“CONTRIBUȚII LA STUDIUL ANATOMO -CLINIC AL VASCULARIZAȚIEI GLANDEI TIROIDE ” Coordonator științific Șef de lucrări Dr. Cosmin Marian Panțu Absolvent… [620198]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
“CAROL DAVILA”, BUCUREȘTI
FACULTATEA DE MEDICIN Ă

LUCRARE DE LICENȚĂ

“CONTRIBUȚII LA STUDIUL ANATOMO -CLINIC AL
VASCULARIZAȚIEI GLANDEI TIROIDE ”

Coordonator științific
Șef de lucrări Dr. Cosmin Marian Panțu

Absolvent: [anonimizat]

2018

CUPRINS

CUPRINS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 2
INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 3
I. PARTEA GENERAL Ă ………………………….. ………………………….. ……………………….. 4
1. EMBRIOLOGIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 6
1.1. DEZVOLTAREA EXTREMITĂȚII CEFALICE ………………………….. ………………. 6
1.2. EMBRIOGENEZA GLANDEI TIROIDE ………………………….. ………………………… 7
1.3. EMBRIOGENEZA GLANDELOR PARATIROIDE ………………………….. …………. 9
2. ANATOMIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 10
2.1. ANATOMIA GLANDEI TIROIDE ………………………….. ………………………….. …… 10
2.2. VASCULARIZAȚIA ȘI INERVAȚIA GLANDEI TIROIDE ……………………….. 12
2.3. ARTERA CAROTIDĂ COMUNĂ ȘI ARTERA CAROTIDĂ EXTERNĂ …….. 13
2.4. ARTERA TIROIDIANĂ SU PERIOARĂ ………………………….. ……………………….. 14
2.5. ARTERA SUBCLAVICULARĂ ………………………….. ………………………….. ………. 15
2.6. TRUNCHIUL TIREO -CERVICAL ȘI ARTERA TIROIDIANĂ INFERIOARĂ
16
2.7. VENELE JUGULARE INTERNĂ ȘI EXTERNĂ ………………………….. …………… 17
2.8. NERVUL VAG ȘI NERVII LARINGEU SUPERIOR ȘI RECURENT ………….. 18
II. PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. …………………….. 21
3. SCOPUL ȘI DEFINIREA STUDIULUI ………………………….. …………………… 23
4. MATERIALE ȘI METODĂ ………………………….. ………………………….. ………….. 24
5. REZULTATE ȘI DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ………….. 25
5.1. DISECȚIA PLANURILOR MUSCULARE ÎN REGIUNEA ANTERIOARĂ A
GÂTULUI ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 25
5.2. DISECȚIA ȘI EVIDENȚIEREA PEDICULILOR VASCULARI TIROIDIENI, A
NERVILOR LARINGEI RECURENȚI CU RAPORTURILE VASCULO –
NERVOASE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 38
6. CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 58
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 59

3

INTRODUCERE

Descoperită de sute de ani, glanda tiroidă nu a fost valorificată corespunzător până
când anatomia umana nu a fost înțeleasă. Considerat ă inițial patologică sau confundată cu
limfadenopatiile, numită și “ruptur ă a gâtului ” sau “umfl ătură”, a fost recunoscută adecvat
anatomic și funcțional de abia în secolul XVI.
Leonardo da Vinci a fost primul care a desenat -o ca fiind un organ anatomic, în urma
disecției a treizeci de cad avre, atât feminine cât și masculine, de toate vârstele. A fost urmat
de Andreas Vesalius ce a recunoscut -o ca o structură anatomică separată și nu o patologie 30.
Acum se cunoaște importanța glandei tiroid e, aceasta influen țând funcțiile celor mai
import ante organe ale corpului : creier, inimă, rinichi, ficat, piele , deși dimensiunile ei nu sunt
mari. Cunoscând în detaliu anatomia acestei glande endocrine, de asemenea acordând atenție
semnelor și simptomelor asociate, ne putem asigura de sănătatea și funcț ionalitatea normală a
corpului uman.
Rolul acesteia este de a produce hormoni, sub influența iodului, care să ofere
condițiile necesare sănătății. Astfel, tiroida este responsabilă de a produce doi hormoni :
tiroxina, sau T4, și triiodotironina, sau T3. Am bii sunt stocați de aceasta, iar în momentul în
care organismul are nevoie de hormonii tiroidieni, aceștia sunt secretați în circulație pentru a
asigura necesarul metabolic.
Secreția in exces este inhibată de glanda pituitară. Dacă acest lucru nu se întâm plă în
parametri optimi, glanda tiroidă nu funcționează corespunzător, producând prea multi
hormoni – hipertiroidism – cauzând accelerarea metabolismului, sau prea puțini –
hipotiroidism – provocând o inhibare metabolică 29.

4

I. PARTE A GENERAL Ă

5

Thyroid anatomy, Illustration by R. Reinhold and J.R. Angner, 1871

6
1. EMBRIOLOGIE

1.1. DEZVOLTAREA EXT REMITĂȚII CEFALICE
Din mezodermul paraxial și cel al pl ăcii laterale, din creasta neural ă și placodele
ectodermice – regiunile îngroșate ale ec todermului – evolueaz ă întreaga regiune cefalic ă. Ca
elemente esen țiale în dezvoltarea capului și gâtului se reg ăsesc arcurile faringiene (branhiale),
care apar în săptămânile patru și cinci de dezvoltare intrauterin ă 26 (Figura 1) . Acestea sunt
alcătuite din fante și recesuri faringiene , prima pereche ap ărând la începutul s ăptămânii a
patra . Se pot observa cinci proeminen țe mezenchimale la embrionii de 42 zile: mugurii
mandib ulari – reprezenta ți de primul arc faringian , mugurii maxilari și mugurele fronto -nazal.
Mugurele nazal, mai t ârziu, ajută la completarea dezvolt ării fe ței 5, 26.
.

Figura 1 : Celulele crestei neurale migreaz ă în direc ție ventral ă către arcurile faringiene și
formarea ganglionilor senzoriali ai nervilor cranieni V, VII, IX si X. (Imagi ne preluată din
“SADLER T.W. – Langman’s. Embriologie Medicală”)

7
Fiecare arc faringian are o parte intern ă – endoderm și una extern ă – ectoderm , în centru
întâlnindu -se celule ale crestei neurale care vor fi responsabile de constituirea structurilor
scheletice ale fe ței. Componentele musculare ce însoțesc fiecare arc faringian în parte , au
alăturați nervi cranieni proprii responsabili de ei ce le vor acompania atunci c ând migreaz ă 1,
26.
Primul arc faringian sau cel mandibular dă naștere ramuril or maxilar ă și mandibular ă ale
nervului V (trigemen), mu șchilor masticatori (temporal, maseter, pterigoidian medial și
lateral, milo -hioidian, p ântece anterior digastric, tensor al v ălului palatin, tensor al
timpanului) și urm ătoarel or structuri osoase: premaxilar, m axilar, zigomatic, parte din
temporal, cartilajul Meckel, mandibul ă, ciocan, nicoval ă 26.
În ceea ce prive ște cel de -al doilea arc faringian sau cel hioid, putem men ționa faptul c ă
va da na ștere nervul ui VII (facial), căruia se juxtapun mu șchii mimicii (bu ccinator, auricular,
frontal, platysma, orbicular al gurii, orbicular al globului ocular) și componentele scheletice
ce urmeaz ă: scărița, procesul stiloid, ligamentul stilohioidian, cornul mic și porțiunea
superioar ă a corpului osului hioid 26.
Din cel de -al treilea arc apare nervul IX (glosofaringian), al ături de mu șchiul
stilofaringian și corpul mare și porțiunea in ferioar ă a corpului osului hioid 1, 26.
Arcurile faringiene 4 -6, împreun ă formeaz ă nervul X (vag), cu ramurile laringian ă
superioar ă ce inerve ază arcul 4 și cea laringian ă recurent ă responsabil ă de cel de -al 6-lea arc.
Cele dou ă ramuri nervoase continu ă prin a acompania 2 p ărți musculare diferite: ramura
superioar ă va inerva mu șchii ce deriv ă din arcul faringian 4: cricotiroidian, ridic ător al
palatului, constrictori ai faringelui, împreun ă cu cartilajele laringiene, iar ramura inferioar ă va
însoți mușchii intrinseci ai laringelui, deriva ți împreun ă cu aceasta din arcul faringian 6 1, 26.

