Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii [620470]
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova
Facultatea de MOAȘE ȘI ASISTENȚĂ MEDICALĂ
Program studii Asistență medicală generală
LUCRARE DE LICENȚĂ
COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:
CONF. UNIV. DR. DIȚESCU DAMIAN
ABOLVENT,
CINCIUL ESCU ILEANA
CRAIOVA
– 2020 –
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova
Facultatea de MOAȘE ȘI ASISTENȚĂ MEDICALĂ
Program studii Asistență medicală generală
„NURSING ÎN CONDUITA PRIVIND COMPLICAȚIILE HEMORAGI CE ÎN
PERIOADELE a III-a și a IV-a ALE NAȘTERII”
Coordonator științific:
CONF. UNIV.DR. DIȚESCU DAMIAN
Absolvent: [anonimizat]2020-
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
CUPRINS
INTRODUCERE ………………………………… …………………………………………… ………………………. 3
PARTEA GENERALĂ …………………………….. …………………………………………… …………………. 5
CAPITOLUL I ASISTENȚA LA NAȘTERE ÎN PERIOADA A III -A ȘI A IV-A …………… 5
CAPITOLUL II COMPLICAȚIILE PERIOADELOR A III-A ȘI A IV-A ALE NAȘTERII
………………………………………….. …………………………………………… …………………………………….. 11
CAPITOLUL III PRINCIPII TERAPEUTICE ÎN HEMORAGIILE DIN PERIOADELE
A III-A ȘI A IV-A ALE NAȘTERII………………… …………………………………………… …………… 21
CAPITOLUL IV NURSING ÎN HEMORAGIILE DIN PERIOADA A III-A ȘI A IV-A A
NAȘTERII …………………………………… …………………………………………… …………………………… 37
PARTEA PERSONALĂ ……………………………. …………………………………………… ………………. 56
CAPITOLUL I SCOPUL LUCRĂRII,MATERIAL ȘI METODĂ … ……………………………. 56
CAPITOLUL II REZULTATELE CERCETĂRII ………….. ………………………………………… 58
CAPITOLUL III DISCUȚII ……………………… …………………………………………… ………………. 69
CAPITOLUL IV PREZENTARE DE CAZURI ……………. ………………………………………….. 79
CONCLUZII ………………………………….. …………………………………………… …………………………. 94
BIBLIOGRAFIE ……………………………….. …………………………………………… ……………………… 95
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
3
INTRODUCERE
Hemoragiile din perioada a III-a și a IV-a de naște re reprezintă o patologie gravă, dar care
din fericire, printr-o asistență corectă la naștere și măsuri profilactice, pot fi în marea lor
majoritate evitate sau tratate (Aburel E., 1971).
Relațiile clinico-statistice evidențiază importanța și dramatismul marilor sindroame
hemoragice. Pe plan mondial, în statisticile Organi zației Mondiale a Sănătății, decesele materne
prin cauze hemoragice, ocupă actual locul al treile a, iar în multe țări mortalitatea prin hemoragie
se menține încă pe primul loc, înaintea infecției.
Hemostaza spontană în sarcină și parturiție este o reacție extrem de complexă, datorită
modificărilor generale ale organismului și, în spec ial, ale factorilor de coagulare.
Datele de laborator menționează numeroase modificăr i ale echilibrului fluido-coagulant,
cei mai mulți din factorii de coagulare crescând pr ogresiv, menținând totuși timpii de sângerare
și coagulare în parametrii normali.
În cadrul acestor parametrii, intervențiile unor fa ctori care accentuează tendințele de
hipercoagulabilitate sau fibrinolitice pot determin a în sarcină și parturiție grave dezechilibre
fluido-coagulante, care apar clinic sub forma unor sindroame grave și pot duce până la șoc grav
cu deces matern.
Aproximativ 25% din decesele materne prin hemoragie se datorează complicațiilor apărute
în perioadele III și IV.
1. Incidența complicațiilor hemoragice este diferit ev aluată în literatură datorită deosebirii dintre
standardele de referință, modului de terminare a na șterii, terapeutica intrapartum, acuratețea
evaluării sângerării etc (Dachin Gh., 1972).
Frecvența sângerărilor în perioadele a treia și a p atra este apreciată în jur de 5%, cu limitele
de asociație între 2,5-10%.
Sistematizarea etiologică a sângerărilor în funcție de frecvență arată o predominanță pentru
patologia de retracție și contracție uterină, patol ogia de decolare placentară și soluțiile de
continuitate.
Odată cu extinderea dirijării cu ocitocice a perioa dei placentare, incidența hemoragiilor din
delivrență și lehuzia imediată a scăzut simțitor.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
4
2. Hemoragiile nestăpânite, cu toate măsurile terapeut ice specifice și nespecifice aplicate, duc la
măsuri eroice cum sunt: histerectomia totală cu hem ostază, ligatura arterelor uterine sau
hipogastricelor sub terapie intensivă, pentru a evi ta pierderea bolnavei, prin spoliere sanguină
și apariția tulburărilor de coagulare (Dasher I., 1 985).
În această lucrare am studiat un număr de325cazuri de hemoragii declanșate în perioada a
treia și a patra ale nașterii în clinica de Obstetr ică și Ginecologie a Facultății de Medicină din
Craiova, pe o perioadă de 5 ani, 1998-2002 (2014-2019).
Scopul lucrării este de a atrage atenția încă o dat ă asupra importanței majore pe care o
reprezintă prevenirea și tratarea acestor hemoragii care pun în pericol viața mamei.
Nursingul este un concept nou, care presupune cunoa șterea teoriilor nursing, a procesului
de îngrijire, cu cele 5 etape ale sale:
Culegere de date;
Analiza și interpretarea lor;
Aplicarea intervențiilor;
Evaluarea rezultatelor.
Este de asemenea necesară cunoașterea principalelor semne și simptome ale bolii, a
modului de abordare a pacientelor în timpul efectuă rii tratamentelor, cunoașterea
parametrilor de monitorizare.
Pacienta aflat în suferință necesită compasiune, în țelegere, de aceea asistenta medicală
trebuie să dea dovadă de intelegere, să poarte disc uții cu pacienta, pentru a identifica
problemele sale, astfel să poată câștiga încrederea acesteia.
3. Rolul nursei este acela de a se implica activ în pr ocesul de îngrijire, prin stabilirea de
diagnostice nursing, administrarea tratamentului, m onitorizarea efectelor medicatiei și în
procesul de educație pentru sănătate, care este co nsiderat un aspect esențial al practicii
nursing (Hellman L.M., Protchard J.A., 1971).
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
5
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I
ASISTENȚA LA NAȘTERE ÎN PERIOADELE A III-A ȘI A IV- A
În progresiunea perioadei de delivrență se urmăresc următoarele elemente:
fenomene importante;
mecanismul de expulzie;
durata perioadei.
1.1. Fenomene importante
Dinamica uterină
Uterul se retractă după expulzia fătului și își rei a activitatea contractilă după 3-5 minute.
Intensitatea contracțiilor este de 50-60 mmHg și se succed la interval de 2-3 minute. Contracțiile
uterine nu sunt dureroase. După 2-3 contracții, pla centa se dezlipește. Lipsa contracțiilor uterine
sau intensitatea scăzută a lor duce la prelungirea perioadei de delivrență și la sângerări, ceea ce
obligă doctorul obstetrician la extragerea manuală a placentei. Hipotonia uterină în delivrență
este întâlnită la mame epuizate, utere supradestins e de feți mari sau cu sarcini gemelare,
fibroame uterine, alte patologii (Negură, Marderos A., 1967).
Pentru a prevenii hipotonia uterină din perioada a treia a nașterii, perfuzia ocitocică
administrată în perioada a doua se continuă și în p erioada de delivrență și la degajarea umerilor
se injectează i.v. 1 f Ergomet.
Sângerarea fiziologică
Pentru a măsura cantitatea de sânge scursă la naște re în perioada de delivrență se
colectează sângele într-un recipient, taviță. În mo d normal, sângerarea fiziologică trebuie să fie
sub 300 ml la dezlipirea placentei. Orice sângerare a în jet și peste 500 ml trebuie să determine
extragerea manuală a placentei și diagnosticarea ca uzei hemoragiei (O Leary S.L., O Leary J.A.,
Amer J.L., 1966).
.
1.2. Mecanismul de delivrență
Sunt descriși doi timpi în cadrul mecanismului de n aștere al placentei și anume:
a) dezlipirea placentei și alunecarea în canalul forma t de segment, col și vagin;
b) eliminarea sau expulzia placentei la exterior.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
6
Dezlipirea placentei se efectuează în două moduri:
dezlipire centrală tip SCHULTZE, în care hematomul de dezlipire se formează central,
iar parturienta nu sângerează în această fază, sâng ele eliminându-se imediat după placentă;
dezlipire marginală tip DUNCAN, în care sângerarea se evidențiază odată cu începerea
dezlipirii placentei.
Figura 1. Mecanismul Schultze de decolare a placen tei (Sîrbu P., 1977).
.
Figura 2. Mecanismul Duncan de decolare a placentei (Luca V., 1989).
Expulzia placentei se poate face în trei moduri: sp ontan, natural și artificial.
1. Expulzia spontană se produce fără nici o intervenție din partea obst etricianului.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
7
2. În cazul e xpulziei naturale obstetricianul constată placenta dezlipită, prin a păsarea
suprasimfizar cu marginea cubitală a mâinii. Dacă p lacenta este dezlipită și coborâtă în canalul
segmento-cervico-vaginal, cordonul care prolabează prin orificiul vulvar nu ascensionează și
chiar coboară puțin.
Dacă placenta nu este dezlipită, cordonul ascension ează odată cu corpul uterin, care este
împins în sus odată cu placenta, prin manevra efect uată.
În cazul în care se constată placenta dezlipită, aj utorul împinge continuu și ferm fundul
uterin cu mâna, astfel încât corpul uterin acționea ză ca un piston asupra placentei, care se
evacueaza prin orificiul vulvar.
Obstetricianul apucă placenta cu ambele mâini dacă vine cu fața fetală, și o răsucește
neîntrerupt într-un sens, lăsând-o totodată să cadă ușor în greutatea ei, pentru a ajuta dezlipirea
membranelor.
Dacă placenta vine cu fața maternă se întoarce cu f ața fetală și se procedează apoi ca mai
sus (Luca V., 1994).
3. Expulzia (delivrența) artificială sau extragerea manuală a placentei se efectuează î n
următoarele cazuri:
sângerare masivă;
depășirea timpului de 45 minute, care este durata m axim admisă a perioadei a treia a
nașterii, prin lipsa de contractilitate și retracti litate uterină (hipotonie), încarcerarea placentei
(prin formarea unui inel de contracție la nivelul l imitei dintre segment și corp uterin), aderențe
anormale placentare la musculatura uterină (placent a acreta).
Figura 3. Extracția manuală a placentei ( Titircă L., 1983).
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
8
Extragerea manuală a placentei poate fi șocogenă și , de aceea, este indicat sibine să se facă
sub anestezie generală.
Nu se va apăsa niciodată pe fundul uterin pentru ev acuarea unei placente nedezlipite,
deoarece se poate favoriza o dezlipire parțială, cu retenție de resturi cotiledonare, sau chiar se
poate antrena inversiunea uterină, situatie dramati că și șocogenă.
Situația și dimensiunile uterului în perioada a tre ia a nașterii se prezintă astfel:
uterul cu placenta nedezlipită este globulos, fundu l uterin se află cam la 1-2 cm
deasupra cicatricei ombilicale, segmentul este plia t;
uterul cu placenta dezlipită și coborâtă în canalul format de segment, col și vagin:
corpul uterin este ascensionat, iar fundul uterin s e află deplasat spre un hipocondru, segmentul
este dilatat și conține placenta dezlipită, cordonu l coboară ușor prin orificiul vulvar;uterul cu
placenta eliminată este contractat (glob de siguran ță PINARD), fundul uterin se află la 1-2 cm
sub cicatricea ombilicală (Titircă L., 1960).
Figura 4. Compresia bimanuală a uterului în hipoton ia uterină ( Adelle P., 1995 ).
Examinarea placentei
Se examinează placenta pe fața maternă, netezindu-s e cu fața palmară a mâinii, pentru a
constata lipsurile cotiledonare sau altă patologie (infecție). Dacă se constată prezenta de lipsuri
de membrane sau cotiledoane, se verifică manual și instrumental, cu chiureta de dimensiuni mari
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
9
postpartum, cavitatea uterină. Examinarea feței pla centare pune în evidență inserția cordonului,
nodurile de cordon, infarctele etc.
1.3. Durata perioadei
Este acceptată așteptarea dezlipirii placentare tim p de 30 minute. Depășirea acestui termen
impune extragerea manuală.
Examinarea integrității părților moi materne
Se face prin inspecția perineului și a orificiului vulvar și examenul cu valve amănunțit și
atent al vaginului și colului uterin. Dacă se const ată rupturi de părți moi, se suturează în
urmatoarea ordine: colul uterin, vaginul și apoi pe rineul.
Integritatea corpului uterin și a segmentului, atun ci când este cazul, se constată manual.
1.4. Asistența la naștere în perioada a IV-a (lehuz ia imediată)
Se urmărește starea generală a mamei prin următorii parametri: temperatura, pulsul,
tensiunea arterială, respirațiile, comportamentul p acientei (calm sau agitat). O atenție deosebită
se acordă TA, pulsului, prezenței în timp și spațiu . În această perioadă pot apare crize
eclamptice, semne de hemoragie cerebrală, de emboli e amniotică, hemoragii grave.
Examenul local genital trebuie să aibă în vedere:
sângerarea fiziologică;
starea de contracție a uterului (prezența globului de siguranță), a cărui înălțime trebuie
să se mențină la aceleași dimensiuni.
Durata perioadei a IV-a a nașterii este de 2-4 ore, în care se consolidează hemostaza, iar
lehuza trebuie să fie supravegheată în sala de nașt eri.
Accidentul cel mai frecvent în această perioadă est e hemoragia, care poate avea
următoarele cauze:
1. hipotonia uterină, prin tulburări de retractilitate și contractilitate uterină;
2. rupturi de părți moi nedecelate la naștere;
3. retenție de resturi placentare și membranare, prin aderențe anormale;
4. hemoragii prin hipo și afibrinogenemie (CID-ul din apoplexia utero-placentară,
embolie amniotică, hemoragii prelungite nesupravegh eate, cu pierderi masive de sânge);
5. inversiunea uterină;
6. hemoragii prin discrazii sangvine (boli de sânge) ( Titircă L., 1999).
Întotdeauna când suntem în fața unei hemoragii apăr ute în perioada a IV-a a nașterii
reexaminăm cu atenție lehuza și intervenim de urgen ță, uneori eroic, după cum am descris la
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
10
hemoragiile din perioada a III-a; administrăm masiv sânge, plasmă și substituenții, hidrocortizon
hemisuccinat, uterotonice, în prezența și cu ajutor ul medicului reanimator, iar în timp util, care
uneori poate să însemne câteva minute, intervenim o perator prin histerectomia de hemostază cu
scopul salvării vieții lehuzei.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
11
CAPITOLUL II
COMPLICAȚIILE PERIOADELOR A III-A ȘI A IV-A ALE NAȘ TERII
2.1. Date generale
Decolarea placentară este determinată de creșterea presională intracavitară, apărută după
expulzia fătului. Această creștere mare de presiune , prezentată în cadrul relației: presiune
intrauterină (factorii de contracție miometrică) / (suprafața intrauterină), ține de modificările
volumetrice și persistența contractilității uterine după expulzie, ajungându-se la valori ale
presiunii intrauterine până la 150 mmHg.
Contrar opiniilor mai vechi, care susțineau dispari ția contracțiilor odată cu expulzia fătului,
înregistrările de presiune intramiometrială au arăt at că acestea persistă, pierzându-și însă
caracterul dureros datorită, probabil, lipsei de so licitare cervicală și perineală.
Pe baza acestor date, decolarea placentară apare ca un fenomen fiziologic, generat de doi
factori: contracțiile uterine și procesul de retrac ție, care duc la micșorarea ariei de inserție
placentară și la apariția hematomului retroplacenta r.
Hematomul retroplacentar se formează ca urmare a de sprinderii unor fragmente placentare
în zona de solicitare maximă a vilozităților crampo n, prin procesul de tracțiune determinat de
contracție și retracție. Această disociere la nivel ul deciduei spongioase dă naștere unei sângerări
de 80-100 ml, care formează hematomul retroplacenta r. Durata perioadei placentare este
considerată fiziologică până la maximum 45 minute.
Sângerarea în perioada placentară variază normal în tre 200-400 ml, din care: 50-100 ml
hematomul retroplacentar și 100-300 ml provenind di rect din vasele uterine. Hemostaza uterină
în perioadele III și IV este rezultanta cooperării factorilor de retracție și contracție cu cei de
coagulare.
Prin hemoragie de delivrență se înțelege în mod obișnuit o pierdere de sânge ma i mare de
500 ml în primele 24 de ore după naștere. Această î ncadrare clasică se pare că nu corespunde
întru totul realității, cercetările recente demonst rând că, în mod normal, în primele ore de la
naștere, o femeie pierde mai mult de 500 ml de sâng e (după PRITCHARD și LEEUW 650 ml,
după NEWTON circa 546 ml). Cu toate acestea, consid erăm că o pierdere de sânge mai mare de
500 ml în primele ore după naștere, trebuie conside rată ca patologică, și că ea reprezintă un
semnal de alarmă pentru medic. Hemoragia post-partu m este cea mai frecvent întalnita sângerare
în obstetrică (25% din decesele materne prin hemora gie) (Titircă L., 2000).
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
12
Exteriorizarea clinică a complicațiilor poate merge de la sângerare până la șoc grav, cu
deces matern. Aproximativ 25% din decesele materne prin hemoragie se datorează complicațiilor
apărute în perioadele III și IV. Incidența complica țiilor hemoragice este diferit evaluată în
literatură, datorită deosebirii între standardele d e referință, modului de terminare a nașterii,
terapeuticii intra partum, acurateții evaluării sân gerării etc.
În general, se consideră că pierderea unei cantităț i de sânge mai mare de 500 ml în
perioadele III-IV intră în cadrul hemoragiilor obstetricale . Frecvența sângerărilor în perioadele
III-IV este apreciată în jur de 5%, cu limitele de oscilație între 2,5-10%. În operația cezariană și
în intervențiile obstetricale laborioase, însoțite de delabrări tisulare, pierderea de sânge depășește
frecvent cantitatea de 500 ml.
Încercarea de sistematizare etiologică a sângerăril or în funcție de frecvență, arată o
preponderență pentru: patologia de retracție și con tracție uterină, patologia de decolare
placentară și soluțiile de continuitate (de la nive l endocervical, leziuni cervico-vagino-vulvare,,
leziuni perineale). Odată cu extinderea dirijării c u ocitocice a perioadei placentare, incidența
hemoragiilor din delivrență și lehuzia imediată a s căzut simțitor.
Sângerările din perioada placentară sunt legate de patologia de contracție și retracție, ce
tulbură mecanismele fiziologice de decolare, precum și de patologia de relație placentă – deciduă
(placentă aderentă, acretta, incretta, percretta). La acestea se adaugă asocierea patologiei de
localizare a inserției (placenta praevia), care dat orită inserției segmentare, face ca mecanismele
hemostatice să fie mai puțin eficiente, ținând seam a de particularitățile structurale ale zonei
istmico-cervicale.
Patologia de dezvoltare placentară, asociată sau nu cu patologia de inserție, stă cel mai des
la baza sângerărilor, prin retenția de fragmente co tiledonare, a căror prezență intrauterină tulbură
procesele fiziologice de hemostază.
Patologia din cursul perioadei a IV-a este corelată mai ales cu tulburările de retracție
uterină, localizată sau generalizată, încadrate în categoria atonilor uterine, primitive sau
secundare. Acestea apar pe fondul unor tulburări st ructurale musculo-conjunctivo-elastice și
metabolice. Alteori se suprapun pe fondul unor pert urbări ale proceselor fiziologice de retracție
și contracție, determinate de travaliile laborioase sau de dirijările medicamentoase inadecvate
(sedative, antispastice și ocitocice) (Lemnete I., Rădulescu I., 1975).
O altă cauză de sângerare în cursul perioadei a III -a, la care se adaugă modificări grave
sistemice, este reprezentată de inversiunea uterină , care realizează tabloul unui șoc grav,
hemoragic, traumatic și toxic, putând fi comparat c u tabloul întâlnit în cadrul torsiunii viscerale.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
13
Patologia echilibrului fluido-coagulant local apare din ce în ce mai mult elucidată, odată cu
demonstrarea jocului coagulare – fibrinoliză întâln it în mod normal în cursul parturiției, și ale
cărui dezechilibre însoțesc diversele agresiuni hip oxice, infecțioase, metabolice, imunologice sau
complexe (decolarea prematură de placentă cu fenome ne apoplectice).
Modificările determinate de agresiunea infecțioasă, apărută mai ales pe fondul rupturii
premature de membrane, stau la baza diverselor tran sformări fiziopatologice exteriorizate clinic
prin tulburări de contracție,retracție , hemostază uterină sau sistemică defectuoasă, cu sa u fără
afectarea severă a mecanismelor hemostatice sistemi ce. În consecință, cauzele hemoragiilor din
perioadele a III-a și a IV-a ale nașterii sunt urmă toarele:
Hemoragii prin rupturi de părți moi;
Hemoragii prin patologia de retracție și contracție uterină;
Hemoragii prin patologia decolării placentare;
Hemoragii prin hipo sau afibrinogenemie;
Hemoragii prin inversiune uterină (Luca V., 1996).
2.2. Hemoragiile prin rupturi de părți moi
Dilacerările părților moi – col, vagin, vulvă – con stituie leziuni care apar în timpul
expulziei, cu predilecție la primipare, la nașteril e cu feți mari, pe substratul unei leziuni
cicatriceale, sau în urma intervențiilor obstetrica le (forceps, extracție pelviană, embriotomie).
Datorită hipertrofiei vasculare de sarcină și a une i presiuni sanguine importante în aceste vase,
hemoragia care însoțește aceste rupturi, este întot deauna apreciabilă și greu de stăpânit.
Rupturile de col se pot prelungi, uneori, chiar pe segmentul inferior și pot duce la
hematoame importante. De aceea, este necesar un dia gnostic corect al întinderii leziunii, prin
efectuarea controlului uterin în cazul în care rupt ura este de întindere mai mare (4-5 cm). Este
necesară asigurarea hemostazei, prin sutura corectă a unghiului superior al leziunii și apoi a
tranșei vaginale.
Rupturile de vagin comportă o mare varietate de mod alități. Urgențele sunt date de obicei
de rupturile întinse până la nivelul boltei vaginal e, cu deschiderea parametrului și, de foarte
multe ori, de rupturile pereților laterali ai vagin ului. Acestea sunt însoțite în special de hemoragie
importantă, datorită particularităților vasculariza ției vaginului. Sursele vascularizației arteriale
sunt multiple: artera vaginală (din artera hipogast rică), arterele vezico-vaginale (din artera
uterină), artera vezicală-inferioară, artera hemoro idală mare și artera rușinoasă internă.
Dispoziția anatomică și imbibiția de sarcină face i mposibilă o hemostază aplicată direct pe
sursa arterială și necesită asigurarea hemostazei p rin suturi transfixiante (Baltă G., 1988).
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
14
De asemenea, vascularizația venoasă este remarcabil ă (prin numărul și volumul vaselor,
care sunt mult mai mari în sarcină). Numeroasele an astomoze dau naștere unor plexuri vaginale
situate pe peretele lateral al vaginului, care comu nică larg cu plexurile venoase vecine: uterin,
vezical și perirectal.
Din acest motiv, sângerarea este de multe ori mai i mportantă în treimea medie a vaginului,
și necesită 1-2 puncte de sutură în această zonă la începutul intervenției, chiar dacă ruptura este
mult mai întinsă. Sângerarea din această zonă masch ează câmpul operator și face imposibilă o
sutură corectă, iar abundența ei duce la spolierea rapidă a femeii de o cantitate însemnată de
sânge.
În ceea ce privește rupturile vulvare, numai trei p osibilități pot crea aspectul unor urgențe:
interesarea vaselor clitoridiene, turgescente, care sângerează puternic, dilacerarea unor varice
vulvare sau hematomul vulvar.
Hematomul canalului pelvigenital este cauzat de rup tura unor ramuri arteriale din țesutul
celular subcutanat și este în general considerat ca expresia unor tulburări sanguine apărute pe
fondul unei disgravidii.
Hematoamele vulvo-perianale se evidențiază precoce, ca niște tumori care își măresc
dimensiunile progresiv și deformează țesuturile.
Hematomul vaginal se evidențiază mai greu, uneori l a examenul cu valvele; se asociază
frecvent cu o stare de șoc (Luca V., 1994).
Rupturile uterine
Riscul rupturii este crescut, un număr important de femei fiind purtătoare ale unor utere
cicatriciale: cezariene, miomectomii, miometrectomi i, operații plastice pentru sterilitate
(implantare utero-tubară) sau pentru malformații ut erine, salpingectomii cu rezecție cuneiformă,
unele operații pe col, ca: amputații, conizații, tr ahelorafii.
Este bine cunoscut faptul că rupturile pot fi spont ane sau provocate prin manevre
obstetricale. Trebuie amintite și rupturile produse prin administrarea ocitocicelor la femeile care
au contraindicații – utere cicatriceale, mare multi paritate (peste IV P), disproporție făt-bazin,
malformații, prezentații vicioase nerecunoscute.
O atenție deosebită trebuie acordată probei de trav aliu în bazinele limită, la care uneori
bilanțul obstetrical inițial este mai dificil, mai ales în ceea ce privește mărimea fătului sau
configurația strâmtorii mijlocii. Este suficientă o ușoară deflectare a craniului sau o lipsă de
rotație, cu blocarea în poziții posterioare, pentru ca disproporția să devină reală(Teodorescu
Exarcu, 1977).
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
15
Atenția trebuie să fie cu atât mai mare cu cât aces te probe de travaliu implică un grad mai
accentuat de analgezie. Suprimarea perfectă a durer ii, printr-o analgezie de conducție (peridurală,
caudală, continuă), anulează semnalele premonitorii subiective, date de durere, sau împiedică
colaborarea cu parturienta prin tulburarea de conșt iență, ca în cazul analgeziilor de inhalație. De
aceea, aceste cazuri trebuie riguros urmărite clini c, de preferință monitorizate. În cazul în care
travaliul nu progresează, este necesară reevaluarea cazului.
Indiferent de sediul lor (corp, segment, cervico-se gmentare), consecința imediată a
rupturilor este hemoragia și șocul. Șocul apare foa rte rapid, datorită existenței a trei factori
șocogeni: durerea, șocul visceral și șocul hemoragi c.
Există și rupturi care pot trece chiar neobservate. O durere mai vie, de ruptură este
confundată cu parturienta însăși cu o contracție ma i dureroasă, starea de lipotimie cu un moment
de rău, după care bolnava își revine, paloarea fețe i nu este nici sesizată, nici interpretată de
medicul prezent.
Parturienta naște apoi spontan, eliminând și placen ta. Imediat după naștere nu se întâmplă
nimic grav, lehuza prezintă hemoragii puțin mai abu ndente, se simte mai slăbită, totul fiind
atribuit efortului și epuizării din timpul nașterii . Semnele rupturii se manifestă tardiv, prin
apariția în ziua a doua a unui hematom parauterin o ri retroperitoneal, sau după câteva zile,
ascensiunea termică și alterarea stării generale de notă un hematom infectat sau apar semnele unei
peritonite puerperale.
În alte ocazii, după expulzia placentei, explorarea cavității uterine pentru hemoragie
persistentă, descoperă soluția de continuitate a se gmentului (sau mai rar a corpului uterin) sau în
absența oricărei hemoragii externe, alterarea din c e în ce mai gravă a stării generale obligă la
explorarea cavității uterine și astfel se descoperă o breșă în segment.
Starea generală a acestor cazuri cu debut insidios se schimba repede. Lehuza prezintă
dureri abdominale intense, devine mai palidă, agita tă, cu puls accelerat, tot tabloul clinic
agravându-se în funcție de gradul de hemoragie și d e instalarea unui șoc prin iritație peritoneală
(Ungureanu T., Petrescu I., Păunescu V., Ivan Maria Voicu).
2.3. Hemoragii prin patologia de retracție și contr acție uterină
A. Hemoragii prin hipotonii uterine
a) Semne clinice locale
Hemoragia este simptomul constant și cel mai import ant. Sângerarea diferă după perioada
în care apare.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
16
Astfel se deosebesc:
Hemoragiile care apar în timpul dezlipirii și expul ziei placentei. Este vorba de
hemoragia care apare la 10-15 minute de la expulzia fătului, odată cu primele contracții uterine
mai perceptibile, care dezlipesc parțial placenta. În general aceste hemoragii nu sunt foarte
grave, fiindcă ele survin într-o fază mai activă a uterului, ceea ce face ca atonia să fie limitată și
de scurtă durată.
Hemoragia de atonie, imediat după expulzia fătului. Aparecel mai frecvent după un
travaliu lung și laborios, sau după un travaliu pre cipitat, la un cordon scurt, la manevre brutale
asupra uterului, prin apăsări inoportune și tracțiu ni energice asupra cordonului, după grăbirea
nașterii prin ocitocice etc.
Hemoragia în majoritatea cazurilor este abundentă, apare neașteptat, prin surprindere, și
este în valuri sau continuă. Sângele este roșu viu, proaspăt, lichid și în cheaguri.
Dacă placenta sau membranele împiedică eliminarea s ângelui prin vagin, acesta se
colectează în cavitatea uterină, realizând tabloul clinic de „hemoragie internă”.
Hemoragiile manifestate imediat după expulzia fătul ui, fiind de obicei abundente, se
repercută asupra stării generale a parturientei.
Hemoragiile care apar după expluzia placentei (fie imediat, fie în primele ore după
expulzia placentei). Sunt unele dintre cele mai gra ve hemoragii. Sângerarea este produsă prin
incapacitatea uterului de a se contracta și retract a, pentru asigurarea hemostazei.
De cele mai multe ori, hemoragia este externă, masi vă, cu cheaguri și sânge lichid roșu,
proaspăt, abundent. Palparea și exprimarea uterului declanșează contracțiile uterine și opresc
sângerarea pentru moment, ca apoi uterul să se rela xeze din nou și să reapară hemoragia.
Sângerarea externă poate să fie neînsemnată, sângel e colectându-se în cavitatea uterină,
relaxarea pereților uterini permițând această acumu lare. Uterul golit prin exprimare
transabdominală expulzează un cheag mare de sânge ș i o cantitate importantă de sânge proaspăt
lichid. Uterul în aceste condiții este cu atât mai mare, cu cât sângerarea este mai abundentă și
hemoragia „mai internă” (Sîrbu P., 1971).
b) Semne clinice generale
Repercusiunea hemoragiilor asupra stării generale e ste rapidă și intensă. Accentuarea
semnelor de anemie acută este în funcție de abunden ța și repetarea hemoragiei.
Hemoragia unică, chiar foarte abundentă, este mai b ine suportată decât hemoragiile mai
mici și repetate. Simptomatologia hemoragiilor din faza placentară este aceea a tuturor
hemoragiilor care provoacă șoc și anemie acută: pal oarea tegumentelor, cianoza periorală și a
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
17
unghiilor, transpirații și extremități reci, acufen e și tulburări de vedere, stări lipotimice,
somnolență, puls slab, accelerat, greu perceptibil, prăbușirea tensiunii arteriale etc.
B. Hemoragii prin hiperkinezii uterine
Se manifestă prin decolarea parțială și încarcerare a placentei sau a unei părți din placentă,
deasupra unui inel de contractură. Inelul se poate forma într-un corn al uterului, mai rar se
observă că orificiul uterin este spastic, contractu rat.
Aceste inele survin adesea după manevre brutale, ma saje intempestive ale uterului imediat
după expulzia fătului sau tracțiuni energice ale co rdonului ombilical, fără a aștepta ca placenta să
se decoleze spontan.
Sursa hemoragiei este partea ce s-a decolat din pla centă, hemoragia fiind în raport cu
suprafața placentară decolată, precum și cu calibru l vaselor rămase beante. Fiind vorba de utere
hipertone și hiperkinetice, hemoragiile nu sunt atâ t de importante, cum sunt cele din atoniile
uterine.
2.4. Hemoragii prin patologia decolării placentei
A. Forme clinice ușoare
Delivrența normală se efectuează în medie în 30-45 minute după naștere.
Sângerarea abundentă apărută în timpul delivrenței poate indica o decolare parțială a
placentei sau o retenție parțială sau totală a aces teia în cavitatea uterină, datorită viciilor de
contracție a mușchiului uterin. Sângerarea este con tinuă, iar la examenul local semnul lui
Küstner-Ciucalov este negativ, mâna introdusă prin vagin în cavitatea uterină, împreună cu mâna
abdominală evidențiind un uter flasc, cu placenta p arțial dezlipită, sau diferite inele de contracție
care încarcerează placenta total (inelul Bandl) sau parțial (la nivelul unuia din coarnele uterine).
Placenta aderentă în întregime nu sângerează (Rîcă L.Th., Onicescu M.O., Iliescu L.R., 1970).
B. Forme clinice grave
Diagnosticul de placenta acreta constituie de fapt o surpriză.
Cu ocazia unei tentative de decolare manuală a plac entei, efectuată pentru a opri hemoragia
de după naștere, presupusă a fi cauzată de alte mot ive – placenta nearătând tendința de decolare
și eliminare – mâna intrauterină care încearcă mano pera nu găsește planul de clivaj între placentă
și peretele uterin. Prin manopere intrauterine mai insistente, se rup și se scot lambouri de
placentă amestecate cu părți smulse din musculatura uterină. În general hemoragia nu cedează
sau, după administrarea de ocitocice cedează pentru moment, fiind reluată apoi mai abundent.
Între timp, starea generală a parturientei se alter ează, agravându-se treptat. Tehnicile de
hemostază, masajele, tamponamentele, pensarea pedic ulilor vasculari cervico-uterini,
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
18
comprimarea aortei nu pot opri scurgerea sângelui d in placenta ruptă, smulsă de pe toată
suprafața. Faptul obligă la o intervenție chirurgic ală de hemostază, executându-se o
histerectomie interanexială.
Deoarece în marea majoritate a cazurilor, placentel e acretta se rezolvă prin histerectomie,
este mai prudent a se executa intervenția în timp u til, decât mai tardiv, în condiții mai precare, de
șoc decompensat.
2.5. Hemoragii prin hipo și afibrinogenemie
Simptomul major este hemoragia continuă, de același debit, care nu se oprește, cu toate că
uterul este dur, contractat și nu sunt leziuni de p ărți moi. Sângele este fluid, rutilant, nu formează
cheaguri, nu se coagulează.
Semnele generale sunt acelea ale hemoragiilor mari. Starea generală devine repede
alarmantă, cu atât mai mult cu cât tulburarea de co agulare se grefează, în unele cazuri, pe un
teren dinainte spoliat hemoragic.
Tabloul clinic al stărilor de hemoragie prin hipo s au afibrinogenemie diferă după
circumstanțele etiologice.
În apoplexia utero-placentară, ca și în emboliile a mniotice, debutul este brusc, starea-
de șoc grav, cu colaps, contractură uterină cu dure ri abdominale violente. Hemoragia incoercibilă
survine de obicei după eliminarea placentei.
În celelalte cazuri, debutul este insidios. După el iminarea placentei se produce o
hemoragie, de cele mai multe ori mai abundentă, alt eori moderată, continuă, formată din sânge
fluid, ce nu se coagulează (Menyasz E., 1975).
Diagnosticul se orientează extemporaneu, vizual, pr in constatarea că sângele revărsat nu se
coagulează. Apoi, printr-o metodă foarte simplă, pr acticabilă în toate circumstanțele, constând în
observarea formării cheagului în sângele recoltat p rin venopuncție, într-o eprubetă, se pune
diagnosticul clinic de hemoragie prin hipofibrinoge nemie, ce se confirmă ulterior prin teste de
laborator.
Dacă nu se observă formarea cheagului în eprubetă î n mai puțin de 10 minute, fibrinogenul
din sânge este inferior concentrației de 100 mg.
După ce s-a format cheagul, dizolvarea acestuia în alte 30 de minute denotă o activitate
fibrinolitică intensă.
Oricare din aceste teste este suficient pentru a în treprinde un tratament cât mai urgent și cât
mai energic pentru combaterea tulburărilor de coagu lare.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
19
Rezultatul testelor de rutină de laborator va confi rma diagnosticul clinic. Timpul de
coagulare este prelungit de la 8-10 minute la 20-30 minute; timpul de sângerare de la 2-3 minute
la 20 minute; timpul Quik de la 16-18 secunde la 5- 6 minute; trombocitopenia ajunge până la 50-
60.000 / mc; concentrația fibrinogenului (normal 40 0 mg) se poate reduce la valori minime, sub
100 mg, hemoragia fiind amenințătoare.
În lipsa analizelor de finețe, singura confirmare a existenței unui sindrom de C.I.D. (cu sau
fără fibrinoliză secundară) rămâne scăderea paralel ă a fibrinogenului plasmatic și a numărului de
trombocite.
Următoarele teste pot contribui la stabilirea diagn osticului, fiind ușor de efectuat la patul
bolnavei:
timpul de liză a cheagului de plasmă. Se pun într-o eprubetă 0,5 ml plasmă de la
bolnavă și 0,1 ml trombină. După producerea coagulă rii, cheagul se lizează în decurs de câteva
minute, până la câteva ore, în funcție de intensita tea fibrinolizei (în mod normal liza cheagului de
plasmă și trombină are loc în 24 de ore) se evidenț iază prezența unui proces de fibrinoliză
patologică.
paracoagularea cu sulfat de protamină. Se pun în ep rubetă 0,2 ml plasmă de la bolnavă
și 0,1 ml sulfat de protamină sol. 1%. În cazul pre zenței C.I.D. (cu sau fără fibrinoliză
secundară), plasma precipită. În fibrinoliza patolo gică acută pură, plasma nu precipită (Aburel E
și colab., 1965).
2.6. Hemoragii prin inversiune uterină
Se descriu două forme clinice:
a) inversiunea spontană are la bază atonia uterină, cu sau fără alte elemen te favorizante.
Spre deosebire de cea provocată, ea este precedată în marea majoritate a cazurilor de decolarea
placentei sau este concomitentă cu aceasta.
b) inversiunea provocată este determinată de tracțiunile pe cordon, în speci al în cazul
aderențelor placentare, pe un uter relaxat sau din manevrele CREDE incorect executate (între
contracții) și la care se adaugă în majoritatea caz urilor, ca element favorizant, inserția placentară
fundică sau la nivelul coarnelor uterine.
Clasic, se admit următoarele trei grade:
1. inversiunea uterină incompletă, când fundul uterulu i se deprimă în cavitatea uterină,
fără a atinge colul (gradul I);
2. inversiunea uterină incompletă, când fundul uterulu i se deprimă, ajungând până la
nivelul orificiului cervical (gradul II);
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
20
3. inversiunea uterină cu prolaps, când fundul uterulu i depășește orificiul cervical. O
formă particulară este aceea în care uterul se răst oarnă complet, antrenând și o parte din domul
vaginal (inversiune uterină cu prolaps uterin total ). (gradul III) (Ciortoloman H., 1972).
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
21
CAPITOLUL III
PRINCIPII TERAPEUTICE ÎN HEMORAGIILE DIN PERIOADELE
A III-A ȘI A IV-A ALE NAȘTERII
3.1. Tratamentul hemoragiilor în rupturi de părți m oi la naștere.
a) Tratamentul hemoragiilor din rupturi vaginale.
Rupturile clitoridiene, periclitoridiene sau ruptur a unor varice vulvare sunt foarte
hemoragice. Se poate trece imediat la sutura lor, d upă o anestezie prealabilă locală.
Tratamentul hematomului vulvo-vaginal a fost până n u de mult conservator. Atitudinea
obstetricianului modern este de a-l goli prin inciz ie și evacuare și a asigura hemostaza prin suturi
largi transfixiante.
b) Tratamentul rupturilor vaginale.
Sutura plăgilor vaginale joase se face cu fire sepa rate de catgut. Rupturile vaginale mijlocii
fiind intens sângerânde, vor fi suturate cu fire de catgut transfixiante, pentru hemostaza
subjacentă, prevenind prin aceasta formarea unui he matom vaginal.
Rupturile vaginale înalte, de la nivelul fundurilor de sac, sunt foarte sângerânde și
beneficiază, atunci când nu sunt complicate, de sut ură pe cale vaginală. Se vor administra
obligatoriu și antibiotice, datorită faptului că se deschide parametrul, odată cu ruptura bolții
vaginului.
Întotdeauna, în rupturile de vagin se începe cu sut ura polului superior al plăgii, situat cel
mai profund, pentru a controla hemostaza și pentru unirea corectă a buzelor plăgii. Dacă
sângerează abundent din alte puncte situate mai jos , se va începe cu hemostaza acestora.
c) Tratamentul rupturilor cervicale.
Tratamentul rupturilor intravaginale.
Majoritatea rupturilor intravaginale se vindecă spo ntan, fără sutură. Cele de minimum 2 cm
sau cele mai hemoragice trebuie suturate. În ceea c e privește tehnica, lehuza este pusă pe masă,
în poziție ginecologică. După dezinfecția organelor genitale externe, se introduc două valve
vaginale, se pune în evidență colul, care se trage în jos prin două pense Museux aplicate pe
buzele anterioară și posterioară. Trăgând colul înt r-o parte și alta, cu ajutorul unei valve laterale,
se reperează ruptura. Se scot pensele Museux de pe buzele colului și se pun în capetele buzelor
rupturii, iar cu o pensă Pean lungă se prinde vârfu l breșei cervicale. Printr-o valvă pusă pe
peretele vaginal omolog rupturii se face spațiu pen tru sutură. Astfel, breșa fiind clar prezentată,
se suturează cu fire separate de catgut. Sutura se începe cu un fir în X aplicat cu ½ cm deasupra
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
22
vârfului breșei, apoi se continuă cu sutura prin fi re separate sau în X. Nu se face nici o anestezie
locală la suturile colului (Aburel E., 1963).
Tratamentul rupturilor supravaginale.
Rupturile supravaginale propagate la segmentul uter in sau la vezică necesită intervenție
chirurgicală de urgență prin laparatomie. Se previn e sau se combate starea de șoc prin transfuzii
de sânge, plasmă etc. Nu este permis să se facă exp lorări intrauterine sau cervicale înalte, nici
digital, nici instrumental, ele putând agrava leziu nea primară.
d) Tratamentul rupturilor uterine.
Preocuparea obstetricianului este de a preveni rupt ura uterină, printr-o asistență calificată
sau de a o pune în evidență, având în vedere că de multe ori sindromul este incomplet, sau cum
am mai arătat, mascat de un procedeu anestezic sau analgezic. De aceea controlul uterin sub
anestezie satisfăcătoare (de inhalație, intravenoas ă sau de conducție, dacă a fost instalată în
timpul travaliului) este indicat în următoarele cir cumstanțe: travalii trenante, expulzie dificilă sau
rapidă, uter cicatriceal, după manevre sau interven ții obstetricale sau în prezența oricărei
hemoragii.
Anestezia folosită pentru controlul uterin în scop diagnostic trebuie să fie suficient de
profundă pentru a putea pune un diagnostic precis, a nu mări starea de șoc și a pentru a permite
eventual prelungirea ei în intervenția chirurgicală .
Din punct de vedere al tratamentului curativ, după expulzia fătului și a placente,i în primul
rând se inventariază leziunile posibile, apoi se tr ece la reanimarea intensivă, pentru corectarea
stării de șoc; după reanimare se suturează leziunil e uterine și periuterine produse de ruptură, fie
prin abordare vaginală, fie pe cale abdominală.
În acest moment se stabilește și atitudinea de urma t: fie intervenția conservatoare, sutura
uterului în două straturi cu peritonizare atentă, f ie, în cazurile dificile, cu alterarea gravă a stăr ii
generale, histerectomia totală de hemostază. După h emostază și soluționarea leziunilor se trece la
sutura eventualelor leziuni ale organelor vecine, î n special a vezicii, care este cel mai adesea
interesată în ruptura uterină. Rezultatele sunt bun e, mai ales dacă diagnosticul s-a pus în timp util
și s-a intervenit rapid (Luca V., 1994).
3.2. Tratamentul hemoragiilor prin tulburări de ret ractilitate și contractilitate uterină.
a) Tratamentul hemoragiilor prin hipotonie uterină.
Hemoragiile prin hipotonie uterină, survenind brusc , pe neașteptate, trebuie imediat și
eficient combătute la toate nivelele medicale.
Tratamentul profilactic.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
23
Profilaxia hemoragiilor prin hipokinezie uterină în cepe în cursul perioadei de dilatare și se
continuă în expulzie, prin a nu solicita musculatur a uterină cu ocitocice pentru grăbirea nașterii.
Ea duce la epuizarea mușchiului, la hipokinezie sec undară, cu hemoragii în faza placentară.
În expulzie, o injecție i.v. de Ergomet sau Metherg in, administrată în momentul degajării
capului fetal, grăbește decolarea fiziologică a pla centei, reduce hemoragia, diminuează numărul
atoniilor uterine.
Trebuie respectat timpul fiziologic necesar decolăr ii spontane a placentei, fără a interveni
nici prin masaje, nici prin expresii abdominale int empestive, nici prin tracțiune asupra
cordonului ombilical.
Se impune verificarea integrității placentei după e xpulzie. În caz de dubiu, se iau măsuri
pentru un control urgent al cavității uterine.
De asemenea, trebuie să ne asigurăm de buna funcțio nalitate uterină, prin apariția și
persistența „globului de siguranță”. În caz de lips ă a unei reacții uterine, se injectează o fiolă de
Oxitocin, Ergomet sau alt produs sintetic, intramus cular sau i.v., după necesitate, și se
supraveghează atent comportamentul uterin în contin uare.
Tratamentul curativ.
Ca în orice hemoragie, se procedează la:
reanimarea parturientei, măsură care este de import anță covârșitoare în toate
hemoragiile obstetricale abundente;
hemostaza, fără de care nu se poate realiza salvare a cazului.
Reanimarea se efectuează prin transfuzie de sânge, plasmă, ser sanguin, ser
macromolecular etc. Hemoragiile din atoniile uterin e, putând fi violente, transfuzia trebuie să se
instaleze înaintea începerii oricărei acțiuni de he mostază și să se mențină până după rezolvarea
cazului.
Hemostaza se produce identic ca în toate hemoragiil e uterine și depinde de circumstanțele
în care se află parturienta: placenta se află încă în uter sau placenta a fost evacuată din uter și
lehuza sângerează.
Atunci când placenta se află încă în uter, hemostaz a fiziologică, prin retracțiile uterine, nu
se poate realiza decât după evacuarea completă a ca vității uterine. Astfel, la apariția unei
hemoragii mai însemnate în faza placentară se proce dează, fără nici un răgaz, la dezlipirea
manuală și extracția placentară.
După extracția placentei, operatorul, fără a scoate mâna, trebuie să mai controleze minuțios
toată cavitatea uterină, pe de o parte, pentru a se asigura de golirea completă a acesteia, iar, pe de
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
24
altă parte, pentru a verifica integritatea cavități i uterine, adică, dacă există sau nu o soluție de
continuitate a segmentului uterin.
După eliminarea placentei urmează imediat câte o in jecție de Ergomet și Oxitocin,
administrate i.v. sau i.m. după necesitate.
În situațiileîn care placenta a fost evacuată din u ter, dar lehuza sângerează, se verifica
manual cavitatea uterină pentru suspicionarea unei soluții de continuitate și se extrage un rest
placentar restant, în ultima eventualitate practicâ ndu-se și controlul instrumental al cavității
uterine.
În caz că perioadele de contracție uterină alternea ză cu cele de relaxare cu hemoragie, sau
cu masaj contracția nu apare decât pentru un interv al scurt, pentru a se relaxa din nou sau uterul
nu se contractă deloc, apreciind că este vorba de o atonie uterină gravă, se vor pune imediat în
aplicare toate resursele hemostatice și de reanimar e avute la dispoziție.
Astfel, injectarea i.v. a câte unei fiole de Ergome t și Oxitocin, ce se repetă la nevoie,
masajul uterin pe pumn (figura 5), masajul uterin b imanual (figura 6), (eventual, in extremis, în
lipsa altor mijloace, badijonarea cu eter pe tampon a cavității uterine) pot declanșa contracții
uterine, pentru asigurarea unui glob uterin de sigu ranță.
În caz de eșec, pensarea pediculilor vasculari cerv ico-uterini, bandajul compresiv
transabdominal, comprimarea aortei sunt procedee sa lutare, de aplicat în cazurile grave de atonie
uterină în faza placentară.
Ultima soluție de hemostază – histerectomia – a dev enit azi excepțională (Adelle P., 1995).
b) Tratamentul hemoragiilor prin hiperkinezie uteri nă.
Este de primăintenție evacuarea uterină, prin decol area și extracția placentei. Se efectuează sub
narcoză, pentru a relaxa inelul de contracție. În l ipsa condițiilor materiale necesare unei narcoze,
se injectează i.v. o fiolă de Morfină, Dilauden sau Mialgin, prin care spasmul cedează, extracția
efectuându-se fără greutate.
Este prudent a se instala, înaintea manoperei de ex tracție placentară, o transfuzie de sânge.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
25
Figura 5. Masaj bimanual uterin. Masaj pe
pumn (BaltăG., 1988).
Mâna internă în formă de pumn ocupă
cavitatea uterină, formează suportul uterului pe
care îl masează puternic, energic, mâna
exterioară
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
26
Figura 6. Masaj uterin bimanual (Aburel E.,
1963). Uterul prins între ambele mâini. Se comprimă
și se masează energic
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
27
Figura 7. Pensarea vaselor cervico-
uterine ( Aburel E și colab., 1965 ).
Se pune în evidență partea de sus a părții
laterale a colului unde trec vasele cervico-
uterine, care se pensează cu ajutorul unei
pense. Pensarea se execută și contralateral.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
28
3.3. Tratamentul hemoragiilor prin patologie de dec olare placentară.
a) Forme clinice ușoare.
Tratamentul acestor cazuri constă în evacuarea uter ină de urgență care se realizează prin
decolarea și extracția manuală de placentă (figura 8).
Dacă nici după extracția manuală de placentă, hemor agia uterină nu cedează se efectuează
controlul manual bun al cavității uterine pentru el iminarea unui eventual rest placentar, parțial
aderent (figura 9).
Dacă nu avemgaranția că uterul a fost complet evacu at manual, se procedează la un control
instrumental al cavității uterine cu o chiuretă mar e și boantă (figura 10). Controlul instrumental
se efectueazăcu cea mai mare prudență, dată fiind f riabilitatea țesutului uterin relaxat. Pentru a
preveni un accident de perforație și a asigura o ma i bună tonicitate a pereților uterini, se
recomandă a se administra o fiolă de Oxitocin înain te de controlul instrumental. După controlul
manual sau instrumental se injectează o fiolă de Er gomet, se masează bland uterul, până când
apare și se menține globul de siguranță.
b) Forme clinice grave.
Placenta acreta.
În placenta acreta, de fapt, nu există tratament pr ofilactic.
Tratamentul cazurilor de placenta acreta este chiru rgical. Acesta este cu atât mai mult
indicat, cu cât cazurile survin mai ales la placent ele jos inserate, iar asocierea unei placente
praevia cu o placentă acreta este deosebit de peric uloasă. Bolnavele au mai sângerat în timpul
sarcinii și al travaliului, și dacă nu se intervine în timp util și eficient, ele nu mai pot rezista u nei
noi pierderi de sânge, nici să suporte o intervenți e chirurgicală executată în stare de șoc
decompensat. Se execută histerectomie subtotală int eranexială.
Dacă hemoragia se mai complică și cu o tulburare de coagulare prin fibrinoliză, reanimarea
prin transfuzii trebuie întregită de mare urgență c u administrarea de antifermenți, fibrinogen
injectabil (Aburel E., Sîrbu și colab, 1971).
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
29
Figura 8. Decolarea și extracția manuală de
placentă ( Sîrbu P., 1971 ). În timp ce mâna externă fixează și coboară
transabdominal fundul uterin, mâna
dreaptă cu degetele în formă de con, se
introduce blând în cavitatea uterină,
decolează treptat, apoi extrage placenta
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
30
Figura 9. Controlul manual al cavității
uterine( Sîrbu P., 1977 ). Mâna externă fixează fundul uterin, mâna
introdusă în cavitatea uterină decolează cu vârful
degetelor eventualele resturi placentare mai
aderente pe care le evacuează. Se procedează la
revizuirea integrității cavității uterine.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
31
Figura 10. Controlul instrumental al cavității uter ine
(RîcaL.Th., Onicescu M.O., Iliescu L.R., 1970).
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
32
3.4. Tratamentul hemoragiilor prin hipo sau afibrin ogenemie .
Tratamentul preventiv.
Tratamentul profilactic medical este posibil în ace le cazuri în care circumstanțele
etiologice pot prevedea apariția unui sindrom de af ibrinogenemie. Astfel, în caz de făt mort
intrauterin și reținut un interval mai mare, determ inarea săptămânală și constatarea unei
diminuări a concentrației de fibrinogen impune o pr egătire medicamentoasă, în așteptarea
evacuării spontane a oului.
Tratamentul profilactic obstetrical -în apoplexia u tero-placentară sindromul hemoragic
se manifestă cu atât mai frecvent, cu cât evacuarea uterină este mai tardivă. Sursa factorilor care
răspund de tulburările de coagulare fiind focarul p lacentar, trecerea substanțelor nocive în
circulația maternă este sub dependența hipertoniei uterine. Prevenirea hemoragiilor incoercibile
rezidă deci în evacuarea cât mai rapidă a conținutu lui uterin, ceea ce se realizează prin ruperea
largă a membranelor și administrarea de antispastic e, pentru a reduce sau suprima contractura
uterină.
Tratamentul curativ.
Dacă în tratamentul hemoragiilor obstetricale banal e, indicația de hemostază și de
reanimare prezintă urgență, în sângerările prin car ență de fibrinogen urgența hemostazei prin
corectarea tulburărilor de coagulare și deșocare ca pătă o semnificație deosebită, moartea prin
anemie acută putând surveni rapid.
Tratamentul acestor stări vizează:
hemostaza;
combaterea tulburărilor hemodinamice, a șocului, co lapsului.
Hemostaza se realizează prin:
a) Înainte de toate, ca și în hemoragiile obstetricale banale, se face rapid un control
al părților moi (vagin, col, segment uterin), pentr u a ne asigura de lipsa unei leziuni
traumatice, soluție de continuitate pe segment, eve ntuală sursă primară a unei hemoragii la
aceste nivele. În caz de leziuni se face urgent hem ostază chirurgicală.
Dacă și după sutura unor eventuale plăgi ale părțil or moi hemoragia continuă, și sângele
este incoagulabil, în timp ce se reanimează parturi enta și se corectează tulburările de
coagulabilitate, se pun neîntârziat în aplicare toa te procedeele obstetricale ce tind la
reducerea debitului sângerării.
Bolnava este așezată în poziție declivă, cu extremi tatea cefalică mai jos decât corpul, cu un
tub endonazal cu oxigen, cu un debit de 7-8 l/min.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
33
Se efectuează succesiv:
pensarea pediculilor cervico-uterini;
tamponament strâns utero-vaginal;
masaj uterin;
bandaj compresiv transabdominal;
comprimarea aortei.
b) Corectarea tulburărilor de coagulare
Tratamentul de substituție volemică și hematică
3.5. Tratamentul hemoragiilor prin inversiune uteri nă
Tratamentul preventiv
Tratamentul profilactic include asistența calificat ă la naștere, în special în timpul
delivrenței, cu dirijarea fiziologică a travaliului și evitarea manoperelor intempestive și incorecte.
Tratamentul curativ cuprinde
tratamentul șocului;
tratamentul inversiunii.
Tratamentul inversiunii se face după tratamentul șo cului, și sub anestezie generală.
4.6. Principii de tratament în șocul hemoragic obst etrical
Pierderile acute de sânge care depășesc 10% din vol umul sanguin (500 ml), pot declanșa
apariția șocului, iar peste 30% (1.500 ml), produce rea unui șoc sever.
Șocul hemoragic reprezintă forma cea mai tipică de șoc, atât din punct de vedere
fiziopatologic (respectă toate stadiile de evoluție , devenind forma clasică de șoc experimental –
WIGGERS), cât și din punct de vedere clinic.
Principii de tratament în șoc:
a) Măsuri imediate:
1. Poziționarea gravidei în decubit dorsal sau în pozi ție Trendelenburg. În caz de
hipotensiune arterială severă, membrele inferioare se ridică la verticală.
2. Oxigenoterapia pe sondă nazală. În cazuri excepțion ale, de pierdere a cunoștinței și
tulburări ale ventilației, se efectuează intubația orotraheală, cu asistarea artificială a ventilației .
3. Cateterizarea a 1-2 vene, cu ac de calibru mare, ge st dificil de efectuat datorită
colapsului venos și a țesuturilor infiltrate. Intro ducerea rapidă a unui cateter din material plastic
în vena basilică sau cefalică (prin denudare chirur gicală) până la nivelul venei cave superioare
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
34
are un dublu avantaj: asigură debit mare de perfuzi e și permite măsurarea presiunii venoase
centrale.
4. Recoltarea unor analize de urgență: grup sanguin, t este de coagulare, timp de sângerare,
timp de coagulare, fibrinogen, număr de trombocite (dacă bănuim existența unei coagulopatii,
testele de coagulare se completează cu trombelastog rama, coagulograma). Hematocritul și
hemoglobina nu reprezintă un test fidel al gradului de anemie în hemoragia acută, decât după
minimum 12 ore de la producerea acesteia, adică dup ă efectuarea hemodiluției compensatorii
(putându-se recolta pentru aprecierea nivelului hem atic inițial, la care s-a supraadăugat starea de
șoc).
5. Recoltarea de culturi (în caz de infecție) din sâng e, urină, focarele septice pentru
examenul bacteriologic și antibiogramă.
6. Introducerea unei sonde vezicale pentru aprecierea globală a diurezei și măsurarea
orară a debitului urinar, ca test de eficiență a re animării.
7. Monitorizarea bolnavei: presiunea arterială, puls, presiunea venoasă centrală, EKG,
respirație, diureză, evoluția stării generale.
b) Obiective terapeutice:
1. Reechilibrarea volemică este primordiala în tratame ntul șocului și trebuie începută cât
mai precoce, având ca scop asigurarea funcției card iace, normalizarea volemiei.
2. Reechilibrarea hematică, prin transfuzie de sânge i zogrup, izo Rh se impune atunci
când pierderile au fost excesive.
În general se admite că sângerările care nu depășes c 750 ml nu fac necesară transfuzia de
sânge, dacă nu a existat o anemie prealabilă. Valoa rea hematocritului peste 28% și a
hemoglobinei peste 8-10 gr / 100 ml (măsurate după minimum 12 ore de la hemoragie) nu
necesită administrarea de sânge.
3. Tratamentul farmacodinamic pune în discuție indicaț iile și contraindicațiile
administrării drogurilor cu acțiune vasoconstrictoa re (de tip alfa-stimulent) sau vasodilatatoare
(de tip alfa-blocant).
Substanțele cu acțiune alfa-blocantă adrenergică re prezintă tratamentul farmacodinamic de
elecție în faza de vasoconstricție a șocului, în sc opul înlăturării spasmului caracteristic de la
nivelul microcirculației, cu condiția asigurării un ui volum adecvat conținutului dilatat.
Administrarea de substanțe vasodilatatoare trebuie precedată și însoțită de transfuzarea de
lichide volemice, cantitățile necesare fiind cu atâ t mai mari cu cât hipovolemia este mai
accentuată (Hellman L.M., Protchard J.A., 1971).
