Comparație între aspectele anatomopatologice ale carcinomului colonului drept și stâng Îndrumător științific: Conf. Dr. Doinița Crișan Absolvent:… [619551]

Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu Hațieganu”
Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

Comparație între aspectele anatomopatologice ale
carcinomului colonului drept și stâng

Îndrumător științific:
Conf. Dr. Doinița Crișan

Absolvent: [anonimizat]ό Laura -Diana

2017

2
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ
1. Anatomia intestinului gros ……………………………………………………….4
1.1 Anatomia descriptivă a colonului ……………………… ………….4
1.2 Vascularizația colonului ………… …………………………. …………5
1.3 Sistemul limfatic de la nivelul colonului ……………. ………….6
1.4 Rectul …………………………………. …………………………. …………..6
1.5 Canalul anal …………………. ……………………………….. ……………7
2. Epidemiologie. Factori de risc și protectori ……………… ……………..7
2.1 Epidemiologie ………………………………………………………………7
2.2 Factori de risc ………………………………………………………………8
2.3 Factori de protecție …………………………………………………….11
3. Cancerogeneza în carcinomul de colon …………………………………14
3.1. Calea APC/βcaterină ……………………………………………………….14
3.2. Calea instabilității microsateliților (MSI) …………………………..16
3.3. Calea metilării insulelor CpG ………………………………. ………….16
4. Anatomia patologică a carcinom ului colorectal …………. ………….18
4.1. Generalități și tipuri de carcinom colorectal ……….. …………..18
4.2. Fenotipul imunohistochimic al carcinomului colorectal ……20
4.3. Stadializarea anatomo patologică …………………………………. …20
4.4. Sindromul Lynch ……………………………………………………… ……22
4.5. Anatomia patologică a carcinomului colorectal …………… ….24
4.5.1. Macroscopia carcinomului de colon ………………….. ….24
4.5.2. Microscopia carcinomului de colon …………………. ……26
4.5.3. Testarea K -RAS ………………….. …………………………. …….28
4.5.4. Testarea instabilității microsateliților (MSI) …….. …….. 29
4.5.5. Testarea BRAF …………………… ………………………… ……..30

3
PARTEA SPECIALĂ
1. INTRODUCERE
2. MATERIAL ȘI METODE
3. REZULTATE
4. DISCUȚII
5. CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE

4
PARTEA GENERALĂ
1. Anatomia intestinului gros

1.1 Anatomia descriptivă a colonului
Intestinul gros este constituit din punct de vedere anatomic din colon și
rect. Conformația externă a colonului cuprinde haustre și tenii. La nivelul
colonului există trei tenii , care au un traiect longitudinal, până la nivel ul
joncțiunii rectosigmoidiene, acestea apărând datorită conden sării stratului
muscular superficial. Haustrațiile reprezintă niște dilatații sacciforme,
acestea fiind determinate de contracția și poziția teniilor (1).
Punctul de trecere de la intesti nul subțire la cel gros este făcut prin
intermediu l valvei ileocecale . Aceasta este un sfincter funcțional cu rol de
ventil, permițând trecerea conținutului intestinal către cel colic.
Localizarea colonului în spațiul retr operitoneal sau intraperitoneal îi
conferă acestuia un grad de mobilitate. Astfel, segmentele colonului
situate intraperitoneal (cec, apendic e, colonul tranvers și sigmoid ) sunt
mobile, față de cele situate retroperitoneal (colonul ascendent și
descendent) , care nu au grad de mobilitate.
Cecul vine in continuarea valvei ileocecale și are un calibru de
aproximativ 8 -9 cm, acest calibru fiind cel mai mare de la nivelul
colonul ui. În majoritatea cazurilor, în porțiunea medială a cecului ia
naștere apendicele vermiform. Posterior se află recesul retrocecal, ce
adăpostește în majoritatea cazurilor apendicele.
Apendicele este localizat de obicei infero -medial, la locul confluenței
teniilor. Acesta poate avea însă numeroase var iații anatomice și lungimi.
Cecul se continuă cu colonul ascendent , care este situat retroperitoneal,
având astfel raporturi importante cu genunchiul inferior al duodenului

5
(D3), rinichiul și ureterul drept. După urmarea unui unghi de peste 90 ⁰ se
constituie flexura hepatică , care are raporturi importante anteromedial cu
colecistul, medial cu porțiunea D2 a duodenului, posterior cu rinichiul
drept iar anterolateral cu lobul drept al ficatului. Colonul ascendent se
continuă cu colonul transvers, acesta fiind situat intre cele două flexuri
colice, hepatică (dreaptă) și splenică (stângă), și are o lungime de
aproximativ 35 -50 cm ș i o formă de arcadă inversată, î n forma literei „U”.
Colonul transvers reprezintă porțiunea situată în întregime
intraperitoneal, fiind una dintre porțiunil e mobile ale colonului datorită
mezocolonului transvers. Acesta , pornind de la flexura hepatică și până
la felxura splenică , este invelit de foițele peritoneale. Colonul transvers
este suspendat în poziție prin intermediul mezocolonului transvers de la
polul inferior a rinichiului drept, trecând peste porțiunea a II -a a
duodenului (D2) pe marginea anterioară a pancreasului și până la nivelul
polului inferior a rinichiului stâng. Inferior splinei , colonul ia forma unui
unghi mai ascuțit , formând flexura sple nică, unde colonul are raporturi
importante cu coada pancreasului și rinichiul stâng, ulterior urmând un
traiect descendent. Colonul descendent este localizat între flexura stângă
și colonul sigmoid. Acesta are raporturi importante posterior cu mușchii
psoas, iliac și următorii nervi: iliiohipogastic, ilioinghinal, femural cutanat
lateral, femural și genitofemural. Colonul descendent este situat
retroperitoneal, fiind acoperit atât anterior cât și pe ambele părți laterale
de peritoneu, fapt care îl face ma i greu de palpat când abdomenul este
relaxat (2, 3).
1.2 Vascularizația colonului
Arterele. Pe baza criteriului de apartenență arterială , colonul se poate
subîmpărți în colonul drept și colonul stâng. Colonul drept, ce este
constituit din cec, colonul ascenden t si primele două treimi ale colonului
transvers, este irigat de artera mezenterică inferioară și emergențele

6
acesteia: artera ileo -colică, artera colică medie și artera colică dreaptă.
Colonul stâng constituit din ultima treime a colonului transvers, colo nul
descendent și sigmă , este irigat de artera mezenterică inferioară și
ramurile corespondente acesteia: artera colică stângă, arterele
sigmoidiene și artera rectală superioară. Între cele două teritorii de
irigație a le colonului, la nivelului mezocolonului transvers, există o
anastomoză în plin lumen numită arcada lui Riolan.
Venele. Venele colonului urmează traiectele arterelor omonime. Există o
abatere de la această afirmație și anume vena mezenterică inferioară
care, unindu -se cu vena splenică , ajunge să se verse în vena portă.
1.3 Sistemul limfatic de la nivelul colonului
La nivelul colonului , prima stație ganglionară este repre zentată de
ganglionii arcadei marginale, care se afla pe traiectul arcadei Riolan, la
emerge nța arterelor colice din artera mezenterică superioară. Vasele
limfatice urmează ulterior traiectul arterelor și venelor colonului.
1.4 Rectul
Rectul reprezintă continuare a sigmei de la nivelul celei de -a treia
vertebre sacrală iar limita lui inferioară este r eprezentat ă de canalul anal.
Rectul are formă de „S” inversat pe măsură ce descinde î n spațiul
sacrococcigi an, cu o flexură inițial infero -posterioară , iar apoi infero –
anterioară. Rectului i se descriu deasemenea și trei curburi laterale:
superioară, cu co nvexitatea spre dreapta, mijlocie, cea mai proeminentă
și cu convexitatea spre stânga și cea inferioară , cu convexitatea spre
dreapta. Rectul este subîmpărțit în trei porțiuni: rectul superior, mi jlociu și
inferior, fiecare porț iune având aproximativ 4 cm. Porțiunea superioară
are un diametru asemănator sigmei consti tuind ampula rectală. Această
porțiune nu este acoperită de perito neu, spre deosebire de porțiunile
mijlocie și inferioară. Rectul mijlociu și inferior au astfel o localizare pelvi –

7
subperitoneală. Limita inferioară a rectului cu canalul anal este
importantă din punct de vedere oncologic și chirurgical , deoarece
aceasta determina tipul de rezecție rectală care poate conserva sau
îndepărta aparatul sfincterian (4).
1.5 Canalul anal
Canalul anal reprezintă porțiunea terminală a tubului digestiv și are o
lungime aproximativă de 4 cm. Acesta se întinde de la marginea ano –
cutanată până la rect, la nivelul mușchiului pubo -rectal. Propietatea
specific ă a canalului anal este aparatul sfincterian. Acesta este compus
din sfincterul anal intern și sfincterul anal extern, fiecare având origini
embrionare diferite. Limita cu porțiunea adiacentă este determinată de
linia dentată/pectinată. Linia pectinată este reprezentată de coloanele lui
Morgagni. Apar atul sfinterian intern nu primește influențe corticale
superioare, ci are doar inverație vegetativă, ceea ce înseamnă că
distensia acestuia este determinată de distensia rectală. Asupra aparatul
sfincterian extern, spre deosebire de cel intern, e xistă un control voluntar
(4).
2. Epidemiologie. Factori de risc și protectivi
2.1 Epidemiologie
Cancerul colorectal este unul dintre cel mai frecvent diagnosticat e
cancere, după GLOBOCAN 2012 , ocupând locul 3 la nivel mondial și
locul 2 la nivel european (5). Din punct de vedere statistic, la nivel
european, se observă o incidență a cancerului colorectal în total de
447,136 de cazuri noi pe an, având o distribuție diferită pe sexe ,
situându -se pe al doilea loc la sexul feminim, și pe al treilea la sexul
masculin. Inc idența cancerului colorectal a fost de 1,4 mili oane de cazuri
noi diagnosti cate și 649.000 de morți noi înregistrate în anul 2012.
Distribuția pe sexe este preponderent masculină cu un procentaj de

8
54,08%, iar la femei de 45,91%, astfel r aportul între sexe fiind de
aproximativ 1,4/1. Cu toate c ă metodele de diagnostic și cele de
tratament au avansat, rata mortalității reprezintă aproape jumătate din
incidență (47,29% la sexul feminin și 52,70% la sexul masculin) (6, 7).
2.2 Factori de risc
2.2.1 Factori geneti ci
Sindroamele poli pozice familiale reprezintă o porțiune de 1% din cazurile
cu cancer colorecta l. Printre acestea se numără polipoza adenomatoasă
familială, polipoza asociată mutației MUYTH, sindroamele Gardner și
Turcot, sindromul Peutz -Jeghers, boala Co wden etc.
Polipoza adenomatoasă familială (PAF) ( alături de variantele ei:
sindromul Gardner, Turcot și polipoza adenomatoasă familială atenuată)
însumează 1% din cazurile de cancer colorectal. În PAF apar din
copilărie datorită mutaților germinale de pe c romozo mul 5 al genei APC
(adenomatous polyposis coli) , numeroși polipi adenomatoși cu localizare
la orice nivel al colonului . Aceștia vor deveni simptomatici în jurul vârstei
de 15 -16 ani , iar în lipsa tratamentului , dezvoltarea unui carcinom de
colon până la vârsta de 45 de ani este in evita bilă. În PAF atenuate vârsta
medie la diagnostic este mai înaintată, la 54 de ani (8).
Polipoza asociată cu mutația MUYTH este o afecțiune apărută datori tă
mutației genei MUYTH și are transmitere autosomal recesivă. Prezența
acestei mutații crește riscul de dezvoltare a cancerului colorectal. Acest
risc pornește de la 43% și ajunge până la 100% , dacă nu se
supraveghează endoscopic. MUYTH este definită ca o glicozilază
postreplicativă c u un rol major în corectarea mutațiilor ADN generate de
stresul oxidativ. Polipoza colonică apărută în această situație este
validată clinic și endoscopic în jurul vârstei de 50 de ani sub forma a 10
până la 100 de polipi. Patologia mutației MUYTH mai conț ine, pe lângă

