ANUL XVI Nr. 1, Martie 2011 [613802]

ANUL XVI Nr. 1, Martie 2011

EDIȚIE BILINGV Ă ROMÂNĂ – ENGLEZ Ă

REVISTĂ ÎNSCRISĂ ÎN NOMENCLATORUL PUBLICA ȚIILOR
MEDICALE ACREDITATE DE COLEGIUL MEDICILOR DIN ROMÂNIA
CLASIFICAT Ă CNCSIS ÎN CATEGORIA B+

EDITURA UNIVERSIT ĂȚII „LUCIAN BLAGA” DIN SIBIU

MINISTERUL S ĂNĂTĂȚII
INSTITUTUL NA ȚIONAL DE S ĂNĂTATE
PUBLICĂ
Centrul Regional de S ănătate Publică Sibiu

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT
SANITAR

ASPECTE CLINICE

REFERATE

ACTA MEDICA TRANSILVANICA ISSN-1453-1968

UNIVERSITATEA “LUCIAN BLAGA” din
SIBIU
FACULTATEA DE MEDICIN Ă
“VICTOR PAPILIAN”
Cu sprijinul:

COLEGIULUI JUDE ȚEAN AL MEDICILOR
SIBIU

ACTAMEDICATRANSILVANICA
FONDAT LA1996
Redactor ef:
Prof.Univ.Dr. LiviuVulcu
Universitatea"LucianBlaga"din Sibiu
Redactor ef adjunct:
Conf.Univ.Dr. CarmenDomnariu
Universitatea"LucianBlaga"din Sibiu
DirectoralCentruluiRegionalde S ntate Public Sibiu
Editori asisten i
VioletaFrâncu ,Sibiu,România
ManuelaHozan , Sibiu,România
DanaVulcu ,Sibiu,România
SandaDura , Sibiu,România
LoredanaPiloff ,Sibiu,România
ElenaResiga, Sibiu,România
LauraBala an,Sibiu,România
Colectivulderedac ie
IonAlbu , ClujRomânia
IoanBaier, Sibiu,România
DorinBardac, Sibiu,România
Lumini aBeldean, Sibiu,România
MinervaBoitan, Sibiu,România
CristinaMariaBorzan, Cluj-NapocaRomânia
AdelaCojan, Sibiu,România
MirceaDeac, Sibiu,România
DonchoDonev, Skopje,Macedonia
tefanI.Dr gulescu, Timi oara,România
SorinLeucu a,Cluj-Napoca,România
Ioan Mani iu,Sibiu,România
DusankaMicetic-Turc, Maribor,Slovenia
ManuelaMihalache, Sibiu,România
CosminMihalache, Sibiu,România
MirceaMi aru, Sibiu,România
MihaiLeonidaNeam u,Sibiu,România
ConstantinOprean, Sibiu,România
AdrianRestian, Bucure ti,România
Dan Sab u,Sibiu,România
Arvydas Seskevicius, Kaunas,Lituania
Elisaveta Jasna Stikova, Skopje,Macedonia
Adrian Stretean, Sibiu,România
EnverRoshi, Tirana,Albania
ElzbietaWalewska, Cracovia, Polonia
Expert revizorlingvist tefaniaDucaIfrimelea
Secretarredac ieLidiaIulianaBugle

ACTAMEDICATRANSILVANICA
FOUNDEDIN1996
Editor-in-Chief :
ProfessorDr. LiviuVulcu
"LucianBlaga"UniversityofSibiu
DeputyEditor-inChief:
AssociateProfessorDr. CarmenDomnariu
"LucianBlaga"UniversityofSibiu
DirectoroftheRegionalPublicHealthCentreofSibiu
AssistantEditors
VioletaFrâncu ,Sibiu,România
ManuelaHozan ,Sibiu,România
DanaVulcu ,Sibiu,România
SandaDura ,Sibiu,România
LoredanaPiloff ,Sibiu,România
ElenaResiga, Sibiu,România
Laura B lan,Sibiu,România
EditorialBoard
IonAlbu, ClujRomânia
IoanBaier, Sibiu,România
DorinBardac, Sibiu,România
Lumini aBeldean, Sibiu,România
MinervaBoitan, Sibiu,România
CristinaMariaBorzan, Cluj-NapocaRomânia
AdelaCojan, Sibiu,România
MirceaDeac, Sibiu,România
DonchoDonev, Skopje,Macedonia
tefanI.Dr gulescu, Timi oara,România
SorinLeucu a,Cluj-Napoca,România
IoanMani iu,Sibiu,România
DusankaMicetic-Turc, Maribor,Slovenia
ManuelaMihalache, Sibiu,România
CosminMihalache, Sibiu,România
MirceaMi aru, Sibiu,România
MihaiLeonidaNeam u,Sibiu,România
ConstantinOprean, Sibiu,România
AdrianRestian, Bucure ti,România
DanSab u,Sibiu,România
ArvydasSeskevicius, Kaunas,Lituania
ElisavetaJasnaStikova, Skopje,Macedonia
AdrianStretean, Sibiu,România
EnverRoshi, Tirana,Albania
ElzbietaWalewska, Cracovia,Polonia
Linguistic/ReviserExpert tefaniaDucaIfrimelea
SecretaryEditor LidiaIulianaBugle

"Nimic nu cost ă mai mult decât ne știința"

(Legea lui Moisil )

CUPRINS

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT
SANITAR
1. MODEL DE INTERVEN ȚIE PENTRU
ALIMENTA ȚIE SĂNĂTOASĂ ȘI ACTIVITATE
FIZICĂ ÎN ROMÂNIA
Carmen Domnariu 1
2. REFORMA SERVICIILOR DE S ĂNĂTATE ÎN
ASISTENȚA MEDICAL Ă PRIMARĂ
Violeta Frâncu 3
3. ORGANIZA ȚIA MONDIAL Ă A SĂNĂTĂȚII –
OBIECTIVELE ȘI VIZIUNILE PENTRU
SĂNĂTATE ȘI PENTRU S ĂNĂTATEA
PUBLICĂ ÎN SECOLUL XXI
Valerica Lumini ța Cioca 6
4. STUDIU PRIVIND CONTINUITATEA, CA
DIMENSIUNE A CALIT ĂȚII SERVICIILOR
MEDICALE LA NIVELUL SEC ȚIILOR DE
MEDICINĂ INTERN Ă DIN SPITALELE
ORĂȘENEȘTI
Antoaneta Dr ăgoescu 8
5. SIGURANȚA PACIENTEI – EXPRESIE A
MANAGEMENTULUI CALIT ĂȚII
SERVICIILOR DE S ĂNĂTATE LA NIVELUL
UNUI CABINET MEDICAL PRIVAT DE
OBSTETRIC Ă – GINECOLOGIE
N. Frum 11
6. MANAGEMENTUL FINANCIAR AL
RISCULUI ÎN CLINICA “SF. NICOLAE” DIN
ATENA, GRECIA
Cristina Crina Negrescu 15
7. STUDIUL ASUPRA NIVELULUI DE
CUNOȘTINȚE PRIVIND RESPECTAREA
UNUI STIL DE VIA ȚĂ SĂNĂTOS LA
PACIENȚII CU DIABET ZAHARAT
Carmen Narcisa Natea 18
8. CERCETARE EXPERIMENTAL Ă PE
ANIMALE DE LABORATOR ( ȘOARECI ALBI)
EXPUSE LA ZGOMOT INDUSTRIAL
C. Mohor, D. I. Bardac 24
9. CÂMPURI ELECTROMAGNETICE DE JOAS Ă
FRECVENȚĂ FACTORI DE RISC
PROFESIONAL
Virginia Marina 27
10. STUDIU EPIDEMIOLOGIC AL PATOLOGIEI
TRAUMATICE MECANICE PRODUSE PRIN
HETEROAGRESIUNE ÎN CADRUL
VIOLENȚEI DOMESTICE
Sanda Dura, I. Baier, H. Dura 31

ASPECTE CLINICE
1. SCREENING OFTALMOLOGIC PRIVIND
EFECTUL ILUMINATULUI ASUPRA
FUNCȚIEI VIZUALE
S. Miclescu, Camelia Bogd ănici, Adriana St ănilă 34
2. APORTUL TOMOGRAFIEI ÎN COEREN ȚA
OPTICĂ ÎN DIAGNOSTICUL ȘI
CLASIFICAREA EDEMULUI MACULAR
DIABETIC
Diana Popa, H. Demea, Sorina Demea, Monica Gavri ș 37
3. MODIFICĂRI ALE PARAMETRILOR
HEMODINAMICI OCULARI M ĂSURAȚI PRIN
ECOGRAFIE DOPPLER COLOR LA
PACIENȚII CU GLAUCOM PROGRESIV Dorina E. Popa, Adriana St ănilă, I. Boca 40
4. ANALIZA ROLULUI FUNC ȚIILOR
CORTEXULUI PREFRONTAL ÎN
DETERMINAREA DIFEREN ȚELOR DE
VÂRSTĂ ÎN PROCESAREA LIMBAJULUI:
ACORDUL ÎN NUM ĂR GRAMATICAL DINTRE
SUBIECT ȘI PREDICAT
Maria Dunca, Felicia Iftene, R. Balázsi, P. Szabó, M.
Varga 43
5. ASPECTE ALE ANXIET ĂȚII ȘI DEPRESIEI LA
COPILUL CU BALBISM
Lucia Samochi ș, S. Laz ăr, Felicia Iftene 47
6. ROLUL PROTEINEI C REACTIVE ÎN
EVALUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR
GLOBAL
Zsuzsanna Farkas-Pall, A. Laz ăr 51
7. INFLUENȚA ASOCIERII INFARCTULUI
MIOCARDIC LA PACIENTUL CU ACCIDENT
VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC ACUT
ASUPRA PROGNOSTICULUI VITAL ȘI
FUNCȚIONAL NEUROLOGIC LA 30 DE ZILE
P. D. Nanu, D. Zdrenghea 53
8. ANALIZA COMPARAT Ă A EVOLU ȚIEI
NEUROLOGICE LA SUBIEC ȚII CARE
ASOCIAZĂ UN ACCIDENT VASCULAR
CEREBRAL ISCHEMIC LA UN INFARCT
MIOCARDIC ACUT VS. SUBIEC ȚI CU
ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL
ISCHEMIC IZOLAT
P. D. Nanu, D. Zdrenghea 57
9. INCIDENȚA FIBRILA ȚIEI ATRIALE LA
BOLNAVII CU CARDIOMIOPATIE
DILATATIV Ă
A. Dindeal, Dana Pop, D. Zdrenghea 61
10. ROLUL BNP ȘI NT-PROBNP ÎN
INSUFICIEN ȚA CARDIAC Ă
R. Boie șan 66
11. PARTICULARIT ĂȚI EPIDEMIOLOGICE ȘI
TERAPEUTICE ALE MALFORMA ȚIILOR
CARDIACE CRITICE- EXPERIEN ȚA UNUI
SINGUR CENTRU
Rodica Tog ănel, Anca Sglimbea, Cristina Blesneac,
Iolanda Muntean, Liliana Gozar, Amalia F ăgărășan,
Horațiu Suciu 68
12. INFECȚII FUNGICE INVAZIVE: FACTORI DE
RISC ȘI EVOLUȚIE LA PACIEN ȚII CU
HEMOPATII MALIGNE
Cristina Lucia Blag, G. Popa 71
13. PRACTICI GRE ȘITE URMATE DE ACCIDENT
PRIN EXPUNERE LA SÂNGE LA
PERSONALUL MEDICO-SANITAR DINTR-UN
SPITAL CLINIC DE URGEN ȚĂ
Teodora Călin 75
14. CERCETĂRI PERSONALE PRIVIND
SINDROAMELE PARANEOPLAZICE
ASOCIATE CANCERULUI
BRONHOPULMONAR. PREZENTARE DE
CAZ
Livia Mirela Popa 78
15. CANCERUL GASTRIC LA PACIEN ȚII DE ≥ 75
DE ANI
R. Kiss, L. Kiss, J. P. Porr, S. Zaharia 80
16. CIROZA HEPATIC Ă – FACTOR DE RISC ÎN

CUPRINS

LITIAZA BILIAR Ă
Dana Silvia Vulcu 82
17. LITIAZA BILIAR Ă LA PACIEN ȚII CU
REZECȚIE GASTRIC Ă
Dana Silvia Vulcu 85
18. ANCHETĂ PRIVIND INFLUEN ȚA
LEGISLAȚIEI SANITARE ASUPRA
CALITĂȚII VIEȚII PACIEN ȚILOR CU
INSUFICIEN ȚĂ RENALĂ CRONIC Ă ÎN
STADIU DE DIALIZ Ă
G. Diaconu , L. Vulcu 87
19. LOCUL OPERA ȚIEI CEZARIENE ÎN
OBSTETRICA MODERN Ă
Cazia Mira Iuliana P ăun, C. P ăun, A. Cioc ănea 90
20. SCREENINGUL CANCERULUI DE COL
UTERIN LA FEMEIA CU VÂRSTA PESTE 60
DE ANI
R. Popovici, V. Popovici, E. Anton 92
21. ANALIZA FACTORILOR FAVORIZAN ȚI
IMPLICAȚI ÎN APARI ȚIA TUMORILOR
CUTANATE MELANOCITARE ȘI NON-
MELANOCITARE
Maria Rotaru, Gabriela Iancu, Manuela Mihalache 95
22. IMPORTAN ȚA RELAȚIEI ANATOMICE A
PEDICULULUI VERTEBRAL CU
RĂDĂCINILE NERVOASE LA NIVEL
TORACIC ÎN EFECTUAREA
VERTEBROPLASTIEI
M. Sopon, C. Matei, I. Baier, T. Stanciu 99
23. ADRESABILITATEA LA MEDICUL DENTIST
A COPIILOR PROVENIND DIN FAMILII
DEFAVORIZATE DIN JUDE ȚUL SIBIU
Mona Iona ș, Maria Magher, Diana Mârza, Mariana
Sabău, T. Iona ș, Anca Fr ățilă 102
24. SUDIU IN VITRO ASUPRA CALIT ĂȚII
SIGILĂRII SPAȚIULUI ENDODONTIC CU
DIFERITE MATERIALE
Anca Torc ătoru, Alina Maria Nan, Ileana Roman 105
25. MODIFICĂRI PATOLOGICE LA NIVEL
PARODONTAL ÎN CAZUL PERSOANELOR
VÂRSTNICE
V. Nicolae 107
26. CONTROLUL CU SUCCES AL
BRUXISMULUI. O NOU Ă GENERA ȚIE DE
GUTIERE OCLUZALE
V. Nicolae 109
27. RESTABILIREA FUNC ȚIEI FIZIONOMICE A
UNUI PACIENT CU INCLUZIUNE DE CANIN
Diana Mârza, Alina Cristian, Mona Iona ș, Anca Fra țilă 111
28. PARTICULARIT ĂȚI ALE TRATAMENTULUI
STOMATOLOGIC LA PACIEN ȚII
HEMOFILICI
Laura Ștef, Alina C ătană, Gabriela Bo ța, Andreea Ștețiu 114
29. CARACTERISTICI MORFOLOGICE ȘI
EVOLUTIVE ALE TECII EPITELIALE
HERTWIG ȘI IMPLICAREA EI ÎN
CREȘTEREA ȘI DEZVOLTAREA
RADICULAR Ă A DINȚILOR IMATURI
Daniela E șian, A. Monea 117

REFERATE
1. CALITĂȚILE LEADERSHIP-ULUI
N. Frum 121 2. PĂRINTELE CO-TERAPEUT ÎN TERAPIA
ABA, FORM Ă DE TERAPIE ALTERNATIV Ă
APLICATĂ ÎN CAZUL COPIILOR CU AUTISM
ÎN CLINICA DE PSIHIATRIE PEDIATRIC Ă
CLUJ – NAPOCA
Cristea Monica, Roxana Sipos, Felicia Iftene 124
3. LEZIUNILE M ĂDUVEI SPIN ĂRII ÎN
TRAUMATISMELE VERTEBRALE
C. Ro șca, Ioana Monica Stoi ță 126
4. ASPECTE FIZIOPATOLOGICE ÎN
NEUROPATIA DIABETIC Ă
Bianca Moscu, M. Pereanu 128
5. NOUTĂȚI ÎN TRATAMENTUL SCLEROZEI
MULTIPLE
M. G. Avram, M. Pereanu 132
6. GHID TERAPEUTIC AL URTICARIEI
Corina Porr, P. J. Porr 136
7. ALGORITM DE TRATAMENT ÎN
FRACTURILE HUMERUSULUI DISTAL
B. Ciubara, O. Alexa 139

TABLE OF CONTENTS

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT
1. INTERVENTION PATTERN REGARDING
HEALTHY FOOD AND PHYSICAL ACTIVITY
IN ROMANIA
Carmen Domnariu, Florentina Furtunescu 143
2. HEALTH SERVICES REFORM IN THE
PRIMARY HEALTH CARE
Violeta Frâncu 145
3. WORLD HEALTH ORGANIZATION-
OBJECTIVES AND POINTS OF VIEW FOR
HEALTH AND FOR PUBLIC HEALTH IN THE
XXI CENTURY
Valerica Lumini ța Cioca 148
4. STUDY ABOUT CONTINUITY, AS A
DIMENSION OF MEDICAL SERVICE
QUALITY, AT THE LEVEL OF INTERNAL
MEDICINE DEPARTMENT OF THE CITY
HOSPITALS
Antoaneta Dr ăgoescu 150
5. FEMALE PATIENT SAFETY- EXPRESSION
OF THE QUALITY MANAGEMENT OF THE
HEALTH SERVICES IN AN OBSTETRICS-
GYNECOLOGY PRIVATE MEDICAL
PRACTICE
N. Frum 153
6. THE FINANCIAL MANAGEMENT OF THE
RISK IN THE “SAINT NICHOLAS”CLINIC
FROM ATHENS GREECE
Cristina Crina Negrescu 157
7. STUDY ON THE LEVEL OF KNOWLEDGE ON
THE OBSERVANCE OF A HEALTHY
LIFESTYLE IN PATIENTS WITH DIABETES
Carmen Narcisa Natea 160
8. APPLIED RESEARCH ON TEST ANIMALS
(WHITE MICE) EXPOSED TO INDUSTRIAL
NOISE
C. Mohor, D. I. Bardac 165
9. LOW FREQUENCY ELECTROMAGNETIC
FIELDS OCCUPATIONAL RISK FACTORS
Virginia Marina 168
10. EPIDEMIOLOGICAL REFERENCES OF THE
MECHANICAL TRAUMA SECONDARY TO
THE INTERPERSONAL AGGRESSION IN
THE CONTEXT OF DOMESTIC VIOLENCE
Sanda Dura, I. Baier, H. Dura 172

CLINICAL ASPECTS
1. OPHTHALMIC SCREENING REGARDING
THE LIGHTING EFFECT ON VISUAL
FUNCTION
S. Miclescu, Camelia Bogd ănici, Adriana St ănilă 175
2. THE CONTRIBUTION OF OPTICAL
COHERENCE TOMOGRAPHY IN THE
DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF
DIABETIC MACULAR EDEMA
Diana Popa, H. Demea, Sorina Demea, Monica Gavri ș 178
3. CHANGES OF OCULAR HAEMODINAMIC
PARAMETERS ASSESED BY COLOUR
DOPPLER IMAGING IN GLAUCOMA
PROGRESSION PATIENTS
Dorina E. Popa, Adriana St ănilă, I. Boca 181
4. ANALYSIS OF THE ROLE OF PREFRONTAL
CORTEX IN DETERMINING AGE DIFFERENCES IN LANGUAGE PROCESSING:
GRAMMATICAL NUMBER AGREEMENT
BETWEEN SUBJECT AND VERB
Maria Dunca, Felicia Iftene, R. Balázsi, P. Szabó, M.
Varga 184
5. ASPECTS OF THE ANXIETY AND
DEPRESSION AT THE STUTTERING CHILD
Lucia Samochi ș, S. Laz ăr, Felicia Iftene 188
6. THE ROLE OF C-REACTIVE PROTEIN IN
GLOBAL CARDIOVASCULAR RISK
ASSESSMENT
Zsuzsanna Farkas-Pall, A. Laz ăr 192
7. THE INFLUENCE OF MYOCARDIAL
INFARCTION ASSOCIATION IN ISCHEMIC
CEREBRAL STROKE SUBJECTS ON THE 30
DAYS VITAL AND NEUROLOGICAL
PROGNOSIS
P. D. Nanu, D. Zdrenghea 194
8. THE COMPARED ANALYSIS OF THE
NEUROLOGICAL EVOLUTION IN SUBJECTS
THAT ASSOCIATE ACUTE MYOCARDIAL
INFARCTION AND STROKE VS. STROKE
ONLY SUBJECTS
P. D. Nanu, D. Zdrenghea 198
9. INCIDENCE OF THE ATRIAL FIBRILATION IN
PATIENTS WITH DILATED
CARDIOMYOPATHY
A. Dindeal, Dana Pop, D. Zdrenghea 202
10. THE ROLE OF BNP AND NT-PROBNP IN
HEART FAILURE
R. Boie șan 207
11. EPIDEMIOLOGIC AND THERAPEUTIC
FEATURES OF CRITICAL CONGENITAL
HEART DISEASES- A SINGLE CENTER
EXPERIENCE
Rodica Tog ănel, Anca Sglimbea, Cristina Blesneac,
Iolanda Muntean, Liliana Gozar, Amalia F ăgărășan,
Horațiu Suciu 210
12. INVASIVE FUNGAL INFECTIONS. RISK
FACTORS AND EVOLUTION IN PATIENTS
WITH MALIGNANT HEMOPATHIES
Cristina Lucia Blag, G. Popa 213
13. WRONG MEDICAL PROCEDURES
FOLLOWED BY AN ACCIDENT THROUGH
BLOOD EXPOSURE IN THE MEDICO-
SANITARY PERSONNEL IN A CLINICAL
EMERGENCY HOSPITAL
Teodora Călin 217
14. PERSONAL RESEARCH REGARDING THE
PARANEOPLASIC SYNDROMES
ASSOCIATED TO THE
BRONCHOPULMONARY CANCER. CASE
PRESENTATION
Livia Mirela Popa 220
15. GASTRIC CANCER IN PATIENTS ≥ 75 YEARS
R. Kiss, L. Kiss, J. P. Porr, S. Zaharia 222
16. THE LIVER CIRRHOSIS – RISK FACTOR FOR
BILIARY LITHIASIS
Dana Silvia Vulcu 224
17. BILIARY LITHIASIS IN PATIENTS WITH
GASTRECTOMY
Dana Silvia Vulcu 227
18. SURVEY ON HEALTH LEGISLATION

TABLE OF CONTENTS

INFLUENCE ON THE QUALITY OF LIFE OF
THE PATIENTS WITH CHRONIC RENAL
DIALYSIS STAGE
G. Diaconu , L. Vulcu 229
19. THE PLACE OF THE CAESAREAN SURGERY
IN MODERN OBSTETRICS
Cazia Mira Iuliana P ăun, C. P ăun, A. Cioc ănea 232
20. THE SCREENING FOR CERVICAL CANCER
IN WOMEN OVER 60 YEARS
R. Popovici, V. Popovici, E. Anton 234
21. THE ANALYSIS OF THE RISK FACTORS
INVOLVED IN MELANOCYTIC AND
NONMELANOCYTIC SKIN CANCERS
Maria Rotaru, Gabriela Iancu, Manuela Mihalache 236
22. THE IMPORTANCE OF THE ANATOMIC
RELATION OF THE SPINAL PEDICLE WITH
THE NERVOUS ROOTS AT THE THORACIC
LEVEL FOR VERTEBROPLASTY
M. Sopon, C. Matei, I. Baier, T. Stanciu 240
23. THE ADDRESSABILITY TO THE DENTIST OF
THE CHILDREN FROM DISADVANTAGED
FAMILIES IN SIBIU
Mona Iona ș, Maria Magher, Diana Mârza, Mariana
Sabău, T. Iona ș, Anca Fr ățilă 243
24. AN IN VITRO STUDY REGARDING THE
QUALITY OF ENDODONTIC SPACE
SEALING USING DIFFERENT ROOT
FILLING MATERIALS
Anca Torc ătoru, Alina Maria Nan, Ileana Roman 245
25. CHANGES IN PERIODONTAL PATHOLOGY AT
ELDERLY PEOPLE
V. Nicolae 247
26. THE SUCCESSFUL CONTROL OF THE
BRUXISM. A NEW GENERATION OF
OCCLUSAL TRAY
V. Nicolae 249
27. RESTORING THE PHYSIOGNOMIC
FUNCTION OF A PATIENT WITH AN
IMPACTED CANINE TOOTH
Diana Mârza, Alina Cristian, Mona Iona ș, Anca Fra țilă 251
28. FEATURES OF THE DENTAL TREATMENT
IN PATIENTS WITH HEMOPHILIA
Laura Ștef, Alina C ătană, Gabriela Bo ța, Andreea Ștețiu 254
29. MORPHOLOGICAL AND DEVELOPMENTAL
CHARACTERISTICS OF THE HERTWIG’S
EPITHELIAL ROOT SHEATH AND ITS
INVOLVEMENT IN THE ROOT GROWTH
AND DEVELOPMENT OF THE IMMATURE
TEETH
Daniela E șian, A. Monea 257

ESSAYS
1. LEADERSHIP QUALITIES
N. Frum 261
2. THE PARENT AS CO-THERAPIST IN ABA
THERAPY – ALTERNATIVE FORM OF
THERAPY FOR CHILDREN WITH AUTISM
APPLIED IN THE CLINIC OF PEDIATRIC
PSYCHIATRY CLUJ – NAPOCA
Cristea Monica, Roxana Sipos, Felicia Iftene 264
3. SPINE DAMAGE IN THE VERTEBRAL
TRAUMA
C. Ro șca, Ioana Monica Stoi ță 266 4. PATHOPHYSIOLOGICAL FEATURES IN
DIABETIC NEUROPATHY
Bianca Moscu, M. Pereanu 268
5. NEWS IN MULTIPLE SCLEROSIS
TREATMENT
M. G. Avram, M. Pereanu 272
6. A THERAPEUTIC GUIDELINE OF URTICARIA
Corina Porr, P. J. Porr 276
7. TREATMENT ALGORITHM FOR DISTAL
HUMERUS FRACTURES
B. Ciubara, O. Alexa 279

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 1 MODEL DE INTERVEN ȚIE PENTRU ALIMENTA ȚIE
SĂNĂTOASĂ ȘI ACTIVITATE FIZIC Ă ÎN ROMÂNIA

CARMEN DOMNARIU1, FLORENTINA FURTUNESCU2

1Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu, 2Universitatea de Medicin ă și Farmacie “Carol Davila”, Bucure ști

Cuvinte cheie:
obezitatea, alimenta ția
nesănătoasă,
inactivitatea fizic ă,
strategii de interven ție
Rezumat: Având în vedere cre șterea num ărului de persoane supraponderale și/sau obeze la nivel
mondial, european și național, și mai ales tendin țele îngrijor ătoare ale acestui fenomen la copii și
adolescen ți, în concordan ță cu strategiile europene ale Organizatiei Mondiale a S ănătății și ale
Comisiei Europene, Ministerul S ănătății din România implementeaz ă un proiect strategic pentru
promovarea unei alimenta ții sănătoase și a activit ății fizice în rândul copiilor și adolescen ților cu scopul
creșterii procentului copiilor și adolescen ților care adopt ă un stil de via ță sănătos, urmărind pe termen
lung scăderea mortalit ății și morbidit ății prin boli cardiovasculare, cancer și diabet.

Keywords: obesity,
unhealthy nutrition,
sedentarism,
intervention strategies Abstract: Considering the increasing number of the overweight and obese persons at a global, european
and national level and mostly the alarming tendencies of this phenomenon in children and adolescents,
in accordance with the European strategies of the World Health Organisation and of the European
Commission, the Health Minister from Romania is implementing a strategic project for the promotion of
a healthy nutrition and of the physical activity among the children and the adolescents with the purpose
of a increasing percentage of the children and adolescents that have a healthy life style pursuing on a
long term the reducing of the mortality and morbidity through cardiovascular diseases, cancer and
diabetes.

1Autor Corespondent: Carmen Domnariu, Centrul Regional de S ănătate Public ă Sibiu, Str. Luptei, Nr. 21, Sibiu, 550330, România, e-mail:
cdomnariu@yahoo.com , tel +40-(269) 21.28.12
Articol intrat în redac ție în 27.08.2010 și acceptat spre publicare în 21.12.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1)1-2
ARTICOL ȘTIINȚIFIC PREDOMINANT TEORETIC
Organizatia Mondial ă a Sănătății a ar ătat în Raportul
Mondial al S ănătății din 2002 c ă în majoritatea țărilor, câ țiva
factori de risc majori sunt responsabili de cea mai mare parte a
morbidit ății și mortalit ății (1). Pentru bolile netransmisibile cei
mai importan ți factori de risc sunt hipertensiunea arterial ă,
hipercolesterolemia, aportul inadecvat de fructe și legume,
supragreutatea sau obezitatea, inactivitatea fizic ă și consumul de
tutun. Cinci dintre ace știa sunt în strâns ă legătură cu dieta și
activitatea fizic ă (2).
Cercet ările arat ă că oamenii care duc o via ță activ ă din
punct de vedere fizic, care nu fumeaz ă, care consum ă alcool în
cantit ăți moderate, care consum ă fructe și legume din
abunden ță, au un risc de deces cu 25% mai sc ăzut decât cei care
au obiceiuri nes ănătoase legate de aceste comportamente (3).
Unei persoane supraponderale cu o în ălțime medie îi cre ște
riscul de deces cu aproximativ 30 % pentru fiecare 15 kg în plus
(3).
Dietele nes ănătoase și inactivitatea fizic ă sunt astfel
printre cauzele principale ale bolilor netransmisibile majore,
inclusiv boli cardiovasculare, diabet zaharat tip 2 și anumite
tipuri de cancer (2).
O persoan ă obez ă genereaz ă cheltuieli mai mari de
îngrijire a s ănătății decât o persoan ă normoponderal ă și costurile
cresc dispropor ționat cu nivelul de cre ștere al indicelului masei
corporale(3). Cu toate acestea, pe parcursul unei vie ți, estim ările
existente arat ă că o persoan ă obez ă genereaz ă cheltuieli mai
mici decât o persoan ă de greutate normal ă (dar mai mare decât
un fum ător, în medie) (3).
Obezitatea este considerat ă în prezent o pandemie (4,5). R ăspândirea obezit ății a fost asociat ă cu cre șterea ratei
bolilor cronice și afecteaz ă longevitatea, în special în rândul
adulților tineri (4, 6). Datele publicate de Organiza ția Mondial ă
a Sănătății (OMS) și Asocia ția Interna țională pentru Studiul
Obezit ății (IASO) sugereaz ă că num ărul de persoane obeze din
Europa s-a triplat în ultimii 20 de ani și a dus la o prevalen ță de
130 milioane obezi și 400 milioane de persoane supraponderale
care tr ăiesc în Europa (figura 1) (4). Ratele de obezitate în țările
OCDE vor continua s ă creasc ă, dac ă se men țin tiparele
observate pân ă acum (4,7).
Obezitatea poate fi determinat ă atât de o problem ă
medical ă cât și de adoptarea unui stil de via ță nesănătos, iar
acești doi factori trebuie s ă fie aborda ți într-un context familial,
individual și social. În prezent tr ăim într-un a șa-numit mediu
"obezogenic”- un mediu care promoveaz ă tot mai mult un aport
mare de energie și comportamente sedentare. Mul ți factori
influen țează alegerile persoanelor în popula ția general ă și
provocarea este de a crea un mediu favorabil pentru a face
alegeri s ănătoase (4).
Pentru a ac ționa în sensul determin ării popula ției de a
face astfel de alegeri s ănătoase, în concordan ță cu strategia
european ă pentru nutri ție, supragreutate și obezitate, Guvernul
României prin Ministerul S ănătății deruleaz ă în perioada august
2009 – aprilie 2011 la nivel na țional proiectul strategic
“Creșterea accesului la servicii de preven ție medical ă primară
pentru copiii și adolescen ții din România. Alimenta ția
sănătoasă și activitatea fizic ă în rândul copiilor și
adolescen ților din România” , finan țat din fonduri acordate de
către Guvernul Norvegiei prin intermediul Programului
Norvegian de Cooperare pentru Cre ștere Economic ă și

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 2 Dezvoltare Durabil ă în România. În cadrul acestui proiect,
Ministerul S ănătății din România , ca Promotor, asigur ă
cofinan țarea și are ca unitate de implementare Institutul
Național de Sănătate Publică – Centrul Regional de S ănătate
Publică Sibiu . Partenerii institu ționali ai proiectului sunt:
Institutul de S ănătate Public ă din Oslo, Norvegia, Ministerul
Educa ției, Cercet ării, Tineretului și Sportului (MECTS) din
România și Asocia ția de Psihologia S ănătății din România (8).

Figura nr. 1. Prevalen ța obezității, exprimată în procente, în
Europa, la b ărbați (primele 4 figuri) și la femei (ultimele
patru figuri)

Sursa: © International Association for the Study of
Obesity (IASO), London – Feb 2009
Proiectul are ca scop cre șterea procentului copiilor și
adolescen ților care adopt ă un stil de via ță sănătos urm ărind pe
termen lung sc ăderea mortalit ății și morbidit ății prin boli
cardiovasculare, cancer și diabet.
Prin activit ățile sale, proiectul contribuie direct la
realizarea unor componente ale Strategiei Europene pe Nutri ție,
Activitate Fizic ă și Sănătate, sprijinind procesul de realizare a
politicilor de s ănătate în domeniul promov ării sănătății în
România, pornind de la dovezi științifice, studii de cercetare,
utilizând abord ări inter-institu ționale și inter-disciplinare atât la
nivel na țional cât și la nivel descentralizat, jude țean și urm ărind
conturarea unui Plan Na țional de Activitate Fizic ă și Nutri ție
Sănătoasă.
Proiectul include patru componente: prima
component ă de dezvoltare institu țională prin facilitarea de
parteneriate interinstitu ționale, dezvoltarea de planuri de ac țiune
la nivel jude țean/ local în vederea promov ării adopt ării de
comportamente s ănătoase – nutri ție și activitate fizic ă – la copii
și adolescen ți; a dou ă component ă de cercetare prin asigurarea
de studii pe e șantion na țional privind stilul de via ță sănătos
precum și cercet ări de marketing social, a treia component ă de
promovarea s ănătății în vederea schimb ării comportamentelor
pentru asigurarea vizibilit ății concomitent ă proiectului la nivel
individual, organiza țional și comunitar și a patra component ă
legislativ ă cu propuneri de modific ări pentru cadrul legislativ
care s ă sus țină implementarea durabil ă a modelelor de
schimbare a comportamentelor la nivel local, jude țean, na țional.
Campania VIA ȚA privind schimbarea comportamentelor
realizat ă în cadrul proiectului, are scopul de a responsabiliza
individul (copilul, p ărintele, medicul de familie, profesorul,
educatorul etc.) de a duce un stil de via ță sănătos. Campania este
un model de abordare interinstitu țională, interdisciplinar ă și
integrat ă pe mai multe nivele (individual, local, jude țean,
național) ce are ca scop nu numai con știentizarea popula ției ci și
schimbarea efectiv ă de comportamente.
CONCLUZII
Ținând cont de cre șterea num ărului de persoane
supraponderale și/sau obeze la nivel mondial și european, și mai
ales de tendin țele îngrijor ătoare ale acestui fenomen la copii și
adolescen ți, pentru a gestiona aceast ă problem ă de s ănătate
public ă într-o manier ă eficace și durabil ă, autorit ățile din
România au conceput acest proiect pentru dezvoltarea unor
politici de preven ție primar ă bazate pe dovezi cu scopul de a
sprijini copiii san ătoși să ramân ă adulți sănătoși.

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE
1. The world health report 2002. Reducing risks, promoting
healthy life. Geneva, World Health Organization, 2002.
2. World Health Organization, Global strategy on diet,
physical activity and health, 2004, ISBN 92-4-159222- 2
3. Franco Sassi, Obesity and the Economics of Prevention,
FIT NOT FAT, ISBN 978-92-64-06367-9 (print), ISBN
978-92-64-08486-5 (PDF)
4. Focusing On Obesity Through A Health Equity Lens, A
collection of innovative approaches and promising
practices by health promotion bodies in Europe to
counteract obesity and improve health equity, Yoline
M.Kuipers, EuroHealthNet, 2009, www.eurohealthnet.eu
5. James WFT. Epidemiology of obesity. International
Journal of Obesity 1992; 16(2 suppl):23–6
6. Branca F, Nikogosian H, Lobstein T (eds.). The Challenge
of Obesity in the WHO European Region and the Strategies
for Response. Copenhagen, WHO Regional Office for
Europe (2007).
7. Sassi F, Devaux M, Cecchini M, Rusticelli E. The Obesity
Epidemic: Analysis of Past and Projected Future Trends in
Selected OECD Countries (2009)
8. www.ms.comunitate-sanatoasa.ro

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 3 REFORMA SERVICIILOR DE S ĂNĂTATE ÎN ASISTEN ȚA
MEDICALĂ PRIMARĂ

VIOLETA FRÂNCU 1

Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie:
medicina primar ă,
reformă, calitatea
serviciilor medicale Rezumat: Asistența medical ă primară este definit ă de OMS ca fiind asisten ța fundamental ă a stării de
sănătate, accesibil ă, la un pre ț suportabil pentru țară și pentru comunitate, realizabil ă prin metode
verificate practic și științific și acceptabile social. Îngrijirile primare de s ănătate reprezint ă primul nivel
de contact al pacientului cu sistemul de s ănătate, constituind prima etap ă a unui proces continuu de îngrijire al
sănătății. Lucrarea de fa ță subliniază importan ța creșterii rolului asisten ței primare în vederea îmbun ătățirii
performan ței sistemului sanitar. Rezultatele atest ă faptul că există încă o serie de dificult ăți la nivelul
asistenței primare, plecând de la dotarea cabinetelor, birocra ția excesiv ă și până la relația dintre medic și
pacient, dar se fac eforturi în a se satisface, pe cât posibil, a șteptările și nevoile oamenilor bolnavi.

Keywords: primary
health care, reform,
quality of health
services Abstract: Primary care is defined by WHO as essential to health care., Accessible at a tolerable price
for the country and community, practical and proven methods made possible by scientific and socially
acceptable. Primary health care is the first level of contact with the patient's health is the first step in a
continuum of health care. The paper stresses the importance of increasing the role of primary care to
improve health system performance. The results show that there are still some difficulties with the
primary care, based on equipment cabinets, excessive bureaucracy and to the relationship between
doctor and patient, but efforts are made to satisfy, as far as possible, the expectations and needs of sick
people.

1Autor Corespondent: Violeta Frâncu, Centrul Regional de S ănătate Public ă Sibiu, Str. Luptei, Nr. 21, Sibiu, 550330, România, e-mail:
francuv@yahoo.com , tel +40-(269) 21.28.12
Articol intrat în redac ție în 15.11.2010 și acceptat spre publicare în 21.01.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 3-5
INTRODUCERE
Asisten ța medical ă primar ă este cea mai cunoscut ă
formă de furnizare a asisten ței medicale în Europa și ofer ă
servicii de baz ă, esen țiale în cadrul sistemului de îngrijiri pentru
sănătate. Asisten ța medical ă primar ă se afl ă, la fel ca întreg
sistemul sanitar, într-o reformare continu ă, sănătatea fiind
permanent confruntat ă cu marile probleme de natur ă politic ă și
socio-economice ale societ ății române ști, care determin ă noi
riscuri privind s ănătatea popula ției.
Dup ă O.M.S., medicul de familie este medicul de prim
contact cu pacientul, asigurând asisten ța medical ă primar ă,
considerat ă „cheia de bolt ă a sănătății pentru to ți”

SCOPUL LUCR ĂRII
Scopul acestei lucr ări este de a evalua opinia
medicilor de familie, privind strategiile de reform ă, progresele și
impedimentele înregistrate în reformarea sistemului de asisten ță
primar ă. În acest context am analizat opinia profesioni știlor,
privind optimizarea serviciilor la nivelul asisten ței primare, prin
metodele contemporane de management, orientate spre cre șterea
accesibilit ății popula ției la serviciile medicale primare,
îmbun ătățirea calit ății acestora și sporirea satisfac ției pacien ților.

MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
Studiul a fost realizat în colaborare cu profesioni ști de la
nivelul asisten ței primare și a fost conceput ca o anchet ă
calitativ ă, de opinie, utilizând ca instrument de lucru
chestionarul anonim, cu r ăspunsuri preformulate.
Studiul a fost efectuat în anul 2010, pe un lot format din 40 de persoane selectate aleator, de la un num ăr de cabinete de
medicin ă de familie, din municipiul Sibiu.
În urma efectu ării anchetei am ob ținut urm ătoarele
rezultate: importan ța îngrijirilor primare de s ănătate este
confirmat ă de 87,5% din persoanele studiate, care consider ă că
asisten ța primar ă ar trebui s ă reprezinte o etap ă obligatorie în
adresabilitatea pacientului la sistemul de s ănătate. Opinia
subiec ților cu privire la gradul în care îngrijirile primare ar
trebui s ă acopere majoritatea problemelor de s ănătate ale
pacien ților a fost exprimat ă afirmativ în pondere în 82,5% din
cazuri.
În ceea ce prive ște posibilitatea real ă de îndeplinire a
acestui obiectiv, doar 67,5% din medici au r ăspuns afirmativ,
restul de 32,5% argumentându- și răspunsul negativ, pe baza
dotării necorespunz ătoare a cabinetului medical. (Fig.1)
Referitor la gradul de dotare al cabinetelor în care
lucreaz ă, 60% din medicii intervieva ți îl consider ă mediu pân ă
la slab. Ideea existen ței unor cabinete mai bine dotate, care ar
duce la o cre ștere a adresabilit ății pacien ților și pentru alte
servicii care pot fi rezolvate în ambulator a fost sus ținută de
majoritatea subiec ților. (77,5%)
Răspunsurile la întrebarea deschis ă, privind principalele
nemul țumiri ale medicilor în leg ătură cu pacien ții care îi
viziteaz ă au scos în eviden ță următoarele aspecte (tabelul nr. 1):
Un alt set de întreb ări vizeaz ă opinia medicilor în ceea ce
privește adresabilitatea pacien ților la medicul de familie. Datele
studiului ar ătă, că deși aceasta este relativ crescut ă, de 57,5%,
nu se coreleaz ă cu un grad de satisfac ție corespunz ător al
pacientului. (Fig. 2,3)

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 4 Figura nr. 1. Cauzele care împiedic ă rezolvarea problemelor
de sănătate la nivelul cabinetului de medicin ă primară
90%
10%0%
0%20%40%60%80%100%
Lipsa dotare Lipsa
competentei
medic de familieAltele

Tabelul nr. 1. Opinia medicilor privind principalele
nemulțumiri în rela ția cu pacientul
Nr.
subiecți Pondere Principalele nemul țumiri în
relația cu pacientul
14 11,66% 1. Complian ță variabil ă la
indica țiile terapeutice
16 13,33% 2. Practicarea automedica ției
24 20% 3. Num ărul crescut de consulta ții
pe lun ă
17 14,16% 4. Atitudinea necorespunz ătoare a
pacientului în raport cu medicul
18 15% 5. Lipsa complian ței pacien ților în
respectarea programului de lucru
12 10% 6. Lipsa încrederii pacientului în
actul medical de la nivelul
asisten ței primare
19
15,83% 7. Altele (dificultatea de a crea un
sistem de programare a
consulta țiilor pentru pacien ții
cronici, lipsa de informare a
pacien ților, necunoa șterea
drepturilor și obliga țiilor acestora
etc.)

Figura nr. 2. Gradul de adresabilitate la medicul de familie
57,5%
30,0%
12,5%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
Crescut Mediu Scăzut

Motiva țiile pacien ților în leg ătură cu gradul sc ăzut de
satisfac ție se refer ă la: fondurile limitate pentru re țete gratuite și
analize de laborator – 26,36%, perioada lung ă de a șteptare
pentru efectuarea analizelor de laborator și a consulta țiilor –
18,18% și respectiv – 17,27%, dotarea necorespunz ătoare a
cabinetelor – 13,63%, tratamente costisitoare pentru pacien ți –
11,81%, lipsa program ării pentru o consulta ție viitoare –
11,81%. Într-un procent de 4,09% medicii studia ți au mai
amintit ca și cauze de insatisfac ție a pacien ților, dificultatea de a
crea un sistem de programare pentru pacien ții cronici, ceea ce ar
scădea și timpul îndelungat de a șteptare, lipsa de informare a
pacien ților, necunoa șterea drepturilor și obliga țiilor acestora,
ignoran ța pentru propria stare de s ănătate, cât și neîn țelegerea rolului preven ției în via ța de zi cu zi.

Figura nr. 3. Corela ția dintre adresabilitatea crescut ă la
medicul de familie și un grad înalt de satisfac ție a
pacientului
60%27,5% 12,5%
DA
NU intotdeauna
NU
Opinia medicilor referitoare la crearea de inechit ăți între
pacien ți odat ă cu terminarea fondurilor pentru anumite servicii
sau medicamente compensate sau gratuite arat ă în opinia a 95%
dintre medici c ă acestea exist ă și sunt lipsite de etic ă medical ă.
În ceea ce prive ște respectarea accesului la servicii de
specialitate cu recomandare medical ă de la medicul de familie,
medicii au r ăspuns c ă “nu” într-un procent de 77,5% și “da”
într-un procent de 22,5%.
Ca fundament logic al unui sistem de s ănătate eficient,
medicina primar ă se adreseaz ă majorit ății problemelor de
sănătate ale popula ției. Întreba ți dac ă rolul asisten ței medicale
primare ar trebui s ă fie mult mai important în sistemul de
sănătate actual, medicii chestiona ți au r ăspuns: “Da” în 92,5%
din cazuri și “Nu” în doar 7,5% .
Studiul a fost încheiat printr-o analiz ă a posibilit ăților de
îmbun ătățire a calit ății serviciilor din asisten ța primar ă. În acest
sens am ob ținut urm ătoarele rezultate: 90% din medici au fost
de acord cu ambele întreb ări enun țate și anume: dotarea
corespunz ătoare a cabinetelor și cre șterea motiva ției
personalului medical printr-o remunerare corespunz ătoare, în
timp ce 10% din medici au fost de acord doar cu prima variant ă
de răspuns. În cadrul acestei întreb ări medicii și-au putut
exprima liber opiniile în leg ătură cu alte posibilit ăți de cre ștere a
performan țelor asisten ței medicale primare.

CONCLUZII
1. Studiul efectuat pe un lot format din 40 medici de familie
din municipiul Sibiu a eviden țiat importan ța asisten ței
primare, ca prim ă etap ă obligatorie de parcurs, în cadrul
unui sistem de s ănătate eficient.
2. Medicina de familie de ține reale posibilit ăți de rezolvare a
majorit ății problemelor de s ănătate ale popula ției, fiind
esențială pentru promovarea s ănătății și prevenirea bolilor.
3. Complian ța ridicat ă în adresabilitatea pacien ților c ătre
sistemul de s ănătate primar nu este urmat ă întotdeauna de o
satisfac ție pe m ăsură a pacien ților asa cum era de a șteptat.
4. Studiul a scos în eviden ță o parte din dificult ățile pe care le
întâmpin ă medicii de familie în activitatea lor și anume
insuficien ța dot ării cabinetelor medicale, fonduri reduse
pentru medicamentele gratuite/compensate, num ărul mare
de consulta ții pe lun ă.
5. Există situa ții când se creaz ă inechit ăți în rândul pacien ților
prin insuficien ța fondurilor alocate pentru re țetele
compensate/gratuite.
6. În cadrul rela ției medic-pacient exist ă o doz ă de
subiectivism și uneori lips ă de considera ție din partea
pacien ților fa ță de medicul de familie.

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 5 7. Necesitatea cunoa șterii pacientului dincolo de
antecedentele sale patologice, în contextul rela ției sale
sociale, cu preferin țele, valorile și convingerile sale legate
de actul medical.
Propuneri pentru dezvoltarea asisten ței medicale primare:
1. Îmbun ătățirea dot ării cabinetelor de medicin ă de familie,
atât din mediul urban cât și din cel rural.
2. Reducerea formalit ăților birocratice de la nivelul asisten ței
primare, prin simplificarea eliber ării re țetelor și
formularelor.
3. Posibilitatea înfiin țării unui sistem electronic pentru
program ările la consulta ții a pacien ților cronici.
4. Susținerea financiar ă a unor programe na ționale de
dezvoltare a asisten ței medicale primare în mediul rural.
5. Realizarea unor emisiuni televizate de educa ție pentru
sănătate, în cadrul unor programe na ționale de promovare a
sănătății.
6. Elaborarea și distribuirea sus ținută de materiale informative
privind profilaxia primordial ă și primar ă.

BIBLIOGRAFIE
1. Bocșan I., R ădulescu I., R ădulescu A., – Cuno ștințe
fundamentale pentru manageri în s ănătate public ă, vol. I și
II, Ed. Alma Mater, Cluj Napoca 2002.
2. Busoi G., – Diagnosticul si terapeutica s ănătății, în
"Medicina generalã" Ed. Medicalã, Bucure ști, 2006.
3. Jucan Carmen, Jucan N., – Tratat de management medical,
vol. III, Politicile de reform ă în sistemul de s ănătate ale
noilor țări membre UE., Ed. Alma Mater, Sibiu, 2007.
4. Restian A., – Bazele medicinii de familie, Ed. Medical ă
Bucure ști, 2001.
5. Vlădescu C. – Managementul serviciilor de s ănătate, Editura
Expert, 1999.

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 6 ORGANIZA ȚIA MONDIAL Ă A SĂNĂTĂȚII – OBIECTIVELE ȘI
VIZIUNILE PENTRU S ĂNĂTATE ȘI PENTRU S ĂNĂTATEA
PUBLICĂ ÎN SECOLUL XXI

VALERICA LUMINI ȚA CIOCA1

Doctorand Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie: OMS,
obiective, viziuni,
sănătate public ă Rezumat : Organiza ția Mondial ă a Sănătății – OMS este o organiza ție interna țională care are rolul de a
menține și coordona situa ția sănătății populațiilor pe glob. În septembrie 2000 s-a desf ășurat la New
York Summit-ul Mileniului. Declara ția Mileniului adoptat ă de 191 de țări printre care și România,
fixează Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului – ODM: Reducerea s ărăciei severe; Realizarea
accesului universal la educa ția primar ă; Promovarea egalit ății între sexe și afirmarea femeilor;
Reducerea mortalit ății infantile; Îmbun ătățirea sănătății materne; Combaterea HIV/SIDA, a malariei și
a altor boli; Asigurarea unui mediu durabil; Crearea de parteneriate globale pentru dezvoltare.

Keywords: WHO,
HealthCare, Millenium
Statement, resolutions Abstract: World Health Organization (WHO), in an international organization whose the main role is to
keep and coordinate health situation of world wide people. People’s health influence the economic
developement and the latest is influenced, in turn, by the former. In 1975, it was launched the concept „
Health for everybody till 2000”. During the same year in 1975 it was adopted the first resolution on
primary health cares, representing a strategy for reaching the health aim for everybody till 2000 The
statement underlined that a main social objectiv of governments, international organizations and the
entire world comunity would be the health level which is reached by all the people till 2000 and which
allows everybody a productive life socially and economically. The Millenium Statement adopted by 191
countries including Romania sets the Objectives of Millenium Development – OMD. in number of eight
are detailed in the article. By the work done, WHO builds up a safer world in close cooperation with all
countries involved.

