Dulgheru G Iulia Gabriela [619090]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
“CAROL DAVILA” – BUCUREȘ TI
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
Prof. Dr. Jinga Mariana

ABSOLVENT: [anonimizat]
2020

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
“CAROL DAVILA” – BUCUREȘ TI
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

ASPECTE ENDOSCOPICE IN METAPLAZIA GASTRIC Ă

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
Prof. Dr. Jinga Mariana

ABSOLVENT: [anonimizat]
2020

Cuprins

Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ..4
I. PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 6
Capitolul 1 :Date generale despre mucoasa gastrică ………………………….. ………………………….. …6
1.1 Defini ție.Alc ătuire ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 6
1.2 Caractere generale ……………………………………………………………………………………………… 6
1.3 Tipuri de glande gastrice ………………………………………………………………………. …………….. 7
Capitolul 2 :Epidemiologie………………………………………………….. ………………… …….8
Capitolul 3: Factorii de risc implica ți in patogenez ă………………………………………….. 9
3.1 Infec ția cu Helicobcater pylori …… .…………………………………………………….9
3.1.1 Microscopie …………………………………………………………………………….10
3.1.2 Aspecte i munohistochimi ce………… ..……………………………………………….12
3.2 Gastrita autoimun ă………………………………………………………………………13
3.3 Boli sistemic e…… ……………………………………………………………………….1 3
3.4 Factori genetici ce țin de gazd ă…………………………………………………………1 4
3.5 Fumatul ………………………………………………………………………………….1 5
3.6 Refluxul biliar ……………………………………………………………………………1 5
3.7 Dieta ……………………………………………………………………………………..1 6
3.8 Microbiota ……………………………………………………………………………….1 6
Capitolul 4 Date general e despre metaplazia gastric ă………………………………………….1 7
4.1 Metaplazia cardiei ………………………………………………………………………..1 7
4.2 Metaplazia intestinal ă distal ă…………………………………………………………….1 8

4.3 Aspecte histopatologice si nomenclatur ă….…………… .…………………………….. 19
Capitolul 5: Implicații clinice ………………………………………………………………… 22
5.1 Supravegherea metapl aziei si a riscului de cancer ..………… ….…………………….. 22
5.1.1 Endoscopie digestivă superioară ……………………………………………………. 22
5.1.2 Determinarea pepsinogenului …………………………… ………………………….. 27
5.2 Preven ția cancerului gastric …………………………………………………………… 28
5.2.1 Preven ția primar ă: vaccinarea anti -H.pylori ………………………………………… 28
5.2.2 Preven ția secundar ă………………………………………………………………….. 29
Capitolul 6 : Tratament ………………………………………………………………………… 30
6.1 Eradicarea infec ției cu Helicobacter pylori ……………………………………………. 30
6.2 Tratamentul chirurgical al cancerului gastric ………………………………………….. 31
II. PARTEA S PECIAL Ă………………………………………………………………………..32

4

Introducere
Am ales această temă pentru lucrarea de diplomă deoarece metaplazia intestinală a
mucoasei gastrice este o leziune precanceroasă frecvent întâlnită. Ea e ste definită ca înlocuirea
țesutului normal al mucoasei gastrice cu e piteliu de tip intestinal, ce duce la pierderea structurală
dar și funcțională a glandelor din mucoasa gastrică ( atrofie gastrică).
Atrofia glandelor gastrice poate apărea , fie prin dispariția completă a acestora din structura
normală a mucoasei, fie prin înlocuirea acestora cu glande ce au suferit un proces de metaplazie,
cu aspect de glande pseudopilorice sau de tip intestinal. Acest tip de epiteliu metaplazic se poate
diferenția și poate căpăta proprietățile unor celule canceroase,fără capacitate a de invazivitate, dar
poate evolua catre cancer gastric intraepitelial.
Mai mulți factori de risc au fost asociați cu evoluția metaplaziei intestinale spre cancer
gastric, printre care sunt menționa ți factorii de mediu, precum infecția cu Helicobacter pylor i,
factori ce ț in de genomica gazdei, boli reumatologice concomitente, modificări în dietă dar și
modificări în microbiota intestinală ce pot duce la o proliferare haotică a acesteia.
Deoarece se cunoaște acest istoric al patogenezei cancerului gastric, ex istă și rațiunea
patologică și clinică prin care putem pune în aplicare strategii de prevenție primară și secundară a
acestui tip de cancer. Prin prevenția primară se încearcă eradicarea infecției cu Helicobacter pylori,
iar prin prevenția secundară se urm ărește investigarea endoscopică a pacienților cu risc crescut de
a dezvolta cancer gastric.
După efectuarea unei biopsii de mucoasă gastrică este dificil a include această patologie
într-o clasificare tipică, ceea ce crează incertitudini în alegerea manage mentului cel mai potrivit
pentru tratarea și urmărirea pacienților afectați. Studiile au arătat că este util ă prelevarea de biopsii
asociat ă cu realizarea probelor de serologie în vederea evidențierii unei posibile infecții cu
Helicobacter pylori, dar și a markerilor de inflamație cronică, precum pepsinogenul I,
pepsinogenul II și gastrina la pacienții cu risc scăzut de a dezvoltă cancer gastric. La pacienții cu
risc crescut este recomandată efectuarea unei endoscopii cu realizarea de multiple biopsii din antrul
piloric, incizură angulară și corpul gastric( marea și mica curbură).

5
În 2015, s -au înregistrat aproximativ 1.3 milioane de pacienți noi ce au prezentat cancer
gastric , dar și 819.000 cazuri de pacienți ce au decedat din cauza cancerului gastric . Acest tip de
cancer este de două ori mai frecvent în rândul bărbaților decât la femei și riscul crește semnificativ
cu vârsta. Chiar dacă în ultimii ani, incidența acestei neoplazii a scăzut global, sunt de remarcat
anumite diferențe etnice în cadrul acel eiași regiuni geografice.
În unele regiuni precum Asia sau America Latină, incidența acestei patologii este una
destul de frecventă, spre deosebire de țările vestice și Statele Unite ale Americii, unde incidența
este una mult mai mică. Aceste deosebiri des tul de importante în ceea ce privește incidența face
ca un program de urmărire a pacienților dintr -o populație mai extinsă să fie destul de greu de pus
în aplicare.
Scopul acestei lucrări este să asiste medicul clinician în identificarea unor subgrupuri de
pacienți cu risc crescut de a dezvolt a cancer gastric în prezența metaplaziei intestinale dar și de a
propune un algoritm potrivit pentru managementul acestei patologii, luând în considerare lipsa
unor ghiduri care pot fi aplicate pentru o populație extinsă.
La finalizarea acestei lucrări de diplomă, doresc să menționez că lucrarea de față nu ar fi
putut fi dusă la bun sfârșit fără îndrumarea competentă și susținută a doamnei Prof . Dr. Jinga
Mariana și Șef de Lucr ări Dr. Bucuric ă Săndica, cărora le adres ez sincere mulțumiri.

6
I. PARTEA GENERALĂ
Capitolul 1
Date generale despre mucoasa gastrică
1.1.Definiție și alcătuire
Mucoasa gastrică reprezintă primul strat din tunicile ce căptușesc stomacul, fiind alcătuită
din glande gastrice și cripte gastrice. Are o grosime de aproximativ 1 mm și suprafaț a sa este
netedă, fină și are o culoare ușor roz. În alcătuirea s a intră epiteliul simplu cilindric, lamina propria
și muscularis mucosae.
Suprafața mucoasei este acoperită de un singur strat de epite liu cilindric. Acesta începe la
nivelul jonctiunii esogastrice -linia Z , realizând o tranziție de la epiteliul de tip stratificat de la
nivelul esofagului .
1.2.Caractere generale
La examinarea mucoasei în timpul endoscopiei , se observă o culoare ușor roz spre capătul
piloric și o culoare mai roșiatică sau roz -somon pe restul suprafeței acesteia. Este mai subțire în
regiunea orificiului cardia și mai groasă spre capătul piloric. În timpul fazei de contracție tonică,
aceasta se organizează sub forma unor pli uri de mucoasă care se află dispuse pe o direcție
longitudinală pe marea majoritate a sa și sunt mai proeminente spre capătul piloric și pe marea
curbură gastrică. Spre deosebire de această fază, în timpul distensiei stomacului, aceste pliuri devin
insesiz abile.
Apelând la mărirea imaginii cu endoscopia cu magnifica ție, putem observa că mucoasa
gastrică are o structura ce poate fi asemănată cu un fagure de miere, deoarece prezintă foveole
gastrice organizate sub formă poligonală sau hexagonală cu diametru de 0.12-0.25 mm. Acestea
reprezintă ductele glandelor gastrice, iar pe fundul acestora se pot observă mici orificii, ce sunt de
fapt, deschiderea glandelor gastrice. Ele sunt glande simple tubulare sau ramificate , ce iau naștere
din profunzimea fo veolelor gastrice și sunt înconjurate de mucoasa gastrică.

7
1.2.1 Tipuri de glande gastrice
Exist ă trei tipuri de glande ce intră în alcătuirea mucoasei gastrice: glandele din zona
orificiului cardia(în partea proximală a stomacului), glandele oxintice din zona fundică a
stomacului și glandele pilorice.
Glandele din zona cardială conțin în mare parte celule ce produc mucus denumite celule
foveolare. Partea profundă a glandelor oxintice este ocupată de celule principale ce produc
pepsinogen ( precursor in activ al pepsinei). Celulele parietale ce produc acid clorhidric sunt
diseminate în structura glandelor, dar ocupă în majoritatea cazurilor partea de mijloc a glandelor.
În partea superioară a glandelor se găsesc celule mucoase ale gâtului glandelor gastri ce. Glandele
pilorice conțin celule ce secretă mucus.
O multitudine de celule endocrine se găsesc în toată mucoasa gastrică. Glandele pilorice
conțin celule de tip G ce produc gastrină și astfel stimulează producția de acid clorhidric din
celulele parietal e. Celulele enterocromafin -like ce se găsesc la nivelul glandelor oxintice secretă
histamină, care e de asemenea un puternic stimulant al secretiei de acid clorhidric, dar și serotonină
care stimulează contracția musculaturii netede a stomacului . (1)

Figura 1: aspectul schematic al unei glande gastrice . Imagine preluata de pe
http://audilab.bmed.mcgill.ca/HA/html/dig_7_F.html accesat pe 17.09.2019

8
Capitolul 2 Epidemiologie
Deși cancerul gastric a înregistrat o scădere a incidenței încep ând cu anii 1930, datorită
folosirii refrigerării mâncărurilor în locul afumării mezelurilor, ca metodă de prezervare a acestora
și a fost demonstrat că procesul de afumare determină apariția de cancerigene , cu toate acestea,
cancerul gastric r ămâne a treia cauz ă de mortalitate global ă, dar și al cincilea cel mai frecvent tip
de cancer , cu peste 723 000 morți în anul 2012, ca raportare a Organizației Mondiale a Sănătății
(OMS) (2), (3)
Chiar dacă prevalența metaplaziei intestinale a mucoasei gastrice este încă necunoscută,
aceas ta este corelată cu incidența crescută a cancerului gastric regional . (4)
Un important studiu retrospectiv realizat de Sonnenberg a arătat că la 78.985 pacienți ce
au urmat o endoscopie digestivă superioară în Statele Unite ale Americii, prevalenț a metaplaziei a
fost de peste 7 %. (5)

9
Capitolul 3 Factorii de risc implicați în patogeneză
3.1 Infecția cu Helicobacter pylori
Leziunile precanceroase ale mucoasei gastrice sunt într -o strânsă corelație cu infecția cu
H. pylori. De fapt, în 1994 infecția cu H. pylori a fost recunoscută ca tipul I de carcinogen de către
OMS și o meta -analiză a arătat că infecția cu H.pylori conduce la creșterea riscului de a dezvolta
cancer gastric de 2 până la 3 ori. Este estimat că inflamația determinată de această bacterie este
responsabilă de 75% din populația globala ce prezint ă cancer gastric . (6); (7); (8)
Factor ii de virulență ai H.pylori derivă din genomul bacterian și determină leziuni ale
mucoasei gastrice. Odată ce proteina bacteriană de semnalizare cagA ajunge în citoplasma
celulelor mucoasei gastrice, este capabilă de a altera generațiile de celule progenit oare și deci să
determine cancer gastric, prin schimbările în activitatea mitotic ă a celulelor, dar și în procesul de
apoptoză și semnalizare celulară.
Este de notat că prezența proteinei cagA determină o dublare a riscului de cancer, dar
absența acestei proteine determină și ea o creștere a riscului de dezvoltare a cancerului gastric
distal. (9); (10)
Tulpinile de H.pylori ce conțin mai multe gene ce codifica factori de virulență cresc cel
mai mult riscul de metaplazie intestinală. Riscul de a dezvolta leziuni mai severe ale mucoasei
gastrice a fost direct proporțional cu numărul de factori de virulență incluși în genotipul tulpinii
respective de H.pylori . (11)
Un studiu longitudinal de cohortă a urmărit 4655 pacienți asimptomatici sănătoși pe o
perioada de 7.7 ani și a arătat că 45 dintre aceștia a u dezvoltat cancer gastric. Nu s -a raportat nici
un pacient în grupul cu H.pylori negativ/protein cagA negativă.
Riscul de cancer gastric a crescut progresiv de la H.pylori negativ/cagA negativ ă până la
H.pylori pozitiv/cagA negativă, H.pylori pozitiv/cagA pozitivă și în final până la H.pylori
negativ/cagA pozitivă. Acest lucru s -a datorat dezvoltării metaplaziei intesi nale extensive la cei
fără infecție cu H.pylori.