1.2. EMBRIOGENEZA GLANDEI TIROIDE

În cea de a treia s ăptămână a dezvolt ării embrionare are loc o proliferare ectoblastic ă a
planșeului intestinului faringian, rezult ând mugurele tiroidian sub aspectul de diverticul
bilobat. Ini țial situat la nivelul foramen cecum, mugurele urmeaz ă să coboare anterior
form ând astfel punga lui Bochdalek 18.

8
Săptămâna a patra debuteaz ă cu intensificarea multiplic ării celulare și începerea
eviden țierii unui duct tireoglos îngust în locul contactului cu limba. La sf ârșitul aceleia și
săptămâni încep a fi observa ți deja cei doi lobi tiroi dieni uni ți prin istm. Canalul tireoglos
urmeaz ă să se transforme într-un cordon fibros care dispare treptat între s ăptămânile a cincea
și a zecea 12, 26. (Figura 2)
Continu ă dezvoltare a corpului tiroidian, a jungând la forma și localizarea definitiv ă în a
șaptea s ăptămână: prezint ă cei doi lobi, istm și piramida Lalouette. Primele semne de
vasculariza ție a tiroidei apar la sf ârșitul celei de a doua luni embrionare 22, 26.

Figura 2 : Tiroida se formeaz ă dintr -o proliferare endodermal ă. Până în a cincea
săptămână rămâne conectat ă de foramen cecum prin ductul tireoglos. Se dezvolt ă complet
până în săptămâna a șaptea. ( Imagine preluat ă din “GARY C. SCHOEWOLF , STEVEN B.
BLEYL , PHILIP R. BRAUER , PHILIPPA H. FRANCIS -WEST – Larsen’s Human
Embriology” )
Luna a treia debuteaz ă cu țesut tiroidian alc ătuit din celule dispuse în cordoane și
despărțite de țesut mezoblastic vascularizat. Urmeaz ă să se fragmenteze în insule, la sf ârșitul
lunii a patra ap ărând și coloidul, concomitent cu debutul activit ății func ționale a tiro idei 5, 26.

9
Acest moment marcheaz ă apari ția tiroxinei, triiodotironinei secretate de celulele foliculare și
a calcitoninei secretat ă de celulele parafoliculare 26.

1.3. EMBRIOGENEZA GLANDELOR PARATIROIDE

Cele șase arcuri faringiene dau na ștere celor cinci rec esuri faringiene. (Figura 3)

Figura 3 : Dezvoltarea fantelor și a recesurilor faringiene . (Imagine preluată din “ SADLER
T.W. – Langman’s. Embriologie Medical ă”)
Dintre acestea cinci, ultimele trei sunt responsabile de dezvoltarea glandelor paratiroide.
Astfel, paratiroida inferioar ă se formeaz ă în cea de a cincea s ăptămână din al treilea reces
faringian, acesta gestion ând și localizarea acesteia pe fa ța dorsal ă a glandei tiroide. Al
patrulea reces faringian dă naștere glandei paratiroide superioare 18, 26.

10
2. ANATOMIE

2.1. ANATOMIA GLANDEI TIROIDE

Glanda tiroid ă este un organ unic ce prezint ă funcție endocrin ă, fiind situat în partea
anterioar ă a gâtului, infrahioidian și având corespondente vertebrele C7 – T1 5, 15, 19.

Figura 4 : Vedere posterioară a lobi lor glandei tiroide. (Imagine preluată din “PROF . Dr. V.
RANGA , DR. N. A BAGIU , DR. V. P ANAITESCU , DR. P. P APAHAGI , DR. AL. ISPAS , Anatomia
Omului – Capul și Gâtul ”)
Ea prezint ă doi lobi – dispu și de partea dreapt ă și de partea st ângă, conferindu -i astfel u n
aspect conic – ce sunt uni ți inferior printr -un istm. Pornind de pe cel din urm ă, inconstant, se
mai poate întâlni un lob piramidal. Acesta are form ă conic ă și exist ă situa ții în care poate fi
dublu sau triplu ori deta șat, form ând astfel o gland ă tiroid ă accesorie 2, 13 , 19.
În mod obi șnuit aspectul glandei este gri, însă în perioadele de activitate cap ătă o culoare
brun-roșcată datorit ă vasculariza ției foarte bogate. Consisten ța sa este moale, însă în cadrul
modific ării stadiilor func ționale și alter ării vasculariza ției, aceasta poate varia 2, 24.
În ceea ce prive ște greutatea, aceasta difer ă în func ție de v ârstă, sex, activit ăți hormonale,
media la adult fiind de 25 -30 grame. La persoanele de sex feminin, datorit ă sarcinilor și

11
perioadelor menstruale, es te mai dezvoltat ă și sufer ă mai des modific ări, atât de greutate c ât
și de volum 15, 19.
Ca dimensiuni, tiroida are înălțimea lobilor de 5 – 7 centimetri, cea a istmului de un
centimetru, iar grosimea de aproximativ 2 centimetri la nivelul lobilor, însă numai de 0,5
centimetri la nivelul istmului. Aceste valori pot fi însă diferite, variind cu propor țiile și
alimenta ția fiec ărui individ 13, 20.
Pentru stabilizare, glanda folose ște vase sanguine și ligamente tiroidiene: lobii sunt prin și
de trahee și cartil ajul cricoid și astfel, la fiecare mobilizare , tecile caroti de o urmeaz ă în orice
direc ție. Rolul fixator îl are însă mușchiul ridic ător al tiroidei, acesta av ând func ția de
ascensionare a glandei în timpul degluti ției 15, 24.
O capsul ă fibroas ă de dimensi uni variabile are rol protector pentru tiroid ă, acoperind -o la
exterior. Are un rol important în permiterea alunec ării glandei în timpul mi șcărilor de
degluti ție, fona ție și respiratorii, însă prezint ă și o parte bine fixat ă și nedeta șabilă ce
înglobeaz ă mănunchiul vasculo -nervos al g âtului 19, 24.
Istmul este alc ătuit din dou ă fețe și dou ă margini: fe țe anterioar ă și posterioar ă și margini
superioar ă și inferioar ă. Fața anterioar ă este acoperit ă de mu șchii subhioidieni și lama
superficial ă a fasciei cervic ale al ături de venele jugulare, platysma și piele. Fa ța posterioar ă
are drept corespondente cartilajele traheale 2 și 3. Marginea superioar ă este cea de la nivelul
căreia porne ște lobul piramidal, la nivelul acesteia realiz ându-se anastomoza între cele dou ă
artere tiroidiene superioare, iar de la nivelul marginii caudale emerg venele tiroidiene
inferioare 5, 19.
Lobii, av ând forme piramidale, prezint ă fiecare c âte trei fe țe, o baz ă și un v ârf. Fața
antero -lateral ă are acelea și raporturi ca și fața anterioar ă a istmului, însă acestora li se adaug ă
și mușchiul sternocleidomastoidian. Fa ța medial ă intră în contact cu primele cinci cartilaje
traheale și cartilajele cricoid și tiroid ale laringelui. Se continu ă superior de acesta av ând
raporturi cu mu șchiul const ricor al faringelui și esofagul, nervul laringeu recurent și vasele
tiroidiene inferioare. Fa ța postero -lateral ă intră în contact cu artera carotid ă comun ă, parte a
mănunchiului vasculo -nervos al g âtului, dar și cu lan țul simpatic cervical. Baza este
local izată deasupra manubriului sternal, la 1 – 2 centimetri și ia contact cu filete nervoase și
vasele tiroidiene inferioare, iar v ârful intr ă în leg ătură cu vasele tiroidiene superioare și are
drept corespondent cartilajul tiroid 15, 24.

