SPECIALIZAREA BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE [618540]

UNIVERSITATEA “OVIDIUS” CONSTANȚA
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ
SPECIALIZAREA BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE
MEDICALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

TRATAMENTUL ȘI RECUPERAREA OSTEOARTRITEI
DE ȘOLD

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:

Ș . L. DR. CRĂCIUN RELU -LIVIU ABSOLVENT: [anonimizat]

2018

CUPRINS
INTRODUCERE 1
PARTEA GENERALĂ 2
CAPITOLUL I. ANATOMIA ȘOLDULUI 3
1. Suprafețe articulare 3
2. Mijloace de unire 4
3. Membrana sinovială 5
4. Vascularizația extremității superioare a femurului și a articulației șoldului 5
5. Inervația șoldului 6
6. Noțiuni de statică și biomecanică ale articulației șoldului 7
CAPITOLUL II. FIZIOPATOLOGIA COXARTROZEI 11
1. Distrugerea cartilajului articular 11
2. Remodelarea osului subcondral (scleroza) 13
3. Mecanisme moleculare implicate în patogeneza osteoartritei 13
3.1. Modificările de compoziție ale matricei cartilaginoase 13
3.2. Activarea unor factori de catabolism 13
3.3. Activarea unor cascade de semnalizare intracelulară 14
3.4. Sinovita și inflamația de grad redus 14
3.5. Mediatori sistemici 15
CAPITOLUL III. EPIDE MIOLOGIE ȘI FACTORI DE RISC 16
1. Prevalența osteoartritei 16
2. Istoria naturală a osteoartritei 16
3. Factori etiologici 17
CAPITOLUL IV. TABLOU CLINIC, DIAGNOSTIC ȘI EVOLUȚIE 19
1. Tablou clinic 19
1.1. Simptome 19
1.2. Examen fizic 20
2. Explorări paraclinice imagistice 21
2.1. Radiografia 21
2.2. RMN 23
2.3. Echografia musculoscheletală 23
2.4. Artroscopia 24
3. Examene de laborator 24

4. Diagnosticul pozitiv 24
5. Diagnosticul diferențial 25
6. Evoluția clinică a osteoartritelor de șold 26
CAP ITOLUL V. PROFILAXIE ȘI OPȚIUNI TERAPEUTICE ÎN OSTEOARTRITA DE
ȘOLD 27
1. Profilaxie 27
2. Tratament nefarmacologic 27
3. Tratament farmacologic 28
4. Tratament ortopedico -chirurgical 29
5. Complicații 30
PARTEA SPECIALĂ 31
CAPITOLUL I. IPOTEZA DE LUCRU, SCOP, MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
1. Ipoteza de lucru 32
2. Scop și obiective 32
3. Material și metodă de lucru 32
3.1. Descrierea lotului de pacienți 32
3.2. Parametri urmăriți 33
CAPITOLUL II. SCHEMA DE TRATAMENT 36
1. Fizioterapie 36
2. Kinetoterapie 38
2.1. Exerciții pentru flexorii șoldului 38
2.2. Exerciții pentru extensorii șoldului 39
2.3. Exerciții pentru abductorii coapsei 40
2.4. Exerciții pentru adductorii coapsei 41
2.5. Exerciții pentru rotatorii coapsei 42
CAPITOLUL III. REZULTATE ȘI DISCUȚII 44
1. Rezultate 44
2. Discuții 51
CONCLUZII 52
ANEXE 54
BIBLIOGRAFIE 56

Introducere Mariana -Loredana Roman
1 INTRODUCERE

Osteoartrita de șold este o afecțiune care se află printre cele mai frecvente patologii care
afectează vârstnicii și nu numai. Aceasta ar putea reprezenta o comorbiditate importantă, prin
durerea intensă, anomaliile de mers și alterările funcționale care p rivesc îndeosebi mobilitatea
articulară.
Lucrarea tratează această afecțiune ca fiind rezultatul proceselor biochimice, biomecanice
și celulare, de aceea boala nu ar trebui să fie considerată doar o alterare a cartilajului, ci o boală a
întregii articulați i, implicând și structurile periarticulare și alterându -le funcția.
Având o etiologie multifactorială, cu factori de risc intrinseci și extrinseci, scopul principal
este încercarea de a preveni apariția acestei boli. Deci, este necesar ca pacientul să își șchimbe
modul de viață atât în scop profilactic, cât și în încetinirea evoluției bolii .
În cazul instalării osteoartritei, diagnosticul precoce are o deosebită valoare, permițând
instaurarea unei scheme de tratament individualizate, în funcție de particul aritățile fiecărui pacient,
de aspectul radiologic al articulației și de rezultatele testelor de laborator, care să asigure succesul
terapeutic. Un tratament corect și rapid ar putea încetini evoluția bolii sau chiar oprirea acesteia,
înlăturând necesitate a de a apela la artroplastie.
De asemenea, dată fiind vârsta cea mai frecventă de apariție a bolii, este necesară abordarea
pluridisciplinară și interdisciplinară a pacienților, fiind indicată comunicarea dintre reumatolog,
ortoped, balneolog și kinetoter apeut pentru a personaliza și mai mult schema de tratament și pentru
a obține un succes terapeutic și un rezultat bun și de durată .
Lucrarea de față are două obiective principale: ameliorarea sau chiar înlăturarea durerilor
de șold, precum și îmbunătățirea funcționalității articulare, obiective care au fost evidențiate prin
realizarea unui studiu clinic pe 47 de pacienți care au urmat un tratament medicamentos și/sau
ședințe de fizioterapie și/sau de kinetoterapie, timp de 3 săptămâni.

Partea generală Mariana -Loredana Roman
2

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I. Anatomia șoldului Mariana -Loredana Roman

3
CAPITOLUL I
ANATOMIA ȘOLDULUI
Articulația șoldului este o articulație de tip sferoidal (enartroză ), situată la rădăcina
membrului inferior. Ca orice articulație a membrului inferior, aceasta are o mare soliditate
comparativ cu cele ale membrului superior. Ca urmare a solicitărilor care apar datorită stațiunii
bipede, precum și prin susținerea greutăți i corpului, împotriva forței de gravitație, se remarcă o
dezvoltare deosebita a aparatului capsuloligamentar, a suprafețelor și a cartilajelor articulare,
adaptate stațiunii si locomoției. Totuși, această adaptare se face în defavoarea amplitudinii
mișcări lor, care sunt mult mai reduse comparativ cu cele ale membrului superior.
1. SUPRAFEȚE ARTICULARE
Articulația se realizează între capul femural și acetabulul osului coxal, fiind o articulație cu
conducere ligamentară. Cele două suprafețe formează o articula ție cu trei axe de mișcare, care
asigură stațiunea bipedă și locomoția.
ACETABULUL este o cavitate hemisferică de pe fața laterală a osului coxal, situat la
unirea celor trei oase componente. Acesta are o margine proeminentă, ce poartă numele de
sprânceana acetabul ului. Fundul cavității este nearticular (mai poartă numele de fosă patrul ateră),
iar periferia sa se numește față semilunară, cea articulară, acoperită de cartilaj articular hialin. De
asemenea, în jurul acetabulului se află un fibrocartilaj inelar, care are rolul de a mări adâncimea
cavității până la două treimi de sferă (labr ul acetabular). Labrul are formă triunghiulară pe secțiune
și trece ca o punte peste incizura acetabulului, formând ligamentul transvers al acetabulului.
Marginea liberă a labrului acetabular are o desch idere mai mică decât diametrul capului femural.
De ac eea, acest lucru are o importanță deosebită în menținerea capului femural în acetabul, în
timpul mișcărilor. În cazuri patologice, atunci când labrul se osifică, este micșorată și amplitudinea
mișcărilor în articulație (Ranga, 2002).
CAPUL FEMURAL reprezi ntă două treimi de sferă, având în centru o depresiune, numită
fosa capului femural. Capul se continuă lateral cu colul femural. Pe toată suprafața sa, cu excepția
fosei, capul femural este acoperit de cartilaj articular, mai gros în partea centrală.
2. MIJL OACE DE UNIRE
Sunt reprezentate de capsula articulară, întărită de ligamente. La acțiunea de unire participă
și labrul acetabulului, mușchii periarticulari și presiunea atmosferică.
CAPSULA ARTICULARĂ are forma unui trunchi de con, cu baza mare inserată pe
circumferința acetabulului, iar baza mică, situată lateral, se inseră anterior pe linia
intertroha nterică, iar poster ior, pe fața posterioară a colului femural. Astfel, față de această lini e

Capitolul I. Anatomia șoldului Mariana -Loredana Roman
4 de inserție capsulară, trohanterul mare și trohanterul mic rămân extracapsular. Deci, fracturile
transversale din treimea laterală a colului femural sunt intracapsulare anterior, ia r posterior sunt
extracapsulare. În poziție normală, cea mai mare parte a capsulei este în tensiune (Papilian, 2011 ,
pag. 127 -131). De aceea, în proce sele inflamatorii articulare, coapsa ia o poziție antalgică, de
semiflexie și rotație laterală, diminuând astfel durerea prin relaxarea capsulei. Capsula este întărită
de următoarele ligamente:

Figura 1 . Anatomia articulației șoldului (suprafețe articulare, mijloace de unire și capsula
articulară). Lippincott Williams & Wilkins Atlas of Anatomy
LIGAMENTUL ILIOFEMURAL BERTIN -BIGELOW este dispus în evantai, pe fața
anterioară a articulației, cu vârful inserat sub spina iliacă antero -inferioară, iar baza pe linie
intertrohanterică. Are în grosimea sa două fascicule:
– Fasciculul iliopretrohanterian lateral – limitează extensia, rotația externă și adducția ;
– Fasciculul iliopretrohanterian medial – limitează extensia .
LIGAMENTUL PUBOFEMURAL se află la nivelul feței anterioare a articulației și se
inseră medial pe eminența iliopubiană, creasta pectineală și ra mura superioară a pubisului, iar
lateral se inseră pe trohanterul mic – limitează abducția și rotația externă .
Împreună cu fasciculele ligamentului iliofemural , formează un „N”(brațele paralele sunt
reprezentate de ligamentul pubofemural și fasciculul iliopretrohanterian lateral , iar linia oblică
fasciculul iliopretrohanterian medial), cele două purtând și numele de ligamentul lui Welcker
(Baciu, 1981).

Capitolul I. Anatomia șoldului Mariana -Loredana Ro man
5 LIGAMEN TUL ISCHIOFEMURAL se află pe fața posteroinferioară a articulației,
inserându -se superior pe ramura superioară a ischionului și regiunea ischiatică a sprâncenei
acetabulare, iar inferior se împarte în două fascicule, care se inseră pe marele trohanter (fas ciculul
ischiosupracervical), respectiv pe zona orbiculară (fasciculul ischiozonular) – limitează rotația
internă și adducția .
ZONA ORBICULARĂ (ligamentul inelar Weber), reprezintă o condensare a fibrelor
circulare profunde ale capsulei. Are rolul de a so lidariza cele trei ligamente descrise mai sus și, ca
urmare a faptului că este situată în regiunea capsulei care corespunde celei mai subțiri părți a
colului femural, ea contribuie și la menținerea capului femural în acetabul (Sidenco, 2000).
LIGAMENTUL C APULUI FEMURAL (ligamentul rotund) este intraarticular. Are
formă triunghiulară pe secțiune, cu vârful la nivelul fosetei capului femural, iar baza are trei
rădăcini: posterioară, anterioară și intermediară. Este rezistent, putând suporta la adult greutăți de
până la 45 kg, conținând și vase pentru capul femural.

Figura 2 . Mijloacele de unire ale articulației coxofemurale. Orthopaedic Research Institute
Department of Orthopaedic Surgery&Sports Medicine
3. MEMBRANA SINOVIALĂ căptușește capsula, reflectându -se apoi la nivelul colului femural
și pe labrul acetabular. Poate comunica uneori anterior cu bursa de sub mușchiul iliopsoas.
4. VASCULARIZAȚIA EXTREMITĂȚII SUPERIOARE A FEMURULUI ȘI A
ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI
Este asigurată d e ramuri ale arterei femurale, care continuă traiectul arterei iliace externe, de
la ligamentul inghinal și până la hiatusul tendinos al mușchiului adductor mare, de unde se
continuă cu artera poplitee.
ARCUL ARTERIAL EXTRACAPSULAR AL COLULUI FEMURAL se formează
din ramuri ale arterelor circumflexe medială și laterală, cel mai frecvent desprinse de la nivelul
arterei femurale profunde, precum și din ramuri desprinse din artera fesieră inferioară. Ramura
profundă a arterei circumflexă femurală medială înconjoară colul femural pe fața posterioară,
irigând mușchii pelvitrohanterieni, mușchii posteriori ai coapsei, precum și articulația șoldului.

Capitolul I. Anatomia șoldului Mariana -Loredana Roman
6 Din acest arc ia naștere și artera cervicală ascendentă laterală, care se îndreaptă spre zona
superolaterală a capsulei, reprezentând cea mai importantă sursă de vascularizație a capului și a
colului femural.
Capsula articulară mai este irigată de către arterele cervicale ascendente mediale
(posteroinferior) și de arterele cervicale ascendente posterioare (poste rolateral), ramuri din artera
circumflexă femurală medială.
Arterele cervicale ascendente, mediale, posterioare și laterale perforează capsula articulară
și realizează sub membrana sinovială rețeaua arterială intracapsulară, din care se desprind ramuri
epifizare și metafizare.
Starea vascularizației capului și a colului femural deține un rol esențial atât în condiționarea
apariției unor afecțiuni evolutive inflamatorii ale șoldului, cât și în evoluția ulterioară sub
tratament.

Figura 3. Vascularizația extremității superioare a femurului. Gray s Anatomy for Students, 2nd
Edition
5. INERVAȚIA ȘOLDULUI
Cunoașterea îndeosebi a inervației senzitive a șoldului este de o mare importanță pentru a
putea interpreta diversele tipuri de durere ce pot apărea în procesele evolutive articulare, precum
și pentru a putea face un diagnostic diferențial corect și rapid. Inervația articulației este realizată
de ramuri ale plexului lombar, precum și ale plexului sacral.
NERVUL OBTURATOR , prin ramura sa profundă, se distribuie feței antero -interne a
capsulei.

