“ Evaluarea spectrului etiologic și a dificultăților terapeutice în infecțiile de plagă . Studiu retrospectiv efec tuat la Spitalul Clinic Județean… [617337]

1

LUCRARE DE DIZERTAȚIE
“ Evaluarea spectrului etiologic și a
dificultăților terapeutice în infecțiile de plagă .
Studiu retrospectiv efec tuat la Spitalul Clinic
Județean de Urgență Brașov în perioada
ianuarie -decembrie 2012 ”

AUTOR:
Toader Cristina -Mihaela
COORDONATOR:
Conf. univ. dr. Idomir Mihaela Elena

Brașov, 2013
Universitatea „Transilvania” Brașov
Facultatea de Medicină
Program de studiu: Manage mentul infecțiilor nosocomiale

2

LUCRARE DE DIZERTAȚIE
“Evaluarea spectrului etiologic și a
dificultăților terapeutice în inf ecțiile de plagă .
Studiu retrospectiv efectuat la Spitalul Clinic
Județean de Urgență Brașov în perioada
ianuarie -decembrie 2012 ”

Brașov, 2013

Universitatea „Transilvania” Brașov
Facultatea de Medicină
Program de studiu: Manage mentul infecțiilor nosocomiale

3

Cuprins

I. PARTEA GENERALĂ 4
1.Istoric. Definiție 5
2. Clasificare. Manifestări clinice 7
3. Aspecte etiologice privind infe cțiile de plagă 10
4. Aspecte terapeutice privind infecțiile de plagă 13
II. PARTEA SPECIALĂ 16
1. Introducere 17
2. Scopul și obiectivele studiului 21
3. Material și metodă 22
4. Rezultate 37
5. Discuții 41
6. Concluzii 43
7. Bibliografie 45

4

I.PARTEA GENERALĂ

5
I.1. Istoric. Definiție

Preocuparea oamenilor pentru prac ticarea medicinei datează din cele mai vechi timpuri.
Înainte de Hipocrate (secolul V -IV î. Ch.), cei care practicau medicina recomandau
pentru prevenirea infectării plăgilor, spălarea acestora cu apă caldă, pansarea lor cu bucăți de
pânză albă. Atât în medicina asiatică (chineză, indiană), cât și în cea europenă, se utilizau diverse
macerate din plante care, pe lângă efectul antiseptic, aveau și efect cicatrizant [38].
Încă din antichitate, dictonul latin ”pus bonum et laudabilem” aducea o binecuvântare
apariției puroiulu i la nivelul plăgilor infectate [7] . În urma observațiilor referitoare la infecții,
confrații întru slujirea lui Esculap, contemporani ai lui Hipocrate și Galen știau că deschiderea și
evacuarea colecțiilor purulente va duce la vindecare, etiologia, profilaxia și combaterea
infecțiilor nefiind cunoscute î n acea vreme.
În perioada evului mediu, se descoperă noțiunea de infecție și a fenomenului de contagiune
de către Ambroise Paré. El elucidează propagarea infecției putride, în apariția că reia un rol
hotărâtor îl avea infecția intraspitalicească [41].
Un mare pas în descoperirea și folosirea metodelor de combatere a infecțiilor a fost făcut
prin descoperirea microscopului de către Van Leeuwenhoek. Acesta pune în evidență pentru
prima oară m icrobii, fără să le poată demonstra patogenitatea. În perioada 1822 -1899, Louis
Pasteur descoperă microbii, stabilin d legătura între cauză și efect [45]. Tot în aceeași perioadă ,
pune și temelia studiului judicios și științific al profilaxiei și diagnostic ului infecții lor [31].
Evoluția microbiologiei a fost impulsionată în secolul 19 și 20 de descoperirea și
perfecționarea metodelor de examinare microscopică a microorganismelor și de cultivare pe
medii artificiale [18].
Carl Zeiss și Ernst Karl Abbe au co nstruit microscopul cu imersie și lentilele
apocromatice.
Revoluții în combaterea și tratamentul infecțiilor au reprezentat punerea bazelor asepsiei și
antisepsiei în chirurgie de către Semmelweis în 1846 . Tot în 1840, Joseph Lister înțelege rolul
bacteri ilor în sepsele chirurgicale și demonstrează cum infecția poate fi prevenită prin excluderea
bacteriilor din plaga chirurgicală [1] . În 1928, în Anglia, Alexander Flemming constată acțiunea
bacteriostatică a ciupercii Penic illinum , din care biochimistul Ho ward Florey extrage Penicilina
în forma pură, începând astfel era antibiotic elor în tratamentul infecțiilor [7]. Astfel, penicilina a
fost rapid introdusă în medicina generală fiind urmată apoi de streptomicină și numeroase alte
antibiotice. S -a sperat că antibioticele vor elimina riscul de infecție ca o complicție chirurgicală

6
și vor permite ca infecția stabilită să fie vindecată ușor, dar nu aceasta a fost situația. Infecția
plăgilor continuă să fie o problemă, chiar dacă antibioticele au redus riscul lor [16].
Infecția reprezintă ansamblul tulburărilor funcționale și al modificărilor lezionale, locale
și sistemice, produse de reacția organismului la pătrunderea și înmulțirea germenilor patogeni
sau deveniți ca atare [12].
Infecția unei plăgi reprezintă re zultatul interacțiunii între macroorganismul gazdă și
microorganismul care s -a grefat la acest nivel. Infecția de plagă este î nfluiențată de gradul de
contaminare a acesteia și imunodeficiența organismului [45]. Prin lezarea tegumentului, țesutul
denudat e ste contaminat cu microorganisme vehiculate de corpi stră ini sau din microbiota
cutanată [39]. Riscul de dezvoltare a infecției de plagă este direct proporțional cu doza
microbiană de contaminare și cu deficiențele în apărarea generală și locală a organism ului [4].
Infecția de plagă se deosebește de categoria infecțiilor medicale pr in 3 caracteristici:
– focarul infecțios este, de regulă, evident la examenul clinic fără a necesita investigații
paraclinice deosebite;
– de obicei, este polimicrobiană, în timp ce infecția medicală este monomicrobiană;
– are caracter invaziv prin difuziunea germenilor patogeni din focarul infecțios
invadează în regiunea respectivă sau în tot organismul prin difuziunea germenilor
patogeni sau/și a toxinelor acestora, .

7
I.2. Clasificare. Manifestări clinice

Infecția de plagă chirurgicală reprezintă 25% din totalul infecțiilor nosocomiale, reprezentând
a dou a cauză după infecțiile urinare [18]. Infecția de plagă rămâne un eveniment frecvent deși s –
au făcut numeroase progre se în ultimii ani în tehnica chirurgicală, în utilizarea antibioprofilaxiei,
modificări ale medi ului sălii de operaț ie [39].
Timp de mulți ani plăgile au fost clasificate în patru categorii în funcție de numărul
teoretic de bacterii care contaminează plăg ile: curate, curate -contaminate , contaminate și
murdare (tabelul 1) [2].

Curate Planificate, închise primar și nedrenate , netraumatice, neinfectate
Nu se întălnește inflamația
Nu există deficiențe în asepsie
Curate -contaminate Apendicectomie
Deschiderea orofaringelui, tractului genitourinar în absența
uroculturilor pozitive, tractului biliar în absența bilei infectate
Contaminate Plăgi traumatice deschise
Deschiderea tracturilor genitourinar sau biliar în prezența urinii sau
bilei infectate
Incizii în ca re este prezentă inflamația acută nepurulentă
Murdare și infectate Plăgi traumatice cu țesut devitalizat restant, corpi străini, contaminare
cu fecale
Deschiderea viscerelor perforate
Inflamația acută bacteriană cu puroi, deschisă în timpul operației
Tabelul 1: C lasificarea plăgilor chirurgicale în raport cu contaminarea și riscul crescut de infecție

Conform unor studii efectuate de către Centers for Disease Control , s-a constat că pe serii
mari ratele infecției de plagă sunt de aproximativ 1,5 – 3,9% p entru plăgile curate, 3,0 – 4,0% pentru
plăgile curate -contaminate și aproximativ 8,5% pentru plăgile contaminate. Plăgile murdare sunt
în general lăsate deschise, dar în cazul lor au fost raportate rate ale infecției plăgii de 28 –
40%. Rata infecțiilor de plagă crește de la 4,7% în subpopulația de pacienți cu vârste cuprinse
între 15 -24 de ani, la 10% la pacienții peste 65 de ani. Obezitatea dublează rata infecțiilor.

8
Pacienții malnutriți au o incidență crescută a infecțiilor, dar foarte mulți factori, inc lusiv cancerul
și intervențiile prelungite, se regăsesc ca variabile [51].
Un studiu prospectiv de incidență, realizat în secțiile chirurgicale din Spitalul Clinic
Județean de Urgență Sibiu în perioada 2007 -2008 arată că rata incidenței infecției de plagă
chirugicală a fost de 1,48%. Infecțiile de plagă chirurgicală cauzează o morbiditate considerabilă
și costuri economice importante [48].
Factorii implicați î n producerea infecției de plagă chirurgicală sunt multipli: tipul
intervenției chirurgicale, tehnic a operatorie, starea generală a pacientului , și nu în ultimul rând
îngrijirea postoperatorie [55]. Plăgile traumatice prezintă riscul cel mai mare de infecție, sur sa
fiind de obicei exogenă [25].
În evoluția clinică a infecțiilor de plagă, de la contaminar e și până la constituirea
acestora , sunt descrise următoarele etape:
 contaminarea microbiană – implică existența unor leziuni mecano -tegumentare
 incubația – timpul scurs de la contaminare până la declanșarea infecției, depinde de
specia, virulența, patogen itatea germenilor, de reacțiile locale de apărare
 faza bacteriologică (preclinică) – se evidențiază prin izolarea endotoxinelor circulante
 faza de debut – manifestarea semnelor clinice
 faza de infecție – tablou clinic manifest [51].
Infecția de plagă se m anifestă prin semne locale și generale, în raport cu natura
germenilor (aerobi și anaerobi), virulența tulpinilor și reactivitatea organismului [5].
Încă de pe vremea lui Celsus au fost cunoscute cele patru semne locale: includ rubor,
calor, tumor și dolor . Acestea dețin ponderea în precizarea diagnosticului Pacientul poate
prezenta durere (dolor), care este neobișnuit de severă, raportată la magnitudinea intervenției sau
la timpul scurs de la intervenție. Plaga poate fi caldă la atingere (calor), poate fi umflată și
edemațiată (tumor) și poate fi înconjurată de roșeață și celulită (rubor). Febra, 39șC, este, de
obicei, prezentă și însoțită de c reșterea frecvenței pulsului [42].
Semnele generale sunt în raport cu gravitatea infecției .
Infecția de plagă supe rficială apare în decurs de 30 de zile după intervenția chirurgicală,
se limitează numai la piele și la țesutul subcutanat. Se m anifestă clinic prin cel puțin unul din
urmă toarele semne sau simptome: durere sau tensiune, edem localizat, roșeață sau căldură .
Testele de laborator pot releva leucocitoză, accelerarea vitezei de sedimentare a eritrocitelor,
izolarea unui microorganism dintr -o cultură din fluid sau țesut recoltate aseptic dintr -o incizie
superficială [32].

