Prof. univ. dr. UNGUREANU Florin Dan Îndrum ă tor: As. univ. dr. MOLDOVAN Cosmin Absolvent: CARAGHEOR G HE T. George Sebastian UNIVERSITATEA [616313]
UNIVERSITATEA
„
TITU MAIORESCU
”
DIN BUCURE
Ș
TI
FACULTATEA DE MEDICIN
Ă
BUCURE
Ș
TI, 2017
LUCRARE DE LICEN
ȚĂ
Coordonator
ș
tiin
ț
ific:
Prof. univ. dr. UNGUREANU Florin Dan
Îndrum
ă
tor:
As. univ. dr. MOLDOVAN Cosmin
Absolvent: [anonimizat]
„
TITU MAIORESCU
”
DIN BUCURE
Ș
TI
FACULTATEA DE MEDICIN
Ă
BUCURE
Ș
TI, 2017
Studiul clinic
ș
i paraclinic
comparativ al complica
ț
iilor bolii
Crohn
ș
i
a rectocolitei ulcero-
hemoragice
Coordonator
ș
tiin
ț
ific:
Prof. univ. dr. UNGUREANU Florin Dan
Îndrum
ă
tor:
As. univ. dr. MOLDOVAN Cosmin
Absolvent: [anonimizat]
1
PARTEA GENERAL
Ă
1.
ANATOMIA
……………………………………………………………………………………………………
3
1.1.
Dezvoltare embriologic
ă
:
…………………………………………………………………………….
3
1.2.
Defecte de dezvoltare
:
………………………………………………………………………………..
5
1.3.
Anatomia sistemului digestiv:
……………………………………………………………………..
7
1.3.1.
Anatomia intestinului sub
ț
ire
:
……………………………………………………………….
7
1.3.2.
Anatomia intestinului gros
………………………………………………………………….
16
2.
INCIDEN
Ț
A/PREVALEN
ȚĂ
…………………………………………………………………………
28
3.
FIZIOLOGIE
…………………………………………………………………………………………………
29
3.1.
Intestinul sub
ț
ire
………………………………………………………………………………………
29
3.2.
Fiziologia intestinului gros
………………………………………………………………………..
32
4.
ETIOPATOGENIE
…………………………………………………………………………………………
34
5.
FIZIOPATOLOGIE
………………………………………………………………………………………..
35
6.
DIAGNOSTICUL CLINIC
Ș
I PARACLINIC
……………………………………………………
37
7.
METODE DE TRATAMENT
………………………………………………………………………….
39
PARTEA SPECIAL
Ă
8.
MATERIAL
Ș
I METOD
Ă
………………………………………………………………………………
40
9.
REZULTATE
…………………………………………………………………………………………………
42
10.
CAZUISTIC
Ă
SELEC
Ț
IONAT
Ă
………………………………………………………………….
77
11.
DISCU
Ț
II
…………………………………………………………………………………………………..
80
12.
CONCLUZII
………………………………………………………………………………………………
82
BIBLIOGRAFIE
…………………………………………………………………………………………………..
86
1
INTRODUCERE
Bolile inflamatorii cronice înglobeaz
ă
dou
ă
no
ț
iuni
ș
i anume:
Rectocolita
ulcero-hemoragic
ă
(RCUH)
unde
inflama
ț
ia
se
localizeaz
ă
la
nivelul
mucoasei
ș
i afecteaz
ă
colonul
ș
i rectul.
Boala
Crohn
ce
poate
afecta
orice
nivel
al
tubului
digestiv
iar
inflama
ț
ia
se
produce transmural.
Exist
ă
cazuri
în
care
10-15%
din
ele
nu
prezint
ă
no
ț
iuni
definitorii
clinice
,histologice
sau
endoscopice
pentru
aceste
dou
ă
boli
ș
i
sunt
încadrate
la
boal
ă
inflamatorie
neclasificat
ă
.
Boala
Crohn
reprezint
ă
o
boal
ă
inflamatorie
nespecific
ă
caracterizat
ă
la
nivel
anatomic
prin
dispozi
ț
ia
segmentar
ă
a
leziunilor,
afectând
tot
tubul
digesti
v
dar
cel
mai
des
ileonul terminal .
Maladia
Crohn
este
considerat
ă
o
boal
ă
a
secolului
XX
de
ș
i
este
prezentat
ă
înca
din
1769.Boala
a
luat
numele
gastroenterologului
Burril
Bernard
Crohn
care
în
anul
1
932,ajutat
de
doi
colegi
de
ai
s
ă
i
de
la
Spitalul
Mount
Sinai
din
New
York,
prezint
ă
un
grup de pacien
ț
i cu inflama
ț
ii ale ileonului terminal, fiind zona cea mai afectat
ă
de boal
ă
.
Exist
ă
o
ipotez
ă
asupra
etiologiei
bolilor
inflamatorii
ș
i
anume
c
ă
agen
ț
ii
externi,
r
ă
spunsul
gazdei
ș
i
influen
ț
ele
genetice
ș
i
imunologice
se
intersecteaz
ă
în
patogenia
bolilor,
rezultând
posibilitatea
ca
RCUH
ș
i
boala
Crohn
s
ă
fie
manifest
ă
ri
diferite
ale
unui
singur
proces
patologic.De
îndat
ă
ce
porne
ș
te
procesul
imunologic
la
nivelul
intestinului,
orice
agresiune
poate
s
ă
precipite
reac
ț
ie
inflamatorie
asupra
intestinului,tipul
antigenelor
si multi al
ț
i factori determinând natura procesului inflamator.
Epidemiologia
bolii
Crohn
are
o
importan
ță
major
ă
pentru
c
ă
poate
oferii
indicii
asupra
etiologiei
acestei
boli
care
este
înc
ă
neelucidat
ă
.Majoritatea
studiilor
ne
arat
ă
o
cre
ș
tere
a
prevalen
ț
ei
bolii
Crohn
între
anii
1950-1990,
în
timp
ce
epidemiologia
RCUH
a
r
ă
mas
stabil
ă
.Rasa
ș
i
etnia
par
s
ă
fie
importante
în
epidemiologia
bolii
Crohn,
ca
dovad
ă
c
ă
popula
ț
ia
de
evrei
este
mai
predispus
ă
de
a
face
boala(
10-70/100.000
locuitori
,de
3-8
ori
mai
frecvent
decât
popula
ț
ia
general
ă
)
.Nici
rasa
neagr
ă
nu
este
ferit
ă
de
boala
Crohn,
ei
fiind afecta
ț
i de cele mai severe forme de boal
ă
.
Acest
ă
lucrare
este
dedicat
ă
bolii
Crohn
dar
sunt
prezentate
ș
i
no
ț
iuni
de
rectocolit
ă
ulcero-hemoragic
ă
(RCUH)
pentru
a
întelege
mai
bine
diferen
ț
a
dintre
cele
dou
ă
boli
inflamatorii intestinale.
2
Lucrarea
este
împ
ă
r
ț
it
ă
într-o
parte
teoretic
ă
ș
i
una
practic
ă
.
Partea
teoretic
ă
este
dedicat
ă
anatomiei
tubului
digestiv,
îns
ă
cuprinde
atât
elemente
de
etiopatogenie,
fiziopatologie,
dar
ș
i
metode
de
diagnostic
ș
i
tratament
în
cazul
bolii
Crohn.
Partea
practic
ă
este
rezervat
ă
studiului
personal
asupra
unui
lot
de
pacien
ț
i
care
au
fost
selec
ț
iona
ț
i în func
ț
ie de anumite criterii.
Motivul
alegerii
acestei
teme
a
fost
acela
c
ă
,
de
ș
i
boala
Crohn
este
o
patologie
ce
afecteaz
ă
omul
de
multe
secole,
r
ă
mâne
în
continuare
o
tem
ă
de
actualitate
în
medicina
modern
ă
.Scopul
lucr
ă
rii
este
acela
de
a
cunoa
ș
te
foarte
bine
particularit
ăț
ile
bolii
Crohn
si
de a o diferentia de rectocol
ita ulcero-hemoragic
ă
.
PARTEA GENERAL
Ă
3
1.
ANATOMIA
1.1.
Dezvoltare embriologic
ă
:
Intestinul
primitiv
este
format
prin
înglobarea
în
corpul
embrionului
a
unui
fragment
din
cavitatea
vitelin
ă
acoperit
cu
endoderm,
ca
urmare
a
plierii
cefalo-caudale
ș
i
laterale
a
embrionului.
Sacul
vitelin
ș
i
alantoida,cel
ă
lalte
por
ț
iuni
ale
acestei
cavit
ă
t
i,r
ă
mân
î
n afara embrionului
.
Instestinul
primitiv
constituie
un
tub
terminat
în
fund
de
sac
,în
por
ț
iunile
cefalic
ă
si
caudal
ă
ale
embrionului.Segmentele
tubului
de
sac
sunt
proenteronul
si
metenteronul.
Mezenteronul
,care
este
por
ț
iunea
mijlocie
,
r
ă
mâne
legat
ă
temporar
cu
sacul
vitelin
cu
ajutorul ductului vitelin,sau canalul omfalo-enteric.
Dez
voltarea
intestinului
primitiv
ș
i
a
structurilor
adiacente
ale
acestuia
este
examinat
ă
pe segmente:
1.
Intestinul
faringian
,sau
faringele,care
este
întins
de
la
membrana
bucofaringian
ă
pân
ă
la diverticulul traheo-bronsic.
2.
Intestinu
l
anterior
(proenteronul
),care
este
amplasat
caudal
de
intestinul
faringian
ș
i se dezvolt
ă
caudal pân
ă
la priomordiul hepatic.
La
aproximativ
4
s
ă
pt
ă
mâni
de
via
ță
ale
embrionului
,la
grani
ț
a
por
ț
iunii
faringiene
a
intestinului
cu
peretele
ventral
al
intesinului
anterior,apare
diverticulul
respirator
(mugurele
pulmonar).Diverticulul
este
separat
de
por
ț
iunea
dorsal
ă
a
proenteronului
printr-un
sept
traheo-esofagian.Astfel,
proenteronul
este
împ
ă
r
ț
it
într-o por
ț
iune ventral
ă
,primordiul respirator
ș
i o por
ț
iune dorsal
ă
,
esofagul.
Tot
în
s
ă
pt
ă
mâna
a
patra
de
dezvoltare
apare
stomacul
,
sub
forma
unei
distensii
fusiforme
a
proenteronului.
Stomacul
se
rote
ș
te
cu
90
de
grade
în
sensul
acelor
de
ceasornic.În
tot
acest
timp,peretele
stomacului
care
era
la
î
nceput
posterior
cre
ș
te
mai
repede
decât
peretele
localizat
ini
ț
ial
anterior,formându-se
astfel
curburile
gastrice
mare
si
mic
ă
.
Stomacul
se
invârte
in
jurul
axei
anteroposterioare
în
timp
ul
dezvolt
ă
rii
astfel
încât
por
ț
iunea
piloric
ă
alunec
ă
c
ă
tre
dreapta
ș
i
ascendent,iar
por
ț
iunea
cardiei
alunec
ă
c
ă
tre
stânga
ș
i
usor
descendent,ajungându-se
astfel
în
pozi
ț
ia
final
ă
,
direc
ț
ia
axei
gastrice
fiind
de
la
stânga-sus spre dreapta-jos.
Por
ț
iunea
terminal
ă
a
intesinului
anterior
împreun
ă
cu
por
ț
iunea
cefalic
ă
a
intesinului mijlociu,
formeaz
ă
duodenul.
4
Unirea
celor
dou
ă
p
ă
r
ț
i
componente
ale
duodenului
se
efectueaz
ă
distal
de
originea
mugurelui
hepatic.Duodenul
ia
forma
unei
anse
de
forma
literei
C,pe
m
ă
sur
ă
ce
stomacul
se
rote
ș
te
.El
este
deplasat
din
pozi
ț
ia
ini
ț
ial
ă
pe
linia
median
ă
spre
jum
ă
tatea
stâng
ă
a
cavit
ăț
ii
abdominale
din
cauza
cre
ș
terii
rapide
a
capului
pancreasului.Peretele
dorsal
al
trunchiului
este
în
contact
direct
cu
duodenul
ș
i
capul
pancreasului,iar
mezoduodenul
dorsal
se
contope
ș
te
cu
peritoneul
adiacent.
Astfel,pancreasul
cap
ă
t
ă
o
pozi
ț
ie
retroperitoneal
ă
,mezoduodenul
dispare
în
totalitate,cu
excep
ț
ia
pilorului
gastric
unde
un
fragment
al
duodenului(bulbul
duodenal
) î
ș
i pastreaza mezenterul si r
ă
mâ
ne intraperitoneal.
3.
Intestinul
mijlociu
(mezenteron
ul
)
,este
situat
caud
al
de
primordiul
hepatic
ș
i
se
prelunge
ș
te
pân
ă
î
n
zona
dintre
cele
dou
ă
treimi
drepte
cu
treimea
stâng
ă
a
colonului transvers la adult.
La
sfâr
ș
itul
s
ă
pt
ă
mânii
a
cincea
mezenteronul
corespunde
direct
cu
sacul
vitelin
prin
intermediu
l
ductului
vitelin
sau
pediculului
vitelin.Dezvoltarea
ansei
intestinale
primare
prin
alungirea
rapid
ă
a
tubului
intestinal
ș
i
a
mezenterului
acestuia
duce
la
evolu
ț
ia
intestinului
mijlociu.La
extremitatea
apical
ă
,ansa
ș
i
sacul
vitelin
comunic
ă
liber
prin
interm
ediul
ductului
vitelin
î
ngust.La
extremitatea
cefalic
ă
a
ansei
,
dezvoltarea
se
realizeaz
ă
dând
na
ș
tere
por
ț
iunii
distale
a
duodenului,jejunului
ș
i
unei
p
ă
r
ț
i
din
ileon.Por
ț
iunea
inferioar
ă
a
ileonului,cecul,
apendicele,
colonul
ascendent
ș
i
cele
dou
ă
treimi
proximale
ale
colonului
transvers,sunt formate de segmentul caudal.
În
s
ă
pt
ă
mâna
a
ș
asea
ansa
cre
ș
te
foarte
rapid
as
tfel
încât
intestinul
p
ă
trunde
î
n
cordonul
ombilical
(hernie
fiziologic
ă
).Ansele
intestinale
revin
în
cavitatea
abdominal
ă
î
n s
ă
pt
ă
mâna a 10.
Primordiul
ceca
l,
care
î
ș
i
face
apari
ț
ia
în
s
ă
pt
ă
mâna
a
ș
asea,
este
ultimul
segment
care
revin
e
în
cavitatea
abdominal
ă
.Este
localizat
în
cadranul
abdominal
drept
superior,dup
ă
care
alunec
ă
în
fosa
iliac
ă
dreapt
ă
,a
ș
adar
flexura
hepatic
ă
ș
i
colonul
ascendent
sunt
nevoite
s
ă
migreze
în
regiunea
dreapt
ă
a
cavit
ăț
ii
abdominale.În
tot
acest
timp,
cap
ă
tul
distal
al
primordiului
cecal
d
ă
na
ș
tere
unui
diverticul
îngust,
apendicele.
Pozi
ț
ia
final
ă
a
acestuia
va
fi
posterior
de
cec
sau
de
colon deoarece dezvoltarea apedincelui coincide cu coborârea colonului.
Odat
ă
cu
cre
ș
terea
în
lungime,ansa
intestinal
ă
primar
ă
se
rote
ș
te
î
n
jurul
arterei
mezenterice
superioare.
Rota
ț
ia
se
face
invers
acelor
de
ceasornic,fiind
5
1
Sadler,
T.W.,
2007,
Langman
Embrilogie
Medical
ă
,
Edi
ț
ia
a
10-a,
Editura
Medical
ă
Callisto,
Bucure
ș
ti,
ISBN
978-
973-87261-8-5
complet
ă
la
o
ro
ta
ț
ie
de
270
de
grade.
Jejunul
ș
i
ileonul
formeaz
ă
mai
multe
bucle.
Intestinul gros nu parti
ci
p
ă
la procesul de rasucire, î
ns
ă
se alunge
ș
te considerabil.
În
timpul
form
ă
rii
ș
i
rota
ț
iei
anselor
intestinale,
mezenterul
propriu-zis,
suport
ă
modific
ă
ri
profunde.
Mezenterul
dorsal
se
învârte
î
n
jurul
arterei
mezenterice
superioar
e,
apoi
când
colonul
ascendent
ș
i
descendent
ajung
în
pozi
ț
iile
lor
definitive,
mezenterele
lor
ajung
s
ă
fie
în
contact
strâns
cu
peritoneul
peretelui
abdominal
posterior
.Astfel,
colonul
ascendent
ș
i
colo
nul
descendent
r
ă
mân permanent î
n pozi
ț
ie retroperitoneal
ă
.
Mezocolonul
transvers
se
une
ș
te
cu
peretel
e
posterior
al
omentului
mare,
î
nsa
i
ș
i
p
ă
streaz
ă
mobilitatea.Traiectul
final
al
liniei
de
ata
ș
are
se
întinde
de
la
flexura
hepatic
ă
a
colonului
ascendent
pân
ă
la
flexura
splenic
ă
a
colonului
descendent.
Mezenterul
colonului
ascendent,
se
continu
ă
în
prim
ă
faz
ă
cu
mezenterul
anselor
jeju
no-ileale.Cand
primul
se
contope
ș
te
cu
peretele
abdominal
posterior
,
mezenterul
anselor
jejuno-ileale
prime
ș
te
o
noua
inser
ț
ie
care
se
întinde
de
la
zona
în care duodenul devine intraperitoneal pân
ă
la jonc
ț
iunea ileo-cecal
ă
.
4.
Intestinul
posterior
(metenteronul)
,
este
întins
de
la
treimea
stâng
ă
a
colonului
transvers
pân
ă
la
membrana
cloacal
ă
.D
ă
na
ș
tere
colonului
descendent
,
colonului
transvers, colonului sigmoid, re
ctului
ș
i por
ț
iunii superioare ale canalului anal.
Canalul
ano-rectal
este
reprezentat
de
segmentul
terminal
al
metenteronului
care
p
ă
trunde
î
n
regiunea
posterioar
ă
a
cloacei.
Cloaca
este
o
cavitate
tapetat
ă
de
endoderm
iar
în
parte
a
ventral
ă
este
acoperit
ă
de
ectodermul
de
suprafa
ță
.Între
cele
dou
ă
se
for
meaz
ă
membrana
cloacal
ă
.La
sfâr
ș
itul
s
ă
pt
ă
m
ânii
a
ș
aptea
aceast
ă
membran
ă
se
str
ă
punge
ș
i
se
formeaz
ă
orificiul
anal
al
intestinului
posterior
ș
i
orificiul ventral al sinusului urogenital.
1
1.2.
Defecte de dezvoltare
:
Atrezia esofagian
ă
Atrezia
esofagian
ă
sau
fistula
traheo-esofagian
ă
are
dou
ă
cauze:devia
ț
ia
posterioar
ă
spontan
ă
a
septului
traheo-esofagian
sau
ac
ț
iunea
unui
factor
mecanic
ce
exercit
ă
presiune c
ă
tre anterior la nivelul dorsal al proenteronului.
6
Stenoza esofagian
ă
Repermeabilitatea
incomplet
ă
,
anomaliile
v
asculare
sau
accidente
se
num
ă
r
ă
printr
e cauzele stenozei vasculare.
Hernia hiatal
ă
congenital
ă
Exist
ă
posibilitatea
ca
esofagul
s
ă
nu
fie
alungit
suficient,
a
ș
a
încât
stomacul
este
tras prin hiatusul esofagian al diafragmului rezultând hernia hiatal
ă
congenital
ă
.
Stenoza piloric
ă
Hipertrofia
stratului
muscular
al
stomacului
de
la
nivelul
pilorului
ș
i
a
stratului
muscular longitudinal duce la stenoza piloric
ă
.
Anomalii ale mezenterelor
Colonul
ascendent
se
une
ș
te
cu
peretele
abdominal
posterior
cu
excep
ț
ia
por
ț
iunii
caudale
ș
i
este
acoperit
de
peritoneu
pe
suprafe
ț
ele
anterioar
ă
ș
i
laterale.Mobilitatea
cecului
este
dat
ă
de
persisten
ț
a
unui
segment
din
mezocolon.Dac
ă
mezenterul
colonului
ascendent
nu
se
une
ș
te
cu
peretele
posterior
al
trunchiului
vom
avea
mi
ș
c
ă
ri
anormale
ale
intestinului,volvulusul
cecului
ș
i
al
colonului.De
altfel
,unirea
incomplet
ă
a
mezenterului
cu
peretele
posterior
al
trunchiului
pot
duce
la
recesuri
retrocolice
posterior
de
mezocolonul
ascendent.Atunci
când
un
segment
al
intestinului
sub
ț
ire
este
încarcerat
posterior de mezocolon putem sp
une c
ă
avem o hernie retrocolic
ă
.
Defecte de rota
ț
ie a intestinului
Rota
ț
ia
nefireasc
ă
a
ansei
intestinale
poate
duce
la
r
ă
sucirea
intestinului
ș
i
distrugerea
aportului
sangvin
în
por
ț
iunea
afectat
ă
.Rota
ț
ia
este
incomplet
ă
(doar
de
90
de
grade
în
sensul
invers
acelor
de
ceasornic
)astfel
încât
în
final
colonul
va
fi
localizat
în
partea stâng
ă
.
Atunci
când
ansa
intestinal
ă
primar
ă
se
rote
ș
te
în
sensul
acelor
de
ceasornic
cu
90
de
grade
avem
rota
ț
ia
invers
ă
.Astfel,
colonul
transvers
are
traiect
posterior
de
duoden
ș
i
este amplasat posterior de
artera mezenteric
ă
superioar
ă
.
Atrezii
ș
i stenoze intestinale
La
orice
nivel
al
intestinului
se
pot
produce
atrezii
ș
i
stenoze.Cele
mai
multe
se
localizeaz
ă
la
nivelul
duodenului,mai
rar
la
colon.Cele
mai
importante
ca
uze
sunt
:absen
ț
a
repermeabilit
ă
tii
ș
i accidentele vasculare.
7
2
Sadler,
T.W.,
2007,
Langman
Embrilogie
Medical
ă
,
Edi
ț
ia
a
10-a,
Editura
Medical
ă
Callisto,
Bucure
ș
ti,
ISBN
978-
973-87261-8-5
Atrezia
"în
coaj
ă
de
m
ă
r"
este
în
10%
din
cazurile
de
atrezii
ș
i
este
localizat
la
nivelul
jejunului
proximal.Copiii
ce
se
nasc
cu
acest
defect
au
greutate
mic
ă
ș
i
asociaz
ă
alte malforma
ț
ii.
Malforma
ț
ii ale intestinului posterior
Defectele
de
formare
ale
cloacei
sau
ale
septului
uro-rectal
pot
duce
la
fistule
recto-
uretrale
ș
i
recto-vaginale,
ce
pot
fi
întâlnite
la
1/5000
de
nou-n
ă
scu
ț
i.Mai
putem
întâlni
atreziile
recto-anale
care
variaz
ă
de
la
prezen
ț
a
unui
vestigiu
fibros
pân
ă
la
dispari
ț
ia
unei
por
ț
iuni
rectale
sau
anale.Atunci
când
membrana
anal
ă
se
men
ț
ine
rezult
ă
imperfora
ț
ia
anal
ă
.
Absen
ț
a
ganglionilor
parasimpatici
din
peretele
instestinal
cauzeaz
ă
megacolonul
congenital
(boala
Hirschsprung).Rectul
este
cel
mai
afectat
ș
i
în
80%
din
cazuri
se
extinde
pân
ă
la jum
ă
tatea colonului sigmoid. Întreg colonul este afectat doar în propor
ț
ie de 3%.
2
1.3.
Anatomia
sistemului digestiv:
1.3.1.
Anatomia intestinului sub
ț
i
re
:
D
UODENUL
Duodenul
se
întinde
de
la
pilor
la
flexura
duodenojejunal
ă
,de
unde
continu
ă
jejunul
ș
i
reprezint
ă
partea
imobil
ă
a
intestinului
sub
ț
ire.Se
situeaz
ă
în
cavitatea
abdominal
ă
,retroperitoneal,împreun
ă
cu
pancreasul.Leg
ă
tura
anatomic
ă
a
duodenului
cu
cea a pancreasului se vede pe plan clinic,în toat
ă
patologia duodenopancreatic
ă
.
