Universi tatea de Medicină și Farmacie Carol Davila [619570]

Universi tatea de Medicină și Farmacie “ Carol Davila”
București
Facultatea de Medicină Dentară

Lucrare de licență

“Particularități histopatologice ale carcinomului bazocelular cu
localizare la nivelul extremității cefalice”

Coordonator Științific:
Asist. Univ. Dr. Claudiu Socoliuc

Absolvent: [anonimizat]
2016

Cuprins
Introduce re ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 4
Capitolul I. Anatomia extremității cefalice ………………………….. ………………………….. ………………………. 5
1.1. Capu l ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 5
1.1.1. Neurocraniul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 6
1.1.2. Viscerocraniul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 7
1.2. Gâtul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 8
1.2.1. Regiunea anterioară ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 8
1.2.2. Regiunea laterală ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 9
1.2.3. Regiunea posterioară ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 9
1.3. Vascularizația capului și gâtului ………………………….. ………………………….. …………………………. 10
Capitolul II. Embriologia și histologia tegumentului ………………………….. ………………………….. ………. 13
2.1. Embriologia tegumentului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 13
2.1.1. Epidermul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 13
2.1.2. Dermul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 14
2.1.3. Anexele tegumentului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 15
2.2. Histologia tegumentului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 16
2.2.1. Epidermul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 16
2.2.2. Dermul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 19
2.2.3. Hipodermul (țesutul subcutanat) ………………………….. ………………………….. …………………… 22
Capitolul III. Date generale despre carcionomul bazocelular ………………………….. ………………………… 23
3.1. Epidemiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 23
3.2. Etiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 25
Capitolul IV. Aspecte anatomopatologice ale carcinomului bazocelular ………………………….. ………… 28
4.1. Aspecte macroscopice ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 28
4.2. Aspecte microscopice – variante microscopice ale carcinomului bazocelular …………………….. 35
Capitolul V. Stadializarea carcinomului bazocelular ………………………….. ………………………….. ……….. 42
Capitolul VI. Factori prognostici în carcinomul b azocelular ………………………….. …………………………. 44
Capitolul VII. Cercetare științifică ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 53
7.1. Material și metodă ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 53
7.2. Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 55
7.2.1. Evaluarea statistică a lotului s tudiat ………………………….. ………………………….. ………………. 56

7.2.2. Evaluarea statistică în funcție de datele clinice ………………………….. ………………………….. .. 57
7.2.3. Evaluarea statistică în funcție de aspectul macroscopic al carcinomului bazocelular ……. 60
7.3 Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 84
7.4. Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 88
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 90

4
Introducere
Carcinomul bazocelular este cel mai frecvent cancer cutanat, ce apare frecvent pe
zonele expuse la soare, crește lent și metastasează foarte rar (0,028% – 0,55%) , având ca și
caracteristică o agresivitate locală crescută . Numeroși clinicieni și cercetători și -au axat
lucrările pe studiul factorilor care contribuie la apariția acestei neoplazii. Este un cancer
epitelial, cu originea în celulele bazale epid ermice. Se localizează cel mai frecvent (70% din
cazuri) la nivelul extremității cefalice, în special la nivelul feței, fapt ce îi imprimă un impact
psihologic major. De aceea, actul medical trebuie să fie foarte responsabil cu preven ția,
stabilirea diagno sticului și instituirea unui tratament cât mai precoce.
Am ales acest subiect, deoarece în ultimii ani incidența tumorilor maligne cutanate,
mai ales a carcinomului bazocelular la nivelul regiunii faciale, este în creștere, după cum
demonstrează studii rec ente, iar diagnosticarea precoce a acestuia consider că va permite un
tratament optim al leziunilor aflate în stadii incipiente, cu un minim de disconfort estetic
pentru pacient.
Scopul prezentei lucrări este acela de a contribui la îmbunătățirea și dezvol tarea
interesului clinic acordat carcinomului bazocelular, pornind de la analiza particularităților
histopatologice ale acestuia realizată pe un număr semnificativ de cazuri diagnosticate în
serviciul de Anatomie Patologică al Spitalului Clinic Colentina.
Derivând din acest scop, un obiectiv important urmărit este acela de a conștientiza
practicienii dentiști asupra faptului că au reponsabilitatea de a recunoaște și îndruma
pacientul, în calitate de medici, spre alți specialiști, când se suspectează o af ecțiune ce nu
ține de practica lor, în cazul de față un carcinom bazocelular.
Pentru îndeplinirea obiectivelor propuse, în studiul realizat au fost urmărite date de
epidemiologie, caracteristici ale aspectului macroscopic și microscopic dar și stabilirea unor
corelații între elementele obiectivabile clinic și datele histopatologice.
Deși acest tip de carcinom prezintă un risc foarte mic de metastazare, agresivitatea
locală crescută poate duce la apariția unor leziuni mutilante, inoperabile , cu riscul unor
complicații hemoragice locale care să ducă la decesul pacientului. De aceea, importanța
acestui tip frecvent de cancer cutanat nu trebuie minimalizată, identificarea leziunilor în stadii
incipiente fiind esențială. Informarea preventivă a pacienților desp re factorii de risc, despre
necesitatea prezentării curente la cabinete, precum și îndrumarea corectă a acestora de către
medicul care identifică un astfel de carcinom, vor permite urmarea unei conduite terapeutice
optime pentru pacient și totodată amelior area sau stoparea evoluției bolii.

5
Capitolul I . Anatomia extremităț ii cefalice
Anatomia este o ramură a biologiei morfologice care studiază forma și structura
organismelor, ca t și ale părților lor componente. Cuvântul provine din limba greac ă
(“anatemnein ”) care semnifică “prin tă iere” . Este cea mai veche dintre științ ele medicale ,
conținutul ei evoluând din cele mai vechi timpuri până în zilele noastre (16).
În acest capitol se va studia anatomia topografică a extremității cefalice pentru o mai
bună înțelegere a poziționării, evolu ției și a modului de manifestare a carcinomu lui
bazocel ular la acest nivel, aceasta fiin d și cel mai des intalnit ă localizare a acestuia.
Extremitatea cefalică este a lcatuită din două componente: cap ș i gât care conț in
structuri importante concentrate într -un spaț iu relativ mic.
Limita dintre cap și gât este r eprezentată de o linie cu punctul de plecare la nivelul
protuberanței mentale, urmată de marginea bazilară a mandibulei. D e la nivelul unghiului
mandibulei , se continuă cu o linie imaginară spre marginea anterioară a mușchiului
sternocleidomastoidian, urma tă de marginea anterioară a acestui mușchi până la nivelul
marginii anterioare a mastoidei; străbate baza acesteia, și se continuă cu linia nucală
superioară ajungând la protuberanța occipitală (2).
Limita inferioară ce separă gâtul de trunchi și de ră dacina mem brului superior, este
foarte netă în partea anterioară: incizura jugulară a sternului, fața superioară a articulației
sternoclaviculare și a claviculei până la articulația acromioclaviculară ; posterior, limita este
reprezentată de linia trans versală , care unește cele două articulaț ii acromio claviculare, trecâ nd
prin procesul spinos al vertebrei C7 (2).

1.1. Capul
Scheletul capului este reprezentat de craniu, format din neurocraniu ( cutia craniană )
care adăposteș te encefalul și viscerocraniu ( oasele feței), în care sunt situate unele organe de
simț și segmentele inițiale ale aparatelor digestiv și respirator (2 ). Din punct de vedere
topografic, capul se subdivide în etajul neural ș i etajul facial. Delimitarea lor, o face l inia,
care pornind de la glab elă, urmează marginea supraorbitară a frontalului, arcada zigomatică ,
trece pe sub porul acustic extern și ajunge la marginea anterioară a muș chiului
sternocleidomastoidian (2 ).

6
1.1.1. Neurocraniul
Neurocraniul adăpostește cr eierul împreună cu cele 12 perechi de nervi care se
distribuie atât capului și gâtului cât și toracelui și abdomenului.
Rolul cel mai important al neurocraniului este acela de a proteja creierul, cea mai
complexă structură a corpului omenesc. Neurocran iul este alcătuit di n craniu, creier, nervi,
mușchi .
A. Craniul este format din 4 oase pereche ( parietale și temporale ) ș i 4 oase
nepereche ( frontal, occipital, etmoid și sfenoid ) și este alcătuit dintr -o parte superioară
numită calvarie ( c alota craniană ) ș i una in ferioară, numită baza craniului.
 Osul frontal – median și nepereche, situat în partea anterioară a craniului.
 Osul parietal – pereche, participă exclusiv la alcătuirea bolții craniului și este așezat între frontal ș i occipital,
deasupra temporalului.
 Osul temporal – pereche , neregulat, situ at pe laturile scheletului capului între occipital, parietal ș i sfenoid.
 Osul occipital – nepereche și median, situat în partea posterioară și inferioară a neurocraniului.
 Osul sfenoidal – nepereche situat în centrul bazei craniului ș i are forma unui future cu aripile î ntinse.
 Osul etmoid – nepereche și median situat în scobitura etmoidală a frontalului (27, 23).
B. Creierul sau encefalul reprezintă partea sistemului nervos central a flată î n
interiorul craniului. Este alcă tuit din emisferele cerebral e, diencefal, trunchi cerebral ș i
cerebel sau creierul mic.
Atât creierul , cât și mă duva spinării sunt acoperite ș i protejate de 3 membrane numite
meninge. Acestea , dinspre exterior spre interior sunt dura mater, arahnoida ș i pia mater (15,
16).
C. Nervii cranieni aparțin sistemului nervos periferic și sunt în numă r de 12 perechi,
numero tate cu cifre romane. Cu excepț ia celor 2 perechi care reprezintă 2 pre lungiri ale
encefalului, ceilalți aparț in trunchi ului cerebral, fiind căile de legatură între acesta ș i periferie.
Cei 10 nervi ce aparț in trunchiului cerebral au rolul de a controla auz ul, mișcările ochilor,
senzațiile de la nivelul feței, gustul, înghițul și mimica feței , gâtul și muș chii limbii. Iar
nervii cu originea în encefal sunt responsabili de miros ș i vedere (17, 29).
D. Muș chii cranieni . Pielea scalpului este mai subț ire decât în orice p arte a corpului.
Este intim atașată de fascia superficial ă, aceasta din urmă fiind ferm atașată de aponevroza
epicraniană și mușchi. Mișcările mușchilor duc la mișcă rile pielii capului.

7
Fascia superficială este un strat dens, fibrogră sos, care se continuă posterior cu facsia
superficială posterioară a capului și gâtului și lateral se găsește peste fa scia temporală . Ea
conțin e între str aturil e sale vase superficiale, nervi și mult ț estut adipos.
Aponevroza epicraniană (aponevroza galea) este o lamă fibroasă ce aco peră ca un coif
bolta craniană . Este așezată central și nepereche dând naștere la marginil e ei muș chilor
epicranieni , fiind ținută sub tensiune prin tonusul muscular (27, 13 ).
1.1.2. Viscerocraniul
Viscerocraniul (oasele feței ) este alcă tuit din 15 oase . Ele se grupează formâ nd cele 2
maxilare , superior ș i inferior. Maxilarul s uperior e constit uit din 13 oase, acestea fiind :
cornetele inferioare, lacrimalele, nazalele, maxilarele, palatinele , zigomaticele ( toate pereche)
și vomerul, singurul os nepereche. Maxilarul i nferior este reprezentat de un s ingur os,
mandibula, care este ș i singurul os mo bil al sche letului capului. Osul hioid, al 15 -lea os, cu
toate că aparține ca localizare gâ tului, se studiază î mpreu nă cu oasele feț ei (27).
A. Oasele viscerocraniului
 Cornetul nazal inferior, un os pereche , este cel mai mare dintre cele trei cornet e naza le și
aparț ine peretelui lateral al cavităț ii nazale, dispus ca și cornete le etmoidului î n sens sagital
(27, 29 ).
 Lacrimalul este un os pereche, mic, de formă patrulateră, care participă la formarea orbitei și
cavităț ii nazale, acesta fiind localizat la nivelul peretelui medial al orbitei .
 Naza lul este un os pereche de formă dreptunghiul ară.
 Vomerul este un o s median și fără pereche, care ia parte la formarea septului nazal.
 Zigoma ticul sau malarul este un os pereche ș i lat, localizat pe partea laterală ș i superioară a
feței, participă la delimitarea lateral ă și inferioară a orbitei.
 Maxilarul este un os pereche ce alcă tuieș te partea central ă a masivului facial, în dreptul
părților moi ale obrajilor, format dintr -un co rp și patru apofize.
 Palatinul est e un os pereche , situat în porțiunea posterioară a viscerocraniului, cele două oase
unindu -se prin sutura mediană.
 Mandibula, os median ș i nepereche, e situată în partea inferioară și anterioară a
viscer ocraniului ș i constituie singur maxilarul inferior.
 Hioidul este un os nepereche și median, localizat în partea anterioară și superioară a gâtului,
și se poate palpa imediat deasup ra laringelui (27, 23, 29).

8
B. Muș chii faciali . Principalii mușchi ai mimicii sunt: buccinator (comprimă obrajii),
orbicular al g urii, mentalis (realizează protruzia și răsfrângerea buzei inferioare), ridicător și
coborâtor al unghiului gurii, ridicător al buzei superioare, coborâtor al buzei inferioare,
zigomatic mic și mare, mușchii râsului și mușchiul rizorius, ridicător al pleo apei superioare
și orbicular al ochiului (închide ochiul; produce clipitul, vederea cr uciș și „face cu ochiul”).
Toți mușchii sunt inervaț i de nervul cranian VII facial.
Mușchii masticatori sunt: temporal , maseter p terigoidian medial și lateral și sunt
inervați de nervul trigemen V, prin ramura sa mandibulară.
Mușchii limbii sunt reprezentați de: genioglos , stiloglos, hioglos și palatoglos. Sunt
inervați de nervul XII hipo glos cu excepția mușchiului palatoglos inervat de o ramură a
nervului X vag.
Mușchii faringelui sunt reprezentați de: ridicător și tensor al vălului palatin,
constrictor (superior, mijlociu și inferior), palatofaringian, salpingofaringian și stilofaringian.
Sunt inervați de nerv ul vag cu excepția tensorului vă lului palatin, inervat de nervul
mandibular ( 27, 23).
C. Inervația. Inervația este realizată de către nervii cranieni, majoritatea fiind distribuiți
regiunii capului, împreună cu ramurile lor. Cel mai mare teritoriu este ocupat de nervul
trigemen (V). Este împărțit în 3 ramuri majore: nervul oftalmic, nervul maxilar și nervul
mandibular, cel din urmă având și funcții senzoriale și motorii.
1.2. Gâtul
Gâtul este segmentul care leagă extremitatea cefalică de trunchi. Topografic, gâtul se
împarte în 2 mari porț iuni: posterioară sau nucal ă alcatuită din elemente somati ce- mușchi,
oase, articulații ș i o regiune anterioară, gâ tul propriu -zis(collum) , care pe langă elementele
somatice – mușchii, fascii și osul hyoid – conține ș i viscere – faringe, laringe, trahee,
esofag,glanda tiroidă ș i de asemenea mai prezintă ș i 2 regiuni laterale ( 23).
1.2.1. Regiunea anterioară
Prezintă multe repere palpa bile precum laringele, traheea ș i manubriul sterna l. Gâtul
se termină la nivelul manubriului sternal, unde se prind clavi culele de -o parte ș i de alta (23).
La acest nivel se regă sesc:
A. Faringele , condu ct musculo -membranos, reprezintă zona de încrucișare a căilor
digestivă ș i respiratorie. Este localizat înapoia foselor nazale, a cavităț ii bucale și a laringelui
și înaintea coloanei cervicale .

9
B. Lari ngele sau organul fonaț iei este un organ cavitar , musculo-cartilaginos, ce
reprezintă primul segment al că ilor respirato rii inferioare.
C. Traheea este un organ fibrocar tilaginos, tubular care continuă laringele,
întinzâ ndu-se de la extremitatea i nferioar ă a acestuia până în mediastin ,unde se bifurcă în
cele două bronhii princ ipale sau pulmonare.
D. Esofagul este un orga n musculo -membranos care asigură continuitatea
transportului alimentelor de la nivelul faringelui, făcând legatura î ntre acesta ș i stom ac.
E. Glanda tiroidă este cea mai mare glandă endocrină a corpului omenesc. Este
localizată în partea infrahioidiană a regiunii anterioa re a gâtului, în dreptul vertebrelor C7 -T1
și e precedată de trahee și fixată de cartilaje cricoid ș i tracheal (23, 29).

1.2.2 . Regiunea laterală
Regiunea laterală conține și muș chiul sternocle idomastoidian care este pus în evidență
și se poate palpa prin r otirea capului de parte opusă.Acesta împarte regiunea laterală în două
triunghiuri: anterior și posterior. Cele do uă triunghiuri la rândul lor sunt subdivizate î n
triunghiuri mai mici și conț in elemente ana tomice importante. Acest ea sunt reprezentate î n
figura 1.

Figura 1 :
Regiunea
laterală a gâ tului
(23)

1.2.3. Regiunea posterioară
Regiunea posterioară a gâ tului se mai numește și regiunea nucală. Aceasta conține
maduva spinării, vertebrele cervicale ș i structurile asociate aces tora. În timpul flexiei gâ tului
se poate palpa procesul spinos al vertebrei C7 (23).

10

1.3. Vascularizația capului și gâ tului
Mănunchi ul vasculo -nervos al gâtului este acoperit de o teacă conjuctivo -fibroasă,
numită te aca carotică. Aceasta învelește: lateral -vena jugulară, medial -carotida comună ș i
posterior – nervul vag.

Figura 2: Vascularizația arterială cap-gât (23)

Sistemul arterial al capului și gâtului este alcătuit din două mari surse: arterele
carotide comune cu ramurile lor: artera carotidă externă , ce se distribuie viscerocraniului și
gâtului, în cea mai mare parte, artera carotidă internă care vascularizează neurocrani ul și
complexul orbital ș i arterele subclavii (29, 13).
Sistemul venos al capului și gâtului este împărțit î n 3 grupe: cele de pe partea
exterioară a capului și feței (frontală, facială – anterioară și posterioară , auriculară posterioară,
maxilară internă , temporală superficală, supraorbitală, angulară și occipitală ), vene le gâtului
(jugulare ș i verte brale), venele diploice ( ocupă canalele diploice ale oaselor craniene ) și
venele creierului ș i a sinusurilor venoase ale durei mater (13).

11

Figura 3 : Sistemul venos cap -gât (23)

Siste mul limfatic al capului formează un adevărat cerc limfatic î n jurul limitei sale
inferioare prin dispozi ția generală a ganglionilor, începănd din regiunea occipitală până în
regiunea mentonieră .
Ganglionii limfat ici ai capulu i sunt: occipitali , retroauric ulari, preauriculari, faciali
(infraorbitali, bucali , mandibulari ), submandibulari, submentali, parotidieni.
Sistemul limfatic al gâtului este alcă tuit din ganglioni distribuiți în două lanț uri
cervicale , situate de -a lungul venelor jugulară internă și externă (cervical i superficiali ș i
profunzi, ganglionul jugulo -digastric Kuttner , ganglionul jugulo -omohioidian ) (29).
Vasele limfatice ale capului și gâtului alcătuiesc o rețea care drenează limfa din vasele
aferente ș i grupele de ganglioni descrise. Acestea însoț esc de obicei trunchiurile venoase ș i
sunt sinuoase. Ganglionii cervical i profunzi reprezintă de obicei ultima staț ie de releu (29 ).
La ieș irea din noduli, vasele eferente alcătuiesc anastomoze și fo rmează trunchiurile limfatice
principale:
 Trunchiul jugular stâng/drept – drenează capul și gâ tul
 Trunchiul subclavicular stâ ng/drept – membre superioare
 Trunchiul bronho -mediastinal – pentru torace
 Trunchiul lombar stâ ng/drep t – membre inferioare, rinichi și bazin
 Trunchiul intestinal – stomac , pancreas ș i o parte din ficat ( 13 )
Prin intermediul acestor trunchiuri, limfa este ad unată î n doua canale limfatice mari :

12

 Canalul limfatic drept, ce are o lungime de aproximativ 1 centimentru, se varsă î n
unghiul format de vena jugulară internă și vena subclavie dreaptă .
 Canalul limfatic stâng, are un traiect ascendant î n torace, spre baz a gâtului și se varsă
în vena subclavie stângă (13, 29).

Figura 4 : Drenajul limfa tic al extremităț ii cefalice (3 6).

13

Capitolul II. Embriologia ș i histologia
tegumentului
Organul cutanat este cel mai mare organ al corpului uman, avâ nd o suprafață de 1,5 –
1,8 m2 la un om adult, și reprezentâ nd 15% din greutatea acestuia. Este compus d in 3 straturi:
epiderm , derm ș i țestul subcutanat ( țesut adipos, hipoderm ). Fiecare dintre aceste straturi este
unic și prezintă o structură complexă ș i func ții, care variază în concordanță cu vârsta, sexul,
rasa și localizarea anatomică. Funcț iile pielii sunt extrem de diverse : aceast a acționează ca o
barieră î mpotriva stimulilor ext erni fizici, chimici, mecanici ș i a substantelor biologice nocive
și funcț ionează, de asemenea, ca un organ imunologic; participă la reglarea temperaturii
corpului și a electroliților.Este foarte importantă funcția de organ de simț, o funcț ie de
comunicare cu mediul e xtern ,aceasta fiind î ndeplinită de receptori ( de durere, de pr esiune,
tactili, termici) și contribuie la menținerea unei bune stări psihologice. În plus, este o
modalitate prin care se pot evidenția, atât bolile primare ale pielii cât ș i bolile organ elor
interne. De asemenea, o bună cunoaș tere a histologiei pi eii este esențială pentru î ntelegerea
condiț iilor patologice (24 ).

Figura 5 : Straturile pielii (11 )

2.1. Embriologia tegumentu lui
2.1.1 . Epidermul
Embriologic, din ectoderm iau naștere epidermul ș i anexele sale, iar din mezoderm
elementel e mezenchimale ale dermului și țestului adipos. Iniț ial, embrionul este acoperit de
un singur str at de celule ectodermale. Din săptămâna a 6-a până în sâptămâ na a8 -a de
dezvoltare, acesta se diferențiază în 2 straturi: stratul bazal și un strat secu nd ce -l acoperă ,

14
numit periderm. Pe suprafață peridemului sunt prezenț i microvili, care vin î n contact cu
lichidul amniotic. Activitatea m itotică a st ratului bazal pred omină spre deosebire de cea din
periderm , iar stratul bazal va deveni, î n cur ând stratul germinativ. Din strat ul germinativ se
vor dezvolta râ nduri suplimentare de celule, formâ ndu-se ast fel multiple straturi celulare între
ectoderm ș i periderm (24).
Până în săptămâna a23-a, keratinizarea va avea loc în stratul superior, î n timp ce
celulele din peridem sunt deja formate ș i localizate. Interesant este că, s -a demonstrat că mai
multe jocț iuni celulare prote ice au fost observate timpuriu î n epidermul embrionic cu 2
straturi și în a8 -a săptămâna a vârstei gestaționale estimative.La sfârș itul primului trimes tru,
joncțiunea dermo -epidermică cu componentele sale vor fi similare s tructural cu pielea deja
formată.Totuș i, epidermul neonatal car acter istic este bine dezvoltat în a 4-a lună (24).
Majoritatea celulelor di n epiderm sunt keratinocitele (90 -95%). Restul celulelor
epide rmale sunt non -keratinocitele (5 -10%) , acestea fiind: mel anocitele, celulele Langerhans
și celulele Merkel. Non-keratinocit ele sunt observate în epiderm în săptămâ nile 8 -10
embrionale. Celulele precur soare ale melanocitelor migrează de la nivelul crestei neurale, la
nivelul dermului ș i apoi a l epidermului , unde se diferențiază în melanocite î n timpul primelor
3 luni de dezvolt are. În timpul migră rii, melanocitele se pot or ganiza la nivelul altor organe și
țesuturi. Structural, melanozomii identi ficați în melanocite, pot fi observați în epidermul fetal
în săptămânile 8 -10 a vârstei gestaț ionale (24).
Celulele Langerhans derivă din celulele hematop oietice precursoare CD34+ ale
măduvei spină rii. Markerii citoplasmatici caracteristici, granulele Birbeck, sunt observate
ultrastructura l în săptămâna a 10-a embrională (24).
Celulele Merkel pot fi observate, de as emenea, la nivelul ep idermului în săptămâ nile
8-10 embrionale. Originea celulelor Merkel e controversată. Unii au sugerat că ar deriva din
creasta neurală , iar alții au sugerat o origine epidermală , din timpul procesului de diferenț iere
a keratinocitelor din vecină tate. Celul ele Merkel din epiderm sunt inițial numeroase, mai
târziu numărul lor diminuâ ndu-se, odată cu scăderea vârstei gestaț ionale, ceea ce sug erează
rolul lor în crestere ș i dezvoltare (24 ).