12
Capsula fibroas ă formată din țesut conjunctiv cuprinde un bogat plex vascular,
îmbrăcând la exterior tiroida și trimi țând prelungiri ce separ ă lobii acesteia complet. Ace știa
din urm ă sunt alc ătuiți din mai mul ți foliculi delimita ți de stroma conjunctiv ă, capilare
sanguine și limfatice, termina ții nervoase, fibre conjunctive și de reticulin ă, celule clare.
Folicul ii au dimensiunile cuprinse între 200 și 500 microni și con țin o substan ță coloidal ă
care la r ândul s ău con ține hormonii tiroidieni și iodul 19, 24.

2.2. VASCULARIZA ȚIA ȘI INERVA ȚIA GLANDEI TIROIDE

Unul dintre cele mai vascularizate organe ale corpului este glanda tiroid ă. Aceasta
prime ște aproximativ 5 litri de s ânge pe or ă în momentul în care func ționeaz ă la parametri
normali 2, 27.
Cele dou ă artere care o gestioneaz ă sunt artera tiroidian ă superioar ă și inferioar ă, la
care se mai poate ad ăuga, inconstant, artera tiroidian ă ima 2, 11. Artera tiroidian ă superioar ă
este o ramur ă a arterei carotide externe, pe c ând cea inferioar ă are ca origine artera
subclavicular ă 11. Artera tiroidian ă ima, atunci c ând este prezent ă, poate avea ca punct de
plecare at ât trunchiul brahiocefalic, c ât și arcul aortic 19, 24.
Sângele venos ce porne ște de la nivelul tiroidei este drenat în vase ce formeaz ă un
plex foarte bogat la suprafa ța gland ei. De aici pornesc trei grupe de vene: superioare,
inferioare și mijlocii. Venele tiroidiene superioare se reg ăsesc al ături de arterele omonime și
se vars ă în vena jugular ă intern ă direct sau prin intermediul trunchiului tir eo-cervical. Vena
tiroid iană inferioar ă se poate v ărsa ori în vena jugular ă intern ă stângă, ori în cea
brahiocefalic ă de aceea și parte, pe c ând vena tiroidian ă medie are constant ca punct final
vena jugular ă intern ă 19, 24.
Rețeaua limfatic ă a glandei tiroide este în strânsă legătură cu pereții foliculilor,
form ând o re țea subcapsular ă. Urmeaz ă traiectul arterelor și venelor, distribuindu -se în dou ă
direc ții: ascendent și descendent. Cele ascendente merg c ătre nodurile jugulare profunde
superficiale și perilaringiene, iar cele descendent e, mai importante, însoțesc vasele tiroidiene
și sfârșesc în nodurile jugulare profunde inferioare și pretraheale. Vasele limfatice laterale
acompaniaz ă vena tiroidian ă inferioar ă și ajung la nodurile jugulare 19, 24.

13
Inerva ția tiroidei este majoritar simp atică, luând na ștere din lan țul simpatic cervical și
ganglionul simpatic cervico -toracic, dar exist ă și fibre parasimpatice vagale. Fibrele
vegetative sunt responsabile de vasomotricitate și secre ția glandular ă, iar cele simpatice au
rolul de a garanta p erceperea durerii pe teritoriul glandei 19, 24.

2.3. ARTERA CAROTID Ă COMUN Ă ȘI ARTERA CAROTID Ă
EXTERN Ă

Artera carotid ă este un vas pereche ce particip ă la vasculariza ția capului și gâtului.
Artera carotid ă comun ă reprezint ă una dintre cele dou ă mari surse arter iale ce ajut ă la
vasculariza ția tiroidei. Face parte din m ănunchiul vasculo -nervos al g âtului, al ături de artera
carotid ă intern ă, nervul vag și vena jugular ă intern ă. Acestea str ăbat treimea inferioar ă a
regiunii sternocleidomastoidiene și trigonul caroti c, av ând traiect vertical ascendent 14, 15 , 27.
La nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid are loc bifurcarea arterei carotide
comune: ramura dreapt ă și ramura st ângă, acestea av ând puncte de plecare diferite. Artera
carotid ă comun ă dreapt ă își are originea în trunchiul brahiocefalic – cea mai important ă și
voluminoas ă ramur ă a arcului aortic, localiz ându-se de -a lungul articula ției subclaviculare
drepte. Spre deosebire de ramura dreapt ă, artera carotid ă comun ă stângă porne ște direct din
arcul ao rtei, în stânga trunchiului brahiocefalic, din cel mai înalt punct al acesteia 6, 14.
Limitele arterei carotide comune sunt articula ția sterno -clavicular ă dreapt ă proximal
și trigonul carotic, la nivelul unei linii ce trece prin vertebrele C3 și C4, tange nt la marginea
superioar ă a cartilajului tiroid în por țiunea distal ă 15, 24.
În treimea inferioar ă a regiunii sternocleidomastoidiene, anterior, artera carotid ă
comun ă are raport cu planul osteo -muscular format din articula ția sterno -clavicular ă și
origin ile mu șchilor sternocleidomastoidian, sternohioidian și sternotiroidian, și cu planul
venos ce cuprinde vena jugular ă intern ă și confluentul jugulo -subclavicular. În por țiunea
antero -medial ă se reg ăsește în raport cu lobul glandei tiroide, medial cu trahee a și esofagul,
posterior cu procesele transverse ale vertebrelor cervicale, mu șchii prevertebrali, artera
vertebral ă, artera tiroidian ă inferioar ă, nervul frenic, iar în partea lateral ă cu nervul vag, vena
jugular ă intern ă și porțiunea prescalenic ă a arter ei subclavii. La nivelul trigonului carotic
teaca carotid ă învele ște mănunchiul vasculo -nervos al g âtului, astfel cre ând raporturi antero –

14
lateral cu mu șchiul platysma, r ădăcina ansei hipoglosului, p ântecele anterior al mu șchiului
omohioidian, antero -medial cu laringele, medial cu mu șchiul constrictor inferior al faringelui
și nervul laringeu recurent, posterior cu fascia prevertebral ă, postero -lateral cu nervul vag și
lateral cu vena jugular ă intern ă și mușchiul sternocleidomastoidian 15, 24.
La nivelul ma rginii superioare a cartilajului tiroidian, artera carotid ă comună se
bifurc ă în cele dou ă ramuri terminale ale sale: artera carotid ă intern ă, ce este o ramur ă
postero -lateral ă, și o ramur ă antero -medial ă reprezentat ă de artera carotid ă extern ă 24.
Artera carotid ă extern ă inițial prezint ă un traseu anterior și intern de artera carotid ă
intern ă, continu ând ascendent și încruci șând fa ța anterioar ă a arterei carotide interne, urm ând
ca fiecare s ă își ocupe locul corespunz ător numelui. Traiectul acesteia poate fi împărțit în 3
porțiuni: cervical ă propriu -zisă, subangulo -mandibular ă și intraparotidian ă. În prima por țiune
artera se reg ăsește în șanțul carotidian, urm ând ca apoi s ă se apropie de peretele lateral al
faringelui, aceasta reprezent ând regiunea subangu lo-mandibular ă, iar în final s ă fie reg ăsită în
grosimea glandei parotide 15, 24.
Pe când artera carotid ă intern ă nu dă niciun ram în regiunea g âtului, din cea extern ă se
desprind în ordine: artera tiroidian ă superioar ă, artera lingual ă, artera facial ă, artera faringian ă
ascendent ă, artera occipital ă, artera auricular ă posterioar ă 24.

