Evoluția tehnicilor de imagistică readuce în prim plan importanța studiului anatomic al raporturilor extrinseci ale inimii. Problematica înțelegerii… [614261]

[Tastați aici]

1

MOTIVAȚIA LUCRĂRII

Evoluția tehnicilor de imagistică readuce în prim plan importanța studiului anatomic al
raporturilor extrinseci ale inimii.
Problematica înțelegerii și stăpânirii raporturilor unui organ este văzută într-o lumina nouă în
medicină modernă, în primul rând datorită eficienței mijloacelor imagistice de diagnostic.
Pe de altă parte, reușita intervențiilor chirurgicale depinde în mare măsură de recunoașterea
detaliilor anatomice specifice fiecărui individ.
Pentru clincian, evoluția și complicațiile patologiei de organ, sunt strâns legate de situația
raporturilor specifice ale organului respectiv.
În acest context am considerat că trecerea în revistă și prezentarea detaliată a raporturilor
cordului și corelațiile imagistice respective pot fi benefice activității și formării abilităților de
clinician

[Tastați aici]

2

I. NOȚIUNI DE EMBRIOLOGIE A CORDULUI

1. PERIOADA DE DEZVOLTARE GENERALĂ
Dezvoltarea cordului trece prin mai multe faze, care, în funcție de dominanta fiecărei etape, vor fi denumite
în continuare:
1.1 Faza de disc embrionar
În zilele 18-19, embrionul se gasește în faza de disc tridermic cu componentele sale:
– foița ectodermală, ce prezintă șanțul primitiv (un sanț central, dispus longitudinal)
– foița mezodermală
– foița endodermală
Discul tridermic este înconjurat de cavitatea amniotică și de vezica ombilicală.
1.2 Formarea tuburilor endocardice
Aria cardiogenă (mezodermul cardiogen), unde se vor dezvolta cordul și pericardul, se produce ca o
condensare mezodermală la extremitatea cefalică a discului embrionar.
Mezodermul cardiogen se dispune ca o potcoavă în jurul extremității cefalice a plăcii neurale. Acest
mezoderm va da naștere unor aglomerări de celule angioformatoare din care ulterior se vor condensa
doua cordoane pline, ce se tunelizează imediat, formând cele doua tuburi endocardiace .

[Tastați aici]

3
1.3 Formarea tubului cardiac primitiv are loc in ziua 22.
În discul embrionar, se produc mai multe tipuri de mișcări ale diverselor grupe celulare. Astfel, pe
deoparte, embrionul suferă mișcări de cudare în sens transversal și longitdinal , iar pe de altă parte
anumite mase celulare suferă așa numitul proces de descensus . Prin cudarea transversală a embrionului,
cele doua tuburi endocardice se apropie și apoi fuzionează, dând naștere tubului cardiac primitiv .

Acest tub este legat de perețtii viitoarei cavități pericardice prin grupuri de celule ce formează
mezocardurile : dorsal, ventral (acestea vor dispare rapid) , arterial si venos. Din tubul cardiac primitiv
se va dezvolta endocardul , iar din mezodermul adiacent, numit placă mioepicardică , se va dezvolta
miocardul si epicardul . Între endocard și placă, apare gelatina cardiacă care va fi invadată de celule
endocardice și va forma cardioglia.
1.4 Formarea proeminenței cardiace are loc în felul următor:
Simultan cu mișcarea de cudare transversală, se produce și o mișcare de cudare longitudinală a
discului embrionar. În acest fel, tubul cardiac primitiv (inițial aflat anterior de stomodeum), ajunge pe
fața ventrală a corpului embrionar, inferior de stomodeum, în viitoarea regiune cervicală. Se formează
astfel aici proeminența cardiacă . Această proeminență este așezată superior de septul transvers și sacul
vitelin.
Pe tot cursul dezvoltării, cordul suferă un proces de descensus și anume, cordul va ajunge din regiunea
cervicală, în regiunea toracică, deasupra diafragmului (diferențiat din septul transvers). De fapt este
vorba de un pseudodescensus, adică nu se produce o coborâre propriu-zisă a cordului, ci o creștere cu
viteze diferite a regiunilor vecine.
În ziua 23 sunt semnalate primele contracții ineficiente, iar în ziua 28 primele contracții eficiente.
1.5 Etapa de tub cardiac rectiliniu .
Ca urmare a dispariției mezocardurilor dorsal și ventral , precum și a tuturor acestor mișcări, tubul
cardiac rămâne fixat numai la extremități și anume: anterior prin mezocardul arterial , iar posterior prin
mezocardul venos, iar în rest este liber in cavitatea pericardică . Tubul cardiac este un tub rectiliniu, cu
o extremitate anterioară (de unde pleacă cele doua aorte dorsale) și o extremitate posterioară (unde vin

[Tastați aici]

4
cele trei perechi de vene: viteline, ombilicale si cardinale commune). După totala fuzionare a celor doi
tubi endoteliali, tubul cardiac unic prezintă 5 regiuni: sinusul venos, atriul primitiv, ventriculul primitiv,
bulbul cordului, trunchiul arterial.

1.6 Etapa de ansă cardiacă (cordul în “U”)
În această perioadă, creșterea tubului cardiac este marcată de dilatarea importantă a segmentului
bulbo-ventricular . Drept urmare, dispoziția generală a tubului cardiac nu mai este rectilinie, ci se
cudează, luând aspectul literei"U". Între cavitați apar zone înguste, numite sanțul bulbo-ventricular și
canalul atrio-ventricular
1.7 Etapa de “cor sigmoideum”
În această etapă continuă creșterea în lungime a tubului cardiac, care continuă procesul de cudare
luând forma literei “S”. Se ajunge astfel la următorele raporturi:
– posterior este așezat sinusul venos
– la mijloc este atriul primitiv
– antero-inferior este partea bulbo-ventriculară.

2. PERIOADA DE DEZVOLTARE SPECIFICĂ
2.1 SEPTAREA ATRIILOR
Septarea cordului începe simultan, atât la nivelul atriilor, cât și la cel al ventriculelor. În același timp
se septează trunchiul arterial. Toate cele trei procese de septare vor fuziona la nivelul unui sept, septul
intermediar
2.1.1 Formarea septului intermediar.

[Tastați aici]

5
În canalul atrio-ventricular, apar două proeminențe sagitale de cardioglie, numite pernuțe
endocardice (anterioara +posterioara), care fuzionează pe linia mediană și formează septul
intermediar . Acesta separă orificiul atrio-ventricular drept de cel stâng.

2.1.2 Formarea septului prim .
Pe tavanul atriului primitiv, în partea opusă septului intermediar, se formeaza un pliu endocardic,
concav inferior numit septul prim (septum primum ) care, crește descendent spre a fuziona cu septul
intermediar. Precedând acestei fuziuni, între marginea septului prim și septul intermediar se
delimitează un orificiu numit foramen primum . Continuând creșterea, septul prim se unește cu septul
intermediar și foramen primum dispare. Concomitent cu acest proces în partea superioară a septului
prim apare o perforație numită foramen secundum.
2.1.3 Formarea septului secund.
La dreapta septului prim, pe tavanul atriului drept, apare un pliu endodermic numit septul secund
(septum secundum). Acest sept are un aspect falciform (concav anterior) și are un braț superior și
unul inferior. El evoluează descendent și blochează foramen secundum. Între marginea lui concavă
și orificiul secundar, se formează gaura ovală (foramen ovale), prin care cele două atrii comunică în
viața intrauterină.
Dupa naștere, în mod normal, foramen ovale se închide. Închiderea se realizează prin fuziunea
septului prim cu cel second, realizând astfel separarea completă a celor două atrii.
Marginea concavă a septului secund va deveni în atriul drept limbul fosei ovale (limbus fossae
ovalis), iar marginea inferioară a orificiului secund va deveni în atriul stâng valvula fosei ovale (falx
septi).

2.2 EVOLUȚIA ATRIULUI DREPT ȘI A SINUSULUI VENOS

[Tastați aici]

6
Odată cu schimbarea poziției atriului primitiv se schimbă și poziția sinusului venos . Sinusul venos
ramâne să se deschidă în atriul drept .
La nivelul ostiului sino-atrial Coarnele sinusului , evolueaza astfel: –
– cornul stâng, are o parte proximală și una distală. Din partea lui proximală se formează sinusul
coronarian (cea mai mare venă a inimii), iar partea distală reprezintă vena cavă superioară, din care
prin involuție ramâne doar vena oblică a atriului sting.
-cornul drept crește mai rapid decât cel stâng și va fi încorporat în peretele atriului drept, formând
partea sinusală a acestuia. Atriul drept are și o parte "primitivă ", reprezentată de un diverticul
(urechiușa dreaptă) , precum și regiunea netedă , situată cranial de valva tricuspidă, cu originea in
jumatatea dreaptă a canalului atrio-ventricular.
Ostiul sino-atrial inițial în pozițtie transversală, devine vertical și este mărginit de două valvule
venoase (dreapta și stânga), care fuzionează superior și dau naștere unei structuri numită septul fals
(septum spurium). În partea inferioară , cele doua valve, au evoluții diferite:
– valva stângă întarește segmentul inferior al septului secund.
– valva dreaptă va da naștere valvulelor venei cave inferioare și a sinusului coronar.
Septul fals devine creasta terminală ce marchează limita dintre partea primitivă și cea sinusală a
atriului.

2.3 EVOLUȚIA ATRIULUI STÂNG
În atriul stâng se deschide, vena pulmonară primitivă . În cursul dezvoltării, vena pulmonară
primitivă va fi încorporată în peretele atriului stâng, iar cei patru afluenți venoși ai ei vor forma doua
vene pulmonare drepte și doua vene pulmonare stângi.

2.4 EVOLUȚIA BULBULUI CARDIAC, A TRUNCHIULUI ARTERIAL ȘI
SEPTAREA VENTRICULULUI PRIMITIV

[Tastați aici]

7
2.4.1 Formarea septului spiral.

În lumenul bulbului cardiac apar doua proeminenețe endocardice numite creste bulbare dreapta și
stânga. Septul spiral se formează prin fuziunea acestor creste bulbare și are are trei părți:
– o parte inferioară ce participă la formarea septului interventricular membranos
– o parte mijlocie ce separă conul pulmonarei de conul aortei.
– o parte superioară ce formeaza septul aortico-pulmonar.
2.4.2 Separarea trunchiului arterial primitiv în aorta și pulmonară , se face prin intermediul parții
superioare a septului spiral (septul aortico-pulmonar). Trunchiul arterial primitiv are inițial patru valve (sau
creste bulbare): anterioară, posterioară, dreaptă și stângă . Septul aortico-pulmonar împarte valvele dreapta
și stânga în câte două jumătăți , astfel încât în final cele două ostii arteriale au fiecare cîte trei valve.
2.4.3 Septarea ventriculului primitiv se face astfel: pe peretele inferior al ventriculului, apare o plică
endocardică numită septul interventricular , ce se dezvoltă spre superior. Între marginea sa liberă și septul
intermediar se delimitează un orificiu numit foramen interventriculare.
Din fuziunea septului intermediar cu partea inferioară a septului spiral, se formează septul membranos.
Acesta închide in final orificiul înterventricular, definitivând separarea ventriculilor.

2.5 DIFERENȚIEREA MIOCARDULUI, A APARATULUI VALVULAR,
A VASCULARIZAȚIEI ȘI INERVAȚIEI EXTRINSECI A CORDULUI

Miocardul de lucru își are originea în celulele mezodermale ale plăcii miopepicardice . Aceasta se
diferențiază în două grupuri celulare:
-un grup profund , cu aspect spongios ce va da naștere trabeculelor musculare, muschilor papilari,
corzilor tendinoase (ultimele sunt segmente involuate ale mușchilor papilari).
-un grup compact situat superficial, din care se vor diferenția restul teritoriilor miocardice.

[Tastați aici]

8
Valvulele atrioventriculare se formează astfel:
-partea membranoasă , periferică, are originea în pliurile endocardice de la nivelul ostiilor atrio-
ventriculare.
-partea fibroasă , centrală, provine din trabecule musculare involuate.
Valvulele semilunare aortice și pulmonare se formează prin apariția unor plici endocardice la nivelul
ostiilor aortic și pulmonar. Prin crestere în inaltime și apariția unor concavități pe fața lor parietală,
se trasnsformă în valve semilunare.
Arterele coronare se formeaza printr-o înmugurire a peretetelui aortic.La sfirșitul lunii a doua
circulația coronariană este definitivă, prin apariția venelor cordului , printr-o înmugurire a sinusului
coronar.
În saptămâna a a patra, nervul vag ajunge la inimă, care în felul acesta capată și inervație extrinsecă.
Cordul embrionar este insă activ încă din saptamâna a treia.

2.6 DIFERENȚIEREA SCHELETULUI FIBROS AL INIMII
ȘI A ȚESUTULUI EXCITOCONDUCTOR
În luna a doua, cardioglia se condensează si dă naștere scheletului fibros al inimii, fapt ce
definitivează septarea. Singura legatură dintre atrii și ventricule rămâne fasciculul Hiss.
Țesutul excito-conductor este de origine neuroectodermală, provenind din crestele neurale. Celulele
nervoase pătrund prin mezocardul arterial și venos și invadează peretel cordului, pentru a se
concentra în noduluii și fasciculele cunoscute. Nodulul sinoatrial se va diferenția in peretele drept
al sinusului venos, care se va ingloba ulterior în atriul drept.

3. ANOMALIILE DE DEZVOLTARE A CORDULUI
În subcapitolul următor se face numai o scurtă tecere în revistă a anomaliilor cardiace.

[Tastați aici]

9
Anomaliile de dezvoltare a cordului pot fi clasificate în două mari grupe: de poziție și interne .
3.1 Anomaliile de pozitie se numesc ectopii și ele pot fi:
-ectopia cardiacă , datorată fie unui plus de descensus ( ectopia abdominală ), fie unui deficit de
descensus ( ectopia cevicotoracică ), fie nesudării plicilor laterale, când cordul este la suprafața
toracelui, acoperit numai de piele sau numai de pericard ( ectopia sternală ).
-ectopia cervicală , când cordul este asezat cu vârful în sus.
– lipsa de dezvoltare a pericardului insoțește toate ectopiile.

3.2 Anomaliile interne pot fi de mai multe feluri:
3.2.1 La nivelul atriilor, prin defect septal interatrial:
-defect tip septum primum , când acesta nu fuzionează cu septul intermediar și persistă orificiul prim.
-defect tip septum secundum , când acesta este scurt și orificiul oval ramâne neacoperit.
-defect de tip sinus venos , când sinusul nu se încorporează complet în atriu și drept urmare septul secund se
dezvoltă anormal, și nu mai blochează orificiul oval.
-defect de tip atriu comun prin lipsa de formare a septului interatrial. Este insoțit intotdeauna de maladia
albastră
3.2.2 La nivelul ventriculilor, prin defect de sept interventricular :
-lipsa septului membranos .
-cordul trilocular , când lipsește în totalitate septul interventricular.
3.2.3. La nivelul vaselor mari, prin :
-transpoziția completă a vaselor mari . În acest caz, aorta situată anterior, pleacă din ventriculul drept, iar
trunchiul pulmonar este posterior și pleacă din ventriculul stâng. Sunt asociate și multe defecte septale, care

[Tastați aici]

10
permit fluxurile circulatorii. Se datorează unei dezvoltări anormale a conului arterial, urmată de lipsa de
spiralizare a septului aortico-pulmonar.
-diviziunea inegală a trunchiului arterial . -rezultă doua artere inegale, frecvent stenozate.
-persistența trunchiului arterial . Există în acest caz un singur vas emergent, ce dă naștere aortei și
trunchiului pulmonar. Se datorează lipsei de dezvoltare a septului aortico-pulmonar.
-fereastra aortică . Este un orificiu prin care aorta comunică cu trunchiul pulmonar. Se produce printr-un
defect al septului aortico pulmonar.
3.2.4 Anomalii valvulare :
-stenoze, atrezii (tunelizare incompletă), dezvoltări incomplete, fuzionări sau lipsa unor valvule.
-transpoziția totală sau parțială a orificiilor venoase in cavitățile atriale.
-atrezia subortică, manifestă prin prezenta unei bande de țesut fibros inferior de valvă aortică. Se datorează
unei lipse de degenerare.
3.2.5 Anomalii asociate.
Cea mai cunoscută este tetralogia Fallot , caracterizată prin:
-stenoza arterei pulmonare.
-aorta "călare" pe septul interventricular, având drept consecință faptul că în timpul sistolei ventriculare,
aorta primește sânge din ambii ventriculi.
-persistența orificiului interventricular .
-hipertrofia ventriculului drept , care face un efort mai mare pentru a depăși stenoza arterei pulmonare.

[Tastați aici]

11

II. NOȚIUNI DE ANATOMIE DESCRIPTIVĂ ȘI RAPORTURILE CORDULUI
1.Pozitie
Inima este situată în torace, în etajul inferior al mediastinului anterior , o treime din aceasta
fiind localizată la dreapta liniei mediane, iar doua treimi sunt la stânga acestei linii .
Este un organ cu o formă piramidală cu baza fixă situată posterior, la dreapta și superioră cu o
tripla inclinație . Axul lung este oblic spre stânga, inferior și anterior unind centrul bazei cu
vârful cordului. Vârful este mobil atât în timpul contracțiilor cordului cât și funcție de poziție sau
starea fiziologică a individului.
Poziția axului cordului variază astfel :
-In inspirul profund axul inimii devine antero-posterior si tinde să se roteasacă spre dreapta,
ax“in sageată “.
-In expirul profund axul cordului se orientează spre stânga și posterior. Spunem că este un ax
orientat” transversal”.
-Când axul tinde sa fie orientat vertical , cu vârful spre inferior, spunem că este vorba despre un
cord “în picatura ”.
În timpul contracțiilor vârful cordului atinge peretele toracic. Miscarea ritmică poate fi depistată
palpatoriu și poarta numele de șoc apexian . În decubit dorsal stâng vârful cordului se deplasează
de pe linia medioclaviculară pe linia axilară anterioară. Deasemenea vărful cordului coboară din
spațiul cinci intercostal stâng ( unde se găsește în decubit dorsal) spre spațiul șase intercostal
stâng (unde se găseste în ortostatism). Spunem ca vârful cordului este mobil cu poziția corpului.

2.Rapoartele inimii cu structurile invecinate:

[Tastați aici]

12
Inima se gasește în mediastinul mijlociu. Aceasta este o regiune topografică delimitată astfel:
-anterior – un plan frontal tangent la pericard.
-posterior – un plan frontal care trece posterior și tangent la bifurcația traheei, venele pulmonare
și pericardul ce acoperă atriul stâng.
-superior – un plan transversal ce trece prin vertebra T4 și unghiul sternal. Acest plan se gasește
inferior de crosa aortei și crosa venei azigos.
-inferior – mediastinul mijlociu este delimitat de diafragm
-lateral- mediastinul mijlociu este delimitat de pleurele mediastinale ale celor doi plamini, pleure
ce mulează cordul
Precizări legate de mediastin :
Mediastinul reprezintă spațiul topografic median al toracelui. Este o regiune viscerală complexă
situată între cele doua cavități pleurale, ce conține organe variate solidarizate prin țesut
conjunctiv.
Mediastinul conține organe “de tranzit” în raport intim cu cordul prin urmare modificările de
volum sau temperatură ale acestora pot influența activitatea cordului.
De asemenea, traumatismele, procesele inflamatorii și neoplaziile mediastinului implică un
spectru larg de patologie, raporturile anatomice jucând un rol important în această privință.

