UMF Gr.T.Popa Iași [613955]

1 
 UMF "Gr.T.Popa "Iași 
FACULTATEA  DE MEDICINA  DENTARĂ 
DISCIPLINA  de CHIRURGIE  ORALĂ ȘI MAXILO‐FACIALĂ 

TEZĂ DE DOCTORAT

METODE  DE RECONSTRU CȚIE ÎN 
CARCINOAMELE  CUTANATE  ALE FEȚEI 

Coordonator  științific: 
Prof.dr. EUGENIA  POPESCU  
 
Doctorand: [anonimizat]. IULIA  CHISCOP 

IAȘI 2012

2 
 
CUPRINS

STADIUL ACTUAL AL CUNOA ȘTERII

Capitolul I. Introducere. Motiva ția alegerii temei……………………………………………………………..4
Capitolul II. Date anatomo-hist ologice privind tegumentul fe ței………………………………………..7
II.1. Embriologia tegumentului……………………………………………………………………………7 II.2. Anatomia tegumentului……………………………………………………………………………….7 II.3. Histologia tegumentului………………………………………………………………………………8 II.4. Vasculariza ția tegumentului……………………………………………………………………….12
II.5. Inerva ția tegumentului……………………………………………………………………………….12
II.6. Îmb ătrânirea tegumentului………………………………………………………………………….12
Capitolul III. Carcinoame cutanate ale fe ței- aspecte etiopa togenice, clinice și terapeutice….14
III.1. Etiopatogenia carcinoamelor cutanate………………………………………………………..14 III.2. Leziuni cu poten țial de malignizare……………………………………………………………15
III.3. Carcinoamele cutanate ale feț ei………………………………………………………………….18
  III. 4.Considera ții privind metodele terapeutice utiliz ate în carcinoamele cutanate ale
feței…………………………………………………………………………………………………………………………..23
Capitolul IV. Modalit ăți de reconstruc ție ale pierderilor de substan ță consecutive extirp ării
carcinoamelor cutanate ale fe ței……………………………………………………………………………………32
IV.1. Grefele de piele……………………………………………………………………………………….32 IV.2. Lambourile locale……………………………………………………………………………………33
IV.3. Lambourile loco-regionale și regionale………………………………………………………39
IV.4. Lambourile de la distan ță………………………………………………………………………….41
IV.5. Expansiunea tisular ă………………………………………………………………………………..44
IV.6. Protezele maxilo-faciale …………………………………………………………………………..46
Capitolul V. Aspecte clinice și anatomo-patologice ale vindec ării plă gilor………………………..47
V.1. Etapele vindec ării plăgilor………………………………………………………………………….47
V.2. Factori ce interfer ă cu procesul de vindecare a pl ăgilor………………………………….49
V.3. Consideraț ii privind integrarea grefelor de piele liber ă………………………………….52
V.4. Vindecarea prin inten ție secundar ă……………………………………………………………..53
V.5. Aspecte patologice ale vindec ării plăgilor……………………………………………………54

CONTRIBU ȚII PROPRII

Capitolul VI. Scopul și obiectivele cercet ării. Alcă tuirea loturilor de pacien ți. Metodologia
cercetării……………………………………………………………………………………………………………………55
VI.1. Introducere……………………………………………………………………………………………..55
VI.2. Scopul și obiectivele cercet ării………………………………………………………………….57
VI.3. Alc ătuirea loturilor de pacien ți. Metodologia cercet ării………………………………..57

3 
 Capitolul VII. Studiu clinico-statistic privind aspectele epidemiologice, clinice și
histopatologice ale carcinoamelor cutanate ale fe ței………………………………………………………..62
VII.1. Scopul studiului……………………………………………………………………………………..62
VII.2. Material și metodă………………………………………………………………………………….62
VII.3. Rezultate……………………………………………………………………………………………….64 VII.4. Discu ții………………………………………………………………………………………………….92
VII.5. Concluzii……………………………………………………………………………………………..105
Capitolul VIII. Considera ții privind metodele de reconstruc ție utilizate în pierderile de
substanță consecutive extirp ării carcinoamelor cutanate ale fe ței……………………………………107
VIII.1. Introducere………………………………………………………………………………………….107 VIII.2. Scopul studiului…………………………………………………………………………………..108 VIII.3. Material și metodă……………………………………………………………………………….108
VIII.4. Rezultate…………………………………………………………………………………………….109
VIII.5. Discuț ii………………………………………………………………………………………………115
VIII.6. Concluzii……………………………………………………………………………………………116 Capitolul IX. Plastia pierderilor de substan ță ale feț ei cu grefe de piele liber ă………………….118
IX.1. Introducere……………………………………………………………………………………………118
IX.2. Scopul studiului……………………………………………………………………………………..119 IX.3. Material și metodă………………………………………………………………………………….119
IX.4. Rezultate……………………………………………………………………………………………….12 1
IX.5. Discuț ii…………………………………………………………………………………………………125
IX.6. Concluzii………………………………………………………………………………………………136
Capitolul X. Utilizarea lambourilor local e în plastia pierderilor de substan ță ale feț ei……….137
X.1. Introducere……………………………………………………………………………………………..137
X.2. Scopul studiului………………………………………………………………………………………137 X.3. Material și metodă…………………………………………………………………………………..138
X.4. Rezultate………………………………………………………………………………………………..13 8
X.5. Discuț ii………………………………………………………………………………………………….144
X.6. Concluzii……………………………………………………………………………………………….170
Capitolul XI. Reconstruc ția defectelor postoperatorii ale fe ței cu lambouri regionale și loco-
regionale………………………………………………………………………………………………………………….172
XI.1. Introducere……………………………………………………………………………………………172
XI.2. Scopul studiului……………………………………………………………………………………..172 XI.3. Material și metodă………………………………………………………………………………….172
XI.4. Rezultate……………………………………………………………………………………………….17 2
XI.5. Discuț ii…………………………………………………………………………………………………175
XI.6. Concluzii………………………………………………………………………………………………182
Capitolul XII. Considera ții clinice privind utilizarea lambourilor de la distan ță în reconstruc ția
pierderilor de substan ță ale feței…………………………………………………………………………………183
XII.1. Introducere…………………………………………………………………………………………..183
XII.2. Scopul studiului……………………………………………………………………………………185 XII.3. Material și metodă………………………………………………………………………………..185
XII.4. Rezultate……………………………………………………………………………………………..186 XII.5. Discu ții………………………………………………………………………………………………..188
XII.6. Concluzii……………………………………………………………………………………………..198
Concluzii finale………………………………………………………………………………………………………..200 Bibliografie……………………………………………………………………………………………………………..202

4 
  
 
CAPITOLUL I
INTRODUCERE. MOTIVA ȚIA ALEGERII TEMEI.

Cele mai frecvente carcinoame cutanate ale fe ței își au originea în straturile celulare
care alcătuiesc epidermul. Mai mul ți factori sun implica ți în etiopatogenia acestora, dar
expunerea la radia țiile ultraviolete este considerat ce l mai important. Leziunile maligne mai
rar întâlnite se dezvolt ă din straturile celul are mai profunde (derm ș i țesut celular subcutanat),
precum și din alte structuri ale piel ii, cum ar fi foliculii pilo și, glandele sebacee sau
sudoripare. Uneori carcinoamele cutanate sunt confundate cu leziunile benigne ale
tegumentului, datorit ă unor similitudini în aspectul clinic și modul de evolu ție. Ca urmare a
creșterii alarmante a inciden ței carcinoamelor cutanate ale fe ței, dar ș i problemelor de
diagnostic diferen țial pe care acestea le ridic ă deseori, am considerat oportun ă efectuarea unui
studiu clinic al c ărui scop a fost eviden țierea celor mai importante aspecte epidemiologice,
clinice și histopatologice ale acestor tumori maligne. În acest fel, am dorit s ă tragem un
semnal de alarm ă pentru practicienii interesa ți de aceste entit ăți patologice asupra depist ării și
diagnostică rii cât mai precoce a acestor tumori.
În ultimii ani în Clinica de Chirurgie Oral ă și Maxilo-facial ă a Spitalului Clinic de
Urgențe ’’Sf. Spiridon ’’din Ia și am constatat o cre ștere a inciden ței cazurilor de carcinoame
cu localizare facial ă sau cervical ă care au necesitat interven ții chirurgicale reconstructive la
nivelul fe ței .
Reconstruc ția defectelor postoperatorii ale fe ței reprezint ă o provocare din punct de
vedere al tehnicilor chirurgicale pentru orice chirurg cervico-facial ș i plastician, datorit ă
dificultăților determinate de refacerea unor structuri tridimensionale și complexit ății
metodelor reconstructive care nu duc întotdeauna la rezultatele a șteptate. Un alt aspect
important îl constituie alegerea metodei optim e de plastie pentru fiecare pacient în parte și de
a o efectua astfel încât rezultatele finale s ă fie cele mai bune. Defectele postoperatorii pot
interesa orice structur ă sau subunitate anatomic ă a feței și gâtului. Mai mult, caracteristicile
tegumentului și capacitatea de vindecare a pl ăgilor sunt diferite de la pacient la pacient. De
asemenea, a șteptările pacien ților legate de aspectele estetice ale reconstruc ției și acceptarea
necesității efectuării unei interven ții chirurgicale complexe și uneori seriate, difer ă în funcție
de statutul social și capacitatea de în țelegere a fiec ărui pacient.
În trecut, reconstruc ția imediat ă după extiparea leziunilor se considera a fi
contraindicat ă, datorită necesității de a sesiza apari ția unei eventuale recidive. O dat ă cu
progresul tehnicilor de radiodiagnostic, monitorizarea eficient ă a recidivelor tumorale nu mai
constituie o problem ă în prezent, și, în consecin ță, amânarea procedurilor de reconstruc ție nu
mai este justificat ă. Defectele postoperatorii comp lexe ale faciesului reprezint ă un handicap
major din punct de vedere social și funcțional pentru pacient, motiv pentru care ele trebuie
reconstruite imediat în scopul îmbun ătățirii calităț ii vieții (Foster, Anthony, Singer, 1997).
Având la îndemân ă un arsenal variat de metode reco nstructive, alegerea unei strategii
corecte se bazeaz ă pe evaluarea pacientului și a defectului postope rator (Calhoun, Seikaly,
Quinn 1998). Pentru organizarea și optimizarea planului de realizare a reconstruc ției,
chirurgul va avea în vedere urm ătoarele elemente cheie (Patel , Sykes 2011):
• Analiza defectului postoperator facial și a caracteristicilor bazate pe culoarea, textura,
tegumentului, grosimea, structura, localizarea și subunit ățile estetice interesate
(Burget, Menick 1985; Burget 1999). Dac ă defectul are o suprafa ță mai mare decât
jumătate din subunitatea anatomic ă interesat ă, excizia în total itate a acesteia va

5 
 permite ob ținerea unor rezultat e estetice mai bune și ascunderea cicatricilor la limitele
dintre aceste subunit ăți estetice. Evaluarea planurilor an atomice interesate de defectul
postoperator este deosebit de important ă când avem de a face cu interven ții de
reconstruc ție ale pleopelor, piramidei nazale sau buzelor. Refacerea unor astfel de
defecte va respecta existen ța unui plan intern (cum este conjunctiva sau mucoasa), a
unui plan anatomic de suport (ce poate fi reprezentat de planul muscular, cartiginos
sau osos) și unui plan superficial sau de învelis – cutanat. Nerespectarea planurilor
annatomice în efectuarea reconstruc ției va avea ca rezultat aplatizarea sau retrac ția
structurilor ref ăcute. În concluzie, se va încerca pe cât pos ibil refacerea tuturor
planurilor anatomice interesate pentru a ob ține rezultate optime func ționale și estetice.
• Odată evaluat defectul postoperator, op țiunile de reconstruc ție vor fi evaluate gradual,
în funcție de complexitatea lor, de la simplu la complex: vindecarea per secundam,
sutura primară , grefarea cu piele liber ă, lambouri locale, regionale sau la distan ță,
lambouri liber transferate. Ideal este a stabili mai mu lte variante de reconstruc ție
pentru închiderea aceluia și defect, pentru a preîntâmpina situa țiile neprev ăsute care
pot apărea pe parcursul oric ărui act operator
• În alegerea metodei de reconstruc ție este esen țial a avea în vedere anatomia
topografic ă a feței, potențialele zone de unde se pot recolta lambouri și elementele
care nu pot fi distorsion ate: linia de inser ție a firelor de p ăr, marginea ciliar ă liberă ,
cantusul intern sau extern, vârful nasului, marginea alar ă , lobulul urechii, filtrum,
vermillonul, comisura bucal ă. Zonele care ofer ă țesuturi suficiente și de bună calitate
pentru lambouri sunt regiunile frontal ă, geniană, submentonier ă și cervicală (Calhoun,
Seikaly, Quinn 1998)
• După alegerea zonelor din care se pot recolta lambouri, acestea tre buie realizate astfel
încât inciziile efectuate pentru crearea lor s ă coincidă sau să fie paralele cu liniile de
tensiune (Larrabee 1990). Zonele cele ma i bune pentru plasare cicatriclor sunt
șanțurile melolabiale, supratarsale, la bio-mentonier, linia cutaneo-mucoas ă și cea a
inserției firelor de p ăr.
• Starea generală a pacientului trebuie evaluat ă și luată în considerare în stabilirea
metodei de reconstruc ție, care poate fi complicat ă de prezen ța terenului iradiat, a
statusului imunocompromis, a diabetului zahar at sau fumatului. În astfel de situa ții, se
va opta pentru modalitatea de plastie care va garanta viabilitatea țesuturilor, și nu
aspectul estetic.

Scopul chirurgiei reconstructive a ultimilor ani a fost de a ob ține rezultate estetice și
funcționale cât mai bune cu pre țul unor sechele minime la nivelul regiunilor donatoare ale
lambourilor. Chirurgia oro-maxilo-facial ă este unul dintre marii be neficiari ai progreselor
înregistrate atât de tehnicile chirurgicale, dar și de medicin ă în general, de anestezia și terapia
intensivă în particular.
Am considerat c ă este oportun ă o scurtă descriere a posibilit ăților reconstitutive,
pentru a putea crea o imagine coerent ă a alternativelor terape utice avute la dispozi ție, în
vederea ob ținerii unor rezultate postoperatorii optime. O bun cunoa ștere a antomiei regiunilor
extremității cefalice este esen țială pentru în țelegerea posibilit ăților de utilizare ale structurilor
anatomice de la acest nivel dar și pentru îmbun ătățirea tehnicilor chirur gicale ori pentru
găsirea unor noi indica ții terapeutice.
Ca urmare, am considerat necesar ă atât trecerea în revist ă a cunoștintelor existente în
momentul de fa ță în domeniul modalităț ilor de plastie ale defectelor postoperatorii, dar și
realizarea unui studiu privind particularit ățile reconstruc ției la o serie de pacien ți din Clinica
de Chirurgie Oral ă și Maxilo-Facial ă din Iași. Aceste studii referitoare la metodele de
reconstruc ție utilizate au, de altf el, o aplicabilitate practic ă directă deoarece, printr-o preg ătire
corespunz ătoare a pacien ților în vederea interven ției chirurgicale dar și prin contraindicarea

6 
 utilizării unor anumite vari ante de reconstruc ție la anumi ți pacienți datorită particularit ăților
defectului postoperator sau prezenț ei comorbidit ăților, au fost limitate e șecurile
postoperatorii. Am avut în vedere c ă cele mai multe cazuri au fost reprezentate în general de
persoane în vârst ă, cu o patologie asociat ă, specifică vârstei și condiției sociale și care au
provenit în special din mediul rural . Din acest motiv, am considerat în majoritatea cazurilor
că metoda de acoperire a pierderii de substan ță postoperatorie trebuie s ă fie cea mai simpl ă,
cea mai redus ă ca timp operator și cu șansele cele mai mari de reu șită, în compara ție cu
variante mai laborioase, care necesit ă interven ții chirurgicale îndelungate și îngrijiri
prelungite.

CAPITOLUL VI
SCOPUL ȘI OBIECTIVELE CERCET ĂRII. ALC ĂTUIREA
LOTURILOR DE PACIEN ȚI. METODOLOGIA CERCETĂ RII.

VI.1. Introducere
În ultimii ani, cancerul tegumentar a atins propor ții epidemice. Funda ția pentru Cancer
Cutanat din Statele Unite estimeaz ă că unul din 6 americani vor dezvolta o leziune cutanat ă
malignă în decursul vie ții (Garner, Macmillian R odney 2000). Teama de apari ție a bolii a
trezit con știința publică asupra pericolului expunerii la radia țiile solare. Cu toate acestea,
incidența cancerului cutanat este în continu ă creștere. Atât medicii cât și politicienii din țări cu
o inciden ță importantă a acestei afec țiuni cutanate, cum sunt Australia sau Statele Unite, au
inițiat și promovat programe de screening la nivel local, statal și național, în scopul unei mai
bune supravegheri a ratei îmboln ăvirilor. Rezultatul implement ării acestor programe de
screening a fost scă derea morbidit ății și mortalității asociate cancer ului cutanat.
Cancerul cutanat nonmelanocitar include carcinoamele bazocelulare, scuamocelulare
și alte tipuri de carcinoame derivate din structurile anexe ale tegumentului, însumând
aproximativ 90% din totalul neoplaziilor maligne ale tegumentului (Skidmore, Flowers 1998).
Prevalența acestor dou ă tipuri de leziuni cutanate, bazocelulare și scuamocelulare, este
impresionantă oriunde în lume, dar în m od particular este crescut ă în regiunile mai apropiate
de Ecuator. Este imperativ ne cesar ca practicienii de medicin ă primară să recunoasc ă aceste
leziuni și să direcționeze pacien ții spre departamentele medicale de specialitate pentru
confirmarea diagnosticului și efectuarea tratamentului. Ratele de vindecare a acestor forme de
carcinoame cutanate sunt de aproxi mativ 98%, astfel încât prin urm ărirea postoperatorie
atentă a acestor pacien ți, pericolul disemin ării bolii în organism este, cel pu țin teoretic,
eliminat (Hochman, Land 1999). Totu și, trebuie avut în vedere faptul c ă, uneori, în ciuda unui
tratament precoce efectuat, unele forme de carcinoame cutanate nonmelanocitare pot fi
agresive local, ducând la desfi gurarea pacientului, afectarea func ționalității și implicit, la
costuri importante de îngrijire medical ă.
Odat ă stabilit diagnosticul de carcinom cutanat, scopul tratamentului const ă în
eradicarea tumorii cu ob ținerea unor rezultate func ționale și cosmetice acceptabile. Alegerea
metodei de tratament depinde de o serie de factori, începând cu vârsta pacientului, starea generală de sănătate și preferni ța acestuia pentru o anumit ă modalitate terapeutic ă. Este
necesar a avea în vedere dimensiunea, localizarea și tipul histopatologic al tumorii, precum și
relația sa cu structuri anatomice importante. Tratamentele efectua te anterior precum și
prezența unei recidive a tumorii influen țează de asemenea op țiunea terapeutic ă.
Extirparea chirurgical ă este cea mai frecvent utilizat ă și cea mai radical ă modalitate
terapeutic ă a carcinoamelor cutanate ale feț ei. La pacien ții cu leziuni cutanate carcinomatoase
de dimensiuni mici sau medii sau cu anumite localiz ări, este o metod ă rapidă și facil de