1Autor Corespondent: Valerica Lumini ța Cioca, Doroban ți nr 2, bl H4, Ap 2 Buz ău, cod 120089, Buz ău, România, e-mail: cma_cioca@yahoo.com ,
tel +40- 0745606580
Articol intrat în redac ție în 1.02.2010 și acceptat spre publicare în 9.08.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 6-7
ARTICOL ȘTIINȚIFIC PREDOMINANT TEORETIC
Organiza ția Mondial ă a Sănătății – OMS , sau WHO –
World Health Organization, este o organiza ție interna țională
care are rolul de a men ține și coordona situa ția sănătății
popula țiilor pe glob. Sediul central al organiza ției înfiin țată la 7
aprilie 1948 se afl ă la Geneva, având în prezent un num ăr de
193 de state membre.
Rolul organiza ției, stabilit în constitu ția ei, este
menținerea în cea mai bun ă stare a s ănătății popula țiilor de pe
glob. Nivelul de s ănătate atins trebuie s ă-i asigure omului o stare
fizică și psihic ă pentru a deveni productiv și folositor societ ății.
Hot ărârile OMS au caracter de recomandare,
organiza ția sprijinind statele membre în scopul promov ării
sănătății prin dobândirea cuno ștințelor și practicilor medicale.
OMS este un organism interna țional ce ap ără în mod
obiectiv interesele celor trei „actori” principali dintr-un sistem
sanitar:
1. produc ătorii de servicii de s ănătate,
2. consumatorii acestor servicii,
3. terțul plătitor – administra ția de s ănătate.
Exist ă și organiza ții pentru mediere între produc ătorii
și consumatorii de servicii de s ănătate.
În anul 1948, prima Adunare Mondial ă a Sănătății a
simțit nevoia cre ării unei zile mondiale a s ănătății, iar din anul
1950, Ziua Mondial ă a Sănătății a fost celebrat ă pe 7 aprilie în
fiecare an. Scopul acestei zile este de a cre ște nivelul de
cunoștințe la nivel global pe o anumit ă temă de sănătate și de a atrage aten ția asupra unei zone prioritare de care s ă se ocupe
OMS. Aceast ă zi este este folosit ă ca punct de lansare a unor
programe sau proiecte pe termen lung, ale c ăror ac țiuni vor
continua și după aceast ă zi.
În fiecare an, Ziua Mondial ă a Sănătății celebreaz ă o
temă reprezentativ ă din punct de vedere al S ănătății Publice la
nivel mondial. Câteva din ultimele teme sunt:
– 2005 – Fiecare mam ă și fiecare copil conteaz ă,
– 2006 – Împreună pentru sănătate,
– 2007 – Mediu sănătos pentru copii,
– 2008 – Protejând s ănătatea de înc ălzirea global ă,
– 2009 – Salvăm vieți. Pregătim spitale pentru situa ții de
urgență.
În anul 1974, directorul general al OMS, dr. Halfdan
Mahler, sublinia c ă starea de s ănătate a popula ției influen țează
dezvoltarea economic ă și este influen țată la rândul ei de c ătre
aceasta. Un an mai târziu, în 1975, a lansat conceptul „
Sănătatea pentru to ți până în anul 2000 ”. Tot în anul 1975 s-a
adoptat prima rezolu ție referitoare la îngrijirile primare de
sănătate, ele reprezentând o strategie pentru atingerea
obiectivului s ănătății pentru to ți până în anul 2000.
Activit ățile desf ășurate în aceast ă direc ție au culminat
cu organizarea unei întâlniri interna ționale OMS – UNICEF
(Organiza ția Mondial ă a S ănătății – Fondul pentru Copii al
Națiunilor Unite) la Alma-Ata în 12 sept. 1978, la care au
participat 134 guverne și 67 organiza ții interna ționale.
Documentul fundamental al conferin ței a fost Declarația de la

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 7 Alma-Ata.
Declara ția sublinia c ă un obiectiv social principal al
guvernelor, organiza țiilor interna ționale și al întregii comunit ăți
mondiale ar fi atingerea de c ătre to ți oamenii lumii, pân ă în anul
2000, al unui nivel al s ănătății care s ă le permit ă să ducă o via ță
productiv ă din punct de vedere social și economic. Cheia
atingerii acestui obiectiv sunt îngrijirile primare de s ănătate.
Raportul OMS – UNICEF asupra îngrijirilor primare de s ănătate
constituie o baz ă social ă pentru func ționarea și dezvoltarea în
continuare a îngrijirilor primare de s ănătate în lume. Declara ția
Conferin ței con ține 22 de recomand ări care se bazau pe
definirea îngrijirilor primare de s ănătate.
În septembrie 2000 s-a desf ășurat la New York
Summit-ul Mileniului , la care au participat regi, șefi de state și
prim-mini ștrii din peste 150 de țări. Declara ția Mileniului
adoptat ă de 191 de țări printre care și România, fixeaz ă
Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului – ODM.
Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului – cu ținte
precise de atins pân ă în anul 2015 sunt:
1. Reducerea s ărăciei severe;
La nivel global, peste un miliard de persoane tr ăiesc
cu mai pu țin de un dolar pe zi. Subnutri ția reprezint ă principal ă
cauză de deces în rândul copiilor. Dublul angajament asumat
este de a înjum ătăți, pân ă în 2015, num ărul persoanelor al c ăror
venit este mai mic de un dolar pe zi și al oamenilor care sufer ă
de foame.
Nivelul s ărăciei extreme a sc ăzut de la aproape o
treime din popula ția globului în 1990 la o cincime în 2004. Dac ă
aceast ă tendin ță va continua, ținta ODM de reducere a s ărăciei
va fi atins ă la nivel global și la nivelul majorit ății regiunilor.
Ritmul progreselor înregistrate în Africa sub-saharian ă nu va
permite atingerea țintei de reducere a s ărăciei pân ă în 2015.
2. Realizarea accesului universal la educa ția primar ă;
Peste o sut ă de milioane de copii din întreaga lume nu
au acces la educa ție, ace știa provenind în special din țările cele
mai pu țin dezvoltate. Lipsa accesului la educa ție reduce șansele
și oportunit ățile acestora și îngreuneaz ă eforturile de combatere
a sărăciei. Frecventarea înv ățământului primar la nivel global cu
atingerea nivelului de 100% reprezint ă o mare provocare.
3. Promovarea egalit ății între sexe și afirmarea femeilor;
Multe persoane de sex feminin din țările cele mai
puțin dezvoltate se confrunt ă cu dificult ăți în a accede la
sistemul de înv ățământ sau în a- și găsi un loc de munc ă. În
aceste condi ții, femeile se afl ă în imposibilitatea de a- și asigura
viitorul și de a contribui la economia țării.
4. Reducerea mortalit ății infantile;
În țările cele mai pu țin dezvoltate, aproape 11
milioane de copii mor anual din cauza unor boli curabile, cum ar
fi diareea sau malaria, fenomenul putând fi evitat printr-o mai
bună nutri ție și un tratament medical corespunz ător. Obiectivul
este reducerea cu dou ă treimi a ratei mortalit ății infantile în
rândul copiilor sub 5 ani. Rata mortalit ății rămâne ridicat ă în
multe țări în ciuda progreselor înregistrate în anumite regiuni. Se
estimeaz ă o reducere a ratei mortalit ății la mai pu țin de o
pătrime pân ă în 2015. Cele mai pu ține progrese se înregistreaz ă
în Africa sub-saharian ă, unde conflictele armate, cre șterea
demografic ă, lipsa investi țiilor în servicii medicale și
răspândirea HIV/SIDA contribuie la agravarea situa ției.
5. Îmbunătățirea sănătății materne;
Mai mult de 500 000 de femei mor anual ca urmare a
complica țiilor tratabile survenite în urma sarcinii sau a na șterii.
Pe termen lung, progresul real va depinde de îmbun ătățirile
aduse în alte domenii, cum ar fi statutul femeilor, subnutri ția și o
mai bun ă educa ție.
6. Combaterea HIV/SIDA, a malariei și a altor boli;
R ăspândirea HIV/SIDA, a malariei și a tuberculozei produce efecte devastatoare în țările s ărace, fiind înregistrat ă o
creștere anual ă a num ărului de îmboln ăviri în special cu virusul
HIV/SIDA. Num ărul persoanelor decedate în urma infect ării cu
HIV/SIDA a crescut în 2006 la 2,9 milioane, în timp ce num ărul
persoanelor infectate cu HIV/SIDA a crescut de la 36,9 milioane
în 2004 la 39,5 milioane în 2006. Malaria a provocat moartea a
peste 18% din copiii sub 5 ani, în timp ce tuberculoza a ucis 1,6
milioane de oameni în 2005.
7. Asigurarea unui mediu durabil;
Popula ția săracă are, de cele mai multe ori, acces
limitat la ap ă și aer curat, esen țiale pentru s ănătate. În acela și
timp, popula ția săracă este cea mai afectat ă de pe urma
schimb ărilor climatice și a degrad ării mediului, fiind dependent ă
de resursele naturale. Accesul la ap ă potabil ă al popula ției a
crescut de la 78% în 1990 la 83% în 2004. În ciuda acestor
progrese, situa ția social ă și politic ă din statele Africii sub-
sahariene va împiedica cel mai probabil atingerea țintei stabilit ă
pentru 2015.
8. Crearea de parteneriate globale pentru dezvoltare;
O condi ție esen țială pentru prosperitatea țărilor în curs
de dezvoltare este participarea acestora la comer țul
interna țional. În acela și timp, se impune o mai mare implicare a
țărilor dezvoltate pentru a reduce s ărăcia.
Prin adoptarea de c ătre fiecare țară a unor ținte
corelate ODM, specifice con ținutului na țional, s-a constituit un
mecanism de monitorizare a progresului la scar ă națională,
regional ă și global ă.
Prin activitatea depus ă, Organiza ția Mondial ă a
Sănătății creeaz ă o lume mai sigur ă, în strâns ă colaborare cu
toate țările implicate.

BIBLIOGRAFIE
1. Vulcu L., S ănătate Public ă, vol.V, Sibiu, Editura
Universit ății „Lucian Blaga”, 2006.
2. Vulcu L., S ănătate Public ă, vol.VI, Sibiu, Editura
Universit ății „Lucian Blaga”, 2006.
3. Vulcu L., S ănătate Public ă, vol.VII, Sibiu, Editura
Universit ății „Lucian Blaga”, 2006.
4. Vulcu L., Vlaicu B., Cojan A., Tratat de S ănătate Public ă,
vol.III, Sibiu, Editura Universit ății „Lucian Blaga”, 2006.
5. Vulcu l., S ănătate Public ă, vol.I, Cluj Napoca, Editura
Argonaut, 2008.
6. http://ro.wikipedia.org
7. http://www.univermed-cgdm.ro
8. www.emm.ro/stiri
9. www.ms.ro
10. www.postamedicala.ro/stiri-medicale/sanatate-publica
11. www.se2009.eu

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 8 STUDIU PRIVIND CONTINUITATEA, CA DIMENSIUNE A
CALITĂȚII SERVICIILOR MEDICALE LA NIVELUL
SECȚIILOR DE MEDICIN Ă INTERNĂ DIN SPITALELE
ORĂȘENEȘTI

ANTOANETA DR ĂGOESCU 1

Doctorand Universitatea de Medicin ă și Farmacie ”Carol Davila” Bucure ști

Cuvinte cheie:
continuitate
informațională,
managementul bolii,
continuitate rela țională Rezumat: Prezentul studiu face parte dintr-un demers mai amplu de evaluare a percep ției popula ției
internate în spitalele or ășenești, privind calitatea serviciilor medicale accesate, la toate cele trei nivele
primar, secundar și terțiar, prin prisma dimensiunilor continuit ății. Scopul studiului a fost s ă evalueze,
pe baza unui chestionar autoadministrat, continuitatea serviciilor medicale oferite pacien ților interna ți
în secțiile de medicin ă internă din 14 spitale or ășenești, câte 2 spitale din fiecare regiune de dezvoltare.
Au fost selecta ți randomizat minim 54 de pacien ți pentru fiecare sec ție de spital. Colectarea datelor a
avut loc în perioada iulie – septembrie 2009. Rezultatele eviden țiază că pacienții au o bun ă relație cu
medicul lor de familie, 50% dintre ei îl solicit ă cel puțin o dată pe lună. 90% dintre pacien ți au primit
îngrijiri medicale dup ă externare atât de la medicul de familie, cât și de la medicii speciali ști din spital
și ambulator. Peste 80% dintre pacien ți au primit documente medicale la externarea din spital,
documente pe care le-au prezentat medicului lor de familie. În concluzie, se poate aprecia un nivel
general convenabil al continuit ății serviciilor medicale pentru popula ția studiat ă.

Keywords:
informational
continuity, case
management, relational
continuity Abstract: This study is part of the more extensive approach of medical service quality assessment of the
inpatients from city hospitals. The three care levels, primary, secondary and tertiary, were evaluated
based on the continuity dimensions. The aim of the study was to evaluate with self-administered
questionnaire, the continuity of medical services provided to the inpatients from the internal medicine
department of city hospitals. The study involved 14 city hospitals, 2 hospitals per each region of
development. 54 patients for each department were randomly selected. Data collection took place during
July – September 2009. The results prove a good relation of the patients with their family doctor, 50% of
them used to visit their family doctor at least once per month. 90% of the patients have received medical
care after discharge from their family doctor and ambulatory specialists and hospital doctors. At
discharge, more than 80% of all patients received a medical letter for their family doctor. Almost all of
these patients gave to their family doctor this document. Thus, it can be concluded that there exists a
convenient level of medical services continuity for the study population.

1Autor Corespondent: Antoaneta Dr ăgoescu, Universitatea de Medicin ă și Farmacie ”Carol Davila” Bucure ști, Catedra de S ănătate Public ă, Str .
Doctor Leonte nr 1-3 sector 5, Bucure ști, e-mail: antoaneta.dragoescu@gmail.com , tel: +40213180713
Articol intrat în redac ție în 07.12. 2010 și acceptat spre publicare în 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 8-10
INTRODUCERE
În România, sistemul de s ănătate se bazeaz ă pe
asigurarea social ă de sănătate, ceea ce implic ă plata contribu ției
și libera alegere a furnizorului de servicii medicale, la toate
nivelele de îngrijire medical ă. Sistemul se bazeaz ă pe furnizorii
de servicii medicale primare, medicii de familie, care
funcționeaz ă ca gatekeeper. Cu toate acestea, unii pacien ți
acceseaz ă direct serviciile medicale ter țiare, spitalice ști, atât
pentru internare, cât și pentru îngrijirile dup ă externare.
Continuitatea, una dintre dimensiunile calit ății
serviciilor medicale, reprezint ă capacitatea de a furniza îngrijiri
sau servicii neîntrerupt, în mod coordonat. În toate specialit ățile
medicale exist ă trei tipuri de continuitate: informa țională, a
managementului bolii și relațională.

SCOPUL STUDIULUI
Scopul cercet ării const ă în evaluarea continuit ății
serviciilor medicale oferite de medicul de familie și secțiile de
medicin ă intern ă din cadrul spitalelor or ășenești.
Ipotezele de lucru sunt:
– pacien ții acceseaz ă serviciile spitalice ști din proprie inițiativă, fără a se consulta cu medicul de familie;
– există duplic ări ale muncii profesioni știlor din sistemul de
sănătate și risip ă de resurse datorit ă unor deficien țe de
asigurare a continuit ății informa ționale;
– există probleme de complian ță și afectarea satisfac ției
pacientului datorit ă unor deficien țe de continuitate în
managementul bolii;
– există nevoi nesatisf ăcute ale pacien ților datorit ă unor
deficien țe de continuitate rela țională.

MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
Studiul apar ține domeniului cercet ării evaluative a
sistemelor de s ănătate. Studiul este de tip descriptiv, abordat
într-o manier ă transversal ă.
La stabilirea popula ției de studiu s-a ajuns prin selec ții
succesive.
1. Reprezentativitatea na țională a fost asigurat ă prin
selectarea a câte 2 spitale or ășenești pentru fiecare regiune de
dezvoltare, pe baza urm ătoarelor criterii:
– existen ța în fiecare spital a celor patru sec ții/compartimente:
medicin ă intern ă, chirurgie general ă, pediatrie și obstetric ă-

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 9 ginecologie;
– număr de paturi pentru fiecare sec ție/compartiment de
minim 10;
– să existe cel pu țin 2000 de cazuri validate/spital în anul
2008,
– spitale f ără secții exterioare;
– pentru fiecare regiune s-au ales spitalele cu cel pu țin 2 sec ții
cu Indice de Case-Mix (ICM) extrem (cel mai mare sau cel
mai mic);
– un num ăr minim de 45 pacien ți interna ți/secție/trimestru,
valida ți în anul 2008.
2. Includerea final ă a pacien ților din cadrul persoanelor
internate s-a ob ținut prin selec ție aleatorie cu pas mecanic în
funcție de momentul intern ării, fiind inclu și în studiu primii 6
pacien ți interna ți în fiecare decad ă a lunii. Volumul popula ției
de studiu a fost de 756 de persoane, pentru care s-au validat 735
de chestionare. Intervalul de timp alocat etapei de culegere a
datelor a fost de trei luni, în perioada 1 iulie – 30 septembrie
2009.
Instrumentul de lucru utilizat a fost un chestionar
autoadministrat, alc ătuit din 20 de întreb ări din care, 14
întreb ări cu r ăspuns preformulat, 4 întreb ări cu r ăspuns deschis
și 2 întreb ări par țial închise, construit pentru a eviden ția cele trei
dimensiuni ale continuit ății: continuitatea informa țională,
continuitatea managementului bolii și continuitatea rela țională.
Variabilele colectate pentru fiecare dintre aceste dimensiuni, au
fost urm ătoarele:
a) continuitatea informa țională: înscrisurile medicale –
scrisoarea medical ă, biletul de trimitere și biletul de
internare;
b) managementul bolii: tipurile de servicii medicale
ambulatorii solicitate, intern ările din ultimul an,
supravegherea și controlul dup ă externare, serviciile de
îngrijiri la domiciliu și tratamentele de recuperare;
c) continuitatea rela țională: solicit ările medicului de familie,
supravegherea și controlul medicului de familie dup ă
externare, motivele de mul țumire sau de nemul țumire în
relația cu medicul de familie.
Chestionarul a cuprins și o sec țiune de date actuariale
și socio-economice, cu urm ătoarele variabile: vârsta, genul,
încadrarea în categoria de asigurat și existen ța pe lista de
asigura ți a medicului de familie.

REZULTATE
În baza metodologiei prezentate, au fost selectate 14
spitale or ășenești din 7 regiuni de dezvoltare, regiunea
Bucure ști-Ilfov fiind exclus ă.
Popula ția chestionat ă este peste 18 ani și în propor ție
de 50,48% de sex feminin. 95,65% din aceast ă popula ție este
inclus ă în sistemul de asigur ări sociale de s ănătate, fiind înscri și
pe lista de capita ție a medicului de familie în propor ție de 97%.
Urm ărind cele trei dimensiuni ale continuit ății,
rezultatele se prezint ă astfel:
1. Continuitatea informa țională este reflectat ă de înscrisuri
medicale:
a. Biletul de internare în spital eliberat de medicul de familie
a fost solicitat într-o propor ție variabil ă de la 26,53% în
regiunea Sud pân ă la 63,98% în regiunea Nord-Vest,
rezultatele fiind cele prezentate în figura nr.1.
b. Scrisoarea medical ă reprezint ă unul din documentele
medicale primite de pacien ți la externarea din spital, în
propor ție de peste 80% (figura nr.2.)
c. Managementului bolii este unul din drepturile pacientului
de a beneficia de îngrijiri medicale continue pân ă la
ameliorarea st ării sale de s ănătate sau pân ă la vindecare.
Astfel, atunci când medicul de familie nu a fost accesibil, pacien ții chestiona ți au solicitat în principal serviciile
spitalice ști 54,33% și serviciul de ambulan ță 39,98%.

Figura nr. 1. Modalit ățile de internare în spital

De asemenea, au solicitat în ultimul an, servicii
medicale în ambulatorul de specialitate în propor ție de la
41,94% în regiunea Nord-Est la 81,82% în regiunea Vest, cele
mai accesate fiind specialit ățile medicale (medicin ă intern ă,
cardiologie, neurologie etc.) în propor ție de 63,27%.
În ceea ce prive ște intern ările din ultimul an, popula ția
intervievat ă a solicitat acest tip de serviciu în propor ții de peste
52% (figura nr.3.)

Figura nr. 2. Propor ția pacienților care au primit documente
medicale la externare

Figura nr. 3. Propor ția internărilor pe regiuni

Dup ă externare, pacien ții au fost supraveghea ți și s-au
prezentat la control la medicul de familie în propor ție de
54,09%, la medicii speciali ști din spital 19,50% și la medicii
speciali ști din ambulator 15,09%. Totodat ă, pacien ții au primit
servicii de îngrijire la domiciliu în propor ție de 16%, precum și

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 10 tratamente de recuperare în propor ție de 28%, atât în ambulator
cât și în sta țiuni balneoclimaterice.
d. Continuitatea rela țională este sus ținută în primul rând de
relația medic de familie – pacient.
Astfel, popula ția chestionat ă solicit ă medicul de
familie cel pu țin o dat ă pe lun ă în propor ții diferite pe fiecare
regiune, de la 34,44% în regiunea Sud pân ă la 56,25% în
regiunea Centru (figura nr.5).

Figura nr. 4. Solicit ările medicului de familie, pe regiuni

Totodat ă, pacien ții se prezint ă la medicul de familie cu
documentele medicale primite la externarea din spital, în
propor ție de 82,31%.
Principalele motive de mul țumire, dar și de
nemul țumire, în rela ția dintre pacien ții chestiona ți și medicii lor
de familie sunt prezentate în tabelul nr. 1.

Tabelul nr. 1. Principalele motive în rela ția medic – pacient
1. Comportamentul cu pacien ții 185
2. Eliberarea re țetelor compensate 128 Motive de
mulțumire 3. Bun profesionist 101
1. Aglomera ție/timp de a șteptare
mare 90
2. Nerespectarea programului/nu
are program zilnic 57 Motive de
nemulțumire
3. Atitudine
necorespunz ătoare/superficial 41

CONCLUZII
Continuitatea serviciilor medicale este perceput ă de
pacien ți în func ție de a șteptările ca acestea s ă fie coerente și
corelate între ele.
Existen ța continuit ății informa ționale a fost
eviden țiată prin faptul c ă, deși doar 50% dintre pacien ți au
solicitat medicului de familie bilet de internare, peste 80% dintre
aceștia au primit documente medicale la externarea din spital,
documente pe care le-au prezentat medicului lor de familie.
Managementul bolii pentru un episod de internare, a
fost asigurat atât prin faptul c ă supravegherea și controlul dup ă
externare s-a realizat de medicul de familie (54%) și de medicul
specialist din spital (19,5%), cât și prin faptul c ă pacien ții au
primit îngrijiri la domiciliu (16%) și tratament de recuperare
(28%).
Continuitatea rela țională exprimat ă de rela ția medic de
familie – pacient, sugereaz ă o bun ă acoperire, astfel: peste 91%,
dintre pacien ții chestiona ți, sunt înscri și pe lista de capita ție, iar
50% dintre ei solicit ă medicul de familie cel pu țin o dat ă pe
lună.
A șadar, se poate aprecia un nivel general convenabil al continuit ății serviciilor medicale pentru popula ția studiat ă.

BIBLIOGRAFIE
1. Armean P. Managementul unit ăților sanitare. În:
Management sanitar; No țiuni fundamentale de s ănătate
public ă. Bucure ști: Editura C.N.I. Coresi; 2004.
2. Armean P. Managementul calit ății serviciilor de s ănătate.
Bucure ști: Editura C.N.I. Coresi; 2002.
3. Contandriopoulos A P, Champagne F, Potvin L, Denis J L,
Bozle P. Savoir Préparer une recherche. La définir, la
structurer, la financer. Montréal : Les Presses de
L’Université de Montréal. 1990. p. 17 – 88.
4. Curtis P. McLaughlin, Arnold D. Kaluzny. Continuous
Quality Improvement in Health Care. Louisiana : Jones &
Bartlett Learning, 2006 – Business & Economics.
5. Dale J. Block. Healthcare outcomes management:
strategies for planning and evaluation. Louisiana : Jones &
Bartlett Learning, 2006 – Medical.
6. Donald E. Lighter, Douglas C. Fair. Quality management
in health care: principles and methods. Louisiana : Jones
& Bartlett Learning, 2004 – Medical.
7. Minc ă, D. G., Marcu, M. G. S ănătate public ă și
management sanitar – note de curs pentru înv ățământul
postuniversitar. Editura Universitar ă "Carol Davila",
Bucure ști, 2004.
8. Popa I. Biostatistic ă sanitar ă – note de curs. Bucure ști.
1996.

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 11 SIGURANȚA PACIENTEI – EXPRESIE A MANAGEMENTULUI
CALITĂȚII SERVICIILOR DE S ĂNĂTATE LA NIVELUL UNUI
CABINET MEDICAL PRIVAT DE OBSTETRIC Ă –
GINECOLOGIE

N. FRUM1

Spitalul Jude țean de Urgen ță Alba

Cuvinte cheie:
consultație prenatal ă,
îngrijire mam ă și copil,
căi de comunicare Rezumat: Reorganizarea sistemului de îngrijiri medicale pentru mam ă și copil trebuie s ă fie centrat ă pe
creșterea nivelului siguran ței pacientelor în calitatea serviciilor medicale oferite de un cabinet de
obstetrică-ginecologie, pe g ăsirea unor c ăi de comunicare medic-pacient și implicarea gravidelor în
promovarea propriei lor îngrijiri.

Keywords: prenatal
counseling, parent and
child care, ways of
communication Abstract: The reorganization of the medical care system for mother and child should be focused on the
increase of the safety level of female patients, on the quality of the medical services provided by an
obstetrics and gynecology practice, on finding the right ways for doctor-patient communication and
involvement of the pregnant women in promoting their own health care.

1Autor Corespondent: N. Frum, B-dul Transilvaniei, nr .13, Alba Iulia, 510113 Alba, România; e-mail: frumnicolae@zahoo.com; tel +40-0745352978
Articol intrat în redac ție în 28.09. 2010 și acceptat spre publicare în 21.01. 2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 11-14
INTRODUCERE
Punctul de pornire în realizarea acestei cercet ări îl
reprezint ă analiza și cunoa șterea st ării de fapt privind siguran ța
în leg ătură cu serviciile de îngrijiri de s ănătate, precum și faptul
că accesibilitatea, disponibilitatea, comunicarea, grija
interpersonal ă și condi țiile reprezint ă indicatori foarte importan ți
pentru evaluarea calit ății serviciilor de îngrijire medical ă.
Actualitatea tematicii provine din rolul decisiv pe
care îl au aceste componente în cadrul reorganiz ării sistemului
de îngrijiri medicale pentru mam ă și copil.
Globarizarea presupune cre șterea standardelor de
performan ță ca de exemplu:
– Reducerea timpului de cercetare, dezvoltare și a costurilor
– Creșterea calit ății serviciilor medicale cu accent pe
siguran ța pacientelor
– Reorganizarea serviciilor de s ănătate, standardizarea
competen țelor la nivel de institu ții publice și private.
Toate aceste schimb ări trebuie s ă aibă loc în contextul
unei culturi organiza ționale. Schimbarea climatului social în
care oamenii lucreaz ă și trăiesc, nu înseamn ă a obliga oamenii
să se schimbe.
Problema identificat ă în urma analizei indicatorilor de
sănătate: cre șterea unor indicatori negativi (mortalitate matern ă
și mortalitatea infantil ă).

SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului de fa ță este îmbun ătățirea calit ății
serviciilor medicale oferite la nivelul cabinetului medical privat
de obstetric ă – ginecologie, din Alba-Iulia, jude țul Alba. Pentru
aceasta mi-am propus evaluarea satisfac ției și siguranței a 120
femei care au fost monitorizate pe parcursul sarcinii printr-un
management privat al sarcinii, și rela ția dintre aceasta și
siguran ță, accesabilitate, timp de a șteptare, disponibilitate,
condi ții, comunicare, grij ă interpersonal ă, timpul petrecut cu
cadrul medical.
Ipoteza de la care am pornit a fost c ă nivelul de
satisfac ție și siguran ță depinde în mare m ăsură de cele 7
domenii:
• Accesibilitatea • Timpul de a șteptare
• Disponibilitatea
• Condi țiile
• Comunicarea
• Grija interpersonal ă
• Timpul petrecut cu cadrul medical.

MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
Metodologia studiului:
– Elaborarea chestionarelor și aplicarea lor
– Elaborarea ghidului de interviu pe focus-grupuri
– Realizarea a focus-grupurilor
– Evaluarea și interpretarea rezultatelor.
Chestionarul a cuprins un num ăr de 15 întreb ări și a
fost elaborat împreun ă cu speciali ști în domeniul S ănătății
Publice. S-a practicat pretestarea intern ă a chestionarului.
Aplicarea chestionarului s-a realizat individual,
utilizând tehnica autocomplet ării, pentru mai multe garan ții de
anonimat și un grad mai mare de sinceritate.
Pe lâng ă informa țiile pe care le-am ob ținut în urma
aplicării chestionarului, am urm ărit s ă obțin mai multe
informa ții utilizând și tehnica focus-grupului.
Evaluarea propriu zis ă s-a realizat în dou ă etape:
1. Interpretarea celor 120 chestionare
2. Evaluarea discu țiilor de tip ”fa ță în fa ță” prin realizarea a
10 focus-grupuri cu femeile participante la etapa anterioar ă.
Am urm ărit dac ă femeile participante la studiu î și
cunosc drepturile și dacă știu că pot s ă se aștepte de la un cadru
medical s ă fie, de exemplu, prietenos.
Chestionarul și ghidul de interviu cuprind deasemenea
întreb ări cu privire la g ăsirea unei c ăi de comunicare (de
exemplu: programarea, informa ții telefonice) la medicul
specialist și disponibilitatea cadrelor medicale de a da informa ții
și sfaturi prin telefon, având în vedere faptul c ă serviciile
publice de s ănătate nu dispun de astfel de servicii. Acesta este
unul din motivele pentru care femeile se adreseaz ă mai des
serviciilor private de s ănătate.
Diversele explica ții cu privire la testele și procedurile
ce trebuie efectuate, la ceea ce trebuie s ă se aștepte femeia de la

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 12 sarcin ă, naștere și dup ă, precum și asupra modalit ățiilor de a
avea grij ă de nou-n ăscut acas ă vor fi chestionate și discutate în
cadrul focus-grupului.
Se va încerca demolarea mitului, a unei norme de
grup, și anume aceea c ă „nu e bine s ă pui prea multe întreb ări
doctorului”. Acesta este motivul pentru care am decis ca în
cadrul cabinetului privat s ă derul ăm și activit ăți de promovare a
sănătății și educa ție pentru s ănătate.

REZULTATE ȘI DISCUȚII
Chestionarul nr. 1 a cuprins un num ăr de 15 întreb ări
și a fost aplicat la cabinetul medical privat de obstetric ă și
ginecologie, prezent ăm mai jos interpretarea r ăspunsurilor la
principalele întreb ări cu r ăsunet asupra siguran ței pacientelor.

Tabelul nr. 1. Mi-a fost u șor să găsesc o cale s ă mă
programez la cabinetul de obstetric ă – ginecologie pentru o
consultație prenatală?
Variante de
răspuns Numărul
de
răspunsuri Procentaj din
totalul
răspunsurilor
valide Procentaj din
totalul
chestionarul
primite
Extrem de
ușor 25 21.55% 20.83%
Foarte u șor 74 63.79% 61.67%
Ușor 10 8.62% 8.33%
Greu 5 4.31% 4.17%
Foarte greu 2 1.72% 1.67%
Total
răspunsuri
valide 116 96.67%
Total
răspunsuri
nevalide la
aceast ă
întrebare 4 3.33%
Total
chestionare
primite 120 100.00%
100.00%

Figura nr. 1. Accesibilitatea la cabinetul medical

Op țiunile repondentelor arat ă că majoritatea (90,83%)
au ob ținut cu u șurință o programare pentru consulta ție prenatal ă,
posibilitatea ob ținerii unei program ări la cabinetul privat este
facilitat ă de accesul telefonic, de existen ța unui fax, posibilitatea efectu ării program ării prin email, comparând cu sistemul public
unde posibilitatea efectu ării unei program ării telefonice nu se
poate lua în discu ție, unde exist ă un num ăr limitat de consulta ții
pe zi, pe lun ă, pe medic specialist în ambulatorul de obstetric ă și
ginecologie al Policlinicii Alba-Iulia.

Tabelul nr. 2. Timpul cât a trebuit s ă aștept pentru a fi
consultată de medicul specialist mi s-a p ărut:
Variante
de răspuns Numărul
de
răspunsuri Procentaj din
totalul
răspunsurilor
valide Procentaj din
totalul
chestionarul
primite
Scurt 27 24.77% 22.50%
Destul de
scurt 56 51.38% 46.67%
Lung 23 21.10% 19.17%
Foarte lung 2 1.83% 1.67%
Extrem de
lung 1 0.92% 0.83%
Total
răspunsuri
valide 109 90.83%
Total
răspunsuri
nevalide la
aceast ă
întrebare 11 9.17%
Total
chestionare
primite 120 100.00%
100.00%
Timpul de a șteptare fiind una din componentele
managementului calit ății serviciilor medicale constat ăm că,
aproximativ o treime din repondente sunt nemul țumite,
considerând c ă au așteptat prea mult pentru a fi consultate, de și
gravidele au prioritate.

Figura nr. 2. Reparti ția cazurilor în func ție de timpul
petrecut în a șteptarea consulta ției prenatale

Referitor la deprinderile practice ale medicului și
celorlalte cadre medicale, procentul de 53,85% care le-au
apreciat ca fiind “excelente” duce la faptul c ă gravidele se simt
în siguran ță, “fiind pe mâini bune ”.

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 13 Figura nr. 3. Reparti ția cazurilor în func ție de deprinderile
practice a cadrelor medicale

Op țiunile repondentelor privind explica țiile primite în
legătură cu testele și procedurile ce trebuie efectuate în timpul
sarcinii, ne duc la concluzia c ă se impune cre șterea eforturilor
din partea personalului medical în sensul unei mai bune
comunic ări a informa țiilor specifice, “pe în țelesul general”.

Figura nr. 4. Reparti ția cazurilor în func ție de comunicarea
informațiilor

Tabelul nr. 3. Dot ările tehnice ale cabinetului medical privat
de obstetrică – ginecologie au fost:
Variante de
răspuns Numărul
de
răspunsuri Procentaj din
totalul
răspunsurilor
valide Procentaj
din totalul
chestionarul
primite
Excelente 73 62.39% 60.83%
Foarte
satisf ăcătoare 29 24.79% 24.17%
Nici
satisf ăcătoare,
nici
nesatisf ăcătoare 8 6.84% 6.67%
Întrucâtva
satisf ăcătoare 6 5.13% 5.00%
Nesatisf ăcătoare 1 0.85% 0.83%
Total r ăspunsuri
valide 117 97.50%
Total r ăspunsuri
nevalide la
aceast ă întrebare 3 2.50%
Total chestionare
primite 120 100.00%
100.00% Astfel, se constat ă necesitatea implement ării unor
programe (de ex. distribuire de pliante ), care s ă conștientizeze
viitoarele mame de importan ța consulta țiilor prenatale, ca
măsură de siguran ță și preven ție.
Nivelul dot ărilor tehnice din cabinet au satisf ăcut
repondentele în propor ție de 87,18%, putând concluziona c ă
prezen ța ecografului 4D, de ultim ă genera ție, duce la cre șterea
siguran ței gravidelor c ă sarcina respectiv ă decurge f ără riscuri
aparente.

Figura nr. 5. Reparti ția cazurilor în func ție de dotările
tehnice ale cabinetului

Tabelul nr. 4. Prietenia și respectul primit din partea
cadrelor medicale au fost:
Variante de
răspuns Numărul
de
răspunsuri Procentaj din
totalul
răspunsurilor
valide Procentaj
din totalul
chestionarul
primite
Foarte
satisf ăcătoare 59 50.00% 49.17%
Satisf ăcătoare 39 33.05% 32.50%
Întrucâtva
satisf ăcătoare 10 8.47% 8.33%
Nici
satisf ăcătoare,
nici
nesatisf ăcătoare 9 7.63% 7.50%
Nesatisf ăcătoare 1 0.85% 0.83%
Total r ăspunsuri
valide 118 98.33%
Total r ăspunsuri
nevalide la
aceast ă
întrebare 2 1.67%
Total
chestionare
primite 120 100.00%
100.00%
Prietenia și respectul manifestate de cadrele medicale
au fost la nivelul a șteptărilor repondentelor (50% fiind foarte
satisf ăcute).
De obicei la consulta țiile prenatale, medicul
obstetrician trebuie s ă acționeze cu mare delicate țe pentru a
putea preg ăti fizic și psihic gravida pentru na ștere. Astfel,
43,33% din totalul femeilor chestionate au considerat c ă au fost
încojurate cu foarte mare grij ă.

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 14 Figura nr. 6. Reparti ția cazurilor în func ție de grija
acordată de personalul cabinetului

Tabelul nr. 5. Informa țiile cu privire la modalit ățile de a
avea grijă de nou-născut acasă au fost:
Variante de
răspuns Numărul
de
răspunsuri Procentaj din
totalul
răspunsurilor
valide Procentaj din
totalul
chestionarul
primite
Excelente 20 17.86% 16.67%
Foarte
lămuritoare 40 35.71% 33.33%
Nici bune, nici
rele 50 44.64% 41.67%
Destul de
sumar f ăcute 2 1.79% 1.67%
Insuficiente 0 0.00% 0.00%
Total
răspunsuri
valide 112 93.33%
Total
răspunsuri
nevalide la
aceast ă
întrebare 8 6.67%
Total
chestionare
primite 120 100.00%
100.00%
Răspunsurile la aceast ă întrebare ne-au dus la
concluzia c ă aproape jum ătate din femei au nevoie de o “ școală
a mamei” – care s ă asigure o educa ție adecvat ă nevoilor nou-
născutului.

CONCLUZII
Prin interpretarea rezultatelor Chestionarului nr. 1,
coroborate cu cele ob ținute cu ocazia interviului de grup,
precum și a rezultatelor ob ținute din monitorizarea activit ății
furnizorilor de servicii medicale (echipa cabinetului medical
privat), utilizând metoda observa ției, concluzion ăm:
– serviciile oferite de cabinetul medical privat sunt sigure atât
pentru echipa medical ă (medic, asistent ă, infirmier ă),
respectându-se cultura siguran ței, cât și pentru pacient ă și
familia acesteia.
– echipa medical ă se str ăduiește să men țină siguran ța
pacientelor și familiei acesteia la un nivel ridicat, încercând
mereu s ă reduc ă disconfortul pacientelor.
– încrederea în confiden țialitatea actului medical din
cabinetul privat este la un nivel ridicat. – siguran ța pacientelor intervievate este în strâns ă legătură
cu: accesibilitatea, disponibilitatea, comunicarea, grija
interpersonal ă și condi țiile care reprezint ă la râdul lor
indicatori foarte importan ți pentru evaluarea calit ății
serviciilor de îngrijire medical ă.
– găsirea unor c ăi de comunicare medic – pacient ă, este
foarte important ă pentru siguran ța serviciilor medicale
oferite de cabinetul privat.
– implicarea gravidelor în promovarea propriei lor îngrijiri
(școala mamei, implicarea activ ă a mamei și familiei în
educa ție pentru o sarcin ă care s ă decurg ă în parametrii
optimi).
– este necesar ă dobândirea unor cuno ștințe prin educa ție
pentru s ănătate și/sau mobilizarea comunit ății; serviciile
preventive trebuie s ă existe împreun ă cu cele curative
(cunoa șterea și depistarea la timp a factorilor de risc pentru
sarcin ă).
– dotările tehnice de ultim ă genera ție trebuie s ă fie acceptate,
eficiente din punct de vedere al costului, disponibile pe
plan local (dot ările cabinetului permit efectuarea
ecografiilor morfologice, pentru depistarea precoce a
eventualelor malforma ții fetale).
Pentru a cre ște siguran ța serviciilor medicale ale
cabinetului medical privat și nu numai, ca o metod ă strategic ă
pentru s ănătatea public ă în leg ătură cu mama și copilul, propun
o „Scrisoare pentru mami”, în care sunt descrise principalele
etape ale perioadei de graviditate și lehuziei, ritmul și
necesitatea controalelor prenatale.
Pentru început pentru a în țelege necesitatea vizitelor
regulate la ginecolog pe parcursul sarcinii prezint câteva
informa ții privind consulta ția prenatal ă.
Consulta ția prenatal ă constituie un element major în
diminuarea riscului matern și fetal și identificarea unei sarcini
care are un risc obstetrical crescut.
Consulta ția prenatal ă cuprinde urm ătoarele etape:
primar ă – evitarea apari ției îmboln ăvirii; secundar ă-
diagnosticul și tratamentul cât mai precoce și mai corect, ter țiară
– evitarea complica țiilor și agrav ării bolii.
Scopul consulta ției prenatale: verificarea func țională a
organelor materne, care vor fi suprasolicitate de sarcin ă,
supravegherea sarcinii și depistarea factorilor de risc, pentru a
preveni complica țiile obstetricale, preg ătirea psihic ă și fizic ă în
vederea na șterii.

BIBLIOGRAFIE
1. Alexandru Gh., Managementul serviciilor medicale.
Editura EfiCon Press, Bucure ști, 2004.
2. Borzan C.M., Noi abord ări ale s ănătății publice și
managementului în regiunea european ă a Organiza ției
Mondiale a S ănătății, Editura Medical ă Universitar ă "Iuliu
Hațieganu", Cluj- Napoca, 2007.
3. L. Vulcu, Cojan A., Frâncu V., Domnariu C, Filip I.,
Management sanitar, Editura Universitar ă "Alma Mater",
Sibiu, 2001.
4. L. Vulcu, Managementul serviciilor de îngrijiri de s ănătate,
Editura Universit ății „Lucian Blaga" din Sibiu, 2003.
5. www.who.int/patientsafety/research/online_course .
6. http://ec.europa.eu/health-eu/care_for_me/patient_safety .

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 15 MANAGEMENTUL FINANCIAR AL RISCULUI ÎN CLINICA
“SF. NICOLAE” DIN ATENA, GRECIA

CRISTINA CRINA NEGRESCU 1

Doctorand Universitatea "Lucian Blaga" din Sibiu

Cuvinte cheie: riscul
de firmă, intervalul de
siguranță, coeficientul
de levier Rezumat: După prezentarea bazei teoretice și metodologice, aceast ă analiză se referă la managementul
și gestiunea riscului în cadrul Clinicii de recuperare „Sf. Nicolae”- din Atena, Grecia, și cuprinde o
prezentare de ansamblu a riscului de firm ă, cu discutarea în special a unuia dintre cele mai importante
riscuri de firm ă, acela de a nu se realiza o cifr ă de afaceri minim ă, capabilă să acopere cheltuielile. Se
va studia și comenta eventualul risc pe care l-a avut firma în anul 1997, în momentul în care echipa de
management strategic a clinicii a hot ărât necesitatea de diversificare a firmei. Determinarea riscului în
afaceri, a riscului de firm ă, gestiunea și managamentul acestuia, este o problem ă important ă și
complexă.

Keywords: firm’s risk,
the safety range, lever
coefficient, bussiness
value Abstract: After presenting the theoretical and methodological base this analysis refers to the
management and administration of the risk in the Clinic of Recovery „Saint. Nicholas”- from Ahtens,
Greece and comprises an assembly presentation of the firms risk, that of not realising a minimal
bussiness value capable of covering all the expenses.It will be studied and comented the possible risk the
firm had in 1997, when the strategic management clinical team decided to diversify the firm.
Determining the bussiness risk, the firm’s risk, the its administration and management is an important
and complex problem.

1Autor Corespondent: Cristina Crina Negrescu, Konto21 14, Moschato, Atena, Grecia, e-mail: negrescucrina@zahoo.com; tel +30-6932794012
Articol intrat în redac ție în 27.08.2010 și acceptat spre publicare în 21.10. 2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 15-17
INTRODUCERE
PREZENTARE GENERAL Ă A ACTIVIT ĂȚII FIRMEI
"Clinica de recuperare a bolilor cronice Sf. Nicolae" –
din Atena, Grecia, a fost înfiin țată în anul 1994, în vederea
recuper ării sechelelor dup ă accidente vasculare cerebrale. În
clinic ă se acord ă presta ții de servicii medicale de specialitate
persoanelor adulte, cu vârsta de peste 50 de ani, cu probleme de
sănătate, care afecteaz ă organismul pe o perioad ă mai mare de
timp sau care sunt incurabile.
Are un statut economic de firm ă cu responsabilitate
limitat ă, și își continu ă activitatea și în prezent. De la ini țierea
ei, clinica este o firm ă cu capital privat, pe ac țiuni, cu
personalitate juridic ă greac ă, ce se organizeaz ă și func ționeaz ă
în conformitate cu legisla ția Greciei și a Pie ții Comune.
ANALIZA MANAGEMENTULUI FINANCIAR AL
FIRMEI
Echipa de management a firmei are permanent în
vedere aplicarea unui management strategic, dar totodat ă și a
managementului de personal și a managementului calit ății,
precum și a managementului financiar, acordând o importan ță
deosebit ă managementului riscului de firm ă.
MANAGEMENTUL FINANCIAR AL RISCULUI
Aceast ă analiza se refer ă la managementul și gestiunea
riscului în cadrul clinicii de recuperare descris ă în rândurile de
mai sus, și cuprinde o prezentare de ansamblu a riscului de
firmă, cu referire în special la unul dintre cele mai importante
riscuri de firm ă, acela de a nu se realiza o cifr ă de afaceri
minim ă, capabil ă să acopere cheltuielile.
Determinarea riscului în afaceri, a riscului de firm ă,
gestiunea și managamentul acestuia, este o problem ă important ă
și complex ă.
În ciuda importan ței riscului în afaceri, în literatura de specialitate riscul s-a studiat numai secven țial, tratând mai ales
riscul bancar și mai pu țin riscul de firm ă, precum și riscurile
reciproce dintre întreprinz ători și celelalte segmente ale pie ței
financiare.

SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului a fost analiza managementului
financiar în cadrul Clinicii de recuperare „Sf. Nicolae”- din
Atena, Grecia. Acesta cuprinde o prezentare de ansamblu a
riscului de firm ă, cu discutarea în special a unuia dintre cele mai
importante riscuri, acela de a nu se realiza o cifr ă de afaceri
minim ă, capabil ă să acopere cheltuielile.

MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
După prezentarea bazei teoretice și metodologice, se va
face o analiz ă a riscului, cu aplicare la "Clinica de recuperare a
bolilor cronice – Sf. Nicolae", din Atena – Grecia. Se va studia și
comenta eventualul risc pe care l-a avut firma în anul 1997, în
momentul în care echipa de management strategic a clinicii a
hotărât necesitatea de diversificare a firmei.
Cele mai grave riscuri sunt dou ă:
1. Riscul de a nu se realiza o cifr ă de afaceri minim ă, care s ă
poată acoperi cheltuielile.
2. Riscul de a nu realiza o cifr ă de afaceri minim ă, care s ă
asigure ac ționarilor dividentul acceptat.
Autorul C. St ănescu, în lucrarea sa "Analiza economic ă
financiar ă" (1996), define ște riscul opera țional ca fiind
imposibilitatea de a se recupera totalitatea cheltuielilor efectuate
din veniturile ob ținute și semnaleaz ă importan ța determin ării
gradului minim de utilizare a capacit ății de produc ție, care s ă
permit ă obținerea veniturilor necesare pentru acoperirea
cheltuielilor afectate.

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 16 În aceast ă idee se folose ște ecua ția:
C.A.- ( C.V. + C.F. ) = P, în care:
– C.A.= cifra de afaceri sau produc ție (Q)
– C.V.= cheltuielile variabile
– C.F. = cheltuieli fixe sau conven țional constante
– P = profit
Acela și autor propune pentru analiza riscului de firm ă,
două modele, care sunt considerate ca fiind și cele mai
importante:
1. Modelul de analiz ă cu ajutorul intervalului de siguran ță
(sau indicatorul de pozi ție ), care se calculeaz ă după relația:

în care:
– cifra de afaceri maxim ă este capacitatea de produc ție a
firmei;
– cifra de afaceri minim ă este cifra de afaceri pe care firma
are condi ții să o realizeze.
Acest risc se gestioneaz ă cu urm ătorii indicatori:
– I.S. = Indice de siguran ță, sau I.P. = Indicator de pozi ție
– C.A.max. = Cifra de afaceri maxim ă
– C.A.min. = Cifra de afaceri minim ă
Interpretarea ecua ției se face în func ție de rezultatul
obținut în procente, care ne arat ă și situa ția financiar ă a firmei.
Rezultatul ecua ției este deci un interval de siguran ță, care
trebuie interpretat, în func ție de uniformitatea evolu ției cifrei de
afaceri și a cheltuielilor firmei.
2. Modelul de analiz ă cu folosirea coeficientului efectului de
levier de exploatare (coeficientul de pârghie de exploatare),
este cel de al doilea model, în care :

în care :
– K.L. = Coeficientul levierului de exploatare. (Levierul este
definit ca un lucru mic, care dezvolt ă o putere mai mare
decât el)
– C.A.= Cifra de afaceri
– C.F.= Cheltuieli fixe (sunt cheltuielile de administra ție și
conducere)
– C.V.= Cheltuieli variabile (variaz ă propor țional cu
activitatea)
Interpretarea coeficientului efectului de levier (K.L.) se
face prin raportarea la unitate.
În cazul folosirii coeficientului de levier, trebuie s ă avem
în vedere și așa numitul efect de levier, precum și pragul de
rentabilitate. Pragul de rentabilitate se nume ște și punct de
echilibru sau punct mort sau punct critic. Acesta are leg ătură cu:
cifra de afaceri, cheltuielile fixe, profitul și cu dezvoltarea
firmei.

REZULTATE ȘI DISCUȚII
În primul rând am verificat prin aplicarea ecua ției,
dacă firma poate s ă obțină veniturile necesare pentru cheltuielile
firmei și profitul scontat.
În aceast ă idee se folose ște ecuația :
C.A.- ( C.V. + C.F. ) = P, în care :
– C.A.= cifra de afaceri sau produc ție (Q)
– C.V.= cheltuielile variabile
– C.F. = cheltuieli fixe sau conven țional constante
– P = profit
70.000 – (10.000 + 34.000) = 26.000 Euro
Rezultatul ne arat ă că nu exist ă risc de exploatare sau
opera țional, deoarece veniturile pot acoperi toate cheltuielile, rezultând și profit.
În continuare, se va face analiza riscului cu aplicare la
"Clinica de recuperare a bolilor cronice – Sf. Nicolae", din
Atena- Grecia. Se va calcula probabilitatea riscului de firm ă prin
aplicarea celor dou ă modele de analiz ă prezentate mai sus.
Se va analiza probabilitatea riscului de a nu se realiza
o cifr ă de afaceri minim ă care s ă poat ă acoperi cheltuielile, în
momentul în care echipa managerial ă a clinicii a hot ărât
diversificarea firmei, aceasta implicând investi ții în amenajarea
de noi spa ții, angajarea de personal și achizi ționarea de
aparatur ă medical ă de recuperare, performan ță.
Amenajarea noilor spa ții în cadrul clinicii, angajarea
personalului și dotarea cabinetului de fizioterapie cu aparatura
performant ă, au necesitat investi ții, pe care echipa managerial ă a
clinicii le-au luat în calcul ca o probabilitate de risc de firm ă,
analizând eventualitatea riscului de a nu realiza o cifr ă de afaceri
minim ă care s ă poată acoperi cheltuielile de investi ție.
Pentru analiza riscului s-au folosit cele dou ă modele
propuse de autorul C. St ănescu:
1. Modelul de analiz ă folosind intervalul de siguran ță, prin
aplicarea rela ției:
care în
cazul clinicii este :
în care capitalurile sunt în Euro.
Intervalul de siguran ță obținut, de 28,57%, ne arat ă că
situația firmei este confortabil ă.
Se apreciaz ă că situarea cifrei de afaceri fa ță de punctul
critic are urm ătoarea interpretare:
– Dacă I.S. ar fi fost de pân ă la 10%, atunci am fi considerat
că firma are o stare instabil ă, că este în pragul falimentului.
– Dacă I.S. ar fi fost între 10% – 20%, atunci am fi spus c ă
firma are o stare relativ stabil ă. Situa ția financiar ă a firmei
este îns ă dificil ă și firma trebuie monitorizat ă. În aceast ă
situație nu mai trebuiesc investi ți bani în firm ă.
– Dacă I.S. este de peste 20%, atunci se consider ă că situa ția
financiar ă este bun ă și permite investi țiile, a șa cum este și
situația firmei luate în studiu.
2. Modelul de analiz ă cu folosirea coeficientului efectului de
levier de exploatare, aplicat în cazul clinicii este :

În aceast ă situa ție spunem c ă firma luat ă în studiu are
profit.
Interpretarea indicatorului K.L. se face în felul urm ător :
– Dacă ar fi fost mai mic decât 1, am fi spus c ă firma
lucreaz ă cu pierderi, în sensul c ă nu î și poate acoperi
cheltuielile din veniturile proprii, intrând în zona riscului de
faliment.
– Dacă ar fi fost de 1, atunci am fi spus c ă firma nu are
pierderi.
– Dacă se realizeaz ă un coeficient mai mare de 1, atunci
firma este profitabil ă, fiind la distan ță de riscul de faliment,
așa cum este clinica, al c ărei risc am analizat.
În concluzie, se poate spune c ă aceast ă clinic ă nu se
găsește în situa ția riscului de a nu realiza o cifr ă de afaceri
minim ă care s ă nu acopere cheltuielile.
Prin analiza riscului de firm ă, cu folosirea celor doi
indicatori, în care indicatorul de pozi ție are o valoare de 28,57%
și a coeficientului levierului de exploatare, care este supraunitar,
cu o valoare de 1,76, putem spune c ă firma luat ă în studiu,

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 17 "Clinica de recuperare a bolilor cronice – Sf. Nicolae" se g ăsește
într-o pozi ție confortabil ă și are profit.
În consecin ță, clinica este departe de riscul de faliment
și se afl ă în situa ția de a putea investi în diversificarea firmei, pe
vertical ă, pentru a creea noi valori, care s ă-i aduc ă o pozi ție și o
imagine mai bun ă pe pia ță.