3.Configuratie externa
Inima prezintă: trei fețe (fața sternocostală, fața pulmonară, fața diafragmatică), o margine
dreaptă, baza și un vârf
3.1 Fața sternocostală – este denumită asa deoarece vine in raport, prin intermediul pericardului
fibros, cu peretele anterior al toracelui.
La acest nivel se pot identifica atât atriile (în treimea superioară) cât și ventriculii (în cele două
treimi inferioare). Ventriculii sunt reprezentați mai bine de ventriculul drept, la nivelul acestei

[Tastați aici]

13
fețe și mai puțin de ventricului stâng, cei doi ventriculi fiind separați de șanțul interventricular
anterior (spunem că inima dreaptă este așezată anterior față de inima stângă). Prin sanțul
interventricular trec: artera interventriculară anterioară și vena mare a inimii .
Șanțul se termină la circa 1-2cm. în dreapta virfului inimii, determinând pe marginea dreaptă
incizura virfului inimii.
Ventriculul drept prezintă la partea superioară și stângă o regiune cu aspect conic numită
infundibulul sau conul arterei pulmonare . Această regiune se continuă cu trunchiul arterei
pulmonare .
Porțiunea superioară atrială a feței sternocostale este ascunsă în cea mai mare parte de emergența
celor două artere mari , aorta și pulmonară . Atriile sunt separate de ventriculi printr-un șant
circular incomplet anterior numit șantul coronar. În jumătatea sa dreaptă șanțul conține artera
coronară dreaptă și vena mică a cordului, iar în jumătatea stângă conține artera circumflexă și
sinusul coronar.
Spre baza cordului pe fața sternocostală ajung doua prelungiri atriale numite urechiușa dreapta
și stânga. Urechiușele acoperă extremitațile anterioare ale sanțului atrioventricular și par a
cuprinde originile vaselor mari- arterele aorta și pulmonara, întregul ansamblu fiind cunoscut sub
numele de” corona cordis”. În corona cordis artera aortă este la dreapta și posterior, iar artera
pulmonară la stânga și anterior.
3.2Fața pulmonara este orientată spre posterior și la stânga și este reprezentată preponderent de
o porțiune din ventriculul stâng. Aceasta față mai este numită și marginea obtuză a cordului
(margo obtusis). Numele de față pulmonară se datoreaza raportului intim cu fața mediastinală a
plamânului stâng.
3.3 Fața diafragmatică , este plană și se sprijină pe centrul tendinos al diafragmei. Prin
diafragmă cordul vine in raport cu fornixul gastic și cu fața diafragmatică a ficatului.
Este formată în cea mai mare parte de către ventriculul stâng și mai putin de catre ventriculul
drept. Cei doi ventriculi sunt separați prin șantul interventricular posterior prin care trec artera
interventriculară posterioară și vena medie a cordului. Pe fața diafragmatică locul in care șantul

[Tastați aici]

14
coronar se intersectează cu șanțul interventricular posterior se numește crucea cordului (crux
cordis).
3.4 Marginea dreaptă separă spre partea dreaptă, fața sternocostală a ventriculului drept de față
diafragmatică a aceluiași ventricul. Este mai evidentă la cadavru decât la omul viu. Începe in
dreptul venei cave inferioare și se termină la virful cordului, fiind intreruptă de incizura virfului
cordului. La nivelul acestei incizuri șanțurile interventriculare se pot continua unul cu celălalt,
iar arterele interventriculare se pot anastomoza.
Există o confuzie intre noțiunea anatomică și cea radiologică de margine dreaptă . Radiologic
marginea dreaptă este segmentul atrial cuprins între terminațiile celor două vene cave, pe
radiografia toracică de fată.
3.5 Baza cordului situată superior , posterior si la dreapta ,este reprezentată in cea mai mare
parte de fața posterioară a atriului stâng, în care se varsă cele patru vene pulmonare și în mai
mică masură de partea sinusală a atriului drept.Limita dinte cele doua atrii este puțin evidentă și
poartă numele de șant interatrial.
3.6 Vârful inimii este orientat anterior , inferior sis pre stânga , fiind acoperit de pleură și de
pulmon.

4. Configurația internă a cordului (cavitățile inimii ) inima este alcatuită de patru cavități
si anume : două atrii și doi ventriculi
4.1 Atriul drept – are un aspect globulos ce prezintă spre anterior o prelungire numită urechiușa
dreptă.Atriul drept este situat anterior și la dreapta față de atriul stâng. In atriul drept se deschid :
-pe peretele superior vena cavă superioară prin oroficiul venei cave superioare
-pe peretele inferior vena cavă inferioară prin orificiul venei cave inferioare. Orificiul venei
cave inferioare este străjuit anterior de o valvula semilunara incomplete tă cu rol funcțional doar
în timpul vieții intrauterine, când dirijează sângele venos spre comunicarea interatrială.
– sinusul coronar , orificiul situat intre deschiderea venei cave inferioare și orificiul
atrioventricular
– orificiul atrioventricular drept – face legătura intre atriul și ventricul drept

[Tastați aici]

15
4.1.1 Septul interatrial -este de fapt peretele posterolateral al atriului drept (atriul drept este
situat anterior si la dreapta fata de atriul sting). În partea inferoposterioară a septului, la distanta
de orificiul atrioventricular se observa o depresiune numita
4.1.2 Fosa ovala ă Suprafața sa este mai subțire decât restul septului interatrial și este in mod cert
un rest al septului prim interatrial. Uneori, mai frecvent in partea superioară a fosei există o mică
comunicare interatrială , sub forma unui orificiu tăiat oblic in grosimea septului. Aspectul oblic
al orificiului face ca presiunea intraatriala să-l țină inchis, astfel incât prezența sa la dimensiuni
mici nu are semificație hemodinamică.
4.1.3 Gaura ovală numită și fereastra ovală este un defect septal interatrial la nivelul fosei ovale.
Fosa ovală este delimitată superior, posterior și inferior de o margine proeminentă numită istmul
sau limbul fosei ovale . Uneori valvula venei cave inferioare ajunge pâna la brațul inferior al
limbului fosei ovale. Limbul reprezintă marginea septului secund.
4.3.4 Podeaua atriului drept este dificil de intuit deoarece în multe descrieri sau reprezentări,
atriul este configurat superior de ventricul. In realitate atriul drept este mai mult posterior decât
superior față de orificiul atrioventricular drept , iar planul orificiulul tricuspid se gaseste pe
peretele anterior al atriului.
Pe podeaua atriului drept ,cornul stâng al valvulei venei cave inferioare fuzionează uneori cu
valvula sinusului coronar (aceste valvule au origine embriologică comună in valvula dreaptă a
valvei sinusului venos primitiv) alteori se continua extremitatea anterioară a limbului fosei ovale.
4.3.5 Cornul drept al valvulei venei cave inferioare indică zona din care incepe o proeminență
musculară cu aspect de cută circulară numită creasta terminală . Aceasta creastă musculară
reprezintă de fapt limita intre cele două teritorii ale atriului drept: peretele atrial cu aspect neted
provine din sinusul venos, iar peretele atrial pe care se gasesc fasciculele musculare ce formeazaă
mușchii pectinați provine din atriul primitiv . Mușchii pectinați pătrund și în urechiușa dreaptă.
În atriul drept podeaua mai are o regiune importantă, plată, cuprinsă intre originea cuspidei
septale a orificiului tricuspid, ostiul sinusului venos și baza septului interatrial. Când
subendocardic există și se palpează tendonul lui Todaro la baza septului interatrial, regiunea se
numeste trigonul lui Koch și delimitează zona în care se gasește nodulul atrioventricular (în
unghiul anterior al trigonului). Sub endocardul acestei regiuni vine dinspre crux cordis artera

[Tastați aici]

16
nodulului atrioventricular. ( Tendonul Todaro este o structura fibrocartilaginoasă, inconstantă,
subendocardică de 0,5-1cm lungime si 1-2 mm grosime ce se intinde de la virful trigonului fibros
drept și se indreaptă spre orificiul venei cave inferioare, la care însă nu ajunge epuizându-se în
spațiul subendocardic. Uneori corespunzator acestei structuri există o trabeculă musculă ce
prelungește brațul inferior al limbului fosei ovale, și care preia numele de tendon Todaro. )
Sinusul aortic non coronarian, impreună cu centrul fibros al inimii (trigonul fibros drept) ridică
în atriul drept o proeminență numită torusul aortic .
Comisura dintre cuspidele septală si anterioară ale valvei tricuspide ( uneori numai
originea cuspidei septale) împarte partea membranoasă a septului interventricular ( pars
membranaceea septi ) in doua segmente:
– segmentul superior (inconstant), aparține atriului drept și formeaza septul membranos
atrioventricular . Acest sept separă atriul drept de vestibulul aortei (ultima parte a
compartimentului de ejectie al ventriculului stâng). Dimensiunea sa este de circa 0,5cm.
pătrați.
– segmentul inferior aparține ventriculului drept și formează septul membranos
interventricular . Acest sept se găsește imediat sub inelul orificiului tricuspid, are circa
0,5 cm. pătrași în suprafață și separă ventriculul drept de vestibulul aortei.
Peretele anterior al atriului drept corespunde orificiului atrioventricular drept- tricuspid.

4.2 Ventriculul drept
Comparând aspectul celor doi ventriculi ă ca în timp ce ventriculul stâng are aspectul unui con
cu vârful în jos și prin masivitatea și simetria lui pare principalul element arhitectonic în
structura inimi, ventriculul drept are o aparentă mai puțin masivă, este mai asimetric și pare
înfașurat pe partea dreaptă și anterior de ventriculul stâng.
Clasic pentru ventriculul drept se descriu un perete anterior, unul posterior sau posteroseptal și
un perete septal.

[Tastați aici]

17
Cavitatea ventriculului drept incepe de la inelul atrioventricular, coboara pina aproape de virful
inimii si se termina apoi anterioro-superior si la stinga cu conul de origine al arterei pulmonare.
Respectind acest aspect general, cavitatea ventriculului drept este subimpartita intr-un
compartiment initial de primire sau de receptie a singelui si un compartiment distal de evacuare
a singelui ventricular. In compartimentul de receptie peretii ventriculari sunt acoperiti cu
trabecule musculare ( fascicule musculare dispuse in retea, ce se insera in general cu ambele
extremitati pe peretele ventricular si au centrul liber). Asupra rolului acestor trabecule opiniile
nu converg in literatura de specialitate, oscilind de la premiza ca ele incetinesc curgerea singelui
pina la supozitia ca ele maresc minutvolumul. Pornind de la notiuni de filogeneza noi credem ca
merita amintit rolul initial al acestor trabecule de a realiza curgerea laminara a singelui in
ventriculul unic, impiedicind astfel amestecarea singelui oxigenat cu cel neoxigenat la cordul
tricameral. Credem de asemenea ca nu este lipsita de interes asemanarea dispozitiei acestor
trabecule cu barele de contravintuire din structura turnului Effel, bare care unesc nervurile
stilpilor de rezistenta. Sugeram astfel, prin comparatia cu un element arhitectural ca procesele
evolutive au implicat trabeculele intr-o structura de rezistenta a cordului ce solidarizeaza bazele
muschilor papilari cu virful si peretii cordului. In acest fel fortele ce se aplica asupra planului
ventil al cordului se transmit prin cordajele tendinoase si muschii papilari la reteaua trabeculara
si isi gasesc punctul de sprijin dar si originea in miocardul de lucru.

Revenind la ventriculul drept – compartimentul de evacuare are peretii netezi si are o forma
conica, de unde si numele sau de conul arterei pulmonare. Embriologic acest segment este o
parte din bulbul cardiac iar asupra faptului ca are peretii netezi parerile sunt unanime- acest
aspect creste viteza singelui la iesirea din ventricul.
Limita dintre compartimentul de receptie si cel de evacuare poate fi conturata astfel: marginea
inferioara a cuspidei anterioare, muschiul papilar anterior si o trabecula musculara proeminenta
in partea inferioara a septului interventricular , numita trabecula septomarginala . Distal aceasta
trabecula se desprinde de pe sept si ajunge ca o punte la baza muschiului papilar anterior
devenind bandeleta moderatoare . In grosimea trabeculei septomarginale se gaseste ramura
dreapta a fasciculului Hiss.

[Tastați aici]

18
In privinta rolului bandeletei moderatoare noi sugeram implicarea acesteia in omogenizarea
contractiei celor doi ventriculi.
Data fiind importanta defectelor septale ventriculare consideram oportuna explicarea unor
termeni intilniti in literatura clinica de specialitate:
-septul membranos interventricular este asa cum am precizat la atriul drept un segment din pars
membranaceea septi cu suprafata de circa 0,5cm. patrati situat imediat inferior de comisura
dintre cuspida anterioara si cea septala.
-sept trabecular este partea din septul interventricular situata inferior si posterior de trabecula
septomarginala si acoperita bineinteles de trabecule musculare. Corespunde compartimentului de
receptie a singelui in ventriculul drept.
-septul conal apartine compartimentului de ejectie al ventriculului drept, se gaseste deasupra
trabeculei septomarginale si corespunde treimii anterioare a crestei septului interventricular pe
care este asezat conul arterei pulmonare.
Muschii papilari sunt proeminente musculare relativ conice, unice sau multiple, cu baza fixata
pe unul dintre peretii ventriculari. Virful lor reprezinta originea unor formatiuni numite foarte
sugestiv corzi tendinoase.
Acestea se prind cu extremitatea opusa pe cuspidele atrioventriculare (de unde si numele de corzi
tendinoase adevarate ).
In ventriculul drept muschii papilari prezinta o mare variabilitate cu privire la numar, dimensiuni
, pozitie si dispozitia cordajelor tendinoase.
Corespuzator peretelui ventricular anterior, cel mai frecvent exista un muschi papilar anterior
unic, usor de recunoscut prin faptul ca la baza sa se termina bandeleta moderatoare si nu rareori
muschiul este mentinut in pozitie prin prezenta unor cordaje tendinoase false ( in sensul ca
acestea nu se insera pe cuspide ci solidarizeaza muschiul cu pereteii anterior sau septal).
Corespunzator peretelui posteroseptal se descrie clasic un singur muschi papilar posterior . In
cazurile cind acesta exista cu adevarat este un muschi voluminos, cu virful ramificat. Nu de
putine ori intilnim insa un grup papilar posterior, format din doi sau trei muschi papilari , avind

[Tastați aici]

19
bazele unite sau separate. Nu reprezinta o surpriza situatia in care papilarul posterior lipseste iar
corzile tendinoase care i-ar fi corespuns se insera direct sau prin mici proeminente conice pe
peretii ventriculari septal si posterior .
Apartinind peretelui septal destul de rar exista un muschi papilar septal bine individualizat.
Cel mai frecvent cordajele tendinoase corespunzatoare se insera direct pe septul interventricular
unde uneori una sau doua mici proeminente conice sugereaza prezenta unor muschi papilari.
Cind prima dintre aceste mici proeminente musculare este mai voluminoasa se numeste muschi
papilar conal.
In partea anterosuperioara a peretelui septal, intre ostiul tricuspid si cel pulmonar, miocardul
ventricular ce muleaza anterior inelul aortic, proemina in cavitatea ventriculului drept sub forma
crestei supraventriculare.

Valva tricuspida este formata dintr-un inel atrioventricular, cuspide, cordaje tendinoase si
muschi papilari . Ansamblul acestor structuri functioneaza unitar, asigurind curgerea
unidirectionala a singelui dinspre atriu spre ventricul. Vechii anatomisti numeau foarte frumos
aspectul atrial al valvei “ vide supra” iar aspectul ventricular al valvei “ vide infra”.
Orificiul tricuspid are circumferinta de 8-11cm.

Inelul atrioventricular separa atriul drept de ventriculul drept. Desi am fi tentati sa consideram
ca inelul este asezat intr-un plan frontal , in realitate el este asezat intr-un plan oblic intre planul
frontal si cel sagital si reprezinta peretele anterior al atriului drept. Structural – clasic spunem ca
orificiul atrioventricular este format dintr-un inel atrioventricular pe care se insera cuspidele
valvulare . In realitate acest inel nu are o unitate structurala.
In cea mai mare parte a sa, reprezinta locul in care axul conjunctiv al cuspidelor se pierde in
miocardul atrial si ventricular. In vedere atriala inelul este indicat de o linie circulara unde
endocardul atrial se continua cu cel al cuspidelor. Aceasta linie circulara, ce practic reprezinta

[Tastați aici]

20
originea cuspidelor, trece la nivelul septului interventricular peste partea membranoasa a septului
si o subimparte in sept atrioventricular si sept membranos interventricular
( zona a fost descrisa la atriul drept).
Uneori cornul posterior si cornul anterior drept al trigonului fibros posterior se prelungesc cu
fascicule de tesut conjunctiv fibros in inelul atrioventricular. Aceste fascicule se numesc fila
coronaria . Este posibil ca tesut lor conjunctiv fibros sa devina tesut conjunctiv dens sau chiar se
transforme partial in cartilaj. Fila coronaria nu descriu un traseu complet in inelul atrioventricular
ci un inel fragmentat.

Cuspidele atrioventriculare sunt dispuse astfel: anterosuperioara (sau pe scurt anterioara),
septala si inferioara ( aceasta corespunde fetei diafragmatice si mai este numita si cuspida
posterioara). Aspectul si numarul cuspidelor este insa foarte variabil. Ele pot avea pe marginea
libera una sau mai multe incizuri ce separa intre ele “lobuli valvulari”. Exista de obicei o
comisura anteroseptala ( ce divide septul membranos), o comisura inferoseptala si o comisura
anteroinferioara .
Daca decupam cuspidele de pe inel observam ca ele formeaza un val membranos
continuu.Aceasta continuitate este marcata de incizuri mai adinci care definesc comisurile si de
incizuri mai putin adinci care separa lobuli valvulari . Altfel spus, comisurile nu sunt zone de
intrerupere ci de continuitatae unde insa valul membranar are dimensiuni mai reduse.
Unei cuspide i-se descriu: o baza (zona bazala), o margine libera, densa (rugoasa) si intre
acestea o zona intermediara translucida sau “clara”.
Cordajele tendinoase sunt de mai multe tipuri, dupa locul in care se insera:
cordaje pentru marginea libera, pentru zona clara, pentru zona bazala, pentru zona comisurala .
Exista si cordaje false care pleaca de pe peretele posterior imediat sub originea cuspidei si se
insera in partea bazala a cuspidei posterioare. Mai exista si cordaje false care leaga muschii
papilari de pereti sau cordaje false foarte subtiri care unesc diferite portiuni de perete ventricular.
De pe papilarul anterior corzile tendinoase se distribuie in general cuspidei anterioare si

[Tastați aici]

21
posterioare. De pe papilarul posterior corzile tendinoase se distribuie in general cuspidei
posterioare si septale. De pe sept corzile tendinoase ajung la cuspida septala si anterioara.

Daca privim valva functional , cuspidele anterioara si posterioara sint atasate si solidare
peretilor mobili ai ventriculului drept, reprezentind partea asa zis “murala” a valvei, pe cind
cuspida septala este atasata si solidara peretelui relativ imobil- septul interventricular. Aceastsa
dihotomie a arhitecturii valvulare merita luata in consideratie atit in aprecierile fiziologice cit
mai ales in procedeele chirurgicale.

Valva trunchiului pulmonar este formata din trei valvule semilunare care se prind cu marginea
fixa pe un inel valvular. (Unii autori numesc si valvulele semilunare cuspide sau incorect tradus
din limba engleza “cuspe”. De fapt in latina cuspid inseamna “ in forma de cuib” si numele se
potriveste mai mult valvulelor semilunare.In traditia europeana insa se foloseste denumirea de
cuspida mai mult pentru valvulele atrioventriculare).
Valva pulmonara separa compartimentul de ejectie al ventriculului drept
(conul arterei pulmonare sau infundibulul) de trunchiul arterei pulmonare si impiedica
reintoarcerea singelui in ventricul.
Valvulele semilunare sunt : una anterioara si doua posterioare- dreapta si stinga. Fiecare
valvula limiteaza impreuna cu peretele trunchiului pulmonar un spatiu cu aspect de cuib de
rindunica numit sinus valvular . La jumatatea marginii libere a fiecarei valvule se gaseste de
obicei un mic nodul valvular , care imparte marginea libera in doua jumatati numite lunule.
Inferior de fiecare comisura se gaseste cite un spatiu subcomisural triunghiular-drept, sting si
posterior. Aceste spatii sunt ocupate de structuri cu aspect membranos, ce contin o mare cantitate
de tesut conjunctiv fibros si elastic. Prin intermediul lor inelul pulmonar este ancorat de
miocardul infundibular.

[Tastați aici]

22
Inelul valvular pulmonar este solidarizat posterior de inelul valvular aortic prin fascicule scurte
de tesut conjunctiv dens.Acest tesut realizeaza o adevarata ”simfiza aortico-pulmonara ” ce
solidarizeaza spatiul subcomisural dintre sinusurile pulmonare posterioare cu spatiul
subcomisural dintre sinusurile aortice coronariene. Aceasta simfiza aortico-pulmonara este
numita in multe tratate tendonul infundibular sau ligamentul conal .

