Badea C. Iulia-Mihaela [615167]

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE
UNIVERSITATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT
FACULTATEA DE KINETOTERAPIE

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific:
Conf. Univ. dr. Alexandru Buzescu

Absolvent: [anonimizat]
2018

1

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE
UNIVERSITATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT
FACULTATEA DE KINETOTERAPIE

KINETOTERAPIA ÎN ARTROPATIA HEMOFILICĂ
A GENUNCHIULUI

Coordonator științific:
Conf. Univ. dr. Alexandru Buzescu

Absolvent: [anonimizat]
2018

2
PLANUL LUCRĂRII

I. Introducere ………………………………………………………………………………. …4
II. Fundamentare teoretică ……………………………………………………………. …5
Capitolul 1 : Noțiuni fundamentale de anatomie …………………………. …5
1.1 Scheletul …………………………………………………. ……….. ……………….5
1.2 Articulația genunchiului ………………………………….. …………………..8
1.2.1 Suprafețe articulare ……………………… ………………………..8
1.2.2 Meniscuri ……………………………………. ………………………..9
1.2.3 Mijloace de unire ………………………… ……………………….10
1.2.4 Formațiuni aponevrotice de întărire a capsulei …………. 13
1.2.5 Membrana sinovială și bursele sinoviale ………………… .14
1.2.6 Corpurile adipoase ale genunchiului………………………..16
1.3 Mușchii care mobilizează articulația genunchiului ………………….16
1.4 Vascularizația și inervația genunchiului ……….. ……………………… .16
Capitolul 2 : Noțiuni de biomeca nică a articulației genunchiului …….26
Capitolul 3 : Hemofilia …………………………. ……………. …………………….. …33
3.1 Anatomopatologie ……………………………………… ………………………. 33
3.2 Etiopatogen ie…………………………………………….. ……………………….33
3.3 Tablou clinic ……………………………………………… ……………………… .34
3.4 Examene paraclinice …………………………………… ………………….. …..36
3.5 Diagnostic pozitiv și diferențial ……………………. ……………………….37
3.6 Complicații musculoscheletale …………………….. …………………… …..37
3.6.1 Hemoragiile intraarticulare (he martrozele) …………………37
3.6.2 Sinovitele …………………………………….. ………………………..38
3.6.3 Artropatia hemofilică cronică …………. ………………………..39
3.6.4 Pseudotumorile ………………….. ……………………………….. …40
3.6.5 Osteoporoza …………………………………….. …………………….40
3.6.6 Fracturile…………………………………….. …………………………40
3.7 Comorbidități sistemice frecvente ……………………. …………………….40
3.8 Monitorizarea stării de sănătate …………………… …………………………41
3.9 Evoluție și prognostic ………………………………… …………………… ……41
Capitolul 4: Tratament complex …………………………. …………………………42
4.1 Tratament medicamentos ……………………………. …………………………42
4.2 Managementul durerii ……………………………. ……………………………..44
4.3 Tratament chirurgical …………………………………. …………………………45
Capitolul 5 : Tratament kinetic …………………………. ……………………………47
5.1 Principiile tratamentului kinetic …………………… …………………………47
5.2 Evaluarea nivelului funcțional al genunchiului ……………………….. ..49
5.2.1 Bilanțul articular ………………………….. ……………………… ….50
5.2.2 Bilanțul muscular …………………………. ……………………. ……52
5.2.3 Evaluarea mersului ……………………….. ………………….. ……..55

3
5.2.4 Alte teste ……………………………………. …………….. ………… …..56
5.3 Obiectivele tratamentului kinetic …………………. …………………………. ..56
5.4 Mijloacele recuperării ………………………………… ……………………….. …..57
5.4.1 Mijloace specifice kinetotera piei……………………………… …..57
5.4.2 Mijloace nespecifice kinetoterapiei …………………………… ….59
5.5 Program kinetic pentru recuperarea artropatiei hemofilice a
genunchiului …………………………………………. …………………………………… .60
Capitolul 6 : Concluzii …………………………. …………………………………………. .62
III. Bibliografie

4
INTRODUCERE

După cum rezultă din titlul acesteia, lucrarea de față își prop une să contribuie la o
mai bună înțelegere a anatomiei regi unii topografice a genunchiului și a manifestărilor
specifice ale hemofiliei în general și ale artropatiei hemofilice în mod special și să ofere
sugestii de abordare ale acestei pa tologii în cadrul tratamentului kinetoterapeutic.
Porni nd de la constatarea că subiectu l aborda t în lucrare este unul mai puțin
dezbătut din perspectiva recuperării medicale, am considerat necesar studiul acestuia, în
perspectiva pregătirii profesionale d e specialitate.
Hemofilia este o boală cronică rară, determinată genetic și caracterizată printr -un
deficit de sinteză a unui factor tromboplasmatic (factor VIII, IX,XI ) ce conduce la
tulburări de coagulare și la o predispoziție majoră la hemoragii ce po t apărea spontan sau
declanșate de traumatisme minore. Tratarea acestei afecțiuni solicită implicarea activă,
conștientă și consecventă a bolnavului și a familiei sale în actul terapeutic complex realizat
de o echipă multidisciplinară în alcătuirea căreia intră: medici hematologi, pediatri,
ortopezi, anesteziști, medici de recuperare, fiziokinetoterapeuți, ergoterapeuți și p sihologi.
Artropatia hemofilică este o afecțiune articulară secundară hemofiliei care se
caracterizează prin modificări de tip degener ativ la nivel cartilaginos și reacții de tip
inflamator la nivelul membranei sinoviale , manifestări ce se instalează în urma
hemoragiilor recurente. În cadrul acestei afecțiuni, g enunchiul este articulația cel mai
frecvent afectată urmată de cot și gleznă, iar articulațiile șoldului, umărului și pumnului
reprezintă mai rar sediul acestei afecțiuni.
În managementul artropatiei hemofilice, t ratamentul fizio -kinetoterapeutic este
esențial pentru ameliorarea durerii, reducerea edemului local, menținerea sau redobândirea
funcționalității articulațiilor, corectarea dezechilibrelor musculare, sporirea forței
musculare , prevenirea apariției atrofiilor, diminuarea riscurilor apariției hemartrozelor pe
fondul unei instabilități articulare și implicit reducerea riscului de accidentare . În acest
sens, e ste important ca terapeutul să cunoască fiziologia unică a pacientului hemofilic și să
ia decizii în baza unei documentații optime , riscurile pe care le implică lucrul cu un pacient
cu o astfel de patologie fiind considerabil mai ridicate decât cele pe care le presupue
tratarea unui pacient non -hemofilic.

5
CAPITOLUL 1

NOȚIUNI FUNDAMENTALE DE ANATOMIE A ARTICULAȚIEI
GENUNCHIULUI

1.1 . Scheletul genunchiului
Cele trei oase care intră în alcătuirea scheletului genunchiului sunt femurul, patela și
tibia.
Femurul este un os pereche care formează singur schel etul coapsei. Este un os lung,
cel mai lung dintre cele ce formează secheletului omenesc . În alcătuirea acestui os intră un
corp (diafiză ) și două extremități (epifize: una pro ximală și cealaltă distală ). Orientarea
acestuia pe schelet este oblică, de sus în los și din lateral spre medial. Fețele mediale ale
epifizelor distale ale celor două oase fe murale se ating în momentu l când calcâiele se află
în contact. Această poziționare oblică a femurului este mai evidentă la femei decât la
bărbați datorită pelvisului mai larg.
Epifiza proximală sau superioară : prezintă următoarele co mponente:
– capul femural: reprezintă componenta articulară a extremității proximale, prin
intermediul căreia femurul se articulează cu coxalul. Acesta este învelit în cartilaj articular
hialin și reprezintă două treimi dintr -o sferă. Centrul suprafeței articulare prezintă o
depresi une, o fosetă – fovea capitis sau foseta ligamentului rotund – care servește drept
punct de inserție pentru ligamentul omonim (numit și ligamentul capului femural) care are
rolul de a uni și menține în cotact fosa acetabulară și capul femural.
– colul fem ural: formațiunea anatomică care face legătura între capul femural și diafiză,
porțiune îngustată, turtită antero -posterior, care reprezintă regiunea de minimă rezistență a
osului. Direcția colului este oblică, supero -inferior și medio -lateral. Colul formează
împreună cu corpul femurului, un unghi care măsoară 125 -130° numit unghi de înclinație.
Axul colului femural formează cu axul transveral al extremității inferioare un unghi numi t
unghiul de declinație cu deschiderea medial . Valoarea unghiului de declinație este de
aproximativ 12°. Modificarea acestor două unghiuri pr oduce modificări de statică la
nivelul membrului inferior, astfel: un unghi de înclinație mărit are drept consecință
poziționarea membrului inferior în abducție (coxa valga), în timp ce micșorarea acestuia
determină adducția membrului inferior (coxa vara). Modificarea valorii fiziologice a
unghiului de declinație duce la imprimarea unei rotații laterale a membrului inferior atunci
când acesta este mărit, respectiv a unei rotații mediale când unchiul este micșorat.
În continuarea colului femural se află masi vul trohanterian, care prezintă lateral
trohanterul mare și med ial trohanterul mic . Cei doi trohanteri sunt uniți pe fața anterioară a
masivului prin linia intertrohanterică, iar pe fața posterioară prin intermediul crestei
intertrohanterice .
Corpul femuru lui: are forma unei prisme triunghiulare și este ușor curbat,
concavitatea fiind orientată posterior. Acesta pre zintă trei fețe și trei margini:
– fața anterioară: este acoperită de mușchiul cvadriceps (în special de vastul
intermediar), este convexă și are o suprafață netedă.
– fața postero -laterală este cea pe care se inseră mușchiul vast intermediar

6
– fața postero -medială are suprafața netedă și nu prezintă nicio particularitate.
– fețele postero -laterală și postero -medială se unesc la nivelul margi nii posterioare care
este pr oeminentă și rugoasă ( linia aspră) care străbate femurul de sus în jos și care prezintă
o buză medială ( pe care se inseră mușchiul vast medial), o buză laterală ( pe care se inseră
vastul lateral) și un interstițiu la nivelul căr uia se află inserția adductorilor coapsei și a
capului scurt al mușchiului biceps femural. Superior, linia aspră s e trifurcă dând naștere la
trei ramuri: ramura laterală ( cu direcție supero -laterală care se termină sub marele trohanter
și este numită creas ta gluteală deoarece pe aceasta se inseră gluteul mare sau marele
fesier ), ramura medială (se continuă superior cu linia intertrohanterică și servește drept
inserție mușchiului vast medial ) și ramura mijlocie (numită și linia pectineală deoarece la
acest n ivel se inseră muschiul pectineu). La nivelul extremității inferioare , linia aspră se
bifurcă, cele două ramuri rezultate terminându -se la nivelul colului femural corespunzător.
Ramura medială prezintă în regiunea sa centrală o depresiune prin care trece a rtera
femurală. Ramura laterală continuă inferior buza laterală a liniei aspre, între cele două
ramuri delimitându -se o suprafață triunghiulară care poartă denumirea de fața poplitee.
Epifiza distală sau inferioară : este mai mare, mai voluminoasă decât epifiza
proximală și este alcătuită din cei doi condili femu rali. Aceștia converg anterior spre o
supra față articulară ce servește pentru articularea femurului cu rotula, posterior fiind
separați prin intermediul fosei intercondiliene deasupra căreia se află fața poplitee
delimitată de cele două ramuri de bifurcație ale liniei aspre.
Condilul medial este mai îngust și mai coborât decât cel lateral, particularitate care
determină formarea unui unghi de 170 -175° deschis lateral între coapsă și gambă (genu
valgum fiziologic – mai accentuat la femei decât la bărbați). Superior de condilul intern se
află tuberculul adductorului pe care se inseră mușchiul adductor mare , iar pe fața sa
medială se află epicondilul medial. Simet ric, pe fața laterală a condilului extern se află
epicondilul lateral. La nivelul epicondililor se inseră cele două ligamente colaterale ale
genunchiului. Condi lii femurali prezintă trei fețe: articulare, cutanate și intercondiliene
(care delimitează fosa intercondiliană și la nivelul cărora se inseră ligamentele încrucișate ).
Deasupra fosei, pe fața posterioară se află linia intercondiliană – proeminență cu direcție
transveral ă dispusă între cei doi condili. Condilii și epicondilii sunt accesibili la palp are,
fiind superficiali, acoperiți de un tegument subțire. Aceștia se palpează de fiecare parte a
rotulei. Deasupra și ușor posterior de condilul intern se poate palpa tuberculul
adductorului.
Patela sau rotula este un os pereche aflat la nivelul extremității inferioare a
femurului, în tendonul mușchiului cvadriceps femural. Este un os de formă triunghiulară,
cu vârfurile și marginile rotunjite , aplatizat antero -posterior , ce prezintă un vârf, o bază,
două fețe și două margini. Acesta este pozițiunat cu baza cranial și vârful caudal, posterior
fiind așezată fața articulară.
Vârful patelei este orientat caudal și este punct de inserție pentru tendonul rotulian .
Baza patelei este orientată superior și înclinată sp re anterior .
Fața anterioară este ușor convexă și aspră, rugoasă .
Fața posterioară este împărțită prin intermediul unei creste verticale rotunjite în două
fațete a căror dimensiune diferă , cea laterală fiind mai mare, iar cea medială mai îngustă.
Aceasta s e articulează cu fața patelară aprținând femurului.

7
Tibia: os pereche, lung, poziționat în regiunea medială a gambei, fiind principalul os
de sprijin. Aceasta este a lcătuită dintr -o diafiză și două epi fize.
Epifiza proximală (superioară): este voluminoasă, curbată ușor spre posterior,
alcătuită din doi condil; fiecare dintre acesști doi condili având o față superioară, articulară,
care răspunde condilului femural de acceași parte. Aceste suprafețe sunt concave, cea
medială fiind mai scobită și o vală, iar cea laterală, mai puțin adâncită și tot de formă
ovală. Cele două suprafețe sunt despărțite de un masiv osos, numit eminența
intercondiliană. Aceasta este constituită din tuberculii intercondilieni (lateral și medial).
Anterior de această eminen ță se află o suprafa ță neregulată, rugoasă, o depresiune care
poartă numele de arie intercondiliană anterioară la nivelul căreia se află inserția
ligamentului încrucișat anterior. În mod simetric, posterior de eminența intercondiliană se
află o depresiune similară, numită eminență intercondiliană posterioară unde se inseră
ligamentul încrucișat al articulației femuro -tibiale.
Fața superioară a epifizei proximale este numită în clinică platou tibial. La nivelul feței
anterioare a extremității proximale a tib iei, în zona unde iși are originea marginea
anterioară, se află o proeminență osoasă (tuberozitatea tibială anterioară) pe care se inseră
ligamentul patelar. Lateral de această tuberozitate se găsește tuberculul Gerdy. La nivelul
condilului tibial lateral, pe fața sa externă se găsește o față articulară pentru peroneu.
Corpul tibiei: prezintă o curbură în regiunea superioară cu concavitatea orientată
lateral și o curbură în regiunea inferioară a cărei concavitate este orientată medial. Corpul
tibiei este as emănător unei prisme triunghiulare și i se pot descrie trei f ețe delimitate de trei
margini:
– fața medială: netedă, situată subcutan, neacoperită de mușchi , palpabilă. În partea sa
superioară se inseră mușchii labei de gâscă
– fața laterală: este ușor concavă proximal și convexă distal. La nivelul zonei superioare
prezintă un șanț cu direcție longitudinală unde se inseră mușchiul tibial anterior.
– fața posterioară: prezintă în zona proximală o linie oblică cu direcție infero -medială
care poartă numele de linia solearului la nivelul căreia se inseră mușchiul omonim.
Superior de aceasta se inseră mușchiul politeu, iar inferior tibialul posterior – lateral și
flexorul lung al degetelor – medial. Distal, fața posterioară prezintă o creastă cu direcție
longitudinală care o împarte într -o porțiune medială și o alta laterală.
– marginea anterioară: este ascuțită, sub forma literei S, palpabilă pe întreaga sa
lungime. Aceasta mai este numită și creasta tibiei și se bifurcă superior pent ru a cuprinde
tuberozitatea anterioară a tibiei. Se termină inferior pe maleolă.
– marginile postero -laterală și postero -medială: cea medială nu prezintă particularități
deosebite , iar cea laterală este denumită interosoasă, la nivelul ei inserându -se memb rana
interosoasă. Această margine se bifurcă distal, cuprinzând incizura fibulară.
Epifiza distală: este prismatică, neregulată, ușor concavă posterior, fața anterioară
fiind netedă. La nivelul feței laterale, aceasta prezintă o scobitură (incizura fibula ră) prin
intermediul căreia tibia se articulează cu extremitatea distală a peroneului. Fața inferioară
este ariculară pentru astragalus (talus) , iar cea medială este prelungită inferior de o
proeminență alungită ce poartă numele de maleolă (medială sau tib ială) care prezintă la
rândul său o față articulară (cea laterală) pentru talus, iar posterior prezintă un șanț (sanțul
retromaleolar).

8

1.2 . Articulația genunchiului
Dintre toate articulațiile corpului omenesc, genunchiul reprezintă cea mai voluminoasă
articulație . Aceasta face parte din categoria artrodiilor, a articulațiilor sinoviale cu o mare
mobilitate; este o articulație bicondiliană , considerată de anumiți autori o articulație de tip
trohlear. De și se comportă funcțional ca o singură articulație, genunchiul este alcătuit din
două articulații (femuro -tibială și femuro -patelară) învelite într -o capsulă articulară unică.
Genunchiul este articulația intermediară a membrului inferior, este o articulație
portantă cu important rol funcțional atât în stati că, cât și în dinamica mersului, integritatea
funcțională a acestuia fiind esențială pentru desfăsurarea normală a activităților uzuale și
profesionale și pentru asigurarea independenței indivizilor.

1.2.1. Suprafețe articulare
În alcătuirea a rticulației genunchiului intră suprafețele articulare aparținând epifizei
distalea femurului, epifizei proximale a tibiei și rotulei .Femurul participă la articulație prin
suprafețele articulare ale condililor fem urali și trohleea femurală, tibia prin suprafața
articul ară a platoului tibial alcăuit din două cavități glenoide ce corespund cel or doi condili
femurali, desparțite printr -o proeminență osoasă numită eminența intercondiliană , iar
patela prin suprafața ariculară posterioară .
Epifiza distală a femurului este alc ătuită din două proeminenț e biconvexe acoperite
de cartilaj articular hialin, gros de aproximativ 2 -3 mm. Epifiza inferioară a femurului este
recurbată înapoi, partea cea mai mare a celor doi condili fiind situată în afara axului osului,
astfel diamentrul antero -posterior este mai mare decât cel transversal. Cele două axe
antero -posterioare corespunzând celor doi condili femurali nu sunt paralele, ci diverg
posterior, diametrul transversal al extremității distale a femurului fiind mai mre în partea sa
poste rioară decât în cea anterioară.
Privind epifiza distală a femurului din profil se observă raza de curbură a celor doi
condili care descrește din spre anterior spre posterio r. Acest fapt face ca suprafața
articulară a condililor să apară ca o curbă spirală , nu ca un segment de cerc. De asemenea,
cei doi condili femurali nu sunt identici, cel intern fiind mai proeminent și mai coborât
decât cel extern, fapt ce va condiționa semnificativ biomecanica articulației.
Epifiza superioară a tibiei intră în alcătuire a articulației prin intermediul suprafeței
articulare superioare sau platoul tibial care prezintă două fose articulare și o spină
(eminența intercondiliană) care le separă.Cele două fose articulare sunt alcătuite din cartilaj
hialin mai gros în zona centra lă și mai subțire la periferie. Acest cartilaj are o elasticitate
crescută fiind adaptat rolului său de a atenua presiunile exercitate în timpul mersului,
alergatului sau în timpul săriturilor. Suprafața articulară medială este biconcavă, în timp ce
supraf ața articulară laterală este concavă în plan transversal și convexă în plan sagital. În
consecință stabilitatea la nivelul compartimentului lateral este mai redusă decât cea de la
nivelul celui medial. În mișcare stabilitatea depinde în mare măsură de inte gritatea
ligamentului încrucișat anterior.
Suprafața articulară aparținând patelei este reprezentată de fața sa posterioară .
Aceasta prezintă o creastă verticală care delimitează de o parte și de cealaltă două suprafețe

9
articulare biconcave. Suprafața post erioară a rotulei este acoperită de un cartilaj hialin gros,
cel mai gros strat de cartilaj hialin din întregul organism, ajungând la 4 -5mm la nivelul
depresiunii mediale. Acest fapt se datorează presiunilor considerabile exercitate asupra
patelei de contr acția cvadricepsului femural în timpul extensiei gambei pe coapsă, presiuni
ce pot ajunge până la aproximati v 300 kg.
La nivelul acestei articulații, suprafețele articulare nu prezintă o congr uență
perfectă . Pentru atenuarea incongruenței suprafețelor osoase, la nivelul genunchiului apar
două structuri fibrocartilaginoase numite meniscuri care contribuie împreună cu
ligamentele și mușchii la solidaritatea articulației.

1.2.2. Meniscurile
Meniscurile sunt formațiu ni fibrocartilaginoase semilunare așezate la periferia celor
două cavități glenoide tibiale și care au rolul de a crește aria de contact dintre cei doi
condili femurali și suprafața relativ plană a platoului tibial.
În secțiune verticală, meniscurile prezintă: o bază ca re aderă la capsula articulară,
un vârf sau o creastă orie ntat spre centrul articulației și două fețe, una superioară care intră
în contact cu condilul femural corespondent și este uș or concavă, iar cea de -a doua,
inferioară, plană ce se aplică la periferia fosei articulare corespunzătoare a tibiei.
Fiecare menisc prezintă două extremități numite coarne: unul anterior și celălalt
posterior. Coarnele meniscului lateral se apropie mai mult între ele decât cele ale
meniscului intern, astfel încat acesta reprezintă aproape un cerc complet, având forma
literei „O”, în timp ce meniscul intern este s emilunar, în forma literei „C”. Cele două
coarne ale meniscurilor sunt unite între ele prin intermediul ligamentului transvers al
genunchiului. De p e circumferința laterală a meniscurilor pleacă benzi fibroase care se
prind pe marginile laterale ale patelei. Aceste fibre constituie retinaculul patelar.
Treimea externă a meniscurilor este de natură fibroasă și este vascularizată
permițând în acest fel cicatrizarea, vindecarea , iar cele două treimi interne ale acestora au
structură cartilaginoasă și nu prezintă vascularizație, ruptura la acest nivel presupunând
necesitatea intervenției chirurgicale. Meniscurile au o minimă inervaț ie ceea ce înseamnă
că durerea este minimă atunci când acesrea sunt lezate fară existența altor leziuni asociate
ale aparatului capsulo -ligamentar.
Rolurile meniscurilor: absorb șocurile (omeniscectomie scade capacitatea de
absorbție a șocurilor cu aproxi mativ 20%), reduc stresul mecanic de la nivelul cartilajului
articular, reducând uzura acestuia, conferă congruență articulară și îmbunătățește
distribuția greutății mărind aria de contact dintre condili și platoul tibial, reduc forța de
frecare din timpul mișcării, ajută la lubrefierea și nutriția corectă a cartilajului articular și
împreună cu ligamentele și capsula articulară, previn hiperextensia.

1.2.3 .Mijloace de unire:
Capsula articulară este un manșon fibros care acoperă epifiza distală a femurului
și cea proximală a tibiei pe care le unește și le menține în contact formând peretele non –
osos al cavității articulare. În porțiunea sa anterioară, capsula articulară este perforată de
rotulă p e ale cărei margini se inseră.

