Ultima Cancerul De Colon Local Avansat Licenåa Repaired [614350]

UNIVERSITATEA “TITU MAIORESCU”
FACULTATEA DE MEDICINĂ
SPECIALIZAREA ASISTENȚĂ MEDICALĂ
GENERALĂ

Coordonator științific:

Absolvent: [anonimizat]
2019

2
CUPRINS:

Capitolul 1. Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 3
Capitolul 2. Anatomia chirurgicală a colonului ………………………….. ………………………….. ………….. 5
Capitolul 3. Stadializarea cancerului de colon ………………………….. ………………………….. ……………. 8
Capitolul 4. Cancerul avansat al colonului ………………………….. ………………………….. ……………….. 12
Capitolul 5. Factori de pronostic ai cancerului colo-rectal ………………………….. ……………………… 34
Capitolu 6. Statistici privind atitudinea chirurghicală ………………………….. ………………………….. … 46
Capitolul VII CAZURI PRACTICE ………………………….. ………………………….. ………………………. 51
Cazul nr. 1. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 51
Cazul nr. 2. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 54
Cazul nr. 3. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 56
Cazul nr. 4 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 57
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 58

3 Capitolul 1. Introducere

Cancerul de colon reprezintă o problemă importantă de sănătate publică, ocupând locul 4
în lume în ceea ce privește frecvența. Incidența fiind mai mare în țăr ile puternic dezvoltate cum
sunt SUA, Europa de Vest și de Nord, Australia, Noua Zeelandă. Incidența cancerului de colon
s-a dovedit a fi în continuă creștere, fapt datorat modificării obiceiurilor alimentare și stilului
de viață ale p opulației .

Creșterea incidenței cancerului de colon poate fi explicată și printr -o evoluție și
perfecționare rapidă a mijloacelor de diagnostic, prin creșterea accesibilității la centrele de
diagnostic și/sau printr -o mai bună educație s anitară a populației.
Introducerea și răspândirea colonoscopiei ca metodă de diagnostic și de screening, utilizarea
la scară largă a Tomografiei Computerizate și a Rezonanței Magnetice Nucleare în diagnosticul
și stadializarea cancer ului de colon a u condus la identificarea unui număr tot mai mare de
pacienți care necesită tratament de specialitate. Metode imagistice moderne cum sunt
laparoscopia de diagnostic sau colonoscopia virtuală pot asigura depistarea mult mai precoce a
cazuril or de cancer de colon pentru a permite un tratament adecvat.
Progresele tehnice cu aplicații în chirurgie includ dispozitive de hemostază, de sigilare
vasculară sau de sutură mecanică. Acestea au devenit rutină în chirurgia cancerului de colon
conducând la diminuarea tim pului operator și a complicațiilor postope ratorii locale sau
generale. De asemenea, au contribuit la extinderea indicațiilor chirurgicale pentru cazurile
local avansate, cu practicarea de rezecții multiviscerale în bloc și pentru cazu rile cu
determinări secundare la distanță, cu metastazectomii sincrone sau metacrone efectuate în
condiții sigure și fără creșterea morbidității sau mortalității.
Un aspect foarte important este și perfecționarea tratamentelor adjuvante folosi te la
pacienții cu cancer de colon avansat. Ch imioterapice noi ca Irinotecan -ul sau Ralitrexed -ul
folosite în stadiile III și IV de cancer de colon asigură o supraviețuire mai bună față de
terapiile anterioare cu îmbunătățirea calității vieții pacienților.
În România, cancerul colorectal creșt e în incidență: 21 de cazuri noi/an /1000 locuitori la
bărbați și 11,4 cazuri noi/an/1000 la femei, prevalența de 54,6%/1000, iar mortalitatea de
11,6%/1000. Incidența cancerului colorectal este considerată med ie (18,55%/1000 locuitori),
constatându -se, în ultimii 10 ani, o creștere marcată a acesteia, de la 10,1%/1000 în 1989 la
18,55%/1000 în 1999. Mortalitatea prin cancer colorectal în România a urmat o creștere

4 constantă, de la 14/1000 pentru bărbați și 18,3 /1000 pentru femei, în anii 60-90, până la
22,2/1000 în anii 1995 -2003 . ―Informațiile obținute de la NIS (Institut ul Național de
Statistică ) au arătat o creștere a numărului de noi cazuri de CCR (cancer colo – rectal) de la 2971
la 5185, care în seamnă o creștere cu 74,5%; în privința incidenței înseamnă o creștere de la
13,5/100000 la 23,57. Mai m ult de jumătate (55.8%) din noile cazuri de CC R au fost
diagnosticate în 14 județe (mai puțin de o treime din populație). O frecvență ridicată de CCR
pare legată de raportul urban/rural, dezvoltarea economic, venitul mediu, dar de asemenea și de
accesul la o unitate endoscopică. Informațiile culese de la patru centre universitare au arătat
același ascendent al trendului epidemiologic ”.

5
Capitolul 2. Anatomia chirurgicală a colonului

Colonul este partea intestinului gros cuprinsa între cec si rect. Se întinde de la valva
ileocecală pâna în dreptul celei de -a treia vertebră sacrală unde se continuă cu rectul. În traiectul
său forme ază cadrul colic căruia i se disting patru părți : colonul ascendent, transvers, descendent
și sigmoid .
Cecul este prima porțiune a intestinului gros, cu o lungime medie de 6 cm, lațime 7 cm ,
volumul de 200 – 400 ml. Peretele anterior al cecului vine în raport cu peretele anterior al
abdomenului, iar peretele posterior cu mușchiul iliac si muschiul psoas prin intermediul
peritoneului posterior. Inferior are raporturi cu unghiul format de peretele abdominal anterior și
fosa iliacș dreaptă. Pe fața postero -mediană în cec, la o distanță de 2 – 3 cm de valva ileocecală
se deschide apendicele vermiform, un organ rudiment ar , de forma cilindrică și o lungime ce
variază între 2 – 20 cm . [10]

Colonul transversal

Colonul ascendent Colonul desce ndent

Cecul Colonul sigmoid

Apendicele Rect

Figura 1. Colonul
În ce privește vascularizatia cecului si apendicelui menționăm că arterele sunt ramuri ale
arterei ileocolice, ramura dreaptă a arterei mezenterice superioare care la rândul ei se ramifică în
ramura recurentă ileacă, artera cecală anterioară și posterioară și artera apendiculară . Venele
sunt afl uenți ai venei ileocolice și prin aceasta a venei mezenterice superioare .
Limfaticele dreneaza limfa în ganglionii mezenterici super iori duodeno -pancreatici,
trunchiul celiac. Inervația se realizează prin fibre efectoare care provin din nervul vag și simp atic
și fibre receptoare care pătrund în măduvă prin rădăcinile posterioare.

6 Colonul ascendent are o lungime medie de 13 – 15 cm. Pr oiectat pe peretele anterior al
abdomenului, acesta corespunde flanc ului drept al peretelui abdominal. Inițial este
intraperitoneal apoi se culcă pe peretele posterior al abdomenului devenind retroperitoneal.
Anterior, medial si lateral este acoperit de pe ritoneul parietal prin intermediul căruia vine în
raport cu ansele i ntestinului subțire. Medial și posterior vine în raport cu mușchiul psoas și partea
descendentă a duodenului lateral. La suprafața colonului ascendent se observă hausterele, teniile
și ape ndicele epiploice . [10]
Colonul transvers se întinde între flexura colică dreaptă și flexura colică stângă, având o
lungime de circa 40 – 50 cm , o direcție oblică și puțin ascendentă, formând între cele două
flexuri o ansă cu concavitatea superioară. Fle xura colică dreaptă, retroperitoneană, vine în raport
cu fața poster ioară a rinichiului drept, partea descendentă a duodenului și parțial cu capul
pancreasului. Flexura colică stângă, retroperitoneană încrucișează fața anterioară a rinichiului
stâng, în pa rtea ei superioară. Între cele două flexuri colonul transvers este m obil, fiind legat de
peretele posterior prin mezocolonul transvers care este legat de curbura mare a stomacului prin
ligamentul gastrocoloic. Lateral, flexurile colice se leagă de peretele lateral, respectiv de
diafragmă prin ligamentul frenocolic drept (s usține marginea lobului drept hepatic și stâng) și
stâng (susține splina). La nivelul colonului transvers, tenia mezocolică este situată posterior sau
posteromedial, tenia omentală anterio r, iar tenia liberă inferior. Apendicele epiploice sunt
numeroase și atașate pe un singur rând în lungul teniei libere.
Colonul descendent are o lungime de 25 cm și se întinde între flexura colică stângă și
până în fosa iliacă stângă, fiind un organ retrop eritoneal. Raporturi: este anterior cu ansele
intestinului și omentul mare, posterior cu diafragmul și marginea lateral a rinichiului stâng;
medial cu colonul inferior al rinichiului stâng și cu ansele jejunale și ileale; lateral în șanțul
paracolic stâng în partea superioară a acestuia se găseste lig amentul frenocolic stâng; inferior
ajunge în unghiul dintre fosa iliacă stângă și peretele anterior al abdomenului .
Colonul sigmoid măsoară circa 40 cm și se întinde de la strâmtoarea superioară a
pelvisului ș i articulația iliacă stângă până la nivelul ce lei de -a treia vertebre sacrate unde se
continuă cu rectul. Este intraperitoneal și mobil prin mezocolonul sigmoid. Prima parte vine în
raport cu peretele lateral stâng al pelvisului și formațiunile de la acest nivel ; a doua porțiune este
situată la bărba t în escavația recto – vezicală, iar la femeie în escavația recto – uterină, având o
direcție transversală spre dreapta; a treia parte are un traiect posterior și către linia mediană
continuându -se cu rectul. S e deosebește de restul colonului prin aceea că cele trei tenii se reduc
la nivelul său la două benzi late (una anterioară și una posterioară), prin prezența mai multor
apendici epiploici, iar haustrele sunt mai șterse comparativ cu restul colonului .

7 În ceea ce privește vascularizația și inervația, amintim că arterele sunt ramuri din artera
mezenterică superioară și inferioară. Artera mezenterică superioară participă la irigația colonului
drept prin artera ascendentă (ramura ileocolică), artera colică drea ptă și artera colică medie.
Artera mezenterică inferioară participă la irigația colonului stâng prin artera colică stângă și
arterele sigmoidene (superioară, medie, inferioară). În mezocolonul transvers, între ramura
stângă a arterei colice medii și ramura dreapt ă sau ascendentă a arterei colice stângi se formează
o anastomoză între ramura ascendentă a arterei sigmoidiene inferioare și ramura terminală a
arterei mezenterice inferioare.
Venele însoțesc arterele amonime și sunt afluenții venelor mezenterică i nferioa ră și
mezenterică superioară, care împreună cu vena splenică participă la formarea venei porte.
Limfa este drenată de ganglionii epiploici, paracolici, intermediari și în final ganglionii
mezenterici superiori și inferiori .
Inervaț ia autonomă a col onului este asigu rată de fibre aferente simpatice și parasimpatice.
Fibrele autonome preganglionare ajung în plexul celiac, mezenteric inferior și mezenteric
superior, iar cele post -ganglionare simpatice ajung la colon prin plexurile peria rteriale. Plexuri le
autonome din peretele intestinal sunt în număr de trei: subseros, mienteric și submucos. [10]

8
Capitolul 3. Stadializarea cancerului de colon

Majoritatea autorilor apreciază că cel mai important factor pentru supraviețuire și
recidivă după rezecția pot ențial curativă e ste stadiul cancerului colorectal, care este determinat,
în principal, de adâncimea penetrării în peretele colorectal și de prezența și numărul ganglionilor
limfatici pozitivi.
Au fost identificați și alți factori de aprec iere a prognostic ului : aspectul macroscopic al
tumorii, invazia vaselor limfatice, invazia vaselor sanguine, caracterul invaziv al marginilor
tumorale și tipul tumoral, vârsta, sexul, invazia venoasă, invazia perineurală și altele.
Stadializarea cancerului colorectal s -a dovedit a fi dificilă, ea suferind în timp numeroase
modificări. Prima clasificare a făcut -o Dukes în 1932 și de atunci clasificarea cancerului
colorectal a suferit în decursul a 60 de ani mai multe modificări.
În af ară de clasificarea Dukes, care este înc ă larg folosită, mai sunt utilizate clas ificările
Astler Coller, GITSG (Gastrointestinal Tumor Study Group), Gunderson & Sosin și clasificarea
« tumor -node -metastases » (TNM) elaborată de Union Internationale Contre le Cancer (UICC)
și de American Joint Co mmittee on Cancer (AJCC). [2,7,9]

Figura 2. Stadializarea Dukes

9

Figura 3. Stadializarea Astler -Coller

Figura 4. Un system de stadializare folosind criteriul TNM a fost propus de AJCC și
UICC:

Tabel 1.

STADIU T N M
STADIUL 0 Tis N0 M0
STADIUL I T1-2 N0 M0
STADIUL II T3-4 N0 M0
STADIUL III Orice T N1-2 Mo
STADIUL IV Orice T Orice T M1

10 Tis – carcinom în situ, tumora se găsește doar la nivelul mucoasei;
T1 – tumora invadează submucoasa;
T2 – tumora invadează musculatura proprie;
T3 – tumora invadează subseroasa sau țesutul neperitonealizat al colonului sau rectului;
T4 – tumora perforează peritoneul visceral (seroasa) sau invadează direct alte țesuturi de
vecinătate sau organe;
N0 – nu sunt metasta ze limfoganglionare;
N1 – metastaze în 1 -3 limfoganglioni pericolonici sau perirectali;
N2 – metastaze în 4 sau mai mulți limfoganglioni pericolonici sau perirectali;
N3 – metastaze în limfogangliomii de la orice nivel al unui trunchi vascular sang vin
major;
M0 – nu sunt metastze la distanță;
M1 – metastaze la distanță prezente. [11]

Actualmente se utilizează a VII -a clasificare TNM, elaborată în 2010, care se prezintă
astfel:
Tumora primară (T)
TX Tumora primară nu poate fi evaluată
T0 Nici o evidență a tumorii primare
Tis Carcinom în situ: intraepitelială sau invadarea propriei mucoase; Tis include celule
canceroase restrânse în perimetrul membranei de bază glandulare (intraepitelială) sau în mucoasa
proprie (intramucoasă) fără nici o extensi e în submucoasă prin musculatura.
T1 Tumora invadează submucoasa
T2 Tumora invadeză musculatura proprie
T3 Tumora pătrunde prin musculature proprie în țesuturile pericolorectale
T4a Tumora pătrunde până la suprafața peritoneului visceral; invazia directă î n T4
include invadare a altor organe sau altor segmente ale traiectului acolo -rectal ca un rezultat al
extensiei directe prin seroasă, după cum a fost confirmat la examinarea microscopică (de
exemplu, invadarea colonului sigmoid carcinom al cecului) sau, pe ntru cancere într -o locație
retroperitoneală sau subperitoneală, invadarea directă a altor organe sau structuri datorită
extensiei dincolo de musculatura proprie (asta fiind o tumoare pe peretele posterior al colonului
descendent ce invadează rinichiul stâ ng sau peretele abdom inal lateral; sau un cancer rectal situat
la distanță cu invadarea prostatei, veziculelor seminale, cervixului sau vaginului).
T4b Tumora invadează direct sau este aderentă altor organe sau structure; Tumora care este

