47 PROTOCOALE DE ADMINISTRARE DE DROGURI INTRAVENOASE PE INJECTOMAT Cosmin Pl ăvăț Spitalul Clinic Jude țean de Urgen ță Timișoara Introducere Pentru… [619414]

47 PROTOCOALE DE ADMINISTRARE DE
DROGURI INTRAVENOASE PE INJECTOMAT

Cosmin Pl ăvăț
Spitalul Clinic Jude țean de Urgen ță Timișoara

Introducere

Pentru ob ținerea unei concentra ții constante a unui medicament (mai
ales dacă medicamentul are un timp de înjum ătățire scurt) este necesar ă
administrarea continu ă care se poate face cu aj utorul seringii automate
(injectomat) sau administrarea în perfuz ie. Administrarea cu ajutorul serin-
gii automate prezint ă avantajul c ă necesită o cantitate mai mic ă de solvent
pentru dilu ția medicamentului, fapt important mai ales la pacien ții cu
hipervolemie.

Reguli generale de preg ătire și administrare (1)
1) Verificarea instrumentelor
– se controleaz ă integritatea ambalajelor seringilor, acelor,
tubulaturii conectoare, robine ților și data de expirare a ste-
rilității;
– se controleaz ă funcționalitatea injectomatului și se alege tipul
de seringă compatibil cu injectomatul.
2) Utilizarea de materiale sterile: tampoane de vat ă, tifon, m ănuși de
protecție.
3) Verificarea medicamentelor de injectat:
– se controleaz ă eticheta și nu se va folosi medicamentul al
cărui ambalaj nu are etichet ă sau are termenul de valabilitate
expirat;
– soluțiile injectabile trebuie s ă fie clare, transparente, f ără
precipitate;
– substan țele precipitate nu trebuie confundate cu emulsiile
injectabile; acestea din urm ă trebuie să fie bine agitate înainte
de utilizare;
– fiolele de sticl ă, odată deschise, nu mai pot fi p ăstrate; acest
lucru nu este valabil și pentru flacoanele închise cu dop de
cauciuc.

48 4) Încărcarea seringilor:
– exteriorul fiolei se dezinfecteaz ă cu alcool;
– fiola se rupe la nivelul punctu lui sau gulerului (este bine ca
vârful fiolei s ă fie rupt cu ajutorul unui tampon de vat ă pentru
a evita rănirea degetelor); dac ă pătrund cioburi în interior,
fiola se arunc ă;
– scoaterea seringii din ambalaj trebuie f ăcută în așa fel încât s ă
se păstreze integritatea amboului, ap oi se scoate acul acoperit
de teaca de protec ție și se atașează la amboul seringii
– se scoate teaca de pe ac, se introduce acul în fiol ă și se aspiră
soluția din sering ă având grij ă ca vârful acului s ă fie sub
nivelul lichidului pentru a nu as pira aer; pentru a nu atinge cu
acul fundul fiolei, fiola se va încl ina progresiv cu vârful în jos
pe măsură ce se gole ște; soluțiile uleioase, care se încarc ă cu
greu în sering ă, pot fi ușor încălzite în ap ă caldă pentru a le
fluidifica;
– flacoanele închise cu dop de cauciuc se dezinfecteaz ă cu
alcool; dup ă ce soluția dezinfectant ă s-a uscat la suprafa ța
dopului, se încarc ă seringa cu o cantit ate de aer egala cu
aceea a lichidului pe care vrem s ă îl scoatem din flacon (sau
cu o cantitate de solvent – Na Cl 0,9% sau Glucoza 5% – dac ă
în flacon se g ăsește pulbere; se introduce solventul în flacon,
se aspiră din flacon o cantitate de aer egal ă cu cea a solven-
tului și se agită flaconul pân ă la dizolvarea pulberii); acul se
introduce prin dopul de cauciuc pân ă sub nivelul dopului (nu
mai profund) și se introduce aerul în flacon; se r ăstoarnă
flaconul ținând acul sub nivelul lichidului și se aspiră; dacă se
folosesc mai multe flacoane se folose ște câte un ac pentru
fiecare flacon;
– nu se recomand ă încărcarea seringilor f ără ac, prin introdu-
cerea directa a amboului în fiol ă, deoarece sterilitatea este
deficitară;
5) Conectarea seringii la canul ă/cateter
a) tubulatura conectoare:
– se deschide ambalajul tu bului conector (se prefer ă tuburile cu
dimetru redus/capacitate redus ă);
– acul seringii înc ărcate se scoate cu o pens ă sterilă (nu se
recapișonează pentru a fi apoi îndep ărtat cu mâna);

