Semnifica ția determinării anticorpilor specifici î n diagnosticul [614361]

UNIVERSITATEA DIN BUCUREȘTI, FACULTATEA DE BIOLOGIE
MASTER DE BIOCHIMIE Ș I BIOLOGIE MOLECULARĂ

LUCRARE DE DISERTAȚIE
Semnifica ția determinării anticorpilor specifici î n diagnosticul
lupusului eritematos sistemic

Coordonator știi nțific:
Prof . dr. Abil. Anișoara Cî mpean

Absolvent: [anonimizat]
2018

1

Cuprins

Introducere ……………………………………. ……………………….. ………………… …………… ………. 3
PARTEA TEORETICĂ

Capitolul 1 . Noțiuni generale privind sistemul imunitar ……………………. ……………… …… 4
1.1 Limfocite T …. ………… ……………………. …………………………….. ……………. 5
1.1 Limfocite B ……………………………………. ………………………… …………….. 6
Capitolul 2 . Lupus eritematos sistemic ………………………………………. ……………………….. 8
2.1 Fiziopatologie …………………………………………………… ……………………… 8
2.2 Clasificarea tipurilor de lupus ……………………. …….. ………………………… 9
2.3 Caracterizarea clinica a lupusului eritematos sistemic ……………………… 10
2.4 Tratamentul lupus ului eritematos sistemic ………………………… ………….. 13
Capitolul 3 . Anticorpi i implicați în lupus eritematos sistemic …………. …………………. ….. 18
3.1 Anticorpi dsDNA ………… ………… ……………………….. ……………………….. 18
3.2 Anticorpi antinucleari (ANA) …………………………….. ……………… ………. 19
3.3 Anticorpi anti – Smith ……………………………………….. ………. ……………… 20
3.4 Anticorpi anti – RNP ……………………………………………….. ………………… 21
3.5 Anticorpi anti -SS-A și anti-SS-B ………………………… …………….. ……….. 21
3.6 Analize asociate cu lupusul eritematos sistemic …….. ………………….. ….. 22

PARTEA PRACTICĂ

Capitolul 4. 4.1 Scopul și obiectivele studiului ………………………….. …………………… ….. 24
4.2 Materiale și metode …………………………………………… …………………. …… 24
4.3 Rezultate și discuții …………………………………………… …….. ……… ……….. 37
4.3.1 Incidența lupusului eritematos sistemic în funcție de sex ………… 41
4.3.2 Incidența lupusului eritematos sistemic în funcție de vârstă ….. … 43
4.3.3 Incidența lupusului eritematos sistemic în funcție de anticorpii
dezvoltalți ………. ………. …………………………… …………….. ………………….. 44
4.3.4 Asocierea lupusului eritematos sistemic cu alte teste de laborator 49
4.3.5 Complicații posibile în cadrul lupusului eritematos sistemic ….. … 51

Concluzii ………………….. …………………………. ……………………………….. ……………………….. 53

Bibliografie ………….. ………………………………………………………………………… ………………. 54

2

Lista abrevieri

ANA = anticorpi antinucleari
anti = RNP – anti ribonucleoproteină
anti – SS-A = Anti-Sjögren’s -syndrome – legat la antigenul A
anti – SS-B = Anti-Sjögren’s -syndrome – legat la antigenul B
anti- Sm = anti Smith
C3 = complement 3
C4 = complement 4
CL = celule lupice
dsDNA = acid dezoxiribonucleic dublu catenar
ELISA = enzyme linked immunosorbent assays
FAL = factor anticoagulant lupic
HRP = Horseradish peroxidase – peroxidaza din hrean
LES = Lupus eritematos sistemic
TMB = tetramethylbenzidine

3

Introducere

Lupusul eritematos sistemic este o boală autoimună cronică, potențial fatală,
caracterizată prin exacerbări și remisiuni cu diferite manifestări clinice care atacă mai multe
sisteme de organe, inclusiv piele, rinichi, articulații, cardiovasculare și sistemul nervos. Semnul
distinctiv al bolii autoimune a lupusului eritematos sistemic este producerea unei serii de
autoanticorpi IgG și IgM îndreptate împotriva unuia sau mai multor componente nucleare
(Pavlovic și colab.,2010).
Istoria lupusului eritematos siste mic este împărțită în trei categorii: perioada clasică,
perioada neoclasică și perioada modernă. În perioada clasică nu a fost prezentată descrierea
tulburării cutanate, perioada neoclasică a fost o mărturie a descrierii manifestărilor sistemice
sau disemi nate ale lupusului, iar perioada modernă a fost anunțată de descoperirea celulei
lupice în 1948 și este caracterizată de progresele științifice recente. Fiecare perioadă este
marcată de descoperiri importante care au permis o diagnosticare precisă a acestei boli
(Norman, 2016) .
Determinarea autoanticorpilor este crucială pentru o mai b ună diagnoză și prognoză a
lupusului eritematos sistemic . Detecția anumitor autoanticorpi face parte din criteriile clinice
de diagnostic (ANA, anti -dsDNA, anti -Sm, anti-RNP, SS -A și SS -B) deoarece, prezența lor în
serul pacienților suspecți are o specificitate ridicată. Producția acestor anticorpi auto -reactivi
fluctuează pe parcursul bolii și implicarea diferitelor populații de celule secretoare de anticorpi
este considerată foarte relevantă pentru patogeneza bolii. Cu toate acestea, în afară de
autoanticorpi, alți factori, cum ar fi simptomatologia clinică, sunt luați în considerare pentru
diagnostic, deoarece parametrii imunologici pot varia în funcție de acti vitatea țintă a organelor
și a bolii la momentul evaluării, reducând astfel sensibilitatea acestora. O monitorizare atentă
a pacienților este necesar ă pentru diagnosticarea corectă ( Dema ș i Charles, 2016).
Scopul acestei lucrari este reprezentat de determinarea și evidențierea semnificației
anticorpilor specifici analizați prin metoda ELISA în dia gnostic ul lupusului eritematos
sistemic, în vederea studiului și evaluării potențialului de apariție în funcție de sex, vârstă și
implicit nivelul de asocie re cu alte patologii dozvoltate în cadrul acestui tablou clinic.

4

PARTEA TEORETICĂ
Capitolul I

Noțiuni generale privind sistemul imunitar

Sistemul imunitar este un sistem de apărare gazdă care cuprinde multe structuri și
procese biologice într -un organism care protejează împotriva bolii. Pentru a funcționa
corespunzător, sistemul imunitar trebuie să detecteze o varietate largă de agenți, cunoscuți ca
agenți patogeni, de la viruși la viermi paraziți și să -i distingă de țesuturile sănătoase ale
organ ismului. La multe specii, sistemul imunitar poate fi clasificat în subsisteme, cum ar fi
sistemul imunitar înnăscut față de sistemul imunitar adaptativ sau imunitatea umorală față de
imunitatea mediată de celulă. La om, bariera hemato -encefalică, bariera î n lichidul
cefalorahidian și alte bariere fluid -creier similare separă sistemul imunitar periferic de sistemul
neuroimunitar, care protejează c reierul (Litman și colab. , 2005).
Sistemul imunitar protejează organismele de infecție cu apărare stratificată , de creștere
a specificității. În acest mod, obstacolele fizice opresc intrarea în organism a virusurilor și
bacteriilor . Dacă un agent infecțios încălcă aceste obstacole , sistemul imunitar dobandit la
naștere furnizează un răspuns rapid . Sistemele imune inovatoare se găsesc în toate plan tele și
animalele. Dacă factorii externi infecțioși evită cu succes acest răspuns , vertebratele au un al
doilea strat de protecție, sistemul imunitar adaptiv, care este stimulat de acest răspuns
congenital . În acest moment , sistemul imunitar se acomodează cu infecția pentru a se
perfecționa în a distinge agentul patogen . Raspunsul nou este memorat după ce infecția a fost
exclusă , ca o memorie imunologic ă, permițând sistemului imunitar adaptiv să provoace atacuri
asupra aces tei infecții, de fiecare dată cand aceasta intra în contact cu organismul (Kurosaki ș i
colab. , 2015).
Atât imunita tea înnăscu tă, cât și cea dobandită depind de capacitatea sistemului
imunitar de a d istinge moleculele auto și moleculele non-auto. În imunologie, moleculele auto
sunt acele componente ale organismului unui organism care pot fi distinse de substanțele
străine de sistemul imunitar . În schimb, moleculele non -auto sunt cele recunoscute ca molecule
străine. O clasă de molecule non -auto sunt d enumite antigene și sunt definite ca substanțe care
se leagă la receptorii imunitari specifici și generează un răspuns imun (Matzinger, 2002 )

5
Sistemul imunitar dobâdit a evoluat în vertebratele timpurii și permite un răspuns imun
mai puternic, precum și o memorie imunologică, în care fiecare patogen este recunoscut de un
antigen de semnătură. Specificitatea antigenului permite generarea de răspunsuri care sunt
adaptate patogenilor specifici sau celulelor infectate cu patogen. Abilitatea de a monta aceste
răspunsuri personalizate este conservată în organism prin celule care memorează patogenul .
Dacă organismul este atacat de o infecție mai mult de o dată, aceste celule de ja aflate in
memorie sunt utilizate pentru a o îndepărta instant (Pancer ș i colab. , 2006 ).
Limfocitele sunt leucocite speciale care fac parte din sitemul imunitar. P rincipalele
tipuri de limfocite derivate din celulele stem hematopoietice prezente în măduva osoasă sunt
celule B si T . Celulele B sunt implicate în răspunsul umoral, în timp ce celulele T sunt implicate
în răspunsul mediat de celulă (Janeway, 2005).

Limfocitele iau nastere în măduva osoasă. Unele dintre aceste celule se gasesc măduvă
și se dezvoltă în limfocite B (celule B), altele se îndreaptă către timus și devin limfocite T
(celule T). Aceste două tipuri de celule au roluri diferite:
 limfocitele T – distrug celulele compromise din organism și ajută la alertarea
altor leucocite
 limfocit ele B – produc anticorpi și aj ută la alertarea limfocitelor T ;

1.1 Limfocitele T
Celulele T poartă molecule de receptor care recunosc ținte specifice. Celulele T
recunosc o țintă non -auto, cum ar fi un agent patogen, numai după ce au fost procesate și
prezentate antigene (fragmente mici ale agentului patogen) în combinație cu un recep tor auto
numit moleculă complexă de histocompatibilitate complex (Kurosaki si colab., 2015).
Există două subtipuri majore ale celulelor T: celula T ucigașe și celula T ajutătoare . În
plus, există celule T de reglementare care au un rol în modularea răspunsului imun . Aceste
celule sunt implicate în principal în facilitarea sau suprimarea producției de anticorpi de către
celulele B. Există două tipuri majore de celule T: ajutoare și citotoxice / supresoare, care se pot
distinge prin prezența fie a unei molecule de suprafață celulară CD4 sau CD8.
Celulele T ajutătoare (CD4 +) sunt implicate în promovarea producției de anticorpi de
către celulele B. Celulele T citotoxice au capacitate a de a ucide celulele nedorite (cum ar fi
celulele infectate viral ).

6
Celulele T supresoare acționează pentru a suprima producerea de anticorpi în celulele
plasmatice și, prin urmare, sunt importante în limitarea producerii de autoanticorpi. Ambele
celule T citotoxice și supresoare poartă molecula de suprafață a celulei CD8.
Celulele T ucigașe recunosc numai antigene cuplate la molecule de clasa I MHC, in
timp ce celulele T ajutătoare si celule T de reglementare recunoaste doar antigene cuplate la
molecule de clasa II MHC. Aceste două mecanisme de prezentare a antigenului reflectă rolurile
diferite ale celor două tipuri de celule T. Un al treilea subtip minor sunt celulele γδ T care
recunosc antigene intacte care nu se leagă de receptorii MHC . Celulele T ucigașe reprezintă o
subdiviziune a celulelor T care distrug celulele care sunt infectate agenți patogeni . Fiecare tip
de celulă T recunoaște un antigen diferit. Celulele T ucigașe sunt activate atunci când receptorul
lor de celule T se leagă de acest antigen specific într -un complex cu receptorul MHC de clasa
I al altei celule. R ecunoașterea acestui complex MHC : antigen , este ajutată de un co -receptor
de celula T, numită CD8. Celula T traversează apoi organismul în căutarea celulel or în care
recepto rii MHC I poartă acest antigen (Kurosaki ș i colab. , 2015).
Când o celulă T activă contactează astfel de celule, aceasta eliberează citotoxine, cum
ar fi perforina, care formează pori în membrana plasmatică a celulei țintă, permițând intrarea
ionilor, apei și a toxinelor. Intrarea unei alte toxine numite granulizină (o protează) induce
celul ei țintă să sufere apoptoză.
Celulele T ajutătoare prezintă antigenul pe moleculele MHC de clasa a II -a. Celulele T
ajutătoare le recunosc, cu ajutorul expresiei co -receptorului CD4 (CD4 +). Activarea unei
celule T ajutătoare de repaus îi determină să elibereze citokine și alte semnale stimulatoare care
stimulează activitatea macrofagelor, celulelor T ucigașe și celulelor B, cele din urmă pro ducând
anticorpi. Stimularea celulelor B și a macrofagelor poate induce o proliferare a celulelor T
ajutătoare .
Celulele T ajutătoare fixseză atât răspunsurile imune primare , cât și dobândite , și ajută
la determinarea celorlalte răspunsuri prezente în organism nocive pentru posibilele infecții .
Activitate citotoxică nu este prezentă în aceste celule, ele menținând răspunsul imun,
direcționând alte celule pentru a îndeplini aceste sarcini ( McHeyzer și colab ., 2006).
Celulele T ajutătoare exprimă receptorii de celule T (TCR) care recunosc antigenul
legat la moleculele MHC de clasă II. Activarea celulelor T ajutătoare necesită, de asemenea, o
durată mai lungă de angajare cu o celul ă prezentatoare de antigen. Activarea unei celule T
ajutătoa re de repaus îi determină să elibereze citokine care influențează activitatea multor tipuri
de celule. Semnalele citokine produse de celulele T ajutătoare sporesc funcția microbicidă a
macrofagelor și a ctivitatea celulelor T ucigașe .