9
polipii adenomatoși colonici, și polipii duodenali, gastrici și
adenocarcinomul ovarian, de sân, vezică și tumorigeneza cutanată (9).
2.2.2 Antecedentele heredo -colaterale
Aproximativ 25% din pacienții oncologici cu carcinom de colon și 10% din
adulții sănătoși au o agregare familială a bolii . Riscul de carcinom de
colon este de 2 ori mai mare la persoanele cu o rudă de gradul întâi
afectată față de populația generală. Acest risc crește până la de 6 ori
dacă persoana în cauză are două rude de gradul întâi cu cancer
colorectal, sau dacă boala a debutat înainte de 55 de ani (8).
2.2.3 Antecedente le personale patologice
Există mai multe categorii de risc din istoricul per sonal pentru cancerul
de colon . Polipii adenomatoși de tip plani sau serați sunt dificil de
diagnosticat iar după excizi e au un risc crescut de recidivă și transfirmare
malignă (11). Pacienții oncologici cu cancer colorectal operat prezintă un
risc de recidivă locală la nivelul marginilor de rezecție sau la distanță,
ducând la un cancer colore ctal metacron. Riscurile de recidivă primară la
pacienții în stadiul II, pentru care s -a ales intervenția chirurgicală curativă
și chimioterapie adjuvantă este de 40% (12). Incidența globală într -un alt
studiu a fost de 16% pentru stadiile I -III (cancer c olorectal
nonmetastatic), iar frecvența a fost mai mare în primii doi ani (13). O altă
condiție medicală considerată a fi un risc crescut pentru cancerul
colorectal sunt bolile inflamatorii intestinale. Bolile inflamatorii intestinale
apar ca un teren gene tic și patologic sugestiv în cadrul pacienților cu
cancerul colorectal. Prevalența neoplasmului de colon este de 3,7% la
pacienții cu rectocolita hemoragică, ajungând până la 5.4% la cei cu
pancolită. Ast fel riscul de cancer colon la pacienții cu rectocoli tă
hemoragică este direct proporțional cu extinderea și durata bolii. Riscul
global pentru dezvoltarea cancerului colorectal este de 20 de ori la

10
pacienții cu această afecțiune (10). Acest risc crește la 10 ani după
stabilirea diagnosticului de pancolită, respectiv la 15 -20 ani la pacienții
care prezintă afecțiunea doar pe colonul descenden t. În colita stângă
riscul este crescut de 3 ori, iar în pancolită riscul p oate ajunge până la 5 –
15 ori (8, 10).
2.2.4 Acromegalia
Acromegalia este o b oală caracterizată printr -o producție excesivă de
STH și IGF -1. Pe lângă tabloul clinic clasic, această hiperproducție de
IGF-1 duce la o incidență de 3 ori mai mare a polipilor adenomatoși
colonici, preponderent la nivelul colonului proximal . Acești polipi prezintă
un metab olism crescut și o șansă crescută de malignizare (14).
2.2.5 Obezitatea, sindromul metabolic, insulinorezistența
Sindromul metabolic reprezintă o aglomerare de condiții de risc pentru
bolile cardiovasculare (diabet zaharat de tip 2, dislipidemie, hipertensiune
arterială, obezitate, anomalii inflamatorii și ale c oagulării, disfuncție
endotelială) (15). Multiple studii epidemiologice au concluzionat că
sindromul metabolic este asoci at cu un risc crescut de adeno ame și
cancer de colon (16-20). Obezitatea este rec unoscută la nivel mondial
ca stare de boală și ca factor de risc pentru cancer (21). 3,6% din
cancere la adulții pste 30 de ani au fost estimate a fi în relație cu
obezita tea (22). Aproximativ 30% din cazuistica cancerului colon po ate fi
atribuit obezității și a stilului de viață (23), riscul crescând la 18 % pentru
fiecare creștere de 5kg /m2 al IMC (24).
2.2.6 Hipertrigliceridemia
Hipertrigliceridemia este considerată un atribut al insulinorezistenței. În
cadrul unui studiu japonez s -a dovedit existența unei corelații între nivelul
seric al trigliceridelor și cance rul colorectal in situ. Riscul relativ la

11
persoanele cu TG >150 mg/dL a fost de 3 ori mai mare fa ță de grupul
persoanelor cu TG<70 mg/dL (25).
2.2.7 Alimentația
Studiile prospective au demonstrat că u n consum crescut de carne roșie,
carbohidrați rafinați și lipide se corelează cu un risc substanțial de cancer
de colon . Inițierea carcinogenezei colorectale pare a fi dată de aminele
heterociclice mutagene, rezultate în urma p reparării prin prăjire a cărn ii
roșii (porc și miel). Carnea roșie este bogată în fier, care est e foarte
catalitic și duce la formarea unor grupări „nitrozo ”. Deasemenea , în
carnea procesată , fierul hematic este nitrolizat și prin aceast modificare,
el poate iniția tumorigeneza colore ctală (26).
2.2.8 Factori comportamentali
Fumatul s -a dovedit are un rol important în ca ncerogeneza cancerului
colon ic din cauza determinării creșterii adenoamelor colorectale și a
polipilor serați prin ridicarea pragului de susceptibilitate de mutații la nivel
celular . Retrospectiv s -a determinat că fumatul are o perioadă de inducție
de aproximativ 30 -40 de ani în cancerogeneza colonică (8). N –
nitrozaminele, hidrocarburile policiclice aromatice și aminele heterociclice
aromatice rezultate din fumul de țigară reprezintă compușii carcinogeni
principali; în final aceștia duc la leziuni ale ADN -ului din epiteliul colonic
(27).
2.3 Factori protectori
2.3.1 Alimentația
Consumul de fructe și legume, dar și un apor t crescut de fibre nu mai
sunt cons iderate ca și factori protectori , după adaptarea riscului relativ în
raport cu ceilalți factori de risc (28). Propietățile anticancerigene al e
fibrelor sunt conferite de formarea de butirat cu ajutorul coloniilor

12
bacterie ne de la nivelul colonului. Se presupune că butiratul are control
asupra fosforilării SMAD3 din rețeaua de semnalizare TGF -β, dar prin
inactivarea factorului de transcripție STAT1, acesta accentuează și
procesul apoptotic inițiat de interferonul -ү (29).
Dieta mediteraneană constă într -un aport crescut în alimentele provenite
din plante, cereale integrale, nuci, fructe și legume. Grăsimiile saturate
(unt) sunt înlocuite cu cele monosaturate (ulei de măsline). Această dietă
mai presupune consumarea de carne a lbă (pui și pește) în detrimentul
cărnii roși i. Adoptarea unei diete mediteraneene a dus la scăderea
semnificativă a riscului de cancer colorectal (30).
2.3.2 Acidul folic, calciu
Administrat și la gravide pentru propietățile sale de a influenț a repararea,
sinte za leziunilor și metilarea ADN -ului, ac idul folic conferă un rol
protector împotriva microleziunilor ADN cauzate de factorii de risc mai
sus menționați. Persoanele care includ in dieta lor zilnică suplimente cu
400 µg de acid folic au un risc de 4 ori mai scăzut în dezvol tarea
neoplasmului de colon (8, 28).
Calciul se leagă de acizii grași ionizați și de acizii bilia ri secundari din
lumenul colonului și formează împreună cu aceștia compuși insolubili. O
altă propietate a calciului este cea pro -apopototică și pro -diferențiere
celulară. Astfel calciu inhibă proliferarea colonocitelor (31).
2.3.3 Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) și statinele
Studiile confirmă faptul ca aspirina are un rol chemopreventiv și reduce
riscul de cancer colorectal cu 20 -50%, dacă este administrată timp de 6 –
10 ani într -o doză de 600 -1200 mg/zi (32). AINS protejează colonul de
carcinogeneza colonică prin următoarele mecanisme:

13

• Inihbarea COX -2 și frânarea creșterii celulelor maligne
• Blocarea căii de semnalizare EGF (epidermal growth
factor) prin inhibare formării COX -2
• Stimularea apoptozei
• Suprimă nivelurile crescute de PGE2 datorate inflamației
cronice, împiedică acumularea de β -cateină în nucleu,
astfel inhibând proliferarea celulară (33).
Alți factori protectori împotriva tumori genezei colonice sunt: piridoxina,
vitamin a D3, magneziu și acizii grași omega 3.

Fig.1 Factori comuni insulino rezistenței și a canceru lui colorectal
(adaptată după Khandekar MJ, Cohen P, Spiegelmann BM. Molecular
mechanism o f cancer development in obesit y (34).

14
Din figura de mai sus se poate observa echilibrul dintre factorii de risc și
cei protect ori din cancerogeneza colonică și insulinorezistență. Aceste
două aspecte sunt influențate de:
• Aport ul caloric;
• Tipul dietei;
• Greutatea corporală;
• Nivelul de activitate fizică;
• Status ul inflamator (35).
Adipocitele din țesutul adipos al unei persone obeze sunt implica te în
patogeneza inflamației cro nice prin secreția crescută de leptină. Leptina
creează un dezechilibru între balanța leptină -adiponectină. Aceast a
contribuie semnificativ la cancerogeneza colorectală (36 , 37). În același
mod macrofagele și monocitele care invadează excesul de țesut adipos
eliberează o cantitate crescută de TNF -α, IL-6. La polul opus țesutul
adipos de la persoanele normoponderale se cretă un nivel mai crescut de
adiponectină și mai scăzut de leptină, având un efect protector (38).
3. Carcinogeneza în carcinomul colorectal
În cancerul colorectal există 3 căi patogen etice: calea APC/βcaten ină,
calea instabilității microsateliților (MSI) și calea metilării insulelor
CpG(CIMP – calea epigenetică).
3.1 Calea APC/β -caten ină
Cancerul de colon este o patologie vast studiată , al cărui mecanism
fiziopatologic a fost identificat, de la leziunea mucoasei colonice până la
formațiunea tumorală și metastaz ele constituite (39). Această succesiune
de evenimente fiziopatologice mai este numită și secvența adenom –
carcinom și reprezintă 80% din apariția cancerelor de colon sporadice. În
oncogeneza colonică, pe lângă factorii de mediu și nutriționali care

15
contrib ui la aceasta boală, există și factori genetici care au un rol
important. În secvența adenom -carcinom s -a dovedit implicarea mutației
genei APC la începutul procesului neoplazic , această mutație fiind
considerată a avea un rol primordial. Mutațiile ambelor alele a genei APC
sau alte evenimente epigenetice duc la inactivarea genei, ceea ce
determină în final aparția adenoamelor (40). Gena APC reprezintă un
regulator prin inhibiție a β -caten inei, o verigă importantă în calea de
semnalizare Wnt ( Fig. 2). Mu tația sau inactivarea genei APC duce la
acumularea β -cateninei, care la rândul ei se va transloca la nivelul
nucleului. La acest nivel β -caten ina va forma un complex cu factorul de
transcripție, compl ex care va activa aceste gene ( MYC, ciclina D1) care
vor promova proliferarea celulară . Mutații adiționale se acumulează pe
parcursul procesului de tumorigeneză. Printre aceste mutații se numără
activarea genei K -ras, care promovează proli ferarea și împiedică
apoptoza populației celulare anormale. Mutația Kras apare târziu în
procesul tumoral, fiind prezentă în sub 1% din adeno amele sub 1cm,
dar este prezentă în p este 50% din adenoamele si adenocarcinoame cu
dimensiuni de peste 1 cm. Progresia neoplazică mai este asociată cu
mutațiile genelor tumorale supresoa re. Printe acestea cele mai
importante se consideră a fi genele care codează SMAD2 și SMAD4,
care au un rol important în calea de semnalizare care implică TGF -β.
Semnalizarea TG F-β în limite normale duce la încetinirea ciclului celul ar.
Pierderea genelor tumorale supresoare și prin aceasta influențarea
acest ei căi de semnalizare, are ca rezultat creșterea celulară
nerestricționată. Gena tumorală supresoare TP53 este mutată în 70% din
cazuri. Această mutație este rar intâlnită la nivel de leziune
precancero asă, adenom, fapt care sugerează că acest tip de mutație
apare tardiv în dezvoltarea neoplazică. Lipsa de funcționalitate a genei
TP53 și a celorlalte gene supresoare apar din cauza delețiilor
cromozomiale. Acest fapt demonstrează că instabilitatea cromozo mială