Atriul sting are un aspect interior marcat de originea sa embriologica: cea mai mare parte se
formeaza prin incorporarea venelor pulmonare. In consecinta va avea peretii netezi. Numai o
mica parte provine din atriul primitiv. Aceasta parte este reprezentata de auriculul sting
impreuna cu un mic teritoriu vecin. In consecinta prezinta rari muschi pectinati si citeva fascicule
musculare ce patrund in urechiusa stinga.
Atriul sting este partial acoperit de atriul drept fata de care se gaseste posterior si la stinga. In
acest fel se explica de ce atriul sting formeaza peretele posterior al sinusului transvers
pericardic . Mai precizam aici un alt raport cu mare importanta clinica si anume raportul
posterior al atriului sting cu esofagul toracic. Cavitatea atriului sting are un aspect globulos,
septul interatrial reprezentind partea dreapta a peretelui anterior atrial. Septul interatrial este
asezat oblic intre planul frontal si cel sagital. Pe sept se gaseste o cuta endocardica cu aspect
falciform (concav) numita valvula fosei ovale-falx septi. Aceasta”valvula” are concavitatea
indreptata spre anterior . Daca transiluminam septul interatrial observam ca falx septi se gaseste
anterior de fosa ovala fapt ce sugereaza orientarea oblica spre anterior a orificiului secund prin
peretele interatrial in viata intrauterina.
Pe peretele posterior al atriului sting se deschid venele pulmonare prin patru orificii asezate in
doua perechi . Destul de frecvent orificiile de aceeasi parte pot fuziona. Mai rar pot fuziona si
orificiile din partea opusa.
La unirea peretelui anterior cu cel lateral se gaseste comunicarea cu auriculul sting (urechiusa
stinga).
Baza atriului sting este formata in cea mai mare parte de orificiul atrioventricular sting.

[Tastați aici]

23

Daca privim inima cu ochii unui arhitect, ventriculul sting pare principala cavitate a inimii: are
pretii cei mai grosi (8-12mm.), forma cea mai simetrica- de con cu virful in jos, trabeculele
musculare foarte bine reprezentate, solidarizind bazele muschilor papilari atit intre ele cit si cu
peretii ventriculari. Si functional ventriculul sting, care impinge singele in marea circulatie, este
pompa principala.
Iata citeva observatii cu privire la aspectul intern al ventriculului sting:
-pe septul interventricular o parte dintre trabecule par uneori absorbite partial in sept, aceste
trabecule pornesc de la virf si se termina in radacina aortei.
O astfel de dispozitie sugereaza ca radacina aortei devine solidara prin intermediul sistemului
trabecular septal cu dinamica virfului cordului.
-reteaua trabeculara la virful cordului este extrem de bine reprezentata, ca o retea de legatura pe
deoparte intre bazele muschilor papilari si pe de alta parte intre papilari, virful si peretii
ventriculului.
-probabil cu aceeasi functie ca in ventriculul drept, aceste trabecule transmit presiunile exercitate
pe inelul mitral de-a lungul cordajelor tendinoase si muschilor papilari spre virful si peretii
inimii.
-in sfirsit o ultima observatie este aceea ca inelul aortic si inelul mitral sunt solidarizate prin
intermediul cortinei aortice si continuitatii mitro-aortice (vom reveni cu descrierea).
In concluzie aceste observatii anatomice contribuie la explicarea unui aspect al dinamicii
ventriculare: in timpul contractiei ventriculare se micsoreaza atit diametrul transversal al
ventriculului ( prin contractia fibrelor circulare ale miocardului) cit si diametrul longitudinal (
prin coborirea planului ventil al inimii-plan din care fac parte si cele doua orificii).
Daca sectionam transversal cordul la nivel ventricular, se observa ca ventriculul drept pare
infasurat peste ventriculul sting.

[Tastați aici]

24
Ventriculul sting ocupa pe fata sternocostala a inimii o suprafata mai mica decit ventriculul
drept, pe fata diafragmatica o suprafata mai mare decit ventriculul drept iar fata pulmonara (sau
marginea obtuza a cordului ) este reprezentata in intregime de ventriculul sting.

Afirmatia clasica pentru anatomisti este ca in ventriculul sting exista doi muschi papilari-
anterior si posterior. In realitate de multe ori este vorba despre un grup papilar anterior si unul
posterior, conurile musculare fiind mai mult sau mai putin reunite prin baze si ramificate spre
virf. Cordajele tendinoase ce pleaca de pe virfurile muschilor papilari se insera pe ambele
cuspide ale orificiului mitral.

Cuspidele atrioventriculare sunt dispuse astfel: cuspida anteromediala (sau pe scurt anterioara),
este numita in clinica si marea cuspida mitrala.
Datorita raporturilor sale cu radacina aortei este foarte sugestiva denumirea de cuspida aortica.
Cea de a doua cuspida este dispusa posterolateral si numita pe scurt cuspida posterioara.
Solidaritatea sa in dinamica cu peretele ventricular ii indreptateste numele de cuspida murala.
Marginea libera a cuspidei anterioare impreuna cu regiunea din septul interventricular care se
opune acestei margini delimiteaza un orificiu ce subimparte cavitatea ventriculara intr-un
compartiment inferior de receptie
( cu pereti neregulati datorita prezentei trabeculelor musculare ) si un compartiment
superomedial de ejectie ( cu peretii netezi). In partea sa terminala compartimentul de ejectie isi
schimba directia spre dreapta si superior iar endocardul sau practic muleaza treimea medie a
crestei septului interventricular. Aceasta ultima portiune a compartimentului de ejectie, cu o
podea aproape transversala, situata imediat sub inelul aortic isi justifica numele de vestibul
aortic.

Valva atrioventriculara stinga, bicuspida sau mitrala (complexul valvular

[Tastați aici]

25
mitral) impiedica revenirea singelui in atriul sting si este formata din : inelul atrioventricular
sting, cuspida anterioara si cea posterioara, cordajele tendinoase si muschii papilari anterior si
posterior.
Orificiul mitral are circumferinta de 7-9cm.
Inelul atrioventricular este situat in dreptul unui pliu circular unde in “vide supra” endocardul
atrial se continua cu endocardul celor doua cuspide. Segmentul acestui pliu situat in unghiul
dintre aorta si atriul sting, la baza cortinei aortice, defineste continuitatea mitroaortica .
In profunzimea acestui pliu circular, similar cu situatia intilnita la tricuspida, conjunctivul din
axul cuspidelor diverge in miocardul atrial si ventricular realizind astfel cea mai mare parte a
inelului atrioventricular. Inelul mitral are insa in structura sa si fila coronaria (vezi inelul
tricuspid). Din cornul anterior al trigonului fibros sting exista uneori o fila coronaria anterioara ,
scurta. Din cornul posterior sting al aceluiasi trigon pleaca o fila coronaria ce patrunde in
continuitatea mitroaortica unde se intrepatrunde cu fila coronaria ce pleaca din trigonul drept.
(fila coronaria ale continuitatii mitroaortice) .Din cornul posterior al trigonului drept pleaca o
fila coronaria posterioara spre jumatatea posterioara a inelului mitral. In acest fel la baza
cortinei aortice, in continuitatea mitroaortica, inelul mitral este bine definit si elastic.
Ca si in partea dreapta, fila coronaria nu circumscriu intregul inel mitral.

Aspectul cuspidelor atrioventriculare este foarte variabil.
Daca decupam cuspidele de pe inel observam ca si la ventriculul drept ca ele formeaza un val
membranos continuu . Aceasta continuitate este marcata de incizuri mai adinci care definesc
comisurile si de incizuri mai putin adinci care separa lobuli valvulari . Altfel spus, comisurile nu
sunt zone de intrerupere ci de continuitatae unde insa valul membranar are dimensiuni mai
reduse. Exista o zona comisurala anterolaterala si una posteromediala .
Cuspida anterioara este mai mare, semicirculara cu incizuri mici si inconstante. Cuspida
posterioara este mai mica si are doua incizuri aproape constante, ce o subimpart in trei lobuli.

[Tastați aici]

26
Unei cuspide i-se descriu: o baza (zona bazala), o margine libera, densa (rugoasa) si intre
acestea o zona intermediara translucida sau “clara”.
Cordajele tendinoase sunt de mai multe tipuri, dupa locul in care se insera:
cordaje pentru marginea libera ,pentru zona clara, pentru zona bazala, pentru zona comisurala
si pentru zona incizurilor . Exista si cordaje false care pleaca de pe peretetii ventriculari si se
termina tot pe pereti. Uneori corzile extreme ce pleaca de pe papilarul anterior si se insera pe
marginile cuspidei anterioare sunt groase, cu aspect muscular .
Corzile tendinoase ce pleaca de pe un muschi papilar se insera dominant pe cuspida
corespunzatoare, dar ajung si pe cuspida opusa.
Muschii papilari sunt reprezentati dupa cum am vazut mai degraba de grupuri papilare, anterior
(cu originea pe peretele sternocostal) si posterior (cu originea pe peretele diafragmatic).

Valva aortica se gaseste la limita dintre vestibulul aortei si aorta ascendenta. Ea impiedica
intoarcerea singelui in ventriculul sting. Este o structura complexa formata din trei valvule
semilunare si un inel fibros pe care acestea se insera.
Valvulele semilunare, doua anterioare-stinga si dreapta si una posterioara delimiteaza impreuna
cu peretele aortic sinusurile aortice . Cea mai fericita denumire pentru sinusurile aortice este in
functie de originea arterelor coronare. Astfel exista un sinus coronarian drept , un sinus
coronarian sting si un sinus posterior noncoronarian . La fel ca la valva pulmonara, si aici exista
noduli si lunule . Limita superioara a sinusurilor este marcata de o proeminenta a peretelui aortic
numita creasta supravalvara .
Ostiile arterelor coronare (orificiile de origine) se gasesc in partea superioara a sinusurilor,
frecvent sub creasta supravalvara dar pozitia si numarul acestor orificii poate fi variabil.
Inelul aortic este reprezentat de o condensare de fibre conjunctive in peretele aortic in dreptul
careia se insera marginea fixa a fiecarei valvule semilunare. El nu are aspectul unui cerc ci este
format din trei segmente de cerc, concave superior si reunite la nivelul unor comisuri valvulare
(si valvulele semilunare se reunesc formind un unghi deschis inferior la nivelul acestor

[Tastați aici]

27
comisuri). Forma sa este descrisa in general ca sinuoasa sau crenelata. Foarte sugestiva pentru
inelul aortic este comparatia cu o coroana cu trei virfuri, virfurile fiind reprezentate de comisuri.
Fiecare sinus aortic bombeaza spre exterior asfel incit originea aortei poate fi identificata prin
prezenta dilatatilor sinusale. Ansamblul acestor dilatatii formeaza bulbul aortei. Bulbul este
situat deasupra inelului aortic.

Valva aortica se gaseste intr-o regiune mai larga, cu structuri intricate care este denumita foarte
inspirat radacina aortei . In literatura de specialitate opiniile difera in privinta structurilor ce
formeaza radacina aortei. Daca adaugam la aceasta si dificultatile reale de evidentiere anatomica
ale structurilor zonale intelegem de ce termnul “radacina aortei” de multe ori mai mult evita sa
spuna lucrurilor pe nume decit sa le lamureasca.

Pentru inceput sa introducem o notiune care nu este intilnita in tratatele de specialitate si anume
aceeea de creasta a septului interventricular . Ajungem la aceasta structura daca decupam septul
interventricular din ansamblul cardiac si observam creasta acestuia ce poate fi subimpartita in
trei parti:
-treimea anterioara sustine conul pulmonarei
-treimea medie formeaza podeaua vestibulului aortic si da insertie unei parti din radacina aortica
-treimea posterioara formeaza spre dreapta o parte din podeaua atriului drept si spre stinga
sustine septul interatrial.

Dupa acest preambul vom prezenta in continuare structurile ce compun radacina aortei.
Sub fiecare comisura exista un spatiu subcomisural membranos (spatiile intervalvulare ale lui
Henle), cu aspect triunghiular. Exista trei astfel de spatii prin intermediul carora inelul aortic se
leaga de structurile vecine:

[Tastați aici]

28
– intre sinusul coronarian drept si sinusul noncoronarian exista spatiul subcomisural drept
reprezentat de pars membranaceea septi . Aceasta leaga inelul aortic de teimea mijlocie a
crestei septului interventricular. Fibrele sale conjunctive, dupa un scurt traect se pierd in
grosimea miocardului septal. Pe partea externa a septului membranoas se gaseste asa cum
am aratat deja, comisura anteroseptala a valvei tricuspide. Aceasta comisura imparte
spatiul intervalvar Henle drept intr-o regiune superioara numita septul atrioventricular si
o regiune inferioara numita septul membranos interventricular . In baza acestui sept,
ajung subendocardic fibre musculare ce continua trabeculele absorbite in peretele septal
al ventriculului sting.
– Intre sinusul coronarian drept si cel coronarian sting se gaseste spatiul subcomisural
anterior. Aceasta structura membranoasa leaga inelul aortic de creasta septului
interventricular. Pe fata sa externa un fascicul de tesut conjunctiv dens ( simfiza aortico-
pulmonara ) leaga radacina aortei de inelul pulmonarei.
– Intre sinusul coronarian sting si cel noncoronarian spatiul membranos subcomisural sting
se numeste septul intervalvar-cortina aortica si se termina inferior la continuitatea mitro-
aortica, corespunzind partii mijlocii a cuspidei anterioare mitrale. Practic cortina aortica
solidarizeaza inelul aortic cu cel mitral.

Aceste structuri membranoase subcomisurale solidarizeaza inelul aortic la septul interventricular
si inelul mitral.
Nu este descris in tratatele de specialitate, dar inelul aortic insusi se leaga prin tracturi
conjunctive, in partile sale inferioare de creasta septului interventricular. Aceste tracturi se pierd
rapid in grosimea miocardului. Uneori tracturile conjunctive pot suferi transformari
fibrocartilaginoase.
Sinusurile aortice sunt ancorate suplimentar la miocardul de lucru prin intermediul celor doua
trigoane fibroase ce apartin scheletului fibros al inimii: sinusul coronarian sting este mulat de
trigonul fibros sting si prin intermediul sau aorta este fixata la ventriculul sting si la inelul
mitral.Sinusul noncoronarian este mulat de trigonul fibros drept. Prin intermediul sau aorta este
fixata de treimea posterioara a crestei septului interventricular,de inelul mitral si de cel
tricuspidian.

[Tastați aici]

29
In concluzie merita sa subliniem faptul ca majoritatea componentelor scheletului fibros
inconjoara de fapt originea aortei. Altfel spus radacina aortei este o regiune integrativa,ce
solidarizeaza si face sa lucreze impreuna atit structurile prin care singele intra in inima cit si cele
prin care singele paraseste inima.

STRUCTURA CORDULUI

Vom prezenta in acest capitol epicardul si endocardul, miocardul de lucru, scheletul fibros al
inimii si tesutul excitoconductor.

Epicardul este de fapt lama viscerala a pericardului seros. Histologic este un mezoteliu . Spatiul
subepicardic contine tesut conjunctivo-adipos
( subepicardic se pot forma depozite adipoase ce uneori ajung la dimensiuni impresionante, mai
ales de-a lungul vaselor coronare), contine terminatii nervoase libere (epicardul are numerosi
receptori pentru durere) si vase limfatice.

Endocardul este de fapt continuarea endocardiaca a endoteliului marilor vase ce pleaca si vin la
inima. Si in cazul sau exista un spatiu subendocardi c, cu un continut asemanator celui
subepicardic, in plus remarcam aici celule ale tesutului excitoconductor si fibre musculare
subendocardice si prezenta tesutului conjunctiv lax. Valvele atrioventriculare sunt de fapt pliuri
endocardice ce acoperea pe ambele fete o lama de tesut conjunctiv fibros- lamina fibrosa .Ca si
epicardul si endocardul este bine inervat senzitiv.

[Tastați aici]

30

Miocardul atrial este mai subtire decit cel ventricular. Este format din fibre musculare
superficiale si fibre musculare profunde . Fibrele superficiale realizeaza un sistem de anse ce
solidarizeaza cele doua atrii. Fibrele musculare profunde sunt proprii fiecarui atriu.
In legatura cu organizarea miocardului ventricular exista numeroase opinii in literatura de
specialitate, nici una insa suficient de bine argumentata. Se accepta in mare ca exista un strat
superficial ce trece de la un ventricul la altul si care la virful inimii se rasuceste si patrunde in
profunzime, formind vortex cordis. Exista un strat muscular mijlociu bine reprezentat in
ventriculul sting
Exita si un strat muscular profund specific fiecarui ventricul. Aceasta clasificare este insa
foarte departe de a epuiza subiectul ahitecturii miocardice.

Scheletul fibros al inimii este unansamblu de structuri ce au in comun faptul ca in componenta
lor exista o mare cantitate de tesut conjunctiv fibros. Multe dintre aceste structuri pot suferi
transformari scleroase, cartilaginoase sau osoase. Parti ale acestui sistem sunt definite insa ca
membranoase sau cartilaginoase.
Reprezentind un teritoriu fibros dens si necontractil scheletul fibros este considerat clasic drept
un punct de sprijin pentru insertia miocardului. Probabil insa ca implicarea sa in fiziologia
cordului este mult mai larga.

Scheletul fibros cuprinde: inelele atrioventriculare, inelele arteriale pulmonar si aortic, spatiile
subcomisurale situate inferior de aceste inele, septurile membranoase interventricular si
atrioventricular,tendonul Todaro, tendonul conului arterial, trigonurile fibroase sting si drept.
Tratatele de specialitate de specialitate descriu numeroase roluri pentru scheletul fibros. Gray’s
Anatomy spune de exemplu ca scheletul fibros:

[Tastați aici]

31
-“asigura discontinuitatea electrica dintre atrii si ventricule
-reprezinta un teritoriu de insertie pentru miocardul ventricular
-mentine pozitia inimii in interiorul pericardului
-reprezinta o baza stabila dar deformabila pentru fixarea valvelor cardiace.”
In opinia noastra, aceste afirmatii extem de analitice exclud insa privirea sintetica, generala:
scheletul fibros, dincolo de a fi o simpla schela de sustinere este un anasamblu integrator
pentru anatomia cardiaca ce participa la mentinerea unitatii functionale a cordului.

Am prezentat pina acum, cind am descris orificiile cordului, multe dintre componentele
scheletului fibros. In continuare le vom prezenta pe urmatoarele, pentru a trece in revista toate
structurile componente ale scheletului fibros.
Trigonurile fibroase sting si drept sunt mase de tesut conjunctiv fibros ce muleaza radacina
aortei.
La alte mamifere – si cel mai sugestiv este la porc, trigonurile fibroase sunt de fapt
cartilaginoase, foarte bine formate si structurate ca trigonuri.
La om aspectul or este variabil avind grade diferite de structurare si conturare. Ele pot suferi
modificari scleroase, cartilaginoase sau osoase.

Trigonul fibros sting (sau anterior) muleaza la exteriorul aortei baza sinusului coronarian sting.
Cind este bine structurat are un corn anterior drept ce merge catre simfiza aortico-pulmonara, un
corn posterior ce patrunde in continuitatea mitro-aortica si un corn anterior sting ce se continua
cu fila coronaria in partea anterioara a inelului mitral.
Trigonul fibros drept (corpul fibros central al inimii ) muleaza baza sinusului aortic
noncoronarian. Este mai mare decit cel sting, mult mai bine conturat si are o suprafata de circa

[Tastați aici]

32
1cm. patrat si o grosime de 3-5mm. Sinusul noncoronarian impreuna cu trigonul drept determina
o proeminenta a peretelui atriului drept in cavitatea atriala numita torus aortic.
Cind este bine structurat trigonul are un corn posterior ce se prelungeste pe treimea posterioara
a crestei septului interventricular. De la virful acestui corn pleaca in general fila coronaria ce
patrund in partea posterioara a inelului mitral. Uneori cornul posterior se dedubleaza si trimite si
o prelungire dreapta ce formeaza fila coronaria pentru partea posterioara a inelului tricuspid.
Cornul anterior sting patrunde in continuitatea mitroaortica (am descris la inelul mitral). Cornul
anterior drept , muleaza partea superioara a septului membranos si se continua cu fila coronaria
pentru partea anterioara a inelului tricuspid ( aceasta “fila” este numai rareori identificabila
macroscopic).
“Fasciculul atrioventricular trece peste trigonul posterior, coboara pe marginea posterioara a
septului membranos si cind ajunge la septul muscular interventricular, se imparte in ramurile
sale” ( Gray’s Anatomy).
In vecinatatea cornului posterior al trigonului drept, subendocardic, pe podeaua atriului drept
(prelungind spre anterior extremitatea superioara a valvei sinusului coronar), se poate palpa
uneori o mica proeminenta de 3-4mm lungime si 1-2mm grosime , cu structura fibroasa densa
sau cartilaginoasa numita tendonul Todaro .Uneori prezenta sa este marcata de o trabecula ce
continua cornul inferior al limbului fosei ovale si care preia numele de tendon Todaro. Este
inconstant insa este celebru pentru participarea sa la delimitarea trigonului Koch (vezi atriul
drept).
Cind nu exista tendonul Todaro delimitarea trigonului in care este localizat nodulul
atrioventricular se face astfel:
-comisura dintre cuspida anterioara si cea septala
-orificiul sinusului coronar
-linia de insertie a cuspidei septale.
Nodulul se gaseste in unghiul anterior al acestui trigon.

