Coordonator științific Îndrumător științific Prof. Dr. Bogdan O Popescu Asis. Univ. Dr. Alexandra Oprișan Absolvent Felea Petrică 2017 Universitatea… [618347]

Universitatea de Medicină și Farmacie „CAROL DAVILA” București
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific Îndrumător științific
Prof. Dr. Bogdan O Popescu Asis. Univ. Dr. Alexandra Oprișan

Absolvent: [anonimizat]

2017

Universitatea de Medicină și Farmacie „CAROL DAVILA” București
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
Comorbidități non -cardiovasculare și
antecedente heredocolaterale de patologie
autoimună asociate la pacienții cu scleroză
multiplă

Coo rdonator științific Îndrumă tor științific
Prof. Dr. Bogdan O Popescu Asis. Univ. Dr. Alexandra Oprișan

Absolvent: [anonimizat]

2017

2

Cuprins
INTRODUCERE ………………………………………………………………………………………………………………………… 4
CAPITOLUL I : SCLEROZA MULTIPLĂ ……………………………………………………………………………………. 5
I.2 Patogeneză ………………………………………………………………………………………………………………………… 6
I.2.1 Imunologie ……………………………………………………………………………………………………………………… 6
I.2.2 Genetică …………………………………………………………………………………………………………………………. 8
I.3 Morfopatologie și fiziopatolgie …………………………………………………………………………………………….. 9
I.3.1 Morfopatologie …………………………………………………………………………………………………………….. 9
I.3.2 Fiziopatologie …………………………………………………………………………………………………………….. 10
I.4 Neurodegenerarea …………………………………………………………………………………………………………….. 10
I.5 Epidemiologie și etiologie …………………………………………………………………………………………………. 10
I.6 Manifestări clinice …………………………………………………………………………………………………………….. 11
I.7 Diagnostic ……………………………………………………………………………………………………………………….. 13
I.7.1 Date clinice ……………………………………………………………………………………………………………….. 13
I.7.2 Investigații paraclinice ………………………………………………………………………………………………… 14
I.7.2.1 Investigații neurofiziologice …………………………………………………………………………………… 14
I.7.2.2 Imagistica prin rezonață magnetică …………………………………………………………………………. 14
I.8 Prognostic ……………………………………………………………………………………………………………………….. 20
1.9 Tratament ……………………………………………………………………………………………………………………….. 21
A.Tratamentul puseului ………………………………………………………………………………………………………. 21
B. Tratamente care modifică evoluția bolii ……………………………………………………………………………. 22
B.1 Medicamente cu administrare injectabilă …………………………………………………………………….. 22
B.2 Medicamente cu administrare orală …………………………………………………………………………….. 24
C. Tratamentul simptomatic și recuperator ……………………………………………………………………………. 25
CAPITOLUL II: COMORBIDITĂȚI NON -CARDIOVASCULARE ȘI ANTECEDENTE
HEREDOCOLATERALE DE PATOLOGIE AUTOIMUNĂ ………………………………………………………… 27
II.2 Bolile autoimune ……………………………………………………………………………………………………………… 29
II.2.1 Considerații genetice și imunologice ……………………………………………………………………………. 29
II.2.2 Epidemiologie …………………………………………………………………………………………………………… 31
II.2.3 Coexistența bolilor autoimune …………………………………………………………………………………….. 33
II.2.4 Agregarea familială în cazul bolilor autoimune ……………………………………………………………… 34
II.3 Comorbidități autoimune asociate SM ……………………………………………………………………………….. 35
II.3.1 Scleroza multiplă și tiroidita autoimună ……………………………………………………………………….. 35
II.3.2 SM și psoriazisul ……………………………………………………………………………………………………….. 36
II.3.3 SM și polia rtrita reumatoidă ……………………………………………………………………………………….. 37
II.3.3 SM și lupusul eritematos sistemic ……………………………………………………………………………….. 38

3
II.3.5 SM și scleroza sistemică …………………………………………………………………………………………….. 38
II.3.6 SM și sindromul Sjögren ……………………………………………………………………………………………. 39
II.3.7 SM și bolile inflamatorii intestinale ……………………………………………………………………………… 39
II.4 Antecedent e heredocolaterale de boli autoimune în rândul pacienților cu SM …………………………. 40
CAPITOLUL III: PARTEA SPECIALĂ ……………………………………………………………………………………… 41
III.1 Obiectivele studiului ……………………………………………………………………………………………………….. 41
III.2 Materiale și metode de lucru ……………………………………………………………………………………………. 41
III.3 Rezultate ……………………………………………………………………………………………………………………….. 42
III.3.1 Comorbiditățile psihiatrice ………………………………………………………………………………………… 45
III.3.2 Comorbiditățile musculo- scheletale ……………………………………………………………………………. 49
III.3.3 Comorbiditățile autoimune ………………………………………………………………………………………… 51
III.3.4 Complicațiile infecțioase …………………………………………………………………………………………… 54
III.3.5 Comorbidități gastro -intestinale …………………………………………………………………………………. 55
III.3.6 Comorbiditățile hepato- biliare ……………………………………………………………………………………. 56
III.3.7 Comorbidități renale …………………………………………………………………………………………………. 57
III.3.8 Alte comorbidități …………………………………………………………………………………………………….. 58
III.3.9 Antecedente heredo- colaterale de patologie autoimună …………………………………………………. 58
III.4 Discuții …………………………………………………………………………………………………………………………. 59
III.5 Concluzii ………………………………………………………………………………………………………………………. 63
Bibliografie ………………………………………………………………………………………………………………………………. 64

4
INTRODUCERE

Scleroza multiplă (SM) este o boală inflamatorie cronică, autoimună, demielinizantă care
interesează sistemul nervos central (SNC), și în momentul de față reprezi ntă a doua cauză de
invaliditate în rândul adulților tineri. Debutează destul de precoce, cel mai adese a în intervalul 20-
40 de ani, și este o boală influențată de factori genetici și de mediu care acționea ză ca triggeri în
declanșarea procesulu i autoimun. Întrucât procesul autoimun țintește teaca de mielină de la nivelul
SNC , manifestările clinice sunt foarte diverse, fapt ce poate ridica probleme de diagnostic . Are o
evoluție cronică, doar în cazuri rare f iind o boală cu risc vital chiar și în absența tratamentului.
Astfel, răsunetul acestei boli este în princ ipal reprezentat de numeroasele dizabilități prezente în
rândul acestor pacienți, ce au un efect dramatic asupra vieții lor, determinând într -un final
dezinse rție socială cu nevoia de asistență. Dată fiind această evoluție îndelungată ca racterizată prin
acumularea progresivă de sechele neurologice, comorbiditățile asociate reprezintă un aspect
important, mai ales în ceea ce privește calitatea vieții și mortalitatea în rândul acestor pacienți.
Substratul autoimun este de asemenea important în condițiile în care mecanismele care stau la baza
acestei boli sunt doar într -o mică măsură înțelese. Lucrarea de față își propune să abordeze aceste
două aspecte, pe de o parte sintetizând informațiile cu noscute în prezent, iar pe de altă parte
încercând să aducă informații noi . O mai bună înțelegere a acestor particularități ale SM poate
avea implicații majore în managementul acestei boli. Prin aplicarea unor strateg ii care să asigure
depistarea precoce și tratamentul optim al comorbidităților, s -ar putea reduce grad ul de mortalitate
prematură și î mbunătăți considerabil calita tea vieții acestor pacienți. De asemenea stabilirea unui
nivel de bază al incidenței comorbid ităților ar putea fi important ca termen de comparație în
evaluarea siguranței medicamentelor utilizate în managementul SM. Date cu privire la p atologia
autoimună și istoricul familial de boli autoimune pot avea aplicabilitate în e lucidarea
mecanismelor fi ziopatologice care stau l a baza răspunsului autoimun, strategii de screening pentru
alte boli autoimune care s -ar asocia SM, respectiv în stratificarea riscului de a dobândi această
boală.
Doresc să le mulțumesc domnului P rofesor Unversitar Dr Bogdan Ovidi u Popescu ,
doamnei Asistent Universitar Dr Luminița Oprișan, și domnului Conferențiar Dr Radu Tănăsescu
pentru sprijinul și răbdarea acordate pe parcursul efectuării acestui proiect .
Absolvent
Felea Petrică

5
CAPITOLUL I : SCLEROZA MULTIPLĂ
I.1 Noțiuni introductive
Bolile demielinizante reprezintă un grup de afecțiuni ale sistemului nervos central care au
ca element definitoriu procesul de distrugere a tecii de mielină. În funcție de natura agentului
cauzal se pot clasifica în felul următor : autoimune (scleroza multiplă, e ncefalomielita acută
diseminată , leucoencefalopatia acută hemoragică ), infecțioase (leucoencefalopatia multifocală
progresivă ), toxic/metabolice (intoxicația cu monoxid de carbon, deficit ul de vita mină B 12,
intoxicația cu mercur , ambliopia indusă de alcool/tutun, mielin oliza pontină centrală , sindromul
Marchiafava -Bignami , hipoxia, expunere a la radiații ionizante) și vasculare ( Boala Binswanger )
(Robert B 2012) . Scleroza M ultiplă este reprezentantul princip al al acestei categorii de boli, cu
precizarea că alături de demielinizare există si distrugere axonală, directă sau secundară afectării
mielinei. Primele mențiuni depre manifestările clinice întâlnite în această boală datează încă din
secolul paisprezece, dar abia în secolul al nouăsprezecel ea anatomistul francez J.M Charcot de la
Salpetriere a descris SM ca o entitate distinctă, realizând unele dintre primele corelații clinico –
patologice din domeniul neurologiei (Weiner 2005) .
Scleroza multiplă este o boală inflamatorie cronică a sistemului nervos central caracteri zată
clinic prin episoade si mptomatice (pusee) care apar la intervale neregulate de timp și se remit într –
o măsură variabilă . Aceste pusee sunt cons ecința proceselor de inflamație și demielin izare focal ă
care se desfășoară la n ivelul nervul optic, măduvei spinării și creierul ui. Caracteristici cheie ale
SM sunt diseminarea în timp și spațiu, atât a leziunilor cât și a elementelor clinice. Manifestări
frecvent î ntâlnite sunt: deficit motor , parapareză, parestezii, diminuarea acuității vizuale , diplopie,
nistagmus, dizartrie, tremor, ataxie, tulburări ale sensibilității profunde și vezică neurogenă. Aceste
aspecte clinice pot fi considerate sugestive pentru SM dar ritmul de evoluție impredictibil ș i
existen ța formelor atipice pun probleme de diagnostic. Astfel debutul poate fi silențios ( cu
simptomatologie minimă ), caz în care este de mul te ori trecut cu vederea, pentru ca apoi să treacă
o perioadă lungă (1-10 ani) până la apariția unui tablou cli nic alarman t (Victor M 2014) . Modelul
de evoluție poate fi recurent -remisiv sau progresiv . Este o boală ce debutează la vâr ste tinere și
afectează cu predilecție sexul feminin. În 2010 se apreciază că la nivel mondial ap roximativ 2 -2.5
milioane de indivizi suferă de SM, în societățile vestice fiind a doua cauză de invaliditate la
persoanele tinere după traumă (Milo R 2010) . Dată fiind evoluția cronică , SM poate asocia
comorbidități prezente încă de la debut sau dezvoltate pe parcurs . Istoricul familial de boli
autoimune, respectiv bolile autoimune asociate reprezintă subiecte de interes dat fiind substratul
autoimun al aceste afecțiuni. Diagnosticul a fost revoluționat de apariția imagisticii prin rezonanță
magn etică (IRM) și tratamentul de apariția medicamentelor imunomodulatoare.

6
I.2 Patogeneză
Procesul inflamator care se desfășoară la nivelul SNC reprezintă principala cauză a
leziunilor întâlnite în SM. Nu se cunosc factorii care declanșează acest proces , în m omentul de
față cea mai larg acceptată ipoteză fiind a unui substrat autoimun care apare pe fondul unui teren
genetic propice asupra căruia acționează factor i exogeni. Argumente în acest sens sunt prezența
unor nivele ridicate de limfocite, macrofage și mi croglii în leziunile din SM, asocierea puternică
cu anumite antigene de histocompatibilitate, agregarea familială și asocierea altor boli automune
la pacienți sau la rudele acestora, incidența crescută la sexul feminin, respectiv răspunsul favorabil
la tra tamentul imunomodulator. Răspunsul terapeutic este important în susținerea acestei ipoteze .
S-au observat beneficii evidente în evoluția bolii atunci când accesul limfocitelor la nivelul SNC
a fost restricționat prin administrarea de natalizumab sau fingolimod (Merrill JT 2012) . S-a
observat faptul că la nivelul leziunilor din SM , deși peretele vascular este in tact, BHE își pierde
continuitatea (Dan L 2012) .
Procesul patogenic debutează la nivel periv enular, unde apare un i nfiltrat inflamator ce
conține î n special limfocite T, macrofage și un număr redus de limfocite B. În faza acută a
procesului inflamator se constituie leziunile active la nivelul cărora celulele inflamatoare distrug
teaca de mielină, agresând într -un grad variabil și oligodendrocitele. În focarele inflamatorii BHE
își pierde continuitatea, și pe tecile de mielină leza te sunt prezenți autoanticorpi. Există și un proces
de regenerare la nivelul tecii de mielină afectate realizat prin in termediul oligo dendrocitelor, astfel
încât crește rata lor de proliferare (glioză). Datorită acestui lucru, cel puțin inițial oligodendrocitele
pot remieliniza parțial axonii afectați, cu apariția unor leziuni particulare la nivelul cărora procesul
de demi elinizare este incomplet. Atacurile repetate fac ca procesele de remielinizare să devină tot
mai puțin eficiente, într -un final axonii demielinizați ajungând să fie înconjurați de țesut cicatriceal
(Chari 2007) . Cu timpul pot să apară și foliculi limfoizi ectopici, constituiți din limfocite B și T,
asemăntori structurilor limfoide secundare, și o dovadă a importanței răspunsului imun umoral. Nu in ultimul rând procesul patogenic interesează și axonii, care pot fi distruși parțial sau in
totalitate, lucru caracteristic leziunilor la nivelul cărora se desfășoară un proces inflamator intens. Acest lucru a fost observat inclusiv la nivelul cortexului unde mai ales in cazurile avansate
pierderea neuronală este extinsă. SM are deci și o componentă neurodegenerativă (Compston A
2008) .
I.2.1 Imunologie
Deși este clar că în patogeneza bolii sunt implicate atât răspunsul imun umoral cât și cel
celular, rolurile lor exacte nu sunt complet înțelese. În lichidul cefa lorahidian (LCR) și sângele
pacienților cu SM au fost identificate te limfocite T autoreactive și autoanticorpi direcționați

7
împotriva diver selor proteine care intră în alcătuirea tecii de mielină. Nu se știu precis structurile
cu care interacționează, MBP (myelin basic protein , proteina bazică a mielinei ) fiind un posibil
candidat întrucât interacționeaza atât cu limfocitele cât și cu autoanticorpii (Victor M 2014) . Sub
influența HLA -DRB1*15:01 este stimulat răspunsul limfocitelor T față de această proteină self.
Vorbim de două populații limfocitare : limfocitele T helper 1 (LTH1) care produc interferon γ și
limfocitele T helper 17 (LTH17) cu rol proinflamator, influențate mai ales de TGF -β. Aceste
limfocite eliberează citokine pr oinflamatorii precum IL -17 și IL -6, fiind reglate de către IL -23
(Steinman 2007) . Se crede că boala se declanșează în momentul în care activitatea celulelor
inflamatorii (nu doar cele descrise mai sus) se dereglează, facându -se astfel tranziția de la
supravegherea imună fiziologică la un răspuns inflamator patologic (Compston A 2008) . Rolul
limfocitelor TH 17 a fost pus în evidență prin studierea encefalomielitei experimentale autoimune
(considerată mod elul pentru infla mația acută din SM) pe modele animale. S-a observat necesit ea
prezenței acestor limfocite pentru ca animalele de studiu să dezvolte encefalomielită autoimună
experimentală (Komiyama Y 2006) . A c e s t l u c r u a f o s t c onfirmat prin tr-o analiză a leziunilor
pacienților cu SM, ce a evidențiat că în aceste leziuni atât limfocitele T helper cât și cele citotoxice
eliberează IL-17. Odată ajunse în LCR și la nivelul spațiilor perivasculare, LTH17 pe rmeabilizează
BHE astfel în căt este facilitată și pătrunderea altor celule inflamatorii ceea ce duce la un efect în
cascadă cu agravarea răspunsului inflamator. Transportul acestor celu le către SNC este facilitat de
receptorul pentru citokine CCR6 implicat în migrația prin plexul co roid, și de către receptorul
CCL20/MIP -3α exprimat la nivel endotelial, important în invadarea spațiilor perivasculare
(Reboldi A 2009) . Ajunse la acest nivel, cresc permeabilitatea BHE prin diferite mecanisme.
Produc GM -CSF (granulocyte -macrophage colony -stimulating factor, factorul de stimulare a
coloniilor de granulocite și macrof age) prin car e se sunt stimulate monocitele și macrofagele , care
la rândul lor vor agresa BHE. Secreția de IL -17 și IL -22 afectează joncțiunile strân se cee a ce va
facilita și mai mult permeabilizarea BHE. În plus LTH17 secretă și granzima B, o moleculă ce
agresează BHE, a cărei acțiune este facilitată de către celulele prezentatoare de antigene
perivasculare și macrof age (Kebi r H 2007) . Pentru elucidarea modului în care sunt recrutate aceste
celule se studiază acțiunea diferitelor chemokine (citokine care au rolul de a atrage celulele în
focarul inflamator). Acestea sunt clasificate în mai multe subfamilii precum CXC, CC, C ș i CX3C.
În leziunile din SM aceste chemokine exprimate la nivelul endoteliului venular se leagă de receptorii prezenți pe limfocite și în felul acesta permit extravazarea acestor celule. În consecință
au fost studiați receptorii pentru chemokine de pe di feritele populații limfocitare, stabilindu -se că
4 dintre aceș tia prezintă interes: CCR4, CCR5, CCR6 și CXCR3 (Høglund RA 2011) . Modelul de
migrație se corelează cu gradul de exprimare al acestor receptori, fiind intens când sunt exprimați
și redus în caz contrar. Și limfocitele T reglatoare CD4
+CD25+ par a fi implicate în patogeneza

8
bolii întrucât s -a constatat că la pacienții cu SM nivelul lor de activitate este scăzut, ceea ce
promove ază răspuns ul inflamator (Viglietta V 2004) . Prezența limfocitelor T la nivelul spațiului
perivascular și a parenchimului declanș ează un fenomen în cascadă prin care sunt recrutate alte
limfocite T, limfocite B, celulele dendritice, microglii și a celulele natural killer (NK). În afara
leziunilor de la nivelul focarului inflamator, aceste celule determină prin citokinele secretate
leziuni și la nivelul țesuturilor învecinate. Activarea complementului, macrofagelor și microgliilor
determină într -un final apariția leziunilor demielinizante . Axonii sunt și ei afectați, lucru ce se
intâmplă cu precădere în focarele cu populații numeroase de limfocite T citotoxice și microglii. Se
întâlnesc și fenomene de moarte neuronală, posibil sub efectul citokinelor și al leziunilor axonale .
La finalul fazei acute a răspu nsului inflamator începe indepărtarea detritusurilor celulare
concomite nt cu procesul de remielinizare (Ingrid L 2011) ,
Și imunitatea umorală joacă un rol important, pacienții care suferă de această boală prezintă
clone activate de limfocite B care produc autoant icorpi direcționați împotriva moleculelor care
intră în alcătuirea tecii de mielină precum MOG ( myelin oligodendrocyte glycoprotein,
glicoproteina oligodendrocitară a mielinei) sau MBP (myelin basic protein, proteina bazică a
mielinei) . Aceste imunoglobuline participă la c onstituirea complexelor de atac membranare care
vor determina permeabilizarea barierei hemato -encefalice, urmată de agresarea oligodendrocitelor
și axonilor (Ingrid L 2011) .
Extrem de importantă, și bucurându- se de un interes notabil î n ultimii ani, este implicarea
celulelor B in procesul disimun. Celulele B pot fi ce lule prez entatoare de antigen e, și in fluenț ează
decisiv activitatea celul elor T. Este discutată implicarea virusului Epstein- Barr (EBV) , care este
prezent ( forma latentă, cu posibilitatea reactivării) în marea majoritate a pacienților cu SM, în
influenț area comportamentului imunologic al celulelor B, care astfel poate duce la autoimun itate
(Elena M 2017) .
I.2.2 Genetică
Printre argumentele care atestă importanța geneticii în SM sunt riscul crescut al rasei albe
de a dezvolta această boală dar și fenomene de agregare familială, respectiv dovezi aduse de stu diul
genomului uman. Componenta genetică a fost luată în considerare după ce o serie de studii au arătat o arătat o frecveță a recurențelor familiale de aproximativ 20 -33%, și o creștere de 10- 12
ori a riscului de a face boala pentru rudele de gradul întâ i, respectiv de 3 ori pentru cele de gradul
2 (Robertson NP 1996) . Pentru rudele sau copiii pacienților cu SM, riscul a fost estimat la 3 -5%
(Sadovnick AD 1998) , cu o creștere la 25% dacă vorbim de ge meni monozigoți (Willer CJ 2003) .
SM este considerată o boală poligenică, cu anomalii la multiple niveluri ale genomoului, fiecare
contribuind în final la apariția bolii. Studiile genetice au evidențiat faptul că o serie de anti gene de

9
histocompatibilitate sunt mai frecvente întâlnite la pacienții cu SM. Regiunea genomului care se
asociază cel mai puternic cu susceptibili tatea la SM este CMH (complexul major de
histocompatibilitate). Acesta este localizat la nivelul brațului scur t al cromozomului 6, și se ocupă
cu codarea moleculelor HLA (human leukocyte antigen, antigene de histocompatibilitate).
Corelate cu un risc crescut de a dezvolta SM sunt mai ales moleculele de clasa a II -a care codifică
antigene de histocompatibilitate pentru celulele prezentatoare de antigene (CPA). Locusul DRB1,
înalt polimorfic, este principalul reprezentant. Riscul de a dezvolta SM depinde și de diferitele
combinații de alele, cel mai reprezentativ fiind haplotipul HLA -DRB1*1501- DQB1*0602
(Oksenberg JR 2003) . La nivelul întregului genom erau identificate in 2007 peste 50 de gene
asociate SM, unele implicate în codarea a diferiți receptori pentru interleukine (IL2 -R, IL7 -R),
altele în codarea unor molecule stimulatoare pentru limfocitele T (LFA -3), unele influențând și
susceptibilitatea față de alte boli autoimune (Consortium 2007) . Astăzi numă rul genelor descrise
este de peste 200 (Grant P 2017) .
I.3 Morfopatologie și fiziopatolgie
I.3.1 Morfopatologie
Leziunile care apar î n cadrul SM interesează s istemul nervos central (SNC) și sunt
consecința unor procese de inflamație și demielinizare focală la care se adaugă ș i anomalii in
funcționalitatea oligodendrocitelor respecti v fenomene de degenerescență axonală și
oligodendrocitară. Cu toate că localizările acestor leziuni sunt multiple, putem vorbi de o serie de
regiuni afectate mai frecvent : periventricular, juxtacortical, infratentorial și la nivelul măduvei
spinării . Înain tea secționării structurile vizate au un aspect relativ normal, se obs ervă cel mult un
aspect neregulat al suprafeței măduvei spinării. Pe secțiune se observă numeroase zone ușor
deprimate, de culoare roz -gri (datorită procesului de demielinizare) , a căror dimensiune variază de
la câțiva milimetri la câțiva centimetri. Datorită conturului lor bine delimitat au fost denumite
leziuni în plăci de către anatomiștii francezi. După cum am spus mai devreme, interesează doar
SNC, respectând emergența nervil or crani eni și a celor spinali (Victor M 2014) . Examinarea
histologică a leziunilor active evidențiază prezența unui infiltrat inflamator constituit în special din limfocite T, macrofage și plasmocite. Teaca de mielină este întreruptă și se pot observa resturi de
mielină aglomerate extracel ular sau fagoc itate de către macrofage. În centrul leziunii numărul de
oligodendrocite este redus, în timp ce la periferie este normal sau crescut. Leziunile cronice sunt
hipocelulare, fiind constitui te în special din țesut conjunctiv cu limfocite și macrofage ocazionale.
Majoritatea axonilor sunt demielinizați iar oligodendrocitele lipsesc (Robert B 2012) .

