Rezumat Liliana Mancas (savin) [615148]

1
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
„ GRIGORE T. POPA” IAȘI
FACULTATEA DE MEDICINĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

PARTICULARITĂȚILE CLINICE ȘI IMAGISTICE ALE
ARTROPLASTIEI PROTETICE ÎN DIFORMITĂȚILE
GENUNCHIULUI

Conducător de doctorat:
PROF.DR. PAUL BOTEZ

Doctorand: [anonimizat]
2015

2
CUPRINS

STADIUL CUNOAȘTERII

CAPITOLUL 1. GONARTR OZA ………………………….. ………………………….. ………. 1
1.1. DEFINIȚIE, SIMPTOMATOLOGIE, CLASIFICARE ………………………….. .. 1
1.1.1.Definiție ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 1
1.1.2. Simptomatologie ………………………….. ………………………….. ……………………… 1
1.1.3. Clasificare ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 4
1. 2. FACTORII DE RISC ÎN APARIȚIA GONARTROZEI ………………………….. 6
1.2.1. Factori generali ………………………….. ………………………….. ………………………… 6
1.2.2. Factori locali ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 8
1.3. TRATAMENTUL GONARTROZEI ………………………….. ………………………. 10
1.3.1. Tratamentul conservator ………………………….. ………………………….. ………….. 10
1.3.2. Tratamentul radical – artroplastia totală de genunchi (PTG) …………………. 13
CAPITOLUL 2. PLANNIN G-UL RADIOLOGIC PREOPE RATOR ÎN
ARTROPLASTIA TOTALĂ DE GENUNCHI ………………………….. ………………. 15
2.1. INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………. 15
2.2. PLANNING -UL RADIOLOGIC PENTRU ALIGNAMENT -UL ÎN PLAN
FRONTAL AL COMPONENTELOR PROTETICE ………………………….. ……….. 15
2.3. PLANNING -UL RADIOLOGIC PENTRU ALIGNAMENT -UL ÎN PLAN
ROTAȚIONAL AL COMPONENTELOR PROTETICE ………………………….. …. 21
CAPITOLUL 3. TEHNICA CHIRURGICALĂ ………………………….. ………………. 25
3.1. ABORDUL CHIRURGICAL ………………………….. ………………………….. …….. 25
3.1.1. Abordul clasic ………………………….. ………………………….. ………………………… 26
3.1.2.Abordul mai puțin invaziv ………………………….. ………………………….. ………… 26
3.1.3.Abordul minim invaziv ………………………….. ………………………….. ……………. 27
3.1.4.Abord extensiv ………………………….. ………………………….. ……………………….. 27
3.2. TEHNICA CHIRURGICALĂ ………………………….. ………………………….. ……. 28
3.2.1. Aliniament în plan frontal ………………………….. ………………………….. ……….. 29
3.2.2. Aliniament în plan rotațional ………………………….. ………………………….. …… 29
3.2.3. Echilibrarea ligamentară ………………………….. ………………………….. …………. 34
CAPITOLUL 4. TIPURI DE PROTEZE ………………………….. ………………………… 36
4.1. SCURT ISTORIC ………………………….. ………………………….. …………………….. 36
4.2. CLASIFICAREA PROTEZELOR ………………………….. ………………………….. . 37
4.2.1. Proteze nestabilizate ………………………….. ………………………….. ……………….. 37
4.2.2. Proteze parțial stabilizate ………………………….. ………………………….. ………… 38
4.2.3. Proteze suprastabili zate ………………………….. ………………………….. ………….. 41

CONTRIBU ȚII PERSONALE

CAPITOLUL 5. MOTIVA ȚIA ALEGERII TEMEI, IPOTEZELE, SCOPUL ȘI
OBIECTIVELE CERCETĂR II ………………………….. ………………………….. ………… 43

3
5.1. JUSTIFICAREA ALEGERII TEMEI ………………………….. ………………………. 43
5.2. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE CERCETĂRII ………………………….. ……………. 44
CAPITOLUL 6. EVALUAR EA FACTORILOR DE RIS C PERIOPERATORI
ÎN ARTROPLASTIA TOTA LĂ PROTETICĂ DE GENU NCHI ………………….. 45
6.1. OBIECTIVEL E STUDIULUI ………………………….. ………………………….. ……. 45
6.2. MATERIALE ȘI METODA ………………………….. ………………………….. ………. 45
6.2.1. Definiția de caz: ………………………….. ………………………….. ……………………… 45
6.2.2. Criterii de includere/ excludere în studiu: ………………………….. ………………. 45
6.2.3. Protocolul studiului clinic: ………………………….. ………………………….. ………. 45
6. 3. REZULTATELE STUDIULUI ………………………….. ………………………….. …. 52
6.3.1. Evaluarea prevalenței factorilor de risc generali și locali preoperatori în
apariția gonartrozei avansate ………………………….. ………………………….. …………….. 52
6.3.2. Evaluarea factorilor de risc postoperatori asupra evoluției pacientului cu
artroplastie totală de genunchi ………………………….. ………………………….. …………… 60
6.3.3. Colectarea, centralizarea și gruparea informațiilor referitoare la mo mentul
operator (tipurile de proteze utilizate, tipul abordului și tipul anesteziei) ………… 77
6.4. DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 81
6.5. CONCLUZII STUDIUL I ………………………….. ………………………….. ………….. 87
CAPITOLUL 7. CORELA ȚIA D INTRE PLANNING -UL RADIOLOGIC PRE
ȘI POSTOPERATOR ȘI T EHNICA CHIRURGICALĂ ÎN ARTROPLASTIA
TOTALĂ DE GENUNCHI ………………………….. ………………………….. ………………. 89
7.1. OBIECTIVELE STUDIULUI ………………………….. ………………………….. ……. 89
7.2. MATERIALE ȘI METODĂ ………………………….. ………………………….. ………. 89
7.2.1. Definiția de caz: ………………………….. ………………………….. ……………………… 89
7.2.2. Criterii de includere/ excludere în studiu: ………………………….. ………………. 89
7.2.3. Protocolul studiului clinic: ………………………….. ………………………….. ………. 90
7.3. REZULTATE ………………………….. ………………………….. …………………………. 104
7.3.1. Planning -ul radiologic preoperator ………………………….. ……………………… 104
7.3.2. Tehnica chirurgicală ………………………….. ………………………….. ……………… 109
7.3.3. Planning -ul radiologic postoperator ………………………….. …………………….. 110
7.3.5. Evaluarea importan ței planning -ului radiologic preoperator asupra
rezultatelor postoperatorii ………………………….. ………………………….. ………………. 118
7.3.6. Cazuri clinice speciale ………………………….. ………………………….. …………… 120
7.4. DISCUȚII: ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 130
7.5. CONCLUZII STUDIUL II: ………………………….. ………………………….. ……… 137
CAPITOLUL 8. DISCUȚI I GENERALE ………………………….. …………………….. 138
CAPITOLUL 9. CONCLUZII FINALE ………………………….. ……………………….. 143
CAPITOLUL 10. NOȚIUN I DE ORIGINALITATE Ș I PERSPECTIVE ……… 145
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 146

4
5. MOTIVA ȚIA ALEGERII TEMEI, IPOTEZELE, SCOPUL ȘI
OBIECTIVELE CERCETĂRII
5.1. JUSTIFICAREA ALEGERII TEMEI

Gonartroza reprezintă una dintre cele mai frecvente artropatii
noninflamatorii cu impact substanțial asupra scăderii calității vieții prin apariția
durerilor și diminuarea mobilității articulare ducând la evoluția unui handicap
locomotor important. Dezaxarea în plan frontal a articulației genunchiului
determină o modificare a distribuției forțelor și încărcarea excesivă a unuia din
cele două compartimente cu accentuarea deteriorării structurale. În acela și timp
modificările degenerative avansate accentuează dezaxarea preexistentă.
Singura soluție in stadiile avansate ale artrozei este artroplastia
endoprotetică, care s -a dezvoltat în ultimii ani, atît din punct de vedere al
materialelor folosite, al design-ului, cât și a tehnicilor chirurgicale necesare
restabilirii unei biomecanici cât mai aproape de normal. Diformitățile, în funcție
de gradul acestora, implică o strategie terapeutică diferită, un planning atent
condus, o abordare specifică și particular ă. Rezultatul terapeutic trebuie să
conducă spre un genunchi nedureros, corect axat și stabil. Orice malpoziționare
și malrotație determină atât consecințe pe termen scurt (limitarea reeducării
funcționale, dureri anterioare, instabilitate în flexie sau/și extensie la mers,
maltracking patelar) cât și pe termen lung (uzura precoce a polietilenei,
decimentare aseptică) .
Evitarea acestor complicații necesită realizarea unui protocol preoperator
corect și tehnică chirurgicală adaptată fiecărui pacient în parte . Planning -ul
preoperator implică cunoașterea factorilor de risc ai apariției și progresiei
modificărilor degenerative, ai impactului asupra tehnicii chirurgicale, și ai
rezultatului postoperator pe termen scurt și lung. Acești factori de risc trebuie
evaluați atât clinic cât și imagistic și sunt cu atât mai importanți cu cât dezaxarea
articulației este mai severă.
Tehnica chirurgicală trebuie adaptată în funcție de arhitectura articulară
individuală corect contorizată preoperator, artroplastia endoproteti că de
genunchi fiind o intervenție care și -a demonstrat în timp eficacitatea dar cu risc
mare de complicații și un grad mai scăzut de satisfacție a pacientului comparativ
cu artroplastia șoldului.
Principiile de bază în artroplastia endoprotetică constau î n selectarea
pacientului, cunoașterea planning -ului radiologic preoperator, corecta
poziționare în plan frontal și rotațional al componentelor protetice și
managementul postoperator adecvat.
Selectarea pacientului necesită cunoașterea factorilor de risc g enerali și
locali cu impact asupra intervenției chirurgicale și asupra recuperării
postoperatorii. Există factori de risc neinfluențabili de manevre externe, dar

5
deasemenea, alții care prin tratament de specialitate pot întârzia necesitatea
tratamentului r adical sau pot îmbunătăți rezultatele artroplastiei.
Planning -ul radiologic preoperator uzual în artroplastia endoprotetică de
genunchi constă în realizarea unei ortopangonograme și a unei incidențe de
profil. Aceste două radiografii ajută la măsurarea mă rimii componentelor
protetice și la evaluarea diformităților în plan frontal. Ortopangonograma este
singura modalitate imagistică de a contoriza corect tipul și gradul dezaxării
globale, diformitățile osoase femurale și tibiale și instabilitățile ligamenta re
asociate. Cu ajutorul acesteia putem stabili mărimea rezecțiilor osoase necesare
în plan frontal și necesitatea unui release ligamentar. Odată cu introducerea
radiologiei digitale pe scară largă, mi -am propus aplicarea ei în efectuarea
planning -ului ima gistic preoperator a pacienților ce necesitau PTG.
Cunoscând implicațiile ce derivă din malrotația componentelor protetice
și variabilitatea interindividuală a torsiunii femurale distale, mi -am propus
introducerea în planning -ul imagistic uzual a unei inc idențe radiologice care să
realizeze un profil rotațional individual.
Tehnica chirurgicală trebuie să fie adaptată la tipul și gradul diformităților
asociate, bazată pe rezultatele protocolului radiologic preoperator având drept
scop restabilirea axului me canic al membrului inferior și a stabilității în extensie
și flexie.
Managementul postoperator necesită cunoașterea factorilor de risc
postoperatori cum ar fi sângerarea și durerea asupra calității vieții pacientului și
asupra recuperării funcționale artic ulare.