49 – se atașează tubul conector la amboul seringii și cu seringa
orientată cu amboul în sus (pentru îndep ărtarea aerului) se
injectează până când solu ția ajunge la cap ătul liber al tubului
conector;
b) robinetul se scoate din ambalaj; aerul se va scoate prin injectare
de NaCl 0,9% pe una din ramuri pân ă ce se exteriorizeaz ă lichid
pe celelalte dou ă ramuri; apoi comutatorul se pune în pozi ție
intermediar ă (toate ramurile închise) pentru a evita ie șirea
lichidului și pătrunderea aerului;
c) "vehiculul":
– deoarece ritmul de admini strare cu seringa automat ă este
redus, existând riscul colmat ării canulei/cateterului, se reco-
mandă folosirea unei solu ții cu ritm mai rapid de administrare
care să vehiculeze medicamentul în circula ția sanguin ă;
"vehiculul" trebuie s ă fie compatibil cu medicamentul;
d) administrarea medicamentului cu seringa automat ă:
– se atașează trusa de perfuzie a "v ehiculului" la robinet;
– se atașează robinetul la cap ătul liber al tubului conector;
– se atașează robinetul la canul ă/cateter;
– se pune comutatorul robinetului în pozi ția care permite comu-
nicarea "vehiculului" cu sângele pacientului, tubul conector
fiind blocat, și se porne ște perfuzarea "vehiculului";
– se așează seringa înc ărcată în injectomat și se seteaz ă la
injectomat (în func ție de complexitatea acestuia): tipul de
seringă, volumul seringii, denumirea medicamentului, ritmul
de injectare;
– se porne ște injectomatul și se deschide ramura robinetului
corespunz ătoare tubului conector (bra țele comutatorului vor
fi orientate spre canul ă/cateter, trus ă de perfuzie, tub
conector);
– la terminarea con ținutului sering ii se recomand ă folosirea
unui nou set sering ă+tub conector pentru continuarea trata-
mentului.

Complica ții locale (1)
1) Injectarea paravenoas ă produce tumefiere local ă, durere care se
intensifică dacă se continu ă administrarea, reducerea ritmului de perfuzie a
"vehiculului", cre șterea presiunii la injectare, imposibilitatea de a aspira
sânge de pe canula; dac ă se injecteaz ă substanțe iritante apar dureri foarte

50 accentuate iar reac ția locală poate merge pân ă la necroze extinse; din acest
motiv substan țele iritante și cele vasoconstrictoare se administreaz ă pe
cateter central.
Tratament: oprirea administr ării și îndepărtarea canulei; în cazul solu-
țiilor iritante se recomanda infiltrare a regiunii cu NaCl 0,9% pentru diluarea
substanței iritante, aplicare de comprese st erile, administrare de analgetice
2) Hematomul (prezența de infiltrat sanguin la nivelul locului de
puncție) se produce de regul ă în momentul abordului vascular;
Tratament: îndep ărtarea canulei și compresiune local ă cu pansament
steril;
3) Tromboflebita produce tumefac ție locală, roșeață (uneori se poate
observa un cordon dur, ro șietic, ce corespunde traiectului venos), c ăldură,
durere, reducerea ritmului de perfuzie, cianoza extremit ății.
Tratament: îndep ărtarea canulei, apli carea de heparin ă local (Lioton®
sau Hepatrombin®), comprese reci, analgetice. Dac ă tromboflebita este
profundă se administreaz ă heparinoterapie intravenos.
4) Infecția locală produce local ro șeață, tumefac ție, durere, exsudat
purulent.
Tratament: îndep ărtarea canulei, antiseptic local, antibiotic sistemic
dacă este necesar.
5) Spasmul vascular (contracția involuntar ă a venei) este cauzat de
injectarea prea rapid ă a unei substan țe iritante; local se constat ă reducerea
ratei de infuzie și durere.
Tratament: administrarea de Xilin ă pe canulă.
6) Lărgirea orificiului de punc ție cu exteriorizarea lichidului
injectat , apare dup ă câteva zile de la montarea canulei (de regul ă în plica
cotului) la pacien ți agitați cu obstruc ție venoas ă (contrac ție muscular ă,
decubit, tromboflebit ă).
Prevenire: schimbarea canulei la 2-3 zile, evitarea mont ării canulei în
plicile de flexiune.
Tratament: îndep ărtarea canulei și aplicarea de pansament steril.

