Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta208Ghid de evaluare si tratament al hemoragiilor [619463]

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta208Ghid de evaluare si tratament al hemoragiilor
digestive superioare in urgenta
Niculina-Claudia Julea
Definitie
Hemoragia digestiva superioara (HDS) se defineste prin pierderea de sange
din leziuni produse la nivelul segmentelor superioare ale tractului diges –
tiv, situate deasupra ligamentului Treitz. Se exteriorizeaza prin hematemeza
sau/si melena.
Hematemeza este reprezentata de varsatura cu sange rosu, rosu-brun cu
cheaguri sau “in zat de cafea” (sange partial digerat). Melena – scaunul ne –
gru, “ca pacura”, moale, lucios si urat mirositor – este rezultatul degradarii
sangelui de-a lungul tubului digestiv la un tranzit de cel putin 8 ore. In cazul
in care cantitatea de sange pierduta este mai mare (~ 1l ) in mai putin de
8 ore, apare hematochezia – sange partial digerat, rosu lucios. Hemoragia
oculta este o forma de manifestare a sangerarii pe intreg tubul digestiv.
Epidemiologie
Frecventa HDS in populatie este destul de greu de determinat. Se apre –
ciaza ca ar fi in jur 150 de cazuri /100000 de locuitori sau 1/2000 pacienti
internati pe an. Incidenta HDS este mai mare la pacienti cu varsta peste 60
de ani – aproximativ 2/3 din cazuri. Mortalitatea prin HDS este de circa 8-
10% din cazuri.
Din punct de vedere etiologic, cam 50% din hemoragiile digestive superi –
oare se produc pe ulcere gastrice si/sau duodenale (1/3 din acestea datorate
administrarii de AINS). 4% din totalul HDS sunt cauzate de sangerarile din
varice esofagiene (1/3 din ele sunt hemoragii letale).
 U.P.U. – S.M.U.R.D. S.C.J.U. Timisoara

Timisoara 200820Etiopatogenie
HDS depind de cauza si sursa sangerarii, sunt influentate in mod direct,
de asemenea si de dezechilibrul dintre factorii de aparare mucosali si cei
agresivi.
O importanta deosebita in etiopatogenia unui mare numar de HDS o are
hipertensiunea portala, in asociere cu anumiti factori declansatori: aparitia
varicelor esofagiene care pot sangera (prin rupere sau explozie).
La bolnavii cu afectiuni asociate, precum insuficienta renala cronica, in –
suficienta hepatica, bolile cardio-vasculare, pulmonare etc. comorbiditatile
influenteaza gradul de severitate la HDS si diagnosticul pozitiv al acestora.
Clasificarea uzuala a HDS se face in functie de etiologia si de severitatea
acestora. In schemele de mai jos sunt ilustrate cele doua tipuri de clasificare
(Fig. 1, Fig.2).
Manifestarile clinice ale HDS sunt reprezentate de hematemeza si/sau
melena. Semnele si simptomele sangerarii digestive superioare sunt deter –
minate de gradul hemoragiei (cantitatea totala de sange pierduta), rapidi –
tatea hemoragiei (cantitatea de sange pierduta in unitatea de timp) si de
nivelul hemoglobinei preexistente.
Semnele clinice ale HDS sunt: proprii hemoragiei (hematemeza, melena,
hematochezie) si induse de hemoragie. Acestea din urma sunt manifestarile
comune oricarei hemoragii : paloare tegumentara, transpiratii reci, cresterea
frecventei cardiace, scaderea tensiunii arteriale pana la diferite grade de
soc. Toate aceste manifestari sunt agravate de afectiunile preexistente sau
asociate. In ceea ce priveste boala de baza, un rol important il are o anam –
neza corecta si completa. Se obtin informatii despre un eventual consum
de antiinflamatoare nesteroidiene, anticoagulante orale, corticosteroizi sau
consum cronic de etanol, daca exista un istoric de boala ulceroasa, suferinta
cronica hepatica, istoric de HDS sau alte manifestari hemoragice: cutanate,
urogenitale din diverse coagulopatii.
Examenul clinic obiectiv deceleaza tegumente palide, reci, transpirate,
pacientul poate fi agitat sau dimpotriva, somnolent, chiar confuz pana la
comatos. La nivelul tegumentului pot fi observate echimoze, petesii, stelute
vasculare, purpura, circulatie colaterala, eritem palmar. La examinarea ab –
domenului, se poate evidentia hepato-splenomegalia, ascita, se pot palpa
chiar mase tumorale. Abdomenul poate fi sensibil la palpare. Se examineaza
si celelalte segmente, aparate si sisteme: cap – nas, gat – mai ales in cazul
unui epistaxis, cardiopulmonar, in special in prezenta unor comorbiditati. Se
efectueaza obligatoriu tuseul rectal!