9
Infecția de plagă profundă apare în decu rs de 30 de zile de la operație în cazul în care nu
este lăsat nici un dispozitiv sau dren la nivelul inciziei sau în decurs de un an în cazul în care
dispozitivul este lăsat la acel nivel. Aceasta se poate manifesta prin dehiscență spontană sau prin
desch idere deliberată de către chirurg când pacientul prezintă următoarele semne și simptome:
febră (> 38șC), durere localizată sau tensiune în cazul în care culturile sunt negative [40].
Joint Commission on Accreditation of Healt Organizations a organizat un pr ogram de
control al infecției, acest lucru ajutând la scăderea ratei infecțiilor de plagă. Studii largi au arătat
utilitatea controlului regulat al plăgii. Astfel, într -o perioadă de 5 ani, rata infecțiilor de plagă a
scăzut de la 4,9% la 1,9% pentru peste 20000 de plăgi [15].

10
I.3. – Aspecte etiologice privind infecț iile de plagă

Din multitudinea de microorganisme existente în natură, un număr limitat sunt capabile
să se dezvolte în asociație cu organismele superioare, iar dintre ac estea, un număr restrâns (câteva
sute) sunt patogene [6].
Patogenitatea microorganismelor este expresia tendinței oricărei ființe de a acapara noi
medii de viață unde să aibă avantaje selective pentru supraviețuirea în lupta cu organisme
competitoare [35]. Țesuturile și mediul intern, unele dintre membranele mucoase reprezintă un
asemenea ambient ideal unde un microorganism pătruns ar fi ferit de alte microorganisme
competitoare. Această acaparare produce, în final, leziuni și suferințe gazdei, adică boala
infecțioasă. De aceea și gazda se apară printr -un sistem complex de bariere antimicrobiene continuu
perfecționate [9].
Patogenitatea este un caracter calitativ de specie . Unele specii nu sunt niciodată patogene,
pe când alte specii pot fi patogene sau condiționat patogene, de exemplu Pseudomonas aeruginosa ,
producând infecții localizate sau sistemice, uneori severe sau recurente [14]. Are două
componente: virulența și toxigeneza.
Virulența este capacitatea unui microorganism de a pătrunde într -o gazdă, de a se adapta
la condițiile acesteia, de a supraviețui mecanismelor de apărare antiinfecțioasă, de a se înmulți,
de a produce tulburări funcționale sau leziuni organice [22].
Toxigeneza înseamnă producerea de toxine de către unele microorganisme [23]. Unele
toxine sunt secretate de celulele bacteriene în cantități foarte mici, fiind proteine cu acțiune
predominant enzimatică și poartă denumirea generică de exotoxine. Altele, de natură
lipopolizaharidică (LPS), care nu au acțiune enzimatică și sunt biologic a ctive la concentrații mult
mai mari, aparțin endotoxinelor. Se cunosc circa 140 de toxine proteice, din care 2/3 sunt produse de
bacteriile Gram pozitive, dar și de unele specii de bacterii Gram negative (de ex. Pseudomonas
aeruginosa, Escherichia coli). U nele specii bacteriene produc între 5 și 10 tipuri de toxine [13].
Bacteriile pot fi clasificate în funcție de caracteristicile de colorare Gram (pozitive și
negative), formă (coci, bacili, spirochete) și capacitatea de a crește fără oxigen (aerobe, facul tative ,
anaerobe) sau în funcție de o combinație a acestor caracteristici. Cocii Gram pozitivi și bacilii
Gram negativi reprezintă principalele grupe în care pot fi plasate majoritatea bacteriilor care
determină infecțiile de plagă [21].
Cooper și colabora torii au publicat un articol î n care au specificat că în secolul al XIX –
lea, agenț ii patogeni principali impli cați în infecțiile de plagă erau reprezentați de germeni ca
Staphylococcus aureus, Streptococcus species, ana erobi și Pseudomonas aeruginosa [12].

11
Un studiu efectuat pe o perioadă de 2 ani (2007 -2008) în Spitalul Clinic Județean de
Urgență din Brașov a inclus 1621 de tulpini bacteriene izolate din secrețiile de plagă ale
pacienților internați în secțiile chirurgicale ale spitalului. Cel mai frecven t germen izolat a fost
Staphylococcus aureus care a reprezentat 32,7% din tulpinile izolate. Cu o pondere mai mică au
mai fost izolate Escherichia coli, Enterobacter spp., Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter spp., Prot eus spp. și Klebs iella spp. [24].
În funcție de circumstanțele în care apar infecțiile de plagă, spectrul etiologic al acestora
este divers (tabelul 2 ).
Tipul infecției de
plagă Spectrul etiologic
Infecția p lăgilor
traumatice Staphylococcus aureus
Escherichia coli
Pseudom onas aeruginosa
Klebsiella spp .
Enterobacter spp .
Serratia spp .
Bacteroides spp .
Staphylococcus epidermidis
Streptococi piogeni
Proteus spp .
Infecția p lăgilor
chirurgicale
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp.
Klebsiella spp.
Legionella spp.
Tabel 2 . Spectrul etiologic al infecțiilor de plagă [49]

Stafilococii sunt ubicuitari, rezervorul de infecție este reprezentat de bolnavi și de
purtători sănătoși. Pacienții colonizați reprezintă principala sursă de stafilococ în mediul de
spital. Transmiterea stafilococului se poate face direct, prin intermediul picăturilor Flügge, în
condițiile contactului interuman strâns sau indirect, prin vehicularea acestuia de la surse la
receptivi prin aer, pulberi septice, obiect e, alimente, mâini c ontaminate [36]. Staphylococcus aureus
este un patogen oportunist , ce produce un spectru larg de infecții. Factorii predispozanți pentru
dezvoltarea acestor infecții s unt reprezentați de: leziuni ale pielii (arsuri, incizii chirurgicale,

12
eczeme), deficienț e de opsonizare (hipogamaglobuli nemie), prezența corpurilor stră ine (catetere
intravenoase , dispozitive protetice), boli cronice (neoplazii, boli cardiace, SIDA, diabetul zaharat,
alcoolism), infecții virale, inject area intravenoasă a drogurilor [57].
Stafilococii coagulazo -negativi (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus Saprophyticus) ,
componenți ai microbiotei normale, produc infecții asociate cu implanturile, la vârstnici și la
persoanele imunocompromise [29].
Protecția plăgilor operatorii prin ase psie și antisepsie poate preveni infecțiile postoperatorii
stafilococice [54].
Infecțiile produse de bacterii din familia Enterobacteriaceae continuă să ocupe o pondere
însemnată datorită implicării frecvente în patologie, uneori în infecțiile severe sau recurente [52].
Familia Enterobacteriaceae include peste 100 de specii implicate în patologia umană [27].
Unele s pecii din familia Enterobacteriaceae (Citrobacter spp., Enterobacter spp., E.coli.,
Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp., Morganella sp p., Providencia spp.) sunt condiționat
patogene, adică nepatogene în condiții obișnuite, dar care pot deveni patogene dobândind
determinanți genetici de virulență, sau în anumite condiții, când organismul gazdă are o capacitate de
apărare scăzută. De aceea , aceste bacterii sunt considerate condițonat patogene sau oportuniste ,
fiind implicate frecvent în infecțiile de plagă [3].
Pseudomonas aeruginosa, o bacterie saprobiontă în mediile naturale, reprezintă o cauză
relativ frecventă a infecțiilor de plagă [26]. Organismul uman împiedică, în condiții obișnuite,
colonizarea cu pseudomonade, dar la persoanele imunocompromise, în rănile provocate de arsuri
sau de traumatisme, Pseudomonas aeruginosa produce întotdeauna infecții [33]
Persistența Acinetobacter spp. în mediul spitalicesc oferă oportunități ample pentru
contaminarea personanului și a pacienților, explicând astfel identificarea microorganismului în
produsele patologice recoltate din infecțiile de plagă [41].
Schreckenberger și colaboratorii săi, într -un studiu efectuat în 2003, au constatat că cel
puțin 25 % din indivizii sănătoși sunt purtători de tulpini de Acinetobacter ca parte a microbiotei
normale a tegumentului. Tot în cadrul acelui studiu s -a observat că frecvența infecțiilor nosocomiale
cauzate de Acinetobacter este greu de determinat deoarece izolarea acestor microorganisme din
probe clinice nu reflectă neapărat infecția, ci colonizarea [50].

13
I.4. – Aspecte terapeutice privind infecțiile de plagă

În ultimele decenii s-au efectuat numeroas e studii de specialitate care au relevat o
realitate dureroasă cu care se confruntă medicii de diferite specialități și anume faptul că
antibioticoterapia se află astăzi într -un impas datorită apariției unui număr relativ ridicat de
specii sau tulpini bac teriene rezistente la antibioticele uzuale și chiar la cele ”de rezervă” [17].
Această situație se datorează tratamentelor empirice neadecvate, neînsoțite de antibiogramă
precum și a folosirii abuzive , fără nici un discernământ, a antibioticelor, atât în tratamentele
ambulatorii cât și în condiții de spitalizare [28].
Antibioticele folosite în terapie se împart în:
A. Inhibitori ai sintezei peretului celular
Antibioticele β-lactamice sunt divizate în 4 subclase: peniciline, cefalosporine,
monobactami și carba penemi.
Penicilina G este antibioticul de elecție în cazul infecțiilor cu streptococi, bacili aerobi
Gram pozitivi, streptococi sensibili la penicilină, enterococi [9].

Peniciline de semisinteză Spectru antibacterian
Peniciline rezistente la penicilinaz a stafilococică
(grup M): oxacilină, meticilină, dicloxacilină Active îndeosebi asupr a
stafilococilor producători de
penicilinază
Aminopeniciline (grup A): ampicilină, amoxicilină Active f ață de bacili Gram -negativi
din genurile Escherichia coli,
Proteus
Peniciline cu spectrul lărgit:
-carboxipeniciline : carbenicilină, ticarcilină
-ureidopeniciline : piperacilină Asemănător cu cel al
aminopeniciline lor, fiind în plus
active față de s pecii Klebsiella,
Enterobacter,Serratia, Pseudomonas.
Peniciline asociate c u inhibitori de β -lactamaze:
ampicilină+s ulbactam, amoxicilină+acid clavulanic,
ticarcilină + acid clavulanic,
piperacilină + tazobactam Active față de spe cii
Staphylococcus, Escherichia coli,
Klebsiella
Tabelul 3 : Clasificarea penicilinelor [9]