7
1.2 Limfocitele B
Receptorul specific pentru antigenul celulelor B este o moleculă de anticorp pe
suprafața celulelor B și recunoaște agenți patogeni întregi fără a fi necesară prelucrarea
antigenului. Fiecare linie a celulelor B exprimă un anticorp diferit, astfel încât se tul complet de
receptori de celule B de antigen reprezintă toți anticorpii pe c are or ganismul le poate produce
(Lai ș i colab.,2016).
Caracteristica definitorie a celulelor B este abilitatea lor unică de a sintetiza
imunoglobul ina. Odata ajunse mat ure, aceste celule se dispersează în circulație, dar au doar o
scurtă durată de viață (câteva zile) și majoritatea vor suferi moartea programată a celulelor
(cunoscută și ca apoptoză). Prezența unui antigen străin inițiază un proces de activar e în care
un limfocit B va suferi diviziune și diferențiere celulară, producând celule B "de memorie" și
celule plasmatice . Producerea de imunoglobulină în celulele plasmatice conduce la secreția
unor cantități mari în circulația sanguină cu specif icitate ridicată pent ru antigen.
O celulă B recunoaște structuri patogen e atunci când anticorpii de pe suprafața sa se
atașează de un antigen necunoscut specific. Acest complex antigen / anticorp este preluat de
celula B și prelucrat prin proteoliză în peptide. Celulele B afișează apoi aceste peptide
antigenice pe molecule de suprafață MHC de clasă II. Această combinație de MHC și antigen
atrage o celulă T helper de potrivire, care eliberează limfokine și activează celula B. Deoarece
celula B activată începe să se divizeze, descendenții ei (celulele plasmatice) secretă multe copii
ale anticorpului care distinge acest antigen (Meffre, 2011).
Acești anticorpi se deplasează prin plasma sanguină și limfă, se leagă de agenții
patogeni care exprimă antigenul și le marchează pentru distrugere prin activarea
complementului sau pentru absorbție și distrugere de către fagocite. Anticorpii pot, de
asemenea, sa neutralizeze provocările , prin legarea la toxinele agenților bacterieni sau prin
suprapunerea cu receptorii pe care agenții patogeni le intrebuințează pentru a infecta celul ele
(Zharkova și colab.,2017) .

8

Capitolul 2
Lupus eritematos sistemic

Lupusul eri tematos sistemic reprezintă o boală autoimună cronică în care erorile
celulare imunologice colaborează pentru a falicita instalarea inflamați ei în mai multe organe
ale organismului . Această inflamație apare ca urmare a producerii unor cantități mari de
autoanticorpi (anticorpi care atacă prop riile țesuturi ale organismului ) și depunerea
complexelor imune (anticorpi legați la antigen) în țesuturi. Prin urmare, mecanismele prin care
sistemul imunitar nu distinge între propriile țesuturi ( organismul) și organismele străine(de
exemplu, bacterii, v iruși), conduc la producerea unui spectru larg de autoanticorpi patogeni și
patologia țesuturilor interes.
Lupusul apare în urma unei interacțiuni foarte comp lexe a factorilor atât genetic i,
hormonali dar și de mediu. Interacțiunea acestor factori în lupus conduce la producerea de
autoanticorpi patogeni, depunerea complexelor imune în țes uturi și în cele din urmă, la
inflamaț ia larg răspândită a organelor sau sistemelor.
Prezența unor c antități mari de autoanticorpi circulanți în lupus, care se leagă de auto –
antigeni, dă naștere la formarea complexelor imune. Depunerea complexelor imune pe
suprafețele țesuturilor poate avea ca rezultat inflamarea care, dacă este perpetuată, poate duce
la distrugerea țesutului. Deficitul de complement și, prin urmare, deficiența în clearance -ul
imunitar eficient de către fagocite, este o caracteristică a lupusului. Deficiența completă a
lupusului are loc din două motive. Dacă boala este activă, factorii de complement sunt
depozitați în țesuturi precum rinichi și nivelurile din sânge, deci, coborâți. În al doilea rând, au
fost identificate, de asemenea, anomalii ereditare și înnăscute ale sistemului complementar (o
condiție rară în lupus) care determină o in capacitate de a produce anumite componente ale
complementului (cum ar fi C1q, C1r, C1s sau C4) sau o reducere a receptorilor complementului
în fagocite (Stojan și Petri , 2016) .
2.1 Fiziopatologie
Lupusul eritematos sistemic este o afecțiune cronică care afectează diferite sisteme de
organe, în primul rând ca o consecință a formării și depunerii de autoanticorpi și complexe
imune, care conduc la eventuale leziuni ale organelor.

9
Celulele B hiperactive, care rezultă din stimularea celulelor T și antigenice, cresc
producția acestor anti -organisme împotriva antigenilor care sunt expuși la s uprafața celulelor
apoptotice ( Rahman și colab., 2008 ).

2.2 Clasificarea tipurilor de lupus
Lupus ul este asociat cu inflamații multisistemice care rezultă din funcția imunologică
anormală. Pacienții prezintă erupții periodice de severitate variabilă sau cazuri în care nu există
semne sau simptome observabile.

 Lupus eritematos neonatal și pediatric
Ca o formă rară de lupus observată la nou-născuți, se consideră că acesta rezultă din
autoanticorpi materni care trec prin placentă. Cu toate acestea, din acei pacienți pediatrici care
au autoanticorpi maternali pozitivi, doar aproximativ 1% dezvoltă boala . Prezentările clinice
frecvente implică inima, ficatul și pielea. Au fost observate morbidități și mortalități
semnificative, împreună cu manifestări cardiace; totuși, l a majoritatea pacienților cu lupus
eritematos neonatal cu implicarea altor organe (de exemplu, piele, ficat și sânge), semnele și
simptomele se rezolv ă uneori spontan în decurs de 4 până la 6 luni.

 Lupus eritematos discoid
Se manifestă ca o dermatoză cronică cicatrică și atrofică, care poate evolua spre lupus
eritematos sistemic sau poate apărea la pacienții cu lupus eritematos sistemic . Cauza este
considerată a fi genetică, cu cea mai mare prevalență la femei, afro -americani și persoane între
20 și 40 de ani. Diagnosticul se face frecvent prin biopsia unei erupții pe scalp, pe f ață, pe gât
sau pe brațe. Blocurile solare chimice și fizice, cortico -steroizii topici sau agenții antimalarici
sunt utilizați în mod obișnuit pentru a preveni apariția bolilor și pentru a gestiona manifest ările
clinice asociat e cu lupusul eritematos disco id (William ș i colab., 2012 ).

10
 Lupus indus de medicamente
Apare după expunerea la un medicament, provocând un răspuns autoimun. Pot fi
afectate diferite sisteme de organe, dar manifestările clinice se diminuează, de obicei, după
întreruperea tratamentului cu agentul responsabil.
 Lupus eritematos sistemic
Acesta este cel mai frecvent tip de lupus și, prin urmare, este punctul central al acestei
lucrari de disertatie . Lupus ul eritematos sistemic este denumit în mod obișnuit simpl u "lupus",
dar este diferențiat de alte tipuri cu efectele sistemului multiorganic. Lupu sul este diagnosticat
în aproximativ 20 până la 150 de persoane la 100.000 și este de obicei observat la femele de
vârstă fertilă; cu toate acestea, aceasta poate afecta pacienții de sex masculin sau de sex feminin
la orice vârstă (William ș i colab., 2012) .

2.3 Caracterizarea clinica a lupusului eritematos sistemic
Prezentarea lupusului poate fi complexă, având în vedere numărul de sisteme de organe
care pot fi afectate de boală. Pacienții se confruntă cu apariții de erupții la diferite grade, precum
și perioade de remitere a bolii. Deși anumite semne și simptome sunt frec vente , fiecare pacient
prezintă un set unic de identificatori. Semnele și simp tomele generale observate în lupus includ
febra, obo seala și pierderea în greutate, insa si pielea, sistemul musculo -scheletic și sistemul
pulm onar sunt afectate în principal (Pons -Estel și colab., 2010) .
 Simp tomatologie generala
Lupus ul este o boală multisistemica care prezintă adesea o provocare de diagnostic
deoarece poate include manifestări cutanate, renale, respiratorii, cardiovasculare, SNC și
gastro -intestinale care caracterizează numeroase alte condiții . Pacienții cu lupus care acuza
simptome care implică pielea au cel mai frecvent o erupție cutanată roșie pe nas și obraji după
expunerea la soare. Această erupție cutanată "fluture" este identificată la un număr semnificativ
de pacienți cu lupus la un moment dat în cursul bolii. Pacienții care se confruntă c u reacții de
fotosensibilitate , de asemenea, erupții cutanate pe alte zone ale corpului care au fost expuse la
soare. Alte simptome asociate cu manifestările cutanate includ alopecia, fenomenul Reynaud
și răni în gură sau nas. Implicarea musculo -scheletică include mialgii și / sau artrită. Artrita
poate afecta articulațiile minore sau majore, prezentând în mod obișnuit articulații dureroase și
rigide, însoțite de inflamații ocazionale sau persistente.

11
Pacienții cu simptome pulmonare au raportat respirație dureroasă, tuse și dificultăți de
respirație. De asemenea, au fost raportate efuziunea pleural ă și hip ertensiunea pulmonară
(William ș i colab., 2012).
 Manifestări hematologice
Citopeniile sunt frecvente la pacienții cu lupus, iar limfopenia moderată până la severă
este asociată cu o activitate crescută a boli i și cu afectarea organelor . Anemia hemolitică și
trombocitopenia este mai puțin frecventă și, de obi cei, asociată cu debutul bolii .

 Manifestări renale
Implicarea renală este o manifestare comună a organelor țintă; are un prognostic slab
din cauza riscului crescut de insuficiență a organelor. Până la 50% dintre pacienții cu lupus
prezintă unele dovezi ale bolii renale la prezent are. Lupusul eritematos sistemic este asociat cu
un prognostic mai rău pentru supraviețuirea de 10 ani decât boala nerenală (Mok ș i colab.,
2013).
 Manifestări ale s istemul respirator
Implicarea sistemului respirator poate fi primar sau secundar. Prezentarea simptomelor
și răspunsul la tratament variază, în funcție de locul anatomic afectat. Pleurita este cea mai
frecventă manifestare respiratorie care afectează 30 -50% dintre pacienți cu lupus . Lupusul
pleurei ar trebui diagnosticat numai după o an aliză a fluidului pleural și o evaluare pentru alte
cauze ale revărsării pleurale, cum ar fi infecția, embolismul pulmonar, boala hepatică, boala
cardiacă și cancerul. Se poate indica bronhoscopia pentru culturi bacteriene, micobacteriene,
fungice și viral e. Infecția vasculară poate provoca hemoragie alveolară difuză, hipertensiune
pulmonară sau boală tromboembolică. Dăunele parenchimale sunt mai puțin frecvente și pot fi
rezultatul bolii pulmonare interstițiale, pneumoniei acute sau bronsiolitei obliterans cu
pneumonie organizatoare. Pneumonia acută cu lupus este rară și prezintă un risc crescut de
mortalitate ( Kamen și Strange,2010 ).

 Manifestări gastro -intestinale
Simptomele gastrointestinale pot include anorexie, greață, vărsături, dureri abdominale
și diaree. Alte cauze ale durerii abdominale la lupus sunt vasculita mezenterică și boala
hepatobiliară. Complicațiile gastrointestinale rare includ pseudo -obstrucția i ntestinală,
enteropatia cu pierdere de proteine și pancreatita. Pacienții cu lupus imunocompromiși sunt, de

12
asemenea, predispuși la enterita de la citomegalov irus sau infecție cu salmonella (Petri ș i
colab., 2012).
În 2012 cercetatorii au elaborat, pentru un studiu pe 690 de pacienți diagnosticati cu
lupus eritematos sistemic, criterii noi de clasificare față de alte boli reumatice . Aceștia au
descoperit variabilele de sensibilitate și sfecificitate , rezultând atât criterii clinice dar și criterii
imunologice, reprezentate în tabelul 1.
Tabelul 1. Criterii de clasificare a lupusului eritematos sistemic Criteriu Sensibilitate % Specificitate %
Erupție la nivelul malar ului,
fotosensibilitate, lupus cutanat 65,2 80,1
Lupus discoid
19,7 93,6
Ulcerații bucale
44,2 92,1
Alopecie non cicatriceală
31,9 95,7
Artrită
79,0 43,6
Serozită
35,2 97,2
Nefrită lupică
32,9 96,4
Neurolupus
5,5 99,0
Anemie hemolitică
7,1 99,5
Leucopenie
46,4 94,8
Limfopenie (<1,5k)
49,0 81,6
Limfopenie (<1k)
18,1 93,8
Trombocitopenie
14,2 97,9
ANA
38,2 96,8
Anti-ADNdc
58,2 95,9
Anti-Sm
27,2 98,7
Ac anticardiolipinici
52,6 86,0
Complement scazut
58,9 92,6

13
Cursul bolii lupusului este unul de exacerbare și o stare de liniște relativă. Aceasta poate
implica practic orice sistem de organe și are o gamă largă de severitate a bolii. Dintre pacienți,
50-100% au oboseală, pierderea în greutate sau febră în absența infecției. Pielea este afectată
la aproximativ trei -patruzeci de pacienți, sub formă de erupție cutanată, erupție cutanată
fotosensibilă, leziune a membranei mucoase, alopecie, fenomen Raynaud, purpură, urticarie
sau vasculită. Două treimi prezintă probleme musculoscheletale (artrită, miozită sau artralgie).
Problemele renale se reg ăsesc la 16 -38% dintre pacienți (proteinurie, hematurie, castinguri
celulare sau sindrom nefritic) . Treizeci și șase la sută suferă de probleme hematologice
(trombocitopenie, anemie sau leucopenie). Anomaliile reticuloendoteliale sunt observate la 7 –
23% din tre pacienți (splenomegalie, limfadenopatie sau hepatomegalie). Probleme
neuropsihiatrice sunt observate la 12 -21% dintre pacienți (crize convulsive, psihoze, mielită
transversală, sindromul creierului, neuropatii craniene, neuropatii periferice); 18% sufe ră de
probleme gastro -intestinale (vărsături, greață sau dureri abdominale). Anomaliile cardiace sunt
observate la 15% dintre pacienți (endocardită, pericardită sau miocardită). Probleme pulmonare
sunt observat e la 2 -12% dintre cei afectați, aceștia prezen tând hipertensiune pulmonară,
pleurezie s au boală parenchimată pulmonară (Kurien si Scofield, 20 16).
Lupusul eritematos sistemic are un curs variabil, relativ -remisiv și simptomele clinice
variază între pacienți, în funcție de sistemele de organe afecta te. Criteriile de mai sus
încorporează sistemele majore și comune ale organelor care pot fi afectate în lupus, incluzând
pielea, membranele mucoasei, articulațiile, rinichii, creierul, plămânii, inima și sistemul
hematologic ( Cunha și colab., 2016)

2.4 Tratamentul lupus ului eritematos sistemic
Lupus eritematos sistemic este o afecțiune cu sistem multiplu , cu o imagine clinică
extrem de variabilă, caracterizată printr -o mare varietate de manifestări clinice active, printr –
un curs alternativ de erupții și remisiuni și prin posibila prezență de sechele cronice ale bolii
însăși și tratamentele primite. Luând în considerare toate aceste aspecte, se pare că fiec are
pacient diagnosticat cu lupus eritematos sistemic se manifestă diferit , astfel încât o abordare
terapeutică unică este aproape imposibilă . În ultimele două decenii, câteva combinații de
medicamente utilizate pentru a controla activitatea bolii au condus la o îmbunătățire dramatică
a prognosticului pacienților cu lupus.

