Ș. L. Dr. Marius Enescu [617379]

UNIVERSITATEA „OVIDIUS” CONSTANȚA
FACULTATEA DE MEDICINĂ
SPECIALIZAREA BALNEOFIZIO -KINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific:
Ș. L. Dr. Marius Enescu

Absolvent: [anonimizat]
2018

2
UNIVERSITATEA “OVIDIUS” CONSTANȚA
FACULTATEA DE MEDICINĂ
SPECIALIZAREA BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE

IMPLICAȚII ALE KINETOTERAPIEI
ÎN O PTIMIZAREA MIJLOACELOR
DE RECUPE RARE ÎN LUXAȚIA
CONGENITALĂ DE ȘOLD

Coordonator științific
Ș. L. Dr. Marius Enescu

Absolvent: [anonimizat], 2018

3

Contents
Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 5
Capitolul I ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 7
Anatomia articulației șoldului ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 7
Osteologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 7
Suprafețele articulare ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 11
Mijloace de unire ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 11
Mușchii șoldului ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 12
Inervația șo ldului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 16
Vascularizația ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 16
Capitolul II ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 17
Luxația congenital de șold ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 17
Semnele clinice ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 19
Cauze și factori de risc în luxația congenitală de șold ………………………….. ………………………….. 22
Metode de tratament ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 23
Hamul Pavlik ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 25
Hamul Scott ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 27
Atela Pierre Petit ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 27
Atela von Rosen ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 27
Algoritme de tratament în dependență de vârsta copilului și gradul patologiei. ……………………. 27
Scopul tratamentului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 28
Capitolul III ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 29
Kinetoterapia în luxația congenital de șold ………………………….. ………………………….. ………………. 29
Testarea șoldului ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 29
Bilanțul muscular ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 30
Evaluarea musculo -scheletică ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 32
Tratament de recuperare – metode kinetice ………………………….. ………………………….. ………….. 33
Capitolul IV ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 36
Obiectivele și metodologia cercetării ………………………….. ………………………….. ……………………… 36
Scopul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 36
Obiectivele cercetării ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 36
Ipoteze ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 37

4
Metode de cercetare folosite ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 37
Metoda de măsurare – explorare și evaluare: ………………………….. ………………………….. ………… 37
Metoda experimentală: ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 38
Metoda înregistrării, prelucrării și prezentării grafice a datelor: ………………………….. ……………. 38
Desfășurarea experimentului ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 39
Rezultatele cercetării și interpretarea lor ………………………….. ………………………….. …………………. 47
Figura 7 – Valorile mobilității în articulația coxo – femurală a pacientului 1 ………………………….. ….. 47
Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 54
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 56

5
Introducere

Luxația congenitală de șold rămâne o reală încercare pentru medicul chirurg ortoped
luând în considerare faptul că s-a îmbunătățit simțitor asistența sanitară a nou -născutului și
examinarea clinică și ecografică a sugarului imediat post -partum . Aceasta este o afecțiune
complexă care poate varia din punct de vedere al gravității leziunii de la o acoperire
insufi cientă a capului femural, dar și al luxației înalte, fără sprijin acestea fiind considerate
leziuni severe.
Un aspect important al acest ei patologii este reprezentat de faptul că simptomatologia
devine manifestă în marea majoritate a cazurilor , chiar înainte de constituirea radiografică a
bolii artrozice, impunând o atitudine promptă în luarea unei decizii de artroplastie, evitând în
acest fel degradarea severă a articulației , dar și expunerea pacientului la o intervenție
chirurgicală mai dificilă din punct de vedere tehnic și cu rezultate postoperatorii incerte.
Displazia luxantă de șold este o afecțiune complexă care are implicații majore având
în vedere vârsta tânără a pacienților ,dar și caracterul invalidant al afecțiunii. În ciuda
îmbunătățirii as istenței medicale incidența rămâne în continuare destul de ridicată pe de -o
parte din cauza unui diagnostic și screening deficitar în țările în curs de dezvoltare, dar și
datorită caract erului evolutiv al afecțiunii în care există posibilitatea apariției modificărilor
articulare la vârsta adultă.
Se impune cunoașterea tuturor factorilor implicaț i în patogenia acestei boli și a
posibilităților diagnostice și terapeutice în fiecare etapă evolutivă – care vor fi detaliate în
capitolele ce urmează.
Luxația congenitală de șold este o afecțiune cu frecvență r elativ crescută, însă din
nefericire cu o e tiologie încă insuficient cunoscută.
Incidența afecțiunii în totalitate este de aproximativ 1,1%. Î n majoritatea cazurilor
depistăm un șold instabil – 10 din cele 11 cazuri la 1000 de nașteri și doar 1 din 11 cazuri
reprezentând un șold luxat (motiv pentru care s -a renunțat în fapt la denumirea inițială de
luxație congenitală de șold).
Datorită caracterului dinamic al afecțiunii, care este influențat în primul rând de
instituirea sau nu a unei forme de tratament, un șold instabil la naștere poate avea ca evoluție
stabilizare a sau dimpotrivă, luxația completă de șold. În același timp un șold luxat la naștere
și tratat corespunzător (redu s și menținut concentric) poate evolua favorabil către un șold
normal la vârsta adultă.

6

PARTEA GENERALĂ

7
Capitolul I
Anatomia articulației șoldului

În regiunea șoldului se găsește articulația coxofemurală, o enartroză cu trei grade de
libertate și de o deosebită importanță în statică și locomoție, construită în așa fel încât să
ofere, în același timp, maximum de stabilitate și de mobilitate.1

Figura 1 – Articulația șoldului 2
Osteologie
Coxalul prezintă două fețe, patru margini și patru unghiuri. Pe fața laterală, în partea
ei mijlocie se află o cavitate mare, numită acetabul (acetabulum), care servește la orientarea
osului. Corpul celor trei oase constitutive ale coxalului contribuie la formarea acetabulului.
Dedesubtul acetabulului se află un orificiu mare, numit gaura obturată. La formarea găurii
obturate contribuie ischionul și pubele. Deasupra acetabulului se află fața gluteală,
componentă a aripii osului iliac.
Acetabulul, numit și cavitatea cotiloidă, este o cavitate profundă, semisferică, care
privește înainte, în jos și în afară și servește la articulația cu femurul. Sprânceana cotiloidă,
sau acetabulară reprezintă circumferința acetabulului, care este proeminentă și ascuțită.
Aceasta prezintă trei incizuri, dintre acestea cea mai profund ă este scobitura(incizura)

1Clement Baciu, Aparatul locomotor, Editura Medicală, București, 1981, P. 353.
2Clement Baciu, Anatomia funcțională a aparatului locomotor, Editura Stadion, București, 1972, P 355, Fig 156.

8
acetabulului (incisura acetabuli), situată la unirea ischionului cu pubele, în partea inferioară,
motiv pentru care se numește incizura ischio -pubiană.
Imediat deasupra găurii obturate este situată scobitura acetabulului. Aceasta este
transformată pe viu într -un canal de o formațiune fibrocartilaginoasă denumită ligamentul
transvers al acetabulului. Pe cele două coarne ale suprafeței semilunare se fixează ligamentul
transvers al acetabulului.

Figura 2 – Osul coxal3

Gaura obtu rată (foramen obturatum), este încadrată de ischion și pubis și este
limitată în marea majoritate printr -o margine ascuțită asemănătoare cu o creastă, exceptând
porțiunea superioară în care creasta este înlocuită cu un șanț denumit șanțul obturator sau
șanțul subpubian(sulcus obturatorus), datorită faptului că este situat sub ramura orizontală a
pubelui. Pachetul vasculo -nervos obturator trece prin acest șanț. Pe viu membrana
obturatoare acoperă gaura obturată, iar șanțul este transformat în canalul obturat or. Gaura
obturată este in formă relativ triunghiulară și prezintă trei unghiuri (superior, medial și
posterior) și două margini denumite și semicircumferințe (internă și externă). Acestea din
urmă, în partea inferioară continuă una pe alta, iar în partea superioară se distanțează, astfel
formază șanțul obturator.
Pe conturul găurii obturate se pot observa două proeminențe care sunt
determinate de inserția membranei obturatorii dar și a mușchilor obturatori. Una se situează
în spatele șanțului obturator, ș i este numită tuberculul obturator posterior sau extern

3Gheorghe Ivan, Coxartroza, Editura Scrisul Romanesc, Craiova, 1982, P.15.

9
(VALOIS) iar cealalta este situată sub ramura descendentă a pubelui,și este numită
tuberculul obturator anterior sau intern.4
Femurul face parte din categoria oaselor lungi (este cel mai lung os al corpului) dar
și pereche. Acesta formează singur scheletul coapsei. Pe schelet se situează oblic, îndreptat
latero -medial și de sus în jos. Atunci când călcâiele sunt alipite, prin epifizele lor inferioare
cele două femururi se ating. Deoarece pelvisul est e mai larg la femei, această oblicitate este
mai accentuată, comparativ cu cel de la bărbați.
Femurul prezintă o curbură cu concavitatea orientată posterior. Acesta este torsionat
pe axul mare transversal al extremității superioare,și ușor oblic înainte și înăuntru,și formează
cu cel al extremității inferioare un unghi deschis înăuntru.

Figura 3 – Osul femur5

4 Bordei Petru, Dan Ulmeanu, OSTEOLOGIE, Universitatea Ovidius, Faculatea de medicină și
farmacie, Catedra de morfologie normală și patologică, Disciplina de anatomie, Constanța 1995,
pag. 75 -77

10

La femur avem de studiat corpul și două epifize.
Corpul (corpus femuris) prezintă o curbură ușoară cu concavitatea orientată posterio r.
Corpul est e prismatic triunghiular prezentând trei margini și trei fețe.
Fața anterioară, este netedă și convexă. Aceasta este acoperită de mușchiul vast
intermediar (crural) și de mușchiul tensor al sinovialei genunchiului. Fața laterală este
convexă și largă, în p artea mijlocie având aspect de șanț și efilată la extremități. Aceasta este
acoperită de mușchiul vast intermediar, care se inseră la acest nivel. Pe fața medială nu se
află nici o inserție musculară. Marginile laterală și medială sunt puțin pronunțate. Ma rginea
posterioară este rugoasă, proeminentă, groasă, motiv pentru care se numește linia aspră (linea
aspera).
De studiat la epifiza superioară avem capul, colul și două tuberozități denumite
marele trohanter și micul trohanter. Prin colul chirurgical se l eagă epifiza superioară de
corp.
Capul (caput femoris) reprezintă două treimi dintr -o sferă și este articular. Pentru
inserția ligamentului capului femural (ligamentul rotund) prezintă foseta capului (fovea
capitis femoris). Capul privește înainte, în sus și puțin înăuntru. El este circumscris de către
o linie sinuoasă care se formează din două curbe, una superioară și alta inferioară.
Epifiza inferioară este descrisă ca fiind un masiv voluminos, puțin mai întins în
sens antero -posterior decât în sens transversal. Este formată din doi condili, descriși ca
fiind două proeminențe articulare puternice. Aceștia converg anterior spre o suprafață
articulară denumită fața patelară. Fosa intercondilară reprezintă o fosă adâncă care
separă condilii spre posterio r.6

5Gheorghe Ivan, Coxartroza, Editura Scrisul Romanesc, Craiova, 1982, P. 16.
6 Bordei Petru, Dan Ulmeanu, OSTEOLOGIE, Universitatea Ovidius, Faculatea de medicină și
farmacie, Catedra de morfologie normală și patologică, Disciplina de anatomie, Constanța 1995, pag.
84-85

