Congres SRATI 20104ANEsTEzICE LOCALE [619015]

Congres SRATI 20104ANEsTEzICE LOCALE
Leonard Azamfirei, Ruxandra Copotoiu,
Sanda-Maria Copotoiu, Dan Corneci
Potențialul de acțiune
Semnalul electric reprezintă limbajul prin care celulele organismului comu ­
nică între ele. Aceste semnale sunt generate la nivel celular în urma unei
mari varietăti de stimuli si se transmit de­a lungul sau prin membrana celu ­
lară de la o celulă la alta.
După fixarea ligandului la receptor la nivelul membranei este transmisă
o informație, de regulă ca urmare a modificării conformației receptorului.
Acest proces declanșează o serie de reacții în cascadă în interiorul celulei, traduse printr­o modificare mai mult sau mai puțin profundă a activității
celulare, direct la nivelul metabolismului, sau, uneori, la nivelul expresiei
genelor.
Se numește transducția unui semnal ansamblul proceselor care contribu ­
ie deopotrivă la trecerea unei informații de natură extracelulară prin mem ­
brană (via receptori) și realizarea răspunsului fiziologic. În sens mai larg, transducția reprezintă conversia unui semnal de un tip dat într­un semnal
intracelular de alt tip.
În cazul celulelor nervoase, membrana plasmatică a prelungirilor denumi ­
te axoni, posedă proprietatea remarcabilă de a conduce pe distanțe lungi o
informație sub forma unui curent electric transmembranar localizat. Acest
curent electric, denumit potențial de acțiune , se propagă de la corpul celu ­
lar la extremitățile sinaptice. Această proprietate a membranei este deter ­
minată de canalele ionice.

Subiecte și lectori pentru cursurile EDA4Rolul pompelor de ioni si a canalelor
Canalele ionice (CI) sunt proteine care formează pori prin membranele
celulare. Orice canal prezintă două stări, închis și deschis. Deschiderea ca ­
nalelor de CI permite trecerea pasivă a ionilor, prin gradient electrochimic.
Ca urmare, canalele de CI permit și controlează fluxul transmembranar pasiv
de ioni și au roluri preponderente în numeroase funcții celulare: excitație,
transmisie sinaptică, transducția informației, secreție și contracție.
La nivelul membranelor celulare se realizează schimburile de substanțe,
transportul transmembranar realizându­se prin doua tipuri principale de
mecanisme: transportul pasiv realizat în sensul unor gradiente fizico­chi ­
mice transmembranare, fără a necesita consum de energie metabolică și transportul activ realizat împotriva gradienților fizico­chimici necesitând
consum de energie metabolică.
Există trei categorii de structuri membranare cu rol în transportul pasiv al
moleculelor hidrosolubile: canalele ionice, transportorii și ionoforii.
Canalele ionice sunt proteine care traversează membrana ca un tunel asi ­
gurând traiectul apos necesar difuziunii pasive a unor molecule simple sau
ioni. Din punct de vedere funcțional canalele ionice se caracterizează prin
selectivitate și permeabilitate.
Transportul transmembranar al unor substanțe împotriva gradientelor fizi ­
ce nu pot fi explicate decât dacă se ia în considerare existența unor mecanis ­
me de transport activ (pompe). Aceste mecanisme pot interveni accelerând deplasarea de­a lungul unui gradient, fie diminuând sau chiar suprimând efectul gradientelor electro­chimice.
Ca regulă generală, canalele de CI sunt deschise sau închise și, ca urmare
conductanța lor poate avea două valori, 1 sau 0. Conductanța este carac ­
teristică unui anumit tip de canal, în condițiile date de temperatură și de
mediu ionic.
Curentul care traversează un singur canal (curent elementar) se prezintă
pe înregistrare ca o treaptă rectangulară și poate fi pus în evidență prin metoda patch­clamp. Curentul înregistrat pe o celulă întreagă (denumit și
curent macroscopic) se prezintă ca un traseu neted (în care nu se observă
curenții elementari, corespunzători deschiderii unui singur canal).
Propagarea potentialului de actiune
Aplicarea unui stimul slab nu determină apariția potențialului de acți ­
une, ci doar un răspuns local ce se manifestă ca o depolarizare limitată la
o porțiune a membranei. Pe măsură ce intensitatea stimulului crește, de ­
polarizarea se accentuează. Abia în momentul în care stimulul determină depolarizarea cu valori de 10­15mV apare potențialul de acțiune care se