2.4. ARTERA TIROIDIAN Ă SUPERIOAR Ă

Aceast ă arteră își are originea în mod obi șnuit pe fa ța anterioar ă a arterei carotide
externe, însă exist ă varia ții și se mai poate desprinde și din artera carotid ă comun ă. Inferior
de cornul mare al hioidului descrie o curb ă, urm ând să își urmeze traiect descendent spre
lobul tiroidian corespondent. Își continu ă traseul av ând în plan superficial p ântecele posterior
al mu șchiului omohioidian, ce l sternohioidian și mușchiul sternotiroidian , având ca punct
final polul superior al glandei tiroide 7, 17, 28.
Medial de artera tiroidian ă superioar ă se afl ă mușchiul constrictor inferior al
faringelui și ramura extern ă a nervului laringeu superior, care la rândul s ău este situat
postero -medial de arter ă 15, 17, 19.

15
În traiectul s ău, din artera tiroidian ă superioar ă se desprind urm ătoarele ramuri: artera
infrahioidian ă, ramura sternocleidomastoidian ă, artera laringian ă superioar ă, artera
cricotiroidian ă și ramuri glandulare tiroide. Acestea din urm ă urmeaz ă să se împart ă în ramuri
anterioare și posterioare, în func ție de regiunea pe care urmeaz ă să o vascularizeze 7, 20, 28.
Ramurile anterioare urmeaz ă un traiect descendent și medial de polul superior al
lobului glandei tiroide, ramific ându-se pe fa ța anterioar ă a glandei. Una dintre aceste ramuri
se anastomozeaz ă cu cea opus ă deasupra istmului, form ând astfel arcada anterioar ă
supraistmic ă 20, 28.
Ramurile posterioare coboar ă pe partea dorsal ă a lobului tiroidian, ramific ându-se
postero -lateral și postero -medial și urm ând ca mai apoi s ă se anastomozeze cu ramuri ale
arterei tiroidiene inferioare 17, 19 ,, 28.

2.5. ARTERA SUBCLAVICULAR Ă

Luând în calcul ramific ările arterei subclaviculare, este des întâlnit c a aceasta s ă aibă
o implicare mai mare la nivelul membrului superior – luându-se în calcul și faptul c ă se
continu ă cu arterele axilar ă și brahial ă – însă ea are un rol vascular deosebit la nivelul capului
și gâtului. Prezint ă două ramifica ții: dreapt ă și stângă, ce au origini și lungimi diferite 15, 24.
Artera subclavicular ă dreapt ă își are originea în trunchiul brahiocefalic și în traiectul
său trece prin treimea inferioar ă a regiunii sternocleidomastoidiene și prin trigonul
omoclavicular. Spre deosebire de ramura dreapt ă, artera subclavi cular ă stângă porne ște din
crosa aortei, la doi centimetri posterior de originea arterei carotide comune st ângi 24.
Limita proximal ă a celor doua artere se afl ă în dreptul articula ției sternoclaviculare, la
locul încruc ișării cu prima coast ă, având traiect inferior și trec ând prin mu șchii scaleni
anterior și mijlociu 15. Astfel, ambelor ramuri ale arterei subclaviculare li se pot descrie trei
porțiuni în raport cu mu șchiul scalen : una prescalenic ă în partea medial ă, una interscalenic ă,
iar în cele din urm ă o por țiune postscalenic ă 24.
În partea prescalenic ă, cele dou ă artere subclaviculare prezint ă raporturi diferite.
Ramura dreapt ă se afl ă în contact cu un plan osteo -muscular, cu unul venos și cu un plan
nervos în por țiunea anterioar ă; raporturile inferioare sunt reflectate de versantul anterior al

16
domului pleural, iar cele posterioare prezint ă nervul laringeu recurent și ganglionul stelat. În
porțiunea superioar ă a arterei subclaviculare drepte se reg ăsește un unghi pe care aceasta îl
formeaz ă cu artera carotid ă comun ă dreapt ă, în urm ătoarea vecin ătate rezult ând artera
vertebral ă și trunchiul tir eo-cervical . Artera subclavicular ă stângă, comparativ cu cea dreapt ă,
este situat ă mai profund, av ând particularitatea c ă este înconjurat ă de canalul toracic ce se
varsă în unghiul format de vena subclavicular ă și vena jugular ă intern ă 24.
Porțiunile interscalenice și postscalenice sunt identice pentru ambele artere
subclaviculare. Astfel, în partea interscalenic ă vasele sunt pla sate pe o por țiune de 1,5
centimetri între cei doi mu șchi scaleni anterior și mijlociu și reprezint ă cel mai înalt punct al
curburii descrise de arter ă deasupra primei coaste 24, 27.
Sectorul postscalenic înfățișează locul în care artera poate fi p alpată, aflându-se în
nivelul trigonului omoclavicular. Din acest punct artera subclavicular ă dreapt ă își continu ă
traseul sub denumirea de artera axilar ă 24.
În traiectoria de la nivel cervical a l arterelor subclaviculare st ângă și dreapt ă, din
acestea se despr ind o serie de ramifica ții: artera vertebral ă, trunchiul tir eo-cervical, artera
toracic ă intern ă și trunchiul costo -cervical. Cu o importan ță deosebit ă în vasculariza ția
glandei tiroide este de men ționat trunchiul tir eo-cervical 24.

2.6. TRUNCHIUL TIR EO-CERVIC AL ȘI ARTERA TIROIDIAN Ă
INFERIOAR Ă

Trunchiul tir eo-cervical provine din por țiunea prescalenic ă a arterei subclaviculare și
se desparte în mai multe ramuri: artera tiroidian ă inferioar ă, artera suprascapular ă și artera
transvers ă a gâtului 9, 22.
Artera tiroidian ă inferioar ă este cel mai median vas al trunchiului. Ini țial prezint ă un
traiect ascendent și paralel cu m ănunchiul vasculo -nervos al g âtului și mușchiul scalen
anterior p ână la nivelul procesului transvers al vertebrei cervicale 6. Din acest punc t își
schimb ă traseul, ini țial curb ându-se medial și continu ându-și direc ția posterior de artera
carotid ă intern ă, nervul vag, ven a jugular ă intern ă și anterior și artera și vena vertebral ă;
poate exista posibilitatea ca aceast a să treac ă printr -o butonier ă a simpaticului cervical, lu ând

17
astfel numele de ansa Drobnick -Ionescu. Urmeaz ă o curbur ă concav ă superior ce irig ă polii
inferiori ai lobilor tiroidieni, de unde pornesc apoi urm ătoarele ramifica ții: ramuri musculare,
artera cervical ă ascendent ă, artera laringian ă inferioar ă, ramuri faringiene și esofagiene și
ramuri glandulare sau tiroidiene 19, 24.
Ramurile tiroidiene ale arterei tiroidiene inferioare sunt responsabile de vasculariza ția
lobilor tiroidieni și a glandelor parotide. Acestea pot forma anas tomoze la nivelul lobilor
tiroidieni cu ramuri și artera tiroidian ă superioar ă de aceea și parte, iar cu cea tiroidian ă
inferioar ă pe sub istm 19, 27.