14

Cefalospo rinele de generația I (cefalotin, cefazolin, cefalexin etc.) sunt foarte active față
de cocii Gram pozitivi, mai puțin enterococii și stafilococii producători de β -lactamază și
moderat active față de Escherichia coli, Proteus spp. și Klebsiella spp [30].
Cefalosporinele de generația a II -a (cefuroxim, cefaclor, cefoxitin) au un spectru similar
cu cefalosporinele de generația I, fiind active față de Proteus spp. și Klebsiella spp., dar nu
asupra pseudomonadelor [38] .
Cefalosporinele de generația a III -a (cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon, cefoperazon ,
ceftibuten ) au activitate redusă asupra cocilor Gram pozitivi, în schimb sunt foarte activi față de
bacilii Gram negativi, inclusiv Pseudomonas aeruginosa [40].
Cefalosporinele de generația a IV -a (cefepimul, c efpiroma) prezintă activitate față de
tulpinile de Enterobacter și Citrobacter rezistente la celelalte cefalosporine, față de Pseudomonas
aeruginosa.
Carbapenem ii (imipenem, m eropenem ) sunt activ i față de bacili Gram negativi, coci
Gram pozitivi și bacteri i anaerobe , pe când monobactamii (aztreonam) sunt activi față de bacili
Gram negativi, dar nu față de coci Gram pozitivi și bacterii anaerobe.
Rezistența la penicilinele stabile la penicilinaze a fost denumită în trecut rezistența la
meticilină. În preze nt se folosește termenul MRSA (Methicillin resistant Staphylococcus aureus)
sau Staphylococcus aureus rezistent la oxacilină .
Tulpinile MRSA prezintă o frecvență crescută în spitale și în unitățile de îngrijire pe
termen lung. Pot determina infecții grav e, iar opțiunile de tratament sunt limitate [57].
Un studiu efectuat în perioada ianuarie 2004 – decembrie 2005 în Spitalul Clinic
Județean de Urgență din Mureș asupra frecvenței izolării tulpinilor MRSA implicate în infecțiile
de plagă, a demonstrat o ușoară scădere a ponderii MRSA izolate din secrețiile de plagă, de la
37,28% în anul 2004 la 31,4% în anul 2005 [53].
Din grupa glicopeptidel or fac parte vancomicina și teicoplanina active față de bacterii
Gram -pozitive, aerobe și anaerobe, fiind admi nistra te în infecții cu tulpini Staphylo coccus
meticilino -rezistente și Enterococcus multirezistente la antibiotice.
B. Antibiotice car e alterează funcțiile membranei citoplasmatice
Din această grupă fac parte polimixinele . Sunt recunoscute 5 polimixine majore , distincte
chimic, desemnate polimixina A, B, C, D, E. Dintre acestea cele mai reprezentative sunt colistina
(polimixina E) și polimixina B . Polimixinele A și D fiind nefrotoxice, nu au fost niciodată utilizate
în clinică, pe când, polimixinele B și E pr ezintă cel mai scăzut nivel de toxicitate. Aceste antibiotice
sunt active față de bacteriile Gram negative (Acinetobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella

15
spp.), dar nu sunt active față de bacteriile Gram pozitive, cocii Gram negativi [41].
Polimixinele se asociază frecvent cu alte antibiotice, pentru a le extinde spectrul
antimicrobian, fiind eficiente în tratamentul infecțiilor de plagă.
B. Inhibitori ai sintezei proteice
Utilizarea terapeutică a macrolidelor a fost sever compromisă din cauza tulpinilor
rezistente ale multor specii de bacterii patogene. Fenomenul de rezistență a apărut curând după
introducerea e ritromicinei în terapie în anii ' 50 [47].
Eritromicina, cel mai important antibiotic macrolid, are un spectru larg fiind activă față
de bacterii Gram pozitive și Gram negative. Eritromicina este un înlocuitor al penicilinei, la
persoanele alergice pentru ciclul β -lactamic [34].
Oxazolidinonele reprezintă o clasă unică de agenți antimicrobieni sintetici. Utilizarea lor
în clinică a fost impusă de prezența tot mai mare a stafilococilor rezistenți la meticilină, de
enterococii rezistenți la vancomicină fiind necesare pentru tratarea infecțiilor produse de acești
germeni. Unul dintre antibioticele din această clasă este linezolidul, activ virtual față d e toate
bacteriile Gram pozitive , fiind un agent antimicrobian cu spectru larg [37].
Familia derivaților diaminopirimidinici cuprinde trimetoprim și tetroxoprim. Trimetoprim ,
un agent antimicrobian cu spectru de acțiune larg asupra cocilor Gram pozitivi , dar și majoritatea
bacililor Gram negativi, cu excepția Pseudomonas aeruginosa.
Primele s ubstanțe antimicrobiene rezultate pe cale sintetică sunt reprezentate de quinolonele .
Acestea s e pot clasifica în două grupe:
 prima generație, active asupra bacililor Gram negativi ;
 generația a II -a – fluoroquinolonele.
Fluoroquinolonele au reprezentat un real progres terapeutic având în vedere
caracteristicile acțiunii lor antibacteriene (spectru larg, activitate bactericidă și farmacocinetică).
Aceasta explică spectac uloasa creștere a utilizării lor în ultimii 10 ani. Noile quinolone
(ciprofloxacin , norfloxacin, ofloxacin, levofloxacin etc.) au un spectru de activitate antibacterian
extins la speciile Gram negative, dar și la specii Gram pozitive [56].

16

II.PARTEA SPECIALĂ

17
II. 1. Introducere

Infecțiile de plagă reprezintă o problemă medicală de actualitate datorită morbidității și
chiar mortalității ridicate, având un serios impact economic asupra pacienților, a familiilor lor și
a uni tăților sanitare implicate [24].
Unele infecții de plagă pot apărea uneori după externarea paciențior, această problemă
medicală da torându -se în mare parte de o spitalizare de scurtă durată . Din această cauză, este
greu de estimat incidența reală a acestei categorii de infecție nosocomială . [54].
Unul dintre procesele cele mai frecvente asociate bolilor infecțioase este producerea unei
secreții purulente (uneori seropurulente) ca rezultat al invaziei bacteriene într -o cavitate, țesut
sau organ. Comunicarea între clinician și microbiolog este deosebit de importantă în diagnosticul
și tratamentul pacienților cu infecții supurative. Microbiologul trebuie să colaboreze cu medicul
pentru a asigura prelevarea corectă a produsului patologic și transportul rapid la laborator.
În medicina actuală, spectrul etiologic al acestor infecții este dominat de germeni
aparținând genului Staphylococcus aureus, familiei Enterobacteriace ae și genului Pseudomonas
[25]. Mai rar se izolează bacterii din genul Streptococcus, Acinet obacter, germeni anaerobi [24].
Infecțiile de plagă ocupă locul trei dintre cele mai fr ecvente infecții nosocomiale [58]
Speciile Staphylococcus și Streptococcus sunt coci Gram pozitivi de interes pentru
chirurgi, datorită capacității lor de a determina in fecții chirurgicale.
Rezervor p rincipalul pentru stafilococ este omul. Infecțiile care apar pe perioada spitalizării
au, în mare parte, ca agent etiologic stafilococi , cu precădere în secțiile chirugicale, datorită
agenților infecțioși care pot favoriza co ntaminarea cu acești germeni . Staphylococcus aureus este
cel mai obișnuit patogen izolat din infecțiile de plagă. El poate determina infecție a tegumentului
și țesuturilor moi și abcese ale acestora și ale altor structuri [45].
Un factor principal în pato genitatea sa este producția de coagulază care crește virulența.
Pe lângă producția de coagulază o varietate de alte componente ale suprafeței celulei și de
produși extracelulari sunt legați de patogenitate. Peptidoglicanul peretului celular inhibă producți a
edemului și migrarea leucocitelor, permițând bacteriilor să prolifereze în țesuturi. Capsulele
inhibă opsonizarea și astfel fagocitoza [7].
Streptococii sunt patogeni importanți datorită capăcității lor de a determina infecții
postoperatorii, incluzând celulita, infecția de plagă, endocardite, infecția tractului urinar și
bacteriemie. De asemenea, aceste bacterii pot determina infecții primare necrotizante ale țesutului
moale și abcese. În secolul XIX și în prima parte a secolului XX, streptococii au fo st considerați
a fi cauza cea mai frecventă a infecției necrotizante a țesutului moale.

18
Prezența Enterococcus spp. în secrețiile de plagă reprezintă o problemă importantă în
unitățile de terapie intensivă datorită rezistenței lor la antibiotice.
Există num eroase tulpini Gram negative care pot determina boli la om, dar relativ puține
sunt de importanță chirurgicală. Pereții lor celulari prezintă constituienți chimic i obișnuiți, cel
mai important fiind lipopolizaharidul sau endotoxina, care este responsabilă de majoritatea
efectelor biologice ale acestor bacterii. Unele genuri prezintă, de asemenea, capsule. Majoritatea
sunt membrii ai familiei Enterobacteriaceae care colonizează în mod normal tractul
gastrointestinal. Genurile Escherichia, Klebsiella, Proteus , Enterobacter și Serratia pot fi frecvent
cultivate de la pacienții cu peritonită, abcese intraabdominale și pelvine, infecții de plagă
postoperatorii, pneumonie și infecție a tractului urinar. Pacientul este considerat principalul
rezervor , deși se găses c și în mediul înconjurător. Se găsesc pri ntre germeni care contaminează
Aparatele medicale, lichidele de perfuzie reprezintă de asemenea un mediu favorabil pentru
acești germeni. De obicei , sunt germeni cu o patogenitate puternică și o evoluție spre multi rezistență
[29].
Pseudomonas aeruginosa este responsabilă pentru majoritatea infecțiilor chirurgicale,
fiind frecvent descoperită la pacienții imunoogic compromiși, în special dacă ei au fost spitalizați
pentru o perioadă mai lungă . Datorită rezistenței lo r la tratamentul antibiotic, infecțiile cu
Pseudomonas sunt frecvent tratate cu o combinație de două antibiotice.
Utilizarea agenților antimicrobieni în tratarea infecției de plagă chirurgicală nu diferă
fundamental față de utilizarea antimicrobienelor în medicina generală. O diferență între infecția
de plagă chirugicală versus alte infecții, constă în aceea că tratamentul antimicrobian este numai
un adjuvant în tratamentul infecției chirurgicale, tratamentul operator fiind mai important.
Obiectivul tratam entului antimicrobian este acela de a preveni sau a trata infecția prin reducerea
sau eliminarea microorganismelor până când propriile mecanisme de apărare ale gazdei pot să se
elibereze de ultimii patogeni [42].
Considerațiile de bază în tratamentul ant imicrobian sunt eficacitatea, toxicitatea și costul.
Eficacitatea este cea mai importantă considerație în alegerea unui agent antimicrobian. Agenții
antimicrobieni eficienți trebuie să fie activi împotriva patogenilor care determină infecția și
trebuie să fie capabili să ajungă la locul infecției în concentrațiile adecvate [58].
Toate antibioticele prezintă toxicitate potențială. Efectele toxice pot fi idiosincratice,
precum alergii sau rarele cazuri de aplazie medulară produse de cloramfenicol. De asemene a, pot
determina și leziuni tisulare și ale organelor, precum toxicitate renală sau ototoxicitatea observată în
cazul aminoglicozidelor.

