PROGRAM DE STUDII -ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ [620777]
1
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DIN
CRAIOVA
FACULTATEA DE MOAȘE ȘI ASISTENȚĂ MEDICALĂ
PROGRAM DE STUDII -ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ
LUCRARE DE LICENȚĂ
MANAGEMENTUL DURERI LOMBARE ÎN MEDICINA DE
FAMILIE
COORDONATOR ȘTIINȚIFI C: ȘEF LUCRĂ RI UNIVERSITAR
DR.COTOI BOGDAN VIRGIL
ABSOLVENT: [anonimizat]
2019
2
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ
INTRODUCE RE………… …………………………………………………………….…4
CAP. I. ANATOMIA ȘI BIO -MECANICA REGIUNI I LOMBARE…………………..5
I.1. ANATOMIA REGIUNII LOMBARE ……………………………………………….. ..5
I.2. BIO-MECANICA REGI UNII LOMBARE……………………………………………14
CAP. II. CLASIFICAR E ȘI CAUZ E ÎN DURERILE LOM BARE……………………17
II.1. CAUZE ȘI FACTORI DE RISC P ENTRU DURERILE LOMBARE……………….17
II.2. CLASIFICARE ……………………………………………………………………….. 20
II.2.1. CLASIFICARE ÎN FUNCȚIE D E CRITERII EVOLUTIVE………………………20
II.2.2. CLASIFICARE ÎN FUNCȚIE D E CRITERII CLINICE……………………………20
CAP. III. MANAGEMENTUL TERA PEUTIC ÎN DURERILE LO MBARE………… .23
III.1. EXERCIȚII FIZI CE……………………………………………………………………23
III.2. REPAUSUL L A PAT………………………………………………………………… .23
III.3. TRATAMENTUL FIZICAL – FIZIOTERAPIA………………………………………24
III.4. TRATAMENTUL FA RMACOLOGIC………… …………………………………….24
III.4.1. ANALGEZICEL E………………………………………………… …………………24
III.4.2. ANTIINFLAMATOAREL E
NESTEROIDIENE…………………………………… ………………………………………………….. 24
III.4.3. MIORELAXAN TELE……… ……………………………………………………….26
III.4.4. ANTIINFLAMATOAREL E STEROIDIENE……………………………………….26
PARTEA SPECIALĂ
CAP. IV. MATERIAL Ș I METODĂ………………………………………………………28
IV.1. MATERIAL CERCETAT …………………………………………………………… …28
IV.2. METODE DE LUCRU …………………………………………………………… ……. 34
CAP.V.ELABORAREA PLANULUI DE ÎN GRIJIRE………………………………………………. 54
I.CAZUL 1 …………………………………………………………… ……………………………..54
II.CAZUL 2 …………………………………………………………… …………………………… .57
III.CAZUL 3 ………………………………… ………………………… …………………………..59
IV.CAZUL 4 …………………………………………………………… ……………… ……………62
V.CAZUL 5 …………………………………………………………… ……………………………..64
CAP.VI.REZULTA TE ȘI DISCUȚI I……………………………………………………………………….. …67
CAP.VII.CONCLUZII ……………………………………………………………………….. ………………… …….77
3
PARTEA GENERALĂ
4
INTRODUCERE
Durerea lombară (DL) reprezintă un sindrom dureros localizat intre ultimele vertebre
toracale și sacru care se poate asocia cu iradiere la nivelul membrelor inferioare.Durerea
lombară reprezintă a doua cea mai importantă cauză de disabilitate la nivel global, având un
puternic impact socio -economic.
Cu toate că cercetarea în domeniul medical a cunoscut un avans foarte important în
ultimul secol, durerea lombară rămâne încă o afecțiune cu o incidență și o prevalență
destul de ridicată la nivel global, afectând atât bărbații cât și femeile indiferent de
rasă.
Toate ghidurile internaționale pentru managementul durerii lombare pun accentul pe
importanța prevenției dar și pe importanța medicinii de familie în diagosticarea și
tratarea acestei afecțiuni, plecând de la datele statistice care arată costurile mari pe
care această afecțiune le implică, atât în mod direct prin cheltuielile ridicate ale
pacienților și/sau Caselor Naționale de Asigurări de Sănătate dar și indirect prin
productivitatea redusă la l ocul de muncă înregistrată în rândul pacienților cu această
afecțiune.
Pentru cele mai multe afecțiuni musculo -scheletale, ridicatul de greutăți la lucru sau în
timpul liber reprezintă un important factor de risc. Suprasolicitările, efortul susținut
sau repetitiv pot provoca afecțiuni la nivelul diferitelor țesuturi ale sistemului
musculo -scheletal. Pe de altă parte un nivel scăzut de activitate fizică poate conduce
la deteriorarea musculaturii, tendoanelor, ligamentelor, cartilajelor și chiar a oaselo r.
Menținerea acestor țesuturi intr -o stare bună necesită o utilizare adecvată a sistemului
musculo -scheletal. Sistemul musculo -scheletal este constituit din țesuturi similare în
diferite părți ale corpului, care oferă o imagine de ansamblu a afecțiunilor. Mușchii
reprezintă cel mai frecvent sediu al durerii.
După cum arată studiile recente și rapoartele Organizației Mondiale a Sănătății
(OMS), 70% din populația adultă sub 45 de ani experimentează măcar o dată în viață
un puseu de lumbago sau lombosciatic ă. Deoarece România ultimelor decenii se
îndreaptă cu pași rapizi spre stilul de viață occidental, populația devine tot mai
vulnerabilă și mai expusă la sindroamele algice lombare.
5
CAPITOLUL I . ANATOMIA ȘI BIO -MECANICA REGIUNII
LOMBARE
I.1. Anatom ia regiunii lombare
Pentru o mai bună înțelegere a noț iunii de durere lombară, cunoaș terea
structurilor anatomice dar și a bio -mecanicii regiunii lombare sunt importante.
Regiunea lombară este un complex anatomic al cărei principal element îl
constituie coloana vertebrală lombară.
Coloana vertebrală reprezintă principala componentă a sistemului osos și locomotor.
Ca anatomie, aceasta este formată din 33 -34 vertebre , prezintă 344 de suprafețe
articulare, 23 de discuri intervertebrale și 365 de ligamen te cu 730 de puncte de
inserție. (4) Coloana vertebrală este împărțită în 4 regiuni :
Regiunea cervicală: alcătuită din 7 vertebre cervicale – C1,C2, C3, C4, C5, C6, C7
• Regiunea toracală: alcătuită din 12 vertebre toracale – T1, T2, T3, T4, T5, T6, T7,
T8, T9, T10, T11, T12
• Regiunea lombară : alcătuită din 5 vertebre lombare – L1, L2, L3, L4, L5
• Regiunea sacro -coccigiană: alcătuită din 5 vertebre sacrate unite intre ele care
formeaza osul sacrat și 4 -5 vertebre coccigiene unite de asemenea între ele ce
formează coccisul (Figura 1)
6
Fig. 1 – reprezentare grafică a coloanei vertebrale
Regiunea lombară trebuie privit ca un întreg complex anatomic delimitat în part ea
superioară de coasta a XII -a, în partea inferioară de către creasta iliacă, medial de
linia apofizelor spinoase, iar lateral de o linie verticală ce trece perpendicular de la
vârful coastei a XI -a spre creasta iliacă ( corespondentă a liniei axilare m edii).
Reperele osteomusculare externe sunt: coastele XI și XII, crestele iliace, apofizele
spinoase ale vertebrelor T12 și L1 -L5; marginea laterală a mușchiului erector spinal
(de la L1 la L5) este ușor palpabilă și împarte regiunea lombară în porțiunil e laterală
și medială. Pe linia ce unește punctele supreme ale crestelor iliace, se proiectează
apofiza spinoasă a vertebrei L4). (Figura 2.)
7
Fig. 2. Regiunea lombară – repere anatomice
Spațiul retroperitoneal este o parte a cavității abdominale și se situează în
profunzimea regiunii lombare, în ambele hipocondrii și în fosele iliace.
Structurile anatommice ce intră în componența regiunii lombare sunt reprezentate
de : tegument, țesutu l subcutanat (adipos), mușchi, nervi și structurile ce sunt
cuprinse în spațiul retroperitoneal.
Tegumentul cuprins în zona lombară mobil și este mai gros față de cel din zona
toracală.
Țesutul subcutanat adipos e slab dezvoltat, cu excepția sectoarelor latero –
inferioare ale regiunii, unde se formează stratul adipos lumbogluteal, care este situat
între fascia superficială și cea proprie .
Fascia proprie acoperă mușchiul dorsal mare și oblic extern.
Mușchii
Porțiunea medi ală: sub fascia proprie se s ituează fascia toracolombară după care
este situat mușchiul erector spinal (este situat în loja dintre apofizele spinoase și
transversale și părțile incipiente ale coastelor și este amplasat între foițele superficiale
și profundă a fasciei toracolombare). Anterior de foița profundă a acestei fascii se
situiază mușchiul patrat lombar, iar mai anterior și mai aproape de coloană este situat
mușchiul psoas mare;
8
Porțiunea laterală:
o Primul strat muscular este alcătuit din doi mușchi: mușchiul lat al spatel ui și oblic
abdominal. (Figura 3) Inferior, lângă creasta iliacă marginile mușchiului lat al
spatelui și ale mușchiului oblic abdominal se îndepărtează și se formează un triunghi:
lombar sau Petit (baza servește creasta iliacă, iar planșeul – mușchiul obl ic abdominal
intern) (Figura 4)
o Al II -lea strat: superior – mușchiul dințat posterior inferior, inferior – mușchiu l oblic
abdominal intern. În ace astă regiune se formează rombul Lesgaft – Griunfeldt
(laturile sunt: superior – marginea inferioară a mușchiu lui dințat posterior, inferior –
marginea posterioară a mușchiului oblic abdominal intern, medial – marginea laterală
a mușchiului erector spinal și uneori din superior mai participă și coasta a XII -a, iar
planșeul este format din aponeuroza mușc hiului tra nsversal abdominal; din exterior
acest patrulater este acoperit numai de mușchiul lat al spatelui și de țesu turile
superficiale. Prin aponeu roza mușchiului transversal trec vasele și nervii subcostali.
(5) Mai profund de mușchii oblic inte rn și dințat pos terior se situea ză mușchiul
transvers al abdomenului. Foița profundă a fasciei toracolombare este bine
concrescută cu apofizele transversale ale vertebrelor lombare și pe baza el ementelor
conjunctive ale aponeu rozei mușchiului transversal se formează un li gament dur:
lombocostal, care se întinde de la vertebra lombară L1 și coasta XII.
Fig. 3 – Reprezentare grafică a
straturilor regiunii lombare
1: Arcurile vertebrale;
2: Corpul vertebral;
3,4: Mușchii psoas mare și mic;
5: Apofizele transversale;
6: Fascia psoata;
7: Mușchiul patrat lombar;
8: Fascia trasnsversa;
9
9 : Mușchiul transvers al abdomenului;
10: Mușchii dințat posterior inferior și oblic abdominal intern;
11: Mușchiul oblic abdominal extern;
12: Mușchi ul lat al spatelui;
13: țesut subcutanat;
14: Mușchiul transvers abdominal;
15: Foița medială a fasciei toracolumbare;
16: Foița posterioară a fasciei toracolumbare;
17 : Fascia superficialis;
18: Mușchiul erector spinal;
19: procesul spinos al vertebrei L4
Fig. 4. – Reprezentare grafică a
punctelor slabe ale regiunii
lombare
1: Mușchiul erector spinal;
2: Mușchiul oblic abdominal
extern.;
3: Triunghiul lombar sau Petit;
4: Mușchiul gluteu mediu;
5: Mușchiul oblic abdominal
intern;
6: Aponeuroza mușchiului
transvers abdominal;
7: Vasele și nervii subcostali;
10
8: Coasta a XII -a;
9: Mușchii intercostali;
10: Mușchiul dințat posterior inferior; 11: Mușchiul trapez; 12: fascia.