14
După introducerea medi camentelor imunosupresoare, pacienții cu lupus ating acum o
rată d e supraviețuire de 10 ani . Odată cu îmbunătățirea prognosticului bolii, noi aspecte au atras
atenția medicilor, cum ar fi riscurile legate de terapia citotoxică sau corticosteroidă pe termen
lung, prezența unor afecțiuni coexistente precum diabetul zaharat, hipercolesterolemia sau
hipertensiunea, administrarea sechele ale bolii, cum ar fi boala renală în stadiu final și multe
alți factori care, împreună, pot avea un mare impact asupra calităț ii vieții și asupra
prognosticului pe termen lung al pacienților dignosticați cu lupus eritematos sistemic (Mos ca
și colab., 2001).
Tratamentul pentru lupus eritematos sistemic se bazează în principal pe o serie de
medicamente tradiționale, cum a r fi corticosteroizi, antimalaricele , azatioprină și
ciclofosfamidă. Cu toate acestea, acest scenariu se schimbă rapid datorită introducerii de noi
compuși. Unii dintre acești agenți noi au fost utilizați cu succes în alte boli, în timp ce altele
sunt conc epute special pentru a interfera cu a nomaliile imune observate în lupus.
Au fost dezvoltate noi medicamente care pot interfera cu interacțiunea și activarea
celulelor T și B, producția de autoprotecții anti -dsDNA, depunerea complexelor imune și
activarea citokinelor, iar unele dintre acestea su nt în curs de investigare în lupus ( Yildirim –
Toruner și Diamond,2011).
Considerat drept piatr a de temelie pentru tratamentul lupusului eritematos sistemic ,
corticosteroizii, au avantajul major al cont rolului rapid al activității lupusului , de la controlul
bolilor pielii sau articulațiilor , până la complicații severe și care amenință viața, cum ar fi
vasculita și nefrită lupică .
Corticosteroizii sunt adesea administrați pe cale orală, dar pentru complicații severe
care pun în pericol viața, se administrează de obicei forme intravenoase. Utilizarea pe termen
scurt a corticosteroizilor poate fi necesară și adesea convenabilă pentru a controla episoadele
apărute în lupus. P rincipalii corticosteroizi folosiți pentru tratamentul lupusului eritematos
sistemic sunt evidențiați în figura 1.

15
Fig. 1 Principalii corticosteroizi utilizați în tratamentul lupusului eritematos sistemic
Sursa: imagine modificat ă după Kemp și colab., 2016

Corticosteroizii, datorită pro prietăților lor antiinflamatoare și imunosupresoare, sunt
utilizați pe scară largă în lupus , ca și în multe alte boli autoimune. Efectele lor depind de
mecanisme moleculare diverse care includ efecte dir ecte și indirecte asupra expresiei genelor,
conducând la alterarea procesului inflamator în diferite căi. Din păcate, din cauza acestei
modificări a expresiei genei, unele căi fiziologice sunt de asemenea modificate, rezultând
numeroase efecte secundare tu lburatoare care variază în funcție de severitate și frecvență .
Corticosteroizii sunt administrați în moduri diferite (oral, intra-articular, intramuscular
și intravenos) care pot fi ajustate la organul implicat și severitatea situației, iar calea de
admin istrare conduce la diferite efecte secundare. Efectele secundare sunt în cea mai mare parte
dependente de doză și într -un regim cu doze mici (mai puțin de 7,5 mg pe zi) cele mai multe
efecte secundare sunt considerate rare.
Doza cumulativă de steroizi este asociată cu boala coronariană, fracturile osteoporotice,
cataracta și glaucomul. Utilizarea în doze mari, în administrar ea intra venoasă (mai degrabă
decât doza cumulativă) este asociată cu necroza avasculară, tromboza venoasă și diabetul
zaharat indus de glucoc orticoizi (Oon și colab.,2016).
Antimalaricele au fost utilizate în afecți uni reumatice de mai mulți ani.
Hidroxiclorochina se utilizează pentru a reduce următoarele simptome ale pacienților
diagnosticați cu lupus eritematos sistemic : durerea articulară, erupțiile cutanate expuse la

16
fotosensibilitate, oboseala. Proprietățile imunomodulatoare ale acestora au fost descoperite
după ce au fost folosite ca profilaxie a malariei în anii 1950. Acest medicament acționează pe
căi diferite și a re multiple mecanisme de acțiune, incluzând blocarea antigenelor cu afinitate
scăzută (cum ar fi auto -antigene), modificarea pH -ului intracelular, scăderea producției de
citokine mediate de macrofage, inhibarea fosfolipazei A2 și C, producția de estrogen, inhibarea
agregării și aderării plachetare, inducerea apoptozei, efectele antiproliferative și poate dizolva
complexele imune cir culante . Deoarece răspunsul imun la antigeni cu afinitate ridicată, cum ar
fi peptidele bacteriene, nu este afectat, rezultă im unomodularea fără imunosupresie (Garcia și
colab.,2014).
Pentru cele mai periculoase complicații apărute în lupus , cum ar fi afectarea
neuropsihiatric ă, nefrita lupică, hemoragia pulmonară și vasculită sistemică, se utilizează doze
mari de ster oizi sau pulsuri ca tratament inițial, de obicei urmate de agenți de economisire a
steroizilor c u potență mare. Ciclofosfomida este un agent de alcalinizare, a apărut ca medicație
standard de aur pentru tratamentul nefritei lupusului după un studiu NIH car e a arătat că
pacienții cu lupus tratați cu ciclofosfomida au avut o supraviețuire renal ă mai bună decât
pacienții cu corticosteroizi . Ciclofosfomida este utilizat ă ca terapie de inducție pentru a reduce
inflamația și pentru a scădea activitatea bolii (Cunha și Gilek -Seibert, 2016).
BLyS (un stimulator al limfocitelor B) este responsabil de supraviețuirea celulelor B la
unii pacienți cu lupus eritematos sistemic și este vizată de belimumab, un nou m edicament
aprobat de FDA. Acesta se leagă de receptor ul BAFF (factorul de activare a celulelor B) ,
scăzând activarea celulele B mature, secreția de anticorpi și, eventual, prevenind activarea
celulelor T. S -a constatat că administrarea de belimumab este benefică la pacienții cu dermatită,
mucozită și artrit ă legată de lupus eritematos sistemic , dar nu a fost studiată în mod specific în
nefrita lupică . Belimumab poate constitui o opțiune viabilă, dar costisitoare, pentru a trata
pacienții cu SLE care nu răspund sau nu tolerează terapiile de primă linie.
Celulele B joacă un rol central în patogeneza lupusului activ prin producerea de
citokine, prezentarea antigene lor proprii, activarea celulelor T și produ cerea de anticorpi. O
mai bună întelegere a funcț iei celulelor B in patologia lupusului eritematos ne dir ecționează
către studii efectuate cu rituximab (RTX) pentru tratamentul formelor sever e de lupus
eritematos sistemic.
Rituximab este un anticorp monoclonal uman / șoarece chimeric (mAb) care acționeză
împotriva antigenului CD20 pe celulele B, scă zând rapid celulele B, reducând astfel inflamația.

17
Studiul important al utilizării RTX în nefrită cu lupus nu a atins punctul final princ ipal
al reducerii proteinuriei în ciuda reducerii nive lului de complemente și a dsDNA (Cunha și
Gilek-Seibert, 2016).
Interferonul α (INF) a fost legat de activitatea accelerată a bolii și este principalul
obiectiv al terapiei antimalari ce în terapiile de blocare a lupusului eirtematos sistemic . INFα au
intrat în studii clinice de fază II și au arătat rezultate p romițătoare în lupus moderat până la
sever. Datele preliminare prezentate în formă abstractă în 2014 au prezentat rezultate
promițătoare cu sifalimumab, mAb împotriva INFα. Acest inhibitor INF a redus implicarea
muco -cutanată moderată până l a severă la pac ienții cu lupus eritematos sistemic , precum și
scăderea scorului artritei și a oboselii. Nu a îmbunătățit markerii serologici ai bolii active, cum
ar fi nivelele de complement C 3 și C 4 sau cele de dsDNA . Pentru acest medicament, datele
globale de siguranță au fost acceptabile, cu infecții și dureri de cap ca cele mai fre cvent
raportate reacți i adverse (Crow, 2014).
Calea IFN a apărut ca o țintă terapeutică promițătoare în tratarea lupusului eritematos
sistemic , cu dovezi puternice pentru rolul său cen tral în patogeneză și încurajarea rezultatelor
din studiile timpurii ale agenților terapeutici care vizează diferite aspecte ale acestei patologii
(Oon și colab., 2016).
Lupusul nefrotic este o complicație gravă a lupusului eritematos sistemic , care are loc
la o rată ridicată. Strategiile de tratament convenționale ale lupus nefrotic au fost acceptate pe
scară largă de două concepte, cum ar fi terapia de inducție și terapia de întreținere. În terapia
cu inducție lupusul nefrotic până de curând, ciclofosfamida în asociere cu prednison a fost
metoda standard de tratament pe ntru formele proliferative de lupus nefrotic . În ultimul studiu,
combinația de micofeno lat mofetil este, de asemenea, considerată o opțiune standard de
tratament. În plus, a fos t raportată o terapie cu țintă multiplă cu tacrolimus adăugată la
prednison și micofeno lat mofetil , cu referire la un regim după transplantul de organe.
În terapia de întreținere cu lupusul nefrotic , deși rapoartele recente au demonstrat că
micofeno lat m ofetil , azatioprina și tacrolimus în combinație cu prednison pot preveni erupțiile
renale, nu există un aviz clar în perioada de utilizare sau în metoda de reducere. Dimpotrivă,
există, de asemenea, concepte despre două mecanisme de terapie pentru lupusul nefrotic , cum
ar fi un tratament bazat pe mecan ismul imunologic ca o boală auto imună și un tratament bazat
pe mecanismul non -imunologic ca o boală renală cronică. Nefrologii trebuie să continue să
caute regimul de tratament cu cel mai bun amestec, în funcț ie de diferitele descoperiri clinice.

18
Capitolul 3
Anticorpii implicați î n lupusul eritematos sistemic

Anticorpii sunt instrumente importante în terapie, diagnostic și aplicații de cercetare. În
zilele noastre, ele sunt elementele cheie de detectare a țintelor biologice. În acest context, se
estimează că anticorpii proiectați reprezintă aproape 30% din toți agenții biofarmaceutici în
studiile clinice ( Stech și Kubick , 2015).
Lupusul eritematos sistemic este caracterizat printr -un spectru larg de autoanticorpi
care recunosc mai multe componente celulare. Producția acestor anticorpi auto -reactivi
fluctuează pe parcursul bolii și implicarea diferitelor populații de celule secretoare de anticorpi
este considerată foarte relevantă pentru patogeneza bolii. Aceste celule sunt dezvoltate și
stimulate prin diferite căi care conduc la secreția unei varietă ți de izotipuri, afinități și idiotipuri.
Fiecare dintre ele are un mecanism special de acțiune legat de un antigen specific și recunoscut
de receptori distinși. Răspunsurile efectoare declanșate conduc la o inflamație cronica a
țesutului ( Dema și Charles , 2015).

3.1 Anticorpi dsDNA

Anticorpii IgG anti -ADN sunt atât de diagnostic cât și patogeni pentru l upusul
eritematos sistemic. Acești a contribuie la inflamația tisulară prin legarea directă a țesuturilor și
la inflamația sistemică prin activarea receptorilor de către complexele imune care conțin acid
nucleic. Anticorpii reactivi ai ADN -ului IgG apar atunci când mecanismele de toleranță a
celulelor B sunt afectate. Per turbările eterogene imune în lupus conduc la supraviețuirea și
activarea celulelor B reactive ADN . Acest lucru implică faptul că celulele B care produc
anticorpi anti -ADN IgG și mecanismele de toleranță eșuate vor diferi de la pacient la pacient .
Aceste diferen țe ar trebui sa conduca la o stratificare mai buna a pacientului, la imbunatatirea
rezultatelor studiilor clinice si la identificarea unor noi o biective terapeutice (Suurmond ș i
colab., 2016).
Lupusul eritematos sistemic este o boală autoimună sistemică și poli -etiologică
caracterizată prin produce rea de anticorpi față de ADN dublu catenar autodinamic (dsDNA)
care servesc drept markeri de diagnostic și prognostic.

19
Clearance -ul defect al materialului apoptotic, împreună cu capcan ele extracelulare
neutrofile , furnizează o cromatină abundentă sau un auto -dsDNA pentru a declanșa producerea
de anticorpi anti -dsDNA . La pacienții cu lupus eritematos sistemic, complexul imunitar al
dsDNA și autoanticorpii săi declanșează producția de interferon de tip I (IFN -I) robust prin
senzori ADN intracelular, car e conduce sistemul imunitar adapti v pentru a rupe auto -toleranța
(Bai și colab., 2017).

