Incontinența urinară este definită ca o pierdere involuntară de urină pe uretră. Orice [614857]

DEFINIȚIE

Incontinența urinară este definită ca o pierdere involuntară de urină pe uretră. Orice
pierdere de urină pe alte părți decât pe uretră poartă denumirea de incontinență extrauretrală și
poate fi cauzată de o fistulă urinară sau de un ureter ectopic.

TIPURI DE INCONTINENȚĂ

Societatea Internațională de Continență (ICS), definește mai multe tipuri de incontinență:
1.Incontinență urinară de efort – reprezentând pierderea de urină pe uretră datorată
activităților fizice care cre sc presiunea intraabdominală (strănut, tuse, efort fizic intens) in afara
contracțiilor detrusorului. Este caracterizată prin simptom (pierdere urinară declarată de pacientă),
prin semn (obiectivarea pierderii urinare la creșterea presiunii intraabdominale ) și prin mecanism
fiziopatologic (pierderea urinii producându -se in afara contracției detrusorului, fiind demonstrată
urodinamic). Condițiile care produc incontinența urinară de efort pot fi presupuse (examinarea
clinică) ori definite( examinare urodinami că).
2.Incontinență urinară prin imperiozitate micțională ( denumită și vezică hiperactivă) –
reprezintă pierderea de urină precedată de o dorintă de urinare intensă , datorită contracției
necontrolate a detrusorului( hiperactivitate de detrusor), demonstrată urodynamic si poate fi de
cauză non -neurologică sau neurologică( atunci când avem o afecțiune neurologică).
3.Incontinență urinară mixtă – reprezentând asocierea dintre incontinența urinară de efort
si incontinența urinară prin imperioz itate micțională , posibil fiind ca una dintre ele să domine
tabloul clinic.
4.Incontinență urinară prin prea plin – asociată cu distensia vezicii urinare cauzată de
hipoactivitatea de detrusor și este produsă atunci când presiunea intravezicală de pășește presiunea
maximă uretrală.

5.Incontinență urinară extrauretrală – apare datorită ectopiei ureterale si fistulelor
urovaginale.
DIAGNOSTICUL INCONTINENȚEI URINARE

Diagnosticul de incontinență urinară este pus pe baza anamnezei, ex amenului clinic și
investigațiilor paraclinice, dar și a chestionarelor.
Anamneza este primul pas spre diagnosticarea incontinenței urinare. Ea trebuie să fie cât
mai detaliată și să cuprindă antecedentele urinare ( de cât timp pierde urină, cum pi erde, pierderea
urinară este insoțită sau nu de dureri, dacă a mai făcut tratament pentru incontinență urinară), boli
asociate, medicație curentă, consum de lichide( apă, ceai, cafea, sucuri, alcool), alimetație,
afecțiuni prezente( metabolice, neurologice , psihice), antecedente în sfera ginecologica( nașteri,
avorturi) precum și intervenții chirurgicale avute în antecedente. Foarte important este să
menționăm dacă pacienta pierde urină la ridicarea în ortostatism ,deoarece este semn clasic pentru
slăbirea ligamentelor pubouretrale și de asemenea este o indicație pentru montarea unei bandelete
suburetrale.

Calendarele micționale sunt folosite pentru a evidenția obiceiurile urinare ale pacientelor
în timpul activităților obișnuite zilnice. Putem avea cal endare micționale cu perioade cuprinse între
24 de ore si 14 zile, însă cele mai utilizate sunt cele cu o durată de 3 -7 zile. În aceste calendare
pacienta își v -a nota numărul de micțiuni în decursul a 24 de ore, micțiunile nocturne, pierderile
involuntare de urină care apar în urma unui efort, cât și pierderile precedate de imperiozitate,
cantitatea de urină eliminate la o singură micțiune și cantitatea de lichide ingerată in decursul celor
24 de ore. Calendarul micțional poate deveni si un mijloc terapeut ic de educare a vezicii urinare
la pacientele cu vezică hiperactivă.
Examenul clinic curpinde: examenul abdomenului, zonei perineo –genitale, examinarea
vaginului și testele pentru a evidenția pierderea urinară. Examen neurologic efectuat de către un
medic specialist la pacienții cu afecțiuni neurologice.