10
I.3.2 Fiziopat ologie
Rolul tecii de mielină este de a acționa ca un agent izol ator ce permite o conducere
saltatorie, rapidă a impulsului nervos . În acest fel axonii mielinizați asigură o transmitere mult mai
rapidă a impulsului ( ~70 m/s) comparativ cu cei nemielinizați (~1m/s). Distrugerea tecii de mielină
blochează propa garea impulsului nervos, fenomen ce la începutul evoluției bolii poate fi controlat
cu ajutorul proceselor de remielinizare. Ulterior , când se co nstituie leziunile cicatriciale membrana
axonală se reorganizează astfel încât să permit o conducere continuă, lentă a impulsului. N u doar
modificările structurale interferă cu conducerea impulsului nervos, aceasta fiind influențată și de
factori precum temperatura corporală și starea metabolică . Explicația constă în faptul că regiunile
care au suferit procese de d emielinizare sunt mult mai sensiblile la fluctuațiile metabolice și
acțiunea factorilor de mediu. Răsunetul acestor procese se reflectă în heterogenitatea
manifestărilor clinice din SM (Robert B 2012) .
I.4 Neurodegenerarea
În ca zul pacienților cu forme avansate de boală ce suferă de parapareză, 70% din axonii
tractului cortiscospinal lateral sunt pierduți. Mecanismul prin care se ajunge la moartea neuronilor
este incomplet înțeles. D eși leziunile axonale sunt mai frecvente în focarele acute, imaginile
obținute prin IRM (imagistică prin rezonanță magne tică) arată că există o pierdere axonală
progresivă și în cele inactive, astfel încât nu se poate preciza cu exactitate dacă demielinizarea este
o condiție necesară pentru procesul de moarte neuronală. Unele studii sugerează că leziunile
axonale sunt rezultatul agresiunii celulelor inflamatorii precum: microgliile, macrofagele și limfocitele T citotoxice. Axonii demielinizați prezintă un număr mare de receptori NMDA expuși
la nivelul s uprafeței, ceea ce îi face mult mai sensibili la glutamatul, oxidul nitric și radicalii liberi
puși în circulație de către microglii. Pe de altă parte , acești axoni au și un suport trofic scăzut și
suferă procese de redistribuție a canalelor ionice cu dest abilizarea potențialului membranar. La
începutul bolii axonii au o capacitate de adaptare mult mai bună, motiv pentru care promovarea remielinizării și prezervarea oligodendrocitelor reprezintă obiective terapeutice importante (Dan
L 2012) .
I.5 Epidemiologie și etiologie
SM este cea mai frecvent întâlnită boală demielinizantă. În 2010 se apreciaza că la nivel
mondial aproximativ 2 -2.5 milioane de indivizi suferă de SM, în societățile vestice fiind a doua
cauză de invaliditate la persoanele tinere după traumă (Milo R 2010) . Prevalența variază
considerabil, de la nivele ridicate în America de Nord și Europa (> 100 cazuri /100.000 locuitori)
la nivele scăzute în Asia de Est și Africa sub -Sahariană (2 cazuri /100.000 locuitori) (Leray E
2016) . Deși este o boală întâlnită în toare părțile lumii și prezentă la toate rasele, prevalența bolii

11
crește odată cu latitudinea . Cea mai ridicată prevalență se intâlnește în Insulele Orkney din nordul
Scoției (250 cazuri /100.000 locuitori) (Poskanzer DC 1976) în timp ce la nivelul tropicelor
prevalența este de 10- 20 de ori mai mic ă (Leray E 2016) . O posibilă e xplicație cons tă în faptul că
pe măsură ce latitudinea crește nivelul de radiații ultraviolete B scade, fapt ce se corelează cu un
nivel redus de vitamina D. Aceasta are rol în imunoreglare, nivelurile scăzute fiind corelate cu o
evoluție mai proastă a bolii (Ascherio A 2007) . Despre prevalența acestei boli în România nu
există date certe dar se apreciază că este de aproximativ 35 -40 cazuri/ 100.000 de locuitori, după
cum rezultă dintr -o serie de estimări epidemiologice efectuate în anii 1980 de către Prof. Dr. I.
Stamatoiu și colab (Băjenaru O 2004) . SM este o boală ce afectează cu predilecție populația
feminină , riscul de a dezvolta boala fiind de 2- 3 ori mai mare la sexul feminin (Leray E 2016) . La
nivel mondial incidența este apreciată la aproximativ 2.5 cazuri/100.000 locuitori (Organization
2008) . În mod tipic vârsta de debut este cuprinsă între 20 și 40, dar boala poate debuta oricând de –
a lungul vieții. În aproximativ 10% din cazuri debutează inainte de vârst a de 18 ani și într -un
procent mult mai mic înainte de vârsta de 10 ani (Milo R 2010) .
La baza etiologiei SM stă interacțiunea dintre factorii genetici și cei exogeni. Nu se cunosc
exact f actorii exogeni implicați în apariția ș i declansarea acestei boli , în momentul de față
beneficiind de atenție următorii: nivelul de radia ții ultraviolete B, statutul socio economic înalt,
agenți i infecțioși virali sau bacterieni (EBV , Borrelia burgdorferi, herpes virus 6, retrovirusurile
umane endogene) . Pe baza datelor actuale, factori precum nivelul scăzut al vitaminei D, fumatul
și infecția cu EBV sunt însă asociaț i cu creș terea riscului de a dezvolta SM (Disanto G 2012) . Un
studiu recent a evidențiat o asociere puternică între retro virusurile umane endogene și SM. Aceste
virusuri ar putea fi implicate atât în susceptibilitatea față de SM cât și în progresia bolii (Rachael
E 2017) .
I.6 Manifestăr i clinice
Debutul clinic al SM poate fi abrupt sau insidios iar intensitatea simptomelor poate varia
de la sever ă la discretă. Ultima situație ridică probleme întrucât cel mai adesea pa cienții nu caută
ajutor medical . Inițial cei mai mulți pacienți acuză s enzația de slăbiciune și amorțeală la nivelul
unuia s au mai multor membre, fenomene î nsoțite sau nu de parestezii. În funcție de intensitatea
acestor fenomene aspectul clinic poate varia de la un deficit motor discret la nivelul membru l vizat
până la parap areză spastică sau ataxică. Spasticitatea presupune frecvent contracții musculare
dureroase, spontane sau induse de mișcar e, ceea ce afectează capacitatea de ambulație. Reflexele
sunt păstrate într-o primă fază, pentru ca mai târziu să se exacerbeze. Este afectată și sensibilitatea,
fiind posibile grade variabile de hipoestezie profundă sau superficială. Sugestiv pentru SM este
următorul tablou: simptome la nivelul unui membru inferior în condițiile în care la examenul clinic

12
se intâlnesc semne crural bilateral (slăbiciune, tulburări de coordonare , amorțeală, parestezii crural
unilateral și semn Babisnki pozitiv bilateral). În cazul celor mai mulți pacienți aceste semne și
simptome se instalează în decurs de câteva zile. Alte manifestări frecvente la debut s unt: nevrita
optic ă retrobulbară, mielita transversă, ataxia cerebeloas ă și semne de afectare a trunchi ului
cerebr al. Frecvent poate fi întâlnit și semnul Lhermitte (poate fi considerat și un simptom) , descris
de pacient ca senzația de descărcare electrică de-a lungul coloanei vertebr ale la flexia forțată a
capului (Robert B 2012) . Un număr redus de cazuri pot prezenta la debut manifestări paroxistice
precum: nevralgia de trigemen, spasmul tonic, dizartria, ataxia, coreea, diplopia, str ănutul, crizele
parestezice, prurit, hemispasm facial (Marina Țicmeanu 2006) .
Cu privi re la evoluția clinică a SM, există mai multe fenotipuri ce nu pot fi anticipate, în
sensul că la momentul diagnosticului nu se poate ști în ce tipar o să se încadreze boala . Ele au fost
definite în 1996 de Societatea Națională de Scleroză Multiplă din SUA, când au fost definite 4
modele de evoluție (Lublin FD 1996) . Au fost revizuite în 2013 când au fost adă ugate sindromul
clinic izolat și sindromul radiologic izolat în timp ce forma progresivă cu recurențe a fost exclusă
(Fred D 2014) . Pe baza acestei revizuiri formele clinic de SM sunt următoarele:
1. SM recu rent remisivă (SM RR) – este cea mai frecventă fo rmă, întâlnită la aproximativ
80% dintre pacienți la debut, ulterior existând posibilitatea de a evolua către alte forme. Se caracterizează prin atacuri imprevizibile dar bine definite cu semne și simptome
neurologice noi sau deja d ocumentate dar de o intensitate mai mare (Compston A 2008) .
Aceste atacuri sunt urmate de perioade de acalmie cu recuperare complete sau parțială
(perioade de remisiune). În cursul acestor perioade, aparent nu există o progresie a bolii iar
simptomele pot să dispară sau să devină permanente. La diferite momente în timp, SM RR
mai poate fi caracterizată ca activă (recurențe clinice sau dovezi i magistice de evoluție),
inactivă , agravată (creșterea gradu lui de dizabilitate), respectiv neagravată. Dacă puseele
sunt rare și nu lasă sechele neurologice boala este considerată SM benignă (Pittock SJ
2008) . Pe de altă parte, termenul scleroză multiplă malignă este folosit pentru a descrie
pacienții cu SM care at ing un grad ridicat de invaliditate într -o perioadă scurtă de timp
(Feinstein 2007) . De precizat ș i faptul că forma clinică recu rent-remisivă debutează de
regulă cu un sindrom clinic izolat, ce va fi descri s ulterior .
2. SM secunda r progresiva (SMSP) – urmează formei recurent -remisiv e. Cei mai mulți
dintre pacienți i diagnosticațti cu SMRR (65%) vor face la un moment dat tranziția către o
formă secundar progresivă (Compston A 2008) . Se caracterizează print r-o deteriorar e
neurologică progresivă (cu creșterea gradului de dizabilitae) pe o anumită perioadă de timp. Poate fi caracterizată ca activ ă sau inactivă.

13
3. SM primar progresivă (SMPP) – se caracterizează printr -o deteriorare neurologică ce
este prezentă în că de la debut, fără perioade de recădere sau remisiune. Aproximativ 10-
20% dintre pacienți sunt diagnosticați cu o astfel de formă (Compston A 2008) . La fel ca
și SM SP poate fi caracterizată ca activă sau inactivă .
Sindromul cl inic izolat (SCI) reprezint ă primul episod de boală, cu semne și simptome
neurologice cu durată de minim 24 de ore, sugestive pentru SM dar insuficiente pentru a pune
diagnosticul. Pacienții care prezintă un astfel de episod pot sau nu să dezvolte SM clinic
definită . Când este însoțit de modificări IRM similar e cu cele întâlnite în SM, există o
probabilitate mare să fie urmat de un episod secund de simptomatologie neurologică , în urma
căruia se stabileș te diagnosticul de SM. În momentul de faț ă pacienții care prezintă un sindrom
clinic izola t pot benefi cia de terapie imunomodulatoare (Jacqueline F 2013) .
Sindromul radiologic izolat este definit pe modificări obser vate la imagistica prin
rezonan ță magnetică, la pacienții fără manif estări clinic e. La 66% dintre pacienți leziunile vor
progresa, în timp ce pe durata a 5 ani 33% vor dezvolta manifestări clinice (Granberg T 2013) .
Au fost identificate și tipuri particulare de SM cum sunt scleroza concentrică B aloo
scleroza difuză Schilder și scleroza multiplă Marburg . Se discută încă dacă aceste boli
reprezintă variante ale sclerozei multi ple sau dacă sunt boli diferite (Stadelmann C 2004) .
I.7 Diagnostic
Elementele chei e pentru dia gnosticarea SM sunt datele clinice și istoricul pacientului,
completate desigur cu argumentele aduse de investigațiile paraclinice. Primele criterii
diagnostice utilizate pe scară largă au fost cele elaborate de Schumacher bazate doar pe date
clinice. Ele au fost modificate în 1983 de către Poser și colaboratorii, cu adăugarea analizei
LCR, potențialelor evocate și neuroimagisticii. Ambele prezintă în momentul de față doar interes istoric (Weiner 2005) . Astăzi, diagnosticul de SM se bazează pe criteriile elaborate de
Ian Mc Donald și colaboratorii în 2001 și revizuite ultima data în 2010 (Polman 2011) .
I.7.1 Date clinic e
Nu exis tă manifestări clinice patognomonice pentru SM, dar există o serie de semne ș i
simptome sugestive . Acestea trebuie să aibă o durată de minim 24 de ore și să se prezinte sub
forma unor episoade distincte separate de o lună sau mai mult (pusee) . Pot fi clasificate în felul
următor:
1. tulburări senzitive (parestezii , hipoestezie , sem n Lhermitte )
2. anomalii motorii ( deficit motor de tip piramidal , spasticitate , contracții spastice )

14
3. anomalii vizuale (nevrită optică)
4. anomalii cerebeloase (ataxie, tulburări de coordonare , tremor intențional , dizartrie)
5. anomalii ale funcțiilor trunchiului cereb ral (diplopie, dizartrie, disfagie, disfonie,
parestezii la nivelul feței, pareză facială, oftalmoplegie internucleară, nevralgie
trigeminală, vertij)
6. alte anomalii (crize paroxistice, anomalii ale vezicii urinare, disfuncții sexuale,
tulburări cognitive)
I.7.2 Investigații paraclinice
Dintre investigațiile utilizate cea mai mare sensibilitate o are IRM (90-97%) urmată de
analiza LCR (85 -95%), potențialele evocate vizuale (80 -85%), somatosenzitive (65- 80%) și
auditive (50- 65%) (Olek 2005) .
I.7.2.1 Investigații neurofiziologice
Potențialele evocate vizuale se obțin cu ajutorul unui flash str oboscopic c e stimuleaz ă
difuz retina iar semnalele electrice evocate la nivel occipital su nt înregistrate folosind o serie de
electrozi. Măsura rea potențialelor evocate vizuale poate pune în e vidență o alungire a latenț ei
undei P sau absența acesteia (Robert B 2012) .
Potențialele evoca te somatosenzitiv e pot detecta anomaliile de conducere de la nivelul
căilor senzitive centrale. Se aplică un stimul electric la nivelul încheieturii mâinii sau gleznei și
prin intermediul unor electrozi aplicați pe scalp, gât sau s pate se apreciază timpul necesar
impulsului să ajungă de la punctul de origine la locul de detecție. În SM tra nsmiterea semnalului
poate fi întârziată sau blocată (Walsh P 2005) .
Potențialele precoce evocate auditiv e sunt obținute prin stimularea monoauriculară, în
urma căreia apar o serie de potențiale ce reprezintă activitarea secvenț ială a diferitelor structuri ale
căii auditive între nervul acustic (unda I) și coliculul inferior din mezencefal (unda V) . Sunt mai
rar utilizate (Robert B 2012) .
I.7.2.2 Imagistica prin rezonață magnetică
Utilizare a imagistic ii prin rezonanță magnetică ( IRM ) a revoluționat i nvestigarea,
diagnosticul și tratamentul SM. De regulă este singura investigație imagistică necesară, având o
valoare predictivă pozitivă net superioară tuturor celorlalte metode (Olek 2005) .

15
Leziuni le în plăci cara cteristice SM interesează substanța albă de la nivelul SNC . Substanța
albă normală apare întun ecată cu o intensitate scăzută a semnalului în ponderație T2. Distrugerea
tecii de mielină produce o alungire a timpului de relaxare și o creștere a intensității semnalului în
T2, aspect și mai evident în T2- FLAIR. În T1, dacă sunt vizibile, leziunile apar hipointense .
Aspectul este de regulă ovalar și sunt cel mai adesea localizate periventricular și la nivelul corpului
calos. Frecvent sunt orientate perpendicular pe suprafața ventriculară (degetele lui Dawson) și a
corpului calos (pare că iradiază din această regiune). Ca dimensiune, cele mai sugestive sunt
leziunile m ai mari de 6 mm cu localizările precizate anterior. Un alt element important este
caracterul lor multifocal (interesează creierul, trunchiul cerebral, măduva spinării) (Victor M
2014) .

Figura 1 . Secțiune axială T2, leziuni hiperintense caracteristice SM
(Prof Fran k Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 2634)

16
În ceea ce privește măduva spinării leziunile ocupă o porțiune din suprafața transversală a
acesteia, fiind cel mai adesea situate sub pia mater. Mai puțin frecvent se extind longitudinal la
mai mult de 3 segmente vertebrale (Robert B 2012) .

Injectarea de substanță de contrast (gadolinium) poate evidenția creșterea permebilității
vasculare (pe fondul degradării barierei hemato -encefalice) , situație în care substanța de contrast
difuzează la nivelul parenchimului. Acest aspect este c aracteristic leziunilor timpurii și servește
drept marker pentru inflamație. În urma administrării substanței de contrast , pot fi vizibile leziuni Figura 2 . Secțiune sagitală T2, leziuni care
interesează măduva spinării (Dr Sandeep Bhuta,
Radiopaedia.org, rID: 5483)

17
hiperintense în T1, frecvent sub formă de inel deschis (lucru care ajută în diferenț ierea de un
neoplasm sau abces) (Victor M 2014) .