2.7. VENELE JUGULARE INTERN Ă ȘI EXTERN Ă

Comparativ cu venele ce se reg ăsesc inferior de planul inimii, cele ale capului și
gâtului se diferen țiază prin lipsa valvulelor, s ângele circul ând ajutat de presiunea toracic ă
negativ ă, dar și de gravita ție. Sângele venos de la nivelul capului și gâtului este drenat de
vena cav ă superioar ă prin cele dou ă vene brahiocefali ce stângă și dreapt ă, care la r ândul s ău
prezint ă afluen ți colaterali și vena jugular ă intern ă 15, 24.
Unul din afluen ții colaterali este constituit din vena tiroidian ă inferioar ă ce
recep ționeaz ă sângele venos de la encefal, meninge și anumi te regiuni al e feței și gâtului.
Originea acesteia este la nivelul g ăurii jugulare și constituie continuarea sinusului venos
sigmoid al durei mater. Limita inferioar ă este constituit ă din baza craniului, de aici urm ând
articula ția sternoclavicular ă posterior pentru a s e anastomoza cu vena subclavicular ă dând
naștere venei brahiocefalice. Înglobeaz ă un volum mare de s ânge și dimensiunile ei sunt
invers propor ționale cu cele ale venei jugulare externe 15, 20, 24.
Traiectul acesteia este descendent, pozi ționându-se la niv elul tecii carotice în
vecin ătatea arterei carotide interne , iar dup ă ocup ând loc l ângă artera carotid ă comun ă și
străbătând trigonul carotic și spațiul latero -faringian 20, 24.
Raportat la mu șchii digastric și omohioidian, traseul venei jugulare poate fi împărțit în
trei segmente. Primul, segmentul superior, se întinde de la gaura jugular ă la pântecele
mastoidian al mu șchiului digastric; segmentul mijlociu se afl ă poziționat între p ântecele

18
mastoidian al digastricului și porțiunea superioar ă a mu șchiului omohioidian, iar ultimul, cel
inferior, îl continu ă pe cel mijlociu caudal de mu șchiul omohioidian 24.
Afluen ții venei jugulare interne sunt: venele faringiene, vena lingual ă, venele
tiroidiene superioare și medii, venele facial ă și retromandibular ă. Vena tiroidian ă superioar ă
începe de la polul superior al glandei tiroide, în traiectul s ău încruci șând artera carotid ă
comun ă anterior și apoi s ă se verse în vena jugular ă intern ă în aria trigonului carotic. Venele
tiroidiene medii au rolul de a transporta s ângele de la nivelul inferior al lobilor tiroidieni,
vărsându-se în jugular ă la nivelul încrucișării acesteia cu mu șchiul omohioidian 24.
Vena jugular ă extern ă își are originea în grosimea glandei parotide și se formeaz ă prin
unirea venei temporale superfi ciale cu vena maxilar ă intern ă. În traiectul s ău prezint ă trei
segmente. Primul este reprezentat de segmentul parotidian în care vena jugular ă este situat ă
în plan profund și formeaz ă planul mijlociu venos. Devine apoi superficial ă în momentul în
care trav erseaz ă oblic și descendent mu șchiul sternocleidomastoidian, form ând astfel
segmentul ce poart ă numele mu șchiului ce îl încruci șează. În final trece din nou în plan
profund la nivelul segmentului supraclavicular, înainte de a drena în vena subclavie 15, 24.
Afluen ții colaterali ai jugularei externe sunt: vena occipital ă, vena auricular ă
posterioar ă, vena suprascapular ă și vena jugular ă anterioar ă 24.

2.8. NERVUL VAG ȘI NERVII LARINGEU SUPERIOR ȘI
RECURENT

Cel mai important nerv cranian este reprezentat de v ag. Acesta este cel mai lung
dintre t oți nervii, av ând ramuri at ât senzitive, c ât și motorii. Porne ște de la bulb, iar în
traiectul s ău descendent inerveaz ă viscerele g âtului și traverseaz ă toracele și abdomenul 5.
Fiind un nerv cranian, are o origine rea lă și una aparent ă. Originea aparent ă a acestuia
este în șanțul dintre oliva bulbar ă și pedunculu l cerebelos inferior, iar cea real ă este situat ă la
nivelul nuc leilor bulbari: dorsal, ambiguu, al tractului solitar și trigemen spinal 24.
Intracranian, nerv ul vag are traiect descendent printre peretele osos și floculus,
ajung ând la gaura rupt ă posterioar ă, unde se a șează posterior de glosofaringian și anterior de
accesor și vena jugular ă intern ă. Urmeaz ă un traseu vertical descendent prin teaca carotidian ă

19
până la marginea superioar ă a cartilajului tiroid, continu ând traseul printre vena și artera
carotid ă comun ă până la orificiul superior al toracelui, împărțindu-se în dou ă ramuri: dreapt ă
și stângă 2, 4.
Nervul vag drept are traseul descendent vertical, po sterior de vena jugular ă intern ă,
încruci șând anterior artera sub clavicular ă, până la intrarea sa în torace. Nervul vag st âng se
plaseaz ă între artera carotid ă comun ă stângă și arterele subclaviculare, posterior de vena
brahiocefalic ă, continu ând un traiec t descendent spre torace 24.
Cel mai mare ram al vagului este reprezentat de nervul laringeu superior, cu originea
în partea mijlocie a ganglionului inferior vagal. Acesta , la rândul s ău, la nivelul arterei
carotide interne , se împarte în nervii laringei intern și extern 8, 10 , 23.
Ramura extern ă este mai mic ă, însoțește artera tiroidian ă superioar ă în traiectul s ău
descendent, posterior și mai în profunzime de mu șchiul sternocleidomastoidian 11. Inerveaz ă
cricotiroidianul, plexul faringian și constrict orul inferior. Nervul laringeu intern este
responsabil de inerva ția senzitiv ă a mucoasei laringeului. Acesta coboar ă pe membrana
tirohioidian ă pe care o perforeaz ă amonte de artera laringee superioar ă, împărțindu-se dup ă în
ram superior și inferior 10, 11 , 23.
Nervul laringeu recurent drept își are originea în nervul vag , anterior de prima parte a
arterei subclaviculare, form ând o curb ă posterior și având un traseu oblic ascendent pe
marginea traheei și posterior de artera carotid ă comun ă. Se dispune apoi anterior, posterior
sau între ramurile arterei tiroidiene inferioare. Nervul laringeu recurent s tâng porne ște din
partea st ângă a arcului aortic, form ând o curb ă și urm ând traiect ascendent pe marginea
traheei 8, 23, 24.
Ambele ramuri ale nervului laring eu recurent se afl ă în raport cu fa ța medial ă a
glandei tiroide, protejate de șanțul traheo -esofagian. Inerveaz ă toți mușchii laringelui,
excep ție făcând cricotiridianul și se anastomozeaz ă cu nervul laringeu intern 10, 23.