11 aderentă altor organer sau structuri, în general, este clasificată drept cT4b. Cu toate acestea, dacă
nici o tumoare nu este prezentă microscopic în adeziune, clasificarea ar trebui să fie pT1 -4a în
funcție de adâncimea invadării anatomice a peretelui. Clasificările V și L ar trebui folosite l a
identificarea prezenței sau absenței invaziei vasculare sau limfatice, pe când factorul specific –
local PN ar trebui folosit pentru invazia peineurală‖. [7]
Potrivit celor trei sisteme de stadializare rata supraviețuirii la 5 ani se p rezintă in felul
urmă tor:
Tabelul nr. 2
AJCC/UICC DUKES ASTLER -COLLER
STADIUL 0 A (100%)
STADIUL I (T1) (100%)

(T2) (85%)

A

(92-99%)

B1

(67%)
STADIUL II (T3) (70%)

(T4) (30%)

(T4) (30% )

B

(72-78%)

B2

(54%)
STADIUL III (N1) (60%)

(N2) (30%) C

C1

C2 (30-37%)

(45%)

(12%)

C1

C2

(43%)

(22%)
STADIUL IV (3%)

12 Capitolul 4. Cancerul avansat al colonului

Cancerul avansat al colonului este definit ca fiind neoplazia malignă a colonului care, la
prezentare sau în momentul recidivei, poate fi, fie avansat loco-regional, fie metastazat (ficat,
plămân, os, creier, ovar, glandă adrenală, etc). Dacă ne referim la stadializarea Dukes a cancerului
colonului încadrăm, în aceste situații, stadiile B și C sau stadiile B2, C și D ale stadializării Dukes –
modificată Astler -Coller.
Dacă, clasic, cancerul colonului în stadiul avansat era privit sub aspectul obținerii unei
rate de răspuns obiectiv, a controlului local sau al paleație i (controlul simptomelor și mărirea
supraviețuirii), în prezent, progresele abordului terapeutic au adău gat și alte obiective: stabilizarea
bolii, îmbunătățirea calității vieții, satisfacția pacientului și încrederea în tratament și, nu în
ultimul rând, ra portul cost eficiență asociat terapiei.
Acest capitol ocupă un loc important în istoria naturală a bolii neoplazice a colonului, dat
fiind faptul că aprximativ 50% din pacienții cu această localizare, mor prin boală recidivată loco –
regional sau la distanț ă, în urma unei rezecții aparent curative a tumorii col onice primare.
Din pacienții care prezintă recidi vă tumorală, la aproximativ 85% aceasta apare în primii 2
ani și jumătate după intervenția chirurgicală, la restul de 15% apărând după acest interval de
timp. Recidiva bolii la distanță, cea mai frecventă prezentare, apare fie singulară, fie concomitent cu
recidiva loco-regională. [2,7,9]

A) Loco -regional

Carcinoamele colorectale au, în general, o rată de creștere mică, timpul de dedublare fiind
în medie d e 620 zile. Se pare că ulcerarea tumorii și exfolierea celulelor în lumenul intestinului
determină creșterea înceată a tumorii primare. Extensia carcinomului colorectal se face prin
penetrația directă a peretelui intestinal, prin invazia vaselor limfatice și sangvine, și transparietal,
când carcinomul traversează seroasa.
Extensia locală se fa ce prin penetrația progresivă a peretelui intestinal de -a lungul
traseelor de minimă rezistență. Submucoasa oferă o slabă rezistență, dar tunica musculară este o
struc tură densă pe care celulele tumorale o străbat de -a lungul vaselor care traversează

13 musculara. Căile de extensie locală sunt predominant circulare (consecință a circulației
limfatice locale), fapt care determină îngustarea și constricția lumenului; căile paralele sau
perpendiculare pe peretele intesti nal, precum și cele perineurale sunt mult mai rare. Peritoneul
este, de asemenea, o barieră solidă pentru pătrunderea directă.

B) Metastaz ele

Diseminarea pe cale limfatică este dependentă de penetrația peretelu i intestinal, incidența
metastazelor în ganglio nii limfatici crescând o dată cu extensia locală. Tumorile care au pătruns
în submucoasa prezintă un risc de 4% de implicare a ganglionilor limfatici. Acest risc crește la
12% pentru tumorile care invadează st ratul extern al tunicii musculare. Atunci când tumora a
invadat în totalitate tunica musculară și seroasa (fig. 11) sau grăsimea mezenterică, riscul
implicării ganglionilor limfatici crește la 60%.
AJCC, în ediția a șaptea privind stagierea cancerului de c olon și rect, propune următoarea
clasificare pentru nodurile limfatice locale care sunt afectate:
―Nodurile Limfatice Regionale : un nodul peritumor al satelit în țesutul adipos
pericolorectal al unei tumori primare fără urme histologice al e nodului limfatic residual în nodul
poate reprezenta împânzirea discontinuă, invazia venoasă cu împânzirea extravasculară (V1/2),
sau un nod limfatic înlocuit total. Nodurile înlocuite ar trebui socotite separat ca noduri positive
în categoria N, pe când împânzirea disconti nuă sau invazia venoasă ar trebui clasificată și
socotită în Factorul Specific -Local categoria Depozite Tumorale. [11]
NX Nodurile limfatice regionale nu pot fi evaluate NO Nici un nod limfatic metastazat
N1 Metastaze în 1 -3 noduri region ale limfatice Nla M etastază într -un nod regional
limfatic Nib Metastaze în 2 -3 noduri regionale limfatice
NIc Depozit(e) tumoral(e) în subseroasă, mezenteric, sau țesuturi pericolice ne –
peritonealizate sau perirectale fără metastază nodală regional.
N2 Me tastază în 4 sau ma i multe noduri regionale limfatice N2a Metastază în 4 -6noduri
regionale limfatice
N2b Metastază în 7 sau mai multe noduri regionale limfatice . [8,9]
Diseminarea pe cale limfatică afectează, de regulă, ganglionii situați la același nivel cu
tumora sau imedi at sub tumora primară; răspândirea se face ulterior de la un ganglion la altul,
procesul fiind "în trepte". Dacă diseminarea este foarte rapidă, procesul de "localizare" a
celulelor tumorale intr -unul sau mai mulți ganglioni dintr -un niv el poate fi depășit . Excepții de la

14 această regulă apar în cazul limfaticelor aberante sau în cazul blocajului curentului limfatic
proximal de către tumoră (metastaze limfatice retrograde). Carcinomul limitat la mucoasă nu este
asociat cu metastaze la niv elul glionilor limf atici, și, de aceea, există practica multor
anatomopatologi de a nu emite diagnosticul de cancer dacă nu este evidentă invazia muscularei
mucoasei. Neadoptarea acestei practici poate duce la operații chirurgicale radicale inutile.
Disemi narea pe cale hemat ogenă se instalează mai frecvent în carcicinoamele
nediferențiate (anaplazice) decât în cele diferențiate (56% față de 23%), de asemenea, este mai
frecventă în formele stenozante decât în cele ulcerate (45% față de 31%).
Sediul cel mai f recvent al metastazelor viscerale este ficatul (75%). Plămânul (15%) și
scheletul (5%) sunt mai rar interesate. Diseminarea prin implantarea celulelor carcinomatoase
spontan exfoliate sau a celor desprinse în cursul manevrelor chirurgicale explică.în parte , apariția
carcinoamelor multiple în lumenui intestinal, precum și apariția carcinomului pe liniile de incizie
(abdominală, perineală, la locul colostomiei). Implantarea directă în cavitatea peritoneală explică
și unele metastaze ovariene.
Între 1990 și 19 97, cercetă torii au notat că în general, lungimea medie a supraviețuirii a
stat constant la 14,2 luni. Cu toate acestea, în anii următori, supraviețuirea medie s-a îmbunătățit
notabil, la 18 luni din 1998 până în 2000, și apoi la 18,6 luni din 2001 în 2003 .
Lungimea medie a supraviețuirii s -a îmbunătățit cel mai mult pânî la 29,2 luni pentru
pacienții diagnosticați cu cancer de colon metastatic din 2004 până în 2006. Încurajator este de
asemenea că șansele supraviețuirii la 5 ani mai mult decât s -au dublat de la 9,1% în primii ani ai
studiului la 19,2% pentru pacienții diagnosticați din 2001 până în 2003. Îmbunătățirile în
supraviețuirii sunt datorită unei combinații de medicamentații chimioterapeutice mai eficiente și
chirurgicale de a înlătura tumorile de colon care au răspândire la ficat.
Concluzia este că chiar după primirea unui diagnostic corect de cancer de colon
metastazat , un tratament correct poate permite pacienșilor să trăiască vieți cu înțeles de -a lungul
anilor, și nu săptămânilor sau lunilor. Acest lucru poate părea minor cuiva care primește un
diagnostic de cancer de colon metastazat, dar se îndreaptă spre ziua când cancerul metastazat
poate va deveni mai degrabă o condiție cronică decât o boală ce scurtează viața. Dacă ați fost
diagnosticați cu cancer de colon metastazat, asigurați -vă că vorbiți cu doctorul despre toate
opțiunile tratamentului la care vă gândiți. Noi descoperiri științifice sunt făcute zilnic și chiar
puteți afla dacă un tratament experimental este potrivit pentru dumneavoastr ă. Fii pregătit să
discuți argumentele pro și contra ale tratamentelor experimentale cu echipa dumneavoastră de
îngrijire a sănătății . [2,4,7,8,9]

15 a) Metastazele hepatice

Atitudinea standard actuală la pacienții cu metastaze hepatice sincrone este rezecția
simultană a tumorii primare și a metastazelor hepatice sincrone, cu o bună selecție a cazurilor;
obiectivul principal este rezecția tuturor metastazelor cu margini de siguranță negative și cu
conservarea a cât mai mult parenchim hepatic funcțional. Consen sul pan – European recomandă
această atitudine, rezultatele fiind comparabile cu intervențiile seriate, în ceea ce privește
mortalitatea, morbiditatea și rezultatele pe termen lung, dar cu o spitalizare mult mai mică;
pentru prevenția diseminărilor secundar e extrahepatice este obligatorie asocierea chimioterapiei
sistemice.
Ficatul reprezintă situsul metastazei sau al bolii neoplazice recidivate cu punct de plecare
cancerul colonului la 50% din pacienți și, de asemenea, constituie determinantul primar al
supraviețuirii pacientului.
Momentul descoperirii bolii metastaztice hepatice este, fie momentul prezentării inițiale
pentru tumora primară (leziune sincronă) la 20 -25% din pacienții cu cancer al colonului, fie după
un interval fără semne de boală, și frec vent sub 2 ani de la intervenția chirurgicală a tumorii
colonice primare (leziune metacronă) la circa 60 -75% din neoplasmele colonice stadiul C Dukes.
În ce privește fiziopatologia metastazelor hapatice ale cancerului colonic tumorile
colonice sunt heterogene , constând din subpopulații celulare multiple, cu potențial metastatic
diferit și că procesul invaziei și metastazării care conduce la o tumoră hepatică secundară implică
o serie de etape, legate secvențial.
Pentru ca o metastază să se dezvolte, celula mal ignă trebuie, în primul rând, să se
desprindă de tumora primară, să invadeze matricea extracelulară și, după ce călătorește prin
fluxul sanguin sau limfatic, trebuie să se reatașeze într –un rrnediu nou unde să crească
independent. Complexitatea procesului metastatic și treptele care trebuie parcurse pentru ca
procesul să fie terminat, sugerează participarea unei varietăți de proteine.
Interesarea, nu numai a moleculelor de adeziune celulă -celulă sau celulă -matrice, dar și a
proteazelor care degra dează matr icea, a re ceptorilor de la nivelul celulelor endoteliale, factorii de
motilitate și receptorii lor, factorii de creștere, au fost foarte bine postulați de Ponta și
colaboratorii.
Predilecția metastazării la nivelul ficatului a cancerului colonie se corelea ză, parțial, cu
faptul că tractul gastrointestinal este, în parte, drenat de vena portă, unde embolii tumorali pot
ajunge prin venele mezenterice. [7,8,9]
Cercetările experimentale sugerează că majoritatea celulelor tumorale colonice circulante
supraviețui esc trauma tismului mecanic și mecanismelor de apărare ale gazdei întâlnite în drumul

16 lor prin sistemul vascular, murind sau devenind „dormande" odată care se adăpostesc în
parenchimul hepatic. Dezvoltarea unei metastaze de către celulele tumorale care supr aviețuiesc
depinde de controlul specific tisular față de creșterea celulelor extravazate individual. În acest
nou mediu ambiant, metastazele trebuie să dezvolte o nouă rețea vasculară și să evadeze din
sistemul imun al gazdei.
Comparativ cu disem inarea hem atogenă a neoplaziei maligne colonice, calea non –
hematogenă, cea limfatică, joacă doar un rol limitat în dezvoltarea metastazelor hepatice. Deși nu
există canale limfatice care să dreneze direct de la colon la nivelul ficatului, între 4 – 20% din
cazuri es te posbil să se nască un depozit metastatic prin diseminare secvențială de la ganglionii
pericoloci spre cei para-aortici. Celule tumorale care invadează limfaticele pot, de asemenea,
disemina hematogen, spre circulația portă sau sistemică, prin comunicări veno – limfatice sau
direct prin vena cavă superioară prin duetul toracic.
Studiile clinice și experimentale au demonstrat că metastazele hapatice au aport sanguin,
în principal din arterele hepatice. Există un oarecare aport al micro -metastazelo r și de la nivelul
venei porte, dar contribuția, relativă, a aportului arterial crește pe măsură ce tumora se mărește.
Studiile arteriografice a tumorilor hepatice secundare arată că există o mare variație în
vascularizață acestora. Unele tumori prezintă f ixarea min imă a substanței de contrast, în timp ce
altele sunt hipervasculare, cu hipertrofie asociată a aportului arterial al lobului hepatic interesat.
Aceste variații în aportul sanguin al metastazei hepatice, au implicații în modalitățile terapiei
locale, cum ar fi chimio -perfuzia, embolizarea sau dezarterializarea hepatică.
Pacienții cu metastaze hepatice netratate au, în general, un prognostic prost,
supraviețuirea fiind mai mică de 12 luni. În ceea ce privește intervalul de supraviețuire generală,
din momentul confirmării histopatologice a metastazei hepatice, au fost identificați de către mai
mulți autori următorii factori predictivi pentru o supraviețuire scurtă:
– prezența a minim două metastaze hepatice;
– modificări ale testelor funcționale hepatice;
– diseminar ea tumorii extrahepatice;
– prezența tumorii primare colonice nerezecate. [2,7,8,9]
Grupul American de Studiu al Cancerului Colonului propune pentru pacienții cu
metastaze hepatice nerezecate un sistem de clasificare simplu, bazat pe statusul de performanță
al pacientului și numărul de segmente int eresate. Astfel că, statusul de performanță în limite
normale asociat cu 3 sau mai puțin de 3 segmente interesate se corelează cu o supraviețuire la 1 an de
aproximativ 58%, comparativ cu numai 18% pentru pacienții simptomatici sau care prezintă mai mult de
3 segmente interesate tumoral.