Examinarea abdominală pune în evidență eventuala existență a unor cicatrici operatorii,
hernii, eventrații, tumori intraabdominale sau a unei vezici urinare destinse.
Examinarea perine o-genitală pune în evidență eventuale defecte ale suportului pelvin(
cistocel, rectocel) ,verificarea sensibilității genitale( apasând clitorisul și urmărind contracția
sfincterului anal), leziuni ale nervului rușinos care asociază anestezii paravaginale ș i perianale.
Tușeul rectal care apreciază suplețea ampulei rectale.
Examinarea vaginală cuprinde examinarea introitului vaginal, a labiilor, meantrului uretral
și a mucoasei vaginale. Se efectuează atât cu vezica plină pentru a verifica incontinența urina ră cât
și cu vezica goală pentru a verifica organele pelvine.
Testele de incontinență urinară sunt formate din manevra Marshall si manevra Ulmsteen.
Aceste teste se efectuează cu pacienta asezată în poziție ginecologică su vezica urinară umplută cu
200 ml ser fiziologic sau apă sterile. În cadrul manevrei Marshall examinatorul plaseaza 2 degete
de o parte și de alta a colului vesical, ridicându -l. oprirea scurgerii de urină la manevra Valsalva
ne arată eficiența unei intervenții de suspensie a colului. Man evra Ulmsteen se efectuează cu o
pensă care comprimă baginul de o parte și de alta a porrțiunii mijlocii a uretrei, rugând pacienta să
tușească. Un test pozitiv ne sugerează o intervenție eficientă prin montarea unei bandelete
suburetrale.
Ecografia abdom inală se efectuează pentru a evidenția un posibil reziduu postmicțional,
eventuale tumori abdominale sau litiaza aparatului urinar. Ecografia intravaginală evidențiază
uretra, vezica și colul vezical.
Examinarea urodinamică este utilă atunci când diagnost icul este incert, când tratamentul
medical și cel chirurgical efectuat anterior nu au dat rezultate. Evaluarea constă in debimetrie unde
masurăm fluxul urinar raportat la timp, cistometrie de umplere unde măsurăm presiunea din vezică
în timpul umplerii cu ser fiziologic și teste de presiune care măsoară presiunea din detrusor în
timpul micțiunii. Pentru a evalua urodinamic pacienta vezica urinară este cateterizată cu un cateter
subțire cu două căi. O cale pentru umplere și una pentru înregistrarea presiunii .
Chestionarele sunt utilizate pentru diagnostic si evaluare după tratament a pacientelor cu
incontinență urinară. Actual există o multitudine de chestionare, cele mai importante fiind: (1)

Urinary Symptom Questionnaire (întrebări legate de modul de pierd ere, vârstă, nașteri,calitatea
vieții),(2) CONTILIFE Questionnaire (întrebări legate de activitatea de zi cu zi,consecințe
emoționale, viața sexuală), (3) Female Incontinence Questionnaire (întrebări legate de cantitatea
de urină pierdută,număr de micțiuni ), (4) Incontinence Impact Questionnaire (întrebari legate de
pierderea de urină prin urgență micțională si cum afectează acest lucru viața de zi cu zi a
pacientelor) , (5) Urogenital Distress Inventory( întrebări legate de pierderea de urină la contactul
sexual), (6) QQL Questionnaire (întrebări legate de calitatea vieții), (7) Incontinence Impact
Questionnaire (cuprinde întrebări legate de modul în care pierderea involuntară de urinî afectează
viața pacientei de zi cu zi).

TRATAMENTUL INCONTINENȚEI URINARE DE EFORT
Tratamentul incontinenței urinare de efort trebuie individualizat in funcție de fiecare
pacientă, deoarece există un impact psihologic, dar si social in cazul acestor paciente.
Tratamentul conservator face parte din tratamentul de primă l inie al pacientelor cu
incontinență urinară. Acesta cuprinde modificări ale modului de viață, reeducarea vezicii,
reabilitare planșeu pelvin precum și electrostimulare și tratament medicamentos.
În cadrul modificărilor stilului de viață putem cuprinde scăd erea consumului de lichide
seara înainte de culcare sau noaptea, reducerea consumului de alcool,cafea, sucuri, tutun, scăderea
în greutate, dar și tratarea constipației.
Reeducarea vezicală se face cu ajutorul calendarului micțional încercând creșterea
intervalelor dintre micțiuni și a volumelor de urină emise.
Reabilitarea planșeului pelvin se poate face cu ajutorul exercițiilor Kegel care ajută la
întărirea planșeului și contribuie la creșterea presiunii de închidere uretrală prevenind pierderile
de urină .
Electrostimularea care printr -un impuls sensorial poate să inhibe activitatea detrusorului la
trecerea impulsului prin nervul rușinos. Aparatul folosit este de forma unui scaun pe care pacienta