CONCLUZII
1. Pornind de la faptul c ă, în mod con știent, nimeni nu î și
asum ă un risc dac ă nu are în vedere un câ știg și că între
acești doi parametri trebuie s ă func ționeze o corela ție bine
conceput ă și controlat ă, se poate ajunge la urm ătoarea
concluzie, și anume la faptul c ă se consider ă echilibru
economic și financiar acceptabil acela care compenseaz ă
riscul asumat.
2. Se poate spune c ă este tot mai hot ărâtor rolul
managementului financiar în stabilirea, afirmarea și
creșterea valorii organiza ției.
3. Managerii trebuie s ă aibă totdeauna în vedere cele dou ă
riscuri, care sunt considerate ca fiind și cele mai grave:
– riscul de a nu realiza o cifr ă de afaceri minim ă, care s ă
asigure ac ționarilor dividentul acceptat, ceea ce antreneaz ă
nemul țumiri care pot duce la înlocuirea managerilor, și
– riscul de a nu se realiza o cifr ă de afaceri minim ă, care s ă
poată acoperi cheltuielile, ceeace ar duce firma în pragul
falimentului.
4. Se poate concluziona c ă, în literatura de specialitate, în
ciuda importan ței riscului în afaceri, problema identific ării
și analizei riscurilor de firm ă rămâne o problem ă deschis ă,
care trebuie studiat ă în continuare.
În activitatea practic ă, în riscul de firm ă au prioritate:
– riscul economic, derivând din variabilitatea imprevizibil ă a
factorilor de produc ție sub presiunea factorilor de mediu;
– riscul financiar, având drept cauz ă evolu țiile imprevizibile
ale pie ței financiare;
– riscul de faliment, întrunind cele dou ă plus efectul
factorilor de conjunctur ă.
A șa cum reiese și din opinia unor autori, pentru
agenții economici, caracteristicile de mai jos, sunt cele mai
importante:
– competi ția tot mai dur ă între firme;
– schimb ările tehnologice rapide;
– dinamica ratelor infla ției și a dobânzilor;
– nesiguran ța economiei mondiale;
– implementarea codului etic al oamenilor de afaceri în
domeniul afacerilor financiare.
Toate acestea fac capitalurile tot mai pu ține și mai
scumpe, iar profiturile scontate, în condi țiile concuren ței, tot mai
dificil de realizat, fiind înso țite de riscuri tot mai mari și mai
dificil de anticipat.
Riscul, al ături de finan țare și de performan ță, sunt
probleme actuale dominante dar și de viitor, care trebuie s ă fie
în aten ția oric ărui manager.
Echipa managerial ă a clinicii, trebuie în continuare, s ă
abordeze cu seriozitate, promtitudine și flexibilitate problemele
referitoare la activitatea firmei.
Firma trebuie s ă-și continue și să-și îmbun ătățească
managementul strategic și calitatea serviciilor medicale prestate,
astfel încât realizarea de profit s ă țină clinica departe de riscul de
firmă și în special de riscul falimentului.
Să nu se uite faptul c ă nimic nu se ob ține dac ă nu se
investe ște, îns ă fiecare investi ție este înso țită de risc, deci riscul
trebuie acceptat.

BIBLIOGRAFIE
1. Bogdan, Ioan, – Management Financiar în Afaceri, Editura
Universitar ă, Bucure ști, 2006.
2. Bogdan, Ioan, – Management Financiar, Editura
Universitar ă, Bucure ști, 2004.
3. Țuțurea, Moise, – Management Strategic, Editura
Universit ății, Sibiu, 2002.
4. L. Vulcu, Economia S ănătății, Editura Universit ății
"Lucian Blaga", Sibiu, 2006.
5. Forsyth, Patrick, – Marketing pentru profit, Editura
NICULESCU, 2005.

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 18 STUDIUL ASUPRA NIVELULUI DE CUNO ȘTINȚE PRIVIND
RESPECTAREA UNUI STIL DE VIA ȚĂ SĂNĂTOS LA PACIEN ȚII
CU DIABET ZAHARAT

CARMEN NARCISA NATEA 1

Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie: nivel de
cunoștințe, regim
alimentar în diabetul
zaharat, educa ție
pentru sănătate, stil de
viață sănătos, preven ție Rezumat: Sănătatea popula ției este un indice integrat al dezvolt ării sociale a țării, o reflectare a
bunăstării social – economice și morale, un factor decisiv de influen ță asupra poten țialului economic,
cultural și asupra for ței de munc ă a societății. Analiza datelor arat ă faptul că nici un pacient diabetic
luat în studiu nu respect ă în totalitate regimul alimentar specific patologiei, 18,00% din ei respect ă în
proporție de 80-90%, aproximativ trei sferturi din chestiona ți declară că respectă doar în propor ție de
sub 50 și între 50 și 70% acest regim. Este de remarcat ponderea de 8,00% a pacien ților care sus țin că
nu respect ă deloc regimul alimentar.

Keywords: level of
knowledge, diet for
diabetes, health
education, healthy
lifestyle, prevention Abstract: Public health is an index of integrated social development of the country, a reflection of social
welfare – economic and moral, a decisive influence on economic potential, cultural and society on
employment. Data analysis shows that any diabetic patient in the study do not fully meet the specific
dietary pathology, 18.00% of them meet at a rate of 80-90%, about three quarters of respondents say
that complies only in the proportion of under 50 and between 50 and 70% this regime. The percentage of
8.00% of patients who claim not to comply with all diet.

1Autor Corespondent: Carmen Narcisa Natea, Spitalul Clinic Jude țean de Urgen ță Sibiu, Clinica Diabet, Nutri ție și Boli Metabolice, B-dul Corneliu
Coposu nr.2-4, Cod: 550245, România, e-mail: narcisa_20@yahoo.com , tel +40-0746979083
Articol intrat în redac ție în 28.09.2010 și acceptat spre publicare în 21.12.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 18-23
INTRODUCERE
Sănătatea popula ției este un indice integrat al
dezvolt ării sociale a țării, o reflectare a bun ăstării social –
economice și morale, un factor decisiv de influen ță asupra
poten țialului economic, cultural și asupra for ței de munc ă a
societ ății.
Politica „ S ănătatea pentru to ți în secolul 21” adoptat ă
pe plan mondial în 1998, are drept scop ca to ți locuitorii planetei
să fie s ănătoși, așa cum s-a stabilit la Conferin ța de la Alma –
Ata înc ă din 1978.
Politica „S ănătatea pentru to ți în secolul 21” pentru
Regiunea European ă a O.M.S. are drept scop realizarea unui
poten țial de s ănătate complet ă pentru to ți indivizii, prin:
promovarea și protejarea s ănătății oamenilor de-a lungul întregii
vieți; reducerea inciden ței suferin țelor datorate principalelor
boli.
Trei elemente de baz ă alcătuiesc fundalul etic:
sănătatea ca drept fundamental al omului; echitate în s ănătate
(trebuie s ă existe o solidaritate între țări sau între grupurile
popula ționale care întreprind ac țiuni menite s ă realizeze acest
obiectiv); participarea și responsabilizarea indivizilor,
grupurilor, comunit ăților, institu țiilor, organiza țiilor și
sectoarelor pentru dezvoltarea s ănătății.
Până în anul 2020 actuala diferen ță de sănătate dintre
Statele Membre din Regiunea European ă ar trebui redus ă cu cel
puțin o treime. Ar trebui mic șorată cu cel pu țin 30% diferen ța
dintre țările Europei din punct de vedere al speran ței de via ță,
dat fiind c ă o treime dintre aceste state prezint ă valori foarte
mari și o alt ă treime valori foarte mici.
Ar trebui sc ăzute valorile indicatorilor de morbiditate
și respectiv mortalitate, prin îmbun ătățirea accentuat ă a situa ției
celor defavoriza ți. Printre obiectivele principale ale OMS se reg ăsește și
cea referitoare la reducerea bolilor netransmisibile printre care
se afl ă și diabetul zaharat și care prevede c ă inciden ța
complica țiilor diabetului zaharat (amputa ții, orbire, insuficien ța
renală etc.) ar trebui mic șorate cu o treime.
Diabetul zaharat este o boala cronic ă, cauzat ă atât de
factori ereditari cat și de factori de mediu. Este un sindrom
complex și heterogen, indus de tulburarea genetic ă sau câ știgată
a secre ției de insulin ă și/sau rezisten ța la ac țiunea ei periferic ă.
Se caracterizeaz ă prin perturbarea metabolismelor glucidic,
lipidic, proteic, hidroelectrolitic și vitaminic.
Deficitul de insulin ă determin ă concentra ții crescute
de glucoz ă în sânge, ce afecteaz ă multe dintre sistemele
organismului, printre care un loc aparte îl ocup ă sistemul
circulator și cel nervos.
Apari ția diabetului, atât de tip I, cât și de tip II, poate
surveni la orice vârst ă, dar diabetul primar insulino-dependent
tipic apare înaintea vârstei de 35-40 ani. Întreaga lume se
confrunt ă cu o pandemie de DZ tip 2, datorat ă occidentaliz ării
modului de via ță, îmb ătrânirii popula ției, urbaniz ării, care au
drept consecin țe modific ări ale alimenta ției, adoptarea unui stil
de via ță sedentar și dezvoltarea obezit ății.

MOTIVAȚIA LUCRĂRII
În urma Programului Na țional de Evaluare a St ării de
Sănătate pentru țara noastr ă, s-a constatat c ă procentul celor
afecta ți de diabet este mult mai mare și a crescut de la 3,5% la
8%.
Potrivit Federa ției Interna ționale de Diabet, în
România, prevalen ța în 2003 era de 9,3% (în luna iulie 2003
erau înregistrate, în România, 420.000 de persoane diabetice,
dintre care 75.000 au nevoie de tratament cu insulin ă), iar în

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 19 2025 prevalen ța va fi de 10,6%.
În România, în fiecare an sunt diagnosticate cu diabet
peste 50.000 de persoane, iar 5% dintre români au diabet zaharat
confirmat.
Un pacient diabetic f ără complica ții cronice poate fi
considerat un „diabetic s ănătos”, aflat în categoria pacien ților cu
„costuri mici” de îngrijire. Dimpotriv ă, apari ția complica țiilor
cronice cre ște substan țial costul îngrijirii și scade calitatea vie ții
active.
Printre complica țiile diabetului zaharat amintim:
nefropatia diabetic ă, retinopatia diabetic ă, neuropatia diabetic ă,
gangrena diabetic ă și amputa țiile piciorului, cardiopatia
ischemic ă și boala cerebro-vascular ă, toate acestea contribuind
la deterioarea s ănătății și la sc ăderea calit ății vie ții bolnavilor
diabetici.
Printre complica țiile cronice serioase și costisitoare ale
diabetului, cum ar fi boala cardiac ă, insuficien ța renal ă și
orbirea, complica țiile de la nivelul piciorului au cea mai mare
pondere: 40 – 70% din amputa țiile membrelor inferioare se
datoreaz ă diabetului, iar 85% dintre acestea sunt precedate de
ulcera ție.
Cei mai importan ți factori care conduc la ulcera ție sunt
neuropatia periferic ă, traumele minore și deformarea piciorului.
Într-o accep țiune larg ă, termenul de „picior diabetic”
include toate tulbur ările care se manifest ă la nivelul picioarelor.
Afectarea piciorului la pacientul cu diabet zaharat reprezint ă una
dintre cele mai frecvente cauze de spitalizare la aceast ă
categorie de persoane.
Neuropatia diabetic ă afecteaz ă până la 85% din to ți
pacien ții, arteriopatia cca. 15%. Aceste dou ă tulbur ări reprezint ă
principalele cauze subiacente leziunilor trofice generic
cunoscute sub termenul de „gangrena diabetic ă”.
Subiectul este de mare interes întrucât între 10 și 20%
dintre pacien ții cu diabet prezint ă în cursul vie ții lor o leziune
trofic ă, aproximativ jum ătate dintre ei ajungând în serviciile
chirurgicale. Cei mai mul ți dintre ace știa din urm ă (cca. 75%) se
soldeaz ă cu o interven ție chirurgical ă conservatoare sau cu o
amputa ție minor ă (degete) sau medie (transmetatarsian ă). Din
păcate, un procent înc ă mare din pacien ții ajun și în faz ă
chirurgical ă (cam 25%) sufer ă o amputa ție major ă (gamb ă,
coaps ă). Amputa ția bilateral ă de coaps ă constituie înc ă o
realitate, dramatic ă pentru pacient și jenant ă pentru sistemul de
asisten ță medical ă a acestor pacien ți. Num ărul acestor cazuri s-a
limitat mult prin dezvoltarea și extinderea chirurgiei vasculare.
Schimbând acest registru pesimist, nu trebuie uitat c ă,
dintre toate complica țiile cronice ale diabetului, amputa ția, care
este consecin ța direct ă a complexului patogenic men ționat,
reprezint ă o rezultant ă evitabil ă în cea mai mare parte a
cazurilor.
Principalele metode preventive se refer ă, în primul
rând, la corecta educare a pacien ților cu diabet în privin ța
riscurilor la care este expus ă o persoan ă care prezint ă o
diminuare sau chiar o pierdere a sensibilit ății față de stimulii
nociceptori, termici, mecanici sau chimici.
În vederea amelior ării situa ției privind atingerea unui
standard mai înalt al calit ății vie ții acestei categorii
popula ționale și din dorin ța de implicare în ac țiuni care s ă aduc ă
un real ajutor pentru acest grup popula țional, mi-am propus
evaluarea nivelului de cuno ștințe privind respectarea unui stil de
viață sănătos la pacien ții diagnostica ți cu diabet zaharat care
necesit ă atât respectarea unui regim alimentar specific, și o
monitorizare atent ă a evolu ției patologiei, cât și o educa ție
sanitar ă continu ă, personalizat ă patologiei diabetice, toate
acestea în scopul prevenirii complica țiilor și a sc ăderii calit ății
vieții acestei categorii de mari consumatori de servicii de
sănătate. MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
Am elaborat un chestionar original de lucru, anonim,
cu răspunsuri preformulate, testând nivelul de cuno ștințe privind
respectarea unui stil de via ță sănătos la pacien ții cu diabet
zaharat.
În prima parte a chestionarelor au fost elaborate
întreb ări privind identificarea și caracterizare lotului studiat,
urmate de întreb ări privind frecven ța prezent ării la medicul
diabetolog și la medicul de familie, motivele prezent ării la
aceștia, respectarea regimului alimentar specific bolnavului
diabetic, motivele nerespect ării regimului alimentar, prezen ța
eventualelor leziuni la nivelul picioarelor, relatarea acestora
medicului specialist sau medicului de familie, primirea de
informa ții de la medicul de familie privind importan ța dietei și a
tratamentului specific diabetului și a respect ării unui stil de via ță
sănătos în prevenirea apari ției leziunilor la nivelul picioarelor,
frecven ța respect ării regulilor de igien ă a picioarelor,
cunoștințele privind riscurile care pot genera amputa ția
picioarelor la bolnavii de diabet, motivele necunoa șterii acestor
riscuri precum și sursele de informa ție privind acest aspect.
De asemenea, în chestionar se reg ăsesc întreb ări
referitoare la atitudinea adoptat ă în cazul apari ției unei leziuni la
nivelul picioarelor, precum și opinia privind gradul de implicare
a medicului de familie în supravegherea, monitorizarea și
educarea pacien ților cu boal ă diabetic ă, și a persoanelor care ar
trebui s ă fie implicate în aceste ac țiuni.
Studiul a fost efectuat pe un num ăr de 50 de persoane
din jude țul Sibiu, diagnosticate cu diabet zaharat. Pacien ții la
care au fost aplicate chestionarele și-au dat consim țământul
pentru participare la studiu, respectându-se în totalitate etica
cercet ării științifice. Nu s-au înregistrat situa ții de refuz al
complet ării chestionarelor.

REZULTATE ȘI DISCUȚII
În lotul studiat pacien ții au vârstele cuprinse între 18-
65 de ani și peste, peste jum ătate din ei apar țin sexului masculin,
57,41% provin din mediul urban, ponderea majoritar ă a
chestiona ților fiind diagnostica ți de peste 10 ani cu diabet
zaharat.
Peste jum ătate din reponden ți susțin că merg la consult
de specialitate, la medicul diabetolog, o dat ă la trei luni.
Majoritatea chestiona ților declar ă că se prezint ă doar foarte rar
și rar la medicul de familie în vederea unei consulta ții, motivele
invocate pentru care pacien ții merg la medicul de familie fiind
tratarea unor afec țiuni acute, eliberarea prescrip ției medicale
gratuit ă sau compensat ă și eliberarea unor acte medicale.
Analiza datelor arat ă faptul c ă nici un pacient diabetic
luat în studiu nu respect ă în totalitate regimul alimentar specific
patologiei, 18,00% din ei respect ă în propor ție de 80-90%,
aproximativ trei sferturi din chestiona ți declar ă că respect ă doar
în propor ție de sub 50 și între 50 și 70% acest regim. Este de
remarcat ponderea de 8,00% a pacien ților care sus țin că nu
respect ă deloc regimul alimentar. (Figura nr. 1.)
Din analiza datelor reprezent ării grafice 2 constat ăm
că principalul motiv – 34,78% – pentru care pacien ții sus țin că
nu-și respect ă dieta diabetic ă este activitatea socio-profesional ă
intens ă, motivul financiar este plasat în rangul II, cu o pondere
de 32,61, iar 19,57% din pacien ți susțin că nu pot invoca nici un
motiv plauzibil. Este de remarcat ponderea de 8,70% a
pacien ților care sus țin că nu au cuno ștințe privind felul
regimului alimentar, acest motiv plasându-se în rangul IV, fapt
ce poate s ă indice atât un nivel sc ăzut al cuno ștințelor
pacien ților diabetici lua ți în studiu privind acest aspect, cât și un
grad sc ăzut al implic ării cadrelor medicale în implementarea
unui program intensiv și continuu de consiliere și educa ție
pentru optimizarea stilului de via ță la aceast ă categorie de

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 20 bolnavi.

Figura nr. 1. Ponderea pacien ților chestiona ți în funcție de
proporția în care respect ă regimul alimentar

Figura nr. 2. Ponderea pacien ților chestiona ți în funcție de
motivele respect ării parțiale sau deloc a regimului alimentar

Analiza urm ătoarelor reprezent ări grafice arat ă faptul
că doar o pondere de 12,00% din pacien ții lua ți în studiu
relateaz ă întotdeauna, în timpul vizitei la medicul de familie,
simptomatologii ap ărute la nivelul picioarelor, ponderea
majoritar ă – 58,00% – sus ține c ă doar câteodat ă discut ă cu
medicul de familie aceste aspecte, iar o pondere ridicat ă a
subiec ților – 30,00% – nu discut ă niciodat ă cu medicul de
familie despre acest lucru. (Figura nr. 3)

Figura nr. 3. Pondera pacien ților chestiona ți în funcție de
relatarea, în timpul vizitei la medicul de familie, a
simptomatologiilor de la nivelul picioarelor

Este de remarcat faptul c ă, din r ăspunsurile date de
pacien ții chestiona ți privind motivele pentru care nu relateaz ă
medicului de familie eventualele simptomatologii ap ărute la
nivelul picioarelor, ponderea majoritar ă o de ține faptul c ă
pacientul nu a fost întrebat, ceea ce poate denota slaba implicare
a medicului de familie în monitorizarea și educarea pacientului
diabetic. (Figura nr. 4)
Este de men ționat și faptul c ă o pondere ridicat ă –
28,85% – o de ține și faptul c ă pacien ții diabetici lua ți în studiu
nu consider ă că acest aspect este important cu toate c ă datele din
literatura de specialitate arat ă faptul c ă: printre complica țiile
cronice serioase și costisitoare ale diabetului, cum ar fi boala
cardiac ă, insuficien ța renal ă și orbirea, complica țiile de la
nivelul piciorului au cea mai mare pondere: 40 – 70% din
amputa țiile membrelor inferioare se datoreaz ă diabetului, iar
85% dintre acestea sunt precedate de ulcera ție. Cei mai importan ți factori care conduc la ulcera ție
sunt neuropatia periferic ă, traumele minore și deformarea
piciorului.
Într-o accep țiune larg ă, termenul de „picior diabetic”
include toate tulbur ările care se manifest ă la nivelul picioarelor.
Afectarea piciorului la pacientul cu diabet zaharat reprezint ă una
dintre cele mai frecvente cauze de spitalizare la aceast ă
categorie de persoane. (44, 50)
O pondere de 15,38% sunt de p ărere c ă nu discut ă
problema simptomatologiei la nivelul picioarelor cu medicul de
familie deoarece nu dispun de destul timp, iar 9,62% sunt de
părere c ă medicul de familie nu le acord ă destul timp pentru a
aborda și acest subiect. (Figura nr. 4)

Figura nr. 4. Ponderea pacien ților chestiona ți în funcție de
motivele pentru care nu relateaz ă, în timpul vizitei la
medicul de familie, simptomatologiile de la nivelul
picioarelor

Din totalul de 50 de pacien ți luați în studiu doar o
pondere de 10,00% sus țin că au primit, cu ocazia fiec ărui
consult medical, informa ții de la medicul de familie privind
importan ța dietei și a tratamentului specific diabetului și a
respect ării unui stil de via ță sănătos în prevenirea apari ției
leziunilor la nivelul picioarelor, iar ponderea majoritar ă,
reprezentând 62,00% declar ă că au primit doar sporadic astfel de
informa ții. Este de remarcat ponderea ridicat ă de 28,00% din
subiec ții chestiona ți care sus țin că medicul de familie nu le-a
adus la cuno ștință importan ța regimului alimentar specific
patologiei diabetice și a necesit ății respect ării și men ținerii unui
stil de via ță sănătos în vederea profilaxiei apari ției „piciorului
diabetic”. (Figura nr. 5)

Figura nr. 5. Ponderea pacien ților chestiona ți în funcție de
primirea de informa ții de la medicul de familie privind
importanța dietei și a tratamentului specific diabetului și a
respectării unui stil de via ță sănătos în prevenirea apari ției
leziunilor la nivelul picioarelor

Studiul datelor arat ă un nivel sc ăzut de cuno ștințe al
pacien ților chestiona ți privind regulile de igien ă a picioarelor,
aspect care cuprinde inspec ția, sp ălarea, utilizarea lenjeriei
corespunz ătoare, doar o pondere de 32,00% din subiec ți
efectuându- și igienizarea picioarelor zilnic.
Având în vedere faptul c ă, neuropatia diabetic ă
afecteaz ă până la 85% din to ți pacien ții diabetici, iar arteriopatia

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 21 aproximativ 15%, aceste dou ă tulbur ări reprezint ă principalele
cauze subiacente leziunilor trofice generic cunoscute sub
termenul de „gangren ă diabetic ă”, (44, 50), pacien ții
diagnostica ți cu diabet zaharat ar trebui s ă fie informa ți continuu
privind riscurile care pot favoriza apari ția acestor complica ții
care genereaz ă amputa ția picioarelor.
Din analiza datelor este de remarcat ponderea ridicat ă
– 62,00% – a pacien ților care sus țin că nu au cuno ștințe
(14,00%) sau c ă acestea sunt doar par țiale (48,00%) privind
riscurile care pot duce la apari ția complica țiilor din cadrul
patologiei și care atrag dup ă sine interven ții chirurgicale soldate
cu amputa ții la nivelul membrelor inferioare. (Figura nr. 6)

Figura nr. 6. Ponderea pacien ților chestiona ți în funcție de
cunoștințele privind riscurile care pot genera amputa ția
picioarelor la bolnavii de diabet

Toate cele trei motive invocate de pacien ții lua ți în
studiu, privind necunoa șterea factorilor de risc care pot duce la
amputa ții la nivelul membrelor inferioare – nu a primit
informa ții privind acest subiect (12,90%); nu consider ă că exist ă
riscuri de amputa ție (45,16%); nu l-a interesat subiectul
(41,94%) – pot sugera atât nivelul sc ăzut al cuno ștințelor
acestora privind profilaxia apari ției complica țiilor din cadrul
bolii diabetice, cât și slaba implicare a cadrelor medicale în
educa ția pacien ților diagnostica ți cu diabet zaharat. (Figura 7)

Figura nr. 7. Ponderea pacien ților chestiona ți în funcție de
motivele pentru care nu au cuno ștințe, respectiv au doar
cunoștințe parțiale privind riscurile care pot genera
amputația picioarelor la bolnavii de diabet

R ăspunsurile date de pacien ții lua ți în studiu privind
sursa de informa ții a cuno ștințelor despre factorii de risc care pot
genera amputa ția picioarelor la bolnavii de diabet, situeaz ă în
rangul I c ărțile și pliantele care abordeaz ă aceast ă tem ă
(26,39%), urmate în rangul II de informa țiile citite pe internet
(20,83%), de informa țiile primite de la medicul de familie (rang
III – 19,44%) și de asistenta educatoare din Clinica de Diabet
(rang IV – 18,06%), iar în rangul V, cu o pondere de 5,56% din
răspunsuri, reg ăsim informa țiile primite de la medicul
diabetolog. (Figura 8)
Ponderea pacien ților chestiona ți în func ție de atitudinea adoptat ă în cazul apari ției unei leziuni la nivelul
picioarelor arat ă faptul c ă ponderea majoritar ă – 46,00% – sus țin
că se prezint ă în cel mai scurt timp la medicul specialist, o
pondere de 22,00% o de țin cei care declar ă că se prezint ă la
spital – în regim de urgen ță, iar 8,00% din pacien ții lua ți în
studiu sus țin că se prezint ă la medicul de familie.

Figura nr. 8. Distribu ția pacienților chestiona ți în funcție de
sursa de informa ții a cunoștințelor privind riscurile care pot
genera amputa ția picioarelor la bolnavii de diabet

Este de remarcat ponderea de 24,00% a celor care
declar ă că se trateaz ă singuri la domiciliu, lucru care nu este
deloc recomandabil, deoarece singuri nu pot aprecia gravitatea
leziunilor ap ărute și nu au atâtea cuno ștințe medicale ca s ă poată
decide tratamentul cel mai optim și eficient, astfel riscul
complica țiilor leziunilor devenind iminent și putând genera
necesitatea interven țiilor chirurgicale. (Figura nr. 9)

Figura nr. 9. Ponderea pacien ților chestiona ți în funcție de
atitudinea adoptat ă în cazul apari ției unei leziuni la nivelul
picioarelor

Din opinia pacien ților chestiona ți privind gradul de
implicare a medicului de familie în supravegherea,
monitorizarea și educarea pacien ților cu boal ă diabetic ă
constat ăm că doar o pondere de 10,00% din reponden ți
consider ă că medicul de familie î și aduce un aport satisf ăcător în
acest sens, iar ponderea majoritar ă a subiec ților, reprezentând
90,00%, î și manifest ă nemul țumirea, considerând c ă medicul de
familie se implic ă doar foarte pu țin și chiar deloc în
supravegherea, monitorizarea și educarea pacien ților cu boal ă
diabetic ă.
Neimplicarea medicului de familie în îngrijirea și
educarea continu ă a bolnavilor cronici, în general și diabetici în
special, poate genera apari ția complica țiilor și scăderea calit ății
vieții acestui grup popula țional.
Pentru c ă majoritatea îngrijirilor pentru bolnavii
cronici se acord ă în asisten ța primar ă, modelul de boal ă cronic ă
reprezint ă de fapt o regândire a modului cum este organizat ă
asisten ța primar ă pentru acest tip de servicii. Scopul
reorganiz ării serviciilor acordate cronicilor este de a oferi cu
eficien ță maxim ă și la timp îngrijiri echitabile și de calitate
(având ca suport dovezi științifice) pentru to ți pacien ții. În
același timp, îngrijirile trebuie astfel organizate încât s ă asigure
și răspunsuri individualizate la nevoile complexe ale fiec ărui
pacient în parte. [3,10]
La nivelul cabinetului de medicin ă de familie, cele mai
bune rezultate se pot ține doar atunci când interac ționeaz ă
pacien ții informa ți și implica ți responsabil în propria lor îngrijire
și echipe ale MF preg ătite pentru fiecare întâlnire cu pacientul
cronic.

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 22 Patru elemente-cheie influen țează decisiv rezultatele:
suportul pentru autoîngrijire; modelul de furnizare a îngrijirilor;
suportul pentru decizie și sistemele de informa ții clinice.
Importante sunt îns ă sistemul de s ănătate și comunitatea.

Figura nr. 10. Ponderea pacien ților chestiona ți în funcție de
opinia privind gradul de implicare a medicului de familie în
supravegherea, monitorizarea și educarea pacien ților cu
boală diabetică

Ponderea pacien ților chestiona ți în func ție de opinia
privind cauzele implic ării insuficiente ale medicului de familie
în controlul bolii pacien ților cu diabet, arat ă faptul c ă din totalul
răspunsurilor date de ace știa 50,00% indic ă cuno ștințele
insuficiente ale medicului de familie privind educa ția terapeutic ă
în diabetul zaharat, 19,23% din r ăspunsuri arat ă neconcordan ța
legisla ției sanitare actuale cu nevoile speciale ale pacientului
diabetic, o pondere de 17,31% din r ăspunsuri arat ă că timpul
insuficient al medicul de familie duce la implicarea insuficient ă
în supravegherea, monitorizarea și educarea pacien ților cu boal ă
diabetic ă, iar 13,46% din r ăspunsuri arat ă că lipsa resurselor
financiare, ceea ce duce la slaba dotare a cabinetelor de
medicin ă de familie – de exemplu, lipsa glucometrului – îl
determin ă pe medicul de familie s ă adopte o atitudine mai pu țin
interesat ă pentru aceste aspecte. (Figura 11)

Figura nr. 11. Ponderea pacien ților chestiona ți în funcție de
opinia privind cauzele implic ării insuficiente ale medicului
de familie în controlul bolii pacien ților cu diabet

Analiza datelor din reprezentarea grafic ă 12 arat ă că în
opinia pacien ților chestiona ți, medicul diabetolog ocup ă primul
loc, cu o pondere de 44,59% din totalul r ăspunsurilor date, în
rândul persoanelor care ar trebui s ă se implice activ în realizarea
monitoriz ării și a educa ției continue a pacientului diabetic, în
ponderi egale de câte 14,86% se reg ăsesc medicul de familie,
respectiv familia ca factori importan ți în realizarea acestui
aspect, iar o pondere de 25,68% din r ăspunsurile date de
chestiona ți, arat ă faptul c ă pacien ții consider ă că în realizarea
monitoriz ării și a educa ției continue a pacientului diabetic ar
trebui s ă se implice activ o echip ă format ă din medicul
diabetolog, medicul de familie, asistentul educator din cadrul
Clinicii de Diabet, familia pacientului și inclusiv pacientul.
(Figura 12)
Analiza datelor din reprezentarea grafic ă nr. 13 arat ă
nevoia resim țită dar neexprimat ă de pacien ții diabetici a unei
echipe multisectoriale care s ă se implice activ, atât în
monitorizarea și supravegherea patologiei, cât și în educa ția
continu ă a lor, astfel ponderea majoritar ă a reponden ților –
88,00% – sus țin că implicarea acestei echipe în managementul
patologiei lor le-ar aduce beneficii foarte multe (40,00%) și multe (48,00%).

Figura nr. 12. Ponderea pacien ților chestiona ți în funcție de
opinia privind persoanele care ar trebui s ă se implice activ
în realizarea monitoriz ării și a educa ției continue a
pacientului diabetic

Figura nr. 13. Ponderea pacien ților chestiona ți în funcție de
opinia privind gradul de resim țire a efectelor benefice ale
implicării active în monitorizarea bolii diabetice a echipei
formate din medic diabetolog, medic de familie, asistent
educator și familie

CONCLUZII
1. În lotul studiat pacien ții au vârstele cuprinse între 18-65 de
ani și peste, peste jum ătate din ei apar țin sexului masculin,
57,41% provin mediul urban, ponderea majoritar ă a
chestiona ților fiind diagnostica ți de peste 10 ani cu diabet
zaharat.
2. Peste jum ătate din reponden ți susțin că merg la consult de
specialitate, la medicul diabetolog, o dat ă la trei luni.
Majoritatea chestiona ților declar ă că se prezint ă doar foarte
rar și rar la medicul de familie în vederea unei consulta ții,
motivele invocate pentru care pacien ții merg la medicul de
familie fiind tratarea unor afec țiuni acute, eliberarea
prescrip ției medicale gratuit ă sau compensat ă și eliberarea
unor acte medicale.
3. Analiza datelor arat ă faptul c ă nici un pacient diabetic luat
în studiu nu respect ă în totalitate regimul alimentar specific
patologiei. Este de remarcat ponderea de 8,00% a
pacien ților care sus țin că nu respect ă deloc regimul
alimentar.
4. Principalul motiv pentru care pacien ții sus țin că nu-și
respect ă dieta diabetic ă este activitatea socio-profesional ă
intens ă, motivul financiar este plasat în rangul II, iar
19,57% din pacien ți susțin că nu pot invoca nici un motiv
plauzibil. Este de remarcat ponderea de 8,70% a pacien ților
care sus țin că nu au cuno ștințe privind felul regimului
alimentar, acest motiv plasându-se în rangul IV, fapt ce
poate s ă indice atât un nivel sc ăzut al cuno ștințelor
pacien ților diabetici lua ți în studiu privind acest aspect, cât
și un grad sc ăzut al implic ării cadrelor medicale în
implementarea unui program intensiv și continuu de
consiliere și educa ție pentru optimizarea stilului de via ță la
aceast ă categorie de bolnavi.
5. Doar o pondere de 12,00% din pacien ții lua ți în studiu
relateaz ă întotdeauna, în timpul vizitei la medicul de

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 23 familie, eventualele simptomatologii sau leziuni ap ărute la
nivelul picioarelor.
6. Este de remarcat faptul c ă, din r ăspunsurile date de
pacien ții chestiona ți privind motivele pentru care nu
relateaz ă medicului de familiei eventualele simptomatologii
sau leziuni ap ărute la nivelul picioarelor, ponderea
majoritar ă o de ține faptul c ă pacientul nu a fost întrebat,
ceea ce poate denota slaba implicare a medicului de familie
în monitorizarea și educarea pacientului diabetic.
7. Este de men ționat și faptul c ă o pondere ridicat ă – 28,85%
– o de ține și faptul c ă pacien ții diabetici lua ți în studiu nu
consider ă că acest aspect este important, ceea ce poate
sugera un nivel sc ăzut al cuno ștințelor reponden ților
privind complica țiile patologiei.
8. Este de remarcat ponderea ridicat ă de 28,00% din subiec ții
chestiona ți care sus țin că medicul de familie nu le-a adus la
cunoștință importan ța regimului alimentar specific
patologiei diabetice și a necesit ății respect ării și men ținerii
unui stil de via ță sănătos în vederea profilaxiei apari ției
„piciorului diabetic”.
9. Aproximativ dou ă treimi din pacien ți sus țin că nu au
cunoștințe sau c ă acestea sunt doar par țiale privind riscurile
care pot duce la apari ția complica țiilor din cadrul patologiei
și care atrag dup ă sine interven ții chirurgicale soldate cu
amputa ții la nivelul membrelor inferioare.
10. Toate cele trei motive invocate de pacien ții lua ți în studiu,
privind necunoa șterea factorilor de risc care pot duce la
amputa ții la nivelul membrelor inferioare pot sugera atât
nivelul sc ăzut al cuno ștințelor acestora privind profilaxia
apariției complica țiilor din cadrul bolii diabetice, cât și
slaba implicare a cadrelor medicale în educa ția pacien ților
diagnostica ți cu diabet zaharat.
11. Sursa de informa ții a cuno ștințelor despre factorii de risc
care pot genera amputa ția picioarelor la bolnavii de diabet,
situeaz ă în rangul I c ărțile și pliantele care abordeaz ă
aceast ă temă, urmate în rangul II de informa țiile citite pe
internet, de informa țiile primite de la medicul de familie
(rang III) și de asistenta educatoare din Clinica de Diabet
(rang IV), iar în rangul V, cu o pondere de doar 5,56% din
răspunsuri, reg ăsim informa țiile primite de la medicul
diabetolog.
12. Este de remarcat ponderea de 24,00% a celor care declar ă
că se trateaz ă singuri la domiciliu în cazul apari ției unei
leziuni la nivelul picioarelor, lucru care nu este deloc
recomandabil, deoarece singuri nu pot aprecia gravitatea
leziunilor ap ărute și nu au atâtea cuno ștințe medicale ca s ă
poată decide tratamentul cel mai optim și eficient, astfel
riscul complica țiilor leziunilor devenind iminent și putând
genera necesitatea interven țiilor chirurgicale.
13. Ponderea majoritar ă a subiec ților, reprezentând 90,00%, î și
manifest ă nemul țumirea fa ță de gradul de implicare a
medicului de familie în supravegherea, monitorizarea și
educarea pacien ților cu boal ă diabetic ă.
14. Jumătate din r ăspunsurile date de pacien ți, privind motivele
insatisfac ției fa ță de gradul de implicare a medicului de
familie, indic ă cuno ștințele insuficiente ale medicului de
familie privind educa ția terapeutic ă în diabetul zaharat,
aproximativ o cincime arat ă că pacien ții motiveaz ă
neimplicarea medicului de familie fiind drept o cauz ă a
neconcordan ței legisla ției sanitare actuale cu nevoile
speciale ale pacientului diabetic, urmat ă de timpul
insuficient al medicului de familie și lipsa de resurse
financiare pentru dotarea cabinetului medical. 15. Opinia pacien ților chestiona ți arat ă faptul c ă, în rândul
persoanelor care ar trebui s ă se implice activ în realizarea
monitoriz ării și a educa ției continue a pacientului diabetic,
medicul diabetolog ocup ă primul loc, urmat de medicul de
familie, respectiv familia pacientului, precum și o echip ă
format ă din medicul diabetolog, medicul de familie,
asistentul educator din cadrul Clinicii de Diabet, familia
pacientului și inclusiv pacientul.
16. Studiul arat ă nevoia resim țită dar neexprimat ă de pacien ții
diabetici a unei echipe multisectoriale care s ă se implice
activ, atât în monitorizarea și supravegherea patologiei, cât
și în educa ția continu ă a lor, astfel ponderea majoritar ă a
reponden ților sus ținând c ă implicarea acestei echipe în
managementul patologiei lor le-ar aduce beneficii foarte
multe și multe.

BIBLIOGRAFIE
1. L. Vulcu, S ănătate Public ă – Educa ția pentru s ănătate,
vol. III, Ed. Universit ății "Lucian Blaga" Sibiu 2005, 11-
53.
2. D. Bardac și col., Tratat de S ănătate Public ă Sibiu, voI.
VI, Edit. ULB Sibiu, 2006.
3. P. Armean, Managementul sanitar – no țiuni
fundamentale de s ănătate public ă, Ed. C.N.I. Coresi.
4. www.univermed-cdgm.ro/sanatatePubl/cap3.htm
5.
O.M.S. – Raport sur la Santé dans la Monde 2002.
6. Vulcu Liviu – S ănătate Public ă – Promovarea s ănătății, vol.
VI, Edit. Universit ății „Lucian Blaga”, Sibiu, 2006

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 24 CERCETARE EXPERIMENTAL Ă PE ANIMALE DE
LABORATOR ( ȘOARECI ALBI) EXPUSE LA ZGOMOT
INDUSTRIAL

C. MOHOR 1, D. I. BARDAC2

1,2Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie:
cercetare
experimental ă, animale
de laborator, zgomot
industrial Rezumat: Multiple lucr ări au prezentat diverse cercet ări privind efectele zgomotului industrial asupra
sănătății lucrătorilor dintr-o țesătorie. Aceste referin țe au scos în eviden ță rezultatele cercet ărilor și nu
aspecte de patogenie sau histopatologice. De aceea ni s-a p ărut util a prezenta și o cercetare
experimental ă în domeniul modific ărilor produse de zgomotul industrial la nivelul organului de recep ție
și anume organul lui Corti, la șoareci albi (expu și la zgomotul industrial).

Keywords:
experimental research,
laboratory animals,
industrial noise Abstract: A lot of papers have presented different researches regarding the effects of the noise on the
health of workers in weaving mills. These references have pointed out the results of the studies but not
pathological or hystological aspects. That´s why it seemed useful to introduce also an applied research
on the changes caused by the industrial noise on the receiver organ, more exactly Corti’s organ of white
mice (exposed to industrial noise).

1Autor Corespondent: C. Mohor Spitalul Clinic Jude țean de Urgen ță Sibiu, Bd Corneliu Coposu nr 2-4, Sibiu, Romania; e-mail:
calinmohor@gmail.com ; tel +40-0745528270
Articol intrat în redac ție în 28.05.2010 și acceptat spre publicare în 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1)24-26
SCOPUL LUCR ĂRII
Cercetarea pe care o prezent ăm în continuare a avut
drept obiectiv studierea influen ței zgomotului industrial asupra
organului lui Corti la diverse perioade de expunere a soarecilor
albi la zgomot industrial.
Determinarea nivelului modific ărilor organului lui
Corti se poate realiza prin examenul histopatologic al organului
spiral al lui Corti format din celule senzoriale auditive.
Expunerea la zgomot de intensitate mare duce la afectarea
stereocililor celulelor ciliate, care au un rol esen țial în
transduc ția mecanic ă a sunetului și transformarea sa în stimul
electric care induce apari ția pierderii auzului. De aceea în
expunerea de fa ță, vom urm ări modific ările organului Corti la
diverse perioade de timp de expunere la zgomot pentru
înțelegerea și explicarea global ă a apari ției hipoacuziei și
surdit ății.
În prezentarea rezultatelor experimentale vom c ăuta să
scoatem în eviden ță corela țiile existente între expunerea la
zgomot industrial, timpul expus și apari ția hipoacuziei și
surdit ății.

MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
În cercetarea noastr ă am pornit de la premisa c ă după
expunerea prelungit ă la zgomotul industrial având
caracteristicile zgomotului din țesătorie apar modific ări
histopatologice la nivelul organului receptor, organul lui Corti.
A doua ipotez ă care a stat la baza cercet ării noastre a
constat în aceea c ă expunerea la zgomot industrial va urma
evolu ția cunoscut ă de degradare a organului Corti în func ție de
durata expunerii, curba de degradare suferind modific ări
caracteristice: cu cât expunerea este mai lung ă cu atât declinul
performan ței organului Corti va fi mai rapid și mai pronun țat.
Experien țele au fost efectuate pe un lot de cercetat
alcătuit din 6 perechi de șoareci albi cu vârsta de 2 ani, 6 femele
și 6 masculi, și un lot martor alc ătuit dintr-o pereche de șoareci albi.
Șoarecii au fost ținuți în condi ții respectând normele
impuse de Comunitatea European ă.
Expunerea timp de 24 luni, a celor 6 perechi de șoareci albi,
la zgomot industrial având caracteristicile zgomotului din
țesătorie
Proba experimental ă const ă în expunerea celor 6
perechi de șoareci albi închi și în cu ști separate, într-o camer ă cu
temperatur ă constant ă, din incinta biobazei Facult ății de
Medicina “Victor Papilian” din Sibiu, la zgomotul industrial cu
caracteristicile zgomotului din țesătorie (85-107 dB). Sursa de
zgomot este reprezentat ă de copierea zgomotului din țesătorie și
redarea lui pe CD printr-un difuzor a șezat la aproximativ 1metru
de cu știle șoarecilor. Expunerea zilnic ă a fost în schimburi de
aproximativ 7 ore, 7 zile pe s ăptămână, respectiv o s ăptămână
de la ora 7 la 14, urm ătoarea s ăptămână de la ora 15 la 22,
următoarea s ăptămână de la ora 23 la ora 6, ciclu care s-a repetat
timp de 24 de luni.
Examen histopatologic a organului de recep ție (ganglionul
Corti) la lotul martor alc ătuit dintr-o pereche de șoareci albi
și la lotul de cercetat alc ătuit din 6 perechi de șoareci albi la
6, 12, 18 și 24 luni de la expunerea la zgomotul industrial
având caracteristicile zgomotului din țesătorie.
Au fost examinate modific ările organului Corti la
șoarecii expu și la zgomotul industrial la 6, 12, 18 și 24 de luni în
compara ție cu organul Corti normal la șoarecii neexpu și la
zgomotul industrial.
Perechea de șoareci albi din lotul martor, neexpus ă la
zgomot industrial, a fost sacrificat ă la începutul studiului
efectuându-se examenul histopatologic de la nivelul organului
lui Corti.
Prima pereche de șoareci albi a fost expus ă la
zgomotul industrial avînd caracteristicile zgomotului din
țesătorie, timp de 6 luni, 7 ore pe zi, 7 zile pe s ăptămână, în 3
schimburi. Dup ă 6 luni de expunere, o pereche de șoareci albi

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 25 din materialul de studiu a fost sacrificat ă; s-a practicat disec ția
extremit ății cefalice la nivelul osului temporal cu eviden țierea
urechii interne și realizarea de sec țiuni la nivelul urechii interne
cu efectuarea de lame pentru examenul histopatologic.
Cea de a doua pereche a fost sacrificat ă la 12 luni de
expunere la zgomotul industrial, având caracteristicile
zgomotului din țesătorie, timp de 12 luni, 7 ore pe zi, 7 zile pe
săptămână, în 3 schimburi.
Cea de a treia și a patra pereche au fost sacrificate la
18 luni de expunere la zgomotul industrial, având caracteristicile
zgomotului din țesătorie, timp de 18 luni, 7 ore pe zi, 7 zile pe
săptămână, în 3 schimburi.
Ultimele dou ă perechi de șoareci au fost sacrificate la
un interval de 24 luni de expunere la zgomotul industrial, având
caracteristicile zgomotului din țesătorie, timp de 24 luni, 7 ore
pe zi, 7 zile pe s ăptămână, în 3 schimburi.
Metodologia prepar ării materialului histopatologic de la
nivelul urechii interne
Cu toate avantajele incontestabile ale preparatelor
microscopice vitale, un examen structural detaliat și de durat ă a
unor țesuturi sau organe se poate efectua numai recurgând la
preparatul microscopic permanent. Pentru a ob ține un preparat
microscopic se presupune în primul rând fixarea, adic ă
suprimarea proceselor vitale și consemnarea cât mai fidel ă a
structurilor celulare și tisulare, cu ajutorul unor agen ți chimici și
fizici. Piesele astfel tratate sunt în continuare incluse într-o mas ă
lichid ă dar solidificabil ă, care s ă permit ă ulterior debitarea lor în
secțiuni sub țiri, transparente cu ajutorul procedeului de
microtomie. Structurile ob ținute din aceste sec țiuni sunt
eviden țiate apoi prin procedee de colorare sau impregnare iar în
final sunt montate între lam ă port – obiect și lamel ă, într-un
mediu transparent cu propriet ăți conservante.
Pentru realizarea preparatelor microscopice
permanente se presupune efectuarea unor timpi succesivi. Ace ști
timpi sunt urm ătorii: 1. recoltarea, 2. fixarea, 3. sp ălarea și
decalcificarea (în cazul țesuturilor calcificate), 4. includerea, 5.
secționarea, 6. colorarea sau impregnarea, 7. montarea, 8.
etichetarea.
Prepararea osului temporal la șoarecele alb
Urechea intern ă prezint ă o serie de provoc ări în
pregătirea sa pentru examinarea microscopic ă histopatologic ă.
Urechea intern ă conține atât organul auzului, cât și cel al
echilibrului. Aceste organe sunt înconjurate de medii lichidiene
(perilimf ă/endolimf ă) care sunt incluse în osul temporal f ăcând
disecția dificil ă și nu de pu ține ori ajungându-se la artefacte ale
țesutului senzorial, la preparatele microscopice.
Pentru c ă accesul la urechea intern ă este dificil, de
cele mai multe ori întreaga ureche mai întâi se fixeaz ă, apoi se
decalcific ă osul temporal urmând a șezarea preparatului pe un
mediu suportiv: parafin ă, celoidin sau plastic, ca apoi s ă se
realizeze sec țiunile prin întreg osul temporal. Totodat ă osul
temporal poate fi sec ționat și dup ă fixare. Examinarea se poate
realiza cu sau f ără colorare, cu ajutorul diverselor forme de
microscopie. Înainte de recoltare se poate perfuza o solu ție
salină pentru a evita sângerarea. Solu ția fixatoare este de
preferat s ă fie injectat ă în corpul animalului înainte de separarea
osului temporal, aceasta prevenind deterior ările de natur ă
mecanic ă. Structurile cohleei sunt studiate pentru examinare
histopatologic ă la microscopul optic.

REZULTATE
Perechea de șoareci albi din lotul martor, neexpus ă la
zgomot industrial, a fost sacrificat ă la începutul studiului
efectuându-se examenul histopatologic de la nivelul organului
lui Corti, în colora ție hematoxilin ă-eozin ă.[1]
Prima pereche de șoareci albi a fost expus ă la zgomotul industrial avînd caracteristicile zgomotului din
țesătorie, timp de 6 luni, 7 ore pe zi, 7 zile pe s ăptămână, în 3
schimburi.
După 6 luni de la expunere, o pereche de șoareci albi, din
materialul de studiu, a fost sacrificat ă, s-a practicat disec ția
extremit ății cefalice la nivelul osului temporal cu eviden țierea
urechii interne și realizarea de sec țiuni la nivelul urechii interne
cu efectuarea de lame pentru examenul histopatologic.
Cea de a doua pereche a fost sacrificat ă la 12 luni de la
expunere la zgomotul industrial având caracteristicile
zgomotului din țesătorie, timp de 12 luni, 7 ore pe zi, 7 zile pe
săptămână, în 3 schimburi.

Figura nr. 1. Sec țiune la nivelul urechii interne de aspect
normal, colora ție H.- E., 10x ; 1 – celule ciliate externe, 2 –
celule ciliate interne, 3 – stria vascular ă, 4 – ganglionul
Corti, 5 – tunelul Corti

Figura nr. 2. Sec țiune la nivelul urechii interne la 18 luni de
la expunerea la zgomot, se observ ă distrugerea par țială a
celulelor ciliate interne și externe de la nivelul organului
Corti, modific ări ale celulelor de suport Deiters și Hensen,
modificări ale striei vasculare, colora ție H.-E., 10x; 1- celule
ciliate interne distruse, 2 – celule ciliate externe distruse, 3 –
stâlpul tunel lui Corti distrus

La șoarecii sacrifica ți la 6 respectiv 12 luni, la examenul
histopatologic al urechii interne, și anume organul lui Corti nu s-
au eviden țiat modific ări comparativ cu lotul martor privind
aspectul organului Corti, a num ărului celulelor ciliate interne și
externe, de o parte și de alta a pilierilor, dispozi ția striei
vasculare, membrana tectoria, membrana Reissner.
Cea de a treia și a patra pereche au fost sacrificate la 18
luni de la expunerea la zgomotul industrial, având
caracteristicile zgomotului din țesătorie, timp de 18 luni, 7 ore
pe zi, 7 zile pe s ăptămână, în 3 schimburi.[2]
La șoarecii sacrifica ți la 18 luni la examenul
histopatologic al urechii interne, și anume organul lui Corti, s-a
eviden țiat distrugerea par țială și alter ări structurale la nivelul
celulelor ciliate interne și externe, cu modific ări ale celulelor de
suport Deiters și Hensen, precum și modific ări ale striei
vasculare.
Ultimele dou ă perechi de șoareci au fost sacrificate la un

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 26 interval de 24 luni de la expunerea la zgomotul industrial, având
caracteristicile zgomotului din țesătorie, timp de 24 luni, 7 ore
pe zi, 7 zile pe s ăptămână, în 3 schimburi.[3]
Examenul histologic a ar ătat distrugere aproape total ă a
numărului celulelor ciliate interne și externe a organului Corti,
și pierderi ale celulelor de suport Deiters și Hensen ale
ganglionului Corti. Mai afectate au fost celulele ciliate interne,
față de cele externe. Celulele care nu au fost distruse prezint ă
alterări structurale. Odat ă cu distrugerea organului Corti a fost
afectat ă și membrana Reissner și membrana tectoria.
Deteriorarea neurosenzorial ă a organului Corti a fost înso țită de
hialinizarea ligamentului spiral și atrofia striei vasculare.

