Abordare diagnostică și terapeutică a cazurilor clinice cu epistaxis COORDONATOR ȘTIINȚIFIC : Șef lucrări dr. med. Dorin CODARCEA ABSOLVENT: Necula… [620880]

LUCRARE DE LICENȚĂ

Abordare diagnostică și terapeutică a
cazurilor clinice cu epistaxis

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC :

Șef lucrări dr. med. Dorin CODARCEA

ABSOLVENT: [anonimizat],2016

2

LUCRARE DE LICENȚĂ

Abordare diagnostică și terapeutică a
cazurilor clinice cu epistaxis

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC :

Șef lucrări dr. med. Dorin CODARCEA

ABSOLVENT: [anonimizat],2016

3

Partea generală
Introducere
1. Notiuni de anatomie,fiziologie și fiziopatologie a cavitătii nazale
1.1. Anatomia cavității nazale
1.2. Fiziologia cavitătii nazale
1.3. Fiziopatologia cavitătii nazale
2. Etiologie
2.1. Definiție
2.2. Noțiuni de etiologie
3. Aspecte epidemiologice și frecvență
4. Manifestări clinice
5. Evoluție
5.1. Complicații
5.2. Prognostic
6. Tratament
7. Profilaxie

Partea specială
1. Scopul cercetării
2. Obiectivele
3. Ipotezele de cercetare

4
4. Material și metodă
5. Rezultate și discuții
6. Prezentarea cazurilor
7. Evaluarea cazurilor
8. Concluzii
9. Bibliografie

5

PARTEA GENERALĂ
Introducere

MOTTO
„Sănătatea este o comoară pe care puțini știu să o prețuiască, deși aproape toți se nasc cu
ea‟.
În departamentul de urgență, epistaxisul reprezintă cea mai frecventă urgență, observată
la nivelul urechii, nasului și nazofaringelui. [9]
Deși este o problemă foarte comună, aproximativ 60% din totalul populației va
experimenta cel puțin un episod de sângerare nazală pe parcursul vieții, din care un procent de
6% vor solicita ajutor de speciali tate.
Epistaxisul, a fost descris ca o entitate clinică din cele mai vechi timpuri. Hipocrate,
părintele medicinei, a demonstrat că sângerarea nazală poate fi oprită prin pensarea fermă a
nasului, această tehnică fiind folosită și în zilele noastre.
De asemenea, a descris și folosirea de lână de oaie îmbibată în ulei de măsline, ca
tamponament nazal. [36]
Primii care au descoperit sursa de sângerare nazală plexul anterior al septului nazal, au
fost Carl Michel în anul 1871, James Mica în anul 1879 și Wilhelm Kiesselbach. În anul 1869,
Pilz, a fost cel care a tratat sângerarea nazală cu ligaturarea art erei carotide comune. [5]
În Egiptul antic utilizau un mixt din cenușă din papirus cu oțet pentru tratarea
sângerărilor nazale, de asemenea pudra rezultat ă de la mumii a fost folosită mult timp, chiar si
la sfârșitul secolului al 17 -lea. [18]
Epistaxisul reprez intă una dintre cele mai frecvente cauze de sângerare, fiind auto –
limitată în cea mai mare parte, dar de foarte multe ori poate fi severă și pune în pericol viața.
Cu toate acestea, sângerările nazale nu trebuie tratate ca un eveniment inofensiv. [
Apariția epistaxisului la nou -născuți este rară, dar frecventă la copii și adulți. La copii
este prezentă de obicei o formă mai ușoară, care își are origine a în regiunea anterioară a cavității
nazale, iar la persoanele în vârstă este mai severă, originea posterioară. [

6

1. Notiuni de anatomie,fiziologie și fiziopatologie a cavitătii nazale
1.1.Anatomia cavității nazale
Aparatul respirator este format din căi res piratorii și plămâni. Căile respiratorii sunt
reprezentate de: cavitatea nazală, faringe, laringe, trahee, bronhii.
Primul segment al căilor respiratorii este reprezentat de cavitatea nazală și este situate
între baza craniului și deasupra cavității bucale . [7]
Nasul este compus dintr -o porțiune externă, localizată în regiunea mediană a feței,
piramida nazală și o porțiune internă, situată în grosimea masivului facial, fosele nazale. [15]
Cavitatea nazală este despărțită prin septul nazal, în două cavități simetrice, denumite
fose nazale, cu direcție antero -posterioară, sub baza craniului. Comunicarea cu exteriorul se
face prin orificiile narinare și cu rinofaringele prin coane.
Septul nazal este alcătuit din cartilaj. Peretele despărțitor osos este alcătuit din patru
oase diferite: placa perpendicular a osului etmoid, vomer, creasta nazală maxilară și oasele
palatine.
Anterior, fosele nazale sunt protejate de piramida nazală, o proeminență situate pe linia
mediană a feței, având totodată și rol estetic. [31]
Fosele nazale sunt alcătuite fiecare din câte patru pereți:
o peretele intern (septul nazal);direcția și forma acestui sept depind de gradul de
permeabilitate a foselor nazale în perioada copilăriei;
o peretele extern, prezintă o formă și structură complexă, datorită formațiunilor și
manifestărilor patologice prezente la acest nivel;
o peretele inferior sau planșeul fosei nazale este alcătuit din bolta palatină, ce o
separă de cavitatea bucală;
o peretele superior sau bolta fosei nazale; separă fosele nazale de endocraniu și are
forma curbă, cu concavitatea în jos.
Piramida nazală are forma de piramidă triunghiulară, ce prezintă trei fețe, trei
margini,bază și vârf. Fețele laterale, prezintă o parte inferioară, aripile nasului. Fața posterioară

7
corespunde foselo r nazale. Marginile laterale sunt alcătuite din următoarele: șanțurile nazo –
palpebrale, nazo -geniene și nazo -labiale, care le separă de regiunile vecine.
Marginea anterioară sau dosul nasului, poate prezenta forme diferite de la individ la
individ și în p artea inferioară, se termină prin lobul nasului.
Narinele reprezintă baza piramidei nazale și sunt despărțite între ele prin partea
inferioară a septului nazal.
Structura piramidei nazale este compusă dintr -un plan scheletic, alcătuit din apofizele
ascen dente ale maxilarului superior și oasele proprii nazale, care se unesc între ele pe linia
mediană.
Scheletul osos se continuă distal prin scheletul cartilaginous, fiind format din cartilajele
aripii nasului, cartilajele laterale și cartilaje accesorii, ce se vor uni între ele printr -o membrane
fibroasă. [15]
De această structură a piramidei nazale, se prind mușchii de tip pielos, care au rol
constrictor sau dilatator al narinelor. La exterior se află pielea. [31]
În oasele vecine foselor nazale sunt situ ate sinusurile paranazale. Aceste sinusuri sunt
cavități pneumatice pereche(frontale, maxilare, sfenoidale), cu rol de cutie de rezonanță și de
menținere constantă a temperaturii.
Regiunea respiratorie a mucoasei nazale este foarte extinsă, are o culoare roșiatică și
prezintă o bogată vascularizație. Această regiune căptușește toți pereții cavității nazale, cu
excepția peretelui superior, unde se află mucoasa olfactivă. [7]
Vascularizația mucoasei nazale este foarte bogată și are un rol fiziologic foarte
important pentru organism. Această vascularizație provine din două mari surse: arterele
etmoidale anterioară și posterioară, ramuri din carotida internă prin intermediul arterei
oftalmice și artera carotidă externă, care emite prin colateralele sale numero ase ramuri.
Toate aceste artere se întâlnesc în regiunea antero -inferioară a septului nazal, unde vor
alcătui pata vasculară a lui Kiesselbach. [15]
Această pată sau plex se situează deasupra septului nazal anterior și a fost numită după
un otolaringolog de origine germană, Wilhelm Kiesselbach. [28]

8
Rețeaua vasculară de la nivelul piramidei nazale este foarte bogată, fapt ce permite
vindecarea rapidă a plăgilor de la nivelul nasului.
Inervația mucoasei nazale este asigurată în principal de nervii sensib ilității generale și
anume: nervul sfenopalatin din maxilarul superior, nervii etmoidali anteriori și posteriori din
oftalmic și nervul nazal posterior din nervul pterigo -palatin dar și de nervi ai sensibilității
special olfactive. [15]
1.2. Fiziologia cav itătii nazale
Cavitatea nazală, prin structura complexă, vascularizație și formațiunile nervoase
îndeplinește un rol fiziologic foarte important, ce cuprinde următoarele funcții:
o Respirație
Nasul este o cavitate naturală, ce asigură respirația. Asigură rezistență, ce ajută la
generarea presiunii negative prin intermediul căreia aerul inhalat poate ajunge la plămâni. Aerul
inspirat este încălzit, umezit și purificat, datorită structurii morfologice a mucoasei nazale.
Volumul de aer inspirat este de aproxi mativ 8 -9 litri pe minut, în repaus. [29]
Mucoasa nazală secretă în mod normal aproximativ 1 litru de lichid pe zi, la care se vor
adăuga secreții lacrimale, evacuate în fosele nazale.
Procesul de purificare a aerului începe de la nivelul vestibulului naza l, unde particulele
mai mari sunt oprite de către peri, apoi în fosele nazale, unde acționează cilii și mucusul nazal.
Astfel impuritățile, în 20 de minute vor fi dirijate spre coane. [13]
o Funcția de apărare
Mucoasa nazală intervine în procesul de apărare, datorită prezenței unei substanțe în
mucus, denumită lizozim, care are proprietate bacteriostatică și bactericidă. Altă capacitate a
mucoasei nazale este de a fagocita microbii, iar prin țesuturile limfatice din grosimea sa, se vor
produce anticorpi.
o Funcția olfactivă
Simțul mirosului provine din neuroepiteliul olfactiv. Frecvent, la pacienții cu afecțiune
sinusală, olfacția este afectată cu o prevalență de până la 30 -60%. Funcțiile olfactivă și gustativă
sunt direct legate, datorită faptului că substa nțele volatile din alimente ajung în timpul
deglutiției, la exteroreceptorii olfactivi odată cu aerul inspirat.

