Numele si prenumele lucratorului: [615571]

1 UNITATEA …………………………………………………………… Adresa ………………………………………………….. ……………………..
…………………………………………………………………………………………………………. Telefon: …………………………………………………
Numele si prenumele lucratorului:
……………………………………… …………………………………………. …………………………………………………………………………………….
CNP: ………………………………………………………………
FIȘA
DE IDENTIFICARE A FACTORILOR DE RISC PROFESIONAL
Denumirea postului si a locului de munca

Secția/departamentul

Navetă: da  câte ore/zi? ………….. nu  Descrierea activității: În echipă: da  nu 
Nr. ore/zi ………….. Nr. schimburi de lucru ………….. Schimb de noapte da  nu  Pauze organizate da  nu  / Bandă
rulantă da  nu 
Risc de: infectare  / electrocutare  / înaltă tensiune  / joasă, medie tensiune  / înecare  / asfixiere  / blocare  /
microtraumatisme repetate  / lovire  / mușcătură  / zgâriere  / strivire  / tăiere  / înțepare  / împu șcare  / ardere  /
opărire  / degerare  / mișcări repetitive 
►Alte riscuri :………………………………………………………..
Conduce masina institutiei: d a  nu  , daca da, ce categorie: ………………………………
Loc de muncă: în condiții deosebite  / în condiții speciale  / sector alimentar  / port-armă 
Operatiuni executate de lucrator in cadrul procesului tehnologic:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………..

Descrierea spațiului de lucru :
Dimensiuni încăpere : L………….. H ………….. m………….. .
►Suprafață de lucru : verticală  / orizontală  / oblică 
►Muncă : în condiții de izolare  / la înălțime  / la altitudine  / în mișcare  / pe sol  / în aer  / pe apă  / sub apă  /
nișă  / cabină etanșă  / aer liber  / altele: …………………………………………………………….
Efort fizic: mic  / mediu  / mare  / foarte mare 

Poziție preponderent : ortostatică/in picioare  asezat  aplecată  mixtă  / Poziții forțate , nefiziologice : da  nu  Daca
da, ce tip: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Gesturi profesionale:. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Suprasolicitări : vizuale  auditive  suprasolicitari neuropsihosenzoriale , daca da: mentale  emotionale  altele 

Suprasolicitări osteo- musculo -articulare : miscari fortate da  nu ; repetitive da  nu ; Dacă „da ”, specificati zona : coloana
vertebrala (cervicala da  nu  , toracala da  nu , lombara da  nu ) membre superi oare (umar da  nu , cot da 
nu , pumn da  nu ), membre inferioare (sold da  nu , genunchi da  nu , glezna da  nu )

Manipulare manuala a maselor : daca da, precizati caracteristicile maselor manipulate: ridicare , coborare , impingere ,
tragere , purtare , deplasare 
Greutate maxima manipulata manual: ………………………………………………………………………..

Agenti chimici da  nu , daca da, precizati
Tipul agentului chimic <VLE > VLE Fp C P

……………………………………………………………………………..
…

Legenda: VLE = valoarea limita de expunere profesionala, Fp=foarte periculos , C=cancerigen, P=patrunde prin piele (Puteti atasa
un tabel separat)
Agenți biologici: Grupa ……………..
Agenți cancerigeni : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pulberi profesionale : 
Tipul pulberilor <VLE > VLE

Legenda: VLE = valoarea limita de expunere profesionala

2 Zgomot profesional : <VLE  / > VLE  / Zgomote impulsive da  nu 
Vibrații mecanice : <VLE  / > VLE  daca da, specificati zona: coloana vertebrala  , membre superioare , actiune asupra
intregului organism 
Microclimat
Temperatura aer: ……….., variatii repetate de temperatura da  nu 
Presiune aer : …………………………….
UMIDITATE relativ a: ……………………………………………

Radiații: da  nu  Dacă „da ” :
Radiații Ionizante < L.A.  > L.A.  Daca „da” , se va completa partea speciala :
PARTE SPECAIALA PENTRU EXPUNEREA PROFESIONALA LA RADIATII IONIZANTE:
Data intrării în mediu cu expunere profesională la radiații ionizante: Z Z L L A A A A

Clasificare actuală în grupa A  sau B  și condiții de expunere:
Aparatura folosită: ………………………………………………………………………………………………………….. …………
Proces tehnologic: ………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….
Operațiuni îndeplinite :…………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Surse folosite: închise  deschise 
Tip expunere: externă ; gamma externă ; internă ; externă și internă .
Măsuri de protecție individuală folosite
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Expunere anterioară :
Perioada:…………………………………Nr.ani : ……… 
Doza cumulată prin expunere externă (mSv): ………..
Doza cumulată prin expunere internă: ………… 
Doza totală: ………. 
Supraexpuneri anterioar e
– excepționale
– Tip expunere: externă ; gamma externă ; internă ; externă și internă ;
– data:……………….
– doza (mSv):……………………
– concluzii:………………..
– accidentale
– Tip expunere: exter nă ; gamma externă; internă ; externă și internă ;
– data: ……………
– doza (mSv): ………………….
– concluzii: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Radiații Neionizante
Tipul : ………………………………………………………………………………………………………………….
Iluminat : suficient  insuficient  / natural  artificial  mixt 
Mijloace de protectie colectiva :
Mijloace de protectie individuala :
Echipament de lucru : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Anexe igienico -sanitare : vestiar  , chiuvetă , WC , duș , sală de mese , spațiu de recreere 
Altele:
Observații :

Data completării:…………………………………………….
Angajator: ………………………………………………………………………………………………………………………….. (semnatura si stampila unitatii)
Lucrator desemnat: ………………………………………………………………………………………………………………
Serviciul intern de prevenire si protectie: …… ………………………………………………….
Semnatura: