Viața este ca o flacără care se stinge întotdeauna, dar recapătă scântei ori de câte ori se [614968]

„Viața este ca o flacără care se stinge întotdeauna, dar recapătă scântei ori de câte ori se
naște un copil”

Bernard Show

INTRODUCERE

Sarcina este starea fiziologică a femeii ajunsă la maturitate sexuală, prin care trupul și
psihicul ei realizează armonia deplină, împlinirea menirii sale biologice și sociale. Există situații când, în cursul evoluției unei sarcini, pot apărea diferite complicații, una dintre cele mai frecvente fiind
hipertensiunea arterială. Hipertensiunea arterială apărută în timpul sarcinii nu este în mod obișnuit
periculoasă, ea fiind denumită „hipertensiune arterială tranzitorie a sarcinii”.
Totuși, trebuie monitorizată atent, pentru că poate fi primul semn al unei stări patologice
grave, numită preeclampsie. Tensiunea arterială a gravidei poate rămâne normală, poate crește ușor pe parcursul sarcinii sau poate fi severă, situație în care necesită tratament de urgență pentru
prevenirea complicațiilor materne și fetale. Creșterea valorilor TA poate reprezenta u n simptom al
preeclampsiei, stare patologică cu potențial letal atât pentru mamă, cât și pentru făt. În mod normal,
tensiunea arterială la femeia însărcinată scade în trimestrul II de sarcină și revine la normal în
trimestrul al III -lea.
Totuși, în aproxi mativ 10% din cazuri tensiunea arterială crește până la niveluri anormal de
mari, de obicei, în trimestrul II și III de sarcină, fiind considerată hipertensiune arterială indusă de sarcină. În a doua jumătate a sarcinii, HTAIS se manifestă prin apariția al buminei în urină, edeme,
creșterea tensiunii arteriale, simptome care trădează prezența afectării renale. O formă gravă a HTAIS în ultimul trimestru al sarcinii este eclampsia, care, pe lângă aceste simptome, se caracterizează prin
apariția de convulsii as emănătoare celor din crizele epileptice.
Apariția hipertensiunii arteriale este, de obicei, asimptomatică, fiind descoperită de cele mai
multe ori întâmplător la verificarea de rutină a tensiunii arteriale. Hipertensiunea arterială (HTA) apărută în timpul sarcinii reprezintă o problemă majoră de patologie deoarece prin complicațiile care
le generează poate pune în pericol atât viața gravidei cât și a fătului, fiind răspunzătoare pentru 1/5 din mortalitatea mamei și 1/4 din cea a fătului. Supravegherea corectă a gravidei pe parcursul evoluției sarcinii constituie unul din principalele mijloace de identificare a factorilor de risc pentru
hipertensiune, diagnostic precoce și terapie, cu reducerea semnificativă a complicațiilor materne și
fetale.
8

Motivația alege r i i a c e s t e i t e m e , c o n s t ă î n f a p t u l c ă h i p e r t e n s i u n e a i n d u s ă d e s a rcină
reprezită una din princialele cauze de mortalitate maternă în țările dezvoltate. Tulburările hipertensive
ce complică evoluția sarcinii sunt frecvente, reprezentând după hemoragii și in fecții, a treia cauză de
mortalitate maternă. HTA are și consecințe asupra copilului, care se naște cu o greutate fetală mai
mică, iar mortalitatea fetală este mai ridicată. În plus greutatea scăzută la naștre antrenează un risc
crescut de HTA, care se man ifestă tardiv la vârsta adultă.
Studii statistice au arătat că aproximativ 10% din gravide dezvoltă HTA la prima sarcină, fiind
pusă în pericol viața mamei cât și a fătului, boala hipertensivă fiind răspunzătoare pentru 20% din
mortalitatea maternă și 25% din mortalitatea perinatală. În lume aproximativ 50.000 de femei mor în
fiecare an de eclampsie.
Sarcina poate induce hipertensiune la femeia normotensivă sau poate agrava o tensiune deja
existentă. Hipertensiunea indusă sau agravată de sarcină poate fi ac ompaniată de edeme și/sau
proteinurie. Dacă tratamentul lipsește se pot dezvolta accese convulsive, tonice, clonice, comă,
punând în joc prognosticul vital.
Decesele materne și perinatale datorate hipertensiunii induse sau agravate de sarcină pot fi
deseor i prevenite prin atente îngrijiri prenatale și o abordare rațională în condițiile terapiei. Chiar și cel
mai sumar examen medical efectuat la o gravidă trebuie să includă măsurarea TA. Depistarea precoce
și tratamentul pot asigura menținerea sarcinii și o evoluție satisfăcătoare, atât pen tru mamă cât și
pentru făt.

9

PARTEA GENERALĂ

1. Definiție și clasificare

Termenul de hipertensiune arterială gestațională (HTAG) este nou introdus și a fost ales
pentru a înlocui termenul de hipertensiune arterială indusă de sarcină. Pentru a evita confuzii de
definiție și încadrare dignostică este utilă adoptarea clasificării propusă de Working Group of the NHBPEP. Această clasificare a diferitelor afecțiuni hipertensive întâlnite pe parcursul sarcinii este
prezent ă astfel:
1.1. Hipertensiunea gestațională
 TA sistolică mai mare sau egală cu 140 mm Hg sau cea distolică mai mare sau egală
cu 90 mm Hg pentru prima dată în sarcină ;
 Proteinurie absentă ;
 TA se normalizează înainte de 12 săptămâni după naștere ;
 Diagnosticul final se poate stabili doar postpartum ;
 Pot apare și alte semne ale preeclampsiei ca trombocitopenie sau disconfort
epigastric.
Acastă creștere a TA are valoare diagnostică atunci când este depistată prima dată în a doua
jumătate a sarcinii. Peste jumătate din aceste paciente pot dezvolta preeclampsie. Dacă preeclampsia
nu apare pe toată durata sarcinii și TA revine la valorile normale după 12 săptămâni postpartum,
atunci HTA gestațională va fi reclasificată ca HTA tranzitorie. [1]
Prezența proteinuriei es te un element definitoriu al HTA gestaționale. Absența sa nu trebuie
să reducă totuși gradul de suspiciune față de posibila apariție a complicațiilor materno -fetale ale
hipertensiunii. Sunt studii care au arătat că 10% din crizele eclamptice pot apare la g ravidele
hipertensive înainte de identificarea proteinuriei. [2]
10

1.2. Preeclampsia
Este un sindrom asociat specific sarcinii, caracterizat prin creșteri moderate sau mari ale TA
și proteinurie, dar care poate include afectări variate ale unor organe și sisteme (ficat, rinichi, sistemul
cardiovascular, sistemul hematopoietic și coagularea, sistemul nervos, etc.)
Diagnosticul peeclampsiei se bazează pe asocierea unor valori crscute HTA gestaționale cu
proteinuria peste 300 mg/24h. [3]
Criterii minime
 TA mai mare s au egală cu 140/90 mm Hg după 20 de săptămâni de gestație ;
 Proteinurie peste 300 mg/24 h, sau peste 1+ ;
o Creșterea certitudinii de preeclampsie
 TA peste 160/110 mm Hg ;
 Proteinurie mai mare sau egală cu 2 g/24h sau peste 2+ ;
 Creatinina serică peste 1,2 m g/ dL, fără să fi fost anterior crescută;
 Trombocite sub 100,000/microL;
 Hemoliza microangiopatică – LDH crescut;
 Creșterea nivelului transaminazelor: ALT sau AST;
 Cefalee persistentă sau alte perturbări cerebrale sau vizuale;
 Durere epigastrică persistent ă.

Determinarea proteinuriei instantaneu cu stick -uri este puțin credibilă și poate avea o
valoare orientativă și nu diagnostică. Absența proteinuriei este foarte rară, dar și atunci diagnosticul
de preeclampsie va fi menținut dacă sunt asociate și alte elemente clinice sugestive (cefalee occipitală, tulburări vizuale, durere epigastrică sau în hipocondrul drept, vărsături, greață) sau de laborator (transaminaze crescute, trombocitopenie, acid uric crescut). [4]
Buletinul Practic al Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor din 2002 a gradat
severitatea acestei boli în funcție de manifestările sale. Astfel a fost recunoscută o formă moderată (non- severă) și una severă de preeclampsie. [5]
Preeclampsia se consideră severă dacă sunt prezente unul sau mai multe dintre următoarele
criterii:
11

 TA sistolică > 160 mmHg sau TA diastolică >110 mmHg, la două determinări la cel
puțin 6 h interval, cu pacienta în repaus la pat ;
 P r o t e i n u r i a > 5 g î n u r i n a d i n 2 4 h s a u > 3 + î n d o u ă p r o b e u r i n a r e c o l e c t a t e în cel
puțin 4h interval;
 Oligurie < 500 ml în 24h;
 Restricție de creștere intrauterină;
 Trombocitopenie;
 Edem pulmonar sau cianoză;
 Afectarea funcției hepatice;
 Tulburări cerebrale sau vizuale;
 Durere epigastrică sau în hipocondrul drept. [6]
O altă clasi ficare mai recentă și mai simplă este prezentată în Tabelul 1.1