10
Acest studiu a arătat că gastrita severă împreună cu metaplazia intestinală severă a
mucoasei gastrice poate cond uce la cancer gastric, mai mult decât simpla infecție cu H.pylori . (12)
A fost dovedit că există o corelație între infecția cu H.pylori și anemia prin deficiență de
fier. Markerii acestui tip de anemie sunt strânși corelați cu riscul mai ridicat de a dezvolta cancer
gastric.
Este propusă teor ia conform căreia inflamația cronică pe care o generează H.pylori
determină up -regularea hepcidinei și poate reprezenta meca nism de aparitie al anemiei prin deficit
de fier. (13); (14)
3.1.1 Aspect e microscopice
Colonizarea mucoasei gastrice cu H. pylori se produce de obicei prin localiz area H.pylori
în stratul de mucus ce acoperă epiteliul mucoasei gastrice și în partea proximală a foveolelor
gastrice. Bacteriile se pot găsi dispersate sau în grupu ri ce aderă la suprafața apicală a celu lelor
epiteliului gastric, ocazional în partea distal ă a foveolelor gastrice sau în profunzimea mucoasei la
nivelul glandelor gastrice . (15)

Figura 2: Grup de H.pylori ce poate fi identificat microscopic prin coloratie H&E.Imagine
preluata de pe https://emedicine.medscape.com/article/1610541 -overview#a7 accesat pe
17.09.2019

11
H.pylori poate fi regăsită la nivelul glandelor oxintice din mucoasa corpului și fornixului
gastric, mai ales la pacienții cu tratament cronic cu inhibitori de pompă de protoni. Prezența
bacteriei conduce la răspuns inflamator al mucoasei gastrice afectate, caracterizat de o combinaț ie
de gastrită activă și cronică . (16)
Răspunsul inflamator cronic al gazdei la H. pylori este alcătuit predominant din limfocite
T și B, puține eozinofile și mastocite, care în principal se localizează la nivelul laminei propria.
De asemenea, se poate găsi și infiltrat inflamator cu polimorfonucleare neutrofile care infiltrează
lamina propria și eventual fagocitează bacteriile . (17); (18); (19)

Figura 3: Biopsie din mucoasa gastrică antrală la pacient cu infecție H.pylori. Se poate
observa inflamația cronică la nivelul chenarului, dar si H.pylori aderent la nivelul suprafeței
mucoasei.Imagine preluată de pe https://emedicine.medscape.com/article/1610541 -overview#a7 ,
accesată pe 17.09.2019.

12
3.1.2 Aspecte imunohistochimice
Identificarea H.pylori poate fi făcută prin colorarea hemat oxilină -eozină a fragmentelor de
mucoasă obținute prin biopsie la aproximativ 70 -80% din pacienții infectați. Colorarea prin
metoda Gram, impregnare argentică, Giemsa,colorare prin imunohistochimine poate detecta
infecția cu H.pylori la restul de 20% dint re pacienți.
Colorarea prin metode imunohistochimice se realizează în cazul unei densitați mici de
bacterii sau la pacienții tratați anterior pentru infecția cu H.pylori sau la cei cu metaplazie
intestinală . (20)

Figura 4: Helicobacter pylori la nivelul suprafeței apicale a celulelor gastrice evidențiat în
maro, imagine obținută prin imunohistochimie. Mărire 400X. Imagine preluată de pe
https://eme dicine.medscape.com/article/1610541 -overview#a8 , accesat pe 17.09.2019

13
3.2 Gastrita autoimună
Gastrita autoimună este cauzată de distrugerea celulelor parietale; spre deosebire de alte
cauze de gastrită cronică atrofică ( infecția cu H.pylori , medicamentos -indusă), aceasta se va găsi
numai în corpul și fornixul gastric, loc unde se află numai celule parietale.
O scădere a funcției celulelor parietale poate avea drept rezultat o secreție acidă gastrică
mai scăzută și o creștere a pH -ului gastric peste limita superioară necesară absorbției ionilor
anorganici, ceea ce va conduce la un deficit de fier și de factor intrinsec și eventual la malabsorbție
de vitamina B12 și anemie pernicioasă.
Gastrita autoimună este corelată cu două tipuri de cancer ga stric, unul dintre acestea fiind
adenocarcinomul gastric. Cu toate acestea, nu s -a demonstrat că gastrita autoimună ,fară infecția
cu H.pylori ,poate determina casacada de transformări ale mucoasei gastrice, de la epiteliul normal
la carcinom invaziv. . (21); (22); (23).

Figura 5 : Reprezentarea schematică a progresiei clinice a infectiei cu H.pylori si cascada
leziunilo r precanceroase. Imagine preluata de pe
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1751 -2980.2011.00550.x , accesat pe data de
1.10.2019

14
Acest tip de gastrită este asociat însă cu tipul I de tumori ca rcinoide gastrice. Acestea
rezultă din hiperplazia celulelor enterocromafine, determinate de hipersecreția de gastrină a
celulelor de tip G antrale, ca rezultat al aclorhidiei cronice. (24)
Mai mult de 50% din tumori carcinoide gastrice sunt însoțite de anemie pernicioasă . (25)
3.3 Asocierea cu boli sistemice
Mai multe boli reumatologice sunt corelate cu riscul ridicat de a dezvolta cancer gastric.
Dintre acestea sindromul Sjogren se corelează cu li mfoamele mucoasei gastrice,iar stomacul este
cea mai comună localizare extraglandulară a limfomului în cadrul acestui sindrom.
În plus, sindromul Sjogren se corelează , pe lângă riscul de limfoame ale mucoasei gastrice
și cu riscul de a dezvolta și alt tip de tumori gastrice, cel mai frecevent întâlnit fiind
adenocarcinomul gastric (26)
De asemena, acest sindrom mai este cu siguranță asociat cu gastrita atrofică, cu toate că nu
cu formele severe de gastrită, ci cu cele ușoare . (27)
Nu în ultimul rând, gastrita cronică atrofic ă asociată sindromului Sjogren are o corelație
pozitivă cu inflamația sistemică, măsurată prin markeri specifici precum rata de sedimentare a
hematiilor, nivelul seric de imunoglobuline A, dar și anticorpii anti –SS. (28)
Pentru alte boli reumatologice, precum osteoartrita și poliartrita reumatoida la femei, s -a
demonstrat un risc scăzut de a dezvolta cancer gastric. Acest risc scăzut se datorează cel mai
probabil medicației , ce a re un efect protector. (29)
3.4 Factori genetici
Cancerul gastric ce se dezvoltă la nivelul cardiei are caracteristici clinico -evolutive diferite
fata de cancerul gastric ce se dezvo ltă la nivel distal. Factori de risc comuni ambelor tipuri de
cancer sunt: vârsta înaintată, bărbații, fumatul, istoricul familial de cancer gastric . (30)
Aproximativ 70% din cancerele gastrice sunt diagnosticate între 55-84 ani, iar bărbații au
un risc de 5 ori mai mare de a dezvolta cancer gastric. Mecanismul prin care bărbații sunt mai
predispuși la cancer gastric este multifactorial. Bărbații fumează mai mult, iar estrogenul este

15
considerat a avea un rol protector la femei , ca și perioada fertilă și menopauza târzie ce sustin
același efect. (31)
Istoricul familial de cancer gastric este considerat unul din principalii factori de risc pentru
riscul de cancer gastric.
În 2010, Edgren ș i colegii săi au evaluat asocierea dintre grupele de sânge și riscul de
cancer gastric și ulcer gastric întru -un studiu de tip prospectiv, cu donator de sânge din Suedia și
Danemarca. Studiul a monitorizat 1.089.022 donatori de sânge cu vârstă de până la 3 5 ani și a
arătat că grupul de sânge A e asociat cu riscul crescut de a dezvolta cancer gastric . (32)
3.5 Fumatul
În 2004, după un studiu îndelungat al dovezilor prezente, OMS -Asociația Internațională a
Cercetării Cancerului, a constatat că fumatul este un factor de risc determinant în dezvoltarea
cancerului gastric . (33)
Într-o meta -analiza a 40 studii, s -a demonstrat că pacienții fumători au un risc de până la
1.5-1.6 mai mare de a dezvolta cancer gastric față de nefumători. A fost estimat că până la 80.000
de cazuri de cancer gastric , au fost determinate de fumat anua l. (34)
Mecanismul propus prin care se încearcă explicarea patogenezi fumatului se referă la riscul
crescut de displazie al mucoasei gastrice la fumători. Un studiu realizat în China pe 3.000 indivizi
a arătat că fumatul a dublat riscul de cancer gastric la aceștia, dar și faptul că majoritatea cazurilor
înregistrate au fost asociate cu grupa de s ânge A (35)
3.6 Refluxul biliar
O concentrație ridicată de acizi biliari , dar și o dietă bogată în grăsimi, precum și refluxul
de acizi biliari în lumenul gastric s -au corelat cu un risc crescut de cancer gastric, prin
predisp unerea mucoasei gastrice la leziuni acute.
Un studiu prospectiv pe 767 pacienți cu H.pylori pozitiv a demonstrat că refluxul de acizi
biliar i promovează metaplazia intestinală și carcinogeneza gastrică. Acizii biliari distrug ADN -ul
epiteliului gastric în mod indirect prin inducerea stresului oxidativ și promovarea apoptozei . (36)

16
3.7 Dieta
Asociația Internațională de Cercetare a Cancerului a concluzionat că dieta bazată pe fructe
și legume poate avea un efect protector asupra mucoasei gastrice, iar o dietă cu consum inadecvat
de sare, dar și consumul de carne afumată cresc riscul de cancer gastric (37)
Consumul ridicat de sare a fost întotdeauna corelat cu un risc ridicat de a dezvolta cancer
gastr ic, datorită predispoziției la infecții cu H.pylori, dar și prin creșterea virulenței tulpinii cagA
pozitivă de H.pylori.
Consumul de alimente cu compuși N -nitrozo ( din afumături/prăjeli) crește riscul de cancer
gastric distal prin promovarea carcinogenezei. Carnea procesată, sau cea care a fost supusă unui
proces de prezervare prin sărare sau afumare, va determina un cancer gastric distal printr -un mod
doză -dependent. (38)
Modul prin care carnea procesată determ ină cancer gastric distal e multifactorial și se
relaționează cu un nivel ridicat de sare și de compuși de tip nitrit și nitrat în aceasta.
În plus, un factor din dietă ce determină un risc scăzut de cancer gastric este acidul folic,
prin scăderea virulenț ei tulpinilor de H.pylori și deci a gradului de inflamație și de displazie . (39)
3.8 Microbiota
Microbiota gastrointestinală, în special prin relația dintre H.pylori și anumite
microorganisme precum Firmicutes sau tipul enteroh epatic al speciei H.pylori, po ate determina un
risc crescut de cancer gastric.