17 Monitorizarea prelungită a pacienților cu metastaze hepati ce cu punct de plecare cancerul
colonului, netratate, arată că supraviețuirea la peste 5 ani este rară, ceea ce contrastează cu ratele
supraviețuirii la 5 ani, de circa 25 -35%, pentru pacienții cu metastaze hepatice tratate.
În ceea ce privește aspectele c linice ale metastazelor hepatice, acestea sunt descrise ca
sincrone dacă sunt depistate în momentul prezentării pentru tumor a primară și metacrone, dacă
sunt depistate la un anumit interval față de diagnosticul tumorii primare colonice. Majoritatea
metasta zelor hepatice sunt ințial clinic silențioase, fiind, de obicei, diagnosticate într -un stadiu
tardiv.
Pacienții cu neoplasm colonie metastazat hep atic se pot prezenta cu simptome nespecifice,
precum pirexie de etiologie necunoscută și evenimente tromboembo lice neexpilcate. Pe măsură
ce metastazele evoluează se instalează durerea abdominală, scăderea în greutate, indispoziția și
anorexia. Sindromul algic este frecvent descris ca o durere surdă continuări și se poate datora
creșterii rapide a metastaz elor mar i. Infarctul și necroza centrală a unei metastaze poate cauza, de
asemenea, durere tranzitorie și febră.
Excepțional, la pac ienții cu metastaze mari, durerea acută la nivelul cadranului abdominal
superior drept, poate precede ruptura unei tumori în cavitat ea peritoneală, eveniment însoțit,
uneori, de hemoragie masivă. În acest stadiu, semnul fizic cel mai semnificativ este
hepa tomegalia care poate fi nodulară. [7,8]
Hepatomegalia clinică este indicatorul bolii avansate și anunță insuficiența hepatică,
semni ficând ritmul de creștere rapid al metastazelor. Argumentele insuficienței hepatice
avansate, precum icterul, hiper -tensiune a portal, ascita și encefalopatia sunt semne tardive cu
relevanța unei supraviețuiri de scurtă durată.
Supraviețuirea medie, odată c e icterul și ascita au apărut, de obicei se măsoară în
săptămâni. De aceea, în acest stadiu, se justifică numai o intervenți e chirurgicală paleativă pentru
eventualele complicații ale tumorii. Intraoperator, macroscopic , metastazele cu punct de plecare
cancerul colonului sunt, de obicei, mai slab colorate și cu consistență mai fermă decât a țesutului
hepatic normal adiacent.
Mărirea tumorală prin creșterea concentrică, cu extensie în toate direcțiile, mai ales
pentru leziunile dezvoltate pe suprafața ficatu lui, se poate însoți de ombilicarea centrală, probabil
ca un rezultat al infarctului parțial, pe măsură ce creșterea tumoral ă depășește aportul sanguin. O
metastază hepatică poate atinge dimensiuni enorme, câteodată ocupând mult din parenchimul
hepatic și, ocazional, poate disemina în structurile adiacente, precum diafragmul, pleura și
capsula Glisson, pe care o penetrează.
I. Evaluarea paraclinică a metastazelor hepatice suspicionate clinic
Testele biologice pot fi sau nu anormale la pacienții cu metastaze hepatice datorită

18 enormei rezerve funcționale a ficatului care poate fi alterat tardiv în cursul evoluției
metastazelor. Ast fel, nivelele serice ale fosfatazelor alcaline, aspartat amino -transferazei, ale y –
glutamil -transferazei, ale antigenului carcinoembrionar seric și, ocazional, ale oc – fetoproteinei
nu sunt indicatori optimi discriminatorii, aceștia putând fi anormali și î n bolile hepatice benigne
sau în boala metastatică extrahepatică.
Testele hepatice care combină cea mai mare sensibilitate (90%), cu cea mai mare
specificitate (93%) pentru metastaze hepatice rămân, însă, fosfataza alcalină serică și y – glutamil –
transferaz a serică. Astfel că, nivele serice semnificativ și simultan crescute ale fosfatazei alcaline
și Y-glutamil -transferazei su nt puternic predictive pentru metastazele hegatice. Cu toate acestea,
determinarea acestor enzime este rar folosita singular ca și cri terii absolute.
Nivelele serice ale antigenului carcinoembrionar, frecvent folosit în monitorizarea
pacienților cu tumori primare colonice, sunt crescute la 80 -90% din acești pacienți cu metastaze
hepatice. Deoarece și în cazul altor leziuni hepatice benig ne și maligne (carcinomul
hepatocelular), nivelele antigenului carcinoembrionar pot fi crescute, acest element singular nu
este specific metastazelor hepatice. Recent s -a dovedit că pacienții cu metastaze hepatice ale
cancerului colonie au nivele crescute ale antigenului carcinoembrionar biliar, probabil ca rezultat
al secreției locale a celulelor tumorale metastazate. Alți m arkeri tumorali, precum antigenele CA
19-9, CA 15 -3, CA 125, pot fi crescute ocazional în prezența metastazelor hepatice, dar nu sunt
specifice cancerului colonie . [12]
Cea mai sensibilă metodă de depistare a metastazelor hepatice rămâne, însă, imagistica.
Rezoluția tehnicilor imagistice convenționale – ecografie, tomografie axială computerizată,
rezonanță magnetică nucleară – s-a îmbună tățit în ultimii ani, rămânând, însă, limitate în
diagnosticul metastazelor mici în special sub 1 cm diametru.
Ecografia t ransabdominală reprezintă metoda cea mai larg folosită în diagnosticul
metastazelor hepatice, relativ ieftină și neivazivă, prezentând avantajul evaluării, în orice
moment, a relației tumorii metastatice cu structurile biliare și vasculare, dar având și
dezavantajul că este subiectivă, dependentă de imagist, nefiind atât de reproductibilă ca
tomografia axială computerizată sau rezonanța magnetică nucleară.
Problemele tehnice ale ecografiei transabdominale apar la pacienții obezi sau la cei care
prezită fica tul situat în spatele rebordului costal, situații în care semnalele ecografice proaste
reduc abilitatea depistării leziunilor, în spec ial a celor mici, situate posterior. Metastazele
hepatice ale cancerului colonului sunt, în general, ecogene, putând deven i hipoecogene, atunci
când există necroză tumorală extinsă. Un halou hipoecogen perilezional este frecvent întâlnit,
reprezentând pare nchimul hepatic normal comprimat prin creșterea tumorală.
Ecografia transabdominală preoperatorie are o sensibilitate de 9 4% în depistarea

19 leziunilor metastatice cu diametru mai mare de 2 cm, și scade până la 50% în leziunile mici.
Examinarea ecografică in traoperator, prin aplica rea unei sonde de ecografie sterilă, pe
parenchimul hepatic direct, este o metodă mai sensibilă și mai specifică pentru depistarea
metastazelor hepatice comparativ cu ecografia transabdominală, tomografia axială computerizată
sau pa lparea ficatului în timpul laparotomiei.
Ecografia intraoperatorie prezintă următoarele avantaje:
– depistarea leziunilor profunde de la nivelul parenchimului hepatic cu diametru chiar
mai mici de 10 mm;
– delimitarea clară a raporturilor anatomice ale tumorii (orice variație anatomică care ar
putea îngruena inte rvenția chirurgicală, cum ar fi dispoziția venelor hepa tice sau ramuri aberante
ale pedicului, poate fi identificată);
– identificarea interesării tumorale a țesutului extrahepatic, precum arfi ganglionii
limfatici ai pediculului portal, regiune dificil de vizualizat percutan;
– diferențierea leziunilor mici neopl azice, de cele non -neoplazice, de la nivelul ficatului;
– identificarea la o treime din pacienții cunoscuți cu metastaze preoperator, și a altor
meta staze inițiale suspecte preoperator;
– identificarea la până la 11% din pacienții fără metastaze preoperatori i a metastazelor
hepatice oculte. [12]
Recent s -a raportat ca fiind valoroasă pentru acuratețea stadializării preoperatorii, cu
influență terapeuti că, ecografia folosită asociat laparoscopiei (sonda de ecografie se introduce
prin trocarele laparoscopice). Puncția biopsie a leziunilor hepatice, astfel decelate, este
controversată, dat fiind riscul însămânțării tumorale la nivelul situsurilor de implan tare al
trocarelor laparoscopice .
Tomografia axială computerizată cu substanță de contrast identifică metastazele hepatice
ca leziuni hipodense care pot fi înconjurate de un inel hiperdens datorat substanței de contrast
captată de parenchimul hepatic adia cent tumorii comprimat de aceasta. Ocazional, o metastază
hepatică poate să apară densă datorită hemoragiei sau calcifierii, iar în cazul existenței necrozei
centrale extensive, aspectul lezional poate fi chistic. Cele mai multe metastaze hepatice sunt
hipovasculare și, prin urmare, pot fi diferențiate de leziunile hepatice hipervasculare, precum
carcinomul hepatocelular, adenoamele hepatice, hiperplazia medulară focală și hemangioamele.
Tomografia axială computerizată cu portografie arterială implică cate terizarea selectivă a
arterei mezen terice superioare, urmată de injectarea in bolus a substanței de contrast și scanarea
ficatului în timpul fazei venoase portale. Această variantă a tomografiei corftputerizate, deși
folosită limitat din cauza necesității abordării arterei mezenterice super ioare, permite localizarea
cu precizie a formațiunilor tumorale în segmentele hepatice și este, în mod particular utilă,

20 eviidențiind leziuni cu diametru mai micde5 mm, care scapă tomografiei computerizate standard.
Datel e din literatura de specialitate au raportat o sensibilitate de 95 -100% pentru leziunile
cu diamteru mai mare de 10 mm și de 60% pentru leziuni cu diamel.ru mai mic de
10 mm. Rațiunea acestei explorări imagistice este aceeași ca pentru tumorile hepatice
primare, leziunile metastatice hepati ce având principalul aport vascular din artera hepatică, nu
din vena portă. În altă ordine de idei, în timpul efectuării investigației, se efectuează o
angiografie viscerală pentru a exclude interesarea de către tumoră a principalelor vase sanguine,
precum și prezența unei anomalii ale arterei hepatice.
Rezonanța magnetică nucleară (RMN) implică depistarea semnalelor de radio – frecvență
emise de protonii din țesuturi sub influența câmpului magnetic. Cu ajutorul RMN – ului s e obțin
imagini tridimensionale ale tumorii, care includ relația ei cu structurile biliare și vasculare. Cel
mai bun agent de contrast, preferențial captat de sistemul reticulo -endotelial hepatic, este
particula supermagnetică de oxid feros care oferă cea mai bună sensibilitate pentru RMN î n
diagnosticul metastazei hepatice; însă, costul ridicat al acestei investigații limitează utilizarea sa
în practica medicală.
Extensia interesării hepatice de către leziunea metastatică reprezintă un determinant
importan t pentru supraviețuire, astfel că, în vederea obținerii unui ghid terapeutic, se folosește un
sistem de stadializare al leziunii metastatice recomandat de UICC și AJCC.
Acest sistem se bazează pe următoarele elemente: diametrul tumorii, distribuția tumorii ,
numărul leziunilor metastatice și extensia bolii extra -hepatice. [12]
Tabelul nr. 3
Stadiul T N M supraviețuirea la 5 ani (%)
1 mT1 NO MO 61
II mT2 NO MO 61
III mT3 NO MO 28
IVa mT4 N1 MO 20
IVb orice mT N1 MO, M1 0
NO, N1 M1

unde,
mT1 – tumoră solitar ă cu diametrul mai mic de 2 cm;
mT2 – tumoră solitară cu diametrul mai mare de 2 cm, unilobară; tumori multiple cu

21 diametrul mai mic de 2 cm, unilobare;
mT3 – tumori multiple cu diametrul mai mare de 2 cm, unilobară;
mT4 – tumoră solitară sau tumor i multiple, bilobare, cu in vazia r amurilor majore ale
venei porte și hepatice și ale duetelor biliare;
NO – fără semne de invazie ganglionară;
N1 – invazia ganglionilor limfatici abdominali;
MO – absența metastazelor la distanță;
M1 – prezența metastazelor extrahepatice sau inva zia directă a organelor adiacente.

Strategii terapeutice pentru metastaze hepatice
Abordul terapeutic ale metastazelor hepatice este multimodal presupunând ca atitudini
principale intervenția chirurgicală (rezecția metastazelor hepa tice), procedeele nerezecți onale
(criochirurgia. ablația prin radiofrecvență. ligatura/ebolizarea hepatică, injectarea de etanol la
nivelul metastazei hepatice), cărora li se adaugă chimio – și imunoterapia.
Rezecția metastazelor hepatice s-a dovedit a ofer i cea mai mare șansă de supraviețuire la
distantă, respectiv 20 -28% la 5 ani pentru pacienții selectați.
În cazul în care evaluarea diagnostică a bolii metastatice sugerează că aceasta este izolată
la nivel hepatic, trebuie să se determine dacă pacientul p oate beneficia de rezecț ia chirurgicală.
Din nefericire, numai 7 -10% din bolnavii cu metastaze hepatice cu punct de plecare cancerul
colonului au indicație pentru intervenția chirurgicală.
Condițiile rezecției metastazei hepatice sunt:
– leziuni metastatice limitate la un lob hepat ic, deși rezecțiile extinse sunt, ocazional,
fezabile;
– funcție hepatică normală:
– absența bolilor asociate cu morbiditate mare;
– localizarea tumorii primare să fie controlabilă;
– absența bolii neoplazice extra -hepatice.
În absența meta stazei hepatice, rezecția hepatică este luată în considerație dacă toate
metastazele (hepatice și extra -hepatice) pot fi îndepărtate complet rezecându -se în limite de
siguranță oncologică.
Contraindicațiile relative pentru rezecția hepatică sunt:
– vârsta pe ste 70 de ani;
– prezența unei boli asociate grave;

22 – nivel preoperator al antigenului carcinoembrionar mai mare de 200 ng/ml:
– leziuni metastatice cu diametru mai mare de 8 cm;
– prezența bolii neoplazice bilobare:
– localizarea tumorală ce face rezecția dificilă, precum lobul caud at (segmentul I) sau
tumorile care interesează vena cavă inferioară.
Contraindicațiile absolute pentru rezecția hepatică includ:
– prezența interesării tumorale a căilor biliare principale și a ganglionilor limfatici celia ci;
– prezența a mai mult de 4 lez iuni metastatice (chiar dacă toate sunt localizate în același
lob). [8,12]
Înainte de rezecția metastazei hepatice, pacienții ar trebui supuși colonoscopiei pentru a
exclude recidiva locală sau boala primară metacronă. Nivelul antigenului car cinoembrionar are
valoare mică ca ghid pentru controlul local al tumorii primare, putând fi crescut în prezența
metastazei hepatice. Se vor efectua testele funcției hepatice, testele coagulării, interesându -ne cât
din parenchimul hepatic este interest tumo ral și dacă pacientul tolerează anestezia generală,
cunoscută fiind agresivitatea droguri lor anestezice asupra ficatului. Se va efectua radiografie
toracică, tomografie axială computerizată toracică și abdominală, pentru a exclude metastazele
pulmonare sa u diseminarea metastatică abdominală extrahepatică.
Dacă sunt disponibile, se pot efectua tomografie computerizată în timpul portografiei
arteriale (CTAP) sau rezonanță magnetică nucleară, care pot localiza cu acuratețe metastazele
hepatice și pot releva leziuni mici, adiționale, nedepistate de ecografia percutanată. Informații
valoroase pre -rezecționale se pot obține printr -o laparoscopie de stadializare care poate identifica
cu acuratețe diseminarea locală sau metastazele peritoneale, evitându -se astfel o laparotomie
inutilă. Deși puncția biopsie a metastazei hepatice suspecte nu este recoma ndată din cauza
riscului diseminării tumorale, o puncție aspirativă cu ac fin preoperator, poate oferi informații
valoroase în cazurile echivoce, riscul diseminării de -a fungul traiectului acului de puncție fiind
foarte scăzut. [12]
Odată ce metastaza hepa tică a fost apreciată clinic și paraclinic ca fiind potențial
rezecabilă, pacientul trebuie supus unei laparotomii exploratorii. Se examinează colonul în
vederea exclu derii unei recidive locale a tumorii primare. Se va avea în vedere și eventuala
existență a bolii neoplazice extra -hepatice și a invaziei ganglionilor celiaci și ai pediculului
portal.
În primul rând, ficatul va fi examinat vizual și prin palpare, urmat de ecografie
intraoperatorie, care va defini relația tumorii metastatice cu vena portă, cu venele hepatice și
vena cavă inferioară. În plus, ecografia intraoperatorie poate identifica leziuni mici nepalpabile și
omise și de ecografia transabdominală. Zonele hepatice suspecte vor fi supuse puncției aspirative