10
Studii recente au concluzionat faptul că aproximativ 10% din populație prezintă
capsulă articulară unică pentru cele trei articulații: femuro -tibială, femuro -patela ră și tibio –
peronieră proximală, v ariație anatomică ce presu pune existența a trei subarticulații în
cadrul articulației genunchiului.
Inserția capsulei articulare pe femur are următorul traiect: pornește anterior de la
nivelul depresiunii de deasupra feței patelare și coboară pe laturile condililor până inferior
de epicondili , care rămân extracapsular. De aici capsula pătrunde în fosa intercondiliană,
unde se unește cu cele două ligamente încrucișate considerate de către unii autori porțiunea
profundă de invaginare a capsulei între cei doi condili femurali. La niv elul tibiei, c apsula
articulară urmăr ește conturul condililor , pornind de la aria intercondiliană anterioară și
terminându -se la cea posterioară unde se unește cu ligamentul încrucișat posterior la
nivelul zonei sale de inserție pe platoul tibial. Capsula articulară se inseră la 2 -5mm sub
cartilajul articular și nu acoperă articulația tibio -peronieră proximală. Capsula aderă la
circumferința externă a meniscurilor și este astfel împărțită în două etaje : submeniscal și
suprameniscal.
Stratul fibros al capsul ei prezintă două orificii: unul anterior care corespunde
patelei și cel de -al doilea posterior, în dreptul scobiturii intercondiliene, unde capsula
articulară se contopește cu ligamentele încrucișate. Pe lângă aceste două orificii mai există
altele de dime nsiuni reduse care permit trecerea stratului sinovial al capsulei , formând
burse sinoviale.
Capsula este alcătuită predominant din fibre cu direcție longitudinală, mai
condensate în parțile marginale. O parte dintre aceste fibre unesc tibia și femurul, î n timp
ce altele se opresc pe meniscuri. Pe langă fibele longitudinale, capsula articulară a
genunchiului prezintă și fibre oblice și transversale. Capsula este mai densă în porțiunea sa
posterioară și mai puțin densă anterior și pe fețele laterală respect iv medială unde este
întărită de ligamente.
Ligamentele posterioare (Fig 1.1 ):

1.1 Articulația genunchiului, vedere posterioară1

1Frank H. Netter, 2008, Atlas de anatomie a omului, Ed. Medicală Calisto, 493

11
– ligamentul posterior al lui Winslow : planul fibros de pe partea posterioară a
ariculației este așezat peste scobitura intercondiliană asemenea unei punți. Acest plan
fibros este alcătuit din 3 părți: una centrală și 2 pe laturi (calotele fibroase). În afara
calotelor fibroase, fața posterioară a articulației este întărită și de două ligamente: popliteu
oblic și popliteu arcuat.
– ligamentul popliteu oblic: este o bandă lată care pornește din marginea laterală a
tendonului mușchiului semimembranos, se îndreaptă superio -extern pentru a se insera pe
calota fibroasă a condilului lateral și pe fabella (os sesamoid situat postero -extern în
vecinătatea articulație i genunchiului). Ligamentul popliteu oblic poartă în miologie numele
de tendon recurent al mușchiului semimembranos.
– ligamentul popliteu arcuat: este descris în mod diferit de către autori deoarece
prezintă variații individuale semnificative. Cel mai fre cvent are aspectul unei benzi
fibroase cu concavitatea orientată superior, ce pornește de pe condilul lateral și continuă în
sens medial în dreptul fosei intercondiliene. Acesta trece pe sub cel oblic, iar fibrele sale se
pierd în stratul fibros al capsule i articulare. Marginea inferioară este convexă, iar de la
nivelul ei pleacă o bandă fibroasă numită retinaculul ligamentului arcuat care se inseră la
rândul său la nivelul capului fibulei.
Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian: este o formațiune fibr oasă puternică
situată anterior de articulația genunchiului, cu o lungime de aproximativ 5 -6 cm și o lățime
de 2-3 cm. Aceasta are forma unui triunghi al cărui vârf se inseră pe partea inferioară a
tuberozității tibiale, în timp ce baza se inseră pe vârful rotulei. Ligamentul rotulian prezintă
două fețe si două margini. Fața anterioară este acoperită de fascia femurală, iar cea
posterioară corespunde unei mase celulo -adipoas e, inferior de care se află bursa sinovială
infrapatelară profundă. Marginile vin în raport cu formațiunile ca re întăresc capsula
articulară. Ligamentul patelar este considerat tendonul terminal al mușchiului cvadriceps
femural, ro tula devenind în acest caz os sesamoid. Ligamentul patelar poate fi palpat
subcutanat, cu mai mare ușurință î n poziție de semiflexie a gambei pe coapsă.
Ligamentele colaterale (Fig 1.2):
– Ligamentul colateral fibular sau ligamentul colateral lateral se întinde de pe
epicondilul lateral al femurului (inserția sa superioară) până pe partea antero -laterală a
capului peroneului (inserția sa inferioară). Prin intermediul feței sale profunde, ligamentul
colateral fibular vine în raport cu tendonul mușchiul ui popliteu și cu capsula articulară în
regiunea sa supero -externă. Tendonul mușchiului popliteu se interpune între circumferința
externă a meniscului lateral și ligamentul colateral fibular. Fața superficială a ligamentului
este acoperită de fascia femura lă. Ligamentul colateral lateral este pus în tensiune în
extensie și se relaxează în timpul mișcării de flexie a gambei pe coapsă .
– Ligamentul colateral tibial sau ligamentul colateral medial se inseră proximal pe
epicondilul medial al femurului, iar dist al pe fața medială a epifizei proximale a tibiei.
Acesta este mult mai aplatizat decât colateralul fibular; este o formațiune fibroasă care se
confundă în mare măsură cu capsula articulară și este alcătuit din trei tipuri de fibre:
verticale dispuse între femur și tibie (predomină în porțiunea anterioară a ligamentului),
fibre oblice descendente care pleacă de la femur și se răsfiră pe meniscul intern și fibre
oblice ascendente care pleacă de pe tibie și se inseră pe menisc. Este bine individualizat în
porțiunea sa anterioară, iar posterior se confundă cu capsula articulară. Fața profundă intră

12
în raport cu meniscul intern, cu tendonul orizontal al semimembranosului și cu artera
infero -medială a genunchiului, cea superficială este învelită de fascia femurală și de
tendoanele care alcătuiesc complexul aponevrotic numit laba de găscă sau piciorul gâștei.
Cele două ligamente colaterale ale genunchiului asigură stabilitatea laterală,
stabilitatea în plan frontal a genunchiului în extensie (stabilizarea pasivă a articulației)

1.2 Ligamentele colaterale și încrucișate. Genunchiul în flexie, vedere anterioară2

Ligamentele încrucișate (Fig 1.2) sunt în număr de două și se găsesc în fosa
intercondiliană. Deși sunt situate profund, aceste două ligamente sunt e fapt extraarticulare,
deoarece se află în afara membranei sinovi ale. Den umirea lor este dată de poziția fiecăruia,
în special în funcție de inserția lor tibială.
– Ligamentul încrucișat anterior se inseră inferior la nivelul ariei intercondiliene
anterioare a tibiei, de -a lungul marginii fațetei articulare mediale și între inserția cornului
anterior al meniscului intern (anterior) și cea a co rnului anterior al meniscului lateral
(poaterior). Direcția lui este oblică în sus, posterior și extern. Inserția prin intermediul
extremității superioare este la nivelul fețe i mediale a condilului femural lateral. Ligamentul
încrucișat anterior este alcăt uit din trei benzi: banda antero -medială ( groasă, superficială,
cea mai predispusă la leziuni), b anda postero -medială ( acoperită de cea antero -medială,
rămâne intactă în rupturile parția le) și o bandă intermediară. Ligamentul încrucișat este
ușor răsucit, cele mai anterioare fibre tibiale se inseră pe femur în cea mai inferioară
poziție, în timp ce fibrele tibiale posterioare se inseră pe femur în cea mai înaltă poziție. Ca
rezultat, fibrele sale nu au lungime egală (variază între 1,85cm și 3,35cm).
– Ligam entul încrucișat posterior: inserția tibială se face pe aria intercondiliană
posterioară, înapoia punctelor de inserție ale coarnelor posterioare ale celor două
meniscuri. Ligamentul are o direcție oblică în sus, anterior și medial. Se inseră pe femur în
partea anterioară a feței laterale a condilului medial. Este alcătuit tot din trei benz i: banda
postero -laterală ( pleacă de la nivelul tibiei din zona cea mai posterioară și ajunge pe femur
în cel mai lateral pu nct), banda antero -medială ( se inseră cel mai anterior pe tibie și cel mai
medial pe femur) și cea de -a treia bandă sau ligamentul menisco -femural (pleacă de pe

2Frank H. Netter, 2008, Atlas de anatomie a omului, Ed. Medicală Calisto, 491

13
cornul posterior al meniscului lateral și se unește cu suprafața anterioară a ligamentului
posterior ca întreg cu care are inserție comună l a nivelul feței laterale a condilului femural
intern).
Raporturile ligamentelor încrucișate: Ligamentele intră în contact unul cu celălalt
prin marginile axiale, prin cele marginale dând inserție capsulei articulare. Doar fața
anterioară a celor două ligam ente este tapetată de membrana sinovială, în timp ce fața
posterioară este extraarticulară și intră în raport cu corpul adipos posterior al genunchiului.
Cele două ligamente au o dublă încrucișare (în sens frontal și în sens antero –
posterior).Acestea împin g stratul sinovial al capsulei înaintea lor, reprezentând porțiunea
cea mai profundă a c apsulei articulare porțiuni îngroșate ale componentei fibroase în zona
de invaginare a acesteia în spațiul intercondilian.

1.2.4 . Formațiuni aponevrotice de întărire a capsulei articulare
Capsula articulară este întărită în partea ei anterioară de 3 formațiuni aponevrotice care
se succed dinspre superficial spre profund astfel: fascia genunchiului, expansiunea
cvadricipitală cu retinaculele patelei și aripioarele patelei.
Fascia genunchiului: se continuă superior cu fascia femurală și inferior cu cea crurală.
Aceas tă fascie învelește articulația ca un manșon. Partea laterală a fasciei genunchiului este
întărită de tractul iliotibial.
Expansiunea cvadricipitală: este o lamă de țesut fibros aponevrotic care pornește din
tendonul terminal al mușchiului cvadriceps (în special de la nivelul tendoanelor vaștilor)
care învelește anterior genunchiul și se fixează pe circumferința epifizei superioare a tibiei.
Aceasta este întîrită pe marginile patelei și ale ligamentului patelar prin fibre verticale care
alcătuiesc formațiunile numite retinaculele patelei (medial, respectiv lateral). Retinaculul
medial pleacă din tendonul vast ului omonim și de pe marginea co respondentă a patelei și
se inseră pe circumferința condilului tibial subiacent, medial de tuberozitatea tibială
anterioară. În mod similar, cel lateral pleacă din tendonul vastului lateral și de pe marginea
externă a patelei pentru a se fixa pe circumferința condilulu i tibial lateral.
Aripioarele patelei: benzi fibroas e dispuse transversal acoperite de expansiunea
cvadricipitală. Acestea se inseră pe merginile patelei și pe condilul femural corespondent,
având rol frenator al mișcărilor de lateralitate ale patelei, în timp ce retinaculele prin
direcția lor verticală conduc rotula în mișcările cranio -caudale. În chirurgie se folosește
noțiunea de aripioare rotuliene care desemnează toate structurile fibroase situate pe laturile
rotulei, situate între aceasta și ligament ul patear (anterior) și condilii femurali (posterior).
Aceste formațiuni includ: fascia genunchiului cu laba de gâscă, expansiunea cvadricipitală,
retinaculele patelei și aripioarele orizontale. Pentru a evita apariția confuziilor, unele au
fost numite ari pioare anatomice, iar celelalte aripioare chirurgicale; cele din urmă având
importanță semnificativă în traumatisme (fracturi, luxații ale patelei).

1.2.5 .Membrana sinovială și bursele sinoviale :
Membrana sinovială (Fig 1.3) : Articulația genunchiului prez intă o sinovială vastă
care are rolul de a oferi o suprafață mare pentru reabsorbți a toxinelor și a detr itusurilor
celulare. D upă ce acoperă suprafața profundă a stratului fibros al capsulei articulare, se

14
inseră la nivelul cartilajelor articulare ce acoperă suprafața tibiei, femurului și patelei. În
zonele unde capsula articulară se depărtează de cartilaj, sinoviala se reflectă pentru a
acoperi suprafețel e osoase. L a nivelul meniscurilor articulare , sinoviala este întreruptă și se
disting astfel două compartimente delimitate de aceasta : supramenisca l și submeniscal ,
coespunzând articulațiilor femuro -meniscală și menisco -tibială. În părțile anterioară și
poster ioară, membrana sinovi ală coboară direct de la femur pe tibie, motiv pentru care
aceasta trebu ie considerată membra nă unică, dar subdivizată lateral și medial în două
porțiuni.
Raporturile dintre sinovială și ligamente: Sinoviala pornește din partea
posterioară a capsulei articulare, se reflectă pe ligamentele încrucișate formând două foițe
cu dire cție sagitală pe părțile laterală și medială ale acestor două ligamente. Cele două foițe
se unesc anterior de ligamente, restabilind continuitatea membranei sinoviale. Aceasta nu
se interpune între ligamentele încrucișate, acestea fiind în afara sinovialei și a cavității
articulare.
Bursele sinoviale (Fig 1.3):
Bursa suprapatelară (fundul de sac sau recesul subcvadricipital) este prelungirea
pe care membrana sinovială a genunchiului o trimite sub mușchiul cvadriceps, între fața sa
profundă și fața anterioară a epifizei distale a femurului. În porțiunea sa anterioară, stratul
fibros al capsulei articulare se inseră la aproxima tiv 2cm deasupra marginii superioare a
feței patelare a femurului. Membrana sinovială t apetează acest strat formând un reces la
acest nivel care reprezintă porțiunea anterioară și superioară a sinovialei. Frecvent, la adult,
acest fund de sac comunică parț ial sau în totalitate cu bursa subcvadricipitală.

1.3 Genunchiul – secțiune sagitală3

3Frank H. Netter, 2008, Atlas de anatomie a omului, Ed. Medicală Calisto, 493

15
Bursa suprapatelară permite alunecarea mai ușoară a tendonului mușchiului
cvadriceps și previne uzura acestuia în timpul mișcărilor mai ample ale patelei (patela se
poate deplasa aproximativ 6cm cranio -caudal în timpul mișcărilor de flexie -extensie).
Sinoviala prezintă și alte prelungiri similare bursei suprapatelare în zona posterioară
a articulației genunchiului. Acestea sunt în număr de trei și s e află dispuse sub mușchiul
semimembranos, sub capul medial al gastrocnemianului, respectiv sub mușchiul popliteu.
În plus membrana sinovială mai prezintă ciucuri (apendici) cu rol de a umple spațiile
formate în interior articulației în timpul diferitelor mișcări.
Bursele prepatelare:
– bursa subcutanată prepatelară : dispusă între fascia genunchiului (profund) și
țesutul cutanat (superficial);
– bursa subfascială prepatelară: este inconstantă; atunci când apare este dispusă
între tendonul cvadricipital și fascia genunchiului;
– bursa subtendinoasă prepatelară: de asemenea inconstantă, așezată sub tendonul
rotulian (tendonul terminal al cvadricepsului), între acesta și rotulă.
Bursele pretibiale:
– bursa subcutanată infrapatelară: se găsește în țesutul celular subcutanat, anterior
de tendonul rotulian;
– bursa subcutanată a tuberozității tibiale: situată tot în țesutul celular subcutanat, la
nivelul tuberozității tibiale anterioare;
– bursa infrapatelară profundă: dispusă între fața anterioară a epifizei proximale a
tibiei și fața posterioară a ligamentului patelei.
Capacitatea cavității articulare a genunchiului variază atât în condiții normale, cât și
în condiții patologice. Creșterea cantității de lichid sinovial în hidrartroze sau apariția
sângelui în cavitatea articulară în hemartroze poate mări considerbil volumul articulației.
Fluidele se colectează în bursa suprapatelară, în recesurile parapatelare și în bursa
retrocondilară. Distribuția lichidului sinovial variază în funcție de poziția genunchiului. În
timpul mișcării de flexie a gambei pe coapsă, bursa anterioară este comprimată prin
presiunea exe rcitată de tendonul cvadricepsului, iar lichidul migrează posterior. Între
pozițiile extreme de maximă flexie și maximă extensie există un moment de maximă
capacitate în care presuinea lichidului intraarticular este minimă. În consecință, poziția
adoptată de către pacienții cu hidrartroză este cea de semiflexie, fiind poziția cea mai puțin
dureroasă. În mod normal, cantitatea de lichid sinovial este foarte mică, câțiva centimetri
cubi. Mișcările de flexie -extensie asigură nutriția adecvată a cartilajului ar ticular și
lubrifierea suprafețeor articulare aflate în contact.

1.2.6 .Corpurile adipoase ale genunchiului:
Anterior se găsește o masă adipoasă situată între condilii femurali și platoul tibial
purtând numele de corp adipos infrapatelar (Fig 1.3) . În secțiune sagitală acesta are
formă triunghiulară cu baza orientată către ligamentul patelar și cu vârful în spațiul
intercondi lian. Acesta este acoperit de membrana sinovială care apoi formează trei cute; d e
la vârful masei grăsoase infrapat elare pornește o cută mediană ( plica sinovială
infrapatelară ) care merge posterior și se fixează pe ligamentul încrucișat an terior. De la

16
acest nivel se desprind plicile alare drepte și stângi care se prind pe marginile laterale ale
rotulei. Posterior există o a doua masă adipoasă, corpul adipos posterior al genunchiului .
Corpurile adipoase sunt formațiuni de umplutură. În timpul mișcării de flexie a
gambei pe coapsă, corpul adipos anterior umple spațiul dintre condilii femurali și platoul
tibial, iar în extensie formează o proeminență bilobată de o parte și de alta a tendonului
rotulian.

1.3 . Mușchii care mobilizează articulația genunchiului
Regiunea anterioară a coapsei (Fig 1.4):
Mușchiul cvadriceps femural este cel mai voluminos și mai puternic mușchi din
corpul uman, cântărind în medie două kilograme. Numele său este dat de cele patru capete
de origine (trei uniarticulare: vastul medial, lateral și intermediar și unul bia rticular:
dreptul femural ). Distal, la baza rotulei, aceste capete se unesc într -un tendon unic care
înglobează rotula și se continuă caudal cu tendonul rotulian care se fixează la nivelul
tuberozității anterioare a tibiei. În acest fel, ligamentul patelar se consideră a fi tendonul de
inserție al mușchiului cvadriceps femural, iar rotula este c onsiderată os sesamoid.
– Dreptul femural: t endonul său de origine se fixează pe coxal prin intermediul a două
capete: tendonul direct cu direcție verticală se fixează pe spina iliacă antero -inferioară și
cel reflectat cu direcție orizontală se fixează postero -superior de sprânceana acetabulară.
– Vastul lateral: este cel mai mare dintre cei trei vaști și cel poziționat cel mai superior,
avân d originea la nivelul liniei mediale de trifurcație a liniei aspre, pe fața anteri oară a
marelui trohanter și pe cea laterală a femurului.
– Vastul medial: originea sa este la nivelul liniei de trifurcație medială a liniei aspră și
pe colul femural în porțiunea sa inferioară. Porțiunea inferioară a acestuia este mai masivă
și descende p ână la marginea internă a rotulei, formând o proeminență supero -medial de
articulația genunchiului atunci când mușchiul este relaxat.
– Vastul intermediar: are originea pe fețele anterioară și laterală ale femurului, în cele
două treimi pro ximale ale acest uia. Acesta este intră în contact intim cu corpul femurului,
fiind porțiunea profundă care intră în alcătuirea mușchiului cvadriceps.
Raporturi: Dreptul femural este subcutanat în partea inferioară, superior fiind a coperit
de tensor ul fasciei lata și de către croitor, fața sa posterioară alunecă în șanțul format de
către vaști. Mușchiul drept femural și vastul medial formează împreună cu mușchii
adductori un șanț cu direcție oblică prin care trec vasele femurale și mușchiul croitor.
Vascularizație: artera femurală . Inervație: este realizată de ramuri din nervul femural.
Acțiune: mușchiul cvadriceps în ansamblu mobilizează articulația genunchiului, în timp
ce dreptul anterior, fiind biarticular, acți onează și la nivelul articulației coxof emurale. La
nivelul genunchiului, cvad ricepsul realizează extensia a gambei pe coapsă; forța acestuia
fiind de trei ori mai mare decât cea a mușchilor flexori la un loc. Are rol antigravitațional și
implicit funcție importantă în s tatică și în locomoție. A cționează ca stabilizator activ al
genunchiului în extens ie. În ortostatism nu se află în stare de contracție, deoarece
stabilizarea genunchiului se face în mod pasiv prin intermediul aparatului ligamentar.
Contracția dinamică a cvadricepsului contribuie l a realizarea ridicării din poziția așezat sau
ghemuit, la urcatul treptelor, iar în timpul mersului apare la nivelul piciorului oscilant, în
faza pasului anterior. La nivelul articulației coxofemurale acționează exclusiv dreptul

17
femural a cărui acțiune pri ncipală este cea de flexor al coapsei pe trunchi. Pe lângă acest
rol, dreptul femural mai participă și la realizarea abducției și în foarte mică măsură
participă și la realizarea rotației externe.
Mușchiul croitor este un mușchi biarticular, mușchiul cu lungimea cea mai mare din
corp ( ̴ 50 cm), traversând regiunea a nterioară a gambei în diagonală. Are originea pe spina
iliacă antero -superioară, de unde fasciulele coboară medial, ocolind va stul și condilul
femural medial, iar tendonul de inserț ie se continuă cu o expansiune aponevrotică care se
fixează sub condilul tibial medial, pe fața internă a tibiei, formând planul superficial al
labei de gâscă . Planul profund este reprezentat de tendoanele mușchilor gracilis și
semitendinos.
Raporturi: fața superficială a mușchiului croitor este subcutanată, în timp ce fașa
profundă a acestuia vine în raport cu vastul medial, cu dreptul femural și cu mușchii
adductori. Inferior intră în rapor t cu articulația genunchiului. Este satelit al arterei
femurale, în regiunea superioară a coapsei fiind situat lateral de aceasta, trecând apoi
înaintea ei, iar inferior ajunge medial de arteră. Vascularizația este asigurată de artera
femurală, iar inervația este dată de r amuri ale nervului femural .
Acțiune: fiind biarticular, are rol atât în mobilizarea articulației șoldului, cât și în cea a
genunchiului. Principala sa acțiune este cea de flexor al coapsei pe bazin, lucrând în
sinergie cu iliopsoasul și dreptul femural. P articipă și la realizarea flexiei gambei pe coapsă
și are acțiune redusă de rotație externă a coapsei, rotație internă a gambei și abducție. De
asemenea, croitorul poate rota și înclina pelvisul atunci când ia punct fix pe tibie.
Mușchiul gracilis (dreptul intern) : este un mușchi lung, așezat pe pa rtea internă a
coapsei, o panglică musculară ce face parte din grupul adductorilor. Este singurul mușchi
biarticular care face parte din acest grup muscular. Originea se face printr -un tedon foarte
subțire și lat la nivelul ramurii inferioare a pubisului d e unde descende pe partea internă a
coapsei, iar la nivelul treimii sale distale se continuă cu tendonul de inserție , subțire și
lung, ce se fixează pe fața medială a diafizei proximale a tib iei, la nivelul labei de gâscă.
Raporturi: Mușchiul gracilis este superficial în întregime și poate fi palpat
subcutanat. Este încrucișat în partea inferioară de către mușchiul croitor. Fața profundă
intră în raport cu mușchii adductori și distal cu articulația genunchiului.
Inervație: ramura ante rioară a nervului obturator.
Acțiune: La nivelul articulației coxo -femurale, realizează adducția copsei și atunci
când gamba este flectată realizează rotația medială a coapsei. Gracilisul continuă flexia
gambei pe coapsă atunci când mișcare a fost inițiată de mușchii regiunii posterioare a
coapsei.