17
Capitolul 4 Date generale despre metaplazia gastrică
4.1 Metaplazia cardiei
Zona orificiului cardia este o zonă a cărei mucoasă începe distal de joncțiunea scuamo –
columnară ( linia Z) și se află proximal de mucoasa oxintică, ce constă în epiteliu columnar la
suprafață și glande ce secretă mucus cu morfologie asemănătoare celor din zona antrumului piloric.
Diagnosticul și managementul metaplaziei intestinale a zonei cardia prezintă importanță
deoarece a crescut incidența adenocarcinomului în această zonă a stomacului dar și a esofagului
distal .
Carcinoamele ce apar în aceste zone sunt dificil de încadrat ca localizare deoarece tind să
afecteze joncțiunea esoga strică, făcând astfel greu de diferențiat un adenocarcinom al zonei cardia
față de un adenocarcinom al esofagului distal . (40)
Carcinomul esofagian a fost corelat cu boala de reflux gastroesofagian, în timp ce
carcinomul de zon a cardia prezintă factori de risc mai puțin eviden ți. Este considerat ca având
etiologie duală: unele fiind determinate de boala de reflux, iar unele determinate de infectia cu
Helicobacter pylori.
Metaplazia intestinală a zonei cardia și esofagul Barett au un risc diferit de transformare
malignă și un management al bolii diferit. De aceea, trebuie să distingem foarte bine între cele
două patologii prin efectuarea de biopsii multiple din zona de joncțiune esogastrică.
Astfel, au fost descoperite câteva mod ificări importante histopatologice: în esofagul Barett
e prezent epiteliul de tip scuamos, dar și ducte ale glandelor gastrice la nivelul esofagului, acestea
apărând exclusiv în tipul acesta de patologie. În acest fel se poate distinge între un esofag Bare tt
și o metaplazie intestinală a zonei cardia . (41)

18
4.2. Metaplazia intestinală distală
Chiar dacă incidența metaplaziei intestinale distale ce conduce la cancer gastric a scăzut în
țările vestice în decursul ultimului secol, rămâne totuși a două cauză de mortalitate globală.
Agenția Internațională a Cercetării asupra Cancerului susține că infecția cu H. Pylori este
prima cauză de efect cancerigen asupra mucoasei gastrice distal e. Această infecție conduce la un
proces inflamator cronic în mucoasa gastrică, care mai târziu poate determina prin atrofia mucoasei
gastrice metaplazie de tip intestinal și cancer gastric.
Metaplazia intestinală este deseori regăsită în examenul histopatologic din biopsiile
mucoasei gas trice la populația care se află la risc ridicat de a dezvolta acest tip de metaplazie, cu
precădere în Europa de Est, în estul Asiei, dar și în America Latină . (42)
În Statele Unite ale Americii, majoritatea populației se află la risc scăzut de a dezvolta
cancer gastric,dar sunt câteva grupuri entice populaționale care au risc înalt de a dezvolta cancer
gastric. Printre acestea se pot enumera: americanii africani, amer idienii , dar și imigranții din Asia
și America latină . (43)
Modelul acceptat pentru dezvoltarea adenocarcinomului gastric de tip intestinal are
următoarea succesiune de stări precanceroase: gastrită non -atrofică, gastrită multifocală atrofică,
metaplazia intestinală și în final displazi a. Deci, metaplazia intestinală a mucoasei gastrice
reprezintă doar un pas într -un proces cu durată lungă.
Factorii de risc asociați cu cancerul gastric sunt : infecția cu H. pylori, consumul crescut
de sare, fumatul, consumul de alcool și refluxul biliar cronic.
Focarele de metaplazie tind să apară în primă fază la joncțiunea antru -corp gastric, în
special la nivelul incizurii angulare. Pe măsură ce procesul se cronicizează, aceste focare se lărgesc
și se unesc, ajungând să ocupe aproape întregul antrum și corp gastric.
Focarele de displazie pot să apară în interiorul focarelor de metaplazie; acestea sunt de
obicei mici în dimensiune și de aceea, pot conduce la erori de diagnostic prin biopsierea nețintită
a mucoasei gastrice.

19
Severitatea și viteza de trecere prin toate aceste stări precanceroase pot fi influențate de
factorii de virulență ai tulpinii de H. pylori, dar și de factori genetici și de mediu . (44)
4.3 Aspecte histopatologice și nomenclatură
În general, metapl azia intestinală este ușor de recunoscut la examenul histopatologic al
biopsiilor mucoasei gastrice colorate cu hematoxilină -eozin ă (H&E). Acest tip de leziune e ste
considerată a fi una foarte heterogenă și de aceea au fost propuse o serie de clasificări a le acesteia.
Matsukura și -a bazat modelul său de clasificare pe existența unor cantități mici de enzime
intestinale. În tipul complet de metaplazie intestinală, majoritatea enzimelor sunt exprimate, față
de tipul incomplet de metaplazie unde acestea sunt p arțial exprimate sau chiar absente. Diferența
între tipul complet și incomplet de metaplazie a fost îndelung studiată si s-a ajuns la concluzia că
diferența se va face pe baza caracterelor morfologice ale biopsiilor colorate hematoxilină -eozină.
Metaplazia completă e actual diagnosticată când epiteliul mucoasei gastrice seamănă cu
fenotipul mucoasei de intestin subțire, cu enterocite care alcătuiesc marginea în perie ( cu microvili
cu rol în absorbție) și celule care secretă mucus. Celule de tip Paneth pot fi de asemenea prezente.
În tipul incomplet de metaplazie intestinală, se poate observa o asemănare cu fenotipul
epiteliului colonic, cu numeroase picături de mucină în citoplasma celulelor și absența marginii în
perie . (45)
O altă clasificare, utilizată în cercetare, și nu de rutină în practică clinică, ia în considerare
și tipul de vezicule de mucină exprimate.
Histochimic, în mod normal, aceste vezicule au un pH neutru. Ele se colorează în mov în
colorația periodic -acid Schiff (PAS). În metaplazia intestinală, aceste vezicule de mucină sunt
înlocuite de vezicule acide , ce se colorează în albastru prin colorația albastru alcian la un pH 2.5.
Corelând cele două tipuri de coloraț ii, se poate face distincția între epiteliul gastric normal și
metaplazia intestinală.
Mucinele acide pot fi de asemenea combinate cu acid sialic sau sulfatate. Acestea se
colorează în brun prin coloratia cu diamina de fier. Combinând coloratia albastru al cian cu diamina
de fier se pot evalua ambele tipuri de metaplazie.

20

Figura 6: Diverse coloratii ale metaplziei intestinale. (a, c) Periodic acid –Schiff –
Albastru Alcian. Mucinele neutre sunt colorate în mov ( săgețile arată epiteliul normal), iar
mucinele acide sunt colorate în albastru. ( b, d) Albastru Alcian –diamina de fier diferențiază
mucinele acide.Sialomucinele sunt colorate albastru, iar sulfomucinele sunt maro. ( a, b)
Metaplazie intestinală completă(tip I) în care se observă doar sialomucine. ( c, d) Metaplazie
intestinală incompletă (tip III) în care se observă sialomucine,dar și o mixtură de mucine neutre cu
sulfomucine în celulele cilindirice. (Mărire originală , ×400.)
Filipe și asociații au studiat din punct de vedere histochimic aceste tipur i de mucine și au
propus o clasificare. Metaplazia intestinală de tip I (completă) va exprima numai sialomucine, cea
de tip III( incompletă) va exprima numai sulfomucine, în timp ce tipul II ( incomplet) este un hibrid
între cele două tipuri de metaplazie descrise mai sus și exprimă un amestec de mucine de tip gastric
și intestinal . (46)
Displazia sau așa -numitul carcinom intraepitelial sau carcinom neinvaziv, este
caracterizată de un fenotip neoplazic, atât din punct de vedere al morfologiei celulare cât și al
organizării arhitecturale.

21
Epiteliul displazic prezintă numeroși nuclei hipercromatici, aglomerați, măriți de volum.
Mitozele sunt frecvente în acest epiteliu. Arhitectura țesutului nu mai păstrează structura bine
organiz ată : glandele devin neregulate apical, se pot ramifica și pot căpăta aspect pseudopapilar.
Aceste procese se pot succeda progresiv, de la o displazie bine diferențiată pana la una slab
diferențiată. Au fost clasificate ca displazie de grad scăzut sau de grad înalt din punct de vedere
al riscului fenotipurilor de a trece în stadiul de cancer gastric.
Clasificarea Padova recunoaște următoarele categorii lezionale: a) fără displazie ,b)
displazie nedefinită , c) carcinom non -invaziv ( subclasificat in d isplazie de grad scăzut și înalt)
d) suspiciuni de carcinom invaziv, e ) adenocarcinom invaziv. (47)

Figura 7: Imagine ce arată o displazie de grad înalt dezvoltată pe o metaplazie intestinală
incompletă. Epiteliul displazic prezintă nuclei hipercromatici, măriți de volum si aglomerați în
centrul celulei si o lipsă de polaritate cu referire la membrana bazală.Colorație HE. Mărire
originalaX200. Imagine preluată de pe https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1751 –
2980.2011.00550.x , accesat la data de 1.10.2019

22
Capitolul 5: Implicații clinice
5.1 Supravegherea metaplaziei si a riscului de cancer
5.1.1 Endoscopie digestivă superio ară
Pacienții cu risc crescut de a dezvolta cancer gastric și care au efectuat o endoscopie
digestivă superioară beneficiază de cartografierea mucoasei gastrice odată cu prelevarea de
multiple biopsii din zona antrului gastric, corpului gastric, din incizu ră angulară și din leziunile
vizibile. Din cauza caracterului multifocal al metaplaziei intestinale s -a recurs la o cartografiere
extensivă a mucoasei gastrice.
Cea mai importantă diferență care trebuie făcută este între tipul complet și cel incomplet
de metaplazie intestinală, care se face pe baza colorației HE a secțiunii de mucoasă gastrică
prelevată. Numeroase studii au arătat că există o strânsă relație între tipul incomplet și carcinomul
gastric. Un diagnostic al metaplaziei de tip complet nu necesi tă obligatoriu monitorizare prin
endoscopie digestivă superioară.
Supravegherea endoscopică și cartografierea mucoasei gastrice trebuie efectuată la
pacienții ce provin din anumite grupuri e tnice, precum America latină, imigranții din regiunile cu
risc înalt de a dezvolta cancer gastric, dar și la pacienții cu istoric familial de cancer gastric.
Sistemul Sydney Modificat este acceptat ca sistemul standard de clasificare al gastritelor
de când a fost implementat în 1944. Acest sistem evaluează gastri tele din două puncte mari de
vedere: histologic si endoscopic. Din punct de vedere histologic se focusează pe combinarea
informațiilor topografice, morfologice si etiologice, care sunt reproductibile si importante clinic.
A fost stabilit c a pe lângă biops ierea leziunilor mucoasei gastrice, biopsierea non -specifică
din antrumul gastric ( marea curbură , mica curbură ), incizura angulară și corpul gastric ( marea
si mica curbură) însumând un total de 5 biopsii, poate stabili cu acuratețe statusul infecției c u
H.pylori.

