PARTICULARITĂȚI CLINICO -EVOLUTIVE ALE ICTERULUI LA SUGAR COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: CONF. DR. LLIGIA STĂNESCU ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC : ASIST.UNIV. DR…. [616775]

1
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

PARTICULARITĂȚI CLINICO -EVOLUTIVE ALE
ICTERULUI LA SUGAR

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:
CONF. DR. LLIGIA STĂNESCU

ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC :
ASIST.UNIV. DR. GIGI CĂLIN

ABSOLVENT: [anonimizat] 2017

2 CUPRINS
PARTEA GENERALĂ
DEFINIREA BOLII…………………………………………………………………………….
DATE DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A FICATULUI
PARICULARE LA SUGAR ȘI COPILUL MIC……………………………………
METABOLISMUL BILIRUBINEI……………. …………………………………………..
CLASIFICAREA ICTERELOR……………………………………………………………..
ICTERE CU HIPERBILIRUMINEMIE NECOJUGATĂ……………………….
ICTERE NEHEMOLITICE PRIN CAPTARE HEPATICĂ
ȘI/SAU CONJUGARE NEADECVATĂ………………………………………………………………
ICTERE HEMOLITICE NEONATALE………………………………………………………
TOXICITATEA BILIRUBINEI…………………………………………………………
TRATAMENT……………………………………………………. ……..
ICTERE CU HIPERBILIRUBINEMIE CONJUGATĂ SAU PREDOMINANT
CONJUGATĂ…………………………….. ……………………………………………………………………
ICTERE HEPATOCELULARE…………………………………………………………………
ICTERE HEPATOCANALICULARE………………………………………………. ……….
ICATERE OBSTRUCTIVE…………… ………………………………………………………..
DIAGNOSTIC POZITIV……………………………………………………………………….
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL…………………. …………………………………………..
PARTEA SPECIALĂ
OBIECTIVELE LUCRĂRII……………………………………………………………..
METODA DE LUCRU…………………………………………………………………….
MATERIALE DE LUCRU……………………………………………………………..
REZULTATE ȘI DISCUȚII…………………………………………………………..

CONCLUZII………………………………………………………… ……………………
BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………..

3

DEFINIȚIE

Colorația în galben sau galben -verzui a pielii, mucoaselor si sclerelor ca urmare a
creșterii nivelului bilirubinei totale serice la un nivel de sau peste 5mg/dl (definiție
clinică).Biochimic se definește ca o hiperbilirubinemie de peste 5mg/dl prin creșterea nivelului
bilirubinei conjugate în ser.Hiperbilirubinemia conjugata se definește, la rându l său , ca o
creștere în ser a fractiunii bilirubinice cu reacție directă, depășind 30 -40% din bilirubina totală.
În hiperbilirubinemia neconjugată fracțiunea cu reacție directă este mai scazută de 15% din
totalul bilirubinemiei serice. Bolnavii cu bilirub ină cu reacție directă intre 15 -30% sunt
considerați ,,nedeterminați”.
Bilirubinemia normală :
-la copil și adult :0,2 -0,8 mg /dl (BD=0 -0,3mg/dl)
-în sângele cordonului ombilical :1,5mg/dl
-la nou născut : după vârstă .

4 DATE DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A FICATULUI
PARTICULARITĂȚI LA SUGAR ȘI COPILUL MIC
Ficatul este un organ glandular cu funcții multiple și importante in cadrul economiei
generale a orGanismului.
Cu timpul, el suferă un proces de involuție ,reprezentând la adult 1/8 din greutatea
corporală.
În cursul dezvoltarii intrauterine ,ficatul ocupă o mare parte a cavității abdomnale; la
embrionul de o lună greutatea ficatului este egală cu a integului corp; la nou -nascut,ficatul
ocupă mai mult de ½ din cavitatea abdo minală -adica greutatea organului raportată la greutatea
întregului corp este de 1/20.
Anatomic,există hepatomegalie până la o anumită vârstă:pana la un an ficatul
depăsește cu 2 cm margineacoastelor false,la 1 -1 ½ ani se palpează la rebord, iar după vârsta
de 5-6 ani ficatul dispare sub coastele false.
Dimensiunile mari ale ficatului embrio -fetal sunt legate de funcția lui hematopoietică
,existentă doar în această perioadă. Disproporția dintre corp și ficat ,diferită la fat față de
adult depinde de ritmul de ceștere diferit al ficatului fată de al restului corpului, acesta din
urmă crescând mai repede decat ficatul.
Pâna la vârsta de 2 ani,celula hepatica este diferențiată de cea a adultului,având
dimensiuni mai mici și fiind frecvent binucleată.
La făt și nu -născut desenul lobular este slab conturat,definitavându -se in primul an de
viață. Extremitatea stângă a ficatului se întinde până la splină;la adult cele 2 organe sut
separate de stomac.
Hepatocitele sunt celule,înalt diferențiate, prezentând numeroase
funcții:metabolice,sintetice,destocare,catabolice,excretorii.
Funcția metabolică -ficatul menține homeostazia glucozei,astfel în cazul unui
metabolism ineficent ,glucoza in exces este stocată sub formă de glicogen,iar în cazul unui
metabolism acce lerat ,ficatul reușeste să mențină nivelul glucozei sangvine prin
gluconeogezeză din aminoacizi,lactat,glicerol și glicogenoliză.

5 Funcția de sinteză -în ficat sunt sintetizate majoritatea proteinelor serice ,cu exceptia
imunoglobulinelor.Rolul primordial în mentinerea presiunii oncotice plasmatice ii revine
albuminei; scăderea acesteia contribuie la apariția edemelor și ascitei.Scăderea nivelului
protrombinei și fibrinogenului sintetizate de hepatocite,determină apariția unor hemoragii
severe.Unii reactanți ai fazei acute ,complementul,anumite proteine ce intervin în legarea
fierului,curului și vitaminei A snt sinttizați tot in ficat.
Funcția de stocare -la nivelul ficatului sunt stocate :glicogen,trigliceride,fier,cupru și
vitamine liposolubile.Dacă sunt stoc ate în exces pot determina afectare hepatică gravă precum
glicogenoza de tip 4 și hemocromatoza.
Funcția catabolică -unele substanțe endogene (proteine serice,hormoni) sunt catabolizte
in ficat și mențin astfel o balanță între producția și eliminarea aestor a.
Ficatul deține un rol primordial in detoxifierea organismului de substanțe xenolitice
precum:produse chimice,medicamente,substante ce provin din mediul înconjurător,produși a
metabolismului bacteriilor intestinale.
Funcți excretorie -bila este principalu l produs excretat de ficat,sub forma unei mixturi
apoase a sărurior biliare ,bilirubiei conjugate,fosfolipidelor,colesteroului si a elecrolitilor.
Funcția exocrină a ficatului este definită de formarea bilei la nivelul hepaocitelor și
secreția ei la nivelu l canalicuelor,apoi la canalele biliare.
Bila este stocată temporar la nivelul veziculei biliare și eliberată in funcție de nevoile
digestive printr -o contracție a veziculei biiare și relaxare a sfincteruui Oddi.
Bila are numeroase funcții:
-digestive:secr etia sărurilor biliare;
-homeostazia ionică a duodenului;
-circulația enterohepatică -acizii biliari;
-excreția de endobiotice -colesterol,bilirubină,proteine imbătrânite;
-excreția de xenobiotice:medicamente,toxice din mediul înconjurător, metale grele;
-imunitatea mucoaselor digestive: -secreția de Ig A;

6 La nou -nascut ,bila, conține mai puține saruri,predomină taurocolatul de sodiu asupra
glicocolatului,astfel taurocolatul ar avea o acțiune inhibitoare asupra proceselor de fermentație
și putrefacție,care există la sugar în cadrul alimentației exclusiv sau predominant lactate.
La nou -nascut, bilirubina are valoare de 12 mg%, putând ajunge in ziua a 2 -3_a până
la 25 mg%.In primele 10 zile de la nastere producția de bilirubină este de 3 ori mai mare decat
producția normală(durata mică de viață a hematiilor),ficatul este imatur funcțional și nu poate
capta toată bilirubina,rezultând astfel creșterea bilirubinemiei indircte.

Metabolismul bilirubinei
Bilirubina,constituentul principal al bilei,este un tertaploid linear derivat din
hem.Bilirubina prezintă mai multi izomeri naturali,dar ftacțiunea predominantă este IX
alpha.Pigmentul IX Alpha este putin solubil în apă(4 -5micromoli la ph 7,4) și pentru a fi
excretat prin bilă necesită esterificare.In bilă și urină au fost detectați și mici cantitați de izomeri
IX Alpha,IX beta,IX gama.Izomerii non alfa se dizolvă in mod natural in apă și nu este necesară
esterificarea lor pentru a fi excretați prin bilă.
In interiorul hepatocitului ,la nivelul uneia sau celor două c atene laterale de acid
propionic este esterificată bilirerubina IX alfa.A Are loc atașarea unei părți de
glicozil(glucuronil,glucozil sau xilozil) la acid carboxilic printr -o legatură de tip beta -delta –
ester.Prin esterificare se rup legăturile de hidrogen inramoleculare ,iar bilirubina esterificată
devine solubilă in apă putând fi excretată in bilă și într -o oarecare masivă în urină.
Producția de bilirubină:se formează prin degtadarea hemului hemoglobinic și a altor
proteine conținttoare de hem,precum catal azele și citocromii.Pentru a se forma are nevoie de 2
sisteme enzimatice separate: -o oxigenază microzomială care transformă hemul în bilirubină și
o reductază în ctosol,care reduce biliverdina labilirubină.
În toate țesuturile există o activitate de hem -oxigenază, dar cea mai importantă se
găseste la nivelul splinei.Hemoxigenaza se găsește lanivelul reticulului endopasmatic și necesit
activitatea reductazei microzomiale NAPDH -citocromP -450.Aceasta enzimă catalizează
transferul electronilor NAPDH pentru tran sformarea sau menținerea fierului sub formă redusă
și pentru activarea oxigenarii punților alfa -CH ale hemului.

7 Biliverdin -reductaza din citosol(cu o greutate moleculară de 34KDa) prezentă în
aproape toate țesuturile,activitatea cea mai importantă o are in splină,ficat,rinichi și deține o
selectivitate mult mai mare pentru biliverdina IXalfa decat pentru izomerii beta,gama.
La adult,zinic,seproduc in medie 3,9 + -0,7microg/kg corp sau 250 -350-mg/zi de
bilirubină.Dintr -un gram de Hb se produc 36 miligrame bil irubină.
Transportul bilirubinei în plasmă: Bilirubina este formată la nivelul macrofagelor si
monocitelor hepatice,splenice și ale măduvei osoase hematogene și la nivelul
hepatocitelor(40%),apoi este eliberată în plasmă unde se leagă cu o mare afinitate(Ka108 mol)
de albumină.
Unele substanțe interferă cu procesul de legare bilirubină -albumină,prcum sulfamidele
și acizii grasi.Laptele matern este bogat în acizi grasi.
În mod normal pot exista cantitți minuscule de biliru bină liberă în plasmă.
La nou -nascutul cu conjugarea imatură sau deficitară, creștere bilirubinei libere va
permite intrarea pigmentului în țesuturi și exercitarea efectului său toxic în special pentru
țesutul cerebral(icter nuclear).
Captarea bilirubinei la nivelul hepatocitelor și transportul intracelular
La nivelul hepatocitului bilirubina este lagată de proteine intracelulare:ligandina și
proteina z sau proteine portoare de acizi grasi.Aceste proteine au funcția de a limita refluxul
bilirubinei in plasm ă și de a reține la nivelul citosolului pigmentul pentru a nu -l lăsa să se lege
de organitele intracelulare.
Conjugarea : -constă în esterificarea enzimatică sau conjugarea cu un grup
glicozil,derivat de la donorii activi produsi in citosol:UDP -xyloza,UDP -glucoză și acidul UDP –
glicuronic.
În plasmă din UDP -glucoză catalizată de UDP glucozodehidrogenază rezultă acidul
UDP glicuronic.
Conjugarea se face predominant cu acid UDPglicuronic printr -o legatură de tip beta –
delta -ester la nivelul unuia au a 2 grupari carboxil ale catenelor laterale de acid propionic legate
in poziția C -8și C -12 a bilirubinei.