2.1.2 . Dermul
Dermul derivă din mezenchimul primitiv de la baza ectode rmului. Dermul papilar ș i
reticular pot fi observat e din săptămâna a15 -a de viață intrauterină . Există 3 tipuri de celule
ce pot fi ob servate în săptămâ nile 6 -14 embrionale. Tipul I de celule sunt celule stelate
dendritice cu procese lungi ș i subtiri. Există numeroase celule mezenc himale primitive care

15
probabil dau naștere celulelor endoteliale ș i pericite lor.Tipul II de celule, prezintă mai puț ine
procese extensive celulare; nucleul este rotund, iar citoplasma conț ine vacuole largi. Acestea
sunt clasificat e ca macrofage fagocitare ale originii sacului vitelin. Tipu l III de celule , sunt
rotunde ș i pot prezen ta sau nu o extensie de membrană ,dar conț in numeroas e vezicule, unele
dintre ele având un conținut , ceea ce sugerează că ar putea fi granule secretorii. Aceste celule
pot fi melanoblaste în drumul lor că tre epiderm, sau pot fi precursoare ale mastocitelor;
celulele Schwann asociate cu neuroaxonii, da r care lipsesc din lamina bazală , sunt de
asemenea identificate î n timpul acestei perioade (24).
Tipul II d e celule mezench imale sunt rar observate dupa săptămâ na 14 de dezvoltare.
Cu toate ac estea, sunt observate frecvent î n acest timp, alte tipur i de celule cu o ultrastructura
ca a histiocitelor ș i macrofagelor. De asemenea, pot fi observate la nivelul dermul ui mastocite
bine formate (24).
Din săptămâna a 14 -a până în săptămâ na 21 de dezvoltare , fibroblastele sunt
numeroase ș i active. Fibroblastele sunt recunoscute ca celule alungite , ce conț in o cantitate
mare de reticul endoplasmatic rugos. Acestea sunt cel ulele fundamental e ale dermului care
sintetizează toate tipurile de fibre și substanță fundamental. Tipul III d e fibre colagenice sunt
prezente abunde nt în matricea fetală, î n timp ce tipul I de colagen se găsește î n cantitate mai
mare la nivelul pielii ad ultului. Fibrele elastic e apar la nivelul dermului după fibrele
colagenice în timpul săptămânii 23 a vârstei gestaționale; și pana în săptămâ na 32 se va
forma, în derm, o reț ea de fibre elastic e bine dezvoltată (24).
Inițial, dermul e organizat în somite, dar în curand, această organizare segmentară se
sfârsește și dermul capului și gâtului, cât și extremitățile vor fi organizate î n dermatomi de -a
lungul nervi lor segmentari ce au fost formați. Din săptămâna a 24 -a până la naș tere, celulele
adipoase se dezv oltă la nivelul ț esutului subcutanat din celulele mezenchimale primitive (24 ).

2.1.3 . Anexele tegumentului
Majoritatea celulelor epiteliale a le anexelor pielii derivă din celulele stem ep iteliale
foliculare localizate î n stratul bazal al epidermului la ni velul regiunii proeminente a
foliculilor piloși fetali î n dezvoltare. În plus , aceste celule stem multipotente pot reprezenta
chiar celulele stem epidermale fundamentale. Foliculii piloși aflați în dezvoltare dau naș tere
glandelor sebacee ș i sudoripare ( apocrine, ecrine ) (24).
Glandele sebacee i și au originea din mugurii epite liali, localizați la nivelul învelișului
extern al rădă cinii folicului pi los și se dezvoltă aproximativ din săptămâna 13 până î n
săptămâna 15 gestaț ionala. Glandele sebacee diferențiat e ajung să iasă la suprafață

16

tegumentului în săptămâna 18 a vârstei gestaț ionale. Acestea răspund hormonilor materni ș i
sunt foarte bine dezvoltate la momentul naș terii (24).
Glandele apocrine se dezvoltă de asemenea din mug urii epiteliali de la nivelul
învelisului extern al rădăcinii foliculilor piloși în lunile 5 -6 fetale și își continuă dezvoltarea
în viața embrionară până când se formează noii folicu li piloș i (24).
Glandele ecrine se dezvoltă din epidermul feta l independent de foliculii piloș i. Inițial,
acestea sunt observate ca ondulaț ii regulate, spațiate, la nivelul stratului bazal. În săptămânile
14-15, extremităț ile glandelor ecrine primordial e ating dermul profun d și formează inelele
ecrine (coils). În acelasi timp, epiteliul ecrin creșt e superio r spre epiderm. Epiteliul ecrin
primordial dobândește un lumen din luna a 7-a până în luna a 8-a fetală și în acest fel se
formează primul bloc ecrin. Primele glande se formează la nivelul palmelor și plantelor î n
luna a 4-a, apoi la nivelul axilei în luna 5-a și î n final , la n ivelul tegumentului pilos ră mas
(24).

2.2. Histologia tegumentului
Așa cum am precizat și mai sus î n acest capitol , tegumentul este alcătuit din epiderm,
derm și ț esutul sub cutanat sau hipoderm.
2.2.1 . Epidermul
Epidermul este un e piteliu scuamos stratificat , alcătuit î ndeo sebi din kertatinocite,
precum ș i din melanocite, celule Langerhans ș i Merkel. Dintre acestea, keratinocitele sunt pe
departe cele mai numeroase și formează î n majoritate epidermul, astfel căpătând imaginea
micros copică carcateristică lui. Epidermul este impărțit î n 4 straturi (7):

1. Stratul bazal (SB)
2. Stratul spinos (SS)
3. Stratul granulos (SG)
4. Stratul cornos (SC)

Figura 6 : Tegumentul normal cu epidermul
și dermul reticular ș i papilar (7)

Stratul bazal (sau stratul germinativ ), de asemenea cunoscut sub numele de stratul
bazal celular, este alcă tuit dintr -un singur strat de keratinocite cuboidale ce se găsesc pe

17
suprafața membranei bazale ș i sunt conectate de aceasta prin inter mediul a numeroș i
hemidesmozomi și între ele prin desmozomi. La acest nivel, keratinocitele conțin î n
abundență o citoplasmă eozinofilă ș i nuclei ovoizi. Celulele bazale conțin melanină în
citoplasma lor că un rezultat al transferului de pigment de la melanocitele î nvecinate. Așa
cum îi spune ș i numele, diviziu nea keratinocitelor are loc inițial î n stratul germi nativ, apoi
activitatea mitotică e observată ocazional în zona inferioară a st ratului spinos, î n particular
stratul celular situat im ediat deasupra stratului bazal ș i anume strat ul parabazal.În timpul
procesului de reî nnoire , aceste celule ascensionează gradual î n straturile superioare și vor fi
înlocuite (7 ).
Stratul spinos este alcătuit din aproximativ 5 p ână la 10 straturi de celule , cu
keratinocite mai mari decâ t celulele ba zale. Keratinocitele sunt poliedrice și prezintă oarecum
o citoplasmă bazofilă ș i nuclei rotunzi. De asemenea, melanina e prezentă difuz î n mai multe
kerati nocite, unde asigur ă protecț ie pentru efectul dăună tor al razelor ultraviolete. Majorita tea
celulelor superficiale sunt , aplatiz ate, eozinofile și orientate paralel cu suprafața (24). De
asemenea, s tratul spinos, cunoscut ș i sub numele de stratul cel ulelor spinoase, este numit
după procesul spin os, care conectează keratinocitele î n acest str at și stratul bazal de un altul.
Aceste procese spinoase asigură punctele de contact pentru desmozomi, ce reprezintă baza
unei bu ne legături î ntre keratinocite (7).
Stratul granular este compus din 1 pana la 3 straturi de celule aplatiz ate aliniate
paralel cu suprafața tegumentului. Citoplasma conț ine granule intens bazofile, cunoscute sub
numele de granule keratohiali ne. Aceste granule sunt bogate în histidină ș i sunt p recursoarele
protei nelor filagrine, care promovează agregarea filametelor de keratină î n stratul cornos. De
asemene a, stratul granula r este bogat î n en zime lizozomale, care sunt esențiale pentru
schimbă rile autolitice din acest strat (24 ).
Creșterea ( exemplu: lichen plan ) sau descreș terea ( exemplu: psoriazis) gros imii
stratului granular poate fi utilizată ca un indiciu î n diagnosticul diferitelor entităț i patologice
(25).
În majoritatea zon elor corpului, tegumentul posedă un sigur s trat de celule moarte, da r
funcț ionale – stratul cornos , ce conține î n principal keratina . Celulele acestui strat sunt
câteodată denumite corneocite, pentru a fi diferenț iate de celulele vii de la nivelul straturilor
inferioare. Stratul cornos variază considerabil ca și grosime, ț inând seama de localizarea sa .
Acolo unde stratul corno s este î n special mai gros, un alt strat, numit s tratul lucid, poate fi
prezent între acesta și stratul granul os. Stratul lucid diferă de cel cornos doar pri ntr-o apariție
eozinofilă palidă și un conț inut crescut de lipide. Chiar dacă nucleii picnotici pot ap ărea î n

18

stratul cornos sau stratul lucid în procesele patologice, în tegumentul sănă tos keratinocitele
ambelor straturi sunt anucleate (7 )
Membrana bazală
Stratu l bazal al epidermului este ataș at de epidermul superficial prin intermedi ul
mambranei bazale, o structură complexă ce poate fi simplu o bservată la miscroscopul optic.
La m icroscopul optic, este alcatuită dintr-o lamina lucida superficială, care se leagă de
hemidesmozomii epidermului, și o l amina densă profundă, care este alcatuită î n principal din
tipul IV de colagen, care leagă fibrele col agenice de dermul superficial. În practica de rutină,
membrana bazală poate fi evidențiată folosind reacț ia cu acidul periodic -Schiff (PAS) ș i la
H&E (7 ).
Melanocitele
Melanocitele sunt celule dendritice ce derivă din creasta neurală. Acestea se gă sesc
localizate la nivelul joncțiunii dermo -epidermale ș i de asem enea printre foliculii piloș i (7).

Figura 7 : Melanocitele prezente în
jocțiunea dermo -epider mală (7)

În epiderm , melanocitele sunt localizate î n stratul bazal , iar procesele lor dendritice s e
extind în toate direcțiile . Natura dendritică a melanocitelor nu e observată , de obicei, pe
secțiunile colorate cu hematoxilina -eozină . În prep arațiile c u hematoxilina -eozină ,
melanocitele sunt alcă tuite din nuclei ovoidali, alungiți, înconjuraț i de un s pațiu cl ar. De
obicei sunt mai mici decât keratinocitele bazale învecinate. Melanocitele nu conțin
tonofilamente și nu sunt ataș ate de celulele bazale prin desmozomi.Cu toate acestea,
filamentele de ancorare se extind de la nivelul plasmei membranare a acestor m elanocite până
la lamina bazală (24).
Melanocitele produc ș i secretă melanină. Melanina poate fi roșie sau galben -neagră .
Cea mai importantă funcț ie a melanocitelor este de a proteja î mpot riva efectelor nocive ale
radiaț iilor non -ionizante ultraviolete (24 ).
Numărul de melanocite l a nivelul tegumentului normal este constant la toate rasele,
proporț ia fiind de 1 melanocit la fiecare 4 până la 10 kerati nocite bazale. Astfel, culoarea

19

pielii este determinată de numărul și mărimaea melaznozomilor prezenți atâ t în melanocite
cât și în keratinocite și nu de numărul de melanocite.Numărul melanocitelor scade odată cu
vârsta. Ca rezultat, disponibilitatea melan inei pentru keratinocite scade, ș i astfel pielea devine
mai deschisă la culoare ș i inciden ța cance rului de p iele creș te (24 ).
Celulele Langerhans
Celulele Langerhans sunt celule dendritice care func ționează î n procesu l de prezentare
a antigenului, ș i se deplasea ză între piele și nodulii limfati ci. De obicei, la nivelul secț iunilor
tisulare ale tegumentului inflamat, aceste celule sunt dificil de identificat prin colorare cu
hematoxilină si eozină (H&E) (9). Acestea pot fi recunoscute prin colorare histo enzimatică
cu ajutorul adenozin -trifostatului (ATPase), s au prin fixarea formalinei sau înglobarea
parafinei utilizâ nd imunoreact ivitatea pentru proteina S -100 ș i mai ales pentru anticorpul
antigenului CD1a.Prin colorarea histo enzimatică și imunohistochimic ă, natura dentritelor
extensive a celul elor Langerhans devine
evidentă (24).

Figura 8 : Celule Langer hans
imunoreactive pentru CD1a ș i recunoscute ca
celule dendritice pri ntre celulele stratului
spinos (7 ).

Celulele Merkel
Celulele M erkel, sunt difuzate și distribuite asimetric î n stratul bazal celular la nivelul
epidermului. Acestea se pot grupa împreună în gră majoare asociate cu fibre nervoase
senzor iale terminale pentru a forma , încetul cu î ncetul , mecanoreceptori; ele mediază senz ația
tactilă din interiorul ep idermului. Ele sunt localizate î n concen trație mare la nivelul pielii fără
pilozitate a degetelor, buzelor și cavitatea orală, în inveliș ul extern și intern al foliculior piloși
și în discurile tactile pilozitare.
Celul ele Me rkel nu sunt recunoscute î n prepar ațiile histologice de rutină . Pentru
indetificarea lor sunt necesare microscopia elec tronică ș i imunomarcaj ul. La microscopul
electr onic, celulele Merkel sunt ataș ate de keratinocitel e adiacente prin desmozomi (24).

2.2.2. Dermul
Dermul prezintă un strat superficial ș i unul profund. Dermul papilar se află imediat
sub membrana bazală. Este extrem de asimetric și posedă un sistem ondulat de papile

20
dermice, care completează cristele epidermice . Conține î n special f ibre de co lagen pale
eozinofile , frag ile și friabile și un număr de terminaț ii nervoase libere ( care nu sunt vizibile
pe preparaț iile de rutin ă), cât ș i corpusculii Meissn er – mecanoreceptori specializați, implicati
în senzația tactilă , ce se găsesc în cantitate mare la
nivelul mâ inilor, pi cioarelor și buzelor ș i sunt
localizat e caracteristic la nivelul dermului p apilar.

Figura 9 : Corpusculi Meissner (7 )

Capă tul inferior al dermului papilar este înconjurat de plexurile subpapilare arteriale,
venoase ș i limfati ce. Cel mai dens derm reticular se găsește sub aceste plexuri ș i este ușor de
remarcat, îmbinâ ndu-se profund cu colagenul eozinofilic. Acesta posedă un bogat supliment
vascular, cu un mic sistem de anastomoze de mici artere, vene ș i limfatice, denumit plex
cutanat , la limita lui inferioară . De asemenea, prezintă niște structuri anexe încorporate și
mușchii erectori ai firului de pă r. Trunchiurile nervilor sunt ș i ele prezente. Ele ar putea veni
în contact cu corpus culii Pacini , o terminație nervoasă special izată care participă la senzaț ie
de p resiune profundă și vibrație. Se găsesc de asemenea în hipoderm, cât și în organele
interne și î n cantitate mare l a nivelul palmelor, plantelor, părții dorsale a degetelor ș i zonei
genitale.
Cu toate că epidermul e ste c ompact din punct de vedere celular , acesta este de fapt
paucicelular. Este alcătuit î n majo ritate din matrice extracelulară . Principalele proteine
extracelulare de la nivelul derm ului sunt colagenul care asigură rezistență, elsatina, care
asigură elasticit atea și substanța fundamentală . În piele a normală, elastina este o componentă
minoră, alcatuită din fibre subț iri, amfofilice , care ar putea fi dificil de observat fără a utiliza
coloraț ii speciale (exemplu: van Gieson). Substan ța fundamentală este d e asem enea dificil de
observat în preparaț iile de rutină, ș i reprezin tă o mică proporț ie din totalita tea dermului , ce
este mixată fin cu mai mult colagen. Componenta bazală celulară a dermului este fibroblastul,
care produce și întreț ine toate cele trei componen te extracelulare – colagen, ela stină ș i
substanța fundamentală (7).
Anexele pielii
Se găsesc î n tegumentul n ormal, de obicei, 5 anexe: glandele ecrine, apocrine și
sebacee, părul ș i unghiile.

21

 Glandele ecrine sunt cele mai numero ase de la nivelul tegument ului și sunt prezente
pe toată suprafaț a acesteia, cele mai multe fiind concentrate la niv elul palmelor, plantelor ,
frunții ș i axilelor. Acestea sunt responsabile de termoreglare , și secretă un fluid apos ș i
hipotonic. Glandele secretorii sunt alcă tuite di ntr-un singur strat de epiteliu cuboidal ,
înconj urat de celule miopepiteliale, în timp ce ductul prezintă două straturi de epiteliu , lipsind
celulele mioepiteliale. Citoplasma ambelor porțiuni este tipic eozinofilă , dar citopla sma
glandei secretorii poate reține o cantitate semnificativă de glicogen , putâ nd avea ca rezultat o
clarificare sau o vacuolizare (7 ).

Figura 10 : Glande ecrine (7 )

 Glandele apocrine sunt mai puține
numeroase decât glandele ecrine. Ele diferă de cele ecrine, atât din punct de ved ere al
distribuț iei la nivelul pielii, localizâ ndu-se în principal la nivelul axilei, areolei , pleoapei ș i în
regiunea anală, cât ș i din punc t de vedere al modului de secreț ie. În glandele apocrine,
vârfurile celu lelor secretorii sunt distruse în timpul pr ocesului de secreție și apar comprimate,
redând u-le o imagine histologică de “ secreție decapitantă” , în interiorul lumenului glandular.
(7).

Figura 11: Glan de apocrine (7 )

 Glandele sebacee . Spre deosebire de glandele apocrine, glandele sebacee sunt
glandele holocrine; Rezultatul es te o secreție consistentă, uleioasă precum sebumul. Glandele
sebacee prezintă î n general un model neramificat, acinar, cu lobuli multiplii, fiecare find
constituit dintr -o margine externă din celule cuboidale baz ofilic e germinative, î nconjurate de
multiple straturi interne de celule cu vacuole, și citoplasma ce conț ine lipide. (7).
 Foliculii piloș i. Aceștia sunt împărțiți î n trei segmente, care de sus in jos sunt:
(a) infundibulul, care se extinde de la deschi derea foliculului pilos din epiderm până la

22

deschiderea ductului sebaceu; (b) istmul, care se extinde de la deschiderea ductului sebaceu
până la inserția muschiului erector al firului de păr ș i (c) segmen tul inferior, care se extinde
până la baza foliculul ui. Segmentul inferior este bulbos și înconjoară componenta vasculară a
dermului, facând referire la papila foliculară a foliculului pilos. Celulele m atricii pilozitare
sunt diferenț iate de -a lungul a 5 straturi . Incepâ nd cu cel mai inferior strat, acestea sunt: (a)
medular a, (b) corticala, (c) cuticula ș i (d) trei straturi concentrice ale învelișului intern al
rădăcinii, ce reprezintă cuticula învelisului intern al rădăcinii, stratul Hexley ș i stratul Henley
(24). Creșterea părului este un cilcu de lungă d urată. Hormonii și receptorii lor joacă un rol
proemine nt în reglarea ciclului de păr. Ciclul este alcă tuit din 3 faze: (a) anagen – faza de
creștere activă; (b) catagen – faza de involuție si (c) telegen – faza relativă de relaxare (24).
 Aparatul unghial. Unghiile sunt anexe specializate, care, ca și pă rul sunt formate
dintr-o invaginare a epidermului î n derm. Aparatul unghial este alcătuit din placa unghială, o
placa bine keratinizată, acoperită de un epiteliu scuamos stratificat, numit patul unghial. La
nivelul originii proximale a unghiei, rădăcina unghială se află la baza cutei proximale a
unghiei, a că rei extremitate distală este cunoscută sub numele de eponichium. În aceasta
zonă, epiteliul patului unghial este cunoscut ca matricea unghială . (7).

Aparatul unghial cu cuticulă *
Matricea unghială
Patul unghial

Figura 12 : Aparatul unghial (7 )

2.2.3 . Hipodermul (țesutul subcutanat )
Țestul subcutanat, denumit ș i hipoderm, este foarte important în reglarea termică ,
izolare, aprovizionarea cu energie și protecție împotriva ră nilor mecanice. Este compus din
țestut adipo s matur, divizat de septuri fibroase î n lobuli. Adipocitele mature din interiorul
lobuli lor sunt celule rotunde bogate î n lipide citoplasmatice, care compresează nucleii î n
apropierea mem branei celulare. Lobulii adipocitelor matu re sunt separate prin benzi subțiri de
țestut conju nctiv dermal care cons tituie septurile interlobulare (24 ).

23
Capitol ul III . Date generale despre carcionomul
bazocelular
3.1. Epidemiologie
Carcinomul bazocelular este cea mai frecvent întalnită tumoră și reprezintă
aproximativ 70% din afecț iunile maligne ale pielii (38 ), fiind de 4 -5 ori mai frecventă decâ t
carcin omul scu amocelular , iar incidenț a bolii pare a se ridica cu o rata de 3 -10% anual .
Datele actuale prec ise încă nu sunt valabile, dar in cidenț a CBC -ului în S.U.A î n anii 1977 -78
a fost de aproximativ 180/100.000 din populație și esitmată la 191/100.000 î n 1990. Bazat pe
un studiu din 1994 , incidența estimată a carcinomu lui in S.U.A a fost mai crescută la sexul
masculin 407/100.000 ș i 212/100.000 la sexul feminin. În populația orientală , cel mai
frecvent este cel pigmentat (55 -75%) . Există o variație cunoscută a incidenței la nivel
regional. În Europa de Nord a fost î nregistrată o incidență mai mică în comparaț ie cu cea din
Australia care a prezentat o creștere drastică. Carcinomul este mai des întâlnit la bărbați decât
la femei ș i este foart e rar întâlnit la rasa neagră (8). În ceea ce privește rasa neagră , femeile
sunt mai mult afectate. Cât despre cei din ras a albă, major itatea leziunilor se localizează la
nivelul capului și gâtului, în orice caz, nasul fiind mai puțin afectat. Conținutul crescut de
melanină din tegumentul celor de culoare , îi poate proteja impotriva apariț iei tumorilor.
Subtipurile histologic e sunt asemănătoare î ntre r ase (4 ). Distribuția CBC: 70% la cap, mai
frecvent la nivelul feței (vârful piramidei nazale și aripile nazale fiind cele mai frecven te
localizări), 25% la trunchi și apx. 5% la nivelul penisului, vulvei și tegumentului perianal (5).
Un alt studiu, American Cancer Society raportează cancerul de piele ca fiind cel mai
frecvent cancer în SUA, cu peste 1 milion de noi cazuri diagnosticate și mai mult de 10 000
de cazuri mortale estimate anual (apx. 2% din totalul morților datorate c ancerului). Riscul
estimat al apariției CBC la populația albă este de 33 – 39% pentru bărbați și 23 -28% pentru
femei. De asemenea, incidența CBC se dublează la fiecare 25 de ani. Frecvența cea mai mare
a cancerului cutanat este în Africa de Sud și Australi a, zone cu cantități mari de radiații UV
(33).
Ca denumire , CBC a mai fost numit și epiteliom, bazaliom, sau ulcer erodant și fost
descris la origine de Jacob î n 1824 ( 4, 18). A fost preferat termenul de carcinom și nu cel de
epiteliom pentru că, deși aces te tumori metastazează extrem de rar, ele sunt capabile de o
distrucție tisulară importanta; particular aceste leziuni se dezvoltă la nivelul capului , putâ nd
eroda componen tele orbitale și nazale și chiar extinzâ ndu-se la nivelul creierului (8).

