Viorel Serban Tratat Vol2 [617625]

Editat de
Viorel Șerban
TRATAT ROMÂN
DE
BOLI METABOLICE
2
Brumar

Editor: Gabriel Timoceanu
Paginare: Gheorghe Stanjic
Tipar: BrumaR
Editura BrumaR
300050 Timișoara, str. A. Popovici 6
tel./fax: + 40 256 203 934; 293 441
e-mail: office@brumar.ro
www.brumar.ro
Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României
ȘERBAN, VIOREL
Tratat român de boli metabolice / Viorel Șerban
– Timișoara: Brumar, 2011
ISBN 978-973-602-554-9
821.135.1-1 © Copyright: Viorel Șerban

Editat de
Viorel Șerban
TRATAT ROMÂN
DE
BOLI METABOLICE
2
Brumar

Autori
Alin Albai
asistent universitar, Universitatea de Medicină și
Farmacie „Victor Babeș”, medic specialist diabet,
nutriție și boli metabolice, Clinica de Diabet, Nutriție
și Boli Metabolice, Timișoara

Oana Albai
doctor în medicină, asistent universitar, Universitatea
de Medicină și Farmacie „Victor Babeș”, medic
specialist diabet, nutriție și boli metabolice, Clinica
de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, Timișoara
Katalin Babeș
conferențiar universitar, Universitatea din Oradea,
Facultatea de Medicină și Farmacie, medic primar
cardiologie, Spitalul Clinic Județean de Urgență,
Oradea
Cornelia Bala
doctor în medicină, șef de lucrări, Universitatea de
Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, medic
primar diabet, nutriție și boli metabolice, Centrul
Clinic de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, Cluj-
Napoca
Laura Barna
medic specialist pediatrie, Centrul Medical de
Evaluare și Recuperare pentru Copii și Adolescenți
„Cristian Șerban”, Buziaș
Mihaela Bătăneanț
doctor în medicină, asistent universitar, Universitatea
de Medicină și Farmacie „Victor Babeș”, medic
primar pediatrie, Clinica de Pediatrie III, Timișoara
Veronica Botea
medic specialist diabet, nutriție și boli metabolice,
Centrul Clinic de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice,
Timișoara Editor
Viorel Șerban
membru titular al Academiei de Științe Medicale din România, profesor universitar, Universitatea de
Medicină și Farmacie „Victor Babeș”, medic primar diabet, nutriție și boli metabolice, medic primar
medicină internă, Clinica de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, Timișoara
Gina Botnariu
doctor în medicină, șef de lucrări, Universitatea de
Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa”, medic primar
diabet, nutriție și boli metabolice, medic primar
medicină internă, Centrul Clinic de Diabet, Nutriție
și Boli Metabolice, Iași
Anca Cerghizan
doctor în medicină, medic primar diabet, nutriție și
boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriție și
Boli Metabolice, Cluj-Napoca
Elena Cev
doctor în medicină, medic specialist gastroenterologie,
Spitalul Municipal Lugoj
Dan Cheța
membru titular al Academiei de Științe Medicale
din România, profesor universitar, Universitatea
de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, medic
primar diabet, nutriție și boli metabolice, Institutul
Național de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice
„Prof. N. C. Paulescu”, București
Mihail Coculescu
membru titular al Academiei de Științe Medicale
din România, profesor universitar, Universitatea de
Medicină și Farmacie „Carol Davila”, medic primar
endocrinologie, Institutul Național de Endocrinologie
„C. I. Parhon”, București
Ciprian Constantin
medic specialist diabet, nutriție și boli metabolice,
Spitalul Universitar de Urgență Militar Central „Carol
Davila”, București
Laura Diaconu
doctor în medicină, asistent universitar, Universi-
tatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș”, medic
specialist diabet, nutriție și boli metabolice, Cli-

nica de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, Timi-
șoara
Victor Dumitrașcu
profesor universitar, Universitatea de Medicină și
Farmacie „Victor Babeș”, medic primar medicină de
laborator, competență în imunologie clinică, Spitalul
Clinic Județean de Urgență, Timișoara
Monica Livia Gheorghiu
doctor în medicină, asistent universitar, Universitatea
de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, medic primar
endocrinologie, Institutul Național de Endocrinologie
„C. I. Parhon”, București
Paula Grigorescu-Sido
membru de onoare al Academiei de Științe Medicale
din România, profesor universitar, Universitatea
de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, medic
primar pediatrie, medic primar endocrinologie, medic
primar genetică medicală, medic specialist diabet
zaharat, nutriție și boli metabolice, Spitalul Clinic de
Urgență pentru Copii, Cluj-Napoca
Nicolae Hâncu
membru titular al Academiei de Științe Medicale
din România, profesor universitar, Universitatea
de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, medic
primar diabet, nutriție și boli metabolice, Centrul
Clinic de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, Cluj-
Napoca
Corina Hogea
medic specialist diabet, nutriție și boli metabolice,
Centrul Clinic de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice,
Timișoara
Marinela Holoșpin
medic primar medicină de laborator, Spitalul Clinic
Județean de Urgență, Timișoara
Alina Lăcătușu
doctor în medicină, medic primar pediatrie, com-
petență în diabetologie pediatrică, Centrul Medical de
Evaluare și Recuperare pentru Copii și Adolescenți
„Cristian Șerban”, Buziaș
Cristina Mihaela Lăcătușu
asistent universitar, Universitatea de Medicină și
Farmacie „Gr. T. Popa”, medic specialist diabet,
nutriție și boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet,
Nutriție și Boli Metabolice, Iași Cristina Mazilu
asistent universitar, Universitatea de Medicină și
Farmacie „Victor Babeș”, medic primar oftalmologie,
Centrul Clinic de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice,
Timișoara
Andrada Mihai
asistent universitar, Universitatea de Medicină și
Farmacie „Carol Davila”, medic specialist diabet,
nutriție și boli metabolice, Institutul Național de
Diabet, Nutriție și Boli Metabolice „Prof. N. C.
Paulescu”, București
Laura Mihalache
asistent universitar, Universitatea de Medicină și
Farmacie „Gr. T. Popa”, medic specialist diabet,
nutriție și boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet,
Nutriție și Boli Metabolice, Iași
Veronica Mocanu
conferențiar universitar, Universitatea de Medicină și
Farmacie „Gr. T. Popa”, medic primar endocrinologie,
Centrul Medical Medcenter, Iași
Cristina Niță
doctor în medicină, asistent universitar, Universitatea
de Medicină și Farmacie „Iuliu Hatieganu”, medic
primar diabet, nutriție și boli metabolice, Centrul
Clinic de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, Cluj-
Napoca
Camelia Pănuș
doctor în medicină, medic primar diabet, nutriție și
boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriție și
Boli Metabolice, Craiova
Marusia Pop
doctor în medicină, șef de lucrări, Universitatea de
Medicină și Farmacie „Victor Babeș”, medic primar
pediatrie, Clinica de Pediatrie III, Timișoara
Simona Georgiana Popa
doctor în medicină, asistent universitar, Universitatea
de Medicină și Farmacie, medic primar diabet,
nutriție, boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet,
Nutriție și Boli Metabolice, Craiova
Raluca Maria Popescu
asistent universitar, Universitatea de Medicină și
Farmacie „Gr. T. Popa”, medic specialist diabet,
nutriție și boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet,
Nutriție și Boli Metabolice, Iași