Figura nr. 3. Sec țiune la nivelul urechii interne la 24 luni de
la expunerea la zgomot, se observ ă distrugerea aproape
totală a celulelor ciliate interne și externe de la nivelul
organului Corti, și pierderi ale celulelor de suport Deiters și
Hensen, colora ție H.-E, 40x, 1 – celule ciliate interne, 2 –
celule ciliate externe, 3,4 – celule de sus ținere

DISCUȚII
Prin studiul de fa ță am încercat s ă abord ăm o
problematic ă de mare actualitate pe plan interna țional și național
care se adreseaz ă sănătății publice prin importantele implica ții
practice și teoretice, și anume pierderea auzului dup ă expunerea
prelungit ă la zgomot industrial.
Obiectivul general al acestui studiu a fost eviden țierea
modific ărilor morfopatologice la nivelul organului lui Corti ca
efect al expunerii de durat ă la zgomot industrial.
Argumentele care au stat la baza elabor ării acestui
studiu sunt urm ătoarele:
– efectele zgomotului industrial asupra func ționării normale a
analizatorului auditiv, și anume asupra organului Corti
parte component ă a urechii interne, sunt înc ă un subiect
controversat în cercetarea interna țională. În acest context
am recurs la investigarea și evaluarea posibilelor efecte
morfologice asupra organului lui Corti.
– insuficienta caracterizare în țara noastr ă a leziunilor care
apar la nivelul organului lui Corti ca rezultat la expunerea
prelungit ă la zgomot industrial.
Scopul studiului a fost de a r ăspunde întreb ărilor
legate de riscul de apari ție a modific ărilor ireversibile ale
organului Corti dup ă expunerea cronic ă la zgomot industrial, cât
și de aducerea de argumente pentru a eviden ția aceste
modific ări.
Astfel cercetarea noastr ă s-a axat pe urm ătoarele
considerente :
– premiza c ă după expunerea prelungit ă la zgomot industrial
intens (peste 87dB), având caracteristicile zgomotului din
țesătorie, a animalelor de experien ță (șoareci albi) apar
modific ări histopatologice la nivelul analizatorului auditiv,
respectiv la nivelul organului receptor, organul lui Corti. – ipoteza conform c ăreia expunerea la zgomot industrial, în
funcție de timp, va urma evolu ția cunoscut ă de degradare a
organului Corti în func ție de durata expunerii, curba de
degradare suferind modific ări caracteristice: cu cât
expunerea este mai lung ă, cu atât declinul performan ței
organului Corti va fi mai rapid și mai pronun țat.
Majoritatea studiilor sus țin corela ția dintre expunerea
la zgomot intens și lezarea celulelor ciliate externe și interne ale
organului Corti cu apari ția deficien țelor auditive.
Determinarea nivelului modific ărilor organului lui
Corti am realizat-o prin examenul histopatologic al organului
spiral al lui Corti format din celule senzoriale auditive.
Expunerea la zgomot de intensitate mare a dus la
afectarea stereocililor celulelor ciliate, care au un rol esen țial în
transduc ția mecanic ă a sunetului și transformarea sa în stimul
electric care induce apari ția pierderii auzului.
Obiectivarea datelor s-a urm ărit prin modific ările
organului Corti determinate prin examen histopatologic la
diverse perioade de timp de expunere la zgomot pentru
înțelegerea și explicarea global ă a apari ției, hipoacuziei și
surdit ății.
Rezultatele examin ărilor histopatologice au eviden țiat,
pe animalele de studiu, modific ări la nivelul organului lui Corti,
care statistic reprezint ă modific ări semnificative în leg ătură cu
perioada expunerii la zgomotul industrial. Aceste modific ări au
legătură direct ă cu durata expunerii la zgomot industrial.
Rezultate interesante am ob ținut în ceea ce prive ște modific ările
organului Corti. Aceste rezultate sunt confirmate par țial și în
alte lucr ări de specialitate.
Examin ările histopatologice efectuate pe animalele de
experien ță la 6 și 12 luni de expunere la zgomotul industrial nu
au eviden țiat modific ări la nivelul organului lui Corti
comparativ cu examenul histopatologic al organului lui Corti la
lotul martor.
La examenul histopatologic al animalelor de
experien ță care au fost sacrificate la 18 și 24 de luni de la
expunerea la zgomotul industrial s-au eviden țiat modific ări la
nivelul organului Corti prin distrugerea în principal a celulelor
ciliate, precum și pierderi ale celulelor de suport Deiters și
Hensen și atrofia striei vasculare.

CONCLUZII
În concluzie, plecând de la datele ob ținute în acest
studiu, și datele din literatur ă am încercat s ă aducem informa ții
valoroase și folositoare atât speciali știlor din domeniul medical
cât și managerilor unit ăților economice cu expunere la zgomot.
Acest studiu îmbin ă cercet ările medicale privind
evaluarea efectelor la nivelul organului Corti în func ție de
timpul de expunere la zgomot industrial asupra animalelor de
experien ță (șoareci albi).

BIBLIOGRAFIE
1. A.C. Guyton, J.E. Hall – Textbook of medical physiology,
11th edition, Elsevier Saunders, 2006
2. Bruce Walmsley, Amy Berntson, Richardson, N. Leao,
Robert E. W. Fyffe, Activity-dependent regulation of
synaptic strength and neuronal excitability in central
auditory pathways, April 15, 2006 The Journal of
Physiology , 572, 313-321
3. M.C.Nu țu, I. Ștefan, – “Solu ții tehnice pentru diminuarea
nivelului de zgomot și a bolilor profesionale specifice
aplicate de c ătre S.C.CET Bra șov” Ed. Univ. Petru Maior,
Tg. Mure ș, 2005

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 27 CÂMPURI ELECTROMAGNETICE DE JOAS Ă FRECVEN ȚĂ
FACTORI DE RISC PROFESIONAL

VIRGINIA MARINA 1

Compania Na țională de Transport a Energiei Electrice Transelectrica, Sucursala de Transport Constan ța

Cuvinte cheie: factori
de risc, examinare
medicală, constante
hematologice și
biochimice Rezumat: O atenție deosebit ă este acordat ă câmpului electromagnetic de joas ă frecvență, generat de
rețelele de înalt ă tensiune de transport și distribu ție a energiei electrice, de re țelele electrice de
distribuție interioar ă, de aparatele electrice de joas ă tensiune și de terminalele video. În cursul anului
2010 au fost examina ți medical salaria ții din cele 3 sta ții electrice de la Lacu S ărat, Tulcea și
Constanța. Concluzia general ă a fost, de fiecare dat ă, că nu se poate stabili cu precizie o influen ță
definitorie, clar ă, a expunerii la radia țiile câmpului electromagnetic de joas ă frecvență asupra ratei
anumitor afec țiuni (cancerigene, în special). Informa țiile obținute prin derularea prezentei lucr ări sunt
destinate: s ă stabileasc ă o politic ă de sănătate și securitate în munc ă corespunz ătoare; să identifice
aspectele de s ănătate și securitate în munc ă care rezult ă din activit ățile, produsele sau serviciile
beneficiarului, existente, anterioare sau planificate, pentru a determina impactul semnificativ asupra
calității vieții.

Keywords: risk factors,
physical examination,
hematological and
biochemical constants Abstract: Particular attention is paid to low frequency electromagnetic field generated by high voltage
transmission networks and electricity distribution, electricity distribution networks inside, low voltage
electrical appliances and video terminals. During a medical examination in 2010 were employees of the
three power stations in Salt Lake, Tulcea and Constanta. The general conclusion was, every time, that
can not be determined accurately defining influence, clearly, exposure to radiation of low frequency
electromagnetic field on the rate of certain diseases (cancer, in particular). Information obtained by
carrying out this work is intended: to establish a policy of appropriate health and safety at work, to
identify aspects of health and safety arising from activities, products or services to beneficiaries, existing
or planned earlier, to determine the impact significant impact on quality of life.

1Autor Corespondent: Virginia Marina, Compania Na țională de Transport a Energiei Electrice Transelectrica, Sucursala de Transport Constan ța,
Bulevardul Alexandru L ăpușneanu nr 195A Constan ța, România; e-mail: virginiamarina02@yahoo.com; tel +40-0723722103
Articol intrat în redac ție în 12.11.2010 și acceptat spre publicare în 03.01.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 27-30
INTRODUCERE
În anii 1990, ca r ăspuns la problemele din ce în ce
mai frecvent prezente în mass-media, dar și în literatura de
specialitate, în numeroase țări au fost declan șate studii
sistematice cu scopul recenz ării tuturor datelor disponibile
referitoare la influen ța câmpului electromagnetic de joas ă
frecven ță asupra structurilor biologice, precum și a
eventualelor corela ții între starea de s ănătate a
personalului expus radia țiilor electromagnetice și doza
acestor radia ții.
O aten ție deosebit ă este acordat ă câmpului
electromagnetic de joas ă frecven ță, generat de re țelele de înalt ă
tensiune de transport și distribu ție a energiei electrice, de
rețelele electrice de distribu ție interioar ă, de aparatele electrice
de joas ă tensiune și de terminalele video.
A rezultat un mare num ăr de rapoarte, elaborate de
organiza ții independente, cum ar fi, de exemplu, US
Environmental Protection Agency (USEPA), World Health
Organisation (WHO), National Radiological Protection Board
(NRPB) și International Radiological Protection Association
(IRPA).
Recent s-au înregistrat îngrijor ări referitoare la
posibilul efect negativ asupra s ănătății persoanelor ce activeaz ă
în zone de câmp electric și magnetic generate de instala țiile
electrice (chiar și de cele de joas ă tensiune). SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului a constat în:
– evaluarea factorilor de risc în sta țiile electrice de înalt ă tensiune
pentru luarea m ăsurilor de protec ție și prevenire a îmboln ăvirilor
profesionale.
– evaluarea st ării de s ănătate a personalului expus și al decel ării
eventualelor influen țe ale câmpurilor electromagnetice generate
în cadrul acestor sta ții.

MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
Ø Factorii de risc pentru o sta ție electric ă de înalt ă tensiune
(400 KV)
Sistemele de protec ție au rolul de a supraveghea
funcționarea echipamentelor sistemelor energetice – generatoare,
transformatoare, bare colectoare, linii etc. – și de a interveni în
cazul dep ășirii peste anumite limite a parametrilor ce
caracterizeaz ă regimul normal de func ționare al acestora,
izolând echipamentul în care a ap ărut defectul de restul
instala țiilor. Izolarea se realizeaz ă prin declan șarea
întrerup ătoarelor prin care echipamentul protejat se conecteaz ă
la sistemul energetic. În cazul în care modificarea parametrilor
în raport cu valorile normale nu pune în pericol imediat
echipamentul protejat (EP) sau sistemul energetic (SE),
instala țiile de protec ție (IP) semnalizeaz ă regimul anormal de
funcționare.

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 28 Dac ă IP nu- și îndepline ște func țiile, defectele și
regimurile anormale se pot transforma în avarii, deci SE nu mai
poate asigura alimentarea cu energie electric ă a consumatorilor.
În acela și timp cre ște probabilitatea producerii unor accidente
umane.
Personalul de servire operativ ă desfășoară o activitate
complex ă, determinat ă de specificul instala țiilor deservite.
Interven țiile, lucr ările și verific ările la instala țiile
electroenergetice impun o preg ătire deosebit ă, selec ție și
motivare a acestui personal în raport cu sarcina de munc ă mai
ales c ă riscurile proprii executantului sunt erorile umane, sub
aspectul ac țiunilor gre șite și al omisiunilor.
În timpul deplas ării pe teritoriul sta ției 400 kV,
personalul trebuie s ă utilizeze c ăile de acces și să evite
staționarea în apropierea instala țiilor aflate sub tensiune.
Legisla ția de protec ție a muncii în vigoare, precum și
CEI 61786, ENV 50166-1, prev ăd că valoarea maxim ă
admisibil ă a intenstit ății câmpului electric E = 10 kV/m, pentru
un timp de 8 ore pe zi.
În condi țiile în care E > 10 kV/m, se recomand ă
reducerea timpului de sta ționare în zonele respective utilizând
formula:
Et80=
, în care:
t = timpul de lucru admis (ore);
E = intensitatea câmpului electric (kV/m).
Factorii de risc se clasific ă astfel:
– Factori de risc proprii mijloacelor de produc ție: risc
electric , risc termic (fl ăcări, flame la producerea arcului
electric de scurtcircuit), risc mecanic,
– Factorii de risc proprii sarcinii de munc ă;
– Factori de risc proprii executantului.
Pentru evaluarea st ării de s ănătate a personalului
expus și a decel ării eventualelor influen țe ale câmpurilor
electromagnetice generate în cadrul acestor sta ții, asupra
homeostaziei organismului, s-a stabilit un protocol de
investiga ții medicale care cuprinde examinarea clinic ă,
examinarea neuropsihologic ă, investigarea func țională, examene
de laborator pe produse biologice (sânge, urin ă) în scopul
stabilirii constantelor hematologice și biochimice.
S-a evaluat starea de s ănătate a personalului muncitor
din cadrul sta țiilor electrice de înalt ă tensiune investigate, ținând
cont de specificul activit ății și al expunerii profesionale.
Examenul clinic s-a efectuat pentru fiecare sta ție
electric ă investigat ă, reprezentând personalul de deservire al
stațiilor respective, fiind completat de examinarea
neuropsihologic ă și recoltarea produselor biologice pentru
analizele de laborator.
Determin ările hematologice efectuate s-au referit la
studiul tabloului sanguin periferic: num ăr globule rosii,
hematocrit, volum mediu eritrocitar, concentra ția de
hemoglobin ă, num ăr de globule albe și formul ă leucocitar ă.
Aceste determin ări au fost efectuate pe aparatul
MINITRON, produs de firma Diatron; recoltarea probelor de
sânge se face pe anticoagulant (EDTA).
Interesul și obliga ția cercet ării în acest domeniu se
concentreaz ă pe trei probleme principale :
1. cercetarea mecanismelor biologice de ac țiune a cîmpurilor
electromagnetice de baz ă și de frecven ța înalt ă;
2. investigarea tabloului clinic ipotetic ale electro și
magnetosenzitivit ății;
3. studierea efectelor câmpurilor de joas ă și înalt ă frecven ță și
implica țiile medicale.
Câmpurile, ce induc supresia hormonului glandei
pineale, influen țează sinteza și secre ția și a altor hormoni (cortisol, estrogen, prolactin ă) ceea ce ar putea cre ște riscul
oncogen (Stevens 1996).
Protocolul investigatiilor
În cursul anului 2010 au fost examina ți medical
salaria ții din cele 3 sta ții electrice ale Sucursalei de Transport
Constan ța (Constan ța Nord, Lacu S ărat și Tulcea).
Examin ările medicale au cuprins întregul personal de
deservire al acestor sta ții.
Aceste investiga ții au inclus examene clinice, cu
completarea unei foi de observa ție, analize de laborator
hematologice, biochimice și dozarea metabolitului melatoninei
în urin ă (6 – OHMS; 6- hidroximelatoninsulfat).
Respectivele implica ții medicale (în special cele
hematologice și endocrinologice) au fost efectuate pornind de la
datele din literatura de specialitate, care eviden țiază, în mod
destul de inconstant sau chiar contradictoriu, modific ări ale
respectivilor parametri la personalul cu expuneri asem ănătoare.
O dificultate deosebit ă a prezentat stabilirea
protocolului privind recoltarea metabolitului melatoninei. Acest
hormon cunoscut ca având un ritm circadian, are maximum de
eliminare în a 2-a parte a nop ții si este puternic influen țat, în
mod fiziologic, de intensitatea radia ției luminoase. Pe de alt ă
parte, personalul luat în studiu, lucreaz ă într-un regim de munc ă
cu ture de 12/24 ore.
Din start a ap ărut dificultatea aprecierii
rezultatelor, influen țate deci de dou ă variabile. Pentru a
putea surprinde eventualele influen țe ale câmpurilor asupra
homeostaziei melatoninei, s-a stabilit pentru fiecare subiect
un interval de 72 de ore în care din fiecare spot mic țional s-a
efectuat dozarea metabolitului melatoninei. Acela și sistem de
recoltare s-a repetat pentru fiecare dintre subiec ții
investiga ți, dup ă un an de zile.

REZULTATE ȘI DISCUȚII
Rezultate estimate:
Informa țiile ob ținute prin derularea prezentei
lucrări sunt destinate:
– Să stabileasc ă o politic ă de s ănătate și securitate în
munc ă corespunz ătoare;
– Să identifice aspectele de s ănătate și securitate în munc ă
care rezult ă din activit ățile, produsele sau serviciile
beneficiarului, existente, anterioare sau planificate,
pentru a determina impactul semnificativ asupra calit ății
vieții;
– Să identifice reglement ările și prevederile legale
relevante;
– Să identifice priorit ățile și să fixeze obiectivele generale
și specifice de s ănătate și securitate în munc ă
corespunz ătoare;
– Să stabileasc ă o structur ă și unul sau mai multe
programe pentru a pune în practic ă politica și a-și atinge
obiectivele de s ănătate și securitate în munc ă fixate;
– Să faciliteze activit ățile de planificare, control,
monitorizare, ac țiuni corective, audit și analiz ă, pentru a
se asigura c ă politica de s ănătate și securitate în munc ă
este respectat ă.
Rezultate ob ținute:
Rezultatele investiga țiilor hematologice efectuate
personalului sta țiilor electrice investigate nu au prezentat
modific ări semnificative fa ță de valorile normale.
Leucocitele au valori cuprinse între 3.8 și 10 cu o
medie de 6.5, eritrocitele iau valori între 4.2 și 6.35 cu o
medie de 4.9, hemoglobina ia valori între 12.5 și 18.2 cu o
medie de 15.1, hematocritul ia valori între 4.3 și 52.5 cu o
medie de 45.6 iar volumul eritrocitar ia valori între 65.7 și
105.3 cu o medie de 93.1.

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 29 Figura nr. 1. Rezultate ale determin ărilor de leucocite WBC

Figura nr. 2. Rezultate ale determin ărilor de eritrocite RBC

Figura nr. 3. Rezultate ale determin ărilor de 6-OHMS –
ng/ml toamna

Figura nr. 4. Rezultate ale determin ărilor de creatinin ă
toamna

Se observ ă faptul c ă valorile medii ale 6-OHMS în
perioada de toamn ă sunt mai sc ăzute decât cele din perioada de
primăvară, fapt ce se men ține și în cazul valorilor medii ale
creatininei. Pentru a vedea dac ă aceast ă diferen ță, între valorile
de prim ăvară și cele de toamn ă, este semnificativ ă statistic, s-a
utilizat în continuare testul “Paired Samples T Test”:

Tabel nr. 1. Testul “Paired Samples T Test” pentru valorile
6-OHMS în perioada de toamn ă, respectiv în perioada de
primăvară, subiecți expuși

Analizând rezultatele se observ ă faptul c ă valorile 6-
OHMS în perioada de toamn ă sunt semnificativ mai sc ăzute
decât cele din perioada de prim ăvară. (p=0.000<0.05)

Figura nr. 5. Nivelurile de melatonin ă în determin ările de
primăvară și toamnă

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 30 Tabel nr. 2. Testul “Paired Samples T Test” pentru valorile
creatininei în perioada de toamn ă, respectiv în perioada de
primăvară, subiecți expuși

Analizând rezultatele se observ ă faptul c ă valorile
creatininei în perioada de toamn ă sunt semnificativ mai sc ăzute
decât cele din perioada de prim ăvară. (p=0.008<0.05)
Rezultatele testului “Independent Sample T Test”
relevă faptul c ă:
Ø valoarea medie a leucocitelor în cazul subiec ților expu și nu
este semnificativ diferit ă față de valoarea medie a
leucocitelor în cazul subiec ților mai pu țin expu și.
(p=0.785>0.05)
Ø valoarea medie a eritrocitelor în cazul subiec ților expu și
este semnificativ mai mic ă decât valoarea medie a
eritrocitelor în cazul subiec ților mai pu țin expu și.
(p=0.000<0.05)

CONCLUZII
Concluzia general ă a fost, de fiecare dat ă, că nu se
poate stabili cu precizie o influen ță definitorie, clar ă, a expunerii
la radia țiile câmpului electromagnetic de joas ă frecven ță asupra
ratei anumitor afec țiuni (cancerigene, în special).
În prezent interesul major este concentrat asupra
câmpului magnetic generat de instala țiile electrice, de și câmpul
electric și cel magnetic sunt simultan prezente în zona ocupat ă
de aceste instala ți.
Modific ările de secre ție ale glandei pineale între a
doua și a șasea decad ă a vie ții, se caracterizeaz ă prin pierderea
ritmicit ății secre ției legat ă nu numai de sc ăderea peak-ului
nocturn, dar și de cre șterea nivelului diurn comparativ cu
subiec ții tineri.
Există o diferen ță între nivelul de secre ție
melatoninic ă determinat ă de sexul subiectului. În cele din urm ă
afirm ăm că glanda pineal ă exercit ă un efect modulator asupra
secreției hipofizare.
Sinteza melatoninei, apreciat ă prin dozarea
metabolitului acesteia 6-OHMS este modificat ă (scăzută), la
aproximativ 45% din cazurile studiate cu expunere profesional ă
la radia ții electromagnetice. Tot în aproximativ 45% din cazuri
apar și modific ări ale orelor în care secre ția de melatonin ă
înregistreaz ă valori maxime, acest fapt duce la modific ări de
ritm circadian cu efect asupra st ării de s ănătate a organismului.
Din punctul de vedere al diferen ței dintre cele trei sta ții,
modific ări relativ mai constante se întâlnesc printre subiec ții ce
provin din sta ția de la Lacu S ărat.
Sinteza și secre ția melatoninei urmeaz ă un ritm
circadian, atingând maximum în timpul nop ții. Este cunoscut de
peste trei decenii c ă lumina nop ții influen țează ritmul circadian
într-un mod foarte intens.
Analiza datelor din chestionarele referitoare la
eventualele expuneri extraprofesionale la câmpuri
electromagnetice, au eviden țiat un num ăr de peste 50 % dintre
subiec ți care utilizeaz ă telefonia mobil ă, puține situa ții de
expuneri prin aparatur ă electrocasnic ă (cuptoare cu microunde)
și cca. 10 % care locuiesc între 50 – 100 m de diverse
transformatoare.
Rezultatele finale vor conduce la: – creșterea performan țelor tehnologiilor utilizate/ furnizate:
raționalizarea consumurilor de energie și resurse (inclusiv
introducerea sistemelor recuperative),
– ecologizarea proceselor (eliminarea polu ării, introducerea
tehnologiilor ecologice),
– aplicarea standardelor de calitate și de s ănătate și securitate
în munc ă;
– creșterea eficien ței și calit ății serviciilor oferite.

BIBLIOGRAFIE
1. CENELEC – Electromagnetic fields in the human
environement. Low frequencies 0 – 10 kHz .ENV 50166 –
1 /1995.
2. CENELEC – Electromagnetic fields in the human
environement. High frequencies 0 – 10 kHz . .ENV 50166 –
2 /1995.
3. CISPR- Publicatia 18-1 – Caracteristiques des lignes et des
equipements a haute tension relatives aux perturbations
radioelectriques. Partie I-a: Description des phenomenes.
CEI 1982.
4. CISPR- Publicatia 18-2 – Caracteristiques des lignes et des
equipements a haute tension relatives aux perturbations
radioelectriques . Partie II-a: Methodes de mesure et
procedures d’etablissement des limites. CEI 1986.
5. Faza I-a :- "Instruc țiuni privind natura și rezolvarea
problemelor de impact a re țelelor de înalt ă și medie
tensiune (LEA și stații electrice de MT, IT, FIT)".
6. Faza II-a:- "Proceduri operationale – cadrul de intocmire a
documentatiilor necesare pentru obtinerea acordului si/sau
autorizatiei de mediu conform Ordinului MAPPM Nr.
125/1996 pentru LEA si statii electrice de MT, IT,
FIT.Cap. "Date generale ".

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 31 STUDIU EPIDEMIOLOGIC AL PATOLOGIEI TRAUMATICE
MECANICE PRODUSE PRIN HETEROAGRESIUNE ÎN CADRUL
VIOLENȚEI DOMESTICE

SANDA DURA 1, I. BAIER2, H. DURA3

1,2,3Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie:
agresiuni, traumatisme
mecanice, factori,
violență domestic ă Rezumat: Studiul î și propune o caracterizare epidemiologic ă sintetică a violen ței domestice în jud.
Sibiu, ca parte integrant ă a fenomenului violen ței interpersonale. Material și metodă: grupul de studiu
este compus din 36 femei de vârst ă adultă care s-au prezentat la Serviciul de Medicin ă Legală al jud.
Sibiu pentru constatarea unor leziuni traumatice mecanice produse prin heteroagresiune în cadrul
violenței domestice. Vârsta medie a lotului este de 38,9 ani, nivelul de instruire mediu liceal, mediu de
provenien ță fără diferențe semnificative statistic, nivel mediu al veniturilor în lotul de studiu egal/sub
nivelul venitului minim pe economie. Rezultate: majoritatea victimelor (70% ) au experimentat episoade
repetate de violen ță, pe care îns ă nu le-au raportat autorit ăților statului (cca 90%) din cauza fricii de
agresor și a neîncrederii în institu țiile abilitate. Întregul lot de studiu a experimentat mai multe forme de
abuz. Agresorul este reprezentat în majoritatea cazurilor (89%) de partenerul actual. Episoadele sunt
declanșate de consumul de alcool și de lipsa de toleran ță a partenerului (cca 50%), dar și de sărăcie,
lipsa locului de munc ă, supraaglomerarea locuin ței, instabilitatea rela ției de cuplu (cca 33% fiecare).
Concluzii: studiul atrage aten ția asupra dimensiunii subraport ării inciden țelor domestice care deschid
calea spre acte de violen ță tot mai frecvente, mai grave și mai imprevizibile. Identificarea cauzelor
violenței domestice ofer ă premisele unor interven ții focalizate în aria educa ției civice, a
responsabiliz ării și conștientizării popula ției asupra normelor de convie țuire demografic ă inclusiv în
mediul rela țiilor private.

Keywords: aggressions,
mechanical trauma,
factors, domestic
violence Abstract: The study proposes a synthetic epidemiological characterization of domestic violence in Sibiu
County, as part of interpersonal violence. Material and Methods: The study group is composed of 36
adult women who presented to the Forensic Medicine Service of Sibiu County for the establishment of
mechanical trauma produced by the domestic violence. The average age group is 38.9 years, average
education level is secondary school, residence environment without statistically significant differences,
the average income level in the study group is equal / below the minimum income per economy. Results:
Most victims (70%) experienced repeated episodes of violence, but does not state authorities (about
90%) because of fear on the part of the aggressor and distrust of institutions. The entire study group
experienced more forms of abuse. In most cases, the abuser is represented (89%) by the current partner.
Episodes are triggered by alcohol consume and lack of tolerance (about 50%), but also by poverty, lack
of employment, housing overcrowding, couple relationship instability (about 33% each). Conclusions:
The study draws attention to domestic violence underreporting that opens the way for more frequent,
more severe and unpredictable acts of violence. Identifying the causes of domestic violence offers the
premises of targeted interventions in the area of civic education, accountability and public awareness on
the norms of democratic relations including private environment.

1Autor Corespondent: Sanda Dura, Centrul Regional de S ănătate Public ă Sibiu, Str. Luptei, Nr. 21, Sibiu, 550330, România, e-mail:
sanda.dura@yahoo.com , tel +40-(269) 21.28.12
Articol intrat în redac ție în 27.09.2010 și acceptat spre publicare în 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 31-33
INTRODUCERE
Din ultimul Raport Mondial asupra Violen ței și
Sănătății, rezult ă că, anual, peste un milion și jum ătate de
persoane î și pierd via ța în urma unor acte de violen ță
(procentual înseamn ă 28,8 persoane/100.000 locuitori) și multe
alte victime sufer ă din cauza comportamentelor de acest gen.
Violen ța casnic ă a crescut alarmant în contextul unei societ ăți
generatoare de nemul țumiri și frustr ări, ce ofer ă premisele unei
atitudini violente în familie. Femeile sunt, în mod evident,
partea vulnerabil ă din cadrul familiei, un fapt bine demonstrat
de mass-media și de statisticile existente. Violen ța în familie
este un fenomen omniprezent, iar prin caracteristica sa de
vizibilitate social ă redus ă, este periculos și greu de controlat, de asemenea, dificil de surprins în statisticile oficiale, constituind
în prezent, deopotriv ă o problem ă social ă și o problem ă de
sănătate public ă.(1,4,6,7)
Cu toate eforturile de a asigura un climat de egalitate
între sexe în sfera public ă, o privire mai atent ă asupra familiei, a
relațiilor intrafamiliale și a rela țiilor de cuplu, a eviden țiat
contraste și disfunc ționalit ăți. Tendin țele către modernizarea și
democratizarea rela țiilor intrafamiliale au dus, în mod
paradoxal, la supraînc ărcarea femeii și la criminalizarea ei în
raport cu statutul parental.
În România, violen ța domestic ă, ca preocupare a
speciali știlor din diferite domenii, a politicienilor, mass mediei
și publicului larg, s-a impus în perioada 1995-1996, iar acest

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 32 lucru s-a petrecut în bun ă parte datorit ă presiunilor externe,
nevoii de aliniere la spiritul și standardele europene și
interna ționale și, mai ales, în dimensiunea ei de protec ție și
ajutor acordat victimei, fie ea copil sau femeie. Politicile de
promovare a femeii oblig ă la considerarea raporturilor ei cu
bărbatul, la reconsiderarea familiei, a rolului ei social și a
statutului ei legal. (2,5)

SCOPUL STUDIULUI
Studiul î și propune s ă realizeze o caracterizare
epidemiologic ă a fenomenului violen ței domestice în jud. Sibiu,
ca parte integrant ă a fenomenului agresiunii interpersonale.

MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
Eșantionul este reprezentat de un num ăr de 36
persoane adulte, sex feminin, care s-au adresat Serviciului de
Medicin ă Legal ă Sibiu în perioada 1 decembrie 2010 – 31 martie
2011 pentru constatarea unor leziuni traumatice mecanice
produse prin heteroagresiune în contextul violen ței domestice.
Structura e șantionului: vârsta medie 38,6 ani cu
extreme 18-82 ani; mediul de provenien ță cu diferen țe slab
semnificative din punct de vedere statistic (urban 44,55%, rural
55,55%); nivelul mediu de preg ătire liceal (63%), ocupa ția
tehnician/muncitor/f ără ocupa ție fiind reprezentate în propor ții
aproximativ egale (cca 33%); venit mediu repartizat în mod egal
(cca 33%) în intervalele “sub salariul minim pe economie/între
salariul minim și mediu pe economie/f ără venituri”.
Metoda de studiu este ancheta sociologic ă având ca
instrument de lucru chestionarul asistat cu r ăspunsuri
preformulate, aplicat de c ătre personalul medical al serviciului
după o prealabil ă instruire. Au fost evalua ți 15 itemi cu privire
la aspecte epidemiologice, medicale și sociale legate de
experien ța violen ței. Chestionarul a fost construit pe baza
modelului folosit de INML Mina Minovici (Bucure ști, 2007-
2008, citat de Cornea et al.[2]). Ancheta a fost aplicat ă după
efectuarea examin ării medico-legale, cu acordul subiec ților și
după informarea acestora privind scopul studiului.
Pentru efectuarea studiului s-a ob ținut acordul
Comisiei de Etic ă a SPCJUSibiu

REZULTATE
a. Formele de violen ță domestică experimentate
Toate victimele agresiunilor fizice din lotul studiat
experimenteaz ă concomitent mai multe forme de violen ță
domestic ă reprezentate de intimid ări sau abuzuri verbale;
distrugerea bunurilor care apar țin victimei; izolarea de prieteni,
familie sau alte poten țiale surse de sprijin; amenin țări făcute la
adresa altor persoane semnificative pentru victim ă, inclusiv a
copiilor; furturi; controlul asupra banilor, lucrurilor personale
ale victimei, alimentelor, deplas ărilor, telefonului și a altor surse
de îngrijire și protec ție. (Figura nr.1.)

Figura nr. 1. Formele de violen ță domestică experimentate
(nr. cazuri)
physical, 36
mental, 33sexual, 12financial, 24social, 26
b. Frecvența episoadelor violente
Aproximativ 70% din victimele violen ței domestice au
experimentat cu regularitate episoade de violen ță, frecven ța
acestora variind de la 1-2/an la 1-2 s ăptămână, în func ție de
prezen ța unor factori de risc (Figura nr.2). Numai 6 din cele 36
cazuri examinate (cca 17%) au cerut ajutor Poli ției, dar
niciodat ă la primul incident.

Figura nr. 2. Frecven ța actelor de violen ță domestică (nr.
cazuri)
un singur
episod, 1
de câteva ori,
10
cu regularitate,
25

c. Rolul agresorului/agresorilor în cadrul familiei
În majoritatea cazurilor (25 cazuri, cca 89%),
agresorul este reprezentat de partenerul actual, indiferent de
statutul legal sau social al acestuia fa ță de victim ă. În propor ții
egale (câte 1 caz, cca 3%), rolul de agresor este identificat la al ți
membri ai familiei care locuiesc împreun ă cu victima (tat ăl,
fiica, cumnatul, cumnata), respectiv 1 caz în care exist ă 2
agresori, ambii membri ai familiei. (Figura nr.3)

Figura nr. 3. Rela ția agresorului cu victima (nr. cazuri)
soțul/partener
actual, 32fiica, 1
tatăl, 1mai mulți
agresori, 1alt membru al
familiei, 1

Figura nr. 4. Cauzele violen ței domestice (nr. cazuri)
tulburări de natură
psihică, 3
statutul în familie, 8consum de alcool, 16
lipsa locului de
muncă, 8
sărăcie, 12
supraaglomerarea
locuinței, 10relații adultere, 12intoleranță , 16perpetuare modelului
agresiv parental, 7

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 33 d. Cauzele violen ței domestice
Investigarea cauzelor violen ței domestice identific ă
trei categorii de factori cauzali (a. factori care țin de
caracteristicile individuale; b. factori care țin de caracteristicile
relației; c. factori sociali), precum și factori de risc sau
declan șatori ai actelor de violen ță. Majoritatea victimelor
reclam ă consumul de alcool (18 cazuri, 50%) ca fiind
principalul factor care declan șează abuzul. Într-o propor ție
aproape identic ă este identificat ă lipsa de toleran ță a
partenerului (16 victime, cca 45% ). Venitul redus, instabilitatea
locului de munc ă, supraaglomerarea locuin ței și instabilitatea
relației sunt observate în propor ții sensibil apropiate (cca 33%
fiecare). Majoritatea victimelor au indicat asocieri ale factorilor
cauzali.

DISCUȚII
Fenomenul violen ței domestice este un semnal de
alarm ă grav datorit ă repetitivit ății, a complexit ății contextului
său cauzal și a formelor variate în care se manifest ă. Asupra
majorit ății victimelor se exercit ă concomitent mai multe forme
de abuz în cursul aceluia și episod violent sau succesiv, ceea ce
creeaz ă o perpetu ă stare de tensiune, fric ă și insecuritate,
accentuând statusul de vulnerabilitate al femeii în cadrul
familiei. Cu timpul, sc ăderea nivelului stimei de sine a victimei
și absen ța sprijinului anturajului vor duce la renun țarea la orice
mecanisme defensive, la cre șterea frecven ței și intensit ății
episoadelor violente care pot conduce în final spre decesul unuia
dintre parteneri.
În majoritatea cazurilor, autorii violen ței sunt
soții/partenerii actuali. Ace știa își exercit ă actele de violen ță
chiar și în prezen ța copiilor, care devin la rândul lor victime ale
abuzurilor psihice și/sau fizice, înregistrând în cadrul
comportamentului înv ățat premisele unei viitoare atitudini
violente. Este alarmant ă pasivitatea cu care reac ționeaz ă restul
membrilor familiei, fapt care demasc ă toleran ță social ă crescut ă
față de violen ța domestic ă, consecin ță a unor norme culturale
din familie, școală, societate care perpetueaz ă credin ța în
superioritatea b ărbatului și în caracterul privat al rela țiilor de
familie.
Comportamentul agresiv este declan șat sau favorizat
în primul rând de caracteristicile individuale asociate unui nivel
de emancipare social ă redus (alcoolism, intoleran ță, iritabilitate,
agresivitate în rela țiile sociale, rela ții instabile sau adultere), cu
toate c ă în majoritatea cazurilor atât victima, cât și agresorul
posed ă un nivel de instruire mediu (liceal). Foarte importan ți în
geneza episoadelor violente sunt factorii ce țin de nivelul de
viață (nivelul redus al veniturilor, condi ții de locuit improprii)
care creeaz ă sentimentul de frustrare al b ărbatului, de e șec al
autorit ății sale și a rolului s ău de sus ținător al familiei.
Dependen ța material ă a femeii și lipsa sprijinului din partea
familiei perpetueaz ă contextul violen ței.
În majoritatea cazurilor, victimele nu s-au adresat
institu țiilor statului (32 cazuri, cca 90%) de teama unor
represalii din partea autorului agresiunii, dar și a convingerii c ă
aceste institu ții nu le-ar putea ajuta. Datorit ă subraport ării,
autorit ățile au probleme cu documentarea incidentelor și, în
consecin ță, cu posibilitatea mobiliz ării eficiente a resurselor și a
sprijinului public pentru a le combate. Aceste probleme au fost
regăsite și de al ți cercet ători în studii similare efectuate în
Bucure ști. (1,2,5) Obligativitatea raport ării violen ței domestice
de către profesioni știi din sectorul medical r ămâne îns ă un
subiect contestat.

CONCLUZII
Studiul demasc ă dimensiunea alarmant ă și
consecin țele subestim ării fenomenului violen ței domestice, care deschide calea spre acte de violen ță din ce în ce mai grave și
imprevizibile, cu urm ări adesea ireversibile atât pentru via ța
victimei sau agresorului, cât și a întregii familii.
Concluziile cercet ării pledeaz ă pentru importan ța
corect ării eșecului politicilor incomplete sau incoerente de
educa ție civic ă, a elimin ării toleran ței institu țiilor statului fa ță de
fenomenele devian țelor sociale și a cre ării unui sistem structurat
și func țional de asisten ță a violen ței domestice prin implicarea
plurisectorial ă a institu țiilor statului.
Studiul a fost realizat în cadrul proiectului Integrarea
cercet ării române ști în contextul cercet ării europene – burse
doctorale, proiect cofinan țat din Fondul Social European prin
Programul Opera țional Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor
Umane 2007-2013, în cadrul axei prioritare num ărul 1,
domeniul major de interven ție 1.5.: “Programe doctorale și post-
doctorale în sprijinul cercet ării”, al c ărui beneficiar este
Universitatea "Lucian Blaga" din Sibiu.

BIBLIOGRAFIE
1. Baban, A., Violen ța domestic ă împotriva femeilor,
UNICEF, New York, 2003.
2. Cornea, Andreea, Micheu, Elena, Cozo ș, Ionela, Violen ța
și Sănătatea în România, Ed. RH Printing Bucure ști,
2009.
3. Institutul Na țional de Criminologie, Analiza fenomenului
violen ței în societatea româneasc ă (1990-2002). Etiologie
și dinamic ă, Bucure ști, 2003.
4. Krug, E.G., Mercy, A., Dahlberg, Linda, L., Zwi, B.,The
World report on Violence and health, Lancet 2002; 360:
1083-88.
5. Mertus, J., Studiu despre drepturile umane ale femeilor, Ed.
Chișinău, 2005.
6. Ministerul Justi ției, Institutul Na țional de Criminologie,
Percep ția și dimensiunile violen ței în anumite zone ale
capitalei. Studiu pilot, sectorul 2, Bucure ști, 2003.
7. Miroiu, M., Politici ale echit ății de gen, Ghid pentru
învățământul universitar din Europa Central ă și de Est, Ed.
Politeia – SNSPA, Bucure ști, 2003.
8. Roth – Szamoskozi, M., Copii și femei victime ale
violen ței, Ed. Presa Clujean ă, Cluj – Napoca, 2005.
9. Vlăsceanu, Z., Dic ționar de Sociologie, Ed. Bebel,
Bucure ști, 1998.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 34 SCREENING OFTALMOLOGIC PRIVIND EFECTUL
ILUMINATULUI ASUPRA FUNC ȚIEI VIZUALE

S. MICLESCU 1, CAMELIA BOGD ĂNICI2, ADRIANA ST ĂNILĂ3

1Cabinet Medical “Avicenna”, Micle ști, jud. Vaslui, 2Universitatea de Medicin ă și Farmacie “Grigore T. Popa”, Ia și,
3Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie: iluminat
natural, iluminat
artificial, aparat vizual,
parametri clinici
oftalmologici Rezumat: Această cercetare și-a propus s ă furnizeze date despre iluminarea natural ă și artificial ă în
școlile din mediul rural și urban și impactul asupra elevilor. S-au urm ărit modific ările aparatului vizual
la copilul școlar în func ție de diverse condi ții de iluminat. S-a urm ărit, deasemenea, aprecierea
iluminatului natural și artificial în diverse puncte din înc ăpere în func ție de orientarea cl ădirii față de
lumină (recepția maxim ă a luminii). Parametrii clinici oftalmologici urm ăriți sunt: modific ările polului
anterior, acuitatea vizual ă, deviația strabic ă, apariția manifest ărilor subiective caracteristice astenopiei
acomodative, refractometrie, corec ția optică. S-a urm ărit totodat ă amplasarea b ăncilor în s ălile de
clasă.

Keywords: natural
lighting, artificial
lighting, visual
apparatus,
ophthalmological
clinical parameters Abstract: This research aims to provide data on natural and artificial lighting in rural and urban
schools and the impact on students. The scope of the study is the follow-up of the modifications of the
visual apparatus of pupils in relation to different lighting conditions. We have followed the appreciation
of natural and artificial lighting in different points of the classroom taking into consideration the
orientation of the building in relation to the light (maximum reception of the light). The
ophthalmological clinical parameters followed are: modifications of the anterior pole, visual acuity,
strabismus deviation, apparition of subjective manifestations characteristic for adaptation astenopia,
refractometry and optical correction. At the same time, we have followed the arrangements of banks
within classrooms.

1Autor Corespondent: S. Miclescu, Aleea Grigore Ghica Voda nr. 44 Iasi, Iasi, Romania; e-mail: silvian.miclescu@gmail.com; tel +40-0744507790
Articol intrat în redac ție în 28.05.2010 și acceptat spre publicare în 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 34-36
INTRODUCERE
Prezenta cercetare și-a propus s ă furnizeze date despre
iluminarea natural ă și artificial ă în școlile din mediul rural și
urban și impactul asupra elevilor. Func ționarea aparatului
vizual este condi ționată în primul rând de caracteristicile
cantitative și calitative ale excitantului s ău fiziologic – lumina.

SCOPUL LUCR ĂRII
Urmărirea modific ărilor aparatului vizual la copilul
școlar în func ție de diverse condi ții de iluminat.
Întrucât literatura de specialitate prezint ă numeroase
inconveniente, în condi ții de iluminat insuficiente, ne-am propus
să cunoa ștem gradul de iluminat în școli și efectele asupra
copiilor la un num ăr de 21 de școli din jude țul Vaslui, 17 din
mediul rural și 4 din mediul urban. Vârsta copiilor cuprin și în
acest studiu este de la 6 la 19 ani.

MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
Studiul prospectiv pe 5 ani (2002-2007). Num ărul de
copii înscri și la școlile unde am efectuat m ăsurători ale
intensit ății luminii este de 7.117, dintre care 3.361 b ăieți și
3.756 fete, 2.017 în mediul rural și 5.100 în mediul urban.
Determin ările intensit ății luminoase s-au efectuat cu
luxmetrul MARVEL seria L632277 în condi ții de iluminat
natural și artificial incandescent, diminea ța și dup ă-amiaza în
funcție de orarul elevilor.
S-a urm ărit aprecierea iluminatului natural și artificial
în diverse puncte din înc ăpere în func ție de orientarea cl ădirii
față de lumin ă (recep ția maxim ă a luminii).
Am considerat un lot de 270 de elevi din diverse școli și licee din mediul rural și urban reprezentativi pentru a mic șora
factorul eroare, pentru a corespunde exigen țelor loturilor
recomandate de statisticile sanitare.
Au fost investiga ți oftalmologic 270 de elevi, 145 de
băieți și 125 de fete, 118 din mediul rural și 152 din mediul
urban.
Parametrii clinici oftalmologici urm ăriți sunt:
modific ările polului anterior, acuitatea vizual ă, devia ția strabic ă,
apariția manifest ărilor subiective caracteristice astenopiei
acomodative, refractometrie, corec ția optic ă. S-a urm ărit
totodat ă amplasarea b ăncilor în s ălile de clas ă; 215 clase, 95 în
rural și 120 în urban fa ță de ferestre și tipul iluminatului.

REZULTATE
Viciile de refrac ție
Sunt o cauz ă frecvent ă a sc ăderii acuit ății vizuale
însoțită de cefalee în timpul activit ăților școlare. La copii
vederea insuficient ă este descoperit ă în timpul examin ării
oculare (hipermetropia, miopia, astigmatismul).
În urma m ăsurătorilor efectuate s-a constatat prezen ța
viciilor de refrac ție și strabismului la un num ăr de 57 de elevi.
Pentru grupa de vârst ă 7-11 ani a prezentat vicii de refrac ție un
număr de 16 de elevi, 10 b ăieți și 6 fete din mediul rural (5) și
urban (11). Dintre viciile de refrac ție cel mai frecvent a fost
întâlnit ă hipermetropia la un num ăr de 6 elevi și miopia la un
număr de 3 elevi. Strabismul func țional a fost prezent la un
număr de 5 dintre cei examina ți, astigmatismul miopic la 3
cazuri, astigmatismul hipermetropic la 3 cazuri, iar
astigmatismul mixt la un singur caz. Astenopia acomodativ ă a
fost întâlnit ă la 9 dintre elevii examina ți mai ales la cei din

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 35 mediul rural, unde iluminatul în s ălile de clas ă este cu lumin ă
incandescent ă. Irita țiile conjunctivale și blefaritele au fost
întâlnite la un num ăr de 12 copii.

Figura nr. 1. Afec țiuni oculare. Grup ă de vârstă 7-11 ani
Emetropi; 52
Ametropi; 16
Strabism; 5Astenopie
acomodativa
; 9Iritatii
conjunctival
e si blefarite;
12
0102030405060

Pentru grupa de vârst ă 11-15 ani a prezentat vicii de
refrac ție un num ăr 12 de elevi, dintre care 5 b ăieți și 7 fete, din
mediul rural 8 și 14 din mediul urban. Hipermetropia a fost
prezent ă la 4 copii, miopia la 2, astigmatismul hipermetropic la
3, astigmatismul miopic la 2 și astigmastismul mixt la un singur
caz. Strabismul a fost întâlnit la 3 cazuri, astenopia acomodativ ă
la 9 cazuri, irita țiile conjunctivale și blefaritele au fost întâlnite
la 10 cazuri.

Figura nr. 2. Afec țiuni oculare. Grup ă de vârstă 11-15 ani
Emetropi; 46
Ametropi; 12
Strabism; 3Astenopie
acomodativa;
9Iritatii
conjunctivale
si blefarite;
10
05101520253035404550

Figura nr. 3. Afec țiuni oculare. Grup ă de vârstă 15-19 ani
Emetropi; 51
Ametropi; 17
Strabism; 4Astenopie
acomodativa
; 10Iritatii
conjunctivale
si blefarite;
14
0102030405060

La grupa de vârst ă 15-19 ani a prezentat vicii de refrac ție un
număr de 17 de elevi, dintre care 7 b ăieți și 10 fete, din mediul
rural 7 și 10 din mediul urban. Dintre ace știa hipermetropia a
fost prezent ă la 5 elevi, miopia la 4 elevi, astigmatismul hipermetropic a fost întâlnit la 4 cazuri, astigmatismul miopic la
2, iar astigmatismul mixt la 2 elevi. Strabismul a fost întâlnit la
4 dintre cei examina ți, iar astenopia acomodativ ă la 10. Irita țiile
conjunctivale și blefaritele au fost întâlnite la 14 elevi.

Figura nr. 4. Grafic centralizat cu cele trei grupe de vârst ă
Emetropi;
149
Ametropi; 45
Strabism; 12Astenopie
acomodativa;
28Iritatii
conjunctivale
si blefarite;
36
020406080100120140160

Examen clinic oftalmologic
Studiul s-a efectuat pe un num ăr de 270 de elevi din
mai multe școli, cu vârste cuprinse între 7 și 19 ani. Lotul pentru
studiu a fost ales aleatoriu din mediul rural și urban clasele I –
XII din mai multe școli și licee. Examinarea elevilor s-a f ăcut la
Policlinica teritorial ă Vaslui, în condi ții de iluminat fluorescent.
Din datele statistice reiese faptul c ă cele mai multe
vicii de refrac ție se întâlnesc la copiii din mediul urban. În
mediul rural a fost mai frecvent întâlnit ă astenopia acomodativ ă
datorit ă condi țiilor de iluminat insuficiente din s ălile de clas ă,
iluminatului insuficient de la domiciliul elevilor sau, în unele
cazuri, lipsa electrific ării. (Precizez faptul c ă multe dintre școlile
unde am efectuat m ăsurători ale intensit ății luminii mai folosesc
iluminatul artificial incandescent.)
Prescrierea de ochelari corespunz ători în timpul
examenului efectuat la elevii care prezentau vicii de refrac ție a
eviden țiat necesit ățile pe care ace știa le aveau din punct de
vedere al refrac ției și au explicat în mare parte și cauza oboselii
vizuale acuzate și a prezen ței fenomenelor obiective de irita ție
conjunctivo-palpebral ă constatat ă.
Dintre viciile de refrac ție întâlnite, hipermetropia și
miopia au fost cele mai frecvente, hipermetropia a fost întâlnit ă
la un num ăr de 15 elevi, miopia la 9 elevi. Astigmatismul
hipermetropic a fost întâlnit la 10 elevi iar astigmatismul miopic
la 7 elevi. Strabismul a fost întâlnit la 12 elevi și astenopia
acomodativ ă la 28 dintre cei examina ți. Irita țiile conjunctivale și
blefaritele au fost întâlnite la 36 de elevi.
Pentru a scoate în eviden ță importan ța prescrierii
ochelarilor corespunz ători în cazul examin ării lotului de elevi
am urm ărit modificarea frecven ței unor simptome oculare
subiective și obiective constatate.
Prescrierea ochelarilor corespunz ători a dus la
scăderea simptomelor subiective oculare, a îmbun ătățirii vederii
la copiii care prezentau vicii de refrac ție.