Capitolul I. Anatomia șoldului Mariana -Loredana Roman
7 NERVUL FEMURAL dă ramuri musculare, care inervează colul și capul femural, precum
și articulația șoldului (prin ramuri articulare ce se distribuie pe fața antero -superioară a capsulei).
NERVUL ISCHIADIC , prin ramurile sale, inervează fața posterioară a capsulei (Lupu,
2010) .
6. NOȚIUNI DE STATICĂ ȘI DE BIOMECANIC Ă A ARTICULAȚIEI
COXOFEMURALE
Statica șoldului presupune ca în ortostatism șoldul să fie în extensie și în poziție indiferent
atât din punct de vedere al abducției și adducției, cât și al rotației. Extensia este limitată de
ligamentul iliofemural, numit și “ligamentul poziției în picioare”. Membrele inferioare lucrează în
lanțuri cinematice închise, condiție în care funcționează ca pârghii de gradul I, în care punctul de
sprijin este plasat la mijloc . Brațul forței este de trei ori mai mic decât brațul rezistenței (greutatea
corpului). În sprijinul bipodal, c ălcâiele sunt depărtate unul de altul la 12 cm, iar piciorul se află
într-o rotație externă. Poligonul de susținere este reprezentat de un patrul ater, care se înscrie între
cele două plante. La mijlocul patrulaterului trebuie să cadă verticala dusă din centrul de gravitate
a corpului (considerat a se afla la partea superioară a vertebrei S3). În sprijin unipodal, menținerea
orizontalității bazinulu i se obține dacă forța abductorilor este de trei ori greutatea corpului. Astfel,
asupra membrului inferior de sprijin, în loc de o forță de 60 kg (masa unui om), se va exercita o
forță de 240 kg. Poligonul de susținere este reprezentat de un triunghi, a că rui bază este determinată
de antepicior.
Biomecanica șoldului rezultă din faptul că articulația este o enartroză, având trei grade de
libertate, permițând mișcări de:
– Flexie -extensie ;
– Abducție -adducție ;
– Rotație internă -rotație externă + circumducție .
MIȘCAREA DE FLEXIE -EXTENSIE se realizează în plan sagital, în jurul unui ax
transerval care trece prin marele trohanter și foseta ligamentului rotund. Flexia se asociază cu
ușoară rotație internă, în timp ce extensie este asociată cu o ușoară rotație externă. Prin mișcarea
de flexie, coapsa se apropie de peretele anterior abdominal, iar în extensie ea se îndepărtează. În
flexie, partea anterioară a capsulei și ligamentul i liofemural se relaxează. De aceea, mușchii
posteriori ai coapsei limitează această mișcare. Amplitudinea totală a acestor tip de mișcări
depinde de poziția în care se află genunchiul: astfel, dacă genunchiul este în extensie, flexia coapsei
va fi limitată la 90 ˚. Când genunchiul este flectat, flexia coapsei atinge până la 130 ˚. Pe de altă
parte, în extensie, partea anterioară a capsulei și ligamentul iliofemural se întind, limitând

Capitolul I. Anatomia șoldului Mariana -Loredana Roman
8 mișcarea. Ligamentul iliofemural este cel mai puternic din corp, împiedicân d, de asemenea, orice
încercare de extensie a coapsei dincolo de verticală.
Agenții motori ai flexiei sunt mai bine reprezentați decât cei ai extensiei. În flexie, cu cea
mai mare eficacitate intervin mușchii iliopsoas, tensor al fasciei lata, croitor și drept femural: Ca
urmare a ponderii mari pe care o au aceștia în flexie, față de ceilalți flexori, în paraliziile de mușchi
iliopsoas, mersul este greoi, fiind și singurul care ridică peste orizontală coapsa. De asemenea, la
ridicarea coapsei peste orizont ală mai participă și mușchiul pectineu și fibrele anterioare ale
mușchiului fesier mijlociu și mic. Flexia este apreciată rugând pacientul să își strângă genunchiul
la piept, fără a -și îndoi spatele. Pentru aprecierea flexiei pasive a coapsei pe bazin, est e important
de observat faptul că, în decubit dorsal, cu membrele inferioare întinse, pacientul prezintă o lordoză
exagerată, compensatorie. Este necesar ca examinatorul să introducă o mână sub coloana lombară,
iar cu cealaltă va executa flexia pasivă a me mbrului, până când coloana lombară va atinge planul
mesei, iar din acest punct poate fi apreciată amplitudinea reală a mișcării de flexie.
Evidențierea poziției vicioase de flexie se realizează cu ajutorul testului Thomas. Acesta se
realizează prin flexia completă a șoldului și a genunchiului opus, prin care hiperlordoza
compensatorie este desființată, iar șoldul interesat apare în poziție de flexie. Se apreciază gradul
poziției vicioase privind pacientul din profil și măsurând cu goniometrul unghiul dintr e axul
coapsei și cel al planului mesei de examen.
În coxartroză se păstrează totuși o bună perioadă de timp o amplitudine bună a flexiei,
purtând numele de semnul François Franc și Merklen .

Figura 4 . Mușchii coapsei și mușchiul iliopsoas.
Agenții motori ai extensiei sunt mușchii fesier mare (care este prin excelență
antigravitațional), fibrele posterioare ale fesierului mijlociu și mușchii posteriori ai coapsei
(semi tendinos, semimembranos, biceps femural). Mușchii adductori și gracilis se comportă ca

Capitolul I. Anatomia șoldului Mariana -Loredana Roman
9 extensori în flexiile făcute dincolo de orizontală. Extensia activă este testată cerând pacientului,
cu mâinile încrucișate pe piept și cu coloana lombară în poziție dr eaptă, să se ridice de pe scaun.
Extensia pasivă se testează în decubit ventral cu genunchiul ușor flectat, pentru a relaxa
ischiogambierii, iar amplitudinea mișcărilor ajunge până la 50˚, în timp ce extensia activă poate
atinge 30˚ .
MIȘCAREA DE ABDUCȚI E-ADDUCȚIE se efectuează în jurul unui ax sagital, care
trece prin centrul capului femural. Acestea se însoțesc de mișcări de rotație ale coapsei. Abducția
are amplitudinea de 80 ˚ când coapsa este în extensie și de 170 ˚ când coapsa este în hiperflexie .
Mișcarea este limitată de ligamentul pubofemural, de fibrele superioare ale ligamentului
iliofemural, de mușchii adductori și de contactul colului femural cu marginea acetabulului. Ca
urmare, este afectată în majoritatea afecțiunilor șoldului (artrite, a rtroze, etc.). Agenții motori ai
abducției sunt: fibrele anterioare ale fesierului mijlociu, fesierul mic, mușchiul tensor al fasciei
lata, croitor, dreptul femural. Abducția se testează cu pacientul în ortostatism, cerându -i să își
depărteze picioarele cât mai mult posibil. Abducția pasivă se realizează cu pacientul în decubit
dorsal și membrul pelvin extins.
Mișcarea de adducție are o amplitudine mai redusă (10 ˚) și este limitată de întâlnirea
coapselor, apoi de ligamentele capului femural și ischiofemur al, de fibrele superioare ale
ligamentului iliofemural și de mușchii abductori. Mușchii adductori sunt foarte puternici și sunt
reprezentați de mușchii adductor mare, mijlociu și mic, precum și de mușchii pectineu, iliopsoas,
obturator intern și pătrat fem ural. Pentru a testa adducția, tot din ortostatism, cu picioarele
apropiate, pacientul este rugat să încrucișeze membrul inferior drept pe cel stâng de sprijin și
invers. Adducția se apreciază tot în decubit dorsal, ducând membrul pelvin peste cel care se află
în repaus pe planul mesei de examen.
MIȘCAREA DE ROTAȚIE INTERNĂ -ROTAȚIE EXTERNĂ se face în jurul unui ax
vertical, ce trece prin capul femural. Rotația externă are amplitudinea de 15 ˚ cu coapsa în extensie
și ajunge până la 100 ˚ cu coapsa flectată și în abducție. Mișcarea este limitată de ligamentul capului
femural, iliofemural și pubofemural. Agenții motori ai rotației externe sunt: mușchii fesier mare,
pectineu, adductori, croitor, iliopsoas și fesieri mijlociu și mic.
Rotația internă are amplitu dinea de 35 ˚, în cazul coapsei extinse. Ea este limitată de
ligamentele ischiofemural și iliofemural și de mușchii antagoniști. Agenții motori sunt mușchii
fesieri, mijlociu și mic, gracilis, adductor mare, dreptul femural și bicepsul. Rotația internă este
frecvent limitată în fazele inițiale ale artritei și în coxartroză.
Realizarea ambelor tipuri de mișcări ale coapsei antrenează și mișcări ale restului
membrului inferio r. Astfel, dacă gamba este flectată , este și ea antrenată în rotația coapsei. În cazul

Capitolul I. Anatomia șoldului Mariana -Loredana Roman
10 în care gamba este extinsă, piciorului i se impun mișcări de lateralitate. Mișcările de rotație internă
și externă se testează în decubit dorsal cu coapsa și genunchiul extinse, urmărind cursa piciorului,
sau cu coapsa sau gam ba flectate , gradul rotației fiind indicat de amplitudinea deplasării gambei.

Figura 5. Mușchii regiunii pelvine. Corewalking.com
MIȘCAREA DE CIRCUMDUCȚIE reprezintă îmbinarea tuturor mișcărilor descrise
anterior. În această mișcare, capul femurului se rotește în acetabul, epifiza distală descriind un
cerc, iar diafiza un con.
În ceea ce privește mersul, acesta este un mod de locomoție propriu omului. La fiecare pas,
membrul inferior situat înainte va restabili dezechilibrul în care membrul plasat înapoi a îm pins
corpul.
Există două perioade de spijin bipodal în timpul mersului. Prima perioadă este caracterizată
de o încărcare rapidă a membrului care a at acat solul și cu absorbția șocului. După desprinderea
degetelor piciorului contralateral de pe sol apare faza de spijin unipodal, iar membrul contralateral
este în faza de pendulare. Centrul de greutate al corpului are poziția cea mai ridicată, corpul trec ând
peste piciorul fixat pe sol. A doua perioadă de spijin bipodal este perioada de prependulare.
Greutatea corpului este transferată rapid piciorului contralateral, care devine cel de sprijin. Șoldul
și genunchiul se află în flexie, pentru a pregăti despr inderea degetelor de pe sol.

Capitolul II. Fiziopatologia coxartrozei Mariana -Loredana Roman
11 CAPITOLUL II. FIZIOPATOLOGIA COXARTROZEI
O BOALĂ A ÎNTREGII ARTICULAȚII
Osteoartrita este caracterizată de distrugerea cartilajului articular, formarea de osteofite la
marginile articulare, scleroză subcondrală a osului, precum și de îngroșarea membranei sinoviale
și a capsulei articulare. Aceste modificări determină degenerar ea progresivă a articulației, ceea ce
explică și apariția simptomelor: durere, edem, rigiditate, precum și impotență funcțională. Prin
încercarea de a înțelege mecanismele celulare și moleculare ale procesului, am putea determina cu
exactitate care sunt ți ntele terapeutice precum și posibilitățile de profilaxie, de tratament și de
vindecare a osteoartritei.
Din punct de vedere macroscopic, principalele modificări articulare sunt:
• Reducerea spațiului articular, ca urmare a pierderii cartilajului articular ;
• Scleroza subcondrală a osului, asociată cu formarea de țesut osos la marginile articulare
(osteofite) ;
• Inflamarea și hiperplazia membranei sinoviale și a capsulei articulare .
1. DISTRUGEREA CARTILAJULUI ARTICULAR
Cartilajul articular este format dintr -un țes ut conjunctiv, alcătuit din condrocite și din
matrice extracelular, care conține fibrile de colagen (în special, colagen de tip II, asociat cu colagen
de tip IX sau XI) și proteoglicani, acestea fiind componentele de bază ale unui țesut cartilaginos.
Compo nentele matricei extracelulare pot explica biomecanica articulației. Astfel, fibrilele de
colagen de tip II se asamblează între ele, formând structuri asemănătoare unui triplu helix, care
interacționează cu alte fibrile de colagen, dar și cu proteoglicanii . Principalul proteoglican
component este agrecanul. Acesta este format dintr -un nucleu proteic, de care se leagă numeroase
lanțuri de glicozaminoglicani (mai ales, condroitin -sulfat și keratan -sulfat), formând astfel o
structură puternic încărcată negativ , care atrage moleculele de apă. De asemenea, de structurile
alcătuite din agrecan se atașează și acidul hialuronic, un alt glicozaminoglican, formând astfel
principalul component al cartilajului articular, cel care asigură proprietățile funcționale
(elast icitate și compresie). Rețeaua de colagen asigură stabilitatea și rezistența împotriva forțelor
mecanice.
În condiții fiziologice, datorită conținutului crescut de apă al carti lajului articular, se pot
efectua mișcări ușoare ale articulațiilor. În primele stadii ale bolii, înainte de apariția semnelor
clinice și a simptomelor, suprafața netedă a articulației devine rugoasă, cu ușoare depresiuni. Pe
măsură ce boal a progresează, depresiunile se adâncesc și se extind în zona centrală a cartilajului.
Leziunile se pot extinde și pot conflua, determinând astfel creșterea suprafeței articulare distruse.
Depresiunile devin ulcerații și eroziuni locale, expunând în ultimă instanță, osul.

Capitolul II. Fiziopatologia coxartrozei Mariana -Loredana Roman
12 Condrocitele sunt singurul tip celular din țesutul cartilaginos și au rolul de a produce,
menține, remodela și eventual, de a distruge matricea cartilaginoasă. Condrocitele au o rată
metabolică scăzută și pot supraviețui în condiții de hi poxie. Lichidul sinovial și osul subcondral
asigură nutriția condrocitelor. În cazul apariției hipoxiei, se activează o serie de cascade
intracelulare care asigură expresia unor factori de supraviețuire, precum factorul indus de hipoxie
1α, care mențin act ivitatea condrocitelor în condițiile acestor schimbări. Cu toate acestea,
condrocitul are o capacitate limitată de autoregenerare, de aceea, traumatismele semnificative pot
predispune adesea la apariția osteoartritei.
În primele stadii ale osteoartritei, condrocitele își pierd echilibrul și par să se adapteze la
stresul local, determinat de distrugerea directă sau de suprasolicitările mecanice. Celulele răspund
prin hiperplazie, noile celule găsindu -se în grupuri. De asemenea, crește sinteza de colagen, i ar
unele condrocite încep să expună markeri și molecule care determină hipertrofia acestora. Acest
tip celular reprezintă stadiul final de diferențiere și de creștere a condrocitelor, producând colagen
de tip X, factorul de creștere a endoteliului vascular și metaloproteinaza 13. Prin producerea
acestor molecule structura matricei extracelulare este modificată, provocând alterări funcționale.

Figura 6. Evoluția procesului osteoartritic la nivelul capului femural și acetabul ului.
Orthopaedic Research Institute Department of Orthopaedic Surgery&Sports Medicin e

Capitolul II. Fiziopatologia coxartrozei Mariana -Loredana Roman
13 2. REMODELAREA OSULUI SUBCONDRAL (SCLEROZA)
Odată cu pierderea cartilajului articular, osul subiacent este expus mai multor agresiuni.
De aceea, el capătă un aspect asemănător fildeșului, care este de fapt o substanță densă cu suprafața
netedă, procesul purtând numele de eburnare. Există o interdepe ndență continuă între între
schimbările de la suprafața cartilajului și osul subiacent, care contribuie la progresia bolii. De
asemenea, apar și osteofitele la nivelul marginilor articulare , chisturi subcondrale (ca urmare a
influxului de lichid sinovial s au a necrozei osoase locale), precum și edem al măduvei osoase (care
poate fi identificat prin RMN). Aceste leziuni de la nivelul măduvei osoase sunt considerate drept
factori de prognostic pentru progresia osteoartritei . O caracteristică importantă a fizi opatologiei
osteoartritei este remodelarea osului subcondral. Aceasta se realizează prin îngroșarea osului,
formarea de osteofite și de chisturi osoase, precum și de leziuni ale măduvei osoase. Cu toate
acestea, modificările apar în stadiile finale ale bol ii, dar și înaintea începerii degradării cartilajului,
înainte de debutul bolii. Remodelarea se caracterizează prin acumularea osteoidului și scăderea
mineralizării osoase ca urmare a producerii colagenului de tip I, sub formă trimerică, ce are o
afinitate redusă pentru calciu.
3. MECANISME MOLECULARE IMPLICATE ÎN PATOGENEZA OSTEOARTRITEI
3.1. MODIFICĂRILE DE COMPOZIȚIE ALE MATRICEI CARTILAGINOASE
În stadiile inițiale ale bolii, conținutul de apă crește, producând un edem tisular și
slăbirea rețelei de colagen. S inteza colagenului de tip II se reduce, concomitent cu creșterea
sintezei colagenului de tip I. De asemenea, conținutul în proteoglicani scade treptat, în
paralel cu sinteza unor glicozaminoglicani cu lanț scurt, mai puțin rezistenți la agresiune. De
exemp lu, keratan sulfatul de tip 6 este mult mai bine reprezentat pe măsura avansării
procesului osteoartritic, în comparație cu keratan sulfatul de tip 4, prezent în mod normal în
cartilaj. Este interesant de precizat faptul că aceste modificări apar și în urma procesului de
îmbătrânire . Diferența este reprezentată de faptul că în cartilajul bătrân se acumulează niște
produși de glicare intensă, care duc la modificarea non -enzimatică a proteinelor.
3.2. ACTIVAREA UNOR FACTORI DE CATABOLISM
Studiile au arătat că există o corelație directă între enzimele care degradează
matricea (metaloproteinaze și agrecanaze) și degradarea cartilajului. Metaloproteinazele
matriceale sunt endopeptidaze Zn -dependente care aparțin familiei proteazelor. Ele sunt
capabile să degradeze toate proteinele matricei extracelulare. Aceste proteine sunt active la
pH neutru, de aceea, ele pot acționa la nivelul matricei cartilaginoase la distanță d e
condrocite. Metaloproteinazele sun t produse de condrocite, sinoviocite și de osteoblaste,
după stimularea prin citokine sau ca urmare a stresului mecanic.

