Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie [616274]

Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie
CANCERUL LARINGIAN Cancerul laringian (CL) – proces malign, care se dezvoltă din epiteliul plat pavimentos, scuamos (regiunea
vestibulară), epiteliul pseudostratificat ciliar, columnar (regiunea glotică), epiteliul cilindric ciliat, pluristratificat
(regiunea subglotică).
Codul bolii (CIM-10): ICD-O C32.0,1,2; C10.1
Clasificarea histologică
Clasificarea clinică TNM C32.0 – C L regiunea glotică.
C32.1 – C L regiunile anatomice ale laringelui (regiunea vestibulară).
C32.2 – C L regiunea subglotică.
Carcinom în situ
Cancerul pavimentos (spinocelular)
Cancerul verucos (pavimentos)Cancerul din celule fuziforme (pavimentos)
Adenocarcinom
Carcinom adenochistosCarcinoid
Cancerul nediferențiat
Alte tumori
Tumora primară (T)
Tx – tumoră primară ce nu poate fi evaluată. T – carcinom în situ, tumoră intraepitelială. is
Regiunea vestibulară Regiunea glotică Regiunea subglotică
T1
T2
T3
T4 – tumoră limitată la una din regiunile
anatomice ale cavității vestibulare
(epiglota, plica ariepiglotică, plicile
vestibulare, ventriculii laringieni).
– tumoră invadînd mai mult decît una
din regiunile anatomice ale cavității
vestibulare cu mobilitate normală a
corzilor vocale.
– tumoră limitată la laringe cu fixarea
unei coarde vocale și/sau cu invazia
zonei postcricoidiene și/sau a țesuturilor
preepiglotice.
– tumoră invadînd cartilajul tiroid
și/sau extensie în afara laringelui.T1
T2
T3
T4 – tumoră limitată la una sau ambele
coarde vocale cu mobilitate normală.
– tumoră extinsă la cavitatea
vestibulară sau subglotică cu diminuarea
mobilității coardei vocale.
– tumoră în limitele laringelui cu
fixarea coardelor vocale.
– tumoră invadînd cartilajul tiroidian
sau extensie în afara laringelui.T1
T2
T3
T 4 – tumoră limitată la cavitatea
subglotică.
– tumoră extinsă la una sau ambele
coarde vocale cu mobilitate normală sau
diminuată.
– tumoră în limitele laringelui cu
fixarea coardelor vocale.
– tumoră invadînd cartilajul tiroidian
sau extensie în afara laringelui.
Limfoganglionii regionali (N)
N – ganglioni fără semne clinice de metastazare. 0
N – adenopatie(i) unilaterală(e) pe partea afectată a laringelui. 1N – adenopatii bilaterale sau contralaterale mobile. 2
N – adenopatii cu invazie extracapsulară fixate (imobile). 3
Metastazele (M)
M – absența metastazelor la distanță; 0M – prezența metastazelor la distanță. 1
Stadializarea
Stadiul 0
Stadiul I
Stadiul II
Stadiul III
Stadiul IVTis N0
N0
N0
N0
N1
N0 N1
N2 N3
orice NM0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1T1
T2
T3
T1, T2, T3
T4
orice T
orice T
Profilaxia primară
Consilierea privind modul sănătos de viață.
Combaterea tabagismului.
Consilierea privind evitarea/reducerea consumului excesiv de
alcool.Consilierea privind evitarea suprasolicitării corzilor vocale.
Consilierea privind evitarea expunerii la substanțe chimice
iritante și praf.
Profilaxia secundară
Tratamentul patologiilor inflamatorii cronice ale laringelui.Tratamentul patologiilor benigne și stărilor precanceroase ale laringelui.
Factorii de risc
Tabagismul (activ și pasiv).
Abuzul de alcool.
Contactul de lungă durată cu substanțe chimice (activități în
mediu cu noxe).
Surmenajul vocal. Procesele inflamatorii cronice netratate: laringitele cronice
hipertrofice, discheratozele, procesele degenerativ-proliferative
(ulcerații, granuloame).
Modificarea țesuturilor în urma cicatrizării de origine
tuberculoasă, sifilitică, scleromatoasă, postraumatică ș.a.
Grupurile de risc
Screening-ul Pacienți cu patologii benigne și stări precanceroase ale laringelui.
Pacienți cu modificări ale țesuturilor în urma cicatrizării de origine
tuberculoasă, sifilitică, scleromatoasă, postraumatică, etc.
Persoane cu istoric familial de maladii oncologice ale laringelui.Persoane cu expunere de lungă durată la substanțe chimice
(activități în mediu cu noxe).
Persoane care consumă în exces alcool.
Profesioniști vocali.
Identificarea grupului de risc în dezvoltarea cancerului laringian.
Pacienților din grupul de risc – inspecția și palparea laringelui (anual).