Gabriela Radulian
profesor universitar, Universitatea de Medicină
și Farmacie „Carol Davila”, medic primar diabet,
nutriție și boli metabolice, Institutul Național de
Diabet, Nutriție și Boli Metabolice „Prof. N. C.
Paulescu”, București
Mihaela Roșu
doctor în medicină, asistent universitar, Universitatea
de Medicină și Farmacie „Victor Babeș”, medic
primar diabet, nutriție și boli metabolice, Clinica de
Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, Timișoara
Adriana Rusu
medic specialist diabet, nutriție și boli metabolice,
Centrul Clinic de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice,
Cluj-Napoca
Emilia Rusu
asistent universitar, Universitatea de Medicină și
Farmacie „Carol Davila”, medic specialist diabet,
nutriție și boli metabolice, Institutul Național de
Diabet, Nutriție și Boli Metabolice „Prof. N. C.
Paulescu”, București
Cristian Serafinceanu
conferențiar universitar, Universitatea de Medicină și
Farmacie Carol Davila, medic primar diabet, nutriție
și boli metabolice, medic primar nefrologie, Centrul
de Dializă, Institutul Național de Diabet, Nutriție și
Boli Metabolice „Prof. N. C. Paulescu”, București
Alexandra Sima
doctor în medicină, asistent universitar, Universitatea
de Medicină și Farmacie „Victor Babeș”, medic
primar medicină internă, medic specialist diabet,
nutriție și boli metabolice, Clinica de Diabet, Nutriție
și Boli Metabolice, Timișoara
Margit Șerban
membru titular al Academiei de Științe Medicale
din România, profesor universitar, Universitatea de
Medicină și Farmacie „Victor Babeș”, medic primar
pediatrie, Clinica de Pediatrie III, Timișoara
Viorel Șerban
mem bru titular al Academiei de Științe Medicale
din România, profesor universitar, Universitatea de
Medicină și Farmacie „Victor Babeș”, medic primar
diabet, nutriție și boli metabolice, medic primar
medicină internă, Clinica de Diabet, Nutriție și Boli
Metabolice, Timișoara Raluca Șoimaru
medic specialist diabet, nutriție și boli metabolice,
Centrul Clinic de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice,
Spitalul Județean „Sf. Spiridon”, Iași
Romulus Timar
conferențiar universitar, Universitatea de Medicină
și Farmacie „Victor Babeș”, medic primar diabet,
nutriție și boli metabolice, medic primar medicină
internă, Clinica de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice,
Timișoara
Adela Trăilescu
medic specialist diabet, nutriție și boli metabolice,
Centrul Clinic de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice,
Timișoara
Sorin Ursoniu
conferențiar universitar, medic primar sănătate
publică și management sanitar, medic primar
dermato-venerologie, Universitatea de Medicină și
Farmacie „Victor Babeș”, Timișoara
Ioan Andrei Vereșiu
conferențiar universitar, Universitatea de Medicină
și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, medic primar diabet,
nutriție și boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet,
Nutriție și Boli Metabolice, Cluj-Napoca
Adrian Vlad
conferențiar universitar, Universitatea de Medicină
și Farmacie „Victor Babeș”, medic primar medicină
internă, medic specialist diabet, nutriție și boli
metabolice, Clinica de Diabet, Nutriție și Boli
Metabolice, Timișoara
Ileana Zolog
profesor universitar, Universitatea de Medicină și
Farmacie „Victor Babeș”, medic primar oftalmologie,
Clinica de Oftalmologie, Spitalul Clinic Municipal,
Timișoara