7 
 efectuat, chiar și în condiț ii de chirurgie de ambulator; interven ția se paote practica cu
anestezie loco-regional ă; timpul de vindecare dup ă închiderea defectului postoperator prin
sutură primară este relativ scurt, iar rezultatele cosmetice și funcționale sunt în general bune.
Piesa postoperatorie este evaluat ă anatomo-patologic pentru stabilirea tipului histologic al
tumorii și evaluarea radicalit ății interven ției prin analiza marg inilor de excizie.
În unele cazuri îns ă, extirparea chirurgical ă poate fi o interven ție de durat ă și necesită
pregătire și abilități speciale din partea operatorului, atât pentru ob ținerea radicalit ății
intervenției, cât și pentru reconstruirea defect ului postoperator rezultat.
Chirurgia ablativ ă practicat ă în leziunile carc inomatoase ale fe ței se soldează deseori
cu defecte postoperatorii ce necesit ă reconstruc ție imediat ă. Reconstruc ția chirurgical ă de la
nivelul fe ței a fost și continuă să fie o mare provocare pent ru chirurgul plastician. Fa ța este o
structură extrem de dificil de reconstruit, datorit ă funcțiilor sale multiple și complexe.
Defectele din aceast ă regiune pot avea un efect psihologi c puternic asupra pacientului din
punct de vedere estetic, dar pot avea impact și asupra func ționalității sale, influen țând în mod
esențial calitatea vie ții. Fața este zona cea mai expus ă în societate, iar posibilit ățile de
mascare ale diformit ăților de la acest nivel sunt reduse.
Descoperirile remarcabile în cercetare, tehnologie și experien ță clinică medicală în
ultimele decenii au impus și dezvoltarea similar ă a tehnicilor de chir urgie reconstructiv ă.
Fiecare pacient trebuie privit și tratat individual. Tre buie cunoscute particularit ățile
regiunii operate și anticipate eventualele lor transform ări morfologice și funcționale. De
asemenea, trebuie cunoscute princi piile cardinale ale ch irurgiei reconstructiv e, iar respectarea
lor este strict obligatorie.
Reconstruc ția trebuie abordat ă sistematic, având în vedere mai întâi metodele cele mai
simple și apoi din ce în ce mai complexe, în func ție de aspectul local postexcizional. De multe
ori însă, mai ales la nivelul fe ței, se utilizează tehnici dintre cele mai complexe pentru a ob ține
un rezultat funcț ional și estetic foarte bun. Se poate defini o adev ărată piramidă a tehnicilor
reconstructive: ci catrizarea dirijat ă, sutura direct ă, grefele de piele, lambourile locale,
lambourile de la distan ță (regionale sau transferate liber microchirurgical).
Principala dificultate în chirurgia reparato rie a regiunii cervico-faciale o constituie
plastia defectelor care interesează mai multe planuri anatomice ale fe ței. Aceast ă situație
impune rezolvarea defectelor cu ajutorul lambourilor, considerându-se ca fiind metoda
capabilă să refacă satisfăcător pierderile de substan ță. Principiul de bază al chirurgiei
reconstructive este de a înlocui țesuturile excizate cu țesuturi similare. Acest principiu impune
evaluarea exact ă și detaliat ă a defectului, din punct de vedere al localiz ării, formei,
dimensiunii și profunzimii. Maniera de acoperi re a pierderilor de substan ță trebuie aleas ă cu
atenție, punând în balan ță pe de o parte calitatea plastiei, iar pe de alt ă parte prejudiciile aduse
zonei donatoare.
Scopul chirurgiei reconstructive a ultimilor ani a fost de a ob ține rezultate estetice și
funcționale cât mai bune cu pre țul unor sechele minime la nivelul regiunilor donatoare ale
lambourilor. Chirurgia oro-maxilo-facial ă este unul dintre marii be neficiari ai progreselor
înregistrate atât de tehnicile chirurgicale, dar și de medicin ă în general, de anestezia și terapia
intensivă în particular. Asist ăm în zilele noastre la o adev ărată revoluție în domeniul
modalităților de acoperire a defectelor de substan ță, aceasta debutând cu anul 1982, cand a
început pentru prima dat ă să se vorbeasc ă despre lambourile pe perforante. Din dorin ța
asigurării unei similitudini recons tructive cât mai mari, dar și pentru a reduce morbiditatea
zonei donatoare și a celei receptoare, ca și timpul prelungit operator necesar în cazul
lambourilor libere, a crescut preocuparea de a dezvolta și crește aplicabilitatea lambourilor
locale sau regionale bazate pe perforante. Avantajele lambourilo r pe perforante sunt multiple:
posibilitatea folosirii unor zone donatoar e multiple, libertate mare de a desena și recolta
lambourile, acoperirea defectului cu țesuturi de calitate asem ănătoare, morbiditate minim ă a
zonei donatoare, evitarea sacrific ării unui ax vascular important (necesar ă pentru lambourile

8 
 libere), evitarea unor pozi ții de imobilizare incomode (necesar e în cazul lambourilor de la
distanță), complica ții postoperatorii reduse în cazul unei tehnici de recoltare corecte.
Diversitatea modalit ăților de plastie existente permite chirurgului s ă aleagă pentru
fiecare caz în parte solu ția optimă chirurgical ă, cu repercursiuni minime și cu beneficii
maxime pentru pacient.

VI.2. Scopul și obiectivele cercet ării

Reconstruc ția chirurgical ă de la nivelul capului și gâtului a fost și continuă să fie o
mare provocare pentru chirurgul maxilo-facia l. Regiunea capului es te zona cea mai expus ă în
societate, iar posibilităț ile de mascare ale diformit ăților de la acest nivel sunt reduse.
Defectele din aceast ă regiune, pe lâng ă efectul psihologic asupra pacientului din punct de
vedere estetic, pot s ă aibă impact negativ în ceea ce prive ște vorbirea, alimenta ția, respira ția,
vederea, toate acestea influen țând în mod esen țial calitatea vie ții. Fiecare pacient trebuie privit
și tratat individual. În ultimii ani, în acest domeniu s-au f ăcut numeroase progrese privind
tehnicile de reconstruc ție. În studiul de fa ță s-au avut în vedere metodele de acoperire ale
defectelor secundare exciziilor tumorilo r cutanate. Trebuie subliniat faptul c ă pentru a trata o
astfel de afec țiune este obligatorie o colaborare multidisciplinar ă: chirurg maxilo-facial,
anestezist, anatomopatolog, oncolog.
Prin cercetarea de față am urmărit:

• Analiza clinic ă și statistic ă a inciden ței, caracteristicilor clinice și tipurilor
histopatologice ale carcinoamelor cutanate ale fe ței și compararea acestora cu
datele existente în literatura de specialitate.

• Evaluarea metodelor de reconstruc ție ale pierderilor de substan ță consecutive
extirpării carcinoamelor cutanate ale fe ței utilizate în Clinica de Chirurgie
Orală și Maxilo-facial ă în intervalul 1991-2010. Defectele postoperatorii
rezultate în urma chirurgiei ablati ve tumorale au dimensiuni variate și forme
complexe, ceea ce le face uneori dific il de reconstruit. Ne-am propus
identificarea soluț iei tehnice optime pentru acop erirea pierderilo r de substan ță
ale teritoriului cerv ico-facial în func ție de localizarea, dimesiunea și
profunzimea defectului postoperato r. Pentru aceasta ar fi ideal ă utilizarea unei
metode de reconstruc ție ușor de realizat, cât mai pu țin traumatizant ă pentru
pacient, care s ă furnizeze un țesut identic cu cel ce urmeaz ă să fie refăcut, să nu
determine apari ția de sechele la ni velul regiunii donatoare și să permită
reconstruc țiile compozite. De asemenea, trebuie s ă fie capabilă să refacă
funcționalitatea unor regiuni care prin limitarea func ționalității lor ar conduce
la deficite ale unor func ții extrem de importante: vorbirea, alimenta ția,
respiraț ia, vederea.

• Dificultățile realizării interven țiilor raportate la individualitatea cazurilor.

• Rata complicaț iilor postoperatorii corela te cu patologia general ă asociată.

VI.3. Alc ătuirea loturilor de pacien ți. Metodologia cercet ării

În cercetarea medical ă, dovedirea unei ipoteze nu poate fi realizat ă fără aplicarea
calculelor statistice dedicate și utilizarea unor soft-u ri specializate care s ă realizeze acest lucru

sau care s ă permită crearea de algoritmi și metode statistice noi. Sistemele computerizate ajut ă
la interpretarea și interferen ța corectă a concluziilor, prin metode specifice.
O problem ă de bază în domeniul cercet ării medicale este stabilirea m ărimii
eșantionului, adic ă a numărului de cazuri care trebuie lu ate în cercetare. Numai un num ăr
suficient de cazuri ne poate asigura c ă eșantionul cercetat este reprezentativ, în sensul că
rezultatele pot fi concludente pentru întrea ga colectivitate din care provin. Desigur că în
cadrul unui e șantion neomogen, chiar și un număr mai mare de cazuri cercetate poate s ă nu
ducă la un rezultat just, dar acela și rezultat negativ poate s ă ni-l dea și un număr insuficient de
cazuri omogene cercetate.
Alegerea unui num ăr optim de cazuri este important și sub aspectul elimin ării sau
reducerii erorilor. Pentru a stabili riguros m ărimea eșantionului în a șa fel ca acesta s ă fie
reprezentativ, cu erori minime, este necesar ă o cunoa ștere prealabil ă a distribu ției
colectivității după caracteristica principal ă studiată. În cazul în care este necesar ă studierea
unui ansamblu de caracteristic i, problema devine mai grea și se impune pentru simplificare a
se alege doar acele caract eristici (sau acea caracteristic ă) care sunt cele mai semnificative
pentru studiu.
Crearea bazei de date și utilizarea, interpretarea și valoarea metodei statistice din
cercetarea noastr ă , au fost efectuate pe baza literaturii de strict ă specialitate în colaborare cu
Laboratorul de Informatic ă și Chimie Teoretic ă, Universitatea “Alexandru Ioan Cuza”, Ia și.
Prelucrarea datelor ob ținute s-a realizat cu ajutorul programului SPSS 11.0 for Windows.

Operaț iile statistice utilizate au fost:
• Analiza de frecven ță pentru statistici descriptive
• Testul chi p ătrat și tehnica crosstabs pentru compara ții de frecven țe. Testul este un
test neparametric utilizat pentru deduc țiile statistice, în cazul a dou ă sau mai multe
eșantioane extrase al eator dintr-o popula ție și care au o reparti ție de frecven țe diferită
între ele. Acest test compar ă două sau mai multe reparti ții de frecven țe, pentru dou ă
loturi provenite din aceea și populație, deci cu o reparti ție de frecven ță similară dar
având totu și o caracteristic ă diferită. Se iau în considerare cifrele absolute, u șurând
astfel calculul mai laborios al mediei, dispersiei, momentelor. De asemenea testul acesta se aplic ă numai în acele situa ții când evenimentele a șteptate se exclud unul pe
celălalt, în sensul c ă nu este posibil s ă se produc ă decât unul dintre ele. 2χ
Statistica ( χ2) poate fi calculat ă aplicând diverse formule (Mc Nemar, Mantel-
Haenszel, Yates) având în acest caz în vedere valorile frecven țelor. Pentru df=1 (grad
de libertate) și a unei încrederi de 95% avem Chi – pătrat χ2= 3.84 . Dacă valoarea
calculată este mai mare decât aceast ă valoare înseamn ă că există asociere și expunerea
are influen ță asupra maladiei studiate ( Spircu , Țigan 1997; Tudorel, Stancu 1995).
Scopul aplică rii testului chi-p ătrat este verificarea asocierii dintre dou ă
variabile nominale, categoriale sau compararea de frecven țe între dou ă eșantioane
independente. Testul chi-p ătrat calculeaz ă diferența dintre frecven țele observate și cele
așteptate pentru fiecare dintre celulele tabelului de încruci șare a celor dou ă variabile.
Dacă diferențele sunt zero atunci cele dou ă variabile sunt independente iar dac ă
diferențele sunt mari atunci rezu ltatul la testul chi-p ătrat tinde să fie semnificativ
statistic și prin urmare am putea spune ceva desp re gradul de asociere a celor dou ă
variabile.
• Analiza de varian ță ANOVA One-Way pentru compararea mediilor între mai mult de
două grupuri independente. Metoda ANOVA One-Way este o metodă echivalent ă
testului t pentru e șantioane independente și se aplic ă atunci când variabila
independent ă este de tip nominal sau ordinal, cu trei sau mai multe categorii.
Scopul acestei metode îl reprezint ă testarea diferen țelor între mediile a trei sau
mai multe grupuri independente. Cateogriile variabilei independente pot fi atât condi ții
9

10 
 experimentale (de exemplu, grup de control, tratament 1, tratament 2) – în cazul
planurilor experimentale –, cât și categorii naturale (de exemplu, tipul de complica ții:
hematom, necroz ă, dehiscen ță, infecț ie) sau construite (grupuri de subiec ți cu infec ție
de nivel ridicat, mediu sau sc ăzut).
Modul de operare a tehn icii ANOVA are la baz ă analiza diferitelor surse din
care apare varia ția în scoruri: varian ța totală = varianța intergrupuri (between-groups
variance) + varian ța intragrupuri (within-g roups variance) = varian ța explicat ă +
varianța neexplicată . Atunci când varian ța explicat ă este mult mai mare decât varian ța
neexplicată , putem considera c ă diferențele dintre grupuri sunt semnificative (testul F
face raportul celor dou ă varianțe). Există două etape în aplicarea ANOVA simpl ă: mai
întâi verifică m dacă există diferențe la nivel global între grupuri (dac ă respingem H 0)
prin intermediul testului F omnibus. Apoi , dacă răspunsul este afirmativ (rezultatul la
testul F omnibus este semnificativ statisti c), pentru a afla car e dintre grupuri difer ă
între ele vom recurge la procedura compara țiilor analitice, multiple prin teste post
hoc, cel mai recomandat în literature de sp ecialitate fiind testul Bonferroni (Dugaciu,
Moise, Doroftei 1998; Gremy 1990; Hazard 1997).
• Testul t pentru e șantioane independente pentru compararea mediilor între dou ă grupuri
independente
• Analiza de varian ță ANOVA factorial ă pentru verificarea influen ței a două variabile
categoriale asupra unei vari abile cantitative. Prin intermediul tehnicii ANOVA
factorială putem analiza efectele a dou ă sau mai multe variabile independente asupra
unei variabile dependente, precum și efecte de interac țiune ale variabilelor
independente asupra variabilei dependente. De exemplu, în cazul a dou ă variabile
independente cu dou ă nivele fiecare, putem verifica dac ă există un efect de dubl ă
interacțiune a celor dou ă variabile independente asupra variabilei de pendente, în
sensul că una dintre variabilele independente influen țează diferit variabila dependent ă
în cele dou ă condiții ale celeilalte variabile independente.
Sursele de varian ță în ANOVA factorial ă sunt: 1. varian ța corespunză toare fiec ărei
variabile independente; 2. varian ța corespunză toare efectelor de interac țiune și
3.varianța eroare sau intragrupuri. Primele dou ă surse reprezint ă varianța intergrupuri.
De exemplu, într-un design cu dou ă variabile independente (A și B), varian ța totală
este descompusă astfel:
• Varianța atribuită variabilei A;
• Varianța atribuită variabilei B;
• Varianța atribuită interacțiunii dintre variabilele A și B;
• Varianța eroare (sau varian ța intragrupuri).
În ANOVA simpl ă (One-Way) exista o singur ă variabilă independent ă și un singur
test F care compara (raporta) varian ța atribuită variabilei independente (varian ța
intergrupuri) cu varian ța intragrupuri. Atunci când varian ța intergrupuri era
semnificativ mai mare decât varian ța intragrupuri, testul F era semnificativ iar efectul
variabilei independente asupra va riabilei dependente (diferen țele între grupuri) era
datorat diferen țelor dintre grupuri și nu erorilor de e șantionare.
În ANOVA factorial ă logica este aceea și. De exemplu, dac ă verificăm influen ța a
două variabile independente (A și B) asupra variabilei dependente, ANOVA compar ă
fiecare dintre cele trei surse de varian ță intergrupuri (cea datorat ă variabilei A, cea
datorată variabilei B ș i cea datorat ă interacțiunii variabilelor A și B) cu varian ța
eroare, calculând trei teste F. Când una dint re cele trei varian țe intergrupuri este
considerabil mai mare decât varian ța eroare, testul F corespunz ător va fi semnificativ.
Vom putea testa astfel:
• efectul variabilei A asupra variabilei dependente – numit și efectul principal al
variabilei A;

11 
 • efectul variabilei B asupra variabilei dependente – numit și efectul principal al
variabilei B;
• efectul de interac țiune a variabilelor A și B asupra variabilei dependente.
Atunci când interac țiunea dintre variabile este semnificativ ă, primordial ă este
interpretarea acesteia iar interpretarea efectelor principale semnificative se va face cu
precauție și doar în cazul în care acestea sunt importante în contextul cercet ării.
Interpretarea unei interac țiuni semnificative se poate face din dou ă perspective – fie a
variabilei A, fie a variabilei B.
Analizarea efectelor principale semnificativ e se face prin intermediul testelor de t
pentru eș antioane independente sa u a testelor Bonferroni precum în ANOVA simpl ă
(Dugaciu, Moise , Doroftei 1998; Gremy 1990; Hazard 1997).
• Coeficientul de corela ție r Pearson pentru analizarea rela ției dintre dou ă variabile
cantitative. Valorile coeficientului de corela ție r pot varia în intervalul [– 1, 1]. O
valoare a lui r pozitiv ă arată că există o corela ție pozitiv ă între cele dou ă variabile,
astfel că odată cu creșterea scorurilor la una dintre variabile tind s ă crescă și scorul la
cealaltă variabilă, și reciproc. Atunci când r ia o valoarea negativ ă rezultă că există o
corelație negativ ă între cele dou ă variabile, astfel c ă o dată cu creșterea scorurilor la
una dintre variabile, scorurile la cealalt ă tind să scadă, și reciproc. De asemenea, r
poate lua și valoarea zero iar în acest caz nu exist ă o corelație între cele dou ă variabile
(Hazard 1997).

În scopul atingerii obiectivelo r propuse în cercetarea noastr ă, am efectuat un studiu pe
un eșantion uman reprezentativ format din 966 de pacien ți diagnostica ți cu carcinoame
cutanate ale fe ței și internați în Clinica Chirirgie Oral ă și Maxilo-facial ă în intevalul 1991-
2010. Eșantionul uman cuprins în cercetarea noastr ă a fost abordat ca me todologie de lucru pe
două direcț ii principale: clinic și statistic informatizat.
Din punct de vedere clinic, selec ția cazurilor am f ăcut-o în raport cu adresabilitatea
pacienților pe perioada desf ășurării studiului.
Ca primă etapă a cercetării noastre, abordarea clinic ă a urmărit să obțină informații de
o înaltă acuratețe despre:
– repartiția pe sexe, mediul de provenien ță și intervale de vârst ă
– tipurile de carcinoame cutanate ale fe ței existente la ace ști pacienți, atât din punct de
vedere al formei clinice, cât și al celei histopatologice
– regiunile anatomice interesa te, dimensiunea leziunilor și modalitatea de tratament
practicată
– la pacienții la care s-a optat pentru extirparea chirurgical ă, s-a analizat dimensiunea și
localizarea pierderii de substan ță rezultate
– tehnica de reconstruc ție a defectelor postoperatorii consecutive tratamentului
chirurgical
– rata de apariț ie a complica țiilor postoperatorii și perioada de spitalizare în func ție de
complexitatea tehnicii de reconstruc ție aleasă
Cercetarea statistic ă a fost posibil ă datorită colaborării cu Laboratorul de Informatic ă
și Chimie Teoretic ă, Universitatea “Alexandru Ioan Cuza” Ia și care ne-a oferit prin crearea
unei baze de date și prin prelucrarea computerizat ă a datelor stocate, o interpretare cît mai
exactă a rezultatelor ob ținute în urma studiul ui clinic precum și o analiz ă a corelațiilor între
diverș i parametri.
Unul dintre domeniile în care informatica și-a dovedit din plin utilitatea este gestiunea
unor cantit ăți mari de informa ție prin intermediul bazelor de date. În cercetarea medical ă,
dovedirea unei ipoteze nu poate fi realizat ă fără aplicarea calculelor statistice dedicate și
utilizarea unor soft-uri specializate care s ă realizeze acest lucru sau care s ă permită crearea de
algoritmi și metode statistice noi. Totu și în cazul unor baze de date extrem de largi, pot

12 
 apărea probleme de relevan ță științifică nu la nivelul corela țiilor, ci doar al inciden țelor
datorită volumului mare de intr ări , adică de pacien ți.
Pentru a elimina aceste impedimente și pentru a ob ține o sugestivitate maxim ă a
rezultatelor , aplica țiile statistice pe parcursul cercetă rilor noastre le-am limitat la loturi mai
mici de pacienț i care au f ăcut obiectul unor studii “ țintite”.
Prima parte a cercet ării personale a avut ca obiectiv principal determinarea inciden ței
fiecărui tip de carcinom cutanat ale fe ței și identificarea formelor clinice și histopatologice.
Acest studiu a fost efectua t pe un lot mare de pacien ți, format din 966 de subiec ți. Am analizat
frecvența apariției carcinoamelor cutanate raportat ă la sexul pacien ților, grupa de vârst ă,
mediul de provenien ță, expunerea la eventua li factori de risc.
Dat ă fiind frecven ța mare a carcinoamelor cutanate nonmelanocitare, am evaluat
tipurile de leziuni carci noamatoase cu originea în structurile epiteliale ale tegumentului, și
anume carcinoamele bazocelulare, scuamocelular e, carcinoamele provenite din structurile
anexe ale tegumentului, carcinoamele cu celule Merkel. Metastazele unor tumori maligne cu
alte localiz ări, deși puțin frecvente, au fost incluse în st udiu. Pentru fiecare tip de carcinom
am analizat reparti ția pe sexe, grupe de vârst ă și medii de provenine ță; formele clinice cele
mai frecvent întâlnite în practica clinic ă și principalele tipuri hist opatologice. Cu ajutorul
metodelor statistice specifi ce, am comparat reparti ția frecven țelor și corelațiile între variabile
diferite.
Urm ătoarele capitole ale cercet ării personale au avut ca tem ă evaluarea metodelor de
reconstruc ție a defectelor postoperatorii consecutive extirp ării leziunilor carcinomatoase
analizate anterior. Au fost analizate 4 loturi de pacien ți la care s-au aplicat modalit ăți diferite
de reconstruc ție, și anume: grefe de piele liber ă, lambouri locale, lambouri loco-regionale și
lambouri la distan ță. Pentru fiecare lot s-au analizat dimensiunea și localizarea defectului
postoperator, considerentele din care s-a optat pentru o anumită variantă de plastie în
detrimentul altora, rata de apari ție a complica țiilor și implicațiile afecțiunilor generale ale
pacienților sau al unor obiceiuri nocive în apari ția acestora.

CAPITOLUL VII

STUDIU CLINICO-STATISTI C PRIVIND ASPECTELE
EPIDEMIOLOGICE, CLINICE ȘI HISTOPATOLOGICE ALE
CARCINOAMELOR CUTANATE ALE FE ȚEI

Carcinoamele cutanate nonmelanocitare ale fe ței includ o mare varietate de leziuni
maligne cu originea în mai multe structuri ale tegumentului: keratinocite bazale ale tegumentului, keratinocitele epidermice, celulele Merkel din stratul bazal al epidermului,
elementele componente ale structurilor anexe ale pielii sau pot reprezenta disemin ări
secundare ale unor carcinoame cu alte localiz ări.
Se pot dezvolta pe tegumentul s ănătos, sau prin transformarea malign ă a unor leziuni
cutanate preexistente, cunoscute su b numele de leziuni precanceroase. Implicarea factorilor
carcinogenetici externi în eti opatogenia acestora este cert ă.
Metastazele cutanate sunt relativ frecvent identificate înaintea tumorii primare și
prezența lor reprezint ă o oportunitate pentru dia gnosticarea precoce a acesteia și pentru
creșterea speran ței de viață a pacien ților. Mai mult, prezen ța metastazelor cutanate are
importanță majoră în stadializarea neoplaziei și indicația de tratament.

13 
 

VII.1. Scopul studiului

Pornind de la aceste date, ne-am propus:

• Stabilirea distribu ției după sex, vârst ă mediul de provenien ță al pacien ților
• Precizarea antecedentelor medicale ale pacien ților care ar fi put ut participa la
etiopatogenia afec țiunii maligne studiate
• Identificarea tipurilor de carcinoame cutanate (carci nom bazocelular, carcinom
scuamocelular, carcinom de structur ă anexă a tegumentului, carcinom cu
celule Merkel, metastaz ă cutanată)
• Identificarea celor mai frecvente forme clinice și anatomo-patologice ale
carcinoamelor cutanate studiate
• Corelația dintre formele clinice și histopatologice ale carcinoame cutanate ale
feței și sexul, vârsta și mediul de provenien ță al pacien ților care au participat
la studiu
În acest scop am întreprins un studiu retrospectiv pe o perioad ă de 20 ani, ianuarie
1991 – decembrie 2010.

VII.2. Material ș i metodă

În vederea identific ării principalelor aspecte epidemiologice, clinice și histopatologice
ale carcinoamelor cutanate, am întreprins un studiu pe durata a 20 ani (ianuarie 1991-
decembrie 2010).
În intervalul ianuarie 1991- decembrie 2010, în Clinica Chirurgie Oral ă și Maxilo-
facială Iași au fost interna ți și diagnostica ți cu carcinoame cutanate 966 pacien ți. Datele
referitoare la pacien ți au fost colec ționate din foile de observa ție aflate în arhiva Clinii de
Chiurgie Maxilo-facial ă a Spitalului Clinic Jude țean de Urgen ță ”Sf. Spiridon” Ia și. Au fost
selectate numai cazurile confirmate histologi c în Laboratorul de Anatomie Patologic ă si
Citologie din acest spital pe parcursul anilor lua ți în studiu, a c ăror eviden ță se regăsește în
registrele de diagnostic histopa tologic. Tipurile de carcinoame cutanate avute în vedere în
studiul nostru au fost carcinom ul bazocelular, carcinomul scuamocelular, carcinoamelor
structurilor anexe ale tegumentului , carcinomul cu celule Merkel și metastazele cutanate ale
carcinoamelor cu alte localiz ări. Pentru fiecare din cazurile in cluse în lotul de studiu am
reținut: date de identificare (nume, pren ume, sex, vârsta), mediul de provenien ță,
antecedentele coredo-laterale semnificative ale pacien ților, diagnosticul clinic și anatomo-
patologic, localizarea tumorii, perioada de evolu ție a leziunii până la momentul prezent ării.
 
VII.3. Rezultate

Din totalul de pacien ților spitaliza ți în Clinica Chirurgie Oral ă și Maxilo-facial ă în
intervalul 1991-2010, 966 au fost diagnostica ți cu leziuni carcinomatoase cutanate ale fe ței și
gâtului.
a) Distribuț ia pacien ților pe anii de studiu

Frecvența apariției carcinoamelor cutanate ale fe ței de-a lungul anilor este
neregulată , iar num ărul cazurilor diagnosticate ș i tratate chirurgical a crescut în ultimii ani
(2005-2010).

Tabelul VII.1. Frecven ța numărului total de pacien ți și a numărului de pacien ți cu carcinoame
cutanate, diferenț iat pentru fiecare an

Ani Numărul total de pacien ți Numărul de pacien ți cu
carcinoame cutanateProcente
1991 2907 8 0.8 %
1992 3022 19 2.0 %
1993 2567 11 1.1 %
1994 2435 15 1.6 %
1995 2346 15 1.6 %
1996 2109 16 1.7 %
1997 2248 41 4.2 %
1998 1995 27 2.8 %
1999 1989 29 3.0 %
2000 2479 26 2.7 %
2001 2471 50 5.2 %
2002 2432 50 5.2 %
2003 2293 66 6.8 %
2004 2450 70 7.2 %
2005 2370 82 8.5 %
2006 2471 77 8.0 %
2007 2818 93 9.6 %
2008 2652 96 9.9 %
2009 2689 98 10.1 %
2010 2731 77 8.0 %
Total 966 100 %

În figura VII.1 am repr ezentat grafic distribu ția procentual ă a cazurilor de carcinoame
cutanate ale fe ței diferen țiat pe ani.

0.8% 2%1.1%1.6%1.6%
1.7%
4.2%
2.8%
3%2.7% 
5.2% 
5.2%
6.8%
7.2%8.5%8%9.6%9.9%10.1%8%anul 1991
anul 1992
anul 1993
anul 1994
anul 1995
anul 1996
anul 1997
anul 1998
anul 1999
anul 2000
anul 2001
anul 2002
anul 2003
anul 2004
anul 2005
anul 2006
anul 2007
anul 2008
anul 2009
anul 2010
Figura VII.1 . Reprezentarea grafică a lotului de pacien ți în funcție de ani
14

b) Distribuț ia pacien ților în func ție de sex

Din totalul pacien ților spitaliza ți în aceast ă perioadă , 511 reprezentând 52,9% au fost
pacienți de sex masculin, iar 455 însumând 47,1 % di n cazuri au fost de sex feminin (tabel
VII. 2). Raportul între sexe a fost de 1,12 în favoarea b ărbaților. Se observ ă așadar o uș oară
predominen ță la sexul masculin.

Tabelul VII.2. Frecven ța și procentul pacienț ilor cu carcinoame cutanate în func ție de sex

Sex Num ăr cazuri Distribuție procentual ă
Masculin 511 52,9 %
Feminin 455 47,1 %
Total 966 100 %

Aceste date sunt reprezentate grafic în figura de mai jos (Figura VII.2).

Figura VII.2. Prezentarea grafic ă a lotului de pacien ți în funcție de sex .

c) Distribuț ia pacien ților în func ție de grupa de vârst ă

În studiul efectuat, s-a constatat apari ția carcinoamelor cutanate ale fe ței între 36 și
94 de ani, cu o prevalen ță între 70 și 79 de ani, unde afecteaz ă 292 de pacien ți (30,2%),
urmată de grupa de vârst ă 60-69 de ani (282 pacien ți- 29,2%) (tabel V II.3). Cel mai redus
număr de pacien ți s-a constatat la grupele de vârst ă sub 40 de ani (17 cazuri – 1,8%) și peste
90 de ani (14 cazuri – 1,4%). Vârsta medie la care a fost diagnosticat ă boala a fost de 68 de
ani.
Tabelul VII.3. Frecven ța și procentul pacienț ilor cu carcinoame cutanate în func ție de vârst ă

Vârsta Num ăr cazuri Distribuție procentual ă
Până în 40 de ani 17 1,8 %
40-49 ani 56 5,8 %
50-59 ani 153 15,8 % 52,9 % 47,1%  
masculin
feminin
15

60-69 ani 282 29,2 %
70-79 ani 292 30,2 %
80-89 ani 152 15,7 %
Peste 90 de ani 14 1,4 %
Total 966 100 %

1 1,4%,8% 5,8%
15,8%
29,2%30,2%15,7%
până în 40 de ani
40-49 ani 
50-59 ani 
60-69 ani 
70-79 ani 
80-89 ani 
peste 90 de ani
Figura VII.3. Prezentarea grafic ă a lotului de pacien ți în funcție de vârst ă

d) Distribuț ia pacien ților în func ție de mediul de provenien ță

Diferenț iat în func ție de mediu de reziden ță, lotul de subiec ți conține 652 pacien ți
(67,5%) din mediul rural și 314 pacien ți (32,5%) din mediul urban (t abel VII.4). Aceste date
sunt prezentate și în figura VII.4.

Tabelul VII.4. Frecven ța și procentul pacien ților cu carcinoame cutanate ale fetei în func ție de
mediul de provenient ă

Mediu Num ăr cazuri Distribuție procentual ă
Rural 652 67,5 %
Urban 314 32,5 %
Total 966 100 %

16

67,5%32,5%
rural
urban
Figura VII.4. Prezentarea grafic ă a lotului de pacien ți în funcție de mediul de provenient ă

e) Distribuț ia cazurilor în func ție de localizarea leziunilor

Rezultatele studiului au ar ătat că din cei 966 de pacien ți, în 15% din cazuri au fost
prezente carcinoame cutanate cu localiz ări multiple (tabel VII.5).

Tabelul VII.5. Frecven ța și procentul pacien ților cu carcinoame cutanate în func ție de
localizare

Localizare Num ăr cazuri Distribuție procentual ă
Regiune frontal ă 66 6,83 %
Regiune sprâncenar ă 20 2,07 %
Regiune temporală 82 8,48 %
Piramida nazal ă 191 19,77 %
Regiune palpebral ă 22 2,27 %
Regiune geniană 182 18,84 %
Regiune maseterină 62 6,41 %
Pavilion auricular/ regiuni
perieauriculare 19 1,96 %
Regiune parotidian ă 28 2,89 %
Regiune labială 62 6,41 %
Regiune mentonier ă/submentonieră 48 4,96 %
Regiune submandibular ă 23 2,38 %
Regiune cervical ă 38 3,93 %
Localizări multiple 123 12,73 %
Total 966 100 %

Cele mai multe cazuri au fost constatate la nivelul piramidei nazale – 191 cazuri
(19,77%) și cele mai pu ține la nivelul pavilionu lui auricular – 19 cazuri (1,96%). În ordinea
frecvenței, după piramida nazal ă urmează regiunea genian ă (18,84%) și regiunea temporal ă
(8,48%). Alte regiuni anatomice ale fe ței interesate în propor ție mai redus ă au fost regiunea
17

sprân
(figuncenară (2,
ura VII. 5). ,07%), reg iiunea paro ttidiană (2,889%) și reegiunea su bbmandicula rră (2,38% ))

1,96%2,89%6,41%4,96%2,38%3,93%

cazur
VII.6
17, r

Figura V I
f) Distr
Am con s
ri reprezen t
6). Pe ulti m
espectiv 9 c
Tabelul V
leziunii m
Tipul t u
Carcino m
Carcino m
Carcino m
Carcino m
Metasta z
Total II.5. Prezent a
leziu n
ribuția caz u
statat că pe
tând 73,4 %
mele locuri s
cazuri, adic ă
VII.6. Frecv e
maligne
umorii
m bazocelul a
m scuamoc e
m structuri a
m cu celule M
ze cutanate
6,41%
area grafic ă a
nii maligne .
urilor în f u
e primul lo c
%, urmat de
se situează m
ă 1,8% și 0,
ența și proc e
ar
elular
anexe
Merkel
6
18,8 412,73%
a lotului de p
uncție de ti p
c ca frecv e
carcinomu l
metastazal e
,9% din tot a
entul pacie n
Număr c
709
121
110
9
17
966
6,83%2,07
4%
pacienți în f u
pul carcin o
ență s-a sit u
l scuamoce
e cutanate și
alul cazuril o
nților cu car c
cazuri
9

0
6
%
8,48%
19,77%
2,27%
uncție de loc a
omului cut a
uat carcino m
lular – 121
i carcinom u
or studiate (
cinoame cut a
Distribu
Reg
Reg
Reg
Piram
Reg
Reg
Reg
Pavil
Regi
Regi
alizarea
anat
mul bazoce
cazuri (12
ul cu celule
(figuraVII. 6
anate în fun
ție procent u
73,4 %
12,5 %
11,4 %
0,9 %
1,8 %
100 %
frontală
sprâncenar ă
temporală
mida nazală
palpebralăgeniană
maseterin ă
ion auricular
iune parotidi
iune labială
18lular – 70 9
,5%) (tabe l
Merkel, c u
6).
cție de tipu l
uală
ă
ană
9
l
u
l
8

73,4%12,5%11,4%0,9%1,8% Carcinom bazocelula r
Carcinom scumaocelular
Carcinom de structuri anexe
Carcinom cu celule Merkel
Metastaze cutane  
Figura VII.6. Prezentarea grafic ă a lotului de pacien ți în funcție de tipul de tumorii maligne
 
VII.4. Discuț ii

Cancerele cutanate non-melanocitare sunt în prezent cele mai frecvente tipuri de
cancere la popula ția caucazian ă; incidența lor a crescut constant în întreaga lume în ultimele
decenii în contextul agresiunii actinice și a creșterii expunerii la al ți carcinogeni, cu varia ții
geografice în func ție de clim ă, expunerea la soare și fototip cutanat.