O altă modificare decelabilă cu ajutorul IRM (folosind volumetria ) este atrofia cerebrală,
cel mai probabil expresie a pierderii de celule gliale, respectiv a degenerării axonale. Îmbracă
forma une i atrofii lent progressive și se corelează în special cu declinul cognitiv (Robert B 2012) .
Sensibilitatea și specificitatea IRM în diagnosticarea SM sunt mari în comparație cu alte
investigații, cu toate că depind într -o oarecare măsură și de criteriile utilizate. În acest sens , un
studiu efectuat pe 1500 de paci enți, dintre care 134 diagnosticați cu SM a relevat că utilizarea drept
criterii diagnostice prezența a 3-4 leziuni hiperintense asigură o sensibilitae de 90%, o specificitae
de 74% și o valoare predictivă pozitivă de 25%. Adăugarea drept criterii a două din următoarele:
leziuni perpendicular e pe ventriculii laterali, leziuni infratentoriale, dimensiune >5mm asigur ă o
specificitate de 96% și o valoare predictivă pozitivă de 65% (Offenbacher H. Fazeckas F 1993) .
Utilitatea IRM se răsfrânge și asupra prognosticului , cu valori bune ale sensibilității și
specificității. Acest lucru a fost evide nțiat printr -un studiu ce a cuprins 200 de pacienți ( dintre care
85% erau suspecți de SM pe criterii IRM) ce au fost monitorizați 2 ani. Dintre aceștia, un procent
de 20% (50% pentru cei sub 50 de ani) au dezvoltat SM clinic manifestă. Rezultatele au fost
comparate cu cele obținut e utilizând analiza LCR , investigațiile neurofiziologice ș i examinarea
CT, iar IRM a rezultat ca fiind cel mai bun pre dictor al progresiei (Miller DH 1998) . Figura 3. Secțiune sagitală T1 obținută după
administrarea intravenoasă de gadolinium ( Dr
Maxime St- Amant, Radiopaedia.org, rID: 19272)

18
Criteriile MAGNIMS de d iagnostic prin IRM
Aceste criterii au fost publicate în 2016, venind în completarea ultimei revizuiri a criteriilor
McDonald din 2010. Se bazează în continuare pe dem onstrarea disemi nării în timp și spațiu a
leziunilor (Filippi M 2016) .
Diseminarea în spațiu
Se stabilește dacă sunt îndeplinite cel puțin 2 din următoarele criterii :
• leziuni periventriculare: ≥3
• leziuni cortico -juxtacorticale: ≥3
• leziuni infratentoriale: ≥1
• leziuni în măduva spinării: ≥1
• leziuni în nervul optic : ≥1
Diseminarea în timp
Se poate stabili în două moduri :
• depistarea unei leziuni noi comparativ cu ultima investigație (leziune în T2 sau cu
captare de gadolinium)
• depis tarea unei leziuni în T2 sau cu captare de gadolinium la prima investigație
1.7.2.3 Examinarea lichidului cefalorahidian
Informațiile oferite de examinarea lichidului cefalorahidian (LCR) nu sunt suficiente
pentru a pune sau exclude diagnosticul de SM, ele sunt complementare criteriilor clinice și
imagistice. La inspecția vizuală aspectul este în mare parte normal, lichidul este clar, incolor sub presiune normală. Numărul total de leucocite este normal la două treimi dintre pacienți, la doar
5% dintre aceșt ia depășește 15 celule/µL și foarte rar pot fi intâlnite valori mai mari de 50
celule/µL . Componenta celulară a LCR este reprezentată în special de limfocite T. Nivelul de
proteine (albumină) este normal la cei mai mulți pacienți. Se preferă albumina întru cât spre
deosebire de alte protein e (de exemplu imunoglobulinele) aceasta nu este sintetizată la nivelul
SNC, prezența acesteia în valori crescute indicând alterarea BHE. Nivelul de albumină este crescut
la 20 -30% dintre pacienți dar doar 1% au valori de două or i mai mari decât normalul. Frecvent la
pacienții cu SM se constată un nivel ridicat al imunoglobulinelor comparativ cu restul fracțiunilor
proteice, lucru care denotă sinteza intratecală. Din tre acestea predomină IgG , dar ș i nivelurile de
IgM, respec tiv IgA sunt crescute. Analiza IgG evidențiază un exces al lanțurilor ușoare λ și κ.
Valorile IgG pot fi exprimate sub forma unui procent din proteinele totale (normal<11%), procent

19
din albumina total ă (normal <27%), respectiv folosind indexul IgG (normal<0 .66%) , care are o
sensibilitate mai mare. Indexul IgG măsoară rata de sinteză a acestor imunoglobuline iar valori
mari se întâlnesc la mai mult de 90% dintre pacienții cu SM clinic definită. Creșterea nivelurilor
de imunoglobuline determină apariția benzil or oligoclonale la electroforeză, cu un tipar ce rămâne
relativ constant la nivel individual în cursul evoluției bolii. Benzile oligoclonale se întâlnesc la 85 –
95% dintre pacienții cu SM clinic definită. Depistarea compușilor de degradare ai mielinei și a anticorpilor anti -mielină au o utilitate limitată în aprecierea intensității proce sului de demielinizare
(Olek 2005) .
Diagnost icul se pune pe baza criteriilor de diagnostic McDonald revizuite în 2010 (Polman
2011) .
Tabelul 1. Criteriile de diagnos tic McDonald (după Polman et al, Ann Neurol 2011; 69:292- 302)
Număr Pusee Leziuni Date adiționale necesare diagnosticului de scleroză
multiplă
2 sau mai multe Semne clinice obiective
pentru 2 leziuni sau sem ne
clinice obiective pentru 1 leziune cu dovada unui
puseu anterior
Nici una
2 sau mai multe Semne clinice obiective
pentru 1 leziune Diseminar e în spațiu demonstrată prin:
 ≥ 1 leziune T2 în cel puțin 2 din următoarele
regiuni: periventricular, juxtacorti cal,
infratentorial, m ăduva spinării ; SAU
 Se aș teaptă alte pusee cu alte localizări
1 Semne clinic obiective
pentru 2 sau mai multe leziuni
Disemin are în timp demonstrată prin:
 Leziuni asimptomatice T2 sau cu captare de gadolinium simultane ; SAU
 Una sau m ai multe leziuni T2 sau cu captare de
gadolinium la o investigație de urmărire ; SAU
 Se așteaptă al doilea puseu
1 Semne clinice obiective
pentru 1 leziune Diseminare în spațiu demonstrată prin:
 ≥ 1 leziune T2 în cel puțin 2 din următoarele
regiuni: perive ntricular, juxtacortical,
infratentorial, m ăduva spinării ; SAU

20
 Se așteaptă alte pusee cu alte localizări ȘI
Disemin are în timp demonstrată prin:
 Leziuni asimptomatice T2 sau cu captare de
gadolinium simultane ; SAU
 Una sau mai multe leziuni T2 sau cu captar e de
gadolinium la o investigație de urmărire ; SAU
 Se așteaptă al doilea puseu
0 (evoluție
progresivă de la debut) Dovada evoluției progresive timp de un an
(retrospectivă sau propectivă) ȘI cel puțin 2 din următoarele criterii
:
 Diseminare în spațiu la n ivelul creierului
demonstrată prin ≥ 1 leziune T2 cu localizare
periventriculară, juxtacorticală sau
infratentorială;
 Diseminare în spațiu în măduva spinării demonstrate prin ≥ 2 leziuni T2; SAU
 LCR pozitiv

I.8 Prognostic
Rata de progresie clinică în caz ul SM este variabilă . Sudii mai vechi arată că doar 20%
dintre pacienți nu prezintă dizabilități la 15 ani de la debut, în timp ce aproximatic 1/3 -1/2 dintre
aceștia au evoluat către o formă secundar progresivă. Dacă se extinde perioada de urmărire la 25
de ani, aproximativ 80% dintre pacienți vor dezvolta o astfel de formă (Olek 2005) . Cel mai utilizat
index clinic în evaluarea gradului de dizabilitate este scorul EDSS care utilizează n umere ce
variază de la 0 ( funcții normale â) până la 10 (deces cauzat de SM ). Cele mai multe loturi de
pacienți au o dispoziție bimodală, cu vârfuri în dreptul valorilor 1 și 6 (ambulație cu asistență
unilaterală). Timpul petrecut la un anumit nivel variază în funcție de scor, de exemplu pentru un scor EDSS de 4 acesta este de 1.2 ani în timp ce pentru un scor de 6 vorbim de 3 ani. De -a lungul
timpului s -a incercat evidențierea factorilor predictivi ai dizabilității. Un studiu amplu efectuat pe
1844 de pacienți a arătat că instalarea de sechele neuro logice durează mai mult în cazul pacientelor
tinere cu forme recurent -remisive, celor care se prezintă cu nevrită optică respectiv pacienților care
prezintă puține re căderi în primul an de evoluție (Confavreux C 2003) . În contr ast, pacienții cu
ataxie, tremor intețional, manifestări piramidale sau o formă progresivă de boală au un risc mai
mare de sechele. Unii pacienți p rezintă o formă benignă de SM și nu dezvoltă dizabilități
neurologice (mai puțin de 20%) (Olek 2005) . În cazul pacienților care se prezintă cu sindrom clinic

21
izolat IRM poate eval ua prognosticul. Astfel prezenț a a 3 sau mai multe leziuni caracteristice în
T2 se corelează cu un risc de a face SM de 80% pe o perioada de 20 de ani. Dacă v orbim de o
investigație normal ă riscul este de sub 20% (Olek 2005) . Sarcina se asociază de regulă cu
stabilitate clinică sau chiar cu ameliorare (lucru des întâlnit în bolile autoimune). Frecvența
recăderilor scade în fiecare tr imestru, atingând valori mai mici de o treime din valoarea așteptată
în trimestrul al treilea. Cu toate acestea s -a constatat un risc mai mare al exacerbăr ilor în primele
luni postpartum (Victor M 2014) . Durata evoluției bolii este variabilă. Un număr redus de pacienți
decedează în câteva luni sau ani de la debut , dar durata medie de evoluție depășeș te 30 de ani. O
analiză pe 60 de ani a populației din Rochester, Minenesota, a evidențiat că 74% din pacienții cu
SM au supraviețui t 25 de ani comparativ cu 86% în populația generală (Percy AK 1971) . La finalul
acelor 25 de ani, o treime dintre pacienți încă lucrau și două treimi încă nu își pierduseră capacitatea de ambulație . Rar decesul poate surveni în urma unui episod acut, cel mai frecvent
fiind o consecință a complicațiilor (de exemplu pneumonie la un pacient cu multiple dizabilități).
Formele particulare de SM cum sunt scleroza concentrica Balo și boala Marburg se caracteriz ează
prin evoluție fulmin antă, dizabilitate timpurie și posibil exitus. De menționat și riscul mare al unui
deces prin sinucidere (Victor M 2014) .
1.9 T ratament
În trecut opțiunile terapeutice în SM erau limitate la îngrijiri paliative . Cu toate că înc ă nu
se poate vorbi de un tratament etiologic care să determine vindecarea bolii , terapiile
imunomodulatoare au schimbat radical abordarea acestei afecțiuni.
Opțiunile terapeutice disponibile în momentul de față pot fi clasificate în felul următor :
A. Tratam entul puseului
B. Tratamente care modifică evoluția bolii
C. Tratamentul simptomatic și recuperator
A.Tratamentul puseului
Episodul acut de boală se tratează cu glucocorticoizi . Înaintea ințierii terapiei cu
glucocortico izi trebuie făcută diferența dintre o recădere și o exacerbare determinată de factori
precipitanți (temperatură, febră, inf ecție). Când există suspiciunea unei exacerbări, tratamentul cu
glucocorticoizi nu este indicat (Dan L 2012) . Atunci când au indicație, glucocortic oizii reduc
severitatea și du rata atacurilor pe termen scurt, asigurând o recuperare mai rapidă. Cu toate acestea
nu toți pacienții răspund la tratament, pentru un procent semnificativ administrarea este lipsită de
efectul scontat, sau acesta devine aparen t la mai mult de o lună de la administrare, lucru ce reflectă
mai degrabă evoluția naturală a bolii (Barnes D 1997) . Se administrează intravenos, în doze mari,

22
întrucât diferite studii au arătat o eficacitate mai mare în astfel de condiții (Oliveri RL 1998) . În
plus, s -a constatat că doar administrarea orală de prednison în doze moderate la pacienții cu
episoade de nevrită optică nu a determinat o recuperare mai rapidă, asociindu -se în schimb cu o
creștere a frecvenței recăderilor (Beck RW 1992) . Întrucât majoritatea atacurilor sunt urmate de o
ameliorare substanțială chiar și în lipsa tratamentului, există și opinia de a nu se trata cu
glucocorticoizi atacurile considerat e ușoare sau cele care sunt deja în curs de ameliorare, decât în
prezența unor semne de activitate relevate imagistic (Jeffrey A 2007) .
Cea mai utilizată schemă de tratament este administrarea de metilprednisolon în doze
mari: 500-1000 mg i.v, în 1-2 h zilnic, 3- 5 zile. La finalul acestei perioade se poate întrerupe brusc
terapia sau continua cu administrarea de prednison per os 60- 80 mg/zi, cu scăderea progresivă a
dozelor timp de două săptămâni.
Reacțiile adverese ale glucocor ticoizilor pe termen scurt includ : reten ție de fluide,
pierdere de potasiu, creșterea în greutate, complicații gastrice, acnee și labilitate emoțională.
În cazul pacienților care nu răspund la glucocorticoizi, plasmafereza poate reprezenta o
soluție, cu toate că incă nu există suficiente dovezi cu privire la eficacitate iar costul este prohibitiv
(Dan L 2012) .
B. Tratamente care modifică evoluția bolii
Aceste tratamente utilizează agenți imunomodulatori cu scopul de a preveni for marea de
noi leziuni inflamatorii, de a reduce frecvența și severitatea puseelor, respectiv de a încetini
acumularea sechelelor neurologice.
B.1 Medicamente cu administrare injectabilă
Interferon β -1a (Avonex)
Tratamentul c u Avonex este indicat paciențilo r cu S M formă recurent -remisivă și
pacienți lor cu sindroame clinice izolate cu risc de a se converti în SM certă.
Doza recomandată este de 30 µg injectabil intramuscular o dată pe săptămână.
Este contraindicat în sarcină, la pacienții cu antecedente de hi persensibilitate la
interferon ul β și la pacienții cu depres ie severă și ideație suicidară.
Cele mai frecvente reacții adverse sunt : simptomatologie asemănătoare gripei (cefalee,
greață, febră, frisoane, fatigabilitate, dureri musculare), neutropenie, limf openie, leucopenie,
anemie, creșteri ale transaminazelor , reacții locale la locul injectării (durere, eritem, echimoze),
episoade tranzitorii de hipertonie, mialgii, artralgii, depresie și insomnie cu risc de suicid.

23
Interferon β -1a (Rebif)
Rebif este indi cat în SM forma recurent -remisivă la pacienții cu recidive clinice și în
forma secundar progresivă cu recăderi.
Se administreaz ă în doză de 44 µg de trei ori se săptămână subcutanat sau în doză de 22
µg celor care nu pot toler a doze mari sau adolescenților cu vârste cuprinse între 12- 16 ani.
Este contraindicat în timpul sarcinii, la pacienții cu depresie sau gânduri de suicid, precum
și la pacienții cu hipersensibilitate la interferon β sau albumină umană .
Cele mai frecvente reacții adverse sunt : simptomato logie asemănătoare gripei (cefalee,
greață, febră, frisoane, fatigabilitate, dureri musculare) , neutropenie, limfopenie, leucopenie,
anemie, creșteri ale transaminazelor, depresie severă cu risc de suicid, crize epileptice, afecțiuni
ale tiroidei, reaacții alergice severe la unii pacienți.
Interferon β -1b – BETAFERON, BETASERON, EXTAVIA
Tratamen tul cu Interferon β -1b este indicat la pacienții cu SM forma recurent -remisivă,
la pacienții cu forma secundar -progresivă cu recidive clinice ș i la pacienții cu sind rom clinic izolat
cu risc mare de a se converi în SM certă.
Se administreaz în doză de 0.25 µg (8 milioane UI) subcutanat, o dată la două zile. Reduce
gradul de dizabilitate și frecvența puseelor cu 31%. Se recomandă schimbarea locului de injectare
la fiecare administrare.
Sunt contraindicate în sarcină, la pacienții cu antecedente de hipersensibilitate la
interferonul β , la pacienții cu depresie severă și ideație suicidară și la pacienții cu afecțiuni hepatice
severe.
Cele mai frecvente r eacții adverse sunt: simptomatologie asemănătoare gripei (cefalee,
greață, febră, frisoane, fatigabilitate, dureri musculare) , neutropenie, limfopenie, leucopenie,
anemie, creșteri ale transaminazelor , hipotiroidism, rar hipertiroidism, convulsii, depresie cu risc
de suicid .
Glatiramer acetat (Copaxone)
Tratamentul cu Copaxone este indicat la pacienții cu SM recu rent-remisivă pentru a
reduce frecvența puseelor, pentru a reduce numărul și volumul leziunilor cerebrale active și pentru a încetini rata de progresie a invalidită ții.
Se administrează în doză de 40 mg pe zi subcutanat, de trei ori pe săptămână.

24
Este contraindicat în timpul sarcinii și la pacienții alergici la glatiramer acetat sau manitol.
Cele mai frecvente reacții adverse include: vasodilație, dureri toracice, di spnee, palpitații,
tahicardie, reacții locale la locul de injectare (eritem, prurit, edem, inflamație, uneori necroză). Rar
s-au întâlnit reacții de tipul: leucopenie, convulsii, cre șterea transaminazelor, reacții anafilactice și
reacții alergice cum ar fi bronhospasmul și urticaria .
Natalizumab (Tysabri)
Este indicat pacienților cu vârstă de peste 18 ani, cu ac tivitate inte nsă a bolii în ciuda
tratamentului cu beta -interferon sau glatiramer acetat. De asemenea, este indicat și pacienților cu
vârstă de pest e 18 ani care prezintă SM forma recidivant -remitentă cu evoluție rapidă. Este
considerat un tratament de linia a doua sau a treia, respectiv de linia î ntâi pentru formele agresive
de boală.
Se administrează în doză de 300 mg intravenos o dată la 28 de zile .
Este contraindicat pacienților cu vârstă de sub 18 ani cu hipersensibilitate la natalizumab,
în cazul infecției cu HIV, afecțiuni maligne și la cei cu leucoencefalopatie multifocală progresivă.
Cele mai frecvente reacții adverse includ: infecții ale tractului urinar, nazofaringită,
urticarie, fatigabilitae, frisoane, greață, vărs ături, cefalee, amețeli, infecții cu agenți oportuniș ti.
Cea mai temută reacție adversă este leucoencefalopatie progresivă multifocală, având potențial
letal.
B.2 Medicam ente cu administrare orală
Fingolimod
Este indicat în forma recurent -remisvă, pentru a reduce exacerbările clinice și instalarea
dizabilității fizice.
Se administrea ză în doză de 0.5 mg oral o dată pe zi.
Este contraindicat în caz de infarct miocardic în ultimele 6 luni, angină instabilă,
insuficiență cardiacă clasa III/IV NYHA, istoric de bloc Mobitz tip 2, bloc atrio -ventricular, boală
de nod sinusal (excepție în caz de pacemaker), interval QT ≥ 500ms, tratament cu antiaritmice
clasa Ia sau III, accident vascular cerebral, accident ischemic tranzitor.
Reacțiile adverse cele mai frecvente sunt : cefalee, oboseală, dureri la nivelul coloanei
vertebrale, parestezii, dureri toracice, depresie, fotofobie, greață, descuamări la nivelul pielii, pierderea părului, infecți i cu potențial fatal, bradicardie, cancer de piele tip carcinom bazo -celular,
un caz de encefalită focală hemoragică, edem macular.

25
Teriflunomid (Aubagio)
Se administrează în doze de 7 mg sau 14 mg oral o dată pe zi.
Este contraindicat în caz de: alergie la substanța activă, insuficiența hepatică severă, femei
însărcinate sau care alăptează, imunodeficiență, funcție medulară deprimată, infecții severe,
insuficiență renală severă.
Cele mai frecvente reacții adverse sunt : infecții și infestări, neutropenie, reacții ale rgice
ușoare, anxietate, tulbur ări cardiace cardiace, tulburări respiratorii, tulburări gastro -intestinale,
afecțiuni musculoscheletale.
C. Tratamentul simptomatic și recuperator
Fatigabilitatea, o acuză des înt âlnită printre pacienții cu SM poate răs punde la amantadină
(100 mg dimine ața și seara), modafinil (200 -400 mag/zi) sa u pemolină (20- 75 mg dimineața)
(Victor M 2014) .
Durerea se tratează cu anticonvulsivante (carbamazepină, 100- 1000 mg/zi, fenitoină, 300-
600 m g/zi, gabapentin, 300- 3600 mg/zi , pregabalin, 50- 300 mg/zi), antidepresive (amitriptilin ă,
25-150 mg/zi, nortriptilină, 25- 150mg/zi, despramin ă, 100- 300 mg/zi , venlafaxină, 75- 225 mg/zi ,
sau mexiletină, 300- 900 mg/zi) (Dan L 2012) .
Spasticitatea și spasmele pot fi ameliorate prin fizioterapie, exerciții regulate și stretching.
Medicamente ce pot fi utilizate sunt: baclofen (20- 120 mg/zi), diazepam (2- 40 mg/zi), tizanidină
(8-32 mg/zi), dantrolen (24- 400 mg/zi ), ciclobenzaprină hi droclorhid (10-60 mg/zi) (Jeffrey A
2007) .
Ataxia și tremorul pot răspunde la clonazepam (1.5- 20 mg/zi), mysolin (5 -250 mg/zi),
propanolol (4-200mg/zi) și ondasentron (8 -16 mg/zi) (Dan L 2012) .
În caz ul retenției urinare se poate apela la betanecol clorid, cu monitorizarea cantității de
urină reziduale. Unii pacienți pot beneficia de pe urma cateterizării intermintente, pe care pot
învăța să și -o facă singuri. Vezica spastică necesită o altă abordare, în acest caz recomandându -se
utilizarea propantelinei sau a oxibutinei. Mari probleme ridica disiner gia dintre sfincter și detrusor
întrucât este dificil de tratat, necesitând o combinație între autosondare și anticolinergice sau
injectare de toxină botuli nică (Băjenaru O 2004) .
Tratamentul constipației trebuie început prin modificarea dietei, care va include cantități
mai mari de fibre și fluide. Cazur ile severe pot fi rez olvate prin clisme bine spațiate în timp.
Desigur că la necesitate se poate apela și la laxative (Winge K 2003) .

26
În disfuncțiile sexuale se recomandă utilizarea de agenți lubrifianți pentru a facilita
stimularea. Sildenafil (50 -150mg), tadalafi l (5-20mg), verdafanil (5 -20mg) luate cu 1-2 ore
înaintea actului sexual ajută la menținerea erecției (Teresa F 2011) .
Managementul depresiei este foarte important. Se pot utiliza inhibitori specifici ai
recaptăr ii serotoninei (fluoxetină , 20- 80 mg/zi, sertralin ă 50-200 mg/zi), antidepresive triciclice
(amitriptilină, 25 -150 mg/zi , nortriptilin ă, 25-150 mg/zi , despramin ă, 100- 300 mg/zi ) sau
venlafaxină, 75- 225 mg/zi (Dan L 2012) .
Pentru managementul osteoporozei se utilizează suplimente de ca lciu (1000- 1500mg/zi)
și vitamina D (1000- 3000UI/zi), respectiv medicație antiresorbtivă (bifosofonați, estrogeni,
denosumab) și osteoformatoare (teriparatide, ranelat de stronțiu).