DISCUȚII
Vârsta cazurilor examinate este între 6 și 19 ani.
Majoritatea cazurilor investigate sunt cu emetropie, 149 elevi,
reprezentând 55,2%. Viciile de refrac ție mai frecvent întâlnite au
fost: hipermetropie 15 cazuri (5,6%); miopie 9 cazuri (3,3%),
astigmatism hipermetropic 10 cazuri (3,7%); astigmatism
miopic 7 cazuri (2,6%); astigmatism mixt 4 cazuri (1,5%).
Devia țiile strabice (cel mai frecvent esotropii) au fost 12 cazuri
(4,4%). Irita conjunctival ă, înso țită de cea a marginii ciliare a

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 36 fost întâlnit ă la 36 de copii (13,3%). Simptomatologia astenopiei
acomodative a fost întâlnit ă mai frecvent la școlile din mediul
rural, unde mai exist ă iluminat incandescent sau iluminare
deficitar ă. Lipsa filtr ării luminii și astenopia acomodativ ă au fost
elemente care cresc disconfortul ocular. Am întâlnit 28 de cazuri
de astenopie acomodativ ă (10,4%).
Studii comparative
Rezultate similare au fost ob ținute în Suedia și SUA.
La Universitatea Gothenburg s-a efectuat un studiu,
acesta fiind aprobat de Comisia pentru Etic ă a institu ției. Dup ă
introducerea unei clase pre școlare în școală pentru copiii de șase
ani din Suedia, responsabilitatea pentru sistemul de s ănătate
preventiv ă pentru acest grup de vârst ă a fost transferat ă de la
centrele de s ănătate pentru copii la serviciile de s ănătate școlare,
iar testarea vederii a fost introdus ă la vârsta de 6 ani și nu la cea
de 7. (1)
La Universitatea din Georgia a fost efectuat un studiu
cu tema “Influen ța amenaj ărilor școlare asupra realiz ărilor
studen ților” în urma c ăruia s-a stabilit c ă iluminatul, alegerea
culorilor și ferestrele joac ă un rol important în rezultatele
elevilor. (2)

CONCLUZII
Din studiile efectuate a rezultat un num ăr de cazuri
apreciabil de copii/elevi care prezint ă vicii de refrac ție, dup ă
cum urmeaz ă: Hipermetropie (5,6%), Miopie (3,3%),
Astigmatism hipermetropic (3,7%), Astigmatism miopic (2,6%),
Astigmatism mixt (1,5%), Devia ții strabice (esotropii) (4,4%).
Screeningul oftalmologic scade procentul ambliopiilor
refractive, strabice sau mixte. Educa ția sanitar ă privind
necesitatea consultului oftalmologic trebuie realizat ă prin
includerea în Programul Na țional de S ănătate. Infec țiile sau
inflama țiile oculare sunt mai frecvente în școlile care nu au
condi ții de igien ă corespunz ătoare. Iluminatul suficient ar
reduce problemele vizuale prezente la copii.
În iluminarea s ălilor de clas ă trebuie s ă avem în
vedere în permanen ță necesitatea cre șterii intensit ății luminii
fluorescente fa ță de lumina incandescent ă pentru a se p ăstra
calitățile cromatice ale iluminatului fluorescent și confortul
vizual necesar.
Prin cercet ările luxmetrice efectuate în școlile
urmărite pe parcursul celor 5 ani am observat nivelul crescut al
iluminatului fluorescent fa ță de cel incandescent la școlile în
care acesta mai era existent. Lipsa controlului periodic al
nivelului iluminatului cu ajutorul luxmetrului și mai ales
exploatarea defectuoas ă a surselor de iluminat a dus la aceast ă
depreciere foarte mare a iluminatului cu urm ări nefavorabile
asupra confortului vizual.
În unele școli la care a fost schimbat iluminatul
incandescent cu iluminat fluorescent, unii copii care prezentau
vicii de refrac ție au acuzat fenomene de oboseal ă vizual ă.
Pentru a restabili o ambian ță vizual ă convenabil ă
desfășurării activit ății școlare, a fost necesar ă creșterea intensit ății
iluminatului fluorescent prin suplimenarea num ărului de l ămpi
fluorescente spre a-i da o colora ție nuan țată către galben, cu
propriet ăți de refringen ță spre emetropie.
La elevii la care s-au efectuat m ăsurători ale AV și
refrac ției oculare s-a constatat corectarea acestora dup ă
prescrierea de ochelari și a măririi intensit ății luminoase. O parte
din ei a prezentat fenomene ca: irita ție conjunctivo-palpebral ă
(blefarite, conjunctivite, orjelete), al ții prezentau fenomene de
oboseal ă vizual ă.
Un mare num ăr dintre copiii examina ți au acuzat
fenomene de oboseal ă vizual ă în primele luni de la introducerea
iluminatului fluorescent în școlile unde mai exista iluminat
incandescent; dup ă 6 luni procentul celor care se plângeau de acest fenomen a sc ăzut la mai pu țin de 50%.
Acest fapt scoate în eviden ță posibilit ățile de adaptare
ale organismului uman la condi țiile noi de mediu. O alt ă parte
dintre elevi a prezentat fenomene de oboseal ă vizual ă la
iluminatul incandescent.
Cauza acestei deficien țe a fost nivelul sc ăzut al
iluminatului. Copiii care prezentau fenomene de oboseal ă
vizual ă la iluminatul natural erau aceia care aveau vicii de
refrac ție necorectate.
Lipsa controlului periodic al nivelului iluminatului cu
ajutorul luxmetrului și mai ales exploatarea defectuoas ă a
surselor de iluminat a dus la aceast ă depreciere foarte mare a
iluminatului cu urm ări nefavorabile asupra confortului vizual.
S-a urm ărit amplasarea b ăncilor în s ălile de clas ă față
de ferestre și de tipul iluminatului. În acest sens s-a sugerat
modificarea num ărului de rânduri de b ănci în clasele unde erau
câte 4 rânduri.
Se observ ă că nivelul intensit ății iluminatului este mai
mare în s ălile de clas ă orientate c ătre Est, scade în intensitate în
sălile orientate c ătre Nord, valori intermediare ob ținându-se în
sălile orientate c ătre Vest și Sud.
De asemenea, se observ ă că nivelul intensit ății luminii
scade de la nivelul b ăncilor situate lâng ă fereastr ă către rândul
doi și trei atât în iluminat natural cât și în iluminat mixt
(artificial incandescent și natural).
S-a constatat o cre ștere a randamentului școlar la
copiii cu vicii de refrac ție corectate și la copiii care înva ță în
școli unde a fost schimbat sistemul de iluminare din
incandescent în fluorescent.
A șezarea surselor de lumin ă în raport cu elevii este
important ă. În s ălile de clas ă elevii ar trebui s ă fie a șezați în
bănci în a șa fel încât s ă nu priveasc ă în lumin ă direct ă. Elevii ar
trebui l ăsați să defineasc ă cantitatea de lumin ă care le confer ă un
confort și o func ție vizual ă maxim ă. Este recomandat ă
iluminarea focal ă, controlat ă de copil, precum o lamp ă de mas ă.

BIBLIOGRAFIE
1. Anna-Lena Hård, Acta Ophtalmologica Scandinavica 2007
2. American Academy of Ophthalmology (2002); Pediatric
eye evaluations, preferred practice patterns. San Francisco.
3. Bogd ănici Camelia, Elemente de oftalmologie pedriatic ă,
Editura Universitas XXI, Ia și 2007.
4. Buiuc Sergiu, Leonida Jolobceastâi, Oftalmologie practic ă,
Editura Junimea, Ia și, v.I, 1979, v.II, 1981.
5. Cummings G. E. (1996): Vision screening in junior
schools. Public Health 110: 369-372.
6. Hughes, P. C. (1981, March-April). School lighting for the
total person: a psychobiolgical approach. CEFP Journal 19
(2), 4-7.
7. Heschong L., Wright R. L., Okura S., Daylighting Impacts
on Human Performance în School, Journal of Iluminating
Engineering Society, 2002.
8. Santucci G., Amalric, P., Mur, J. Oeil et lumière, Rapport
annuel numero special Nov. 1990.
9. Sobeyzk, Influen ța iluminatului și culorilor asupra
eficien ței vederii, Ochrama Pracy (Polonia, 21, nr. 4,
1966).
10. Phillips, D. G. (1983, May 3-5). Ultraviolet radiation and
fluorescent lighting. A paper presented at the 4th Annual
Conference of the Canadian Radiation Protection
Association, Toronto, Ontario.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 37 APORTUL TOMOGRAFIEI ÎN COEREN ȚA OPTICĂ ÎN
DIAGNOSTICUL ȘI CLASIFICAREA EDEMULUI MACULAR
DIABETIC

DIANA POPA1, H. DEMEA 2, SORINA DEMEA3, MONICA GAVRI Ș 4

1,4 Spitalul Militar Cluj-Napoca, 2,3 Centrul de Investiga ții Oftalmologice Review, Cluj-Napoca

Cuvinte cheie: edem
macular diabetic,
tomografie în coeren ța
optică Rezumat: Scopul lucr ării este de a evalua aportul tomografiei în coeren ța optică (OCT) în diagnosticul
și clasificarea edemului macular diabetic. Material și metode: studiu clinic realizat pe 228 ochi cu edem
macular diabetic la care s-a efectuat OCT. S-a corelat examenul OCT cu cel angiofluorografic și
examenul biomicroscopic. Rezultate: La examenul OCT au fost decelate 4 tipuri de edem macular: edem
macular prin îngro șare retinian ă localizat ă sau difuz ă (146 cazuri), edem macular cistoid (43 cazuri),
edem macular trac țional (19 cazuri) și edem macular asociat cu decolare seroas ă foveolară (10 cazuri).
A existat o bun ă corelare între examinarea OCT, cea angiofluorografic ă și examinarea biomicroscopic ă
a maculei. Concluzii: OCT reprezint ă o tehnică obiectivă și precisă în diagnosticul edemului macular
diabetic, permi țând totodat ă o clasificare mai ampl ă a acestuia.

Keywords: diabetic
macular edema, optical
coherence tomography Abstract: Purpose: is to evaluate the contribution of optical coherence tomography (OCT) in the
diagnosis and classification of diabetic macular edema. Material and methods: clinical study of 228
eyes with diabetic macular edema in which OCT was performed. The OCT examination was correlated
with fluorescein angiography (FA) and biomicroscopy. Results: Four forms of macular edema were
identified with OCT examination: macular edema with localized or diffuse retinal thickening (146
cases), cystoid macular edema (43 cases), tractional macular edema (19 cases), and macular edema
associated with serous foveal detachment (10 cases). There was a good correlation between the OCT,
FA and biomicroscopy examinations. Conclusions: OCT is an objective and precise technique in the
diagnosis of diabetic macular edema, allowing at the same time a wider classificaton of it.

1Autor Corespondent: Diana Popa, Spitalul Militar Cluj-Napoca, Str. G-ral Traian Mosoiu, Nr. 55, Cluj-Napoca, România; e-mail:
dipopa2000@yahoo.com; tel +40-0742133758
Articol intrat în redac ție în 21.10.2010 și acceptat spre publicare în 21.01. 2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 37-39
INTRODUCERE
Edemul macular diabetic (EMD) este principala cauz ă
de sc ădere a acuit ătii vizuale la pacien ții diabetici. Termenul de
edem macular (EM) se refer ă la îngrosarea retinian ă situat ă la
nivelul maculei, secundar ă unei leziuni la nivelul barierei
hematoretiniene interne. Diagnosticul edemului macular se
bazeaz ă pe examinarea biomicroscopic ă a maculei, difuzia
constatat ă la angiofluorografie (AFG), iar, mai nou pe
informa țiile calitative și cantitative despre structura și grosimea
maculei aduse de tomografia în coeren ță optic ă (OCT).

SCOPUL LUCR ĂRII
Scopul acestui studiu este de a evalua aportul OCT în
diagnosticul și clasificarea EMD, cunoscând faptul c ă abordarea
terapeutic ă a acestuia este diferit ă în func ție de tipul EM.

MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
Am efectuat un studiu clinic retrospectiv pe 228 de
ochi cu EMD. Cei 160 pacien ți inclu și în studiu prezentau diabet
zaharat tip 1 sau 2 și au fost examina ți la Centrul de Investiga ții
Oftalmologice Review din Cluj-Napoca în perioada ianuarie
2007 – mai 2010. La to ți pacien ții s-a efectuat OCT cu Stratus
OCT și AFG cu Visucam Lite. La OCT diagnosticul de EM s-a
stabilit atunci când valorile grosimilor foveale și extrafoveale au
depășit 205 μm, respectiv 232 μm pe harta macular ă. (3) S-au
evaluat grosimea retinian ă, prezen ța spa țiilor chistice, a
componentei trac ționale și a decol ării seroase foveolare (DSF). La AFG a fost consemnat ă difuzia colorantului la nivelul
maculei. A fost deosebit aspectul difuz sau focal, precum și
acumularea colorantului în spa ții chistice. Examenul
biomicroscopic al fundului de ochi s-a efectuat cu lentila Volk
de 90 D sau 78 D, utilizând fanta îngust ă a biomicroscopului. A
fost notat ă prezen ța ariilor de îngro șare retinian ă, a decol ării
posterioare a vitrosului, a trac țiunilor vitreo-retiniene sau a
membranelor epimaculare. S-a corelat aspectul OCT cu cel
angiofluorografic și biomicroscopic.

REZULTATE ȘI DISCUȚII
La examenul OCT s-a constatat în majoritatea
cazurilor, și anume 64,03%, prezen ța EM difuz și/sau focal. EM
cistoid a fost prezent la 43 de ochi (18,85%). În 19 cazuri
(8,33%) EM s-a asociat cu o component ă trac țională
reprezentat ă de membrana epimacular ă la 8 ochi (3,5%),
proliferarea fibroglial ă la 7 ochi (3,07%), și hialoda posterioar ă
la 5 ochi (1,75%). La 10 ochi (4,38%) s-a eviden țiat DSF care
însoțea EM, de obicei de tip cistoid (la 8 ochi din 10). La 10
ochi (4,38%) grosimea foveal ă a fost normal ă la OCT de și la
AFG s-a observat difuzia colorantului. Tipurile de edem macular
întâlnite la examinarea OCT sunt reprezentate în figura 1.
La examenul AFG s-a observat de asemenea, prezen ța
EM difuz și/sau focal în majoritatea cazurilor (150 de ochi,
65,78%). EM cistoid a fost decelat în 51 de cazuri (22,36%) și
EM asociat cu o component ă tracțională în 12 cazuri (5,26%).
Ischemia macular ă a fost întâlnit ă în 10 cazuri (4,38 %). În 5

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 38 cazuri (2,19%) nu s-a observat difuzia colorantului. Tipurile de
EM întâlnite la examinarea angiofluorografic ă sunt reprezentate
în figura nr. 2.

Figura nr. 1. Tipuri de EM întâlnite la OCT

Figura nr. 2. Aspecte AFG ale EMD

Și la examenul biomicroscopic s-a constatat în
majoritatea cazurilor prezen ța EM difuz sau focal (171 globi
oculari reprezentând 75% din total). EM cistoid s-a decelat în 40
de cazuri (17,54%), iar EM asociat cu o component ă tracțională
în 12 cazuri (5,26%). EM nu a fost diagnosticat sau a fost incert
în 5 cazuri (2,19%). Tipurile de EM întâlnite la examinarea
biomicroscopic ă a fundului de ochi sunt reprezentate în figura
nr. 3.

Figura nr. 3. Tipuri de edem macular diabetic decelate la
examenul biomicroscopic al fundului de ochi

Prezentarea comparativ ă a rezultatelor celor trei tipuri
de examin ări este prezentat ă în figura nr. 4.

Figura nr. 4. Corela ția rezultatelor celor trei tipuri de
examinări

Se observ ă că decolarea seroas ă foveolar ă (DSF) se
eviden țiază doar la examinarea OCT, iar ischemia macular ă doar
la angiofluorografie. EM diabetic trebuie diferen țiat de
maculopatia ischemic ă. Aceasta este determinat ă de ocluzia
capilarelor în centrul maculei cu l ărgirea zonei avasculare
foveolare. Ischemia macular ă s-a eviden țiat exclusiv prin
examinare angiofluorografic ă în 10 cazuri (4,38%). Maculopatia
ischemic ă izolat ă nu se trateaz ă prin fotocoagulare laser. În câteva cazuri EM nu a fost observat la examenul biomicroscopic
al maculei, în timp ce la OCT s-a constatat o cre ștere u șoară a
grosimii maculei. Aceasta se explic ă prin faptul c ă o îngro șare
macular ă se suspecteaz ă la examenul biomicroscopic al fundului
de ochi atunci când aceasta dep ășește 310 μm. În alte cazuri s-a
constatat o difuzie u șoară a colorantului la nivelul maculei la
AFG în timp ce la OCT grosimea retinian ă era normal ă,
explicate prin eficien ța mecanismelor de pomp ă de la nivelul
barierei hematoretiniene interne.
OCT permite o evaluare cantitativ ă a edemului
macular, m ăsurând cu exactitate grosimea retinian ă. Aceast ă
măsuratoare este reproductibil ă și precis ă. (8, 10) EM difuz și
focal (localizat) a fost prezent în majoritatea cazurilor (în
64,03% din cazuri diagnosticat la OCT, 65,78% la AFG și 75%
la examenul biomicroscopic al maculei). Diagnosticarea lui este
important ă pentru c ă acest tip de edem r ăspunde bine la
fotocoagularea macular ă în gril ă sau focal ă. (9) EM cistoid
produce în general o îngro șare mai important ă a retinei, el
constituind un factor de prognostic func țional nefavorabil. (6) În
aceste cazuri fotocoagularea laser macular ă este adesea
ineficient ă, putându-se opta pentru administrarea intravitrean ă
de steroizi sau agen ți anti-VEGF. Examinarea OCT permite un
studiu mai exact al interfe ței vitreo-retiniene și faciliteaz ă
diagnosticul EMD trac țional prin identificarea unei componente
tracționale. Exist ă o corelare semnificativ ă între prezen ța
tracțiunii vitreo-retiniene și degradarea func țională. (7)
Diagnosticarea unei componente trac ționale a edemului macular
este deosebit de important ă datorit ă abord ării terapeutice. S-a
arătat că acest tip de edem nu r ăspunde bine la tratamentul prin
fotocoagulare laser. (1,5) La ace ști pacien ți se va lua în
considerare îndep ărtarea componentei trac ționale prin chirurgie
vitreo-retinian ă. (4, 11)
Decolarea seroas ă foveolar ă (DSF) care înso țea EM a
fost identificat ă doar la examinarea OCT. Ea s-a întâlnit în
puține cazuri (10 globi ocular, reprezentând 4,38%) și nu s-a
putut decela la examinarea angiofluorografic ă sau
biomicroscopic ă. Alți autori au g ăsit la examenul OCT un
procent mai mare, și anume 23,6%, de DSF asociate EMD. (2)
Nu sunt clarificate valoarea prognostic ă și patogenia acestora.
Prezen ța EM cistoid, a EM asociat cu DSF sau asociat
cu o component ă tracțională constituie un factor de risc în cursul
evolu ției EMD. De aceea ni s-a p ărut util ă clasificarea edemului
macular diabetic în func ție de aspectul OCT al acestuia, și
anume în :
1. Edem macular prin îngro șare macular ă difuz ă sau localizat ă
(focal ă)
2. Edem macular cistoid
3. Edem macular trac țional
4. Edem macular cu decolare seroas ă foveolar ă.
Aceast ă clasificare a EMD este util ă în orientarea
terapeutic ă și explic ă în acela și timp mecanismele
fiziopatologice ale EM. Aceast ă clasificare ține cont de mai
mulți parametri cum sunt tipul focal sau difuz al edemului,
localizarea acestuia, aspectul s ău, în special dac ă este cistoid sau
nu, existen ța sau absen ța unei componente trac ționale sau a unei
DSF asociate. Ace ști parametri sunt importan ți atât în
prognosticul func țional cât și în abordarea terapeutic ă.

CONCLUZII
În edemul macular diabetic OCT completeaz ă cu
succes examinarea biomicroscopic ă a maculei și examinarea
angiofluorografic ă. OCT analizeaz ă cu acurate țe structura
țesutului retinian și măsoară cu exactitate grosimea retinei,
oferind și informa ții despre interfa ța vitreo-retinian ă. OCT
reprezint ă o tehnic ă obiectiv ă și precis ă în diagnosticul edemului
macular diabetic, permi țând totodat ă o clasificare mai ampl ă a

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 39 acestuia.

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE
1. Bandello F, Lanzetta P, Menchini U. When and how to do
a grid laser for diabetic macular edema. Doc Ophthalmol
1999: 97(3-4):415-19.
2. Brown JC, Solomon SD, Bressler SB, Schachat AP,
DiBernardo C, Bressler NM. Detection of diabetic foveal
edema. Contact lens biomicroscopy compared with optical
coherence tomography. Arch Ophthalmol 2004; 122:330-5.
3. Chan A, Duker JS, Ko TH, Fujimoto JG, Schuman JS.
Normal macular thickness measurements in healthy eyes
using stratus optical coherence tomography. Arch
Ophthalmol 2006; 124:193-8.
4. Gandorfer A, Messmer EM, Ulbig MW, Kampik A.
Resolution of diabetic macular edema after surgical
removal of the posterior hyaloid and the inner limiting
mambrane. Retina 2000: 20 (2):126-33.
5. Kaiser PK, Riemann CD, Sears JE, Lewis H. Macular
traction detachment and diabetic macular edema associated
with posterior hyaloid traction. Am J Ophthalmol
2001:131(1):44-9.
6. Kang SW, Park CY, Ham DI. The correlation between
fluorescein angiographic and optical coherence
tomographic features in clinically significant diabetic
macular edema. Am J Ophthalmol 2004; 123:313-22.
7. Kim BY, Smith SD, Kaiser PK. Optical coherence
tomographic patterns of diabetic macular edema. Am J
Ophthalmol 2006; 146:405-12.
8. Massin P, Vicant E, Haouchine B, Erginay A, Paques M,
Gaudric A. Reproductibility of retinal mapping using
Optical Coherence Tomography. Arch Ophthalmol 2001;
119:135-42.
9. Ohkoshi K. Visual prognosis and prognostic risk factors
after photocoagulation for diffuse diabetic macular edema.
Nippon Ganka Gakkai Zasshi 2005; 109:210-7.
10. Polito A, Del Borello M, Isola M, Zemella N, Bandello F.
Repeatability and reproductibility of fast macular thickness
mapping with Stratus optical coherence tomography. Arch
Ophthalmol 2005; 123:1330-7.
11. YamamotoT, Akabane N, Takeuchi S. Vitrectomy for
diabetic macular edema: the role of posterior vitreous
detachment and epimaculare membrane. Am J Ophthalmol
2001; 132 (3): 369-77.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 40 MODIFICĂRI ALE PARAMETRILOR HEMODINAMICI
OCULARI M ĂSURAȚI PRIN ECOGRAFIE DOPPLER COLOR LA
PACIENȚII CU GLAUCOM PROGRESIV

DORINA E. POPA 1, ADRIANA ST ĂNILĂ2, I. BOCA3

1,3Spitalul Clinic Jude țean de Urgen ță Sibiu, 2Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie:
ecografie doppler
color, glaucom primar
cu unghi deschis, fluxul
sanguin ocular,
progresia deficitelor de
câmp vizual Rezumat: Scopul studiului este de a g ăsi existen ța unei alter ări în hemodinamica retrobulbar ă la
pacienții cu glaucom progresiv fa ță de pacien ții cu boala stabil ă. Material și metodă: 35 de pacien ți cu
glaucom primitiv cu unghi deschis (GPUD) au fost inclu și în studiu. S-au efectuat controale
oftalmologice timp de 24 de luni la un interval de 4 luni care au constat în determinarea Tio, examenul
FO și perimetrie computerizat ă în vederea determin ării progresiei bolii. De asemenea, s-a efectuat
ecografie doppler color și s-au măsurat velocit ățile sistolice și enddiastolice în artera oftalmic ă (AO),
artera central ă a retinei (ACR) și arterele ciliare posterioare (ACP). Indicele de rezistivitate a fost
calculat automat de aparat. Rezultate: Din cei 35 de pacien ți, 9 au înregistrat progresie a bolii prin
evoluția deficitelor perimetrice. Comparativ cu pacien ții cu boala stabil ă, pacienții cu progresie a bolii
au prezentat în cadrul m ăsurătorilor doppler o cre ștere semnificativ ă a indicelui de rezistivitate (IR) în
artera oftalmic ă – valoare medie 0,80 (p=0,028) și o viteză enddiastolic ă scăzută în artera oftalmic ă –
valoare medie 2,32 cm/sec (p=0,03). Concluzii: La pacien ții cu glaucom primar cu unghi deschis și
progresie a bolii, m ăsurătorile parametrilor hemodinamici retrobulbari arat ă o creștere semnificativ ă a
rezistențelor vasculare în artera oftalmic ă și o scădere a vitezei enddiastolice în artera oftalmic ă.

Keywords: colour
Doppler imaging,open
angle glaucoma, ocular
blood flow, visual field
progression Abstract: The purpose of the study is to find the existence of alterations in retrobulbar hemodynamics in
patients with progressive glaucoma than patients with stable disease. Methods: 35 patients with open
angle glaucoma (POAG) were included in the study. Eye checks were carried out for 24 months at an
interval of four months which consisted in determining Tio, FO examination and computerized perimetry
to determine disease progression. Also, color Doppler ultrasound was performed and systolic velocities
were measured and enddiastolice ophthalmic artery (OA), central retinal artery (ACR) and posterior
ciliary arteries (PCA). Resistivity index was calculated automatically by the device. Results: Of the 35
patients, 9 experienced disease progression through the evolution of perimeter deficits. Compared with
patients with stable disease, patients with disease progression in the measurements showed a significant
increase in Doppler resistance index (RI) in the ophthalmic artery – averaged 0.80 (p = 0.028) and a low
speed in the ophthalmic artery enddiastolic ă – average 2.32 cm / sec (p = 0.03). Conclusion: In patients
with primary open-angle glaucoma and progression of the disease, retrobulbar hemodynamic
parameters measurements show a significant increase in vascular resistance and a decrease in
ophthalmic artery enddiastolice velocity in ophthalmic artery.

1Autor Corespondent: Dorina E. Popa str.G-ral T. Mosoiu, nr. 9, Sibiu, Romania; e-mail: dgpopa@yahoo.com; tel +40-0724287479
Articol intrat în redac ție în 28.05.2010 și acceptat spre publicare în 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 40-42
INTRODUCERE
Factorul vascular de ține un rol important în patogenia
neuropatiei optice glaucomatoase. S-au adunat din ce în ce mai
multe dovezi prin studii clinice, care arat ă ca anomalii ale
circula ției retrobulbare sunt implicate atât în patogenia cât și în
progresia deficitelor de câmp vizual din glaucom. (1-3)
Pe lâng ă alte numeroase tehnologii care s-au dezvoltat
în ultimii ani în scopul evalu ării fluxului sanguin ocular,
ecografia doppler color î și are locul ei strategic și deosebit de
util prin lipsa de invazivitate, acurate țea și repetabilitatea în timp
a măsurătorilor.(4,5)
În glaucomul primar cu unghi deschis au fost raportate
anomalii ale fluxului sanguin ocular în artera oftalmic ă, artera
central ă a retinei și arterele ciliare posterioare.(6-12)
Studiile anterioare au ar ătat sc ăderea perfuziei
nervului optic, retinei și scăderea velocit ăților sanguine în vasele
retrobulbare la subiec ții cu glaucom cu tensiune normal ă
comparativ cu subiec ții sănătoși. (13) De asemenea, deficitele de
perfuzie se coreleaz ă cu deficitele perimetrice și cu modific ările asimetrice de câmp vizual la pacien ții cu neuropatii optice
glaucomatoase.(14-16)
Acest studiu porne ște de la ipoteza c ă la pacien ții cu
glaucom compensat din punct de vedere al tensiunii
intraoculare, la care tensiunea arterial ă este men ținută în limite
normale și la care exist ă o progresie a deficitelor perimetrice,
factorul de risc este alterarea perfuziei nervului optic.
Valoarea m ăsurătorilor hemodinamicii retrobulbare în
detectarea pacien ților cu risc crescut de progresie a bolii este
încă necunoscut ă.

SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului este de a g ăsi existen ța unei alter ări în
hemodinamica retrobulbar ă la pacien ții cu glaucom progresiv
față de pacien ții cu boala stabil ă.

MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
Este un studiu retrospectiv pe 35 de pacien ți cu
glaucom care au întrunit criteriile de includere.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 41 Pacien ții au fost supu și unui examen oftalmologic
complet, inclusiv determinarea refrac ției oculare. M ăsurarea
tensiunii intraoculare s-a realizat prin aplanotonometrie
Goldmann în cadrul fiec ărei vizite, la intervale de 4 luni, la fel și
examinarea câmpului vizual cu perimetru computerizat
Humphrey program 30-2 threshold full field.
Ecografia doppler color a vaselor retrobulbare s-a
realizat cu un aparat Acuson Siemens cu un transductor liniar de
7,5 MHz, m ăsurându-se vitezele sanguine sistolice și
enddiastolice în artera oftalmic ă (AO), artera central ă a retinei
(ACR) și arterele ciliare posterioare (ACP).
Indicele de rezistivitate al lui Pourcelot (IR), fiind
raportul: PSV-EDV/ PSV, a fost calculat de aparat dup ă
măsurarea componentelor din curbele velocimetrice.
S-au stabilit criterii de includere și excludere din
studiu pentru a ob ține un e șantion omogen de pacien ți cu
glaucom primitiv cu unghi deschis.
Criteriile de includere sunt: diagnosticul de glaucom
primitiv cu unghi deschis; modific ări de câmp vizual incipiente
sau medii; vârsta ≥ 40ani; acuitatea vizual ă corectat ă ≥ 0,3; viciu
de refrac ție ± 6D; Tio < 21 mmHg cu tratament medicamentos;
dorin ța de a coopera la studiu.
Criteriile de excludere : orice alt ă form ă de glaucom
alta decât GPUD; orice patologie ocular ă: retinopatie diabetic ă,
degenerescen ță macular ă, afec țiuni vasculare retiniene; chirurgie
ocular ă, laser; afec țiuni medicale grave: HTA necontrolat ă,
diabet.
Consulturile s-au efectuat la 4 luni timp de 2 ani intre
2008-2010. pentru a determina starea ocular ă, aspectul papilei,
Tio, modific ările de câmp vizual.
Progresia glaucomului s-a considerat dac ă un defect
preexistent s-a adâncit sau s-a m ărit sau dac ă a ap ărut un alt
defect.
A fost luat în considerare de la fiecare pacient, un ochi
ales aleatoriu iar la pacien ții cu glaucom progresiv a fost ales
ochiul cu progresie a deficitelor perimetrice. În cazul în care
ambii ochi prezentau progresie, a fost selectat aleatoriu unul
dintre cei doi ochi.
În prezentarea caracteristicilor demografice ale lotului
studiat am folosit statistica descriptiv ă indicând valorile medii și
abaterea standard.
În analiza statistic ă a datelor a fost utilizat testul
nonparametric Mann-Whitney pentru evaluarea diferen țelor
măsurătorilor doppler între pacien ții cu glaucom progresiv și cei
cu boala stabil ă.
Au fost trasate curbele ROC (Receiver Operating
Characteristic) pentru a ob ține specificitatea și sensibilitatea
variabilelor studiate în detectarea unui test pozitiv pentru
glaucomul progresiv.

REZULTATE
Datele demografice ale ochilor lua ți în studiu sunt
prezentate în tabelul 1.
După selectarea pacien ților la care s-a înregistrat
progresie a glaucomului, datele au fost comparate (tabel 2) și s-
au observat diferen țe semnificative statistic între indicele de
rezistivitate în artera oftalmic ă (p=0,02) și viteza endiastolic ă în
artera oftalmic ă (p=0,03) la grupul de pacien ți cu glaucom
progresiv fa ță de cei cu boala stabil ă.
Datele sunt prezentate ca valori medii ± SD,
TIO=tensiune intraocular ă, RI=indicele de rezistivitate,
VED=viteza enddiastolic ă, VS=viteza maxima sistolic ă,
OFT=artera oftalmic ă, ACR=artera central ă a retinei,
ACP=arterele ciliare posterioare

Tabelul nr. 1. Datele demografice ale ochilor lua ți în studiu
Nr. ochi = 35
media±
abaterea
standard
Sex
Bărbați 17
Femei 18
Vârsta 64±10,48
Presiunea intraocular ă 20,23±4,36
Artera oftalmic ă 0,77±0,06
Artera central ă a retinei 0,74±0,09 Indicele de
rezistivitate
Arterele ciliare posterioare 0,71±0,07
Artera oftalmic ă 17,32±10,96
Artera central ă a retinei 12,20±4,17 Viteza
maxima
sistolica Arterele ciliare posterioare 12,31±5,60
Artera oftalmic ă 3,84±3,04
Artera central ă a retinei 2,30±1,36 Viteza
enddiastolic ă
Arterele ciliare posterioare 3,43±1,62

Tabelul nr. 2. Datele demografice ale celor dou ă grupuri de
pacienți cu progresie a bolii/ boal ă neprogresiv ă
Glaucom
progresiv (n=9) Glaucom stabil
(n=26) P
Vârsta (ani)
Sex (m/f)
TIO
RI OFT
RI ACR
RI ACP
VED OFT
VS OFT
VED ACR
VS ACR
VED ACP
VS ACP 68,78±8,01
6/3
19,66±3,90
0,81±0,04
0,73±0.09
0,74±0,59
2,32±0,88
12,39±3,45
2,98±0,71
11,89±4,09
3,44±2,06
13,62±7,68 62,35±10,85
11/15
20,42±4,56
0,76±0,06
0,74±0,10
0,70±0,07
4,37±3,34
19,03±12,05
3,00±1,14
12,31±4,28
3,43±1,49
11,86±4,79 0,130
–
.569
.028
.544
.212
.031
.086
.691
.821
.734
.821
Am dorit sa analiz ăm datele ob ținute prin prisma
valorii predictive a parametrilor studia ți asupra progresiei bolii
și am trasat curbele ROC pentru toate variabilele m ăsurate (fig.
1).
Dintre acestea doar indicele de rezistivitate în artera
oftalmic ă (aria de sub curb ă 0,748) și indicele de rezistivitate în
arterele ciliare posterioare (aria de sub curb ă 0,641) au o valoare
predictiv ă pentru progresia glaucomului.

DISCUȚII
M ăsurătorile prin ecografie doppler ale parametrilor
hemodinamici retrobulbari la pacien ții cu glaucom primar cu
unghi deschis au ar ătat în studiul nostru, c ă pacien ții cu
progresie a deficitelor de câmp vizual au indicele de rezistivitate
în artera oftalmic ă semnificativ crescut și viteza enddiastolic ă în
artera oftalmic ă semnificativ sc ăzută, comparativ cu pacien ții
fără progresie a bolii.
Indicele de rezistivitate descris de Pourcelot în 1975,
este o m ăsură a aportului sanguin într-un anumit țesut, el are
valoare de la 0 la 1, cu cât este mai mare semnific ă o rezisten ță
distal ă la curgere mai mare.(15)
În studiul nostru, indicele de rezistivitate în artera
oftalmic ă este un parametru hemodinamic important prin faptul
că este o m ăsurătoare cu o reproductibilitate ridicat ă comparativ
cu indicele de rezistivitate în arterele ciliare posterioare care
poate avea o mai mare variabilitate din cauza dimensiunilor mici
și traiectului sinuos al acestor vase.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 42 Figura nr. 1. Curbele ROC pentru m ăsurătorile doppler
efectuate

Galassi et al. (1992) și Nicolela et al. (1996) au
comunicat valori ale velocit ăților sanguine sc ăzute și o cre ștere a
indicilor de rezistivitate în artera oftalmic ă, central ă a retinei și
ciliarele posterioare la pacien ții cu glaucom.
Datele ob ținute de noi sunt în concordan ță cu cele
obținute de Galassi și Drance care au identificat o cre ștere a IR
și o sc ădere a VED în artera oftalmic ă la pacien ții cu progresie a
deficitelor de câmp vizual (Galassi) și respectiv o sc ădere a
fluxului sanguin în artera oftalmic ă prin m ăsurători doppler
transcraniene la pacien ții cu glaucom progresiv fa ță de cei cu
boala stabil ă (Drance).

CONCLUZII
Alterarea fluxului sanguin ocular reprezint ă un factor
de risc important în neuropatia optic ă glaucomatoas ă iar studiul
nostru arat ă că este corelat ă cu deteriorarea câmpului vizual la
pacien ții cu glaucom. Cre șterea indicelui de rezistivitate în
artera oftalmic ă poate fi un indicator pronostic pentru progresia
bolii la pacien ții cu glaucom primar cu unghi deschis.

BIBLIOGRAFIE
1. Fechtner RD, Weinreb RN. Mechanisms of optic nerve
damage in primary open angle glaucoma. Surv Ophthalmol.
1994; 39:23-42. FULL TEXT | WEB OF SCIENCE |
PUBMED
2. Drance SM. The vascular factors in glaucoma. In: Bucci
MG, ed. Glaucoma: Decision Making in Therapy. New
York, NY: Springer-Verlag; 1996:31-35.
3. Flammer J. To what extent are vascular factors involved in
the pathogenesis of glaucoma? In: Kaiser HJ, Flammer J,
Hendrickson PH, eds. Ocular Blood Flow: New Insights
Into the Pathogenesis of Ocular Diseases. Basel,
Switzerland: Karger; 1996:12-39.
4. Harris A. et al-, Atlas of ocular Blood Flow Second edition,
2009,p66-71
5. Weinreb R.,Harris A.,OCULAR Blood flow in glaucoma,
Consensus series-6,p21-23
6. Yamazaki Y, Miyamoto S, Hayamizu F. Color Doppler
velocimetry of the ophthalmic artery in glaucomatous and
normal subjects. Jpn J Ophthalmol. 1994; 38:317-321.
7. Galassi F, Nuzzaci G, Sodi A, Casi P, Vielmo A. Color
Doppler imaging evaluation of optic nerve blood supply in
normal and glaucomatous subjects. Int Ophthalmol.
1992;16:273-276. FULL TEXT | WEB OF SCIENCE |
PUBMED 8. Galassi F, Nuzzaci G, Sodi A, Casi P, Cappelli S, Vielmo
A. Possible correlations of ocular blood flow parameters
with intraocular pressure and visual field alterations in
glaucoma. Ophthalmologica. 1994;208:304-308. WEB OF
SCIENCE | PUBMED
9. Rankin SJ, Walman BE, Buckley AR, Drance SM. Color
Doppler imaging and spectral analysis of the optic nerve
vasculature in glaucoma. Am J Ophthalmol. 1995;119:685-
693. WEB OF SCIENCE | PUBMED
10. Nicolela MT, Walman BE, Buckley AR, Drance SM. Color
Doppler imaging and spectral analysis of the optic nerve
vasculature in glaucoma: a comparative study of their
retrobulbar blood flow velocity. J Glaucoma. 1996;5:308-
310. WEB OF SCIENCE | PUBMED
11. Galassi F, Sodi A, Rossi MG, Ucci F. Results of color
Doppler imaging in various types of glaucoma. In: Pillunat
LE, Harris A, Anderson DR, Greve EL, eds. Current
Concepts on Ocular Blood Flow in Glaucoma. The Hague,
the Netherlands: Kugler Publications; 1999:119-127.
12. Galassi F, Sodi A, Ucci F, Harris A, Chung HS. Ocular
haemodynamics in glaucoma associated with high myopia.
Int Ophthalmol. 1998;22:299-305. FULL TEXT |
PUBMED
13. Harris A, Sergott RC, Spaeth GL, Katz JL, Shoemaker JA,
Martin BJ. Color Doppler analysis of ocular blood velocity
in normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol.
1994;118:642-649. WEB OF SCIENCE | PUBMED
14. Rankin SJ, Drance SM, Buckley AR, Walman BE. Visual
field correlations with color doppler studies in open angle
glaucoma. J Glaucoma 1996; 5: 15–21.
15. Liu CJ, Chiou H-J, Chiang S-C, Chou JC, Chou Y-H, Liu
J-H. Variations in ocular hemodynamics in patients with
early and late glaucoma. Acta Ophthalmol Scand 1999; 77:
658–662.
16. Plange N, Kaup M, Arend O, Remky A. Asymmetric visual
field loss and retrobulbar hemodynamics in primary
openangle glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol
2006; 244: 978–983.
17. Martinez et al Predictive value of colour doppler imaging
in a prospective study of visual field progression in primary
open-angle glaucoma.Acta Ophthalmologica Scandinavica,
2005:83:716-722.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 43 ANALIZA ROLULUI FUNC ȚIILOR CORTEXULUI
PREFRONTAL ÎN DETERMINAREA DIFEREN ȚELOR DE
VÂRSTĂ ÎN PROCESAREA LIMBAJULUI: ACORDUL ÎN
NUMĂR GRAMATICAL DINTRE SUBIECT ȘI PREDICAT

MARIA DUNCA 1, FELICIA IFTENE2, R. BALÁZSI3, P. SZABÓ 4, M. VARGA5

1Universitatea de Medicin ă și Farmacie "Iuliu Ha țieganu", Cluj Napoca, 2Universitatea Queen's, Kingston, ON, Canada
3,4,5Universitatea "Babe ș-Bolyai", Cluj Napoca

Cuvinte cheie: cortex
prefrontal, memorie de
lucru, limbaj Rezumat: Conform teoriei frontale a îmb ătrânirii, înaintarea în vârst ă este înso țită de modific ări
dramatice micro- și macro-structurale ale cortexului prefrontal. Modific ări structurale și funcționale ale
cortexului prefrontal sunt corelate cu declinul memoriei de lucru. Pe baza datelor din literatura de
specialiate, putem afirma c ă deocamdat ă nu există consens în ceea ce prive ște implicarea unor resurse
unitare sau distribuite ale memoriei de lucru în explicarea diferen țelor de vârst ă în procesarea
sintactică. Participan ții incluși în studiu N=134, au vârsta Tineri (n=72, m=22.06, as=3.17) și Vârstnici
(n=62, m=65.95, as=5.94). Timpul de procesare a diferitelor regiuni, a fost prelucrat statistic prin
utilizarea procedurii ANOVA pentru un design 2x2x4, cu o variabil ă independent ă intersubiect,
Capacitate ML (redus ă sau crescut ă) și două variabile independente intragrup, Tipul frazei (acord sau
dezacord) și Regiune (substativ, verb, plus1 și ultim). Rezultatele ob ținute infirm ă predicțiile modelului
capacității unice a memoriei de lucru, sus ținând explica ția alternativ ă dedusă pe baza modelului
resurselor distribuite.

Keywords: prefrontal
cortex, working
memory, language Abstract: Acoording to the frontal lobe theory of aging, this porcess is asociated with a series of micro-
and macro-structural chaneges at the level of the prefrontal cortex. These changes are correlated with a
decline of the capacity of working memory. Until now there are no clear evidence the sustains the
involvment of a unitary or distributed working memory capacity in explaining age diferences in syntactic
processing. The participants included in the study N=134 has age, Young (n=72, m=22.06, sd=3.17)
and Old (n=62, m=65.95, as=5.94). The measured variable of the study, time of processing was
statistically analized using an ANOVA 2x2x4 model, with one between subject independent variable
Working memory capacity (high or low) and two whitin subject varaibles, Type of phrase (number
agreement or disagreement) and Region of processing (subject, verb, the word ofter the verb or the last
word). The obtained result does not conform the prediction of a unitary working memory capacity of
sintactic processing, sustaining the alternative, specific resources model of working memory.

1Autor Corespondent: Dunca Maria, nr.760, Vi șeu de Jos, Jud. Maramure ș, România; e-mail: d_dunca@yahoo.co.uk; tel +40-0 757664303
Articol intrat în redac ție în 28.05.2010 și acceptat spre publicare în 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 43-46
INTRODUCERE
Ipoteza declinului executiv se bazeaz ă pe teoria
frontal ă a îmb ătrânirii, formulat ă de West (1996). Conform
acestei teorii înaintarea în vârst ă este înso țită de modific ări
dramatice micro- și macro-structurale ale cortexului prefrontal
(Raz, 1999). Astfel, se constat ă o demielinizare a neuronilor
cortexului prefrontal ceea ce reduce eficien ța transmiterii
impulsurilor (Berkman și colab., 1993; Raz, 2000), scade
receptivitatea la neurotransmi țători, se constat ă în special o
reducere a num ărului de receptori ai dopaminei (Fulop & Seres,
1994), se reduce metabolismul celular, scade num ărul sinapselor
(Gibson, 1983), se reduce abunden ța ramifica țiilor dentritice
(Uylings, West, Coleman, de Brabander, & Flood, 2000) și
crește concentra ția structurilor patologice (ex. pl ăgi senile),
acestea având o concentra ție mai mare în ariile frontale și
temporale (Ferrer-Caja și colab., 2002). Modific ările structurale
sunt înso țite de modific ări func ționale. La nivelul cortexului
prefrontal (CPF) se observ ă un declin selectiv al fluxului
sanguin cerebral, comparat cu lobul temporal sau parietal și o
reducere a metabolismului glucozei. Aceste pierderi nu
afecteaz ă în mod egal toate ariile corticale prefrontale. Dintre
ariile cortexului prefrontal, cele mai semnificative modific ări
structurale și func ționale sunt înregistrate la nivelul cortexului
prefrontal dorso-lateral și cortexul orbitofrontal (Band,
Ridderinkhof, & Segalowitz, 2002). Modific ări structurale și funcționale ale cortexului prefrontal sunt corelate cu declinul
funcțiilor asociate cu activarea acestor arii corticale, în special
cea a memoriei de lucru. În literatura de specialitate exist ă o
serie de date, care sus țin existen ța unui deficit la nivelul
memoriei de lucru, în popula ția vârstnicilor (Light și Capps,
1986, Verhaeghen și colab., 1993). Utilizarea paradigmei de
monitorizare a cuvintelor a permis investigarea sensibilit ății la
greșeli gramaticale la vârstnici. Rezultatele ob ținute indic ă o
creștere general ă a timpului și a ratei erorilor, dar nu s-a pus în
eviden ță o diferen ță în sensibilitatea la aceste gre șeli (Waldstein
& Baum, 1992). Parcurgerea cuvânt cu cuvânt a unor fraze
ambigue structural nu a eviden țiat diferen țe de timp în
procesarea zonei de dezambiguizare între tineri și vârstnici
(Kemtes & Kemper, 1996), cu toate c ă vârstnicii au fost afecta ți
mult mai puternic de componenta off-line a evalu ării. Aceste
date sus țin că înaintarea în vârst ă nu afecteaz ă procesele
psiholingvistice în sine (evaluate prin paradigme on-line) ci
afecteaz ă posibilitatea de a opera eficient cu semnifica țiile deja
elaborate (abilitate evaluat ă prin probe off-line). Studiile
prezentate sus țin implicarea unei capacit ăți ML specifice în
procesele de analiz ă sintactic ă, a cărei capacitate nu este afectat ă
de vârst ă (Waters & Caplan, 1996; Waters & Caplan, 2005).
La polul opus se situeaz ă acele studii care sus țin
implicarea unei capacit ăți ML generale în procesarea sintactic ă.
Astfel, Zurif, Swinney, Prather, Wingfield, și Brownell (1995)

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 44 au ar ătat că vârstnicii au rezultate mai slabe în sarcinile care
presupun coindexarea componentelor frazei a c ăror pozi ție a fost
modificat ă. De exemplu, în enun țul Croitorul a confec ționat
halatul de care actorul de la teatru avea nevoie pentru piesa de
mâine , cuvântului halatul poate ob ține un rol tematic doar dup ă
stabilirea leg ăturii existente între cuvântul avea nevoie (în form ă
canonic ă, … avea nevoie de halat ). În astfel de sarcini vârstnicii
prezint ă o sensibilitate redus ă la rela ția existent ă între
componentele distan țate. În acela și sens, indic ă și rezultatele
oferite de studiile efectuate de King & Just (1991) și Stine-
Morrow, Loveless & Soederberg (1996). În ambele studii s-au
înregistrat diferen țe semnificative între performan țele subiec ților
vârstnici la frazele sintactic ambigue și non-ambigue.
Existen ța unei singure resurse ML implicate în
procesarea sintactic ă este sus ținută și de datele oferite de studiile
efectuate pe pacien ți afazici. În cazul acestora s-a constatat c ă
diversitatea simptomatologiei poate fi redus ă la diferen țe în gradul
deficitului localizat la nivelul ML (MacDonald, Just & Carpenter,
1992). Datele indic ă o corela ție semnificativ ă între, declinul
capacit ății ML și deficitul gramatical (Zurif, Swinney, Prather,
Wingfield & Brownell, 1995; Carpenter, Miyake & Just, 1994).
Datele oferite de neuro științele cognitive arat ă că aceast ă relație se
poate explica prin substratul comun al func țiilor vizate, procesare
sintactic ă și capacitate ML (Kemtes & Kemper, 1996; Kemper,
1988). Însumând datele empirice prezentate, putem reliefa dou ă
aspecte: i) deocamdat ă nu exist ă consens în ceea ce prive ște
implicarea unor resurse unitare sau distribuite ale ML în
explicarea diferen țelor de vârst ă în procesarea sintactic ă; ii) exist ă
o convergen ță care sugereaz ă o similaritate a performan țelor
vârstnicilor și pacien ților afazici în sarcinile de dezambiguizare
lexical ă. Similaritatea se explic ă prin declinul la nivel neuronal ce
caracterizeaz ă înaintarea în vârst ă (West, 1996). Studiul î și
propune verificarea celor dou ă modele în contextul unui proces
sintactic mai pu țin investigat, stabilirea acordului în num ăr între
subiect și predicat. Dac ă integrarea informa țiilor sintactice
presupune men ținerea acestora în stare activat ă până în momentul
extragerii semnifica ției frazei, atunci distan țarea componentelor
relaționate sintactic va duce la un declin în detectarea anomaliilor.
Însă acest efect va afecta în mod special participan ții vârstnici,
deoarece în cazul lor exist ă un declin al capacit ății ML (Spencer
& Raz, 1995). Men ținerea în stare activat ă a trăsăturilor sintactice
ale verbului permite detectarea timpurie a viol ării regulilor de
acord. Subiec ții vârstnici vor înregistra timpi mai lungi în
procesarea verbului, efect ce va afecta doar frazele incorecte lungi
nu și cele corecte. În cazul tinerilor nu se vor înregistrat
interac țiunea variabilelor men ționate.

SCOPUL STUDIULUI
Studiul î și propune verificarea ipotezei conform c ăreia
există modific ări privind men ținerea în stare activat ă a
trăsăturilor sintactice ale verbului în scopul detect ării timpurii a
violării regulilor de acord la subiec ții vârstnici.

MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
Numărul participan ților inclu și în studiu a fost de
N=134, împ ărțiți în dou ă categorii pe baza vârstei, Tineri (n=72)
și Vârstnici (n=62). Media de vârst ă în categoria participan ților
tineri a fost de, m=22.06 (s=3.17), iar în categoria vârstnicilor a
fost de, m=65.95 (s=5.94). Scorul la proba RST în categoria
tinerilor a fost de, m=36.66 (s=7.25), iar în categoria vârstnicilor
a fost de, m=26.624 (s=7.19). Subiec ții apar ținând ambelor
grupe de vârst ă au fost randomiza ți în dou ă grupuri, unul a
parcurs varianta scurt ă a probei și cel ălalt varianta lung ă.
Fiecare participant avea vederea normal ă sau corectat ă la
normal. Proba Reading Span (RST) – Proba evalueaz ă
capacitatea memoriei de lucru (Just & Carpenter, 1992). Sarcina
include 60 de perechi de fraze – cuvânt, structurate în 5 serii.
Fiecare serie include 3 șiruri de astfel de perechi. Gradul de
dificultate al seriilor cre ște progresiv, în func ție de num ărul de
perechi fraze – cuvânt (între 2 și 6) incluse în șirurile serie.
Rezolvarea corect ă implic ă decizia asupra corectitudinii
gramaticale a frazei și reținerea cuvântului ce urmeaz ă fiecare
frază (pentru o descriere detaliat ă vezi capitolul 6.2).
Proba de Sensibilitate la Dezacordul în Num ăr
(PSDN) – Forma lung ă cât și în forma scurt ă a fost alc ătuit din
40 de fraze test și 40 de fraze de umplutur ă. Acordul/dezacordul
în num ăr, în enun țurile test s-a stabilit între subiect și verbul
copulativ în felul urm ător: acord în 20 de enun țuri (10 de tip SS,
subiect singular și verb singular și 10 de tip PP, subiect plural și
verb plural) și dezacord în 20 de enun țuri (10 de tip SP, subiect
la singular și verb la plural și 10 de tip PS, subiect la plural și
verb la singular). Astfel sau generat patru tipuri de fraze:
Restaurantul de lâng ă caban ă este frecventat de turi ști (SS),
Restaurantele de lâng ă cabane sunt frecventate de turi ști (PP),
Restaurantul de lâng ă caban ă sunt frecventat de turi ști (SP) și
Restaurantele de lâng ă cabane este frecventate de turi ști (PS).
Distan ța dintre subiect și verb a fost întotdeauna de 3 cuvinte
(care însumau între 15-20 de caractere), pentru enun țurile scurte
și 8 cuvinte pentru enun țurile lungi (care însumau 35-40).
Variabila m ăsurată a experimentului a rezultat din
scăderea valorii prezise, pe baza analizei de regresie pentru
fiecare subiect în parte (variabila criteriu fiind timpul de
procesare a unei regiuni și variabila predictor fiind lungimea
regiunii procesate) din valorile înregistrate (pentru o descriere
detaliat ă a demersului vezi Lorch & Myers, 1990). Regiunile
prelucrate statistic au fost: substantivul proxim (… cabană…),
verb (… este… ), cuvântul ce urmeaz ă verbul, denumit plus1
(…frecventat… ) și ultimul cuvânt (… turiști). În procesarea
datelor s-a calculat media timpului de procesare pe frazele
corecte (de tip SS și PP) și frazele incorecte (de tip SP și PS).
Timpul de procesare a diferitelor regiuni, a fost prelucrat
statistic prin utilizarea procedurii ANOVA pentru un design
2x2x4, cu o variabil ă independent ă intersubiect, Capacitate ML
(redus ă sau crescut ă) și dou ă variabile independente intragrup,
Tipul frazei (acord sau dezacord) și Regiune (substativ, verb,
plus1 și utim). Pragul de semnifica ție statistic ă setat a fost 0.05.

