Asist. Univ. Dr. Lupașcu Mihai [619232]

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE
Universitatea ”Ovidius” din Constanța
Facultatea de Medicină Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ
Opțiuni terapeutice în cancerul laringian

Coordonator științific:
Prof. Univ. Dr. Comșa Gheorghe Ionel
Îndrumător științific:
Asist. Univ. Dr. Lupașcu Mihai

Absolvent: [anonimizat]
2018

2

CUPRINS
Motivația lucrării ………………………………………… ………………………….. 6
Introducere ………………………………………… ………………………………… 7
A. STADIUL CUNOAȘTERII ………………………………………… ………. 8

Capitolul I – ANATOMIA LARINGELUI ……………………………………… …. 9
1.1 Configurație externã ……………………………………… ……………………… 9
1.2 Configurația internă (endolaringele) ……………………………………… ……. 11
1.3 Vascularizația laringelui ……………………………………… …………………… 12
1.4 Inervația laringelui ……………………………………… ………………………… 12
Capitolul II – FIZIOLOGIA ȘI FIZIOPATOLOGIA LARINGELUI ……………. 14
2.1 Funcțiile laringelui ……………………………………… …………………………. 14
2.1.1 Funcția respiratorie ……………………………………… ……………… 14
2.1.2 Funcția fonatorie ……………………………………… …………………. 14
2.1.3 Funcția sfincteriană ……………………………………… ………………. 15
2.1.4 Funcțiile de tuse și expectorație ……………………………………… …… 15
2.2 Principalele sindroame laringiene ……………………………………… …………. 15
2.2.1 Disfonia ………………………………………… ………………………….. 15
2.2.2 Dispneea laringianã ……………………………………… ………………….. 16
2.3 Cancerul laringian ……………………………………… ………………………….. 17
2.3.1 Etiologie ……………………………………… …………………………… 17
Capitolul III – MODALITĂȚI DE DIAGNOSTICARE A CANCERULUI
LARINGIAN ……….. ……………………………………… ………………………….. 19
3.1 Examenul Subiectiv ……………………………………… …………………………. 19
3.2 Examenul Obiectiv ……………………………………… ………………………….. 19
3.2.1 Inspecția ……………………………………… …………………………… 19
3.2.2 Palparea ……………………………………… …………………………… 19
3.2.3 Examenul endocavitar ……………………………………… ……………. 20
3.3 Examinările de laborator speciale ……………………………………… …………. 22
3.3.1 Examenul radiologic ……………………………………… ………………. 22
3.3.2 Biopsia ……………………………………… …………………………….. 23
3.4 Patogenie ……………………………………… ……………………………………. 23

3
3.5 Stadializare ……………………………………… ………………………………….. 24
Capitolul IV – TRATAMENTUL CANCERULUI LARINGIAN ………………….. 27
4.1 Principii de tratament ……………………………………… ………………………. 27
4.1.1 În tumorile supraglotice ……………………………………… …………… 28
4.1.2 Cancerul glotic ……………………………………… ……………………. 28
4.1.3 Cancerele subglotice ……………………………………… ……………… 29
4.2 Tratmentul chirurgical ……………………………………… ……………………… 29
4.2.1 Tirotomia -cordectomia ……………………………………… …………… 29
4.2.2 Indicații ……………………………………… ……………………………. 30
4.2.3 Contraindicații ……………………………………… ……………………. 30
4.2.4 Pregătirea preoperatorie ……………………………………… ………… 31
4.2.5 Tehnica operatorie ……………………………………… ………………… 31
4.2.6 Accidente -incidente intraoperatorii ………………………………………. . 34
4.2.7 Îngrijirea post -operatorie ……………………………………… …………. 34
4.2.8 Complicații post -operatorii precoce ………………………………………. 36
4.2.9 Complicații tardive ……………………………………… …………………. 36
4.2.10 Evoluție și prognostic ……………………………………… ……………. 36
4.3 Laringectomia totală ……………………………………… ………………………… 37
4.3.1 Indicații ……………………………………… …………………………….. 37
4.3.2 Contraindicații ……………………………………… …………………….. 38
4.3.3 Pregătirea preoperatorie ……………………………………… …………. 39
4.3.4 Tehnica operatorie ……………………………………… ………………… 40
4.3.5 Traheotomia ……………………………………… ……………………….. 41
4.3.5.1 Evidarea ganglionară ……………………………………… …… 41
4.3.5.2 Extirparea laringelui ……………………………………… ……. 42
4.3.5.3 Refacerea faringelui și a planurilor profunde …………………… 43
4.3.5.4 Drenajul ……………………………………… ………………….. 44
4.3.6 Accidente -incidente intraoperatorii ………………………………………. 44
4.3.7 Îngrijirea post -operatorie ……………………………………… …………. 45
4.3.8 Complicații post -operatorii ……………………………………… ………… 46
4.3.9 Evoluție și prognostic ……………………………………… ……………… 46

4
B. CONTRIBUȚIE PERSONALĂ ……………………………………… …. 48
Capitolul V – MATERIALE ȘI METODĂ ………………………………… … 48
Capitolul VI – REZULTATELE ȘI DISCUȚII ……………………………………… 51
Concluzii ……………………………………… ……………………………………….. 64
Bibliografie ……………………………………… ……………………………………. 65

5
DECLARAȚIE

Subsemnata…………………………………………………………………..,
absolventă
a Facultății de Medicină din Universitatea ”Ovidius” din Constanța,
promoția…………………, programul de studiu
…………………………………………………………………………… ……
…………………………………………………….. declar pe proprie răspundere că am
redactat lucrarea de diplomă cu respectarea regulilor dreptului de autor, conform actelor
normative în vigoare (Legea nr. 8/1996 modificată și completată prin Legea nr. 285/2004,
Ordonanță de Urgență nr. 123/2005 mod ificată și Legea nr. 329/2006).

Pentru eliminarea acuzațiilor de plagiat:
– am executat lucrarea personal, nu am copiat -o și nu am cumpărat -o, fie în întregime,
fie parțial;
– textele din surse românești, precum și cele traduse din alte limbi au fost prelucrate de
mine și sintetizate rezultân d un text original;
– în cazul utilizării unor fraze citate exact, au fost indicate sursele bobliografice
corespunzătoare.
Am luat la cunoștință că existența unor părți nereferențiate sau întocmite de alte
persoane pot conduce la anularea diplomei de licenț ă.

Data Semnătura

6
MOTIVAȚIA LUCRĂRII

Lucrarea de față se numește ”Opțiuni terapeutice în cancerul laringian ” și are ca scop
studierea actualelor tehnici de tratament împotriva acestei patologii din sfera ORL. Datele
statistice din ultimii ani în ceea ce privește patologia malignă au arătat că România este
printre țările cu incidență și mortalitate crescută, comp arativ cu țările din Europa de Vest și
Centrală.
Scopul temei mele este acela de a prezenta actualele modalități de diagnostic și
terapie folosite în Clinica ORL. Paleta largă de resuse terapeutice moderne oferă în prezent
medicului posibilitatea de a p rezenta cea mai bună opțiune de tratament pacientului său.
Medicul ORL alături de colegii săi oncologi au datoria de de a găsi un echilibru perfect între
rezultatele funcționale și cele oncologice în intervențiile pe care trebuie să le realizeze.

Prof. Dr. Luc Montagnier, cel ce a făcut parte din echipa ce a descoperit virusul HIV
în anul 1982, câștigător al Premiului Nobel pentru Fiziologie și Medicină în 2008 declara:
”Medicul se găsește azi, de cele mai multe ori, în fața unor boli complexe ce au ca use
multiple , ce se adaugă una celeilalte, pentru ca, într -o zi, să se declanșeze o catastrofă
neprevăzută dinainte, dar nu imposibil de prevăzut. Iată marele pariu al medicine actuale: să
prevină apariția bolilor cronice și să ne înarmeze anticipat în ace st scop! ”

7
INTRODUCERE

Tumorile maligne laringiene reprezintă un capitol important din patologia ORL, ele
fiind , alături de cancerele bronho -pulmonare , unele dintre pricipalele cauze de morbiditate si
mortalitate a pacienților cu afecțiuni ale sistemului respirator. Foarte des întalnit, acest tip de
cancer apare din punct de vedere etiologic ca rezultat al multiplilor factori nocivi ce
determină la metap lazii sau hiperplazii ale țesuturilor ce intră în componența laringelui.
Iritațiile cronice date de tabagism, con sumul excesiv de alcool, dieta ș i modul de viața
nesănătos , expunerea profesională la substanțe sau gaze toxice sau susceptibilitatea genetică ,
reprezintă principalii factori de risc în mecanismul formării tumorii maligne la nivel
laringian.
În funcție de regiunea anatomo -topografică a laringelui, apar tipuri de cancer cu
localizare diferită, fiecare determinând aparția de semne și simptome sp ecifice.
Metodele de diagnosticare ale acestei patologii se pot face facil, anamneza clinica
fiind foarte sugestivă. Modificarea vocii, dispneea, durerea la înghițire, apariția de adenopatii
latero -cervicale susțin diagnosticul. Paraclinic, laringoscopia și fibroscopia permit
vizualizarea laringelui, evidențiându -se aspectul macroscopic al leziunii. Fragmentele
tisulare ce trebuie biopsiate pun diagnosticul de certitudine al neoplasmului, decelând tipul
histologic de cancer si stadiul de agresivitate. Me todele imagistice folosite de tipul CT sau
RMN sunt folosite pentru a evidenția și localiza exact locul tumorii, sau pentru a descoperi
eventualele diseminări tumorale.
Majoritatea cazurilor de cancer pot beneficia de tratament, fie el de tipul curativ s au
paleativ. Se alege lipsa tratamentului atunci când există bolnavi cu cancer laringian care au
asociată și o alta af ecțiune gravă din cauza căreia ș i decedează. In această categorie se
încadreaza aproximativ 7 -8% din cazuri. Tratamentul paleativ are ca s cop ameliorarea
simptomelor clinice ale pacientului, în timp ce tratamentul curativ include chirurgia,
radioterapia sau chimioterapia. Ele se pot efectua separat sau concomitent.

8
STADIUL CUNOAȘTERII

În aceasta lucrare stadiu cunoașterii este organizat în patru capitole, cuprinzând
anatomia laringelui, fiziologia si fizio patologia laringelui, diagnosticul pozitiv în cancerul
laringian și metodele de tratament.
Capitolul I constă într -o prezentare amănunțită a anatomiei laringelui, cuprinzând
carilajele componente, musculatura intrinsecă și extrinsecă, vacularizația și inervația precum
și ligamentele de susținere. Accentul este pus pe anatomia corzilor vocale și pe barierele
naturale laringiene, ce au rol în principal de a preîntâmpina disemniar ea și invadarea celulelor
cancerigene în toate spațiile laringelui.
Capitolul II vizează fiziologia complexă a laringelui, prezentându -l ca organ
important al căilor aeriene și digestive, cu rol principal în fonație. O parte din acest capitol
expune fiziopatologia procesului vocal.
Capitolul III prezintă diagnosticul complet al tumo rilor laringiene de tip malign,
pornind de la anamneză, examen clinic ORL, metode de endoscopie folosite în examinarea
laringelui, explorări imagistice si paraclinice. Este acordată atenție specială caracterului
decisiv al biposiei laringiene.
Capitolul I V cuprinde tratamentul cancerului laringian, prezentarea acestor tumori în
funcție de etajul laringian sau de clasificarea TNM. Sunt abordate metodele chirurgicale de
tratament si posibilitățile terapeutice de combinate, incluzând radioterapia si chimioter apia.

