Fracturile humerale au pus la încercare medicii încă de la începutul istoriei [615762]

INTRODUCERE

Fracturile humerale au pus la încercare medicii încă de la începutul istoriei
medicale înregistrate. În cel mai timpuriu text chirurgical cunoscut, „P apirusul Edwin
Smith” (redactat cca. 1600 î.Hr.), trei cazuri de fracturi humerale au fost descrise.
Reducerea prin tracțiune, urmată de bandajarea cu pânză era recomandată. În „Corpus
Hippocraticum” (cca. 440 -340 î.Hr.), manevra de reducere este descrisă in totalitate:
bandajele de pânză îmbibate în cerat, un unguent din uleiuri sau grăsimi amestecate cu
ceară sau rășină, e rau aplicate și schimbate o dată la trei zile cu altele mai strânse, iar în
a șaptea ori a noua zi, acestea erau îndepărtate, brațul se s păla cu apă caldă și se aplicau
atele. În Școala de Medicină din Alexandria (secolul III î.Hr.), luxațiile de umăr
complicate cu fracturi ale humerusului erau menționate, iar autorul discută dacă nu cumva
luxația ar trebui redusă înainte sau după fractură. Celsus (25 î.Hr. -50 d.Hr.) făcea
distincția dintre fracturile diafizare humerale și fracturile humerale proximale și distale.
În antichitatea târzie, complicațiile date de tracțiunea puternică sau bandajarea prea
strânsă erau descrise de Pavel din Egina ( cca. 625 -690 d.Hr.).
Aceste tehnici recomandate pentru reducerea, urmate de bandajare si atelare au
rămas într -o proporție remarcabilă neschimbate pană la sfârșitul secolului al XIX -lea,
când introducerea anesteziei si radiologiei au permis chirurgilor să planifice și să execute
chirurgia într -un sens modern. Multe dintre procedurile recomandate de autorii antici sunt
folosite și astăzi sub termenul de tratamente conservative sau non -operatorii.
În prezent, tratamentul fracturilor de diafiză humerală au evoluat mult de la prima
descrie re a acestora din Egiptul antic, alte tehnici de imobilizare devenind populare,
inclusiv ghipsul de atârnare (procedeul Caldwell -Luck) , atela Thomas, bandaje de tip
Velpeau modificate, bandajul Dessault, atela de coaptare, a parate ghipsate în spică, sau
atele de abducție. Cu toate acestea, principiile fundamentale de management ale acestora
a rămas consecvent de -a lungul timpului. Principala limitare a cestor tehnici de
imobilizare o reprezenta limitarea activităților zilnice a pacientului. De asemenea extensia
acestor aparate de la nivelul umărului și trecute de cot, cât și durata lungă de purtare
necesară vindecării fracturilor de diafiză humerală, duceau frecvent la redoare articulară
a umărului și cotului. Astfel, în 1977, Sarmiento ș.a.1 a descris pentru prima dată orteza
funcțională de umăr, ce a reprezentat un progres major, introducând era modernă a
imobilizării.
Fracturile de diafiză humerală sunt relativ comune, reprezentând aproximativ 3%
din toate leziunile ortoped ice, cu o incidență de 13 la 100000 de locuitori pe an, având ca
rezultat o semnificativă încărcătură socială datorată pierderii productivității și a salarizării
acestor pacienți2,3,4,5. Incidența este dependentă de vârstă și gen, cu o distribuție bimodală
globală datorată unui vârf de incidență la bărbații între 20 și 30 de ani și unui al doilea

1 Sarmiento A, Kinman PB, Galvin EG, Schmitt RH, Phillips JG. Functional bracing of fractures of the shaft of the humerus. J Bo ne
Joint Surg Am 1977;59:596 -601.
2 Epps CH Jr, Grant RE. Fractures of the shaft of the humerus. In: Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, editors. Rockwood
and Green’s fractures in adults. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Williams; 1991.
3 Praemer MA, Furner S, Price DP. Musculoskeletal conditions in the United States. Park Ridge (IL): American Academy of
Orthopaedic Surgeons 1992.
4 Tsai CH, Fong YC, Chen YH, Hsu CJ, Chang CH, Hsu HC. The epidemiology of traumatic humeral shaft fractures in Taiwan. Int
Orthop 2009;33:463 -7. doi:10.1007/s00264 -008-0537 -8
5 Court -Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: A review. Injury. 2006; 37(8):691 –7.