[Tastați aici]

33

Planul ventil al inimii este un termen aproximativ, mai mult fiziologic decit anatomic si se refera
la faptul ca orificile atrioventriculare drept si sting coboara simultan in sistola spre virful inimii ,
in timp ce peretii posteriori ai atriilor ramin fixati in pediculii venosi. In acest fel creste presiunea
negativa intraatriala si implicit forta de aspiratie a singelui venos in atrii.Orificile
atrioventriculare par a fi situate inintr-un singur plan –planul ventil. Ele nu sunt insa in acelasi
plan ci in planuri apropiate.
Strict anatomic orificiile atrioventriculare marcheaza limita dintre atrii si ventricule. Orientarea
lor este greu de descris pentru ca ele au inclinatii simultan in planuri diferite.
Raportindu-ne la verticala, in diastola, orificiul tricuspid este usor inclinat spre anterior pe cind
cel mitral este mult mai inclinat spre posterior.
Daca prelungim planurile in care se gasesc cele doua orificii, acestea se intersecteaza posterior,
formind un unghi diedru deschis anterolateral si la stinga.

Sistemul excitoconductor al inimii este reprezentat de un ansamblu celular in care cardiomiociti
modificati sunt grupati in noduli si fascicule ce genereaza si conduc stimulul electric in masa
cordului. Aceste celule musculare cardiace modificate se numesc cardiomiociti de tip “P” (de la
pacemaker) si histologic fata de miocitii de lucru sunt mai mici (5-10 microni), sunt celule
mononucleate si au miofibrilele asezate neregulat, rezultind striatii mai putin evidente. Pe lamele
de microscopie optica elementele tesutului excitoconductor apar grupate in “cuiburi” si sunt
inconjurate de o capsula fina conjunctiva. Citoplasma celulelor de tip P este palida in coloratiile
uzuale si abundenta. In afara celulelor de tip P fac parte din acest sistem si celule de tranzitie
(asemanatoare ca structura cu miocitii de lucru si au specific dimensiuni si viteza de conducere
mai mica decit miocitii de lucru) precum si fibrele Purkinje (asezate subendocardic). Fibrele sunt
alcatuite din celule musculare modificate, mononucleate si cu diametru mare – 30 microni. Au
viteza de conducere mai mare decit miocardul de lucru.
Celulele de tranzitie se gasesc atit in periferia nodulilor cit si in traseele internodale realizind
practic intermedierea legaturii intre celulele P si celulele Purkinje.

[Tastați aici]

34
Sistemul excitoconductor are urmatoarele componente: nodulul sinoatrial, nodulul
atrioventricular, fasciculul Hiss cu o ramura dreapta si una stinga. Ambele ramuri se continua
cu reteaua Purkinje, fibrele acesteia conectindu-se la miocitii de lucru . Pe de alta parte
mentionam ca desi pe preparatele microscopice se evidentiaza prezenta inervatiei extrinseci in
vecinatatea nodulului sinoatrial, nu au fost evidentiate cuplaje directe intre fibrele nervoase
vegetative si celulele P. De asemenea in literatura nu am gasit descrise placi motorii intre
inervatia extrinseca si cardiomiocitii de lucru.Fibrele nervoase amielinice apartinind ambelor
sisteme simpatic si parasimpatic se termina in vecinatatea miocitilor ( Gray’s anatomy, ed.37, pg.
558).

Nodulul sinoatrial este considerat peacemakerul cardiac pricipal fiind responsabil de existenta
ritmului sinusal. El este situat subepicardic anterior de orificiul venei cave superioare, la limita
dintre partea sinusala si cea primitiva a atriului drept si este format din celule P si celule
intermediare. Are forma variabila, de multe ori ovoidala, o lungime de 1-2 cm. si o grosime de 2-
3mm. Poate fi identificat urmarind locul unde se termina artera nodulului sinoatrial. Aceasta
artera poate fi unica sau multipla, cu originea de obicei in primii doi centrimetri ai arterei
coronare drepte sau ai arterei circumflexe a cordului. Clasic se considera ca artera nodulului
sinoatrial se termina in centrul acestuia. Pe disectile noastre am observat insa ca artera face o
ansa in vecinatatea nodulului si din aceasta ansa pleaca ramuri in palisada ce cuprind nodulul pe
toata suprafata sa.

Nu exista cai specializate de conducere internodale sau interatriale
( Gray’s Anatomy, 39 edition, pg. 1012) . Caile internodale care vor fi prezentate in acest
capitol ca si sistem de conducere internodal au fost descrise mai mult electrofiziologic decit
morfologic .
Asadar impulsul electric generat de principalul pacemaker al inimii ajunge la nodulul
atrioventricular din aproape in aproape, prin miocitii de lucru atriali. Intre momentul formarii

[Tastați aici]

35
impulsului electric in nodulul sinusal si momentul in care acesta ajunge la miocitii de lucru
ventriculari si ii stimuleaza, exista un interval de timp ce explica de ce contractiile atriale si cele
ventriculare nu se petrec simultan ci succesiv.

Nodulul atrioventricular se gaseste tot in atriul drept, de data aceasta situat subendocardic in aria
trigonului Koch (de spre care am vorbit la atriul drept). Are forma ovala, circa 1cm lungime si 2-
3mm. grosime. Polul posterosuperior este asezat subendocardic iar cel anteroinferior patrunde in
miocardul atrial in vecinatatea septului membranos.
Artera nodulului atrioventricular provine fie din coronara dreapta, fie din circumflexa si are
originea la crucea cordului. In aria trigonului Koch face o ansa din care pleaca 3-4 ramuri in
palisada ce abordeaza nodulul.

Fasciculul atrioventricular Hiss reprezinta in mod obisnuit singura legatura electrica intre atrii si
ventricule. El continua pentru o scurta distanta polul anteroinferior al nodulului atrioventricular.
Ajuns la marginea posterioara a septului membranos fie perforeaza septul si apoi se bifurca
imediat, fie se bifurca si cele doua ramuri cuprind marginea posterioara a septului.
Ramura dreapta numita si stilpul drept(crus dextrum ), coboara subendocardic pe fata dreapta a
septului muscular interventricular, patrunde in trabecula septomatginala si apoi ajunge la baza
muschiului papilar anterior. Aici se rasfira formind partea dreapta a retelei Purkinje , care
subendocardic ajunge la miociti de lucru.
Ramura stinga (crus sinistrum) strabate in general septul interventricular muscular si ajunsa pe
fata stinga a acestuia formeaza o retea subendocardica ce se concentreaza in trei segmente :
segmentul septal ce coboara spre virful inimii si segmentele anterior si posterior ce se indreapta
spre baza papilarilor omonimi.Toate cele trei segmente se epuizeaza formind partea stinga a
retelei Purkinje , care subendocardic ajunge la miocitii de lucru.

[Tastați aici]

36

Sistemul de conducere atrial cuprinde patru cai . Acestea sunt: fasciculul interatrial
Bachmann, si fasciculele internodale anterior, mijlociu si posterior.

Fasciculul Bachmann este descris ca un fascicul subtire de fibre musculare ce uneste anterior
(fascicul anterior ) cele doua atrii in vecinatatea orificiului venei cave superioare pina in partea
anterosuperioara a atriului sting.
Exista insa si alte fascicule interatriale (numite inferioare) , cele mai multe dintre acestea se
gasesc in santul interatrial deasupra locului in care sinusul coronar perforeaza peretele atriului
drept.
Variabilitatea mare a legaturilor interatriale, privita sub toate aspectele
( existenta, pozitie, numar, grosime) ar putea eplica de ce numai la unele persoane se produc
tulburari de conducere interatriale.

Fasciculele internodale anterior, mijlociu si posterior pleaca de la nodulul sinoatrial, coboara pe
fata dreapta a septului interatrial si converg apoi in nodulul atrioventricular.
Asupra structurii, configuratiei, pozitiei (si chiar existentei) lor exista insa discutii. Precizam
ca aceste cai au fost descrise mai mult electrofiziologic decit morfologic.

Sindromul Wolf-Parkinson White (WPW) se datoreaza prezentei unor fascicule de miocard slab
reprezentate, situate subepicardic, ce unesc miocardul atrial cu cel ventricular de-a lungul
santului atrioventricular.

[Tastați aici]

37

Inima ca organ endocrin

Inca din 1956 se cunostea ca majoritatea miocitilor atriali contineau asanumitele granule
specifice atriale . Foarte curind s-a ajuns la concluzia ca aceste granule sunt rezultatul unei
functii secretorii. Iata cum studiile de morfologie au dus la o modificare radicala a a imaginii
cordului, care este vazut acum nu numai ca o simpla pompa centrala ci si ca un organ endocrin
cu importante functii regulatoare pe sistemul vascular si chiar pe cel renal. Cardiomiocitii au
patru proprietati fundamentale: excitatia, conducerea, contractia si secretia. Este rezonabil sa
consideram ca toate aceste functii sunt cuplate. (Biologically active atrial peptides,M.Brenner,
1987).
In privinta secretiei putem spune ca exista un grupde substante depistate ca secretate de catre
cardiomiociti, atit cei atriali cit si cei ventriculari. Aceste substante sunt hormoni peptidici care
au o echivalenta structurala dar o origine genetica distincta.
Aceste substante sunt:
-peptidul atrial natriuretic (ANP engl.)
-peptidul cerebral natriuretic( BNP-brain natriuretic peptid sau GC-B). Se numeste asa pentru ca
a fost descoperit initial in creierul de porc.
-peptidul natriuretic de tip C (CNP)

[Tastați aici]

38

Aceste substante sunt secretate atit de miocitii atriali cit si de cei ventriculari.ANP in special de
cei atriali iar BNP in special de cei ventriculari. CNP este prezent insa intr-o mare varietate de
tesuturi (hormon paracrin).
Actiunile acestor substante sunt in principal: scaderea rezistentei vascualre periferice, scaderea
presiunii venoase centrale, cresterea natriurezei si a diurezei .

BNP este cosecretat impreuna cu un fragment terminal de aminoacid , inactiv biologic, numit
NT-pro BNP.
Timpul de injumatatire al lui BNP este mai lung decit al ANP, iar NT-pro BNP are cel mai lung
timp de injumatatire. Acest fapt face ca NT-pro BNP sa fie preferat pentru testele sanguine de
diagnostic.
Nivelul sanguin al BNP si al NT-pro BNP este utilizat pentru diagnosticarea insuficientei
cardiace acute.

Arterele cordului

Consideratii generale
Din punct de vedere al vascularizatiei am putea spune ca inima este domeniul regulilor incalcate.
Este locul in care fenomenele se intimpla dupa reguli de la care exista intotdeauna xceptii. Poate
mai mult decit la oricare alt organ, variabilitatea individuala in cazul distributiilor vasculare
poate fi responsabila de limita dintre viata si moarte.

-La o prima vedere, cordul pare un teritoriu vascular independent, izolat de celelalte organe. In
realitate, exista anastomoze cu diametru mic situate in plexul vascular subepicardic, realizate cu

[Tastați aici]

39
ramuri de calibru redus din arterele pericardofrenice, esofagiene, bronsice, toracica interna si
mediastinale.
Mai mult- spatiul subepicardic are capacitati angioformatoare. De exemplu epiploonul mare
suturat aici stabileste anastomoze la nivel arteriolar cu plexul subepicardic. Este posibil ca si alte
teritorii cardiace sa aiba potente angioformatoare.

-Vascularizatia intrinseca a cordului este o vascularizatie de tip terminal . Acesta este principiul
si inseamna ca intre ramurile unei artere ce vascularizeaza un anumit teritoriu nu exista
anastomoze cu ramurile arterelor vecine. In consecinta obstructia unui trunchi arterial duce la
moartea unui teritoriu de miocard.Aceasta este regula. In realitate insa daca obstructia arteriala
se produce lent , exista de cele mai multe ori timpul necesar pentru stabilirea de anastomoze si
trasee vasculare colaterale (“anastomoze la cerere” acolo si cind este nevoie).

-Mai mult pina la virsta de un an exista numeroase anastomoze intre arterele coronariene. Dintre
acestea la un numar de indivizi aceste anastomoze persista si in viata de adult. Mai frecvent
aceste anastomoze intercoronariene se gasesc:
-la virful cordului, intre ramuri din interventriculara anterioara, interventriculara posterioara si
circumflexa.
-la nivelul conului pulmonarei, intre ramuri din coronara dreapta si cea stinga
– pe fata pulmonara a cordului intre ramuri din interventriculara anterioara si circumflexa
-pe fata sternocostala a ventriculului drept intre ramuri din interventriculara anterioara si artera
coronara dreapta
-in plexul subendocardic mai ales la baza muschilor papilari
-in septul interventricular
-la nivelul vasa vasorum ale arterelor mari.

[Tastați aici]

40

-O alta regula este aceeea ca arterele se continua cu o retea arteriolaro-capilara. Ei bine la inima
exista anastomoze arterio-cavitare (ventriculare) si chiar anastomoze arterio-venoase.

-De regula dupa ce o artera patrunde in profunzimea unei mase musculare ea nu mai revine la
suprafata. Nu este si cazul cordului unde pot exista asanumitele punti musculare peste segmente
de lungime variabila ale arterelor cordului, in special peste artera interventriculara anterioara si
peste artera marginii obtuze. Precizam ca in mod normal arterele coronare sunt situate
subepicardic. Exista insa cazuri extreme in care coronarele pot fi intracavitare, traversind
vestibulul aortei sau infundibulul pulmonarei.

-De regula simpaticul si parasimpaticul produc efecte inverse asupra musculaturii arteriale. La
cord insa atit acetilcolina cit si noradrenalina sunt coronarodilatatoare.

-Pentru un organ cu un consum energetic atit de mare ne-am fi asteptat ca timpul de circulatie
coronarian sa fie destul de lung. Nu se intimpla insa asa. La cord fluxul sanguin este
preponderent diastolic iar timpul de circulatie este foarte scurt (8 secunde) si scade si mai mult in
efortul fizic. Aceasta situatie este compensat prin existenta unui teritoriu imens capilar si a unui
raport de unu la unu intre capilare si miocitii de lucru . In dilatatiile cardiace raportul se
pastreaza si apare un dezechilibru intre volumul mare al fibrei si capacitatea relativ limitata a
capilarului.

-Deoarece exista doua artere coronare s-a considerat mult timp ca exista o granita fixa, pretrasata
intre teritoriiile acestor artere. Variabilitaea individuala este insa regula in materie de
teritoriu coronarian. Dominanta uneia dintre arterele coronare poate imbraca orice forma,

[Tastați aici]

41
de la ponderat la extrem. Nu cred ca gresim daca spunem ca fiecare individ are propria sa
harta coronariana.
-In tratatele clasice (Gray’s anatomy, editia 39, pg.1014) se spune ca este dominanata artera
care da ramura interventriculara posterioara . Afirmatia este adevarata numai daca aceasta
artera are un calibru si o lungime corespunzatoare, deoarece exista cazuri in care aceasta artera
are toate dimensiunile reduse si chiar daca ocupa santul interventricular posterior, nu este nici pe
departe dominanta.
Credem insa ca este utila precizarea ca “raportul de forte “intre vasele inimii poate fi dominat de
coronara stinga , de coronara dreapta sau poate fi echilibrat (asanumita codominanta, cind prin
santul interventricular posterior coboara ramuridin ambele artere).

Artera coronara stinga

Artera coronara stinga incepe printr-un ostiu plasat la jumatatea peretelui in sinusul aortic
coronarian sting. De obicei cea mai mare parte a suprafetei acestui ostiu este situata deasupra
marginii superioare a valvulei semilunare dar pozitia sa este variabila putind fi asezat fie sub
nivelul acestei margini fie peste nivel, asanumita “origine tubulara”. Rar coronara stinga poate
avea originea in artera pulmonara. Uneori exista doua sau trei ostii arteriale in sinusul coronarian
sting, de aici pornind de obicei ramuri de mica anvergura.
Ca diametru coronara stinga este de obicei mai mare decit coronara dreapta, masurind frecvent
intre 3 si 5 mm.
In privinta raporturilor artera se indreapta spre partea stinga a santului coronar, intr-o masa de
tesut adipos, find situata intre trunchiul arterei pulmonare si urechiusa stinga.
Consideram ca este o artera scurta atunci cind lungimea sa este sub 0,5 cm. si vorbim despre o
coronara stinga lunga atunci cind artera depaseste 0,5 cm. putind ajunge pina la 2-3 centimetrii.

[Tastați aici]

42
Dupa acest scurt traseu coronara stinga se imparte de obicei in doua ramuri: artera
interventriculara anterioara , numita de chirurgi descendenta anterioara si artera circumflexa .
Coronara stinga se poate imparti insa in trei sau patru ramuri.
In aceasta ultima situatie, cele patru ramuri ramuri sunt dinspre anterior spre posterior
urmatoarele: artera interventriculara anterioara, artera diagonala a ventriculului sting, artera
marginii obtuze si artera circumflexa.

Artera interventriculara anterioara coboara in santul omonim impreuna cu vena marea a inimii ,
fata de care are un raport variabil. Ajunge la incizura virfului inimii si se continua pe fata
diafragmatica cu ceea ce numim artera recurenta . Aceasta urca 1-2cm. in santul interventricular
posterior si se termina fie prin bifurcare, fie printr-un manuchi de ramuri. Se poate anastomoza
sau nu cu interventriculara posterioara si cu circumflexa la virful cordului.
Artera interventriculara anterioara poate insa sa nu coboare prin santul interventricular anterior ci
la circa 1cm. la stinga acestuia.La fel de bine artera se poate termina la virful cordului sau pe fata
sternocostala.
O situatie aparte este bifurcarea arterei interventriculare anterioare. Vorbim despre o bifurcare
adevarata atunci cind ambele vase se gasesc in santul interventricular anterior si vasul mai scurt
se termina in acest sant. Este insa o pseudobifurcare atunci cind vasul mai scurt nu se termina in
acest sant. Aceste amanunte sunt importante in chirurgia coronariana.
In privinta ramurilor arterei interventriculare anterioare, si acestea sunt supuse variabilitatii
privind modul de origine, diametrul , lungimea si teritoriul.
Intr-o situatie medie artera interventriculara anterioara are urmatoarele ramuri :
-ramuri ventriculare drepte anterioare
-ramuri ventriculare stingi anterioare (unele dintre acestea pot fi duplicate)

[Tastați aici]

43
-ramuri septale anterioare
-ramuri septale posterioare ce provin din artera recurentă
Precizăm ca ramurile ventriculare anterioare au un scurt traseu superficial subepicardic și apoi
pătrund în masa miocardului.
Să luăm pe rând fiecare dintre aceste grupe de ramuri.

Ramurile ventriculare drepte anterioare sunt puține la număr. Există de obicei artera stânăa a
conului pulmonarei ( împreună cu o ramură omonimă din coronara dreapta, formează “ inelul
arterial al conului pulmonarei ” . Mai există uneori una sau doa ramuri drepte .Una dintre acestea
cu traseu lung subepicardic se poate anastomoza cu o artera diagonală a ventriculului drept.

Ramurile ventriculare anterioare stângi sunt mai numeroase (2-10), dar și ele foarte variabile ca
numar și pozitie. Dintre aceste ramuri câteva au un traseu mai constant și sunt mai ușor
identificabile, chiar dacă originea lor poate fi diversă (din coronara stângă sau din circumflexă):
artera diagonală a ventriculului stâng și artera marginii obtuze a inimii. Numele lor este foarte
sugestiv pentru traectul fiecareia dintre ele.