Tabel 1.1 Indicatori de severitate ai afecțiunilor hipertensive gestaționale [7]
Modificări
Non -severe Severe
TA diastolică < 110 mmHg > 110 mmHg
TA sistolică < 160 mmHg > 160 mmHg
Proteinurie <2+ >3+
Cefalee Absentă Prezentă
Durere în etajul abdominal
superior Absentă Prezentă
Oligurie Absentă Prezentă
Convulsii Absente Prezente
Creatinina serică Normală Crescută
Trombocitopenie Absentă Prezentă
Transaminaze serice crescute Minim Semnificativ
Restricție de creșrere Absentă Evidentă
12

intrauterină
Edem pulmonar Absent Prezent

Cele mai frecvente manifestări întâlnite în preeclampsia severă sunt durerile epigastrice sau
în hipocondrul drept, cefaleea occipitală, scotoamele și amauroza. Apariția convulsiilor este semnul
diagnostic pentru eclampsie.
Durerile severe în hipocondrul drept sau epigastru sunt evocatoare pentru un infarct hepatic.
Hemoragia în zona de infarct poate genera un hematom ce poate evolua subcapsular și uneor i se
poate rupe în cavitatea peritoneală.
Cefaleea și scotoamele sunt datorate creșterii perfuziei cerebrovasculare și edemului
cerebral dezvoltat secundar. Orbirea poate fi cauzată de obstrucția arterei centrale a retinei sau de
dezlipirea de retină secun dară edemului. Ea poate fi reversibilă sau permanentă.
Complicațiile materne și fetale sunt influențate de caracterul preeclampsiei (non -sever,
sever), de vârsta sarcinii la care apare preeclampsia, de caracterul cronic sau gestațional al HTA,
precum și de modul de naștere. În cazul formelor non -severe de preeclampsie, incidența eclampsiei
este de aprox 1%, a mortalității perinatale este similară cu a nou -născuților din mame normotensive,
la fel fiind incidența decolării premature de placentă normal inserată. Singura diferență evidentă apare la modalitatea de naștere, incidența nașterii prin operație ezariană fiind mai ridicată datorită inducerii
medicamentoase mai freventă a travaliului. [4]
Incidența complicațiilor materno -fetale este mult crescută în form ele severe de
preeclampsie. Riscul mortalității materne poate ajunge la 0,2%, iar cel al morbidității la 5%, legat mai
ales de caracterul multiorganic al bolii. Riscul complicațiilor este mai mare înainte de 32 săptămâni de
gestație sau dacă pacienta avea o HTA preexistentă sarcinii și comorbidități asociate acesteia (58, 62).
Incidența și severitatea compicațiilor neonatale este în funcție de momentul instalării preclampsiei severe și implicit de momentul nașterii. [4]
1.3. Eclampsia
Este reprezentată de convul s i i c a r e n u p o t f i a t r i b u i t e a l t o r c a u z e , l a o f e m e i e c u
preeclampsie. Eclampsia paote fi diagnosticată la o gravidă nespitalizată sau dispensariaztă care vine
13

la spital de la domiciliu, la o gravidă cunoscută cu preeclampsie, în travaliu sau chiar pospar tum. Deși
clasic se descrie că riscul de eclampsie dispare odată cu nașterea, se știe că aceasta poate apare și la
24-48h postpartum. [8]
Eclampsia este considerată o complicație a hipertensiunii arteriale asociate sarcinii care
poate fi prevenită prin dis pensarizarea gravidelor cu risc, prin depistarea creșterii valorilor TA și prin
tratarea lor cât și pentru prevenirea medicamentoasă a convulsiilor. De aceea se consideră că incidența eclampsiei este în scădere în țările dezvoltate, ea având variații între 1 la 1600 de nașteri și
1 la 3250 nașteri. ( 1/1600 – Olanda, 1/2000 – Scandinavia și Anglia, 1/ 2500 – Irlanda, 1/3250 – SUA).
[9, 10, 11, 12]
1.4. HTA cronică complicată cu preeclampsie :
În mod normal, la majoritatea gravidelor, TA scade în trimestriul doi și î n prima parte a
trimestrului trei de sarcină, revenind la normal în a doua jumătate a trimestrului trei. Gravidele care
sunt cunoscute ca hipertensive înainte de sarcină sunt ușor de urmărit pentru apariția preclampsiei.
Cele mai dificile cazuri sunt ale g ravidelor luate în evidență după 20 de săptămâni de gestație, situație
în care este dificilă diferiențierea între o preeclampsie survenind pe fondul unei HTA gestaționale. O modalitate de a face distincția între cele doua forme de HTA este evaluarea unor o rgane ce pot
evidenția semne ale unei HTA cronice (afectarea funcției renale, modificări ale fundului de ochi (FO), hipertrofia ventriculară stângă (HVS).
Aproape toate gravidele cu HTA cronică prezintă riscul de a dezvolta peeclampsie, indiferent
de cauz a hipertensiunii. Preeclampsia apărută la o gravidă cu HTA cronică este de obicei mai severă
decât în cazul HTA gestaționale, iar restricția de creștere este și ea mai evidentă. Caracteisticile HTA cronice complicate cu preeclampsie sunt:
 Debut al proteinu riei peste 300 mg/24h la o femeie hipertensivă, dar nu înainte de
20 de săptămâni de sarcină;
 O creștere bruscă a proteinuriei sau a TA sau scăderea trombocitelor sub 100,000/ microL, la o femeie cu HTA și proteinurie înainte de 20 de săptămâni de gestație . [13]

14

1.5. HTA cronică :
 T A p e s t e 1 4 0 / 9 0 m m H g î n a i n t e d e s a r c i n ă s a u d i a g n o s t i c a t ă î n a i n t e d e 2 0
săptămâni de gestație, dar neatribuită bolii trofoblastice gestaționale ;
sau
 HTA diagnosticată pentru prima dată după 20 de săptămâni de gestație si
persistentă dupa 12 săptămâni postpartum. [14]
Hipertensiunea în sarcină se definește prin valori ale tensiunii arteriale sistolice mai mari de
140 mm Hg și diastolice peste 90 mm Hg, la minim două determinări realizate a interval de 4 ore.
O creștere cu peste 30 mm Hg a tensiunii sistolice sau peste 15 mm Hg a tensiunii diastolice,
constituie hipertensiune gestațională.
Riscul de apariție a HTAIS este mai mare la femeile cu HTA cronic ă preexistentă. [15]
Hipertensiunea arterială indusă sau asociată sarcinii este principala entitate implicată direct
sau idirect în morbiditatea și mortalitatea perintală, iar pe termen lung, alături de prematuritate și de
anomaliile congenitale unul din p rincipalii factori determinanți ai sechelelor somato -psiho -motorii.
Hipertensiunea arterială din sarcină este astfel responsabilă de 18% din decesele perinatale și aproximativ 46% din restricțiile de creștere intrauterină (RCIU). [16]
HTAIS este un sindrom care complică evoluția sarcinii pe parcursul ultimului trimestru, la o
femeie de obicei primipară, indemnă de orice afecțiune renală sau vasculară anterioară.
Aceasta se manifestă prin creșteri anormale ale tensiunii arteriale (TA) cu sau fără
albuminurie și eventual cu retenție excesivă de apă manifestată prin edeme generalizate. Netratat,
acest sindrom poate evolua spre eclampsie, însă corect tratat se vindecă fără sechele și nu recidivează la sarcinile ulterioare. [17]

1.6. Preeclampsia severă
Această entitate reprezintă o urgență obstetricală. Datorită riscului mare de apariție a
eclampsiei precum și a deciziei potențiale de naștere vaginală sau OC, din motive legate de mamă sau făt, gravida cu preeclampsie severă va fi adusă în sala de nașteri, având la di spoziție facilități de
terapie intensivă de nivel 3. Primele două decizii terapeutice care se vor lua înainte de a începe evaluarea materno -fetală sunt prevenirea convulsiilor și scăderea valorilor crescute ale TA. În acest
15

timp o echipă complexă de medici monitorizează gravida (obsterician, neonatolog, anestezist-
reanimator, medic de laborator) și inițiază evaluarea fetală și maternă pentru a decide conduita
expectativă sau nașterea. Elementele care influențează cel mai mult decizia sunt vârsta gestațională, starea mamei și a fătului.
Dacă vârsta gestațională documentată este peste 34 de săptămâni, controlul TA materne
este dificil, statusul fetal incert, membranele sunt rupte și colul favorabil, se va discuta cu gravida posibilitatea inducerii travaliului. În luarea acestei decizii se va porni de la premiza pragmatică că
terminarea evoluției sarcinii este singurul tratament curativ al preeclampsiei.
Dacă pentru aceeași vârstă gestațională de peste 34 săptămâni, starea generală a mamei
este bună, TA controla tă, statusul fetal este bun și membranele intacte, se poate lua în discuție
atitudinea expctativă sau nașterea. [4]
Dacă gravida optează pentru atitudinea expectativă la 34 săptămâni sau mai mult, trebuie să
i se explice riscurile și beneficiile acestei co nduite, faptul că decizia se poate modifica neașteptat în
funcție de evaluările zilnice, că această atitudine este asociată cu o morbiditate maternă și fetală mai mare, iar prelungirea evoluției sarcinii nu este în medie mai mare de 7 zile.
Pentru sarcini le mai mici de 34 săptămâni conduita este diferențiată în funcție de vârsta
gestațională. Astfel, pentru sarcinile mai mici de 23 săptămâni se recomandă întrerupera sarcinii.
Pentru sarcinile între 23 și 32 săptămâni, conduita este expectativă și se bazeaz ă pe
administrarea de corticosteroizi pentru maturizarea pulmonară fetală, pe terapia antihipertensivă
atunci când este necesar. Nașterea va fi indusă dacă sarcina a ajuns cu bine la 34 săpămâni. [3]
În ceea ce privește modalitatea de naștere trebuie preci zat că prezența preeclampsiei nu
este o indicație de operație cezariană. Nașterea vaginală ste preferată la gravidele cu sarcini mai mari
de 30 săptămâni. Incidența OC la peste 30 -3 2 s ă p t ă m â n i s e v a f a c e î n c a z d e e ș e c a l i n d u c ț i e i
medicamentoase, col defa vorabil, status fetal incert. Sub 30 săptămâni cezariana va fi electivă în caz
de restricție de creștere intrauteriă și col defavorabil. [5]
1.7. Sindromul HELLP
Este un sindrom clinic, dar mai ales de laborator, care complică aproximativ 20% din cazurile
de pr eeclampsie severă. [18]
16

Descris de Weinstein în 1982 [19] și deși a fost adesea controversat, entitatea reprezintă o
realitate clinică și un subiect prezent în orice tratament modern de obstetrică. Sindromul HELLP poate
fi asociat cu un risc crescut de de colare de placentă normal inserată, hematom subcapsular hepatic,
insuficiență renală, edem pumlonar, coagulare intravasculară diseminată, accident vascular cerebral,
naștere prematură, moarte fetala in utero, deces matern. Un alt element particular de evo luție
postoperatorie al pacientelor cu sindrom HELLP este riscul de sângerare postoperatorie, tendința de a
forma hematoame ale plăgilor, în special abdominale, necesitatea drenajului aspirativ intraperitonl subaponevrotic, necesarul crescut de derivați d e sânge.
Simptomele clinice sunt nespecifice constând în dureri epigastrice, fenomene dispeptice,
fenomene pseudogripale, valorile crescute ale TA putând lipsi uneori din tabloul clinic.
O gravidă cu suspiciune de sindrom HELLP, va fi întotdeauna transfera tă sau internată într -o
unitate de nivel 3. Ea va fi investigată și tratată ca o gravidă cu preeclampsie severă, un accent
particular fiind pus pe detectarea tulburărilor de coagulare. Evaluarea completă maternă și fetală va
duce la cel mai scurt timp la m omentul decizional al nașterii sau al temporizării acesteia. Un element
important în luarea acestei decizii este vârsta gestațională peste 34 săptămâni recomandarea este de
inițiere a nașterii. Pentru vârstele gestaționale mai mici de 34 săptămâni, atunci când mama și fătul
sunt într -o situație stabilă, se poate temporiza nașterea cu 24 -48h pentru a iniția o cură cu steroizi în
scopul maturării pulmonare. [20]
În ceea ce privește modalitatea de naștere, recomandările sunt similare celor din
preeclampsia severă. O particularitate esențială a nașterii la gravidele cu sindrom HELLP este aceea
că modalitatea de naștere, tehnica anestezică și tehnica chirurgicală pot fi influențate de numărul de
trombocite. Nașterea vaginală se poate desfășura în siguranță chi ar și în cazul unei trombocitopenii
>2 0 00 0/n L , în timp ce pe n tru o OC n umăr ul de tr omb ocite tre b uie să f ie ce l p uțin 45 – 50 000/nL.
Pentru planificarea unei operații cezariene, pacienta trebuie să aibă în rezervă 6 -10 unități de masă
plachetară. Ele se vo r administra în funcție de numărul trombocitelor, înainte, în timpul sau după
intervenția chirurgicală.
În ceea ce privește tehnica, nu se referă la tehnica OC care este neschimbată, ci la riscul
crescut de hemtoame intraperitoneale și parietale abdominale, ceea ce impune uneori plasarea unor drenaje aspirative intraperitoneal, sub si supraaponevrotic. [5]
17

Caracteristicile sindromului HELLP: hemoliză, frotiu periferic (schistocite), bilirubina serică
peste1,2 mg/dL, haptoglobina serică scăzută, anemie sever ă necorelată cu hemoragia, enzime
hepatice crescute AST sau ALT și LDH mai mari de cel puțin 2 ori decât limita superioară a normalului.
[4]
1.8. Eclampsia
Este diagnosticată atuni când la o gravidă cu semne și simptome de preeclampsie apar
convulsii tonico -clonice și/sau o stare comatoasă. De regulă eclampsia apare la o gravidă în trimestrul
al treilea sau în primele 24h după naștere, în cazuri foarte rare poate apare și înaine de săptămâna 20 de gestație și după 48 ore postpartum. În funcție de momentul produc erii, eclampsia poate fi
clasificată schematic în antepartum, intrapartum și poatpartum. Deși convulsiile pot apare la gravide și în contextul altor afecțiuni, principala grijă a obstetricianului este aceea de a exclude sau a confirma o eclampsie. În caz d e dubiu gravida cu convulsii va fi tratată ca pentru eclampsie până la elucidarea
diagnosticului.
Durata unei crize convulsive eclamptice este de aproximativ un minut, după care se
instalează o stare letargică. Aceasta poate fi urmată uneori de o nouă criz ă eclamptică tonico – clonică
sau instalarea unei stări comatoase. După o criză convulsivă respirația se reia progresiv, iar frecvența respiratorie crește datorită hipoxiei, hipercapniei și lactacidemiei. Forța contracțiilor generalizate ale musculaturii st riate este atât de mare încât pacienta poate fi proiectată în afara patului sau își poate
secționa limba. [21]
Diagnosticul rapid și instituirea promptă a tratamentului sunt esențiale pentru pacienta
eclamptică. Eclampsia este grevată de complicații grave inclusiv decesul. Dintre acestea ar fi de
menționat: decolarea de placentă normal inserată (10%), pneumonie de aspirație (7%), AVC cu deficit motor (7%), edem pulmonar (5%), insuficiență renală (4%), stop cardiac (4%), deces (1%). [21] Incidența de 1 % a mortalității materne în eclampsie este întâlnită în țări dezvoltate ale Europei, precum Marea Britanie, Olanda și Irlanda, fapt care arată gravitatea problemei.
Conduita într -o criză eclamptică apărută neașteptat, presupune aplicarea unor măsuri rapide
si bine controlate, stabilite în protocolul intern de conduită în eclampsie.
Primul gest constă în menținerea permeabilității căilor rspiratorii superioare și prevenirea
bronhopneumoniei aspirative secundare vărsăturii sau secrețiilor orofaringiene. Acest de ziderat va fi
18

realizat prin introducerea unei pipe orofaringiene Guedel și plasarea gravidei în decubit lateral.
Oxigenarea va fi asigurată prin ventilație pe mască sau la nevoie se va recurge la intubația pacientei. Nu trebuie omisă imobilizarea pacientei în pat pentru a evita accidentarea sa.
Odată stopate convulsiile și controlată TA, medicamentos, se pune problema modului de
rezolvare a nașterii. Cea mai importantă conduită care trebuie adoptată este schimbarea mentalității
conform căreia nașterea la o gravidă cu eclampsie trebuie rezolvată prin OC. Nu este recomandat
medical să se înceapă terapia eclampsiei cu OC, supunând intervenției o pacientă instabilă și
neinvestigată. Creșterea riscurilor materno -fetale este inacceptabilă. Ori de câte ori nașterea vaginală
este posibilă (status fetal, status cervical, status matern, vârsta gestațională, prezentație), ea va fi prioritară, întrucât morbiditatea intrapartum și postpartum este mult mai mică comparativ cu operația cezariană. [22]
Operația cezariană va f i luată în considerare în cazul unei gravide stabilizate, în funcție de
analiza următorilor factori: statusul fetal, vârsta gestațională < 30 săptămâni, un scor Bishop < 5,
prezentația pelvină, statusul fetal incert, sunt argumente pentru OC.
Vârsta g estațională > 30 săptămâni, membranele rupte, prezența contracțiilor uterine,
prezentația craniană, un stats fetal bun și un scor Bishop favorabil, sunt argumente pentru decizia de naștere vaginală. Starea fătului trebuie urmărită cu deosebită atenție în c azul deciziei de naștere
vaginală. Apariția unei bradicardii sau a unor decelații tardive persistente trebuie să atragă atenția asupra unei posibile decolări de placentă. Schimbarea conduitei de naștere se poate impune de
urgență. [23]
HTA gestațională se remite după 12 săptămâni de la naștere. Persistența HTA după această
perioadă stabilește diagnosticul de HTA cronică. Pacientele cu HTA gestațională și preeclampsie vor fi
consiliate postpartum asupra riscurilor în timp de a dezvolta HTA cronică și alte co mplicații
cardiovasculare, precum și riscul semnificativ de preeclampsie cu ocazia unei noi sarcini. [24]

19

2. Epidemiologie

Boala hipertensivă complică 6 – 8% (5- 7% la nulipare), dintre sarcini și reprezintă o cauză
importantă de mortalitate și morbidita te maternă și perinatală.
Ca și factori de risc, literatura de specialitate menționează: primiparitatea, vârsta avansată a
mamei (>40 de ani), rasa africană, antecedente heredocolaterale de HTAIS, HTA cronică, boală renală cronică, diabet, sarcină gemelară. [25]

3. Fiziopatologie
Disfuncția endoteliului vascular, spasmul generalizat și ischemia sunt considerate
elementele care produc o alterare a fluxului sanguin placentar și o creștere a tensiunii arteriale.
La gravidă, volumul sanguin este crescut cu 1, 50 0 ml față de femeia negravidă. În
preeclampsie acest volum tipic gravidei sănătoase nu este regăsit în sistemul circulator. În schimb el se găsește în spațiile interstițiale, ca urmare a extravazării plasmatice secundare creșterii permeabilității vasculare . Datorită faptului că gravida preeclamptică este hipovolemică, este
contraindicată administrarea diureticelor.
Modificările sistemului de coagulare sunt complexe și se caracterizează uneori prin scădere
marcată a factorilor procoagulanți, a fibrinogenului și trombocitelor, precum și prin apariția produșilor
de degradare ai fibrinei, semn de coagulare intravasculară diseminată (CID). Apariția de microtrombi,
semn de CID, poate genera leziuni ischemice în vascularizația terminală a unor organe (ficat, rinichi,
placentă). Mulți cercetători consideră că principalul factor este reprezentat de leziunile endoteliului vasc ular, secundare spasmului vascular generalizat. Aceste leziuni pot iniția calea intrinsecă și
extrinsecă a coagulării și pot genera mai puține substanțe vasodilatatoare, precum prostaciclina și oxidul nitric.
Afectarea funcției renale se caracterizează pr in scăderea filtrării glomerulare și proteinurie.
Scăderea filtrării glomerulare se datorează scăderii fluxului plasmatic renal și a numărului de
glomeruli funcționali, ca urmare a edemului ce comprimă capilarele glomerulare.
20

Proteinuria apare ca urmare a leziunilor glomerulare care cresc permeabilitatea pentru
proteine. Cu cât leziunile glomelurale sunt mai severe, cu atât greutatea moleculară (GM) a proteinelor
eliminate în urină va fi mai mare. Aceste modificări renale sunt reversibile postpartum. [3]