19
Costul reprezintă considerația finală în alegerea agenților antimicrobieni. Determinarea
costurilor tratamentului an timicrobian include mai m ult decât costul medicamentului. Trebuie
considerate și costurile manevrelor de administrare a medicamentului, timpului de îngrijire, a
lichidelor și liniilor intravenoase și ale monitorizării. În plus, orice creștere a timpului de
spitalizare care se produce atunci când este utilizat un agent ieftin, care este mai puțin eficient
sau care produce mai multă toxicitate, face în final ca agentul să fie un antimirobian mai scump
[55].
Multe infecții pot fi tratate cu succes cu antibiot icele orale. Infecțiile chirurgicale severe
vor fi tratate cu antibiotice intravenoase. Tratamentul antibiotic inițial este de obicei empiric,
deoarece el nu va fi amânat până la completarea studiilor microbiologice. Tratamentul antibiotic
inițial va asigu ra activitate cu spectru larg împotriva acestor bacterii, urmând ca apoi, acesta să
fie modificat atunci când sunt disponibile informații privind frotiul Gram, cultura și sensibilitatea
antimicrobiană [44 ] .
Infecțiile cu origine în unitatea de terapie i ntensivă sunt frecvent determinate de bacterii
rezistente la antibiotice. Acest lucru se poate spune despre Staphylococcus aureus dobândit în
spital, care este frecvent rezistent la meticilină. Pentru infecțiile stafilococice dobândite în spital
se va înce pe în general cu vancomicină. Dacă Staphylococcus aureus este sensibil la penicilina G
sau meticilină, acești agenți vor fi utilizați deoarece ei sunt mai eficienți și mai ieftini decât
vamcomicină [51].
Pentru infecțiile cu Pseudomonas aeruginosa, în gen eral, se utilizează două medicamente ,
un antibiotic β -lactam, precum ceftazidime, în combinație cu un aminoglicozid, în încercarea de
a preveni dezvoltarea rezistenței și de a profita de avantajul unui posibil sinergism.
În ceea ce privește calea de admin istrare, agentul antimicrobian va fi administrat
intravenos la pacienții chirurgicali grav bolnavi pentru a asigura niveluri serice adecvate.
Recomandările furnizate de producător vor fi utilizate drept ghid de orientare pentru dozele adecvate
de agenți an timicrobieni. În general, există un interval larg între concentrațiile terapeutice și cele
toxice în cazul medicamentelor precum penicilinele și cefalosporinele. Alți agenți, precum
aminoglicozidele, prezintă un interval de siguranță mult mai îngust între nivel urile terapeutice și
cele toxice [43].
Lipsa de răspuns a unei infecții bacteriene la un anumit antibiotic este fecvent privită ca o
dovadă că a fost ales antibioticul greșit, deși, uneori, alți factori sunt responsabili. În cazul în
care pacienții cu infecții de plagă rămân febrili sau prezintă o leucocitoză persistentă, trebuie
investigate și alte cauze care determină aceste semne clinice, precum pneumonia, infecția
tractului urinar, febra medicamentoasă, infecțiile legate de cateterele vasculare.

20
În final, antibioticul poate fi inadecvat sau poate să fi fost administrat într -o doză greșită
ori calea de administrare necorespunzătoare. Bacteria poate să nu fie sensibilă la antibiotic în
concentrația atinsă la nivelul locului de infecție sau situsul poate să devină suprainfectat cu o altă
bacterie care nu este sensibilă la antibiotic [20].
În mod normal antibioticele sunt excretate în principal de rinichi și se acumulează în
serul pacienților cu funcție renală alterată. De aceea, în cazul multor anti biotice este necesar să se
reducă doza sau să se crească intervalul dintre doze la pacienții cu insuficiență renală [46].

21
II. 2. Scopul și obiectivele studiului

Scopul studiului
Studiul și-a propus evaluarea spectrului etiologic al infecțiior de plagă diagnosticate la
pacienții internați într -un spital multidisciplinar, analizarea distribuției pe secțiile spitalicești a
acestora și a dificultăților terapiei antimicrobiene datorate selectării unor tulpini multirezistente.

Obiectivel e studiului
 Evaluarea spectrului etiologic al infecțiilor de plagă diagnosticate în perioada
studiată.
 Analizarea distribuției pe secțiile spitalicești a acestor infecții.
 Determinarea nivelelor de rezistență la diverse substanțe antimicrobiene a
tulpinilo r bacteriene izolate din secrețiile de plagă ale pacienților spitalizați.
 Evaluarea ponderii tulpinilor multirezistente (MRSA, ESBL) în lotul de studiu.

22
II. 3. Material și metodă

Tipul de studiu
 Studiul efectuat a fost unul de tip retrosp ectiv .
 Datele au fost obținute din registrele compartimentului de bacteriologie al
Laboratorului Clinic din cadrul Spitalului Județean de Urgență Brașov.
Durata de studiu – 1 an (01.01.2012 – 31.12.2012)
Lotul studiat – a inclus 824 de tulpini bacteriene i zolate de la 648 pacienți internați în
acea perioadă .
Metode utilizate
1. Metode bacteriologice
Pentru a obține rezultate finale valide, ne -am străduit să parcurgem strict și corect etapele
standard de diagnostic bacteriologic, respectiv recoltarea produsel or patologice, transportul la
laborator, izolarea, identificarea și testarea sensibilității microbiene la antibioticele uzuale.
Recoltarea produselor patologice se efectuează de către medici de diverse specializări sau
asistenți medicali, folosind metode d e lucru aseptice. Pentru recoltarea secrețiilor din plăgi este
obligatorie utilizarea de instrumente de unică folosință, livrate steril (seringi, tampoane din vată
hidrofilă sau a lginat protejate în tub etanș). Frecvent se utilizează tamponul, deși tehnica este mai
puțin precisă deoarece se pot recolta și bacterii contaminate.
Transportul la laborator trebuie efectuat rapid, maxim 1 -2 ore. Moartea în prelevate a
microorganismelor cu semnificație clinică duce la rezultate fals negative. Aceasta poate fi
cauzată de: razele solare directe, deshidratare, modificări de pH, autoliză în caz de examen
tardiv. De aceea probele trebuie examinate în cel mai scurt timp sau, dacă aceasta nu este posibil,
conservate prin medii de transport și/sau refrigerare.
Mediile de transport asigură supraviețuirea microorganismelor prevenind desicarea, variațiile
de pH, oxidarea și autoliza.
Medicul care solicită un examen microbiologic trebuie de asemenea să asigure identitatea
probelor (nume, prenume, data, ora, analiza solicitată) prin prezența codului de bare lipit pe
recipient sau în lipsa acestuia, fișa însoțitoare care să relateze următoarele: identitatea probelor,
natura probei, examenul solicitat, precizări asupra terapiei antimicrobiene eventuale .
Secrețiile din plăgile pac ienților au fost prelucrate în laborator conform metodologiei
standard a diagnosticului bacteriologic.
Examinarea mac roscopică a fost posibilă numai pentru secreția prelevată în seringă sau

23
recipiente. S -a urmărit :
 consistența – cremo asă sugestiv ă pentru infecții stafilococice, lichid ă pentru cele
streptococice
 prezența gazului
 culoarea , care poate varia de la verde -galben la maro -roșu (sânge sau hemoglobină) .
Secrețiile din plăgile postoperatorii sau traumatice pot fi albastru -verde datorită
pigmentului piocianină produs de Pseudomonas aeruginosa.
 mirosul neplăcut, fetid, este revelator pentru infecții cu bacterii anaerobe sau
pentru infecții mixte cu bacterii facultativ anaerobe .
Pentru majoritatea probelor s-au efectuat frotiuri colorate Gram care au fost examinate
microsco pic în scopul stabilirii caracterului inflamator al produselor și al observării caracterelor
morfo -tinctoriale ale germenilor . În cazuri speciale, sau la cererea clinicianului, s -au examinat și
frotiuri colorate Ziehl -Neelsen.
Frotiurile s -au fă cut prin prelevare cu ansa a materialului reprezentativ sau prin descărcarea
ușoară a tamponului fără presare excesivă sau frecare.
S-a examinat prezența și cantitatea (apreciere semicantitativă +, ++, +++, ++++)
următoarelor componente:
 granulocitele polimorfonucleare;
 coci Gram pozitivi aranjați în grămezi -stafilococi;
 coci Gram pozitivi în lanțuri – streptococi sau enterococi;
 bacili Gram negativ i (Escherichia c oli, Klebsiella, Proteus, Serratia, Pseudomonas
spp.);
 microbiotă mixtă anaerobă ;
 Candida sau alte levuri, pseudofilamente sau filamente miceliene.
Însămânțarea secrețiilor obținute din plăgi a fost realizată în mediile lichide nr. I și
hiperclorura t, pe geloză -sânge pentru izolare a de stafilococi și streptococi, pe mediul M c Conkey
pentru izo larea bacteriilor Gram negative , precum și pe agar Sabouraud pentru fungi și agar
manitol pentru stafilococi.
După realizarea însămânțării în mediile nutritive, produsele au fost incubate la 37 șC,
pentru 24-48 ore, în a erobioză și uneori, și în a naerobioză, pe baza aspectului frotiului direct sau
prin cunoașterea unor indicii clinice .
Stafilococii formează pe geloză -sânge colonii opace, alb -crem, cu diametrul de 1 -2 mm,
catalază pozitive. Coloniile din familia Enterobacteriaceaelor (Proteus spp., Klebsiella spp.,

24
Escherichia coli, Enterobacter spp.) pe geloză -sânge sunt medii sau mari (3mm -7mm), alb -gri,
vâscoase, mucoide sau ge latinoase. Pot prezenta hemoliză dar acesta este un criteriu inconstant și
nu servește la identificarea speciei.
Pentru stabilirea genului sau chiar a speciei de stafilococ se fac teste bi ochimice sau se iau în
considerare caracterele de cultură. Speciile de stafi lococ de importanță medicală, Staphylococcus
aureus, Staphylococcus epidermidis și Staphylococcus saprophyticus se diferențiază pe baza:
 testului coagulazei, testul se poate face pe lamă (pe o lamă se amestecă plasmă cu
colonii din cultură; pozitiva rea reacției este dată de prezența unor cheaguri mici,
albe într -un lichid limpede) sau în tub (o parte p lasmă diluată cu 10 părți apă
distilată la care se adaugă colonii din cultură, se acoperă cu dop de vată și se
incubează minim 8 ore la 37șC; reacția pozitivă este dată de prezența unor
cheaguri mici în lichidul limpede precum și coagularea ”în meduză” sau în masă).
Reacția pozitvă este sugestivă pentru Staphylococcus aureus, restul stafilococilor
fiind stafilococi coagulaza -negativi.
 acidifierii manitolului .
 prezența pigment ului galben – auriu indică prezența speciei Staphylococcus
aureus .
 sensibilități i la novobiocină.
De asemenea, pentru identificarea germenilor se pot face truse comerciale ce constau în
reacții de aglutinare, precum și utilizarea galeriilor API sau folosirea aparatelor automate
(ex.VITEK).
Pentru stabilirea genului sau a speciei bacte riene, în cazul familei Enteobacteriacea e, s-au
urmărit unele caractere biochimice prin efectuarea unor baterii de teste clasice :
1) T.S.I. (triple sugar iron) , un mediu multitest , solid, de culoare roz ; cu ansa ac se iau
câteva colonii, se înțeapă mediul apoi, prin mișcări de z ig-zag, se însămânțează mediul înclinat
de jos în sus. Îngălbenirea mediului în porțiunea inferioară indică faptul că bacteria fermentează
glucoza. Toate genurile din familia Enterobacteriaceae fac acest lucru. Prezența bulelor de a er
sau dacă mediul este dislocat sugerează că bacteria produce gaz din fermentarea glucozei. Dacă
mediul se îngălbenește pe porțiunea înclinată, bacteria fermentează lactoza sau zaharoza.
Apariția în mediu a unor zone înnegrite confirmă faptul că bacteria produce H 2S, acest indiciu
fiind sugestiv pentru Proteus.
2) M.I.U. (mobilitate -indol -urează ), un mediu multitest, solid, de culoare maronie, se
însămânțează prin înțepare verticală. Se introduce o bandă de indol cu capătul galben în jos , dar