24
În regiun ile cu un climat în care expunerea solară e mai scazută , CBC reprezintă o tumoră
a persoanelor în vârstă, fiind comuna la pacieți în vâ rsta de 60 de an i sau mai mult. Excepț iile
includ : xeroderma pigmentosu m, albinsmul, sindromul Gorlin și sindromul Bazex. Într-un
climat unde expunerea solară este mai crescută, sunt afectați într -un număr mai mare cei
tineri, și chiar copiii fără a avea asociate tulbură ri genetice (8). Așadar, posibilitatea de a
dezvolta CBC crește cu vârsta, rar aparand înaintea vârstei de 40 ani; aproximativ 5 -15 %
apare la pacienți în vârstă de 20 -40 ani, și este de remarcat faptul că formele agresive de CBC
apar înaintea vârstei de 35 ani (morfeaform, infiltrativ și CBC recurent) (1). La copii,
tumorile apar tipic la nivelul capului, und e manifestă trăsă turi histologice agresive
disproporționale și au o rată de recurență ridicată . Persoan ele cu ochii albaș trii sau verzi, ușor
pistruiate, blonde sau roșcate, și cu o expunere importantă la soare, au un risc crescut de
apariție a CBC -ului. La femeile tinere , există o ascociere a apariției tumorii cu fumatul ș i
solarul. De asemenea, expunerea intensă și intermitentă la soare, a fost corelată cu un risc mai
mare de a dezvolta tumori, c umparativ cu o expunere continuă . Regiu nile anatomice ce
prezintă o concentrație crescută de glande sebace e sunt mai frecvent afectate (4).
Tumorile sunt de obicei multiple ; un studiu rece nt din Australia a demonstrat că 46% din
pacienț i cu un diagnostic i nițial de CBC , au prezentat, mai târziu, mai mult de o tumor ă, după
o perioadă de 10 ani (8).
Cu toate că , regiunea feței este cel mai mult afectată, tumora fiind asociată cu expunere
crescută la soare, leziunile nu sunt observate, î ntotdeauna, în zonele dors ale ale mâ inilor. Mai
rar, CBC se localize ază la nivelul gâtului, trunchiului și extremităț ilor p roximale. Leziunile
ce afectează piciorul sunt rare. Alte locații neobișnuite ș i rare sunt vu lva, penisul, scrotul,
perineul , mamelonul, areola, ombilicul , fesele, palmele, plantele, zonele subunghiale, axilare,
carunculei, concăi, ductului lacrimal ș i mucoasei orale. Leziunile scrotului prezintă o
importanță particulară deoarece sunt asociate cu o rată crescută de metastaza (13%).
Ocazional, CBC se poate co mplica cu o stază venoasă ulceroasă. Acestea sunt importante în
particular, deoarece pot mima țestulul de granulați e. Marginile laminate sunt , în orice caz , un
indiciu de diagno stic. Au fost raportate cazuri î n care , CBC poate lua naș tere de la nivelul
unor cicatrici, de diferite etiologii, cum su nt cele chirurgical e, arsurile și cele postvaccinale,
în plus , la nivelul cicatricilor care au apărut în urma vindecării unor boli infecțioase cum sunt
leishmania ș i varicela. Un risc crescut al apariț iei CBC -ului îl prezintă regiunile unde au fo st
efectuate terapiile cu ra diații, având potențialul dezvoltă rii unui comportamen t mai agresiv,
recidive locale ș i metasta ze. CBC -ul care a fost descris în ascociere cu nevul sebaceu ș i
dermato -fibromul sunt mai bine privite c a variante ale tricoblastomului (8).

25
CBC -ul se poate, de asemenea, asoci a cu melanomul. Asocierea intimă cu celulele
melanomului ș i proliferarea epiteliului bazaloid au fost recent raport ate ca tumora
“bazomelanocitică ”. Chiar dacă reprezintă o entitate dist inctă mai degrabă decâ t o colonizare
a CBC -ului din cel ulele melaonomului, este un subiect în dezbatere ce necesită studii viitoare
(8).
3.2. Etiologie
Cauza specifică a carcinomu lui bazocelular este necunoscută, însă se cunosc factori ce
predispun la apariția lui. Aceș ti factori sunt (38):
Extrinseci: -Radiaț iile solare (agresiunea actinică )
-Radiaț iile ionizante (Razele X )
-Arsenicismul cronic
-Virusuri cancerigene
Intrinseci: -Imunosupresia
-Leziuni pren eoplazice preexistente cu potenț ial diferit de malignizare
(10)
Principalul factor etiolo gic este reprezentat de radiaț iile solare – în special radiaț iile UVB.
Radiaț iile solare . Chiar dacă primul factor etiologic î n dezvoltarea CBC este ex punerea la
lumină ultraviol etă, mai exact radiaț iile UVB, studiile dozimetriei solare arată o corelație
infimă între densitatea tumorii ș i doza de ultraviolete. Într-adevă r, susceptibilitatea la
hipersensibilitatea la contact, indusă de UVB pare a fi un indicator ma i bun al riscului de
cancer decât expunerea succes ivă la soare, sugerâ nd un rol impo rtant pentru verificarea
imunităț ii la dezvoltarea carcinomului. Mai nou, se face apel penntru utilizarea suplimentelor
cu vi tamina D pentru a contracara scă derea nivelului vitaminei la indivizii care nu se expun la
soare. Factorul de necroză al tumorii (TNF) ar putea fi un mediator important al
imunosupresiei produsă de raze le UVB. Expunerea l a soare în adolescență sau copi lărie s-a
dovedit a fi un factor de risc pentru apariț ia CBC, precum si expunerea la solar. CBC -urile de
la nivelul trunchiului sunt asociate cu numeroase arsuri suferite î n timp. Expunerea
interminten tă poate fi mai impo rtantă decât expunerea cronică , îndelungată , deoarece, clinic ,
elastoza actinică (sola ră), pare să fie un factor de protecție î mpotriva leziunilor izolate.
Radiaț iile UVB produc o det eriorare a ADN -ului, prin aparația unor mutaț ii la nivelul genei
supresoare tumorale p53. Aproxima tiv 50% din cei cu CBC, prezintă mutaț ii la nivelul
acestei gene. Activarea telomeraze i pare a avea un rol impo rtant î n patogeneza CBC (38).

26
În timp ce car cinomul scuamos celular tinde să se dezvolte î n special î n zonele expuse la
soare (partea dorsală a mâinii, urechi, scalp și buza inferioară), CBC sunt mai comune î n
locurile puțin mai la distanț a de acestea , cum ar fi: regiunea paranazală sau comisura
palpebrală (38).
Alți factori predispozanți importanț i sunt: radioterapia, expunerea la smoală ș i asfalt,
sudur a, tratamentul adjuvant al m elanomului , infecți a cu HPV, dermatita de stază venoasă a
picioarelor (38).
Nu există nici o asociație cu dieta , dar s -a găsit într -un studiu o legatură între consumul de
ceai și apariț ia cancerului de p iele. La femei, riscul de apariț ie al CBC devine mai mare , o
dată cu creșterea numă rului de nevi nevocelulari (38).
Fumatul pare să fie, de as emenea, un factor de risc pentru sex ul feminin.S -a sugerat
faptul că fumatul poate juca un rol î n inducerea variantelor sclerot ice (38).
Tumorile par a s e dezvolta și în urma terapiei PUVA la pacienț ii cu psori azis.Ex punerea
la radiaț iile UVA a unor voluntari sănătoș i, produ ce o scădere a activităț ii celulelor
prezentatoare de antigen epidermale , acesta putând fi oprită de protecț ia cu cremele solare .
Prin urmare , se pare că UVA pot cont ribui la imunosupresia indusă de UV (38).
CBC ș i carcinom ul scuamos celular se pot întâlni la pacienț ii ce au suferit un transplant
de ri nichi (cei beneficiari ), dar și în alte circumstanț e de imunosupr esie, cum sunt limfomul
malign și leucemia, ș i cei infectaț i cu virusul HIV. La cei ce ben eficiază de noi organ e prin
transplant, incidenț a cancerului de piele non -melanomic , la 20 ani de la transplant, este
aproximativ 40 -75%. Factorul de risc cel mai critic este radiația ultravioletă excesiv ă, și în
special cea cu radiații UVB (38).
HPV ș i factorii genetici joacă , de asemenea, un rol. Tumor ile sunt mult mai agresive ,
dacă debutează la vârste tinere ș i sunt mai numeroase în aceste circumstanț e (38).
CBC este agresiv la cei ce suferă de albin ism sau de xeroderma pigmentosum și a fost ,de
asemenea, observat mai nou, după o terapie î ndelungată cu hidroxiuree , utilizată în
tratamentul afecț iunilor mieloproliferative (38 ).
Având în vedere implicarea radiațiilor solare î n etiologia CBC, s -a realizat un studiu
recent cu un nu măr de 300 de persoane din USA î n care s -a demo nstrat că mai mult de
jumatăte din aceș tia au fost familiar i cu acestea . Studiile au ară tat că în USA în perioada
1970-2003 există o oarecare necunoștință despre cancerul de piele și mă surile de prevenire
ale ac estuia. Campaniile media au reuș it să conving ă publicul de grijă și nevoia protecției
solare, dar reacția acestora la informaț ie a fost tranzitorie. Aproximativ 90% dintre persoanele
interogate au identificat o legatură între cancerul de piele și expunerea la soare, dar mai puțin

27
de jumă tate au utili zat crema de protecț ie regulat. Evitarea expunerii la soare și protecția
împotriva acestuia reprezintă mă surile pre ventive esențiale î mpotriva CBC (32 ).
Astfel, deoarece CBC și alte tipuri de cancere de piele sunt aproape întotdeauna
curabile câ nd sunt det ectate și tratate devreme, este bine să se prevină apariția lor, în primul
rând. Atunci se recomandă urmatoarele:
– Mersul la umbră, mai ales între orele 10AM ș i 4PM
– Absenț a arsurilor solare
– Evitare a solarelor
– Purtarea îmbracăminții corespunzătoare p entru protecț ia UV, mai ales la nivelul
extremităț ii cefalice
– Utilizarea unei cr eme de protecție solară cu SPF 15 sau mai mare î n fiecare zi.
Pentru activ itatea în aer liber , să fie rezistente la apă ș i cu SPF de 30 sau mai mare
– Aplicarea cremei o dată pe tot corpul cu 30 de minunte înainte de a ieș i din cas ă.
Reaplicare la 2 ore dupa î not sau după transpiraț ii excesive
– Nou-născuții nu trebuie să fie expuși la soare. Cremele de protecție ar putea fi
utilizate după vâ rsta de 6 luni
– Examinarea pie lii cap-gât în fiecare lună
– Control medical profesional pentru exa minarea pielii î n fiecare an (15 ).

28
Capitolul IV . Aspecte anatomopatologice ale
carcinomului bazocelular
4.1. Aspecte macroscopice
Debutul este î n general insid ios și se manifestă sub diferite ti puri de leziuni, care vor
condiț iona în mare masură ș i polimorfismul ulterior al tumorii.
Aceste forme de debut pot fi (10):
– Un mic nodul semidur roz-roșiatic, de 2 -3 mm, care poate atinge dimensiuni mai mari ,
moment î n care se acoperă de te langectazii, putându -se pigmenta uș or; acesta poate evol ua
spre o formă de CBC nodular, cu sa u făra tendință la ulcerare.
– Un mic grăunte emisferic , alb -cenușiu, translucid, de consistență elastică sau moale, de
dimensiunule unei gămă lii de ac, denumit met aforic “perlă” epiteliomatoasă, ce poate fi mai
bine evidențiată prin d iascopie sau tensionarea pielii între degete; inițial, aceasta este solitară ,
pentru ca ulterior să se formeze noi “perle” dispuse adiacent , în jurul aceasteia, putâ nd evolua
spre o form ă exofitică .
– O mică eroziune , cu diametre de 2 -5 mm, fără chenar per lat sau reliefat, rotund -ovalară,
uneori putând fi mai adâncă decât o simplă eroziune, acoperită sau nu de o crustă și are o
evoluție lentă; are localizare preferențială nasul.
– O mică pată eritematoasă sau eritematos -coamoasă , cu di ametrul de 5 -7 mm, rotund -ovalară,
cu o discretă infitraț ie ce poate sugera uneori o placa de lupus eritematos fix, care rămâne o
perioadă indelungata staționară .
– O placă alb -gălbuie palidă , uneori abea sesizabil ă și fără o delimitare concretă, devenind mai
evidentă după manevra de tensionare a pielii între degete; fiind ignorată multă vreme datorită
semnelor obiective rudimentare, se pot produce confuzi i prin unele semne subiective:
înțepă turi, fu rnică turi etc.
Aceste leziuni de debut pot rămâne un timp î ndelungat nediagnosticate clinic, paci enîii
prezentându -se la consult , datorită rezistenț ei acesotora la diferit e topice aplicate pe
tegument. În cazul î n care CBC ap are la nivelul unor leziuni pre existente, manif estările de
debut sunt mai puțin caracteristice ș i sesizabile. Este imporntant ca orice modificare mai
evidentă la nive lul leziunilor preexist ente, cum ar fi: infiltrare, creș tere bidimensională,

29
ulcerare, fisurare, să fie ținut ă sub observaț ie atentă , fiind indicat examenul histopatologic
(10).
Una dintre clasifică rile formelor macroscopice ale carcinomu lui bazocelular a fost
realizată î n 2002 de autorii Gheo rghe Bucur și Dana Angela Opriș (6).
Epitelioame bazocelulare
1 Epiteliom bazocelular plan cicatri ceal
2 Epiteliom bazocelular ulceros a Obișnuit
b Terebrant
3 Epiteliom bazocelular vegetant
4 Epiteliom bazocelular nodular a Obișnuit
b Pseudochistic
5 Epiteliom bazocelular pagetoid a Formă eritematoasă
b Formă eczematoidă
6 Epitel iom bazocelular sclerodermiform
7 Epiteliom bazocelular pigmentar
8 Epitelioamatoza bazocelulară

1) Epiteliom bazocelular plan cicatriceal (E.B. perlat cicatricial) – este cel mai des
întalnit (30-35% din cazuri). Apare sub forma unei plăci rotunde sau ovalare, uș or deprimate,
acoperite de scuame aderente, prin care se po t observa uneori telangiectazii, prezentâ nd la
periferie perle epiteliomatoase sau o mică proeminență . Într-o primă fază se pot observa una
sau mai multe perle, care evolue ază excentric, în centru formându -se ulterior o placă
atrofică,perlele rămânâ nd la periferie. În timp, centrul plăcii dob ândește o culoare albă -mată,
alteori pigmentată, cu proeminențe perlate, excoriaț ii sau cruste. În unele cazuri, se po t întâlni
mici ul cerații î n mijlocul placardului cu vindecări spontane și evoluții serpiginoase.Are o
evoluție de lungă durată . Este localizată în special la tâmple, frunte s i pielea capului (6).
2) Epiteliom bazocelular ulceros (ulcus rodens ) – a) Cel obișnuit debutează p rin
apariția unei ulceraț ii la nivelul unei keratoze senile, a unui bazaliom perlat sau a unei
afecț iuni precanceroase. Carcateristic pentru această formă este lipsa perlelor de la periferia
ulceraț iei. La inceput, ulcerul are dimensiuni mici, de câț iva mi limetrii, cu o margine dură,
ușor proeminentă, ce se extinde î ntr-un ritm lent, exentric. Baza ulcer ului poate fi frecvent
acoperită de cruste groa se, serohematice. Uneori, ulcerațiile pot evolua rapid ș i pot fi
denudate palnurile profunde (cartilagii, oase, aponevr oze, filete nervoase) sau pot invada
unele organe vitale ( ochi, nas, gură , urechi) (6).
b) Epiteliomul terebrant s-a dovedit a fi deseori rezisten t la mijloacele terapeutice obișnuite
(6). Are evoluție lentă si o mare tendință la recid ive, iar în cursul evoluț iei, aceste leziuni

30
ulcerate pot distruge țesuturile moi din aproape în aproape, prezentâ nd o tendin ță invazivă în
profunzime insinuâ ndu-se lent și progresând spre interiorul cavităților (10). Este mai
frecvent localizat în jurul ochiului ș i este întalnit î n 5-30% din cazuri (6).

3) Epiteliom bazocelular vegetant – este o tumoră proeminentă, rotundă, având un
centru vegetant, papilomatos, cu ulcerații care sângerează ușor, dar la periferie prezintă un
chenar translucid; reprezintă 20-25% di ntre bazalioame (6).
4) Epiteliom bazocelular nodular (globulos) – a) cel obiș nuit debutează cu un asp ect de
“moluscum cotagiosum” (fără ombilicare), ce ajunge î n scurt timp la dimensiunea unui bob
de mază re, d e culoare alb -roz sau pigmentară, dar uș or translucidă.Baza tumorii se poate
ștrangula, suprafața sa putându -se ulcera. Are o consistență fermă, dar există , b) unele cazuri
în care are un conț inut lichid (forma pseudochistică ). Apare î n 8-12% din cazuri (6).
5) Epiteliom pagetoid – apare sub forma unor plăci eritematoase, rotunde, acoperit e de
scuame aderente și prezintă la periferie un chenar mic proem inent sau perle de culoare brună .
Uneori, se găsesc în interiorul plă cii, mici plăci ulcerate. Se localizează frecvent pe trunchi
sau abdomen, rareori la nivelul feței. Are evoluție lentă, fără simptome locale, putând să
rămână netratat până la 20 de ani (î n unele cazuri ). În multe cazuri ap are în formă multiplă și
cedează rapid la tratament. Ca ș i variante: -> forma eritematoasă (ce poate crea confuzie cu o
eczemă numulară, cu o placă de psoriasis, etc. ș i -> forma eczematoidă , o formă de tip
eczemă seboreică, formă lichenoidă , etc) (6).
6) Epiteliom sclerodermiform (morfeiform) – apare ca o mică placă alb -roz sau gălbuie,
dură, ușor deprimată, fiind adere ntă de planurile profunde .Se pot dezvolta la marginea plăcii
mici perle sau pe suprafaț a ei, unele zone erodate, fapt ce va ușura diagnosticul.Se localizează
frecvent pe frunte, p ielea capului sau la nivelul feței.Are o evoluție îndelungată și ră spunde
favorabil la tratame ntul cu raze Rontgen. Reprezintă 0,5% din cazuri (6).
7) Epiteliom pigmentar – nuanță de brun este dată de conț inutul cresc ut de pigment
melanic. Pigmentația se poate întâ lni la majoritatea formelor clinice de epitelliom
bazocelular, acest lucru fiind impo rtant, deoarece , datorită culorii, poate fi confundată cu un
melanom malign (6).
8) Epiteliomatoza bazocelulară (E.B. multiplu ) – e reprezentată de mai multe
bazalioame ce sunt localizate în aceeași zonă sau chiar pe mai multe regiuni. Reprezintă 10-

31
17% din cazuri. Aceasta formă se poate regăsi în mai multe situații: keratoze actinice
multiple, xerode rmia pigmentosum, epiteliomatoză bazocelulară nevică multiplă, etc. (6 ).
Există , de asemeanea, și o clasificare mai actualizată (2010 ) (8), ce conside ră că din
punct de vedere macroscopic, ca rcinomul bazolcelular poate fi împărțit în 5 subtipuri
principale, care într -o oarecare măsură pot fi corelate cu modalitatea de creștere ș i de
tratament. Carc inoamele bazocelulare nodulare ș i morfeiforme sun t cel mai frecvent
localizate la nivelul capului și gâtului, î n timp ce subtipurile superficiale sunt mai frecvente la
niveul trunchiului. Acestea sunt (8):
 Forma nodulară sau ulcerativă (45-60%)
 Forma difuză ( infiltrativă sau morfeiform ă) (4-17%)
 Forma su perficia lă (multifocală ) (15 -35%)
 Forma pigmentară (1-7%)
 Fibroepiteliomul lui Pinkus
1) Forma ulcerativă a carcinomului bazocelular ( ulcus rodens) are un debut sub
forma unei mici papule tr anslucide, care poate fi galbenă sau roz sau poate avea un aspect de
perlă. Epidermul este subțiat și se întinde peste suprafața tumorii, putându -se evidenț ia la
acest nivel, destul de des, vase telangiectatice. Odată ce leziunea se mărește în dimensiune,
începe să se dezvolte o eroziune sau ulcerație î n centrul acesteia . Istor ia ulcerului care
niciodată nu se vindecă , este carcateristic acestei forme. Un ulcus rodens d iagnosticat este
bine demarcat ș i prezintă tipic margini proeminente (8).

Figura 13 : CBC ulcer ativ. Î n ambele exemple se pot observa foart e bine margini le
carcateristice (8).

32

2) Forma nodulochistică . Varianta nodul ochistic ă este lobulată ș i de obicei nu
ajunge să ulcereze; se poate asemănă cu un simplu chist cutanat. Tumora se p oate dezvolta
destul de mult, măsurâ nd 2 cm sau mai mult în diametru și se pr ezintă ca un nodul perlat
neted care este frecvent asociat cu vase telangiectatice (8).

Figura 14: CBC nodular: se pot
observa va sele telangiectatice
caracteristice (8).

3) Forma difuză . Tipul difuz prezi ntă mai multe forme de debut , fiecare dintre ele
fiind asociate cu o margine clinică foarte puțin proeminentă . Prototipul este CBC -ul
morfeiform sau CB C sclerozant. Acesta se prezintă ca o placa plată, roz -albicioasă, ce este
indurata și fixată ș i se dezvo ltă în ritm lent pe parcursul a câtorva ani. Î n contrast cu tumorile
noduloulcerative, varianta morfeiform ă nu este de obicei asociată cu o transluciditate
evidentă . Câteodată, în exemplele ăn care componenta fibroasă este densă, poate fi prezentă o
ușoară transluciditate, ce poate fi m ai ușor observată, întinzând pielea, în prezenț a unei lumini
bune.Eroziunile, prezența crustelor sau ulceraț iilor sunt comune, centrul leziunii fiind
reprez entat fie de o zonă cicatrizată, fie de o zonă de vindecare. CBC -urile morfe iforme sunt
dificil de t ratat, întinderea patologică a tumorii fiind des , chiar mai mare decât impresia
clinică (8).

Figura 1 5: Forma morfei formă a CBC –
leziune plană , alb-rozali e, puțin
definită, carcateristică (8).