3.2 Anticorpi anti nucleari (ANA)
De mai mult de 60 de ani, detectarea anticorpilor antinucleari prin colorare indirectă
prin fluorescență (IIF) a fost fundamentală pentru diagnosticarea bolilor autoimu ne. Prevalența
ANA în rândul lupusului este foarte mare, dar poate fi detectată și la pacienții cu alte boli
autoimune, maligne sau infecțioase .
Detectarea a nticorpilor anticonucleari este unul dintre cele mai utilizate teste în
diagnosticarea autoimună de rutină în cadrul diagnosticului serologic pe două niveluri al bolilor
reumatismale autoimune . Mai mult, aceștia aparțin criteriilor de clasifi care a lupusului
eritematos sistemic . Imunofluorescența indirectă (IIF) este în continuare metoda recomandată
pentru analiza extrem de sensibilă a anticorpilor la ț intele autoantigenice celulare denumită
ANA .
Analiza cla sică a ANA prin imunofluorescență pe celulele epiteliale de tip 2 uman
(celule HEp -2) oferă mai mult de 30 de obiective antigenice nucleare și citoplasmatice
relevante din punct de vedere clinic pentru detectarea autoanticorpilor , care este de neegalat de
orice altă anali ză ANA până acum ( Scholz și colab ., 2015).
Deși este disponibil un set de teste de laborator pentru detectarea ANA, imunoterapia
indusă de imunofluorescență indirectă (IF -ANA) și testul imunoenzimatic al enzimelor (EIA)
/ enzimă legată de imunosorbenți (ELISA) sunt utilizate în mod obișnuit în practica de zi cu zi.
Anticorpii antinucleari se referă la un grup divers de anticorpi care vizează antigeni nucleari și
citoplasmatici. Acești antigeni sunt prezenți în toate celulele nucleate și au un rol în transcripție
sau translație, în ciclul celula r sau ca proteine structurale. Practic, toți pacienții cu lupus au
ANA pozitiv , în timp ce majoritatea pacienților cu ANA pozitiv nu sufera de lupus eritematos
sistemic . IF pe tesutul epitelial uman (Hep -2) es te cel mai frecvent test de screening, chiar dacă
sunt disponibile testele ELISA.

20
În metoda de testare ANA indirectă pentru imunofluorescență (IIF), serul pacientului
cu ANA este plasat pe un diapozitiv care conține celule HEp -2. ANA se leagă la antigenul
specific din nucleul celulei. Diapozitivul este spălat și se adaugă IgG anti -uman marcat cu
fluoresceină. Diapozitivul este spălat din nou pentru a elimina anticorpii marcați cu
fluoresceină nelegați și celulele sunt văzute sub microscop cu excitație de l umină ultravioletă.
Modelele obișnuite care reflectă tipurile de antigeni care sunt prez enți includ omogen, punctat,
centromere sau nucleolar .

Fig. 2 Reprezentarea tipurilor de antigeni prin imunofluorescență
(sursa : imagine modificat ă după Scholz și colab., 2015)

3.3 Anticorpi anti Smith ( anti-Sm)
Antigenii Sm (numiți după identificarea lor în serul unui pacient numit Stephanie
Smith) sunt un set de șapte proteine de bază (B, D1, D2, D3, E, F, G) care formează un inel
pentru ribonucleopr oteine nucleare mici (snRNP). sn RNP -urile care împart structura nucleului
inelar al antigenelor Sm sunt U1, U2, U4 și U5 și sunt cofactori esențiali pentru asamblarea
pre-mRNA și ajută la îndepărtarea intronilor din pre -ARNm. Proteinele de bază Sm sunt
asamblate în citoplasmă unde se leagă la snRNP înainte de a fi transportate la nucleu . Anticorpii
anti-Sm sunt îndrumați împotriva mai multor epitopi distribuite pe toate proteinele principale,
proteina B fiind antigenul major urmat de D1 și D2 .

21
Anticorpi anti SM sunt foarte specifici pentru lupus și reprezintă unul dintre criteriile
imunol ogice de diagnostic pentru aceasta boala . Cu toate acestea, sensibilitatea este scăzută și
sunt detectate doa r la 20% dintre pacienții cu lupus caucazian și 30% -40% la pacien ții africani,
afro-americani și asiatici (Arroyo -Avila și colab., 2015).

3.4 Anticorpi anti RNP
RNP sunt complexe ARN -proteine, abundente în nucleu și implicate în prelucrarea
nucleară a ARN pre -mRNA, împreună cu alte proteine Anticorpii anti -RNP reacționează cu
proteinele (70 kDa, A, C) care sunt asociate cu ARN U1 care formează U1snRNP. Proteina de
70 kDa este unul dintre determinanții majori ai răspunsului anticorpilor la U1 -RNP: anticorpii
anti-70 kDa sunt dezvoltați devreme în patogeneza lupusului eritematos sistemic și pot
contribui la dezvoltarea de anticorpi împotriva altor proteine ale comp lexului U1 -RNP prin
epitop mecanismul de distribuție. Oxidarea celulară și apoptoza contribuie la acest proces
deoarece ele conduc la o modificare a autoantigenilor capabili să mărească sau să scadă
afinitatea anticorpilor (Migliorini și colab., 2005).
Anticorpii anti -U1-RNP sunt detectați la 20% -30% dintre pacienții cu lupus , dar nu
prezintă o bună specificitate pentru lupus , deoarece se găsesc frecvent în boala țesutu lui
conjunctiv mixt . Cu toate acestea, izotipul răspunsului la anticorpi poate pr ezenta mecanismul
patogen sau rolul acestor autoanticorpi în boală, deoarece anticorpii IgM anti U1 -RNP au fost
găsiți predominant în lupus , în timp ce IgG anti -U1-RNP în absența IgM anti -U1 RNP
anticorpii se găsesc în boala țesutu lui conjunctiv mixt ( Dem a și Charles , 2015).

3.5 Anticorpi anti SS -A si anti SS -B
Ro / SSA și La / SSB sunt ribonucleoproteine (RNPs) incluse în complexele ARN
bogate în uridină hY (umană citoplasmatică). Ro / SSA cuprinde patru proteine diferite (45,
52, 54, 60 KDa), Ro52 și Ro60 fiind cele mai profund studiate. La / SSB este o fosfoproteină
de 48 KDa care se leagă la o varietate de ARN mic, incluzând ARN celular 5S, tRNA, ARN
7S, toate transcrise prin ARN polimeraza III. Aceste proteine se găsesc în nucleu și sunt
transp ortate la citoplasmă după asamblarea complexului Ro / La RNP. În anumite circumstanțe,
cum ar fi stresul, radiațiile UV, apoptoza sau infecția virală, aceste proteine se găsesc pe
suprafața celulei .

22
Anticorpii anti -Ro și anti -La se găsesc la 30% -40% și respectiv 10% -15%, la pacienții
cu lupus , dar sunt mai frecvenți la p acienții cu sindrom Sjögren constituind un marker pentru
diagnosticarea acestuia .Nu au fost atribuite mecanisme patogene anticorpilor anti-Ro și anti –
La în lupus eritematos sistemic . Cu toate acestea, femeil e cu niveluri pozitive la acesti
autoanticorpi prezintă un risc crescut de apariție a lupusului neonatal la nivel ul fătului cu inima
congenitală bloc ca fiind cel mai grav simptom al sindromului (Routsias și Tzioufas, 2010 ).
S-a dovedit că anticorpii anti -La traversează placenta și formează complexe apoptotice
IgG în inima fetală într -un model de transfer pasiv. În plus, opsonizarea in vitro a
cardiocitarelor apoptotice de anti -Ro și anti-La IgGs conduce la inhibarea clearance -ului
apoptotic. Aceste observații sugerează un model în care anticorpii anti -Ro / La se leagă de
celulele inimii fetale apoptotice în timpul remodelării embrionare, prevenind astfel eliminarea
acestora prin infi ltrarea macrofagelor și provocând leziuni tisulare ( Dema și Charles , 2015).

3.6 Analize asociate cu lupusul eritematos sistemic
 Complementul C 3
Complementul C 3 reprezintă totalitatea proteinelor sistemului complement, acesta
contribuind la activarea complemetului pe ambele căi (clasică sau alternativă). Complementul
C3 este sintetizat in macrofage, tegument, celule limfoide, ficat si fibroblașt i. Complementul
C3 împreună cu celelalte componente ale sistemului complement, se regăsește în reac țiile
imunologice antigen -anticorp (Fischbach, 2009).
Deficiența complementului C 3 poate fi ereditară sau dobândită, î nsă deficiența ereditară
reprezintă o anomalie rar întâlnită și este caracterizată din punct de vedere clinic cu infecții
gram pozit ive dar și negati ve (pneumonie, meningită).
Se recomandă acest test pacienților suspecți de deficit ereditar sau dobandit de
complement C 3 asociat cu afecțiuni imunologice ce induc o rată crescuta de consum a
complementului (lupus eritematos sistemic, hepatită cronică activă) . Complementul C 3 se mai
recomanda pentru a evalua gradul de activitate a bolii în cazu l lupusului eritematos sistemic,
nivelul acestuia corelându -se cu severitatea nefritei (Wallach, 2001).

23
 Complementul C 4
Complementul C 4 reprezintă o alta componentă care se regăsește în concentrații mari în
plămâni și în țesutul osos. Conentrațiile de complement C 4 din serul pacientului, pot indica
gradul de activitate a lupusului eritemato s sistemic. Complementul C 4 se recomandă atunci
când medicul are o suspiciune de deficit ereditar sau dobadit, aceasta fiind asociată cu afecțiuni
autoimune ce induc hipervariații ale complemetului C 4, printre aceste afecțiuni numărându -se
lupusul eritematos sistemic, hepatita cronică activă ș i anumite nefrite (Fischbach, 2009).
 Celulele lupice
Celulele lupice sunt leucocite cu nucleul denaturat, acest nucleul fiind împins spre
exterior de o masă mare omogenă. Acest lucru se întamplă datorită acțiunii anticorpilor
antinucleari asupra leucocitelor din serul pacientului. Acestea se transformă în ce lule omogene
cu structura de cromatină și fiind apoi înglobate de leucocite intacte, se trasformă astfel în
celule lupice. Un rezultat negativ pentru celule lupice nu elimină lupus ul eritematos sistemic,
însa atunci când se obține un rezultat pozitiv al a cestei investigații , se poate certifica ideea de
lupus er itematos sistemic, doar asociată cu simptomatologia clinică (Wallach, 2001).
 Factorul anticoagulant lupic
Lupus eritematos sistemic reprezintă o dereglare a sistemului autoimun manifestată prin
reacția anticorpilor cu proteinele si fosfolipidel e asociate cu membrana celulara. Acest lucru
crește riscul apariț iei cheagurilo r de sange atât la nivelul venelor cât și la nivelul arterelor. În
urma studiilor, s -a demonstrat faptul că aproximativ 24 -36% dintre pacienț ii care sufera de
lupus eritematos sistemic dezvoltă pe parcursul bolii si tromboze și embolism pulmonar.
Factorul anticoagulant lupic este un factor asociat cu un grad mare de aparție a trombozelor
venoase, așadar poate fi utilizat și în dia gosticul bolilor autoimune , cum este lupusul eritematos
sitemic (Lothar, 2008).

24
PARTEA PRACTICĂ
Capitolul 4
4.1 Scopul ș i obiectivele studiului
Studiul are ca punct de pornire rezultatelor cuprinse în literatura de specialitate care
susțin că procentajul pacienților diagnosticați cu lupus eritematos sistemic este ridicat la cei de
sex feminin și cu vârsta cuprinsă între 20 -40 ani. De asemenea, datele din literatură susțin ca
pacienții diagnosticați cu lupus eritematos sistemic au valori pozitiv e pentru testele
imunologice ce includ anticorpi specifici ( ADN , ANA, SM, RP, SS -A și SS -B) dar și
complementul C 3 si C 4 cu valori marite.
Scopul acestei lucrări este reprezentat de determinarea anticorpilor specifici în
dignosticul lupusului eritematos sistemic, pentru un numar de 7573 de pacienți din România ,
suspecți de această patologie, în vederea studiului și evaluării potențialului de apariție în funcție
de sex, vârsta, antico rpi dezvoltați și implicit nivelul de asociere cu alte patologii dozvoltate î n
cadrul acestui tablou clinic. De asemenea, pentru a determina principalele cauze care duc la
apariția lupusului eritematos sistemic s -au urmărit și urmatoarele investigații de l aborator :
complementul C 3, complementul C 4, analiza celulelor lupice și factorul anticoagulant lupic.
Principalel e obiective ale studiului sunt:
– stabilirea pacienților suspecți de lupus eritematos sistemic ;
– determinarea anticorpilor specifici patologiei studiate obținuți prin metoda E LISA ;
– identifi carea altor investigații de laborator care pot fi asociate cu studiul prezentat ;
– studierea incidenței lup usului eritematos sis temic in functie de sex, vârsta și anticorpi
dezvoltați.

4.2 Materiale si metode

Identificarea pacienților suspecți de lupus eritematos sistemic
În acest studiu au fost analizați 952 de pacienți , prezentați pentru diagnosticul clinic și
de laborator al diverselor afecțiuni în laboratoarele Gral Medical, în perioada i unie 2017 –
aprilie 2018.