23 în vederea obținerii citologiei.
Expl orarea completă, incluzând și ecografia intraoperatorie, determină că aproximativ
jumătate din pacienți să prezinte boală metastatică hepatică nerezecabilă. Peste două treimi din
acești pacienți prezintă leziuni nerezecabile datorită limitelor anatomice:
– proximitatea tumorii față de vasele sanguine majore;
– interesarea bilobară de către formațiune tumorală.
Tipul rezecției hepatice depinde de diametrul, numărul si locali zarea leziunilor
metastatice. În toate cazurile, rezecția trebui e să fie la cel puțin 1 cm de marginea liberă a
tumorii. Marginile de secțiune mai subțiri sunt, invariabil, asociate cu recidive locale și
supraviețuire mai mică .
Leziunile solitare, sub 4 c m, pot fi extirpate, obișniut, fie printr -o rezecție atipică, fie
printr -o segmentectomi e hepatică. Leziunile metastatice mai mari trebuie abordate prin
lobectomie anatomică. Leziunile metastatice situate în proximitatea unor structuri vasculare
importante , intrahepatice, chiar de diametre mici, se îndepărtează cel mai corect printr -o
lobecto mie.
Prezența metastazelor bilobare nu reprezintă, neapărat, o contraindicație pentru rezecția
hepatică. Pacienții cu metastaze multiple unilobare nu prezintă nici un a vantaj și nici o
supraviețuire, fără semne de boală, prelungită, comparativ cu pacienții care prezintă un număr
comparabil de metastaze bilobare. [2,7]
Rezecabilitatea este condiționată, mai ales, de cantitatea de parenchim hepatic normal
funcțional, care rămâne după extirparea leziunilor. Leziunile mici sunt cel mai bine tolerate prin
multip le segmentectomii. Acestea se pot efectua în siguranță în număr mare de până la 3
segmente izolate. Leziunile bilobare mai mari sau acelea care interesează mai mult de 3
segmente ar trebui îndepărtate prin trisegmentectomie, dacă localizarea lor și rezerva hepatică a
pacientului permite acest procedeu.
Mortalitatea operatorie variază între 5 -10%. Complicațiile postoperatorii apar la 12 – 43%
din pacienți .Cauzele cele mai frecvente ale morbidității sunt insuficiența hepatică, fistula biliară,
hemoragia intraa bdominală, abcesul subfrenic sau intraabdominal. Datele din literatură
estimează o supraviețuire la 5 ani de 25 -40%. În pofida îndepărtării întregii tumori
macroscopice , 60-70% din pacienți prezintă recidivă tumorală. Ficatul (47%) și plămânul (23%)
au fos t cele mai frecvente localizări ale recidivei tumorale postrezecționale.
În literatura de specialitate există multiple controverse asupra valorii rezecției
metastazelor hepatice identificate sincron cu leziunea primară. Metastazele hepatice sincrone,
ident ificate în timpul intervenției chirurgicale pentru o tumoră malignă colonică, pot fi rezolvate

24 prin rezecție hepatică, în prim timp, dacă sunt de diametre mici, de pref erat solitare, localizate
periferic, la un pacient stabil hemodinamic. În această situaț ie se admite că o rezecție cuneiformă
ar include o margine de siguranță oncologică de minim 1 cm.
Argumentele care susțin rezecțiile hepatice în prim timp sunt:
– asigura rea unui confort de viață mai mare;
– suprimarea diseminării celulelor tumorale;
– îmbunătățirea răspunsului imun al gazdei, determinând creșterea celulelor limfatice
Natural Killer (NK);
– creșterea răspunsului ulterior la chimioterapie, prin volum tumoral mic.
Contraindicațiile pentru rezecția hepatică în prim timp sunt reprezentate de: –
complicațiile tumorii colonice primare (ocluzie, perforație);
– probleme cardiace;
– parenchimul hepatic afectat (hepatită cronică, etc.);
– prezența indicatorilor creșterii rapide tumorale.
Dacă metastazele hepatice sunt depistate întâmplător în timpul rezectiei tumorii primare,
decizia privind rezecția hepatică în același timp operator ține cont de localizarea tumorii,
disponibilitatea ecografiei intraoperatorie în vederea examinăr ii complete a ficatului și experiența
chirurgului, astfel că, leziunile m etastatice hepatice, cu diametre rnai mari, care necesită o
rezecție hepatică majoră, sunt mai bine abordate în timpul doi, după o evaluare ulterioară și,
implicit, stadializare în pr imul timp. Mulți pacienți supuși rezecției hepatice pentru metastaze vor
dezvolta, eventual, boală recidivată, situsul cel mai frecvent fiind ficatul.
Aproximativ 20% din acești pacienți au recidivă doar hepatică și de aici ideea că se pot
preta din nou re zecției.
Recidiva intrahepatică după rezecția unei metastaze poate apărea de la un clearance
neadecvat al tumorii sau se poate datora bolii micrometastatice reziduale oriunde în ficat.
Pacienții cu metastaze hepatice rezecate chirurgical, la care s -a admi nstrat chimioterapie
adjuvantă post-operator, au avut o supraviețuire gen erală de 33%, comparativ cu cea de 29% a
pacienților care n -au beneficiat de acest tratament medicamentos. În ceea ce privește
administrarea chimioterapicelor, aceasta poate fi, fie s istemică, fie loco -regională.
În ce privește chimioterapia sistemică cel mai utilizat chimioterapic antineoplazic este un
antimetabolit 5 -fluorouracilul (5 -FU), care, după ce este metabolizat celular până la forma activă
citotoxică, inhibă enzima cheie pen tru metabolismul celulelor tumorale, timidilat sintetaza (TS).
Deși are u n efect redus asupra ratei de supraviețuire, utilizarea sistemică numai a acestui
medicament, determină un răspuns obiectiv al metastazei hepatice în 5 -18% din cazuri. Acidul
folic as ociat 5 -fluorouracilului, îi potențează citotoxicitatea generală, obținân du-se rate medii ale

25 răspunsului obiectiv tumoral la aproximativ 30% din cazuri, cu supraviețuiri medii de 12 luni,
semnificativ mai bune decât la pacienții netratați postoperator sau numai cu monochimioterapie
cu 5-fluorouracil. [12]
Actual, «un medicamen t experimental pentru cancerul colorectal avansat pe care
tratamentele disponibile au eșuat în a -l stopa, s -a dovedit promițător într -un experiment medical,
Dat fiind aportul sanguin al metastazelor hepatice, exclusiv din artera hepatică (spre
deosebire d e hepatocitele normale, al căror aport este, mai ales, din vena portă), perfuzia
regională a metastazelor hepatice permite eliberarea unor doze mari de chimioterapice direct la
nivelu l tumorii, evitând nivele sistemice mari . Anumite medicamente au extracți e hepatică
înaltă la prima trecere prin ficat, ceea ce implică obținerea unei concentrații locale crescute
asociată , cu o concentrație sistemică scăzută. Ficatul reprezintă, frecvent , prima și singura
localizare a bolii metastatice a cancerului colonului.
Agenții frecvent folosiți în perfuzia arterei hepatice sunt 5 -fluorouracilul (5 -FU) și 5 –
fluoro -2-deoxiuridina (FUDR). Deși 5 -fluorouracilul este chimioterapicul favorit în
chimiote rapia sistemică, clearence -ul lui la prima trecere hepatică este scăzut. În consecință,
creșterea relativă a expunerii hepatice la acest medicament prin perfuzie arterială hepatică este,
estimativ, de 5 -10 ori. Un antagonist înrudit cu pirimidina, 5 -fluoro -2-deoxiuridina (FUDR), are
o extracție mult mai mare la prima trecere hepatică. Creșterea estimată a expunerii ficatului la
acest medicament administrat prin perfuzie arterială hepatică este de 100 -400 de ori mai mare,
fapt ce -l impune ca fiind idea pentr u acest tip de abord. [12]
Răspunsul tumoral și supraviețuirea pacientului după chimioterapia loco -regională s -a
dovedit a depinde de extensia interesării tumorale la nivel hepatic și de anumiți parametrii de
laborator, precum lactico -dehidrogenaza (LDH), și antigenul carcinoembrionar (CEA). Astfel că,
pacienții cu in teresare tumorală hepatică sub 20% și cei ale căror valori serice pentru lactico –
dehidrogenaza și antigenul carcinoembrionar sunt normale, supraviețuiesc mai mult decât
pacienții cu interesare hepatică peste 20% și cu valori biologice ale LDH -ului și CEA – ului,
inițial patologice. Preoperator, se recomandă efectuarea unei angiografii în scopul identificării
variantelor anatomiei arteriale, în special ale arterei hepatice drepte care emerge din a rtera
mezenterică superioară.
Cateterul necesar administrării c himioterapicelor se montează printr -o laparotomie
(efectuată, fie în prim timp asociat intervenței de exereză a tumorii colonice, fie în timpul II, la
distanță de controlul tumorii primare) la nivelul proximal al arterei gastro -duodenale, chiar la
desprind erea acesteia din artera hepatică comună. Artera gastrică dreaptă și orice artere accesorii
distale de artera gastroduodenală trebuie ligaturate pentru a preveni colecistita cronică,
complicați e frecventă a chimioterapiei loco -regionale. Perfuzia hepatică satisfăcătoare poate fi

26 confirmată intraoperator prin injectarea fluoresceinei sau albastrului – metilen. Cateterul montat
astfel la nivelul arterei gastroduodenale va fi abordat prin puncționar ea unei camere cauciucate
poziționată într -un buzunar subcutana t în cadranul abdominal drept inferior.
Complicațiile chimioterapiei regionale relatate de literatura de specialitate sunt scleroza
biliară, hepatita chimică, tromboza arterială, infecțiile, de plasarea cateterului, peritonita sau
inflamația gastro -duodenal ă. Astfel că, după ce pacienții sunt supuși perfuziei arteriale hepatice,
se impune monitorizarea atentă a acestora și, cel mai important este testarea funcției hepatice
care, atunci când devi ne anormală și, mai ales, când se constată o creștere a bilirubinemiei serice,
indicator al toxicității hepatocitelor, se cere sistarea tratamentului.
Lipsa răspunsului la chimioterapia regională se poate corela cu perfuzia proastă a întregii
tumori sau a unei porțiuni din ea. Ratele de răspuns la chimioterapia intraarterială sunt, în
general, mai bune decât cele la chimimioterapia sistemică, respectiv rata de răspuns la
chimioterapia sistemică este de 6 -8 luni în 10 -49% din cazuri și de 10 -12 luni în 42 -62% din
cazuri.
Ca terapie adjuvantă, se folosește un agent imunostimulant, interleukina -2, care induce un
număr crescut de limfocite în perioada postoperatorie, asociindu -se cu un nivel scăzut, acceptabil
de toxicitate. Indicațiile imunoterapiei le reprezin tă lipsa bolii metastatice extrahepatice și
pacienții care conform clasificării Okuda au un scor mai mic sau egal cu 1.

Tabelul nr. 4 Clasificarea Okuda
bilirubinemie < 2 mg% scor 1
albuminemie > 3 mg% scor 1
prezența ascitei scor 1
tumoră care ocupă 60% din ficat scor 1
tromboza venei porte scor 1

În tratamentul metastazelor hepatice nerezecabile cel mai folosit procedeul te rapeutic
este crioablația. Această metodă p resupune distru cția foc ală ―in situ‖ nespecifică a metastazelor
hepatice care se rea lizează în timpul unei laparotomii, asistată de ecografia intraoperatorie care
folosește sonde cu azot lichid cu ajutorul căruia se obțin temperaturi mai mici de 0 grade
Celsius. Indicație pentru crioterapie au pacienți i care prezintă metastaze hepatice ne rezecabile,
fie din cauza interesării bilobare, fie din cauza localizării anatomice dificile, dar care pot tolera
anestezia generală. O altă indicație o reprezintă tratamentul leziunilor metastatice mici din
lobul controlateral, în timpul rezecției unei me tastaze mai mari.
Avantajul acestei terapii este acela al unui tratament regional, focalizat, care cruță

27 țesutul hepatic normal mai mult decât printr -o rezecție hepatică. Această particularitate explică
tratarea le ziunilor metastatice multiple, care pot interesa și ambii lobi hepatici. Ca o
particularitate pentru această metodă este volumul ariei tisulare înghețate care este corelat direct
cu durata înghețării și cu aportul sanguin al țesutului tratat. Această par ticularitate impune
limitarea intervenției la leziuni metastatice care ocupă mai puțin de 50% din ficat.
O serie de studii relevă că diametrul maxim al unei singure leziuni trebuie să fie de 6 cm,
pentru ca, respectând limita ablației tumorale, ca și într -o rezecție chirurgicală de cel puțin 1 cr n
la margi nea metastazei, să poată fi creată o sferă de gheață cu diametrul maxim de 8 cm.
Tumorile situate în vecinătatea venei cave inferioare, a ramurilor mari portale sau a
ramurilor mari ale venelor hepatice, pot face crioterapia dificilă, contraindic ând o înghețare
adecvată pentru a nu leza aceste structuri vasculare importante. Cu alte cuvinte, leziunile mari
situate central la nivelul parenchimului hepatic nu sunt compatibile cu crioterapia. O altă
contraind icație pentru crioterapie o reprezintă boa la metastatică extrahepatică. Complicațiil e care
însoțesc acest procedeu terapeutic sunt următoarele:
– sângerarea la nivelul situsului de inserție al sondei de crioterapie (este frecventă și se
rezolvă prin tamponament compresiv, uneori prelungit);
– leziuni ale duetelor biliare;
– hipotermia;
– trombocitopenia;
– exudatul pleural;
– mioglobinuria;
– necroza tubulară acută;
– abcesul hepatic.
Sunt studii care au raportat decese datorate unei coagulopatii necontrolabile și, uneori,
datorită unei insuficiențe pluriorganice, așa numitul fenomen „cryoshock‖.
Recidiva după crioterapia metastazelor hepatice nerezecabile se întâlnește frecvent și
poate fi datorată bolii reziduale la nivelul localizării tumorale tratate sau dezvoltării bolii
micrometastatice, oriunde în parenchimu l hepatic. Nivelele antigenului carcinoembrionar pot fi
folosite ca element de monitorizare a controlului eficient al bolii, constatându -se scăderea după
crioterapia metastazelor hepatice ale cancerului colonului.
În ceea ce privește supraviețuirea general ă la 5 ani a pacienților cu metastaze hepa tice,
comparativ cu o rată de 44% obținută prin rezecție, pentru crioterapie, literatura medicală
prezintă o valoare relativ apropiată, respectiv 36%. [5]
Injectarea percutanată a etanolului reprezintă o altă metodă terapeutică folosită pentru
paleația pacienților cu metas taze hepatice nerezecabile. Injectarea percutanată a etanolului