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
35
4. Administrarea de glucocorticoizi în șoc este necesa ră din mai multe motive: ca
tratament substitutiv (producția endogenă de hormon i corticosteroizi se epuizează treptat pe
parcursul evoluției șocului, în timp ce necesitățil e tisulare cresc), pentru efectele de stabilizare a
membranelor placentare (în special lizozomale), pen tru efectele farmacodinamice directe asupra
microcirculației.
Se administrează intravenos Hemisuccinat de hidroco rtizon în doze forte, de 30-50 mg / kg
corp (doză unică sau repartizat pe 24 de ore).
5. Combaterea acidozei metabolice, factor patogenic pr incipal de autoagravare a evoluției
șocului, reprezintă unul din obiectivele principale pentru terapeut, indiferent de tipul de șoc.
Se folosesc substanțe tampon, sub controlul permane nt al pH-metriei sanguine.
Bicarbonatul de sodiu în soluție izotonă (14 mEq %) sau soluție molară 84,5 mEq %
THAM flacoane a 250 ml soluție 3,6%
6. Prevenirea și tratamentul tulburărilor reologice și de coagulare în șoc se realizează prin
asigurarea unui flux capilar eficient (reechilibrar ea volemică, combaterea vasoconstricției
reacționare), scăderea vâscozității sângelui (prin menținerea hematocritului între 28-32%),
corectarea acidozei metabolice (acidoza activează C .I.D. și inactivează heparina), evitarea
administrării intravenoase de soluții lipidice, adm inistrarea de soluții cu efect „anti-sludge”
(Dextran 40).
Pentru a preveni apariția C.I.D. se administrează h eparină intravenos în doze de 25-50 mg
în 3-4 ore sub controlul permanent al timpului de c oagulare în tub (care trebuie menținut între
25-30 minute) și al apariției sângerărilor.
7. Antibioterapia este obligatorie în toate formele de șoc, datorită scăderii rezistenței la
infecție a organismului (funcțiile de apărare asigu rate de sistemul reticulo-endotelial, inhibat de
hipoxie, sunt colaterale în șoc) și a creșterii per meabilității mucoasei intestinale pentru germeni,
toxinele care populează lumenul intestinal pe de al tă parte, precum și datorită prezenței soluțiilor
de continuitate care expun organismul la contaminăr i exogene, pe de altă parte.
8. Combaterea durerii și întreținere a stării de șoc s e realizează prin Mialgin (20-40 mg),
Fentanyl (0,05-0,1 mg), Fortral (15-30 mg).
9. Oxigenoterapia, pe sondă nazală, mascată, cort de o xigen sau prin protezarea
ventilatorie mecanică (când este cazul) constituie un factor terapeutic esențial în tratamentul
șocului.
10. Vitaminoterapia este utilă în șoc, în special vitam inele din grupul C și complexul B.
11. Administrarea de cardiotonice se indică în șoc numa i în cazul insuficienței cardiace
preexistente sau al apariției fenomenelor de insufi ciență cardiacă.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
36
12. Supravegherea permanentă și monitorizarea parametri lor clinici și paraclinici.
Criteriile clinice de urmărire a eficacității trata mentului în șoc rezidă în restabilirea
progresivă și paralelă la valori normale a celor tr ei parametri hemodinamici uzuali – presiunea
arterială, presiunea venoasă centrală, frecvența pu lsului; normalizarea aspectului extremităților
care trebuie să redevină calde, roze și uscate; rel uarea diurezei; ameliorarea continuă a stării
generale (Negură, Marderos A. și colab., 1976).
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
37
CAPITOLUL IV
NURSING ÎN HEMORAGIILE DIN PERIOADA
A III-A ȘI A IV-A A NAȘTERII
HEMORAGIA POSTPARTUM
Reprezintă pierderea a 500 ml.( sau mai mult) de sâ nge. Apare cel mai frecvent în prima
oră după naștere.
Cauze:
1. Atonia uterină – prin relaxare a uterului, dator ită:
a. sarcină multiplă-cauză de supradistensie uterin ă și de inserție a placentei pe
o suprafață mare;
b. polihidramnios;
c. multiparitate ;
d. travaliu prelungit, cu epuizare maternă ;
e. anestezie profundă ;
f. fibromioame-împiedică uterul să se contracte;
g. retenția de fragmente placentare.
2. Retenția placentară -rezultat al:
a. extracției manuale a placentei;
b. existenței de lobi aberanți placentari;
c. placentei cu o aderență anormală (acreta).
3. Soluțiile de continuitate vaginale, cervicale sa u perineale, prin:
a. aplicația de forceps, în special rotator;
b. macrosom;
c. sarcină multiplă (Aburel E și colab., 1965).
Manifestări clinice
1. Atonia uterină-uterul are consistență moale sau „mâloasă”, uneori fiind greu de palpat și nu
rămâne contractat; se însoțește de sângerare excesi vă pe cale vaginală.
2. Retenția de fragmente placentare-hemoragia apare de obicei în jurul zilei a 10-a postpartum.
3. Soluțiile de continuitate vaginale, cervicale sa u perineale- sângerarea este cu sânge roșu
deschis, continuă, frecvent cu cheaguri; ea persist ă, deși fundul uterin este contractat.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
38
Diagnostic pozitiv
1. Se bazează pe simptomele prezente.
2. Se evaluează starea de hidratare și echilibrul v olemic.
Management medical
1. Pentru atonia uterină, se administrează oxitocin .
2. Se poate da și medicație antialgică, dacă sunt p rezente contracțiile uterine.
3. Dacă există retenție de fragmente placentare, es te indicat chiuretajul uterului (controlul
instrumental).
4. Soluțiile de continuitate trebuie suturate.
Evaluare nursing
1. Semnele vitale.
2. Înălțimea și consistența fundului uterin.
3. Prezența distensiei vezicale.
4. Aspectul și cantitatea lohiilor sau al sângerări i, și prezența de cheaguri.
5. Integritatea suturilor perineale.
Nevoile pacientei/Diagnostice nursing
1. Anxietate, datorită pierderii de sânge.
2. Deficit volemic.
3. Potențial de infecție.
4. Durere.
5. Potențial de alterare a propriei imagini ca pări nte.
Intervenții nursing
A. Scăderea anxietății:
1. sora va menține o atmosferă de liniște.
2. oferă informații despre situația creată și expl ică toate intervențiile la care este supusă
pacienta, pe măsură ce acestea se desfășoară, răspu nde la întrebările puse de pacientă și de
familie.
3. sora încurajează prezența unui aparținător.
B. Asigurarea unei volemii adecvate:
1. sora montează sau menține o linie venoasă dacă sângerarea vaginală devine majoră;
folosește un ac cu calibru mare, dacă este posibil.
2. sora menține un aport i.v. de fluide sau de sân ge la volumul necesar.
3. sora reverifică compatibilitatea sângelui de tr ansfuzat cu cel al pacientei.
4. sora monitorizează rezultatele de laborator.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
39
5. sora măsoară diureza.
6. sora menține o atmosferă de calm și liniște.
C. Evitarea infecției:
1. sora menține tehnicile de asepsie.
2. sora evaluează semnele de infecție, precum: fri soane, febră, leucocitoză, sensibilitate
uterină sau apariția de lohii mirositoare.
3. sora administrează antibioticele după prescripț ie.
D. Îmbunătățirea confortului:
1. sora administrează antialgice după prescripție.
2. sora pune pacienta într-o poziție confortabilă.
3. sora încurajează pacienta să urineze frecvent.
4. sora oferă masaj lombar, îngrijirea perineului.
5. sora încurajează folosirea acelorași tehnici de respirație folosite și în timpul travaliului.
E. Asigurarea că pacienta este un părinte bun:
1. sora răspunde la întrebările despre starea copi lului.
2. sora aduce copilul părinților, atunci când și m ama și copilul s-au stabilizat, și le asigură
un interval de timp petrecut împreună, pentru ca ma ma să înceapă să-și cunoască copilul (Luca
V., 1989).
Evaluare
1. Scad anxietatea și frica.
2. Semnele vitale și diureza sunt normale.
3. Pacienta nu dezvoltă niciun semn sau simptom de infecție.
4. Pacienta afirmă diminuarea durerii.
5. Pacienta are un comportament care pune în eviden țălegătura profundă cu copilul (Luca V.,
1994).
COMPLICAȚIILE HEMORAGICE
Hemoragia. Etiologie și fiziopatologie
Hemoragia în postpartum-ul imediat este definită c a fiind pierderea de sânge mai mare de
500 ml, în primele 24 de ore. de la naștere. Cea ma i comună cauză a hemoragiei imediate
postpartum este atonia uterină, cauzată de supradis tensia uterului în timpul sarcinii. În plus,
soluțiile de continuitate la nivelul perineului, va ginului și colului uterin, și uneori hematoamele
care se dezvoltă pe suprafețele acestor soluții de continuitate, pot duce la o pierdere rapidă si
masivă de sânge.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
40
Hemoragia reprezintă cea de a treia cauză principal ă de mortalitate maternă, și are o
incidență de 5-8% după nașterea naturală. Factorii predispozanți sunt enumerați în continuare:
Înainte de sarcină:
-antecedente de hemoragie postpartum ;
-multiparitate;
-fibroamele uterine;
-purpura trombocitopenică idiopatică;
-boala von Willebrand;
-leucemia;
În timpul sarcinii și al travaliului:
-placenta praevia;
-abruptio placentae;
-sarcina multiplă;
-polihidramnios-ul;
-travaliul precipitat;
-travaliul prelungit;
-corioamniotita;
-nașterea cu aplicație de forceps;
-nașterea prin operație cezariană;
-asistența medicală neadecvată în timpul celei de a treia perioade a
nașterii;
-defecte acute în procesul de coagulare;
Hemoragia poate fi clasificată ca fiind imediată, t emporizată și tardivă. Hemoragia
temporizată apare după mai mult de 24 de ore de la naștere, și este de cele mai multe ori cauzată
de retenția de fragmente placentare sau de involuți a anormală a zonei de inserție a placentei.
Hemoragia tardivă poate apare în intervalul de 6 să ptămâni de la naștere, dar de cele mai multe
ori apare între cea de a cincea și a cinsprezecea z i postpartum (Luca V., 1996).
ȘOCUL
Etiologie și fiziopatologie
Șocul hipovolemic este principala cauză de mortalit ate maternă în SUA. Hipovolemia nu
poate fi diagnosticată clinic până când nu are o in tensitate suficient de mare pentru a amenința
viața pacientei, datorită mecanismelor de compensar e a șocului. Șocul este compensat datorită
faptului că sarcina este caracterizată prin creșter ea volumului sangvin, iar vasoconstricția, inițiată
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
41
de sistemul nervos simpatic, menține un flux sangvi n normal la nivelul extremității cefalice.
Semnele și simptomele pot să fie mascate de mecanis mele șocului compensat.
Semnele și simptomele hemoragiei si ale șocului dep ind și de calitatea, dar și de ritmul de
pierdere a sângelui.
Mai jos sunt expuse succint semnele și simptomele ș ocului, ca și prioritățile în managementul
nursing:
-La nivelul perineului: hemoragie abundentă.
-Corpul uterin: ferm, sau moale; se măsoară ÎFU.
-Semnele vitale:
-respirația: tahipnee, respirații cu amplitudine mică, neregula te, “sete de aer”;
-puls: tahicardie, puls slab, filiform, neregulat;
-tensiunea arteriala: hipotensiune, vertij, lipotimie;
-tegumente: reci, umede, palide, cianoză perioronazală și la n ivelul
extremităților;
-valorile diurezei: descrescatoare, <30ml/h;
-nivelul de conștiență: orientată, dezorientată, neliniște crescândă, leta rgie;
-statusul psihologic: anxioasă;
-valori de laborator : hemoleucograma. , electroliții, (inclusiv ureea s angvină și
creatinina), gazele sangvine, coagulostatul, analiz a sumarului de urină;
Exemplu de RAPORT NEGATIV.
Pacienta afirmă că se simte amețită ( ”Simt că leșin”). A fost înti nsă pe o targă, într-o baltă
de sânge, care a trecut prin două pături sanitare ș i o saltea. Fundul uterin este moale și nu se
contractă la masaj. I s-a cerut altei asistente să aducă personalul de la departamentul de urgențe.
Tensiunea arteriala este de 60/0 mmHg, pulsul este 120 bătăi/min, este slab, filiform, frecvența
respiratorie de 28/min, și respirațiile sunt neregu late.
Tegumentele sunt reci și umede. Pacienta a fost pla sată în poziție Trendelenburg și i s-a
injectat intravenos, la nivelul antrebrațului stâng soluție Ringer lactat. I s-a administrat oxigen la
8l pe mască. Sângerarea este încă importantă. Se dă dispoziția de a se administra 0, 2 mg de
methergine, intravenos, în bolus (Titircă L., 1999) .
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
42
SEMNELE ȘI SIMPTOMELE ȘOCULUI
PARAMETRU ȘOCUL HIPOVOLEMIC ȘOCUL SEPTIC
Puls Tahicardic: slab, filiform Tahicardic: puls oscilant,
palpitații
Tensiune arteriala Hipotensiune:
anxietate, neliniște Hipotensiune:
amețeală, lipotimie
Perfuzia tisulară Valori în scădere:
tegumente reci și umede, vene
jugulare plate,
patul unghial cianotic Ischemie cerebrală: anxietate,
stupoare, dezorientare
Valorile diurezei Oligurie: 50 ml/h;
Sodiu urinar 80mEq/l Poliurie: 125ml/h, sodiu urinar10mEq/l
Debitul cardiac se menține normal până când se pier de o cantitate de sânge de aprox.
750ml, deci aprox. 15% din volumul sangvin total. C ând hemoragia depășește 15% din volumul
sangvin total, scade debitul cardiac, ducând la agr avarea gradului de șoc. Cordul nu mai este
capabil să pompeze o cantitate suficientă de sânge pentru a hrăni miocardul, ceea ce duce la o
insuficiență de pompă, prin scăderea fracției de eje cție, ceea ce agravează insuficiența cardiacă.
Scade și fluxul sangvin către creier, ducând la alt erarea funcției centrilor vasomotori și
respiratori.
EVALUARE
Hemoragia poate fi rezultatul unei pierderi rapide de sânge din vagin, sau poate fi o
sângerare vaginală persistentă, care continuă câtev a ore înainte de a produce hipovolemie. O
pierdere sangvină constantă la nivel vaginal, care devine la un moment dat excesivă, poate să nu
fie recunoscută imediat ca fiind “hemoragie”. Cât d e repede apar semnele si simptomele
hipovolemiei depinde de volemia pacientei înainte d e sarcină, de procentul de creștere a
volumului sangvin în timpul sarcinii, și de cantita tea de sânge și hemoglobină pierdute. Semnele
și simptomele apar și devin mai pronunțate pe măsur ă ce cantitatea de sânge pierdut este mai
mare.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
43
GRADUL DE HEMORAGIE:
GRADUL DE
SEVERITATE SEMNE ȘI SIMPTOME SCĂDEREA
VOLEMIEI
UȘOARĂ -consistența uterină fermă sau flască.
-sângerare din soluții de continuitate ale vaginulu i sau ale
colului uterin.
-ușoară scădere a presiunii arteriale sau TA normal ă (se pot
pierde 1500 ml sânge înainte de a se înregistra o s cădere
semnificativă a presiunii arteriale)
-tahicardie minimă
-ușoară vasoconstricție, cu răcirea extremităților 15%-20%
(750-1250 ml)
MODERATĂ -uter aton
-tensiune arterială în scădere
-presiune sistolică 90-100 mmHg
-tahicardie(100-120)bpm
-neliniște
-transpirații
-paloare
-oligurie 25%-35%
(1250-1750 ml)
SEVERĂ -uter aton
-presiune sistolică în scădere, până la 60 mm Hg și
frecvent, nesesisabilă prin palpare
-tahicardie(>120bpm)
-stupoare
-paloare extremă
-extremități reci
-anurie până la
50%
2500ml
Pulsul și tensiunea arterială se pot menține normal e până la pierderea unei mari cantități
de sânge; atunci ele se pot schimba brusc.
În stadiul inițial al hipovolemiei, o mamă cu tensi unea arterială normală, poate avea un
răspuns caracterizat printr-o creștere ușoară a ten siunii arteriale, în timp ce o mamă hipertensivă
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
44
este aparent normotensivă. Totuși, amândouă pot fi hipovolemice, dar acest lucru nu poate fi
diagnosticat până când pacientele nu sunt puse în d ificultate. Pacienta se poate simți bine în
clinostatism, dar când este ridicată în picioare, p oate prezenta amețeală, hipotensiune și
tahicardie, semne evidente ale hipovolemiei. Pacien tele cu hipertensiune indusă de sarcină pot
acuza simptomele hipovolemiei mai devreme, pentru c ă hipertensiunea indusă de sarcină este
caracterizată printr-un transfer de lichid intravas cular în interstiții, astfel încât hipovolemia se
produce mai rapid (Lemnete I., Rădulescu I., 1975).
DIAGNOSTIC NURSING
Diagnosticele nursing ale unei paciente cu hemoragi e se referă la:
– potențial de alterare a perfuziei tisulare;
– potențial de anxietate și
– potențial de deficit de cunoștințe.
PLAN NURSING ȘI INTERVENȚII NURSING
Șocul reprezintă o situație de urgență. Hemoragia p ostpartum și șocul sunt tratate cu
soluții intravenoase, pentru a reface volemia, oxit ocin (Pitocin) pentru a contracta uterul, și prin
administrarea de oxigen.
Oxitocin (10U) poate fi adăugat la lichidele intravenoase, pentru a stimula contracția
uterină. Mai mult, dacă pacienta este normotensivă, se pot administra maleat de metilergonovine
sau ergonovine maleat. Atunci când există retenție de fragmente placentare, este indicat de obicei
chiuretajul, și de asemenea, administrarea de antib iotice, pentru a preveni infecția puerperală.
În timpul fazei de sângerare acută, se administreza de obicei fluide intravenoase (uzual
soluție Ringer) pentru că oferă o cale mai rapidă ș i mai sigură pentru administrarea medicației iv.
Asistenta trebuie să anticipeze recomandarea medicu lui de a se administra oxitocin, pentru a
ajuta la obținerea hemostazei. Îngrijirea oferită d e asistentă include plasarea pacientei în poziție
Trendenburg și ridicarea membrelor inferioare, pent ru a îmbunătăți fluxul sangvin și întoarcerea
venoasă către inimă, și pentru a crește debitul car diac.
Este administrat oxigen, la o presiune de 6-8l/min, pe mască, și sunt evaluate la fiecare 5
minute culoarea tegumentelor, umplerea capilară și temperatura.
Asistenta monitorizează semnele vitale ale paciente i la fiecare 5 minute; dacă fundul
uterin este palpabil, asistenta îl masează, de câte ori este nevoie, pentru a se asigura că este ferm.
Cantitatea de sânge pierdut pe cale vaginală este e valuată, prin descrierea culorii, a cantității, a
constistenței sângelui și prin notarea existenței s au absenței cheagurilor de sânge. După
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
45
îndepărtarea torșoanelor vulvare, asistenta le cânt ărește, pentru a estima mereu cantitatea de
sânge pierdut.
Pe tot parcursul acordării îngrijirilor, asistenta îi vorbește pacientei cu calm, pentru a
putea aprecia corect starea mentală a acesteia și p entru a oferi încurajare. Atât pacienta, cât și
familia ei, trebuie să fie ținute la curent cu star ea de sănătate a pacientei. Familiei îi este permis
să rămână lângă pacientă cât mai mult posibil. Într e intervențiile nursing intră și cele care se
adresează înlăturării anxietății (aceasta poate afe cta starea mamei și calitatea îngrijirii nou-
născutului). Atât mama cât și familia sunt încuraja te să pună întrebări și să-și exprime toate
motivele de îngrijorare. Asistenta ajută familia să obțină informații de la doctor despre cauzele si
tratamentul sângerării. Dacă sângerarea apare după ce mama a fost externată, familia poate să
aibă nevoie de ajutor la îngrijirea noului născut p e timpul spitalizării mamei. Una dintre măsurile
necesare în ceea ce privește alăptarea este aceea d e a oferi familiei laptele obținut de la mamă,
pentru nou-născut (dacă situația permite).