Complicatii sistemice
1) Infecția de cateter cu bacteriemie se manifest ă clinic prin febr ă,
alterarea st ării generale, polipnee, tahicardie.
Tratament: local + antibioterapie si stemica; suprimarea cateterului
venos.
2) Embolia gazoas ă: injectarea intravenoas ă de cantit ăți mici de aer
nu produce tulbur ări clinic manifeste; cantit ăți mai mari de aer pot produce

51 alterarea brusc ă a stării generale, dispnee, cianoza, wheezing, tuse, palpi-
tații, tahicardie, distensia vene lor jugulare, anxietate, ame țeli, cefalee,
confuzie, convulsii, com ă.
Tratament: pozi ția Trendelenburg, oxigenoterap ie; în cazurile severe
intubație orotraheal ă, ventilație mecanic ă, tratament inotrop.
3) Embolizarea cateterului (desprinderea unei buc ăți din canul ă /
cateter și embolizarea în circula ția pulmonar ă). Simptomele și tratamentul
sunt asem ănătoare trombembolismului pulmonar.
4) Anafilaxia : se produce prin in jectarea intravenoas ă a unei substan țe
alergizante. Clinic se manifest ă prin alterarea st ării generale, anxietate, pal-
pitații, hipotensiune, tahicardie, rash cutanat, bronhospasm.
Tratament: reechilibrare volemic ă, adrenalin ă, corticosteroizi, oxi-
genoterapie.

Administrarea neadecvata a medicamentelor cu injectomatul
– malfunc ția injectomatului;
– prepararea incorect ă a concentra ției soluțiilor;
– manipularea nesteril ă a soluțiilor și instrumentelor;
– setarea incorect ă a tipului/volumului seringii, a ritmului de injectare;
– poziționarea incorect ă a robinetului:
– închis spre canul ă: soluțiile injectate p ătrund în trusa de per-
fuzie a “vehiculului”;
– închis spre sering ă; creșterea presiunii la injectare, oprirea
seringii și declanșarea alarmei.
Administrarea medicamentelor
I. Inotrope și vasopresoare: dopamina ,dobutamina, adrenalina,
noradrenalina
II. Vasodilatatoare: nitroglicerina
III. Antiaritmice: amiodarona
IV. Heparina V. Insulina
VI. Analgetice și sedative
VII. Alte medicamente: curare, antibiotice, inhibitori ai pompei
protonice, sandostatin, administrare peridural ă de anestezice
locale și opioizi.

52 I. Inotrope și vasopresoare (se indic ă administrarea pe cateter
venos central) (2; 3)
Dopamina
Indicații: insuficien ța cardiac ă, stări de șoc (cu excep ția șocului
hipovolemic)
Doze : – 2-10 mcg/kg/min predomin ă acțiunea inotrop ă
– 10-20 mcg/kg/min predomin ă efectul vasopresor; se poate
asocia cu dobutamina
Efecte adverse : hipertensiune, tahicardie, aritmii, necroz ă cutanată în
cazul administr ării perivenoase, vasoconstric ție pe vasele splanhnice
Forma de prezentare : de obicei se prezint ă sub form ă de fiole 50mg în
10 ml.
Mod de calcul :
Se pun 5 fiole într-o sering ă de 50 ml, adic ă avem 250 mg în 50 ml,
5mg/ml.
La o rată de infuzie de 1ml/h, pacientului i se administreaz ă 5mg/h,
adică 5mg/60min. Raportând aceast ă cantitate la greutatea G a pacientului
avem 5/G x 60mg/kg/min sau 5000/G x 60mcg/kg/min = 250/G x 3mcg/kg/min
Dacă dorim să administr ăm o doză D mcg/kg/min vom seta ritmul de
infuzie R ml/h astfel:

1ml/h____________250/G x 3mcg/kg/min R ml/h___________D mcg/kg/min

R(ml/h) = D/1xGx3/250 = 3 x D(mcg/kg/min)xG (kg) /250 ~
D(mcg/kg/min)xG(kg) / 80

Exemple: La un pacientde 80 kg ritmul de infuzie (ml/h) corespunde
cu doza în mcg/kg/min.

Dobutamina:
Indicații: insuficen ța cardiac ă, are efect inotrop, crescând frecven ța
cardiacă în măsură mai mică decât Dopamina; scade presiunea de umplere
ventricular ă, fiind de preferat în tratamentul insuficien ței cardiace decom-
pensate. Rezisten ța vascular ă periferică rămâne nemodificat ă sau scade u șor.
Doze : 5-20 mcg/kg/min
Efecte adverse : aritmii, hipertensiune, angin ă pectorală, flebită

53 Forma de prezentare : flacoane cu 250 mg pulbere liofilizata
Mod de calcul : similar cu Dopamina

Adrenalina :
Indicații: stopul cardiac, status asmaticus, insuficen ța cardiacă, șoc
Doze : – 2 mcg/min efect bronhodilatator
– 2-10 mcg/min efect inotrop – peste 10mcg/min efect vasopresor
Efecte adverse: vezi Dopamina; administrarea continu ă poate produce
agitație, tremor, cefalee, palpita ții.
Forma de prezentare : se prezint ă sub form ă de fiole 1mg/ml
Mod de calcul : Se pun 3 fiole adrenalin ă + 47ml NaCl 0.9% într-o
seringă de 50ml. În 1ml de solu ție astfel preparat ă avem 3/50 mg/ml adic ă
3000/50 mcg/ml = 60 mcg/ml. La un ritm de 1ml/h administram 60 mcg/h
sau 1 mcg/min.
Ritmul în ml/h corespunde cu doza în mcg/min și se va stabili în
funcție de indica ția terapeutic ă (status asmaticus, insuficen ță cardiacă etc.).

Noradrenalina: Indicații: stări hipotensive (sepsis, șoc) datorit ă efectului s ău predo-
minant vasoconstrictor.
Doza : 1 – 30 mcg/min produce vasoconstric ție fără modificare semni-
ficativă a debitului cardiac și a frecven ței cardiace.
Efecte adverse : bradicardie, aritmii, anxietat e, cefalee, hipertensiune,
necroz
ă în cazul inject ării perivenoase.
Forma de prezentare : fiole 0,2% – 4ml.

II. Vasodilatatoare

Nitroglicerina :
Indicații: hipertensiune arterial ă, edem pulmonar acut, infarct
miocardic.
Doza: 20-200 mcg/min are ef ect vasodilatator.
Efecte adverse : hipotensiune, tahicardie, cre șterea presiunii intra-
craniene.
Forma de prezentare : fiole 5mg/ml
Mod de calcul : Se pun 6 fiole + 44ml NaCl 0,9% în seringa de 50ml;
50ml solu ție conțin 30 mg nitroglicerina. Într-un ml de solu ție astfel prepa-
rată avem 30/50 mg/ml adic ă 30000/50 mcg/ml = 600 mcg/ml.