16
este o caracteristică a căii de semnalizare APC/β -catenină. Pe lângă
mutațiile adiți onale rolul a β -cateninei rămâne conservat î n tumorigeneza
colonică din cauza faptului că aceasta se acumuleaza în cazuri de tumori
fără mutație preexistentă a genei APC, având în final același rezultat:
pierderea funcționalității APC (40).
3.2 Calea instabilității microsateliților (MSI)
Instabilitatea microsateliților apare datorită lezi unilor la nivelul genelor
MMR ( mismatch repair gene): MSH2, MSH 6, MSH1, MLH1, MS1, MS2 .
Acestea se cuantifică ca fiind 10 -15% din cancerele sporadice și
sindroamele Lynch. Acumularea graduală a mutațiilor acestor gene duce
la instabilitatea mi crosateliților , care la rândul lor vor deregla
mecanismele de control al creșterii celulare formând un carcinom.
Caracteristic produsul acestor mutații po ate fi cuantificat morfologic prin
prezența mutațiilor în polipi hiperplazici localizați în colonul drept. Acest
tip de carcinoame apar la persoanele tinere, la nivelul colonului drept și
sunt de tip m ucinos ( în peste 50% din suprafața de examinare
microscopică predomină mucin a extracelulară) sau în inel cu pecete.
Aceste cancere au un abundent infiltrat limfocitar , dar și un prognostic
mai bun.
3.3 Calea metilării insulelor CpG
La specia umană 70% din promoterii sunt localizați în apropierea zonei
de transcripție a unei gene (promoter proximal ) și conțin o insulă CpG.
Insulele CpG constituie o regiune din ADN unde o nucleotidă de citozină
este urmată printr -o legătură de tip fosfat de guanină în direcția 5’ -3’.
Metilarea ADN -ului are loc în direcția 5’ -3’ la nivelul inelului pirimidinic al
citozinei al insulei CpG formând 5 -metil citozină. Formarea acestui
compus la nivelul ADN -ului duce la stabilizarea unor locusuri de
inactivar e al genelor. În n eoplazii pier derea expresiei genice se petrece

17
la o rată de 10 ori mai mare prin hipermetilarea promotorului din insulele
CpG decât prin alte mutații. În cancerul colorectal Vogelstein a
demonstrat că există 3 până la 6 mutații inițiatoare și 33 până la 66 de
mutații auxiliare în procesul neopl azic, secvența adenom -carcinom.
Comparativ în studiul Vogelstein 1734 insulele CpG erau hipermetilate în
cancerul de colon spre deosebire de mucoasa adiacentă normală, unde
insulele CpG erau nemetilate. Jumătate din i nsulele CpG metilate fac
parte din gene codificatoare de proteine, fapt care sugerează ca
aproximativ 867 de gene din cancerul de colon și -au pierdut expresia prin
hipermetilare. Un studiu din 2012 a identificat 147 de gene asociate
cancerului colonic care conțin promoteri hipermetilați

Fig. 2 Modific ări moleculare și morfologice în secvența adenom –
carcinom . (Figură adaptată după Robbins and Cotran „Pathologic basis
of disease” , ed. 9, 2014)
Pierderea unui exemplar al genei tumorale supresoare APC apar e
precoce , iar indivizii care se nasc cu o alelă mutantă a genei sunt deja la
risc pentru dezvoltarea carcinomului colonic. Alternativ, inactivarea genei
APC poate să apară mai tardiv. După ipoteza Knudson, a ceasta ar fi
prima lovitură. Pierderea integrală a genei APC este considerată a doua

18
lovitură. Alte modificări genetice, precum mutația K -RAS sau a genelor
SMAD 2 și 4, inactivare genei tumorale supresoare TP53 detaliate
anterior , conduc la formarea carcinomului. Acumularea acestor mutații
este mai impo rtantă decât ordinea în care apar (41).
4. Anatomia patologică a cancerului de colon
4.1 Generalități și tipuri de carcinom colorectal
Peste 90% din carcinoamele colorectale sunt adenocarcinoame cu
origine în celulele epiteliale din mucoasa colonică (42). În restul de 10%
din c arcinoame se includ tumorile neuroendocrine, carcinomul scuamos
și adenoscuamos, tumorile nediferențiate și carcinomul cu celule
fuziforme. Adenocarcinomul tipic este caracterizat pr intr-o conformație de
tip glandular. Proporția de țesut glandular de la nivelul unei tumori stă la
baza clasificării acesteia în func ție de diferențiere (gradare ). Astfel un
aspect cu peste 95% de organizare glandulară este considerat ca un
carcinom bine d iferențiat. Adenocarcinomul moderat diferențiat are o
proporție de țesut glandular de 50 -95%, iar unul slab diferențiat sub 50%.
Gradul de diferențiere este în strânsă legatură cu prognosticul de
supraviețuire a pacientului. Așadar , adenocarcinom ul bine di ferențiat are
un progno stic bun, pe când cel slab diferențiat are un prognostic mai rău.
Trebuie ținut cont de faptul că această corelație este valabilă doar cu
adenocarcinomul tipic, și nu este valabil la alte variaț ii histopatologice de
carcinom colorect al. Prognosticul celorlalte tipuri histopatologice este dat
de insabilitatea microsateliților (43).
Aspect e importante histopatologice, pe lângă gradul de diferențiere, sunt:
invazia muscularei mucoasei și gradul de desmoplazie. Desmoplazia
reprezintă dezv oltarea de țesut fibros sau con junctiv în jurul celulelor
tumorale. Desmoplazia apa re ca o reacție secundară a inf iltrării
neoplazice în țesutul normal (44).

19
În clasificarea World Health Organisation (WHO) sunt exemplificate mai
multe tipuri histopatologice de carcinom colorectal: mucinos, scuamos,
adenoscuamos, crib riform, cu celule cu inel în pecete, serat,
micropapilar, fuzocelular și nediferențiat (45).
Adenocarcinomul muc inos este definit prin pre zența a peste 50% pe
suprafața de exami nare a mucinei extracelulare. Adenocarcinoamele cu
proporția de 10 -49% de mucină extracelulară, se clasifică ca
adenocarcinoame cu diferențiere mucinoasă. Din punct de vedere
microscopic adenocarcinoamele mucinoase sunt caracterizate prin o
structură gland ulară accentuată și o proporție mare de mucină
extracelulară . S-a încercat sa se stabilească î n numeroase studii dacă
prognosticul adenocarcinomului mucinos este mai bun decât cel al
adenocaricnomului convențional, însă s -a ajuns la concluzia că
adenocarci nomul mucinos este mai frecvent la pacienții tineri care suf eră
de un sindrom ereditar, Hereditary Non-Polyposis Colon Cancer sau
sindromul Lynch, care prin definț ie sunt asociate cu o instabilitate mare a
microsateliților (MSI -H) (46).
Asemănător adenocar cinomului mucinos, adenocarcinomul cu celule în
inel cu pecete, este definit de prezența de peste 50% a celulelor în inel
cu pecete, care sunt astfel descrise datorită vacuolelor cu mucină de la
nivel intracelular . Acest tip de adenocarcinom este infiltr ativ, slab
diferențiat și din aceste motive se consideră că are un prognostic prost
(47, 48).
Carcinomul medular este o tumoră extrem de rară ( 8 cazuri la 10.000 de
pacienți) și este caracterizată prin plaje de celule epiteliode neopla zice cu
un nucleu ma re, vezicular, ocupat de mulți nucleoli. Aceste este asociat
cu instabilitate mare a microsateliților (MSI -H), motiv pentru care are un
prognostic bun, în ciuda gradului slab de diferențiere.

20
4.2 Fenotipul imunohistochimic a l carcinomului colorectal
Cel mai des utilizat marker imunohistochimic pentru cancerul colorectal
este citokeratina ( CK20, CK7 și CDX2). Fenotipul im unohistochimic cel
mai frecven t găsit în cancerul de colon este pozitivitatea pentru markerul
CK20 și negativitatea pentru markerul CK7 (49) . Totuși, există o
proporție de 20% din cazurile cancerelor de colon care au un fenotip
diferit, și anume, CK7 pozitiv și CK20 negativ sau ambii markeri negativi.
În studii s -a observat că expresia redusă sau inexistentă a markerului
CK20 este asociat ă cu instabilitatea înaltă a microsateliților, și prin
aceasta cu cancerele de colon ereditare (50). Cel de al treilea marker
menționat mai sus, CDX2, este un marker al diferențierii enterice și este
pozitiv în aproximativ 90% din cazurile de adenocarcinom la nivel colonic,
însă acest marker poate să fie poz itiv în orice ti p de adenocarcinom care
dezvoltă o diferențiere enterică și prin asta nu are o specificitate crescută
(51, 52).
4.3 Stadializarea anatomo patologică a neoplasmului colorectal
Stadializarea canceru lui de colon este cel mai important factor de
prognostic pentru supraviețuirea și tratamentul pacientului. După rezecția
chirurgicală a segmentului tumoral din colon se face o examinare
histopato logică care va stabili gradul de invazie (T) și numărul de
ganglioni limfatici cu metastaze (N). În cazul descoperirii in prealabil a
unor metastaze, se prelevă biopsii pentru determinarea originii acestora
(M). Stadializarea TNM și încadrarea pe baza acest eia pe stadii este
detaliată în tabelul de mai jos , conform clasificăr ii WHO din 2010 (tabel 1
și 2):
Stadiu l T N M
Stadiu l I T1 N0 M0
Stadiu l IIA T2 N0 M0

21
Stadiu l IIB T3 N0 M0
Stadiu IIIA T4 N0 M0
Stadiu IIIB Orice T N1 M0
Stadiu IV Orice T Orice N M1
Tabel 1: Stadiile carcinomului colorectal
Tumora primară
TX Tumora primară nu poate fi identificată
T0 Nu există dovezi pentru tumora primară
Tis Carcinom in situ (intraepithelial sau invazie a laminei propria)
T1 Tumora invadează submucoasa
T2 Tumora invadează musculara propria
T3 Tumora invadează subseroasa sau țesuturile pericolice,
perirectale care nu sunt acoperite de peritoeu
T4 Tumora perforează peritoneul visceral și/sau invadează direct
alte structure sau organe
T4a: Tumora perforează peritoneul visceral
T4b: Tumora invadează direct alte structure sau organe

N Ganglioni limfatici regionali
NX Ganglionii limfatici regionali nu pot fi examinați
N0 Fără metastaze ganglionare limfatice
N1 Metastază în 1 -3 ganglioni limfatici regionali
N1a Metastază în 1 ganglion limfatic regional
N1b Metastaze în 2 -3 ganglioni limfatici regionali
N1c Depozite tumorale, invazie în subseroasă, spațiul pericolic
sau perirectal non -peritonealizat

22
N2 Metastaze în 4 sau mai mulți ganglioni limfatici regionali
N2a Metastaze în 4 -6 ganglioni limfatici regionali
N2b Metastaze in peste 6 ganglioni limfatici regionali

M Metastaze la distanță
M0 Fără metastaze la distanță
M1 Cu metastaze la distanță
M1a Metastaze limitate la un singur organ
M1b Metastaze în mai mult de un organ sau la nivelul
peritoneului

4.4 Sindromul Lynch
Sindromul Lynch este cel mai frecvent moștenit sindrom care include
cancerul colorectal (53). Acesta este caracterizat printr -un risc crescut pe
toată durata vieții a dezvoltării de cancer cu predominanță
gastrointestinală. Riscul cumulativ de -a lungu vieții pentru cancerul de
colon este de 66% pentru bărbați și 43% pentru femei (54). Pacienții cu
sindromul Lynch au tendința de a de zvolta un carcinom medular
mucinos, slab sau chiar nediferențiat la nivelul colonului ascendent sau
prima treime a colonului transvers, având o predominanță dreaptă.
Descoperirea acestora se face la vârste tinere. Aproape caracteristic
sindromului Lynch su nt reacția limfoidă peritumorală asemănătoare bolii
Crohn sau infiltratele cu limfocite abundente. Cauza apariției sindromului
este o mutație în linia germinală a uneia din cele 4 gene reparatorii ale
ADN -ului (MMR -mismatch repair genes): MLH1, MSH2, MSH6, PMS2.
Această mutație este transmisă prin model autozomal dominant.
Aproximativ 90% din pacienți au una din cele două mai fecvente mutații: Tabel 2: Stadializarea TNM a cancerului colorectal

23
MLH1 sau MSH2 (55,56). Diagnosticul sindromului Lynch se face
urmând Criteriile Amsterdam II ( Tabel 3) și testarea instabilității
miscrosateliților conform ghidului Bethesda(tabel 4).
Minim 3 membri ai familiei cu cancere asociate sindromului
Lynch
Toate criteriile de mai jos sunt obligatoriu prezente
1. O rudă trebuie să fie de gradul întâi
2. Trebuie să fie afectate două generații consecutive
3. Cel puțin un pacient trebuie să fei diagnosticat înainte de 50 de
ani
4. Polipoza adenomatoasă familială trebuie exclusă
5. Tumorile trebuie examinate histopatologic
Tabel 3: Criteriile Amsterdam II pentru diagnosticul sindromului
Lynch
1. Cancer colorectal diagnosticat înainte de 50 de ani
2. Prezența a cancerului colorectal metacron, sincrom sau alte
tumori legate de sindromul Lynch*, indiferent de vârstă
3. Cancer de colon cu histologie pentru instabilitate înaltă a
miscrosateliților** la un pacient mai tânăr de 60 de ani
4. Cancer colorectal diagnosticat la o ruda de gradul întâi cu
tumori legate de sindromul Lynch, cu o tumoră diagnosticată
înainte de 50 de ani
5. Cancer coorectal diagnosticat la o rudă de gadul întâi sau doi,
indiferent d e vârstă
*Tumorile incluse în sindromul Lynch sunt: colorectal, endometrial,
gastric, ovarian, pancreas, uroteliom, pelvis renal, tractul biliar și
cerebral.
** Prezența limfocitelor infiltrative la nivel tumoral, a unei reacții linfoide