9
o Funcția fonatorie
Cavitatea nazală se comportă ca o cameră de rezonanță pentru anumite consoane în
vorbire, în timpul expirației. Porțiunea cea mai înaltă dintre cavitățile de rezonanță a vocii este
reprezentată de către sinusuri și fosele nazale.
Timbrul vocii se modifică sub influența proceselor patologice, devenind mai închis, prin
strâmtarea foselor nazale și când fosele nazale se dilată, tim brul va fi mai deschis. [29]
o Funcția reflexă
Menținerea echilibrului funcțional respirator, este produsă de excitațiile ce au ca punct
de plecare nivelul exteroreceptorilor senzitivi, olfactivi, termici și tactili ai mucoasei nazale,
care informează centri i nervoși superiori și scoarța cerebrală, prin intermediul rețelei nervoase
trigeminale.
Prin excitarea terminațiilor trigeminale de la nivelul mucoasei foselor nazale, rezultă în
mod reflex modificări în ventilația pulmonară, cu privire la ritm, frecvență și amplitudine. [15]
1.3.Fiziopatologia cavității nazale
Atunci când mucoasa nazală este erodată, vasele de sânge devin expuse, apoi se rup și apare
sângerarea. Peste 90% din sângerarile nazale apar cu proveniență din plexul Kiesselbach, locul
unde conve rg vasele de sânge din ambele artere, artera carotidă internă și artera carotidă
externă.
Sângerarea pos terioară este adesea de origine arterială(de exemplu: ramuri ale arterei
sfenopalatine, în nazofaringe sau cavitatea nazală posterioară) și de obicei ma i profuză.
Un risc mai mare de compromitere a căilor respiratorii, de aspirare de sânge și de
dificultatea de controlare a sângerării, este reprezentat de o sursa de sângerare posterioară. [5,
37, 42 ]
2.Etiologie
2.1.Definiție
Epistaxis provine dintr -un cuvânt grecesc ˶ epistazo ̋, care se traduce prin ˶ sângerare
din nas ̋. Această sângerare nazală reprezintă a doua cea mai comună cauză de sângerare
spontană. [51]

10
Rinoragia, sângerarea nazală sau epistaxisul, reprezintă sângerarea din narină, cavitatea
nazală sau nazofaringe. Este unul dintre cele mai frecvente accidente cu character de urgență
întâlnit în secția de O.R.L și reprezintă de obicei o afecțiune benignă, care uneori crează
dificultăți de tratament prin abundență și repetare. [28]
Această sân gerare nazală apare la toate vârstele, dar este mult mai frecventă la
persoanele mai în vârstă. Deseori episoadele de sângerare nazală sunt minore și pot fi ușor de
controlat prin presiune direct, însă unele pot fi greu de gestionat. [17]
2.2.Noțiuni de etiologie
A fost raportat ca profilul etiologic al epistaxisului este variabil, în funcție de vârstă și
de localizarea anatomică. [27]
La persoanele tinere, cu vârsta sub 35 de ani, este mai frecvent epistaxisul post –
traumatic, cel mai frecvent apărut în urma unei traume digitale, corp străin în cavitatea nazală
sau un prejudiciu facial. Episoadele de epistaxis non -traumatic sunt caracteristice persoanelor
vârstnice(peste 50 de ani) și pot fi cauzate de inflamații, condiții de mediu( altitudine,
temper ature, umidit ate), insuficiență de organ. [16]
Etiologia epistaxisului este diversificată și se împarte în:
1.Cauze locale:
o Traumatisme locale;
o Iritarea mucoaselor;
o Boli infamatorii;
o Tumori benigne,maligne;
o Anomalii ale septului;
o Tuse frecventă;
o Aspirarea frecventă/brutală a secrețiilor nazale;
o Introducerea de corpi străini în cavitatea nazală;
o Folosirea excesivă a decongestionantelor nazale;
o Emoții puternice;

11
o Efort fizic intens; [14, 42 ]
2.Cauze sistemice:
o Sindroamele hemoragipare, prin perturbarea unuia din cei trei timpi ai
hemostazei;
o Hipertensiunea arterial, care cauzează epistaxis cu sediu posterior;
o Carențe vitaminice;
o Cardiopatie mitrala;
o Boli infecțioase și eruptive;
o Terapie anticoagulantă;
o Trombocitopenie,infecții;
o Gripă ;
o Febră tifoidă; [12, 15]
3.Cauze idiopatice:
Cea mai frecventă cauză a epistaxisului, este reprezentată de traumatismele locale
minore, urmată de traumatismele faciale, corpi străini, inhalare prelungită de aer uscat. De
obicei, la copii, epistaxisul apare din cauza iritației locale sau a unei infecții recente a căilor
respiratorii superioare. [42]
Vremea uscată: iritarea mucoasei este produsă de umiditatea scăzută. În zonele cu climă
uscată, epistaxisul este mai răspândit, precum și în anotimpul rece din cauza sistemelor de
încălzire, care produc dezumidificarea mucoasei nazale.
Inflamația: inflamația mucoaselor produsă de rinosinuzita bacteriană, virală și alergică
poate duce la apariția epistaxisului.
Tumori: pacienții pot prezenta semen și simptome de rinosinuzită nazală, ad esea
unilaterală și semne de obstructive.
Anomalii ale septului: deviația de sept nazal și ramificațiile pot perturba fluxul normal
de aer nazal, ceea ce va produce uscăciune si epistaxis.

12
Medicamente: topice nazale precum corticosteroizi și antihistaminic e pot produce iritații
ale mucoasei nazale, mai ales când sunt aplicate direct septului nazal. Medicamentele
antiinflamatoare nesteroidiene de asemenea sunt în mod frecvent implicate în etiologia
sângerarilor nazale. Utilizarea medicației anticoagulante re prezintă un factor de risc major
pentru epistaxis. [25]
Migrena: copiii cu migrene, prezintă o incidență mai mare a recurențelor epistaxisului
față de cei fără migrene. Este cunoscut că Plexul Kiesselbach, din sistemul trigeminovascular,
a fost implicat în patogeneza migrenei. [48]
Hipertensiunea: prin numeroase studii s -a demonstrat că una dintre cele mai importante
cause de epistaxis este reprezentată de hipertensiunea arterială. Prevalența acestei afecțiuni la
pacienții ce prezintă sângerări nazale nu es te definită. [2]
Relația dintre epistaxis și hipertensiune se concretizează prin faptul că pacienții cu
epistaxis prezintă de obicei tensiune arterială ridicată. Cu toate acestea, asocierea epistaxisului
cu anxietatea poate determina o creștere acută a te nsiunii arteriale. [42]
3.Aspecte epidemiologice și frecvență
Epistaxisul este considerat a fi a doua cauză comună importantă de sângerare spontană.
[5]
Majoritatea episoadelor de sângerare sunt auto -limitante, prin urmare nu sunt raportate,
fapt pentru care este dificil de stabilit frecvența sângerărilor. [42]
Aproximativ 60% din populație pot prezenta cel puțin un episod de epistaxis pe
parcursul vieții lor. Dintre toate cazurile de epistaxis, 80% dintre acestea apar în plexul lui
Kiesselbach, o rețea vasculară situate în partea anterioară a septului nazal. [3]
Distribuția pe grupe de vârste este bimodală, cu valori ridicate la copiii mici, cu vârsta
cuprinsă între 2 și 10 ani și la persoanele în vârstă, între 50 si 80 de ani. Epistaxisul apare în
mod neobișnuit la sugari, în lipsa unei patologii nazale sau coagulopatii. [42]
Un procent de 60% dintre copii vor experimenta cel puțin un episod de epistaxis până
la vârsta de 10 ani. Hemoragia nazală apare frecvent la vârstele cuprinse în intervalul 3 -8 ani,
incidența scăzând odată cu înaintarea în vârstă. Totuși, aproximativ 50% dintre adulții care
prezintă sângerare nazală, au avut în perioada copilă riei un episod de epistaxis. [1]

13
La copiii mai mici de 10 ani, sângerarea de obicei este minoră și are originea în cavitatea
nazală anterioară, în timp ce la persoanele cu vârsta peste 50 de ani, sângerarea este de cele mai
multe ori posterioară și este severă.
Episoadele de sângerare nazală apărute în copilărie, de cele mai multe ori sunt ușoare și
auto-limitante, fiind oprite prin presiunea nazală directă timp de 5 -10 minute, fără a s e aplica
tamponament nazal. [33]
Majoritatea episoadelor de epistaxis au fost descrise că apar în climatele temperat și
tropical. În SUA, marea majoritate a sângerărilor naz ale se produc în perioada lunilor de iarnă,
iar în climatul tropical apar în timpul sezonului uscat. [22]
Sângerările nazale reprezintă pentru majoritatea oamenilor doar o problemă minoră, însă
pentru pacienții vârstnici, poate pune viața în pericol, în s pecial pentru cei care prezintă și alte
probleme de sănătate. [5]
Pentru adulți incidența maximă a epistaxisului este în lunile de toamnă respectiv iarnă
și are predominanță pentru persoanele de sex masculin.
În timpul sarcinii, datorită apariției modifi cărilor hormonale, se va produce creșterea
debitului sanguin intranazal, din acest motiv rezultă că incidența epistaxisului este mai mare la
femeile însărcinate față de femei le care nu sunt însărcinate. [4]
4.Manifestări clinice
Pe baza locului de origine al sângerării, epistaxisul, este de obicei împărțit în două
categorii: epistaxis anterior și epistaxis posterior. Mai frecvent apare epistaxisul anterior, în mai
mult de 80% din cazuri, față de cel posterior. [27]
De regulă, epistaxisul implică o singură nară, dar uneori poate apare în ambele nări.
Atunci când un cheag de sânge obturează partial o nară, sângele va curge în cealaltă nară sau în
partea posterioară a cavității nazale. Cu toate aceste, toți pacienții cu epistaxis au nevoie de o
examinare de s pecialitate aprofundată și controlarea hemoragiei. [20, 41]
Epistaxisul anterior , apare de obicei atunci când vasele de sânge de la nivelul septului
nazal inferior sunt lezate. 90 -95% din cazurile de sângerare nazală anterioară sunt cu
proveniență din ace astă bogată vascularizație septală anterioară. [50]