Ramurile septale anterioare se desprind “în palisada” din interventriculara anterioară și
vascularizeaza 2/3 anterioare ale septului interventricular.
Din artera recurentă se desprind ramuri septale posterioare , ce vascularizează treimea
posterioară a septului interventricular-la virf.
Uneori, mai ales în cazul primelor artere septale, două artere pot avea un singur orificiu de
desprindere din artera interventriculaăa anterioară. Această particularitate de origine poate face
foarte grea sau imposibilă protezarea coronariană.

[Tastați aici]

44
Artera circumflexă înconjoară cordul prin segmentul stâng al șanțului coronar, acoperită inițial
de urechiușa stângă și vena mare. La origine are raport variabil cu vena mare a inimii, apoi
merge împreună cu sinusul venos prin șanțul coronar stâng (inferior de acesta), acoperită de o
acumulare de țesut adipos. Se termină variabil la stânga sau la dreapta față de crucea inimii. Nu
de puține ori coboară în șanțul interventricular posterior ca arteră interventriculară posterioară
(descendenta posterioară). Poate să coboare și paralel cu șanțul interventricular, în care se
găsește o descendentă posterioară din coronara dreapta. În situația în care circumflexa se termină
ca descendentaăposterioară, din aceasta din urmă se desprind ramurile septale posterioare,
pentru treimea posterioara a septului interventricular.
Artera circumflexă are ramuri atriale si ventriculare.
Ramurile atriale sunt : artera nodulului sinoatrial (inconstantă),ce poate ocoli urechiușa stângă
atât anterior cât și posterior, artera anastomotică a lui Kugel(auricularis magna) – pleacă din
segmentul inițial al circumflexei, trece retroaortic și străbate profund septul interatrial pentru a se
anastomoza cu artera coronară dreaptă, artera urechiușei stângi , ramuri atriale anterioare ,
ramuri atriale laterale și ramuri atriale posterioare . Dintre acestea din urmă amintim artera
nodulului atrioventricular (inconstantă). Când exista, merge profund de sinusul coronar.

Ramurile ventriculare pot avea origine variabilă fie în artera circumflexă fie în artera
interventriculară anterioara: artera diagonala a ventriculului stâng și artera marginii obtuze.
Frecvent circumflexa are o ramură terminală mare, in mijlocul feței diafragmatice a ventriculului
stâng (artera diafragmatica a ventriculului stâng) și o ramura terminală mică reprezentata de
artera nodulului atrioventricular . Aceasta din urmă pătrunde pe sub septul interatrial și ajunge
subendocardic in aria trigonului Koch.
Uneori din artera circumflexă se desprind numeroase ramuri ventriculare “în ploaie” ce coboară
2-3 cm pe suprafața ventriculului stâng. În aceste situații de obicei nu se individualizează ramuri
specifice.

[Tastați aici]

45

Artera coronară dreaptă

Coronara dreaptă începe în regiunea mijlocie a sinusului coronarian drept, printr-un ostiu a cărui
suprafată este asezată majoritar deasupra marginii valvulei semilunare. Poziția ostiului poate fi
variabilă, ca de altfel i numarăul orificiilor din sinus- două sau trei orificii reprezentând originea
unei artere conale sau a unei artere a nodulului sinoatrial.
nconjurata ămai ales la origine, dar și în restul traseului său subepicardic, de o atmosferă
adipoasă, artera coronară dreaptă se angajează in jumatatea dreaptă a șanțului coronar.
Situată inițial intre urechiușa dreaptă și trunchiul arterei pulmonare, artera inconjoară marginea
dreaptă a inimii și ajunge pe fața diafragmatică, unde se comportă extrem de variabil, urmând
una dinte modalitățile descrise în continuare:
-pătrunde în șanțul interventricular posterior și devine arteră interventriculară posterioară
(descendentă posterioară ). Aceasta va da arterele ventriculare septale posterioare pentru
treimea posterioară a septului interventricular.
-se termină inainte de crucea inimii fie in șanțul coronar, fie coborind pe fața diafragmatică a
ventriculului drept.
-se termină dincolo de crucea inimii fie în șantul coronar, fie pe fața diafragmatică a ventriculului
stâng, fie ajunge extrem pe marginea obtuză a inimii.
Precizăm că datorită situației șanțului coronar drept intr-un plan aproape frontal, coronara
dreaptă apare în prima sa jumătate cu un traect descendent vertical, fapt evident la
coronarografie. Uzual se cosideră că artera coronară dreaptă are o jumatate proximală între
origine și marginea dreaptă a cordului și o jumătate distală situată dincolo de marginea dreapăa a
inimii, pe fața diafragmatică.

[Tastați aici]

46
În privința ramurilor coronarei drepte acestea pot fi grupate în ramuri ventriculare anterioare,
ramuri ventriculare posterioare sau diafragmatice și ramuri atriale anterioare, marginale și
posterioare.
Ramurile ventriculare anterioare :
-artera dreaptă a conului pulmonarei ( participă uneori așa cum am arătat la formarea inelului
arterial al conului).
-artera diagonală a ventriculului drept (inconstantă), are un traseu subepicardic pe suprafața
ventriculară sternocostală și se poate anastomoza cu o ramură din descendenta anterioară.
-artera ventriculară a marginii drepte (inconstantă) are un lung traseu subepicardic pe marginea
dreaptă a inimii.
-ramuri ventriculare de mici dimensiuni , fară traseu subepicardic, care pătrund rapid, încă din
șanțul coronar în masa ventriculară.

Ramurile ventriculare posterioare (2-4) se desprind în general “în palisada” din convexitatea
descrisă de artera coronară și coboară un scurt traseu subepicardic pe fața diafragmatică a
ventriculului drept. Ele pătrund apoi în masa ventriculară. Și ăn acest segment există ramuri
ventriculare de mici dimensiuni, făra traseu subepicardic. Dintre ramurile ventriculare se
remarcă artera nodulului atrioventricular . Aceasta trece pe sub peretele posterior al atriului
drept și ajunge subendocardic în aria trigonului Koch. După observațiile noastre în vecinătatea
nodulului artera face o curbă convexă anterior și apoi își continuă traseul putându-se anastomoza
în șanțul coronar cu o ramură din circumflexă. Din convexitatea arterei se desprind 2-3 ramuri
scurte ce abordează nodulul atrioventricular.
În situația în care artera coronară dreaptă ocupă șanțul interventricular posterior, devine arteră
interventriculară posterioară (descendentă posterioară) ce se poate anastomoza cu artera
recurentă sau\și cu ramuri din circumflexă. Așa cum am arătat deja, din ea se desprind arterele
ventriculare septale posterioare. Uneori coronara dreaptă se termină printr- un grup de 2-3 artere
interventriculare posterioare .

[Tastați aici]

47

Ramurile atriale se împart în anterioare, marginale și posterioare. Din grupul anterior face parte
artera nodulului sinoatria . Aceasta poate fi unică sau dublă. După studiile noastre prima arteră
care emerge din coronară dă o ramură superioară ce se anastomozează cu artera principală a
nodulului, coboară apoi în grosimea septului interatrial și se îndreaptă spre nodulul
atrioventricular. Cea de a două ramură atriala este arteră propriu-zisă a nodulului sinoatrial. Ea se
îndreaptă spre orificiul venei cave superioare și da o ramură superioară ce tinde să înconjoare
acest orificiu. Artera își continuă apoi traseul inferior formând o ansă din convexitatea căreia se
desprind mici ramuri în palisadă ce cuprind nodulul sinoatrial precum degetele răsfirate ale unei
mâini. Uneori ramura superioară a acestei artere irigă nodulul și este descrisă că artera nodulului
sinoatrial.Dincolo de artera nodului emerge din coronară artera urechiusei drepte.
Arterele atriale ce fac parte din grupurile marginal și posterior sunt puțin numeroase (2-4 artere)
de dimensiuni mici si dupa emergentă pătrund rapid în peretele atrial fiind în general greu
evidențiabile prin disecție.

Venele cordului

Considerente generale
Și pentru teritoriul venos variabilitatea este o regulă generală. La cordul fetal anastomozele
intervenoase sunt mai bine reprezentate decit cele interarteriale, ele scad dupa naștere dar ramân
mai bine reprezentate și la adult.
Si pentru sistemul venos sunt descrise anastomoze cu vene extracardiace corespunzătoare
arterelor si cu vasa vasorum ale arterelor mari.
Există anastomoze arteriovenoase și există vene ce se deschid direct in cavități.
În general colateralele arterelor principale sunt flancate de două vene. Pentru arterele mari există
în mod obișnuit o singură venă corespunzătoare.

[Tastați aici]

48
Majoritatea venelor principale prezintă valvule la locul de vărsare.

Sistemul venos al cordului este reprezentat în principal de: sinusul venos, vena mare a inimii,
vena medie a inimii, vena mică a inimii, vena marginii stângi, vena posterioară a ventriculului
stâng, vena oblică a atriului stâng,venele cardiace mici și venele cardiace anterioare.

Sinusul coronar ( vezi dezvoltarea) este cea mai mare vena a inimii. Se găsește în jumătatea
stângă a sanțului coronar, subepicardic, pe fața diafragmatică, situat superior de artera
circumflexă. Uneori acoperă ramura pentru nodulul atrioventricular a artereri circumflexe.
Extremitatea terminala a sinusului ajnge la crucea cordului, intr-o masă de țesut adipos și
pătrunde în peretele atriului drept. Ostiul sinusului este flancat pe partea dreaptă de o valvulă
incompletă numită valvula ostiului sinusului coronar.
Sinusul drenează circa doua treimi din debitul venos coronarian. La originea sa sinusul primește
vena mare. In dreptul crucii cordului se varsă în sinus vena medie și vena mică a inimii. În
treimea medie a sinusului se varsă vena oblică a atriului stâng și vena posterioară a ventriculului
stâng.

Vena mare a inimii începe în regiunea apexului, uneori având chiar traseul arterei recurente.
Urcă în sanțul interventricular anterior, unde are raport variabil cu artera descendentă
anterioară.Trece peste ramurile din coronara stânga , intră în jumatatea stângă a șanțului coronar
și se termină fără limită aparentă în extremitatea stângă a sinusului coronar.Uneori primește o
venî distinctă a marginii obtuze . Alteori aceasta venă se varsă direct în sinusul coronar. Drenează
sângele venos din teritoriile vecine.

[Tastați aici]

49
Vena medie a inimii ocupă sanțul interventricular posterior. În apropierea virfului inimii se poate
anastomoza cu vena mare. Se termină în sinusul coronar, în vecinătatea crucii cordului.

Vena mica a inimii se găsește în partea dreaptă a șanțului coronar. Înconjoară marginea dreaptă a
inimii, ajunge pe fața diafragmatică și se termină în sinusul coronar.

Vena oblică a atriului stâng are originea pe fața posterioară a atriului stâng în vecinătatea
vărsării venelor pulmonare stângi, unde continuă inferior un cordon fibros numit plica venei cave
stângi (un rest al venei cave superioare stângi). Vena oblica se termina în sinusul coronar.

Vena posterioară a ventriculului stâng așa cum îi arată și numele este cea mai mare venă de pe
fața diafragmatică a ventriculului stâng . Se termină în sinusul coronar.

Există și vene care nu drenează în sinusul coronar . Acestea sunt venele anterioare și venele
mici.
Venele anterioare ale inimii drenează sângele venos de pe fața sternocostală a ventriculului drept
și se termină fie în vena mică a inimii fie (majoritar) în atriul drept prin orificii numite foramine.
Cea mai mare dintre aceste vene este vena marginii drepte ( inconstantă) ce se varsă și ea in
atriul drept.

Venele mici ale inimii sunt vene de calibru mic, destul de numeroase, ce se formeaă in grosimea
miocardului și se deschid in toate cavitățile inimii, majoritar insă în atriul și ventriculul drept,
prin orificii numite foraminule.

[Tastați aici]

50

Limfaticele cordului

În cord există o rețea limfatică vastă, diferitele teritorii fiind interconectate anastomotic. Clasic
sunt descrise un plex limfatic subendocardic, unul intramiocardic și unul subepicardic, unite între
ele. Sensul drenajului este dinspre endocard spre epicard.
Și în cazul cordului ca de altfel la majoritatea organelor, venele mari sunt insoțite de 2-3 vase
colectoare limfatice. Drenjul pentru inima dreaptă și inima stângă sunt relativ individualizate. În
partea stângă colectoarele limfatice se reunesc între trunchiul pulmonar și urechiușa stângă și
drenează apoi într-un ganglion traheobronșic inferior.
În partea dreaptă colectoarele se reunesc anterior de aortă și ajung într-un ganglion mediastinal
anterior sau brahiocefalic.
Există ganglioni intermediari subepicardici , descriși de Rainer situați posterior de trunchiul
pulmonar, anterior de aortă și între orificiile venelor pulmonare.

Inervația extrinsecă a cordului-Durerea cardiacă

Ambele sisteme vegetative simpatic și parasimpatic participă la inervația extrinsecă a cordului.
Aceasta inervație este atit senzitivă cit și motorie .

[Tastați aici]

51
Înainte de prezentare , câteva comentarii se impun:

-există în peretele atrial asa numiți baroreceptori de presiune scazută . Acești receptori fac parte
dintr-un sistem al receptorilor de presiune scazută, receptori care se găsesc și în rețeaua venoasă
și sunt implicați în reglarea în principal a volumului sanguin. Stimularea acestor receptori are
atât efecte renale cât și vasculare.
Dacă receptorii de joasă presiune sunt denervați , se induce impresia falsă a scaderi volumului
sanguin și sunt activate mecanismele corectoare, de reținere a lichidelor și de creștere a presiunii
sanguine.

-receptorii pentru durere(terminațiile nervoase libere) sunt rari în miocardul de lucru și
numeroși în endocard, dar mai ales în epicard. Deasemenea sunt prezenți în peretele arterial și
periarterial.

-durerea cardiacă-durere raportată : una dintre legile dezvoltării este metameria . În principiu
dezvoltarea corpului este segmentară .Un segment numit metamer este compus dintr-un
visceromer ( totalitatea viscerelor ce iau naștere din acest metamer), un neuromer (nervii ce
deservesc metamerul), un miomer ( totalitatea mușchilor derivați) și un dermatomer (un segment
cutanat inervat de nervul spinal al metamerului). Bineințeles că în cursul dezvoltării se petrec
fuziuni ce nu permit urmărirea exactă a originii metamerice. Însă de principiu toate segmentele
derivate dintr-un metamer au același număr și anume numărul nervului spinal corespunzător.
În cazul durerii cardiace suntem obișnuiți să spunem că durerea migreaza in teritoriile cunoscute.
În realitate este vorba de o durere raportată sau referită in dermatomerul cu același număr cu
visceromerul și neuromerul respectiv.

[Tastați aici]

52
Marginea cubitală a membrului superior face parte din dermatomerul C8-T1. Regiunea
anterolaterală a gâtului din dermatomerul C2, iar aria precardiacă și regiunae scapulară din
dermatomerele T1-T4.
Precizăm că fibrele senzitive vegetative de origine cardiacă au doua trasee ascendente: o
parte sunt reticulospinotalamice, iar altă parte se alatură fibrelor specifice spinotalamice ce
conduc și impulsurile cutanate.
În acest contex t explicațiile durerii raportate nu sunt unitare dar sunt sugestive :
– fenomenul de convergență in căile spinotalamice (convergența de 10/1 a fibrelor periferice față
de o fibra spinotalamică).
– iradierea influxului din fibrele senzitive viscerale prost mielinizate sau amieleince în fibrele
cutanate spinotalamice alăturate .
– procesul de facilitare medulară : impulsurile dureroase care vin de la un organ bolnav scad
pragul de excitabilitate al neuronilor somatici vecini , și sensibilitatea somatică ajunsă la acșsti
neuroni sensibilizați, chiar sub pragul dureros, este transmisă la centrii superiori și interpretată
greșit ca durere periferică
– procesul de facilitare corticală : proiecțiile dureroase viscerale pe scoarta cerebrală permit
recepționarea impulsurilor cutanate sub pragul dureros ca senzații dureroase false.

Durerea viscerală de origine cardiacă are o semnificație biologică importantă. Poate
fi insoțită de reflexe somatice și vegetative, precum și de modificarea importantă a
afectivitații. Uneori acestea pot fi singurele semne de afectare cardiacă.

Reamintim că activitatea cordului este sub influența reflexelor regulatoare glomice sinusale
(există și alte structuri glomice, de exemplu mediastinale sau pelvice , care pot modifica indirect
funcția cordului) .

[Tastați aici]

53
În finalul acestor comentarii reamintim că nu au fost evidențiate cuplaje directe între fibrele
nervoase vegetative și celulele P. De asemenea în literatură nu am găsit descrise plăci motorii
între inervația extrinsecă și cardiomiocitii de lucru. Fibrele nervoase amielinice aparținând
ambelor sisteme simpatic și parasimpatic se termină în vecinatatea miocitilor ( Gray’s anatomy,
ed.37, pg. 558).

Structurile efectoare deservite vegetativ sunt: miocardul atrial și ventricular, nodulii sistemului
excitoconductor și musculatura arterelor coronare.

Exista un plex nervos cardiac la baza cordului , în care ajung atât fibrele simpatice cit și cele
parasimpatice. Plexul este localizat in jurul vaselor mari și poate fi sistematizat intr- o
componentă superficială (între aorta și trunchiul pulmonar) și o componentă profundă în jurul
venei cave și posterior de aorta ascendentă. Plexul conține și ganglioni considerați în general
ganglioni parasimpatici paraviscerali și intramurali .
Exista și o retea nervoasă intramurală (ce conține și celule ganglionare subepicardice)
structurată într-un plex subendocardic, un plex intramiocardic și unul subepicardic.
Inervația parasimpatică se realizează prin intermediul ramurilor cardiace cervicale(1-2ramuri)
și toracale(3-4ramuri) ale celor doi nervi vagi . Ramurile vagale drepte ajung mai ales în partea
superficială a plexului cardiac, iar cele din vagul stâng în partea profundă. Nervii cardiaci
cervicali superiori se desprind din nervul vag, inferior de ganglionul inferior al vagului( Ranga,
cap si gât) . Ramurile vagale cardiace inferioare se desprind din laringeul recurent.
Neuronul unu parasimpatic motor se gasește în nucleul dorsal al vagului și in vecinătatea
nucleului ambiguu (Gray’s anatomy, editia 39, pg. 1019). Neuronul doi motor parasimpatic se
gasește în ganglionii paraviscerali și intramurali.

[Tastați aici]

54
Acțiunea parasimpatică este cardiomoderatoare. Există o discuție în literatură asupra efectului
vagal pe arterele coronare. Opinile variază de la a considera că nu există inervație parasimpatică
în arterele coronare, până la a considera că parasimpaticul are fie efect coronaro-constrictor fie
efect coronaro-dilatator (Gray’s anatomy, ed. 39, pg.1019). Noi am observat insă ca există prea
puține studii dedicate inervației parasimpatice, iar rezultatele reflectă mai mult opinii de autor
decât argumentare științifică.

Inervația simpatică se realizează prin nervi cardiaci cervicali superiori, mijlocii si inferiori
precum și prin 3-4 nervi cardiaci toracici.

Nervii cardiaci cervicali au neuronul unu în cornul lateral al măduvei. Neuronul doi este în cei
trei ganglioni simpatici cervicali, nervii fiind de fapt alcătuiți din ramuri postganglionare .
Nervul cardiac cervical superior are originea în ganglionul simpatic cervical superior. El este
singurul nerv cardiac eferent (Gray’s anatomy, ed. 39). Restul nervilor cardiaci sunt micști,
fibrele aferente ajungând în coarnele posterior și lateral ale măduvei.
Nervul cardiac cervical mijlociu se formează din ganglionul simpatic cervical mijlociu.
Nervul cardiac cervical inferior se formează din ganglionul simpatic stelat.

Nervii cardiaci toracali au neuronul unu în cornul lateral al substanței cenușii medulare, în
coloana intermediolaterală și neuronul doi în primii patru ganglioni simpatici ai lanțului toracic
paravertebral. Și ei sunt nervi micști, fibrele senzitive ajung în coarnele posterioare medulare.
Fibrele postganglionare formează de fapt nervii cardiaci toracali propriu-ziși , ce ajung in plexul
cardiac.