24
de tip Crohn, diferențiere mucinoasă sau în inel cu pecete.
Tabel 4: Ghidul revizuit Bethesda pentru testarea MSI
4.5 Anatomi a patologică a carcinomului colorectal
Anatomia patologică a carcinomului colorectal cuprinde două aspecte:
macroscopic și microscopic. Ulterior , la cererea medicului clinician , se fac
analize suplimentare precum testarea K -RAS, instabilitatea
microsateliților, BRAF.
4.5.1 Macroscopia carcinomului de colon
Din punct de vedere macroscopic , cancerul de colon poate fi localizat la
niveul colonului drept (cec, colon ascend ent, 1/3 colon t ransvers) sau la
nvielul colonului stâng (2/3 colon transvers, colon sigmoid și rect). O
localizare dreaptă a cancerului de colon poate fi un indicator relati v al
unei etiologii pe bază genetică, de sindrom Lynch, pe când o localizare
stângă poate indica o afecțiune dobândită , care urmeaz ă secvența
adenom -carcinom explicată mai sus. Cancerul de colon poate adopta
mai multe trăsături clinicopatologice din punct de vedere macroscopic:
➢ Forme vegetante -polipoide
Formele vegetante au o localizare preponderentă la nive lul cecului și
colonului ascende nt, cu un diametru de dimensiuni mari (colonul
ascendent are un diametru mai mare decât cel descendent, ceea ce îi
permi te tumorii să crească în dimensiuni până când se manifestă clinic
prin obstrucție, care survine tardiv). Aceste forme se complică prin
hemoragii cronice ce conduc la anemie feriprivă și astenie, perforații
datorită peretului mult mai subțire a l cecului și suprainfecție.

25
➢ Leziuni în formă de placă
Acest tip de leziuni tumorale duc la formarea de ulcere cu margini
răsfrânte și sunt localizate mai frecvent la nivelul colonului descendent și
al rectului. Acest tip de ulcerații se manifestă clinic prin hemoragii cu
sânge proaspăt care se amestecă cu scaunul.
➢ Leziuni inelare
Leziunile inelare au o localizare în special la nivel rectosigmoidian și se
manifestă precoce cu semne de obstrucție cronică (modificarea
consistenței scaun elor, constipație până la ocluzie intestinală)
➢ Tumori mucinoase
Tumorile mucinoase sunt prototipul cancerelor rezultate prin instabilitatea
microsateliților. Acestea au o suprafață lucioasă, strălucitoare fiind
acoperită de mult mucus extracelular. Chiar dacă au un grad de invazie
crescut, aceste tumori au un prognostic mai bun , fiind mai bine
diferențiate . Acest tip de tumori, cât și cele rezultate prin hipermetilarea
insulelor CpG sunt localizate la nivelul colonului drept (57).
Important în evaluarea macro – și microscopică este numărul de ganglioni
care pot fi recoltați de pe piesa de rezecție. Se încearcă recoltarea a cel
puțin 12 ganglioni limfatici , conform protocalelor internaționale , în care,
ulterior, la examinarea microscopică se va stabili gradul de invazie
neoplazică. Ganglionii limfatici cu metastaze au un aspect macroscopic
aparte, fiind mai mari în dimensiuni și având consistență. Pe suprafața
acestora pot sa apară focare de necroză sau hemoragie.
4.5.2 Microscopia ca rcinomului de colon
Din punct de vedere microscopic , carcinomul colorectal se împarte în
aden ocarcinom, carcinom adenoscuamos și carcinom nediferențiat cu

26
celule mici. Formațiunile neoplazice se deosebesc de histologia normală
a colonului prin următoarele aspecte: celule cu nucleu mare hipercrom,
nucleolat, în care rapor tul nucleu -citoplasmă e mult crescut. Aceste
populații celulare au un caracter invaziv spre submucoasă , prezintă
grade diferite de desmoplazie și inflamație de tip cronic cu limfocite
abundente .
➢ Adenocarcinomul
Adenocarcinomul cuprin de 95 -98% din totalul cancerelor de colon. Un
adenocarcinom își are originea la nivelul celulelor glandulare de la nivelul
mucoasei colonului și se împarte în adenocarcinom cu cel ule cu inel în
pecete și mucinoase, această subclasificare fiind strict histopatologică
(muci na extracelulară este caracteristică adenocarcinomului mucinos, pe
când mucina intracelulară este tipic găsită în adenocarcinomul cu celule
în inele cu pecete). Restul de 2 -5% din cancerele de colon sunt
limfoame, GIST și tumori carcinoide. Adenocarcinoame le apar cel mai
frecvent după secvența adenom -carcinom, așadar după apariția la nivelul
colonului a unui polip intestinal care a urmat o transformare neoplazică.
În funcție de modul de creștere a polipului acesta poate fi un adenom
tubular sau polip adenom atos a cărui evoluție are loc de -a lungul mai
multor ani, adenom vilos și polipi hiperpl azici sau pseudopolipi, care sunt
preponderent prezenți în bolile inflamatoare intestinale. Aceste ultime
tipuri de leziuni se consideră a fi leziuni premaligne în canc erul de colon.
Majoritatea adenoamelor care au o lungime mai mică de 2 cm se
consideră că au un mod de creștere tubular, iar cele de o lungime mai
mare se consideră a fi o creștere viloasă. Adenoamele viloase au un risc
mai mare de degenerare neoplazică co mparativ cu cele tubulare (58).
Adenomul tubular este descris microscopic ca având o aglomerare
glandulară mai dezorganizată decât mucoasa inte stinală normală.
Insulele caliciforme prezente în mod normal la nivelul mucoasei sunt mai

27
rare și glandele dezorg anizate au un nucleu mare cu nucleoli si nuclei
hipercromatici (58).
Adenomul vilos are un aspect microscopic deosebit datorită glandelor
alungite din mucoasa intestinală, care ii conferă un aspect conopidiform.
Aceste glande sunt acop erite cu un epiteliu displazic, nuclei hipercromi
(58).
Adenocarcinomul colonului ia mai adesea naștere din adenomul vilos.
Spre deosebire de histologia normală a colonului vederea microscopică a
cancerului de colon arată o arhitectură glandulară dezorganizată cu
mucoasa prol iferativă. Glandele de la nivelul mucoasei sunt mai mari,
proliferative, cu o creștere haotică, pierzându -și aspectul tubular
fiziologic. La mărire de 40x la microscop se pot observa trăsături tipice a
celulelor canceroase: nuclei mari, hipercromi, nucleol ați care par a fi
pluristratificați, creșterea raportului nuceu -citoplasmă. Adițional se mai
poate observa o reacție inflamatorie cronică limfocitară și lipsa celulelor
caliciforme. În funcție de stadializarea TNM, care e diferită la cancerul
colorectal, T măsurând adâncimea de invazie, față de mărimea tumorii,
se poate stabili un prognostic (59). Cel mai important element in
stabilirea prognosticului este urmărirea pătrunderii celulelor neoplazice
după musculara mucoasei. Aceasta poate apărea la microscop ca fiind
discontinuă, sau absentă dacă proliferarea este masivă. Un alt aspect
important care se urm ărește în examinarea histopatologică este invazia
limfovasculară, în care se observă insule de celule neoplazice
înconjurate de un strat clar de mucină și cu un infiltrat limfocitar
abundent. Un alt tip de invazie neoplazică în cancerul de colon este ce
perineurală, care poate fi mai bine observată în lipsa unei invazii
limfovasculare. Invazia perineurală reprezintă infiltrarea celulelor
neoplazice de -a lung ul foiței nervoase perife rice la nivelul secțiunii
studiate. Aceasta se consideră a fi o mai recent una din căile de

28
metastazare. Invazia perineurală poate sa fie organizată sub formă de
mănunchi sau sub formă glandulară. Invazia perineurală observată
microscopic alături de cea limfovasculară validează un factor de
prognostic rău pentru infiltrarea neoplazică a ganglionilor și metastazarea
la distanță a cancerului (60).
4.5.3 Testarea K -RAS
Testarea pentru o mutație K -ras se face în cazul cancerelor de colon în
stadiul metastatic pentru a putea valida un răspuns favorabil la inhibitorii
EGFR (Cetuximab, Panitunumab). Mutația K -ras se caută la nivelul
codon ilor 12 și 13, în special se analizează exonu l 1, 3 și 4 și este
asociată cu un risc mare de recurenț ă a cance rului și chiar moarte î n
cancerul de colon metastatic, sp re deosebire de stadiile II și III unde
mutația nu are nicio valoare prognostică. Materialul folosit pentru analiza
mutației se face preferabil pe piese de rezecție inghețate (gold standard),
dar și pe blocuri de țesuturi parafinate. Acesta din urmă este mai puțin
sigur deoarece în blocurile de parafină țesutul poate fi secționat sau
suprapus astfel încât nu se poate face o analiză exactă. Această analiză
se practică în 59 de centre europene. Procesul de analiză a mutației K –
ras se poate face prin mai multe metode, la majoritatea (81,3%) analiza
se face prin PCR (polymerase chain reaction). Alte modalități de
examinare sunt: pyrosequencing (8,5%), real -time PCR (5,1%),
restriction fragment length polym orphism (3,4%) și K -ras Strip Assay
(1,7%). Cea mai fiabilă și rapidă metodă de analizare este prin real -time
PCR. Adesea mutația are loc prin translocarea guanine i sau mai rar prin
deleții întregi de perechi de baze de la nivelul exonilor (61).
4.5.4 Instabili tatea microsateliților în cancerul de colon (MSI)
Aproape 12 -15% din cancerele de colon își au originea datorită
instabilității microsateliților. Această instabilitate apare adesea din cauza

29
ADN -ului deficitar din gena MMR (deficient mismatch repair gene=
dMMR). În organismul uman exista 4 gene care fac parte din complexul
MMR: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2. dMMR poate să apară în contextul
unei mutații în linia germinală, astfel aceasta având un car acter de
transmitere autos omal dominant cum ar fi sindromul Lynch, sau prin
inactivarea epigenetică a genei MLH1, hipermetilarea insulelor CpG
(61,62). Tumorile sporadice care rezultă prin deficiența genelor de
reparație sunt adeseori purtătoare de mutații somatice în gena BRAF și
au caracteristici fenotipice care includ: tumori nediferențiate, localizarea
la nivelul colonului drept, infiltrat limfocitar intratumoral abundent.
Majoritatea dMMR (77%) este demonstrată la pacienții cu cancer de
colon adesea su b forma a unei mutații a genei MLH1 prin hipermetilare,
care duce la rândul ei la o instabilitate a microsateliților de frecvență
înaltă (MSI -H) și mutația genei MSH -2. Acest tip de mutații au o influență
majoră asupra curei de tratament pe care o primesc acești pacienți.
Cancerul de colon asociat cu o mutație în grupul genelor MMR este mai
puțin susceptibil la tratamentul cu 5 -fluoruracil (5 -FU). 5 -FU este un
component important în schemele chemoterapice a cancerulu de colon,
făcând parte dintre cele 2 sch eme adesea folosite: FOLFOX și FOLFIRII
(63).
Testarea instabilității miscrosatelițiilor se poate face pe preparate
proaspete, parafinate sau înghețate utilizând tehnica PCR. Institutul
Național de Cancer din SUA a decis ca sunt necesari 5 markeri pentru
stabilirea instabilității microsateliților: două mononucleotide (BAT25/26) și
trei markeri trinucleotidici (D2S123, D5S346 și D17S250). Pentru a se
putea interpreta rezultatul este necesară comparația cu ADN normal al
pacientului pentru a conferi o specific itate si sensibilitate crescută testului
(64). Pe baza acestei testări a instabilității microsateliților, cancerul de
colon poate fi împărțit în 3 categorii: MSI -H ( doi sau mai mulți din cei
cinci markeri arată instabilitate), MSI -L ( dacă doar un marker denotă