14
Cantitatea de sânge eliminată prin fosele nazale este moderată, iar durata variază de la
câteva zeci de secunde până la 10 minute, în funcție de severitatea traumatismului.
Sângele se exteriorizează apro ape în totalitate prin porțiunea anterioară a cavității
nazale, iar în cazul în care copilul este în poziție decubit dorsal, sângele se va scurge în cavitatea
bucală.
De obicei, sângerarea nazală anterioară se oprește spontan și poate fi tratată la domici liu,
însă dacă aceste episoade se repetă, este recomandat să fie efectuat un consult medical de
specialitate.
Epistaxisul posterior ,este mult mai rar, dar mai grav și poate fi dificil de trat at în afara
camerei de urgență. Această sângerare posterioară î și face apariția atunci când leziunea este
situată mult mai profund față de cea anterioară și de foarte multe ori pentru oprirea hemoragiei
este necesară o intervenție chirurgicală. [14]
Sângerările nazale posterioare sunt mult mai frecvente la pacienții vârstnici, media de
vârstă fiind raportată a fi la 64 de ani.
Sângerarea provine din zona furnizată de artera sfenopalatină, în partea posterioară a
cavității nazale, fiind mult mai frecventă la persoanele vârstnice. Originea epistaxisului
posterior este localizată în peretele despărțitor posterior suprapus osului Vomer, sau lateral pe
cornetele nazale, inferior sau mijlociu. [44]
Acest tip de epistaxis are tendința să apară la persoanele cu preexistența vaselor de
ateroscleroză sau cu tulburări de coagul are, precum și la cei care au avut intervenții chirurgicale
nazale sau la nivelul sinusurilor.
Aproximativ 10% din totalul rinoragiilor sunt reprezentate de epistaxisul posterior și se
prezintă ca sângerări masive, care inițial sunt bilaterale. Atunci cân d sângerarea este localizată
bilateral, foarte rapidă și nu poate fi controlată cu tamponament nazal anterior, este necesar să
fie căutată o sursa posterioară de sângerare.
În epistaxisul posterior, sângerarea apare în mare parte în nazofaringe și cavitat ea
bucală. Pacienții prezintă un dezechilibru hemodinamic și anxietate.
Uneori epistaxisul posterior poate prezenta anumite manifestări, care vor sugera o sursă
de sângerare localizată inferior în tractul digestive, cum ar fi: melenă, hemoptizie, anemie s au
grețuri. [ 20]

15
Adesea, speriați de manifestările rinoragiilor, unii părinți și copii obișnuiesc să
supraestimeze cantitatea de sânge eliminate. [5]
O metodă veche de tratament pentru acest tip de epistaxis, a fost descrisă pentru prima
dată în anul 1 884, de către Guide și consta în irigarea cu apă caldă la 48 -580C. Vreme de mai
mulți ani această metodă a fost tratamentul de elecție pentru epistaxisul posterior. [49]

5.Evoluție
5.1.Complicații
Posibilele complicații include următoarele:
o Șoc septic;
o Șoc hemoragic;
o Necroză de presiune septală;
o Sinuzită;
o Epiforă;
o Hipoxie, sincopă;
o Sindrom de șoc toxic stafilococic;
o Persistența sângerării sau repornirea sânge rării în pofida intervențiilor; [19]
Potențialele complicații associate cu tamponamentul nazal po sterior cuprind următoarele:
o Obstrucția sinusurilor;
o Disconfortul pacientului;
o Necroză de presiune a mucoasei nazale și cartilajului;
o Otită medie;
o Hipoventilație;

16
Complicațiile majore ale tamponamentului nazal posterior includ reacții adverse majore,
infarct miocardic și deces. [22]
5.2.Prognostic
În populația generală, epistaxisul reprezintă doar un discomfort. Mortalitatea este foarte
rară și apare de obicei din cauza complicațiilor hipovolemice cu hemoragie severă sau alte
afecțiuni care stau la ba ză.
Prognosticul este unul favorabil, dar variază în funcție de tratamentul aplicat.
Majoritatea pacienților cărora le este aplicat un tratament de susținere adecvat și afecțiunile care
stau la bază sunt controlate, este puțin probabil să mai experimentez e o altă sângerare. Unii
pacienți pot avea episoade de recurențe de epistaxis minore, care se pot rezolv a spontan sau cu
auto-medicație minimă.
Pacienții ce prezintă rinoragii din cauza membranelor uscate sau a unor traumatisme
minore, se vor recupera făr ă efecte de durată. Mai multe recurențe vor apărea la pacienții cu
telangiectazie hemoragică ereditară, indiferent de calea de tratament aleasă.
Un prognostic variabil îl au și pacienții cu cancer sau cei cu sângerări de la o problemă
hematologică. Morbid itatea este crescută la pacienții cărora le -a fost aplicat un tratament cu
tamponament nazal. Tratamentul prin tamponament nazal posterior poate duce la
compromiterea potențială a căilor respiratorii și deprimare respiratorie. În orice locație este
aplicat , tamponamentul nazal poate produce infecții. [42]
6.Tratament
Tratamentul depinde în principal de localizarea sursei sângerării, adică sursă anterioară
sau posterioară. [34]
Pentru a putea fi aplicat tratamentul specific, este foarte importantă cunoaște rea în
detaliu a anatomiei vasculare a gâtului și capului, care va ajuta de asemenea la localizarea sursei
sângerării. [23]
Evaluarea inițială începe, obligatoriu cu ABC -ul(Airway, Breathing, Circulation). Ca și
măsură de protecție trebuie purtate mănuși și ochelari. [40]
Pentru a reduce posibilitatea apariției senzației de greață, vomă și de aspirație, pacientul
va fi încurajat să scuipe sângele. Vor fi verificate imediat semnele vitale și colorația generală a

17
tegumentelor, pentru depistarea semnelor de hemoragie severă. Pentru a putea aprecia cantitatea
de sânge care se pierde posterior, trebuie vizualizat cu atenție orofar ingele. [36]
Gestionarea cazurilor cu epistaxis ar trebui să urmeze 3 pași simpli: identificarea
pacienților care necesită resuscita re cardio -respiratorie, determinarea sursei și cauzei ce a
determinat hemoragia, controlarea hemoragiei. Pentru vizualizarea corectă a întregii cavități
nazale, este necesară folosirea unui specul nazal orientat supero -inferior. [10]
Pentru o mai bună vizualizare a zonelor sângerânde, va fi necesar lavajul fiecărei narine,
cu soluție salină caldă, care va accelera și coagularea. Alternativ, va fi aplicată local
Oximetazolina, ingredientul activ din spray -urile decongestionante nazale, ingredient ce are
proprietăți vasoconstrictoare importante. [50]
Intervențiile aplicate depind de starea generală a pacientului:
o Pacient cu stare generală bună trebuie așezat pe scaunul de examinare, i se va oferi tăvița
renală peste care va sta aplecat cu capul pentru a s e exterioriza sângele. După aceasta,
va fi rugat să sufle fosa nazală sângerândă pentru a elimina cheagurile sangvineîn tăviță.
Pacientul va fi instruit să aplice compresiune digitală timp de 10 minute, pe narina
sângerândă.
În tot acest timp asistenta medicală va măsura tensiunea arterial și va efectua o
anamneză. Anamneza efectuată cuprinde:
o Activitățile de înaintea debutului, lateralitate și durată. Dacă pacientul a fost
tratat anterior de epistaxis, atunci trebuie investigate metodele folosite pentru
obținerea hemostazei;
o Erupțiile cutanate;
o Frecvența episoadelor de epistaxis;
o Istoric medical: boală renală(uremie), boală hepatica, carcinoma nazofaringian,
ce necesită radioterapie/chirurgie;
o Istoric social: fumatul(factor iritant), consumul de droguri;
o Medicamente: AINS, aspirina, anticoagulante;
o Istoric familial: tulburări de coagulare. [22]

18
o Pacient cu stare generală alterată, trebuie poziționat în decubit lateral, pe partea cu
narina sângerândă, cu brațul de aceeași parte așezat sub cap și cu tăvița r enală așezată
pe pat, spre care va fi aplecat capul. De urgență va fi măsurată tensiunea arterial, se va
aplica un abord venos și vor fi administrate ser fiziologic sau alte soluții de înlocuire
volemică, în funcție de gradul hipotensiunii.
După care va fi aspirat sângele sau cheagurile din fosa nazală sângerândă și va fi aplicat
tamponament nazal pentru limitarea pierderii volemice. Obligatoriu trebuie recoltate
probe de sânge pentru aprecierea pierderii de masă eritrocitară și a numărului
trombocitelor și leucocitelor. În primele 12 ore de la debutul hemoragiei, aceste teste
biologice nu sunt relevante, din cauza hemoconcentrației. [15]
Pentru examinarea pacienților cu epistaxis este necesară o sursă bună de lumină.
Examinarea este efectuată mai ușor cu aj utorul unui specul nazal, forcepsul tip baionetă
și aspirația corespunzătoare. Pentru aspirație este necesar un dispozitiv efficient de
aspirare, atunci când sângerarea nu poate fi controlată. Evacuarea anterioară și mijlocie
a cavității nazale se face de preferat cu un aspirator Fraiser în unghi. [12, 50 ]
Durerea, ca în cazul multor altor boli are un rol important în determinarea profilului
pacientului și poate afecta refacerea stării generale. [24]
În mod traditional, tratamentul a fost divizat în tratame nt conservator și tratament
chirurgical. [52]
Preparate pentru anestezie locală:
o Soluție topică de cocaină(2% sau 5%);
o Lidocaină injectabilă(0,5%, 1% sau 2%) cu adrenalină(epinefrină)1/200000
o Pastă de cocaină(10%)
o Soluție topică de lidocai nă(5%) , cu 0,5% fenilefrină [35]
Metode terapeutice:
1.Procedee simple:
a. Compresiunea digitală sau hemostaza manuală: aplicarea unei presiuni directe asupra
nărilor, cu degetul mare și degetul arătător timp de 5 -10 minute. În peste 90% din cazuri această