Congres SRATI 20104propagă neschimbat (nedecremențial), cu viteză finită, de­a lungul mem ­
branei nervoase. Orice creștere ulterioară a stimulului nu determină creș ­
teri ale răspunsului (legea ,,tot sau nimic”). Atingerea pragului de excitație
determină declanșarea unui fenomen membranar exploziv, a cărui expresie
electrică este potențialul de actiune.
Fenomenele se vor desfășura astfel:
• Perioada de latență : reprezintă intervalul de timp dintre momentul sti ­
mulării și începutul potențialului de acțiune
• Depolarizarea : după perioada de latență, influxul de avalanșă a ionilor
de Na determină o depolarizare totală a membranei;
• Repolarizarea rapidă : constă în acumularea de Na în interior acțio ­
nând ca o frână reducând pătrunderea acestor ioni. Acest lucru face ca
potențialul de acțiune să se mențină aproape de valoarea de vârf până
în momentul în care începe al doilea fenomen declanșat de excitație și anume creșterea de 10­40 de ori a conductanței pentru K.
•
Postpotențialul negativ : este parte finală a repolarizării și se manifestă
ca o întârziere a repolarizării ce devine mai lentă față de perioada iniți ­
ală rapidă. Se datorează excesului de Na intracelular.
• Postpotențialul pozitiv : revenirea la valori de repaus a potențialului
transmembranar la sfârșitul postpotențialului negativ. Este un feno ­
men tranzitoriu. Prin evacuarea de Na determină un deficit intracelular
tranzitoriu de sarcini pozitive. Acest deficit determină hiperpolarizarea membranei pe o durată de 80­100 ms.
Factori care influențează propagarea
În măsurarea excitabilității se utilizează întotdeauna stimuli rectangulari
a caror instalare este bruscă. Între bruschețea stimulului și excitabilitate
există o relație directă. La stimulări in care atingerea valorii maxime se face
treptat, apare o scadere a excitabilității, denumită acomodare .
În afara fenomenului de acomodare, excitabilitatea este scăzută și de
anumite condiții particulare cum ar fi:
• Creșterea Ca din mediu (scade permeabilitatea la Na)
• Scăderea K din mediu (hiperpolarizare); se întâlneste în asa­zisa parali ­
zie familială periodică
• Utilizarea anestezicelor locale, care reduc permeabilitatea membranei la
Na (cocaină, tetracaină, procaină).

Subiecte și lectori pentru cursurile EDA0structura chimică a anestezicelor locale
Anestezicele locale sunt din punct de vedere chimic, baze slabe în care un
fragment aromatic legat la o amină substituită printr­o legătură amidică
sau esterică. La pH fiziologic sunt prezente atât forma încărcată cât și cea
neîncărcată, fapt care îi conferă un grad de ionizare care este important
întrucât forma neîncărcată este cea mai liposolubilă și poate ajunge la
axon .
Din punct de vedere chimic există două grupe mari de anestezice locale
(Tabel 1).
Anestezicele locale se găsesc, de regulă, în formă ionizată, la un pH neu ­
tru. Structura lor chimică le conferă anumite proprietăți:
• Potența, direct dependentă de gradul de liposolubilitate
• Durata de acțiune dependentă de gradul de legare de proteine – legare
scurtă înseamnă durată scurtă de acțiune
• Timpul de instalare dependent de liposolubilitate si de constanta pKa
– o constantă mare înseamnă o fracție ionizată mare ceea ce limitează
capacitatea de penetrare a membranei fosfolipide, adică un timp de
instalare prelungit. O constantă scăzută înseamnă o proporție mare a
fracției neionizate și o penetrare mai rapidă.
• Activitatea vasodilatatorie intrinsecă
Legătura esterică este desfăcută de colinesterază plasmatică a cărei timp
de înjumătățire este de aproximativ 1 minut iar produsul de degradare este
acidul para-aminobenzoic ;
Legătura amidică suferă procesul de N­dezalchilare urmată de hidroliza
în ficat. De aceea, pacienții cu boli hepatice severe sunt mai susceptibili la
reacțiile adverse ale anestezicelor amidice. Timpul de înjumătățire al aneste ­
zicelor locale este de 2­3 ore.
Tabel 1. Clasificarea chimică a anestezicelor locale
Esteri Amide
Procaina Lidocaina
Cocaina Mepivacaina
Clorprocaina Bupivacaina
Tetracaina Etidocaina
Amethocaina Ropivacaina
Prilocaina
Dibucaina