25
fără a se ati nge mediul, se incubează apoi pentru 24 de ore la 37șC. Dacă bacteria este imobilă,
aceasta crește de a lungul liniei însămânțate iar dacă este mobilă, tulbură mediu. Dacă bacteria
produce indol, zona galbenă a benzii se înroșește iar dacă produce urează, tot mediul se
înroșește.
3) Mediu Simmons cu citrat, solid, de culoare vernil, se însămânțează prin mișcări în zig –
zag de jos în sus. Acest test ne dă informații asupra utilizării citartului de Na de către bacterii ca
unică sursă de carbon (z onele cu cultu ră sau tot mediu din tub devin albastru intens).
4) E vidențierea unui metabolit printr -o reacție caracteristică (producerea de indol cu
reactiv Ehrlich, a acetoine i prin reacția Voges -Proskauer).
5) Metabolizarea unui anumit subs trat (ex. malonat de Na).
6) Identificarea unor enzime prin evidențierea acțiunii lor asupra unor substraturi
corespunzătoare incluse în mediu (ex. lizin -, ornitin -, sau arginin – decarboxilază, fenilalanin –
dezaminaza).
Ca și în cazul stafilococilor, identificarea biochimică se poa te realiza și cu metode
moderne: galerii API, Vitek, Microscan.
Pe baza schemelor standard de diagnostic bacteriologic , au fost identificate coloniile
suspecte izolate, astfel, efect uându -se și antibiograma în paralel , prin metoda difuzimetrică
(Kirby -Baue r). Această metodă este foarte simplă și rapidă, care permite det erminarea spectrului
de sensibilitate a microorganismului la diferite antibiotice. Metoda are mai multe variante, în
practică folosindu -se curent tehnica discurilor impregnante cu antibiotice (biodiscuri Oxoid),
standardizată, utilizând mediu Mǖeller -Hinton. Rezultatele au fost interpretate conform normelor
C. L. S. I. 2012 (Clinical and Laboratory Standards Institute).
Pe suprafața unui mediu agarizat însămânțaț ”în p ânză” cu un inocul stan dardizat obținut
din tulpina de testat, la distanțe egale, se plasează discuri impregnate cu substanțe antimicrobiene
de o anumită concentrație car e vor difuza în mediu, realizând astfel, un gradient de concentrație
care va fi invers proporțional cu diamet rul zonei de difuzie, deci cu di stanță față de disc. Dacă
tulpina este sensibilă la un anumit antibiotic, creșterea microbiană va fi inhibată pe o anumită
suprafață în jurul discului impregnat cu antibioticul respectiv, suprafață denumită zonă de
inhibiție a creșterii.
Citirea rezultatelor se realizează cu ajutorul unei rigle gradate prin măsurarea diametrelor
zonelor de i nhibiție produse de diferite antibiotice,. Interpretarea rezultatelor se face conform
tabelelor cu puncte critice standardizate și coresp unzătoare metodei de lucru, prin măsurarea
diametrelor zonelor de inhibiție a creșterii, rezultatul exprimându -se cu termenii precum, tulpină
sensibilă (S), rezistentă (R) sau intermediar sensibilă (I),

26
Testarea sensibilității la antibiotice nu este neces ară pentru microorganisme cu
sensibilitate la peniciline, cum sunt streptococii, dar se recomandă pentru Enterobacteriaceae,
bacili Gram negativi non -fermentativi și stafilococi , fiind absolut obligatorie pentru tulpinile
nosocomiale.
Rezistența la penicil inele stabile la penicilinaze a fost denumită în trecut rezistența la
meticilină. În prezent se folosește termenul MRSA (methicilin resistant Staphylococcus aureus)
sau Staphylococcus aureus rezistent la oxacilină. Circa 90% dintre tulpinile de S. aureus p roduc
β-lactamază și sunt rezistente la peniciline. Tulpinile rezistente la cefoxitin manifestă rezistență
la toți β -lactamii. Astfel sensibilitatea / rezistența unei tulpini de Staphylococcus aureus la β –
lactami poate fi dedusă prin testarea numai la cefo xitin și penicilină.
Pentru detectarea ESBL (extended spectrum β lactamases) se efectuează testul dublei
difuzii . Pe o placă cu mediu Mǖller -Hinton inoculată cu tulpina de testat (cultură de 24 de ore ,
însămânțarea pe placă efectuat ă prin tehnica ”în pânză ”), se aplică discuri cu amoxicilină -acid
clavulanic (A MC) și la 25 -30 mm distanță se plasează discuri conținând cefalosporine (ceftazidim,
cefotaxim). Placa se incubează peste noapte la 37șC, pentru 24 de ore. Producerea de ESBL este
certificată când diam etrul zonei de inhibiție a fost extins din cauza clavulanatului (inhibitorul de
β-lactamaze)
S-au testat, în funcție de germen, următoarele clase de antibiotic e: β lactamice (penicilină
-P, ampicilină (A), ampicilină -sulbactam (SAM), oxacilină (O), amoxi cilină-acid clavulanic
(AMC), ticarcilină -acid clavulanic (TIM), piperacilin -tazobactam (TZP), cefoxitim (FOX),
ceftriaxonă (CRO), cefoperazonă (CFP), cef tazidime (CAZ), cefepime (FEP), imipenem (IMI),
gentamicină (G), amikacină (AK), eritromicină (E), clin damicină (CD), ciprofloxacină (CIP),
colistină (CO), vancomicină (VA), teicoplanine (TEC), linezolid (LZD), levofloxacină (LEV),
trimetoprim -sulfametoxazol (SXT).

2. Prelucrarea statistică a datelor
Pentru prelucrarea statistică a datelor s -a folosit program ul Microsoft Excel iar rezultatele
au fost prezentate atât tabelar cât și în grafic pentru a facilita înțelegerea lor.
S-a efectuat calcularea frecvenței relative și absolute iar rezultatele au fost prezentate
grafic prin intermediul programului Microsoft Excel.

27
II.4. Rezultate

A. Evaluarea frecvenței și distribuției infecțiilor de plagă
Am analizat inițial ponderea culturilor pozitive din totalul secrețiilor de plagă care au
fost trimise la laboratorul de microbiologie în perioadastudiului, așa cum rezul tă din tabelul 1 .

Culturi pozitive 824 86,9%
Culturi negative 124 13,1%
Total 948 100%
Tabel 1: Ponderea culturilor bacteriene pozitive din lotul studiat

Figura 1 ilustrează reprezentarea grafică a rezultatelor prezentate în tabelul anterior:

Figura 1: Ponderea culturilor pozitive în lotul de studiu

Din graficul de mai sus se poate observa ponderea ridicată a culturilor pozitive obținute
din secrețiile de plagă ale pacienților introduși în lotul studiat (86,9%), comparativ cu cea a
culturile negative (13,1%).

28
Alt obiectiv al studiu lui efectu at a constat în urmărirea distribuției tulpini lor bacteriene
izolate din infecții le de plagă în secțiile spitalicești.
Rezultatele obținute sunt prezentate în tabelul 2:

Tabelul 2: Distribuția tulpinilor bacteriene izolate în secțiile spitalicești

Reprezentarea grafică a rezultatelor prezentate în tabelul an terior este ilust rată de figura 2:

Figura 2 : Distribuția tulpinilor bacteriene izolate în secțiile spitalicești
Am analizat distribuția cazurilor în secțiile chirurgicale, așa cum rezultă din tabelul 3 .

Tabelul 3: Distribuția tulpinilor bacteriene izolate din secțiile chiru rgicale Distribu ția pe secții Număr tulpini izolate
Secții medicale 226
Secții chirurgicale 598
Total 824
Distribuția pe secții Număr tulpini iz olate
Ortopedie 134
Urologie 10
Neurochirurgie 9
Chirurgie plastică 246
Chirurgie toracică 44
Chirurgie generală 140
Terapie intervențională coronariană (TIC) 15
Total 598

29
În continuare, am reprezentat grafic distribuția acestor infecții pe secțiile chirurgicale.

Figura 3 : Distribuția tulpinilor bacteriene izolate din secțiile chirurgicale

Din figura anterioară putem constata că, în caz ul secțiilor chirurgicale, ponderea cea mai
crescută a tulpinilor izolate a fost înregistrată în cazul secției Chirugie plastică (41,1%), urmată , de
Chirurgie generală (23,4%), Ortopedie (22,4%) și Urologie (7,4%).
Am analizat distribuția cazurilor și î n secțiile medicale, așa cum rezultă din tabelul 4.

Tabelul 4: Distribuția tulpinilor bacteriene izolate din secțiile medicale Distribuția pe secții Număr tulpini izolate
Boli interne 56
Dermatologie 20
Anestezie și terapie intensivă (ATI) 34
Cardiologie 35
Hematologie 9
Nefrologie 31
Diabet și boli de nutriție 6
Oncolo gie 6
Gastroenterologie 8
Neurologie 21
Total 226

30
În continuare, am reprezentat grafic distribuția acestor infecții pe secțiile medicale.

Figura 4: Distribuția tulpinilor bacteriene izolate din secțiile medicale

În cazul secțiilor medicale, procentul tulpinilor bacteriene izolate din infecțiile de plagă a
fost de 24,8% la pacien ții internați pe secția Boli inte rne, urmată de Cardiologie (15,5% ),
Anestezie și terapie intensivă ( 15%) și, în procente mai mici , de celelate secții menționate .

B. Evaluarea spectrului etiologic al infecțiilor de plagă
În tabelul 5 sunt prezentate principalele categorii de germeni imp licați în producerea
infecțiilor de plagă în perioada studiului .
Reprezentarea grafică a rezultatelor prezentate în tabelul anterior privind categoriile de
germeni implicați în anul 2012 este ilustrată de figura 5 :

Tabel 5 : Categorii de germeni implicați în infecții de plagă Germeni Total/2012 Procentual
Bacili Gr am negativi (BGN) 339 41,1%
Coci Gram pozitivi (CGP) 485 58,9%
Total 824 100%

31

Figura 5: Categorii de germeni implicați în infecțiile de plagă în 2012

Din graficul de mai sus se poate observa că principalii germeni implicați în producerea
infecțiilor de plagă sunt cocii Gram pozitivi (5 8,9%) și cu o pondere mai mică (41 ,1%) bacilii
Gram negativi.
Am realizat comparația cu anul 2008 în care s -a desfășurat un studiu privind etiologia
infecțiilor de plagă cu scopul de a observa eventualele diferențe.
În tabelul 6 sunt prezentate principalele categorii de germeni implicați în producerea
infecțiilor de plagă în anul 2008.
Tabel 6 : Categorii de germeni implicați în infecții de plagă în anul 2008
Reprezentarea grafică a rezultatelor prezentate în tabelul anterior privind categoriile de
germeni implicați în anul 2008 este ilustrată de figura 6 .