8 Esterificarea este catalizată printr -un sistem enzimatic situat la nivelul reticulului
endoplasmatic al hepatocitului și constă în transformarea secvențială a bi lirubinei în derivați
mono și diglicuronoconjugați.Cele 2 etape sunt catalizate de UDP glucuronil transferază
microzomală, care catalizează și glicuronoconjugarea unor substanțe xenolitice și endogene
precum:morfină, fenolii, steroizii, acizii biliari, hor moni tiroidieni, catecolamine.UDP –
glicuronil -transferazele microzoale umane sunt prezente în multe țesuturi, dar nu acționează
decât la nivelul celulei hepatice.
Secreția biliară -acizii biliari și produșiiconjugați ai bilirubinei pot fi transportați prin
intermediul veziculelor derivate din aparatul Golgi sau transportatori(ligandin,sisitem
lipozomal al proteinelor libere) și secretate printr -un mecanism de filtrație osmotică.
Transformarea pigmenților biliari la nivelul intestinului -La nivelul intestinului
bilirubina conjugată suferă un proces de conjugare sub influența beta -glicuronidazelor
bacteriene și de degradare în urobilinogen.Urobilinogenul și pigmentul bilirubinic neconjugat
sunt excretate în fecale.
În intestin pot fi rebsorbite o mică cantitate de urobilinogen și bilirubină
neconjugată,urmând a fi reconjugate și secretate din nou în bilă (circuitul
enterohepatic),cantitați mici de urobilinogen care au scăpat de circulția enterohepatică pot fi
excretate în urină.

Particularitați ale metabolismului bilirubinei la făt și nou -născut

În perioada fetală organismul nu poate metaboliza bilirubina,care trece în circulația
maternă.Odata cu pensarea cordonului ombilical,bilirubina nou -nascutului va depinde de
producția,transportul și posi bilitațile de epurare hepatică.
La nou -născut, prin comparație cu adultul ,există o serie de particularitați ale
metabilismului bilirubinei( legate de transport,captare,conjugare și excreție), ce duce la
acumularea acesteia și apariția icterului.

9 Producția crescută : -producția zilnică de bilirubină este dublă la nou -născut față de
adult,6 -8g (nou -născut) ,față de 3 -4 g ( adultul);
-cantitate mai mare de Hb: Hb=16 -20g/dl (nou -născut);
-durata de viață a eritrocitelor este mai scurtă:80 -90 zile,față de 120 la adult;
-eritropoieză ineficientă;
-75% din cantitatea de bilirubină provine din hemoliza eritocitelor fetale( din hemul
eritropietic), la adult 85%;
-există o producție mai mare de bilirubină din alte surse decât hemoliza
fiziologică,aproximativ 25%,față d e adult 15%.Aceasta provine din degradarea hemului
nonhematopoietic care se află în toate tesuturile,ma ales în ficat.
Transportul plsmatic: -albumina nou -născutului are o afinitate mai mică decât cea a
adultului;
-concentrația albuminei plasmatice este mai scăzută la nou -născut;există astfelcantitați
mici de bilirubină neglijată de albumină care pot intra în SNC producând leziuni cerebrale.
Epurarea hepatică este limitată în primele zile de via ță la făt și nou -născut deoarece:
-captarea hepatică es te scazută;
-la făt fluxul hepatic sanguin este scăzut ;
-ligandinele hepatice y, z au concentrații scăzute;scade astfel și legarea bilirubinei.La
făt proteina y este absentă,apare în prima săptămână de viață;capacitatea scăzută de extragere
din plasmă a bi lirubinei se datorează și aprtului caloric scăzut din primele zile;
-conjugarea hepatică este deficitară ( tranzitorie) prin sinteza și actvitatea scăzută a
glcuronil -transferazei;enzima este nulă la făt, crește rapid după naștere, atingând valoarea
maxim ă la vâesta de 2 săptămâni.
Particularități de glucurono -conjugare la nou -născut:
-mai puțin diglucuronid și mai mult monoglucuronid;are loc o deconjugare mai ușoară
la nivelul intestinului;
-excreția hepatică a bilirubnei este întârziată;

10 Circulația hepat o-entero -hepatică mai crescută decât la adult:
-nivelul beta -glucuronidazei este crescut în intestinul nou -născutului(este decelabil de
la 12 sîptămâni de gestație);molecula de bilirubină conjugată este mai ușor scindată,deoarece
predomină monoglicuronidu l;
-la început intestinul nou -născutului este steril și nu poate reduce bilirubina conjugată
la stercobilină/urobilină, dar cantitatea de beta -glucuronidază este de 10 ori mai mare decât a
adultului și hidrolizează bilirubin -glucuronidul producându -se din nou bilirubină îndirectă
lipofilă care se reabsoarbe prin membrana eritrocitară lipofilică, trece în sângele portal unde
este captată de celula hepatică,conjugată și reexcretată.
La nou -nascut circulația enterohepatică este de 6 ori mai mre decât la adult și persistă
pâna la 9 săptămâni;este accentută de :obstructiile intestinale și/sau motilitatea intestinală
redusă,de foame( post), de cantitatea mare de bilirubină existentă în meconiu.
Pool enteric crescut de bilirubină la nou -născut:fi ecare gram de meconiu conține 1 mg
de bilirubină.
În lichidul amniotic bilirubina este g ăsită din săptămâna 12-a de sarcină și dispare în
săptămâna a 37 -a .
În boala hemolitică și în obstrucțiile intestinului fetal distal de ampulaVater se
întâlnesc concen trații crescute de bilirubină în lichidul amniotic.

Clasificarea icterelor

După sediul principal responsabil de apariția în exces a bilirubinei circulante,amintim:
I. Ictere prehepatice în care există o supraproducție de bilirubină care depășește
posibilita tea preluării de către ficat( anemii hemolotice, post -transfuzionale
,anemii megaloblastice, sideroblastice) sau ale conjugării (sindromul
Gilbert,icterul fiziologic al nou -născutului).Bilirubina este predominant
indirectă, iar în urină nu se constată urob ilinogen.
II. Ictere hepatice -apar în urma unor anomalii ale metabolizarii hepatocitare a
bilirubinei și ale secreției acesteia în canaliculele biliare. Cauze ale afectarii

11 hepatice :hepatite acute virale,alcoolice,intoxicații cu
medicamente,ciuperci,ciroze hepatice,boli metabolice.În ser vor fi prezente
ambele fracțiuni ale bilirubinei( neconjugată și conjugată).Icterul areo nuanță
portocalie.
III. Ictere posthepatice (colestatice) iau naștere prin perturbarea eliminarii bilei.În
funcție de nivelul la care se pro duce,colestaza poate fi intrahepatică sau
extrahepatică.Icterul este pruriginos,cu nuanță verzui -pământie;bilirubina
conjugată este crescută.

Clasificarea patogenică moder nă:
I. Ictere cu hiperbilirubinemie neconjugată:
a) Ictere nehemolitice,prin captare hepat ică și /sau conjugare
neadecvată:
-icterul fiziologic al nou -născutului ;
-icterul nou -născutului alimentat ;
-hiperbilirubinemia neconjugată fiziologică;
-hiperbilirubinemia neconjugată produsă de medicamente;
-hiperbilirubinemia familială tranzitorie (sindromul Lancey -Drisoll);
-sindromul Crigler -Najjar;
-sindromul Gilbert ( disfuncție hepatică constituțională) ;
-pancreasul inelar,stenoza pilorică,atrezia duodenală;
b) Ictere hemolitice ; prin producerea excesivă a bilirubinei :
-boala hemolitică imună ;
-ictero -anemii hemolitice prin defecte enzimatice;
-ictero -anemii hemolitice prin anomalii eritrocitare;
-icterul hemolitic indus de vit amina k ;
-talasemiile ;
II. Ictere cu hiperbilirubinemie conjugată sau predominant conjugată:
a. Ictere hepatocelulare:
-hepatite virale -hepatita virală A ;
-hepatită virală B ;
-hepatită nonA -nonB;
-infecția cu herpes simplex ;

12 -mononucleoza infecțioasă ;
-rubeola congenitală ;
-hepatita cu citomegalovirus;

-hepatite bacteriene -septicemia ;

-hepatite parazitare -toxoplasmoza ;
-amoebiaza;

-hepatite spirochetice -leptospiroza;

-boli metabolice ereditare -tirozinoza;
-intoleranța ereditară la fructoză ;
-galactozemia;
-deficit de antitripsină;
-boala Wolman;
-hipotiroidism congenital;
b. Ictere hepatocanaliculare:
-hepatita colestatică;

c. Ictere obstructive:
-anomalii de dezvoltare a canalelor biliare intrahepatice;
-atrezia căilor biliare extrahepatice;
-deficiența de alfa -1-antitripsină ;
-sindrom Rotor ;
-sindrom Dubin -Johnson;
-dilatația chistică congenitală a canlului biliar;
-,,hepatita „ neonatală ;
-,,sindromul de bilă groasă „;
-neolasmele ficatului;
-ciroza biliară ;
-obstrucția canalu lui biliar comun ;
-obstrucția dobândită a căilor biliare extrahepatice;

13

ICTERE CU HIPERBILIRUBINEMIE
NECON JUGATĂ
.
Ictere nehemolitice,prin captare hepatică și/sau conjugare neaadecvată

Icterul fiziologic al nou -născutului
Icterul fiziologic este prezent la 60 -70% din nou -născuții la termen și 90% din prematuri;
apare in ziua a 3 -4-a de viață, determinând o exagerare a hemolizei fiziologice survenită în
cadrul unui deficit enzimatic tranzitoriu, din care rezultă o cantitate crescută de bilirubină , care
neputând fi transformată în ficat se acumulează în sânge.
Este o hiperbilirubinemie tranzitorie, întodeauna benignă la nou -născutul la termen, de
unde și denumirea de ,,icter fiziologic”. Se distinge prin creșterea excl usivă a fracțiunii
neconjugate a bilirubinei, care nu se elimină prin urină, nefiind hidrosolubilă;
Icterul comun se caracterizează prin creșteri moderate ale bilirubinei indirecte( exclusiv) care
nu depășesc valori de 12 -14,9 mg/dl, respectiv 12 -15 mg/dl la prematur în prima săptămână de
viață. La prematur icterul durează mai multe zile.
Mecanisme implicate: -scăderea activității glucuronil -transferazei;
-creșterea cantității de bilirubină indirectă prin hemoliză exagerată ;
-hiopxie, acidoză, hipogicemie,hipoproteinemie;
Clinic: Apariția icterului poate fi precedată uneori de o fază de eritrodermie(culoarea roșie a
pielii).
Icterul este puțin intens ,cu urini și scaune normal colorate, fără febră, fără
hepatosplenomegalie, cu starea generală bună, fără scădere ponderală.
Intensitatea icterului ,apărut în ziua a 2 -3 a, scade progresiv și dispare spontan după 5 -7 zile de
viață, dar nu mai târziu de 2 săptămâni. Exceptional poate dura 3 săptămâni, dacă sunt prezenți

14 factori de agravare (prematuritatea, mixedem, travaliu prelungit, contraceptive, deficit de
vitamina E, anorexie);
Tratament: În formele comune de icter neonatal, tratamentul nu este necesar.
O formă deosebită de icter retențional este:_icterul prematurilor -reprezintă o intensificare a
icterului simplu neonatal,apare la aproximativ 90% din nou -născuții cu greutate sub 2000
grame. Debutul este între ziua a 2 -6-a de viață, cu durata de 21 de zile,nivel ul bilirubinei putând
ajunge la valori de 15 -20 mg%. Riscul nuclear este mare.
Tratament: fototerapia preventivă ( scade bilirubina cu 1 -2 mg% în 12 ore) chiar la valori ale
bilirubinei de 9 -10 mg%, evitarea hipoglicemiei, folosirea inductorilor enzimatic i(Fenobarbital
8 mg/kg zi i.m), administarea de plasmă (1 g/kg zi),exsanguinotransfuzie când nivelul
bilirubinei este între 11 -18 mg%.
Scopul major al recunoașterii hiperbilirubinemiei nou -născutului, este prevenirea encefalopatiei
hiperbilirubinice ( impr obabilă în icterul comun).