9

Capitolul I
ANATOMIA LARINGELUI

Laringele este un organ difere nțiat, localizat la nivelul extremității superioare a căilor
aeriene, specializat în principal pentru exercitarea funcției de respirație și fonație . Este situat
în regiunea antero -mediană a gâtului , fiind fixat superior de faringe ( în continuarea acestuia)
și de osul hyoid, iar inferior de trahee. Este un organ musculo -fibro -cartilaginos, iar cavitatea
sa este tapetată de o mucoasă cu epiteliu cilindric ciliat de tip respirator, excepție făcând
corzile vocale care sunt acoperite de epiteliu pavimentos stratificat.
1.1 Configurație externã
Laringele are forma unui trunchi de piramidã triunghiularã cu baza mare în sus și baza
micã în jos, spre trahee. El prezint ã trei fețe și trei margini : douã fețe antero -laterale și o fațã
posterioarã, o margine anterioarã și douã margini posterioare.
Descrierea laringelui se face
dupã urmãtoarea schemã:
cartilajele laringelui,
mijloacele de legã turã,
musculatura , cavitate a
laringelui, vasele și nervii.
Cartilajele laringelui (Fig.
1.1)
1. Cartilajul
tiroid este cel mai mare, fiind
format din douã lame laterale
patrulatere, unite intre ele,
avand aspectul de carte
deschis ă. Se articulează cu
cartilajul cricoid, fiind situat
deasupra acestuia;
2. Cartilajul
cricoid are o forma in elară, este unic ș i este situat sub cartilajul tiroid. Porțiunea sa

10

antero -laterala este mai subțire, iar cea posterioară este plată. Lumenul inelulu i
cricoid are rol esențial în respirație ;
3. Epiglota este un cartilaj nepereche, situat antero -posterior în laringe, de formă
asemănătoare unei frunze, el fiind susți nut de ligamentul tiroepiglotic;
4. Cartilajele aritenoide sunt în număr de două, ele formează marginea superioară a
cartilajului cricoid. Au formă de piramidă triunghiulară, cu o baza, un vârf și trei
fete. Aritenoidul are o apofiză internă pe care se inseră mușchiul tiroaritenoidian
(coarda vocală), și una externă pentru inserția mușchilor cricoaritenoidian
posterior și lateral (adductorii și abductor ii corzilor vocale).
Membranele și ligamentele interne și externe leagă cartilajele între ele și între
elementele vecine. Musculatura laringelui se împarte între musculatura extrinsecă și
musculatura intrinsecă. (Fig. 1.2) Cea extrinsecă , formată din mușchiul sternohioidian,
mușchiul tirohioidian și mușchiul constrictor inferior al laringelui, leagă laringele de organele
învecinate, realizează
mișcările de coborâre și
ridicare și asigura
fixarea laringiană.
Musculatura intrinsecă
a laring elui e ste de
ordin funcțional, ei fiind
fixați prin ambele
extremități pe cartilajele
și ligamentele
laringelui, imprimând
acestuia diferite mișcări.
După acțiunea lor sunt
încadrați în trei grupe:
a)mușchii tensori ai
corzilor vocale
-mușchiul
tiroarite noidian sau vocal se inseră în unghiul intern al cartilajului tiroid, urmând un traiect
posterior în plan orizontal până la cartilajele aritenoide. Musculatura vocală proemină în

11

lumenul laringian, constituind scheletul corzilor vocale și prin contracția s a se produce o
scurtare a corzii vocale.
-mușchiul cricotiroidian prin contracție basculează tiroidul în jos și înainte, punând
astfel în tensiune coarda vocală.
b) mușchii dilatatori ai glotei
– mușchiul cricoaritenoidian posterior se mai numește și abd uctor al corzilor vocale , el
este singurul mușchi care deschide glota ce are și rol în respirație.
c) mușchii constrictori ai glotei
-mușchiul cricoaritenoidian lateral este antagonistul mușchiului cricoaritenoidian
posterior și prin acțiunea sa are rol de de fonație prin apropierea corzilor vocale.
-mușchiul interaritenoidian sau transvers apropie aritenoizii închizând astfel și
porțiunea posterioară a glotei.

Mucoasa laringiană este de tip respirator clilindric ciliat, doar corzile vocale au un
țesut de tip pavimentos stratificat. Sub epiteliu, lipsit de glande și capilare limfatice e xistă o
cavitate închisă numită “ spațiul Reinke”.
1.2 Configurația internă (endolaringele) (Fig. 1.3)
Laringele prezintã pe suprafața sa internã, în porțiunea mijlocie, patru pliuri
suprapuse, douã în dreapta și douã în stânga, toate fiind orientate în sens antero -posterior.
Pliurile superioare se numesc benzi ventriculare sau corzi vocale false, iar pliurile inferioare
sunt corzile vocale (adevãrate).

Benzile ventriculare alături de
corzile vocale împart cavitatea
laringe lui în trei etaje: superior
sau supraglotic, mijlociu sau
glotic și inferior sau subglotic.
Etajul supraglotic este de
forma unei pâlnii căreia i se
descriu patru pereț i:
1) peretele anterior este
format din epiglotã ;
2) peretele posterior este cel care corespunde incizurii interaritenoidiene ;

12

3) doi pereți laterali formați de fața medianã a plicilor aritenoepiglotice și fața
supero -medialã a benzilor ventriculare .
Etajul glotic prezintã o porțiune medianã, glotă și douã prelungiri laterale, ventriculii
laringelui. Glota este localizată între marginile libere ale corzilor vocale și apofizele vocale
ale cartilajelor aritenoide. Este formată din douã segmente: glota me mbranoasã sau vocalã și
glota cartilaginoasã sau respiratorie. Ventriculii laringieni sau Morgagni se dezvoltă între
corzile vocale si benzile ventriculare.
Etajul subglotic este localizat sub corzile vocale și este circumscris de cartilajul
cricoid, are forma unei pâlnii ce se lãrge ște de sus în jos și în continuarea ei se află traheea.

1.3 Vascularizația laringelui
Sistemul vascular al laringelui este format din trei artere pe fiecare perete: artera
laringianã superioarã, artera laringianã inferioarã și artera laringianã posterioarã. Venele
laringiene urmeazã traiectul arterelor corespunzãtoare.
Limfaticele laringelui își au originea în rețeaua limfaticã a mucoasei laringelui.
Rețeaua limfaticã este foarte redusã la nivelul etajului glotic și foarte bog atã la nivelul
etajului supraglotic și subglotic. Limfaticele provenite din etajul supraglotic merg la
ganglionii căii jugulare interne. Limfaticele etajului subglot ic se împart în trei grupe: una
anterioară și douã postero -laterale. Cele din grupul anteri or se vărsã în ganglionii învecinaț i
căii jugulare interne fie direct, fie prin intermediul ganglionilor limfatici prelaringieni sau
pretraheali. Cele din grupele posterolaterale merg la ganglionii căii recurențiale.

1.4 Inervația laringelui (Fig. 1.4)

Nervii laringelui sunt proveniți
din ramurile nervului X (vag) și
conțin fibre somatomotorii,
somatosenzitive și filete vegetative.

Nervii laringieni superiori se
împart fiecare în douã ramuri, una internã și cealaltă externã. Ramura internã deserveș te
mucoasei etajului supraglotic și porțiunii superioare a șantului faringo -laringian. Ramura

13
externã se distribuie la mucoasa etajului subglotic și are rol de inervație de tip motor pentru
mușchiul cricotiroidian.
Nervii laringieni inferiori (recurenți) inerveazã motor toată musculatura laringelui,
excepție făcând doar mu șchiul cricotiroidian. Una din aceste ramuri se anastomozeazã cu un
filet din ramura internã a laringeului superior și formeazã ansa lui Galien, care emite filete
senzitive pentru mucoa sa pãrții superioare a laringelui.

14
Capitolul II
FIZIOLOGIA ȘI FIZIOPATOLOGIA LARINGELUI

2.1 Funcțiile laringelui
Funcționalitatea laringiana este multiplă și de ordin vital, astfel se descriu:

2.1.1 Funcția respiratorie
Este realizată datorită deschiderii spațiului glotic, astfel reglând cantiatea de aer care
trece prin laringe. Glota în repaus este parțial deschisă, urmând ca î n inspir aceasta să se
lărgească , iar în expir să se îngusteze . Acest sistem de închidere -deschidere în timpul
respirației este posibil datorită reglării reflexe fizico -chimice. (Fig. 2.1)

2.1.2 Funcția fonatorie (Fig2.2)
Se mai numește și funcția socială a laringelui. Apărută tardiv, ontogenetic, este
dezvoltată paralel cu evoluția sistemului nervos central. Mecanismul acesteia este descris ca o
mișcare a aerului toracic, sub presiunea mușchilor folosiți în expir, care, îm pins printre
corzile vocale aflate în tensiune, prezintă mișcări vibratorii. Mucoasa corzilor vocale vibrează
și imprimă curentului de aer modulația necesară penru frecvență și timbru. Sunetul emis de

15
laringe suferă modificări în cavitațile de rezonanță su praglotice (faringe, cavitate bucală, fose
nazale, sinusuri) prin adăugarea de armonice care determina timbrul propriu.

2.1.3 Funcția sfincteriană
Este reprezentată de caracterul important al laringelui de protecție a aparatului
respirator față de corpii străini. Se realizează datorită acțiunii mușchilor adductori ai
laringelui care închid glota și vestibulul laringian. Laringele ascensionează și as tfel epiglota
acoperă orificiul superior al laringelui, astfel că alimentele trec prin părțile lui laterale spre
esofag. Dacă orice aliment sau corp străin pătrunde în laringe involuntar, atunci glota se
închide, apărând reflexul de tuse și senzația de asf ixie până când este eliminat corpul străin.

2.1.4 Funcțiile de tuse și expectorație
Tusea este un act reflexla care participă și laringele prin mecanismul de obstruare a
lumenului și deschidere bruscă a glutei. Rolul său principal atucni când intervine în tuse este
acela de a expulza secrețiile sau corpurile străine. Poate fi de mai multe tipuri: uscată când
este vorba despre tumori, laringite sau hiperestezii sau umedă atunci când ne referim la o
afecțiune de tip bronho -pulmonar de tipul bronșitelor.

2.2 Principalele sindroame laringiene

2.2.1 Disfonia
Disfonia este descrisă ca o perturbare a sunetului fundamental emis de laringe. Se
poate manifesta sub mai multe forme. Fonastenia este oboseala vocii vorbite, ce apare după
eforturi vocale minime, ca urmare a unei miozite a mușchiului vocal. Se manifestă dupa
laringite netratate sau suprasolicitãri fonatorii. Rãgu șeala este cel mai frecvent simptom,
vocea având un sunet crepitant. Este neclarã și insonorã și apare la bolnavii cu laringite acute
și cronice, traumatisme, tumori și paralizii ale corzilor vocale. În cancerul de laringe este
lemnoasã, durã și se manifestă progresiv. Afonia sau pierderea completã a tonalitãții vocale
apare în diferite laringopatii, chiar si în cursul paraliziilor de adduct ori ai corzilor vocale.
Diplofonia reprezintă vocea bitonalã ce apare în paralizii unilaterale ale corzilor
vocale.Vocea eunucoidã caracterizează tinerii aflați în perioada pubertãții.

16

2.2.2 Dispneea laringianã (Fig 2.3)
Acesta este sindromul major grav ce constã în perturbarea funcției de tip respirator a
laringelui și se descrie ca reducerea debitului de aer ce trece prin laringe. Acest sindrom mai
este denumit și insuficiențã respiratorie de tip obstructiv superior laringian. (IRA)

Cauzele de dispnee laringiană sunt reprezentate de:
– Malformații ale laringelui cum ar fi glota palmatã sau chistele juxtalaringiene ;
– Inflamații acute ca și laringita acutã edematoasã, subgloticã, crupul difteric ;
– Tumori benigne ca polipi mari sau papiloame ;

17
– Tulburã ri de tip neuromotor, cum ar fi spasmele laringelui sau paralizia r ecurențialã
bilateralã în adducț ie;
– Tumori maligne reprezentate de cancerul laringian sau corpi strãini laringieni ;
– Traumatismele laringelui dar și sechelele ale acestora, reprezentate de stenoze;
– Fracturi cu prãbu șire, arsuri, hematoame

2.3 Cancerul laringian
Este reprezentat de totalitatea tumorilor maligne care își au punctul de plecare în
țesuturile proprii ale lari ngelui. Sub denumirea de cancer laringian cuprindem deci orice
degenerescență malignă de natură epitelială sau conjunctivă născută din elemente anatomice
constituitive ale laringelui. Cancerul laringian reprezintă aproximativ 1 -3% din totalitatea
tumorilor maligne și în jur de 50% din tumorile sferei O.R.L. După localizarea tumorii există
un cancer intrinsec al laringelui (cu sediul în laringele propriu -zis) și un cancer extrinsec,
laringo -faringian, ce invadează laringele. Acesta are o evoluție foarte sever ă și nu poate fi
tratat chirurgical. Cancerul laringian are o frecvența crescută și necesită un diagnostic cât
mai precoce și o terapie eficientă.

2.3.1 Etiologie
Principalul factor de risc incriminat în etiologia cancerului laringian este tabagismul.
Se consideră că nicotina din tutun nu are efect cancerigen, dar, în gudroanele rezultate de la
arderea tutunului au fost până în prezent de scoperite 12 hidrocarburi aromatice policiclice.
Acestea intră în contact cu suprafața celulelor epiteliale, prin fum sau dizolvate în salivă.
Durata și cantitatea consumului de tutun sunt în relație directă cu riscul de cancer al
laringelui. Cu cât o persoană începe să fumeze mai devreme și cu cât fumează mai mult , cu
atât prezintă un risc mai ridicat să dobîndească un carcinom în zonele afectate de tutun.
Un efect cancerigen al alcoolului etilic pur nu a fost dovedit pînă în prezent, dar se
consideră că băuturile alcoolice ar determina o incidența crescută a cancerului. Interacțiunea
alcool -tutun mărește considerabil riscul de cancer, față de cei care consumă numai tutun, deci
se poate asocia alcoolului un rol co -cancerigen, sau de factor favorizant.
Laringitele cronice ce dau leziuni de tip hipercheratozic, sau malignizarea unei tumori
benigne reprezintă o serie de f actori predispozanți pentru apariția cancerului laringian.
Macroscopic, se evidențiază forme proliferative, sesile sau polipoide, forme infiltrative în
profunzime și mai frecvent forme ulcerative cu margini neregulate și infiltrate ce sângerează
ușor sau sunt acoperite de secreții cenușii.