11
Suprafețele articulare
Ca suprafețe articulare principale avem capul femural, care descrie foseta capului
și acetabulul care descrie suprafața articulară semilunară și fosa acetabulului care este de
formă patrulateră.
Suprafețele articulare sunt căptușite de un strat alcătuit din cartilaj hialin. Acest
cartilaj nu se identifică în în fosa acetabulului, cât și partea anterioară a fosetei capului
femural. Fundul fosetei acetabulului este umplut de o masă grăsoasă.
Labrul sau cadrul acetabular (Labru m acetabulare), este dispus sub forma unui inel la
marginea acetabulului, este de fapt un fibrocartilaj cu rolul de a -i mări adâncimea. Fiind
mărit, acetabulul acoperă două treimi din suprafața capului femural. Labrul are pe secțiune o
formă prismatică tri unghiulară, cu trei fețe: pe sprânceana acetabulară se inseră baza
labrumului; fața internă se situează spre interiorul articulației și vine în contact cu capul
femural; fața externă se află în raport cu capsula articulației.
Deoarece circumferința sa libe ră este mai strânsă ca cea aderentă (a bazei) acesta
contribuie și la susținerea capului femural în cavitatea de recepție. În drept cu incizura
acetabulului, labrul trece ca o punte peste aceasta și o transformă într -un orificiu. Această
porțiune se numeșt e ligamentul transvers al acetabulului (Lig. transversum acetabuli).7
Mijloace de unire
Mijloacele de unire sunt reprezentate de un număr de ligamente care întăresc o capsulă,
dintre acestea, unul se situează în interiorul articulației,și anume ligamentul capului femural. La
acțiunea de unire mai iau parte mușchii periarticulari, labrul acetabular și presiunea atmosferică.
Capsula articulară (Capsula articularis) este sub forma unui manșon conoid,acesta
având baza mare inserată pe coxal și baza mică inserat ă pe femur. La nivelul incizurii
acetabulare, aceasta se prinde pe fața laterală a ligamentului transvers al acetabulului,astfel
lăsând liber orificiul subiacent. Inserția pe colul femural este una mai complexă, dar și mai
importantă din punctul de vedere al studiului fracturilor. Inserția capsulei are loc la o mare
distanță față de suprafața articulară a femurului. O parte din fibrele sale profunde se reflectă
pe col și din loc în loc acestea urcă până la nivelul suprafeței articulare a capului.

7 Victor Papilian, Anatomia omului – aparatul locomotor, Editura BIC ALL, 2003, pag. 127

12
Aceste fib re recurente ridică sinoviala, astfel formează plice denumite Frenula
capsulae . Capsula articulației șoldului este una foarte rezistentă. Aceasta este formată din
două feluri de fibre: longitudinale, superficiale și fibre circulare, profunde.
Fibrele super ficiale se grupează din loc în loc si formează fascicule de întărire ale capsulei.
Fibrele profunde se organizează și formează un fascicul circular numit zona orbiculară.
Privind în ansamblu asupra dispoziției capsulei articulației șoldului putem
trage ur mătoarele concluzii:
1) capsula acoperă în totalitate fața anterioară a colului femural, iar din fața
posterioară a acestuia acoperă doar două treimi mediale .
2) fosa trohanterică, trohanterul mare și trohanterul mic rămân în exteriorul
inserției capsulei;
Inserția capsulei la distanță mare de colul femural face ca efectuarea unor mișcări
ample și variate să fie permise.8

Mușchii șoldului
Fața anterioară a articulației coxofemurale este în raport cu mușchiul psoas iliac de
care este separat ă prin una sau două burse seroas e, care adesea comunică cu sinoviala
articulară.
Alcătuită în partea superioară din două porțiuni mușchiul psoas, înserat pe fața
laterală a ultimei vertebre toracale și a primelor patru vertebre lombare și mușchiul iliac
înserat în fosa i liaca pe care o captușeste.
Acțiune: Deși mușchi pluriarticular, acțiunea principală o are asupra articulației coxo –
femurale. Este cel mai important flexor al coapsei pe bazin. Pe langă acțiunea principală de
flexor, iliopsoasul mai are o acțiune secundară de rotație externă a coapsei.
Inervație: Iliopsoasul primește mai multe ramuri scurte din plexul lombar și câteva
ramuri din nervul femural L2, L3, L4.

8 Victor Papilian, Anatomia omului – aparatu l locomotor, Editura BIC ALL, 2003, pag. 128

13
Mușchiul drept anterior are inserția superioară prin tendonul direct la nivelul spinei
iliace antero inferioare, iar prin tendonul reflectat pe sprînceana cotiloidă în partea supero
internă. Se formează distal tendonul quadricepsului împreună cu vastul intern, vastul extern și
crurarul.9
Acțiune: Flexor al coapsei pe bazin.
Inervație: Ramura quadricepsulu i din nervul crural.
Mușchiul croitor. Inserția superioarăeste la nivelul spinei iliace antero superioare de
unde merge oblic în jos și înăuntru pentru a se insera în jos pe fața internă a extremitații
superioare a tibiei.
Acțiune: Flexor al gambei pe coap sa și flexor abductor și rotator înafară al coapsei pe
bazin.
Inervație: Inervat de ramuri ale nervului femural.10
Fața superioară a articulației coxo femurale este în raport cu mușchiul fesierul mic.
El se inseră sus pe campul osos al fosei iliace externe, situat înaintea liniei semicirculare
anterioare: de acolo fibrele converg spre un tendon puternic care se inseră pe marginea
anterioară a marelui trohanter.Între acest mușchi și trohanter se află o bursă seroasă.
Acțiune: Micul fesier este abductor al coa psei. Contracția izolată a fasciculului
anterior produce rotația internă a coapsei. Contracția fasciculului posterior determină rotația
externă a coapsei.
Inervație: Ramură a fesierului inferior.
Mușchiul fesier mijlociu se inseră pe porțiunea fosei iliace externe cuprinsă între cele
două linii semicirculare. O bursă seroasă separă fesierul mijlociu de marele trohanter.
Acțiune: El este un puternic abductor și rotator înăuntru. Este stabilizator lateral al
șoldului. Când își ia punct fix pe femur, el ridică bazinul. Are o mare importanță în mers.
Fața posterioară a articulației coxo -femurale este acoperită de mușchii rotatori
externi care de sus în jos sunt:

9Gheorghe Ivan, Coxartroza, Editura Scrisul Romanesc, Craiova, 1982, P. 21 -22.
10Gheorghe Ivan, Coxartroza, Editura Scrisul Romanesc, Craiova, 1982, P. 21 -22.

14
Mușchiul piramidal este un mușchi alungit de formă triunghiulară cu baza în bazin, iar
vârful la mar ele trohanter. 11
Fasciculele musculare merg în afară, ies din bazin prin marea scobitură sciatică și se
termină printr -un tendon pe marginea superioară a marelui trohanter.
Acțiune: Ca și ceilalți mușchi, pelvi -trohanterieni, rotește coapsa afară. Dacă coa psa
este flectată, este un abductor al acesteia. Ca și abductorul intern este un stabilizator al
șoldului.
Inervație: Nervul piramidal din plexul sacrat.
Gemenii pelvieni sunt mușchi subțiri, de formă patrulateră care însoțesc porțiunea
extra pelviană a o bturatorului intern.
Acțiune: Sunt rotatori în afară.
Inervație: Ramuri din plexul sacrat.
Mușchiul obturator intern se inseră pe fața internă a membranei obturatoare și pe
periferia osoasă a găurii obturatoare.
Acțiune: Este un puternic rotator în afară al coapsei.
Inervație: E inervat de nervul obturator intern, ramură din plexul sacrat.
Mușchiul obturator extern se prinde pe fața externă a cadrului osos al găurii
obturatoare, trece pe sub colul femural spre fața poster ioară a articulației și se termină printr –
un tendon în fundul cavității digitale a marelui trohanter.
Acțiune: Este ca și precedenții tot un rotator în afară dar datorită poziției sale sub
colul femural este un veritabil coaptor articular, fiind principalu l stabilizator inferior al
șoldului.
Mușchiul pătratul crural pleacă de la tuberozitatea ischiatică, merge pe partea
posterioară a articulației coxo femurale și se inseră în afară pe creasta intertrohanteriană.
Acțiune: Un puternic rotator în afară al coaps ei.

11Gheorghe Ivan, Coxartroza, Editura Scrisul Ro manesc, Craiova, 1982, P. 23

15
Inervație: Este inervat de o ramură din plexul sacrat. Acești mușchi sunt acoperiți de
mușchiul mare fesier.12
Fața inferioară a articulației coxo femurale este în raport cu mușchiul pectineu care
se inseră în sus pe creasta pectineală și pe ligamentul lui COOPER unde fibrele lui merg în
jos în afară și puțin înapoi și se termină pe creasta pectineală a femurului.
Acțiune: Este adductor al coapsei, flexor și rotator în afară.
Inervație: E inervat de ramuri din nervul crural.
Dedesubtul acestui mușchi se etajează micul adductor, adductorul mijlociu si
adductorul mare. Inserțiile lor superioare sunt pe ramura ischio -pubiană de unde coboară pe
fața internă a diafizei femurale.
Acțiune: Sunt adductori ai coapsei și foarte slabi rotitori în afară.13
Inervație : Toți adductorii primesc ramuri din nervul obturator (plexul lombar).
Fața externă a șoldului este acoperită de expansiunea aponevrotică a fasciei lata, care
pornește de la creasta iliacă, acoperă fesierul mijlociu și marele trohanter și coboară pe fața
externă a coapsei, spre gambă. În partea anterioară a acestei lame aponevrotice într -o
dedublare a sa se află mușchiul tensor al fasciei lata care se inseră sus pe spina iliacă antero –
superioară, iar în jos fibrele sale se confundă cu cele ale fasciei lata.
Acțiune: Este abductor și flexor al coapsei. Prin conexiunile pe care le are cu fesierul
mare, ajută la menținerea poziției verticale la tendința de cadere înainte. Prin presiunea
exercitată asupra trohanterului împinge capul femural în articulație deveni nd stabilizator
extern al șoldului.
Inervație: Primește ramuri din gluteul superior.14

12Gheorghe Ivan, Coxartroza, Editura Scrisul Romanesc, Craiova, 1982, P. 22 -24.
13Gheorghe Ivan, Coxartroza, Editura Scrisu l Romanesc, Craiova, 1982, P. 24 -25.
14Gheorghe Ivan, Coxartroza, Editura Scrisul Romanesc, Craiova, 1982, P. 24-25.

16
Inervația șoldului
Inervația senzitivă a capsulei articulare este dependent de trei teritorii nervoase:
1. Ramura profundă a nervului obturator, care prin unu până la trei filete
nervoase se distribuie feței antero -interne a capsulei.
2. Nervul crural, dă ramuri articulare la fața antero superioară a capsulei.
3. Nervul sciatic, prin trunchiurile nervoase ale mușchiului gemen inferior și ale
pătratului crural inervează fața p osterioară a capsulei.
Vascularizația
Sursa principală a vascularizației arteriale este tributară ramurei ascendente a arterei
circumflexe posterioare sau a anastomozei sale cu obturatoria. Această ramură ascendentă
după ce înconjoară fața posterioară a c olului, formează o ansă prin anastomoza cu o ramură
profundă a arterei circumflexe anterioare.
Din această ansă vasculară pornesc ramurile periostice care pătrund în col la baza
părții cartilaginoase a capului femural. Se pot distinge:
a) Pediculul superior care dă arterele capitale superioare
b) Pediculul inferior, intern și extern dau arterele capitale inferioare
c) Arterele fețelor anterioară și posterioară a colului
d) Artera sau arterele ligamentului rotund care provin din ramura acetabulară a
arterei obturatori i.15

15Gheorghe Ivan, Coxartroza, Editura Scrisul Romanesc, Craiova, 1982, P. 27-29.