Figura 6: Categorii de germeni implicați în infecții de plagă în 2008 Germeni Total Procentual
Bacili Gram negativi (BGN) 385 39,1%
Coci Gram pozitivi (CGP) 599 60,9%
Total 984 100%

32
Din analiza rezultatelor prezentate anterior se observă că ponderea bacililor Gram
negativi a fos t ușor mai ridicată în anul 2012 (41,1%) comparativ cu anul 2008 (39,1%). În cazul
cocilor Gram pozitivi ponderea a fost în scădere în 2012 (58,9%) față de 2008 (60,9%).
În vederea evaluării spectrului etiologic al infecțiilor de plagă, am recus la analiza rea
ponderii diverselor specii bacteriene implicate etiologic în inducerea acestui tip de patologie.
Numărul tulpinilor aparținând unor specii bacteriene diferite, izolate în anul 2012 care
reprezintă perioada desfăș urării studiului, din secrețiile de plag ă ale pacienților spitalizați, este
consemnată în tabelul următor care include și numărul tulpinilor izolate în anul 2008 pentru a
putea realiza o analiză comparativă.
Se poate constata că numărul tulpinilor bacteriene izolate din secrețiile de plagă ale
pacienților internați a fost mai ridicat în anul 2008 comparativ cu anul 2012.
Diversitatea spectrului etiologic al infecțiilor de plagă a fost mare în ambii ani analizați
dar se constată izolarea, în anul 2012, a Acinetobacter spp., gen microbian considera t ca fiind
comensal dar care a căpătat importanță în ultima perioadă ca agent al infecțiilor nosocomiale.
Din analiza datelor prezentate în tabel se poate constata că, numărul de tulpini izolate pentru
majoritatea germenilor , a fost mai mic în anul 2012 fa ță de anul 2008. Principalele diferențe sunt
reprezentate de creșterea rolului stafilococilor coagulază negativi în producerea infecțiilor și a
apariția Acinetobacter spp. ca agent etiologic al acestora.
Produse
patologice Nr. tulpini
izolate 2008 Nr. tulp ini
izolate 2012
Staphylococcus aureus 330 179
Stafilococi coagulază negativi(S.C.N.) 126 183
Enterococcus spp. 126 119
Escherichia coli 124 63
Pseudomonas aeruginosa 92 51
Enterobacter spp. 80 28
Proteus spp 53 45
Klebsiella spp 33 69
Streptococc us spp. 17 4
Serrat ia spp. 3 1
Acinetobacter spp. 0 82
Total 984 824
Tabelul 7: Tulpini bacteriene izolate din secrețiile de plagă în 2008 și 2012

33

Reprezentarea grafică a rezultatelor pentrul anul 2012 a fost realizată în figura 7 :

Figura 7: Tulpini implicate în infecțiile de plagă în anul 2012

Din grafi cul de mai sus se poate observa frecvența relativ ridicată atât a stafilococilor
coagulază negativi – SCN (22,3%) cât și a Staphylococcus aureus (21,9 %), Enterococcus spp.
(14,5%).
Dintre bacilii Gram negativi, predomină specia Acinetobacter spp. (10%) , urmată de Klebsiella
spp. (8,4%), Escherichia coli (7,7%), Pseudomonas aeruginosa (6,2%), Proteus spp. (5,5%) și
Enterobacter spp. (3,4%).
Reprezentarea grafică a rezultatel or pentru anul 2008 a fost realizată în figura 8.

Figura 8: Tulpini implicate în infecțiile de plagă în anul 2008

34
C .Evaluarea rezistenței la substnțele antimicrobiene a tulpinilor izolate din secrețiile de plagă
Un alt obiectiv important al studiului efectuat constă în analizarea comportamentului la
antibioticele recomandate de CLSI a principalelor categorii de germeni izolați din secreții d e
plagă în perioada studiată urmând să observăm ponderea tulpinilor sensibile (S), intermediar
sensibile (IS) și rezistente (R).
Deoarece tulpinile de stafilococi coagulazo -negativi (S.C.N.) au fost izolate cu o frecvență
mai mare comparativ cu ceilalți germeni din grupul cocilor Gram p ozitivi, am ilustrat în figura 9
rezistența acestei specii la antibioticele . [10,11]

Figura 9: Rezistența la ant ibiotice a stafilococilor coagulazo -negativi

Din analiza rez ultatelor prezentate în figura anterioară se poate observa că tulpinile de
stafilococi coagulazo -negativi (S.C.N.) izolate au înregistrat cel mai ridicat nivel de rezistență la
eritromicină (62,8%).
Toate tulpinile izolate au fost sensibile la vancomicină, linezolid și teicoplanin. Pentru
celelalte antibiotice testate, aparținând unor clase diferite, proporți i variabile din tulpini au fost
rezistente în perioada studiată.
În același mod am analizat comportamentul față de substanțele antimicrobiene testate al
celor 179 de tulpini de Staphylococcus aureus izola te, așa cum rezultă din figura 10 :

35

Figura 10: Rezistența la antibiotice a Staphylococcus aureus

Din datele prezentate anterior se poate remarca faptul că specia Staphylococcus aureus
înregistrează nivele de rezistență ridicate la eritromicină (51,4%). Grade diferite de rezist ență au fost
înregistrate și în cazul altor antibiotice aparținând unor clase diferite (clindamicină – 46,4%,
ciprofloxac in – 16,2%, rifampicină – 14%). Toate tulpinile izolate au fost sensibile la vancomicină ,
linzolid și teicoplanin.
Ponderea tulpinilor de Enterococcus spp.(119) rezistente la antibioticele te state este
ilustrată de figura 11 .

Figura 11: Rezistența la antibiotice a Enterococcus spp.

36
Din figura 11 se poate remarca faptul că tulpinile de Enterococcus spp. au fost rezistente în
procent de 48,7% la eritromicină, la celelalte substanțe antimicrobiene prezentând proporții variabile.
Au prezentat sensibilitate înaltă la teicoplanin și vancomicină. Alarmantă este însă selecția
tulpinilor HLAR (High Level Aminoglycoside s Resistance ) depistate prin testare cu biodisc Oxoid
de gentamicină de 120 micrograme .
În continuare am analizat rezistența față de antibioticele indicate de C .L.S.I a tulpinilor
de bacili Gram negativi izolați .
În același mod am analizat comportamentul față de substanțele antimicrobiene testate al
celor 69 de tulpini de Klebsiella spp. izola te, așa cum rezultă din figura 12 .

Figura 12: Rezistența la antibiotice a Klebsiella spp.

Figura 12 ilustrează tulpinile de Klebsiella spp. rezistente în procent de 69,6% la
ceftazidime , 60,9% la ceftriaxone, 59,4% la amoxicilină – clavulanat ceea ce indică prezența
tulpinilor ESBL în cadrul acestui gen bacterian . Au fost rezistente în proporții variabile la
celelalte substanțe antimicrobi ene. Sensibilitatea a fost ridicată la colistin și carbapeneme
(imipenem) .
Rezultatele obținute prin izolarea din secreții de plagă a tulpinilor de Escherichia coli
sunt consemnate în tabelul 8.

37
Antibiotic Tulpină
sensibilă
(S) Tulpină
intermediar
sensi bilă ( IS) Tulpină
rezistentă
(R)
Colistin ă 63 – –
Amikacină 57 – 3
Imipenem 59 4 –
Trimetoprim –
sulfametoxazol 49 1 13
Amoxicilina –
acid clavulanic 28 10 25
Ceftazidime 35 – 25
Ceftriaxone 36 – 24
Ciprofloxacin 36 2 19
Gentami cină 40 – 13
Tabelul 8: Rezistența la antibiotice a tulpinilor de Escherichia coli

În același mod am analizat comp ortamentul față de antibiotice a celor 82 tulpini de
Acinetobacter spp. izolate, rezultate le fiind prezentate în figura 13 :

Figura 13: Rezistența la antibiotice a Acinetobacter spp.

38
Figura 13 ilustrează un grad ridicat de rezistență la gentamici na (85,2%), ceftazidim
(82,1%) și ciprofloxacin (81,9%) în cazul tulpinilor de Acinetobacter spp. Nivele relativ crecute
de rezistență au fost înregistrate și în cazul tobramicinei, piperacilinei -tazobactamului și chiar a
carbapenemelor testate, aspect îngrijorător în contextul în care acestea reprezintă terapia de
rezervă a acestor infecții.
Pseudomonas aeruginosa are rol important în patologia umană, fiind implicat în variate
infecții, adesea redutabile prin gravitatea evoluției și dificultăților de abordare terapeutică.

Antibiotic Tulpină
sensibilă
(S) Tulpină
intermediar
sensibilă
(IS) Tulpină
rezistentă
(R)
Piperacilin -tazobactam 46 2 3
Meropenem 40 4 7
Imipenem 45 4 2
Gentamicina 35 2 12
Ciprofloxacin 42 – 18
Colistin 51 – –
Ceftazidime 40 1 10
Aztreonam 34 4 13
Piperacilina 7 5 35
Cefepim 31 5 15
Ticarcilin -acid clavulanic 15 12 20
Tabelul 9 : Distribuția numerică a tulpinilor de Pseudomonas aeruginosa

Analizând date le din tabelul anterior , se poate constata că tulpinile de Pseudomonas
aeruginosa, deși izolate în număr mic, 51, prezintă sensibilitate in vitro la colistin ă 100% având
rezistență variabilă la celelalte antibioti ce testate.
Numărul de tulpini Proteus spp și Enterobacter spp, implicate etiologic în infecțiile de
plagă a fost redus, motiv pentru care am considerat util să comunicăm în tabelul 10 , observațiile
referitoare la comportamentul acestora față de substanțe le antimicrobiene folosite, reprezentarea
grafică nefiind semnificativă.

39
Antibiotic Proteus spp. Enterobacter spp.
S I R S I R
Amoxicilina -acid clavulanic 21 3 21 11 – 16
Ceftazidime 23 4 13 17 – 6
Ceftriaxonă 26 3 12 14 – 6
Gentamicina 29 – 8 16 – 6
Ciprofloxacin 35 1 7 24 – 2
Colistin – – 45 28 – –
Imipenem 40 2 27 1 –
Amikacină 30 – 1 17 1 3
Tabel 10 : Distribuția numerică a tulpinilor de Proteus spp. și Enterobacter spp.