Icterul nou -născutului alimentat cu lapte matern
Aproximativ 30% dintre nou -născuții la termen, alimentați natural, prezintă icter cu bilirubină
indirectă crescută, care se prelungește 3 săptămâni( dar și mai mult).Debutează mai tardiv, după
a 4-a zi de viață, în moment în care se estima că valorile bilirubinei ar trebui să scadă. Se poate
prelungi peste vârsta de 6 săptămâni. Valorile bilirubinei se normalizează la 48 ore de la
sistarea alimentației cu laptele mamei. Starea g enerală a cestor copii este perfectă, ei cresc foarte
bine în greutate și arată ,,sănătoși". Cauza exactă a acestui tip de icter nu este cunoscută. Înainte
cu 2 decenii erau incriminați unii factori din laptele matern, care ar fi interferat metabolismul
bilirubinei ,având rol de ,,inhibare" a glucuronoconjugării. Toți copiii aceleași femei vor suferi
de acest tip de icter. Astazi se crede că intervenția betaglucuronidaze i,prezentă în laptele de
mamă, ar favoriza deconjugarea bilirubinei directe, urmată de reabsorbția în circuitul
enterohepatic și creșterea valorii bilirubinei indirecte. Flora intestinală a sugarului alimentat
natural e dezvoltă mai lent și ea nu convertește intr -o măsură suficientă bilirubina conjugată în
urobilinogen(așa cum se întâmpl ă la nou -născutul alimentat artificial),contribuind suplimentar
la deconjugarea bilirubinei.

15 Tratament:există mai multe opțiuni. Se continuă alimentația naturală și se administrează pentru
câteva zile fenobarbital. Unele variante recomandă înlocuirea pentr u câteva zile a alimentației
naturale cu formule pentru nou născuți si, dacă valorile bilirubinei o impun ,se va recurge la
fototerapie.

Hiperbilirubinemia neconjugată ,,fiziologică"

Apare prin ,,exagerarea" ca intensitate sau durată a icterului fiziolog ic fiind indusă de numeroși
factori dintre care cel mai împortant este hipotiroidismul congenital( tiroida deține un rol
împortant în metabolismul proteinelor, iar la nou născut glucuronil transferaza hepatică este
insuficient maturată).
Hipotiroidismul c ongenital produce icter ce persistă mai mult de 10 zile ,însă nu este grav pentru
a necesita exsanunotransfuzia.Pot fi prezente și alte semne de hipotiroidism precum:constipație,
facies, letargie.Diagnosticul este pus pe teste de laborator ale funcției tir oide-
TSH,T4,colesterol.

Hiperbilirubinemia neconjugată indusă de medicamente

Sunt induse de acele medicamente care reduc conjugarea fiind competitive cu
glucuroniltransferaza precum:
• Vitamina K administrată în doze mari produce hemoliză( cel mai frecvent la prematuri)
și icter.Dozele recomandate de fitomenadion(vitamina k) sunt de 1 -5 mg/zi.
• Novobiocina -crește riscul de icter nuclear,interferând cu glucuroniltransferaza.
• Sulfamidele -nu se administrează la mame înainte de naștere sau la nou -născuți,deoarece
desparte bilirubina din legătura cu albumina;crește riscul de icter nuclear.

Sindromul Lucey -Driscol -Hiberbilirubinemia familială tranzitorie

16 Se manifestă printr -un icter sever,dar t ranzitoriu.Icterul este produs prin căderea clerance -lui
bilirubinei.
A fost indentificat un înhibitor al glucuroniltransferazei în serul mamei,dar și în al sugarului.

Boala Crigler -Najjar tip 1 (CN 1)
Este o afecțiune foarte rară, cu transmitere autozoma l recesivă.Copiii care suferă de această
afecțiune sunt privați de enzima UDPGT și dezvoltă icter foarte sever cu BI în primele zile de
viață,cu risc major de icter nuclear.Valorile progresiv crescânde ale BI impun
exsanguinotransfuzia din prima săptămână de viață.Fenobarbitalul nu are nici o acțiune
favorabilă.După depăsirea periadei de nou născut ,se recomandă fototerapie la domiciliu, timp
de 10 -12 ore pe zi. A mai fost sugerată plasmafareza repetată până la realizarea transplantului
hepatic,care este singura soluție terapeutică deinitivă.Recent se vorbește de efectul favorabil al
transplantului de hepatocite umane,funcția hepatică fiind normală în rest.Terapia genică va
rezolva aceste cazuri în viitor.

Boala Crigler -Najjar tip 2 (CN 2)sau sindrom Ar ias

Se transmite recesiv,dar severitatea icterului este mai puțin importantă.Beneficiază de efectul
tratamentului cu fenobarbital, prin aceasta deosebindu -se remarcabil de forma precedentă,ca și
prin evoluția mai blândă care permite supraviețuirea fără ri sc major de afectare neurologică.

Boala Gilbert

Se poate transmite autozomal dominant sau recesiv și recent a fost inclusă în rândul bolilor cu
deficit de UDPGT(una din cele 6 variante posibile). Boala se poate manifesta atât la homozigoți
cât și la het erozigoți ,dar de obicei diagnosticul este pus abia la vârsta școlară.

17 Diagnosticul se precizeză prin metode moleculare(ADN).Copiii dublu heterozigoți pentru boală
Gilbert și deficit de G6PD au risc foarte mare de hiperbilirubinemie neonatală.

Ictere hemolitice neonatale

Icterul hemolitic prin izoimunizare Rh ( boala hemolitică izoimună a
nou născutului, eritroblastoza fetală).

Boala afectează numa nou nscuții Rh pozitiv (DD, Dd) născuți din mame Rh negativ( dd) și
este rezultatul unui confict imunologic între hematiile fetale( purtătoare de antigen) și
sistemul mun al mamei, având ca efect producerea de anticorpi materni împotriva hematiilor
coplului.
Anticorpii produși de sistemul imun al mamei traversează bariera placentară și induc
hemoliză imună intrauterină fătului, cu consecințe previzibile.
Fiziopatologie
Etapele procesului de imunizare sunt următoarele :
1.Trecerea transplancetară a hematiilor în circulația maternă, în cadrul unui proces de
hemoragie feto -maternă. Volumul de sâng e necesar izoimunizării este mai mic de 1 mm cub
de hematii fetale. Momentul cel mai sigur al acestei treceri este cel al nașterii, de aceea primul
copil nu este de obicei afectat ( excepție fac cazurile când mama Rh negativă a fost deja
sensibilizată , în aintea actualei sarcini, printr – o traansfuzie incompatibilă în sistemul D).
2.Producerea de anticorpi anti D de către sistemul imun al mamei ( limfocite). Organismul
matern a devenit sensibilizat la antigenu D. Dacă anticorpii sunt din clasa Ig G, ei pot traversa
bariera placentară și pot ajunge la făt; dacă aceștia fac parte din casa Ig M, au molecula mare
și nu traversează placenta.În clasificarea Coombs, acest tip de hipersensibilitate este de tip II.
3.Hemoliza hematiilor fetale. Anticorpii materni î n titru mare ( mai ales dacă au existat arcini
multiple cu imunizări succesive) traversează bariera placentară în direcția mamă -făt și

18 antrenează hemoliza imună a hematiior fătuui încă din timpul vieții intrauterine. Anticorpii
de origine maternă persistă în serul nou -nscutului timp de 6 săptămâni, procesul de hemoliză
fiind astfel întreținut postnatal. Anticorpii anti -D se fixează prin fragmentul Fc pe antigenul D
al eritrocitelor fetale.
Hemoliza intrauterină antrenează anemie hemolitică ( care , dacă es te foarte severă , conduce
la insuficiență cardiacă, focare de eritropoieză extramedulară, hepatosplenomgalie ș
eritroblastoză ) și cresterea bilirubinei indirecte rezultată din procesul hemolitic. Cu toate
acestea , nou născutul nu este niciodată icteric la naștere metabolizarea bilirubinei fătului fiind
efectuată de către organismul mamei.
Factorii care condiționează izoimunizarea. Îndeplinirea condiției mamei Rh negativ cu făt Rh
pozitiv nu este suficientă pentru apariția izoimunizării ; este doar o condiție necesară. Doar 5 –
10% dintre cuplurile ,,incompatibile" în sistemul Rh apare izoimunizarea( 1/10 -1/13 cupluri)
.Doar 5 -6% dintre feei dispun de capacitate individuală de a sintetiza anticorpi anti D din
grupa Ig G. Cantitatea de antic orpi anti D din organismul mamei ține și de cantitatea de
hematii fetale cere traversează placenta pentru a ajunge în circulația maternă, de
eventualitatea că tatăl copilului( D -pozitiv) este homozigat (DD) sau hetereozigot( Dd) -în
acetă ultimă variantă e xistă posibilitatea unor feți dd. Antigenul D este un antigen slab și
necesită sensibilizări repetate. Cel mai important factor favorizant pentru izoimunizare pare să
fie coincidența materno -fetală în privința antigenelor di sistemul ABO. Dacă cai doi ( ma ma și
fătul ) nu sunt indentici în privința antigenelor ABO, există șansa ca hematiile fetale ajunseîn
circulația maternă să fie imediat distruse de aglutininele de grup (α,β) și astfel acestea să nu
mai aibă posibilitatea să stimuleze producerea de antico rpi. Această observație a stat la baza
profilaxiei bolii cuu anticorpi anti -D.
Manifestari clinice. Tabloul clinic este variat , în funcție de gravitatea izoimunizării, fiind
mai grav la fiecare următor copil și adesea absent la primul copil.
Formele cele mai grave debutează intrauterin și se pot manifesta cu avort tardiv , moartea
fătului în uter , sau anasarcă fetplacentară( hidros fetal). Fătul cu edeme generalizate (prin
insuficiență cardiacă de auză aneică sau hipoproteinemie prin lezare hepatică), are aspect
monstrus. Hepatosplenomegalia și paloarea impresionantă întregesc tabloul clinic. Moartea
survine imediat.
Manifestarile postnatale sunt precoce în formele medii de boală, tabloul clinic fiind dominat
de icter și anemie .Nou născutul nu este icteri c în slala de nașteri.