30
instabilitate din cei cinci) și MSS ( niciun marker nu e instabil din cei cinci
verificați).
O metodă alternativă de testare a instabilității microsateliților este prin
imunohistochimie, care este mult mai accesibilă decât precedenta.
Imunohistochi mia are două avantaje majore: lipsa de necesitate a unul
laborator specializat oferind posibilitatea de detecție a mutației genelor
MMR prin detectarea lipsei de proteină specifică acestor gene. Un alt
avantaj este detectarea specifică a unui produc protei c a unei gene
specifice care poate orienta diagnosticul de sindrom Lynch mult mai ușor.
În cancerul de colon adesea pierderea MLH -1 este asociată cu mutația
genei BRAF în majoritatea cazurilor.
4.5.5 Testarea BRAF
Teoria inițială a lui Vogelstein legat ă de procesul secvențial ne oplazic din
cancerul colorectal este valabilă și astăzi și presupune totodată activarea
unor oncogene și inactivarea unor gene tumorale supresoare. Această
teorie a fost redefinită recent sub numele de modelul Big Bang în care
este detaliat fapt ul că există o mutație inițială, iar după aceasta datorită
heterogenității tumorii apar diferite subpopulații de celule tumorale care
favorizează apariția unor noi mutații, mutația BRAF fiind una din mutațiile
oncogenice. Gena BRAF este impl icată în creșterea celulară, diferențiere
și proliferare, apoptoză dar și migrare celulară (65). Astfel gena BRAF
este descoperită a fi activată în 15% din cancerele umane. Cele mai
studiate cancere umane cu mutație BRAF sunt melanomul și cancerul de
colon (66). 80% din mutațiile BRAF au loc la situsul V600E și presupune
o schimbare de baze nucleotidice (1799T >A), care apare datorită
schimbarea unor aminoacizi cu rol in activitatea kinazică. Adesea mutația
BRAF apare în polipi serați tradiționali sau adenoa me serate și conduce
la activarea căii Wnt în paralel cu inactivarea p53. Tumorile intestinale cu

31
mutația BRAF sunt adeseori de colon drept, apar la femei cu o vârstă mai
înaintată și este asociată cu instabilitate de grad înalt al microateliților și
cu un prognostic mai prost (67). Mutația BRAF V600E se face prin
imunohistochimie, aceasta fiind o noutate din domeniul histopatologic. Se
folosește un anticorp specific, VE1, care se va atașa de celulele tumorale
care conțin această mutație . Pe lângă metoda imunohistochimică mai
există o alternativă în testar ea cancerului pentru mutația BRAF. Aceasta
se mai poate face prin testare moleculară prin PCR prin care se identifica
gena comparativ cu ADN normal al pacientului (68).

32
PARTEA SPECIAL Ă
1. Introducere
Cu toate că strategiile terapeutice antineoplazice se îmbunătățesc pe
parcursul aniilor, cancerul rămâne o cauză importantă de mortalitate și
morbiditate la nivel mondial.
Deși există diferite protocoale terapeutice cu rezultate favorabile în
tratamentul cancerulului de colon , utilizarea lor este limitată de lipsa unui
diagnostic complet. Acesta este și cazul în lipsa testării unor pacienți
susceptibili pentru anumite mutații.
Având în vedere faptul că există o serie de studii (65) care au evidențiat
prezența unor mutații atâ t în tumorile colonului drept cât și cele ale
colonului stâng, este evidentă necesitatea abord ării terapeutice specifice
și urmărirea diferită a acestor pacienți față de restul, fără mutații.
Pozitivitatea pentru anumite mutații, spre exemplu K -ras, pot du ce sau nu
la un tratament adițional al pacienților cu cancer de colon prin adăugarea
pe lângă tratamentul chirurgical sau chemoterapic, a unei terapii țintite,
Cetuximab. Cetuximab este un anticorp monoclonal folosit în inhibarea
unei căi de semnalizare, E GFR. Gena K -ras codează o proteină G din
această cale de semnalizare. Mutația K -ras face ca această terapie să fie
inutilă de administrat și nu ad uce niciun beneficiu pacientului. Acesta
este doar un exemplu din multitudinea care există, cum ar fi: prevenț ia
primară a rudelor de gradul întâi la persoanele cu sindroame familiale,
estimarea mai corectă a prognosticului în funcție de mutațiile asociate
neoplasmului și deschiderea unor noi porți de cercetare pentru “ zonele
gri” în care expesivitatea unei mutați i este minmă și evaluarea eficienței
terapeutice în acel caz.

33
Obiectivul acestui studiu este stabilirea necesității unor investigații
paraclinice suplimentare cu rol important în diagnosticul precis , stabilirea
prognosticului și terapia cancerului de colo n în funcție de localizarea
acestuia (dreapta sau stânga), aspectul histopatologic și testări genetice
sau imunohistochimie.
2. Materiale și metode
Am compus un studiu descriptiv observațional retrospectiv non –
radomizat cu pacienți care au fost diagnosticați și tratați în cadrul
spitalului universitar “Uniklinikum Leipzig”, în orașul Leipzig, Sachsen,
Germania pe perioada anilor 2009 -2011 sub coordonarea Prof. Dr.
Christian Wittekind , Prof. Dr. Lars -Christian Horn, Leipzig, și prin
colaborare cu Conf. Dr. Doi nița Crișan de la disciplina de Anatomie
Patologică din Cluj-Napoca și de Prof. Dr. Florian Lordick de la centrul de
oncologie (Universitären Krebszentrum Leipzig -UCCL) din Leipzig ,
Germania .
2.1 Descrierea lotului
Lotul examinat a conținut 45 de cazuri de car cinom de colon din regiunea
Bundesland Sachsen, G ermania. Au fost selectate 21 de cazuri pentru
tumorile colonului drept și 24 de cazuri pentru cel stâng.
2.2 Criterii de includere
În acest studiu s -a urmărit includerea unor pacienți diagnosticați între
anii 2009 -2011 în cadrul Uniklin ikum Leipzig, departamentul de A natomie
patolog ică în colaborare cu secția de O ncologie. Au fost folosite
următoarele criterii pentru pacienții incluși în studiul nostru:
➢ Pacientul să fie încă în viață;

34
➢ S-a făcut selecție pentru fiecare localizare (dreapta și stânga),
excluzând tumorile rectale;
➢ Existența probelor parafinate și a lamelor pentru examinarea
microscopică în arhiva laboratorului de Anatomie Patologică din
Leipzig.
➢ După clasificarea TNM: pT3 ( focarul neoplazic a inva dat doar
până la nivelul subm ucoasei);
➢ Indiferent de pN și pM după clasificarea TNM a tumorilor de
colon;
➢ Existența posibilității efectuării imunohistochimiei la pacienții care
nu au avut aceasta investigație efectuată în prealabil ;
➢ S-a efectuat testare ge netică pentru mutația K -ras la nivelul
codoni lor 2, 13 din exonul 3 la toți pacienții care nu aveau această
analiza efectuată ;

2.3 Criterii de excludere
Din studiul nostru au fost excluși pacienții care îndeplineau următoarele
criterii:
➢ Pacienți decedați la momentul selecției lotului ;
➢ Inexistența preparatelor de parafină ș i lamele pentru microscopie
în vederea examinării ulterioare ;
➢ După clasificare TNM : pT 1,2,4;
➢ Tumorile situate la nivel rectal;

2.4 Fixarea, parafinarea și pregătirea lamelor de preparat
Preparatele de rezecție chi rurgicală sau după biopsie au fost trimise
pentru investigare la laboratorul de Anatomie Patologică. În primul rând
acestea au fost fixate în form ol cu concentrație 10% iar apoi examinate

35
macroscopic . După examinarea macroscopică a pieselor de rezecție sau
a biopsiilor prelev ate endoscopic, au fost alese secțiunile care au
prezentat modificările cele mai semnificative pentru a le evalua
microscopic.
Aceste secțiuni cuprind mărimea unei casete de 20x30mm și o grosim e
de 3 mm. Ulter ior acestea au fost puse în ca sete și au fost deshidratate
prin multiple băi cu etanol pentru a asigura o fixare mai bună a parafinei.
Pentru această procedură a fost folosit un amestec din parafină care
conține atât formule liniare și n -alcani cu o lungim e a lanțului de carbon
20-40. Acest tip de parafină este solidă la temperatura camerei și se
lichefiază la temperaturi de 56 -58⁰C (cele folosite pentru investigații
histopatologice).
În funcție de mărimea preparatului care urmează a fi examinat, a fost
ales un mulaj care a fost atașat casetei . Următ orul pas a fost turnarea de
parafină semivâscoasă ( 54⁰C) prin caseta care prezintă pori, în mulaj.
Alături de parafină a fost transferat a nivelul mulajului si țesutul ce a
urmat a fi examinat. Mulajul parafinat împreună cu caseta au fost
introduse într -o baie cu apă rece urmând a fi secționate la microtom de o
grosime de 5 µm. Ulterior secțiunile au fost introduse în apă caldă de
40⁰C pentru a îndepărta eventuale suprapuneri ale produsului examinat.
În etapa finală aceste secțiuni au fost preluate din baia de apă pe lame
și puse peste noapte la uscat într-un cuptor la o temperatură de 37 ⁰C.
2.5 Imunohistochimie
Primul pas în vederea examinării imunohistochimice a unui preparat,
lame le au fost spălate cu agenți speciali de deparafinare (3x) și
deshidratate cu 3 băi cu alcool etilic. După acest prim pas, excesul de
etanol trebuie indepărtat. Următorul pas a fost ruperea punților de

36
metilen, care au fost formate pe timpul fixării, prin utilizarea unui
indepărtor de antigen și medierea acțiunii acestuia de căldură. Aceste
punți de metilen pot masca antigenul căutat sau să interacționeze cu
acesta. După ștergerea lamelor a fost creată o barieră hidrofobică pentru
a preveni reacții nedorite cu antigenul. Tot în același scop s -a folos it o
soluție de blocare (exemplu: pentru blocarea enzimelor peroxidaze din
țesutul examinat). Pasul următor a fost spălarea lamelor, penru ca
ulterior să se picure asupra țesutului o diluție cu anticorpul primar și a
fost lăsa t la incubat peste noapte. A doua zi s -a picurat o diluție a celui
de al doilea anticorp diluat și s -au spălat lamele de 3 ori (Fig.3). La
temperatura camerei au fost introduse lamele în tr-o soluție de 3 -3
diaminobenzidină care a ajutat la formarea unui precipitat maro. După o
nouă clătire a lamelor de substanță, au fost introduse într -o baie cu o
contra -colorație ( hematoxilină -eozină). Ultimii pași ai acestui proces au
fost de a deshidra ta preparatele cu etanol și vizualizarea lor la
microscop.

37
În cancerul de colon s-a urmat protocolul de imunohistochimie în vederea
examinării existenței unui caz de neoplasm ereditar. Imunohistochimic s –
a căutat următoarele proteine în tumori (acestea find expresia genică a
mutațiilor existente): MLH1, PMS2, MSH2, MSH6.
Dacă toate proteinele au fost prezente în preparatul tumoral examinat, se
exlude posibilitatea existenței unui sindrom Lynch. În cazul în care un a
sau mai mute proteine au fost absente din preparatul examinat, acesta a
crescut posibilitatea existenței unui sindrom Lynch cu 20%, dar
prognosticul și responsivitatea la tratament asociat acestui rezultat este
mai bun decât a tumorilo r normale. Dacă une le proteine au fost absente,
cum ar fi MLH1 și PMS2, în 4 din 5 cazuri acești pacienți nu sunt purtători
de sindrom Lynch. Absența individuală a PMS2, MSH6, MSH2 (5% din
cazuri), certifică diagnosticul de sindrom Lynch.
Rezultat posibil Rata
rezultatelor Interpretare
Toate proteinele
prezente 80% Diagnosticul de sindrom Lynch este cel mai puțin
probabil
MLH1 și PMS2
absente 15% Posibil sindrom Lynch datorită unei mutații în linia
germinală a MLH1, dar mult mai probabil datorită
unei suprimări epigenetice a MLH1
MSH2 și MSH6
absente 3% Cel mai probabil un diagnostic de sindrom Lynch
datorită unei mutații în linia germinală exprimată
prin absența MSH2
MSH6 absentă 1% Cel mai probabil un diagnostic de sindrom Lynch
datorită unei mutații în linia germinală exprimată
prin absența MSH6
PMS2 absentă 1% Cel mai probabil un diagnostic de sindrom Lynch
datorită unei mutații în linia germinală exprimată
prin absența PMS2
Tabel 5 : Schematizarea rezultatelor instabilității de microsateliți

38
2.6 Testări aferente genetice
Asociat testărilor imunohistochimice a fost realizată și o analiză a
existenției unei mutații la nivelul genei K -ras. Prezența unei mutații la
aces t nivel a fost corelată cu un prognostic mai infaust în stadiile
metastatice și un răspuns mai slab la tratament ul chemoterapic și asociat
la cel cu inhibitori ai factorului de creștere epidermală (63).Conform
ghidurilor NCCN (National Cancer Comprehensive Network) și ASCO
(American Society of Clinical Oncology) nu există o metodă standard de
testare a mu tației K -ras. În studiul nostru a fost efectuată în prima fază o
extracție a ADN -ului din preparatele fixate în parafină, neexistând
posibiitatea evaluării unor preparate înghețate. După extracție a fost
folosită metoda de amplificare genică la nivelul gen ei K-ras și s -au căutat
mutații la acel nivel (69).
2.7 Analiza statistică
Analiza statistic ă dintre loturile examinate (cazurile de cancer de colon
drept și stâng) a fost determinată prin intermediul testului statistic one –
way ANOVA și programul Microsoft Excel 2010. O valoare a lui p<0,05 a
fost considerată semnificativ ă statistic .