18
Munc itorii din turnătorii sau fochiș tii sunt expuși la radiație termică și se consideră a
avea risc crescut al cancerului de laringe. Noxele chimice organice sunt de tip hidrocarburi
aromatice policiclice și nitrozamine rezultate din diferitele procese tehnologice ș i sunt
incriminate a fi cele mai importante carcinogene profesionale. Pacienții lucrează în special în
industria cărbunelui, fierului, cauciucului.
Procesul formării cancerului e supus la tot felul de influențe care acționează în timp și
au intensități diferite. Carențele de vitamine și cu siguranță și alți factori încă necuno scuți, au
deasemenea importanța lor oncologică. Cancerele laringiene sunt în esență tumori epiteliale.
Epitelioamele, în marea ma joritate a cazurilor sunt carcinoame spinocelulare. Urmează în
ordine a frecvenței: adenocarcinoamele, sarcoamele , și alte tumori de tip melanoamele sau
limfoame maligne.

19
Capitolul III
MODALITĂȚI DE DIAGNOSTICARE A CANCERULUI LARINGIAN

3.1 Examenul Subiectiv
Conform anamnezei, bolavul poate prezenta:
1. Dispnee ce apare în formele avansate ;
2. Disfonie cu evoluție progresivă silențioasă până la afonie si obstrucție
respiratorie ;
3. Tuse de obicei uscată ;
4. Disfagie progresivă cu odinofagie î n localizările supraglotice ;
5. Prezența rară a adenopatiilor latero -cervicale este un semn clinic de debut .
3.2 Examenul Obiectiv

3.2.1 Inspecția
Trebuie făcută poziționând capul bolnavului în ușoară extensie, laringele găsindu -se
la mijlocul regiunii cervicale anterioare, delimitat de unghiul di ntre regiunea submandibulară,
stern și cei doi mușchi sterno -cleido -mastoidieni. În stări patologice, laringele poate fi
deplasat lateral (tumoră, colecție purulentă masivă), poate fi excesiv de proeminent (tumori,
pericondrită). Pot fi întâlnite fistule mediane sau laterale, proeminente în regiunea hioidiană
sau în regiunea glandei tiroide (tumori, gușă, noduli tiroidieni) . Adenopatia poate fi prezentă,
manifestându -se prin tumefacții laterale, chiste congenitale, anevrisme carotidiene,
flegmoane latero -cervicale.

3.2.2 Palparea
Palparea în mod normal a unghiul cartilajului tiroid se simte ca o proeminență dură,
vertical ă și mediană. Aripile cartilajului tiroid de palpează intre police și medius. Deasupra se
palpează membrana tirohioidiană, iar la marginea ei superioară se poate palpa osul hioid. Sub
unghiul cartilajului tiroid se poate palpa membrana cricotiroidiană, loc ul traheostomiei de
urgență. Poziționând capul în extensie, se palpează traheea cervical, uneori ea este prea
profundă și acoperită de multe țesuturi , fapt penru care palparea este dificilă . Lobii glandei
tiroide se caută de o parte și de altă a traheei. Mobilizarea laterală a laringelui determină o

20

senzație ce mai este denumită și “cracment laringian”, ea apărând datorită frecării laringelui
de coloana vertebrală.
Palparea ariilor ganglion are cervicale se face așez ând pacientul cu capul ușor flectat.
Se imobilizează laringele cu o mână iar cu cealaltă se palpează diferitele regiuni prin mici
mișcări de rotație. Se observă eventualele adenopatii, țînându -se cont de toate caracteristicile
lor (formă, dimensiune, aderență la planuri, etc)

3.2.3 Examenul endocavitar
a) Laringoscopia indirectă este un examen de rutină. Se practică folosind o oglindă
de laringoscopie cu diametrul de 2 -2,5 cm. , situată la 45° față de mâner, oglindă ce trebuie
încălzită înainte de examinare ca și la rinoscopia posterioară. (Fig 3.1)
Pacientul deschide cavitatea bucală și proiectează limba în exterior. Medicul are rolul
de a prinde limba cu ajutorul unei bucăți de tifon între policele mâinii stângi și index sau
medius, tracționând -o ușor.
În mâna dreaptă se poziționează
oglindă de laringoscopie care trebuie
introdusă în cavitatea bucală. Se solicită
bolnavului pronunția literei “E” și se aplică
oglindă la baza luetei, cu suprafața reflectată
în jos. După terminarea aerului expirator
bolnavul trebuie să inspire adânc. (Fig 3.2)
Muco asa hipofaringelui și a
laringelui este de culoare roz, umedă, cu
desen vascular vizibil, numai corzile vocale
au o culoare alb -sidefie. Imaginea normală a laringoscopiei cuprinde o parte a hipofaringelui
și laringele. În partea anterioară se observă baza limbii cu V -ul lingual și depozite de țesut
limfatic ce poartă numele de amigdala linguală. Posterior apare epiglota, iar între epiglotă și
baza limbii se află plica gloso -epiglotică. În partea posterioară a imaginii se găsesc cartilajele
aritenoide, iar d e la acestea la marginile epiglotei, plicile ariteno -epiglotice. Între cei doi
aritenoizi se întinde plica interaritenoidă. De pe pereții laringelui până la marginea epiglotei
se întind plicile faringo -epiglotice.

21

Epiglota, plicile ariteno –
epiglotice, a ritenoizii, plica
interaritenoidă, formează
împreună coroana laringiană. În
interiorul coroanei laringiene se
observă cele două plici sidefii,
unite în partea anterioară și cu direcție posterioară, pentru a se insera pe aritenoizi. Acestea
sunt corzile voc ale. Deasupra acestora se observă două prominențe roz, benzile ventriculare.
Între peretele posterior și cei laterali ai faringelui și între laringe există spațiul faringelui, un
orificiu virtual care se deschide la trecerea bolului alimentar. Acest spațiu înconjoară
posterior și lateral faringele de formă semilunară, iar în partea anterioară peretele faringelui
cu cel al laringelui formează două unghiuri denumite sinusuri piriforme sau șanțuri faringo –
laringiene. Corzile vocale în fonație apar vizualizate în adducție, spațiul glotic dintre corzile
vocale va avea forma unei fante. Într -un inspir forțat , corzile vocale se îndepărtează în partea
lor posterioară, realizând glota în abducție, de forma unui triunghi echilateral. La un respir
obișnuit, triunghiul glotic seamănă cu un triunghi isoscel având corzile în poziție
intermediară.
Patologic, se observă congestia mucoasei, plăgi, hematoame, corpi străini, membrane
false, edeme, inflamații, stenoze, chiste, ulcerații, paralizii de corzi, tumori.

b) Laringosc opia directă permite manevre endolaringiene cu ajutorul
instrumentarului. Are ca avantaje posibilitatea vizualizării ventricului Morgagni, a feței
inferioare a corzii vocale, dar și prelevarea de biopsii. Ca dezavantaje, necesită o preanestezie
cu un opia ceu și Atropină, dar și o bună anestezie de suprafață a hipofaringelui și laringelui.
Ea se practică folosind instrumente metalice, tuburi cu mâner puternic și sursă de lumină.
Bolnavul este așezat în decubit dorsal, cu capul în hiperextensie forțată. Tubul
laringoscopului se introduce până în faringe, apasă baza limbii și pătrunde înapoia glotei.
(Fig 3.3)

22

3.3 Examinările de laborator speciale :
3.3.1 Examenul radiologic completează datele culese de examenul clinic.
Radiografiile se execută din profil iar CT din față. (Fig 3.4) Se pot vedea reduceri ale
lumenului laringian, distrugeri ale cartilajelor (tumori, fracturi, supurații) sau împingerea
organelor vecine. Se pot folosi substanțe de contrast (lichide sau pulberi aspirate).
Tomodensitometria computerizată poate depista unele leziuni ce nu apar pe radiografii.
Cancerul laringelui se răspândește mai întâi în nodurile cervicale regionale, apoi către
plămâni. Din acest motiv, pacienții având un cancer la nivelul capului sau gâtului , ar trebui să
beneficieze de o radiografie toracică ca parte a unei rutine în vederea evaluării metastatice.
Acest test trebuie repetat o dată sau de două ori pe an pentru examinarea metastazelor. Dacă
există vreo modificare observată pe radiografia
toracică, este indicat un examen CT pentru a confirma
sau infirma leziunile. Bronhoscopia cu evaluarea
citologică de spălare bronșică sau de biopsie
transbronchială este deasemenea indicată dacă există
leziuni suspecte. În mod alternativ, toracoscopia,
medias tinoscopia și biopsia se fac dacă leziunile sunt
mai receptive la aceste abordări. Nu este necesară
imagistica radiologică a laringelui și a gâtului pentru un
cancer glotic în stadiu incipient N0. În general,
imagistica radiologică este efectuată atunci când există clinic diagnosticul de cancer, pentru a
ajuta la stadializarea și planificarea tratamentului. Scanarea CT sau RMN este folositoare în
identificarea sub -epiglotica cu invazie spațială, a cartilajului laringian erodat și a

23
eventualelor metastaze . Ambele modalități imagistice sunt utile pentru a evalua
caracteristicile de mai sus. RMN este mai sensibil pentru anomalii ale țesuturilor moi, în timp
ce scanarea CT este mai bună pentru defecte osoase și cartilaginoase. Alte modalități
imagistice sunt în curs de investigare a rolului lor în cancerul de laringe, dar în acest moment
nu sunt un standard de îngrijire. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) presupune scanarea
utilizând glucoza marcată cu fluorescență și creșterea ratei metabolice a țesuturi lor maligne
pentru a identifica cancerele. Aplicarea PET în cap și gât s -a concentrat asupra identificarii
metastazelor oculte si a descoperirii unui cancer primar necunoscut.
3.3.2 Biopsia este un examen curent și obligatoriu ori de câte ori leziunea poate ridica
suspiciunea unui cancer. Se practică ori prin laringoscopie indirectă cu pense curbe ori prin
laringoscopie directă. O biopsie negativă nu exclude cancerul și adesea trebuie repetat ă până
se trage o concluzie valabilă. Ca variante se pot utiliza citologia din exudat laringian recoltat
cu un fragment de burete, direct din laringe, sau puncția bioptică din masele tumorale
accesibile din exterior, mai ales adenopatia laterocervicală. Pr ocedeul de recoltare biopsică
este cel mai bine să se realizeze în sala de operaratii, având pacientul sub anestezie generală.
Se efectuează laringoscopia, leziunea suspectată putând fi palpată și evaluată. Se dorește a se
descoperi profunzimea leziunii dar și afectarea corzilor vocale. Esofagoscopia și
bronhoscopia pot fi deasemenea realizate, fiind mai ușor de suportat de către pacientul deja
anesteziat. Pentru pacienții ce nu pot suportă anestezia de tip general, se recurge la metoda
anesteziei locale cu lidocaină.
Metodele endoscopice de diagnostic în O.R.L au atât scop diagnostic cat si de
efectuare a prelevării țesutului în vederea efectuării examenului histopatologic.
Imunodiagnosticul tumorilor maligne este o me todă oncologică ce se bazează pe
diferențierea dintre antigenii tumorali și cei din țesuturile sănătoase. Se consideră că apar
modificări nespecifice ale sistemului imun ca predecesoare a procesului tumoral. Ace ste
metode în prezent sunt la stadiul de cercetare și elaborare.

3.4 Patogenie
În diagnosticul cancerelor laringiene trebuie ținut cont si de existența celorlalte
tipologii de leziuni, evidânțiindu -se astfel precancerele absolute (papiloame, papilomatoze,
pahidermii, diskeratoze) sau precancerele facultative (fibroame, chisturi, granuloame de
intubație sau ulcere, polipi ai coardelor vocale).

24

Cancerul de tip laringian are o formă histologică reprezentată de carcinomul in situ,
adenocarcinomul , cancerul spinocelular, cancerul din celule fuziforme, cancerul nediferențiat ,
carcinoidul. Macroscopic, întâlnim forme infiltrativ -vegetante și ulcero -vegetante, iar din
punct de vedere anatomo -clinic, există următoarele tipuri de tumori laringiene: tumo ra
regiunii vestibulare, cancerul regiunii glotice și cancerul regiunii subglotice.