25
Pacienții selectionați au avut ca teste solicitate cel puțin unul din anticorpii specifici
pentru lupus er itematos sistemic, aceștia fiind pacienți din secțiile de reumatologie și medicină
internă a Spitalul ui Clinic Colentina. Diagnosticul pacienților investigați a fost realizat de
medicii specialiști din diferitele ramuri ale științei medicale : medicină internă , dermatologie,
reumatologie, urologie.
Etapele prelucrării probelor biologic e în scopul determinarii anticorpilor specifici
lupusului eritematos sistemic au fost reprezentate de :
 Recepționarea probelor în laborator de catre personalul adecvat;
 Verificarea și etichetarea corespunzăto are a probelor pentru laboratorului imunologic;
 Centrifugarea probelor biologice;
 Analizarea și separarea serului pacienților în scopul determinării anticorpilor specifici

Metoda de determinare a anticorpilor specifici
Pentru a identifica anticorpii prezenți și cu semnificație în diagnosticul lupusului
eritematos sistemic se pot folosi următoarele metode:
Metoda E LISA – are la baza interacțiunea dintre antigen si anticorp, cel din urmă fiind
asocia t cu o enzimă. Complexul format prezintă activitate enzimatică și scindează substratul
adăugat , astfel obținandu -se reacția de culoare specifica testului. Aceasta metoda poate fi de 3
tipuri :
 Metoda indirecta Elisa
 Metoda directa Elisa
 Metoda sandwich Elisa

Fig. 3 Tipuri de metode Elisa
Sursa : imagine modificată după Smith și colab., 2011

26
Metoda directa : o soluție de proteină care nu a reacționat , cum ar fi albumina serică
bovină sau cazeina, se adaugă în godeuri (96 la numar ) pentru a acoperi suprafața din godeu
care rămâne neacoperită de respectivul antigen . Apoi, anticorpul primar este adăugat, acesta
având o enzimă atașat ă (conjugat), care se atașează specific la antigen ul de testare a godeului.
Un substrat pentru această enzimă este adăugat, acesta având rolul de a schimba culoarea după
reacția cu enzima .
Cu cât este mai mare concentrația an ticorpului primar prezent în ser, cu atât schimbarea
culorii este mai intensă . Un spectrometru este folosit pentru a citi valorile cantitative în funcție
de intesitatea culorii. Moleculele semnal vor fi produse de moleculele de enzime, într -o
cantitate suficientă, chiar dacă numai o parte din aticorpi vor ramâne legați la enzime. E nzima
produce reacția de culoare pe termen nelimitat, dar cu cât sunt mai mulți anticorpi legați , cu
atât culoarea va crește mai repede in intensitate .
Un dezavantaj maj or al ELISA direct ă este acela că metoda de imobilizare a antigenului
nu este specifică; în cazul în care serul pacientului este utilizat ca un antigen, toate p roteinele
din prob a respectivă se pot atașa de godeul respectiv, astfel încât concentrațiile mic i de ser
analizat trebuie să concureze cu alte proteine serice atunci când se leagă la suprafața godeului .
Analiza anticoprilor prin metoda ELISA sandwich și ELISA indirect ă deține o soluție
la acest impediment , prin utilizarea unui anticorp capturat speci fic pentru antigenul de test
pentru al scoate din amestecul molecular al serului.
Testul ELISA indirect: antigenul este prezent pe fundul godeului analizandu -se astfel
prezența anticorpului în serul pacientului. Apoi este adaugat ligandul sau anticorpul secundar.
Se obține reacția antigenului legat de anticorpul primar care este apoi detectat de un anticorp
secundar marcat .

Testul ELISA sandwich :
 placa este acoperit ă cu un anticorp de captare;
 proba care conține antigen este aplicată pe placă și capturată prin anticorpi ;
 se adaugă un anticorp specific care se leagă la antigen ;
 anticorpul secundar legat la enzime este aplicat ca anticorpi de detectare care
se leagă, de asemenea, în mod specific la anticorp;
 se adau gă substrat ul
 se adaugă soluția de stopare pentru încheierea reacției.

27
Metoda Wstern Blot
Western blotting este o tehnică importantă utilizată în biologia celulară și moleculară.
Prin utilizarea unui blot western, cercetatorii sunt capabili sa identifice proteine specifice dintr –
un amestec complex de proteine extrase din celule. Tehnica utilizează trei elemente pentru a
îndeplini această sarcină:
 separarea după mărime ;
 transferul la un suport solid ;
 marcarea proteinei țintă utilizând un anticorp primar ș i secundar adecvat pentru
vizualizare
Această metodă este adesea folosit ă în cercetare pentru a separa și identifica proteinele.
În această tehnică se separă un amestec de proteine pe baza greutății moleculare și, prin urmare,
pe tipuri, prin electrofore ză în gel.
Aceste rezultate sunt transferate apoi într -o membrană care produce o bandă pentru
fiecare proteină. Membrana este apoi incubată cu etichete anticorpi specifici proteinei de
interes (Mahmud și Yang, 2015). Anticorpul nelegat este spălat, lăsând numai anticorpul legat
la proteina de interes. Anticorpii legați sunt apoi detectați prin dezvoltarea filmului. Deoarece
anticorpii se leagă numai la proteina de interes, trebuie să fie vizibilă doar o bandă. Grosimea
benzii corespunde cu cantitatea de pr oteină prezentă; făcând astfel un standard poate indica
cantitatea de proteină prezentă .
Câteva limitări ale tehnicii Western blot sunt prezentate mai jos:
 este un proces foarte delicat și consumator de timp. Un dezechilibru la orice
nivel al procedurii po ate distorsion a rezultatele întregului proces;
 anticorpul secundar poate uneori să reacțion eze cu o proteină care nu prezinta
interes și acest lucru poate provoca etic hetarea unei proteine incorecte;
 timpul de transfer insuficient poate duce la faptul că proteinele mai mari nu se
transferă în mod corespunzător. Acest lucru poate provoca benzi eronate sau nici o bandă;
 este posibilă doar o estimare aproximativă și nu o măsurare exactă a greutății
moleculare a proteinei ;
 disponibilitatea primară a anticorpilor este crucială. Dacă nu este disponibilă
pentru o proteină specifică,tehnica nu poate fi folosit ă pentru a detecta proteina respectivă
(Mahmud și Yang, 2015).

28
Determinarea anticorpilor specifici, prin metoda Eli sa a f ost considerată necesară ș i
suficientă pentru diagnosticul lupusului eritematos sistemic, rezultatele analizelor fiind corelate
și cu manifestarile clinice ale pacienților care au prezentat simptomatologia acestei boli de
sistem. Valorile considerate norma le pentru aceste determinări sunt reprezentate în tabelul 1.
Analiză Anticorpi
anti
dsDNA Anticorpi
SS-A Anticorpi
SS-B Anticorpi
Smith Anticorpi
RNP Anticorpi
antinucleari
Unitate
de
masură
IU/mL
IU/mL
U/mL
IU/mL
IU/mL
IU/mL

Valori de
referință Negativ
0-200
Incert
201-300
Moderat
pozitiv
301-800
Intens
pozitiv >
801
Negativ < 20
Slab pozitiv:
20-39
Moderat pozitiv:
40-80
Intens pozitiv > 80
Negativ <20
Moderat
pozitiv
20-60
Intens pozitiv
>60

Tabel 2 Valorile norma le pentru anticorpii specifici

Pentru determinatea anticorpilor specifici , se folosește s ânge recoltat în vacuete
roșii/galbene , cu sau fară gel separator. Analizele au fost lucrate pe analizorul automat Dynex ,
prin metoda Elisa . Serul pacienților este măsura t cantitativ în funcție intensitatea reacției la
lungime a de undă de 450nm.
Determinarea anticorpilor specifici pentru diagnosticarea lupusul ui eritematos sistemic
s-a realizat cu ajutorul analizorul automat de imunologie Dynex 1776 , care are la baza metoda
ELISA de tip sandwich, reprezentat în fig. 4 .

29

Fig.4 Analizorul Dynex (original)
Dynex este un sistem de procesare complet automatizat, cu 4 plăci, capabil să efectuez e
analize multiple pe plăci. Aparatul utilizează un design modular care oferă o configurație
flexibilă și a fost dezvolt at cu ușurință în utilizare . Acesta analizor include multe caracteristic i
pentru a asigura calitatea și securitatea rezultatelor. De asemenea, are performanța de a gestiona
o gamă largă de teste. Dynex oferă procesarea flexibilă și fiabilă a probelor de intrare / ieșire
pentru o automatizare adevărată .

Fig. 5 Specificații tehnice ale analizorului automat Dynex (original)

30
SPECIFICAȚII
TEHNICE ANALIZOR AUTOMAT DYNEX

Capacitate
– numar de microplaci ELISA la bord, cu câte 96 de microcuve,
maxim 4;
– numar de tuburi de probe : 98, identificate cu coduri de bare;
– numar de flacoane de reactivi, la bord, maxim 24;
– numarul de calibratori și controale, maxim 33;
– soluții de spălare la bord, maxim 4.

Stație de
spalare

– cu 8 canale, programabilă pentru tipul de microcuvă folosit

Viteza de lucru – în funcție de incubarea necesară truselor ELISA, cu maxim 4 x
96 investigații = 384 investigații /oră.

Incubatoare
interne – 4 incubatoare, cu agitare, programabile la orice temperatură
cuprinsă între temperatura camerei +7oC si 50oC.

Procesarea
probelor

– diluții automate programabile, 1 :2 – 1 :40.000.

Mijlocul de
măsurare
folosit

– detector optic, lungimile de undă de măsurare : 6 filtre, de la 405
la 630 nm.

Tabel 3 Specificațiile tehnice ale analizorului automat Dynex

31
2.2.2 Kit-uri utilizate
În cadrul studiului s -au utilizat kit-uri de la furnizorul INOVA DIAGNOSTICS .
Kiturile sunt complete și gata pregătite de utilizare.
Antigenele specifice fiecarui test sunt fixate în cupe în fază solidă. De aceste antigene
se vor lega eventualii anticorpi din serul pacientului supus testării în timpul perioadei de
incubare. Moleculele care nu au fost legate de antigene sunt eliminate printr -un procedeu de
spălare cu o soluție furminzată de producătorul kitului de reactivi.
Se adaugă apoi un conjugat anzimatic anti IgG sai anti IgM care se leagă la anticorpii
din ser captați de antigenul imobilizat in fază solidă. După o altă perioadă de incubare,
conjugatul care nu a fost fixat se elimină prin spălare. Activitatea enzimatică este evidențiată
prin adăugarea unui substrat cromogen, urmat de o etapa de măsurare a intensitații de colorare.
Se stopează reacția d e colorare prin adăugarea unei soluții de H 2SO 4. Prezența sau absența
anticorpilor din ser se determină prin măsurarea densității optice a fiecarui eșantion.

2.2.2.1 Kit dsADN
Tehnologia ELISA utilizată de acest test este obiectivă, semicantitativă și poate fi
folosită în mo d convenabil pentru a determina un număr mare de pacienți. În plus, prin
utilizarea ADN -ului purificat ca substrat, se elimină rezultate fals pozitive datorate prezenței
anticorpilor la ADN -ul monocatenar, histone lor sau deoxinucleoproteinelor . În figura 5 este
reprezentat kit -ul utilizat pentru determinarea anticorpilor ADN.

Fig. 6 Kit dsADN – Inova Diagnostics (original)

32
Kitul conține:
 Placă cu microcupe de reacție în care este înglobat în fază solidă antigenul
specific (dsDNA ) , placa are 12 barele a cate 8 microcupe ;
 Controlul negativ prediluat – 1 flacon de 1,2ml de se r uman fară anticorpi
specifici;
 Controlul pozitiv prediluat – 1 flacon de 1,2ml ser uman cu anticorpi specifici
intr-un tampon cu stabilizator;
 Calibrator prediluat – 1 flacon de 1,2ml ser uman cu anticorpi specifici in
concentrație cunoscută intr-un tampon cu stabilizator ;
 Diluent pentru probe, HRP flacon de 50ml cu trampon tris salin pentru
conservare ;
 Soluție de spălare pentru microcupe, HRP concentrat 40X, flacon de 25ml;
 Conjugat IgG –HRP format din anticorpi monoclonali marcați cu o enzimă anti
IgG uman, stabilizatori de proteine și conservanți, flacon de 10ml;
 Soluție cromogen TMB de developare a reacției enzimatice, 1 flacon de 10ml;
 Soluția de stopare a reacției e nzimatice H 2SO 4 0,344M, 1 flacon de 10 ml.

2.2.3 .2 Kit ANA
Bolile autoimune sunt un grup de tulburări care se caracterizează prin prezența
anticorpilor antinucleari (ANA) în sângele pacienților. ANA reprezintă o clasă specifică de
autoanticorpi care au capacitatea de a lega și de a distruge anumite str ucturi din nucleul
celulelor . Deși cantități mai mici din acești anticorpi pot fi observate și în populația normală,
se observă o creșter e a titrului la pacienții cu boli autoimune sau boli de tesut conjuctiv . Nu
numai că acești anticorpi sunt implicați în patogeneza bolii, dar constituie, de asemenea, baza
pentru d iagnosticarea și tratamentul pentru aceste boli .
Detectarea lor cu sensibilitate ridicată și specificitate este, prin urmare, de cea mai mare
importanță. Se folosesc diferite metode de detectare și se continuă turnarea unor tehnici mai
noi pentru a facilita diagnosticarea și monitorizarea terapeutică la pacienții cu boli autoimune.
Prezența autoanticorpilor în serurile pacientului constituie unul dintre criteriile utilizate pentru
diagnosticare . Pe lângă diagnosticul clinic, testul ANA aju tă și la i dentificarea unei boli
specific e cum ar lupusul eritematos sistemic .

33
Prezența ANA este una dintre semnele distinctive ale bolilor autoimune sistemice. În
mod tipic, ANA a fost detectat printr -un test de imunofluorescență indirect utilizând secțiuni
de rinichi de șoarece sau celule HEp -2 ca substrat. Testarea suplimentară a serurilor ANA
pozitive prin analiza imunosorbantă legată de enzime (Elisa), Western Blot sau
imunoprecipitarea poate fi utilizată pentru a identifica autoanticorpi specifici din ser. În figura
6 este reprezentat kit -ul utilizat pentru determi narea anticorpilor antinucleari.

Fig. 7 Kit ANA – Inova Diagnostics (original)

Kitul conține:
 Placă cu microcupe de reacție în care este înglobat în fază solidă antigenul
specific (ANA) , placa are 12 barele a cate 8 microcupe ;
 Controlul negativ prediluat – 1 flacon de 1,2ml care conține conservanți și ser
uman fără anticorpi umani ;
 Controlul pozitiv prediluat – 1 flacon de 1,2ml care conține conserv anți și ser
uman fără anticorpi;
 Controlul lo w pozitiv prediluat – 1 flacon de 1,2ml care conține conserv anți și
ser uman fără anticorpi;
 Diluent pentru probe, HRP flacon de 50ml cu trampon tris salin , Tween 20,
pentru conservare;
 Soluție de spălare pentru microcupe, HRP concentrat 40X, flacon de 2 5ml;

34
 Conjugat IgG –HRP format din anticorpi monoclonali marcați cu o enzimă anti
IgG uman, de culoare mov, care conține stabilizatori de proteine și conservanți,
flacon de 10ml;
 Soluție cromogen TMB de developare a reacției enzimatice, 1 flacon de 10ml;
 Soluția de stopare a reacției enzimatice care conține H2SO 4 0,344M, 1 flacon
de 10 ml.