19
manevră este eficientă, dar atunci când nu este suficientă se va introduce în vestibulul nazal un
tampon îmbibat cu adrenalină în raport de 1:10.000, sau fenilefrină, pentru a ajuta la
vasoconstricție și a favoriza producerea hemostazei. [43]
b. Cauterizarea chimică cu Nitrat de argint: bețișoarele de Nitrat de argint vor fi aplicate
și rulate pe întreaga suprafață afectată timp de 5 -10 secunde, rezultând o escară gri. Se va evita
o aplicare prelungită și o presiune prea mare. O altă metodă este folosirea pulberii alcăt uite din
săruri polimerice și potasiu hidrofil, care odată aplicată va forma rapid o crustă. Pentru a fi
eficientă, cauterizarea trebuie efectuată după ce sângerarea a fost stopată.
După cauterizare se va aplica un unguent cu antibiotic pe zona cauterizat ă, pentru
favorizarea vindecării mucoasei, profilaxie împotriva infecțiilor și ca o barieră locală pentru
prevenirea deshidratării și repornirea hemoragiei. [8, 19]
c. Electrocauterizarea: se efectuează dupa anestezia corespunzătoare, cum ar fi un
anestez ic local,urmat apoi de injectarea unui anestezic local. Electrocauterizarea se realizează
prin t recerea cu bucla roșu -fierbinte a electrocauterului peste vasele sanguine de la nivelul
mucoaselor. Această procedură nu se realizează prin contact direct, ci p rin aplicarea în apropiere
a căldurii electrocauterului. [12]
2.Tamponament nazal anterior: începe prin aplicarea unui agent anestezic precum
Lidocaina și un vasoconstrictor, epinefrina. Acestea vor produce o contracție la nivelul
mucoaselor și facilitează inserția compreselor unse cu vaselină de petroleum? Sau unguente,
tampoane și balon gonflabil? Acest tamponament blochează ¾ anterioare? Ale fosei nazale.
După, se va introduce o mesa de tifon îmbibată în ulei gomenolat. [45]
Dacă acest tamponament nu reu șește să oprească hemoragia, va fi luat în considerare
aplicarea unui tamponament bilateral pentru a crește presiunea asupra septului nazal. [43]
Altă opțiune este folosirea unui burete comprimat, care va fi introdus în cavitatea nazală.
Singurul avantaj p entru folosirea acestui burete este reprezentat de ușurința inserării, deși
nuameliorează durerea pacientului și nici nu facilitează îndepărtarea lui comparative cu mesa
de tifon.
Diverse materiale resorbabile, inclusiv burete, pentru tamponamentul nazal, cu bază
non-absorbabilă sunt folosite. Acestea pot fi lăsate în cavitatea nazală între 1 și 5 zile, dar există
riscul apariției sindromului de șoc toxic.

20
Baloanele pentru epistaxis anterior favorizează agregarea plachetară prin intermediul
stratului exteri or alcătuit din carboxiceluloză și un balon gonflabil care comprimă cavitatea
nazală. [32]
3.Tamponamentul posterior: este efectuat pentru a acoperi arcul conal și asigură
hemostaza, împreună cu un tamponament nazal anterior. Un tamponament posterior poate fi
uni sau bilateral și nu trebuie menținut mai mult de 48 de ore fără protective de antibiotic. Se
poate efectua cu tifon, cateter Foley, burete nazal sau un cateter cu balon gonflabil nazal. [38]
Acest tip de tamponament este foarte incomod pentru pacie nt și poate fi necesară
sedarea procedurală. Întotdeauna este necesar pe partea laterală a unui tamponament posterior,
să fie un tamponament anterior și un tampon nazal contralateral, pentru a susține puternic linia
mediană a septului. [20]
Dispoziția paci entului: datorită posibilității apariției riscului de hipoxie după
tamponament, precum și necesitatea monitorizării sângerărilor recurente și aritmiei, toți
pacienții trebuie duși la spital pentru efectuarea tamponamentului nazal posterior. [22]
Un procent de 52% reprezintă nereușita tamponamentelor nazale anterior și posterior și
70% procentul resângerărilor la pacienții cu tulburări de sângerare. Resângerarea mai poate fi
produsă și prin inserția traumatică a meșelor de tifon, săngerări apărute în zoned diferite de
sursa de sângerare inițială. [26]
4.Sonda cu balonaș de tip Brighton: este plasată în fosa nazală cu ajutorul unei seringi,
injectându -se în medie 9 ml de ser. Sonda va fi îndepărtată după 24 ore. Avantajele folosirii
acestei sonde sunt repreze ntate de : ușurința plasării în cavitatea nazală, eficacitatea hemostatică
și lipsa durerii.
5.Injecțiile submucoase și subpericondrale cu Efedrină și Xilocaină. Acestea vor acționa
prin compresie, determinate de distensia lichidului și hemostază locală, oprind un epistaxis
anterior foarte des.
6.Metode chirurgicale:
o Rezecția submucopericondrală a septului nazal,practicată în cadrul hemoragiilor mici
recidivante;
o Dermoplastia nazală De Saunders, reprezintă excizia mucoasei septale și înlocuirea ei
prin gre fă cutanată subțire;

21
o Ligaturile arteriale:
-ligatura arterelor etmoidale anterioare și posterioare;
-ligatura arterei carotid externe;
-ligatura arterei carotid interne;
7.Tratamentul general: epistaxisul este un accident benign în 90% din cazuri. Atunci
când hemoragia este severă și determină șoc hemoragic, trebuie corectate hipovolemia și
hematocritul.
o Tratament hemostatic, crește rezistența capilară și va reduce timpul de sângerare;
o Corticoterapia, va crește numărul de hematii, plachete și rezistența vasculară;
o Vitaminele C și P au rol de protecție față de capilare;
o Tratamente specifice hemostazei: utiliarea antifibrinololiticelor, vitaminei K și
Calciului. [38]
Foarte rar, sângerarea nazală anterioară nu se oprește după tamponament și cauterizare,
este necesară o intervenție chirurgicală și anume embolizarea anterioară și posterioară a arterei
etmoidale. Această intervenție este efectuată foarte rar, din cauza riscului crescut pentru
accident v ascular cerebral sau orbire. [46]
7.Profilaxie
După c e hemorag sia nazală a fost stabilizată, este recomandat ca mucoasa nazală să fie
îngrijită, pentru prevenirea repetării episoadelor de epistaxis. Pentru favorizarea vindecării și
hidratarea mucoasei, se recomandă utilizarea de unguente, loțiuni și geluri t opice.(69)
Măsuri profilactice pentru prevenirea repetării sângerărilor,atunci când acestea au apărut deja:
o Asigurarea umidității corespunzătoare în încăpere;
o Evitarea expunerii la factori alergeni, atunci când este vorba despre o alergie la factorii
de m ediu;
o Evitarea administrării fără recomandare medicală a decongestionantelor nazale;
o La copiii mai mari, indicat este să le explicăm cum trebuie procedat în cazul în care sunt
singuri atunci când se produce hemoragia; [14]

22
o În timpul nopții, copiii eploreaz ă nasul, iar acest lucru poate fi evitat prin plasarea unei
mănuși peste mâinile lor;
o Evitarea alimentelor calde și picante;
o Evitarea dușurilor calde; [5]
o Folosirea spray -ului nazal cu soluție salină la recomandarea medicului;
o Evitarea suflării nasului sau strănutatului cu presiunea mare pe nas;
o Se recomandă strănutatul cu gura deschisă pentru a se elibera presiunea;
o Evitarea manevrării digitale a nasului;
o Evitarea Aspirinei și a altor AINS;
o Utilizarea căștilor de protective sau piese de față în anumite spo rturi;
o Tăierea scurtă a unghiilor copilului;
o Evitarea consumului de droguri [43]
În cazul unui epistaxis minor, trebuie transmise informațiile următoare:
o Timp de 5 -10 minute menținerea presiunii digitale ferme;
o Utilizarea unui pachet de gheață;
o Practicarea unei respirații relaxate și profunde;
o Utilizarea unui vasoconstrictor topic recomandat de medic. [42]

23

24
II. PARTEA SPECIALĂ

1. Scopul cercetării
Cercetarea are ca scop analizarea distribuției pacienților cu epistaxis internați în secția
de O.R.L. Unul dintre principalele scopuri ale acestei lucrări este reprezentat de importanța
cunoașterii factorilor de risc în apariția acestei afecțiuni.

2. Obiectivele
Principalele obiective sunt reprezentate de:
o Numărul de cazuri cu epistaxis internați pe secția de O.R.L;
o Incidența cazurilor de epistaxis;
o Stabilirea apariției epistaxisului în funcție de vârstă, gen și mediul de
proveniență;
o Evaluarea duratei de spitalizare a pacienților cu epistaxis;
o Determinarea cauzei posibile de apariție a e pistaxisului;
o Evaluarea frecvenței stării de sănătate a pacienților la exetrnare;
o Stabilirea frecvenței tipurilor de medicamente administrate.
Acest studiu își propune să arate frecvența bolii, dacă există anumite categorii
care fac frecvent boala, inciden ța apariției acesteia în lotul studiat și rolul
asistentului medical atât în îngrijirea cât și în profilaxia acesteia.
3. Ipotezele de cercetare
Populația cercetată:
Este reprezentată de pacienții ce prezintă epistaxis, internați pe secția de O.R.L,
într-un interval de 4 ani, numărul acestora fiind de 100 de pacienți.
Ipoteze:

25
1. Dacă se cunosc date despre epistaxis, atunci se va putea ști ce
anume trebuie făcut dacă întâlnești această afecțiune.
2. Dacă se cunosc factorii de risc ai epistaxisului, atunci populația
îi poate evita.
3. Dacă se cunosc simptomele epistaxisului, atunci se va ști când
trebuie solicitat ajutor medical.
4. Dacă se cunosc mai bine metodele de investigație a epistaxisului,
atunci pacienții nu vor mai fi speriați de efectuarea acestora.