4) Forma superficială . Form a superficială a carcinomului baz ocelular apare î n
special la nivelul tr unchiului, cu o dezvoltar e lentă, ca o mică crustă roșie , care de obicei este
prezentă pentru mulți ani. Leziunile, în particular, atunci când se multiplică , ar putea fi
confuzate cu p soriazis. Suprafaț a din centrul l eziunii poate fi ocazional erodată , dar de cele

33

mai multe ori este intactă. Examinarea atentă relevă cateodata o margine delicată, subțire ș i
translucidă care poate facilita stabilirea diagnosticului. CBC -urile superficiale multiple sunt
cunoscute ca și co mplicații ale intoxicațiilor cu arsenic (și de asemenea ca și keratoza actinică
și boala Bowen ) (8).

Figura 16 : CBC superfic ial: se poate observa eritemul și
crusta. Aceasta variantă poate fi clinic confuzată cu o
exzem ă sau psoriazis. Este greu de identificat exact
marginea rad ială a leziunii (8).

5) Forma pigmentată . Formele superficiale și cele localizate pot conț ine un pigment,
care este distribuit uniform sau haotic ș i atunci poate cauza o confuzie cu melanomul (8).

Figura 17 : CBC pigmenta t: natura pigmentară a
acestor variante poate cauza câ teodată confuz ii
clinice cu un melanom malign (8 ).

6) Fibroepiteliomul lui Pinkus este o tumoră mai puțin comună, care se găseș te mai
des la nivelul trunchiului ș i part ea internă a coapsei, iar clini c se aseamană deseori cu un
polip fibro epitelial. Pigmentarea este rară. Mai multe plă ci nodulare sau lez iuni polipoase, ce
sunt ferme, eritematoase sau modificări de culoare ale pielii, fără transluciditate, se pot
dezvolta în zona lombară la pacie nții ca re au fă cut radioterapie (8).
O formă clinică particulară (rar întâlnită) se localizează exclusiv la nivelul obrajilor și
nasului. Debutul este insidios ș i leziunea este abea perceptibilă clinic, avâ nd o evo luție foarte
lentă și o tendință slabă la ulcer are. Este de obicei diagnosticată tardiv când apare ca o placă
alb-mată sau ușor gălbui -ivorie, uneori reliefată discret, perfect plană, uș or infilt rate, cu un

34
diametru de 2 -3cm, și margini neregulate. Există cazuri când centrul leziunii poate deveni
sediul unei mici eroziuni, conferindu -i acesteia aspectul de “cocardă ” (10).
O altă formă clinică rar î ntalnită e reprezentată de o formațiune tumorală cu di ametre
mari (4 -6 cm) , proeminentă , roz -violacee, uneori emisferic ă. Evolueaz ă lent progresiv ,
neavând ten dință la ulcerare, cu zone de aspect cicatricial involutiv, conferind leziunilor mai
vechi un aspect bizar. În toate cazurile s -a localizat în regiunea temporală sau
temporoparietală (10).
CBC -urile multiple pot constitui o formă clinic ă aparte î n cazul î n care leziu nile
multiple apar concomite nt și noile leziuni apărâ nd la scurte intervale de timp. Au o frecvență
de 6-7%, existând mai multe varietăț i:
 Carcinoidul multiplu Arning -Fuchs (epiteliomul multiplu super ficial Wite) =
erupție monomorfă de CBC supe rficiale, 10 -25, mai ales la trunchi;
 Epitelioame multiple diseminate polimorfe descrise de Pautrier = erupție
subintrantă de 100 -200 de CBC de diferite tipuri: pagetoide, eritematoide, perlate, nodulare,
ulcerate, pigmentate, putând apărea la față, trunch i, fese;
 CBC multiple forme descrise de Ferrari = asemănătoare cu forma Pautrier (10).
Carcinomul bazocelular intraoral este o entitate extrem de rară, ce este des
confundată cu ameloblas tomul periferic. CBC se spune că evoluează din celule bazale
pluripot ențiale prezente la ni velul epiteliului superfecial și structurilor anexe, deci teoretic, ar
putea evolua și de la nivelul cavităț ii orale. O mare parte din cazurile recente care au fost
relatate, s -au dovedit a fi ameloblastoame pe riferice , de fapt. Major itatea cazurilor de CBC
bine documentate, au evoluat de la nivelul gingiei. Caracteristicil e histologice ale CBC care
ajută la diferenț ierea de ameloblastomul perife ric,sunt: tumora care evoluează din epiteliul
superfici al, forme mitotice difuze și celule apoptotice, prezența unei substanțe de bază
mucoida și tumora care infiltrează considerabil ț esutul conjunctiv .Clinic, acest carcinom
bazocelular intraoral se aseamană cu cele tipice, iar în comparaț ie cu aspectul
amel oblastomului periferic benign și in ofensiv, prezintă la suprafață ulcerații ce variază de la
ulcus rodens până la aspectul de eritroplakie ulcerată . Acesta contrastează cu aspectul clasic
de “umfl ătură pe gingie” al amelobla stomului periferic, care prezintă de obi cei o suprafață
intactă și existenț a unor leziuni mici discrete, sesile și exofitice. Important este că epiteliul
bazaloi d proliferativ s -a demonstrat că prezintă o imunoreactivitate pozitivă la anticorpul
anti-epitelial, Ber -EP4, o glicoproteină de supra față. CBC intraoral are pot ențial pentru
recurente locale și comportamente agresive ș i ar trebui tratate prin excizii chirurgicale
considera bile și ț inute sub supraveghere (40 ).

35

O formă importantă de CBC multiple este reprezentată de sindromul Gorlin:
Sindromul Gorlin (nevomatoză b azocelulară , sindromul bazocelular nevoid,
sindromul hamart roamelor bazocelulare) afectează ambele sexe în mod egal ș i este
repre zentat de multiple CBC , prezente la o vârstă tânară , kerat ochisturi odontogene la nivelul
mandibulei, anormalităț i scheletale, calcifică ri ectopice, și pete la nivelul mâinilor ș i
picioarelor. Se transmite autozomal dominant . CBC se dezvolta de obicei în adolescență, deși
au fost cazuri înregistrate chiar din copilă rie. Apar sub diferite forme, unele dintre ele fiind ca
niște mici papule de culo area pielii sau brune, sub formă de dom , altele sunt nodulare și moi
sau plă ci plate ce au un diametru de 1 cm. Frecvent, numeroase puncte albe sunt de asemenea
evidente. Tumorile mai mari sunt de obicei pigmentate, deseori ulce rate ș i au un
compo rtament tipic agresiv. Zona centrală a feței este deseori prima zonă implicată, urmată
de piept, spate, scalp ș i alte zo ne expuse. Zone anatomice neobișnuite includ vulva și
mucoasa bucală . Pacienții pot găzdui până la mii de CBC, dar aproape 10 % din pacienții
adulți nu manifestă tumori ale pielii. Rareori tumorile au o d istribuție unilaterală (8).

Figura 18 : Sindromul Gorlin: multiple
carcinoame bazocelulare sunt prezente la
nivelul nasului unui pacient tână r (8).

4.2. Aspecte microscopice – variante microscopice ale
carcinomului bazocelular

Există o variabilitate c onsiderabilă î n morfologia carci noamelor bazocelulare, aceasta
având ca și consecință un numă r bine definit de subtipuri h istopatologice. A numite trăsături
sunt întâlnite la mai mul te subtipuri, ș i aceste aspecte vor fi discutate în prima fază .
Carcinoamele bazocelulare sunt compuse din insule sau cuiburi de celule bazaloide , cu celule
dispuse ordonat, pe un singur rând, “în palisadă ” la periferia lor , aspect ce aminteș te de stratul
bazal al epidermului, iar cele din centrul insulelor sunt divers orientate și cu limite nedistincte
(38).
Celulele tumorale au un nucleu ovoid sau alungit, intens bazofil, având o talie mare î n
raport cu cea a celu lei, iar citoplasma este mai puțin abunden tă și mai palidă . Joncț iunile

36
intercelulare nu sunt vizibile la microscopia opti că de rutină. Există numeroase celule
surprinse î n timpul mitoz ei, câteodată atipice și un numă r considerabil de mare de celule
tumorale apoptocice. Rata mare de apoptoză este responsabilă pentr u creșterea paradoxal de
înceată a CBC -urilor care posedă numer oase procese de mitoză . Majoritatea situațiilor arată o
oarecare fixare de zona profundă a epidermului .În major itatea CBC , atipiile nucleare ș i
celulare sunt rare, diviziunile celulare fiind de asemenea rare și , în general, tipice. Leziunile
cu evoluț ie îndelungată ș i tumorile agresive de obicei se extind la nivelu l dermului profund.
Implicarea ț esutului subcutanat sau a cartilajelor subiacente de la nivelul leziunilor nasului și
urechilor sunt destul de neo bișnuite.Invazia perin eurală este prezentă î n aproxima tiv 1% din
cazuri, deși incidenț a variantelor agresive e ste mai mare.Invazia perineurală a fost prezentă în
2,74% dintre pacienți, într -una din seriile de pacienți trataț i prin chirurg ie Mohs. Aceasta a
fost mai des întalnită î n tipurile infiltrative, m orfeiforme și bazoscoamoase, în special la
nivelul feț ei (38).
Insulele de celule tumorale sunt înconjurate de stromă , o structură nou formată și diferită
de dermul adiacent . Stroma este alcă tuită dintr -o cantitate variabilă de acid
mucopolizaharidic. Laminina și tipurile IV, V și VII de colagen sunt prezente în membrana
bazală ce separă celulele tumorale de stromă . Cu toate acestea, există o tendință de scă dere a
unor compo nente ale membranei bazale, ceea ce poate facilita abilitatea de invadare. La
nivelul CBC -urile agresive s-au putut observa discontinuități la nivelul lamininei și
colagenului de tip IV, dar și un ră spuns marcat stromal miofibroblasitc cu o cr eștere a
fibron ectinei stromale (38). Angiogeneza este de asemene a prezentă la nivelul stromei.
Depunerile de amiloid , ce sunt formate de celulele tumorale, su nt prezente la nivelul stromei
în 50% d in cazuri, acestea fiind mai puțin comune î n variantele agresive. Amiloid ul po ate fi
responsabil de o aparentă lipsă a sens ibilităț ii la radioterapie. La nivelul dermului adiacent se
pot observa elastoze solare î n aproximativ 90% din cazuri . La nivelul epidermului pot apărea
schimbă ri date de keratozele solare, deș i acestea sun t rareori precursoare ale CBC -ului (38 ).
O variabilitate de celule tumorale sunt prezente, formâ nd un infiltrat inflamator ce este
mai sărac în interiorul stromei , cel peritumoral fiind mai dens și dispus în plaje alcă tuite
dintr-o majoritate limfocitară d ar și din mastocite, plasmocite ș i histi ocite. Granulocitele apar
doar în porțiunea superficială a tumorilor ulcerate (10).
Un aspect foarte import ant al CBC este stromo -dependenț a; astfel ce lulele acestuia nu pot
supravieț ui nici local, nici în transplant e dacă sunt separate de stroma nativă . Acest aspect ar
putea fi una dintre explicațiile pentru care în CBC nu apar metastaze decât excepțional, chiar

37

dacă unele celule tumorale intră în circulație și ajung î n ganglionul limfatic regional sau, la
distanță, în alt ț esut sau organ (10).
Confom (8 ), cele mai întâ lnite tipuri histologice de CBC sunt:
 Carcinom bazocelular nodulochistic. Repre zintă aproximativ 75% din toate tipurile
de ca rcinoame bazocelulare; este alcă tuit din largi lobuli bazaloizi de dife rite forme și mărimi
care formează o masă relativ circumscrisă. O “palisadă” periferică este tipic prezentă î n jurul
marginilor lobu lilor, care poate fi , fie solidă, fie să prezinte o dil atație chistică centrală, iar
celulele centrale prezintă un aranjament hao tic. Stroma care înconjoară acești lobuli variază
ca și calitate ș i cant itate, dar de obicei este bogată în mucină , predominant în acid
hialuronic. Substanța mucoidă se acumulează, urmând ca în timp, lobulii tumorali să se separe
de stroma asociată . Această retragere caracteristică a lobulilor, poate fi ș i din cauza unei
adeziuni anormale a m embranei bazale, inclusiv a numărului redus de hemisdesmozomi ș i
fibre de ancorare. Amiloidul poate fi prezent în stroma î n jur de 66 -75%, de obicei la vârste
avansa te. Poate fi găsit în toate subtipurile s i este format probabil din keratină ca o consecință
a apoptozei.Foarte rar s unt observate metaplazii osoase (8 ).
A. B.
Figura 19 : CBC nodular: A. E ste prezentă o “pali sadă” periferică tipică ; B. Se poate observa
fenomenul de separare a lobulilor – o caracateris tică specifică acestuia (8 ).

 Carcinomul bazocelular adenoid. Dermul este invadat de cordoane celulare lungi,
subțiri, ramificate neregulat ș i anast omozate între ele, realizâ nd un aspect reticulat . De
asemenea prezintă o stromă bogată în mucină, astfel putâ nd mima ocazional o formațiune
glandulară . Tipul adenoid este destul de rar în formă pură. Poate apă rea în asociaț ie cu tipul
solid (8, 10, 38).

38

Figura 20: CBC adenoid: aspectul
pseudo glandular caracteristic (8).

 Carcinom bazocelular micronodular. Varianta micronodulară se caracterizează prin
proliferarea ce lulelor bazaloide, distribuite î n mici cuiburi.”Palisada” periferică este frec vent
mai puțin proemine ntă față de cea di n tipul nodulochisstic, iar
spațierea este de obicei absentă. Această variantă poate deseori
să difuzeze și să se infiltreze în derm și apoi să se extindă în
țesutul subcutanat. Prin urmare este asociată cu o rată de
recuren ță locală crescută (8).
Figura 2 1: CBC micronodular: Se pot obseva noduli tumorali
relativ unifor mi și de mici dimensiuni (8 ).

 Carcinom bazocelular infiltrativ . Se caracterizează prin mici gră mezi neregulate de
celule bazaloide cu o margine cu as pect zim țat și o “palisadă” periferică limitată.Î n contrast
cu varianta morfeiformă, stroma pare a fi mai bogată în mucină .Tumora de obicei se e xtinde
rapid,iar implicarea spațiului perineural este neobișnuită. O componentă infiltrativă poate fi
de asemen ea o car cateristică a variantelor noduloulcerative (8 ).

Figura 2 2: CBC pigmentat: natura pigmentară a
acestor variante poate cauza câteodată confuzi i
clinice cu un melanom malign (8).

 Carcinom bazocelular morfeiform. Fiind similar cu tipul infiltrativ, CBC
morfeiform este compus din plaje î nguste și cuiburi de celule bazaloide, dând un aspect de
“palisadă” periferică limitată. Stroma înconjuratoare este densă și sclerotică, dând naștere

39

unui aspect clinic asemănător morfeei. Extinderea ș i infilatrarea perin eurală sunt destul de
frecvente (8).

Figura 2 3: CBC morfeiform. Această variantă este
caracterizată prin prezența unor plaje î nguste
epiteliale, compresate de o stromă fibroa sa. Mucina
este absentă (8).

 Carcinom bazocelular kerat inizant . Este simi lar cu t ipul solid, cu cuiburi ș i insule de celule
bazaloide cu “palisada” periferică, diferența fiind prezenț a unor chisturi cornoase tipice
constituite din celule keratinizat e. Acest tip poate fi identi c cu o tricoepitelioma familială.
Acolo unde există dubii, î n genera l la cei tineri, este indicat să se trateze leziunea ca fiind
CBC (8).

Figura 2 4: CBC keratinizant: o variantă rară
caracteriza tă prin prezenț a keratocistilor (8).

 Carcinom bazocelular metatipic (bazoscoamos ). Este o entitate aparte car e poate să fie
definită ca o diferențiere a CBC î n carcinom scuamocelular. Este compus di n trei tipuri de
celule: ale carcinomului bazoce lular; celule scoamoase bogate în citoplasma eozinofilică ș i
celule intermediare caracteristice tipului metatipic. Este o tumoră infiltrativă , ce poate da
metastaze la distanță . Invazia peri neurală apare î n 10% din cazuri (38) .

Figura 2 5: CBC metatipic: î n partea stangă a
imaginii se poate observa diferențierea
scuamoasă (8).

40

 Carcinom bazocelular pigmentar. Pigmentul în CB C poate fi prezent atâ t la niv elul
melanocitelor dendritice cât ș i la nivelul
macrofagelor stromale. Aceste melanocite sunt de
talie mare și mai bogate în melanozomi decâ t cele
din epidermul normal .Este foarte important faptul că
poate fi confundat cu mela nomul. Poate fi evidentă
uneori și hemosiderina (8 ).
Figura 26 : CBC p igmentar: melanina este prezentă atâ t la nivelul celulelor tumorale cât ș i la
nivelul macrofagelor stromale (8).
 Carcinom bazocelular superficial (multifocal ) apare sub forma unor lobul i bazaloizi
aparent izolați, protejați de marginea inferioară a epidermului. Lobulii, sunt de fapt
interconectați și de obicei nu se diferențiază, dar pot deveni invaziv i. De obicei este destul de
dificil să se determine limite le lateral e și recurenț ele su nt destul de comune (8).
 Carcinom bazocelular ulcerativ. Poate să se dezvolte rapid ș i să devină infiltrativ , sau mai
puțin comun, să aibe ca bază varianta noduloc histică (8).
Conform (8 ), există și forme mai rar întâ lnite, precum:
 Carc inomul bazocelular p leomorfic (cu celule gigante ). Activitatea mitotică , apoptoza,
pleomorfismul celular ș i formarea de celule gigant sunt frecvent observate în CBC
(neimportante din punct de vedere al prognosticului ). CBC pleomorfic – variantă neobișnuită
în care sunt observ ate un numă r mare de celule gigante mononucleare și multinucleate.
Invagină rile intranucleare c itoplasmatice pot fi pr ezente, iar incluziile bazofilice ș i
eozinofili ce sunt de obicei prezente . În plus ar putea fi observate celule gigant st romale.
Pleomorfi smul nu pare să influenț eze comportamentul tumorii (8).

Figura 27 : CBC pleomorfic: î n imaginea A (stânga) se pot observa noduli tumorali tipici î n
contrast cu imaginea B (dreapta) unde se poate observa un pleom orfism marcat ș i
hipercromatism (8).

41
 Carcinom bazocelular cu celule clare. Ocazional, tumorile prezintă o schimbare, ș i anume
se pot observa cel ule focale clare cu o citoplamsă clară și în final granulară eozinofilă.
Această schimbare poate apărea î n timpul acumulării de lizozomi , mai sigur decât cu
glicogen, și reprezintă un fenomen dege nerativ.Celulele clare pot fi văzute câte una sau în
cazuri mai rare pot afecta î ntreaga leziune. “Palisada” periferică este obicei prezentă (8).
 Carcinom bazocelular granular . Mai puțin frecvent, câ teva sau chiar toate celulele
neoplazice pot avea o citoplasmă abundentă granulară eozinofilică, datorită legă turii
membranare lizozomale – precum granulele. Această variantă poate fi asociată cu CBC cu
celule clar e și probabil re prezintă un fenomen degenerativ (8 ).
 Carcinom bazocelular infundibulochistic. Varianta tipică este localizată de obicei la
nivelul feț ei, la persoanele tinere. Este prezentă o proliferare dermică bine circumscrisă , de
mici dimensiuni, sime trică, superficială de celule bazaloide dispuse î n cordoane anastomozate
și plaje.”Palisada” periferică este prezentă , dar stroma este mai puțin evidentă . Sunt prezente
chisturi infundibu lare. Leziunea poate fi diferențiată de foli culii bazaloizi din hamartoame ș i
tricoepitelio m (8).
 Carcinom bazocelular cheloidal. Ar pute a fi prezente fascicule bogate în colagen,
scleortice, î n interiorul s tromei tumorale. Aceste leziuni , clinic, pot fi confundate cu cheloide.
Această schimbare cheloidală are loc la ni velul depunerilor de colagen 1 și poate fi gasită î n
diferite subtipuri histopatologice ale CBC. Este frecvent asociat cu variantele morfeif orme,
ulcerații și necroza tumorala ș i apare mai f recvent la nivelul urechii (8).

42
Capitolul V. Stadializarea carcinomului
bazocelular
Carcino mul bazocelular este c onsiderat o tumoră malignă . Deși face parte din categoria
carcinoamelor cu risc mic de metastazare , este important să cunoaș tem tipurile de carcinom ș i
riscul lor de extindere și invazie locală, regională sau la distanță .
Principiile sistemului TNM (28) (T= criterii legate de tumora primară, N=adenopatie
loco-regională, M=prezenț a/absența metastazelor )
Divizarea cazurilor cancerigene în grupuri ( “stadii” ), ia naștere pornind de la faptul că
rata de su pravieț uire era mai mare la unele cazuri în care boala er a localizată, spre deosebire
de cele î n care boala se extinde la distanță de originea organu lui. Aceste grupuri se refereau
în mod obișnuit la cazurile precoce și la cele tardive, implicând o progresie regulată î n timp.
De fa pt, stadiul bolii, la momentul în care se punea diagnosticul, putea fi o reflexie nu n umai
a ratei de creștere și extensie a tumorii, cât și a tipului tumorii și a relației tumoră -gazdă .
Există mai multe baze/ axe ale clasifică rii, ca de exemplu: zona anatomică și extinderea
clinică și patologică a tumorii, durata simptomelor sau semnelo r comunicate, sexul și vâ rsta
pacientului, tipul histologic ș i gradul. Toat e aceste ba ze sau axe reprezintă variabile , ce sunt
cunoscute că ar avea o influență asupra consecințelor bolii. Clasificarea dup ă extinderea
anatomică a tumorii, clinică ș i histopat ogică, este cea cu care incepe ș i sistemul TNM.

Sistemul TNM pentru descrierea extinderii anatomice a tumorii este bazat pe evaluarea a
trei componente:
T- Extinderea tumorii primare
N- Absența sau pr ezenț a adenopatiei loco -regionale
M-Absența sau prezența metastazelor la distanță
Numerele adă ugate la aceste componente indică extinderea tumorilor maligne, ș i anume: T0,
T1,T2,T3,T4 N0,N1,N2,N3 M0,M1

Clasificarea clinică TNM (28):
T- Tumora primară
Tx- Tumora primară nu poate fi evaluată
T0- Nu există dovezi despre prezenț a unei tumori primare
Tis- Tumoră in situ

43
T1- Tumoră de 2cm sau până la 2cm în dimensiunea sa maximă
T2- Tumoră mai mare de 2cm în dimensiunea sa maximă
T3- Tumoră care invadează structurile profunde – de exp : mușchi , cartilaje și orbită
T4- Tumoră cu invazie directă sau perineurală a bazei craniului ș i scheletului axial

N- Ganglionii loco -regionali
NX- Ganglionii limfa tici regionali nu pot fi evaluaț i
N0- Nu există dovezi despre pr ezenț a adenopatiei metastatice
N1- Metastază î ntr-un singur ganglion cu diametru de 3cm sau mai mic
N2-Metastază în unul sau mai mulți ganglioni cu diametru î ntre 3 si 6cm
N3- Unul sau mai mulț i ganglioni cu diametrul mai mare de 6cm

M- Metastaze la dista nță
M0- Metastaze la distanță absente
M1- Metastaze la distanță prezente

Clasificarea patologică a pTNM (28)
Categoriile pT si pN corespund categoriilor T si N
pN0 – Examinarea histologică ganglionară implică obligatoriu exciz ia a 6 sau mai mulți
ganglion i. Dacă sunt nega tivi, dar nu îndeplinesc numărul obligatoriu, se clasifică ca pN0.
Pentru c ategoria T sunt necesare examină ri fizi ce, pentru categoria N – examinări fizice și
imagistice și pentru M – examină ri fizice ș i imagistice.Ganglionii limfati ci regio nali sunt cei
ce se află î n apropierea zonei tumorii primare (28).
American Joint Committee on Cancer (AJCC) (37), a realizat anumite modificări
privind stadializarea tumorală (TNM) , și anume : a modificat limita inițială de 5 cm ș i invazia
struc turilor ex tradermale pentru T4, de asemenea cei 2 cm con tinuă să diferențieze T1 si T2.
Cu toate aces tea o listă de de factori clinici și histologici de risc crescut de malignizare a fost
creată pentru a putea avansa stadiul tumoral T, independent de dimensiunea tum orii.
Alți factori de risc crescut sunt zona auriculară sau zona de deasupra buzei superio are,
profunzimea tumorală mai mare de 2mm, nivelul Clark mai mare sau egal cu IV sau prezența
invazie i perineurale (37).
Stadiul avansat T tumoral este rezervat pentr u invazia osoasă sau implicarea , de exemplu
a maxilarului, mandibulei, orbitei, osului temporal sau invaziei perineurale a bazei craniului
sau a scheletului axial pentru T3 si T4 (37).