[Tastați aici]

55
Din plexul cardiac ramurile nervoase formează plexuri in jurul arterelor coronare și ramurilor
acestora. Din plexurile periarteriale filetele nervoase ajung la miocardul atrial și cel ventricular și
la nodulii sistemului excitoconductor.
Reamintim că peretele arterial este foarte bine inervat senzitiv , lezarea sa brutală fiind insoită în
general de durere intensă și manifestări reflexe (vomă, transpirații reci, tulburări grave de ritm
cardiac, anxietate).
Proiecția inimii, pericardului și a zonelor de auscultație cardiacă
Proiecția pericardului are aspectul unui patrulater cu margini convexe ce se obține unind patru
puncte:
-punctul superior drept este pe marginea superioară a celei de a doua coaste drepte, la doi
centimetrii de stern.
-punctul inferior drept este pe marginea superioară a coastei șapte, la doi centimetrii de stern.
-punctul superior stâng este marcat de prima articulație condrosternală stânga.
-punctul inferior stâng se gasește in spațiul cinci intercostal stâng, pe linia medioclaviculară.

Câteva comentarii se impun: pericardul urcă pe vena cavă superioară pâna imediat inferior de
varsarea crosei venei azigos.
Pericardul urcă pe artera pulmonară dupa o linie oblică ce trece sub bifurcația trunchiului
pulmonarei. Această linie oblică ajunge apoi pe aorta pâna aproape de originea arterei
brahiocefalice.
Proiecția recesurilor costomediastinale pleurale acoperă parțial anterior pericardul și desenează
pe peretele anterior al toracelui două triunghiuri:
-triunghiul superior se numește “timic ” și are vârful în jos la unghiul sternal și baza în sus la
incizura jugulară.

[Tastați aici]

56
-triunghiul inferior se numeste “pericardic ” și are vârful în sus în dreptul articulațiilor
condrosternale numărul patru, iar baza în jos la baza apendicelui xifoid. Lateral acest triunghi
este delimitat de marginile recesurilor pleurale costomediastinale. În suprafața trigonului,
pericardul are raport direct, nemediat, cu peretele sternocostal.
Acest triunghi pericardic are o parte “ costală” în care pericardul nu este acoperit de stern.
Marginea medială a acestei parți este marginea stânga a sternului, cuprinsă intre articulațiile 4 și
6 sternocostale stângi. Marginea laterală este dată de marginea recesului costomediastinal stâng,
care în spațiul 5 intercostal stâng este la 1cm. lateral de stern, iar în spațiul intercostal 6 stâng,
este la 2cm. lateral de stern. Acest trigon pericardic ”costal” poate fi folosit pentru puncția
cardiaca, în spatiul 5 intercostal stâng, razant la stern ( pentru a nu leza nici artera toracică
internă ce trece la 1cm. parasternal).
Datorită interpunerii recesurilor pleurale costomediastinale, proiecția inimii obtinută prin
percuție se inscrie in așa-numită arie a matitțtii relative.
Această arie are o suprafață mai mică decit proiecția pericardului și este delimitată prin unirea a
patru puncte astfel:
-punctul superior drept este în dreptul articulației trei condrocostale drepte (coasta trei dreapta la
doi centimetrii de stern)
-punctul inferior drept este în dreptul articulației condrosternale șase drepte (coasta șase dreapta,
la doi centimetrii lateral de stern)
-punctul superior stâng în spațiul doi intercostal stâng, la doi centimetrii lateral de stern
-punctul inferior stâng este în spațiul cinci intercostal stâng pe linia medioclaviculară.

Aria matității cardiace absolute este continută de aria matității relative. Aici cordul vine in
raport nemediat cu peretele toracic și această arie are aspect triunghiular, și poate fi obținută prin
unirea a trei puncte. Vârful acestei arii (de forma triunghiulară) corespunde articulației
sternocostale 4 stângi , punctul inferior drept corespunde articulației 6 sternocostală dreapta, iar
punctul inferior stâng spațiului cinci intercostal stâng la 2 centimetrii lateral de stern.

[Tastați aici]

57

Proiecția orificiilor inimii

-Orificiul mitral se proiectează pe marginea stângă a sternului, în spațiul trei intercostal stâng.
Axul său este pe linia care unește extremitatea spațiului trei intercostal stâng cu extremitatea
spațiului patru intercostal drept.
-Orificiul tricuspid se proiectează pe jumătatea inferioară a liniei care unește extremitatea
spațiului patru intecostal stâng cu extremitatea spațiului șase intercostal drept.
-Orificiul aortic se proiecteaza pe o linie transversală ce trece prin extremitatea spațiului trei
intercostal stâng. Numai o treime din axul lung al acestui orificiu depășește la stânga marginea
sternală.
-Orificiul pulmonar se proiectează pe o linie transversală ce trece prin articulația trei
sternocostală stânga. Numai o jumatate din axul lung al acestui orificiu depașește la stânga
marginea sternală.

Focarele de auscultație sunt regiuni în care la auscultație se realizează cea mai buna percepție a
zgomotelor cardiace. Aceste focare nu corespund cu proiecția orificiilor respective datorită
raporturilor diferite ale orificiilor și caracteristicilor fizice de transmitere a sunetului.
Proiecția focarelor de auscultație este :
-focarul mitral în spațiul cinci intercostal stâng pe linia medioclaviculară
-focarul tricuspid la vârful sternului, în plin stern
-focarul pulmonar este parasternal în spațiul doi intercostal stâng
-focarul aortic este parasternal în spațiul doi intercostal drept.

[Tastați aici]

58
PERICARDUL

Pericardul conține cordul și segmentele inițiale sau juxtacardiace ale marilor vase. Se află
posterior față de cordul sternal și cartilajele costale și anterior față de vertebrele toracice V-
VIII. Pericardul este alcătuit dintr-un sac exterior (pericardul fibros) și un sac interior, cu două
straturi (pericardul seros), care căptușește pericardul fibros, acestea fiind separate printr-o lamă
de lichid care permite mișcarea liberă a cordului. Cordul invaginează pericardul seros dinspre
posterior și superior și umple întreaga cavitate, lăsând un spațiu virtual circumferențial.
Pericardul fibros (pericardium fibrosum) Este în general conic, apexul său se continuă cu marile
vase, iar baza este așezată pe tendonul central al diafragmei și pe o mică zonă musculară din
jumătatea stângă. La nivelul joncțiunii cu diafragma, se află un țesut fibro-areolar slab reprezentat,
care poate fi ușor îndepărtat, dar zone mice din tendonul central diafragmatic și pericard sunt
fuzionate. în partea superioară, pericardul fibros se intrică nu numai cu fibre din tunica externă a
marilor vase, ci și cu fascia pretraheală. De asemenea, se leagă de suprafața posterioară a
sternului, prin ligamentele sternopericardice superior și inferior. în general, suprafața externă a
pericardului fibros aderă ferm la porțiunea tendinoasă a diafragmei, dar este slab aderentă la
stern, pleura parietală, esofag și aorta descendentă toracică. Prin toate aceste legături, pericardul
este bine ancorat și menține cordul în poziția sa normală. Pericardul fibros formează un sac exte-
rior rezistent, care învelește inima și are un raport intim cu vasele mari. Astfel, aorta ascendentă,
trunchiul arterei pulmonare și 2-4 cm din porțiunea terminală a venei cave superioare se află
situate în interiorul cavității pericardice; o scurtă porțiune din venele pulmonare și din vena cavă
inferioară se situează intrapericardic. Acest strat conține cantități variabile de țesut adipos, în
special în porțiunea diafragmatică, și este aproape inelastic.
Raporturi
în partea anterioară, pleura și plămânii separă pericardul fibros de peretele toracic. într-o zonă
de la nivelul jumătății inferioare stângi a sternului și extremităților sternale ale cartilajelor costale
IV și V, pericardul vine în contact direct cu peretele toracic. înainte de a involua, partea inferioară
a timusului se găsește anterior de porțiunea superioară a pericardului. Posterior, are raporturi cu
bronhiile principale, esofagul, plexul esofagian, aorta descendentă toracică și porțiunea posterioară

[Tastați aici]

59
a suprafeței mediastinale a plămânilor. Lateral, pericardul are raporturi cu suprafețele pleurale
mediastinale, de ambele părți, și cu nervul frenic care însoțește vasele pericardofrenice. Inferior, pe-
ricardul este separat de ficat și de fornixul gastric prin mușchiul diafragmă.
Vasele mari prezintă raporturi intime cu pericardul; aorta ascendentă, arterele pulmonare,
dreaptă și stângă, și cele patru vene pulmonare sunt acoperite, în porțiunile proximale, de prelun-
girile pericardului fibros. De asemenea, 2-4 cm din porțiunea terminală a venei cave superioare și
o scurtă porțiune din vena cavă inferioară se află situate în interiorul cavității pericardice.
Pericardul seros (pericardium serosum) Invaginat de cord, este un strat mezotelial subțire și
delicat, care căptușește pericardul fibros, fiind alcătuit dintr-o foiță parietală (lamina parietalis)
una viscerală (lamina visceralis). Foița viscerală, epicardul, acoperă cordul și vasele mari, apoi
se reflectă formând foița parietală care căptușește, la interior, pericardul fibros. Stratul visceral seros
acoperă arterele și venele coronare, fibrele nervoase vegetative, vasele limfatice și cantități variabile
de țesut adipos; acest țesut ocupă cu predilecție șanțurile atrioventriculare, interventriculare și
interatriale și marginea ascuțită a cordului.
De-a lungul marilor vase, joncțiunea foițelor viscerală și parietală formează partea reflectată a
pericardului. Această porțiune este continuă de-a lungul venelor cave și pulmonare, formând pos-
terior un fund de sac, în formă de U inversat, și anume sinusul oblic. Sinusul este delimitat lateral
de vasele pulmonare drepte și stângi, iar extremitatea distală, în fund de sac, este situată la nivelul
porțiunii orizontale de reflexie a pericardului. între aortă și trunchiul arterelor pulmonare, pe de
o parte, și atrii, pe de altă parte, este situat sinusul transvers, ca un tunel. Un pliu triunghiular al
pericardului seros se reflectă de la artera pulmonară stângă la vena pulmonară stângă superioară
subiacentă, formând pliul venei cave stângi; conține fibrele ligamentului venei cave stângi. Acest
pliu constituie frecvent peretele anterior al unui mic reces, care se deschide către stânga. De ase-
menea, se descriu câteva recesuri formate de pericard; recesurile pulmonare stâng și drept se pro-
iectează medial și în sus, posterior față de atriul stâng și între venele pulmonare superioară și
inferioară, de aceeași parte; deschiderea lor este situată în jos și lateral. Recesul aortic superior are
deschiderea în partea inferioară, se proiectează superior către aorta descendentă, are un traiect
către dreapta, iar extremitatea sa se află la nivelul unghiului sternal. Recesul aortic inferior, cu des-
chiderea în partea superioară, este un diverticul al cărui traiect descinde între porțiunea proximală a
aortei descendente și atriul drept. Recesul pulmonar stâng se deschide sub pliul venei cave

[Tastați aici]

60
stângi, iar traiectul său este spre stânga, între partea inferioară a arterei pulmonare stângi și
marginea superioară a venei pulmonare superioare stângi. Recesul pulmonar drept este situat
între partea inferioară a porțiunii proximale a arterei pulmonare drepte și marginea superioară a
atriului stâng.
Structura
Pericardul fibros este un țesut fibros de colagen compact. Pericardul seros este alcătuit dintr-un
singur strat de celule alungite în foița areolară subseroasă, care se întrepătrunde cu pericardul
fibros și țesutul interstițial miocardic și conține țesut adipos în cantitate mare de-a lungul șan-
țurilor coronare de pe suprafața ventriculului, marginea cardiacă inferioară și șanțurile
interventriculare. De asemenea, încorporează principalele vase coronare. Acest țesut adipos este
proporțional cu cel din restul organismului și se mărește odată cu vârsta. între foițele viscerale și
parietale ale pericardului se găsește un spațiu virtual, cavitatea pericardică (cavum pericardii),
carecontine in mod normal 10-20 ml de lichid. Acest lichid permite celor doua suprafete sa
alunece una fata de cealalta fara frictiune.

Vascularizatia si inervatia pericardului

Arterele care iriga pericardul au originea in arterele toracica interna si musculofrenica si in
aorta descendenta toracica. Venele sunt tributare sistemului azygos, Inervatia este asigurata de
ramuri din nervii vagi si frenici si din trunchiul nervos simpatic.

[Tastați aici]

61
NOTIUNI DE RADIOLOGIE ȘI IMAGISTICĂ MEDICALĂ

Imagistica medicală este știința studiului structurilor corpului omenesc cu ajutorul
imaginilor obținute direct sau prin intermediul calculatoarelor.
Bazele fizice și biologice ale utilizării radiațiilor Rőntgen în scop diagnostic. Radiația
Rőntgen se produce sub forma unui flux energetic fotonic pe suprafața anodei tubului radiogen.
De aici, fascicolul de radiații urmează un traiect dirijat, cu destinația finală de a produce o imagine
care urmează a fi prelucrată și utilizată în scop diagnostic. Întregul proces reprezintă crearea,
transferul și decodificarea unei informații. În acest sens, suita de modificări suferite de fascicol
este considerată ca reprezentând un lanț informațional.
Capul lanțului îl constituie sursa de radiații reprezentată de anoda tubului radiogen. De
aici pornește vectorul, reprezentat de fascicolul de radiații. Acesta traversează corpul de
radiografiat sau modulatorul , unde suferă modificări în funcție de structura acestuia. Fascicolul
modulat nu este perceptibil cu ajutorul simțurilor noastre și urmează să fie obiectivat la nivelul
receptorului . Imaginea astfel obținută este preluată de un decodor, care nu este altceva decât
analizatorul vizual al utilizatorului echipamentului. Întreg acest lanț informațional utilizează date
analoge. Intercalarea unui calculator între receptor și decodor ameliorează performanțele
sistemului. Apare în sistem o verigă suplimentară care transformă imaginea primară analogă cu
ajutorul unor prelucrări digitale într-o imagine secundară, tot analogă. Cele două imagini sunt
perfect conforme cu realitatea și similare între ele, chiar dacă imaginea secundară este o imagine
recreată Si nu este umaginea directă a realității. Această categorie de imagini create cu ajutorul
calculatoarelor a făcut să se nască imagistica medicală. Cantitatea de informație pe care o oferă o
imagine prelucrată digital este mai mare decât cea oferită de imaginea primară, datorită posibilității
de post-procesare pe care o oferă calculatorul.
Radioscopia este cea mai iradiantă procedură radiodiagnostică deoarece pentru obținerea
unei imagini interpretabile este nevoie de regimuri mari și de timp îndelungat de examinare.
Această procedură implică examinarea directă a modulatorului pe un ecran sensibil de sulfură de
zinc sau cu ajutorul unui lanț de televiziune ce permite examinarea de la distanță, reducând astfel
efectul radiațiilor ionizante asupra examinatorului. Principiul de bază al metodei este

[Tastați aici]

62
transformarea unei imagini directe obținute prin acțiunea razelor Rőntgen într-o imagine
electronică.
Radiografia reprezintă tehnica radiologică prin care fascicolul de radiație reziduală
purtător al informației privitoare la structura corpului traversat este obiectivat pe un mediu sensibil
fotografic. Imaginea radiografică este formată prin acțiunea pe care radiația o exercită asupra
filmului fotografic. Aceasta nu este perceptibilă pentru ochiul uman și se numește imagine latentă.
Pentru ca ea să devină perceptibilă filmul necesită un tratament chimic numit developare.
Rezultatul developării est o imagine în negativ. Aceasta conține suma informațiilor transmise de
către fascicolul de radiație reziduală rezultat din modularea de către corpul de fotografiat a radiației
incidente.
Radiografia digitala se realizează cu sisteme care generează imagini digitale ce pot fi
prelucrate și afișate cu ajutorul unor calculatoare și a unor monitoare tv de înaltă rezoluție. Există
mari deosebiri între o imagine analogă și una digitală. În imaginea analogă, nuanțele de gri sunt
date de numărul de granule de argint negru per unitatea de suprafață. Ele nu sunt perceptibile cu
ochiul liber însă prin dimensiunile lor foatre mici conferă imaginii o rezoluție geometrică foarte
bună. În imaginea digitală unitatea constitutivă a imaginii este pixelul, o suprafață pătrată care
însumează valoric toate densitățile cuprinse în perimetrul ei. Imaginea de ansamblu este formată
din alățurarea unui număr de pixeli, care să acopere întreaga suprafață expusă. Dimensiunea relativ
mare a pixelului face ca acesta să fie perceptibil cu ochiul liber, iar rezoluția spațială a unei
asemenea imagini să fie mai slabă decât cea a unei imagini analoge pe film radiografic. Calitatea
inferioară a rezoluției geometrice în imaginea digitală se compensează cu o mai bună reprezentare
a rezoluției de densitate. Semnalul digital permite o mai bună rezoluție a densităților mici, care
sunt șterse prin penetrare pe filmul fotografic. Imaginea digitală oferă un plus de posibilități de
postprocesare.
Arteriografia este o metodă de explorare radiologică complexă care constă în injectarea
prin intermediul unui cateter plasat transcutan într-o arteră, a unei substanțe de contrast,
evidențiindu-se în acest fel starea axului vascular, dar mai ales tipul de vascularizație a procesului
patologic. Având în vedere că poziționarea sondei intraarterial se face sub control fluoroscopic,
putând să dureze un interval destul de mare, examinarea este destul de iradiantă. Arteriografia este

[Tastați aici]

63
un examen invaziv. Din această cauză este de evitat ca tehnică atâta timp cât poate fi înlocuită cu
un alt tip de examinare.
Angiografia cu substracție digitală este o metodă de apreciere a vaselor sanguine
umplute cu substanță de contrast, eliminând toate structurile adiacente. Instalațiile de angiografie
cu substracție digitală sunt reprezentate de o instalație de fluoroscopie / fluorografie dotată cu
facilități speciale de soft și prelucrare video pe display. Imaginile utilizate sunt masca sau
imaginea fără contrast și seriografia cu contrast , obținută strict în aceeași poziție după injectare.
Aceste imagini pot fi obținute în mod analog de o cameră de pe o cameră tv obișnuită sau direct
digital de pe o cameră CCD. Unitățile de lucru sunt concepute cu două memorii separate care rețin
masca și separat imaginile cu contrast, pe care ulterior le compară și elimină din imaginile cu
contrast masca. Rămâne în imagine numai zona de nuanțe care exprimă contrastul intravascular.
Asupra tuturor acestor imagini se pot aplica programe de postprocesare în funcție de necestiățile
de diagnostic.
Computer tomografia se bazează pe două principii:
 măsurarea atenuării unui fascicol de raze X printr-un corp și calculul
coeficientului său de atenuare, deci a densității sale radiologice;
 reconstrucția imaginii unui obiect plecând de la proiecțiile sale
diferite – reproducerea bidimensională a imaginii tridimensionale.
După modul de achiziție, computer tomografia poate fi împărțită în două tipuri: CT în mod
secvențial, ce presupune timpi diferiți între achiziția imaginii și deplasarea mesei și CT în mod
spiral, în care cei doi timpi se suprapun.
CT în mod spiral reprezintă un progres spectaculos al imagisticii medicale în raport cu CT
secvențial cu rotație alternativă. Achiziția spirală constă în rotația continuă a tubului și a
detectorilor cu viteză și sens de rotație constante asociată unei deplasări amesei de examinare cu
viteză uniformă, realizându-se astfel o spiră. Există 4 avantaje majore ale achiziției spirale:
 Timp de achiziție mai scurt, ceea ce este foarte util pentru pacienții
politraumatizați, pacienți necooperanți, claustrofobi
 Diminuarea cantității produsului de contrast iodat injectat iv. pentru
obținerea unei angiografii CT

[Tastați aici]

64
 Iradiere redusă prin alegerea corectă a parametrilor specifici
achiziției spirale
 Creșterea numărului de date brute obținute printr-o achiziție spirală
într-un timp mai scurt decât în CT secvențial și posibilitatea unei reconstrucții
multiplanare, tridimensionale de calitate.
Imagistica prin Rezonanță Magnetică. Principiul care stă la baza fenomenului de
rezonanță magnetică este reprezentat de transferul de energie între două sisteme care oscilează cu
aceeași frecvență. Undele utilizate în IRM au frecvențe cuprinse între 1 și 100 MHz, aceeași ca
cea utilizată pentru emisiile radiofonice. Aceste unde poartă numele de unde de radiofrecvență
(RF). Emisia acestor unde se face de către o antenă emițătoare care de regulă servește și pentru
recepționarea semnalului. Structura care va reacționa în corpul omenesc este reprezentată de
nucleul de hidrogen. Acești nuclei așezați într-un câmp magnetic vor intra în rezonanță cu o
frecvență proprie numită frecvență Larmor, ce variază cu intensitatea câmpului magnetic.
Fiecare proton posedă un moment magnetic numit spin. După ce protonii au fost excitați
printr-o undă de RF ei vor reveni la poziția de echilibru, fenomen numit și relaxare. Există o
relaxare longitudinală T1 și o relaxare transversală T2. În IRM nu există scări de densitate ca în
CT, semnalul unui țesut patologic este comparat cu un țesut de referință. Față de aceste țesuturi de
referință o leziune poate fi în hiposemnal, izosemnal sau hipersemnal.
Angiografia RM este o investigație neinvazivă a sistemului vascular având și posibilitatea
de evaluare cantitativă a curgerii sanguine. Obținerea imaginii angiografice se bazează pe două
fenomene ce însoțesc procesul de curgere: timpul de curgere și modificarea fazei. Indiferent de
fenomenul pe care se bazează, imaginea angiografică trebuie să scoată în evidență semnalul
intravascular și să suprime semnalul provenit din țesuturile moi înconjurătoare.
Ecografia este o metodă imagistică ce utilizează ca substrat radiațiile ultrasonore.
Ultrasunetele (US) sunt vibrații mecanice care se propagă în mediul înconjurător sub formă de
unde. Principiul metodei este principiul sonarului și a fost utilizat pentru prima dată în primul
război mondial la detectarea submarinelor.
Ecografia se ocupă cu studiul modificărilor suferite de un fascicul de ultrasunete care
traversează medii cu proprietăți acustice diferite. La zona de contact dintre două medii diferite din

[Tastați aici]

65
punct de vedere acustic apar fenomene de reflexie a undelor incidente. Undele reflectate (ecouri)
sunt receptate și decodificate. Dacă se cunoaște viteza de propagare și timpul scurs între emisia
fasciculului incident și recepționarea ecoului se poate aprecia distanța dintre sursa de ultrasunete
și obiectul țintă, apreciindu-se poziția acestuia.