2.2.4.3 Kit anti -SM
Anticorpii anti -Smith (SM) sunt îndrumați împotriva a 7 proteine (B / B ', D1, D2, D3,
E, F, G) care constituie miezul comun al particulelor mici de ribonucleoproteine nucleare U1,
U2, U4 și U5; B / B ", D1 și D3 sunt vizate mai frecvent. În figura 7 este reprezentat kit -ul
utilizat pentru determinarea anticorpilor SM.

Fig.8 Kit SM – Inova Diagnostics (original)

Kitul conține:
 Placă cu microcupe de reacție în care este înglobat în fază solidă antigenul
specific (SM) , placa are 12 barele a cate 8 microcupe ;
 Controlul negativ prediluat – 1 flacon de 1,2ml care conține conservanți și ser
uman fără anticorpi umani ;

35
 Controlul pozitiv prediluat – 1 flacon de 1,2ml care conține conserv anți și ser
uman fără anticorpi;
 Controlul low pozitiv prediluat – 1 flacon de 1,2ml care c onține conserv anți și
ser uman fără anticorpi;
 Diluent pentru probe, HRP flacon de 50ml cu trampon tris salin , Tween 20,
pentru conservare;
 Soluție de spălare pentru microcupe, HRP concentrat 40X, flacon de 25ml;
 Conjugat IgG –HRP format din anticorpi monoclonali marcați cu o enzimă anti
IgG uman, de culoare mov, care conține stabilizatori de proteine și conservanți,
flacon de 10ml;
 Soluție cromogen TMB de developare a reacției enzimatice, 1 flacon de 10ml;
 Soluția de stopare a reacției enzimatice care conține H 2SO 4 0,344M, 1 flacon
de 10 ml.

2.2.3.4 Kit RNP
RNP este un test imunologic care presupune determinarea anticorpilor RNP prezenți în
serul analizat, în vederea diagnosticării lupusului eritematos sistemic. În figura 8 este
reprezentat kit -ul utilizat pentru determinarea anticorpilor RNP.

Fig. 9 Kit RNP – Inova Diagnostics (original)

36
Kitul conține:
 Placă cu microcupe de reacție în care este înglobat în fază solidă antigenul
specific (RNP) , placa are 12 barele a cate 8 microcupe ;
 Controlul negativ prediluat – 1 flacon de 1,2ml care conține conservanți și ser
uman fără anticorpi umani ;
 Controlul pozitiv prediluat – 1 flacon de 1,2ml care conține conserv anți și ser
uman fără anticorpi;
 Controlul low pozitiv prediluat – 1 flacon de 1,2ml care conține conserv anți și
ser uman fără anticorpi;
 Diluent pentru probe, HRP flacon de 50ml cu trampon tris salin , Tween 20,
pentru conservare;
 Soluție de spălare pentru microcupe, HRP concentrat 40X, flacon de 25ml;
 Conjugat IgG –HRP format din anticorpi m onoclonali marcați cu o enzimă anti
IgG uman, de culoare mov, care conține stabilizatori de proteine și conservanți,
flacon de 10ml;
 Soluție cromogen TMB de developare a reacției enzimatice, 1 flacon de 10ml;
 Soluția de stopare a reacției enzimatice care c onține H 2SO 4 0,344M, 1 flacon
de 10 ml.

2.2.3.5 Kit SS -A și SS -B

Fig. 10 Kit SS -A – Inova Diagnostics (original) Kit SS -B – Inova Diagnostics (original)

37
Kit-urile conțin :
 Placă cu microcupe de reacție în care este înglobat în fază solidă antigenul
specific (SS-A respectiv SS -B), placa are 12 barele a cate 8 microcupe ;
 Controlul negativ prediluat – 1 flacon de 1,2ml care conține conservanți și ser
uman fără anticorpi umani ;
 Controlul pozitiv prediluat – 1 flacon de 1,2ml care conține conserv anți și ser
uman fără anticorpi;
 Controlul low pozitiv prediluat – 1 flacon de 1,2ml care conține conserv anți și
ser uman fără anticorpi;
 Diluent pentru probe, HRP flacon de 50ml cu trampon tris salin , Tween 20,
pentru conse rvare;
 Soluție de spălare pentru microcupe, HRP concentrat 40X, flacon de 25ml;
 Conjugat IgG –HRP format din anticorpi monoclonali marcați cu o enzimă anti
IgG uman, de culoare mov, care conține stabilizatori de proteine și conservanți,
flacon de 10ml;
 Soluție cromogen TMB de developare a reacției enzimatice, 1 flacon de 10ml;
 Soluția de stopare a reacției enzimatice care conține H 2SO 4 0,344M, 1 flacon
de 10 ml .

4.3 Rezultate și discuții
În perioada investigată s -au realizat 952 de determinari ale anticorpilor specifici pentru
lupus eritematos sistemic, dintre care 714 de pacienți au fost femei și 238 barbați, cu un raport
de 3:1. La aceștia am urmărit manifestarile clinice de debut, modificări ale valorilor anticorpilor
analizați și alți parametrii de laborator care au suferit modificări în ca drul acestei maladii.
Tabloul clinic al lupusului eritematos sistemic a fost analizat pe baza criteriilor de
clasificare din literatură . Astfel, pacienții au fost analizați în ceea ce privește implicarea
cutanată, articulară, renală, neurologică, vasculară, hematologică , dar și a semnelor
constituționale la moment ul instalării acestei boli de sistem . Rezultatele obținut e sunt
prezentate în tabelul 4.

38
Manifestări lupus eritematos sistem ic Număr pacienți Procent %
Lupus cutanat acut și subacu t:
Erupție la nivelul osului malar
Erupție cutanata cu macule și papule
Erupție prin fotosensibilitate
25
4
16

71,42
11,42
45,71

Lupus cronic – lupus doscoid 5 14,28
Ulcere orale 12 34,28
Alopecie 10 28,57
Artrite 31 88,57
Serozite 8 22,85
Implicarea sistemului nervos central 6 17,14
Nefrita 11 31,42
Anemie 3 8,57
Leucopenie 9 25,71
Trombocitopenie 2 5,71

Tabel 4 Manifestări clinice prezente la debutul lupusului eritematos sistemic
Conform datelor din tabel, s -au evidențiat principalele semne și simptome prezente la
pacienții diagnosticați cu lupus eritematos sistemic in prima etapă de manifestare a maladiei.
Astfel, a rezultat tabloul clinic de debut care include implicarea articul ară evidențiată prin
artrite prezentă la 88,57% din pacienții analizați. Am analizat manifestările monocutanate la
debutul bolii și am descoperit implicarea tegumentară de tip erupție cutanată la nivelul
malarului (71,42%), erupție cutanată cu macule și pa pule (11,42%), erupție prin
fotosensibilitate (45,71%), ulcere orale (34,28%) și alopecie (28,57%). Alte manifestări de
debut al lupusului eritematos sistemic s -au dovedit a fi serozitele (pleurezie sau pericardită)
(22,85%), implicarea sistemului nervos c entral sau periferic (17,14%), anemie (8,57%),
leucopenie (25,71%) și trombocitopenie (5,71%). Afectarea renală evidențiată prin nefrite
lupice s -au obervat la 31,42% din pacienții analizați (figura 11).

39

Fig. 11 Criterii clinice conform literaturii, î n lotul studiat (%)

Serozita, pleurisele și afectarea renală au fost observate a fi semnificativ mai mari la
pacienții cu lupus masculin, în timp ce la pacienții de sex feminin, predomină artrita și
manifestările cutanate, cum ar fi erupția malară, ulcerele orale, alopecia și fotosensibilitatea.
S-au co nstatat că insuficiența renală, transplantul renal , insuficiența renală cronică și boala
renală în stadiul terminal au fost mai frecvente la bărbați decât la femeile cu lupus eritematos
sistemic . Unele serii cu rezultate ale biopsiei au arătat o incidență mai mare a nefritei
proliferative la bărbați . Implicarea renală la bărbați este un indicator al prognosticului slab. Sa
sugerat că principalul hormon feminin, 17b estradiol, este capabil să inhibe proc esele
inflamatorii și proapoptotice și să protejeze țesutul renal, spre deosebire de hormonii masculini,
testosteronul și dehidroepiandroster ona (Boodhoo și colab., 2016).
În ceea ce privește profilurile hematologice și autoanticorpi, incidența leucope niei,
prezența anticoagulantelor lupus, nivelurile scăzute de C 3 și titrurile pozitive ale ANA au fost
mai mari la femei, în timp ce la bărbați, trombocitopenia și titrurile pozitive ale anti -dsDNA au
fost mai prevalente. Scofiel și colaboratorii (2008) au sugerat că bărbații sunt mai susceptibili
de a avea trombocitopenie, care este asociată cu serozită, boală neuropsihiatrică, boală renală
și titru dsDNA pozitiv și care este un indicator al unei boli mai severe în lupus .
Trombocitopenia a fost legată de predispoziția genetică. Unii dintre anticorpi au fost asociați
cu manifestări specifice ale bolii , de exemplu, anticorpii anti -dsDNA și anti-Sm sun t asociați
cu nefrita lupică (H su CY și colab., 2011). 71%
14.28%34.28%28.27%88.57%
22.85%17.14%31.42%
8.57%25.71%
5.71%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Criterii clinice

40

Fig. 12 Obiective clinice prezente la pacienții de sex feminin și masculin cu lupus
Sursa : imagine modificat ă după Boodhoo și colab., 2016
Pentru a determina principalele cauze ale aparitiei lupusului eritematos sistemic au fost
analizați un număr de 35 de pacienți dintre care 27 (77,14 %) de sex feminin și 8 (22,85%) de
sex masculin. Pacienții au fost atent sortați , diagnosticul de lupus eritematos sistemic fiind pus
pe baza prezentarilor de diagnostic sau dupa efectuarea testelor specifice maladiei. Factorii
principali conform literaturii sunt factorii de mediu, factorii ereditari dar și factori
comportamentali.
Rezultatele obținute în urma stud iului sunt prezentate în figura și indică o predominanța
netă a expunerii la razele ultraviolete în 50,80% . S tresul psihic a fost pre zent în proporție de
40,30%, urmat de stresul fizic, respectiv la 18,60% din pacienții analizați.

41
O proporție de 10,30% dintre pacienți au fost influențați de factorii ereditari,
vaccinarea a arătat o pondere de 8,2% și doar la un pacient apariția lupusul ui eritematos
sistemic a fost precedată de factorii medicamentoși.

Fig. 13 Principalele cauze de declanșare a lupusului eritematos sistemic

4.3.1 Incidența lupusului eritematos sistemic în funcție de sex

Lupus ul eritematos sistemic este o boală inflamatorie cronică de etiologie necunoscută
care implică sisteme de organe multiple. Apare după pierderea auto -toleranței sistemului
imunitar, ceea ce conduce la dezvoltarea de autoanticorpi împotriva antigenilor nuclear i,
formarea complexelor imune, inflamație și, eventual, leziuni ale organelor permanente. Acesta
afectează în principal femeile, în special în timpul vârstei de reproducere, cu un raport mai mic
observat înainte de pubertate și un declin mai târziu în viaț ă.
Pe lângă susceptibilitatea hormonală și genetică, factorii geografici și de mediu sunt,
de asemenea, implicați în dezvoltarea acestei boli de țesut conjunctiv. Cel puțin 3 variante
genetice localizate pe cromozomul X s -au dovedit a fi asociate cu r isc crescut de ivire a
lupusului eritematos sistemic (kinaza 1 asociată cu receptorul de interleukină -1, proteina de
legare CpG de tip 2 și receptorul TLR7).
0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%Factori declanșatori

42
Un alt motiv pentru care lupusul eritematos sistemic afectează mai frecvent sexul
feminin poate fi legat de hormonii sexuali. Este general recunoscut că hormonul masculin,
testosteronul, este imunosupresiv, în timp ce hormonul feminin, estrogenul, stimulează
răspunsul imun. Creșterea concentrațiilor de estrogen din plasmă este asociată cu apariția d e
erupții cutanate specifice lupusului eritematos sistemic . Estrogenul pare să joace un rol
important în promovarea răspunsurilor imune autoimune, inclusiv producția de citokine, cu m
ar fi citokinele Th2 , anticorpi și autoantigeni endogeni ca și retrovirus uri endogene umane.
(Boodhoo și colab., 2016).
Aceste proteine par a fi legate de producția de autoanticorpi , mai mult, estrogenii se
leagă și activează receptorii estrogenici care modulează exprimarea multor gene. Expresia
anormală a estrogenului sau a receptorilor acestuia poate duce la boli imunologice, inclusiv
lupus eritematos sistemic. Mecanismele posibile sugerate pentru predominanța feminină
ridicată sunt microchimerismul fetal, inactivarea cromozomului X și anomaliile cromozomului
X. Mutaț iile specifice ale genelor cromozomului X cauzează sindroame autoimune
caracterizate prin grade diferite de severitate. Scofield și colab. (2008), au sugerat că numărul
de cromozomi X este o altă cauză majoră a diferenței dintre sexe, deoarece atât numărul de
cromozomi X, cât și variantele genetice ale cromozomului X sunt legate de gradul de
dezvoltare a lupusului eritematos sistemic. Prin urmare, 2 cromozomi X funcționali, fie prin
sex, fie prin translocație sau duplicare, par să confere un risc mai mare d e lupus decât
cromozomul 1 X.
Din cei 952 pacienți analizați, 35 de pacienții au fost internați cu diagnostic de lupus
eritematos sistemic în clinica de Reumatologie a spitalului Colentina, dintre care 27 (77,14 %)
de sex feminin și 8 (22,85%) de sex masc ulin, restul de 917 suferind de alte patologii.

Fig.14 Repartizarea pacienților analizați în funcție de sex
77%23%SEX
Femei
Barbați

43
Din cei 952 pacienți analizați, 35 de pacienții au fost internați cu diagnostic de lupus
eritematos sistemic în clinica de Reumatologie a spitalului Colentina, dintre care 27 (77,14 %)
de sex feminin și 8 (22,85%) de sex masculin, restul de 917 suferind de alte patologii.