4. Etiologie

Teoria imunologică -se bazează pe constatarea că preeclampsia este în principal o afecțiune a
primei sarcini și că efectul protector al multiparității poate fi pierdut după schimbarea partenerului. Riscul preeclampsiei diminuând cu paritatea în co ndițiile în care partenerul rămâne neschimbat, se
poate presupune că sarcina provoacă un răspuns matern de ordin imunitar, favorizând invazia trofoblastică, care împiedică astfel inevitabilul rejet al alogrefei fetale. Preeclampsia ar rezulta dintr –
un defect parțial al acestei toleranțe, toleranță care pare favorizată de expunerea prealabilă la
antigenele paterne în cursul unor sarcini anterioare.
Alterarea perfuziei placentare – s-a demonstrat că scăderea cu 40% a fluxului utero -placentar
determină hiperten siune arterială cu endotelioză renală și proteinurie, fenomenele fiind reversibile
după înlăturarea obstacolului arterial. Compromiterea perfuziei placentare ar putea avea drept cauză
compresiunea mecanică a vaselor de care uterul voluminos sau imposibilit atea de adaptare a
arterelor uterine la debitul sanguin crescut în sarcină, cum este în cazul primiparelor foarte tinere. [26]
Alterarea reactivității vasculare – hiperreactivitatea la agenți presori este o caracteristică a
preeclampsiei, manifestându -se pr intr-o creștere a sensibilității la perfuzia cu angiotensină II.
Sensibilitatea presoare crescută poate rezulta dintr -o activare largă a celulelor endoteliale, care
conduce la o sinteză inadecvată a eicosanoizilor vasodilatatori de către acestea.
Modificar ea concentrației eicosanoizilor – eicosanoizii cuprind toți metaboliții acidului
arahidonic, și care includ tromboxanl A2 și prostacilina. În preeclampsie s -a constatat o scădere a
raportului producerii prostaciclină/tromboxan A2 care duce la predominența f actorilor
vasoconstrictori ce determină vasospasmul generalizat. [27]
21

Factorii genetici – se pare că există o predispoziție genetică pentru preeclampsie, afecțiunea
fiind transmisă printr -o singură genă recesivă, fapt sugerat de constatarea că preeclampsia este mai
freventă la descendentele unei femei eclamptice.
Factorii de dietă – fiind incriminat aportul redus de calciu (Ca), magneziu (Mg) sau zinc (Zn) în
alimentația gravidei. [28]

5. Patogenia hipertensiunii induse de sarcină

Sarcina fiziologică se caracterizează prin vasodilatație, creșterea debitului cardiac (DC), și
scăderea tensiunii arteriale (TA). În preeclampsie este dominantă vasoconstricția, influențele vasopresoare acționând cu mult înaintea manifestărilor clinie ale hipertensiunii arteriale.
5.1. Invazia trofoblastică anormală
Fluxul sanguin placentar este asigurat de arterele utero -placentare, care se dezvoltă în urma
modificărilor fiziologice induse de citotrofoblastul migrator interstițial și endovascular. Invazia trofoblastică produce distrucția stratului muscular și deteriorarea inervației autonome a arterelor
spiralate. [29]
Modificările se realizează in săptămânile 10 și 16 și interesează arterele spiralate până la
nivelul 1/3 interne a miometrului. În preeclampsie, aceste modificări sunt limit ate la segmentul
decidual, iar al doilea val de migrări trofoblastice este inhibat. Invazia insuficientă este și rezultatul
tulburărilor toleranței imunologice și are drept consecință reducerea fluxului sangvin utero -placentar.

5.2. Alterarea endoteliului vas cular
Endoteliul este un modulator al activității contractile a musculaturii netede subiacente și al
agregării plachetare. Celulele endoteliale produc hormoni, citokine mitogene, prostaglandine, factor
relaxant, endoteline. Injuria endotelială reprezintă un element major în patologia preeclampsiei. [30]

22

6. Anatomie patologică

Singura modificare specifică este întâlnită la nivelul rinichiului – endotelioză, lucru constatat
din puncție biopsică și microscopie electronică.
Macroscopic se constată:
• Hemoragii viscerale cu necroză și infarcte în ficat, corticosuprarenale, miocard și
mucoase;
• În eclampsie, hemoragii masive hepatice, alături de degenerescența galbenă și
atrofie, iar în creier edem și hiperemie;
• Placenta prezintă infarcte vechi albe și recente, roș ii;
Microscopic se constată;
• Necroză, tromboze;
• Depuneri de fibrină, întâlnite și la nivelul plecentei în spațiul intervilos;
• Endotelioză renală. [31]

7. Diagnosticul diferențial al hipertensiunii induse de sarcină
Diagnosticul disgravidiei tardive se reali zează relativ ușor pe baza triadei simptomatice
clasice. Se ridică însă dificultăți în diagnosticul diferențial atunci când afecțiunile sunt însoțite de
hipertensiune, edeme sau proteinurie. Acestea pot preceda sarcina, pot fi apărute concomitente sau
se s uprapun HTAIS:
 Hipertensiunea arterială esențială care de obicei se evidențiază înainte de săptămâna
a 24 -a de gestație;
 Boala arterială renală unilaterală;
 Feocromocitomul, afecțiune care nu se asociază cu edem și proteinurie sau cu
hiperuricemie, care î n HTAIS crește precoce chiar înaintea hipertensiunii arteriale;
 Coarctația și hipoplazia de aortă;
 Diferite afecțiuni renale: glomerulonefrita acută, glomerulonefrita cronică, sindromul nefrotic, insuficiența renală;
23

 Hiperaldosteronismul, diagnostic dificil, aldosteronul fiind crescut în ultimul trimestru
de sarcină.
Crizele de epilepsie se vor diferenția de:
 Epilepsie, în care se produce o emisie involuntară de urină, iar semnele de HTAIS sunt
absente;
 Tumori cerebrale sau meningită, care prezintă semnele neurologice corespunzătoare;
 Coma uremică, în care ureea este crescută, iar respirația are un miros de acetonă;
 Come de altă origine (alcoolică, diabetică, prin hematologie cerebrală), în care o
anamneză atentă, examenele de laborator și examenul genital a jută la punerea
diagnosticului. [32]

8. Diagnostic pozitiv

Se va face pe apariția semnelor clinice carateristice (creșterea valorilor tensionale, edem și
proteinurie), în a doua jumătate a sarcinii. Creșterea valorilor tensionale este criteriul esențial pen tru
susținerea diagnosticului de HTAIS, de apreciere a greutății și parametrul de evaluare a eficacității tratamentelor. Hipertensiunea arterială se caracterizează prin valori tensionale mai mari sau egale cu 140/ 90 mmHg care se mențin la determinări repe tate de timp de 6 -8 ore. Se consideră de asemenea
anormală o creștere care depășește cu 30 mmHg valorile sistolice anterioare și respectiv cu 15 mmHg
valorile diastolice, în special această creștere survine relativ rapid, în decurs de câteva săptămâni. HTA
este rareori severă (>160mmHg) sau chiar malignă, când se poate asocia cu alterări ale fundului de
o c h i ( F O ) ( e d e m r e t i n i a n , r e t i n i t ă , a n g i o s p a s m ) , s e m n e d e i n s u f i c i e n ț ă c a r d i a c ă s a u s e m n e
neurologice. [33]
În stabilirea diagnosticului de HTAIS, o mare semnificație clinică o are și determinarea
presiunii arteriale medii (PAM). PAM -ul reprezintă un indicator al travaliului cardiac, care arată
rezistența pe care trebuie să o învingă cordul. O creștere a PAM -u l u i c u p e s t e 2 0 m m H g î n c a d r u l
sarcinii reprezint ă un semn de alarmă, o valoare de peste 105 mmHg indicând în mod cert o HTA.
24

Proteinuria este în mod obișnuit moderată, sub 2 g/24de ore și numai rareori, în formele
severe, poate fi intensă, asociindu -se în acest caz cu un sidrom nefrotic. Calitativ, ea e ste de obicei de
tip glomerular și dispare de obicei după naștere, rareori persistând timp de mai multe luni după aceea.
Prezența proteinuriei are semnificație în privința prognosticului fetal, apreciindu -se că
mortalitata perinatală este de 2 -3 o r i m a i m are în cazul prezenței acestui simptom, comprativ cu
gravidele hipertensive fără proteinurie
Edemul în preeclampsie, spre deosebire de edemul din cursul sarcinii normale care este
localizat decliv, este observat la maini, față sau este generalizat, distrib uție care este rar întâlnită la
gravida normală. O altă caracteristică a edemului din preeclampsie este posibilitatea apariției sale
bruște cât și fapul că nu se remite după repaus în decubit lateral stâng.
În afara edemului clinic manifest se consideră s emn al preeclampsiei și creșterea excesivă în
g r e u t a t e a g r a v i d e i î n t i m p u l s a r c i n i i , a d i c ă o c r e ș t e r e p o n d e r a l ă m a i m a r e d e 1 3 -14 kg. Valoarea
clasică a curbei ponderale crește atunci când aceasta este urmărită dinamic, când prezintă variații mari cu epi soade de creștere marcată și când depășește 5 -6 kg în decursul ultimului trimestru. [34]
Semne clinice asociate ale afecțiunii și care anunță frecvent instalarea unor complicații sunt:
 Cefaleea cu localizare frontală, occipitală sau în cască, rezistentă la analgezicele
obișnuite. O cefalee severă poate precede primele convulsii eclamptice;
 Durerea epigastrică sau în hipocondrul drept determinată de distensia capsulei hepatice prin hemoragii și edem;
 Tulburările de vedere: tulburarea acuității vizuale, scoto ame, fosfene, ce sunt
concomitene cu gravitatea afecțiunii.
Investigații paraclinice
 Hemoglobina (Hb) și hematocritul (Ht) pot fi crescute datorită hemoconcentrației, sau în cazurile severe, poate exista o anemie datorită hemolizei;
 Trombocitopenia este un semn precoce fiind determinată de un consum crescut și de
o diminuare a duratei medii de viață a trombocitelor;
 Complexele solubile de fibrină sunt crescute în ser, iar produșii de degradare ai
fibrinei sunt crescuți atât în ser cât și în urină;
 Acidul uric este crescut, peste 6 mg%;
25