Congres SRATI 20101Mecanismul de acțiune al anestezicelor locale
Anestezicele locale blochează conducerea nervoasă prin interferarea cu pro ­
pagarea potențialului de acțiune prin axon. Fibrele mielinizate sunt mult
mai ușor blocate căci anestezicul nu trebuie să acționeze decât la nivelul
nodulilor Ranvier (Tabel 2).
În forma neionizată anestezicul traversează membrana celulară și se leagă
de canalele de Na în forma ionizată inhibând influxul de Na. Cu cât aneste ­
zicul este mai lipo­solubil cu atât are o potență mai mare (traversează mai
ușor membrana). Pe de altă parte, cu cât anestezicul are un grad mai mare
de legare de proteine cu atât are o durată mai mare de acțiune. În cadrul
nervului periferic, stratul extern este blocat primul.
Există prin urmare, două mecanisme de acțiune:
• Acțiunea dependentă de blocarea canalelor de Na – substanțele liposo ­
lubile neionizate trec prin membrana fosfolipidică în axoplasmă unde
este protonată iar în această formă ionizată se leagă de suprafața inter ­
nă a canalelor de Na prevenind migrarea Na.
• Mecanismul expansiunii membranare – substanțele neionizate se dizol ­
vă în membrana fosfolipidică și determină blocarea matricei canal de Na­lipoproteină, ceea ce va duce la inactivarea acesteia.
Tabel 2. Clasificarea fibrelor nervoase
Tip de fibră Diametru (µ) Mielinizare Rolul fibrei
Aα 6­22 mielinizate Eferență motorie Aferență pro ­
prioceptivă
Aβ mielinizate Eferență motorie Aferență pro ­
prioceptivă
Aχ 3­6 mielinizate Eferența fusului
neuro ­ mus ­
cular
Aδ 1­4 mielinizate Aferență pentru
durere, tempera ­
tură, apăsare
B ≤3 Ușor mielinizate Fibrele pre ­
ganglionare
autonome
C 0,3­1,3 nemielinizate Aferența pentru
durere, tempera ­
tură, apăsareFibrele post ­
ganglionare
autonome

Subiecte și lectori pentru cursurile EDA2Modul de acțiune al anestezicelor locale
Blocarea fibrelor nervoase se realizează într­o anumită secvență. Mai întâi
are loc blocarea SPT, fapt care va duce la vasodilatație periferică și creșterea
temperatura pielii. Apoi are loc, succesiv, pierderea percepției dureroase și a
celei de temperatură, pierderea propriocepției, pierderea senzației de apăsa ­
re și presiune și, în final, paralizia motorie.
Factorii care influențează efectul anestezicelor locale sunt:• Scăderea debitului cardiac care va produce o scădere a volumului de
distribuție al anestezicelor locale, ceea ce va avea ca rezultat creșterea
concentrației plasmatice și a potențialul toxic al acestora.
• Bolile hepatice grave duc la creșterea duratei de acțiune a anestezicelor
amidice în timp ce bolile renale au un rol minor.
• Scăderea activității colinesterazice (nou­născuți și gravide) și colineste ­
rază atipică pot da, de asemenea, un risc crescut de toxicitate.
Farmacocinetica anestezicelor locale
Absorbția anestezicelor locale în circulația sistemică depinde de caracteris ­
ticile anestezicului utilizat, de prezența vasoconstrictoarelor supraadăugate
și de locul administrării (Figura 2).
Fig. 2. Relația dintre concentrația sistemică și locul administrării anestezicului local
Intravenos sau intraarterial accidental
Concentrație sistemică mare Intercostal
Caudal
Epidural
Plex brahial
Concentrație sistemică mică Subcutan
Esterii sunt mult mai puțin legați de proteinele plasmatice decât amidele.
Acidul glicoproteic leagă anestezicele locale cu afinitate ridicată față de
albumină.
Esterii sunt hidrolizați de colinesteraza plasmatică în compuși inactivi.
Unul dintre ei paraaminobenzoatul care se asociază cu cu reacțiile de hiper ­
sensibilitate. Hidroliza este rapidă iar timpul de eliminare scurt.
Amidele sunt metabolizate hepatic de către amidaze. Disfuncția proteica
încetinește această metabolizare.