18

1.4 Mușchii regiunii anterioare a coapsei4

Mușchiul tensor al fasciei lata: situat în porțiunea laterală a regiunii anterioare a
coapsei, aparținând astfel din punct de vedere topografic coapsei în ciuda faptului că are
inervație comună cu cea a fesierului mijlociu (nervul gluteu superior) și a faptului că
embriolog ic derivă din a celași blastem. Are origine a pe spina iliacă antero -superioară de
unde are traiect infeo -posterior, trecând peste trohanterul mare pentru a se fixa pe tractul
iliotibial. Fibrele mușculare au direcție descendentă și converg într -un corp muscular de
formă triunghiulară, turtit ce este învelit într -o dedublare a fasciei femural e. Tractul
iliotibial se inseră la nivelul condilului tibial lateral. De la nivelul porțiunii distal e plecă
fibre care se prind pe marginea laterală a patelei. S uperficial este aco perit de fascia lata și
de tegument, anterior răspunde mușchiului croitor și mușchiului drept femural, iar
posterior fesierului mijlociu.
Acțiune: acționează la distanță, prin intermediul tractului iliotibial, asupra
complexului fascial și aponevrotic al coaps ei, asupra articulației genunchiului și asupra
gambei. Este flexor și abductor al coapsei pe trunchi. Acțiunea la nivelul articulației
genunchiului acțiunea este mai slabă, fixând genunchiul în extensie și continuând flexia
gambei pe trunchi dacă mișcarea este inițiată în prealabil de alți mușchi.
Mușchii regiunii posterioare a coapsei (Fig 1.5):
Mușchii ischiogambieri : sunt trei mușchi biarticulari, lungi, a căror origine comună se
află la nivelul tuberozității ischiatice. Aceștia mai sunt numiț i datorită inserției lor,
ischiocrurali și prin traiectul lor divergent participă la delimitarea fosei poplitee.
– Mușchiul biceps femural: ocupă regiunea postero -laterală a coapsei și prezintă două
capete de origine (pelvin și femural). Capul lung are originea pe t uberozitatea ischiatică
printr -un tendon comun cu el al semitendinosului, iar cel scurt pe interstițiul liniei aspre, în
jumătatea sa distală. Corpurile musculare se unesc în regiunea superioară a coapsei și are
traiect infero -lateral pentru a se insera prin intermediul unui tendon puternic, palpabil la

4Frank H. Netter, 2008, Atlas de anatomie a omului, Ed. Medicală Calisto, 474

19
nivelul capului fibulei, posterior de tractul iliotibial. Tendonul de inserție prezintă două
expansiuni de natură fibroasă spre condilul tibial lateral și spre fascia crurală. Raporturi:
capul lung este acop erit superior de mușchiul gluteu mare, iar imediat sub marginea lui
inferioară devine superficial. Acesta acoperă adductorul mare, cei doi mușchi fiind
despărțiți prin nervul sciatic. Vine în raport medial cu semitendinosul și semimembranosul
de care, în tr eimea inferioară, se desparte, delimitând triunghiul fosiei poplitee. Tendonul
de inserție formează marginea supero -externă a fosei și se află în raport cu ligamentul
colateral lateral de care îl separă o bursă sinovială. Bicepsul femural este vascularizat de
artera gluteală inferioară, de circumflexa femurală medial și de arterele perforante.
Inervația: se realizează prin ramuri ale nervul ischiat ic. Acțiunea: este extensor al coapsei
pe pelvis prin intermediul capului lung, în timp ce, bicepsu l în ansamblu, acționează ca
flexor al genunchiului. Atunci când gamba se află în poziție de flexie bicepsul femural
devine și rotator extern. Capul lung al bicepsului are rol important în fizarea pelvisului și în
bascularea posterioară a acestuia.

1.4 Mușchii regiunii posterioare a coapsei5

– Mușchiul semitendinos: mușchi lung, si tuat superficial la nivelul regiunii postero –
mediale a coapsei. Jumătatea distală este reprezentată de un tendon lung, cilindric,
tendonul terminal al mușchiului de la care derivă și numele acestuia. Are originea comu nă
cu cea a capului lung al bicepsului f emural și a semimembranosului, la nivelul tuberozității
ischiatice, iar inserția este comună cu cea a mușchiului croitor și a gracilisului, care se
fixează împreună la nivelul feței med iale a tibiei, alcătuind „piciorul gâștei”. Cranial este
acoperit de mu șchiul gluteu mare, iar caudal devine superficial, acoperind
semimembranosul și adductorul mare. Lateral se află în raport cu bicepsul femural cu
ajutorul căruia delimitează fosa poplitee. Tendonul bicepsului femural alcătuiește latura

5Frank H. Netter, 2008, Atlas de anatomie a omului, Ed. Medicală Calisto ,477

20
supero -medială a ace steia, în timp ce tendonul de inserție al semitendinosului formează
latura supero -externă. Mușchiul este vascularizat prin intermediul primei artere perforante
și a arterei circumflexe femurale mediale. Inervația este realizată de două ramuri ale
nervului ischiatic. Acțiune: similară cu cea a bicepsului femural, dar dezvoltânt o forță mai
mare decât a acestuia. Realizează extensia coapsei pe trunchi, flexia gambei pe coapsă și o
ușoară rotație internă a gambei atunci când aceasta este flectată pe coapsă.
– Mușchiul semimembranos: mai profund și mai voluminos decât semitendinosul, iar
numele său este dat de aspectul tendonului său de origine, turtit asemeni unei membrane, o
lamă aponevrotică subțire a cărei lungime reprezintă aproape o jumătate din lungimea
totală a mușchiului. Are originea la nivelul tuberozității ischiatice, iar inserția se realizează
prin intermediul a trei fascicule fibroase, pe tibie, la nivelul condilului medial. Fasciculul
direct se fixează pe fața posterioară a acestuia, fasciculul orizontal pe fața anterioară a
condilului medial, iar cel recurent formează ligamentul oblic popliteu . La nivelul zonei de
trifurcație a tendonului, între fascicul orizontal și condilul intern al tibiei se află bursa
semimembranosului. Raporturi: se află p rofund de mușchiul semitendinos, având în
general raporturi comune cu acesta. Vascularizația: arterele perforante. Inervația: două
ramuri ale ischiaticului. Acțiune: aceeași cu cea a mușchiului semitendinos.
Mușchiul articular al genunchiului: este alcătu it dintr -un număr relativ redus de
fascicule musculare care au originea pe fața anterioară a femurului, inferior de zona în care
se inseră vastul intermediar. Are traiect descendrent pentru a se insera pe bursa sinovială
subcvadricipitală (suprapatelară), împiedicând prinderea acesteia între fețele articulare în
timpul mișcării de extensie. Este inervat de nervul femural.
Mușchiul plantar: este un mușchi rudimentar, foarte subțire, fusiform care are
originea în zona superioară a condilului lateral femural. Corpul mușchiului plantar este
scurt, dar se continuă cu tendonul de inserție care este lung și foarte subțire. Acesta are
traiesc descendent printre mușchii gastrocnemian și solear, inferior trece pe marginea
medială a tendonului de inserț ie al mușchiului triceps sural și se termiă fie pe acesta, fie pe
osul calcaneu. Mușchiul plantar este acoperit de mușchiul gastrocnemian și acoperă la
rândul său mușchiul popliteu și o parte din fața posterioară a articulației genunchiului.
Mușchiul popliteu : este situat în zona profundă a fosei poplitee, este un scurt,
triunghiular. Originea sa este pe fața laterală a condilului femural lateral, de unde are un
traiect descendent și medial pentru a se insera pe fața posterioară a tibiei, la nivelul buzei
super ioare a liniei solearului și pe regiunea osoasă de deasupra acesteia. Acoperă fața
posterioară a articulației genunchiului; fața profundă a acestuia este despărțită de capsula
articulară printr -o bursă sinovială (recesul subpopliteu). Fața superficială se află în raport
cu mușchiul gastrocnemian, cu plantarul, cu nervul tibial și cu vasele poplitee. Inervația
este dată de nervul tibial posterior . Acțiune: participă în mică măsură la realizarea flexiei
gambei pe coapsă și este rotator intern al gambei atunci când aceasta este flectată pe
coapsă.
Mușchiul gastrocnemian: în alcătuirea sa intră doi mușchi mari, voluminoși care
fuzionează distal într -un singur corp muscular și care se inseră pe tuberozitatea calcaneană
prin intermediul unui tendon comun, tendonul lui Achile. Originea porțiunii mediale este
la nivelul feței posterioare a condilului femural medial, iar cea a porțiunii laterale este la
nivelul feței laterale a condilului femural lateral. Gemenul medial este mai puternic și mai

21
lung decât cel lateral. Inserția: se face la nivelul tuberozității calcaneene prin intermediul
unui tendon comun cu cel al mușchiului solear, tendonul calca nean sau tendonul lui
Achile . Raporturi: între fața cutanată a condilului medial al femurului și ten donul de
origine al gastrocnemianului medial se găsește bursa subtendinoasă a acestui mușchi.
Gastrocnemianul lateral are la rândul său o bursă dubtendinoasă similară. Capetele de
inserție ale mușchilui gastrocnemian delimitează spațiul popliteu sau fosa p oplitee. Fața
superficială este acoperită de fascie și piele și acoperă proximal mușchii plantar și popliteu,
iar distal acoperă mușchiul solear. Între fața posterioară a calcaneului și tendonul Achilean
se află bursa tendonului calcanean, iar între tegume nt și fața posterioară a osului calcaneu
se afl ă bursa calcaneană subcutanată. Inervație: nervul tibial posterior Acțiune: împreună
cu solearul alcătuiesc tricepsul sural care este flexorul plantar cel mai puternic . Are rol
semnificativ în biomecanica mers ului, este rotator intern și adductor al piciorului și are rol
în stabilizarea articulației talo -crurale împreună cu mușchiul solear și, independent de
acesta, în stabilizarea articulației genunchiului.

1.5 . Vascularizația și inervația genunchiului
Vascularizația (Fig1.6)
Rețeaua arterială articulară formată în jurul articulției genunchiului este alcătuită din:
artera descenentă a genunchiului, ramurile arterei poplitee, ramura descendentă a arterei
circumflexe femurale laterale , artera recurentă tib ială anterioară și ramura circumflexă a
fibulei.
Artera descendentă a genunchiului: se desprinde din artera femurală la nivelul
canalului adductorilor, străbate împreună cu nervul safen mușchiul vast medial și din ea se
desprind ramura safenă și ramurile a rticulare. Nervul safen împreună cu artera omonimă
coboară pe fața medială a genunchiului, trecând printre mușchii croitor și gracilis. Arter a
safenă irigă fața mrdială a articulației genunchiului și anamostozează cu ramuri ce descend
din artera poplitee ș i cu artera recurentă tibială anterioară. Ramurile articulare realizează
irigarea articulației genunchiului.
Artera circumflexă femurală laterală: se desprinde din arterele femurale profunde și
trece printrre ramurile nervului femural, sub mușchiul croit or și înconjoară colul femural
antero -posterior trecând posterior de mușchiul drept femural pentru a pătrunde ulterior
între femur și vastul lateral. Ramura descentdentă a acesteia se află între vastul lateral și
cel intermediar și se anastomozează la nivelul regiunii posterioare a coapsei cu artera
supero -laterală a genunchiului.
Artera recurentă tibială anterioară: desprinsă din artera tibială anterioară, imediat
după ce aceasta traversează membrana interosoasă, aceasta pătrunde între condilul tibial
lateral și capul peroneului, profund de mușchiul tibial anterior. Aceasta irigă articulația
genunchiului, articulația tibioperonieră proximală și mușchii tibial anterior și e xtensor lung
al degetelor. O ramură a acesteia străbate deptul intermuscular din regiunea anterioară a
gambei și se distribuie muchilo r scurt și lung peronier.
Artera poplitee continuă pe cea femurală de la nivelul hiatusului tendinos al
adductorului, pân ă la nivelul arcadei mușchiului solear, unde se bifurcă. Cele două ramuri
de bifurcație sunt artera tibială anterioară și artera tibială posterioară. Artera poplitee se
află profund în regiunea omonimă. Anterior, cranio -caudal, intră în raport cu fosa

22
intercondiliană, cu fața posterioară a articulației și cu mușchiul popliteu. Raportul cu fosa
intercondiliană justifică posibilitatea lezării arterei în fracturile supracondiliene atunci când
fragmentul osos migrează posterior. Artera poplitee este acoperită d e mușchii
semitendinos, semimembranos și gastrocnemian, de fascie, de vase și nervi superficiali,
panicul adipos și piele. Lateral vine în raport cu mușchiul biceps femural și cu capul lateral
al gastrocnemianului, iar medial, din spre cranial spre caudal cu muschiul mare adductor,
cu semimembranosul și capul medial al gastrocnemianului. Artera poplitee împreuna cu
nervul tibial și cu venele poplitee formează mănunchiul vasculonervos popliteu. Venele și
artera poplitee sunt unite ptin intermediul unui țesut conjunctiv dens, izolarea celor două
vase viind dificilă. Raporturile strânse dintre venă și arteră justifică frecvența crescută a
anevrismelor ateriovenoase poplitee . La nivelul extre mității distal, se află între mușchiul
gastrocnemian și mușchiul poplit eu, pătrunzând ulterior sub arcada mușchiului solear.
Artera poplitee, datorită poziției ei, reprezintă elem entul axial al zonei poplitee.

1.6. Vascularizația membrului inferior6

Ramuri ale arterei poplitee :
– artera supero -laterală a genunchiului: pornește din artera poplitee la nivelul jumătății
craniale a regiunii poplitee. Aceasta se poate desprinde izolat sau prin intermediul unui
trunchi comun cu artera supero -medială a genunchiului. Traiescul său este obl ic ascendent
și din spre medial spre lateral, înconjurând condilul lateral al femurului și fiind acoperită
de mușchiul biceps femural. Aceasta irigă articulația genunchiului și mușchii: biceps
femural, gastrocnemian lateral, vast lateral, plantar.
– artera supero -medială a genunchiului: se desprinde de pe fața medială a arterei
poplitee și are traiect oblic ascendent pentru a ajunge între mușchii semitendinos,
semimembranos și condilul femural medial. Aecasta străbate inserția mușchiului adductor

6Frank H. Netter, 2008, Atlas de anatomie a omului, Ed. Medicală Calisto , 494

23
mare, trec ând în regiunea anterioară a coapsei și irigă articulația genunchiului și mușchii cu
care vine în raport.
– artera medie a genunchiului: are originea pe fața anterioară a arterei poplitee, în
dreptul interliniei articulare și trece prin ligamentul oblic popliteu și se distribuie
sinovialei, țesutului adipos de la nivelul fosei intercondiliene, ligamentelor încrucișate și
ganglionilor popli tei.
– arterele surale (medială și laterală): se desprind de pe fața posterioară a arterei, în
dreptul articulației genunchiului și vascularizează ganglionii poplitei și mușchii plantar și
triceps sural. Venele satelite ale acestora sunt voluminoase.
– artera infero -laterală a genunchiului : se desprinde de pe fața laterală a arterei, sub
interlinia articulară. Are direcție medio -laterală, între mușchiul popliteu și ligamentul
omonim situați anterior, și mușchii gastrocnemian lateral și plantar situați pos terior. Este
acoperită de mușchiul biceps femural la nivelul capului peroneului și de ligamentul
colateral lateral, odată ajunsă la nivelul condilului tibial extern. Aceasta irigă mușchii cu
care intră în raport și articulația genunchiului, participând la alcătuirea rețelei articulare a
acesteia.
– artera infero -medială a genunchiului : se desprinde de pe fața medială a arterei
poplitee, aproximativ la același nivel cu precedenta și merge de -a lungul marginii
superioare a mușchiului popliteu până la nivelu l condilului tibial medial, fiind acoperită de
ligamentul colateral intern și de mușchiul gastrocnemian medial. Irigă mușchii labei de
găscă, mușchii cu are raporturi și participă și aceasta la alcătuirea rețelei articulare a
genunchiului.
Ramura circumfle xă a fibulei: este inconstantă, înconjoară capul peroneului , trece
prin mușchiul solear și participă la formarea rețelei articulare a genunchiului.

Inervația (Fig 1.7) :
La nivelul regiunii anterioare a genunchiului se găsesc ramuri din nervul safen și
obturator perornier comun iar în regiune posterioară se află ramuri ce aparțin nervilor
femuro -cutanat posterior, safen și fibular comun.
Nervul safen: ramură aparținând nervului femural ce își are originea la nivelul plexului
lombar (L1 -L4), singura ramură care are traiect comun cu venele femurale, în teaca cărora
se află . Pătrunde împreună cu artera femurală în canalul adductorilor de unde iese
perforând membrana vastoad ductoare, pentru a se așeza între vastul medial și adductorul
mare, subfascial. În continuare devine satelit al venei safene mari și coboară pe fața internă
a gambei și a piciorului până aproap e de haluce. D ă următoarele ramuri: ramurile cutanate
mediale de la nivelul gambei (prin bifurcația nervului în treimea distală a gambei;
inervează tegumentul de pe fața internă a gambei și piciorului) și ramura infrapatelar ă (se
desprinde din safen în regiunea în care acesta iese din canalul adductorilor, ulterior străbate
fascia lata și croitor ul și inervează tegumentul din jurul patelei).
Nervul peronier comun (L4 -S2): se desprinde din nervul ischiatic la nivelul zonei
superioare a spațiului popliteu, fiind ramura terminală laterală a acestuia. La nivelul zonei
poplitee se află superficial și medial de bicepsul femural care este considerat mușchiul
satelit al nervului peronier comun. În continuare coboară între tendonul mușchiului anterior
amintit și tendonul de origine al capului lateral al gastrocnemienilor și înc onjoară capul

24
peroneului între os și originea mușchiului lung peronier. Perforează septul intermuscular
anterior al gambei și ajunge în regiunea anterioară a acesteia unde se ramifică

1.7. Inervația membrului inferior7

Nervul femuro -cutanat posterior (S1-S3): iese din pelvis la nivelul orificiului
infrapiriform și are traiesc descendent, însoțind artera fesieră inferioară. După ce depășește
marginea inferioară a marelui fesier, coboară de -a lungul regiunii posterioare a coapsei ,
deasupra capului lung al bicepsului femural , iar ulterior se așează între acesta și mușchiul
semitendinos. Ramuri:
– nervii clun ium inferiori: se desprind din nervul femuro -cutanat posterior la nivelul
feței profunde a marelui fesier și au traiect descen dent până la marginea inferioară a
acestuia. De aici, aceștia se îndreaptă cranial și inervează tegumentul din zona inferioară a
fesei.
– ramurile perineale: se distribuie tegumentului ce îmbracă regiun ea infero -medial ă a
fesei, supero -medial ă a gambei, scrotul, respectiv labiile mari.
Nervul femuro -cutan posterior realizează inervația feței posterioare a coapsei până
în dreptul jumătății spațiului popliteu.

7Johannes W. Rochen, Chihiro Yokochi, Elke Lūtjen -Drecoll, 2011, Color Atlas of Anatomy, 7th
edition, Schattauer, Stuttgart , 470

25
CAPITOLUL 2

BIOMEC ANICA ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI

Articulația genunchiului sau articulația femuropatelotibială este o articulație
trohleară, o articulație cu un singur grad de libertate care permite efectuarea a două tipuri
principale de mișcări: flexie și extensie. Pe lângă aceste două tipuri fundamentale de
mișcare, la nivelul aces tei articulații apar și mișcări secundare de rotație și în clinare reduse
ca amplitudine.
Primul grad de libertate este dat de mișcările în jurul axului transversal, mișcările
de flexie -extensie ce se execută în plan sagital. Axul biomecanic al acestor miș cări trece
orizontal prin cei do i condili femurali și formează un unghi de 81° cu axul femurului și
unul de 93° cu cel al tibiei. În consecință, în flexia maximă, axul gambei nu vine imediat
posterior de cel al coapsei, ci se așează postero -medial de acest a, vârful piciorului
oriantându -se intern față de planul de simetrie al corpului. Mișcările de rotație sunt
imposibil de realizat cu genunchiul în extensie, moment în care axul gambei coincide cu
axul biomecanic al membrului inferior, iar rotația se va realiza în articulația șoldului.
Flexia: este acea mișcare prin intermediul căreia fața posteioară a gambei este
apropiată de fața posterioară aparțin ând coapsei. Flexia poate fi absolută atunci când
poziția inițială este cea de referință, în care axul coapse i se continuă cu cel al gambei, sau
relativă atunci când mișcarea este inițiată dintr -o poziție intermediară, din tr-un oarecare
grad de flexie. Mișcarea de flexie, ca și cea opusă, de extensie, se poate realiza prin trei
mecanisme: deplasarea tibiei față d e femur, deplasarea femurului față de tibie sau
deplasarea simultană a celor două oase unul față de celălalt.
Din cauza inegalității dintre suprațe le articulare , mișcările de flexie -extensie nu se
pot realiza izolat, acestea fiind asoc iate cu mișcări de r ulare și alunecare a condililor
femurali pe platoul tibial . Un alt factor care explică apariția mișcării de alunecare este
forma spiroidă a condililor care prezintă anterior o rază de curbură de aproximativ 45 mm,
iar posterior raza descrește până la aproximativ 16 -17mm. Se apreciază că primele 70° de
flexie sunt realizate prin mișcare pură, necombinată cu mișcări asociate . Peste această
amplitudine, apare ca mișcare asociată rotația internă a gambei, fiind denumite mi șcări
terminale.
Amplitudinea mișcării variază în funcție de poziția în care se află șoldul și de
posibilitățile efective de mișcare. Flexia activă ajunge până la 140° atunci când se pleacă
dintr -o poziție în care coapsa este flectată pe trunchi și doar 120° atunci când șo ldul este în
extensie. Diferența de amplitudine este dată de faptul că ischiogambierii iți pierd din
eficiență atunci când șoldul se află în extensie. De asemenea, se pot depăși cele 120°în
condițiile date atunci când contracția ischiogambierilor se realiz ează brusc, în forță. În
acest fel, mișcarea poate ajunge la amplitudini comparabile cu cele atinse în timpul
efectuării pasice a mișcării. Flexia pasivă a genunchiului ajunge la aproximativ 160° și
permite călâiului să atingă regiunea fesieră. În mod norm al această mișcare este limitată
doar de impactul elastic dintre masele musculare ale regiunilor posterioare ale gambei și
coapsei. Cvadreicepsul poate fi considerat factor frenator activ al mișcării de flexie .