3.5 Stadializare
Clasificarea pe stadii clinice cea mai frecvent utilizată este cea propusă de
AJCC/UICC în 2002. Atît stadializarea TNM, cât și de cizia terapeutică în cancerul laringian
țin cont de subdiviziunile anatomice ale laringelui: supraglotic, glotic, subglotic.
Conform clasificării TNM întâlnim :
a) Regiunea supraglotică
T1 – tumoră limitată la una dintre regiunile
anatomice ale cavitații vestibulare ( epiglotă , plica
aritenoepiglotica, plicile vestibulare, ventriculii
laringieni) ;
T2 – tumoră invadând mai mult decât una dintre
regiunile anatomice ale cavității vestibulare cu
mobilitate normală a corzilor vocale ;
T3 – tumoră limitată la laringe cu fixarea unei
coarde vocale și/sau cu invazia zonei
postcricoidiene și/sau a țesuturilor preepiglotice ;
T4 – tumoră invadând cartilajul tiroid și/sau
extensie în afara laringelui

b) Regiunea glotică
T1 – tumoră limitată la una sau ambele coarde
vocale cu mobilitate normală ; (Fig 3.5)

25

T2 – tumoră extinsă la cavitatea vestibulară sau
subglotica cu diminuarea mobilității coardei vocale ;
(Fig 3.6)
T3 – tumoră cu limitele laringelui cu fixarea coardelor
vocale ; (Fig 3.7)
T4 – tumoră invadând cartilajul tiroidian sau extensie
in afara laringelui . (Fig. 3.8)
c) Regiunea subglotică
T1 – tumoră limitată la cavitatea subglotică ;
T2 – tumoră extinsă la una sau ambele coarde vocale cu mobilitate normală sau diminuată ;
T3 – tumoră în limitele laringelui cu fixarea coardelor vocale ;
T4 – tumoră invadând cartilajul tiroidian sau extensie în afara laringelui ;
Tx – tumoră primară ce nu poate fi evaluată ;
Tis – carcinom in situ, tumoră intraepiteliala ;

d) Invadarea în limfoganglionii regionali este exprimată astfel:
N0 – ganglioni fără semne de metastazare ;
N1 – adenopatii unilaterale pe partea afectată a
laringelui ;
N2 – adenopatii bilaterale sau contra laterale mobile ;
N3 – adenopatii cu invazie extracapsulară imobile ;

e) Metastazele cancerului sunt clasificate sub
două forme:
M0 – fără metastaze la distanță ;
M1 – cu metastaze la distanță ;

26
f) Stadializarea specifică a cancerului laringian este următoarea:
Stadiul 0 – Tis N0 M0 ;
Stadiul I – T1 N0 M0;
Stadiul II – T2 N0 M0;
Stadiul III – T3 N0 M0 ;
Stadiul IV – T4 N0/N1 M0
T1/T2/T3/T4 N2/N3 M0
T1/T2/T3/T4 N0/N1/N2/N3 M1 .

27
Capitolul IV
TRATAMENTUL CANCERULUI LARINGIAN

4.1 Principii de tratament
Aprecierea modalității de abordare a tratamentului se bazează pe răspandirea
procesului primar, prezența metastazel or regionale, vârsta bolnavului și comorbiditățile
acestuia. Schema curativă se efectuează prin îmbinarea succesivă a principalelor trei metode
de tratament (chirurgical, radioterapeutic și chimioterapeutic). Decizia terapeutică in
cancerele laringelui este dificilă deoarece trebuie avut în vedere echilibrul dintre riscul vital si
conservarea funcției. Riscul de recidivă este crescut daca se face alegerea de a oferi
paacientului un tratament conservator. Recidiva în si ne poate fi controlată prin mijloacele
actuale de terapie, dar doar dacă diagnosticul a fost stabilit precoce.
Tratamentul cancerului laringian este adaptat fiecărui pacient în parte . Diagnosticul
exact depinde de stadiul leziunilor, mărimea tumorii, încad rarea TNM, antecedentele
personale patologice, mediul socio -economic, vârstă , sex, dar și de dorința bolnavului. În
practică , majoritatea cazurilor se tratează printr -o metodă chirurgicală asociată cu
radioterapie. Chimioterapia citostatică și terapia de tip imunologic au un rol pregătitor pentru
terapia radio -chirurgicală . Fiind confirmat acest diagnostic, chirurgical, se poate interveni
prin: cordectomie, laringectomie, hemilaringectomie verticală .
Tratamentul radiologic este reprezentat de b etatronoterapie și telecobaltoterapie. Se
consideră că asociația terapeutică radio -chirurgicală în prezent este ideală , iar chimioterapia
cu metotrexat, cisplatin, 5fluoro -uracil reprezintă un tratament adjuvant. Eficacitatea
radioterapiei depinde în princ ipal de integritatea organului ce trebuie sa aibă o vascularizație
optimă, dar și de dimensiunile tumorii. Deficitu l vascularizației dă un risc major de condrită
si necroză după RT postoperatorie, iar alterările tisulare împiedică controlul co rect clinic –
endoscopic. Carcinoamele infiltrative sunt mai puțin curabile prin acest tip de tratament, în
cazul invadării cartilajului fiind contraindicată. Cancerul de laringe în stadiu precoce (etapele
I și II) poate fi tratat fie cu chirurgie, fie cu radiații. Avant ajele chirurgiei comparativ cu
radiațiile sunt: perioada de tratament este mai scurtă ( mai mică de 6-7 săptămâni cât este
pentru radiații) și există opțiunea de economisire a radiațiilor pentru recurență dar, î n plus
față de riscurile inerente oricăror proceduri chirurgicale, intervenția chirurgicală duce adesea
la un nivel mai sărac în calitatea vocii și, pentru abordări chirurgicale externe, a rezultatului
cosmetic deranjant pentru pacient și pentru societate. Principalul avantaj al radiotera piei este

28
că nu afectează vocea. Există , deasemenea și complicații pe termen scurt date de radiații,
incluzându -se astfel odinofagia și edemul laringian. Complicațiile pe termen lung includ o
posibilitate de fibroză laringiană, radionecroză sau hipotiroid ism. Cancerul de laringe în
stadiu avansat (etapele III și IV) sunt tratate prin terapie duală – intervenție chirurgicală și
radiații. Pentru cele mai multe tumori, T3 și T4, unde este necesară laringectomia pentru
îndepărtarea completă a tumorii, cu margi ni bine rezecate și conservarea cât mai bună a
organelor din vecinătate , se asociază chimioterapia combinată. Radiația adjuvantă ar trebui să
înceapă în decurs de 6 săptămâni de la operație, se face o dată pe zi și durează 6 -7 săptămâni.
Complicațiile mai puțin frecvente includ hipotiroidia, radionecroza și strictura esofagiană.
4.1.1 În tumorile supraglotice de mici dimensiuni tehnica cea mai indicat ă de acțiune
chirurgicală este laringectomia orizontală supraglotică. Acest tip de laringectomie parțială
presupune rezecția treimii superioare a cartilajului tiroid si a conținutului său. Această
intervenție conservă vorbirea și deglutiția, însă are un risc crescut de aspirație, fiind prost
tolerată la pacienții cu disfuncții respiratorii. Indicație de laring ectomie totală au tumorile cu
extensie la glotă, infiltrative , sau tumorile avansate T2 -T3. Dacă tumora este în stadiul T3,
dar de tip exof itic, atunci RT este alternativa de elecție, chirurgia dorindu -se a se pastra ca
intervenție “de salvare”. În toate s ituațiile, evaluarea adenopatiilor regionale este
indispensabilă. O treime din tumorile fără adenopatii clinic evidente prezintă metastaze
ganglionare microscopic. Prezența adenopatiilor palpabile constituie o indicație de chirurgie,
indiferent de mărimea tumorii inițiale.

4.1.2 Cancerul glotic este cel mai frecvent dintre toate cancerele laringelui. Păstrarea
mobilității corzii vocale presupune prezența invaziei numai la nivelul submucoasei. Corzile
vocale adevărate sunt sărace în vascularizație limfatică și astfel adenopatiile latero -cervicale
sunt în mare parte absente. Tratamentul tumorilor corzilor vocale depinde de extensia
tumorii. Tumorile în stadiul T1 -T2 vor fi tratate prin laringectomie parțiala, sau prin RT
definitivă. În carcinoamele g lotice localizate , radio -terapia cu intenție curativă este preferată
în locul chirurgiei, aceasta având dezavantajul de a lăsa mai multe sechele pacientului.
Tratamentul standard al tumorilor T3 cu localizare glotică a fost laringectomia, dar în ultimul
timp există tentativa de a se efectua inițial RT preoperatorie, urmată de laringectomie “de
salvare”. În cazul în care cancerul fixează corzile vocale, stadiul T3 -T4, indicația generală
este de laringectomie totală , urmată de iradierea postoperatorie sau, î n scopul unei bune
conservări a vocii, se poate trata prin chimio -terapie.

29

4.1.3 Cancerele subglotice sunt cele mai rare cancere ale laringelui, ele sunt puț in
diferențiate si au o ext ensie clinică tardivă, marea lor majoritate fiind descoperite in sta diile
T3-T4. Datorită circularizației limfatice importante de la acest nivel, incidența metastazelor
ganglionare laero -cervicale este foarte important ă. Tratamentul principal include
laringectomia totală cu dise cție a ganglionilor regionali iar r adio-terapia postoperatorie este
indicată in boală avansată. Vindecarea în stadiile T 1-T2 este la majoritatea pacienț ilor, dar
recidivele apar loco -regional.

4.2 Tratamentul chirurgical

4.2.1 Tirotomia -cordectomia
Tirotomia este
definită ca deschiderea
cavitații laringiene prin
secțion area la nivel
vertical, medial și
anterior a cartilajului
tiroid și a conului elastic
de la nivelul com isurii
anterioare a laringelui.
(Fig 4.1)
Cordectomia
reprezintă extirparea unei
corzi vocale. Intervenția
practicată este cunoscută
sub denumi rea de
tirotomie cu cordectomie
pentru a putea fi diferențiată de tirotomia făcută în alte scopuri, sau de cordectomia efectuată
endoscopic. Porțiunea superioară a laringelui ce are rol în respirație și fonație, este situată în
regiunea antero -mediană a gâtului. Este în continuarea faringelui, legat prin ligamentele tiro –
hioidiene de osul hioid, și continuându -se inferior cu traheea, legându -se de această prin
membrana crico -traheală. Fețele laterale corespund regiunii cervicale an terioare, fiind
acoperite de musculatura subhioidiana și de lobii laterali ai glandei tiroide. Anterior, unghiul

30
proeminent al cartilajului tiroid apare la nivelul liniei albe cervicale, fiind acoperit numai de
piele, mușchiul platyssma, țesut cutanat și aponevroza cervicală superficială. Toate aceste
planuri trebuie străbătute în timpul intervenției, țînându -se cont că marginea inferioară a
cartilajului cricoid vine în raport cu istmul glandei tiroide. Fața posterioară intră în raport cu
hipofaringele și g ura esofagului.

4.2.2 Indicații
Tirotomia este indicată în orice leziune în care calea de acces naturală este
insuficientă pentru efectuarea unui tratament complet și calitativ . Se efectuează în cadrul
extirpării unor corpi străini care datorită volumului și caracteristicilor lor nu pot fi extrași pe
cale naturală , sau în cazul ablaț iei de tumori benigne laringiene voluminoase (laringocele,
condroame, tumori vasculare, etc). Permite explorarea, toaletarea laringelui în traumatismele
de la acest nivel. În caz de stenoze și displegii laringiene permite o cale de abord pentru
efectuarea tehnicilor folosite . În asociere cu cordectomia, are indicație clinic în cancerul
laringian sau in ablația de corzi vocale ce prezintă o formațiune malignă , de dimensiuni
reduse. Stadiul de obicei este mic, T1, iar localizarea este cu predilecție în treimea medie a
corzii, fără interesarea apofizei vocale și/sau a comisurii anterioare. Coarda vocală se dorește
a-și păstra mobilitatea normală .

4.2.3 Contraindi cații
În cazul în care extensia tumorii este la nivelul comisurii anterioare, se impune o
laringectomie fronto -laterală sau laringectomie orizontală glotică . Interesarea comisurii
posterioare impune obligatoriu o hemi -laringectomie largă , cu ablația aritenoidului.
Extinderea tumorii în ventriculul laringian, cu sau fără interesare a mobilității
corzilor, impune obligatoriu hemilaringectomia. Dacă tumora se extinde caudal , subglotic, și
este însoțită de adenopatie, atunci se dorește a se face o exereză mult mai largă .
Hipomobilitatea cordala apare atunci când există interesare neoplazi că a articulației
crico -aritenoide sau o infiltrare a spațiului paraglotic. În acest stadiu, este contraindicație
absolută a se efectua cordectomia, dar trebuie făcut diagnosticul diferențial cu o artrită
inflamatorie din vecinătate . În acest caz, tratamentul este antibioterapic și antiinflamator.
Tratamentul are rol în diagnosticul diferențial propriu -zis.

31

4.2.4 Pregătirea preoperatorie
1. Testarea constantelor biologice: sangvine, cardiace, hepatice, pulmonare, renale ;
2. Susținerea stării generale, acest lucru incluzând echilibrarea deficitelor de tip biologic
și tratarea afecțiunilor coexistente generale ;
3. Testarea toleranței la substanțele de tip anestezic și ant ibiotic ;
4. Tratarea focarelor de infecție ;
5. Instrumentarul necesar:
– instrumentar chirurgical -general: pense anatomice și chirurgicale,
pense hemostatice, bisturiu, foarfeci, depărtătoare Farabeuf, electrocauter, instrumentar
de sutură, câmpuri chirurgicale, comprese, aspirator, tuburi de drenaj;
– instrumentar chirurgical special: freză circulară sau clește Liston,
decolator Freer, canule traheale, depărtătoare cu gheare, depărtător autostatic, depărtător
traheal Laborde, material de tamponament endolaringian ;
6. Anestezia:
– Anestezia locală este incomodă atât pentru pacient, cât și pentru medic.
Potențată intravenos, are risc crescut de apariție a reflexelor vagale.
– Anestezia generală se face cu intubație, ea asigură confortul necesar
pacientului și medicului operator, previne bronhoaspirația și declanșarea de reflexe
vagale.
4.2.5 Tehnica operatorie

– Cordectomia simplă : tirotomie urmată
de decolarea subpericondrala a corzii vocale și
ablația ei la nivelul apofizei vocale a
aritenoidului ;
– Cordectomia lărgită , denumită și Ogura
sau Saint Clair -Thompson: ablația corzilor
vocale împreună cu un segment corespunzător
din aripa cartilajului tiroid, cu păstrarea
integrității pericondrului extern ;
– Cordectomia bilaterală .