Forma
duodenului
este
de
potcoav
ă
numindu-se
ș
i
cadru
duodenal
unde
este
prins
ș
i capul pancreasului.I se observ
ă
4 p
ă
r
ț
i:
a)
superioar
ă
b)
descendent
ă
c)
orizontal
ă
d)
ascendent
ă
Din punct de vedere chirurgical duodenul este împ
ă
r
ț
it în dou
ă
p
ă
r
ț
i:
mobil
ă
–
succede
pilorul,
unit
ă
de
hilul
ficatului
prin
ligamenul
hepato-
duodenal
fix
ă
–
unit
ă
cu circumferin
ț
a capului pancreasului.
8
3
Ranga, Viorel, Anatomia omului, Vol. 3, Editura CERMA, Bucure
ș
ti, ISBN 973-96244-9-9
4
http://anatomie.romedic.ro/duodenul
Par
ț
ile si r
aporturile duodenului
:
Partea
superioar
ă
reprezint
ă
tot
segmentul
de
la
pilor
pân
ă
la
flexura
superioar
ă
a
duodenului
ce
se
afl
ă
in
dreptul
colului
vezicii
biliare.Direc
ț
ia
este
orizontal
ă
ș
i
este
situat
ă
sub
fa
ț
a
visceral
ă
a
ficatului(partea
subhepatic
ă
a
duodenului).
Primul
segment
al
par
ț
ii
superioare
se
nume
ș
te
bulb
duodenal
ș
i
este
singura
parte
mobil
ă
a
duodenului.Superior
este
legat
de
hilul
hepatic
prin
ligamentul
hepatoduodenal.Inferior
prezint
ă
ligamentul duodenocolic care se continu
ă
cu omentul mare.
3
Raportul anterior:
–
fa
ț
a visceral
ă
a ficatului
(lobul p
ă
trat)
–
capul vezicii biliare
Raportul posterior
:
–
forma
ț
iunile pediculului hepatic
–
vestibulul bursei omentale(medial)
–
ductul coledoc
–
vena porta
–
artera gastroduodenal
ă
Raport superior
:
– inser
ț
ia omentului mic
Raport inferior: – capul pancreasului si omentul mare
4
Partea
descendent
ă
a
duodenului
reprezint
ă
segementul
dinte
flexura
duodenal
ă
superioar
ă
ș
i
flexura
duodenal
ă
inferioar
ă
.Partea
descendent
ă
este
situat
ă
in
dreptul
flancului drept al vertebrelor lombare 3 si 4.
Raportul anterior:
–
radacina mezocolonului transvers
–
fundul vezicii biliare
–
fa
ț
a visceral
ă
a lobului drept hepatic
–
ansele jejunale
–
colonul ascendent
Rapotul
posterior:
–
fa
ț
a anterioar
ă
ș
i marginea medial
ă
a rinichiului drept
–
glanda suprarenal
ă
dreapt
ă
–
pediculul renal drept
Raportul medial
: – capul pancreasului
si ductele hepato-pancreatice
Partea
orizontal
ă
a
duodenului
reprezint
ă
por
ț
iunea
de
la
flexura
inferioar
ă
pân
ă
la
r
ă
d
ă
cina
mezenterului
si
coloana
vertebral
ă
.Aceast
ă
por
ț
iune
corespunde
vertebrelor
L3
9
5
Ranga, Viorel, Anatomia omului, Vol. 3, Editura CERMA, Bucure
ș
ti, ISBN 973-96244-9-9
6
http://anatomie.romedic.ro/duodenul
si
chiar
L4.În
caz
de
traumatism,
duodenul
poate
fi
lovit
prin
compresiune
pe
corpul
acestor vertebre.
Raportul anterior
: –
R
ă
d
ă
cina mezenterului
–
Vasele mez
enterice superioare
–
Vasele colice drepte
Raportul posterior: –
Coloana vertebral
ă
–
Aorta
–
Vena cav
ă
inferioara
Raportul superior
–
Capul pancreasului
Raportul inferior
–
Ansele jejunale
Partea
ascendent
ă
se
desf
ăș
oar
ă
de
la
inser
ț
ia
mezenterului
pân
ă
la
flexur
a
duodenojeju
nal
ă
,
ridicându-se
în
lungul
aortei
ș
i
a
flancului
stâng
al
vertebrelor
lombare
L3
ș
i L2.
Raportul anterior
: – Ansele jeujunale
–
Mezocolonul tranvers cu bursa omental
ă
–
Fa
ț
a posterioar
ă
a stomacului
Raportul posterior: – Vasele renale
–
Vasele spermatice stângi
Raportul medial: – Aorta
Raportul lateral: –
Arcul vascular Treitz
–
Marginea medial
ă
a rinichiului stâng
Flexura
duodenojejunal
ă
reprezint
ă
limita
inferioar
ă
a
duodenului
ș
i
se
afl
ă
în
dreptul
flancului stâng al lui L2 sau discului intervertebral dintre L1 si L2
Raportul anterior
: – Marginea inferioar
ă
a pancreasului
–
R
ă
d
ă
cina mezocolonului transvers
5
Rapotul posterior:
– Stâlpul stâng al diafragmului
Rapotul lateral
:
– Arcul vasculat Treitz
ș
i rinichiul stâng
Raportul medial:
– Vertebra L2
6
10
Structura duodenului:
Duodenul
descrie
o
tunic
ă
seroas
ă
de
–
a
lungul
circumferin
ț
ei
sale,la
nivelul
p
ă
r
ț
ii
mobile,respectiv
în
vecin
ă
tatea
pilorului,
la
nivelul
p
ă
r
ț
ii
superioare.Tunica
muscular
ă
este
alc
ă
tuit
ă
din
fibre
longitudinale
si
circulare,la
fel
ca
în
cel
ă
lalte
segmente
ale
intestinului.Stratul
fibrelor
circulare
este
reprezentat
mai
bine
decât
stratul
fibrelor
longitudinale.
La
nivelul
duodenului
este
descris
un
sfincter
format
din
fibre
circulare.Poate
fi
uneori
difuz
sau
alteori
mai
lat,
sau
poate
fi
format
din
dou
ă
inele
circulare
ș
i
este
a
ș
ezat
la
3-10
cm
de
papila
duodenal
ă
mare.Este
considerat
un
sfincter
functional
deoarece
datorit
ă
lui,con
ț
inutul din duoden este evacuat in jejun.
Submucoasa
prezint
ă
re
ț
eaua
vascular
ă
si
plexul
nervos
submucos(Meissner)
iar
fa
ță
de
alte
segmente
ale
intestinului,prezint
ă
ș
i
partea
secretorie
a
glandelor
duodenale(Brunner)
Tunica
mucoasa
este
continuat
ă
la
nivelul
pilorului
de
c
ă
tre
mucoasa
gastric
ă
si
este
asemanat
ă
ca
ș
i
structur
ă
cu
mucoasa
jejunala
si
ileal
ă
.Mucoasa
duodenala
descrie
plici
circulare
asem
ă
n
ă
toare
unor
cute
transversale(plici
Kerkring).Nu
se
g
ă
sesc
pe
tot
duodenul,lipsind din por
ț
iunea superioar
ă
a duodenului.
Peretele
postero-medial
al
p
ă
r
ț
ii
descendente
a
duodenului,
prezint
ă
doua
proeminen
ț
e
ale mucoasei
:
Papila
duodenal
ă
mare-
aici
se
afl
ă
ampula
hepatopancreatic
ă
(ampula
Vater)
Papila duodenal
ă
mic
ă
Canalul
coledoc
ridic
ă
mucoasa
in
per
etele
duodenului,
formând
plica
longitudinal
ă
a
duodenului
,ea
f
ă
când
un
unghi
de
90
de
grade
cu
plicile
circulare.
Aceast
ă
plic
ă
se
termin
ă
la
nivelul
papilei
duodenale
mari.Pe
suprafa
ț
a
mucoasei
mai
g
ă
sim
vilozit
ăț
ile
intestinale,
sub
forma
unor
mici
proeminen
ț
e
de
0
,5
-1,5
mm
de
form
ă
lamelar
ă
.
În
peretele
duodenului
,în
afar
ă
de
glandele
anexe
mari(ficat
ș
i
pancr
eas),mai
sunt
prezente înc
ă
dou
ă
tipuri de glande:
Glandele Lieberkuhn- pe toat
ă
suprafa
ț
a tubului intestinal
Glandele
duodenale(Brunner)-
str
ă
pung
musculara
mucoasei
ajungând
în
submucoas
ă
cu partea secretorie.
11
Ca
ș
i
în
alte
segmente
ale
tubului
digestiv,
sunt
prezente
ș
i
la
nivelul
du
odenului,evagin
ă
ri
ale
peretelui
care
formeaz
ă
diverticulii
duodenali.
Sunt
prezen
ț
i
mai
des în partea descendent
ă
, în jurul papilei duodenale mari.
Vasculariza
ț
ia duodenului:
A.Arterele
Duodenul
,
împreun
ă
cu
pancreasul
au
o
iriga
ț
ie
comun
ă
,
datorit
ă
a
ș
ez
ă
rii
si
dezvolt
ă
rii
lor.Cele
dou
ă
organe
primesc
sânge
de
la
trunchiul
celiac
ș
i
de
la
artera
mezenteric
ă
superioar
ă
deoarece se afl
ă
la limita dintre cele dou
ă
.
Partea
superioar
ă
a
duodenului
este
irigat
ă
de
c
ă
tre
artera
supraduodenal
ă
,ramur
ă
a
arterei
gastroduodenale.Aceast
ă
arter
ă
este
responsabil
ă
cu
vasculariza
ț
ia
a
2/3
din
peretele
anterio
r
ș
i
1/3
din
peretele
posterior
al
p
ă
r
ț
ii
superioare
a
duodenului.În
jum
ă
tate
din
cazuri,
artera
gastric
ă
dreapt
ă
,irig
ă
peretele
superior
al
primei
p
ă
r
ț
i
a
duodenului.De
altfel
,
artera
gastroepiploic
ă
dreapt
ă
sau
artera
gastroduodenal
ă
irig
ă
peretele inferior al primului segment.
Partea ascendent
ă
poate fi irigat
ă
de:
Arcada pancreatic
ă
posterioar
ă
Ramuri directe din artera mezenteric
ă
superioar
ă
Ramuri din artera pancreaticoduodenal
ă
inferioar
ă
Ramuri din prima arter
ă
jejunal
ă
Arterele
supraduodenale
superioare
si
arterele
pancreaticoduodena
le
inferioare
se
anastomozeaz
ă
ș
i
formeaz
ă
arcadele
arteriale
pancreaticoduodenale.Din
ramurile
duodenale ale acestei arcade primeste sânge restul duodenului.
Arterele
supraduodenale
superioare
corespund
arterei
pancreaticoduodenale
superioare
,care
d
ă
dou
ă
ramuri:
Artera supraduodenal
ă
anterioar
ă
Artera supraduodenal
ă
posterioar
ă
Deseori
,cea
anterioar
ă
este
ramur
ă
a
arterei
gastroduodenale,impreun
ă
cu
artera
gastroepiploic
ă
dreap
t
ă
.Artera
gastroduodenal
ă
este
ș
i
ea
la
rândul
ei
ramur
ă
din
artera
hepatic
ă
comun
ă
.
Arcada
pancreaticoduodenal
ă
anterioar
ă
se
formeaz
ă
din
anastomoza
arterei
pancreaticoduodenale
inferioare
(
originar
ă
din
artera
mezenteric
ă
superioar
ă
)
cu
artera
12
supraduodenal
ă
anterioar
ă
care
coboara
pe
fa
ț
a
anterioar
ă
a
capului
pancreasului,
trece
pe
sub marginea inferioar
ă
a pancreasului si realizeaz
ă
anastomoza.
Arcada
pancreaticoduodenal
ă
posterioar
ă
se
formeaz
ă
din
anastomoza
unei
ramuri
din
artera
pancreaticoduodenal
ă
inferioar
ă
cu
artera
retroduodenal
ă
care
ia
na
ș
tere
din artera gastroduodenal
ă
.
B. Venele:
Venele
duodenului
provin
din
arcadele
venoase,
iar
cu
ajutorul
venelor
pancreaticoduodenale
,se
vars
ă
la
final
ori
în
vena
port
ă
ori
în
afluentul
s
ă
u,vena
mezenteric
ă
superioar
ă
.In
partea
anterioar
ă
sangele
ajunge
la
vena
gastroepiploic
ă
dreapt
ă
,fiind
adus
din
arcada
venoas
ă
.Apoi
,
vena
gastroepiploic
ă
dreapt
ă
îs
i
are
traiectul
printre
duoden
ș
i
pancreas,
prime
ș
te
vena
colic
ă
drept
ă
ca
ș
i
afluent
ș
i
se
vars
ă
in
vena
mezenteric
ă
superioar
ă
.Vena port
ă
dreneaz
ă
tot sangele din partea superioar
ă
.
Drenajul sângelui din prima por
ț
iune a duodenului se face prin
:
venele infra- sau subpilorice
in vena gastroepiploic
ă
venele suprapilorice
in vena port
ă
Anastomoza
dintre
cele
dou
ă
vene
supra-
si
subpilorice
,anastomoz
ă
plasat
ă
pe
fa
ț
a
anterioar
ă
a
pilorului,
formeaz
ă
vena
prepiloric
ă
(vena
piloric
ă
Mayo).Are
un
traseu
ascendent si se vars
ă
deseori in vena gastric
ă
dreapt
ă
.
C. Limfaticele
:
Drenajul
limf
ei
se
realizeaz
ă
de
catre
limfaticele
peretelui
anterior
al
duodenului
în
ganglionii
localiza
ț
i
pe
fa
ț
a
anterioar
ă
a
capului
pancreasului.Limfa
pleac
ă
din
ganglioni,
prin
intermediul
vaselor
limfatice,
care
de-a
lungul
arterelor
supraduodenale
superioare
ș
i
a arterelor gastroduodenale ajung la ganglionii hepatici apoi in ganglionii celiaci.
Limfaticele peretelui posterior dreneaz
ă
limfa în ganglionii mezenterici superiori.
Inervatia
:
Nervii
duodenului
urm
ă
resc
calea
vaselor
sangvine
din
plexul
celiac
ș
i
din
cel
mezenteric
superior.De
altfel,
din
plexul
hep
atic
anterior,se
mai
descriu
al
ț
i
3-4
nervi
duodenali.
Ace
ș
ti
nervi
au
originea
în
artera
gastric
ă
stâng
ă
si
se
ajung
la
peretele
posterior
al
duodenului.Por
ț
iunea
superioar
ă
a
organului
recep
ț
ioneaz
ă
fibre
nervoase
ș
i
în
ramura
piloric
ă
a
trunchiului
vagal
anterior.În
perete
se
mai
afl
ă
miente
ric
Auerbach
ș
i
plexul
Meissner.
13
JEJUNUL
Ș
I ILEONUL
Jejunul
ș
i
ileonul,reprezint
ă
segmentul
mobil
al
intestinului
sub
ț
ire
sau
intestinul
mezenterial
ș
i
se
desf
ăș
oar
ă
de
la
flexura
duodenojejunal
ă
,localizat
ă
în
dreptul
flancului
stâng
al
vertebrei
L2,
pân
ă
la
valva
ileocecal
ă
,
situat
ă
în
fosa
iliac
ă
dreapt
ă
,
de
unde
începe
intestinul
gros.În
compara
ț
ie
cu
duodenul,
jejunoileonul
se
afl
ă
intraperitoneal
fiind
învelit
pe
întreaga
circumferin
ță
de
peritoneul
visceral.Organul
de
ț
ine
o
mare
mobilitate
in
cavitatea
peritoneal
ă
,numindu-se
ș
i
„
intestinul
lib
er
”
.
Între
jejun
si
ileon
nu
exist
ă
o
limit
ă
exact
ă
.
Se
spune
c
ă
3/5
superioare
ț
in
de
jejun
iar
2/5
inferioare
sunt
ale
ileonului.Ca
ș
i
a
ș
ezare,
intestinul
mezenterial
ocup
ă
zona
inframezocolic
ă
a
cavit
ăț
ii
peritoneale,
ajungând pana la pelvis.
A
ș
ezare
ș
i raporturi
Deoarece
cavitatea
abdominal
ă
are
un
volum
redus,
iar
intestinul
are
o
lungime
destul
de
mare,
jejunoileonul
se
cudeaz
ă
si
formeaz
ă
ansele
intestinale.A
ș
ezarea
lor
este
determinat
ă
de
o
multitudine
de
factori
cum
ar
fi
pozitia
veritcal
ă
sau
decubitul,starea
de
plenitudine,presiunea abdominal
ă
, m
ă
rimea mezenterului sau lungimea intestinului.
Raport
anterior -O
mentul mare
Raport posterior –
splin
ă
,pancreas,rinichi stâng
, colonul descendent
Raport superior –
colonul
ș
i mezocolonul transvers
Raport inferior
–
fosele iliace,colonul sigmoid,
uter,vezic
ă
,rect
Leg
ă
tura
si
suspensia
dintre
jejunoileon
ș
i
peretele
posterior
al
cavit
ăț
ii
abdominale,
este
asigurat
ă
de
catre
mezenter
.
Mezenterul
este
alc
ă
tuit
din
dou
ă
lame
peritoneale
ce
se
aproprie
ș
i
c
uprind
între
ele
vene,
artere,
nervi
ș
i
limfatice.Marginea
intestinal
ă
a
mezenterului
reprezint
ă
hilul
intestinului.Marginea
dinspre
peretele
abdominal
posterior
reprezint
ă
r
ă
d
ă
cina,fiind
mult
mai
groas
ă
decât
hilul
intestinului
ș
i
se
întinde
incepând
cu
flexura
duodenojejunal
ă
pân
ă
in
fosa
iliac
ă
dreapt
ă
.R
ă
dacina
mezenterului
este
mult
mai
scurt
ă
decât
marginea
intestinal
ă
astfel
încât
mezenteronul
prezint
ă
numeroase
cuduri.Cele
dou
ă
foi
ț
e
ale
mezenterului
se
continu
ă
la
nivelul
r
ă
d
ă
cinii
cu peritoneul parietal posterior.
Pe
drumul
s
ă
u,
r
ă
d
ă
cina
mezenterului
începe
cu
un
segment
oblic
si
trece
spre
dreapta,superior
de
flexura
duodenojejunal
ă
ș
i
prin
dreapta
p
ă
r
ț
ii
ascendente
a
duodenului.Apoi
,
alunec
ă
vertical,
incruci
ș
eaz
ă
segmentul
orizontal
al
duodenului
si
p
ă
trunde
în
r
ă
d
ă
cina
mezenterului-
pediculul
vasculonervos
mezenteric
superior
.
Aici,
vena
mezenteric
ă
superioar
ă
se
afl
ă
în
plan
anterior
ș
i
în
dreapta
arterei.În
cel
de-al
treilea
14
7
Ranga, Viorel, Anatomia omului, Vol. 3, Editura CERMA, Bucure
ș
ti, ISBN 973-96244-9-9
8
http://anatomie.romedic.ro/intestinul-subtire
segment,radacina
mezenterului
devine
din
nou
oblic
ă
ș
i
încruci
ș
eaz
ă
anterior
vena
cav
ă
inferioar
ă
,ureterul
drept
si
vasele
spermatice
sau
ovariene
drepte.
Datorit
ă
pozi
ț
iei
sale
oblice, mezenterul împarte zona inframezocolic
ă
a cavit
ăț
ii peritoneale
in dou
ă
spa
ț
ii
:
Spa
ț
iul mezentericocolic drept(firida colic
ă
dreapt
ă
)
Spa
ț
iul
mentericocolic
stâng
(firida
colic
ă
stang
ă
)
–
comunic
ă
inferior
cu
cavitatea pelvin
ă
.
7
Structura jejunului si ileonului
Jejunoileonul
este
alc
ă
tuit
din
cele
4
tunici
specifi
ce
sistemului
digestiv
abdominal
:
seroas
ă
,
muscular
ă
, submucoas
ă
ș
i mucoas
ă
.
Tunica
seroas
ă
este
format
ă
din
peritoneul
visceral,invele
ș
te
tubul
intestinal
ș
i
îi
faciliteaz
ă
mobilitatea.Fa
ță
de
duoden
care
este
acoperit
doar
pe
fa
ț
a
anterioar
ă
,
jejunoileon
ulul
este acoperit în întregime
.
Tunica
muscular
ă
reprezint
ă
func
ț
ia
motorie
a
intestinului
sub
ț
ire.Are
un
strat
extern
format
din
fibre
longitudinale
ș
i
unul
intern
alc
ă
tuit
din
fibre
circular
e.Efectuarea
mi
ș
c
ă
rilor
duce
la
amestecul
con
ț
inutului
intestinal
cu
sucurile
digestive
in
acela
ș
i
timp
cu
mi
ș
carea
progresiv
ă
a
masei
alimentare
sper
portiunea
urm
ă
toare in vederea continu
ă
rii procesului de digestie.
Tunica
submucoas
ă
este
format
ă
din
ț
esut
conjunctiv
lax
si
fibre
elastice
si
ajut
ă
la
alunecarea
mucoasei
pe
muscular
ă
.Ofer
ă
suportul
valvulelor
conivente
unde
se
plaseaz
ă
nervi
,
vase
sangvine,
ce
alc
ă
tuiesc
plexul
submucos
Meissner
ș
i
foliculi
limfoizi
.
Tunica
mucoas
ă
constituie
circa
2/3
din
peretele
intestinului
sub
ț
ire
.
Este
o
parte
fundamental
ă
a intestinului
ș
i este implicat
ă
secre
ț
ia
ș
i absor
ț
ia acestuia.
Componen
ț
a
epitelial
ă
prezint
ă
glandele
Lieberkuhn
în
componen
ț
a
c
ă
rora
se
afl
ă
celulele
Paneth.
Din
punct
de
vedere
histologic,
epiteliul
de
înveli
ș
este
simplu,
unistratificat,
ș
i are în componen
ță
urm
ă
toarele
:
Enterocitele
(absorbante)
Celulele caliciforme ce produc mucus
Celulele endocrine, argirofile S
8
15
Vasculariza
ț
ia jejunului
ș
i ileonului
Jejunoileonul,
al
ă
turi
de
cec,
colonul
ascendent
ș
i
2/3
drepte
din
colonul
transvers,
sunt
irigate
de
vasele
mezenterice
superioare.Aorta
abdominal
ă
d
ă
na
ș
tere
arterei
mezenterice
superioare
la
2
cm
sub
originea
trunchiului
celiac.
Are
3
segmente
ș
i
anume
retropancreatic
ă
,
preduodenal
ă
ș
i
intramezenteric
ă
.
Din
artera
mezenteric
ă
superioar
ă
reies
ramuri drepte si ramuri
stângi.
Ramurile drepte:
– artera pancreaticoduodenal
ă
inferioar
ă
–
Artera
colic
ă
medie
-transverseaz
ă
anterior
capul
pancreasului si intr
ă
in mezocolonul transvers
–
Artera
colica
dreapt
ă
–
merge
retroperitoneal
înspre
colonul ascendent
–
Artera ileocolic
ă
-merge spre jonc
ț
iunea ileocolic
ă
Ramurile
stângi
–
Arterele
jejunale
si
ileale-alc
ă
tuiesc
arcade
arteriale
si
se
ramific
ă
la rândul ei in dou
ă
ramuri si anume ascendent
ă
si descendent
ă
.
Venele
intestinului
mezenterial
reprezint
ă
afluen
ț
ii
venei
mezenterice
superioare.Aceasta
dreneaza
ă
tot
sângele
venos
pe
o
distan
ță
de
peste
6
m
de
intestin
sub
ț
ire
ș
i
gros.Vena
are
la
nivelul
ileonului
preterminal,
o
r
ă
d
ă
cin
ă
dreapt
ă
si
o
r
ă
d
ă
cin
ă
stâng
ă
.Cea
dreapt
ă
se
vars
ă
în
vena
ileocolic
ă
pe
partea
dreapt
ă
iar
pe
partea
stang
ă
se
cupleaz
ă
cu r
ă
d
ă
cina stâng
ă
.
Reprezentan
ț
ii
afluen
ț
ilor
venei
mezenterice
superioare
sunt
venele
colice,
ce
se
vars
ă
pe
partea
dreapt
ă
a
venei
si
venele
jejunale
si
ileale
care
se
vars
ă
pe
partea
stâng
ă
.
Vena
gastroepiploic
ă
ș
i
o
ven
ă
a
flexurii
drepte
a
colonului
alc
ă
tuiesc
trunchiul
venos
gastrocolic
descris
de
Henle.Acesta
are
importan
ță
practic
ă
alc
ă
tuind
limita
superioar
ă
a
trunchiului chirurgical al venei mezenterice superioare.