Congres SRATI 20103Principalele date de farmacocinetică a anestezicelor locale apar în tabelul 3.
Tabel 3: Caracteristici farmacocinetice ale anestezicelor locale
Po­
tența
relati ­
văTimp
de
insta­
lareDurata
de acți ­
uneCon­
centr
plasm
toxică
(µg/ml)pKa% io­
nizat
la pH
7,4Lega­
re de
proteine
plasmati ­
ce (%)Lipo­
solu­
bili­
tatea
relativăElimi­
narea
(min)
Ametho ­
caină8 încet lungă ­ 8,5 7 75 200 80
Cocaină ­ mode ­
ratscurtă 0,5 8,6 5 95 100
Lidocaină 2 repede mode ­
rată>5 7,9 25 70 150 100
Prilocaină 2 repede mode ­
rată>5 7,7 33 55 50 100
Bupivaca ­
ină8 mode ­
ratlungă >1,5 8,1 15 95 1000 160
Ropivaca ­
ină8 mode ­
ratlungă >4 8,1 15 94 300 120
Mepiva ­
caină2 încet mode ­
rată>5 7.6 40 77 50 115
Potenta relativa a anestezicelor locale diferă în functie de aplicatia lor
clinică (Tabel 4).
Tabel 4: Potenta relativa a anestezicelor locale
Bupivaca ­
inăChlorpro ­
cainăLidoca ­
inăMepivaca ­
inăPrioloca ­
inăRopivaca ­
ină
Nerv peri ­
feric3,6 N/A 1 2,6 0,8 3,6
Spinal 9,6 1 1 1 1 N/A
Epidural 4 0,5 1 1 1 4

Subiecte și lectori pentru cursurile EDA4Reacții alergice
Anestezicele esterice produc reacții alergice datorită acțiunii p­NH2­benzoic
(metabolit). Pot produce reacții alergice și la persoanele sensibile la me ­
dicamentele cu sulf (tiazide, sulfonamide). Există două tipuri de reacții de
hipersensibilitate:
• Reacții de hipersensibilitate locală: eritem local, urticarie, edem, derma ­
tită
• Reacții de hipersensibilitate sistemică (mai rare): eritem generalizat, ur ­
ticarie, edem, bronhoconstricție, hipotensiune arterială, colaps cardio ­
vascular.
Anestezicele amidice nu produc reacții alergice.
Toxicitatea anestezicelor locale
toxicitatea locală, tisulară este relativ rară. Poate apărea o iritație radicu ­
lară tranzitorie sau simptome neurologice tranzitorii. Acestea apar secundar
injectării subarahnoidiene de volume mari sau concentrații mari de aneste ­
zic. Riscul este mai scăzut la bupivacaină și mai crescut la lidocaină 5%. De
aceea se folosesc concentrații de 1,5% sau 2% fără conservanți.
S­a raportat, de exemplu, deficit senzorial sau motor după administrare
intratecală a soluției de clorprocaină cu bisulfit de Na ca și conservant. Ul ­
terior s­a schimbat conservantul cu EDTA dar tot au apărut dureri de spate
la injectare de volume mari.
Anestezicele locale sunt ineficiente în țesuturile infectate.
Toxicitatea sistemică
Injectarea intravenoasa se produce, de obicei, în blocurile nervoase unde
există vase mari de sânge. Poate fi minimizată prin:
• Aspirare înaintea injectării
• Folosirea soluțiilor care conțin adrenalină pentru doza test
• Utilizarea unor creșteri mici de volum în realizarea blocului
• Utilizarea tehnicii corecte în realizarea anesteziei regionale IV.
toxicitatea sNC se manifestă printr­un efect bifazic: inițial interneuronii
sunt blocați rezultând o stare de excitație apoi are loc depresia neuronală.
De aceea și manifestările clinic sunt diferite:
• Gust metalic
• Senzație de “cap ușor”
• Tinitus, tulburări vizuale
• Parestezii ale limbii și buzelor