32

Tehnică aleasă : Tirotomia cu cordec tomie simplă
Poziția bolnavuluieste în decubit dorsal cu capul în hiperextensie, prin introducerea
unei perne sub regiunea scapulară. Se fixează câmpul operator, de preferință prin sutură
pentru a se păstra mobiltatea capului . (Fig 4.6)

Timpii operatori:
1. Incizia este de tip median, cea mai frecventă
este incizia Kocher sau Paul Andre. Acest fel
de incizie facilitează și explorarea lojelor
vasculare. Se decolează până la nivelul
osului hioid un lambou cervical anterior,
urmând a se face incizia pe linia albă a
mușchilor hioidieni. După îndepărtarea
acestora în lateral, se evidențiază cartilajele
cricoid și tiroid, ele fiind separate de o
membrană crico -tiroidiană și de istmul
glandei tiroide. (Fig 4.6)
2. Explorarea lojei vasculo -nervoase a gâtului.
3. Decolarea, secționarea și ligaturarea istmului
tiroidian.
4. Traheotomia și modificarea poziției sondei de
intubație, anestezia continuându -se prin intubație
traheală directă. Pentru a preveni hemoragia, se
aplică un tamponament endo -laringian la sf ârșitul
intervenției. Acest procedeu previne sindromul
asfixic prin edem laringian post operator.
5. Incizia de aproximativ 1 -2 mm a pericondrului tiroidian extern pe linia mediană și
decolarea minimă a acestuia bilateral.
6. Secționarea cartilajului tiroid stri ct pe linia mediană cu freza circulară sau cu cleștele
Liston.
7. Incizia membranei crico -tiroidiene vertical, pe linia mediană.
8. Laringotomie mediană cu foarfeca sau bisturiul, strict la nivelul comisurii anterioare
pentru a nu leza coarda vocală sănătoasă.

33

9. Inspecția cavității endo -laringiene. (Fig 4.4)
10. Decolarea corzii vocale. Se infiltrează
pericondrul intern cu o soluție de ser
fiziologic simplu sau adrenilat, ce ajută la
decolare și hemostaza. Coarda vocală se
decolează împreună cu pericondrul intern
până în dreptul apofizei vocale.
11. Rezecția piesei se realizează prin două
incizii orizontale. Una inferioară, la 3 -4mm
de leziunea neoplazică, sub coarda vocală și cea de -a două, superioară, în fundul
ventriculului laringian. (Fig 4.2, 4.3)
12. Astfel, coarda voca lă rămâne pediculată posterior, fiind fixată numai de apofiza
vocală, de unde este secționată cu foarfeca sau cu bisturiul electric. Mica arteriolă de
la acest nivel trebuie pensată și ligaturată sau coagulată. La acest stadiu al intervenției
se menționeaz ă faptul că apofiza vocală trebuie conservată, ea ajutând la formarea
unei noi plici vocale. Există situații în care trebuie rezecată parțial sau total. Se vor
evita decolările largi latero -aritenoidiene datorită posibiltații apariției fistulelor
faringien e date de lezarea sinusului piriform și cicatrici vicioase cu fixarea
aritenoidului. (Fig 4.5)
13. Controlul hemostazei endolaringiene și montarea în caz de nevoie a tamponamentului
endolaringian de tip Mickulicz.

34
14. Închiderea laringelui. Se poate efectua cu r econstrucție glotică prin plastie de
alunecare a benzii ventriculare, ce constă în decolare subpericondrală internă până la
nivelul repliului ariteno -epiglotic și coborârea benzii până la nivelul tranșei de
secțiune subglotice, unde aceasta este suturată p rin trei puncte din posterior către
anterior fără tensiune. Tehnica aceasta nu este obligatorie, dar are ca scop favorizarea
vindecării și a scăderii riscului de stenoze glotice anterioare. Fixarea piciorului
epiglotei la pericondrul tiroidian extern și la musculatura subhioidiană pentru a
preveni ptoza acestuia intracavitar, cu stenoza laringiană consecutivă. Sutura
membranei crico -tiroidiene cu un fir în “U”. sutura lamboului musculo -pericondral cu
fire separate, cât mai etanș, cu o bună afrontare a cart ilajului tiroid secționat.
15. Drenaj aspirativ.
16. Sutura de părți moi. Trebuie efectuată lax și trebuie prevenită apariția emfizemului
subcutanat.
17. Aplicarea canulei traheale în situația în care a fost efectuată traheotomia.
18. Pansamentul plăgii operatorii și a orificiului de traheotomie trebuie făcut separat.
4.2.6 Accidente -incidente intraoperatorii
• Complicații ale anesteziei;
• Depericondrări externe intempestive cu risc crescut în condrită și suprainfectare;
• Fracturarea cartilajului tiroid în momentul secționăr ii acestuia;
• Fracturarea cartilajului cricoid și/sau a cartilajului tiroid în momentul deschiderii
laringelui;
• Secționarea corzii vocale de partea opusă – necesită fixarea acestuia la pericondrul
tiroidian extern la finalul intervenției;
• Luxarea aritenoid ului în momentul decolării corzilor vocale;
• Perforarea sinusului piriform;
• Lezarea apofizei vocale;
• Hemoragii.
4.2.7 Îngrijirea post -operatorie
• spitalizarea trebuie efectuată în camere izolate, climatizate, fiind necesară
posibilitatea aspirației, oxigenării și umidifierii;

35

• este necesară urmărirea curbelor biologice, a stării bronho -pulmonare, cardiace, renale
și a constantelor hidro -electrolitice;
• se dorește ca hidratarea să fie intensivă pentru a compensa pierderile lichidiene și
ionice din timpul intervenției sau post -operator, prin respirație traheala;
• alimentația trebuie să fie corectă și completă, de consistență păstoasă și cu
suplimentarea vitaminelor. În primele zile post -operator se evită alimentele lichide ce
pot lua căi false prin mobilita tea vicioasă, antalgică a laringelui.
• sonda alimentară nu este obligatorie, este necesară doar în cazul fistulelor faringiene
sau la pacienții ce nu pot realiza o deglutiție eficientă;
• antibioterapia este de elecție, țintită și asociată cu medicație ant algica și sedativă;
• se urmărește evoluția plăgii prin toaletare și pansamente zilnice, drenajul aspirativ se
face la 2 -3 zile după intervenție și la 7 -10 zile se extrag firele post -operator;
• dacă traheotomia a fost efectuată, iar stoma și canula traheala a u fost montate, atunci
ele se îngrijesc zilnic prin pansamente. Prima schimbare de canulă traheală se face la
48 ore post -operator, o dată cu suprimarea tamponamentului endo -laringian. aceasta
trebuie înlocuită cu o canula traheală cu dublu circuit, urmand ca după 7 -10 zile de la
operație, pacientul să fie decanulat in urmă unui control fibroscopic endo -laringian.
• se susține pacientul din punct de vedere psihiatric și psihologic privind handicapul
prezent;
• tratamentul foniatric trebuie început la aproximativ o luna după intervenție;
• se îndrumă pacientul către Serviciul Oncologic după vindecarea plăgii;

36
4.2.8 Complicații post -operatorii precoce
a) Hemoragiile pot fi mici și neimportante (sub formă de spute hemoptoice și pot apărea
în ziua operației și la momentul scoaterii tamponului endo -laringian) sau mari, prin
cedarea firelor de sutură de la nivelul glandei tiroide sau la nivelul cartilajului
aritenoid. Dacă apare această situație, este indicat a se redeschide plaga, a se controla
hemostaza și a se efectua tamponarea cavității laringiene.
b) Insuficiența respiratorie acută apare datorită înfundării canulei traheale sau a
alunecării tamponului endo -laringian, cât și prin edem laringian la pacienții
netraheotomizati. În această situație, se practică ur gent traheotomia.
c) Emfizemul subcutanat cervical poate apărea în cazul stomelor traheale prea largi, a
suturii etanșe a părților moi sau a închiderii insuficiente a cartilajului tiroid la
pacienții netamponati endolaringian. Mai poate apărea și după montare a canulei
traheale cu dublu circuit, caz în care aceasta trebuie schimbată cu una simplă.
d) Infecțiile plăgii sunt de obicei superficiale, legate de reacții de incompatibilitate la
materialul de sutură. Pot fi rezolvate ușor prin tratament local și general. Infecțiile
severe asociate cu pericondrite, condrite și mortificari ale cartilajelor se rezolvă greu
și sunt urmate de sechele funcționale importante.
e) Bronhopneumon ia este datorata aspirației sângelui și/sau secrețiilor.
4.2.9 Complicații tardive
Apar că tulburări de decanulare prin alunecarea piciorului epiglotei intraluminal sau
prin stenoze la locul de traheotomie. Fistulele laringo -cutanate sunt intalnite frecvent la
pacienții tarați, prin desfacerea plăgii, iar fistulele faringo -laringiene apar prin l ezarea
sinusului piriform. Stenozele laringienese formeaza prin cicatrici după decolări excesive sau
pericondrite prin crearea la nivelul comisurii anterioare a unei formatiuni membranoase ce
trebuie excizată endoscopic. Tulburările funcționale vocale și d isfoniile sunt cauza sinechiilor
și fixării aritenoidiene.

4.2.10 Evoluție și prognostic
Evoluția favorabilă constă în vindecarea plăgii chirurgicale în 10 zile, cu epitelizarea
endolaringiană completă după 21 de zile, apărând astfel o filieră glotică largă, suficientă unei
respirații convenabile atât în repaus, cât și la efort moderat, dar cu deficiențe ale fonației. În
timpul celor 6 luni după operație, coarda vocală extirpată este înlocuită cu o membrană

37
elastică ce completează anterior și lateral apofiza vocală, fără însă a atinge comisura
anterioară. Glota se închide mai bine în efort, iar vocea se îmbunătățește. Dacă evoluția este
deficitară, aritenoidul se poate fixa, glota rămânând beantă. Acest caz se manifestă clinic prin
toleranță scăzută la efort și o voce stinsă. Prognosticul este legat de evoluția stării pacientului
din punct de ve dere oncologic. Intervenția are caracter de simplitate, vindecarea este rapidă,
iar recidivele sunt rare dacă indicațiile sunt respectate.

4.3 Laringectomia totală
Laringectomia totală prin procedeu clasic este definită ca exereza completă a
laringelui, cu închiderea stomei faringiene nou realizate și cu fixarea definitivă la piele în
regiunea cervicală anterioară și inferioară a traheei, în stomă permanentă. Intervenția
chirurgicală de acest tip se practică ocazional după aplicarea procedeelor de terapi e intensivă
și după instituirea sistematică a antibioterapiei. Este o operație majoră și se poate efectua doar
în cazul în care există o stare de operabilitate locală și generală a bolnavului, este dat acceptul
bolnavului de a fi supus la o mutilitate de a nvergură și se face în prezența unui specialist cu
abilitate chirurgicală de a realiza intervenția.

4.3.1 Indicații
Acest tip de intervenție este indicat în neoplasmele endolaringiene care depășesc în
plan frontal, sagital și orizontal limitele unui hemi laringe sau atunci când extirparea parțială a
laringelui nu poate asigura marja de siguranță oncologică și nici refacerea funcțională a
laringelui restant. O altă indicație majora ar fi în cazul în care neoplasmul endocavitar trece
superior de limitele lar ingelui și interesează elementele din hipofaringe: baza limbii, sinusul
piriform, repliurile ariteno -epiglotice sau faringo -epiglotice, deasemenea și atunci când
extensia acestei tumori interesează cartilajul cricoid sau musculatura prelaringiană.
În cazul în care există o recidivă locală după o intervenție parțială sau o intervenție
reconstructivă, este necesară efectuarea laringectomiei totale. În mod deosebit se indică dacă
există forme ulcerate cu hemoragii mari ce nu pot fi stopate prin tamponament sau ligaturi
vasculare. Tumorile laringiene care datorită tipului histologic nu beneficiază de terapie prin
tehnică endoscopică, sau dacă există necroză laringiană după iradiere, au indicație de acest tip
de intervenție.