5.2. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE CERCETĂRII

Studiul de față și -a propus analizarea factorilor de risc perioperatori
(locali și generali) evaluați clinic și radiologic în artroplastia totală de genunchi.
Scopul cercetării constă în introducerea unui nou planning radiologic în
protocolul imagistic uzual preoperator și postoperator al artroplastiei
endoprotetice și evaluarea corectitudinii acestuia în măsurarea diformităților în
plan frontal și rotațional.
Ne propunem să urmărim poziționarea postoperatori e în plan frontal și
rotațional a componentelor protetice implantate cu ajutorul noului protocol
chirurgical adaptat planning -ului radiologic preoperator.
Lucrarea se concentreză pe două studii cu loturi diferite de pacienți.
Primul studiu este un studiu retrospectiv pe 457 pacienți care urmărește
identificarea factorilor de risc perioperatori și impactul acestora asupra calității
vieții pacientului cu artroplastie endoprotetică de genunchi.
Al doilea studiu urmărește implementarea unui nou planning radiologic și
chirurgical și evaluarea corelației dintre rezultatele preoperatorii, intraoperatorii
și postoperatorii.

6
CAPITOLUL 6. EVALUAREA FACTORILOR DE RISC
PERIOPERATORI ÎN ARTROPLASTIA TOTALĂ PROTETICĂ DE
GENUNCHI
6.1. OBIECTIVELE STUDIULUI
Obiectiv pri ncipal :
– Evaluarea factorilor de risc pre și postoperatori în gonartrozele
secundare unor diformități
Obiective secundare :
– Analiza prevalenței factorilor de risc generali și locali ce determină
apariția gonartrozei severe care necesită artroplastie totală d e genunchi
– Evaluarea prevalenței factorilor de risc postoperatori cu impact asupra
evoluției favorabile a pacientului în vederea recuperării funcționale
– Evaluarea particularităților socio -demografice și clinico -biologice în
lotul studiat
– Evaluarea tipului de implant utilizat
6.2. MATERIALE ȘI METODA
Studiul de față este de tip retrospectiv observațional. Am evaluat un lot de 457
pacienți consecutivi spitalizați în Clinica de Ortopedie -Traumatologie, Spitalul
Clinic de Recuperare Iași , diagnosticați cu g onartroză conform definiției de caz și
care au beneficiat de artroplastie totală de genunchi în perioada 01.01.2008 –
30.07.2014
6.2.3. Protocolul studiului clinic :

1. Colectarea, centralizarea, gruparea informațiilor privind factorii de risc
generali (date le demografice: vârstă, sex) și locali (obezitatea, tonusul muscular,
mobilitatea articulară) și prelucrarea statistică a datelor, pentru stabilirea
nivelului de semnificație a observațiilor și particularitățile acestora în
diformitățile genunchiului.

Am evaluat prevalența factorilor de risc în apariția gonartozei avansate ce
necesită intervenție chirurgicală radicală pe trei loturi de pacienți:
– pacienți cu genunchi normoaxat (lotul 1)
– pacienți cu genu varum (lotul 2)
– pacienți cu genu valgum (lotul 3).

Calcularea unghiului HKA (unghiul dintre axul mecanic al femurului și
axul mecanic al gambei) ne -a permis atât încadrarea pacienților în unul din cele
3 loturi dar și cuantificarea gradului de diformitate. Într -un genunchi normoaxat
unghiul HKA are o valoa re de 1780-1800.

7
Genu varum reprezintă diformitatea genuchiului în care unghiul intern
dintre cele două axe mecanice ale femurului și gambei este mai mic de 1780-
1800.
Diformitatea în valgus constă în creșterea unghiului intern HKA peste
1800. Unghiul di formității l -am calculat prin scăderea dintre 180 și valoarea
unghiului HKA atât pentru lotul 2 cât și pentru lotul 3. Pentru ușurința studiului
statistic și datorită impactului asupra tratamentului radical efectuat am împărțit
pacienții cu diformități în funcție de unghiul de diformitate în patru subloturi:
– sublotul 1: unghi diformitate = 00- 80
– sublotul 2: unghi diformitate = 90- 140
– sublotul 3: unghi diformitate = 150- 200
– sublotul 4: unghi diformitate = 200- 250

Factorii de risc urmăriți au fost cei ge nerali: vârstă și sex; factori ce nu pot fi
modificați prin intervenții exterioare. Factorii de risc locali: obezitatea , tonusul
muscular și mobilitatea articulară factori de risc ce pot fi manipulați prin
tratament specific și care pot preveni sau îmbunăt ăți evoluția gonartrozei.
Am evaluat statusul ponderal al pacienților folosind ca scală de evaluare –
indicele de masă corporală (IMC) și am utilizat scala MRC în vederea evaluării
tonusului muscular.

2. Colectarea, centralizarea și gruparea informațiilor p rivind factorii de
risc postoperatori cu impact asupra evolu ției favorabile a pacientului
(sângerarea și durerea postoperatorie precoce și tardivă)
Acest studiu își propune să urmărească efectul utilizării acidului
tranexamic asupra sângerării postoperator ii (aspirația ), transfuzia cu sânge
autolog ( autotransfuzia) , transfuzia cu sânge allogen și asupra sindromului
anemic postoperator (diferența dintre Hb preoperatorie și cea postoperatorie
imediată).
Am impărțit lotul studiat în două grupuri:
– grupul 1 (7 8,11%) format din pacienți ce nu au beneficiat de Exacyl
– grupul 2 (21,89%) – pacienți cărora li s -a administrat intravenos acidul
tranexamic, intraoperator și postoperator la 4 ore în primele 24 ore.

Durerea postoperatorie este al doilea factor de risc al evoluției nefavorabile
după artroplastia totală de genunchi. În studiul de față s -a făcut o corelație între
durerea postoperatorie precoce (primele 24 ore) evaluată cu ajutorul scalei
analoge (VAS) și tipul de analgezic utilizat în caparea acesteia.
Durerea postoperatorie tardivă intraspitalicească am evaluat -o prin
numărul de zile în care pacientul a primit medicație analgezică injectabilă.

8
3. Colectarea, centralizarea și gruparea informațiilor referitoare la
momentul operator (tipurile de proteze ut ilizate, tipul abordului și tipul
anesteziei)

În acest studiu am urmărit tipul de implant protetic utilizat și abordul
chirurgical în funcție de prezența diformităților. Secundar am evaluat tipul de
anestezie folosit în artroplastia totală de genunchi.

4 Prelucrarea statistică a datelor, pentru stabilirea nivelului de
semnificație a observațiilor privind factorii de risc perioperatori ai artroplastiei
protetice de genunchi și particularitățile acestora în diformitățile genunchiului;

În acest studiu am ut ilizat în prelucrarea datelor obținute o statistică
descriptivă și o analiză de varianță (ANOVA).

6. 3. REZULTATELE STUDIULUI
6.3.1. Evaluarea prevalenței factorilor de risc generali și locali preoperatori
în apariția gonartrozei avansate

Tipul diformi tății
Lotul 1 de studiu reprezintă 53,6 % din totalul pacienților aflați în
cercetare ( fig.6.5 ). Dezaxarea în varus (lotul 2) apare în 39,8 %, lotul 3 ( genu
valgum ) fiind reprezentat de un procent de 6,1 % (tabel 6.4). Dezaxarea în plan
sagital, în flexum , s-a asociat în 72 de cazuri cu dezaxarea în varus și doar în
două cazuri a fost singulară.
Tabel 6.4. Repartiția diformităților funcție de gradul dezaxării
UNGHIUL DIFORMITĂȚII Total
Sublotul 1
0-8 Sublotul 2
9-14 Sublotul3
15-20 Sublotul4
peste 20
DIAG NORMOAXAT 245 0 0 0 245
VALGUS 8 11 5 4 28
VARUS 80 69 29 4 182
FLEXUM 2 0 0 0 2
Total 335 80 34 8 457

În cadrul lotului studiat, media de vârstă a pacienților a fost de 65,51 ani
(32 ani – 84 ani ), categoria de vârstă cea mai afectată fiind cea de peste 70 ani
(39,2% ). Vârsta medie a pacienților de sex masculin a fost de 65,72 ani
comparativ cu sexul feminin (66,21 ani ). Media de vârstă a crescut odată cu
gradul diformității în special în cadrul diformității în valgus .
În lotul studiat, paci enții de sex feminin reprezintă 74,4% din totalul
pacienților. S -a înregistrat o frecvență mai mare a femeilor în rândul cazurilor cu
diformități importante de peste 150. Mai mult, raportul F: B în lotul 3 este de

9
6:1, în timp ce în grupul cu diformitate d e tip varus raportul este mai mic dar tot
supranumerar 2,7:1.
Obezitatea este un factor de risc important atât în apariția și evoluția
artrozei cât și în apariția durerii artrozice. Din cei 457 pacienți, 316 (69%) au
indicele de masă corporală normal. Paci entele de sex feminin prezintă un risc
mai mare de apariție a obezității (32,9%) comparativ cu bărbații (25%).
Obezitatea este mai bine reprezentată în categoria de vârstă cuprinsă între 50 –
70 ani (40%). Diformitatea în varus a prezentat o incidență mai crescută a
obezității (37,36%) comparativ cu cea în valgus (28,57%) , frecvența cea mai
mare asociindu -se cu dezaxările de 90- 150 (77,7%).
În studiul de față am remarcat preponderența pacienților cu hipotrofie
musculară atât în cazul pacienților cu genunch i normoaxat cât și la cei cu
dezaxare în plan frontal. La examinarea pacienților cu genunchi normoaxat s -a
evide nțiat un tonus muscular normal la 20,4 % dintre subiecți, procent care
scade în lotul 2 la 9,8% și în genu valgum la 7,14%. Cel mai frecvent c ercetarea
musculaturii a releva t un MRC de 4 în toate cele trei loturi cerceta te (frecvență
medie de 47,8%). Pacienții cu diformitate peste 200 prezintă atrofie musculară,
(MRC de 2 și 3) în toate cazurile (fig.6.13) .

Fig.6.13. Evaluarea tonusului muscul ar pe grade de diformitate
6.3.2. Evaluarea factorilor de risc postoperatori asupra evoluției pacientului
cu artroplastie totală de genunchi

Sângerarea

Implementarea unui nou protocol prin utilizarea acidului tranexamic, mi -a
permis să evaluez patru asp ecte ale sângerării în două grupe distincte :
a) Cantitatea de sânge pierdut în drenajul aspirativ ( Aspirația )
Comparând pierderile de sânge în cele două grupuri, am pus în evidență
cu ajutorul testului statistic ANOVA o diferență semnificativă statistic
(p=2. 23×10-21) demonstrând eficacitatea utilizării acidului tranexamic asupra

10
cantității de sânge pierdute . Dacă grupul 1 a înregistrat o medie de 1168,94 ml
(maxim 4150 ml) analiza datelor culese în grupul 2 a relevat o medie de 452,9
ml (maxim 1100 ml) (fig. 6.15.).
Vârsta nu ne oferă o influență semnificativă statistic ( p=0,56 ), dar semnul
“–“ din regresia statistică ne demonstrează că sângerarea scade odată cu
îmbătrânirea. Sexul masculin este mai predispus la o pierdere sangvină crescută
decât sexul feminin (p=4.58×10-21).
Diformitățile asociate gonartrozei nu au relevat modificări semnificative
statistic asupra cantității de sânge din drenajul aspirativ. Am cercetat atât
influența tipului de diformitate (cele tei loturi) obținând un p= 0.459508 cât și
importanța gradului diformității (cele patru subloturi) cu un p=0.725639 . Cu
toate acestea observăm o creștere a cantității sangvine medii aspirate odată cu
creșterea gradului de deviație în plan frontal.
Obezitatea, hipotrofia musculară și mobilitatea artic ulară limitată
preoperator nu oferă date semnificative statistic în corelație cu sângerarea
postoperatorie ( p=0,58; p=0,68 ).