 Proteinle totale, albuminele și gama -globulinele sunt semnificativ diminuate;
 Examenul de urină relevă protinurie și ocazional, cilindri hialini. [35]

Diagnostic precoce: Deși diagnosticul HTAIS și al preeclampsiei pare simplu, bazat pe triada
clasică HTA, edem și proteinurie, cercetările recente au evidențiat că această afecțiune este un proces
cronic ce se dezvoltă cu mult înaintea simptomelor clinice, fiind de dorit ca diagnosticul să fie stabilit
în perioada preclinic ă pentru ca măsurile terapeutice să evite evoluția bolii.
Boala se dezvoltă cu mai multe săptămâni înainte de apariția semnelor clinice, în această
perioadă putându -se identifica femeile care vor dezvolta preeclampsie pe baza unor teste de
screening și anu me:
 Testul la angiotensină II se bazează pe considerentul că gravida normală dezvoltă o stare refractară la efectul presor al angiotensinei, pe când cea care va dezvolta
preeclampsie pierde această stare refractara încă din săptămâna 18 -22.
 Testul roll- over constă în măsurarea valorilor tensiunii arteriale la gravidă inițial în
decubit lateral stâng și apoi în decubit dorsal. O creștere a presiunii arteriale la
această schimbare de poziție cu >2 mmHg este anormală, prevestind instalarea unei
preeclampsii. Testul se realizează în săptămânile 26 -32 de sarcină. [36]

9. Factori de risc:
Factori materni
 Vârsta sub 20 sau peste 35 ani;
 Rasa neagră sau hispanică;
 Istoric familial de preeclampsie;
 Nuliparitate;
 Preeclampsie la o sarcină anterioară;
 Boli vasculare (renale, HTA, diabet, trombofilie). [37], [38]

26

Factori fetali
 Anomalii cromozomiale, malformații fetale;
 Sarcină molară sau multiplă, hidrops. [39]
Factori paterni
 „primipaternitate” , donor de spermă ;
 Preeclampsie la o sarcină cu altă purtătoare;
 Tată din sarcină preeclamptică;
 Expunere limitată a mamei la spermă;
 Sarcină cu alt partener;
 Interval mare între sarcini. [40], [41]

10. Complicațiile HTAIS

10.1. Complicații materne
1. Sindromul HELLP – asociază preeclampsiei trei tulburări biologice: a nemia hemolitică
microangiopatică, creșterea enzimelor hepatice, trombocitopenie. Deși valorile
tensionale nu sunt întotdeauna foarte ridicate, majoritatea autorilor sunt de acord că acest sindrom definește o formă gravă de preeclampsie.
2. Insuficiența renal ă acută (IRA)- poate surveni fie aproape de termen, fie după
naștere, fiind o complicație a manifestărilor eclamptice, a hematomului retroplacentar sau a necrozei corticale renale. IRA se manifestă prin tabloul clinic al unei necroze tubulare și se caracte rizează prin oligurie, creșterea rapidă a azotemiei
și tulburări în metabolismul apei și al electroliților.
3. Diagnosticul de IRA se pune pe baza coroborării circumstanțelor etiologice asociate cu scăderea debitului urinar sub 20 ml/min și cu apariția modifi cărilor sanguine
metabolice secundare patologiei de eliminare a produșilor de metabolism intermediar, în special cei rezultați din metabolismul proteic. Principiile de tratament
in IRA includ tratament de susținere și dializă până ce funcția renală se refa ce, iar
27

odată cu stabilizarea stării clinice a mamei, dacă fătul este matur, va trebui terminată
nașterea. [42]
4. Apoplexia utero -placentară – reprezintă un accident brutal care se manifestă prin
metroragie minimă, durere abdominală, uter cu tonus crescut (ut er de lemn).
Prognosticul este sever, gravida prezentând stare de șoc, IRA, coagulare
intravasculară diseminată (CID), iar mortalitatea fetală se ridică la 65% din cazuri. Cu
toate că mecanismul prin care hipertensiunea arterială produce dezlipirea prematu ră
a placentei nu este clar, se postulează că modificările vasculare ale hipertensiunii produc o reducere a fluxului sanguin miometrial. Ca o consecință apare o zonă infarctizată izolată, care se poate extinde în deciduă, ducând la apariția hemoragiei.
5. Eclampsia – este caracterizată prin convulsii tonico -clonice ce apar pe fondul unei
hipertensiuni induse sau agravate de sarcină, incidența ei fiind de 0,05 -0,7% din
totalul nașterilor. Criza eclamptică evoluează în 4 stadii:
a) Faza de invazie – apare pe neaștept ate, fără aură și se caracterizează prin contracții
scurte și superficiale ale mușchilor feței, pleoapele se închid și se deshid convulsiv,
fruntea se încrețește, limba este proiectată și retrasă în gură, capul execută mișcări
de lateraliate
b) Faza convulsii lor tonice – urmează după faza de invazie, apărând convulsii ale feței, în
timp ce toți mușchii corpului, împreună cu diafragmul și mușchii respiratori sunt
prinși într -o contractură în extensie care va dura 5 -30 secunde. Ochii sunt fixați în
sus și în late ral, iar corpul rigid rămâne în opistotonus. Respirația se oprește, fața
devine violaceu -negricioasă, este edmațiată, limba poate fi proiectată afară din gură
și mușcată. [43]
c) Faza convulsiilor clonice care debutează cu respirații zgomotoase urmate de
cont racții scurte și frecvente a tuturor grupurilor musculare dar predominent la
membre și față. Mușchii ochilor, ai gurii, ai gâtului se contractă violent și imprimă
capului mișcări în toate sensurile; umerii se ridică în sus și în jos, iar brațele lovesc
corpul. Ambele se deplsează transversal în fața abdomenului executând mișcări de
,,toboșar,, iar membrele inferioare execută mișcări asemănătoare celor de înot. Către
28

sfârșitul perioadei clonice, care durează în medie 1 -2 minute, mișcările convulsive se
răresc, devin mai ample, apoi se opresc, gravida rămânând într -o stare de
somnolență sau cel mai frecvent coma.
d) Coma – cu durată variabilă, perioada în care bolnava este insensibilă, în midriază și cu
reflexul corneean abolit. Respirația este zgomotoasă, iar mus culatura este relaxată,
flască.
e) Numărul acceselor eclamptice este de 1 -2 în formele ușoare și câteva zeci în formele
severe. Hipertermia, cu valori uneori peste 39 grade este un semn de gravitate, iar
proteinuria este constantă și se poate însoți de hemoglobinurie. [44]
Mortalitatea maternă legată de eclampsie variază între 0 -13% iar mortalitatea perinatală
între 10 -30%, cele mai frecvente cauze ale mortalității perintale crescute fiind apoplexia
uteroplacentară și prematuritatea. [45]
10.2. Complicații fetale
Sunt la fel de importante ca și cele materne. Riscurile privind fătul și noul născut provenind
dintr -o sarcină asociată cu hipertensiunea arterială sunt condiționate de: avort, moartea fătului în
uter, hipotrofie, prematuritate. Hipertensiunea arterială determină o suferință fetală cronică prin perturbarea fiziologiei unității feto -placentare. Aceste tulburări care se instalează în ultimul trimestru
de sarină, au drept consecință două procese importante: hipoxia fetală cronică și malnutriția. Prognosticul fetal este de multe ori rezervat datorită lipsei de mijloace adecvate de evaluare reală a
gradului afectării metabolice, hipoxemice și trofice fetale, mortalitatea perinatală fiind mult crescută.

Incidența mortalității la copiii născuți din mame hipertensive oscilează între 12 -19%, iar în
formele severe, majore, se poate ajunge la 30% prematuri, iar hipotrofia fetală se observă cu o
frecvență de două ori mai mare decât la gravidele nehipertensive, atingând valoarea de 9 -12%.
Creșterea acidului uric în serul gravidelor hipertensive reprezintă nul dintre indicatorii cei mai valoroși în evaluarea riscului fetal, constatându -se existența unei strânse corelații între severitatea
preeclampsiei și creșterea uricemiei. [46]

29

11. Conduita terapeutică

Este foarte important să se țină cont în alegerea atitudinii terapeutice de forma
preeclampsiei, de vârsta gestațională a sarcinii și starea de sănătate a mamei și a fătului.
Atitudinea terapeutică depinde de: forma preeclampsiei, starea mamei și a fătului, vârsta
sarcinii, iar obiectivele terapeutice sunt: afectatre minimă materno -fetală, naștere cât mai aproape de
termen, prevenire a eclampsiei.
Tratamentul preeclampsiei include: monitorizare clinică și paraclinică, medicația
antihipertensivă, regimul igieno -dietetic, termin area nașterii ( tratament etiologic). Pacientele trebuie
informate despre riscul amânării nașterii, medicul documentând această informare. [47]
11.1. Tratamentul profilactic al HTAIS
Are scopul de a proteja mama contra riscurilor HTA și de a mări protecția feta lă, el
adresându -se în special femeilor predispuse la tulburări hipertensive: primiparelor foarte tinere sau
peste 35 de ani, istoricul familial de preeclampsie- eclampsie, sarcină gemelară sau multiplă, diabet
zaharat (DZ ), boli vasculare cronice.
În scop profilactic se pot utiliz doze scăzute de aspirină (80mg/zi) sau asocierea între
dipiramidol și aspirină începând cu săptămâna a 18 -a de gestație, reducerea incidenței preeclampsiei
la aceste femei fiind atribuția supresiei selective a sintezei de trombox an de către trombocite cu
producția endotelială de prostaciclină. Suplimentarea vitaminică și minerală în cadrul regimului
alimentar al gravidelor ca și administrarea uleiului din ficat de pește și a unui supliment de calciu
poate contribui semnificativ la reducerea riscului de dezvoltare a preeclampsiei. [48], [49], [50], [51]
11.2. Tratamentul curativ al HTAIS
Acest sindrom reprezintă o eventualitate redutabilă atât pentru mamă cât și pentru făt. Ca și
obiective terapeutice sunt urmărite:
 terminarea sarcinii c u o afectare cât mai mică maternă și fetală;
 prevenirea preeclampsiei;
 permiterea nașterii unui copil viu, sănătos, cât mai aproape de termen, cu o bună
adaptare neonatală.