4. Material și metodă
Am efectuat un studiu retrospectiv pe un lot de 100 pacienți diagnosticați și
tratați pentru epistaxis, internați cu patologie generală, pe o perioadă de 4 ani.
Studiul s -a desfășurat în Spitalul Mârzescu, pe secția de O.R.L.
Datele au fost cules e din foile de observație ale pacienților, din care s -au extras
date referitoare la vârsta pacienților, sexul, mediul de proveniență, istoricul bolii,
antecedente personale fiziologice și patologice, simptome și medicamentele utilizate.
Metodele prin care s-au strâns informațiile necesare pentru realizarea cercetării
au fost reprezentate de documentarea științifică din literatura de specialitate, precum și
culegerea datelor din foile de observație, date ce au fost eșantionate, analizate, evaluate
și interpr etate.
Au fost utilizate graficele pentru efectuarea analizei statistice, astfel încât
concluziile să fie cât mai reprezentative.

5. Rezultate și discuții

Structura lotului de studiu ilustrează faptul că 85% din pacienții cu epistaxis provin din
mediul u rban. Mediul urban favorizează apariția epistaxisului, persoanele din acest mediu fiind
mai predispuși din cauza condițiilor de muncă și stres.

26
Acești pacienți au, de asemenea, un acces mai facil la mijloacele de investigație și
serviciile medicale, în comparație cu pacienții care provin din mediul rural, reprezentați de
un procent de 15%.

Figura 1 : Prevalența cazurilor de epistaxis cu privire la mediul de proveniență

Epistaxisul, definit ca sângerarea din narină, cavitatea nazală sau nazofaringe, a fost
present la pacienții din studiu într -un procent de 69% la sexul masculine și de 31% la sexul
feminine.
Aceste procente obținute susțin ideea că epistaxisul apare mai frecvent la pacienții de
sex masculin, față de pacienții de sexul feminin.

0%10%20%30%40%50%60%70%80%
85%
15%Urban
Rural

27

Figura 2 : Distribuția pacienților cu epistaxis în funcție de sex

În ceea ce privește repartiția pe grupe de vârstă, am găsit pacienți, care au intrat în lotul
de studiu, între 18 și 90 de ani.

Dacă la vârstele tinere numărul pacienților este relative mi c, începând cu 50 de ani crește
cu fiecare decadă de vârstă, până la 80 de ani. Faptul că după această decadă de vârstă, sunt mai
puțini pacienți cu epistaxis, se datorează și faptului că peste 80 de ani sunt mai puțini pacienți.

Figura 3 : Repartiția p e grupe de vârstă a pacienților cu epistaxis
31%
69%
Feminin
Masculin
4% 4% 7% 25% 31% 20% 9%05101520253035
81-90 ani
71-80 ani
61-70 ani
51-60 ani
41-50 ani
31-40 ani
18-30 ani

28
Conform datelor din literatură, persoanele de sex masculine de orice vârstă sunt
mult mai frecvent afectați de această afecțiune.
În urma analizei lotului de studiu, putem concluziona că atât pacienții de sex
masculine cât și pacienții de sex feminine pot fi diagnosticați cu epistaxis, dar la sexul masculin
incidența maximă este între 51 -70 de ani, iar la sexul feminine incidența are maximum tot între
51-70 de ani.

Figura 4 : Prevalența epistaxisului în funcție de vârstă și sex

A fost analizată și frecvența fumătorilor în rândul pacienților cu epistaxis. În urma
analizării datelor din foile de observație ale pacienților, a rezultat un procent de 32% de
pacienți fumători și respectiv 68% nefumători, ceea ce semnifică faptul că au înțeles riscul la
care se expun fumând.

18-30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani 71-80 ani 81-90 ani0%5%10%15%20%25%30%
Masculin
Feminin

29

Figura 5 : Frecvența fumătorilor în rândul pacienților cu epistaxis

Conform datelor preluate pentru studiu rezultă că forma clinică cea mai frecvent
întâlnită este reprezentată de epistaxisul anterior stâng într -un procent de 39%, urmată de
epistaxisul anterior drept într -un procent de 36%. Următoarele forme clinice sunt în număr
mai mic și anume, epistaxis anterior bilateral(20%), epistaxis antero -posterior stâng(3%),
respectiv epistaxis antero -posterior drept(2%).

32%
68%
Pacienți care fumează
Pacienți care nu fumează
20% 39% 36% 3% 2%0%5%10%15%20%25%30%35%40%
Epistaxis anterior bilateral
Epistaxis anterior stâng
Epistaxis anterior drept
Epistaxis antero -posterior stîng
Epistaxis antero -posterior drept

30

Figura 6 : Repartiția cazurilor în funcție de forma clinică
În ceea ce privește alccolul ca și factor predispozant la pacienții cu epistaxis, din totalul
de pacienți aflați în studiu, majoritatea nu au consumat alcool deloc, sau doar ocazional (77%),
iar cei care au consumat au fost în procent de 23%.

Figura 7 : Repartiția cazurilor în funcție de consmul de alcool
Conform datelor din literatura de specialitate, marea maj oritate a sângerărilor nazale se
produc în perioada lunilor de iarnă.
Deși numărul de cazuri internate variază, există 3 luni în care au existat mai multe
internări: ianuarie, februarie și septembrie și 3 luni în care s -au efectuat mai puține internări:
iunie, iulie și august, plus luna mai, în care nu s -au efectuat internări.
Dacă observăm graficul, cele mai multe internări s -au înregistrat în luna ianuarie.
23% 77%0%10%20%30%40%50%60%70%80%
Pacienți care consumă alcool
Pacienți care nu consumă alcool

31

Figura 8 : Distribuția pacienților cu epistaxis în funcție de luna internării
Din totalul de 100 de cazuri aflate în studiu, conform graficului rezultă că incidența este
mai mare în cazul pacienților pensionari, într -un procent de 61%, urmată de șomeri 20% și
salariați 19%.

Figura 9 : Repartiția cazurilor în funcție de ocupația pacienților 27% 21% 9% 6% 0% 3% 1% 4% 12% 9% 5% 3%0%10%20%30%40%50%60%70%80%
Ianuarie
Februarie
Martie
Aprilie
Mai
Iunie
Iulie
August
Septembrie
Octombrie
Noiembrie
Decembrie
61% 19% 20%0%10%20%30%40%50%60%70%
Pensionar Salariat Fără ocupație

32
În urma cercetărilor efectuate pe lotul de 100 de pacienți cu epistaxis, s -a putut
observa că persoanele de sex masculin însumează cele mai multe cazuri indiferent de durata
de spitalizare, iar persoanele de sex feminin reprezintă un procent mult mai mic.

Figura 10 : Distribuția cazurilor de epistaxis în funcție de durata de spitalizare și sex
În ceea ce privește starea generală la externare a pacienților cu epistaxis, din totalu de
100 de cazuri internați pe secția de ORL, majoritatea pacienților s -au exter nat vindecați (91%),
restul de 9% având starea generală ameliorată.

1-3 zile 4-9 zile peste 10
zile0%10%20%30%40%50%60%
Masculin
Feminin
9%
91%Ameliorat
Vindecat

33
Figura 11 : Prevalența epistaxisului în funcție de starea generală la externare
În cazul studiul efectuat pe un lot de 100 de pacienți s -a constatat că aceștia prezentau
și alte afecțiuni asociate epistaxisului: diabet zaharat(22%), hipertensiune arterială(48%),
insuficiență respiratorie(21%), leucocitoză(8%), trombocitopenie(8%), dis lipidemie(8%),
sinuzită(7%).
Conform graficului rezultă că cea mai frecventă afecțiune asociată epistaxisului este
hipertensiunea arterială.

Figura 1 2: Afecțiuni asociate epistaxisului

În urma cercetării tratamentului administrat lotului în studiu, s -a constatat faptul că toți
pacienții au urmat un tratament cu antibiotic. Cele mai utilizate antibiotice au fost
următoarele:
Cefort(32%), Ampicilină(30%), Oxacilină(27%) și Oframax(11%) .
În cadrul tratamentului cu antibiotic al epistaxisului, trebuie l uate în considerare spectrul
antimicrobian al antibioticelor, efectul antibioticului și reacțiile adverse. Conform graficului, în
acest studiu, antibioticul cel mai frecvent utilizat a fost Cefortul, care aparține unui grup de
medicamente denumite cefalosp orine, cu spectru larg și acțiune bactericidă.
0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%
Diabet zaharat
Hipertensiune arterială
Insuficiență respiratorie
Leucocitoză
Trombocitopenie
Dislipidemie
Sinuzită

34

Figura 13 : Cele mai folosite clase de antibiotice pentru tratarea epistaxisului
Conform studiului, un procent de 68% din pacienți au folosit un singur tip de antibiotic,
dar avem și cazuri de pacienți cărora le-a fost administrat un tratament cu mai multe tipuri de
antibiotice, deoarece, această asociere reduce pericolul rezistenței bacteriene și crește
eficacitatea terapeutică, fiind folosită în cazurile cu evoluție gravă.

Figura 14 : Distribuția cazurilor în funcție de folosirea antibioticelor
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
Oxacilină
Oframax
Cefort
Ampicilină
68%32%
Un singur antibiotic
Antibiotice asociate

35
În studiul efectuat s -au observat numeroase simptome du pă cum urmează: agitație,
amețeală, tremor generalizat, anxietate, paloare, cefalee, pierdere în greutate, astenie. După cum
rezultă din grafic, simptomele cele ma i frecvente sunt: anxietatea, paloarea, cefaleea, agitația și
tremorul.
În lotul studiat, de 100 de pacienți, se constată faptul că majoritatea pacienților cu
epistaxis prezintă anxietatea ca simptom principal, în procent de 32%, urmată de un puseu
hiperte nsiv 17%, paloare în procent de 11%, cefalee 9%, tremor 5% și agitație doar 3%.

Figura 15 : Repartiția cazurilor în funcție de simptomele prezente

Analizând datele de studiu s -a observat că în cele mai multe cazuri valoarea glucozei
serice este crescută(35%), în schimb leucocitele, eritrocitele și hemoglobina au fost mai
scăzute. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%Anxietate
Paloare
Cefalee
Puseu hipertensiv
Tremor
Agitație

36

Figura 16 : Repartiția cazurilor după valorile leucocitelor, eritrocitelor, hemoglobinei
și glucozei serice

În ceea ce privește medicația de fond a pacienților cu epistaxis, un procent mic de 28%
din lotul studiat, au folosit medicație de fond, iar 72% din acești pacienți nu au folosit medicație
de fond.