VII.4.1.Aspecte epidemiologice ale carcinoamelor cutanate ale feț ei

În medie, inciden ța carcinoamelor cutanate nonmelanocitare în rândul popula ției
caucaziene a crescut cu 3-8 % pe an în ultimele 4 decade. În Danemarca, inciden ța a crescut
de aproape 3 ori din 1970 (Jensen, Lamberg 2010). Peste 46 000 de cazuri noi de cancer
cutanat sunt raportate anual în Marea Br itanie (Tobias, Hochhauser 2010). Inciden țe foarte
mari au fost raportate în Australia (1170/100 000), frecven ța apariției cancerului cutanat fiind
crescută în special la persoanele peste 60 ani (Staples, Elwood, Bu rton 2006). În Suedia, sunt
diagnosticate anual aproximativ 30.000 de cazuri noi de cancer de piele (Hanahan , Weinberg
2000).
În România cancerul cutanat a reprezentat 10,8% din totalul cancerelor în 2005,
reprezentând 1765 cazuri noi, iar 32 580 pacien ți se aflau în acel moment în eviden ță
(Pătrașcu 2009).  
Rezultatele celor 966 pacien ți evaluați în acest studiu, coincid cu cele din literatura
națională si interna țională în ce priveste factorii favorizan ți, cresterea inciden ței în ultimii ani,
repartiția pe sexe a pacien ților, medii de provenien ță si pe grupe de vârst ă a acestora în
momentul diagnosticului.
Carcinomul bazocelular a fo st diagnosticat la 709 pacien ți, reprezentând 73,4% din
totalul pacien ților luaț i în studiu. Majoritatea referin țelor din literatura de specialitate
consemneaz ă faptul că acest tip de carcinom cutanat reprezint ă peste 70 % din totalul
leziunilor maligne ale tegumentului ( Chuang 1995; Armstrong, Kricker 2001; Gonzales M,
Erdei E, Berwick 2008; Almeida CA, Barry 2010). În ultimele 4 decade s-a observat o creștere a inciden ței arcinomului bazocelular cu 2 -10% pe an în rândul populaț iei caucaziene
19

20 
 (Karagas, Weinstock, Nelson 2006). Finla nda a raportat unele din cele mai sc ăzute inciden țe,
între 45 și 49 cazuri la 100 000 locuitori (Hannuksela-Svahn, Pukkala, Karvonen 1999). Cea
mai mare inciden ță s-a regăsit în nordul Australiei, fiind cuprins ă între 1259 ș i 2145 cazuri la
100 000 locuitori (Staples, Elwood, Burton ș i col., 2006).
Din 709 de cazuri studiate, 380 (53,59%) au fost pacien ți de sex masculin, iar 329
(46,41%) de sex feminin. Am observat inciden ța maximă la grupa de vârstă 70-79 ani, unde
afectează 223 de pacien ți (31,5%), urmat ă de grupa de vârstă 60-69 de ani (201 cazuri –
28,3%). Incidenț a apariț iei bolii în rândul pacien ților de sex masculin este de 1,1-1,9 ori mai
mare decât la femei (Jensen, Lamberg, Olesen 2010). Levi a afirmat c ă leziunile cutanate
maligne cu celule bazale sunt mai frecvente la pacien ții peste 60 de ani, iar în 57% din cazuri
apar la personale de sex masculin ( Levi 2001). Nikpour, într-un studiu efectuat pe 287
pacienți cu carcinoame bazocelulare, a observat c ă acesta a afectat preponderent pacien ții
peste 45 ani (192 cazuri – 66,90%) (Nikpour 2005). Unele studii au demonstrat c ă la pacien ții
cu vârste mai mici de 50 ani, inciden ța este mai mare la sexul feminin (Hoey, Devereux,
Murray și col., 2007; Brewster, Bhatti, Inglis și col., 2007). Christenson și colaboratorii au
remarcat o cre ștere îngrijor ătoare a carcinoamelor bazo-celulare la femeile sub vârsta de 40 de
ani ( Christenson 2005). Vârstele extreme sunt mai pu țin frecvente, fapt eviden țiat atât în
literatură, cât și în studiul nostru, unde doar 1,1% din pacien ți au aparținut grupei de vârst ă
peste 90 de ani ( Majda, Sanda, Vesna, Mladen 2003).
Carcinomul scuamocelular ocup ă locul al 2-lea ca frecven ță după carcinomul
bazocelular, reprezentând peste 20% din totalul tumorilor maligne ale pielii (Nouri, Patel,
Singh 2008). În Statele Unite sunt diagnosticate 1 milion de cazuri de carcinoame cutanate,
din care carcinoamele scuamocelulare reprezint ă aproximativ 200 000 de cazuri (Geller,
Annas 2003) . Holme și colaboratorii au raportat o cre ștere a inciden ței carcinomului
scuamocelular în Țara Galilor cu 16% într-o perioad ă de 10 ani (Holme, Malinovszky,
Roberts 2000). Finlanda a raportat cele mai sc ăzute inciden țe. Între 1991 și 1995, au fost
diagnosticate între 4 și 7 cazuri la 100 000 locuitori (Hannuksela-Svahn, Pukkala, Karvonen
1999). Australia a raportat cele mai crescute inciden țe. În 2002 în nordul Australiei au fost
diagnostica ți între 429 și 1240 cazuri la 100 000 locuitori (Staples, Elwood, Burton și col.,
2006). Miller ș i colaborat ării au estimat c ă în 1994, riscul de a dezvolta un carcinom
scuamocelular era cuprins între 7 și 10% (Miller, Weinstock 1994).
Sunt și studii care indic ă o scădere a inciden ței carcinoamelor scuamocelulare (Stern
1999).
Carcinomul scuamocelular este mai frecvent la indivizii peste 45 de ani, la sexul
masculin și la persoanele cu fenotip cutanat I și II (American Cancer Society 2003; Ceylan,
Ozturk, Alper 2003). Inciden ța carcinoamelor scuamocelulare cre ște dramatic cu vârsta pentru
ambele sexe. La sexul masculin s-a observat incidenț e de 1,1-2,9 ori mai mai mari, cu
excepția personelor cu vârste mai mici de 40 de an i, la care unele stud ii nu au raportat varia ții
semnificative în func ție de sex (Harris, Griffith, Moon 1996; Hoey, Devereux, Murray și col.,
2007).
În studiul nostru am g ăsit 121 de cazuri de carcinoame scuamocelulare, reprezentând
12,5%. Pacien ții de sex masculin au fost în num ăr de 53, reprezentând 43,8%, iar 68 cazuri,
însumând 56,19% din au fost de sex feminin. Reparti ța pacien ților cu carcinoame
scuamocelulare din lotul de studiu, în func ție de grupele de vârst ă, a arătat că acest tip de
carcinom cutanat are un maximum de frecven ță la grupa de vârst ă 60-69 ani, unde afecteaz ă
53 de pacien ți (43,8%), urmat ă de grupa de vârst ă 70-79 de ani (24 cazuri – 19,8%).
Grossman și Leffell au observat o cre ștere accentuat ă a inciden ței carcinomului
scuamocelular la pacien ții cu vârst ă peste 60 de ani (Grossman, Leffell 2008). Un alt studiu a
relevat faptul c ă acest tip de carcinom este de 2 ori mai frecvent la b ărbații cu vârste cuprinse
între 36 și 39 de ani comparativ cu femeile din aceea și grupă de vârst ă (Christenson,
Borrowman, Vachon 2005).

21 
 Carcinoamele structurilor anexe ale tegumentului prezint ă adeseori reale dificult ăți de
diagnostic pozitiv și diferențial. Criteriile de clasificare și nomenclatur ă variază de la autor
la autor, și uneori chiar la acela și autor în decursul timpului. În funcț ie de tipul de
diferențiere celular ă, tumorile structurilor anexe se clasific ă în tumori cu diferen țiere
apocrină, ecrină, folicular ă și sebacee. Carcinoamele structurilor anexe ale tegumentului au
fost întâlnite în lotul nostru la 110 pacien ți, din care 60 (54,54%) au fost pacien ți de sex
masculin, iar 50 (45,45%) de sex feminin. Grupa de vârst ă cea mai frecvent interesat ă a fost
70-79 de ani, la care s-au diagnosticat 35 pacien ți.
Carcinomul sebaceu apare la pacien ți cu vârste cuprinse între 60 și 80 de ani, dar
sunt raportate și cazuri de leziuni ap ărute la copii dup ă radioterapie pentru retinoblastom
(Shields, Demirci, Marr 2004; Ki vela, Asko-Seljavaara, Pihkala și col., 2001). Inciden ța
pare să fie ceva mai mare la femei și este cuprins ă între 57 și 77% (Nelson, Hamlet, Gillard
și col., 1995). A lte studii eviden țiază o inciden ță aproximativ egal ă la cele dou ă sexe
(Martinelli, Cohen, Schultze și col., 2008). În lotul studiat car cinomul sebaceu a repezentat
28,18% din carcinoamele structur ilor anexe ale tegumentului și 3,20% din totalul
carcinoamelor cutanate luate în studiu.
Carcinomul cu celule Mekel apare de obicei la rasa alb ă. Între 1986 și 2001,
incidența carcinomului cu celule Merkel s-a triplat, de la 0,15 la 100 000 de locuitori la 0,44
(Hodgson 2005). Studii recente au indicat c ă în Statele Unite sunt diagnosticate între 600 și
1000 de cazuri noi pe an și că mortalitatea este de 33%, care este cea mai mare rat ă de
mortalitate printre neoplaziile cutanate ( Ackerman și col., 2001; Hurt, Santa Cruz 2000 ).
Carcinomul cu celule Merkel este mai frecvent la b ărbați decât la femei (Agelli, Clegg 2003).
În lotul studiat am identificat 9 cazuri de carcinoame cu celule Merk el, reprezentând 0,9%.
Din totalul pacien ților diagnostica ți cu aceast ă tumoră , 66,66% au fost bă rbați.
În literatur ă este consemnat faptul c ă vârsta medie de apari ție a bolii este cuprins ă
intre 68 și 74 de ani (Chmielowski, Ribas, Wagner 2009) . Incidența bolii este 5-10 ori mai
mare peste 70 de ani în compara ție cu inciden ța la pacienț ii sub 60 de ani. Doar 5 % din
cazuri au fost diagnosticate la indivizi sub 50 de ani (Penn, First 1999). În studiul efectuat de
noi, carcinoamele cu celule Merkel au fost diagnosticate la pacien ții cu vârste cuprinse între
50-59 de ani (55,55%), 70-79 de ani (33,33%) și peste 90 de ani (11,11%).

Metastazele cutanate pot reprezenta primul semn al unei tumori maligne viscerale sau
pot apărea mai tîrziu în cursul evolu ției bolii. Metastazele cutanate , având ca punct de plecare
tumori maligne ale unor organe interne, sunt mai pu țin frecvente decât cele cu alte localiz ări,
însumând 0,7-9,0% (Schwartz 1995; Whitaker-Worth, Carlone, Susser și col., 2000). Prezen ța
lor se asociaz ă întotdeauna cu un prognosti c nefavorabil, dar mai al es atunci cînd tumora
primară este localizat ă la nivelul pulmonului, ovarului, colului uterin, tractului digestiv
superior ( Hayes, Berry 1992; Lookingbill, Spangler, Helm 1993).

VII.5. Concluzii

1. Carcinoamele cutanate ale fe ței sunt diagnosticate în num ăr din ce în ce mai mare
în ultimii ani, datorit ă conștientiză rii popula ției asupra riscului bolii și creșterii
activității în aer liber, fapt dovedit de procentul mare de cazuri diagnosticate
provenite din mediul rura l sau cu profesii ce implic ă o expunere constant ă și
prelungită la radiaț iile solare.
2. Incidența acestei maladii este u șor crescut ă la sexul masculin. Grupa de vârst ă cu
cele mai multe cazuri diagnosticate a fost de 60-79 de ani, fapt ce ne îndrept ățește
să o consideră m apanajul senescen ței organului cutanat, dar este important de
precizat și că s-a constat o cre ștere a frecven ței sale la popula ția tânără.
3. Carcinomul bazocelular s-a situ at pe primul loc ca frecven ță (73,4%), ș i s-a
prezentat sub mai multe forme clinice, cea mai frecvent ă fiind forma nodular ă.

22 
 Analiza histopatologic ă a relevat un polimorfism extrem de variat al acestor
leziuni. A predominat îns ă tipul nodular sau solid (16,64%), urmat de tipul
superficial (14,66%) și tipul bazoscuamos (10,15%). Piramida nazal ă a fost
localizarea predilect ă pentru aceast ă leziune malign ă, reprezentând 20,73%.
Carcinomul bazocelular cu localizare multipl ă a fost decelat la 111 cazuri
(15,65%).
4. Carcinomul scuamocelular a ocupat al doilea loc ca frecven ță, reprezentând 12, 5%
din cazuri. Sexul feminin a fost mai frecvent interesat, raportul între sexe fiind de
1,28 în favoarea femeilor. S-a constatat predominen ța netă a formei ulcero-
vegetativă (57,85%), urmat ă de forma nodular ă (28,92%). Din punct de vedere
histopatologic, carcinomul scuamocel ular invaziv a reprezentat 52,06%, și tot pe
primul loc ca frecven ță s-au situat carcinoamele scuamocelulare moderat
diferențiate (50,41%).
5. În lotul de pacien ți investigat am identificat și alte tipuri de ca rcinoame cutanate
ale feței, dar în propor ții mai reduse: carcinoame ale structurilor anexe ale
tegumentului (11,4%), carcinom cu celule Merkel (0,9%), metastaze cutanate
(1,8%), polimorfismul accentuat al l eziunilor maligne de la acest nivel f ăcând
obligatoriu examenul histopatologic.
 
 
CAPITOLUL VIII

INVESTIGA ȚII PRIVIND METODELE DE RECONSTRUC ȚIE
UTILIZATE ÎN PIERDERILE DE SUBSTAN ȚĂ CONSECUTIVE
EXTIRPĂ RII CARCINOAMELOR CUTANATE ALE FE ȚEI

VIII.1. Introducere
Tratamentul actual al carcinoamelor fe ței și gâtului presupune o abordare
multidisciplinar ă, al cărei scop este de a trata pacientul cu metode optime adecvate stadiului
bolii și de a îmbun ătăți calitatea vie ții prin prezervarea sau restaurarea formei și a funcției.
Procedurile reconstructive, care au evoluat în ultimii ani, contribuie substan țial la atingerea
acestui obiectiv. În prezen t, chirurgia reconstructiv ă este considerat ă o parte integrantă a
tratamentului multidisciplinar efectuat pacien ților cu neoplazii în sfera cervico-facial ă.
Extirparea carcinoamelor cutanate determin ă uneori defecte postoperatorii complexe,
care, reconstruite inadecvat, pot duce la complica ții sau incapacitatea de a exercita activit ățile
zilnice. În plus, prejudiciile de ordin estetic pot fi foarte importa nte pentru respectul de sine al
pacientului și adaptarea în societate. A șadar, reconstruc ția pierderilor de substan ță
postoperatorii constituie primul pas în reabilit area pacientului, acând ca scop de a prezerva și
restaura funcț ionalitatea strucutrilo r anatomice afectate și calitatea vie ții.

VIII.2. Scopul studiului

Scopul studiului a fost de a ev alua metodele de reconstruc ție ale pierderilor de
substanță postoperatorii rezultate în urma extirp ării leziunilor carcinomatoase ale fe ței
utilizate în Clinica Chirurgie Oral ă și Maxilo-facial ă Iași în perioada 1991-2010.

VIII.3. Material și metodă

cutan
chiruLotul d e
nate ale fe ț
urgicale abl a
efect
regis
pract
subst
urmă

bene
 Informaț
tuate au fo s
strele de pr oe studiu a
ței și spit a
ative. Rest u
Subiecții i
ticate, loc a
tanță, meto d
În planif i
ătorii factor i
1. Pre
2. Int
3. De
4. Teh
VIII.4. R

Tratame n
ficiind de a

Tabel VI I

Trata m
Tratam e
Alte tip u
Total
Figura V I
țiile despre
st obținute
otocoale ter ainclus 944
alizați în i n
ul de 22 pac
incluși în s
alizarea de f
da de reco n
icarea inte r
i:
egătire pre o
tervenția ch i
efectul post o
hnica de re c
Rezultate
ntul chirur g
alte metode
II.1. Metoda
ment
ent chirurgic a
uri de trata m
III.1. Prezen t
intervențiil
din foile d
apeutice. din cei 9 6
ntervalul 1 9
ienți au be n
tudiu au f o
fectului po
nstrucție uti l
rvenției ch i
operatorie
irurgicală p
operato r
construcție
gical curati v
terapeutice
de tratame n
Num
al
ment
tarea grafic ă
98%2%le chirurgic a
de observa ți66 de paci e
992-2010, l
neficiat de a
ost analiza ți
stoperator,
lizată .
irurgicale r
propriu-zis ă
v s-a pract i
(tabel VIII .
nt practicată
măr cazuri
944
22
966
ă a lotului de
ale practic a
ie ale paci eenți diagn o
la care s-a u
alte metode
i în funcție
dimensiu n
reconstruct i
icat la 944
.1, figura V
Di
pr
pacienți în f
ate și moda l
enților inte rosticați cu c
u practicat
terapeutice
de vârstă,
nea și pro f
ive au fos t
de pacien ți
VIII.1).
istributie
ocentuală
97,7 %
2,3 %
100 %
funcție de ti ptrata
alte litățile de r e
rnați în Cl icarcinoam e
intervenții
. e
i
econstrucție
inică și dine
n
sex, tipul
funzimea pinterve nției
pierderii d ei
e
t luați în cconsiderar ee
i, restul de 22 pacien ții
pul de tratamament chirur g
tipuri de tratagical
ament
 
ent 
233

În funcție de metoda de plastie utilizat ă, pe primul loc ca frecven ță se situeaz ă
închiderea defectului postoperator prin sutur ă primară (48,09%), urmat ă de reconstrucț ia cu
lambouri locale (34,3%) (tabel ul VIII.2, figura VIII.2).

Tabel VIII.2. Metode de închidere a defectului utilizate

Metoda
de
închider
e a defectulu
i Vârstă
Sub 40
ani 40-49
ani 50-59
ani 60-69
ani 70-79
ani 80-89
ani Peste
90 ani
Număr
cazuri Sex M F M F M F M F M F M F M F
Sutură primară 8 4 6 6 9 8 54 28 121 93 53 61 2 1 454
(48,09%)
Grefă de piele – – – – 5 1 16 11 12 8 7 5 – – 65
(6,9%)
Lambou local 3 2 14 7 51 44 76 70 18 19 12 4 2 2 324
(34,3%)
Lambou loco-
regional – – 9 9 9 7 6 8 7 9 2 3 – – 69
(7,30%)
Lambou de la
distanță – – 2 3 7 9 4 6 – – – – – – 31
(3,28%)
Epiteză – – – – – – 1 – – – – – – – 1
(0,1%)
Total 17 56 150 280 287 147 7 944
 
 
24 
 

48%
6,90%34,30%3,28%
0,10%
Sutura primar ă
Grefă de piele
Lambou local
Lambou loco‐regional
Lambou la distan ță
Figura VIII.2. Modalit ăți de reconstruc ție utilizate

În continuare am aplicat metoda analizei de varian ță ANOVA One-Way pentru a
compara dimensiunea medie a defectului postoperator în func ție de metoda de închidere a
defectului. Am analizat astfel dac ă sunt diferen țe semnificative între metodele de
reconstruc ție a defectului în ceea ce prive ște media dimensiunii defectului, altfel spus, dac ă
media dimensiunii defectului este semnificativ mai mare la pacien ții care au beneficiat de o

anumită metodă de plastie a pierderii de substan ță comparativ cu cei care au beneficiat de o
altă metodă.
Conform rezultatelor ob ținute, exist ă diferențe semnificative statistic la pragul p ≤
0.05 în func ție de tehnica de reconstruc ție în ceea ce prive ște dimensiunea medie a defectului
[F (4, 942) = 225.226, p = 0.000] .
Prezentăm în continuare mediile și abaterile standard pentru variabila dimensiunea
defectului , în cazul fiec ărei metode de închidere a defectului , rezultate în urma analizei de
varianță Anova One-Way (tabel VIII.3, figura VIII.3).