23

Figura 8: Locații recomandate pentru biopsierea mucoasei gastrice: (1) antrumul gastric –
marea curbură la 3 -5 cm de la nivelul orificiului piloric.(2) antrumul gastric -mica curbură la 3 -5
cm de la nivelul pilorului. (3) incizura angulară.(4) corpul gastric -mica curbură și (5) corpul
gastric -marea curbură.
Biopsiile din corpul gastric au fost de importanță crescută, mai ales dupa tratamentul
prelungit cu inhibitorii de pompă de protoni, deoarece mucoasa oxintică e af ectată în principal.
Biopsiile din incizura angulară au fost de asemenea importante deoarece s -a putut observa un grad
maxim de atrofie, metaplazie intestinală si displazie premalignă . (48)
Ghidul MAPSII recomandă ca pacienții ce prezintă modificări severe de gastrită( adică fie
atrofie, fie metaplazie intestinală afectând corpul gastric cât și antrumul gastric ) să fie identificați
precoce deoarece aceștia sunt la risc înalt să dezvolte adenocarcinom gastric.
Disp lazia de grad înalt și carcinomul invaziv ar trebui să fie prevenite la acei pacienți ce
sunt tratați pentru modificările de gastrită cronică atrofică sau metaplazie gastrică. Pacienții cu

24
leziunie tipice de displazie joasă și de grad înalt, dar și de carc inom invaziv vizibile endoscopic
trebuie supuși stagingului și tratamentului.
Ori de câte ori este necesar, cromoendoscopi a virtuală, cu sau fără magnificație ar trebui
să fie folosită in diagnostic ul leziunil or premaligne. În acest fel, biopsia de mucoa să gastrică poate
fi ghidată pentru a putea stadializa gastrită atrofică și leziunile metaplazice și pentru a identifica
posibilele neoplazii.
Pentru a stadializa eficient leziunile premaligne, la acei pacienți la care se execută o
endoscopie digestivă s uperioară, ar trebui inclu să și o biopsie atât pentru diagnosticul infecției cu
H.pylori, cât și pentru identificarea gastritei atrofice.
Biopsiile care se fac din două localizări diferite ale leziunilor ( din antrumul gastric și din
corpul gastric, cât și din marea și mica curbură) trebuie introduse în flacon și etichetate separat.
De asemenea, biopsii adiționale din leziunile suspecte de a fi neoplazice ar trebui luate.
Clasificarea histopatologică OLGA și OLGIM pot fi folosite pentru a identifca pacienții
care prezintă leziuni severe de gastrită atrofică. Dacă se utilizează aceste sisteme, ar trebui
prelevate biopsii suplimentare din incizura gastrică.
Nivelurile serice scăzute de pepsinogen I, dar și un raport pepsinogen I/pepsinogen II pot
fi folosite pentru a identific a pacienții cu leziuni severe de gastrită atrofică. Este recomandată
folosirea unei endoscopii digestive superioare la acești pacienți, mai ales dacă serologia pentru
infecția cu H.pylori este negativă.
Chiar dacă au fost realizate diverse studii ce au corelat vârsta, genul, infecția cu H.pylori,
dar și factori de risc genetici, nu există nicio recomandare clinică care să sugereze modul în care
ar trebui diagnosticați și urmăriți pacienții bazându -ne pe acești factori.
La pacienții ce prezintă leziuni displazice , dar nu prezintă leziuni definite la endoscopie,
ar trebui reanalizați utilizând cromoendoscopi a. Dacă nici la această endoscopie de calitate înaltă
nu sunt detectate leziuni, ar trebui prelevate biopsii pent ru stadializarea gastritei atrofice ( dacă nu
au fost prelevate înainte), dar și urmăriți prin endoscopie o dată la 6 luni ( dacă displazia e de grad
înalt) sau anual dac ă displazia e de grad scăzut.

25
La pacienții la care s -a observat o atrofie ușoară spr e moderată numai a antrumului gastric
nu e recomandată urmărirea acestora prin endoscopie.
Pacienții care prezintă o localizare unică de metaplazie intestinală a mucoasei gastrice au
un risc mai mare de a dezvolta adenocarcinom gastric. Cu toate acestea, nu e justificată urmărirea
acestora prin endoscopie,dacă cromoendoscopi a și biopsiile au exclus stadiile avansate de gastrită
atrofică.
La pacienții cu localizare unică a leziunii metaplazice, dar cu istoric familial de cancer
gastric sau cu metaplazie incompletă, infecție persistență cu H.pylori, este recomandată urmărirea
prin cromendocopie și biopsierea ghidată la 3 ani.
Pacienții cu leziuni severe de gastrită atrofică sau leziuni metaplazice atât în antrumul
gastric, cât și în corpul gas tric, dar și încadrați în OLGA/OLGIM stadiul III/IV, ar trebui urmăriți
prin cromoendoscopi e la 3 ani.
Pacienții cu leziuni severe de gastrită atrofică și istoric familial de cancer gastric pot
beneficia de o urmărire la fiecare 1 -2 ani de la diagnosticu l acestora. Pacienții cu gastrită
autoimună ar trebui urmăriți prin endoscopie la fiecare 3 -5 ani.
Eradicarea infecției cu H.pylori vindecă leziunile de gastrită non -atrofică, induce regresie
a leziunilor de gastrită atrofică și reduce riscul de cancer g astric la acei pacienți atât cu gastrită
atrofică, cât și non -atrofică. De aceea, este recomandată la acești pacienți.
Este recomandată eradicarea infecției cu H.pylori la pacienții care au suferit terapie
endoscopica pentru un carcinom gastric.
Chiar dacă medicamentele de tip inhibitori ai ciclooxigenazei 1 și 2 pot încetini progresia
leziunilor precanceroase, acestea nu pot fi utilizate pentru acest scop. O doză mică de aspirin ă
zilnic este recomandată de aceste ghiduri pentru prevenția cancerului gas tric la pacienții
selecționați.
Nu în ultimul rând, în regiunile cu risc moderat sau înalt ca pacienții să dezvolte cancer
gastric, identificarea și supravegherea leziunilor precanceroase este utilă. (49)

26
Macroscopic, pe măsură ce atrofia mucoasei gastrice progresează, pliurile gastrice dispar.
Această pierdere a pliurilor mucoasei gastrice alături de paloarea acesteia și vizibilitatea accentuat ă
a vaselor sanguine prin transparența mucoasei gastrice sunt p rincipalele modificări întâlnite la
endoscopia cu lumina albă a gastritei atrofice.
Metaplazia intestinală poate apărea la endoscopia cu lumina albă că o serie de leziuni
parcelare de culoare gri -albicioasă, înconjurate de hiperemia mucoasei gastrice, da r și de zone
palide ale acesteia.
Chiar dacă endoscopia digestiv ă superioară ce utilieaza lumina albă este cea mai utilizată
metodă de screening, există și alte metode care pot furniza informații de detaliu al mucoasei
gastrice prin endoscopie.
Imagi nea prin banda îngustă sau NBI este o metodă endoscopica de rezoluție înaltă , care
pune în evidența leziunile mucoasei gastrice.
Folosind endoscopia cu lungimi de undă ce realizează o colorație verde sau albastră a
mucoasei se pot observă detaliile leziu nilor mucoasei gastrice, în special colorarea în albastru
intens a leziunilor de metaplazie intestinală.
O altă metodă prin care se pot pune în evidența detaliile lezionale mult mai bine decât prin
endoscopie cu lumina albă este cromoendoscopi a. Prin ace astă metodă se aplica pigmenți și
coloranți in mucoasa gastrică pentru a caracteriza in detaliu țesutul folosind endoscopia de
magnificatie. De asemena se poate folosi endomicroscopia confocală, ce implică reconstrucția
imaginilor de detaliu la nivel mic roscopic. (50)

27

Figura 9: Imagini endoscopice ale metaplaziei intestinale ale mucoasei gastrice:
A)Imagine prin endoscopie în lumină albă în care se poate observa metaplazia intestinală parcelară
de culoare gri-albicioasă .B) Imagine prin endoscopie cu bandare îngustă cu accentuarea reliefului
mucoasei gastrice. C+D) Imagini endoscopice ce pune în evidență o hipercaptare de culoare
albastră pe suprafața leziunii metaplaziei intestinale
5.1.2 Determinarea peps inogenului
Un indicator util în aprecierea extinderii leziunilor de atrofie și metaplzie gastrică este
măsurarea nivelului seric de pepsinogen, propus inițial de Samloff, ca o potențială “ biopsie
serologică” . (51)
Pepsinogenu l de tip I este secretat de celulele principale și de cele mucoase din gâtul
glandelor gastrice din corp și fornix gastric, în timp ce pepsinogenul de tip II este secretat de aceste
celule , dar și de celule din glandele pilorice și cele din glandele Brunn er. Se știe că nivelul seric
de pepsiongen reflectă statusul morologic și funcțional al mucoasei gastrice.
Cum a fost menționat anterior, procesul precanceros începe la joncțiunea antru -corp
gastric, iar pe măsură ce atrofia și metaplazia se extind, pot ajunge să ocupe aproape toată

28
suparafața antrului și corpului gastric. O scădere semnificativă a nivelului seric de pepsiongen I
indică o atrofie severă a mucoasei corpului gastric.
În studiile efectuate în Japonia, atrofia gastrică este diagnosticată l a un nivel al
pepsinogenului I mai mic de 70 micrograme/l și un raport pepsiongen I/II mai mic decât 3.
Folosind aceste criterii, Ohata a realizat un studiu longitudinal de cohortă care a arătat că
există un risc crescut de a dezvolta cancer gastric în primele etape la pacienții cu infecție cu H.
pylori, iar în etapele tardive riscul acesta este dat de severitatea atrofiei mucoasei gastrice. (52)
Măsurarea nivelului seric de pepsinogen s -a demonstrat a fi foarte ut il și potrivit în
screeningul pacienților cu risc înalt de cancer gastric, pentru că este minim -invaziv, dă rezultate
rapide și este ușor de efectuat.
5.2 Prevenția cancerului gastric
5.2.1 Prevenția primară: vaccinarea anti -H.pylori
Infecția cu H.pylori și procesul inflamator cronic ce conduce la dezvoltarea de cancer
gastric poate fi prevenit cel puțin teoretic prin vaccinare. Ca orice alt tip de vaccin, un vaccin bun
împotrivă H.pylori trebuie să îndeplinească anumite condiții: mecanismul să fie potriv it împotriv a
țintei antigenice bacteriene, adjuvanții să aibă efect, iar modul de administrare să fie ușor de
realizat.
Realizarea unui vaccin împotrivă H.pylori este greu de efectuat deoarece se cunoaște
coexistența acestei bacterii cu gazda timp de mii,chiar sute de mii de ani. Răspunsul imun anormal
determinat gazdei de această bacterie,dar și rezultatul în timp al acestui răspuns, a făcut dificilă
realizarea unor str ategii corecte de imunizare.
Chiar dacă uneori unele studii au arătat rezulta te încurajatoare, cu până la 72 % protecție
cu un vaccin recombinant, după mai bine de 20 ani de cercetare, rezultatele au arătat că acest
vaccin are efect profilactic , dar și terapeutic numai în cazul animalelor, nu și al oamenilor. (53)

29
5.2.2 Prevenția secundară
Nu există ghiduri internaționale de prevenție a cancerului gastric. În țările cu risc crescut
de a dezvolta cancer gastric, strategia pentru prevenția sec undară ține cont de mai multe aspecte:
de performanța me todelor de diagnostic utilizate, de costuri, de rata de participare a pacienților, de
vârsta la care a fost făcut screeningul inițial.
Antiinflamtoarele nesteroidiene au fost studiate pentru potențialul lor efect
chemopreventiv în diferite tipuri de canc er. Chiar dacă mai este nevoie de unele studii pentru a
susține acest efect asupra cancerului gastric, e recunoscut potențialul efect al acestora în cancerul
gastric.
În 2010, o meta -analiză a 21 de studii a arătat că antiinflamatoarele au efect protecti v
asupra mucoasei gastrice, dar ajustate la factorii de risc ai pacienților. Mai mult, unele studii mici
au arătat efectul protectiv al antiinflamatoarelor de tip celecoxib, un inhibitor selectiv de
ciclooxigenaz ă-2(COX -2).
La pacienții care au urmat tratament de eradicare a infecției cu H.pylori,apoi timp de 8 –
12 săptămâni au urmat tratament cu celecoxib,s -a observat o diminuare a leziunilor precanceroase:
atrofie gastrică, metaplazie intestinală și displazia de grad scăzut.
Mecanism ul propus pentru efectul protectiv al inhibitorilor selectivi de COX -2 se referă
la inducerea apoptozei și la supresia proliferării celulare și angiogenezei . (54)

30
Capitolul 6 : Tratament
6.1 Eradicarea infecției cu Heli cobacter pylori
Tipul de terapie pentru eradicarea infecției cu H.pylori este de obicei ales luând în
considerare disponibilitatea produselor, recomandările medicului clinician și tipul de rezistență al
bacteriei.
Tripla terapie rămâne metodă de bază d e eradicare a infecției la pacienții cu incidență mai
mică de 15 % a rezistenței la claritromicină, conform recomandărilor grupului de lucru de la
Maastricht V.
Aceasta are la bază următoarele medicamente:inhibitori de pompă de protoni( omeprazol
20 mg, lansoprazol 30 mg, esomeprazol 40 mg, pantoprazol 40 mg ), asociați cu Claritromicină
500 mg ( la pacienții cu rezistență la acest antibiotic mai mică decât 15% și pacienții tratați anterior
cu macrolide) sau Metronidazol 500 mg ( la pacienții cu r ezistentă la claritromicină), asociate în
ultimul rând cu Amoxicilină 1000 mg sau Metronidazol 500 mg( dacă nu a fost deja selectat ).
O meta -analiză realizată pe 55 studii a ajuns la concluzia că 14 zile sunt suficiene pentru
eradicarea în proporție de 82% a infecției cu H.pylori, față de o proporție de 72 % în cazul terapiei
timp de 7 zile.
Terapia secvențială fără săruri de bismut sau cvadrupla terapie include următoarea schemă
de tratament: inhibitori de pompă de protoni 40 mg asociați cu Amoxicilin ă 1 g timp de 5 -7 zile;
apoi se trece la administrarea inhibitorilor de pompă de protoni cu alte două antibiotice timp de
încă 5 -7 zile, Claritromicină și Metronidazol fiind uzual alese, dar se pot utiliza și tetracicline sau
Levofloxacin.
Terapia concom itentă constă în administrarea concomitentă de inhibitori de pompă de
protoni 40 mg, Amoxicilină 1 g, Claritromicină 1 g și Metronidazol 500 mg.
Terapia concomitentă se realizează pe o durată de 10 -14 zile și se adresează în special
tulpinilor rezistente la Claritromicină. Acest tip de terapie este superioară unei triple terapii de 14
zile , cu o rată de vindecare de peste 90 %.