Capitolul II. Fiziopatologia coxartrozei Mariana -Loredana Roman
14 3.3. ACTIVAREA UNOR CASCADE DE SEMNALIZARE INTRACELULARĂ
O mare parte din patogeneza osteoartritei po ate fi explicată prin activarea unor cascade
de semnalizare intracelulară. Deși au fost considerate inițial puncte de plecare pentru
repararea cartilajului, studiile au demonstrat că efectele lor asupra homeostaziei articulare
sunt mult mai complexe. Facto rul de creștere transformant β (TGFβ) este considerat a fi un
factor anabolic, dar s -a demonstrat că producerea și efectele lui se exercită inconstant în
osteoartrită. Excesul de TGFβ contribuie și la formarea de osteofite și fibroză sinovială. O
altă mole culă este reprezentată de proteina morfogenetică osoasă (BMP – bone
morphogenetic protein), care asigură protecția cartilajului și stimularea acestuia, dar în
anumite condiții, poate determina și hipertrofia condrocitelor, cu stimularea formării
osteofitel or.
3.4. SINOVITA ȘI INFLAMAȚIA DE GRAD REDUS
Inflamația joacă un rol important în patogenia osteoartritei. Produșii de degradare ai
cartilajului sunt eliminați în spațiul articular, ceea ce duce la creșterea inflamării membranei
sinoviale. Ca urmare, membrana sinovială produce mediatori proinflamator i și de
catabolism, care duc la producerea excesivă de enzime proteolitice, care accelerează
degradarea cartilajului , creând astfel o buclă de feedback pozitiv. Din punct de vedere
microscopic, hiperplazia țesutului sinovial este o caracteristică a osteoar tritei, cu creșterea
numărului de celule de acoperire și cu un infiltrat celular mixt. Cele mai reprezentative celule
sunt macrofagele și celulele T, deși sunt foarte puține studii care atestă prezența unui răspuns
imun adaptativ.
Citokinele proinflamatorii care se produc ca urmare a stresului mecanic sunt
reprezentate de IL -1, factorul de necroză tumorală TNF și IL -6, care au rol în răspândirea
procesului catabolic. În articulațiile afectate de osteoartrită, acești produși proinflamatori pot
induce expresia și activarea metaloproteinzelor, a agrecanazelor, precum și a altor gene care
codifică expresia unor alți factori de catabolism. Atât IL -1, cât și TNF cresc sinteza
prostaglandinei E2, prin stimularea activității ciclooxigenazei 2 (COX -2), a PGE -2 sintetazei
1 microzomale și a fosfolipazei A2. O altă cale care este activată este cea a oxidului nitric,
prin creșterea activitării nitric oxid sintetazei, care activează alți factori proinflamatori. IL -1
și TNF produc supresia unor gene care au f ost asociate cu diferențierea fenotipică a
condrocitelor, adică modificarea sintezei de agrecan și de colagen de tip II.
Chemokinele (IL -8, CCL2, CCL5) și receptorii acestora (CCR1, CCR2, CCR3) sunt
mediatori proinflamator i în osteoartrită. Studiile pe modele animale au arătat că

Capitolul II. Fiziopatologia coxartrozei Mariana -Loredana Roman
15 CCL2/CCR2 pot fi implicate în producerea durerii din osteoartrită, dar și în acumularea
macrofagelor în membrana sinovială.
3.5. MEDIATORI SISTEMICI
Condrocitele au pe suprafața lor receptori pentru estrogeni, iar stimularea lor pot
produce factori de creștere. Concentrația estrogenilor scade în timpul menopauzei , ducând
astfel la o scădere a factorilor de creștere. Obezitatea reprezintă un factor de risc pentru
osteoartrită, atât la nivelul articulaț iilor care asigură locomoția, cât și la cele care nu au rol
în aceasta (de exemplu, mâinile). Țesutul adipos are capacitatea de a secreta adipokine, care
sunt tot mediatori inflamatori. Studiile au arătat că adipokinele (rezistină, leptină și
adiponectină) se găsesc în lichidul sinovial.

Figura 7 . Produșii de sinteză ai condrocitului (colagenul de tip II, agrecanul și enzimele
proteolitice) și moleculele stimulatoare ale activității condrocitului. What -when -how.com

Capitolul III. Epidemiologie și factori de risc Mariana -Loredana Roman
16 CAPITOLUL III. EPIDEMIOLOGIE ȘI FACTORI DE RISC
1. PREVALENȚA OSTEOARTRITEI .
În funcție de zona geografică, prevalența acestei boli diferă, ca urmare a diferențelor dintre
factorii de risc, factorii genetici și cei de mediu. De exemplu, displazia congenitala de acetabul
crește riscul de osteoartrită de șold, în timp ce genuflexiunile pot preveni apariția sa. Osteoartrita
de șold are o prevalență de 88 la 100000 de oameni, incidența sa crescând odată cu vârsta, iar
femeile sunt mai afectate decât b ărbații după 50 de ani.
Sexul joacă un rol important în apariția simptomelor, precum și în apariția semnelor
radiografice. În ceea ce privește osteoartrita de șold, studiile au arătat că aceasta este mai frec ventă
la bărbați și afectează doar o singură a rticulație, în timp ce la femei afectarea este poliarticulară și
apare după instalarea menopauzei.
2. ISTORIA NATURALĂ A OSTEOARTRITEI
Din punct de vedere al etiologiei, coxartrozele pot fi primitive sau secundare.
Osteoartrita primitivă (primară, idiopati că) reprezintă un proces artrozic degenerativ
general, localizat și la nivelul șoldului, concomitent cu afectarea altor articulații (genunchi).
Osteoartrita apare progresiv pe parcursul mai multor ani, deși simptomele pot rămâne relativ
stabile pe perioade îndelungate. Afectarea traumatică anterioară care determină afectare
ligamentară, articulară sau meniscală ar putea accelera dezvoltarea osteoartritei.
Deși este considerată a fi un proces degenerativ cronic, pot apărea și acutizări ale bolii. În
aceste cazuri, este necesar un diagnostic diferențial. Artrita inflamatorie, infecțiile sau guta ar
trebui excluse. Aceste episoade au perioade de intensificare a durerii (posibil nocturne), cu redoare
articulară matinală și chiar sinovită.
Radiologic, de obicei, în afară de o coroană de osteofite și de îngustarea spațiului
interarticular, nu se evidențiază distrucții osoase. În unele cazuri, poate apărea distrugerea rapidă
a articulației, care se asociază cu un prognostic mai prost.
Din punct de veder e clinic, osteoartritele primitive pot fi subdivizate în:
a. Coxartroza primitivă simplă – afectează în mod egal ambele sexe, cu debutul în jurul vârstei de
55-60 de ani, are evoluție lentă și este de obicei, bine tolerată.
b. Coxartroza primitivă rapid progresivă – afectează în general femeile vârstnice, debutul este mai
tardiv, după vârsta de 6 0 de ani. Se caracterizează prin distrucții articulare rapide (îngustarea
spațiului articular cu mai mult de 2 mm/an și pierderea spațiului articular cu mai mult de 50%
într-un an – Lequesne, 1989) , unele putând fi cazuri de artrite induse de cristalele de pirofosfat
de calciu sau de hidroxiapatită. Scleroza subcondrală și osteofitele sunt rare în acest caz. În

Capitolul III. Epidemiologie și factori de risc Mariana -Loredana Roman
17 lipsa unui tratament rapid instalat și complex, duce la invaliditate, de aceea, indicația terapeutică
este de artroplastie totală de șold.
c. Coxartr oza primitivă anchilozantă – afectează mai frecvent sexul masculin. Debutul este
insiduos, durerea apare în stadiile avansate. Această formă evoluează spre limitarea progresivă
a mobilității articulare, fiind dominată de apariția atitudinii vicioase. Indic ația terapeutică
principală este aceea de tratament fizical -kinetic pentru conservarea unor amplitudini de
efectuare ale mișcărilor funcționale.
Osteoartritele secundare se dezvoltă pe fondul unei cauze locale preexistente, care alterează
anatomia normal ă (displazia congenitală de cap femural). Cauzele osteoartritelor secundare sunt
diverse: metabolice (acromegalie, boala Wilson, hemocromatoză, etc.), anatomice, traumatice
(fracturi, operații, etc.), inflamatorii (artrită septică). Acestea sunt de obicei unilaterale, însă pot fi
și bilaterale, fără simetrie perfectă din punct de vedere radiologic și clinic.
3. FACTORI ETIOLOGICI
Factorii predispozanți ai osteoartritei acționează prin creșterea susceptibilității articulațiilor
la difer ite agresiuni, prin afectarea directă a articulației sau prin interferarea cu procesul de
reparație a țesutului afectat.
Factorii ce țin de vârstă și de sex au fost menționați anterior.
Obezitatea și sindromul metabolic. S -a arătat că pacientele obeze au un risc crescut de a
dezvolta osteoartrită bilaterală de șold. Două mecanisme pot explica rolul jucat de obezitate în
etiologia osteoartritei. În primul rând, obezitatea crește stresul me canic la nivelul articulației
șoldului. Acești pacienți au masa osoasă mai mare, care facilitează distrugerea cartilajului
supraiacent. În al doilea rând, așa cum a fost precizat anterior , în sindromul metabolic, apare
supraexpresia unor citokine și chemok ine care amplifică procesul degenerativ.
De asemenea, hiperglicemia a fost asociată cu severitatea osteoartritei, probabil ca urmare
a macromoleculelor matricei cartilaginoase.
Hormonii sexuali. Importanța rol a fost prezentată anterior. De asemenea, s tudiile pe
modele animale au arătat ca ovarectomia era asociată cu creșterea distrugerii cartilajului articular.
(Sniekers et al, 2008).
Factori ocupaționali. Urcarea frecventă a scărilor a fost asociată cu creșterea riscului de
osteoartrită de șold (Lau et al, 2000).
Deformarea articulară. Modificările congenitale ale anatomiei osului coxal și ale femurului
cresc exponențial riscul de dezvoltare a osteoartritei. Acestea determină un dezechilibru în
distribuția uniformă a g reutății în articulație. Laxitatea articulară, responsabilă de deplasarea
excentrică a osului, are un rol în progresia bolii.

Capitolul III. Epidemiologie și factori de risc Mariana -Loredana Roman
18 Predispoziția genetică. Concordanța de dezvoltare a artrozelor este mai mare la monozigoți
decât la dizigoți sau rude de gradul I . Pot fi transmise genetic caracteristici fizice care favorizează
apariția artrozelor, precum: densitatea minerală osoasă crescută sau hipermobilitatea articulară. De
asemenea, variante ale genelor care codifică sinteza colagenului de tip II, IV sau V sau IL-1
favorizează apariția artrozelor .
Tabel 1 . Factori de risc implicați în apariția și progresia osteoartritei de șold.
Apariția osteoartritei Vârstă
Etnie
Activitate fizică
Indicele de masă corporală
Traumatisme anterioare
Sporturi de performanță
Ocupația
Progresia osteoartritei Vârstă
Sexul
Activitățile sportive intense

Capitolul IV. Tablou clinic, diagn ostic și evoluție Mariana -Loredana Roman
19 CAPITOLUL IV. TABLOU CLINIC, DIAGNOSTIC ȘI EVOLUȚIE
1. TABLOU CLINIC
a. SIMPTOME
Unul dintre principalele simptome care aduc pacientul la medic este durerea sau rigiditatea
articulară. Simptomele sunt adesea insiduoase și pot fi foarte variabile. Afectarea poliarticulară
ne-ar putea indica o formă sistemică de artrită (de cauză metabol ică sau inflamatorie).
Antecedentele heredocolaterale sunt foarte importante la pacienții cu osteoartrită de șold.
Cea mai mare provocare este diagnosticul diferențial dintre osteoartrită și alte boli
inflamatorii cronice, precum și identificarea acelor pacienți care se prezintă cu o osteoartrită
secundară.
Durerea este primul simptom. Apare după efortul fizic, care suprasolicită articulația și se
ameliorează în repaus. Odată cu progresia bolii, durerea apare la eforturi minime sau chiar în
repaus, iar î n final, chiar și în somn. Chiar dacă în mod normal durerea din osteoartrită nu apare și
în repaus sau în somn, există și excepții : pacienții cu osteoartrită ușoară care se supun unui efort
fizic continuu, pacienții cu osteoartrită avansată și cu artropati e distructivă, precum și pacienții cu
un puseu acut al unei osteoartrite. Din cauza lipsei inervării cartilajului articular, durerea din
osteoartrit ă apare ca urmare a atingerii structurilor necartilaginoase, puternic inervate, ca periostul,
ligamentele in traarticulare, edemul măduvei osoase cu atingerea mănunchiurilor nervoase,
distensia capsulei articulare, precum și alterări ale membranei sinoviale, ale tendoanelor sau ale
fasciilor.
Redoarea poate să apară dimineața sau după perioadele de repaus al ar ticulației. Redoarea
matinală durează de obicei până în 15 minute, iar redoarea care apare după repaus dispare în câteva
minute.
Limitarea mișcării și reducerea funcției articulare apar pe măsură ce boala progresează și
sunt determinate de incongruența su prafețelor articulare, cu reducerea spațiului articular , spasm
muscular sau forță musculară scăzută, care duc la instabilitate articulară. Mai mult, sensibilitatea
proprioreceptorilor de la nivelul articulațiilor poate fi alterată. Osteoartrita de șold poa te stânjeni
urcatul scărilor sau mersul. Un semn tipic este ”semnul pantofului”, bolnavul fiind incapabil să își
lege șireturile. Osteoartrita simptomatică se poate asocia și cu apariția depresiei și alterarea
somnului, factori care amplifică simptomele.
În osteoartrita de șold, predomină anumite iradieri tipice ale durerii:
• În regiunea inghinală, cu iradiere pe fața anterioară a coapsei, către genunchi ;
• Pe fața externă a regiunii trohanteriene, cu iradiere pe fața externă a coapsei (nervul
femurocutanat lateral) ;