30

11.3. Tratamentul medical al HTAIS
Măsuri de supraveghere:
Conduita în formele ușoare- control bisăptămânal cu măsurarea tensiunii arteriale, greutății
corporale, proteinuriei și săptămânal – uricemia. În formele severe se recomandă internarea gravidei în
spital.
Măsuri igieno -dietetice:
Se recomandă repausul în decubit lateral stâng, deoare ce favorizează natriureza fiziologică
și crește fluxul utero placentar, regim dietetic hiperproteic, normosodat și bogat în vitamine și
interzicerea alcoolului și a fumatului. [52], [53]
Tratament medicamentos:
Are drept scop menținerea valoril or arteriale diastolice între 90 -100 mmHg. Medicația
antihipertensivă se utilizează cu rolul prelungirii duratei sarcinii cât mai aproape de termen și pentru
ameliorarea prognosticului perinatal. Tratamentul hipotensor nu trebuie să fie brutal, să scadă TA
rapid la niveluri joase, normale în afara sarcinii, dar insuficinte de a menține perfuzia placentară în
preeclampsie. În acest scop se pot utiliza hipotensoare ca hidralazina (30 -200mg/zi), dihidralazina
(50-150mg/zi), diazoxidul (30- 75mg/zi), alfametildo pa (250- 2000mg/zi), labetalol (600 -2000m g/zi),
nifedipina (20 -80mg/zi) . Medicația diuretică trebuie evitată în tratamentul hipertensiunii arteriale din
sarcină deoarece agravează hipovolemia, scade perfuzia sanguină utero -placentară, poate produce
tulburăr i electrolitice și alcaloză metabolică. [54]
Tratamentul etiologic este cel obstetrical, ce are în vedere terminarea sarcinii, deoarece
riscurile materne și fetale peristă atâta timp cât produsul de concepție se află în cavitatea uterină. Rezolvarea nașter ii depinde de severitatea cazului, semnele de suferință fetală și de vârsta sarcinii.
În sarcina > 37 săptămâni de amenoree se recomandă inducerea nașterii pacientelor cu
preeclampsie ușoară. După 34 de săptămâni de amenoree se consideră că fătul atinge ma turitatea
pulmonară la care riscul fetal devine mai mic decât riscul matern dat de continuarea evoluției sarcinii. [55]
În cazul sarcinilor < 37 de săptămâni medicul poate decide amânarea nașterii în interes fetal
la pacientele cu preeclampsie ușoară. Preeclampsia nu accelerează maturizarea pulmonară fetală, iar complicațiille fetale ca detresa respiratorie și hemoragia intraventriculară, au aceeași frecvență ca la
31

nou născuții prematuri din mame normotensive. Diagnostiul de preeclampsie nu impune o indicație
pentru nașterea prin operție cezariană (OC). [56], [57], [58]
Inducerea nașterii la peste 27 săptămâni: calea de naștere se va alege în f uncție de indicațiile
obstetricale. După 34 săptămâni, riscul fetal este mai mic decât cel matern prin continuarea sarcinii.
Sub 37 săptămâni, monitorizare în următoarele condiții:
 Presiune arterială< 150/100 mmHg
 Proteinurie <1g/24h
 Semne de HTAIS severă absente
 Control de 2 ori pe săptămână
Gravidele trebuie să se prezinte la maternitate în caz de : sângerare vaginală, contracții
uerine, modificari ale MAF (mișcări active fetale), pierderi de LA (lichid amniotic), creșteri ale PA
(primul semn de HTAIS), cefalee, tulburări vizuale, durere epigastrică. [59]
Tratamentul eclampsiei urmărește pe de o parte îndepărtarea crizei eclamptice și pe de altă
parte evacuarea uterului. Obiectivele tratamentului constau în: controlul convulsiilor, controlul TA, corecția hipoxiei și acidozei, nașterea după controlul convulsiilor.
Planul specific de tratament cuprinde:
 controlul convulsiilor cu sulfat de magneziu, utilizând o doză de încărcare administrată intravenos, urmată de administrări periodice intramusculare;
 injecț ii intravenoase (IV) intermitente cu hidralazină, în scopul scăderii TA, atunci când
TA diastolică este mai mare sau egală cu 110 mmHg;
 evitarea diureticelor și a agenților hiperosmotici;
 limitarea administrării de lichide IV, cu excepția cazurilor în care se pierde excesiv
masa lichidiană;
 Nașterea/ întreruperea rapidă a sarcinii este singurul mijloc de rezolvare a crizelor
convulsivante.
Odată cu nașterea, modificările patologice ale eclampsiei dispar rapid. Rezolvarea nașterii
într-un interval de timp câ t mai scurt posibil este obiectivul principal care previne repetarea acceselor
și salvarea în multe cazuri a fătului, dar întreruperea obstetricală a sarcinii va fi evitată atâta timp cât
32

persistă convulsiile sau coma. Dacă evoluția este favorabilă sarcina va fi întreruptă la scurt timp după
criza eclamptică. [3]
Preeclampsia netratată poate fi compliată de apariția eclampsiei. Eclampsia este
caracterizată prin apariția convulsiilor la o pacientă preeclamptică, fără a putea fi asociate cu alte
cauze. [60]
11.4. Terapia anticonvulsivantă
Sulfatul de magneziu este folosit pentru prevenirea convulsiilor eclamptice, a recurenței
cestora și reducerea mortalității și morbidității materne și fetale. Este recomandată administrarea
sulfatului de magneziu atât pe durata tr avaliului cât și timp de 24 – 48 de ore după naștere.
Deoarece incidența convulsiilor este mai redusă la femeile cu HTA fără protein urie (aprox.
0,1%), la acest grup nu se recomandă terapie anticonvulsivantă profilactică. Nu se cunoaște exact
mecanismul pri n care acționează sulfatul de magneziu. Se presupune însă că induce o vasodilatație
cerebrală cu diminuarea vasospasmului, protejând celulele endoteliale de efectele negative ale
radicalilor liberi. Se mai presupune că previne pătrunderea ionilor de calciu în celulele ischemice,
inhibând astfel activitatea unității contractile actină- miozină.
Sulfatul de magneziu determină scăderea eliberării de acetilcolină la nivelul plăcii
neuromotorii, blocând astfel transmiterea i mpulsurilor nervoase la muscula ra nete dă vasculară. În
timpul tratamentului cu sulfat de magneziu se impune o monitorizare atentă a pacientei pentru
prevenirea intoxicației cu magneziu. Se monitorizează diureza, FR (frecvența respiratorie) și reflxele
osteotendinoase profunde. Reflexul rotulia n dispare la valori al magnezemiei de 8 -10 mEq/l, detresa
respiratorie apare la valori de 10 -1 5 m E q / l , i a r a r i t m i i l e c a r d i a c e l a v a l o r i m a i m a r i d e 1 5 m E q / l .
Dispariția clinică a reflexului rotulian permite depistarea cliică a hipermagnezemiei. Ca antagoni st se
foosește gluconatul de Ca – 1g la 3 minute (min)- soluție (sol) 10%.
De asemenea, sulfatul de magneziu (MgSO4) poate să reducă variabilitatea de mică durată a
cordului fetal. [61]
11.5. Terapia antihipertensivă
Tratamentul antihipertensiv în sarcină se fo losește pentru prevenirea complicațiilor materne,
a accidentului vascular cerebral (AVC) și a hemoragiei intracraniene. Obiectivul în alegerea claselor de
medicamente pentru acest tratament îl reprezintă prevenirea complicațiilor majore cu efecte
33

secundare minime asupra fătului. Beneficiile tratamentului hipotensor asupra fătului sunt discutabile,
terapia antihipertensivă putând fi o cauză a hipotrofiei fetale. Prin stabilirea însă a valorilor tensionale,
sarcina poate fi prelungită în medie cu cel mult 14 zile, în cazul apariției preeclampsiei, reducând astfel riscurile asociate prematurității. [62]
Antagoniștii 2 – adrenergici
Metildopa este reprezentantul acestei clase de hipotensoare. Acesta se metabolizează în
alfametilnorepinefrină, ce va înlocui norepinefrina în veziculele neurosecretoare din terminațiile nervoase. Este rezistent la monoaminoxidază, astel că va avea efecte la nivlul receptorilor ala adrenergici. Astfel, scăzând tonusul simpatic, scade rezistența vasculară sistemică, cu efecte minime asupra DC.
Se folosește în doze de 0,5 – 3 g /zi per os divizate în 2 -3 doze. Scăderea TA are loc treptat,
prin mecanisme indirecte, în 6 -8 ore (h). Se folosește în sarcină pentru cazurile ce nu necesită scădere
r a p i d ă a T A , î n s p e c i a l p e n t u t r a t a m e n t u l d e f o n d a l H T A I S . E s t e b i n e t o l e r a t ș i s c a d e î n c i d e n ț a
hipertensiunii severe.
Vasodilatatori direcți
1. Hidralazina este cea mai utilizată în sarcină. Aceasta are un efect vasodilatator direct,
relaxând musculatura arteriolară. Vasoconstricția va activa reflex sistemul nervos simpatic, determinând creșterea reninei plasmatice și retenție hidrică. Astfel, hidralazina scade rezistența vasculară periferică, crește DC, fluxul renal și uterin. Se folosește în
cazurile severe de hipertensiune ce nu au putut fi controlate cu metildopa.
Se administreză IV, în bolus sau per os. Cel mai eficient mod de administrare este în bolus IV
la intervale ajustate după răspunsul presor.
Efectul maxim se obține după 20 de min de la injectare, durata de ac țiune fiind de 6 -8 h.
• se începe cu o doză de atac de 5 mg în bolus I.V., injectată la un interval de 1 -2 min;
• dacă după 20 min TAD nu scade la 100 mm Hg, se repetă o doză de 5 -10 mg;
• drogul se administrează la nevoie (de obicei după 3 h), dacă valorile TA se
stabilizează;
• absența efectului hipotensor după 20 mg de hidralazină impune alegerea unui alt
agent antihipertensiv.
34