27
CAPITOLUL II: COMORBIDITĂȚI NON- CARDIOVASCULARE ȘI ANTECEDE NTE
HEREDOCOLATERALE DE PATOLOGIE AUTOIMUNĂ
Informațiile din literatura de specialitate cu privire la comorbiditățile întâlnite în rândul
pacienților care suferă de SM sunt destul de limitate. Unele studii au evidențiat faptul că , raportat
la populația gen erală, acești pacienți au un risc mai mare de a avea comorbidități, res pectiv un risc
mai mare de a suferi o moarte prematură. Este o arie ce capătă tot mai mult interes întrucât s -a pus
în evidență faptul că aceste afecțiuni as ociate SM se corelează cu în târzierea diagnosticului, o
pogresie mai rapidă a gradului de invaliditate, scăderea dramatică a calității vieții și o progresie
mai rapid ă a leziunilor vizibile imagistic (Ruth A 2015) .
Comorbiditățile cele mai frecvent ur mărite în rândul pacienților cu SM sunt :
• diabetul zaharat
• bolile cardiovasculare
• bolile neurovasculare
• bolile autoimune: alopecia areata, spondilita ankilozant ă, tiroidita autoimună,
pemfigoidul bulos, boala celiacă, poli/dermatomiozita, purpura trombocitopenic ă
idiopatică, bolile inflama torii intestinale (rectocolita ulcero -hemoragică , boala
Crohn), miastenia gravis, pemfigus bulos, anemia pernicioasă, insuficiența
suprarenală primară, ciroza biliară primară, psoriazis, artrita reumatoidă, sindromul
Sjögren, lupusul e ritematos sistemic, scleroza sistemică , uveita, vitiligo,
granulomatoza Wege ner
• bolile cronice de plămâni: astmul, bronhopneumopatia cronică obstructivă
• bolile gastro -intestinale : afecțiuni ale vezicii și căilor biliare, refluxul
gastroesofagian, si ndromul de colon iritabil, bolile hepatice, ulcerul peptic
• bolile renale
• bolile oculare: cataractă, glaucom , boli ale retinei
• afecțiuni le musculo- scheletale: artropatii, fibromialgia, osteroporoza
• epilepsia
• afecțiunile psihiatrice : abuz de alcool, anxietat e, depresie, tulburare bipolară,
tulburări de personalitate, psihoze, abuz de substanțe
• malignitățile

28
II.1 Comorbidit ăți non -autoimune
Evaluarea a numeroase studii efectuate de- a lungul timpului a pus în evidență o diferență
semnificativă între incidențe și prevalențe. Astfel comorbiditățile cu cea mai mare incidență au
fost hipe rtensiunea arterial ă, infarctul miocardic și cancerul , în timp ce comorbiditățile cu cea mai
mare prevalență au fost depresia, anxietatea , hipertensiunea arterială, dislipid emia și bolile
pulmonar e cronice (Ruth A 2015) . Un alt studiu a analizat prevalența comorbidităților în rândul
pacienților cu SM comparativ cu populația generală. Comorbiditățile maligne au fost mai frecvente
în cohort a cu SM, cu un maxim în cazul afecțiunilor limfoproliferative și a melanomului (Gorana
C 2015) . Pe de altă parte, studii mai vechi au evidențiat o prevalență a cancerului mai redusă sau
comparabilă cu populația generală în rândul pacienților c u SM (Yoram B 2005) . S-a constatat și o
prevalență mai mare sepsisului, infecțiilor oportunis te și a infecțiilor de tract urinar (Gorana C
2015) . În ceea ce privește afecțiunile psihiatri ce, depresia este mai frecventă în rândul acestor
pacienți și riscul de suicid este mai mare, cu precizarea că sexul masculin este mai predispus la
astfel de probleme . În cursul vieții pacienților care suferă de SM, depresia are o prevalență de 50%
în timp de anxietate a are o prevalență de 36%. Suicidul poate reprezenta cauza morții pentru 15%
dintre pacienții care suferă de SM (Ruth A 2015) . O analiză a 118 studii publicate în literatura de
specialitate cu privire la afecțiunile psihiatrice asociate SM a pus în evidență faptul că depresia
este afecțiunea cu cea mai mare prevalență în rândul acestor pacienți (23.7% ). Este urmată de
anxietate (21.9%), abuzul de alcool (14.8%), tulburarea bipolară (5.83%), psihoză (4.3%) și abuzul
de substanțe ( 2.5%) (Olaf S 2015) .
Comorbidități care afectează mai mult de 5% dintre pacienții cu SM sunt : artritele,
cancerul, diabetul zaharat, fibromialgia, hipe rtensiunea arterial ă, hiperlipidemia, insomnia,
sindromul de colon iritabil, boala cardiacă ischemică, bolile pulmonare cronice, ulcerul peptic,
sindromul de apnee în somn și sindromul picioarelor neliniștite . Dintre acestea fibromialgia,
insomnia, sindromul de colon iritabil , sindromul de apnee în somn și sindromul picioarelor
neliniștite au o prevalență mai mare decât în populația generală. Artritele, diabetul zaharat,
hipertensiunea arterială, hiperlipidemia, bolile cronice de plămâni și ulcerul peptic au o prevalență
similară comparativ cu populația generală. Datele cu privire la cancer sunt confuze, după cum am
precizat mai sus există studii care arată o prevalență mai mare a cancerelor în rândul pacienților
cu SM, și altele ce indică o prevalență mai mică. Pacienții cu SM prezintă și un risc crescut de
fracturi datorită frecvențelor crescute ale osteoporoz ei și deficitului de vitamină D . Osteoporoza
este considerată o comorbiditate importantă în rândul pacienților cu SM, se apreciază că afectează
unul din trei adulți cu SM (Ruth A 2015) . Cu privire l a restul comorbidităților musculo -scheletale
datele din literatura de specialitate sunt destul de limitate. Un studiu efectuat pe 190 de pacienți

29
diagnosticați cu SM care aveau o vârstă medie de 54.9 ani și un scor EDSS mediu de 6 a evidențiat
următoarele afecțiuni musculo -scheletale ca fiind mai frecvent e: gonartroza (7.9%), degetele în
gheară (6.8%), genu- recurvatum (6.3%) și leziunile coafei rotatorilor (5.8%) (Caroline M 2016) .
II.2 Bolile autoimune
Bolile autoimune sunt af ecțiuni inflamatorii determinate de un răspuns anormal al
sistemului imun față de structurile proprii ale organismului. Pot afecta cea mai mare parte dintre
structurile organismului, fiind caracterizate de o mare variabilitate în ceea ce privește prevalenț a,
manifestările și patogeneză (Hayter S 2012) .
Reprezentanții majori ai acestei categorii de boli (cum sunt: poliartrita reumatoid ă,
scleroza multiplă, lupusul eritematos sistemic, diabetul z aharat de tip 1, psoriazisul, bolile
inflamatorii intestinale ) prezintă asemănări în ceea ce privește epidemiologia, manifestările clinice
și tratamentul. În toate aceste afecțiuni structurile afectate sunt marcate de antigene care
declanșează un proces inflamator cronic. Cauzele autoimunită ții sunt necunoscute, dar se
presupune că derivă din interacțiunea factorilor genetici cu cei exogeni. La baza răspunsului
inflamator stau atât imunitatea înnăscută cât și cea dobândită (Judy H 2011) .
II.2.1 Considerații genetice și imunologice
Studiile genomului uman au evidențiat peste 200 de loci asociați bolilor autoimune,
genele corespunzătoare fiind implicate în procese precum : căile de semnalizare intracelulară ce
duc la activarea limfocitelor B și T, sinteza de cytokine ș i exprimarea receptorilor pentru cytokine,
respectiv căile care mediază răspunsurile imune înnăscut și dobândit (Judy H 2011) .
Sistemul imun este constituit din două componente esențiale : imunitatea înnăscută
(nespecifică) și im unitataea dobândită (specifică). Imunitatea înnăs cută este cea mai veche din
punc t de vedere filogenetic și se caracterizează printr -un răspuns rapid ce recunoaște un număr
limitat de antigene. La baza acestui răspuns stau un număr masiv de celule și molec ule ce recunosc
un număr limitat de structuri invariable , nespecifice ale agenților patogeni precum :
lipopolizaharidele din structura membranei bacterien e, secvențe ADN nemetilate sau ARN dublu
catenar. Celulele implicate în imunitatea înnăscută sunt repre zentate de către celulele prezentatoare
de antigene (dendritice, macrofage, microglii) , celule mieloide (neutrofile, mastocite ,eozinfofile,
bazofile) și celulele natural killer (NK). Ele recunosc structuri le antigenice cu ajutorul receptorilor
Toll-like, lipsiți de capacitatea de adaptare și memorie imunologică. În urma procesului de
recunoaștere antigenică, aceste celule se activează și vor semnaliza limfocitelor B și T prezența
antigenică, ceea ce declanșează răspunsul imun specific. Imunitatea specifică se caracterizează
printr-un răspuns lent care recunoaște milioane de structuri antigenice distincte și asigură memorie

30
imunologică. Efectorii sunt reprezentați de limfocitele B și T, care spre deosebire de celulele
răspunsului imun înnăscut utilizează receptori care recunosc structuri specifice din alcătuirea
agenților patogeni. Aceștia sunt reptrezentați de receptorul TCR (T-cell receptor) și receptorul
BCR (T -cell receptor ). După recunoașterea antigenului, limfocitele se activează și proliferează
dobândind funcții efectoare . Puntea de le legătură dintre cele două sisteme este reprezentată de
moleculele complexului major de histocompatibilitate (CMH) prin intermediul cărora celulele
prezentatoare de antigene exprimă structurile antigenice spre a fi recuno scute de către limfocite
(Bruce A 2014) .
CMH este regiunea genomului cu cel mai mare grad de polimorfism. Această regiune
codează antigenele de histocompatibilitate (HLA), esențiale în procesul de prezentare antigenică care duce la activarea limfocitelor T helper, implicit și a imunității specifice. O serie de alele HLA
au fo st implicate în creșterea riscului de a dezvolta boli autoimune : HLA -DR2 (în lupusul
eritematos sistemic ), HLA -DR3 (în lupusul eritematos sistemic, sindromul Sjögren , DZ de tip 1,
hepatita autoimună ), HLA -DR4 (poliartrita reumatoidă și DZ de tip1 ), HLA -DR15 (în SM), HLA –
DQ2 și HLA- DQ8 (în boala celiacă ). De asemenea, HLA -B a fost asociat cu DZ de tip 1, boala
Graves și SM, în timp HLA -B*27 a fost asociat cu spondilita ankilozantă (Gough S 2007) .
În mod normal organismul este capabil să diferențieze structurile proprii de cele străine,
proprieta te care se pi erde în bolile autoimune. Limfocitele B și T autoreactive reprezintă
componente normale sistemului imun, ele fiind controlate printr -o varietate de mecanisme. La
nivelul timusului și măduvei spinării vorbim de mecanisme centrale care îndepărte ază clonele
autoreactive (procesele de selecție clonală) , iar la nivel periferic acționează o serie de celule care
modulează activitatea clonelor autoreactive, cum sunt limfocitele T reglatoare (Wing K 2010) .
Mutațiile asociate cu bolile autoimune afectează aceste mecanime. De exemplu, mutațiile care
interesează factorul de transcripție reglator al autoimunității induc o toleranță mai mare în cursul proceselor de selecție clonală desfășurate la nivelul timusului, ceea ce dă nașt ere sindromului
autoimun poliendocrin 1 (Shikama N 2009) . Fenomene asemănătoare în ceea ce privește
reactivitatea față de insulină par a implicate în patogeneza diabetului zaharat de tip 1 (Concannon
P 2009) . Sindromul IPEX ( imunodeficiență, poliendocrinopatie, enteropatie, X linkată) este
rezultatul pierderii factorului de tr anscripție FOXP3 ceea ce determină anomalii în funcționarea
limfocitelor T reglatoare (Bennett C 2001) . Un alt exemplu legat de mecanismele de control
periferice este afectarea receptorului CD25 de care se leaga interleukina 2 (IL2) , esențială pentru
supraviețuirea limfocitelor T reglatoare (Wing K 2010) . Precursorii limfocitelor B de la nivelul
măduvei spinării sunt înalt autoreactivi până ce se diferențiază în limfocite B naive la nivel periferic. Acest proces este influe nțat de mutații ale genelor care codează PTPN22 (protein

31
tyrosine phosphatase nonreceptor type 22) , lucru care se întâlnește în bolile autoimune (Menard L
2011) .
Pe lângă genele implicate în controlul limfocitelor autoreactive, se asociază cu bolil e
autoimune și gene implicate în semnalizarea receptorilor TCR și BCR sau în comunic area
intercelulară. De exemplu, m utații care alterează fosfatul intracelular PTPN22 se asociază cu
scăderea pragulu i de stimulare al limfocitelor B și T . Mecanismele prin care creșterea reactivității
acestor celule duce la aut oimunitate sunt însă necunoscute. Astfel prezența alelei PTPN22
620 crește riscul de a dezvolta poliartrită reumatoidă, tiroidită autoimună și DZ de tip 1, dar în
același timp protejează împotriva bolii Crohn și nu influențiază riscul de a dezv olta SM . Alela
IL2RA , care afectează compo nenta alfa a receptorului pentru IL2 se asociază cu un risc crescut de
a dezvolta DZ de tip 1, SM, poliartrită reumatoidă și boa lă Crohn. Mark eri genetici situați în
vecinătat ea genelor care codează IL2 au fost asociați cu un risc crescut de a dezvolta boală celiacă,
recto colită ulcero -hemoragică, poliartrită reumatoidă și DZ de tip 1 (Judy H 2011) . Alte
interleukine a sociat e cu bolile autoimmune sunt IL -12 care controlează limfocitele T helper 1
(importante în dezvoltarea focarului inflamator) și IL – 23 care con trolează limfocitele T helper 17.
IL- 23 pare să aibă un rol important în SM, bolile inflamatorii intestinale, psoriasis și spondilita
ankilozantă (Cua D 2003) .
Sudii genetice au implicat și răs punsul imun înnăscut în patogeneza bolilor autoimune.
Un astfel de exemplu este asocierea unor variante ale NOD2 (Nucleotide- binding oligomerization
domain- containing protein 2) cu boala Crohn. NOD2 acționează ca un senzor intracelular pentru
pentru peptidoglicanul bacterian, variantele întâlnite în boala Crohn fiind lipsite de funcționalitate.
Tot în sprijinul implicării imunității înnăscute vine și asociarea unor gene implicate în procesul de
autofagie precum ATG16L1 și boala Crohn (Abraham C 2009) . Și interferonii, proteine de
semnalizare implicate în special în apărarea antivirală contribuie la autoimunitate. S -a observat o
asociere între creșterea nivelului de IRF5 (interferon regulatory factor 5) și o serie de boli precum lupus, poliartrită reumatoida și ciroza biliară primitivă. IFIH1 (interferon -induced helicase C
domain–containing protein 1) implicat în recunoașterea ARN -ului viral a fost asociat cu creșterea
riscului de a dezvolta DZ de tip 1 și psoriazis (Judy H 2011) .
II.2.2 Epidemiologie
Primul studiu de am ploare cu privire la epidemiologia bolilor autoimune a fost publicat
către Jacobson, et al în 1997. Studiul a urmărit distribuția a 24 de boli autoimune în populația SU A
(Statele unite al A mericii) pe o perioadă de 32 de ani. Studiul a apre ciat că la momentul respectiv
8.511.856 de indiviz i (1 din 31 de americani) sufereau de o boală autoimună. Valoare estimată a
prevalenței pentru această categorie de boli a fost apreciată la 3.2%. Bolile c u cea mai mare

32
prevalență au fost boala Graves (1151.5/100.000), DZ de tip 1 (192/100.000) , anemia pernicioasă
(150.9/100.000), tiroidita autoimună (791.6/100.000) și vitiligo (400.2/100.000). Prin comparație ,
glomerulonefritele primare (40/100.000), SM (58.3/100.000), lupusul eritem atos sistemic
(23.8/100.000) și sindromul Sjögren (14.4/100.000) au avut valori mai mici ale prevalenței. Restul
bolilor urmărite (boala A dison, hepatita autoimună, miastenia gravis, polimiozita, ciroza biliară
primitivă, sclerodermia, uveita) au avut o prevalență mai mica de 5.2/100.000. Cu privi re la
distribuția pe sexe, dintre cei 8.511.566 de indivi zi afectați 6.722.573 erau de sex femin in și doar
1.789.273 era u de sex masculin. În ceea ce privește incidența, s -a apreciat că în anul 1996
aproximativ 237.203 de americani vor dezvolta o boală autoimună, femeile având un risc de 3 ori
mai mare decât bărbații. Bolile cu cele mai mari valori a le incidenței au fost polia rtrita reumatoidă
(23.7/100.000), tiroidita autoimună (21.8/100. 000), uveita (18.9/100.000), boala Graves
(13.9/100.000) și DZ de tip 1 (12.2/100.000). Lupus ul eritematos sistemic (7.3/100. 000),
glomerulonefritele primare ( 3.6/100.000), SM (3.2/100.000) și poli/dermatomiozitele
(1.8/100.000) au avut valori mai mici, iar restul bolilor urmărite au avut o va loare a incidenței de
sub 1/100.000. Pentru 6 boli autoimune (SM, miastenia gravis, ciroza biliară primitivă, poliatrita
reumatoidă, sclerodermia, lupusul eritematos sistemic) a fost analizată și tendința prevalenței de –
a lungul timpului. În cazul lupusului și poliartritei reumatoide s -a observat că este invariabilă.
Celelal te 4 boli aveau o prevalență în creștere, lucru vizibil mai ales în cazul SM ș i al cirozei biliare
primitive (Denise L 1997) .
Un alt studiu a fost efectuat de către Eaton et al în Danemarca. Acesta a urmărit
distribuția , comorbiditățile și agregarea familială a 31 de boli autoimune p e o perioadă cuprinsă
între 1977 și 2001. La o populație de 5.472.032 de indivizi, prevalența estimată a fost de 5.29% ,
adică un număr de 289.228 de pacienți cu una sau mai multe boli auoimune. Valorile prevalenței
diferitelor boli au fost foarte variabile. Câteva astfel de exemple, prezentate în ordine
descrescătoare, sunt: DZ de tip 1 (9.46/1000), poli miozită (8.23/1000), boală Graves (6.29/1000),
poliartrită reumatoidă (3.81/1000), rectocolita ulcero- hemoragică (3.78/1000), boală Crohn
(2.25/1000), SM (1 .82/1000), anemie pernicioasă (0.54/1000), sindrom Sjögren (0.48/1000),
hepatită autoimună (0.45/1000), lupus eritematos sistemic (0.32/1000), vitiligo (0.29/1000),
sclerodermia (0,23/1000), boală Adison (0.18/1000), miastenia gravis (0.18/1000), ciroză biliară primitivă (0.12/1000), pemfigus bulos (0.04/1000) (William W. Eaton 2007) .
Incidența și prevalența acestor boli sunt apreci ate ca fiind în continuă creștere, mai ales
în rândul societăților occidentale. Un studiu efectuat în 2015 de către Aaron Lener et al a evidențiat o creștere a incidenței și prevalenței bolilor autoimune de -a lungul anilor, în special a celor
reumatologie, gastrointestinale, endocrinologice și neurologice. DZ de tip 1, boala celiacă și

33
miastenia gravis au fost bolile a căror frecvență a crescut cel mai mult, iar din punct de vedere
geoepidemiologic frecvențele au crescut mai mult în emisferele vestice și nordice comparativ cu
cele estice și sudice (Aaron L 2015) .
II.2.3 Coexistența bolilor autoimune
Studiul coexistenței bolilor autoimune presupune mai întâi stabilirea unei boli autoimune
de fond. Raportat la aceasta, restul afecțiunilor autoimune descoperite vor fi considerate asociate.
S-a pus în evidență faptul că pacienții cu diabet zaharat de tip 1 au un risc de 3 ori mai
mare de a dezvolta SM comparativ cu populația generală, în t imp ce indivizii care suferă deja de
SM au un risc mai mare de a dezvolta diabet zaharat de tip 1, tiroidită autoimună, pemficoid și
recto colită ulcero -hemoragică. Pe de altă parte, același studiu a evidențiat că SM și poliartrita
reum atoidă au o probabili tate redusă de a coexista (Cooper S 2009) . Și studiul efectuat de către
Somers et al în Marea Britanie a pus în evidență o corelație inversă între SM și poliartrita
reumatoidă (Somers E 2006) . Conform studiului publicat de Eaton et al, boli precum tiroidita
autoimună, DZ de tip 1, poliartrita reumatoidă se pot asocia, în timp se SM și poliartrita reumatoidă se exclud reciproc. Spre de osebire de datele din literatura de specialitate prezente până la acel
moment , asocierea dintre tiroidita autoimună și ciroza biliară primitivă a fost slabă, dar asocierea
cirozei biliare primitive cu lupusul eritematos istemic și sindromul Sjögren a fost confirmată
(William W. Eaton 2007) . Niederwieser et al au pus și ei în evidență o prev alență mai mare a
tiroidite i autoimune printre pacienții cu SM , dar au observat că acest lucrul este valabil doar în
cazul pacienților de sex masculin. Astfel , în cazul subiecților de sex masculin prevalența tiroiditei
autoimune a fost mult mai mare la nivelul lotului cu SM ( 9.4% ) comparativ cu lotul de control
(1.9%). A ceastă tendință nu s -a mai păstrat și în rândul subiecților de sex feminin , prevalența
tiroiditei autoimune în lotul cu SM (8.7%) fiind mai mică decât în lotul de control (9.2%)
(Niederwieser G 2003) . Langer -Gould A et al au obținut rezul tate d iferite pe baza unui studiu
ampl u efectuat în America de Nord . Aceștia au urmărit distribuția a 44 de boli autoimune într -un
lot de 5.296 de pacienți cu SM , rezultatele fiind raportate la cele obținute pe un lot de cont rol
constituit din 26.478 de indivizi. S -a pus în evidență faptul că pacienții cu SM aveau o probabilitate
mai mare de a fi diagnosticați cu uveită, boli inflamatorii intestinale și paralizie Bell (înainte de a
se pune diagnosticul de SM) comparativ cu indivizii din lotul de control. De asemenea pacienții
cu SM prezentau un risc mai mare de a dezvolta sindrom Guillain –Barré sau pemfigoid bulos. Nu
s-a pus în evidență o probabilitate mai mare de a asocia tiroidită autoimună, lupus eritematos
sistemic sau poliartrită reumatoidă în rândul pacienților cu SM comparativ cu lotul de control
(Langer -Gould A 2010) . Același studiu realizat de către Langer -Gould A nu a găsit nicio legătură
între SM și astmul atopic, rezultat care intră în contradicție cu descoperirile unui studiu anterior