19 Icterul debutează însă precoce , în primele 24 de ore ( de obicei după 3 ore de la nștre), se
intensifică rapid, se însoțește de paloare ,hepatosplnomegalie variabilă și uneori sndrom
hemoragic asociat( purură trombocitopenică de cau ză imună) . Hepatosplenomegalia se
datorește unor focare de eritropoieză extramedulară care încearcă să compenseze prin
supraproducție distrucția imună excesivă a hematiilor fetale. Uneori, tabloul clinic este
dominat doar de anemie severă, fără icter.
Diagnostic paraclinic. Exigențele actuale refritoare la dispensarizarea gravdelorimpun
cuoaștera tutuor pacientelor Rh negative , care să fie testate serologic înaintea nașterii.
Absența anticorpilor anti -Rh la începutul sarcinii obligă la o nouă determinare a acestora la 18
și 20 de săptămâni și ulterior lunar , în condițiile în care tatăl copilului este Rh pozitiv. Se
consideră pozitiv un titru mai mare de 1 \16 la actuala sarcină sau un titru de 1/16 l o sarcină
anterioară. În cazul izoimunizării , valoril e sunt mult mai mari ( 1/64 -1/560).
Pentru orice nou născut cu risc de izoimunizare , se va reolta sânge dn cordonul ombilical
pentru determinarea Hb și a bilirubinei. Valorile de alarmă sunt reprezentate de valori ale Hb
maimici de 14g/dl și valori ale bilrubinei mai mari de 4 mg/dl. Sugestiv pentru hemoliză este
un număr de reticulocit mai mare de 6 %.
În următoarele 24 de ore asistăm la scăderea vertiginoasă a valorilor Hb (6 -8g%) și creșterea
orară a valorilor bilirubinei indirecte (mai mult de 0,5 mg /dl/oră), a numărului de reticulocite
și a hematiilor nucleate (ertriblaști).
Testul Coombs pozitiv la mamă și copil impune determinarea titrului anticorpilor anti Rh la
copil, respectiv al anticorpilor imuni antiA sau anti B, dacă se profilează diagnostic ul de
izoimunizare în sistemul ABO( în acest caz mama este de grup O și copilul de grup sangvin
A,B sau AB) .Și alte antigene pot fi incriminate în apariția izoimunizării nou născutului.

Neurotoxicitatea bilirubinei este condiționată exclusiv decantitate a de bilirubină nelegată de
albumină și anume de către bilirubina ,,liberă". Deoarece nu există nicio relație ,,logică" între
cantitatea de bilirubină indirectă și bilirubina ,,liberă" ( singura care traversează bariera
hematoencefalică), aceasta trebuie d eterminată prin metode indirecte , cum ar fi filtrarea pe
gel Sepadex. Se notează cu +1 sau +2 cantitatea de bilirubină liberă.
Capacitatea de legare a bilirubinei este al doilea parametru cercetat și reprezintă cea mai mare
cantitate de bilirubină care ar putea fi legată de serul acelui bolnav( N=60 -80 mg). Pentru

20 adult , aceasta este de 1 mg albumină la 1 mol bilirubină. Pentru un nou născut în
termen(icteric), aceasta este de 31,9±3,7 mg/dl, în timp ce bilirubina liberă este de 9±3 mmo/l.
Afinitatea de legare a bilirubinei este o constantă care exprimă trăinicia legăturii albumină –
bilirubină pentru fracțiunea legată.
Riscul de apariție a icterului nuclear la prematur este direct proporțional cu creșterea nivelului
bilirubinei libere și invers proporțional cu scăderea capacității și afinității de legare a
albuminei. Bilirubina liberă este de 9±3 mmol/l în mod normal și crește la prematurii cu risc
de icter nuclear la 27±9 mmol/l. Corectarea acidozei duce l a creșterea capacității de legare a
bilirubinei și afinității de legare a acesteia.
Prematuritatea ( vârsta gestației) , acidoza, hipotermia, hipoglicemia, hipoalbuminemia sunt
factorii de risc pentru icter nuclear. Afinitatea de legare a bilirubinei este interferată de ph (
acidoza o scade) și prin alterarea frmacologică a capacității de transport a bilirubnei (
substanțe și medicamente care acționează competitiv cu benzoat de sodiu, diazepam și
cafeină). Nu numai nivelul bilirubinei indirecte și respecti v al fracțiunii nelegate de albumină
(aflate într -un echilibru disociativ) cresc riscul icterului nuclear, ci și durata expunerii are
importanță, critică fiind considerată ziua a 3 -a de viață.
Neurotoxicitatea blirubinei rămâne un subiect controversat, deo arece s -a demonstrat că
aceleași niveluri d bilirubină indirectă sunt toxic pentru unii nou născuți și fără efect advers
pentru alții. Dacă bilirubina directă nu depășește 50% din valoare ,se fac referiri a bilirubina
totală.
Bariera hematoecefalică este s trăbătută doar de bilirubina care circulă liberă, nelegată de
albumină. Acidoza, hipoxia, hipercarbia, hiperosmolaritea interfereză permeabilitatea barierei
hemtoencefalice. Bilirubina se depune ireversibil în ganglionii bazali, producând injurii
neuronale (necroze și glicoliză demonstrate microscopic). Aspectul macroscopic constă în
colorarea galbenă a formațiunilor amintite. Liposolubilitatea bilirubinei indirecte contribuie la
afinitatea pentru structurile nervoase. Aspectul descris este cunoscut sub num ele de icter
nuclear și constituie modalitatea curentă a evoluției naturale a izoimunizării Rh. Azi se stie
că, dacă valorile bilirubinei nu depășesc 20mg/dl pentru nou născutul la termen , icterul
nuclear este improbabil.

21 Studii pe un număr mare de nou nă scuți au dovedit că această complicație devine posibilă și la
nou născutul a termen, care nu suferă de hemoliză neonatală dar are valori ridicate ale
bilirubinei (în icterul nou născuților hrăniți cu lapte de femeie).
Prematurii pot face icter nuclear chiar la valori ale bilirubinei mai mici de 20 mg/d, altădată
considerate ,,valori sigure", sugerând intervenția unor factori asociați (hipoxie, hipercarbie).
În aceste cazuri , leziunile descoperite la autopsie nu au asp ectul clasic descris la icterul
nuclear.
Indicațiile tratamentului hiperbilirubinemiei indirecte neonatale
Se utilizează 2 metode terapeutice complementare care au rolul de a preveni neurotoxicitatea
bilirubinei, singurul scop al tratamentului icterului n eonatal precoce. Este vorba despre
fototerapie( FT) și exsanguinotransfuzie ( EST). Decizia asupra intervenției terapeutice
depinde de judecata clinică, ritmul de creștere a valorilor bilirubinei, greutatea la naștere,
potențialul risc în balanță cu bene ficiul. De obicei, se recomandă fototerapie și aceasta este
considerată eficentă dacă se reușește scăderea bilirubinei cu 1 -2 mg/dl în 4 -6 ore. Dacă
această evoluție nu este obținută, se va avea în vedere EST.
Fototerapia se bazează pe observația că bili rubina absoarbe lumina vizibilă cu lungime de
unda 450 -460nm, mai eficentă fiind lumina albastră (425 -475 nm). Au loc 3 tipuri de reacții
fotochimice, și anume fotoizomerizare, izomerizare a bilirubinei în lumirubină și fotooxidare
, care o transformă înt r-un produs care se excretă în urină.
Transformarea bilirubinei în lumirubină este cea mai eficentă de scădere a concentrației
bilirubine cu potențial neurotoxic. Fototerapia de poate aplica profilactic ( la prematuri) sau
curativ. Nu are indicație în icte rele cu bilirubină directă.
Lumina cu lungimi de undă optime se obține cu tuburi de lumină fluorescentă sa fibre optice.
Copilul este așezat dezbrăcat , cu ochișorii acoperiți. Atenție la menținerea temperaturii
cutanate ( risc de hipo – sau hipertermie), l a menținerea liberă a foselor nazale. Cel mai
convenabil este ca fototerapia să fie asigurată în incubator. Este necesar de un plus de lichide
de 10 -20%, care să compenseze pierderile insesizabile. Copilul va face ,,pauză" dacă trebuie
alimentat sau pentru toaletă. Fototerapia se sisează la valori ale bilirubinei de 13± 0,7 mg/dl
pentru nou născuții la termen și la 10, 7 ± 1,2 mg/dl pentru prematuri.
Fototerapia este utilă doar în prima săptămână de viață.

22 Exanguinotransfuzia este indicată dacă nivelul ilir ubinei crește la nivele critice și dacă
fototerapia a rămas ineficientă.
Scopul utilizării acestei metode ( mult mai laborioasă decât precedenta deoarece necesită o
secție de neonatologie bine utilată) este corectarea anemiei, oprirea procesului hemolitic prin
îndepărtarea anticorpilor hemolizanți de origine matrnă și a hematiilor fetale sensibilizate (
înainte de hemoliză) ,creșterea cantității de bilirubină legată de albumină ( prin oferirea
valențelor libere ale albuminei transfuzate) precum și scăderea implicită a fracțiunii libere a
biliubinei, singura responsabilă de riscul icterului nuclear.
Indicația majoră o constituie un icter debutant precoce (înainte de 24 de ore de viață), cu
bilirubină mai mare de 10 -14mg /dl, care evoluează la un prematur. Va lori ale bilirubinei
indirecte de 20 mg/dl în prima zi de viață constituie indicația absolută pentru EST. O valoare
a bilirubinei peste 3,5 mg/dl în sângele din cordonul ombilical reprezintă de asemenea
indicație pentru EST.
După EST se constată o nouă cre ștere a bilirubinei, ceea ce denotă o întoarcere rapidă a
bilirubinei din țesuturi în spațiul intravascular.
Se utilizează sânge heparinat sau citratat, fiecare având avantaje sau dezavantaje pentru copil.
Se preferă sânge proaspăt ( sub 24 de ore) , grupa de sânge va fi comparabilă cu mama ( Rh
negativ) și va fi izogrup în sistemul ABO ( de obicei există coincidență mamă/copil, această
coincidență fiind un factor favorizant al izoimunizării).
Volumul sângelui transfuzat este egal cu de două ori masa sangui nă a nou născutului. Se
acceptă că volumul sângelui la nou născut este de 80 ml/kg. EST se practică cu 160 ml/kg.
Ritmul schimbului este de 10 -20 ml/priză pentru un nou născut la termen și de numai 5 ml
pentru prematurul mai mic de 1500g sau 10 ml pentru c el de 1500 -2000g.Acest volum mic (
sub 20% din volumul circulant) nu impune un efort de adaptare din partea aparatului
cardiovascular. Se realizează o reînoire a hematiilor nou născutului, într -un procent de 87%.
Este obligatorie monitorizarea temperaturi i, a ritmului cardiac și respirator. Cateterul
ombilical ( cea mi frecventă cale de abordare) va fi plasat în vena ombilicală, fără a depăși
limita cutanată a bontului ombilical( poziția se va controla radiologic). Cateterul trebuie
pensat în perioada în c are nu se injectează sânge, existând pericolul emboliei gazoase (în
timpul țipătului).

23 Complicațiile posibile sunt infecțiile, tulburările electrolitice, hemoragiile, anemiile. Există
uneori necesitatea repetării EST , până la obținerea unor valori neperic uloase ale bilirubinei.