se asează reglându -și singură intensitatea curentului. Exist ă și unele dispositive mai mici pe care
pacientele le pot utiliza și acasă.
Estrogenoterapia este folosită pentru a stimula proliferarea mucoasei vaginale intensificând
raspunsul fibrelor netede la stimularea adrenergică și astfel ducând la imbunătățirea c ontracției
sfincterului uretral. La pacientele aflate la menopauză se recomandă administrarea de estrogeni
sub formă de cremă, ovule, local.
Terapia injectională se folosește pentru restaurarea continenței urinare prin creeare de
obstacol subvezical care s ă se opună scurgerii de urină la creșterea presiunii intraabdominale.
Agenții injectabili pot fi produse biologice sau sintetice. Injectarea se face cu cistoscopulsub
control visual permanent fără a leza mucoasa uretrală.
Tratamentul chirurgical este asoci at deseori cu alte tehnici churirgicale cum ar fi
histerectomie sau repararea unei fistule urinare. În prezent cele mai utilizate tehnici sunt
colposuspensia care poate fi deschisă sau laparoscopică si montarea de bandelete suburetrale
“tension -free”.
1.Co lposuspensia de tip Burch este bazată pe aducerea colului vezical in poziție anatomică
normală și fixarea acestuia de ligamentul lui Cooper. Înca este considerată una dintre cele mai
bune metode de tratament chirurgical, deși nu se intelege încă care este mecanismul menținerii
contenției. Ca și complicații postoperatorii amintim: retenție de urină completă sau incompletă,
recidivă, timp îndelungat de spitalizare dacă operatia nu este făcută prin metoda laparoscopică. Nu
ete recomandată atunci când pacienta prezinta asociat instabilitate de detrusor si ligamentele
pubouretrale sunt slăbite.
2.Bandelete suburetrale in maniera tension -free. Conceptul de refacere a suportului uretral
apare în anii 1990 și stă la baza tehnicilor de montare a bandeletelor suburetr ale tension -free.
Bandeletele sunt de fapt implanturi autoloage care sunt recoltate din fascia lata. Acestea au o serie
de avantaje precum: nu sunt respinse de organism, infecția acestora poate fi controlată cu
antibiotic, dar și o serie de dezavantaje: pr elevarea implantului generează cicatrici inestetice si
prelungește timpul operator.

Transvaginal tape(TVT) și transobturatory tape(TOT) sunt procedurile de referință a
corectării incontinenței urinare de efort. Potrivit unor studii rata de success este cup rinsă intre 85 –
95% cu urmarirea pacientelor in decursul a 5 ani.
Tehnica transvagynal tape(TVT) a fost introdusă de Ulmsteen in 1995, iar Petros introduce
în anul 2002 transvaginal sling plastia. Cele 2 se efectuează la fel, dar utilizează material și
instrumente diferite. Tehnica TVT presupune trecerea bandeletei retropubian și scoaterea ei la
tegument suprapubian.
Pentru restabilirea continenței, pe langa montarea bandeletei, se efetuează și intervenții
complementare, deoarece la menținerea continenței î n afară de hamacul uretral participă și
hamacul vaginal și ligamentul uretral extern. Bandeletele folosite pentru susținere sunt din
polipropilenă, un material sintetic bine tolerat de organism și care nu are un risc atat de mare de
infecție.
Poziționarea bandeletei este recomandată a se face sub porțiunea mijlocie a uretrei,
deoarece creeaza un support pentru uretra denumit hamac. Bandeletele determina aparația de
neoligamente.
Această procedură are complicații intraoperatorii precum hemoragii prin lezarea vaselor,
perforația de vezică unde apare urină rosie pe sondă. Complicațiile postoperatorii sunt fistule
uretro și vezico -vaginale, dispareunia deasemenea incontinență urinară în timpul actului sexual,
mucoasă vaginală uscată.
Administrarea de estrogeni s ub formă de creme sau ovule este indicată pentru refacerea
mucoasei vaginale.
3. Colporafia anterioară sau operația Kelly rezolvă doar într -o mica masură incontinența
urinară de efort. Aceasta presupune plicatura fasciei uretro -pelvine ți a peretelui vagin al anterior
pentru a restabilisuportul uretrei și al colului vezical.
O tehnică mai nouă, tehnica Kennedy extinde plicatura fasciei uretro -pelvine incluzând și
fascia pubocervicală. Aceste tehnici sunt deobicei combinate, deși ele se adresează mai frecvent
cistocelului decât incontinenței urinare de efort.