0.79
0.740.72
0.65
0.17
0.08 0.090.35
0.040.18 0.19
0
Leucocite Eritrocite Hemoglobină Glucoză serică0%10%20%30%40%50%60%70%80%
Valori normale Valori crescute Valori scăzute
28%
0 0 0072%
0 0%10%20%30%40%50%60%70%80%Da Nu

37
Figura 17 : Distribuția cazurilor în funcție de medicația de fond
În urma studiului s -a constatat că epistaxisul apare frecvent la pacienții care urmează
un tratament anticoagulant. Un alt factor favorizant fiind reprezentat de condițiile de muncă,cei
mai mulți dintre ei lucrează intr -un mediu poluat unde este umezeală,frig și curenți de a er. Se
mai poate observa că și traumatismele și deviația de sept nazal reprezintă un factori favorizanți
importanți, în procent de 10%, respectiv 6%. Un procent mai mare îl au afecțiunile hepatice,
41%, după cum rezultă din grafic.

Figura 18 : Repartiți a cazurilor în funcție de factorii favorizanți

6.Prezentarea cazurilor

Datele pacientului
Date de identificare Caz nr 1 Caz nr 2 Caz nr 3 Caz nr 4
Nume și prenume M.N M.I P.A T.C
0.06
0.14
0.1
0.290.41
Deviație sept nazal
Condiții de
muncă(umezeală,frig,curenți de
aer)
Traumatisme)
Tratament anticoagulant
Afecțiuni hepatice

38
Cum preferă să i se
spună Nicu Nelu Alexandru Constantin
Vârsta 72 ani 60 ani 78 ani 66 ani
Sex Masculin Masculin Masculin Masculin
Data internării 06.03.2016 13.02.2016 15.10.2016 21.03.2016
Secția unde este
internat O.R.L O.R.L O.R.L O.R.L
Data externării 09.03.2016 19.02.2016 18.10.2016 24.03.2016
Înălțime 164 cm 157 cm 171 cm 161 cm
Greutatea 60 kg 59 kg 72 kg 80 kg
Temperatura 370C 36,80C 370C 37,20C
Puls 80 BPM 80 BPM 100 BPM 60 BPM
Respirație 17/min 19/min 20/min 16/min
TA 190/11 0
mmHg 160/11 0 mmHg 150/100 mmHg 140/90 mmHg
Mediul de
proveniență Urban Urban Rural Urban
Starea la externare Vindecat Vindecat Vindecat Vindecat

Date generale
Motivele spitalizării
Caz nr 1 Caz nr 2 Caz nr 3 Caz nr 4
Manifestări de dependență comune:

39
Manifestări
generale:
-rinoragie
fosa nazală
dreaptă;
-puseu
hipertensiv;
-anxietate;
-amețeli ;
-cefalee -rinoragie fosa
nazală stângă;
-obstrucție nazală;
-valori tensionale
mari;
-anxietate -rinoragie fosa nazală
dreaptă;
-paloare;
-agitație psiho –
motorie marcată;
-puseu hipertensiv;
-anxietate -rinoragie dreaptă ;
-anxietate;
-amețeli ;
-dispnee la eforturi
mici
Manifestări
locale – – – –
Manifestări de
dependență
specifice: -hipertensiu –
ne arterială;
-dislipidemie -gingivoragie;
-infarct miocardic
acut;
-trombocitopenie -peace -maker;
-dislipidemie;
-hipertensiune arteri-
ală –
Boli recente

–

– -hernie hiatală;
-cardiopatie
ischemică

–

Operații
recente – – – –
Fumat Nu Nu Nu Da

40
Alergii
alimentare Nu are Nu are Nu are Nu are
Alergii
medicamento
ase Nu are Nu are Nu are Nu are
Alte alergii Nu are Nu are Nu are Nu are

Repere ale stării de sănătate
Greutatea Normoponderal Normoponderal Normoponderal Supraponderal
Apetit Normal Normal Normal Diminuat
Greață – – – –
Vărsături
alimentare – – – –
Dentiție Proteza parțială Proteza absentă Proteză absentă Proteză parțială
Tegumente:
Tegumente
umede, palide Tegumente calde,
normal colorate Tegumente calde,
palide Tegumente calde,
normal colorate
Edeme
(tipul) – – – –
Dietă
specială Hiposodată – – –
Balonare – – – –
Zgomote
intestinale – – – –
Scaun: 1-2/zi , normal 2/zi, normal 1/zi, normal 1/zi, normal
Folosește
acasă: Nu folosește Nu foloseste Nu folosește Nu folosește

41
Laxative
antidiareice Nu folosește Nu folosește Nu folosește Nu folosește
Micțiuni / zi 4-5/zi 1-2/zi 4/zi 3/zi
Micțiuni /
noapte 1 1 1 1
Disurie Nu Nu Nu Nu
Nicturie – – – –
Enurezis Nu Nu Nu Nu
Urină: Normocromă Normocromă Normocromă Normocromă
Respirație: 17
Tip regulat 19
Tip regulat
15
Tip regulat 15
Tip regulat
Transpirații Nu prezintă Nu prezintă Nu prezintă Nu prezintă
Somn: 5h/zi, insomnii
uneori 7-8h/zi, insomnii
uneori 6h/zi, insomnii rar 4-5h/zi, insomnii
uneori
Capacitatea
de a
comunica: Normală Normală Normală Normală
Tulburări de
vorbire auz
vedere -vorbire: nu prezintă
-auz: nu prezintă
-vedere:nu prezinta -vorbire: nu prezintă
-auz: nu prezintă
-vedere: nu prezintă -vorbire:nu prezinta
-auz: nu prezintă
-vedere: nu prezintă -vorbire: nu
prezintă
-auz: nu prezintă
-vedere: nu
prezinta
Gradul de independență
Total
independent Da Da Da Da
Necesită rar
însoțitor Nu Nu Nu Nu

42
Necesită
frecvent
însoțitor Nu Nu Nu Nu
Total
dependent Nu Nu Nu Nu

Se îmbracă
singur Da Da Da Da
Se îmbracă cu
ajutor Nu Nu Nu Nu
Trebuie
îmbrăcat Nu Nu Nu Nu
Se poate
deplasa
singur Da Da Da Da
Se
deplasează
cu sprijin Nu Nu Nu Nu
E imobilizat Nu Nu Nu Nu
Își poate
folosi
membrele: Toate Toate Toate Toate
Își
efectuează
igiena
personală: Singur Singur Singur Singur
Personalitatea
Orientat
temporo –
spațial Da Da Da Da
Tipul de
personalitate: Melancolic Melancolic Flegmatic Melancolic

43
Autopercepe
re modificată
de spitalizare Da Nu Da Nu
Surse de stres
Spitalizarea Spitalizarea Spitalizarea, vizitele
familiei Spitalizarea
Relația cu
ceilalți
membri ai Bună Bună Bună Bună
familiei
Relația cu
ceilalți
pacienți Bună Bună Bună Bună
Relația cu
personalul
sanitar Bună Bună Bună
Bună
Nivel de
educație Liceu Liceu Liceu Liceu
Gradul de
igienă
personală Bună Bună Bună Bună
Caracteristici specifice
Febră Nu Nu Nu Nu
Cu caracter – – – –
Erupție
localizată – – – –
Aspect
asemănător
cu – – – –
Pruriginoasă – – – –
Nepruriginoa
să – – – –

44
Catifelată – – – –
Aspră – – – –
Macule – – – –
Vezicule – – – –
Papule – – – –
Cruste – – – –
Enantem – – – –
Poziție de
cocoș de – – – –
pușcă
Opistotonus – – – –
Alt tip – – – –
Starea de
conștiență Bună Bună Bună Bună
Tipul de
modificare – – – –

Diagnostic medical
la internare -epistaxis
anterior drept
– puseu
hipertensiv

-epistaxis anterior
stâng
-trombocitopenie
-leucemie
melanocitară
cronică
-anemie acută
posthemoragică -hipertensiune
arterială în
puseu(T.A.s
190mmHg)
-epistaxis
anterior drept
-epistaxis
anterior drept
-anemie acută
posthemoragică

45
la 72 de ore -leucocitoză
-sindrom
mieloproliferativ
-hipertensiune
arterială în
puseu(T.A.s
190mmHg)
-epistaxis
anterior drept
la externare -leucocitoză -sindrom
mieloproliferativ
– hipertensiune
arterială în
puseu(T.A.s
190mmHg)
-epistaxis
anterior drept

Probe de laborator

Explorare Valori determinate Valori normale
Caz I Caz II Caz III Caz IV
Glucoză
serică 120,2 mg/dl 86,4
mg/dl 110,9 mg/dl 102,86 md/dl 70.00 -115.00 mg/dl
VSH 4 mm/h 10 mm/h 22 mm/h 22 mm/h 2.00-10.00 mm/h
Numar
leucocite 9,56
10^3/ul 12,47
10^3/ul 7,48 10^3/ul 9,42
10^3/ul 4.00 – 10.00 10^3/ul
Hemoglobina 13,1 g/dl 11,6 g/dl 14,1 g/dl 14,8 g/dl 12.00 -16.00 g/dl
Medicație Generală:
Etamsilat + + + +
Adrenostazin – + + –
Oxacilină + + + +
Algocalmin + + + +
Famotidină – – + –
Diazepam – + + +
Fitomenadion – + + +

46

Diagnostice de îngrijire comune
Cazul 1 Cazul 2 Cazul 3 Cazul 4
1. Alterarea stării generale datorită disconfortului fizic
manifestat prin rinoragie. + + + +
2. Alterarea funcției circulatorii datorită creșterii
excesive a valorilor tensionale peste limitele
normale manifestată prin puseu hipertensiv. + + + +
3. Alterarea calității somnului datorită disconfortului
fizic sau psihic manfestat prin anxietate și stare
general alterată. + + + +
4 .Alterarea echilibrului datorită valorilor crescute
ale tensiunii arteriale manifestată prin amețeli. + – – +