Limfaticele
jejunului
ș
i
ileonului
au
un
rol
decisiv
în
absorb
ț
ia
grasimilor.Ele
pornesc
cu
chiliferele
centrale
de
la
nivelul
vilozit
ăț
ilor
ș
i
se
vars
ă
în
plexul
limfatic
mucos.De
aici
pleac
ă
alte
vase
ce
se
vars
ă
în
re
ț
eaua
limfatic
ă
submucoas
ă
.Exist
ă
ș
i
în
tunica
muscular
ă
o
re
ț
ea
limfatic
ă
de
unde
pornesc
vase
ce
dreaneaz
ă
limfa
in
re
ț
eaua
subseroas
ă
.Exist
ă
si
3
grupuri
de
sta
ț
ii
ganglionare
si
anume
:
Ganglionii din lungul arcadei marginale
Grup ganglionar mijlociu
Grupul ganglionilor centrali
16
9
Ranga, Viorel, Anatomia omului, Vol. 3, Editura CERMA, Bucure
ș
ti, ISBN 973-96244-9-9
Trunchiul
intestinal
reprezint
ă
un
colector
de
calibru
mare
,este
retropancreatic,
si
se
vars
ă
în
cisterna
chyli.Limfa
din
dreptul
ileonului
terminal
se
vars
ă
i
n
ganglioniivaselor ileocolice.
Nervii
:
Plexul
mezenteric
superior
ofer
ă
inerva
ț
ia
simpatic
ă
ș
i
parasimpatic
ă
a
jejunoileonului
fiind
alc
ă
tuit
din
ganglionii
nervo
ș
i
mezenterici
superiori
care
prime
ș
te
fibre
din
ganglionii
coliaci,aorticorenali
ș
i
fibre
directe
din
nervul
splanchenic
mic
ș
i
triunghiul vagal posterior.
1.3.2.
Anatomia intestinului gros
Ultimul
segment
al
tubului
digestiv
este
reprezentat
de
c
ă
tre
intestinul
gros.Acesta
este
format
din
cec,
colon,
si
rect.Intestinul
gros
pleac
ă
din
fosa
iliac
ă
dreapt
ă
,de
unde
se
termin
ă
ileonul
si
ajunge
pân
ă
la
anus.Are
o
lungime
de
aproximativ
1,60-1,70
m.Este
mai
scurt
decât
intestinul
sub
ț
ire
,
dar
are
un
calibru
mai
mere
ș
i
formeaz
ă
cadrul
colic.Se
deosebe
ș
te
de
intestinul
sub
ț
ire
prin
ni
ș
te
caractere
anatomice
reprezentate
de
tenii,plicile
semilunare, haustre si apendicele sau ciucurii epiploici
:
Teniile
provin
din
concentrarea
fibrelor
musculare
longitudinale
ș
i
sunt
dispuse
sub
forma
unor
benzi,de-a
lungul
intestinului.
În
func
ț
ie
de
pozi
ț
ie
ș
i
raporturi
avem
3 tipuri de tenii: – tenia mezocoli
c
ă
, tenia omental
ă
, tenia liber
ă
Plicile
semilunare
reprezint
ă
ni
ș
te
excrescen
ț
e
la
nivelul
lumenului,
de
form
ă
semicircular
ă
Haustrele
reprezint
ă
ni
ș
te
protuberan
ț
e
spre
exterior
la
nivelul
peretelui
situate
între
ș
an
ț
urile transversale ale acestuia.
Apendicele
epiploice
sunt
ciucuri
de
gr
ă
sime,învelite
de
seroas
ă
atârnând
de
peretele
intestinal.Nu
se
ș
tie
rolul
lor
,dar
pot
produce
complica
ț
ii.Apar
în
primul
an de via
ță
, lipsind la nou-n
ă
scut.
9
Peretele
intestinului
gros
–
este
mai
sub
ț
ire
fa
ță
de
intestinul
sub
ț
ire.
Structura
sa
este cea clasic
ă
tubului digestiv cu cele 4 tunici caracteristice:
Tunica seroas
ă
–
alc
ă
tuit
ă
din peritoneu,except
ând rectul (adventice)
17
10
http://anatomie.romedic.ro/colonul-intestinul-gros
11
Ranga, Viorel, Anatomia omului, Vol. 3, Editura CERMA, Bucure
ș
ti, ISBN 973-96244-9-9
Tunica
muscular
ă
–
patur
ă
bistratificat
ă
cu
prezen
ț
a
fibrelor
longitudinale(extern)
ș
i
fibre circulare (intern)
Tunica submucoas
ă
-structuri
neurovasculare
ș
i forma
ț
iuni limfatice
Tunica
mucoas
ă
–
nu
are
plici
circulare
ș
i
nici
vilozit
ăț
i
intestinale
,prezint
ă
epiteliu
cilindric cu glande Lieberkuhn, corion.
Epiteliul
de
suprafa
ță
este
alc
ă
tuit
din
celule
mucoase
calciforme(
mucus),celule
absorbante
ș
i celule endocrine
10
Intestinul
gros,
dup
ă
cum
am
spus
mai
sus,
este
alc
ă
tuit
din
cec,
colonul
cu
cele
4
segmente: colonul ascendent,transvers,descendent,sigmoid
ș
i rect.
CECUL
ș
i APENDICELE VERMIFORM
Cecul
reprezint
ă
partea
ini
ț
ial
ă
a
intestinului
gros
,localizat
sub
planul
orizontal
ce
trece
prin
deschiderea
ileonului
în
intestinul
gros
.Se
afl
ă
situat
în
dreptul
fosei
iliace
drepte.Este lung de 6 cm
ș
i larg de 7 cm.
A
ș
ezare
ș
i raporturi.
În
cursul
dezvolt
ă
rii,
cecul
ocup
ă
o
pozi
ț
ie
înalt
ă
,subhepatic
ă
.Odat
ă
cu
dezvoltarea
hepatic
ă
ș
i
cre
ș
terea
colonului,acesta,,împreuna
cu
apendicele,
sunt
împinse
în
inferior
spre
fosa
iliac
ă
dreapt
ă
.
În
ortostatism,
cecul
are
o
pozi
ț
ie
pelvin
ă
în
3/5
din
cazuri.În
propor
ț
ie
de
94
%
,
cecul
este
un
organ
intraperitoneal,legat
de
peretele
posterior
al
abdomenului.La cei nou-nascu
ț
i, cecul are o form
ă
de pâlnie.
11
Raportul anterior: – peretele abdominal anterior, omentul mare, ansele intestinale
Raportul
posterior:
–
mu
ș
chiul
ileopsoas
cu
fascia
iliac
ă
ș
i
nervul
femural,vase
iliace
externe,
recesul
retrocecal
(daca
cecul
este
liber),
fascia
de
coalescen
ță
Toldt
( daca cecul este fixat)
Raportul lateral
–
mu
ș
chiul iliac
Raportul medial
–
ansele ileale terminale
ș
i implanta
ț
ia ileonului
Raportul superior – colonul ascendent
Raportul
inferior
–
unghiul diedru dintre perete
le abdominal anterior
ș
i fascia
iliac
ă
.
Configura
ț
ie intern
ă
ș
i structur
ă
.
18
12
http://anatomie.romedic.ro/colonul-intestinul-gros
Relieful
suprafe
ț
ei
interne
a
cecului,
prezint
ă
pe
fa
ț
a
medial
ă
ni
ș
te
orificii
de
deschidere
ale
ilieonului
ș
i apendicelui vermiform:
Orificiul
ileocecal
este
situat
între
buza
superior
ă
ș
i
cea
inferioar
ă
,
buze
ce
intr
ă
în
alc
ă
tuirea
valvulei
ileocecale,forma
ț
iune
de
închidere
ș
i
deschidere
al
intestinului
gros
fa
ță
de
cel
sub
ț
ire.
Valva
ileocecal
ă
(valvula
lui
Bauhin)
are
rol
de
supap
ă
ș
i
se
localizeaz
ă
în
continuarea
invagin
ă
rii
extremit
ăț
ii
terminale
a
ileonului
în
peretele
medial
al
intestinului
gros,anterior
de
tenia
omental
ă
.
Valva
evit
ă
desc
ă
rcarea
rapid
ă
a
con
ț
inutului
ileal
în
cec.
Orificiul
apendicelui
vermiform
este
situat
pe
peretele
postero-medial
al
cecului,sub
orificiul ileocecal
ș
i prezint
ă
valvula lui Gerlach
.
Structura
cecului
este
reprezentat
ă
de
cele
4
tunici
clasice
ale
canalului
alimentar
inferior
: ser
oas
ă
, muscular
ă
, submucoas
ă
ș
i mucoas
ă
.
Tunica
seroas
ă
învele
ș
te
tot
cecul
al
ă
turi
de
stratul
subseros
.Aici
se
formeaz
ă
o
suit
ă
de
recesuri
ș
i
anume
recesul
ileocecal
superior,
recesul
ileocecal
inferior
ș
i
recesurile rectocecale.
Tunica
muscular
ă
prezint
ă
o
lam
ă
superficial
ă
ș
i
o
lam
ă
profund
ă
.În
cea
superficial
ă
, g
ă
sim fibre longitudinale iar în cea profund
ă
, g
ă
sim fibre circulare.
Tunica submucoas
ă
nu prezint
ă
nici o particularitate.
Tunica mucoas
ă
este una
ș
i aceea
ș
i cu cea a intestinului gros.
12
Apendicele
vermiform
reprezint
ă
un
or
gan
diverticular
ce
este
ata
ș
at
cecului.Are
o
form
ă
cilindric
ă
,
lung
de
circa
6-10
cm.
Are
o
deschidere
pe
fa
ț
a
postero-medial
ă
a
cecului
,
la
2-3
cm
de
valva
ileocecal
ă
.
Mezoapendicele
ce
se
trage
din
foi
ț
a
stâng
ă
a
mezenterului,
une
ș
te
apendicele
de
cec
ș
i
de
ileon.Raporturile
lui
sunt
acelea
ș
i
cu
cele
ale
cecului.Apendicele
nu
poate
fi
accesibil
palp
ă
rii
directe.
Din
aceast
ă
cauz
ă
,
în
cazul
unei
inflama
ț
ii a acestuia , se palpeaz
ă
punctele dureroase ale peretelui anterior abdominal
:
Punctul
lui
MacBurney
–
la
baza
apendicelui,
fiind
localizat
pe
linia
dintre
spina
iliac
ă
antero-superioar
ă
dreapt
ă
ș
i
ombilic,
la
unirea
treimii
inferioare
cu
treimea
mijlocie.
Punctul
lui
Lanz
–
situat
la
locul
de
îmbinare
a
treimii
laterale
drepte
cu
treimea
mijlocie, pe linia care leag
ă
cele dou
ă
spine iliace antero-superioare.
Structura
apendicelui
este
similar
ă
cu
a
tot
tubului
digestiv
,exceptând
unele
caracteristici
:
Tunica seroas
ă
– situat
ă
la exterior
ș
i se trage din foi
ț
ele mezoapendicelui
19
Tunica
muscular
ă
–
descrie
un
strat
uniform
de
fibre
longitudinale,iar
sub
acest
strat
se afl
ă
stratul fibrelo
r
circulare
.
Tunica
submucoas
ă
–
prezint
ă
foliculii
limfatici
,
ș
i
nu
are
în
componen
ță
plexul
submucos Meissner.
Tunica mucoas
ă
–
alc
ă
tuit
ă
din epiteliu columnar, unistratificat.
Vasele cecului
ș
i apendicelui
Cecul
ș
i
apendicele
sunt
vascularizate
de
c
ă
tre
ramuri
ale
arterei
ileocolice,
care
este
la
rândul
ei,
ramur
ă
a
arterei
mezenterice
superioare
.Artera
ileocolic
ă
se
bifurc
ă
ș
i
d
ă
dou
ă
artere cecale
:
Artera
cecal
ă
anterioar
ă
–
continu
ă
drumul
arterei
ileocolice,
str
ă
b
ă
tând
fa
ț
a
anterioar
ă
a
cecului,
irig
ă
peretele
posterior
al
cecului
,fundul
cecului
ș
i
baza
apendicelui vermiform.
Artea
cecal
ă
posterioar
ă
–
este
prezent
ă
in
34
%
din
cazuri
prin
trunchi
comun
cu
artera cecal
ă
anterioar
ă
, în rest ele se nasc separat.
Artera
apendicular
ă
se
ramific
ă
din
artera
ileocolic
ă
ș
i
traverseaz
ă
posteriorul
ileonului,iar apoi penetreaz
ă
marginea liber
ă
a mezoapendicelui.
Circula
ț
ia
venoas
ă
a
cecului
ș
i
a
apendicelui
corespunde
circula
ț
iei
arterelor.Venele
sunt
ramuri
ale
venei
ileocolice
ș
i
implicit
ale
venei
mezent
erice
superioare.Sângele
venos
din
por
ț
iunea
cecoapendicular
ă
este
independent
în
interiorul
sistemului
port
hepatic.Faptul
ca
el
se
îndreapt
ă
spre
lobul
drept
al
ficatului,
explic
ă
prezen
ț
a
abceselor
de origine apendicular
ă
.
Limfaticele
î
ș
i
au
originea
în
re
ț
eaua
mucoas
ă
ș
i
submucoas
ă
,
traverseaz
ă
tunica
muscular
ă
ș
i
colecteaz
ă
vase
din
re
ț
eaua
subseroas
ă
.
Apoi,
împreun
ă
cu
vasele
cecale
anterioare,
ajung
la
ganglionii
cecali
anteriori,
localiza
ț
i
infero-lateral
de
deschiderea
ileonului.Vasele
cecale
posterioare
dreneaz
ă
limfa
ganglionii
cecali
posteriori.Al
ă
turi
de
afluen
ț
ii
venel
or
mezenterice
superioare
,
vasele
aferente
limfatice
ajung
la
ganglionii
mezenterici
superiori,duodenopancreatici iar dup
ă
în trunchiul intestinal
ș
i cistern Chyli.
Inerva
ț
ia
Fibrele
nervoase
se
trag
din
nervul
vag
ș
i
din
simpatic,
prin
intermediul
nervilor
splanchnici
ș
i
plexului
celiac.
Fibrele
simpatice
ș
i
parasimpatice
ajung
la
cec
ș
i
apendice
prin
plexul
periarterial
mezenteric
superior.La
nivelul
submucoasei
apendicelui,
se
afl
ă
plexul mienteric Auerbach.
20
COLONUL
Colonul
reprezint
ă
por
ț
iunea
intestinului
gros
ce
se
desfa
ș
oar
ă
plecând
de
la
cec
ș
i
ajungând
la
rect.
Este
cuprins
de
la
valva
ileocecal
ă
din
regiunea
iliac
ă
dreapt
ă
,
pân
ă
la
cea
de
a
treia
vertebr
ă
sacral
ă
,
de
unde
urmeaz
ă
rectul.Pe
parcursul
s
ă
u
,
colonul
formeaz
ă
cadrul colic dup
ă
ce încercuie
ș
te ansele jejunoileale.Cadrul colic are 4
segmente
:
Colonul ascendent
Colonul transvers
Colonul descendent
Colonul sigmoid.
Dintre
aceste
segmente
ale
colonului,cel
ascendent
si
cel
descendent
sunt
secundar
retroperitoneale,deoarece
sunt
ata
ș
ate
de
peretele
posterior
al
cavit
ăț
ii
abdominale
prin
fascia
de
coalescen
ță
Toldt.Cel
ă
lalte
segmente
ale
colonului,
respectiv
colonul
transvers
ș
i
colonul
sigmoid
sunt
mobile
fiindca
ș
i-au
p
ă
strat
mezoul
(mezocolonul
transvers
ș
i
mezocolonul sigmoid.
à
COLONUL ASCENDENT
Colonul
ascendent
reprezint
ă
por
ț
iunea
segmentului
drept
ce
începe
de
la
valva
ileocecal
ă
ș
i
se
termin
ă
in
dreptul
flexurei
colice
drepte,localizat
ă
sub
ficat,
de
unde
începe
colonul
transvers.Lungimea
colonului
ascendent
depinde
de
pozi
ț
i
cecului.Dac
ă
cecul
este
localizat
profund
în
pozi
ț
ie
pelvin
ă
,colonul
ascendent
este
lung
ș
i
scurt
daca
este
cecul
este într-o pozi
ț
ie înalt
ă
.
RAPORTUR
I
–
La
început
,colonul
ascendent
se
situeaz
ă
intraperitoneal,dar
ulterior
se
a
ș
eaz
ă
pe
peretele
posterior
al
abdomenului
ș
i
devine
retroperitoneal.Intr
ă
în
contact
cu
mu
ș
chiul
iliac
(fosa
iliac
ă
dreapt
ă
),
cu
mu
ș
chiul
p
ă
tratul
lombelor
(deasupra
crestei
iliace)
ș
i cu fa
ț
a anterioar
ă
a rinichiului drept(partea lateral
ă
).
Anterior,
medial
ș
i
lateral,
peritoneul
parietal,
acoper
ă
colonul
ascendent
ș
i
vine
în
raport
cu
ansele
intestinului
mezenterial,
cu
omentul
mare
ș
i
prin
acesta,
în
flancul
drept
cu
peretele
anterior
al
abdomenului.Medial
ș
i
posterior,are
raport
cu
mu
ș
chiul
psoas
ș
i
partea
descendent
ă
a
duodenului.Lateral,este
localizat
ș
an
ț
ul
paracolic
drept
,între
colonul
ascendent
ș
i
peretele
abdominal
ș
i
se
desf
ăș
oar
ă
de
la
fosa
iliac
ă
dreapt
ă
pân
ă
în
dreptul
21
ligamentului
frenocolic
drept.Colonul
ascendent
poate
fi
mobil
în
30%
din
cazuri
ș
i
prezint
ă
mezou în 15%
.
Haustrele
ș
i
teniile
sunt
prezente
ș
i
pe
suprafa
ț
a
colonului
ascendent,
anterior
se
afl
ă
cea
deta
ș
at
ă
,tenia mezocolica postero-medial
ș
i tenia o
mental
ă
postero-lateral.
à
COLONUL TRANSVERS
Colonul
transvers
este
pozi
ț
ionat
oblic
ș
i
pu
ț
in
ascendent
ș
i
se
întinde
începând
cu
flexura
colica
dreapt
ă
(flexura
heptic
ă
)
,
pân
ă
la
flexura
colic
ă
stâng
ă
(lienal
ă
)
ș
i
are
aproximativ
45-50
cm
lungime.
Flexura
colic
ă
stâng
ă
este
prima
care
apare
pe
parcursul
dezvolt
ă
rii.Apoi,
odat
ă
cu
apari
ț
ia
colonul
ascendent
se
formeaz
ă
ș
i
flexura
colic
ă
dreapt
ă
.Ambele
flexuri
se
situeaz
ă
retroperitoneal.Omentul
mare
este
legat
de
colonul
transvers
datorit
ă
contopirii
omentului
mare
cu
mezoul
colonului
transvers
ș
i
se
interpune
în
etajul
inframezo-colic
între
peretele
anterior
abdominal
ș
i
ansele
jejunoileale.Tot
din
aceast
ă
cauz
ă
,
peretele
posterior
al
bursei
omentale
va
fi
format
cu
ajutorul
mezocolonului
tranvers.
Colonul
transvers
este
localizat
în
zona
hipocondrului
drept
regiunii
ombilicale
dar
ș
i
hipocondrului
stâng
ș
i
nu
este
absolut
transversal,
ci
alc
ă
tuie
ș
te
o
ans
ă
cu
concavitatea
superior.Por
ț
iunea descendent
ă
a ansei poate s
ă
ajung
ă
chiar
ș
i în zona hipogastric
ă
.
RAPORTURI
–
Colonul transvers are raport
cu
:
Superior-
cu
fa
ț
a
visceral
ă
a
ficatului
ș
i
vezica
bilia
r
ă
,stomacul
ș
i
zona
inferioar
ă
a
fe
ț
ei viscerale a splinei.
Inferior- cu ansele intestinale
Flexura
colic
ă
dreapt
ă
–
posterior
cu
fa
ț
a
anterioar
ă
a
rinichiului
drept,
partea
descendent
ă
a duodenului, capul pancreasului.Corespunde lui T12-L1.
Flexura
colic
ă
stâng
ă
–
posterior
cu
fa
ț
a
anterioar
ă
a
rinichiului
stâng.Corespunde
lui T11-T12
ș
i coastelor 8-9.
Intre
flexuri
colonul
se
une
ș
te
cu
peretele
posterior
prin
mezocolonul
transvers.R
ă
d
ă
cina
acestuia
are
raport
posterior
cu
fa
ț
a
anterioar
ă
a
capului
pancreasului, marginea anterioar
ă
a corpului pancreasului , rinichi
ș
i splin
ă
.
Ligamentul
gastrocolic
une
ș
te
colonul
transvers
cu
curbura
mare
a
stomacului
.Flexurile
colice
sunt
unite
cu
peretele
lateral
ș
i
diafragm
ă
prin
plicile
peritoneale
ș
i
anume
ligamentul
frenocolic
drept
ș
i
respectiv
stâng.
Cel
drept
mai
sus
ț
ine
22
ș
i
lobul
drept
hepatic,iar
cel
stâng
sus
ț
ine
splina.
Ligamentul
hepatocolic
(prelungire
a
marginii
drepte
a
omentului
mic)
une
ș
te
flexura
colic
ă
dreapt
ă
de
fa
ț
a
visceral
ă
a
ficatului.Ligamentul
cistocolic
leag
ă
flexura
colic
ă
dreapt
ă
de
vezica
biliar
ă
,
fiind
tot
o
prelungire a omentului mic.
Tenia
mezocolic
ă
se
localizeaz
ă
posterior
sau
postero-superior
la
nivelul
colonului
transvers
, tenia omental
ă
este localizat
ă
anterior
ș
i tenia liber
ă
,inferior sau postero-inferior.
à
COLONUL DESCENDENT
Colonul
descendent
se
întinde
începând
de
la
flexura
colic
ă
stâng
ă
din
hipocondrul
stâng
pân
ă
în
fosa
iliac
ă
stâng
ă
,
de
unde
pleac
ă
colonul
sigmoid.Este
situat
retroperitoneal,
iar
fascia
de
coalescen
ță
Toldt,
intermediaz
ă
colonul
descendent
cu
peretele
posterior
abdominal.
Mai poat
e fi numit
ș
i colon lomboiliac.
Fa
ț
a
de
cel
ascendent
,
colonul
descendent
are
o
lungime
mai
mare
de
aproxiamtiv
25
cm,
fiind
situat
mai
profund
în
cavitatea abdominal
ă
.Poate prezenta
ș
i un scurt mezou.
RAPORTURI
–
Colonul descendent are raport
uri
cu
:
Inferior
–
zona
unde
î
ncepe
colonul
sigmoid
(zona
unde
colonul
devine
intraperitoneal)
sau
strâmtoarea
superioar
ă
a
pelvisului
sau
creasta
iliac
ă
.Colonul
poate ajunge la unghiul dintre fosa iliac
ă
ș
i peretele anterior abdominal.
Anterior
– învelit de peritoneu, ansele intestinului mezenterial , omentul mare
Posterior
–
prin
intermediul
fasciei
Toldt
cu
diafragma,
marginea
lateral
ă
a
rinichiul
stâng,
mu
ș
chiul
psoas,
patratul
lombar,
nervii
ș
i
vasele
subcostale,
nervul
ileoinghinal,
nervul
iliohipogastric,
nervul
cutanat
lateral,
nervul
femural,
vasele
lombare,
vasele
testiculare
sau
ovariene
stângi
.
În
zona
iliac
ă
:
mu
ș
chiul
iliac
stâng,
mu
ș
chiul psoas
,vasele
iliace comune
ș
i externe.
Medial
–
polul inferior al rinichiului stâng, ansele jejunale
ș
i ileale
Lateral
–
ș
an
ț
ul
paracolic
stâng
unde
p
ă
trund
ansele
intestinale
ș
i
omentul
mare.
Superior acestui spa
ț
iu se afl
ă
ligamentul frenocolic stâng.
à
COLONUL SIGMOID
Colonul
sigmoid
reprezint
ă
partea
final
ă
a
colonului.
Are
o
lungime
de
aproximativ
40
de
cm
ș
i
se
situeaz
ă
între
strâmtoarea
superioar
ă
a
pelvisului
ș
i
articula
ț
ia
sacro-iliac
ă
stâng
ă
,
în
dreptul
vertebrei
sacrale
cu
num
ă
rul
3,
loc
de
unde
începe
rectul.Fa
ță
de
colonul
23
13
Ranga, Viorel, Anatomia omului, Vol. 3, Editura CERMA, Bucure
ș
ti, ISBN 973-96244-9-9
descendent,colonul
sigmoid
este
situat
intraperitoneal.Este
mobil
ș
i
prezint
ă
un
mezou
care
îl
leag
ă
de
peretele
posterior
abdominal,
numit
mezocolon
sigmoid.Mai
poate
fi
numit
ș
i
colon
pelvin
deoarece
este
lo
calizat
între
colonul
iliac
(segmentul
final
al
colonului
descendent)
ș
i
rect.