17
Capitolul II
Luxația congenital de șold

În 1989 , Klisik vine cu propunerea unui termen modern de „developmental
displacement of the hip” – DDH. Acest term en permite de considerat, că luxația congenitală
de șold nu este mereu de natură congenitală și nu este mereu o luxație. El consideră că
această patologie este un proces dinamic, care odată cu creșterra și dezvoltarea copilului se
ameliorează sau se agravează. Acest termen , DDH , include toate variantele de anomalie a
șoldului (luxația, subluxația, displazia). Această concepție patogenic ă este eronantă, deoarece
luxația este displazică și nicicum displazia nu devine pe parcurs luxantă.
În 1987 , R.Kohler a propus clasificarea și terminologia patologiei conform datelo r
clinice și anatomo -radiologice. Ca urmare a examenului clinic se apreciază trei stări:
1. șold stabil (absența semnelor clinice)
2. șold instabil
a) luxabil,
b) luxație reductibilă
3. luxația ireductibilă Clasificația Dunn:
• șold normal,
• șold instabil
a) gradul I,
b) gradul II,
c) gradul III.

Figura 4 – Clasificarea displaziei de șold

18
Această clasificație corespunde clasificării displaziei de șold:
• preluxație,
• subluxație,
• luxație.
Cuvântul displazie apare prima dată la mijlocul sec. XX și definește o anomalie în
dezvoltarea biologică (țesuturi, organe, organism) implicat în diformități sau anomalii.
Displazia nu trebuie confundată în nici un caz cu imaturitatea șoldului. Ea este utilizată în
patologia cotilei și a re giunii proximale a femurului. În realitate, termenul de displazie trebuie
utilizat pentru apreciere displaziei acetabulare.
În baza publicațiilor lui Geiser (1977 – 1979), Seringe și colaboratorii , în 1984 au
propus o clasificare nouă, care în 2002 în comu n cu Mladenov a fost perfectată pentru
displazia acetabulară:
1. pseudo -displazie – în cazul în care observăm o poziție incorectă a copilului la
examinarea radiologică sau în caz de bazin asimetric congenital.
2. displazie acetabul ară primitivă (sau genetic) – aceasta nu trebuie asociată cu luxația
congenitală de șold, fără risc de evoluție spre luxație.
3. displazie secundară ca urmare a unei luxații sau a subluxației reversibile, care se
supune tratamentului prin abducție.
4. displazia reziduală – aceasta persist ă după un tratament corect aplicat în caz de luxație
sau subluxație și poate fi o parte din cea primitivă.16
Luxatia congen itala de șold reprezintă un cumul de afecțiuni care afectează epifiza
proxim ală femurală și acetabulul și care conduc la luxatia șold ului. Diagnosticul precoce care
are ca urmare tratament sunt deosebit de importante, deoarece întârzierea poate duce la
sechele și invalidiate.17
Coxartroza este o boală cronică degenerativă a articulației coxofemurale (șoldul), care
este caracterizată din punct de vedere morfologic prin leziuni distructive ale cartilajului
articular, asociate cu leziuni distructive și proliferative ale țesutului osos subcondral.

16 Goția D. Patologia ortopedică a șoldului la copil . Ed. „Gr.Popa” UMF Iași, 2005, 415p.
17 Broughton NS, Brougham DI, Cole WG, Menelaus MB. Reliability of radiological measurements in the
assessment of the child's hip. J Bone Joint Surg Br 1989;71(1):6 -8.

19
Coxartrozele secundare reprezintă acele artroze de șold în care factori i locali sunt
incriminați ca fiind cauze declanșatoare certe.
Printre cauzele artroze i de șold (coxartroza) sunt enumerate și afecțiunile congenitale
care conduc la tulburări de statică articulară.
Acestea sunt reprezentate de :
• displazia luxantă a șoldului ;
• protruzia acetabulară congenitală ;
• coxa vara congenitală ;
• coxa valga congenitală ;
• displazia spondiloepifizară (Morquio).
Coxartrozele pe displazia șoldului sunt cel mai des întâlnite , ele reprezentând 40 – 50%
din totalul coxartrozelor secundare.18
Malformația luxantă a șoldului este o patologie care cuprinde un larg spectru de anomalii
începând de la simpla instabilitate cu laxitate capsulo -ligamentară , și pâ nă la completa
deplasare a capului femural în afara cavității cotiloide anormal dezvoltată.
Semnele clinice
Exist ă o multitudine de semne clinice pe care specialistul le observă pentru a a precia
diagnosticul precoce de m alformație luxantă a șoldului, însă trebuie specificat faptul că
această malformație este cea mai ascunsă și cu sechel e grave dacă nu este depistată la timp .
Așa că înainte de enumera unele din ele rugăm sa atrageți atenția la cele mai importante:
• Limitarea abducției coapselor (desfacerea picior ușelor nu este simetrică, sau nu este
suficientă) la nou -născut piciorușele se desfac pînă la planul orizontal a măsuței de
înfășat.
• Plici masive supranumerare asimetrice pe partea medială a coapsei .
• Scurtimea unui membru (ATENȚIE: în caz de afecțiune bilaterală inegalitate nu este) .
• Limitare de mișcări în șold hipertonus muscular .
• Întârzierea mersului! ( Până aici nu -i de dorit de ajuns) .
În cazul în care apar aceste simpto me este necesară consultația medicului de familie care
cu siguranță vă va direcționa spre ortopedul pentru depistarea semnelor obiective a
malformației luxante congenitale a șoldului, ca re sunt multiple și diverse. Stabilirea precisă a
diagnozei este efectua tă de către medicul ortoped -pediatru din secția consultativă, care va
analiza cu atenție semnele obiective ale malformației luxante a șoldului congenitale.

18 M. Niculescu, M. Moldoveanu, Ortopedie și traumatologie pentru asistenții medicali, Ed. ALL 2014, pag. 21

20
În cazul patologiei congenit ale a articulației șoldului la copil se descriu multe semne
clinice, cu ajutorul cărora se poate depista prezența displaziei de șold.
Diagnosticul displaziei de șold necesită apreciere în maternitate. Nou -născutul trebuie să
fie examinat cu atenție de obst etrician, neonatolog, ortoped, chirurg și neuro log. Sunt folosite
următo arele semne clinice care de multe ori sunt greu de apreciat chiar de ortoped. Unul din
cele mai simple și elementare semne de apreciere este reprezentat de asimetria pliurilor pe
partea medială a coapsei (semnul Bade) – pliurile adductorilor, inghinală și suprapatelară. La
copiii sănătoși aceste pliuri sunt simetrice, la unul și același nivel, de lungime și adâncime
egală.
În caz de patologie displazică de șold numărul de pli uri se majorează, pliurile devenind
asime trice după nivel, lungime și adâ ncime. Examinarea copilului se efectuează în poziția de
decubit dorsal, cu membrele inferioare în extensie.
Aprecierea este foarte simplă, fără a necesita manevre suplimentare, și poate fi observată
de personalul medical și de părinți. Acest semn reprezintă un semn de alarmă. Copilul
necesită imediat de control la ortoped pediatru.
Semnul de limitare a abducției în articulația șoldului (semnul Ioachimstahl) în marea
majoritate a cazurilor acesta poate fi unicul semn pozitiv în displazia de șold. Semnu l se
apreciază astfel:
 Copilul este p oziționat în decubit dorsal cu membrele în flexie la genunchi și șold sub
< 90˚.
 Ambele palme ale examinatorului sunt poziționate pe articulațiile genunchil or.
 Treptat, și fără forță , se efectuează abducția în articulația șoldurilor.
 La nou-născuții sănătoși abducția este posibilă pînă la planul orizontal sau 90˚.
Limitarea abducției are o importanță deosebită în ansamblu cu alte semne patologice
pozitive.
Rotația externă a membrelor inferioare (semnul Lance) este un indice deosebit de
semnificativ la patologie unilaterală, care de cele mai multe ori atrage atenția părinților.
Semnul cardinal în aprecierea luxației șoldului este semnul de pocnitură, de reduc ere și
luxație (semnul Putti -Ortolani -Marx -Von Rosen -Gerdy -Hilgenreiner). Semnul se determină
din acee ași poziție a cop ilului (decubit dorsal) și analogic instalarea mâ inilor medicului.
Treptat și blâ nd se efectuează abducția membrelor inferioare în flexie la șold și genunchi. La
un moment dat se aude o pocn itură și se simte acest clic, acela este momentul în care capul
femural se plasează în cotil și abducția devine majorată. La mișcarea inversată, de adducție,

21
se apreciază din nou semn ul de pocnitură, aces ta corespunzând cu deplasarea capului
femurului din cotil.

Figura 5 – Semnul Ortolani

Există autori care descriu semnul Ortolani prin provocarea reducerii capului femurului cu
ajutorul degetului s ituat pe trohanter și apăsâ nd spre anterior și medial, pe câ nd membrul
inferior opus este menținut cu altă mâ nă în poziție fiziologică a nou -născutului (flexie și
abducție la șold). Astfel, manevra Ortolani poate fi considerată o manevră de provocare a
luxației.
Testul Barlow este tot un test clar de provocare a luxației. Poziția copilului și instalarea
mâinilor sunt analogice ca și la manevra Ortolani. În testul Ba rlow se identifică două
momente:
1. În primul moment se efectuează provocarea luxației prin împingerea cu policele a
femurului proximal spre lateral, ș i în același timp apăsând cu palma pe genunchi
pentru a împinge capul femural spre posterior. În acest moment se percepe clicul de
ieșire a capului femural din cotil.
2. În al doilea moment se efectuează mișcări analogice ca la manevra Ortolani.
Testul Palmen este tot un test de provocare a luxației. Se efectuează mișcare de rotație
internă concomitent cu împingerea spre posterior, în timp ce coapsa se află în adducție.

22
Testul Tomas obiectivează dispariția contracturii fiziologice în flexie a șoldului și
genunchiului în caz de șold luxat.
Semnul Ombredanne ( denumit și semnul Betman, Galeazzi) vizualizează scurtimea de
femur având ca reper nivelul genunchilor din poziția de flexie a șoldurilor și genunchilor.
Semnul Gourdon – rotația internă a coapsei se ef ectuează mai amplu comparativ cu
norma lul.
Semnul Ciaklin – proeminența zonei trohanterului se determină prin traversarea ambelor
palme pe părțile late rale ale corpului spre distal pâ nă la regiunea medie a coapsei.19
Cauze și factori de risc în luxația cong enitală de șold
Cauzele luxației congenitale de șold sunt încă incomplet elucidate. Principalii factori de
risc sunt :
 Antecedente familiale;
 Prezentațiile distocice sau potențial distocice la naștere;
 Cezariana oligohidramnios;
 HTA maternă;
 Făt mic;
 Primiparitatea și gemelaritatea;
 Greutatea mare la naștere;
 Picior talus;
 Torticolis;
 Tulburări posturale;
 Limitarea abducției;
 Tulburări de tonus;
 Sexul feminin;
 Alte malformații;
Principalele probleme puse la șoldul nou – născutului sunt:
 Anteversia este de 400 la nou – născut față de doar 100 la adult.
 Unghiul cervico – diafizar este de 1450 la copil față de doar 300 la adult.
 Când capul femural nu este în acetabul el se va dezvolta tardiv și incomplet.
 Când capul femural nu este centrat el nu va mai ave a forma sa normală sferică.
Principalele elemente ce trebuie urm ărite la șoldul nou –născutului:

19 Extras din Protocol Clinic Instituțional CSF Galaxia „Malformație luxanta congenitala a șoldului”

23
 Aspectul arcului cervico – obturator;
 Desemnarea talusului cotiloidian;
 Linia Perkins – este linia ce trece tangent pe marginea exterioară a acetabulului, și
vine perpendicular pe linia Hilgenreiner;
 Oblicitatea cotilului – sub 200 după 6 luni este patologică;
 Apariția nucleului cefalic și în cadran;
 Distanța ischio –trohanteriană;
 Modul de comportament al șoldului în abducție, adică incidența von Rosen;
Șoldul cu risc displazic este sugerat de următoarele elemente:
 Primaritate;
 Naștere cezariană pentru o prezentație distocică;
 Gemelaritate;
 Făt mare;
 Picioare strâmbe congenitale;
Depistarea precoce se face prin examen clinic care întotdeauna trebuie să pr eceadă orice fel
de investigație paraclinică la care se vor mai adăuga apoi examenul ecografic și radiografia
de șold
Cercetarea sindromului postural este un element deosebit de important în
depistarea precoce a displaziei de șold, anumite elemente putând să ne atragă atenția asupra
prezenței sale:
 Piciorul talus;
 Compresiunea feței;
 Tulburările poziționale intrauterine;
 Genu recurvatum;20

Metode de tratament
Trata mentul m alformației luxante congenitale a șoldului depinde de gradul de dezvoltare
dar până la o anumită vârstă se aplică tratamentul conservativ cu rezultate bune. Tratamentul
e de lungă durată, necesitând o disciplină dură și o strictă respectare a prescripțiilor și
regimului recomandat de specialist ul în ortopedie pediatrică. În c azul eșecului tratamentului
conservativ și cazuri le severe sau ușoare, însă tardiv este indicat tratamentul chirurgical.