vârf pentru femeile între 60 și 70 de ani6. Se crede că incidența va crește de multe ori în
viitor datorită unei creșteri a vârstei populație i, fapt ce ar avea repercusiuni semnificative
asupra serviciilor medicale. Managementul acestor fracturi va forma o parte crescândă al
managementului traumelor în viitor, iar o înțelegere a literaturii curente și a deficiențelor
în dovezi este esențială pe ntru optimizarea rezultatelor terapeutice.
O bun ă cunoaștere a anatomiei complexe a humerusului și a țesuturilor moi ale
brațului este esențială pentru un tratament de succes în fracturile de diafiză humerală.
Tratamentul ortopedic continuă să fie princi pal în majoritatea cazurilor din acest tip de
fracturi, cu o rată de vindecare acceptabilă în peste 90% din pacienți. Tratamentul
chirurgical este rezervat, în general, pentru fracturile deschise, la pacienții
politraumatizați, la cei cu fracturi de diafiz ă humerală și fracturi ale antebrațului
ipsilaterale, sau în cazurile în care este există un eșec în a tolera sau menține reducerea
fracturii într -un aparat ortopedic. Progresele făcute în tehnicile de fixare internă au
îmbunătățit rezultatele tratamentulu i chirurgical. Tratamentul chirurgical constă în
aplicarea de fixator extern, tije intramedulare, osteosinteză cu placuță și șuruburi, fiecare
dintre aceste metode având o rată mare de consolidare. În cazul fiecărui dintre cele două
principale categorii de tratament, standardul de aur îl reprezintă ortezele funcționale de
umăr pentru tratamentul conservator, respectiv osteosinteza cu plăcuțe cu șuruburi pentru
cel chirurgical , însă trebuie menționat că noile dispozitive intramedulare se pot dovedi la
fel de eficiente, dar la momentul actual studiile efectuate nu sunt suficiente .

6 Tytherleigh -Strong G, Walls N, McQueen MM. The epidemiology of humeral shaft fractures. J Bone Joint Surg Br.
1998; 80(2):249 –53.

PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I
FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A TEMEI

I.1. Noțiuni de anatomie a le brațului

Humerusul este cel mai mar e os din extremitatea superioară , articulându -se cu
scapula proximal și cu radiusul și ulna la nivelul cotului. Diafiza humerala este definită
ca întinzându -se de la marginea superioară a inserției mușchiului pectoral mare până la
creasta supracondiliană. Pe secțiune, în jumăta tea sa superioară este aproape cilindrică
devenind triunghiulară distal. Este compusă din 3 fețe delimitate de două margini.
Marginea laterală se întinde de la nivelul aspectului dorsal al tuberculului mare
până la epicondilul lateral și separă fața antero laterală de cea posterioară. Este traversată
de șanțul nervului radial în centrul său . În partea sa proximală se găsește inserția
mușchiului rotund mic și originea capului lateral al mușchiului triceps brahial, iar dist al
se găsește atât originea mușchiulu i brahioradial și a mușchiului lung extensor radial al
carpului, cât și inserția capului medial al mușchiului triceps brahial.
Marginea medială se întinde de la tuberculul mic și până la epicondilul medial.
Proximal, prezintă inserția mușchiului rotund mar e. În jurul centrului se află locul de
inserție al mușchiului coracobrahial, iar imediat distal de acesta este foramenul nutritiv.
Acest canal servește ca principala intrare în diafiza humerală a aportului vascular, ce are
o importanță crucială în vindecar ea corespunzătoare în cazul unei fracturi. Poziția cea
mai comună a acestui canal este între punctul mijlociu al humerusului și vârful inserției
mușchiului deltoid. Din această poziție, se continuă spiralat proximal și medial spre fața
posterioară a treim ii mijlocii a diafizei humerale. Această regiune se recomandă a fi
evitată în timpul oricărei intervenții chirurgicale7,8.
Anterior, suprafața humerusului este împărțită de o creastă oblică într -o față
anteromedială și una anterolaterală. Tuberozitatea deltoidian ă, localizată lateral și distal
de inserția pectorală, este o arie alungită destinată inserției mușchiului deltoid.
Anteromedial, se gasește locul de inserție al mușchiului latissimus dorsi în șanțul
intertubercular. Imediat medial și distal de a cesta se afla inserția mușchiului rotund mic.
Jumătatea diafizei humerale prezintă o impresiune rugoasă ce servește inserției
mușchiului coracobrahial , partea distală a diafizei humerale fiind plată și netedă, acesta
fiind locul de origine al mușchiului br ahial7.
Musculatura diafizei humerale oferă un mecanism de atelare natural și poate
contribui ca un factor major în succesul tratamentului prin metode închise ale fracturilor
de la acest nivel. Atunci cand se cere o intervenție chirurgicală, toate aborduri le diafizei
humerale au potențialul unui rezultat periculos datorită structurilor neurovasculare
extinse.
Inervația.