39
3. Rezultate

Fig. 4 Distribuția pe sexe între loturile de cancer de colon drept și stâng
Cancerul de colon cu localizare pe partea dreptă apare a fi preponderent
la populația de s ex feminin iar cel cu localizare pe partea stângă apare
mai deg rabă la sexul masculin în lotur ile studiate.
Localizare Sex feminin Sex masculin Total
Dreapta 14 7 21
Stânga 18 16 24
Total 22 23 45
Tabel 6 . Distribuția pe sex în funcție de localizare

14
8716
DREAPTA STÂNGANumăr de
cazuri
Localizarea cancerului de colonDistribuția pe sex
Feminin
Masculin

40
Localizare Sex feminin Sex masculin Total
Dreapta 31,11% 15,56% 46,67%
Stânga 17,78% 35,56% 53,33%
Total 48,89% 51,11% 100%
Tabel 7 . Proporția distribuției localizărilor în funcție de sex (procente)
Pe baza unei proceduri ANOVA one -way s -a testat existența unei relații
între localizarea cancerului de colon si sex. În urma acestei analize s -a
observat ca exista o relație pozitivă între localizarea pe porțiunea dreaptă
a colonului si sexul feminin ( coeficient phi=0,3327, p=0,0243 ).

Fig. 5 Distribuția pe grupe de vârstă a pacienților din lotul studiat
Vârsta

41
În loturile studiate s -a observat incidența cancerului de colon la vârste
înaintate ( 60, 70, 80 de ani), și o incidență mai scăzută în restul
decadelor de vârstă , media vârstelor din ambele loturi fiind de 72 de ani .

Fig. 6 Analiza vârstelor în funcție de localizare
Din analiza statistică prin programul ANOVA one -way s -a observat
prezența cancerului de colon în porțiunea dreapta a acestuia mai ales
între vârstele 70-80 de ani, media lotului de pe partea dreaptă fiind de 70
de ani. Î n cadrul lotului examinat pentru tumorile de colon de pe partea
dreaptă a existat un singur caz în care vârsta pacientului a fost de 24 de
ani. În examinarea lotului cu tumorile de colon de pe partea stângă s -a
observat o preponderență a acestuia între dec adele 80 -90 de ani, media
de vârsta a lotului fiind de 74 de ani.
Histograma distribuției grupelor de vârstă în funcție de localizare
Vârsta stânga

42

Fig. 7 Macroscopia comparativă a tumorilor în funcție de localizare
S-a observat un număr egal de cazuri de cancer de colon cu aspect
vegetant atât în cel cu localizare dreaptă cât și în cel cu localizare stângă
în lotul rile studiat e, pe când celelalte de tipuri macroscopice tumorale,
infiltrativ și ulcerativ, apar prepoderent cu localizare a stângă a tumorii .
710
4810
6
ULCERATIV VEGETANT INFILTRATIVNumăr de
cazuri
Tipuri de creștere tumoralăMacroscopia tumorilor
Dreapta
Stânga

43
Fig. 8 Gradarea tumorilor din lotul studiat
În lotul studiat s -a observat o dominanță a t umorilor de grad redus (grad
2) în ambele localizări ale cacerului de colon , o slabă reprezentare a
celor de grad 1 și una apropiată gradului 2 a tumorilor de grad înalt ( grad
3).

Grading
Localizare 1 2 3 Total
Dreapta 0 11 10 21
Stânga 2 13 9 24
Total 2 14 19 45
Tabel 8 . Grad ul tumoral în funcție de localizare 011
10
213
9
1 2 3Număr de
cazuri
GradingGradarea tumorilor
Dreapta
Stânga
grad redus grad înalt

44

Tabel 9. Cuantificafrea gradării tumorale în funcție de localizare

GradingLocalizare: dreapta1 2 302468101214
Localizare: stanga1 2 311; 24.4%
10; 22.2%
1; 2.2%
13; 28.9%
10; 22.2%

Fig. 9 Proporția tumorilor în funcție de grad ul acestora (procente)
Prin intermediul analizei statistice s -a observat că gradarea tumorilor de
colon în funcție de l ocalizare nu este semnificativ statistică (p=0.50), insă
printr -o asociere a două variabile nominale s -a observat ca localizarea Grading
Localizare 1 2 3 Total
Dreapta 0% 24,44% 22,22% 46,67%
Stânga 2,22% 28,89% 22,22% 53,33%
Total 2,22% 53,33% 44,44% 100%

45
dreaptă a tumoriilor de colon se corelează cu o probabilitate mai mare a
unui grading de grad înalt (Cramer V= 0.1469).

Fig. 10 Modul de invazie a tumorilor de colon în lotul studiat
Indiferent de localizarea cancerului de colon, în lotul studiat s -a observat
o superioritate a modelului de invazie expanziv față de cel infiltrativ. S-a
observat o proporție mai mare a modelul ui e invazie de tip infiltrativ la
tumorile cu localizare dreaptă . 1318
8
6
DREAPTA STÂNGANum ăr cazuri
LocalizareModel de invazie a celulelor tumorale
expansiv
infiltrativ

46

Model invazieLocalizare: dreaptainfiltrativ expansiv02468101214161820
Localizare: stangainfiltrativ expansiv8; 17.8%
13; 28.9%
6; 13.3%
18; 40.0%Fig. 11 Predominantul tip de invazie corelat cu localizarea tumorală
Model de invazie
Localizare Infiltrativ Expansiv Total
Dreapta 8 (17,78%) 13 (28,89%) 21 (46,67%)
Stânga 6 (13,33%) 18 (40,00%) 24 (53,33%)
Total 14 (31,11%) 31 (68,89%) 45 (100%)
Tabel 10. Modelul de invazie în lotul studiat
După analiza statistică nu s -a observat o corelație între modelul de
invazie tumoral și localizarea acesteia (p=0.34 ). S-a observat însă că
există o creștere în probabilitate a apariției modelului de invazie infiltrativ
la cancerele cu localizare în porțiunea dreaptă a colonului (phi=0.141).

47

Fig. 12 Gradele de inflamație la tumorile studiate
Gradul minim de inflamație are o pondere mult mai crescută în ambele
localizări ale tumorilor examinate. Comparativ s -a observat o pondere
mai mare a gradelor de inflamație medie și mare la tumorile localizate în
porțiunea dreaptă a colonului și lipsa inflamației în aproape jumătatea
cazurilor de tumori localizate în partea stângă. 411
4
21012
1 1
FĂRĂ MINIMĂ MEDIE MARENumăr de
cazuri
Grade de inflamațieInflamația tumorilor
Dreapta
Stânga

48

InflamatieLocalizare: dreapta
fara
minima
medie
mare02468101214
Localizare: stanga fara
minima
medie
mare4; 8.9%
11; 24.4%
4; 8.9%
2; 4.4%
10; 22.2%
12; 26.7%
1; 2.2%
1; 2.2%
Fig. 13 Stratificarea gradelor de inflamație în funcție de localizare
În studiul lotului s -a observat o proporție mai mare unui grad de
inflamației minim sau inexistent la tumorile din proximitatea stângă a
colonului, iar comparativ o proporție de 2 -3 ori mai mare a gradelor medii
și mari de inflamație la nivelul umorilor din colonul drept.
Gradele inflamației
Localizare Fără Minimă Medie Mare Total
Dreapta 4 (8,89%) 11(24,44%) 4(8,89%) 2(4,44%) 21(46,67%)
Stânga 10 (22,2%) 12(26,67%) 1(2,22%) 1(2,22%) 24(53,33%)
Total 14(31,11%) 23(51,11%) 5(11,11%) 3(6,66%) 45(100%)
Tabel 11 . Parametrii statistici a cuantificării inflamației în lotul învestigat

49

fara minima medie mare
Inflamatie556065707580859095100Varstap=0.09638
Fig. 11 Asocierea dintre inflamație și vârstă
Inflamatie
N*
Vârsta medie
IC 95%
Fără 14 78.42857 70.80469 86.05245
Minimă 23 67 61.05193 72.94807
Medie 5 76 63.24281 88.75719
Mare 3 78.33333 61.86388 94.80279
Tabel 12 . Media de vârsta structurată pe fiecare grad de inflamație din
lotul studiat (*număr de cazuri; **interval de încredere)
Graficul prezintă media de vârstă (și intervalele de incredere 95% ale
acestora) a paceinți lor din fiecare grad de inflamaț ie. Pe baza unei
proceduri ANOVA, am testat relația dintre vârstă și gradul de inflamație
tumoral. Această analiză a arătat ca acești doi parametrii nu se corelează
(R=0.37, p=0.09).
Relația dintre vârstă și gradul de inflamație

50
Fig. 12 Gradele de desmoplazie în lotul studiat
În lotul studiat s -a observat o prezență mai accentuată a desmoplaziei de
grad mediu și înalt în ambele loturi , iar în mai puține cazuri se observă o
desmoplazie minimă, preponderent prezentă la tumoril e localizate pe
parteastângă.
27
6 6
19
7 7
FĂRĂ MINIMĂ MEDIE MAXIMĂNumăr de
cazuri
Grade de desmoplazieDesmoplazia tumorilor
Dreapta
Stânga
Gradele de desmoplazie

51
Fig. 13 Analiza statistică a gradelor de desmoplazie
Desmoplazie
N
Vârsta medie
(ani) IC 95%
Fără 3 76.0 58.4 93.6
Minimă 16 73.4 65.8 81.1
Medie 13 69.7 61.2 78.2
Avansată 13 72.7 64.2 81.2
Tabel 13. Param etrii statistici caracteristici lotului privind desmoplazia
Pe baza unei proceduri ANOVA, am testat re lația dintre vârstă și gradul
desm oplaziei. Aceasta a demostrat că vârsta și gradul desmopaziei nu
se corelează (R = 0.126, p = 0.88072).Graficul prezintă medie de vârstă
(și intervalele de incredere 95% ale acestora) a paceinților din fiecare
grad de desmopazie.

Fig. 14 Invazia perineurală în tumorile din lotul studiat (PNI=perineural
invasion) 681516
DREAPTA STÂNGANumăr de
cazuri
Localizarea tumoriiInvazie perineural ă
PNI +
PNI –

52
Invazie perineurală
Localizare Negativ Pozitiv Total
Dreapta 15 (33,33%) 6 (13,33%) 21 (46,67%)
Stânga 17 (37,78%) 7 (15,56%) 24 (53,33%)
Total 32 (71,11%) 13 (28,89%) 45 (100%)
Tabel 14 . Numărul de cazuri cu invazie perineurală în lotul studiat
Din Fig. 1 4 și Tabelul 1 4, în care s -a efectuat o analiză descriptivă a
invaziei perineurale în lotul examinat, s -a observat o proporție mai mare
a cazurilor cu invazie perineurală pozitivă la investigarea microscopică a
tumorilor din din porțiunea stângă a colonului comparativ cu porțiunea
dreaptă. Rezultatele negative de i nvazie perineurală au o proporție
aproape egală în examinarea a ambelor localizări.
Efectuând analiza statistică pe acest lot privind invazia perineurală, a
reieșit că nu există o corelație semnificativ statistică între aceste două
variabile (p=0.77), însă există o probabilitate mare de asocierii a lipsei de
invazie perineurală asociată cu localizarea dreaptă a tumorii e colon
(phi=0.006).
Fig. 15 Rezultate *imunohistochimice a testării instabilității de
microsateliți 7
51419
DREAPTA STÂNGANumăr de cazuri
Localizarea tumoriiInstabilitatea microsateliților
MSI +
MSI –