Capitolul IV. Tablou clinic, diagn ostic și evoluție Mariana -Loredana Roman
20 • În regiunea fesieră, cu iradiere pe fața posterioară a coapsei ;
• O durer e izolată a genunchiului , ca urmare a durerii referate sau a disfuncțiilor biomecanice
(în acest caz, mobilizarea articulației genunchiului nu produce durere, însă mobilizarea
șoldului este dureroasă și prezintă mișcări limitate) .
În ortostatism, bolnavul adoptă o atitudine vicioasă, cu membrul inferior în ușoară flexie
și rotație externă. Mai târziu, pe măsură ce se instalează hipotrofia musculară, apare coborârea
pliului fesier de partea articulației afectate. În decubit dorsal se observă o limitare dure roasă a
flexiei coapsei pe bazin, a abducției și a rotației. În decubit ventral, se observă limitarea extensiei
coapsei pe abdomen.
b. EXAMEN FIZIC
Examenul fizic trebuie efectuat pentru a confirma și a caracteriza implicarea articulară,
precum și pentru a exclude durerea de alte cauză, mai ales a structurilor periarticulare, o tulburare
neurologică sau artrita inflamatorie.
Există o serie de teste speciale care se pot executa pentru a identifica o posibilă afecțiune
la nivelul articulației coxofemurale:
Testul Patrick (testul FABER – flexie, abducție, rotație externă) este foarte util în
detectarea unei amplitudini de mișcare reduse și ajută la dif erențierea durerii de șold de cea de
origine sacro -iliacă. Testul se realizează cu pacientul în decubit dorsal, genunchiul și coapsa sunt
flectate la 90˚, iar piciorul membrului examinat se așază deasupra genunchiului contralateral.
Coapsa este abdusă comp let și rotită extern, spre masa de examinare. Testul este pozitiv în cazul
apariției unei dureri de șold.
Testul Thomas a fost prezentat la biomecanica articulației.
Testul Stinchfield se execută cu pacientul în decubit dorsal, cu genunchiul în extensie.
Pacientul este rugat să își ridice membrul inferior, în timp ce examinatorul aplică o presiune la
nivelul acestuia. Apariția durerii fesiere, de șold, de coapsă sau chiar de genunchi poate indica o
afecțiune a șoldului, în timp ce durerea lombară indică o afecțiune de cauză spinală.
Mărirea de volum a articulației. Apare ca urmare a deformărilor articulare și/sau
osteofitelor și/sau sinovitei.
Redoarea articulară. Articulațiile devin rigide când se efectuează mișcări active sau când
se aplică presiune asupra lor. Mișcările pasive limitate ar putea fi primul și singurul semn clinic în
osteoartrita incipientă. Cracmentele articulare pot fi simtițe la mobilizarea activă a articulației
afectate și pot fi cauzate de pierderea car tilajului, de incongruența suprafețelor articulare sau de
acumularea de lichid din spațiul articular .

Capitolul IV. Tablou clinic, diagn ostic și evoluție Mariana -Loredana Roman
21 Deformarea articulară și subluxația se întâlnesc în stadiile avansate de boală, ca urmare a
distrugerii cartilajului, formării de osteofite și a hipertr ofiei osoase. Acestea determină
incongruența suprafețelor articulare, cu afectarea stabilității articulației, precum și scurtarea
membrului inferior.
Mersul vicios. Pacientul trebuie examinat atât în decubit, cât și în timpul mersului.
Dureri la palparea interliniului articular.
Atrofii musculare în vecinătatea articulației afectate.
2. EXPLORĂRI PARACLINICE IMAGISTICE
Diagnosticul osteoartritei poate fi adesea evident în urma anamnezei și a examinării fizice,
nefiind necesare explorările imagistice pentru confirmare. Totuși, în anumite situații, imagistica
poate pune diagnosticul de osteoartrită cu certitudine, mai ales în cazurile în care simptomatologia
este asemănătoare (pentru a exclude boala Paget, algodistrofia, artropatiile inflama torii, etc.)
Liga Europeană Împotriva Reumatismului (EULAR) a stabilit criteriile de evaluare și de
management ale osteoartritei în funcție de aspectul radiologic.
a. RADIOGRAFIA
Investigațiile radiografice sunt obligatorii pentru pacienții cu osteoartrită de șold. Totuși,
radiografiile standard nu pot fi întotdeauna utile în punerea unui diagnostic precoce de boală. Cele
mai utilizate sunt radiografia de pelvis în incidență antero posterioară (se face în scopul obiectivării
la șoldul opus a unor fenomene de preartroză, precum și a unor leziuni la nivelul articulației
sacroiliace) , radiografia de șold în incidență anteroposterioară, precum și radiografia de profil a
șoldului afectat (se efectuează pentru a obține aspectul anteversiei colului femural și a imaginii
capului femural și a acetabulului). Zona cea mai frecvent afectată este situată în unghiul supero –
extern. Osteoartrita medială este foarte rar întâlnită, apare îndeosebi la fe mei și are o evoluție lentă.
Semnele radiografice tipice ale celei mai comune forme de osteoartrită, cea hipertrofică
sunt:
• Îngustarea spațiului articular , prezentă în stadiile tardive ale bolii ;
• Scleroza osului subcondral, prezentă în stadiile tardive ale bolii ;
• Prezența osteofitelor ;
• Prezența chisturilor osoase .
O altă formă de osteoartrită, rar întâlnită, este cea atrofică, ce se caracterizează radiografic
prin lipsa osteofitelor și a sclerozei, fiind asociată cu osteoar trita primitivă rapid degenerativă, care
apare îndeosebi la femei.

Capitolul IV. Tablou clinic, diagn ostic și evoluție Mariana -Loredana Roman
22 Există mai multe scale radiografice utilizate în stadializarea artrozei, cum ar fi scala
Kellgren -Lawrence, care ia în calcul gradul de îngustare a spațiului articular , scleroza subcondr ală
și prezența osteofitelor.

Figura 8 . Radiografie de bazin în incidență antero -posterioară. Se observă prezența osteoartritei
de șold stâng, cu caracteristicile acesteia. Medscape.com
Demineralizarea osoasă nu este descrisă în mod clasic ca semn tipic al unei osteoartrite, ci
ar indica mai degrabă prezența unei artropatii inflamatorii sau o algodistrofie.
Alte investigații imagistice sunt foarte rar necesare în confirmarea unui diagno stic de
osteoartrită, fiind utilizate în situațiile în care diagnosticul diferențial este foarte dificil. Rezonanța
magnetică nucleară (RMN) și echografia sunt utilizate în evaluarea țesuturilor moi, iar computerul
tomograf este utilizat în evaluarea osulu i.

Figura 9 . Radiografie de șold în incidență anteroposterioară. Se remarcă migrarea cranială a
capului femural (marker al distrugerii cartilajului), scleroză subcondrală , osteofite proeminente și
un chist osos de dimensiuni mari la nivelul marginii superioare a acetabulului. Medscape. com

Capitolul IV. Tablou clinic, diagn ostic și evoluție Mariana -Loredana Roman
23

Figura 10 . Radiografie de șold în incidență anteroposterioară. Forma hipertrofică (A) și cea
atrofică (B) (Turmezei, Poole, 2011)
b. RMN
Toate alterările țesuturilor periarticulare din osteoartrită pot fi vizualizate la RMN: leziuni
cartilaginoase, edemul măduvei osoase, sinovita sau leziunile ligamentare. RMN poate fi utilizat
pentru excluderea unei mase tumorale sau a osteonecrozei a vasculare. Schimbările care apar în
structura cartilajului pot fi observare precoce prin RMN (subțierea cartilajului articular, edemul
osos, remodelarea subcondrală, eroziunile osoase, leziunile de părți moi) . În prezent, această
explorare este utilizată î n scopul de a aprecia afectarea și funcția cartilajului, a membranei
sinoviale și a osului.

Figura 11 . Osteofite marginale la nivelul șoldului stâng cu un grad de osteoartrită moderată
(săgeți) pe o secțiune coronală T1 (A), secțiune coronală realizată c u o densitate de protoni
crescută (B) și pe o radiografie (C). (Turmezei, Poole, 2011)
c. ECHOGRAFIA MUSCULOSCHELETALĂ
Este foarte utilă în evaluarea pacienților artrozici. În fazele incipiente ale bolii permite
detectarea gradului de subțiere a cartilajului articular, precum și osteofitele mici, care nu produc
modificări radiografice. În cazul pacienților cu artroză consti tuită, se pot evidenția modificările
cartilajului articular, prezența osteofitelor, precum și detectarea colecțiilor articulare mici, care nu

Capitolul IV. Tablou clinic, diagn ostic și evoluție Mariana -Loredana Roman
24 pot fi observate la examenul fizic. Este o metodă de elecție pentru observarea țesuturilor
periarticulare afectat e: tenosinovite, bursite, entezopatii. De asemenea, se pot realiza aspirații sau
infiltrații intra sau periarticulare, cu ghidaj echografic.
d. ARTROSCOPIA
Este foarte utilă atât pentru diagnostic pozitiv și diferențial, cât și pentru tratament local.
3. EXAM ENE DE LABORATOR
Examenele de rutină (hemograma, PCR, VSH) sunt normale și nu sunt necesare în
confirmarea diagnosticului de osteoartrită Ele sunt utilizate în cazul unui diagnostic diferențial cu
o artropatie metabolică (gută sau hemocromatoză ) sau artrită inflamatorie sau pentru a evalua
reacțiile adverse ale tratamentului instituit. Lichidul sinovial, dacă poate fi extras, este clar sau
ușor opalescent, cu vâscozitate normală, pot apărea resturi de cartilaj, numărul de leucocite este
mic, sub 2000/mm3 (Dougados et al, 1996), iar polimorfonuclearele neutrofile sunt sub 25% din
totalul leucocitelor. Totuși, cristalele de apatită pot fi prezente în lichidul sinovial odată cu
progresia bolii, fiind un indicator de gravitate a bolii.
La examinarea histologică, realizată prin biopsie în timpul unei operații de artroplastie,
apar modificări nespecifice de inflamație ușoară sau anumite grade de fibroză articulară.
Au fost identificați o serie de markeri de degradare a cartilajului articular: protein a
oligomerică a matricei cartilajului (COMP), complementul seric, peptide carboxiterminale
rezultate din degradarea colagenului de tip II din cartilaj si de tip I din os (CTX I și CTX II),
metaloproteinazele matriceale 1 și 3 (MMP -1, MMP -3), precum și rece ptorul solubil pentru
procesele finale ale glicării avansate (sRAGE), care sunt în curs de evaluare. Acești noi biomarkeri
ar putea servi în viitor la monitorizarea eficacității tratamentelor de nouă generație și în evaluarea
prognosticului osteoartritei ( Martel -Pelletier et al, 2017).
4. DIAGNOSTICUL POZITIV
Se bazează pe elementele clinice descrise anterior, respectiv simptome (durere inghinală,
redoare relativ scurtă, instabilitate, impotență funcțională, scăderea calității vieții), semne
(deformare articu lară, dureri la palpare, tumefacție articulară, limitarea mobilității – mai ales a
abducției și a adducție i coapsei pe bazin, cracmente articulare, atrofii musculare), asociate cu
aspectul imagistic (radiologic – îngustarea spațiului articular , scleroză su bcondrală, osteofite,
chisturi osoase, eventual echografic), precum și examenul lichidului articular.
Colegiul American de Reumatologie (ACR) a stabilit criteriile care sunt folosite în mod
curent în diagnosticul osteoartrite i de șold.

Capitolul IV. Tablou clinic, diagn ostic și evoluție Mariana -Loredana Roman
25 Tabel 2 . Criteriile de diagnostic a osteoartritei de șold
CRITERII CLINICE A CRITERII CLINICE B CRITERII CLINICE ȘI
RADIOGRAFICE
Durere de șold;
și Durere de șold;
și Durere de șold și oricare 2
dintre următoarele:
Rotație internă a coapsei
<15˚;
și Durere cu rotația internă a
coapsei;
și VSH <20 mm/h
VSH ≤45 mm/h sau flexia
coapsei ≤115˚ dacă VSH nu
este cunoscut Redoare articulară matinală a
șoldului ≤60 min;
și Prezența osteofitelor la nivel
femural și/sau acetabular
Vârsta de peste 50 de ani Îngustarea spațiului articular

5. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL
Diagnosticul diferențial se poate face cu:
1. Poliartrita reumatoidă – apar artrite poliarticulare, cu afectare simetrică, modificările
radiologice și ecografice sunt diferite, există modificări ale testelor de laborator (probe
inflamatorii nespecifice și specifice – prezența factorului reumatoid și a anticorpilor anti –
proteine citrulinate)
2. Spondilartrite – apar artrite, entesite, sacroileită. Există atât modificări imagistice specifice,
cât și creșteri ale probelor inflamatorii nespecifice și ai merkerilor imunologici specifici –
Ag HLA B27)
3. Artrite i nduse de cristale – apar artrite și afectări ale țesuturilor periarticulare. Examenul
lichidului articular evidențiază cristale. Pot apărea modificări ale testelor de laborator, cu
creșteri ale probelor inflamatorii nespecifice și a acidului uric seric.
4. Suferințe periarticulare. Diagnosticul diferențial se face pe baza examenului clinic și a
aspectelor imagistice (radiografie, echografie musculoscheletală, RMN)
În funcție de situația clinică, există necesitatea de a face un di agnostic diferențial mai
dificil, cu suferințe cum ar fi osteoporoza, boala Paget a osului, osteonecroza aseptică, artrita
septică, metastaze osoase, osteoartropatia hipertrofică. În aceste cazuri, diagnosticul se bazează pe
aspectele clinice și pe exploră rile paraclinice (imagistice și de laborator).

Capitolul IV. Tablou clinic, diagn ostic și evoluție Mariana -Loredana Roman
26 6. EVOLUȚIA CLINICĂ A OSTEOARTRITELOR DE ȘOLD
DEBUTUL
Acesta este insiduos și de durată, simptomele debutând cel mai frecvent printr -o durere
inghinală moderată și intermitentă, cu iradiere spre genunchiul afec tat. Pacientul acuză oboseală
din ce în ce mai accentuată pe parcursul efectuării unui efort. Această fază durează între 6 luni și
3 ani.
PERIOADA DE STARE
În această fază, leziunile histologice, care sunt deja avansate produc o simptomatologie
intensă și accentuată:
• Dureri cu sedii și iradieri variabile (la nivelul feței anterioare a coapsei, la nivel fesier sau
retrotrohanterian), care apar inițial în mers sau la urcarea scărilor, iar pe parcurs ce boala
avansează, durerea apare și în repaus sau în somn . Durerea intensă impune atitudinea
vicioasă a membrului inferior ;
• Redoarea articulară, cu limitarea inițială a mișcărilor de extensie, rotație internă și de
abducție. Limitarea flexiei apare tardiv, pacientul nu se mai poate încălța ;
• Scăderea tonusului musculaturii stabilizatoare a șoldului, element care se evaluează prin
bilanțul muscular ;
• Atitudinea vicioasă a șoldului, ca urmare a unor vechi contracturi antalgice ale musculaturii
coapsei (flexori, adductori, iliopsoas și a rotatorilo r externi) .
Tabloul clinic se completează cu alte semne clinice: tulburări trofice (atrofia musculat urii
coapsei și atrofia fesierilor, cu aplatizarea fesei), tulburări circulatorii periferice, cracmente
articulare.
PERIOADA TERMINALĂ
Boala progresează spre incapacitatea funcțională aproape totală a șoldului, caracterizată de
scăderea marcată a amplitudinii mișcărilor coapsei. Durerile se accentuează la eforturi mini me,
fiind prezente și în repaus.