REZULTATE ȘI DISCUȚII
Prelucr ările au fost efectuate separat pe variantele,
lungă și scurt ă, a probei, rezultatele descriptive ob ținute pentru
varianta scurt ă sunt prezentate în tabelul 1.
Analiza de varian ță efectuat ă relev ă un efect al Tipului
frazei, F(1,71)=184.03, p<0.05, η²=0.81. Aceasta arat ă că
dezacordul prezent în fraze duce la o cre ștere semnificativ ă a
timpului de procesare cu 37,6 ms. Relevant din punct de vedere
al studiului este efectul Regiunii, F(3,213)=121.58, p<0.05,
η²=0.63, ceea ce înseamn ă că se înregistreaz ă diferen țe
semnificative în timpul de procesare a diferitelor regiuni ale
frazei. Compara țiile în cadrul regiunilor arat ă că regiunea verbul
este procesat mai lent cu 44.93 ms fa ță de viteza de procesare
expectat ă, în timp ce substantivul și cuvântul ce urmeaz ă verbul
sunt procesate mai repede fa ță de timpul expectat (-20.56 ms și –
12.27 ms).
Compara țiile statistice indic ă diferen țe semnificatve
între timpul de procesare pentru toate cele patru regiuni. Efectul
Regiunii nu se manifest ă la fel în cele dou ă tipuri de fraze,
F(3,213)=166.68, p<0.05, η²=0.7. Din tabel reiese c ă timpul de
procesare este mult mai mare în frazele care con țin acord, fa ță
de cele care con țin dezacord.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 45 Tabelul nr. 1. Datele descriptive înregistrate de cele dou ă grupe în parcurgerea frazelor scurte (N=72)
Tineri
(N=38) Vârstnici
(N=35) Tipul
frazei Regiune
Media Abatere
standard Eroare
standard Media Abatere
standard Eroare
standard
Substantiv -14.78 15.88 2.58 -32.15 4.27 25.26
Verb -5.12 20.99 3.40 -16.38 3.88 22.94
Plus 1 -26.07 12.40 2.01 -42.41 3.71 21.93 Acord
Ultim 10.53 23.36 3.79 -0.83 6.20 36.68
Substantiv -9.18 17.69 2.87 -26.14 3.38 20.01
Verb 96.14 53.48 8.68 105.09 6.77 40.08
Plus 1 13.17 23.48 3.81 6.20 6.72 39.76 Dezacord
Ultim 2.17 23.70 3.85 -11.76 5.00 29.55

Tabelul nr. 2. Datele descriptive înregistrate de cele dou ă grupe în parcurgerea frazelor lungi (N=61)
Participanți Tineri
(N=34) Participanți Vârstnici
(N=27) Tipul
frazei Regiune
Media Abatere
standard Eroare
standard Media Abatere
standard Eroare
standard
Substantiv 1.33 20.71 3.55 -23.03 30.15 5.80
Verb 34.00 29.89 5.13 49.56 40.65 7.82
Plus 1 -32.04 19.63 3.37 -38.56 31.11 5.99 Acord
Ultim 22.48 35.24 6.04 6.42 57.33 11.03
Substantiv 13.98 40.00 6.86 -13.74 30.83 5.93
Verb 161.84 96.05 16.47 161.40 82.40 15.86
Plus 1 16.51 33.35 5.72 29.95 40.74 7.84 Dezacord
Ultim 17.51 40.45 6.94 6.27 70.62 13.59

În ceea ce prive ște participarea capacit ății ML, nu se
observ ă nici un efect care s ă susțină participarea sa în acest
proces. Valorile calculate pentru efectul Capacit ății ML, a
interac țiunii acesteia cu Tipul frazei x Regiune, toate sunt
nesemnificative, F<1. Efectele înregistrate în procesare a
frazelor corecte și gre șite se manifest ă identic la subiec ții
aparținând celor dou ă categorii de subiec ți.
Rezultatele ob ținute pentru varianta lung ă indic ă o
prezen ță a efectului variabilei Tipul frazei, F(1,59)=164.41,
p<0.05, η²=0.73, frazele care con țin dezacord sunt procesate mai
lent decât cele care nu includ cu 46.69 ms (vezi tabelul 2).
Se mai înregistreaz ă un efect al regiunii procesate,
F(3,177)=96.61, p<0.05, η²=0.62. Timpul de procesare a
verbului este în medie cu 101.7 mai lent decât cel expectat, în
timp ce procesarea substantivului și a cuvântului ce urmeaz ă
verbul și a ultimului cuvânt nu difer ă semnificativ de timpul
expectat (-5.36, -6.03 și 13.17 ms).
Compara țiile între diferitele regiuni indic ă diferen țe
semnificative între timpul de procesare a verbului fa ță de restul
regiunilor, și a ultimului cuvânt fa ță de restul. Nu exist ă
diferen țe între procesarea substantivului și a cuvântului ce
urmeaz ă verbul. Prezen ța unui efect semnificativ al interac țiunii,
F(3,177)=60.07, p<0.05, η²=0.5 arat ă că efectul regiunii nu se
manifest ă în mod egal în ambele tipuri de fraze, timpul de
procesare a unor regiuni fiind mai lung doar în frazele care
conțin dezacord.
Nici de aceast ă dată nu s-au înregistrat efecte care s ă
implice capacitatea ML, efectele înregistrate se manifest ă la
ambele categorii de subiec ți.
În final am inclus în analiz ă datele provenind din cele
două versiuni într-o analiz ă de varian ță cu 4 variabile, 2x2x2x2,
două variabile independente intergrup: varianta probei (scurt ă
sau lung ă), capacitate ML (crescut ă sau redus ă); și dou ă
variabile independente intragrup: Tipul frazei (acord sau
dezacord) și regiune (verb sau neutr ă). Rezultatul nu indic ă
prezen ța unei interac țiuni între cele patru variabile, F(1,390)=
1.8, p>0.05, ceea ce confirm ă rezultatele deja discutate. CONCLUZII
Rezultatele ob ținute infirm ă predic țiile modelului
capacit ății unice ML (Just & Carpenter, 1992; Just, Carpenter &
Keller, 1996), sus ținând explica ția alternativ ă dedus ă pe baza
modelului resurselor distribuite (Waters & Caplan, 1996).
Ipoteza resurselor generale ML presupune o diferen ță
semnificativ ă între categoriile de vârst ă ca urmare a faptului c ă
vârstnicii sufer ă un declin al acestei componente mnezice.
Deficitul mecanismelor de stocare și men ținere în stare activat ă
a trăsăturilor gramaticale ale subiectului frazei, va afecta timpul
de detectare a dezacordului prezent (King & Just, 1991;
Carpenter, Miyake & Just, 1994).
La nivel statistic acesta ar fi fost sus ținut de efecte
semnificative ale interac țiunii capacit ății ML cu variabilele
Frază, Distan ță Subiect-Verb și Regiune. Rezultatele
proces ărilor statistice îns ă arat ă că efectele men ționate sunt
nesemnificative statistic. Indicatorii m ărimii efectului confirm ă
faptul c ă lipsa semnificativit ății statistice nu reprezint ă un
artefact, datorat puterii reduse al testului.
Lipsa interac țiunii capacit ății ML cu variabilele
manipulate, sus țin ipoteza implic ării unor resurse specifice în
procesarea acordului în num ăr. Conform acestui model,
capacitatea ML evaluat ă prin probele RST evalueaz ă doar
resurse verbale generale ale ML nu și cele specifice alocate
sintaxei (Waters & Caplan, 1996; Caplan & Waters, 1999;
Waters & Caplan, 2004). Înregistrarea unor diferen țe ale
scorurilor ML între cele dou ă categorii de vârst ă nu trebuie s ă se
asocieze cu diferen țe prezente la nivelul proces ării sintactice.

BIBLIOGRAFIE
1. Band GPH Ridderinkhof KR Segalowitz S. Explaining
neurocognitive aging: Is one factor enough? Brain and
Cognition 2002; 49: 259–267.
2. Berkman LF Seeman TE Albert M Blazer D Kahn R Mohs
R Finch C Schneider E Cotman C McClearn G. High, usual
and impaired functioning in community-dwelling older
men and women: findings from the MacArthur Foundation

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 46 Research Network on Successful Aging. Journal of Clinical
Epidemiology 1993; 46(10): 1129–1140.
3. Caplan D Waters GS. Verbal working memory and
sentence comprehension. Behavioral Brain Science 1999;
22:114 –126.
4. Carpenter PA Miyake A Just MA. Working memory
constraints in comprehension: Evidence from individual
differences, aphasia, and aging. In M. Gernsbacher (Ed.),
Handbook of Psycholinguistics (pp. 1075-1122). San
Diego, CA: Academic Press, 1994.
5. Ferrer-Caja E Crawford JR Bryan J. A structural modelling
examination of the executive decline hypothesis of
cognitive aging through reanalysis of Crawford et al.’s
(2000) data. Aging, Neuropsychology and Cognition 2002;
9: 231-249.
6. Fulop T Seres I Signal transduction changes in
granulocytes and lymphocytes with aging. Immunology
Letters 1994; 40: 259-268.
7. Gibson GE Aging and 3, 4-diaminopyridine alter
synaptosomal. calcium uptake. Journal of Biological
Chemistry 1983; 258: 11482-11486.
8. Just MA Carpenter PA A capacity theory of
comprehension: Individual differences in working memory.
Psychological Review 1992; 99: 122-149.
9. Just MA Carpenter PA Keller TA. The capacity theory of
comprehension: New frontiers of evidence and arguments.
Psychological Review 1996; 103: 773–780.
10. Kemper S. Geriatric psycholinguistics: syntactic limitations
of oral and written language. In Language, memory and
aging, ed. Light, L. L. and Burke, D. M.:58-76. Cambridge:
Cambridge University Press, 1988.
11. Kemtes KA Kemper S. Younger and older adults’ working
memory and on-line processing of syntactically
ambiguuous sentences. Poster presented at the Cognitive
Aging Conference, Atlanta, 1996.
12. King J Just MA Individual differences in syntactic
processing: The role of working memory. Journal of
Memory Language 1991; 30(5): 580-602.
13. Light LL Capps JL. Comprehension of pronouns in
younger and older adults. Developmental Psychology 1986;
22: 580– 585.
14. MacDonald MC Just MA Carpenter PA. Working memory
constraints on the processing of syntactic ambiguuity.
Cognitive Psychology 1992; 24: 56–98.
15. Raz N. Aging of the brain and its impact on cognitive
performance: integration of structural and functional
findings. In: Handbook of aging and cognition—II (Craik
FIM, Salthouse TA, eds), pp. 1–90. Mahwah, NJ: Erlbaum,
1999.
16. Raz N. Aging of the brain and its impact on cognitive
performance: Integration of structural and functional
findings. In F. I. M. Craik and T. A. Salthouse (Eds.),
Handbook of aging and cognition (2nd ed., pp. 1–90).
Mahwah, NJ: Erlbaum , 2000 .
17. Spencer WD Raz N. Differential effects of aging on
memory for content and context. Psychology and Aging
1995; 10:527-539.
18. Stine-Morrow EAL Loveless MK Soederberg LM.
Resource allocation in on-line reading by younger and
older adults. Psychology and Aging 1996; 11: 475- 486.
19. Uylings HBM West MJ Coleman PD De Brabander JM
Flood DG Neuronal and cellular changes in aging brain. In:
Clark C, Trojanowski J (eds) Neurodegenerative
dementias. Clinical features and pathological mechanisms.
McGraw-Hill, New York, 2000. 20. Verhaeghen P. Marcoen A Goosens L. Facts and fiction
about memory aging: A quantitative integration of research
findings. Journal of Gerontology: Psychological Sciences
1993; 48: 157 – 171.
21. Waldstein R Baum S. The influence of syntactic and
semantic context on word monitoring latencies in normal
aging. Journal of Speech Language Pathology and
Audiology 1992; 6: 217–222.
22. Waters G.S Caplan D. Processing resource capacity and the
comprehension of gardenpath sentences. Memory and
Cognition 1996; 24: 342-355.
23. Waters GS Caplan D Individual differences in working
memory capacity and on-line syntactic processing:
Evidence from self-paced listening. Quarterly Journal of
Experimental Psychology 2004; 57: 129-164.
24. Waters GS Caplan D The relationship between age,
processing speed, working memory capacity and language
comprehension. Memory 2005; 13: 403-413.
25. West RL An application of prefrontal cortex function
theory to cognitive aging. Psychological Bulletin 1996;
120: 272-292.
26. Zurif E Swinney D Prather P Wingfield A Brownell H. The
allocation of memory resources during sentence
comprehension: evidence from the elderly. Journal of
Psycholinguistic Research 1995; 24 (3): 165-182.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 47 ASPECTE ALE ANXIET ĂȚII ȘI DEPRESIEI
LA COPILUL CU BALBISM

LUCIA SAMOCHI Ș1, S. LAZĂR2, FELICIA IFTENE3

1Spitalul Clinic de Urgen ță pentru Copii Cluj, 2Societatea Civil ă Profesional ă de Psihologie Psycho-Logos Cluj,
3Universitatea Queen's, Kingston, ON, Canada

Cuvinte cheie:
anxietate, depresie,
copil, balbism Rezumat: Tulburările de comunicare reprezint ă unele dintre cele mai mari dificult ăți pe care le prezint ă
copiii de vârst ă școlară. Comunicarea verbal ă cu ceilal ți reprezint ă o abilitate important ă, iar
experimentarea involuntar ă a unui deficit în ce prive ște această abilitate va avea ca efect cre șterea
temerii de a vorbi. Diverse cercet ări privind balbismul au urm ărit legătura dintre balbism și anxietate.
Balbismul se asociaz ă adesea cu reac ții emoționale puternice, ca anxietatea, amplificate de consecin țele
negative ale dificult ății de a vorbi corect. Sentimentele negative resim țite de către copil duc la o
concepție despre sine sc ăzută, putând provoca chiar depresie. Scopul studiului este evaluarea
anxietății și depresiei la copiii balbici; diminuarea simptomatologiei anxioase/depresive prin
intervenție psihologic ă de specialitate. Material și metodă: Lotul de studiu include 15 copii, cu vârsta
cuprinsă între 8-16 ani, din Cluj-Napoca, cu Dg. Balbism. Acestora li s-au aplicat scalele MASC
(Multidimensional Anxiety Scale for Children) și CDI (Child Depression Inventory), atât la introducerea
în studiu cât și la finalizarea acestuia. Interven ția psihologic ă a constat în 10 sedin țe de grup, în care s-
au utilizat tehnici psihodramatice și cognitiv-comportamentale. Rezultate: la scala de anxietate s-a
observat o sc ădere semnificativ ă la majoritatea subscalelor, la scala de depresie s-a observat o sc ădere
semnificativ ă la anumite subscale la un prag de semnifica ție p<0.05. Pentru analiz ă, datele au fost
introduse în programul statistic SPSS 16.0. Concluzii: interven ția realizat ă a diminuat par țial atât
anxietatea copilului cu balbism cât și simptomele depresive. La e șantionul studiat simptomatologia
depresivă este prezent ă în mai mic ă măsură decât simptomatologia anxioas ă. Terapia de grup este
benefică pentru diminuarea dificult ăților emoționale cu care se confrunt ă copilul balbic.

Keywords: anxiety,
depression, child,
stuttering Abstract: The communication disorders represent some of the biggest difficulties found at the school-
aged children. The verbal communication with the others represents an important ability, and the
involuntary experiment of a deficit regarding this ability would have as effect the growth of the fear to
speak. The various researches concerning the stuttering were dealing the relationship between the
stuttering and the anxiety. The stuttering is often associated with strong emotional reactions, such as
anxiety, magnified by negative consequences of the difficulty to speak correctly. The negative feelings
experienced by the child lead to a low self conception, and could go even to depression. The aim of the
study is the evaluation of the anxiety and depression at the stuttered children; the reduction of the
anxious/depressed symptoms by a psychological specialist intervention. Material and method: The study
group includes 15 children, with age between 8 and 16 years, from Cluj-Napoca, diagnosed with
stuttering. They were applied with the scales MASC (Multidimensional Anxiety Scale for Children) and
CDI (Child Depression Inventory), both at the introduction in the study and at its end. The psychological
intervention consisted of 10 group meetings, and the psychodrama and cognitive-behavioural techniques
were used during those meetings. Results: at the scale of anxiety there was noticed a significant
decrease on the most subscales, at the scale of depression there was noticed a significant decrease on
certain subscales at a passage of significance p <0.05. For analysis, the information was introduced in
the statistic program SPSS 16.0. Conclusions: the intervention made reduced partly both the stuttering
child’s anxiety and the depressive symptoms. At the studied sample, the depressive symptoms are present
in a less way then the anxious symptoms. The group therapy is favourable for reducing the emotional
difficulties face by the stuttering child.

1Autor Corespondent: Lucia Samochi ș, Spitalul Clinic de Urgen ță pentru Copii Cluj-Napoca, Str. Mo ților, nr. 68, Cluj Napoca, România; e-mail:
lucia_umf@yahoo.com; tel +40-0747088698
Articol intrat în redac ție în 28.09.2010 și acceptat spre publicare în 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 47-50
INTRODUCERE
Balbismul este o tulburare de comunicare asociat ă cu
reacții emo ționale puternice, ca anxietatea sau iritabilitatea,
amplificate de consecin țele negative ale incapacit ății de a vorbi
corect: evitarea frecvent ă a vorbirii, probleme în mediul social – dificult ăți la școală, dificult ăți de rela ționare cu ceilal ți.
Despre rela ția dintre anxietate și bâlbâial ă s-a dezb ătut
și continu ă să se dezbat ă, de-a lungul anilor. Conform unor
cercet ări recente, persoanele care se bâlbâie nu sunt diferite de
persoanele care nu se bâlbâie în termenii personalit ății și

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 48 dispozi ției. Din cercet ările realizate pân ă acum rezult ă că
bâlbâiala nu este o consecin ță a unui anume tip de personalitate.
Ceea ce este îns ă demonstrat este c ă persoanele care se bâlbâie
au un nivel de anxietate social ă crescut, iar anxietatea este mai
mult o consecin ță decât o cauz ă a bâlbâielii. Comunicarea
vorbit ă cu ceilal ți reprezint ă o abilitate important ă, iar
experimentarea involuntar ă a unui deficit în ce prive ște aceast ă
abilitate va avea ca efect cre șterea temerii de a vorbi.
Dificult ățile sociale pe care le pot experimenta persoanele care
se bâlbâie duc la cre șterea nivelului de anxietate. Anxietatea
crescut ă poate fi considerat ă o reac ție rezonabil ă la dificult ățile
cu care are de-a face persoana bâlbâit ă, când prezint ă simptome
fizice (blocaje, repeti ții de sunete etc.) și consecin țele negative
ale acestora (dezaprobare din partea celorlal ți, evitarea vorbirii,
reacții sociale negative, neajutorare etc.). Se pare c ă copiii care
prezint ă dizabilit ăți de vorbire au un risc crescut de a dezvolta
tulbur ări anxioase în perioada de adult tân ăr. Adolescen ții care
se bâlbâie au un nivel crescut de team ă de comunicare fa ță de
cei care nu se bâlbâie. Studiile arat ă că majoritatea persoanelor
care se bâlbâie cred c ă anxietatea lor joac ă un rol important în
bâlbâiala lor și de asemenea majoritatea clinicienilor care
trateaz ă bâlbâiala consider ă că anxietatea este o component ă
important ă a problemei clientului bâlbâit. (1)
Unele studii de specialitate arat ă că copiii și tinerii cu
tulbur ări de anxietate pot prezenta risc crecut pentru e șec școlar,
depresie, re țea săracă de suport social și conflicte familiale.(2)
Tulbur ările de anxietate au fost raportate la copii cu tulbur ări de
comunicare. (3)
Conform lui Hedge, 1991, tulbur ările de comunicare
reprezint ă unele dintre cele mai mari dificult ăți pe care le
prezint ă copiii de vârst ă școlară. Deoarece comunicarea este
important ă atât pentru înv ățare cât și pentru succesul în rela țiile
interpersonale, a avea o tulburare de comunicare poate fi
devastator pentru un copil de vârst ă școlară sau pentru un
adolescent. Câteva studii privind stima de sine la copiii cu
tulbur ări de comunicare au ar ătat că aceștia tind s ă aibă o
concep ție de sine sc ăzută (Drumond, 1976), care influen țează
tipul și num ărul interac țiunilor lor sociale. (4) Într-un studiu care observ ă anxietatea social ă și teama
de comunicare social ă s-a concluzionat c ă dificult ățile de limbaj
din copil ăria mic ă sunt un precursor pentru fobia social ă la
adolescen ță.(5)
Van Ripper and Emerick, 1984, afirm ă că persoanele
cu tulbur ări de comunicare sufer ă emo țional, și pentru c ă sunt
penaliza ți de c ătre ceilal ți ei devin frustra ți și experimenteaz ă
anxietate și culpabilitate și în ultim ă instan ță acestea pot
conduce la furie și ostilitate. Aceste sentimente resim țite de
către copil duc la o concep ție despre sine sc ăzută, putând
provoca chiar depresie. Glenn and Smith, 1998, prezint ă câteva
strategii de construire a stimei de sine la copiii cu tulbur ări de
comunicare, printre care: identificarea punctelor tari,
autoumorul, în țelegerea propriilor sentimente, autodirec ționarea
spre sentimente pozitive, îmbun ătățirea stilurilor de comunicare
etc. (6)

SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului este evaluarea anxiet ății și depresiei
la copiii balbici; diminuarea simptomatologiei
anxioase/depresive prin interven ție psihologic ă de specialitate.

MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
Cercetarea de fa ță urm ărește ca prim obiectiv
evaluarea anxiet ății și a depresiei la un e șantion de 15 copii, cu
diagnostic de balbism, cu vârste cuprinse între 8 și 16 ani. La
includerea în studiu s-a aplicat scala MASC (John March, 1997)
– figura 1 și scala CDI (Maria Kovacs, 1982) – figura 2.
La evaluarea ini țială s-au observat scoruri crescute la
anumite subscale: Anxietate social ă, Frici de performan ță, Scor
Total MASC, Separare/Panic ă; respectiv Probleme
interpersonale, Ineficien ță, Scor Total CDI.
Următorul obiectiv al cercet ării este diminuarea
simptomatologiei anxioase, respectiv depresive la participan ții la
studiu, prin interven ție de specialitate constând în 10 întâlniri de
grup, structurate cu tehnici de terapie cognitiv-comportamental ă,
rațional-emotiv ă și psihodramatic ă.

Figura nr. 1. MASC – faza ini țială

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 49 Figura nr. 2. CDI – faza ini țială

REZULTATE
Dup ă interven ția realizat ă, s-au reaplicat scalele
MASC și CDI participan ților la grup. La aplicarea testului t
pentru e șantioane perechi, la un interval de încredere de 95%
(p≤0.05), la 14 grade de libertate, la nivel bidirec țional de
semnifica ție, faza ini țială 1-faza final ă 2, pe subscalele MASC,
am ob ținut rezultatele, conform tabelului 1. Se observ ă că
diferen ța este semnificativ ă la subscalele Simptome fizice,
Tensiune/Nelini ște, Somatic/Vegetativ, Anxietate Social ă, Frici de performan ță, Separare/Panic ă, MASC Total, Indexul
Tulbur ărilor Anxioase, la restul diferen ța nefiind semnificativ ă.
La aplicarea testului t pentru e șantioane perechi, la un
interval de incredere 95% (p ≤0.05), la 14 grade de libertate, la
nivel bidirec țional de semnifica ție, faza ini țială 1-faza final ă 2,
pe subscalele CDI, am ob ținut rezultatele, conform tabelului 2.
Se observ ă că diferen ța este semnificativ ă la subscala Ineficien ță
precum și la scorul CDI Total, la celelalte subscale diferen ța
nefiind semnificativ ă.

Tabelul nr. 1. Testul t pe e șantioane perechi – Diferen țe perechi MASC
Media Abaterea
standard t Grade de
libertate Nivel bidirec țional de
semnificație
SIMPTOME FIZ1CE 1
SIMPTOME FIZICE 2 .867 1.187 2.827 14 .013
Tensiune/Nelini ște 1 –
Tensiune/Nelini ște 2 .600 1.056 2.201 14 .045
Somatic/Vegetativ 1 –
Somatic/Vegetativ 2 .533 .743 2.779 14 .015
EVITAREA LEZ ĂRII1
EVITAREA LEZ ĂRII2 .600 1.183 1.964 14 .070
Perfec ționism 1 –
Perfec ționism 2 .667 1.234 2.092 14 .055
Coping Anxios 1 –
Coping Anxios 2 .400 .986 1.572 14 .138
ANXIETATE SOCIAL Ă 1 –
ANXIETATE SOCIAL Ă 2 .800 1.424 2.175 14 .047
Umilire/Respingere 1
Umilire/Respingere 2 .467 .915 1.974 14 .068
Frici de Performn ță1
Frici de Performan ță2 1.067 1.335 3.096 14 .008
SEPARARE/PANIC Ă 1
SEPARARE/PANIC Ă2 .733 1.223 2.323 14 .036
MASC TOTAL 1 –
MASC TOTAL 2 1.267 1.280 3.833 14 .002
INDEXUL TULBUR ĂRILOR
ANXIOASE1 – INDEXUL
TULBUR ĂRILOR ANXIOASE 2 .533 .834 2.477 14 .027

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 50 Tabelul nr. 2. Testul t pe e șantioane perechi – Diferen țe perechi CDI
Media Abaterea
Standard t Grade de
libertate Nivel bidirec țional
de semnifica ție
Scorul Total CDI 1-
Scorul Total CDI 2 .333 .488 2.646 14 .019
Dispozi ție Negativ ă1
Dispozi ție Negativ ă 2
.267 .704 1.468 14 .164
Probleme Interpersonale 1
Probleme Interpersonale 2 .400 1.121 1.382 14 .189
Ineficien ță 1
Ineficien ță 2 .533 .915 2.256 14 .041
Anhedonie 1
Anhedonie 2 .200 .414 1.871 14 .082
Stimă de sine negativ ă 1
Stimă de sine negativ ă 2 .133 .352 1.468 14 .164

CONCLUZII ȘI DISCUȚII
La acest grup, interven ția realizat ă a diminuat par țial
atât anxietatea copilului cu balbism cât și simptomele depresive.
Simptomatologia depresiv ă nu pare a fi prezent ă decât în mai
mică măsură decât simptomatologia anxioas ă la copiii balbici, în
acest sens diferen țele între cele dou ă evalu ări, ini țială și final ă
nu au fost semnificative.
Terapia de grup este benefic ă pentru diminuarea
simptomelor de anxietate, formatul de grup reprezint ă un cadru
care permite exersarea de abilit ăți sociale (7), dezvoltarea și
exersarea creativit ății și spontaneit ății, a afirm ării sinelui,
abilități pe care copilul le va folosi în via ța social ă.

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE
1. Craig A, Trann Y. Fear of speaking: chronic anxiety and
stammering. Advances in Psychiatric Treatment
2006;12:63–68.
2. Ameringen M, Mancini C, Farvolden P. The impact of
anxiety disorder on educational achievement. Journal of
Anxiety Disorders 2003; 17(5):561-71.
3. Beitchman, J., Wilson B, Johnson C, Atkinson L, Young A,
Adlar E, et al. Fourteen-year folow-up of speech/language
impaired an control children: Psychiatric outcome. Journal
of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
2001; 40:75-82.
4. Glenn, E , Smith T. Building self-esteem of children and
adolescents with communication disorders. Professional
School Counseling 1998 Oct;2(1):39-47.
5. Voci S C, Beitchman J H, Brownlie E B, Wilson B. Social
anxiety in late adolescence:The importance of early
childhood language impairement. Journal of Anxiety
Disorders 2006; 20:915-30.
6. Glenn, E , Smith T. Building self-esteem of children and
adolescents with communication disorders. Professional
School Counseling 1998 Oct;2(1):39-47.
7. De Chassey, J. Terapia comportamental ă și cognitiv ă a
tulbur ărilor de ritm și fluen ță. Iași: Polirom; 2008.p.21.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 51 ROLUL PROTEINEI C REACTIVE ÎN EVALUAREA RISCULUI
CARDIOVASCULAR GLOBAL

ZSUZSANNA FARKAS-PALL 1, A. LAZĂR2

1,2Universitatea din Oradea

Cuvinte cheie: proteina
C reactiv ă, risc
cardiovascular,
screening Rezumat: Patologia cronic ă a aparatului cardiocirculator reprezint ă, la scar ă mondial ă, cauza
principală de deces atât la femei cât și la bărbați. Identificarea și tratamentul factorilor de risc
modificabili este o prioritate major ă a sistemelor moderne pe s ănătate. Interesul crescut fa ță de
ateroscleroz ă ca un proces inflamator atrage aten ția asupra proteinei C reactive ca un posibil factor de
risc pentru evenimente cardio-vasculare. În aceast ă lucrare am urm ărit asocierea valorilor crescute ale
proteinei C reactive cu al ți factori de risc prezen ți, în vederea ob ținerii unor r ăspunsuri semnificative la
întrebările referitoare la fezibilitatea screeningului acestui posibil factor de risc. Proteina C reactiv ă
pare să fie un factor de risc independent pentru boala cardiovascular ă, mai ales la sexul feminin.
Screeningul trebuie aplicat selectiv, la cei cu adipozitate de tip central, supraponderali, cu sindrom
metabolic, persoane la care un test pozitiv va indica necesitatea intensific ării managementului factorilor
de risc, ini țierea unui tratament intensiv de reducere a riscului.

Keywords: C Reactive
Protein, cardiovascular
risk, screening Abstract: Chronic pathology of the cardiocirculator system is on a world scale, the maîn cause of death
of both women and male. Identification and treatment of modifiable risk factors is a major priority of
modern health care systems. Growîng înterest în atherosclerosis as an înflammatory process draws
attention to C-Reactive Protein as a possible risk factor for cardiovascular events. În this work we
followed the association of elevated CRP with other risk factors, în order to obtaîn meanîngful answers
to questions about screening feasibility of this potential risk factor. C-reactive protein appears to be an
îndependent risk factor for cardiovascular disease, especially în women. Screening should be applied
selectively în those with central type adiposity, overweight, metabolic syndrome, personal positive test
îndicates a need for încreased management of risk factors, înitiate an întensive treatment to reduce risk.

1Autor Corespondent: Zsuzsanna Farkas-Pall, str. Ady Endre nr 75, 410008, Oradea, România; e-mail: farkaspall@yahoo.com; tel +40-0 744471165
Articol intrat în redac ție în 28.05.2010 și acceptat spre publicare în 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 51-52
INTRODUCERE
Patologia cronic ă a aparatului cardiocirculator,
aterotromboza – adic ă boala coronarian ă, boala cerebrovascular ă
și boala arterial ă periferic ă reprezint ă, la scar ă mondial ă, cauza
principal ă de deces atât la femei, cât și la bărbați. Identificarea și
tratamentul factorilor de risc modificabili este o prioritate
major ă a sistemelor moderne de s ănătate, bazate pe preven ție și
promovarea s ănătății.
Factorii de risc independen ți includ fumatul,
hipertensiunea arterial ă, diabetul zaharat, vârsta, istoricul
familial de boal ă coronarian ă și dislipidemiile de tip aterogen
(LDL colesterol crescut, HDL colesterol sc ăzut). Alte
dislipidemii care pot contribui la cre șterea riscului includ
hipertrigliceridemia și creșterea lipoproteinelor.
Proteina C reactiv ă, un reactant de faz ă acut ă care
crește în cursul proceselor inflamatorii, este un marker al
inflama ției cronice, posibil asociat ă cu boala cardiac ă, stroke,
diabet, fiind independent de al ți factori de risc majori. Este
produs ă de hepatocite ca un r ăspuns la cre șterea citokinelor în
sânge, ca și interleukina-6 și TNF- α. La rândul lui proteina C
reactiv ă activeaz ă atât factori ai complementului cât și celulele
endoteliale.
Interesul crescut fa ță de ateroscleroz ă ca proces
inflamator atrage aten ția asupra proteinei C reactive ca un
posibil factor de risc pentru evenimente cardio-vasculare.
Asocierile între nivelele sanguine crescute și boala
coronarian ă au fost observate, sugerând c ă determinarea sistematic ă ar putea îmbun ătăți acțiunile de reducere a riscului
cardiovascular, neavând îns ă indica ții clare despre popula ția
țintă eligibil ă pentru screening. Preven ția primar ă și screeningul
corespunz ător al factorilor de risc cardiovasculari sunt apanajul
asisten ței medicale primare și necesit ă o abordare optim ă ținând
cont de urm ătoarele întreb ări:
– Care sunt parametrii care cresc în realitate riscul cardio-
vascular?
– În ce m ăsură scăderea lor contribuie la reducerea riscului?
– Care este vârsta optim ă pentru a începe un screening și
până la ce vârst ă acesta este eficient?
Criteriile unui screening popula țional sunt: condi ția
vizată să fie o problem ă de sănătate public ă în teritoriu, facilit ăți
locale de diagnostic și tratament s ă fie accesibile, modific ări
prezente în faza latent ă sau precoce a bolii, testele utilizate s ă fie
acceptate de popula ție, să existe timp adecvat în evolu ția bolii
pentru ob ținerea rezultatelor în caz de diagnostic precoce.

SCOPUL LUCR ĂRII
În acest studiu ne-am propus determinarea utilit ății și
a metodei optime de screening popula țional pentru valori
crescute a proteinei C reactive, ca factor adi țional de risc cardio-
vascular.

MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
Colectivitatea de referin ță este reprezentat ă de

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 52 popula ția adult ă cu vârsta cuprins ă în intervalul 35-55 ani,
avînd ca și criteriu de includere cel pu țin un factor de risc major
modificabil pentru boala cardiovascular ă.
Grupul țintă este format din 89 de persoane, dintre
care 49 femei și 40 b ărbați, afla ți în eviden ța unui cabinet de
Medicin ă de Familie din mediu rural. Vârsta medie a fost de
46.5 ani la femei și 48.5 la b ărbați. Factorii de risc
cardiovasculari în grupul țintă au fost identifica ți în cadrul unui
program de screening premerg ător studiului actual. Am urm ărit
asocierea valorilor crescute a proteinei C reactive cu al ți factori
de risc prezen ți, în vederea ob ținerii unor r ăspunsuri
semnificative la întreb ările referitoare la fezabilitatea
screeningului acestui posibil factor de risc.

REZULTATE
În 18.3% dintre femei și 10% dintre b ărbați am g ăsit
nivele crescute ale proteinei C reactive în grupul țintă.
Cre șterea valorii s-a asociat în toate cazurile cu
obezitate de tip central, adic ă valori crescute ale perimetrului
abdominal, în timp ce doar 80% dintre b ărbați și 75.5% dintre
femei din grupul țintă au avut PA crescut peste 94, respectiv 80
cm.
Un procent de 100% dintre femei și 66% dintre b ărbați
cu proteina C reactiv ă crescut ă au avut IMC peste 25, în timp ce
doar 30% din totalul b ărbaților participan ți, respectiv 32.6%
dintre femei îndeplineau criteriul de supraponderalitate sau
obezitate.
Hipertrigliceridemie am g ăsit la 66% dintre femei și
66% dintre b ărbați cu proteina C reactiv ă crescut ă, în grupul
țintă 49% dintre femei și 47.5% dintre b ărbați au prezentat
valori ridicate ale trigliceridelor.
Nu am eviden țiat diferen țe semnificative între
procentul de femei și bărbați cu valori crescute ale colesterolului
total.
Proteina C reactiv ă pare s ă identifice o popula ție
separat ă la risc crescut pentru boala cardiovascular ă,
neidentifica ți prin parametri obi șnuiți. Adipozitatea central ă și
rezisten ța la insulin ă posibil asociaz ă creșteri ale proteinei C
reactive. Aceste date coreleaz ă bine cu datele din literatur ă, unde
se descrie excesul de țesut adipos abdominal ca și un factor de
risc independent, obezitatea central ă fiind o form ă agresiv ă de
boală premerg ătoare patologiei cardiovasculare și tulbur ărilor de
metabolism. Țesutul adipos visceral în sine este considerat un
organ endocrin, care secret ă hormoni, citokine, enzime,
prostaciclin ă. Obezitatea, în special visceral ă, poate fi privit ă ca
atare, ca o stare proinflamatorie.

CONCLUZII
Posibilitatea screeningului popula țional pentru
proteina C reactiv ă este controversat ă prin lipsa studiilor și a
dovezilor care ar demonstra efectele benefice ale reducerii
valorilor crescute în sc ăderea riscului cardiovascular global.
Totu și, proteina C reactiv ă pare s ă fie un factor de risc
independent pentru boala cardiovascular ă, mai ales la sexul
feminin.
Screeningul trebuie aplicat selectiv, la cei cu
adipozitate de tip central, supraponderali, cu sindrom metabolic,
persoane la care un test pozitiv va indica necesitatea
intensific ării managementului factorilor de risc, ini țierea unui
tratament intensiv de reducere a riscului.

BIBLIOGRAFIE
1. Zdrenghea D., Recuperarea și preven ția cardio-vascular ă.
Editura Clusium, Cluj-Napoca, 2008.
2. Braumwald E. The Heart Disease. A text book of
Cardiovascular Medicine. W.B. Saunders Company. Elsevier. 2005.
3. Conroy RM, Pyrola K, Fitzgerald AP et all. Estimation of
ten years risk of fatal cardiovascular disease în Europe: The
SCORE project . Eur Heart J . 2003.
4. Popovici M, Ivanov V., Galbau U. Combaterea bolilor
cardiovasculare în popula ție. Ghid practic, Chi șinău, 2000.
5. MelchiorTM, Wiinberg N, Simonsen L, Rasmussen V.,
Hilsted J., Hansen J. F.. The prevalence of silent
myocardial ischemia in Diabetes mellitus the influence of
arterial hypertension, left ventricular mass and ambulatory
blood pressure. Am J. Hyper, 1995.
6. Andrews T.C., Raby K, Barry J. et all. Effect of
cholesterol reduction on myocardial ischemia în patients
with coronary disease. Circulation, 1997.
7. Williams D.F. at all: Prospective study of international
weight – loss and mortality in never smoking overweight
U.S. white women aged 40 -64 years. Am J Epidemiol
141:1128, 1995.
8. P Barter. Is high density lipoprotein the protector of
cardiovacular system?, Eur `Heart J. Suppl 2004; 6: A19-
A22.
9. Allan H. Goroll, Albert G . Mulley, Primary Care
Medicine, Office Evaluation and management of The Adult
Patient, Editura Wolters Kluwer / Lippincott Williams
&Wilkins 2009.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 53 INFLUENȚA ASOCIERII INFARCTULUI MIOCARDIC LA
PACIENTUL CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL
ISCHEMIC ACUT ASUPRA PROGNOSTICULUI VITAL ȘI
FUNCȚIONAL NEUROLOGIC LA 30 DE ZILE

P.D. NANU 1, D. ZDRENGHEA2

1Cabinet privat de neurologie, La Chaux-de-Fonds, Elve ția, 2Universitatea de Medicin ă și Farmacie “Iuliu Ha țieganu”, Cluj-Napoca

Cuvinte cheie: accident
vascular cerebral
ischemic, infarct
miocardic, prognostic Rezumat: Asocierea dintre infarctul miocardic care survine în urma unui AVC ischemic poate fi
considerat ă fie o consecin ță a evenimentului ischemic acut cerebral, fie o entitate separat ă. Scop: de a
aprecia evolu ția pe termen scurt (30 de zile) a subiec ților care asociaz ă la minim 24 de ore și maxim 7
zile un infarct miocardic acut (IMA) la un AVC ischemic în func ție de diver și parametri. Material și
metodă: Au fost inclu și 55 de subiec ți divizați în două grupuri de studiu: grupul A – asociere de IMA la
un AVC ischemic la 1 pân ă la 7 zile de la debutul AVC; grupul B – grup case-control de subiec ți cu AVC
ischemic, dar f ără IMA. Rezultate: Înc ărcătura cardiovascular ă nu a diferit semnificativ statistic între
cele două grupe cu excep ția hipertensiunii arteriale și a istoricului de AVC, care au fost specifice
grupului A, împreun ă cu prezen ța valorilor ridicate ale PCR, nivel sc ăzut de HDL colesterol și raport
ridicat CT/HDL-colesterol. La analiza intra-grup, HTA persistent ă la 72 de ore și hiperglicemia la 48
de ore s-au corelat cu un prognostic neurologic defavorabil (p<0.05, CI95%). Asocierea IMA conduce
la o agravare semnificativ statistic ă a statusului neurologic la 15 și 30 de zile la subiec ții grupului A vs.
grupul B (p<0.05,CI95%). Mortalitatea nu difer ă în cele dou ă grupuri studiate. Concluzii: Asocierea
unui infarct miocardic acut la un AVC ischemic este un factor de prognostic negativ independent, f ără
influență asupra mortalit ății. În cazul asocierii altor factori de risc vasculari, ace știa pot fi neglija ți
pentru prognosticul neurologic la 30 de zile.

Keywords: cerebral
stroke, myocardial
infarction, prognosis Abstract: The association of stroke and acute myocardial infarction may be considered either a consequence
of stroke, or a separate entity. Purpose: To appreciate the short term (30-days) evolution of subjects that
associate acute myocardial infarction to cerebral stroke within minimum one and maximum 7 days from the
onset of the cerebral stroke using several parameters. Material and Methods: There were included 55 subjects
divided in two groups: group A – association of myocardial infarction to stroke within 1 – 7 days from stroke’s
onset; group B – case control group having subjects with stroke and no myocardial infarction. Results: The
burden of cardiovascular diseases did not differ significantly in the two groups, with the exception of
hypertension and stroke history that were associated to group A, together with CRP presence, lower HDL
cholesterol and higher CT/HDL cholesterol ratio when screened. In the intra-group analysis, persistent
hypertension at 72 hours and hyperglycemia at 48 hours correlated to a severe neurological status (p<0.05,
CI95%). The occurrence of myocardial infarction leads to a depreciation of the neurological status in group A
subjects at 15 and 30 days when compared to group B subjects (p<0.05,CI95%). The mortality in the groups
did not differ significantly. Conclusions: The association of a myocardial infarction to an ischemic stroke is an
independent negative prognostic factor without influencing the mortality. When other risk factors are present
they may be omitted in favor for myocardial infarction on the respect to 30-days prognosis.

1Autor Corespondent: Pavel Dan Nanu, Ave. Leopold-Robert 12, 2300, La Chaux-de-Fonds, Elve ția; e-mail: pavelnanu@yahoo.com; tel 0041-78-
078-7145775
Articol intrat în redac ție în 28.09.2010 și acceptat spre publicare în 21.12.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 53-56
INTRODUCERE
Asocierea unui infarct miocardic acut la un stroke
ischemic poate fi considerat ă o entitate separat ă de acesta, dar și
un efect al acestuia. Rela ția între accidentul vascular cerebral
ischemic (AVCi) și infarctul miocardic acut (IMA) este
explicat ă de substratul fiziopatologic pe care cele dou ă entit ăți
nosologice îl împart. Studiul Northern Manhattan Study
(NOMAS) arat ă la 5 ani un risc de IMA dup ă AVCi de 9.8%.
(1). AVCi se constituie drept factor de risc echivalent coronarian
cu o mortalitate prin boli coronariene de aproximativ 20% la 10
ani.
Datele Registry of the Canadian Stroke Network aduc
un risc pentru un IMA dup ă un AVCi pe perioada spitaliz ării de
2.3% (2). Literatura de specialitate îns ă nu face referire la evolu ția subiectului cu asociere de IMA la un AVCi acut în
primele 30 de zile.

SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului de fa ță este de a aprecia evolu ția
subiec ților cu accident vascular cerebral ischemic acut și infarct
miocardic acut debutat la minim 24 de ore și maxim 7 zile de la
instalarea AVCi în func ție de diver și parametri clinico-biologici
care ar putea avea rol de predictori pentru recuperarea
neurologic ă a acestor indivizi pe termen scurt (30 de zile).

MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
S-a utilizat un design de studiu observa țional, case-
control, longitudinal, pe o period ă de 2 ani și jum ătate, 2007 –

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 54 2009, cu o popula ție studiat ă de 55 de subiec ți, compus ă din
două grupuri distincte, selectate din Clinica de Neurologie Arad.
Criteriile de includere pentru grupul A sunt: subiec ți
cu AVCi constituit, sau în progresie și IMA instalat la minim 24
de ore și maxim 7 zile de la debutul AVCi. Au fost exlusi
subiec ții care au prezentat infarct miocardic în ziua 1 de la
debutul accidentului vascular cerebral ischemic pentru
mortalitatea ridicat ă (83%) raportat ă în literatur ă (3).
Grupul B este case-control, subiec ții fiind selecta ți
aleator pe grupe de vârst ă și sex, cu diagnostic cert de AVCi în
evolu ție, sau constituit, f ără IMA.
Urmărirea s-a realizat la includere, 15 și 30 de zile.
Metodele de apreciere s-au bazat pe: examen clinic obiectiv,
examen computer tomografic, sau IRM, scala National Institute
of Health Stroke Scale (NIHSS) în evaluarea deficitelor
neurologice, ECG, studiu enzimologic, ecografie doppler
cervical ă, test calitativ pentru proteina C reactiv ă (PCR),
glicemie, valorile tensiunii arteriale, valorile lipidelor
plasmatice.

REZULTATE
Datele demografice și încărcătura cardiovascular ă a
subiec ților din cele dou ă grupuri studiate sunt ilustrate în tabelul
1.
Hiperglicemia la internare și 48 de ore a predominat
la subiec ții din grupul A (tabelul 2) f ără a influen ța evolu ția
neurologic ă comparativ între grupuri (p>0.05,CI95%). În analiza
intra-grup hiperglicemia la 48 de ore a fost un factor de
prognostic nefavorabil pentru evolu ția neurologic ă. Inciden ța HTA la includere și la 72 de ore a fost în
favoarea grupului A (tabelul nr. 2). Severitatea st ării în cazul
subiec ților f ără istoric de HTA și care nu au primit medica ție
hipotensoare în spital, deci cei cu HTA pasager ă, este mai
sever ă pentru grupul A cu 3 puncte pe scala NIHSS la 30 de zile
(p = 0.043, CI 95%, 0.092 la 5.241).
Din 55 de subiec ți inclu și, la 8 nu s-a realizat un
examen ultrasonografic din motive obiective. La analiza pe
grupuri de studiu 47.8% din indivizii grupului A au avut un
indice de grosime intim ă-medie (IMT) cuprins în intervalul 0.9
– 1.8 vs. 25% în grupul B. Stenozele carotidiene mai mari de
70% predomin ă în grupul A (34.8% vs. 33.3%), f ără diferen ță
semnificativ statistic ă cu grupul B. Starea neurologic ă apreciat ă
pe scala NIHSS la indivizii cu stenoz ă carotidian ă care asociaz ă
AVCi și IMA a fost mai sever ă cu 3 puncte pe scala NIHSS (p <
0.05,CI 95%). La grupul A 33.78% din subiec ți prezint ă stenoz ă
carotidian ă > 70% homolateral ă leziunii cerebrale.
În grupul A 60% din subiec ți au avut prezent ă PCR în
ser vs. 23.3% la subiec ții din grupul B, diferen ță cu semnifica ție
statistic ă pentru cele dou ă grupuri, frecven ța PCR detectate fiind
specific ă pentru grupul A (p = 0.005, CI 95%, – 0.618 la –
0.115).
Așa cum reiese din tabelul 3 valorile medii absolute
ale lipidelor plasmatice au fost mai mici la grupul A, cu o
diferen ță seminficativ statistic ă în cazul HDL-c
(p=0.020,CI95%, -23.73 la -2.07, diferen ța medie 12.90 mg/dL).
Raportul colesterol total (CT) / HDL-c a fost mai mare la
subiec ții din grupul A (p=0.031,CI95%, 0.11 la 2.21, diferen ța
medie 1.16). Raportul CT/HDL-c nu a avut semnifica ție
statistic ă pentru starea neurologic ă a subiec ților.

Tabelul nr. 1. Prezentarea comparat ă a datelor demografice, a istoricului de boli cardiovasculare și factori de risc vasculari
la subiecții celor două grupe
Grupul A Grupul B
Număr subiec ți 25 30
Raport b ărbați : femei 2.13:1 1.31:1
Media de vârst ă 63.60 ± 6.87 65.63 ± 7.84

Istoric de:
n % n %
Hipertensiune arterial ă (HTA)* 16 64.0 11 36.7
AVC* Fără 15 60.0 26 86.7
ischemic 3 12.0 2 6.7
AIT 3 12.0 1 3.3
hemoragic 4 16.0 1 3.3
Dislipidemie* 13 52.0 7 23.3
Diabet zaharat* 12 48.0 6 20.0
Infarct miocardic 6 24.0 2 6.7
Boală arterial ă periferic ă 7 28.0 3 10.0
Fibrila ție atrial ă 7 28.0 6 20.0
Fumat Da 12 48.0 12 40.0
Nu 7 28.0 14 46.7
Fost 6 24.0 4 13.3
*p<0.05,CI95%, diferen ță cu semnifica ție statistic ă între cele dou ă grupuri

Tabelul nr. 2. Prezentarea comparat ă pentru grupurile A și B a inciden ței hiperglicemiei și hipertensiunii arteriale
Grupul A Grupul B
n % n %
la includere 20 80.0% 18 60.0% Hiperglicemie la 48 de ore 16 64.0% 12 40.0%
la includere 23 92.0% 26 86.7% Hipertensiune arterial ă la 72 de ore 17 68.0% 25 83.3%

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 55 Tabelul nr. 3. Prezentarea valorilor lipidelor plasmatice comparativ la cele dou ă grupuri de subiec ți studiate
Trigliceride
mg/dL CT
mg/dL HDL-c
mg/dL LDL-c
mg/dL CT/HDL-c
Valoarea medie 252.40 241.28 46.36* 144.16 5.90*
Mediana 206.00 254.00 38.00 150.00 5.75
Devia ția standard 92.416 57.699 20.692 56.577 2.30
Minimum 110 122 26 30 2.21 Grupul A
Maximum 400 324 104 225 10.83
Valoarea medie 256.03 257.17 59.27* 146.20 4.74*
Mediana 241.50 255.50 62.00 148.00 4.39
Devia ția standard 78.209 54.315 19.285 52.309 1.56
Minimum 110 176 27 40 2.41 Grupul B
Maximum 400 372 95 270 8.00
*p<0.05,CI95% la compara ția între cele dou ă grupuri

Tabelul nr. 4. Prezentarea analizei statistice a valorilor NIHSS între cele dou ă grupuri la includere, 15 și 30 de zile (grupul A.
vs. grupul B)
Interval de confiden ță 95% Diferența medie Minim Maxim p
NIHSS la includere -1.727 -4.907 1.454 .281
NIHSS la 15 zile 2.633 .088 5.178 .043
NIHSS la 30 zile 3.290 1.407 5.173 .001

Tabelul nr. 5. Prezentarea scorurilor NIHSS comparativ la cele dou ă grupuri în evolu ție pe perioada de urm ărire
n Min. Max. Media Deviația standard
NIHSS la includere 25 7 32 16.24 5.739
NIHSS dup ă IM 25 11 32 19.76 5.532
NIHSS la 15 zile 22 8 24 15.36 4.054 Grupul A
NIHSS la 30 zile 20 4 17 10.65 3.200
NIHSS la includere 30 6 32 17.97 5.951
NIHSS dup ă IM** ** ** ** ** **
NIHSS la 15 zile 26 4 24 12.73 4.609
NIHSS la 30 zile 25 2 13 7.36 3.040 Grupul B
**nu se aplic ă

Datele ob ținute în prezentul studiu au demonstrat c ă
subiec ții grupului A au o stare clinic ă neurologic ă mai sever ă
comparativ cu cei din grupul B, aspect ilustrat în tabelul 4.
Diferen țele au fost înregistrate doar dup ă producerea
infarctului miocardic, înregistrându-se diferen țe de 2.63 puncte
și 3.29 pe scala NIHSS la 15 și 30 de zile, în defavoarea
grupului A (p<0.05,CI95%).
Scorul NIHSS pentru grupul A a înregistrat o cre ștere
semnificativ ă după producerea IMA cu o agravare în medie de
3.52 puncte, diferen ță semnificativ ă statistic fa ță de scorul
NIHSS de la includere (p=0.001,CI95%, 4.459 la 2.581) (tabelul
5).
Majoritatea subiec ților grupului A au suferit un IMA
în primele 5 zile de la debutul AVCi. Media zilelor este de 3.68.
Mortalitatea la grupul A a fost de 20.00% (n=5) vs.
16.70% (n=5) la grupul B, îns ă aceasta nu difer ă semnificativ
statistic și nu a fost influen țată de nici unul din factorii
monitoriza ți în prezentul studiu.