Tratatul Român de Boli Metabolice continuă,
așa cum a fost anunțat, cu cel de-al doilea volum
al său − și ultimul − după aproximativ jumătate
de an de la lansarea celui dintâi. Acesta cuprinde
complicațiile diabetului zaharat, urmate de cele
mai frecvente și mai importante boli metabolice:
dislipidemiile, obezitatea, hiperuricemiile și
sindromul metabolic. În continuare sunt expuse
afecțiunile cu caracter genetic, porfiriile și hi-
poglicemiile endogene.
O componentă aparte a acestei părți secunde
este constituită din vitamine și din noțiuni de
alimentație: principiile alimentației sănătoase,
comportamentul alimentar și tulburările sale,
ancheta alimentară, principii de dietoterapie,
de gastrotehnie și de alimentație parenterală.
Iar din Tratat nu putea să lipsească o temă de
mare actualitate, ce se referă la posibila corelație
dintre trio-ul compus din nutriție, diabet zaharat
și obezitate, pe de-o parte, și apariția bolii
canceroase, pe de altă parte.
La sfârșit, au fost expuse principalele
metode epidemiologice, aplicabile studiului
bolilor metabolice și au fost introduse un număr
consistent de „Anexe”, cu două părți: una de
biochimie normală și, a doua, cu formule de
calcul al unor parametri, cu tabele, curbe și
nomograme, utilizate în diagnosticul acestor
afecțiuni.
V olumul doi are o extindere mai mare
decât primul, deoarece, în timp, am realizat că Prefață
unele capitole au fost omise din planul inițial
(de exemplu, vitaminele), iar altele, destul de
numeroase, au fost dezvoltate mai mult decât era
prevăzut; dar, fiindcă ni s-a părut că este bine și
astfel, nu am mai solicitat reducerea lor.
De aici a decurs un efort mai mare, dar, ca
și în cazul volumului întâi, editorul a intervenit
numai atât cât a fost necesar, pentru ca fiecare
capitol să fie, în final, suficient de precis, didactic
și actual.
Pentru munca depusă și pentru spiritul
de cooperare, coordonatorul rămâne îndatorat
tuturor autorilor, fără de care cartea nu ar fi putut
apărea, într-un timp atât de scurt, iar pentru
contribuția lor profesională și pentru munca de
corectare și de redactare, editorul mulțumește
echipei de colaboratori din Clinica de Diabet,
Nutriție și Boli Metabolice din Timișoara, și,
iarăși, mai ales colegei Alexandra Sima.
Toate considerațiile expuse în prefața la
volumul întâi rămân valabile, iar interesul cu
care acela a fost primit, ne întărește convingerea
că Tratatul este necesar.
Sperăm ca și volumul al doilea al Tratatului
să fie la fel de bine apreciat de cititori și să se
dovedească tot atât de util ca și cel anterior,
deoarece numai astfel își poate îndeplini me-
nirea.
Viorel Șerban

Foreword
„The Romanian Textbook of Metabolic
Diseases” continues, as announced, with its
second, and final, volume, after almost half-
a-year since the first was launched. It contains
the complications of diabetes mellitus, followed
by the most frequent and important metabolic
diseases: lipid disorders, obesity, hyperuricemia,
and metabolic syndrome. Subsequent chapters
address genetic disorders, porphyrias, and
endogenous hypoglycemia.
A special component of this second volume
is represented by chapters dedicated to vitamins
and nutrition: principles of a healthy diet, eating
behaviour and its disorders, dietary recall,
principles of diet therapy and healthy cooking,
and parenteral nutrition.
The textbook could not overlook a very
actual and controversial topic regarding the
possible relationship between the triad composed
by nutrition, diabetes mellitus and obesity, on
one hand, and the development of cancer, on the
other hand.
At the end, we exposed the main epide-
miological methods used in the study of metabolic
disorders and included a significant number of
„Apendices”, with two parts: one for normal
biochemistry values and another containing
formulas for computing some parameters, as
well as tables, curves and nomograms used in the
diagnosis of these disorders. The second volume is larger than the first
as, while working at it, we realized that some
chapters were omitted from the first table of
contents (such as vitamins), while others, quite
a few, were more extensively developed than
initially planned. But, as we considered this
appropriate, we did not requested the authors to
curtail them.
Hence, the endeavor was more difficult but,
as it was the case for the first volume, the editor
intervened only when was necessary, so that each
chapter to eventually be reasonably accurate,
didactic and up-to-date.
The coordinating editor gratefully acknow-
ledges the work and cooperation of all authors, as
without them the textbook could not have been
published in such a short time. Furthermore, the
editor wishes to thank his team from the Clinic
for Diabetes, Nutrition and Metabolic Diseases
for their scientific contribution as well as for
the proofing and editing work, especially to Dr.
Alexandra Sima.
All the considerations exposed in the
foreword to the first volume remain valid, and
the interest displayed for it strenghtens our belief
that this textbook is necessary.
We hope that the second volume will be as
appreciated and as useful as the previous, since
this is the only way it can accomplish its goals.
Viorel Șerban

Cuprins
Complicații și boli asociate diabetului zaharat

1. Complicațiile cronice ale diabetului zaharat: generalități, sistematizare, patogenie …..
Dan Cheța, Andrada Mihai 21
2. Complicațiile diabetului zaharat: privire de ansamblu ………………………………………………
Viorel Șerban, Corina Hogea 29
3. Cetoacidoza diabetică ……………………………………………………………………………………………..
Romulus Timar 37
4. Coma diabetică hiperosmolară ………………………………………………………………………………..

Ciprian Constantin, Dan Cheța 49
5. Acidoza mixtă, lactică și diabetică ……………………………………………………………………………

Romulus Timar, Viorel Șerban 55
6. Retinopatia diabetică ………………………………………………………………………………………………

Ileana Zolog, Cristina Mazilu 63
7. Boala renală diabetică ……………………………………………………………………………………….
Cristian Serafinceanu 75
8. Aterogeneza ……………………………………………………………………………………………………………
Katalin Babeș, Adrian Vlad, Alin Albai 97
9. Macroangiopatia diabetică: localizări principale ……………………………………………………..