Fig. 6.15 . Reprezentarea grafică a sângerării maxime în cele două grupuri

b) Cantitatea de sânge autotransfuzat atunci când s -a utilizat cell -saver
(Autotransfuzia )
Testul ANOVA evidențiază o puternică corelație statistică între utilizarea
acidului tranexamic și cantitatea de sânge autotransfuzat (p=2.66×10-21). În
grupul 1, în aproximativ 30% din cazuri, nu a fost nevoie de autotra nsfuzie, dar
cantitatea medie de sânge autotransfuzată atunci când cell saver -ul s-a utilizat a
fost de 480,70 ml. Cantitatea cea mai mare de autotransfuzie a fost de 1550 ml.
În grupul 2 s -a remarcat faptul că media autotransfuziei a fost doar de 15,05 ml ,
maxima de 500 ml, iar frecvența montării acestui tip de drenaj a fost sub 10%.
Tipul diformității (p=0.174 ) și gradul acesteia ( p= 0.264 ) nu au impact statistic
asupra autotransfuziei.
c) Cantitatea de sânge allogen transfuzată ( Transfuzia )
Urmărind impact ul acidului tranexamic asupra cantității de sânge allogen
necesară, am obținut o valoare nesemnificativă statistic, dar apropiat ă de pragul

11
de 0,05 (p=0.051131 ). Sexul nu a influențat transfuzia de sânge allogen
(p=0,20), vârsta în schimb oferă o relație s emnificativă statistic: odată cu
înaintarea în vârstă crește și cantitatea de sânge transfuzat (p= 0.026358 ).
Asocierea diformităților în plan frontal nu oferă o modificare a cantității de
sânge allogen necesară reechilibrării .
d) Sindromul anemic postoperato r (diferența dintre Hb preoperatorie și
cea postoperatorie)
Administrarea de Exacyl a determinat o scădere semnificativă statistic a
sindromului anemic ( p=0.0016) dar această corelație nu este la fel de puternică
cum este cu aspirația și autotransfuzia. Va loarea medie în grupul 1 a fost de 3,27
mg/dl, iar în grupul 2 de 2,74 mg /dl. Factorii de risc generali stabilesc o
corelație puternică cu această variabilă. Se observă că sexul masculin prezintă o
diferență între cele 2 valori ale Hb mai mare decât sexul feminin ( p=0.019088 ).
În același timp sindromul anemic scade odată cu înaintarea în vârstă
(p=0.004157 ).

Durerea postoperatorie
a) Durerea postoperatorie precoce am evaluat -o prin corelație între
VAS postoperator precoce (primele 24 ore) și tipul de analg ezic utilizat în
caparea acesteia (fig.6.26. ).

Fig.6.26 . Schema analgezicelor utilizate în Clinica de Ortopedie -Traumatologie,
Spitalul Clinic de Recuperare Iași

Din totalul pacienților introduși în studiu, remarcăm că 74,17 % au
beneficiat de anestezi e peridurală ce a facilitat parțial caparea durerii prin
injectarea periodică pe cateterul peridural de ropivacaină. Cantitatea medie
utilizată a fost de 45,5mg.
Durerea moderată asociată VAS 4,5 a apărut în cazul a 34,79% pacienți,
durerea mare VAS 6,7 – 27,78%, și durerea foarte mare VAS 8 -10 – 21,66%. V AS 8 -10
Morfină câte 2mg
la durere
V AS 6,7
Fortral 10 mg
V AS 4,5
Tramadol 100
mg la 8 ore
V AS 1 -3
Paracetamol 1g la
6 ore
Metamizol sodic
1 fiolă la 12 ore

12
84% din grupul pacienților fără anestezie peridurală au prezentat durere mare și
foarte mare ce a necesitat administrarea de Fortral și Morfină. În grupul cu
anestezie peridurală, 63% au avut nevoie pentru ameliorarea durerilor doar de
antalgice uzuale, antiinflamatoare și opioid slab. Doar 11,5% au acuzat durerea
corelată cu VAS 8 -10.
În 50% din cazuri pacienții cu varus sau valgus prezintă durere mare și
foarte mare. Defalcând pe gradul de malalignament observăm în sublotul 4 o
frecvență crescută a durerii mari și foarte mari (62,5%) cu toate că nu am obținut
o corelație semnificativă statistic.
Pacienții cu obezitate gradul 2 prezintă în 60% din cazuri durere mare și
foarte mare, pe când normoponderalii a u un risc de 43% să prezinte acest prag
dureros . Pacienții cu normotrofie ating în 39,99 % din cazuri gradul 6 -10 VAS,
în timp ce atrofia musculară d etermină creșterea acestui procent la 59,25%.
În continuare am urmărit existența unei relații între primul factor de risc
postoperator ( sângerarea ) și cel de -al doilea ( durerea ), ținând cont că ambii
influențează reeducarea funcțională a pacientului. Testul ANOVA surprinde o
corelație semnificativă statistic între cantitatea de sânge pierdut în drenajul
aspira tiv și VAS postoperator . Pe de altă parte, sindromul anemic nu oferă o
relație de cauzalitate cu sindromul algic .

b) Durerea postoperatorie tardivă intraspitalicească am contorizat -o
prin numărul de zile de spitalizare în care pacientului i s -au administr at antalgice
injectabile:
– durere mică – mai puțin de 5 zile (8,97%)
– durere medie – 6-10 zile (46,82%)
– durere mare – peste 10 zile (44,20%) .
Vârsta și sexul nu par să influențeze durerea postoperatorie , în schmb
creșterea valorii dezaxării determin ă intensificarea acesteia datorită dificultății
atât a tehnicii operatorii cît și a recuperării funcționale a noii articulații aflate
într-un nou aliniament (fig.6.33) .
Factorii de risc preoperatorii obezitatea și hipotrofia musculară nu au
demonstrat în s tudiul de față un impact semnificativ asupra durerii postoperatorii
tardive ( p= 0.550915 – obezitate, p= 0.073921 – tonus muscular ), dar media
numărului de zile de spitalizare cu antalgice injectabile este de 10,44 în cazul
pacienților cu obezitate gradul 2 comparativ cu 9,95 la pacienții normoponderali
și de 11,3 zile în caz de atrofie și atonie musculară față de 9,9 zile în cazul
pacienților cu tonus muscular normal.
6.3.3. Colectarea, centralizarea și gruparea informațiilor referitoare la
momentul operato r (tipurile de proteze utilizate, tipul abordului și tipul
anesteziei)
Din totalul pacienților înrolați în studiu, 46,17% au prezentat afectarea
degenerativă a genunchiului stâng, 47,70% au necesitat artroplastie totală a

13
genunchiului drept, și 6,12% au be neficiat de tratamentul radical la nivelul
genunchiului bilateral în etape succesive .

Fig.6.33 . Durerea postoperatorie intraspitalicească în funcție de tipul diformității

În lotul studiat cele mai frecvente implanturi au fost PFC Sigma (36,10%)
și Nex Gen (34,90%). Singurul tip de proteză cu platou mobil este Mc 2 fiind
utilizat în 14,4% din cazuri având indicație în genunchi corect axat și dezaxat, el
fiind implantat în 62,12% din cazuri în diformități (53,7 % în genu valgum) .
În studiu de față, apel area la artrotomia parapatelară internă s -a efectuat în
98,03% din cazuri. Artrotomia parapatelară externă (abordul „Keblish“) este
utilizată în gonartrozele care asociază valgus -uri importante și nereductibile,
fiind realizat la 32,14% din pacienții cu ac eastă dezaxare, gradul de diformitate
cuprins între 80 și 250 (media -18,660).

6.4. DISCUȚII
Studiul de față a urmărit prevalența factorilor de risc perioperatori locali și
generali în artroplastia totală de genunchi și interdependența unuia față de
celăl alt, cu focusare în mod special pe diformitățile asociate gonartrozei. Diverse
studii au demonstrat că în prezența gonartrozei , orice abatere de la neutralitatea
axului mecanic al membrului inferior a determinat o creștere a deteriorării
structurale în com partimentul aflat sub stresul de compresiune mai mare , ducând
atât la evoluția artrozei cât și la accentuarea diformității (55). Diformitățile cresc
riscul de evoluție a unei artroze gradul 0 -1 către cea avansată cu 54 % în caz de
genu valgum și cu 50 % în caz de genu varum (57). În același timp diformitățile
asociate artrozei cresc complexitatea artroplastiei totale de genunchi odată cu
mărirea gradului de dezaxare. Astfel, este important să cunoaștem
particularitățile endoprotezării genunchiului în gonart roza ce asociază diferite
forme și grade de malalignament , particularități ce țin de factorii de risc
preoperatori și postoperatori, de planning -ul radiologic și tehnica chirurgicală
personalizată.
0.00% 50.00% 100.00%NormoaxatGenu varumGenu
valgum
8.97% 5.49% 3.57%
46.82% 43.95% 35.71%
44.20% 50.54% 60.71%
Durere Mica
Durere
medie
Durere mare

14
În cadrul lotului studiat, media de vârstă a pacienților a fost de 65,51 ani,
categoria de vârstă cea mai afectată fiind cea de peste 70 ani (39,2%).
Rezultatele noastre sunt superpozabile literaturii de specialitate (31, 207,208 ).
Prevalența gonartrozei la sexul feminin este mai crescută decât la sexul
masculin ( 209), lucru eviden țiat și în studiul nostru. Femeile peste 55 ani tind să
aibă manifestari mai severe ale artrozei, fapt corelat în unele c ercetări cu apariția
menopauzei. S-a înregistrat o frecvență mai mare a femeilor în rândul cazurilor
cu diformități, această frecvență menținându -se și în dezaxările mari de peste
200, în special în genu valgum . Această diferență între sexe în funcție de gradul
diformității se observă și în alte evaluări științifice (209).
Relația dintre gonartroză și obezitate a fost p rima dată documentată în
1945 (38) și de atunci îndelung cercetată și verificată. Într -un studiu pe 675
pacienți s -a observat o creștere a riscului de artroză de 6,8 ori în cazul
pacienților cu un IMC mai mare de 30kg/m2 (211). Incidența obezității la
pacienții cu diformități peste 150 este de 50%. Obezitatea determină scăderea
forței musculare indiferent de sex sau vârstă cu consecințe asupra stabilității și
mobilității articulare și deci producerea sau agravarea unor dezaxări
preexistente.
În cercetare a de față, tonusul muscular scăzut a fost descoperit într -un
procent de 84,69%, în special asociat cu diformitățile în plan frontal, examinarea
pacienților cu dezaxare peste 200 relevând întotdeauna un MRC de gradul 2 -3.
Acest lucru confirmă importanța scă derii tonusului muscular în accentuarea
diformităților preexistente.
Dacă factorii de risc generali (vârsta și sexul) nu pot fi influențați prin
manevre externe, factorii locali (obezitatea și hipotrofia musculară) tratați
corespunzător pot întârzia evoluț ia artrozei și accentuarea diformităților.
Literatura de specialitate demonstrează faptul că o pierdere în greutate de
aproximativ 5 kg a determinat o reducere cu 50 % a riscului de dezvoltare a
gonartrozei simptomatice și radiologice (40) și o reducere a durerii și impotenței
funcționale în gonartroza diagnosticată (41 ).
În continuare am urmărit factorii de risc postoperatori ( sângerarea și
durerea ) care au impact asupra evoluției și recuperării funcționale a pacientului.
Studiul de față îți propune să e vidențieze importanța utilizării agenților
antifibrinolitici în chirurgia majoră ortopedică, cercetând practic cele patru
variabile ale sângerării odată cu adminstrarea sau nu a acidului tranexamic.
Artroplastia endoprotetică de genunchi se însoțește de sâ ngerare minimă
intraoperatorie datorită utilizării tourniquet -ului pneumatic dar cu importante
pierderi de sânge postoperator. Acidul tranexamic este un inhibitor sintetic al
fibrinolizei prin blocarea competitivă a site -ului de legare a lisinei de pe
plasminogen (192) cu efect pozitiv asupra hemostazei și a scăderii sângerării
postoperatorii. Sunt numeroase studii care demonstrează scăderea sângerării și a
costurilor în chirurgia ortopedică (artroplastia de șold și genunchi, chirurgia
spinală) (194) chirur gia cardiovasculară (bypass cardiopulmonar) .