Din tabelul anterior se poate observa că atât în cazul tulpinilor de Enterobacter spp. cât și
al celor de Proteus spp., rezistența a fost mai frecvent întâlnită la asociația amoxicilină -acid
clavulanic , urmată de ceftazidime, ceftriaxone și gentamicină. Sensibilitatea cea mai crescută a
fost înregistrată la imipenem.
D. Evalua rea ponderii tulpinilor multirezistente implicate în infecțiile de plagă
Un alt obiectiv al acestui studiu constă în evaluarea ponderii tulpinilor multirezistente la
antibioticele implicate în infecțiile de plagă.
Astfel, am analizat ponderea MRSA (Methic illin Resistant Staphylococcus aureus), a
tulpinilor producătoare de ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamases) și a tulpinilor HLAR
(Higt Level Aminoglycosides Resistance).
Din 179 de tulpini Staphylococcus aureus izolate din secrețiile de plagă, s e poate constata
că 43,6% au fost tulpini MRSA (figura 14 ), prezența acestora fiind depistată prin rezistența lor
la cefoxitin (FO X). Vancomicina , teicoplanine și linezolid ul rămân terapia de rezervă a
infecțiilor produse de MRSA, prezentând o sensibilitatea de 10 0%.
Figura 1 4: Ponderea MRSA în infecții de plagă

40

Testarea sensibilității la antibiotice a enterobacteriilor si raportarea rezultatelor trebuie să
aibă în vedere multiplele fenotipuri de rezistență naturală și rezistență dobân dită, prezente la
enterobacterii, mai ales la antibioticele β -lactamice.
Tulpinile de Klebsiella spp., Escherichia coli și Proteus mirabili s producătoare de β –
lactamaze cu spectru larg (ESBL) și confirmate prin testele recomandate de C .L.S.I. trebuie rapo rtate
rezistente la peniciline, cefalosporine, aztreonam, indiferent de rezultatul testării in vitro (CLSI,
2009).
Ponderea tulpinilor producătoare de ESBL în cadrul lotului studiat a fost de 37,9% ,
figura 15, cu frecvență mai mare în cazul speciei Klebsie lla spp.

Figura 15: Ponderea ESBL în infecții de plagă
În cazul celor 119 tulpini Enterococcus spp. izolate din secrețiile de plagă, a m analizat
ponderea tulpinilor HLAR (High Level Aminoglycosides Resistance ) figura 16 .

Figura 16: Ponderea HLAR în infecții de plagă
Din figura 16 putem constata că din totalul tulpinei Enterococcus spp. izolate din infecțiile
de plagă , 31,9% au fost tulpini HLAR, prezența acestora fiind depistată prin rezistența la
gentamicină .

41
II.5. Discuții

Studiu retrospectiv efectuat și -a propu s evaluarea spectrului etiologic al infecțiilor de
plagă diagnosticate în perioada studiată (2012), a nalizarea distribuției pe secțiile spitalicești a
acestor infecții, d eterminarea nive lelor de rezistență la diverse substanțe antimicrobiene a
tulpinilor bacteriene izolate din secrețiile de pl agă ale pacienților spitalizați, precum și e valuarea
ponderii tulpinilor multirezistente (MRSA, ESBL) în lotul de studiu .
Cooper și colaboratorii au publicat un articol în care au specificat că în secolul al XIX –
lea, agenții patogeni principali implicați în infecțiile de plagă erau reprezentați de germeni ca
Staphylococcus aureus, Streptococcus species, anaerobi și Pseudomonas aeruginosa.
În evaluare a spectrului etiologic al infecțiilor de plagă diagnosticate în perioada studiului, am
constatat că acesta este larg, incluzând tulpini de stafilococi coa gulazo -negativi (S.C.N.) izolate cu o
frecvență mai mare comparativ cu ceilalți germeni din grupul co cilor Gram pozitivi. Dintre bacilii
Gram negativi, predomină specia Acinetobacter spp., urmată de Klebsiella spp. , Escherichia coli,
Pseudomonas aeruginosa , Proteus spp. și Enterobacter spp . Aceste aspecte sunt concordante cu un
studiu retrospectiv realiza t în Spitalul Clinic Județean de Urgență din Brașov , pe o perioadă de
1an, 2008, de către conf. univ. dr. Idomir M. și colaboratorii . Astfel, putem remarca faptul că,
numărul de tulpini izolate a fost mai mic în anul 2012 (824) față de anul 2008 (984). Pri ncipalele
diferențe sunt reprezentate în cadrul studiului actual, de creșterea rolului stafilococilor coagulază
negativi în producerea infecțiilor și a apariției Acinetobacter spp. ca agent etiologic al acestora.
Un alt obiectiv al studiului a constat în analizarea distribuției pe secțiile spitalicești a
acestor infecții. Cea mai mare pondere a fost dată de secțiile chirurgicale, pe primul loc fiind
secția chirurgie plastică. În cadrul unui studiu similar realizat în perioada aprilie 2007 -septembrie
2008 î n Spitalul Județean de Urgnță Sibiu, s -a constatat că cele mai multe cazuri a u fost în
secțiile de chirurgie generală. Rezultatele obținute sunt asemănătoare cu datele din literatură și ,
de asemenea, concordante cu studiile efectuate anterior în Spitalul C linic Județean de Urgență
din Brașov.
În ceea ce privește d eterminarea nivelelor de rezistență la diverse substanțe
antimicrobiene , specia Staphylococcus aureus a înregistrat rezistență ridicată la eritromocină și
sensibilitatea de 100% în cazul vancomici nei, teicopl aninei și linezolidului. De asemenea, într -un
studiu realizat în Spitalul Județean de Urgență din Brașov, într -o perioadă de 2 ani (2007, 2008),
tulpinile de Staphylococcus aureus spp. izolate au prezentat nivele diferite de rezistență la
antib ioticele testate cu excepția vancomicinei.

42
Un ultim obiectiv al acestui studiu a constat în e valuarea ponderii tulpinilor
multirezistente (MRSA, ESBL) în lotul de studiu. Tulpinile Staphylococcus aureus izolate din
secrețiile de plagă au fost, în procent de 43,6% tulpini MRSA, prezența acestora fiind depistată
prin rezistența lor la cefo xitin (FOX). Vancomicina , teicoplanine și linezolid ul au fost sensibile
în procent de 100% , rămânând astfel terapia de rezervă a infecțiilor produse de MRSA . Un
studiu efec tuat în Spialul Județean de Urgență din Mureș asupra frecvenței izolării tulpinilor
MRSA implicate în infecțiile de plagă, a demonstrat o ușoară scădere a ponderii MRSA izolate
din secrețiile de plagă, de la 37,28% în anul 2004 la 31,4% în anul 2005.
Prob lemele de terapie se datorează și selectării și diseminări tulpinilor ESBL de
Enterobacteriaceae care dobândesc mecanisme de rezistență la multe antibiotice. Astefel,
ponderea acestor tulpini în cadrul lotului studiat a fost de 37,9%, cu frecvență mai mare în cazul
speciei Klebsiella spp. Făcând comparație cu un alt studiu realizat în Spitalul Clinic Județean de
Urgență Sibiu, în perioada 01.01.2010 -31.12.2010, puem remarca un procent de 33,08%
secretoare de β lactamaze cu spectru extins.
Joint Commission on Accreditation of Healt Organizations a organizat un program de
control al infecției, acest lucru ajutând la scăderea ratei infecțiilor de plagă. Studii largi au arătat
utilitatea controlului regulat al plăgii. Astfel, într -o perioadă de 5 ani, rata inf ecțiilor de plagă a
scăzut de la 4,9% la 1,9% pentru peste 20000 de plăgi.
Polk HC Jr. și Christmas AB au publicat un articol în care menționau că infecția de plagă
rămâne o cauză semnificativă de morbiditate și mortalitate în rândul pacienților spitaliza ți mai
ales în secțiile chirurgicale, în ciuda succesului relativ de profilaxie cu antibiotice.

43
II.6. Concluzii

1. Ponderea tulpinilor bacteriene izolate din sec rețiile plăgilor a fost mai scăzută în
anul 2012 comparativ cu 2008. Acest procent po ate fi influiențat și de corectitudinea
recoltării, procentul pacienților tratați în prealabil sau calitatea mediilor de cultura.
2. Majoritatea infecțiilor de plagă au fost depistate în secții chirurgicale (72,6%).
3. Dintre secțiile cu profil chirurgical, C hirurgia plastică s -a situat pe primul loc ca
frecvență de izolare a tulpinilor bacte riene (41,1%), fiind urmată de secțiile Chirurgie
generală (23,4% ), Ortopedie (22,4% ) și Urologie (7,4% ).
4. În cazul secțiilor medicale, cele mai multe tulpinilor bacteriene a u fost izolate din
secrețiile de plagă din secția Boli interne (24,8% ), urmată de C ardiologie (15,5% )
și Anestezie și terapie intensivă (15%).
5. Principalii agenți bacterieni implicați etiologic în infecțiile de plagă au fost cocii
Gram pozitivi, cu precă dere Staphylococcus spp. și Enterococcus spp., urmați, cu
frecvențe mai mici, de Acinetobacter spp.(10%) , Klebsiella spp. (8,4%) , Escherichia
coli (7,7%) , Pseudomonas aeruginosa (6,2%) , Proteus spp. (5,5%) și Enterobacter
spp. (3,4%).
6. Staphylococcus aure us a înregistrat rezistență ridicată la eritromocină (51,4%) și
sensibilitatea a fost de 100% pentru vancomicină , teicopl aninei și linezolid. În
cazul celorlalte antibiotice rezistența a fpst mai redusă.mai redusă la celelalte
antibiotice testate
7. Tulpinilo r MRSA implicate în infecțiile de plagă au fost de 43,60%, cifră c e
susține necesitatea monitorizării acestor germeni multirezistenți cu importanță în
unitatea spitalicească unde s -a desfășurat studiul.
8. Tulpinile Enterococcus spp. au fost rezistente în pro cent de 48,7% la eritro micină, la
celelalte substanțe antimicrobiene prezentând proporții variabile. Au prezentat
sensibilitate înaltă la teicoplanin și vancomicină. Alarmantă este selecția tulpinilor
multirezistene HLAR.
9. Tulpinile de Klebsiella spp. au fo st rezisten te în procent de 69,6% la ceftazidime ,
60,9% la ceftriaxone, 59,4% la amoxicilină -acid clavulanat ceea ce indică prezența
tulpinilor ESBL în cadrul acestui gen bacterian. Sensibilitatea a fost ridicată la
colistin și carbapeneme (imipenem ).
10. Grade variabile de rezistență la antibiotice, cu excepț ia carbapenemelor și

44
colistinei, au fost înregistrate și în cazul celorlalte tulpini bacteriene din familia
Enterobacteriaceae izolate din screțiile de plagă.
11. Ponderea tulpinilor producătoare de ESBL a fos t de 37,9% , cu frecvență mai
ridicată în cazul speciei Klebsiella spp.
12. S-au obținut nivele înalte de rezistență la gentamicină (85,2%), ceftazidim (82,1%) și
ciprofloxacin (81,9%) în cazul tulpinilor de Acinetobacter spp. Nivele relativ crescute
de reziste nță au fost înregistrate și în cazul tobramicinei, piperacilinei -tazobactam
și chiar a carbapenemelor testate.
13. Tulpinile de Pseudomonas au fost sensibilie in vitro la colistin având rezistență
variabilă la celelalte antibiotice testate.
14. Rezultatele s tudiul ui subliniază faptul că dificultățile terapeutice în cazul
infecțiilor de plagă constituie o problemă majoră, cu consecințe atât asupra asupra
unității sanitare implicate cât și asupra pacientului spitalizat , necesitând strategii
coerente de monitorizare ș i control.