Inerv ația – Plexul lombar este format din anasto mozele ramurilor anterioare ale
Th12 și ale primilor patru nervi lombari. Acest plex inervează mușchii din partea
inferioară a peretelui abdominal, mușchii obturatori și mușchii coapsei (grupele
mediale), pielea p orțiunii inferioare a abdomenului, a scrotului sau a buzelor mari,
pielea coapsei, a gambei și a piciorului, pe fața medială. Din plexul lombar iau naștere
două tipuri de ramuri: colaterale și terminale.
• Ramurile colaterale:
o Nervul iliohipogastric – prin ramura musculară, inervează mușchii lați ai
abdomenului și dreptul abdominal. O altă ramură este cutanată și inervează pielea
din regiunea șoldurilor, pubiană și a scrotului, la bărbat, iar la femeie buzele mari.
o Nervul ilioinghinal – inervează pielea s crotului, la bărbat, sau a labiilor mari la
femeie.
o Nervul femurocutanat lateral – inervează tegumentul regiunii fesiere și tegumentul
regiunii laterale a coapsei.
o Nervul genitofemural – inervează tegumentul feței mediale a coapsei și tegumentul
scrotu lui sau a labiilor mari.
• Ramuri terminale:
o Nervul obturator – are o ramură anterioară și alta posterioară.
Ramura anterioară – inervează: mușchiul obturator extern, pectineu, adductor lung și
scurt, precum și tegumentul din regiunea genunchiului și a feței mediale a coapsei.
Ramura posterioară – inervează mușchiul adduc tor mare și articulația coxofemu rală.
o Nervul femural – este cel mai voluminos nerv al plexului lombar. În cavitatea
pelvină dă ramuri pentru mușchiul iliopsoas, mușchiul pectineu și pentru artera
femurală, iar sub arcada inghinală formează numeroase ramuri pentru mușchii
anteriori ai coapsei ( Figura 5)
11
Fig. 5 – Plexul lombar reprezentare grafică
Nervii intercostali: Ramurile anterioare ale nervilor spinali în regiunea toracală
dau naștere nervilor intercostali, care nu formează plexuri. Sunt 12 perechi de nervi
toracali, dintre care n umai zece – de la toracalul II până la toracalul XI – alcătuiesc
nervii intercostali, întucât primul nerv toracic participă la formarea plexului brahial,
iar al XII la formarea plexului lombar. Nervii intercostali formează ramuri mu sculare
și ramuri cutana tate .
Întrucât durerile lombare sunt de cele mai multe ori difuze, trebuie luat în calcul
faptul ca de multe ori acestea pot fi un semnal de alarmă pentru afecțiuni ale
organelor interne cuprinse ân spațiul retroperitoneal.
12
Spațiul retroperitoneal cupr inde mai multe elemente anatomice importante în
evaluarea pacienților cu dureri lombare (Figura 6).
Fig. 6. Reprezentarea grafică a principalelor elemente ale spațiului retroperitoneal
Rinichii . Rinichiul drept se situiază mai jos decât cel stâng și cu polul inferior
ajunge în regiunea abdominală laterală și ombilicală. Posterior se proiectează în
regiune lombară. Ei nu se află la aceiași înălțime, rinichiul drept fiind ceva mai jos
decât cel st âng.Scheletotopic rinichii sunt situați lateral de coloană la nivelul
vertebrelor toracale T12 și lombare L1 –L2; cel stâng ajunge până la vertebra toracală
13
T11. Coasta a XII -a împarte rinichiul stâng în două părți egale, iar pe cel drept: o
treime superior de coastă, iar două treimi inferior de coastă.
Suprarenalele. Se situează la nivelul vertebrelor toracale T11 -T12 și se
proiectează pe peretele abdominal a nterior în regiunea epigastrică.
Căile excretoare :
• Calicele renale – sunt niște formațiuni membra noase în formă de cupă, care se află în
jurul deschiderii papilei renale;
• Bazinetul – este format din unirea calicelor mari; este o cavitate de formă
triunghiulară care are o porțiune intrarenală – sinusul renal și o porțiune extrarenală,
la nivelul hilu lui, unde se continuă cu ureterul;
• Ureterul – este un tub lung de 25 -30cm, cu un calibru neegal care face legătura între
bazinet și vezica urinară. Ureterul este în raport cu peretele dorsal al abdomenului, la
nivelul apofizelor transversale lombare. Cob oară vertical, spre unghiul de bifurcație
al arterei iliace comune, și apoi pătrunde în micul bazin, spre vezica urinară, în care
se deschide. El este compus din trei părți:
o Abdominală;
o Pelviană;
o Intramurală (peretele
vezicii urinare). Ureterul are tr ei stricturi:
o Superioară (până la 2 –
4mm) la început; o Medie (4 -6mm), în zona
intersectării a vaselor iliace
o Inferioară (până la 2,5 –
4mm) situată în peretele vezicii urinare.
Vase de sange
• Aorta abdominală este o parte a aortei descendente până la bifurcația în arterele
iliace (la nivelul vertebrelor lombare L3 -L5). Aceasta se situe ază retroperitoneal
anterior de partea stângă a coloanei. Este amplasată într -o teacă fascială, înconjurată
de țesut celular, vase și ganglioni limfatici, pl exuri și ganglioni nervoși;
• Vena cavă inferioară se formează din venele iliace comune, din dreapta vertebrelor
LIV-LV, apoi se îndreaptă superior pe marginea dre aptă a coloanei vertebrale;
14
• Venele azigos și hemiazigos se ridică spre superior pe părțile laterale ale coloanei și
pătrund prin dia fragm în cavitatea toracică.
Inervația este reprezentată de porțiunile lombare și sacrale ale trunchiului
simpatic, nervii splahnici, nervii vagi și plexuri nervoase veg etative.
I.2. Bio -mecania regiunii lombare
Mobilitatea coloanei vertebrale este data de articulațiile dintre corpurile
vertebrale între care se găsesc discurile intervertebrale. Suprafețele articulare ale
vertebrelor se regasesc atât în porțiunile su perioară și inferioară cât și posterior
oferind astfel 20% din stabilitatea în momentul torsiunii. Restul stabilității atât în
repaus cât și în mișcare est e data de ligamente. (Figura7). Cele trei ligamente
principale sunt : Ligamentul longitudinal anterior ( LLA), ligamentul longitudinal
posterior ( LLP) și ligamentul galben (LG)
15
Fig. 7 Principalele structure ligamentare de la nivelul coloanei vertebrale
Discurile intervertebrale sunt structuri cartilaginoase, compresibile ce joacă
rol de amortizor. (Figura 8) Acestea sunt alcătuite dintr -o parte periferică – anulusul
– un inel fibros ce aderă la vertebre și care contribuie la stabilitatea coloanei
vertebrale și dintr -o parte central, gelatinoasă și elastic – nucleu pulpos – compus
dintr -un lichid vâscos aflat sub presiune capabil să absoarbă și să repartize ze uniform
șocurile (Figura 9) .
16
Fig. 8 Discul intervertebral în mișcare
Fig. 9 Componentele discului intervertebral
17
CAPITOLUL II. CLASIFICARE ȘI CAUZE ÎN DURERILE
LOMBARE
II.1. Cauze și factori de risc pentru durerile lombare
Evaluarea diagnosticului de durere lombară deși simplu la prima vedere poate
fi destul de provocator necesitând o evaluare clinico -biologică complexă și
multidisciplinară. Cel mai impo rtant în managementul durerilor lombare este
identificarea sursei durerii.
Durerile lombare pot avea ca punct de plecare multe “surse” anatomice –
rădăcini ale nervilor, mușchi, structure fasciale, oase, articulații, discuri
intervertebrale dar și organ e cuprinse în cavitatea abdominală. Totodată, evaluarea
clinică trebuie să aibe în vedere că apariția simptomatologiei poate fi influențată și
de o serie de factori psihologici – stress, depresie, stări de anxietate.
Afecțiuni sau leziuni (fizice sau ch imice) care implică țesuturile spinale
(vertebrele, mușchii, ligamentele, articulațiile sau discurile intervertebrale
cartilaginoase), prin:
• Iritarea terminațiilor nervilor receptori locali, duce la apariția durerii localizată
la nivel lombar;
• Presiunea exercitată asupra măduvei spinării, la nivelul rădăcinilor nervoase
emergente sau pe traiectul nervilor spinali. Astfel de presiuni pot provoca apariția
durerii localizate la nivel lombar sau la distanță de locul unde se exercitã presiunea.
Sciatica se re feră la o astfel de durere care apare la nivelul coapsei sau a piciorului,
iradiin d pe traiectul nervului sciatic.
Afecțiuni sau leziuni ale țesuturilor și organelor localizate în afara coloanei
vertebrale care pot cauza durere percepută ca venind de la ni vel lombar (durerea
referită). Durerea de acest tip, localizată la nivel lombar, este rezultatul unor afecțiuni
apărute în alte părți ale organismului.
18
Biologia durerii este mult mai complexă decât modelul simplu „minte -corp“
care descrie mesajele dureroa se primate de creier, de la țesuturile periferice iritate.
Sistemul nervos central are abilitatea de a -și aminti, reproduce și elabora durerea,
chiar și în absența unei iritații continue a țesuturilor periferice, în contextul unor
stimuli sosiți din altă p arte a organismului la nivelul sistemului nervos central, așa
cum se întâmplă în depresii sau în cazuri de teamă, f rică.
Printre principalele cauze ale durerilor lombare se numără:
Principalele cauze ale durerilor lombare
Mecanice Deranjamente minore
Artroze: spondilartroză, discartroză
Tulburări de static vertebrală
Stenoză spinal
Spondilolistezis
Hernie de disc
Boli infecțioase Osteomielită
Spondilodiscită
Sacrcoiliită infecșioasă
Herpes zoster
Boli neoplazice Osteoblastom
Osteocondrom
Metastaze osoase
Boli reumatologice inflamtorii Spopndilită ankilozantă
Dureri iradiate abdominale,
pelviene sau toracice Colica renală
Anevrism de aorta
Afecțiuni gastrointestinale
Endometrioză
Boală inflamatorie pelvină
Tabel I. Principalele cauze ale durerilor lombare
19
Apariția durerlior lombare este influențatã de asocierea mai multor factori:
anatomici (structurali), vârsta, condițiile de lucru, condițiile de mediu, factori rasiali,
factori psihosociali, factori conjuncturali etc.
Factorii de risc implicați în apariți a durerii lombare pot fi separați în două
categorii: factori de risc legați de tipul de activitate și condițiile în care se desfașoară
această activitate și factori de risc individuali (vârsta, stat ura, greutatea corporală,
etc.).
Dintre factorii anatomici , durerile lombare sunt cel mai adesea associate cu
tonusul muscular diminuat al mușchilor extensori ai spatelui.
Condițiile de lucru și mediul în care oamenii iși desfășoară activitatea, au
importanță în apariția durerilor lombare. Prevalența acestora es te mai mare la
persoanele aflate în activitate – aproximativ 79%. Numeroase studii indică faptul că
anumite tipuri de activități în special cele care implică muncă fizică grea, sunt cel
mai frecvent asociate cu riscul de a dezvolta dureri lombare. De exem plu, la
muncitorii din industrie, durerea lombară este provocată de anumiți factori de risc
legați de locul de muncă, cum ar fi: munca fizică/manuală grea, mânuirea greutăților,
răsucirea și aplecarea corpului cu greutăți, expunerea corpului la vibrații în vehicule
cu motor, traumatizarea (lovirea) spatelui sau de factori psihologici.
Factorii psihosociali și cei fizici s -au dovedit a fi asociați cu apariția durerilor
lombare.
Acești factori includ: o meserie ce necesită activități fizice grele într -un am bient
sărăcăcios; discordanța dintre locul de muncă și nivelul de educație; un loc de muncă
nesatisfacător și lipsa su portului colegilor de muncă.