Alte metode de tratament
Fenobarbitalul ,în doză de 5 -8 mg/kg/zi , induce creșterea enzimelor lizozomale, crește astfel
conjugarea bilirubinei și excreția acesteia, potențează efectul fototerapiei. Este indicat în
icterele hemolitice ca adjuvant, în icterele asociate cu alimenația la sân și în icterul de tip 2 di
sindromul Crigler -Najjar, fiind ineficient în tipul 1.
Se poate administra concomitent mamei și copilului.
Dozele convenționale de imunoglobulină pentru administra re i.v.( 500mg/kg, 3 zile succesiv)
scad nivelele de bilirubină la copiii cu hemoliză izoimună. Se pare că blochează receptorii Fc
ai celulelor reticuloendoteliale, care nu mai lizează hematiile fătului, ,,coafate cu anticorpi de
origine maternă".
Administrarea de imunoglobuline pentru administrare i.v.( IGIV) copiilor cu izoimunizare Rh
scade remarcabil nevoia de EST și reduce severitatea bolii în izoimunizarea ABO.
Inhibiția producției de bilirubină – prin administrarea unei metaloporfirine sinteti ce cu acțiune
competitivă și de inhibiție a hem -oxigenazei a fost propusă în tratamentul icterului neonatal.
Sn-mesoporphirina( Sn MP) este substanța utilizată cu succes, inclusiv in sindromul Crigler –
Najjar.
Nașterea înainte de termen, prin operație cezar iană , evită trecerea suplimentară a anticorpilor
de le mamă la făt.
Profilaxia izoimunizării Rh. Trebuie remarcat că desi este vizat copilul următor , metodele
profilactice se adresează mamei. Se utilizeză preparate cu imunoglobulină anti D care au ca
scop prevenirea sensibilizării Rh a indivizilor Rh negativ care au venit în contact cu hematii Rh
pozitive. Acestea se indică după un accident trasfuzional sau în momentul primei nașteri a unei
femei dd având un făt D. Principiul este următorul : aportul pasi v de anticorpi anti D
administrați rapid după expunere la antigenul D suprimă răspunsul anticorpic activ al sistemului
imun , manifestat prin distrugerea hematiilor purtătoare de antigen sensibilizat ( respectiv
hematii Rh pozitive).

24 Indicațiile sunt următ oarele:
1.Prima sarcină la termen a unei mame Rh negative , copilul fiind Rh pozitiv.
2.Avort sau sarcini ectopice , amniocenteză, biopsie placentară cu aceeași incompatibilitate de
grup sanguin.
3.Accident transfuzional.
Incompatibilitatea ABO între mamă și făt oferă protecție incompletă în cazul unei
incompatibilități Rh concomitente. Momentul administrării imunoglobulinelor specifice Rh (D)
este esențial. La 72 de ore după naștere sau intervenție chirurgicală , respec tiv transfuzie ,
femeia primește 1 ml de imunoglobuline anti Rh ( 300mg/ ml). Această cantitate poate
neutraliza un volum de 15 ml hematii Rh pozitive ( pentru transfuziile incompatibile doza se va
ajusta corespunzător). Este foarte important ca această ad ministrare să aibă oc în maternitate ,
la prima sarcină.

Icterul hemolitic prin izoimunizare ABO
Mecanismul izoimunizării este identic cu cel al izoimunizării Rh. Condiția biologică necesară
este ca mama să fie de grup O/I iar copilul de grup A/II, B/III sau AB/IV. Deși 20% dintre
cupluri sunt incompatibile în sistemul ABO , izoimunizarea devine posibilă în numai 3 % din
cazuri. Este vorba de o situație particulară. Femeile de grup O au anticorpi hetroimuni naturali
( izohemaglutinine α,β) rezultate din im unizare la anticorpi A -like și B -like. Acești anticorpi
naturali peexistă, dar sunt de tip Ig M , au molecula mare și nu traversează bariera placentară.
Ei nu ajung la făt.
O femeie O/I se poate imuniza la antigenul hematiilor fetale ( A, respectiv B, AB ) în aceleași
condiții ca și în izoimunizarea Rh ( prin transfuzie feto -maternă). Rezultă anticori imuni anti –
A ( respectiv anti -B) care au moleculă mică ( IG G), traversează placenta și induc izoimunizarea
fătului.
Izoimunizarea ABO apare mai rar decât es te întrunită condiția biologică de incompatibilitate,
pentru ca antigenele A și B sunt slab dezvoltate la făt, nu toate femeile pot fabrica anticorpi
imuni în condițiile descrise ( în titruri periculoase) iar diagnosticul este dificil. Trebuie cercetați
anticorpii imuni anti -A ( respectiv anti -B) la mamă. De remarcat faptul că boala poate apărea

25 în 40 -50% dintre cazuri la primul născut , iar diagnosticul este îngreunat și de faptul ca testul
Coombs este adese negativ.
Clinic , se constată icter moderat, cu anemie moderată și hepatosplenomegalie medie.
Sferocitele ( Care depășesc 15% din numărul de hematii) , în asociere cu incompatibilitatea
feto-matenă în sistemul ABO și cu un titru de anticorpi imuni anti -A( anti -B) crescut la mamă,
chiar în cazul unui tes t Coombs negativ, sunt sugestive pentru diagnostic.
S-a constatat că majoritatea nou – născuților din aceste sarcini incopatibile au anticorpi anti -A,
respectiv anti -B fixați pe hematiile fetale , dar un număr redus dintre aceștia fac boală
hemolitică semni ficativă, și anume cei care au și test Coombs pozitiv, ceea ce semnifică o
concentrație relativ ridicată de anticorpi , capabilă sa pozitiveze această reacție. Sferocitele
semnalate în sângele periferic ridică probleme de diagnostic diferential cu sferocto za ereditară
, care se poate manifesta clinic chiar la această vârstă.
Anamneza familială și posibilitatea efectuării testului de autohemoliză cu glucoză tranșează
diagnosticul.
Tratamentul este identic cu cel al formei precedente ,dar nu se cunosc metode profilactice.
Diagnosticul prenatal nu este posibil iar provocarea unei nașteri premature nu este necesară. Nu
există metode predictibile privind posibilitatea recurenței izoimunizării ABO la sarcinile
urmatoare.

Ictero -anemii prin defic ite enzimatice eritrocitare

Sunt anemii hemolitice nesferocitare,apar prin tulburari ale glicolizei eritrocitare.Apar prin
deficiența G -6_PD cu transmitere X -lincată sau de piruvat -kinază cu transmitere autozomal
recesivă.
Deficitul de G -6-PD se poate man ifesta ca o anemie cronică severă,fie cu episoade hemolitice
care sunt declanșate de unele alimente sau medicamente.
La nou născut ,hemoliza poate să apară și în afara medicamentelor.
Deficitul de piruvat kinază debutează ca o anemie hemolitică severă,imediat după naștere.

26
Ictero -anemiile hemolitice prin anomalii eritrocitare

Ovalocitoza(eliptoza) erditară -poate determina o hemoliză ușoară;anemie hemolitică
semnificativă apare doar în aproximativ 10% din cazuri.
Poate produce icter încă din pe rioada neonatală,înainte să devină evidentă forma eliptică a
eritrocitelor.
Gena responsabilă pentru eliptocitoza este uneori lincată la locus -ul Rh.
Tratament -în eliptocitoza ușoară nu necesită tratament,în celelalte forme se indică
splenectomie și transf uzii de sânge în anemiile severe.
Sferocitoza ereditară -se caracterizeză prin crize hemolitice febril intermitent(uneori crize
aplastice).Poate debuta cu icter încă din perioada neonatală.
Defectul îl reprezintă creșterea permeabilității membranelor eritro citare pentru sodiu.
Triada: anemie -icter-febra sau hemoliză -splenomegalie -sferocitoză este tipică.
Singura metodă eficientă de tratament ,care poate duce la o normalizare clinică(în unele
cazuri) estesplenectomia.
Stomatocizia ereditară -apare datorită une i permeabilitați exagerate a membranei eritrocitare
la cationi;anomalie morfologică rară.
Se manifestă prin anemie hemolitică,uneori hemoiza poate fi severă.
Tratament -Splenectomia.

Icterul hemolitic indus de vitamina K

Apare la doze mari de vitamina K (10 mg sau mult) la nou născuți (frecvent la prematuri).
Se manifestă prin anemie hemolitică,hiperbilirubinemie neconjugată,icter(icter nuclear).

27

Ictere cu hiperbilirubinemie conjugată sau predominant
conjugată

Ictere hepatocelulare
Hepatite virale
Hepatita virală A poate să apară la orice vârstă.Este întâlnită rar la nou născut.Calea de
transmitere este fecal -orală,de obicei prin contact direct și susținut;mai rar,virusul poate fi
transmis și indirect ,prin intermediul alimentelor sau al apei contam inate.
Debutul este acut,cu febră peste 38 °C,oboseală, anorexie, grețuri și vărsături, cefalee,
hepatomegalie,dureri în hipocondrul drept ,mai rar pot fi prezente: prurit,rașh sau
urticarie,artralgii sau artrită.
Pot exista forme ușoare( forme anicterice sau icter ușor a căror vindecare se produce în
decursul a 6 -8 săptămâni ),dar și forme letale ( cu manifestări de atrofie galbenă).
Diagnosticul serologic al hepatitei A implică determinarea a 2 markeri:
-anticorpii IgM anti VHA, care apar precoce în ser ș i dispar în 3 -6 luni;prezența lor atestă
hepatita A în faza acută.
-anticorpi antiVHA totali (în majoritate IgG) persistă în ser toată viața,atestând trecerea prin
infecția cu hepatita A,urmată de vindecarea și imunitate omoloagă,solidă,durabilă.
În faza p rodromală diagnosticul se pune pe baza determinărilor de laborator: tranzaminaze,
bilirubină serică,urobilinogen urinar.
În faza ictrică,nivelul bilirubinei este mult crescut concomitent cu scăderea albuminei serice
(apare prin alterarea hepatocelulară)
Masuri de profilaxie: -activă -prin vaccinare

28 -pasivă -folosid gamaglobuline standard,administrate în primele 2
săptămâni după contact previne boala în aproximativ 90% din cazuri.
Tratament -Se recomandă repausul fizic și psihic,regim dietetic -sunt excluse alimentele
nedorite de bolnav și cele greu digerabile.Simptomatic pentru greațî și vărsături se va
administra metoclopramid;pentru formele colestatice cu stare generală alterată,greuri și
vărsături accentuate se recomandă corticosteroizi.

Hepatita virală B ( serică) -Calea de transmitere este predominant paranteral ( transfuzii de
sânge),are o incubație care durează mai multe săptămâni.Debutul este insidios, cu febră,
anorexie mai putin frecvente.Grețurile și vărsăturile n u sunt prea comune, dar rașhul,artralgia
și pruritul sunt mai frecvente decât în hepatita A.
Momentul debutului este în legătură cu momentul contaminării fetale sau neonatale:
-debutul în primele 15 zile de viață,dacă infectarea intrauterină a fost precoce
-debutul tardiv,după 1 -2 luni, dacă infectarea s -a produs la scurt timp înainte de naștere,în
cursul travaliului sau postnatal.
Există,pe lângă forma comună, alte forme: forma supraacută(fulminantă) cu evoluție rapid
letală;forma complicată cirogenă și co lestatică.
Forma colestatică se caracterizează prin icter ,,verdinic,, persistent,scaune decolorate,
hepatomegalie progresivă și sindrom excretobiliar evident.
Diagnosticul hepatitei B se bazează pe prezența antigenului HBs și anticorpilor antiHBc IgM.
Măsuri de profilaxie -activă -vaccinare
-pasivă -gama -globuline standard.
Tratament -Se recomandă repaus fizic și psihic.Dietă echilibrată cu folosirea de alimente
proaspete,dietetice,după testarea toleranței individului.Se vor evita conservele, alcoolul ,
condimentele și automedicația.
Tratamentul medicamentos -greața și vărsăturile vor fi tratate cu metoclopramid, iar în formele
colestatice cu stare generală alterată ,greață și vărsături persistente se vor administra
cortic osteroizi.