31
Terapia cu săruri de bismut este o alternativă a terapiei de prima linie ( în regiuni cu
rezistentă crescută la Claritromicină sau Metronidazol, sau la pacienții care au fost tratați cu
macrolide sau la cei alergici la Penicilină ) sau o alternativă a terapiei de a două linie.
Ea constă în administrarea următoarelor medicamente: inhibitori de pompă de protoni
asociați cu un blocant de receptor H2 (ranitidina 150 mg și lansoprazol 30 mg), cu bismut
subsalicilat 525 mg, cu Metronidazol 250 mg sau 500 mg și Tetraciclină 500 mg. Acest tip de
terapie se administrează pe o durată de 14 zile.
Terapia bazată pe Levofloxacină constă în administrarea de inhibitori de pompă de protoni
cu Amoxicilină 1 g si Levofloxacină 500 mg, pe o durată de 14 zile . (55)
6.2 Tratamentul chirurgical al cancerului gastric
Astăzi tratamentul chi rurgical al cancerului gastric este singura opțiune de tratament
curativ. Scopul tratamentului chirurgical este să îndep ărteze masa de țesut canceros în cea mai
mare parte și să obțină marginile de siguranță oncologică adiacente tumorii.
Extensia rez ecției gastrice depinde de localizarea tumorii ( conform clasificării ICD -O).
Cancerele gastrice localizate la nivelul corpului gastric necesită gastrectomie totală .
Continuitatea tranzitului digestiv este apoi realizată prin anastomoză Roux -en-Y cu
esojejunostomă . (56)
Cancerele gastrice localizate la nivelul antrului gastric și la nivelul pilorului necesită
gastrectomie subtotală distală. Reconstrucția tractului digestiv se realizează prin metodă Bilroth I
sau II. Metodă Roux -en-Y ( gastrojejunostomă) trebuie asociată cu vagotomie pentru prevenirea
ulcerului peptic de anastomoză . (57)
Pentru leziunile limitate la orificiul cardia se poate recurge la gastrectomie totală, iar pentru
leziun ile care se extind și la nivelul esofagului distal se recurge la esogastrectomie proximală prin
abord abdominal și toracic lateral drept . (58)

32
II. PARTEA SPECIALĂ
IPOTEZE DE LUCRU
Pacienții cu gastrită atrofică sau metaplazi e intestinală sunt la risc de a dezvolta
adenocarcinom gastric. Cancerul gastric reprezintă o problemă de importanță mondială, fiind a
cincea cauza de mortalitate globală și a treia cauza de mortalitate datorată cancerului. În ciuda
faptului că putem ident ifica stadiile premergătoare și putem trata, majoritatea pacienților sunt
diagnosticați în stadii avansate și acest fapt duce în cele din urmă la deces.
Unul din scopurile acestui studiu este așadar de a identifica pacienții ce prezintă stadii
premergătoare cancerului gastric, precum metaplazia intestinală prin efectuarea unei endoscopii
digestive superioare ca metodă de screening și de a identifica diferite aspecte endoscopice ale
modificărilor histologice de metaplazie intestinală. La pacienți i cu modificări endoscopice
sugestive la nivelul mucoasei gastrice s -au prelevat biopsii standardizate în vederea
confirmării suspiciunii diagnostice și corelării cu examenul histopatologic.
Un alt obiectiv pe care l -am urmărit a fost identificarea factor ilor de risc care au dus la
modificările de tip inflamator sau de metaplazie intestinală la nivelul mucoasei gastrice și în ce
măsură s -au corelat cu prezența metaplaziei intestinale în cadrul lotului de studiu, cunoscându -se
în special influența infecției cu Helicobacter pylori.
S-au utilizat recomandările protocolului de biopsii Sydney updatat. Acesta este cel mai
utilizat protocol pentru clasificarea și gradingul gastritelor. În acest protocol, este recomandată
efectuarea a 5 biopsii: două biopsii prelev ate din antrul gastric – din marea și mică curbură gastrică,
la distanță de cel puț in 3 cm de pilor, o biopsie prelevată din incizură gastrică și două biopsii
prelevate din corpul gastric -din mică curbură la 4 cm proximal de incizură și din mijlocul marii
curburi.
Acest protocol diferă față de cel inițial, care recomandă efectuarea doar a 4 biopsii: două
din corpul gastric și două din antrul gastric, fără a include însă și incizură gastrică.

33

MATERIALE ȘI METODE
În perioada noiembrie 2018 -decembrie 2019 în cadrul Spitalului Universitar de Urgență
Militar Central “Dr Carol Davila”, București, au fost recrutați 42 de pacienți care s -a prezentat
pentru epigastralgii cronice, meteorism abdominal și alte simptome dispeptice la care s -au
identificat modificări la nivelul mucoasei gastrice la endoscopia digestivă superioară de gastrită
atrofică cu diferite fenotipuri macroscopice.
Utilizând metoda endoscopică în lumină albă și cromoendoscopia virtuală(NBI), s -au putut
vizualiza modificările mucoasei gastrice cu aspect sugestiv gastritei atrofice cu diverse fenotipuri
( zone de mucoasa gastrică albicioasă, pattern vascular modificat) și sugestiv pentru prezența
metaplaziei intestinale la nivelul mucoasei gastrice.
S-au obținut eșantioane din mucoasa gastrică a pa cienților incluși în studiu care au fost
biopsiați după protocolul Sydney updatat care presupune 5 biopsii: 2 de la nivelul antrului gastric
de la circa 2 -3 cm distanță de pilor, anterior și posterior, 1 din incizură gastrică și 2 biopsii din
corpul gastri c, respectiv mic a curbură la 4 cm de incizur a gastrică și mijlocul marii curburi.
Pacienții au avut vârste cuprinse între 29 și 79 de ani, cu o medie a vârstei de 59 de ani. La
acești pacienți s -au urmărit factori de risc precum consumul de alcool, fumatul , consumul de AINS
sau IPP, prezența infecției cu Helicobacter pylori și prezența refluxului biliar.
Fiecare pacient și -a dat în scris consimțământul informat pentru efectuarea endoscopiei
digestive superioare și pentru prelevarea biopsiilor gastrice înain te de includerea în studiu.
Biopsiile au fost recoltate pe endo kit și orientate, apoi examinate în cadrul laboratorului
de anatomie patologică a Spitalului Universitar de Urgență Militar Central “Dr Carol Davila”,
București.
Examenul histopatologic al biopsiilor efectuat pe colorațiile Hematoxilin eozina și unele
Giemsa a urmărit gradul gastritei(ușoară, moderată, severă), activitatea gastritei( pe baza
infiltratului inflamator – inactivă, ușoară/ moderată/ severă), prezența atrofiei(ab sența/prezența,

34
gradul și localizarea(antral ă/fornix gastric/ difuz ă), prezența metaplaziei( completă/incompletă) și
extinderea acesteia(antral ă/fornix gastric/difuz ă în mai mult de 2 zone).
Având în vedere datele din literatură ce susț in că prezența Helic obacter pylori conduce la
răspuns inflamator al mucoasei gastrice afectate, caracterizat de o combinație de gastrită activă și
cronică, am considerat necesară determinarea prezenței Helicobacter pylori.
Răspunsul inflamator cronic al gazdei la H. pylori es te alcătuit predominant din limfocite
T și B, puține eozinofile și mastocite, care în principal se localizează la nivelul laminei propria. În
funcție de aspectul infiltratului inflamator s -a clasificat gradul de activitate al gastritei atrofice.
Metaplazia completă a fost diagnosticată prin identificarea la nivelul mucoasei gastrice de
elemente asemenatoare cu fenotipul mucoasei de intestin subțire, cu enterocite eozinofilice care
alcătuiesc marginea în perie ( cu microvili cu rol în absorbție) și celule ca re secretă mucus.
În tipul incomplet de metaplazie intestinală, s -a observat o asemănare cu fenotipul
epiteliului colonic, cu numeroase picături de mucină în citoplasma celulelor și absența marginii în
perie.
Ghidul MAPSII recomandă ca pacienții ce prezintă modificări severe de gastrită( adică fie
atrofie, fie metaplazie intestinală afectând corpul gastric cât și antrumul gastric ) să fie identificați
precoce deoarece aceștia sunt la risc înalt să dezvolte adenocarcinom gastric .
Displazia de grad îna lt și carcinomul invaziv ar trebui să fie prevenite la acei pacienți ce
sunt tratați pentru modificările de gastrită cronică atrofică sau metaplazie gastrică. Pacienții cu
leziuni tipice de displazie joasă și de grad înalt, dar și de carcinom invaziv vizib ile endoscopic
trebuie supuși stagingului și tratamentului.
Ori de câte ori este necesar, cromoendoscopi a virtuală, cu sau fără magnificație ar trebui
să fie folosită ca să diagnosticheze leziunile premaligne. În acest fel, este ghidată biopsia de
mucoas ă gastrică pentru a putea stadializa gastrit a atrofică și leziunile metaplazice și pentru a
identifica posibilele neoplazii.

35
Pentru a stadializa eficient leziunile premaligne, la acei pacienți la care se execută o
endoscopie digestivă superioară, ar treb ui să includem și o biopsie atât pentru diagnosticul infecției
cu H.pylori, cât și pentru identificarea gastritei atrofice.
Biopsiile care se fac din două localizări diferite ale leziunilor ( din antrumul gastric și din
corpul gastric, cât și din marea și mica curbură) trebuie introduse în flacon și etichetate separat.
De asemenea, biopsii adiționale din leziunile suspecte de a fi neoplazice ar trebui luate.
Clasificarea histopatologică OLGA și OLGIM pot fi folosite pentru a identifca pacienții
care p rezintă leziuni severe de gastrită atrofică. Dacă se utilizează aceste sisteme, ar trebui
prelevate biopsii suplimentare din incizura gastrică.
Nivelurile serice scăzute de pepsinogen I, dar și un raport pepsinogen I/pepsinogen II pot
fi folosite pentru a identifică pacienții cu leziuni severe de gastrită atrofică. Este recomandată
folosirea unei endoscopii digestive superioare la acești pacienți, mai ales dacă serologia pentru
infecția cu H.pylori este negativă.
Chiar dacă au fost realizate diverse stu dii ce au corelat vârsta, genul, infecția cu H.pylori,
dar și factori de risc genetici, nu există nici o recomandare clinică care să sugereze modul în care
ar trebui diagnosticați și urmăriți pacienții bazându -ne pe acești factori.
La pacienții ce prezin tă leziuni displazice , dar nu prezintă leziuni definite la endoscopie,
ar trebui reanalizați utilizând cromoendoscopi a. Dacă nici la această endoscopie de calitate înaltă
nu sunt detectate leziuni, ar trebui prelevate biopsii pentru stadializarea gastrite i atrofice ( dacă nu
au fost prelevate înainte), dar și urmăriți prin endoscopie o dată la 6 luni ( dacă displazia e de grad
înalt) sau anual dac ă displazia e de grad scăzut.
La pacienții la care s -a observat o atrofie ușoară spre moderată numai a antrum ului gastric
nu e recomandată urmărirea acestora prin endoscopie.
Pacienții care prezintă o localizare unică de metaplazie intestinală a mucoasei gastrice au
un risc mai mare de a dezvolta adenocarcinom gastric. Cu toate acestea, nu e justificată urmărir ea
acestora prin endoscopie,dacă cromoendoscopi a și biopsiile au exclus stadiile avansate de gastrită
atrofică.

36
La pacienții cu localizare unică a leziunii metaplazice, dar cu istoric familial de cancer
gastric sau cu metaplazie incompletă, infecție per sistență cu H.pylori, este recomandată urmărirea
prin cromendocopie și biopsierea ghidată la 3 ani.
Pacienții cu leziuni severe de gastrită atrofică sau leziuni metaplazice atât în antrumul
gastric, cât și în corpul gastric, dar și încadrați în OLGA/OLGI M stadiul III/IV , ar trebui urmăriți
prin cromoendoscopi e la 3 ani.
Pacienții cu leziuni severe de gastrită atrofică și istoric familial de cancer gastric pot
beneficia de o urmărire la fiecare 1 -2 ani de la diagnosticul acestora. Pacienții cu gastrită
autoimună ar trebui urmăriți prin endoscopie la fiecare 3 -5 ani.
Eradicarea infecției cu H.pylori vindecă leziunile de gastrită non -atrofică, induce regresie
a leziunilor de gastrită atrofică și reduce riscul de cancer gastric la pacienți i care prezint ă gastrită
atrofică, cât și la cei care prezint ă gastrită non-atrofică.
La acei pacienți la care s -a stabilit diagnosticul de metaplazie intestinală a mucoasei
gastrice, dar la care s -a și eradicat infecția cu H.pylori, nu s -a observat un risc mai scăzut de a
dezvolt a cancer gastric, cel puțin pe termen scurt. Cu toate acestea, acești pacienți au un nivel
scăzut de inflamație al mucoasei gastrice ,dar și un grad mai scăzut de atrofie.
Este recomandată eradicarea infecției cu H.pylori la pacienții care a u suferit terapie
endoscopic ă pentru un carcinom gastric.
Chiar dacă medicamentele de tip inhibitori ai ciclooxigenazei 1 și 2 pot încetini progresia
leziunilor precanceroase, acestea nu pot fi utilizate pentru acest scop. O doză mică de aspirin ă
zilnic este recomandată de aceste ghiduri pentru prevenția canceru lui gastric la pacienții
selecționați.
Nu în ultimul rând, în regiunile cu risc moderat sau înalt ca pacienții să dezvolte cancer
gastric, identificarea și supravegherea leziunilor precanceroase este eficientă pentru a ține sub
control riscul de a dezvol ta cancer gastric.

37

Figura 1 0: Endoscop Olympus Exera

38
REZULTATE
În acest studiu au fost incluși 42 de pacienți adulți cu vârsta cuprinsă între 29-79 ani,
distribuiți astfel:

Tabel 1. Distribuția pacienților pe sexe

Figura 1 1. Distribuția pacienților pe sexe
Observăm conform graficului din figura 1 1, că repartiția pe sexe a pacienților
examinați endoscopic a variat ușor în favoarea sexului feminin(55%) și nu se poate vorbi de o
repartiție aproa pe egală a acestora, diferența fiind de 11 % în favoarea sexului feminin .

Sex masculin Sex feminin
19 23

39

Tabel 2. Distribuția pacienților pe grupe de vȃrstă

Figura 1 2. Distribuția pacienților pe grupe de vȃrstă
Observăm în figura 1 2 că cea mai mare pondere în cadrul pacienților din studiu care au
avut indicație pentru endoscopie digestivă superioară au avut cei cu vârste cuprinse între 60 -69 de
ani, reprezentând 36 % din totalul persoanelor examinate. La o diferență semnificativ ă,
reprezentând 2 4 % se situează pacien ții cu vârste cuprinse între 70-79 de ani. Putem observa de
asemenea prin însumarea acestor două grupe că pacienții cu vârste cuprinse între 60-79 ani au
repreze ntat mai mult de jumătate ( 60 %) din cei care au avut indicație pentru endoscopie digestivă
superioară și au prezentat modificari de gastrită.
Vȃrsta 29-39 40-49 50-59 60-69 70-79
Nr. pacienți 5 5 7 15 10

40
Celalate grupe de vârstă au fost distribuite diferit, cele mai mari valori fiind reprezentate
de grupa de vârstă 50 -59 de ani (16 %), iar gru pele de pacienți cu vârste cuprinse între 29-39 de
ani si 40 -49 de ani au avut valori egale ( 12 %).
Varsta 29-39 40-49 50-59 60-69 70-79
Sex masculin 3 2 2 6 6

Tabel 3. Distribuția pacienților de sex masculin pe grupe de vȃrstă

Figura 1 3. Distribuția pacienților de sex masculin pe grupe de vȃrstă
În ceea ce privește pacienții de sex masculin ce au fost examinați endoscopic observăm că
cei cu vârste cuprinse între 60 -69 de ani și 70 -79 de ani reprezintă fiecare 32 % din totalul
populației ge nerale examinate, însumând un procentaj de 64 %, ceea ce reprezintă mai mult de
jumătate dintre pacienți. Observăm de asemenea că grupa de vârstă între 29 -39 de ani de pacienți

41
de sex masulin ocupă numai 16 % , în timp ce grupele de vârstă între 40 -49 de a ni și 50 -59 de ani
reprezintă fiecare 10 % din totalul pacienților examinați.
Varsta 29-39 40-49 50-59 60-69 70-79
Sex feminin 2 3 5 9 4

Tabel 4. Distribuția pacienților de sex feminin pe grupe de vȃrstă.

Figura 1 4. Distribuția pacienților de sex feminin pe grupe de vȃrstă.
Observăm și în cadrul distribuției persoanelor de sex feminin examinate o distribuție
aproape similară a ponderii grupelor de vârstă ce au reprezentat indicație pentru endoscopie
digestivă superioară. Grupa de vârstă între 60 -69 de ani reprezintă 39%, iar cea între 70 -79 de ani

42
numai 17 %, dar însumând aceste două grupe de vârstă, ele reprezintă 56 % din totalul pacienților
examinați.
Observăm aici ponderea mai mare a pacienților de sex feminin examinate între 50 -59 de
ani ( 22%) și ponderea asemănătoare a pacienților cu vârste între 29 -39 ani (9 %) și 40 -49 de ani
(13%).

Figura 1 5. Distribuția pacienților pe sexe ȋn funcție de grupa de vȃrstă.
Observăm în această figură diferența foarte mică între cele 2 sexe a persoanelor care au
prezentat indicație pentru endoscopie digestivă superioară pentru grupele de vȃrstă ȋntre 29 -39 de
ani, 40 -49 de ani și 70-79 de ani. De asemenea se mai poate observa c ă pentru grupele de v ȃrstă
ȋntre 50-59 de ani și 60-69 de ani diferen ța a fost semnificativ ă ȋntre persoanele de sex masculin și
cele de sex feminin, cazurile femeilor care au avut indica ție de endoscopie digestiv ă superioar ă
fiind cu 3 mai multe pentru ambele grupe de vȃrstă .

43

Figura 16 . Frecvența consumului de AINS ca factor de risc
În figura 16 este reprezentat faptul că 94 % din pacienții examinați au afirmat faptul că nu
consumă în mod cronic antiinflamatoare nesteroidiene, iar diferența de doar 6 % până la 100% au
afirmat consumul de antiinflamatoare nesteroidiene.
Există studii ce confirmă efectul protectiv al AINS asupra mucoasei gastrice, reducând
riscul de cancer gastric. În studiul de cohorta al Societății Americane de Cancer a fost demonstrat
o reducere a riscului de deces prin cancer gastric la consumatorii de aspirină. De asemenea un
studiu caz -control realizat în Rusia a arătat că utilizarea de aspirină reduce semnificativ riscul de
cancer gastric, chiar dacă efectul favorabil pare să fie limitat la pentru pacienții cu cancer de corp
gastric și infecție cu H. pylori . (59)
Putem deci deduce, având în vedere numărul redus de pacienți ce au consumat AINS, c ă
acesta nu a influen țat semnificativ rezultatul examenului histopatologic al biopsiei de mucoas ă
gastric ă. 6%
94%Frecvența consumului de AINS ca factor de
risc
Consumatori de AINS
Fără consum de AINS

44

Figura 1 7 : Frecvența consumului de alcool ca factor de risc 6%
94%Frecvența consumului de alcool ca factor de
risc
Consumatori de alcool
Fără consum de alcool

45

Figura 1 8. Frecvența fumatului ca factor de risc
Din figura 1 7 și 18 se observă că 94 % din pacienții examinați au negat consumul de alcool
cronic și fumatul, în timp ce doar 6 % au afirmat consumul de alcool și 5,88% s -au declarat
fumători.
Deși studiile din literatură au arătat că atât fumătorii cronici( mai mult de 20 pachete pe
an) dar și foștii fumători și consumul de alcool cronic contribuie la apariția modi ficărilor la nivelul
mucoasei gastrice de tip inflamator,în grupul pacienților de studiu nu putem afirma ca fiind factori
de risc majoritari deoarece un procent mic din grupul pacienților a afirmat consumul de alcool sau
tutun . (60) Așadar, ace ști factori de risc nu au influen țat decisiv rezultatul examenului
histopatologic.
6%
94%Frecvența fumatului ca factor de risc
Fumători
Nefumători

46

Figura 19 : Frecvența consumului de IPP ca factor de risc
Procentul pacienților consumatori de inhibitori de pompă de protoni(IPP) este ușor mai
crescut(17,65%) față de ceilalți factori de risc de mai sus după cum reiese din Figura 20, 82,35%
dintre pacienții din studiu negând consumul de astfel de medicamente.
Consumul de IPP poate modific a rezultatele examenului endoscopic, reducând leziunile de
gastrită. Astfel se poate explica procentul relativ mare de pacienți ce au prezentat formă ușoară de
gastrită la examenul histopatologic(45 %).
Un studiu epidemiologic a arătat totuși că administrarea pe termen lung a IPP poate crește
riscul de cancer gas tric prin hipergastrinemia consecutivă reducerii secre ției acide gastrice din
gastrit a cronică atrofică. (61)
Având în vedere faptul c ă pacien ții nu au consumat o perioad ă lungă de timp acest tip de
medica ție, putem explica de c e rezultatele acestui studi u nu s-au aplicat și în studiul de fa ță.
18%
82%Frecvența consumului de IPP ca factor de risc
Consumatori de IPP
Fără consum de IPP

47

Figura 2 0 : Frecvența refluxul biliar ca factor de risc
Având în vedere prezența refluxului biliar ca factor de risc în apariția atrofiei gastrice
putem observa din figura de mai sus că 29% din pacienți au prezentat reflux biliar în cadrul
examinării endoscopice, în timp ce la 71% dintre aceștia a fost absent. De asemenea, se poate
observa că dintre toți factorii de risc, refluxul biliar a avut frecvența cea mai ridi cată la pacienții
examinați, astfel explicându -se modificările inflamatorii prezente la nivelul mucoasei gastrice la
pacienții examinați.
Numeroase studii au subliniat faptul că refluxul biliar duodenogastric conduce mai ales la
metaplazia intestinală a or ificiului cardia, dar și a antrumului gastric prin modificările pe care le
produce ADN -ului celular . (62)

29%
71%Frecvența refluxul biliar ca factor de risc
Cu reflux biliar
Fără reflux biliar

48

Figura 2 1. Distribuția aspectelor endoscopice ȋntȃnite la pacienții examinați endoscopic.

În ceea ce privește variația acestor aspecte endoscopice în cadrul lotului examinat,
am observat faptul că întâlnim în cel mai mare procent gastrită atrofică difuză ce reprezintă 60%,
urmată de gastrită atrofică antrală în 21 % din cazuri, apoi gastrită eritematoasă antrală, cu un
procent de 10%, gastrită eritematoasă difuză cu 5 % și numai în 2 % din cazurile examinate
endoscopic am întâlnit gastrită erozivă antrală și gastrită atrofică a fornixului.