54 La un ritm de 1ml/h administr ăm 600 mcg/h sau 10 mcg/min.
La un ritm R(ml/h) injectam D(mcg/min) = 10xR (mcg/min)
Exemplu: la un ritm de 5ml/h injectam 50mcg/min.
III. Antiaritmice (2,3)
Amiodarona
Indicații: aritmii ventriculare și supraventriculare
Doze : în urgen ță se pot administra 150-300 mg în 3min (tahiaritmii
ventriculare), sau 300mg în 2h (tahia ritmii supraventriculare) apoi 600-
900mg/24h, apoi 600mg/24h urm ătoarele 3-7 zile; doza de men ținere 200-
400 mg/24h.
Efecte adverse : hipotensiune, bradicardie, aritmii, flebit ă (se indic ă
administrarea pe cateter centr al), contraindicat la pacien ții cu disfunc ție
tiroidiană, fibroză pulmonar ă.
Forma de prezentare : fiole de 3ml, 150mg se dizolv ă în glucoz ă 5%.
Mod de calcul : Se încarc ă seringa cu cantitatea de amiodaron ă pe 24h
adăugându-se glucoza 5% pân ă la 48ml stabilindu-se un ritm de infuzie de
2ml/h.

IV. Heparina (2):
Indicații: tratamentul și prevenirea bolii tromboembolice, men ținerea
permeabilit ății circuitelor extracorporeale în by-passul cardiopulmonar și
dializă.
Efecte adverse : hemoragie, trombocitopenie (dup ă tratamentul
prelungit 5-7 zile)
Forma de prezentare : fiole sau flacoane de 25000ui.
Mod de administrare : se pun 25.000ui + ser fiziologic pân ă la 50 ml;
obținem 500ui pe ml.
– bolus ini țial 80ui/kg apoi 18ui/kg/h
– dacă APTT <35 sec se repet ă bolusul de 80ui/kg și se crește rata
infuziei cu 4ui/kg/h
– dacă APTT 35-45 sec se administreaz ă un bolus de 40 ui/kg și
se crește rata infuziei cu 2ui/kg/h
– dacă APTT 46-70 sec ritmul infuziei r ămâne nemodificat
– dacă APTT este 71-90 sec se scade rata infuziei cu 2ui/kg/h

55 – dacă APTT este >90 sec se opre ște infuzia timp de 1h apoi se
scade rata cu 3ui/kg/h.
Determinarea APTT-ului se face la 4-6 h. Exemplu: la un adult de 70kg se administreaz ă un bolus ini țial de
5000ui și se porne ște infuzia cu 1200ui/h (2,4ml/h)
Dacă APTT determinat la 4 ore este sub 35 sec se efectueaz ă un nou
bolus de 5000 ui și se crește infuzia cu 300ui /h (0,6ui/h).
Dacă APTT se situeaz ă între 35-45 sec se administreaz ă un nou bolus
de 2500ui și se crește infuzia cu 150ui/h (0,3ml/h).
Dacă APTT se situeaz ă între 46-70 sec – doza nu se mondifica
Dacă APTT se situeaz ă între 71-90 sec – se scade infuzia cu 150ui/h
(0,3ml/h).
Dacă APTT > 90 sec se opre ște infuzia 1h apoi se scade cu 200ui/h
(0,4ml/h).

V. Insulina (2)
Indicații: tratamentul hiperglicemiei; la pacientul critic diabetic se
recomand ă menținerea glicemiei între 125-225 mg/dl
Efecte adverse : hipoglicemia manifestat ă clinic prin transpira ții, agi-
tație, senzație de foame, anxietate.
Forma de prezentare : Pentru administrarea continu ă se folose ște insu-
lina cu ac țiune rapid ă care se prezint ă în flacoane 40ui/ml sau 100ui/ml.
Atenție: a se citi concentra ția insulinei înainte de administrare.
Mod de administrare : Se prepar ă o soluț
ie astfel încât 1ml s ă conțină
1ui insulin ă. (1ml insulina 40ui/ml + 39ml ser fiziologic). Astfel num ărul de
ml pe oră corespund cu num ărul de unit ăți pe oră).
Inițial ritmul de infuzie este R(u i/h) = glicemia (mg/dl) – 100 / 100.
Determinarea glicemiilor se face orar pân ă glicemia atinge 125-225 mg/dl
apoi la 2h.
– dacă glicemia < 70mg/dl se reduce infuzia cu insulina la
0,25ui/h și se administreaz ă 7,5g glucoz ă hipertonă (33%, 20%,
10%). Se repet ă glicemia în cel mult 30 min de la administrarea
glucozei;
– dacă glicemia este 71-124 mg/dl, în cre ștere față de determi-
narea precedent ă se stabile ște rata infuziei la 0,5ui/h;
– dacă glicemia este 71-124 mg/dl, în sc ădere față de determinarea
anterioară, se reduce rata infuziei cu 0,5 ui /h;