O incidență crescută în apariția durerilor lombare se găsește și la asistentele
medicale care ridică bolnavi i.
20
II.2.Clasificare
II.2.1. Clasificarea în funcție de criterii evolutive
Durerile lombare pot îmb răca mai multe forme. În funcție de durata
simptomelor aceasta poate fi clasificată în patru categorii:
• Durere lombară acută – atunci când simptomatologia este prezentă de mai puțin de 6
săptămâni;
• Durere lombară recurentă – cu durata simptomatologiei de până în 6 săptămâni dar
cu istoric de episoade similare ;
• Durere lombară subacută – atunci când simptoma tologia este prezentă de o durată
cuprinsă între 6 -12 săptămâni;
• Durere lombară cronică – atunci cînd simptomatologia are o dura tă de peste 12
săptămâni
II.2.2.Clasificarea durerilor lombare în funcție de criterii clinice
Semnele, simptomele și o anamneză riguroasă sunt importante în
managementul durerilor lombare. Acestea sunt cele care sugerează de cele mai multe
ori originea durerii și care orientează medicul către adoptarea unei conduite
terapeutice optime.
Principalel e semne si simptome întâlnite sunt:
Boala Vârst
a Localizar
ea durerii Caracter
ul
durerii Agravar
e/
ameliora
re Semne
Deranjame
nte minore 20-
40 Lombar,
fese,
regiunea
posterioar
ă a
coapselor Surdă,
spasm ↑
activitate
, flexie
Scăderea
mobilității
și
sensibilitate
locală
crescută
Hernie de
disc 30-
50 Lombar,
iradieie la
nivelul Ascuțită,
arsură,
parestezii ↑ flexie,
șezut
↓
ortostatis
m Lassegue
(+);
Scăderea
forței
musculare;
21
membrelo
r
inferioare R.O.T
asimetrice
Spondilartr
oza
Stenoza
spinală >50 Lombar,
iradiere la
nivelul
membrelo
r
inferioare
bilateral Surdă,
ascuțită,
parestezii ↑ mers Limitarea
extensiei;
Reducerea
forței
musculare;
R.O.T.
asimetrice.
Spondilită
ankilozantă 15-40
ani Lombar,
Articulații
le
sacroiliac
e
Profund
ă ↑ repaus
;
↓activitat
e ;
Redoare
matinală. Limitarea
mobilității
Sensibilitat
e crescută la
nivelul
articulațiilo
r sacroiliace
Infecție la
nivelul
coloanei
vertebrale Orica
re Lombar
Sacru
Surdă,
Ascuțită Variabili Febră
Sensibilit
ate
crescută ±
tulburări
neurologi
ce
Proliferări
maligne
(neoplazii) ≥ 40 Osul
afectat Profund
ă,
persistent
ă,
progresiv
ă ↑ decubit,
tuse Sensibilit
ate
crescută;
±
tulburări
neurologi
ce;
± febră
Tabelul II. Semne și simptome prezente în cadrul durerilor lombare
Durerea lombară se clasifică în funcție de criteriile clinice astfel:
• Durere lombară comună (nespecifică);
• Durere lombară asociată cu radiculopatie/ stenoză
spinală;
22
Durere lombară asociată cu altă cauză specifică:
Spondilită ankilozntă;
Proliferări maligne( neoplazii);
Infecții la nivelul coloanei vertebrale;
Fracturi vertebrale;
Sindrom de coadă de cal.
23
CAPITOLUL III. MANAGEMENTUL TERAPEUTIC ÎN DURERILE
LOMBARE
Principalele ținte ale asistentei medicale vor fi controlul durerii și prevenirea
invalidității.
Identificarea indivizilor la risc face posibilă în majoritatea cazurilor prevenția pe
termen lung și evitã dezvoltarea cronicizării durerilor.
III.1. Exercițiile fizice
Practicarea cu regularitate a exercițiilor fizice este cea mai eficientã cale de
prevenție a durerilor lombare cronice, îmbunătățind condiția fizică generală și
ajutând la pierderea excesului de greutate care solicitã coloana vertebralã. De
remarcat este ca în cazul episoadelor acute de durere, exercițiile fizice nu sunt
recomandate, exi stând pericolul agravării simptomatologiei. Exercițiile fizice
contribuie la:
• Menținerea sau creșterea flexibilității mușchilor, tendoanelor sau ligamentelor,
• Întărirea mușchilor care susțin spatele,
• Creșterea forței brațelor, picioarelor și a regiunii abdominale și lombare,
• Îmbunãtãti rea posturii,
• Sporirea densității osoase,
• Dacă este prezentă osteoporoza, prin exercițiile de întărire a mușchilor spatelui, se
pot preveni f racturile prin compresiune
III.2. Repausul la pat
Repausul la pat a fost mult timp recomandat ca remediu pentru ameliorarea
durerii lombare. Valoarea sa terapeutică a fost analizatã critic în comparație cu
efectul menținerii activităților cotidiene și cu exercițiile fizice .Cu toate acestea, în
cazul durerilor acute, repausul es te indicat.
24
III.3. Tratamentul fizical – fizioterapia
Fiind una dintre cele mai frecvente afecțiuni, foarte mulți pacienți se
îndreaptã către terapii analgezice nefarmacologice, cum ar fi terapiile
neuromodulatoare: stimularea electricã transcutanatã a nervilor (TENS),
acupunctura, electroacupunctura (EA) și stimularea electric ã percutanã a nervilor
(PENS).
Pe lângã aceste proceduri terapeutice se mai folosesc și aplicații de căldură
locală, crioterapia (aplicații reci ex. gheață), precum și laser te rapia (LT).
III.4. Tratamentul farmacologic
Tratamentul medicamentos este solicitat de marea majoritate a pacienților cu
dureri lombare. Acesta trebuie adaptat fiecãrui pacient în parte, cu necesitatea
trimiterii către consult interdisciplinar dupã ca z și luării în calcu l a sugestiilor
adecvate.
III.4.1. Analgezicele
În cazul pacienților cu dureri lombare ușoare se recomandă inițierea
tratamentului cu paracetamol ( analgezice simple), ulterior, pentru dureri moderate
sau severe , trecându -se la treapta a II -a și a II -a de tr atatament cu analgezice opioide
(codeia, derivați de morfina, morfina).
III.4.2. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)
Succesul AINS în tratarea unei multitudini de afecțiuni inflamatorii a
demonstrat că inhibiția enzime i PGHS ( prostaglandin -H –sintetaza) și mai târziu
COX ( ciclooxigenaza) reprezintă ținta optima pentru terapia antiinflamatorie.
Toate AINS inhibă COX1 și COX2, iar mecanismele acestei inhibiții se
regăsesc în trei mari categorii:
• Cuplare rapidă competitive reversibilă a COX -1 și COX -2 : ibuprofen, piroxicam,
acid mefenamic;
25
• Cuplare reversibilă, rapidă, cu afinitate scăzută, cuplată mai apoi cu afinitate mare
dependent de timp, lent reversibilă a COX -1 și COX -2 : diclofenac, flurbi profen,
indometacin;
• Cuplare rapidă urmată de modificarea covalentă ireversibișă prin acetilarea la serină
a COX -1 și COX -2.
Salicilații și alți agenți similari utilizați în tratamentul bolilor reumatice au
capacitatea de a suprima s emnele și simptomele inflamației. Aceste medicamente au
de asemenea efecte antipiretice și analgezice, dar proprietățile antiinflamatoare sunt
cele care le fac utile în tratarea bolilor în care durerea este corelată cu int ensitatea
procesului inflamator.
Substanțele medicament oase utilizate ca A INS sunt prezentate în Tabelul III :
Grupa
Reprezentanți Acțiune
analgezică Acțiune
antipiretică Acțiune
antiinflamatoare
Salicilați Aspirină +++ +++ +++
Indoli Indometacin +++ ++++ ++++
Acizi
pirolacetici Tolmetin, Acid
mefenamic +++ +++ +++
Acizi
propionici Ibuprofen,
Naproxen ++++ +++ ++++
Acizi enolici Fenilbutazon ă,
Piroxicam +++ +++ ++++
Alcanone Nabumeton ++ ++ +++
Sulfonamide Celocoxib ++++ +++ ++++
Tabel III. AINS și eficacitatea lor terapeutică
26
III.4.3. Miorelaxantele
Miorelaxantele sunt prescrise frecvent în tratamentul episoadelor acute
dureroase în încercarea de a îmbunãtăți limitările inițiale ale mișcãrilor cauzate de
spasmul muscular ș i de a întrerupe ciclul durere -spasm -durere. Limitarea spasmului
muscular și îmbunãtățirea mișcãrii, vor pregãti pacientul pentru terapia prin exerciții
fizice.
III.4.4. Antiinflamatoarele steroidiene
Steroizii orali s -au dovedit eficienți în tratamentul reacțiilor inflamatorii
asociate cu afecțiuni alergice, reumatice, autoimmune sau respiratorii. În contextul
clinic ce presupune prezența unui sindrom inflamator/tumoral cu component
compresivă sau infiltrativă a structurilor vasculo -nervoase, corticoterapia este o
alternativa a medicației durerii.
Glucocorticoizii reduc durerea prin inhibarea sintezei de prostaglandine
responsabile de inflamație, reduc permeabilitatea vasculară, edemul local. Receptorii
specifici pentru gluco ccorticoizi au fost identificați în sistemul nervos central și
periferic, jucând un rol essential în creșterea, diferențierea, dezvoltarea și
plasticitatea neuronilor. Glucocorticoizii reduc descărcările spontane ale fibrei
nervoase, controlând în a cest fel durerea neuropat ică.
Dexametazona este cel mai frecvent prescris dintre corticoizi pentru
tratamentul durerii, pentru că s -a dovedint cel mai potent, desi sunt folosite în acest
scop și prednisonul și prednisolonul. Avantajul prednisolonului este că are efecte
secundar e mai puțin frecvente. Dexametazona are t impul de injumătățire lung ceea
ce îi permite administrarea într -o singură doză zilnică. Dozele de dexametazonă
utilizate pentru efectul analgesic sunt de 2 -8mg oral sau subcutanat de trei ori pe zi.
27
PARTEA SPECIALĂ
28
CAPITOLUL IV. MATERIALUL SI METODA DE CERCETAT
IV.1. Materialul cercetat
Studiul prezentei lucrări a fost efectuat în perioada aprilie 2018 – martie 2019 în
cadrul Cabinetului de Medicină de Familie al Dr. Țenea Cojan Vera pe un lot de 107
de pacienți care sau prezentat acuzand dureri lombare.
La fiecare pacient s -a întocmit o fișă (v. fișa personală) care cuprinde date
referitoare la antecedentele personale fiziologice și patologice precum și rezultatele
examenelor clinic, biologic și imagistic.
Lotul de 107 de pacienți a fost analizat din punct de vedere al caracteristicilor
demografice (vârstă, sex, mediu de proveniență) dar și din punct de vedere al stilului
de viață ( alimentație, activități zilnice, fumat).
Prezentul studiu a fost efectuat i n conformitate cu Declarația de la Helsinki
și în conformitate cu regulamentele locale , fiecare pacient semnând un ac ord pentru
participare în studiu.
FIȘĂ PERSONALĂ NR……
Data luării în
evidență…………………………………………………………………….
A. DATE GENERALE
Numele și
prenumele…………………………………………………..sexul……………..
Data nașterii……….………….locul nașterii…………………………Mediul de
reședință: urban/rural
29
Greutate ………….înălțime……………………………Status
nutrițional………………………
Grup sanguin……………………………………………..Rh
…………………….………
Profesia……………………………………………..Locul de
muncă……………….……
Fumător (nr.