DISCUȚII
Asocierea accidentului vascular cerebral ischemic cu
infarctul de miocard agraveaz ă starea neurologic ă a subiectului
cu AVCi aparent independent de factorii de risc vasculari
asocia ți.
Hiperglicemia din faza acut ă a AVC este corelat ă cu
un prognostic prost de supravie țuire și recuperare, cu cre șterea
de aproximativ 3 ori a mortalit ății (4) prin reducerea ariei de penumbr ă ischemic ă și extinderea gradual ă a zonei de infarct
cerebral (5). În studiul de fa ță acest lucru nu s-a eviden țiat,
poate din cauza severit ății asocierii dintre IMA și AVCi.
Hiperglicemia în faza acut ă a AVC poate avea ini țial efect
neuroprotector, fenomen cunoscut drept „paradoxul glucozei”
din ischemia cerebral ă (6).
Un studiu arat ă că 52% din pacien ții cu AVCi prezint ă
ca reac ție la leziunea cerebral ă o criz ă hipertensiv ă când ajung la
serviciul de urgen ță (7). Frecvent, f ără interven ție terapeutic ă se
noteaz ă o sc ădere a TA în decursul a maxim 10 zile, cu
normalizarea valorilor, spontan, începând cu ziua 3 (8),
arătându-se caracterul limitat și pasager al HTA la subiectul cu
AVCi necunoscut hipertensiv, dar valorile tensionale mari
prezint ă un risc crescut cu 1.5 – 5 ori de deces, sau handicap
sever la subiectul cu AVCi (7). În actualul studiu valorile HTA
s-au corelat cu o severitate neurologic ă mai mare cu 3 puncte pe
scala NIHSS în ambele grupuri.
Trialurile North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial (NASCET) și European Carotid Surgery
Trial (ECTS) subliniaz ă importan ța hemodinamic ă a unei
stenoze carotidiene cu un gradient mai mare de 70% (9), iar date
din literatur ă arată că inciden ța AVCi ischemic ipsilateral unei
stenoze carotidiene > 70% este de 30%, aspecte corelate cu
datele din actualul studiu care arat ă că 37.78% din subiec ții
grupului A prezint ă leziunea ischemic ă cerebral ă homolateral cu
stenoza carotidian ă semnificativ ă hemodinamic.
Nivelul crescut al PCR reprezint ă un r ăspuns

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 56 nespecific la moartea celular ă, leziuni tisulare, sau inflama ție.
Necroza cerebral ă din timpul ischemiei, dar și necroza
miocardic ă sunt stimuli puternici ai produc ției de PCR (10). Se
oscileaz ă între a considera PCR drept un test predictiv, sau o
țintă terapeutic ă la pacientul cu ateromatoz ă (11). Rezultatele
din lucrarea de fa ță arată că subiec ții cu IMA și AVCi prezint ă
PCR mai frecvent fa ță de cei din grupul B, poate pe seama unui
proces aterosclerotic mai extins, ori pe fondul unui r ăspuns mai
marcat la leziunile necrozante miocardice și cerebrale.
Din punctul de vedere al dislipidemiilor, studiul
SPARCL prin interven ție terapeutic ă agresiv ă cu atorvastatin ă
găsește că riscul pentru AVCi și AIT scade corelat cu valorile
sub 130 mg/dL ale LDL-c, îns ă fără ca valorile LDL-c de la
includerea în studiu s ă fie predictive pentru riscul de AVCi (12).
Studiul PSC demonstreaz ă că raportul CT/HDL-c are putere
predictiv ă pentru decesul de cauz ă cardio și cerebrovascular ă la
un raport mediu de 4.6 (13). În lucrarea de fa ță singurele
diferen țe statistic semnificative între cele dou ă grupuri sunt cele
legate de valorile absolute ale HDL-c (în medie cu 12.90 mg/dL
mai mici la grupul A) și cele ale raportului CT/HDL-c, care se
coreleaz ă cu statusul neurologic, îns ă fără semnifica ție statistic ă.
Studiul International Stroke Trial prezint ă un risc de
deces prin boal ă coronarian ă la indivizii cu AVCi, sau AIT de
1.5% la 14 zile (14). Studiul European Cooperative Acute
Stroke Study I (ECASS I) aminte ște o rat ă de deces de 2%, iar
trialul Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST)
0.5%, îns ă la intervale mai lungi de timp (15). Studiul NOMAS
prezint ă o inciden ță a mortalit ății prin IMA la pacien ții cu AVC
de 19% la 30 de zile, procent apropiat de cel g ăsit în prezentul
studiu (1). La loturile studiate rata mortalit ății atât de ridicat ă
(20%) este justificat ă prin asocierea morbid ă periculoas ă AVCi-
IMA, îns ă fără a diferi semnificativ între cele dou ă grupuri.
Datele din literatur ă pentru compararea rezultatelor
directe referitoare la severitatea cazurilor în care se asociaz ă
AVCi și IMA pe perioada spitaliz ării lipsesc. În general este
acceptat c ă 20% – 40% din subiec ții cu AVCi au teste pozitive
pentru cardiopatie ischemic ă silen țioasă. Totodat ă inciden ța
IMA dup ă AVCi citat ă în studii de specialitate variaz ă între
7.7% – 20% și probail s-a presupus c ă asocierea celor dou ă este
o situa ție clinic ă sever ă (15).

CONCLUZII
Datele ob ținute în prezentul studiu atest ă faptul c ă
asocierea a unui IMA la un AVCi acut în prima s ăptămână de la
debutul bolii cerebrovasculare este un factor de prognostic
negativ independent pentru evolu ția neurologic ă a subiectului,
fără a influen ța rata mortalit ății. Agregarea și asocierea altor
factori de risc vascular aduc cu sine un prognostic neurologic
mai sever, dar ace știa pot fi omi și din prognosticul unui astfel de
subiect când acesta prezint ă concomiten ța AVCi și IMA, în
aceast ă caden ță.

BIBLIOGRAFIE
1. Dhamoon MS, Sciacca RR, Rundek T, Sacco RL, Elkind
MS. Recurrent stroke and cardiac risks after first ischemic
stroke: the Northern Manhattan Study. Neurology 2006;
66:641–646.
2. Liao J, O’Donnell J, Silver FL, Thiruchelvam D, Saposnik
G, Fang J, Gould L, Mohamed N, Kapral MK. In-hospital
myocardial infarction following acute ischaemic stroke: an
observational study. Eur J Neurol 2009; 16:1035-1040.
3. Dulli DA, Stanko H, Levine RL. Atrial fibrillation is
associated with severe acute ischemic stroke
Neuroepidemiology 2003; 22:118-123.
4. Christensen H, Boysen G. Blood glucose increase early
after stroke onset: a study on serial measurements of blood glucose in acute stroke. Eur J Neurol 2002; 9:297–301.
5. McCormick MT, Muir KW, Gray CS, Walters MR.
Management of hyperglycemia in acute stroke. Stroke
2008; 39:2177-2185.
6. Hopwood SE, Parkin MC, Bezzina EL, Boutelle MG,
Strong AJ. Transient changes in cortical glucose and lactate
levels associated with peri-infarct depolarisations studied
with rapid sampling microdialysis. J Cereb Blood Flow
Metabol 2005; 25: 391–401.
7. Willmot M, Leonardi-Bee J, Bath PM. High blood pressure
in acute stroke and subsequent outcome: a systematic
review. Hypertension 2004; 43:18–24.
8. Wallace JD, Levy LL. Blood pressure after stroke. JAMA
1981; 246:2177–2180.
9. Touboul PJ, Elbaz A, Koller C, Lucas C, Adrai V, Chedru
F, Amarenco P, on behalf of the GE´NIC investigators.
Common carotid artery intima-media thickness and
ischemic stroke: the GENIC case-control study. Circulation
2000; 102:313–318.
10. Qureshi AI. Acute Hypertensive Response in Patients With
Stroke. Circulation 2008; 118:176-187.
11. Schwartz R, Osborne-Lawrence S, Hahner L, Gibson LL,
Gormley AK, Vongpatanasin W, Zhu W, Word RA,
Seetharam D, Black S, Samols D, Mineo C, Shaul PW. C-
Reactive Protein Downregulates Endothelial NO Synthase
and Attenuates Reendothelialization In Vivo in Mice.
Circulation Research 2007; 100:1452.
12. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan AS, et al;
SPARCL Investigators. Design and baseline characteristics
of the stroke prevention by aggressive reduction in
cholesterol levels (SPARCL) study. Cerebrovasc Dis 2003;
16:389-395.
13. O'Connor CM, Califf RM, Massey EW et al. Stroke and
acute myocardial infarction in the thrombolytic era: clinical
correlates and long-term prognosis. J Am Coll Cardiol
1990; 16:533–40.
14. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of
aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among
19435 patients with acute ischaemic stroke. International
Stroke Trial Collaborative Group. Lancet 1997; 349:1569–
1581.
15. Adams RJ, Chimowitz MI, Alpert JS, Awad IA, Cerqueria
MD, Fayad P, Taubert KA. Coronary Risk Evaluation in
Patients With Transient Ischemic Attack and Ischemic
Stroke: A Scientific Statement for Healthcare Professionals
From the Stroke Council and the Council on Clinical
Cardiology of the American Heart Association/American
Stroke Association. Circulation 2003; 108: 1278-1290.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 57 ANALIZA COMPARAT Ă A EVOLUȚIEI NEUROLOGICE LA
SUBIECȚII CARE ASOCIAZ Ă UN ACCIDENT VASCULAR
CEREBRAL ISCHEMIC LA UN INFARCT MIOCARDIC ACUT
VS. SUBIEC ȚI CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL
ISCHEMIC IZOLAT

P.D. NANU1, D. ZDRENGHEA2

1Cabinet privat de neurologie, La Chaux-de-Fonds, Elve ția, 2Universitatea de Medicin ă și Farmacie “Iuliu Ha țieganu”, Cluj-Napoca

Cuvinte cheie: infarct
miocardic acut,
accident vascular
cerebral ischemic,
factori de prognostic Rezumat: Asocierea unui accident vascular cerebral ischemic (AVCi) la un infarct miocardic acut
(IMA) poate fi considerat ă o consecin ță a ischemiei miocardice, dar și o entitate separat ă de aceasta.
Scop: De a aprecia evolu ția pe temen scurt (30 de zile) a subiec ților care asociaz ă un AVCi la un IMA la
un interval de minim 1, maxim 6 zile de la instalarea IMA. Material și metodă: Au fost inclu și 97 de
subiecți, între anii 2005-2008, împ ărțiți în două grupe:grupul A-asociere de AVCi la un IMA; grupul B-
grup case-control, subiec ți fără IMA, dar cu AVCi. Rezultate: Înc ărcătura de factori de risc vasculari nu
diferă semnificativ între cele dou ă grupe studiate. La analiza intra-grup, prezen ța bolii arteriale
periferice, un raport colesterol total/HDL-colesterol ridicat, precum și fibrilația atrială post-IMA se
corelează cu un status neurologic mai sever (p<0.05, CI95%). Asocierea la un IMA a unui AVCi în mod
paradoxal conduce la o apreciere a statusului neurologic la 30 de zile (p<0.05, CI95%). Concluzii:
Asocierea unui AVCi la un IMA nu reprezint ă un factor de prognostic neurologic negativ pentru evolu ția
pe termen, f ără a influen ța semnificativ mortalitatea.

Keywords: myocardial
infarction, stroke,
prognostic factors Abstract: The association of stroke to acute myocardial infarction(AMI)may be considered either a
consequence of the myocardial ischemia, or separate entity.Purpose:To appreciate the short term(30-
days)evolution of subjects that associate an ischemic cerebral stroke to an AMIwithin minimum one and
maximum 6days from the onset of the myocardial infarction.Material and Methods:There were included
97subjects during 2005–2008,divided in two groups:group A–association of stroke to AMI; groupB–case
control, subjects with stroke and no AMI.Results:The cardiovascular burden did not differ significantly
in the two groups.In the intra-group analysis the presence of peripheral arterial disease,high total
cholesterol/HDL-cholesterol ratio and post-AMI atrial fibrillation correlated to a more severe
neurological status(p<0.05,CI95%).The association of stroke to theAMI paradoxically leads to an
appreciation of the neurological status at 30days(p<0.05,CI95%).The mortality did not differ
significantly.Conclusions:The association of a an ischemic stroke to a myocardial infarction is not a
negative shot term neurological prognostic factor,without significantly influencing the mortality.

1Autor Corespondent: Pavel Dan Nanu, Ave. Leopold-Robert 12, 2300, La Chaux-de-Fonds, Elve ția; e-mail: pavelnanu@yahoo.com; tel 0041-78-
078-7145775
Articol intrat în redac ție în 28.09.2010 și acceptat spre publicare în 21.12.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 57- 60
INTRODUCERE
Asocierea dintre infarctul miocardic (IM) și accidentul
vascular cerebral ischemic (AVCi) este cunoscut ă de cel pu țin
câteva decade, ambele entit ăți patologice jucând rol de factor de
risc una pentru cealalt ă. Studii epidemiologice demostreaz ă că
legătura dintre cele dou ă este multifactorial ă și reprezint ă în
principal consecin ța catastrofal ă a aterosclerozei (1,2).
Infactul miocardic este principala cauz ă de
moratalitate la nivel mondial. Majoritatea complica țiilor
infarctului miocardic pot fi abordate eficient în practica
medical ă curent ă conducând la sc ăderea morbi-mortalit ății prin
acestea.
Etiologia accidentului vascular complica ție a
infarctului miocardic este mult disputat ă. În era terapiei pre-
trombolitice și anticoagulante inciden ța raportat ă a accidentului
vascular cerebral (AVC) este de 2.4% la subiec ții cu infarct
miocardic acut (IMA) (3). Studiile din acea perioad ă nu făceau
referiri distincte la tipul de AVC: hemoragic, sau ischemic.
Odată cu dezvoltarea terapiei IMA, prin introducerea
substan țelor trombolitice și a anticoagulantelor, incinden ța
raportat ă a AVC s-a modificat prin separarea celor dou ă tipuri, hemoragic și ischemic, ca o consecin ță natural ă a mecanismelor
etiopatogenice. Mai mule studii raporteaz ă o inciden ță pentru
AVCi de 1.4%, iar pentru AVC hemoragic de 1.6%, unde AVC
hemoragic a fost considerat o complica ție a terapiei acordate în
IM acut (tromboliz ă, anticoagulare) (4,5,6).
Accidentul vascular cerebral ischemic reprezint ă la
pacien ții cu infarct miocardic acut o complica ție care cre ște
mortalitatea de cauz ă cardiovascular ă, dar nu reprezint ă și un
factor de prognostic neurologic negativ vis-a-vis de pacien ții
care supravie țuiesc.

SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului de fa ță este de a aprecia evolu ția
deficitului neurologic la pacientul care asociaz ă infarct de
miocard și accident vascular cerebral ischemic în primele 6 zile
de la debutul suferin ței coronariene acute comparativ cu
subiec ții care prezint ă doar accident vascular cerebral ischemic
izolat, pe termen scurt (30 de zile).

MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
Designul studiului este unul observa țional, case-

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 58 control, longitudinal, pe o period ă de 3 ani, 2005 – 2008, cu o
popula ție studiat ă de 97 de subiec ți, compus ă din dou ă loturi de
distincte de subiec ți selectate din Clinica de Neurologie Arad.
Pentru grupul A criteriile de includere au fost: subiec ți
cu IMA (diagnostic clinic, enzimologic și ECG) care asociaz ă
între 24 de ore și cel mult 6 zile un AVCi în evolu ție, sau
constituit (diagnostic clinic, evaluare și bilan ț neurologic cu
persisten ța deficitelor mai mult de 24 de ore, examen computer
tomografic sau IRM sugestiv). Au fost exlu și subiec ții care au
prezentat infarct miocardic în ziua 1 de la debutul accidentului
vascular cerebral ischemic pentru mortalitatea ridicat ă (83%)
raportat ă în literatur ă (7).
Grupul B este un grup case-control, subiec ții fiind
selecta ți aleator pe grupe de vârst ă și sex, cu diagnostic cert de
AVCi în evolu ție, sau constituit, f ără IMA, sau istoric de IM.
Urmărirea s-a realizat la includere, 15 și 30 de zile.
Metodele de apreciere s-au bazat pe: examen clinic obiectiv,
examen computer tomografic, sau IRM, scala National Institute
of Health Stroke Scale (NIHSS) pentru evaluarea deficitului
neurologic, ECG, valoarea indicelui glezn ă-braț (IGB),
presiunea pulsului (PP), valorile tensiunii arteriale, examene de
laborator.

REZULTATE
Datele demografice, antecedentele cardiovasculare,
precum și unii dintre factorii de risc vasculari pentru cele dou ă
grupuri sunt ilustrate în tabelul nr. 1.

Tabelul nr. 1. Prezentarea comparat ă a datelor demografice,
a istoricului de boli cardiovasculare și a factorilor de risc
vasculari la subiec ții celor două grupe
Grupul A Grupul B
Număr subiec ți (n) 47 50
Raport b ărbați: femei 1.94:1 1.63:1
Media de vârst ă ± DS 64.17 ± 6.850 64.22 ± 6.891

Istoric de: n % n %
HTA 32 68.09 26 52.00
Dislipidemie 9 19.90 6 12.00
Diabet zaharat (DZ) 18 37.60 8 16.00
Boală arterial ă
periferic ă (BAP) 22 46.80 16 32.00
Fibrila ție atrial ă (FiA) 5 10.64 9 18.00
Da 15 31.91 18 36.00
Nu 20 42.55 23 46.00 Fumat
Fost 12 25.53 9 18.00
Urm ătorii parametrii s-au dovedit a influen ța în
negativ evolu ția subiec ților din cele dou ă grupuri în analiza
intra-grup: valoarea IGB, raportul CT/HDL-c, FiA asociat ă post
IMA (tabelul nr. 2).
În analiza intra-grup nu s-au corelat semnificativ
statistic cu prognosticul severit ății AVCi la 30 de zile urm ătorii
parametrii: istoricul de FiA, prezen ța HTA, presiunea pulsului,
clasa Killip și tipul de SCA (STEMI, sau nSTEMI).
La grupul A infarctul miocardic cu supradenivelare de
segment ST (STEMI), sau non-STEMI, se coreleaz ă cu
severitatea pe NIHSS doar la internare; subiec ții cu STEMI au
un dezavantaj la internare de 4 puncte (p<0.05, CI 95%, 1.541 la
6.435).
În ceea ce prive ște topografia AVCi, la grupul A se
constat ă o predominen ță a leziunilor ischemice în teritoriul
arterei carotide interne și arterei cerebrale medii (n=33), spre
deosebire de subiec ții grupului B la care frecven ța ischemiilor
din circula ția vertebrobazilar ă (n=11 vs. 4) și din teritoriul
arterei cerebrale anterioare (n=10 vs. 7) este mult mai mare, diferen ță fără semnifica ție statistic ă.
La grupul A s-a observat c ă majoritatea subiec ților
(n=25, 53.2%) au prezentat AVCi în ziua a 3-a și a 4-a de la
debutul IM, în ziua a 2-a înregistrându-se cel mai mic num ăr de
cazuri (n=2, 8.5%) (graficul nr. 1), cu o medie de 5.27.

Figura nr. 1. Reprezentarea grafic ă a subiecților din grupul
A în funcție de ziua de debut a AVCi
041312990
0 5 10 151357Ziua de la debutul
IMA
Numărul de pacien ți

Analiza scorurilor NIHSS la grupul A și grupul B
arată că exist ă diferen țe statistic semnificative în evolu ția
acestora (tabelul nr. 3) de la debutul AVCi pân ă la 30 de zile de
evolu ție dup ă cum urmeaz ă:
– la includere subiec ții din grupul A au un scor NIHSS în
medie cu 4 puncte mai mic decât subiec ții de control
(p<0.001, CI95%, -6.08 la -1.77);
– la 15 zile de evolu ție se men ține un avantaj de 5 puncte
pentru grupul A (p<0.001, CI95%, -6.06 la -1.79);
– la 30 de zile de evolu ție diferen ța pe scala NIHSS în
favoarea grupului A este de 3 puncte (p<0.001, CI95%, –
4.19 la -1.27).
Este de remarcat faptul c ă din punctul de vedere al
evolu ției neurologice a celor dou ă grupuri apreciat ă pe scala
NIHSS, istoricul de HTA, prezen ța DZ, BAP certificat ă printr-
un IGB < 0.9, dislipidemia, nu modific ă semnificativ evolu ția
neurologic ă; subiec ții grupului A au o evolu ție mai pu țin sever ă
și o recuperare neurologic ă mai buna la 30 de zile, a șa cum
reiese din tabelul nr. 3. Mortalitatea la grupul A a fost de 6.40%
(n=3) vs. 4.00% (n=2) la grupul B, îns ă aceasta nu difer ă
semnificativ statistic și nu a fost influen țată de nici unul din
factorii monitoriza ți în prezentul studiu.

DISCUȚII
Infactul miocardic este principala cauz ă de mortalitate
la nivel mondial, iar accidentul vascular reprezint ă prima cauz ă
de invaliditate (8).
Majoritatea complica țiilor infarctului miocardic pot fi
abordate eficient în practica medical ă curent ă conducând la
scăderea morbi-mortalit ății prin acestea. Accidentul vascular
cerebral ischemic, sau hemoragic, reprezint ă o complica ție
devastatoare a infarctului miocardic cu, sau f ără supradenivelare
de segment ST (9).
Literatura precizeaz ă că pacien ții cu IMA prezint ă cel
mai ridicat risc pentru AVCi în prima lun ă de convalescen ță
(2.4%). O serie de studii clinice și meta analize arat ă că
inciden ța accidentului vascular cerebral ischemic la pacien ții cu
infarct miocardic acut și terapie anticoagulant ă variaz ă între 0.7
– 2.5%. Mai pu țin se cunosc date despre pacien ții cu sindrom
coronarian acut f ără supradenivlare de segment ST (nSTEMI).
Studiul Organization to Assess Strategies for Ischemic
Syndromes (OASIS) pe o popula ție de mai mult de 18000 de
subiec ți cu infarct miocardic g ăsește o inciden ță a accidentului
vascular cerebral ischemic de 1.3% la 6 luni. Alte studii conduse
pe pacien ți cu IM și la care s-au aplicat metode noi de tratament
(tromboliz ă) raporteaz ă o inciden ță a AVCi de 0.6 – 1.8% (10).
În studiul de fa ță media zilelor de la debutul IMA la care
subiec ții asociaz ă un AVCi este de 5.27.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 59 Tabelul nr. 2. Analiz ă intra-grup: impactul diver șilor parametrii urm ăriți asupra evolu ției neurologice pe termen scurt (la 30
de zile) apreciat ă pe scala NIHSS
Interval de confiden ță 95% Parametru Grup Diferența medie a scorului NIHSS la 30 de zile Maxim Minim p
A 2.206 .443 3.970 .015 IGB < 0.9 B 4.134 1.931 6.338 .000
A 2.342 .606 4.077 .009 CT/HDL-c* B 3.524 1.476 5.573 .001
A 3.122 1.517 4.727 .000 FiA post IMA B ** ** ** **
* valoare cut point pentru grupul A la 5.4, adic ă media raportului pentru grupul respectiv și 5.9 pentru grupul B; ** nu se aplic ă.

Tabelul nr. 3. Compara ția scorurilor NIHSS la subiec ții din grupul A vs. subiec ții din grupul B pentru toat ă perioada
studiului
Interval de confiden ță 95% Variabila Diferența medie Minim Maxim p
NIHSS la includere -3.925 -6.082 -1.767 .000
NIHSS la 15 zile -4.621 -6.613 -2.628 .000
NIHSS la 30 zile -2.727 -4.187 -4.187 .000

Mecanismul prin care inciden ța AVCi post IM acut
scade în timp este par țial cunoscut; r ăspunsul inflamator joac ă
un rol important în extensia procesului aterogenetic (11),
determinând instabilitatea pl ăcii de aterom. Un alt mecanism ar
fi activarea simpatic ă din timpul unui IMA care reprezint ă un
promotor al coagul ării, prin augmentarea expresiei factorului
VIII și cre șterea agregabilit ății plachetare, cu sc ăderea
fibrinolizei (12).
Diver și alți parametrii sunt capabili s ă influen țeze
evolu ția unui pacient cu AVCi, cu sau f ără asocierea unui IMA,
determinând un risc cardio-vascular predictibil, dup ă cum
urmeaz ă:
• valorile sc ăzute ale indicelui glezn ă – bra ț – în studiul
actual se asociaz ă cu o evolu ție neurologic ă nefavorabil ă la
30 de zile (cu 2.2 puncte mai sever ă pe scara NIHSS pentru
grupul A, respectiv 4.1 pentru grupul B). Literatura
asociaz ă valorile sub 0.9 ale IGB cu un risc crescut de
deces și cu o inciden ță crescut ă a bolilor cardiovasculare, a
bolilor coronariene, a insuficien ței cardiace și a bolii
arteriale periferice (13). Riscul de deces de orice cauz ă este
de 2 – 4 ori mai mare la subiec ții IGB <0.9 , iar riscul de
boală coronarian ă este de 6 ori mai mare tot la ace ști
indivizi (14);
• presiunea pulsului (PP), m ăsurată ca diferen ța dintre TAS –
TAD în repaus arat ă complian ța arterial ă. Este unul dintre
parametrii urm ăriți la ambele grupuri de subiec ți, dar f ără a
înregistra diferen țe semnificativ statistice între cele dou ă
grupuri. O PP>40 este întâlnit ă la 19 cazuri (40.42%) din
grupul A, cu o valoare medie de 43.4 ± 12.03 vs. 47.5 ±
13.10 pentru grupul B, unde o PP>40 este prezent ă la 50%
din subiec ți. Valori mai mari de 40 sunt considerate ca
marker sugestiv pentru rigiditate arterial ă, secundar ă
aterosclerozei și a degenerescen ței lipoihialinotice, dar pot
reprezenta totodat ă și regurgitare aortic ă, malforma ții
arterio-venoase, sau hipertiroidism (15). O metaanaliz ă pe
2000 de subiec ți arată că o cre ștere a PP cu 10 conduce la o
creștere a complica țiilor și mortalit ății cardiovasculare cu
20% (16,17);
• raportul CT/HDL-c – rezultatele studiului Prospective
Studies Collaboration (PSC) și ale studiului Multiple Risk
Factor Intervention Trial (MRFIT) subliniaz ă că valorile
absolute ale CT, HDL-c și LDL-c nu au valoare predictiv ă
pentru mortalitatea prin boal ă ischemic ă coronarian ă, sau
AVC (6). Mai mult, se arat ă că raportul CT/HDL-c are
putere predictiv ă pentru decesul de cauz ă cardio și cerebrovascular ă la un raport mediu de 4.6. Acest aspect
este certificat și de lucrarea de fa ță, valoarea ridicat ă a
raportului CT/HDL-c fiind un predictor negativ pentru
evolu ția neurologic ă a subiec ților din studiul actual (vezi
tabelul nr. 2);
• istoricul de FiA – studiul Framingham raporteaz ă o
inciden ță a istoricului de FiA la subiec ții cu AVCi de
14.5% (7), iar International Stroke Trial (IST) o inciden ță
de 17%, (18). În lucrarea de fa ță prezen ța FiA post-IMA
reprezint ă un prognostic negativ de evolu ție (vezi tabelul
nr. 2).
Rezultatele studiului personal prezentat mai sus arat ă
că în cazul unui IMA urmat de un AVCi, evolu ția neurologic ă
pe termen scurt (30 de zile) este mai bun ă față de cea a unui
pacient cu AVCi izolat. O posibil ă explica ție ar putea fi dat ă
prin conceptul de precondi ționare ischemic ă la distan ță,
teritoriul vascular cerebral r ăspunzând printr-o reac ție de
„apărare ischemic ă” în urma cascadei de precondi ționare
ischemic ă tardiv ă, dependent ă de sintez ă proteic ă declan șată la
nivel miocardic.

CONCLUZII
Datele ob ținute din prezentul studiu atest ă că evolu ția
clinic ă pe termen scurt, 30 de zile, a pacien ților care asociaz ă
infarct miocardic și accident vascular cerebral ischemic între 24
de ore și 6 zile de la debutul SCA este mai bun ă atunci când este
comparat ă cu cea a pacien ților cu accident vascular cerebral
ischemic izolat, independent de influen ța altor factori de risc
vasculari. Astfel, infarctul miocardic devine pentru subiec ții cu
accidentul vascular cerebral ischemic un factor de prognostic
favorabil, în acest context bine determinat .

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE
1. Dayton S, Chapman JM, Pearce JL, Popjack GJ.
Cholesterol, atherosclerosis, ischemic heart disease and
stroke. Ann Intern Med 1970;72:97-109.
2. Zahavi J. The role of platelets in myocardial infarction,
ischemic heart disease, cerebrovascular disease,
thromboembolic disorders, and acute idiopathic
pericarditis. Thromb Haemost 1977;38:1073-84.
3. Thompson, PL, Robinson JS. Stroke after acute myocardial
infarction: relation to infarct size. BMJ. 1978;2:457–9.
4. Gore JM; Granger CB; Simoons ML, et al. Stroke after
thrombolysis. Mortality and functional outcomes in the
GUSTO-I trial. Global use of strategies to open occluded

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 60 coronary arteries. Circulation. 1995;92:2811–18.
5. Maggioni AP, Franzosi MG, Farina ML, et al.
Cerebrovascular events after myocardial infarction:
analysis of the GISSI trial. BMJ. 1991;302:1428–31.
6. O'Connor CM, Califf RM, Massey EW et al. Stroke and
acute myocardial infarction in the thrombolytic era: clinical
correlates and long-term prognosis. J Am Coll Cardiol.
1990;16:533–40.
7. Dulli DA, Stanko H, Levine RL. Atrial fibrillation is
associated with severe acute ischemic stroke.
Neuroepidemiology 2003;22:118-123.
8. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Addition of
clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute
myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial.
Lancet. 2005;366:1607–21.
9. Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, et al: Population-based
study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality
for all acute vascular events in all arterial territories. Lancet
2005;366:1773-1783.
10. Dutta M, Hanna E, Das P, Steinhubl SR. Incidence and
Prevention of Ischemic Stroke following Myocardial
Infarction: Review of Current Literature. Cerebrovasc Dis.
2006;22:331-339.
11. Lombardo A, Biasucci LM, Lanza GA, et al: Inflammation
as a possible link between coronary and carotid plaque
instability. Circulation 2004;109:3158-3163.
12. van de Graff E, Dutta M, Das P, Shry EA, Frederick PD,
Blaney M, Pasta DJ, Steinhubl SS. Early coronary
revascularization diminishes the risk of ischemic stroke
with acute myocardial infarction. Stroke. 2006;37:2546–
2551.
13. Sutton-Tyrrell K, Venkitachalam L, Kanaya AM, et al.
Relationship of Ankle Blood Pressures to Cardiovascular
Events in Older Adults. Stroke 2008;39:863-869.
14. Espeland MA, Regensteiner JG, Jaramillo SA et al.
Measurement characteristics of the ankle-brachial index:
results from the Action for Health in Diabetes study.
Vascular Medicine 2008;13:225-233.
15. Blacher J, Staessen JA, Girerd X, et al. Pulse pressure not
mean pressure determines cardiovascular risk in older
hypertensive patients. Arch Intern Med. 2000;
24;160(8):1085-9.
16. Antoniades C, Antonopoulos AS, Tousoulis D et al.
Homocysteine and coronary atherosclerosis: from folate
fortification to the recent clinical trials. Eur Heart J.
2009;30(1):6-15.
17. Williams C, Kingwell BA, Burke K, McPherson J, Dart
AM. Folic acid supplementation for 3 weeks reduces pulse
pressure and large artery stiffness independent of MTHFR
genotype. Am J Clin Nutr. 2005;82:26–31
18. Saxena R, Lewis S, Berge E, et al. Risk of early death and
recurrent stroke and effect of heparin in 3169 patients with
acute ischemic stroke and atrial fibrillation in the
International Stroke Trial Stroke 2001;32:2333-2337.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 61 INCIDENȚA FIBRILA ȚIEI ATRIALE LA BOLNAVII CU
CARDIOMIOPATIE DILATATIV Ă

A. DINDEAL 1, DANA POP2, D. ZDRENGHEA3

1Policlinica Câmpia Turzii, 2,3Universitatea de Medicin ǎ și Farmacie “Iuliu Ha țieganu” Cluj-Napoca

Cuvinte cheie:
fibrilație atrial ǎ,
insuficien țǎ cardiac ǎ,
cardiomiopatie
dilatativǎ Rezumat: Insuficien ța cardiac ă congestiv ă (ICC) este considerat ă cea mai costisitoare condi ție
cardiovascular ă, lucru valabil și în cazul României. Una dintre cauzele cele mai frecvente de agravare
și de deces în ICC este reprezentat ă de tulbur ările de ritm din cardiomiopatia dilatativ ă (CMD). Scopul
studiului: evaluarea prevalen ței fibrilației atriale (FiA) la bolnavii cu CMD interna ți în Clinica de
Cardiologie Recuperare Cluj-Napoca. Material și metodă: Au fost lua ți în studiu un num ăr de 164
pacienți cu CMD, dintr-un total de 470 pacien ți cu ICC clasa func țională I –IV interna ți în perioada
2003-2004. Ace știa au fost împ ărțiți în două loturi: lotul I – 136 bolnavi care au prezentat tulbur ări de
ritm cardiac și lotul II – 28 pacien ți cu CMD f ără tulburări de ritm. ICC a fost definit ă conform
criteriilor Societ ății Europene de Cardiologie din 2008 (3). S-au analizat tipurile de tulbur ări de ritm
din lotul I, medica ția antiaritmic ă recomandat ă, precum și caracteristicile comparative ale celor dou ă
loturi din punct de vedere al vârstei, sexului, factorilor de risc cardiovasculari, etiologiei ICC,
parametrilor ECG și ecocardiografici, monitoriz ării ECG Holter/24 de ore. Pentru analiza statistic ă s-a
utilizat testul t Student. Rezultate: Prevalen ța tulburărilor de ritm la cei 470 pacien ți cu ICC a fost de
82,9%. Realizând în lotul I o analiz ă a tulburării de ritm obiectivate prin ECG de repaus și Holter-
ECG/24 de ore am constatat urm ătoarele: 45,6% (62 p) au prezentat fibrila ție atrială (FiA) cronic ă, iar
la 27,94% (38p) pacien ți aflați în RS pe ECG de repaus, 57.89% (22 p) au fost diagnostica ți cu fibrila ție
atrială paroxistic ă, precum și cu diverse tipuri de aritmie extrasistolic ǎ – 41.10% (16p). Totodat ă 36
pacienți (26,4 %) au prezentat BAV de diferite grade, BRS major, tahicardie sinusal ǎ, tahicardie
paroxistic ă supraventricular ă. În concluzie, aritmia cu prevalen ța cea mai crescut ă diagnosticat ă la
bolnavii cu CMD este reprezentat ă de fibrila ția atrială, etiologia cea mai frecvent ă a acesteia fiind cea
ischemică și toxică.

Keywords: atrial
fibrillation, heart
failure, dilatative
cardiomyopathy Abstract: Chronic heart failure is considered the most costly cardiovascular disease, which is also
valid in Romania’s case. One of the most frequent aggravation and death causes in the case of
CHF is dilated cardiomyopathy (DCM) rhythm disorders. The aim of the present paper is to assess
the prevalence of atrial fibrillation (AF) in DCM patients hospitalized in the Rehabilitation
Hospital of Cluj-Napoca. Material and method 164 patients diagnosed with DCM based on ESC
criteria were included in the study, out of a total of 470 patients suffering from NYHA I-IV CHF
functional class, hospitalized in the Rehabilitation Hospital between 2003 and 2004. They were divided
into two study groups: group I- including 136 patients with cardiac rhythm disorders and group 1I-
including 28 patients suffering from DCM, however with no rhythm disorders. CHF was defined
based on European Society for Cardiology criteria set in 2008 (3). We analyzed the types of rhythm
disorders in group 1, the recommended antiarrhythmic drugs, as well as the comparative
characteristics of the two study groups from age, sex, cardiovascular risk factors, CHF aetiology,
ECG and echocardiography parameters, ECG Holter/24 hours monitoring viewpoints. The statistic
analysis was based on t-Student test. Results: The prevalence of rhythm disorders in the 470 CHF
patients was 82.9%. The arrhythmia with the highest prevalence in group one was atrial
fibrillation, in 45.6% (62 patients). The distribution of arrythmias in patients with sinus rhythm at
rest (27.94%-38p) was paroxysmal AF episodes -57.89% (22 p) and different types of extra
systolic arrhythmia -41.10% (16p). At the same time, 36 patients (26.4 %) exhibited
atrioventricular blocks of various degrees, major LBBB, sinus tachycardia and paroxysmal
supraventricular tachycardia. In conclusion, the arrhythmia with the highest prevalence in DCM
patients is represented by ischemic and toxic AF.

1Autor Corespondent: A. Dindeal, Catedra Cardiologie-Recuperare, UMF "Iuliu Ha țieganu" Cluj-Napoca, Str. Viilor, Nr. 46-50 Cluj Napoca,
România; e-mail: dindeal@hotmail.com; tel +40- 0722531620
Articol intrat în redac ție în 28.07.2010 și acceptat spre publicare în 22.10.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 61-65
INTRODUCERE
Cardiomiopatia dilatativ ă (CMD) reprezint ă a treia
cauză etiologic ă a insuficien ței cardiace și prima cauza de transplant cardiac (1). Insuficien ța cardiac ă congestiv ă (ICC)
este singura boal ă cardiovascular ă major ă a cărei inciden ță și
prevalen ță sunt în continu ă creștere, prognosticându-se c ă în

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 62 curând va atinge propor ții pandemice. În Uniunea European ă, 15
milioane de bolnavi sunt diagnostica ți cu IC. Prevalen ța ICC
este de 2-3% (2).
Managementul insuficien ței cardiace consum ă 2% din
bugetul Asigur ărilor Na ționale de S ănătate, atât în SUA, cât și în
Europa, aceste costuri fiind în continu ă creștere, ca urmare a
îmbătrânirii popula ției (2).
Ca urmare, ICC este considerat ǎ cea mai costisitoare
condi ție cardiovascular ǎ, lucru valabil și în cazul României.
Studiul Framingham a ar ătat că aceast ă afec țiune produce o
mortalitate de 62% la b ărbați și 42% la femei, crescând de 5 ori
riscul de moarte subit ǎ cardiac ǎ (3). Una dintre cauzele cele mai
frecvente de agravare și de deces în ICC este reprezentat ă de
tulbur ările ritm din cardiomiopatia dilatativ ă (CMD).

SCOPUL STUDIULUI
În lucrarea de fa țǎ ne-am propus evaluarea prevalen ței
fibrila ției atriale (FiA) la bolnavii cu CMD interna ți în Clinica
de Cardiologie Recuperare Cluj-Napoca.

MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
Au fost lua ți în studiu un num ăr de 164 pacien ți cu
CMD, dintr-un total de 470 pacien ți cu ICC clasa func țională I –
IV interna ți în Clinica Cardiologie Recuperare Cluj-Napoca, în
perioada 2003-2004. Ace știa au fost împ ărțiți în dou ă loturi:
lotul I – 136 bolnavi care au prezentat tulbur ări de ritm cardiac și
lotul II – 28 pacien ți cu CMD f ără tulbur ări de ritm. ICC a fost
definit ă conform criteriilor Societ ății Europene de Cardiologie
din 2008 (3). S-au analizat tipurile de tulbur ări de ritm din lotul
I, medica ția antiaritmic ă recomandat ă, precum și caracteristicile
comparative ale celor dou ă loturi din punct de vedere al vârstei,
sexului, factorilor de risc cardiovasculari, etiologiei ICC,
parametrilor ECG și ecocardiografici, monitoriz ării ECG
Holter/24 de ore. Pentru analiza statistic ă s-a utilizat testul t
Student.

REZULTATE
Prevalen ța tulbur ărilor de ritm la cei 470 pacien ți cu
ICC a fost de 82,9%. În lotul I (136 p), 98 au fost b ărbați (72%)
și 38 femei (28%), vârsta medie a pacien ților fiind de 66,28±55
ani. În lotul II care a cuprins 28 pacien ți, vârsta medie a
bolnavilor a fost de 64,87±52 ani. În tabelul 1 sunt sintetiza ți
factorii de risc cardiovascular prezen ți la cele 2 loturi.

Tabelul nr. 1. Factorii de risc cardiovascular prezen ți la cele
douǎ loturi
Lot I Lot II Factori de
risc nr pacienți (%) nr pacienți (%)
HTA 88 (64) 12 (48)
DZ 26 (19) 3 (10.7)
Dislipidemie 72 (52) 10 (35)
Consum de
alcool 56 (41.17) 4 (14.29)
Fumat 46 (33.82) 8 (28.57)
În ceea ce prive ște etiologia CMD, în lotul I acesta a
fost ischemic ă la 33.6 % (46) pacien ți, toxic ă la 41.4 % (56),
respectiv idiopatic ă la 25% (34) dintre ace știa. Etiologia CMD
în lotul II a fost urm ătoarea: ischemic ă la 28.2 % (8) pacien ți,
toxică la 14.8 % (4), respectiv idiopatic ă la 57% (16) dintre
bolnavi. 76% din pacien ți au beneficiat de monitorizare ECG
Holter/24h. Etiologia ischemic ă a fost identificat ă la 66,4%
dintre pacien ți cu tulbur ări de ritm existente în tratamentul
diagnosticului CMD.
Realizând în lotul I o analiz ă a tulbur ării de ritm
obiectivate prin ECG de repaus și Holter-ECG/24 de ore am constatat urm ătoarele:
– 45,6% (62 p) au prezentat fibrila ție atrial ă (FiA) cronic ǎ;
– la 27,94% (38p) pacien ți afla ți în RS pe ECG de repaus, s-
au decelat la monitorizarea Holter, episoade de FiA
paroxistic ǎ;
– 57.89% (22 p) precum și diverse tipuri de aritmie
extrasistolic ǎ;
– 41.10% (16p). Totodat ă 36 pacien ți (26,4 %) au prezentat
BAV de diferite grade, BRS major, tahicardie sinusal ă,
tahicardie paroxistic ă supraventricular ă. Reparti ția
tulbur ărilor de ritm la cele dou ă sexe este expus ă în tabelul
2.

Tabelul nr. 2. Reparti ția tulburărilor de ritm la cele dou ǎ
sexe
Sex
nr
pacienți
(%) FiA
nr
pacienți
(%) RS în repaus, dar cu
modificări de ritm
la monitorizarea
Holter/24 h
nr pacienți (%) BAV, BRS,
ESSV
nr pacienți
(%)
Femei
38 (27.94) 8 (21) 28 (47) 12 (31.5)
Bărbați
98 (72) 46 (47) 22 (22.5) 30 (30.5)
Încadrarea pacien ților cu CMD în clasa func țională
NYHA este reprezentat ă în figura 1 și 2.

Figura nr. 1. Încadrarea pacien ților din lotul 1 în func ție de
clasa funcțională NYHA

Figura nr. 2. Încadrarea pacien ților din lotul 2 în func ție de
clasa funcțională NYHA

Din punct de vedere al FE pacien ții au fost încadra ți în
3 subclase:
1. cu func ție sistolic ǎ sever alterat ǎ FE<30% (18 bolnavi lot I,

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 63 4 bolnavi lot II);
2. cu func ție sistolic ǎ moderat alterat ǎ FE<40% (72 bolnavi
lot I, 12 bolnavi lot II);
3. cu func ție sistolic ǎ ușor depreciat ǎ FE>40% (52 bolnavi lot
I și 12 bolnavi lot II).
Reparti ția tulbur ărilor de ritm în func ție de severitatea
alterării frac ției de ejec ție a fost urm ătoarea: dintre bolnavii cu
EF<30%, 66.66% (18p) au avut FiA, dintre cei cu FE 30-40%,
52.77% (38p) au prezentat FiA, iar 25% (18p) alte tulbur ări de
ritm. Din cei 52 bolnavi cu FE>40% FiA s-a întâlnit numai la
7.69% (4p), iar alte forme de tulbur ări de ritm la 46.15% (24p).
La 66,6% (36) pacien ți cu FiA s-au diagnosticat
ecocardigrafic trombi intracavitari (32 b ărbați și 4 femei).
Aceștia au fost prezen ți doar la 30% (12) dintre bolnavii afla ți în
RS, (10 b ărbați și 2 femei).
Insuficien ța mitral ă func țională de diverse grade s-a
diagnosticat la 77,7 % (42) pacien ți cu FiA, 45% (18) pacien ți
cu RS și 33,3 % (14) pacien ți cu alte tulbur ări de ritm.
Principalii parametri ecocardiografici calcula ți la cele
două loturi sunt expu și în tabelul 3.

Tabelul nr. 3. Parametri ecocardiografici la cele dou ă loturi
Parametri ecografici Lot I Lot II p
Aorta ascendent ă (mm) 40 36 NS
AS (mm) 49.5 40 P<0.05
SIV (mm) 11.8 10.8 NS
PPVS (mm) 10.6 9.6 NS
DTSVS (mm) 68.72 64.2 p<0.05
DTSVS (mm) 59.14 51.2 p<0.05
FE (%) 38.10 42 p<0.05
VD (mm) 26,8 22 p<0.05
72% (98) din pacien ții lotului I au prezentat din punct
de vedere, ecocardiografic unul sau mai mul ți dintre urm ătorii
parametrii: VS crescut ca dimensiuni, FE sc ăzută, prezen ța de
trombi intracavitari. În 44% (60 p) din cazuri a fost prezent ă o
triplă asociere dintre aceste modific ări.

DISCUȚII
CMD și fibrila ția atrial ǎ reprezint ă dou ă afec țiuni
cardiovasculare care coexist ă frecvent, iar coexisten ța lor este
asociat ă cu un prognostic negativ. Ele au factori de risc
cardiovasculari comuni, iar prezen ța uneia poate determina
agravarea celeilalte, astfel încât în prezent reprezint ă adev ărate
probleme de s ănătate public ă.
Fibrila ția atrial ă reprezint ă cea mai comun ă aritmie din
ICC și CMD, dar și ca aritmie în general (4). În SUA peste 2,2
milioane bolnavi sunt diagnostica ți cu aceast ă afecțiune, ceea ce
necesit ă anual aproximativ o jum ătate de milion de spitaliz ări,
costul unei intern ări fiind estimat la 7312 bolnavi (5). 1 din 4
adulți de peste 40 de ani au risc de a dezvolta aceast ă afecțiune
(6), iar conform studiului Framingham, FiA este responsabil ă de
14% din mortalitate din primele 4 luni de la diagnosticul
insuficien ței cardiace (7).
De altfel în acest studiu s-a demonstrat c ă IC
reprezint ă un predictor important pentru apari ția FiA, cu
creșterea riscului de 5 ori la b ărbați și de 6 ori la femei (8).
Prevalen ța FiA la pacien ții cu IC preexistent ă este direct
asociat ă cu severitatea insuficien ței cardiace.
Prezen ța insuficien ței cardiace poate induce modific ări
în structura și fiziologia atrial ă cu inducerea și men ținerea FiA
(4).
Creșterea volumului și presiunii atriale din IC
determin ă declan șarea unor mecanisme de “streching” atrial.
Studiile efectuate pe animale au ar ătat că acest fenomen de
“întindere” atrial ă este asociat cu cre șterea iritabilit ății atriale, scurtarea perioadei atriale refractare, prelungirea timpului de
inducere atrial ă cu favorizarea apari ției unei tahiaritmii sus ținute
sau nesus ținute. Totodat ă implicarea sistemului renin ă –
angiotensin ă – aldosteron în patogeneza ICC, contribuie și la
depistarea și men ținerea FiA (9,10). Pacien ții cu ICC prezint ă un
nivel crescut de catecolamine asociat și cu un r ăspuns
ventricular cu rat ă ridicat ă. De asemenea cre șterea produc ției de
Ag II din ICC contribuie la promovarea fibrinei intersti țiale
atriale cu remodelarea sa structural ă (11). Remodelarea
electrofiziologic ă a celulelor atriale din ICC, responsabil ă de
efectele aritmogene ale postdepolariz ării și alterarea
poten țialelor de ac țiune, reprezint ă totodat ă un mecanism
distinct care poate cauza tahicardie atrial ă. Pe de alt ă parte nu
trebuie uitat faptul c ă tahiaritmiile atriale pot produce a șa
numitele “cardiomiopatii induse de tahicardie” (12). S-a
demonstrat pe modele animale c ă severitatea ICC este direct
corelat ă cu cre șterea Fc și cu durata tahicardiei (13). Sistola
atrială poate contribui la sc ăderea cu 25-50% a debitului cardiac
în special la pacien ții cu boli valvulare preexistente sau
disfunc ție ventricular ă (14, 15). Contrac țiile ventriculare
neregulate determin ă la rândul lor sc ăderea debitului, cre șterea
presiunii capilare pulmonare și atriale drepte, independent de
frecven ța cardiac ă (16).
În lucrarea de fa ță au fost studia ți 164 pacien ți cu
CMD, dintr-un total de 470 pacien ți cu ICC, interna ți în Spitalul
de Recuperare – Cardiologie, în perioada 2003-2004, prevalen ța
tulbur ărilor de ritm la ace știa fiind de 82,9%.
În literatura de specialitate prevalen ța tulbur ărilor de
ritm la pacien ții cu CMD este cuprins ǎ între 52,6% și 58,4%
diferen țele explicându-se prin diagnosticarea precoce a CMD și
instituirea masurilor de preven ție primar ǎ a tulbur ărilor de ritm
(17). Un aspect important este reprezentat de posibilitatea
eviden țierii tulbur ărilor de ritm prin înregistrarea Holter-EKG la
pacien ții cu traseu de repaus f ǎrǎ modific ări.
Menționǎm ca pacien ții inclu și în studiul de fa ță au
beneficiat de monitorizare Holter în propor ție de 76%, procent
care se apropie de abordarea din literatur ă (18). Prevalen ța FiA a
fost de 45,6% pentru lotul I și 37,80% dac ă ne raport ăm la to ți
cei 164 bolnavi cu CMD lua ți în studiu. În general în literatura
de specialitate prevalen ța FiA este în jur de 21% (19).
Vârsta medie a pacien ților din lotul 1 a fost de 66,28
ani, iar la nivelul lotului 2 64,87 ani, cu o prevalen ța crescut ă a
sexului masculin în ambele loturi. Datele ob ținute au fost
asemănătoare cu cele din literatur ă unde exist ă o relativ ă
egalitate între sexe (19).
Comparativ cu ritmul sinusal fibrila ția atrial ă se
asociaz ă cu o cre ștere a riscului de evenimente embolice și de
moarte subit ă (20). Totu și nu exist ă studii prospective care s ǎ
demonstreze c ă fibrila ția atrial ă constituie un factor de risc
independent.
Din punct de vedere al etiologiei CMD 74,2% dintre
pacien ții lotului I au prezentat etiologie ischemic ă și toxic ă, date
aflate în concordan ță cu cele din literatur ă, cu men țiunea c ă unii
autori au inclus etiologia toxic ă în grupul larg al CMD
idiopatice (1). Etiologia idiopatic ǎ 35,8% a fost identificat ǎ mai
frecvent 1a sexul feminin (probabil un rol determinant având
absen ța factorilor toxici). Etiologia ischemic ǎ a fost identificat ǎ
în procent de 66,4% la pacien ții care au prezentat tulbur ări de
ritm în momentul diagnostic ării CMD. CMD non ischemic ă se
asociaz ă cu o cre ștere de 3 ori a probabilit ății de apari ție a FiA,
în compara ție cu CMD ischemic ă (4). Etiologia toxic ǎ a fost
responsabil ǎ în special de apari ția tulbur ărilor de ritm pe
parcursul urm ăririi bolnavilor cu CMD. Un procent semnificativ
al pacien ților cu CMD prezentau insuficien ță mitral ă funcțională
(cel pu țin de gradul 2), dintre ace știa 77,7% cu FiA, pe traseul
EKG de repaus sau la monitorizarea Holter-EKG, date aflate în

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 64 oarecare contradic ție cu cele din literatur ă, unde doar 32,5% din
pacien ții cu insuficien ță mitral ă au fost diagnostica ți cu FiA (4).
De asemenea, s-a observat o rela ție direct propor ționalǎ între
severitatea sc ăderii frac ției de ejec ție a VS cu apari ția
tulbur ărilor de ritm, 84 de pacien ți din lotul 1 (62%) prezentând
fracție de ejec ție moderat/sever alterat ǎ. Datele ob ținute sunt în
corela ție cu cele publicate în sensul c ǎ 58% din pacien ții cu
FE<40% prezentau tulbur ări de ritm , îns ǎ procentul acestora din
totalul celor cu CMD este mult mai mic, 37,4% fa ță de 62% –
fapt ce constituie un criteriu de prognostic negativ.
În paralel putem afirma c ă la pacien ții inclu și în
studiul nostru am întâlnit o tripl ǎ asociere (cre șterea VS,
prezen ța trombilor intracavitari, sc ăderea frac ției de ejec ție) în
procent de 44%, fa ță de 26% întâlnit ă în studiile raportate în
literatur ă (21).
Deși poate p ărea contradictoriu, în ceea ce prive ște
insuficien ța cardiac ă sistolic ǎ, frac ția de ejec ție (FE) a
ventriculului stâng este unul dintre cei mai puternici markeri
independen ți ai riscului de moarte subit ǎ. În mod curent este
admis ǎ o limit ǎ de 30 %, îns ǎ este clar faptul c ǎ o frac ție de
ejecție de sub 25% are un risc semnificativ mai mare decât una
de peste 35% (22). Deteriorarea func ției ventriculare stângi se
asociaz ă cu cre șterea semnificativ ǎ a frecven ței, complexit ății,
severit ății tulbur ărilor de ritm ventriculare și mai ales cu
creșterea inciden ței mor ții subite. Exist ǎ o ipotez ǎ, conform
căreia FE mai mic ǎ de 30% este un factor predictor mai bun al
decesului în mai pu țin de 6 luni, în timp ce prezen ța aritmiei
ventriculare ofer ă un prognostic cu acurate țe mai mare pentru
decesul dup ă 6 luni (23).
Prevalen ța FiA în func ție de clasa NYHA, este
raportat ă în literatura de specialitate la 4% pentru pacien ți în
clasa NYHA I (24) 10-27% în clasa NYHA II-III (25,26,27,28)
și 50% pentru cei afla ți în clasa NYHA IV (28), rezultate
oarecum superpozabile cu cele ob ținute în studiul de fa ță. La
pacien ții inclu și în studiu s-a g ăsit o inciden țǎ crescut ă a HTAE
53% date în conformitate cu cele din literatur ă (29). Un alt
aspect observat este o inciden țǎ crescut ǎ a DZ tip II la pacien ții
lotului I 19% fa ță de numai 10,7% în lotul II. Dislipidemia a fost
deasemenea întâlnit ă în propor ție mai mare la bolnavii cu
tulbur ări de ritm (52% vs 32%).
În ultimele dou ă decade, prin apari ția unei medica ții
eficiente în tratamentul insuficien ței cardiace, a fost prelungit ă
semnificativ durata vie ții pacien ților cu cardiomiopatii
dilatative. Acest fapt a determinat în contrapartid ǎ creșterea
inciden ței tulbur ărilor de ritm care sunt responsabile de 50% din
decesele acestor bolnavi, ca și a bolnavilor cu insuficien țǎ
cardiac ǎ în general. Datorit ǎ acestui fapt, s-a schimbat atât
profilul evolutiv cât și terapeutic al bolnavilor cu cardiomiopatii
dilatative, motiv care justific ǎ cercet ări ulterioare în vederea
stabilirii tipului tubur ǎrilor de ritm, a severit ății și a mijloacelor
de tratament ce trebuie aplicate pentru controlarea optimal ǎ a
disritmiilor.