38

4.3.2 Contraindicații
a) Locale:
– Extindere a tumorii posterior spre faringe, cu interesare a regiunii retrocricoidiene, a
gurii esofagului sau a peretelui posterior al faringelui ;
– Extindere a tumorii cu interesare în bloc a musculaturii prelarigiene, a glandelor
submaxilare, parotide și tiroide. Descrisă ca o tumoră fixă, mare, profundă sau superficială,
cu interesare a tegumentelor ce ulcerează ;
– Extindere superioară a tumorii, cu interesarea peretelui lateral al sinusului piriform, a
regiunii faringiene superioare, sau pe lin ia mediană a bazei limbii;
– Extindere inferioară a tumorii, ce cuprinde mai mult de 3 -4 inele traheale .
b) Generale:
– Existența deficiențelor grave cardio -circulatorii, hepatice, renale, sangvine sau de
coagulare ce nu pot fi remediate preoperator ;
– Existen ța metastazelor depistate clinic .
c) Relative:
– Pacientul cu diabet zaharat se poate opera doar cu avizul medicului specialist după
stabilizarea glicemiei. În acest caz, atât îngrijirea cât și evoluți a post -operatorie este dificilă;
– În cazul în care pacient ul asociază afecțiuni acute bronho -pulmonare sau contagioase,
este necesară tratarea acestora anterior intervenției. În caz de asociere cu o hepatita acută, se
poate opera la 6 luni de la normalizarea probelor hepatice, a transaminazei și eletroforezei;
– Dacă există asociat un TBC pulmonar activ, este necesar tratamentul de specialitate.
Se poate opera după cicatrizare radiologica și în urma efectuării a 3 examene BK negative,
făcute la un interval de 15 zile. Este necesar tratamentul tuberculosta tic pre, i ntra și post –
operator;
– Vârstă înaintată nu prezintă o contraindicație dacă pacientul este bine conservat. După
70 de ani, cicatrizarea este dificilă, apăr ând frecvent fistule faringiene;
– Debilitatea generală mare a pacientului, asociată cu scăderea în greu tate și intoxicația
neoplazică, trebuie corectate medicamentos și nutrițional. Datorită localizării și infectării

39
cartilajului, unii bolnavi înghit greu și nu se pot alimenta, necesitând astfel instalarea un ei
sonde alimentare preoperator;
– După o insuficie nță respiratorie acută care necesită traheotomie, laringotomia totală se
poate efectua în continuarea acesteia, sau după ce plaga de traheotomie se vindecă. În acest
caz, se recomandă extirparea alături de piesă de laringectomie și a minimum trei inel e
traheale, cu coborârea stomei;
– Iradierea locală asociată cu modificarea țesuturilor superficiale și profunde necesită
amânarea intervenției în funcție de evoluția locală și individuală.

4.3.3 Pregătirea preoperatorie
1. Testarea constantelor cardiace, pulmonare, hepatice, renale și de coagulare ;
2. Susținerea stării generale cu reechilibrare hidroelectrolitică, proteică, de
coagulare și cardio -circulatorie ;
3. Asanarea focarelor de infecție, în special cele dentare ;
4. Tratament antibiotic cu cel puțin 2 -3 zile înainte de intervenție ;
5. Tratarea afecțiunilor generale ,pulmonare, luesul sau diabetul;
6. Testarea toleranței la anestezice ;
7. Instrumentarul necesar:
– chirurgical general: bisturiu, foarfece, depărtăt oare, pense, foarfecă puternică
de os, pentru secționarea hioidului, decolator de sept pentru depericondrare, canulă traheală,
materiale de drenaj, instrumentar de sutură cu ace diferite, sondă alimentară
8. Anestezia generală este de elecție în acest tip de intervenție chirurgicală datorită
faptului că se consideră a fi o operație mare, cu decolări întinse și declanșatoare de reflexe
nocive. Se consideră a crea un confort chirurgical atât pentru pacient cât și pentru medic. În
cazul în care tumora este voluminoasă, atunci intubatia trans -glotica este greu de realizat, iar
în majoritatea cazurilor, intervenția trebuie începută cu o traheostomie cu anestezie locală,
urmată de intubația joasa, traheală și apoi de anestezia generală.

40

4.3.4 Tehnica o peratorie
Poziția bolnavului:
-decubit dorsal, cu capul în hiperextensie prin introducerea unei perne în regiunea
scapulară
-fixarea câmpului operator se face preferabil cu câmpuri adezive dorindu -se a se
păstra mobilitatea capului datorită evidării ga nglionare
Timpii operatori
Tipuri de incizii: (Fig 4.9)
a) Incizia mediană cervicală anterioară este suficientă pentru o laringectomie simplă.
Ajută la crearea de decolări mici, ce conferă o abordare expeditivă și nu permite
efectuarea de evidări ganglionare. Favorizează apariția de fistule datorită creării o
suprapunere a suturii tegumentare
peste cea faringiană.
b) Incizia în “T” tip Hajek
c) Incizia în “H” culcat – Perrrier este
aceeași ca incizia în linie mediană,
care se completează cu alte două
incizii orizontale, superior la nivelul
hioidului și inferio r la nivelul
cartilajului 2 -3 traheal.
d) Incizia Chevalier -Jackson este o
incizie circulară, orizontală, într -un
repliu tegumentar.
e) Incizia în șorț de tip Gluck -Sorensen se descrie ca două incizii pe marginea
anterioară a mușchiului sternocleidomas toidian ce încep în dreptul unghiului
mandibular și coboară până la nivelul cartilajului 2 -3 traheal. La acest nivel, cele
două incizii se unesc cu una orizontală.
f) Incizia în șorț tip Hautant este asemănătoare cu cea de tip Gluck -Sorensen,
completată de prelungirea inciziilor verticale până la nivelul claviculelor.

41

g) Incizia în “J” este indicată în laringectomiile parțiale, dar și totale, dar are
posibilitatea de evidare ganglionara doar pe o parte.

Inciziile în șorț implică crearea unui lambou te gumentar mare printr -o disecție
hemoragică, dar cu expunere bună a câmpului operator, având posibilități mari de lărgire a
laringotomiei si efectuarea în bune condiții a evidărilor ganglionare. Lamboul creat astfel,
evită suprapunerea suturilor, iar fistul ele faringiene apărute ulterior se cicatrizează rapid.
Această disecție a lamboului prelungește intervenția chirurgicală și creează post -operator o
plagă largă, anfractuoasa, cu limforagie abundentă și hemoragie ce pot supura ulterior.

4.3.5 Traheotomia (Fig 4.8)
În cazul în care operația este începută cu anestezie de tip local, se dorește a se practica
numai incizia orizontală cu disecția limitată a lamboului până la cricoid, suficient pentru
efectuarea traheomiei la locul de elecție cu secționarea ist mului tiroidian. Dacă de la început
se operează cu anestezie generală cu intubație orotraheală, atunci se poate decola lamboul
tegumentar până deasupra hioidului. Astfel, se efectuează evidările ganglionare și ulterior
traheotomia, fapt ce ajută la evitare a infectării plăgii prin prezența canulei în plagă și a
secrețiilor traheale.

4.3.5.1 Evidarea ganglionară
Se disecă loja vaselor prin decolarea marginii anterioare a mușchiului
sternocleidomastoidian.
a) Evidarea ganglionară totală este segmentară sau cu interesare a lojei
submaxilare.

42

b) Evidarea ganglionară funcțională se face în cazul în care ganglionii descoperiți
prezintă o capsulă aderenta la vena jugulară. În acest caz se practică ablația totală a
ganglionilor si se dorește păstrarea cât mai intactă a mușchiului sclernocleidomastoidian, ca
protector al catotidelor în timpul iradierii ulterioare.
c) Adenectomia simplă se face îndepărtând toți ganglionii voluminoși și fasciile
celulo -aponevrotice perijugulare. Se extirpă ganglionii din triunghiul tiro -lingo -facial al
regiunii retro și sub -digastrice și a celor juxta -spinali.

4.3.5.2 Extirparea laringelui (Fig 4.10, 4.11)
a) Procedeul Perrier
Disecția și secționarea mușchilor sterno -hoidieni la aproximativ 3 -4 cm de hioid
atunci când acesta este păstrat . Se preferă scoaterea osului hoid pentru completarea evidării
cu ablația lojei tiro -hio-epiglotice pentru a ajuta la colmatarea plăgii , a grăbi cicatrizarea și la
efectuarea unei suturi în faringografie. Se secționează ligamentele și membrana hio-tiroidiană
cu izolarea marginii superioare a cartilajului tiroid și a coarnelor tiroidiene superioare. Se
secționează apoi mușchii hio-tiroidieni și sterno -tiroidieni, recomandarea fiind să se extirpe
odată cu laringele. Se face disecția și ligaturarea pediculilor laringieni superiori.

Următorul pas ar fi izolarea lobilor laterali ai glandei tiroide, descoperirea nervilor
recurenți , secționarea și ligaturarea coarnelor arterelor tiroidiene superioare și inferioare. Se
evidențiază marginile laterale ale cartilajului tiroid, se secționează mușchii constrictori ai
faringelui și se eliberează sinusurile piriform pe ambele părți, decolandu -se pericondrul
tiroidian intern.

43

Se extinde incizia traheală posterior, căutând decolarea și obținerea unui spațiu de
clivaj inter -traheo -esofagian. În acest spațiu se evidențiază nervii recurenți și ramurile
posterioare ale arterei tiroidiene inferioare. Acestea trebuie ligaturate. Continuarea disecției
se face retro -cricoidian, până la nivelul comi surii posterioare (inter -aritenoidian).
Deschiderea faringelui se practică în funcție de extinderea leziunii. Urmează izolarea
laringelui, detașându -l de mucoasa faringiană și lărgind incizia spre ligamentele ariteno –
epiglotice, faringo -epiglotice și anterior la nivelul membranei gloso -epiglotice și vacuolelor.
În funcție de extinderea tumorii, izolarea superioară poate interesa un segment din
musculatura linguală . Se creează astfel, la nivelul peretelui anterior al faringelui o breșă de
formă triungh iulară , cu baza la baza limbii și vârful spre esofag.

b) Procedeul Gluck -Tapia
Disecția laringelui se execută invers, dinspre cranial spre caudal. Se dorește
secționarea membranei tiro -hioidiene și izolarea laringelui prin secțiunea repliurilor și a
sinusurilor faringiene. Procedeul este indicat în laringotomiile reconstructive, atunci când se
vrea izolarea și menținerea pe loc a unui aritenoid.

4.3.5.3 Refacerea faringelui și a planurilor profunde (Fig 4.12)
Cea mai folosită sutură este sutura de tip Schmiden -Cuneo, cu fire separate,
transfixiante total, cu innodare endo -laringiană în mod eversat. Sutura se termină în porțiunea
inferioară prin înfundare în bursă . Primul rând de sutură se consolidează prin executarea unei
suturi secundare în planul superficial sero -seros, antrenând și musculatura constrictorilor. Nu
se dorește practicarea constantă a punctelor de sutură deoarece favorizează ischemia cu
instalarea secundară a unor elemente de necroză .

44

Pentru planurile profunde se suturează musculatura sterno -hioidiana la nivelul
secțiunii orizontale hioidiene, a aponevrozei mijlocii sau, dacă hioidul a fost extirpat, la baza
limbii. Sutura musculaturii subhioidiene se face pe linia mediană .
4.3.5.4 Drenajul
Se realizează la nivelul lojei t iro-hio-epiglotice, după laringectomia totală , când la
acest nivel rămâne o plagă largă ce are atât interesare vasculară cât și limfatică , ea continuând
drenarea și după intervenție . Indiferent de felul în care a fost realizată închiderea
faringelui, prin presiunea exercitată de deglutiție , în primele zile sutura se exteriorizează în
plagă . Drenajul aspirativ continuu tip Redon este de elecție , el ajutând la eliminarea
secrețiilor și întreținerea unui spațiu ce nu permite colmatarea plăgii . În pofida faptu lui că
favorizează hemoragii, trebuie menținut o perioada mai îndelungată la pacienții
supraponderali, la cei cu rezecții musculare întinse sau la pacienții cu tumori exteriorizate.
Capitonarea plăgii poate completa drenajul. Se realizează prin aplicarea unui fir de
sutură ce apropie marginile anterioare ale mușchilor sternocleidomastoidieni, fixând
musculatura laterală la cea subhiodiana și pe ambele la peretele anterior al faringelui. Firul
este exteriorizat transfixiant prin lamboul tegumenta r și înnodat anterior pe o compresa .