Este foarte important ca pacienta sa fie instruită înainte de a părăsi spitalul, că dacă
culoarea lohiilor nu se schimbă după naștere de la roșu la alb, sau dacă apare o sângerare
excesivă, trebuie să-și sune doctorul imediat, pent ru ca tratamentul să fie administrat prompt
(Titircă L., 1999).
EVALUAREA NURSING
Mama va fi nerăbdătoare să se întoarcă acasă după n aștere cât mai repede cu putință. Este
bine ca nursa să prevină în timpul spitalizării, at ât mama, cât și familia, asupra acestor
complicații potențiale. Dacă asistenta consiliează pacienta cu înțelepciune, aceasta va depăși
starea de anxitate și se va adapta mai ușor la comp licațiile apărute.
DIAGNOSTICE NURSING POTENȚIALE ÎN HEMORAGIA POSTPAR TUM
-Deficit în volumul circulant: imediat – legat de p ierderea excesivă de sânge, datorită
atoniei uterine.
-Deficit în volumul circulant: tardiv – legat de pi erderea excesivă de sânge, datorită
retenției de fragmente placentare.
-Scăderea debitului cardiac: – legată de hipovolemi e, secundară pierderii excesive de
sânge.
-Alterare generală a perfuziei tisulare: – legată d e volemia scăzută și șoc.
-Durere:- legată de contracțiile uterine, date de a dministrarea de oxitocin.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
46
-Potențial de infecție:– legat de invazia bacterian ă asupra uterului, după traumatismul
endometrial și chiuretaj.
-Deficit de cunoștințe:- privind procedura chirurgi cală și intervențiile postoperator.
-Anxietate:- legată de necesara despărțire de nou-n ăscut, de necesitatea transfuziilor și a
administrării derivatelor de sânge, și de riscul in fectării cu HIV sau virusul hepatic.
ASPECTE BIOFIZICE
Reevaluarea istoricului antenatal al pacientei și a factorilor de risc:
-Nașteri multiple;
-Supradistensia uterului (sarcină multiplă, hidramn ios, macrosomie fetală);
-Placenta praevia;
-Hipertensiune indusă de sarcină;
-Abruptio placentae.
Reevaluarea travaliului, a nașterii și a factorilor de risc:
-Travaliu și naștere laborioase (ex: aplicație de f orceps rotator sau extractor);
-Anestezie generală;
-Travaliu precipitat;
-Travaliu prelungit și lipsă de progresiune a trava liului (ex: distocie de
prezentație);
-Extracție manuală a placentei.
Evaluarea intervalului de timp de la naștere.
Evaluarea semnelor de hemoragie și infecție:
-Monitorizarea permanentă a semnelor vitale;
-Monitorizarea nivelului de conștiență;
-Monitorizarea înălțimii fundului uterin, a consist ențeim și a sensibilității
acestuia;
-Monitorizarea caracterelor și a cantității lohiilo r (numărul torșoanelor, saturația
lor, recăpătarea culorii roșii după ce s-a făcut tr ecerea la “lochia alba”, mirosul
lohiilor).
Evaluarea parametrilor para-clinici (ex: hemoglobin a, hematocrit-ul, hlg completă).
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
47
ASPECTE PSIHOSOCIALE
Explorarea indicatorilor non-verbali ai stării emoț ionale (ex: iritabilitate, scăderea puterii
de concentrare, introvertirea )
Evaluarea preocuparilor individuale.
Identificarea nivelului curent de cunoștințe în cee a ce privește intervenția chirurgicală,
managementul medical și managementul nursing, pre- și postoperator.
Determinarea nevoilor curente de cunoaștere.
INTERVENȚIA NURSING DE URGENȚĂ
Ordinea ( ORDER ) priorităților în managementul nursing, la pacient a în șoc:
O – 1. Oxigen:
– asigurarea permeabilității căilor aeriene superio are,
– oxigen 8-10 l/min pe mască, cateter nazal sau tub endotraheal.
R – 2. Refacerea volemiei:
– una sau mai multe linii intravenoase;
– inițial cu aport de cristaloizi sau coloizi;
– unde există posibilitatea, transfuzie de sânge (î n funcție de cantitatea de sânge pierdut), dar nu
uitați să luați în calcul și factorii de coagulare;
– monitorizarea se poate face inițial prin presiune a venoasă centrală.
D – 3. Terapia medicamentoasă (droguri):
– ca regulă generală, sunt de evitat vasoconstricto arele;
– digitalizare, dacă pacienta este în insuficiență cardiacă;
– medicația va fi aleasă în concordanță cu situația .
E – 4. Evaluare:
– răspunsul la terapie;
– cauza declanșatoare;
– starea fatului, dacă este cazul.
R – 5. Rezolvarea cauzei:
– intervenția chirurgicală, dacă este cazul;
– administrarea de antibiotic, dacă este diagnostic ată infecția (Aburel E., Sîrbu și colab., 1971).
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
48
GHIDUL MEDICAMENTELOR
Metilergonovine maleat (METHERGIN ), ergot alcaloid, care stimulează contracțiile
musculaturii netede.
Acțiune obstetricală:
Determină contracția uterului, realizând astfel “pe nsarea vaselor uterine”, pentru a împiedica
hemoragia. Are și un efect vasoconstrictor asupra t uturor vaselor sangvine (în special asupra
arterelor mari) având ca efect creșterea presiunii arteriale.
Administrarea postpartum :
Doza obișnuită este de 0. 2mg, p. o. , după naștere , și la fiecare 4 ore, de 6 ori pe zi; doza poate f i
repetată la 2-4 ore, dacă este necesar.
Observații: Acest medicament nu se administrează intravenos da că pacienta are valori ale
tensiunii arteriale mari; dacă este administrată un ei paciente hipertensive, trebuie monitorizată
continuu TA.
Contraindicații materne:
Sarcina, inducția travaliului, afecțiuni renale sau hepatice, iminența de avort, infecții uterine, bol i
cardiace, hipertensiune și afecțiuni vasculare obst ructive.
Efecte secundare și complicații:
Hipertensiune arterială (mai ales atunci când este administrat intravenos), greață, vărsături,
cefalee, bradicardie, vertij, tinitus, crampe abdom inale, palpitații, angor pectoral și reacții
alergice.
ATRIBUȚIILE ASISTENTEI
1. Evaluarea istoricului medical si antenatal al pa cientei, pentru a identifica contraindicațiile
administrării.
2. Monitorizarea fundului uterin, pentru a observa: înălțimea, consistența; se monitorizează și
cantitatea, caracterele și mirosul lohiilor.
3. Evaluarea TA înainte de administrare.
4. Evaluarea TA după administrare, și la fiecare 15 minute, dacă pacienta este hipertensivă sau
hipotensivă.
5. Observarea efectelor adverse și a simptomelor de toxicitate a ergotului (greață, vărsătură,
diaree, modificări ale TA, angor pectoral, extremit ăți reci, parestezii ale extremităților, dispnee,
puls slab, convulsii, excitabilitate, delir, haluci nații).
6. Instruirea pacientei cu privire la contracțiile uterine dureroase ulterioare administrării; i se va
administra un analgezic dacă este nevoie, la indica ția medicului.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
49
Ergonovine maleat (ERGOTRAT) : principalul alcaloid ocitocic al ergotului, extra s din
secară și alte plante cerealiere.
Acțiune obstetricală:
Induce contracția musculaturii uterine și exercită un efect care persistă câteva ore. După
administrare, contracțiile uterine apar rapid și su nt susținute; reprezintă un real beneficiu în
controlul hemoragiilor postpartum.
Administrarea postpartum:
Poate fi administrat oral sau parenteral. Este prez entat în tablete, în doze de 0. 2mg, pentru
administrare orală, și în fiole de 1ml conținând 0. 2 mg (1/320gr) pentru administrarea
intramusculară sau intravenoasă. Doza obișnuită est e de 0. 2mg (1/320gr).
Contraindicații materne:
In general, contraindicat femeilor hipertensive, și mai ales la cele cu HTAIS.
Efecte secundare și complicații: vertij , cefalee, tinitus, tulburări de ritm, angor pector al,
palpitații, hipertensiune (dacă este administrat in travenos), dispnee.
ATRIBUȚIILE ASISTENTEI
1. Evaluarea istoricului medical și antenatal al pa cientei, pentru a identifica contraindicațiile
administrării.
2. Monitorizarea fundului uterin, pentru a observa: înălțimea, consistența; se monitorizează și
cantitatea, caracterele și mirosul lohiilor.
3. Evaluarea TA înainte de administrare.
4. Evaluarea TA după administrare, și la fiecare 15 minute, dacă pacienta este hipertensivă sau
hipotensivă.
5. Observarea efectelor adverse și a simptomelor de toxicitate a ergotului (greață, vărsătură,
diaree, modificări ale TA, angor pectoral, extremit ăți reci, parestezii ale extremităților, dispnee,
puls slab, convulsii, excitabilitate, delir, haluci nații).
6. Instruirea pacientei cu privire la contracțiile uterine dureroase ulterioare administrării; i se va
administra un analgezic dacă este nevoie, la indica ția medicului (Aburel E și colab., 1965).
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
50
PLAN NURSING
PACIENTA CU COMPLICAȚII HEMORAGICE ȘI ȘOC
I-Alterarea debitului cardiac – legată de hipovolem ie:
II-Aterarea perfuziei tisulare – legată de volemie, în urma hemoragiei și a instalării
șocului
Obiective nursing Intervenții nursing Rațiune medic ală Evaluare nursing
Pacientei îi vor
fi menținute
valorile debitului
cardiac și ale
perfuziei tisulare
normale.
Se va menține
odihna la pat, în
poziție
Trendelenburg
modificată.
Se vor evalua
semnele vitale la
fiecare 15 min. sau
mai mult (depinde de
severitatea pierderii
de sânge și a
șocului). Se va
raporta fiecare
schimbare
semnificativă, promt.
Se va evalua
cantitatea de sânge
pierdut, prin
cântărirea
permanentă a
torșoanelor vulvare și
a lenjeriei intime. Se
va contacta
personalul de
urgență, în cazul
hemoragiei.
Se va verifica
linia intravenoasă, Crește întoarcerea
venoasă către inimă.
Ajută la evaluarea
răspunsului fiziologic la
pierderea de sânge.
Oferă informații mai
obiective decât evaluarea
vizuală.
Instrucțiunile trebuie
să fie recepționate rapid și
executate imediat, pentru
a se preveni apariția altor
complicații.
TA este stabilă și
are valori
comparabile cu cele
dinaintea sângerării.
Toate semnele
vitale sunt restabilite
la valorile dinaintea
sângerării.
Pierderea de
sânge este minimă.
Se menține o
volemie normală.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
51
dacă este instalată,
sau se montează una.
Se utilizează soluție
Ringer lactat sau
soluție salină
normală, pentru a
restabili volemia.
Se asigură
vacuitatea vezicii
urinare; dacă este
nevoie, pacientei i se
va monta cateter
uretro-vezical.
Se verifică
existența cianozei
centrale și periferice,
se evaluează paloarea
tegumentelor,
turgorul lor și
prezența diaforezei.
Se administrează
plasmă sau se ce-re
un volum-expander.
Se pastrează o
relație de comunicare
permanentă cu
pacienta și cu familia
acesteia.
Se administrează
oxigen pe mască, la o
presiune de 6-
8L/min.
Hipovolemia reduce
perfuzia renală și scade
diureza.
Determină statusul
general al perfuziei
tisulare, de la centrală la
periferică.
Reface volumul
circulant, crește
întoarcerea venoasă către
inimă și crește perfuzia la
nivelul tuturor organelor.
Ameliorează în mare
măsură anxietatea.
Îmbunătățește aportul
de oxigen.
Perfuzia renală
este stabilă și este
demonstrată de o
diureză de 50-100 ml
urină/h.
Tegumentele sunt
rozate, atât central,
cât și la extremități,
calde și uscate.
TA și alte semne
vitale revin în limite
normale, iar diureza
este de 50-100ml/h.
Pacienta și
familia își exprimă
dispariția anxietății.
Tegumentele se
colorează în roz,
pacienta nu acuză
vertij și sunt absente
orice alte semne de
șoc.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
52
III. Anxietatea –legată de criza psihologică caract eristică hemoragiei.
Obiective nursing Intervenții nursing Rațiune medic ală Evaluare nursing
Pacienta își va
exprima grijile si
temerile, în loc să se
închidă în sine și să
devină foarte
anxioasă.
Se va păstra o
atmosferă de calm și
încredere
Se explică
situația foarte clar,
ca și toate
procedurile necesare
în îngrijire.
Se menține o
atmosferă de calm și
liniște.
Se informează
permanent pacienta
despre starea ei; se
oferă informații cu
realism, într-un mod
obiectiv.
Se permite
accesesul
persoanelor
apropiate cât mai
mult posibil.
Se administrează
analgezice, la
indicație.
Asistenta va Pacienta trebuie să
simtă că asistenta și
medicul sunt încrezători
în ceea ce privește starea
ei de sănătate
Ajută la diminuarea
sentimentului de
anxietate și crește
sentimentul de încredere
în măsurile de îngrijire.
Ajută la păstrarea
calmului pacientei.
Îngrijorarea familiei
și a pacientei este
îndreptată asupra
realității, nu asupra unor
probleme imaginare.
Ajută la menținerea stării
de calm și de încredere a
pacientei.
Ameliorează într-o
măsură teama și
îngrijorarea persoanelor
apropiate.
Ameliorează
confortul.
Se asigură o relație Pacienta își
exprimă sentimentul
de încredere în
calitatea îngrijirilor.
Pacienta înțelege
procedurile și are
încredere în ceea ce i
se face.
Pacienta și
familia ei rămân
calmi.
Motivele de
îngrijorare se referă
la cauze reale.
Familia este
calmă și cooperează
cu personalul de
îngrijire.
Pacienta are o
stare de bine, de
confort.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
53
rămâne permanent
cu pacienta.
Se încurajează
exprimarea de către
pacientă a
sentimentelor și a
nelămuririlor .
Se ajută procesul
de adaptare a
pacientei și familiei
la situație.
Se oferă
informații despre
noul născut. de apropiere între cele
două și încurajarea,
susținerea pacientei.
Ajută nursa să
anticipeze motivele
pacientei de îngrijorare și
temerile acesteia, și să le
aline, atunci când este
posibil.
Se facilitează
adaptarea pacientei la
situația de stress.
Se facilitează
formarea de legături
afective. Pacienta
răspunde pozitiv la
încurajări și
susținere.
Atmosfera
crează premisele
pentru o comunicare
deschisă și sprijin.
Pacienta și
familia se adaptează
pozitiv la situație.
Pacienta
vorbește despre
copil.
IV. Deficitul de cunoștințe cu privire la cauzele h emoragiei postpartum și
managementul nursing în tratarea acesteia.
Pacienta își va
exprima înțelegerea
asupra hemoragiei
post-partum, asupra
managenentului și
îngrijirilor în urma
acesteia. Nursa explică de ce
apare hemoragia
postpartum
Nursa încurajează
întrebările pacientei
despre îngrijiri,
proceduri, și
management în general.
Nursa explică
efectele adverse ale
medicamentelor Pacienta înțelege
mai bine mecanismul
de producere a
hemoragiei.
Se îmbunătățește
înțelegerea pacientei
asupra procesului
deîngrijire.
Ajută înțelegerea
efectelor medicației, Pacienta pune
întrebări și dis-cută
despre modul în
care hemoragia
afectează negativ
“planul de naștere”.
Pacienta pune
întrebări cu
ușurință, arată
complianță în
procesul de
îngrijire.
Pacienta își
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
54
ocitocice, în particular
stimularea contracțiilor
uterine, care pot cauza
crampe, stimularea
involuției uterului
(necesară pentru a
scădea hemoragia).
Nursa explică
necesitatea
supravegherii în
continuare, și a
evaluării periodice a
involuției uterine
normale și sau a
continuării sângerării. astfel încât să nu apară
îngrijorarea cu privire
la contracții.
Se iau măsuri ca
riscul de sângerare să
scadă permanent. exprimă înțelegerea
efectelor medicației
ocitocice.
Pacienta
prezintă involuție
uterină normală
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
55
HEMATOMUL VULVAR
Etiologie și fiziopatologie
Atunci când se produce acumularea de sânge în țesut ul conjuctiv, sub tegumentul care
acoperă organele genitale externe sau sub mucoasa v aginală, se formează un hematom vulvar sau
vaginal.
Ỉn general, hematoamele se formează prin lezarea un ui vas de sânge, fără soluții de
continuitate ale țesuturilor superficiale. Uneori, hemoragia este tardivă, și rezultă din ruperea
unui vas care s-a necrozat, datorită unei compresiu ni prelungite. Hematoamele se pot fi resorbi
spontan, sau compresiunea provocată de creșterea he matomului poate duce la necroze tisulare.
Simptomul capital al hematomului vulvar este durere a perineală, intensă. Atunci când
hematomul se organizează rapid, durerea poate fi co pleșitoare. Pe masură ce distensia tisulară
crește, pacienta se plânge de senzație de presiune locală, la nivelul perineului, vezicii urinare,
vaginului sau rectului, care nu cedează la administ rarea de analgezice. Asistenta este alertată,
pentru că pacienta acuză dureri neașteptate, de mar e intensitate. Uneori, este necesară
examinarea vaginală pentru a se diagnostica hematom ul vulvar.
La simpla inspecție a zonei perineale, se contată p rezența unei zone în tensiune, edemațiată
și de culoare violacee sau albastru închis. Zona pr ezintă și “calor”, are consistență crescută.
Atunci când hematomul produce dureri importante și continuă să crească, acesta este tratat
chirurgical, prin incizie și evacuarea colecției sa ngvine, iar vasele care sângerează se ligaturează.
După evacuarea hematomului, asistenta continuă să e valueze lohiile, având în vedere culoarea,
cantitatea și mirosul lor. Zona perineală și aria d e incizie sunt verificate de două ori pe fiecare
tură a asistentelor, pentru a se observa la timp ev entuala recidivă. Pacienta este instruită să
anunțe asistenta dacă apare vreo schimbare a senzaț iilor sau a sensibilității zonei respective.
Instruirea pacientei prevede și o foarte bună igien ă locală și schimbarea frecventă a
pansamentului perineal. Băile cu apă la temperatură alternantă, calde și reci, sunt benefice în
ameliorarea durerii. Băile reci în zona perineală s unt mai eficiente în scăderea edemului local.
Poate fi benefică utilizarea apei reci în zona peri neală în primele 24 de ore după evacuarea
hematomului, pentru a reduce edemul local, și apoi băile de șezut calde, pentru a îmbunătăți
circulația și a grăbi vindecarea (Aburel E, 1963).
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
56
PARTEA PERSONALĂ
CAPITOLUL I
SCOPUL LUCRĂRII,MATERIAL ȘI METODĂ
I.1. SCOPUL LUCRARII
Studiul are ca obiectiv cercetarea și împrejurările apariției hemoragiilor din perioada a
III-a și a IV-a a nașterii, precum și atitudinea te rapeutică în scopul prevenirii și combaterii
acestor complicații majore apărute la naștere.
Importanța acestor complicații nașterii rezidă atât din frecvența ridicată întîlnită în clinicile
de obstetrică, cât și din consecințele deosebit de gave pe care le comportă. Ambele perioade (III
și IV) sunt grevate de numeroase si grave accidente /complicații, determinate fie de patologie de
decolare, dirijare incorectă, fie de leziuni incomp let evaluate, atonii uterine,hemoragii mari,
tulburări fluido-coagulante consecutive.
Așadar, urmărirea atentă a pacientelor intra- și po st-partum trebuie să constituie o
preocupare de prim ordin a obstetricienilor și a pe rsonalului medical, pentru depistarea activă a
cauzelor și circumstanțelor de producere a complica țiilor hemoragice din momentul expulziei
fătului și eliminarii integrale a anexelor fetale d in punga gestatorie (perioada a III-a a nașterii) ș i
până după lehuzia imediată – primele 24 de ore – ca re reprezintă periada a IV-a nașterii, de
consolidare a hemostazei.