20 Sabetay Corneliu – Caiet de stagiu clinic de Chirurgie si Ortopedie pediatrică – Editura Medicală
Universitară, Craiova – 2004

24
Dispenserizarea copiilor care suferă de m alformație luxantă de șold , sau care au
suportat o intervenți e chirurgicală ca urmare a diagnosticării, se efectuează de medicul
ortoped pediatru. De două sau (dacă tratamentul a fos t chirurgical) de 4 ori pe an este
recomandată consultația specialistului și dacă este nevoie se efectuează argumentat
radiografia șoldurilor .
Una din cele mai vechi metode de t ratament ambulator just este considerat obiceiul la
unele populații de a așeza nou-născutul și sugarul în poziție de abducție și flexie a membrelor
inferioare. Această atitu dine diminuează frecvența de luxație congenitală de șold .
Au fost descrise multe d ispozitive și metode de tratament care se folosesc până în
zilele noastre precum : Barlow, D.Brown, Feitweis, Von rosen, Frejka, Becker, Eberle, Pavlik,
Scott, Petit, Ortolani.
Principiul acestor metode corespund celor două viziuni în tratamentul luxației
congenitale de șold :
1. fixare d ură a șoldurilor (Von Rosen)
2. importanța mobilității (Pavlik)
Unii preferă abducția în articulațiile de șold, alții flexia pentru a finisa poziția de
recentrare a capului femurului. Toți doresc să trateze luxația congenitală de șold precoce,
limitând astfel necroza postreducțională. În tratamentul acestei pa tologii este necesar ca
luxația să fie redusă, șoldul stabilizat și apoi obținerea unei dezvoltări bune a cotilei.
S-a constatat că examenul clinic precoce neadecvat în 80% cazuri duce la absența
depistării precoce, iar în 16% cazuri – la un tratament ineficace. Pern uța Freik, Becker de
abducție este recomandată copiilor cu abducție satisfăcătoare. Aceste mijloace trebu ie
amenajate perfect simetric. Eșecuri de stabilizare după o lună de astfel de tratament impune
utilizarea unei alte metode de tratament. Hamul Pavlik la moment de față este cel mai folos it
dispozitiv în tratamentul luxației congenitale de șold , conform pu blicațiilor în literatură.
Arnold Pavlik a propus această metodă în 1945. Este foarte important caracterul funcțional al
acestei metode – mobilitatea șoldurilor, care permite diminuarea numărului de necroze
comparativ cu me todele prin imobilizare pasivă.

25

Figura 6 – Hamul Pavlik
Hamul Pavlik
Hamul Pavlik a început să fie folosit din 1960 în Japonia, din 1970 în SUA, din anii
1980 în Franța și Europa în întregime. Orice tratament impune un control morfologic pe
parcurs. Metoda clasică rămânând radiografia bazinului. Axa colului femurului trebuie să fie
centrată la cartilajul Y. Tot mai folosită devine ecografia șoldului, care poate fi utilizată cu
hamul instalat. Această metodă a diminuat considerabil frecvența artrografiei pe parcursul
tratame ntului. Indicațiile către metoda Pavlik sunt foarte variabile și în dependență cu vârsta
copilului și cu patologia . Teoretic hamul Pavlik se poate utiliza de la naștere până la vârsta
debutului mersului. Saint -Supery a adoptat posibilitatea de a utiliza metoda la copiii până la 3
luni. Alți autori consideră destul de dificilă aplicarea metode i până la vârsta de 3 luni, motiv
pentru care se preferă utilizarea hamului în perioada 3 -6 luni de viață. Este dif icil însă de
utilizat această metoda la copii i suprap onderali. Ca urmare a acestui aspect, l uxațiile înalte cu
retracția dură a adductorilor vor avea eșec în t ratamentul cu hamul Pavlik, astfel fiind crescut
riscul de necroză a capului femurului.
Contraindicațiile pentru utilizarea hamului Pavlik, du pă păre rea diferitor autori:
1. Mafalda și Filippe – abducție pasivă mai mică de 30 grade, distanța dintre linia Y și
metafiz a femurală mai mică de 4 mm.

26
2. Viere – absența semnului Ortolani la cercetarea inițială, luxația bilaterală, vârsta peste
7 săptămâ ni la debutul tratamentului.
3. Mostert – consideră că tipul IV ecografic după Graf nu poate fi tratat cu hamul Pavlik,
această metodă este re zervată și pentru tipul III.
4. Lerman – consideră factor de eșec ireductibilitatea în timpul examenului clinic,
asoci ată cu acoperire acetabulară mai mică de 20 grade la examenul ecografic.
5. Inone – consideră factor de risk distanța dintre linia Y și metafiza femurală mai mică
sau egală cu 7 mm, unghiul acetabular mai mare de 36 grade, vârsta e gală sau mai
mare de 4 luni.
6. Harris consideră că hamul nu poate fi aplicat la copiii peste 8 luni. Metoda trebuie
abandonată în favoarea altei metode dacă peste 2 -4 săptămâni abducția nu este
suficientă pentru obținerea reducției.
Complicațiile la metoda Pavlik:
1. Necroza, așa -zisă osteohondrită postreducțională – 0-22%. Factorii care pot
influența această complicație: hiperflexie peste 90 grade, limitarea abducției
pasive, gravitatea luxației, tratament peste 3 săptămâni pe un șold luxat. A fost
raportat un caz de necroz ă pe partea sănătoasă opusă.
2. Touzet în publicațiile sale comunică despre pareză sau para lizia cvadricipitală,
considerată ca fiind o urmare a compresiei nervului fem ural datorită poziției de
hiperflexie. Mafalda și Filippe au apreciat 5% d e paralizii.
3. Luxație inferioară sau obturatorie poate fi provo cată de hiperflexia în șold,
4. Contractură de fascia latae.
5. Retracția ishiojambilieră
6. Insta bilitate internă de genunchi
7. Un caz ieșit din comun – paralizia plexului brahia l la un copil suprapon deral.
8. Leziuni cutanate.
9. Decentrarea femurului (c onform datelor radiologice)
10. Reluxație.
Rezultatele trata mentului conform metodei Pavlik
Pavlik a obținut reducerea luxației în 84,8 cazuri. În multe publicații reducerea cu
succes în 77% până la 100%, cu majoritatea între 90 -99%. Pe o durată îndelungată rezultatele

27
au foat analizate peste 10 și peste 20 ani. În studiul Fujoka la 20 -28 ani dup ă tratament 70%
de șolduri aveau o evoluție normal ă.
Hamul Scott
Hamul Scott a fost utilizat în Franța de B.Courtois din 1976. Datorită acestei metode
au fost tratate 144 șolduri luxate și subluxate. Autorul a constatat 12 eșecuri (8%), 13 necroze
de cap femural (9%), 4 (2%) nu s -au supus tratamentului dat, 10 paralizii femurale (7%).
Cercetarea a 84 de cazuri peste 2 ani după tratament a prezentat o dezvoltare normală în 58%
cazuri.
Atela Pierre Petit
Atela Pierre Petit a fost descrisă prima dată în 1950. Aceasta este o atelă din material
plastic, care se aplică pe ambele membre inferioare, circular, fixând astfel glezna și
genunchiul (la sugari 90°, 4 0° la copii mai mari) și asigurând o abducție mobilă, dar fără a
depăși 45°, rotație internă fiind reglată cu o bară metalică. Necroze postreducționale au fost
apreciate în 3,5 % din cazuri . Perioada de reducere a luxației este de 8 -45 zile, în medie 18
zile. Examen ul radiologic este recomandat săptămânal, iar d urata de stabilizare este de 4 luni.
7,8% de luxații nu au fost posibil de redus. I ndicații către această metodă au copiii în vârstă
de peste 4 luni cu luxații sau subluxații, dar care nu sunt fixate în poziție înaltă.
Atela von Rosen
Atela von Rosen a fost aplicată pentru prima dată 1956, aceasta fiind foarte răspândită
în țările scandinave. Este o atelă confecționată din aluminiu, dar acoperită cu cauciuc. Fixarea
este efectuată în poziție de flexie și abducție în șold, și este folosită la nou -născuți. Autorii
propun o schemă de tratament ambul ator, utilizată însă până la începutul mersul ui copilului.
Algoritme de tratament în dependență de vârsta copilului și gradul patologiei.
În perioada de nou -născut , când sunt date clinice s uspecte sau factori de risc:
1. înfășare pe larg
2. șold luxabil – se tratează ca instabilitate până la normalizarea datelor clinice și
ecografice sau r -ce la 4 luni. Majoritatea instabil ităților se rezolvă sp ontan.
3. Șold luxat reductibil trebuie tratat urgent (ortopedie urgentă). Se folosește înfășat în
flexie, abducție strictă sau hamul Pavlic. Tratamentul se prelungește până la
normalizarea ecog rafică sau r -gică la 4 luni.

28
4. Șold instabil displazic sau persis tent instabil după o săptămână de tratament cu
pantalon de abducție, sau persistența retracției a dductorilor – metoda Pavlik.
5. Șold luxat ireductibil – metoda Pavlik cu multă prudență. După vârsta d e 3 luni –
tracție cutanată.
6. Șold de risc netratat, dar relevant pe n eașteptate clinic, ecografic, radio logic la 4 luni.
Vârsta de 1 -2 luni:
1. Șoldul rămâne instabil sau luxat – tratament în hamul Pavlik.
2. Șoldul cu risc displazic la ecografie – tratament în hamul Pavlik
Vârsta de 3 -6 luni (șold luxat și sublu xat) Se folosește metoda Pavlik, atela Petit.
Tratamentul se efectuează până la normalizarea indicilor radiologici ai șoldului sau până la
debutul mersului copilului.
Vârsta de 6 luni – 1 an. Cel m ai frecvent se renunță la tratament ambulator. Un șold
displazic nu evoluează spre luxație. În caz de eșec de reducere a luxației prin o rice metodă
aleasă ambulator este preferabil de folosit metoda de tracție pentru evitarea multiplilor factori
provocatori de necroză. Semne de necroză a capului femurului pot apăr ea peste un an,
displazia poate surveni la un șold morfologic normal la 2 sau 3 ani.21
Scopul tratamentului
 scopul tratamentului este de a reface rela țiile articulare normale p ână ce modific ările
patologice adaptative retrocedeaz ă;
 cu cât reducerea luxa ției este f ăcută mai devreme, cu at ât mai mici vor fi modific ările
adaptative care survin ți mai scurt va fi timpul necesar pentru corectarea lor;
 luxația perinata lă se caracterizeaz ă prin reducere u șoară cu manevra Ortolani, pe c ând
în luxația prenatal ă reducerea este dificil ă sau chiar imposibil ă (în luxa ția
teratologic ă);

21 Argentina Sandrosean, Aspecte contemporane ale problemelor în luxația congenitală de șold la copii(reviul
literaturii)