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta210
Fig. 1. Clasificarea etiologica a HDS Fig. 1. Clasificarea etiologica a HDS
2HDS
Afectiuni
digestiveAfectiuni
extradigestive
Leziuni ale
tubului
digestivAfectiuni ale
glandelor
anexe
Esofag: varice, tumori,
esofagita de reflux, sindrom
Mallory-Weiss
Stomac:gastrite
erozive, ulcer/cancer
gastric, tumori
gastrice, stomac
operat, afectiuni rare,
polipi etc
Duoden:ulcer,
tumori, duodenita
acuta, afectiuni
rareFicat:
hipertensiune
portala,
hemobilie
Pancreas:
pancreatite,
cancer
pancreaticSindroame
hemoragipare:
coagulopatii,
trombopatii,
hemopatii
maligne
TraumatismeUlcer de stress
(pacienti critici)

Timisoara 2008211
Fig. 2. Clasificarea HDS in functie de severitate
Diagnosticul pozitiv in hemoragiile digestive superioare se stabileste din
anamneza si examenul clinic obiectiv, de regula, in aproximativ 80% din
cazuri. Se stabileste existenta (a nu se omite examinarea prin tuseu rectal!)
si severitatea sangerarii prin examen clinic si paraclinic.
Explorarile paraclinice sunt reprezentate, in principal, de analize de labo –
rator si de endoscopia digestiva superioara (EDS). Alte investigatii paraclini –
ce, cum ar fi examenul radiologic baritat (Ba-pasajul), cu radioizotopi (mar –
carea hematiilor cu technetiu) sau arteriografia selectiva, sunt mai putin
utile in urgenta. De un real folos, insa, este ecografia abdominala in urgenta,
care aduce informatii pretioase in cazul unei hepatopatii cronice (de exem –
plu, modificarile ecografice din ciroza hepatica), evidentierea unor tumori
abdominale, a ectaziilor aortei abdominale etc. Tomografia computerizata,
cu sau fara substanta de contrast, este, de asemenea, utila in stabilirea unui
diagnostic precis si a conduitei de urmat in cazul bolnavului cu HDS ce se
prezinta in urgenta.
Electrocardiograma (ECG) este obligatorie la toti pacientii cu HDS – poate
pune in evidenta leziuni ischemice miocardice preexistente HDS sau induse
de anemia posthemoragica.
Analizele de laborator utile in urgenta la pacientul cu HDS sunt enume –
rate mai jos:
– hemoleucograma cu numararea leucocitelor, eritrocitelor si a tromboci –
telor, hematocrit, hemoglobina si indici eritrocitari;
– explorarea functiei hepatice: transaminaze, bilirubina, colinesteraza 3HDS
USOARE:pana la 25%
pierdere
sanguina(1250ml),
FC<100bpm,
TAs>90mmHg, IS<1,
diureza normala, PVC
normalaMEDII: pana la
35%pierdere (1750ml),
FC<120bpm, TAs min.
70mmHg, IS=1-1,5, PVC
si diureza scad, teg. reci,
palide, transpirate.SEVERE: pana la
50%(2500ml),
FC>120bpm,
TAs<60mmHg,IS>1,5,
PVC si diureza scazute,
soc.