Capitolul V. Profilaxie și opțiuni terapeutice în osteoartrita de șold Mariana -Loredana Roman

27 CAPITOLU L V. PROFILAXIE ȘI OPȚIUNI TERAPEUTICE ÎN OSTEOARTRITA DE
ȘOLD
Din păcate, tratamentul este doar simptomatic și paliativ. Acesta este instituit după apariția
simptomelor, moment în care boala este relativ avansată, iar afectarea articulară este semnificativă.
Principalul scop este ameliorarea simptomelor, care are îns ă o eficacitate moderată.
1. PROFILAXIE
Există mai multe posibilități de prevenire a apariției osteoartritei, printre care:
1. Depistarea precoce a factorilor de risc. Din păcate, dintre factorii de risc amintiți, o mică
parte dintre aceștia pot fi influențați. Printre aceștia, greutatea poate fi modificată și de
aceea se recomandă pacienților obezi ca aceștia să slăbească, pentru a reduce riscul apariției
bolii și pentru a întârzia progresia ei. De asemenea, se recomandă o evaluare complexă a
articulațiilor în că de la naștere, la consultul inițial al neonatologului, dar este importantă
continuare urmăririi epidemiologice de către medicul de familie.
2. Orientarea profesională corectă.
3. Respectarea regulilor de protecția muncii, cu evitarea sau limitarea traumatism elor
accidentale profesionale sau sportive.
4. Exercițiul fizic moderat, constant.
S-au stabilit strategii de tratament care să asigure:
• Educarea pacientului și accesul acestuia la informație ;
• Ameliorarea durerii ;
• Îmbunătățirea funcțiilor articulare și prevenirea deficitului funcțional ;
• Întârzierea evoluției ;
• Menținerea calității vieții .
În tratamentul osteoartritei pot apărea probleme atât din partea medicului, cât și din partea
pacientului, din cauza lipsei de comunicare dintre aceștia, boala fiind co nsiderată o consecință
inevitabilă a îmbătrânirii, o tendință la adaptarea limitativă în special la vârstnici.
Tratamentele utilizate în artroze pot fi grupate în:
• Tratamente nefarmacologice ;
• Tratamente farmacologice ;
• Tratamente ortopedico -chirurgicale .
2. TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC
Odată cu îmbătrânirea populației și cu creșterea frecvenței factorilor de risc, osteoartrita
rămâne principala afecțiune care determină invaliditate. Acest tip de tratament presupune:

Capitolul V. Profilaxie și opțiuni terapeutice în osteoartrita de șold Mariana -Loredana Roman

28 • Educarea pacientului și a familiei pacientului cu privire la osteoartrită : este necesară
informarea despre diagnostic și prognostic , despre examenele paraclinice, precum și
discutarea avantajelor și dezavantajelor opțiunilor de tratament. Studiile au arătat că
pacienții cu osteoartrită care au avut acces la informațiile necesare în legătură cu boala lor
au prezentat o ameliorare a dur erii, precum și o capacitate mai bună de a face față situației
(Grime and Dudley, 2014) ;
• Dezvoltarea și personalizarea asistenței sociale pentru persoanele cu osteoartrită ;
• Efectuarea de exerciții fizice aerobice, cu scopul de a crește mobilitatea articula ră și forța
musculară. S -a arătat că exercițiile aerobice cresc stima de sine, îmbunătățesc somnul și
sunt benefice mai ales în prezența altor comorbidități, precum obezitatea, diabetul,
hipertensiunea arterială sau insuficiența cardiacă ;
• Utilizarea bicicl etei ergometrice, care are avantajul de a facilita mobilitatea articulară,
precum și permiterea de mărire a ariei de deplasare a bolnavului sau hidrokinetoterapia,
care realizează în plus și o tonifiere generală a musculaturii ;
• Tratament de recuperare – ar trebui practic at mai ales în cazul atrofiilor musculare (a
cvadricepsului sau a fesierilor) și a imposibilității de locomoție. Colegiul American de
Reumatologie recomandă pentru osteoartrita de șold exerciții efectuate în apă, tai chi sau
masaje (Hochberg et al, 2012) ;
• Utilizarea constantă atât acasă, cât și la locul de muncă, a diferitelor dispozitive medicale
(de exemplu, a ortezelor, bastonului, cârjelor), precum și utilizarea încălțămintei adecvate,
care sa nu suprasolicite articulația ;
• Menținerea unui stil de viață echilibrat, cu respectarea orelor de odihnă și cu evitarea
eforturilor fizice suprasolicitante sau a ortostatismului și mersului prelungite (inclusiv mers
pe teren accidentat) , pentru a reduce încărcarea articulară și pentru a crește confort ul
pacientului sau schimbarea stilului de viață în cazul pacienților obezi (respectarea unui
regim hipocaloric) .
3. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
Tratament topic. Se pot utiliza unguente cu capsaicină, care produc o analgezie locală, prin
inhibarea eliberării de substanță P din terminațiile nervoase . Tratament sistemic. Se pot utiliza
analgezice, antiinflamatorii nesteroidiene și diferite tipuri de suplimente alimentare. La debutul
durerii, se recomandă paracetamolul, dar studiile au arătat c acesta produce o reducere
nesemnificativă a durerii pe termen scurt (Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, et al. , 2015 ). La
nevoie, paracet amolul poate fi completat sau înlocuit cu ana lgezice opioide minore, cum ar fi

Capitolul V. Profilaxie și opțiuni terapeutice în osteoartrita de șold Mariana -Loredana Roman

39
Tramadol sau codeină. Antiinflamato arele nesteroidiene clasice și cele de tip COX -2 specifice sunt
utilizate cel mai frecvent. Studiile au arătat că cele mai eficace sunt diclof enacul și etoricoxibul în
ameliorarea durerii, producând un efect moderat sau chiar crescut. Totuși, din cauza riscului
crescut de sângerare gastrointestinală, se recomandă ca dozele să fie cât mai mici, pe o durată de
timp cât mai scurtă și în asociere cu un inhibitor de pompă de protoni pentru protecție gastrică. De
asemenea, AINS pot produce reacții adverse severe cardiovasc ulare și renale, favorizate de do zele
mari, de antecedentele patologice de același tip sau de medicații concomitente (antiagregante,
anticoagulante, glucocorticoizi) și de boli cronice severe.
Pentru osteoartrita șoldului pot fi folosite multe categorii de tratament local intraarticular.
Tratamentul cu glucocorticoizi se utilizează atunci când se dorește un efect simptomatic și
antiinflamator rapid. Un studiu recent, efectuat pe 100 de pacienți, a arătat că pe lângă ameliorarea
durerii la momentul injecției, aceasta s -a menținut până la 8 săptămâni ( McCabe PS, Maricar N,
Parkes MJ, et al. , 2016 ).
Derivații de acid hialuronic se utilizează atunci când se dorește un efect terapeutic lent și
stabil în cazul unor pacienți cu dureri cronice și limitarea activităților. Există studii care susțin că
administrarea la pacienții cu coxartroză oferă beneficii simptomatice și întârzie pro tezarea.
Plasma îmbogățită cu plachete este o metodă de tratament prin care se administrează
intraarticular plasma proprie a pacientului, obținută prin centrifugarea și procesarea sângelui
recoltat de la pacient. Un studiu a arătat că ar fi mai eficace de cât acidul hialuronic în ameliorarea
simptomatologiei la 2 și la 6 luni (Dallari D, Stagni C, Rani N, et al. , 2016 ).
4. TRATAMENTUL ORTOPEDICO -CHIRURGICAL
Este indicat la pacienții cu artroze avansate și afectare fun cțională marcată, cu răspuns
insuficient l a tratamentul conservator. Se utilizează în special:
• Artroscopia , utilă atât în diagnostic, cât și în tratament ;
• Protezarea articulară, principala tehnică recomandată la ora actuală în artrozele avansate.
Indicațiile principale sunt coxartrozele în care pa cienții au dureri intense, inclusiv nocturne,
pierdere a funcției articulare cu dificultate la mers pe distanțe scurte sau în ortostatism peste
20-30 minute. Reprezintă o metodă foarte bună în ceea ce privește raportul cost -beneficiu,
mai ales că la 10 ani de la implantare, 95% dintre proteze sunt încă funcționale, iar la 25
de ani, peste 80% ;
• Forarea osului subcondral constituie o metodă prin care se încearcă refacerea cartilajului
articular, dar momentan are efecte limitate ;

Capitolul V. Profilaxie și opțiuni terapeutice în osteoartrita de șold Mariana -Loredana Roman

30 • Grefa de cartilaj este o metodă care este în curs de cercetare, generând noi perspective în
tratamentul și vindecarea unei artroze incipiente, pr in care se pot corecta defectele
articulare minime .

Figura 12. Radiografie de pelvis în incidență anteroposterioară la un bărbat cu osteoartrită
bilaterală și cu proteză de șold stâng. (Dr. Sunil P Reddy)
PROGNOSTIC
Prognosticul în coxatroză este sever, fiind condiționat de modul în care evoluează boala și
de gradul infirmității. În formularea unui prognostic se recurge la evaluarea cotației examenului
șoldului, după Merle d`Aubigné, care evaluează durerea, mobilitatea articulară și posibilit atea de
locomoție. De as emenea, aceasta poate fi utilizată pentru determinarea eficienței un ui program de
kinetoterapie (Anexa I)
5. COMPLICAȚII
În evoluția acestei boli pot apărea o serie de complicații, care pot modifica progresia.
Afectarea bilaterală a ș oldului și consecutiv pierderea totală a capacității de mișcare constituie cea
mai severă și frecventă complicație.
Protruzia acetabulară a capului femural este o eventualitate rară în decursul unei
coxartroze, dar are consecințe funcționale agravante.
Tulburările statico -funcționale ale membrului pelvin contralateral, precum anchilozele sau
scurtările scheletice, ca și tulburările generale (ateroscleroza generalizată, boală hipertonică, boala
Parkinson), pot complica în diferite grade osteoartrita.

Partea specială Mariana -Loredana Roman

31

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul I. Ipoteza de lucru, scop, material și metodă de lucru Mariana -Loredana Roman
32 CAPITOLUL I . IPOTEZA DE LUCRU, SCOP, MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
1. IPOTEZĂ DE LUCRU
Fiind o afecțiune cronică, în lipsa tratamentului corect și instituit rapid, osteoartrita de șold
poate progresa rapid și poate duce la invaliditate. Acest studiu a urmărit gradul eficienței unui
tratament complex, care poate îmbunătăți calitatea vieții pa cienților și care poate opri sau întârzia
progresia bolii. Ca urmare a etiologiei multifactoriale, schema de tratament propusă nu este în
totalitate eficientă decât în condițiile în care pacientul dorește să își schimbe modul de viață.
2. SCOP ȘI OBIECTIVE
Studiul a avut scopul de a evidenția corelația directă dintre tratamentul fizical -kinetic și
îmbunătățirea calității vieții pacienților după efectuarea acestuia. Deci, obiectivul principal a fost
creșterea calității vieții pacienților, prin ameliorarea dur erilor. Obiectivele secundare au fost
asigurarea unei bune stabilități a șoldului și a unor unghiuri de mobilitate funcționale care previn
instalarea atitudinilor vicioase , precum și reducerea riscului de progresie a bolii.
3. MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
3.1. DESCRIEREA LOTULUI DE PACIENȚI
Studiul a inclus un total de 47 de pacienți care s -au prezentat în ambulatoriul de specialitate
al Spitalului Județean de Urge nță “Sfântul Apostol Andrei” Constanța în perioada noiembrie 2017
– mai 2018 , fiind un studiu ret rospectiv randomizat. Pentru a fi incluși în studiu, a fost necesar ă
punerea sau confirmarea diagnosticului de osteoartrită de șold, conform criterii lor Colegiului
American de Reumatologie, care au fost precizate anterior. De asemenea, diagnosticul a fost pus
și pe baza criteriilor imagistice și a celor paraclinice.
Criteriile de inclu dere au fost:
• Pacienți de ambele sexe, cu vârsta peste 50 de ani ;
• Durata bolii mai mare de 6 luni ;
• Stadiile radiologice Kellgren -Lawrence I, II și III .
Criteriile de exclu dere din studiu au fost formate din:
• Afecțiuni inflamatorii cronice reumatismale : poliartrită reumatoidă, spondilita
anchilozantă, guta ;
• artroplastie de șold sau orice altă intervenție chirurgicală la nivelul membrului inf erior în
ultimele 6 luni ;
• acei pacienți care erau în cursul unui tratament corticosteroid sau cu analgezic e opioide ,
inițiat în ultimele 30 de zile ;
• pacienți cu osteoartrită de șold, stadiul IV conform scării Kellgren -Lawrenc e.

Capitolul I. Ipoteza de lucru, scop, material și metodă de lucru Mariana -Loredana Roman
33 S-a utilizat scara graduală Kellgren -Lawrence pentru gradarea osteoartritei după aspectul
radiologic, astfel:
• gradul I – îngustarea redusă a spațiului articular și posibilă osteofitoză marginală ;
• gradul II – osteofite prezente, îngustarea spațiului articular ;
• gradul III – osteofitoză multiplă moderată, îngustarea spațiului articular, scleroză
subcondrală și posibi lă deformare a conturului osului ;
• gradul IV – osteofitoză masivă, îngustare marcată a spațiului articular, severă scleroză
subcondrală și deformare definită a conturului osului.
Dintre cei 47 de pacienți admiși, la 21 dintre aceștia, osteoartrita era bila terală, la restul
fiind unilaterală. În ceea ce privește sexul acestora, 35 de persoane au fost de sex feminin, iar 12
de sex masculin. Vârsta pacienților a fost cuprinsă între 51 și 85 de ani, cu media de vârstă de 72
de ani. Media de vârstă la sexul femi nin a fost de 73 de ani , iar la sexul masculin de 72 de ani .
Pacienții au fost împărțiți în 3 loturi, astfel:
1. Lotul I: pacienții care au urmat doar tratament medicamentos (antiinflamator și analgezic e
neopioide , prescris de medicul de familie sau de specialist – 13 pacienți ;
2. Lotul II: pacienții care au primit, pe lângă tratamentul medicamentos și ședințe de
fizioterapie – 14 pacienți ;
3. Lotul III: pacienții care au primit atât tratament medicamentos și fizioterapie, cât și ședințe
de kinetoterapie – 20 de pacienți .