26

2.1.Amplitudinea mișcărilor de flexie și e xtensie a gambei pe coapsă8

Flexorii genunchiului: ischiogambieri, mușchii labei de gâscă (croitor, gracilis și
semitendinos – inclus și în categoria ischiogambierilor), popliteul și gastrocnemienii (în
special atunci când sunt întinși în prealabil prin dorsiflexie; sunt slabi flexori ai
genunchiului, principala funcție a acestora fiind flexia plantară). Toți acești mușchi, cu
excepția popliteului și a capului scurt al bicepsului femural, sunt biarticulari, acțiunea lor
asupra genunchiului fiind condiționată de poziția șoldului, respectiv a gleznei. Cei doi
mușchi uniartic ulari au rolul de a menține eficiența flexiei genunchiului indiferent de
poziția în care se află articulațiile distală și proximală. Gastrocnemienii sunt importanți
stabilizatori în plan sagital ai articulației genunchiului, iar contracția lor în timpul fa zei de
propulsie a mersului, atunci când genunchiul și glezna se extind simultan, proiectează
condilii femurali anterior acționând ca antagonist al mușchiului cvadriceps femural. Forța
dezvoltată de aparatul flexor este de 15 kg forță, puțin peste o treime din cea a
cvadricepsului.
În timpul mișcării de flexie, ligamentul colateral fibular se relaxează total, în timp
ce colateralul tibial se relaxează în foarte mică măsură. Ligamentul încrucișat posterior se
află în tensiune.
Extensia: mișcarea opusă flexie i, cea care realizează îndepărtarea feței posterioare
a gambei de cea a coapsei. În cazul acestei mișcări, nu avem varianta extensiei absolute (în
cursă internă) din moment ce poziția de referință este cea în care genunchiul se află în
extensie maximă. Est e însă posibilă realizarea în mod pasiv a unei extensii în cursă internă
care poate atinge 5 -10°. Această mișcare poate atinge amplitudini exagerate în situații
patologice, situații care conduc la genu recurvatum. Extensia activă trece rar peste poziția
de referință. Ca și în cazul flexiei, posibilitatea de mișcare este ușor condiționată de poziția
în care se află șoldul. Eficiența în contracție a mușchiului drept femural crește atunci când
șoldul se află în extensie. Astfel, o extensie a șoldului preexiste ntă pregătește o extensie a
genunchiului eficientă. Extensia relativă este mișcarea care readuce genunchiul în poziția
de maximă extensie, pornind din orice poziție de flexie a gambei pe coapsă.
Extensia se asociază la rândul său cu rotația și alunecarea condililor pe platoul
tibial. Astfel se deosebesc următoarele momente: cel inițial, de rotație urmat de cel de
alunecare al cărui rol este de a aduce axul longitudinal al gambei în prelungirea axului
longitudinal al coapsei. Extensia se realizează în artic ulația menisco -tibială și este realizată

8David G Magee, 2009, Orthopedic Physical Assesmen t, 5th edition, Saunders Elsevier, Philadelphia, 732

27
în primul rând de mușchiul cvadriceps femural ajutat de tensorul fasciei lata. În limitarea
extensiei intervin ligamentul popl iteu oblic și arcuat și ligamentul încrucișat anterior.
Deficitul de extensie este notat cu un unghi negativ . Spre exemplu, un deficit de extensie
de -30° reprezintă unghiul măsurat între poziția de maximă extensie a genunchiului
realizată pasiv și axul ce ar corespunde extensiei maxime a articulației. Amplitudinea
maximă a mișcării de extensi e poate ajunge la 120° atunci când se consideră drept poziție
inițială, poziția de maximă flexie.
Extensorii genunchiului: Cvadricepsul este unicul mușchi capabil să realizeze
extensia genunchiului; este al doilea cel mai puternic mușchi din corpul uman, după
fesierul mare, dezvoltând o forță de 42 kg fiind de trei ori mai puternic decât grupul
flexorilor. Forța cvadricepsulu i se justifică prin faptul că acesta trebuie să se opună cvasi –
permanent forței gravitaționale. Atunci când genunchiul este în hiperextensie, contracția
acestuia nu este necesară pentru menținerea ortostatismului, dar din momentul în care este
inițiată fle xia, cvadricepsul devine indispens abil pentru a preveni căderea. Dreptul femural
fiind biarticular este condiționat ca eficiență de poziția în care se află articulația șoldului.
Astfel, flexia prealabilă a șoldului produce o ușoară scurtare a mușchiului, d iminuându -i
forța de contracție, extensia genunchiului realizându -se mai eficient prin acțiunea vaștilor.
Punerea în extensie a șoldului mărește distanța dintre originea și inserția dreptului femural,
alungindu -l și crescând tensiunea intramusculară, ceea ce îi crește eficiența ca extensor al
genunchiului. Acest mecanism se produce în timpul mersului, când pasul posterior inițiază
propulsia: contracția fesierilor realizează extensia șoldului simultan cu declanșarea
extensiei genunchiului și a gleznei. Forța cvadricepsului atinge potențialul maxim datorită
randamentului crescut în contracție al dreptului femural. Așadar, fesierul mare devine
antagonist -sinergist al dreptului femural, funcționând ca antagonist pentru acțiunea
dreptului femural asupra șoldului și ca sinergist pentru cea asupra articulației genunchiului.
În faza de pendulare, când membrul inferior se deplasează anterior, contracția
dreptului femural produce simultan flexia șoldului și extensia genunchiului. Dispoziția
biarticulară a mușchiului î l face pe acesta necesar pentru ambele faze ale mersului
(propulsie și pendulare). La ridicarea din așezat dreptul femural joacă un rol important,
fiind singura componentă a cvadricepsului care își menține eficiența pe tot parcursul
mișcării. Pe măsură ce se realizează extensia genunchiului, șoldul este și el extins prin
acțiunea marelui fesier ceea ce menține constantă lungimea dreptului femural favorizând
contracția. În mod similar, flexia genunchiului produsă de ischiogambieri promovează
funcția de flexo r al șoldului a dreptului femural. Acesta este un alt exemplu de antagonism –
sinergism între ischiogambieri (flexori ai genunchiului și extensori ai șoldului) și dreptul
femural ( extensor al genunchiului și flexor al șoldului).
Patela este o structură esen țială ce crește eficiența cvadricepsului, mărind pârghia
acestuia. În absența acestuia, în cazul unei patelectomii, forța de coaptare articulară a
cvadricepsului crește, dar acest efect favorabil este contrabalansat de reducerea
amplitudinii flexiei secund ară scurtării aparatului extensor și de riscul crescut de
accidentare.
Deplasarea condililor femurali pe platoul tibial în timpul flexiei și extensiei
(Fig 2.1 ):

28
Forma rotunjită a condililor femurali poate sugera în mod greșit faptul că aceștia
doar rulează în cele două cavități glenoide ce aparțin platoului tibial. În această situație,
după un anumit grad de flexie, condilii ar aluneca în spatele platoului tibial fapt ce ar
echivala cu dislocarea articulației din cauza faptului că circumferința condililor femurali
este de două ori mai mare decât cea a platoului tibial.

2.1. Deplasarea condililor femurali în timpul mișcărilor de flexie -extensie 9
În 1836 frații Weber au demonstrat experimental faptul că flexia și extensia
genunchiului combină mișcările de rotație și alunecare ale condililor femurali pe suprafața
tibială. Aceștia au marcat pe cartilaj punctele de contact dintre condilii femurali și
suprafața articulară a tibiei în diverse momente ale mișcării, între flexie și extensie
maximă. Aceștia au observat în primul rând faptul că femurul, prin cei doi condili, ia
contact cu tibia în puncte ce se deplasează spre posterior odată cu creșterea amplitudinii
flexiei. În al doilea rând au observat faptul că distanța dintre punctul de contact de la
nivelul femurului în extensie maximă și cel prin care femurul ia contact cu tibia în flexie
maximă este de două ori mai mare decât distanța dintre punctele de contact de la nivelul
suprafeței tibiale marcate în timpul acelorași mișcări. Acest experiment probează faptul că
cei doi condili femurali rulează și alunecă simultan pe suprafața articulară tibială.
Experimente ulterioare, cum e cel din 1917 aparținând lui Strasser, au arătat faptul
că există o preponderență a uneia sau a celeilalte mișcări în funcție de momentul mișcărilor
de flexie -extensie. Pornind din extensie maximă, condilii rulează fără să alun ece, pentru ca,
pe parcursul creșterii amplitudinii flexiei, alunecarea să devină mai semnificativă. Ultimele
grade de flexie se realizează exclusiv prin alunecare. Condilul medial rulează pe platoul
tibial în primele 5 -10° de flexie , în timp ce, coldilul lateral continuă să ruleze până la
aproximativ 20°. Această observație are o importanță majoră în explicarea apariției rotației
automate. Este, de asemenea, interesant de observat faptul că aceste 15 -20° de rulare
corespund amplitudinii uzuale de flexie -extnsie din timpul mersului.
Stabilitatea antero -posterioară a genunchiului:
Când genunchiul este ușor flectat sau în poziție neutră față de mișcarea de flexie –
extensie, forța extercitată de greutatea corporală trece posterior de axul biomecanic al
mișcări i și tinde să flecteze mai mult genunchiul dacă nu se opune mușchiul cvadriceps
prin contracția sa izometrică. În consecință, în această poziție, acțiunea cvadricepsului este

9Pamela K. Levangie, Gynthia C. Norkin, 2015, Joint Structure and Function: A Comprehensive Analysis,
4th edition, F.A. Davis Company, Philadelphia,410

29
esențială pent ru menținerea ortostatismului. Atunci când genunchiul se află în
hiperextensie, tendința naturală este de mărire a extensiei; tendință căreia i se opun capsula
și ligamentele posterioare ale genunchiului, postura corectă putând fi menținută fără
acțiunea cvadricepsului. Această poziție care nu necesită contracția muscular ă izometrică
ci este asigurată de forma suprafețelor articulare și stabilizată pasiv de aparatul capsulo –
ligamentar se numește poziție de înlăcă tare a genunchiului.
Când genunchiul se află în extensie, axa femurului formează cu cea a gambei un
unghi obtuz deschis anterior, iar asupra genunchiului acționează o forță verticală
extercitată de greutatea corpului și o alta orizontală cu direcție posterioară care tinde să
exagereze extensia, ceea ce duce la întărirea aparatului capsulo -ligamentar posterior. În
consecință, un genu recurvatum sever se autoagravează prin acțiu nea capsulei și a
ligamentelor. Ligamentele care se opun hiperextensiei sunt cele două colater ale și
încrucișatul posterior. În timpul hiperextensiei, toate structurile capsulo -ligamentare de pe
fața posterioară a genunchiului sunt alungite, precum și cele două colaterale și ligamentul
încrucișat posterior. Studii recente au arătat faptul că în această poziție, ligamentul
încrucișat anterior este cel mai întins ligament. Flexorii genunchiului s unt cei care
limitează activ hiperextensia.
Rotația: este mișcarea care se realizează în jurul axului longitudinal ce trece prin
tuberculul intern al emin enței intercondiliene și centrul epifizei distale a tibiei. Este
mișcarea ce se asociază în mod automat flexiei și extensiei și este de două tipuri în funcție
de sensul mișcării: rotația internă în urma căreia piciorul privește intern, apropiindu -se de
linia mediană și rotația externă la finalul căreia vârful piciorului este orientat lateral.
Rotația este condiționată de relaxarea prealabilă a ligamentelor colaterale, ca atare,
această mișcare poate fi efectuată doar atunci când gamba este flectată pe coapsă. În
poziția neutră pentru mișcarea de rotație, cu genunchiul semi -flectat, partea posterioară a
fiecărui condil femural este în contact cu centrul suprafeței articulare tibiale care îi
corespunde. În această poziție, eminența intercondiliană iese din fosa omonimă în care
este fixată în extensie.
În timpul ro tației externe , codilul femural lateral se deplasează anterior în cavitatea
glenoidă cu car e se află în contact, iar cel medial se deplasează posterior. În rotația internă,
deplasările se prod uc în sens opus. D eplasările antero -posteioare ale condililor pe suprafața
tibială nu sunt identice: condilul medial se depla sează foarte puțin în cavitate, în timp ce,
condilul lateral realizează o deplasare aproape de două ori mai mare. În consecinț ă, axul
biomecanic al mișcării de rotație nu trece printre cei doi tuberculi intercondilieni, ci trece
prin tuberculul intern care devine astfel pivot central al mișcării. Amplitudinea mișcărilor
de rotație esre de 0° atunci când genunchiul se află în extensie și crește progresiv în flexi e,
devenind maximă la 40 -60° de flexie. Rotația extenă este mai amplă decât cea internă,
majoritatea autorilor considerând drept valori estimative 40° pentru mișcarea de rotație
externă activă și doar 10 -15° pentru cea internă.
Stabilitatea rotațională a genunchiului în extensie (Fig 2.3) :
Atunci când genunchiul se află în extensie maximă, rotația axială devine imposibilă
datorită punerii în tensiune a ligamentelor colaterale ale genunchiului, respect iv a celor
încrucișate. C ând genunchiul este în poziție neutră față d e mișcarea de rotație, ligamente le
încrucișate sunt paralele și în contact. În rotaț ia internă, cele două se încrucișeaz ă, se

30
împachetează unul în jurul celuilalt, punându -se în tensi une și limitând astfel mișcare. Din
cauza faptului că mișcar ea nu se realizează în jurul axului central al articulației, aceasta
scoate din tensiune ligamentul încrucișat posterior și îl tensiunează pe cel anterior și
expansiunea acestuia care se inseră pe cornul anterior al meniscului intern astfel încât
acesta es te tracționat posterior. În rotația extenă ligamente le încrucișate tind să devină
paralele , iar marginile lor interne tind să piardă contactul. Astfel, acestea sunt relaxate în
rotație externe și nu se opun mișcării. În mod controversat, rotația externă fo rțată, atunci
când genunchiul se află în extensie, se produce în jurul axului central al articulației, punând
în tensiune încrucișatul posterior vși relaxândul pe cel anterior. Ligamentele tind să devină
paralele permițând o ușoară depărtare a suprafețelor articulare. Ligamentele încrucișate nu
blochează rotația laterală cu genunchiul în extensie.

2.3. Stabilitatea rotațională a genunchiului. 10

Rolul ligamentelor colaterale în stabilitatea rotațională a genunchiului: În poziție
neutră, ligamentul colateral extern are direcție antero -inferioară, iar cel medial postero –
inferioară. Rotația internă reduce dispoziția oblică a ligamentelor, verticalizâ ndu-le și
aducându -le în poziție relativ paralelă ceea ce reduce coaptarea articulară prin intemediul
colateralelor și intervin mai activ în coaptare ligamentele încrucișate. Rotația externă
mărește înclinația celor două colaterale, fapt ce duce la apropie rea suprafețelor articulare.
Rotația laterală este limitată de punerea în tensiune a colateralelor în timp ce încrucișatele
se relaxează. In concluzie, se poate spune că stabilitatea rotațioală a genunchiului în
extensie este asigurată de colaterale pentru mișcarea de rotația laterală, respectiv de
ligamentele încrucișate pentru cea medială.
Mușchii rotatori ai genunchiului: Flexorii genunchiului au și funcție de rotatori și
se împart în două grupe în funcție de inserția lor:
– mușchii care se inseră late ral de axul vertical de rotație – rotatorii externi: bicepsul
femural și tenso rul fasciei lata. Prin contracție, aceștia trag posterior partea laterală a
platoului tibial declanșând rotația în urma căreia vârful piciorului se orientează lateral.
Tensorul fasciei lata acționează ca rotator doar atunci când genu nchiul este flectat . Capul

10David G Magee, 2009, Orthopedic Physical Assesment , 5th edition, Saunders Elsevier, Philadelphia, 763

31
scurt al bicepsului femural este singurul rotator extern uniarticular, în consecință este
unicul a cărui acțiune nu este condiționată de poziția șoldului.
– mușchii care se inseră medial de axul vertical de rotație – rotatorii interni: croitor,
semitendinos, semimembranos, gracilis, popliteu. Contracția lor trage posterior partea
internă a platoului tibial, orientând vârful piciorului medial . Limitează activ rotația externă
protejând capsula și ligamentele de eventualele leziuni produse prin exagerarea acestei
mișcări. Popliteul este unicul mușchi uniarticular care realizează rotația internă, acțiunea sa
fiind, ca și în cazul capului scut al bicepsului femural, independentă d e poziția șoldului.
Forța globală a rotatorilor interni este sensibil mai mare decât cea a rotatorilor externi,
diferența fiind de aproximativ două kg forță.
Rotația automată a genunchiului este acea mișcare rotatorie asociată în mod
involuntar flexiei și extensiei. Ultimelor grade de extensie li se asociază o ușoară rotație
externă, în timp ce rotația internă apare în flexie. Acestea apar datorită faptului că cei doi
condili femurali nu sunt identici, cel lateral coborând mai mult în timpul flexiei și
imprimând astfel tibiei o ușoară rotație internă. Condilul lateral coboară în flexie
aproximativ 10 -12mm ceea ce duce la apariția unei rotații de aproximativ 20° . Diferența
distanțelor parcurse în alunecarea condililor pe platoul tibial explică și apariția ro tației
externe la sfârșitul extensiei. Amplitudinea rotației externe automate are aproximativ
aceeași valoare ca cea pentru rotația internă. Apariția rotației automate are și o ușoară
condiționare musculară dată de faptul că flexorii genunchiului sunt și r otatori inte rni. În
plus, punerea în tensiune a ligamentului încrucișat la sfârșitul extensiei contribuie la
apariția rotației externe.
Înclinarea laterală și medială: sunt mișcări ce se pot executa pasiv prin imprimarea
unei mișcări oscilatorii, prin depl asarea medială, respectiv laterală a gambei atunci când
coapsa este fixată și genunchiul se află în ușoară flexie. Aceste mișcări sunt limitate de
punerea în tensiune a ligamentelor încrucișate și a celor colaterale; amplitudinea lor fiind
foarte redusă (2 -2,5 cm). Inclinarea laterală poartă denumirea de val gus, iar cea mediană de
varus. Poziția fiziologică a genun chiului presupune o ușoară încli nare în valg, axul coapsei
formând cu cel al gambei un unghi obtuz de 170 -175° cu deschidere laterală. Valgumul
fiziologic prezintă variații în funcție de sex, fiind mai marcant la femei datorită bazinului
mai lat.
În ceea ce privește deviațiile în plan frontal le genunchiului, este important de cunoscut
anumite aspecte ce țin de ontogeneză. Astfel, în primele 18 luni, în primul an și jumătate,
nou-născutul prezintă un genu varum accentuat care ulterior se reduce pân ă la inversare,
valgumul ușor exagerat fiind caracteristic din acest moment și până la atingerea vârstei de
3-4 ani. În jurul vârstei de 6 ani ar trebui să se instaleze poziția fiziologică specifică vârstei
mature – acele 170 -175° de valg.
Stabilitatea lat erală a genunchiului:
Genunchiul este supus unui stres mecanic considerabil de var, respectiv de valg, lucru
care se reflectă în structura trabeculară a extremităților osoase. Tendinței de valgizare i se
opune sistemul ligamentar medial (în principal ligam entul colateral medial) care realizează
stabilizarea pasivă a articulației. Tensorul fasciei lata și fesierul mijlociu acționează prin
intermediul tractului iliotibial și se opun valgizării realizând stabilizarea activă în raport cu
această tendință.

32
CAPI TOLUL 3

HEMOFILIA

3.1. Anatomopatologie
Artropatia hemofilică debutează prin modificări degenerative ale cartilajului
articular ce apar în urma hemartrozelor recurente și a sinovitelor din cauza modificărilor
enzimatice și de PH. În artropatia hemofilică, cartilajul articular prezintă caracteristicile
specifice unei afectări degenerative, unei artroze, în timp ce membrana sinovială are aspect
specific une i afectări inflamatorii .
În stadiile inițiale ale instalării procesului patologic, inhibiț ia musculară conduce la
o slăbiciune importantă la nivelul mușchiului cvadriceps. Această slăbiciune musculară
contribuie marcant la invalidarea pacientului hemofilic și, ulterior instalării acesteia, riscul
de accidentare este mai crescut, iar articulația este predispusă l a o degradare mai
accentuată.

3.2. Etiopatogenie
Hemofilia face parte din categoria sindroamelor hemoragice, a diatezelor hemoragice –
grup de afecțiuni ce prezintă drept caracteristică comună tendința crescută la he moragii
apărute spontan declanșate de traumatisme minime. Este un sindrom hemoragipar cu
determinare genetică cauzat de o sinteză redusă cantitativ sau alterată calitativ a factorilor
tromboplastinici plasmatici (factorul VIII, IX sau XI). În funcție de fa ctorii plasmatici
implicați, se disting trei forme ale hemofiliei: A, B și C. Primele două forme sunt
considerate boli familiale, congenitale, cauzate de un defect al cromozomului X. Acesea
apar exclusiv la sexul masculin în timp ce femeile s unt doar purtă toare . Astfel apar
următoarele situații: în cazul unei femei sănătoase și al unui bărbat hemofilic, fetele vor fi
purtătoare, iar băieții vor fi sănătoși , iar în cazul unei femei purtătoare și al unui bărbat
sănătos , fetele au 50% șansa de a fi purtătoare, în timp ce băieții au aceeași șansă de a
moșteni boala. Hemofilia C nu este condiționată de sex, fiind cauzată de un deficit de
sinteză a factorului XI și transmițându -se după modelul autosomal dominant sau recesiv.
Coagulopatia cea mai frecventă este hemofilia A, reprezentând 80% din sindroamele
hemofilice. Incidența hemofiliei A este de un caz la 10000 de nou -născuți. Comp arativ cu
aceasta, hemofilia tip B este de 5 ori mai rar întâlnită, iar tip C de aproximativ 20 de ori
mai puțin frecventă. Hemofilia B este o defici ență a factorului IX ( boala Christmas ) în care
hemoragiile sunt adesea intraarticulare , iar severitatea bolii este redusă . Se estimează că
numărul de indivizi hemofilici din întreaga lume este de aproximativ 400000.
Hemofilia A se caracterizează printr -un deficit al sintezei globulinei antihemofilice A
(factorul VIII) cauzat de o mutație la nivelul genei care controlează sinteza acestuia.
Factorul VI II este format din două subunități: una care realizează activitatea c oagulantă
propriu -zisă, factorul VIII coagulant și una care conține antigen Willebrand, factorului von
Willebrand. Sinteza FVIII -C este controlată de o genă a flată pe cromozomul X, iar cea a
FVIII -vW este realizată de gene de la nivelul cromozomului autoso mal 12 (sinteza
deficitară producând boala von Willebrand și apare la ambele sexe în mod egal ). Deficitul

33
de FVIII -C perturbă conversia protrombinei în trombină și afectează tromboplastinogeneza
endogenă, consecința fiind o fibrino formare insuficientă – coagulare deficitară. Această
hipocoagulare apare numai în situația unei scăderi semnificative a concentrației globulinei
antihemofilice A. Manifestările clinice apar numai atunci când concentrația FVIII -C scade
dub 20%. Valorile între 4 și 20% indică existența unei forme ușoare; formele medii sunt
considerate cele în care concentrația este de 1 -4%, iar afectarea se consideră severă atunci
când aceasta scade sub 1%. Manifestările clinice și handicapul funcțional asociat nu sunt
întotdeauna direct propor ționale cu valoarea con centrației factorului coagulant.

3.1. Relația între nivelul factorului de coagulare și severitatea hemoragiilor
Severitate Nivelul FVIII -C Episoadele hemoragice
Ușoară 5-40 UI/ml sau 5 -40% din
valoarea normal ă Hemoragiile spontane sunt
rare. Apar hemoragii severe
în urma unor traumarisme
mejore sau a unor intervenții
chirurgicale.
Moderată 1-5 UI/ml sau 1 -5% din
valoarea normală Hemoragii spontane ocazio –
nale, sangerări prelungite în
cadrul unor traumatisme
minore sau a unor intervenții
chirurgicale
Severă <0.01 UI/ml sau<1% din
valoarea normal ă Hemoragii spontane intra –
articulare sau la nivelul
musculaturii frecvent în
absența unui factor care să
perturbe hemostaza

Permeabilitatea capilară și excesul de antitromboplastină sunt considerați factori care
participă în mod secundar la apariția hemofiliei; aceștia prezintă condiționare vegetativă și
hormonală, ceea ce face ca evoluț ia hemoragiilor să fie oscilantă, iar severitatea acestora să
scadă cu timpul (după vârsta de 20 de ani, în general).
Patogeneza artropatiei hemofilice: este multifactorială. I nclude modificări la nivelu l
vaselor de sânge, al sinovialei, cartilajului și os ului; modificări ce se produc în urma
hemartrozelor recurente și conduc la instalarea stadiului final al degenerării care se
manifestă prin durere, limitări importante de mobilitate, hipotrofii/atrofii musculare și
deformări articulare, putând beneficia de indicație chirurgicală. Instalarea artropatiei de tip
hemofilic prezintă următoarele stadii: stadiul 1 – hemartroză, stadiul 2 – sinovită cronică și
stadiul 3 – artrită degenerativă ( artropatia hemofilică în cadrul căreia cartilajul articular
prezintă modificări degenerative, în timp ce sinoviala se comportă precum în cadrul unei
boli artritice) .