Tabelul VIII.3. Mediile și abaterile standard pentru variabila dimensiunea defectului ,
în cazul fiec ărei metode de reconstructie

Metoda de
reconstruc ție Număr
cazuri Dimensiunea medie a
defectului Abaterea
standard Eroarea standard
Sutură 454 2,16 0,68 0,03
Grefă 65 3,29 1,04 0,12
Lambou local 324 2,85 1,02 0,56
Lambou loco-
regional 69 4,63 1,22 0,1
Lambou de la distanță 31 6,15 0,69 0,17
Total 943 2,84 1,28 0,04
 
25 
 
2.163.292.854.636.15
01234567
Sutură Grefă  Lambou local Lambou loco-regional Lambou de la distan ță
Figura VIII.3. Prezentarea grafic ă comparativă a dimensiunilor medii ale defectului
în cazul fiec ărei metode de reconstruc ție

Sutura primară s-a efectuat în 454 cazuri, repreze ntând 48,09% din totalul metodelor
de închidere a defectelor utilizate.
VIII.5. Discu ții
În intervalul mai sus men ționat, în Clinica de Chirurgie Oral ă și Maxilo-facial ă Iași s-
au utilizat urm ătoarele metode de închidere a def ectelor postoperatorii: sutura primară , grefe
de piele, lambouri locale, lambouri loco-regionale, lambouri la distan ță. În toate cazurile s-a
optat pentru reconstruc ția imediat ă a defectului postoperator, fa pt care are mai multe avantaje:
rezultate cosmetice bune; minim de compromis privind refacerea func țiilor afectate și

26 
 eliminarea necesităț ii unei interven ții chirurgicale secundare. Ce l mai important lucru este
însă reabilitarea imediat ă care duce la cre șterea încrederii de sine a pacientului, care permite o
integrarea rapid ă în societate și o revenire la stilul normal de viață al acestuia.
În studiul nostru, cele mai multe defect e postoperatorii rezultate în urma extirp ării
carcinoamelor cutanate ale fe ței au fost suturate primar – 454 cazuri. Dimensiunea pierderilor
de substan ță suturate primar a variat între 1 și 4,5 cm. Pentru efectuar ea suturii s-a avut în
vedere disponibilitatea ț esuturilor adiacente defectului de acoperit și laxitatea lor. În cazurile
în care a fost necesar s-a efectuat decolarea (subminarea) tegumentului învecinat (care a
permis folosirea disponibilit ății cutanate extrinsece prin m obilizarea pielii pe planurile
profunde). În cele mai multe cazuri, excizia leziuni i s-a efectuat astfel în cât axul cicatricii
rezultate s ă fie plasat pe direc ția liniilor de tensiune ale pielii.
Cele mai multe defecte postoperatorii care s-au pretat la închiderea prin sutur ă primară
au fost localizate în regiunea genian ă (30,83%). Reconstruc ția defectelor obrazului a fost
facilitată de laxitatea și suprafața mare a tegumentului din aceast ă regiune. În 13 cazuri s-a
efectuat sutura unor defecte postoperatorii ale piramidei nazale, având dimensiuni sub 1 cm și
fiind situate pe fa ța dorsală, fețele laterale sau vârful nasului.

VIII. 6. Concluzii

1. Plastia defectelor postoperato rii a pierderilor de substan ță localizate în teritoriul
cervico-facial se poate r ealiza prin mai multe met ode. Alegerea unei anumite
variante de plastie trebuie gândit ă atent preoperator, acordând aten ție mai multor
factori.
2. Evaluarea defectului postoperato r din punct de vedere al localiz ării, dimensiunii și
planurilor anatomice interesate este esen țială în stabilirea modalit ății de
reconstruc ție, dar trebuie să se țină cont și de alți factori, ca vârs ta, starea general ă,
comorbidit ăți, stadiul leziunii maligne.
3. Vârsta nu trebuie s ă fie factorul determinant pentru reconstruc ție. Pacien ții
vârstnici f ără boli generale, supu și unei interven ții chirurgicale, pot avea un
prognostic excelent chiar și în cazul unei reconstruc ții complexe. Am utilizat
lambouri loco-regionale la pacien ți din grupa de vârst ă 80-89 de ani, și lambouri la
distanță la pacienti cu vârste de 69 de ani, la care evolu ția postoperatorie a fost
favorabilă și la care s-au ob ținut rezultate bune ale plastiei.
4. Nu trebuie omis din vedere faptul c ă, ori de cîte ori este posibil, în alegerea
metodei de reconstruc ție se va ține cont și de exigen țele de ordin estetic ale
pacientului, cât și de necesit ățile funcționale, care depind de personalitatea,
profesia și statutul s ău social.
5. Cea mai bun ă variantă se va alege ț inând cont de rapor turile defectului
postoperator cu structurile înve cinate, laxitatea tegumentului, șanțurile și pliurile
naturale ale pielii, cicatricile preexistente și liniile de tensiune ale tegumentului.

27 
 
CAPITOLUL IX

PLASTIA PIERDERILOR DE SUBSTAN ȚĂ ALE FE ȚEI CU GREFE
DE PIELE LIBER Ă

IX.1. Introducere
Tehnica recolt ării de fragmente cutanate și grefării unor defecte tegumentare este
cunoscută de aproximativ 2500-3000 de ani în urm ă, perioadă în care grefarea cu piele liber ă
a fost utilizat ă pentru a reconstrui defectele piramidei nazale rezultate în urma amput ării
nasului la castele hindu (Hauben, Baruchin, Mahler 1982). Folosirea grefei de piele a devenit
populară abia la mijlocul secolulului al XIX-lea. Primele cazuri au fost raportate de Warren și
Pancoast în 1840 și au fost efectuate în dou ă centre medicale separate din Statele Unite.
Intervențiile au constat în grefarea unor def ecte postoperatorii de la nivelul fe ței cu piele
recoltată de pe fața internă a braț ului. Reverdin în 1869 raporteaz ă un caz de grefare a unui
defect postoperator de la nivelul de getului (Chick 1988; Davis 1994). Ollier și Tiersch au
utilizat grefele de piele despicat ă în 1872 și 1886 (Smahel 1977; Pollack 1982). Wolfe și
Krause au folosit grefe de piele integral ă în 1875 și 1893 (Brady, Grande, Katz 1992).

IX.2. Scopul studiului

Obiectivul acestui studiu a fost de a analiza frecven ța utilizării acestei metode de
plastie, tehnica chirurgical ă, avantajele și complica țiile aplicării acestei metode în acoperirea
pierderilor de substan ță ale feței pe un lot de pacien ți care s-au prezentat la Clinica Chirurgie
Orală și Maxilo-facial ă Iași în perioada 1992-2010.

IX.3. Material și metodă
În studiu au fost inclu și 65 de pacien ți cu carcinoame cutanate ale fe ței, la care s-a
efectuat plastia pierderilor de substan ță rezultate prin extirparea tumorilor cu grefe de piele
liberă , despicată sau integral ă.
Preoperator, pacien ților li s-a explicat tehnica de reconstruc ție și au fost investiga ți din
punct de vedere al st ării generale. Pacien ții aflați sub tratament cu antiagregante plachetare au
întrerupt medica ția cu 4 zile preoperator, cu excep ția subiecților diagnostica ți cu angin ă sau
cu istoric de accidente cerebro-vasculare recente. Totodat ă, s-a indicat pacien ților sa renun țe
la fumat.

IX.4. Rezultate
Grefarea pierderii de substan ță postoperatorii cu piele liber ă s-a efectuat la 65 pacien ți.
Dintre aceș tia, frecven ța cea mai mare a fost la sexul masculin și la grupa de vârst ă 60-
69 de ani (tabel IX.1).

Tabel IX.1. Distribu ția pacienților la care s-au utilizat grefe de piele în
funcție de sex și vârsta.

Vârstă 50-59 ani 60-69 ani 70-79 ani 80-89 ani Total
Sex M F M F M F M F
Nr cazuri 5 1 16 11 12 8 7 5 65

1121416

Figura I X
funcție de
Tabel IX .
Etiolog i
Carcino m
Carcino m
Carcino m
Metasta z
Total

Figura I X
024680246
50‐59 a
21,5X.1. Distrib u
e sex și vârs t
.2. Etiologia
ia
m bazocelul a
m scuamoc e
m structuri a
ze cutanate
X.2. Distribu țani60‐69 a
35,38 %53%6,15 %uția cazurilo r
ta
pierderilor d
ar
elular
anexe
ția defectelo rani70‐79 
%%r la care s-a u
de substanță
Nr
24
23
14
4
65
r postoperat oani80‐8
36,92%u utilizat gre f
grefate cu p i
orii grefate î nb
89 ani
C
C
C
Mfe de piele î n
iele liberă
%
36,92
35,38
21,53
6,15
100
n funcție de ebărbațifemei
bărbați
femei
arcinom bazo
arcinom scua
arcinom struc
Metastaze cutan

ocelular
mocelular
cturi anexe
anate

etiologie
288

29 
 În funcție de tipul de grefă utilizată, constatăm că la 10 pacien ți s-a folosit gref ă de
piele integral ă (reprezentând 15,38 % din totalul pacien ților cu gref ă) și la 55 de pacien ți grefa
de piele liber ă despicată (reprezentând 84,61 %) (tabelul IX.3, figura IX.3).

Tabelul IX.3. Tipuri de grefă utilizate

Tipul de grefă Număr cazuri Distribuție
procentual ă
Grefă integrală 10 15,38 %
Grefă despicată 55 84,61 %
Total 65 100 %

IX.5. Discu ții
În anumite situa ții, defectele faciale superficiale s unt reconstruite cu rezultate mai
bune utiliz ănd grefele de piele. Pacien ții foarte tineri, cu un te gument lipsit de riduri, supu și
intervențiilor chirurgicale de extirpare a diverselor leziuni, sunt cei mai buni candida ți pentru
reconstruc ția cu grefe de piele integral ă. Acest tip de plastie este de obicei adresat cazurilor
care nu pot rezolvate cu lambouri locale datorit ă dimensiunilor defectului postoperator.
Grefarea cu piele liber ă evită efectuarea unor incizii suplimentare, necesare croirii
lambourilor locale, sau util izarea lambourilor la distan ță. Principalul dezavant aj al plastiei cu
grefă de piele integral ă îl constituie aspectul de ”petec” la grefei, datorit ă diferențelor de
culoare și textură între aceasta și tegumentul integru învecinat. La pacien ții în vârstă , cu pielea
mai subțire, aceste diferen țe nu sunt at ăt de evidente ca la pacien ții tineri.
Am utilizat plastia defectelor faciale pos toperatorii cu grefe de piele la pacien ți cu
vârste cuprinse între 50 și 89 de ani, cei mai mul ți (41,53%) par ținând grupei de vârst ă 60- 69
de ani. Defectele postoperatorii au fost lo calizate în regiuni an atomice variate ale fe ței
(regiune frontală , temporal ă, geniană, piramid ă nazală). Deși au avut dimensiuni variate,
cuprinse între 12 și 140 mm, toate defectele au fost s uperficiale, interesând tegumentul și
țesutul celular subcutanat. În cazul unor pierderi de substan ță mai profunde, grefarea cu piele
liberă trebuie efectuat ă la 2-3 s ăptămâni, pentru a permite gra nularea la nivelul patului
receptor (Jewett, 2007).

Prepararea defectului postoperator

Uneori, defectele postoperatorii ale fe ței intereseaz ă mai multe unit ăți estetice. În
planificarea reconstruc ției este util a marca limitele di ntre acestea, deoarece defectele
postoperatorii întinse pe mai multe regiuni pot fi reparate prin metode diferite. Respectarea
acestui principiu permite plasarea cica tricilor de-a lungul limitelor subunităț ilor estetice,
conservând contururile naturale ale fe ței.
Crearea unui defect postoperator de aceea și profunzime pe întreaga sa suprafa ță și
respectarea simetriei cu regiunile faciale controlaterale sunt aspecte la fel de importante. Pentru a îmbun ătăți rezultatele estetice ale plastiei cu gref ă de piele liber ă, se va modifica
forma defectului postoperator astfel încât acesta s ă nu fie circular, deoarece este cunoscut
faptul că pierderile de substan ță de formă rotundă reconstruite prin grefare vor prezenta o
retracție concentric ă a grefei mai accentuat ă.
Grefele de piele integal ă sunt compuse din epiderm și derm. Ele au o tendin ță ai
scăzută la retracție, textură și culoare similar ă tegumentului normal și necesită un pat receptor
necontaminat pentru a supravie țui. Imediat dup ă grefare, sunt mai deschise la culoare datorit ă
ischemiei, dar la 3-7 zile de la interven ție capătă o culoare ro șiatică, fapt ce indică prezența
neovascularizaț iei. După 4-6 săptămâni postoperator, colora ția se estompeaz ă, fiind mai

deschisă la culoare decât tegumentul adiacent. Avantajele grefei de piele integrală sunt date
de culoarea și textura sa, absen ța neregularit ăților conturului zonei grefate, tehnica simpl ă de
recoltare care nu necesit ă instrumentar special, îngrijirea postoperatori facil ă a zonei
donatoare. Dezavantajele includ ș ansele reduse de supravie țuire ale grefelor mai întinse și
perioada de vindecare mai îndelungată (Glogau, Haas 1985).
Am utilizat grefa liber ă de piele liber ă integrală în 10 cazuri, pentru defecte
postoperatorii cu dimensiuni cuprinse între 12 mm și 24 mm. Pierderile de substan ță au fost
localizate în regiunile temporal ă, geniană, maseterin ă și piramida nazal ă, regiune anatomică în
care acestea au fost preponderente – 70%.
Grefele de piele despicat ă sunt compuse din epiderm și dintr-o po țiune variabil ă de
derm. Datorită diferențelor de culoare și textură și tendinței de retrac ție, indica țiile lor în
reconstruc ția feței trebuie alese cu aten ție. În general sunt utilizate pentru repararea defectelor
cu dimensiuni prea mari pentru a putea fi reconstruite cu lambour i locale sau în situa țiile în
care este necesar a monitoriza defectul postoperator în vederea apari ției unei eventuale
recidive. Majoritatea grefelor pe piele despicat ă sunt recoltate având grosime medie (0,3-0,45
mm) (Johnson, Ratner, Nelson 1992). Datorit ă texturii și culorii sale, grefa de piele liber ă
despicată este rar utilizat ă în plastia defectelor postope ratorii ale piramidei nazale
Am utilizat grefa de piele liber ă despicată în 55 de cazuri, pentru plastia unor pierderi de
substanță cu diferite localiz ări (regiune frontal ă, temporal ă, geniană , maseterin ă) și
dimensiuni (28-140 mm). De fectele pentru reconstruc ția cărora am utilizat grefa de piele
despicată au rezultat în urma extirp ării unor leziuni carcinomatoase ale fe ței, dar și consecutiv
recoltării unor lambouri locale sau loco-regiona le. De asemeni, grefa de piele liber ă despicată
a fost folosit ă pentru reconstruc ția pierderilor de substan ță rezultate în urma recolt ării
lambourilor liber vascularizate radiale.
Pacientul P.M. de sex masculin, în vârstă de 65 de ani s-a prezentat în clinica noastr ă
cu două leziuni diferite ca aspect și dimensiuni, localizate în regiunile temporală și frontală
stângi (figura IX.8). Interven ția chirurgical ă s-a efectuat cu anestezi general ă. Am considerat
oportună extirparea leziunilor împreun ă, deoarece, datorit ă dimensiunilor acestora, excizia
separată a lor ar fi rezultat în prezen ța unei felii de tegument foarte sub țire între pierderile de
substanță postoperatorii, cu risc crescut de ischemiere și necroză (figura IX.9).

30 
   

Figura IX.8. Aspect clinic al leziunilor Figura IX.9. Defect postoperator

Pierderea de substan ță postoperatorie a avut dimensi uni aproximative de 80 pe 37 mm.
Specimenul constând din insula tegumentar ă cu cele dou ă leziuni a fost analizat

31 
 histopatologic, conducând la concluzia c ă, una dintre tumori, cu dimensiuni de 30/32 mm, a
fost un carcinom bazocelular pigmentat, cu in cluzii de pigment mela nic atât în celulele
neoplazice, cât si în melanofagele din stroma tumoral ă. Leziunea cutanat ă cu dimensiuni mai
mici s-a dovedit a fi keratoz ă seboreică (figura IX.11).

Figura IX.10. Specimen chirurgical Figura IX.11. Zona donatoare

de piel liber ă brațului,
atorită prezenței unor leziuni dermatolog ice la nivelul membrelor inferioare (figura IX.11).

utiliza una din tipurile de gref ă de piele, despicat ă sau de grosime
integrală , depinde de localizarea zonei receptoare, dimensiunea și grosimea
mai groas ă, calitatea pielii
cuprinse între 12 mm și 24 mm și localizate în
ai mulți (41,53%) parț inând grupei de
rezultate cosmetice mai pu țin
Am optat pentru recoltarea grefei e despicată de pe fața internă a
dGrefa recoltat ă a fost cu 15-20% mai mare în suprafa ță decât dimensiunea defectului
postoperator. Recoltarea s-a efectuat cu dermatomul Humby (figura IX.12). Regiunea
donatoare a fost suturat ă.

IX.6. Concluzii
1. Opțiunea de a
defectului, precum și de considerentele de ordin estetic.
2. Grefele de piele integral ă sunt ideale pentru plastia defectelor faciale vizibile care
nu pot fi acoperite cu lambouri locale. Cu cât grefa este
grefate este mai bun ă, rezistența ei este mai mare, iar aspectul definitiv este mai
apropiat de al pielii normale.
3. Am utilizat grefa liber ă de piele liber ă integrală în 10 cazuri, pentru defecte
postoperatorii cu dimensiuni
regiunile temporal ă, geniană, maseterin ă și piramida nazal ă, regiune anatomic ă în
care acestea au fost preponderente – 70%.
4. Am utilizat plastia defectelor faciale postoperatorii cu grefe de piele la pacien ți cu
vârste cuprinse între 50 și 89 de ani, cei m
vârstă 60- 69 de ani. Defectel e postoperatorii au fost localizate în regiuni
anatomice variate ale feț ei (regiune frontal ă, temporală , geniană, piramidă nazală ).
și au avut dimensiuni cuprinse între 12 și 140 mm.  
5. Datorită grosimii reduse, absen ței părului, tendin ței de contrac ție și pigment ării
anormale, plastia cu gref ă de piele despicat ă oferă
bune.