15
Comparând pierderile de sânge în cele două grupuri, am pus în evidență o
diferență semnificativă , ce demonstrează că utilizarea acidului tranexamic a
determinat o diminuare a sângerării postoperatori. În același timp Exacyl -ul a
determinat o scădere a necesității de utilizare al cell -saver -ului și a cantității de
sânge autolog transfuzat , dar fără să aibă impact semnificativ asupra
transfuziei de sânge allogen . Rezultatele obținute sunt superpozabile celor din
literatură în ceea ce privește cantitatea de sâ nge din drenajul aspirativ (192 ) dar
nu și în ceea ce privește transfuzia cu sânge allogen (194). Această discrepanță
dintre rezultatele noastre și cele din literatură vine și din frecventa utilizare în
studiul nostru a cell-saver -ului pentru pacienții din grupul 1. Pierderile mari de
sânge postoperator sunt compensate în grupul 1 atât prin transfuzii autologe cât
și allogene. În grupul 2 pierderile sangvine mici și moderate nu mai necesită de
regulă utilizarea unui cell-saver , de unde și rezultatul semnificativ statistic de
mai sus, dar reechilibrarea pacientului determină utilizarea aproape în egală
măsură cu grupul 1 a transfuziilor allogene.
Influența asupra ultimei variabile ( sindromul anemic ) este de aseme nea
semnificativă statistic, dar această corelație nu este la fel de puternică cum este
cu aspirația și autotransfuzia . Diminuarea scăderii Hb postoperatorii este
cercetată și de alte analize (194), unele dintre ele discutând tocmai de această
neconcordanț ă între volumul sângelui din drenaj și sindromul anemic
postoperator (220,221). Se ridică suspiciunea existenței unei cantități sangvine
suplimentare pierdute. Sehat (220) vorbește de o pierdere ascunsă de
aproximativ 700 ml probabil din formarea hematomul ui. Acidul tranexamic nu
reduce semnificativ pierderile de sânge ascunse, probabil datorită extravazării
hematiilor după eliberare garoului, hemostaza efectuându -se prin mecanismele
hemostatice primare, înaintea efectului fibrinolitic (221).
Înaintarea î n vârstă ne oferă o corelație statistică cu transfuzia de sânge
allogen în sensul creșterii acesteia și mai puternică cu sindromul anemic.
Pacientul în vârstă prezintă de regulă preoperator o Hb mai mică decât pacientul
mai tânăr, astfel încât la o pierder e sangvină aproximativ identică, o Hb
postoperatorie cu aceeași valoare semnifică un sindrom anemic mai important.
Acesta este și motivul pentru care transfuziile cu sânge allogen sunt mai
frecvente în categoria discutată.
Sexul masculin este cel mai afect at de sângerarea masivă și de Hb
postoperatorie scăzută, neinfluențând cantitatea de sânge transfuzat. Rezultatul
nostru contrazice un studiu din 2015 care prezintă o Hb scăzută în a patra zi
postoperator neinfluențată de sexul pacientului (222).
Urmărind importanța diformităților asociate gonartrozei (tip și grad) ,
obezității și tonusului muscular asupra celor patru variabile ale sângerării nu
am obținut nici o corelație statistică relevantă, cu toate acestea, odată cu
accentuarea dezaxării în plan fronta l, creșterii IMC și apariției atrofiei muscular
se observă o creștere a cantității de sânge în drenajul aspirativ.

16
Răsfoind literatura de specialitate, nu am găsit cercetări asemănătoare la
care să pot raporta rezultatele studiului de față în ceea ce prive ște importanța
factorilor de risc preoperatori asupra sângerării și a complicațiilor ce derivă din
aceasta.
Următorul factor de risc al recuperării funcționale a pacientului cu
artroplastie totală de genunchi este durerea postoperatorie . Managementul
corec t al durerii precoce influențează calitatea vieții atât imediat postoperator cât
și la distanță, aceasta putându -se transforma într -o durere cronică prin
sensibilizarea sistemului nervos (223,224).
Conform literaturii de specialitate, jumătate din pacienți i ce au beneficiat
de artroplastie endoprotetică de genunchi prezintă un sindrom algic sever
imediat după intervenția chirurgicală (225). Acesta este și motivul pentru care
am dorit să evaluez impactul factorilor de risc evaluați anterior asupra durerii
postoperatorii precoce (în ziua operației) măsurată cu ajutorul scalei vizual
analoge (VAS).
În primul rând, nu ne -au surprins rezultatele referitoare la importanța
anesteziei peridurale și administrarea pe cataterul peridural a ropivacainei pentru
caparea d urerii postoperatorii precoce. Analize anterioare au demonstrat un efect
analgezic superior opioizilor injectabili după intervenții chirurgicale majore
abdominale, toracice, spinale și nu în ultimul rând ortopedice (233). Studiul
nostru a relevat faptul că 84% din grupul pacienților fără anestezie peridurală au
prezentat VAS 6 -10 ce a necesitat administrarea de Fortral și Morfină. În grupul
cu anestezie peridurală, 63% au avut nevoie pentru ameliorarea durerilor doar de
antalgice uzuale, antiinflamatoare și opioid slab deci au prezentat un VAS 1 -5.
Durerea nu este influențată de vârstă sau sex, fapt reieșit atât din studiul
de față cât și din literatura de specialitate ( 234). Prezența diformităților în plan
frontal nu a determinat o creștere semnificativă a durerii, deși am remarcat un
procent mai mare de VAS 6 -10 la acești pacienți comparativi cu cei normoaxați
(50%:42%). În același timp se observă că asocierea dintre dezaxările mai mari
de 200 și VAS 8 -10 este mult mai frecventă. Rezultatul poate fi explic at atât prin
arhitectura articulară dezorganizată preoperator ce necesită readaptare la noua
conformație, cât și prin dificultatea tehnică în cazul malalignament -ului sever.
Deși nu s -a obținut o legătură semnificativă cu obezitatea și tonusul
muscular , datele cercetării noastre evidențiază o creștere a durerii postoperatorii
precoce atât în cazul pacienților cu obezitate gradul 2 comparativ cu
normoponderalii, cât și în cazul atrofiei musculare versus normotrofiei.
Singura corelație semnificativă statisti c descoperită a fost cea dintre
cantitatea de sânge din drenajul aspirativ și gradul durerii precoce. Cu cât
sângerarea este mai mare cu atât pacientul necesită un analgezic mai puternic.
Într-o analiză din 2006 ( 235) se observă aceeași relație semnificati vă, dar nu la
fel de puternică ca în studiul nostru, între cantitatea de sânge pierdut și cantitatea
de Morfină utilizată. Astfel putem explica pe de o parte și accentuarea durerii în

17
diformitățile severe unde rezultatele studiului nostru ne arată o crește re și a
cantității de sânge pierdut postoperator.
Al doilea tip de durere surprins de cercetarea noastră este durerea
intraspitalicească asociată numărului de zile de spitalizare în care pacientul a
necesitat tratament antalgic injectabil. Durerea anterioa ră persistentă de
genunchi este una dintre cele mai comune probleme după artroplastia totală de
genunchi.
Rezultatele studiului evidențiază o corelație statistică puternic
semnificativă între asocierea diformităților (tip și grad) și numărul de zile de
spitalizare în care pacientul a necesitat administrarea de antalgice injectabile.
Orice creștere al malaliganment -ului preoperator necesită o intervenție
chirurgicală complexă, cu release ligamentar mai amplu ce determină o
intensificare a gonalgiei postoper atorii.
Protezele posterostabilizate sunt cele mai utilizate implanturi în
artroplastia endoprotetică de genunchi, ele oferind avantajele expunerii
intraoperatorii și corectarea eficientă a diformităților în plan frontal (prin tranșe
corecte de osteotomie cât și prin echilibrarea ligamentară necesară), fiind
considerate golden -standard cu o rată de supraviețuire de 93% – 97,8% la
controlul de 9 -18 ani (251,252).
Protezele cu platou mobil au drept avantaj compensarea parțială a unei
eventuale rotații femur ale sau tibiale eronate (tehnica chirurgicală defectuoasă,
torsiunea femurală distală mare postraumatică sau conformațională) prin
mișcarea de rotație a meniscului de polietilenă pe platoul tibial fix (253). Acest
tip de implant a fost utilizat în principa l în diformități (62,12%) tocmai datorită
acestei posibilități de atenuare a malrotațiilor ce pot apărea mai frecvent în
dezaxările severe. În cadrul genu -lui valgum s-a montat acest implant în 53,7%
din cazuri .
Managementul rotulei în artroplastia endopro tetică de genunchi rămâne
controversat. Ținînd cont de rezultatele studiilor (258), începând cu anul 2011,
managementul de rutină a rotulei a constat în denervarea periferică a acesteia ,
rezecția osteofitelor și foraje în fațeta externă (62,14%). Evoluția postoperatorie
a pacienților nu a evidențiat la nici un pacient dureri anterioare patelare sau
necesitatea reintervenției pentru resurfatarea ulterioară a rotulei.
Studiul nostru este un studiu retrospectiv pe un număr mare de pacienți ce
aduce elemente de noutate în ceea ce privește factorii de risc perioperatori și
intricarea acestora în evoluția postoperatorie a pacientului cu artroplastie de
genunchi. Unele rezultate se suprapun datelor din literatură, altele sunt
contradictorii acestora, dar sunt și variabile cercetate în această lucrare care nu
și-au găsit corespondența în analizele anterioare datorită lipsei investigațiilor
respective.

18
CAPITOLUL 7. CORELA ȚIA DINTRE PLANNING -UL RADIOLOGIC
PRE ȘI POSTOPERATOR ȘI TEHNICA CHIRURGICALĂ ÎN
ARTROPLASTIA TO TALĂ DE GENUNCHI
7.1. OBIECTIVELE STUDIULUI

Obiectiv principal :
– Elaborarea unui nou planning imagistic preoperator în scopul creșterii
acurateții în poziționarea componentelor protetice

Obiective secundare :
– Evaluarea corelației dintre planning -ul radiolo gic preoperator și tehnica
chirurgicală
– Evaluarea radiologică postoperatorie a corectitudinii poziționării
implantului protetic
– Evaluarea importanței noului planning radiologic asupra tehnicii
chirurgicale și a rezultatelor postoperatorii
– Evaluarea particu larităților socio -demografice și clinico -biologice în
lotul studiat
– Evaluarea tipului de implant folosit
7.2. MATERIALE ȘI METODĂ
 Studiu pe un lot de 45 pacienți diagnosticați cu gonartroză conform
definiției de caz și care au beneficiat de artroplastie t otală de genunchi în
perioada 01.10.2014 -30.07.2015 în Clinica de Ortopedie -Traumatologie,
Spitalul Clinic de Recuperare Iași.
 Introducerea unui nou planning radiologic preoperator: radiografie plană
antero -posterioară și profil genunchi, ortopangonograma membrului inferior în
format digital în ortostatism, radiografia antero -posterioară a genunchiului în
flexie de 900
 Evaluarea postoperatorie la controlul de 3 luni prin aceleași incidențe
radiologice
 Evaluarea corelației dintre torsiunea femurului distal măsurată
preoperator, rotația intraoperatorie necesară poziționării corecte a componentei
femurale și malrotația femurală postoperatorie.