țigări/zi)………………………………………………………………………
Consum alcool (ocazional/redus/mediu/abuz)
Antecedente fiziologice (pentru femei)
Vârsta instalării perioadei menstruale (menarha)……………….…
Ciclul menstrual (regulat/neregulat); număr nașteri…….….……….
Avorturi …………..……………..Vârsta instalării menopauzei…..
Antecedente
personale/heredocolaterale……………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………
Motivele prezentării
………………………………………………………………………….
..……………………………………………………………..………………………
………
………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………
………
30
Istoricul
bolii………………………………………………………………………… ………
………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………
………
B. EXAMEN
OBIECTIV …..………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………
Sistem
osteoarticular…………………………………………………………… ……….….
………………………………………………………………………………………
………
Aparat respirator……………………………..contact
TBC………………………….…….
………………………………………………………………………………………
………
Aparat cardiovascular: TA (max./min.,
oscilantă)………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………
Operații cardiace da/nu, transplant
da/nu……………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………
31
Aparat
urinar………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
………
Aparat
genital……………………………………………………………………………….
………………………………………………………… ……………………………
………
Sistem nervos (epilepsie:
da/nu)……………………………………………………………
Sistem
endocrin……………………………………………………………….…………….
Bolile sângelui și ale organelor
hematopoietice..…………………………………………..
Boli de nutriție Diabet zaharat, dislipidemie, hipovitaminoză, hip oproteinemie,
deficiențe minerale (fier, calciu)……………………………………..……….
………………………………………………………………………………………
………
Afecțiuni dermatologice (sifilis,
condiloame)……………………………………………
………………………………………………………………………………………
………
Boli
alergice…………………………………………………………………………… …
…
………………………………………………………………………………………
………
SIDA (purtător HIV,
bolnav)……………………………………………………………….
32
………………………………………………………………………………………
………
Tratamente
medicamentoase……………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………
………
Alimentație……………………………………………………………………..……
………
……………………………………………………………………………….………
………
Aparat
digestiv…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………
………
C. EXAMENE DE LABORATOR
1. Hemoleucograma: fo rmula leucocitară, hemoglobină, hematocrit………………….
..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. Teste de coagulare: TH, TQ……………………………………………………
3. VSH………………………………………………………………………………….
4. Glicemie……………………………………………………………………………..
5. Transaminaze…………………………………………………………………………
6. Uree………………………………………………………………………………….
7. Creatinină…………………………………………………………………………….
33
9. Ionograma……………………………………………………………………………
10. Proteine totale………………………………………………………………………..
11. Examen sumar de urină ……………………………………………………………..
D. EXAMENE COMPLEMENTARE DE SPECIALITATE:
– Radiografie coloană vertebrală
lombară……………………………………………….
………………..………………………………………………………………………
……
………….………………………………………………………………………………
……
– Examen prin rezonanță magnetică nucleară ( RMN)
……………………………………………….
…………………………………………………………………………………..………………………
………
……………………………………………….. …………………………………………………………………..
………
– Teste inflamatorii suplimentare:
– Fibrinogen………………………………………………………………………………………………..
– Proteină C reactivă ……………………………………………………………………………………
– Teste sanguine suplimentare ( boli autoimune, markeri tumorali, etc.)
…………………
…………………………………………………. ….………………………………………………
……..
34
IV.2. Metode de lucru
IV.2.1. Studiul clinic -paracinic
IV.2.1.1. Examenul obiectiv
Examenul obiectiv al pacienților efectuat după o anamneză riguroasă a pus în
evidență un sindrom algic la nivelul regiunii lombare.
IV.2.1.1.a. Anamneza efectuată trebuie să țină cont de mai mul ți factori
considerați factori de alertă pentru cronicizarea durerii ( Tabel 4) .
Categorii factori de risc pentru
cronicizare Factori de risc cronicizare
Sistem de credințe Comportament de evitare a
activităților de teama durerii
Expectanța intensificării durerii în
momentul reintoarcerii la muncă
Gândire de tip catastrofic – centrarea
excesivă pe durere, sentimentul lipsei
de control asupra durerii
Atitudine pasivă în cadrul terapiei
de recuperare
Factori afectivi Istoric profesional negativ – mediu de
lucru nesuportiv
Noncomplianță la kinetoterapie
Evitarea activităților zilnice
Istoric de dependență medicamentoasă
Anxietate
35
Depresie
Iritabilitate
Comorbidități Istoric de boli cu disabilitate
Somn perturbat de dureri
Semne lombalgie non organică Dureri la teste de încărcare axială
Sensibilitate
nonanatomică/superficială
Exagerarea durerii în cursul
examenului fizic Test Lasegue
ameliorat daca pacientului i se
distrage atentia
Slăbiciune musculară sau tulburari de
sensibilitate cu distribuție regională
Tabelul IV. Factori de alertă pentru cronicizarea durerii
Un factor important îl consituie descrierea durerii și caracterul acesteia.
Pentru aceasta, anamneza trebuie să conțină date referitoare la :
• Localizarea durerii
• Factorii declanșatori/ provocatori/ de calmare : ce a declanșat durerea? Cedează în
anumite poziții/ momente ale zilei?
36
• Calitatea durerii: este indicat ca pacientul să descrie cât mai precis posibil caracterul
durerii: pulsatilă, apăsătoare, junghi, înțepătură, loviturã de cuțit, tăioasă, presantă,
crampă, zdrobire, arsură, penetrantă, perfora ntă, strângere.
• Iradierea durerii
• Severitatea durerii: utilizarea unui ”sistem tip” de evaluare a severității și intensității
durerii cu un grad de obiectivitate și r eproductibilitate cunoscute. Pentru aceasta,
Scala Analog Vizuală este cel mai adesea fol osită (Figura 10).
Fig. 10. Reprezentare grafică pentru Scala Vizuală a Durerii
IV.2.1.1.b. Examenul coloanei vertebrale presupune:
• Inspecția: evaluarea posturii, a curburilor fiziologice /patologice ( Figura11) ;
• Palparea și percuția pentru identificarea punctelor dureroase și a contracturilor
musculare
• Mobilitatea coloanei vertebrale: toate direcțiile, toate pozițiile (testul Schober)
(Figura 12).
• Mersul: antalgic, călcâie, vârfuri
• Semnele de iritație radiculară – testul Lasegue ( Figura 13)
37
Fig. 11. Examinarea posturii la pacienții cu durere lombară
Fig.12. Evaluarea mobilității coloanei vertebrale – Testul Schober
38
Fig. 13. – Evaluarea semnelor de iritație radiculară
IV.2.1.1.c. Examen neurologic
Evaluarea mersului, reflexelor osteotendinoase, evaluarea hipo/hiperesteziei,
a forței musculare sau evaluarea gradului de hipotrofie musculară, etc.
Pentru evaluarea afectării nervoase, o serie de semne și simptome sunt
sugestive pentru determinarea afectării rădăcinilor nervoase ( Tabel 5).
39
Rădăcin
a
nervoasă L4 L5 S1
Traiectul
durerii
iradiate Durerea iradiazã
oblic, post erolateral,
în regiunea fesieră și
partea laterală a
coapsei superioare,
coboară anterolateral
în 1/3 medie și
inferioară a coapsei,
apoi pe fața Durerea
iradiazã
oblic peste
regiunea
fesieră și
coboară pe
fața
latero –
posterioară
a coapsei și
a gambei,
până la
gleznă. Durerea
iradiazã pe
fața
posterioarã a
regiunii
fesiere,
coborând de –
a lungul feței
posterioare a
coapsei și
gambei,
până la
gleznã și
partea
laterală a
plantei.
anterioarã a gambei,
spre gleznã
Senzatia
de
amorțeal
ă Localizată în 1/3
inferioară a coapsei,
anteromedial. Localizatã la
nivelul
regiunii
laterale a
gambei,între Localizată
pe fața
posterioarã a
gambei și la
nivelul
marginii
40
genunchi și
gleznã. externe a
plantei
Deficit
motor
(slăbiciu
ne) Extensia mușchiului
cvadriceps femural Dorsiflexia
antepiciorul
ui și a plantei Flexia
plantarã a
ante-
piciorului și
a
plantei
Testul
examin
ator Genoflexiune și
ridicare Mers pe
cãlcâi Mers pe
vârfuri
ROT Reflex rotulian
diminuat Modificãri
nespecifice Reflex
achilean
diminuat
Tabel V. Teste pentru determinarea afe ctării rădăcinilor nervoase
IV.2.1.2. Explorările biolo gice uzuale în cadrul sindromului algic lombar.
IV.2.1.2.a. Hemoleucograma (HLG)
Hemoleucograma completă constă din măsurarea următorilor parametrii:
• număr de leucocite;
• număr de eritrocite;
• concentrația de hemoglobină;
• hematocrit;
• indici eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM), hemoglobină eritrocitară medie
41
(HEM), concentra ția medie de hemoglobină (CHEM) si lărgimea distribuției
eritrocitare (RDW);
• număr de trombocite si indici trombocitari: volumul trombocitar mediu (VTM) și
lărgimea distribuției trombocitare (PDW);
• formulă leucocitară;
• +/- număr de reticulocite.
Hemogra ma este un test screening de bază, fiind unul din cele mai frecvent
cerute teste de laborator, reprezentând adesea primul pas in stabilirea statusului
hematologic și diagnosticul diverselor afectiuni hematologice și nehematologice.
Cuantificarea parametril or hematologici asociată uneori cu examinarea frotiului de
sânge aduce i nformații prețioase, orientând în continuare spre efectuarea altor teste
specific (8).
Numărul de eritrocite (numărul de celule roșii)
Numărul de eritrocite reprezintă testul de bază pentru evaluarea eritropoiezei.
Eritrocitele sunt investigate în continuare prin măsurarea concentrației de
hemoglobină și a hematocritului, iar pe baza lor analizorul calculează indicii
eritrocitari: VEM, HE M, CHEM și RDW, care caracterizează, din punct de vedere
calitativ, populația eritrocitară. În combinație cu hematocritul și concentrația de
hemoglobină, numărul de eritrocite este util în detectarea și monitorizarea anemiei și
eritrocitozei/policitemiei.
Valori de referință
• bărbați: 4,2 – 5,6 milioane / mm3
• femei: 3,7 – 4,9 milioane / mm3
• copii (1 – 5 ani): 4,5 – 4,8 milioane / mm3.
Scăderi anormale
Sub 4 milioane de eritrocite la bărbați și 3,5 milioane la femei indică anemie,
care este recomandat sa fie tratată. Anemiile pot produc e: pierderi mari de sânge
(hemoragii), boli infecțioase acute și cronice, intoxicații cu diferite substanțe
chimice, boli produse de paraziți, lipsa de fier și de vitamine, subalimentație.
42
Creșteri anormale
Creșterea nu marului de globule roșii peste 5,5 -6 milioane/ mm3 se intâlnește
în pierderile mari de apă (deshidratare) și în poliglobulie (eritrocitoză, boala rară).
Hematocritul
Hematocritul măsoară raportul dintre volumul ocupat de eritrocite și volumul sanguin
total.
Acesta este utilizat frecvent în detectarea și monitorizarea anemiei și policitemiei.
Valori de referință – diferite în funcție de vârstă și sex . Hematocritul s e exprimă ca
fracție decimală/ca procent. Hematocritul depinde de masa eritrocitară, volumul
eritrocitar mediu și volumul plasmatic.
• la bărbați: 40 – 48%
• la femei: 36 – 42%
• la copii 2 -15 ani: 36 – 39% (7,8)
De obicei, atunci când hematiile sunt de mări me normală, modificările
hematocritului le urmează pe cele ale numărului de eritrocite. Totuși în anemia
micro -/macrocitară relația poate să nu se păstreze. De exemplu, în talasemie
hematocritul scade deoarece hematiile microcitare ocupă un volum mai mic, în timp
ce numărul de eritrocite poate fi normal/crescut
Scăderea hematocritului :
– anemie; la un Hct <30% (0.30) un pacient este moderat – sever anemic;
– creșterea volumului plasmatic (sarcină).