Ca efecte secundare asupra fătului au fost raportate cazuri de trombocitopenie neonatală.
[63]
2. Nitroprusiatul de sodiu este un donor direct de oxid nitric (ON). Oxidul nitric eliberat direct
relaxează neselectiv, atât musculatura venoasă, cât și pe cea arteriolară, prin activ area
guanilil ciclazei și acumularea guanozin 3,5 – monofosfatului.
Se recomandă doar în urgențele hipertensive din preeclampsie, rezistente la hidralazină,
labetalol sau nifedipină. Se administrează în perfuzie, 0,25 nanograme/kg corp/min, doza maximă de
5 nanograme/kg corp/min. Intoxicația fetală cu cianuri limitează utilizarea acestui drog în sarcină. [64]
3. Beta -Blocanți
Labetalolul este un beta -bloant neselectiv, care are capacitatea de a bloca receptorii alfa1
vasculari. Receptorii alfa 1 mediază activit atea cronotropică și ionotropiă a stimulării simpatice, iar cei
de la nivelul rinichiului modulează sinteza rninei. Activarea receptorlor alfa 2 duc la relaxarea
musculaturii căilor respiratorii și determină de asemenea, vasodilatație periferică.
Este rez ervat formelor severe de preeclampsie, rezistente la hidralazină sau în asociere cu
hidralazina.
Doza de atac este de 20mg în bolus I.V. După 10 minute nu apare efectul hipotensor dorit, se
i n j e c t e a z ă o a l t ă d o z ă d e 4 0 m g . D o z a m a x i m ă e s t e d e 2 2 0 m g . E s t e contraindicat la gravidele cu
astm și insuficiență cardiacă congestivă (ICC). Dozele mari de labetalol induc hipoglicemie fetală. [65]
4. Antagoniștii canalelor de calciu
Aceștia acționează prin inhibarea influxului ionilor de calciu prin canalele de calciu, cu efecte
asupra miocitelor cardiace, celulele musculare netede de la nivelul arteriolelor, cu efecte minime asupra circulației venoase.
Nifedipina este medicamentul din această clasă cel mai frecvent folosit în sarcini având
complicații hipertensive. Efec tul se instalează la 10 -12 minute după administrarea sublinguală.
Suferința fetală acută, posibilă ca urmare a scăderii abrupte a TA (TAD sub 90 mmHg),
c o n t r a i n d i c ă n i f e d i p i n a î n s a r c i n ă ș i t r a v a l i u . T o t u ș i e s t e i n d i c a t ă î n p o s t p a r t u m , î n d o z ă d e 1 0 -20
mg/ zi, administrate sublingual.
35

Asocierea nifedipinei cu MgSO4 impune supravegherea atentă a gravidei, datorită incidenței
crescute a hipotensiunii severe și a blocajului neuromuscular, cu efecte nefavorabile asupra fătului.
[66]
5. Diureticele
Diureticele sunt printre cele mai folosite medicamente în tratamentul hipertensiunii arteriale
la pacientele negravide. Acestea scad TA prin creșterea excreției hidrosaline.
Conform studiilor, diureticele nu influențează incidența preeclampsiei sau a hipertensiunii
severe. În preeclampsie, acesta determină o scădere suplimentară a volumului plasmatic, cu repercursiuni negative asupra fătului. Prin scăderea volumului plasmatic, crește concentrația acidului uric sangvin.
Astfel, diureticele nu sunt folosite în sarcină, decât în cazul preeclampsiei sau al eclampsiei
complicat cu edem pulmonar acut (EPA) sau IRA.
6. Modulatori ai sistemului renină- angiotensină -aldosteron
Inhibitori ai enzimei de conversie (IEC) ai angiotensinei, determină scădere AII și a
aldosteronului, blocând vasoconstricția.
În sarcina normală, toate elementele sisemului renină- angiotensină -aldosteron (RAA) sunt
crescute. În preeclampsie, AII este mai scăzută decât în sarcina normală, însă apar autoanticorpi ce activează receptorii angiotensinei.
Aceste medicamente nu sunt folosite în preeclampsie, din cauza efectelor negative asupra
fătului manifestate prin oligoamnios, disgenezie sau hipoplazie renală. [67]
11.6. Indicațiile tratamentului medicamentos în preeclampsie
Tratamentul antihipertensiv în preeclamps ie se rec omandă a fi început la valori ale TA
150/100 mmHg. TA arterială sub tratamentul antihipertensiv nu trebuie să scadă sub 140/90 mmHg.
Labetololul este medicamentul de primă intenție în tratamentul preeclampsiei. În cazul în
care acesta lipsește , s e va institui tratament cu metildopa. În cazul în care aceste două medicamente
nu pot fi administrate, se va recurge la tratamentul cu nifedipină sublingual. Nu este indicată administrarea concomitentă a nifedipinei și a sulfatului de magneziu, deoarece ex istă riscul unei
scăderi bruște a TA. Alte medicamente ce pot fi utilizate în tratamentul antihipertensiv sunt
verapamilul și diltiazemul, administrarea acestora fiind considerată sigură pe parcursul sarcinii.
36

Nu se folosesc pe parcursul sarcinii diuretice (au efect teratogen) și IEC. De asemenea, se
recomandă să nu se administreze atenolol, din cauza scăderii volumului plasmatic, ce poate da
restricții de creștere intrauterine.
În formele acute de HTA, se administrează labetalol, I.V. bolus sau perfuzie endovenoasă. În
cazurile în care există contraindicații (astm bronșic), se indică instituirea tratamentului cu hidralizină.
Se poate folosi pentru tratamentul hipertensiunii acute și diazoxidul, un medicament sigur și eficient
în puseul acut.
Pentru formele de HTA refractare la tratament se poatte folosi nitroprusiatul de sodiu
administrat I.V. Datorită riscului de intoxicare cu cianuri, acesta nu trebuie folosit mai mult de patru ore. [68]
Terapia anticonvulzivantă este reprezentată de sulfat de magneziu. A cesta este folosit atât
în criza eclamptică, pentru tratamentul convulsiilor, cât și pentru prevenirea apariției și a recurențelor
acestora. Sulfatul de magneziu se admiistrează la debut de travaliu sau în inducția anestezică, în cazul
OC.
Sulfatul de magneziu poate produce bradicardie fetală, aceasta fiind considerată normală
dacă nu durează mai mult de 3 -5 min. Ca mecanism compensator, va apărea tahicardia fetală. Ritmul
cardiac fetal trebuie să revină la normal în max 20 -30 min de la administrarea sulfa tului de magneziu.
În caz contrar, trebuie luată în calcul existența unei alte patologii ce poate determina anomalii ale ritmului cardiac fetal.
De asemenea, pacientele cu formă severă de preeclampsie vor beneficia de tratament cu
sulfat de magneziu încă 1 2-48 h post- partum. [69]
Sulfatul de magneziu este contraindicat la pacientele cu miastenia gravis. Pentru recurențele
convulsive se indică tratamentul cu sulfat de magneziu, maxim 2 bolusuri a 2 g sulfat de magneziu 20%. În cazul eșecului tratamentului cu sulfat de magneziu, pot fi folosit diazepamul, amobarbitalul
sau fenitonina.
Diazepamul deprimă centrul respirator, astfel că doza maximă nu trebuie să depășească 30
mg/h. În cazul eșecului tratamentului medicamentos, ventilația asistată prin intubație o ro-traheală
(IOT) rămâne singura alternativă.
37

În cazul diminuării reflexelor osteotendinoase, a apariției modificărilor cardiace sau în
prezența miocloniilor, se folosește ca antagonist pentru sulfatul de magneziu, calciu gluconic 10% în
doză de 1g în 7 mi n. [70], [71], [72]

12. Rolul asistentului medical în îngrijirea pacientei cu preeclampsie

12.1. Îngrijirea gravidelor bolnave
Îngrijirea gravidelor bolnave trebuie să țină cont de două probleme importante: asigurarea
igienei sarcinii și evitarea procedeelor de in vestigație și de tratament dăunătoare gravidei și fătului.
Gravidele bolnave vor fi asezate în saloanele cele mai igienice, mai bine încălzite, mai
luminoase, îndreptate spre răsărit, în care nu sunt internate cu patologii grave, care să tulbure liniștea sau să le creeze emoții. Învelitoarea de pat trebuie să fie ușoară, dar călduroasă. Lenjeria de pat și de
corp va fi schimbată cât mai des.
12.2. Toaleta zilnică
Este de dorit ca gravida să facă zilnic baie la temperatura de 36 -37 grade. Baia în apa rece
sau pre a fierbinte poate declanșa contracții uterine, urmate de avort sau naștere prematură. În ultima
lună a sarcinii baia se va face numai sub duș. Dacă starea gravidei nu permite baia la cadă sau la duș i
se va face baie pațial sau total în pat. Funcțiile piel ii pot fi activate prin frecționarea după baie cu un
prosop mai aspru.
Îngrijirea cavității bucale este obligatorie la gravide. Sarcina, prin sustragerea sărurilor
minerale din organismul mamei, face ca dinții să se carieze mai ușor, în special dacă regimu l alimentar
este carențat în calciu și vitaminele C și D. Cariile dentare se pot suprainfecta dând naștere la infecții de focar, cu urmări grave în timpul nașterii.
Toaleta organelor genitale externe se face zilnic, cu apă și săpun. În cursul sarcinii, ca ntitatea
secreției vaginale crește în mod fiziologic, deci nu trebuie să inspire îngrijorare.
Mameloanele vor fi masate ușor zilnic, după baie, tamponate cu o pânza mai aspră și unse cu
lanolină. Aceste procedee întăresc pielea și previn fisurile și infec țiile. Pentru a preveni vergeturile
abdominale, în ultimele 2 -3 luni de sarcină se va avea în vedere hidratarea pielii cu creme sau uleiuri
speciale. [73]
38