32 
 APITOLUL X
TILIZAREA LAMBOURILOR LOCA LE ÎN PLASTIA PIERDERILOR
DE SUBSTAN ȚĂ ALE FE ȚEI
X.1. Introducere
rențiază de grefele de piele prin p ăstrarea sursei vasculare odat ă cu
mobiliz vasculare dermale și subdermale permit recoltarea lambourilor cu
vascula
Scopul studiului
registrate cu prec ădere în ultimii ani în domeniul chirurgiei
reconst erit metode noi de plastie a pierderilor de substan ță ale feței
după e
or care și-au dovedit deja utilitatea.
în reconstruc ția pierderilor de substan ță
cu dim
e studiu 324 pacien ți la care s-au utili zat lambouri locale
entru tanță rezultate în urma extirp ării carcinoamelor cutanate ale
ței. D
cal utilizat. Postoperator, s-au
admini
C

U

Lambourile se dife
area lor. Plexurile
rizație la întâmplare. Lambouril e cutanate pot avea o surs ă vasculară proprie dat ă de o
arteră dominant ă din țesutul celular subcutanat. Arterele musculare perforante contribuie și
ele la vasculariza ția tegumentului. Factori importan ți de predic ție a viabilit ății lamboului sunt
raportul dintre lungimea și lățimea sa, dar și presiunea de perfuzie și irigația sangvin ă a bazei
lamboului (Milton 1970). Lambourile locale cu surs ă de vasculariza ție proprie sunt în mod
particular indicate la pacien ții ca care regiunile donatoare au fost iradiate anterior interven ției.
Cea mai frecvent ă metodă de clasificare a lamb ourilor locale este bazat ă pe modul de
mobilizare a țesuturilor. Lambourile avansate sunt mob ilizate înspre defect de-a lungul unui
ax liniar. Lambourile rotate sunt pivotate de -a lungul unui punc t situat în baza lamboului.
Lambourile trnspoziț ionate sunt mobilizate înspre defect traversând o punte incomplet ă de
tegument.

X.2.
În ciuda progreselor în
ructive, nu s-au desc op
xtirparea carcinoamelor cutanate, cea mai frecvent utilizat ă rămânând reconstrucț ia cu
lambouri locale.
Din aceste motive tema noastr ă de cercetare a avut ca sc op, în cea mai mare parte,
utilizarea tehnicil
Obiectivul acestui studiu a fost de a analiza frecven ța, tehnica, avantajele și
complicațiile ca urmare a aplic ării lambourilor local e
ensiuni mici și medii ale teritoriul ui cervico-facial.

X.3. Material și metodă
Am inclus în acest lot d
p plastia pierderilor de subsfe atele au fost colectate prin analiza eviden țelor pacien ților și evaluarea clinic ă. Ca ș i
metodă de lucru am folosit atât examenul clinic cât și examene paraclinice, dup ă algoritmul
utilizat în cadrul acestui serviciu, care s ă permită stabilirea unui diagnostic corect și a unui
plan de tratament optim pentru fiecare caz clinic luat în lucru.  
Intervențiile chirurgicale s-au efectuat în cea mai mare parte sub anestezie local ă.
Tehnica chirurgical ă a variat în func ție de tipul de lambou lo
strat antibiotice pacien ților diabetici, imunocompromi și și fumătorilor. Pl ăgile
postoperatorii au fost toalet ate zilnic. Firele de sutur ă au fost îndep ărtate la 6-7 zile
postoperator.
X.4. Rezultate

Lambou r
pacie

Lam

24680enții cuprinșrile locale a
Tabel X. 1

ârstă V
Sex
mbo l u loca
Figura X .

Tabel X. 2
Etiolog i
Carcino m
Carcino m
Carcino m
Carcino m
Metasta z
Total

0204000
sub 40 
ani3și în interv a
au fost util i
1. Repartiția
Sub 40
ani
M F
3 2
.1 Repartiția
2. Etiologia p
ia
m bazocelul a
m scuamoc e
m structuri a
m celule M e
ze cutanate
40‐49 ani50142 7alele 50-59 șizate la toa t
pe sexe și gr
40-49
ani
M F M
14 7 5
pe grupe de
pierderilor d e
ar
elular
anexe
erkel
0‐59 ani60‐6951 44și 60-69 de
rupe de vârs tte grupele d
50-59 6
ani
M FM
51 44 76
vârstă și sex
e substanță g
Nr
273
12
30
6
3
324
9 ani70‐79 a76
1870ani (tabel X
tă a paciențilde vârstă, daar cu prep oondere nță laa
X.1).
lor luați în st uudiu

umăr 0-69 70
ani a
F0-79 80-8
M
70 18
x
grefate cu la m
ani80‐89 an8
1219
4ani ani
F89
M
19 12
mbouri local e
%
84,2 5
3,7
9 ,25
1,85
0,92
100
ipeste 90 
ani242i Peste
90 ani
F M F
4 2 2 N
cazuri

324

e
MFM
F

333

utiliz

Figura X .
În funcți
zat lambou r
Tabel X. 3

Tip de l
Rotat
Transp o
Avansa t
Total
Figura X .
3,7
0 10203040506070.2. Reparti ția
ie de tipul
rile transpo z
3. Tipuri de l
lambou loc a
oziționat
t
.3. Repreze n9,25
21% 
Lambouri rotate  a cazurilor î n
de lambo u
ziționate (6 1
lambouri lo c
al Num
ntare grafic ă a1,85 0,92
Lambourin funcție de e
u local, am
1,4 %) (tab e
cale utilizate
măr cazuri
68
199
57
324
a lambouril o84,25
61.4%
transpozi ționateetiologie
constatat c
elul X.3).
D
pr
or locale util i17
Lambouri acă în cele m
Distribuție
rocentuală
21 %
61,4 %
17,6 %
100 %
izate Carci n
Carci n
Carci n
Carci n
Meta s
7.6%
avansatemai multe nom bazocelu
nom scuamoc e
nom structuri 
nom celule Me
staze cutanat elar
elular
anexe
erkel
e

cazuri s-a uu
344

mult
nazalLambou r
e s-au efe c
le și zonel orile locale
ctuat pentr u
or adiacente au fost uti l
u a acoper i
acesteia, șalizate în t o
i defecte p o
anțurile naz ooate regiuni
ostoperator i
o-genian și le anatomi c
ii localizat e
melo-labia lce ale feței
e la nivelu
l (38,9%) ( ti. Cele ma i
l piramide i
tabel X.3). i
i

Tabelul XX.4. Localiz aarea defectel oor postopera ttorii reconst rruite cu lam bbouri locale

Localiz a
Reg. fr o
Reg. sp r
Reg. te m
Piramid a
Reg. pa l
Reg. ge n
Reg. m a
Reg.par o
Reg. la b
Reg. submen
t
Reg.su b
Reg. ce r
Multipl e
Total

 
interv
perpeReare
ontală
râncenară
mporală
a nazală
lpebrală
niană
aseterină
otidiană
bială
mentonieră /
tonieră
bmandibular ă
rvicală
e Nu
/
ă
Figura X
locale
 
X.5. Dis
Inciziile
venția și să
endiculare eg. mentoni eRe
X.4. Reprez e
cuții
care deli m
ă fie cât m
pe suprafa țReg. fReg. sprân cReg. te mPiramida Reg. pal pReg. gReg. mas eReg.par oReg. eră/ submen teg.submandReg. c eMumăr cazu r
16
6
23
126
2
43
25
3
7
13
8
4
48
324 ri
entarea loca l
mitează lam
mai puțin vi z
ța pielii, r e
0,00%rontalăcenarămporalănazalăpebralăenianăeterinăotidianălabialătonierăibularăervicalăMultiple
00
lizărilor de fe
mbourile lo
zibile. Ele
educând la
10,00 %4,90%1,90%7,10 %0,60%7,700,90%2,20%4,00%2,50%1,20%Distribuție
procentua l
4,9%
1,9%
7,1%
38,9%
0,6%
13,3%
7,7%
0,9%
2,2%
4,0%
2,5%
1,2%
14,8%
100 % e
lă
%14,80 %
fectelor post
cale fost e
au fost ef e
minimum % 20,0 0%13,30%0
%
operatorii r e
efectuate a s
ectuate cu b
suprafața d0% 30,0 0
econstruite c
stfel încât
bisturiul nr
dermică de0% 40, 0
00%38,90%

cu lambour ii
să permită
15 sau 11
e coaptat șiă

i
355

realizând prin aceasta o cicatrice cât mai redus ă. Ca direc ție și așezare, inciziile au fost plasate
pe cât posibil în cute naturale ale fe ței sau paralel cu acestea.
Am utilizat lambourile rotate în 68 de cazuri, pentru reconstruc ția unor defecte
postoperatorii cu localiz ări variate. Lamboul rotat al obrazu lui a fost utilizat în 80,9% din
cazuri și au reconstrui cu rezultate bune defect e postoperatorii locali zate în 1/3 superioar ă sau
medie a regiunii geniene, adiacente șanțului nazo-genian sau fe țelor laterale ale piramidei
nazale. Incizia curb ă necesară realizării lamboului a fost plasat ă de-a lungul rebordului orbitar
inferior, limit ă ce separă două subunități estetice importante ale fe ței, palpebral ă și geniană.
Această poziționare a inciziei a permis ma scarea cicatricei rezultate.
În studiul nostru, la mbourile transpoziț ionate au reprezentat 61,4% din totalul
lambourilor locale. Cele ma i multe lambouri transpozi ționate au fost de tip bilobat – 47,7%.
Lamboul bilobat este un lambou cutanat dublu transpozi ționat cu vasculariza ție la
întâmplare, format din doi lobi cu pedicu l comun. Esser a descris pentru prima dat ă lamboul
bilobat în 1918, utiliz ându-l în reconstruc ția defectelor de dimensi uni mici (< 1,5cm) ale
vârfului nasului. Tehnica lui Esser presupunea trasarea a dou ă lambouri cu pedicul comun, de
dimensiuni egale cu cea a defectului. Primul lob al lamboului, rotat la 90 °, era utilizat pentru
plastia defectului postoperator, iar al 2-lea lob reconstruia def ectul secundar (Esser 1918). În
1952, Zimany a adus îmbun ătățiri tehnicii lui Esser, modificând dimensiunile și unghiurile de
rotație dintre cei doi lobi, și a descris utilizarea lamboului biloba t în plastia defectelor cutanate
și cu alte localiz ări. Primul lob al lamboului a fo st conceput astfel încât s ă aibă dimensiuni
mai reduse decât cele ale defectului pos toperator, iar al doilea lob, de form ă eliptică, avea
jumătate din lățimea primului. Lungimile celor doi lobi erau egale iar unghiurile dintre cele
două lambouri mai mici de 90° (Zimany 1953).

Am utilizat plastia cu lambou bilobat în defecte postoperatorii cu localiz ări variate. Un
pacient de sex masculin, în vârst ă de 57 de ani, s-a prezentat în Clinica Chirurgie Oral ă și
Maxilo-Facial ă Iași cu forma țiune tumorală localizată la nivelul piramidei nazale (figura
X.28). Leziunea s-a dezvoltat într- un interval de aproximativ 6 ani și apariția sa a fost
favorizată de expunerea îndelungat ă la radia țiile solare, pacientul fiind agricultor. La
examenul clinic s-a constatat o forma țiune tumorală nodulară , cu o zona central ă
diskeratozic ă, localizată la nivelul piramidei nazale, avîn d diametrul de aproximativ 1 cm.
Intervenția chirurgicală a constat în extirparea tumorii în limite de siguran ță oncologic ă.
Defectul postoperator rezultat a interesat doar tegumentul ș i țesutul celular subcutanat, având
dimensiuni de 1,5×1,5 cm (figura X.29).

Figura X.28. Carcinom piramida nazală Figura X.29. Defect postoperator
 
36

Pierderea de substan ță s-a reconstruit cu un lambou bilobat cu pedicul medial (figura
X.30). Lățimea primului lob a fost realizat ă astfel încât s ă fie egal ă cu lățimea defectului.
Lățimea celui de-al doilea lob a fost mai mic ă decât cea a primului lob. În ălțimea celui de-al
doilea lob a fost de aproximativ 1,5 ori mai mare decat în ălțimea primului lob. Primul lob a
avut configuratia defectului iar cel de-al doi lea a fost eliptic. Examenul histopatologic a
confirmat diagnosticul de carcinom bazocelular nodular solid. În perioada postoperatorie nu s-
au instalat complica ții, iar rezultatele estetice imediate, cât și la distan ță de momentul
intervenției chirurgicale, au fo st bune (figura X.31).

Figura X.30. Realizarea lamboului bilobat Figura X.31. Aspect postoperator la 4 s ăptămâni
X.6. Concluzii
1. Lambourile locale au re prezentat cea mai frecvent ă modalitate de reconstruc ție a
pierderilor de substan ță postoperatorii consecutive extirp ării leziunilor maligne
cutanate ale fe ței, fiind utilizat ă în 324 din cazuri, reprezentând 34,3% din cazuri.
2. Lambourile locale prezint ă mai multe avantaje: textur ă și culoare asem ănătoare;
tehnică facilă; anestezie loco-regional ă; un singur timp operator; sutura primar ă a
defectului secundar; cicatrizare rapid ă; nu determin ă morbiditate la sediul donator.
3. Am utilizat lambourile rotate în 68 de cazuri, pentru reconstruc ția unor defecte
postoperatorii cu localiz ări variate. Lamboul rotat al obr azului a fost utilizat în 80,9%
din cazuri și au reconstrui cu rezultate bune de fecte postoperatorii localizate în 1/3
superioară sau medie a regiunii geniene, adiacente șanțului nazo-genian sau fe țelor
laterale ale piramidei nazale.
4. Lamboul dorsal al nasului a reprezentat 2,9 % din totalitatea lam bourilor rotate pentru
defecte postoperatorii localizate în 2/3 infe rioare ale piramidei nazale cu dimensiuni
mai mici de 2,5 cm.
5. Lambourile transpoziț ionate au reprezentat 61,4% din totalul lambourilor locale. Cele
mai multe lambouri transpozi ționate au fost de tip bilobat – 47,7%.

37

38 
 
CAPITOLUL XI

RECONSTRUC ȚIA DEFECTELOR POSTOPERATORII ALE FE ȚEI
CU LAMBOURI REGIONALE ȘI LOCO-REGIONALE

XI. 1. Introducere
Pentru defecte faciale de dimensi uni mai mari, lambourile locale nu ofer ă țesuturi
suficiente pentru a realiza plasti a întru-un mod adecvat, fiind necesar ă utilizarea lambourilor
regionale ( Blackwell, Buchbinder, Biller 1997; Motamedi, Behnia 1999). Lambourile
regionale sunt acele lam bouri localizate în vecin ătatea defectului postoperator, dar nu
adiacente lui. În cele mai frecvente cazuri sunt recoltate de la nivelul regiunilor frontale,
temporo-parietale, cervicale și pot realiza reconstruc ția unor defecte întinse de la nivelul fe ței.

XI.2. Scopul studiului
Obiectivele interven țiilor chirurgicale reconstructive ale capului și gâtului sunt
conservarea și restaurarea func țiilor pierdute și normalizarea aspectului estetic. Lambourile
regionale au caracteristici spec ifice, care le fac ad ecvate pentru plastia unor anumite defecte
postoperatorii.
Prin acest studiu am urm ărit eviden țierea utilit ății lambourilor regionale și loco-
regionale în plas tia defectelor po stoperatorii a c ăror localizare sau di mensiuni nu permit
aplicarea unei alte metode de reconstruc ție.

XI.3. Material și metodă
Lotul de studiu a inclus pacien ții la care extirparea tumorilor cutanate maligne a
rezultat în defecte postoperato rii cu dimensiuni sau localiz ări ce nu au permis reconstruc ția cu
lambouri locale, apelând la lambourile regionale sau loco-regionale. Pacine ților li s-a explicat
metoda de reconstruc ție și au fost inevstiga ți din punct de vedere al stă rii generale, deoarece
majoritatea interven țiilor s-au efectuat cu anestezie general ă. Zonele donatoare au fost
inspectate cu aten ție pentru decelarea unor eventuale cica trici postoperatorii care ar fi putut
împiedica mobilizarea cu succes a țesuturilor din lambou. Pacien ții cu antecedente de leziuni
maligne operate localizate în aceste regiuni au fost exclu și din studiu. Alte contraindica ții au
avut la baz ă comorbidit ățile pacien ților și capacitatea lor de a tolera interven ția chirurgical ă.
Pacienții cu tulbur ări de coagulare consecutive unor diateze hemoragice sau administr ării
medicației anticoagulante au prezentat un risc chirurgical crescut.

XI.4. Rezultate
Lambourile regionale și loco-regionale au fost utilizat e în 69 de cazuri, reprezentând
7,30% (tabel XI.1).