4.3.2 Incidența lupusului eritematos sistemic în funcție de vârstă
Datele prezentate pe lotul studiat indică faptul că vârsta, cu o incidență mai mare de
instalare a acestei boli de sistem , a fost între 20 și 30 de ani (41 %). Concomitent, pe locul
secund, pacienții afectați au avut vârsta cuprins ă între 31 -40 de an i, înt-un procent de 21,43 %.
Lupusul eritemato s sistemic s -a instalat la vârsta de 41 -50 de ani în 20 % dintre cazuri, astfel
am constatat pe baza rezultatelor obținute că lupusul eritematos sistemic se poate instala și după
41 de ani ; de remarcat că în 9 % dintre cazuri maladia a fost diagnosticată la pacienți cu vârsta
peste 50 de ani și numai la 3 pacienți (8,57 %) boala și-a facut debutul la vâ rste mai mici 20
ani, dupa cum este reprezentat in figura 15.

Fig.15 Repartizarea pacienților cu lupus eritematos in funcție de vă rstă
8.57%
41%
21.43%
20%
9%
≤ 2 0 A N I 21-3 0 A N I 31-4 0 A N I 41-5 0 A N I ≥ 5 1PROCENT %VÂRSTĂ
≤ 20 ani
21-30 ani
31-40 ani
41-50 ani
≥ 51

44
4.3.3 Incidența lupusului eritematos sistemic î n funcție de anticorpii dezvoltați

Pentru cei 35 de pacienții internați cu diagnostic de lupus eritematos sistemic în clinica
de Reumatologie a spitalului Colentina s -a analizat gradul de pozitivitate al anticorpilor
specifici.

Astfel, la toți cei 35 pacienți s -a consta tat ca anticorpii antinucleari ș i anticorpii dsDNA
au avut valori pozitive, pentru 21 de pacienți testul anticorpilor anti -Sm a iesit pozitiv, 14
pacienți au prezentat valori pozitive pentru anticorpii RNP si doar 9 pacienți au avut valori
pozitive pentru anticorpii SS -A respectiv SS -B, dupa cu m se poate oberva și în figura 16.

Fig.16 Repartizarea valorilor pozitive pentru anticorpii specifici pe grupe de vârste

 Incidența lupusului eritematos sistemic î n funcție de ANA
Lupusul eritematos sistemic este o boală autoimună care, de obicei se dezvoltă l a femei
tinere în vârstă de 18 -40 ani și se caracterizează prin prezența autoanticorpilor. Diagnosticul
este dificil deoarece lupusul eritematos sistemic este un imitator excelent al altor boli. Atunci
când aceast ă patologie este suspectat ă clinic la un pacient (implicarea a două sau mai multe
sisteme de organe), o evaluare inițială de laborator ar fi testarea anticorpului antinuclear
(ANA). 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%≤ 20 ani21-30 ani31-40 ani≥ 41Anticorpi
ANA dsDNA SM RNP SS-A SS-B

45
Dacă testul ANA este negativ, este puțin probabil ca pacientul să prezinte lupus iar
rezultatele pozitive la mai puțin de 1:40 susțin puternic lipsa lupusului eritematos sistemic .
Rezultatele pozitive la o valoare mai mare de 1:40 pot merita o evaluare ulterioa ră pentru lupus
și în unele cazuri trimiterea la un reumatol og pentru o evaluare completă in ceea ce privește
acestă boală de sistem .
Un test ANA pozitiv nu indică faptul că o persoană are o boală autoimună, dar arată că
este necesară corelarea cl inică. La interpretarea re zultatelor testului ANA, acesta ar fi util să se
ia în considerare următoarele:
 un rezultat pozitiv al testului ANA se găseșt e la 95% dintre pacienții cu lupus . Cinci la
suta dintre pacientii ramasi au un negativ ANA dar sunt pozitivi pentru anti -Ro (SS-A).
Astfel, atunci când testele ANA și anti -Ro sunt negative, este sigur să excludem SLE.
 o valoare pozitiv ă a anticorpilor antinucleari , în special în titruri joase (1:40 sau 1:80)
în absența durerilor sau a oboselii, es te probabil să fie fals pozitiv.
 diagnosticul SLE poate fi făcut atunci când ANA este pozitiv la un titru rezonabil,
împreună cu prezența altor trei criterii obiective cum ar fi articulațiile umflat e,
pericardita sau nefrita.
 boli ale tiroidei (boala Gra ves sau tiroidita Hashimoto) și alte afecțiuni pot determina
un ANA pozitiv.
 rata fals pozitivă crește odată cu vârsta (Kurien și Scofield, 2006).

În urm a testării au fost identificați 428 de pacienți cu valori pozitive pentru anticorpii
antinucleari pozitivi , aceștia fiind specifici și pentru lupusul eritematos sistemic, având valori
slab pozitive, moderat pozitive și intens pozitive în funcție de evoluția bolii pana in momentul
testarii (figura 17 ).
Fig. 17 Placi cu teste pozitive/ negative ale pacienților analizați pentru ANA (original)

46
Din totalul de 428 de pacienți care au prezentat un rezultat pozitiv, fie el slab pozitiv,
moderat sau intens pozitiv, s -a constatat ca un procent de 8,17 % (35 pacienți) au fost pacienți
care au fost diagnosticați cu lupus eritematos sistemic, în timp ce 36,21 % (155 pacienți) au
fost depistați cu poliartrită reumatoidă, 21, 73% (93 pacienți) cu boala mixta a țesutului
conjuctiv, 14,49% (62 pacienți) cu scleroza sistemică progresivă, 8,41% (36 pacienți) cu
sindrom Sj ӧgren, 6,7 7% (29 pacienți) cu boala Raynaud și 4,22% (18 pacienți) tiroida
Hashimoto, după cum reiese și din figura 18.

Fig. 18 Repartizarea pacienților cu anticorpii antinucleari pozitivi dezvoltate

 Incidența lupusului eritematos sistemic î n funcție de anticorpii dsDNA
Acidul dezoxiribonucleic reprezintă o moleculă care se regăsește în mod natural sub
două conformații diferite: dublu catenară (dsDNA) și monocatenar ă (ssDNA). Aceste molecule
conțin numeroase antigene față de care se pot lega anticorpi.
Anticorpii anti -DNA sunt împărțiți în două grupe:
 care reacționează cu DNA denaturat sau monocatenar (ssDNA)
 care recunosc DNA nativ sau dublu catenar (dsDNA)
Lupus eritematos
sistemic
8%
Poliartrită
reumatoidă
36%
Boala mixtă a
țesutului
conjuctiv
22%Scleroză
sistemică
progresivă
15%Sindrom Sjogren
8%Boala Raynaud
7%Tiroida
Hashimoto
4%

47
Ambele, anti -ssDNA și anti -dsDNA sunt implica te în dezvoltarea lupusului eritematos
sistemic și au fost testate din serul pacienți suspecți. Clinicienii consideră că anti -dsDNA
autoanticorpi sunt destul de specifici pentru lupus, în timp ce anti -ssDNA este nespecifică.
Motivele pentru diferența de specificitate a bolii sunt că există o sensibilitate de test de
60% pentru anticorpii anti -dsDNA, în timp ce variabilitatea este de 30% -70% pentru cei din
urmă. Nivelul anticorpilor anti -ADN variază în cazul pacienților cu lup us, cu un nivel ridicat
de anticorpi anti -ssDNA și / sau anti -dsDNA fiind asocia te cu apariția simptomelor . În
consecință, nivelul anticorpilor anti -ADN din serul pacienților este utilizat pentru a monitoriz a
activitatea ( Pavlovic și colab., 2010).
Anticorpii anti -dsDNA sunt specifici (95%) pentru lupus eritematos sistemic și de
asemenea, prezintă un criteriu de diagnosticare pentru lupus (35 -65% dintre pacienții cu lupus
eritematos sistemic au prezenți în serul analizat acești anticorpi). Prezența anticorpilor anti-
dsDNA în serul pacinților poate semnifica mai multe patologii cum ar fi : poliartrită reumatoidă,
infecții, ne oplazii, sindrom Sjӧgren primar, boală mixtă a țesutului conjuctiv, hepatită cronică,
ciroză biliară, însă pentru pacienții care prezintă și simtomatologie pentru lupus eritematos
sistemic, este considerată specifică .
Pentru a observa i ncidența lupusului eritematos sistemic î n funcție de anticorpii dsDNA
dezvoltaț i am analizat un numar de 278 de pacienți că rora rezultatul pentru testul Elisa în scopul
determinări anticorpilor anti -dsDNA a ieșit pozitiv , rezultatul acestora fiind pozitiv și pentru
anticorpii antinucleari, acest lucru întărind diagnosticul de lupus eritematos sistemic.

Fig. 19 Placă cu teste pozitive/negative ale pacienților analizați pentru dsDNA (original)

48

Din cei 278 pacienți cărora testul anticorpilor dsDNA prin metoda Elisa a fost pozitiv,
un procent de 12,58 % (35 pacienți) a fost asociat cu pacienți diagnosticați cu lupus eritematos
sistemic, restul având niveluri crescute de dsDNA în alte patologii ca : 34,89 % (97 pacienți)
poliartrită reumatoidă, 23,74% (66 pacienți) boala mixtă a țesutului conjuctiv, 17,63 % (49
pacienți) diverse neoplazii 6,12% (17 pacienți ) hepatită cronică, iar 5,04% (14 pacienți) au avut
un rezultat pozitiv în cazuri de ciroză biliară, dupa cum reiese și din figura 20 .

Fig. 20 Repartizarea pacienților cu anticorpii dsDNA pozitivi în funcție de diagnostic

 Incidența lupusului eritematos sistemic în funcție de anticorpii anti-Sm și RNP
Lupusul eritematos sistemic este o boală autoimună cronică caracterizată printr -o gamă
largă de manifestări clinice și prezența mai multor autoanticorpi. Unii dintre acești
autoanticorpi sunt utilizați în practica clinică pentru diagnosticare și monitorizare a activității
bolii. Anticorpii anti -Smith (anti -Sm) sunt foarte specifici pentru lupus eritematos sistemic și
au o valoare importantă în cl asificarea acestei boli.
Asocierea anticorpilor anti -Sm cu manifestări clinice, caracteristici imunologice și
acuratețea leziunilor în ceea ce privește lupusul eritematos s istemic este foarte cunoscută. 12%
35%
24%18%6%5% dsDNA pozitivi
Lupus eritematos sistemic
Poliartrită reumatoidă
Boala mixta a țesutului conjuctiv
Neoplazii
Hepatită cronică

49
Anticorpii anti -Sm au fost asociați pozitiv cu serozita, boala renală, tulburare a
neurologică, psihoză, anemie hemolitică, leucopenie, limfopenie, vasculită, fenomen Raynaud,
ANA și anticorpi anti -dsDNA.
Anticorpii anti -Sm au fost, de asemenea, asociați pozitiv cu convulsiile,
trombocitopenia și anticoagulantul lupus, dar nu a u păstrat semnificația statistică în modelul
multivariabil. Anticorpii anti -Sm au fost asociaț i negativ cu fotosensibilitatea ( Arroyo -Ávila și
colab. , 2015).
S-a constatat că anticorpii anti -Sm au fost semnificativ asociați cu implicarea renală.
Un studiu a arătat asociații de anticorpi anti -Sm cu proteinurie, hematurie, sindrom nefrotic,
insuficiență renală și boală renală în stadiu final . Mai mau anticorpii anti -Sm au fost identificați
ca predictori a i nefritei lupusului. În ceea ce privește ano maliile hematologice, s -a confirmat
asocierea anticorpilor anti -Sm cu leucopenie și neutropenie (Ippolito și colab., 2011).
Acești autoanticorpi sunt îndreptați împotriva unui grup de proteine de bază (Sm) care,
împreună cu RNP, alcătuiesc c omplexul ARN -proteină numit RNP (snRNP) . Complexul
snRNP este implicat în împărțirea ARN mesager înain te de translația sa în proteine. Interesant
este faptul că Mannik și colab. (2003) au izolat anti-Sm complexe imune din glomeruli la
pacienții cu nefrită lupus ceea ce sugerează un rol de cauzalitate al anticorpilor anti -Sm în
lupusul eritematos sistemic ( Pisetsky și colab.,2012).
Pacienții cu rezultat pozitiv la analiza anticorpilor anti -Sm au fost în numar de 85.
Dintre aceștia, 29 persoane fost diagnosticate cu lupus eritematos sistemic în diferite etape ale
bolii, acest test fiind un marker cu sp ecificitate în diagnosticul lupusului eritematos sistemic .
Pacienții cu rezultat pozitiv la analiza anticorpilor RNP au fost în numar de 44. Dintre aceștia
doar 18 persoane au fost diagnosticate cu lupus eritematos sistemic.

4.3.4 Asocierea lupusului eritematos sistemic cu alte teste de laborator

Parametrii de laboratori sugestivi pentru lupus eritematos sistemic, pe lângă anticorpii
specifici analizați mai sus au fost :
 complemetul C 3 care se recomandă pentru a evalua gradul de activitate a bolii,
nivelul acestuia corelându -se cu severitatea nefritei ;

50
 complementul C 4 care se regăsește în concentrații mari în plămâni și în țesutul
osos și care de asemenea, poate indica gradul de activitate a lupusului eritematos
sistemic ;
 factorul anticoagulant lupic care este un factor asociat cu un grad mare de
aparție a trombozelor venoase prezente în tabloul clinic al lupusului eritematos
sistemic;
 celulele lupice, care sunt niste leucocite cu nucleul denaturat.

În urma investigării cererilor pentru acești parametrii , calculele arată că la 15 pacienți
dintre cei diagnosticați cu lupus eritematos sistemic , nivelurile de complement C3 și C 4 asociate
cu inflamație în organism, au fost scăzute sub limita inferioară, ceea ce indica un lupus
eritematos sistemic activ. Factorul anticoagulant lupic a prezentat valori pozitive pentru 13
pacienți, care au sufer it tromboze pe parcursul bolii. Celule lupice nu au fost prezente la niciun
pacient din cei analizați ceea ce înseamnă ca tratamentul recomandat acestora a fost cel adecvat.

Fig. 21 Parametrii clinici analizați în cadrul lupusului eritematos sistemic

complemet
C3
42%
complement
C4
42%factor
anticoagulant
lupic
16%celule lupice
0%PARAMETRII
CLINICI

51
4.3.5 Complicații posibile în cadrul lupusului eritematos sistemic

În continuare cercetarea s -a bazat pe analiza detaliată a sistemelor și organelor afectate
în lupus eritematos sistemic, prin leziuni ale organelor obținute în urma complicațiilor apărute
în cadrul acestei maladii. Rezultatele sunt prezentate în figura 22.