34
efectuat în Țara Gal ilor de către Tremlett HL et al. Au fost analizați 346 de pacienți cu SM și în
ceea ce privește asocierea dintre SM și astmul atopic studiul a relevat o corelație negativă. Nu s -a
putut stabili nicio corelație între SM și restul bolilor urmărite (urticaria autoimună , poliartrita
reumatoidă, tiroidita autoimună, bolile inflamatorii intestinale, DZ de tip 1) (Tremlett H 2002) .
Un studiu efectuat în Danemarca a pus în evidență faptul că SM se asociază cu o creștere
a incidenței DZ d e tip 1, rectocolitei ulcero -hemoragice, pemfigusului bulos și pemficoidului
(Nielsen N 2006) .
Cazuri frecvente de psoriazis, poliartrită reumatoidă și SM au fost întâlnite în rândul
pacienților care sufereau de boli inflamator ii intestinale. Aceeași corelație nu s -a putut stabili cu
DZ de tip 1, lupusul eritematos sistemic, vitiligo, bolile autoimune tiroidiene și glomerulonefritele
primare (Cohen R 2008) .
Conform unui studiu mai amplu realizat pe te ma comorbidităților autoimune asociate SM,
cele mai frecvent întâlnite boli autoimune în rândul pacienților cu SM (prezentate în ordine
descrescătoare) sunt: astmul atopic, tioridita autoimun ă, lupusul eritematos sistemic, rectocolita
ulcero -hemoragică , psoriazisul, poliartrita reumatoidă, uveita autoimună, anemia pernicioasă,
boala Crohn, alopecia areata, DZ de tip 1, sindromul Guillain –Barré, spondilita ankilozantă,
hepatita autoimună, bolile mixte de țesut conjunctiv , poli/dermatomiozitele . Există mari
discrepanțe între valorile estimate ale prevalenței în rândul acestor boli. Astmul atopic și tiroidita
autoimună au o prevalență de peste 6%, LES și rectocolita ulcero -hemoragică au o prevalență
cuprinsă între 2- 4%, psoriazisul și poliartrita reumatoidă au o prevalență cuprinsă între 1- 2%, în
timp ce restul au o prevalență de sub 1% (Regina B 2012) .
II.2.4 Agregarea familială în cazul bolilor autoimune
Deși se acceptă ideea că bolile autoimune tind să se aglomereze în anumite fami lii,
informațiile din literatura de specialitate sunt destul de confuze.
Studiul publicat de Eaton în 2007 a pus în evidență existența agregării familiale pentru
majoritatea bolilor urmărite, reprezentanții principali fiind purpura trombocitopenică idiopat ică,
psoriazisul, SM și boala Crohn. În cazul sindromului Guillain Barre și a polimiozitei agregarea
familială este discutabilă. Asocierea este mai puternică între frați decât între părinți și copii, ceea ce denotă importanța factorilor de mediu (William W. Eaton 2007) .
Un studiu efectuat în Italia, Sardinia a evidențiat o creștere de 6 ori a riscului de DZ de
tip 1 în rândul rudelor sănătoase ale pacienților cu SM (Marrosu M 2002) .

35
Un alt studi u efectuat în Danemarca a evidențiat că rudele de gradul întâi ale pacienț ilor
cu SM au un risc cu 63% mai mare de a dezvolta DZ de tip 1 decât populația generală (Nielsen N
2006) .
S-a pus în evidență o prevalență crescută a DZ de tip 1 printre membrii de familie ai
pacienților cu poliartrită reumatoidă (Pánczél P 1985) , o prevalență mai mare a tiroiditei autoimune
în familiile celor cu DZ de tip1 (Anaya M 2006) și o preval ență crescută a tiroiditei autoimune și
poliartritei autoimune în familiile celor cu miopatii inflamatorii idiopatice (Ginn L 1998) .
O prevalență mai mare a tiroiditei autoimune , poliartritei reumatoide și a lupusului
eritematos sistemic a fost observată în familiile celor care suferă de sindrom Sjögren (Anaya J
2006) .
Un alt studiu a evidențiat faptul că rudele celor care sufereau de ciroză biliară primitivă
aveau un risc de 10 ori mai mare de a deazvolta și ei la rândul lor ciroză biliară primitivă, respectiv
valori crescute ale prevalenței pentru o serie de boli autoimune precum: lupus eritematos sistemic,
tiroidită autoimună , SM și sindrom Sjögren (Selmi C 2005) .
De asemenea o serie de studii au raportat un risc mai crescut de a dezvolta SM c omparativ
cu populația generală printre rudele de gradul întâi ale pacienților cu SM. Un astfel de studiu
efectuat în Norvegia a pus în evidență un risc de 12 ori mai mare de a dezvolta boala printre rudele
de gradul întâi (Midga rd R 1996) . Rezultatele au fost confirmate de un alt studiu efectuat în
Danemarca care a evidențiat o creștere de 7 ori a riscului (Westergaard T 2005) . Rezultate
asemănătoare au fost obținute într -un studiu efectuat în Suedia (Hemminki K 2006) .
II.3 Com orbidități autoimune asociate SM
II.3.1 Scleroza multip lă și tiroidita autoimună
Fiind ambele boli autoimune, asocierea dintre SM și tiroidita autoimună (Hashimoto) este
importantă din punct de veder e al aspectelor patogenice, clinice și terapeutice. Deficitul motor
proximal, mialgiile și fatigabilitatea pot fi aspecte clinice comune, iar când un pacient cu SM
dezvoltă astfel de simptome se recomandă o evaluare a funcției tiroidiene
Tiroidita Hashimoto este una dintre principalele cauze de hipotiroidism primar. Se
întâlnește mai des în populația feminină, raportul dintre sexul feminin și cel masculin fiind de 8 la
1. Incidența în rândul populației feminine este de 3.5 cazuri/1000 de locuitori pe an, în timp ce în
rândul populației masculine este de 0.8 cazuri/1000 de locuitori pe an (Tunbridge W 1995) .
Incidența este mai mare în rândul celor care suferă de anomalii cromozomiale cum sunt
sindroamele Down, Turner și Klinefelter (Katja Z 2011) . Frecvent acești pacienți prezintă un

36
istoric familial de boli tiroidiene (tiroidită Hashimoto, gușă endemică, boală Graves) sau de alte
boli autoimune (anemie pernicioasă, DZ de tip 1, boală Adison, polia rtrită reumatoidă, hepatită
autoimună, vitiligo, ciroză biliară primitivă, sindrom Sjögren ) (Larsen 1975) . Tiroidita Hashimoto
prezintă o serie d e caracteristici care se întâlnesc și în alte boli autoimune. La nivelul glandei
tiroide s -a observat prezența de infiltrare limfocitare și distrugerea progresivă a structurilor
tiroidiene. În serul acestor pacienți există autoanticorpi direcțio nați împotriva a diferite proteine
specifice glandei tiroide: anti- TPO ( tireoperoxidază) și anti Tg (tireoglobulină). Rolul patogenic
al acestor anticorpi nu este cert, se consideră că distrucția celulară este mai degrabă mediată prin
alte mecanisme cum ar fi limfocitele T autoreactive, celulele NK și citokinele (Katja Z 2011) .
Un studiu publicat de către Sloka J et al în 2003 a abordat această asociere dintre SM și
tiroidita autoimună. A fost urmărit un lot de 491 de pacienți care sufereau de SM care a fost
comparat cu un lot de 532 de indivizi care nu sufereau de SM sau alte de boli autoimune. Rezultatele au arătat o asociere între SM și tiroidita autoimună. Astfel tiroidita Hashimoto a avut o prevalență de 5.5% în lotul cu S M și o prevalență de 2.2% în populația generală. Dintre cei 491
de pacienți cu SM urmăriți, 26 au fost depistați cu tiroidită Hashimoto (Sloka J 2005) .
II.3.2 SM și psoriazisul
Psoriazisul este o boală autoimună cronică care se caracterizează pr in apariția de plăci
eritematoscuamoase la nivelul tegumentului.
Se apreciază că psoriazisul afectează 2 -4% din popula ția vestică și spre deosebire de
tiroidita autoimună și SM prezintă o distribuție egală pe sexe (Parisi R 2013) .
Este o boală cu o importantă componentă genetică. Aproximativ o treime dintre pacienți
au un istoric familial de psoriazis. Genele asociate cu psoriazisul, ca și în cazul SM , interesează în
special complexul major de histocompa tibilitate. R egiunea genomul ui asociată cu cea mai mare
susceptibilitate la psoriazis este PSORS1 (localiza tă la nivelul cromozomului 6 și asociată
complexului major de histocompatibilitate ) (Nestle F 2009) .
Au fost puse în evidență o serie de asocieri patogenice și genetice între SM și psoriazis.
Limfocitele T helper 17 sunt implicate în patogeneza ambelor boli (Tesmer LA 2008) , și o serie
de alele, cum ar fi cele responsabile pentru codarea IL -12B ș i IL-23R, au fost întâlnite în ambele
afecțiuni (Cargill M 2007) .
Există o serie de studii î n literatura de specialitate cu privire la asocierea dintre SM și
psoriazis .

37
Un studiu efectuat de Barcellos et al în S.U.A a evidenția t psoriazisul ca fiind a doua cea
mai frecventă boală ce coexistă cu SM după tiroidita autoimună, având o prevalenț ă de 6%
(Barcellos L 2006) .
O creștere a prevalenței psoriazisului în rândul pacienților cu SM a fost pusă în evidență și
într-un st udiu publicat de Midgard et al ce a urmărit populația norvegiană. Au fost urmăriți 155 de
pacienți cu SM, iar prevalenț a psoriazisului a fost de 7.7% comparativ cu lotul de control în care
a fost de 4% (Grønning M 1996) .
Laroni et al au efectuat un studiu ce a urmărit 245 cu SM de pacienți din nordul Italiei.
Prevalența psoriazisului în rândul acestor pacienți a fost de 0.41%. Î n lotul de control prevalenț a a
fost de 0.82%, concluzia studiului fiind că între SM și psoriazis există o asociere negativă (Laroni
A 2006) .
Cel mai amplu studiu efectuat pe această temă a fost făcut de către Ramagopalan et al în
populația canadi ană. În lotul de 5.301 de pacienți cu SM urmăriți preval ența psoriazisului a fost
de 5.8%, comparativ cu 5.4% cât a fost în lotul de control. Rezultatul poate fi considerat neglijabil
(Ramagopalan S 2007) .
Datele din literatura de specialitate sunt destul de conflictuale, se acceptă ideea că cele
două boli pot coexista dar nu se consideră că SM crește riscul de a dezvolta și psoriazis.
II.3.3 SM și poliartrita reumatoidă
Poliar trita reumatoidă este definită ca fiind o boală inflamatorie sistemică, cronică,
autoimună care afectează în principal articulațiile. Datele din literatura de specialitate arată că
incidența anuală este de 40 la 100. 000 de locuitori. Prevalența variază (în funcție de rasă și de zona
geografică) între 0.1% și 5% , rasa cauc aziană având o prevalență de 1% (Smolen 2016) . Este mai
frecvent întâlnită în populația de sex feminin, raportul dintre sexul feminin și cel masculin fiind
de 5 la 1 (Smolen 2016) .
Ca și restul bolilor autoimune rezultă din interacțiunea fa ctorilor genetici cu cei exogeni,
cu precizarea că în cazul poliartritei reumatoide a fost clar stabilită importanța fumatului ca factor exogen (Stolt P 2003) . Anticorpii anti MBP întâlniți în SM se regăsesc și în rândul pacien ților cu
poliartrită reumatoidă.
Datele cu privire la coexistenț a celor două afecțiuni sunt conflictuale. Două studii realizate
în Regatul Unit (Gershwin M 2005) și Danem arca (William W. Eaton 2 007) au arătat o asociere
negati vă între cele două afecțiuni .

38
Aceste rezultate au fost contrazise de un studiu efectu at de către Chia -Chun Tseng et al ce
a utilizat baza de date a NHI (National Health Insurance) din Taiwan. În lotul de 1456 de pacienți
cu SM urmărit, incidența pol iartritei reumatoide a avut o valoare aproximată de 4.8/1000. În
comparație lotul de control a avut o valoare a i ncidenței poliartritei reumatoide de 2.73/1000.
Acesta este printre puținele studii care arată o asociere pozitivă între cele două afecțiuni (Chia –
Chun Tseng 2016) .
II.3.3 SM și lupusul eritematos sistemic
SM și lupusul eritema tos sistemic (LES) sunt afecțiuni cronice, autoimune ce afectează în
special populația tânără. LES prezintă manifestări ce interesează SNC în aproximativ 50% din
cazuri, și foarte rar poate determina un sindrom demielinizant asemănător SM, fapt care pune
probleme de diagnostic (Ferreira S 2005) . În SU A se apreciază că prevalența în po pulația generală
este de 50/10.000, 90% dintre ce i afectați fiind de sex feminin (Danchenko N 2006) . Patogeneza
LES este incomplet elucidată dar s -a observat importanța imunității umorale și a celei mediată
celular. Ca și SM este o afecțiune plurifactorială ce rezultă din interacțiunea terenului genetic cu
factoei exogeni. Fundalul genetic este demonstrat de faptul că boala are un risc mai mare de
apariț ie la ambii gemeni monozigoți decât în cazul celor dizigoți. Există o agregare familială: 5%
dintre rudele lupicilor fac boala, iar 10% fac o alt ă boală autoimună (Moser K 2009) .
Se poate asocia cu alte boli autoimune, în special cu tiroidita autoimună, sindromul Sjögren
și sindromul antifosfolipic (Cojocaru M 2010) .
Datele din liter atura de specialitate cu privire la coexistența SM și a LES sunt limitate.
Un studiu efectuat pe baza de date a departamentelor de reum atologie și neurologie a
universității din Creta a încercat să aducă informații cu privire la acest subiect. Au fost stud iate un
lot de 819 de pacienți cu SM și un lot de 728 de pacienți cu LES pentru criterii comune ambelor afecțiuni. Au fost indentificați 9 astfel de p acienți, deci o rată a prevalenței de aproximativ 1.0-
1.2% pentru coexisteța SM și a LES în cazul fiecărui lot (Fanouriakis 2014) .
II.3.5 SM și scleroza sistemică
Scleroza sistemică este o boală multisistemică, cronică a țesutului conjunctiv ce
interesează în special pielea, tractul gastrointestinal, plămânii, inima și rinichii.
Au fost raportate puține cazuri de asociere între SM și scleroza sistemică, motiv pentru
care încă nu s -a făcut un studiu de amploare cu privire la acest subiect (Syngliti H 2007) .

39
II.3.6 SM și sindromul Sjögren
Sindromul Sjögren este o boală sistemică, autoimună ce afectează în special glandele
exocrine la nivelul cărora s -a pus în evidență prezența de infiltrate inflamatorii focale cu limfocite,
monocite și plasmocite. Are o componentă genetică fiind asociat cu alele precum HLA B8 -DR3 și
HLA DRw52 . În patogeneza acestui sindrom sunt importante interleuki nele IL12 și IL18. Poate
prezenta simpotamotologie neurologică de tipul mononevitei multiplex și polineuropatiilor (Brito –
Zerón P 2016) .
În literatura de specialitate a fost asociat cu ciroza biliară primitivă. Gershwin et al au
evidențiat o prevalență mai mare cu 6 -20% a sindromului Sjögren , lupusului eritematos sistemic,
tiroiditei autoimune și polimiozitei în rândul pacienților cu ciroză biliară primitivă (Gershwin M
2005) .
II.3.7 SM și bolile inflamatorii intestinale
Boala Crohn și recto colita ulcero -hemoragică sunt reprezentanții principali ai acestei
categorii de boli. Boala Crohn poate afecta orice regiune a tractului digestiv (de la cavitatea bucală
până la nivelul anusului), în timp ce rectocolita ulcero -hemoragică se limiteză la colon și rect
(Baumgart C 2007) .
În literatura de specialitate cazuri mai frecvente de SM, psoriazi s și poliartrită reumatoidă
au fost întâlnite în rândul pacienților care sufereau de boli inflamatorii intestinale (Cohen R 2008) .
Și asocierea dintre bolile inflamatorii intestinale și SM a fost descris ă. În anii 1980, Rang
EH et al au umărit 2261 de femei din Marea Britanie care suferiseră intervenții chirurgica le pentru
boli inlamatorii intestinale . Dintre acestea, 10 au ajuns să fie diagnosticate cu SM. Inci dența
estimată a fost de 18/100.000, mai marea decât incidența estima tă a SM în p opulația britanică
(5/100.000) (Rang E 1982) . O asociere între SM și bolile inflamatorii intestinale la nivelul
istoricului familial a fost observată analizând 17 familii din Alberta de sud. Zece pacienți cu boli
inflamatorii intestinale au avut o rudă cu SM, în timp ce 7 pacienți cu SM au avut printre rude
indivizi care sufereau de boli inflamatorii intestinale (Minuk G 1986) . Un studiu comparabil a fost
făcut în Columbia Britanică, unde a u fost depistate 27 de familii cu membri care sufereau de SM
și aveau rude de gradul întâi cu boli inflamatorii intestinale (Sadovnick A 1989) .
Keiko Kimura et al au realizat un studiu mai amplu pe această temă. Ei au urmărit toți
pacienții diagnosticați cu boli inlamatorii intestinale din Olmsted County SUA între anii 1950 și
1995. Din cohorta de 474 de pacienți cu boli inflamatorii intestinale, 4 au fost diagnosticați cu SM
(0.8%) în condițiile în care , ținând cont de prevalen ța SM în aceea regiune, era de așteptat să se

40
găsească maxim un caz. Au concluzionat că o asociere între SM și bolile inflamatorii intestinale
este probabilă (Keiko K 2000) .
II.4 Antecedente heredocolaterale de boli autoimune în rândul pacienților cu SM
O serie de studii au pus în evidență o prevalență mai mare a bolilor autoimune în familiile
celor care suferă de SM comparativ cu populația generală. Heinzlef et al au observat că 33 (9%) dintre cei 357 de pacienți cu SM urmăriți aveau o rudă de gradul întâi care suferea de o boală
autoimună (Heinzlef O 2000) . Un studiu efectuat în SU A a pus în evidență că 112 (64%) dintre
cele 176 de familii (cu multiple cazuri de SM) studiate aveau și alte boli autoimune în rândul
membrilor (Barcellos L 2006) . Henderson et al au raportat că 40 (34%) dintre cei 117 de pacienți
cu SM urmăriți aveau rude de gradul întâi cu boli autoimune. Prin comparație, în lotul de control utilizat (22 2 de indivizi) au fost găsite doar 43 de cazuri (19%) cu boli autoimune în rândul rudelor
de gradul întâi (Henderson R 2000) . Pe de altă parte, un studiu efectuat de Broadley el al în Marea
Britanie nu a arătat diferențe semnifi cative cu privire la frecvența bolilor autoimune între familiile
cu SM și cele de control (Broadley S 2000)
Într-un alt studiu ce a analizat familii la nivelul cărora se întâlneau membri cu SM (176
de familii, 386 de indivizi cu SM, și 1107 rude de gradul întâi), participanții au fost chestionați cu
privire la istoricul de boli autoimune. Dintre cei 386 de indivizi care sufereau de SM, 26% aveau o boală autoimună asociată. Dintre cele 1107 rude de gradul întâi, 64% aveau un istor ic de boli
autoimune. Cele mai frecvent incriminate astfel de afecțiuni au fost: tiroidita autoimună, psoriazisul și bolile inflamatorii intestinale (Barcellos L 2006) .
The Canadian Collaborative Project on Genetic Suscep tibility to Multiple Sclerosis este
un proiect care a fost inițiat în 1993 și a colectat informații de la mai mult de 25 .000 de familii.
Această bază de date a fost utilizată pentru a urmări frecvența bolilor autoimune în familiile
pacienților care sufreau de SM. A fost urmărita distribuția următoarelor boli : boala Crohn,
rectocolita ulcero -hemoragică, poliartrita reumatoidă, DZ de tip 1, psoriazis, anemia pernicioasă,
LES, tiroidita Hashimoto, vitiligo și mistenia gravis. Din cele 25 .000 de familii au fost izolați 5031
de indivizi care sufereau de SM. Aceștia aveau 30 .259 de rude de gradul înâi și 2707 de parteneri
de viață care au deservit ca lot de control. Rezultatele acestui studiu au contrazis datele din
literatura de specialitate care susțineau existența unei frecvențe mai mari a bolilor autoimune în
familiile pacienților cu SM (Sreeram V 2007) .