DISFUNCȚIA SEXUALĂ FEMININĂ
Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății de clasificare a Bolilor -10(ICD -10) definiția
disfuncției sexuale include “ diferitele căi prin care un individ este incapabil de a participa într -o
relație sexuală așa cum el sau ea își dorește”. Pe de altă parte, în Manualul de Diagnostic și
Statistică a Tulburărilor Mentale(DSM -IV), care este specific limitat tulburărilor psihiatrice,
disfuncția sexuală feminină (FSD) este defini tă ca “perturbarea de dorință sexuală și modificările
psihologice care caracterizează ciclul răspunsului sexual ca o cauză marcată de suferintă si
dificultate interpersonală”. Ambele sisteme se bazează puternic pe ciclul răspunsului sexual uman
și implică o secvențiere temporală și coordonarea mai multor faze. În plus, ambele sisteme sunt
bazate pe conceptul răspunsului sexual ca un “proces psihosomatic” care implică atât componente
somatice cât și psihologice. În diverse feluri, ambele sisteme recunosc ne cesitatea unor criterii
subiective de suferință în definirea disfuncției sexuale.
În 1998, Consiliul de Sănătate a Funcției Sexuale Fundația Americană pentru Boli
Urologice(AFUD) a conceput primul sistem de definire și clasificare bazat pe consens pentru F SD.
Ultimul sistem folosește cele patru criterii majore descrise in DMS -IV și ICD -10, dar definițiile
mai multor tulburări au fost schimbate pentru a reflecta clinica curentă, practica de cercetare și o
nouă categorie de tulburare sexuală a fost adăugată. Clasificările care pot coexista sunt subtipate
ca congenitale vs dobândinte, generalizate vs situaționale și organice vs psihogene sau mixte sau
de origine necunoscută.
SISTEMUL DE CLASIFICARE CONSENSUALĂ
Tulburarea hipoactivă de dorință sexuală(HSSD) este definite ca persistența sau absența
fanteziilor sexuale/ gândurilor sau/și receptivitătii sexuale care cauzează suferință personală.
Aversiunea sexuală este definită ca fobia persistentă sau recurentă față de contactul sexual
cu un partener care cauzează suferință personală.

Tulbuarea de orgasm este definită ca dificultatea persistentă sau recurentă, întârzierea sau
absența orgasmului după suficientă stimulare sexuală și preludiu care cauzează suferință personală.
Tulburarea de excitare sexuală este defini tă ca incapacitatea persistentă sau recurentă de a
menține excitația sexuală sau lipsa ei cauzând suferință personală. Se poate manifesta ca lipsa
subiectivă a excitației sau ca lipsa lubrifierii sau alte tulburări somatice.
Tulburări sexuale dureroase: Du rerea în timpul actului sexual persistentă sau recurentă este
definită ca durere genitală în timpul actului sexual. Vaginismul este definit ca persistența sau
recurența spasmelor musculaturii treimii inferioare a vaginului care intervine penetrării, cauzân d
suferință personală. Durerea sexuală noncoitală este definită ca durerea persistentă sau recurentă
indusă de stimularea sexuală noncoitală. Aceasta include condiții anatomice și inflamatorii.
PREVALENȚĂ
Deși FSD este recunoscută ca o problemă de sanatate răspânditâ, unele cuntroverse există
în ciuda prevalenței sale, cu rate raportate de 11 -20% in două studii și 90% într -o continuare a
studiilor folosind întrebari autoadministrate de femei care solicitau asistență medical la o clinică
militară. Aceasta va riație poate fi rezultatul unor tehnici de avaluare diferite sau de descrierea prea
largă a ceea ce definește FSD în diferite studii populaționale. Rata prevalenței in populațiile clinice
variază între 40% și 50%. Datele prevalenței populației sunt mai dif icil de recuperat datorită
variației metodologice, care pot duce la infuențarea selecțiilor. Studiul lui Mercer spune că 53.8%
dintre femei au avut măcar o singură problemă sexuală o lună în decursul a 2 ani. Datele provenite
de la U.S National Health și Social Health Survey evaluează un eșantion de probabilitate națională
de 1,749 de femei, care sunt considerate a fi unele dintre cele mai bune abordări metodologice în
această privință și citate pe scară largă. Autorii au raportat ca 43% dintre femei sun t afectate de
tulburări de disfuncție sexuală. Descoperiri similare au fost raportate și de alte studii.
CHESTIONARE FOLOSITE ÎN MOD OBIȚNUIT ÎN EVALUAREA DISFUNCȚIEI
SEXUALE FEMININE
Numele chestionarului Număr de
întrebări Număr de
domenii Utilizare sau
avantaj specific

Female Sexual Function
Index(FSFI) 19 6
Golombok -Rust
Inventory of Sexual
Satisfaction(GRISS) 28 7
Sexual Function
Questionnaire(SFQ) 31 7
Female Intervention
Efficacy Index(FIEI) 7 N/A
Profile of Female Sexual
Function(PFSF) 37 7
Changes in Sexual
Functioning
Questionnaire(CSFQ) 35 5