3.3. Tablou clinic
Manifestările clinice ale bolii apar cel mai frecvent după primul an de viață. În
ciuda faptului că hemofilia este o boală congenitală, detașarea cordonului ombilical al
fătului este însoțită de hemoragie doar în cazuri excepționale datorită abundenței în

34
tromboplastină tisulară a cordonului. Traumatismele, chiar cele de intensitate redusă sau
cele articulare produse prin sărituri sau miș cări bruște, conduc la apariț ia hemoragiilor.
Hemoragiile pot fi endo gene sau exogene și reprezintă un proces plu rifactorial care implică
mecanisme de hemostază, de coagulare și modificare a pereților vasculari, predominând
unul dintre acestea. Sângerările exteriorizate sunt caracterizate prin durată prelungită și
prin absența tendințe i spontane de oprire și pot avea originea la nivelul mucoaselor
organelor, sângele putând fi eliminat pe căi naturale: hematurie, hematemeză, melenă,
metroragie, menoragie, he moptizie, epistaxis. Leziunile de tip peteșii sunt absente, sediul
hemora giilor fiind de regulă profund ( intravisce ral, intracavitar, intratisular). Peteșia
reprezintă o formă de sângerare redusă, o hemoragie intradermală, punctiformă, ce apare
ca o maculă rotunjită de culoare roșie -violacee . Au origine capilară și apar la nivel
tegumentar, la nivelu l seroaselor și al mucoaselor. Apar cu frecvență crescută hemoragii
consecutive unor intervenții medicale, ORL, stomatologice sau a celor chirurgicale,
postoper atorii. De asemenea, pot apărea hematuria, respectiv sângerările digestive.
Hematuria este caracterizată prin abundență și repetitivitate și poate duce la apariția colicii
nefritice, în timp ce hemoragiile digestive (melena și hematemeza) implică un progno stic
nefavorabil.
Clinic, hemofilia prezintă o simptomatologie nespecifică, mimând -o pe cea
posttraumatică, evidențiându -se prin prezența echimozelor, a hematoamelor musculare,
subcutanate, cutanate și o simptomatologie specifică, caracteristică bolii . Echimozele sunt
hemoragii dermo -hipodermice în care aria infiltrată cu sânge extravazat este de circa 2 -4
cm și nu proemină la suprafața tegumentului sau a mucoaselor, având originea la nivelul
capilarelor sau al vaselor mici. Echimozele apărute la traumati sm minor sau apărute
spontan sunt caracteristice defectelor coagulării chimice, deficiențelor funcției de
coagulare, ce pot fi dobândire (tratament cumarinic excesiv, insuficiență hepatică) sau
congenitale (hemofilia).
Simptomele caracteristice hemofiliei se împart în două categorii:
– manifestări ce implică un prognostic vital imediat: prin consecințe volemice (în urma
sângerărilor externe prelungite) sau prin sediul hemoragiei (hematoame
intracraniene,orbitare, perilaringiene, ale planșeului bu cal sau ale mușchiului psoas)
– manifestări ce implică un prognostic funcțional ulterior: hematoame intraoculare, la
nivelul urechii interne, hematoame care realizează compresia nervului sciatic, median sau
radial, cele care comprimă pachete vasculare și h emartrozele care pot fi deformante sau pot
conduce la ankiloze prin leziuni repetitive la nivelul cartilagiilor sau chiar la nivelul
suprafețelor osoase.
Hematomul reprezintă o colecție sanguină localizată, o acumulare de sânge la nivelul
hipodermului, al e cărei dimensiuni sunt variabile și care sunt însoțite de compresia
țesuturilor vecine și de tumefiere locală. La nivelul hematomului sângele esre de obicei
coagulat, hemolizat și trece prin etapele metabolizării în bilirubină și biliverdină, respectiv
prin modificări ale coloritului: violaceu, verde, gălbui.

35
3.2. Frecvența aproximativă a hemoragiilor în funcție de localizarea acestora
Localizarea hemoragiilor Frecvența
aproximativă
Hemartroză
– cel mai frecvent apare la nivelul articulațiilor trohleare (gleznă,
genunchi și cot)
– mai puțin frecvent în cazul articulațiilor pluriaxiale (umăr, șold) 70-80%
Mușchi 10-20%
Alte hemoragii majore 5-10%
Sistemul nervos central <5%

3.4. Examinări de laborator
Specifi c hemofiliei este timpul de coagulare foarte prelungit (în medie 15 -20 de
minute, putându -se ajunge chiar la câteva ore). De asemenea, în cazul bolnavilor
hemofilici, timpul Howe ll (de recalcifiere a plasmei ) este prelungit și timpul de
tromboplastină parți al activat (aPPT) este sensibil prelu ngit. Timpul consum al
protrombinei este diminuat (sub 15 -20 de secunde). În formele de artropatie hemofilică
cronică, examenul radiologic scheletal evidențiază pensarea spațiului articular, suprafețe
articulare cu cont ururi neregulate, geode osoase, chisturi osoase subcondrale osteoporoză,
mergând până la distrucția totală a articulațiilor. Poate fi prezentă ankiloza osoasă sau
fibroasă.
În ceea ce privește examenul radiologic (Fig 3.1) în cazul unei artopatii hemofilice
cronice localizate la nivelul articulației genunchiului, se observă mărirea în volum și
deformarea până la fuzionare a epifizelor, deformarea patelei care dezvoltă o formă
rectangulară și mărirea diametrului și a adâncim ii fosei intercondiliene. Pe lângă aceste
semne specifice apar și semnele comune ale artropatiei hemofilice descrise anteror.

3.1. Examen radiologic – gonartroza hemofilică severă11

11Sébastien Lobet, Cedric Hermans, Catherine Lambert, 2014, Optimal management of hemophilic
arthropathy and hematoma, Journal of Blood Medicine, 5, 216

36

3.5. Diagnostic pozitiv și diferențial
Diagnosticul pozitiv poate apărea în cazul unui pacient de sex masculin cu
manifestări hemor agice și care are de regulă antecedente familiale. Confirmarea biologică
a diagnosticului se realizează în laboratoare de specialitate în urma probării deficitului de
FVIII -C și a hipocoagulabilității globale . Pentru depistarea purtătoarelor tare lor hemofilice
se apelează la analiza ge netică și tot p rin analiză genetică se poate efe ctua și diagnosticul
prenatal, pe baza probelor recolta te prin aminocenteză.
Pentru diferențierea hemofiliei A și B se efectuează o probă de corectare a
coagulării sân gelui prin amestecarea sângelui bolnavului cu sânge proaspăt, respectiv cu
sânge învechit. În cazul hemofiliei de tip A, se corectează timpul de coagulare al
amestecului numai în cazul fo losirii sângelui proaspăt (factorul VIII de coagulare se
păstrează doar în sângele proaspăt, în schimb factorul IX persistă în sângele învechit)
Diagnosticul diferențial cu boala von Willebrand: se face pe baza trăsăturilor
distincte ale celor două afecți uni: boala von Willebrand prezintă pe lângă manifestările
clinice simil are hemofiliei A și manifestări comune purpurelor .
Diagnosticul diferențial cu alte sindroame hemofilice , cu sindroamele hemofiloide
și cu sindroamele parahemofilice – sindroame ce prezi ntă un tablou clinic similar și care
necesită pentru diferențiere efectuarea unor teste analitice de explorare a hemostazei.

3.6. Complicații musculo -scheletale:
Cele mai frecvente sedii ale hemoragiilor sunt articulaț iile și mușchii extremităților;
acestea pot apărea în urma unor traumatisme minore sau în absența unei cauze aparente. În
cazul copiilor cu formă severă , prima hemartroză apare în momentul în care copilul începe
să se târască și să meargă, de cele mai multe ori în jurul vârstei de doi an i. Dacă nu sunt
tratate adecvat, hemartrozele repetate conduc la deteriorarea progresivă a articulațiilor și a
mușchilor, pierderi importante ale capacității funcționale, atrofie musculară, durere,
deformare articulară și contracturi. Hemo ragiile intraarti culare și de la nivelul țesuturilor
moi sunt semne specifice hemofiliei. Resorbția sângelui din interiorul c avității articulare
conduce la sinovite reactive și, în timp, la degradarea cartilajului până la distrucția
completă a acestuia. În hemofilie, artro patia este secundară hemartrozei recurente și a
sinovitei cronice, apare cel mai frecvent la nivelul articulației genunchiului, iar a fectarea
este aproape i nvariabil bilaterală.

3.6.1 . Hemoragiile intraarticulare (hemartrozele)
Hem artroza este prezentă î n mare parte dintre cazuri, este o manifestare caracteristică
având sediul cel mai frecvent la nivelul articulațiilor mari. E ste definită ca un episod
caracterizat printr -o pierdere rapidă a amplitudinii de mișcare care se poate asocia cu
oricare din următoarele manifestări clinice: d urere la nivelul articulației, umflătură
decelabilă la inspecție și palpare și căldură la nivelul tegumentului ce invelește articulația.
Pacienții descriu senzaț ia de la debutul sângerării drept o senzație de furnicătură ș i de
rigiditate l a nivelul articulației . Semne le clinice precoce ale unei hemartroze sunt căldura
locală și disconfortul resimțit la mișcare, în mod special în zona amplitudinilor extreme.

37
Semne și simptome ulterioare sunt reprezentate de durerea în repaus , mărire în volum a
articulației, durere la atingere și l imitare marcantă a mobilității. Dacă simptomele persistă
mai mult de 3 zile, sunt necesare examinări suplimentare, fiind luată în calcul existența
unor fracturi sau a artitei septice. Hemoragiile acu te au ca principală metodă tera peutică
tratamentul substitutiv reprezentat de administrarea factorului coagulant .

3.3. Răspunsul la tratamentul substitutiv în cazul hemartrozelor acute
Excelent Dispariția completă a durerii în decursul a 8 ore și/sau dis pariția completă a
semnelor de hemoragie după prima doză de concentrat de factor coagulant
fără necesitatea unei alte doze în următoarele 72 de ore
Bun Ameliorare semnificativă a durerii și/sau îmbunătățirea semnelor de
hemoragie în decursul a 8 ore după o singură injecție, dar necesită și o a
doua doză în primle 72 de ore
Moderat Ușoară ameliorare a durerii și/sau îmbunătățirea semnelor hemoragiei în
decursul a 8 ore de la prima injecție, necesitând mai mult de o injectie în
primele 72 de ore
Absent Minimă ameliorare, absența acesteia sau chiar înrăutățirea stării în primele 8
ore de la administrarea primei doze

3.6.2. Sinovitele
În urma hemartrozelor acu te, membrana sinovială este inflamată, hiperemică și
extrem de fragilă. În această etapă articulația trebuie protejată cu ajutorul atelelor sau a
bandajului compresiv, iar activitatea trebuie redusă până în momentul în care temperatura
locală revine la valorile normale și umflătura dispare. În cazul în care sinovita acută nu este
gestionată eficient există riscul apariției hemartrozelor repetate. În acest caz se instalează
inflamația cronică, iar membran a sinovială devine hipertrofică (Fig 3.2). Pe măsură ce
inflamația și edemul sporesc, degradarea articulară, atrofia musculară și redoarea
progresează către artropatie hemofilică cronică.

3.2. Ciclul de auto -perpetuare: hemartroză -sinovită -hemartroză ce conduce la instalarea
artropatiei hemofilice cronice12

12Karin Knobe, Erik Berntorp, 2011, Haemophilia and joint disease: pathophysiology, evaluation, and
management, Journal of Comorbidity, 1, 53

38

3.6.3. Artropatia hemofilică cronică
Artropatia hemofilică se poate instala oricând începând din a doua deca dă a vieții,
condiționată de severitatea bolii și de tratamentul adoptat. Procesul este de clanșat de
efectele hemoragiilor intraarticulare asupra cartilajului articular și este susținut de
persistenț a sinovitei cronice și de hemartrozele recurente (Fig 3.3.) . Un rol important în
patogeneză îl au depozitele de fier din sângele rezidual. Toate acestea conduc la o
degradare articulară ireversibilă.Odată cu degradarea progresivă a cartilajului articular se
instalează o formă atipică de artrită care se asociază cu contracturi secundare ale
musculaturii periarticulare, atrofie musculară și deformare a ngulară a articulaț iei (Fig
3.4.)cauzată și întreținută și de contracturile musculare declanșate de neuropatia per iferică
sau secundare hemoragiilor intraarticulare și a celor de la nivel muscular.

3.3. Sinovita cronică și deformarea artiulației la adultul cu hemofi lie severă.13
Mobilizarea și încărcarea articulației devin dureroase și pe măsură ce articulația se
deteriorează, capsula și membrana sinovială intră într -un proces de fibrozare fapt ce
limitează considerabil amplitudinea mișcării. Această fibrozare poate conduce la ank iloză,
moment în care durerea se diminuează sau dispare complet, funcționalitatea fiind
compromisă însă.

3.4.Artropatia hemofil ică a genunchiului. D eformarea articulară și atrofia mus culară14

13Leslie Raffini, Catherine Manno, 2007, Modern management of haemophilic arthropathy, British Journal of
Haematology, 136, 778

39
3.6.4. Pseudotumori
Pseudotumorile sunt manifestări specifice hemofiliei, ce apar ca rezultat al tratării
inadecvate a hemoragiilor de la nivelul țesuturilor moi, cel mai frecvent la nivelul
mușchilor adiacenți osului. Acestea apar de cele mai multe ori la nivelul oaselor lungi sau
al pelvi sului. Dacă acestea rămân netratatate, pot atinge dimensiuni foarte mari putând
comprima țesuturile vasculo -nervoase adiacente și provoca fracturi. Diagnosticul pozitiv se
pune în urma examenului fizic la care se identifică prin palpare o masă nespecifică și se
confirmă imagistic. Abordarea unei astfel de probleme este condiționată de mărimea și
localizarea pseudotumorii și poate consta în administrarea de factor de coagulare dublată
de aspirație locală sau ablație chirurgicală.

3.6.5. Osteoporoza
Prezenț a artropatiei hemofilice, pierderea treptată a mobilității articulare și atrofia
musculară conduc la inactivitate ce se este asociată frecvent cu o densitate minerală osoasă
redusă. Se indică o activitate motrică adecvată care promovează creșterea și menți nerea
unei bune densități osoase și administrarea unor suplimente alimentare pe bază de calciu și
vitamina D. De asemenea, terapia cu bifosfonat ar putea fi eficientă în această situație.

3.6.6. Fracturi
Fracturile nu sunt frecvente în cazul pacienților cu hemofilie, posibil datorită unei
activități de intensitate redusă. Cu toate acestea, pacienții care au dezvoltat o artropatie
hemofilică prezintă un risc crescut de apariție a fracturilor la nivelul zonelor mai puternic
afectate de osteoporoză și în reg iunile periarticulare care se asociază cu pierderi importante
ale capacității de mișcare. În stadiul acut tratamentul fracturilor implică în primul rând
administrarea factorului coagulant substitutiv, urmărindu -se ca factorul plasmatic să ajungă
la 50% din valoarea considerată f iziologică, unde este menținut timp de 3 -5 zile.
Imobilizarea prelungită care poate conduce la limitări semnificative ale mobilității la
nivelul articulațiilor adiacente, trebuie, pe cât se poate, evitată. Programul kinetic ar trebui
implementat imediat ce fractura este stabilizată pentru a recupera mobilitatea, forța și
funcționalitatea segmentului.

3.7. Comorbidități frecvente:
Obezitatea: Lipsa de activitate asociată acestei patologii, conduce frecvent la
creșteri în greutate. Un indice de masă corporală crescut este asociat cu o limitare
semnificativă a amplitudinii de mișcare, cu intensificări ale durerii de tip artropatic și cu un
risc crescut de apariție a artopatiei la nivelul articulațiilor neafectate încă. De asemenea,
crește riscul de apariție al diabetului zaharat, al aterosclerozei și al bolilor cardiovasculare,
ceea ce conduce la degradarea suplimetară a articulațiilor. Pentru prevenirea instalării
obezității se indică activitate fizică adecvată și constantă și colaborar ea cu un nutriționist.

14Marcel M. Levi, Oliver W. Press, Linda J. Burns, Michael A. Caligiuri, 2016, Williams Hematology, 9th
edition, McGraw Hill Education, New York, 2117

40
Hipertensiunea arterială : Persoanele care suferă de hemofilie prezintă un risc de
două ori mai mare de a dezvolta hipertensiune față de restul populației și consumă mai
multă medicație anti -hipertensivă pentru a ține sub control aces t fenomen. Se indică
monitorizarea regulată a tensiunii arteriale, iar în absența altor factori de risc de natură
cardiovasculară, ar trebui menținută la valori sistolice mai mici sau egale cu 140 mmHg si
diastolice de până la 90 mmHg.
Diabetul: Frecvența apariției diabetului zaharat în cazul pacienților hemofilici nu
este foarte amănunțit documentată, dar s -a observat a fi mai ridicată la cei cu forme
moderate și severe. La pa cineții în vârstă, în special în cazul celor cu o greutate peste
medie, se indică testarea anuală a glicemiei. În cazul necesității tratamentului cu insulină,
aceasta poate fi administrată subcutanat fără complicații hemoragice.
Hipercolesterolemia: Nivelul colesterolului total, al HDL și LDL ar trebui
măsurate constant în s pecial în cazul pacienților vârstnici cu risc crescut pentru afecțiuni
cardiovasculare. Ca regulă generală, raportul dintre colesterolul total și HDL nu ar trebui
să fie mai mare de 8. Pentru valori mai ridicate se indică tratament anticolesterolemiant.
Impactul psihosocial: Prezența disconfortului și a durerii cvasipermanente asociate
artropatiei hemofilice pot afecta calitatea vieții și pot conduce la pierderea independenței
funcționale. Dincolo de acest aspect, pacienții se pot confrunta cu probleme psi ho-
emoționale declanșate de rememorarea experienț elor negative corelate cu boala.

3.8.Monitorizarea stării de sănătate
Evaluarea standardizată și regulată cel puțin o dată la 12 luni este esențială și
permite identificare precoce a potențialelor probleme în selectarea protocoalelor de
tratament astfel încât acestea să poată fi modificate. Pacienții trebuie să fie evaluați de
către o echipă pluridisciplinară după fiecare episod hemoragic sever.
Următoarele aspecte trebuie evaluate periodic: probleme legate de accesul venos,
cele legate de hemostază, folosirea produselor pentru terapia substitutivă și raspunsul
organismulu i la acestea, statutul musculoscheletal (integritatea și funcționalitatea
mușchilor și a articulațiilor, examen imagistic anual), aspecte legate de infecții ce pot fi
transmise prin intermediul transfuziilor (frecvent HIV, virusul hepatitei B și C), statut ul
psihosocial al pacientului și sănătatea orală.

3.9. Evoluție și prognostic:
Sindroamele hemofilice evoluează cronic, ondulant, cu puseuri de agravare (a căror
frecvență este de unul la 3 -4 săptămâni) și cu tentința de a se atenua progresiv odată cu
înaintarea în vârstă. Măsurile profilactice și tratamentul conduc la ameliorarea
prognosticului funcțional. Hemofilia este considerată o boală invalidantă, în mod special
din cauza sechelelor articulare asociate (artropatia hemofilică cronică) ce sunt dublate de
apariția sechelelor musculare (sclerozare, invaliditate motorie) și a celor de natură
senzorială (surditate, cecitate) și neurologică (epilepsie, hemiplegie).

41
CAPITOLUL 4

TRATAMENT COMPLEX

Hemofilia este o afecțiune congenitală rară, care prezintă o simptomatologie
complexă și solicită un tratament complex instituit de o echipă pluridisciplinară care
urmărește îmbuntățirea stării de sănătate și a calității vieții pacienților. Prioritățile în acest
sens sunt reprezentate de profilaxia traumatismelor articulare și a hemoragiilor, tratarea
promptă a sângerărilor acute și gestionarea optimă a complicațiilor specifice. Complicațiile
pot fi reprezentate de infecții virale, de întârzieri ale dezvolt ării, leziuni la nivel muscular și
articular și alte sechele ale hemoragiilor. De asemenea, se solicită o atenție deosebită
pentru sănătatea psiho -socială. Echipa multidisciplinară care se ocupă de îngrijirea
bolnavului hemofilic trebuie să aibă în vedere sănătatea fizică și psiho -emoțională a
pacientului și este alcătuită dintr -un m edic curant hematolog, un medic reumatolo g, un
ortoped, o asistentă cood onatoare (care educă pacienții și familiile acestora și care
reprezintă prima persoană cu care intră în c ontact pacientul în cazul unei probleme acute),
un psiholog, un kinetoterapeut și un specialist în terapie ocupațională. De asemenea, din
această echipă ar putea face parte și un medic stomatolog, un genetician, un specialist în
imunologie și boli infecțioase și un consilier vocațional.
Această afecțiune pretinde o conduită preventivă, p acientul hemofilic fiind nevoit
să evite traumatismele, administrarea unui tratament medicamentos care afectează
hemostaza, injecțiile intramusculare și puncțiile. Trebuie, de asemenea, să cunoască
atitudinea ce va trebui adoptată în situația unui accident hemoragic. Pacientul cu hemofilie
are în permanență asupra sa carnetul de sănătate în care este precizat tipul de hemofilie,
grupa sanguină, nivelul factorului deficitar, eventuala existență a unui anticoagulant
circulant și centrul medical la nivelul căr eia este luat în evidență.

4.1. Tratament medicamentos
Abordarea medicală în cazul hemofiliei are drept principal scop prevenirea și
tratarea hemoragiilor, tratamentul medicamentos fiind principalul mijloc. Acesta vizează
compensarea deficitului de coag ulare. Acest tratament substitutiv se consideră o metodă
profilactixă care urmărește să scadă riscul apariției hemoragiilor spontane și să prevină
distrucția articulară, țelul terapiei fiind conservarea funcției musculoscheletale normale.
Tratamentul de refacere a nivelului factorului VIII -C (tratamentul substitutiv)
este tratamentul de bază și se aplică în funcție de tipul și de gravitatea hemoragiei,
urmărind stabilirea nivelului minim de factor de coagulare indispensabil redobândirii unei
hemostaze nor male. În acest sens se recurge la: concentrate de FIX purificat din plasmă
(Immunine®) sau de FVIII (Immunate®, FEIBA®, crioprecipitat) sau factor VIII
recombinat uman (ReFacto AF®, Recombinate®, Kogenate® – produse prin inginerie
genetică).
Formula de ca lcul al necesarului transfuzional se bazează pe faptul că o unitate de
FVIII /kg crește nivelul factorului VIII plasmatic cu 2%; obiectivul fiind ca nivelul
factorului de coagulare să fie peste 80% pentru hemoragii cu risc vital sau proceduri

42
chirurgicale, peste 50% în cazul hemoragiilor severe (hematoame articulare sau musculare)
și peste 30% în cazul unor sângerări ușoare. În cazul hemoragiilor spontane musculare sau
intraarticulare se fac transfuzii timp de 2 -3 zile cu 20 -40 UI/kg/zi, în timp ce hemoragiile
cu sedii periculoase necesită tratament substitutiv cel puțin 5 -7 zile. Intervențiile
chirurgicale mari necesită asigurarea concentrației de 80 -100% recurgându -se la tratament
substitutiv cu preparate concentrate cu 1 -2 ore înaintea intervenție i și ulterior acesteia timp
de 10 -14 zile pentru vindecarea plăgii. Pentru tratamentul stomatologic, administrarea
factorului VIII în ziua respectivă este suficientă. După administrare, timpul de înjumătățire
a factorului VIII substituit este de 8 până la 12 ore, motiv pentru care administrarea se
repetă la un interval de 12 ore.
Factorul VII recombinat realizează hemostaza prin mecanismul de activare a căii
extrinseci a coagulării. Se folosește la indivizii cu hemofilie A și B care dezvoltă inhibitori
la FIX sau FVIII. Se administrează o doză de 90 μg/kg corp la fiecare două ore până se
oprește hemoragia.
Desmopresin (DDAVP) analog sintetic al vasopresinei (hormonul antidiuretic) fără
proprietăți vasoactive. Aceasta eliberează factorul von Willbrand din depozitele endoteliale
având efect de creștere tranzitorie a nivelului factorului von Willbrand și a FVIII de 3 până
la 5 ori, în 30 -60 de minute. Se administrează 0,3 μg /kg corp intravascular sau subcutanat,
respectiv 300 μg/kg corp intranazal, fiind folos it la pacienții cu forme ușoare și moderate și
în cazul episoadelor hemoragice minore.

4.1. Protocoale aplicate în cadrul tratamentului substitutiv
Protocol Definiție
Tratament episodic
(„la nevoie”) Tratamentul administrat în cazul existenței unei hemoragii acute
Tratament profilactic
continuu:
– primară Tratament continuu regulat în absența unei afectări osteocondrale
la nivel articular, decelată în urma unui examen fixic sau a unei
examinări imagistice, inițiat înaintea vârstei de 3 ani și înaintea
celei de -a doua hemoragii intraarticulare
– secundară Tratament continuu regulat început după două sau mai multe
hemoragii intraarticulare și înaintea debutului afectării articulare
probate prin examen fizic și imagistic
– terțiară Tratament continuu regulat început după debutul artropatiei ce
devine vizibilă în cadrul examenului fizic și radiologic
Tratament profilactic
intermitent (periodic) Tratament administrat pentru a preveni sângerările, aplicat pe
perioade care nu depășesc 45 de săptămâni dintr -un an

Terapia genică folosește vectori virali cu scopul de a introduce gene pentru
factorul VIII sau IX în interiorul celulelor somatice. Este o terapie ce se intenționează a fi
introdusă, în momentul de față aflânduse la stadiul de studiu experi mental. Aceasta ridică
dificultăți în ceea ce privește dezvoltarea de inhibitori și prezintă un risc semnificativ de
apariție a unui neoplasm ca urmare a unor eventuale mutații inserționale.
Tratament adjuvant
Antifibrinolitice: EAC (acid epsilon -aminoca proic) utilizat în epistaxis și hemoragii
gingivale. Se administrează 3 -4 fiole pe zi per os și este contraindicat în hematurie.