44
Capitolul VI . Factori prognostici î n carcinomul
bazocelular
Prognostic ul pacienților cu CBC este foarte bun, cu 100% rata de supraviețuire în cazurile
fără extensie. Cu toate acestea, dacă este lăsat să evolueze , poate duce la desfigurare
cosmetică și morbiditate accentuată. Deși este o tumoră malignă, rareori metastazează , cu o
incidenta mai mica de 0,1% .Totuși, există posibilitatea ca după tratament, chiar dacă acesta
este curativ în mai mult de 95% din cazuri, să apară alt CBC , cu altă localizare (31).
Cele mai frecvente localiză ri ale metastazelor se afl ă la nivelul gang lionilo r limfatici,
plămânilor ș i oasel or. Tipic, CBC poate evolua în ritm lent și de necontenit, având tendința să
fie distructive local. Tumorile periorbitare pot invada orbita, putând duce la orbire dacă
tratamenul este î ntarziat. CBC în cantusul intern tinde să fie profund și invaziv și dificil de
tratat, acesta putând avea extensie perineurală, cu pierderea funcției nervului (31).
Pacienții d iagnosticați cu CBC au 35% șans ă de a dezvolta o a d oua tumoră în 3 ani și
50% șansă de a dezvolta alt CBC(nu re curentă) în 5 ani. De aceea se recomandă controale
preventive regulate la nivelul pielii (31 ).
Există unele supoziții cum că CBC -urile ce apar la persoanele tin ere ar putea fi mai
invazive față de cele ce apar la persoanele în vârstă . S-a realizat un studi u care a avut ca scop
demonstrarea acestei ipoteze prin compararea tipurilo r histologice ale CBC, pe un grup de
pacienți tineri și vâ rstnici. A f ost evaluat un total de 287 de tipuri histologice. S -au comparat
un grup de 95 de persoane c u vârste mai mici d e 45 de ani cu un grup de 192 de persoane cu
vârste de peste 45 de an i. Tumorile au fost clasificate în tumori mai puț in agres ive (nodulare
și superficiale) și cele agresive ( morfeiforme, infiltrative și micronodulare ). Tipruile agresiv e
au fost găsite la 32% din pacienți cu vârste de peste 45 de ani ș i 29% la cei sub 45 de ani,
diferența fiind nesemnificativă. A existat o rată mai mare de excizii incomplete la pacienț ii
tineri, acest lucru fiind semnificativ (17% în comparaț ie cu 5%). Acest studi u a arăta t că
CBC -urile ce apar la pacienț ii tineri nu sunt diferite histologic de cele ce apar la persoanele în
vârstă. Comportamentul agresiv al CBC la tineri ce s -a observat clinic s -ar putea datora
exciziei chirurgicale neadecvate soldată cu deteriorarea aparen țelor cosmetice ș i a unui
diagn ostic î ndoielnic (25).

45
Elemente morfopatologice considerate a avea rol prognostic în carcinomul bazocelular
(35):
a) Subtipul histopatologic
Câteva subtipuri de carcino m bazocelular sunt considerate ș i clinic variante cu r isc
crescut de malignizare. Aceste variante cu risc crescut sunt corelate cu un risc semn ificativ
crescut pe ntru recurența locală și ocazional, metastază .Subtipurile acestea cu risc crescut sunt
cele infiltrative și/sau sclerozante/morfeiform ș i/sau micron odulare.Este inclus, de asemenea,
și carcinomul bazoscoamos, fiind și el perceput ca o variantă de risc crescut al CBC, acest
lucru dovedindu -se prin difer ențierea scua moasă .
Orice cl asificare a CBC ar trebui bazată pe abilitatea de a ascocia diferite sub tipuri cu
comportamenul bio logic. Clasificarea ar trebui să fie ușor de uitilizat și să fie rezonabil
reproductibilă la un anumit nivel intra – sau inter – observabil. Cele două componente
morfologice/histologice corela te cu riscul biologic reprezintă crește rea tumorii și
diferenț ierea:
Modalitatea de dezvoltare a tumorii:
Aceast criteriu poate fi util pentru a se putea realiza o subdivi zare în subtipuri cu un risc
biologic crescut sau scă zut.

– Subtipurile cu risc scă zut
A. Carcinomul bazocelular superfic ial. Acest tip se caracterizează prin prezența a
multiple colecț ii mici de celul e embrionare foliculare ce vin î n contact cu epidermul sau
foliculul pilos. Acest tip de t umoră malignă este des asociat cu o reacție stromală focală î n
dermul superficial, ce include o vascularizare crescută și fibrozare.Câteodată acest lucru
poate r eflecta regresia tumorii.Prezența acestei reacții stromale, ar putea fi singuru l indiciu de
anormalitate î ntr-o biopsie și ar trebui realizată o examinare promptă a mai multor straturi de
țestut rămas în blocul de parafină , ce ar putea fi potenț iale pentru dez voltarea unui CBC. Cea
mai clară definiție a CBC superficial este că aceas ta nu ar trebui să se extindă dincolo de
dermul papilar. Ca și adâncime, studiile au arătat că figurează cu mai puț in de 1 mm.
B. Carcinomul bazocelular nodular este format din noduli de diferite dimensiuni. Nodulii
pot fi chistici sau pseudoglandulari ca as pect și se poate prezenta o diferențiere foliculară.Ca
definiț ie, nodulii sunt mai mari ca dimensiune faț ă de cei ce definesc CBC micronodular.

46
C. Fibroepiteliomul lui Pinkus. Deși există încă discuț ii asupra status ului nosologic al
acestei entități, ș i dacă reprezintă un CBC sau un tricoblastom benign, cercetările au
considerat că aparțin categoriei cu risc scăzut.Alte studii au ajuns la concluzia că poate fi
asociat cu variante de CBC cu risc crescut.
– Subtipurile cu risc crescut
A. Carcinomul bazocelular infiltrativ sau mo rfeiform. Varianta infilitrativă este alcatuită
din grupuri dezorganizate de celule t umorale , sub forma unor insule sau lanțuri cu aspect
zimțat sau ghimpos. Varianta morfeiformă a CBC i nfiltrativ este de obicei acompaniată de
fibroză stromală și de un număr crescut de fibroblaste. Câteodată , fibroza poate fi de tip
cheloid.
B. Carcinomul bazocelular micronodul ar. Nodulii sunt mici, rotunzi ș i de dimensiunea
unui bulb folicular, cu mai puțin de 0,15mm î n diametru. Estimativ, insulele su nt alcătuite din
mai puț in de 25 de celule la n ivelul diametrului lor maxim. Câ teva dintre CBC sunt foarte
bine circumsrise, fiind comparate î ntr-un fel cu CBC nodular, dar se poate observa că sunt
alcătuite din noduli mici, aparent asemană tori cu micronodulii.
Nu există nici o apreciere clinică în privinț a managementului sau tratamentului, pentru a
se putea f ace diferența î ntre variantele cu risc cresc ut : infiltrative, morfeiforme ș i
micron odulare. Aceste aspecte coexistă destul de des la nivelul aceleiași tumori,
întrepatrandu -se mai multe forme. S -a propus recent, ca toate ce le trei forme cu risc crescut
să aibe ca termen generic denumirea de “carcinom bazocelular infiltrativ”.
În practică, multe CBC prezin tă ca racteristici atât cu risc scazut cât ș i ridicat (așa
numitele CBC -uri combinate). Din păcat e, nu există dovezi clare care să indice cu precizie
atunc i când un anumit procentaj sau locaț ie a unui subtip este semnificativ, din punct de
vedere biologic. În baza celor afirmate mai sus, setul de date curent a ales abordarea
pragmatică de a identifica diferi tele tipuri de variante ce aparțin categoriilor de risc scă zut sau
ridicat. Stadiul de risc general al celulelor este cel mai bine interpretat în funcți e de subtipul
cu riscul cel mai mare, indiferen t de procent sau locaț ie.
Deși cele mai multe C BC sunt clar invazive, se acordă o atenție deosebită posibili tății de
a apărea ș i variante in situ. Asa cum s -a precizat mai sus, acest lucru creș te dubiile cu privire
la faptul că CBC superficial este cu adev ărat in vaziv. Au fost aduse argumente ș i referitoare
la faptul că CBC pot fi simplu desemnate histologic ca variante cu risc crescut sau scăzut,
fără a fi menț ionat tipul histologic.
Acest mod de abordare n u a fost adoptat , deoarece mulț i clincieni survin cu diferite
strategii de tr atament pentru CBC superficial și nodular, mai ales atunci câ nd sunt implicate

47
margini chirurgicale. Se consideră că fiind adecvată omiterea colecț ionaării datelor irelevante
cu privire la CBC superficial, de exemplu, nivelul inv aziei perineurale.Totuș i, aceste date ar
trebui cule se pentru CBC nodular, pentru că, deș i mai rar, acest su btip poa te ajunge la invazie
perineurală .
Diferenț ierea
Tipurile histologice ce prezintă un grad de diferenț iere sunt extensive, aceste variante
fiind cele pigmentare, adamantoide, cu celule granulare, cu celule clare, celule gigant,
adenoide , cheratotice și pleomorfe. CBC ce prezintă o diferențiere variabilă
ductală,glandulară , a anexe lor, a fost caracterizat incluzând ș i componentele ecrine,apocrine,
sebacee ,infundibulochistice, foliculare sau matriciale .Au fost raportate de asemenea și CBC
mioepitalial și neuroendocrin cu diferenț iere. De asemenea, CBC poate fi asociat cu o
proliferare beningă scoamoasă pseudocarcinomatoasă la nivelul epidermului adiacent.Cu
toate acestea, ceea ce este important ,referitor la diferențierea scoamoasă atipică în CBC , se
pare că ar avea o importanță mare biologică,deș i acest subiect a devenit complic at prin
utilizarea unor definiț ii variabile pentru termenul de “carcin om bazoscoamos”. Recent, în
particular, prezintă o definție mai saracă și reprezintă o posibilă tumoră inte rmediară, cu
caracteristici de la ambele tipuri de carcinoame, bazal și scuamos. În ciuda acestor probl eme,
există o dovadă rezonabilă , cum că CBC a sociat cu o atipie scuamoasă moderată sau seve ră
sau o malignizare scoamoasă, va duce la creșterea incidențe i de apariție a recidivei ș i
metastazei. Din aceste motive, este recomandat ca acest tip de CBC combinat, să fie
identificat sub termenul de “carcinom bazoscoamos”. Un grad mic de ati pii scoamoase se
poate observa în mod obiș nuit la nivelul CBC, ce prezin tă diferențiere foliculară , dar acest
lucru nu are importanță biologică.Având în vedere potenț ialul metastatic al carcinomului
bazoscoamos, s -a ajun s la concluzii că aceasta entitate ar trebui categorisită ca ș i carcinom
bazocelular sau scoamocelul ar, iar componentele acestora să fie studiate separat.Acest
carcinom bazoscoamos este o variantă asociată cu un r isc crescut de invazie vasculară .
Nivelul invaziei
Invazia CBC la niveul oaselor craniale sau faciale (maxilar, mandibulă, orbită ș i osul
temporal) est e determinantă pentru pT3. Inva zia la nivelul bazei craniului ș i invazia
scheletului apendicular sau axia l este determinant pentru pT4. Î n plus, poa te apărea și invazie
la nivelul țestului subcutanat și dincolo de acesta, tratâ ndu-se ca un factor de risc r idicat î n
contextul canc erului de piele Această informație nu este valabilă neaapă rat pentru CBC
superficial.

48
b) Invazia perineurală, vasculară ș i limfatică
Invazia perineurală a bazei craniului este u n determinant al stadiului pT4 și este
considerată clinic un factor cu risc crescut pentru cancerul de piele. Invazia membranei
perineurale este de obicei o carcacteristică a variantelor cu risc crescut, incluzâ nd pe cele
infililtrative sau morfeiforme, micronodulară sau bazoscomoasă .
Este imp ortant ca probel e ce au fost obținute printr -o nouă excizie să asigure o aparentă
invazie perineurală. Acest lucru reflectă prezenț a celulelor perineurale epiteliale benigne î n
zonele unde s -a reali zat biopsia anterior, reprezentând, mai degrabă, o proliferare reactivă a
ductelor glandelor ecrine traumatizate , într-un nivel unde rezistența este mai scăzută.Ar putea
fi utilizată imunohistologia pentru a se realiza dist incția.
Dovada care ar putea sugera că invazia vasculară poate corela cu recurenț a, meta staza sau
prognoza, este mai puțin consistentă. Invazia limfovasculară, deși este un descriptor adițional,
este considerată un factor cu risc crescut pentru cancerul de piele. Prezența spaț iilor liniare
endoteliale reprezintă un criteriu esenț ial pentru invazia limfovascular ă, fiind important
pentru evidențierea unui artefact de retracție.Aparent, nu este necesară o diferențiere între
invazia limfatică sau venoasă .
Invazia limfovasculară este o caracteristică a carcinomului bazoscoamos ș i nu a
carcinomului bazocelular.Este, t otuși, considerat un fa ctor de risc crescut al CBC, deși acest
lucru nu este încă bine clarificat. Dacă este detectată vreodată o invazie limfov asculară la
nivelul unui CBC pur, ace st lucru ar trebui notat la secț iunea de comentarii.
c) Marginile
Recuren ța tumorală și morbiditatea clinică sunt influențate de o excizie primară completă
și adecvată. Deși, în general, ar trebui evitată utilizarea cuvintelor “complet/incomplet” și
“adecvat/inadecvat” î n rapo artele histopatologice de rutină.Până nu au fost exa minate toate
marginile ,este d ificil pentru a putea fi sigur în legatură cu excizia completă a leziunii.
Termenul “complet” es te mai mult acceptat î n contextul chirurgiei Mohs unde margi nile
periferice sunt examinate î n totalit ate. Termenul “adecvat” neces ită și o părere clinico –
patologică și se aplică mai mult î n contextul cancerului de piele. Este bine știut, că există un
numă r mare de cazuri , unde atunci câ nd tumora se extind e la o margine, nu este prezentă nici
o tumoră reziduală la o nouă excizie.Acest lucru confirmă faptul că termenul “in complet” ar
putea fi neadecvat în această situație. Î n specimenele chiuretate, termenul “limită” ar putea fi
mai adecvat, atâta timp cât limita nu reflectă adevărata margine chirurgicală .
S-a ajuns la concluzia că sunt necesare comentarii atât despre marginile periferice cât ș i
despre marginile profu nde ale exciziei.Este importantă orientare a către marginile clinice

49
adecvate și distanța adecvată este esenț ială pentru o evaluare d e risc a procentului de
recurență , bazat pe aprobarea marginii adecvate și de statusul de risc scă zut sau ridicat al
tumorii. Clinic se dorește realizarea unei excizii optime a tumorii , astfel încât să se asigure un
risc minim (nul) de recidivă, excizând în același timp cât mai puțin țesut sănăto s în jurul
tumorii. Din păcate acest lucru este dificil de realizat mai ales la nivelul feței. Astfel este
nevoie de o distanță optimă (minimă) între marginea de rezecție și tumoră care să asigure cel
mai mic risc de recidivă. Aceste distanțe au fost măsur ate și stabilite în principal clinic, nu
histopatologic și variază în cazul CBC între 3 și 15 mm în funcție de riscul clinic scăzut sau
înalt de recidivă al tumorii. Astfel, indiferen t de gradul de risc clinic, dacă o tumoră nu poate
fi excizată la o dista nță, de exemplu, mai mare de 2 mm, aceasta se consideră ”aproape” de
marginea de rezecție și leziunea va avea un risc crescut de recidivă, necesitând pentru
prevenirea recidivei alte modalități terapeutice (ex. radioterapie). În cazul CBC, distanța
minimă față de marginea de rezecție, apreciată histopatologic, dincolo d e care apare riscul de
recidivă , variază între 0.31 mm și 0.84 mm sau mai puțin de un câmp microscopic cu obiectiv
mare (40x). Aceste distanțe variază însă și în funcție de subtipul histopat ologic, cele mai
agresive cum ar fi tipul infiltrativ recidivând într -un procent important (10%) chiar și dacă
marginile de rezecție sunt la distanțe mai mari de 0,75 mm. Astfel nu s -a stabilit încă un
interval clar, bazat pe dovezi, care să definească his topatologic ce înseamnă ”aproape” (deși
pare să fie general acceptat ca fiind <1 mm). Din acest motiv nu poate fi susținută
obligativitatea raportării în buletinul histopatologic cu o zecimală (0,x..) a distanțelor față de
marginile de rezecție mai mici de 1 mm, deși acest aspect poate fi menționat opțional.
Ca element de bază raportat în cazul tuturor cancerelor, Cancer Outcome and Services
Data set (COSD) din Anglia, înregistrează dacă distanța dintre tumoră și marginea de rezecție
este mai mare de 5 mm, dacă este cuprinsă între 1 și 5 mm sau dacă este mai mică sau egală
cu 1 mm, fără a atinge însă tranșa de rezecție. Din acest motiv distanțele dintre tumoră și
marginile de rezecție trebuie măsurate în raport cu pragurile de 1 mm și 5 mm. Astfel, ghidul
de față recomandă raportarea distanțelor dintre tumoră și marginile periferice sau profunde pe
3 categorii de intervale, ca fiind mai mică de 1 mm, cuprinsă între 1 și 5 mm sau mai mare de
5 mm. Raportarea exactă cu numere întregi a distanțelor mai mari de 1 mm (2,3 sau 4 mm)
este considerată opțională.

50
În concluzie, factorii patologici cu risc crescut sunt (35):
A. CBC si stadiile
 Modalitatea de dezvoltar e a tumorii: infiltrativ/morfeiform și/sau micronodulară –
componentă cu risc crescut î n orice parte a leziunii
 Diferenț iere: carcinomul bazoscoamos
 Nivelul de invazie Clark 5
 Invazie perineurală prezentă î n profunzimea dermului
 Invazie limfovasculară prezentă î n carcinomul bazoscoamos
 Stadiul patologic TNM (p) : T2,T3,T4
B. Marginile
 Margi nile implicate – 0 mm sau mai puț in de 1 mm
C. Factorii clinici cu risc crescut pentru CBC:
 Localizare anatomică: zona centrală a feței, î n jurul ochilor, la nivelul nasului, buzei,
sau urechilor
 Daca sunt prezente recurenț e
 Daca este persistentă
 Status imun scă zut
 Genet ic ( exemplu : Sindromul Gorlin )
Elemente ce redau un risc crescut de malignizare (35):
Profunzime/Invazie – >4mm adâ ncime
Nivelul Clark IV
Invazie perineurală
Invazie limfatică și vasculară
Locație anatomică: Primară : la nivelul urechii sau la nivelul zonei cu pilozitate a buzei
Diferenț iere: Slab diferențiată sau nediferențiată
Factorii cu risc scă zut pentru CBC, sunt:
 Vârsta mai mare de 24 de ani
 Absenț a unui sindrom genetic sau imunosupresiei
 Diametrul tumoral maxim < 10 mm

51
 Localizarea m ai jos de claviculă
 Absența recurenței/persistenț ei
 Absenț a formelor morfeiforme/infiltrative/bazoscoamoase
 Să nu fie localizat la nivelul unei structuri anatomice importante
 Prima excizie să nu fie dificilă
 Să nu rezulte o zonă afectată cosmetic
 Să nu fie afectată nici o zona anatomică vizibilă care să fie riscantă din punct de
vedere al aspectului cosmetic (35)
Rata de recuren ță
Recurența la 5 ani este d e aproximativ 5%, dar depinde de subtipul histologic și de
metoda terapeutică aleasă; recurența este mai mică de 1% pentru CBC primar în cazul
chirurgiei Mohs . Cele mai multe studii relevă faptul că distanța până la cea mai apropiată
margine de rezecție es te un factor predictor al recurenței (31).
Recurența la 5 ani în cazul CBC primare (fără nici un tratament anterior) este de 10,1%
(excizie chirurgicală), 8,7% (radioterapie), 7,7% (chiuretaj cu electrodesicație), 7,5%
(crioterapie), 1% chirurgie Mohs (31 ).
Aceste procente relevă și faptul că aceste modalități terapeutice prec um crioterapia,
chiuretajul ș i disecarea sunt folosite în caz ul tumorilor de mici dimensiuni (31).
A fost raportată o recurență de 5,36% după prima excizie, 14,7 % după a doua excizie , și
chiar 50% după a treia operație; cea mai mare recurență de 60% s -a raportat în cazul CBC în
cantusul intern. Recurențele apar frecvent în 4 -12 luni după tratamentul inițial, riscul de a
dezvolta a doua leziune în 34 ani fiind de 44% . Tumorile care ap ar în zona T sau la nivelul
piramidei nazale au o rată mare de recurență, frecvență întâlnită și în șanțurile nazolabiale. De
asemenea, tipul histologic poate oferi un indiciu asupra ratei c rescute de recurență (CBC
morfei form – sclerotic, infiltrativ, mic ronodul ar și multifocal, multicentric) (31).
Clinic, o recurență a CBC, poate fi suspectată în cazul unei ulcerații fără tendință de
vindecare, distrucție tisulară locală, cicatrice eritematoasă, crustoasă sau etalată cu
telangiectazii multiple în suprafa ță, cicatrice care crește lent și constant în dimensiuni, noduli
sau papule în conturul cicatricii (31 ).
Recidiv ele sunt mai frecvente atunci câ nd leziunile sunt localizate la niveu l nasului,
cutelor nazolabiale, ș i cantusului inte rn, în unele situații put ând fi difcil de a ajunge la nivelul
marginilor lor adecvate. De asemenea, recidiv ele apar mai frecvent la pacienții ce prezintă
cancere de piele multiple. Mai nou, s -a acceptat faptul că major itatea CBC sunt agresive de la

52
începu t și că în multe dintre cazuri această agresivitate poate fi anticipată din imaginile
histologice ale tumorii originale . De asemenea au putut fi obiservate recidive, du pă terapia
recentă cu raze, ș i de obieci sunt agresive și infiltrative. Este puț in probab il ca toate leziunile
să fi fost a gresive de la î nceput. Un studiu din 2004, a ajuns la concluzia că atâ t factorii
biologici intrinseci,cât ș i cei extrinseci “de management” joacă un rol în producerea și
dezvoltarea CBC. CBC la adulț ii tineri nu sunt mai ag resive decât cele ce a par la pacienții în
vârstă, aș a cum se credea. Multe studii au arătat faptul că există schimbă ri ce apar la nivelul
celulelor ș i stromei carcin oamelor, dintre care unele oferă explicaț ii pentru agresivitate sau
altfel spus a variantelor particulare de carcinoame. Angiogeneza poate să fie ș i ea un pas
important pentru apariț ia unui fenotip agres iv (38 ).
Factorii de risc pentru răspândirea CBC în faza subclinică extensivă include o tumoră cu
diametru mai mare de 2cm, localizare la nivelul unei porțiuni a fețe i sau urechilor, persistența
leziunii pe o durată mare de timp, excizie incompletă, forme histologice cu creștere agresivă
și implicarea invaziei perineurale sau periv asculare. Tumorile cu extensie în fază subclinică
sau cu margini nedefinite sunt mai frec vent asociate cu margini p ozitive reziduale după
excizie și au o rată de recurență mai mare decât o tumoră bine limitată sau bine definită.
Metastazele CBC sunt neobișnuite, cu un procent î ntre 0,0028 si 0,55%. Factorii de risc
pentru m etastază sunt simila ri ca cei pentru recurență. Metastazele apar de obicei începâ nd de
la tu morile primare de la nivelul feței și urechii , intervalul de apariție între tumoră și
metastază fiind aproximat iv cam la 9 ani. CBC metastazează cel mai frecvent la nivelul
nodulilor limfatici , fiind urmați de oase, plămâni ș i ficat. Prognsoticul bolii pentru apariția
metastazelor, este sărac, cu o rată de viață începâ nd de la 8 luni la 3 ani și jumă tate ( 32).
Tipurile h istologice ale CBC care prezintă un risc cresc ut de recidivă sunt: morfeif orm,
micronodular, infiltrativ și superficial. Alte condiții care contribuie la o rată de recurență
crescută sunt tumorile recurente care au fost tratate recent, tumorile cu dimensiuni mai mari
de 2 cm ș i tumorile care infiltre ază în profunzime ( 31).