29
Hepatita C(hepatita non -A non -B) -Modul de transmitere este parenteral.Perioada de
incubație este în medie 8 săptămâni.
Clinic seamană cu hepatita B , dar prezintă forme mai ușoare și cu valori mai mici ale
bilirubinei și aminotransferazelor.
Cel mai frecvent întâlnită este forma anicterică, care de multe ori rămâne nediagnosticată, dar
există și forme medii și severe.
Prifilaxia -similară cu a hepatitei B
Tratament -Simptomatic în formele comune.
-corticosteroizi în formele sevee re.

Hepatita D – apare legată de infecția cu virus B . Prezintă aceleași particularitați ,dar
gravitatea simptomelor și evoluția sunt mai accentuate.

Infecția cu herpes simplex -este o cauză rară de icter la nou născut și sugar.Afectează în
special prematu rii;contaminarea se face de la mamă cu leziuni cutanate sau mucoase de
herpes,boala apare după o incubație asimptomatică de 4 -8 zile.
Apare și la sugarul cu handicapuri biologice ( malnutriție,hemopatii,deficit
imunitar,pneumonie severă).
Boala debutează f recvent ca o stomatită, urmată de un sindrom infecțios și de suferință
hepatică. Clinic se constată icter, stare generală alterată,hepatosplenomegalie,sindrom
hemoragic difuz -peteșii și echimoze, hemoragii digestive; manifestări cutaneomucoase
caracterist ice ( vezicule herpetice tipice ,grupate în buchete pe față, trunchi, membre),
vezicule, leziuni la nivelul mucoaselor, ulcerații comune, simptome neurologice ,digestive,
cardiace.
Caracteristică pentru diagnostic este prezența de anticorpi specifici IgM p entru virusul
herpetic
.Evoluția este întotdeauna severă.

30
Mononucleoza infecțioasă -se asociază cu hepatită în 10 -15% din cazuri; afectarea
hepatocelulară nu poate fi diferențiată de cea din alte hepatite infecțioase.
Frotiul și testul de aglutinare hetero filă stabilesc diagnosticul.

Hepatita din rubeola congenitală -Participarea hepatică este frecventă în rubeola
congenitală.Hepatomegalia este constantă. În ¼ din cazuri se asociază icter,care este precoce
și durează mai multe săptămâni. Splenomegalia este frecventă.
Diagnosticul hepatitei rubeolice este evocat de asocierea simptomelor clinice și biologice de
hepatită cu :cataractă congenitală, surditatea și malformații congenitale cardiace; semne de
rubeolă congenitală acută: hematologice ( anemie hemolitic ă sau hipoplastică
,trombocitemie)osoase.

Hepatita cu citomegalovirus
Înfecția se manifestă la sugarii mici,asociază o triplă afectare: neurologică (micrcefalie,
tulburari de tonus, retinopatie ), hematologice (anemie hemolitică, trombocitopenie) și
hepatică ( hepatosplenomegalie, icter precoce și foarte intens).

Hepatite bacteriene
Foarte rar în prezent ,septicemia este cauză de icter prin hemoliză și/ sau hepatită mai ales la
nou născuți. La copiii mari, bruceloza poate fi cauza unei hepatite ușoare.
Infecția urinară poate produce icter,acesta apare între a 10 -a și 60 -a zi de viață.Heptomegalia
se întâlnește in ¾ din cazuri;se asociază vărsături, febră și rar semne de i nfecție severă și stare
de șoc.
Pentru stabilirea diagnosticului se realizează hemocuturi și uroculturi.

Hepatite spirochetozice

31 Leptospiroza este cauză de icter la aproximativ 50% din bolnavii cu boala Weill( produsă de
Leptospera icterohae) și 15 % dacă este vorba de alte leptospire.
Tratamentul constă în administrarea de penicilină 6,5 -10 milioane U/zi sau tetracicline
(doxiciclină/miocitină) pe o durată de 7 zile.Se alătură tratament patogenic ce se adresează
icterului, insuficienței renale, insuficien ței miocardice, sindromului hemoragic.
Hepatite parazitare( cele produse de protozoare)
Toxoplasmoza congenitală -la nou născut se poate manifesta cu icter,
hepatosplenomegalie,hiperpirexie și purpură.
Amoebiaza -rar produce icter, aceasta apare ca o consecință a unui abces hepatic solitar, de
dimensiune mare, sau al unei hepatite amoebice difuze.

Boli metabolice ereditare
Tiroxinemia ereditară ( tiroxinoza sakay)
Boala este determinată de deficitul congenital pe rmanent în parahidroxifenil -piruvat -oxidaza
și are transmitere autozomal recesivă.
Din punct de vedere clinic de disting formele acută și cronocă.
În forma acută, debutul are loc în primele săpămâni de viață cu icter și evoluție rapidă la
ciroza hepatică ( hepatosplenomegalie,icter,ascită,edeme,sindrom hemoragic ).
În forma cronică evoluția bolii se prelungește mai mulți ani,tabloul clinic asociind:
Ciroza hepatică, tubulopatie, rahitism vitaminorezistent, retard staturoponderal, hipoglicemie,
Hipokaliemie, accese de porfirie acută intermitentă, episoade hipertensive.
Diagnosticul se bazează pe evidențierea hipertirozinemiei ,tiroziluriei ( testul cu nitroso –
naftol) și eliminarii urinare de acizi fenolici.
Tratamentul constă în reducerea aportului de aminoaci zi aromatici în alimentatie( tirozină,
fenilamină) ;transplant hepatic.

32 Intoleranța ereditară la fructoză, afecțiune rară cu transmitere autozomal recesiv și se
datorează deficitului fe fructozo -1-fosfat aldolază hepatică.
Determină rar icter,boala rămâne c linic asimptomatică până în momentul introducerii
fructozei în alimentație la sugar.În urină apar substanțe reducătoare.
Clinic se manifestă prin: anorexie, vărsături, stagnare ponderală, accidente
hipoglicemice,sindrom hemoragic, manifestari neurologice.
Confirmarea diagnosticului se face prin dovedirea deficitului fructozo -1-fosfataldolazei și
accesoriu a fructozo -1-difosfat aldolazei.

Galactozemia -afecțiune cu transmitere AR;deficitul enzimatic interesează galactozo -1-fosfat –
uridiltransferaza.
Debutul d e face la nastere( după inițierea alimentației lactate,sursă importantă de galactoză)
cu vărsături, diaree, stagnare în greutate , deshidratare, icter, manifestari
hemoragice,hepatomegalie;tabloul este similar cu cel dinsepticemia neontală.
Cazurile nediag nosticate precoce și care supravietuiesc în conditiile continuării aportului de
galactoză se agravează progresiv, ducând la ciroză hepatică, retard psihic sever, cataractă,
afectare renală.
Există galactozurie și albiminurie.Bilirubina este crescută.Reacți a Benedict este pozitivă
deoarece galactoza reduce acest reactiv; reacția Clinetest este pozitivă, dar reacția clinicstix
(preparat cu glucozooxidază) este negativă.
Diagnosticul bolii este posibil atât intrauterin ,prin testul Beutler, cât și prin cadrul
programelor de depistar sistematică, imediat după naștere ( prin spot -test).
Scăderea concentrației galactooz -1-fosfat -uridil -transferazei în eritrocite confirmă
diagnosticul.

Deficitul de α -1-antitripsină
Alfa-1-antitripsină este o glicoproteină sintetizată în ficat;ea reprezintă aproximativ 90% din
concentrația serică a alfa -1- globuinelor.

33 Deficitul condiționează perturbarea sistemului inhibitor al proteazelor tisulare,și ,deci, o
acțiune crescută a proteazelor bacteriene, virale sau celulare e liberate prin leziuni tisulare
determinate de acesti agenți.Se realizează o inflamațiecronică hepatică sau bronhopulmonară.
Clinic se constată un sindrom de colostază prelungită cu debut în primele săpămâni de
viață,caracterizate prin: icter, decolorarea scaunelor, urini închise la culoare și
hepatomegalie.Gradul colestazei este variabil,in ½ din cazuri este necesară laparotmia și a
colangiografiei intraoperatorie pentru a se putea exclude o atrezie de căi biliare extrahepatice.
Examenul histopatologic al fictului evidențiază:stază biliară, fibroză portală moderată, infiltrat
inflamator minim.Un aspect specific il constitie prezența în citoplasma hepatocitelor a unor
granulații PAS pozitive care dau reactii pozitive în imunoflorescență cu anticorpi anti -alfa-1-
antitripsină marcați cu fluoresceină.
Evoluția este particulară: în unele cazuri colestaza involuează înaintea lunii a 6 -a, copilul
rămânând cu o discretă hepatomegalie și moderate semne biologice de colestază.În unele
cazuri, colestaza regresează, dar evoluția se face progresiv spre ciroză în 1 -3 ani.
Diagnosticul pozitiv se face prin evidentierea deficitului de α -1-antitripsină, pe determinarea
activității antitriptice a serului, pe studiul fenotipului α -1-antitripsinei.
Tratament -nu există măsuri ter apeutice specifice bolii,sunt indicate: terapia infecțiilor
respiratorii,efectuarea imunizărilor antivirale specifice pentru infecțiile respiratorii,
tratamentul colestaei cronice și insuficienței hepatice.Transplantul hepatic indicat în cazurile
severe.

Boala Wolman
Deficitul enzimatic interesează izoenzima ,,A" a lipazei acide lipozomale și este cu
transmitere autozomal recesiv,determinând acumularea intralizozomală a esterilor de
colesterol și a trigliceridelor în ficat,splină, ganglioni,timus, intestin , mai puțin SN.
Boala debutează precoce,în perioada de nou -născut ( rar după 2 luni ), cu vărsături,
diaree,distensie abdominală și semne de malabsorbție.
Examenul obiectiv evidențiază hepatosplenomegalie, adenopatii, paoare, icter, febră,
hipotonie marcat ă, alterarea stării generale și regres psihomotor.

34 Cracteristic sunt prezente calcificări la nivelul glandei suprarenale,vizibile radiologic.
Diagnosticul se confirmă prin examen histologic și biochimic,pe fragment de biopsie hepatică
și prin evidențierea deficitului enzimatic ( ficat, limfocite,fibroblasti).
Evoluția bolii este rapid fatală (3 -6 luni) prin infecție grefată pe o malnutriție severă.

Boala Gaucher
Se cunosc 3 forme de boală Gaucher: tipul 1( forma adultului,cronică) ,tipul 2 ( forma
infantilă, acută) și tipul 3 ( forma juvenilă).
În toate formele, deficitul interesează glucurocerebrozidaza (prezentă în ficat, splină, rinichi,
intestin, creier); are loc astfel o acumulare de glucocerebrozid în celulele reticulare din toate
organele.
Clinic-splenomegalia este constantă,icterul este inconstant.
Elementul histopatologic caracteristic este celula Gaucher, celulă reticulară mare,
fuziformă,PAS pozitivă,prezentă în grămezi la nivelul măduvei osoase, ficatului, splinei,
ganglionilor,pulmonilor , suprarenalei, iar în forma acută infantilă și în creier.

Boala Niemann -Pick
Se caracterizează prin deficit de sdingomielină.
Clinic -icter neonatal prelungit, ascită, hepatosplenomegalie, edeme; afectarea pulmonară și
cea neuropsihică pot fi prezente sa u pot lipsi.
Paraclinic -lipemie crescută,colesterolemie crescută.Ficatul este galben -palmși
gros;hepatocitele sunt cu aspect vacuolat,sunt prezente celulele Niemann -Pick în secțiunile
hepatice.
La sugarii care prezintă icter se poate constata: staza biliar ă canaliculară,dezorganizarea
arhitecturii lobulare,fibroză periportală.