56 – dacă glicemia este 125-225 mg/dl nu se modific ă ritmul;
– dacă glicemia este 226-300 mg/dl, se cre ște rata infuziei cu
0,5ui/h;
– dacă glicemia este 301-375 mg/dl, se cre ște rata infuziei cu
1ui/h;
– dacă glicemia este >375 se cheam ă medicul.

VI. Analgetice și sedative (4)
Indicații: facilitarea ventila ției mecanice la pacien ții critici.
Efecte adverse : alterarea st ării de con știență, depresie respiratorie,
hipotensiune, dependen ță în cazul opioizilor.

Analgetic / sedativ Bolus Rat ă infuzie
Morfina 2-5 mg 2-10 mg/h
Fentanyl 25-100 mcg 25-100 mcg/h
Midazolam 0,5-2 mg 0,1-0,2 mg/kg/h
Propofol 0,5-1 mg/kg 20-50mcg/kg/min
Ketamina 0.5-1 mg/kg 10-30 mcg/kg/min

Morfina
Forma de prezentare : analgetic opioid se prezint ă sub form ă de fiole
20mg/ml. Este folosit pentru propriet ățile sale anlagetice și sedative.
Mod de calcul : se pun 2 fiole și 38ml ser fiziologic într-o sering ă de
50 ml. 1ml solu ție conține 1mg morfin ă.

Fentanyl
– analgetic opioid cu durata ac țiunii mai scurt ă decât morfina
Forma de prezentare : fiole de 500 mcg/10ml
Mod de calcul: se pun 2 fiole și 30ml ser fiziologic intr-o seringa de
50ml. Fiecare ml solu ție conține 20mcg Fentanyl
La adulți se administreaz ă 1-5ml/h.

Midazolam
– benzodiazepin ă cu durată scurtă de acțiune
Forma de prezentare : fiole de 5mg/1ml sau 5mg/5ml

57 Mod de calcul : Se pun 10 fiole + ser fiziologic pân ă la 50 ml astfel
încât 1ml solu ție conține 1mg midazolam.
La adulți se administreaz ă 5-15 ml/h

Propofol
Indicații: se folose ște la sedarea pacien ților hipertensivi; nu este de
indicat la pacien ții cu insuficien ță cardiacă și hipotensiune.
Formă de prezentare : Se prezint ă sub form ă de fiole 20ml sau
flacoane de 50ml, 10mg/ml.
La adulți se administreaz ă în doze de 10-20 ml/h.

Ketamina
Indicații: este de preferat la pacien ții hipotensivi, astmatici.
Efecte adverse : produce stimulare simpatic ă, halucina ții (de aceea se
recomanda asocierea cu o benzodiazepin ă); nu este indicat ă la pacien ții cu
hipertensiune intracranian ă, hipertensiune arterial ă, glaucom, psihotici.
Formă de prezentare : fiole 250mg/5ml sau flacoane 500mg/10ml. Se
pun 500mg Ketalar în 50ml. 1ml con ține 10mg.
La adulți se administreaz ă 5-15 ml/h.

BIBLIOGRAFIE

1. CAROL, MOZES: Tehnica îngrijirii bolnavului , Editura Medical ă, București
1999.
2. IRWIN, R.S.; RIPPE, J.M.: Intensive care medicine , 2nd Edition, Lippincott
Williams and Wilkins 2003.
3. COMAN, O.A.; et al.: Agenda Medical ă 2003 , Editura Medical ă, București 2003.
4. HALL, J.B.; SCHMIDT, G.A.; WOOD, L.D.H.: Principles of critical care , 2nd
Edition, McGraw-Hill 1998.