Gina Botnariu, Viorel Șerban
109

10. Neuropatia diabetică …………………………………………………………………………………………….
Alexandra Sima, Viorel Șerban 121
11. Piciorul diabetic ……………………………………………………………………………………………………
Ioan Andrei Vereșiu
145
12. Alte complicații ale diabetului zaharat ………………………………………………………………….
Laura Mihalache
161
13. Diabetul zaharat și infecțiile ………………………………………………………………………………….
Laura Diaconu, Viorel Șerban 173
14. Diabetul zaharat tip 1 și enteropatia glutenică ……………………………………………………….
Elena Cev, Alina Lăcătușu, Laura Barna 181
15. Hipoglicemiile endogene ……………………………………………………………………………………….
189
Viorel Șerban, Alexandra Sima, Simona Georgiana Popa
Lipidologia normală și patologică

16. Noțiuni de lipidologie normală ………………………………………………………………………………
Adrian Vlad, Viorel Șerban 201
17. Dislipidemiile – generalități și diagnostic ……………………………………………………………… 229
Viorel Șerban, Veronica Botea
18. Forme etiologice ale dislipidemiilor ……………………………………………………………………… 241
Adrian Vlad, Alexandra Sima
19. Tratamentul dislipidemiilor – obiective …………………………………………………………………
Adrian Vlad, Adela Trăilescu 263
20. Optimizarea stilului de viață în dislipidemii ………………………………………………………….
Adela Trăilescu, Alexandra Sima 269

21. Statinele ……………………………………………………………………………………………………………….
Adela Trăilescu, Adrian Vlad 277
22. Fibrații …………………………………………………………………………………………………………………
Viorel Șerban, Veronica Botea 289
23. Acidul nicotinic …………………………………………………………………………………………………….
Veronica Botea, Alexandra Sima 297
24. Alte mijloace farmacologice pentru tratamentul dislipidemiilor ……………………………..

Veronica Botea, Adela Trăilescu 305
25. Măsuri terapeutice rare în tratamentul dislipidemiilor …………………………………………..
Adrian Vlad 319
Obezitatea

26. Obezitatea: definiție, epidemiologie, clasificare ………………………………………………………
Romulus Timar 325
27. Etiopatogenia obezității …………………………………………………………………………………………
Mihail Coculescu, Veronica Mocanu, Monica Livia Gheorghiu 339
28. Morfopatologia obezității ………………………………………………………………………………………
Romulus Timar 363
29. Diagnosticul și evaluarea obezității ………………………………………………………………………..
Cornelia Bala 369
30. Complicațiile obezității …………………………………………………………………………………………
Cornelia Bala 379
31. Managementul clinic al obezității …………………………………………………………………………..
Cornelia Bala, Alin Albai 387
32. Obezitatea la vârsta copilăriei ……………………………………………………………………………….
Veronica Mocanu, Mihaela Roșu, Viorel Șerban 399

33. Denutriția ……………………………………………………………………………………………………………..
Viorel Șerban, Camelia Pănuș, Oana Albai 423
34. Tulburări ale metabolismului purinelor …………………………………………………………………
Mihaela Roșu, Viorel Șerban 441
35. Sindromul metabolic …………………………………………………………………………………………….
Cristina Niță, Adriana Rusu, Nicolae Hâncu 461
36. Evaluarea și managementul riscului cardiovascular ……………………………………………….
Anca Cerghizan 479
37. Boli genetice de metabolism …………………………………………………………………………………..
Paula Grigorescu-Sido 491
38. Hemocromatoza ……………………………………………………………………………………………………
Cristina Mihaela Lăcătușu, Viorel Șerban 533
39. Boala Wilson ………………………………………………………………………………………………………..
Raluca Maria Popescu, Mihaela Roșu 545
40. Porfiriile ……………………………………………………………………………………………………………….
Alexandra Sima, Viorel Șerban 553
Alimentația

41. Principiile alimentației sănătoase …………………………………………………………………………..
Gabriela Radulian, Emilia Rusu 565
42. Comportamentul alimentar și ancheta alimentară …………………………………………………
Cristina Mihaela Lăcătușu, Oana Albai 585
43. Tulburări de comportament alimentar …………………………………………………………………..
Cristina Mihaela Lăcătușu, Alin Albai 601

44. Principii de dietoterapie ………………………………………………………………………………………..
Laura Mihalache, Viorel Șerban 615
45. Gastrotehnia alimentelor ………………………………………………………………………………………
Raluca Șoimaru, Alexandra Sima 625
46. Alimentația parenterală ………………………………………………………………………………………..

Romulus Timar 637
47. Nutriția, obezitatea, diabetul zaharat și cancerul …………………………………………………..
Nicolae Hâncu, Cristina Niță, Adriana Rusu 645
48. Vitaminele ……………………………………………………………………………………………………………
Marusia Pop, Margit Șerban, Mihaela Bătăneanț 657
49. Metode epidemiologice de cercetare aplicabile d iabetului zaharat și altor
boli metabolice ………………………………………………………………………………………………………
Sorin Ursoniu
Anexe

50. Biochimie normală ……………………………………………………………………………………………….

Victor Dumitrașcu, Marinela Holoșpin, Oana Albai 711
51. Boli metabolice și de medicină internă ………………………………………………………………
Oana Albai, Viorel Șerban, Mihaela Roșu 721 691

Abrevieri
ADA = American Diabetes Association
AGL = acizi grași liberi
ATI = anestezie − terapie intensivă
ATS = ateroscleroză
BC = boală coronariană
BCV = boală cardiovasculară
BRD = boală renală diabetică
CA = circumferință abdominală
CDHO = comă diabetică hiperosmolară
DCCT = Diabetes Control and Complication Trial
DLP = dislipidemie
DZ = diabet zaharat
EASD = European Society for the Study of Diabetes
HbA 1c = hemoglobină glicozilată
HDL = high density lipoprotein
HTA = hipertensiune arterială
IDF = International Diabetes Federation
IDL = intermediate density lipoprotein
IGF = insulin-like growth factor (factor de creștere insulin-like)
IMC = indice de masă corporală
IR = insulinorezistență
LDL = low density cholesterol
LP = lipoproteine
LPL = lipoproteinlipază
NED = neuropatie diabetică
ND = nefropatie diabetică
RCV = risc cardiovascular
RD = retinopatie diabetică
SM = sindrom metabolic
SNC = sistem nervos central
TG = trigliceride
TTGO = test de toleranță la glucoză oral
UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study
VLDL = very low density lipoprotein