7 H Gray. Osteology —The appendicular skeleton. In: Clemente C, ed. Anatomy of the Human Body. Baltimore: Williams
& Wilkins, 1985, ch. 4.
8 S Carroll. A study of the nutrient foramina of the humeral diaphysis. J Bone Joint Surg 45B(1):176 –181, 1963.

Leziunile nervului radial sunt printre cele mai întâlnite complicații ale fracturilor
de diafiză humerală. Nervul este continuare cordonul ui posterior al plexului brahial și
încorporează fibre ale rădăcinilor nervoase de la C5 la T1. Este responsabilă atât de
inervația mușchilor extensori ai brațului și antebrațului, cât și de conducerea sensibilității
pielii de la acest nivel. Traiectul său începe profund de la nivelul arterei axilare la umăr,
trece prin tendonul mușchiului latissimus dorsi, iar apoi trece printre capul lung al
mușchiului triceps brahial și diafiza humerală, sub mușchiul rotund mare. Apoi, acesta
ajunge în șanțul nervului ra dial, ce se află pe fața posterioară a humerusului, între cele
două capete ale tricepsului brahial, după care traversează septul intermuscular lateral.
Traversează în continuare cotul, ajungând în compartimentul anterior, situându -se între
mușchiul brahior adial și cel brahial. Este responsabil pentru inervația mușchilor brațului:
triceps brahial, brahioradial, mușchiul lung extonsor radial al carpului, mușchiul scurt
extensor radial al carpului, anconeu.
Nervul radial este cel mai vulnerabil în cazul fracturilor diafizei humerale, la
jumătatea acesteia, având în vedere așezarea sa posterioară în canalul nervului radial. În
timpul intervențiilor chirurgicale, această poziție face ca nervul să fi vulnerabil leziunilor
prin introducerea burghielor sau șur uburilor în cazul aplicării anterioare a unei plăcuțe de
osteosinteză în treimea mijlocie a osului. Mai mult, disecția în treimea distală a brațului
poate duce la leziunea nervului, astfel încât acesta se poziționează între mușchiul
brahioradial și cel br ahial. Secționarea mușchiului brahial de -a lungul liniei sale mediane,
în acest tip de disecție, poate oferi o măsură de precauție în actul de protecție a nervului9.
Nervul median își are originea în cordonul lateral și cel medial, încorporând fibre
din ră dăcinile nervoase de la C6 la T1. Traiectul acestuia se întinde de -a lungul brațului
însoțind artera brahială, anteromedial față de humerus. Inițial se situează lateral de arteră,
dar o încrucișează în treimea mijlocie/distală a umărului și ajunge medială față de aceasta
la nivelul cotului, unde poate fi găsit superficial de mușchiul brahial7,9.
Nervul ulnar este ramura terminală a cordonului medial și include fibre de la
rădăcinile nervoase C8 -T1. Inițial se situează posterior și medial față de artera axil ară,
respectiv față de artera brahială pe măsură ce coboară. La nivelul treimii mijlocii a diafizei
humerale, se angulează dorsal pentru a intra în compartimentul posterior prin septul
intermuscular medial. Apoi urmează traiectul capului medial al tricepsu lui până la șanțul
nervului ulnar, situat pe fața posterioară a epicondilului medial. Devine cel mai vulnerabil
în cazul disecțiilor treimii distale a brațului, loc în care se situează profund capul medial
al tricepsului brahial. Pentru a se preveni leziun ea acestui nerv, se recomandă ca fiecare
ridicare a tricepsului să fie făcută doar în plan subperiostal7,9.
Vascularizația.
Cele trei artere ale diafizei humerale sunt ramuri ale arterei brahiale și se
anastomozează liber in jurul cotului. La nivelul brațului, fiecare arteră urmează cursul
nervului omolog.
Artera brahială este continuarea arterei axilare și începe de la marginea inferioară
a mușchiului rotund mare. Urmează un curs medial împreună cu nervul medial, poziție în
care poate fi palpată cu uș urință. Distal, se curbează spre partea anterioară a brațului și se
situează între cei doi epicondili la nivelul fosei antecubitale.