Denumirea
de
sigmoid
se
trage
de
la
asem
ă
narea
organului
cu
litera
grecesc
ă
sigma.Este
diferit
de
cel
ă
lalte
segmente
prin
faptul
c
ă
cele
trei
tenii
se
reduc
la
doua benzi late, anterioar
ă
ș
i posterioar
ă
ș
i prin localizara mai mult
or
apendici epiploici.
13
RAPORTURI:
Colonul sigmoid are raporturi cu:
Anterior
–
peretele
abdominal
inferior
sau
cu
ansele
intestinului
sub
ț
ire
(cand
nu
este destins de con
ț
inutul sau)
Posterior
–
mu
ș
chiul
ileopsoas,
fascia
iliac
ă
,
fascia
Toldt,
vasele
testiculare
sau
ovariene
ș
i nervul genitofemural.
, ampula rectal
ă
Antero-inferior
–
vezica urinar
ă
, uterul
ș
i anexele sale
Superior
– ansele
intestinale.
Ansa
pelvian
ă
se
desf
ăș
oar
ă
începând
de
la
marginea
medial
ă
a
mu
ș
chiului
psoas
stâng, pân
ă
la cea de-a treia vertebr
ă
sacrat
ă
.
VASCULARIZA
Ț
IA
COLONULUI
–
Vasculariza
ț
ia
colonului
este
reprezentat
ă
de
circula
ț
ia arterial
ă
ș
i circula
ț
ia venoas
ă
.Circula
ț
ia ar
terial
ă
este asigurat
ă
de catre:
Artera
mezenteric
ă
superioar
ă
–
prin
artera
ileocolic
ă
,
artera
colic
ă
dreapt
ă
,artera
colic
ă
medie
Artera mezenteric
ă
inferioar
ă
–
prin artera colic
ă
stâng
ă
ș
i artele sigmoidiene.
În
apropierea
cadrului
colic,
arterele
se
anastomozeaz
ă
ș
i
formeaz
ă
arcada
paracolic
ă
,
de
unde
pleac
ă
arterele
drepte
c
ă
tre
segmentele
colice
pe
fe
ț
ele
anterioar
ă
ș
i
posterioar
ă
.Circula
ț
ia
venoas
ă
se
constituie
la
nivelul
mucoasei
ș
i
muscularei,
construind
re
ț
ele
de
unde
pleac
ă
venele
ce
acompaniaz
ă
arterele
omonime.Tot
sangele
venos
este
strâns
de
ven
a
mezenteric
ă
superioar
ă
–
cu
vena
ileocolic
ă
,vena
colic
ă
dreapt
ă
,
vena
colic
ă
medie
ș
i
vena mezenteric
ă
inferioar
ă
–
cu vena colic
ă
stâng
ă
, venele sigmoide
Circula
ț
ia
limfatic
ă
pleac
ă
de
la
nivelul
mucoasei.
De
acolo
vasele
limfatice,
traverseaz
ă
tunicile
peretelui
intestinal
ș
i
alc
ă
tuiesc
re
ț
ele
subseroase
ș
i
musculare.
Ulterior,
se
strâng
în
nodurile
paracolice
ce
alc
ă
tuiesc
o
arcad
ă
din
care
fac
parte
nodurile
24
14
http://anatomie.romedic.ro/colonul-intestinul-gros
ileocolice,colice
drepte,mijlocii
ș
i
stângi.
De
aici
nodurile
mezenterice
superioare
ș
i
inferioare dreneaz
ă
limfa.
INERVA
Ț
IA
Inerva
ț
ia
este
vegetativ
ă
ș
i
este
asigurat
ă
de
fibrele
simpatice
ș
i
parasimpatice.
Plexul
celiac
ș
i
plexul
mezenteric
superior
pun
la
dispozi
ț
ie
fibre
simpatice
colonului
ascendent
ș
i
celor
2/3
drepte
din
colonul
tra
ns
vers.Acestea
primesc
ș
i
fibre
parasimpatice
de
la
nervul
vag.
Cealalt
ă
treime
a
colonului
transvers,
împreun
ă
cu
colonul
descendent
ș
i
cel
sigmoidian
primesc
ramuri
nervoase
din
plexul
mezenteric
inferior
de
unde
pleac
ă
nervii
splanhnici
pelvieni.Plexurile
hipogastrice
inferior
ș
i
superior
sunt
traversate
de
fibrele
care
pe
drumul
arterei
mezenterice
superioare
,
ajung
în
por
ț
iunile
colice.Pe
peretele
colonului
se observ
ă
plexurile intrinseci mienteric Auerbach
ș
i submucos Meissner.
14
RECTU
L
Rectul
reprezint
ă
partea
final
ă
a
intestinului
gros
ș
i
se
întinde
începând
cu
vertebra
S3,
de
la
colonul
sigmoid,
pân
ă
la
anus.
Se
situeaz
ă
în
planul
median
al
corpului
,dar
din
cauza
curburii
sacrului
ș
i
coccisului,
partea
pelvin
ă
a
sa
cap
ă
t
ă
o
curbur
ă
cu
concavitatea
anterior,numit
ă
flexura
sacral
ă
.Por
ț
iunea
perineal
ă
ce
traverseaz
ă
perineul,
descrie
ș
i
ea
o
curbur
ă
cu concavitatea orientat
ă
posterior,
ș
i anume flexura perineal
ă
.
Lungimea
rectului
difer
ă
,fiind
cuprins
ă
între
15
ș
i
19
cm.Se
continu
ă
superior
cu
colonul
sigmoid,iar
limita
dintre
sigmoid
ș
i
rect
este
denumit
ă
jon
ț
iunea
recto-
sigmoidian
ă
.Rectul
este
format
dintr-o
p
or
ț
iune
mai
dilatat
ă
numit
ă
ampula
rectal
ă
ș
i
dintr-o
po
ț
iune
cu
un
calibru
mai
mic
denumit
ă
canalul
anal
de
o
lungime
de
4
cm.Se
observ
ă
jonc
ț
iunea
ano-rectal
ă
la
marginea
superioar
ă
a
sfincterului
anal
extern
ș
i
a
diafragmei pelvine.
RAPORTURI
Segmentul
pelvin
al
rectului
descrie
o
por
ț
iune
peritoneal
ă
ș
i
una
subperitoneal
ă
în
raport
cu
peritoneul
ce
înconjoar
ă
superior
fe
ț
ele
laterale
ș
i
fa
ț
a
anterioar
ă
a
rectului.La
b
ă
rbat
,
peritoneul
de
pe
rect
,
se
duce
pe
vezica
urinar
ă
ș
i
apare
excava
ț
ia
rectovezical
ă
.În
cazul
femeii,
peritoneul
taverseaz
ă
pe
fornixul
vaginei
ș
i
urc
ă
pe
fa
ț
a
posterioar
ă
a
25
15
Ranga, Viorel, Anatomia omului, Vol. 3, Editura CERMA, Bucure
ș
ti, ISBN 973-96244-9-9
uterului,formând
excava
ț
ia
rectouterin
ă
.Ambele
excava
ț
ii
poarta
denumirea
clasic
ă
de
fundul de sac Douglas.
Por
ț
iunea
subperitoneal
ă
a
rectului,
este
localizat
ă
între
peritoneu
ș
i
fa
ț
a
superioar
ă
a
diafragmei
pelvine
ș
i
a
fost
denumit
ă
spa
ț
iul
pelvisubperitoneal.În
aceast
ă
regiune,
la
barbat,rectul
prezint
ă
raport
anterior
cu
prostat,veziculele
seminale
ș
i
vezica
urinar
ă
.La
femeie,
rectul
are
raport
anterior
cu
vagina.Fa
ț
a
posterioar
ă
a
por
ț
iunii
pelvine
are
raport
cu
fa
ț
a
anterioar
ă
a
sacrului.În
por
ț
iunea
retrorectal
ă
,se
siuteaz
ă
glomusul
coccigian,
iar
lateral
sunt
prezente
lan
ț
urile
simpatice
sacrale
ș
i
plexul
hipogastric
inferior.Canalul
anal
este
învelit
de
fibrele
mu
ș
chiului
ridic
ă
tor
anal,
partea
ce
alc
ă
tuie
ș
te
mu
ș
chiul
puborectal,
de
fibrele
mu
ș
chiului
rectococ
cigian
,
ligamentul
ano-coccigian,
ș
i
nu
în
ultimul
rând
de
fibrele mu
ș
chiului sfincter anal extern.
Între
partea
lateral
ă
a
sfincterului
anal
extern
ș
i
partea
lateral
ă
a
plevisului,sub
diafragma
pelvin
ă
,
se
situeaz
ă
fosa
ischiorectal
ă
.
Pe
peretele
lateral
al
fosei
se
formeaz
ă
canalul
pudendal
sau
ru
ș
inos
unde
î
ș
i
au
localizarea
vasele
ș
i
nervii
pudendali
interni.
Canalul
anal
are
ca
raport
posterior
vârful
coccisului,
ș
i
anterior
are
raport
cu
vârful
prostatei la b
ă
rbat,iar la femeie cu partea inferioar
ă
a vaginei.
15
STRUCTURA RECTULUI
Structura
rectului
este
diferit
ă
în
cele
dou
ă
segmente
ale
sale.Ampula
rectal
ă
prezint
ă
plicile
longitudinale
pasagere
ce
dispar
la
întinderea
acesteia
ș
i
plicile
transversale
sau
valvulele
lui
Houston
ce
se
afl
ă
la
nivelul
ș
an
ț
urilor
transversale
prezente
pe
suprafa
ț
a
rectului.Peretele
interior
al
canalului
anal
prezinte
excrescen
ț
e
reprezentate
de
coloane,valvule
ș
i sinusuri anale
Coloanele
anale
Morgangni
–
fibre
musculare
longitudinale
ce
formeaz
ă
fascicule
împreun
ă
cu ramurile vaselor rectale superioare
Valvula
anal
ă
Morgangni
–
bazele
coloanei
anale
adiacente
sunt
legate
prinr-o
plic
ă
semilunar
ă
a mucoasei
Sinusul anal Morgangni
–
rol în depozitarea mucusului secretat de mucoase
Pere
ț
ii sunt alc
ă
tui
ț
i din tunicile caracteristice tubului digestiv
:
Tunica
extern
ă
-peritoneu
ș
i
adventi
ț
ie
.Peritoneul
înconjoar
ă
jum
ă
tatea
antero-
superioar
ă
a
ampulei
rectale.
Adventi
ț
ia
acoper
ă
restul
peritoneului
prin
tesut
conjunctiv lax
ș
i tesutul conjunctiv al pelvisului.
26
Tunica
muscular
ă
-alcatuit
ă
din
fibre
longitudinale
ș
i
circulare.
Din
fibrele
longitudinale,
se
formeaz
ă
fasciculul
longitudinal
conjunct
în
continuarea
caruia
se
alf
ă
o
lama
de
fibre
conjunctivo-elastice.Din
stratul
circular
reies
sfincterul
intern
al anusului, sfincterul superior al lui O Beirne
ș
i sfincterul lui Nelaton.
Tunica
submucoas
ă
–
descrie
numeroase
plexuroi
venoase,
ale
caror
dilata
ț
ii
duc
la
apari
ț
ia nodulilor hemoroidali.
Tunica
mucoas
ă
–
alcatuit
ă
din
componenta
epitelial
ă
(epiteliul
de
suprafa
ță
ș
i
aparatul glandular)
ș
i componenta conjunctivo-reticular
ă
(corion)
În
zona
superioar
ă
,
ampula
descrie
un
epiteliu
de
timp
intestinal,simplu,cilindric
cu
celule
absorbante.În
structura
corionului
se
afl
ă
foliculi
limfoizi
solitari.În
zona
intermediar
ă
,
mucoasa
descrie
un
epiteliu
pavimentos,stratificat,
nekeratinizat,
iar
corionul
este bogat în fibre elastice.
VASCULARIZA
Ț
IA RECTULUI
Circula
ț
ia
arterial
ă
este
asigurat
ă
de
arterele
rectale
ce
mai
sunt
numite
ș
i
hemoroidale.
Artera
rectal
ă
superioar
ă
alc
ă
tuie
ș
te
ramul
terminal
al
arterei
mezenterice
inferioare,
fiin
d
principala
arter
ă
a
rectului.
Anastomoza
lui
Sudek
,
ce
are
rol
in
chirurgie,
este
alc
ă
tuit
ă
de
arterele
sigmoidiene,
împreun
ă
cu
ramul
stân
g
al
arterei
rectale
superioare.
Artele
rectale
mijlocii
pleac
ă
din
arterele
iliace
interne
,irigând
pere
ț
ii
antero-
laterali
ai
segmentului
inferior
al
ampulei
ș
i
canalului
anal.
Arterele
rectale
inferioare
pleac
ă
din
artele
ru
ș
inoase
ș
i
contribuie
la
vasculariza
ț
ia
canalului
anal,
în
afar
ă
de
mucoas
ă
.
Din
plexul
venos
rectal
se
trag
venele
rectului.
Vena
rectal
ă
superioar
ă
adun
ă
tot
sângele
de
la
ampula
rectal
ă
ș
i
îl
transport
ă
catre
vena
mezenteric
ă
superioar
ă
.
Vena
rectal
ă
mijlocie
î
ș
i
are
originea
în
segmentul
inferior
al
ampulei
rectale
ș
i
se
vars
ă
în
venele
iliace
interne
,iar
venele
rectale
inferioare
transport
ă
sângele
din
por
ț
unea
canalului
anal
la
venele
ru
ș
inoase
interne,
care
se
vars
ă
în
vena
cav
ă
.În
acest
mod
,în
zona
rectului
se
formeaz
ă
o
anastomoz
ă
porto-cav
ă
,important
ă
pentru
partea
func
ț
ional
ă
ș
i
cea
clinic
ă
.Plexurile
mucos
ș
i
submucos
dezvolt
ă
vasele
limfatice
ce
se
organizeaz
ă
sub
forma
a trei pediculi:
Pediculul
superior:
adun
ă
limfa
de
la
nivelul
ampulei
rectale
,
fiind
subordonat
arterelor
rectal
ă
superioar
ă
ș
i
mezenteric
ă
inferioar
ă
.Pe
drumul
s
ă
u
se
intersecteaz
ă
27
16
http://anatomie.romedic.ro/rectul
cu
o
serie
de
noduri
limfatice:
noduri
pararectale,noduri
sacrate,
noduri
mezenterice inferioare.
Pediculul
mijlociu-
dreneaz
ă
limfa
din
segmentul
inferior
al
ampulei
ș
i
al
canalului
anal spre nodurile iliace interne.
Pediculul
inferior-
dreneaz
ă
limfa
din
segmentul
inferior
al
canalului
anal
ș
i
a
zonei perineale
ș
i se vars
ă
în nodurile inghinale superficiale
INERVA
Ț
IA
Nervii
rectului
sunt
a
ș
eza
ț
i
sub
forma
unor
plexuri
rectale
inferior,mijlociu
ș
i
superior.Plexul
hipogastru
inferior
este
cel
responsabil
de
inerva
ț
ia
rectului.Din
acest
plex
fac
parte
fibre
simpatice
ș
i
fibre
parasimpatice.Nervii
rectali
inferiori
inerveaz
ă
por
ț
iunea
inferioar
ă
a
canalului
anal.Fibrele
simpatice
eferente
fac
sinaps
ă
în
ganglionul
mezenteric
inferior,
iar
fibrele
parasimpatice
fac
sinaps
ă
în
plexul
mienteric,acestea
fiind
responsabile
de contrac
ț
ia musculaturii
ș
i relaxarea sfincterului anal inte
rn.
16
28
17
https://www.emcb.ro/article.php?story=2007053016264174
18
Ungureanu,
F.D.,
Br
ă
tucu,
E.,
Moldovan
C.A.,
2014,
Curs
de
chirurgie
Vol.1.,
Editura
Hamangiu,
Bucure
ș
ti,
ISBN
978-606-27-0132-1
19
https://www.emcb.ro/article.php?story=2007053016264174
20
http://www.healthline.com/health/crohns-disease/facts-statistics-infographic#4
21
https://www.emcb.ro/article.php?story=2007053016264174
2.
INCIDEN
Ț
A/PREVALEN
Ț
Ă
În
ciuda
faptului
c
ă
a
fost
descris
ă
în
1769,
boala
Crohn
este
socotit
ă
a
fi
o
boal
ă
a
secolului
XX.
Epidemiologia
acestei
boli
este
important
ă
deoarece
poate
oferi
etiologii
înc
ă
ascunse.
Boala
Crohn
a
deveni
t
mai
frecvent
ă
în
ultimii
zeci
de
ani
,
mai
ales
între
anii
1950-1990,cu o prevale
ță
mare în regiunea de nord a p
ă
m
ântului ce se aproprie de 0.5%
.
Din
punct
de
vedere
geografic
,
inciden
ț
a
bolii
Crohn
este
în
sc
ă
dere
de
la
nord
la
sud
ș
i
mai
pu
ț
in
clar
de
la
vest
la
est.
17
R
ă
spândirea
maxim
ă
a
bolii
Crohn
se
pare
c
ă
este
reprezentat
ă
de
Statele
Unite
ș
i
ță
rile
nordice
ș
i
vizeaz
ă
predominant
prima
parte
a
vie
ț
ii,începând
de
la
copii
ș
i
pân
ă
în
jurul
vârstei
de
40
de
ani.
18
Inciden
ț
a
este
mai
mic
ă
în
ță
rile Central
ș
i Est-europene, Africa
ș
i Asia.
Se
spune
ca
b
oala
are
o
dispersie
rasial
ă
ș
i
etnic
ă
:
evreii
sunt
mai
predispusi
de
a
avea
boala
Crohn,
oriunde
ar
fi
ei
pe
suprafa
ț
a
p
ă
mântului.În
ciuda
datelor
de
mai
sus,
în
urma
unor
studii,
se
pare
c
ă
ș
i
negrii
ș
i
popula
ț
ia
caucazian
ă
sunt
la
fel
de
predispu
ș
i,ba
chiar
popua
ț
ia
de
culoare
prezentând
forme
mai
grave
de
boal
ă
.Se
pare
c
ă
nu
aparten
ț
a
unei
etnii
este
neap
ă
rat
decisiv
ă
,
ci
factorii
economici
ș
i
sociali.
19
În
Statele
Unite,
ponderea
bolii
este
ega
ă
între
femei
ș
i
b
ă
rba
ț
i.Cea
mai
mare
rat
ă
a
bolii
Crohn
este
in
Canada.Deobicei,
persoanele
ce
locuiesc
la
o
altidune
înalt
ă
sunt
mai
predispu
ș
i
la
boala
Crohn,decât cei care locuiesc la o altitudine joas
ă
.
20
Componen
ț
a
microflorei
colonice
este
destul
de
important
ă
deoarece
variaz
ă
geografic
,astfel
dac
ă
vom
analiza
microflora
unui
copil
din
est,vom
g
ă
si
lactobacili
ș
i
eubacterii,
în
timp
ce
în
partea
de
nord
a
globului
vom
g
ă
si
un
num
ă
r
crescut
de
clostridii.Se
observ
ă
o
u
ș
oar
ă
predominan
ță
feminin
ă
în
rândul
tinerilor
deoarece
femeile
cu boala Crohn au un r
ă
spuns autoimun mai mare.
Mortalitatea
în
boala
Crohn
corespunde
morta
lit
ăț
ii
popula
ț
iei
generale.Dac
ă
boala
este
diagnosticat
ă
nou
într-un
stadiu
avansat,
mortalitatea
cre
ș
te
vertiginos.Dup
ă
ultimele
studii,
în
ultimii
35
de
ani
,
rata
mortalit
ăț
ii
a
crescut
semnificativ,
mai
ales
la
femeile
sub
50 de ani cu forme avansate.
21
29
3.
FIZIOLOGIE
3.1.
Intestinul sub
ț
ire
Ca
ș
i stomacul, intestinul sub
ț
ire prezint
ă
5 func
ț
ii
ș
i
anume :
A.
Motilitatea intestinului sub
ț
ire
B.
Func
ț
ia secretorie a intestinului sub
ț
ire
C.
Digestia intestinului sub
ț
ire
D.
Absorb
ț
ia intestinului sub
ț
ire
E.
Func
ț
ia endocrin
ă
a intestinului sub
ț
ire
A.
Motilitatea intestinului sub
ț
ire
Mi
ș
c
ă
rile
intestinului se împart în dou
ă
categorii de contrac
ț
ii musculare:
a.
De amestec (segmentare)
b.
Propulsive ( peristaltice)
Celule
musculare
netede
ale
intestinului
sub
ț
ire
sunt
fusiforme
ș
i
se
aranjeaz
ă
în
dou
ă
straturi
circulare
cu
direc
ț
ia
c
ă
tre
lumenul
intersti
ț
ial
ș
i
longitudinal
c
ă
tre
exterior.Straturile
formeaz
ă
jonc
ț
iuni
func
ț
ionale
iar
printre
celulele
musculare
se
formeaz
ă
nexuri
care
înf
ă
ptuiesc
depolarizarea
celular
ă
de
la
o
fibr
ă
la
alta.Declan
ș
area
contrac
ț
iilor
musculaturii
intestinale
este
produs
ă
de
c
ă
tre
chim
,
prin
excitarea
receptorilor celulelor mucoaseoi intestinale.
a.
Contrac
ț
iile
segmentare
–
sunt
locazitate
ș
i
spa
ț
iate
regulat
sau
neregulat.
Mecanismul
electrofiziologic
este
reprezentat
de
c
ă
tre
undele
lente,
cu
ritm
electric bazal, unde apar
„
spike bursts
”
( salve de desc
ă
rcare)
b.
Mi
ș
carile
peristaltice
–
demareaz
ă
cand
prima
cot
ă
de
chim
intestinal
trece
in
bulbul
duodenal
ș
i
se
realizeaz
ă
cu
o
for
ță
muscular
ă
redus
ă
de
cel
mult
1
cm/sec
fa
ță
de
0,5-2cm/sec
la
nivelul
duoden-jejun.Când
mucoasa
intestinal
ă
se
irit
ă
, peristaltismul cre
ș
te vertiginos
ș
i apar durerile intestinale.
B.
Func
ț
ia secretorie a intestinului sub
ț
ire
30
Spre
deosebire
de
stomac
sau
de
pancreasul
exocrin,
intestinul
sub
ț
ire
nu
secret
ă
suc
propriu.
Este
locul
unde
se
desf
ăș
oar
ă
transporturi
hidroelectrice
bidirec
ț
ionale.Din
acest transport
apare fluxul net
,etichetat
ca sucul intestinal.
Sucul intestinal
este
produsul de secre
ț
ie a:
Celulelor glandelor Brunner-sucul este mucoid,con
ț
ine kinaze dar
ș
i alte enzime
Celulelor mucoasei jejunoileonului
Celulele caliciforme al
ă
turi celulele Brunner secret
ă
mucus,ce protejeaz
ă
mucoasa
Celulele Paneth localizate în regiunea criptelor Lieberkuhn(ileon), aport enzimatic.
C.
Digestia intestinului sub
ț
ire
La
începutul
intestinului
sub
ț
ire
se
desf
ăș
oar
ă
cele
mai
importante
procese
fiziologice
din
digestia
alimentar
ă
,
astfel
exist
ă
o
interrela
ț
ie
între
secre
ț
ia
gastric
ă
duodenal
ă
,biliar
ă
ș
i
cea
pancreatic
ă
.Digestia
proteinelor,lipidelor,glucidelor
din
chim
se
realizeaz
ă
în
dou
ă
feluri
ș
i
anume
digestie
intraluminal
ă
-sub
influen
ț
a
enzimelor
sucului
pancreasului
ș
i digestia membranar
ă
– su influen
ț
a enzimelor din glicolix
ș
i enterocite.
Digestia glucidelor – Ra
ț
ia de glucide a omului cuprinde:
a.
50-60% polizaharide vegetale
ș
i animale
b.
30 % dizaharide- zaharoz
ă
,lactoz
ă
,maltoz
ă
c.
10 % monozaharide de tip hexoze(fructoz
ă
) sau pentoze(riboz
ă
)
Digestia
glucidelor
intraluminal
ă
se
face
la
tura
ț
ie
mare
la
nivelul
duodenului
,încep
ând
cu
segmentul
descendent
ș
i
r
ă
mâne
a
ș
a
pân
ă
la
terminarea
primelor
3
anse jejunale,pentru a încetini apoi pân
ă
la valvula ileo-cecal
ă
.
Digestia lipidelor
Dupa descrierea lui Wilson
ș
i Dietschy digestia
ș
i absorb
ț
ia se produc astfel:
Lipoliza salivar
ă
realizat
ă
în cavitatea bucal
ă
ș
i la stomac.