Mediastinul este regiunea topografică situată la mijlocul cavității toracice, între cei doi plămâni. Limitele
sale convenționale sunt bine precizate: inferior fața superioară a diafragmului, anterior fața posterioară
a plastronului sterno-costal, posterior vertebrele dorsale și lateral pleurele mediastinale dreaptă și
stângă. Superior este deschis către defileul cervico-toracic printr-un plan virtual care reunește marginea
superioară a manubriului sternal cu limita superioară a primei vertebre toracale (apertura toracică
superioară). Din punct de vedere topografic, în sens antero-posterior, mediastinul se împarte în trei
compartimente. Această divizare a fost impusă de radiologi și este cea mai utilă din punct de vedere
patologic. Mediastinul anterior se extinde de la stern anterior la pericard și vasele brahiocefalice

[Tastați aici]

66
posterior. Mediastinul posterior este mărginit de către pericard și trahee anterior, și de coloana
vertebrală posterior. Mediastinul mijlociu se întinde între mediastinul anterior și posterior.

IV . ANATOMIA SI CONTINUTUL MEDIASTINULUI (dupa Dr. Olimpia Nicolaescu
Spitalul Clinic de Boli Infecțioase si Tropicale „Dr. Victor Babes” (Bucuresti)Modul
pneumologie
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012)

Mediastinul este regiunea topografică situată la mijlocul cavității toracice, între cei doi plămâni.
Limitele sale convenționale sunt bine precizate: inferior fața superioară a diafragmului, anterior
fața posterioară a plastronului sterno-costal, posterior vertebrele dorsale si lateral pleurele
mediastinale dreaptă si stângă.
Superior este deschis către defileul cervico-toracic printr-un plan virtual care reuneste marginea
superioară a manubriului sternal cu limita superioară a primei vertebre toracale (apertura toracică
superioară).
Din punct de vedere topografic, în sens antero-posterior, mediastinul se împarte în trei
compartimente.
Această divizare a fost impusă de radiologi si este cea mai utilă din punct de vedere patologic.
Mediastinul anterior se extinde de la stern anterior la pericard si vasele brahiocefalice posterior.
Mediastinul posterior este mărginit de către pericard si trahee anterior, si de coloana vertebrală
posterior.
Mediastinul mijlociu se întinde între mediastinul anterior si posterior.

Organele mediastinale
Mediastinul anterior
Timusul, ganglionii mediastinali anteriori, arterele si venele mamare interne
Mediastinul mijlociu
Cordul, porțiunea ascendentă si crosa aortei cu ramificațiile ei,venele cave, arterele si venele
brahiocefalice, nervii frenici, segmentele superioare ale nervilor vagi, traheea, bronhiile

[Tastați aici]

67
principale si ganglionii parabronsici mediastinali, arterele si venele pulmonare
Mediastinul
posterior
Aorta descendentă, canalul toracic, esofagul, venele azigos si hemiazigos, lanțurile simpatice,
segmentele inferioare ale nervilor vagi, ganglionii mediastinali posteriori
În ceea ce priveste conținutul (Tabelul 29), după declarațiile lui Bellocq, mediastinul este în
acelasi timp o zonă de staționare pentru ganglionii limfatici, organul central al circulației
deoarece cuprinde cordul si vasele mari, zonă de oprire pentru căile aeriene si zonă de trecere
pentru esofag, canalul toracic, nervii frenici, vagi si lanțul simpatic. Această diversitate de
organe care se aglomerează într-o zonă atât de restrânsă explică complexitatea sindromului
mediastinal si importanța topografică si patologică a acestei regiuni.

Sindromul mediastinal (dupa Dr. Olimpia Nicolaescu
Spitalul Clinic de Boli Infecțioase si Tropicale „Dr. Victor Babes” (Bucuresti)Modul
pneumologie
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012)

Definiție. Sindromul mediastinal este un sindrom radio-clinic complex ce constă în perturbări de
natură invazivă sau compresivă a tranzitului fiziologic prin marile căi vasculare, aeriene,
digestive si nervoase ale mediastinului.
Etiopatogenie. Patologia mediastinală include următoarele grupe de afecțiuni:
1) tumori primitive sau metastatice;
2) adenopatii benigne sau maligne;
3) un grup heterogen cuprinzând boli inflamatorii (mediastinite), unele afecțiuni ale marilor vase
(anevrisme) sau ale esofagului (megaesofag, diverticuli), emfizemul si herniile mediastinale.

[Tastați aici]

68
Diagnosticul diferențial al afecțiunilor mediastinului
SEDIU TUMORI- ALTE AFECȚIUNI
Mediastinul
anterior
Tumori timice si tiroidiene ,limfoame, tumorile celulelorgerminale (teratoame benigne,
seminoame, tumori embrionare),adenoame paratiroidiene ectopice,chisturi dermoide, gusă
intratoracică, chisturi pleuropericardice, tumori alepleurei mediastinale, tumori mezodermice
Anevrisme ale crosei aortei,aortei ascendente si aletrunchiului brahiocefalic,pericardite,
anevrisme si tumoricardiace, chisturi hidatice,pleurezii mediastinale,mediastinite, hernii si
eventrații diafragmatice
Mediastinul
mijlociu
Adenopatii metastatice, limfoame,boli granulomatoase, chisturimediastinale ( bronhogene,
pericardice , enterice,neuroenterice), adenopatiiinflamatorii, hamartoame, tumori
epiteliale sau mezenchimale Anevrism al crosei aortice,dilatație a arterei pulmonare,
ectazie auriculară, hematom almediastinului, actinomicozămediastino-pulmonară, chisturi
hidatice, mediastinite, hernii diafragmatice
Mediastinul
posterior
Tumori neurogene, chisturi gastroenterice,
cancer esofagian,adenopatii, tumori diafragmatice,hemangioame, limfangioame,lipoame,
fibroame, xantoame
Diverticuli esofagieni,
meningocel, meningomielocel, anevrisme aortice, ectazieauriculară, megaesofag, chisturihidatice,
pleurezii mediastinale,mediastinite, abces pottic
Primul pas în evaluarea leziunilor mediastinale este acela de a le plasa într-unul din cele trei
compartimente, cărora le sunt specifice leziuni diferite . Cele mai frecvente leziuni ale
mediastinului anterior sunt timoamele, limfoamele, teratoamele si tumorile tiroidiene.
Mediastinului
mijlociu îi sunt caracteristice modificările vasculare, adenopatiile metastatice, limfoamele,
afecțiunile granulomatoase, precum si chisturile mediastinale. În mediastinul posterior se găsesc

[Tastați aici]

69
de regulă tumorile neurogene, meningocelele, meningomielocelele, chisturile gastro-enterice si
diverticulii esofagieni.

Diagnostic
Manifestări clinice. Afecțiunile mediastinale pot avea o simptomatologie proprie, dependentă de
naturaprocesului patologic (tumoră malignă, limfom malign, tuberculoză, sarcoidoză, tumoră
benignă, etc), dar deseori săracă si nespecifică, si o simptomatologie „de împrumut”, traducând
disfuncția organelor si formațiunilor mediastinale comprimate sau, în cele maligne, invadate (T.
De reținut si faptul că cel puțin jumătate dintre acestea sunt asimptomatice clinic (sunt
descoperiri radiologice), si că prezența semnelor clinice de compresie sau de invazie a
structurilor vecine sugerează de obicei malignitatea.

Simptomatologia generată de compresia si/sau invazia organelor mediastinului

ORGANUL – SIMPTOMATOLOGIA
Traheea Dispnee de tip in- si expirator, tiraj suprasternal si supraclavicular, cornaj, jenă
retrosternală
Bronhiile mari Stridor in- si expirator, raluri bronsice, opresiune retrosternală, dispnee, tuse
uscată si zgomotoasă, cu caracter bitonal ori convulsiv, pneumonie obstructivă,
atelectazie, hemoptizie
Esofag Disfagie; în stadiile avansate regurgitații, vărsături, sughiț
Aorta si ramificațiile ei
Pulsații suprasternale si supraclaviculare, suflu sistolic la focarul aortei si uneori si
la cel al pulmonarei, puls radial si/sau carotidian de amplitudine mică si uneori
inegal si asincron la cele două membre superioare, hipotensiune arterială, indice
oscilometric redus, insuficiență cardiacă (rar)
Vena cavă superioară
Stază venoasă cerebrală (cefalee, amețeli, epistaxis, insomnie, somnolență,
tulburări vizuale), cianoza feței si a membrelor superioare (vizibilă la buze si
unghii), edem al gâtului sau cuprinzând si fața, uneori si partea superioară a
toracelui („edem în pelerină”) si circulație venoasă colaterală, a cărei topografie

[Tastați aici]

70
poate da indicații asupra sediului compresiunii
Vena cavă inferioară
Circulație colaterală evidentă mai ales pe abdomen si la baza toracelui; sd.
compresiunii venoase este deseori absent sau discret, formele lui marcate trădând
un proces patologic avansat
Canalul toracic
Pleurezii cu revărsate chiloase, sd. Ménétrier (hiperestezie abdominală, a
hemitoracelui si membrului superior stâng, pleurezie bilaterală, ascită si edeme ale
membrelor inferioare)
Nervul recurent stâng
Paralizia glotei produce disfonie si voce bitonală
Nervul frenic
Pareză sau paralizie hemidiafragmatică, sughiț
Nervii vagi
Tahicardie, hipertensiune arterială, sialoree, tulburări respiratorii
Simpaticul cervical Sindrom Claude Bernard-Horner: mioză, enoftalmie, micsorarea fantei
palpebrale,anhidroză facială ipsilateral
Plexul brahial
Umăr dureros, brahialgii, paralizii si atrofii ale membrului superior
Imagistică. Lărgirea umbrei mediastinale pe radiografia pulmonară standard este semnul
radiologic comun al acestui grup de anomalii. Această lărgire poate fi, în funcție de natura,
volumul si topografia procesului patologic, difuză sau localizată, uni- sau bilaterală, iar în
ultimul caz simetrică sau asimetrică.
Examenul de profil este indispensabil pentru precizarea localizării, formei, dimensiunilor
anomaliei radiologice. În mod particular, examenul de profil permite stabilirea compartimentului
mediastinal în care se află procesul patologic, informație care conduce la importante prezumții
diagnostice

[Tastați aici]

71

EXPLORAREA MEDIASTINULUI

Tomografia computerizată (CT) este investigația non-invazivă cea mai adecvată pentru
evaluarea patologiei mediastinale. Structura anomaliilor înregistrate (formațiuni solide, lipoame,
chisturi,hemoragii, aer) determină diferențe densitometrice ce pot fi valorificate diagnostic.
Contrastul intravenos este decisiv pentru identificarea necrozei, conținutului lichidian, permite
diferențierea vaselor sanguine de ganglioni si de alte țesuturi, precum si identificarea
modificărilor proprii ale vaselor, obstrucții ale venei cave superioare, anevrisme aortice, etc.
Ganglionii pot fi identificați prompt prin CT si clasificați ca normali, măriți sau tumorali.
Criteriul cel mai larg acceptat pentru a considera un ganglion ca anormal este ca axul scurt al
ganglionului ≥ 1 cm la examenul CT. Aspectul CT reprezintă punctul de plecare
pentru luarea în considerație a procedurilor invazive de precizarea a diagnosticului. În acest sens,
CT este de maximă utilitate pentru a ghida locul de puncție, fapt ce are ca scop evitarea lezării
organelor învecinate (pleură, vase mari, esofag, bronhii).

Investigarea cu bariu a tractului gastro-intestinal se indică la unii dintre pacienții cu leziuni ale
mediastinului posterior, precum herniile, diverticulii si achalazia care pot fi diagnosticate în acest
mod.
O scintigramă cu I131 este utilă în diagnosticul gusii intratoracice.
Procedee biopsice. Pentru explorarea mediastinului se utilizează o serie de proceduri invazive
incluzând mediastinoscopia, aspirația transbronsică, aspirația-biopsie transtoracică, biopsia cu ac
fin ghidată ultrasonografic sau CT si toracoscopia video-asistată. Toate aceste proceduri necesită
o experiență deosebită, au riscuri specifice si indicații variate în funcție de localizarea procesului
patologic. Ele se utilizează de regulă pentru diagnosticul diferențial al maselor mediastinale si
pentru stadializarea preoperatorie a CBP.

[Tastați aici]

72
Mediastinoscopia a fost numită mult timp „standardul de aur” printre testele de explorare a
mediastinului; permite inspectarea directă a ganglionilor si a altor mase tumorale, precum si
recoltarea de probe (ganglioni întregi) pentru studiul anatomo-patologic. Este cea mai invazivă
dintre tehnicile de biopsie enunțate si se practică în sala de operații sub anestezie generală. Este o
procedură relativ sigură, cu o morbiditate si mortalitate după diferiți autori între 0,08%-2%. Nu
toate stațiile ganglionare sunt însă accesibile prin mediastinoscopia cervicală standard. Toți
ganglionii peritraheali, cei de la nivelul unghiului traheo-bronsic, cei aflați în proximitatea
bronsiilor principale precum si cei subcarinali anteriori
sunt evaluabili prin această metodă. Ganglionii din fereastra aorto-pulmonară, cei din
mediastinul anterior stâng (de regulă de-a lungul nervului frenic), de-a lungul esofagului si cei
din ligamentul pulmonar inferior nu pot fi abordați prin mediastinoscopia clasică. Acest fapt
scade senzitivitatea metodei, după unii autori până la jumătate dintre ganglionii afectați în CBP
nu sunt abordabili prin mediastinoscopie. Cu
toate acestea, mulți chirurgi toracici preferă această tehnică în investigarea mediastinului,
anterior efectuării toracotomiei pentru carcinom bronhopulmonar, deoarece aproximativ un sfert
dintre pacienții cu CT mediastinal normal preoperator au la mediastinoscopie stadiul N2 de
boală, o parte dintre ei nemaifiind candidați pentru rezecție (v. cursul privind neoplasmul
pulmonar).
Aspirația transbronsică via fibrobronhoscopie este o tehnică care permite confirmarea citologică
a prezenței proceselor maligne în mediastin si aprecierea inoperabilității, fiind mai ieftină si mai
puțin riscantă decât mediastinoscopia. Atât senzitivitatea cât si specificitatea metodei sunt peste
75%, ele fiind mai mari în următoarele situații: prezența cancerului micro-celular, lărgirea
carenei, prezența maselor mediastinale pe imaginea radiologică, leziune situată în dreapta,
ganglioni mari subcarinali si paratraheali.

Biopsia cu ac fin ghidată ultrasonografic sau CT este o metodă cu un risc de sângerare si de
infecție aproape neglijabil. Pneumotoraxul este o complicație mai frecventă. Senzitivitatea si
specificitatea metodei sunt înalte, aproape de 90%. Sunt abordabili ganglionii din fereastra aorto-
pulmonară, subcarinali si cei din ligamentul pulmonar inferior.
Diagnosticul poate fi stabilit si prin aspirație-biopsie transtoracică a maselor lezionale. Această
tehnică se practică atunci când se estimează că diagnosticul histologic va modifica stadializarea

[Tastați aici]

73
bolii, va influența strategiile terapeutice si când diagnosticul nu poate fi stabilit prin tehnici
bronhoscopice. Reprezintă o alternativă mai puțin invazivă la mediastinoscopie.
În alte cazuri diagnosticul poate fi stabilit prin toracoscopie video-asistată (VATS ). VATS
utilizează incizii mici prin care se efectuează intervenții diagnostice si terapeutice la nivelul
toracelui fără să fie necesară îndepărtarea coastelor. Metoda are indicații multiple, o parte dintre
ele le-am citat la capitolul privind CBP; în patologia mediastinală se utilizează, alături de
metodele deja descrise, pentru abordul ganglionilor din mediastinul anterior si cei din fereastra
aorto-pulmonară.