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta212(utile sunt si gamma- GT, fosfataza alcalina);
– examen sumar de urina;
– explorarea functiei renale: uree, creatinina; a functiei pancreatice (ami –
laza, lipaza serica);
– ionograma serica, glicemie, parametri ASTRUP, teste de coagulare;
– determinarea Rh, a grupului sanguin si a compatibilitatii de grup.
Investigarea radiologica simpla a toracelui sau/si abdomenului aduce in –
formatii despre boala de baza sau afeciunile asociate.
Endoscopia digestiva superioara este o metoda diagnostica si terapeutica
extrem de utila in HDS, reducand cu mult numarul interventiilor chirurgicale
si a riscului mortalitatii pacientilor cu HDS. Aceasta trebuie efectuata cat
mai precoce, de catre persoane calificate si antrenate in acest scop. Are o
sensibilitate de 90-95% si identifica tipul si localizarea leziunii, determina
sursa, caracterul, gravitatea si activitatea sangerarii.
Clasificarea Forrest a HDS din punct de vedere endoscopic:
 Tip I – sangerare activa, pulsatila, in jet
– continua, in panza
 Tip II – stigmate de sangerare recenta
– cheag aderent la leziune
– vas vizibil in crater
 Tip III – leziuni cu potential hemoragic.
Diagnosticul diferential al HDS se face cu:
– alte hemoragii digestive;
– alte afectiuni: epistaxis de diverse etiologii (in special daca sangele este
inghitit), cu afectiuni cardiopulmonare – hemoptizia/sputa hemoptoica;
– modificari ale coloratiei scaunului date de consumul unor legume (sfe –
cla rosie, spanac), viscere (ficat), a unor medicamente (fier, bismuth,
carbune medicinal);
– bila inchisa la culoare sau lichidul de staza gastrica.
Evolutia HDS este, in 70-80% din cazuri, spre vindecare spontana. Riscul
de resangerare este mare in varicele esofagiene (70%), vas vizibil Forrest II
(57%), sau alte stigmate (6%). Mortalitatea este in jur de 8-10% fara EDS si
de ~4% cu EDS.
Complicatiile sunt de natura hematologica – anemia posthemoragica si
coagulopatia de consum, de natura hemodinamica, cu tot cortegiul de con –
secinte date de ischemia prin hipoperfuzia organelor vitale: ischemia mio –
cardica (pana la IMA),ischemie cerebrala, IRA oligoanurica. Demne de luat in
seama sunt si complicatiile bolii de baza, acidoza metabolica, ale medicatiei
administrate (alergii, hepatite posttransfuzionale etc) si nu in ultimul rand,
complicatiile legate de EDS.

Timisoara 2008213ESOFAG:

STOMAC:

DUODEN:

Fig. 3. Imagini endoscopice normale

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta214ESOFAG:

STOMAC:

DUODEN:

Fig. 4. Imagini endoscopice patologice:

Timisoara 200821Managementul pacientului cu HDS
Cuprinde ansamblul de masuri de evaluare si de interventie terapeutica
pentru bolnavii cu hemoragie digestiva superioara in urgenta, atat in condi –
tii de prespital, cat si in unitatea de primire a urgentelor (UPU).
In prespital, dupa asezarea bolnavului in clinostatism (atentie la riscul de
aspiratie traheobronsica in cazul alterarii statusului neurologic), o scurta
anamneza si un examen clinic rapid, conduc spre un diagnostic prezumtiv,
iar determinarea functiilor vitale (puls, TA, SpO2, FR) orienteaza catre con –
duita de urmat: instituirea unui abord venos periferic cu cateter de calibru
mare, administrare de solutii, medicamente si oxigenoterapie. Se ia in con –
siderare si intubatia orotraheala (IOT). In cazul transportului pacientilor la
distante mari, se considera administrarea de sange O I negativ prin sistemul
“la intalnire”.
In UPU, se efectueaza un examen clinic amanuntit, monitorizarea sem –
nelor vitale, abord venos, daca nu a fost facut in prespital (se considera
montarea unui cateter central), se continua oxigenoterapia cu debit mare
(se considera IOT unde este cazul). Se recolteaza sange, se monteaza son –
da nazogastrica de calibru mare si cateter Foley. Se administreaza solutii si
medicamente. Se face inregistrare ECG si se decid investigatiile paraclinice
suplimentare: imagistice (Rx, CT, ecografie, EDS) impreuna cu medicii speci –
alisti (gastroenterolog, hematolog si chirurg) solicitati in consult.
Tratamentul HDS este reprezentat, in principal, de resuscitarea volemica
prin administrarea de solutii si sange, precum si de medicamente, alaturi de
realizarea hemostazei prin: EDS (fig. 5), sonda Blackemore sau chirurgical.
Resuscitarea volemica se face cu solutii cristaloide: salina (NaCl 0,9%),
Ringer/Ringer lactat, bicarbonat de sodium 8,4%, macromoleculare: dextran
40 sau 70, hidroxietilamidon 20%, sau solutii de gelatina. Se considera si ad –
ministrarea de glucoza 5%, 10% la pacientii cu afectiuni asociate, in special
cardiace. Se instituie cat mai precoce administrarea de sange sau/si produsi
de sange izogrup, izoRh (sange integral, masa eritrocitara, plasma, factori de
coagulare) in functie de severitatea si factorii asociati/declansatori ai HDS.
Medicamentele specifice tratamentului HDS sunt cele antisecretorii: inhi –
bitori de pompa de protoni (IPP)(pantoprazol, omeprazol) i.v. si blocantii de
receptori H2 i.v. (ranitidina, famotidina). Ideal, tratamentul farmacologic se
incepe inaintea EDS cu somatostatina in bolus i.v. 250μg, urmata de o p.e.v. de 250μg/ora, nu mai putin de 24 ore. Un analog sintetic al somatostatinei este octreotidul – 50μg bolus i.v., apoi p.e.v. cu 25-50 μg/ora, 1-5 zile.
Substantele vasoactive, dopamina, dobutamina, se indica dupa reechi –
librarea volemica. Antihemoragicele (vitamina K, adrenostazin, venostat,
etamsilat) sunt controversate. Tratamentul oral se indica in HDS usoare/in –