45
Bibliografie

1. Altemier W. A., Burke J. F., Priutt B. A. Jr, Sanduski WR (eds): Manual on Control of
Infection in Surgical Patients, Ed a 2 -a, 1984, Philadeplphia Lippincott ,pg 28
2. Angelescu N. – Tratat de patologie chirurgicală, 20 03, Ed. Medicală București, ISBN 973 –
39-0446 -5.
3. Apisarnthanarak A., Buppunharun W., et al – An overview of antimicrobial susceptibility
patterns for Gram negative bacteria from the National Antimicrobial Resistance Surveillance
Thailand (NARST). Journal Of the Medical Association of Thailand, 2009,vol XXII, p.463 -472
4. Barret J., Herndon D.: Effects of burn wound excision on bacterial colonization and
invasion. Plast. Reconstr. Surg. 2003, pg 744 -750.
5. Bergogne E. -Bérézin and K.J.Towner, Clin. Microbiol.1996, A cinetobacter spp. as
nosocomial pathogens: microbiological, clinical and epidemiological features; pg.148 -150.
6. Bhavsar A.P., Guttman J.A., Finlay B.B., Manipulation of host -cell pathways by bacterial
pathogens. 2007, pg. 827 -834.
7. Buiuc D. Et al. Microbiolo gie medicală, ed. VI, Iași, Ed. Gr. T. Popa, 2003, ISBN: 973 –
7906 -16-0, pg 338 -386.
8. Butcher M. – Bacterial management in modern wound care. Wound essentials, vol V,
2010, p.119 -126
9. Chifiriuc M., Mihăescu G., Lazăr V. Microbiologie și virologie medicală, Buc urești, Ed.
Universității din București, 2011, ISBN: 978 -973-737-985-6, pg. 377 -379.
10. Clinical Lab oratory Standards Institute 20011 . Performance standards for antimicrobial
disk susceptibility test. M2A10, vol 29, no 1
11. Clinical Laboratory Standards Institut e 20 12. Surveillance for MRSA: principles,
practices and challenges. A report. X07 -R, vol. 30, no.5.
12. Cooper R.A. et all., European Wound Management Association (EWMA), Position
Document: Understanding wound infection. London: MEP Ltd, 2005; pg. 1 -4.
13. Croxen M., Finlay B. B. -Molecular mechanisms of Escherichia coli pathogenicity.
Nature Reviews Microbiology, advance online publication, Published online 7 December 2009
14. De Kievit T.R., Iglewski B.H., Bacterial Quorum Sensing in Pathogenic Relationships.
Infecti on and Immunity; 2000, pg.4839 -4849.
15. Ennigrou S. Mokhtar L., Ben Alaya N.et al. – Study of the incidence and cost of
nosocomial infections in general surgery. Tunis. Med.2000, vol XI, p.628 -633
16. Giacometti A., Cirioni O., Schimizzi A.M., Del Prete M.S.Barchi esi F.D Errico M. –
Epidemiology and microbiology of surgical wound infections, 1999.

46
17. Ghib L., Idomir M., Țicău O.C., Cocuz M.E. – Studiu asupra germenilor patogeni
implicați în infecții de plagă, Sibiul Medical, 2004, vol.15, no.4, pg. 480 -481.
18. Haley R.W. , Culver D.H., White J.W. The efficacy of infection surveillance and control
programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985; pg. 182 -205.
19. Howell -Jones R.S., Wilson M.J., Hill K.E., Howard A.J., Price P.E.,Thomas D.W. – A
review of the microbiology, antibiotic usage and resistance in chronic skin wounds, The British
Society for Antimicrobial Chemotherapy, 2005,vol.55, No.2.
20. Hsueh P.R., Chen W.H., Luh K.T. – Relationships between antimicrobial use and
antimicrobial resistance in Gram negative bacteria causing nosocomial infections from 1991 –
2003 at a university hospital in Taiwan. International Journal of Antimicrobial Agents,2005, vol
26(6), p.463 -472.
21. Iancu B. – Curs de medicină , august, 2006, pg.38 -73
22. Idomir M. E. – Microbio logie generală – note de curs, Tipografia Universității
Transilvania, 2007, pg. 79 -82.
23. Idomir M. E. – Bacteriologie generală – Editura C2Design, Brașov, 2004, pg. 118 -122.
24. Idomir M., Ardeleanu M., Gavrilă G., Stroescu I., Rădulescu C. – Evaluarea rezistenț ei la
antibiotice a germenilor implicați în infecția plăgilor la pacienți spitalizați, Jurnalul Medical
Brașovean, 2009, no. 4, an V, pg. 50 -54
25. Idomir M., Cocuz M.E., Dobrin L. – Studiu în dinamică asupra spectrului etiologic al
infecțiilor de plagă, Sibiul Medical, 2005, vol. 16, no. 1, pg. 90 -91
26. Idomir M., Cocuz M., Țicău O., Ghib L. – Pseudomonas aeruginosa – studiu asupra
spectrului etiologic și antibiorezistenței. Sibiul Medical, 2004, vol XV, nr.1, p.100 -101.
27. Idomir M., Guth R., Ionescu R., Badea M., Mol dovan A.M., Dobrin L., Fiț R. – Infecțiile
cu germeni Gram negativi – aspecte etiologice și terapeutice, Jurnal Medical Brașovean, Brașov,
vol.4, 2005, pg. 59 -63.
28. Idomir M., Taus N., Burducea S., Stan D., Dumitru L., Drilea A., Törok C. -Studiu asupra
sensi bilității la antibiotice a enterobacteriilor izolate din diverse produse patologice,
Bacteriologia, Virusologia, Parazitologia, Epidemiologia, 2002, vol.47, no.3 -4, pg. 137 -141
29. Janda J.M., Abbott S.L., Brenden R.A. – Overview of the etiology of wound infect ions
with particular emphasis on community -acquired illnesses. Eur J Clin Microbial Dis.1997,vol
XVI, p.189 -201.
30. Jehl F., Chomarat M., colab. -De la antibiogramă la prescripție, Editura Științelor
Medicale, București, 2003, pg. 80 -85.
31. Kehinde A., Ademola S ., Okesola A., et al. – Pattern of bacterial pathogens in burn
wound infections in Ibadan, 2004, vol XVII (1),p.12 -16.
32. Kingsley Andrew – The Wound Infection Continuum and its Application to Clinical
Practice, Wound Management, p.4 -5.

47
33. Kiska D. L., Gilligan P. H. – Pseudomonas. In: Manual of Clinical Microbiology , 8th Ed.
Murray PR et al (editors). ASM Press.
34. Lan Q., Liu H., Fang M. – Analysis of antimicrobial resistance of clinical isolates of
Escherichia coli. Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban, 2005, vol 36 (1), p.90 -92.
35. Lazar V., 2003, Aderența microbiană, Ed. Academiei Române
36. Lina G., Gillet Y., Vandenesch F., Jones M. E., Floret D., Etienne J. -Toxin Involvement
in Staphylococcus Scalded Skin Syndrome, Clinical Infections Diseases, 1997, 25:1369 -73.
37. Lipsky A.B., Berendt A.R., Deery H.G. – Diagnosis and treatment of diabetic foot
infections, Oxford Journals, vol 39, p.885 -910
38. Martinez J. L., Baquero F. – Interactions among strategies associated with bacterial
infection: pathogenicity, epidemicity and antibioti c resistance. Clinical Microbial Rev. 2002, vol
XV (4), p.647 -679.
39. Meylan G., Tschantz P. – Pansament ou absence de pansement sur les plaies opératoires.
Etude prospective comparative. Ann Chir 2001; 459 -462.
40. Mihăescu G., Chifiriuc M.C., Dițu L. M. – Antibi otice și substanțe chimioterapeutice
antimicrobiene. Ed. Acad. Române, București, ISBN 978 -973-27-1573 -4, pg.395 -430
41. Mihăescu G., Chifiriuc M.C., Dițu L. M. -Microbiologie generală, 2007, Ed. Universității
București
42. Moffat C.J., Cooper R.A. – Identifying cri teria for wound infection. European Wound
Management, p.1 -5.
43. Murray, Barbara E. – Diversity among Multidrug Resistance Enterococi, 1998, Emerging
Infectious Diseases, 4:1
44. Poirel L., Héritier C., Tolün V., Nordmann P. – Emergence of Oxacillinase -Mediated
Resistance to Imipenem in Klebsiella spp. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. pg.15 -22.
45. Prisăcaru V., et al.: Ghid de supraveghere și control în infecțiile nosocomiale, Chișinău,
2008, pg 48 -57.
46. Rashmi S., Chaman L.S., Bhuvneshwar K. – Antibacterial resist ance: Current problems
and possible solutions, 2005, vol. 59, Issue 3, p 120 -129.
47. Raymond D., Pelletier S., Crabtree T., et al. – Impact of antibiotic resistant Gram negative
bacill infections on outcome in hospitalized patients. Crit Care Med 2003,vol 31 ( 4), p.1035 –
1041.
48. Rusu G.G., Mihalache M., Rusu D.: Incidența infecției de plagă chirurgicală în secții
chirurgicale din Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu și factorii de risc asociați, AMT, Sibiu,
vol II, no.4, 2010, pg 121 -123
49. Sameer E., Owen R, Wi nston B., Lindsay R . – Burn wound infections, Clinical
Microbiology reviews, 2006, Vol 19 (2), p.403 -434.

48
50. Schreckenberger P.C. et all, Acinetobacter, Achromobacter, Chryseobacterium,
Moraxella, and other nonfermentative Gram negative rods. In: Manual of Cl inical Microbiology ,
8th ed. Murray PR et al (editors). ASM Press.
51. Schwartz S. – Principiile Chirurgiei, 2005, vol I , Ed. Teora București, ISBN: 978 -0-07-
154769 -7
52. Stratchounski L., Kozlov R., Galina Rechedko et al. – Antimicrobial resistance patterns
amon g aerobic Gram negative bacilli isolated from patients in intensive care units: Results of
multicentre study in Russia. Clinical Microbiology and Infection, 1998, vol IX (4), p.497 -507.
53. Székely Edit, Lörinczi Lilla, Bilca Doina, Sabău Monica: Urmărirea tul pinilor de
Staphylococcus aureus meticilino -rezistente implicate în infecții intraspitalicești în Spitalul Clinic
Județean de Urgență Mureș, Revista Română de Medicină de Laborator, vol. 4, no. 3, Septembrie
2006, pg. 13 -21.
54. Toader C., Pruteanu E., Idomir M.E. – Evaluarea spectrului etiologic și a dificultăților
terapeutice în infecțiile de plagă, 2012, Jurnalul Medical Brașovean, no.1, pg.41 -45.
55. Vakulenko S.B., Mobashery S., 2003, Versatility of Aminoglycosides and Prospects for
Their Future, Clinical Micro biology Reviews, pg. 430 -450.
56. Whitby DJ. Wound management. In: Clinical surgery in general Kirk RM, Mansfielf O.,
Cochrane J., eds. Ed. Churvhill Livingstone [Edinburgh]; 1993, pg. 51 -56.
57. Wolfson J.S., Hooper D.C. – Fluoroquinolone antimicrobial agents. Clin. Microbiol.
Rev.2:378.
58. Yoshikawa T.T., Bradley S.F. – Staphylococcus aureus infections and antibiotic resistance
in older adults,2001, Infections Diseases Society of America.
59. Zoutman D., McDonald S. – Total and attributable costs of surgical wound infe ctios at a
Canadian tertiary care center. Infection control and hospital epidemiology, 1998, vol.19 (4), pg.
254-259.