1. Aspecte generale și sistematizare
Este bine cunoscut că, în evoluția sa cli-
nică, diabetul zaharat (DZ) poate fi însoțit de
multiple alte entități morbide. Unele dintre
acestea sunt considerate complicații, atunci
când reprezintă o consecință, mai mult sau mai
puțin directă, a procesului diabetogen. Alte
manifestări patologice sunt numai asociate cu
DZ și pot fi etichetate drept „comorbidități”. O
delimitare netă între aceste două categorii nu
este întotdeauna posibilă, deoarece nu există
argumente hotărâtoare pentru a fi diferențiate,
astfel încât încadrarea lor se face, uneori, în
funcție de experiența personală a autorilor.
Explozia DZ și a principalelor sale com-
plicații cronice (micro- și macrovasculare),
în epoca noastră, reprezintă una dintre marile
probleme de sănătate publică. Impactul medical,
social și economic al acestui fenomen este uriaș.
Ultimul Congres al IDF (Montreal, Canada,
octombrie 2009) a prefigurat un viitor sumbru
din acest punct de vedere și a lansat noi apeluri
pentru concentrarea eforturilor de stăvilire a
flagelului, după ce însăși Organizația Națiunilor
Unite (ONU) a recunoscut, în urmă cu câțiva ani,
pericolul DZ și al consecințelor sale.
În Tabelul 1 este prezentată o listă scurtă a
complicațiilor cronice ale DZ, din care reiese că
această stare patologică afectează, predominant,
sistemul vascular, dar leziuni importante mai pot
să apară la nervi, piele, cristalin etc. Mai trebuie adăugat că pacienții diabetici au
o incidență crescută a anumitor tipuri de infecții,
iar apărarea lor antiinfecțioasă este, adesea,
vulnerabilă.
Într-adevăr, întregul organism este îmbol-
năvit de DZ.
Pentru a ne face o imagine asupra uriașelor
sume cheltuite pentru DZ și complicațiile sale,
redăm în Tabelul 2 o statistică publicată de ADA
și care se referă la anul 2002.
În continuare, vom prezenta câteva date
orientative, referitoare la aceste perturbări,
urmând ca descrierea lor amănunțită să fie făcută
în capitolele ulterioare.
1.1. Complicațiile microvasculare ale DZ
1.1.1. Retinopatia diabetică
S-ar putea ca retinopatia diabetică (RD) să
fie cea mai frecventă complicație microvasculară
a DZ. Numai în Statele Unite, ea este responsabilă
pentru circa 10000 de noi cazuri de orbire,
în fiecare an. Riscul de apariție a RD, cât și a
celorlalte perturbări microangiopatice, depinde
atât de durata, cât și de severitatea hiperglicemiei.
În cazul DZ tip 2, după cum a demonstrat
United Kingdom Prospective Diabetes Study
(UKPDS ), producerea RD depinde foarte mult
și de factorul hipertensiune arterială (HTA).
Majoritatea pacienților cu DZ tip 1 dezvoltă RD,
în primii 20 de ani de evoluție, la cei cu DZ tip 2, Complicațiile cronice ale diabetului zaharat: țiile cronice ale diabetului zaharat:
generalități, sistematizare, patogenie
Dan Cheța, Andrada Mihai

1. Aspecte generale și sistematizare
1.1. Complicațiile microvasculare ale diabetului zaharat
1.2. Complicațiile macrovasculare ale diabetului zaharat
2. Patogenia principalelor complicații cronice complicații cronice ții cronice
2.1. Mecanismele esențiale ale complicațiilor microvasculare
2.2. Mecanismele esențiale ale bolii macrovasculare
2.3. Concepte unificatoare

