.osteoporoza.07 [616539]

CAP
ITOLUL

7
:

TRATAMENTUL OSTE
OPOROZEI
–

aspecte generale

Dr. Cristina Capatina, medic primar endocrinolog, doctor in stiinte medicale, Institutul
National de Endocrinologie ”C.I.Parhon”; asistent universitar, catedra Endocrinologie I
”C.I.Parhon” / UMF ”Carol Davila”

7
.1.

Indica
țiile tratamentului farmacologic

7.
2.Măsuri generale

7.3.Preven
ția osteoporozei

7.1 Indica
ții
le tratamentului farmacologic

Tratamentul osteoporozei este un tratament complex, care vizează
în principal
men
ținerea masei osoase, scăderea riscului de fracturi de fragilitate și a comorbidităților
asociate acestora.

Tratamentul farmacologic modern

al osteoporozei are la îndemână un întreg arsenal de
medicamente care influen
țează metabolismul osului și intervin atât în procesul de resorbție
cât
și de formare a osului.
Cele mai utilizate terapii sunt raloxifenul (care face parte din clasa
SERM
–

modul
atori selectivi de rec
eptori estrogenici), bisfosfona
ț
ii (alendronat,
ibandronat,
risedronat), deriva
ț
ii de parathormon, ranelatul de stron
ț
iu, den
o
sumsab.
Tratamentul de
substitu
ț
ie hormonala este folosit ca o a doua linie de tratament. Toate aceste clase

de
medicamente reduc riscul fracturil
or vertebrale, unele dintre ele
ș
i pe cel al fracturilor non
–
vertebrale
–

vezi capitolul 8
.

Tratamentul
farmacologic
este recomandat la toate femeile postmenopauză
și bărbații
peste 50 de ani care îndeplinesc una din

u
rmătoarele condi
ții

–
fractură de fragilitate în antecedente. La ace
ști pacienți riscul de fractură de fragilitate
ulterioară este cresc
ut (chiar
și la cei cu scoruri
DXA neîncadrabile în categoria de
osteoporoză) iar acest risc poate fi redus prin tratame
nt specific.

–
scor T
≤
–
2.5 DS la nivelul colului femural,
șoldului total sau coloanei vertebrale

–
scor T între
–
1
și
–
2.5 DS la nivelul colului femural sau coloanei vertebrale asociat cu o
probabilitate de fractură de
șold de peste 3% la 10 ani sau de frac
tură majoră ost
eoporotică
peste 20% la 10 ani (
apreciate cu ajutorul a
lgoritmului FRAX adaptat la
țar
a de origine)
.

În schimb, măsurile generale de tratament detaliate mai jos se aplică obligatoriu tuturor
categoriilor de pacien
ți cu masă osoasă scăzută,
indiferent dacă prezintă sau nu indica
ție de
tratament farmacologic.

7.2
Măsuri generale

Mă
surile generale de tratament
se adresează în principal men
ținerii
unei stări de
nutri
ție
optime (pentru a asigura o func
ție musculară adecvată),

men
ținer
ii

echili
brului
și
mobilită
ții

și în mod esențial

preven
ți
ei

căderilor
(ca element central în preven
ția fracturilor
de fragilitate).

Aspectele nutri
ționale esențiale se adresează aportului
de calciu, proteine
și vitamina
D

și
recomandă suplimentarea zilnică cu cel

pu
țin 1000 mg de calciu, 800 UI vitamina D și
1g/kg corp de proteine.

Elemente importante sunt
și încetarea fumatului sau a abuzului

d
e
alcool, practicarea regulată de ex
erci
ții fizice (mers pe jos susț
inut, jogging, urcatul scărilor
etc)
.

Vitamina D

nati
vă

(VD) există sub 2 forme

principale
: vitamina D
2

(
sintetizată de către
plante
)

și vitamina D
3

(
sintetizată la nivel cutanat

prin

transformarea
unui precursor
–

7
–
dehidrocolesterolul
–

sub efectul radia
țiilor solare
)
.

Ambele forme ale VD (care se regăsesc
ș
i
în numeroase alimente), pentru a fi activate
, necesită 2 etape de hidroxilare enzimatică. Prima
are loc în principal în ficat sub ac
țiunea 25 hidroxilazei (producând 25 hidroxiVD
,

25OHD,
calcidiol), cea de
–
a doua în rinichi, catalizată de 1
α
–
hidroxilază

și duce la producerea substanței
active, 1,25 dihidroxivitamina D (1,25 OH
2
D, calcitriol)
.

Suplimentarea cu VD este necesară la to
ți pacienții cu osteoporoză sau osteopenie care
asociază deficit de vitamină D.
Concentra
ția serică a 2
5OHD

se corelează poz
itiv cu
densitate
a

mineral
ǎ osoasǎ (DMO)
și cu riscul de fractură
.
Administrarea de
VD cre
ște DMO și reduce
pierderea de mas
ǎ osoasǎ
(cel pu
țin
la
indivizii cu vârste de
>65 de ani
). Dacă se folosesc doze
de minim 800 UI pe zi
și se atinge o concentrație se
rică de minim 30 ng/ml (sau 75 nmol/l)

se
scade

semnificativ

riscul de fractur
ǎ

de
ș
old
ș
i nonvertebral
ǎ
.