Congres SRATI 2010• Fasciculații musculare
• Convulsii grand­mal
• Pierderea conștienței mergând până la comă, apnee, în faza finală.
Factori care cresc posibilitatea toxicității SNC sunt: hipercapnia, hipoxia
și acidoza.
Tratament: la primele semne de toxicitate se întrerupe administrarea de
anestezic și se administrează oxigen. Convulsiile se tratează cu midazolam
1­2 mg sau cu thiopental 50­200 mg. Pentru intubare, dacă este necesar, se
utilizează succinilcolină.
toxicitate cardiovasculară se datorește prelungirii intervalelor PR și QRS
și se manifestă clinic prin:
• Scăderea contractilității ventriculare
• Aritmii cardiace refractare la tratament
• Pierderea tonusului vasomotor periferic care duce la colaps cardiovas ­
cular
Cocaina este singurul anestezic local care cauzează vasoconstricție la ori ­
ce doză.
Injectarea iv de bupivacaină sau etidocaină produce colaps cardiovascular,
de obicei refractar la terapie deoarece ambele substanțe au un grad mare de
legare tisulară. Hipercapnia, hipoxia și acidoza determină creșterea acestor
efecte. Ropivacaina și levobupivacaina sunt cardiotoxice mult mai slabe. De
exemplu, ropivacaina se disociază mult mai repede de pe canalele de Na.
Tratament: aritmiile produse de anestezicele locale sunt uneori refractare
la tratament dar dispar ulterior odată cu trecerea efectului anestezic dacă
pacientul este menținut din punct de vedere hemodinamic. Este necesar
administrare de oxigen, suport volemic, vasopresori. În caz de tahicardie
ventriculară poate fi necesară cardioversia. Aritmiile asociate injectării iv de
doze mari de bupivacaină pot necesita amiodaronă sau chiar doze mari de
adrenalină.
Principalele anestezice locale
Lidocaina
Lidocaina are o structură amidică, având și un efect antiaritmic (antia ­
ritmic de clasa Ib). Se găsește în concentrație de 0,5­1­2­4%, cu sau fără adrenalină (1 la 80000­200000), sub formă de gel, spray (10 mg per doză). Se leagă de proteinele plasmatice (de acidul alfa­glicoproteinic) în proporție
de 70% și se metabolizează hepatic prin dezalchilare. Eliminarea este redusă
în prezența disfuncției hepatice.

Subiecte și lectori pentru cursurile EDAEMLA
EMLA (eutectic mixture of local anesthetic) este un amestec de lidocaină
2,5% și prilocaină 5% într­o emulsie ulei/apă care formează un preparat cu
o concentrație anestezică finală de 5% în care ambele substanțe, puse lao ­
laltă capătă un set unitar de caracteristici fizice (amestec eutectic). Se pre ­
zintă sub forma unei emulsii și se utilizează la anestezia înainte de puncția
vasculară. Se aplică pe piele sub un pansament ocluziv. Nu se administrează
la pacienții cu methemoglobinemie întrucât toluidina, un metabolit al pri ­
locainei, poate cauza methemoglobinemie. De asemenea, nu se administrea ­
ză pe mucoase deoarece determină o absorbție foarte rapidă a anestezicului
și se administrează cu precauție la pacienții care primesc antiaritmice din
clasa Ib pentru că are efecte aditive cu acestea.
Bupivacaina
Bupivacaina se găsește sub formă de soluție 0,25 și 0,5%, cu sau fără
adrenalină. Soluția de 0,5% conține 80 mg/ml de glucoză, ceea ce îi conferă
o greutate specifică de 1026, importantă pentru administrarea subarahno ­
idiană.
Bupivacaina are o durata de instalare lungă dar și o durată de acțiune
foarte lungă, o potență mare și o toxicitate mare, mai ales cardiacă. Este
cea mai puternic legată de proteine dintre amide și se metabolizează hepa ­
tic prin dezalchilare. Doza maximă este de 2 mg/kg. Este anestezicul local
cel mai utilizat în tehnicile epidurale de analgezie la naștere și de terapia a
durerii postoperatorii.
Levobupivacaina
Levobupivacaina este un enantiomer S al bupivacainei, care se prezintă
sub formă de soluții de 2,5, 5 și 7,5%. Doza maximă la o singură administrare
este de 150 mg iar doza maximă zilnică este de 400 mg.
Avantajul levobupivacainei în comparație cu bupivacaina este acela că are
o toxicitate mai redusă. De pildă, doza pentru a produce depresie miocardică
prin blocarea canalelor cardiace de K este mai mare decât în cazul bupiva ­
cainei iar efectele stimulatorii ale SNC, cum ar fi convulsiile, apar la o doză,
de asemenea, mai ridicată decât în cazul bupivacainei.
Ropivacaina
Ropivacaina este un anestezic local din categoria amidelor, ca enantio ­
mer S, care se găsește în concentrații de 2%, 7,5% și 10%. Enatiomerul R
este mai puțin activ și mai toxic. Are o liposolubilitate redusă și, de aceea,
o penetrabilitate mai redusă în fibrele nervoase de tip A­beta motorii. Prin