22 • Dan Cheța, Andrada Mihai
această complicație putând să debuteze chiar cu
aproximativ 7 ani înaintea diagnosticării clinice
a DZ.
Clasificată, în genere, ca fiind de tip back-
ground sau proliferativă, este foarte important
să existe o înțelegere unanimă a criteriilor
de încadrare, în funcție de care examinatorul
stabilește diagnosticul și recomandă terapia (vezi
capitolul ,,Retinopatia diabetică”). 1.1.2. Nefropatia diabetică (boala renală
diabetică)
Se apreciază că 25-50% dintre pacienții
diabetici dezvoltă nefropatie diabetică (ND) sau
boală renală diabetică (termen mult folosit în
prezent) și necesită dializă ori transplant renal.
Mortalitatea, de toate cauzele, a bolnavilor
cu ND este de 20-40 de ori mai mare decât la
aceia la care această complicație lipsește. Se mai
cunoaște și că ND este cea mai comună etiologie Tabelul 1. O listă a complicațiilor cronice ale DZ (vezi capitolele respective)
Tabelul 2. Cheltuieli de sănătate produse prin DZ și complicațiile sale (milioane dolari, SUA, 2002) /g1/g2/g3/g4 /g5/g6/g7/g8/g7/g9/g10/g2/g7/g8/g11/g4/g12/g13/g7/g14/g2/g15/g16/g7/g8
/g17/g10/g18/g19/g9/g4/g20/g12/g6/g7/g9/g4/g19/g10/g11/g4/g7/g21/g19/g9/g4/g2/g22
/g1/g2/g3/g4/g3/g5/g6/g4/g7/g8/g9/g10/g6/g11/g12/g8/g13/g14/g2/g16 /g1/g2/g3/g4/g5/g6/g7/g8/g9/g10 /g17
/g1/g2/g5/g6/g4/g7/g8/g9/g10/g6/g11/g12/g8/g13/g14
/g17/g10/g24/g7/g9/g7/g8/g7/g2/g9/g22
/g1/g2/g18/g19/g20/g21/g11/g5/g18/g19/g7/g11/g6/g14
/g1/g2/g3/g19/g21/g7/g10/g11/g6/g14/g2/g16/g18/g10/g3/g8/g7/g14/g17/g17/g10/g24/g7/g8/g11/g4/g12/g6/g7/g9/g4/g19
/g1/g2/g20/g4/g11/g7/g14/g2/g21/g4/g6/g4/g3/g11/g6/g8/g11/g3/g14/g2
/g1/g2/g21/g11/g6/g22/g8/g4/g23/g8/g4/g5/g11/g12/g8/g10
/g17/g10/g25/g4/g2/g4/g12/g8/g10/g11/g4/g7/g21/g19/g9/g4/g2/g10
/g1/g2/g8/g18/g21/g24/g10/g23/g8/g10
/g1/g2/g3/g10/g19/g6/g4/g5/g11/g12/g8/g10
/g1/g2/g4/g18/g12/g10/g4/g23/g8/g10/g7/g8/g12/g14
/g18/g4/g20/g4/g2/g3/g4 /g25/g4/g19/g16/g19
/g25/g2/g26/g12/g7/g16/g7/g10/g8/g19/g20/g7/g16/g22/g10/g11/g4/g7/g21/g19/g9/g4/g2/g22 /g2/g16/g3/g10/g9/g6/g4/g5/g11/g12/g8/g11/g2/g22/g8/g11/g20/g10/g12/g8/g21/g14/g17
/g1/g2/g22/g8/g9/g19/g26/g14
/g1/g2/g3/g4/g22/g19/g7/g11/g6/g14
/g25/g2/g27/g20/g28/g19/g2/g29/g4/g4/g10/g2/g8/g12/g20/g4/g2/g19
/g1/g2/g5/g8/g10/g7/g4/g3/g10/g9/g6/g8/g12/g14/g2/g21/g6/g4/g3/g8/g21/g14 /g25/g2/g30/g19/g8/g31/g12/g6/g7/g9/g4/g19/g10/g11/g4/g7/g21/g19/g9/g4/g2/g22/g10/g32/g14/g33/g4/g20/g10/g14/g6/g12/g9/g14/g34
/g17/g10/g35/g19/g2/g8/g12/g21/g4/g12/g14/g4/g14/g10/g16/g4/g6/g12/g4/g11/g4/g2/g7/g10/g11/g4/g7/g21/g19/g9/g4/g2/g12/g8/g15/g31
/g25/g2/g36/g16/g2/g19/g8/g19/g10/g6/g19/g8/g4/g28/g19/g8/g4/g2/g19
/g1/g2/g3/g10/g19/g6/g4/g5/g11/g12/g10
/g1/g2/g8/g18/g21/g24/g10/g23/g8/g21/g10
/g37/g4/g14/g9/g19/g31/g10/g20/g19/g8/g13/g12/g14 /g37/g4/g14/g9/g19/g31/g10/g12/g14/g9/g19/g12/g38/g7/g8/g9/g4/g2/g15/g16/g7/g8
/g25/g35/g19/g15/g8/g12/g6/g7/g9/g4/g19/g10/g6/g19/g8/g4/g28/g19/g8/g4/g2/g22 /g25/g2/g24/g3/g19/g4/g8/g12/g7/g8/g9/g8/g12/g6/g7/g9/g4/g19/g10/g11/g4/g7/g21/g19/g9/g4/g2/g22
/g25/g2/g24/g12/g20/g9/g8/g7/g2/g9/g15/g8/g22/g10/g30/g15/g6/g15/g39/g9/g8/g19/g20
/g25/g2/g25/g4/g2/g4/g12/g8/g10/g24/g3/g7/g8/g2/g12/g9
/g1/g2/g3/g4/g5/g6/g7/g8/g9/g10/g11/g9/g12/g6/g13/g14/g2/g4/g9/g15/g16 /g18/g5/g6/g16
/g1/g2/g3/g4/g5/g6/g7/g8/g3/g9/g3/g10/g3/g6
/g11/g12/g13/g4/g12/g10/g14/g10/g2/g7/g16/g5/g12/g10/g17/g13/g17/g18/g2/g19/g5
/g20/g3/g21/g19/g12/g13/g17/g22/g3/g6/g2/g5/g7/g22/g5/g10/g2/g23/g5/g10/g2/g19/g14
/g24/g17/g3/g13/g14/g7/g19/g3/g10/g25/g2/g17/g26/g3/g21/g19/g12/g13/g3/g10/g14
/g27/g17/g28/g22/g13/g2/g19/g3/g29/g2/g2/g7/g10/g5/g16/g3/g13/g5
/g27/g17/g28/g22/g13/g2/g19/g3/g29/g2/g2/g7/g5/g16/g25/g17/g19/g10/g2/g16/g17/g30/g28/g5/g6/g3/g4/g17/g13/g2/g19/g5
/g27/g17/g28/g22/g13/g2/g19/g3/g29/g2/g2/g7/g17/g23/g6/g3/g13/g28/g17/g13/g17/g18/g2/g19/g5
/g31/g13/g6/g5/g7/g19/g17/g28/g22/g13/g2/g19/g3/g29/g2/g2
/g27/g17/g16/g25/g2/g29/g2/g2/g7/g28/g5/g25/g2/g19/g3/g13/g5/g7/g25/g2/g26/g5/g10/g21/g5 /g32/g33/g34/g32/g33/g35
/g32/g34/g36/g37/g38
/g35/g34/g35/g32/g35
/g35/g36/g34/g39/g32/g39
/g35/g34/g38/g36/g40
/g37/g32/g39
/g37/g32/g32
/g33/g35/g38
/g37/g37/g34/g41/g40/g35
/g19/g20/g8/g9/g15 /g21/g22/g23/g24/g25/g22