29
Capitolul III
Kinetoterapia în luxația congenital de șold
Testarea șoldului
Mișcările șoldului efectuate cu genunchiul flectat au o amplitudina mai mare cu 20 —30°
decât cele cu genunchiu l întins. De asemenea, în cazul șoldului, diferențele dintre mișcările
active și cele pasive sunt mai mari, așa cum întâlnim la alte articulații. Din aceste motive
valorile notate la testarea articulației șoldului vor fi î nsoțite de specificările respective.
1. Flexia activă se efectuează de la 0 (poziția de start) la 90 (genunchi întins) și ajunge
la 125° (genunchi flectat), iar cea pasivă atinge 145 — 150°. P oziția de preferat este în
decubit dorsal sau, mai rar, în decubit lateral, cu partea de testat în sus. Goniometrul
se așează pe marele trohanter, având brațul fix spre creasta iliacă, paralel cu axa
lungă a trunchiului (pe linia medioaxilară), și brațul mobil este poziționat de-a lungul
coapsei, către condilul lateral.
2. Extensia efectuată cu genunchiul întins este de 15 —20°, iar cu el flectat nu depășește
10°. Extensia pasivă poate atinge 30°. Poziția optimă pentru testare este decubitul
ventral. (Uneori, se recurge și la decubitu l lateral.) Goniometrul este poziționat ca la
testarea flexiei. Flexia -extensia este realizată pe un ax transversal în plan sagital.
3. Abducția are valori variabile în funcție de modalitatea de testare. Amplitudinea medie
este de 45 °. Măsurarea standard se efectuează din poziția de decubit dorsal, cu
genunchiul întins. Brațul fix al goniometrului se poziționează orizontal pe o linie
paralelă cu linia celor două sp ine iliace anterosuperioare, și brațul mobil, pe fața
anterioară a coapsei, spr e mijlocul patelei. A bducția poate fi măsurată și din decubit
lateral, și din decubit do rsal, în acest ultim caz se execută însă o abducție asociată cu
flexia genunchiului, ceea ce dă o amplitudine de 50 —60°.
4. Adducția este imposi bil de efectuat din poziția anatomică zero cu me mbrele pelviene
aliniate unul lâ ngă altul. Pentru a aprecia această mișcare. i membrul op us trebuie
abdus, măsurarea făcâ ndu-se în același fel ca și în cazul abducției. Valoare a
amplitudinii ei este de 30°. Deasemenea s e mai poate testa abducția combinâ ndu-se
cu flexia șoldului, asociind sau nu și o flexie a genunchiului. Abducția și adducția
este executată în plan frontal pe axa sagitală a șoldului.
5. Rotația internă (medială) are o amplitudine de 35 —45°, mai mare decât în cazul celei
pasive.

30
Există mai multe poziții pentru testarea rotații lor :
 din șezâ nd sau culcat, cu genunchiul poziționat la marginea patului sau mesei , și
flectat la 90°. Este important ca spina antero -superioară, linia de mijloc a rotulei și
feței dorsale a gleznei, precum și spațiul dintre deget ele II și III să fie aliniate,
deoarece toate acestea laolaltă fiin d repere. Goniometrul este poziționat pe rotulă, cu
brațul fix așezat perpendicular pe podea sau orizontal, în care caz măsurătoar ea
pornește de la 90° ; brațul mobil, de -a lungul gambei, care se mișcă spre în afară ;
 o altă poziție pentru testare este decubitul dorsal, cu genunchiul extins, cu picio rul la
90° față de gambă înclinâ ndu-se intern, mișcare care descrie rotația medială a
șoldului;
 din decubit ventral , cu genunchiul la 90°, duce rea spr e înăuntru a gambei se realizează
prin rotația internă a șoldului.
 Asemănător, din decubit dorsal, cu șoldul și genunchiul la 90°, ducerea în afară a
gambei determină rotația internă 'în șold.
6. Rotația externă (laterală), cu aceeași amplitudine (45° ) ca și rotația internă, se
testează în aceleași moduri ca și aceasta. Mișcările de rotație sunt executate în jurul
axei verticale.
7. Circumducția este rezultanta tuturor celo rlalte mișcări ale șoldului, avâ nd o
amplitudine mai mică decît cea a umărului.
Având o amplitudine mai mică decât a umărului p oziția funcțională de imobilizare
(artrodeză) este în flexie de 15°, •abducție de 5°, iar poziția de repaus articular este în flexie
de 30°, abducție de 30° și rotație externă .

Bilanțul muscular
Flexia șoldului
Mușchi principali: iliopsoas.
Mușchi accesori: dreptul anterior, croitorul, tensorul fasciei lata, pectineul, adductorii
(fibrele oblice), flectează coapsa până la orizontală.
Poziția fără gravitație: subiectul în decubit controlateral, cu coapsa de tes tat pe o placă
sau susținută cu genunchiul extins (după Sbenghe T.);

31
Variantă: subiectul în decubit dorsal, coapsa ușor flectată pe bazin, se indică subiectului
să continue flexia coapsei pe bazin.
Stabilizarea: se realizează pe pelvis în basculare poste rioară, prin apucarea spinei iliace
anterosuperioare.
Extensia șoldului
Mușchi principali: fesierul mare, semitendinosul, semimembranosul, bicepsul femural
(capul lung).
Mușchi accesori: piriform (piramidal), fibre din adductorul mare.
Poziția fără grav itație: decubit controlateral, cu coapsa de testat pe o placă sau susținută
cu genunchiul extins (după Sbenghe T.).
Stabilizarea se realizează pe bazin la nivelul sacrului, pentru a evita anteversia acestuia și
hiperlordoza lombară secundară, deoarece apa re riscul compensării de către mușchii spinali.
Abducția șoldului
Mușchi principali: fesierul mic și mijlociu, tensorul fasciei lata (cu genunchiul flectat).
Mușchi accesori: Fibre superioare din mușchiul mare fesier, croitor.
Poziția fără gravitație: decubit dorsal, cu genunchiul în extensie.
Stabilizarea se realizează pe pelvis.
Adducția șoldului
Mușchi principali: adductorul lung, adductorul scurt, pectineu, gracilis, adductorul mare.
Poziția fără gravitație: subiectul în d ecubit dorsal, cu membrul inferior opus abdus, cu
genunchiul în extensie;
Variantă: subiectul în decubit dorsal, cu membrul inferior abdus, iar cel testat în
prelungire a corpului cu genunchiul extins.
Stabilizarea: se realizează pe pelvis.

32
Rotația exter nă a șoldului
Mușchi principali: obturator extern, obturator intern, pătrat femural, piriform, gemen
superior, gemen inferior, fesier mare.
Mușchi accesori: biceps femural și croitor.
Poziția fără gravitație: subiectul în decubit dorsal, cu șoldul și ge nunchiul flectate la 900,
sprijinite sau su sținute de către kinetoterapeut.
Stabilizarea: pe creasta iliacă;
Rotația internă a șoldului
Mușchi principali: fesierul mic și mijlociu și tensorul fasciei lata.
Mușchi accesori: semitendinos și semimembranos.
Poziția fără gravitație: subiectul în decubit dorsal, cu șoldul și genunchiul flectate la 900
sprijinite sau susținute de către kinetoterapeut.
Stabilizarea: se realizează pe creasta iliacă.22
Evaluarea musculo -scheletică

Șoldul, pe lângă obișnuitul registru al mobilității (ROM) cuprinzând și aprecierea
rotației, atât interne, cât și externe, necesită o evaluare cu privire la forțele de torsiune care
constau în anteversia și retroversia femurală.
Anteversia femurală este de scrisă ca fiind răsucirea femurului înt re colul să u și condilii
femurali, drept urmare, colul femoral se deplasează anterior față de restul femurului, având ca
rezultat o creștere a rotației interne la nivelul șoldului.
La naștere, copilului i se observă o astfel de anteversie de 30° -40°, care, în momentul
creșterii depline, aceasta ajunge în jur de 15 °-25 °. Anteversia femurală reprezintă cauza cea
mai frecventă de deviere a piciorului spre înăuntru (metatarsus varus) la copilul mare, cu
vârsta de până l a 10 ani.
De cele mai multe ori , copiii cu o anteversie femurală excesivă apar ca având un mers
greoi, cu picioarele orientate înăuntru și cu rotulele îndreptate medial. Retroversia femurală
poate fi cauza orientării picioarelor s pre exterior, ceea ce, clinic, înseamnă opusul anteversiei

22 T. Balint, I. Diaconu, A. Moise, Evaluarea aparatului locomotor, Ed. Tehnopress, Iași 2007,

33
și este foarte puț in probabil să se corect eze odată cu creșterea, deoarece forțele tind să
rotească femurul în afară. Aprecierea măsurătorilor rotației șoldului se efectuează cu copilul
în poziția de decubit ventral, în timp ce, pentru a i se evalua abducția șoldului, copilul trebuie
să fie în poziția de decubit dorsal. 0 asimetrie a gradelor de mobilitate(ROM) poate indica
faptul că la nivelul șoldului există o subluxaț ie, o dislocare, contractură sau spasticitate.
Toți nou -născuț ii trebuie verificaț i la naș tere și în cursul evaluă rilor ulterioare cu privire
la displazia de dezvoltare a șoldului (DDS). Aceasta este o afecț iune frecventă , având o
incidență mai mare la întâii născuț i de sex feminin și la sugarii cu antecedente
heredocolaterale de DDS. 0 examinare complex ă presupune analizarea pliurilor tegumentare,
a lungimii gambelor (semnul Galeazzi), a registrului de mobilitate (ROM), și totodată
efectuarea testelor de declanș are.
Manevrele declanș atoare sunt cunoscute drept testele Ortolani și Barlow. Ambele teste se
efectuează cu copilul așezat în poziț ie de decubit dorsal și cu șoldurile î n flexie de 90 °.23
Tratament de recuperare – metode kinetice
S-a început tratamentul de recuperare având ca obiective principale creșterea forței
musculare, creșterea stabilității articulare, reechilibrarea balan ței agoniști -antagoniști și
reeducarea mersului.
Pentru cre șterea forței musculare, a echilibrului dintre agoni ști și antagoni ști (în
mod deosebit a mușchilor stabilizatori ai șoldului) și combaterea redori i articulare,
kinetoterapia reprezintă metoda terapeutică de bază .
Ca regulă generală, sensul mișcărilor va fi în sus, opus tendin ței naturale de limitare
a mișcărilor.
Creșterea amplitudini articula re
Ca mijloace terapeutice a ne folosim de mobilizarea pasivă, posturările, tehnicile de
facilitare neuro -proprioceptivă, mecanoterapia.
Mobilizarea pasivă se va axa pe mi șcările de extensie, abducție și rotație extern ă.
Mobilizarea pasivă este însoțită de masaj , după tracțiune și comprimarea articulației.
Mișcările pasive se efectuează în diferite axe și planuri, analitic sau global. Cea mai
convenabilă poziție de lucru este aceea de decubitul dorsal care avantajează toate mi șcările
cu excep ția extensiei.