53
Capitolul VII. Cercetare științifică
Carcinomul bazocelular este cel mai frecvent cancer cutanat, apare frecvent pe zonele
expuse la soare, crește lent și metastasează foarte rar (0,028% -0,55%). Este un cancer
epitelial, cu originea în celulele bazale epidermice. Se localizează cel mai frecvent (70% d in
cazuri) la nivelul extremită tții cefalice, în special la nivelul feț ei (5).

7.1. Material și metodă
După cum s -a prezentat în capitolul 3, carcinomul bazocelular se manifestă cel mai
frecvent la nivelul regiunii cervicale, regiune care interesează practica medicinii dentare.
Pornind de la aceste premise, scopul acestei lucrări este să sublinieze impo rtanța recunoașterii
carcinomului bazocelular și atenționarea pacientului cu privire la orice modif icare regională.
Obiectivele studiului au fost:
– Culegerea datelor pacienților cu diagnostic de carci nom bazocelular.
– Analiza statistică a datelor ob ținute: epidemiologice, clinice, macroscopice și histopatologice.
– Identificarea formelor și histopatologice cele mai frecvente.
– Stabilirea celor mai semnificative corelații între parametrii clinici și morfopatologici .
Criteriile de includere în studiu:
– Tumori primare
– Leziuni tumorale unice
– Exclusiv piese de excizie, fără biopsii

Pentru realizarea obiectivelor am realizat un studiu retrospectiv, utilizând cazurile
diagnosticate în cadrul Spitalului Clinic Colentina, secția Anatomie Patologică. Studiul a fost
efectuat în intervalul 01.01.2015 -30.06.2015, pe un lot de 100 de pac ienți cu vârsta cuprinsă
între 25 și 98 de ani. Selecția acestui lot s -a făcut pe baza diagnosticului histopatologic de
carcinom bazocelular realizat pe piese de excizie chirurgicală reprezentând tumori unice,
primare.
Diagnosticul anatomopatologic s -a făcut pe baza prelucrării fragmentel or excizate,
conform Ordinului nr.1.217 din 16 septembrie 2010 al Ministrului Sănătății privind aprobarea
ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea anatomie patolog ică, publicat în
Monitorul Oficial nr. 723/29.oct 2010. În cazul de față, materia lul tisular examinat a fost
reprezentat de leziuni tumorale cutanate excizate chirurgical și supuse următoarelor etape de
prelucrare:

54
 Fragmentul recepționat se fixează în fixator pentru a opri fenomenele vitale din celule
ce pot continua și după recoltare. Agentul fixator este reprezentat de soluție de formol 10%
tamponat și se va regăsi în volum de 10 ori mai mare decât materialul bioptic. Durata fixării
este de 24 de ore.
 Deshidratarea reprezintă îndepărtarea apei din piesele fixate. Se realizează în băi de
etanol, concentrația alcoolului crescând la fiecare 2 -3 h (70° -90°-100°).
 Clarificarea presupune îndepărtarea etanolului din piesă și pregătirea pentru
parafinare. Se introduce în 3 băi, fiecare 15 minute, într -un amestec de benzen și toluen 50%.
 Inclu derea în parafină constă în introducerea pieselor în parafină la 58 -60°, în 3 băi
timp de o oră.
 Secționarea blocurilor de parafină se face cu ajutorul microtomului având grosimi
diferite (4µ pentru țesutul limfatic). Se va trata cu soluție albumină -glicer ină-formol, apoi se
va aplica pe o lamă, ce va fi supusă colorării.
 Colorarea. Se poate realiza standard cu hematoxilină -eozină sau cu colorații speciale,
în materialul de față folosindu -se colora ția standard (3, 26 ).

Colorația Hematoxilină -Eozină (HE) (nucleii albaștri și citoplasma roșie)
1. Deparafinare în băi cu benzen -toluen 50%, urmate de trei băi în alcool etilic 96% 2 -3
minute.
2. Rehidratare în apă de la robinet, 2 minute.
3. Colorare cu Hematoxilină Mayer (1,5 g de hematoxilină + 75 g aluan de potasiu + 0,3 g
de iodat de potasiu + 1l apă distilată) timp de 2 -5 minute.
4. Spălare.
5. Diferențiere în alcool – acid clorhidric (99 ml alcool etilic 70° + 1 ml HCL 1 N).
6. Spălare.
7. Colorare cu Eozină ( 6 g eozină galbenă + 6 g eozină albastră + 0,4 g orange G + 700 m l
alcool etilic 70° + 80 ml soluție carbonat de litiu + 3 ml acid acetic glacial).
8. Deshidratare în 3 băi cu etanol (70°/90°/100°).
9. Clarificare în 3 -5 băi în toluen.
10. Montare cu balsam de Canada (26, 14 )
Din buletinele de histop atologie am selecționat datele pacienților (vârstă ,sex), diagnosticul
de trimitere (clinic), localizare, diametrul maxim tumoral,culoarea tumorii, prezența/absența
marginilor perlate, necrozei, ariilor adenoide, ulcerației,calci ficărilor,reacției desmoplazice si

55
a infiltratului inflama tor, tipul principal tumoral,tipuri tumorale asociate,profu nzimea tumorii,
grosime tumorală maximă, asocierea cu elastoza solară, cu Demodex folliculorum/brevis,
stadializarea tumorală, rezecția completă/incompletă.
7.2. Rezultate
În urma realizării bazei de date în programul Microsoft Office Excel 2010 am p utut obține
date referitoare la :
– Distribuția carcinomului bazocelular în funcție de vârstă, sex.
– Regiunea cea mai frecvent afectată.
– Culoarea tumoral ă cea mai frecventă și în asociere cu locazirea tumora lă
– Prezența/absența marginilor perlate
– Corelații între diagnosticul de trimitere/suspiciunea clinică și diagnosticul
anatomopatologic.
– Diametrul tumoral maxim în diferite localizări tumorale , distribuție pe sexe
– Profunzimea invaziei tumora le în func ție de localizare
– Grosimea tumorală în funcție de localizare
– Distribuț ia principalelor tipuri tumorale pe s exe, grupe de varstă
– Distribuția tipu rilor tumorale asociate pe sexe, grupe de vărstă
– Elastoza solară în funcție de sex , localizare și grupe de vârstă
– Demo dex folliculorum/brevis prezent sau absent raportat la sexe și grupe de vârstă
– Stadializarea tumorală în corelație cu localizarea și grupele de vârstă
– Ulcerația în funcție de diametrul tumoral maxim, în diferite localizări tumorale, la diferite
grupe de vâ rstă, în funcție de tipul tumoral principal și tipurile asociate
– Prezența sau absența reacției desmoplazice și asocierea cu diametrul maxim tumoral
– Prezența sau absența infiltratului inflamator și asocierea cu diametrul maxim tumoral
– Prezența sau absența c alcificărilor
– Asocierea carcin omului bazocelular cu ariile adenoide
– Necroza tumorală în funcție de tipul principal tumoral , grupe de vârstă, sexe
– Rezecția tumorală completă/incompletă , în cor elație cu profunzimea tumoral și localizare
– Integralitatea excizi ei în funcție de localizare, diametrul tumoral maxim, profunzimea
invaziei .

56
7.2.1. Evaluarea statistică a lotului studiat
Eșantionul care a făcut obiectul acestui studiu este format din 100 de pacienți cu vârste
cuprinse între 25 și 98 de ani, cu o vârst ă medie de 61 de ani. Dintre aceștia 45% sunt de sex
masculin și 55% de sex feminin. Astfel din acest studiu rezultă că sexul feminin este mai
afectat decât sexul masculin (Graf ic 1).

Prin realizarea statisticii pe intervale de vârstă a rez ultat că maximul de cazuri , 32 , se
regăsește în intervalul de vârstă 60 -69 de ani și 70-79 de ani, urmat de intervalul 80 -89 cu 16
cazuri. În decada 50 -59, s -au raportat 9 cazuri de carcinom bazocelular și 5 cazuri cu vârsta
cuprinsă între 40 și 49 de an i. În intervalele 30 -39: 3 cazuri, 90 -99: 2 cazuri și 20 -29 este un
singur reprezentant. În concluzie pond erea cea mai mare a prezenței carci nomului bazocelular
se regăsește în interv alul de 60 -79 ani, cu o medie de vârsta de 69 de ani (Grafic 2).

Anal izând graficul 3 , se poate obser va că în intervalul de vârstă 60 -69 de ani predomină
sexul feminin cu 18 cazuri față de 14 la pacienții bărbați, iar în intervalul 70 -79 raportul se
inversează cu 18 cazuri de sex mascu lin și 14 cazuri de sex feminin . O dife rență mai mare se
Femei
55%
Bărbați
45%GRAFIC 1. REPARTIȚIA PE SEXE A
LOTULUI STUDIAT
1%3%5%9%32% 32%
16%
2%
20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79 80 – 89 90 – 99GR A FI C 2 . R E PA RT I ȚI A PE GR U PE
D E V ÂR S T Ă

57
regăsește î n intervalul 80 -89 când predomină sexul feminin cu 11 cazuri față de 5 cazuri
reprezentate de sexul masculin. În intervalele 50 -59,40 -49 predomină sexul femini n.Există un
singur caz la o vârsta tânară de 25 ani și aceasta este reprezentat de sexul masculin și 2 cazuri
de vârstă înaintată, 90 și respectiv 98 de ani , de sex feminin.

7.2.2. Evaluarea statistică în funcție de datele clinice
Piesele de excizie trimise trimise în serviciul de Anatomie Patologică din cadrul
Spital ului Clinic Colentina au fost însoțite de un bilet de trimitere în care s -a specificat un
diagnostic prezumtiv , și regiunea afectată .

1%4% 5%18%
14%
11%
2% 1%2%1%4%14%
18%
5%
0%5%10%15%20%25%30%35%
20 – 29 ani 30 – 39 ani 40 – 49 ani 50 – 59 ani 60 – 69 ani 70 – 79 ani 80 – 89 ani 90 – 99 aniGR A FI C 3 . D I S T R I BU ȚI A PE S E X E L A D I FE R I T E
GR U PE D E V Â R S T Ă
Femei
Bărbați

58
Astfel, în graficul 4, se poate observa faptul că pe biletele de trimitere cel mai
specificat diagnostic prezumtiv a fo st cel de simplă “ Forma țiune tumorală ” , în 42 % din
cazuri, în timp ce în 34% din cazuri,medicii au reușit să identifice înca din examenul clinic
diagn osticul de carcinom bazocelular, iar în 3% din cazuri a coincis cu exactitate cu cel
anatomopatologic, a cela de carcinom bazocelular nodular. În 7% cazuri au presupus fie că
este carcinom spinocelular,fie că este carcinom bazocelular, iar in 4% si 3% din cazuri, au
presupus că ar fi carcinom bazocelular globulos și respec tiv keratoză actinică. Restul de 1%
au pus diagnostice precum : carcinom bazocelular/keratoacantom, carcinom bazocelular
pigmentar, nev dermic, carcinom bazocelular morfeiform si nev pigmentar.

Din graficul 5 , se poate deduce că CBC are o predilecție pentru piramida nazală, fiind
localizat la acest nivel în 32 din cazuri, aceasta fiind una din zonele cele mai expuse la
radiațiile solare. De asemenea , se mai întâlnește frecvent la nivelul frunții (13 cazuri), la
nivelul regiunii temporale (12 cazuri) , la nivelu l obrazului (8 cazuri ) și scal pului, preauricular
si feței ( în câte 5 cazur i). Au mai fost raportate cazuri, dar într -un număr mai mic și la nivel
subpalpebral ( 4 cazuri ), unghi intern ochi ( 3 cazuri ), malar (5 cazuri ) si câte un caz la nivelul
regiunii mentoniere, unghi extern ochi, regiunii malare, pavilionul urechii, regiunii palpebrale
și buzei superioare.
1%1%1%1%1%1%2%3%4%5%5%5%5%8%12%13%32%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%Buză superioarăPavilion urechePiramidă nazală și unghi intern ochiUnghi extern ochiPalpebralăRegiunea mentonierăRetroauricularUnghi intern ochiSubpalpebralScalpFațăPreauricularRegiune malarăObrazRegiune temporalăFruntePiramidă nazalăGR A FI C 5 . D I S T R I BU ȚI A C A U ZI S T I CI I Î N
FU N C Ț I E D E R E GI U N E A A FE C TATĂ

59

Se poate observa în graficul 6 , că cea mai frecventă local izare la sexul feminin este
piramida nazală în 19 cazuri,urmată de regiunea temporală cu 9 cazuri,zona obrazului cu 6
cazuri și zona frunț ii cu 5 cazuri. La sexul masc ulin, carcinomul se întâlnește cel mai des la
nivelul piramidei nazale în 13 cazuri, urmat de zona frunții cu 8 cazuri și regiunea temporală
cu 3 cazuri.

1%1%2%3%2%3%3%4%2%3%8%13%
1%1%1%1%3%1%3%2%2%1%6%9%5%19%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%Buză superioarăPavilion urechePiramidă nazală și unghi intern ochiUnghi extern ochiPalpebralăRegiunea mentonierăRetroauricularUnghi intern ochiSubpalpebralScalpFațăPreauricularRegiune malarăObrazRegiune temporalăFruntePiramidă nazalăGR A FI C 6 . L O C A L I ZA R EA T U M O R A LĂ
Î N FU N C Ț I E D E D I S T R IBU ȚI A PE S E X E
Bărbați
Femei
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%piramidă nazală și unghi intern ochibuză superioarăregiunea mentonierăpalpebralăpavilion urecheunghi extern ochiretroauricularunghi intern ochisubpalpebralscalpregiune malarăfațăpreauricularobrazregiune temporalăfruntepiramidă nazalăGR A FI C 7 . L O C A L I ZA R EA C A R C I N O M UL UI Î N
FU N C Ț I E D E GR U PU R I L E D E V Â R S T Ă
20 – 29
30 – 39
40 – 49
50 – 59
60 – 69
70 – 79
80 – 89
90 – 99

60
În graficul 7 , se poate observ a că regiunea predom inată din acest studiu – piramida
nazală, este cel mai frecvent afectată după vârsta de 60 ani, cu un maxim de 11 cazuri în
decada 70 -79 de ani. Cu toate acestea,se pare că și la cel mai tânăr dintre pac ienți, carcinomul
e prezent tot la nivelul piramidei n azale .Cele mai fr ecvente localizări din decada 90 -99 ,cei
mai în vârsta pacienți, sunt la nivelul obrazului si scalpului.

7.2.3. Evaluarea statistică în funcție de aspectul macroscopi c al
carcinomului bazocelular

Conform graficului 8 , din totalul de 1 00 de cazuri, diametrul maxim tumoral predominant
se află în intervalul 0,9 -1,9 cm î n 41% din cazuri, urmat îndeaproape de interval ul 0-0,9 cm
cu 40% de cazuri . Intervalele cu diametrele cele mai mari se regăsesc în mult mai puține
cazuri.De asemenea,exist ă doar un singur caz cu un diametru aflat în cel mai mare interval 4 –
4,9 cm.

0 -0,9 cm
40%
0,9 -1,9 cm
41%
2 -2,9 cm
13%
3 -3,9 cm
5%
4 -4,9 cm
1%GRAFIC 8. DIAMETRUL TUMORAL MAXIM (CM)
24%22%
6%
2% 1%16%19%
7%
3%
0 – 0,9 cm 0,9 – 1,9 cm 2 – 2,9 cm 3 – 3,9 cm 4 – 4,9 cmGR A FI C 9 . D I A M E TR UL T U M O R A L
M A X I M (CM ) Î N FU N C Ț I E D E
D I S T R I BUȚ IA PE S E X E
Femei
Bărbați

61
În graficul 9, atât cel mai mare diametru tumoral, cât si cel mai mic, se regăsesc la
sexul feminin ( 24 de cazuri în intervalul 0 -0,9 cm , respectiv singurul caz de 4,4 cm), iar la
sexul masculin intervalul predominant al diametrului maxim tumoral este cel între 0,9 -1,9 cm
(19 cazuri) .

Tabel 10. Diametrul tumoral maxim
Localizare 0 – 0,9 cm 0,9 – 1,9 cm 2 – 2,9 cm 3 – 3,9 cm 4 – 4,9 cm
piramidă nazală 12% 17% 2% 1% 0%
frunte 5% 6% 0% 2% 0%
regiune temporală 3% 4% 4% 0% 1%
obraz 4% 4% 0% 0% 0%
preauricular 1% 2% 1% 1% 0%
subpalpebral 2% 2% 0% 0% 0%
scalp 2% 1% 1% 1% 0%
față 3% 1% 1% 0% 0%
retroauricular 0% 1% 1% 0% 0%
buză superioară 0% 1% 0% 0% 0%
palpebrală 0% 1% 0% 0% 0%
unghi extern ochi 0% 1% 0% 0% 0%
piramidă nazală și unghi
intern ochi 0% 0% 1% 0% 0%
regiune malară 3% 0% 2% 0% 0%
unghi intern ochi 3% 0% 0% 0% 0%
pavilion ureche 1% 0% 0% 0% 0%
regiunea mentonieră 1% 0% 0% 0% 0%

Carcinomul cu cel mai mar e diametru se regășeste la nivelul regiunii temporale
(4,4cm) , urmată de piramida nazală, f runte, scalp și zona preauriculară cu diametrele în
intervalul 3 -3,9cm. La nivelul piramidei nazale , care reprezintă localizarea cea mai frecventă
a carcinomului, dimensiunile tumorale predominante se regăsesc în intervalele 0,9 -1,9 cm- 17
cazuri,urmat de i ntervalul 0 -0,9 cm cu 12 cazuri (Tabel 10).
Din totalul de 100 de cazuri se poate remarca faptul că cel mai des întâlnite nuanțe
sunt albicios -cenușiu în 35 de caz uri, urmată de albicios în 26 de cazuri și de o culoare
asemănătoare tegumentului în 17 cazuri. Au mai fost întâlnite ș i nuanțele cenușiu -gălbuie,
brun-cenușie și albicios -sidefie în câte 3 cazuri; cenușie, brun -gălbuie, albicios -gălbuie în
câte 2 cazuri (Grafi c 11) .

62

7.2.4 . Evaluarea statistică în funcție de diagnosticul anatomopatologic
După realizarea lamelor, aceastea au fost analizate microscopic și pe baza modificărilor
histologice s -a pus diagno sticul histopatologic.

Conform graficului 12 , în s tudiul de față s -au întâlnit 3 tipuri principale tumorale :
carcinom ba zocelular nodular, infiltrativ ș i superficial. Dintre acestea predomină cu 90 de
cazuri carcinomul bazocelular nodular, urmat de cel infiltrativ cu 8 cazuri și de cel superficial
cu doa r 2 cazuri. Astfel s -a confirmat și în acest studiu ceea ce a fos t precizat în capitolul 4 al
părții generale, faptul că forma car cinomului cel mai des întâlnită este cea de carcinom
bazocelular nodular.
1%1%1%1%1%1%1%2%2%2%3%3%3%17%26%35%
brunăbrun -roșieticbrun-violaceucenușie -negricioasăcenușie -rozatăcenușie -violaceegălbuiealbicios-gălbuiebrun-gălbuiecenușiealbicios-sidefiebrun -cenușiecenușie -gălbuieTegumentuluialbiciosalbicios -cenușieGR A FI C 11 . C U L O A R E A C A R C I N O M U LUI
infiltrativ
8%
nodular
90%
superficial
2%GRAFIC 12 : TIP PRINCIPAL TUMORAL
(CARCINOM BAZOCELULAR)

63
În continuare voi analiza o serie de corelații cu cele trei tipuri histopatologice principale
identificate în studiu. Una dintre corelații este tipul principal tumoral în funcție de distribuția
pe sexe. În graficul 13 , se remarcă faptul că sexul feminin predomină cu 50 de cazuri, ce
prezintă carcinom bazoc elular nodular,urmat de sexul masculin cu 40 de cazuri. În cazul celui
infiltrativ distribuția pe sexe este aproape egală cu diferență de 2 cazuri: sexul feminin în 5
cazuri și sexul masculin în 3 cazuri, în timp ce doar sexul masculin este afectat de tipu l
superficial în 2 cazuri.

O altă corelație este aceea dintre tipul principal tumoral și distribuția pe grupe de
vârstă. Astfel în graficul 14 , cele mai multe cazuri de carcinom bazocelular nodular sunt
prezente în decada 60 -69 de ani cu 31 de cazuri, urmată de decada 70 -79 cu 28 de cazuri.
Carcinomul bazocelular de tip nodular este prezent în toate intervalele de vârstă. De
asemenea, se poate observa că cel mai tânăr pacient prezintă tot tipul nodular acest lucru fiind
valabil și la cei mai în vârstă pacienți. Cele mai multe cazuri de carcinom bazocelular
infiltrativ se regăsesc în decada 70 -79 de ani și 80 -89, iar cele două cazuri de carcinom
bazocelular superficial unul se întâlnește în decada 80 -89, respectiv 30 -39.
3%40%
2%5%50%
0%10%20%30%40%50%60%
infiltrativ nodular superficialGR A FI C 1 3 . T I PU R I PR I N C I PA L E T U M O R A L E Î N
FU N C Ț I E D E D I S T R I BU ȚI A PE S E X E
Bărbați
Femei

64

Un alt criteriu luat în studiu este cel al tipurilor tumorale asociate (grafic 15 ). Din cele
100 de cazuri studiate, 58% dintre acestea nu au prezentat nici un tip tumoral asociat, iar la
cele care au prezentat – cele mai întâlnite au fost tipul infiltrativ în 22 % din cazuri, pig mentat
în 8% , nodular 6 %, superficial 3%, micronodular în 2% din cazuri și morfeiform 1%.

De asemenea, raportat la sexe, în cele mai multe cazuri, nu există tipuri tumorale
asociate, dar se poate observa că din cele prezente atât la sexul feminin cât și la sexul
masculin cel mai frecvent tip asociat tumoral este cel infiltrativ, în 13 cazuri la sexul
masculin și 9 cazuri la sexul feminin, urmat de cel pigmentat care este distribuit în mod egal
la ambele sexe (câte 4 cazuri). Cel de tip morfeiform apare do ar la sexul masculin (Grafic
16).
1%2%4%9%31%
28%
13%
2%
20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79 80 – 89 90 – 99GR A FI C 1 4. T I P PR I N C I PA L T U M O R A L Î N
FU N C Ț I E D E D I S T R I BU ȚI A PE GR U PE D E
V Â R S T Ă
nodular
infiltrativ
superficial
1%2%3%6%8%22%58%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%MorfeiformMicronodularSuperficialNodularPigmentatInfiltrativNu prezintăGR A FI C 1 5 . T I PU R I A S O C I ATE T U MO R A L E
Cazuri

65

În ceea ce privește distribuția tipurilor tumora le asociate în funcție de vârstă , se poate
remarca faptul că tipul infiltrativ este prezent în mod egal în cele mai multe cazuri ( 8%) în
decadele 60 -69 și 70 -79, dar și la extremele de vârstă 90 -99 și 20 -29 (Grafic 17 ).