7.2.3. Protocolul studiului clinic:

7.2.3.1. Elaborarea unui nou planning radiologic care să cuprindă
atât evaluare a diformităților în plan frontal cât și evaluarea torsiunii distale
femurale specifice fiecărui pacient, colectarea, centralizarea și gruparea
informațiilor privind rezultatele măsurătorilor radiologice

19

Noul planning radiologic în Clinica de Ortopedie -Traumatologie a Spitalului
Clinic de Recuperare Iași
1. Radiografia plană a genunchiului , incidențe standard (antero -posterioară
și profil) a rămas identică planning -ului anterior.
2. Ortopangonograma membrului inferior în format digital realizată la o
distanță FF de 150 cm utilizând softul DROC, salvarea imaginilor efectuându -se
în format DICOM. Această incidență necesită aceleași trei expuneri la nivelul
șoldului, genunchiului și gleznei (datorită dimensiunii scăzute a detectorului ),
pacientul fiind poziționat în ortostatism cu gle zna și șoldul în rotație neutră.
Cele trei imagini sunt ulterior suprapuse în programul informatic GIMP
(262) apelând la suprapunerea digitală a markerilor metalici lipiți la nivelul
membrului inferior în timpul expunerii radiologice obținând astfel o
ortopangonogramă în ortostatism (fig.7.6).
Imaginea digitală astfel obținută este introdusă în programul NanoCad
(fig.7.7) , cu ajutorul căruia realizăm trasarea axelor și măsurarea corectă a
unghiurilor (263).
Axul mecanic al membrului in ferior este dat de unirea centrului capului
femural cu centrul gleznei trecând prin centrul genunchiului. Calcularea valorii
diformității se realizează cu ajutorul unghiului medial HKA format din axul
mecanic al femurului (linia ce unește centrul capului femural cu centrul notch –
ului femural) și axul mecanic al tibiei (ce unește centrul epifizei tibiale cu centrul
gleznei) . Axul anatomic al femurului unește centrul notch -ului intercondilian
femural cu jumătate distanței dintre corticala internă și cea exte rnă a femurului la
nivelul istmului femural în două puncte coliniare. Unghiul dintre axul anatomic și
cel mecanic femural (intramedular – IM) este important în stabilirea tranșei distale
femurale care trebuie sa fie perpendiculară pe axul mecanic al femuru lui.
Evidențierea diformității femurale sau tibiale responsabile de afectarea globală a
aliniamentului membrului inferior se realizează cu aj utorul unghiurilor LDFA și
MPTA.
3. Radiografia antero -posterioară a genunchiului în flexie de 900 (seated
view) este efectuată în scopul măsurării torsiunii femurale distale, necesară
poziționării axiale corecte a componentei femurale.
Pacientul este așezat pe o masă radiotransparent ă cu picioarele atârnând
peste margine , axul femurului strict perpendicular pe filmul af lat în contact direct
cu fața anterioară a genunchiului iar r otația neutră asigurată de greutatea
piciorului (fig. 7.9.). Sursa de raze X se găsește în spatele pacientului la 1 m de
film centrată pe fosa poplitee , iar f asciculul de raze X a fost înclinat în sus la 15 °
față de orizontală (conform studiilor lui Viel) (127) .
Pe această incidență radiologică se evidențiază reperele anatomice:
epicondilul medial și lateral și condilii posteriori. Imaginea digitală este importată
în programul NanoCad cu ajutor ul căruia sunt trasate axele TEA și PCL necesare
calculării PCA (torsiunii femurale distale) (fig.7.10. ).

20

Fig. 7.6. Suprapunerea în GIMP a radiografiei genunchiului și gambei (zoom pe partea distală a
ortopangonogramei) (Colecția Clinicii Ortopedie -Trau matologie Spitalul Clinic de Recuperare
Iași)

Fig.7.7. Trasarea în NanoCad a axelor mecanice și anatomice și măsurarea unghiurilor necesare
PTG (Colecția Clinicii Ortopedie -Traumatologie Spitalul Clinic de Recuperare Iași)

21

Fig. 7.9. Poziționarea pacientului pentru
radiografia sitting view (Colecția Clinicii
Ortopedie -Traumatologie Spitalul Clinic
de Recuperare Iași) Fig. 7.10. Calcularea torsiunii femurale
distale (PCA – 50) (Colecția Clinicii
Ortopedie -Traumatologie Spitalul Clinic
de Recuperare Iași)

7.2.3.2. Tehnică chirurgicală diferită în funcție de diformitățile asociate
și de gradul de rotație externă măsurate radiologic preoperator;
colectarea, centralizarea și gruparea informațiilor

Toate cazurile din studiu au beneficiat de tehnica extension gap first în
care prima tranșă osoasă este cea femurală distală prin ghidaj centromedular.
Ghidul centromedular se introdu ce în axul anatomic al femurului, pe el
montându -se blocul de tăiere distală la un unghi de valgus conform unghiului
IM măsura t radiologic preoperator. Astfel tranșa femurală distală va fi
perpendiculară pe axul mecanic al femurului realizând latura superioară a gap-
ului în extensie. Se măsoară cu șublerul dimensiunea rezecțiilor condililor
femurali și se compară cu planning -ul radiologic. Măsurarea radiologică a
LDFA -ului ne ghidează asupra corectitudinii tranșei. Un LDFA mai mare de 900
indică o rezecție externă mai mare, în timp ce LDFA mai mic de 900 implică o
rezecție internă mai mare. Scopul acestei verificări este de a efec tua tranșa
femurală strict perpendicular pe axul mecanic al femurului.
Pentru realizarea gap-ului de extensie se continuă cu tranșa tibială
proximală. Aceasta trebuie realizată strict perpendicular pe axul mecanic al
gambei cu ajutorul ghidajului intramedu lar sau extramedular. Înaintea efectuării
rezecției tibiale trebuie stabilită alinierea rotațională corectă. O rezecție în
malrotație are consecințe asupra aliniamentului în plan frontal : rotația externă
determină montarea platoului în varus, rotația inter nă în valgus.
În toate cazurile din acest studiu s -a luat ca reper treimea medie a
tuberozității anterioare a tibiei care a fost trasată cu cauterul sau markerul steril
înaintea poziționării blocului de tăiere ( fig.7.13. ).

22

Fig.7 .13. Trasarea tuberozității anterioare a
tibiei (Colecția Clinicii Ortopedie –
Traumatologie Spitalul Clinic de
Recuperare Iași) Fig.7.15 . Trasarea TEA (Colecția Clinicii
Ortopedie -Traumatologie Spitalul Clinic
de Recuperare Iași)

După executarea tranșel or în plan frontal se verifică gap-ul de extensie,
astfel încât cele două tranșe să fie paralele formând un spațiu re ctangular. Dacă
nu se obține efectul dorit se practică release -ul ligamentar în extensie.
După echilibrarea genunchiului în extensie, se fl ectează genunchiul la 900
pentru continuarea preparării femurului . Se trasează cu electrocauterul sau
markerul steril axul transepicondilian și axul antero -posterior, necesare
poziționării corecte în plan axial și realizării unui gap de flexie simetric
(fig.7.15. ). Incidența radiologică seated view a ajutat la orientarea
intraoperatorie a gradului de rotație necesar poziționării corecte în plan axial .
Tranșa de osteotomie posterioară trebuie să fie paralelă cu TEA și cu tranșa
tibială și perpendiculară pe l inia Whiteside .
Se verifică cu ajutorul unui spacer , simetria și stabilitatea gap-ului de
flexie. Dacă se păstrează o asimetrie sau instabilitate se continuă cu release -ul
ligamentar în flexie

7.2.3.3. Planning -ul radiologic postoperator în vederea evaluă rii
poziționării în plan frontal și rotațional
Toți pacienții au beneficiat de control radiologic la 3 luni
postoperator în vederea evaluării poziționării în plan frontal și rotațional a
componentelor protetice. Astfel s -au efectuat ortopangonograma membr ului
inferior, radiografia de profil și incidența seated view .

7.2.3.4. Prelucrarea statistică a datelor, pentru stabilirea nivelului de
semnificație a observațiilor privind corelația dintre torsiunea femurală
măsurată preoperator, rotația externă intrao peratorie necesară poziționării
în plan axial a componenetei femurale și malrotația postoperatorie .

23

În acest studiu am utilizat în prelucrarea datelor obținute o statistică
descriptivă și o analiză de varianță descrise în studiul anterior.

7.2.3.5. Eva luarea importanței planning -ului radiologic în plan axial asupra
corectitudinii poziționării componentei protetice.

Importanța acestei radiografii derivă atât din evaluarea postoperatorie a
pacienților din studiu de față, cât și din evaluarea la distanță a unor pacienți cu
PTG ce nu au beneficiat de acest planning.
În acest scop am analizat același număr de pacienți, din studiul anterior,
care s -au prezentat la controlul postoperator la distanță de momentul intervenției
chirurgicale. Acestora le -am aplic at același planning radiologic pe care am putut
măsura gradul de malrotație femurală prezentă și instabilitatea în flexie (fig.7.24).
La momentul artroplastiei endoprotetice tehnica chirurgicală urmărea derotarea
femurului doar cu maxim 30 în prezența unei diformități importante în varus . În
cazul genunchiului normoaxat, cu un grad mic de varus sau în genu valgum
derotarea era 00.
7.3. REZULTATE
7.3.1. Planning -ul radiologic preoperator
A. Planning -ul radiologic în plan frontal (ortopangonograma)
Diferenț ele dintre radiografiile digitale și cele plane constau în:
1. evidențierea detaliilor folosind funcția zoom
2. creșterea acurateții în trasarea ax elor și măsurarea unghiurilor
3. evidențierea instabilităților ligamentare asociate diformităților osoase
(cuantific area corectă a valorii diformității în ortostatism)
Ortopangonograma efectuată a relevat o predominanță a diformității în
varus (88,8%) comparativ cu dezaxarea în valgus (11,11%). Gradul diformității a
fost în medie 12,040, unghiul HKA încadrându -se între 1550 și 2080. Toți
pacienții cu genu valgum au prezentat un malalignament important de peste 150.
Același grad de diformitate a fost prezent în categoria varus doar la 30% pacienți.
Diformitatea femurală în valgus (LDFA < 900) a fost regăsită la toți pacie nții cu
dezaxarea globală în valgus și la 45% din pacienții cu varus . Diformitatea tibială
în varus (MPTA < 900) a fost evidențiată la 95 % din pacienții cu genu varum ,
genu valgum prezentând doar diformitate tibială în valgus (MPTA >900).
Instabilitatea li gamentară este cuantificată radiologic de creșterea unghiului
dintre tangenta la condilii femurali și tangenta la platourile tibiale peste 30 fiind
descoperită la toți pacienții cu genu valgum cu o medie de 8,80 (50-160) și la 90%
din pacienții cu genu var um cu media de 5,670 (40-110). În diformități în varus ,
IM a prezentat o valoare medie de 6,440, în timp ce în genu valgum , unghiul a
scăzut la 5,40.

24
B. Planning -ul radiologic în plan axial (seated view)

Incidența radiologică seated view ne-a permis măsurar ea torsiunii femurale
distale prin unghiul PCA dintre axul transepicondilian și tangenta la condilii
posteriori .
Din totalul pacienților incluși în studiu 95,55% au prezentat torsiune
femurală internă cu valori cuprinse între 30 și 80, valoarea medie a rot ației interne
fiind de 5,130. Defalcând rezultatul PCA preoperator pe tipul diformității
observăm în genu valgum o valoare medie de 60 și în genu varum de 50.
Modificarea PCA -ului nu depinde de vârstă, sex, gradul diformității și IM.
Rezultatele obținute î n urma studiului statistic relevă creșterea valorii PCA -ului
odată cu accentuarea valgus -ului osos femural (LDFA < 900) (p=0.01 ).