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta21active, cu antisecretoare (blocanti H2, IPP, sucralfat).
EDS terapeutica permite hemostaza prin injectarea de substante: salina,
adrenalina 1/10000, substante sclerozante, alcool, cianoacrilat, trombina, fi –
brina; se pot utiliza tehnici de hemostaza endoscopica prin coagulare: elec –
trocoagulare (mono, bi sau multipolara), termocoagulare sau fotocoagulare
(laser cu argon). De asemenea, se folosesc si tehnici mecanice de hemostaza
endoscopica: cliparea/ligaturarea in special a varicelor esofagiene rupte.
Tratamentul chirurgical al HDS este indicat in sangerarile masive si con –
tinue in care EDS si tratamentul medicamentos esueaza. Consta din: suntul
portosistemic: portosistemic transjugular sau porto-cav (in cazul varicelor
esofagiene), rezectia tumorilor (cancer esofagian, gastric etc) dupa reechi –
librarea volemica si in conditii de siguranta oncologica si transplantul he –
patic.
Pentru a reduce riscurile la care sunt expusi pacientii cu HDS, precum si a
numarului crescut al celor care se prezenta in urgenta cu HDS, este imperios
necesara o profilaxie a acestora prin educarea populatiei in vederea renun –
tarii la fumat, a diminuarii consumului de alcool si a unei diete si a unui
regim de viata echilibrate. De asemenea instruirea in privinta importantei
tratarii infectiei cu Helicobacter pylori, a evitarii tratamentului cu AINS sau
corticosteroizi. In HDS nonvariceale, pe langa acestea, tratamentul bolii de
baza cu antisecretorii, trebuie realizat corect si complet. Prostaglandinele de
sinteza (Misoprostol si Enoprostil) sunt considerate de electie in gastritele
hemoragice. In HDS variceale se aplica aceeasi conduita, mai putin prosta –
glandinele, dar se pune accent pe tratarea bolii de baza – ciroza hepatica
– prin reducerea ascitei si a hipertensiunii portale.
BIBLIOGRAFIE
1. Tintinalli JE. Medicina de Urgenta, Ghid pentru Studiu Comprehensiv, editia a sasea / prima editie in
limba romana, ed. ALPH MDN, 2008, p. 571-6, 580-9.
2. Sporea I, et al. Protocol de spitalizare a bolnavilor cu HDS in SCJUT, 2007.
3. Goroll AH, et al. Primary Care Medicine Recommendation, 1st edition, 2001, p. 68.
4. Goroll AH, et al. Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult, 4th edition,
2000, p. 87.
5. Gherasim L, et al. Medicina Interna – Bolile Digestive, Hepatice si Pancreatice, ed. Medicala, 1999,
p.279-94.
6. Cline DM, et al. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 2001, p.42-52.
7. Kasper DL, et al. Harrison, Principiile Medicinei Interne, 14th edition, a II-a editie in limba romana, ed.
Teora, 2001, p. 44-271.