Diagnostice de îngrijire specifice Cazul 1 Cazul 2 Cazul 3 Cazul 4
1. Alterarea stării generale datorită cefaleei. + – – +
2 Alterarea funcției respiratorii. – + – +
3 Alterare confortului psihic datorită afecțiunii
manifestată prin agitație psiho -motorie marcată. – +

Diagnostice de risc comune Cazul 1 Cazul 2 Cazul 3 Cazul 4
1. Risc de apariție a complicațiilor datorită
necontrolării hemoragiei. + + + +

Intervenții proprii comune Cazul 1 Cazul 2 Cazul 3 Cazul 4

47
1.Creerea unei relații de încredere între asistenta
medicală și pacient. + + + +
2 Pregătirea psihică și fizică inainte de recoltatea
produselor biologice si investigațiilor paraclinice.
+ + + +
3. Monitorizarea funcțiilor vitale (puls,
respirație, T.A), funcțiile vegetative
(temperatura, diureza, scaun) și notarea
acestora în foaia de observație. + + + +
4. Umidifierea aerului din salon și aerisirea acestuia + + + +
5. Creerea unui mediu ambiant corespunzător:
temperatura adecvată, curățenie și schimbarea
lenjeriei de pat de câte ori este necesar.
+ + + +
6 . . Educarea pacientului sa facă efort mai redus ,
chiar și mișcări ușoare cât este posibil.
+ + + +
7 Efectuarea bilanțului ingesta -excreta și
notarea acestuia. + + + +
8 Implicarea membrilor familiei în îngrijirea
pacientului. + + + +

Intervenții proprii specifice Cazul 1 Cazul 2 Cazul 3 Cazul 4
1.Supravegherea și educarea pacientului să
nu se accidenteze din cauza amețelilor. – – – +
2. .Recoltarea probelor pentru analize de
laborator. + + + +
3. Supravegherea pacientului și asigurarea linistei
in salon + + + +

Intervenții delegate comune Cazul 1 Cazul 2 Cazul 3 Cazul 4
1.Administrarea medicației prescrise de către medic. + + + +
2. Pregătirea materialelor pentru investigații . + + + +

48
3. Crearea unei căi venoase. + + + +

Recomandări la externare comune Cazul 1 Cazul 2 Cazul 3 Cazul 4
1. Evitarea temperaturilor extreme și con-
sumului de alimente iritante, alcool, cafea. + + + +
2. Menținerea în limite normale a valorilor ten-
sionale. + + + +
3. Consum lichide 2l/zi + + + +

Recomandări la externare specifice Cazul 1 Cazul 2 Cazul 3 Cazul 4
1. Se va continua tratamentul prescris de medic + + + +
2. Va reveni la control ORL + + + +
3. Combaterea constipației, dacă există. – – + –
Diagnostice comune :

1. Diagnostic de îngrijire comun: Alterarea calității somnului datorită disconfortului fizic sau psihic,
manifestat prin stare generală alterată și anxietate.
Obiectiv :
o Refacerea stării generale prin combaterea anxietății
Intervenții
proprii:
o Crearea unui ambient plăcut, favorabil pentru odihnă
o Evaluarea nevoilor pacientului
o Încurajarea pacientului la activități recreative
o Evaluarea cantității de cafea ingearată
o Asigurarea unei legături între membrii familiei și pacient
o Educarea pacientului sa evite consumul de cafea

49
Intervenții
delegate: Administrarea tratamentului prescris de medic

Diagnostice specifice

1.Diagnostic de îngrijire specific cazului nr 1: Alterarea stării generale datorită cefaleei.
Obiectiv:
o Refacerea stării generale
Intervenții
proprii:
o evaluarea intensității cefaleei
o hidratare și regim alimentar corespunzătoare
o evaluarea stării de sanatate a pacientului și asigurarea confortului psihic
o educarea pacientului să anunțe medicul, asistenta medicală asupra manifestărilor ce apar
o aplicarea tehnicilor d e relaxare și asigurarea unei poziții comode

Intervenții
delegate:
o Administrarea medicamentelor conform indicațiilor medicului.

2. Diagnostic de îngrijire specific cazului nr 2: Alterarea funcției respiratorii obstrucției nazale
manifestată prin dispnee.
Obiectiv: Refacerea funcției respiratorii

50
Intervenții
proprii:
o Observarea culorilor tegumentelor și mucoaselor
o Monitorizarea respirației
o Încurajarea pacientului să evite fumatul
o Educarea pacientului să respire correct
o Așezarea pacientului într -o poziție favorabilă respirației

Intervenții
delegate:
o Administrarea oxigenului și medicației prescrise de medic

3. Diagnostic de îngrijire specific cazului nr 3: Alterare confortului psihic datorită afecțiunii manifestată
prin agitație psiho -motorie marcată.
Obiectiv:
o Refacerea confortului psihic
Intervenții
proprii:
o Monitorizarea funcțiilor vitale și notarea acestora în foaia de observații
o Asigurarea condițiilor ambientale: salon aerisit, luminous
o Supravegherea pacientului și raportarea medicului orice modificare intervenită
o Informarea familiei despre starea pacientului
o Liniștirea și încurajarea pacientului

51
Intervenții
delegate:
o administrarea medicației conform indicațiilor medicului

4. Diagnostic de îngrijire specific cazului nr 4 Alterarea stării generale datorită afecțiunii manifestată
prin amețeli .
Obiectiv:
o Combaterea amețelilor
Intervenții
proprii:
o supravegherea pacientului să nu se accidenteze din cauza amețelilor
o asigurarea repausului la pat
o asigurarea unui climat optim în salon
o monitorizarea funcțiilor vitale
o sprijinirea pacientului să se îmbrace

Intervenții
delegate:
o administrarea tratamentului indicat de medic

Diagnostice de risc

5. Diagnostic de risc: Risc de apariție a complicațiilor datorită necontrolării hemoragiei.
Obiectiv:
o Controlarea hemoragiei

52
Intervenții
proprii:
o evaluarea zilnică a bilanțului ingesta -excreta
o evaluarea gradului și severității hemoragiei
o monitorizarea funcțiilor vitale( tensiune arterial, puls, respirație)

Intervenții
delegate :
o administrarea tratamentului prescris de medic

7. Evaluarea cazurilor
Cazul nr.1
Pacient în vârstă de 72 de ani, se internează pentru: rinoragie fosa nazală dreaptă,
anxietate, amețeli, cefalee, puseu hipertensiv( T.A.s 190/110 mmHg).
Acestuia i s -au efectuat anestezie locală, hemostază nazală dreaptă si i s -a administrat
tratament ge neral antibiotic, hemostatic, antialgic, vasoactiv, având evoluție favorabilă cu
oprirea hemoragiei.
Se externează cu următoarele recomandări:
o Menținerea în limite normale a valorilor tensiunii arteriale
o Evitarea temperaturilor extreme, efortului fizic in tens și a alimentelor iritante
o Combaterea constipației
Cazul nr. 2
Pacient în vârstă de 60 ani, se internează pentru: rinoragie stângă, obstrucție nazală,
anxietate, valori tensionale mari.
Pe parcursul spitalizării, acestuia i s -a instituit tratament hemostatic, antialgic, antibiotic
de protecție. A fost practicată hemostaza nazală sub anestezie locală, cu evoluție favorabilă si
încetarea rinoragiei.
Se externează cu următoarele recomandări:

53
o Menținerea în limite normale a valorilor tensionale
o Evitarea efortului fizic, temperaturilor extreme și alimentelor iritante
o Combaterea constipației
o Evitarea gratajului endonazal
o Control ORL la nevoie
Cazul nr.3
Pacient în vârstă de 78 de ani, se internează pentru: rinoragie dreaptă, paloare, agitație psiho –
motorie marcată, puseu hipertensiv și anxietate.
În timpul spitalizării s -a practicat tamponament nazal drept sub anestezie locală, ce a
favorizat oprirea hemoragiei. I -a fost administrat tratament hemostatic vasoactive, antialgic și
antibiotic de protecț ie.
La externare primește următoarele recomandări:
o Menținerea in limite normale a tensiunii arteriale
o Evitarea frigului sau a căldurii excesive, efortului fizic și alimentației iritante
o Evitarea masajului intempestiv și gratajului endonazal
o Combaterea cons tipației
o Revenirea la control ORL la nevoie
Cazul nr. 4
Pacient în vârstă de 66 de ani, se internează cu următoarele simptome: rinoragie dreaptă,
anxietate, amețeli, dispnee la eforturi mici.
Tratamentul efectuat pe perioada spitalizării a constat în hemostază nazală sub anestezie
locală si administrarea de tratament antialgic, hemostatic vasoactiv, antibiotic de protecție.
Toate acestea applicate au favorizat oprirea hemoragiei.
Se ext ernează cu recomandările:
o Menținerea în limite normale a valorilor tensionale și ajustarea la nevoie a tratamentului
o Evitarea efortului fizic, temperaturilor extreme și a alimentelor iritante

54
o Evitarea masajului intempestiv și a gratajului endonazal
o Combate rea constipației, dacă există
o Control ORL la nevoie.

8. Concluzi
1. Epistaxisul este una dintre cele mai frecvente cauze de sângerare, întâlnită într -o secție ORL.
2. Aproximativ un procent de 60% din întreaga populație pot prezenta un episod de epistaxi s
pe parcursul vieții.
3. Cei mai mulți pacienți se încadreaza la forma clinică de epistaxis anterior.
4.Pacienții cu epistaxis prezintă valori tensionale mari.
5. Sub tratament hemostatic, antibiotic de protecție, antialgic și hemostază nazală, majoritate a
pacienților prezintă o evoluție favorabilă, cu oprirea hemoragiei.

9. Bibliografie

[1] Abhijit Misra, Amrita Basu, Prabir Kr. Mandal, Nepal Ch. Mahapatra, Management of
pediatric epistaxis in different age group in a tertiary care centre, International Jour nal of
Contemporary Pediatrics, October -December, 2016, Vol 3 , pag. 1206.
[2] Acar B., Yavuz B., Yildiz E., Ozkan S., Ayturk M., A possible cause of epistaxis: increased
masked hypertension prevalence in patients with epistaxis, Brazilian journal of
otorhinolaryngology, Aprilie, 2016, pag.