9 S Hoppenfield, P deBoer. Surgical Exposures in Orthopaedics —The Anatomic Approach. Philadelphia: Lippincott, 1984, ch. 2.

Artera brahială profundă se desprinde din artera brahială proximal, imediat distal
de marginea inferioară a mușchiului rotu nd mare. Artera urmează un traiect posterior
alături de nervul radial, situându -se între capul lung și cel lateral al tricepsului.
În final, artera colaterală ulnară superioară se desprinde distal de treimea mijlocie
a diafizei humerale. Traversează septul intermuscular medial și descinde alături de nervul
ulnar pe suprafața capului medial al tricepsului.
Biomecanica.
Biomecanica diafizei humerale este similară cu a celor mai multe oase lungi și
este intens dependentă de mușchii înconjurători. În plus, prin natura sa de os ce nu suportă
greutate, humerusul face ca distribuția forțelor de -a lungul osului să fie unică și în parte
responsabilă pentru modelele comune de fractură.
Diafiza humerală este mai rezistentă la compresiune decât cele două capete ale
osului. Așadar, este improbabil a se vedea fracturi diafizare datorate exclusiv forțelor
compresive, așa cum sunt cele prin cădere cu mâna întinsă sau direct pe braț. Aceste tipuri
de mecanisme sunt mai probabile de a conduce la o fractură a părții proximale de
humerus. În contrast, părțile proximale și distale de radius sunt mult mai puțin probabile
să reacționeze la forțe de îndoire și torsiune, datorită prezenței unei articulații multiaxiale
la nivelul umărului și al cotului. Aceste tipuri de forțe se trans mit în marea lor majoritate
la diafiza humerală . 10,11
Klenerman, a studiat, în 1969, efectul biomecanic al diferitelor forțe asupra
modelelor de fractură întâlnite la nivelul humerusului. Forțele de îndoire aplicate treimii
mijlocii a diafizei humerale tind eau să provoace un traiect transvers cu o incidență de
aproximativ 20% de formare a unui fragment intermediar „în fluture”. Klenerman
suspecta faputl că în vivo, forțele musculare pot conduce la deplasarea fragmentului
intermediar ”în fluture”. Forțele de torsiune, pe de altă parte, conduceau la o fractură cu
un traiect spiroid. În compararea fracturilor experimentale și ale celor din clinică, el a
găsit o incidență mai crescută a fracturilor de treime mijlocie și a celor de treime distală
în clinică decât experimental. Acest fapt poate fi explicat prin prezența mușchilor deltoid
și pectoral în treimea proximală, cu rol stabilizator al humerusului proximal asupra
mecanismelor de torsiune, prin urmare, forțele transmițându -se mai distal. 11
Localizarea fractu rii diafizare poate afecta tracțiunea fragmentelor de către
musculatura înconjurătoare. O fractură localizată deasupra inserției mușchiului pectoral
va avea fragmentul proximal tras în abducție de către musculatura coafei rotatorilor, în
speci al de către m ușchiul supraspinos . O fracură localizată distal de inserția mușchiului
pectoral va conduce la tracțiunea fragmentului proximal în adducție de către mușchiul
pectoral, în timp ce fragmentul distal va fi tracționat în abducție de către mușchiul deltoid.
O fractură localizată distal atât față de mușchiul deltoid cât și față de cel pectoral va
conduce la o tracțiune a fragmentului proximal în abducție, în special de către mușchiul
deltoid. 11, 12

10 C Holm. Management of humeral shaft fractures —Fundamental nonoperative technics. Clin Orthop Rel Res 71:132 –139, 1970.
11 L Klenerman. Experimental fractures of the adult humerus. Med Biol Eng 7:357 –364, 1969 .
12 CG Finkemeier. RR Slater, Jr. Fractures and dislocations of the shoulder girdle and humerus. In: MW Chapman, ed. Chapman’s
Orthopaedic Surgery . Philadelphia: Lippinco tt Willia ms & Wilkins, 2001, pp 463 –480.