Creșterea hematocritului :
43
– eritrocitoză/policitemie;
– hemoconcentrație (ex.: șoc; aport insuficient de lichide: copii mici,
vârstnici; poliurie etc.).
Valori critice – Hct < 20% poate determina insuficiență cardiacă și deces;
– Hct > 60% se asociază cu coagularea spontană a sângelui.
Hemoglobina
Hemoglo bina reprezintă componentul principal al eritrocitelor (95% din
proteinele citoplasmatice eritrocitare) și servește ca vehicul pentru transportul O 2 și
CO 2. Hemoglobina este o proteină conjugată constând dintr -un tetramer format din
2 perechi de lanțuri polipeptidice (globine), fiecare dintre acestea fiind conjugat cu
un grup hem, un complex al unui ion de fier cu pigmentul roșu, porfirina, care conferă
sângelui culoarea roșie. Fiecare gram de hemoglobină poate transporta 1.34 mL O 2
per 100 mL de sânge .
Valori normale
• la bărbați = 13 – 16 g / dl sânge
• la femei = 11 – 15 g / dl sânge.
Scăderea hemoglobinei sub nivelurile de referință determină apariția anemiei. Hb
trebuie evaluată împreună cu Hct, numărul de eritrocite, indicii eritrocitari și
morfologia celulară pe frotiu pentru clasificarea anemiei. O valoare normală a
concentrației de Hb nu exclude anemi a datorată hemoragiei acute.
În sarcină concentrația de hemoglobină scade cu 2 –3 g/dL datorită unei
creșteri disproporționate a volumului plasmati c față de masa eritrocitară
La nou -născut masa eritrocitară este mai mare la naștere decât la adult și scade
continuu în prima săptămână de viață, Hb putând ajunge până la 9 g/dL în
săptămânile 11 –12 de viață (anemie fiziologică). Scăderea apare mai precoce și este
mai pronunțată la prematuri .
Creșterea hemoglobinei apare în eritrocitoza/policitemie.
Valori c ritice – Hb <5g/dL apare insuficiența cardiacă și poate surveni decesul;
44
– Hb>20 g/dL poate duce la blocarea capilarelor c a urmare a
hemoconcentrației .
Numărul de trombocite
Trombocitele sunt fragmente citoplasmatice anucle ate bogate în granule,
rotund -ovalare, plate, în formă de disc, cu diametrul de 2 -4μ. Trombopoieza are loc
în măduva osoasă începând cu celula progenitoare multipotentă, continuă cu
megakariocitopoieza care include proliferarea megakariocitară și maturarea
megakariocitelor cu formarea de trombocite. În mod normal, două treimi din
trombocite se găsesc în circulație, iar o treime sunt stocate în splină. Trombocitele
sunt implicate în hemostază și în inițierea proceselor de reparare tisulară și
vasoconstricție după injuria vasculară și în timpul proceselor inflamatorii, aderarea
și agregarea plachetară având ca rezultat formarea trombusului plachetar care astupă
rupturile din pereții vaselor mici.
Valori de referință – 150-450 x 103/μL.
Creșterea numărului d e trombocite (trombocitoza)
– Trombocitoza tranzitorie – se datorează mobilizării trombocitelor din
pool-ul extravascular: efort fizic, naștere, administrare de epinefrină.
– Trombocitoza primară:
• Trombocitemia ereditară (rară; autosomal dominantă; mutație a genei
trombopoietinei de pe cromozomul 3 .
• Sindroame mieloproliferative (hematopoieza clonală): trombocitemia esențială,
policitemia vera, leucemia mieloida cronică, metaplazia mieloida cu mielofibroză.
– Trombocitoza secundară/reactivă (producția per sistentă a unuia sau mai
multor factori trombopoietici, în special interleukina 6, care acționează asupra
megakariocitelor):
• boli infecțioase;
• boli inflamatorii;
• boli maligne;
45
• regenerarea rapidă după hemoragie/anemie hemolitică;
• deficitul de fier;
• postchirurgical (8).
Scăderea numărului de trombocite (trombocitopenia) : este cea mai frecventă cauză de
sângerare.
Trombocitopenia poate apărea prin mecanisme diferite:
A. Distrucție accelerată a trombocitelor: este cea mai frecventă cauză de
trombocitop enie; aceasta determină stimularea trombopoiezei ducând la creșterea
numărului, mărimii și maturației megakariocitelor medulare.
• Datorată unor procese imunologice:
• autoimune: idiopatica/secundară (infecții, sarcină, boli vasculare de colagen, boli
limfop roliferative, tumori solide, medicamente etc.); mecanismul este reprezentat de
prezenta de autoanticorpi antitrombocitari de tip IgG și/sau IgA, mai rar IgM, care
activează complementul și determină scurtarea duratei de viață a trombocitelor prin
îndepărta rea din circulație de către sistemul f agocitic mononuclear splenic ;
• aloimune: trombocitopenie neonatală; purpura posttransfuzională.
•
Datorata unor procese non -imunologice:
• microangiopatii trombotice: coagulare intravasculară diseminată, purpura trom botică
trombocitopenică, sindrom hemolitic uremic, sindromul HELLP din sarcină
(hemoliza/eclampsie, creșterea enzimelor hepatice și scăderea trombocitelor);
• alterarea trombocitelor prin suprafețe vasculare anormale (valvulopatii, ateroscleroza
extensivă, proteze vasculare, catetere, circu lație extracorporeală etc.);
• infecții:virusuri (rubeolă/oreion neonatal,citomegalovirus,parvovirus B19,
vaccinuri), bacterii (septicemie, meningococemie, boala Lyme),Mycoplasma
pneumoniae, protozoare (malarie).
B.Producțe scăzut ă de trombocite:
• Hipoplazie megakariocitară: medicamente mielosupresive (agenți
alchilanti,
46
antimetaboliti, medicamente citotoxice), radiații ionizante, anemie aplastică, boli
medulare infiltrative, medicamente care produc hipoplazi e medulară prin mecanism
idiosincrazic
(cloramfenicol), substanțe care supresează selectiv megakariocitele (clorotiazide,
estrogeni, etanol).
• Trombopoieza ineficientă: anemia megaloblastică.
• Alterarea mecanismului de reglare a trombopoiezei: deficit de trombopoietina;
trombocitopenia ciclică.
• Trombocitopenii ereditare: trombocitopenia amegakariocitara
congenitala, trombocitopenia cu absența radiusului, anomalia May -Hegglin,
sindromul Wiskott -Aldrich (microtrombocitopenia X -linkata),
macrotrombocitop enia X -linkata cu diseritropoieza, sindromul Bernard -Soulier,
sindromul plachetelor gri etc.
Valori critice
1. Trombocitoza >1.5×109/μL, precum și trombocitoza la pacienții
vârstnici și/sau cu boli cardiovasculare prezintă risc de tromboză, mai rar de
hemoragie.
2. Trombocitopenia <20×103/μL se asociază cu risc de sângerări spontane
interne/externe (risc 1% de hemora gii intracraniene)
Numărul de leucocite
Leucocitele se împart în două grupe principale: granulocite și a -/non-
granulocite. Granulocitele sunt denumite astfel datorită prezenței în citoplasmă de
granulații distincte și se identifică trei tipuri de granulocite în funcție de afinitățile de
colorare pe frotiul de sânge colorat Wright: neutrofile, eozinofile și bazofile. De
asemenea, aceste celule sunt denumite și leucocite polimorfonucleare datorită
nucleului multilobulat. Nongranulocitele care constau din limfocite și monocite nu
conțin în general granulații citoplasmatice distincte și au nucleul nonlobulat, fiind
denumite și leucocite mononucleare.
Valori de referință – la adult = 4000 -10000/µL sau 4 -10×109/L;
47
Creșteri ale numărului de leucocite ( leucocitoză)
– L >10000/µL sau >10×109/L
Se datorează de obicei unei creșteri a numărului de neutrofile sau limfocite; mai rar
celelalte clase de leucocite determină creșterea numărului absolut de leucocite. O
creștere proporțională a tuturor tipurilor de leucocite se da torează hemoconcentrației.
Infecțiile reprezintă cauza majoră de leucocitoză. O infecție acută tipică se
caracterizează printr -o fază de atac neutrofilică, o fază reactivă monocitică și o fază
de recupe rare limfocitico -eozinofilică. În infecțiile croni ce poate persista oricare din
aceste trei faze. Infecțiile virale și unele infecții bacteriene (febra tifoidă) nu urmează
în mod normal acest curs. Gradul leucocitozei depinde de severitatea infecției, vârsta
și rezistența pacientului, p recum și de rezerva medulară.
Scăderi ale numărului de leucocite ( Leucopenie) :
– <4000/µL sau <4×109/L (valorile cuprinse între 2500 -4000/µL sunt considerate
borderline, în timp ce valorile <2500/µL sunt cert anormale).
Se poate datora următoarelor cauze:
o infecții virale, unele infecții bacteriene, infecții bacteriene severe; o
hipersplenism;
o depresie medulară produsă de intoxicație cu metale grele, benzen, radiații
ionizante, medicamente: chimioterapice, barbiturice, antibiotice, antihistaminice,
antico nvulsivante, antitiroidiene, arsenic, diuretice, analgezice și antiinflamatorii;
o boli medulare primitive: leucemie (aleucemică), a nemie megaloblastică,
sindroame mielodisplazice, anemie aplastică, boli congenitale (anemia Fanc oni,
discheratoza congenitală)
48
IV.2.1.2.b. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)
Sedimentarea hematiilor apare atunci când eritrocitele agregă sub forma unei
coloane.
VSH -ul reprezintă rata la care sedimentează hematiile dintr -o probă de sânge
anticoagulat într -o oră . Cu cât hematiile sedimentează mai repede, cu atât VSH -ul
este mai mare, fiind un indi cator de răspuns de fază acută.
Indicațiile pentru recoltarea VSH -ului sunt: test screening în suspiciunea de
reacții inflamatorii, infecții, boli autoimune, discrazii plasmocitare, monitorizarea
evoluției și tratamentului în anumite boli (arterită temporală, polimialgie reumatică,
artrită reumatoidă, reumatism articular acut, lupus eritematos sistemic, boala
Hodgkin, tuberculoză, endocardită bacteriană), diagnosticul ar teritei temporale,
polimialgiei reumatice, etc.
VSH -ul nu este un test diagnostic pentru o anumită boală și nu trebuie utilizat
pentru screening -ul pacienților asimptomatici .
Valori de referință
• Bărbați: Femei:
• <50 ani: <15 mm/h <50 ani: <20 mm/h
• 50-85 ani: <20 mm/h 50 -85 ani: < 30 mm/h
• >85 ani: <30 mm/h >85 ani: <42 mm/h
• Copii (0 -18 ani): <10 mm/h
VSH crescut
• Boli de colagen; este cel mai util test pentru diagnosticul și monitorizarea arteritei
temporale , artritei reumatoide și polimialgiei reumatice .
• Infecții, pneumonii, sifilis, tuberculoză, endocardită bacteriană subacută.
• Boli inflamatorii: boala inflamatorie pelvină acută, guta, artrita, nefrita, nefroza.
• Boli neoplazice.
• Toxemie, hipotiroidism, hipertiroidism.
49
• Anemia acută sau din boli le cornice
Valori critice
• Creșteri extreme ale VSH apar în limfoame, carcinoame maligne de colon/sân,
mielom multiplu și artrita reumatoidă.
• VSH > 100 mm/h apare în: metastaze, boli renale (în special cele cu azotemie),
infecții severe (osteomielită, endocardită bacteriană subacută), polimialgie reumatică
(10).