7.3.2. Tehnica chirurgicală

În cadrul lotului studiat, media de vârstă a pacienților ce au necesitat
artroplastie totală de g enunchi a fost de 67,88 ani (54 ani -81 ani), dezaxările mai
mari de 150 încadrându -se în categoria pacienților cu o medie 70 ani, atât in cazul
genu -lui varum cât și in cazul genu -lui valgum . În lotul studiat, pacienții de sex
feminin reprezintă 80% din to talul pacienților .
Artroplastia totală s -a efectuat în 51,11% din cazuri pentru genunchiul
drept, toți pacienții incluși în studiu beneficiind de artroplastie totală
posterostabilizată, în 7 cazuri utilizându -se proteze cu platou mobil . Abordul
parapatelar extern a fost utilizat în 80% din cazurile cu genu valgum , find asociat
unei diformități nereductibile de peste 150.
Un pacient cu varus preoperator important (250) a necesitat realizarea
tranșei tibiale la nivelul zonei de distrucție a platoului tibial i ntern și augmentarea
defectului restant cu autogrefă din platoul lateral fixat cu un șurub.
Montarea blocului de osteotomie se face paralel cu TEA, acest lucru
necesitând derotarea externă a femurului. Rotația externă intraoperatorie a avut
o valoare medie de 4,60 situându -se în intervalul de 00-70.

7.3.3. Planning -ul radiologic postoperator

A. Evaluarea poziționării în plan frontal

Din totalul pacienților aflați în studiu, 55,55% au prezentat o neutralizare
a axului mecanic ( HKA =1780-1800), în intervalul de siguranță de 1800 ± 30
încadrându -se 86,66% dintre subiecți (fig.7.35). Doar 2 pacienți au rămas cu un
malalignament important, aceștia pornind preoperator de la diformități importante
mai mari de 200. Valoarea medie a HKA postoperator obținută a fost de 178,280,
media reaxării în plan frontal fiind de 10,220. Diformitatea restantă a prezentat o
medie de 0,680.

25
Defalcând rezulta tele obținute în funcție de tipul diformității, am obținut o
diformitate restantă semnificativă statistic mai mare în genu val gum comparativ
cu genu varum (2,20 versus 0,70) (p<0,005 ). În același timp am evidențiat o
corelație semnificativă statistică între gradul diformității preoperatorii și
diformitatea restantă postoperatorie (p=0.002991).
Un alt criteriu pentru evaluarea cor ectitudinii poziționării în plan frontal a
componentelor protetice este gap-ul în extensie (E) – unghiul dintre tangenta la
condilii femurali distali și tangenta la platoul tibial. Rezultatele studiului de față
evidențiază o simetrie perfectă a gap-ului în 82,22% din cazuri. Laxitatea cea mai
mare obținută a fost de 20 la 8,88% pacienți, această valoare încadrându -se totuși
într-o limită de siguranță. Valoarea medie descoperită a fost de 0,260, net
superioară în genu valgum (10) comparativ cu genu varum (0,1750) (p<0,005 ).
Statistic am obținut o influență semnificativă statistic a laxității ligamentare
în plan frontal preoperatorie asupra gap E postoperator (p=0.00034).

B. Evaluarea poziționării în plan rotațional

Radiografia seated view ne oferă posibilitat ea evaluării postoperatorii a
poziționării rotaționale a componentei femurale prin calcularea PCA
postoperator – unghiul dintre tangenta la condilii femurali posteriori și axul
transepicondilian. În mod normal tangenta la condilii posteriori trebuie să fie
paralelă cu TEA deci PCA tinde spre 00.
În studiul de față am obținut o valoare medie a PCA postoperator de 0,490,
(00- 50). Evaluarea malrotației în funcție de diformitățile asociate nu a relevat o
diferență a valorii medii a PCA.
Următoarea variabilă ur mărită pe incidența seated view postoperatorie este
gap-ul în flexie (F) determinat de unghiul dintre tangentele la condilii femurali
posteriori și platoul tibial care trebuie să fie 00. Controlul postoperator a
evidențiat un gap F cu o valoare medie de 1, 20. Rezultatul mediei a fost influențat
de valoarea gap F unui pacient ce a prezentat o asimetrie mare de 140, 91,11%
dintre pacienți fiind încadrați în intervalul de siguranță de 00-30.
Dorind să verificăm importanța PCA -ului postoperator asupra gap-ului în
flexie am obținut conform studiului statistic o corelație semnificativă între cele
două variabile atât prin corelația Pearson ( p= 0,015 ) cât și prin regresia statistică ..
Studiul ANOVA evidențiază absența corelației statistice dintre gap F și
diformitat ea restantă ( p=0.362634 ) și prezența unei corelații semnificative
statistic cu gap E (p= 0.031198 ).

7.3.4. Corelația dintre torsiunea femurală măsurată preoperator,
rotația externă intraoperatorie necesară poziționării în plan axial a
componenetei femural e și malrotația postoperatorie .

Studiul de față își propune să evalueze corespondența dintre planning -ul
imagistic preoperator al PCA, măsurarea intraoperatorie a rotației externe

26
femurale necesare poziționării corecte axiale a componentei femurale și r ezultatul
postoperator radiologic al PCA (tabel 7.8) .
Tabel 7.8. Factori statistici descriptivi ai PCA -ului
PCA preop PCA introp PCA po
Mean 5.13 4.6 0.49
Standard Error 0.24 0.2 0.16
Median 5 5 0
Mode 5 5 0
Standard Deviation 1.62 1.5 1.1
Sample Variance 2.62 2.3 1.1
Range 8 7 5
Minimum 0 0 0
Maximum 8 7 5

Analiza statistică efectuată prin corelația Pearson evidențiază o corelatie
strânsă între PCA radiologic preoperator si rotația externă intraoperatorie (p =
0,000 ) și între malrotația resta ntă postoperator și diferența dintre torsiunea
femurală evidențiată radiografic preoperator și rotația externă aplicată
intraoperator tranșei de osteotomie posterioară în vederea poziționării implantului
femural paralel cu TEA .
Rezultatele măsurătorilor ra diologice preoperatorii au coincis cu cele
intraoperatorii în 35 cazuri (77,7%), cea mai frecventă diferență a fost de 20
(13,33%). Într -un singur caz descoperirea intraoperatorie a epicondililor femurali
a fost complet diferită de măsurătoarea radiologică preoperatorie, diferența dintre
cele două măsurători fiind de 50. La pacienții cu valoarea preoperatorie a PCA –
ului mai mare decat cea intraoperatorie se observă o malrotație internă a
componentei femurale postoperatorii (fig.7.41, fig.7.42).
7.3.5. Eva luarea importan ței planning -ului radiologic preoperator asupra
rezultatelor postoperatorii

În această ultimă parte a cercetării am analizat rezultatele postoperatorii a
pacienților incluși în acest al doilea studiu (lotul 1) și al aceluiași număr de
pacie nți din studiul I (lotul 2) veniți la control la distanță de PTG.
Am urmărit valoarea PCA -ului postoperator în cele două loturi. Dacă PCA –
ul mediu în lotul 1 se apropie de 00, în lotul 2 acesta depășește cu mult valoarea
normală – 40 dar se încadrează totu și în categoria malrotațiilor interne ușoare.
Următoarea variabilă luată în calcul este simetria gap-ului de flexie în cele
două loturi. Se observă o instabilitate articulară importantă în flexie în lotul 2 .
Din totalul pacienților incluși în lotul 2, dou ă cazuri au prezentat semne
radiologice de decimentare aseptică precoce la 3 și respectiv 6 ani. Ambele
cazuri asociază malpoziționarea în plan frontal a componentelor protetice,
malrotația internă a componentei femurale și asimetria gap-ului în flexie.

27

Fig. 7.41 Măsurarea PCA preoperator si postoperator cu ajutorul incidenței seated view : a. RI
preoperatorie = -5o, intraoperator RE = 50; b. RI restantă = 00; c. RI preoperatorie = -8o,
intraoperator RE = 30; d. RI restant ă = 50 (Colecția Clinicii O rtopedie -Traumatologie Spitalul
Clinic de Recuperare Iași)

Fig.7.42 Corelația dintre PCA preoperator, introperator și postoperator

0246810
1 3 5 7 911 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45Rot Rx RE Intraop RE po

28
7.4. DISCUȚII:

Scopul artroplastiei este de a reda funcționalitatea articulației, acest
obiectiv realizându -se prin cor ecta poziționare a componentelor protetice atât în
plan frontal ( varus -valgus ) cât și în plan rotațional. Orice malpoziționare și
malrotație determină atât consecințe pe termen scurt (limitarea reeducării
funcționale, dureri anterioare, instabilitate în fl exie sau/și extensie la mers,
maltracking patelar) cât și pe termen lung (uzura precoce a polietilenei,
decimentare aseptică) (76).
Evitarea acestor complicații necesită realizarea unui protocol preoperator
corect și tehnică chirurgicală adaptată fiecărui pacient în parte. Noul planning -ul
radiologic efectuat în Clinica de Ortopedie a Spitalului Clinic de Recuperare
reușeste să acopere întreaga evaluare preoperatorie a diformităților în plan
frontal și rotațional.
Odată cu introducerea radiografiei în form at digital pe scară largă, mi -am
propus aplicarea ei în efectuarea planning -ului imagistic preoperator a
pacienților ce necesitau PTG. Limitarea tehnică a realizării ortopangonogramei
dintr -o singură expunere datorită dimensiunii detectorului a determinat
descoperirea unor programe informatice care să ajute suprapunerea celor trei
incidețe (262) și măsurarea (263) axelor și unghiurilor necesare implantării
corecte a componentelor protetice. Țin să precizez că nu am găsit în literatură
descrierea metodei și utilizarea acestor soft-uri sau a altora asemănătoare în
același scop ca cel descris în acest studiu. Ortopangonograma în format digital
ne oferă posibilitatea creșterii acurateții calculării axelor și unghiurilor prin
posibilitatea utilizării funcției zoom a programelor informatice.
Poziționarea pacientului în ortostatism ajută la cuantificarea reală a
diformităților în plan frontal. Dezavantajele acestei incidențe în ortostatism sunt
date de imposibilitatea unor pacienți cu diformități importante de a men ține
poziția pe parcursul celor trei expuneri putând determina mici rotații ale
markerilor metalici și de stratul adipos uneori important la nivel abdominal ce
îngreunează vizualizarea corectă a capului femural.
Studiind ortopangonogramele efectuate pacien ților noștri am descoperit o
predominanță a diformității în varus (88,8%) comparativ cu dezaxarea în valgus
(11,11%). Prevalența crescută a dezaxării în varus este întâlnită în toată
literatura de specialitate, frecvența acesteia diferind discret între ana lize în
funcție de numărul subiecților incluși în studiu (61).
Malalignament -ul în plan frontal între femur și tibie este generat de
diformități osoase femurale și tibiale și de laxitatea ligamentară. Evaluarea
acestora preoperator pe ortopangonogramă este importantă în vederea calculării
dimensiunilor rezecțiilor osoase și evaluării release -ului ligamentar necesar
intraoperator.
Poziționarea rotațională a componentelor femurale și tibiale este al doilea
element care are impact asupra evoluției precoce și l a distanță a artroplastiei