Tabel XI.1. Reparti ția pe sexe și grupe de vârst ă a pacienților luați în studiu
Vârstă 40-49
ani 50-59
ani 60-69
ani 70-79
ani 80-89
ani Total
Sex M F M F M F M F M F
9 9 9 7 6 8 7 9 2 3 69

0123456789

Figura X I
Tabel XI .
Etiolog i
Carcino m
Carcino m
Carcino m
Carcino m
Metasta z
Total

Figura X I
36,
0123456789
I.1. Reparti ți
.2. Etiologia
ia
m bazocelul a
m scuamoc e
m structuri a
m celule M e
ze cutanate
I.2. Distribu ț
,235,791
99
40‐49 an
ia cazurilor î n
pierderilor d
ar
elular
anexe
erkel
ția cazurilor
1,442,88
9 9
ni5 0‐59 a7
n funcție de
de substanță
Nr
37
25
4
1
2
69
în funcție de
53,6
ani 60‐69 a67
sex și grupa
grefate cu l a
e etiologia d e
62
ani 70‐79 78
de vârs tă
ambouri loca
%
53,62
36,23
5,79
1,44
2,88
100
efectului pos t
Carci n
Carci n
Carci n
Carci n
Meta s
29
ani 80 ‐89
le
toperato r
nom bazocelu
nom scuamoc e
nom structuri 
nom celule Me
staze cutanat e
9 ani3
39
lar
elular
anexe
erkel
eM
F
9

lambÎn funcți
bourile fron tie de tipul
tale, cu pe dde lambou ,
dicul media n, am const a
n/paramedi aatat că în c e
an sau later aele mai m u
al – 84,05 %ulte cazuri s
% (tabel XI. 3s-au utiliza t
3). t

Tabel XI ..3. Tipuri de lambouri lo cco-regional ee utilizate

Tip la m
Lambo u
Lambo u
Lambo u
Lambo u
Total mbou
u frontal
u temporo-p a
u de platism a
u delto-pecto r
 
 
Regi
ale f
para
defec
recon
supra
defec
lamb
pleoa
lamb
spâncare per
m
cutan489
 
Figura X I

XI.5. Di
unea front a
feței, asigu r
amediane s
ctul posto p
nstrucția pie
atrohleare ș
Utilizar e
cte faciale e
bou fascioc u
apei superi o
boul insula r
cenare. În a
pediculul v
mit obținere
nate faciale .
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%
laN
arietal
a
ral
I.3. Repreze n
scuții
ală constitu i
rând o sup r
sunt tipuri
perator (Al f
erderilor d e
i anastomo z
ea lambou r
extinse s-a p
utanat pedi
oare și a u r
rfasciocuta n
același tim p
vascular es t
a unor rez u
.
ambou fronta84,05%umăr cazu r
58
8
2
1
69 ri Distrib u
ntare grafic ă
ie o zonă fu
rafață întin s
de lambou r
ford, Bak e
e substanță
zele lor cu
rilor fascio
practicat în
culat, baza t
rechii exter n
nat bazat p e
p a fost in t
te plasat in t
ultate bune
l lambou  te
parie11
a lambouril o
urnizoare d e
să de țesut
ri transpoz i
er, Shumri c
ale zonelo r
vasele înv e
cutanate t e
urmă cu m
t pe vasele
ne (Monks
e artera te m
trodus și co
tratisular. L
funcțional
emporo‐
etal1,59%uție procent u
84,05%
11,59%
2,89%
1,44%
100% uală
lambou de 
platisma2,89%
or regionale
e țesut pent r
cutanat. L
iționate a c
ck 1995).
r centrale a
ecinate, ace s
emporo-p a
ult timp. Î n
temporale
1898; Bro w
mporală sup
onceptul de
Lambourile
e și esteticși loco-regi o
ru reconstr u
Lambouril e
căror bază
Aceste l a
ale feței. V a
ste lambou r
arietale pen
n 1989 a fo s
superficia l
wn 1898). E
perficială pe
lambou f a
fascio-cuta n
e în cazul lambo u
pect1,
,44%
u delto‐
oral
 
onale utiliza tte
ucția divers e
e frontale m
se află la
ambouri s u
ascularizate
ri sunt de ti p
ntru recons t
st folosit pr i
le pentru r e
Esser (191 8
entru refac e
asciocutana t
nate tempo r
refacerii u nelor regiun i
mediane și
dista nță de
unt indicat e
de arterel e
p axial i
i
e
e
e
trucția uno r
ima dată un
econstrucția
8) a descri s
erea arcade i
t insular, l a
ro-parietal e
nor defect er
n
a
s
i
a
e
e
400

41 
 Am utilizat lambou temporo-parietale în 8 cazuri pentru refacerea unor defecte ale regiunii
geniene și comisurii bucale, regiunii labiale superioare sau șanțului nazo-genian. Cinci
lambouri au fost sub form ă de lambouri insulare tunelizate, unul rotat și 2 tubulizate

XI.6. Concluzii

1. Lambourile regionale au caracteristici specif ice, care le fac adec vate pentru plastia
unor anumite defecte postoperatorii, ale c ăror localizare sau dimensiuni nu permit
aplicarea unei alte metode de reconstruc ție.
2. Lambourile regionale și loco-regionale au fost utilizate în 69 de cazuri, reprezentând
7,30%, în variate regiuni anatomice ale fe ței. În cele mai multe cazuri s-au utilizat
lambourile frontale, cu pedicul median/p aramedian sau lateral – 84,05%. Aceste
lambouri sunt indicate reconstruc ția pierderilor de substan ță ale zonelor centrale ale
feței.
3. Am utilizat lambourile frontale mediane/paramediane pentru reconstruc ția piramidei
nazale sau zonelor adiacente acestora. Avanta jul major al lamboului frontal este acela
că tegumentul regiunii frontale este aproape identic cu cel al piramidei nazale, din
punct de vedere al culorii și texturii. Principalul inconveni ent al lamboului frontal este
reprezentat de cicatricea vertical ă frontală . Lungimea lamboului este limitat ă de
poziția liniei de inser ție a părului.
4. Lambourile frontale cu pedicul lateral au fost utilizate pentru reconstruc ția regiunilor
geniene și labiale superioare.
5. Toate lambourile frontale au fost viabile, de și necroza par țială a extremit ății distale a
lamboului a survenit la 4 pacien ți, afectând columela. În pe rioada postoperatorie nu au
apărut hematoame.

CAPITOLUL XII

CONSIDERAȚ II CLINICE PRIVIND UTIL IZAREA LAMBOURILOR
DE LA DISTAN ȚĂ ÎN RECONSTRUC ȚIA PIERDERILOR DE
SUBSTAN ȚĂ ALE FE ȚEI

XII.1 Introducere
Extinderea cunoș tințelor, experien ței și competen țelor în chirurgia microvascular ă din 1970
până în prezent au redefin it standardele chirurgiei reconstructive maxilo-faciale, transferurilor
microvasculare fiind utilizate di n ce în ce mai des. Progresele f ăcute în cunoaș terea anatomei
chirurgicale, microscopului ch irurgical, instrumentarului și tehnicilor de sutur ă vasculară, în
paralel cu rata crescut ă de succes a interven țiilor au fost responsabile pentru practicarea pe
scară largă a tehnicii chirurgicale. Datorit ă pregătirii speciale necesare practic ării acestor
tipuri de interven ții și a materialelor necesare, cea mai mare parte a procedurilor chirurgicale
se efectueaz ă în centre medicale academice. Îngrijir ea postoperatorie es te adesea laborioas ă și
necesită personal calificat în vederea unei recuper ări optime.

XII.2. Scopul studiului

Reconstruc ția defectelor faciale întinse consecutive extirp ării chirurgicale a unor
tumori maligne cu punct de plecare tegumentar, dar care prin evolu ție au interesat structuri

anato
sub f
lor le
lor e
gene
nece
struc
lamb
fasci
defec
celor
extirp
tehn
obțin
clinic
perm
clinic
pacieomice mai
formă de la m
Pierderi l
e face uneo r
este mai co
ral utilizar e
Un al d o
sară utiliz a
cturi anato m
bouri de tip
e. Este deo
ct.
Scopul a
r libere tra n
pării unor l
icilor oper
nute în situ a

XII.3. M

Alegerea
Lotul d e
c cât și exa
mită stabilir e
c luat în lu c

XII.4. R

Lambou r
enților care

Tabel XI I

Vârsta
Sex

Figura X I
0246810profunde, e
mbouri libe
le de subst a
ri dificil de
mplexă, ma
ea unor lam b
oilea tip de d
area unor l
mice în re g
compozit,
sebit de im p
acestui stud i
nsferate în
leziuni tum o
atorii. Am
ația în care o
Material și m
a lotului d e
e studiu a i n
amene para c
ea unui dia g
cru.
Rezultate
rile la dist a
au suferit i n
I.1. Reparti ți
40-49 a n
M
2
II.1. Reparti ț
40‐49 aeventual pl a
r vasculari z
anță pot fi, p
reconstrui t
ai neregul a
bouri subțir
defect este c
ambouri m
giuni cu d i
care să con
portant de ș
iu este de a
plastia de fe
orale extin s
realizat o c
o altă tehni c
metodă
e pacienți.
nclus 31 de
clinice, du p
gnostic cor e
anță au fos t
ntervenții ch
ia pe sexe și
ni
F
3
ția pe grupe d
ni 5 0anul osos n
zate.
pe de o par t
t, această di
ată. Pentru
ri, de tip fa s
cel în volu m
musculare o
imensiuni r
nțină divers e
știut care s u
a releva val o
fectelor pos t
se. De ase m
comparare a
că ar fi fost
pacienți. C
pă algoritm u
ect și a un u
t utilizate î n
hirurgicale
grupe de vâ r
50-59 ani
M F
7 9
de vârs tă și s
0‐59 aninecesită lam
te bidimens
ificultate fi i
acoperirea
scial ori fas c
m, tridimen s
ori muscul o
relativ mic i
e combinaț i
unt posibili t
oarea lamb o
toperatorii
menea am m
a rezultatel o
utilizată .
Ca metodă d
ul utilizat î n
ui plan de t r
n 31 de ca z
(tabel XII. 1
rstă a pacienț
60-
F M
4
sexe
60‐69 anmbouri la d i
ionale, în s u
ind cu atât m
acestor de f
ciocutanat.
sional, pent r
ocutanate. E
i, face ne c
ii de țesutu r
tățile tehni c
ourilor de l
simple și c
mai urmări
or obținute c
de lucru a m
n cadrul cl i
ratament o p
zuri, rezent â
1).
ților luați în
-69 ani
F
6
iistanță, peddiculate sa u
uprafață. D
mai mare c u
fecte este nu
imensiune a
u cât form a
necesară , îna
a
n
ru a că rui um
Existența un
cesară, util i
ri – tegum e
ce pentru fi emplere est e
nor variat e
izarea uno r
ent, mușchi,
ecare tip d ee
e
r
,
e
a dista nță, î
compozite c
it date par t
cu cele ce aîn special a
consecutiv e
ticulare al e
ar fi putut f ia
e
e
i
m folosit at â
inicii noast r
ptim pentru ât examenu l
re, care s ă
fiecare ca zl
ă
z
ând 3,28 % din totalu ll
studiu
Total
31
(3,28 %%)
M
F

422

interv
cazur
tumoPierderi l
vențiilor c h
ri; carcino a
orale. le de subs t
hirurgicale d
ame scuam otanță reco n
de extirpar e
ocelulare – 7nstruite cu
e a ur mătoa
7 cazuri (t alambouri
arelor leziu n
abel XII.2). la distanță
ni: carcino a
Dintre ace sau rezult a
ame bazoc e
stea, 8 au f oat în urm a
elulare – 2 4
ost recidiv ea
4
e

Tabel XI II.2 Reparti țiaa în funcție dde patologie
Tipul a f
Carcino m
Carcino m

lamb
a cap
încep
de c
defec
Bardfecțiunii
m bazocelul a
m spinocelu l
Figu
În funcți
bourile radi a

Tabel XI I

Tip de l
Lambo u
Lambo u
Lambo u
Total

XII. 5. D

Chirurgi
pului și gâtu
putul anilo r
chirurgi au
ctelor post o
dach, Krau s0,00%20,00%40,00%60,00%80,00%Nu
ar
lar
ura XII.3. Re p
ie de tipul
ale liber tra n
I.3. Tipuri d e
lambou loc a
u radial
u de mare pe c
u de mare do r
Discuții
a microvas c
ului. Public
r 70 (McGr e
document a
operatorii d i
se 1976). Î n
carcin oumăr cazuri
24
7
partiția cazu r
de lambou ,
nsferate (5 1
e lambouri l a
al N
ctoral
rsal
culară a rev
ații despre t
egor , Jack s
at și susțin
in teritoriul
ncă înainte
om bazocelul a77,41%Dis
pro
7
2
rilor în func ț
, am const a
1,61 %) (ta b
a distanță uti
Număr cazu r
16
12
3
31
voluționat r e
transferuril e
son 1972). L
nut utiliza r
maxilo-fa c
de 1980,
arstribuție
ocentuală
77,41%
22,58%
ție de tipul t u
atat că în c e
belul XII.3) .
lizate
ri D
pr
econstrucția
e liber vas c
La surt tim p
rea lambo u
cial (Haras h
au apărut carcinom  sc
cuamocelular22,58%

umorii mali ggne
ele mai m u
. ulte cazuri ss-au utiliza tt
Distribuție
rocentuală
51,61%
38,70 %
9,67 %
100 %
a după chiru
cularizate a u
p după acel
urilor liber e
hina, Fujin o
alte studii urgia ablati v
u apărut în l
l moment, d
e pentru r e
o, Aoyagi 1
din China vă tumorală
literatură la
două echip e
econstrucția
976; Panje ,
sau Mare aă
a
e
a
,
a
433

44 
 Britanie în care se sus ținea superioritatea utiliz ării lamboului radial comparativ cu alte metode
de reconstruc ție ale defectelor postoperato rii de la nivelul extremit ății cefalice.
Studiul nostru relev ă experien ța Clinicii de Chirurgie Maxilo-facial ă Iași în utilizarea
lambourilor liber transferate pentru pl astia defectelor postoperatorii ale fe ței și gâtului
consecutive extirp ării unor leziuni maligne cuta nate cu dimensiuni mari și evoluție
îndelungat ă. Lotul de studiu a cuprins pu țini pacien ți, în num ăr de 19, în literatura de
specialitate fiind raportate și rezultate ale unor studii mai ample (Hidalgo, Disa, Cordeiro
1997; Bui, Cordeiro, Hu 2007).
Defectele postoperatorii cu dimensiuni ș i profunzime mai mari au fost reconstruite cu
lambou liber transferat de mare dorsal .
Rata de succes a interven ției reconstructive a fost de 94%, comparabil ă cu alte studii
publicate în literatur ă (Brown, McCulloch, Funk 1997; Si ngh, Cordeiro, Santamaria 1999;
Bui, Cordeiro, Hu 2007). Într-unul din cazuri la care s-a reintervenit pentru a evita
compromiterea reconstrucț iei a fost salvat. Un studiu a relevat că , din 15 lambouri liber
transferate, 2 s-au necrozat complet, complica ție pusă pe seama stadiului avansat al
carcinomului și extensia reconstruc ției. În acelaș i studiu, din 106 lambou ri musculocutanate
pediculate de mare pect oral, unul a suferit necroz ă totală și 5 necroz ă parțială; dehiscen ța
plăgii s-a întâlnit în 18 cazuri, ia r fistulele oro-cutanate în 7 c azuri (Pompei, Caravelli, Bozza
1997). Costurile necesare interven țiilor au fost analizate la dou ă loturi de pacien ți: unul la care
s-au utilizat transferuri libere: 89 lambouri radiale și 56 lambouri de drept abdominal, al
doilea lot fiind constituit din 33 pacien ții la care s-a utilizat lambou pediculat de mare
pectoral. Costul total al interven țiilor de reconstruc ție cu lambouri libere transferate a fost
deaproximativ 1,4 ori mai mic decât al celor cu lambouri pediculate (Kroll, Evans, Goldberg
1997).
Perioada medie de spitalizare a fost de 13 zile, și aproximativ jum ătate din acest
interval pacien ții au fost supraveghea ți în salonul de terapie intensiv ă. Perioada de spitalizare
a fost considerabil mai mare la pacien ții care au suferit complica ții perioperatorii. Petruzzeli și
colaborată rii săi au arătat că reconstruc țiile defectelor postopera torii prin tehnici mai
laborioase cum sunt cele cu lambouri liber transferate implic ă o utilizare într-o m ăsură mai
mare a resurselor financiare ale unit ății medicale în care acestea sunt practicate (Petruzzelli,
Brockenbrough, Vandevender 2002).

XII.6 Concluzii

1. Reconstruc ția defectelor faciale întinse consecutive extirp ării chirurgicale a unor
tumori maligne cu punct de plecare tegumentar, dar care prin evolu ție au interesat
structuri anatomice mai profunde, eventual planul osos necesit ă lambouri la distan ță,
pediculate sau sub form ă de lambouri liber vascularizate.
2. Lambourile la distan ță au fost utilizate în 31 de cazuri, rezentând 3,28 % din totalul
pacienților care au suferit interven ții chirurgicale.
3. În funcție de tipul de lambou, am constatat c ă în cele mai multe cazuri s-au utilizat
lambourile radiale liber transfer ate (51,61 %). Majoritatea pacien ților au avut vârste
tinere, intervalele de vârstă în care s-au încadrat fiind între 43 și 68 de ani.  
4. Pacienții trebuie s ă fie atent evalua ți preoperator din punc t de vedere al
caracteristicilor defectului postoperator anticipat, afec țiunilor generale asociate și
capacității de a supo rta o interven ție chirurgical ă cu anestezie general ă de lungă
durată . Evaluarea imagistic ă a regiunii donatoare poten țiale completeaz ă examenul
clinic. Tesul Allen efectuat preoperator este crucial în evaluarea vasculariza ției
postoperatorii a mâinii dup ă recoltarea de lambouri radiale sau ulnare
5. Lamboul liber transferat radial este lamboul ideal pentru reconstruc ția defectelor
postoperatorii în suprafa ță, cu dimensiuni mari. Ț esuturile sunt asem ănătoare cu
tegumentul fe ței, fine și pliabile, iar pedicu lul vascular este de lungime adecvat ă.

45 
 

CONCLUZII FINALE

Carcinoamele cutanate ale fe ței au fost diagnosticate în num ăr din ce în ce mai mare
în ultimii ani, datorit ă conștientizării popula ției asupra riscului bolii și creșterii activit ății în
aer liber, fapt dovedit de procentul mare de cazu ri diagnosticate provenite din mediul rural sau
cu profesii ce implic ă o expunere constant ă și prelungit ă la radiaț iile solare.Inciden ța acestei
maladii a fost u șor crescut ă la sexul masculin. Grupa de vârst ă cu cele mai multe cazuri
diagnosticate a fost de 60-79 de ani, fapt ce ne îndrept ățește să o consider ăm apanajul
senescenței organului cutanat, dar este important de precizat și că s-a constat o cre ștere a
frecvenței sale la popula ția tânără.
Carcinomul bazocelular s-a situat pe primul loc ca frecven ță (73,4%), ș i s-a prezentat
sub mai multe forme clinice, cea mai frecvent ă fiind forma nodular ă. Analiza histopatologic ă
a relevat un polimorfism extrem de variat al acestor leziuni . A predominat îns ă tipul nodular
sau solid (16,64%), urmat de tipul superficial (14,66%) și tipul bazoscuamos (10,15%).
Piramida nazală a fost localizarea predilect ă pentru aceast ă leziune malign ă, reprezentând
20,73%. Carcinomul bazocelular cu localizare multipl ă a fost decelat la 111 cazuri (15,65%).
Carcinomul scuamocelular a ocup at al doilea loc ca frecvență , reprezentând 12, 5% din
cazuri. Sexul feminin a fost mai frecvent interesa t, raportul între sexe fiind de 1,28 în favoarea
femeilor. S-a constatat predominen ța netă a formei ulcero-vegetativ ă (57,85%), urmat ă de
forma nodular ă (28,92%). Din punct de vedere hist opatologic, carcino mul scuamocelular
invaziv a reprezentat 52,06%, ș i tot pe primul loc ca frecven ță s-au situat carcinoamele
scuamocelulare moderat diferen țiate (50,41%). În lotul de pacien ți investigat am identificat și
alte tipuri de carcinoame cutanate ale fe ței, dar în propor ții mai reduse: carcinoame ale
structurilor anexe ale tegument ului (11,4%), carcinom cu celul e Merkel (0,9%), metastaze
cutanate (1,8%), polimorfismul accentuat al leziunilor maligne de la acest nivel f ăcând
obligatoriu examenul histopatologic.
Studiul realizat a subliniat importan ța patologiei tumorale maligne avute în vedere,
atât prin num ărul mare de cazuri investigate, cât și prin inciden ța în creștere a carcinoamelor
cutanate ale fe ței. Creș terea inciden ței carcinoamelor cutanate ale fe ței și implicit cre șterea
costurilor necesare tratamentului acestuia aten ționează personalul medical asupra necesit ății
metodelor de preven ție a bolii, care au ca scop reducerea expunerii și protecția adecvată
împotriva radia țiilor ultraviolete și diagnosticarea precoce a afec țiunii.
Extirparea carcinoamelor cutanate pot de termina uneori defecte postoperatorii
complexe, care, reconstruite inadecvat, pot duce la complica ții sau incapacitatea de a exercita
activitățile zilnice. În plus, prejud iciile de ordin estetic pot fi foarte importante pentru
respectul de sine al pacientului și adaptarea în societate. A șadar, reconstruc ția pierderilor de
substanță postoperatorii constituie primul pas în r eabilitarea pacientului, acând ca scop de a
prezerva și restaura func ționalitatea strucutrilor anatomice afectate și calitatea vie ții.
Metodele de reconstrucț ie ale defectelor de la nivelul capului au variat în func ție de
caz, de la cele mai simple la cele mai complexe, dar întotdeauna s-au ales variantele cele mai
eficiente pentru pacient atât pe termen scurt, cât și pe termen lung. Evaluarea defectului
postoperator din punct de vedere al localiz ării, dimensiunii și planurilor anatomice interesate
este esențială în stabilirea modalit ății de reconstruc ție, dar trebuie s ă se ț ină cont și de alți
factori, ca vârsta, starea generală , comorbidit ăți, stadiul leziunii maligne.