IV.2.1.2.c. Ureea serică
Ureea este principalul produs azotat final al metabolismului aminoacizilor,
proveniti din scindarea în stomac și intestin a p roteinelor, sub ac țiunea fermen ților
proteolitici și absorb ția acestora prin peretele intestinal. Sediul principal de formare
a uree i este ficatul, dar și țesutul în curs de cre ștere (de exem plu, țesutul embrionar
sau tumoral) are proprietatea de a forma uree din arginina. Cea mai mare parte a ureei
este eliminat ă prin filtrare glomerular ă; 40-60% redifuzeaz ă în sange în funcțtie de
fluxul tubular și de hormonul antidiuretic (ADH).
Ureea din sange și urina variază în raport direct proporțional cu alimentația
proteică și invers proporțional cu anabolismul celular din cursul stărilor de creștere,
graviditate, convalescență. De asemenea, concentrația plasmatică a ureei depinde de
perfuzia renală: în prezența diurezei, redifuzia ureei în sânge din tubii renali distali
este minimă, o cantitate mare de uree este excretată în urină și nivelul ureei serice
rămâne scăzut; dacă este prezentă antidiureza, ca în sete, exsicoza, insuficiența
cardiacă oligur ică, ureea redifuzează din tubii distali în sânge, iar nivelurile
plasmatice ale ureei cresc. Niveluri persistent crescute ale ureei serice indică alterarea
semnificativă a ratei filtrării glomerulare.
50
Valori de referință
Valorile ureei serice sunt dependente de vârstă.
• <1 an : <41 mg/dl;
• 1-18 ani : <39 mg/dl;
• 18-60: <43 mg/dl;
• 60-90 ani : < 49 mg/dl. (11)
Creșteri ale ureei serice:
Stările asociate cu cresterea ureei serice sunt cunoscute ca azotemie:
• scăderea perfu ziei renale ( azotemie prerenal ă): insuficien ță cardiac ă
congestiv ă,hemoragie digestiv ă, șoc, deshidratare;
• afeci țuni renale, acute sau cronice ( azotemie renala ): glomerulonefrite,
pielonefrite; obstruc ții ale tractului urinar ( azotemie postrenal ă);
• intensificarea catabolismului proteic (valorile creatininei serice r ămân
neschimbate ): arsuri, neoplazii, st ări febrile prelungite, stres, IMA etc.; di abet zaharat
cu cetoacidoz ă .
Scăderi ale ureei serice:
• afecțiuni hepatice severe (insuficienta hepatica): toxice, infectioase;
• acromegalie;
• malnutri ție;
• malabsor ție;
• hormoni anabolizan ți;
51
IV.2.1.2.d. Creatinina serică
O perturbare a funcției renale reduce excreția de creatinină, determinând
creșterea creatininei serice. Astfel, concentrațiile de creatinină oferă o aproximare a
ratei filtrării glomerulare .
Principala utilitate a determinării creatininei serice este diag nosticarea insuficienței
renale.
Creatinina serică se determină la prima examinare la pacienți asimptomat ici sau
simptomatici, la pacien ți cu manifestări urinare, hipertensiune, boli renale acute și
cronice, boli extrarenale cu diaree, vărsături, transpir ații profuze, boli acute,
postoperator sau la pacienți care necesită îngrijiri medicale intensive, în sepsis, șoc,
politraumatisme, hemodializă, în boli metabolice (diabet zaharat, hiperuricemie),
sarcină, boli cu metabolism proteic crescut (mielom multipl u, acromegalie),
tratament cu medicamente nefrotoxice .
Valori de referință
• 0-2 luni: <0.85 mg/dl;
• 2-12 luni: <0.42 mg/dl;
• 1-2 ani: <0.41 mg/dl;
• 3-4 ani: <0.47 mg/dl;
• 5-6 ani: <0.59 mg/dl;
• 7-8 ani: <0.60 mg/dl;
• 9-10 ani: <0.73 mg/dl;
• 11-12 ani: <0.79 mg/dl;
• 13-14 ani: <0.87 mg/dl;
• Femei: <1 mg/dl;
• Bărbați : <1.2 mg/dl; (11)
Valori critice – >10 mg/dL la pacienti nedializati.
52
Creșteri ale creatininei serice:
• afecțiuni renale acute sau cronice de cauz ă glomerular ă sau tubulo -interstitial ă;
• obstruc ții ale tractului urinar (azotemie postrenal ă);
• scăderea perfuziei renale (azotemie prerenal ă): insuficient ă cardiac ă congestiv ă, șoc,
deshidratare;
• hipertiroid ism .
• gigantism, acromegalie
Scăderi ale creatininei serice:
• sarcina ( valori normale : 0.4-0.6 mg/dL; un nivel de peste 0.8 mg/dL este considerat
patologic si impune solicitarea unor investigatii suplimentare);
• scăderea masei musculare;
• caren țe proteice în diet ă
IV.2.1.3. Explorări imagistice
IV.2.1.3.a. Radiografia de coloană vertebrală lombară
Radiografia folosește radiații pentru a oferi imagini ale coloanei vertebrale. Aceasta
poate fi folosită pentru a detecta afecțiuni de la nivelul coloane i vertebrale.
Radiațiile au o serie de efecte negative asupra sănătății, crescâ nd chiar și
riscul de cancer, de aceea sunt recomandate numai în situațiile serioase. Radiografia
conventională de coloană vertebrală ne poate aduce numai informații despre os :
modificări de conformație ale coloanei, fracture și nu este utilă pentru excluderea
unor cauze grave, cum ar fi tumori sau infecții și există o slabă asociere cu gradul
modificărilor discurilor inter vertebrale observate pe RMN .
53
IV.2.1.3.b. Explorarea prin rezonanță magnetică nucleară (RMN)
Explorarea imagistică prin rezonanță magnetică nucleară este folosită de
elecție pentru examinarea țesuturilor moi, ligamentelor, discurilor intervertebrale și
a structurilor neuronale, prec um și pentru stabilirea existentei unor procese
inflamatorii sau infectii / neoplazice (cancer). Însă, interpretarea RMN -ului de
coloană lombară pune deseori problema de supradiagnostic, demonstrând mici
hernieri de disc, ce nu determină semne neurologice, dar pentru care pacientul de cide
să insiste a fi operat .
54
CAPITOLUL V. EVALUAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRE
I.CAZUL 1
1.CULEGEREA DATELOR
Nume -G
Prenume -A
Vârsta -41
Sex-M
Domiciul -Craiova
Ocupație -muncitor la o firmă de construcții aproximativ 12 ore pe zi
Stare civilă -căsătorit
Motivele internarii -dureri mari la coloana lombară,iradiată î n membrele inferioare acuzând
imposibilitatea de a se mișca și deplasa normal
2.INFORMAȚII MEDICALE
Antecedente heredocolaterale -neag ă
Antecedente personale patologice -HTA (2007), spondiloză dorsolombară (2009)
Alergii -neagă
Comportamente (fumat, alcool) -neagă fumat,alcool
Diagnostic -discopatie lombară L1-L2,L4 -L5
-spondiloză dorsolombară cu radiculopatie
3.INFORMAȚI I FIZICE
Examen obiectiv
Stare nutriție -normoponderal ă
Stare conștiență -este cooperant, conștient
CONCLUZII ALE EXAMENULUI FIZIC
FACIES -necaracteristic
TEGUMENTE ȘI MUCOASE – normal colorate
SISTEM MUSCULO -ADIPOS -normal reprezentat
SISTEM GANGLIONAR -nepalpabil
EVALUAREA PACIENTULUI
55
Simptome generale
-astenie
-durere
-stare generală alterata
Greutate -80
4.ISTORICUL BOLII
Pacientul in vârstă de 41 de ani acuză dureri de mai mult timp survenite în puseuri sub
influența muncii. În timpul serviciului,a ridicat o greutate mult prea mare simțind o
durere violentă la nivelul lombar fiindu -i imposibil să se mai mobilizeze.
56
Nevoia
afectata Diagnostic
nursing Obiective Interventii Evaluare
1.Nevoia de a
se mișca si a
avea o bună
postură Alterarea stării
generale de
confort,manifest
at prin
imposibilitatea
de a se mișca -Reducerea
durerii
-Suplizarea
coloanei
vertebrale -Asigurarea condițiilor de
confort
-Respectarea orelor de
repaus fizic
-Poziționarea pacientul ui
în pat în postura antialgică
-Administrarea de
miorelaxante
-Diminuarea semnificativă
a durerii
2.Nevoia de a
fi,curat, îngrijit
de a-și proteja
tegumentele si
mucoasele Alterarea
capacității de
autoîngrijire
datorită
persistenței
durerii si
dificultăți i de a
se mobiliza Creștere a
capacității de
autoîngrijire -Acordarea ajutorului în
efectuarea îngrijirilor de
igienă corporală de catre
un membru al familiei
-Învățarea pacientului
despre unele măsuri
ergonomice car e să-i
usureze activita țile de
autoîngrijire Pacientul reușește să-și
îmbunătățească capacitatea
de autoîngrijire ,reușește
să-și reia activitățile
zilnice fără dificultate
3.Nevoia de a
dormi și a se
odihni Perturbare a
modului de
somn legat de
durere,anxietate Pacientul să
beneficieze de
somn odihnitor
cantitativ si
calitativ -Aerisirea camerei si
liniște în somn
-Executarea unor tehnici
de relaxare înainte de a se
culca
-Diazepam 1 tb seara la
culcare Pacientul a reușit să -și
regleze somnul si să se
odihnească
4.Nevoia de a
evita pericolele Anxietate
datorată
necunoasterii
metodelor de
protejare contra
durerii Pacientul sa
învețe
modalități de
protejare a
corpului în
vederea
posibilității de
reluare a
activităților
curente -Explicarea pe ricolelor la
care se expune dac ă nu
respectă indicațiile pe care
le primește
-Învățarea unor modalități
de protejare,evitare a
situațiilor nedorite Pacientul știe să nu se
expun ă la pericolele care i –
ar putea periclita sănătatea
57
II.CAZUL 2
1.DATE PERSONALE
Nume -M
Prenume -D
Vârsta -56
Sex-M
Domiciul -mediul urban
Ocupație -mecanic aproximativ 10 ore pe zi
Stare civilă -căsătorit
Motivele internarii -dureri mari la coloana lombară cu iradiere în
coapse,fese,picioare,degete
2.INFORMAȚII MEDICALE
Antecedente heredocolaterale -tata cu probleme medicale legate de coloana vertebrală
Antecedente personale fi ziologice -normale
Antecedente personale patologice -neag ă
Alergii -neagă
Diagnostic -Hernie de disc,L2 -L3,Prot ruzie discală lombară
3.INFORMAȚII FIZICE
Stare de conștiență -conștient
Stare de nu triție -normoponderal
Tegumente,mucosae -normal
Aparat respirator -normal 16 r/min
Aparat cardio -vascular -normal,TA 130/70 mm Hg,AV 80/min,ritm cardiac regulat
4.ISTORICUL BOLI
Pacientul acuză dureri de m ai mult timp ,de aproximativ 2 ani,dar sub tratament
medicamentos au cedat. Datorită faptului că aceste stări dureroase au început să
revină și să fie mai frecvente si rezistente la medicație, pacientul s-a prezentat la spital.