29
totale de genunchi. Orice malrotație a uneia din componente determină dureri
anterioare postoperatorii, maltracking patelar cu instabilitate patelară și laxitate
ligamentară în flexie (89) ducând în timp la uzura polietilenei și decimentare
precoce . Berger a utilizat CT pentru contorizarea poziționării rotaționale și a
relației cu instabilitatea femuro -patelară (99). Gradul de instabilitate
femuropatelară a fost direct legată de valoarea rotației interne a componentelor
protetice, utilizând ca și repere axul transepicondilian pentru componenta
femurală și tuberozitatea tibială anterioară pentru componenta tibială (99). În
literatura de specialitate există controverse în ceea ce privește valoarea rotației
externe și axa anatomică id eală pentru alinierea rotației optime a componentei
femurale (100). Cele mai multe studii consideră că axul transepicondilian este
cel mai consecvent în crearea unui gap echilibrat în flexie (120 ).
Pentru evaluarea preoperatorie a poziționării rotaționale a componentelor
protetice multiple studii au apelat la evaluări imagistice speciale: CT (100) sau
IRM (120). Takai a fost primul care utilizând o incidență radiologică în flexie a
putut calcula torsiunea femurului distal (125).
Noul planning radiologic co nține o astfel de radiografie, considerată de
noi importantă în evaluarea preoperatorie a torsiunii femurului distal. Punctul de
plecare al evaluării profilului rotațional individual a pornit din variabilitatea
valorii PCA descrisă de mai mulți autori (100 ,125). Tehnica poziționării
pacientului în vederea efectuării acestei incidențe am prelua t-o din lu crarea lui
Viel (127). Obiectivul acestei cercetări constă în introducerea radiografiei
descrise în protocolul imagistic uzual preoperator și postoperator al artroplastiei
endoprotetice de genunchi și evaluarea corespondenței dintre rezultatele pre,
intra și postoperatorii a PCA -ului. Cercetând literatura nu am descoperit nici un
alt studiu preocupat de acest obiectiv.
Avantajele în raport cu investigația CT constau în iradierea semnificativ
redusă , scăderea costurilor și accesibilitate crescută. Dezavantajele apar din:
imposibilitatea unor pacienți de a efectua o flexie de 900, îngreunarea
identificării reperelor anatomice (epicondilii și condilii posteriori) datorită
stratul adipos uneori excesiv și apariția erorilor în măsurarea torsiunii femurale
dată de distrucția importantă a condililor posteriori.
Din totalul pacienților incluși în studiu 95,55% au prezentat torsiune
femurală internă cu valori cuprinse î ntre 30 și 80, valoarea medie a rotației
interne fiind de 5,130. Nu au fost pacienți cu torsiune externă. Rezultatele
obținute sunt superpozabile literaturii de specialitate (114). Frecvența pacienților
noștri cu rotație femurală internă mai mare sau egală cu 50 este de 77,77%
contrazicând teoria clasică în care rotația femurală externă necesară este de 30
prin anularea varus -ului fiziologic al extremității superioare a tibiei (85).
Tranșa de osteotomie femurală antero -posterioară se realizează paralel cu
axul transepicondilian anatomic determinând o derotare externă a femurului.
Comparativ cu vechea tehnică chirurgicală în care PCA era de 00-30 în funcție de
gradul varus -ului asociat, acum rotația externă aplicată ține cont de descoperirea

30
intraoperatorie a celor doi epicondili și trasarea TEA, dar și de valoarea PCA
măsurată preoperator pe radiografia seated view .
Rotația externă intraoperatorie a avut o valoare medie de 4,60 situându -se
în intervalul de 00-70. Akagi, într -o analiză pe 65 de artroplastii e ndoprotetice în
care poziționarea componentei femurale a fost neutră (paralelă cu linia condililor
posteriori, PCA=00) la 32 de genunchi și în rotație externă de 30-50 la ceilalți 33,
a observat diminuarea necesității release -ului retinaculului patelar lat eral și
imbunătățirea tracking -ului patelar în ultimul lot de studiu (111).
Rezultatele măsurătorilor radiologice preoperatorii au coincis cu cele
intraoperatorii în 35 cazuri – 77,7%, cea mai frecventă diferență a fost de 20.
Analiza statistică efectuată prin corelația Pearson evidențiază o legătură strânsă
între PCA radiologic preoperator si rotația externă intraoperatorie .
Într-un singur caz descoperirea intraoperatorie a epicondililor femurali a
fost complet diferită de calculul radiologic preoperator, diferența dintre cele
două măsurători fiind de 50 (Cazul 5). Multiple studii au evidențiat scăderea
acurateții și reproductibilității identificării intraoperatorii a celor doi epicondili
în special pentru epicondilul și sulcusul medial (117,147). Jerosch a comparat
diferența de poziție a epicondilior descoperiți de chirurgi cu experiență și a
evidențiat faptul că epicondilul medial a variat ca și localizare cu 22,3mm iar cel
lateral cu 13,8mm (117). Alte studii au comparat localizarea intraoperatorie a
epicondililor și imaginile CT postoperatorii și au subliniat faptul că identificarea
a fost în intervalul ± 30 doar în 75% din cazuri, cu o rată mare de eroare a
rotației (60 rotație externă – 110 rotație internă) (147). Aceste studii confirmă
necesitatea măs urării preoperatorii a torsiunii femurale și importanța aplicării
rezultatului intraoperator.
În studiul de față am obținut o valoare medie a PCA postoperator de
0,490. Analiza statistică Pearson relevă aceeași corelație puternic semnificativă
între malrot ația restantă postoperator și diferența dintre torsiunea femurală
evidențiată radiografic preoperator și rotația externă aplicată intraoperator
tranșei de osteotomie posterioară în vederea poziționării implantului femural
paralel cu TEA.
Controlul postoper ator a urmărit și corectitudinea poziționării în plan
frontal a componentelor protetice, 95,55% dintre subiecți prezentând o
neutralizare a axului mecanic cu un HKA de 1800±30.
Un alt element important cu impact asupra rezultatelor postoperatorii
precoce și la distanță este stabilitatea articulară în flexie și în extensie (61).
Stabilitatea articulară în extensie poate fi evaluată pe ortopangonograma
postoperatorie în ortostatism prin măsurarea unghiului dintre tangenta la condilii
femurali protetici și t angenta la platoul tibial . Gap-ul E asimetric este dat atât de
malpoziționarea în plan frontal a celor două componente cât și de release -ul
ligamentar insuficient sau excesiv.
Controlul postoperator a permis cercetarea simetriei gap-ului în flexie
utilizân d incidența seated view. Valoarea gap-ului este dată de unghiul dintre

31
tangentele la condilii femurali posteriori și platoul tibial. În mod normal gap F
trebuie să corespundă unui spațiu complet rectangular în care cele două tangente
să fie paralele deci u nghiul dintre ele să tindă la 00.
Gap-ul asimetric în flexie poate releva atât poziționarea deficitară în plan
frontal a ambelor componente, malrotația componentei femurale cât și
instabilitate ligamentară restantă. În momentul în care unghiul dintre cele două
tangente este deschis extern, deci avem o laxitate laterală, responsabilă de
aceasta este cel mai probabil malrotația internă femurală asociată echilibrării
precare a structurilor moi. Laxitatea internă în flexie poate fi datorată unei
poziționări în varus a platoului tibial sau a unui release ligamentar neadecvat.
Ultima parte a acestui studiu își propune să evalueze impactul noului
protocol imagistic și chirurgical asupra rezultatelor postoperatorii precoce și la
distanță. În acest scop am comparat p oziționarea rotațională a componentei
femurale și stabilitatea gap-ului în flexie a pacienților cărora li s -a aplicat
protocolul descris cu rezultatele obținute în urma controlului aceluiași număr de
pacienți la distanță de PTG (1 -7 ani).
Atât PCA -ul posto perator cât și gap-ul în flexie au prezentat valori mult
mai mici în cazul pacienților din lotul 1 evidențiind o poziționare rotațională
femurală mai corectă. În același timp, d in totalul pacienților incluși în lotul 2,
două cazuri au prezentat semne radio logice de decimentare aseptică precoce la 3
(Cazul 7) și respectiv 6 ani. Ambele cazuri au asociat malpoziționarea în plan
frontal a componentelor protetice, malrotația internă femurală și asimetria gap-
ului în flexie.
Astfel, se confirmă importanța unui protocol imagistic și chirurgical
corect efectuat, care să țină cont de toți factorii de risc implicați în rezultetele pe
termen scurt și lung ai artroplastiei endoprotetice de genunchi.
Deși este mentionată în mai multe studii (125 -127) nu am găsit în
literatură până în prezent introducerea acestei radiografii într -un planning
radiologic uzual pre și postoperator si nici efectuarea unei corelații pre, intra si
postoperatorii. Rezultatele obținute încurajează utilizarea în mod uzual a acestui
protocol, c u premizele creșterii corectitudinii în poziționarea protetică și în
scăderea complicațiilor mecanice postoperatorii și surprinderea timpurie a
malpoziționării și malrotației componentelor protetice.

32
CAPITOLUL 9. CONCLUZII FINALE
1. Scopul artropl astiei este de a reda funcționalitatea articulației, acest obiectiv
realizându -se prin corecta poziționare a componentelor protetice atât în plan
frontal ( varus -valgus ) cât și în plan rotațional. Realizarea unui protocol
corect condus care necesită cunoașt erea factorilor de risc perioperatori are un
impact important asupra rezultatelor postoperatorii pe termen scurt și lung și
asupra recuperării funcționale articulare.

2. Vârsta înaintată, sexul feminin, obezitatea și scăderea tonusului muscular
sunt factori de risc importanți în prevalența gonartrozei severe și ai
diformităților în plan frontal mai mari de 200, dezaxarea accentuându -se
odată cu înaintarea în vârstă.

3. Artroplastia endoprotetică de genunchi este o intervenție chirurgicală ce
implică pierderi sa ngvine importante, motiv pentru care un management
corect al acesteia are implicații importante asupra recuperării postoperatorii.
Utilizarea acidului tranexamic a determinat o diminuare a sângerării
postoperatorii, o scădere a necesității de utilizare al cell-saver -ului și a
cantității de sânge autolog transfuzat, a sindromului anemic, dar fără să aibă
impact semnificativ asupra transfuziei de sânge allogen.

4. Accentuarea dezaxării în plan frontal determină o creștere a sângerării și a
durerii postoperatori i precoce și tardivă. Pacienții cu genu valgum prezintă o
durere mai intensă și mai de lungă durată comparativ cu pacienții cu
dezaxare în varus și mai ales cu pacienții cu genunchi normoaxat. Orice
creștere al malaliganment -ului preoperator necesită o int ervenție chirurgicală
complexă, cu release ligamentar mai amplu ce determină o intensificare a
pierderilor sangvine și gonalgiei postoperatorii.

5. Durerea postoperatorie precoce nu este influențată de vârstă sau sex dar
crește odată cu agravarea diformități lor în plan frontal, cu creșterea IMC,
scăderea tonusului muscular și creșterea pierderilor sangvine postoperatorii.

6. Noul planning -ul radiologic reușeste să acopere întreaga evaluare
preoperatorie a diformităților în plan frontal și rotațional, cîștigând u-și
dreptul de utilizare uzuală în artroplastia endoprotetică de genunchi.
Ortopangonograma în format digital ne oferă posibilitatea creșterii acurateții
calculării axelor și unghiurilor necesare măsurării diformităților osoase
femurale și tibiale și laxi tății ligamentare, în vederea stabilirii tranșelor de
osteotomie, a calculării dimensiunilor rezecțiilor osoase și evaluării release –
ului ligamentar necesar intraoperator. Incidența radiologică seated view
poate efectua profilul rotațional individual prin calcularea torsiunii femurale

33
distale (PCA), luând drept reper axul transepicondilian anatomic și linia
condililor posteriori.

7. Utilizarea incidenței seated view este benefică în evaluarea postoperatorie a
malrotației componentei femurale și a stabilității gap-ului în flexie. Orice
malpoziționare și malrotație determină atât consecințe pe termen scurt
(limitarea reeducării funcționale, dureri anterioare, instabilitate în flexie
sau/și extensie la mers, maltracking patelar) cât și pe termen lung (uzura
preco ce a polietilenei, decimentare aseptică)

8. Laxitatea externă a gap-ului în flexie este determinată de malrotația internă
femurală între cele două variabile existând o puternică corelație statistică.

9. Valoarea torsiunii femurale nu depinde de vârstă, sex sau gradul diformității,
ea crescând în genu valgum și odată cu accentuarea valgus -ului osos femural
(LDFA < 900).

10. Noul protocol chirurgical acoperă mult mai bine cerințele unei proteze corect
poziționate în plan frontal și rotațional. Tranșele de osteoto mie femurală
posterioară și tibială distală sunt realizate ținând cont de markerii anatomici
specifici poziționării rotaționale corecte. Tranșa femurală antero -posterioară
se practică paralel cu axul transepicondilian anatomic determinând o
derotare extern ă a femurului, tranșa tibială folosește drept reper treimea
medie a tuberozității anterioare.