Manifestările clinice
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătății nr. 343 din 23.03.2013 cu privire la aprobarea
Protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie „Cancerul laringian ”
Implementat de Ministerul Sănătății în cadrul Proiectului „Servicii de Sănătate și Asistență Socială”
cu suportul Băncii Mondiale și Centrului Strategii și Politici de SănătateElaborat în baza Protocolului Clinic Național „ ” (PCN -178)
Elaborat: martie 2013 Cancerul laringian Examenul paraclinic
Tratamentul Simptomatica CL este variată și depinde de localizarea procesului în laringe, forma de proliferare și gradul de extindere a tumorii.
parastezie sub aspect de xerostomie
senzație de iritație în laringe, senzații de corp străin
disconfort în glutiție
dureri locale de intensitate diferită, cu iradiere în ureche pe partea afectată sau
în ambele părți respirație dificilă, dispnee
tuse nemotivată, chinuitoare
schimbare a vocii pînă la afonie totală
ganglioni limfatici cervicali în creștereElementele sugestive pentru CL
Complicațiile CL avansat
insuficiență respiratorie (stenoză laringiană subcompensată și decompensată)
eliminări de spută cu striuri sangvinolentehemoragii
intoxicație și cașexie neoplazică
Analiza generală a sîngelui.
Analiza generală a urinei.
Analiza biochimică a sîngelui (glicemia, ureea, creatinina, bilirubina,
proteina totală, albumina, ALAT, ASAT, α-amilaza, coagulograma,
ionograma).
Narinoscopia. Spirometria.
Radiografia laterală a laringelui, toracică.
T laringelui.
Referirea la specialist pentru:
examenul laringoscopic (indirect);
examenul endoscopic (fibrolaringoscopia).
Diagnosticul diferențial
Diagnosticul diferențial al cancerului laringian se face cu:
Papiloma și papilomatoza
Pahidermia
DischeratozeleLeucocheratoza
Leucoplazia
Laringita cronică hipertroficăFibromele
Tumorile vasculare
Chisturile Scleromul
Sifilisul
Amiloidoza
Tratamentul CL se efectuează în instituții specializate, de către medici specialiști oncologi, chimioterapeuți, radiologi.
Principiile de tratament
În CL sunt aplicate toate metodele de tratament: radioterapeutic, chirurgical, crioterapeutic, laserodestrucție, chimioterapie și
tratament combinat.
În stadiile I și II se efectuează: radioterapie, laserodestrucție, criodestrucție și diferite variante de rezecție a laringelui.
În cazurile de radiorezistență a tumorii – se recurge la tratament chirurgical.
În stadiile III – IV tratamentul este combinat: radioterapeutic + chirurgical, în diferită succesivitate, în care intervenția chirurgicală
este de bază.
Radioterapia preoperatorie are cele mai mari avantaje contribuind la rezorbția tumorii, inhibă bioactivitatea acesteia, blochează
fluxul limfatic și contribuie la crearea condițiilor de ablastie pentru operație. Intervalul dintre radioterapie și operație este de 2 – 4
săptămîni.
În caz de insuficiență respiratorie severă este indicată traheostamia de necesitate. În dependență de extinderea leziunii tumorale
se efectuează laringectomie tipică, extinsă sau combinată și se asociază radioterapia.
Referirea la specialist
Necesitatea confirmării diagnosticului. Necesitatea ajustării tratamentului medicamentos.
Criteriile de spitalizare
Dificultăți în confirmarea diagnosticului de CL.
Prezența formațiunii tumorale în laringe.
Diagnosticul de CL confirmat prin investigații clinice și paraclinice.
Aplicarea tratamentului chirurgical.Necesitatea radioterapiei în plan de tratament combinat.
Necesitatea chimioterapiei în CL răspîndit.
Stenoza laringiană sub- și decompensată pentru
realizarea traheostomiei de necesitate.
Supravegherea
Supravegherea pacienților cu CL este orientată spre depistarea precoce a recidivei sau metastazării.
Pacienții cu CL după finisarea tratamentului se află la supravegherea medicului de familie, medicului ORL, în comun cu oncologul
raional, oncologul din Policlinica Institutului Oncologic.
Regimul de supraveghere Volumul cercetărilor:
primul an – o d ată la fiecare 2 luni,
al doilea an – o d ată la 4 luni,
al 3-lea an – o d ată la 6 luni,
ulterior – o d ată la fiecare 6-12 luni.R-grafia cutiei toracice – primii 2 ani se efectuează la fiecare
6 luni, ulterior – anual.
Tomografia mediastinului – primii 2 ani se efectuează la
fiecare 6 luni, ulterior – anual.
Referirea la specialist (la necesitate) pentru:
examen laringoscopic (indirect);
examen endoscopic (fibrolaringoscopie).
Evoluția și prognosticul
În 80-85% cazuri diagnosticul de CL se stabilește în stadiile III-IV și numai în 15-20% cazuri în stadiile I-II.
În 31% cazuri leziunea primară este asociată unei adenopatii satelite metastatice în ganglionii limfatici cervicali, care
demonstrează un pronostic nefavorabil al tratamentului.
În stadiile inițiale, I și II, supraviețuirea de 5 ani este în 90-98%.
În CL local avansat, III-IVa, supraviețuirea de 5 ani constituie 45-75%.
Abrevierile folosite în document:
ALAТ – alaninaminotransferaza
АSAТ – aspartataminotransferaza CL – cancerul laringelui
ORL – otorinolaringologie Notă: Referirea la specialist (ORL, oncolog) se efectuează absolut în toate cazurile de suspecție a C L.
CT – tomografia cumputerizată