58
Nevoia
afectata Diagnostic
nursing Obiectiv Interventii Evaluare
1.Nevoia de a
se mișca și a
avea o bună
postură Alterarea stării
generale
manifestată prin
limitarea
mișcărilor Reducerea durerii
-Masaj u șor de
relaxare la nivelul
coloanei vertebrale
-Asigurarea condițiilor
de confort în cameră
-Evitarea efortu rilor
fizice exagerate,frigul
ș umezeala
-Evitarea de ridicare a
greutăților Diminuarea durerii
2.Nevoia de a
dormi si a se
odihni Durere,anxietate Pacientul să aibă
un somn odihnitor
cantitativ si
calita tiv -Liniștea pacientului
-Aerisirea camerei
-Administrarea la
indicația medicului de
antiinflamatoare
nesteroidiene,analgezi
ce pentru ameliorarea
durerii Pacientul doarme mai liniștit
3.Nevoia de a
fi
curat, îngrijit
de a-și proteja
tegumentele
si mucoasele Insecuritate
datorit ă durerii la
nivelul coloanei
lombare iradiată
în membrul
inferior Creșterea
capacității de
autoîngrijire -Acordarea ajutorului
pacientului de către un
membru al familiei in
efectuarea îngrijirilor
de igienă personală Pacientul a reusit să își reia
activitățile de zi cu zi fără
dificultate
59
III.CAZUL 3
1.CULEGEREA DATELOR
Nume -A
Prenume -E
Vârsta -54
Sex-F
Domiciliul -mediul rural
Ocupație -pensionar ă
Stare civilă -căsătorită
Motivele internă rii-lombalgii cu caracter mecanic cu iradierea durerii la nivelul membrului
inferior stâng ,față postero laterală și margine laterală picior stâng
2.INFORMAȚII MEDICALE
Antecedente heredocolaterale -nesemnificative
Antecendente personale fiziologice -menarha:14 a ni,N=2,A=3,menopauza:47 ani
Antecedente personale patologice -colecistectomie:2009,tiroidectomie:2012
Alergii -neagă
Conditii de viață ș i muncă -pensionar ă(industria confecțiilor ),locuință tip casă ,mediul rural
Comportamente(fumat,alcool) -neagă
3.INFORMAȚII FIZICE
Stare generală -bună
Talie -1,75 greutate -75kg
Facies -nu prezintă
Sistem ganglionar -nepalpabil
Aparat respirator -respirație de tip to raco abdominal,FR -16 resp/min
Aparat cardio vascular -TA:107/77 mm Hg
4.ISTORICUL BOLII
Pacient ă în vârsta de 54 de ani cunoscută cu tiroidectomie și colecistectomie,
se internează pentru durere cu caracter mecanic apărută în urma un ui efort fizic la
nivelul coloanei lombare,i radiată pe membrul inferior stâng,față postero laterală cu
margine laterala picior stâng . Simptomele au debutat în urmă cu 10 zile.
60
Nevoia afectata Diagnostic
nursing Obiectiv Interventii Evaluare
1.Nevoia de a bea si a
mânca Incapacitatea de a
se deplasa
manifestată prin
alimentație
necorespunzatoare
cauzată de durere
Pacienta să se
poată
alimenta
corespunzator -Încurajarea pacientei să bea
și să mănânce
-Notarea preferințelor
bolnavei pentru anumite
alimente
-Calcul area necesarul ui de
calorii pe 24 h , în funcție de
vârstă (minus 10% -15%
pentru vârstnic )
-Asigurarea ech ilibrul ui între
elementele en ergetice și cele
neenergetice(a pă, vitamine,
săruri minerale )
Pacienta se
alimentează
corect
2.Nevoia de a se mișca
și a avea o bun ă
postură Imobilitate
datorată
durerii, nesiguranței
manifes tată prin
teama de a se
mobiliza Pacienta sa se
poata misca
fara teama -Liniște în cameră
-Înlăturarea obiectelor care o
poate incomoda
-Așezarea pacientei in poziție
confortabilă
-Adminstrarea medicației la
indicația medicului
-Aplicarea măsurilor pentru
prevenirea sau tratarea
escarelor Pacienta se
mișcă
considerabil
mai bine f ără
să aibă
rețineri
3.Nevoia de a dormi si
a se odihni Perturbare a
somnului datorită
dureri manifestată
prin insomnie si
stare depresivă Pacienta să
aibă un somn
odihnitor
cantitativ si
calitatativ -Învățăm pacienta să se
relaxeze pentru inducerea
somnului
-Combaterea dureri pentru a
induce somnul
-Suprimarea cauzelor iritative
care pot duce la
insomnie:zgomote ,mirosuri
-Recomandarea serviri mesei
de seara cu cel p utin 3 ore
înainte de culcare
-Evitarea consumării
alimentelor greu
digerabile(cafea,cacao, băuturi
tonice,alcool) Pacienta
doarme mai
liniștită
61
-Camera să fie aerisită și
temperatura mediului
ambiant să aibă nu mai mult
de 220 C
-Sfătuirea pacientei să se
plimbe 30 de minute înainte
de culcare
4.Nevoia de a se
îmbrăca si a se
dezbrăca Incapacitatea de a
se îmbrăca și a se
dezbrăca datorită
dureri Pacienta s ă
se îmbrace și
să se dezbrace
fără probleme -Educarea pacientei cum să-și
aleagă îmbrăcămintea în
funcție de clima,temperatura
mediului ambiant,gradul de
efort/activitate
-Încurajarea pacientei în
alegerea vestimentației
confom cu personalitatea
acesteia
Pacienta se
poate
îmbrăca de
una singură
5.Nevoia de a fi curat
și îngrijit ,de a -și
proteja
tegumentele,mucoasele Problema de a fi
curată si îngrijită
datorată
singurătă ții
manifestată prin
depresie Pacienta să se
poată
autoîngriji -Îngrijirea tegumentelor si a
mucoaselor pentru ca
pacienta să nu devin ă sursă
de infecție pentru alte
persoane din familie
-Echilibrarea nutrițională a
pacientei( alimentație bogată
în legume si fructe, bogată în
proteine)
-Educarea pacientei și
oferirea de informații cu
scopul de a crea deprinderi
sănătoase pentru igiena
individuală Pacienta se
poate
autoîngriji
mai bine
62
IV.CAZUL 4
1.CULEGEREA DATELOR
Nume -C
Prenume -B
Vârsta-65
Sex-F
Domiciul -mediul rural
Ocupație -pensionar ă
Stare civilă -căsătorită
Motivele internarii -dureri la nivelul articulației coxobilaterale si sacro bilaterală ,tremur
accentuat al membrelor drepte,retitudinea coloanei vertebrale
2.INFORMARȚ II MEDICALE
Antecedente heredocolaterale -neag ă
Antecedente personale fiziologice -menarha:14 ani,N=3,A=4,menopauza -52 ani
Antecedente personale patologice -Diabet zaharat tip II(2012),HTA primara(2017)
CCondiți de viață și muncă -pensionar ă(CAP), locuință tip casă, mediul rural
Comportamente(fumat,alcool) -neagă
3.ISTORICUL BOLII
Pacientă în vârstă d e 65 de ani cunoscută cu diabet zaharat tip II,HTA primară, se
prezintă l a spital pentru dureri la nivelul art ticulației coxobilaterale si sacro bilaterală,
tremur accentuat al membrelor drepte.
63
Nevoia afectata Diagnostic
nursing Obiectiv Interventii Evaluare
1.Nevoia de a se
mișca și a avea
o bună postură Limitarea
mișcărilor
datorită
durerilor la
mobilizare Educarea
pacientei pentru
a-și păstra o
poziție corect ă -Planificarea unui
program de
activitate in funcție
de capacitatea
pacientei de a
colabora
-Aplicarea
măsurilor pentru
prevenirea sau
tratarea escarelor Obiectiv nerealizat
datorită tremurului care
continuă să persiste
2.Nevoia de a
bea și a mânca Alimentație
inadecvată
datorită
tremurului Asigurarea
pacientei unei
alimentați
adecvate si
consistente -Încurajarea
pacientei să bea și
să mănânce
-Notarea
preferințelor
bolnavei pentru
anumite alimente Obiectiv atins
3.Nevoia de a
dormi și a se
odihni Perturbarea
somnului
datorită
tremurului Crearea unui
confort fizic si
psihic -Asigurarea
confortului
pacientei prin
aerisirea camerei
-Oferirea bolnavei a
unui pahar cu lapte
seara
-Adminstrarea la
indicația medicului
de diazepam 1 tb/zi
-Învatarea pacientei
a unor tehnici de
relaxare și
modalități care să -i
favorizeze somnul
prin discuții,
demonstrații Obiectiv atins
4.Nevoia de a
evita pericolele Modificarea
stării de bine
datorită durerii
manifestată prin
agitație Pacientul să nu
mai prezinte
dureri la nivelul
articulației -Administrarea
medicației la
indicația medicului Obiectiv în curs de
evaluare
64
V.CAZUL 5
1.CULEGEREA DATELOR
Nume -B
Prenume -R
Vârsta -50
Sex-F
Domiciul -mediul urban
Ocupație -asistent medical
Motivele internarii -dureri ușoare de spate,astenie, durere la nivelul extremitațilo r inferioare
2.INFORMARȚII MEDICALE
Antecedente heredocolaterale -neag ă
Antecedente personale fiziologice -menarha:14 ani,N=2,A=1,menopauza :43
Antecedente personale patologice -neag ă
Alergii -neagă
Condiții deviață și muncă -locuință tip bloc,condiții corespunzătoare
Comportamente(fumat,alcool) —neagă
3.ISTORICUL BOLII
Pacientă în vârstă de 50 de ani, fără a APP cunoscute se prezintă la spital pentru dureri
ușoare de spate,astenie, durere la nivelul extremități lor inferioare.
65
Nevoia afectata Diagnostic
nursing Obiectiv Interventii Evaluare
1.Nevoia de a se
mișca și a avea o
bună postură Dificultate în
mobilizare
datorită dureri Ameliorarea
poziției
coloanei -Evitarea activităților
fizice extenuante
-Efectuarea unor
exerciții de corectare
posturală
-Învățarea pacientei
care este postura
adecvată și cum să
efectueze exerciții
musculare active
-Planificarea unui
program de exerciții
fizice în funcție de
capacitatea pacientei Obiectiv atins
2.Nevoia de a dormi
și a se odihni Dificultate de a
se odihni
datorită boli
manifestat prin
somn
agitat,insomnie Pacienta să
aibă un somn
odihnitor
cantitativ si
calitativ -Se asigură conditii de
microclimat (lumină de
veghe,camera aerisită )
-Se identifică împreună
cu pacienta cauzele care
preced cel mai frecvent
insomnie
Obiectiv atins
66
3.Nevoia de a fi
curat, îngrijit ,de a-și
proteja tegumentele
si mucoasele Dificultate în
păstrarea
igienei Pacienta să
se poată
autoîngriji -Explicarea pacientei
asupra rolului igienei Obiectiv atins
67
CAPITOLUL VI. REZULTATE ȘI DISCUȚII
Lotul de 107 de pacienți a fost analizat din punct de vedere al caracteristicilor
demografice (vârstă, sex, mediu de proveniență) dar și din punct de vedere al stilului
de viață ( alimentație, activități zilnice, fumat).
V.1. Caracteristicile demografice ale lotului studiat
Distribuția pe sexe a pacienților ( Tabel VI ) a arătat că din cei 107 pacienți,
74 (69,15%) au fost femei și 33 (30,84%) au fost bărbați. ( Figura 14 )
Distribuția pe sexe în cadrul lotului stud iat
Feminin 74
Masculin 33
Tabel VI. Distribuția pe sexe în cadrul lotului studiat
68
Fig.14. Distribuția pe sexe în cadrul lotului studiat
În ceea ce privește analiza mediului de proveniență ( Tabel VII ), s-a observant
că 79 pacienți (73,83%) provin din mediul urban, pe când, din mediul rural sunt doar
28 pacienți (26,16%). ( Figura15 ).
Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență în cadrul
lotului studiat
Urban 79
Rural 28
Tabel VII. Distribuția pacienților după mediul de proveninență
Distribuția pe sexe în cadrul lotului studiat
69
Fig.15. Distribuția pacienților după mediul de proveniență
În ceea ce privește vârsta pacienților incluși în studiu vârsta minimă a fost de
17 ani la ambele sexe; vârsta maximă la pacienții de sex bărbătesc fiind 76 de ani iar
la pacienții de sex femeiesc fiind de 72 de ani; media de vârstă la pacienții de sex
bărbătesc fiind de 46,5 ani iar la pacienții de sex femeiesc fiind de 44,5 de ani ( Tabel
VIII, Figura16) .