3.2. PARAMETRI URMĂRIȚI
Evaluarea pacienților s -a făcut în ziua prezentării în ambulatoriul de specialitate, precum
și la o săptămână după terminarea ședințelor de fizioterapie și/sau de kinetoterapie. Evaluarea s -a
realizat cu ajutorul scorului index al artrozei (Western Ontario and McMaster Universities
9
412
214
6
S E X F E M I N I N S E X M A S C U L I NREPARTIȚIA PE SEXE ÎN CELE TREI
LOTURI
Lotul 1 Lotul 2 Lotul 3

Capitolul I. Ipoteza de lucru, scop, material și metodă de lucru Mariana -Loredana Roman
34 Osteoarthritis Index – WOMAC) și al scalei analog vizuale pentru evaluarea durerii la mișcarea
pasivă și activă (Visual Analog Scale – VAS). De asemenea, au fost evaluați și alți parametri,
precum timpul în care sunt parcurși 100 de metri, mers normal, înainte și după tratament, precum
și mobilitatea articulației șoldului (în grade) la executarea tuturor tipurilor de mișcare.
Chestionarul WOMAC de evaluare a pac ienților suferinzi de coxartroză cuprinde un total
de 24 de întrebări , completate exclusiv de pacient, fără intervenția examinatorului. Scorul index
se bazează pe maxim 96 de puncte și este compus din 3 secțiuni (Anexa II) :
• Prima secțiune (A), cu 5 întrebări, evaluează durerea ;
• A doua secțiune (B), cu 2 întrebări, evaluează mobilitate ;
• A treia secțiune (C), cu 17 întrebări, apreciază funcționalitatea articulației .
Pacienții au fost rugați să aleagă un răspuns dintre variantele: absentă, ușoară, mode rată,
severă și extremă. Ei au fost rugați să citească întrebările cu atenție și să aleagă răspunsul cel mai
apropiat de starea sa. Durata medie necesară pentru completarea chestionarului a fost de circa 20
de minute. După completarea chestionarului, s -a calculat punctajul total în funcție de răspunsurile
pacienților, astfel:
• Pentru bifarea căsuței “absentă” se acordă 0 puncte ;
• Pentru bifarea căsuței “ușoară” se acordă 1 punct ;
• Pentru bifarea căsuței “moderată” se acordă 2 puncte ;
• Pentru bifarea căsuței “se veră” se acordă 3 puncte ;
• Pentru bifarea căsuței “extremă” se acordă 4 puncte .
Un punctaj mare la scorul WOMAC reprezintă un rezultat nesatisfăcător:
• > 38 puncte – nesatisfăcător ;
• 29-38 puncte – acceptabil ;
• 15-28 puncte – bun;
• 0-14 puncte – excelent .
Scara analog vizuală folosită (VAS) cuprinde o scala de 100 mm, cu două marcaje (la
stânga 0, semnificând lipsa durerii, iar la dreapta, 100, reprezentând cea mai mare durere existentă
care poate fi conștientizată). Pacienții au fost rugați să marcheze un pun ct între cele două valori,
în funcție de percepția proprie a durerii resimțite la mobilizările pasivă și activă ale coapsei.
DUREREA
Toți pacienții s -au prezentat la specialist pentru durere, cu caracteristicile tipice ale unei
osteoartrite de șold. Durerea era localizată peritrohanterian, la nivelul triunghiului Scarpa, în zona

Capitolul I. Ipoteza de lucru, scop, material și metodă de lucru Mariana -Loredana Roman
35 fesieră sau chiar la nivelul genunchiului. Chestionarul a evaluat durerea pacienților la diferite
activități de -a lungul zilei: la mers, la urcarea scărilor, în repaus, la căr atul de greutăți sau noaptea.
Un alt element care joacă un rol important în declanșarea durerii și în percepția subiectivă
a acesteia este depresia, care a fost identificată la majoritatea pacienților. De asemenea, durerea a
fost corelată și cu indicatori funcționali, ca de exemplu: mobilitate, tipul de sprijin, perimetrul de
mers, mers vicios sau forța musculară.
MOBILITATEA
În ceea ce privește scorul WOMAC, acesta evaluează mobilitatea articulară pe baza
prezenței redorii articulare matinale și/sau pe parcursul zilei.
În plus, mobilitatea articulației coxofemurale a fost apreciată prin executarea pasivă și/sau activă
a mișcărilor de flexie/extensie, abducție/adducție și rotație internă/rotație externă atât la prima
prezentare a pacienților în ambulatoriu, cât și după încheierea terapiei. Toate evaluările s -au
executat atât cu genunchiul flectat, cât și cu el în extensie.
Astfel, s -a observat că mobilitatea este afectată îndeosebi mai ales în ceea ce privește
realizarea mișcărilor de abducție, de rotație internă și externă, dar și a extensiei, flexia coapsei pe
abdomen fiind cel mai tardiv afectată.
MERSUL
Mersul a fost evaluat pri n utilizarea mai multor parametri, printre care:
• Posibilitatea de parcurgere a unor distanțe cuprinse între 100 și 1000 m . Pacienții
au fost rugați să meargă pe distanțe de până la 1 km, iar rezultatele au fost împărțite
în distanțe mai mici sau egale cu 100 m, 100 -500 m, 500 -1000 și peste 1 km, în
funcție de capacitatea fiecăruia. De asemenea, pacienții au fost rugați să reia acest
test după terminarea tratamentului.
• Tulburări de mers, precum mersul șchiopătat sau scurtarea pasului .
DEPRESIA
Acest param etru a fost evaluat prin 2 întrebări care au fost adresate pacienților la prima
prezentare în ambulatoriul de specialitate:
1. În ultima lună v -ați simțit trist, depresiv sau fără speranță?
2. În ultima lună ați găsit foarte puțină plăcere în realizarea activită ților cotidiene?
Starea mintală a pacienților este foarte importantă mai ales în percepția durerii de către
aceștia, precum și în complianța lor la tratament. De asemenea, majoritatea pacienților depresivi
participanți la stu diu au declarat că se simt așa din cauza vârstei și a bolilor asociate.

Capitolul II. Schema de tratament Mariana -Loredana Roman
36 CAPITOLUL II. SCHEMA DE TRATAMENT
Toți pacienții incluși în studiu au urmat un tratament medicamentos care a constat din
antiinflamatoare nesteroidiene, analgezice neopioide.
1. FIZIOTERAPIE
Ședințele de fizioterapie pe care le -au urmat pacienții din loturile II și III au avut ca
obiective:
• Efecte antialgice ;
• Stimularea musculaturii cu risc de atrofie (cvadriceps femural și fesier mijlociu) .
Ședințele s -au efectuat 5 zile pe săp tămână, timp de 3 săptămâni (în total, 15 ședințe).
Pentru efectul antialgic și hiperemiant s -au utilizat curenți de joasă frecvență (TENS –
stimulare neuromusculară electrică transcutanată, curenți Trabert, curenți diadinamici DF și PL),
curenții interfe rențiali (curenți de frecvență medie), laserul și ultrasunetul.
Prevenirea atrofiei musculare s -a realizat prin stimularea contracției musculare cu ajutorul
curenților de joasă frecvență excitomotori (curenți diadinamici RS ) și curenții interferențiali
(curenți de frecvență medie).
Stimularea neuromusculară electrică transcutanată s -a realizat atât la frecvențe înalte, cum
este în mod clasic (90 -130 Hz), cât și la frecvențe joase, cuprinse între 2 -5 Hz. Frecvențe le înalte
au efect antialgic prin stimulare a fibrelor nervoase subțiri de tip β, dar și prin reducerea eliberării
de neurotransmițători excitatori (aspartat sau glutamat) concomitent cu stimularea eliberării
neurotransmițătorilor inhibitori (acidul gamaaminobutiric sau serotonină). Curenții de joas ă
frecvență stimulează fibrele nervoase subțiri δ, iar acestea eliberează endorfine, care ajută la
ameliorarea durerii. Ședințele au durat între 4 și 6 minute.
Curenții diadinamici au frecvențe joase, de până la 50 Hz, iar studiile au arătat efectele
benefice în ameliorarea durerii, prin producerea de vasodilatație și hiperemie locală.
Frecvența de descărcare a curenților interferențiali poate fi ajustată, putându -se influența
astfel mai multe tipuri de nervi. Prin modificarea tipului de fibră nervoasă stimulată, rezultatul
fiziologic este altul, la fel și răspunsul terapeutic. Frecvența poate fi ajustată astfel încât curentul
poate activa fibrele nervoase motorii, rezultând o stimu lare musculară pornind de la contracții
izolate ( <15 Hz) și până la o contracție tetanică, susținută ( >40 Hz) , fiecare având o altă indicație
terapeutică. Alte efecte ale curenților interferențiali sunt efectul miorelaxant, trofic (prin
vasodilatația produ să) și hiperemiant. Ședințele au durat aproximativ 12 minut e.
.

Capitolul II. Schema de tratament Mariana -Loredana Roman
37 Studiile au arătat că terapia cu laser este foarte utilă în ameliorarea durerii deoarece are un
importa nt rol antiinflamator, prin reglarea expresiei mediatori proinflamatori și a interleukinelor.
Ședințele de laser au durat 6 minute.
Terapia cu ultrasunete are efecte analgetice, miorelaxante și hiperemiante: Aceste efecte se
explică prin inhibarea transmiterii informațiilor dureroase prin fibrele groase, mielinizate și prin
efectul vasodilatator asupra arteriolelor și capilarelor, cu activarea corespunzătoare a circulației
sanguine (Rădulescu, 2004). Ședințele de ultrasunet efectuate au durat în jur de 3 minute.
Ședințele de kinetoterapie pe care le -au efectuat pacienții din lotul III au avut ca obiective:
• Ameliorarea durerii și a inflamației articulare ;
• Creșterea amplitudinii mișcărilor articulației șoldului ;
• Creșterea stabilității ;
• Ameliorarea mersului vicios .
De asemenea, pe parcursul tratamentului și după acesta, pacienților li s -au dat următoarele
recomandări:
• Evitarea ortostatismului prelungit, a mersului pe distanțe mari și pe teren accidentat și
urcarea frecventă a scărilor ;
• Evitarea ridicării de greutăți ;
• Evitarea creșterii în greutate (pacienților obezi li s -a recomandat un consult nutriționist) .
Ședințele de kinetoterapie s -au efectuat de 5 ori pe săptămână, timp de 3 săptămâni (în
total, 15 ședințe). Acestea erau structurate astfel:
• 15 minute – încălzirea;
• 15 minute – exerciții de postură;
• 20 minute – exerciții propriu -zise
Creșterea stabilității șoldului se bazează pe tonifierea musculaturii stabilizatoare, urmărind
atât stabilizarea șoldului bolnav (în cazul ost eoartritelor de șold unilaterale), cât și a celui
contralateral, în scopul preluării de sarcină, dar și a stabilizatorilor genunchiului și ai gleznei
membrului inferior afectat, în scopul întăririi lanțului kinetic homolateral.
Tehnicile kinetoterapice utilizate în acest studiu au fost exercițiile pasivo -active, active
asistate și în final active cu rezistență.

Capitolul II. Schema de tratament Mariana -Loredana Roman
38 2. KINETOTERAPIE (Sbenghe, pag. 330 -340)
2.1. EXERCIȚII PENTRU FLEXORII ȘOLDULUI
Prin adoptarea anumitor posturi : pacientul a fost rugat să se sprijine pe membrul inferior
sănătos, cu piciorul homolateral ridicat pe un scaun: înălțimea scaunului și aplecarea trunchiului
în față măresc gradul de flexie a articulației.
Prin mobilizări pasive : s-au realizat prin flexia coapsei pacientului pe bazin sau a
bazinului pe coapsă, întotdeauna cu genunchiul în flexie, pentru a relaxa ischiogambierii.
Un prim exercițiu a constat în așezarea pacientului în decubit dorsal, cu membrul inferior
sănătos ex tins, iar mâna kinenoterapeutului a aplic at priza în treimea inferioară a coapsei,
executând cu cealaltă mână flexia coapsei membrului contralateral .
Un alt exercițiu a constat în așezarea pacientului în șezând la marginea mesei, iar
kinetoterapeutul a fi xat coapsa de partea șoldului bolnav, printr -o presiune asupra genunchiului,
pacientul a fost rugat să se aplece înainte.
Prin mobilizări autopasive : pacientul în decubit dorsal a fost rugat să se prindă cu mâinile
de coapsă și să se tracțione ze.
Cele ma i multe exerciții au implicat mișcări active , astfel:
• Pacientul în decubit dorsal cu membrul inferior pe un plan înclinat a fost rugat să execute
flexii ale șoldului și genunchiului alternativ, apoi cu ambele membre inferioare .
• Din decubit dorsal cu genun chii flectați sau extinși, pacientul a fost rugat să își ridice
trunchiul până la poziția șezând cu genunchii flectați .
• Din ortostatism, pacientul a fost rugat să își flecteze șoldul și genunchiul, trecând o minge
pe sub coapse (fig.13)

Figura 13 . Stroescu, 1979

Capitolul V. Profilaxie și opțiuni terapeutice în osteoartrita de șold Mariana -Loredana Roman

39
• Din poziția șezând, pacientul a fost rugat să își ridice membrul inferior cu genunchiul în
extensie, astfel încât să se poată trece o minge pe sub genunchi
Efectuarea mișcărilor active cu contrarezistență se realizează prin presiuni executa te de
kinetoterapeut pe fața dorsală a piciorului, care este flectat dorsal și peste cvadriceps, sau prin
atașarea unei greutăți la picior. De asemenea, o contrarezistență puternică în flexia șoldului este
reprezentată de forța de gravitație, în ortostatis m, în special când genunchiul este întins.
2.2. EXERCIȚII PENTRU EXTENSORII ȘOLDULUI
Prin adoptarea anumitor posturi : exercițiile următoare s -au efectuat doar cu genunchiul
în extensie, pentru a pune în tensiune mușchiul cvadriceps (drept anterior).
Pacientul a fost rugat să se așeze în decubit dorsal, cu o pernă sub fese; membrul inferior
afectat întins, cel contralateral mult flectat, pentru a asigura retroversia bazinului.
Prin mobilizări pasive : în timpul executării pasive a extensiei coapsei, ge nunchiul rămâne
în extensie. S -au efectuat două exerciții:
• Pacientul în decubit dorsal, cu membrul inferior opus flectat la maximum și genunchiul cu
coapsa pe piept; bascularea puternică a bazinului extinde ea însăși articulația coxofemurală
afectată .
• Pacientul în decubit lateral, cu membrul inferior opus (care rămâne pe planul mesei) mult
flectat și fixat de către kinetoterapeut cu o mână; cu axila aceluiași membru superior, acesta
fixează bazinul, iar cu mâna opusă s -a realizat extensia coapsei membrului inferior de
deasupra .
Prin mișcări autopasive : pacientul în decubit dorsal, menținând cu mâinile genunchiul
membrului opus la piept; membrul afectat întins pe un plan înclinat .
Prin mișcări active :
• Din decubit ventral, pacientul a fost rugat să ridice un membru inferior cu genunchiul extins
(fig. 14).

Figura 14 . Stroescu, 1979

Capitolul II. Schema de tratament Mariana -Loredana Roman
40
• Din decubit dorsal cu genunchii flectați, pacientul a fost rugat să facă ridicări ale bazinului .
• Din poziția ghemuit , pacientul a fost rugat să facă treceri repetate la poziția ortostatică
(asemănător genuflexiunilor) .
• Din decubit ventral cu membrele inferioare pe masă și trunchiul în afara mesei , pacientul
a fost rugat să facă ridicări repetate ale trunchiului .
Exerciții cu co ntrarezistență s-au efect uat din poziția de decubit prin presiuni exercitate
asupra tălpii piciorului (care este flectat plantar) și asupra genunchilor sau cu ajutorul greutăților
așezate la scripeț i.
2.3. EXERCIȚII PENTRU ABDUCTORI I COAPSEI
Pentru realizarea acestor exerciții este necesară executarea unei mișcări de abducție pură
(pentru evitarea rotației externe, mai ales la amplitudini mai mari de abducție a coapsei)
Prin adoptarea anumitor posturi: pacientul a fost rugat să se așeze în poziția “șezând
călare” pe o banchetă .
Prin mobilizări pasive :
• Pacientul în decubit dorsal, iar kinetoterapeutul a fixat bazinul cu o mână, iar cu cealaltă a
execut at abducția cu priză la nivelul codilului intern al femurului .
• Pacientul în decubit dorsal: kinetoterapeutul s -a plasat în unghiul format de coapsa abdusă
a acestuia și masă, cu o mână a fixat iliacul să nu se ridice, cu antebrațul și mâna opusă
susținând coapsa, iar cu corpul împinge, accentuând abducția .
• Pacientul în ortostatism, cu picioarele îndepărtate; kinetoterapeutu l, la spatele lui, îi prinde
cu mâinile din lateral bazinul, împingându -l spre partea sănătoasă .
Prin mișcări autopasive :
• Stând pe un scaun cu spătar, pacientul cu membrul inferior sănătos fixat la sol și cel afectat
suspendat la nivelul coapsei și genunchiul flectat, este rugat să își împing ă singur cu
mâinile coapsa în abducție .
• Pacientul în ortostatism, cu membrul inferior afectat întins și în ușoară abducție, cu piciorul
sprijinit pe un mic suport, este rugat să execut e o genuflexie pe membrul inferior sănătos .
Prin mișcări active:
• Căderea laterală și ridicarea unui membru inferior .
• Din ortos tatism cu membrul inferior pe un plan mai înalt , pacientul este rugat să efectue ze
“scurtări” și “alungiri” ale me mbrului inferior opus (fig.15).