43
Corticoterapie: se utilizează în forme cu manifestări articulare (artropatie
hemofilică), în cazul unor hemoragii declanșate d e extracții dentare și în hematurii. Doza
zilnică este de 30 -40 mg, iar durata administrării de 3 -4 zile.
Antialgice: se pot administra la nevoie Paracetamol® sau Fortal®
Înjectarea intra -articulară a acidului hialuronic și a hormonilor steroizi :
Injecțiile intra -articulare cu hormoni steroizi sunt utilizate pentru a reduce durerea și
inflamația din sinovitele cronice încadrându -se în categoria măsurilor paliative. Acestea
sunt utilizate cu succes în artroze și artrite reumatoide. Nu au fost obser vate efecte adverse
asupra cartilajului în urma injectărilor repetate.
Acidul hialuronic este o componentă fundamentală a matricei cartilaginoase care se
injectează intra -articular în scopul combaterii durerii în cazul pacienților cu artroze.
Această formă de tratament a fost testată cu succes și pe pacienți cu artropatie hemofilică,
durerea fiind redusă și funcționalitatea ameliorată în 75% din cazuri.

4.2. Managementul durerii:
Durerea cauzată de accesul venos: în general nu se tratează cu medicaț ie antagică;
în cazul copiilor care tolerează prost această durere, se poate opta pentru aplicații locale de
spray anestezic sau cremă.
Durerea provocată de hemoragii musculare sau intraarticulare: se administrează
pe lângă concentratele de factor coagul ant și analgezice necesare pentru controlul durerii.
Alte măsuri utilizate fiind crioterapia, imobilizarea, utilizarea atelelor, a bastoanelor și
cârjelor care să faciliteze deplasarea fără a încărca articulațiile afectate.

4.2. Tratament medicamentos pentru combaterea durerii la pacienții cu hemofilie
Paracetamol/ Acetaminofen
În cazul în care nu este eficient
▼
Inhibitori de c iclooxigenază -2 (COX -2 inhibitori): grup de antiinflamatoare nesteroidiene:
(Celecoxib®, Rofecoxib®
sau
Paracetamol/ Acetaminofen plus codeină/tramadol (de 3 -4 ori pe zi)
Morfină: se utilizează preferabil un produs cu eliberare lentă

Durerea post -intervenții chirurgicale: injectarea intramusculară de analgezic
trebuie evitată. Gestionarea durerii în astfel de situații ține de competența medicului
aneste zist. În prima etapă, morfina intravenoasă și alte analgezice din cateoria narcoticelor
pot fi administrate, ulterior se vor folosi opioide orale cum sunt tramadolul și codeina.
Cand durerea scade, se p oate administra Paracetamol®.
Durerea cauzată de artropatia hemofilică cronică: Artropatia hemofilică cronică se
instalează la pacienții care nu au avut parte de un tratamet substitutiv adecvat care să
prevină eficient hemartrozele. Tratamentul include an trenament funcțional, adaptativ
dublat de administrarea de analgezice adecvate așa cum este sugerat în tabelul 1.4. Alte
antiinflamatoare nesteroidiene ar trebui evitate. Durerea ce produce impotență funcțională
marcantă beneficiază de indicație chirurgica lă.

44

4.3. Tratament chirurgical
În situația în care măsurile conservative nu reușesc să amelioreze în mod
satisfăcător durerea și funcționalitatea articulației, se ia în calcul posibilitatea de a se
interveni chirurgical. Procedurile chirurgicale depind de specificul condiției ce necesi tă a fi
corectată și pot include: artrocenteza, artroscopia pentru a elibera adeziunile intra –
articulare (lavaj articular și debridare) , sinovectomia, osteotomia pentru a corecta
deformațiile angulare și, în cazuri severe, artroplastia totală de genunchi.
Artrocenteza reprezintă intervenția chirurgicală minim -invazivă în urma căreia
este eliminat sângele din interiorul cavității articulare. Se apelează la această procedură
atunci când hemoragia, tensiunea și durerea la nivelul articulației nu se reduc în 24 de ore
de la aplicarea tratamentului conservativ, în cazul existenței unor semne ale afectării
neuro -vasculare la nivelul membrului inferior, în cazul unei creșteri neobișnuite a
temperaturii locale sau sistemice și al apariției alor semne de infecție (artrită septică).
Eliminarea precoce a sângelui din interiorul cavității articulare reduce degradarea
cartilajului articular specifică hemartrozelor și a meliorează semnificativ durerea. Atunci
când este necesară, artrocenteza se face după ce se asigură o concentrație a factorului
plasmatic de 30 -50% din valoarea normală, iar aceasta se menține timp de 48 -72 de ore.
Post-intervenție, articulația este imobilizată prin intermediul unui sistem de contenție
elastică și se evită încărcarea a cesteia timp de 24 -48 de ore. Terapia kinetică trebuie inițiată
ținând cont de aceste aspecte.
Debridarea articulară artroscopică este o intervenție chirurgicală minim invazivă
prin care sunt îndepărtate fragmentele libere de cartilaj, de membrană sinovială sau de
menisc d in interiorul cavității articulare. Această metodă trebuie luată în calcul în cazul
pacienților tineri în scopul de a preveni sau întârzia necesitatea unei artroplastii.
Debridar ea articulară vizează prelungirea vieții funcționale și relativ indolore a articulației.
Sinovectomia este luată în calcul atunci când sinovita nu cedează în urma
tratamentului medicamentos , fără să fie însă puternic hipertrofică și fără să se asocieze cu o
degradare severă a cartilajului articular. Sinovectomia este recomandată p entru a preveni
instalarea sau agravarea artropatiei hemofilice. Primul pas în tratarea sinovitei refractare la
tratamentul medicamentos este reprezentat de sinovectomiile non -chirurgicale care constau
în injectarea subc utanată a unor radioizotopi (tritiu, radiu, poponiu ) sau a unor agenți
chimici (rifampicină sau oxitetraciclină) pentru a genera fibr oza sinovialei hipertrofiate.
Procedura este minim -invazivă , necesită cantități minime de factor de coagulare injectat și
conduc la diminuarea frecvenței episoade lor hemoragice . Cu toate acestea, pot apărea
complicații precum infecțiile, degradarea cartilajului articular sau ab sența amelioră rii
simptomatologiei . În plus, beneficiile radiosinovectomiilor trebuie cântărinte atent în
raport cu potanțialul ris c, monitorizând efectele secundare pe termen lung ale acesteia.
Sinovectomia chirurgicală se poate realiza fie deschizând articulația , fie artroscopic
– metodă ce permite evitarea inciziilor de mari dimensiuni, o reabilitare mai rapidă și se
asociază mai rar cu pierderi ale mobilității. Indiferent de procedura aleasă, intervenția
necesită o cantitate mare de factor de coagulare subtitutiv atât pentru operația în sine , cât și
petru perioada de reabilitare post -operatorie. Procedura trebuie realizată de cătr e o echipă

45
cu experineță în lucrul cu pacienți hemofilici și este luată în considerare doar atunci când
alte proceduri mai puțin invazive și în egală masură eficiente eșuează.
Osteotomia corectivă se pretează în cazul pacienților cu artropatie hemofilică care
a evoluat în sensul producerii unor diformități axiale. În ciuda faptului că această
intervenție nu va conduce la redobândirea mobilității articulare, osteotomia în cazul
artropatiei hemofilic e a genunchiului are drept rezultat pe termen lung o ameliorare
semnificativă a durerii. Aceasta poate fi opțiune pentru pacienții pentru care artroplastia nu
este o soluție accesibilă sau dezirabilă.
Artroplastia totală de genunchi este soluția finală ce se aplică în formele severe
atunci când tratamentul conservativ nu dă rezultate, iar durerea și disfuncționalitatea au un
impact major asupra calității vieții pacientului. Obiectivul major al acestei intervenții este
reprezentat de diminuarea durerii și de îmbunătățirea funcționalității articulare. Artroplastia
poate avea efecte spectaculoase în ceea ce privește ameliorarea durerii și a funcționalității,
însă riscurile acestei intervenții sunt considerabil mai mari decât în cazul pac ienților non –
hemofilici. În cazul pacienților cu hemofilie, pe lângă potențialele complicații de natură
hemoragică, rata infecțiilor este mai mare, iar riscul instalării trombozei venoase profunde
este același ca și în cazul pacienților non -hemofilici deo arece nivelul factorului de
coagulare plasmatic este normalizat în perioada pre -operatorie. De asemenea, un alt
dezavantaj este reprezentat de longevitatea limitată a implantului. Pentru prevenirea
trombozei venoase profunde în cazul pacienților hemofilici se apelează frecvent la ciorapi
compresivi, evitându -se administrarea medicamentelor din categoria antiagregantelor cum
sunt heparina, wafarină sau aspirină.
De asemenea, v indercarea rănilor de la nivelul tegumentului este întârziată, rana
prezintând modificări histologice neob ișnuite: formarea hematoamelor, întârzierea re –
epitelializării, întârzierea influxului de marcrofage și creșeterea angiogenezei la nivelul
leziunii. În consecință, tratamentul substitutiv care promovează hemostaza trebuie
prelungit pentru a asigura o vindecare corectă a rănii și a reduce riscul de hemoragie dat de
remodelarea vasculară și de angiogeneza specifice acestei etape.
Pentru efectuarea acestei intervenții, chirurgul ortoped, împreună cu echipa care se
ocupă de tratamentul pacientului hemofilic trebuie să cântărească atent riscurile și
beneficiile. În ciuda faptului că prezintă o serie de riscuri, artroplastia este considerată o
procedură eficientă care conduce de multe ori la îmbunătățirea calități pacientului.

46
CAPITOLUL 5

TRATAMENT KINETIC

5.1. Principiile tratamentului kinetic
Abordarea obiectivelor pe parcursul întregului tratament kinetic trebuie să permită
respectarea principiilo r de bază ale terapiei kinetice, principii metodice menite să ghideze
activit atea terapeutului.
Indiferent de tipul de terapie practicată, principiul de importanță majoră este cel
enunțat de Hipocrat, părintele medicinei, prin intermediul dictonului primum non nocere.
Acesta are menirea de a responsabiliza kinetoterapeutul, preti nzând o pregătire
corespunzătoară din partea acestuia atât la nivel teoretic, cât și practic -aplicativ și o
comunicare eficientă și permanentă a acestuia cu ceilalți membri ai echipei
multidisciplinare care se ocupă de pacient (medic, asistente, maseor, ps iholog, etc).
Elaborarea unui program kinetic are la bază cunoașterea etio patogeniei afecțiunii în
cauză, cunoașterea aspectelor clinice ale bolii, evoluția și prognostic ul acesteia și
modalitățile în care se poate interveni terapeutic, respectiv indicațiile și contraindicațiile
fiecărui mijloc terapeutic în parte. Pe tot parcursul aplicării unui program kinetic este
analizat ra portul avantaj -dezavantaj, tratamentul fiind a daptat în permanență în funcție de
acesta.
Principiile care orientează kinetoterapeutul în activitatea sa sunt:
– precocitatea în stabilirea diagnosticului: se referă atât la stabilirea diagnosticului
clinic (de către medicul specialist), cât ș i la cel funcțional ( de către kinetoterapeut ).
Dozarea mijloacelor și prioritizarea obiectivelor se bazează pe acest diagnostic clinico –
funcțional, iar eficiența și rapiditatea recuperării este condiționată de promptitudinea cu
care este stabilit diagnosticul.
– precocitatea în in stituirea tratamentului kinetic. Amânarea implementării terpiei
kinetice conduce la prelungirea îmbolnăvirii și la diminuarea eficienței acestuia din cauza
instalării unor reacții sau atitudini compensatorii. De asemenea, kinetoterapia are un rol
semnificativ inclusiv în faza acută a majorității patologiilor, datorită ifluențelor
semnificative la nivel respirator, circulator și neuro -psihic. Astfel, s e indică începerea unui
program kinetic cât mai precoce posibil, în concordanță cu potenția lul biologic al
subiectului și cu starea generală a acestuia.
– principiul individualizării tratamentului. Stabilirea programului kinetic are în vedere
cunaștere a diagnosticului, a stării actuale a pacientului, reactivitatea biologică a acestuia la
tratam ent, particularități legate de vârstă, sex, ocupație, experiență motrică, condiții de
mediu, personalitate, nivel cultural, etc. Astfel, tratamentul kinetic, ca și toate celelalte
forme de tratament, nu răspunde patologiei, ci omului în ipostaza de ființă bio-psiho –
socială unică.
– principiul complexității tratamentului: are în vedere abodarea multidisciplinară, omul
fiind perceput ca întreg, ca ansamblu de sisteme subordonate care se interconectează și
interrelaționează continuu. Astfel, actul terapeutic desfășurat pe mai multe planuri are o

47
eficiență cresc ută. Complexita tea tratamentului constă în as ocierea mai multor mijloace:
tratament med icamentos, balneo -fizio-kinetic, ortopedic, chirurgical, etc.
– princip iul continuității tratamentului. Tratamentul se continuă până la recuperarea
integrală a pacientului, din punct de vedere somatic, funcțional, din punct de vedere al
readaptării și reintegrării sale în activitatea socio -profesională. Procesul de recuperare se
poate considera finalizat în momentul în care potențialul bio -psiho -motric al pacientului a
fost restabilit și reîntoarcerea la act ivitățile anterioare instalării stării de boală se poate face
în condițiile absenței riscului de recidivă sau a pr ezențe i unui risc diminuat la minimum .
De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că rezultatele obținute în urma progr amului
kinetic necesită a fi menținute sau chiar optimizate prin continuarea desfășurării unei
activități motrice consecvente și adecvate, întreruperea tratamentului având efecte
regresive evidente.
– principiu l conștientizării tratamentului: vizează implicarea activă a pacientului în
activitatea terapeutică pentru amplificarea efectelor mijloacelor folosite prin implicarea
componentei psihice și prin asigurarea unei alianțe terapeut -pacient.
– principiile psiho -pedagogice: fac referire la sta bilirea unei bune relații terapeut –
pacient. În acest tip de relație, terapeutul îndrumă (implicând un grad mai mic sau mai
mare de autoritate) și în același timp apreciază cooperarea pacientului, iar pacientul
exprimă opinii și transmite feedback -ul cautat de către kinetoterapeut. O relație terapeut –
pacient armonioasă are la bază o bună informare a pacientului cu privire la afecțiunea de
care suferă, la durata recuperării, la prognostic, scopul vizat și modul de acțiune în acest
sens. Asigurarea încrederii pacient ului crează premisele unui bun randament în procesul de
refacere -reeducare -recuperare.
– principiul motivării pacientului: este un principiu strict dependent de felul în care a
fost construită alianța terpeutică. Se bazează pe faptul că motorul trata mentului este dorința
pacientului de a redobândi cât mai rapid starea de sănătate, de a fi reintegrat în activitățile
socio -profesionale și familiale și implicit de capacitățile volitive ale acestuia.
Kinetoterapeutul trebuie să îi ofere pacientului o pers pectivă viabilă a viitorului și să îl
ajute pe acesta să își mob ilizeze forțele interne latente și să îl determine să participe c u
încredere la actul terapeutic.
– principiul progresivității: vizează atât kinetoterapia, cât și kinetoprofilaxia și implică
dozarea optimă și gradarea efortului în cadrul unei ședințe și de la o ședință la alta.
Dozarea se face în concordanță cu starea de moment a pacientului, potențialul său biologic,
cu indicațiile și contraindicațiile medicului și cu obicetivele urmărite. Aces t principiu are la
bază asigurarea accesibilității mijloacelor alese prin adaptara acestora la particularitățile
individuale urmărind obținerea unei eficiențe maxime a procesulor recuperator. În acest
sens, dozarea efortului are în vedere toți parametrii s pecifici:intensitate, volum, ritm,
tempo, etc. Parametrii efortului se gradează astfel încât să permită obținerea unei reacții
adaptative la efort a organismului în ansamblu sau a structurii solicitate. Astfel, apariția
oboselii sau a altui semn ce trădeaz ă o neadaptare ar trebui urmat de scăderea volumului și
a intensității efortului, de creșterea intervalului dintre ședințe, eventual amânarea lor.
Niciodată în cadrul unei ședințe nu va fi soliciat organismul până în pragul epuizării,
refacerea fiind un factor foarte important al acestui proces.

48
– principiul indolorității: direct corel at cu dictonul lui Hipo crat, cu principiul
progresivității și cu cel alindividualizării tratamentului. Durerea este indicatorul major al
greșelilor produse în actul terapeutic. Apariția durerii în timpul efectuării programului
kinetic impune reevaluarea ac estuia și investigar ea particularităților durerii (momentul
apariției, localizarea , intensitatea, tipul, etc.). Astfel, tratamentul kinetic trebuie să respecte
o dublă indoloritate, durerea trebuie să fie absentă atât în timpul desfășurării programului
kinetic, cât și la distanță de acesta.
– principiul ac tivității independente. Consecvența practicării exercițiului fizic este o
necesitate și vizează dublarea efectelor obținute la sala de kinetoterapie prin lucrul
independent, în afara ședințelor. În acest sens, componenta psihio -volutivă are un rol
important. Respectarea ace stui principiu conuduce la formarea unei obișnuințe de
practicare a exercițiului fizic cu scop profilactic.
– principiul economiei de efort: este principiul de bază al kinetoterapiei car e vizează
atât pacientul, cât și terapeutul și vizează dobândirea unui maximum de eficiență în
condițiile unui efort minim. Kinetoterapeutul își dozează propriul efort și adoptă poziții
care îi permit o manevrabilitate optimă, evitând schimbările frecvente ale poziției
pacie ntului și ale propriei poziții și t ot terapeutul va stabili și pozițiile de lucru pentru
pacient astfel încât acestea să fie confortabile și adecvate mijloacelor utilizate. Așadar,
orice poziție va fi aleasă în scopul asigurării unui max imum de accesibilitate și tehnicitate.
– principiile de igienă: au în vedere terapeutul, sala de kinetoterapie și pacientul.
Astfel, se va lucra doar în încăperi proprii desfășurării unui act medical, sala trebuind să fie
curată, spațioasă, luminoasă, aerisită , dotată cu aparatura necesară , în stare optimă de
funcționare astfel încât sarcinile terapeutice să poată fi îndeplinite în condiții de maximă
securitate. Terapeutul trebuie să poarte o ținută îngrijită, să aibă o atitudine corporală
controlată și să fie sănătos, iar pacientul trebuie să poarte un echipament adecvat, să fie
curat și odihnit în momentul în care vine la sala de kinetoterapie.
Așadar, pentru ca actul terapeutic să fie eficient, kinetoterapeutul necesită o bună
pregătire profesională – kinetoterapeutică, psihologică și medicală, iar administrarea
mijloacelor kinetoterapiei respectă principii similare celor din pract ica clinică.

5.2. Evaluarea nivel ului funcțional al genunchiului
Diagnosticul funcțional determină și condiționează orice abordare terapeutică.
Astfel, cu cât acesta este mai corect și mai precoce, cu atât va crește eficiența terapiei. Un
diagnostic funcțional corect are la bază atât date subiective, cât și date obiective și
reprezintă actul de debut și actul final al procesului terapeutic de recuperare -reeducare.
Acesta ghidează scopul actului medical și obiectivele ce derivă din acesta, orientează către
o anumită strategie terapeutică, ajută la identificarea momentului în care scopul a fost atins
și permite monitorizarea eficienței și a limitelor programului terapeutic adoptat.
La baza diagnosticului funcțional stă bilanțul funcțional care împreună cu
elementele de natură psihologică ce pot să favorizeze sau nu procesul de recuperare și cu
cele de natură socială care pot sau nu să stimuleze individul în acest proces, conduc la un
prognostic de recuperabilitate.
Primul demers al kinetoterapeutului este reprezentat de evaluarea morfo -funcțională
a aparatului neuro -mio-artro -kinetic, etapă nec esară pentru a putea stabili obiectivele și

49
succesiunea abordării acestora, pentru a selecta mijloacele adecvate și pentru a putea
realiza ulterior o apreciere a randamentului programului de recuperare bazat pe o
comparație între evaluarea inițială și o al ta ulterioară implementării programului.
Evaluarea inițială are rolul de a orienta terapeutul către o anumită abordare, cea
intermediară oferă informații care să permită adaptarea permanentă a programului la
posibilitățile de moment ale individului și la modul în care acesta răspunde la tratament, iar
evaluarea final stabilește eficiența întregului program kinetic și eventualele limite ale
acestuia.
Evaluarea are la bază mijloace subiective și obiective:
– somatoscopia: metoda clinică de evaluare ce const ă în observarea vizuală a
subiectului ce urmărește să aprecieze aspecte globale și segmentare, ce țin de statură, stare
de nutriție, de dezvoltarea masei musculare, repartiția țesutului adipos, proporționalitate,
prezența sau nu a deficiențelor fizice, etc . Somatoscopia segmentară urmărește să identifice
caracterele morfo -funcționale la nivelul fiecărui segement în parte, analitic, metodic,
cranio -caudal sau inver.
– somatometria: metoda paraclinică prin intermediul căreia sunt evaluate în mod
obiectiv ni velul dezvoltării fizice și starea de nutriție având la bază măsurarea reperelor și
calcularea unor indici antropometrici. Indici antropometrici: dimensiuni transversale
(anvergură, diametrul biacromial, toracic, bitrohanterian), dimensiuni longitudinale
(lungimea segmentelor, bust, statură) , dimensiuni circulare (perimetrul abdominal, fesier,
al toracelui, al membrelor la nivele diferite), dimensiuni antero -posterioare (diametrul
sagital la nivelul cutiei toracice), dimensiuni ale masei somatice, date fiz iometrice și
determinarea plicilor.
Evaluarea nivelului funcțional al pacientului cu artropatie hemofilică presupune
cunoașterea unor aspecte ce țin de mobilitatea la nivelul articulației vizate, forța musculară
la nivelul grupelor ce mobilizează articulația , gradul de afectare a activităților cure nte
(ADL) și eventuala necesitate a utilizării unor dipozitive/aparate de asistare (măsuri
compensatorii: utilizarea bastonului, a ortezelor). De asemenea, examenul funcțional
cuprinde și evaluarea ortost atismului, a mersului, a urcatului t reptelor. În cazul pacientului
hemofilic , examinarea se desfășoară cu mare prudență pentru a evita declanșarea unei
hemoragii sau exacerbarea simptomelor. Se urmărește cu atenție mimica pacientului și se
monitorizează în permanență senzațiile resimțite de pacient pe toată durata testării.