Congres SRATI 2010urmare, blocul motor produs de ropivacaină se instalează mai încet, este de
o intensitate mai redusă și de o durată mai scurtă decât cel apărut după bu ­
pivacaină. Se metabolizează hepatic, are o instalare mai lentă a anesteziei, o
durată mai lungă de acțiune, o potență mare și o toxicitate moderată. Este
util pentru analgezia epidurală datorită blocajului senzitiv mult mai mare
decât a celui motor.
Cocaina
Cocaina este un ester derivat dintr­o plantă numită Erythroxylon coca, de
proveniență sud­americană, utilizat ca anestezic topic și ca vasoconstric ­
tor local. Se absoarbe cu ușurință prin mucoase și se leagă de proteine în
proporție de 95%. Se inactivează hepatic prin hidroliză. Acționează asupra
receptorilor MAO. Se găsește sub formă de soluție Moffatt (cocaină 8%,
2 ml, bicarbonat de Na 1%, 2 ml, adrenalina 1:1000, 1 ml), cu utilizare în ORL și sub formă de cremă 1%­4%. Are o serie de reacții adverse: precipită
hipertensiunea arterială și aritmiile, poate duce la hipotermie. Doza maximă
zilnică este de 1,5 mg/Kg.
PrilocainaPrilocaina se prezintă sub formă de soluții 0,5%­2%, are indicații asemă
­
nătoare lidocainei și se utilizează mai ales pentru anesteziile regionale iv.
Doza maximă este de 6 mg/kg. Are o structură amidică și este anestezicul
local cel mai repede metabolizat la nivel hepatic, renal și pulmonar. Unul dintre metaboliții săi – orto­toluidina­ poate precipita methemoglobine
­
mia asemănător cremei EMLA. Este contraindicat mai ales la noi­născuți.
Dacă apare methemoglobinemie, se administrează acid ascorbic și albastru
de metilen.
Amethocaina
Amethocaina este un ester utilizat în anestezia topică. Se prezintă sub
formă de picături, în soluție de 0,5­1% și își găsește utilizarea mai ales în
oftalmologie. La instilarea inițială poate determina senzația de arsură. Există
și sub formă de cremă, 4%, cu aceleași indicații ca și EMLA dar cu o instalare mai rapidă și cu efecte care durează 4­5 ore. Poate determina vasodilatație
locală și eritem.