23 • Complicațiile cronice ale diabetului zaharat: generalități, sistematizare, patogenie țiile cronice ale diabetului zaharat: generalități, sistematizare, patogenie
a insuficienței renale terminale (IRT), în SUA și
în Europa de Vest.
Există deosebiri semnificative, în ceea ce
privește ND, între DZ tip 1 și DZ tip 2. Circa
50% dintre pacienții cu DZ tip 1 și nefropatie
clinică dezvoltă IRT în următorii 10 ani, iar mai
mult de 75%, în 20 de ani. Bolnavii cu DZ tip 2
prezintă o rată de progresie mult mai lentă, de
la microalbuminurie la insuficiență renală: după
20 de ani, numai 20% din aceștia progresează
către IRT. Totuși, pacienții cu DZ tip 2 furnizează
majoritatea cazurilor de boală renală terminală,
din cauza incidenței și prevalenței superioare a
acestui tip de DZ (vezi capitolul ,,Boala renală
diabetică”).
1.1.3. Neuropatia diabetică
Neuropatia diabetică (NED) este definită
de către ADA drept „prezența unor simptome
și/sau semne de disfuncție nervoasă periferică la
persoane cu DZ, după excluderea altor cauze”.
Riscul de apariție a acestei complicații este, de
asemenea, corelat cu magnitudinea și durata
hiperglicemiei. O parte dintre subiecți posedă
unele elemente genetice de predispoziție.
Mai mult de 80% dintre amputațiile mem-
brelor inferioare, la pacienții diabetici, au la
bază NED. Iată de ce este extrem de important
pentru clinicieni să cunoască în amănunțime
manifestările, frecvența și terapia acestei entități
(vezi capitolul ,,Neuropatia diabetică”).
1.2. Complicațiile macrovasculare ale
DZ
Riscul oricărui subiect de a dezvolta boli
cardiovasculare majore este mult mai mare la
subiecții cu DZ, în comparație cu nediabeticii,
patologia cardiovasculară fiind prima cauză de
mortalitate pentru ambele tipuri de DZ.
Pe de altă parte, această patologie determină
majoritatea cheltuielilor asociate cu DZ. Legătura
practică și teoretică atât de strânsă între DZ și
patologia cardiovasculară stă la baza definirii
unui nou domeniu medical: diabetocardiologia.
Cu toate că mecanismul precis prin care
DZ sporește probabilitatea de formare a plăcii
aterosclerotice nu este total cunoscut, asocierea
dintre cele două fenomene este profundă. 1.2.1. Boala coronariană
Largi studii epidemiologice au arătat că
riscul de boală coronariană (BC) este crescut
de 2-4 ori la pacienții diabetici, comparativ cu
subiecții nediabetici, incidența și prevalența
ei fiind influențate de sex, durata DZ, gradul
de control metabolic, tipul DZ, bolile asociate
(dislipidemie, HTA etc.), ca și de mulți alți
factori.
Relația dintre DZ și BC a fost minuțios
studiată, în ceea ce privește mortalitatea. O
constatare importantă este aceea că riscul de
deces cardiovascular la pacienții diabetici, fără
infarct miocardic în antecedente, este comparabil
cu acela al pacienților nediabetici, care au avut
deja un infarct (Haffner și colab., 1998).
Actualmente, DZ este larg recunoscut drept
un echivalent de boală coronariană.
1.2.2. Arteriopatia periferică
Riscul de apariție a arteriopatiei diabetice
(AD) este de 2-4 ori mai mare, la subiecții
diabetici, decât la non-diabetici. Pe de altă
parte, prezența DZ determină modificări în
natura arteriopatiei: așa, de pildă, pacienții cu
DZ înregistrează, mai frecvent, ocluzii arteriale
infrapopliteale (arteriopatie distală) și calcificări
vasculare. Reamintim că, în toate regiunile
globului, numărul de amputații continuă să fie
exagerat.
1.2.3. Boala cerebro-vasculară
Se estimează că riscul de stroke este crescut
cu 150-400% la persoanele cu DZ, față de cele
nediabetice, controlul glicemic deficitar sporind
acest risc.
2. Patogenia principalelor complicații complicații ții
cronice
Deși mecanismele implicate în producerea
complicațiilor cronice ale DZ sunt cercetate din
ce în ce mai amănunțit, în zilele noastre, ele nu
sunt lămurite, încă, pe deplin. Acesta este motivul
fundamental pentru care soluțiile terapeutice nu
sunt, nici ele, atât de eficiente, pe cât ar dori
pacienții și medicii.

24 • Dan Cheța, Andrada Mihai
2.1. Mecanismele esențiale ale compli-
cațiilor microvasculare
Microvasele (arteriole, capilare și venule)
diferă, semnificativ, de macrovase, în raport cu
arhitectura și componentele celulare. Cea mai
importantă modificare structurală a microvaselor
diabetice, incluzând arteriolele din glomeruli,
retină, miocard, piele și mușchi, este îngroșarea
membranei bazale. Acest proces alterează funcția
vasculară și induce probleme clinice, cum sunt
creșterea tensiunii arteriale, hipoxia tisulară și
încetinirea procesului de vindecare a plăgilor.
Unele perturbări în funcția microcirculației
în DZ pot apărea chiar înainte de debutul
hiperglicemiei propriu-zise. Totuși, numeroase
studii internaționale, cum sunt Diabetes Control
and Complications Trial (DCCT ) pentru DZ
tip 1 și United Kingdom Prospective Diabetes
Study ( UKPDS ) pentru DZ tip 2, au stabilit că
hiperglicemia este cauza inițiatoare a lezării
țesuturilor la diabetici (Figura 1). Acest fenomen
este modulat atât de determinanți genetici ai
susceptibilității individuale, cât și de factori
acceleratori independenți, precum HTA și hiper-
lipidemia.
Corelația dintre valorile glicemice și
debutul și progresia bolii microvasculare
necesită o explicație moleculară. În acest
sens, au fost sugerate multiple mecanisme cu privire la patogeneza complicațiilor diabetice
microvasculare. O enumerare mai recentă este
prezentată în Tabelul 3.
2.1.1. Flux crescut pe calea poliol
Enzima aldozo-reductază reduce glucoza
la sorbitol, iar sorbitol-dehidrogenaza oxi-
dează sorbitolul la fructoză. Hiperglicemia
activează calea aldozo-reductazei, în primul
rând printr-o acțiune de masă. S-a sugerat că
activarea căii poliol poate produce o alterare
vasculară prin diferite modalități: injurie osmo-
tică prin acumularea de sorbitol; supraconsu-
marea de NADPH, ce reduce activitatea eNOS,
cu producție redusă de oxid nitric în vasculari-
zație, iar un raport NADPH/NAD + mărit ar
putea, de asemenea, agrava stresul oxidativ și
scădea activitatea Na +-K +-ATP-azei.
2.1.2. Creșterea activității căii hexoz-
aminei
Când glucoza este crescută în celulă, cea
mai mare parte este metabolizată prin glicoliză:
mai întâi la glucozo-6-fosfat, apoi la fructozo-6-
fosfat ș.a.m.d. Totuși, o cantitate de fructozo-6-
fosfat este deviată de la calea glicolitică spre calea
hexozaminei, fiind convertită la glucozamino-6-
fosfat cu ajutorul enzimei glutamino-fructozo-6-
fosfat-aminotransferazei (GFAT).
Figura 1. Rolul central al hiperglicemiei în lezarea tisulară la subiecții cu DZ (după Brownlee, 2005) FACTORI GENETICI
Modific /g259ri acute repetate în metabolismul
/g250i func /g288ia celular /g259
HIPERGLICEMIE LEZARE TISULAR /g258
Modific /g259ri cumulative pe termen lung în
macromoleculele stabile
FACTORI ACCELERATORI
INDEPENDEN /g287I