Suplimentarea cu VD are efecte benefice
și indirect, prin îmbunătățirea funcției și
performan
ței musculare și prin scăderea prevalenței căderilor la

indivizi cu déficit semnificativ
de VD.

Recomand
ǎrile societă
ților profesionale internaṭionale pentru prevenṭia fracturilor și a
căderilor
sunt de a oferi

substitu
ție cu vitamina D
2

sau D
3

pentru

a atinge o concentra
ṭie sericǎ
de 25OHD de

75 nmol/l (30 ng
/ml)
.

Rolul asocierii uzuale a calciului la tratamentul cu
vitamina D
este sus
ținut de

unele studii
care raportează

că asocierea este necesar
ǎ

pentru a
sc
ǎ
dea riscul de fractur
ǎ.

În plus, o concentra
ție serică normală a 25OHD (markerul seric optim
pentru
aprecierea statusului VD) este esen
țială pentru eficacitate maximă a tratamentelor
associate. Administrarea de D3 este mai eficientă decât D2.

Analogii sintetici
(
alfacalcidolul
și calcitriolul
)

reprezintă

produse farmacologice
,

spre
deosebire de VD nativă

(
supliment nutritiv
)
.

În tratamentul deficitului de VD, se preferă VD
nativă (nu doar din considerente de cost
și lipsă a reacțiilor adverse la doze terapeutice uzuale)
ci
și pentru că reface depozitele de 25OHD.

Măsurile specifice adresate scă
derii riscului de cădere cuprind următoarele

–
anamneză corectă
și completă privind factorii de risc pentru căderi și fracturi

–
e
valuarea
și corectarea tulburărilor de vedere

–
r
educerea, pe cât posibil, a consumului de substan
țe care sunt asociate cu afect
area
echilibrului
și/sau a stării de conștiență, (ex. anxiolitice, antidepresive, alcool)

–
îndepărtarea obstacolelor

prezente pe traseele casnice ale pacientului

–
iluminare corespunzătoare a căilor de acces

folosite de către pacient în mediul
casnic

–
a
coperirea sprafe
țelor alunecoase

cu materiale antiderapante

–
instituir
ea interven
țiilor t
erapeutice non
–
medicale (terapie

fizică sau ocupa
țional
ă,
exerc
i
ții fizice d
e întărire a musculaturii, purt
are de greută
ți, exerciții de îmbunătățire a
echilibrului

7.3.
Preven
ția osteoporozei

Rezisten
ța osoasă este rezultatul integrat al DMO precum și al calității osului
(proprietate greu de analizat cu metodele disponibil
e actual). DMO este determinată

de masa
osoasă maximă
și de rata resorbției osoase.

Preven
ția
se poate adresa atât atingerii unei mase
osoase crescute (aport adecvat de calciu
și vitamin
ă

D, activitate fizică, evitarea excesului de
alcool
și tutun, păstrarea unei greutăți corporale optime) cât și reducerii ratei resorbției osoase
(acelea
și mijloace

plus,

în cazurile cu risc crescut de fractiură, mijloace farmacologice). De
asemenea la vârstnici este esen
țială prevenția căderilor.

Candida
ții pentru terapia farmacologică de prevenție a osteoporozei sunt pacienții cu
osteopenia
și risc crescut de frac
tură. Decizia se face de fiecare data individualizat. În anumite
țări este recomandată inițierea terapiei ân cazul în care scorul FRAX arată un risc de fractură
de
șold peste 3% la 10 ani iar pentru fracturi majore osteoporotice peste 20%. Această
recomand
are nu are însă putere de ghid ci este subiectivă în func
ție de caracteristicile sistemului
de sănătate în fiecare
țară în parte.

Terapia farmacologică se ini
țiază cu bisfosfonați sau raloxifen
(vezi capitolul 8)
la
femeile postmenopauză. Substitu
ția estro
genică nu este indicată

în acest scop. La bărba
ți se
folosesc bisfosf
ona
ți sau tratament substitutiv

androgenic în caz de hipogonadism demonstrat.
Bisfosfona
ții cei mai folosiți pentru prevenție sunt alendronat, risedronat, ibandronat.
Raloxifenul este rar

folosit, deoarece, desi are avantajul scăderii riscului de cancer mam
a
r dar

dezavantajele cre
șterii incidenței evenimentelor tromboembolice și bufeurilor la femei
postmenopauză

(vezi capitolul 8)
.

Referin
țe

1.

Kanis,J.A., McCloskey,E.V., Johansson,H., Co
oper,C., Rizzoli,R., & Reginster,J.Y. (2013)
European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal
women.
Osteoporos.Int.

24
, 23
–
57.

2.

Kannus,P., Sievanen,H., Palvanen,M., Jarvinen,T., & Parkkari,J. (2005) Prevention of falls
a
nd consequent injuries in elderly people.
Lancet

366
, 1885
–
1893.

3.

Cranney,A., Guyatt,G., Griffith,L., Wells,G., Tugwell,P., & Rosen,C. (2002) Meta
–
analyses
of therapies for postmenopausal osteoporosis. IX: Summary of meta
–
analyses of therapies
for postmenop
ausal osteoporosis.
Endocr.Rev.

23
, 570
–
578.

4.

Cosman,F., de Beur,S.J., LeBoff,M., Lewiecki,E.M., Tanner,B., Randall,S., & Lindsay,R.
(2014) Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis.
Osteoporos.Int.

25
.