55
[3] Andreas F. P. Temmel, Christian Quint, Josef Toth, Debate about blood pressure and
epistaxis will continue, Bio Medical Journal, Mai, 2001, pag. 1181.
[4] Andrew C. Swift, Epistaxis, The Otorhinolary ngologist, Editura Rila Publications Ltd.,
2012, pag. 130.
[5] B. Bertrand, Ph. Eloy, Ph. Rombaux, C. Lamarque, J.B. Watelet, Guidelines to the
management of epistaxis, B -ENT, 2005, 1, Suppl. 1, pag. 27.
[6] Bhadouriya SS, Raghuvanshi S, Aetiology and Mana gement of Epistaxis – A Prospective
Clinical Study , International Journal of Clinical & Experimental Otolaryngology
(IJCEO) ,2016, 2(3), pag. 25 -26.
[7] Cezar Th. Niculescu, Bogdan Voiculescu, Cristian Niță, Radu Cârmaciu, Carmen
Sălăvăstru, Anatomia și fiz iologia omului, Compendiu, Editura Corint, București, 2009, pag.
311-312.
[8] Charles Gilman M.D, Focus on: Treatment of Epistaxis, American College of Emergency
Physicians, June, 2009.
[9] Comelli I, Vincenti V, Benatti M, Macri GF, Comelli D, Influence o f air temperature
variations on incidence of epistaxis, American journal of rhinology & allergy, November –
December, 2015.
[10] Corey D. Harrison, Nose/Sinus, Essentials of Emergency Medicine, Second
Edition,Editura Jones & Bartlett Learning, 2011, Chapter 51, pag. 235.
[11] Corry J. Kucik, and Timothy Clenney, Management of Epistaxis, January, 2005, 71(2):
305-311.
[12] Dennis Pashen, Maurice Stevens, Management of epistaxis in general practice, Australian
Family Phys ician, August 2002, Vol 31, No 8, pag. 2-5.
[13] Dorin Codarcea -Munteanu, Mădălina Buzescu, ORL pentru cadre medii, Editura
Universității Transilvania din Brașov, 2010.
[14] Dr. Delia Chira, Epistaxisul – Sângerarea Nazală, Septembrie, 2012, disponibil la
http://www.pediatrucluj.ro/2012/09/27/epistaxisul -sangerarea -nazala/
[15] Dr. Dorin Codarcea M., Dr. Mădălina Buzescu, ORL Curs universitar, Editura
Universității Transilvania din Brașov, 2006, pag. 3 -16.

56
[16] Dr. Geetha K. Siddapur, Dr. Kishan R. Siddapur, Clinical Profile of Epistaxis in a Tertiary
Health Centre: A Retrospective Study, International Journal of Innovative Research &
Development, June, 2014, Vol 3, pag. 284.
[17] Dr. Michael S. Benninger, MD, Dr. Bradley F. Marple, MD, New Techniques And
Technologies, Minor recurrent epistaxis: Prevalence and a new method for management,
Otolaryngology -Head and Neck Surgery, September, 2004.
[18] Dr. OGB Nwaorgu, Epistaxis: An overview, Annals of Ibadan Postgra duate Medicine,
June, 2004, Vol 1, No 2, pag. 32.
[19] Eric Goralnick, Chief Editor: Arlen D. Meyers, Anterior Nasal Packing for Epistaxis,
Anterior Nasal Packing for Epistaxis: Overview, Techniques, Preparation, Mai, 2016, pag. 4 –
11.
[20] Eric Goralnick, Chief Editor: Arlen D. Meyers, Posterior Epistaxis Nasal Pack, Posterior
Epistaxis Nasal Pack:Overview, Techniques, Preparation, February, 2016.
[21] E. Newton, A. Lasso, W. Petrcich and S. J. Kilty, An outcomes of anterior epistaxis
management in the emer gency department, Journal of Otolaryngology – Head & Neck Surgery,
April, 2016.
[22] Erica Simon, The emergency department management of posterior epistaxis, October,
2016, disponibil la http://www.emdocs.net/emergency -department -management -posterior –
epistaxis/
[23] Gart L., Ferneini AM, International Radiology and Bleeding Disorders: What the Oral and
Maxillofacial Surgeon Needs to Know, Oral and maxillofacial surge ry clinics of North
America, September, 2016 .
[24] Georgios Nikolaou, David Holzmann, Michael B. Soyka, Discomfort and costs in epistaxis
treatment, Editura Springer -Verlag Berlin Heidelberg, January, 2013.
[25] Gökdoğan O, Akyildiz I, Sayin BY, Okutucu S , Tanalp AC, The Rate of Epistaxis
Incidence in New -Generation Anticoagulants and Perioperative Approach in
Otorhinolaryngological Practices, The Journal of craniofacial surgery, October, 2016.
[26] Henri Traboulsi, Elie Alam and Usamah Hadi, Changing Tren ds in the Management of
Epistaxis, International Journal of Otolaryngology, Volume 2015.

57
[27] Japhet M Gilyoma, Phillipo L Chalya, Etiological profile and treatment outcome of
epistaxis at a tertiary care hospital in Northwestern Tanzania: a prospective re view of 104 cases,
BMC, Ear, Nose and Throat Disorders, September, 2011.
[28] Jeffrey D Suh, Rohit Garg, EPISTAXIS(NOSEBLEEDS), American Rhinologic Society,
2015, disponibil la http://care.ameri can-rhinologic.org/epistaxis
[29] Jeremiah A, Noam Cohen, Nasal Physiology, American Rhinologic Society, February,
2015, disponibil la http://care.american -rhinologic.org/nasal_physiolog y
[30] Jitendra Pratap Singh Chauhan , Abhishek Bahadur Sing h, Abhay Kumar, A prospective
Analysis of Etiology and Efficacy of Various Treatment Modalities Used in Epistaxis at a
Tertiary Care Teaching Hospital, Indian Journal of Basic and Applied Medical Research ,
March, 2016, Vol -5.
[31] Justin H. Turner, Devyani Lal, Jayakar V. Nayak, Nasal Anatomy, American Rhinologic
Society, 2015, disponibil la http://care.american -rhinologic.org/ nasal_anatomy?print
[32] Kane Guthrie, Chief Editor: Arlen D. Meyers, Epistaxis, June, 2010, disponibil la
http://lifeinthefastlane.com/epistaxis/
[33] Karen Davies, Kadambari Batra, Rania Mehanna, Ivan Keogh, Pediatric epistaxis:
Epidemiology, management & impact on quality of life, International Journal of Pediatric
Otorhinolaryngology, 2014, pag. 1294.
[34] Keane E, Subramaniam T, A H Khan, N. Patil, Management of Epistaxis – A Single Centre
Experi ence and Economic Considerations, Irish medical journal, June, 2016, pag. 427.
[35] L E R Pope, C G L Hobbs, Epistaxis: an update on current management, Editura Postgrad
Med, 2005, pag. 311.
[36] Liudvikas Jagminas, Michelle Daniel, Management of Epistaxis in the Emergency
Department, September, 2006.
[37] Marvin P. Fried, MD, Epistaxis, Epistaxis -Ear, Nose and Throat Disorders, 2016, pag. 1
[38] Mădălina Buzescu, Dorin Codarcea Munteanu, Tehnica îngrijirii bolnavului ORL, Editura
Universității Tra nsilvania din Brașov, 2009.
[39] Niru Moran, Debajit Das, Epistaxis -Incidence, Etiology, and Management: A Hospital –
based Study, Clinical Rhinology:An International Journal, January -April, 2016, pag. 18.

58
[40] Ola Bamimore, MD, Chief Editor: Steven C Dronen , Acute Epistaxis, April, 2015,
disponibil la http://emedicine.medscape.com/article/764719 -overview#showall
[41] Nosebleed(Epistaxis), Nosebleed(Epistaxis) Guide:Causes, Sy mptoms and Treatment
Options, 2016, pag. 1 -2, disponibil la https://www.drugs.com/health -guide/nosebleed –
epistaxis.html .
[42] Quoc A. Nguyen, MD, Epistaxis, Epistaxis:Background, Anatomy, Pathophysiology, May,
2016, pag. 3 -8, disponibil la http://emedicine.medscape.com/article/863220 -overview#showall
[43] Quoc A. Nguyen, MD, Epistaxis Treatment & Ma nagement, Epistaxis Treatment &
Management:Approach Considerations, Manuals Hemostasis, Humidification and
Moisturizing, 2016, pag. 3 -4.
[44] Ramesh Parajuli, Evaluation of Etiology and Treatment Methods for Epistaxis:A review at
a Tertiary Care Hospital i n Central Nepal, International Journal of Otolaryngology, August,
2015.
[45] Reza Zahed MD, Payman Moharamzadeh MD, Saeid AlizadehArasi MD, A new and
rapid method for epistaxis treatment using injectable form of tranexamic acid topically: a
randomized co ntrolled trial, American Journal of Emergency Medicine, 31(2013).
[46] Rodney J. Schlosser, MD, Epistaxis:The New England Journal of Medicine, February,
2009, pag. 788.
[47] Royer AK, Royer MC, Improvising a Posterior Nasal Pack with Equipment in a Basic First
Aid Kit, Wilderness & environmental medicine, July, 2016.
[48] Samuel Leong, The causes, assessment and management of nasal bleeding in children,
Managing epistaxis in children, July, 2016.
[49] Sven -Eric Stangerup, Hans Dommerby and Torben Lau, Hot water irrigation as a treatment
for posterior epistaxis, Rhinology A State of the art, Kugler Publications, Amsterdam/New
York.
[50] Tate L Viebweg, John B Roberson and J W Hudson, Epistaxis: Diagnosis and Treatment,
American Association of Oral and Maxil lofacial Surgeons, 2006.
[51] The institute of child health Calcutta Allergy Department, Epistaxis in children, Ianuarie –
Iunie, 2014.

59
[52] Thomas A Tami, James A Merrel, Epistaxis, Ballenger's Otorhinolaryngology:Head and
Neck Surgery, Chapter 44, 2009, pa g.551.