28 produce, obișnuit, numai un răspuns tumoral parțial, ce ea ce explică recid ivele frecvente. Cel
mai mare studiu relatat de literatura medicală este studiul Giovannini care a cuprins 40 de
pacienți, cu câte 1 -2 sau 3 metastaze hepatice nerezecabile, totalizând 55 de leziuni, fiecare cu
diametrul maxim de 5 cm. P rotocolul terapeuti c presupune injectarea la nivelul leziunii, sub
anestezie generală și ghidată ecografic, a 30 ml de etanol absolut, Rezultatele obținute au relevat
necroză tumorală completă la 56,3% din leziuni, necroză parțială la 29,1% din leziuni, ni ci un
răspuns la 14 ,6% din leziuni, neînregistrându -se complicații.
Particularitatea care caracterizează această metodă este răspunsul mai slab prin acest
abord pentru leziunile hepatice metastatice, comparativ cu răspunsul obținut în terapia leziunilor
hepatice primare (car cinomul hepato – celular), explicat prin existența unei strome mai fibroase,
în primul caz, care limitează distribuția alcoolului.
Ablația tumorală prin radio -frecvență reprezintă o altă metodă terapeutică propusă pentru
metastazele hepat ice nerezecabile și constă în realizarea unei necroze de coagulare prin energia
termică generată de un electrod de radio -frecvență implantat la nivel tumoral. Factorii limitanți ai
aceste metode sunt reprezentați de:
– diametrul limitat prin coagulare, respe ctiv de 1,5 cm, cee a ce permite tratarea doar a
tumorilor cu diametrul mai mic de 3 cm (s -a obținut în clinică mărirea diametrului necrozei până
la 3,5 cm prin penetrarea leziunii prin injectarea unei soluții saline);
– leziunile tumorale hipervascularizate și cele situate în vecinătatea vaselor mari,
coagularea prin radio -frecvență fiind dependentă de temperatură. În urma aplicării acestei
metode terapeutice s -a obținut un răspuns complet în 50% din cazuri, respectiv o supraviețuire,
fără semne de boală, de 9 luni.
Chimio -embo lizarea arterei hepatice a fost susținută ca metodă terapeutică prin faptul că
metastazele, au, după cum s -a menționat și anterior, principalul aport sanguin de la nivelul arterei
hepatice. Metoda constă în folosirea unor perle de aelfoa m (burete gelatinos absorbant) asociat
cu diferite medicamente citotoxice care induc o devascularizație prelungită a tumorii și, implicit,
cel puțin o încetinire a evoluției bolii neoplazice, obținută, de fapt, prin două forme de tratament
local:
– ischemia indusă de embol;
– localizarea chimioterapicului la nivel hepatic.
Embolizarea arterei hepatice are, însă, rolul cel mai important în tratamentul de urgență al
unei tumori hepatice și, respectiv, în controlul unei hemoragii care poate apărea rar, ca și
complicație a rupturii u nei metastaze hepatice. Rolul metodei, ca și a lternativă terapeutică, în
afara complicațiilor hemoragice, este limitat de revascularizația tumorală care apare frecvent,
prin comunicări arteriale peritoneale și tributare venoase portale. Pe de altă parte, p ractica

29 medicală descrie și o serie de acciden te în urma acestei metode terapeutice, precum:
– colecistită secundară embolizării arterei hepatice;
– reflux al materialului embolie în artera gastrică, cu dezvoltarea unei ulcerații septice;
– insuficiența hepatic ă cu tot cortegiul ei: icter, ascită, encefalopatie.
La aceste metode terapeutice nerezecționale s -a asociat adjuvant, în scopul ameliorării
calității vieții și a prelungirii supraviețuirii pacientului chimio -imunoterapia.

b) Metastazele pulmonare

Acestea a par la 10 % din pacienții cu cancer al colonului, fiind cel mai frecvent întâlnite
în contextul unui volum tumoral hepatic mare sau al bolii metastastice extensive. Identificarea
unei leziuni solitare pe radiografia toracică ar trebui, prompt, evaluată cu t omografie axială
computerizată toracică sau prin bronhoscopie cu examen bioptic pentru o leziune localizată
central. Leziunile periferice se pot preta unei puncții biopsie ghidată tomografie.
O proporție de 50% din pacienții cu noduli pulmonari solitari prezintă, mai degrabă,
tumori pulmonare primare, decât metastaze de la cancerul colonului. Pacienții cu tumori primare
controlate local, fără dovada vreunei alte metastaze și cu un status de performanță bun, sunt
pretabili la rezecția formațiunii tumorale secundare pulmonare; însă, dacă în fiecare plămân
există cel puțin o leziune, se contraindică excizia chirurgicală.
Rata supraviețuirii generale la 5 ani în urma rezecției metastazelor pulmonare variază
între 20 și 30%. Ratele supraviețuirii la 2 ani pot ajunge la 70%. Intervalul de la rezecția
leziunii primare până la dezvoltarea bolii pulmonare este cel mai important factor prognostic,
privind evoluția la distanță. Pacienții cu intervale fără semne de boală (timpul de la rezecția
tumorii primare până la dezvoltarea metastazelor pulmonare) mai mici de 2 ani au perioadă de
supraviețuire fără semne de boală de 20 de luni după rezecția metastazelor pulmonare. Pacienții
cu intervale mai mari de 2 ani au perioadă de supraviețuire fără semne de boală de peste 4 0 de
luni.
Această localizare a bolii metastatice cu punct de plecare cancerul colorectal se însoțește,
în urma unei rezecții chirurgicale cu intenție curativă, de rate de supraviețuire semnificativ de
mari pentru a justifica efortul diagnostic și terapeut ic. [2,5,12]
c) Metastazele peritoneale
Printre modalitățile principale de metastazare ale cancerului colonului avansat, în afara
celor hematogene și limfogene, este și însămânțarea de celule tumorale pe suprafața peritoneală.
Eliminarea diseminării prin supr afața peritoneală are un impact semnificativ asupra supraviețuirii

30 pacienților a căror cauză majoră a morții este carcinomatoza peritoneală
Mecanismele diseminării peritoneale:
– emboli tumorali liberi intraperitoneali – invazia întregii structuri parietale viscerale;
– scurgerea celulelor maligne din canalele limfatice secționate în timpul exerezei tumorii
primare;
– diseminarea celulelor maligne prin traumatism, în disecția chirurgicală;
– cheagurile de sânge rămase în abdomen pot conține celule neoplazice viabi le care să -și
continue evoluția;
Pentru cuantificarea bolii metastatice de la nivelul peritoneului se folosește indexul
cancerului peritoneal (PCI – peritoneal cancer index) .
PCI = însumarea clinică a diametrului leziunii și a distribuției neoplaziei maligne pe
suprafața peritoneală.
Chirurgia citoreducțională constă în stripping -ul suprafeței peritoneale unde este vizibilă
tumora metastatică. Scopul acestui procedeu de peritonectomie este obținerea unei citoreducții
cât mai ample posibile, adică un volum tumo ral restant mai mic și, implicit, un răspuns superior
la polichimioterapia a ntineoplazică. În urma aplicării acestor procede terapeutice, un studiu
efectuat pe 45 de pacienți cu cancer primar al colonului sau recidivat cu carcinomatoză
peritoneală, la car e s-a obținut o citoreducție completă, relevă o supraviețuire la 3 ani la 41 % din
cazuri. [12]
Parte integrantă a tratamentului chirurgical cu scop oncologic s -a impus, pentru această
localizare a bolii neoplazice maligne, chimioterapia intra – peritoneală. Indicațiile curente ale
chimioterapiei intraperitoneale asociate intervenți ei chirurgicale citoreducționale sunt
următoarele:
– volum mare de carcinomatoză peritoneală non -invazivă sau sarcomatoză;
– mezoteliom peritoneal;
– însămânțare peritoneală – volum redu s – prin cancer invaziv;
– cancer gastro -intestinal perforat;
– cancere gastro -intestinale cu citologie intraperitoneală pozitivă;
– cancere gastro -intestinale cu interesare ovariană;
– cancere aderente la organe sau structuri adiacente;
– împrăștierea tumorii intraoperatorii;
– paleația pacienților cu ascită malignă.
Ameliorarea calității vieții și îmbunătățirea supraviețuirii pacienților cu boală neoplazică
peritoneală secundară cancerului colonului s -a realizat prin asocierea la chimioterapia
intraperitoneală a chim ioterapiei sistemice.

31 Chimioterapia intraperitoneal ă se administrează, cel mai eficient, după tehnica Coliseum
care presupune administrarea chimioterapicelor într -un fluid încălzit cu ajutorul unui dispozitiv
special la 44 -46 grade Celsius, asigurând pent ru lichidul intraperitoneal o temperatură de 42 -43
grade Celsius. Astfel că, după realizarea citoreducției chirurgicale complete, se plasează un
cateter Tenckhoff și tuburi de dren la nivelul cavității peritoneale. Acest cateter este de tip special
multipl u perforat care se plasează cel mai eficient la nive lul unghiului duodeno -jejunal, punct din
care mobilitatea anselor devine cea mai mare, asigurând circularea chimioterapicului. Fluidul
încălzit, care conține chimioterapicele, se perfuzează timp de 90 de minute, după care se aspiră,
iar, ulterior, se reali zează eventuala intervenție de reconstrucție (de exemplu, refacerea
tranzitului intestinal în cazul în care peritonectomia a impus și enterectomia).
Câteva din avantajele administrării chimioterapiei intr aperitoneale au fost bine
evidențiate de studiile cl inice și anume:
– concentrație crescută a terapiei antineoplazice pe suprafața peritoneală;
– manipularea manuală a suprafeței peritoneale distribuie uniform căldura și substanțele
medicamentoase;
– lavajul abd ominal postoperator cu chimioterapice apare înainte ca vindecarea plăgii să
determine aderențe;
– folosirea unui volum mare de lichid contactează majoritatea suprafeței peritoneale și
irigă orice cheag hematic sau de fibrină;
– administrarea chimioterapicelor se face după ce întreaga neoplazie, cu excep ția bolii
microscopice reziduale, este îndepărtată chirurgical; penetrarea limitată a chimioterapicelor,
aproximativ 1 mm în țesut, va fi adecvată să distrugă toate celule tumorale.
– chimioterapia se va utiliza în ainte de construcția oricărei anastomoze, ce ea ce elimină
recidiva pe tranșa de anastomoză.
Beneficiile aduse de modificarea abordului pentru administrarea chimioterapiei în
neoplazia malignă a peritoneului pot fi sistematizate astfel:
momentul intraop erator – termo -chimioterapie:
– căldura crește penetrarea medicamentului în țesuturi;
– căldura accentuează citotoxicitatea anumitor agenți neoplazici;
– căldura prezintă efecte antitumorale prin ea însăși;
– chimioterapia intraperitoneală intraoperatorie permite distribuția manuală a
medicamentului și a căldurii uniform la toate suprafețele abdomenului și pelvisului;
– toxicitatea renală a chimioterapiei se evită prin monitorizarea debitului urinar; grețurile

32 și vărsăturile pot fi evitate, pacientul fiind sub aneste zie generală.
momentul postoperator precoce:
– lavajul abdominal îndepărtează țesuturile moarte și produșii sanguini, minimalizând
acumularea fibrinei care înglobează embolii tumorali;
– lavajul menține funcționalitatea tuburilor de dren;
– chimioterapia i ntraperitoneală precoce elimină celulele tumorale înaintea fixării lor de
țesutul de fibroză care rezultă prin vindecarea plăgii;
– lavajul îndepărtează și leucocitele, diminuând capacitatea abdomenului de a rezista la
infecții; se impune tehnica aseptică. [1,12]
Studiile retrospective au permis identificarea factorilor prognostici care controlează
tratamentul pacienților cu carcinomatoză peritoneală:
– gradding tumoral;
– prezența sau absența metastazelor (hematogene sau limfatice);
– îndepărtarea chirurgicală com pletă a neoplaziei maligne din abdomen; pentru tumora
malignă invazivă se practică citoreducția completă (după intervenția chirurgicală nu mai există
nici un nodul tumoral vizibil).
d) Metastaze la diferite organe

Celulele tumorale mai pot afecta și alte or gane, extinzându -se uneori, în cazul pacienților
cu cancer colonic, la ovare, la pelvis și cauzând metastaze osoase și cerebrale.
Din pacienții cu cancer colonic, o proporție de 3 -8% au boală ovariană sincronă sau
metacron ă. Ooforectomia bilaterală este tr atamentul de elecție la pacientele post – menopauzale
cu boală care interesează fie unul din ovare, fie amândouă. Rolul ooforectomiei profilactice la
acest grup de paciente este controversat, nici un studiu nedemonstrând be neficiu asupra
supraviețuirii prel ungite după ooforectomia profilactică. S -a raportat o supraviețuire medie în
77% din cazuri în urma ooforectomiei profilactice, față de 79% la pacientele care nu au fost
supuse ooforectomiei. Supraviețuirea la 5 ani fără s emne de boală a fost echivalentă p entru
pacientele cu sau fără ooforectomie (71%).
Recidiva locală în pelvis este o problemă majoră după tratamentul cancerului rectal.
Acești pacienți sunt rar salvați de o nouă reintervenție Radioterapia (RT) permite o bun ă paleație,
însă, dacă pacientul a primit anterior RT adjuvantă, RT externă nu mai poate fi o opțiune.
Rezecția chirurgicală radicală care include exenterația pelvină și sacrectomia poate fi un
beneficiu pentru un anumit grup de pacienți a căror boală (tum oră) poate fi complet extirpată

33 prin aceste procedee. Radioterapia intraoperatorie și brahiterapia pot fi adjuvante utile, în
contextul intervenției radicale pentru boala recidivată.
Boala metastatică cerebrală nu este frecventă și, de obicei, apare după i nteresarea
pulmonară. Leziunile si mptomatice solitare pot fi tratate prin craniotomie și rezecția paleativă a
acestora. Într -un lot subpopulațional foarte mic, boala cerebrală poate fi singurul loc de
interesare și excizia, în acest context, poate crește d urata de supraviețuire.
Metastazel e osoase sunt rare și sunt tratate prin radioterapie paleativă.

34 Capitolul 5. Factori de pronostic ai cancerului colo-rectal

În pofida progreselor înregistrate în ultimii ani în tehnica chirurgicală și terapia adjuvantă
a neoplasmului colorectal, supravi ețuirea medie totală la 5 ani a pacienților cu rezecții curative
pentru cancer colorectal rămâne de doar 62%, iar recidivele locale și/sau metastazele
carcinomatoase în limfogangli onii regionali survin în peste 90% din cazurile la care terapia a
eșuat.
Prognosticul cancerului colorectal depinde de o multitudine de factori care pot fi grupați
în mai multe categorii: factori care țin de stadiul tumorii, factori clinici, factori histop atologici și
factori biologici (oncogenetici și moleculari). [6]

a) Factori de prognostic care țin de tumora primară
I. Stadiul tumoral
Începând cu clasificarea Dukes, toate sistemele de clasificare ale cancerului colorectal au
constituit cel mai important pred ictor al supraviețuirii, stabilirea prognosticului fiind și motivul
pentru care au fost create. Cel mai folosit și mai fiabil sistem de clasificare este sistemul TNM
adoptat de AJCC și UICC.
Fără îndoială, cei mai importanți factori pentru prognosticul supraviețuirii îl constituie
gradul invaziei tumorale în perete și prez ența metastazelor în ganglionii regionali – stadiul în care
a fost diagnosticat cancerul colorectal. Evident, cu cât stadiul cancerului de colon sau de rect
este mai avan sat cu atât speranța de viață este mai mică.
Astfel, dacă în stadiul 0 – TNM supravi ețuirea la 5 ani este de peste 95 %, în stadiul IV,
când sunt prezente metastazele la distanță, aceasta scade dramatic la sub 7%. Gradul
invaziei tumorale a peret elui colonic (T) afectează prognosticul independent de statusul
limfoganglionilor re gionali (N). Totuși, gradul invaziei peretelui se poate corela în aprecierea
prognosticului, cu numărul de ganglioni regionali metastazați. În ediția a șasea a
stadializării TNM conform AJCC, stadiul II este subîmpărțit în două substadii IIA și IIB , iar
stadiul III este subîmpărțit în substadiile IIIA, IIIB, and IIIC pe baza atât a extensiei tumorale în
grosimea peretelui intestinal cât și a numărului de limfonoduli regionali invadați. Aceste
schimbări în stadializare au fost implementate ca urmare a unor studii care au demonstrat
diferențe semnificative în supraviețuirea acestor subgrupuri, studii efectuate pe un lot de peste
50.000 pacienți.