Faza de evacuare gastric
ă
Faza pancreatic
ă
sau lipolitic
ă
(intestinul sub
ț
ire proximal)
Solubilitatea gr
ă
similor prin emulsionare
Faza transportului intra-enterocitar
ș
i de metabolizare intracitoplasmatic
ă
Faza transportului chilomicronilor din enterocit în chiliferul central
Digestia proteinelor
31
22
Manole, Gheorghe, 2007, Fiziologie clinic
ă
, Vol 2., Editura C.N.I Coresi, Bucure
ș
ti, ISBN 978-973-570-333-3
23
http://anatomie.romedic.ro/absorbtia-la-nivelul-intestinului-subtire
Digestia
ș
i
absorb
ț
ia
proteinelor
este
la
tura
ț
ie
maxim
ă
la
nivelul
jejunului
dar
dac
ă
acesta
este
în
suferin
ță
,
procesele
sunt
preluate
de
c
ă
tre
ileon.Digestia
se
realizeaz
ă
ș
i
la
nivelul
nivelul
marginii
în
perie
a
enterocitelor
cât
ș
i
intracitoplasmatic,
la
polul
apical
al
enterocitelor.Produ
ș
ii
finali
sunt
reprezenta
ț
i
de
aminoacizii
ș
i
di-,
tripeptidele.Arginina
este descompus
ă
de chimul intestinal de c
ă
tre arginaz
ă
în uree
ș
i ornitin
ă
.
22
D.
Absorb
ț
ia la nivelul intestinului sub
ț
ire
L
a nivelul mucoasei intestinale se desf
ăș
oar
ă
dou
ă
procese:
Insorb
ț
ia
–
trecerea din lumen spre sânge
Exorb
ț
ia
–
trecerea din sânge c
ă
tre lumen
Dac
ă
exorb
ț
ia
este
mai
mare
,atunci
rezult
ă
secre
ț
ia,dar
dac
ă
insorb
ț
ia
este
mai
mare
atunci
rezult
ă
absorb
ț
ia.
Absorb
ț
ia
este
atunci
când
apa,electroli
ț
ii
ș
i
trofinele
alimentare
trec
prin
mucoasa
digestiv
ă
în
mediul
intern.Procesul
de
absorb
ț
ie
de
desf
ăș
oar
ă
la
tura
ț
ie
maxim
ă
la
nivelul
anselor
superioare,
mai
precis
la
nivelul
jejunului.90
%
din
absob
ț
ia
sistemului
digestiv
se
desf
ăș
oar
ă
la
nivelul
intestinului
sub
ț
ire.Vasculariza
ț
ia
bogat
ă
,eliberarea
vilikininei
ș
i
con
ț
inutul
enzimatic
al
enterocitelor
reprezint
ă
factori
ce
ajut
ă
procesul
de
absorb
ț
ie.
23
Procesul
de
absorb
ț
ie
prezint
ă
urm
ă
toarele:
Absorb
ț
ia glucidelor
Absorb
ț
ia lipidelor
Absorb
ț
ia proteinelor
Absorb
ț
ia vitaminelor
Absorb
ț
ia apeila nivelul intestinului sub
ș
ire
Absorb
ț
ia principalilor electroli
ț
i
ș
i minerale din chimul intestinal:
o
Absorb
ț
ia sodiului
,clorului
o
Absorb
ț
ia potasiului
, calciului
o
Absorb
ț
ia clorului
E.
Func
ț
ia de ap
ă
rare a intestinului sub
ț
ire
Mucoasa
intestinului
sub
ț
ire
este
asaltat
ă
de
factorii
de
agresiune
fiziologici
ș
i
patologici
.
Printre
ace
ș
ti
factori,
cei
mai
improtan
ț
i
sunt
cei
biologici,cum
ar
fi
microbii,
32
24
Manole, Gheorghe, 2007, Fiziologie clinic
ă
, Vol 2., Editura C.N.I Coresi, Bucure
ș
ti, ISBN 978-973-570-333-3
virusuri,
parazi
ț
i
ș
i
fungi
,
factori
care
inund
ă
lumenul
intestinal.Intestinul
prezint
ă
dou
ă
bariere de ap
ă
rare în fa
ț
a agresiunilor
ș
i anume:
1.
Bariera
nespecific
ă
–
stratul
lichidelor
neagitate,
pelicula
de
mucus
depus
ă
la
nivelul
epiteliului
ș
i
aderen
ț
a
microvililor
enterocitelor
prin
mijlocirea
mucusului.
2.
Bariera
specific
ă
–
imunitatea
intestinului
cre
ș
te
datorit
ă
celulelor
plasmocite
care invadeaz
ă
lamina proprie a mucoasei.
F.
Func
ț
ia endocrin
ă
a intestinului sub
ț
ire
Exist
ă
la
nivelul
mucoasei
intestinului
sub
ț
ire
un
sistem
endocrin
difuz
.
Encefalinele
se
afl
ă
printre
peptidele
hormon-like
cu
ac
ț
iune
asupra
intestinului.Acestea
sunt
secretate
de
c
ă
tre
celulele
G
antrale
ș
i
ac
ț
ioneaz
ă
la
nivelul
tractului
digestiv
prin
influen
ț
area
func
ț
iei
motorii
ș
i
func
ț
iei
secretorii(
inhib
ă
secre
ț
ia
intestinului
sub
ț
ire)
.
Stimularea
celulelor
endocrine
secretoare
de
c
ă
tre
con
ț
inutul
lumenului
intestinal
duce la secre
ț
ia hormonilor digestivi
.
24
3.2.
Fiziologia i
ntestinul
ui
gros
La
nivelul
intestinului
gros
se
desf
ăș
oar
ă
ultima
etap
ă
a
digestiei.Chimul
izotonic
este
împins
in
intestinul
gros
prin
valvula
ileo-cecal
ă
,
unde
se
formeaz
ă
aproximativ
150
g
de
materii
fecale.Procesele
fiziologice
ale
colonului
sunt
realizate
prin
intermediul
a
dou
ă
procese
de
fermenta
ț
ie
ș
i
putrefac
ț
ie
.Florele
celor
dou
ă
procese
se
afl
ă
într-un
echiiliru
în
cazul colonului normal, iar un dezechilibru duce la tulbur
ă
ri colonice.
Procesul
de
fermenta
ț
ie-
are
loc
în
jum
ă
tatea
proximal
ă
a
colonului
,
unde
este
inundat
de
bacterii
aerobe
precum
E.
Coli
,
Lactobacillus,Enterococcus
etc.Scopul
bateriilor este degradarea glucidelor nedigerate pân
ă
la acest nivel.
Procesul
de
putrefac
ț
ie
–
are
loc
în
jum
ă
tatea
distal
ă
a
colonului.Se
degradeaz
ă
proteinele nedigerate sau aminoacizii neabsorbi
ț
i.
Func
ț
ia
de
absorb
ț
ie
a
colonului
se
desf
ăș
oar
ă
în
jum
ă
tatea
proximal
ă
.Principalul
compus
ce
se
absoarbe
este
apa
în
gradient
osmotic
.Se
mai
pot
absoarbe
ș
i
al
ț
i
electroli
ț
i
precum
Cl
sau
K
,
vitamine
sau
aminoacizi.Consisten
ț
a
materiilor
fecale
depinde
de
33
25
http://anatomie.romedic.ro/colonul-intestinul-gros
procesul
de
absorb
ț
ie.Motilitatea
colonului
ajut
ă
la
împingerea
con
ț
inutului
c
ă
tre
rect.Func
ț
ia motorie a colonului este mai lent
ă
decât cea a intestinului sub
ț
ire.
La
nivelul
jum
ă
t
ăț
ii
proximale
a
colonului
se
înt
âlnesc
ș
i
ni
ș
te
mi
ș
c
ă
ri
antiperistaltice
ce
ajut
ă
la
procesele
de
absorb
ț
ie
ș
i
formarea
bolului
fecal.Contrac
ț
iile
segmentare
au
loc
pe
segmente
scurte
de
intestin
ș
i
sunt
realizate
de
c
ă
tre
activitatea
suplimentar
ă
dintre
fibrele
circulare
ș
i
longitudinale.Prin
intermediul
contrac
ț
iilor
peristaltice
,
con
ț
inutul
colonului
este
împins
c
ă
tre
rect
ș
i
se
declan
ș
eaz
ă
reflexul
de
defecare.
25
34
26
Ungureanu,
F.D.,
Br
ă
tucu,
E.,
Moldovan
C.A.,
2014,
Curs
de
chirurgie
Vol.1.,
Editura
Hamangiu,
Bucure
ș
ti,
ISBN
978-606-27-0132-1
27
https://www.emcb.ro/article.php?story=2007053016264174
4.
ETIOPATOGENIE
Boala
Crohn
este
descris
ă
ca
o
boal
ă
inflamatorie
nespecific
ă
cu
dispozi
ț
ie
fragmentar
ă
a
leziunilor,
ce
poate
fi
localizat
ă
oriunde
la
nivelul
tubului
digestiv,
în
special
la
nivelul
ileonului
terminal.
26
Etiologia
bolii
Crohn
este
înc
ă
neelucidat
ă
,
dar
sunt
date
care ne pot ajuta în aflarea originii acestei boli.
Un
factor
de
risc
important
în
apari
ț
ia
bolii
Crohn
este
predispozi
ț
ia
genetic
ă
cum
ar
fi
existen
ț
a
în
familie
a
unei
rude
ce
se
confrunt
ă
cu
aceast
ă
boal
ă
.S-a
dovedit
c
ă
un
pacient
care
are
mai
multe
rude
de
gradul
I
cu
boala
Crohn,
este
afectat
de
boal
ă
la
o
vârst
ă
mai
mic
ă
ș
i
cu
un
stadiu
mai
avansat
al
bolii.
Rudele
de
gradul
I
ale
bolnavilor
cu
Boala
Crohn
prezint
ă
un
risc
de
10-15
ori
mai
mare
de
a
dezvolta
boala
decât
popula
ț
ia
general
ă
.
În
familiile
cu
boala
Crohn,
descenden
ț
ii
dezvolt
ă
boala
cu
20
de
ani
mai
rapid
decât cei ce transmit boala genetic .
Studiile
genetice
au
ar
ă
tat
ca
gena
HLA
B27
are
un
rol
foarte
important
,dar
nu
decisiv,în
apari
ț
ia
bolii.Comparativ
cu
colita
ulcrativ
ă
,
în
boala
Crohn
genetica
joac
ă
un
rol mai important.
27
Au mai fost invocate
ș
i alte cauze pentru apari
ț
ia bolii Crohn cum ar
fi:
Tramutismele
Corpii str
ă
ini
Regimul alimentar
Infec
ț
iile bacteriene sau virale
Factorii psiho-somatici
Originea vascular
ă
ce este sugerat
ă
de c
ă
tre dispozi
ț
ia segmentar
ă
a leziunilor
Un
mecanism
similar
fenomenului
REILLY
,
intervine
în
precocitatea
leziunilor
limfatice datorit
ă
urmatoarelor:
Fenomene de hipersensibilitate sau alergie
Irita
ț
ia ce se produce din cauza corpilor str
ă
ini intestinali,bloca
ț
i în filtrul limfatic.
Agresiunea toxinelor microbien
e
35
5.
FIZIOPATOLOGIE
Boala
Crohn
este
descris
ă
ca
o
boal
ă
inflamatorie
nespecific
ă
cu
dispozi
ț
ie
fragmentar
ă
a
leziunilor,
ce
poate
fi
localizat
ă
oriunde
la
nivelul
tubului
digestiv,
dar
cu
o
frecven
ță
foarte mare
la nivelul intestinului sub
ț
ire
ș
i gros
ș
i poate evolua în 3 stadii:
Hipertrofie limfoid
ă
Granuloame enteromezenterice segmentare
Scleroz
ă
enteromezenteric
ă
Boala
Crohn
mai
poate
avea
ș
i
localiz
ă
ri
etajate
care
sunt
deta
ș
ate
de
segmentele
cu
aspect
normal
al
intestinului.
Din
a
ceste
segmente
aparent
s
ă
n
ă
toase
pleac
ă
o
infiltra
ț
ie
a
submucoasei
ce
nu
poate
fi
v
ă
zut
ă
clinic,
ceea
ce
ne
duce
cu
gândul
la
prezen
ț
a
unei
extensii microscopice
ș
i explic
ă
în parte frecven
ț
a recidivelor.
Din
punct
de
vedere
patogenic,
boala
î
ș
i
face
apari
ț
ia
printr
-o
limfangit
ă
granulomatoas
ă
mezenteric
ă
,
în
urma
c
ă
reia
apar
edemul
ș
i
îngro
ș
area
peretelui
intestinal
ș
i
a
mezenterului.Procesul
lezional
se
poate
dezvolta
pân
ă
la
apari
ț
ia
unei
ulcera
ț
ii
a
mucoasei pe marginea mezenteric
ă
a
intestinului, care poate da în perfora
ț
ie.
Stadiul
acut
al
bolii
Crohn
descrie
aspectul
de
ileit
ă
regional
ă
acut
ă
.Prezint
ă
perete
edema
ț
iat,congestiv,
inflitrat
cu
o
consisten
ță
tare
de
culoare
ro
ș
ie.Pl
ă
cile
lui
Peyer
se
dovedesc
a
fi
congestive
ș
i
edema
ț
iate,
hiperplazice,
poate
ș
i
ulcerate.Mezenterul
este
ș
i
el
afectat,
având
acelea
ș
i
particularit
ăț
i
ș
i
anume
edema
ț
iere,îngro
ș
are.Granuloamele
limfatice
de
la
nivelul
mezenterului
reprezint
ă
o
limfadenit
ă
mezenteric
ă
acut
ă
,important
ă
ș
i constant
ă
.
In
acest
stadiu,
leziunile
se
pot
retrage,
nefiind
caracteristice
bolii
Cohn.Mai
jos
putem vedea o clasare lezionar
ă
a stadiului acut
:
Leziunile mezenterice dep
ăș
esc leziunile intestinale
Leziunile macroscopice sunt dep
ăș
ite de c
ă
tre leziunile microscopice parietale
Mezenterul
are
aspect
de
limfadenit
ă
mezenteric
ă
,edema
ț
iat,prezentând
o
adenopatie granulomatoas
ă
evident
ă
Leziunile
intestinale
sunt
mai
des
segmentare
ș
i
parcelare,
zonele
afecate
schimbându-se cu cele s
ă
n
ă
toase.
Producerea
perfora
ț
iilor
intestinale
ce
pot
evolua
c
ă
tre
peritonit
ă
localizat
ă
sau
generalizat
ă
36
Microbismul
intestinal
duce
la
definitivarea
infec
ț
iei
cronice
care
este
difuzat
ă
limfatic în peretele intestinal
ș
i mezenter.
Stadiul
cronic
îndepline
ș
te
toate
elementele
necesare
unui
proces
inflamator
cronic
de
aspect
pseudotumoral
.
Intestinul
afectat
se
prezint
ă
hipertrofiat
,cartonat,dur
ș
i
invadat
de
un
proces
sclerolipomatos
.Hipertrofia
scelroas
ă
a
peretelui
intestinal
îngusteaz
ă
lumenul
digestiv.
Aspectul
pseudotumoral
al
ansei,
ce
este
înnvelit
ă
într-un
conglomerat
enteromezenteric,
descrie
tendin
ț
a
de
fistulizare,cu
ajutorul
unor
abcese
perilezionale,
la
nivelul organelor vecine sau peretelui abodmenului anterior sau perineului.
Stadiul
cronic
presupune
afectarea
tuturor
straturilor
peretelui
intestinal,
prin
leziuni
ireversibile
de
panileit
ă
.Granulomul
inflamator
nespecific
este
cea
mai
evidenta
leziune histoligic
ă
fiind alcatuit
ă
din celule epiteliale
ș
i celule gigante multinucleare
.
37
6.
DIAGNOSTICUL CLINIC
Ș
I PARACLINIC
Debutul
bolii
Crohn
este
progresiv
iar
simptomatologia
difer
ă
în
func
ț
ie
de
por
ț
iunea tubului digestiv atins
.Simptomele clinice pot fi:
Diaree cronic
ă
rebel
ă
Dureri abdominale în zona periombilical
ă
ș
i fosa iliac
ă
dreapt
ă
Sc
ă
dere în greutate
Boala
Crohn
prezint
ă
ș
i
manifest
ă
ri
extraabdominale
dese
precum
artralgii,eritem
nodos,degete hipocratice
ș
i iridociclit
ă
.
Forma
acut
ă
se
prezint
ă
sub
forma
unei
ileite
acute
regionale,
ce
evolueaz
ă
c
ă
tre
vindecare
fara
complica
ț
ii
sau
spre
o
form
ă
cronic
ă
.Pot
ap
ă
rea
complica
ț
ii
precum
perfor
ț
ia
ș
i
peritonita
secundar
ă
difuz
ă
sau
localizat
ă
sau
pot
ap
ă
rea
fistule
într-un
organ
vecin.Forma acut
ă
prezint
ă
3 aspecte clinice
:
Forma pseudoapendicular
ă
Forma peritonitic
ă
Forma ocluziv
ă
– sindrom febril
Forma
cronic
ă
descrie
trei
elemente
clinice:
episoade
ocluzive
temporare
(sindromul
Koening)
,diaree
ș
i
pierdere
în
greutate
.Simptomatologia
difer
ă
,astfel
încât
prezint
ă
mai multe forme
:
Forma enteric
ă
sau colitic
ă
unde diareea este predominant
ă
.
Forma ocluziv
ă
sau stenozant
ă
ce progreseaz
ă
cu un sindrom Koening.
Forma
pseudotumoral
ă
,unde
întâlnim
un
plastrom
situat
în
fosa
iliac
ă
dreapt
ă
sau
pelvis.Evolueaz
ă
c
ă
tre o forma supurat
ă
sau o forma fistulizat
ă
în organele vecine.
Abcesul reprezint
ă
forma supurat
ă
,abces ce va fistuliza
Forma
recidivant
ă
este
atunci
când
rezec
ț
ia
a
fost
insuficient
ă
ș
i
recidiva
apare
în
general devreme.
Forma
plurifocal
ă
cu
determin
ă
ri
multiple
la
nivelul
ileonului,colonului
sau
a
altor
segmente.
Stadializarea bolii lui Crohn, în patru stadii evolutive
:
Stadiul
0
reprezint
ă
boala
Crohn
inaparent
ă
.Se
constat
ă
în
timpul
opera
ț
iei
prezen
ț
a
aspecului
macroscopic
care
este
tipic
si
rezultatul
histopatologic
al
marginilor piesei ce s-a rezecat care este normal
38
28
Ungureanu,
F.D.,
Br
ă
tucu,
E.,
Moldovan
C.A.,
2014,
Curs
de
chirurgie
Vol.1.,
Editura
Hamangiu,
Bucure
ș
ti,
ISBN
978-606-27-0132-1
29
http://www.romedic.ro/boala-crohn
Stadiul
1
reprezint
ă
boala
Crohn
inactiv
ă
–
prezint
ă
leziuni
vizibile
radiologic
ș
i
endoscopic dar în care nu prezint
ă
simptomatologie.
Stadiul
2
este
constituit
de
boala
Crohn
activ
ă
–
prezint
ă
dureri
abdominale,
diaree,
pierdere
în
greutate
,prezen
ț
a
sindromului
inflamator
ș
i
manifest
ă
ri
cutanate.Leziunile ulcerative în acest moment sunt adânci
ș
i extinse.
Stadiul
3
reprezint
ă
boala
Crohn
complicat
ă
–
prezint
ă
sindroame
ocluzive,
prefora
ț
ii, abcese
ș
i fistule intestinale.
Boala
Crohn
mai
prezint
ă
dou
ă
aspete
particulare
ș
i
anume
:
lungimea
por
ț
iunii
intestinale
afectate
(20-40
cm)
ș
i
la
nivelul
ileonului
terminal,
limitarea
procesului
patologic
este bine
diferen
ț
iat, cecul nefiind afectat.
Explor
ă
ri paraclinice
:
Examenul
radiologic
se
efectueaz
ă
prin
clism
ă
baritat
ă
ș
i
prezint
ă
un
aspect
rigid,
stenotic
al
ileonului
terminal,
dilata
ț
ie
în
amonte,spiculi
localiza
ț
i
în
zona
prestenotic
ă
,evocând triada lui Bodart.
Colonoscopia
–
poate
pune
în
eviden
ță
aspectul
mucoasei
dispus
ă
în
pietre
de
pasaj
ce
este
o
caracteristic
ă
proprie
a
bolii
Crohn,ajutând
ș
i
la
diagnosticul
diferen
ț
ial
cu
rectocolita ulcero-hemoragic
ă
.
28
Analizele de sânge ce prezint
ă
–
anemie ,
cre
ș
terea globulelor albe, VSH crescut.
29
Diagnosticul
diferen
ț
ial
se
face
cu
tuberculoza
ileocecal
ă
ș
i
sarcoidoza
pe
parea
anatomiei
patologice,
iar
pe
partea
clinic
se
face
cu
sindroamele
abdominale
acute
sau
cronice
,
cu
apendicita
acut
ă
sau
cronic
ă
ș
i
cu
sindroamele
enterale
ocluzive,perforative,fistulatie.
Complica
ț
i
ile
bolii Crohn
sunt :
Hemoragia digestiv
ă
inferioar
ă
Ocluzia intestinal
ă
Perfora
ț
ia în peritoneu liber sau într-un organ vecin (favorizat
ă
de corticoterapie)
În
caz
de
fistul
ă
,
cel
mai
frecvent
se
dezvolt
ă
prin
plaga
de
apendicetomie
practicat
ă
în
caz
de
boala
Crohn,
iar
fistulizarea
poate
fi
în
intestinul
sub
ț
ire
ș
i
vezica
urinar
ă
unde
va
da
o
cistit
ă
cu
fecalurie
ș
i
pneumaturie.Fistula
poate
ajunge
ș
i
în
vagin,
colon,rect,
perineu.
39
30
Ungureanu,
F.D.,
Br
ă
tucu,
E.,
Moldovan
C.A.,
2014,
Curs
de
chirurgie
Vol.1.,
Editura
Hamangiu,
Bucure
ș
ti,
ISBN
978-606-27-0132-1
7.
METODE DE TRATAMENT
Tratamentul
prioritar
în
formele
acute
este
cel
antiinflamator
,antispastic
,
al
ă
turi
de
antibioticele cu sulfamide
intestinale
ș
i regim alimentar.
Deobicei,
recomandarea
de
interven
ț
ie
chirurgical
ă
este
sus
ț
inut
ă
de
simptomatologia
care
ne
îndrum
ă
spre
un
abdomen
acut
cu
suspiciunea
de
apendicit
ă
acut
ă
.Îns
ă
în
cazul
bolii
Crohn
apendicectomia
este
total
contraindicat
ă
din
cauza
riscului
mare al fistuliz
ă
rii postoperator.
Tratamentul
chirurgical
în
cazul
bolii
Crohn
s-a
dezvoltat
în
ultimii
ani
,
fiind
posibil
din
punct
de
vedere
te
hnic
realizarea
prin
laparoscopie
a
unui
ansamblu
de
interven
ț
ii,
de
la
cele
mai
simple
cum
ar
fi
stomia
de
deriva
ț
ie,
la
cele
mai
complicate
interven
ț
ii cum ar fi coloproctectomia total
ă
înso
ț
it
ă
de anastomoza ileo-anal
ă
.
În cazul formelor cronice interven
ț
ia chirurgical
ă
vizeaz
ă
:
Formele colitice cu dureri continue
ș
i scaune diareice severe
ș
i dese
Formele
care
se
dezvolt
ă
cu
denutri
ț
ie
ș
i
anemie
din
cauza
episoadelor
hemoragice
repetate
Formele subocluzive cu evolu
ț
ie progresiv
ă
Formele complexe cu subocluzie, abcese,fistulizare spontan
ă
Dac
ă
leziunea
este
localizat
ă
pân
ă
în
ileonul
terminal
,în
func
ț
ie
ș
i
de
aspectul
leziuni
ș
i
starea
pacientului,
se
recurge
la
enterectomia
segmentar
ă
atunci
când
ileonul
terminal este bolnav.
Tratamentul în afara cazurilor chirurgicale este
medicamentos
ș
i const
ă
în :
Antibiotice
ș
i sulfamide cu tropism intestinal
Antiinflamatorii steroidiene sau nesteroidiene
Vitaminoterapie
si
regim
alimentar
bogat
in
vitamine
:
B,
C,
B12,
D,
K,
hipercaloric, proteine, hipolipidic
ș
i s
ă
rac în celuloz
ă
Apari
ț
ia
hemoragiilor
ș
i
apari
ț
ia
perfora
ț
iilor
sunt
determinate
de
tratamentul
cu
corticoterapie pe un timp foarte îndelungat
.