Subiecte și lectori pentru cursurile EDAAdjuvanți ai anestezicelor locale
Soluțiile de anestezic local pot conține agenți adjuvanți pentru a modifica
anumiți factori ai soluției cum ar fi: pH­ul , tonicitatea și baricitatea sau
pentru a îmbunătăți blocul senzitiv produs. Caracteristicile unui adjuvant
ideal pentru anestezicele locale sunt:
• siguranță când este injectat în apropierea structurilor neuronale
• mai eficient decât în administrarea sistemică
• efectele adverse ale agentului adjuvant să fie tolerabile
• substanța să aibă și alte proprietăți care să favorizeze anestezia
Locul de terminare a aferențelor primare este reprezentat de coarnele
dorsale ale măduvei spinării unde există o interacțiune complexă între fi ­
brele aferente, neuronii spinali locali intrinseci și partea terminală a fibrelor
descendente care vin dinspre creier. O serie de peptide, catecolamine și
indolamine acționează ca și neurotransmițători în coarnele dorsale.
Interacțiunile farmacodinamice apar atunci când acțiunea unui drog este
afectată de administrarea concurențială a altuia. Dacă efectul combinației
este mai mare decât suma efectelor luate individual, spunem despre interac ­
țiune că este sinergică. Interacțiunea sinergică poate apărea când drogurile
afectează diferite puncte critice a aceluiași circuit nervos.
Neostigmina
Neostigmina administrată intratecal determină analgezie prin inhibarea
eliberării de acetilcolină. Creșterea concentrației de acetilcolină în LCR sti ­
mulează receptorii muscarinici și nicotinici, aceasta fiind elementul cel mai
important în producerea analgeziei.
Adenozina
Au fost identificate 5 clase de receptori adenozinici dintre care A1 și A2,
cu subtipurile acestora s­au dovedit a avea și efect analgezic. Eficacitatea în
reducerea hipersenzitivității a fost aceeași în cazul administrării intratecale
a unei doze de 0,5 sau 2 mg dar efectele adverse au apărut mai ales la doza
mai mare.
Adrenalina
Este de regulă utilizată în soluțiile anestezicelor locale pentru a încetini
absorbția sistemică. Consecința este o creștere a profunzimii și duratei blo ­
cajului neuronal. În practică soluțiile de anestezic local conțin adrenalină la o concentrație de 5 µg/ml ( 1/200.000). Prelungirea duratei de acțiune a
blocului nervos diferă cu specificul anestezicului și cu concentrația acestuia.

Congres SRATI 2010Creșterea cea mai mare a duratei se remarcă atunci când adrenalina este
adăugată soluției de amethocaină. Adăugarea la lidocaină și bupivacaină
are un efect semnificativ mai redus în ceea ce privește durata. Efectul cel
mai profund al adaosului de adrenalină la soluțiile spinale apare în regiunea
lombosacrată.
Dincolo de efectul de prelungire a duratei de acțiune, asocierea are și
alte efecte: scăderea toxicității sistemice prin scăderea ratei de absorbție a
anestezicului în circulație, creșterea intensității blocului anestezic prin efect
α­agonist direct pe receptorii antinociceptori din măduvă, determină vaso ­
constricție locală și scăderea sângerării chirurgicale și poate fi de ajutor în
evaluarea dozei test.
În cazul adaosului de adrenalină, doza maximă de adrenalină nu trebuie să
depășească 10 µg/kg în utilizarea pediatrică și 200­250 µg/kgcorp la adult.
Precauții:
• Nu trebuie utilizată pentru blocajele de nervi periferici din zonele cu
circulație colaterală proastă (degetele de la mâini sau de la picioare,
penis)
• Coronaropatii severe, aritmii, hipertensiune arterială necontrolată
• Hipertiroidismul
• Insuficiență utero­placentară;
• În tehnicile regionale IV
Ketamina
Ketamina este un antagonist necompetitiv al receptorilor de calciu de tip
NMDA, blocând canalele deschise de calciu de pe complexul NMDA receptor,
ceea ce inhibă transmisia excitației prin scăderea depolarizării. Prin acest
mecanism ketamina intervine în durerea neuropatică acționând la nivelul coarnelor dorsale prin fenomenul wind­up. Ketamina produce bloc atât senzitiv cât și motor. S­a raportat mielopatie spinală după administrarea
intratecală de doze mari și nu a fost dovedită o analgezie postoperatorie mai
prelungită sau o scădere a necesarului de analgezic postoperator.
Clonidina
Clonidina este un agonist selectiv α 2 adrenergic având și unele proprie ­
tăți de α 1 agonist. Ea acționează sinergic cu anestezicele locale deschizând
canalele de potasiu. Durata atât a blocului senzitiv cât și a celui motor după
administrarea spinală și epidurală este prelungită. Cea mai frecventă reacție
adversă după administrare neuraxială este hipotensiunea arterială produ ­
să prin inhibarea simpatică directă a neuronilor preganglionari din măduva
spinării.