Capitolul II. Schema de tratament Mariana -Loredana Roman
41

Figura 15 . Stroescu, 1979
• Din decubit sau dintr -o poziție suspendat îndepărtarea în abducție a membrelor inferioare .
Exerciții cu contrarezistență s-au efectuat prin presiuni aplicate de kinetoterapeut, care
se opun mișcării de abducție, bolnavul fiind în decubit dorsal sau ventral.
2.4. EXERCIȚII PENTRU ADDUCTORI I COAPSEI
Au fost destul de dificil de efectuat acest tip de exerciții din cauza faptului că nu se pot
realiza decât fie asociind flexia, fie degajând membrul contralateral.
Prin adoptarea anumitor posturi : pacientul a fost rugat să se așeze în decubit dorsal și
să își încrucișeze membrele inferioare, cu genunchii întinși și cu membrul inferior afectat așezat
dedesubt.
Prin mobilizări pasive :
• Pacientul în decubit dorsal, se flectează coapsa pe bazin, iar kinetoterapeutul execută
tracțiunea de adducție, având grijă să fixeze bazinul .
• Pacientul în decubit contralateral, cu membrul inferior flectat, degajând posibilitatea de
adducție pentru membrul inferior de deasupra .

Capitolul II. Schema de tratament Mariana -Loredana Roman
42 Prin mi șcări active :
• Din decubit, încrucișarea membrelor inferioare cu șoldul flectat și genunchiul întins
(fig.16).

Figura 16 . Stroescu, 1979
• Cu un membru inferior sprijinit pe un suport, pacientul este rugat să execute o fandare
laterală cu membrul inferior o pus sprijinit pe sol .
Exercițiile cu contrarezistență s-au realizat cu ajutorul greutăților din decubit ventral,
dorsal și lateral .
2.5. EXERCIȚII PENTRU ROTATORI I COAPSEI
Prin adoptarea anumitor posturi : pacientul este rugat să se așeze în decubit dorsal, cu
membrul inferior lezat cu genunchiul flectat pe masă, iar gamba într -o direcție sau alta, în funcție
de tipul mișcării evaluate, iar corpul răsucit de ¾ într -o parte sau alta și cu membrul inferior s ănătos
întins.
Prin mișcări pasive:
• Pacientul în decubit dorsal, kinetoteerapeutul prinde treimea inferioară a coapsei, rulând -o
înăuntru sau în afarp, în timp ce genunchiul este in extensie .
• Pacientul, în șezând, cu genunchiul flectat: kinetoterapeutul utilizează gamba ca pe un
levier, face priză pe condilii femurali, iar cu antebrațul mobilizează gamba .

Capitolul II. Schema de tratament Mariana -Loredana Roman
43 Prin mișcări active pentru rotatorii interni:
• Din poziția șezând, rotația în interior a p icioarelor cu genunchii flectați (fig.17).

Figura 17 . Stroescu, 1979
• Din ortostatism sau sprijinit pe unul dintre membrele inferioare celălalt se rotește în
interior .
Exercițiile cu contrarezistență manuală s -au efectuat din decubit cu genunchii în extensie,
mâinile fiind plasate peste mușchii adductori, opunând rezistența cu o mână pe partea laterală a
piciorului, iar cu cealaltă pe partea internă a genunchiului.
Prin mișcări active pentru rotatorii externi:
• Din poziția șezând membrele inferioare sunt rotite în exterior
• Din decubit cu picioarele flectate dorsal, călcâiele sunt aduse în interior până când
marginea laterală a picioarelor ajunge pe so l.
• Din poziția așezat “turcește”, pacientul a fost ru gat să își preseze genunchii lateral spre sol
(fig.18).

Figura 18 . Stroescu, 1979
Exercițiile cu contrarezistență manuală au fost efectuate din poziția șezând înaltă,
coapsele se adduc contra rezistenței opuse pe marginea internă a piciorului .

Capitolul III. Rezultate și discuții Mariana -Loredana Roman
44 CAPITOLUL III. REZULTATE ȘI DISCUȚII
1. REZULTATE
Pe baza parametrilor descriși anterior, s -a încercat realizarea unei evaluări clinice
comparative a pacienților la prima prezentare în ambulatoriul de specialitate și la o săptămână
după încheierea tratamentului medicamentos și/sau a ședințelor de fizioter apie și/sau kinetoterapie.
S-a urmărit evidențierea eficienței reale a programului complex recuperator propus pentru
pacienții cu osteoartrită de șold.
Principalul parametru urmărit și cel care evidențiază cel mai mult corelația directă dintre
programul f izical -kinetic efectuat și îmbunătățirea calității vieții pacienților a fost scorul
WOMAC. La prima prezentare a pacienților, scorul WOMAC mediu care a fost obținut a fost de
34.02, iar la o săptămână după încheierea terapiei media a scăzut la 31.26.

Din graficele de mai sus se poate observa cu ușurință faptul că cea mai mare scădere a
scorului WOMAC s -a înregistrat la nivelul lotului 3 (90% dintre pacienți), adică la pacienții care 152025303540455055Scor WOMAC Distribu ția scorului WOMAC la pacienții din cele 3
loturi, la prima prezentare în ambulatoriul de
specialitate
Lotul 1
Lotul 2
Lotul 3
152025303540455055Scor WOMACDistribuția scorului WOMAC la pacienții din cele 3
loturi, la o săptămână după încheierea terapiei
Lotul 1
Lotul 2
Lotul 3

Capitolul III. Rezultate și discuții Mariana -Loredana Roman
45 au urmat terapia triplă, iar cele mai puține diferențe s -au înregistr at la nivelul lotului care a urmat
numai tratamentul medicamentos. În acest lot (lotul 1), s -a înregistrat o îmbunătățire a scorului la
61.53% dintre pacienți, la 30.78% scorul a rămas identic, iar la 7.7% s -a înregistrat chiar o creștere
a scorului. În lo tul 2, îmbunătățirea scorului a fost remarcată la 78.57% dintre pacienți.
Scara analog vizuală a fost considerată parametrul cel mai elocvent pentru a arăta gradul
de ameliorare a durerii la o săptămână după efectuarea tratamentului. La prima prezentare, media
punctajelor pacienților a fost de aproximativ 50 de puncte, punctajul maxim fiind de 70 de puncte,
înregistrat la 3 pacienți cu vârste de peste 80 de ani, cu osteoartrită bilaterală și cu un istoric al
bolii de aproximativ 15 ani.

La finalul terapiei, punctajul maxim a fost de 65 de puncte, iar media s -a situat în jurul
valorii de 40, ceea ce a indicat faptul că chiar și tratamentul medicamentos a fost eficient în
ameliorarea durerilor. Cele mai semnificative modificări au fost în l otul 3, 85% înregistrând
punctaje cu aproximativ 15 puncte în minus, în timp ce la 15% dintre pacienți punctajul nu s -a 20304050607080Punctaj VASRepartiția punctajului VAS la pacienții din cele 3
loturi, la prima prezentare în ambulatoriul de
specialitate
Lotul 1
Lotul 2
Lotul 3
2025303540455055606570Punctaj VASRepartiția punctajului VAS la pacienții din cele 3
loturi, la o săptămână după încheierea terapiei
Lotul 1
Lotul 2
Lotul 3

Capitolul III. Rezultate și discuții Mariana -Loredana Roman
46 modificat. În lotul 2, punctajul mediu a scăzut cu aproximativ 10 puncte, în timp ce la pacienții
din lotul 1, punctajul a scăzut cu ap roximativ 5 unități.
În ceea ce privește evoluția mobilității articulare înainte și după tratamentul efectuat, cele
mai bune rezultate au fost obținute în urma evaluării mișcărilor de abducție, extensie și de flexie.
Au fost alese aceste mișcări deoarece primele două sunt afectate timpuriu în osteoartrita de șold,
iar mișcarea de flexie este ultima afectată, majoritatea pacienților participanți la studiu având o
amplitudine a mișcării de flexie destul de bună. Toate evaluările s -au realizat cu genunchiul în
flexie atât prin mișcări pasiv e, cât și activ e, deoarece această poziție oferă cea mai mare
amplitudine a mișcărilor. Măsurătorile au fost realizate cu ajutorul goniometrului.

În mod normal, mișcarea de abducție rea lizată cu coapsa în hiperflexie are o amplitudine
de până la 170˚. În general, mișcările cu amplitudinile cele mai mari au fost realizate de către7090110130150170Amplitudinea mișcării (în grade)Amplitudinea mișcării de abducție a coapsei în
hiperflexie, realizată pasiv, la prima prezentare în
ambulatoriul de specialitate
Lotul 1
Lotul 2
Lotul 3
7090110130150170
0 5 10 15 20 25Amplitudinea mișcărili (în grade)Amplitudinea mișcării de abducție a coapsei în
hiperflexie, realizată pasiv, la o săptămână după
încheierea terapiei
Lotul 1
Lotul 2
Lotul 3

Capitolul III. Rezultate și discuții Mariana -Loredana Roman
47 pacienții cu vârste cuprinse între 51 -65 de ani, la care osteoartrita a fost diagnosticată de curând
(în ultimele 24 de luni, cei care nu aveau comorbidități asociate (obezitate, diabet zaharat, boli
coronariene, etc.) și la care osteoartrita era unilater ală. În rest, această mișcare a fost afectată la
majoritatea pacienților la prima prezentare, cu un minim de 75˚.
Evoluția după încheierea tratamentului a fost semnificativă, mai ales la pacienții din lotul
3, cu o amplitudine minimă a mișcărilor de 90˚, iar 4 pacienți au reușit să atingă limita superioară
a amplitudinii mișcării de abducție. În lotul 3, s -a constatat o îmbunătățire a mobilității articulare
la 19 dintre pacienți, iar la un pacient amplitudinea a rămas egală cu cea dinainte de tratament.

Cele mai semnificative rezultate au fost înregistrate la executarea activă a mișcării de
extensie. Aceasta s -a examinat cu pacientul în ortostatism. În mod fiziologic, amplitudinea
maximă a extensiei este de 50˚. La prima prezentare, amplitudinea maximă a fost de 40˚, la un
pacient în vârstă de 55 de ani, cu un istoric al bolii mai mic de 4 luni. 051015202530354045Amplitudinea mișcării (în grade)Amplitudinea mișcării de extensie a coapsei,
realizată activ, la prima prezentare în
ambulatoriul de specialitate
Lotul 1
Lotul 2
Lotul 3
05101520253035404550Amplitudinea mișcării (în grade)Amplitudinea mișcării de extensie a coapsei,
realizată activ, la o săptămână după încheierea
terapiei
Lotul 1
Lotul 2
Lotul 3

Capitolul III. Rezultate și discuții Mariana -Loredana Roman
48 După încheierea tratamentului, se poate observa cu ușurință că media amplitudinii a c rescut
cu aproximativ 5˚ la majoritatea pacienților. Cele mai spectaculoase rezultate s -au obținut la
pacienții din lotul 2, 85,71% dintre aceștia putând executa o mișcare cu aproximativ 10˚ mai amplă
după ședințele de fizioterapie.
În ceea ce privește m ișcarea de flexie a coapsei cu genunchiul flectat, aceasta a fost ce l mai
puțin afectată la toți pacienții, cu menținerea unei amplitudini optime (150-170˚) la pacienții mai
tineri și la cei cu osteoartrită unilaterală, precum și la cei cu un istoric al bo lii redus (sub 24 de
luni). Amplitudinea medie a fost de aproximativ 125 ˚.

La finalul terapiei, amplitudinea minimă pentru mișcarea de flexie pasivă a coapsei a fost
de 100˚, comparativ cu un minim de 90˚ la prima preze ntare. Cea mai semnificativă îmbunătățire8090100110120130140150160170180Amplitudinea mișcării (în grade)Amplitudinea mișcării de flexie a coapsei cu
genunchiul flectat, realizată pasiv, la prima
prezentare în ambulatoriul de specialitate
Lotul 1
Lotul 2
Lotul 3
8090100110120130140150160170180Amplitudinea mișcării (în grade)Amplitudinea mișcării de flexie a coapsei cu
genunchiul flectat, realizată pasiv, la o săptămână
după încheierea terapiei
Lotul 1
Lotul 2
Lotul 3

Capitolul III. Rezultate și discuții Mariana -Loredana Roman
49 s-a obținut la pacienții din lotul 3, însă și la pacienții din celelalte două loturi s -au înregistrat
creșteri ale amplitudinii mișcărilor. Cele mai mari creșteri s -au remarcat la pacienții cu un istoric
al bolii redus, cu vârsta cuprinsă între 51 -70 de a ni.
Un alt parametru evaluat în acest studiu a fost prezența mersului vicios înainte și după
tratament. În majoritatea cazurilor, pacienții au declarat că mersul acestora cu dificultate se
datorează în mare parte durerilor intense de la nivelul șoldului pe car e le au la mers. Un număr de
30 de pacienți au prezentat la început o poziție vicioasă în timpul mersului, procentul fiind
semnificativ mai ales la pacienții care aveau o osteoartrită de șold bilaterală (85,71%).

La o s ăptămână după încheierea tratamentului, numai 9 pacienți mai prezentau o poziție
vicioasă în timpul mersului, toți dintre aceștia având o osteoartrită bilaterală, vârsta de peste 75 de
ani și un istoric al bolii de peste 15 ani. De asemenea, toți pacienții prezentau gradul III de
osteoartrită conform criteriile radiologice Kellgren -Lawrence. Din câte se poate observa din 9
412
29
11
DA NUPREZENȚA MERSULUI VICIOS LA
PREZENTAREA ÎN AMBULATORIUL DE
SPECIALITATE
Lotul 1 Lotul 2 Lotul 31
123
115
15
DA NUPREZENȚA MERSULUI VICIOS LA O
SĂPTĂMÂNĂ DUPĂ ÎNCHEIEREA
TERAPIEI
Lotul 1 Lotul 2 Lotul 3

Capitolul III. Rezultate și discuții Mariana -Loredana Roman
50 graficul de mai jos, cele mai semnificate rezultate s -au obținut în lotul 2, adică la pacienții care au
urmat tratament medicamentos alăt uri de ședințe de fizioterapie.
Unul dintre parametri considerați importanți în acest studiu a fost starea mintală a
pacienților. La prezentarea în ambulatoriul de specialitate, din 47 de pacienți, 26 dintre aceștia
erau depresivi.