41
CAPITOLUL III: PARTEA SPECIALĂ

III.1 O biectivele studiului
Acesta este un studiu descriptiv, retrospectiv si transversal efectu at pe un lot de pacienți
diagnosticați cu SM. Urmărește evidențierea prevalenței comorbidităților non- cardiovasculare
diagnosticate în rândul acestor pacienți, precum și a antecedentelor heredocolaterale de boli
autoimune asociate. Alt obiectiv este identificarea corelațiilor existente între comorbiditățile
identificate, vârstă, sex și tratament. În măsura în care este posibil încearcă și compararea
informațiilor obținute cu cele prezente în literatura de specialitate
III.2 Materiale și metode de lucru
Lotu l de studiu a fost constituit din 300 de pacienț i diagnosticați cu SM forma recurent –
remisivă aflați în evidența Clinicii de Neurologie din cadrul Spitalului clinic Colentina . Am studiat
dosare le medicale ale acestor pacienți din arhiva clinicii și am înregistrat toate comorbiditățile
non-cardiovasculare și antecedentele heredocolaterale de boli autoimune descrise. Au mai fost
colectate date privind sexul, v ârsta și tratamentul urmat. Precizez faptul că t oți pacienții urmăriți
se aflau sub tratament imunomodulator. Pentru a asigura o acuratețe mai bună a datelor , pacienții
care nu prezentau comorbidități și istoric familial de boli autoimune descrise în dosare au fost
contactați telefonic și rugați să răspundă unui chestionar cu privire la aceste aspecte. Au putut fi
contactați 102 dintre pacienții aflați în această situație.
Studiul este unul retrospectiv, transversal și descriptiv.
Comorbiditățile non -cardiovasculare identificate au fost grupate în boli aut oimune și
probleme generale de sănătate. În rândul problemelor generale de sănătate am inclus toate
afecțiuni le psihiatrice și fizice întâlnite . Din categor ia afecțiunilor fizice am identificat următoarele
patologii: gastro -intestinale, hepato -biliare , renale, oculare, musculo- scheletale și infecțioase.
Isoricul familial de boli autoiumne a fost tratat separat .
Partea de statistică a fost realizată utilizân d aplicațiile Microsoft Excel 2016 și SPSS 23.

42
III.3 Rezultate
Vârsta pacienților a variat între 20 și 76 de ani, cu o medie de 40.77 de a ni și o de viație
standard de 10.811. Intervalul de vârstă al pacienților de sex masculin a fost de 20- 76 de ani, iar
cel al pacienților de sex feminin a fost de 21 -68 de ani. Vârsta medie a paciențil or de sex masculin
a fost de 38.79 de a ni cu o deviație standard de 11.765, în timp de vârsta medie a pacienților de
sex feminin a fost de 41,68 de a ni cu o deviație standard de 10.240. Media de v ârstă a pacienților
de sex feminin a fost ușor crescută față de media vârstei paciențior de sex masculin, existând o
corelație statistică semnificativă (p=0.031).
În ceea ce privește grupele de vârstă, cei mai mulți pacienți s -au încadrat în intervalele 30 –
39 de ani (32.3%) și 40- 49 de ani (32%). Au fost urmate de intervalele 20- 29 de a ni (16.3%), 50-
59 de ani (14%) și >60 de ani (5.3%).

Repartizarea pe sexe a lotului de pacienți relevă o predominanță a sexului feminin, cu 205
pacienți de sex feminin (68.3%) și 95 pacienți de sex masculin (31.7%). Această diferență este în
concordanță cu datele din literatura de specialitate, SM fiind o boală ce afectează cu o frecvență
de 2- 3 ori mai mare sexul feminin. Tabelul 2. Repartizarea pe grupe de vârstă
Vârsta Frecvență Procent
20-29 49 16.3
30-39 97 32.3
40-49 96 32
50-59 42 14
>60 16 5.3
Total 300 100
Tabelul 3. Repartizarea pe sexe a lotului de pacienți
Sex Frecvență Procent
masculin 95 31.7
feminin 205 68.3
Total 300 100

43
Atât în cazul sexului fe minin cât și al celui masculin cei mai mulți dintre pacienți se
încadrează în intervalele de vârstă 30 -39 de ani și 40- 49 de ani. Cei mai mulți dintre pacienții de
sex feminin se încadrează în intervalul 40- 49 de ani (34.6%), în timp ce în cazul sexului masculin
cei mai mulți dintre pacienți se încadrează în intervalul 30 -39 de ani (36.8%) . Corelațiile dintre
sexul pacienților și gru pele de vârstă sunt semnificative statistic (p=0.032).

Tabelul 4. Repartizarea pacienților în funcție de sex și grupa de vârstă
vârsta Total
20-29 30-39 40-49 50-59 >60
sex masculin Frecvență 21 35 25 7 7 95
Procent 22.1% 36.8% 26.3% 7.4% 7.4% 100.0%
feminin Frecvență 28 62 71 35 9 205
Procent 13.7% 30.2% 34.6% 17.1% 4.4% 100.0%
Total Frecvență 49 97 96 42 16 300
Procent 16.3% 32.3% 32.0% 14.0% 5.3% 100.0%
Figura 4. Piramida vârstelor

44
Pacienți i se aflau sub tratament cu copaxone (37.3%), avonex (33.7%), respectiv rebif
(29% ). Cu alte cuvinte, 62.7% dintre pacienți se aflau sub tratament cu interferon β și 37.3% dintre
pacienți se a flau sub tratament cu glatiramer acetat (copaxone) .

Tabelul 5. Tratament
Tratament Frecvență Procent
copaxone 112 37.3
rebif 87 29.0
avonex 101 33.7
Total 300 100.0
Figura 5. Tratament

45
Lotul de studiu a fost constituit din 300 de pacienți diagnosticați cu SM form a recurent –
remisivă, iar dintre aceștia 106 au prezentat comorbidități non- cardiovasculare (35.3%) .
Comorbiditățile cu cea mai mare prevalență la nivelul lotului de studiu au fost afecțiunile
psihiatrice (14.7%) , afecțiunile musculo -scheletale (8.3%) și bolile autoimune (7.3%) . Au fost
urmate de complicațiile infecțioase (4%), afecțiuni gastro -intestinale (3.7%), afecțiuni hepato-
biliare (3.7%), afecțiuni renale (1.7%), respectiv alte afecțiuni (3.7%).
III.3.1 Comorbiditățile psihi atrice
Afecțiunile psihiatrice au fost cele mai frecvent întâlnite comorbidități în lotul studiat .
Dintre cei 300 de pacienți 44 (14.7%) sufere au de dife rite afecțiuni psihiatrice . Cea mai frecvent
întâlnită afecțiune psihiatrică a fost depresia (12%), urmată de sindromul depresiv anxios (4%),
anxietate (0.7%) și tulburarea bipolară (0.7%).
Tabelul 6. Afecțiuni psihiatrice asociate SM
Frecvență Procent
fără afecțiuni psihiatrice 256 85.3
afecțiuni psihiatrice 44 14.7
depres ie 36 12.0
anxietate 2 0.7
sindrom depresiv -anxios 4 1.3
tulburare bipolară 2 0.7
Total 300 100.0
Figura 6. Afecțiuni psihiatrice asociate

46
În figura 7 se po ate observa o comparație între depresi e și rest ul afecțiunilor psihiatrice
întâlnite în rândul celor 44 de pacienți care prezentau astfel de comorbidități. De presia a fost
afecțiunea psihiatrică cea mai bine reprezentată cu 36 de cazuri.

Afecțiunile psihiatrice au fost mai frecvent întâlnite în in tervalul de vârstă 40- 49 de ani
(47.7%) , cu valori scăzute în intervalele 20 -29 de ani (9.1%) și >60 de ani (9.1%) . În restul
intervalelor distribuția este asemănătoare cu 15.9% în intervalul 30- 39 de ani și 18.2% în intervalul
50-59 de ani. Diferența înt re distribuția pe grupe de vârstă a afecțiunilor psihiatrice este
semnificativă statistic (p=0.018). Figura 7 . Tipurile de comorbidităț i psihiatrice întâlnite

47

Din totalul de 44 de comorbidități psihiatrice întâlnite, 34 (77.3%) s -au regăsit în rândul
pacienților de sex feminin și 10 (22.7%) în rândul celor de sex masculin, dar această diferență nu
prezin tă semnif icație statistică (p=1.168).

Tabelul 7 . Distribuția afecțiunilor psihiatrice în funcție de vârstă
vârsta
Total 20-29 30-39 40-49 50-59 >60
fără afecțiuni
psihiatrice Frecvență 45 90 75 34 12 256
Procent 17.6% 35.2% 29.3% 13.3% 4.7% 100.0%
afecțiuni psihiatrice Frecvență 4 7 31 8 4 44
Procent 9.1% 15.9% 47.7% 18.2% 9.1% 100%
depresie Frecvență 3 6 15 8 4 36
Procent 8.3% 16.7% 41.7% 22.2% 11.1% 100.0%
anxietate Frecvență 1 1 0 0 0 2
Procent 50.0% 50.0% 0.0% 0.0% 0.0% 100.0%
sindrom depresiv-
anxios Frecvență 0 0 4 0 0 4
Procent 0.0% 0.0% 100.0% 0.0% 0.0% 100.0%
tulburare bipolară Frecvență 0 0 2 0 0 2
Procent 0.0% 0.0% 100.0% 0.0% 0.0% 100.0%
Total Frecvență 49 97 96 42 16 300
Procent 16.3% 32.3% 32.0% 14.0% 5.3% 100.0%
Tabelul 8. Distribuția afecțiuni lor psihiatrice în funcție sex
sex
Total masculin feminin
fără afecțiuni psihiatrice Frecvență 85 171 256
Procent 33.2% 66.8% 100.0%
afecțiuni psihiatrice Frecvență 10 34 44
Procent 22.7% 77.3% 100%
depresie Frecvență 10 26 36
Procent 27.8% 72.2% 100.0%
anxietate Frecvență 0 2 2
Procent 0.0% 100.0% 100.0%
sindrom depresiv- anxios Frecvență 0 4 4
Procent 0.0% 100.0% 100.0%
tulburare bipolară Frecvență 0 2 2
Procent 0.0% 100.0% 100.0%
Total Frecvență 95 205 300
Procent 31.7% 68.3% 100.0%

48
Am încercat să observ dacă există o corelaț ie între com orbiditățile psihiatrice și bolile
autoimune asociate în rândul acestor pacienți . Nu s-a putut stabili o corelație, valoarea p fiind de
0.628.

Distrib uția afecțiunilor psihiatrice în funcție de tratament este egală, dar acest rezultat nu
are semnificație statistică (p=0.06) .

Tabelul 9. Distribuția afecțiunilor psihiatrice în funcție de bolile autoimune asociate
boli autoimune
Total fără boli
autoimune boli autoimune
fără afe cțiuni psihiatrice 238 18 256
afecțiuni psihiatrice 40 4 44
depresie 34 2 36
anxietate 2 0 2
sindrom depresiv- anxios 3 1 4
tulburare bipolară 1 1 2
Total 278 22 300
Tabelul 10. Distribuția afecțiunilor psihiatrice în funcție de tratament
tratament
Total glatiramer
aceta t interferon β
afecțiuni
psihiatrice fără afecțiuni
psihiatrice Frecvență 90 166 256
Procent 35.2% 64.8% 100.0%
afecțiuni psihiatrice Frecvență 22 22 44
Procent 50.0% 50.0% 100.0%
Total Frecvență 112 188 300
Procent 37.3% 62.7% 100.0%

49
III.3.2 Comorbiditățile musculo- scheletale
A doua cea mai frecventă categorie de comorbidități întâlnită în rândul pa cienților cu SM
a fost reprezentată de afecțiunile musculo- scheletale. Dintre cei 300 de paci enți, 25 (8.3%)
prezentau astfel de probleme. Cele mai frecvent întâlnite afecțiuni musculoscheletale au fost
spondiloza cervicală și discopatia lombară cu 6 cazuri fiecare. Au urmat hernia de disc lombară și
osteoporoza cu 4 cazuri fiecare, respectiv spondiloza cervicală, spondiloza lombară, discopatia cervicală, coxartroza și gonartroza cu câte un caz fiecare.

Tabel 11. A fecțiuni musculo -scheletale asociate SM
Frecvență Procent
fără afec țiuni musculo -scheletale 275 91.7
afecțiuni musculo -scheletale 25 8.3
spondiloză cervicală 6 2.0
spondiloză toracală 1 0.3
spondiloză lombară 1 0.3
hernie de disc lombară 4 1.3
discopatie lombară 6 2.0
discopatie cervicală 1 0.3
coxartroză 1 0.3
gonartroză 1 0.3
osteoporoză 4 1.3
Total 300 100.0

Figura 8 . Afecțiuni musculo -scheletale asociate SM

50
Afecțiuni le musculo- scheletale au fost mai frecvente la pacienții trecuți d e 40 de ani,
valorile maxime întâlnindu -se în intervalele 40-49 de ani (44%) și >50 de ani ( 40%). Pacien ții din
intervalele 20 -29 de ani și 30- 39 de ani au prezentat mai puține afecțiuni musculo -scheletale
comparativ cu pacienții mai în vârstă. Însă, această diferență între distribuția pe grupe de vârstă a
afecț iunilor musculo- scheletale nu prezintă semnificație statistică (p=0.07).

În rândul pacienților de se x feminin s -au întâlnit 80% dintre cazurile d e afecțiuni musculo –
scheletale ( comparativ cu 20% în cazul sexului masculin) dar acest rezultat nu prezintă
semnificație statistică (p=0.190).

Afecțiunile musculo -scheletale au fost mai frecvent întâlnite în rândul pacienților aflați sub
tratament cu copaxone. Astfel , în rândul pacienților tratați cu copaxone s -au regăsit 16 afecțiuni
musculo- scheletale (64%). Comparativ, printre pacienții trata ți cu interferon β (avonex și rebif) s –
au întâlnit 9 astfel de afecțiuni (36%). Această diferență are semnificație statistică (p=0.04).

Tabelul 12 . Distribuția afecțiunilor musculo -scheletalale în funcție de vârstă
vârsta
Total 20-29 30-39 40-49 >50
fără afecțiuni musculo –
scheletale Frecvență 47 95 85 48 275
Procent 17.1% 34.5% 30.9% 17.5% 100.0%
afecțiuni musculo-
scheletale Frecvență 2 2 11 10 25
Procent 8.0% 8.0% 44.0% 40.0% 100.0%
Total Frecvență 49 97 96 58 300
Procent 16.3% 32.3% 32.0% 19.3% 100.0%
Tabelul 13. Distribuția afecțiunilor mu sculo -scheletalale în funcție de sex
sex
Total masculin feminin
fără afecțiuni musculo –
scheletale Frecvență 90 185 275
Procent 32.7% 67.3% 100.0%
afecțiuni musculo-
scheletale Frecvență 5 20 25
Procent 20.0% 80.0% 100.0%
Total Frecvență 95 205 300
Procent 31.7% 68.3% 100.0%

51

III.3.3 Comorbid itățile autoimune
Bolile autoimune s -au situat pe locul 3 ca frecvență între comorbiditățile asociate SM la
nivelul lotului urmărit. Din lot ul de studiu, 22 de pacienți (7.3%) au prezentat boli autoimune.
Dintre bolile autoimune, cea mai frecvent întâlnită a fost tir oidita autoimună cu 11 cazuri (3.7%),
urmată de psoriazis cu 3 cazuri (1%). S -au mai întâlnit 2 cazuri de sindrom Sjögren și câte un caz
de poliartrită reumatoidă, LES, rectocolită ulcero -hemoragică , vitilgo, scleroză sistemică,
respectiv urticarie autoimună. Prevalența mare a tiroiditei autoimune corespunde cu datele din
literatura de specialitate care o clasează printre principalele b oli autoimune asociate SM.

Tabelul 14 . Distribuția afecțiunilor musculo -scheletalale în funcție de tratament
tratament
Total copaxone rebif avonex
fără afecțiuni musculo –
scheletale Frecvență 96 83 96 275
Procent 34.9% 30.2% 34.9% 100.0%
afecțiuni musculo-
scheletale Frecvență 16 4 5 25
Procent 64.0% 16.0% 20.0% 100.0%
Total Frecvență 112 87 101 300
Procent 37.3% 29.0% 33.7% 100.0%
Tabelul 1 5. Boli autoimune asociate SM
Frecvență Procent
fără boli autoimune 278 92.7
boli autoimune 22 7.3
tiroidită autoimună 11 3.7
poliartrită reumatoidă 1 0.3
psoriazis 3 1.0
sindrom Sjögren 2 0.7
lupus eritematos sistemic 1 0.3
rectocolită ulcero -hemoragică 1 0.3
vitiligo 1 0.3
scleroză sistemică 1 0.3
urticarie autoimună 1 0.3
Total 300 100.0

52

Figura 10. Tipurile de bolile autoimune întâlnite

Figura 9. Boli autoimune aociate SM

53
Diferitele tipuri de boli autoi mune întâlnite (raportate la cei 22 de pacienți care prezentau
astfel de comorbidități ) pot fi observate în figura 10.
Cei mai mulți din tre pacienții cu boli autoimune asociate s -au în cadrat în intervalele 30 -39
(31.8%) și 40- 49 (36.4%). În intervalele 50- 59 de ani și >60 de ani s -au întâlnit 6 respectiv 1 caz.
Nu au fost întâlnite boli autoimune în intervalul 20 -29 de ani. Aceste diferenț e nu sunt însă
semnificative din punct de vedere statistic (p=0.134).

Dintre pacienții care au asociat SM și alte boli autoimune , 81.8% (18 cazuri) au fost de sex
feminin, în timp ce 18.2% (4 cazuri ) au dost de sex masculin. A ceastă diferență nu prezintă
semnificație statistică (p=0.158).

Tabelul 16 . Distribuția bolilor autoimune în funcție de vârstă
vârsta
Total 20-29 30-39 40-49 50-59 >60
fără boli autoimune Frecve nță 49 90 88 36 15 278
Procent 17.6% 32.4% 31.7% 12.9% 5.4% 100.0%
boli autoimune Frecvență 0 7 8 6 1 22
Procent 0.0% 31.8% 36.4% 27.3% 4.5% 100.0%
Total Frecvență 49 97 96 42 16 300
Procent 16.3% 32.3% 32.0% 14.0% 5.3% 100.0%
Tabelul 17. Distribuția bolilor autoimune asociate SM în funcție de sex
sex
Total masculin feminin
fără boli autoimune Frecvență 91 187 278
Procent 32.7% 67.3% 100.0%
boli a utoimune Frecvență 4 18 22
Procent 18.2% 81.8% 100.0%
Total Frecvență 95 205 300
Procent 31.7% 68.3% 100.0%

54
Mai mulți pacienți cu boli autoimune asociate se aflau sub tratment cu interferon β (54.5%)
decât cu glatiramer acetat (45.5%), însă această diferență nu prezintă semnificație statistică
(p=0.413).

III.3.4 Complicațiile infecțioase
Complicațiile infecț ioase au fost prezente la 12 pacienți (4%) din lotul de studiu. Toate
au fost reprezentate de infecții repetate de tract urinar.

Infecțiile repetate de tract urinar au interesat doar pacienții de sex feminin, rezultat care
prezintă semnificație statistică (p=0.016).

Tabelul 18 . Distribuția bolilor autoimune asociate SM în funcție de tratament
tratament
Total copaxone interferon β
(rebif+avonex)
fără boli autoimune Frecvență 102 176 278
Procent 36.7% 63.3% 100.0%
boli autoimune Frecvență 10 12 22
Procent 45.5% 54.5% 100.0%
Total Frecvență 112 188 300
Procent 37.3% 62.7% 100.0%
Tabelul 19. Complicații infecțioase
Frecven ță Procent
fără complicații infecțioase 288 96.0
infecții repetate de tract urinar 12 4.0
Total 300 100.0
Tabelul 20. Distribuția complicațiilor infecț ioase în funcție de sex
sex
Total masculin feminin
fără complicații
infecțioase Frecvență 95 193 288
Procent 33.0% 67.0% 100.0%
infecții repetate de tract
urinar Frecvență 0 12 12
Procent 0.0% 100.0% 100.0%
Total Frecvență 95 205 300
Procent 31.7% 68.3% 100.0%

55
III.3.5 Comorbidități gastro- intestinale
Din lotul de studiu, 3.7% dintre pacienți (11 cazuri) sufereau de afecțiuni gastrointestinale.
Dintre acestea cele mai bine reprezentate au fost ulcerul gastro -duodenal cu 5 cazuri (1.7%) și
gastrita cronică cu 3 cazuri (1%). S -au mai întâlnit c âte un caz de boală de reflux gastro -esofagian
(BRGE ), sindrom dispeptic și sindrom de clon iritabil.

Nu s -a pus în evidență o corelație între afecțiunile gastro -intestin ale și bolile autoimune
asociate. Cele mai multe dintre cazurile de afecțiuni gastro -intestinale (92.7%) s -au întâlnit printre
pacienții care nu mai asociau alt e boli autoimune în afar ă de SM, rezultat nesemnificativ statistic
(p=0.082) .

Tabelul 21. A fecțiuni gastro -intestinale asoci ate SM
Frecvență Procent
fără afecțiuni gastro -intestinale 289 96.3
afecțiuni gastro -intestinale 11 3.7
gastrită cronică 3 1.0
ulcer gastro -duodenal 5 1.7
sindrom dispeptic 1 0.3
BRGE 1 0.3
sindrom de colon iritabil 1 0.3
Total 300 100.0
Tabel ul 22. Distribuția afecțiunilor gastro- intetinale în rândul pacienților care
asociază SM și alte boli autoimune
boli autoimune 2
Total fără boli
autoimune boli
autoimune
fără afecțiuni gastro –
intestinale Frecvență 268 21 289
Procent 92.7% 7.3% 100.0%
afecțiuni gastro –
intestinale Frecvență 10 1 11
Procent 90.9% 9.1% 100.0%
Total Frecvență 278 22 300
Procent 92.7% 7.3% 100.0%

56
III.3.6 Comorbiditățile hepato- biliare
Afecțiunile hepato -biliare s -au situat la egalitate cu cele gastro -intestinale, 3.7% dintre
pacienții din lotul de studiu fiind în situația de a avea comorbidități hepato- biliare. Cele mai bine
reprez entate au fost litiaza biliară cu 4 cazuri (1.3%) și hepatitele virale cu 5 cazuri (1.7%) . Au
mai fost întâlnite un caz de hemangioame hepatice și un caz de sindrom Gilbert.