4.3.6 Accidente -incidente intraoperatorii
1. Supradozaj sau incompatibilități anestezice ;
2. Date de dificultățile anatomice: gâtul scurt, glanda tiroidă voluminoasă, vicii de
poziție ale vaselor, deflectar e cervicală dificilă ;
3. Sincope, tulburări de ritm cardiac, tulburări ale tensiunii arteriale, reflex vagal
în momentul disecției ganglionare sau deschiderii traheei ;
4. Lezionarea peretelui anterior al esofagului în momentul deschiderii traheei ;

45
5. Hemoragii cel mai frecvent la momentul evidării ganglionare ;
6. Hematoame și infiltrații sangvinolente ce maschează reperele plăgii, favorizând
infectarea și fistulizarea ;
7. Dificultăți de tip patologic:
a) Adenopatie tumorală volumin oasă cu periadenită sau fixare la vase sau la
musculatura latero -cervicală ;
b) Invadare a sinusurilor piriforme, a peretelui lateral al faringelui, a bazei
limbii, a peretelui traheal, a gurii esofagului ;
c) Tumoră voluminoasă, cu fixare profundă sau sup erficială, fistulizată,
infectată
4.3.7 Îngrijirea post -operatorie
– Spitalizarea pacientului trebuie făcută într -o cameră izolată, climatizată, în
care este p osibilă oxigenarea și aspirația;
– Hidratarea intensivă 24 ore pentru a compensa pierderile ionice și lichidiene
apărute intra -operator, post -operat or sau prin respirația traheală;
– Alimentația trebuie să fie proteică, vitaminizată, se face pe sondă esofagi ană;
– Antibioterapia intensivă;
– Urmărirea stării bro nho-pulmonare, renale, cardiac;
– Testarea periodică a c onstantelor hidro -electrolitice;
– Urmărirea evoluției plăgii prin pansare zilnică, cu elim inarea și drenarea
hematoamelor;
– Îngrijirea canulei traheale care se poate schimba comp let la 24 ore de la
intervenție;
– Tubul de dren se suprimă la 4 -5 zile;
– Se îndepărtează firul de capitonaj la 3 zile, firele de sutură la 7 zil e și firele
traheale la 10 zile;
– Se îndepărtează sonda alimentară la 10 -12 zile, dacă evoluția este normală.

46
4.3.8 Complicații post -operatorii
– Disfagia poate apărea după scoaterea sondei alimentare, poate fi funcțională
prin stenoza la nivelul suturii, sau apariția unui neoplasm esofagian cu evoluție post –
operatorie. În acest caz, trebuie executată esofagoscopia;
– Hematoame cu posibilitate de infe ctare și favorizare la fistulizare;
– Fistule faringo -cutanate;
– Supuratii locale, favorizate de hematom, necroze de țesuturi, fistule faringiene;
– Traheite uscate și crustoase;
– Bronho -pneumoni i;
– Hemoragii date de cedarea firelor de sutură, în special la istmul tiroidian, în
loja vasculară sau la baza limbii;
– Pericondrite peristomale, mai ales dacă rămân sechestrate fragmente d e cricoid
sau de inele traheale;
– Obstrucție a sondei alimentare sau scoaterea ei involuntar de către pacient;
– Faringostome largi, a părute după iradi ere sau exereze mari faringiene;
– Risc crescut de emfizem cerv ical și/sau cervico -mediastinal;
– Abcese locale tardive, fistu le tardive sau stenoze traheale;
– Paralizie linguală prin secționarea a ccidentală a nervilor hipogloși;
– Ramânerea cu u n umăr dureros datorită secționării nervilor spinali în cursul
evidării ganglionare;

4.3.9 Evoluție și prognostic

După vindecarea plăgii, pacientul în cauză este trimis către efectuarea tratamentului
oncologic ce constă în chimio și/sau radio terapie. Se impune urmărirea pacientului și
examinarea sa atât în secția de ORL, cât și la Serviciul de Oncologie. Inițial în primele 3 luni
post-iradiere, apoi la intervale de 3 luni timp de 2 ani, ulterior bianual până la 5 ani post –
operator, după care anual toată viață.
De nedorit, dar pot apărea recidive de tip loco -regional sau în zona ariilor
ganglionare, glandelor maxilare, sublinguale, paratiroide sau glandei tiroide. Metastazele la
distanță pot fi hepatice, pulmonare, osoase sau cerebrale.

47
Pacientul își poate relua viață cotidiană, fără efort dar cu implicații sociale și
familiale importante. Există posibilitatea beneficierii de reeducare foniatrică prin utilizarea de
laringofon sau montarea de buton fonator.

48
CONTRIBUȚII PERSONALE

Capitolul V
Materiale și metodă

Acest capitol cuprinde studiul personal clinico -statistic efectuat în Secția Clinică ORL a
Spitalului Clinic Județean de Urgență “Sf. Apostol Andrei” din Constanța în anul 2017.
Dintr -un lot total de 1354 de cazuri au fost selectați 87 de pacienți cu diagnosticul de tumoră
malignă laringiană. Pacienții cu patologie malignă au fost examinați și investigați prin
examene obiective corespunzătoare specialității ORL, examene imagistice si histologice. S -a
urmărit legătura dintre patologia asociată și tumorile maligne laringiene, ținându -se cont de
comorbiditățile pacienților si mediul lor de viață și muncă. S -au luat în discuție răspunsul
terapeutic și nivelul de vindecare al fiecărui pacient in parte, putând a se face corelații între
forme le clinice existente si modalitătile optime de tratament.

Obiectivele studiului clinic au fost următoarele:
-studierea localizării formațiunii tumorale,
-cercetarea etiologiei si frecvența tumorilor laringiene de tip malign,
-corelația datelor paraclinice si imagistice cu patologia,
-tratamentul apicat si procedeele chirurgicale folosite,
-urmărirea eficacității răspunsului terapeutic.

Metoda de lucru folosită a fost cea clinic o-statistică, retrospectivă pe anul anterior
bazându -se pe cercetar ea analitică și descriptivă reprezentată printr -un examen biostatistic și
matematic al variabilelor în raport cu boala cercetată.
S-a luat în discuție fișa pacientului cu neoplasm laringian, aceasta cuprinzând
anamneza, examenul clinic ORL, metodele de l aringoscopie si biopsierea leziunii.
În anamneză au întâietate următoarele:
1. Datele generale ale pacientului incluzând nume, prenume, sex, vârstă, domiciliul
(urban, rural) și locul de muncă.
2. Motivele internării cum ar fi: dispnee, disfagie, disfonie, afon ie, durere, otalgie,
hemoptizie, fatigabilitate, scădere ponderală, cașexie.

49
3. Istoricul bolii , menționând data apariției primelor simptome, debutul si evoluția lor,
tratamente efectuate anterior prezentării, explorări paraclinice și rezultatele acestora, ap ariția
eventualelor recidive si complicații asociate.
4. Antecedentele personale patologice si fiziologice în care includem intervențiile
chirurgicale și alte afecțiuni pe care pacientul le -a avut sau încă le are asociate.
5. Antecedente heredocolaterale cum ar fi neoplasmele, boli carrdio -vaculare sau
infecțioase.
6. Condițiile de viață și de muncă trebuie tratate în mod deosebit, intrucât fumatul,
consumul de alcool sau profesia într -un mediu poluat reprezintă principalii factori etiologici
în cancerul laringian.

Examenul clinic ORL prezintă:
Inspecția capului, feței si gâtului, urmarindu -se eventualele deformări laterocervicale
sau prelaringiene, modificări de culoare tegumentare, leziuni cutanate sau cicatrici post –
chirurgicale. Se îndrumă pacientul să înghita sau să vorbească pentru a verifica activi tatea
laringelui.
Palparea regiunii cervicale si laringiene reprezintă un examen important întrucât dă
detalii despre prezența sau absența adenopatiilor de la acest nivel. Se dorește evaluarea
tuturor structurilor implicate și se face cu multă atenție.
Laringoscopia indirectă permite o bună vizualizare a laringelui și hipofaringelui, dar
și mobilitatea corzilor vocale. Este o tehnică des folosită întrucât pentru efectuarea
manevrelor este necesar un echipament minim, format doar dintr -o sursă de lumină
poziționată în spatele pacientului, o oglindă atașată frontal medicului și o oglindă laringiană.
Laringoscopia cu tub rigid este de elecție întrucât examinarea este rapidă si nu
necesită anestezie sau decongestionante nazale. Permite o imagine de ansamblu cu calitate
optică superioară fibroscopiei datorită folosirii de endoscoape rigide cu unghiuri de
vizualizare de 700 și lun gime de 15 -20cm.
Laringoscopia suspendată este considerată metoda de explorare cea mai detaliată a
laringelui si traheei. Examinarea presupune evaluarea endoscopică a laringelui, endoscopia de
contact și manevre terapeutice de tipul excizie -biopsie, rezecț ii parțiale, ablația formațiunilor
tumorale. Această intervenție de face sub anestezie generală si control microscopic,
permițând astfel vizualizarea etajului supraglotic, a corzilor vocale și a etajului subglotic,

50
menționându -se faptul că se poate efectu a o buna cercetare a locului de inserție, a originii si a
gradului de extensie a leziunii.

51

Capitolul V I
REZULTATE ȘI DISCUȚII

În anul 2017 s -au internat în Clinica ORL a Spitalului Județean de Urgența Constanța
un numar de 87 de pacienți cu tumori maligne laringiene. Cercetările efectuate pe lotul de
pacienți au avut în vedere următoarele:
1. Incidența cazurilor de tumori maligne raportată la toți pacienții ce au fost
internați pe secția Clinica ORL
2. Repartiția cancerelor în funcție de sexul pacienților
3. Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniența
4. Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă
5. Repartiția cancerelor în funcție de localizarea tumorii
6. Repartiția în funcție de bolile asociate în antecedentele personale patologice
7. Repartiția pacienților în funcție de simptomatologia existentă la momentul
internării
8. Repartiția în funcție de tipul de tratament ales
9. Repartiția în funcție de tabagism

52
Graficul nr. 1. Incidența cazurilor de tumori maligne la ringiene internate în anul
2017.
Din totalul de 1354 de pacienți ce au beneficiat de îngrijiri medicale în Serviciul ORL al
Spitalului Județean de Urgență „Sf. Apostol Andrei” Constanța, 87 de cazuri sunt de cancer
laringian. Proce ntul astfel calculat ajunge la 6%. Factorii reprezentând erorile sunt în
principal datorită pierderii din evidență a anumitor pacienți prin neprezentarea la controalele
post-operatorii stabilite s au datorită perioadei de urmărire oncologică a pacienților. În acest
caz studiul va trebui pre lungit pe o perioada de minim 5 ani, până când se consideră că
ultimul pacient tratat va fi ”vindecat”. De aceea, considerăm ca rezultatele acestui studiu sunt
preliminare.

Dintre tumorile maligne, cance rul laringian este considerat a avea o incidență crescută,
cercetările demonstrând faptul că el reprezintă 1 -3% dintre tumorile orgnismului.
În martie 20 04 Ministerul Sănătății declara că în România mor anual peste 40.000 de
persoane datorită cancerului . Numărul pacienților cu cancer aflați în evidență la 31 decembrie
7%
94%Incidența cancerului laringian pe Secția ORL în
anul 2017
Cancer laringian
Alte afecțiuni din sfera ORL

53
2003 era de 320.000, față de 290.000 în 2001. Creșterea a f ost foarte semnificativă, de
10,35% în doar doi ani.

Graficul nr. 2. Repartiția cazurilor în funcție de sexul pacienților

În urma studiilor efect uate s -au evidențiat următoarele date privind repartiția pe sexe:

Dintre cei 87 de pacienți incluși în studiu, 79 au fost de sex masculin ș i 8 de sex
feminin. Există o diferență semnificativă referitoare la p rocentul bărbaților incluși în studiu,
de 91%, comparativ cu cel al femeilor, de doar 9%.
Acest raport statistic femei -bărbați este de aproximativ 1 /10 și respectă proporția din
manualele de specialitate.

91%9%Sexulpacient ului
Masculin
Feminin

54
Graficul nr. 3. Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență .

În acest caz se urmărește diferența dintre mediul urba n si cel rural în ceea ce ce pri vește
incidența cancerului laringian. Acest studiu indică faptul că morbiditatea în ceea ce
presupune patologia malignă laringiană este ușor crescută, până la 59% în medi ul urban, față
de 41% în mediul rural.
Diferența mică dintre cele două medii socio -economice este cel mai probabil datorată
numărului de factori de risc mai crescuți în mediul urban față de cel rural, incluzând poluarea
atmosferică, alimentația de cele mai multe ori artificială, sedentarismul s au locurile de muncă
din fabrici și uzine. În pofida faptului că pacienții din mediul urban se consideră a avea mai
mult acces la sistemele de sănătate prin efectuarea unui screening periodic, în această
statistică se poate observa incidența aproape egală referitor la cancerul laringian .

Urban
Rural59%
41%Mediu de proveniență
Mediu de proveniență

55
Tabe lul și graficul nr. 4. Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă.

Media de vârstă a pacienților incluși în studiu a fost 62 de ani, cu limite de vârstă între
42 și 82 de ani. Este de menționat faptul că în indicațiile de laringectomie supraglotică vâr sta
a reprezentat un criter iu important, întrucât peste limita de vâr stă 60 -65 de ani intervin
dificultăți în ceea ce privește reabilitarea postoperatorie a funcției sfincteriene laringi ene.
După această vârstă rata complicațiilor severe a deglutiției i ncluzând alimentația per os și a
pneumopatiilor aspi rative este semnificativă.
Conform studiului actual grupa de vârstă cea mai predispusă la acest tip de afecțiune
este 50 -70 de ani cu un procent de 79,3%, urmată de grupa de vârstă 70 -90 de ani cu un
procent de 16, 1%. Pacienții mai tineri, situați sub graficul de 50 de ani se regăsesc într -un
procent de 4,6%.