Tratamentul
chirurgical
al
bolii
Crohn
în
cazul
fistulelor
perineale,
perianale
,entero
-enterale
interne
sau
abdominale
spontane
,
este
foarte
controversat
ș
i
este
un tratament din care rezult
ă
complica
ț
ii ce pot deveni mortale.
30
Partea special
ă
40
8.
MATERIAL
Ș
I METOD
Ă
În
vederea
realiz
ă
rii
lucr
ă
rii
stiin
ț
ifice,
am
utilizat
72
de
cazuri
de
boal
ă
Crohn
ș
i
rectocolite
ulcero-hemoragice
(RCUH)
ca
material
de
studiu.Cazurile
au
fost
selec
ț
ionate
din
Sec
ț
ia de Chirurgie a Spitalului Clinic CF Wi
tting Bucure
ș
ti în perioada 2014
-2016
.
Din
totalul
pacien
ț
ilor
din
e
ș
antion,
32
cazuri
(44,4%)
dintre
ace
ș
tia
au
fost
interna
ț
i
cu
diagnostic
de
boal
ă
Crohn,
iar
40
de
pacien
ț
i
(55,6%)
au
fost
diagnostica
ț
i
cu
RCUH.
(Figura 1).
Figura
1
.Distribu
ț
ia cazurilor utilizate în studiu
Metodologia
aplicat
ă
în
studierea
cazurilor
a
constat
într-un
studiu
retrospectiv
al
foilor
de
observa
ț
ie
clinic
ă
,
a
documentelor
imagistice,
a
documentelor
de
investiga
ț
ie
biologice
ș
i
a
celor
histopatologice.
Din
fi
ș
ele
individuale
de
observa
ț
ie
a
fiec
ă
rui
bolnav,
am
putut
analiza
date
demografice,
motiv
e
l
e
intern
ă
rii,
no
ț
iuni
referitoare
la
tipul
leziunilor
ș
i date referitoare la complica
ț
iile suferite de ace
ș
tia.
41
Obiectivele lucr
ă
rii
:
Obiectivele
lucr
ă
rii
bazate
pe
un
studiu
retrospectiv
au
fost
urm
ă
rirea
unor
parametri
ș
i
anume
:
D
istribu
ț
ia lotului dup
ă
vârst
ă
Distribu
ț
ia lotului dupa sex
Distribu
ț
ia lotului dupa mediul din care provin
Elemente clinice care au condus diagnosticul
Diagnosticul paraclinic
Patologiile asociate
Distribu
ț
ia cazurilor în func
ț
ie de sistemele de clasificare
Complica
ț
iile loco-regionale si generale
Atitudinea terapeutic
ă
42
9.
REZULTATE
Din
totalul
pacien
ț
ilor
interna
ț
i
cu
diagnosticul
de
boal
ă
Crohn
sau
RCUH,
55,6%
au
fost
femei.
În
func
ț
ie
de
diagnostic,
se
observ
ă
faptul
c
ă
femeile
sunt
majoritare
în
cazul
bolii
Crohn
(62,5%),
pe
când
în
cazul
diagnosticului
de
RCUH
nu
sunt
diferen
ț
e
pe
sexe (
Figura
2)
.
Analizând
distribu
ț
ia
pacien
ț
ilor
din
e
ș
antion
pe
grupe
de
vârst
ă
se
observ
ă
faptul
c
ă
inciden
ț
a
bolii
cre
ș
te
o
dat
ă
cu
vârsta,
iar
mai
mult
de
jum
ă
tate
dintre
ace
ș
tia
au
vârsta
de
peste
60
ani.
Cei
mai
mul
ț
i
pacien
ț
ii
cu
diagnostic
de
boal
ă
Crohn
sau
RCUH
au
vârsta
de
peste
70
de
ani
(44,4%),
urma
ț
i
de
cei
cu
vârsta
cuprins
ă
între
60
ș
i
69
de
ani
(22,2%).
Inciden
ț
a
cea
mai
mic
ă
a
bolii
apare
la
grupa
de
vârsta
20-29
de
ani
(8,3%).
11,1%
dintre
pacien
ț
i
aveau
vârsta
cuprins
ă
între
40
ș
i
49
de
ani,
iar
13,9%
dintre
ace
ș
tia
aveau
între
50
ș
i 59 de ani (Figura 3).
Figura
2
.Distribu
ț
ia pe sexe a cazurilor utilizate
43
Din
totalul
pacien
ț
ilor
interna
ț
i
cu
diagnosticul
de
boal
ă
Crohn
sau
RCUH,
peste
jum
ă
tate
(61,1%)
au
domiciliul
în
mediul
rural.
Rapoartele
difer
ă
în
func
ț
ie
de
diagnostic,
în
cazul
bolii
Crohn
majoritatea
pacien
ț
ilor
provenind
din
mediul
urban
(62,5%),
pe
când
în cazul diagnosticului de RCUH majoritatea provine din mediul rural (55%).(
Figura 4).
Figura
4
.Distribuira pacientilor în func
ț
ie de mediul de provenien
ță
Figura
3
.Distribu
ț
ia pe rapoarte de vârst
ă
a cazurilor studiate
44
Figura
5
.Distribu
ț
ia cazurilor în func
ț
ie de numarul de patologii asociate
To
ț
i
pacien
ț
ii
e
ș
ationului
analizat
au
patologii
asociate.
58,3
%
dintre
pacien
ț
ii
cu
diagnostic
de
boal
ă
Crohn
sau
RCUH
au
dou
ă
sau
mai
multe
patologii
asociate,
iar
41,7%
au o singur
ă
patologie asociat
ă
(Figura 5).
Cea
mai
des
întâlnit
ă
patologie
asociat
ă
este
hipertensiunea
arterial
ă
,
52,8%
dintre
pacien
ț
i
suferind
de
acest
disgnostic.
38,9%
dintre
pacien
ț
i
asociaz
ă
diabet
zaharat
de
tip
II, iar
un sfert dintre ace
ș
tia
asociaz
ă
BCI(Figura 6).
Figura
6
.Distribu
ț
ia cazurilor în func
ț
ie de cele mai întâlnite patologii asociate
45
În
medie,
un
pacient
internat
cu
diagnostic
de
boal
ă
Crohn
sau
RCUH
a
avut
nevoie,
în
medie,
de
9,8
zile
de
spitalizare.
Diferen
ț
a
în
func
ț
ie
de
diagnostic
nu
este
semnificativ
ă
,
pacien
ț
ii
interna
ț
i
cu
boala
Crohn
necesitând
11,5
zile
de
spitalizare
în
medie
ș
i
de
8
zile
de spitalizare în cazul RCUH(Figura 7).
Figura
7
. Media zilelor de spitalizare
În
cazul
bolii
Crohn,
minimul
de
zile
de
spitalizare
a
fost
de
7
zile
cu
un
maxim
de
15
zile de internare(Figura 8).
Figura
8
.Zilele de spitalizare
în cazul bolii Crohn
46
În
cazul
pacien
ț
ilor
cu
RCUH,
intervalul
zilelor
de
spitalizare
s-a
încadrat
între
5
zile
ș
i maximul de 11 zile(Figura 9).
Figura
9
.Zilele de spitalizare în cazul RCUH
Simp
t
o
matologia bolii Crohn
:
Boala
Crohn
poate
afecta
orice
segment
al
tubului
digestiv
printr-o
inflama
ț
ie
transmural
ă
la
nivelul
peretelui
intestinal,distribuindu-se
neuniform
lasând
si
zone
de
mucoas
ă
normal
ă
.În
ceea
ce
prive
ș
te
simptomatologia,tabloul
clinic
poate
diferi,
depinzând
de
localizarea
la
nivelul
intestinului,
cât
ș
i
în
func
ț
ie
de
prezen
ț
a
manifest
ă
rilor
extradigestive(Figura 10)
Tablou clinic
Nr. caz
uri
Procentaj
Sindrom diareic
27
84%
Sc
ă
dere din greutate
21
64%
Dureri abdominale
23
72
%
Sindrom de malabsorb
ț
ie
15
40.5%
Gre
ț
uri
17
53
%
V
ă
rs
ă
turi
8
25
%
Febr
ă
10
32.5%
Figura
10
.Simptomatologia bolii Crohn
47
În
cazul
pacien
ț
ilor
din
lotul
studiat,
debutul
bolii
a
fost
insidios
în
majoritatea
cazurilor,prin
apari
ț
ia
sindromului
diareic
ce
a
afectat
84%
din
pacien
ț
i(27
cazuri).Durerile
abdominale
au
fost
pe
locul
secund
afectând
72%
din
pacien
ț
i(23
cazuri).Durerile
au
fost
localizate
frecvent
în
cadranul
abdominal
inferior
drept,
sau
difuze
în
cazul
bolii
Crohn
colonice.Sc
ă
derea
din
greutate
e
unul
din
principalele
simpotme
ale
bolii
Crohn
fiind
mai
semnificativ
ă
decât
in
rectocolita
ulcero-hemoragic
ă
,fiind
prezent
ă
la
21
pacien
ț
i
adica
64%.
53%
din
bolnavi
au
prezentat
grea
ță
ș
i
doar
25%
au
avut
v
ă
rs
ă
turi
aceste
simptome
fiind
prezente
in
formele
mai
severe
de
boal
ă
Crohn.
23
de
pacien
ț
i(40.5
%)
au
fost
afecta
ț
i
de
sindromul
de
malabsorb
ț
ie
în
timp
ce
febra
a
fost
prezent
ă
in
32,5
%
din
cazuri
(10 pacien
ț
i). (Figura 11).
Figura
11
.Simptomatologia bolii Crohn
În func
ț
ie de localizare,boala Crohn se împarte în mai multe forme
ș
i anume:
Boal
ă
Crohn de tub digestiv superior
Boal
ă
Crohn ileal
ă
Boal
ă
Crohn ileo-colonic
ă
Boal
ă
Crohn colonic
ă
Boal
ă
Crohn perianal
ă
48
În
studiul
acesta
am
observat
c
ă
boala
Crohn
a
afectat
cu
prec
ă
dere
zona
ileo-
colonic
ă
fiind
prezent
ă
la
acest
nivel
al
intestinului
la
53,12%
din
pacien
ț
i,
urmat
ă
de
boala
Crohn
ileal
ă
ce
a
afectat
28,12%
din
bolnavii
prezen
ț
i
în
acest
lot.
Ultimele
dou
ă
pozi
ț
ii
sunt
ocupate
de
boala
Crohn
ce
a
afectat
colonul
cu
o
inciden
ță
de
12,50%
ș
i
boala
Crohn periana
l
ă
cu o prezen
ță
de doar 6,25 % (Figura 12).
Figura
12
.Localizarea bolii Crohn
În
cazul
pacien
ț
ilo
r
studia
ț
i
,
boala
Crohn
cu
localizare
ileal
ă
ș
i
ileo-colonic
ă
s-a
manifestat prin sc
ă
dere în greutate, diaree,dureri abdominale cu caracter colicativ
ș
i febr
ă
.
Boala
Crohn
cu
localizare
la
nivelul
colonului
s-a
manifestat
cu
diaree,
tenesme,
rectoragii fiind mai greu de diferen
ț
iat de rectocolita ulcero-hemoragic
ă
(RCUH).
În
privin
ț
a
bolii
Crohn
perianale,
bolnavii
au
acuzat
dureri
la
defeca
ț
ie
ș
i
secre
ț
ii
purulente sau sanguinolente
ș
i au prezent
at fistule
ș
i abcese perianale.
49
Alt
e simptome ce au fost prezente î
n cazurile pacien
ț
ilor din acest lot studiat
:
Anemia, ce a fost prezent
ă
la aproximativ 30% din pacien
ț
ii studia
ț
i,datorit
ă
sângerarilor cronice,oculte.
Usturimi la nivelul cavit
ăț
ii bucale
Deficite nutri
ț
ionale precum deficitul de vitamina B12, acid folic etc. Aceste
deficite apar în urma inflama
ț
iei
ș
i leziunilor intestinale în urma c
ă
rora absorb
ț
ia
intestinal
ă
este slab
ă
.
Aproximativ
10-15%
din
pacien
ț
i
nu
prezint
ă
diaree,
dureri
abdominale
,mase
palpabile
ci
se
prezint
ă
cu
diverse
manifest
ă
ri
extradigestive
cum
ar
fi
dureri
articulare,
afec
ț
iuni
oculare,
afec
ț
iuni
hepato-biliare.
În
acest
caz
diagnosticul
este
foarte
dificil
de
stabilit.
Severitatea
bolii
Crohn
se
poate
stabili
cu
ajutorul
scorului
CDAI
(Crohn
disease
activity index) ce este redat în tabelul de mai jos (Figura 13).
Variabil
ă
clinic
ă
/laborator
Factor
Num
ă
rul de scaune lichide/moi zilnic, timp de 7 zile
x 2
Dureri abdominale ( scor de la 0-3 ) zilnic, timp de 7 zile
x 5
Starea general
ă
zilnic, timp de 7 zile (0-bun
ă
, 4-proast
ă
)
x 7
Prezen
ț
a complica
ț
iilor:artralgii, artrite, eritem nodos, fistule sau fisuri
x 20
Administrarea de opiacee sau antidiareice
x 30
Prezen
ț
a maselor abdominale (0-f
ă
r
ă
, 5-definit
ă
)
x 10
Hematocrit sub 47% la barba
ț
i si 42% la femei
x 6
Procentul devia
ț
iei greut
ăț
ii corporale fa
ț
a de standard
x 1
Figura
13
.Scorul CDAI (Crohn disease activity index)
50
Scorul
CDAI
se
situeaz
ă
între
0-600.
Dac
ă
sco
r
ul
este
sub
150
înseamn
ă
ca
boala
este
în
remisie.
Daca
scorul
variaz
ă
între
150-400
rezult
ă
ca
pacientul
are
boala
activ
ă
,
iar
daca este peste 450 înseamn
ă
ca boala este într-o form
ă
sever
ă
.
Astfel,
conform
tabelului
de
mai
sus,
în
cazul
pacien
ț
ilor
din
lotul
studiat
rezult
ă
ca
25%
(8
cazuri)
dintre
ei
au
boala
Crohn
în
remisie,
62,5%
(20
de
cazuri)
au
boala
activ
ă
,
iar 12,5 % ( 4 cazuri ) din pacien
ț
i prezint
ă
form
ă
sever
ă
( Figura 14).
Figura
14
.Severitatea bolii Crohn conform scorului CDA
I (Crohn disease activity index)
Simptomatologia rectocolitei ulcero-hemoragice
:
Rectocolita
ulcero-hemoragic
ă
(RCUH)
este
o
boal
ă
inflamatorie
care
afecteaz
ă
în
principal
mucoasa
rectului
ș
i
a
colonului
stâng,
caracterizat
ă
prin
sindrom
diareic
cu
mucus
ș
i sânge, alternând cu perioade de acalmie.
RCUH
ș
i
boala
Crohn
împart
multe
similarit
ăț
i
cum
ar
fi
modul
în
care
se
manifest
ă
ș
i r
ă
spunsul la tratament.
Simptomele
cele
mai
importante
in
rectocolita
ulcero-hemoragic
ă
sunt
reprezentate
de
sindromul
diareic
ș
i
rectoragiile.Sindromul
diareic
se
manifest
ă
prin
elimin
ă
ri
frecvente
de
scaune
apoase
cu
mucus,
sânge
ș
i
puroi.
Eliminarile
frecvente
de
scaun
se
pot
asocia
cu
51
tenesme
ș
i
cu
incontinen
ță
urinar
ă
.Majoritatea
pacien
ț
ilor
pot
prezenta
ș
i
dureri
abdominale al
ă
turi de febr
ă
,
sc
ă
dere ponderal
ă
ș
i v
ă
rs
ă
turi(Figura 1
5
).
Tablou Clinic
Nr. Cazuri
Procentaj
Sindrom diareic + mucus,puroi
37
92.5%
Rectoragii
33
82,5%
Tenesme rectale
28
70 %
Dureri abdominale
19
47,5%
Febr
ă
13
32,5%
Grea
ță
14
35%
V
ă
rs
ă
turi
10
25%
Figura
1
5
.Simptomatologia rectocolitei ulcero-hemoragice (RCUH)
.
În
cazul
pacien
ț
ilor
din
lotul
studiat,
debutul
bolii
a
fost
insidios
în
majoritatea
cazurilor,prin
apari
ț
ia
sindromului
diareic
cu
scaune
apoase,
de
cantitate
mic
ă
ș
i
senza
ț
ia
de
defecare
imperioas
ă
ce
a
afectat
92,5%
(37
de
cazuri)
din
pacien
ț
i.Fa
ță
de
simptomatologia
bolii
Crohn
unde
durerile
abdominale
erau
imediat
dup
ă
sindromul
diareic,
pe
locul
secund
în
cazul
rectocolitei
ulcero-hemoragice
se
afl
ă
rectoragiile
ce
au
fost prezente la 82,5% din bolnavi(33 de cazuri)
.Un
simptom
destul
de
important
în
diferen
ț
ierea
bolii
Crohn
de
RCUH
au
fost
tenesmele
care
au
fost
prezente
în
cazul
a
70%
din
pacien
ț
ii
cu
rectocolit
ă
ulcero-
hemoragic
ă
.Durerile
abdominale
în
cazul
RCUH
sunt
mult
mai
rare
decât
în
boala
Crohn,
ele
afectând
47,5%
din
pacien
ț
i.
Durerile
s-au
localizat
în
fosa
iliac
ă
ș
i
în
flancul
stâng
.
Simptomele
ș
i
semnele
de
afectare
sistemic
ă
sunt
ș
i
ele
prezente
mai
ales
în
formele
mai
severe
de
boal
ă
ș
i
anume
febra
care
este
prezent
ă
într-un
procent
de
32,5%
(13
cazuri)
din
pacien
ț
i,
grea
ț
a
într-un
procent
de
35%
(14
cazuri)
ș
i
v
ă
rs
ă
turile
într-un
procent
de
25%(10
cazuri). (Figura 1
6
).
52
Figura
1
6
.Simptomatologia rectocolitei ulcero-hemoragice
(RCUH).
În func
ț
ie de extensia inflama
ț
iei, rectocolita ulcero-hemoragic
ă
se clasific
ă
în
:
Proctit
ă
Proctosigmoidit
ă
Colit
ă
stâng
ă
Pancolit
ă
În studiul pe baza pacien
ț
ilor din lotul
nostru am observat urm
ă
toarele(Figura 17):
colita
stâng
ă
a
fost
prezent
ă
în
40
%
din
cazuri
(16
pacien
ț
i)
cu
simptome
reprezentate
de
diaree,
rectoragii,
tenesme
ș
i
dureri
abdominale
colicative
în flancul
ș
i fosa iliac
ă
stâng
ă
.
Pe
locul
secund
s-a
aflat
proctosigmoidita
fiind
prezent
ă
în
35%
din
cazuri
(14 pacien
ț
i) cu simptome similare colitei stângi.
Urmeaz
ă
proctita
care
a
fost
prezent
ă
în
20%
din
cazuri(
8
pacien
ț
i)
cu
hematochezie
, diaree , constipa
ț
ie f
ă
r
ă
prea multe manifest
ă
ri sistemice.
53
Pancolita
a
fost
reprezentat
ă
doar
de
5%
din
pacien
ț
i
(2
cazuri)
cu
febr
ă
,
grea
ță
,
v
ă
rs
ă
turi,
rectoragii,
eliminare
de
mucus
ș
i
puroi
ș
i
dureri
abdominale difuze.
Investiga
ț
ii imagistice
în cele doua boli inflamatorii intestinale
Examinarea
endoscopic
ă
reprezint
ă
principala
metod
ă
imagistic
ă
de
diagnostic
în
boala Crohn
ș
i în rectocolita ulcero-hemoragic
ă
.Endoscopia poate oferi informa
ț
ii precum:
Diagnostic pozitiv prin aspect macroscopic
ș
i prelevare de biopsii
;
Localizarea
ș
i extensia inflama
ț
iei;
Diagnostic diferen
ț
ial fa
ță
de alte boli ce afecteaz
ă
colonul;
Supravegherea displaziei
ș
i apari
ț
ia cancerului colo-rectal;
Evaluarea stenozelor intestinale cu biopsie
ș
i tratamentul lor.
Rectoscopia
sau
rectosigmoidoscopia
sunt
îndeajuns
pentru
diagnostic
în
RCUH
în
puseu,
iar
colonoscopia
total
ă
se
realizez
ă
pentru
a
determina
extensia
inflama
ț
iei
dup
ă
ce
simptomele
s-au
remis.
În
schimb,
în
boala
Crohn
colonic
ă
ș
i
ileocolonic
ă
este
recomandat
ă
colonoscopia
total
ă
cu
ileoscopie
terminal
ă
,
iar
pentru
tubul
digestiv
proximal este indicat
ă
esogastroduodenoscopia.
În
cazul
pacien
ț
ilor
din
lotul
studiat,
endoscopia
a
fost
efectuat
ă
într-un
procentaj
de
100%(72
de
cazuri)
,
urmat
ă
de
examinare
radiologic
ă
cu
contrast
cu
un
procent
de
Figura
17
.Reparti
ț
ia cazurilor în func
ț
ie de extensia inflama
ț
iei
54
83,33%
(60
de
cazuri).Pe
locul
3
se
afl
ă
ecografia
abdominal
ă
unde
76,38%
(55
de
pacien
ț
i)
au
fost
supusi
acestei
interven
ț
ii.
Computerul
tomograf
a
fost
efectuat
de
69,44%
din pacien
ț
i(50 de cazuri) (Figura 18,19)
.
Diagnostic imagistic
Nr cazuri
Procentaj
Endoscopie
72
100 %
Examinare radiologic
ă
cu contrast
60
83.33%
Computer tomograf
50
69.44%
Ecografie abdominal
ă
55
76.38%
Figura 18.Tabel cu numarul de cazuri pentru fiecare investiga
ț
ie
Examinarile
radiologice
ce
sunt
folosite
pentru
diagnosticul
bolilor
inflamatorii
intestinale
sunt
printre
altele
radiografia
abdominal
ă
simpl
ă
,
enteroclisma,
irigografia.
Enteroclisma
implic
ă
intuba
ț
ia
jejunal
ă
ș
i
administrarea
contrastului
ș
i
explorare
a
intestinului sub
ț
ire în boala Crohn.
Irigografia
reprezint
ă
examinarea
cu
contrast
a
colonului.
Irigografia
este
folosit
ă
pentru
determinarea
lungimii
stenozelor
atunci
când
nu
se
poate
folosi
colonoscopia
ș
i
se
vizualizeaz
ă
granularitatea mucoasei, pseudopolipi, ulcera
ț
ii, fistule
ș
i abcese.
Figura
19
.
Distribuirea cazurilor în func
ț
ie de folosirea investiga
ț
iilor
55
Figura 20.
Irigoscopie în boala Crohn.
-aspect de pietre de pavaj
¿
Figura 21.
Colonoscopie
în boala Crohn
.
à
ï
Figura 22.
Ecografie boal
a
Crohn
– îngro
ș
area peretelui intestinal
– zone de stenoz
ă
sau dilatare
– perfora
ț
ia sau fistule
56
Figura
23 .
Endoscopie
în RCUH
¿
Figura 24.
Irigografie în RCUH
à
–
pseudopolipi
Figura
25.
Ecografie
abdominal
ă
în
RCUH
–
util
ă
în
formele
acute,
apreciaz
ă
întinderea
leziunilor
(mucoasa
colonic
ă
îngro
ș
at
ă
,
peste 5 mm, în general 7-10 mm)
57
Urm
ă
toarele
no
ț
iuni
din
tabelul
de
mai
jos
reprezint
ă
leziunile
mucoase
ce
se
eviden
ț
iaz
ă
la endoscopie (Figura 20
) :
Boala Crohn
RCUH
Eritem
Eritem
Ulcera
ț
ii aftoide
Edem cu
ș
tergerea desenului vascular
Ulcere serpiginoase
Granulitate
Ulcere profunde
Friabilitate,sângerare sponatan
ă
la atingere
Fisuri
Eroziuni
Piatr
ă
de pavaj
Ulcera
ț
ii pleomorfe
Pseudopolipi inflamatori
Pseudopolipi inflamatori
Figura
2
6
.
Modific
ă
rile endoscopice de la nivelul mucoasei
Figura
27
.
Endoscopie. "Aspectul de piatr
ă
de pavaj"
al mucoasei colonice
în boala Crohn
58
Figura
28
.Aspect
colonoscopic
al
rectocolitei
ulcero-hemoragice.(Din
colec
ț
ia
Dr.
Alexandru
Septimiu
Cristian
/
Dr. Cucu Stefan
Figura
29.