Din managementul medical nursing este subliniat fap tul că detectarea precoce a
circumstanțelor de producere și a semnelor locale ș i generale ale unei hemoragii obstetricale
precum și instituirea terapiei precoce reprezintă p rincipalele premise pentru augmentarea sau
diminuarea gravității complicației de bază a perioa delor III și IV ale nașterii – hemoragia.
I.2. MATERIAL ȘI METODĂ
Cercetarea de față s-a efectuat la Clinica de Obste trică și Ginecologie a Facultății de
Medicină din Craiova și se referă la un număr de 32 5 cazuri de nașteri cu hemoragii în perioada
a III-a și a IV-a pe parcursul a 5 ani.
Cazurile au fost urmărite după următorii parametrii , extrași din foile de observație ale
pacientelor în studiu:
vârsta pacientelor;
gradul de paritate a pacientelor;
patologii asociate favorizante apariției hemoragiil or;
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
57
etiologia sângerării;
frecvență hemoragiilor obstetricale;
gravitatea hemoragiilor;
atitudinea terapeutică;
consecințele imediate;
importanța delivrenței dirijate cu substanțe ocitoc ice.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
58
CAPITOLUL II
REZULTATELE CERCETĂRII
Graficul nr. 1
FRECVENȚA HEMORAGIILOR
Tabelul nr 1.
FRECVENȚA HEMORAGIILOR ỈN FUNCTIE DE NUMARUL DE NAȘT ERI
NAȘTERI Număr Procent
Număr total de nașteri în anul 2019 2863 100%
Nașteri fără complicații hemoragice în perioadele a III-a și a
IV-a ale nașterii 2549 89%
Nașteri cu hemoragii în perioadele a III-a și a IV- a ale nașterii 325 11%
8911
Nasteri fara complicatii hemoragice
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
59
Graficul nr. 2
VÂRSTA PACIENTELOR CU HEMORAGII
Tabelul nr. 2
VÂRSTA PACIENTELOR CU HEMORAGII
VÂRSTA NUMĂR DE
CAZURI PROCENT DIN NR.
TOTAL DE
CAZURI
Între 15-20 ani
65 20,63%
Între 21-30 ani
180 57,14%
020406080100120140160180
15-20 21-30 31-40 > 4065180
65
520,63%57,14%
20,63%
0,92%Nr. cazuri
Vârsta (ani)
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
60
Între 31-40 ani
65 20,63%
Peste 40 ani
15 0,92%
Graficul nr. 3
FRECVENȚA HEMORAGIILOR ÎN FUNCȚIE DE PARITATE
Tabelul nr. 3
FRECVENȚA HEMORAGIILORÎN FUNCȚIE DE PARITATE
PARITATEA NR. DE CAZURI procent
I 135 41,26
II 115 34,92
III 48 15,23
peste IV 27 8,57
020406080100120140
I II III peste IV140
115
48
27
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
61
Graficul nr.4
ETIOLOGIA HEMORAGIILOR DIN PERIOADELE A III-A
ȘI A IV-A ALE NAȘTERII
Tabel nr.4
ETIOLOGIA HEMORAGIILOR DIN PERIOADELE A III-A
ȘI A IV-A ALE NAȘTERII
Tulburări de
contractilita
te și
retractilitate
uterină
(hipotonii
uterine):
170 cazuri;
54%Patologia
de decolare
placentară:
105cazuri;
33%Rupturi de
părți moi
(perineu,
vagin, col,
uter):
50cazuri;
13%
Etiologia hemoragiilor din perioadele a III-a și
a IV-a ale nașterii Nr. de
cazuri %
Tulburări de contractilitate și retractilitate uter ină (hipotonii
uterine) 170 53,96
Patologia de decolare placentară 105 33,33
Rupturi de părți moi (perineu, vagin, col, uter) 50 12,69
Total 325 100
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
62
Graficul nr.5
PATOLOGIA ASOCIATĂ FAVORIZANTĂ
ÎN APARIȚIA HEMORAGIILOR DIN PERIOADELE A III-A ȘI A IV-A ALE
NAȘTERII
Tabelul nr. 5
PATOLOGIA ASOCIATĂ FAVORIZANTĂ
ÎN APARIȚIA HEMORAGIILOR DIN PERIOADELE A III-A ȘI A IV-A ALE
NAȘTERII
Patologia asociată favorizantă Rata implicării sale în apariția hemoragiilor
din perioadele a III-a și a IV-a ale nașterii
travaliile declanșate sau conduse cu substanțe
ocitocice 30%
travaliile prelungite peste 12 ore 13%
supradistensia uterină 9%
Malformațiile uterine și fibroamele uterine 1%
30%
13%9%
1%53%
travaliile declanșate sau conduse cu substanțe ocit ocice
travaliile prelungite peste 12 ore
supradistensia uterină
Malformațiile uterine și fibroamele uterine
Alte cauze
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
63
Graficul nr.6
MOMENTUL DECLANȘĂRII HEMORAGIILOR
Tabelul nr.6
MOMENTUL DECLANȘĂRII HEMORAGIILOR
MOMENTUL APARIȚIEI HEMORAGIILOR Numărul %
Perioada a III-a, de expulzie a placentei 190 60,31
Perioada a IV-a, de consolidare a hemostazei 135 39 ,68
TOTAL 325 100
Perioada a III-
a:
190cazuri
; 60%Perioada a IV-
a:
135cazuri
; 40%
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
64
Graficul nr. 7
Gravitatea hemoragiilor
Tabelul nr. 7
GRAVITATEA HEMORAGIILOR
CANTITATEA DE SÂNGE
PIERDUT NUMĂR DE CAZURI PROCENT
500 – 800 ml. 165 cazuri 52,39%
850 -1200 ml. 135 cazuri 42,86%
1250 -1700 ml. 15 cazuri 3,17%
Peste 1700 ml. 10 cazuri 1,58%
52.39 42.863.171.58
500-800 ml 850-1200 ml 1250-1700 ml peste 1700 ml
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
65
Graficul nr. 8
TRATAMENTUL HEMORAGIILOR DIN PERIOADELE
A III-A ȘI A IV-A ALE NAȘTERII
020406080100120140160180
Tulburari de contractilitate si
retractilitatePatologia de decolare
placentaraRupturi de parti moi170
105
406075
158090
104550
155570
20
0 050
9 11
2
Uterotonice Transfuzii
Masaj uterin Extragerea manuala de placenta
Controlul instrum. al cavit. Uterine Sutura
Histerectomia de hemostaza
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
66
TRATAMENTUL HEMORAGIILOR DIN PERIOADELE A III-A ȘI A IV-A ALE NAȘTERII
Etiologia hemoragiilor Medicamentos Obstetrical Chirurgical
Uterotonice
(ergomet,
oxitocin)
Perfuzii
Pungă cu gheață Transfuz
ii Masaj
uterin Extragerea
manuală
de
placentă Controlul
instrumenta
l al cavității
uterine Sutur
a Histerectomia de
hemostază
Tulburări de contractilitate și
retractilitate 170 60 80 45 55 – 9
Patologia de decolare
placentară 105 75 90 50 70 – 11
Rupturi de părți moi 50 15 10 15 20 50 2
Graficul nr. 9
COMPLICAȚIILE ÎN HEMORAGIILE DIN PERIOADELE
A III-A ȘI A IV-A ALE NAȘTERII
050100150200250300350
Anemie Infectii
puerperaleAblactare Sterilitate prin
histerectomieDeces matern315
50
3022
0100
15.879.52 7.410
Nr. Cazuri Procent
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
67
COMPLICAȚIILE ÎN HEMORAGIILE DIN PERIOADELE A
III-A ȘI
A IV-A ALE NAȘTERII Nr. %
Anemie, spitalizare prelungită 325 100
Infecții puerperale 50 15,87
Ablactare 30 9,52
Sterilitate prin histerectomie 22 7,41
Deces matern 0 0
Graficul nr. 10
GRADUL ANEMIEI ÎN FUNCȚIE DE HEMOGLOBLINĂ RECOLTATĂ LA 24 ORE
DE LA NAȘTERE
050100150200250
4-7 g 7-10g33.3366.66Nr. Cazuri
Procent
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
68
GRADUL ANEMIEI ÎN FUNCȚIE DE HEMOGLOBINA
RECOLTATĂ LA 24 DE ORE DE LA NAȘTERE Nr. %
7-10 g 210 66,66
4-7 g 115 33,33
TOTAL 325 100
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
69
CAPITOLUL III
DISCUȚII
3.1. Frecvența hemoragiilor din perioadele a III-a și a IV-a ale nașterii
Studiul efectuat a urmărit frecvența hemoragiilor ap ărute în funcție de numărul nașterilor,
vârsta pacientelor și paritate.
GRAFICUL I
3.1.1 Frecvența hemoragiilor raportată la numărul t otal de nașteri
După cum se observă în graficul nr.1, analizând fre cvența complicațiilor hemoragice din
perioadele a III-a și a IV-a ale nașterii, s-a cons tatat că ele reprezintă 11 % din numărul total de
nașteri pe parcursul celor 5 ani, și anume: 325 din 3863 de nașteri. Procentul se încadrează în
statisticile date de alți autori.
Procentul obținut de studiul nostru (11 %) pacient e care au avut o hemoragie în perioada
III sau IV a nașterii este considerat în limite norma le. Hibbard în 1982 găsea un procent de 5-8 %
iar Jacobs în 1984 raportează 10 % hemoragii, naște ri complicate cu hemoragie postpartum.
Din păcate mai mult de jumătate din mortalitatea mat ernă această cauză.
Complicația este cu atât mai gravă cu cât o naștere poate începe și se poate desfășura în
parametrii normali, pentru ca ulterior să apară o hem oragie neașteptată, uneori serioasă, care
poate pune viața mamei în pericol.
În consecință orice gravidă poate fi privită ca o gravidă cu potențial de hemoragie la
naștere.
Se consideră că hemoragia postpartum reprezintă o pi erdere de sânge peste 500 ml la o
naștere normală, și peste 1000 ml la operația cezari ană. Valoarea este medie și este cu totul
relativă, deoarece același volum sanguin pierdut rep rezintă o pierdere serioasă pentru o femeie
scundă, gravidă, cu volum cardiac mic și de mai puțin ă importanță pentru o gravidă
voluminoasă. Pentru o mai bună apreciere hemoragia se poate defini ca o pierdere de sânge peste
1% din greutatea corporală (la 50 kg 500 ml).
GRAFICUL II
3.1.2 Frecvența hemoragiilor în funcție de vârstă
În graficul nr. 2 se constată că vârsta la care apa re o incidență crescută a sângerărilor din
perioadele a III-a și a IV-a ale nașterii se situea ză la grupa de vârstă 21-30 de ani (57,14%),
aceasta fiind și perioada de maximă fertilitate.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
70
Raporturile sunt relative, vârsta nu are o importan ță foarte mare. În procente relativ la
numărul de nașteri găsit la fiecare dintre grupele d e vârstă, cifrele ce arată incidența hemoragiilor
postpartum sunt apropiate si comparabile ca valoare, situându-se între 8-12 % din numărul de
nașteri.
Este totuși de remarcat că în grupul de vârstă de pe ste 40 de ani gravitatea hemoragiilor a
fost mai mare explicându-se fie prin calitatea mai s căzută a musculaturii uterine (mai ales că o
parte dintre ele erau mari, multipare), fie prin pat ologia medicală asociată, fie prin macrosomia
fetală.
Prezența complicațiilor hemoragice se regăsește într -un procent ridicat în comparație cu
numărul nașterilor la grupele de vârste extreme, când stăpânirea acestor hemoragii este mai
dificilă din cauza unor carențe în realizarea hemost azei.
GRAFICUL III
3.1.3. Frecvența hemoragiilor în funcție de paritat e
Graficul nr. 3 relevă că terțiparele și secundipare le secondează la mică diferență de
primipare.
În hemoragiile din perioadele a III-a și a IV-a ale nașterii, am remarcat totuși că la
multipare (peste 5 nașteri) s-au întâlnit cazuri foa rte grave de hemoragii.
Este de menționat faptul că în cadrul fiecărei grupe de paritate a predominat un alt
mecanism de producere a hemoragiei.
La primipare, marea majoritate a hemoragiilor au fost date de rupturile de părți moi.
În lotul secundiparelor a predominat hipotonia uteri nă, dar au fost prezente și 19 cazuri de
hemoragie prin dehiscență a suturilor (utere cicatri ceale: – 16 după operație cezariană, 2 după
soluții de continuitate iatrogene – perforații după chiuretaj la cerere, și 1 ruptură uterină după
amputația cornului uterin, practicată pentru sarcin a ectopică interstițială. În acest lot au existat ș i
31 de sarcini multiple (30 gemelare și o sarcină cu tripleți).
În lotul terțiparelor și multiparelor mecanismul princ ipal de producere a hemoragiei în
perioadele III și IV a fost hipotonia și atonia ute rină, dar a existat și cel mai mare procent de
patologie placentară – placenta acreta per creta (6 1 % din totalul cazurilor de placente
hiperaderente din lotul studiat).
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
71
GRAFICUL IV
3.2. Etiologia hemoragiilor din perioadele a III-a și a IV-a ale nașterii
În tabelul și graficul nr. 4, se constată cu pregna nță că majoritatea hemoragiilor sunt
datorate tulburărilor de contractilitate și retract ilitate uterină (53,96%). Urmează patologia de
decolare placentară cu 33,33% și rupturile de părți moi cu 12,2% din cazuri.
În cazuistica noastră nu au fost prezente hemoragii prin hipo sau afibrinogenemie sau
inversiune uterină.
În ceea ce privește aderențele anormale ale placente i, majoritatea pacientelor aveau un
trecut obstetrical încărcat, în care erau prezente fie internările pentru endometrită, fie chiuretaje
abrazive în antecedente, fie sinechii.
Adevărata frecvență a placentelor hiperaderente nu este cunoscută. Hemoragia se
declanșează de obicei în momentul încercării de ext racție placentară. Diagnosticul acesteia
antepartum sau înainte de delivrență este excepționa l. Tabsh și Pasto indică ca semn ecografic al
placentei "increta" pierderea zonei hipoecogenice, subplacentare a spațiului transparent sonic,
care se găsește de obicei în inserția placentară no rmală.
Din multitudinea de parturiente care pot avea o hemo ragie la naștere pot fi selectate grupe
cu risc crescut, la care este bine să se ia măsurile posibile generale de tratament, și măsurile
specifice fiecărei grupe căreia îi aparțin.
Rupturile de părți moi prezente în 40 de cazuri, sun t de obicei foarte hemoragice. În 9
asemenea cazuri s-a produs ruptură uterină propagată de la nivel cervical și în nici unul dintre
cazuri intervenția chirurgicală nu a mai putut fi co nservatoare. S-a practicat în toate cazurile
histerectomie totală cu conservarea anexelor.
GRAFICUL V
3.3. Patologia asociată favorizantă în apariția hem oragiilor din perioadele a III-a și a
IV-a ale nașterii
Se constată frecvența mare a hemoragiilor în travalii le declanșate sau conduse cu substanțe
ocitocice (30%), precum și travaliile prelungite pe ste 12 ore (13%), în care hemoragiile au
survenit în special la parturiente epuizate, prin h ipotonie uterină și tulburări de decolare
placentară. Aceste aspecte sunt relevate în graficu l nr.5 din capitolul care ilustrează rezultatele
studiului.
De asemenea, supradistensia uterină generează hemorag ii în perioadele a III-a și a IV-a de
naștere în proporție destul de mare (9%).
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
72
Malformațiile uterine și fibroamele uterine au fost f actori favorizanți ai apariției
hemoragiilor în 1% din cazuri.
Așa cum am mai spus, evaluarea corectă și completă a ntepartum poate încadra
parturientele într-o grupă cu risc crescut, asigurâ ndu-li-se acestora un arsenal terapeutic cu
intenția de profilaxie a hemoragiei postpartum.
Printre factorii de risc obstetrical, care de altfe l sunt și cei mai numeroși, pot fi enumerați:
fătul mort antepartum, marea multiparitate, abruptio pl acentae, corioamniotita, placenta praevia,
distocia de dinamică, preeclampsia-eclampsia, drogur ile tocolitice, perfuziile ocitocice,
adminsitrarea de sulfat de magneziu, manevrele obstet ricale, antecedentele de hemoragii
obstetricale.
Dintre factorii medicali, de altfel cu incidență ma i scăzută, trebuie luați în calcul:
tulburările sanguine de coagulare, insuficiența hep atică, administrarea de anticoagulante, anemia
și deficiențele nutriționale.
GRAFICUL VI
3.4. Momentul declanșării hemoragiilor
Se observă în graficul nr.6 că toate hemoragiile se declanșează în perioada a III-a și a IV-a
a nașterii, fiindu-le caracteristice în special tul burările de contracție și retracție uterină, care a u
fost observate la majoritatea cazurilor.
GRAFICUL VII
3.5. Gravitatea hemoragiilor
Constatăm în graficul nr.7 că în mai mult de jumătate din cazuri, hemoragiile au fost mici
și pacientele au pierdut între 500 și 800 ml de sân ge, datorită măsurilor prompte și eficiente luate
în timp util, nefiind necesară transfuzia.
Totuși, în studiul nostru în 47,6% din cazuri, hemor agiile au fost apreciabile, pacienta
pierzând între 800-1200 ml sânge hemoragii care au impus un arsenal terapeutic medico-
chirurgical rapid aplicat astfel încât să pună paci enta la adăpost de dezechilibrul hemodinamic
sau de intervenție mutilantă.
Deși incidența hemoragiilor obstetricale în studiul nostru a fost peste incidențele raportate
de alți autori (11 %), 95 % dintre cazuri au fost r eprezentate de paciente cu hemoragie
obstetricală mică și medie.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
73
Sub 5 % din paciente (15 cazuri) au avut o hemoragie obstetricală majoră. Din cele 10
cazuri cu hemoragie apreciată între 1250-1700 ml, 4 p aciente au fost supuse intervenției
chirurgicale de urgență (histerectomie totală cu con servarea anexelor).
În cinci cazuri s-a ajuns la o pierdere de peste 17 00 ml de sânge, ceea ce reprezintă peste
35% din cantitatea de sânge din corp, ajungându-se la șoc hemoragic foarte grav, care cu greu a
putut fi combătut. Toate cele 5 cazuri s-au soldat cu histerectomie totală, de hemostază, de
urgență, iar în 2 cazuri care aveau ca etiologie ap oplexia utero-placentară s-a practicat
histerectomia totală cu anexectomie bilaterală.
3.6. Atitudinea terapeutică din Clinica de Obstetri că – Ginecologie a
Facultății de Medicină din Craiova, față de hemorag iile apărute
în perioadele a III-a și a IV-a ale nașterii
În cadrul terapiei aplicate în hemoragiile din perio adele a III-a și a IV-a ale nașterii s-a
ținut seama de următoarele obiective:
dirijarea delivrenței se realizează prin administrar ea unui ocitocic major, în momentul
apariției craniului sau umărului anterior la orific iul vulvar;
tratamentul etiopatogenic, prin decelarea rapidă a c auzelor hemoragiilor și efectuarea
hemostazei de urgență;
refacerea volemică și hemostatică;
tratamentul stării de șoc.
În general, atitudinea terapeutică din Clinica de O bstetrică și Ginecologie față de
hemoragiile de delivrență constă în următoarea succe siune de acte medicale și chirurgicale la
care iau parte medicul ginecolog, medicul anestezist și cadrele medii de obstetrică-ginecologie.
Monitorizarea gravidelor în travaliu, puls, TA, res pirație;
La toate gravidele care nasc li se recoltează: grup a sanguină, Rh, hemoleucograma;
La gravidele cu risc de hemoragie de delivrență se a dministrează o fiolă de ergomet
intravenos după expulzia craniului fetal.
După expulzia fătului, se măsoară cantitatea de sân ge pierdut în faza de delivrență.