12.3. Regimul dietetic
Trebuie să se respecte afecțiunea pentru care s- a făcut internarea, însă protecția d iferitelor
organe trebuie realizată mai mult prin modul de preparare al alimetelor, decât prin scoaterea lor din
alimentația gravidei. Dezvoltarea fătului necesită toate principiile alimentare, care nu pot lipsi din alimentația mamei. În caz contrar, acest a le va sustrage din organismul mamei, ceea ce va avea ca
rezultat anemierea și cașectizarea acesteia și contracții uterine insuficiente în timpul nașterii. În cadrul regimului dietetic prescris pentru diagnosticul de internare se va asigura gravidei o ali mentație bogată
în zarzavauri, fructe, ouă, lapte și derivatele lui, care asigură un aport bogat de proteine, vitamine și
săruri minerale. Preparatele făinoase și pâinea integrală contribuie la susținerea funcției importante a
intestinului. Carnea proaspăt ă și dulciurile completează alimentația gravidei. Lichidele trebuie, de
asemenea, asigurate. În ultimul trimestru al sarcinii , rația zilnică de clorură de sodiu se reduc la 5 -6 g,
paralel cu aceasta se pot reduce și lichidele.
Necesitățile calorice ale or ganismului raportate la greutatea corporală trebuie puțin depășite
(3000- 3500 calorii, în 24h), însă cantitatea alimentelor consumate nu trebuie să depășească pe aceea
consumată înainte de gravide. Alimentele împărțite conform regimului spitalicesc în 5 me se pe zi, nu
trebuie să încarce aparatul digestiv al gravidei cunoscând că digestia este mult îngreuntă în timpul sarcinii. [74]
12.4. Asigurarea tranzitului intestinal
G r a v i d e l e î n s p e c i a l î n a d o u a j u m ă t a t e a s a r c i n i i , s u f e r ă d e c o n s t i p a ț i e . Î n c u r s u l
îmbolnăvirilor care reclamă păstrarea repausului la pat, constipația se agravează și mai mult, lipsind activitatea zilnică necesară reglementării tranzitului. Îngrijirea gravidelor bolnave trebuie să prevadă supravegherea și normalizarea tranzitului intest inal. Purgativele obișnuite, sulfatul de magneziu,
uleiul de ricin, prin hiperemia organelor din micul bazin și contracțiile pe care le provoacă, pot periclita sarcina, deci ele nu trebuie utilizate. Se va căuta să se reglementeze tranzitul prin mijloace n aturale,
administrând gravidei un regim cu multe fructe, compoturi, prune uscate și multe lichide. Se pot da pe
stomacul gol, câte un pahar cu apă rece și câteva lingurițe cu miere de albine sau dulceață, sau seara
înainte de culcare câte un pahar cu iaurt . Modelele de mai sus pot fi alternate, preferând -o pe aceea
care dă rezultate mai bune. [75]
39

12.5. Supravegherea gravidei bolnave
T r e b u i e f ă c u t ă c u o a t e n ț i e d e o s e b i t ă , ț i n â n d s e a m a n u n u m a i d e a f e c ț i u n e a e i , c i ș i d e
simptomatologia sarcinii normale și patologice, precum și de complicațiile care pot rezulta din evoluția
bolii în organismul și așa suprasolicitat prin graviditate.
Alături de datele care trebuie notate obligatoriu în foaia de temperatură, asistentul trebuie să
fie atent la orice modificare apărută în evoluția bolii sau a sarcinii, în cursul spitalizării. Astfel la gravide
se pot instala relativ frecvent cefale, tulburări vizuale, tulburarea funcției renale, tradusă prin oligurie, edeme, hipertensiune arterială, fiind semne prevestitoare ale preecla mpsiei gravidice. Stările de
insuficiență cardiacă se instalează de asemenea mai ușor, inima fiind expusă la un efort mai mare.
Hemoragiile pulmonare sau gastrice sunt și mai periculoase, fiind favorizate, mai ales în ultimele luni ale sarcinii, de tulbur ări vasomotorii de natură endocrină.
Din acest motiv, bolnavelor gravide li se va măsura în mod regulat tensiunea arterială, se va
ține evidența exactă a echilibrului hidric prin notarea eliminărilor si consumului de lichide, precum și a
greutății corpora le. De asemenea se va face controlul sistemic al urinei pentru decelarea stărilor de
toxicoză gravidică, tulburările renale, tulburările aparatului glicoreglator (glicozurie). Recoltarea urinei se va practica din urina emisă spontan după toaleta locală riguroasă, din mijlocul jetului și numai în cazuri excepționale cu sonda. Recoltarea urinei cu sonda se face, de asemenea, după toaleta locală riguroasă, în condiții de sterilitate perfectă, căci secrețiile vaginale abundente din timpul sarcinii vor
putea fal sifica rezultatele prin amestecarea lor cu urina, iar sonda ar putea vehicula unele infecții în
vezică.
Orice durere abdominală sau apariția unor contracții uterine trebuie să fie urmărită cu
atenție, independent de vârsta sarcinii, întrucât o serie de îm bolnăviri intercurente pot declanșa o
naștere premtură. Descoperirea și recunoașterea la timp a acestor contracții dă posibilitatea
medicului de a interveni la timp, pentru oprirea nașterii premature sau de a lua măsuri necesare pentru asigurarea unei nașt eri normale. Observarea întârziată a nașterii expune atât mama, cât și
cpilul la pericole precum rupturi de perineu, asfixie, aspirație de lichid amniotic. [76]
40

12.6. Administrarea medicației
Se va face numai la recomandarea medicului sau sub aprobarea lui. Medi camentele lipsite de
efecte teratogene nu sunt contraindicate în general și în doze obișnuite majoritatea lor pot fi
administrate fără niciun pericol.
12.7. Supravegherea produsului de concepție
Este una din sarcinile elementare ale îngrijirii oricărei bolnave. Evoluția normală a sarcinii se
urmărește cel mai simplu prin supravegherea limitei la care a ajuns fundul uterin. Începând cu luna a patra a sarcinii, uterul se palpează deasupra simfizei pubiene. La sfârșitul lunii a cincea fundul uterului se găsește la j
umatea distanței dintre simfiză și ombilic și peste o lună ajunge la ombilic. La sfârșitul
lunii a șaptea este cu trei degete deasupra ombilicului. La sfârșitul lunii a opta ajunge la jumătatea distanței dintre ombilic și apendicele xifoid, iar peste o lun ă, sub acesta până la epigastru.
Începând cu săptămâna a 20 -a a sarcinii, trebuie ascultate în mod regulat zgomotele
cardiace fetale. Alura cardiacă a acestuia este de 120 -160/minut. Abaterile în plus sau în minus,
precum și orice aritmie, trebuie raportat e medicului. Măsurile de îngrijire a fătului includ și stabilirea
unei eventuale incompatibilități de sânge în sistemul Rh în familia gravidei. [73]
Dacă în cursul îngrijirii femeilor gravide, asistentul află că în familia gravidei sau a soțului au
existat anomalii congenitale, sau dacă embrionul a fost iradiat printr -un examen radiologic neprotejat
al mamei, dacă femeia s -a autotratat cu medicație teratogenă, a avut avorturi spontane repetate, se
v-a aduce la cunoștință medicului, pentru ca gravida să fie supusă metodelor de diagnostic prenatal.
Gravida trebuie ferită de infecții supraadăugate. Stările de subfebrilitate, în aparență
neînsemnate, ca și apariția unui exantem, trebuie arătat medicului, întrucât acesta poate fi manifestarea unei boli infecțioas e cu efect teratogen
12.8. Prevenirea infecțiilor supraadăugate
Bolnavele gravide vor fi ferite în mod deosebit de infecții. Ele sunt mai susceptibile de a
contacta boli infecto -contagioase, gravidele vor fi internate în rezerve, în saloane cât mai mici,
alegând bine cazurile cu care va fi internată gravida.
12.9. Gimnastica terapeutică în pat și masajul
Pentru dezvoltarea normală a sarcinii și pregătirea pentru naștere, este necesar ca gravida
să execute mici eforturi fizice. Repausul prelungit, determinat de starea d e boală, dăunează
41

dezvoltării sarcinii. Munca ușoară și plimbările zilnice, necesare tonificării mușchilor și susținerii
circulației periferice, trebuie compensate printr -o gimnastică executată la pat sau în cameră, alcătuită
din mișcări pasive și active. Exercițiile de gimnastică trebuie executate sistematic în tot timpul șederii
în pat și chiar după părăsirea spitalului, în limita posibilităților prescrie. [77]
12.10. Îngrijirile pre și postoperatorii la femeile gravide
În cursul sarcinii se ivește de multe ori necesitatea unor intervenții chirurgicale de altă
natură: apendicectomie, ocluzie intestinală, etc. Pregătirea gravidei trebuie făcută cu cea mai mare minuțiozitate, căci ele intră foarte ușor în stare de șoc în cursul intervențiilor sau al hemoragiilor. U n
rol deosebit de important il are în acest caz asistentul, înlăturând frica gravidei de operație și loniștind -o asupra evoluției fătului. Dacă cu toate măsurile luate, sarcina se întrerupe, în cursul sau
după intervenție, asistentul trebuie să știe să lin iștească bolnava, pentru că traumatismul psihic
supraadăugat celui operator să nu -i declanșeze starea de șoc postoperator.
Mobilizarea în pat după intervenții chirurgicale se va face cu cea mai mare prudență.
Ridicarea din pat se va aproba numai după câtev a zile, mișcările de deplasare fiind înlocuite cu
gimnastica terapeutică în pat, pentru prevenirea stazei și trombozei venoase. Se va urmări cu atenție
integritatea sarcinii, controlându -se cât mai des scurgerile vaginale și în cazul apariției de sânge sau
lichid amniotic se va anunța imediat medicul.
Indiferent pentru ce patologie se internează, gravida trebuie menținută permanent într -o
s t a r e d e b u n ă d i s p o z i ț i e , c e e a c e v a c o n t r i b u i î n m a r e m ă s u r ă , a t â t l a v i n d e c a r e a e i , c â t ș i l a
dezvoltarea normală a sa rcinii. [78]

42