49

Figura 2 2. Distribuția gradului gastritelor la pacienții ex aminați endoscopic.
La examenul histopatologic se poate observa că aproape jumătate din pacienții examinați
endoscopic au prezentat o gastrită ușoară ( 45 %), 43 % dintre aceștia au prezentat un grad moderat
de gastrită, în timp ce numai 12 % au prezentat un grad de gastrită severă.
Deși unele studii au arătat că prezența gastritelor cu activitatea moderată și severă este mai
mare la persoanele în vârstă,studiul de față a subliniat faptul că,prin prezența pacienților cu vârstă
cuprinsă în intervalul 60 -79 ani, au fost întâlnite mai des cazuri de gastrită ușoară și moderată . Cu
toate acestea , având în vedere că majoritatea pacienților ce au participat la studiu nu au prezentat
comportamente la risc pentru o formă de gastrită, putem să explicăm de ce au fo st întâlnite
majoritar cazuri de gastrită ușoară și moderată . (63)

50

Figura 2 3. Distribuția gradului de activitate al gastritelor observate
În figura 2 3 se poate observa c ă 48 % dintre pacien ții la care s -a efectuat o endoscopie
digestiv ă superioar ă au prezentat gastrit ă inactiv ă, în timp ce numai 33 % dintre ace știa au
prezentat gastrit ă cu activitate u șoară și doar 19 % gastrit ă de activitate moderat ă.

51

Figura 2 4. Distribuția gradului de atrofie gastric ă la pacienții cu gastrită inactivă
După cum se observă în Figura 2 4, la pacienții care au prezentat la efectuarea endoscopiei
digestive superioare o gastrită inactivă, atrofia gastrică a fost absentă în proporție de 90 %, în timp
ce doar la 10 % dintre aceștia s-a putut observă și un grad de atrofie a mucoasei gastrice.
Acest lucru ne arată că, deși infiltratul inflamator este redus sau absent în cadrul gastritei
inactive, modificările de la nivelul mucoasei gastrice sunt incipiente, și că în puține cazuri(10%)
absența infiltratului inflamator se poate explic a prin faptul că prezența atrofiei gastrice avansate
duce la distruc ția epiteliului glandular și fibroza laminei propria.
În cascada modificărilor ce apar postinflama ție cu H. pylori, prima modificare este u n
infiltrat inflamator cu neutrofile, de tip acut ,care va iniția mai departe modificări tipice de gastrită
non-atrofică și pe măsura trecerii timpului va apărea atrofia gastrică.

52

Figura 2 5. Distribuția gradului de atrofie gastrică la pacienții cu gastrită u șoară.

La pacien ții care au prezentat la examenul histopatologic o gastrit ă cu activitate u șoară nu
s-a decelat și prezența unei atrofii gastrice în propor ție de 71 %, în timp ce la 29 % dintre ace știa
s-a putut observa și un grad de atrofie a mucoasei gastrice.

53

Figura 2 6. Distribuția gradului de atrofie gastrică la pacienții cu gastrită moderat ă

La pacienții care au prezentat la efectuarea endoscopiei digestive superioare o gastrită cu
activitate moderată, atrofia gastrică a fost absentă în proporție de 88 %, în timp ce la 12 % dintre
aceștia s -a putut observa și un grad de atrofie a mucoasei gastrice.
Cele mai multe cazuri de atrofie a mucoasei gastrice ce însoțește un grad de gastrită se
poate observa în asociere cu gastrita cu activitate scăzută, 29 % dintre acești pacienți prezentând
atrofie gastrică, față de doar 10 % în cazul gastritei inactive și 12 % în cazul gastritei cu activitate
moderată.
Acest lucru se poate explica prin prezența gradului de activitate s căzut al gastritei, ce poate
conduce la observarea mai ușoară a modificărilor atrofice ale mucoasei gastrice, în lipsa
infiltratului inflamator bogat.

54

Figura 2 7. Distribuția pe sexe a pacienților cu atrofie gastrică
Se poate observa c ă 57% dintre cazuril e întâlnite ce prezint ă atrofie gastric ă au fost în
favoarea sexului feminin, în timp ce 43 % dintre cazurile cu atrofie gastric ă au fost întâlnite la
bărbați. Diferen ța dintre cele doua grupuri este semnificativ ă, ating ând un procent de 14 % în
favoarea sexului feminin.

55

Figura 2 8. Distribuția diferitelor tipuri de metaplazie observate la pacienți

În cadrul lotului de studiu s -a observat că la mai mult de jumătate(57 %) dintre pacienții
la care s -a efectuat o endoscopie digestivă superioară n u s-a pus în evidență metaplazia mucoasei
gastrice la nivelul biopsiilor examinate, iar la 41 % dintre aceștia s -a descoperit o leziune de
metaplazie completă și numai la 2% dintre ei s -a putut evidenția metaplazia incompletă. Acest
lucru poate fi explicat prin faptul că leziunile de metaplazie intestinală a mucoasei gastrice se
dezvoltă,așa cum s -a arătat în numeroase studii,pe leziuni de atrofie gastrică a zonei antrale. Acest
lucru se întâmplă pentru că mucoasa gastrică pierde din celulele parietale no rmale sub influența
tulpinilor virulente de H.pylori, apoi se ajunge la atrofia acestora în timp. Pe fondul acestor
modificări se suprapun leziuni de metaplazie intestinală . La pacienții cuprinși în studiul de față
s-au observat majoritar leziuni de gastrită non -atrofică și d e aceea putem deduce existența unui
procent mic de pacienți la care s -a observat un tip de metaplazie al mucoasei gastrice.

56

Figura 29. Distribuția atrofiei gastrice la pacienții cu metaplazie absent ă.
În cadrul lotului de st udiu, deși pacienți i au prezentat modific ări endoscopice sugestive și
de atrofie, aceasta a fost eviden țiată la doar 25 % din pacienții care nu aveau încă leziuni de
metaplazie.

57

Figura 3 0. Distribuția atrofiei gastrice la pacienții cu metaplazie comple tă.
Spre deosebire de pacienții la care nu s -au observat leziuni de metaplazie, dar s -a pus în
evidență totuși atrofie gastrică într -un procent de 25 %, în figura de mai sus se poate observă că în
6% din cazurile unde s -a pus în evidență metaplazia completă a mucoasei gastrice s -a decelat și
atrofie. Acest lucru ce ne indică frecvența ridicată a metaplaziei gastrice non -atrofice în lotul de
studiu, atrofia fiind absentă în 94% din cazurile de metaplazie completă.
Inflamația cronică a mu coasei gastrice poate iniția cascad a carciongenzei. În acest fel,
numeroasele citokine, specii reactive de oxigen pot distruge ADN -ul , dar și proteinele celulare
pentru ca, în final, după o perioada îndelungată de inflamație cronică să se ajungă la atrofi a
mucoasei gastrice,apoi la metaplazia intestinală a acesteia.
Deși studiile au arătat că aceste modificări se succed într -o cascadă, studiul de față ne -a
demonstrat că majoritatea cazurilor de metaplazie intestinală completă au survenit pe o mucoasa
fără modificări de atrofie gastrică. (64)

58
Fără localizare Metaplazie antrală Metaplazie corp Metaplazie difuză
Nr. pacienți 25 7 4 6

Tabel 5: Distribuția pacienților in funcție de topografia metaplaziei

Figura 3 1 : Frecventa topografiilor metaplaziei
La 60 % din pacienții examinați prin endoscopie digestivă superioară nu s -a identificat
nicio leziune metaplazic ă la nivelul biopsiilor prelevate, iar la un procent de 17 % s -a identificat o
metaplazie a antrului gastric, un procent aproximativ egal cu cel al localizării difuze a metaplaziei
(14%), în timp ce metaplazia corpului gastric a fost regăsită doar la 9 % din pacienții examinați.
Acest lucru poate fi explicat prin faptul că leziunile metaplazice se dezvol tă în general în
prezența gastritei atrofice a antrului gastric, iar procentul de 9 % din pacienții cu metaplazie a
corpului gastric nu au prezentat niciun grad de atrofie gastrică.

59

Figura 3 2: Frecvența topografiilor metaplaziei la pacienții cu metaplazi e

Dacă luăm în considerare numai numărul de pacienți care au prezentat metaplazie(17),
putem observ a că există o majoritate a metaplaziei cu localizare antrală (41 %) și o împărțire
aproximativ egală a localizării pe corpul gastric și difuze a metaplazie i ( 30%, respectiv 29%), ce
confirmă studiile ce au arătat că metaplazia intestinală survine mai ales la nivelul antrului gastric.
Infecție cu H.pylori Fără infecție cu H.pylori
Nr. pacienți 15 27

Tabel 6: Distribuția pacienților in funcție de infecția cu H. pylori
41%
30%29%Frecvența topografiilor metaplaziei
la pacienții cu metaplazie
Localizare antrală
Localizare corp gastric
Localizare difuză

60

Figura 3 3 : Frecvența infecției cu Helicobacter pylori
În privința asocierii prezenței metaplaziei cu infecția cu H. pylori conform Figurii 3 3. se
poate observa că 64 % din pacienții examinați nu au prezentat infecție cu H. pylori, în timp ce 36
% din aceștia au prezentat infecție cu H. pylori. Putem concluziona că infecția concomitentă cu
H.pylori nu a avut un efect determinant asupra prezenței metaplaziei intestinale a mucoasei
gastrice pentru că doar 43 % din acești pacienți au prezentat metaplazie, în timp ce 57 % nu au
avut leziuni de metaplazie.
Am ales o serie de imagini endoscopice ce obiectivează leziuni specifice acestui studiu,
imagini pe care le voi prezenta în cele ce urmează.

61

Figura 3 4: Imagine endoscop ică de gastrit ă atrofic ă difuz ă

62

Figura 3 5: Imagine de cromoendoscopi e virtual ă ce arat ă gastrita atrofic ă difuz ă

63

Figura 3 6: Imagine endoscopic ă de gastrit ă atrofic ă difuz ă

64

Figura 3 7: Imagine endoscopic ă de gastrit ă atrofic ă difuz ă

65

Figura 3 8: Imagine endoscopic ă de gastrit ă atrofic ă antral ă

66

Figura 39: Imagine endoscopic ă de gastrit ă atrofic ă antral ă

67
Concluzii
Metaplazia intestinal ă gastrică este o leziune precursoare cancerului gastric, putând duce
în timp la displazie. Persistența factorilor de risc care au dus la metaplazie, nediagnosticarea la
timp a leziunilor și lipsa unei supravegheri endoscopice adecvate la intervale regulate de timp sunt
câteva cauze care ar putea fi îmbunătățite.
În urma eval uării factorilor de risc și a rezultatelor examenelor histopatologice biopsiilor
unui lot de pacienți diagnosticați endoscopic cu leziuni cu grade diferite de gastrită confirmate prin
biopsii efectuate conform protocolului Sydney updatat, s -a demonstrat:
1. Atrofia a fost cea mai întâlnită în formele de gastrită cu activitate ușoară în procent de
29 %, fenomen ce poate fi explicat prin distrucția epiteliului glandular.
2. Cel mai frecvent tip de gastrită întâlnit la pacienții din studiu a fost gastrită atr ofică
difuz ă în procent de 60 %.
3. Nu s -au identificat corelații semnificative statistic între factorii de risc avuți în vedere în
studiu și frecvența apariției metaplaziei intestinale a mucoasei gastrice.
4. Contrar așteptărilor, prezența atrofiei gastrice în doar 6% din pacienții cu metaplazie
completă ne indică faptul că în lotul de studiu metaplazia completă non -atrofică a
predominat(94%).
5. Cel mai frecvent tip de metaplazie întâlnit a fost metaplazia completă în procent de 41
% din totalul pacienților din studiu, metaplazia incompletă fiind prezen tă la doar 2%. Procentul
ridicat al incidenței metaplaziei intestinale de tip complet susține importanța folosirii protocolului
de biopsiere Sydney updatat cu includerea incizurii gastrice pentru identificarea și stadializarea
corectă a gastritelor.
6. Topografi a cea mai întâlnită a metaplaziei a fost cea a antrului gastric în procent de 41%
din cei care au prezentat metaplazie intestinală, iar cea de tip difuz prezentă în cel puț in 2 regiun i
gastrice a fost 35%.