23 Randall L. Branddom, Medicină fizică și de reabilitare, Ediția a IV -a, Tipărit în România la Regia Autonomă
Monitrul Oficial, August 2015

34
Posturările completează programul de mobilizare pasivă în lupta împotriva redorii
articulare. Se porne ște din poziția de amplitudine maximă permisă de redoare și cu ajutorul
unor forțe exterioare, cu ac țiune prelungită in timp se în cearcă cre șterea amplitu dinii
unghiurilor de mișcare. Aceste posturi pot fi realizate manual sau cu ajutorul unor montaje
de scripeți.
Tehnicile de facilitare neuro -musculară proprioceptivă î și găsesc aici utilitatea prin
metodele contrac ție izometrică -izotonică, stabilizarea ritmică, hold -relax.
Mecanoterapia este recomandată pentru că permite o durată mai mare a tracțiunilor
(mecanice) și datorită redozării cuantificate a forței externe de ac țiune.
Recuperarea for ței musculare și restabilirea echilibrului între agoni ști și
antagoni ști
Această recuperarea trebuie începută cât mai precoce și continuată mereu printr -un
program de între ținere a tonusului și forței musculare, chiar dacă s -a ajuns la o for ță de
contracție normală.
Se insistă asupra tonifierii următorilor mu șchi:
 fesierul mijlociu, pentru stabilitatea șoldului în plan frontal;
 fesierul mare și ischiogambierii, pentru stabilitatea în plan sagital și contracararea
flexumului de șold;
 cvadriceps, pentru a recupera extensia completă a genunchiului. Un aspect important
ce nu trebuie neglijat îl constitue ca în timpul mi șcărilor active și după aceea să
poată executa, la început sub control con știent și mai târziu antrenat, următoarele
activită ți motorii: flexia șoldului cu păstrarea lordozei lombare fiziologice;
 adducția șo ldului fără participarea mu șchiului pătrat lombar (adică fără ascensiunea
hemibazinului);
 rotație pură, izolată, strict în articulația coxo -femurală fără a rota întreg bazinul.
Tratamentul recuperator al luxației de șold trebuie particularizat în funcție de
vârstă, afectare și stadiul leziunii.24

24 I. Icleanu, M. Cordun, Revista "Management intercultural ", Vol. XVII, Nr. 2(34), 2015, Articol "Tratamentul
luxației congenital de șold"

35

PARTEA SPECIALĂ

36
Capitolul IV
Obiectivele și metodologia cercetării
Scopul
Scopul lucrării este reprezentat de:
 evidențierea mijloacelor, beneficiilor și rolul kinetoprofilaxiei secundare
și terțiale
 verificarea programelor de recuperare
 monitorizarea pacienților pe parcursul recuperării
 instruirea pacienților referitor la efectele kinetoterapiei
Obiectivele cercetării
Obiectivele cercetării din aceast ă lucrare le -am împarțit în două pă rți reprezentate de:
 Obiectivul teoretic – reprezentat de un ansamblu de materiale teoretice, care
ajută la implementarea tabloului general cu privire la luxația congenitală de
șold. Acesta este reprezentat de ( etiopatogenia, clinica și tratamen tul de
urgență al acestei afecțiuni.)
 Obiectivul practic – constă în implementarea unui program kinetic care va
servi la recuperarea paciențilo r suferinzi în vederea funcționă rii optime a
aparatulu i locomotor și implementarea stă rii de bine.
Sarcinile c ercetă rii
Sarcinile cercetării le-am clasificat astfel încât să servească la î ndeplinirea obiectivelor
propuse, ele fiind:
 Cercetarea bibliografică axată pe identificarea cerințelor ce trebuie realizate în
recuperarea șoldului post luxație congenitală.
 Studierea referințelor legate de traumatologia șoldului la naștere
(simptomatologie, etiologie, modalități de recuperare sau diminuare).
 Construirea planului experimental:
a) alegerea cazurilor experimentale;
b) alegerea programului de exerciții;
 Desfășurarea p rogramului kinetic și de recuperare, propus.
 Formularea de concluzii și propuneri .

37
Ipoteze
Implementarea programelor kinetice în vederea recuperării pe cât posibil de bine a
traumatismelor reprezentate de luxația congenitală de șold, va duce la reluarea î n condiții
optime a ADL – urilor (Activities of daily living ) și revenirea cât mai rapidă la reluarea unei
vieți normale , ceea ce implică asigurarea reintegrării pacienților în societate .
Metode de cercetare folosite
Metoda analizei literaturii de specialitate:
Din caracteristicile de bază ale literaturii de specialitate, este important de menționat
faptul că este o metodă de cercetare non -reactivă. Metodele non -reactive colectează datele
empirice fără a determina o reacție din partea subiecților st udiați .
Informațiile au fost culese din mai multe surse (cărți, note de curs), iar în urma
studierii lor au fost întocmite fișe cu informațiile necesare, pe care le –am folosit fie ca suport
teoretic, fie ca referire bibliografică în lucrarea de față .
Metoda observației:
Reprezintă o metodă de bază, o modalitate de studiu, care stă la baza oricărui tip de
experiment. Este cea mai veche metodă de cercetare, utilizată atât în studiile de tip cantitativ,
cât și în cele de tip calitativ. În observație sunt prezente, atât procese senzoriale ale
cunoașterii, cât și cele logice ale gândirii.
Observația este vizuală, de cele mai multe ori, dar nu excludem participarea și a altor
analizatori, în funcție de scopul și caracteristicile fenomenelor urmărite.
Observ ația este un proces intelectual activ în care cercetătorul trebuie să dovedească
obiectivitate și precizie în fenomenul observat. Din punct de vedere lingvistic, observația,
este un procedeu al cunoașterii științifice, care constă în contemplarea metodică și
intenționată a unui proces sau a unui obiect.
Metoda de măsurare – explorare și evaluare:
Evaluarea și explorarea se poate defini ca: procesul de stabilire a valorii sau meritului
dalelor culese, prin judecarea după anumite criterii a rezultatelor măs urătorilor. În realizarea
cercetării evoluției de recuperare a pacientului cu luxație congenitală de șold sau folosit
metode de evaluare prin măsurarea amplitudinii mișcărilor, testarea forței musculare și
evaluarea unui scor ADL, atât înainte de aplicarea programului kinetic cât și după.

38
Testul Ortolani
Copilul este plasat în decubit dorsal, examinatorul prinde în palmă genunchiul astfel încât
gamba să fie în flexie al 900 pe coapsă, iar coapsa în flexie de 900 pe bazin.Policele este
plasat de – a lungul feței interne a coapsei, cu cea de a doua falangă în aproprierea micului
trohanter, celelalte degete pe fața externă a coapsei, mediusul ajungând pe marele trohanter.
Se examinează ambele șolduri simultan.
Testu l Palmen
Este un test de provocare a luxației și constă în efectuarea unei mișcări de rotație internă
ușoară concomitent cu împingerea spre posterior, coapsa fiind în adducție.
Testul Thomas
Obiectivează dispariția contracturii fiziologice în flexie a ș oldului și a genunchiului, în
cazul șoldului luxat determinată de faptul că punctele de inserție a musculaturii se apropie iar
corpii musculari scurtându -se își pierd contractura tonică fiziologică. Copilul poziționat în
decubit dorsal, cu o mână se apasă anterior pe coapsă și cu cealaltă este ridicată gamba, se
obține cu ușurință extensia coapsei și a genunchiului, uneori chiar hiperextensie.
Metoda experimentală:
Este apreciată ca fiind "cea mai importantă metodă de cercetare, deoarece furnizează date
precise și obiective". Astfel spre deosebire de metoda observatiei, unde cercetatorul așteaptă
apariția și manifestarea fenomenului studiat, principala caracteristică a metodei experimentale
constă în provocarea intenționată a manifestării fenomenului, pe de o parte și în varietatea
condițiilor de manifestare a acestora pe de altă parte
Avantaje:
 stabilește mai bine relațile cauzale dintre fenomenele studiate;
 oferă date atât de ordin cantitativ, cât și calitativ;
 dispune de un grad mai mare de precizie si rigurozitate ;

Metoda înregistrării, prelucrării și prezentării grafice a datelor:
Metoda grafică a fost folosită pentru a ilustra mai bine evoluția pacienților pe parcursul
cercetării. Datele și tabelele au fost prelucrate și reprezentate în sistemul Microsoft Office
prin utilizarea diagramelor.

39
Desfășurarea experimentului

Condiții de bază materială
Condițiile de bază materială sunt formate din
 covor rullant;
 bicicletă ergonomică;
 masă de masaj;
 spalier (scară fixă);
 saltele pentru exerc;iții
 oglindă corectoare;
 pedalier de recuperare;
 kit pentru exerciții;

Prezentarea cazurilor experimentale
Studiul de caz s –a efectuat la 2 pacienți :
Pacient 1, sex feminin, 17 ani – luxație congenitală de șold, netratată la timp, ce
ulterior a avut nevoie de operație. Afecțiunile de mobilitate a articulației șoldului sunt
reprezentate de limităr ile principalelor mișcări:
 Flexia activă = 470, flexia pasivă = 1150;
 Extensia activă = 180, extensia pasivă = 380;
 Abducția – adducția – activă = 490, pasivă = 680;
 Rotația internă, activ = 70, pasiv = 160;
 Rotație externă, activ = 280, pasiv = 320;
Forța musculară este încadrată la gradul 2/5 (Scala 0 – 5). Mersul, coordonarea și
stabilitatea sunt total afectate.

Pacient 2, sex masculin, 8 ani – luxație congenitală de șold. Asemenea parametrilor
amplitudinii de mișcare a articulației coxo – femurale, sunt afectați astfel:
 Flexia activă = 440, flexia pasivă = 1090;
 Extensia activă = 130, extensia pasivă = 320;

40
 Abducția – adducția – activă = 430, pasivă = 620;
 Rotația internă, activ = 50, pasiv = 120;
 Rotație externă, activ = 240, pasiv = 280;
Forța musculară cotată la 1/5, ceea ce implică imposibilitatea deplasării și
ortostațiunii.
Metodologia folosită în scopul atingerii obiectivelor cercetării
În cadrul lucrării mele de licență programele de recuperare ce au vizat recuperarea
și reintegrarea în comunitate a pacienților ce au fost diagnosticați cu luxație congenitală de
șold, au fost urmărite cu strictețe și responsabilitate ținând cont de respe carea principiilor,
didactice ( de la ușor, la greu ;de la simplu la complex, etc ), precum și cele specifice
kinetoterapiei (individualizarea tratamentului), iar subiecții au participat conștient și activ,
reușind să –și însușească ușor exercițiile specifice programului kinetic.
Programul kinetic și de recuperare s –a desfășurat pe 5 obiective și anume:
a) Combaterea durerii;
b) Creșterea mobilității articulare;
c) Creșterea forței musculare;
d) Refacerea stabilității șoldului;
e) Reeducarea mersului;
Combaterea durerii.
Durerea face dificil ortostatismul, mersul și ea poate creea poziții vicioase, (în special de
flexum).
Combaterea durerii se realizează prin:
 curenți de medie și joasă frecvență;
 termoterapie prin aplicare de parafină, solux, ultrasunete și ultrascurte;
 kinetoterapie fără încărcare;
 masaj;
 repaus la pat și evitarea sprijinului pe șoldul afectat, folosind cârje/baston;
 tracțiune continuă/discontinuă câteva zile, pentru a scădea tensiunea
intraarticulară; tracțiunea se realizează prin scripetoterapie cu ajut orul unei
ghete/a unei chingi fixate deasupra genunchiului și o contragreutate;
Împotriva edemului se recomandă:
 posturi antideclive;

41
 mobilizări de flexie – extensie ale piciorului;
 mobilizări ale genunchiului;
 mobilizări pasive ale șoldului;
 curenți excit omotori de joasă și medie frecvență;
 masaj;
Aceste măsuri asigură creșterea întoarcerii veno -limfatice și prevenirea
tromboflebitelor.
Creșterea mobilității articulare
Recâștigarea gradelor reprezintă un plan minimal, dar obligatoriu în recuperare. Ordinea
recâștigării mobilității pe mișcare este – flexie -extensie, abducție -adducție, rotație.
Creșterea forței musculare
Obiectivul principal pentru asigurarea stabilității unipodale este tonifierea musculaturii
abductorilor șoldului.
Tonifierea mușchilor pelvitrohanterieni ( piramidalul, obturatorul intern și extern, pătratul
crural, gemenul inferior și superior ). Acești mușchi au direcție orizontală, fiind așezați
posterior și lateral, de articulație, având ca prim rol stabilitatea posterioară, respectiv c ăderea
în față. Cel de -al doilea rol, îl constituie fixarea capului femural în cotil, permițând mușchilor
dinamici să acționeze eficient.
Tonifierea fesierului mare – are rol în stabilitatea șoldului și a bazinului în plan sagital;
acest mușchi este indisp ensabil în acțiunea de urcare și alergare.
Tonifierea cvadricepsului, ischiogambierilor și a tricepsului sural.
Tonifierea musculaturii adductoare – se face mai rar, având rol în echilibrul bipodal la
mersul pe teren alunecos.
Tonifierea flexorilor șoldulu i, cu rol în ridicarea membrului inferior de pe sol.
Refacerea stabilității șoldului
Principalii mușchi stabilizatori, sunt cei pelvitrohanterieni cu direcție orizontală și
anume: piramidalul, obturatorul extern, fesierul mijlociu și fesierul mic.
Poziți a de stabilitate este cu atât mai important de refăcut cu cât musculatura este mai
slabă. Bipedismul, se poate menține doar în prezența a mușchiului triceps sural și parțial a
capacității funcționale a musculaturii spatelui și abdominale. Poziționarea face ca stabilitatea
pasivă să se asigure prin întindere ligamentară.