11. Descoperirea intraoperatorie a epicondililor femurali necesari trasării TEA
are o acuratețe scăzută în special pentru epicondilul intern, motiv pentru care
un bilanț imagistic preoperator este foarte important în poziționarea femurală
rotațională corectă.

12. Ortopangonograma postoperatorie evaluează corecta poziționare în plan
frontal a componentelor protetice și stabilitatea gap-ului în extensie. Gradul
diformităț ii preoperatorii are impact direct asupra riscului diformității
restante postoperator. Instabilitatea ligamentară preoperatorie este factor de
risc în apariția asimetriei gap-ului în extensie.

34
CAPITOLUL 10. NOȚIUNI DE ORIGINALITATE ȘI PERSPECTIVE
Teza de doctorat abordează un subiect important în chirurgia electivă a
genunchiului și anume endoprotezarea, din perspectiva evaluării complexe a
factorilor de risc pre, intra și postoperatori cu impact asupra rezultatelor pe
termen scurt și lung ai pacien tului cu artroplastie de genunchi.
Prima parte a analizei este un studiu retrospectiv pe un număr mare de
pacienți, care aduce elemente de noutate în ceea ce privește factorii de risc
perioperatori și intricarea acestora în evoluția postoperatorie precoce a
pacientului cu artroplastie de genunchi. Unele rezultate se suprapun datelor din
literatură, altele sunt contradictorii acestora, dar sunt și variabile cercetate în
această lucrare care nu și -au găsit corespondența în analizele anterioare datorită
lipsei investigațiilor respective.
A doua parte a tezei prezintă noțiuni de originalitate atât în ceea ce
privește implemetarea unui nou planning radiologic pre și postoperator, cât și în
ceea ce privește analiza importanței acestui nou protocol asupra rezultate lor pe
termen scurt și lung ai pacientului cu endoprotezare de genunchi.
Noul planning imagistic conține o ortopangonogramă digitală concretizată
prin suprapunerea a trei incidențe radiologice cu ajutorul unui software – GIMP,
în vederea trasării axelor și calculării unghiurilor indispensabile poziționării
corecte în plan frontal a componentelor protetice. Pentru efectuarea
măsurătorilor necesare am utilizat un al doilea software – NanoCad. Țin să
precizez că nu am găsit în literatură descrierea metodei și utilizarea acestor soft –
uri sau a altora asemănătoare în același scop ca cel descris în acest studiu. În
același timp, această metodă poate fi aplicată în orice spital care nu beneficiază
de un aparat radiologic capabil să realizeze ortopangonograma dintr -o singură
expunere datorită dimensiunilor scăzute ale detectorului.
Al doilea element de noutate absolută al noului planning constă în
asocierea unei incidențe speciale a genunchiului în flexie de 900. Această
radiografie este preluată din altă cercetare, dar după cunoștința noastră este
prima dată introdusă într -un planning uzual pre și postoperator în artroplastia
endoprotetică de genunchi.
A doua parte a tezei surprinde și analiza corelației valorilor preoperatorii
și postoperatorii obținute cu ajutorul planning -ului radiologic raportate
rezultatelor intraoperatorii. Finalul tezei a demonstrat importanța protocolului
imagistic și chirurgical asupra rezultatelor postoperatorii pe termen scurt și lung.
Considerăm că incidența radiologică seated view este utilă în măsurarea
preoperatorie a torsiunii femurale individuale cu impact asupra poziționării
rotaționale a componentei protetice femurale în condițiile dificultății identificării
intraoperatorie a markerilor anatomici necesari.
Noul planning -ul radiolog ic reușeste să acopere întreaga evaluare
preoperatorie a diformităților în plan frontal și rotațional, cîștigându -și dreptul
de utilizare uzuală în artroplastia endoprotetică de genunchi.

35
BIBLIOGRAFIE :
31. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, et al. Estimat es of the prevalence of arthritis and
other rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rheum 2008; 58(1): 26 –35.
32. Anthony D. Woolf , Bruce Pflege. Burden of major musculoskeletal conditions . Bull World
Health Organ 2003; 81 (9) : 646 -656.
38. Fletcher E, Lewis -Faning E. Chronic rheumatic diseases: statistical study of 1000 cases of
chronic rheumatism. Postgrad Med J 1945; 21: 137 –176.
40. Felson DT, Zhang Y, Anthony JM, et al. Weight loss reduces the risk for symptomatic
knee osteoarth ritis in women. The Framingham Study. Ann Intern Med 1992; 116(7):535 –539.
41. Messier SP, Loeser RF, Miller GD, et al. Exercise and dietary weight loss in overweight
and obese older adults with knee osteoarthritis: the Arthritis, Diet, and Activity Promoti on
Trial. Arthritis Rheum 2004; 50(5): 1501 –1510.
55. Harma L, Song J, Felson DT, Cahue S, Shamiyeh E, Dunlop DD. The role of knee
alignment in disease progression and functional decline in knee osteoarthritis. Jama 2001;
286(2):188 –195.
57. Brouwer GM, van Tol AW, Bergink AP, et al. Association between valgus and varus
alignment and the development and progression of radiographic osteoarthritis of the
knee. Arthritis Rheum 2007; 56(4): 1204 –1211.
61. Mullaji AB, Shetty GM, Lingaraju AP, Bhayde S. Which f actors increase risk of
malalignment of the hip-knee -ankle axis in TKA? Clin Orthop Relat Res 2013;471: 134–141.
76. BarrettWP, Mason JB, Moskal JT, Dalury DF, Oliashirazi A, Fisher DA. Comparison of
radiographic alignment of imageless computer assisted su rgery vs conventional
instrumentation in primary total knee arthroplasty. J. Arthroplasty 2011; 26 (8):1273 -1284 .
85. Moreland JR, Bassett LW, Hanker GJ. Radiographic analysis of the axial alignment of the
lower extremity. J Bone Joint Surg Am 1987; 69(5): 745–749.
89. Nagamine R, White Se, McCarthy DS, Whiteside LA. Effect of rotational malposition of
the femoral component on knee stability kinematics after total knee arthroplasty. J
Arthroplasty 1995;10 (3): 265-270.
99. Berger RA, Crossett LS, Jacobs JJ, et al. Malrotation causing patellofemoral complication
after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1998;356:144 -153
100. Berger RA, Rubash HE, Seel MJ, et all . Determining the rotational alignment of the
femoral component in total knee arthropla sty using the epicondylar axis. Clin Orthop
1993;286: 40 -47.
111. Akagi M, Matsusue Y, Mata T, et al l. Effect of rotational alignment on patellar tracking
in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1999 ;366: 155 -163.
114. Akagi M, Yamashita E, Nakag awa T, et all. Relationship between frontal knee alignment
and reference axes in the distal femur. Clin Orthop Relat Res 2001 ; 388: 147 -156.
117. Jerosch J, Peuker E, Philipps B, Filler T: Interindividual reproducibility in perioperative
rotational alignme nt of femoral components in knee prosthetic surgery using the
transepicondylar axis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2002 ;10(3): 194 -197.
120. Chong Bum Chang, Sang Cheol Seon, Sahn ghoon Lee, Myung Chul Lee. Anatomical
assessment of the d istal femur an d tibia for optimal femoral rotational a lignment in total knee
arthroplasty. J Korean Knee Soc 2010 ; 22(1): 46 -54.
125. Takai S, Yoshino N, Isshiki T, Hirasawa Y: Kneeling view: a new roentgenographic
technique to assess rotational deformity and alignment of the distal femur. J Arthroplasty
2003 ; 18(4): 478 -483.
126. Kanekasu K, Kondo M, Kadoya Y. Axial radiography of the distal femur to assess
rotational alignment in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2005 ;434: 193 -197.
127. T. Viel , C. Casin , F. Duce llier, et all . Is radiographic measurement of distal femoral
torsion reliable? Orthop Traumatol Surg Res 2013 ;99(5); 517 –522.

36
147. Kinzel V, Ledger M, Shakespeare D. Can the epicondylar axis be defined accurately in
total knee arthroplast y? Knee 2005;12(4): 293–296.
192. Jansen AJ, Andreica S, Claeys M, et all. Use of Tranexamic acid for an effective blood
conservation strategy after total knee arthroplasty. Br J Anaesth 1999; 83(4): 596–601.
194. Ralley FE, Berta D , Binns V, Howard J, Nau die DDR. One intraoperative dose of
tranexamic acid for patients having primary hip or knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res
2010; 468(7): 1905 –1911.
207. Felson DT, Naimark A, Anderson J, et al. The prevalence of knee osteoarthritis in the
elderly. The Framingham Osteoarthritis Study. Arthritis Rheum 1987; 30(8): 914–918.
208. Jordan JM, Helmick CG, Renner JB, et al. Prevalence of knee symptoms and
radiographic and symptomatic knee osteoarthritis in African Americans and Caucasians: the
Johnston County O steoarthritis Project. J Rheumatol 2007; 34(1) :172–180.
209. Brian S. Parsley , Roberto Bertoluss o, Melvyn Harrington , et all. Influence of Gender on
Age of Treatment with TKA and Functional Outcome Clin Orthop Relat Res 2010 ;468(7):
1759 –1764.
211. Coggon D, Reading I , Croft P, et al. Knee osteoarthritis and obesity. Int J Obes
Relat Metab Disord 2001;25(5):622 –627.
220. Sehat KR, Evans R, Newman JH. How much blood is really lost in total knee
arthroplasty? Correct blood management should take hidden loss into account. Knee 2000 ;
7(3): 151–155.
221. L. Good , E. Peterson , B. Lisander : Tranexamic acid decreases external blood loss but not
hidden blood loss in total knee replacement. Br J Anaesth 2003;90(5 ): 596 -599.
222. .Zhou Q , Zhou Y , Wu H et all. Changes of hemoglobin and hematocrit in elderly patients
receiving lower joint arthroplasty wi thout allogeneic blood transfusion. Chin Med J
2015;128(1): 75 -78.
223. Carr DB, Goudas LC. Acute pain. Lancet 1999; 353(9169) :2051 –2058.
224. Samad TA, Moore KA, Sapirstein A, et all . Interleukin -1beta -mediated induction of
Cox-2 in the CNS contributes to inflammatory pain hypersensitivity. Nature
2001; 410(6827) :471–475.
225. Sinatra RS, Torres J, Bustos AM. Pain management after major orthopaedic surgery:
current strategies and new concepts. J Am Acad Orthop Surg 2002; 10(2):117–129.
233. Shapiro A, Zoha r E, Hoppenstein D, Ifrach N , et all . A comparison of three techniques
for acute postoperative pain control following major abdominal surgery. J Clin Anesth
2003;15 (5):345 -50.
234. Brander Victoria A. Stulberg,et all. Ranawat Award Paper: Predicting Total Knee
Replacement Pain: A Prospective Observational Study. Clin Orthop Relat Res 2003;416 :27-
36.
235. Guay J. Postoperative pain significantly influences postoperative blood loss in patients
under going total knee replacement. Pain Med 2006;7(6): 476 -82.
251. Stern SH, Insall JN. Posterior stabilized prosthesis: results after follow -up of nine to
twelve years. J Bone Joint Surg Am. 1992;74 (7):980–986.
252. Scuderi GR, Clarke HD. Cemented posterior s tabilized total knee arthroplasty. J
Arthroplasty. 2004;19(4 suppl 1):17 –21.
253. Aglietti P, Baldini A, Buzzi R, et al. Comparison of mobile -bearing and fixed -bearing
total knee arthroplasty: a prospective randomized study. J Arthroplasty. 2005;20 (2):145–153.
258. Swan JD, Stoney JD, Lim K, Dowsey MM, Choong PF The need for patellar resurfacing
in total knee arthroplasty: a literature review. ANZ J Surg 2010; 80:223 –233.
262. https://www.gimp.org downloads free
263. http://nanocad.com/page/DownloadNanoCAD

37