Endoscopie
boala Crohn
–
Ulcera
ț
ii aftoide
–
fisuri
–
piatr
ă
de pavaj
-ulcera
ț
ii adânci
59
Histopatologia
joac
ă
un
rol
foarte
important
pentru
diagnosticul
pozitiv
ș
i
diagnosticul
diferen
ț
ial
între
boala
Crohn
ș
i
rectocolita
ulcero-hemoragic
ă
.
Modific
ă
rile
histopatologice
redate
mai
jos
în
tabel
sunt
specifice
bolilor
inflamatorii,
dar
nu
sunt
patognomonice
.(
Figura 30,
Figura 33
).
Figura
30
. Modific
ă
rile macroscopice din Boala Crohn
ș
i RCUH
Caracteristic
ă
Boala Crohn
RCUH
Localizare
Orice segment al tubului disestiv
Rect
ș
i colon
Rect
Cru
ț
at
Mereu afectat
Colon
Frecvent colonul drept
Frecvent colonul stang
Ileon
Frecvent
Rar: ileit
ă
de reflux
Distribu
ț
ie
Discontinu
ă
,asimetric
ă
Continu
ă
,circumferen
ț
iar
ă
Straturi perete intestinal
Toate
Mucoasa
Ț
esuturi periintesinale
Frecvent
Nu
Ulcere
Ulcere aftoide, ulcere profunde
Ulcera
ț
ii superficiale
Fisuri
Da
Colit
ă
fulminant
ă
Fistule
Da
Colit
ă
fulminant
ă
„
Piatr
ă
pavaj
”
Prezent
Nu
Polipi inflamatori
Rar
Da
Stricturi
Frecvent
Rar
Figura 31 . Modific
ă
ri macroscopice în boala Crohn . Por
ț
iune ileal
ă
60
Figura
32
.
Modific
ă
ri macroscopice în RCUH
În
boala
Crohn
inflama
ț
ia
se
poate
situa
oriunde
în
tubul
digestiv
,
prezentând
un
perete
destul
de
îngro
ș
at,
cu
adenopatii
inflamatori
,
fisuri,
ulcere
aftoide
ș
i
profunde,
aspect
de
„
piatr
ă
de
pavaj
”
ș
i
stricturi.
În
cazul
RCUH,
diagnosticul
histologic
se
decide
pe
baza
localiz
ă
rii
bolii
(rect
ș
i
colon),
eritemului,
a
ulcera
ț
iilor
superficiale
confluente
ș
i
granularit
ăț
ii mucoasei.
Figura
33
. Modific
ă
rile microscopice din Boala Crohn
ș
i RCUH
Caracteristic
ă
Boala Crohn
RCUH
Localizare
Toate straturile
Mucoasa
Glande criptice distorsionate,
ramificate
Rar
Prezent
Infiltrat inflamator
Focal
Difuz
Inflama
ț
ie acut
ă
Focal
Difuz
Criptite, abcese criptice
Rar
Difuz
Deple
ț
ie de mucus
Rar
Frecvent
Agregate limfoide
Frecvent
Rar
Granuloame
Frecvent
Rar
Hipertrofie muscular
ă
Frecvent
Rar
Hiperplazie neuronala
Frecvent
Rar
Metaplazia celulelor Paneth
Rar
Prezent
ă
Colagenizare
Frecvent
Nu
61
Figura
34
.
Diagostic
microscopic
al
bolii
Crohn:
foliculi
limfatici
hiperplastici
ș
i
fisuri
ale
mucoasei.
În
cadranul
suprior
ș
i drept al imaginii se pot observa un grup de celule epiteloide ca element suplimentar de diagnostic.
)
.
Figura
35
.
Diagnostic
microscopic
al bolii Crohn .
Granulom de celule epiteloide la nivel intramucos cu câteva
celule m
u
ltinucleare gigant. Se pot observa
ș
i criptele intacte f
ă
r
ă
reducerea notabil
ă
a celulelor epiteliale (unul
din elementele de
diagostic diferen
ț
ial de RCUH).
62
Figura 36.
Diagnostic
microscopic
al bolii Crohn.
Granulom inflamator nespecific alc
ă
tuit din celule epiteliale
ș
i
celule gigante multinulceare. ( Din colec
ț
ia Prof. Univ. Dr. Carmen Ardelean)
În
diagosticul
microscopic
al
bolii
Crohn
se
pot
g
ă
si
agregate
li
mfoide,
fisuri,
granuloame,
colagenizare,
hiperplazie
neuronal
ă
ș
i
hipertrofie
muscular
ă
.În
ceea
ce
priveste
rectocolita
ulcero-hemoragic
ă
,
diagnosticul
histologic
ne
arat
ă
ramifica
ț
ia
glandelor
criptice,
dezoriganizare
glandelor
criptice,
deple
ț
ie
de
mucus,
criptite
ș
i
abcese
criptice, infiltrat infamator difuz cu plasmocite sau cu neutrofile în fazele acute.
Exist
ă
posibilitatea
ca
în
10-15%
din
cazuri,
examenul
histologic
sa
nu
poat
ă
face
diferen
ț
a
între
boala
Crohn
ș
i
rectocolita
ulcero-hemoragic
ă
(RCUH).
Astfel,
aceste
cazuri
care
r
ă
mân
neidentificate
vor
lua
numele
de
colite
nedeterminate
sau
de
boal
ă
inflamatorie
neindentificat
ă
.
Printe
cele
ce
se
afl
ă
în
aceast
ă
situa
ț
ie
se
afl
ă
atât
deple
ț
ia
celulelor
caliciforme,
celule
inflamatorii
distribuite
difuz,
cât
ș
i
fisuri,
ulcere
profunde
ș
i
afectare trasmural
ă
, granuloamele lipsind.
63
Figura
37
.Aspect microscopic al RCUH . Suprafa
ț
a mucoasei ulcerat
ă
ș
i cu iregularit
ăț
i.
Figura
38
. Diagnostic microscopic al RCUH. Abcese criptice cu submucoas
ă
inflamat
ă
64
Simptomatologia
(diaree,
rectoragii),
examinarea
endoscopic
ă
(eritem,
granulartitate,
ulcera
ț
ii
superficiale,
pseudopolipi)
ș
i
histopatologia
(criptite,
abcese
criptice,
infiltrat
inflamator)
realizeaz
ă
diagnosticul
rectocolitei
ulcero-hemoragice
.
Aceste
no
ț
iuni
nu
sunt
patognomonice
pentu
RCUH,
ele
putând
fi
g
ă
site
ș
i
în
alte
boli
colonice de care trebuie diferen
ț
iate.
Boala
Crohn
repezint
ă
cel
mai
important
diagostic
diferen
ț
ial
în
special
cu
forma
colonic
ă
a bolii Crohn.
Exist
ă
îns
ă
ș
i alte boli cu care se impune diagnosticul diferen
ț
ial
:
Colitele
infec
ț
ioase
determinate
de
bacterii
(E.coli,
Salmonella,
Clostridium
difficile)
, virusuri (Cytomegalovirus), parazi
ț
i, prin coproculturi, biopsii.
Diverticulit
ă
colonic
ă
(endoscopie , CT)
Tratamentul cronic cu AINS (diaree, rectoragii)
Ulcerul rectal solitar (endoscopie)
Colita ischemic
ă
(clinic, endoscopie, biopsie)
Cancerul recto-colonic
În
boala
Crohn,
prezen
ț
a
diareei
al
ă
turi
sau
nu
de
sc
ă
derea
în
greutate,
malabsorb
ț
ia,
rectoragiile
ș
i
leziunile
perianale
definesc
diagn
os
ticul
bolii.
La
endoscopie
se
observ
ă
ulcera
ț
ii
aftoide,
ulcere
profunde,
fisuri,
„
piatr
ă
de
pavaj
”
,
iar
histologia
pune
în
eviden
ță
granuloamele,
infiltratele
limfoide
ș
i
hipertrofia
muscular
ă
.
Aceste
caracteristici
pot
fi
întâlnite
ș
i în alte boli astfel încât se va face diagnostic diferen
ț
ial cu :
Intestinul iritabil ( diaree, colonoscopie normal
ă
)
Intoleran
ță
la
lactoz
ă
(diaree
dup
ă
ingestia
laptelui,
glicemie
modificat
ă
,
biopsii
jejunale, teste respiratorii)
Colitele
infec
ț
ioase
cu
E.
Coli,
Yersinia,
Shigella,
Salmonella,
Campylobacter
(
diaree, febr
ă
, biopsii intestinale, coprocultur
ă
)
Tuberculoza
intestinal
ă
(diaree,
febr
ă
,
malabsorb
ț
ie,
colonoscopii,
biopsii,
culturi, PCR)
Limfomul intestinal (diaree
, anemie, colonoscopie, biopsii, imunofenotipare)
Apendicit
ă
(dureri
în
fosa
iliac
ă
dreapt
ă
,
ap
ă
rare
muscular
ă
,
febr
ă
,
computer
tomograf )
65
Imagini cu diagnosticele diferen
ț
iale ale bolii Crohn
ș
i RCUH
:
Figura
39.
Diverticuli
colici
(ma
r
gini
aditionale
opace,
rotunde
sau
ovalare,
net
conturate,
de
dimensiuni
variabile, sesile sau pediculate)
66
Figura
40
.
Colit
ă
ischemic
ă
(dispari
ț
ia
haustra
ț
iei
si
îngustare
lung
ă
,
pu
ț
in
marcat
ă
a
lumenului
colic,
67
Figura 41 .Limfom intestinal Burkitt
Figura
42
. Tuberculoz
ă
intestinal
ă
transversal
ă
68
Complica
ț
iile
Complica
ț
iile celor dou
ă
boli inflamatori intestinale pe care le studiem (Boala
Crohn
ș
i RCUH
) pot
fi de dou
ă
feluri
ș
i anume:
1.
Complica
ț
ii intestinale
2.
Complica
ț
ii extraintestinale
Complica
ț
ii intestinale
Frecven
ță
BC
Frecven
ță
RCUH
Megacolon toxic
+
+ +
Perfora
ț
ie
+ +
+ +
Stenoze
+ +
+
Ocluzie
+ +
+
HDI
+
+ +
Displazie, CCR
+
+ +
Fistule, abcese abdominale
+ +
Rar
Leziuni perianale
++
Rar
Malabsorb
ț
ie
+ +
Rar
Pacien
ț
ii
din
lotul
nostru
studiat
au
avut
parte
ș
i
de
complica
ț
ii
instestinale.
Astfel,
din
to
ț
i
ce
32
de
pacien
ț
i
cu
boal
ă
Crohn
,
4
cazuri
au
prezentat
complica
ț
ii
rezultând
astfel
un
procent
de
12,5%
din
totalul
pacien
ț
ilor.
Din
cele
4
cazuri,
dou
ă
au
prezentat
abcese
abdominale,
1
caz
a
prezentat
ocluzie
intestinal
ă
prin
stenoz
ă
complet
ă
ș
i
un
caz
a
prezentat
neoplasm
ileo-cecal
cu
fistul
ă
ileo-rectal
ă
.
To
ț
i
cei
4
pacien
ț
i
au
suferit
interven
ț
ii chirugicale.
Figura 43.
15
Tomografie computerizat
ă
. Tumor
ă
ileocecal
ă
cu fistul
ă
ileo-rectal
ă
69
Figura 44. CT în boala Crohn . Abces intraabdominal
Figura 45.
Boal
ă
Crohn
–
fistul
ă
ileo-sigmoidian
ă
.
70
Figure
46
. Aspect clinic al complica
ț
iilor fistulare ale Bolii Crohn.
Figura
47
.Fistul
ă
perianal
ă
în boala Crohn
71
În
cazul
pacien
ț
ilor
din
lotul
studiat
ce
au
suferit
de
rectocolit
ă
ulcero-hemoragic
ă
,
6
cazuri
dintre
cele
40
au
suferit
complica
ț
ii
intestinale
rezultând
astfel
un
procent
de
15%
din
totalul
pacien
ț
ilor
cu
RCUH.
Din
ce
6
pacien
ț
i,
2
dintre
ace
ș
tia
au
prezentat
megacolon
toxic
,
3
pacien
ț
i
au
fost
diagostica
ț
i
cu
neoplasm
de
colon,
iar
unul
dintre
ei
cu
stenoz
ă
intestinal
ă
.
Figura
48.
Megacolon
toxic
în
rectocolita ulcero-hemoragic
ă
Figura
49.
Cancer
de
colon
în
urma
rectocolitei ulcero-hemoragice
72
Astfel
putem
observa
c
ă
în
cazul
pacien
ț
ilor
din
lotul
studiat,
cei
cu
rectocolit
ă
ulcero-hemoragic
ă
,
au
avut
o
frecven
ță
pu
ț
in
mai
mare
a
complica
ț
iilor
decât
cei
din
boala
Crohn. (Figura 50).
Figure 50. Frecven
ț
a complica
ț
iilor în func
ț
ie de boal
ă
la pacien
ț
ii studia
ț
i
Complica
ț
iile extraintestinale (Figura 51) :
Complica
ț
ii extraintestinale
Boala Crohn
RCUH
Cutanate
:
eritem nodos, pioderma gangrenosum
+ +
+ +
Ocular: uveite, irite, episclerite
+ +
+ +
Osoase
ș
i articulare: osteoporoz
ă
, artrite,osteopenie
+ +
+ +
Pulmonare: bron
ș
iectazie, bron
ș
it
ă
cronic
ă
, sarcoidoz
ă
+ +
+ +
Hepatobiliare: steatoz
ă
, hepatit
ă
cronic
ă
, litiaz
ă
biliar
ă
+
+ +
Renale: litiz
ă
renal
ă
+ +
+
Hematolgice: tromembolism pulmonar, anemie
megaloblastic
ă
+ +
+ +
Figure 5
1
. Complica
ț
iile extraintestinale
73
Cele
dou
ă
boli
inflamatorii
pe
care
le
studiem
prezint
ă
ș
i
manifest
ă
ri
extraintestinale.
Cele
mai
frecvente
manifest
ă
ri
cutanate
sunt
eritemul
nodos
ș
i
pioderma
gangrenosum.
Pioderma
gangrenosum
are
o
frecven
ță
mai
mare
în
RCUH
ș
i
are
fo
rma
unor
papule
ro
ș
iatice
ce
ulcereaz
ă
,
leziunile
ap
ă
rând
mai
des
în
zona
membrelor
inferioare
(Figura 51).
Figura 51. Pioderma
gangrenosum
Eritemul
nodos
are
forma
unor
noduli
ro
ș
iatici,
localiza
ț
i
la
nivelul
membrelor
inferioare, de câ
ț
iva centimetri, evoluând odat
ă
cu boala inflamatorie
( Figura 52).
Figura 52.
Eritem nodos în boala Crohn
74
Complica
ț
iile
oculare
cele
mai
întâlnite
sunt
episclerita
ș
i
uveita
având
o
evolu
ț
ie
independent
ă
de cele dou
ă
boli inflamatorii ( Boala Croh
ș
i RCUH ) (Figura 53,54)
Figure 53. Episclerita
Figure 54 . Uveita
Tratamentul
bolii Crohn
75
Deoarece
factorii
etiologici
nu
sunt
pe
deplin
elucida
ț
i,
scopul
tratamentului
bolii
Crohn
este
de
a
controla
boala,
urmând
recomand
ă
ri
bazate
pe
studii,
nefiind
întotdeauna de succes. Tratamentul are urm
ă
toarele obiective
:
o
Inducerea remisunii
ș
i îmbun
ă
t
ăț
irea simptomelor
o
P
ă
strarea unei st
ă
ri de nutri
ț
ie corespunz
ă
toare
o
Diminuarea leziunilor intestinale
o
Prevenirea recidivelor
ș
i complica
ț
iilor
Pentru
îndeplinerea
acestor
obiective
se
recurge
la
urmarea
unui
regim
de
via
ță
ș
i
unui regim alimentar, la tratament medicamentos, tratam
ent endoscopic sau chirurgical.
DIETA
:
Pentru
protec
ț
ia
intestinului
în
puseele
de
activitate,
se
recomand
ă
excluderea
gr
ă
similor,
a
laptelui
ș
i
a
fructelor
ș
i
legumelor
crude.
În
schimb
trebuie
asigurat
necesarul
proteic
în
special
la
cei
cu
hipoproteinemie,
hipoalbuminemie
ș
i
trebuie
sporit
aportul
de
vitamine.
TRATAMENT MEDICAMENTOS:
Deriva
ț
ii 5-ASA – Mesalazin
ă
p.o. 3-4 g/zi
În puseu acut u
ș
or cu localizare enteral
ă
În cazul puseului acut sever se asociaz
ă
cu corticoterapia
–
Prednison p.o 40-60 mg/zi
–
Budesonid
9
mg/zi
,
tratament
de
atac
în
Crohn
ileal
ă
(8
sapt
ă
mâni.
Tratament de între
ț
inere (1-2 g/zi) în boala Crohn ileal
ă
, nedeterminat
Tratament imunosupresor: Azathioprin
ă
(Imuran)
, 2,5-3 mg/kg/zi
Se folose
ș
te în formele severe, ca tratament de atac în asociere cu corticoterapia
Se folose
ș
te ca tratament de între
ț
inere timp de 2 ani
Tratament anti TNF alfa: Infliximab (Remicade)
5mg/kg la 0,2
ș
i 6 s
ă
pt
ă
mâni
Se folose
ș
te
în cazul formelor cu debut sever
ș
i formelor fistulizante
Tratament adjuvant
:
Reducerea diareei cu Imodium, Codein
ă
76
Antibiotice (Metronidazol) în cazul bolii Crohn colonice
TRATAMENT CHIRURGICAL:
Rezec
ț
ia laparoscopic
ă
cu anastomoz
ă
ileocolonic
ă
laterolateral
ă
Pentru
boala
Crohn
cu
localizare
colonic
ă
se
prefer
ă
rezec
ț
ia
segmentar
ă
,
ce
se
limiteaz
ă
la
regiunile afectate
.
Tratamentul rectocolitei ulcero-hemoragice (RCUH)
DIET
Ă
:
Pentru
protec
ț
ia
intestinului
în
puseele
de
activitate,
se
recomand
ă
excluderea
gr
ă
similor,
a
laptelui
ș
i
a
fructelor
ș
i
legumelor
crude.
În
schimb
trebuie
asigurat
necesarul
proteic
în
special
la
cei
cu
hipoproteinemie,
hipoalbuminemie
ș
i
trebuie
sporit
aportul
de
vitamine.
TRATAMENT MEDICAMENTOS:
Forme severe:
Corticoterapie
cu- Hidrocortizon intravenos 100-200 mg/zi
-Prednison p.o. 1mg/kg/zi
Alimenta
ț
ia trebuie sa fie parenteral
ă
Echilibrare hidroelectric
ă
Se administreaz
ă
ș
i antibiotice în formele toxico-septice.
Forme medii:
Se administreaz
ă
-Salazopirin
ă
p.o 3-4 g/zi sau
–
Mesalazin
ă
p.o 3 g/zi
Prednison
p.o
60
mg/zi
cu
diminuarea
prograsiv
ă
a
dozelor
cu
10
mg/s
ă
pt
ă
mân
ă
astfel
încât
în
4-6
s
ă
pt
ă
mâni,
doza
de
între
ț
inere
s
ă
fie
de
10mg/zi
ce
se
poate
continua pân
ă
la 6 luni.
Forme distale:
Supozitoare sau clisme cu Salazopirin
ă
, Mesalazin
ă
sau Budesonid
77
Forme u
ș
oare:
Mesalazin
ă
p.o. 1,5-2 g/zi sau
Salazopirin
ă
p.o. 3-4 g/zi
Forma cronic
ă
continu
ă
:
tratament indefinit cu 1- 1,5g/zi Mesalazin
ă
p.o. sau
Salazopirin
ă
2-3g/zi
TRATAMENT CHIRUGICAL:
Proctocolectomie
total
ă
cu ileostom
ă
Proctocolectomie total
ă
cu anastomoz
ă
ileoanal
ă
Colectomie cu anastomoz
ă
ileo-rectal
ă
Indica
ț
ii chirugicale de urgen
ță
în Boala Crohn
ș
i RCUH :
Boala Crohn
RCUH
Perfora
ț
ie intesinal
ă
Colit
ă
acut
ă
fulminant
ă
Abcese abdominale
Megacolonul toxic
Hemoragie digestiv
ă
Perfora
ț
ia intesinal
ă
Ocluzie intestinal
ă
Hemoragia digestiv
ă
intesinal
ă
Indica
ț
ii chirugicale
elective în Boala Crohn
ș
i RCUH:
Boala Crohn
RCUH
Stricturi fibrotice
Formele refractare la tratament
Fistule intratabile
Displazia
Cancer colonic
Polipi adenomato
ș
i
Lipsa de r
ă
spuns la tratament
Cancer colo-rectal
10.
CAZUISTIC
Ă
SELEC
Ț
IONAT
Ă
78
Caz 1.
Pacient
C.M
în
vârst
ă
de
49
de
ani
din
mediul
rural,
se
interneaz
ă
pentru
dureri
în
flancul
ș
i
fosa
iliac
ă
dreapt
ă
,
cu
scaune
diareice
de
3-5
ori
pe
zi
alternând
cu
perioade
de
tranzit
normal,
frisoane
ș
i
sc
ă
derea
greut
ăț
ii
cu
6
kg
în
ultimele
4
luni.
Simptomatologia
a
avut un debut insidios în urm
ă
cu 4 luni.
Pacientul
nu
consum
ă
alcool,
îns
ă
este
fumator
de
30
de
ani.
A
suferit
o
interven
ț
ie
chirurgical
ă
de
apendicectomie
în
urm
ă
cu
1
an
de
zile.
E
diagnosticat
cu
gastroduodenit
ă
cu
Helicobacter
pylori
pentru
care
este
sub
tratament
ambulator
de
6
luni
cu
inhibitori
de
pomp
ă
de protoni (IPP).
La
internare,
examenul
clinic
ne
ofera
un
pacient
apatic,
subponderal,
cu
o
forma
ț
iune
tumoral
ă
palpabil
ă
la
nivelul
fosei
iliace
drepte,
de
aproximativ
8
cm,
dur
ă
,
dureroas
ă
ș
i fix
ă
.
Examenele de laborator indic
ă
un sindrom inflamator nespecific:
PCR = 51 U/mL
Fibrinogen= 523 mg/dL
Leucocite 11.000 /mmc
Ne
mai
indic
ă
ș
i
o
anemie
microcitar
ă
de
10,4
g/dL
cu
hiposideremie
de
12
m
g/dL,
trombocitoz
ă
de
590000/mmc.
Antigenul
carcino-embrionar
(ACE)
ș
i
intra-dermo-
reac
ț
ia
la
PPD
au
ie
ș
it
negative.
Ac
pANCA
au
fost
normale
rezultând
o
colestaz
ă
inflamatorie. Trombocitoza indica acela
ș
i lucru.
Figure
2
. Computer tomograf. Tumor
ă
ileocecal
ă
cu fistul
ă
ileo-rectal
ă
79
Ecografia
abdominal
ă
a
indicat
o
forma
ț
iune
ferm
ă
,
situat
ă
la
nivelul
cecului.
S-a
realizat
o
colonoscopie
ce
a
ar
ă
tat
la
15
cm
de
marginea
anal
ă
o
leziune
infiltrativ
ulcerat
ă
cu
diametrul
de
4
cm
din
care
s-a
luat
biopsie,
histopatologia
nefiind
specific
ă
.
Deoarece
colonoscopia
nu
a
putut
fi
efectuat
ă
decât
pân
ă
la
40
cm
de
marginea
anal
ă
,
s-a
efectuat
o
clism
ă
baritat
ă
care
a
eviden
ț
iat
la
nivelul
colonului
ascendent
o
imagine
neregulat
ă
cu
ulcera
ț
ii
marginale.
S-a
realizat
un
CT
ce
a
ar
ă
tat
o
tumor
ă
ileo-cecal
ă
cu
fistul
ă
ileo-
rectal
ă
.
Intraoperator
s-a
observat
o
tumor
ă
cu
caracteristici
inflamatorii,
de
ileon
terminal
cu
fistul
ă
ileo-rectal
ă
.
S-a
realizat
o
rezec
ț
ie
larg
ă
ileal
ă
ș
i
hemicolectomie
dreapt
ă
cu
suprimarea
fistulei
ș
i
reluarea
continuit
ăț
ii
tubului
digestiv.
Histopatologia
a
indicat
un
aspect tipic de
boal
ă
Crohn
cu determin
ă
ri granulomatoase.
Evolu
ț
ia
postoperatorie
a
fost
bun
ă
,
pacientul
fiind
externat
dupa
7
zile.
Ulterior,
simptomatologia s-a remis complet.
Caz 2.