42
Refacerea stabilității active se face prin:
 posturi libere – reprezentate de pozițiile luate liber de pacient, pentru a
preveni/reduce o deviație;
 posturi fixate – executate prin scripetoter apie și prin atele schimbate progresiv;
 manipulări – sunt folosite sub formă de tracțiuni, bune pentru durere și
mobilizare;
 mișcările pasive – nu trebuie să se utilizeze prin intermediul genunchiului;
 mobilizări active – exerciții active pentru redresarea deviațiilor;
Corectarea poziției trunchiului și bazinului – se realizează prin kinetoterapie specifică; ce
presupune tonifierea musculaturii paravertebrale și abdominale.
Reeducarea mersului
Imposibilitatea exersării mersului pentru perioade mai lungi de timp, poate șterge
memoria pentru acest act. De aceea, reeducarea trebuie inițiată încă din perioada de
imobilizare la pat.
Exercițiile vor pregăti mersul, cu mijloace ajutătoare, antrenând în acest scop mușchii
trunchiului și membrelor superioare. Mobiliz ările vor viza toate articulațiile șoldului.
Primele exerciții se vor executa din pozițiile decubit și așezat. Pacienții care au fost
obligați să mențină timp îndelungat decubitul, necesită acomodarea cu poziția șezând.
Programul kinetic și de recuperare s e desfășoară în 2 etape principale:
Etapa 1 – preoperatorie .
Acest program a urmărit pregătirea pacientului pentru perioada de recuperare de după
intervenția chirurgicală.
Acest program a cuprins :
1. Exerciții de respirație;
I. DD., mâinile pe abdomen, inspir profund cu ridicarea peretelui abdominal, expir
lent cu pronunțarea literei „S”, și coborârea abdomenului, 5 -8 repetări X 3 serii
II. Din DD. cu mâinile pe coaste se respiră astfel încât, în inspir mâinile să se
depărteze, iar în expir să se apropie,5 -8 repet ări X 3 serii.
III. Din DD. cu mâinile poziționate pe un baston la cele două capete, se va executa
extensia brațelor cu inspir profun și felxia cu expir, 5 -8 repetări X 3 serii.

43
2. Exerciții de creștere a forței musculaturii membrelor superioare (în vederea
mers ului în cârje);
I. Din stând cu fața la spalier, la nivelul umerilor apucat de șipca spalierului, lăsare
pe spate și realizarea tracțiunilor (trage bara la piept);
II. Cu o greutate de 500gr. – 1000gr. din stând/șezând la marginea patului flexii –
extensii ale ante brațului pe braț;
III. Mișcări libere de flexii -extensii, abducții -adducții, circumducții realizate la
nivelul tuturor articulațiilor membrului superior;
IV. Din șezând pe scaun cu coatele pe masă, antebrațele făcând un unghi de 45 de
grade cu planul mesei, cu cât e o ganteră de 1 kg în fiecare mână, înclinări
radiale și cubitale ale mâinilor;
V. Din șezând , brațele ridicate la verticală pe lângă cap, coatele în flexie, cu câte o
ganteră de 1 kg în fiecare mână extensia alternativa a coatelor;
3. Exerciții de creștere a musculaturii membrului inferior sănătos și a articulațiilor
sănătoase ale membrului inferior bolnav ( pentru sprijinul unipodal și pentru
păstrarea amplitudinilor de mișcare );
I. Din DD. cu trunchiul ridicat pe o pernă , mișcări libere de flexii -extensii ,
abducții -adducții, circumducții realizate la nivelul tuturor articulațiilor
membrului inferior sănătos;
II. La aparatul pentru picior, realizarea de exerciții cu greutăți de la 1000 gr. –
2500gr. pe direcția de mișcare flexie – extensie, abducție – adducție;
III. Exerciții la aparate care funcțineaza pe baza scripetelor, ele ajutând ca mișcarea
sa se execute corect .
4. Masaj – regional – neteziri, pentru relaxarea musculaturii după programul de
exerciții;
I. Exercițiile au fost executate în serii de 2/4 X 5/8 repetări , cu pauze între serii de
3-5 minute ;

44
Etapa 2 – postoperatorie
PROGRAMUL NUMĂRUL 1 – este reprezentat de exerciții de respirație pentru
evitarea complicațiilor de la nivel pulmonar, si exerciții pentru membrele superioare pentru
evitarea scăderii tonusului și forței musculare, timp de 5 zile.
I. DD., mâinile pe abdomen, inspir profund cu ridicarea peretelui abdominal,
expir lent cu pronunțarea literei „S”, și coborârea abdomenului, 5 -8 repetări X
3 serii.
II. Din DD. cu mâinile pe coaste se respiră astfel încât în inspir mâinile să se
depărteze, iar în expir să se apropie, 5 -8 repetări X 3 serii.
III. Din DD. cu mâinile poziționate pe un baston la cele două capete, se va executa
extensia brațelor cu inspir profun și felxia cu expir, 5 -8 repetări X 3 serii.
PROGRAMUL NUMĂRUL 2 – acest program s -a efectuat de către pacienți la 4 zile
după operație, deci a coincis cu perioada de imobilizare. Numărul repetărilor au fost de 2 -3 în
serii, 4-5, cu pauze de 5 -10 minute. Acest program s -a efectuat de cel puțin 2ori/zi, timp de 1
săptămână.
I. DD. abducția mi. alternativ fără a fi ridicat de pe planul patului;
II. DD. abducția mi. alternativ cu ridicarea ușoară de pe planul patului;
III. DD. flexie -extensie din articulația genunchiului, fără a ridica călcâiul de pe planul
patului;
IV. Idem, dar cu ridicarea ușoară de pe planul patului;
V. DD. flexie -extensie din articulația coxo -femurală alternativ;
VI. DD. flexii –extensii ale cap pe trunchi, pentru tonifierea ab domenului;
VII. DD. flexii – extensii ale trunchiului pe membre cu alunecarea MS pe lângă
trunchi/MI;
VIII. DD. cu genunchii flectați tălpile pe sol, se ridică la verticală , alternativ, câte un mi.
cu genunchiul în extensie;
De fiecare dată, încălzirea înaintea înc eperii programului de recuperare, a fost
reprezentată de masaj la nivelul articulației coxofemurale, timp de 5 -10 minute, plus 5 minute
de electroterapie. Iar revenirea a constat in 10min masaj.
PROGRAMUL NUMĂRUL 3 – acest program s -a realizat pentru creșt erea mobilității
articulare și a forței musculare. Numărul de repetări a fost la început de 3 -5, în serii de 4 -5 ,
apoi s -a ajuns la 5 -8 repetări în serii de 5. Pauzele au fost însoțite de exerciții de respirație ,

45
exerciții de relaxare, sau odihnă pasivă, cu intervale de 3 -5 minute. După o perioadă greutatea
aplicată ca și contrarezistență s -a crescut de la 1000 – 1500g la maxim 2500 g.
I. Posturare pe diverse suluri., pentru relaxarea capsulei articulare;
II. Posturare – pentru prevenirea edemelor de stază;
III. La cușca Rocher, flexii – extensii cu o greutate de 500g, din articulația șoldului;
exercițiile se execută pasivo -activ;
IV. La cușca Rocher, abducții cu o greutate legată la nivelul gleznei (500g); – nu este
indicat ca a dducția să se realizeze pasiv;
V. La fotoliu flexii – extensii din coxo -femurală cu greutate de 500 – 1000 g;
VI. Bicicleta ergometrică fără încărcare;
VII. Între bare paralele pășire peste mici obstacole puse în calea pacientului pentru a -l
face să ridice genunchiul ; autocontrol în oglindă;
VIII. Exerciții cu autocontrolul posturii corporale în oglindă;
Ședința de recuperare într -o zi obisnuită a constat în:
Încălzire timp de 7 -10 minute:
 masaj plus streching;
Exercițiile de recuperare; 50 minute – 1 oră
 Pacientul în decu bit dorsal la marginea mesei, cu articulația coxofemurală
flectată, genunchiul extins, piciorul flectat , kinetoterapeutul face priză pe fața
dorsală a treimii distale a coapsei și pe fața plantară; membrul inferior opus
este flectat, cu piciorul pe masă s au gamba atârnă la marginea mesei; pacientul
execută flexia degetelor, extensia piciorului apoi flexia genunchiului și în
sfărșit extensia articulației coxofemurale în timp ce kinetoterapeutul opune
rezistență acestor mișcări;
 Pacientul în decubit dorsal l a marginea mesei; membrul inferior opus se
sprijină cu talpa pe masă, membrul afectat are coapsa flectată la 600
(adductorii sunt scoși din activitate), genunchiul este flectat (ischiogambierii
sunt scoși din activitate), gamba relaxată; se execută extensi a articulației
coxofemurale, kinetoterapeutul contrând pe fața posterioară a
coapsei.Exercițiu benefic pentru tonifierea mișchiului fesierul mare;
 La cușca Rocher, flexii – extensii cu o greutate de 500g, din articulația
șoldului; exercițiile se execută p asivo -activ;
 La cușca Rocher, abducții cu o greutate legată la nivelul gleznei (500g);

46
 Între bare paralele pășire peste mici obstacole puse în calea pacientului
pentru a -l face să ridice genunchiul; autocontrol în oglindă;
Revenire după efort; 10 – 15 minute:
 streching, atât cât ne permite articulația;
 masaj de relaxare;
 hidrokinetoterapie;
Ordine executării exercițiilor și tipul lor se vor schimba la un interval de o săptămână
pentru o eficacitate cât mai bună și pentru a nu interveni monotonia ăn rând ul pacienților.
Reluarea mersului
I. În primele zile de la operație pacientul a stat la pat și a executat exerciții fără să
părăsească patul.
II. După trecerea acestei perioade a fost așezat la marginea patului cu picioarele pe sol.
Greutatea corpului a fost tran sferată pe șezut și pe picioare. Din această poziție s -au
executat extensii antigravitaționale de genunchi și mobilizări ale gleznei.
III. În a III -a fază pacientul a fost învățat să treacă de pe pat pe un scaun alăturat,
încărcându -și membrele inferioare. S -au executat flexii ale șoldului până la 90 de
grade prin aplecarea în față a trunchiului, dar cu sprijin la nivelul membrelor
superioare.
IV. În a IV -a fază s -a început progresiv mersul în cârje/cadru. Membrul inferior afectat s –
a sprijinit parțial pe sol. S -a căutat ca acest mers să respecte cât mai mult pasul
normal.
V. Din a V -a fază continuat toleranța la mers prin antrenament între bare paralele, cu
control vizual în oglindă.
Ultima fază a corespuns cu începerea mersului și creșterea încărcării. S-a urmărit
accentuarea flexiei -extensiei.