PRINCIPALELE BOLI ALE MEDIASTINULUI

Tumori mediastinale

Chisturile (bronhogene, enterogene, pleuropericardice si teratodermoide) sunt, împreună cu
tumorile neurogene (neurinoame, neurofibroame, ganglioneuroame, neuroblastoame,
foecromocitoame,chemodactoame) cele mai frecvente tumori primitive ale mediastinului (cca
70%) urmate de tumorile endocrine (tumori timice si gusi substernale) si de tumorile
mezodermice (lipoame, fibroame, mixoame,sarcoame, xantoame, condroame, limfangioame,
hemangioame).
Aproximativ 4/5 dintre tumorile mediastinale sunt benigne, tumorile timice având cea mai mare
rată de malignitate (până la 50%).Majoritatea tumorilor mediastinale au o perioadă de latență
clinică prelungită în cursul căreia pot fi
descoperite prin examene radiologice întâmplătoare. Tardiv ele se exteriorizează prin manifestări
datorite compresiunii organelor vecine. În general chisturile si tumorile benigne tind să deplaseze
si sa comprimeorganele canaliculare vecine, fără însă a le întrerupe funcția, cum fac de regulă
tumorile maligne si anevrismele aortice. Unele tumori mediastinale au si o simptomatologie
proprie, legată de natura lor neurogenă sau endocrină.
Timoamele sunt cele mai frecvente neoplazii ale mediastinului anterior, reprezentând 20% dintre

[Tastați aici]

74
neoplaziile cu această localizare la adulți. Sunt de regulă tumori solide, cu invazivitate în special
locală,diseminarea limfatică si hematogenă fiind rară. Se clasifică în funcție de diferențele
citologice, clasificare utilă în stabilirea regimurilor terapeutice si aprecierea duratei de
supraviețuire. Numai o treime dintre pacienți sunt simptomatici, cel mai frecvent reprezintă o
descoperire radiologică întâmplătoare.
Simptomele (dureri toracice, tuse, dispnee), sunt date de invazia si de compresia tumorală. Rar
bolnavii prezintă myasthenia gravis, hipogamaglobulinemie, aplazie medulară selectivă numai
pentru linia rosie,precum si alte tulburări autoimune (lupus eritematos, polimiozită, miocardite).
Imaginea radiologică este de opacitate multilobulată, bine delimitată, situată în mediastinul
anterosuperior. Rezecția chirurgicală este terapia standard atât pentru forma invazivă cât si
pentru cea neinvazivă si este asociată cu un prognostic bun. Chimio- si radioterapia se folosesc
numai în cazul invaziei locale, metastazării sau tumorilor inoperabile.
Tumorile celulelor germinale provin din celulele germinale primitive care nu au migrat complet
în cursul dezvoltării embrionare precoce. Se întâlnesc mai ales la tineri si reprezintă 15% dintre
tumorile mediastinului anterior la adult. Cele maligne sunt mai frecvente la bărbați (> 90%). În
funcție de tipul celular se clasifică în 3 grupe: teratoame benigne, seminoame, tumori embrionare
(numite si teratoame maligne sau tumori non-seminale). Acestea din urmă (coriocarcinoame,
teratocarcinoame, carcinoame embrionare, etc.) produc markeri serologici, precum α-
fetoproteina si gonadotrofina corionică, a căror determinare ajută la precizarea diagnosticului.
Gusa mediastinală. Printre pacienții supusi tiroidectomiei, incidența gusei mediastinale este între
1-15%.
Este de regulă o gusă eutiroidiană si se depistează incidental în cursul unui examen fizic.
Radiologic se prezintă ca o opacitate încapsulată, lobulată, heterogenă. Atunci când gusa conține
țesut tiroidian funcțional, scintigrama cu iod radioactiv este manevra diagnostică de elecție.
Soluția terapeutică este rezecția chirurgicală.
Adenomul paratiroidian. Mediastinul este cea mai frecventă localizare pentru tumorile
paratiroide ectopice. Per total, 20% dintre adenoamele paratiroidiene se dezvoltă în mediastin, si
80% dintre acestea în mediastinul anterior. Sunt tumori încapsulate, rotunde, 3 cm de regulă,
curabile prin rezecție chirurgicală.
Limfoamele. Limfomul mediastinal primar este o entitate rară, determinarea mediastinală, cu
localizare

[Tastați aici]

75
cel mai frecvent în mediastinul anterior dar si în cel mijlociu, apare de cele mai multe ori în
cadrul bolii diseminate. Între 50-70% dintre pacienții cu boală Hodgkin au si determinări
mediastinale, în timp ce numai 15-25% dintre cei cu limfoame non-hodgkiniene au si această
localizare. Cele trei tipuri celulare mai frecvente pentru limfoamele mediastinale sunt scleroza
nodulară în boala Hodgkin, si forma limfoblastică si cu celule B mari pentru limfoamele non-
hodgkiniene. Imaginea radiologică sugestivă pentru limfom este cea de opacitate mediastinală
centrală voluminoasă, cu adenopatii cu caracter tumoral,bilaterale, policiclice, asimetrice, cu
tendință la invazie masivă a mediastinului si parenchimului pulmonar.
Cancerul bronsic cu invazie mediastinală. Adenopatiile metastatice ale cancerului bronsic sunt
diagnosticate prin examen CT, bronhoscopie si mediastinoscopie. Identificarea lor joacă un rol
important în stabilirea operabilității tumorii bronsice primare (contraindicație absolută sau
relativă) si aprognosticului post-operator (scurtarea duratei de supraviețuire).
Sarcoidoza este o boală inflamatorie multisistemică granulomatoasă (granulom necazeos) care
poate afecta orice organ. Organele țintă sunt plămânul, limfaticele, ochii, pielea, ficatul, măduva
osoasă, inimasi sistemul nervos. Sarcoidoza mediastinală are drept leziune caracteristică
adenopatia bihilară, simetrică,cu contur net, policiclic, atingând deseori dimensiuni tumorale. În
stadiile mai tardive ale bolii adenopatia tinde să dispară sau să se deformeze datorită fibrozei
retractile. Diagnosticul de sarcoidoză se bazează pe 3 elemente: 1) prezența unui tablou clinico-
imagistic înalt sugestiv; 2) demonstrarea existenței granulomului necazeos la biopsie din oricare
din organele afectate abordabile; 3) excluderea unei alte condiții care ar putea produce o
patologie similară, incluzând infecțiile, bolile autoimune si bolile inhalatorii.
Chisturile mediastinale reprezintă 12-20% dintre tumorile mediastinale si sunt situate în
mediastinul mijlociu. Sunt aproape întotdeauna congenitale. În funcție de structura epiteliului
care le căptuseste există mai multe variante: chisturi bronhogene, chisturi enterice, chisturi
neuroenterice si pericardice. De cele mai multe ori asimptomatice, devin simptomatice numai
când exercită compresiune asupra organelor din jur. Datele de morfologie, localizarea si
imaginile caracteristice sunt de ajutor în ceea ce priveste diagnosticul corect. Nu au decât soluție
terapeutică chirurgicală. Există controverse asupra rezecției chisturilor asimptomatice, în
condițiile în care intervențiile chirurgicale nu sunt lipsite de riscuri iar
chisturile pot deveni simptomatice doar atunci când cresc în dimensiuni.

[Tastați aici]

76
Tumorile neurogene. Derivă din țesutul crestei neurale, incluzând celule din sistemul nervos
periferic, autonom si paraganglionar. Se clasifică în funcție de celula de origine si reprezintă 12-
21% din totalultumorilor mediastinale, 95% dintre ele în mediastinul posterior. Între 75-80%
sunt tumori benigne si aproape jumătate sunt asimptomatice; ocazional pot produce compresii si
simptome neurologice. Se descriu tumori ale tecilor nervoase (neuriloame, schwanoame,
neurofibroame) si tumori ale ganglionilor
autonomi (mergând de la ganglioneuriloamele beningne până la neuroblastoamele maligne
extrem de agresive). Leziunile nervilor periferici afectează de regulă adulții asimptomatici, sunt
sferice la examenul morfologic si se tratează prin excizie. Multiplicitatea leziunilor sugerează
diagnosticul de neurofibromatoză. Neoplasmele ganglionilor simpatici afectează cel mai ades
copiii si adulții tineri si au un prognostic variabil în funcție de tipul histologic. Factorii negativi
de prognostic pentru neuroblastoame si ganglioneuroblastoame includ: vârsta avansată în
momentul diagnosticului, tumori voluminoase, slab diferențiate la examenul histologic, cu
extensie locală si la distanță, sau cu sediul primar extratoracic.

Mediastinitele
Mediastinitele sunt modificari inflamatorii ale tesutului celulograsos mediastinal

Mediastinitele acute . Cele mai multe cazuri de mediastinite acute apar după perforația
esofagiană sau după sternotomia mediană practicată în chirurgia cardiacă. Ruptura esofagiană se
poate produce spontan sau ca si complicație a unei esofagosopii sau inserției unei sonde
Blakemore. Ocazional mediastinitele apar după traumatisme toracice, intubații traheale, ingestii
de caustice, perforații neoplazice în mediastin, exereze pulmonare, etc.
Mediastinitele acute se manifestă clinic prin durere retrosternală, febră, disfagie, dureri în gât,
torticolis, iar în cazul interesării traheii prin tuse si dispnee. Sunt prezente semne de sepsis,
cianoză si anxietate.
După perforațiile esofagiene pot apare rapid exudate pleurale sau piopneumotorax, în special de
partea stângă. Ocazional se produce emfizem mediastinal. La examenul radiologic se observă
lărgirea umbrei mediastinului superior, ale cărui margini cu contur estompat bombează în afară.
Tratamentul adecvat al mediastinitei după perforația esofagiană constă în explorarea
mediastinului cusutura esofagului si drenajul mediastinal si pleural.

[Tastați aici]

77
Incidența mediastinitelor după sternotomii este cuprinsă între 0,4 – 5%. Cel mai frecvent
bolnavii se prezintă cu secreție purulentă la nivelul plăgii de drenaj. Alte manifestări includ
starea septică si lărgirea mediastinului. Diagnosticul se stabileste de regulă prin puncție-aspirație
mediastinală. Tratamentul include drenajul de urgență, debridare, si terapie antibiotică
parenterală. Cu toate acestea, mortalitatea
este înaltă, de 20%.

Mediastinitele cronice. Spectrul mediastinitelor cronice se întinde de la inflamație
granulomatoasă a ganglionilor mediastinului, la mediastinite fibrozante. Cele mai multe cazuri se
datorează tuberculozei si histoplasmozei, dar si sarcoidoza, silicoza si infecțiile fungice
reprezintă o etiologie posibilă. Bolnavii cu granulomatoze mediastinale sunt de regulă
asimptomatici. Cei cu fibroze mediastinale au cel mai ades semne de compresie ale unora dintre
structurile mediastinale precum vena cavă sau căile aeriene principale, paraliziile de nerv frenic
sau recurent, sau obstrucția arterei pulmonare si a venelor pulmonare proximale. În afara terapiei
antituberculoase pentru mediastinitele TB, nicio altă terapie medicamentoasă sau chirurgicală nu
s-a dovedit eficientă în mediastinitele fibrozante.

Pneumomediastinul

În această situație există aer în mediastin. Cauzele principale sunt: ruptura spontană a alveolelor,
cu sau fără pneumotorax, perforația sau ruptura esofagului, traheii si bronhiilor mari, pătrunderea
aerului în mediastin dinspre gât si abdomen. Alte cauze sunt reprezentate de plăgi ale toracelui,
intervenții chirurgicale care interesează si mediastinul, decompresiuni bruste după submersie,
pneumoperitoneu sau retroperitoneu spontan sau artificial, mediastinite infecțioase (la copil),
manevre de resuscitare (la nounăscuți).
Este un emfizem interstițial a cărui sursă poate fi mediastinală (esofag, bronhii) sau
extramediastinală (interstițiul pulmonar, retroperitoneu, etc) si care indiferent de origine tinde să
se extindă de-a lungul spațiilor celulo-adipoase spre gât, peretele toracic, spațiul retroperitoneal,
extremitățile inferioare.
Este caracteristică durerea substernală severă cu sau fără iradiere spre gât si brațe si dispneea.
Examenul fizic evidențiază de regulă emfizem subcutan în incizura suprasternală si semnul lui

[Tastați aici]

78
Hamman (crepitații particulare, sincrone cu bătăile inimii, mai bine perceptibile în poziția de
decubit lateral stâng).
Crepitațiile gazoase caracteristice apar la palparea oricărei zone de emfizem subcutanat.
Diagnosticul se confirmă prin radiografie toracică, imaginea radiologică evidențiind hiperclarități
aerice în benzi la nivelul mediastinului sau o linie aerică delimitând mediastinul si în mod special
imaginea cordului.
De regulă nu este nevoie de tratament dar aerul mediastinal se resoarbe mai repede dacă
pacientul inspiră o concentrație înaltă de oxigen. Dacă structurile mediastinale sunt comprimate,
această compresie poate fi ameliorată prin aspirație.

PARTEA SPECIALA

SCOPUL LUCRARII
Am realizat aceasta lucrare pentru a trece in revista datele din literatura necesare unei mai bune
cunoastere a interrelatiilor cord- organe mediastinale.
Am considerat utila trecerea in revista a notiunilor de radiologie si imagistica care sa imi asigure
calitate in diagnosticul patologiei cardio- toracice.
Datele de anatomie pot sa creasca fidelitatea diagnosticului imagistic. Stapanirea notiunilor
anatomice reprezinta un prim pas spre evaluarea corecta a pacientului.

[Tastați aici]

79
MATERIAL SI METODA

Am realizat lucrarea intr- o parte generala si una speciala.
In partea generala am cules din literatura de specialitate informatii de embriologie si anatomie ,
necesare pentru a construi o baza de cunostinte solida.
Am cules deasemenea informatii clinice cu privire la patologia mediastinala si la tehnicile de
investigare a mediastinului, data fiind legatura anatomica dintre cord si organele mediastinale.
Am ilustrat lucrarea cu imagini obtinute din studii pe diverse site-uri de specialitate, imagini
asupra carora nu sunt necesare drepturi de autor. Toate sursele au fost citate.
In privinta imaginilor de anatomie, acestea apartin bazei de date a disciplinei de anatomie. Am
studiat deasemenea interrelatiile anatomice pe cadavrele existente in laboratorul disciplinei de
anatomie.

PREZENTAREA REZULTATELOR SI DISCUTII

Cordul "in situ" . Plamanii au fost departati pentru a evidentia cordul acoperit de sacul pericardic.
Se observa relatia inimii cu diafragma. Nervul frenic stang tece anterior de pediculul pulmonar
stang, iar nervul vag stang trece lateral de arcul aortic, pe sub care da nervul laringeu recurent
stang.

[Tastați aici]

80

Radiografia clasica de fata, ofera elemente sugestive, ce pot dirija diagnosticul.Contururile
marginilor inimiii au fost evidentiate sugestiv si suprapuse imaginii radiologice.

[Tastați aici]

81

Detaliu al primei imagini. Se observa ca din nervul vag stang se desprinde nervul laringeu
recurent stang care erce pe sub ligamentul arterial. Marirea de volum a atriului stang va
comprima nervul laringeu si pacientrul va prezenta voce bitonala. La aclasi sintom se va ajunge
prin compresia laringeului de catre adenopatii din pediculul pulmonar stang.

[Tastați aici]

82

Prezentarea raporturilor in pediculul pulmonar stang.Se observa foarte clar in planul anterior
venele pulmonare, intermediar artera si posterior bronhia. Remarcam deasemenea ganglionii
limfatici cardio- hilari.

[Tastați aici]

83

Pe o sectiune transversala ( vazuta dinspre inferior) observam dinspre posterior spre anterior :
corpul vertebral cu venele azigos si hemiazigos, esofagul, traheea, arcul aortic cu originile
vaselor mari , vena cava superioara cu vena brahiocefalica stanga. Ganglionii paratraheali sunt
mariti de volum ( pacientul avea o tumora pulmonara)

[Tastați aici]

84

Pe sectiunea imediat urmatoare ( vazuta de sus) observam corpul vertebral, aorta
descendentavena azigos, bifurcatia traheei- e clar ca suntem in partea postero-superioara a
mediastinului mijlociu, partea inferioara a crosei aortei, artera pulmonara si vena cava
superioara .

[Tastați aici]

85

Coborand cu nivelul de sectiune identificam raporturile la baza cordului, in partea cea mai de sus
a acesteia. . Observam pediculul arterial, cele doua urechiuse, vena cava superioara, venele

[Tastați aici]

86
pulmonare , arterele pulmonare, si bronhiile principale.Se observa tumora din plamanul stang si
metastaza ganglionara din pediculul pulmonar.

Coborand cu sectiunea la nivelul cordului, observam cei doi ventriculi, septul interventricular,
septul membranos, artera pulmonara si emergenta aortei.

[Tastați aici]

87

[Tastați aici]

88

Pe imaginile CT se observa foarte bine raporturile in mediastinul superior.Se evidentiaza specific
planul venos, planul arterial, trahea si esofagul.

www.aboutcancer.com

[Tastați aici]

89

RMN-ul indica foarte sugestiv raporturile dintre vasele mari de la baza cordului: venele
pulmonare, arterele pulmonare si ramurile arcului aortic

used-medicalequipmentblog.blogspot.com

[Tastați aici]

90

Pe piesa anatomica cord- aorta, vazuta dinspre partea stanga, se observa foarte bine raporturile
intrinseci si extrinseci ale pediculului pulmonar stang. Venele spre anterior, bronhia postero-
inferior

[Tastați aici]

91

Pe aceeasi piesa vazuta dinspre partea dreapta, se observa raporturile pediculului pulmonar drept.
Bronhia posterior, artera intermediar, venele anteroinferior.

[Tastați aici]

92

Tomografia evidentiaza structurile vasculare de la baza inimii. Se observa aorta ascendenta si
descendenta, vena cava superioara, vena azigos, traheea si esofagul .

www.aboutcancer.com

[Tastați aici]

93

Pe o sectiune sagitala se evidentiaza radacina aortei, aorta ascendenta si raportul sau cu vena
cava superioara,venele pulmonare si felul in care acestea se deschid in atriul stang.

[Tastați aici]

94

www.mywallpaper.top

CONCLUZII

-Studiul anatomic este indispensabil pentru fidelitatea diagnosticului imagistic.
-Piesele de disectie ajuta la fizxarea si identificarea notiunilor importante si a interrelatiilor
dintre acestea
-Sectiunile transversale prin torace se impun ca mijloc principal de studiu si intelegere a
imaginilor de CT si RMN. Corelarea acestora cu sectiunile radiologice specifice creste
calitatea intelegerii si a diagnosticului imagistic.

[Tastați aici]

95
-Tehnicile imagistice sunt complementare si pot fi utilizate grupat pentru a creste
fidelitatea actului diagnostic.

BIBLIOGRAFIE

-Mic tratat de cardiologie, Crmen Ginghina, editura Academiei, 2010
-Cordul- anatomie, repere embriologice si notiuni de infrastructura a miocardului. Filipoiu
Florin, ed. Prior, 2013
-Tratat de patologie chirurgicală sub redacția: Nicolae Angelescu Editura Medicala București,
2003
-Biologically active atrial peptides, B.M.Brenner, J.H. Laragh,1987
-Gray’s Anatomy, editiile 37,39
-Gardner, Gray, O’Rahilly, A regional study of human structure, editia 5

[Tastați aici]

96
-Moore K. Essentials of Embriology and Birth Defects, edtia 6, 2003
-Phisiology for medical students, L.P. Sullivan 2002, Kidney
Institut, Kansas.
-Ranga, Abagiu, Panaitescu, Ispas, Viscerele toracelui, 1978.
-Sweeney LJ and Rosenquist GC. The normal anatomy of the atrial septum in the human heart.
Am Heart J 1979; 98: 194–199
1. Bercea O: Sindromul mediastinal. În: Mică enciclopedie de boli interne sub red. Mogos G,
Editura
stiințifică si enciclopedică, Bucuresti, 1988: 853-61
2. Bolliger CT, Mathur PN: ERS/ATS statement on interventional pulmonology. Eur Respir J
2002; 19:
356-73
3. Detterbeck FC, DeCamp MM, Kohman LJ, Silvestri GA: Invasive staging, the guidelines.
Chest
2003; 123: 167S-175S
4. Duwe BV, Sterman DH, Musani AI: Tumors of the mediastinum. Chest 2005; 128: 2893-2909
5. Ghaye B, Dondelinger RF: Imaging guided thoracic interventions. Eur Respir J 2001; 17:
507-28
6. Light RW: Disorders of the pleura and mediastinum. În: Harrison’s principles of internal
medicine, McGraw-Hill Medical
Publishing Division 2008, 17th edition, Chapter257
7. Nicolaescu O, Popescu L, Zlatev-Ionescu M: Manual de medicină respiratorie. Versiune
electronică, INVEL-Multimedia,
2009
8. Park DR, Vallieres E: Tumors and cysts of the mediastinum. In: Murray and Nadel’s textbook
of respiratory medicine,
W.B Saunders Company 2005, an imprint of Elsevier, 4th edition, section P, chapter 71

[Tastați aici]

97
REFERAT

Lucrarea de licenta cu titlul " CORELATII ANATOMO-RADIOLOGICE ALE
RAPORTURILOR INIMII ” realizata de absolventul MATEEVITSI LAZAROS
THEOFANIS , se intinde pe 102 pagin si este conceputa in doua parti.

Partea generala trece in revista notiuni specifice de anatomie si embriologie a inimii precum si
date generale despre tehnicile imagistice de explorare a inimii.

Partea speciala cuprinde imagini de disectie si imagini RMN si CT precum si imagini de
radiologie clasica. Prezinta foarte sugestiv pe piese de disectie raporturile inmii.Se remarca
imaginile de sectiuni transversale prin torace. Iconografia cu referire la tehnicile imagistice este
bine reprezentata si prezinta o evolutie sugestiva a acestor tehnici.

Bibliografia este acoperitoare pentru subiect si foarte moderna.

Consider ca lucrarea “Corelatii anatomo-imagistice ale raporturilor inimii” poate fi
sustinuta in sesiunea septembrie 2016.

AS.UNIV.DR. DANA MIHALE

[Tastați aici]

98
Rezumat

Lucrarea de licenta cu titlul " CORELATII ANATOMO-RADIOLOGICE ALE
RAPORTURILOR INIMII ” realizata de absolventul MATEEVITSI
LAZAROS THEOFANIS , se intinde pe 102 pagin si este conceputa in doua
parti.

Partea generala trece in revista notiuni specifice de anatomie si embriologie a
inimii precum si date generale despre tehnicile imagistice de explorare a inimii.

Partea speciala cuprinde imagini de disectie si imagini RMN si CT precum si
imagini de radiologie clasica. Prezinta foarte sugestiv pe piese de disectie
raporturile inmii.Se remarca imaginile de sectiuni transversale prin torace.
Iconografia cu referire la tehnicile imagistice este bine reprezentata si prezinta o
evolutie sugestiva a acestor tehnici.

Bibliografia este acoperitoare pentru subiect si foarte moderna.

AS.UNIV.DR. DANA MIHALE