Dacă hemoragia ajunge la 500 ml de sânge și nu se op rește, din diferite cauze, se
procedează astfel:
Se așează pacienta în poziție declivă pe masa gineco logică.
În paralel, se puncționează una sau două vene, în f uncție de gravitatea cazului, se
administrează uterotonice, ergomet sau ocitocin, oxig en și perfuzii pentru refacerea volemiei și
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
74
dacă cantitatea pierdută depășește 750 ml, se admini strează sânge și se cheamă medicul
anestezist reanimator.
Extragerea manuală de placentă se face de regulă at unci când placenta nu este delivrată
în 30 de minute, când hemoragia se apropie și depășeș te 500 ml de sânge.
Înainte de a extrage mâna din cavitatea uterină, se face controlul manual al cavității
uterine, pentru a verifica integritatea segmentului și corpului uterin.
Dacă placenta se remarcă a fi acreta, se procedează de urgență la histerectomie de
hemostază.
Retenția de resturi cotiledoane, după extragerea pl acentei, impune un control
instrumental al cavității uterine.
Se face examenul cu valve și se constată eventualel e rupturi de părți moi, vagin, col,
hematoame, care întrețin sângerarea și dacă există, s e procedează de urgență la sutura acestora.
Dacă uterul este hipoton și hemoragia continuă, se c ontinuă manevrele de hemostază,
prin masaj uterin bimanual..
În continuare, se injectează soluții hidroelectroli tice, macromoleculare, sânge proaspăt,
în funcție de cantitatea de sânge pierdută, eventua l Trasylol sau EACA cu activitate
antifibrinolitică, hemostatice.
Se urmărește consumul de fibrinogen prin formarea che agului în eprubetă din sângele
pierdut.
Dacă hemoragia continuă cu toate măsurile luate și ca ntitatea de sânge pierdută duce la
șoc hemoragic, după ce s-au luat și s-au epuizat toa te măsurile de hemostază se aplică pense pe
pediculii vasculari cervico-uterini și pacienta es te transferată de urgență în sala de operație
pentru histerectomie de hemostază.
După expulzia placentei, dacă s-a produs fără accid ente hemoragice, urmează perioada
de lehuzie imediată sau consolidarea hemostazei, car e durează de la 2 până la 4 ore și în acest
timp pacienta trebuie supravegheată în sala de nașt ere, urmărindu-se în mod deosebit următorii
parametrii:
puls;
tensiune arterială;
starea de contracție a uterului, precum și menținer ea înălțimii fundului uterin în
aceleași limite cum a fost după expulzia placentei ( normal la 1-2 cm sub cicatricea ombilicală);
sângerarea fiziologică sau cantitatea de sânge pier dută prin vagin după perioada a
IV-a.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
75
Dacă lehuza începe să sângereze în perioada a IV-a a nașterii se procedează imediat la
următoarea succesiune de manevre obstetricale asocia te cu tratament medicamentos în scopul
opririi hemoragiei:
masaj uterin extern energic, până la contracția ute rului și menținerea acestuia
retractat;
pungă cu gheață în hipogastru;
în paralel se montează o perfuzie cu seruri, introdu cându-se în prealabil direct
intravenos uterotonice (o fiolă ergomet sau oxitocin ), continuând perfuzia lent cu oxitocin 4-6 U.
Dacă hemoragia continuă, indiferent dacă uterul se c ontractă sau nu, pacienta este
transportată din nou pe masa ginecologică și se exa minează din nou cu valvele, în scopul
depistării unor eventuale rupturi de părți moi.
Se practică controlul manual și instrumental al cavit ății uterine pentru depistarea unor
eventuale rupturi uterine sau retenția de resturi p lacentare sau de membrane.
În cazul în care nu s-au descoperit rupturi de părț i moi sau retenție de resturi placentare în
cavitatea uterină și uterul continuă să rămână rela xat se procedează în continuare la masaj uterin
bimanual, iar în funcție de cantitatea de sânge pier dută, se administrează sânge sau constituenți.
Ca manevre eroice, dacă avem de-a face cu o hemoragi e incoercibilă, fie datorită unei
tulburări de contractilitate și retractilitate uter ină, fie datorită unor tulburări de coagulare prin
hipo sau afibrinogenemie, se pensează vasele cervico -istmice și se procedează de urgență la
histerectomie de hemostază.
3.7. Tratamentul hemoragiilor din perioadele a III- a și a IV-a ale nașterii
În funcție de diagnosticarea etiologiei hemoragiilo r din perioadele a III-a și a IV-a ale
nașterii, precum și a modalităților de tratament fol osite (medicamentos, obstetrical și
chirurgical), tabelul următor sintetizează că în toa te cazurile s-a întrebuințat un tratament
medicamentos cu uterotonice, perfuzii, pungă de gheaț ă pe abdomen, în 150 de cazuri (47,61%)
a fost necesară transfuzia.
În 180 de cazuri (circa 60%) s-a practicat masajul uterin bimanual, exceptându-se 10 cazuri
cu rupturi de părți moi.
În 110 cazuri (34%) a fost necesară extragerea manua lă de placentă.
În 145 de cazuri (46,03%) s-a practicat controlul i nstrumental al cavității uterine, atât în
scop terapeutic, cât și în scop profilactic.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
76
În 50 de cazuri (15,87%) s-a practicat sutura ruptu rilor de părți moi care au generat
hemoragiile, în 10 cazuri din cele 50 fiind vorba de hematoame vulvo-vaginale care au necesitat
incizie cu evacuarea sângelui și hemostază.
Cele 15 cazuri (4,76%) în care s-au constatat ruptu ri uterine de segment și corp au necesitat
histerectomia de hemostază de urgență.
TRATAMENTUL HEMORAGIILOR DIN PERIOADELE A III-A ȘI A I V-A ALE
NAȘTERII
Etiologia
hemoragiilor Medicamentos Obstetrical Chirurgical
Uterotonice
(ergomet,
oxitocin)
Perfuzii
Pungă cu
gheață Transf
uzii Mas
aj
uteri
n Extrager
ea
manuală
de
placentă Controlul
instrumen
tal al
cavității
uterine Sutu
ra Histerecto
mia de
hemostază
Tulburări de
contractilitate și
retractilitate 170 60 80 45 55 – 30
Patologia de
decolare
placentară 105 75 90 50 70 – 20
Rupturi de părți
moi 50 15 10 15 20 50 15
Constatăm toate bolnavele luate în studiu au avut an emie după naștere, în grade mai mult
sau mai puțin accentuate, în funcție de cantitatea de sânge pierdută.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
77
COMPLICAȚIILE ÎN HEMORAGIILE DIN PERIOADELE A
III-A ȘI
A IV-A ALE NAȘTERII Nr. %
Anemie, spitalizare prelungită 325 100
Infecții puerperale 50 15,87
Ablactare 30 9,52
Sterilitate prin histerectomie 24 7,61
Deces matern 0 0
Astfel, după recoltarea hemoglobinei la 24 de ore de la naștere am constat următoarea
situație, oglindită în tabelul de mai jos:
GRADUL ANEMIEI ÎN FUNCȚIE DE HEMOGLOBINA
RECOLTATĂ LA 24 DE ORE DE LA NAȘTERE Nr. %
7-10 g 210 66,66
4-7 g 115 33,33
TOTAL 325 100
Se știe că în mod normal la o gravidă întâlnim la e xamenele paraclinice (Hb, Ht,
numărătoare de hematii) o stare de „anemie relativă” , care nu este reală, ci numai aparentă,
datorită hemodiluției provocate prin retenția de apă și creșterea volemiei cu 30-45%.
Astfel, deși în realitate numărul total al hematiilor este crescut și hemoglobina crește cu
12-13%, nu putem vorbi de anemie decât atunci când he moglobina scade sub 11 g, hematocritul
sub 35%, iar numărătoarea de hematii ne indică un nu măr sub 3.500.000 / mmc.
Observăm că în 33,33% din cazuri, anemia a fost sub 7 g, necesitând în continuare
transfuzii de sânge, la unele paciente fiind necesa ră în repetate rânduri, datorită anemiei grave pe
care au prezentat-o în urma sângerărilor.
În 66,66% din cazuri, anemia a fost corectată cu un regim igienico-dietetic bogat în fier,
asociat cu preparate medicamentoase din fier plus vi taminoterapie.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
78
În 65 de cazuri (20,63%), pacientele au rămas cu ste rilitate datorită histerectomiei de
necesitate efectuată pentru rupturi uterine.
Deși în literatura de specialitate sunt citate cazu ri de deces matern prin hemoragie în
perioadele a III-a și a IV-a ale nașterii, noi nu a m avut nici un caz.
Hemoragiile grave din faza placentară se pot compli ca cu hemoragii prin tulburări de
coagulare provocate printr-un proces de fibrinoliză sau spolierea factorilor care participă la
fenomenele generale de coagulare a sângelui.
Șocul hemoragic mai poate fi agravat de complicațiil e grave imediate, datorită insuficienței
renale acute prin necroză tubară sau de complicații le tardive ale unei insuficiențe hormonale sau
metabolice complexe prin necroză de hipofiză anterio ară.
Manoperele intrauterine pentru hemostază produc morb idități secundare ca: tromboflebite cu
sechelele lor obstetricale, sterilitate secundară, pelvialgii post-hemoragice care necesită o
recuperare de lungă durată.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
79
CAPITOLUL IV
PREZENTARE DE CAZURI
CAZUL NR. I
Inițiale nume, prenume M.D.
Vârsta 27 ani
Domiciliul Craiova
Profesia educatoare
Diagnostic la internare IG, IP. Sarcină 38-39 săptămâni, făt viu, unic, pre zentație
craniană, membrane intacte, bazin eutocic, travaliu
Motivul internarii contracții uterine dureroase
Antecedente personale – menarha 13 ani, CM regulate 30/5 zile
– nașteri – 0
– avorturi – 0
Antecedente heredo-colaterale fără importanță
Istoricul sarcinii Pacienta a fost luată în evidență la dispensar, a e fectuat analize
și controale de specialitate, afirmă că nu a suferi t de patologia
asociată sarcinii și nu a urmat tratamente medicamentuo ase pe
parcursul sarcinii. Se internează prin serviciul de urgență în
vederea nașterii.
Examenul clinic pe aparate și
sisteme arată modificări adaptive fiziologice ale organismul ui matern în
sarcină
Examenul local OU = 4-5 cm, membrane intacte, craniu fetal aplicat la
strâmtoarea superioară, promontoriul intangibil, lin iile
nenumite se urmăresc pe două treimi anterioare, curbu ra
sacrată și arcul pubian de raze normale.Tonus uteri n – normal.
CUD – 3/10 min. /20 sec. BCF – 136/min, pe linia spi no-
ombilicală stângă.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
80
Pacienta își continuă sub supraveghere travaliul d eclanșat spontan la domiciliu, după
recoltarea analizelor uzuale, intraspitalicesc.
După 2 ore și jumătate se constată dilatație stațio nară la aprox. 6 cm., cu formarea unei
bose sero-sanguine la nivelul craniului fetal. Paci entei i se practică amniotomie artificială, LA
clar, BCF în limite normale, frecevență 143/min., var iabilitate bătaie cu bătaie prezentă,
decelerații tardive absente. Se montează perfuzie o citocică, 6 f oxitocin 2 ml (1 UI/ml), în 500 ml
soluție glucoză 5%, ritm 8 picături/min.
Pacienta ajunge la dilatație completă după 5 ore, s e practică perineotomie profilactică
medio-laterală dreapta, după infiltrarea perineului cu xilină 1% – 10 ml.
Pacienta naște spontan, prin degajare în OP, un făt sex masculin, G = 3650 g, Ap 8
(cianoza extremităților, apnee tranzitorie). După de zobstrucția CRS, nou-născutul se predă
serviciului terapie intensivă nou-născuți.
Imediat postpartum pacienta pierde sânge roșu, fără cheaguri, în cantitate mare, aprox.
500 ml, în 3 min. Se montează abord venos la 2 vene p eriferice, plica cotului.
La examenul cu valvele se constată prelungirea tran șei de perineotomie pe peretele
posterior vaginal pînă la fundul de sac vaginal pos terior, prelungită helicoidal în fundul de sac
vaginal dreapta, ruptura ambelor comisuri cervicale.
Se trece de urgență la suturarea soluțiilor de cont inuitate, după controlul și instrumental
al cavității uterine, solicitându-se totodată, un f lacon de sânge izogrup, izoRh.
Evaluare nursing
1. Semnele vitale – TA = 70/40 mmHg, PA = 124 b/min,p uls depresibil, slab bătut, respirații =
20/min, acuză "amețeală" și "zumzăit în urechi"
2. Înălțimea și consistența fundului uterin.- ÎFU l a 4 cm. sub cicatricea ombilicală, consistență
fermă, glob de siguranță Pinard prezent.
3. Prezența distensiei vezicale – absentă.
4. Aspectul și cantitatea lohiilor sau al sângerări i, și prezența de cheaguri – pacienta pierde sânge
roșu, în cantitate mare, fără cheaguri.
Nevoile pacientei/Diagnostice nursing
1. Anxietate, datorită pierderii neașteptate de sân ge – prezentă (pacienta întreabă ce se întâmplă
și dacă este grav.
2. Deficit volemic – prezent, manifestat prin toate semnele ș simptomele subiective descrise.
3. Potențial de infecție – prezent, ca în cazul tut uror anemiilor posthemoragice
4. Durere – minimă, dată de contracția continuă a u terului.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
81
5. Potențial de alterare a propriei imagini ca pări nte – absent deocamdată, pacienta nu a avut
timpul fizic necesar să se gândească la propriul ca pil.
Intervenții nursing
A Scăderea anxietății:
1. am menținut o atmosferă de liniște.
2. am oferit informații despre situația creată și am explicat toate intervențiile la care a fost
supusă pacienta, pe măsură ce acestea s-au desfășur at, am răspuns la întrebările puse de pacientă
și de familie.
B: Asigurarea unei volemii adecvate:
1. am montat o nouă linie venoasă și am menținut-o pe cea existentă, am folosit un ac cu
calibru mare.
2. am menținut un aport i.v. de fluide și de sânge la volumul necesar, după instrucțunile
medicului
3. am reverificat compatibilitatea sângelui de tra nsfuzat cu cel al pacientei.
4. am monitorizat rezultatele de laborator.
5. am măsurat diureza.
6. am menținut o atmosferă de calm și liniște.
C. Evitarea infecției:
1. am folosit tehnici de asepsie.
2. am evaluat semnele de infecție, ca: frisoane, fe bră, leucocitoză, sensibilitate uterină sau
apariția de lohii mirositoare – absente în cazul re spective.
3. am administrat antibioticele după prescripție.
D. Îmbunătățirea confortului:
1. am administrat antialgice după prescripție.
2. am așezat pacienta într-o poziție confortabilă.
3. am încurajat pacienta să urineze frecvent.
4. am oferit masaj lombar, îngrijirea perineului.
E. Asigurarea că pacienta este un părinte bun:
1. am răspuns la întrebările ulterioare despre sta rea copilului.
2. am adus copilul părinților, atunci când și mama și copilul s-au stabilizat, și le-am
asigurat un interval de timp petrecut împreună, pen tru ca mama să înceapă să-și cunoască
copilul.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
82
Evaluare
1. S-au atenuat anxietatea și frica.
2. Semnele vitale și diureza au redevenit normale.
3. Pacienta nu a dezvoltat nici un semn sau simptom de infecție.
4. Pacienta a afirmat diminuarea durerii.
5. Pacienta a dezvoltat un comportament care a demons trat legătura profundă cu copilul.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
83
CAZUL NR: II
Inițiale nume, prenume O.I.
Vârsta 19 ani
Domiciliul Sadova
Profesia casnică
Diagnostic la internare IG, IP. Sarcină 37 săptămâni, gemelară, ambii feți î n
prezentație craniană, membrane intacte, bazin eutoc ic, travaliu
Motivul internarii contracții uterine dureroase
Antecedente personale – menarha 11 ani, CM regulate 28/4 zile
– nașteri – 0
– avorturi – 0
Antecedente heredo-colaterale fără importanță
Istoricul sarcinii Pacienta nu a fost luată în evidență la dispensar, nu a efectuat
analize și controale de specialitate, afirmă că nu a suferit de
patologia asociată sarcinii și nu a urmat tratamente
medicamentuoase pe parcursul sarcinii. Pacienta s-a prezentat
la primul control prenatal în urmă cu 2 luni când i s -a
recomandat examen ecografic și s-a constatat sarcin a multiplă.
De circa 3 ore prezintă dureri sacrate și abdominale cu caracter
de CUD. Solicită serviciul de ambulanță și se inter nează prin
serviciul de urgență în vederea nașterii.
Examenul clinic pe aparate și
sisteme arată modificări adaptive fiziologice ale organismul ui matern în
sarcină
Examenul local col aproape șters, permite larg indexul, membrane int acte,
craniu fetal aplicat la strâmtoarea superioară, prom ontoriul
intangibil, liniile nenumite se urmăresc pe două tre imi
anterioare, curbura sacrată și arcul pubian de raze normale.
Înălțimea fundului uterin 39 cm, tonus uterin normal, CUD
sistematizate, 2 la 10 min. 15 s, BCF se ascultă în d ouă focare
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
84
suprapubian dreapta și paraombilical stânga, frecve nțe 139 și
145 bătăi/min.
Pacienta își desfășoară spontan travaliul, realizân d spontan o dilatație de aprox. 1 cm /
oră. Se practică ruptura tempestivă a membranelor a mniocoriale la dilatație completă, lichid
amniotic clar.
După perineotomie profilactică medio-lateral dreapt a, naște spontan în OP, un făt sex
feminin, G = 2750 g, Ap = 9. După reverificarea prez entației celui de-a doilea făt se rup artificial
membranele amniocoriale. Naște după 15 min., sub perfu zie endovenoasă ocitocică, cel de-al
doilea făt, sex feminin, G = 2500 g;Ap = 8.
Delivrență naturală, placentă bicorială, biamniotică , aproximativ 900 g, fără lipsuri
cotiledonare și membranare.
Se practică controlul instrumental al cavității uter ine sub perfuzia ocitocică continuă.
Perineorafie.
Evoluția imediat postpartum favorabilă.
La 30 min. postpartum, la cea de-a doua vizită a nu rsei în salonul de supraveghere
postpartum, pacienta prezintă sângerare importantă p e cale vaginală, apreciată la peste 600 ml,
cu sânge roșu maroniu și cheaguri. TA = 80/40 mmHg, P A = 115 bătăi/min. Pacienta este intens
palidă, prezintă o ușoară cianoza perioronazală, af irmă că este amețită și "îi este somn". Pacienta
este transferată din nou în sala de naștere. La rid icarea în ortostatism prezintă lipotimie.
Evaluare nursing
1. Semnele vitale – TA = 80/40 mmHg, PA = 104 b/min,p uls depresibil, slab bătut, respirații =
20/min, acuză "amețeală" și "somnolență".
2. Înălțimea și consistența fundului uterin.- ÎFU l a 4 cm. daesupra de cicatricea ombilicală,
consistență moale, flască, glob de siguranță Pinard absent.
3. Prezența distensiei vezicale – absentă.
4. Aspectul și cantitatea lohiilor sau al sângerări i, și prezența de cheaguri – pacienta pierde sânge
roșu, în cantitate mare, cu cheaguri mari.
5. Integritatea suturilor – sutură perineală indemnă , fără edem, fără semne de hematom subjacent,
fără hemoragie locală.
Nevoile pacientei/Diagnostice nursing
1. Anxietate, datorită pierderii neașteptate de sân ge – prezentă (pacienta întreabă ce se întâmplă
și dacă este grav).
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
85
2. Deficit volemic – prezent, manifestat prin toate semnele ș simptomele subiective descrise.
3. Potențial de infecție – prezent, ca în cazul tut uror anemiilor posthemoragice
4. Durere – absentă inițial, prezentă după montarea perfuziei cu oxitocin, după administrarea unei
fiole de ergomet i.m., și după aplicarea unei pungi cu gheață suprasimfizar.