Femeie
în
vârst
ă
de
57
de
ani
ce
prezint
ă
pân
ă
la
10
scaune
diareice
pe
zi,
cu
sânge
ș
i
mucus,
dureri
abdominale,
tenesme
ș
i
sc
ă
dere
ponderal
ă
de
12
kg.
De
asemenea,
pacientul
are
subfebrilit
ăț
i
de
o
lun
ă
ș
i
scaune
diareice
de
un
an.
Antecedentele
personale
patologice
ș
i
antecedentele
heredo-colaterale
sunt
f
ă
r
ă
importan
ță
.
La
examenul
obiectiv
se
constat
ă
paloare
tegumentar
ă
,
subponderalitate,
sensibilitate
abdominal
ă
,
iar
tu
ș
eul
rectal este pozitiv.
Analizele
de
laborator
eviden
ț
iaz
ă
sindrom
inflamator
anemic
de
citoliz
ă
hepatic
ă
cu
AgHBs
pozitiv
ș
i
hipoproteinemie.
Colonoscopia
ne
arat
ă
colonul
mult
diminuat,
flexuri
rotunjite,
aspect
de
microcolon.
Mucoasa
este
u
ș
or
friabil
ă
,
cu
culoare
normal
ă
,
desen
vascular
absent
ș
i
forma
ț
iuni
polipoidale
sesile
de
diferite
dimensiuni
(0,5-1,2
cm),
ce se localizeaz
ă
pe toat
ă
suprafa
ț
a
ș
i lungime a colonului, cu excep
ț
ia rectului distal.
Se
recolteaz
ă
biopsii.
În
urma
informa
ț
iilor
primite,
rezult
ă
diagnosticul
de
colit
ă
ulcerativ
ă
activ
ă
acut
ă
,
polipoz
ă
inflamatorie
ș
i
hepatit
ă
cronic
ă
viral
ă
B
ș
i
se
administreaz
ă
tratament cu Salofalk 3 s
ă
pt
ă
mâni, metronidazol 7 zile
ș
i imuran 3 luni.
În
urma
tratamentului
pacientul
devine
afebril,
2-4
scaune/zi,
f
ă
r
ă
elemente
patologice.
Dup
ă
3
luni
r
ă
mâme
simptomatic,
endoscopic
ș
i
biologic
identic.
Se
efectueaz
ă
tratament
laparoscopic
–
colectomie
total
ă
cu
anastomoz
ă
ileorectal
ă
.
80
Examenul
histopatologic
preoperator
eviden
ț
iaz
ă
mici
eroziuni,
depozite
fibrino-
leucocitare,
infiltrat
limfoplasmocitar,
f
ă
r
ă
aspecte
de
criptit
ă
,
abcese
criptice,
atrofie
glandular
ă
.
De
asemenea,
se
eviden
ț
iaz
ă
colit
ă
ulcerativ
ă
în
faza
acut
ă
,
cu
aspect
pseudopolipoid.
Postoperator
se
constat
ă
colit
ă
ulcerativ
ă
cu
formare
de
pseudopolipi
ș
i
polipi inflamatori
.
Caz 3.
Pacient
ă
diagnosticat
ă
în
antecedente
cu
boala
Crohn
localizat
ă
ceco-ascendent,
confirmat
ă
histologic,
se
interneaza
ă
pentru
supura
ț
ie
parietal
ă
de
fos
ă
iliac
ă
dreapt
ă
.Sub
AG-IOT
se
intervine
chirugical
ș
i
se
dreneaz
ă
traiectele
fistuloase
coloparietal
drept
ș
i
în
regiunea
iliac
ă
dreapt
ă
.
Evolu
ț
ie
ini
ț
ial
favorabil
ă
,
grevat
ă
de
reluarea
secre
ț
iei
purulente
la
aproximativ
10
zile
postoperator.Fistulografia
ș
i
examenul
enteroCT
eviden
ț
iaz
ă
un
traiect fistulos/colec
ț
ie de flanc drept
ș
i regiune iliac
ă
.
Se
reintervine
chirurgical
ș
i
se
practic
ă
debridare
ș
i
drenajul
traiectelor
fistuloase
parietale.Postoperator
se
men
ț
ine
secre
ț
ia
purulent
ă
la
nivelul
fosei
iliace.
Se
ridic
ă
suspiciunea
unei
fistule
intestinale
la
nivelul
cecului
cu
traiect
parietal
ș
i
se
decide
interventâ
ț
ia
chirugical
ă
având
ca
inten
ț
ie
hemicolectomie
dreapt
ă
.
Datorit
ă
leziunilor
inflamatorii
intestinale
ș
i
procesului
aderen
ț
ial
intens
cu
risc
de
fistula
intestinal
ă
,
se
abandoneaz
ă
interven
ț
ia chirugical
ă
.
Postoperator
are
o
evolu
ț
ie
favorabil
ă
cu
reluarea
tranzitului
intestinal
la
3
zile
postoperator
ș
i toleran
ță
digestiv
ă
bun
ă
. Supura
ț
ie local
ă
remis
ă
la momentul extern
ă
rii.
81
11.
DISCU
Ț
II
Dac
ă
arunc
ă
m
o
privire
de
ansamblu
asupra
lucr
ă
rii
prezentate,
observ
ă
m
c
ă
reies
o
serie
de
aspecte
caracteristice
referitoare
la
Boala
Crohn
ș
i
la
diferen
ț
ele
ei
fa
ță
de rectocolita ulcero-hemoragic
ă
RCUH.
Boala
Crohn
ș
i
rectocolita
ulcero-hemoragic
ă
(RCUH)
fac
parte
din
bolile
inflamatorii intestinale
ș
i
au o mare variabilitate georgrafic
ă
.
Multe
studii
realizate
pe
cele
dou
ă
boli,
ne
arat
ă
c
ă
rectocolita
ulcero-
hemoragic
ă
este
predominant
ă
în
Europa
cu
o
inciden
ță
anual
ă
de
24,3/100.000
de
locuitori,
în
timp
ce
Boala
Crohn
este
întâlnit
ă
mai
des
în
Statele
Unite
ale
Americii
cu o inciden
ță
anual
ă
de
20,2/100.000 de locuitori.
Conform
studiilor
realizate,
dac
ă
ne
uit
ă
m
la
prevalen
ț
a
celor
dou
ă
boli,
putem
observa
c
ă
aceasta
este
mai
crescut
ă
în
Europa
cu
505/100.000
de
locuitori,
fa
ță
de
Statele
Unite
ale
Americii
unde
prevalen
ț
a
este
mai
mic
ă
:
322/100.000
de
locuitori.
În
ultimii
ani
bolile
inflamatorii
intestinale
au
afectat
ș
i
ță
rile
în
curs
de
dezvoltare
ș
i
ță
ri
asiatice,
ță
ri
ce
în
trecut
erau
ocolite.
Ceea
ce
a
dus
la
acest
lucru
se poate datora factorilor de mediu
ș
i sociali
ș
i migra
ț
iei popula
ț
iei.
Studiile
realizate
de-a
lungul
timpului
relateaz
ă
ca
vârful
de
inciden
ță
a
l
bolilor
inflamatorii
intestinale
este
de
15-40
de
ani
iar
un
al
doilea
vârf
mai
pu
ț
in
exprimat
între
50-80.
Îns
ă
în
studiul
realizat
în
aceast
ă
lucrare,
lucrurile
stau
un
pic
diferit.
Cei
mai
mul
ț
i
pacien
ț
ii
cu
diagnostic
de
boal
ă
Crohn
sau
RCUH
au
vârsta
de
peste
70
de
ani
(44,4%),
urma
ț
i
de
cei
cu
vârsta
cuprins
ă
între
60
ș
i
69
de
ani
(22,2%).
Inciden
ț
a
cea
mai
mic
ă
a
bolii
apare
la
grupa
de
vârsta
20-29
de
ani
(8,3%).
11,1%
dintre
pacien
ț
i
aveau
vârsta
cuprins
ă
între
40
ș
i
49
de
ani,
iar
13,9%
dintre ace
ș
tia aveau între 50
ș
i 59 de ani.
82
În
schimb,
studiile
de
alungul
timpului
cu
studiul
din
aceast
ă
lucrare
ajung
la
un
consens
în
ceea
ce
prive
ș
te
reparti
ț
ia
pe
sexe
în
boala
Crohn.
Studiile
spun
ca
sexul
feminin
este
predominant
în
boala
Crohn
ș
i
asa
stau
lucrurile
ș
i
în
studiul
din
aceast
ă
lucrare
din
care
se
observ
ă
faptul
c
ă
62,5%
pacien
ț
ii
cu
boala
Crohn
au
fost
femei.
În
cazul
rectocolitei
ulcero-hemoragice
lucrurile
stau
un
pic
diferit
deoarece
în
studiul
nostru
nu
sunt
diferen
ț
e
între
sex
e
iar
studiile
anterioare
ne
dau
sexul
masculin ca fiind predominant în aceast
ă
boal
ă
.
Prin
compara
ț
ie
cu
cel
ă
lalte
studii,
unde
mediul
de
provenien
ță
dominant
al
bolii
Crohn
este
cel
rural
ș
i
cel
al
RCUH
este
urban,
observ
ă
m
faptul
ca
mediul
de
prove
nien
ț
ă
din
boala
Crohn
din
studiul
nostru
este
predominat
urban
cu
un
procent de 62,5% iar cel din RCUH este cel rural cu un procent de 55%.
To
ț
i
pacien
ț
ii
e
ș
a
n
tionului
analizat
au
avut
patologii
asociate.
58,3
%
dintre
pacien
ț
ii
cu
diagnostic
de
boal
ă
Crohn
sau
RCUH
au
dou
ă
sau
mai
multe
patologii
asociate,
iar
41,7%
au
o
singur
ă
patologie
asociat
ă
.
Cea
mai
des
întâlnit
ă
patologie
asociat
ă
este
hipertensiunea
arterial
ă
,
52,8%
dintre
pacien
ț
i
suferind
de
acest
disgnostic.
38,9%
dintre
pacien
ț
i
asociaz
ă
diabet
zaharat
de
tip
II,
iar
un
sfert
dintre
ei asociaz
ă
BCI
.
Analizînd
zilele
de
spitalizare
a
pacien
ț
ilor
din
studiul
nostru,
putem
observa
urmatoarele:
În
medie,
un
pacient
internat
cu
diagnostic
de
boal
ă
Crohn
sau
RCUH
a
avut
nevoie,
în
medie,
de
9,8
zile
de
spitalizare.
Diferen
ț
a
în
func
ț
ie
de
diagnostic
nu
este
semnificativ
ă
,
pacien
ț
ii
interna
ț
i
cu
boala
Crohn
necesitând
11,5
zile
de
spitalizare în medie
ș
i de 8 zile de spitalizare în cazul RCUH.
83
12.
CONCLUZII
Aceast
ă
lucrare
de
licen
ță
a
avut
ca
obiectiv
principal
scoaterea
în
eviden
ță
a
caracteristicilor
bolii
Crohn
ș
i
diferen
ț
ierea
ei
fa
ță
de
rectocolita
ulcero-
hemoragic
ă
(RCUH)
.
P
entru
analiza
cât
mai
bun
ă
a
acestor
dou
ă
boli
inflamatorii
intestinale
s-a
utilizat
un
lot
de
72
pacien
ț
i
din
Sec
ț
ia
de
Chirurgie
a
Spitalului
Clinic
CF
Witting
Bucure
ș
ti
în
perioada
2014-2016
.
Fiec
ă
rui
pacient
i
s-
a
evaluat
istoricul
medical.
Astfel,
în
urma
analizei parametrilor am putut trage urm
ă
toarele concluzii:
1.
Din
totalul
pacien
ț
ilor
din
e
ș
antion,
44,4%
dintre
ace
ș
tia
au
fost
interna
ț
i
cu
diagnostic de boal
ă
Crohn, iar 55,6% au fost diagnostica
ț
i cu RCUH.
2.
Din
totalul
pacien
ț
ilor
interna
ț
i
cu
diagnosticul
de
boal
ă
Crohn
sau
RCUH,
peste
jum
ă
tate
(61,1%)
au
domiciliul
în
mediul
rural.
Rapoartele
difer
ă
în
func
ț
ie
de
diagnostic,
în
cazul
bolii
Crohn
majoritatea
pacien
ț
ilor
provenind
din
mediul
urban
(62,5%),
pe
când
în
cazul
diagnosticului
de
RCUH
majoritatea
provine
din
mediul
rural (55%).
3.
Analizând
distribu
ț
ia
pacien
ț
ilor
din
e
ș
antion
pe
grupe
de
vârst
ă
se
observ
ă
faptul
c
ă
inciden
ț
a
bolii
cre
ș
te
o
dat
ă
cu
vârsta,
iar
mai
mult
de
jum
ă
tate
dintre
ace
ș
tia
au
vârsta
de
peste
60
ani.
Cei
mai
mul
ț
i
pacien
ț
ii
cu
diagnostic
de
boal
ă
Crohn
sau
RCUH
au
vârsta
de
peste
70
de
ani
(44,4%),
urma
ț
i
de
cei
cu
vârsta
cuprins
ă
între
60
ș
i
69
de
ani
(22,2%).
Inciden
ț
a
cea
mai
mic
ă
a
bolii
apare
la
grupa
de
vârsta
20-
29
de
ani
(8,3%).
11,1%
dintre
pacien
ț
i
aveau
vârsta
cuprins
ă
între
40
ș
i
49
de
ani,
iar 13,9% dintre ace
ș
tia aveau între 50
ș
i 59 de ani.
4.
To
ț
i
pacien
ț
ii
e
ș
ationului
analizat
au
patologii
asociate.
58,3
%
dintre
pacien
ț
ii
cu
diagnostic
de
boal
ă
Crohn
sau
RCUH
au
dou
ă
sau
mai
multe
patologii
asociate,
iar
41,7%
au
o
singur
ă
patologie
asociat
ă
.
Cea
mai
des
întâlnit
ă
patologie
asociat
ă
este
hipertensiunea
arterial
ă
,
52,8%
dintre
pacien
ț
i
suferind
de
acest
disgnostic.
38,9%
dintre pacien
ț
i asociaz
ă
diabet zaharat de tip II, iar un sfert dintre ei asociaz
ă
BCI.
84
5.
În
cazul
bolii
Crohn,
minimul
de
zile
de
spitalizare
a
fost
de
7
zile
cu
un
maxim
de
15
zile
de
internare.
În
cazul
pacien
ț
ilor
cu
RCUH,
intervalul
zilelor
de
spitalizare
s-a încadrat între 5 zile
ș
i maximul de 11 zile.
6.
În
cazul
pacien
ț
ilor
din
lotul
studiat,
debutul
bolii
a
fost
insidios
în
majoritatea
cazurilor,prin
apari
ț
ia
sindromului
diareic
ce
a
afectat
84%
din
pacien
ț
i(27
cazuri).Durerile
abdominale
au
fost
pe
locul
secund
afectând
72%
din
pacien
ț
i(23
cazuri).Durerile
au
fost
localizate
frecvent
în
cadranul
abdominal
inferior
drept,
sau
difuze
în
cazul
bolii
Crohn
colonice.Sc
ă
derea
din
greutate
e
unul
din
principalele
simpotme
ale
bolii
Crohn
fiind
mai
semnificativ
ă
decât
in
rectocolita
ulcero-hemoragic
ă
,fiind
prezent
ă
la
21
pacien
ț
i
adica
64%.
53%
din
bolnavi
au
prezentat
grea
ță
ș
i
doar
25%
au
avut
v
ă
rs
ă
turi
aceste
simptome
fiind
prezente
in
formele
mai
severe
de
boal
ă
Crohn.
23
de
pacien
ț
i(40.5
%)
au
fost
afecta
ț
i
de
sindromul
de
malabsorb
ț
ie
în
timp
ce
febra
a
fost
prezent
ă
in
32,5
%
din
cazuri
(10
pacien
ț
i)
.
7.
În
studiul
acesta
am
observat
c
ă
boala
Crohn
a
afectat
cu
prec
ă
dere
zona
ileo-
colonic
ă
fiind
prezent
ă
la
acest
nivel
al
intestinului
la
53,12%
din
pacien
ț
i,
urmat
ă
de
boala
Crohn
ileal
ă
ce
a
afectat
28,12%
din
bolnavii
prezen
ț
i
în
acest
lot.
Ultimele
dou
ă
pozi
ț
ii
sunt
ocupate
de
boala
Crohn
ce
a
afectat
colonul
cu
o
inciden
ță
de 12,50%
ș
i boala Crohn perianal
ă
cu o prezen
ță
de doar 6,25 %
.
8.
Din
lotul
studiat
rezult
ă
ca
25%
(8
cazuri)
dintre
ei
au
boala
Crohn
în
remisie,
62,5%
(20
de
cazuri)
au
boala
activ
ă
,
iar
12,5
%
(
4
cazuri
)
din
pacien
ț
i
prezint
ă
form
ă
sever
ă
.
9.
În
cazul
pacien
ț
ilor
din
lotul
studiat,
debutul
bolii
a
fost
insidios
în
majoritatea
cazurilor,prin
apari
ț
ia
sindromului
diareic
cu
scaune
apoase,
de
cantitate
mic
ă
ș
i
senza
ț
ia
de
defecare
imperioas
ă
ce
a
afectat
92,5%
(37
de
cazuri)
din
pacien
ț
i.Fa
ță
de
simptomatologia
bolii
Crohn
unde
durerile
abdominale
erau
imediat
dup
ă
sindromul
diareic,
pe
locul
secund
în
cazul
rectocolitei
ulcero-hemoragice
se
afl
ă
rectoragiile ce au fost prezente la 82,5% din bolnavi(33 de cazuri)
.
85
10.
.Un
simptom
destul
de
important
în
diferen
ț
ierea
bolii
Crohn
de
RCUH
au
fost
tenesmele
care
au
fost
prezente
în
cazul
a
70%
din
pacien
ț
ii
cu
rectocolit
ă
ulcero-
hemoragic
ă
.Durerile
abdominale
în
cazul
RCUH
sunt
mult
mai
rare
decât
în
boala
Crohn,
ele
afectând
47,5%
din
pacien
ț
i.
Durerile
s-au
localizat
în
fosa
iliac
ă
ș
i
în
flancul
stâng.
Simptomele
ș
i
semnele
de
afectare
sistemic
ă
sunt
ș
i
ele
prezente
mai
ales
în
formele
mai
severe
de
boal
ă
ș
i
anume
febra
care
este
prezent
ă
într-un
procent
de
32,5%
(13
cazuri)
din
pacien
ț
i,
grea
ț
a
într-un
procent
de
35%
(14
cazuri)
ș
i v
ă
rs
ă
turile într-un procent de 25%(10 cazuri).
11.
În
func
ț
ie
de
extensia
inflama
ț
iei,
pe
baza
pacien
ț
ilor
din
lotul
nostru,
rectocolita
ulcero-hemoragic
ă
se clasific
ă
în
:
colita
stâng
ă
a
fost
prezent
ă
în
40
%
din
cazuri
(16
pacien
ț
i)
cu
simptome
reprezentate
de
diaree,
rectoragii,
tenesme
ș
i
dureri
abdominale
colicative
în flancul
ș
i fosa iliac
ă
stâng
ă
.
Pe
locul
secund
s-a
aflat
proctosigmoidita
fiind
prezent
ă
în
35%
din
cazuri
(14 pacien
ț
i) cu simptome similare colitei stângi.
Urmeaz
ă
proctita
care
a
fost
prezent
ă
în
20%
din
cazuri(
8
pacien
ț
i)
cu
hematochezie, diaree , constipa
ț
ie f
ă
r
ă
prea multe manifest
ă
ri sistemice.
Pancolita
a
fost
reprezentat
ă
doar
de
5%
din
pacien
ț
i
(2
cazuri)
cu
febr
ă
,
grea
ță
,
v
ă
rs
ă
turi,
rectoragii,
eliminare
de
mucus
ș
i
puroi
ș
i
dureri
abdominale difuze.
12.
În
cazul
pacien
ț
ilor
din
lotul
studiat,
endoscopia
a
fost
efectuat
ă
într-un
procentaj
de
100%(72
de
cazuri)
,
urmat
ă
de
examinare
radiologic
ă
cu
contrast
cu
un
procent
de
83,33%
(60
de
cazuri).Pe
locul
3
se
afl
ă
ecografia
abdominal
ă
unde
76,38%
(55
de
pacien
ț
i)
au
fost
supusi
acestei
interven
ț
ii.
Computerul
tomograf
a
fost
efectuat
de 69,44% din pacien
ț
i(50 de cazuri).
13.
Pacien
ț
ii
din
lotul
nostru
studiat
au
avut
parte
ș
i
de
complica
ț
ii
instestinale.
Astfel,
din
to
ț
i
ce
32
de
pacien
ț
i
cu
boal
ă
Crohn
,
4
cazuri
au
prezentat
complica
ț
ii
rezultând
astfel
un
procent
de
12,5%
din
totalul
pacien
ț
ilor.
Din
cele
4
cazuri,
dou
ă
au
prezentat
abcese
abdominale,
1
caz
a
prezentat
ocluzie
intestinal
ă
prin
stenoz
ă
86
complet
ă
ș
i
un
caz
a
prezentat
neoplasm
ileo-cecal
cu
fistul
ă
ileo-rectal
ă
.
To
ț
i
cei
4
pacien
ț
i au suferit interven
ț
ii chirugicale.
14.
În
cazul
pacien
ț
ilor
din
lotul
studiat
ce
au
suferit
de
rectocolit
ă
ulcero-hemoragic
ă
,
6
cazuri
dintre
cele
40
au
suferit
complica
ț
ii
intestinale
rezultând
astfel
un
procent
de
15%
din
totalul
pacien
ț
ilor
cu
RCUH.
Din
ce
6
pacien
ț
i,
2
dintre
ace
ș
tia
au
prezentat
megacolon
toxic
,
3
pacien
ț
i
au
fost
diagostica
ț
i
cu
neoplasm
de
colon,
iar unul dintre ei cu stenoz
ă
intestinal
ă
.
87
BIBLIOGRAFIE
1.
Sadler,
T.W.,
2007,
Langman
Embrilogie
Medical
ă
,
Edi
ț
ia
a
10-a,
Editura
Medical
ă
Callisto, Bucure
ș
ti, ISBN 978-973-87261-8-5
2.
Ungureanu,
F.D.,
Br
ă
tucu,
E.,
Moldovan
C.A.,
2014,
Curs
de
chirurgie
Vol.
1
.,
Editura Hamangiu, Bucure
ș
ti, ISBN 978-606-27-010
6
–
2
3.
Ungureanu,
F.D.,
Br
ă
tucu,
E.,
Moldovan
C.A.,
2014,
Curs
de
chirurgie
Vol.
2
.,
Editura Hamangiu, Bucure
ș
ti, ISBN 978-606-27-
0015
–
7
4.
Ungureanu,
F.D.,
Br
ă
tucu,
E.,
Moldovan
C.A.,
2014,
Curs
de
chirurgie
Vol.
3
.,
Editura Hamangiu, Bucure
ș
ti, ISBN 978-606-27-
0016
–
4
5.
Ungureanu,
F.D.,
Br
ă
tucu,
E.,
Moldovan
C.A.,
2014,
Curs
de
chirurgie
Vol.4.,
Editura Hamangiu, Bucure
ș
ti, ISBN 978-606-27-0107-9
6.
Ranga,
Viorel,
Anatomia
omului,
Vol.
3,
Editura
CERMA,
Bucure
ș
ti,
ISBN
973-96244-9-9
7.
Manole,
Gheorghe,
2007,
Fiziologie
clinic
ă
,
Vol
2.,
Editura
C.N.I
Coresi,
Bucure
ș
ti, ISBN 978-973-570-333-3
8.
http://anatomie.romedic.ro/duodenul
acce
sat în data de 25.07.2016
9.
http://anatomie.romedic.ro/intestinul-subtire
acce
sat în data de 25.07.2016
10.
http://anatomie.romedic.ro/colonul-intestinul-gros
acce
sat
în
data
de
27.07.2016
11.
http://anatomie.romedic.ro/rectul
acce
sat în data de 28.07.2016
12.
https://www.emcb.ro/article.php?story=2007053016264174
acce
sat
în
data
de
28
.07.2016
13.
http://www.healthline.com/health/crohns-disease/facts-statistics-infographic#4
acce
sat în data de 28.07.2016
14.
http://anatomie.romedic.ro/absorbtia-la-nivelul-intestinului-subtire
acce
sat
în
data de 30.07.2016
15.
http://www.romedic.ro/boala-crohn
acce
sat în data de 1.08.2016
88
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Prof. univ. dr. UNGUREANU Florin Dan Îndrum ă tor: As. univ. dr. MOLDOVAN Cosmin Absolvent: CARAGHEOR G HE T. George Sebastian UNIVERSITATEA [616313] (ID: 616313)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.