35 Astfel, în stadiul III, metastazarea în 1 -3 respectiv 4 sau mai mulți limfonoduli regionali
(N1 sau N2) are semnificație prognostică separată, direct proporțională cu numărul acestora..
Supraviețuirea la 5 ani observată în stadiul III A (T1,2 N1) a fost de 59,8 %, în stadiul III B
(T3,4 N1) de 42,0 %iar în stadiul III C (orice T N2) de doar 27,3%.
Tabelul nr. 5 Supraviețuirea la 5 ani în funcție de stadiul TNM în cancerul colorectal
STADIUL TNM PARAMETRII TNM SUPRAVIEȚUIRE LA 5
ANI
Stadiu 0 Tis N0 M0 >95%
Stadiu I T1 T2 N0 N0 M0 80-95%
Stadiu IIA T3 N0 M0 72-75%
Stadiu IIB T4 N0 M0 65-66%
Stadiu IIIA T1 T2 N1 N1 M0 M0 55-60%
Stadiu IIIB T3 T4 N1 N1 M0 M0 35-42%
Stadiu IIIC oricareT N2 M0 25-27%
Stadiu IV oricareT N~ M1 0-7%

II. Dimensiunea tumorii
Clasificarea TNM pentru carcinoamele umane este bazată în parte pe observația faptului
că, pentru majoritatea c ancerelor, dimensiunea tumorii se corelează direct proporțional cu
invazia locală și diseminarea la distanță, deci implicit cu prognosticul. Numeroase studii
sugerează însă că o excepție de la această regulă este reprezentată de cancerul colorectal,
dimens iunea tumorii maligne primare necorelându -se cu prognosticul. Nu s -a găsit nici o
legătură semnificativă între dimensiunea longitudinală sau diametrul tumorii și supraviețuirea la
5 sau 10 ani. Mai mult, s -a considerat la un moment dat că tumorile mari de celate clinic ar putea
avea un prognostic mai bun. O posibilă explicație l -ar constiutui faptul că volumul tumorii
apreciat clinic este adesea amplificat de fenom ene inflamatorii peritumorale de apărare ale
organismului, în realitate volumul tumoral propri u- zis fiind mai mic. Acestă apreciere clinică
eronată poate duce uneori la încadrarea greșită într – un stadiu evolutiv sau aprecierea falsă a
inoperabilității. [2,6]
III. Invazia seroasei peritoneale
Conform clasificării TNM, pT4 reprezintă cel mai avansat sta diu al evoluției tumorale
locale în cancerul colorectal, incluzând atât invazia tumorală directă a organelor adiacente
(pT4a) cât și invazia peritoneului visceral cu/fără invazia structurilor adiacente

36 (pT4b) incluzând aici și perforația liberă în cavita tea peritoneală. Dintre caracteristicele
tumorilor colorectale care se încadrează în T4 cea mai importantă și mai nefastă în privința
prognosticului o reprezintă invazia seroasei peritoneale. Invazia tumorală a seroasei peritoneale
este un factor independe nt de prognostic negativ. Astfel, supraviețuirea mediană după rezecția
chirurgicală a cancerului colorectal este semnifica tiv mai mică pentru tumorile care penetrează
seroasa (pT4b) comparativ cu cele fără invazia seroasei peritoneale (pT4a), cu sau fără m etastaze
la distanță prezente; rata de supraviețuire la 5 ani în cazul asocierii prezenței invaziei seroasei și
a metastaz elor fiind de 0%.
Au fost definite trei pattern -uri histologice ale invaziei tumorale peritoneale locale: 1) o
reacție inflamatorie și /sau hiperplastică a mezoteliului, tumora fiind subjacentă dar fără expresie
pe seroasă; 2) tumora prezentă la suprafața s eroasei peritoneale cu reacție inflamatorie,
hiperplazie mezotelială și/sau eroziune/ulcerație; 3) celule tumorale libere prezente la suprafața
seroasei cu ulcerații adiacente ale peritoneului visceral. Toate cele trei aspecte sunt asociate cu o
supraviețu ire scăzută, dar în special ultimele două.
invazia seroasei peritoneale în cancerele colorectale este adesea subdiagnosticată
histopat ologic, un diagnostic corect necesitând o analiză meticuloasă a specimenului rezecat pe
secțiuni multiple seriate, ceea ce scapă la o examinare de rutină. Astfel, unele studii au arătat că
26%dintre tumorile colorectale încadrate ca T3 la examinarea histop atologică simplă, la
examinări detaliate citologice din seroasa supraiacentă au fost decelate cu celule maligne
prezente ( deci T4b). Este posibilă încadrarea tumorii ca T4b numai pe baza găsirii de celule
maligne în citologia din raclajul intraoperator al seroasei de deasupra tumorii.
IV. Invazia organelor adiacente
Cu toate că organele și structurile adiacente sunt invadate macroscopic prin contiguitate
în circa 10%din cazurile de cancer colorectal, unele studii au arătat că extirparea lor nu a avut
influență asupra ratei supraviețuirii la 5 ani. Acest lucru s -ar explica prin faptul că multe cazuri
în care macroscopic organele adiacente par invadate, în realitate ele sunt acoperite de un țesut
inflamator și nu se decelează histopatologic microscopic invazie tumorală. Astfel, un studiu pe
un lot de pacienți încadra ți inițial în stadiul B3 Astler -Coller modificat (echivalentul stadiului IIB
TNM – T4N0M0) cei confirmați întradevăr cu invazia tumorală a organelor adiacente au avut o
rată de supraviețuire la 5 an i de 27%, pe când cei la care histopatologic s -a infirmat invazia,
supraviețuirea a fost de 88%. [6,12]
V. Aspectul macroscopic al tumorii primare
Forma anatomopatologică macroscopică este un parametru în formularea prognosticului,
aspectul tumorii reflectând natura biologică a acesteia. Pacienții cu tumori exofitice sau

37 polipoide par să aibă un prognostic mai bun comparativ cu cei cu tumori ulcerate sau infiltrative.
Grinnell, care clasifica tumorile în protruzive (exofitice,vegetante), intermediare și infilt rative,
constata încă din 1939, că 83%dintre pacienții cu tumori vegetante supraviețuiesc la cinci ani, în
timp ce procentajul scade la doar 38 %pentru cei cu tumori infiltrative sau 48 %pentru cei cu
tumori intermediare. Explicația acestor diferențe de sup raviețuire ar consta în procentajul mai
scăzut de penetrare a peretelui intestinal în cazul tumorilor vegetante comparativ cu cele ulcerate
(24% față de 39%), în frecvența mai mică de metastazare ganglionară și/sau hematogenă a
tumorilor vegetante (circa 24 % față de 31% pentru tumorile ulcerate) și în faptul că, în general,
cele vegetante sunt mai limitate ca grad de profunzime la peretele intestin al decât cele ulcerativ –
infiltrative [12].
De asemenea, are importanță prognostică și gradul în care tumora obst ruează lumenul
intestinului gros; cu cât tumora este mai obstructivă cu atât prognosticul este mai rezervat.
VI. Tumora reziduală — marginile de rezecție
Acest indicator prognostic se referă la rezecțiile chirurgicale pentru cancer colorectal,
fiind mai import ant în cancerul rectal. Dacă în trecut se considera ca sigură oncologic o margine
distală de rezecție de 5 cm, actualmente s -a constatat că numa i 2% dintre cancerele colorectale
au o extindere mai mare de 2 cm [12]. Șansa rămânerii unei tumori reziduale și /sau apariției unei
recidive locale precoce este însă semnificativ crescută în cazul unei margini de rezecție indemne
sub 1 mm; prin aceasta, pr ognosticul este influențat în sens negativ.
În cancerul rectal, se considera clasic, că pentru securitate oncolo gică marginea de
rezecție distală indemnă trebuie să fie de cel puțin 5 cm . Studiile au arătat că sunt suficienți 2 cm
de marginea distală inde mnă histopatologic fără a influența negativ nici supraviețuirea și nici
apariția recidivei locale. În ultimii an i, odată cu avântul procedurilor „sphincter saving‖, s -a
constatat că este suficientă chiar și o margine distală negativă microscopic de numai 1 cm, la
pacienții care primesc radiochimioterapie adjuvantă.
Importanța invaziei marginii laterale (radiale) în cancerul rectal nu a fost recunoscută
decât relativ recent, odată cu descrierea tehnicii de excizie totală a mezorectului, fiind
considerată uni cul factor important de predicție a recidivei locale. Astfel, 85% dintre pacienții cu
margini radiale pozitive f ac recidivă locală, comparativ cu numai 3% dintre cei cu margini
radiale negative. Mai mult, studiindu -se bolnavii cu recidivă locală s -a consta tat că între 20 și
33% din pacienții cu cancer rectal care aveau margini distale și proximale negative microscop ic
aveau margini radiale pozitive.
Invazia tumorală laterală a mezorectului este considerată a fi un predictor atât pentru
recidiva locală cât și pentru supraviețuirea la distanță după rezecția potențial curativă din

38 chirurgia cancerului rectal; de asemene a, se asociază cu o creștere a riscului de metastazare la
distanță. Marginile radiale negative mai mici de 2 mm sunt asociate cu creșterea riscului de a
face recidivă locală iar în aceste cazuri, radioterapia adjuvantă nu poate compensa acest risc.
b) Factori clinici cu importantă progno stică
I. Vârsta
Multe studii au raportat un prognostic nefast la pacienții tineri cu neoplasm colorectal.
Totuși, numai aproximativ 3% dintre carcinoamele colorectale apar la pacienți cu vârsta sub 30
de ani, iar dintre aceș tia doar 11% au stări precanceroase în antecedente cum ar fi polipoza
adenomatoasă familială sau colita ulcerativă. Prognosticul este mai nefavorabil decât al
pacienților vârstnici și dramatic la copii. S -au publicat supraviețuiri de 19% pentru pacienț ii
sub 30 de ani, în timp ce pentru loturi neselectate în funcție de vârstă, aceasta atinge valori cel
puțin duble.
Bolnavii tineri se pare că au un prognostic rezervat datorită asocierii cu prezența mai
frecventă a unor tumori slab diferențiate cu un grad înalt de malignitate (53% la tiner i față de
20% în loturile neselectate după vârstă). Majoritatea acestor pacienți tineri se prezintă într -un
stadiu avansat datorită diagnosticării tardive, gradului slab de diferențiere tumorală și prezenței
în număr mare a celulelor tumorale mucinoase și „în inel cu pecete‖, elemente de prognostic
nefast. Oricum, la analiza supraviețuirii corelată cu stadiul cancerului colorectal, nu se constată
diferențe semnificative în prognosticul grupelor tinere de vârstă.
La bolnavi i cu vârste peste 70 de ani prognos ticul este influențat negativ de rata scăzută a
rezecabilității datorită stadiului avansat și/sau patologiei asociate dar și datorită mortalității
postoperatorii mai ridicate; în ultima perioadă însă, s -a raportat și la a ceste grupe de vârstă o
îmbunățățir e a prognosticului datorită schemelor moderne de tratament.
II. Sexul
Cele mai multe studii statistice atribuie un prognostic mai bun femeilor cu cancer
colorectal, la fel ca și pentru alte localizării ale cancerului. Riscul de cancer de colon proximal
ar fi invers proporțional cu paritatea.
III. Obstrucția și perforația
Obstrucția și perforația înrăutățesc semnificativ supraviețuirea în neoplasmele
colorectale, unele studii apreciindu -le ca factori de prognostic independenți de st adiul Dukes.
Asocierea acestor doi factori care influențează negativ prognosticul la aceeași pacienți face
ca, după unele studii, supraviețuirea la 5 ani să scadă la doar 6%, iar recidiva bolii neoplazice
după rezecție să fie crescută.

39 În cazurile de chirurgie de urgență, cum se întâmplă în cazul tumorilor obstructive cu
ocluzie intestinală, se consideră că numai 50% din pacienți sunt candidați pentru gesturi cu
intenție curativă, morbiditatea și mortalitatea postoperatorie fiind evident mai mare față de
operațiile programa te. Chiar dacă se poate efectua o chirurgie oncologic „curativă‖ supraviețuirea
la 5 ani în aceste cazuri este rareori mai mare de 30%.
În cazul tumorilor maligne colorectale perforate în cavitatea peritoneală, aceasta este
însămânța tă cu celule tumorale, ceea ce face ca gestul terapeutic chirurgical să nu mai poată fi
considerat curativ și prin aceasta, speranța de supraviețuire este diminuată considerabil. Pe un lot
de 99 de cazuri cu perforație tumorală liberă sau acoperită s -a constatat o supraviețuire la 5 ani
de 41,4% pentru sublotul de 58 pacienți cu perforație acoperită, și de numai 7,3% pentru cei 41
pacienți cu perforație liberă. [2,4,8]
IV. Localizarea tumorii primare
Sunt opinii divergente cu privire la modul în care localizar ea cancerului colorecta l pe
diverse segmente ale intestinului gros ar influența sau nu, supraviețuirea. Un studiu arăta că
localizarea cancerului sub reflexia peritoneului pe rect (rectul subperitoneal) ar
diminua supraviețuire a la 5 ani comparativ c u localizările deasupra acestei reflexii (rectul
intraperitoneal) și pe colon; deci cancerul de rect ar avea un prognostic mai nefast decât cancerul
de colon. S -ar părea că localizările pe colonul drept ar avea un prognostic mai pesi mist decât cele
la nive lul colonului stâng, supraviețuirea „disease -free‖ la 3 ani postrezecție fiind mai mare cu 2 –
14 %pentru cancerele colonului stang comparativ cu cele localizate pe colonul drept, probabil
prin disecția mai dificilă tehnic a stației li mfatice centrale de la nivelul originii arterei
mezenterice superioare. [12]
V. Simptomatologia
Tumorile diagnosticate la pacienții asimptomatici sunt mai puțin avansate și au un
prognostic mai bun. Supraviețuirea la 5 ani este mai bună la acești pacienți – 71%, comparativ
cu pacienții simptomatici – 49%, posibil datorită diagnosticării în stadii mai timpurii a neoplaziei
prin screening. 37% – anemie, 35% – tumoră palpabilă, 24% – semne de obstrucție. Este logic că
atunci când sunt prezente complicațiile și/s au ca ncerul este depistat în stadiu avansat este afectat
atât prognosticul imediat postoperator cât și supraviețuirea la distanță.
VI. Durata simptomatologiei
Unii autori au raportat în trecut, la pacienții cu o simptomatologie mai lungă de 6 luni o
rată de su pravi ețuire la 5 ani mai ridicată, posibil datorită creșterii mai lente a tumorii. Totuși,
numeroase studii mai recente au arătat că nu există o corelație între durata scurtă a
simptomatologiei și o îmbunătățire a supraviețuirii postoperatorii și nici într e o s uferință clinică