53
MSI-IHC
Localizare Negativ Pozitiv Total
Dreapta 14 (31,11%) 7 (15,56%) 21 (46,67%)
Stânga 19 (42,22%) 5 (11,11%) 24 (53,33%)
Total 33 (73,33%) 12 (26,67%) 45 (100%)
Tabel 15 . Proporția rezultatelor imunohistochimice a instabilității de
microsateliți în lotul studiat
În lotul studiat, asocierea dintre localizarea neoplasmului de colon
(dreapta -stânga) și prezența instabilității de microsateliți nu este
semnificativă statistic ( p=0.34). S -a observat ca există o probabilitate
mare ca rezulutatul pozitiv imunohistochimic să fie asociat cu o localizare
dreaptă a tumorii, iar unul negativ cu localizarea stângă a acesteia (phi= –
0.141).
VarstaMSI-ICH: negativ20
30
40
50
60
70
80
90
100024681012
MSI-ICH: pozitiv20
30
40
50
60
70
80
90
1000%4%9%13%18%22%27%2%
9%
11%
24%
20%
7%
2%
2%
7%
4%
4%
4%
2%
Fig. 16 Asocierea rezultatelor imunohist ochimice (MSI) cu vârsta
Frecvența prezenței instabilității de microsateliți este slab prezentă în
orice decadă de vârstă în general, dar și în lotul studiat (26,67%) . Vârsta MSI-IHC: negativ MSI-IHC: pozitiv Vârstă -instabilitate de microsateliți

54
Fig. 17 Prezența mutației K -ras asociată cu localizarea tumorii

Mutația K -ras
Localizare Negativ Pozitiv Total
Dreapta 15 (33,33%) 6 (13,33%) 21 (46,67%)
Stânga 17 (37,78%) 7 (15,56%) 24 (53,33%)
Total 32 (71,11%) 13 (28,89%) 45 (100%)
Tabel 16 . Prezența mutației K -ras în lotul examinat
Examinând Fig. 17, nu se o observă o diferență substanțială între
pozitivitatea sau negativitatea testării mutației K -ras cu localizarea
tumorală. Din punct de vedere statistic, la un p=0.77 a testului Chi -pătrat,
se consideră că asocierea dintre localizar ea tumorii și rezultatul testării
K-ras nu este semnificativă statistic. Localizarea pe partea dreaptă a
colonului se corelează cu o probabilitate mai mare ca mutația K -ras sa
fie negativă (phi=0.006). 681516
DREAPTA STÂNGANumăr de
cazuri
Localizarea tumoriiMutație K -ras
K-ras +
K-ras –

55

VarstaK-ras: negativ20
30
40
50
60
70
80
90
1000123456789
K-ras: pozitiv20
30
40
50
60
70
80
90
1000%2%4%7%9%11%13%16%18%20%2%
13%
16%
18%
16%
7%
2%
2%
2%
11%
9%
2%Fig. 18 Distribuția rezultatelor mutației K -ras pe decade de vârstă
Din figura de mai sus s -a observat o prezența a mutației K -ras la vârste
mai înaintate (70 -80 de ani).
4. Discuții
Obiectivele acestui studiu au fost compararea aspectelor macro – și
micro scopice a tumorilor de colon în funcție de localizare și asocierea
mutațiilor genetice cu localizarea tumorilor.
Incepând de la multiple studii cu rezultate favorabile în evidențierea unei
diferențe, atât macro – cât și microscopice, între tumorile de colon în
funcție de localizarea acestora, studiul actual a încercat sa ilustreze
diferențele din lotul studiat, iar su plimentar s -a incercat corelarea
localizării tumorale cu anumite mutații genetice.
Pentru a se putea interpreta rezultatele trebuie luate în considerare
limitele studiului: Vârsta – mutația K -ras

56
➢ Standardul de aur pentru testarea mutației K -ras este pe
țesutul înghețat. Resursele pentru lotul examinat au fost
reprezentate de preparate fixate în parafină;
➢ Fixarea în parafină a preparatelor de rezecție chirurgicală
poate conduce la supra – sau subfixarea a acestuia. Supra –
sau subfixarea preparatului pot genera o proporție m ai
mare de rezultate fals pozitive sau negative la testarea
imunohistochimică a instabilității microsateliților prin lipsa
de aderare a substanțelor folosite, dar și la testarea
genetică a mutației K -ras din cauza a unei cantități
insuficiente de ADN care poate fi extras din preparatul
fixat;
➢ Examinarea mutației K -ras a fost executată prin utilizarea
unei metode de PCR simple, pe când efectuarea unui
real-time PCR ar fi adus rezultate mult mai exacte;
➢ Rolul anatomopatologului este esențial în diagnosticul
histopatologic a tumorilor maligne și a caracteristicilor
acestora. Însă, aceste aspecte pot varia în funcție de
subiectivitatea de apreciere a anatomopatologului cât și a
nivelului de pregătire pe care accesta îl are;
➢ Numărul insuficient de cazuri în lotul examinat poate
genera nesemnificație statistică;
➢ Heterogenitatea lotului din punct de vedere demografic;
➢ Lipsa datelor legate de evoluția cazurilor în scopul
evaluării prognosticului.
Atribuția anatomopatologului în diagnosticul oncologic a pacienților este
esențial. Acuratețea unui diagnostic are o influență importantă asupra
schemei terapeutice și prognosticului pacientului. Pe parcursul evaluării
anatomopatologice în vederea unui diagnostic oncologic de certitudine se
urmează mai multe etapte: evaluar ea macroscopică a piesei de rezecție,

57
evaluarea prin microscopia optică a lamelor colorate cu hematoxilină –
eozină, utilizarea unor colorații imunohistochimice cu examinarea acestor
lame, citogenetica, microscopie electornică și analiza cromozomială.
Prima etapă în elaborarea unui diagnostic anatomopatologic este
examinarea a unei lame din preparatul selectat colorată cu hematoxilină –
eozină. Acest prim pas ofera anatomopatologului o vedere de ansamblu
asupra tipului de țesut examinat și clasificarea tumorilo r. Subtipul
histologic al tumorilor poate reieși greu din examinarea lamelor cu
hematoxilină -eozină, fiind necesare pentru următoarea etapă colorațiile
imunohistochimice, ceea ce permite clasificarea exactă a tumorilor cu
ajutorul markerilor imunohistochim ici pentru celule epiteliale,
mezenchimale etc.
Cancerul de colon apare pr edominant la grupele de vârstă mai înaintate,
60-70 de ani, iar datele obținute din studiul nostru sunt concordante cu
rezultatele publicate în literatura de specialitate.
În conti nuare vom prezenta o analiză descriptivă și restrospectivă a
rezultatelor obținute din studiul efectuat în cadrul lucrării de față.
În studiul nostru s -au evaluat pe lângă aspectele macrscopice și
microscopice ale tumorilor de colon din lot, atât și unele aspecte
demografice în vederea stabilirii unei corelații între vârstă, sex și
localizarea neoplasmului de colon. Media de vârstă a întregului lot
studiat a fost de 70 de ani. Clasificat în funcție de localizare a tumorii,
media de vârstă în sublotul cu lo calizare pe partea dreaptă a fost de 70
de ani cu vârsta minimă de 24 de ani, iar maxima de 89 de ani. Media de
vârsta a sublotului stâng este de 72 de ani cu vârsta minimă de 51 de
ani, iar maxima de 92 de ani. Deși numărul de pacienți din studiu este
limitat, se observă o preponderență a apariției cancerului de colon drept
la vârste mai tinere față de c ele a cancerului de colon stâng.

58
Distribuția pe sex în cadrul lotului examinat este în relație cu studiile din
literatura care speculează că neplasmul de c olon drept este mai prezent
la sexul feminin, iar cel stâng la bărbați. În studiul nostru a reieșit că
pentru carcinomul de colon este o proporție de 31,11% de femei versus
15,56% d e bărbați. În localizarea stângă a carcinomului apare o
inversare, cu prepo nderența sexului masculin (35,56%) în detrimentul
celui feminin (17,78%).
Examinarea anatomopatologică cuprinde două etape majore: evaluarea
macroscopică și microscopică.
Din punct de vedere macroscopic în studiul nostru am evaluat aspectul
tumoral si l -am clasificat conform literaturii de specialitate în trei categorii:
vegetant, ulcerat și infiltrativ. Pentru aspectele vegetant și ulcerat în
studiul nostru nu s -a evidenț iat o disproporție în funcție de localizare.
Pentru aspectul infiltrativ s -a observat preponderent in carcinoamele de
pe partea dreaptă (13,33% din cazurile cu aspect infiltrativ se localizează
pe partea dreaptă a colonului, față de 8,88% pe partea stângă) .
Din punct de vedere microscopic am evaluat patru aspecte de natură
importantă: inflamația peritumorală, modelul de invazie tumorală, gradul
de desmoplazie și invazia perineurală. Inflamația peritumorală a fost
cuantificată la microscopia o ptică de către anatomopatolog și a reieșit că
în carcinoamele de colon drept în mai mult de jumătate din cazuri gradul
de inflamație a fost minim (52,38%), asemănător carcinoamelor de colon
stâng (50%). Modelul de invazie tumoral în carcinoamele de colon pot fi
expanziv sau invaziv . În evaluarea noastră a rezultat ca modelul de
invazie expansiv este predominant la ambele localizări tumorale, iar
pentru modelul de invazie infiltrativ, în lotul studiat, apare o predominanță
a carcinoamelor de pa partea dreaptă a colonului ( 17,78% versus
13,33%). Gradele de desmoplazie au fost observate a fi mai avansate pe
carcinoamele de colon stâng decât de acelea localizate pe partea

59
dreaptă. În studiul nostru invazia perineurală pozitivă a fost asociată mai
ales cu carcinoamele de pe part ea stângă (17,77% din totalul de rezutate
pozitive: 31,11%). În 68,89% din cazurile noastre invazia perineurală a
fost negativă.
În cadrul studiului nostru am evaluat și prezența sau absența instabilității
de microsateliți în vederea formării unei asocieri între aceasta și
carcinoamele cu localizare dreaptă a colonului și anume sindromul
Lynch. Valorile pozitive pentru instabilitate de microsateliți în studiul
nostru au fost mai numeroase în localizarea tumorii pe partea dreaptă
15,56% față de tumorile cu l ocalizare pe partea stângă 11,11%, la fel ca
și în literatura de specialitate.
Absența sau prezența mutației K -ras este, pe lângă un element
prognostic important, un factor esențial în stabilirea schemei terapeutice
în carcinoamele de colon metastatice. În studiul nostru prezența mutației
K-ras a fost mai frecvent observată în carcinoamele cu localizare stângă
(15,56%) față de cele cu localizare dreaptă (13,33%).
5. Concluzii
➢ Nu au existat diferențe semnificativ statistice între grupele de
vârstă;
➢ Adenocarcinoamele au reprezentat cea mai mare proporție din
cazurile investigate;
➢ Carcinoamele de colon cu localizare stângă au fost mai frecvente
la sexul masculin, pe cân d cele cu localizare dreaptă au fost mai
frecvente la sexul feminin.
➢ Nu s -a găsit semnificație statistică între localizarea
adenocarcinoamelor și prezența instabiltății de microsateliți în
lotul examinat;
➢ Nu s -a găsit semnificație statistică între localizarea
adenocarcinoamelor și mutația K -ras;

60
➢ S-a observat o frecvență crescută a mutaț iei K -ras în
carcinoamele cu localizare stângă;
➢ S-a observat o frecvență crescută a prezenței instabilității de
microsateliți în carcinoamele cu localizare dreaptă;
➢ Nu s -au observat diferențe între localizările dreapta și stânga a
aspectelor anatomopatologice macroscopice vegetante și
ulcerative;
➢ S-au observat diferențe între localizările carcinomului de colon
pentru aspectul macroscopic de tip infiltrativ, cu predominanță a
localizării drepte;
➢ Nu s -au observat diferențe între localizarile car icnoamelor de
colon în ceea ce privește gradul de inflamație;
➢ Nu au existat diferențe între localizări în cadrul modelului de
invazie expanziv;
➢ A existat o diferență minimă ( aproximativ 4%) între localizările
cancerului de colon drept și stâng în modelul d e invazie invaziv;
➢ Desmoplazia de grad înalt, cât și invazia perineurală au fost
preponderent observate în carcinoamele de colon stâng;

61

BIBLIOGRAFIE
1. Irimie A, Grigorescu M, Beuran M. Tratat de oncologie digestivă.
București: Editura Academiei Române; 2015.
2. Gray H, Standring S, Ellis H, Berkovitz B. Gray ’s anatomy.
Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone; 2008.
3. Papilian V. Albu I. Anatomia omului Vol II. București: All; 1993.
4. Morris PJ, Malt RA. Oxford Textbook of Surgery. Oxford: Oxford
Unive rsity Press, 1994.
5. Ferlay, J., Soerjomataram, I., Ervik, M., Dikshit, R., Eser, S.,
Mathers, C., Rebelo, M., Parkin, D.M., Forman, D., Bray, F.:
GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality
Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [online]. International Ag ency
for Research on Cancer, Lyon (F rance) 2013, http://globocan.iarc.fr
6. Brenner, H., Hoffmeister, M., Brenner, G., et al. Expected reduction
of colorectal cancer incidence within 8 years after introduction of
the German screening colonoscopy programme: es timates based
on 1,875,708 screening colonoscopies. European Journal of
Cancer 2009, 45: 2027 -2033.
7. Siegel R, Miller K, Jemal A. Cancer statistics, 2015. CA: a cancer
journal for clinicians , 2015, 65.1: 5 -29.
8. Ahnen D, Macrae F. Colorectal Cancer: Epidemiology, risk factors,
and protective factors. UpToDate Online Version 51.0; 2015.
9. Brand R, Lynch H, et al. MUYTH -Associated Polyposis. Pagon RA,
Bird TD,, et al., editors ed. GeneReviews [Internet]. Seattle (WA):
University of Washington, Seattle; 1992 -2013; 2012.
10. Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer
in ulcerative colitis a meta -analysis. Gut2001;48:526 -35.