În acest studiu s -a mai analizat și prezența sau absența ulcerației, ce a fost luată în
considerare di n ambele tipuri de examinări, atât macroscopic, cât și cel histopatologic. 1%2%3%4%9%36%
1%3%4%13%22%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%MorfeiformMicronodularSuperficialNodularPigmentatInfiltrativNu prezintăGRAFIC 16. TIPURI ASOCIATE TUMORALE ÎN FUNCȚIE
DE DISTRIBUȚIA PE SEXE
Femei Bărbați
1%1%2%8%8%1%1%
1%2%3%
1%3%1%3%
1%1% 1%
1%2%
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16%20 – 2930 – 3940 – 4950 – 5960 – 6970 – 7980 – 8990 – 99GRAFIC 17. TIPURI ASOCIATE TUMORALE ÎN FUNCȚIE DE
DISTRIBUȚIA PE GRUPURI DE VÂRSTĂ
infiltrativ nodular pigmentat micronodular morfeiform superficial

66

Astfel, conform graficu lui 18 s-a constatat că ulcerația e prezentă la 68% dintre pacienți .
Tot de aici , se poate deduce faptul că este mai afectat sexul feminin fiind prezentă în 36% din
cazuri , spre deosebire de sexul masculin cu 32% din cazuri, din totalul de 68 de cazuri
prezente.

Ulcerația este prezentă în cele mai multe cazuri după vârsta de 60 ani ,cu un maxim de
26 de cazuri în decada 70 -79 ani . De asemenea, nu este deloc prezentă în decadele 20 -29 de
ani si 90 -99 de ani, deci se po ate deduce că vârsta nu este ne apărat o regulă a ex istenței
acesteia (Grafic 19 ) .
13%32%19%36%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%
Absent PrezentGRAFIC 1 8. ULCERAȚIA ÎN FUNCȚIE DE
DISTRIBUȚIA PE SEXE
Bărbați Femei
2% 2% 3%14%
6% 5%
1% 1%3%6%18%26%
11%
2%
0%5%10%15%20%25%30%
20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79 80 – 89 90 – 99GRAFIC 19. ULCER AȚIA ÎN FUNCȚIE DE
GRUPELE DE VÂRSTĂ
Absent Prezent

67

În raport cu diametrul maxim tumoral, prezența ulcerației predomină în intervalul 0,9-1,9
cm, iar absența ei în intervalul 0 -0,9 cm și se pare că aceasta este prezentă chiar și la nivelul
carcin omului cu cel mai mare diametru , ceea ce denotă un semn de agresivitate
(Grafic 2 0).

De asemenea, s-a constatat că ulcerația este prezentă la toate cele 3 tipuri tumorale
principale ale carcinomului bazocelular, din acest studiu ( nodular , infiltrativ și s uperficial ).
Raportat ă la numărul total de cazuri , din fiecare tip tumoral principal , s-a constat că ulcerația
a fost mai prezentă la tipul infiltrativ (75%) , comparativ cu cel nodular (67%) , astfel, prin
comparație, se poate susține agresivitatea tipului infiltrativ ( Grafic 21 ).
Raportată la tipul tumoral asociat, aceasta se regăsește la nivelul tuturor tipurilor, având
o predilecție pentru tipul infiltrativ cu 15 cazuri, ceea ce arată caracterul mai agresiv al
acestei ascocieri, dar în cele mai multe cazu ri, 38 la număr ,ulcerația e prezentă acolo unde
carcinomul nu prezintă nici un tip tumoral asociat. Se mai poate remarca faptul că est e doar
17%
10%
4%1%23%31%
9%
4%1%
0%10%20%30%40%
0 – 0,9 cm 0,9 – 1,9 cm 2 – 2,9 cm 3 – 3,9 cm 4 – 4,9 cmGR A FI C 2 0 . U L C ER A ȚIA Î N
FU N C Ț I E D E D I A M E T R U L
T U M O R A L M A X I M
Absent
Prezent
25%32%50%75%
68%
50%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%
infiltrativ nodular superficialGR A FI C 2 1 . U L C E R A ȚI A Î N FU N C Ț I E D E T I PU L
T U M O R A L PR I N C I PA L
Absent
Prezent

68
prezentă în toate cazurile ce prezintă ca tip tumoral asociat : tipul micronodular, superficial,
morfeiform (Grafic 22).

Figura 28 : Carcinom bazocelular nodular cu ulcerație prezentă (stânga)
Figura 29 : Carcinom bazocelular infiltrativ cu ulcera ție prezentă (dreapta)

În continuare voi analiza un alt aspect foarte important d e urmărit la o tumoră, și
anume, profunzimea acesteia. În acest studiu, invazia s-a regăsit la nivelul dermului
superficial, dermului profund, hipodermului, hipodermului si țesutului muscular striat
superficial și la nivelul țesutului muscular.
Conform tabelului 23, se poate observa că ce le mai multe cazuri se regăsesc la nivelul
dermului profund – 79, urmat de hipoderm cu doar 9 cazuri, țestul muscular cu 6
cazuri,hipoderm și țestut muscular striat superfici al cu 5 cazuri și doar 1 singur caz localizat
în dermul superficial ce aparține chi ar tipului de carci nom bazocelular superficial, situat la
nivelul frunții. Așa cum am precizat, cele mai multe cazuri de carcinom se întâlnesc la nivelul
20%
7%
1%4%38%
15%
5% 4% 3% 2% 1%
0%10%20%30%40%
Nu prezintă Infiltrativ Nodulare Pigmentat Superficial Micronodular MorfeiformGR A FI C 2 2 . U L C E R A ȚI A Î N FU N C Ț I E D E T I PU L
T U M O R A L A S O C I AT
Absent
Prezent

69

dermului profund,fiind localizate predominant la nivelul piramidei nazale (24 cazuri),
regiunii tempor ale (11 cazuri) și frunții ( 9 cazuri ).

Figura 30 : Carcinom bazocelular nodular invaziv
în dermul reticular

Figura 3 1 : Carcinom bazocelular infiltrativ
invaziv în hipoderm

Figura 3 2 : Carcinom bazocelular nodular
invaziv în țesutul muscular striat și infiltrat
inflamator prezent

70

S-a mai analizat, de asemenea, grosimea tumorală. Așa cum se poate observa în tabelul
24 că intervalul predominant este 1-1,9 mm cu un total de 34 de cazuri, urmat de intervalul 2 –
2,9 mm cu 26 de cazuri și de 3 -3,9 mm cu 16 cazuri , localizate predo minant la nivelul
piramidei nazal e,urmate de regiunea temporală ș i frunte . În intervalul cu cele mai mari
grosimi 11 -11,9 mm se regăsesc doar 2 cazuri, ce sunt localizate la nivelul regiunii temporale
și piramidei nazale.

Localizarea
Tumorală Profunzimea Tumorală ( Tabel 23 )
derm
superficial derm
profund hipoderm hipoderm și în țesutul
muscular striat superfcial țesut
muscular
pavil ion ureche 0% 0% 1% 0% 0%
regiunea
mentonieră 0% 0% 0% 0% 1%
buză superioară 0% 1% 0% 0% 0%
palpebrală 0% 1% 0% 0% 0%
piramidă nazală și
unghi intern ochi 0% 1% 0% 0% 0%
regiune malară 0% 5% 0% 0% 0%
unghi extern ochi 0% 1% 0% 0% 0%
retroauricular 0% 1% 0% 0% 1%
unghi intern ochi 0% 2% 1% 0% 0%
preauricular 0% 3% 1% 0% 1%
subpalpebral 0% 4% 0% 0% 0%
scalp 0% 4% 1% 0% 0%
față 0% 5% 0% 0% 0%
obraz 0% 7% 0% 1% 0%
frunte 1% 9% 2% 1% 0%
regiune temporală 0% 11% 1% 0% 0%
piramidă nazală 0% 24% 2% 3% 3%

71

Pentru realizarea analizei histopatologice, un alt lucru important care trebuie analizat
este prezența sau absența necrozei. În acest studiu s -a ajuns la următoarel e concluzii :
Localizarea
tumorală Grosimea Tumorală ( Tabel 24 )
0 –
0,9
mm 1 –
1,9
mm 2 –
2,9
mm 3 –
3,9
mm 4 –
4,9
mm 5 –
5,9
mm 6 –
6,9
mm 7 –
7,9
mm 8 –
8,9
mm 10 –
10,9 mm 11 –
11,9 mm
buză
superioară 0% 0% 0% 0% 1% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
față 0% 1% 1% 2% 0% 1% 0% 0% 0% 0% 0%
frunte 1% 5% 4% 0% 2% 0% 1% 0% 0% 0% 0%
obraz 0% 2% 4% 1% 0% 0% 0% 0% 1% 0% 0%
palpebrală 0% 0% 1% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
pavilion
ureche 1% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
piramidă
nazală 1% 7% 7% 9% 2% 3% 1% 1% 0% 0% 1%
piramidă
nazală și unghi
intern ochi 0% 0% 1% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
preauricular 0% 3% 0% 1% 1% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
regiune malară 0% 3% 0% 2% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
regiune
temporală 1% 7% 2% 1% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 1%
regiunea
mentonieră 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 1% 0% 0%
retroauricular 0% 1% 0% 0% 0% 1% 0% 0% 0% 0% 0%
scalp 0% 2% 2% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 1% 0%
subpalpebral 0% 1% 3% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
unghi extern
ochi 0% 0% 1% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
unghi intern
ochi 1% 2% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

72

În graficul 25 , se poate observa rezultatul raportării necrozei la fiecare sex în parte.
Din acesta a rezultat faptul că există o ușoară tendință a necrozei de a fi prezentă la bărbați
(42%), față de 41% la femei.

Figura 33 : Carcinom bazocelular nodular cu necroză
prezentă

57,8% 58,2%42,2% 41,8%
0,0%20,0%40,0%60,0%80,0%100,0%120,0%
Bărbați FemeiGR A FI C 2 5. N E C R O ZA Î N FU N C Ț I E D E
D I S T R I BUȚ IA PE S E X E
Absent
Prezent
1%2%3%7%18%
15%
10%
2%1%2% 2%14%17%
6%
0%5%10%15%20%
20 – 29 ani 30 – 39 ani 40 – 49 ani 50 – 59 ani 60 – 69 ani 70 – 79 ani 80 – 89 ani 90 – 99 aniGR A FI C 2 6. N E C R O ZA Î N FU N C Ț I E D E
D I S T R I BUȚ IA PE GR U PE D E V Â R S T Ă
Absent
Prezent

73

Raportată la grupele de vârstă, în graficul 26 se poate deduce faptul că necroza este
mai prezentă după vârsta de 60 de ani, cu un maxim de 17 cazuri în decada 70 -79 de ani, și
lipsește cel mai frecvent în decada 60 -69 de ani , fapt similar ulcerației , în ceea ce s -a
prezentat mai sus. De asemenea , nu este deloc prezentă în decadele 20 -29 de ani si 90 -99 de
ani, deci se poate deduce că vârsta nu este neaapărat o regulă a exsite nței acesteia , fapt valabil
și în cazul ulcerației.

De asemenea, s-a constatat că necroza este prezentă doar în cazul tipurilor nodular și
infiltrativ, cel superfi cial fiind neafectat de aceasta, lucru care susține faptul că tipul
superficial este cel mai puțin agresiv. În cazul carcinomului bazocelular nodular ce prezintă
ponderea cea mai mare în acest studiu, din totalul de 90 de cazuri, necroza este prezentă in
40% din cazuri (Grafic 27 ).

Figura 34 : Carcinom bazocelular n odular cu infiltrat inflamator prezent

Tot în cadrul analizei microscopice a carcinomului bazocelular, s -a putut remarca
prezența unui infiltrat inflamator, care în peste jumătate d in cazuri a fost moderat (52 de
cazuri), în 29% din cazuri – minim și în d oar 19% din cazuri a fost marcat (Grafic 28 ).

6%50%
2% 2%40%
0%20%40%60%
infiltrativ nodular superficialGR A FI C 2 7. N E C R O ZA Î N FU N C Ț I E D E
T I PU L PR I N C I PA L T U M O R A L
Absent
Prezent

74

În continuare s -a analizat o corelați e între infiltratul inflamator marcat cu diametrul
tumoral maxim . Din graficul 29, se evidențiază faptul că acesta e prezent în 17 cazuri la
nivelul carcinomului bazocelular cu diametrele până în 3 cm, cu un maxim de 11 cazuri în
intervalul 0,9 -1,9 cm , în timp ce în intervalele 3 -5 cm este prezent doar 2 în cazuri.

Pe lângă infiltratul inflamator, la examenul microscopic s -a mai putut remarca prezența
sau absența calcificărilor. În aces studiu, acestea au fost p rezente în doar 14 % din cazuri
(Grafic 30). Calcificările intratumorale sunt în general de tip distrofic, fiind prezente la
nivelul țesuturilor degenerate sau necroz ate. Faptul că acestea sunt mai puțin frecvente, acest
lucru s -ar putea datora faptului că necroza tumorală este mai rar întâlnită în carcinomul
bazocelular, și mai ales cel de tip nodular, cel mai frevent tip de carcinom. Așa cum s -a arătat
mai sus, și în acest studiu ,necroza a fost prezentă în mai puțin de jumătate din cazuri.Aceste
marcat
19%
minim
29%
moderat
52%GRAFIC 28. DISTRIBUȚIA PE CAZURI A
INFILTRATULUI INFLAMATOR
1 11
5
2
–
– 2 4 6 8 10 12
0 – 0,9 cm 0,9 – 1,9 cm 2 – 2,9 cm 3 – 3,9 cm 4 – 4,9 cmGRAFIC 2 9. INFILTRAT ULINFLAMATOR
MARCAT RAPORTAT LA DIAMETRUL
TUMORAL MAXIM

75
afirmații, de asemenea, ar putea susține agresivitatea redusă a carcinomului bazocelular,
comparativ cu alte carcinoame cutanate.

După cum se poate obser va în graficul 31, carcinomul bazocelular în studiul de față, se
asociază cu ariile adenoide în 48% din cazuri.

Figura 35 : Carcinom bazocelular cu prezența ariilor adenoide și calcificărilor

Absent ; 86%Prezent ; 14%GRAFIC 30. CALCIFICĂRILE INTRATUMORALE ÎN
RAPORT CU NUMĂRUL CAZURILOR
Absent ; 52%Prezent ; 48%GRAFIC 31. ASOCIEREA CARCINOMULUI CU ARIILE
ADENOIDE

76

S-a mai putut remarca la nive lul carcinomului bazocelul ar, prezența reacției
desmoplazice, care în 74% din cazuri este moderată, marcată -12% și minimă în 14% din
cazuri. În continuare s -a analizat o corelație între reacția desmoplazică marcată cu diametrul
tumoral maxim (Grafic 32 ).

În acord cu graficul 33, e evidențiază faptul că aceasta e prezentă predominant la nivelul
CBC cu diametrele din intervalul 2-2,9 cm. Din această corelație , putem concluziona că
leziunile cu reacție desmoplazică au fost mai agresive, fiind prezente în special la nivelul
celor cu dimensiuni mai mari.
Un alt aspect important de studiat este prezența sau absența elastozei solare la acești
pacienți . În acest studiu, s -au remarcat următoarele :

marcată
12%
minimă
14%
moderată
74%GRAFIC 3 2. DISTRIBUȚIA PE CAZURI A REACȚIEI
DESMOPLAZICE
3 3 4
2
– 1 1 2 2 3 3 4 4 5
0 – 0,9 cm 0,9 – 1,9 cm 2 – 2,9 cm 3 – 3,9 cmGRAFIC 3 3. REACȚIA DESMOPLAZICĂ MARCATĂ
ÎN RAPORT CU DIAMETRUL TUMORAL MAXIM
marcată

77

Figura 36: Carcinom bazocelular nodular cu elastoză solară preze ntă la nivelul dermului

Elastoza solară, conform graficului 34 , nu prezintă diferențe pe sexe.

45% 45%55% 55%
0%20%40%60%80%100%120%
Absent PrezentGR A FI C 3 4. E L A S TOZĂ S O L A R Ă Î N FU N C Ț I E
D E D I S T R I BU ȚI A PE S E X E
Bărbați
Femei
1%2%1%3%11%16%
4%
2%1%4%6%21%
16%
12%
0%5%10%15%20%25%
20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79 80 – 89 90 – 99GR A FI C 3 5. E L A S TOZA S O L A R Ă Î N
FU N C Ț I E D E D I S T R I BU ȚI A PE GR U PE
D E V Â R S T Ă
Absent
Prezent

78
Din punct de vedere al vârstei se pare că elastoza este mai frecventă după vârsta de 60 de
ani, cu un maxim de 21 de cazuri în dec ada 60 -69 de ani. În plus , aceasta nu este deloc
prezentă în decadele 20 -29 și 90 -99 de ani (Grafic 35 ).

În graficul 36 se poate remarca că din totalul de 60 de cazuri în car e elastoza solară este
prezentă , aceasta are o predilecție pentr u piramida nazală ( 17 cazuri ), aceasta fiind una dintre
cele mai expuse zone la radiațiile solare de la niveul extremității cefalice, și în acel ași timp
pentru sexul feminin ( 11 cazuri ), urmată de regiunea temporală cu doar 8 cazuri. Există și
zone cum ar fi unghi intern și unghi extern oc hi în care elastoza apare doar în cazul
persoanelor de sex feminin, sau zone afectate doar în cazul celor de sex masculin : la nivelul
scalpului, retroauricular și regiunea mentonieră . Zonele ce nu au fost deloc afectate de
elastoză, nu au fost reprezentate în grafic, acestea sunt : regiunea palpebrală, pavili onul
urechii și buza superioară, zone ce sunt de obicei mai puțin expuse radiațiilor solare.
În cadrul examinării histopatologice, s-a mai analizat existența sau prezența speciilor
parazitare Demodex Fol liculorum și Demodex Brevis la nivelul tegumentului peritumoral .
Astfel, în studiul de față, Demodex este prezent în doar 8% din cazuri, afectând în
proporție mai mare persoanele de sex feminin – 5% (Graficul 37).
4%1%2%2%1%3%1%4%1%2%6%
2%2%3%4%6%11%
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18%Regiune malarăRegiunea mentonierăRetroauricularScalpPiramidă nazală și unghi intern ochiUnghi extern ochiSubpalpebralPreauricularFațăFrunteUnghi intern ochiObrazRegiune temporalăPiramidă nazalăGR A FI C 3 6. PR E ZE N Ț A E L A S TOZE I S O L A R E Î N
FU N C Ț I E D E L O C A L I ZA R EA T U M O R A LĂ ( 60% D I N
C A ZU R I PR E ZI N T Ă E L A S TOZA S O L A R Ă -S U N T
R E PR E ZE N TATE D O A R A C E S T EA )
Bărbați
Femei

79

În ceea ce privește distribuția pe grup e de vârstă, după cum se poate observa în graficul
38, Demodex este mai prezent la pacienții vârstnici, cu vârste cuprinse între 60 si 90 de ani ,
cu un maxim de 4 cazuri în decada 70 -79 de ani .

Figura 37: Carcinom bazocelular nodular cu prez ența Demodex

42%
3%50%
5%
0%20%40%60%80%100%
Absent PrezentGR A FI C 3 7. D E M O D E X
FO L L I C U LO RU M /BR EV IS Î N FU N C Ț I E
D E D I S T R I BU ȚI A PE S E X E
Bărbați
Femei
1% 3%5%9%29% 28%
15%
2%3% 4%
1%
0%5%10%15%20%25%30%35%
20 – 29 ani 30 – 39 ani 40 – 49 ani 50 – 59 ani 60 – 69 ani 70 – 79 ani 80 – 89 ani 90 – 99 aniGR A FI C 38. D E M O D E X
FO L L I C U LO RU M /BR EV IS Î N FU N Ț I E D E
D I S T R I BUȚ IA PE GR U PE D E V Â R S T Ă
Absent
Prezent

80
Un alt criteriu de studiu este stadializarea tumorală. În cazurile de față se regăsesc
doar primele 2 stadii tumorale pT1 si pT2. Așa cum se poate observa în graficul 39, stadiu l
pT1 predomină cu 88 de cazuri , față de pT2 ce apare doar în 12 cazuri. Astfel, se poate
afirma faptul că aceste cazuri de carcinom bazocelular analizate, nu prezintă dimensiuni mari,
acest aspect fiind observat și în analiza diametrului maxim tumoral, ceea ce susține
agresivitatea mai re dusă a carcinomului bazocelular.

Raportat la localizarea carcinomului, se poate preciza conform graficului 40 că stadiul
pT1 este prezent în toate zonele, este cel mai frecvrent la nivelul piramidei nazale (30 de
cazuri) , iar stadiul pT2, adic ă tumorile cu cele mai mari dimensiuni , se regăses c la nivelul
regiunii temporale (3 cazuri), piramidei nazale, scalpului și frunții cu câte 2 cazuri și la
nivelul regiunii malare și preauricular cu câte 1 singur caz. 88%
12%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
pT1 pT2GRAFIC 3 9. STADIALIZAREA TUMORAL Ă
RAPORTATĂ LA TOTALUL CAZURILOR

81

De asemenea, stadiul pT2 predomină după vârsta de 50 ani, fiind prezent chiar și în
decada 90 -99 ani, ceea ce accentuează ideea că tumora prezintă dimensiuni din ce în ce mai
mari,o data cu înaintarea în vârstă, iar stadiul pT1 este prezent în toate decadele, cu un maxim
de cazuri în dec ada 60 -69 ani (31 de cazuri ) (Grafic 41).

1%5%11%8%1%1%30%1%4%4%9%1%1%3%4%1%3%
2%2%1%1%3%1%2%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%buză superioarăfațăfrunteobrazpalpebralăpavilion urechepiramidă nazalăpiramidă nazală și unghi intern ochipreauricularregiune malarăregiune temporalăregiunea mentonierăretroauricularscalpsubpalpebralunghi extern ochiunghi intern ochiGR A FI C 40. S TA D I AL IZA R EA Î N FU N C Ț I E D E
L O C A L I ZAR EA T U M O R A L Ă
pT1
pT2
1%3%5%8%31%
26%
13%
1%1%1%
6%
3%
1%
0%5%10%15%20%25%30%35%
20 – 29 ani 30 – 39 ani 40 – 49 ani 50 – 59 ani 60 – 69 ani 70 – 79 ani 80 – 89 ani 90 – 99 aniGR A FI C 4 1. S TA D I AL IZA R EA Î N FU N C Ț I E
D E D I S T R I BU ȚI A PE GR U PE D E V Â R S T Ă
pT1
pT2

82
Un criter iu esențial pentru studiu și foarte important este rezecția tumorală. În primul
rând se va analiza în câte cazuri aceasta a fost completă sau incompletă.