40 de mai lungă durată și o agravare a prognosticului la distanță. Se poate presupune că o
simptomatologie mai scurtă ar trăda o tumoră mai agresivă, pe când o simptomatologie întinsă pe
un interval de timp mai lung ar fi apanajul u nor t umori mai puțin virulente, deci cu un posibil
prognostic mai bun; însă trialurile randomizate, cu analize multivariate corelate cu stadiul
neoplaziei colorectale, nu au arătat nicio asociere între durata simptomelor și supraviețuire. [6]
VII. Rectoragia
Rectora gia sau hemoragia digestivă inferioară asociată cu cancerul colorectal, spre
deosebire de complicațiile acute cum ar fi obstrucția sau perforația, se corelează cu un
prognostic mai bun, posibil datorită faptului că duce la alarmarea pacientului cu dia gnost ic și
tratament mai precoce. Un studiu statistic efectuat pe un lot de 267 cazuri de cancer de colon
drept, constata că supraviețuirea la 5 ani a fost de 54% pentru pacienții care prezentau clinic
hemoragie, 28% pentru cei cu obstrucție și doar 11% pentr u cei cu perforație. Alte lucrări ce
includ analize multivariate nu atribuie o semnificație prognostică rectoragiei.
VIII. Transfuziile de sânge perioperatorii
Administrarea de sânge perioperator este asociată conform unor autori cu creșterea ratei
de recidivă, reducând intervalul liber de boală, sau chiar cu scăderea supraviețuirii totale. Se
crede că, de fapt, sunt responsabile pentru aceasta motivele pentru care a fost necesară transfuzia
de sânge. Totuși se poate deduce că trebuie acordată o atenți e ma i mare faptului de a nu recurge
la transfuzii de sânge perioperatorii decât dacă acest lucru este temeinic motivat.
c) Factori de prognostic histopatologici
I. Invadarea limfonodulilor regionali
Constituie fără îndoială unul dintre cei mai importanți factori de prognostic negativ
independenți. Acest factor prognostic se poate corela pentru o mai bună predicție cu gradul de
diferențiere tumorală și prezența invaziei limfatice sau vasculare. Un studiu al lui Dukes și
Bussey din 1958 efec tuat pe un lot de pest e 2000 de cazuri de cancer rectal constata o
supraviețuire la 5 ani de doar 32% pentru pacienții cu ganglioni pozitivi comparativ cu 83%
pentru cei cu ganglioni negativi microscopic. Absența invaziei ganglionare pe specimenele
rezecate corect analiza te microscopic, poate prezice o supraviețuire de 90% la 5 ani. [12]
Topografia limfonodulilor invadați joacă și ea un rol prognostic, prinderea statiei
limfatice centrale (ganglionii apicali) înrăutățește prognosticul, preconizând dis eminarea
celulelor tum orale la distanță. Astfel, implicarea ganglionilor intermediari se corelează cu o
supraviețuire la 5 ani de 41%, pe când metastazarea în ganglionii centrali duce la scăderea
supraviețuirii la 13%.

41 Numărul nodulior limfatici metastazaț i este, de asemenea, f oarte important pentru
prognosticul supraviețuirii și al recidivei tumorale. În clasificarea TNM a cancerului colorectal
conform AJCC, ediția a VI -a, se încadrează separat prezența histopatologică a metastazelor
tumorale în 1 -3 limfon oduli regionali (N1) f ață de invazia a peste 4 limfonoduli (N2), datorită
constatării diferențelor semnificative în ratele de supraviețuire în cele două cazuri,independent de
gradul invaziei în peretele intestinal. Aceasta a dus, de fapt, și la subîmpărțir ea stadiului III în
cele 3 substadii A,B și C. S -a stabilit că pentru o evaluare cu acuratețe a prezenței/absenței
metastazelor ganglionare este necesară examinarea microscopică a minimum 12 -18 ganglioni, 12
limfonoduli examinați fiind considerați ca număr ul minim acceptat.
Datele privind diferențele de evoluție și supraviețuire sunt elocvente. Supraviețuirea la 5
ani este de 60% când sunt invadați 1 -4 ganglioni și scade la 20% când sunt invadați tumoral 5
sau mai mulți ganglioni. La un interval median de 5 ,5 ani de la rezecția chirurgicală pentru
cancer colorectal, recidiva tumorală era prezentă la 35% din pacienții cu 1 -4 limfonoduli pozitivi
față de 61% la pacienții cu mai mult de 4 limfonoduli pozitivi. Rata de supraviețuire la 5 ani
pentru pacienții car e prezentau 1 -3 limfon oduli invadați și tumora extinsă în profunzimea
peretelui până la musculara proprie (T1,2 N1) era de 59,8%, pe când a celor care prezentau
metastaze limfatice în 4 sau mai mulți limfonoduli regionali, indiferent de extensia tumorii în
perete, era de doar 27,3%. [6]
II. Gradul de diferențiere al tumorii (grading -ul histopatologic)
Importanța prognostică a grading -ului histopatologic ca factor independent a fost relevată
în multe studii, de mai mult timp. Dukes, încă din 1949, constata că există o corelație î ntre
grading -ul tumorii rectale și metastazarea la nivelul ganglionilor limfatici exprimată într -un
prognostic mai nefavorabil. Se consideră că adenocarcinoamele slab diferențiate sunt asociate în
peste 50% din cazuri cu pre zența de metastaze ganglionare. În contrast, tumorile moderat și bine
diferențiate au rata metastazării ganglionare inferioară. [2,4]
Gradul de diferențiere tumorală are influență prognostică și prin corelarea cu invazia
locală la nivelul peretelui intestinal și organele adiacente, c u invazia venoasă și invazia limfatică.
Este demonstrată o relație evidentă între rata supraviețuirilor și grading -ul histopatologic al
tumorii colorectale; astfel, cu cât grading -ul este mai ridicat, deci tumor a este mai nediferențiată,
cu atât tumora est e mai agresivă și scad șansele de supraviețuire la distanță. După Morson,
supraviețuirea peste 5 ani în formele bine diferențiate, moderat diferențiate și cele
nediferențiate este de 80 %, 60%, respectiv 25%.
Există însă dificultăț i în interpretarea studiilor datorită diferitelor sisteme de grading mai
vechi, iar pe de altă parte, prin greutatea de a încadra tumorile în stadializarea actuală, care

42 include 4 grade de la G1 (bine diferenția t) la G4 (nediferențiat – anaplazic). De altf el tumorile au
zone de diverse grading -uri care alternează (G1 -G2, G3 -G4 etc.). Pot exista și greșeli de
încadrare stadială prin faptul că majoritatea tumorilor invazive au în fața zonei de invazie zone
focale d e celule nediferențiate, dar care totuși nu s unt edificatoare pentru gradingul întregii
tumori.
III. Aspectul histopatologic al tumorii primare
Are semnificație prognostică negativă dovedită doar în cazul unor tipuri speciale de
adenoarcinoame: carcinomul coloi d (mucinos), carcinomul cu celule „în inel cu pecete‖,
carcinomul cu celule mici și carcinomul schiros.
Carcinomul coloid (mucinos)
Este o variantă de adenocarcinom colorectal (10 -20% din cazuri), în care componenta
mucinoasă reprezintă peste 50% din tumor ă, mucusul fiind localizat predominent
extrac elular.Spre deosebire de cele nonmucinoase, carcinoamele mucinoase sunt tumori agresive,
descoperite de obicei într -un stadiu evolutiv mai avansat; au o invazie pericolonică extinsă,
prezentând o incidență cresc ută a metastazelor ganglionare și având un ma re grad de malignitate,
deci, implicit, o supraviețuire la distanță mai scăzută.
Carcinomul cu celule „în inel cu pecete”
Reprezintă o variantă de adenocarcinom coloid (0,1 -2,4%din totalul neoplaziilor
colorectale), în care componenta mucinoasă (coloidă) secretată de structurile glandulare
neoplazice se acumulează intracelular, înlocuind citoplasma și determinând aspectul
histopartologic caracteristic de „inel cu pecete‖ la peste 50% din celulele tumorale. Sunt tumori
agresive, cu un grad înalt de invazivi tate, diagnosticate frecvent în stadii avansate histologic fiind
tumori slabe sau nediferențiate. Au un impact negativ a supra prognosticului.
Carcinomul cu celule mici
Este o varietate rară, de tumoră malignă neuroendocrină, reprezentând mai puțin de 1%
din carcinoamele colorectale. Are un prognostic extrem de nefavorabil, fiind foarte agresive;
metastazează precoce mai a les în ficat și ganglioni.
Carcinoamele cu celule mici și carcinoamele cu celule „în inel cu pecete‖ sunt considerate
singurele tipu ri histologice cu semnificație prognostică nefavorabilă, independent de stadiul
TNM.
Carcinomul schiros
Are un prognostic n efavorabil. Supraviețuirea pacienților cu acest tip de carcinom este de
18% la 5 ani, după unele statistici. Este diagnosticat tardiv , în stadii avansate, obstructive,
adesea cu tumori nerezecabile, clinic nemanifestându -se decât rar prin sângerare. His tologic este

43 frecvent nediferențiat (circa 40% din cazuri).
Carcinomul medular
Este un tip histologic aparte de carcinom colorectal, care era încadrat până în anul 2000
în categoria carcinoamelor nediferențiate, dar care este actualmente asociat cu prezența
instabilității microsateliților și/sau cancerul de colon ereditar nonpolipozic (HNPCC). Are o
influență prognostică favorabi lă, histopatologic având un bogat infiltrat limfocitar peritumoral.
IV. Invazia perineurală
Diseminarea malignă de -a lun gul spațiilor perineurale ajunge până la 10 cm de locul
tumorii primare, invazia perieurală având o incidență care variază între 14 și 32%, fiind
semnificativ mai crescută la pacienții în stadiul III TNM, la care prezența acesteia se traduce
printr -o rată a recidivelor locale semnificativ crescută și o supraviețuire la 5 ani mai scăzută
comparativ cu cei fără invazie perineurală prezentă (7% respectiv 35%). Pe analize
multivariate invazia perineurală a fost considerată un factor de prognostic inde pendent negativ.
V. Invazia vaselor limfatice
Invazia limfatică neoplazică este considerată a fi un factor independent de prognostic
negativ pe ntru supraviețuire. Incidența invaziei vaselor limfatice (IVL) variază între 8 și 73 %,
fiind proporțională cu stadi ul tumoral și gradul de diferențiere.
Clasificarea Okuda
VI. Invazia vaselor sangvine (venoasă)
Deși anatomic sunt două feluri de vase de sânge , termenul de invazie a vaselor sangvine
(IVS) se folosește pentru a desemna invazia vaselor venoase (a venulelor), invazia arterială
neoplazică având o incidență mai mică de 1%. IVS include atât invazia vasel or sangvine din
interiorul peretelui intestinal (invazie vasculară intramurală), cât și invazia vaselor de sânge
exterioare intestinului, din grăsimea pericolonică și perirectală (invazie vasculară extramurală ).
Invazia vaselor sangvine (IVS) în cancerul colorectal se corelează în majoritatea studiilor
cu recurența locală după rezecție, cu metastazele viscerale și scăderea semnificativă a
supraviețuirii.
IVS ar reprezenta un factor independent de prognostic a sup raviețuirii, dar se pare că nu
și pentru tumorile limitate la peretele intestinal. Această inconstanță în aprecierea rolului
prognostic al IVS poate ține și de identificarea microscopică dificilă a vaselor sangvine invadate
neoplazic care au lume nul obliterat, dar mai ales prin neutilizarea unor colorații specifice pentru
țesutul elast ic, caz în care doar în 16 -41% dintre cazuri se diagnostichează corect invazia
vasculară. Incidența IVS crește odată cu stadiul și grading -ul tumoral.

44 VII. Reacția imună peritumorală
Organismul gazdă reacționează față de tumora malignă și printr -o reacție infla matorie
locală întâlnită în circa 50 -75% din cazuri. Prezența acestei reacții inflamatorii la nivelul tumorii
primare, constând într -un infiltrat limfocitar manșonân d celulele mononucleare situate la nivelul
marginii apicale a carcinoamelor colorectale inv azive, reprezintă un indicator de prognostic
favorabil, îmbunătățind supraviețuirea. În raport cu gradul infiltrației limfoplasmocitare
peritumorale, unii autori au raportat că proporția bolnavilor care dezvoltă metastaze este zero
în cazul tumorilor c u infiltrație marcată, scăzută (31%), în cazul infiltrației peritumorale
moderate sau ridicată (circa 77%) și în cazul celor fără infiltrat limfocitar peritumoral. R eacția
stromei limfatice s -a stabilit că este un element de prognostic pentru recidiva loca lă în cancerul
rectal, pe când infiltrarea limfocitară reprezintă un factor de prognostic al supraviețuirii în
cancerul colonic.
Un aspect particular îl constituie p rezența unor agregate limfoide numeroase la nivelul
muscularei proprii sau în țesuturile gr ase pericolice în jurul carcinoame invazive, asemănătoare
cu cele din boala Crohn („reacție Crohn -like‖), care se corelează cu o îmbunătățire a
supraviețuirii. Acest pattern histologic se acociază frecvent cu tumorile care exprimă o
instabilitate a mic rosateliților, considerat factor de prognostic favorabil. Efectele principalilor
factori de prognostic histopatologici și clinici în cancerul colorectal sunt redate în tabelul cu
factorii de prognostic hispatologici și clinici, cu semnul ? marcându -se semn ificațiile prognostice
pentru care studiile efectuate sunt contradictorii).
Cei mai importanți factori predictivi ai supraviețuirii rămân gradul de invazie tumorală în
peretele intestinal și prezența metastazelor la nivelul ganglionilor limfatici și/sau la distanță,
parametrii incluși în stadializarea TNM al neoplaziei la diagnostic, încadrarea stadială de
certitudine realizându -se doar histopatologic, de regulă, după rezecție.
d) Factori de pronostic biologici
Se iau în considerare și se măsoară antigenul car cinoembrionic, colagenul, morfologia
nucleară, parametrii ciclului celular și ploidia (conținutul de ADN), oncogenele și markerii
moleculari, factorii de creștere, a ntigenii grupei sangvine și antigenul CA 19 -9.

45 Factori de prognostic independenți:
– volum ul tumoral (atenție cel al tumorii canceroase nu cel clinic);
– invazia venoasă;
– invazia vaselor limfatice;
– invazia perineurală;
– grading -ul histopatologic;
– obstrucția și/sau perforația
Factori de prognostic adiționali
1. Factori anatomopatologici adiționali:
– aspectul tumorii – vegetant favorabil, infiltrativ nefavorabil;
– invazia organelor vecine – nefavorabil;
– tipul anatomopatologic al marginii tumorale rezecate – infiltrativ nefavorabil;
– tipul histopatologic al tumorii – adenocarcinoamele coloide nefavorabil;
– răspunsul imun al organismului față de tumoră: eozinofilie și mastocite prezente în
patul tumoral – nefavorab il; infiltrație limfocitară peritumorală -favorabil;
– reacția imună a ganglionilor limfatici – hiperplazia paracorticală și histiocitoza
prezentă – favorabil.
2. Factori biologici adiționali:
– nivelul CEA preoperator – sub 5 ng/ml – favorabil;
– colagen interstitial -tip IV favorabil;
– modificări cromozomiale – tumorile aneuploide nefavorabil;
– oncogenele -nefavorabil: C -MYC, KI -RAS, Ha -RAS, alterarea genelor su presoare; –
favorabil: catepsina b, MDR -1;
– factori de creștere – TGFd – nefavorabil.
3. Alți factori de prognostic adițional nefavorabili:
– stare socio -economică precară;
– transfuzii sanghine perioperatorii;
– secvențe și manevre terapeutice inadecvate.