47
Rezultatele cercetării și interpretarea lor
Întrucât șoldul este cea mai importantă articulație din corp, cu rol esențial în ortostatism și
mers, am creat un interes deosebit pentru refacerea și funcționabilitatea acesteia și implicit
pentru reintegrarea pacienților în viața obișnuită.
În urma p rogramului kinetic și de recuperare instaurat, pacienții au avut o evoluție
favorabilă, în ceea ce constă, mobilitate, forță musculară și mers.
Inițial
Final
Flexie activă 47 (39,16%)
110 (91,66%)
Flexie pasivă 115 (76,66%)
149 (99,33%)
Extensie activă 18 (60%)
30 (100%)
Extensie pasivă 38 (76%)
50 (100%)
Abducție – adducție
activă 49 (70%) 68 (97,14%)
Abducție – adducție
pasivă 51 (63,75%) 79 (98,75%)
Rotație internă activă
7 (46,66%) 15 (100%)
Rotație internă pasivă
15 (75%) 20 (100%)
Rotație externă activă
28 (80%) 35 (100%)
Rotație externă pasivă 30 (75%) 40 (100%)
Tabel nr. 1 – Valorile mobilității în articulația coxo – femurală a pacientului 1

Figura 7 – Valorile mobilității în articulația coxo – femurală a pacientului 1

471101151491830385049685179715152028353040
0 20 40 60 80 100 120 140 160
grade Flexie activăFlexie pasivăExtensie activăExtensie pasivăAbducție – adducție activăAbducție – adducție pasivăRotație internă activăRotație internă pasivăRotație externă activăRotație externă pasivă
Inițial Final

48
Activ Pasiv
Flexie 900 –1100 1000 – 1450
Extensie 250 440
Abducție – adducție 550 –650 660 –800
Rotație internă 150 200
Rotație externă 330 380
Tabel nr. 2 – Parametrii de mobilitate a articulației genunchiului

Din Tabelul nr. 1 și Fig. 7 se observă o recuperare maximă (90%) pentru extensia activă
/ pasivă și pentru rotații (internă / externă) – atât pasivă cât și activă.
Restul mișcărilor foarte importante în funcționarea articulației coxo – femurale au
recuperat a proape total (peste 90%).
Pentru evaluarea bilanțului muscular al pacientului am folosit scara cu 6 trepte (5 – 0)
pentru testarea forței musculare:
 5 – mușchiul poate exercita mișcarea pe toată amplitudinea sa, contra unei forțe
exterioare ( rezistență op usă de examinator ), egală cu valoarea forței normale.
 4 – reprezintă capacitatea mușchiului de a deplasa antigravitațional, complet,
segmentul, contra unei rezistențe medii. Examinatorul aplică doar o forță mică.
 3 – este forța un ui mușchi de a mobiliza complet segmentul contra gravitației, fără
altă contrarezistență.
 2 – permite mușchiului să mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea forței
gravitaționale.
 1 – reprezintă sesizarea contracției mușchiului prin palparea lui sau a tendonului sau
observarea u nei ușoare tremurături a acestuia. Practic în acest stadiu de deficit
motor, pacientul este incapabil să mobilizeze membrul afectat.
 0 – mușchiul nu realizează nici un fel de contracție.

Minim
Pacient 1 inițial Maxim Pacient 1 final
0
1 5 5
Tabel nr. 3 – Scala de deficit la pacientul 1

49

Figura 8 – Scala de deficit la pacientul 1

Din Tabelul nr. 3 și Fig. 8 se observă conurile cu valori de 0 respectiv 5, fiind scala de
deficit motor, iar trunchiul de con cu valoarea 1 este gradul deficitului primului pacient la
internare care la externare va avea forță musculară normală ( reprezentat grafic prin conul de
culoare albastră ).
Inițial Final
Flexie activă
44 (36,66%) 120 (100%)
Flexie pasivă
109 (72,66%) 150 (100%)
Extensie activă
13 (43,33%) 30 (100%)
Extensie pasivă
32 (64%) 50 (100%)
Abducție – adducție
activă 43 (61,42%) 68 (97,14%)
Abducție – adducție
pasivă 62 (77,5%) 79 (98,75%)
Rotație internă activă 5 (33,33%) 14 (93,33%)
MinimPacient 1 inițialMaximPacient 1 final
0155Scala de deficit la pacientul 1
Minim Pacient 1 inițial Maxim Pacient 1 final

50
Rotație internă pasivă
12 (60%) 19 (95%)
Rotație externă activă
24 (68,57%) 35 (100%)
Rotație externă pasivă
28 (70%) 40 (100%)
Tabel nr. 4 – Valorile mobilității în articulația coxo – femurală a pacientului 2
Figura 9 – Valorile mobilității în articulația coxo – femurală a pacientului 2
0 50 100 150Flexie activăFlexie pasivăExtensie activăExtensie pasivăAbducție –adducție activăAbducție –adducție pasivăRotație internă activăRotație internă pasivăRotație externă activăRotație externă pasivă
44109133243625122428
1201503050687914193540
grade tipul mișcăriiBilanțul mobiliit ății pacient 2
Final Inițial

51
Din Tabelul nr. 4 și Fig. 9 se observă că pacientul al II – lea a recuperat complet
musculatura flexoare / extensoare și pe cea rotatorie externă, restul mișcărilor prezentând o
recuperare aproape totală (peste 95%).
Minim
Pacient 1 inițial Maxim Pacient 1 final
0
0 5 5
Tabel nr. 5 – Scala de deficit la pacientul 2

Figura 10 – Scala de deficit la pacientul 2

Din Tabelul nr. 5 și Fig. 10 se observă conurile cu valori de 0 respectiv 5, de culoare
verde, fiind scala de deficit motor, iar trunchiul de con cu valoarea 0 (roșu) este gradul
deficitului celui de -al doilea pacient la internare care la externare va avea forță musculară
normală ( reprezentat grafic prin conul de culoare albastră ).

MinimPacient 2 inițialMaximPacient 2 final
0055Scala de deficit la pacientul 2
Minim Pacient 2 inițial

52
Tip de mișcare
Pacient 1 Pacient 2
Flexie activă
1100 1200
Flexie pasivă
1490 1500
Extensie activă
300 300
Extensie pasivă
500 500
Abducție – adducție activă 680 680
Abducție – adducție pasivă 790 790
Rotație internă activă
150 140
Rotație internă pasivă
200 190
Rotație externă activă
350 350
Rotație externă pasivă
400 400
Tabel nr. 6 – Comparație între mobilitatea celor 2 pacienți

53
Figura 11 – Comparație între mobilitatea celor 2 pacienți

Din Tabelul nr. 6 și Fig. 11 se observă că recuperarea celor 2 pacienți a avut aceeași
evoluție și același prognostic.

0 20 40 60 80 100 120 140 160Flexie activăFlexie pasivăExtensie activăExtensie pasivăAbducție –adducție activăAbducție –adducție pasivăRotație internă activăRotație internă pasivăRotație externă activăRotație externă pasivă
1101493050687915203540
1201503050687914193540
gradetipul mișcăriiCompara ție recuperare mobilitate între cei 2 pacien ți
Pacient 2 Pacient 1

54
Concluzii

Rolul kinetoterapiei în recuperarea luxației congenitale de șold este acela de refacere
a mobilității, prin reeducarea tuturor mișcărilor la nivelul șoldului, de menținere sau
îmbunatățire a forței musculare și a tonusului.
Un factor important este de știut faptul că, recuperarea prin intermediul kinetoterapiei,
începe de fapt preoperator cu câteva saptămani, dacă este necesară intervenției chirulgicală,
când se urmarește creșterea forței musculare a anumitor grupe musculare, astfel încât,
postoperator, pacientul să poată merge mult mai ușor in cadru sau cârje și să scad ă practic
riscul unor complicații ce se pot instala în regiunea pulmonară.
Postoperator pacientul este imobilizat la pat, iar în aceasta situație kinetoterapia are
rolul de -a prevenii complicațiile induse de imobilizare ( escare, leziuni cutanate ale
decubitului; trombloflebite, pneumonie, embolite pulmonare, etc.).
Pe tot parcu rsul lucrării scopul a fost reprezentat de recuperarea funcțională la
pacienții din studiul nostru ce au fost diagnosticați cu luxație congenitală de șold. Ipoteza de
lucru a fost reprezentată de, implementarea programelor kinetice în vederea recuperării p e cât
posibil de bine a traumatismelor reprezentate de patologia din studiul nostru, și care va duce
la reluarea în condiții optime a ADL -urilor.
Pe tot parcursul experimentului programele de recuperare au fost urmărite mare
strictețe, respectând principi ile didactice din carțile de specialitate ( de la ușor la greu, de la
simplu la complex, de la articulația distală catre cea proximală, etc.), precum și cele specifice
kinetoterapiei reprezentate de individualizarea tratamentului, iar pacienții au particip at
conștient și activ, reușind sa -si însușească ușor exercișiile specifice programuui kinetic.
Programul kinetic a avut urmatoarele obiective:
 Combaterea durerii;
 Creșterea mobilitații articulare;
 Refacerea stabilitații șoldului;
 Reeducarea mersului;
 Creșterea tonusului și a forței musculare;
Pentru Pacientul I se observă o recuperare de (90%) pentru extensia activă / pasivă și
pentru rotații (internă / externă) – atât pasivă cât și activă. Restul mișcărilor foarte

55
importante în funcționarea articulației c oxo – femurale au recuperat aproape total (peste
90%). Forța musculară a acestuia consta in recuperare in proporție de 86% .
Pacientul al II – lea a recuperat complet pe musculatura flexoare / extensoare și pe cea
rotatorie externă, restul mișcărilor prez entând o recuperare aproape totală (peste 95%). Forța
musculară, recuperată spre intervalul 90 – 100%
Recuperarea celor 2 pacienți fiind satisfăcătoare urmând să se monitorizeze starea de
sănătate în deaproape pentru a evita apariția complicațiilor

56
Bibliografie
1. Clement Baciu, Aparatul locomotor, Editura Medicală, București, 1981
2. Clement Baciu, Anatomia funcțională a aparatului locomotor, Editura Stadion,
București, 1972
3. Gheorghe Ivan, Coxartroza, Editura Scrisul Romanesc, Craiova, 1982
4. Bordei Petru, Dan Ulmeanu, OSTEOLOGIE, Universitatea Ovidius, Faculatea de
medicină și farmacie, Catedra de morfologie normală și patologică, Disciplina de
anatomie, Constanța 1995
5. Victor Papilian, Anatomia omului – aparatul locomotor, Editura BIC ALL, 20 03
6. Goția D. Patologia ortopedică a șoldului la copil . Ed. „Gr.Popa” UMF Iași, 2005
7. Broughton NS, Brougham DI, Cole WG, Menelaus MB. Reliability of radiological
measurements in the assessment of the child's hip. J Bo ne Joint Surg Br 1989;
8. M. Niculescu, M. M oldoveanu, Ortopedie și traumatologie pentru asistenții medicali,
Ed. ALL 2014
9. Extras din Protocol Clinic Instituțional CSF Galaxia „Malformație luxanta
congenitala a șoldului”
10. Argentina Sandrosean, Aspecte contemporane ale problemelor în luxația congenita lă
de șold la copii(reviul literaturii)
11. T. Balint, I. Diaconu, A. Moise, Evaluarea aparatului locomotor, Ed. Tehnopress, Iași
2007,
12. I. Icleanu, M. Cordun, Revista "Management intercultural", Vol. XVII, Nr. 2(34),
2015, Articol "Tratamentul luxației congenital de șold"
13. Randall L. Branddom, Medicină fizică și de reabilitare, Ediția a IV -a, Tipărit în
România la Regia Autonomă Monitrul Oficial, August 2015
14. Sabetay Corneliu – Caiet de stagiu clinic de Chirurgie si Ortopedie pediatrică –
Editura Medicală Universitară, Craiova – 2004