Nu s-a putut pune în evidență o corelație între afecțiunile hepato- biliare și tratamentul
urmat (p=0.482).

Tabelul 23. Afecțiuni hepato -biliare asociate SM
Frevență Procent
fără afecțiun i hepato -biliare 289 96.3
afecțiuni hepato -biliare 11 3.7
hepatită cu virus C 3 1.0
hepatit ă cu virus B 2 0.7
litiază biliară 4 1.3
hemagioame hepatice 1 0.3
sindrom Gilbert 1 0.3
Total 300 100.0
Tabelul 24. Distribuția afecțiunilor hepato -biliare în funcție de tratament
tratament
Total copaxone rebif avonex
fără afecțiuni hepato -biliare 109 82 98 289
afecțiuni hepatobiliare 3 5 3 11
Total 112 87 101 300

57

Majoritatea cazurilor de afecțiuni hepato -biliare s -au întâlnit la sexul feminin , dar acest
rezultat nu prezintă semnificație statistică (p=0.101).

III.3.7 Comorbidități renale
Doar 5 pacienți (1.7%) din lotul de studiu au prezentat comorbidități renale. S-au întâlnit
4 cazuri de litiază renală și un caz de chisturi renale.

Tabelul 25. Distribuția afecțiuni lor hepato- biliare în funcție de sex
sex
Total masculin feminin
fără afecțiuni hepatice și ale
căilor biliare 94 195 289
afecțiuni hepato -biliare 1 10 11
hepatită cu virus C 0 3 3
hepatitaă cu virus B 0 2 2
litiază biliară 0 4 4
hemagioame hepatice 0 1 1
sindrom Gilbert 1 0 1
Total 95 205 300
Tabelul 26. A fecțiuni renale asociate SM
Frecvență Procent
fără afecțiuni renale 295 98.3
afecțiuni renale 5 1.7
litiază renală 4 1.3
chisturi renale 1 0.3
Total 300 100.0

58
III.3.8 Alte comorbidități
Au mai fost întâlnite o s erie de afecțiuni în număr prea mic pentru a fi clasificate în funcție
de specialitatea de care țin, astfel încât au fost grupate î n categoria alte afecțiuni . Dintre acestea,
gușa multinodulară a fost cea mai bine reprezentată cu 4 cazuri. S-au mai întâlnit 2 cazuri de fibrom
uterin și câte un caz de prostatită cronică, sindromul ovarelor polichistice, sindrom plurialergic,
talasemie minoră și glaucom.

III.3.9 Antecedente heredo -colaterale de patologie autoimună
Doar 4 pacienți din lotul de studiu (1.3%) au prezentat antecedente heredo -colaterale de
boli autoimune (AHC) . Printre antecedentel e heredo -colaterale întâlnite se numără un caz de
asociere între tiroidita autoimună și boala inflamatorie intestinală, 2 cazuri de SM și un caz de
poliartrită reumatoidă.
Tabel ul 27 . Alte afecțiuni asociate SM
Frequency Percent
fără alte afecțiuni 289 96.3
alte afecțiuni 11 3.7
gușă multinodulară 4 1.3
fibrom uterin 2 0.7
prostatită cronică 1 0.3
sindromul ovarelor polichistice 1 0.3
sindrom plurialergic 1 0.3
talasemie minoră 1 0.3
glaucom 1 0.3
Total 300 100.0
Tabel 28. A.H.C de boli autoimune în rândul pacienților cu SM
Frecvență Procent
fără AH C de boli autoimune 296 98.7
AHC de boli autoimune 4 1.3
soră cu tiroidită autoimună și boală
inflamatorie intestinală 1 0.3
soră cu scleroză multiplă 1 0.3
mamă cu scleroză multiplă 1 0.3
mamă cu poliartrită reumatoidă 1 0.3
Total 300 100.0

59
Nu s-a putut pune în evidență o corelație între antecedentele heredo -colaterale de patologie
autoimună și bolile autoimune asociate SM, cele mai multe cazuri de boli autoimune s -au întâlnit
la indivizii fără istoric familial de boli autoimune , fără semnificație statistică (p= 0.172) .

Tabel ul 29. Distribuția comorbidităților autoimune în funcție de istoricul familial
de boli autoimune
AHC de boli atoimune 2
Total fără AHC de
boli
autoimune AHC de boli
autoimune
boli autoimune fără boli
autoimune Frecvență 275 3 278
Procent 98.9% 1.1% 100.0%
boli autoimune Frecvență 21 1 22
Procent 95.5% 4.5% 100.0%
Total Frecvență 296 4 300
Procent 98.7% 1.3% 100.0%

III.4 Discuții
SM a avut o prevalență mai mare printre pacienții de sex feminin (68.3%) și a interesat în
special pacienții cu vârste cuprinse între 20 și 49 de ani. În cazul sexului feminin , prevalența
maximă a SM a fost în intervalul 40-49 de ani (34.6%), în timp ce în caz ul sexului masculin
prevalența naximă a fost în intervalul 30- 39 de ani (36.8%) . S-a putut observa și faptul că pacienții
de sex masculin care suferă SM au fost mai tineri comparativ cu cei de sex feminin.
Aproximativ o treime dintre pacienții lotului de studiu au prezentat comorbidități non –
cardiovasculare asociate SM. Cele mai frecvente astfel de comorbidi tăți au fost afecțiunile
psihiatrice (14.7%), afecți unile musculo- scheletale (8.3%) și bolile autoimune (7.3%). Ele au fost
urmate de complicațiile infecțioase (4%), afecțiunile gastro -intestinale (3.7%), afecțiunile hepato –
biliare (3.7%), afecțiunile renale (1.7%) și o serie de alte afecțiuni care au reprezentat 3.7%.
Depresia, anxietatea, hipertensiunea arterială, dislipidemia și bolile pulmonar e cronice sunt
considerate co morbiditățile cu cea mai nare prevalență în rândul pacienților cu SM. În ceea ce
privește afecțiunile psihiatrice , rezultatele studiulu i nostru se incadrează în această tendință. Este
surpinzătoare lipsa comorbidităților pulmonare din lotul studiat. Comorbiditățile cardiovasculare
nu au fost urmărite.
Cele mai frecvent întâlnite afecțiuni asociate SM la nivelul lotului de studiu au fost c ele
psihiatrice , cu o prevalen ță de 14.7%. Dintre afecțiunile psihiatrice , reprezentantul principal a fost
depresia cu o prevalență de 12%. D e altfel , depresia este și afecțiunea cu cea mai mare prevalență
dintre toate comorbiditățile urmărite la nivelul lotului nostru. Această situație a fost descrisă și în

60
literatura de specialitate, depresia fiind considerată afecțiunea psihiatrică cu cea mai mare
prevalență în rândul pacienților cu SM. Se apreciază că anxietatea este a doua cea mai frecventă
afecțiune p sihiatrică în rândul pacienților cu SM, având o prevalență apropiată de cea a depresiei.
Această situație nu a fost întâlnită la nivelul lotului nostru . Comparativ cu depresia , restul
afecțiunilor psihiatrice întâlnite (anxietate, tulburare bipolară) au fos t în minoritate. O posibilă
explicație ar fi un bias de detecție al medicilor care s -au concentrat asupra depresiei când au evaluat
starea psihică a pacienților întrucât depresia severă și ideația suicidară reprezintă contraindicați i
ale tratamentului cu interferon β. Studiul efectuat de Olaf S et al (amintit și în partea generală) a
sintetizat rezulta tele a 118 studii pe această temă. Afecțiunile întâlnite de noi au avut următoarele
prevalențe în cadrul acest ui studiu: 23.7% în cazul depresiei, 21.9% în ca zul anxietății și 5. 83% în
cazul tulburării bipolare (Olaf S 2015) . La nivelul lotului nostru depresia a afectat 12% dintre
pacienți, 1.3% au fost afectați de sindrom depresiv- anxios iar atât anxietatea cât și tulburarea
bipola ră au interesat mai puțin de 0.3% dintre pacienți. Nu am întâlnit cazuri de alte afecțiuni
psihiatrice descrise în literatura de specialitate cum ar fi : abuzul de abuz de alcool, abuz ul de
substanțe și psihoze le. Nu s -au putut stabili corelații cu sexul, tratamentul urmat și bolile
autoimune asociate, dar s -a putut stabili o corelație cu vârsta. A fecțiunile psihiatrice întâlnite au
avut o prevalență mai mare în intervalul de vârstă 30-49 de ani .
Afecțiuni le musculo- scheletale au avut o prevalență de 8.3% printre pacienții urmăriți.
Majoritatea au interesat coloana vertebrală și nu s-au putut pune în evidență diferențe semnificative
statistic cu privire la distribuția pe sexe sau grupe de vârstă . Singura corelație stabilită a fost cu
tratamentul, afecțiunile musculo- scheletale având o prevalență mai mare printre pacienții aflați sub
tratament cu copaxone. Osteoporoza, unul dintre factorii favorizanți ai fracturilor în rândul
pacienților cu SM s -a întâlnit la 1.3% dintre pacienți. Ne-am fi aște ptat la valori ma i mari ținând
cont de faptul că este descrisă ca o comorbiditate care interesează unul din trei adulți cu SM în
literatura de specialitate (Ruth A 2015) . Posibile explicații sunt faptul că studiile la care am raportat
rezultatul au fost făcute pe loturi selecționate pe baza vârstei și a scorului EDSS (nu a fost cazul
studiului nostru), respectiv un bias de detecție (pentru diagnosticarea opsteoporozei este nevoie de
screening prin osteodensi tometrie). Chiar dacă nu a avut o preva lență mare la nivelul lotului nostru,
detectarea și tratamentul osteoporozei sunt ținte importante în managementul pacienților cu SM.
Unul dintre studii le care au vizat comorbiditățile musculo -scheletale a pus în evidență faptul că
următoarele afecțiuni sunt mai frecvent întâlnite în rândul pacienților cu SM: gonartroza (7.9%),
degetele în gheară (6.8%), genu- recurvatum (6.3%) și leziunile coafei rotatorilor (5.8%). Dintre
acestea în rândul lotului nostru s -a întâlnit doar un caz de gonartroză. De menționat că lotul este
mai tânăr și nu am avut date cu privire la scorul EDSS (Caroline M 2016) . Pacienții cu SM prezintă

61
un risc mai mare de a dezvolta fracturi comparativ cu populația generală (Ruth A 2015) , însă la
nivelul lotului nostru nu au fost identificate cazuri de fracturi.
În rândul celor 300 de pacienți diagnosticați cu SM au fost identificate 22 de boli
autoimune. Această categorie de boli a interesat 7.3% dintre pacienți i lotului de studiu și se
situe ază astfel pe locul 3 ca prevalen ță între comorbiditățile non -cardiovasculare întâlnite . Ținând
cont de faptul că aceste boli sunt considerate rare, această aglomerare în rândul pacienților din
lotul de studiu este notabilă. Nu s-au putut stabili cor elații cu vârsta, sexul sau tratamentul urmat.
Două studii de amploare cu privire la epidemiologia bolilor autoimune în populația generală (efectuate de către Denise L et al în S.U.A și Eaton W et al în Danemarca) au evidențiat valori ale
prevalenței acest or boli de 3.2%, respectiv 5.29% , mai mici decât în cazul lotului nostru (Jacobson
DL 1997) (William W. Eaton 2007) .
Tiroidita autoimună a fost reprezentantul principal cu o frecvență de 3.7%, urmată : de
psoriazis cu 1%, sindromul Sjögren cu 0.7% , poliartrita reumatoidă cu 0.3%, scleroza sistemic ă
cu 0.3%, lupusul eritematos sistemic cu 0.3%, rectocolita ulcero- hemoragică cu 0,3%, vitiligo cu
0.3% și urticaria autoimună cu 0.3%. Prevalenț ele acestor boli în populația generală conform
studiului publicat de Eaton W et al au fost: tiroidită autoimună (0.62/1000), psoriazis (1.97/1000),
sindromul Sjögren (0.48/1000), poliartrita reum atoidă (3.81/1000), scleroza sistemică (0.23/1000),
lupus eritematos sistemic (0.32/1000), rectocolita ulcero -hemoragică (3.78/1000) și vitiligo
(0.29/1000) (William W. Eaton 2007) . În ceea ce privește majoritatea bolilor autoimune întâlnite
la nivelul lotului de studiu rezultatele sunt comparabile cu cele din studiul amintit mai sus , cu o
serie de precizări. Tiroidita autoimună și sindromul Sjögren se remarcă prin frecvența mare de la
nivelul lotului nostru, în timp ce poliartrita reumatoidă și rectocolita ulcero -hemoragică au avut o
reprezentare redusă.
Conform unui studiu, efectuat pe tema comorbidităț ilor autoimune asociate SM, tiroidita
autoimună a avut o prevalență de peste 6%, LES și rectocolita ulcero -hemoragică au o prevalență
cuprinsă între 2- 4%, psoriazisul și poliartrita reumatoidă au o prevalență cuprinsă între 1 -2%, în
timp ce restul afecțiu nilor întâlnite de noi au o prevalență de sub 1% (Regina B 2012) . Pentru
majoritatea bolilor autoimune întâlnite la nivelul lotului nostru rezultatele sunt comparabile, cu
excepția LES, rectocolitei ulcero -hemoragice și poliartitei reumatoide care au avut o reprezentare
mai redusă.
Tiroidita autoimună este considerată printre cele mai frecvente boli autoimune asociate
SM, situație care s -a putut observa și la nivelul studiului nostru. Dintre bolile autoimune întâlnite,
tiroidita autoimună a avut cea mai mare prevalență (3.7%). Un studiu cu privire la asocierea dintre

62
tiroidita autoimună și SM publicat de către Sloka J et al a evidențiat o prevalență de 5.5% a
tiroiditei autoimune printre pacienții cu SM, comparativ cu 2.2% în lotu l de control (Sloka J 2005) .
Prevalența tiroiditei autoimune la nivelul lotului nostru este comparabilă cu cea găsită în lotul cu SM și peste cea din lotul de control.
Rezultatele obținute cu privire la psoriazis sunt în concordanță cu cele obținute de către
Barcellos L et al în 2006 , ce au plasat psoriazisul ca fiind a doua cea mai frecventă boală autoimună
ce coexistă cu SM după tiroidita autoimună. Dar , prevalența psoriazisul ui în acest studiu a fost de
6% comparativ cu valoarea de 1% obținută de noi (Barcellos L 2006) . Au fost raportate și valori
ale prevalenței psoriazisului de 1 -2% printre pacienții cu SM, mai a propiate de rezultatele studiului
de față (Regina B 2012) .
Nu am putut identifica studii la care să raportez prevalența sindromul Sjögren .
Restul bolilor aut oimune întâlnite au avut prevalențe mici (de sub 0.3 %), dar este interesant
de observat faptul că 9 boli autoimune diferite s -au aglomerat în rândul acestor pacienți.
Unele studiii au evidențiat asocierea astmului atopic (Regina B 2012) și a DZ de tip 1
(Nielsen N 2006) cu SM . Nici una dintre aceste afecțiuni nu s -a regăsit printre pacienții urmăriți.
Singurele complicații infecțioase întâlnite au fost infecțiile repetate de tract urinar. Acestea
au avut o prevalență de 4% și au interesat doar sexul feminin .
Comorbiditățile gastro -intestinale au avut o prevalență de 3.7% , apropiat ă de valoarea de
5% descris ă în literatura de specialitate. Cea mai frecventă astfel de afecțiune a fos t ulcerul gastro –
duodenal. Nu au fost identificate cazuri de sindrom de colon iritabil și nu s -a putut stabili o
corelație între afecțiunile gastro -intestina le și bolile autoimune asociate (Ruth A 2015) .
Bolile hepato -biliare au avut aceeași prevalenț ă ca și cele gastro -intestinale, în timp ce
bolile renale au avut o prevalență redusă comparativ cu restul comorbidităților întâlnite. Atât în
cazul bolilor hepato- biliare cât și al celor renale nu am putut identifica studii la care să raportez
rezultatele. Nu au fost depistate cazuri de boli pulmonare sau cancere , deși în literatura de
specialitate se precizează că au o frecvență mai mare de 5% în rândul pacienților cu SM (Ruth A
2015) .
Antecedentele heredo -colaterale de boli a utoimune au fost slab reprezentate cu o
prevalenț ă de 1.3% și nu s -a putut stabili o corelație între istoricul familial de boli autoiumune și
comorbiditățile autoimune asociate SM . Doar 4 pacienți au avut boli autoimune printre rudele de
gradul întâi. Rezultatele studiului nostru sunt în concordanță cu c ele obțiunute de Broadley S et al
în urma unu studiu efectuat în Marea Brita nie (Broadley S 2000) , respectiv cu rezultatele obținute

63
de Sreeram V et al în urma unui studiu efectuta în Canada (Sreeram V 2007) , care nu au evidențiat
o frecvență crescută a bolilor autoimune în familii le celor care suferă de SM.
Principalele limite ale studiului sunt:
– absența unui lot de control pentru compararea rezultatelor
– toți pacienții urmăriți primeau tratament pentr u SM, este posibil ca distribuția
comorbidiăților să fie diferită în rândul celor netratați.
– prezența comorbidităților nu a fost corelată cu durata supravegherii
– toate comorbiditățile au fost înregistrate la momentul inițierii terapiei
imunomodulatoare la pacienți anterior diagnosticați cu SM , astfel încât nu am putut
corela frecvența acestor boli cu momentul exact al diagnosticului
– nu am avut control asupra datelor utilizate astfel încât poate exista un bipas de
acuratețe.
III.5 Concluzii
Aproximativ o tre ime dintre pacienții lotului de studiu (35.3%) au prezentat co morbidități
non-cardiovasculare.
Comorbiditățile psihiatrice au avut cea mai mare prevalență (14.7%) și au interesat în
special decada 40 -49 de ani. Reprezentantul principal a fost depresia cu o prevalență de 12%.
Depresia este și afecțiunea cu cea mai mare prevalență dintre toate comorbiditățile întâlnite la
nivelul lotului de studiu.
Afecțiunile musc ulo-scheletale s -au situat pe locul al doilea ca prevalenț ă (8.3%) și au
interesat în special c oloana vertebrală și pacienți i aflați sub tr atament cu copaxone.
Bolile autoimune au rep rezentat o parte importantă a comorbidităților asociate, fiind situate
pe locul al treilea ca prevalență (7.3%). R eprezentantul principal a fost tiroidita autoimună cu o
prevalență de 3.7% , urmată de psoriazis cu o prevalență de 1% și de sindromul Sjögren cu o
prevalență de 0.7% . În rândul pacienților urmăriți s -au regăsit 9 tipuri diferite de boli autoimune.
Singurele complicații infecțioase întâlnite au fost infecțiile repetate de tract urinar. A cestea
s-au situat pe locul patru ca prevalență (4%) și au interesat doar sexul feminin.
Bolile g astro -intestinale și hepato -biliare au avut aceeași prevalență (3.7%) , apropiată de
cea a complicațiilor infecțioase.
Bolile renale au avut cea mai redusă prevalență dintre comorbiditățile întâlnite (1.7%) .
AHC de boli autoimune au avut o prevalență de 1.3%.

64
Bibliografie
Aaron L, Patricia J, Torsten M. «The World Incidence and Prevalence of Autoimmune Diseases is
Increasing.» International Journal of Celiac Disease , 2015: 151 -155.
Abraham C, Cho J. «Inflammatory bowel disease.» N Engl J Med, 2009: 361:2066 -2078.
Anaya J, Tobon G, et al. «Autoimmune disease aggregation in families with primary Sjögren's
syndrome.» J Rheumatol , 2006: 33(11):2227 -34.
Anaya M, Castiblanco J, et al. «Familial clustering of autoimmune diseases in patients with type 1
diabetes mellitus.» J Autoimmun, 2006: 26(3):208- 14.
Ascherio A, Munger KL. «Environmental risk factors for multiple sclerosis . Part II: Noninfectious factors.»
Annals of Neurology , 2007: 61 (6): 504 –13.
Băjenaru O, Popescu CD, Tiu C, et al. «Ghid de diagnostic și tratament pentru scleroza multiplă.» Revista
Română de Neurologie (Revista Română de Neurologie), 2004: 196 -206.
Barc ellos L, Kamdar B, Ramsay P, et al. «Clustering of autoimmune diseases in families with a high -risk
for multiple sclerosis: a descriptive study.» Lancet Neurol , 2006: 5:924– 31.
Barnes D, Hughes RAC, Morris RW, et al. «Randomised trial of oral and intraveno us methylprednisolone
in acute relapses of multiple sclerosis.» Lancet , 1997: 349:902.
Baumgart C, Sandborn W. «Inflammatory bowel disease: clinical aspects and established and evolving
therapies.» The Lancet , 2007: 369 (9573): 1641 –57.
Beck RW, Cleary PA, Anderson MM, et al. «A randomized, controlled trial of corticosteroids in the
treatment of acute optic neuritis.» M Egl J Med , 1992: 326: 581- 8.
Bennett C, Christie J, Ramsdell F, et al. «The immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy,
X-linked syndrome (IPEX) is caused by mutations of FOXP3.» Nat Genet , 2001: 27:20- 21.
Brito -Zerón P, Baldini C, et al. «Sjögren syndrome.» Nature Reviews. Disease Primers , 2016: 2:16047.
Broadley S, Deans J, et al. «Autoimmune disease in fi rst- degree relatives of patients withmultiple
sclerosis. A UK survey.» Brain , 2000: 123: 1102– 11.
Bruce A, Alexander J, Julian L, et al. Molecular Biology of the Cell. 6th edition. New York: Garland
Science, 2014.
Cargill M, Schrodi J, et al. «A large -scale genetic.» Am J Hum Genet , 2007: 80:273– 90.
Caroline M, Olivier A, Hichem K, et al. «Back Pain and Musculoskeletal Disorders in Multiple Sclerosis.»
Journal of Spine , 2016: 5:1 DOI: 10.4172/2165- 7939.1000285.
Chari. «Remyelination in multiple sclerosis.» Int. Rev. Neurobiol , 2007: 79: 589– 620.
Chia- Chun Tseng, Shun -Jen Chang, et al. «Increased incidence of rheumatoid arthritis in multiple
sclerosis.» Medicine (Baltimore) , 2016: 95(26): e3999.
Cohen R, Robinson D, et al. «Autoimmune disease concomitance among inflammatory bowel di sease
patients in the United States, 2001 -2002.» Inflamm Bowel Dis , 2008: 14(6):738- 43.
Cojocaru M, Isabela S, et al. «Multiple autoimmune syndrome.» Maedica (Buchar) , 2010: 5(2): 132 –134.
Compston A, Coles A. «Multiple sclerosis.» Lancet , 2008: 372(9648):1502 -17.
Concannon P, Rich S, Nepom G. «Genetics of type 1A diabetes.» N Engl J Med, 2009: 360:1646 -1654.