25 • Complicațiile cronice ale diabetului zaharat: generalități, sistematizare, patogenie țiile cronice ale diabetului zaharat: generalități, sistematizare, patogenie
Glucozamino-6-fosfatul este apoi transfor-
mat în uridin-difosfat-N-acetil glucozamină
(UDPG1cNAc), o moleculă ce se atașează la
resturile de serină și treonină ale diferiților factori
de transcripție, ceea ce se soldează cu modificări
patologice ale expresiei genice.
2.1.3. Activarea protein-kinazei C (PKC)
Valorile ridicate ale glucozei din celule
induc sinteza crescută a unei molecule, denumite
diacilglicerol, care este un cofactor activator
critic pentru izoformele PKC (-β, -δ, -α). În
mod particular, producția mărită a izoformei
PKC- β a fost incriminată în exprimarea exage-
rată a factorului de creștere endoteliovascular
(VEGF), cu angiogeneză aberantă și permea-
bilitate vasculară perturbată, în augmentarea
nivelurilor de PAI-1, NF-kB și TGF- β, în
activitatea redusă a eNOS și crescută a endote-
linei 1 (ET-1), toate contribuind la dezvoltarea
complicațiilor diabetice.
2.1.4. Formarea produșilor finali de glicare
avansată (AGEs)
Reacțiile non-enzimatice dintre zaharurile
reducătoare, sau oxaldehide, și grupările aminice
de pe proteine și lipide conduc la formarea
produșilor finali ai glicării avansate (AGEs).
Trei mecanisme sunt responsabile pentru apariția
diacarbonililor reactivi (precursori AGE):
1. oxidarea glucozei, pentru a produce gli-
oxal;
2. degradarea produșilor Amadori;
3. metabolismul aberant al intermediarilor
glicolitici, la metilglioxal.
AGEs reprezintă biomolecule heterogene
modificate intracelular și extracelular. Proteinele
circulante modificate se pot lega de receptorii
AGE (RAGE), îi pot activa, inducând, astfel, producerea de citokine inflamatorii și factori de
creștere.
2.1.5. Calea poli (ADP-ribozo) polimerazei
(PARP)
PARP a fost identificată în structurile celu-
lelor endoteliale și în nervi, fiind implicată în
glucotoxicitate. PARP este o enzimă nucleară
strâns asociată cu stresul nitrozooxidativ; radi-
calii liberi și oxidanții stimulează activarea ei.
Datele recente sugerează că PARP, pe de o parte,
cauzează și, pe de altă parte, este activată de
stresul oxidativ. PARP acționează prin clivarea
nicotinamid-adenin-dinucleotidului (NAD +), la
nicotinamidă și rezidii de ADP-riboză, producând
depleție de NAD +, modificări în expresia genică
și alte tulburări. În același timp, PARP generează
polimeri de ADP-riboză, care, în continuare, pot
bloca activitatea unei enzime glicolitice cheie,
și anume glicerolaldehid-3-fosfat-dehidrogenaza
(GADPDH).
2.1.6. Stresul oxidativ și apoptoza
Hiperglicemia poate induce stres oxidativ
prin mai multe mecanisme. Căile poliol, hexoz-
aminei, PKC, AGEs și PARP contribuie la
lezarea vasculară și neuronală. Generarea spe-
ciilor reactive de oxigen (ROS) și stresul oxidativ
crescut sunt esențiale pentru multiplele perturbări
vasculare din DZ, precum disfuncția endotelială,
modificările de permeabilitate vasculară, indu-
cerea adeziunii leucocitare, apoptoza dependentă
de tipul celular, anomalii în reglarea ciclului
celular vascular, tonus vasomotor alterat și
altele.
Există tot mai multe dovezi că mediul
hiperglicemic, cuplat cu un aport de sânge com-
promis, supraîncarcă posibilitățile metabolice ale
mitocondriilor, producând stres oxidativ. Lezarea Tabelul 3. Mecanisme implicate în vasculopatie și NED (sinteză după mai mulți autori)
/g120Flux crescut pe calea poliol
/g120Flux crescut pe calea hexozaminei
/g120Calea proteinkinazei C (PKC)
/g120Formarea de produ /g250i finali ai glic /g259rii avansate (AGEs)
/g120Calea poli (ADP-ribozo) polimerazei
/g120Stresul oxidativ /g250i apoptoza
/g120Inflama /g288ia
/g120Expresia /g250i ac /g288iunea mediatorilor vasculari