20

2.9. GLANDELE PARATIROIDE ȘI VAS CULARIZAȚIA LOR

Glandele paratiroide sunt forma țiuni mici, av ând culoare galben -brună și situate
postero -medial de lobii tiroidieni și esofag 2, 22. Sunt învelite de o capsul ă conjunctiv ă subțire
din care se desprind tracturi ce con țin ramuri vasculare și nervoase și se g ăsesc în num ăr de
două: superioar ă și inferioar ă 2, 20.
Glandele paratiroide superioare au form ă lenticular ă, 5-6 mm lungime și 2-3 mm
lățime, fiind situate extern de lobii tiroidei, în partea superioar ă. Cele inferioare sunt ovoidale
și au dimensiuni mai crescute dec ât cele superioare, 7 -9 mm lungime și 3-4 mm l ățime, av ând
localiz ări diferite. Cel mai des însă se situeaz ă la nivelul treim ii inferioare a lobilor tiroidieni
în raport cu artera tiroidian ă inferioar ă și ramurile acesteia 19, 24.
De vasculariza ția paratiroidelor sunt responsabile arterele tiroidiene superioare și
inferioare 19, 24.

21

II. PARTEA SPECIALĂ

22

(Anatomy Lesson of Dr. Nicolaes Tulp , Rembrandt,1632 )

23

3. SCOPUL ȘI DEFINIREA STUDIULUI

SCOPUL STUDIULUI
 Studiul stratigrafic al regiunii cervicale anterioare;
 Descrierea prin disec ție a raporturilor glandei tiroide;
 Studiul originii, traiectului, raporturi lor și ramurilor arterelor tiroidiene;
 Stabilirea principalelor elemente de risc în chiru rgia regional ă;
 Identificarea și discu ția asupra distribu ției ramurilor ;
 Identificarea glandelor paratiroide .

DEFINIREA STUDIULUI
Studiul const ă în:
* Disecții minuțioase a șapte cadavre adult formolizate ;
* Utilizarea tehnicilor fotografice digitale în surp rinderea diferitelor structuri de interes ;
* Realizarea unui comentariu .

24
4. MATERIALE ȘI METODĂ

Lucrarea a fost realizată în laboratorul de anatomie al Facultății de Medicină a Universității
de Medicină și Farmacie „Carol Davila” din București. S -au fo losit în acest scop un număr de
șapte cadavre adult formolizate . Au fost de asemenea folosite și imagini din baza de date a
Disciplinei de Anatomie . Imaginile de disec ție chirurgical ă au fost ob ținute din Sec ția de
Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgen ță Prof. Dr. „Agrippa Ionescu”.
Tehnica de disecție a presupus utilizarea unui microlaborator complet utilat cu instrumentar
specific microdisecției, cum ar fi instrumente chirurgicale de mare finețe, lupe chirurgicale,
lupe fixe cu iluminare. Fotografierea r ezultatelor, tehnică foarte laborioasă, s -a realizat
utilizând un aparat fotografic D.S.L.R., cu o rezoluție de 25 megapixeli, echipat cu obiective
“macro” de mare fidelitate, înseriate pe aparat cu un număr mare de inele “macro”. La acest
nivel de mărire condițiile de iluminare sunt speciale iar utilizarea aparatului s -a făcut prin
intermediul unui soft cuplat pe un laptop legat la sistemul de declanșare și reglare al aparatului.
Imaginile obținute au fost mărite de câteva sute de ori, oferind ca un mare a vantaj aspectul
aproape natural al preparatului.
Pe măsura înaintării în disecție, s -au realizat fotografii ale preparatelor studiate utilizând
tehnici de microfotografie digitală, folosind aparatură ce constă în:
 camer ă digitală profesională NIKON D8 00;
 obiective: Nikkor 50mm f1.8, Jupiter 8 ;
 adaptoare macro danubia ;
 dispersor de lumină ;
 software: „Nikon camera control” .
Se reușește astfel obiectivarea structurilor , mai ales a celor de dimensiuni mici.
Imaginile obținute folosind tehnologia descrisă mai sus au fost studiate și supuse unei
prelucrări informatice pe calculatoarele din dotarea Catedrei de A natomie.

25
5. REZULTATE ȘI DISCUȚII

5.1. DISECȚIA PLANURILOR MUSCULARE ÎN REGIUNEA
ANTERIOARĂ A GÂTULUI

Figura 5 : Lama superficială a fasciei cervicale îm preună cu mușchiul platysma .
(Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol
Davila” București)

26
În disecți e întâlnim fascia cervicală, anume un țesut conjunctiv care la nivelul gâtului
permite mobilitatea structurilor, d ar le și învelește și solidarizează. Fascia cervicală este
compusă din trei lame situate la nivele diferite. Prima dintre acestea, cea superficială , este
atașată mușchiului sternocleidomastoidian ( Figura 5).
În vederea evidențierii glandei tiroide, unul d in mușchii întâlniți este platysma
(Figura 6). Acesta este reprezentat de o lama musculară lată și subțire .

Figura 6: Aspectul și dispozi ția lamei superficiale a fasciei cervicale împreun ă cu
platysma, în regiunea anterioar ă a gâtului. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a
Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

27
Superficial, mușchiul platysma are raporturi cu pielea, iar profund formează raporturi
laterale cu fascia cervicală superficială . Pe aceasta din urmă se gasește vena jug ulară externă.
(Figura 7).

Figura 7: Vene jugulare anterioare și lama superficială a fasciei cervicale . (Imagine
din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila”
București)

28
In planul urm ător al disecției se eviden țiază lama pretraheal ă a fasciei cervicale
(Figura 8) . Aceasta se află în planul mu șchilor infrahioidieni, formeaz ă fasciile acestor
mușchi și se termin ă la marginea posterioar ă a mu șchiului omohioidian.

Figura 8: Lama pretraheală a fasciei cervicale . (Imagine din baza Catedrei de Anatomie
a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

29
Continuăm cu disecarea lamei pretraheal e pentru a eviden ția planul muscular. Se
remarc ă de asemenea și venele jugulare anterioare (Figura 9).

Figura 9: Venele jugulare anterioare și lama pretraheală a fasciei cervicale . (Imagine din
baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

30
Se remarcă cele dou ă planuri în care se dispun mu șchii infrahioideni în regiunea
anterioar ă a gâtului (Figura 10) . Mușchii sternohioidieni sunt în plan superficial, profund de
ei fiind mu șchii sternotiroideni. Se evidențiază de asemenea lama pretraheal ă cum formeaz ă
fasciile acestor mu șchi, inclusiv pe fa ța profund ă a acestora.

Figura 10: Mușchii infrahioidieni și fasciile lor . (Imagine din baza Catedrei de Anatomie
a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

31
Mușchii sternohioideni sunt rabatați pentru evidențierea planului profund muscular –
mușchii sternotiroidi eni (Figura 11).

Figura 11: Planul muscular profund infrahioidian . (Imagine din baza Catedrei de
Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

32

În continuare se surprin de glanda tiroidă evidențiată prin rabatarea mușchilor
infrahioidieni (Figura 12).

Figura 12: Mușchii infrahioidieni și glanda tiroidă . (Imagine din baza Catedrei de
Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

33
Formată din lama pretraheală a fasciei cervicale, capsula tiroidian ă este un important
reper anatomic și clinic (Figura 13) . Aceasta este alcătuită din țesut conjunctiv lax și ajută la
izolarea tiroidei și fixarea ei în timpul intervențiilor chirurgicale.