5.2.1 . Bilanțul articular
Bilanțul sau testingul articular este metoda clinică de măsurare a amplitudinilor de
mișcare la nivelul unei anumite articulații . Este o metodă analit ică ce vizează atât mișcările
executate activ, cât și pe cele pasive, pe toate direcțiile posibile și în toate planurile și axele
ce le corespund. Testingul articular se poate realiza prin mai multe metode: eval uare
directă ( subiectiv ă), măsurare goniometrică, mă surarea unei distanțe dintre anumite repere ,
măsurare cu ajutorul firului cu plumb (pendulului), compararea a două radiografii.
Evaluarea articulară prin intermediul mobilizărilor pasive: În timpul executării
mobilizărilor pasive ale articulației pe toat e direcțiile fiziologice de mișcare,
kinetoterapeutul urmăreșe calitatea mișcării pe segemntul de amplitudine disponibil,

50
depistează o eventuală hipermobilitate sau, din contră, o hipomobilitate generată de o
limitare a amplitudinii articulare sau de o rez istență musculară crescută. De asemenea
terapeutul urmărește să stabilească natura senzației de final de mișcare, să identifice dacă
redoarea este dată de modificări la nivel articular sau la nivelul țesuturilor moi. Limitarea
mobilității pe fondul unei co ntracturi sau a unei elasticități musculare reduse raspunde mai
bine la tratamentul kinetic, amplitudinea de mișcare putând fi redobandită în întregime.
Goniometria : presupune aprecierea unghiurilor maxime ale mișcărilor pri n
intermediul goniometrului. Se obțin valori de la 0 la 180 de grade, valori ce v or fi raportate
la amplitudinile fiziologice ale mișcării.
Evaluarea goniometrică a mobilității articulare la nivelul genunchiului :
Flexia: Pentru a evalua amplitudinea mișcării de flexie se poziționea ză pacientul în
decubit lateral, partea ce urmează a fi testată fiind cea de deasupra (poziție preferențială) ,
iar raportorul se poziționează în plan sagital (în planul mișcării) , axul plasându -se la
nivelul proiecției cutana te a condilului femural lateral, la 1,5cm superior de interlinia
articulară (în continuarea axului biomecanic). Brațul fix va fi așezat de -a lungul liniei
mediane a feței laterale a coapsei, în timp ce brațul mobil urmărește în mișcare linia
mediană a fețe i laterale a gambei.
Extensia: Reprezintă revenirea dintr -o poziție de f lexie la cea neutră sau depășind -o
pe aceasta cu 5° până la 10°. Extesia genunchiului în cursă internă poate ajunge până la 10°
fără a fi considerată situație patologică . În situația unei limitări de mobilitate, se va aprecia
deficitul de extensie.
Mișcările de rotație internă/externă și cele de lateralitate se pretează mai puțin
evaluării goniometrice. În cadrul acestei examinări se urmărește prezența mișcărilor
patologice de sertar și de lateralitate care pot evidenția leziuni la nivelul ligamentelor
încrucișate sau colaterale.
În timpul măsurătorilor, goniometrul va fi aplicat ușor, nu va fi presat pe segmente,
astfel încât să nu limiteze realizarea mișcării, iar subiectul va fi de zbrăcat la nivelul
segmentului ce va fi examinat pentru a putea evalua corect amplitudinea de mișcare. În
timpul testării , kinetoterapeutul își va alege poziția astfel încât să îi permită o tehnici tate
maximă. Testingul articular se va realiza atât prin mo bilizare activă, cât și pasiv și
interpretarea se va face raportând valorile obținute la cele normale , dar și la cele care au
rezultat în urma testării aceleiași mișcări la niv elul segemntului controlateral. În timpul
efectuării bilanțului articula r, terapeutul inregistrează valorile măsurătorilor efectuate și
notează aspecte privind dorința pacientului de a se mobiliza, modul în care sunt reproduse
simptomele, paternul și amplitudinea mișcărilor și controlul muscular. În situația în care
mobilizările active sunt asimptomatice, nedureroase, poate fi aplicată o presiune în zonele
extreme ale mișcării pentru a determina apariția unei senzații de final de mișcare produsă
de o hipomobilitate . Articulațiile se pot considera a fi sănătoase în contextul în car e acestea
sunt indolore, apte să execute mișcarile pe toată amplitudinea fiziologicăa lor, iar senzația
de final de mișcare dată de redoare este absentă.

5.2.2 . Bilanțul muscular
Bilanțul sau testingul muscular este un sistem de tehnici manuale de exam inare
utilizate în scopul evaluării nivelului forței unui mușchi sau a unui întreg g rup muscular

51
implicat într -o anumită mișcare. Această testare va fi întotdeauna precedată de bilanțul
articular deoarece nivelul de funcționalitate a articulației influențe ază precizia testingului
muscular. Scopul evaluării musculare este de a furniza informații cu privire la nivelul
restantului funcțional vizâd aspecte precum (forța, rezistența și tonusul muscular, controlul
motor și integritatea anatomică a mușchilor. Acea stă te stare orientând kinetoterapeutul în
sensul conceperii programului kinetic.
Evaluarea obiectivă a musculaturii se realizează prin intermediul examenului
clinico -funcțional. Acesta constă în:
– inspecție: realizată pentru a evidenția relieful muscular. Acesta este comparat cu
cel de la nivelul membrului opus și cu cel normal de la nivelul acestei zone, oferind
informații cu privire la hipertrofia sau hipotrofia musculară. Pentru o evaluare corectă
trebuie avută în vedere atât starea musculaturii simetrice,cât și cea a musculaturii întregului
corp, neputând considera drept patologică musculatura lipsită de volum și relief a unui
pacient slab, longilin.
– palpare: ce se realizează în condiții de relaxare și generează informații cu privire
la hipertrofiile sau hipotrofiile musculare și permite depistarea eventualelor contracturi.
– mobilizarea pasivă a segmentelor
Metologia de testare care este unanim acceptată, cea implementată de Fundația
Națională de Paraliz ie Infantilă, are la bază următoarea scală:
– Forța musculară 0 (zero): mușchiul nu este capabil să relizeze contracție
– Forță musculară 1 (schițată): contracția este minimă, decelabilă prin palpare, dar
insuficientă pentru a executa miscare (10% din forț a normală)
– Forță musculară 2 (mediocră): contracția musculară produce mișcare în condițiile
eliminării gravitației (25% din forța normală)
– Forță musculară 3 (acceptabilă): contracția musculară este capabilă să învingă
gravitația producând mișcare (50% din forța normală)
– Forță musculară 4 (bună): contracția musculară poate mobiliza segmentul
împotriva gravitației la care se adaugă o rezistență medie (75% din forța normală)
– Forță musculară 5 (normală): contracția mobilizează segemntul împotriva
gravi tației la care se adaugă o rezistență puternică ( forță normală – 100%)
Bilanțul muscular este cea mai utilizată tehnică de evaluare a forței musculare și
pretinde o bună cunoaștere de către examinator a sistemului muscular. Prin intermediul
bilanțului mus cular se apreciază forța grupului muscular care execută mișcarea și nu a unui
singur mușchi, fiind dificil de evaluat eventualele compensații, substituții musculare.
Efectuarea bilanțului muscular este contraindicată în următoarele situații : fracturi
osoase, luxații, entorse, procese inflamatorii și/sau infecțioase locale, dureri intense, stări
de oboseală generală sau locală, afecțiuni cardiovasculare severe, etc.
Foța musculară mai poate fi măsurată prin intermediul dinamometriei , metodă ce
permite măsu rarea și înregistrarea valorii forței maxime de contracție dezvoltată de o
anumită grupă musculară. Dinamometrul este alcătuit dintr -un arc care se deformează în
urma unei acțiuni exercitate de o forță externă. Astfel sunt măsurate valorile de vârf
exprima te în kilograme -forță. Această metodă este obiectivă și permite efectuarea
comparațiilor între evaluări succesive efectuate în momente diferite ale procesului de

52
recuperare. Pentru o comparație corectă, testarile succesive trebuie să fie făcute cu cât mai
mare acuratețe, urmărind păstrarea aceluiași unghi articular în timpul efectuării acestora.
Prin intermediul dinamometriei se pot măsura: forța lombară, forța sc apulară și
forța dezvoltată de flexorii palmari. Pornind de la aceste măsurători, se poate calcula
indicele de forță, însumând valorile înregistrate în urma testării forței lombare, scapulare și
a celei dezvoltate de flexorii palmari de la o mâ nă și de la cealaltă și împărțirea la patru a
valorii astfel obținute. Rezultatele obținute sunt raportate la masa activă sau la greutatea
corporală a individului. Valorile considerate normale sunt: 0,9 -1 pentru fete, respectiv 1,1 –
1,25 pentru băieți.
Metoda prin int ermediul căreia este măsurat tonusul muscular se numește
miotonometrie . Acesta permite o evaluare foarte precisă a tonusului în contracție și în
repaus prin intermediul unui aparat numit miotonometru Szimayer , unitatea de măsură
pentru acestă evaluare este unitatea sierman ( notată Us sau Uz). Miotonometrul se
plasează în zona de dezvoltare maximă, pe planul muscular, iar valorile fizioloce pentru
tonusul de contracție sunt de 120 -150 Uz pentru băieți, respectiv 110 -120 Uz pentru fete.
Tonusul de repaus est e de 60 -70 Uz în cazul băieților și 50 -60 Uz la fete. Valorile crecute
în relaxare sunt semn al oboselii acute dacă sunt însoțite de modificări metabolice locale
(febră) sau al unei forme cronice de oboseală (sindrom neuro -psihic general). Cu cât
diferența dintre valoare tonusului de contracție și a celui de relaxare este mai mare, cu atât
contracția musculară este mai eficientă.
Examenul muscular al grupelor implicate în mobilizarea articulației genunchiului:
Testarea musculaturii se poate face prin inter mediul evaluării contracției
musculare voluntare statice (contracția izometrică) . Se testează atât flexorii, cât și
extensorii, iar în timpul examinării articulația se află în poziție neutră și terapeutul se
opune pe rând fiecărei mișcări printr -o rezisten ță manuală aplicată la nivelul treimii distale
a gambei. Pentru testarea cvadricepsului pacientul se află în decubit dorsal, iar rezistența
este aplicată de către terapeut pe fața anterioară a gambei, în timp ce ischiogambierii se
testează din decubit vent ral cu rezistența aplicată pe fața posterioară. Avantajul testării
izometrice în cazul pacienților hemofilici este reprezentat de faptul că permite evaluarea
musculaturii fără a mobiliza articulația.
În condițiile în care mobilizarea articulațiilor este dureroasă putem constata o
slăbiciune musculară marcantă ce apare ca rezultat al inhibiției antalgice și al menajării
articulației respective ce conduce la utilizarea foarte slabă a musculaturii aferent e. Gradul
de atrofie musculară poate fi estimat prin măsurarea circumferinței coapsei cu 10 cm
deasupra interliniei articulare a genunchiului.
Dacă stadiul și simptom atologia pacientului permite acest lucru, se va realiza
bilanțul musular în cadrul căruia se evaluează, pe rând, forța muș chilor ce mobilizează
articulația vizată . Pentru mișcarea de flexie se vor testa mușchii: semitendinos,
semimembranos și biceps femural, iar pentru extensie se va testa cvadricepsul.
Testingul muscular al ischiogambierilor :
– pentru f0-f1 pacientul va fi poziționat în decubit ventral sau lateral, iar genunchiul
ce urmează a fi testat se află într -o ușoară flexie. Pacientul este rugat să execute mișcarea
de flexie a gambei pe coapsă în timp ce terapeutul palpează tendonul mu șchiului biceps

53
femural în regiunea supero -externă a fosei poplitee și tendoanele mușchilor
semimembranos și semitendinos la nivelul zonei supero -mediale aceleiași fose.
– pentru f2 pacientul se află în decubit dorsal, membrul inferior de pe suprafața
mesei fiind cel ce urmează a fi examinat. Atât șoldul, cât și genunchiul se află în extensie.
Membrul inferior controlateral este extins la nivelul articulației genunchiului și susținut în
abducție de către examinator. Subiectul execută flexia gambei pe coaps ă pe întreaga
amplitude a mișcării.
– pentru f3-f5 poziționăm pacientul în decubit ventral, ambele membre inferioare
fiind extinse. Coapsa se fixează la nivelul 1/3 inferioare, fără a pune presiune asupra
maselor musculare. Pacientul execută flexia în amplitudine completă atunci când nivelul
forței este 3. Peste 90° este necesară aplicarea unei ușoare rezistențe în 1/3 distală a
gambei. Pentru o foță cu valoare 4 și 5, kinetoterapeutul aplică rezistența pe tot parcursul
mișcării.
Testingul muscular al cvadricepsului:
– pentru f0-f1 pacientul se află în decubit dorsal, membrul inferior ce urmează a fi
testat fiind întins pe planul mesei de terapie, în timp ce membrul controlateral este flectat
din articulația coxofemurală și din genunghi, iar piciorul este sprijinit pe masă. Rotula se
fixează în sens caudal și se roagă pacientul să execute ridicarea acesteia prin intermediul
mișcării de flexie dorsală a piciorului. Examinato rul palpează tendonul cvadriceps ului la
baza patelei, iar cei trei vaști se pal pează pe fețele medială și laterală ale coapsei.
– pentru f2 poziția de examinare este decubitul lateral pe partea membrului inferior
ce urmează a fi examinat care este flectat la nivelul articulației genunchiului. Membrul
controlateral es te susținut în abducție . Subiectul execută extensia pe întreaga amplitudine
de mișcare în condițiile în care a fost suprima t efectul rezistiv al forței gravitaționale.
– pentru f3-f5 pacientul se află în decubit dorsal cu genunchiul flectat și gamba
atârnând în afara mesei de examinat . Membrul controlateral este flectat la nivelul șoldului
și al genunchiului și sprijinit pe masă. Terapeutul fixează coapsa la nivelul treimii distale a
feței anterioare. Extensia completă în absența rezistenț ei indică un nivel 3 al forței , în timp
ce pentru forță 4 și 5 mișcarea este realizată pe întreaga amplitudine împotriva unei
rezistențe crescânde aplicată la nivelul feței anterioare a gambei, în treimea sa distală.
În cadrul examenului funcțional se vor urmări și eventualele dezechi libre
musculare. Echilibrul muscular este definit ca echilibrul stabilit între diferite grupe
musculare ce se activează corect și acționează coordonat pentru a reali za o încărcare
articulară adecvată și un aliniament bun . Mușchii cu un rol predominant în l ocomoție și
mobilizare în general, cum sunt ischiogambierii, tensorul fasciei lata și gastrocnemienii pot
deveni hipertoni și scurtați. Acești mușchi vor fi testați pentru a dermina dacă au lungimea
și elasticitatea adecvate. Mușchii cu un rol predominant în stabilizarea articulațiilor sunt
frecvent inhibați de apariția durerii și sunt ex aminați prin intermediul testelor de anduranță
ce presupun contracții izometrice prelungite la diverse unghiuri articulare pe parcursul
intregii amplitudini a cursei intern e.

54

Fig 5.1. Mecanismul prin care o biomecanică deficitară conduce la apariția hemoraguilor la
nivel muscular sau articular15
Dezechilibrul muscular se poate instala la pacienții hemofilici ca urmare a
hemoragiilor musculare sau intraarticulare, a factorului algic, a propriocepției deficitare, ca
rezultat al sinovitelor sau al artropatiei hemofilice. L a nivelul gastrocnemienilor apar
frecvent hemoragii ce conduc la scurtarea și la diminuarea elasticității acestora, fapt ce va
influența atât poziția gleznei, cât și a genunchiului și va genera o biomecanică alterată a
întregului lanț cinematic al membrului inferior ceea ce sporește considerbil riscul de
apariție al hemartrozelor și al hemora giilor intramusculare.
Dezechilibrul muscula r apre frecvent și în jurul articulației genunchiului.
Slăbiciunea vastului medial și hiperactivitatea vastului lateral și a altor structuri de la
nivel ul acestor regiuni pot conduce la o biomecanică defectuasă a patelei și la apariția
durerii în regiunea anterioară a genunchiului. În artropatia hemofilică a genunchiului
trebuie evaluată poziția patelei în statică și în dinamică.

5.2.3 Evaluarea mersului
Mersul este deprinderea motrică prin care este asigurată locomoția prin intermediul
mișcărilor alternative și con tinue ale membrelor inferioare; l a realizarea mersului concură
forțe interne ( acțiunea coordonată a grupelor musculare ce imprimă mișcare sistemului de
pârghii reprezentat de oasele ce se articulează între ele) și forțe externe (factorii de mediu).
Membrele inferioare asigură în timpul mersului, pe rând, funcțiile de propulsie, susț inere și
echilibru, iar din momentul în care este declanșată ciclicitatea segmentelor, mecanismul
mersului este reglat de neuronul motor intercalar inhibitor.
Evaluarea mersului oferă date cu privire la complexul funcțional neuro -mio-artro –
kinetic în din amică, la integritatea și /sau funcționalitatea segmentelor și la funcția de
echilibru. În timpul acestei evaluări se urmăresc: legănarea, echilibrul, poziția capului,

15Brenda Buzzard, Karen Beeton, 2000, Physiotherapy Management of Haemophilia, Blackwell Science,
Oxford, 42

55
gradul de rotație a bazinului, lun gimea pasului, lărgimea pasului, unghiul pasului (forma t
între axa de mers și axa longitudinală a piciorul ui; 15° ), viteza deplasării (4km/h – valoarea
medie ). De asemenea, se mai observă eventuale evenimente semnificative apărute în cadrul
ciclului de mers, eficiența musculaturii care asigură propulsia (exten sorii șoldului,
genunchiului, gleznei și flexorii degetelor), a muscul aturii ce intervine în balans ( flexorii
șoldului, flexorii și extensorii genunchiului, flexorii piciorului și extensorii degetelor), și a
musculaturii responsabile de deplasarea bazinulu i și de realizarea transferului de greutate
(rotatorii trunchiului, extensorii și rotatorii interni ai șoldului și adductorii) .
Evaluarea mersului este realizată prin observația kinetoteterapeutului, pe baza
obiectivelor urmărie: simetrie, echilibru, comp ortarea întregului lanț cinematic al
membrului inferior, mișcările bazinului, trunchiului, membrelor superioare, poziția
piciorului, parametrii măsurabili ai mersului, etc. Astfel se realizează o apreciere global –
analitică a mersului.
Atunci când sunt pr ezente afecțiuni la nivelul articulației genunchiului, mersul este
inegal, sprijinul plantar pe membrul inferior respectiv fiind afectat, durata acestei faze a
mersului fiind mult diminuată din cauza faptului că se evită încărcarea completă a
articulației afectat e. Acest lucru determină un transfer rapid al greutății de p e partea
bolavă, pe cea sănătoasă.

5.2.4 . Alte teste
Examenul funcțional regional poate include și teste adiționale. Examinarea
genunchiului ar trebui să includă testarea pasivă, atentă a ligamentelor colaterale și
încrucișate deoarece laxitatea poate apărea secundar hemoragiilor inclusiv în absența unui
traumatism d irect.
La copii, hemoragiile în proximitatea metafizelor pot conduce la o hiperemie locală
care generează o accelerare a ritmului de creștere în lungime a osului. La nivelul
membrului inferior, aceasta se poate solda cu o diferență semnificativă de lungime între
cele două membre ceea ce se asociază cu o deformare în flexum a genunchiului și conduce
la un stres de încărcare crescut asupra celorlalte articulații. De asemenea, pentru pacienții
hemofilici se indică și testarea propriocepției și a echilibrulu i, în mod special la pacienții
cu sinovite cronice sau artropatii la nivelul articulațiilor membrului inferior.

5.3. Obiectivele tratamentului kinetic
Manifestările hemofiliei severe includ hemoragii musculare și intraarticulare
spontane, cele intraarticu lare reprezentând 80% din totalul episoadelor hemoragice.
Netratate, sinovitele și artropatiile cronice instalate în urma hemartrozelor repetate, sunt
dureroase, limitează mobilitatea articulară, reduc funcționalitatea și conduc la apariția
dezechilibrelor musculare și a diformităților angulare . Kinetoterapeutul ui, ca parte a unei
echipe multidisciplinare, îi revine rolul de a a sista pacientul hemofilic în redobândirea sau
îmbunătățirea funcționalității musculoscheletale.
Tratamentul fizio -kinetoterapeutic este esențial pentru menținerea funcțion alității
articulațiilor, ameliorarea durerii, reducerea umflăturii locale, menținerea forței musculare
și pentru prevenirea eventualelor accidentări. Este important ca terapeutul să cunoască

56
fiziologi a unică a pacientului hemofilic și să ia decizii în baza unei documentații optime ;
riscurile pe care le implică lucrul cu un pacient cu o astfel de patologie fiind considerabil
mai ridicate decât cele pe care le presupue tratarea unui pacient non -hemofilic .
Tratamentul kinetic trebuie inițiat imediat ce pacientul îl poate tolera, iar
obiectivele urmărite de către terapeut trebuie să fie specifice, măsurabile și realiste. În
setarea obiectivelor este important să se ia în calcul predispoziția la hemoragii a
pacientului dată de concentrația plasmatică a factorului de coagulare și de accesul
pacientului la tratamentul substitutiv, stadiul hemofiliei și stadiul artopatiei.
În abordarea terapeutică a artropatiei hemofilice cronice, obiectivul principal este
reprezentat de ameliorarea durerii și, odată atins acest obiectiv, se poate trece la lucrul
pentru restabilirea echilibrului muscular între flexori și extensori (flexorii sunt hipertonici,
scurtați, în timp ce extensorii sunt hipotonici mergând până la atrof ie), creșterea
mobilității, îmbunătățirea stabilității, etc.
Obiectivele terapiei kinetice în artropatia hemofilică cronică a genunchiului sunt
reprezentate de: r educerea/ eliminarea durerii , combaterea contracturilor musculare ,
corectarea posturii patologice (întâlnim frecvent o deformare articulară în flexum, în var
sau în valg) , îmbunătățirea mobilității articulare , creșterea nivelului forței musculare ,
corectarea biomecanicii deficitare , reeducarea mersului , reducerea riscului de apariție a
adere nțelor și a retracturilor , creșterea rezistenței la efort a organismului și îmbunătățirea
echilibrului, coordonării și propriocepției și educarea pacientului în sensul utilizării unor
mijloace ajutătoare în situația în care acestea sunt necesare (orteze).
În cazul pacienților cu artropatie hemofilică care au recurs la diverse intervenii
chirurgicale care se pretează unei astfel de afectări, obiectivele terapeutice sunt
reprezentate de: reducerea edemului și a inflamației locale, minimizarea riscului de
instalare a aderențelor cicatriceale și a retracturilor, recuperarea forței musculare și a
mobilității articulare, redobândirea funcționalității optime și reeducarea mersului.

5.4. Mijloacele recuperării
5.4.1. Mijloace specifice kinetoterapiei
Tracțiuni în ax : Se utilizează cu precădere tracțiunile manuale deoarece permit o
dozare optimă și sunt aplicate periodic, utilizând forțe de tracțiune ce cresc progresiv. Se
lucrează cu precauție sporită cu pacientul hemofilic, forța cu care se tracționează fiind
redusă. În artropatia hemofilică, scopul principal al aplicării tracțiunilor în ax este
reprezentat de reducerea durerii.
Posturare: În cadrul artropatiei hemofilice a genunchiului, deviațiile pot apărea în
var, valg sau flexum de geunchi, iar posturarea ca mijloc terapeutic urmărește corectarea
acestora. De asemenea, se po utiliza pozițiile care realizează alungirea musculaturii
hiper tone pentru a spori elasticitatea țesutului muscular și a reduce tonusul. Posturările
corective se aplică respectând principiul progresivității, începând cu posturarea manuală,
urmată de cea autocorectivă și de cea instrumentală.
– Posturările manuale: fixarea segemntului se poate realiza manual, în manșoane rigide
sau chingi, etc. Acestea vor fi precedate de tracțiuni axiale manuale sau asistate mai ales
atunci când sunt prezente contracturi periarticulare. Posturările se vor realiza lent, forța va

57
crește progresiv, iar durata nu va depăși 3 -4 minute. Se repetă de mai multe ori pe zi în
funcție de modul în care reacționează pacientul.
– Posturările autocorective: presupun adoptarea voluntară a unor atitudini corporale
care vizează reducerea progresivă a limitărilor de amplitudine articulară. Acestea folosesc
greutatea segmentului ca factor corectiv. Sunt utilizate frecvent în corectarea flexumului de
genunchi, fiind efectuate din decubit ventral cu genunchiul situat puțin în exteriorul
suprafeței de spri jin. Unghiul flexumului se va reduce sub greutatea gambei, sub acțiunea
forței gravitaționale. Postura se va menține un timp mai îndelungat, mergând până la 7 -10
minute.
– Posturările instrumentale: utilizează greutăți în scopul redobândirii mobilității
articulare. Pentru corectarea flexumului de genunchi se utilizează posturări directe, în care
încărcăturile sunt reprezentate de suluri, perne, saci cu nisip și se plasează inițial proximal,
avansând către zona distală a segmentului. Acteastă tehnică se va utiliza cu prudență și va
fi precedată de cele descrise anterior, respectând astfel o progresivitate optimă.
Mobilizări : Se pot utiliza toate formele de mobilizări: pasive , active asistate
(activo -pasive sau pasivo -active), active libere sau rezistive (statice – contracții izometrice
sau dinamice – contracții izotonice concentrice sau excentrice )
La debutul terapiei kinetice, programul vizează utilizarea unei încărcături minimie
și a unui efort redus, iar regimul de lucru este prin activare izolată a m ușchilor în poziții
care nu declanșează durere . Se pot utiliza mobilizările pasive continue prin intermediul
kinetectului care permite un control sporit asupra parametrilor mișcării; asupra direcției, a
amplitudinilor și a vitezei de execuție, permițând o dozare o ptimă și o monitorizare
eficientă a progresului.
Mecanoterapie: Exerciții cu scripeți efectuate pri n intermediul montajelor
compuse din greutăți, sisteme de prindere, coardă și 1,2 sau 3 scripeți. Cel mai frecvent se
aplica sistemul scripete -greutate în care la un capăt al corzii se găsește greutatea, iar la
celălalt segmentul de mobilizat; sistem ce pe rmite realizarea mobilizărilor pasive sau a
celor active rezistive. Forma de mobilizare depinde de numărul scripeților și de locul în
care sunt aceștia amplasați.
Tehnici de facilitare neuro -musculară și proprioceptivă: Se pot utiliza tehnici
speciale cu caracter general (inversare lentă, inversare lentă cu opunere, contracții repetate,
secvențialitate pentru întărire, inversare agonistică), tehnici ce urmăresc promovarea
stabilității (contracție izometrică în zona scurtată, izometrie alternată, stabiliza re ritmică) și
tehnicile pentru dezvoltarea mobilității (inițiere ritmică, rotație ritmică, mișcare activă de
relaxare -opunere, relaxare -opunere, relaxare -contracție, stabilizare ritmică)
Stretching: Tehnica vizează elaticizarea/flexibilizarea structurilor moi (a mușchilor
și a țesuturilor conjunctive. În artropatia hemofilică a genunchiului stretchingul este utilizat
urmărind elasticiz area musculaturii flexoare a genunchiului și redobândir ea supleței
articulare în scopul corectării posturii patologice spec ifice. Sctructurile vizate sunt puse
lent în tensiune, iar durata tehnicii va fi redusă. Dozarea se face astfel încât să se rămână în
zona unei tensiuni plăcute, în zona de indoloritate. Se pot utiliza atât stretchingul dinamic,
cât și cel static (pasiv).
Tehnici miofasciale și miotensive: tehnici prin care sunt mobiliza te țesuturil e moi.
Acestea vizează reducerea restricțiilor de mobilitate și scăderea tensiunilor musclulare,

58
având ca efecte relaxarea, reducerea durerii, a contracturilor musculare și ameliorarea
mobilității articulare pe seama elasticizării țesuturilor moi.
Terapie ocupațională: vizează p racticarea unei activități productive de bază , a
activităților corporal e ludice, a celor recreative sau de loisir adaptate deficitului funcțional
al bolnajului hemofilic.