5%
79%16%Vârsta pacient
sub 50 ani
50-70 ani
70-90 ani
Grupă Vârstă <50 ani 50-70 ani 70-90 ani
Număr pacienți 4 69 14
Procentaj 4.6% 79.3% 16.1%

56
Tabelul și graficul nr. 5. Repartiția cazurilor în funcție de localizarea tumorii

Se poate observa cu ușurintă incidența crescuta a cancerului glotic, de 65,5%, urmat ă de
cea a etajului supraglotic de 32,2%. Neoplasmul malign cu localizare subglo tică este cel mai
rar întâlnit nu numai în statistica manualelor de specialitate, ci și în statistica actuală, de
2,3%.

32%
66%2%Localizarea tumorii la nivelul laringelui
Supraglotic
Glotic
Subglotic
Localizare Supraglotic Glotic Subglotic
Număr pacienți 28 57 2
Procentaj 32.2% 65.5% 2.3%

57
Graficul nr. 6. Repartiția pacienților în funcție de afecțiunile pe care le au în
antecedentele personale patologice.

Din totalul de 87 de pacienți cu cancer laringian am întâlnit un procent de 45,98% cu
afecțiuni asociate de tipul bolilor cardio -vasculare și/sau metabolice (HTA, FiA, I C, diabet,
etc).

În România, afecțiuni le cardio -vasculare apar de regulă după 30 de ani , frecvența lor
crescând odată cu vârsta. Principala și cea mai frecventa afecțiune de la acest nivel este
hipertensiunea arterială. În asociere cu ceilalți factori de risc, pentru pacientul cu neoplasm
laringian și o afecțiune cardiacă, morbiditatea este semnificativă. Intervențiile chirurgicale de
rezecție a cancerului sunt marcat îngreunate orice afecțiune cardio -vasculară. Orice pacient
cu indicație terapeutică care asociază acest tip de c omorbiditate trebuie consultat ș i de un
medic specialist cardiol og.
Diabetul este o altă problemă majoră de sănătate a secolului actual. Datele oferite de
”Federația Internațională de Diabet” estimează că există în acest moment în lume 194
milioane de persoane, respectiv 5,1% din populația adultă suferă de această bo ala. Creșterea
pare semnificativă, de 333 milioane până în anul 2025. Sunt bine cunoscute complicațiile
cronice ce apar datorită diabetului: b oala vasculară periferică, accidentul vascular cerebral,
nefropatia urmată de insuficiență renală sunt doar câteva. Pacienții ce beneficiază de
46%
54%
Prezența boli lor cardio -vasculare
și/sau metabolice în antecedentele
personale patologiceDa Nu

58
tratament al cancerului laringian au de cele mai multe ori asociată aceasta afecțiune, fapt
pentru care indicațiile terapeutice variază de la caz la caz.
Descoperirea comorbidită ților fiecărui pacient în parte are ca scop alegere a
tratamentului optim și asigură pe cât posibil o refacere postoperatorie cât mai usor de
suportat.

Din totalul de 87 de pacienți incluși în studiu, există un procent de 1,1% care au în
antecedentele p ersonale patologice afecțiuni de tip bronho -pulmonar.
Afecțiunile bronho -pulmonare de tipul BPOC, astm ul bronșic, bronșita cronică,
antecedente TBC sunt cele mai des întâlnite. Cercetările tind să includă din ce în ce mai
multe boli din sfera bronho -pulmonară într -un complex de boli cronice ce au un substrat
inflamator asemănător, fapt pentru care se asociază frecvent.

11%89%
Da NuPrezen ța afecțiunilor bronho -pulmonare în
atecedentele personale patologice
Antecedente
afecțiuni
bronho –
pulmonare

59

În cazul cercetării de fața se constată o prezență a neoplasmului în antecedente în 5 din
87 de cazuri. Procentual, 94% dintre pacienți au fost diagnosticați pentru prima dată cu
cancer, în timp ce restul de 6% au mai beneficiat de tratament împotriva canc erului anterior
prezentării. Recidivele apar de cele mai multe ori deoarece tratamentul nu a fost efectuat
corect, dând astfel cancerului posibilitatea de reapariție.
Metastazele pot fi la distanță sau locale. În cazul celor locale, incidența cea mai cres cută
este la nivelul regiunilor supraglotice și subglotice datorită vascularizației foarte bogate
limfaticelor. În ceea ce privește metastazele la nivel glotic, sunt rar întâlnite, si doar în stadii
avansate. Este de menționat faptul că incidența metastaz elor ganglionare de la orice nivel
este și în funcție de volmul tumorii primare, în T1 supraglotic fiind de 15 -20%, față de T3 –
T4, când ajunge la peste 50% din cazuri.
Metastazele la distanță chiar dacă apar concomitent cu tratamentul, ele sunt destul de
reduse în acest tip de cancer. În literatura de specialitate, metastazele la distanță sunt descrise
Antecedente neoplasm
Da
Nu6%94%Antecedente neoplasm
Antecedente neoplasm

60
a apărea la aproximativ 10% dintre pacienți, plămânul fiind cel m ai frecvent inte resat, în
aproximativ 7% din cazuri.

Graficul nr. 7. Repartiția în funcție de simptomatologia la momentul prezentării.
Semnele și s imptomele luate în calcul sunt cele mai frecvente si anume: insuficiența
respiratorie acută, disfagia , disfonia și adenopa tiile latero -cervicale.

În ordine, cel mai incriminat simptom cu care pacientul se prezintă la medic este di sfagia,
întâlnit într -un procentaj de 46%. În proporție aproape egală este întâlnită și insuficența
respiratorie acută de 45%. Situațiile în care adenopatiile sunt prezente se cuantifică doar într –
un procentaj de 9% .

45%
46%9%Simptomatologie
IRA
Disfagie
Prezența adenopatiilor

61
Graficul nr. 8 . Repatiția în fun cție de tratamentul aplicat cancerului laringian.

Dintre pacienții incluși în studiu 36 au beneficiat de intervenții chirurgicale, 21 dintre ei
au avut indicație de radioterapie și 7 indicație de chimioterapie. Subliniem încă de la început
faptul că terapia în cancerul laringian este concomitentă, astfel încât u n pacient poate fi tratat
doar prin una dintre metode, printr -o asociere a două dintre ele (chirurgie – radio -terapie ) sau
chiar toate cele trei.
În stabilirea indicației terapeutice s -a ținut seama atât de bilanțul leziunilor descrise în
capitolele anterioare, cît și de starea generală a pacientului, vârsta, complianța la tratament,
profesia dar și dorințele sale. Toate intervențiile chirurgicale au f ost precedate de traheotomie
și au fost efectate cu ajutorul anesteziei generale.

56%33%11%Procedeul terapeutic aplicat
Metodă chirurgicală
Radioterapie
Chimioterapie

62
Graficul nr. 10 . Repartiția în funcție de tabagism.

Întrucât fumatul este unul dintre pricipalii factori de apariție a cancerului laringian,
am efectuat o statistică pentru a vedea câți dintre pacienții cu această afecțiune au fumat la
momentul internării, au fumat în trecut, anterior internării, sau nu au fumat niciodata.

Fumatul a fost principalul factor de risc identificat în lotul studiat. Dintre cei 87 de
pacienți, 48,3% sunt fumători în momentul diagnosticării și 31% au declarat că au fumat în
trecut. Numărul țigaretelor variază de la pacint la pacient, u nii afirmând consumul a doar 5
țigări pe zi, alții a 40 de țigări. Există un procent de 20,7% dintre pacienți care la momentul
anamneze i au declarat că nu au intrat activ în contact cu fumul de țigară. În acest caz,
FumatFumători
Foști fumători
Nefumători48%
32%
20%Fumat
Fumat
Mod de viață Fumători Foști fumători Nefumători
Număr pacienți 42 27 18
Procentaj 48.3% 31% 20.7%

63
probabil cancerul a apărut în urma unui risc profesional, ei fiind expuși la un mediu cu
pulberi metalice, prafuri textile, rumeguș din lemn, îngrășăminte chimice sau altele.
Dependența de tutun este o stare cronică. Statis tic, atât in România cât și în lume,
cancerul reprezintă a doua cauză de deces după bolile cardio -vasculare. Lipsa de educație
sanitară și a campaniilor agresive împotriva fumatului fac în așa fel încât copi i și adolescenții
intră din ce în ce mai devreme cu fumul toxic de țigară. Studiile au demonstrat că 89% dintre
prsoanele care încearcă pentru prima dată o țigară au până în 18 ani. Toți acești noi fumători
îi înlocuiesc pe cei ce s -au lăsat de fumat sau a u murit prematuri din cauza bolilor provocate
de fumat.

64
CONCLUZII

În urma cercetărilor personale sub forma unui studiu statistico -clinic am evidențiat o
serie de date care au condus la următoarele concluzii cu privire la patologia tumorilor
maligne laringiene existente în anul 2017 pe Secția Clinică ORL a Spitalului Jude țean de
Urgență „Sf. Apostol Andrei” Constanța.
1. Tumorile maligne laringiene reprezintă 6% din patologia ORL în cursul anului
2017 .
2. Predominanța cancerelor laringelui este cu un procent de 82% mai ma re la pacienții
de sex masculin decât la cei de sex femin in. Raportul este de 1/10 (femei/barbați ).
3. În ceea ce privește mediul de proveniență al pacienți lor, frecvența este mai mare la
pacienții din mediul urban față ce cei din mediul rura l. Valorile procentuale sunt de 59%
pacienți din sectorul urban și 41% p acienți din sectorul rural.
4. Grupa de vârsta în care frecvența cancerului este mai mare este 50-70 de ani din
totalul cazurilor întâlnite, procentul fiind de 79,3%. Este urmată de grupa de vârstă 70-90 cu
un procent de 16,1 % . Grupa de vârstă cu cea mai m ică incidență este a pacienților sub 50 de
ani, procentul fiind doar de 4,6% .
5. În legatură cu localizarea în cele trei etaje ale laringelui, procentul cel mai mare a
fost dat de cancerul etajului glotic: 65,5%, urmat de cel al etajului supraglotic: 32,2%, cea
mai rar întâlnită localizare fiind cea a etajului subglotic: 2,3% .
6. Referitor la antecedentele personale patologice ale pacienților, am întâlnit incidența
cea mai mare a bolilor cardio -vasculare și/sau metabolice într -un procent de 46%, urmată de
asocier ea cu bolile bronho -pulmonare 11 % și a neoplasmelor în procent de 6 %.
7. În funcție de simptomatologia la momentul internă rii, s -a constatat ca disfagia ș i
insuficiența respiratorie acut ă au fost aproape în procente eg ale 46% respectiv 45%, urmate
de prezența adenopatiilor latero -cervicale într -un procent de 9%.
8. Procedeul de tratament de elecție a fost cel chirurgical într -un procent de 56%.
Radioterapia a fost folosită în tratamentul cancerelor laringine într -un procent de 33%, iar
chimiterapia într -un procen t de 11%.
9. Cu privire la factorul principal de cancer laringian, fumatul, s -a constatat un
procent de 48% pacienți fumători la momentul inte rnării, urmat de un procent de 32%
pacienți car e au fumat anterior internării. Numai 20% dintre pacienți sunt nefum atori.

65
BIBLIOGRAFIE

1. Victor Papilian, ”Anatomia Omului. Volu mul II”, Ediția a 11 -a, Editura ALL,
București, 2006
2. Romeo Călărașu, Tiberiu Dimitriu, Daniela Safta, ”Îndrumar pentru examenul practic
în specialitatea ORL și chirurgie cervico -facială”, Editată de Media Systems
Comunication, București, 2013
3. Dumitru Cristea, ”Oto -Rino -Laringologia pentru studenți, rezidenți, medici de
familie”, Editura Academica, Galați, 2002
4. Șt. Gârbea, ”Patologie ORL”, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1980
5. Dorel Manu, ”Examinarea clinică în ORL”, Univesitatea ”Titu Maiorescu” -București,
Facultatea de Medicină, București, 2007
6. M. Anniko, M. Bernal -Sprekelsen, V.Bonkowsky, P. Bradley, S. Iurato,
”Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery”, European Manual of Medicine,
Springer
7. Charles W. Cummings, ”Otolaryngology – Head and Neck Surgery”, Ediția a 4 -a,
Mosby, Inc., 2005
8. ”McMinn, Atlas de anatomie a omului”Ediția a 4 -a, Editura ALL
9. Anil K. Lalwani, ”Current Diagnosis and Treatment – Otolaryngology Head and Neck
Surgery”, Ediția a2 -a, McGrawHill Medical
10. Stilianos E. Kountakis, ”Encyclopedia of Otolaryngology, Head and Neck Surgery.
Volume 1”, Springer
11. Susan Sandring, ”Gray ’s Anatomy”, Ediția a 4 0-a, Churchill Livingstone
12. Myers, ”Operative Otolaryngology Head and Neck Surge ry”, Ediția a 2 -a, 2008
13. EMC, ”Oto -rhino -laryngologie. Vol I și Vol II”, Elsevier Masson SAS
14. ”Sobotta Atlas of Human Anatomy. Vol I”, Ediția a 14 -a, Urban & Fischer, Munchen
15. Clark A. Rosen, C. Blake Simpson, ”Operative Techniques in Laryngology”, Springer
16. Mario Andrea, Oscar Dias, ”Atlas of Rigid and Contact Endoscopy in Microlaryngeal
Surgery”, Lippincott -Raven