13: Capsula tiroidiană . (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de
Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

34
În continuare se observă planul tiroidian cu pediculii tiroidieni superior și inferior
(Figura 14) . Se remarcă ramurile anterioare ale arterelor tiroidiene superioare ce coboar ă
împreun ă cu venele tiroidiene superioare. Acestea , alături de venele tiroidiene inferioare ,
fomeaz ă rețeaua venoas ă tiroidian ă, supra – și subistmic ă. Toate aceste vene conflueaz ă
într-un adev ărat jugulum venos la nivelul incizurii jugulare. De asemenea se poate dis tinge
existen ța unei vene tiroidene medii de mari dimensiuni. Ea dreneaz ă direct în vena jugular ă
intern ă.

Figura 14: Pediculi tiroidieni : superior și inferior . (Imagine din baza Catedrei de
Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila ” București)

35
Urmează incizarea ismul ui tiroidian pentru a evidenția ligamentele tireo -traheale
(Berry) – (Figura 15) . Acestea unesc foița posterioară a capsulei tiroidiene cu traheea,
asigurând menținerea în poziție a ambelor organe.

Figura 15: Ligame ntele tireo – traheale Berry . (Imagine din baza Catedrei de
Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

36
Se continuă disecția în același plan cu observarea detaliat ă a formatiunilor fibroase (Figura
16).

Figura 16: Formațiuni fibroase . (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății
de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

37
Mai departe se surpride lama posterioară a capsulei tiroidiene (Figura 17) . De
asemenea, se poate observa desenul venos al venelor la ringiene inferioare.

Figura 17: Lama posterioară a capsulei tiroidiene . (Imagine din baza Catedrei de
Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

38
5.2. DISECȚIA ȘI EVIDENȚIEREA PEDICULILOR VASCULARI
TIROIDIENI, A NERVILOR LARIN GEI RECURENȚI CU
RAPORTURILE VASCULO – NERVOASE

5.2.1. ARTERA TIROIDIANĂ INFERIOARĂ

Artera tiroidiană inferioară (Figura 18) își are or iginea în trunchiul tireocervical și
urcă, realiz ând o primă curbă spre medial cu concavitatea inferior. Aici ea st răbate simpaticul
cervical trecând prin butoniera Drobnick -Ionescu și la polul inferior al glandei tiroide
realizează o a doua crosă concavă inferior. Aici se observă cum artera are raport cu nervul
laringeu recurent.

Figura 18: Artera tiroidiană infer ioară – origine și traiect . (Imagine din baza Catedrei
de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

39
Lobul stâng tiroidian se rabatează pentru a evidenția țesutul conjunctiv lax dintre teaca
carotică și loja tiroidian ă, planul de abord în care se efectuează disecția în vederea
descoperirii arterei tiroidiene inferioare (Figura 19) . De asemenea se poate remarca bifurcarea
arterei tiroidiene superioare în două ramuri : anterioar ă și posterioară.

Figura 19: Planul de ab ord în descoperi rea arterei tiroidiene inferioare . (Imagine din
baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

40
Pasul urm ător constă în evidențierea arterei tiroidiene inferioare (Figura 20) .

Figura 20: Artera tiroidiană inferioară . (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a
Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

41
Artera are un traiect transversal, pe când nervul laringeu recurent unul ascendent
vertical (Figura 21 ).

Figura 21: Raportul între artera tiroidiană inferioară și nervul laringeu recurent .
(Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol
Davila” București)

42
Se identifică artera tiroidiană inferioară și nervul laringeu recurent stâng (Figura 22).
Depărtătorul rabatează lobul stâng tiroidian, teaca carotică rămâne lateral, pe sub ea trece
artera tiroidiană inferioară, cu direcție latero – medială. Postero – lateral de trahee urcă nervul
laringeu recurent.

Figura 22: Raportul între artera tiroidiană inferioară și nervul laringeu recurrent –
detaliu . (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie
“Carol Davila” București)

43
Se remarcă ramurile glandulare secundare și terțiare ale arte rei tiroidiene inferioare ce
ajung pe f ețele anterioară și posterioară a glandei (Figura 23).

Figura 23: Ramuri ale arterei tiroidiene inferioare. (Imagine din baza Catedrei de
Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

44
5.2.2. ARTERA TIROIDIANĂ SUPERIOARĂ

În trigonul carotic se observă mănunchiul vasculo – nervos tiroidian superior situat
medial de mănunchiul vasculo – nervos principal (Figura 24).

Figura 24: Mănunchiul vasculo – nervos tiroidian superior. (Imagine din baza
Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

45
Artera tiroidiană superioară descrie o curbă inferior de cornul mare al hioidului,
continuându -și apoi traseul descendent spre lobul tiroidian coresponden t (Figura 25). Medial
de arter ă se afl ă mușchiul constrictor inferior al faringelui și ramura extern ă a nervului
laringeu superior, care la r ândul s ău este situat postero -medial de arteră ( Figura 2 6).

Figura 25: Raportul originii arterei tiroidiene su perioare cu cornul mare al hioidului.
(Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol
Davila” București)

46

Figura 26: Raporturile vaselor tiroidiene superioare cu ramurile nervului laringeu
superior. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie
“Carol Davila” București)

47
5.2.3. GLANDELE PARATIROIDE

La polul superior al glandei tiroide se identifică glanda paratiroidă superioară și
pediculul vascular superior (Figura 27). De asemenea se observă paniculul adipos în care se
regăsește glanda paratiroidă inferioară în raport cu ramurile arterei tiroidiene inferioare,
criteriu de identificare al glandelor paratiroide (Figura 2 8).

Figura 27: Glanda paratiroidă superioară și pediculul său v ascular. (Imagine din
baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

48

Figura 2 8: Evidențierea glandelor paratiroide. (Imagine din baza Catedrei de
Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

49
Se continuă disecția pentru o evidențiere mai bună a paratiroidelor (Figura 29).

Figura 29: Glanda paratiroidă inferioară. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a
Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

50
Se remarcă glanda paratiroidă inferioară situată de -a lungul arcadei vasculare
posterioare (Figura 30).

Figura 30: Pediculul paratiroidian inferior. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a
Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Dav ila” București)

51
Se observă cum nervul laringeu recurent trece printre ramurile de bifurcare ale arterei
tiroidiene inferioare (Figura 31).

Figura 31: Raportul nervului laringeu recurent cu artera tiroidiană inferioară.
(Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol
Davila” București)

52
Se secționează mu șchiul infrahioidian pentru a evidenția ramura externă a nervului
laringeu superior (Figura 3 2). Acesta coboară împreună cu artera laringia nă inferioară și intră
sub mușchii infrahioidieni și perforează membrana tiro – hioidiană pentru a pătrunde în
laringe.

Figura 32: Ramura externă a nervului laringeu superior. (Imagine din baza Catedrei
de Anatomie a Facultății de Medicină ș i Farmacie “Carol Davila” București)

53
5.2.4. ASPECTE CLINICE ÎN CHIRURGIA GLANDE I TIROIDE
Carcinomul nediferențiat sau anaplazic reprezintă una dintre cele mai agresive tumori
de tiroidă, având evoluție foarte rapidă 3. Se dezvoltă neregulat, difuz, ajun gând rapid sa aibă
volume mari și să in vadeze țesuturile învecinate 2, 16 [Figurile 33, 34, 35] .

Figura 33: Carcinom nediferențiat cu invazie în mușchii infrahioidieni. (Imagine de
disecție chirurgicală din baza Secției de Chirugie a Spitalu lui Clinic de Urgență Prof. Dr.
„Agrippa Ionescu” .)