5.4.2 . Mijloace nespecifice kinetoterapiei :
Electroterapia:
– Diatermia cu unde scurte pulsatile : se poate folosi cu eficiență crescută în cazul
pacienților hemofilici, deoarece este o formă de tratament care nu implică creșterea
temperaturii intratisulare . Diatermia cu unde scurte pulsatile se folosește cu precădere în
managementul unei hemoragii acute în scopul de a reduce edemul și a stimula reg enerarea
precoce. Efecte terapiei: accelerează procesul de regenerare tisulară, crește numărul de
limfocite și fibroblaste la nivelul zonei vizate, sporește depozitarea colagenului și a fibrelor
de fibrină, crește reabsorbția edemului și a hematoamelor și reduce procesul inflamator
local. Contraindicații: pacienți cu implanturi metalice, peacemaker cardiac, în timpul
sarcinii și în cancer.
– Ultrasunetul: se utilizează cu precădere în etapele subacută și cronică urmărind
scurtarea duratei de vindecare și promovarea unei refaceri tisulare calitative. Ultrasunetul
poate fi utilizat în cadrul tratamentului artropatiei hemofilice datorită faptului că efectul de
încălzire este direct proporțional cu rata de absorbție a energiei și nu cu valoarea totală a
energi ei aplicate. Ca rezultat al disipării căldurii, tratamentul produce o creștere
nesemnificat ivă a temperaturii tisulare. Efectele aplicării non -termice: creșterea eficienței
transportului metaboliților, creșterea permeabilității membranelor celulare și stim ularea
activității celulare. De asemenea, aplicarea ultrasunetului are efectul unui micromasaj
tisular ceea ce contribuie la reducerea edemului local. În cadrul procesului de refacere
tisulară, ultrasunetul prelungește etapa inflamatorie stimulând activita tea mastocitelor și
macrofagelor și secreția mediatorilor chimici ai inflamației. Acești factori conduc la
stimularea fazei de proliferare, care începe la aproximativ trei zile după producerea
leziunii, fază în care sunt sintetizate colagenul și fibroblast ele. Stimularea circulației locale
și a activității celulare susțin diminuarea edemului și procesul de vindecare. În cadrul
etapei de refacere și remodelare structurală, ultrasunetul are efectul de creștere a rezistenței
și a elasticității țesutului cicatr iceal. Contraindicații: cancer, afecțiuni circulatorii,
tromboze venoase recente, infecții acute. De asemenea este contraindicată aplicarea
ultrasunetului în regiunea ochilor și în dreptul proeminețelor osoase acoperite de un strat
subțire de țesut moale.
Termoterapie: Aplicațiile calde sunt contraindicate în artropatia hemofilică, în
timp ce c rioterapia este utilzată cu precă dere în hemoragii acute, pu tându -se însă aplica și
în etapa cronică. Crioterapia urmărește scăderea sensibilității dureroase și ob inerea unei
vasoconstricții locale; î n acest sens, aplicațiile nu trebuie să depășească 3 -4 minute pentru a
evita apariția vasodilatației reflexe căreia i se asoci ază o hiperemie activă intensă.

59
5.4.3 . Mijloace complexe
Hidrokinetoterapia : Obiectivele exercițiului fizic desfășurat în apă sunt: reducerea
durerii și a spasmelor musculare, relaxare gereală, creșterea mobilității articulare , creșterea
forței și a rezistenței musculare, corectar ea dezechilibrelor musculare, îmbunătățirea
coordonării și reedu carea abilităților funcționale. În acest sens se vor utili za exerciții de
respirație, mobilizări ale articulției genunchiului ce pot fi realizate pasiv, activ -asistat sau
activ, tehnici de stretching, tehnici de facilitare neuromotorie și proprioceptivă (r elaxare –
opunere, stabilizare ritmică, contracții repetate), exerciții de mers și înotul terapeutic.

5.5. Program kinetic pentru recuperarea artropatiei hemofilice a
genunchiului
În alcătuirea programului kinetic se au în vedere particularitățile pacient ului, astfel
încât acesta să fie adaptat vârstei, experienței motrice, personalității, nivelului cultural al
acestuia și să țină cont de starea actuală a pacientului și de prezența eventualei patologii
asociate. Dozarea este condiționată semnficativ de severitatea bolii, de concentrația
factorului coagulant plasmatic, de accesul la tratamentul substitutiv și de momentul în care
acesta a fost instituit.
Ameliorarea durerii și combaterea contracturilor musculare:
1. Criomasaj: aplicații de 3 -4 minute care precedă și urmează sedința de
kinetoterapie. Se evită prelungirea timpului de acțiune al agentului termic pentru a evita
vasodilatația reflexă și hiperemia.
2. Tracțiuni î n ax executate manual de kinetoterapeut. Forța de tracțiune este redusă
inițial, urmând a crește progresiv. Se menține în permanență contactul vizual cu pacientul
urmărind mimica acestuia pentru a remarca eventualele grimase produse de discofort.
Manevra t rebuie să fie indoloră.
Corectarea posturii patologice: Cea mai frecventă deformare articulară specifică
artropatiei hemofil ice este flexumul de genunchi.
3. Posturare autocorectivă folosind greutatea segmentului ca factor corectiv. Din
decubit ventral c u genunchiul situat puțin în exteriorul suprafeței de sprijin. Unghiul
flexumului se va reduce sub greutatea gambei, sub acțiunea forței gravitaționale. Postura se
va menține timp de 5 minute. Durata va crește progresiv până la 10 minute. Posturările
autoc orective pot fi aplicate și în afara ședințelor de kinetoterapiedeoarece nu necesită
monitorizarea permanentă de către terapeut. Se poate recomanda menținerea posturii
corective un interval de 5 minute, de 3 -5 ori pe zi.
Îmbunătățirea mobilității articu lare și a elasticității musculare:
4. Stretching: Pacientul în așezat cu genunchii extinși, realizează flexia trunchiului
ducând palmele către vârful picioarelor până la apariția unei senzații de ușoară tensiune la
nivelul regiunii posterioare a coapsei. S e menține poziția timp de un minut după care se
revine într -o poziție de relaxare în care se face o pauză timp de 30 de secunde dupî care se
revine în poziția de tensiune. Se reia de 3 -5 ori.
5. Mobilizări pasive la Kinetec: prezintă avantajul de a putea regla amplitudinea
mișcărilor și viteza cu care sunt realizate acestea. Se aplică utilizând o viteză redusă și
folosind o durată efectivă de lucru de 5 până la 10 minute, urmărind creșterea amplitudinii

60
mișcării de extensie de la o ședință la alta (atunci când există o limitare). În absența
kinetecului, se pot realiza mobilizările pasive de către terapeut.

Îmbunătățirea stabilității articulare și creșterea forței musculare:
6. Scripetoterapie: Din decubit dorsal la cușca Rocher, pedalat în condiții de facilitare.
Dozare: 3 serii a câte 10 repetări pentru fiecare dintre cele două membre inferioare. Între
serii se fac pauze de 30 -45 de repetări; pauze ce pot fi scurtate sau prelungite în funcție de
nevoile pacientului.
7. Scripetoterapie: Din decub it dorsal la cușca Rocher, diagonala de flexie -adducție –
rotație externă. Dozare: 3 serii a câte 10 repetări pentru fiecare dintre cele două membre
inferioare.

8. Scripetoterapie: La cușca Rocher, din așezat, cu gambele atârnând în afara mesei de
terapie, extensii ale gambei pe coapsă lucrând în regim rezistiv. Folosim o contragreutate
de 1kg care să se opună mișcării de extensie, cvadricepsul lucrând deja în
regim antigravitațional din cauza poziției. Dozare: 3 serii a câte 10 repetări, executate
alternativ cu fiecare dintre cele două membre inferioare.
9. Pacientul în șezut lung, cu spatele sprijinit de perete, realizează o ușoară flexie și
abducție la nivelul ar ticulației șoldului cu genunchiul în extensie. Se menține poziția timp
de 6-10 secunde. Se repetă de 5 -7 ori.
10. Pacientul în decubit lateral cu genunchii flectați; kinetoterapeutul susține cu o mână
coapsa de la nivelul treimii distale a feței interne a acesteia, iar cu cealaltă mână face priză
la nivelul treimii distale a feței anterioare a gambei. Pacientul va exe cuta extensia gambei

61
pe coapsă, în timp ce terapeutul se va opune. Ulterior, se revine pasiv la poziția inițială.
Dozare: 3 serii a câte 10 repetări pentru fiecare membru inferior.
11. Pacientul așezat pe masa de terapie, cu gambele atârnând în afara ace steia,
susținând o mingie medicinală de 6 00g între glezne. Se execută extensia gambelor pe
coapse. Dozare: 3 serii a câte 10 repetări.

12. La aparatul de genunchi, extensie în regim rezistiv utilizând o contrarezistență de 1
kg urmărind mări rea ulterioară a acesteia la 2 kg. Progresul se face în decursula câtorva
ședințe în funcție de modul în care reacționează și se adaptează pacientul la efortul
solicitat. Dozare: 3 serii a câte 10 repetări intercalat e de pauze de 30 -45 de secunde.

Creșterea rezistenței la efort a organismului:
13. Cicloergometru. Dozarea este progresivă pornind de la o durată și o insitate
reduse (5 minute), urmărind creșterea treptată a acestora. Prezintă avatajul de a putea regla
cu exactitate parametrii efort ului, permite mobilizarea articulației din poziția de descărcare
și contribuie eficient la ameliorarea unor comorbidități sistemice apărute frecvent în
hemofilie (obezitate, hipertensiune arterială, hipercolesterolemie, diabet).
Îmbunătățirea echilibrului, coordonării și propriocepției:
14.Pacientul în ortostatism pe placa de echilibru, realizează balansul lateral asistat de
kinetoterapeut. Pentru promovarea stabilității se pot aplica ușoare compresiuni de la nivelul
bazinului în momentul încărcării membrul ui inferior.
15. Pacientul în ortostatism pe placa de echilinru, exe cută balansul antero -posterior.

62
CONCLUZII

1. Genunchiul reprezintă cea mai voluminoasă articulație .Deși se comportă funcțional
ca o singură articulație, genunchiul este alcătuit din două articulații (femuro -tibială și
femuro -patelară) învelite într -o capsulă articulară unică.
2. Articulația genunchiului este o articulație trohleară care permite efectuarea a două
tipuri principale de mișcări: flexie și extensie. Pe lângă aceste două tipuri fundamentale de
mișcare, la nivelul acestei articulații apar și mișcări secundare de rotație și înclinare reduse
ca amplitudine.
3. Genunchiul este articulația intermediară a membrului inferior, este o articulație
portantă cu important rol funcțional atâ t în statică, cât și în dinamica mersului, integritatea
funcțională a acestuia fiind esențială pentru desfăsurarea normală a activităților uzuale și
profesionale și pentru asigurarea independenței indivizilor.
4. Hemofilia este o boală cronică rară, determ inată genetic ce face parte din categoria
sindroamelor hemoragice și se caracterizează printr -un deficit de sinteză a unui factor
tromboplasmatic ce conduce la tulburări de coagulare și la o predispoziție majoră la
hemoragii ce pot apărea spontan sau decl anșate de traumatisme minore.
5. Hemofilia predispune la apariția unor comorbidități de tip sistemic cum sunt:
obezitatea, diabetul, hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia. Apar frecvent și
manifestări în plan psihoemoțional – anxietate, depresie.
6. De asemenea, hemofilia se asociază cu o serie de complicații musculoscheletale
specifice cum sunt: hemoragiile musculare, hemartrozele, sinovite, artropatie hemofilică ,
pseudotumori, osteoporoză, fracturi.
7. Artropatia hemofilică este o afecțiune articulară secundară hemofiliei care se
caracterizează prin modificări de tip degenerativ la nivel cartilaginos și reacții de tip
inflamator la nivelul membranei sinoviale, manifestări ce se instalează în urma
hemoragiilor recurente și apar cel mai frecven t la nivelul articulației genunchiului.
8. Artropatia hemofilică presupune o deteriorare progresivă a articulațiilor și a
mușchilor ce implică pierderi importan te ale capacității funcționale cauzate de durere,
contracturi, dezechilibre musculare, atrofie musculară, deformare axială, redoare articulară,
putând merge până la anchiloză.
9. În cadrul tratamentului kinetic al pacientului hemofilic, primul demers al
terapeutului este reprezentat de evaluarea morfo -funcțională a aparatului mio -artro -kinetic,
etapă necesară pentru a putea stabili obiectivele și succesiunea abordării acestora, pentru a
selecta mijloacele adecvate și pentru a putea realiza ulterior o apreciere a randamentului
programului de recuperare . Astfel, d iagnosticul funcțional determină și co ndiționează orice
abordare terapeutică. Cu cât acesta este mai corect și mai precoce, cu atât va crește
eficiența terapiei.
10. Evaluarea statusului funcțional al pacientului are la bază bilanțul articular, bilanțul
muscular, evaluarea mersului și teste a diționale, cum sunt testarea pasivă a ligamentelor
colaterale și încrucișate, testarea propriocepției și a echilibrului.

63
11. Tratamentul kinetic trebui e inițiat imediat ce pacientul îl poate tolera, iar
obiectivele urmărite de către terapeut trebuie să fie specifice, măsurabile și realiste. În
setarea obiectivelor este important să se ia în calcul predispoziția la hemoragii a
pacientului dată de concentrația plasmatică a factorului de coagulare și de accesul
pacientului la tratamentul substitutiv, stadiul h emofiliei și stadiul artopatiei.
12. Obiectivele terapiei kinetice în artropatia hemofilică cronică a genunchiului sunt
reprezentate de: reducerea/ eliminarea durerii, combaterea contracturilor musculare,
corectarea posturii patologice, îmbunătățirea mobil ității articulare, creșterea nivelului forței
musculare, restabilirea echilibrului muscular între flexori și extensori, corectarea
biomecanicii deficitare, reeducarea mersului, reducerea riscului de apariție a aderențelor și
a retracturilor, creșterea rezi stenței la efort a organismului și îmbunătățirea stabilității,
echilibrului, coordonării și propriocepție. La toate acestea se poate adăuga educarea
pacientului în sensul utilizării unor mijloace ajutătoare în situația în care acestea sunt
necesare (orteze ).
13. În cazul pacienților cu artropatie hemofilică care au recurs la diverse intervenii
chirurgicale care se pretează unei astfel de afectări, obiectivele terapeutice sunt
reprezentate de: reducerea edemului și a inflamației locale, minimizarea riscului de
instalare a aderențelor cicatriceale și a retracturilor, recuperarea forței musculare și a
mobilității articulare, redobândirea funcționalității optime și reeducarea mersului.
14. Abordarea obiectivelor pe parcursul întregului tratament kinetic trebuie să permită
respectarea principiilor de bază ale terapiei kinetice, principii metodice menite să ghideze
activitatea terapeutului.
15. Indiferent de tipul de terapie practicată, princ ipiul de importanță majoră este cel
enunțat de Hipocrat, părintele medicinei, prin intermediul dictonului primum non nocere.
Acesta are menirea de a responsabiliza kinetoterapeutul, pretinzând o pregătire
corespunzătoară din partea acestuia atât la nivel t eoretic, cât și practic -aplicativ și o
comunicare eficientă și permanentă a acestuia cu ceilalți membri ai echipei
multidisciplinare care se ocupă de pacient.
16. Recuperarea în artropatia hemofilică a genunchiului are la bază atât mijloace
specifice ( posturări, stretching, tracțiuni în ax ,tehnici de facilitare neuromotorie și
proprioceptivă, tehnici miofasciale și miotensive, mecanoterapie, mobilizări – pasive,
active asistate, active libere și rezistive – și terapie ocupațională), cât și nespecifice
(termoterapie – crioterapie, electroterapie – diatermie cu unde scrute pulsatile și ultrasunet)
și complexe (hidrokinetoterapia) .
17. Este important ca terapeutul să cunoască fiziologia unică a pacientului hemofilic și
să ia decizii în baza unei documentații optime; riscurile pe care le implică lucrul cu un
pacient cu o astfel de patologie fiind considerabil mai ridicate decât cele pe care le
presupue tratarea unui pacient non -hemofilic

64
BIBLIOGRAFIE

1. Beeton K., Rodriguez -Merchán E.C., Alltree J., Cornwall J., 2012, Rehabilitation
of muscle dysfunction in hemophilia, World Federation of Hemophilia, Montréal
2. Bratu M., 2011, Bazele generale ale kinetoterapiei, Ed. Bren, București
3. Bratu M., 2014 , Comunicare și consiliere în kinetoterapie, Editura Universitară ,
București
4. Brody L.T., Hall C.M, 2011, Therapeutic exercise – Moving toward function, 3rd
edition, Wolters Kluwer | Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
5. Bruckner I.I., Antonescu D.M., Bruckner I., Gurghean A., 2013, Semiologie
mediacală și diagnos tic difrențial, Ed. Medicală, București
6. Buzescu A, Anatomia omului, 2001, Ed. UNEFS, București
7. Buzescu A., Anatomie și biomecanică, 2014, Ed. Bren, București
8. Buzzard B., Beeton K, 2000, Physiotherapy Management of Haemophilia,
Blackwell Science, Oxford
9. Cordun M., 1999, Kinetologie medicală, Ed. Axa, București
10. Cordun M., 2009, Kinantropometrie, Ed. CD Press, București
11. Costache A., Sajin M., 2005, Curs de anatomie patologică – ediția a II -a revizuită și
adăugită, Ed. Cermaprint, București
12. Flandry F., Hommel G., 2011, Normal Anatomy and Biomechanics of the Knee ,
Sports Med Arthrosc Rev , Vol 19, No 2, 82 -92
13. Gross J., Fetto J., Rosen E., 2007, Musculoskeletal examination, 3rd edition,
Blackwell Publishing, Oxford
14. Hang Y., Barlett R., 2008, Biomechanics and Human Movement Science,
Routledge, New York
15. Kapandji A.I., 2011, The Physiology of the Joints, volume II, 6th edidionThe
lower limb, Churchill Livingstone Elsevier, Edinburgh
16. Kisner C, Colby L.A., 2012, Therapeutic exercise and techniques, 6th edition, F.A.
Davis Company, Philadelphia
17. Knobe K., Berntorp E., 2011, Haemophilia and joint disease: pathophysiology,
evaluation, and management , Journal of Comorbidity , 1, 51 -59
18. Levangie P.K., Norkin G.C., 2015, Joint Structure and Function: A Comprehensive
Analysis, 4th edition, F.A. Davis Company, Philadelphia
19. Levi M.M., Press O.W., Burns L.J., Caligiuri M.A., 2016, Williams Hematology,
9th edition, McGraw Hill Education, New York
20. Lobet S., Hermans C, Lambert C., 2014, Optimal management of hemophilic
arthropathy an d hematoma , Journal of Blood Medicin e, 5, 207 -2018
21. Lupu G., Terteliu F., Bulescu I., 2009, Anatomie. Membrele – Lucrări practice, Ed.
Universitară „Carol Davila”, București

65
22. Magee D.G., 2009, Orthopedic Physical Assesment, 5th edition, Saunders Elsevier,
Philadelphia
23. Mahajan A., Verma S, Singh J.B., Bardi G.H., Gupta V, Sharma M., 2005,
Haemophilic Arthropathy , JK Science, Vol. 7, No. 4, 228 -230
24. Melchiorre D., Manetti M., Matucci -Cerinic M., 2017, Pathophysiology of
Hemophilic Arthropathy , Journal of Clini cal Medicine, 6,63
25. Nacca C.R, Harris A.P, Tuttle J.R., 2017, Hemophilic Arthropathy , Brown
University, Vol XX, No. X, 1 -7
26. Netter F.H., 2008, Atlas de anatomie a omului, Ed. Medicală Calisto
27. Niculescu C.T., Cârmaciu R., Voiculescu B., Sălăvăstru C., Niță C., Ciornei C.,
2009, Anatomia și fiziologia omului. Compendiu, Ed. Corint, București
28. Oltean G., Demian S., Ioan M., Cândea M., 2014, Curs de medicină internă –
Bolile hematologice, ediția aII -a, University Press, Târgu -Mureș
29. Papilian V., 2011, Anatomia omului, Vol. 1: Aparatul locomotor, Ed. All,
București
30. Popescu A. D., Predescu C., 2009, Lucrări practice de fiziologie și fiziologia
efortului, Ed. Moroșan, București
31. Popescu A. D., 2014, Fiziologie – Sisteme de nutriție și de reproducere, Ed. Bren,
Bucur ești
32. Querol F., Pérez -Alenda S., Gallach J.E., Devis -Devis J., Valencia -Peris A.,
Moreno L.M., 2010, Haemophilia: exercise and sport, Elsevier Espana, 46, 29 -39
33. Raffini L., Manno C., 2007, Modern management of haemophilic arthropathy ,
British Journal of Hae matology , 136, 777 -778
34. Ranga V, 1993, Anatomia omului. Membrele, Ed. Cerma, București
35. Rodriguez -Merchan E.C., 2011, The Hemophilic Joints , Blood Disorders &
Transfusio ns, Vol 2, Issue 3, 1 -6
36. Roosendaal G., Lafeber F.P., 2006, Pathogenesis of haemophil ic arthropathy.
Haemophilia , 12 (Suppl. 3), 117 –121
37. William P .L., Warwick R., Doyson M., Bannister L .H., 1989, Gray `s anatomy,
Churchill Livingstone, Edinburgh
38. World Federation of Hemophilia, 2012, Guidelines for the management of
Hemophilia, 2 ndedition, Blac kwell Publishing Ltd. , Montréal
39. www.wfh.org