35 Boala Wilson -este o tulburare ereditară a metabolismului cuprului,transmisă
monogenic,autozomal recesiv;afectează creierul,ficatul ,ochii și sângele.
Fiziopatologic,modificările dege nerative primare din creier, ficat și cornee sunt datorate
excreției scăzute de cupru,cu acumularea în țesuturi.Ionul de cupru inhibă piruvat -oxidaza din
creier și ATP din membranele din organism.
Poate debuta cu boală hepatică,fără semne neurologice sau o ftalmologice.
Boala Wilson poate realiza o hepatită fulminantă cu icter intens,ascită și insuficiență hepatică
acută.
Toți copii și adolescenții care au afectare hepatică ( insuficiență hepatică fulminantă,hepatită
cronică) , neurologică (tremor, dizartrie , disfonie,scăderea abilității de a realiza mișcări
voluntare) trebuie să li se determine și ceruloplasmina și să se caute inelele Kayser -Fleischer.
Paraclinic: tranzaminazelel sunt moderat crescute,α -2-globulinele au valori normale sau
scăzute, în contra st cu hipergamaglobulinemia și intensitatea testelor de disproteinemie;
aspect de steatoză hepatică. Nivelul ceruloplasminei serice este scăzut, cupremia este
scăzută,cupruria este crescută precum și cuprul tisular.
Tratament: penicilină sau tetraciclină ș i dieta săracă în cupru sunt esențiale.Terapia trebuie
aplicată săptămânal sau lunar. Transplantul hepatic este indicat în cazrile cu suferință hepatică
severă.

Ictere hepatocanaliculare

Sunt ictere care apar datorită unui obstacol în calea fluxului bi liar,existând o alterare a
ampulelor și canaliculelor biliare primare.
În hepatitele infecțioase,leziunile hepatocanaliculare pot fi cauză de cronicizare.Acest tip de
icter se caracterizează prin scaune decolorate,iar biologic prin creșterea BD și a concen trației
serice a acizilor biliari și enzimelor de colestază.

36
Hepatita colestatică este o formă cronică de hepatită care se caracterizează prin semne de
laborator care atestă staza biliară intrahepatică, precum și prezența pigmenților biliari în
urină,hiperbilirubinemie crescută și fosfataze alcaline crescute.

Ictere obstructive

În această categorie intră icterele zise ,,posthepatice" , adică cele în care circuitul pigmenților
biliari este întrerupt printr -un obstacol după ce au trecut prin ce lula hepatică.La nou născut se
întâlnesc din această categorie icterele prin atrezie de căi biliare (lipsa de formare a căilor
biliare) care pot fi intrahepatice și extrahepatice.
Obstrucția completă a căilor biliare extrahepatice duce la staza biliară și distrucția
canaliculelor biliare.Are loc creșterea bilirubinei, în special bilirubinei directe, care nu mai
ajunge în intestin, scunele fiind acolice, urobilinogenul urinar este absent, dar există
bilirubinurie;colalemie și colalurie.
Evoluție și prognosti c.Netrtată ,atrezia de căi biliare duce treptat la ciroză hepatică de tip
biliar,cu apariția semnelor de insuficiență hepatică( hemoragii și tulburări neurologice) și
alterarea progresivă a probelor hepatice.În final,survine moartea.
Prognosticul este mai grav în atrezia de căi biliare intrahepatice , deoarece pentru acestea (
sunt extrem de mici și foarte numeroase) nu există soluție operatorie.

Glicogenoza tip III ( boala Forbes,boala Cori)
Se datorează deficienței enzimei de deramificare ( amilo -α-1,6-glucozidază).
Deficiul enzimatic este generalizat ca distribuție și poate fi demonstrat în ficat,mușchi
scheletici, eritrocite, leucocite, fibroblaști, fiind responsabil de acumularea de glicogen, a
cărei structură este însă anormală.

37 Tabloul clinic variaz ă de la disfunție hepatică minoră asociată cu miopatie progresivă, la
ciroză asociată cu ușoară afectare musculară.Glicogenul se poate tezauriza,și la nivelul
cordului ducând la instalarea unei cardiomegalii moderate.
Pacienții cu afectare hepatică în peri oada de sugar prezintă hepatomegalie marcată,mărire de
volum a abdomenului și insuficiența procesului de creștere cu obezitate, facies în lună plină.
Copiii pot prezenta hipoglicemie, creșterea ușoară a colesterolului și trigliceridelor serice și o
creșter e a aminotransferazelor serice.
Diagnosticul se confirmă prin studiul eritrocitelor care conțin cantități crescute de glicogen,
dar mai ales prin biopsie musculară și hepatică și studiul activitătii enzimatice.Histologic , se
constată supraîncărcare glicog enicî și lipidică a ficatului.
Tratamenul vizează menținerea normală a glicemiei, mese mici, fracționate.

Glicogenoza tip IV( maladia Anderson,amilopectinoză)
Maladia este rară și se datorează deficitului ereditar de amilo -(1-4)-(1-6)-transglucozidază
care determină acumularea unor cantități reduse sau normale de glicogen cu structură
anormală.
Clinic prezintă hepatoosplenomegalie, retard staturoponderal, icter, evoluție spre ciroză
hepatică cu hipertensiuneportală (varice esofagiene, hemoragii digestive, icter).
Paraclinic.Biologic -piruvicemia,uricemia,lactacidemia,glicemia au valori normale,insa tstele
funcționale hepatice sunt sever alterate.Biopsia hepatică evidențiază un aspect de ciroză
portală difuză și tezaurizarea de glicogen anormal cu structură d e amilopectină.
Confirmarea diagnosticului necesită evidențierea deficitului emzimatic(în ficat, leucocite sau
culturi de fibroblaști).
Tratamentul este simptomatic; transplant hepatic.
Evoluția este fatală.

38 Anomalii de dezvoltare a canalelor biliare intrahepatice ( atrezia biliară intrahepatică
sau hipoplazia canalelor biliare intrahepatice)
Sindromul d'Alagille se caracterizează printr -o colestază intrahepatatică asociată cu o pierdere
a cnaliculelor biliare intralobulare și o concomitență de anomali i clinice și radiologice
extrahepatice:
-un facies caracteristic cu frunte proeminentă, ochii înfundați și depărtați de un nas mare și
maxilarul inferior puțin dezvoltat.
-hipoplaie de arteră pulmonară, fie defect septoventricular sau tetralogie Fallot;
-displazia arcurilor posterioare vertebrale și scurtarea unhiior și falangelor distale;
-retardare mintală și staturo -ponderală, hipogonadism.
Aproximativ 50% din cazuri apar inaintea vârstei de 3 luni și se caracterizează prin icter
intermitent,splenomegali e.Biopsia evidențiază o colestază cu hipoplazie de canale biliare
interlobulare și uneori anomalii ale hepatitei neonatale.
Prognosticul este bun la pacienții care nu przintă manifestări extrahepatice.

Icterul obstructiv congenital
Atrezia căilor biliare extrahepatice produce icter care coincide cu icterul fiziologic;
diagnosticul se stabilește după vârsta de 3 săpămâni când nu se mai poate vorbi de icter
fiziologic.
Diagnosticul trebuie sa se stabilească rapid ( nu ai târziu de luna a 2 -a) deoarece ciroza se
instalează precoce.
Scaunele sunt acolice sau ușor gălbui; icterul și hepatomegalia dură rămân mult timp
singurele semne. Icterul debutează din primele zile de viață și este
persistent.Hiperbilirubinemia este conjugată și are valori în jur de 10 mg/dl în primele 6 -8
săptămâni, apoi crește progresiv, icterul având o nuanță verzuie.
Clinic –scaunele sunt acolice ,dar pot fi prezente cantitați mici de pigmenți biliari
(urobilinogen fecal) care provin din secrețiile intestinale care se diminueazăpână dispar .Urina
este neagră, conținând o mare cantitate de bilirubină conjugată și săruri biliare.

39 Paraclinic.Tranzaminazele sunt crescute (400Ui/l),leucinaminopeptidaza serică este moderat
crescută precum și FA și colesterolemia.Există anemie moderată, iar protro mbinemia este
normală,ulterior scade instalându -se insuficiența hepatică și necesită administrarea de
vitamină K.
Starea generală este bună, dar creșterea ponderală stagnează, pentru ca la sfârșitul primului an
de viață sugarul să devină cașectic.
În jurul vârstei de 3 luni pot să apară ciroza biliară, varice esofagiene,ascită.
Diagnosticul diferențial cu alte tipuri de ictere colestatice se face prin biopsie hepatică
percutanată, colangiografie intraoperatorie și test de excreție cu roz Bengal.

,,Sindrom ul de bilă groasă" -este cea mai frecventă cauză de obstrucție extrahepatică la
vârsta de nou născut.
Cauzele acestui sindrom sunt:
– hiperhemoliza prin incompatibilitate feto -maternă de grup și Rh
-fibroza chistică
-infecții ale tractului biliar, care det ermină deconjugarea bilirubinei și precipitarea sa cu săruri
de calciu.
Factorii favorizanti:deficitul de glucuronil -transferaza și dehidratarea severă.
Sindromul se mai cunoaște și sub numele de hiperbilirubinemie neonatală mixtă și
tranzitorie,apărând în faza de vindecare a bolii hemolitice prin incompatibilitate de Rh, atunci
când bilirubina neconjugată scade fiind atribuită obstrucției.
Diagnosticul se pune prin ecografie hepato -biliară, scintigrafie,colangiografie transhepatică.

Hepatita neonatal ă

40 Definiție -este un sindrom plurietiologic care prezintă ca și modificare esențială colestaza
intrahepatică.Este un icter particular al nou -născutului în care are loc o transformare gigantă a
hepatocitelor.
Clinic:debutează în primele săpămâni de viață și evoluează cu urini hipercrome și scaune
acolice;poate dura câeva luni.Hepatomegalia moderată este constantă,poate fi prezentă și
splenomegalia.
Manifestările generale precum: diaree, stagnare ponderală, febră, alteraea stării generale sunt
inconstante.
Biologic întâlnim ai multe sindroame: sindrom de retenție biliară (hiperbilirubinemie
conjugată,hipercolesterolemie, creșterea FA, hiperlipemie, pigmenți biliari prezenți în scaun și
urină), sindrom de insuficiență hepatocelulară, anemie moderată cu test Coombs negativ.
Morfologic întâlnim o necroză hepatocelulară focală cu formare de pseudorozete și prezența a
numeroase celule gigante multinucleate cu citoplasmă balonizată.Sunt absente canaliculele
biliare intercelulare și bila din căile aferente .
Cauza nu este cunoscută, iar diagnosticul de certitudine se pune prin biopsie hepatică.Singurul
mijloc de diagnostic definitiv rămâne colangiografia intraoperatorie.
Evoluție trenantă,răspuns favorabil ( de obicei) la corticoterapie.
Tratamentul -fenobarb ital 5 mg/kg/zi ca inductor enzimatic,plus prednison.
Biopsia hepatică diferențiază hepatita neonatală de atrezia biliară:
Hepatita neonatală Atrezia biliară
-boală hepatocelulară severă -proliferare biliară ductală
-modificarea arhitecturii lobulare -dopuri de bilirubină
-infiltrat celular inflamator -edem,fibroză portală/ periportală
-necroze focale -arhitectură lobulară intactă
-transformări gigantocelulare( nespecifice)
-ductele biliare modificate minor

Sindromul Dubin -Johnson -Se diagnostichează rar înainte de pubertate, deși au fost cazuri
întâlnite și în perioada neonatală.
Se evidențiază prin icter cronic, moderat, permanent sau intermitent,expresie a
hiperbilirubinemiei conjugate; icterul evoluează în puseuri și se însoțește de urini închise la

41 culoare,Puseurile se însoțesc de c reșteri în volum ale ficatului, declanșate de infecții,emoții
,exerciții musculare, oboseală, traumatisme.
Mecanismul patogenic ar rezulta dintr -o tulburare de excreție prin regurgitarea bilirubinei în
plasmă.
Clinic: boala poate fi asimptomatică sau se manifestă cu stare de astenie, dureri vagi
abdominale, anorexie, vărsături, diaree, scaune acolice și urini hipercrome.Hepatomegalia
este moderată,pruritl este absent.Episoadele de icter sunt precedate cu aproximativ 1 -3
săpămâni de prurit, anorexie, pierdere ponderală.
Examenul de laborator de rutină ( HLG,proteinemia, colesterolemia, aminotransferazele,FA,
timpul de protrombină ) sunt normale.Bilirubinemia este moderat crescută (2 -6 mg/dl), dar
poate ajun ge și la niveluri crescute ( 20 -25 mg/dl),50% sau mai mult este BD.
La laparoscopie ,ficatul apare negru cu reflexe albăstrui. Biopsia hepatică evidențiază
hepatocite care conțin un pigment brun alcătuit din lipofuscină. Retenția BPS poate depăși
50%.
Evoluția se caracterizează prin cronicitate și toleranță excelentă.