54

Figura 34: Disecție chirurgicală a regiunii cervicale laterale de parte stângă. (Imagine
de disecție chirurgicală din baza Secției de Chirugie a Spitalului Clinic de Urgență Prof. Dr.
„Agr ippa Ionescu” .)

55

Figura 35: Disecție chirurgicală a regiunii cervicale laterale de parte dreaptă.
(Imagine de disecție chirurgicală din baza Secției de Chirugie a Spitalului Clinic de Urgență
Prof. Dr. „Agrippa Ionescu” .)

56
Gușa p lonjată apare prin creșterea impresionantă a volumului tiroidei astfel încât parte
a sa este împinsă în mediastinul superior [Figurile 36, 37].

Figura 36: Gușa plonjată. (Imagine de disecție chirurgicală din baza Secției de
Chirugie a Spital ului Clinic de Urgență Prof. Dr. „Agrippa Ionescu” .)

57

Figura 37: Nervul recurent stâng. (Imagine de disecție chirurgicală din baza Secției
de Chirugie a Spitalului Clinic de Urgență Prof. Dr. „Agrippa Ionescu” .)

58

6. CONCLUZII

• Lucrarea noa stră a reușit să obiectiveze principalele aspecte legate de localizarea,
raporturile și vascularizația glandei tiroide.
• Disecția noastră a urmărit plan cu plan evidențierea tuturor raporturilor importante pe
care glanda tiroidă le realizează , totodată reuș ind să respecte pașii operatori utilizați în
chirurgia glandei.
• Un aspect important al lucrării a fost acela de a arăta importantele raporturi vasculo –
nervoase, cunoașterea acestora fiind esențială în reușita actului operator.
• Studiul se încheie prin rea lizarea unei paralele între disecția anatomică și cea
chirurgicală, scoțând în evidență importanța cunoașterii anatomiei în abordarea
clinică.
• Abordarea didactică utilizând imagini de înaltă calitate poate face din lucrarea noastră
un instrument util stude nților și mai ales tinerilor medici interesați de anatomia
glandei tiroide.

59
BIBLIOGRAFIE

1. ANDRONESCU A. – Anatomia dezvoltării omului. Embriologie Medicală. Ed.
Medicală, București, 1987.
2. ANGELESCU N. – Tratat de patologie chirurgicală, Editura Medic ală,
București 2013, 1213 -1214, 1246 -1251, 1253 -1254.
3. BEURAN M. – Curs de chirurgie pentru studenți din anii IV și V, Volumul I,
Editura ILEX, București, 2013, 121 -122
4. BOTELHO J.B., NETO J.C., ANJOS G.S.D., CARVALHO DMD, MELO
YDSD, JUNIOR EGDS, et al. – Relation between the external branch of the
superior laryngeal nerve and the superior thyroid artery: A study in 101
nerves . Rev Col Bras Cir . 2009; 36(3):187 –92.
5. BRUNICARDI F.C. – Schwartz’s Principles of Surgery Tenth Edition,
McGraw -Hill Education, 2015, 1521 -1524.
6. CHITRA R. – Trifurcation of the Right Common Carotid Artery, 2008 Jan –
Jun; 41(1): 85 –88.
7. DHINDSA G.S., SODHI S. – Variation in the origin of superior thyroid
artery . Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences . 2014; 3(22):5969 –
72.
8. ESTR ELA F., LEAO H.Z., JOTZ G.P. – Anatomic relation between the
external branch of the superior laryngeal nerve and the thyroid gland . Braz J
Otorhinolaryngol . 2011; 77(2):249 –58.
9. FERREIRA ARQUEZ H. – Variations in Patterns of Branching of the
Thyrocervical Trunk, Int J Pharm Bio Sci 2015 April ; 6(2): (B) 958 – 965
10. FRIEDMAN M., LOSAVIO P., IBRAHIM H. – Superior laryngeal nerve
identification and preservation in thyroidectomy Arch Otolarygol Head and
Neck Surg . 2002; 128:296–303.
11. GADEAU AP. – Variations of th e origin of superior thyroid artery and its
relationship with the external branch of superior laryngeal nerve, 2018; 13(5):
e0197075.

60
12. GARY C. SCHOEWOLF, STEVEN B. BLEYL, PHILIP R. BRAUER,
PHILIPPA H. FRANCIS -WEST – Larsen’s Human Embriology”.
13. GRAY H., Gray ’s Anatomy, Ed. PRC, London , 1994.
14. LUCEV N., BOBINAC D., MARIC I., DRECIK I. – Variations of the great
arteries in the carotid triangle. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 122:590–1.
15. LUPU G. – Anatomie Cap și Gât. Lucrări practice, Ed. Universitară “Carol
Davila ”, București, 2010, 45 -52, 54 -57, 68 -69, 136 -137.
16. MOORE K. L., Clinically Oriented Anatomy, 3rd Edition, 1992.
17. OZGUR Z., GOVSA F., CELIK S., OZGUR T. – Clinically relevant variations
of the superior thyroid artery: an anatomic guide for surgical neck dissection.
Surg Radiol Anat. 2009; 2009(31):151 -9.
18. PANSKY B. – Review of Medical Embryology. Macmillan USA , 1982.
19. PAPILIAN V. – Anatomia omului, vol II. Splahnologia. Ed. ALL, București,
1998, 336 -339, 340.
20. PATURET G., Traite d'anatomie humaine, Masson 1 951.
21. PAUL M., GHOSH R., SAMANTA C., BANERJEE M., PRADHAN S., KAR
M., et al. – Variations of the superior thyroid artery and Internal jugular
vein. Indian Journal of Basic and Applied Medical Research . 2015; 5(1):25–9.
22. POIANA C., FICA S. – Endocrinologie pe ntru studenți și rezidenți, Ed.
Universitară “Carol Davila ”, București, 2015, 116 – 117, 169.
23. RAJAMADHAVA .R., KAFEEL HUSSAIN A., SWAYAM JOTHI S.,
HEMANTH KOMMURU, SUJATHA N. – Variations In The Course Of the
Superior and Inferior Thyroid Arteries In Rela tion To the External & Recurrent
Laryngeal Nerves, DOI: 10.9790/0853 -14680509.
24. RANGA V. – Anatomia omului. Capul și gâtul, Ed. Cerma, București, 2002,
65-71, 81 -87, 90, 207 -211.
25. RAY B., PUGAZHANDHI B., D’SOUZA A.S., SARAN S., FASIL M.,
SRINIVASA R.S. – Analysis of the arterial anatomical variations of thyroid
gland: anatomic guide for surgical neck dissection, Bratisl Lek Listy 2012; 113
(11), 669 –672.

61
26. SADLER T.W. – Langman’s. Embriologie Medical ă. Ed. Medicală Callisto,
București, 2007, 79 -82, 180 -193, 20 3-227.
27. SAKR M. – Head and Neck and Endocrine Surgery. From Clinical
Presentation to Treatment Success, Springer, 2016, 225 -227, 229.
28. SUNG -YOON WON – Anatomical considerations of the superior thyroid
artery: its origins, variations, and position relative to the hyoid bone and
thyroid cartilage, http://dx.doi.org/10.5115/acb.2016.49.2.138 pISSN 2093 –
3665 eISSN 2093 -3673.
29. JEFFREY R. GARBER – The Harvard Medical School Guide to Overcoming
Thyroid Problems, McGraw – Hill.
30. LYDIATT1 D., BUCHER G.S. – Historical Vignettes of the Thyroid Gland,
Clinical Anatomy 24:1 –9 (2011) .