46 Capitolu 6. Statistici privind atitudinea chirurghicală

1. Localizarea tumorii primare derivă urmatorul procentaj :
– Colon ascendnt: 18 cazuri (8,66%);
– Colon transvers: 18 cazuri (8,66%);
– Unghiul hepatic: 24 cazuri (11,82%);
– Colon singnoid: 70 cazuri (34,48%);
– Colon descendent: 18 cazuri (8,66%)
– Rect: 16 cazuri (7, 8%)

Grafic 1. Localizarea tumorii primare

Colon ascendent Colon transvers Unghiul hepatic
Colon singnoid Colon descendent Rect

47 2. Extensia la diferite organe:
– ficat: 101 cazuri
– peritoneu: 70 cazuri
– plamâni : 8 cazuri
-alte organe: 24 cazuri

Grafic 2. Extensia la diferite org ane

ficat peritoneu plamâni alte organe

48 3. Pe sexe:
– bărbați: 125 cazuri (61,75%)
– femei: 75 cazuri (37%)

Mediul din care provin:
– 93 cazuri din mediul urban
– 110 cazuri din mediul rural

Grafic 3. Reparti ția pe sexe și mediul din care provin

Cei mai afectați în acest lot, ca număr, au fost barbații (125 cazuri) comparativ cu femeile (75
cazuri). Mediul din care provin pacienții, însă, nu apare relevant (93 din mediul urban și 110 din cel
rural).

barbati femei urban rural

49
Un aspect important este cel al vârstei, majoritatea covârșitoare a pacienți lor fiind cu vârste
cuprinse între 50 și 70 de ani

Grafic 4. Repartizarea pe vârste

725
21
18
4
39-50 ANI 9.33% 51-60 ANI 33.33% 61-70 ANI 28% 71-80 ANI 24% 81-87 ANI 5.33%

50
4. Tipul intervenții chirurghicale :
Din 203 cazuri internate 162 de cazuri au fost rezecabile

Grafic 5. Cazuri dupa tipul intervenției
Din cele 162 de caz uri:
-129 cazuri (79.62%) au reprezentat hemicolectomie
– 33 cazuri (20.37%) alte opera ții
Excizii limitate – cecostomomia, anexectomia

Grafic 6. Cazuri dupa tipul intervenției
Rata supraviețuirii a fost de 94.66%. 100%79.80%
203 cazuri 162 cazuri
hemicolectomie alte operatii

51 Capitolul VI I CAZURI PRACTICE

Cazu l nr. 1.

Bolnava T.D. în vârstă de 46 ani prezintă de aproximativ 5 luni tulburări de tranzit,
diaree alternând cu episoade de constipație, dureri abdominale, scădere ponderală, amețeli,
lipsa poftei de mâncare .
Intervențiile clinice și paraclinice pu n în evide nță la palpare o formațiune de
aproxamativ 6 cm în flancul drept, mobilă, VSH crescut, sindrom anemic.
Clisma baritată pune în evidență o formațiune tumorală pe ascendent sub unghiul
hepatic.

Planul de îngrijiri

NEVOILE
FUNDAMENTALE DIAGNOSTIC U
L DE
NURSING
(Manifestări +
Surse) de
dificultat
e

OBIECTIVE

INTERVENȚII

EVALUARE
Nevoia de a se mișca Imposibilitatea de pacientul să se Intervenții -pacientul este capabil
a se deplasa deplaseze singur în autonome să se deplaseze singur
dator ită regimului jurul patului -repaus absolut de la pat la baie fără
impus de boală la pat în primele nici un sprijin
zile;
-supravegherea
funcțiilor vitale.
Intervenții
delegate
-la indicația
medicului facem
exerciț ii pasive,
apoi active
pacientului
-mișcarea
articulațiilor de
la mâini și
picioare;
-după 3 -4 zile
așezăm pacientul
în șezut la
marginea patului
sub controlul
tensiunii arteriale;

52 ervenț Nevoia de a se odihni Imposibilitatea de Ca pacientul să fie Intervenții -pacientul este capabil
a se odihni din capabil ca în decurs autonome să se odihnească după
cauza durerii de 2 ore să se – îi asigur administrarea
specifice și odihnească liniștit condiții de mediu tranchilizantulu i.
anxietății ambiant propice
somnului
(aerisire, căldură,
liniște,
umiditate);
– îi asigur o
poziție comodă
în pat pentru
dormit;
-discut cu
bolnavul
explicând starea
actuală, îl
încuraje z, îl
liniștesc că totul
va fi bine;
Intervenții
delegate
-administrez
tranchilizante.
Nevoia de a se Dificultate în a Ca pacien -tul să fie Intervenții
hidrata – alimenta bea și a mânca capabil ca în 2 zile autonome -perfu zia a decurs
din cauza regi – să se alimenteze – îi dau normal;
mului impus de conform regimului pacientului ceai -pacientul a urinat, nu a
boală impus de boală sau zeamă de avut scaun.
compot cu paiul
fără ca pacientul
să depună efort;
-explic
importanța și
respectarea
regimului
dietetic.
Intervenții
delegate
-îi pun o perfuzie
cu substituenți
intravenos;
-regim igienico –
dietetic impus.
Nevoia de a elimina Dificultate în a Ca pacientul să Int ii
urina din cauza urine -ze în decurs autonome -pacientul a urinat
imobilizării la pat, de 3 ore și să -încurajez normal în prima zi și nu
a transpiraiilor și capate încredere în pacientul să a fost nevoie de sondaj
a jenei de a cere personal urineze și să nu vezical;
urinarul aibă jenă de a -pacientul este liniștit;
Imposibilitate de cere urinarul; -i-am efectuat clismă
defecare -instalez sonda evacuatoare.

53 vezicală dacă
pacientul nu
urinează
fiziologic;
-îi îngr ijesc
tegumentele și
mucoasele;
Intervenții
delegate
-determin
cantitatea de
urină pe 24 ore;
-administrez
antivo -mitive.
Nevoia de a
comunica, a învăța Necesitatea
cunoașterii bolii,
a convalescenței
și a modului în
care se păstrează
o stare de sănătate
relativă datorită
insuficientei
cunoașteri despre
boală și îngrijirile
ei Acumularea de
cunoștin -țe
necesare și
înlătura -rea
anxietății Intervenții
autonome
-fac psihoterapie
cu bolnavul;
-discut cu el
despre starea
actuală, despre
modul de
administrare a
medicamentelor
și efectul lor
asupra
organismului;
-educ pacientul
ca să evite
stresul;
-expun factorii
de risc, să
respecte regimul
hipo-caloric; -pacientul a înțeles că
are nevoie de repaus
absolut în primele zile;
-stare generală bună.

54 Cazul nr. 2.

Bolnavul D.C. în vârstă de 65 ani se internează pentru dureri abdominale difuze,
astenie, amețeli, scădere ponderală, tulburări de tranzit intestinal, scaune sanguinolente.
Investigațiile clinice și paraclinice pun diagnosticul de can cer de colon transvers
unghi hepatic.

NEVOILE
FUNDAMENTALE DIAGNOSTICU
L DE NURSING
(Manifestări +
Surse) de
dificultate

OBIECTIVE

INTERVENȚII

EVALUARE
Nevoia de a se mișca Imposibilitatea de pacientul să se Intervenții -pacientul este capabil
a se deplasa deplaseze singur autonome să se deplaseze singur
datorită durerilor -repaus absolut de la pat la baie fără
abdominale la pat în primele nici un sprijin
zile;
-supravegherea
funcțiilor vitale.
Intervenții
delegate
-la indicația
medicului facem
exerciții pasive,
apoi active
Nevoia de a se odihni Imposibilitatea de
a se odihni din
cauza durerii
specifice și
anxietății Ca pacientul să fie
capabil ca în decurs
de 2 ore să se
odihnească liniștit Intervenții
autonome
– îi asigur
condiții de mediu
ambiant propice
somnului – îi
asigur o poziție
comodă în pat
pentru dormit; -pacientul se odihneste
dupa administrarea
tranchilizantului.
-administrez
tranchilizante.
Nevoia de a se Dificultate în a Ca pacien -tul să fie Intervenții
hidrata – alimenta bea și a mânca capabil să se delegate -perfuzia a decurs
din cauza alimenteze -îi pun o perfuzie normal;
durerilor si a cu substituenți
tulburarilor de
tranzit intravenos;
-regim igienico –
dietet ic impus.
Nevoia de a elimina Dificultate în a
defeca cu melena Ca pacientul să
aibe un scaun
normal si un proces
al defecatiei
normal Int ii
autonome
-încurajez
pacientul
-pacientul este liniștit;
-i-am efectuat clismă
evacuatoare.

55 ervenț Nevoia de a Necesi tatea Acumularea de Intervenții
comunica, a învăța cunoașterii bolii, cunoștin -țe autonome -stare generală bună.
a convalescenței necesare și -fac psihoterapie
și a modului în înlătura -rea cu bolnavul;
care se păstrează anxietății -discut cu el
o stare de sănătate despre starea
actuală, despre
modul de
administrare a
medicamentelor
și efectul lor
asupra
organismului;
-educ pacientul
ca să evite
stresul;
–

56 Cazul nr. 3.

Bolnavul V.D. în vârstă de 56 ani în plină stare aparentă de sănătate se internează
pentru dureri abdominale după o lungă perioadă de constipație.
Tranzitul baritat retrograd pune diagnosticul de cancer de colon descendent.
Se inte rvine chirurgical stabilindu -se diagnosticul de cancer de colon. Se
externează cu recomandarea de a urma tratament cu citostatice și va fi dispensarizat prin
secția de oncologie.

NEVOILE
FUNDAMENTAL
E DIAGNOSTIC
U L DE
NURSING
(Manifestări +
Surse) de
dificultat
e

OBIECTIVE

INTERVENȚII

EVALUARE
Nevoia de a se mișca Imposibilitatea
de a se misca
liber datorita
durerilor
abdominale Ca pacientul sa
aibe libertatea
de miscare Intervenții
autonome
-repaus absolut
la pat în primele
zile; -pacientul este
capabil să se
deplaseze singur
Nevoia de a se odihni Imposibilitatea
de a se odihni
din cauza
anxietatii Ca pacientul
sa aibe un
somn linistit Intervenț i
autonome
– îi asigur
condiții de mediu
ambiant propice Pacientul raspunde la
administarea de
tranchiliz ante avand
un somn adecavat
somnului
(aerisire, căldură,
liniște,
umiditate);
– îi asigur o
poziție comodă
în pat pentru
dormit;
-discut cu
bolnavul
explicând starea
actuală, îl
încurajez, îl
liniștesc că totul
va fi bine;
Intervenții
delegate
-adminis trez
tranchilizante.
Nevoia de a elimina Dificultate în a
defeca Ca pacientul să
defece Se va face o
clisma
evacuatorie
inaintea unei
interventii
chirurgicale
– pacientul are scaun
Nevoia de a
comunica, a
învăța Dorinta de
cunoastere a bolii
si cauzele acesteia Acumularea de
informatii Se va face
psihoterapie si i
se va impune un
regim alimentar -pacientul isi
accepta boala si
urmeaza
tratamentul
medical

57
Cazul nr. 4

Bolnavul G.S. în vârstă de 63 ani se internează pentru rectoragii și scaune cu
sânge , tulburări de tranzit, dureri abdominale, scădere ponderală.
Investigațiile clinice și paraclin ice pun diagnosticul de cancer de sigmoid.
Se intervine chirurgical și se face anastomoză terminohernială, se recomandă
să fie dispensarizat prin secția de onco logie.

Planul de îngrijiri

NEVOILE
FUNDAMENTAL
E DIAGNOSTICU
L DE NURSING
(Manifestări +
Surse) de
dificultate

OBIECTIVE

INTERVENȚII

EVALUARE
Nevoia de a se mișca Imposibilitatea de pacientul să se Intervenții -pacientul este capabil
a se deplasa deplaseze singur autonome să se deplaseze singur
datorita -repaus absolut in jurul patului
hemoragiei la pat în primele
zile;
-supravegherea
funcțiilor vitale.
Nevoia de a se odihni Imposibilitatea de
a se odihni Ca pacientul
sa aibe un
somn linistit Se asigura un
mediu propice, si
se administreaza
la nevoie
tranchilizante -pacientul este
capabil să se
odihnească
Nevoia de a se Dificultate în a Ca pacien -tul să fie
hidrata – alimenta bea și a mânca capabil ca în 2 zile -explicarea -perfuzia a decurs
din cauza să se alimenteze despre normal;
tulburarilor de conform regimului importanța și -pacientul a urinat, nu a
tranzit a dureri si impus de boală respectarea avut scaun.
anxietatii regimului
dietetic.
-îi pun o perfu zie
cu substituenți
intravenos;
-regim igienico –
dietetic impus.
Nevoia de a Pacientul va fi Suficiente
comunica, a învăța informat despre informatii ca Un regim -stare generală
boala sa si in ce pacientul sa alimnetar acceptabil a
va consta primeasca adecavt si
interventia incredere psihoterapie
chirurgicala

58

1. Bibliografie

1.Bică Marius, Drd,. Managementul modern în tratamentul chirurgical al cancerului de
colon – teză de doctorat, Craiova, 2011;
2.Dan Mogoș, Ion Vasil e, editori, Cancerul de colon , Ed. Aius, Craiova, 2000;
3.Pavel Chirilă, Nu hrăni cancerul! , Ed. Christiana, Bucurrrești, 2012;
4.Ștefan Gheorghe, Drd., cancerul colorectal local avansat – considerații terapeutice,
teză de doctorat;
5.American Joint Committee on Cancer, Colon and Rectum Staging – 7-th edition;
6.Doctor Bărbulescu Marius, Factorii prognostici ai cancerului colo-rectal , în
Jurnalul de Chirurgie,Vol. 3, Nr. 2 , Iasi, 2007,
7.Stanciu C, Trifan Anca, Cojocariu Camelia, Cancerul colorectal , în Stanciu C, edi tor,
Ghiduri și protocoale de practică medicală în gastroenterologie, Vol. 1 – Cancere digestive,
Editura Juni mea, Iași, 2007;
8.E. Târcoveanu, Cancerul de colon – o problemă de sănătate publică , în Jurnalul de
Chirurgie, Vol. 3, Nr. 4, Iași, 2007;
12 Adriana B ădulescu, Cancerul de colon avansat în Cancerul de colon, op. cit., p.472 ;
2.
Linkuri de pe internet
1. http://www.gastromed.ro/Cancerul -de-colon.html ;
2. http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet /cancer -advances -in-focus/colorectal ;
3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17571541 ;
4. http://coloncancer.about.com/b/2009/06/25/metastatic -colon -cancer -the-outlook –
brightens.htm ;
5. http://www.medicalnewstoday.com/articles/240428.php ;
6. Palliative Resection of Colorectal Cancer: Does It Prolong Survival? , publicat î n
Annals of surgical oncology , Vol. 14, Nr. 9, 2007, http://www.annalssurgicaloncology.org ;
7. http://jco.ascopubs.org/content/18/16/29 38.long.