65
Confavreux C, Vukusic C, Adeleine P. «Early clinical predictors and prognosis o irreversible disability in
multiple sclerosis: an amnestic process.» B rain, 2003: 126; 770- 782.
Consortium, International Multiple Sclerosis Genetics. «Risk alleles for multiple sclerosis identified by a
genomewide study.» N Engl J Med, 2007: 357(9):851- 62.
Cooper S, Bynum M, Somers E. «Recent insights in the epidemiology of autoimmune diseases: improved
prevalence estimates and understanding of clustering of diseases.» J Autoimmun, 2009:
169:749 –55.
Cua D, Sherlock J, Chen Y, et al. «Interleukin -23 rather than interleukin -12 is the critical cytokine for
autoimmune inflammati on of the brain.» Nature , 2003: 421:744 -748.
Dan L, Dennis K, Stephen L, et al. Harrison"s Principles of Internal Medicine. 18th. New York: The
McGraw -Hill, 2012.
Danchenko N, Satia J, Anthony M. «Epidemiology of systemic lupus erythematosus: a comparison of
worldwide disease burden.» Lupus , 2006: 15 (5): 308– 18.
Denise L, Gange S, Rose N, et al. «Epidemiology and Estimated Population Burden of Selected.» Clinical
immunology and immunopathology , 1997: 223– 243.
Disanto G, Morahan JM, Ramagopalan SV. «Multiple sclerosis: risk factors and their interactions.» CNS
Neurol Disord Drug Targets , 2012: 11(5):545- 55.
Donmez B, Ozakbas S, et al. «HLA genotypes in Turkish patients with myasthenia gravis: Comparison.»
Hum Immunol , 2004: 65:752 -7.
Eaton W, Noel R, et al. «Epidemiology of Autoimmune Diseases in Denmark.» J Autoimmun , 2007: 29(1):
1–9.
Elena M, Anwar J, Bruno G, et al. «EBV Infection Empowers Human B Cells for Autoimmunity: Role of
Autophagy and Relevance to Multiple Sclerosis.» The Journal of Imunology , 2017: 199 (2) 435-
448.
Fanouriakis, Mastorodemos V, et al. «Coexistence of systemic lupus erythematosus and multiple
sclerosis: prevalence, clinical characteristics, and natural history.» Semin Arthritis Rheum , 2014:
43(6):751- 8.
Feinstein. The clinical neuro psychiatry of multiple sclerosis. Cambridge: Cambridge University Press,
2007.
Ferreira S, Huges G, et al. «Multiple sclerosis, neuropsychiatric lupus and antiphospholipid syndrome:
where do we stand?» Rheumatology (Oxford) , 2005: 44 (4): 434- 442.
Filippi M, Rocca M, Ciccarelli O, et al. «MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS
consensus guidelines.» Lancet Neurol , 2016: 15(3):292 -303.
Fred D, Lubiln FD, et al. «Defining the clinical course of multiple sclerosis, The 2013 revisions.»
Neurology , 2014: (3): 278 –286.
Gershwin M, Selmi C, et al. «Risk factors and comorbidities in primary biliary cirrhosis: a controlled
interview -based study of 1032 patients.» Hepatology , 2005: 42(5):1194- 202.
Ginn L, Lin P, et al. «Familial autoimmunity in pedigrees of idiopathic inflammatory myopathy patients
suggests common genetic risk factors for many autoimmune diseases.» Arthritis Rheum, 1998:
41(3):400- 5.

66
Gorana C, Frank D, Raque I, et al. «Mortality and comorbidities in patients with multiple scleros is
compared with a population without multiple sclerosis: An observational study using the US
Department of Defense administrative claims database.» Multiple Sclerosis and Related
Disorders , 2015: 546 -554.
Gough S, Simmonds M. «The HLA Region and Autoimmun e Disease: Associations and Mechanisms of
Action.» Curr Genomics , 2007: 453– 465.
Granberg T, Martola J, Kristoffersen -Wiberg M, et al. «Radiologically isolated syndrome -incidental
magnetic resonance imaging findings suggestive of multiple sclerosis, a syst ematic review.»
Mult. Scler , 2013: 19 (3).
Grant P, David R. «The Multiple Sclerosis (MS) Genetic Risk Factors Indicate both Acquired and Innate
Immune Cell Subsets Contribute to MS Pathogenesis and Identify Novel Therapeutic
Opportunities.» Front Immunol , 2017: 8: 425.
Grønning M, Riise T, Midgard R, et al. «Multiple sclerosis and chronic inflammatory diseasese: a case –
control study.» Acta Neurol , 1996: 93:322 –8.
Hayter S, Cook M. «Updated assessment of the prevalence, spectrum and case definition of
autoi mmune disease.» Autoimmun Rev , 2012: 11(10):754 -65.
Heinzlef O, Alamowitch S, et al. «Autoimmune diseases in families of French patients with multiple
sclerosis.» Acta Neurol Scand, 2000: 101: 36 –40.
Hemminki K, Li X, et al. «Familial risk of multiple scle rosis: a nationwide cohort study.» Am J Epidemiol ,
2006: 163(9):873 -4.
Henderson R, Bain C, et al. «The occurrence of autoimmune diseases in patients with multiple sclerosis
and their families.» J Clin Neurosci , 2000: 7: 434– 7.
Høglund RA, Hestvik AL, Holm øy T, Maghazachi AA. «Expression and functional activity of chemokine
receptors in glatiramer acetate -specific T cells isolated from multiple sclerosis patient receiving
the drug glatiramer acetate.» Hum Immunol , 2011: 72(2):124- 34.
Ingrid L, Rock H. «Mult iple Sclerosis: Pathogenesis and Treatment.» Curr Neuropharmacol , 2011: 409 –
416.
Jacobson DL, Gange SJ, Rose NR, Graham NM. «Epidemiology and Estimated Population Burden of
Selected.» Clinical immunology and immunopathology , 1997: 223– 243.
Jacqueline F, Ma rcus, Emmanuelle L. «Updates on Clinically Isolated Syndrome and Diagnostic Criteria
for Multiple Sclerosis.» Neurohospitalist , 2013: Apr; 3(2): 65 –80.
Jeffrey A, Richard A. Multiple Sclerosis Therapeutics Third Edition. 3rd. London: Informa Healthcare,
2007.
Judy H, Peter K. «Genomics and the Multifactorial Nature of Human Autoimmune Disease.» N Engl J
Med , 2011: 365:1612- 1623.
Katja Z, Simona G. «Hashimoto's Thyroiditis: From Genes to the Disease.» Curr Genomics , 2011: 12(8):
576–588.
Kebir H, Kreymborg K , Ifergan I, et al. «Human TH17 lymphocytes promote blood -brain barrier
disruption and central nervous system inflammation.» Nat Med, 2007: 13(10):1173 -5.
Keiko K, Samuel F, et al. «Concurrence of Inflammatory Bowel Disease and Multiple Sclerosis.» Mayo
Clin Proc , 2000: 75:802 -806.

67
Keivan B, Masoud E, et al. «Frequency of myasthenia gravis in multiple sclerosis: Report of five cases
from Isfahan, Iran.» Neurology India, 2009: 638- 640.
Kenneth W, Hermann G, et al. «Polymyositis -dermatomyositis: a clinical re view.» Postgraduate Medical
Journal , 1989: 65: 437– 443.
Komiyama Y, Nakae S, Matsuki T, et al. «IL -17 plays an important role in the development of
experimental autoimmune encephalomyelitis.» J Immunol , 2006: 177(1):566 -73.
Langer -Gould A, Albers K, Van De n Eeden S, Nelson L. «Autoimmune diseases prior to the diagnosis of
multiple sclerosis: a population -based case -control study.» Mult Scler , 2010: 16:855– 61.
Laroni A, Calabrese M, et al. «Multiple sclerosis and autoimmune diseases: epidemiology and HLA -DR
association in north -east Italy.» J Neurol , 2006: 253:636 –9.
Larsen. «Thyroidal triodothyroxine in Graves’ disease: correlation.» J Clin , 1975: 41:1098 –1104.
Leray E, Moreau T, Fromont A, et al. Epidemiology of multiple sclerosis. Paris: Revue Neurologiue , 2016.
Lublin FD, Reingold SC. «Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international
survey.» Neurology , 1996: 46 (4): 907– 11.
Marina Țicmeanu, Tănăsescu R, Ecaterina M, et al. «Manifestări Paroxistice în Scleroza Multiplă.»
Revista Română de Neurologie (Revista Română de Neurologie -Vol.V, Nr.3), 2006: 130- 134.
Marrosu M, Cocco E, et al. «Patients with multiple sclerosis and risk of type 1 diabetes mellitus in
Sardinia, Italy: a cohort study.» Lancet , 2002: 359(9316):1461- 5.
Mena rd L, Saadoun D, Isnardi I, et al. «The PTPN22 allele encoding an R620W variant interferes with the
removal of developing autoreactive B cells in humans.» J Clin Invest , 2011: 121(9):3635- 44.
Merrill JT, McInnes IB, Peakman M. «Optimization of current and future therapy for autoimmune
diseases.» Nat Med, 2012: 18:59 –65.
Midgard R, Grønning M, et al. «Multiple sclerosis and chronic inflammatory diseases. A case -control
study.» Acta Neurol Scand, 1996: 93(5):322- 8.
Miller DH, Grossman RI, Reingold SC, McFarland HF. «The role of magnetic resonance techniques in
understanding and managing multiple sclerosis.» Brain , 1998: 121 ( Pt 1):3- 24.
Milo R, Kahana E. «Multiple sclerosis: geoepidemiology, genetics and the environment.» Autoimmun
Rev, 2010: (5): A387– 94.
Minuk G, Lewkonia R. «Possible familial association of mul.» N Engl J , 1986: 314:586.
Moser K, Kelly J, et al. «Recent insights into the genetic basis of systemic lupus erythematosus.» Genes
and Immunity , 2009: 10 (5): 373 –379.
Nestle F, Kaplan D, Barker J. «Psoriasis.» Engl J Med, 2009: 361 (5): 496– 509.
Niederwieser G, Buchinger W, Bonelli R, et al. «Prevalence of autoimmune thyroiditis and non -immune
thyroid disease in multiple sclerosis.» J Neurol , 2003: 250:672 –5.
Nielsen N, Westergaard T, Frisch M, et al. «Type 1 diabetes and multiple sclerosis: A Danish population –
based cohort study.» Arch Neurol , 2006: 63(7):100 -4.
Offenbacher H. Fazeckas F, Schmidt R, et al. «Assessment of MRI criteria for a diagnostic of MS.»
Neurology , 1993: 43(5):905- 9.

68
Oksenberg JR, Begovich AB, Barcellos L, et al. «HLA -DR2 dose effect on susceptibility to multiple sclerosis
and influence on disease course.» Am J Hum Genet , 2003: 72(3):710- 6.
Olaf S, Maria T, Gary C, et al. «The incidence and prevalence of psychiatric disorders in multiple
sclerosis: A systematic review.» Mult Scler , 2015: 305– 317.
Olek, Michael J. Multiple Sclerosis Etiology, Diagnosis, and new Treatment Strategies. New Jersey:
Humana Press Inc, 2005.
Oliveri RL, Valentino P, Russo C, et al. «Randomized trial comp aring two diferent doses of
methylprednisolone in MS. A aclinical and MRI study.» Neurology , 1998: 50: 1833- 6.
Organization, World Health. «Atlas: Multiple Sclerosis Resources in the World .» Geneva: World Health
Organization, 2008: 15 –16.
Pánczél P, Falus A, et al. «Association between cumulative familial incidence of type I diabetes and
rheumatoid arthritis.» Orv Hetil , 1985: 126(21):1281 -4,1287 -9.
Parisi R, Symmons P, et al. «Identification and Management of Psoriasis and Associated ComorbidiTy
(IMPACT) project team. "Global epidemiology of psoriasis: a systematic review of incidence and
prevalence".» J Invest Dermatol , 2013: 133 (2): 377 –85.
Percy AK, Nobrega FT, Okazaki H. «Multiple Sclerosis in Rochester Minnesota: A 60 -year appraisal.» Arch
Neurol , 1971: 25:105.
Pittock SJ, Rodriguez M. «Benign multiple sclerosis: a distinct clinical entity with therapeutic
implications.» Current Topics in Microbiology and Immunology , 2008: 318: 1– 17.
Polman. «Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria.» Annals of
Neurology , 2011: 69:292 -302.
Poskanzer DC, Walker AM, Yonkondy J, et al. «Studies in the epidemiology of multiple sclerosis in the
Orkney and Shetland Islands.» Neurology , 1976: 26, part 2: 14 -7.
Rachael E, Elena M, Tan asecu R, et al. «Human endogenous retroviruses and.» Multiple Sclerosis Journal ,
2017: 1050 -1054.
Ramagopalan S, Dyment A, et al. «Autoimmune disease in families with multiple sclerosis: a population –
based study.» Lancet Neurol , 2007: 6:604– 10.
Rang E, Bro oke B, et al. «Association of ulcerative colitis with multiple sclerosis.» Lancet , 1982: 2:555.
Reboldi A, Coisne C, Baumjohann D, et al. «C -C chemokine receptor 6 -regulated entry of TH -17 cells into
the CNS through the choroid plexus is required for the i nitiation of EAE.» Nat Immunol , 2009:
10(5):514- 23.
Regina B, Dawood S, et al. «Autoimmune Comorbid Conditions in Multiple Sclerosis.» US Neurology ,
2012: 132- 137.
Robert B, Gerald M, Joseph J, et al. Bradley's Neurology in Clinical Practice Sixth Edition. Philadelphia:
Elsevier, 2012.
Robertson NP, Clayton D, Fraser M, et al. «Clinical concordance in sibling pairs with multiple sclerosis.»
Neurology , 1996: 47(2):347- 52.
Ruth A, Cohen J , Trojano M, et al. «A systematic review of the incidence and prevalenc e of comorbidity
in multiple sclerosis: Overview.» Mult Scler , 2015: 21(3): 263 –281.

69
Sadovnick A, Paty D, et al. «Yannakoulias G. Concurrence of mul tiple sclerosis and inflammatory bowel
disease.» N Engl J , 1989: 321:762 -763.
Sadovnick AD, Yee IM, Ebers G C, et al. «Effect of age at onset and parental disease status on sibling risks
for MS.» Neurology , 1998: 50(3):719- 23.
Selmi C, Worman H, et al. «Risk factors and comorbidities in primary biliary cirrhosis: a controlled
interview -based study of 1032 patien ts.» Hepatology , 2005: 42(5):1194- 202.
Shikama N, Nusspaumer G, Hollander G. «Clearing the AIRE: on the pathophysiological basis of the
autoimmune polyendocrinopathy syndrome type -1.» Endocrinol Metab Clin North Am , 2009:
38:273- 288.
Sloka J, Pryse Phillip s, Stefanelli M, et al. «Co -occurrence of autoimmune thyroid disease in a multiple
sclerosis cohort.» J Autoimmune Dis , 2005: 2: 9.
Smolen, Josef S, et al. «Rheumatoid arthritis.» Lancet , 2016: 388 (10055): 2023 –2038.
Somers E, Thomas L, et al. «Autoimmune diseases co -occurring within individuals and within families: a
systematic review.» Epidemiology , 2006: (2):202- 17.
Sreeram V, David A, et al. «Autoimmune disease in families with multiple sclerosis: a population -based
study.» Lancet Neurol , 2007: 6: 604 –10.
Stadelmann C, Brück W. «Lessons from the neuropathology of atypical forms of multiple sclerosis.»
Neurol. Sci , 2004: 25 (Suppl 4): S319 –22.
Steinman. «A brief history of T(H)17, the first major revision in the T(H)1/T(H)2 hypothesis of T cell –
mediated tissue damage.» Nat Med, 2007: 13(2):139- 45.
Stolt P, Bengtsson C, et al. «Quantification of the influence of cigarette smoking on rheumatoid arthritis:
results from a population based case -control study, using incident cases.» Ann Rheum Dis , 2003:
62(9):8 35-41.
Syngliti H, Niki T, et al. «Multiple Sclerosis associated with systemic sclerosis.» Rheumatol Int , 2007:
27:771– 773.
Teresa F, Wanda C, et al. «Symptomatic therapy in multiple sclerosis.» Ther Adv Neurol Disord, 2011:
4(2): 83 –98.
Tesmer LA, Lundy S K, et al. «Th17 cells in human.» Immunol Rev , 2008: 223:87 –113.
Tremlett H, Evans J, Wiles C, Luscombe D. «Asthma and multiple sclerosis: an inverse association in a
case -control general practice population.» QJM , 2002: 95:753 –6.
Tunbridge W, French J, et al. «The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty -year follow
up of the Whickham survey.» Cin Endocrinol , 1995: 43:55 -68.
Victor M, Ropper AH. Adams and Victor's Principles of Neurology . 10th. New York: McGraw- Hill, 2014.
Viglietta V, Bae cher -Allan C, Weiner HL, et al. «Loss of functional suppression by CD4+CD25+ regulatory
T cells in patients with multiple sclerosis.» J Exp Med , 2004: 199(7):971- 9.
Walsh P, Kane N, Butler S. «The clinical role of evoked potentials.» J Neurol Neurosurg Psy chiatry (J
Neurol Neurosurg Psychiatry), 2005: 76(Suppl 2): ii16 –ii22.
Weiner, Howard L, et al. «Multiple Sclerosis: The History of a Disease.» N Engl J Med, 2005: 353:1306-
1307.

70
Westergaard T, Rostgaard K, et al. «Familial risk of multiple sclerosis: a na tionwide cohort study.» Am J
Epidemiol , 2005: 162(8):774 -8.
Willer CJ, Dyment DA, Risch NJ, et al. «Twin concordance and sibling recurrence rates in multiple
sclerosis.» Proc Natl Acad Sci U S A, 2003: 100(22):12877 -82.
William W. Eaton, Noel R Rose, Amand a Kalaydjian, et al. «Epidemiology of Autoimmune Diseases in
Denmark.» J Autoimmun, 2007: 29(1): 1– 9.
Wing K, Sakaguchi S. «Regulatory T cells exert checks and balances on self tolerance and autoimmunity.»
Nat Immunol , 2010: 11:7- 13.
Winge K, Rasmussen D, Werdelin L. «Constipation in neurological diseases.» J Neurol Neurosurg
Psychiatry , 2003: 74: 13 –19.
Yoram B, Mitchell G, et al. «Cancer incidence in multiple sclerosis and effects of immunomodulatory
treatments.» Breasct Cancer Research and Treatment , 2005 : 89: 265– 270.

71
Anexa 1: Chestionarul aplicat pacienților care au fost contactați telefonic
1. Ați fost vreodată diagnosticat/ă cu boli autoimune de tipul :
-tiroidită autoimună (Hashimoto)
-psoriazis
-poliartrită reumatoidă
-sclerod ermie
-lupus eritematos sistemic
– sindrom Sjögren
-rectocolită ulcero -hemoragică
-boala Crohn
-alte boli………………………………………………..
2. Ați fost vreodată diagnosticat/ă cu boli gastro- intestinale, biliare sau hepatice?
-boli gastro- intestinale:
– ulcer/gastrită
– sindrom de colon iritabil
– ulcer/gastrită
-afețiuni hepatice și biliare :
– afecțiuni ale vezicii biliare sau ale căilor biliare
În caz de răspuns afirmat iv specificați afecțiunea/afecțiunile ……………………………………………………………
-afecțiuni hepatice
În caz de răspuns afirmativ specificați afecțiunea/afecțiunile………………………………………………………………
3. Ați fost vreodată diagnosticat/ă cu boli pulmonare?
-astm bronșic
-B.P.O.C
-alte boli………………………………………………..
4. Ați fost vreodată diagnosticat/ă cu boli renale?
Da
Nu
În caz de răspuns afirmativ specificați afecțiunea/afecțiunile …………………………………………………………..
5. Ați fost vreodată diagnosticat/ă cu cancer?
Da
Nu
În caz de răspuns afirmativ specificați afecțiunea/afecțiunile………………………………………………………………

72
Ați fost vreodată diagnosticat/ă cu depresie sau anxietate?
-depresie
-anxietate
-alte boli………………………………………………..
6. Ați fost vreodată diagnosticat/ă cu afecțiuni musculo -scheletale?
Da
Nu
În caz de răspuns afirmativ specificați afecțiunea/afecțiunile………………………………………………………………
7.Ați avut în familie antecedente de boli autoimune precum :
-scleroză multiplă
-alte boli autoimune:
-tiroidită autoimună
-lupus eritematos sistemic
-sindrom Sjögren
-astm
-psoriazis
8. Dacă cumva suferiți de alte afecțiuni în afara celor menționate în întrebările precedente, vă rugăm să le
preciza ți:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..