Sindromul Rotor -entitate care se aseamănă cu sindromul Dubin -Johnson, dar care se
deosebește prin absența pigmentului brun din hepatocite.Este o boală familială cu transmitere
autozomal r ecesiv .

Chistul de coledoc
În 50% din cazuri debutează înaintea vârstei de 6 luni.
La sugar triada clinică( dureri abdominale ce apar în crize, puseuri icterice concomitente,
masă ,,tumorală" palpabilă in hipocondrul drept,subhepatic) este de obicei abse ntă.
Chistul de coledoc se poate perfora spontan,rar, și în acest caz se instalează un tablou clinic
caracteristic coleperitoneului.
Colestaza este confirmată biologic prin: hiperbilirubinemie conjugată moderată, retenție
colesterolo -lipidică, FA crescută. Testele inflamatorii pot fi pozitive. Semnele de citoliză sunt
absente.

42 Diagnosticul preoperator se face prin ecotomografie abdominală.
Evoluția este grevată de complicații: ciroza biliară progresivă cu hipertensiune portală,litiază,
perforație.

DIAGNOSTICUL POZITIV

Sindromul icteric se caracterizează prin colorația galbenă a tegumentelor, sclerelor și
mucoaselor,modificări ale urinii și unele tulburări digestive.Icterul apare datorită excesului de
bilirubină prezent la nivelul țesuturilor; pot fi colorate în galben ca urmare a excesului de
bilirubină în plasmă, unele lichide fiziologice ( LCR, salivă, secreții lacrimale, nazale ),
precum și transudatele și exudatele patologice (lichidul pleural,lichidul de ascită).
Atenșia clinicianului poate fi atrasă spre diagnosticarea acestui sindrom în următoarele
situații mai frecvente:
✓ Coloratia galbenă a tegumentelor și/ sau sclerelor. Uneori, primul semn clinic poate fi
icterul scleral.Acesta apare la concentrații mici de bilirubină datorită bogăției în
elastină a acelui țesut.Un alt loc unde apare precoce colorația în galben în urma
excesului de biliverdină este mucoasa palatului moale.
În icterele intense, pielea poate avea o nuanță ,,verzu ie" în urma conversiei bilirubinei
aflate în exces la nivelul tegumentului în biliverdină, un produs de oxidare al acesteia.
Nuanța ,,verzuie" poate fi observată mai frecvenr în cazurile de hiperbilirubinemie
conjugată deoarece oxidarea bilirubinei are lo c mai ales în BD.
✓ Colorația palid -gălbui a tegumentelor și mucoaselor se întâlnește în ,,ictero –
anemii",apare în urma hemolizei crescute.

43 ✓ Colorația galben -brună a urinilor ( ,,ca berea brună").Pătează scutecele la
sugar.Urinile hipercrome se întâlnesc în icterele hepatocelulare și obstructive datorită
elininării crescute de bilirubină conjugată.
✓ Pruritul tegumentar apare în icterele obstructive ca urmare a depunerii crescute de
saruri biliare în piele și retenție în sânge.
✓ Scaunele acolice, datorate absen ței pigmenților biliari în intestin , în urma colestazei
intra și extrahepatice.

La sugar, copil și adolescent, icterul devine evident la un nivel al bilirubinei de 2 -2,5
mg/dl. La nou născuți icterul devine evident la niveluri mai mari ale bilirubinei 5 -7 mg/dl.
Anumiți factori influențează depistarea colorației galbene a tegumentelor și mucoaselor
precum: lumina(icterul este mai evident la lumina zilei sau la lumină fluorescentă) și
pigmentația naturală a pielii( persoanele mai intens pigmentate pot fi depistate cu icter
prin observarea sclerelor și mucoasei palatului moale.
Icterul poate fi mascat de eritrodermia fiziologică a nou născutului care se observă după
vitropresiune.
Diagnosticul pozitiv se face pe baza anamnezei,examenului clinic și a celor
complementare.
Din anamneza pacientului se pot obține date importante pentru diagnostic: contactul cu
persoane icterice,în trecutul apropiat vine în sprijinul diagnosticului de hepatită virală , ca
și unele intervenții chirurgicale, transfuzii, manopere s taomatologice, tatuaje.Apariția sau
accentuarea icterului după post este un argument pentru sindromul Gilbert.
Originea colestatică a icterului este sugerată de prezența anumitor simptome: dureri
colicative, grețuri , vărsături; diminuarea apetitului , scă derea în greutate, anemia pledează
pentru originea malignă a icterului.
Pruritul este simptomul caracteristic colestazei, nu apare niciodată înaintea vârstei de 4 -5
luni și este mai precoce în colestazele intrahepatice decât în colestazele extrahepatice.
Diareea cu steatoree,sângerările gingivale și epistaxisul sunt sugestive pentru bolile
hepatice însoțite de tulburări de coagulare( hepatite,ciroze) sau pentru icterele colestatice
(lipsa de absorbție a vitaminei K).

44 La examenul obiectiv se observă prezența și nuanța icterului -palidă ca lămâia în icterele
hemolitice;portocalie în cele hepatice; verzui -pământiu în cle colestatice.
Pentru colestază pledează urinile hipercrome, concomitent cu scaune decolorate;
xantelasmele sunt prezente în colestază ( frecven t în ciroza biliară primitivă), ca și
peteșiile, leziunile de gratj sau hiperkeratoza.
În bolile cronice de ficat ( hepatite ,ciroze ) apar steluțe vasculare,rubeolă, dar mai
sugestive sunt hepatosplenomegalia, ascita, circulația colaterală.
Biologic în ic terele colestatice se întâlnesc: hiperlipemie,hipercolesterolemie,
hiperbilirubinemie conjugată, creșterea fosfatazei alcaline și a 5 -nucleatidazei,
steatoree.Valorile mari ale colesterolului total pledează spre o colestază intrahepatică (
hipoplazie ducta lă). La aceste date se adaugă informațiile obținute în urma investigațiilor
imagistice.

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Manifestările sindromului icteric trebuie diferențiate de alte manifestări patologice aparent
similare:
✓ Colorația galbenă a tegumentelor ,mucoaselor și sclerelor se poate datora și existenței
în exces a altor pigmenți.Carotenodermia ( colorația gălbuie a tegumentelor dar nu și
a sclerelor) apare prin ingestia de pigmenți carotenoizi conținuți în unele alime nte(
exemplu morcovii).tratamentul cu Atebrină (antiparazitar și antipaludic) determină o
colorație galbenă a tegumentelor, urinii, dar sclerele nu sunt sau sunt minim colorate.
O situație particulară , cu colorarea în galben exclusiv a palmelor și plantel or se întâlnește
în consumul repetat și important de dovleac.

45 ✓ Urinile hipercrome trebuie diferențiate de alte cauze întâlnite în practica pediatrică
care pot modifica culoarea urinii :
-anumiți coloranți naturali (,,buturia,, pigmentul roșu din sfeclă) sa u artificilali( coloranți
din dulciuri sau produse alimentare);
-medicamente (derivați pirazolinici);
-prezența sângelui( hematurie macroscopică,urină brun -negricioasă , dacă este expusă la
aer la temperatura camerei);
-prezența Hb (hemoglobinuria) – în hem olozele intravasculare acute severe;
-prezența mioglobinei (mioglobinuria) -electrocuție, gangrenă gazoasă,sindrom de
zdrobire;
-porfinuria -în unele porfirii erditare,urina ,,bordo";
-urinile care pătează scutecul nou născuților și sugarilor pot fi întâlnite și în excesul de
acid uric ( care dă o colorație roșie la periferia petei de urină uscată pe scutec , ca urmare a
depunerii de cristale de acid uric),alcaptonuria (pata de urină din scute c se colorează în
negru) și ,,boala scutecelor roșii"( infecție cu germeni din genul Serratia care dă o
colorație ,,sângerie" a scutecului).
✓ Scaunele decolorate pot fi întâlnite și fără a exista colestază, frecvent la sugarul
alimentat cu lapte de vacă ,ap ar scaune alb -gălbui, steatoree.
Diagnosticul diferențial între colestazele intraheptice și extrahepatice

Se face pe baza datelor anamnestice, linice și biologice.
Anamneza poate identifica în cadrul aceleași familii alte cazuri de colestază neonatală
prelungită care orientează spre o mucoviscidoză sau deficit de α -1-antitripsină, atrezie a
căilor biliare intrahepatice.
La examenul clinic se poate observa faciesul particular trisomiei 21 sau hipoplaziei
ductale sindromatice; trisomia 21 se asociază frec vent cu hepatită neonatală.
În atrezia de căi biliare extrahepatice se poate depista un sindrom de polisplenie cu situs
inversus, mezenter comun, ficat median și simetric.

46 Pentru diferențierea celor 2 tipuri de colestază se iau în discuție patru criterii clinice:
greutatea la naștere, aprecierea culorii scaunului 10 zile consecutiv, vârsta la debutul
decolorării scaunului și caracterele hepatomegaliei.
Pentru colestaza extrahepatică pledează decolorarea precoce, completă și permanentă a
scaunelor ,hepatomegalia dură.Evoluția lent descrescândă a icterului pledează pentru
colestaza intrahepatică,iar accentuarea progresivă pledează pentru atrezia de căi biliare
extrahepatice.
Examenele biologice.În hepatitele neonatale este întâlnită creșterea α -fetoproteinelor
serice; La determinarea prin metode radioimunologice se evidențiază totuși o zonă de
suprapunere între concentrațiile dintre hepatita neonatală și cele observate în atrezia de căi
biliare extrahepatice.
Lipoproteina X din ser este prezentă în toate colestazele severe intra sau extrahepatice ; în
urma tratamentului cu colestiramină, scăderea valorii sale permite excluderea unei atrezii
de căi biliare extrahepatice.Acizii biliari au valori crescute în ser în cursul atre ziei de căi
biliare extrahepatice, dar în mod nesemnificativ.
În atrezia de căi biliare extrahepatice sunt mai sensibile urmatoarele investigații:
determinarea 5 -nucleotidazei sangvine care are valori crescute și determinarea în scaun a
excreției colatului marcat radioactiv cu carbon (14 C) cu valori foarte scăzute. Dezavantajul
lor este că sunt laborioase și nu sunt mai sensibile decât testul cu roz Bengal marcat
radioactiv cu iod( administrarea de roz Bengal iv și urmărirea excreției în scaun a
izotopulu i injectat timp de 72 de ore ).Excreția mai mică de 10% din doza injectată apare
în colestazele complete( atrezia de căi biliare extrahepatice); mai mare de 20% -infirmă
obstacolul complet pe calea biliară extrahepatică.