62
11. Shussman N, Wexner SD. Colorectal polyps and polyposis
syndromes. Gastroenterolo gy Report 2014: 1 -15.
12. Moy B, Farraye FA, Jacobson B. Surveillanceafter colorectal
cancer resection. UpToDate 2014.
13. Grossmann I, Doornbos OM, Klaase Jm, de Bock GH, Wiggers T.
Changing patterns of recurrent disease in colorectal cancer. ESJO
2014;40:234 -9.
14. Ilovauskaia UA. Colorectal neo – and dysplasia in acromegaly. Eksp
Klin Gastroenterol 2014:32 -7.
15. Reaven GM. Role of insulin resistance in humans. Diabetes
1988;37:1595 -607.
16. Shen H, Lipka S, Kumar A, Mustacchia P. Association between
nonalcoholic fatty liver disease and colorectal adenoma: a
systematic reviewand meta -analysis of prospective observational
studies. J Gastrointestin Oncolo 2014;5:440 -6.
17. Renehan AG, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwalen M. Body -mass
index and incidence of cancer: a systemaic review and meta –
analysis of prospective observational studies. Lancet 2008;37:569 –
78.
18. Aleman JO, Eusebi LH, Ricciardiello L, Patidar K, Sanyal AJ, Holt
PR. Mechanisms of obesity -induced gastrointestinal neoplasia.
Gastroenterology 2014;146:357 -73.
19. Kant P, Hull M A. Excess body weight and obesity – the link with
gastrointestinal and hepatobiliary cancer. Nat. Rev. Gastroenterol.
Hepatol. 2011;8:224 -38.
20. Giacosa A, Franceschi S, La Vecchia C, Favero A, Frascio F,
Andreatta R. Overweight and colorectal cancer risk. Minerva
Gastroenterol Dietol 2001;47:235 -40

63
21. Ligibel JA, Alfano CA, Courneya KS, et al. American Society of
Clinical Oncology Position Statement on Obesity and Cancer. J
Clin Oncol 2014;32:3568 -74.
22. Arnold M, Pandeya N, Byrnes G, et al. Global burden of cancer
attributable to high body -mass index in 2012: a populational -ased
study. Lancet Oncol 2014 Nov 26. Doi:10.1016/S1470 –
2045(14)71123 -4.
23. Perez -Hernandez AI, Catalan V, Gomez -Ambrosi J, Rodriguez A.
Mechaniscm linking excess adiposity a nd carcinogenesis
promotion. Frontiers in Endocrinology 2014;5: Article 65.
Doi:10.3389/fendo.2014.00065.
24. Ning Y, Wang L, Giovannucci EL. A quantitative analysis of body –
mass indexand colorectal cancer: findings from56 observational
studies. Obes Res 2010; 11:19 -30.
25. Giovannucci E. Metabolic syndrome, hyperinsulinemia, and colon
cancer: a review. Am J Clin Nutr 2007;86:836 -42.
26. Norat T, Bingham S, Ferrari P, et al. Meat, fish, and colorectal
cancer risk: the European Prospective Investigation into cancer
and n utrition. J Natl Cancer Inst 2005;97:906 -16.
27. Chao A, Thun MJ, Jacobs EJ, Henley SJ, Rodriguez C, Calle EE.
Cigarette smoking and colorectal cancer mortality in cancer
prevention study II. J Natl Cancer Inst 2000;92:1888 -96.
28. Boyle T, Keegel T, Bull F, et al. Physical activity and risks of
proximal and distal colon cancers: a systemativ review and meta –
analysis. J Natl Cancer Inst 2012;104:1548 -61.
29. Kim YS, Milner JA. Dietary modulation of colon cancer risk. J Nutr
2007;137:2576 S-9S.
30. Randi G, Edefonti V, Ferraroni M, et al. Dietary patterns and the
risk of colorectal cancer and adenomas. Nutr Rec 2010;68:389 –
408.

64
31. Park Y, Leitzmann MF, Subar AF, et al. Dairy food, calcium and the
risk of cancer in the NIH -AARP Diet and Health Stud y. Arch Intern
Med 2009;169:391 -401.
32. Rothwell OM, Wilson M, Elwin CE, et al. Long -term effect of aspirin
on colorectal cancer incidence and mortality: 20 -year follow -up of 5
randomised trials. Lancet 2010;376:1741 -50.
33. Watson AJ. Apoptosis and colorectal ca ncer. Gut 2004;53:1701 -9.
34. Khandekar MJ, Cohen P, Spiegelmann BM. Molecular mechanism
of cancer development in obesity. Nat Rev Cancer 2011;11:886 –
95.
35. Komninou D, Ayonote A, Richie JP Jr., et al. Insulin resistance and
its contribution to colon carcinogenes is. Exp Biol Med (Maywood)
2003;228:296 -405.
36. Rodriguez AJ, Mastrinardi C, Paz -Filho G. Leptin as a risk factor
for the development of colorectal cancer. Translational
Gastrointestinal Cancer 2013;2:211 -22.
37. Rodriguez -Bigas MA, Lin EH, Crane CH. Genetic Pathways in
Colorectal Cancer. In: Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR, et
al., editors. Holland -Frei Cancer Medicine. 6th edition. Hamilton
(ON): BC Decker; 2003. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK12839/
38. Vinay K, Abdul K, Jon A, Robbins and Cotran Basic of Disease,
ed. 9, Philadelphia PA USA, Saunders Elsevier, 2015:811 -812
39. Fleming M, Ravula S, Tatishchev SF, Wang HL. Colorectal
carcinoma: Pathologic aspects. J Gastrointest Oncol
2012;3(3):153 -173. DOI: 10.3978/ j.issn.2078 -6891.2012.030
40. Hamilton SR, Bosman FT, Boffetta P, et al. Carcinoma of the colon
and rectum. In: WHO Classification of Tumours of the Digestive
System. Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND, eds.
Lyon: IARC Press, 2010:134 -46

65
41. Schnekenburge r, Michael, and Marc Diederich. "Epigenetics offer
new horizons for colorectal cancer prevention." Current colorectal
cancer reports 8.1 (2012): 66 -81.
42. Compton CC, Fielding LP, Burgart LJ, et al. Prognostic factors in
colorectal cancer. College of American Pathologists Consensus
Statement 1999. Arch Pathol Lab Med 2000;124:979 -94
43. Jass JR, Atkin WS, Cuzick J, et al. The grading of rectal cancer:
historical perspectives and a multivariate analysis of 447 cases.
Histopathology 1986;10:437 -59
44. Blenkinsopp WK, St ewart -Brown S, Blesovsky L, et al.
Histopathology reporting in large bowel cancer. J Clin Pathol
1981;34:509 -13
45. Leopoldo S, Lorena B, Cinzia A, et al. Two subtypesof mucinous
adenocarcinoma of the colorectum:clinicopathological and genetic
features. Ann Surg Oncol 2008;15:1429 -39.
46. Kang H, O’Connell JB, Maggard MA, et al. A 10 -yearoutcomes
evaluation of mucinous and signet -ring cellcarcinoma of the colon
and rectum. Dis Colon Rectum 2005;48:1161 -8.
47. Chen JS, Hsieh PS, Chiang JM, et al. Clinical outcome ofsi gnet
ring cell carcinoma and mucinous adenocarcinoma of the colon.
Chang Gung Med J 2010;33:51 -7.
48. Chu PG, Weiss LM. Keratin expression in human tissues and
neoplasms. Histopathology 2002;40:403 -39.
49. McGregor DK, Wu TT, Rashid A, et al. Reducedexpression of
cytokeratin 20 in colorectal carcinomas withhigh levels of
microsatellite instability. Am J Surg Pathol 2004;28:712 -8.
50. Werling RW, Yaziji H, Bacchi CE, et al. CDX2, a highlysensitive
and specific marker of adenocarcinomas ofintestinal origin: an
immunohist ochemical survey of 476primary and metastatic
carcinomas. Am J Surg Pathol 2003;27:303 -10.

66
51. Kaimaktchiev V, Terracciano L, Tornillo L, et al. Thehomeobox
intestinal differentiation factor CDX2 isselectively expressed in
gastrointestinal adenocarcinomas. Mod Pathol 2004;17:1392 -9.
52. Lynch HT, de la Chapelle A. Hereditary colorectal cancer. N Engl J
Med 2003;348:919 -32.
53. Stoffel E, Mukherjee B, Raymond VM, et al. Calculationof risk of
colorectal and endometrial cancer among patients with Lynch
syndrome. Gastroent erology 2009;137:1621 -7.
54. Hampel H, Frankel WL, Martin E, et al. Screening forthe Lynch
syndrome (hereditary nonpolyposis colorectal cancer). N Engl J
Med 2005;352:1851 -60.
55. Vasen HF, Watson P, Mecklin JP, et al. New clinicalcriteria for
hereditary nonpolypo sis colorectal cancer (HNPCC, Lynch
syndrome) proposed by the International Collaborative group on
HNPCC. Gastroenterology 1999;116:1453 -6.
56. Huh, Jung Wook, Hyeong Rok Kim, and Young Jin Kim.
"Lymphovascular or perineural invasion may predict lymph node
metastasis in patients with T1 and T2 colorectal cancer." Journal
of Gastrointestinal Surgery 14.7 (2010): 1074 -1080.
57. Verhulst J, Ferdinande L, Demetter P, et al. Mucinous subtype as
prognostic factor in colorectal cancer: a systematic review and
meta -analysis. J Clin Pathol 2012;65:381 -8.
58. MD, Edward. "Gastrointestinal Pathology For Medical Education –
Webpath". Library.med.utah.edu . N.p., 2017. Web. 21 Feb. 2017.
59. Greene, Frederick L., Andrew K. Stewart, and H. James Norton. "A
new TNM staging strategy for node -positive (stage III) colon
cancer: an analysis of 50,042 patients." Annals of surgery 236.4
(2002): 416 -421.
60. Liebig, Catherine, et al. „Perineural invasion in cancer.“ Cancer
115.15 (2009):3379 -91.

67
61. Boland CR, Thibodeau SN, Hamilton SR, et al. A National Cancer
Institute Workshop on Microsatellite Instability for cancer detection
and familial predisposition: development of international criteria for
the determination of microsatellite instability in colorectal cancer.
Cancer Res. 1998; 58:5248 –57. [PubMed: 9823339]
62. Toyota M, Issa JP. CpG island methylator phenotypes in aging
and cancer. Semin Cancer Biol. 1999; 9:349 –57. [PubMed:
10547343]
63. Lievre, Astrid, et al. "KRAS mutation status is predictive of
response to cetuximab therapy in colorectal ca ncer." Cancer
research 66.8 (2006): 3992 -3995.
64. Thibodeau SN, Bren G, Schaid D. Microsatellite instability in
cancer of the proximal colon. Science. 1993; 260:816 –9. [PubMed:
8484122]
65. Lindor NM, Burgart LJ, Leontovich O, et al. Immunohistochemistry
versus microsatellite instability testing in phenotyping colorectal
tumors. J Clin Oncol. 2002; 20:1043 –8. [PubMed: 11844828]
66. Deng, Guoren, et al. "BRAF mutation is frequently present in
sporadic colorectal cancer with methylated hMLH1 , but not in
hereditary nonpolyposis colorectal cancer." Clinical Cancer
Research 10.1 (2004): 191 -195.
67. Flaherty KT, Puzanov I, Kim KB, et al. Inhibition of mutated,
activated BRAF in metastatic melanoma. N Engl J Med .
2010;363(9):809 –819.
68. Samowitz, Wade S., et al. "Poor survival associated with the BRAF
V600E mutation in microsatellite -stable colon cancers." Cancer
research 65.14 (2005): 6063 -6069.
69. Plesec TP, Hunt JL. KRAS mutation testing in colorectal cancer.
Advances in anatomic pathology. 2009 Jul 1;16(4):196 -203.