Subiecte și lectori pentru cursurile EDA0Opioizii
Administrarea neuraxială a opioizilor produce o analgezie dependentă
de doză prin receptorii opioizi din substanța gelatinoasă . Efectele analge ­
tice ale opioizilor se bazează pe interferența diferitelor tipuri de receptori
opioizi ( îndeosebi receptorii µ) în măduva spinării după administrare epi ­
durală sau intratecală. Diferențele cele mai importante între opioidele utili ­
zate pentru analgezie sunt date de timpul de instalare, durata de acțiune și
tendința de a produce efecte adverse. Doza necesară pentru administrarea
intratecală de opioizi este de 10 – 20 ori mai mică decât necesarul pentru
administrarea epidurală .
Antiinflamatoarele nesteroidice (AINs)
AINS inhibă sinteza de prostaglandine prin inhibarea ciclooxigenazei. De
curând a fost identificată o variantă izoformă distinctă a ciclooxigenazei
care apare rapid în condițiile de inflamație a unui țesut lezat. Noile AINS
sunt special concepute pentru a inhiba exact această formă care poate fi
lipsită de binecunoscutele reacții adverse ale AINS.
ziconotid
Este un analgetic nonopioid dezvoltat pentru tratamentul durerii cronice
severe, fiind o formă sintetică a unui cone snail peptide w­cenotoxin, un
blocant specific de tip N al canalelor de calciu. Administrarea intratecală
determină analgezie semnificativă la pacienții cu cancer sau SIDA.
Alți adjuvanți ai anestezicelor locale utilizați uneori sunt:•
Fenilefrina ­ 5mg în soluția de anestezic local prelungește acțiunea an ­
estezicului
• NahCO3 ­ crește pH­ul soluției de anestezic local producând creșterea
concentrației bazei în formă neionizată și determinând astfel un debut
mai rapid al acțiunii. Se adaugă 1 mEq la 10 ml lidocaină / mepivacaină
sau 0,1 mEq la 10 ml bupivacaină, pentru a evita precipitarea.

Congres SRATI 20101BIBLIOGRAFIE
1. Aitkenhead AR, Smith G. Textbook of anaesthesia, Churchill Livingstone, Edinburgh, 5th ed, 2007, p.
52­63.
2. Azamfirei L. Farmacologie pentru anestezisti. University Press, Tg. Mureș 2008, p.127­144.
3. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia. Lippincott Williams Wilkins 2006, p.453­474.
4. Brunton L, Parker K, Blumenthal D, Buxton I. Manual of Pharmacology and Therapeutics. The MacGrow Hill Company, USA, 2008. 13, p. 229­232.
5. Davies NJH, Cashman JN. SNVSnopsis of Anaesthesia. Elsevier Butterworth Heineman, Philadelphia,
2006.
6. Dunn PF. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachussetts General Hospital. Lippincott Williams &
Wilkins, 2007.
7. Evers AS, Maze M. Anestehtic Pharmacology. Physiologic principles and clinical practice. Churchill
Livingstone, Philadelphia, 2004.
8. Fletcher A. The cell membrane and receptors, Anaesth Intens Care Med 2007; 8:443­446.
9. Hadzic A. Textbook of regional anesthesia. McGraw Hill Medical 2007; 105­145
10. Hemmings HC, Hopkins PM. Foundations of anesthesia. Basic sciences for clinical practice. Elsevier Mos ­
by, Philadelphia, 2006.
11. Lullmann H, Mohr K, Hein L, Bieger D. Color atlas of pharamacology. Thieme, New York, 2005.
12. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anesthesiology, Lange Med Books, 4th ed 2006: 263­275.
13. Miller RD. Anesthesia. 7th ed. Mosby 2009, p.573­604.
14. Omoigui S. The anesthesia drug handbook, Mosby Year Book, St. Louis, 1992.
15. Peck TE, Hill SA, Williams M. Pharmacology for anaestesia and intensive care. Cambridge Medicine,
Cambridge, 2008.
16. Stern RJ. Drugs, diseases & anesthesia, Lippincott­Raven Publ, New York, 1996.
17. Stoelting RK, Hillier SC. Handbook of pharmacology and physiology in anesthetic practice. Lippincott
Williams & Wilkins, 2006.
18. Stoelting RK, Hillier SC. Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice, 2006.
19. Stoelting RK. Handbook of pharmacology and physiology in anesthetic practice, Lippincott­Raven Publ,
New York, 1995.
20. Thiel H, Roewer N. Pharmacologie et therapeutique en anestehesie. Medecine­Sciences Flammarion,
Paris, 2006.
21. Weir CJ. Ion chanels, receptors, agonist and antagonist. Anaesth Intens Care Med 2007; 8: 437­442.

Subiecte și lectori pentru cursurile EDA2