Astfel, în graficul 42 se remarcă faptul că în cele 82 de cazuri din cele 100 studiate,
rezecția es te completă. Acest lucru ne poate sugera faptul că, așa cum am precizat și în
capitolul 6 , riscul de recidivă este foarte scăzut. Cu cât rezecția tumorală este mai completă,
cu atât șansele de recidivă scad. Din graficul 43 se poate deduce că există câteva regiuni în
care rezecția tumorală a fost doar incompletă, neexistând cazuri de rezecție completă, acestea
fiind: regiunea mentonieră , zona retroauriculară, pavilionul urechii, unghi extern ochi, zone
care sunt și mai greu accesibile.
82%
18%
0%20%40%60%80%100%
completă incompletăGRAFIC 4 2. REZEC ȚIA TUMORALĂ
RAPORTATĂ LA TOTALUL CAZURILOR
1%1%1%5%3%3%4%4%5%5%11%12%27%
1%1%1%2%2%1%3%1%1%5%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%pavilion urecheregiunea mentonierăunghi extern ochiretroauricularbuză superioarăpalpebralăpiramidă nazală și unghi intern ochiregiune malarăunghi intern ochiscalpsubpalpebralpreauricularfațăobrazregiune temporalăfruntepiramidă nazalăGR A FI C 4 3. R E Z E C Ț I A Î N FU N C Ț I E D E
L O C A L I ZAR EA T U M O R A L Ă
completă
incompletă

83
Conform graficului 44, rezecțiile incomplete au fost prezente în 45% din cazuri la nivelul
carcinomului cu invazie în țesut muscular, 22% în hipoderm și 14% în derm. Astfel se poate
afirma faptul că, cu cât profunzimea tumorală este mai mare, cu atât rezecția este mai difici l
de realizat.

Din graficul 45, reiese că există cazuri de rezecție completă în toate intervalele în care s –
a analizat diametrul maxim tumoral, iar cazurile de rezecție incompletă predomină acolo
unde carcinomul prezintă cele mai mici diametre, adică între 0,3 și 2,9 cm. Astfel, conform
graficelor 44 și 45 se poate ajunge la concluzia că rezecția carcinomului bazoc elular are o
rată de succes cu atât mai mare, cu cât , diametrul tumoral este mai mare și profunzimea este
mai mică.

86%78%55%
14%22%45%
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%DermHipodermȚesut muscularGR A FI C 4 4. R E ZE C Ț I A Î N FU N C Ț I E D E
PR O FU N ZI M E A T U M O R A L Ă
completă
incompletă
33% 32%
11%5%1%7% 9%
2%
0%10%20%30%40%50%
0 – 0,9 cm 0,9 – 1,9 cm 2 – 2,9 cm 3 – 3,9 cm 4 – 4,9 cmGR A FI C 4 5. R E ZE C Ț I A Î N FU N C Ț I E D E
D I A M E T R UL M A X I M T U M O R A L
completă
incompletă

84
7.3 Discuții
Pentru ace astă lucrare am selectat din baza de date a Spitalului Clinic Colentina, secția
Anatomie Patologică, pacienții al căror diagnostic a fost carcinomul bazocelular, analizând
ulterior cauzele apariției precum și caracteristicile specifice ale acestuia. Astfel acest studiu
încearcă să ofere o imagine de ansamblu asupra particularităților pe care un carcinom
bazocelular le poate îmbrăca.
 Discuții asupra rezultatelor caracterelor generale ale eșantionului

Studiul efectuat a cuprins un număr de 100 de pacie nți, c u vârste cuprinse între 25 și 98
de ani, 55 de femei și 45 de bărbați. Prin analiza statisticii pe intervale de vârstă am constatat
că cele mai multe cazuri de carcinom bazocelular se găsesc în decada 60 -69 de ani și 70 -79
cu câte 32 de cazuri, urmată de perioada de 80 -89 de ani cu un număr de 16 cazuri. Astfel,
media de vărstă a pacienților cu carcino m bazocelular, este în jur de 61 de ani.

Rezultatele sunt asemănătoare studiului A study of Basal cell carcinoma in South asians
for risk factor and cl inicopathological characteriza tion: a hospital based study (22), publicat
în J Skin Cancer, în noiembrie 2014. Studiul a fost efectuat în spitalul Guru Gobind Singh
Medical College & Hospital din Punjab, oraș din nordul Indiei, pe un lot de 36 de pacienți
Femei
55%
Bărbați
45%GRAFIC 4 6. REPARTIȚIA PE
SEXE A LOTULUI STUDIAT
(1OO DE CAZURI)
Bărbați
36%
Femei
64%GRAFIC 4 7. REPARTIȚIA PE
SEXE A LOTULUI STUDIAT
ÎN PUNJAB, INDIA (36 DE
CAZURI)
Bărbați
60%
Femei
40%GRAFIC 4 8. REPARTIȚIA PE SEXE
A LOTULUI STUDIAT ÎN
HAMADAN, IRAN (746 DE
CAZURI)

85
diagnoscticați cu carcinom bazo celular, pe o perioadă de 2 ani , din 2011 până în 2013. Din
cele 36 de cazuri, 23 (63,9%) au fost de sex feminin și 13 (36,1%) de sex masculin, cu o
medie de vârstă de 61 de ani.
Făcând o comparație a datelor obținute de noi și articolul din India, reiese că raportul
sexelor este similar , precizând și aici faptul că sexul feminin ar fi mai afectat datorită
frecvenței crescute a expunerii intermitente la razel e solare, spre deosebire de sexul masculin.
De asemenea coincide și media de vârstă – 61 de ani.
Un alt studiu din Iran, în orașul Hamadan, publicat în decembrie 2013 – A
clinicopathological survey of Basal cell carcinoma in an Iranian population (41), realizat pe
un lot de 746 pacienți, pe o perioadă de 20 de ani din 1990 până în 2010 , cu 296 (39,6%) de
femei și 450 (60,3%) de bărbați , a concluzionat că cele mai multe cazuri s -au înregistrat în
decada 60 -69 de ani. Spre deosebire de studiul nostru, în datele obținute în articolul din Iran,
reiese că raportul sexelor este i nversat, însă în ambele lucrări, predomină grupa de vârstă 60 –
69 de ani.
Un studiu realizat de Kricker A. et all – “Does intermittent sun exposure cause ba sal
cell carcinoma?” (21) în Australia de Vest, în 1988, poate confirma de ce carcinomul
bazocelular poate afecta mai mult sexul feminin decât cel masculin, prin faptul că ex punerea
intermitentă la soare (mai frecventă la sexul feminin) prezintă un risc mai mare de apariție al
carcinomului bazocelular, decât în cazul unei expuneri cronice, mai frecventă la sexul
masculin.
 Discuții privind rezultatele analizei macroscopice
În urma analizei macroscopice, s -a ajuns la concluzia că cea mai frecventă
localizare a caricnomului bazocelular este piramida nazală în 32% din cazuri, urmată de zona
frunții (13%) și regiunea temporală (12%) . Tot în cadrul acesteia, s -a analizat și diametrul
tumoral maxim , care în cele mai multe cazuri se regăsește în intervalele 0 -0,9 cm (40%) și
1-1,9 cm (41%).
În studiul din India (22 ) , rezultatul analizei celor 36 de subiecți ai lotului, a fost faptul că
în 97,2% din cazuri, carcinomul a fost localizat la nivelul capului și gâtului și din acestea, cea
mai afectată regiu ne a fost tot piramida nazală în 50% din cazuri . În studiul din Iran (41 ) , s-a
demonstrat faptul câ media diame trelor tumorale maxime a fost de aproximativ 1,5 cm, o
medie apropiată de cea din studiul de față, care este de ~1,3 cm.
De asemenea, mai există un alt studiu – Clinical and histopathological characteristics of
basal cell carcinoma in Korean patients (9) , publicat în august 1999, realizat în Seoul,
Korea, la spitalul Ewha Womans University Tong daemun, între anii 1984 și 1998 , pe un lot

86
de 78 de pacienț i, în care se confirmă faptul că cea mai frecventă localizare a fost tot
piramida nazală (26,9 %), urmată de zona obrazului, regiunea palpebrală și buza superioară.
Ultimele 2 regiuni fre cvent afectate în studiul din Seoul, în studiul nostru sunt unele din
zonele cel mai puțin afectate, existând doar un singur caz din fiecare.

 Discuții privind rezultatele dia gnosticului anatomopatologic

Diagnosticul anatomopatologic a dus în acest studiu la următoarele rezultate : carcinomul
bazocelular de tip nodular a fost prezent în cele mai multe cazuri (90%), urmat de cel de tip
infiltrativ cu 8% și cel superficial cu d oar 2% din cazuri. În toate cele 3 articole prezentate
mai sus, din India (77,8%) , Seoul (60,3%) și Iran, cel mai frecvent tip de carcinom a fost tot
cel nodular, în mai mult de jumătate de cazuri .
Un alt criteriu studiat a fost prezența/absența elastozei la nivelul leziunii. Elastoza solară
este o condiție degenerativă a țesutului elastic de la nivelul dermului și se manifestă în special
la persoanele care sunt expuse timp îndelungat la razele solare. Pielea în această zonă va fi
mai subțiată, aspră, încre țită și va avea o nuanța ușor gălbuie, în form a cea mai comună de
elastoză (19 ). Gradul de afectare al elastozei solare este direct proporțional cu cantitatea de
raze acumulată la nivelul piel ii expuse la radiații solare (20 ). În plus reprezintă un factor de
risc pentru dezvoltarea unui carcinom bazocelular așa cum a fost prezentat în capitolul 3 al
părții generale. Astfel, rezultatul întrgistrat a fost că , aceasta a fost prezentă în 60% din
cazuri, predominant la sexul feminin (33%). Aparent, și în studiu l realizat în Korea, elastoza
solară a fost prezentă la nivelul capului și gâtului, în aproximativ același număr de cazuri –
62,1%, ceea ce indică importanța expunerii la radiațiile solare în patogeneza carcinomului
bazocelular, în aceste zone expuse.
În cadrul examinării histopatologice, s -a mai analizat existența sau prezența speciilor
parazitare Demodex Folliculorum și Demodex Brevis la nivelul carcinomului bazocelular.
Astfel,în studiul de față, Demodex este prezent în doar 8% din cazuri, afectând în pr oporție
mai mare persoanele de sex feminin – 5%, cu vâ rste de peste 60 de ani. Astfel , în studiul de
față, Demodex este prezent în doar 8% din cazuri, afectând în proporție mai mare persoanele
de sex feminin – 5%. Aceștia reprezintă o specie parazită de acar ieni și sunt cei mai răspândiți
paraziți ai pielii feței omului, ce se regăsesc fie în interiorul, fie lângă foliculii pilo -sebaceici.
Într-un studiu realizat în anul 2014 în India – “Human Demodex Mite: The Versatile Mite of
Dermatological Importance ” (30), se precizează faptul că i nfecția cu Demodex rămâne, de
obicei, asimptomatică, dar poate fi un agent cauzal important pentru o serie de afecțiuni

87
dermatologice. Poate avea și un rol patogenic doar când se găsește în densități crescute sau
în cazul unor dezech ilibre imunologice. Iar referitor la repartizarea pe sexe,spre deosebire de
studiul nostru, în studiul din India, Demodex a fost mai prezent la sexul masculin, în schimb
a coincis faptul că incidența lor crește o data cu vârsta.

Figura 38 : Carcino m bazocelular cu prezența Demodex și elastozei solare
S-a mai studiat, de asemenea asocierea carcinomului bazocelular cu ariile adenoide,
acestea fiind prezente în 48% din cazuri. Deși în formă pură este rar întâlnit, așa cum se
prezintă, de exemplu, în ar ticolul „Adenoid basal cell carcinoma: a rare facet of basal cell
carcinoma” publicat de Saxena K. et all în 2016 (34 ), studiul realizat, arată faptul că asociat
cu alte tipuri, este relativ frecvent – în cazul de față cu carcinomul bazocelular, lucru afirm at și
mai sus – vezi capitolul 4 – (38).
Referitor la excizia tumorală, în studiul nostru aceasta a fost realizată complet în 82% din
cazuri și incomplet în doar 18%.

De asemenea, î ntr-un studiu pubicat în august 2004, realizat în spitalul St.Richard, secția
de chirurgie maxilo -facială, din orașul Chichester din Anglia – Surgical management of
82%
18%
completă incompletăGRAFIC 49. REZEC ȚIA
TUMORALĂ RAPORTATĂ LA
CELE 100 DE DE CAZURI DIN
STUDIUL CURENT
93,8%
6,2%
Completă IncompletăG R A F I C 5 0. R E ZE C Ț I A
T U M O R A L Ă R A P O R T A T Ă
L A C E L E 3 9 7 5 D E C A ZU R I
D I N C I C H E S T E R , A N G L I A

88
incompletely excised basal cell carcinomas of the head and neck (39) , între anii 1990 -1999,
un total de 3795 de carcinoame bazocelulare au fost excizate. Din ace stea, în 93,8% din
cazuri excizia a fost completă și incompletă în doar 6,2% . În concluzie, în ambele studii
excizia a fost realizată cu succes în majoritatea cazurilor, ceea ce poate face ca riscul de
recidivă sa fie mai scăzut.

7.4. Concluzii
1. Carcinomul bazocelular a fost întâlnit mai frecvent la sexul feminin (sex ratio M:F =
0,8:1), asociat probabil cu expunerea intermitentă la soare, mai frecventă la acestea.
2. Majoritatea pacienților au avut vârste cuprinse între 60 -79 ani, carcinomul bazocelular
fiind rar întâlnit la tineri, în conformitate cu datele din literatură. Incidența carcinomului
bazocelular a fost maximă în decada a 6-a de vârstă la femei și în decada a 7-a de vârstă, la
bărbați. Carcinomul a fost foarte rar întâlnit la grupe de vârstă sub 30 de ani.
3. Diagnosticul clinic al carcinomului bazocelular poate fi dificil (concordanță diagnostică în
34% dintre cazuri), fapt susținut de aspectul macroscopic nespecific, prezența marginilor
perlate în doar jumătate dintre cazuri și de existența subtipulu i histopatologic pigmentat.
4. Cea mai frecventă localizare tumorală a fost piramida nazală la ambele sexe, în
conformitate cu datele din literatură, fiind una dintre zonele cele mai expuse și neprotejate de
radiațiile solare.
5. Majoritatea tumorilor au avut dimensiuni mai mici de 2 cm, fiind diagnosticate în stadii
incipiente (pT1), un stadiu mai avansat (pT2) fiind întâlnit la vârste înaintate și în regiunea
temporală, posibil legat de disconfortul estetic redus în această localizare.
6. Majoritatea tumorilor a u prezentat un monotip histopatologic, cel mai frecvent fiind cel
nodular, urmat de cel infiltrativ, mai agresiv și întâlnit predominant la vârste mai mari de 70
de ani.
7. Dintre subtipurile histopatologice secundare agresive, cel infiltrativ și micronodular au
fost mereu asociate cu tipul principal nodular, subliniind importanța evaluării histopatologice
minuțioase pentru aprecierea agresivității unei leziuni nodulare.
8. Singurul subtip histopatologic secundar întâlnit la tineri a fost cel infiltrativ, susțin ând
posibilitatea unei evoluții mai agresive la această categorie de pacienți.
9. Prezența ariilor adenoide în aproape jumătate dintre cazuri relevă posibilitatea unor
probleme de diagnostic diferențial histopatologic cu carcinoame mai agresive ale glandelor
anexe cutanate sau metastaze cutanate adenocarcinomatoase.

89
10. Majoritatea tumorilor au fost ulcerate, mai frecvent cele cu dimensiuni mai mari de 1 cm,
cele infiltrative și cele cu subtipuri asociate micronodular și morfeiform, susținând
agresivitatea acesto r variante histopatologice.
11. Necroza tumorală a fost observată în mai puțin de jumătate dintre cazuri, cu o ușoară
tendință crescută la bărbați și la vârstnici, corelat cu o agresivitate mai mare la aceștia și
absentă în subtipul histopatologic superficial, mai puțin agresiv.
12. Invazia tumorală profundă în hipoderm sau țesutul muscular striat a fost rar întâlnită,
predominant la nivelul piramidei nazale, probabil asociat cu învecinarea dintre tegument și
planurile profunde.
13. Infiltratul inflamator peritumoral m arcat a fost întâlnit mai ales în leziunile cu diametre
mici, sugerând un posibil rol protector față de agresivitatea locală tumorală.
14. Elastoza solară dermică a fost frecvent întâlnită (60% dintre cazuri), predominant la
vârstnici, în localizările cu cel m ai mare număr de cazuri diagnosticate (piramidă nazală,
temporal, frontal) și fără preferință de sex, susținând relația etiopatogenică între expunerea la
soare și apariția carcinomului bazocelular.
15. Rezecția chirurgicală a fost în majoritatea cazurilor comp letă. Factori de risc pentru o
excizie incompletă au fost localizările mentonieră, auriculară, retroauriculară, în unghiului
extern al ochiului și invazia tumorală profundă în țesutul muscular.

Carcinomul bazocelular reprezintă o importantă problemă de s ănătate, deoarece este cea
mai frecventă formă de carcinom întâlnită la nivelul extremității cefalice, asociată cu
expunerea la soare. Diagnosticarea precoce a acestuia, permite un tratament optim al
leziunilor aflate în stadii incipiente, cu un minim de d isconfort estetic pentru pacient.
Recunoașterea acesteia de către medicul dentist constituie premisa pentru un diagnostic
corect și rapid care să permită urmarea unei conduite terapeutice optime pentru pacient.

90
Bibliografie

1. Akinci M., Aslan S., Mar koç F., Cetin B., Cetin A. – Metastatic basal cell carcinoma.
Acta Chir Belg. Mar -Apr 2008;108(2):269 -72.
2. Albu I., Georgia R .- Anatomie Topografică, Ediția II, Editura ALL, București, 1998.
3. Bancroft, John D. – Theory and practice of histological techniques, 6th ed., 2008.
4. Barnhill R. , et al. – Dermatopathology, McGraw -Hill, 2010.
5. Barry J., Oon SF, Watson R.,Barnes L. -The management of basal cell carcinomas. Ir
Med J. Jun 2006;99(6):179 -81.
6. Bucur Gh., Opriș DA- Boli De rmatovenerice, Enciclopedie ediț ia a2a,Edi tura Medicală
Națională , 2002.
7. Busam J.Klaus – Dermatopathology 1st ed. , Series : Foundations in diagnostic pathology,
2010.
8. Calonje E., Brenn T., Lazar A., McKee Phillip H. – McKee's Pathology of the Skin, 4th
ed. , volume 1,Elsevier, 2012.
9. Cho S.,Kim MH, Whang KK, Hahm JH. – Clinical and histopathological characteristics of
basal cell carcinoma in Korean patietns. J Dermatol. 1999 Aug;26(8):494 -501.
10. Dimitrescu Al., Trifu P. – Precancerele și cancerele cutanate, vol. 1, Ed. Medicală,
București, 1992.
11. Dongme i Cui, MS – Atlas of Histology with Functionaland Clinical Correlations,1 th ed.,
Lippincott Williams & Wilkins, 2011.
12. Goldberg LH -New York Basal cell carcinoma. Lancet, 1996;347:663 -667.
13. Gray, Henry – Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918;
Bartleby.com, 2000. www.bartleby.com/107/ .
14. http://www.sjubc.ro/files/uz_intern/anatomie_patologica.pdf
15. http://www.skincancer.org/skin -cancer -information/basal -cell-carcinoma/bcc -prevention –
guidelines
16. https://ro.wikipedia.org/wiki/Anatomie
17. https://ww w.mayfieldclinic.com/PDF/PE -AnatBrain.pdf
18. Jacob A. – Observations respecting an ulcer of peculiar character, which attacks the
eyelids and other parts of the face. Dublin Hospital Reports and Communications in Medicine
and Surgery. 1824;4:232 -239.
19. Jun Khee Heng, Derrick Chen Wee Aw, Kong Bing Tan – Solar Elastosis in Its Papular
Form: Uncommon, Mistakable; Case Rep Dermatol. 2014 Jan-Apr; 6(1): 124 –128.

91
20. Kligman AM – Early destructive effect of sunlight on human skin. JA MA.
1969;210:2377 –2380.
21. Kricker A., Arm strong BK , English DR, Heenan PJ – Does intermittent sun exposure
cause basal cell carcinoma? a case -control study in Western Australia. Int J Cancer. 1 995 Feb
8;60(4):489 -94.
22. Kumar S., Mahajan BB , Kaur S., Yadav A., Singh N., Singh A. – A study of Basal ce ll
carcinoma in South asians for risk factor and clinicopathological characterization: a hospital
based study. J Skin Cancer. 2014;2014: 173582.Epub 2014 Nov 3.
23. McKinley M., Valerie Dean O’ Loughlin – Human Anatomy 3th ed., 2012.
24. Mills, Stacey E. – Histology for Pathologists, 3rd Edition, Lippincott Williams & Wilkins,
2007.
25. Nikpour HA – Does basal cell carcinoma arising in younger patients have a more invasive
behavior than that arising in older population?, Acta Medica Iranica, Vol. 43, No. 1, 2005.
26. Ordinulu i nr.1.217 din 16 septembrie 2010 al Ministrului Sănătății privind aprobarea
ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea anatomie patologică, publicat in
Monitorul Oficial nr. 723/29.oct 2010, Anexa 1.
27. Papilian V. – Anatomia omului, volum I Aparatu l locomotor, ediția XI, 2003.
28. Prasanna,Kumar K. -TNM, Clasification of Malignant Tumours,7 th ed. ,Wiley –
BlackWell, 2009.
29. Ranga V. – Anatomia omului volumul 5 Capul și gâtul, Editura Cermaprint, București,
2002.
30. Rather PA , Hassan I. Human Demodex Mite – The Versatile Mite of Dermatological
Importance, Indian J Dermatol. 2014 Jan -Feb; 59(1): 60 –66, doi: 1 0.4103/0019 -5154.123498.
31. Robert S B et al. -Basal Cell Carcinoma. Prognosis.
http://emedicine.medscape.com/article/276624 -overview#a6
32. Rubin I. Adam, Chen H. El bert, Ratner D – Basal -Cell Carcinoma, N Engl J Med 2005;
353:2262 -2269 November 24, 2005DOI: 10.1056/NEJMra044151
33. Saito A., Saito N., Furukawa H. , et al. – Reconstruction of periorbital defects following
malignant tumour excision: a report of 50 cases, Jou rnal of Plastic, Reconstructive et
Aesthetic Surgery, vol.65, no.5, pp. 665 -670, 2012.
34. Saxena K., Manohar V., Bhakhar V., Bahl S. – Adenoid basal cell carcinoma: a rare facet
of basal cell carcinoma. BMJ Case Rep. 2016 Apr 19;2016. pii: bcr2015214166. doi:
10.1136/bcr -2015 -214166.

92
35. Slater D., Walsh M. – Dataset for the histological reporting of primary cutaneousbasal cell
carcinoma, The Royal College of Pathologists, May 2014.
36. Subhash D., Atul – Clinico -Pathological study of chronic cervical lymphadenopathy,
Department of surgery M.R. Medical College, Gulbarga -585 105, 2006.
37. Summary of changes – Understanding the changes from the sixth to the Seventh edition
of AJCC Cancer Staging Manual, American Joint Commission on Cancer, Chicago, IL, 2016.
38. Weedon D. – Weedon’s Skin Pathology, 3th ed., Elsevier, 2010.
39. Wilson AW , Howsam G., Santhanam V., Ma cpherson D., Grant J., Pratt CA , Townend
JV- Surgical management of incompletely excised basal cell carcinomas of the head and
neck. Br J Oral Maxillofac Surg . 2004 Aug: 42(4):311 -4.
40. Woods TR , Cohen DM, et al. – Intraoral Basal Cell Carcinoma, a Rare Neoplasm: Report
of Three New Cases with Literature Review, Head Neck Pathol. 2014 Sep; 8(3):339 –348.
41. Zargara n M., Moghimbeigi A., Monsef AR ,Teimourian H. , Shojaeie S. – A
Clinicopathological Survey of Basal Cell Carcinoma in an Iranian Population. J Dent
(Shiraz) .2013Dec: 14(4):170 –177.