Limita de vârstă a pacienților în cadrul lotului studiat
V min V max
Femei 17 72
Bărbați 17 76
Tabel VIII. Limitele de vârstă ale pacienților incluși în studiu
Distribuția pacienților după mediul de
proveniență
70
Fig. 16. Limitele de vârstă ale pacienților în cadrul lotului
Distribuția pacienților pe decade de vârstă a aratat o pondere mai mare în
cadrul pacienților peste 50 ani – la ambele sexe. (Tabel IX )
Interval vârstă Număr pacienți Distribuția pe sexe și
vârstă
Femei Bărbați
<18 ani 2 1 1
18-30 ani 6 4 2
30-40 ani 14 10 4
40-50 ani 12 8 4
50-60 ani 26 17 9
60-70 ani 31 20 11
>70 ani 16 9 7
V
Limitele de vîrstă ale pacienților în cadrul lotului
71
Tabel IX. Distribuția pacienților în funcție de vârstă și sexul pacienților
V.2. Caracteristicile lotului în funcție de evoluția durerilor.
Din cei 107 pacienți incluși în studiu 61 (57%) prezentau o durere cronică,
cu simptomatologie de mai mult de 12 săptămâni, 21 pacienți (19,62%) s -au
prezentat cu simptomatologie acută, iar 25 pacienți (23,36%) prezentau durere
lombară recurentă, (Tabel X ).
Tipul evolutiv de
durere Număr pacienți
Durere cronică 61
Durere acută 21
Durere recurentă 25
Tabel X. Distribuția pacienților în funcție de tipul evolutiv de durere
În cadrul pacienților cu durere cronică, 45 au fost femei (73,77% din numărul
de pacienți cu durere cronică , 60,81% din numărul total de femei) iar bărbați au fost
16 (26,22% din numărul de pacienți cu durere cronică , 48,48% din numărul total de
bărbați incluși în studiu). (Figura 19) .
72
Fig.19. Distribuția pe sexe a pacienților cu durere cronică
Din cei 25 pacienți cu durere lombară recurentă, 19 au fost femei (76% din
numărul pacienților cu durere recurentă, respectiv 25,67% din numărul total de
femei) și 6 au fost bărbați (
24% din numărul pacienților cu durere cronică, respectiv 18,18%) din n umărul total
al bărbaților)
Se observă astfel, ca în cadrul lotului studiat, atât femeile cât și bărbații s -au prezentat cel
mai des cu un caracter de cronicitate al durerilor ( 60,81% respectiv 48,48%) ( Tabel XI,
Figura 22).
PACIENȚI CU DURERE
73
Distribuția pacienților în funcție de sex și tipul de durere
Total Durere
de tip
cronic Durere
de tip
acut Durere
de tip
recurent
Femei 74 45 10 19
Bărbați 33 16 11 6
Tabel XI. Distribuția pacienților în funcție de sex și tipul de durere
Fig. 22. Distribuția paciențior în funcție de sex și tipul de durere
DURERE LOMBARĂ
DURERE LOMBARĂ
DURERE
REC
Distribuția paciențior în funcție de sex și tipul de durere
74
V.3. Etiologia durerii lombare în cadrul lotului studiat
Analiza lotului studiat a arătat, așa cum subliniasem în cadrul capitolului II,
că există mai multe cauze ale durerilor lombare, cauze ce nu țin neapărat de aparatul
musculo -skeletal. De asemenea, mulți dintre pacienți au necesitat consultații în
cadrul al tor specialități, diagnosticarea necesitând astfel alte investigații
suplimentare.
La sfârșitul investigațiilor, analiza lotului studiat a arătat că, din lotul de
pacienți cu simptomatologie cronică, 24 pacienți (39,34% din numărul de pacienți
cu dureri lombare cronice, respectiv, 22,42% din numărul total de pacienți) au avut
modificări de postură ( accentuarea/ștergerea lordozei lombare, scolioză lombară,
etc), 10 (16,39% din numărul de pacienți cu dureri lombare cronice, respectiv, 9,34%
din numărul tot al de pacienți pacienți ) au avut modificări degenerative la nivelul
coloanei lombare (Spondilo -discartroză lombară, osteofitoză, etc.), 7 pacienți (11,47
% din pacienți cu dureri lombare cronice, respectiv, 6,54% din numărul total de
pacienți) au avut mo dificări minime la nivelul musculaturii coloanei lombare ce au
cedat ușor după administrarea de miorelaxante, 12 pa cienți (19,67% din numărul
pacienților cu dureri lombare cronice, respectiv, 11,21% din numărul tota l de
pacienți) au avut în urma investiga țiilor imagistice diagnosticul de Hernie de disc
lombar, 4 pacienți (6,55% din pacienții cu dureri lombare cronice, respectiv 3,73%
din numărul total de pacienți) au fost indrumați către serviciul de Reumatologie, unde
au fost diagnosticați cu Spondilită a nkiloz antă,1 pacient (reprezentând 1,63% din
pacienții cu simptomatologie cronică, respectiv 0,93% din totalul pacienților)
cunoscut cu boală oncologică metastazantă a avut drept cauză a durerilor lombare –
metastazele oase, iar la 3 paciente (4,91% din p acienții cu dureri cronice, respectiv
2,80% din totalul pacienților )a fost decelată osteoporoza drept cauza durerilor
resimțite de acestea. ( Tabel XII ).
75
Distribuția pacienților cu durere cronică lombară în funcție de etiologia durerii
Modificări de postură 24 (39,34%)
Modificări degenerative 10 (16,39%)
Modificări minime (musculare și
ligamentare) 7 (11,47%)
Hernie de disc 12 (19,67%)
Spondilită ankilozantă 4 (6,55%)
Bolli neoplazice ( metastaze) 1 (1,63%)
Boli demineralizante ( osteoporoză) 3 (4,91%)
Tabel XII. Distribuția pacienților cu durere cronică lombară în funcție de etiologia
durerii
În cadrul lotului de pacienți cu durere lombară acută, majoritatea au fost legate de modificări
minime (musculare și ligamentare) – 16 pacienți ( 76,19% din pacienții cu dureri acute,
respectiv 14,95% din numărul total de pacienți). Un pacient a fost îndru mat către serviciul
de Urologie unde a fost confirmat diagnosticul de litiază renală, iar 4 pacienți (19,04% din
pacienții cu durere acută, respectiv 3,73% din numărul total de pacienți ) au fost diagnosticați
cu Hernie de disc. (Tabel XIII ).
Distribuți a pacienților cu durere lombară acută în funcție de etiologia durerii
Altele ( Litiază renală) 1 (4,76%)
Hernie de disc 4 (19,04%)
Modificări minime (musculare și
ligamentare) 16 (76,19%)
Tabel XIII. Distribuția pacienților cu durere lombară acută în funcție de etiologia
durerii
76
În cadrul grupul ui de pacienți cu caracter recurent al durerilor, majoritatea au
avut modificări de tip degenerativ – 12 pacienți (48% din numărul pacienților cu
durerei recurente, respectiv 11,21% din totalul pacienților studiați). 3 pacienți (12%
din numărul pacienților cu dureri recurente, respectiv 2,80% din totalul pacienților)
au avut diagnoscticul de Hernie de disc, 6 pacienți (24% din pacienții cu durer i
recurente, respectiv 5,60% din numărul total de pacienți) au prezentat modificări
minime ( musculare și ligamentare) și 4 pacienți (16% din pacienții cu dureri lombare
recurente, respectiv 3,73% din numărul total de pacienți) au avut modificări de
postur ă ( accentuarea/ștergerea lordozei lombare, scolioză lombară, etc) ( Tabel XV )
Tabel XV. Distribuția pacienților cu durere lombară acută în funcție de etiologia durerii
Distribuția pacienților cu durere lombară recurentă în funcție de etiologia durerii
Modificări de tip degenerativ 12 (48%)
Hernie de disc 3 (12%)
Modificări minime (musculare și
ligamentare) 6 (24%)
Modificări legate de postura 4 (16)
77
CAPITOLUL VII. CONCLUZII
Cele mai multe afecțiuni musculo -scheletale cauzează disconfort, dureri de diferite
intensități la care se poate adăuga la difereite grade reducerea mobilității care reduc
performanțele normale la locul de muncă și în activitatea de zi cu zi. Aproape toa te
afecțiunile musculo -scheletale sunt legate de locul de muncă în sensul că efortul fizic
poate agrava sau provoca simptome chiar dacă afecțiunea nu este direct cauzată de
locul de muncă.
1. Prezentul studiu a evidențiat o incidență mai mare a durerilor lombare în rândul
femeilor față de cel al bărbaților ( 74 vs 33).
2. Pacienții care au fost incluși în studiu au fost marea majoritate din mediul
Urban ( 79). Acest lucru se datorează în mare mă sură faptului că medical de familie
activează în aria Municipiului Craiova. Totodată, pacienții din mediul rural (28)
înscriși în studio au fost majoritatea din zona limitrofă a Municipiului Craiova.
3. În ceea ce privește vârsta pacienților care s -au preze ntat cu dureri lombare,
aceasta a variat între 17 sți 76 ani pentru bărbați , respectiv 17 și72 ani pentru femei.
4. Distribuția pacienților pe decade de vârstă arată că majoritatea pacienților au
avut peste 50 ani, fapt observat la ambele sexe.
5. Din cei 107 pacienți incluși în studiu, majoritatea s -au prezentat cu dureri
cronice, urmat la valori asemănătoare de pacienții cu dureri acute și de cei cu dureri
de tip recurent.
6. Atât în cadrul lotului de pacienți cu dureri cronice cât și în cazul celor cu dureri
acute, majoritatea au prezentat Modificări de postură sau modificări minime
(ligamentare sau musculare).
7. Etiologia degenerativă a durerii a fost regăsită la marea majoritate a pacienților
cu dureri lombare de tip recurent.
78
BIBLIOGRAFIE
1. P. Șerban et all ”Durerea lombară nespecifică a adultului – evaluarea diagnostică și
tratament. Ghid de practică pentru medicii de familie”. Ed. Infomedica / 2005
2. Massimo Allegri et all ” Mechanisms of low back pain: a guide for diagnosis and
therapy ” 2016 , 2016; 5 : F1000 Faculty Rev -1530.
3. Bart W Koes et all ” An updated overview of clinical guidelines for the management
of non -specific low back pain in primary care ” 2010, Eur Spine J. 2010 D ec; 19(12): 2075 –
2094.
4. https://www.prostemcell.org/leziuni -ale-coloanei -vertebrale/notiuni -de-anatomie –
alecoloanei -vertebrale.html
5. Radu Turchin, Gh. Guzun, Boris topor, Viorel Nacu, Sergiu Visnevschi , “Anatomia
clinică a coloanei vertebrale, regiunea lombară și spațiul retroperitoneal” , Chișinău, 2017,
ISBN 978 -9975 -118-79-8 CEP Medicina, 2017
6. https://www.academia.edu/38937485/Durerea_lombar%C4%83
7. Ostin C. Mungiu, Dorel Săndesc, Aurel F. Marin ”Terapia durerii”, Editura ETNA
București, 2018, ISBN 978 -973-1985 -25-1
8. https://www.synevo.ro/hemograma -cu-formula -leucocitara -cu-hb-ht-si-indici/
9. https://www.analimed.ro/analize -medicale/hematologie/numaratoare -de-eritrocite/
10. https://www.synevo.ro/viteza -de-sedimentare -a-hematiilor -vsh/
11. https://www.synevo.ro/uree -serica/
12. https://www.synevo.ro/creatinina -serica/
13. https://www.clinicaneurologie.ro/articole -medicale/rmn -in-durerea -lombara/16
14. Lucreția Titirca,” Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzătoare
nevoilor fundamentale” -Vol 1, EDITURA VIAȚA MEDICALĂ ROMÂNEASCĂ
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: PROGRAM DE STUDII -ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ [620777] (ID: 620777)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.