5. Potențial de alterare a propriei imagini ca pări nte – absent deocamdată, pacienta nu a avut
timpul fizic necesar să se gândească la propriul co pil, pacienta demonstrează imaturitate și o
slabă pregătire pentru dobândirea statutului de mam ă.
Intervenții nursing
A Scăderea anxietății.
1. am menținut o atmosferă de liniște.
2. am oferit informații despre situația creată și a m explicat toate intervențiile la care a fost
supusă pacienta, pe măsură ce acestea s-au desfășura t; am răspuns la întrebările puse de pacientă
și de familie.
3. am încurajat prezența unui membru al familiei, s ora pacientei.
B: Asigurarea unei volemii adecvate:
1. am montat o nouă linie venoasă și am menținut-o pe cea existentă, am folosit un ac cu
calibru mare.
2. am menținut un aport i.v. de fluide și de sânge la volumul necesar, după instrucțunile
medicului.
3. am reverificat compatibilitatea sângelui de tra nsfuzat cu cel al pacientei.
4. am monitorizat rezultatele de laborator.
5. am măsurat diureza.
6. am menținut o atmosferă de calm și liniște.
C. Evitarea infecției:
1. am folosit tehnici de asepsie.
2. am evaluat semnele de infecție, ca: frisoane, feb ră, leucocitoză, sensibilitate uterină sau
apariția de lohii mirositoare – absente în cazul re spective.
3. am administrat antibioticele după prescripție.
D. Îmbunătățirea confortului:
1. am administrat antialgice după prescripție.
2. am așezat pacienta într-o poziție confortabilă.
3. am încurajat pacienta să urineze frecvent.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
86
4. am oferit masaj lombar, îngrijirea perineului.
E. Asigurarea că pacienta este un părinte bun:
1. am răspuns la întrebările ulterioare despre sta rea copilului.
2. am adus copilul părinților, atunci când și mama ș i copilul s-au stabilizat, și le-am
asigurat un interval de timp petrecut împreună, pen tru ca mama să înceapă să-și cunoască
copilul.
Evaluare :
1. S-au atenuat anxietatea și frica.
2. Semnele vitale și diureza au redevenit normale.
3. Pacienta nu a dezvoltat nici un semn sau simptom de infecție.
4. Pacienta a afirmat diminuarea durerii.
5.Pacienta a dezvoltat ulterior un comportament car e a demonstrat legătura profundă cu copilul.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
87
CAZUL NR. III
Inițiale nume, prenume A.L.
Vârsta 33 ani
Domiciliul Plenița
Profesia fără
Diagnostic la internare IVG.IVP. Sarcină 37-38 săptămâni, făt viu, unic, pr ezentație
craniană, MRS/LAC, bazin eutocic, travaliu, uter ci catriceal
Motivul internarii contracții uterine dureroase
Antecedente personale – menarha 12 ani, CM regulate 28/5 zile
– nașteri – 3, prima în urmă cu 8 ani, eutocică, F, 32 00 g,
Ap. 7; cea de-a doua în urmă cu 6 ani, OCST pentru
prolabare de cordon ombilical, M, 2800, Ap. 5; cea de-a
treia în urmă cu 4 ani, spontană, pe cale joasă, F, 3000 g,
Ap. 7.
– avorturi – 0
Antecedente heredo-colaterale fără importanță
Istoricul sarcinii Pacienta nu a fost luată în evidență la dispensar, nu a efectuat
analize și controale de specialitate, afirmă că nu a suferit de
patologia asociată sarcinii și nu a urmat tratamente
medicamentuoase pe parcursul sarcinii. Se internează prin
serviciul de urgență în vederea nașterii, prezentân d de 2 ore
contracții uterine dureroase. A fost adusă în servi ciu cu
salvarea.
Examenul clinic pe aparate și
sisteme arată modificări adaptive fiziologice ale organismul ui matern în
sarcină
Examenul local OU dilatație completă, MRS, craniu fetal angajat la strâmtoarea
superioară, bazin obstetrical verificat prin nașter ile precedente.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
88
Pacientei i se recoltează de urgență analizele uzua le.
Naște spontan după 15 min. de la intrarea în sala d e naștere fiziologică, un făt sex
feminin, 3650 g, Ap. 6. Delivrență naturală, placent ă 600 g, normală macroscopic, întreagă. Părți
moi intacte.
Imediat postpartum pacienta începe să piardă sânge î n cantitate importantă (400 ml în 6
min.) Se practică abort venos multiplu, controlul man ual al cavității uterine. Se constată soluție
de continuitate la nivelul segmentului inferior pe p eretele anterior, cu o dehiscență a tranșei de la
cezariană de aproximativ 8 cm, incompletă, fiind in demn peritoneul vezico-uterin. Se practică
cateterismul uretro-vezical – urină clară.
Pacientei i se recoltează de urgență coagulostat, p robe hepatice, glicemie, se solicită
sânge izogrup, izoRh, 2 flacoane, și se transferă d e urgență în sala de operație, în vederea
intervenției chirurgicale.
Evaluare nursing
1. Semnele vitale – TA = 65/40 mmHg, PA = 114 b/min, puls depresibil, slab bătut, respirații =
18/min, acuză "amețeală" și "somnolență".
2. Înălțimea și consistența fundului uterin.- ÎFU l a 4 cm. deasupra de cicatricea ombilicală,
consistență fermă,
3. Prezența distensiei vezicale – absentă.
4. Aspectul și cantitatea lohiilor sau al sângerări i, și prezența de cheaguri – pacienta pierde sânge
roșu, în cantitate mare, cu cheaguri mari.
Nevoile pacientei/Diagnostice nursing
1. Anxietate, datorită pierderii neașteptate de sân ge – prezentă (pacienta întreabă ce se întâmplă
și dacă este grav).
2. Deficit volemic – prezent, manifestat prin toate semnele și simptomele subiective descrise.
3. Potențial de infecție – prezent, ca în cazul tut uror anemiilor posthemoragice și datorită rupturii
spontane precoce a membranelor.
4. Durere – absentă inițial, prezentă după montarea perfuziei cu oxitocin, după administrarea unei
fiole de ergomet i.m., și după aplicarea unei pungi cu gheață suprasimfizar.
5. Potențial de alterare a propriei imagini ca pări nte – absent deocamdată, pacienta nu a avut
timpul fizic necesar să se gândească la propriul co pil, pacienta demonstrează resemnare și un
interes mediocru în ceea ce privește noul născut.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
89
Intervenții nursing
A Scăderea anxietății.
1. am menținut o atmosferă de liniște.
2. am oferit informații despre situația creată și a m explicat toate intervențiile la care a fost
supusă pacienta, pe măsură ce acestea s-au desfășura t; am răspuns la întrebările puse de pacientă
și de familie. Am explicat necesitatea intervenției chirurgicale, consecințele ei, riscurile acesteia,
în cuvinte puține și pe înțelesul pacientei și al f amiliei acesteia.
3. am încurajat prezența unui membru al familiei, ma ma pacientei, în timpul pregătirii
preoperatorii a pacientei.
B: Asigurarea unei volemii adecvate:
1. am montat o nouă linie venoasă și am menținut-o pe cea existentă, am folosit un ac cu
calibru mare.
2. am menținut un aport i.v. de fluide și de sânge la volumul necesar, după instrucțunile
medicului.
3. am reverificat compatibilitatea sângelui de tra nsfuzat cu cel al pacientei.
4. am monitorizat rezultatele de laborator.
5. am măsurat diureza.
6. am menținut o atmosferă de calm și liniște.
C. Evitarea infecției:
1. am folosit tehnici de asepsie.
2. am evaluat semnele de infecție, ca: frisoane, fe bră, leucocitoză, sensibilitate uterină sau
apariția de lohii mirositoare – absente în cazul re spective.
3. am administrat antibioticele după prescripție.
D. Îmbunătățirea confortului:
1. am administrat antialgice după prescripție.
2. am așezat pacienta într-o poziție confortabilă.
3. am montat un cateter Foley uretro-vezical.
E. Asigurarea că pacienta este un părinte bun.
1. am răspuns la întrebările ulterioare despre sta rea copilului.
2. am adus copilul părinților, atunci când și mama și copilul s-au stabilizat, și le-am
asigurat un interval de timp petrecut împreună, pen tru ca mama să înceapă să-și cunoască
copilul.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
90
Evaluare
1. S-au atenuat anxietatea și frica.
2. Semnele vitale și diureza au redevenit normale.
3. Pacienta nu a dezvoltat nici un semn sau simptom de infecție.
4. Pacienta a afirmat diminuarea durerii.
5. Pacienta a dezvoltat ulterior un comportament ca re a demonstrat legătura profundă cu copilul.
Pacienta a suferit o intervenție chirurgicală majoră – histerectomie totală cu conservarea
anexelor. A avut o evoluție favorabilă postoperator . A fost externată la 7 zile postpartum, cu
lactație fiziologică, plaga abdominală în curs de vi ndecare per primam, abdomen suplu, elastic,
mobil cu respirațiile, nedureros. Tranșa vaginală in tactă, uter absent prin ablație chirurgicală. T.I
și micțiuni fiziologice. Echilibrată hemodinamic și re spirator. Fără acuze subiective. La
externare a primit recomandare de terapie medicamento asă antianemică.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
91
CAZUL NR.IV
Inițiale nume, prenume P.C.
Vârsta 37 ani
Domiciliul Segarcea
Profesia fără
Diagnostic la internare XIIG, VIIIP. Sarcină 39-40 săptămâni, făt viu, unic, prezentație
craniană, MRS/LAC, bazin eutocic, expulzie
Motivul internarii contracții uterine dureroase
Antecedente personale – menarha 13 ani, CM regulate 30/5 zile
– nașteri – 7 eutocice
– avorturi – 4 – la cerere
Antecedente heredo-colaterale fără importanță
Istoricul sarcinii Pacienta nu a fost luată în evidență la dispensar, nu a efectuat
analize și controale de specialitate, afirmă că nu a suferit de
patologie asociată sarcinii și nu a urmat tratamente
medicamentuoase pe parcursul sarcinii. Se internează prin
serviciul de urgență în vederea nașterii, acuzând C UD apărute
în urmă cu 30 min., afirmă că pierde lichid amniotic de 1 oră.
Examenul clinic pe aparate și
sisteme arată modificări adaptive fiziologice ale organismul ui matern în
sarcină
Examenul local OU dilatație completă, MRS, craniu fetal coborât în excavație,
bazin obstetrical osos și moale, verificat prin nașt erile
precedente.
Pacienta naște spontan, imediat după ajungerea în SN F, un făt sex feminin, 4100 g, Ap. 9.
Delivrență naturală, placentă 600 g, normală macrosco pic, întreagă. Părți moi intacte.
Pacienta evoluează bine imediat postpartum. La 20 d e minute după delivrență pierde
brusc sânge și cheaguri în cantitate mare (500 ml în 3 min.) Examenul obiectiv arată fundul
uterin la 4 cm. deasupra cicatricii ombilicale, cor pul uterin flasc, moale, mobil, mult ascensionat,
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
92
vezică urinară plină. La exprimarea uterului se exte riorizează sânge și cheaguri în cantitate mare.
Se montează abord venos la 2 vene periferice.
Evaluare nursing
1. Semnele vitale – TA = 75/40 mmHg, PA = 112 b/min,p uls depresibil, slab bătut, respirații =
20/min, acuză "amețeală" și "somnolență".
2. Înălțimea și consistența fundului uterin.- ÎFU l a 3 cm. deasupra de cicatricea ombilicală,
consistență moale, flască, glob de siguranță Pinard absent.
3. Prezența distensiei vezicale – prezentă, VU plin ă ascensionează uterul și îl laterodeviază mult
dreapta.
4. Aspectul și cantitatea lohiilor sau al sângerări i, și prezența de cheaguri – pacienta pierde sânge
roșu, în cantitate mare, cu cheaguri mari.
Nevoile pacientei/Diagnostice nursing
1. Anxietate, datorită pierderii neașteptate de sân ge – prezentă (pacienta întreabă ce se întâmplă
și dacă este grav).
2. Deficit volemic – prezent, manifestat prin toate semnele și simptomele subiective descrise.
3. Potențial de infecție – prezent, ca în cazul tut uror anemiilor posthemoragice.
4. Durere – absentă inițial, prezentă după montarea perfuziei cu oxitocin, după administrarea unei
fole de ergomet i.m., și după aplicarea unei pungi cu gheață suprasimfizar.
5. Potențial de alterare a propriei imagini ca părin te – absent.
6. Defict de cunoștințe cu privire la cauza sângeră rii și cu privire la managementul medical și
nursig al acesteia.
Intervenții nursing
A Scăderea anxietății.
1. am menținut o atmosferă de liniște:
2. am oferit informații despre situația creată și a m explicat toate intervențiile la care a fost
supusă pacienta, pe măsură ce acestea s-au desfășura t; am răspuns la întrebările puse de pacientă
și de familie.
3. am încurajat prezența unui membru al familiei, s oțul pacientei.
B: Asigurarea unei volemii adecvate:
1. am montat o nouă linie venoasă și am menținut-o pe cea existentă, am folosit un ac cu
calibru mare.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
93
2. am menținut un aport i.v. de fluide și de sânge la volumul necesar, după instrucțunile
medicului.
3. am reverificat compatibilitatea sângelui de tra nsfuzat cu cel al pacientei.
4. am monitorizat rezultatele de laborator.
5. am măsurat diureza.
6. am menținut o atmosferă de calm și liniște.
C. Evitarea infecției:
1. am folosit tehnici de asepsie.
2. am evaluat semnele de infecție, ca: frisoane, feb ră, leucocitoză, sensibilitate uterină sau
apariția de lohii mirositoare – absente în cazul re spective.
3. am administrat antibioticele după prescripție.
D. Îmbunătățirea confortului:
1. am administrat antialgice după prescripție.
2. am așezat pacienta într-o poziție confortabilă.
3. am încurajat pacienta să urineze frecvent.
4. am oferit masaj lombar.
E. Asigurarea că pacienta este un părinte bun:
1. am răspuns la întrebările ulterioare despre sta rea copilului.
2. am adus copilul părinților, atunci când și mama ș i copilul s-au stabilizat, și le-am
asigurat un interval de timp petrecut împreună, pen tru ca mama să înceapă să-și cunoască
copilul.
F. Explicarea cauzelor hemoragiei postpartm, sublini erea factorilor de risc (mare multiparitate,
travaliu precipitat, lipsit de supraveghere medicală ).
Evaluare
1. S-au atenuat anxietatea și frica.
2. Semnele vitale și diureza au redevenit normale.
3. Pacienta nu a dezvoltat nici un semn sau simptom de infecție.
4. Pacienta a afirmat diminuarea durerii.
5. Pacienta a dezvoltat ulterior un comportament ca re a demonstrat legătura profundă cu copilul.
6. Pacienta a demonstrat înțelegerea cauzelor care a u declanșat hemoragia, a înțeles
managementul nursing și medical a cooperat în atinger ea obiectivelor nursing.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
94
CONCLUZII
1. Complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii reprezintă o
entitate patologică gravă, cu frecvență destul de r idicată – 11% din totalul nașterilor.
2. În etiologia hemoragiilor din perioadele a III-a și a IV-a ale nașterii, primul loc îl ocupă
tulburările de contractilitate și retractilitate ut erină (53,96%), apoi urmează patologia de decolare
placentară (33,33%), aceasta fiind urmată de hemorag iile prin rupturi de părți moi (12,70%).
3. Consecințele hemoragiilor din perioadele a III-a și a IV-a ale nașterii sunt grave, în
relație cu cantitatea de sânge pierdută; predomină anemiile (100%), infecțiile puerperale
(15,87%), sterilitatea prin histerectomie (20,63%), uneori punând în mare pericol viața femeii.
4. Hemoragiile din perioadele a III-a și a IV-a ale na șterii sunt favorizate de vârstele
extreme, multiparitate, travalii declanșate sau cond use cu ocitocice, prelungirea travaliului peste
12 ore, supradistensie uterină, utere cicatriceale, malformații, fibromatoze.
5. Tratamentul hemoragiilor din perioadele a III-a și a IV-a ale nașterii este complex și în
echipă, prompt, uneori eroic, în scopul salvării vi eții bolnavei.
6. Dirijarea delivrenței cu substanțe ocitocice scade pregnant accidentele hemoragice în
perioadele a III-a și a IV-a ale nașterii.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
95
BIBLIOGRAFIE
Aburel E., Sîrbu și colab. Obstetrica și ginecologia , Ed. Didactică și Pedagogică, București,
1971, pag. 249-351.
Aburel E. „Le traitement chirurgical conservatif dans les hem oragies du III-eme trimestre de la
grosse et du post partum” , Comunicare la al XI-lea Congres unional sovietic d e obstetrică și
ginecologie, Moscova, 1963.
Alessandrescu D. și colab. „Probleme de practică și tehnică obstetricală” , Ed. Medicală,
București, 1965.
Ciortoloman H.„ Tulburările de dinamică uterină” , colecția „Cum tratăm?”, Ed. Medicală,
București, 1972.
Dachin Gh. „Ligatura bilaterală a aparatelor uterine în hemora giile obstetricale” , Teză de
doctorat, București, 1972.
Dasher I. „Considerațiuni terapeutice în hemoragiile de deliv rență” , Lucrare de diplomă,
Craiova, 1985.
Menyasz E. „Practica urgențelor obstetricale” , Ed. Dacia, 1975, pag. 132-174.
Hellman L.M., Protchard J.A. „Williams Obstetrics” , Ediția a XXIV-a, Ed. Butterwortha,
Londra, 1971, pag. 961.
Negură. „Valoarea comparativă a ligaturii bilaterale a arte relor uterine și legăturii bilaterale a
arterelor hipogastrice, ca mijloc de salvare a vieț ii și a uterului în hemoragiile nestăpânite în
post partum” , pag. 17.
Negură, Marderos A. și colab. „Rev. med. chir.” , Iași, 1967, pag. 1, 211-214.
O Leary S.L., O Leary J.A., Amer J.L. „Obstet. Gynec.” , 1966, pag. 7, 94, 920-924.
Rîcă L.Th., Onicescu M.O., Iliescu L.R. „Rev. med. chir.” , Iași, 1970, pag. 1, 157-162.
Sîrbu P. „Chirurgia funcțională a uterului” , Ed. Medicală, București, 1971, pag. 103-105.
Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii
96
Sîrbu P. „Anestezie – reanimare în obstetrică și ginecologie ”, Ed. Științifică și Enciclopedică,
București, 1977.
Teodorescu Exarcu. „Ftiziologia și Fiziopatologia reproducerii umane” , Ed. Medicală,
București, 1977.
Ungureanu T., Petrescu I., Păunescu V., Ivan Maria Voicu „Intervențiile chirurgicale de
hemostază în hemoragiile de sarcină, naștere, lehuz ie”, pag. 59.
Luca V. ” Diagnostic și conduită în sarcina cu risc crescut ” , 1989.
Luca V. “ Hemoragiile în sarcină”, Editura Cernea, 1994.
Baltă G. ” Tehnici speciale de îngrijire a bolnavului ‘’, Editura Didactică și Pedagogică,
București, 1988.
Leonide L. Martin, Sharon J. Reeder. ‘’ Maternity Nursing’’, Ed. J. B. Lippincott, Philadelphia,
1996.
Titircă L. ‘’ Tehnici de evaluare și îngrijire acodată de asisten ta medicală’’, Editura Medicală
Românească, București, 1983.
Lemnete I., Rădulescu I. ‘’ Manual de obstetrică și ginecologie pentru cadre me dii’’, Editura
Medicală București, 1975.
Titircă L. ‘’ Ghid de nursing’’, Editura Viața Românească, București, 1960.
Adelle P. ‘’ Maternal and Child Health Nursing’’, Ed. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1995.
Titircă L. ‘’ Dicționar de termeni pentru asistenți medicali’’, Editura Viața Medicală
Românească, București, 2000.
Titircă L. ‘’ Urgențe medico-chirurgicale – Sinteze pentru asiste nții medicali’’, Editura Medicală,
București, 1999.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Asist. Ileana Cinciulescu Nursing în complicațiile hemoragice ale perioadelor a III-a și a IV-a ale nașterii [620470] (ID: 620470)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.