68
Bibliography
1. Henry Gray F.R.S, Warren H. Lewis M.D. Anatomy of The Human Body. 20th. 1918. p. 1166.
2. Electric refrigerator use and gastric cancer risk. La Vecchia C, Negri E, D'Avanzo B, Franceschi S. 1990,
Br J Cancer, pp. 136 -137.
3. International Agency for Research on Cancer, World Health Organisation. GLOBOCAN 2012: estimated
cancer incidence, mortal ity and prevalence worldwide in 2012. [Online]
http://globocan.iarc.fr/Default.aspx.
4. Intestinal metaplasia, atrophic gastritis and stomach cancer:trends over time. Sipponen P, Kimura K.
1994, Eur J Gastroenterology Hepatology, pp. 79 -83.
5. A national s tudy of Helicobacter pylori infection in gastric biopsy specimens. Sonnenberg A, Lash RH,
Genta RM. 2010, Gastroenterology, pp. 1894 -1901.
6. Global cancer statistics,2002. Parkin DM, Bray F,Ferlay J, Pisani P. 2005, CA Cancer J Clin, pp. 74 -108.
7. Meta -analysis of the relationship between Helicobacter pylori seropositivity and gastric cancer. Huang
JQ, Sridhar S,Chen Y,Hunt RH. 1998, Gastroenterology, pp. 1169 -1179.
8. Pathobiology of Helicobacter Pylori -induced gastric cancer. Amieva M, Peek RM. 2016,
Gastroenterology, pp. 64 -78.
9. Research Group on Prevention of Gastric Carcinoma Among Young Adults.Association between
infection with Cag positive or negative strains of H.pylori and risk for gastric cancer in young adults.
Kikuchi S, Crabtree JE, Forman D , Kurosawa M. 1999, Am J Gastroenterology, pp. 3455 -3459.
10. Helicobacter pylori virulence factors -one part of a big picture. Hocker M, Hohenberger P. 2003,
Lancet, pp. 1231 -1233.
11. Vaculoating cytotoxin A(VacA), a key toxin for Helicobacter pylori path ogenesis. Palframan SL, Kwok
T, Gabriel K. 2012, Front Cell Infection Microbiol, p. 92.
12. Progression of chronic atrpohic gastritis associated with Helicobacter pylori infection increases risk of
gastric cancer. Ohata H, Kitauchi S, Yoshimura N. 2004, In t J Cancer, pp. 138 -143.
13. Dramatic and prompt efficacy of Helicobacter pylori eradication in the treatment of severe refractory
iron deficiency anemia in adults. Yamanouchi J, Azuma T, Yakushijin Y,Hato T,Yasukawa M. 2014, Ann
Hematology, pp. 1779 -1780.
14. Iron deficiency accelerates Helicobacter pylori – induced carcinogenesis in rodents and humans. Noto
JM, Gaddy JA,Lee JY,. 2013, J Clin Invest2, pp. 479 -492.
15. Helicobacter pylori -negative gastritis: seek, yet ye shall not always find. Genta RM, Lash RH. August
2010, Am J Surg Pathol.

69
16. Helicobacter pylori in metabolic related diseases. Rizzatti G, Matteo MV, Ianiro G, Cammarota G,
Franceschi F, Gasbarrini A. 2018, Minerva Gastroenterol Dietol., pp. 297 -309.
17. Carditis is associated with Helicobac ter pylori -induced gastritis and not reflux esophagitis. Jang TJ,
Kim NI, Yang CH. January 2003, J Clin Gastroenterol.
18. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the
Histopathology of Gastritis, Housto n 1994. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P. October 1996, Am
J Surg Pathol., pp. 1161 -1181.
19. American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection.
Chey WD, Wong BC,. 2007, Am J Gastroenterol., pp. 1808 -1825.
20. Helicobacter heilmannii gastritis: a case study with review of literature. Singhal AV, Sepulveda AR.
2005, Am J Surg Pathol., pp. 1537 -1539.
21. Autoimmune atrophic gastritis:current perspectives. Minalyan A, Benhammou JN, Artashesyan A,
Lewis MS , Pisegna JR. 2017, Clin. Exp. Gastroenterology, pp. 19 -27.
22. The causative H+/K+ ATPase antigen in the pathogenesis of autoimmune gastritis. Toh BH, Sentry
JW, Alderuccio F. 2000, Immunology Today, pp. 348 -354.
23. Achylia gastrica mit anamie. K., Faber. 1909, Med Klin, p. 1310.
24. The achlorhydria -carcinoid sequence: role of gastrin. . W., Creutzfeldt. 1988, Digestion, pp. 61 -79.
25. Current concepts on gastric carcinoid tumors. Nikou GC, Angelopoulos TP. 2012, Gastroenterol Res
Pract. 2012.
26. Types of atrophic gastritis in patients with primary Sjögren’s syndrome. Pokorny G, Karácsony G,
Lonovics J, Hudák J, Németh J, Varró V. 1991, Ann Rheum Dis, pp. 97 -100.
27. Gastritis classified in accordance with the Sydney system in patients with primary Sjögren’s
syndrome. Collin P, Karvonen AL, Korpela M, Laippala P, Helin H. Gastritis classified in accordance with
the Sydney system in patie nts with primary Sjögren’s syndrome. 1997, Scand J Gastroenterol., pp. 108 –
111.
28. Atrophic gastritis in Sjögren’s syndrome. Morphologic, biochemical, and immunologic findings.
Maury CP, Törnroth T, Teppo AM. 1985, Arthritis Rheum., pp. 388 -394.
29. Risk of malignancy among patients with rheumatic conditions. Thomas E, Brewster DH, Black RJ,
Macfarlane GJ. 2000, Int J Cancer, pp. 497 -502.
30. Screening and surveillance for gastric cancer in the United States: is it needed? Kim GH, Liang PS,
Bang SJ, Hwang JH. 2016, Gastrointest Endosc, pp. 18 -28.

70
31. Epidemiologic trends in esophageal and gastric cancer in the United States. Brown LM, Devesa SS.
2002, Surg Oncol. Clin. N Am., pp. 235 -256.
32. Risk of gastric cancer and peptic ulcers in relation to ABO blood type: a cohort study. . Edgren G,
Hjalgrim H, Rostgaard K, et al. 2010, Am J Epidemiol., pp. 1280 -1285.
33. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Tobacco smoke and
involuntary smoking. . 2004, IARC Monogr Eval Carcinog Risk s Hum. , pp. 1 -1438.
34. Tobacco smoking and gastric cancer: review and meta -analysis . Trédaniel J, Boffetta P, Buiatti E,
Saracci R, Hirsch A. 1997, Int J Cancer., pp. 565 -573.
35. Cigarette smoking and other risk factors for progression of precancerous stomach lesions. . Kneller
RW, You WC, Chang YS, et al. 1992, J Natl Cancer Inst. , pp. 1261 -1266.
36. Bile acid promotes intestinal metaplasia and gastric carcinogenesis. . Tatsugami M, Ito M, Tanaka S,
et al. 2012, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev., pp. 2101 -2107.
37. The second World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research expert report. Food,
nutrition, physical activity, and the prevention of cancer: a global perspective. M., Wiseman. 2008, Proc
Nutr Soc, pp. 253 -256.
38. Dose -depen dent promoting effects of sodium chloride (NaCl) on rat glandular stomach
carcinogenesis initiated with N -methyl -N’-nitro -N-nitrosoguanidine. Takahashi M, Nishikawa A,
Furukawa F, Enami T, Hasegawa T, Hayashi Y. 1994, Carcinogenesis, pp. 1429 -1432.
39. Folic acid increases global DNA methylation and reduces inflammation to prevent Helicobacter –
associated gastric cancer in mice. Gonda TA, Kim YI, Salas MC, et al. 2012, Gastroenterology. , pp. 824 –
833.
40. Epidemiologic trends in esophageal and gastric cancer in the United States. Brown LM, Devesa SS.
2002, Surg Oncol Clin N Am 2002, pp. 235 -256.
41. Morphologic features are useful in distinguishing Barrettesophagus from carditis with intestinal
metaplasia. Srivastava A, Odze RD, Lauwers GY, et al. 2007, Am J Surg Pathol 2007, pp. 1733 -1741.
42. Global cancer statistics. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. 2005, CA Cancer J Clin 2005, pp. 74 -108.
43. Gastric intestinal metaplasia in ethnic groups in thesouthwestern United States. . Fennerty MB,
Emerson JC, Sampliner RE, et al. 1992, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1992, pp. 293 -296.
44. Carcinoma and intestinal metaplasia of the stomach in Colombianmigrants. Correa P, Cuello C,
Duque E. 1970, J Natl Cancer Inst 1970, pp. 297 -306.
45. Distribution of marker enzymes and mucin in intestinalmetaplasia in human stomach and relation to
complete and incomplete types of intestinal metaplasia to minute gastric carcinomas. Matsukura N,
Suzuki K, Kawachi T, et al. 1980, J Natl Cancer Inst, pp. 231 -240.

71
46. Intestinal m etaplasia types and the risk of gastric cancer: a cohortstudy in Slovenia. . Filipe MI,
Munoz N, Matko I, et al. 1994, Int J Cancer, pp. 324 -329.
47. Gastric dysplasia: the Padova international classification. . Rugge M, Correa P, Dixon MF et al. 2000,
Am J Surg Pathol , pp. 167 -176.
48. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the
Histopathology of Gastritis, Houston 1994. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P. 1996, Am J Surg
Pathol., pp. 1161 -1181.
49. Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS II). Pedro
Pimentel -Nunes, MD PhD. 2019, Endoscopy, pp. 365 -388.
50. A new method of diagnosing gastric intestinal metaplasia: narrow -band imaging with magnifying
endosco py. . Uedo N, Ishihara R, Iishi H, et al. 2006, Endoscopy., pp. 819 -824.
51. Relationships among serum pepsinogen I, serum pepsinogenII, and gastric mucosal histology. A study
in relatives of patients with pernicious anemia. Samloff IM, Varis K, Ihamaki T, et al. 1982,
Gastroenterology 1982, pp. 204 -209.
52. Helicobacter pylori infection and gastric cancer. A nested case -control study in a rural area of Japan.
Watanabe Y, Kurata JH, Mizuno S, et al. 1997, Dig Dis Sci 1997, pp. 1383 -1387.
53. Current status and prospects for a Helicobacter pylori vaccine. . Blanchard TG, Czinn SJ. 2015,
Gastroenterol Clin North Am 2015, pp. 677 -689.
54. Anti-Helicobacter pylori therapy followed by celecoxib on progression of gastric precancerous lesions.
. Zhang LJ, Wang SY, Huo XH, et al. 2009, World J Gastroenterol, pp. 2731 -2738.
55. Management of Helicobacter pylori infection -the Maastricht V/Florence Consensus Report. P.,
Malfertheiner. 2016, Gut 2016, pp. 1 -25.
56. Jejunal pouch reconstruction after total gastrectomy for cancer. A randomized controlled trial.
Nakane Y, Okum ura S, Akehira K. et al. 1995, Ann Surg., pp. 27 -35.
57. Total duodenal diversion in the treatment of complicated peptic esophagitis. Perniceni T, Gayet B,
Fékété F. 1988, Br J Surg. , pp. 1108 -1111.
58. Carcinoma of the gastric cardia. Surgical management and long term survival. Moreaux J, Msika S.
1988, World J Surg. , pp. 229 -235.
59. Non-steroidal anti -inflammatory drugs in prevention of gastric cancer. Yun Dai, Wei -Hong Wang.
May 2006, World J Gastroenterol., pp. 2884 -2889.
60. Effects of Lifestyle. Sm oking and Diet on Development of Intestinal Metaplasia in H.pylori -Positive
Subjects. A.Russo, G.Maconi,P.Spinelli,G. Di

72
Felice,M.Eboli,S.Andreola,F.Ravagnani,D.Settesoldi,D.Ferrari,C.Lombardo,L.Bertario. May 2001, Am J
Gastroenterol., pp. 1402 -1408.
61. Proton pump inhibitor:The dual role in gastric cancer. Moon Kyung Joo, Jung -Jae Park,Hoon Jai Chun.
May 2019, World J Gastroenterol., pp. 2058 -2070.
62. Bile Acid Promotes Intestinal Metaplasia and Gastric Carcinogenesis. Masana Tatsugami, Masanori
Ito, Shi nji Tanaka. September 2012, Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev, pp. 2101 -2107.
63. Review of Atrophic Gastritis and Intestinal Metaplasia as a Premalignant Lesion of Gastric Cancer. Yo
Han Park, Nayoung Kim. 2015, J Cancer Prev., pp. 25 -40.
64. Helicobacter pylori and gastric carcinogenesis. P, Correa. 1995, Am J Surg Pathol., pp. S37 -43.

73

74