Fig.22 Complicații apărute în cadrul lupusului eritematos sistemic

Dupa cum se observă din figura de mai sus , 7 pacienți au prezentat leziuni la nivelul
ochilor, manifestate prin cataractă. Accidentul vascular cerebral care face parte din leziunile
neuropsihice și a fost prezent la 10 pacienți. Leziunile sistemului renal au fost manifestate prin
afectarea funcției excretori i (filtrație glomerulară) la 10 pacienți , valori mari ale proteinurie i
la 6 pacien ți și boală renală în stadiu terminal la 2 pacienți.
Plămânii au fost alterați la 27 dintre pacienții cercetați, 14 pacienți au fost depistați cu
hipertensiune pulmonară, 10 pacienți au suferit de boală pulmonară interstițială evidențiată în
analizele radiologice și 3 pentru fibroză la nivelul pleurei . Leziunile cardiovasculare au fost
afectate sub formă de angină pectorală de efort la 4 pacienți și sub formă de pericardit ă la un
singur pacient. La 2 pacienți am identificat tromboze venoase la nivelul venelor profunde ale
membrelor inferioare, și doar un pacient a fost diagnosticat cu insuficiență pancreatică . 7101827
5
2116
7
051015202530Leziuni asociate cu lupus

52
Incidența afectărilor musculo -scheletale: 3 pacienți au suferit de artrită, 8 pacienți au
prezentat osteoporoză asociată cu fracturi și 4 pacienți au prezentat necroză la nivelul osului
femural . La nivelul tegumentelor, au fost identificate modificări la 7 pacienți, care au prezentat
alopecie. În concluzie, la pacienții din studiul realizat, cele mai frecvente leziuni au fost
identificate la nivelul rinichilor, plămânilor și a sistemului musculo -scheletal.
Nefrita lupică reprezintă una dintre cele mai frecvente și serioase complicații lupus ului
eritematos sistemic . Până la 60% dintre pacienți dezvoltă implicare renală în cursul bolii lor.
Cursul bolii în ceea ce privește nefrita lupică diferă între indivizi, de la nefrită clinică
silențioasă până la glomerulonefrită rapid progresivă cu insuficiență renală. Multiplii factori
clinici, serologici, histopatologici și temporali sunt responsabili pentru prognosticul său final.
Boala renală este o complicație cen trală și gravă a lupusului eritematos sistemic .
Depunerea complexelor imune care conțin cromatină în membranele glomerulare este
considerată un eveniment cheie în patogeneza nefritei lupusului. Un set de autoanticorpi care
participă la aceste complexe este îndreptat împotriva componentelor cromatinei, în special
împotriva ADN -ului dubl u catenar (Zhong și colab., 2018).
Anticorpii direcți onați împotriva constituenților nucleari sunt clinic importanți.
Subpopulațiile anticorpilor antinucleari, în special cele care leagă ADN -ul dublu catenar
(dsDNA ), pot iniția nefrită lupusului și reprezintă unul dintre crit eriile de clasificare pentru
lupus . Nu toți anticorpi anti -dsDNA sunt totuși implicați în evoluția nefritei lupusului. Acest
lucru sugerează că numai anticorpii selectați anti -dsDNA inițiază mecanisme celu lare sau
moleculare specif ice ne fritei lupice.
Boala renală este mai frecventă în cazul copiilor decât în cazul pacienților cu lupus
eritematos sistemic cu debut în faza de adult. Studiile au arătat că vârsta mai mică la apariția
nefritei a fost un indicator cu prognostic scăzut. În ceea ce privește sexul, studiile au demonstrat
că lupusul eritematos sistemic complicat cu nefrită lupică a fost mai frecvent la bărbați decât
la femei. În plus, o analiză epidemiologică a nefritei lupice în stadiu final a dezvăluit că genul
masculin a fost un factor de risc al progresiei spre insuficiența renală (Hsu și colab., 2011) .
Lupusul nefrotic este o cauză importantă a morbidității și mortalității la pacienții cu
lupus eritematos sistemic , care duce adesea la insuficiență renală în s tadiu terminal și necesită
transplant renal . S-a identificat că singurul factor potențial modificabil pentru îmbunătățirea
supraviețuirii dupa diagnosticarea cu lupus nefrotic a fost reducerea timpului de dializă înainte
de transplant. (Ntatsaki și colab.,2018).

53
Concluzii

Lupusul eritematos sistemic este o boală autoimună cronică caracterizată prin
intensificări și ameliorări cu diferite manifestări c linice care atacă mai multe organe, inclusiv
piele, rinichi, articulații, sistemul cardiovascular și sistemul nervos.
Lupusul eritematos sistemic este caracterizat printr -un spectru larg de autoanticorpi
care recunosc mai multe componente celulare. Producția acestor anticorpi auto -reactivi
fluctuează pe parcursul bolii și implicarea diferitelor populaț ii de celule secretoare de anticorpi
este considerată foarte relevantă pentru patogeneza bolii. S-a observat ca anticorpii analizați în
acest studiu au consolidat diagnosticul de lupus eritematos sistemic prin valorile pozitive
obținute în laboratorul clin ic.
Lupusul eritematos sistemic ramâne una din afecțiunile cel des întalnite în populație
dintre toate formele de lupus . Din eșantionul de pacienți luaț i sub observație 3,67 % au fost
diagnosticați ca suferind de această maladie, afecțiune urmată de alte complicații cele mai des
întalnite fiind la nivelul sistemului renal, pulmonar și musculo -scheleta l.
Se estimeaza că aproximativ 500.000 de persoane sufera de acestă maladi e la nivel
european, iar în România statisticile indica 9000 de persoane afectate de lupus eritematos
sistemic, afectarea fiind net semnificativă pentru persoanele de sex feminin cu vârste cuprinse
între 20 și 40 ani., așa cu m reiese și din lotul analizat î n această l ucrare.

54
Bibliografie :

 Alenghat F., 2016, The Prevalence of Atherosclerosis in Those with Inflammatory
Connective Tissue Disease by Race, Age and Traditional Risk Factors, Sci. Rep . 4;6:20303
 Arroyo -Avila M., Santiago -Casas Y., McGwin G., Cantor R., Petri M., Ramsey –
Goldman R., Reveille J., Kimberly R., Alarcon G., Vila L., Brown E., 2015, Clinical
associations of anti -smith antibodies in profile: A multi -ethnic lupus cohort, Clin. Rheumatol .
34, 1217 –1223
 Bai Y., Tong Y., Liu Y., Hu H., 2017, Self ‐dsDNA in the pathogenesis of systemic
lupus erythematosus, British Society for Immunology, Clin. Experim. Immunol. 191:1 –10
 Boodhoo K., Liu S., Zuo X., 2016, Impact of sex disparities on the clinica l
manifestations in patients with systemic lupus erythematosus, Medicine (Baltimore)
95(29):e4272
 Crow M., 2014, Type I Interferon in the Pathogenesis of Lupus, J. Immunol. 192(12):
5459 –5468
 Cunha J.S., Gilet -Seibert K., 2016, Systemic Lupus Erythematosus: A Review of the
Clinical Approach to Diagnosis and Update on Current Targeted Therapies, Rhode Island
Medical Journal 1;99(12):23 -27
 Dema B., Charles N., 2016 Autoantibodies in SLE: Specifi cities, Isotypes and
Receptors , J. Antibodyes 5, 10.3390
 Hsu C.Y., Chiu W., Yang T., Chen C., Lai H., Yu S., Su Y., Cheng T., 2011, Age and
gender related long term renal outcome in patients with lupus nephritis, Lupus 20:1135 –41.
 Ippolito A., Wallace DJ., Gladman D., Fortin PR., Urowitz M., Werth V ., 2011,
Autoantibodies in systemic lupus erythematosus: comparison of historical and current
assessment of seropositivity, Lupus, 20:250 –255.
 Kamen D.L., Strange C., Pulmonary manifestations of systemic lupu s erythematosu,
Clin Chest Med . 2010;31:479 – 88
 Karasawa K., Uchida K., Takabe T., Moriyama T., Nitta K., 2018, Recent Advances in
Treatment Strategies for Lupus Nephritis , Contrib Nephrol .195:42 -50
 Kemp M.W., Newnham J.P., Challis J.G., Jobe1 A.H., Sto ck S.J., 2016, The clinical
use of corticosteroids in pregnancy, Hum. Reprod. Update , Vol.22, No.2 pp. 240 –259
 Kurien B.T., Scofield R. H., 2016 , Autoantibody Determination in the Diagnosis of
Systemic Lupus Erythematosus, Scand. J Immunol. 64, 227 –235 227

55
 Kurosaki T., Kometani K., Ise W., 2015, Memory B cells. Nat. Rev. Immunol . 15 (3):
149–59
 Lai M., Gonzalez -Martin A., Cooper A.B., 2016, Regulation of B -cell development
and tolerance by different members of the miR -17-92 family microRNAs., Nat Com mun
7:12207
 Mahmood T., Yang P.C., 2012, Western Blot: Technique, Theo ry, and Trouble
Shooting , N. Am. J Med . Sci. Vol. 4 Issue , 4(9):429 -34
 Maidhof W., Hilas O., 2012, Lupus: An Overview of the Disease And Management
Options, P&T 37(4):240 -9.
 Meffre E ., 2011, The establishment of early B cell tolerance in humans: lessons from
primary immunodeficiency diseases, Ann N Y Acad Sci 1246:110.
 Migliorini P., Baldini C., Rocchi V., Bombardieri S., 2005, Anti -Sm and anti -RNP
antibodies, Autoimmunity , 38, 47–54
 Mok C., Raymond C.L., Yip P., 2013, Effect of renal disease on the standardized
mortality ratio and life expectancy of patients with systemic lupus erythematosus, Arthritis
Rheum . 65:2154 -60
 Mosca M., Ruiz -Irastorza G., Khamashta M., Hughes G., 2001, Treatment of systemic
lupus erythematosus, Int. Immunopharmacol. 1065 –1075
 Ntatsaki E., Garcia A., Vassiliou V., Salama A., Inserberg D., 2018, Impact of pre –
transplant time on dialysis on survival in patients with lupus nephritis, J Clin. Rheumatol.
10.1007
 Oon S., Wilson N.J., Wicks I., 2016, Targeted therapeutics in SLE: emerging strategies
to modulate the interferon pathway, Clin Transl Immunology 5, e79
 Pavlovic M., Kats A., Cavallo M., Chen R., Hartmann J.X., Shoenfeld Y., 2010,
Pathogenic and Epiph enomenal Anti -DNA Antibodies in SLE, Autoimune Disease, 462841
 Petri M., Kwok R.C., Yip P.S., 2012, Derivation and validation of the Systemic Lupus
International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus,
Arthritis Rheum , , 64:2677 -86
 Pisetsky D.S., 2012, Antinuclear antibodies in rheumatic disease: a proposal for a
function -based classification , Scand J Immunol 76:223 –228
 Pons -Estel G.J., Alarcon G.S., Scofield L., 2010, Understanding the epidemiology and
progression of systemic lupus erythematosus., Semin Arthritis Rheum 39:257 –268

56
 Rahman A., Isenberg, D., 2008 , Systemic lupus erythematosus, N Engl J Med 358:929 –
939
 Rekvig O.P., 2015, Anti -dsDNA antibodies as a classification criterion and a
diagnostic marker for systemic lupus erythematosus: critical remarks, Clin Exp Immunol
179:5 –10
 Rodigrez -Garcia V., Dias S.S., Isenberg D., 2014, Recent advances in the treatment of
systemic lupus erythematosus, Int J Clin Rheumatol 9(1)
 Routsias J.G., Tzioufas A.G., 2010, B -cell epitopes of the intracellular autoantigens
Ro/SSA and La/SSB: Tools to study the regulation of the autoimmune response, J. Autoimmun
35, 256 –264
 Scholz J., Grossmann K., Knütter I., Hiemann R., Sowa M., Röber N., Rödiger S.,
Schierack P., Reinhold D., Bogdanos D., Meronia P.L., Radicea A., Conrada K., Roggenbuck
D., 2015, Second generation analysis of antinuclear antibody (ANA) by combination of
screening an d confirmatory testing, Clin Chem Lab Med 53(12): 1991 –2002
 Scofield R.H., Bruner G.R,. Namjou B., Ramsey -Goldman R., Petri M., Reveille J.D.,
Alarcon G.S., Vila L.M., Reid J., Harris B., Li S., Kelly J.A., Harley J.B., 2008, Klinefelter’s
syndrome in mal e systemic lupus erythematosus patients: support for thenotion of a gene -dose
effect from the X chromosome, Arthr Rheum 58:2511 –7
 Stech M. și Kubick S., 2015, Cell -Free Synthesis Meets Antibody Production: A
Review , Antibodies 4, 12 -33
 Stojan G., Petri M. , 2016, Anti -C1q in systemic lupus erythematosus, Lupus 25, 873 –
877
 Suurmonda J., Calise J., Malkiel S., Diamond B., 2016, DNA -reactive B cells in lupus,
Curr Opin Immunol . 43: 1 –7
 Yildirim -Toruner C., Diamond B., 2011, Current and Novel Therapeutics in T reatment
of SLE, J Allergy Clin Immunol . 127(2): 303 –314.
 Yin R., Xu B., Li L., Fu T., Zhang Q., Li X., Shen B., 2017, The impact of systemic
lupus erythematosus on women’s sexual functioning, Medicine , 96(27):e7162
 Zharkova., Celhar T., Cravens P.D., S atterthwaite A.B., Fairhurst AM., Davis L.S.,
2017, Pathways leading to an immunological disease: systemic lupus erythematosus,
Rheumatology, 56(Suppl 1): i55 –i66
 Zhong H., Liu Y., Xu Z., Liang P., Yang H., Zhang X., Zhao J., Chen J., Fu1 S.,Tang
Y., Lv J., Wang J., Olsen N., Xu A., Zheng S.G., 2018, TGF -β-Induced CD8+CD103+

57
Regulatory T Cells Show Potent Therapeutic Effect on Chronic Graft -versus -Host Disease
Lupus by Suppressing B Cells, Front Immunol. 2018; 9: 35