46 
 În Clinica de Chirurgie Oral ă și Maxilo-facial ă Iași, acoperirea defectel or de la nivelul
feței și gâtului s-au utilizat mai frecvent lambourile locale ( 34,3%), urmate de lambourile
loco-regionale (7,30%), plastia cu grefe de piele liberă (6,9%) ș i lambouri de la distan ță
(3,28%). Tendin ța generală atât în literatura de specialitate cât și în serviciul nostru a fost de a
folosi ori de câte ori a fost posibil, lambouri locale pentru defecte mici și medii în defavoarea
celor regionale sau de la distan ță pentru a asigura acoperirea defectelor cu țesuturi similare.
Opțiunile de reconstruc ție au fost întotdeauna considerate pornind de la simplu la
complex. În studiul nostru, cele ma i multe defecte postoperatorii au fost rezolvate prin sutur ă
primară- 454 cazuri (48,09%) reprezentând apr oximativ ½ din cazuri. Sutura primar ă a fost
efectuată în cazul unor pierderi de substan ță de dimensiuni mici, sub 2 cm, dar și în defecte
postoperatorii mai mari, dar cu localiz ări care au permis decolarea mai ampl ă a țesuturilor, în
special la pacien ți mai în vârst ă, cu tegumentul mai lax și extensibil.

Grefele de piele liber ă au fost utilizate în 6,9% din cazuri. Am utilizat grefa liber ă de
piele liber ă integrală în 10 cazuri, pentru defecte postopera torii cu dimensiuni cuprinse între
12 mm și 24 mm și localizate în regiunile temporal ă, geniană, maseterin ă și piramida nazal ă,
regiune anatomic ă în care acestea au fost preponderente – 70%. Am utilizat plastia defectelor
faciale postoperatorii cu grefe de piele la pacien ți cu vârste cuprinse între 50 și 89 de ani, cei
mai mulți (41,53%) par ținând grupei de vârstă 60- 69 de ani. Defectele postoperatorii au fost
localizate în regiuni anatomice variate ale fe ței (regiune frontal ă, temporal ă, geniană,
piramidă nazală ). și au avut dimensiuni cuprinse între 12 și 140 mm. Complica țiile grefării cu
piele liber ă au apărut într-un num ăr redus de cazuri (29,23%), cea mai frecvent ă fiind retrac ția
grefei de piele despicat ă – 20%, cu consecin țe asupra rezultatului cosmetic final.
Lambourile locale au re prezentat cea mai frecvent ă modalitate de reconstruc ție a
pierderilor de substan ță postoperatorii consecutive extirp ării leziunilor maligne cutanate ale
feței, fiind utilizată în 324 din cazuri, reprezentând 34,3% din cazuri. Rata complica țiilor a
fost scă zută, acestea ap ărând în 16,04% din cazuri, dar cu un tratament corect acestea nu au
condus la compromiterea reconstruc ției. Din experien ța noastră am constat c ă lambourile
locale prezint ă mai multe avantaje: textur ă și culoare asem ănătoare; tehnic ă facilă; anestezie
loco-regională ; un singur timp operator; sutura primar ă a defectului secundar; cicatrizare
rapidă; nu determin ă morbiditate la sediul donator.
Lambourile regionale au caracteristici specif ice, care le fac adec vate pentru plastia
unor anumite defecte po stoperatorii, ale c ăror localizare sau dimensiuni nu permit aplicarea
unei alte metode de reconstruc ție. Lambourile regionale și loco-regionale au fost utilizate în
69 de cazuri, reprezentând 7,30%, în va riate regiuni anatomice ale fe ței. În cele mai multe
cazuri s-au utilizat lambourile frontale, cu pedicul median/paramedian sau lateral – 84,05%.
Aceste lambouri sunt indicate reconstruc ția pierderilor de substan ță ale zonelor centrale ale
feței.
Lambourile de la distan ță au fost utilizate în 31 de cazu ri, rezentând 3,28 % din totalul
pacienților care au suferit interven ții chirurgicale.În func ție de tipul de lambou, am constatat
că în cele mai multe cazuri s-au utilizat lambourile radiale liber transferate (51,61 %).
Majoritatea pacien ților au avut vârste tinere, intervalele de vârst ă în care s-au încadrat fiind
între 43 și 68 de ani. În cazurile în care s-au util izat lambouri liber tran sferate sau pediculate
recoltate de la distan ță, pot fi necesare mai multe interven ții corectoare u lterioare, pentru
ameliorarea rezultatelor estetice.

47 
 
BIBLIOGRAFIE

1. Aasi SZ, Leffell DJ. Bilobed transposition flap. Dermatol Clin . 2005; 23: 55 – 64.

2. Abe S, Ide Y, Iida T, Kaimoto K, Nakajim a K, Ide Y: Vascular consideration in
raising the pectoralis major fla p. Bull. Tokyo Dent. Coll. 1997;38:5

3. Abrams HL, Spiro R, Goldstein N. Meta stases in carcinoma: analysis of 1000
autopsied cases. Cancer 1950;3:74-85.

4. Abubaker AO, Abouzgia MB. The temporalis muscle flap in reconstruction of
intraoral defects: an appraisal of the techni que. Oral Surg Oral Me d Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2002;94:24–30

5. Abul-Hassan HS, von Drasek Ascher G, Acland RD. Surgical anatomy and blood
supply of the fascial layers of the temporal region. Plast Reconstr Surg 77:17- 28,
1986

6. Agelli M, Clegg LX. Epidemiology of prim ary Merkel cell carcinoma in the United
States. J Am Acad Dermatol 49:832, 2003.

7. Aguirre A, Tapia JL, Ciancio S, et al. Sere ndipitous diagnosis of protein S deficiency.
J Periodontol 2002; 73:1197-1201.

8. Alberdas JL, Shibahara T, Noma H: Histopa thologic damage to vessels in head and
neck microsurgery. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61:191-196.

9. Alford EL, Baker SR, Shumrick KA. Midfor ehead flaps. In: Baker SR, Swanson NA,
ed. Local Flaps in Facial Reconstruction , St. Louis: Mosby; 1995.

10. Almast S. History and evolution of the I ndian method of rhinoplasty. In: Sanvenero-
Rosselli G, ed. Transactions of the Fourth Inter national Congress of Plastic and
Reconstructive Surgery .Excerpta Medica Foundation: Rome; 1969:49.

11. Almeida CA, Barry SA. Skin Cancer. In: Cancer: Basic Science and Clinical Aspects .
New Jersey: Wiley- Blackwell, 2010.

12. Alonso del Hoyo J, Fernandez Sanroman J, Gil- Diez JL, et al. The temporalis muscle flap: an evaluation and review of 38 cas es. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:143–7.

13. Al Qattan MM, Bowen V. Effect of pre-existing health conditions on the results of reconstructive microvascular surgery. Microsurgery 1993; 14:152.

14. American Cancer Society. Cancer fact s and figures 2003. Available at: http://
www.cancer.org/downloads/STT/CAFF2003PWSecured.pdf.

15. Amin A, Rifaat M, Civantos F, et al. Free anterolateral thigh flap for reconstruction of
major craniofacial defects. J Reconstr Microsurg 2006; 22(2):97-104.

48 
 ):239-50. 16. Antia NH, Daver BM. Reconstructive surgery for nasal defects. Clin Plast Surg .
1981;8:535-663.

17. Antonyshyn O, Gruss JS, Mackinnon SE, et al. Complications of soft tissue
expansion. Br J Plast Surg . May 1988;41(3

18. Argenta LC, Marks MW, Pasyk KA. Advances in tissue expansion. Clin Plast Surg .
Apr 1985;12(2):159-71.

19. Argenta LC, Watanabe MJ, Gr abb WC. The use of tissue e xpansion in head and neck
reconstruction. Ann Plast Surg . Jul 1983;11(1):31-7.

20. Ariyan S. Sasaki CT, Spencer D. Radical en bloc resection of the temporal bone. Am.
J. Surg. 1981; 142: 443 – 458.
21. Ariyan S. The Pectoralis Major myocutaneous flap. A versatile flap for reconstruction
in the head and neck. Plast. Reconstr. Surg. 1979; 63: 73 – 81 .

22. Ariyan S. Further experiences with the pe ctoralis major myocutaneous flap for the
immediate repair of defects from excisions of head and neck cancers. Plast. Reconstr.
Surg. 1979;64:605.

23. Ariyan S, Cuono CB. Use of the pector alis major myocutaneous flap for
reconstruction of large cervical , facial or cranial defects. Am. J.Surg. 1980;140:503.

24. Arlette JP, et al. Basal cell carcinoma of the periocular region. J Cutan Med Surg
1998;2(4):205.

25. Arlette JP. Treatment of Bowen's dis ease and erythroplasia of Queyrat. Br J
Dermatol 149:43, 2003 .

26. Armstrong BK, Kricker A. The epidem iology of UV induced skin cancer. J
Photochem Photobiol B 63:8-18, 2001.

27. Astrup P, Kjeldsen K. Carbon monoxi de, smoking, and atherosclerosis. Med Clin
North Am 1974; 58:323.

28. Austad ED. Complications in tissue expansion. Clin Plast Surg . Jul 1987;14(3):549-
50.
29. Avelar JM, Psillakis JM. The use of galea flaps in craniofacial deformities. Ann. Plast.
Surg. 1981; 6: 464 – 469 .

30. Avery C, Pereira J, Moody A, Whitworth I. Clinical experi ence with negative
pressure wound dressing. Br J Oral Maxillofac Surg ,vol 38, issue 4, 2000, p 343-345.

31. Ayala C, Blackwell KE. Protein C deficiency in microvascular head and neck
reconstruction. Laryngoscope 1999; 109:259-265.

32. Bade W. Das metastatische Carcinom der Haut im Anschluss an Carcinom innerer
Organe. Arch f Dermat u Syph (Berlin) 1939;179:257-78.

49 
 33. Baek S, Biller HF, Krespi YP, et al. The p ectoralis major myocutaneous island flap for
reconstruction of the head and neck. Head Neck Surg . 1979; 1: 293 – 300 .

34. Baek S, Lawson W, Biller HF. An analysis of 133 pectoralis major myocutaneous
flaps. Plast. Reconstr. Surg . 1982;69:460.

35. Bakamjian VY. Total reconstruction of phya rynx with medially based deltopectoral
skin flap. NY State J Med 1968;68:2771–8.

36. Bakamjian, VY, Long M, Rigg B. Experience with medially based deltopectoral flap
in reconstructive surgery of the head and neck. Br. J. Plast. Surg . 1971; 24: 174 – 183 .

37. Baker NJ, Webb AAC, Macpherson D. Surgical management of cutaneous squamous
cell carcinoma of the head and neck. Br J Oral Maxillofac Surg ,vol 39, issue 2, 2001,
p 87-90.
38. Baker S. reconstruction of facial def ects. In: Flint PW, Haughey BH, Lund VJ,.
Niparko JK,. Richardson MA, Robbins KT, Thomas JR, editors. Cummings
Otolaryngology: Head & Neck Surgery 5th ed. Mosby 2010, p 342-363.

39. Baker S. Rotation flap. In: Baker SR: Local Flaps in Facial Rec onstruction. St. Louis,
Mosby 2007, p 107-131.
40. Baker S. Nasal cutaneous flaps. In: Baker S. Principles of nasal reconstruction 2nd ed. Springer 2011, p 163-209.

41. Baker SR. Rotation flaps. In: Baker SR. Local Flaps in Facial Reconstruction 2nd ed 2008 Mosby, 108-130.
42. Baker SR: The orbit and midface. In: Sout ar DS, Tiwari R, ed. Excision and
Reconstruction in Head and Neck Can cer, New York: Churchill Livingstone; 1994.

43. Bargman H, Hochman J. Topical treatment of Bowen's disease with 5-Fluorouracil. J
Cutan Med Surg. Mar-Apr 2003;7(2):101-105.

44. Bastiaens MT, Hoefnagel JJ, Br uijn JA, et al. Differences in age, site distribution,and
sex between nodular and superficial basal cel l carcinoma indicate different types of
tumors. J Invest Dermatol. 1998;110(6):880–884.

45. Bauer EA et al. Collagenase production by human skin fibroblasts. Biochem Biophys
Res Commun 64:232, 1975.

46. Baur DA. The plastysma myocutaneous f lap. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am
2003; 15: 559–564.

47. Baumeister S, Follmar KE, Erdmann D, et al. Tissue expansion of free and pedicled
flaps after transfer: possibilities and indications. J Reconstr Microsurg . February
2007;23:63-8.
48. Bayramiçli M. A new classification system and an algorithm for the reconstruction of
nasal defects. J Plast Reconstr Aesthet Surg . 2006;59:1222–32.

50 
 49. Beausang ES, Ang EE, Lipa JE, et al. Microv ascular free tissue tr ansfer in elderly
patients: the Toronto experience. Head Neck 2003; 25:549-553.

50. Bello YM, Phillips TJ. Recent advances in wound healing. JAMA . Feb 9
2000;283(6):716-8.

51. Bennett RG. Anatomy and Physiology of the Skin. In Papel ID, Frodel J, Holt GR,
Larrabee WF et al. Facial Plastic and Reconstructive Surgery. 2nd ed. New York:
Thieme, 2002. p 22-33.
52. Bennett SP, Richard BM, Graham KE. Median forehead flaps for eyelid reconstruction. Br. J. Plast . Surg. 2001;.54: 733 – 734.

53. Berg D, Otley CC. Skin cancer in orga n transplant recipi ents: Epidemiology,
pathogenesis, and management. J Am Acad Dermatol . Jul 2002;47(1):1-17; quiz 18-
20.
54. Berg D, Otley CC. Skin cancer in organ transplant recipients: epidemiology, pathogenesis, and management. J Am Acad Dermatol 2002; 47:1–17.

55. Beumer J, Ma T, Marunick M, Roumanas E, Nishimura R. Restoration of facial defects: etiology, disability and rehabilitation. In: Buemer J, Curtis TA, Marunick MT,
eds. Maxillofacial rehabilitation: prosthodontic and surgical considerations. St. Louis:
Ishiyaku EuroAmerica Inc, 1996:377–453.

56. Beutner KR. Nongenital human papillomavirus infections. Clin Lab Med 2000;
20(2):423–430.

57. Bibi R, Ferder M, Strauch B. Prevention of flap necrosis by chlorpromazine. Plast
Reconstr Surg 1986; 77:954.

58. Bichakjian CK, Johnson TM. Anatomy of the skin. In: Baker SR: Local Flaps in Facial Reconstruction. St . Louis: Mosby 2007, p 3-13.

59. Bickers DR, Lim HW, Margolis D, Weinstock MA, Goodman C, Faulkner E, et al. The burden of skin diseases: 2004 a join t project of the American Academy of
Dermatology Association and the Soci ety for Investigative Dermatology. J Am Acad
Dermatol . Sep 2006;55(3):490-500.

60. Bier-Lansing CM, et al. Mi crocystic adnexal carcinoma: management options based
on long-term follow-up. Laryngoscope 1995;105(11):1197.

61. Birkby, CS, Argenvi, ZB, Whitaker, DC. Microcystic adnexa l carcinoma with
mandibular invasion and bone marrow replacement. J Dermatol Surg Oncol 1989;15:308.
62. Birnstingl MA, Brinson K, Chakrabarti BK . The effect of short-term exposure of
carbon monoxide on platelet stickiness. Br J Surg 1971;58:837.

63. Blackwell KE, Azizzadeh B, Ayala C, et al. Octogenarian free fl ap reconstruction:
complications and cost of therapy. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 126:301-306.

51 
 64. Blackwell KE, Buchbinder D, Biller HF, Ur ken ML. Reconstruction of massive
defects in the head and neck: The role of si multaneous distant and regional flaps. Head
Neck 1997; 19: 620 .

65. Blum H. Sunlight as a causal fact or in cancer of the skin in man. JNCI . 1948.

66. Bonifas JM, Bare JW, Kerschmann RL, Master SP, Epstein EH Jr. Parental origin of
chromosome 9q22.3-q31 lost in basal cellcar cinomas from basal cell nevus syndrome
patients. Hum Mol Genet 1994; 3:447-448.

67. Borges AF. Relaxed skin tension lines. Dermatol Clin 1989; 7:169-177.

68. Bostwick J, Nahai F,Wallace JG, Vascon ez LO. Sixty latissimus dorsi flaps. Plast
Reconstr Surg 1979; 63:31.

69. Bostwick J,Vasconez LO, Jurkiewicz MJ. Breast reconstruction after a radical
mastectomy. Plast Reconstr Surg 1978; 61:682.

70. Bowman PH, Ratz JL, Knoepp TG, et al. Basosquamous carcinoma. Dermatol Surg .
2003;29:830–833.

71. Braathen LR, Szeimies RM, Basset-Seguin N, Bi ssonnette R, Foley P, Pariser D, et al.
Guidelines on the use of photodynamic therapy for nonmelanoma skin cancer: an international consensus. Internationa l Society for Photodynamic Therapy in
Dermatology, 2005. J Am Acad Dermatol . Jan 2007;56(1):125-43

72. Brady JG, Grande DJ, Katz AE. The purse-s tring suture in facial reconstruction. J
Dermatol Surg Oncol . Sep 1992;18(9):812-6

73. Branham GH, Thomas JR. Skin grafts. Otolaryngol Clin North Am . Oct
1990;23(5):889-97.
74. Braverman IM, Fonferko E. Studies in cu taneous aging. II. The microvasculature. J
Invest Dermatol 1982; 28:444.

75. Braverman IM. The cutaneous microcirculation. J Investig Dermatol Symp Proc 2000;
5:3.
76. Bray DA. Rhombic flaps. In: Baker SR, Swanson NA, eds. Local Flaps in Facial Reconstruction. St. Louis, CV: Mosby, 1995:151–164.

77. Brent B, Upton J, Acland RD, et al. Experi ence with the temporoparietal fascial free
flap. Plast. Reconstr. Surg . 1985; 76: 177 – 188 .

78. Brent B, Upton J, Acland RD, et al. Experi ence with the temporoparietal fascial free
flap. Plast. Reconstr. Surg . 1985; 76: 177 – 188 .

79. Brewster DH, Bhatti LA, Inglis JH, Nairn ER , Doherty VR. Recent trends in incidence
of nonmelanoma skin cancers in the East of Scotland, 1992–2003. Br J Dermatol 2007
Jun;156(6):1295–300.