La încheierea ter apiei, doar 11 pacienți s -au mai declarat depresivi, iar repartiția acestora
în cele trei loturi a fost relativ proporțională, ceea ce înseamnă că toate terapiile care au fost urmate
au fost eficiente în privința acestui lucru. Majoritatea pacienților au d eclarat că se simt mult mai
bine și sunt mult mai dornici să efectueze activități cotidiene datorită ameliorării durerilor de șold. 7
67
712
8
DA NUREPARTIȚIA PACIENȚILOR DEPRESIVI
LA PRIMA PREZENTARE ÎN
AMBULATORIUL DE SPECIALITATE
Lotul 1 Lotul 2 Lotul 33
103
115
15
DA NUREPARTIȚIA PACIENȚILOR DEPRESIVI
LA O SĂPTĂMÂNĂ DUPĂ ÎNCHEIEREA
TRATAMENTULUI
Lotul 1 Lotul 2 lotul 3

Capitolul III. Rezultate și discuții Mariana -Loredana Roman
51
2. DISCUȚII
Acest studiu randomizat a evaluat eficacitatea celor trei scheme de tratament propuse. Cea
mai semnificativă modificare din punct de vedere statistic a fost valoarea scorului WOMAC.
Comparativ cu terapie medicamentoasă, efectuarea unor ședințe de fiziotera pie și kinetoterapie
îmbunătățesc semnificativ calitatea vieții. Același lucru poate fi spus și despre scala vizuală
analogă , care a arătat ameliorarea durerii. Per total, durerea s -a îmbunătățit la pacienții din cele
trei loturi, arătând faptul că și tera pia medicamentoasă este eficientă pentru combaterea durerii.
Totuși, trebuie avute în vedere riscurile și contraindicațiile unui tratament antiinflamator pe termen
lung, putându -se opta pentru administrarea topică a acestora.
În ceea ce privește îmbunătă țirea mobilității articulare, pacienților li s -a recomandat să facă
mai mult sport, eventual să încerce să meargă 1000 -1500 m zilnic, pentru menținerea mobilității.
Cele mai semnificative rezultate s -au obținut în loturile 2 și 3, ceea ce arată faptul că t erapia
medicamentoasă nu este avantajoasă în cazul în care se urmărește o îmbunătățire a funcționalității
articulare. Atât fizioterapia, dar mai ales exercițiile de kinetoterapie efectuate pe parcursul a 3
săptămâni au îmbunătățit amplitudinea tuturor mișc ărilor care se pot executa în articulația
coxofemurală.
Un alt parametru care a arătat eficacitatea tratamentului a fost mersul vicios. Ca urmare a
faptului că majoritatea pacienților cu mers vicios au declarat că poziția lor se datorează durerilor,
la finalul tratamentului, mersul vicios nu mai era prezent decât la 9 pacienți. S -a observat că
pacienții cu vârste înaintate și cu obezitate prezentau mers vicios. De aceea, s -au făcut câteva
recomandări pentru aceștia:
• Continuarea exercițiilor de kinetoterapi e acasă, în limita posibilităților ;
• Pierderea în greutate cu încercarea obținerii unei greutăți optime, pentru a reduce
încărcătura la care este supusă articulația .
Ultimul parametru relevant pentru studiu a fost prezența depresiei la pacienții participan ți.
La finalul acestuia, doar 11 pacienți din 26 mai acuzau fenomene depresive. Sănătatea mintală este
deosebit de importantă, deoarece la acești 11 pacienți s -au înregistrat cele mai mari scoruri
WOMAC și cele mai mari punctaje VAS, un indicator al percep ției subiective alterate asupra
durerii a acestora. Acestor pacienți li s -a recomandat efectuarea unor ședințe de psihoterapie
cognitiv -comportamentală, în speranța că, în urma acestora, percepția lor asupra bolii se va
schimba și astfel, se vor îmbunătăți acești indicatori.

Concluzii Mariana -Loredana Roman
52 CONCLUZII
1. Osteoartrita de șold primitivă este o afecțiune invalidantă, cu incidență mare la populația
de peste 65 de ani și nu numai, care a devenit din ce în ce mai frecventă , lucru evidențiat
și prin m edia de vârstă a pacienților participanți la studiu, de 72 de ani .
2. Schema complexă propusă pentru tratament s -a dovedit a fi eficientă în îmbunătățirea
scorului WOMAC și în ameliorarea durerii din osteoartrita de șold.
3. Evoluția ameliorării durerii a fost s imilară la pacienții din toate cele trei loturi, atât la cei
cu terapie medicamentoasă, cât și la cei care au urmat programele de fizioterapie și/sau
kinetoterapie. La o săptămână după încheierea terapiei, valorile obținute conform
parametrilor după care s -au făcut evaluările au fost net superiori celor de dinainte de
tratament.
4. Se remarcă o mai mare contribuție a ședințelor de kinetoterapie la ameliorarea durerii și
creșterea funcționalității articulației coxofemurale, cu îmbunătățirea semnificativă a
calității vieții pacienților. De asemenea, o contribuție importantă au avut și ședințele de
fizioterapie, mai ales datorită efectelor biologie cunoscute ale acestora în ameliorarea
durerii și în reducerea inflamației locale.
5. Schema de tratament este individual ă, iar dozele medicamentoase și durata ședințelor de
fizioterapie sunt stabilite pe baza unor evaluări precise care includ rezultatele testelor de
laborator și imagini radiologice și se adresează reactivității fiecărui pacient și
particularităților sale constituționale.
6. Un rezultat mai bun al terapiei și o complianță superioară a pacienților se pot realiza prin
abordarea interdisciplinară a acestei afecțiuni, fiind necesară și indicată o colaborare
continuă între reumatolog, balneolog, kinetoterapeut și o rtoped.
7. Se preferă fizioterapi a și kinetoterapia în locul terapiilor exclusiv medicamentoase în cazul
pacienților cu afecțiuni reumatismale cronice degenerative, datorită efectelor benefice
semnificative dovedite și a minimalizării efectelor adverse și a c omplicațiilor, foarte
frecvent prezente în cazul administrării medicației antiinflamatorii.
8. Unul dintre cele mai importante obiective este educarea pacientului, care trebuie să fie
făcută de către medic, cu atenție și răbdare, pentru ca pacientul să conști entizeze care sunt
dezavantajele și limitările acestei afecțiuni, precum și posibilitățile de tratament și
eficacitatea acestora.
9. Rezultatele obținute în cadrul acestui studiu clinic, comparativ, între cele trei modalități e
tratament, confirmă diferențele dintre eficacitatea acestora și motivează continuarea
tratamentului fizical -kinetic pe o perioadă mai lungă de timp, pentru întâr zierea progresiei
bolii și pentru ameliorarea cât mai mare a simptomelor.

Concluzii Mariana -Loredana Roman
53 10. Chiar dacă în unele cazuri posibilitatea de îmbunătățire a funcționalității este limitată,
programul kinetic reușește să aducă ameliorări semnificative pentru mișcările de abducție,
flexie și extensie.
11. Pentru a avea certitudinea unui succes terapeutic, studiile au arătat că există anumiți factori
care influențează răspunsul la tratament, printre care: vârsta ≤58 de ani, durerea ≥60 pe
scala analog vizuală și durata simptomelor mai m ică de un an.
12. Succesul terapeutic nu este întru totul realizat doar prin îmbunătățirea parametrilor
urmăriți, ci medicul are datoria de a îndruma pacientul spre orice alt specialist, pentru a -l
ajuta să își schimbe stilul de viață și pentru a încerca să re ducă pe cât mai mult factorii de
risc în apariția și în progresia osteoartritei.

Anexe Mariana -Loredana Roman
54 ANEXA I . Scara Merle d'Aubigné și Lequesne

Durere Mobilitate Mers
0 – durere intensă, permanentă Anchiloză
Postură vicioasă Imposibil
1 – durere intesnsă exacerbată
nocturn Anchiloză clinic, cu ușoară
alterare posturală Cu două cârje auxiliare
2 – durere intensă în timpul
mersului, ce împiedică orice
activitate Flexie cca 40˚
Abducție 0˚
Ușoară alterare posturală Cu două bastoane
3 – durere intensă, dar
suportabilă Flexie 40˚ – 60˚
Abducție 0˚ Limitat sub o oră, cu un baston
4 – durere care cedează în
repaus Flexie 80˚ – 90˚
Abducție cca 20˚ Limitat sau posibil cu un
baston, șchioapătă
5 – dureri ușoare,
intermitente, a ctivitate
normală Flexie 80˚ – 90˚
Abducție 25 și peste Fără baston, cu ușoară
șchiopătare de oboseală
6 – indolor Flexie 90˚
Abducție >40˚ Normal

Anexe Mariana -Loredana Roman
55 ANEXA II . Scorul index al artrozei (Western Ontario and McMaster Universities
Osteoarthritis Index – WOMAC)
I. DURERE A:
1. Mers pe suprafa ță plană 0 1 2 3 4
2. Urcarea/coborârea scărilor 0 1 2 3 4
3. În timpul somnului 0 1 2 3 4
4. Șezând sau în decubit dorsal 0 1 2 3 4
5. Ortostatism 0 1 2 3 4
II. REDOARE A ARTICULAR Ă:
1. Diminea ța la trezire 0 1 2 3 4
2. În timpul zilei ( șezân d, în decubit dorsal) 0 1 2 3 4
III. DESF ĂȘURAREA ACTIVIT ĂȚILOR ZILNICE:
1. Coborârea scărilor 0 1 2 3 4
2. Urcat ul scărilor 0 1 2 3 4
3. Ridica rea din șezând 0 1 2 3 4
4. Ortostatis m 0 1 2 3 4
5. La aplecarea la podea 0 1 2 3 4
6. Mers pe suprafa ță plană 0 1 2 3 4
7. Urcarea/coborârea în/din mașină sau autobuz 0 1 2 3 4
8. Mers la cump ărături 0 1 2 3 4
9. Punerea șosetelor 0 1 2 3 4
10. Ridica rea din pat 0 1 2 3 4
11. Scoaterea șosetelor 0 1 2 3 4
12. Decubit dorsal în pat 0 1 2 3 4
13. Intrarea/ieșirea în/din cadă 0 1 2 3 4
14. Șezând 0 1 2 3 4
15. Așezarea/ridicare a pe/de pe toalet ă 0 1 2 3 4
16. Efectua rea activit ăților gospod ărești grele 0 1 2 3 4
17. Efectua rea activit ăților gospod ărești ușoare 0 1 2 3 4

Bibliografie Mariana -Loredana Roman
56 BIBLIOGRAFIE

1. Abbott, J. H., Robertson, M. C., Chapple, C. Manual therapy, exercise therapy, or both, in
addition to usual care, for osteoarthritis of the hip and knee: a randomized controlled trial.
Osteoarthritis and cartilage 21 (2013) 525 -534.
2. Arroll B, Khin N, Kerse N . Screening for depression in primary care with two verbally
asked questions: cross sectional study . BMJ 2003;327(7424):1144e6 .
3. Baciu, C., (1981). Aparatul locomotor , București: editura Medicală .
4. Bennell, K . Physiotherapy management of hip osteoarthritis . Journal of Physiotherapy
Vol. 59, 2013 .
5. Bijlsma, J., Hachulla, E. (2018). EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. Third Edition ,
London: BMJ Publishing Group .
6. Bruckner, I., (2013). Semiologie medicală și diagnostic diferențial, București: editura
Medicală .
7. Dallari, D., Stagni, C., Rani, N. Ultrasound -Guided Injection of Platelet -Rich Plasma and
Hyaluronic Acid, Separately and in Com bination, for Hip Osteoarthritis: A Randomized
Controlled Study . Am J Sports Med. 2016 Mar; 44(3):664 -71.
8. Dougados, M. Synovial fluid cell analysis . Baillière's Clinical Rheumatology, Volume 10,
Issue 3, August 1996, pages 519 -534.
9. Ferechide, D., Cotenescu , E., Lupușoru, M., Lupușoru, G . Rolul curei balneare în
tratamentul gonartrozei. Practica Medicală – vol. V, 2010, nr. 1 (17) .
10. Fernandes, L., Storheim, K., Sandvik, L. Efficacy of patient education and supervised
exercise vs patien t education alone in pat ients with hip osteoarthritis: a single blind
randomized clinical trial . Osteoarthritis and Cartilage 18 (2010) 1237 -1243 .
11. French, H., Cusack, T., Brennan, A. Exercise and Manual Physiotherapy Arthritis
Research Trial (EMPART) for Osteoarthritis of the Hip : A Multicenter Randomized
Controlled Trial. Archives o f Physical Medicine and Rehabilitation 2013; 94: 302 -14.
12. Grime, J., Dudley, B. Developing written information on osteoarthritis for patients:
facilitating user involvement by exposure to qualitative research . Health Expect. 2014 Apr;
17(2):164 -73.
13. Hochberg, M. C. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use
of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and
knee. Arthritis Care Res. 2012 Apr; 64(4):465 -74.
14. Hochberg, M., Silman, A., Smolen, J., Weinblatt, M., Weisman, M. (2015). Rheumatology.
Sixth Edition , Philadelphia: ELSEVIER MOSBY .

Bibliografie Mariana -Loredana Roman
57 15. Ionescu, R., (2017). Reumatologie – Curs universitar , București: editura Universitară
“Carol Davila” .
16. Iversen, M. D. Managing Hip and Knee Osteoarthritis with Exercise: What is the Best
Prescription? Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease. 2010 Oct; 2(5): 279-290.
17. Kiss, I., (2004). Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală , București: editura Medicală .
18. Lequesne, M.. Indices of severity and disease activity for osteoarthritis. Seminars in
Arthritis and Rheumatism, Volume 20, Issue 6, Supplement 2, 1991, 48 -54.
19. Lupu, G. (2010). Anatomie. Pereții trunchiului și membrele , București: editura
Universitară “Carol Davila” .
20. Machado , G.C., Maher , C.G., Ferreira , P.H. Efficacy and safety of paracetamol for spinal
pain and osteoarthritis: systematic review and meta -analysis of randomised placebo
controlled trials . BMJ. 2015 Mar 31 .
21. Martel -Pelletier, J. Levels of serum biomarkers from a two -year multicentre trial are
associated with treatme nt response on knee osteoarthritis cartilage loss as assessed by
magnetic resonance imaging: an exploratory study. Arthritis Research &Therapy 2017
19:169 .
22. McCabe , P.S., Maricar , N., Parkes , M.J., Felson , D.T., O’Neill , T.W. The efficacy of intra –
articular steroids in hip osteoarthritis: a systematic review . Osteoarthritis Cartilage. 2016
Sep; 24(9): 1509 -17.
23. Murphy, N., Eyles, J., Junter, D. Hip Osteoarthritis: Etiopathogenesis and Implication for
Management. Advances in therapy. 2016; 33(11): 1921 -1946 .
24. Papilian, V., (2011). Anatomia omului, vol. I – Aparatul locomotor , București: editura All .
25. Ranga, V., (2002). Anatomia omului, vol. II – Membrele , București: editura
CERMAPRINT .
26. Rădulescu, A., (2004). Electro terapie , București: editura Medicală .
27. Sbenghe, T., (1987). Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare , București:
editura Medicală .
28. Sbenghe, T., (1999). Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei , București: editura
Medicală .
29. Sidenco, E. L ., (2000 ). Bilanțul articular și muscular , București: editura A.P.P .
30. Sniekers, Y.H. Animal models for osteoarthritis: the effect of ovariectomy and estrogen
treatment – a systematic approach. Osteoarthritis Cartilage. 2008 May; 16(5):533 -41.
31. Stroescu, I., (1979). Recuperarea funcțională în practica reumatologică , București: editura
Medicală .