CONCLUZIE
Aritmia cu prevalen ța cea mai crescut ă diagnosticat ă
la bolnavii cu CMD este reprezentat ă de FiA, etiologia cea mai
frecvent ă a acesteia fiind cea ischemic ă și toxic ă.

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE
1. Maron B, Towbin J. Contemporary definition and
classification of cardiomyopathies. Circulation
2006;113:1807-16.
2. Acute and Chronic Heart Failure (Diagnosis and
Treatment) ESC Clinical Practice Guidelines. Acute and
Chronic Heart Failure (Diagnosis and Treatment). Eur
Heart J 2008; 29:2388-442. 3. Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy DJ. The
epidemiology of heart failure: the Framingham Study. Am
Coll Cardiol 1993;(4 Suppl A):6A-13A.
4. Deedwania PC, Lardizabal JA. Atrial Fibrillation in Heart
Failure: A Comprehensive Review. The American Journal
of Medicine 2010; (123):198-204.
5. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. American
Heart Association Statistics Committee and Stroke
Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics
– 2009 update: a report from the American Heart
Association Statistics Committee and Stroke Statistics
Subcommittee. Circulation 2009; 119:e21-e181.
6. Lloyd-Jones D, Wang T, Leip E. Lifetime risk for
development of atrial fibrillation: the Framingham Heart
Study. Circulation 2004; 110:1042-6.
7. Miyasaka Y, Barnes ME, Bailey KR, et al. Mortality
trends in patients diagnosed with first atrial fibrillation: a
21-year community-based study. J Am Coll Cardiol 2007;
49:986-92.
8. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, et al. Independent risk
factors for atrial fibrillation in a population-based cohort:
the Framingham Heart Study. JAMA 1994; 271:840-4.
9. Solti F, Vecsey T, Kékesi V, Juhász-Nagy A. The effect of
atrial dilatation on the genesis of atrial arrhythmias.
Cardiovasc Res 1989; 23:882-6.
10. Eijsbouts SC, Majidi M, van Zandvoort M, Allessie MA.
Effects of acute atrial dilation on heterogeneity in
conduction in the isolated rabbit heart. J Cardiovasc
Electrophysiol 2003; 14:269-78.
11. Li D, Shinagawa K, Pang L. Effects of angiotensin-
converting enzyme inhibition on the development of the
atrial fibrillation substrate in dogs with ventricular
tachypacing-induced congestive heart failure. Circulation
2001;104:2608-14.
12. Shinbane JS, Wood MA, Jensen DN, Ellenbogen KA,
Fitzpatrick AP, Scheinman MM. Tachycardia-induced
cardiomyopathy: a review of animal models and clinical
studies. J Am Coll Cardiol 1997;29:709-15.
13. Byrne MJ, Raman JS, Alferness CA. An ovine model of
tachycardia-induced degenerative dilated cardiomyopathy
and heart failure with prolonged onset. J Card Fail 2002;
8:108-15.
14. Leonard JJ, Shaver J, Thompson M. Left atrial transport
function. Trans Am Clin Climatol Assoc 1981; 92:133-41.
15. Rahimtoola SH, Ehsani A, Sinno MZ, et al. Left atrial
transport function in myocardial infarction. Importance of
its booster pump function. Am J Med. 1975; 59:686-94.
16. Clark DM, Plumb VJ, Epstein AE, Kay GN. Hemodynamic
effects of an irregular sequence of ventricular cycle lengths
during atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1997; 30:1039-
45.
17. Antzelevitch C. Molecular genetics of arrhythmias and
cardiovascular conditions associated with arrhythmias.
Heart Rhythm 2004; 1(5C):42C–56C.
18. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al.
ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy
of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise
the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for
Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia
Devices). J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1– 62.
19. De Ferrari GM, Klersy C, Ferrero P, et al; ALPHA Study
Group. Atrial fibrillation in heart failure patients:
prevalence in daily practice and effect on the severity of
symptoms. Data from the ALPHA study registry. Eur J

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 65 Heart Fail 2007; 9:502-9.
20. Benjamin E.J., Wolf P.A., D`Agostino R.B. et al. Impact of
atrial fibrillation on the risk of death. Circulation 1998;
(98):946-52.
21. Thohan V. Prognostic implications of echocardiography in
advanced heart failure. Curr Opin Cardiol. 2004; 19(3):
238-49.
22. Rector TS, Cohn JN. Chronic heart failure: Incidence,
prognosis and the effects of medical interventions. In:
Kapoor AS, Singh BN, eds. Prognosis and Risk
Asseessment in Cardiovascular Disease. New
York:Churchill Livingstone; 1993; 283-289.
23. Rasekh A, Zaqqa M, Massumi A. Sudden cardiac death. In
Willerson J T, Cohn J. N. (ed.), Cardiovascular Medicine.
Second Edition, Churchill Livingstone 2000, 1710-38.
24. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality
and the development of heart failure in asymptomatic
patients with reduced left ventricular ejection fractions. N
Engl J Med 1992; 327:685-91.
25. Deedwania PC, Singh BN, Ellenbogen K. Spontaneous
conversion and maintenance of sinus rhythm by
amiodarone in patients with heart failure and atrial
fibrillation: observations from the veterans affairs
congestive heart failure survival trial of antiarrhythmic
therapy (CHF-STAT). Circulation 1998; 98:2574-9.
26. Pedersen OD, Bagger H, Keller N, et al. Efficacy of
dofetilide in the treatment of atrial fibrillation-flutter in
patients with reduced left ventricular function: a Danish
investigation of arrhythmia and mortality on dofetilide
(DIAMOND) substudy. Circulation 2001; 104:292-6.
27. MERIT-HF Study group. Effect of metoprolol CR/XL in
chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised
Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-
HF). Lancet 1999; 353(9169):2001-7.
28. Carson PE, Johnson GR, Dunkman WB, et al. The
influence of atrial fibrillation on prognosis in mild to
moderate heart failure. The V-HeFT Studies. The V-HeFT
VA Cooperative Studies Group. Circulation. 1993; 87(6
Suppl):VI102-VI110.
29. Healey JS et al. Atrial fibrillation: hypertension as a
causative agent, risk factor for complications, and potential
therapeutic target. Am J Cardiol 2003; 91(10A): 9G-14G

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 66 ROLUL BNP ȘI NT-PROBNP ÎN INSUFICIEN ȚA CARDIAC Ă

R. BOIEȘAN 1

Doctorand Universitatea "Lucian Blaga" din Sibiu

Cuvinte cheie:
insuficien ța cardiac ă,
peptide natriuretice,
NT-proBNP Rezumat: În ultimii ani se constat ă o creștere extraordinar ă a prevalen ței insuficien ței cardiace în
populația general ă și în special la popula ția vârstnic ă. Pentru viitor cea mai mare provocare vizeaz ă nu
numai încetinirea progresiei bolii, ci chiar stoparea evolu ției insuficien ței cardiace, odat ă cu aceasta
obținându-se și o ameliorare a calit ății vieții bolnavului. Ținând cont de faptul c ă insuficien ța cardiac ă
este o boal ă progresiv ă, cu cât diagnosticul este stabilit mai precoce, cu atât mai mult se reduce riscul
complicațiilor și al mortalit ății. Din acest motiv, s-a sim țit nevoia s ă se depisteze markeri serici care s ă
se coreleze într-un mod adecvat cu prognosticul bolii, unul dintre ace știa fiind și NT-proBNP-ul.

Keywords: heart
failure, natriuretic
peptide, NT-proBNP Abstract: An increasing prevalence of heart failure is seen in the general population and especially the
aging population in the last years. Biggest challenge for the future is not only slowing disease
progression, but even halting the evolution of heart failure, with this being obtained also an
improvement in patient quality of life. Given the fact that heart failure is a progressive disease, the
earlier the diagnosis is established, the more it is reduced the risk of complications and mortality. For
this reason, it was felt the need to detect serum markers that correlate with a proper prognosis, NT-
proBNP being one of those.

1Autor Corespondent: R. Boie șan, str. C ălțun nr 12, Sibiu, România; e-mail: radtataie@yahoo.com; tel +40-0722541390
Articol intrat în redac ție în 02.08.2010 și acceptat spre publicare în 21.10.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 66-67
ARTICOL ȘTIINȚIFIC DE SINTEZ Ă BIBLIOGRAFIC Ă
Insuficien ța cardiac ă (IC) este un sindrom complex
care este definit prin simptome de insuficien ță cardiac ă, de
obicei, dispnee sau oboseal ă, fie în repaus fie în timpul efortului
fizic, în combina ție cu dovezi obiective de disfunc ție cardiac ă în
repaus. Cea mai frecvent ă cauz ă a insuficien ței cardiace este
reprezentat ă de cardiopatia ischemic ă, apoi hipertensiunea
arterial ă sistemic ă, bolile valvulare, cardiomiopatiile și
miocardita. Majoritatea pacien ților prezint ă o serie de semne și
simptome care influen țează calitatea și durata vie ții. În țările
vestice insuficien ța cardiac ă reprezint ă o problem ă major ă de
sănătate, mai ales în contextul în care se constat ă o îmb ătrânire a
popula ției. În plus, costurile pentru tratamentul insuficien ței
cardiace, la nivel mondial, sunt uria șe.
Pentru diagnosticul insuficien ței cardiace, sunt
disponibile o serie de teste de laborator și paraclinice: examin ări
de laborator, examin ări radiologice, electrocardiografice și, nu
în ultimul rând, ecocardiografice.
În 1988 a fost descoperit un nou peptid natriuretic.
Este vorba despre peptidul natriuretic de tip B, care, în anii ce au
urmat, s-a dovedit a avea proprieta ți diagnostice în insuficien ța
cardiac ă. În plus, s-a dovedit, de asemenea, c ă acest peptid ar
avea și valoare prognostic ă, conduita terapeutic ă fiind ghidat ă și
după valorile serice.
Utilitatea peptidului natriuretic de tip B s-a dovedit a
fi atât de mare încât acesta a fost inclus în protocoalele Societ ății
Europene de Cardiologie și în ghidurile Societ ății Olandeze de
Cardiologie.(3)
Înainte de a explica poten țialele beneficii pe care BNP
și NT-proBNP le poate aduce în practica clinic ă, se cuvine s ă
trecem în revist ă câteva aspecte ale mecanismelor de ac țiune ale
acestora.
Pentru început trebuie precizat faptul c ă exist ă diferen țe între BNP și NT-proBNP: BNP este un peptid
natriuretic activ din punct de vedere metabolic care este secretat
din cardiomiocitele peretelui ventricular. Ca r ăspuns la
întinderea și tensiunea din peretele ventricular, prohormonul
proBNP se cliveaz ă în BNP și fragmentul inactiv din punct de
vedere metabolic NT-proBNP. Acest proces se desf ășoară sub
influen ța unor integrine, structuri ale sarcomerelor. Ambele
componente ale proBNP se secret ă în cantit ăți eqimolare în
circula ție.
BNP circulant se comport ă ca un antagonist al
sistemului renin ă-angiotensin ă-aldosteron, producând diurez ă,
natriurez ă, vasodilata ție și inhibarea sistemului nervos simpatic.
Timpul de înjum ătățire al BNP este de aproximativ 20
de minute, iar timpul de înjum ătățire al Nt-proBNP este de 120
de minute. BNP este excretat din organism, prin intermediul
rinichilor, de c ătre ni ște neuroendopeptidaze. Se cunosc destul
de pu ține lucruri despre mecanismele de clearence renal al NT-
proBNP.
Valorile serice normale ale BNP sunt semnificativ mai
scăzute decât valorile NT-proBNP, în ciuda faptului c ă secre ția
acestora este eqimolar ă. În general, sunt acceptate valori
normale ale BNP circulant între 0,5-30 pg/ml, iar pentru NT-
proBNP valorile serice normale au fost încadrate între 64 și 112
pg/ml. Aceste peptide natriuretice sunt benefice în practica
clinic ă întrucât nivelurile serice cresc la pacien ții cu insuficien ță
cardiac ă, fiind astfel în leg ătură cu severitatea bolii.
BNP și NT-proBNP în practica clinic ă: promisiuni
BNP și NT-proBNP constituie “instrumente”
promi țătoare în managementul zilnic al bolnavilor suspecta ți sau
diagnostica ți cu insuficien ță cardiac ă. Majoritatea studiilor
clinice se refer ă la propriet ățile diagnostice pe care aceste
peptide le ofer ă. Pe de alt ă parte tot mai multe studii încep s ă
pună în eviden ță și valoarea prognostic ă a peptidelor

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 67 natriuretice.
Diagnosticul:
Studii recente au demonstrat c ă BNP și NT-proBNP
joacă un rol important în diagnosticul insuficien ței cardiace.
Studiul “Breathing Not Properly”, a ar ătat că valorile
serice ale BNP de 100 pg/ml, au fost valorile optime pentru a
diferen ția pacien ții cu dispnee cauzat ă de insuficien ța cardiac ă
de pacien ții cu dispnee cauzat ă de o pneumopatie. De asemenea,
aceste valori au fost folosite cu succes pentru a descoperi
pacien ții cu disfunc ție sistolic ă de cei cu disfunc ție diastolic ă.
Într-un studiu interna țional, s-au recrutat 1256 pacien ți
cărora li s-au dozat valorile serice ale NT-proBNP în
departamentul de urgen ță. S-a stabilit o valoare seric ă de grani ță
pentru NT-proBNP de 300 pg/ml, aceasta având o valoare
predictiv ă negativ ă de 98%. În plus, o strategie optim ă pentru
identificarea insuficien ței cardiace a fost folosirea unor valori
serice ale NT-proBNP în func ție de vârst ă: pentru pacien ții sub
50 ani – 450 pg/ml, pacien ții cu vârstele cuprinse între 50 și 75
ani – 900 pg/ml, iar pentru pacien ții care au dep ășit vârsta de 75
ani – 1800 pg/ml; acestea au avut o sensibilitate de 90%,
respectiv specificitate de 84%.(1,2,3)
Mai mult, BNP și NT-proBNP par a fi utile și în
asisten ța primar ă, acolo unde resursele de diagnostic sunt mult
limitate fa ță de unit ățile spitalice ști. În multe țări occidentale,
dozarea NT-proBNP a fost inclus ă în protocoale la pacien ții
suspiciona ți de insuficien ță cardiac ă.
Prognosticul:
Valoarea prognostic ă a BNP și NT-proBNP în
insuficien ța cardiac ă a fost clar stabilit ă în multe studii.
Un studiu recent alc ătuit din 85 pacien ți a pus în
eviden ță faptul c ă BNP este un factor important și independent
al mortalit ății. Alt studiu realizat pe un e șantion de 452 subiec ți
a confirmat acest lucru. De asemenea, în acest studiu, BNP s-a
dovedit a fi un predictor al mor ții subite, pe o perioad ă de 3 ani
de la externare.(4,5,6)
Studiul Copernicus, realizat pe un e șantion de 1011
pacien ți, a relevat faptul c ă nivelurile serice ale NT-proBNP au
fost asociate cu cre șterea mortalit ății la pacien ții cu insuficien ță
cardiac ă sever ă ( Fractie de ejectie sub 25%). Gardner și colab.
într-un studiu de 142 pacien ți confirm ă cele de mai sus.(7)
Tratamentul:
Nivelurile serice ale BNP și NT-proBNP pot fi
influen țate și de medica ția prescris ă pacien ților cu insuficien ță
cardiac ă (diuretice, beta-blocante, inhibitori ai enzimei de
conversie ai angiotensinei, sartani), astfel încât aceste peptide ar
putea fi folosite și în dirijarea tratamentului medicamentos.(1)
Un mic studiu al “Australia-New-Zealand Heart
Failure Group” realizat pe un e șantion de 69 pacien ți cu
insuficien ță cardiac ă a pus în eviden ță legătura dintre peptidele
natriuretice și conduita terapeutic ă. Jum ătate din pacien ți au
primit terapie ghidat ă după nivelurile serice ale NT-proBNP, iar
cealalt ă jumătate dup ă tabloul clinic al insuficien ței cardiace.
Monitorizarea clinic ă s-a realizat dup ă criteriile Framingham.
Studiul a concluzionat o mortalitate cu mult mai sc ăzută la
pacien ții cu tratament ghidat de peptide, fa ță de grupul cu
tratament ghidat pe baza semnelor și simptomelor.
Pe viitor, se impune constituirea unor studii mai mari
care s ă vină să confirme, completeze sau s ă infirme cele
descoperite de cercet ătorii australieni.
Considerații generale:
De curând, administra ția american ă a medicamentului
(FDA- Food and Drug Administration) a aprobat dou ă metode
rapide pentru dozarea peptidelor natriuretice, în special a NT-
proBNP.
BNP s-a dovedit a fi stabil aproximativ 24 de ore în
plasm ă cu EDTA la temperatura camerei, pe când NT-proBNP poate r ămâne stabil un an, la – 80 de grade Celsius, în plasm ă cu
EDTA. De și, exist ă mici diferen țe între cele dou ă modalit ăți de
analiz ă a peptidelor, nu s-au constatat modific ări în aplica țiile
prognostice și de diagnostic.
Împreun ă, BNP și NT-proBNP reprezint ă instrumente
importante în managementul insuficien ței cardiace, r ămânând
totuși a se elucida, pe viitor, aplica țiile acestora la pacien ții cu
co-morbidit ăți.

BIBLIOGRAFIE
1. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, et al – Guidelines for the
diagnosis and treatmnent of chronic heart failure: Executive
summary (update 2005): The task force for the diagnosis
and treatment of chronic heart faillure of the european
society of cardiology. Eur Heart J 2005, 26: 1115-40.
2. Wright SP, Doughty RN, Pearl A et al – Plasma amino-
terminal pro-brain natriuretic peptide and accurracy of
heart failure diagnosis in primary care: A randomized,
controlled trial. J Am Coll Cardiol 2003, 42: 1793-800.
3. Al-Barjas M, Nair D, Morris R, Davar J – How can the role
of N terminal pro B Natriuretic Peptide (NT-proBNP) be
optimized in heart failure screening? A prospective
observational comparative study. European Society of
Cardiology Heart Failure Update. Wroclaw Poland, 2004.
4. Fuat A, Murphy JJ, Hungin AP et al – The diagnostic
accuracy and utility of a Btype- natriuretic peptide test in a
community population of patients with suspected heart
failure. Br J Gen Pract 2006, 56: 327-33.
5. Gustafsson F, Steensgaard-Hansen F, Badskajer J et al –
Diagnostic and pronostic performance of N-terminal
proBNP in primary care patients with suspected heart
failure. J Card Fall 2005, 11: S15-20.
6. Nielsen LS, Svanegaard J, Klitgaard NA, Egeblad H – N-
terminal pro-brain natriuetuc peptide for discriminating
between cardiac and non-cardiac dyspneea. Eur J Heart Fail
2004, 6:63-70.
7. Levin ER, Gardner DG, Samson WK. Natriuretic peptides.
N Engl J Med 1998;339:321–8.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 68 PARTICULARIT ĂȚI EPIDEMIOLOGICE ȘI TERAPEUTICE ALE
MALFORMA ȚIILOR CARDIACE CRITICE- EXPERIEN ȚA UNUI
SINGUR CENTRU

RODICA TOG ĂNEL1, ANCA SGLIMBEA2, CRISTINA BLESNEAC3, IOLANDA MUNTEAN4,
LILIANA GOZAR5, AMALIA F ĂGĂRĂȘAN6, HORAȚIU SUCIU7

1,2,4,6,7Universitatea de Medicin ă și Farmacie Tg. Mure ș, 3Spitalul Clinic Jude țean de Urgen ță Tg. Mure ș
5Institutul de Urgen ță pentru Boli Cardiovasculare și Transplant Tg. Mure ș

Cuvinte cheie:
malforma ții cardiace
congenitale critice,
epidemiologie Rezumat: Evoluția cardiologiei pediatrice în ultimele decenii se concretizeaz ă la nivel mondial în
scăderea semnificativ ă a mortalit ății prin malforma ții cardiace congenitale (MCC). România nu dispune
de date în acest sens. Autorii prezint ă experien ța unui singur centru cardiovascular pediatric în ceea ce
privește caracteristicile epidemiologice, de diagnostic și terapeutice ale pacien ților cu MCC critic ă, sub
forma unui studiu prospectiv, desf ășurat pe o period ă de trei ani în institu ția noastră. Rezultatele arat ă o
pondere semnificativ ă a MCC critice (cca 20%), cu o vârst ă medie la diagnosticare de 23,6 zile, în
condițiile unei patologii complexe. Num ărul de pacien ți operați și rezultatele terapiei subliniaz ă
necesitatea diagnostic ării și referirii în timp pentru opera ție a acestor pacien ți. Concluzii: Malforma țiile
cardiace congenitale critice reprezint ă o pondere important ă în patologia unui centru cardiovascular
pediatric. În prezent, referirea tardiv ă umbrește prognosticul acestor pacien ți. Este necesar ă stabilirea
unei strategii coerente pentru a acorda șansa cuvenit ă acestor copii.

Keywords: critical
congenital heart
disease, epidemiology Abstract: The progress achieved in the last decades in pediatric cardiology results in a significant
decrease in mortality due to congenital heart disease (CHD). In Romania there are no specific data
concerning this subject. The authors present a three year experience of a single pediatric cardiovascular
center regarding epidemiology, diagnosis and therapy of patients with critical CHD, in a prospective
study. The results show a significant percentage of critical CHD ( aprox. 20%), with a mean age at
diagnosis of 23.6 days. The number of patients undergoing surgical treatment and the results of therapy
highlight the need of early diagnosis and timely refferal for surgical treatment. Conclusion: Critical
CHD represent an important part of the pathology of a pediatric cardiovascular center. Nowadays, late
age of referral worsens the prognostic of this patients. The necessity of establishing a coherent strategy
emerges, in order to offer these children a chance.

1Autor Corespondent: Rodica Tog ănel, Universitatea de Medicin ă și Farmacie Tg. Mure ș, Disciplina Pediatrie III, Tg. Mure ș, România; e-mail:
rodicatoganel@yahoo.com; tel +40-0745310991
Articol intrat în redac ție în 28.05.2010 și acceptat spre publicare în 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 68-70
INTRODUCERE
Ultimele trei decenii au reprezentat un salt substan țial
în managementul malforma țiilor cardiace congenitale (MCC),
cu o reducere a mortalit ății din aceast ă cauz ă cu 39% în țările
vestice și America de Nord. Unul din principalii pa și care a dus
la reducerea semnificativ ă a mortalit ății prin MCC a fost
coborârea vârstei chirurgiei corective în perioada de nou n ăscut,
cu elaborarea conceptului de malforma ție cardiac ă congenital ă
critică (malforma ția cardiac ă care necesit ă sanc țiune terapeutic ă
chirurgical ă sau interven țională în prima lun ă de via ță) (1). În
ciuda acestui fapt, în acelea și țări, malforma țiile cordului sunt
responsabile, în continuare, de circa 30% din decesele de cauza
malformativ ă și de 5.7% din mortalitatea infantil ă, 57% dintre
aceste decese întâmplându-se în prima lun ă de via ță (1, 2). În
România nu dispunem de date în acest sens.

SCOPUL STUDIULUI
Acesta este motivul pentru care ne propunem
prezentarea experien ței unui singur centru – Centrul
Cardiovascular Pediatric (Clinica Cardiologie III Copii al ături
de Clinica de Chirurgie II Adul ți și Copii) din cadrul Institutului
de Urgen ță pentru Boli Cardiovasculare și Transplant Tg. Mure ș
(IUBCvT Tg. Mure ș), legat ă de epidemiologia și managementul
pacientului cu malforma ție cardiac ă congenital ă critic ă.
MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
Acesta este un studiu prospectiv, descriptiv, desf ășurat
în perioada noiembrie 2007- octombrie 2010 în cadrul Clinicii
Cardiologie III Copii, care este un spital cu un num ăr substan țial
de pacien ți, toți cardiaci, în medie 1400 intern ări/an. În acest
interval de 3 ani au fost examina ți 1249 nou-n ăscuți și sugari
mici proveni ți din jude țul Mure ș și din țară. Evaluarea s-a
efectuat sub forma de consult interclinic, pacien ții fiind interna ți
în Clinica Neonatologie I sau în terapia intensiv ă a IUBCvT Tg.
Mure ș și a inclus: examen clinic (3), m ăsurarea tensiunii
arteriale (membru superior drept) cu un tensiometru ata șat unui
monitor, m ăsurarea satura ției cutanate în oxigen (membru
superior drept și picior stâng) prin intermediul unui
pulsoximetru ata șat la acela și monitor (4,5,6,7),
electrocardiografie în 12 deriva ții și ecocardiografie, efectuat ă
cu ajutorul unui ecocardiograf Philips iE33. Ecocardiografia a
urmat protocoalele cunoscute de evaluare, cu descrierea
situsului, pozi ției cordului, analiza etajat ă a segmentelor
cardiace, evaluarea presiunii în diverse cavit ăți cardiace și, la
nevoie, calculul shunturilor. Parametrii urm ăriți au fost: vârsta la
momentul diagnosticului, jude țul de provenien ță, diagnosticul,
caracterul critic al leziunii, terapia (operat sau nu), rezultatul
terapiei (supravie țuirea), dac ă a beneficiat de diagnostic prenatal
sau nu.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 69 REZULTATE
În intervalul noiembrie 2007- octombrie 2010 au fost
evalua ți 1249 de nou n ăscuți și sugari mici, cu o medie de
415,6/an. Distribu ția pe ani a examin ărilor este prezentat ă în
Figura nr. 1, comparativ cu totalul pacien ților interna ți în clinic ă
în acela și an. Distribu ția pe regiuni arat ă prezen ța a 75 de
pacien ți din jude țele din sudul țării (Muntenia, Oltenia,
Dobrogea), 75 de pacien ți din centrul și vestul țării
(Transilvania, Banat) și 41 de pacien ți din estul țării (Moldova).

Figura nr. 1. Reparti ția pe ani a nou n ăscuților examina ți
comparativ cu pacien ții internați

Din totalul de 1249 de pacien ți examina ți (Fig. 2),
102 au fost f ără afec țiune cardiac ă, 17 au avut hipertensiune
pulmonar ă persistent ă și 147 un foramen ovale patent. Restul de
983 de nou n ăscuți au fost diagnostica ți cu MCC. Distribu ția pe
leziuni este reprezentat ă în Tabelul nr. 1.

Figura nr. 2. Componen ța și evoluția lotului studiat

191 dintre nou n ăscuți și sugari (19.43%) au fost
diagnostica ți cu malforma ție cardiac ă critic ă. Distribu ția pe
leziuni este prezentat ă în Tabelul nr. 2, defalcat în func ție de
tipul de corec ție chirurgical ă urmărită (num ărul de ventriculi și
obstruc ția în tractul de ejec ție VS fiind elemente de prognostic
pentru ace ști pacien ți).
Vârsta la momentul diagnostic ării a fost cuprins ă între
1 și 84 de zile (medie 23.59 zile). 173 de pacien ți au fost opera ți,
dintre care 166 supravie țuiesc și s-au înregistrat 7 decese (5
transpozi ții de mari vase, 1 coarcta ție de aort ă și 1 pacient cu
fiziologie de ventricul unic). Dintre cei 18 pacien ți neopera ți au
decedat 5 (2 cu sindrom de cord stâng hipoplazic și 3 cu
transpozi ție de mari vase) iar 13 au fost pierdu ți din follow-up. În acest interval s-a efectuat ecocardiografie fetal ă la 41 de
gravide cu suspiciune de MCC a f ătului. La 31 dintre fe ți a fost
confirmat diagnosticul de MCC. Dintre ace știa, 15 s-au n ăscut în
centrul nostru și au putut fi urm ăriți și după naștere (1,52%).

Tabelul nr. 1. Distribu ția pe leziuni cardiace a lotului studiat
Tipul malforma ției cardiace Număr
cazuri Total
MCC cu șunt stânga-dreapta (DSA,
DSV, CAP) 714
TMV 82
Co Ao 25
CoAo + CAVC 4
T Fallot 25
CAVC 27
SAo 15
AP 15
SP 10
AT 7
BE 7
DVPTA 7
TAC 6
Sdr. Shone 2 MCC complexe
Cord
univentricular 30
HTPP 17
CMH 7
Suflu sistolic func țional/rela ții
normale 102
FOP 147 1249

Legenda: CoA= coarcta ție de aort ă; SAo= stenoz ă aortic ă; CAVC=
canal atrioventricular comun; AP= atrezie pulmonar ă; SP=stenoz ă
pulmonar ă; DVPTA= drenaj venos pulmonar total aberant; BE= boal ă
Ebstein; TAC= trunchi arterial comun; TF= tetralogie Fallot; TVM=
transpozi ția marilor de vase; ATr= atrezie tricuspidian ă; HTPP=
hipertensiune pulmonar ă persistent ă a nou-n ăscutului; CAP=canal
arterial persistent; DSA=defect septal atrial; CMH= cardiomiopatie
hipertrofic ă; FOP=foramen ovale patent.

Tabelul nr. 2. Reparti ția pe categorii de leziuni a MCC
critice

Legenda: VS= ventricul stâng; AAI= arc aortic întrerupt; CoA=
coarcta ție de aort ă; SAo= stenoz ă aortic ă; CAVC= canal
atrioventricular comun; HLHS=sindrom de cord stâng hipoplazic;
DILV= VS cu dubl ă cale de intrare; AP= atrezie pulmonar ă;
DORV=ventricul drept cu dubl ă cale de ie șire; SP=stenoz ă pulmonar ă;
DVPTA= drenaj venos pulmonar total aberant; BE= boal ă Ebstein;
TAC= trunchi arterial comun; TF= tetralogie Fallot; TVM=
transpozi ția marilor de vase; ATr= atrezie tricuspidian ă; STr= stenoza
tricuspidian ă;

DISCUȚII
Malforma țiile cardiace congenitale critice se impun ca

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 70 o problem ă de sănătate major ă a nou n ăscutului, în condi țiile în
care reprezint ă aproape 20% dintre MCC diagnosticate și tratate
la aceast ă vârst ă într-un centru ter țiar (cu o medie de 64 de
pacien ți pe an). În condi țiile actuale organizatorice num ărul
acestora este probabil substan țial subevaluat, având în vedere
numărul mare de solicit ări pentru preluare de pacien ți care ne
parvin zilnic din toat ă țara și cărora nu le putem r ăspunde
pozitiv.
În condi țiile în care discut ăm despre o patologie de
urgen ță, la care precocitatea stabilirii diagnosticului este vital ă,
vârsta medie de aproape o lun ă (23,59 zile) la care au fost
diagnostica ți pacien ții noștri este inacceptabil de ridicat ă.
În România ecocardiografia fetal ă este doar la
începuturi, ponderea pacien ților diagnostica ți intrauterin fiind în
prezent infim ă (1,52% dintre MCC în grupul nostru de studiu).
Posibilit ățile de ameliorare a acestei st ări de fapt stau într-un
protocol de evaluare a gravidei, cu definirea de grupe de risc
care necesit ă în mod obligatoriu ecocardiografie fetal ă efectuat ă
de cardiologul pediatru, formarea obstetricienilor în cunoa șterea
patologiei, fiziopatologiei și aspectului ecografic a
malforma țiilor cardiace congenitale etc.
Se contureaz ă tot mai acut necesitatea fundament ării
unui program de screening pentru malforma ții cardiace la nou
născut, bazat pe evaluare clinic ă și pulsoximetrie (8), care s ă
permit ă diagnosticarea în timp util a acestor copii și referirea la
vreme c ătre un centru de diagnostic și apoi c ătre centrul
cardiovascular pediatric. Argumentele în acest sens sunt
furnizate atât de literatura de specialitate, care stabile ște
inciden ța malforma țiilor cardiace congenitale critice la 1 la
15000-26000 de nou n ăscuți vii (majoritatea afec țiunilor pentru
care în prezent exist ă un program de screening situându-se între
aceste limite) (1, 9, 10) cât și de studiul nostru, care subliniaz ă
vârsta târzie la care au fost diagnostica ți pacien ții. Diagnosticul
stabilit tardiv se asociaz ă frecvent cu deteriorare hemodinamic ă
și metabolic ă, și, consecutiv, cu complica ții neurologice,
infecțioase și mortalitate crescut ă, întunecând prognosticul
acestor copii.
Diagnostica ți corect, rezultatele chirurgiei la ace ști
copii sunt extrem de favorabile, cu o mortalitate care, la nivelul
centrului nostru se situeaz ă în limitele citate în literatura de
specialitate în țări cu tradi ție în cardiologia pediatric ă, aceasta în
ciuda prezen ței unui num ăr substan țial de pacien ți cu factori de
risc (cord univentricular, obstruc ție în calea de ejec ție VS).
În esen ță, direc țiile de ac țiune ar fi: ameliorarea
diagnosticului prenatal, screening pentru MCC la nou n ăscut în
maternitate, dezvoltarea de centre de diagnostic pentru stabilirea
diagnosticului și atitudinii terapeutice corecte la ace ști pacien ți,
susținerea material ă corespunz ătoare a centrelor cardiovasculare
pediatrice astfel încât s ă poat ă acoperi necesarul de tratament
pentru aceast ă categorie de pacien ți.

CONCLUZII
Malforma țiile cardiace congenitale critice reprezint ă o
pondere important ă în patologia unui centru cardiovascular
pediatric. În prezent, vârsta târzie de referire umbre ște
prognosticul acestor pacien ți. Este necesar ă stabilirea unei
strategii coerente pentru a acorda șansa cuvenit ă acestor copii.

Studiu realizat în cadrul proiectului de cercetare MAMI nr.
contract 41-042/2007, finan țat de Ministerul Român al
Educa ției, Cercet ării și Tineretului.

BIBLIOGRAFIE
1. Schultz AH, Localio RA, Clark BJ, Ravishankar C, Videon
N, Kimmel SE. Epidemiologic features of the presentation
of critical congenital heart disease: implications for screening. Pediatrics, Apr 2008; 121: 751 – 757.
2. Wren C, Reinhardt Z, Khawaja K. Twenty-year trends in
diagnosis of life-threatening neonatal cardiovascular
malformations. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2008;93(1):3-7.
3. Patton C, Hey E. How effectively can clinical examination
pick up congenital heart disease at birth? Arch Cil Dis Fetal
Neonatal Ed. 2006;91:F263- F267.
4. Mahle WT, Newburger JW, Matherne GP, Smith FC, Hoke
TR, Koppel R, Gidding SS, Beekman RH 3rd, Grosse SD,
on behalf of the American Heaert Association Congenital
Heart Defects Committee of the Council on Cardiovascular
Disease in the Young, Council of Cardiovacsular Nursing
and Interdisciplinary Council of Quality of Care and
Outcome Research, The American Academy of Pediatrics
Section on Cardiology and Cardiac Surgery, and
Committee on Fetus and Newborn. Role of Pulseoximery
in Examining Newborns for Congenital Heart Disease: A
Scientific Statement Statement From the American Heart
Association and American Academy of Pediatrics,
Circulation. 2009; 120:447 – 458.
5. De-Wahl Granelli A, Wennergren M, Sandberg K,
Mellander M, Bejlum C, Inganas L et al. Impact of
pulseoximetrynscreening on the detection of duct
dependent congenital heart disease: a Swedish prospective
screening study in 39,821 newborns. BMJ, 2009,
338:a3037.
6. Meberg A, Brugmann-Pieper S, Due R Jr, Eskedal L,
Fagerli I, Farstad T et al. First day of life pulsoximetry
screening to detect congenital heart defects. J Pediatr.
2008;152(6):761-5.
7. Reich FR, Worner C, Daehnert I, Mockel A, Kostelka M,
Schneider P. Efectiveness of neonatal Pulse oximetry
screening for detection of critical congenital heart disease
in daily clinical routine- results from a prospective
multicenter study. Euro J Pediatr. 2010.Aug;169(8):975-81.
8. Arlettaz R, Bauersfeld U. Empfehlungen zum neonatalen
Screening kongenitaler Herzfehler. Paediatrica. 2005:34-7.
9. Mellander M, Sunnegardh J. Failure to diagnose critical
heart malformations in newborn before discharge- an
increasing problem? Acta Pediatr. 2006;95(4):407-13.
10. Chang RKR, Gurvitz M, Rodriguez S. Missed diagnosis of
critical congenital heart disease. Arch Pediatr Adolesc
Med, 2008; 162(10):969-974.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 71 INFECȚII FUNGICE INVAZIVE: FACTORI DE RISC ȘI
EVOLUȚIE LA PACIEN ȚII CU HEMOPATII MALIGNE

CRISTINA LUCIA BLAG1, G. POPA2

1,2UMF ”Iuliu Ha țieganu” Cluj-Napoca

Cuvinte cheie: infecții
fungice invazive,
hemopatii maligne,
chimioterapie
intensivă, neutropenie Rezumat: Infecțiile fungice invazive reprezint ă complica ții infecțioase cu inciden ță în creștere și care
ridică numeroase probleme de diagnostic și tratament la copiii cu boli maligne. Scop. Analiza infec țiilor
fungice invazive la copiii cu hemopatii maligne. Material și metodă. Am efectuat o analiz ă retrospectiv ă
a infecțiilor fungice invazive pe un lot de 132 pacien ții cu hemopatii maligne trata ți în Clinica Pediatrie
II Cluj-Napoca în perioada 2001-2010. Rezultate. Inciden ța infecțiilor fungice invazive a fost de 9,8%
din totalul episoadelor infec țioase. Corela ții s-au observat între infec țiile fungice invazive, neutropenia
severă prelungit ă (p 0,000) și, respectiv, antibioterapie (p 0,000). Episoadele au fost diagnosticate ca
”posibile” (60,7%),”probabile” (21,4%) și ”dovedite” (17,9%). Cele mai frecvente etiologii au fost
Aspergillus și Candida spp. Mortalitatea prin infec ții fungice invazive a fost de 14,3%, iar amân ările de
chimioterapie au avut o median ă de 20 de zile. Concluzii. Se impune introducerea unor metode eficiente
de profilaxie, diagnostic și tratament a infec țiilor fungice invazive la copiii cu hemopatii maligne.

Keywords: invasive
fungal infections,
malignant hemopathies,
intensive
chemotherapy,
neutropenia Abstract: Invasive fungal infections are infectious complications with an increasing incidence, raising
countless problems as regards diagnosis and treatment in children with malignant diseases. Objective.
The analysis of invasive fungal infections in children with malignant hemopathies. Material and method.
We underwent a retrospective analysis of invasive fungal infections on a lot of 132 patients with
malignant hemopathies, treated in Pediatric Clinic no 2 of Cluj-Napoca in the period 2001-2010.
Results. The incidence of invasive fungal infections was 9.8% of the total number of infectious episodes.
We noted correlations between invasive fungal infections, prolonged severe neutropenia (p 0.000) and,
respectively, antibiotherapy (0.000). Episodes were diagnosed as “possible” (60.7%), “probable”
(21.4%) and “proven” (17.9%). Most frequent etiologies were Aspergillus and Candida spp. Mortality
due to invasive fungal infections was of 14.3% and chemotherapy delays had a median of 20 days.
Conclusions. It is of strict necessity to introduce efficient methods of prevention, diagnosis and treatment
of invasive fungal infections in children with malignant hemopathies.

1Autor Corespondent: Cristina Lucia Blag, Cl. Pediatrie II, str.Cri șan nr. 5, Cluj-Napoca, România; e-mail: cristinablag@yahoo.com; tel +40-074 0066919
Articol intrat în redac ție în 12.10.2010 și acceptat spre publicare în 02.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 71-74
INTRODUCERE
În ultimii ani infec țiile fungice invazive au devenit o
cauză tot mai important ă de morbiditate și mortalitate la copiii
cu hemopatii maligne (1-4). Având în vedere dificult ățile în
stabilirea unui diagnostic de certitudine, European Organization
for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal
Infections Cooperative Group și National Institute of Allergy
and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC-
IFIG/NIAID-MSG) au elaborat în 2002, și au revizuit în 2005,
un consens privind defini ția infec țiilor fungice invazive în
scopul amelior ării studiilor clinice și epidemiologice, sprijinului
cercet ărilor privind noile antimicotice și stabilirii unor noi
strategii de management a acestor infec ții (1,5).
Majoritatea infec țiilor fungice invazive sunt
determinate de Candida spp și Aspergillus spp, dar specii ca
Rhizopus, Penicillium, Blastomyces sunt tot mai frecvent
întâlnite la pacien ții imunodeprima ți (2,3,6,7). Neutropenia
sever ă și de lung ă durat ă, administrarea de antibiotice cu spectru
larg, terapia cortizonic ă, terapia citostatic ă agresiv ă și
transplantul de celule stem sunt factori de risc bine cunoscu ți în
apariția infec țiilor fungice invazive la copiii cu hemopatii
maligne (2-4,6). În ciuda progreselor f ăcute în detectarea
precoce, prin teste specifice și metode imagistice, și în
tratament, prin introducerea unor noi agen ți antimicotici, mortalitatea prin infec ții fungice invazive r ămâne mare, iar
terapia antimicotic ă profilactic ă și empiric ă la pacien ții cu risc
este considerat ă, în continuare, unul dintre cei mai importan ți
factori în managementul cu succes a acestora (2-4,6-9).

SCOPUL LUCR ĂRII
În lucrarea noastr ă ne-am propus o analiz ă
retrospectiv ă a diagnosticului, terapiei și evolu ției infec țiilor
fungice invazive la copiii cu hemopatii maligne trata ți într-o
singur ă unitate de oncopediatrie.

MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
Am efectuat o analiz ă retrospectiv ă a 132 pacien ți cu
hemopatii maligne diagnostica ți și trata ți în Compartimentul de
Oncopediatrie al Clinicii Pediatrie II Cluj-Napoca în perioada
ianuarie 2001-decembrie 2010, cu o median ă a urm ăririi de 28
de luni. Lotul nostru a avut urm ătoare structur ă de diagnostic: 84
cazuri de leucemie acut ă limfoblastic ă, 13 pacien ți cu leucemie
acută mieloblastic ă, 15 copii cu limfom nonHodgkin și 20 cazuri
de limfom Hodgkin. Pacien ții au fost trata ți cu protocoale
interna ționale de chimioterapie: pentru leucemie acut ă
limfoblastic ă (LAL), leucemia acut ă mieloblastic ă (LAM) și
limfomul nonHodgkin (LNH) au fost utilizate variante succesive
ale protocoalelor BFM pentru fiecare tip de malignitate, iar

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 72 pentru limfomul Hodgkin (LH) au fost utilizate protocoalele
COPP/ABVD, DAL-HD 90 și GPOH-HD (acesta din urm ă cu
două variante succesive).
Datele au fost ob ținute prin revizuirea tuturor foilor de
observa ție ale pacien ților. Au fost colectate date privind tipul de
hemopatie malign ă, grupa de risc sau stadiul în care s-au
încadrat pacien ții și episoadele infec țioase. La pacien ții
diagnostica ți cu infec ție fungic ă invaziv ă (IFI) s-au urm ărit: faza
de chimioterapie sub care se aflau și dac ă aceasta cuprindea
administrare de cortizon, prezen ța sau nu a neutropeniei și
durata acesteia, administrarea anterioar ă de antibiotice, categoria
de infec ție fungic ă, etiologia și localizarea acesteia, terapia
antimicotic ă administrat ă și eventualele efecte toxice ale
acesteia, evolu ția sub tratament și alter ări ale protocoalelor de
chimioterapie. Infec țiile fungice invazive au fost încadrate în
categoriile ”dovedit ă”, ”probabil ă” și ”posibil ă” conform
consensului stabilit în 2005 de European Organization for
Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections
Cooperative Group și National Institute of Allergy and
Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC-
IFIG/NIAID-MSG) (5).
Datele statistice au fost prelucrate cu programul SPSS.
Pentru m ăsurarea corela ției s-a folosit testul Chi-square iar
pentru intensitatea corela ției s-a utilizat coeficientul Phi a lui
Cramer.

REZULTATE
În cadrul lotului nostru am înregistrat 286 episoade
infecțioase. Un num ăr de 27 de pacien ți au prezentat 28
episoade de IFI, reprezentând 9,8% din totalul infec țiilor. To ți
pacien ții se aflau sub chimioterapie intensiv ă în momentul diagnosticului infec ției micotice. 20 dintre cei 27 de copii,
respectiv 74%, prezentau forme agresive de boal ă (risc mediu
sau înalt pentru LAL, risc 2 în cazul LAM, stadiul III sau IV
pentru LNH, recidive ale bolii). Nu am înregistrat nici un caz de
IFI la pacien ții cu limfom Hodgkin.
Neutropenia sever ă (< 500/mm3) cu o durat ă lung ă de
timp (mediana 14 zile), a fost prezent ă în momentul
diagnosticului sau în istoricul recent al pacien ților în 92,9%
dintre episoadele de IFI (p 0,000). Au existat și alți factori de
risc: corticoterapia (în 64,3% dintre episoade), antibioterapia cu
spectru larg (în 64,3% dintre episoade, p 0,000) și lucr ările de
construc ție ale spitalului (în 14,9% dintre episoade).
Caracteristicile pacien ților care au dezvoltat IFI sunt prezentate
în tabelul nr. 1.
IFI au fost diagnosticate ca posibile (60,7%), probabile
(21,4%) și dovedite (17,9%). Aspergillus spp a fost izolat în 4
episoade, Candida spp în 3 episoade, au existat 2 infec ții cu
Rhyzopus spp și câte un caz în care agentul etiologic a fost
Penicillium marneffei și, respectiv, Blastomyces dermatidis.
Localizarea IFI a fost pulmonar ă în 71,4%, sistemic ă în 17,9%,
cerebral ă în 7,1% și sinusal ă în 3,6% dintre episoade.
Sub terapie antimicotic ă în 24 dintre episoade (85,7%)
s-a ob ținut vindecarea. În cele 2 cazuri de mucormicoz ă cu
afectare cerebral ă, ca și la pacientul cu aspergiloz ă sinusal ă,
terapia a fost combinat ă, medicamentoas ă și chirurgical ă.
Ambele cazuri de mucormicoz ă s-au vindecat cu persisten ța
unor sechele neurologice. Efectele adverse ale terapiei
antimicotice au fost rare la copiii din lotul nostru: 3 pacien ți au
prezentat diselectrolitemii (doi sub Voriconazol și unul sub
Amfotericin ă B) și un pacient a prezentat fenomene de
intoleran ță la Amfotericin ă B.

Tabelul nr. 1. Caracteristicele pacien ților în momentul diagnosticului infec ției fungice invazive
P Diagnostic Grupă de
risc/stadiu Chimioterapie Număr
neutrofile
(/mm3) Durata
neutropeniei
(zile) Cortizon Antibiotic
anterior
1 LAL Risc mediu Intensiv ă < 500 19 Da Da
2 LAL Risc standard Intensiv ă < 1000 4 Da Nu
3 LAL Recidiv ă Paleativ < 500 30 Da Da
4 LAL Risc mediu Intensiv ă < 500 12 Da Da
5 LAL Risc mediu Intensiv ă < 500 5 Da Nu
6 LAL Risc mediu Intensiv ă < 500 7 Da Nu
7 LAL Risc standard Intensiv ă < 500 12 Da Da
8 LAL Risc standard Intensiv ă < 500 2 Da Nu
9 LAL Risc mediu Intensiv ă < 500 9 Da Nu
10 LAL Risc mediu Intensiv ă < 500 10 Nu Nu
11 LAL Risc standard Intensiv ă < 500 27 Da Da
12 LAL Risc standard Intensiv ă < 500 8 Nu Nu
13 LAL Risc înalt Intensiv ă < 500 15 Nu Da
14 LAL Risc mediu Intensiv ă < 500 38 Da Da
15 LAL Risc standard Intensiv ă < 500 10 Da Nu
16 LAL Risc mediu Intensiv ă < 500 15 Da Da
Intensiv ă > 1.500 – Da Nu
17 LAL Risc înalt Intensiv ă < 500 19 Da Da
18 LAL Recidiv ă Intensiv ă < 500 26 Da Da
19 LAM Risc 2 Intensiv ă < 500 21 Nu Da
20 LAM Recidiv ă Intensiv ă < 500 14 Nu Da
21 LAM Risc 2 Intensiv ă < 500 12 Nu Da
22 LAM Risc 2 Intensiv ă < 500 28 Nu Da
23 LAM Risc 1 Intensiv ă < 500 12 Nu Da
24 LNH Stadiu III Intensiv ă < 500 6 Nu Nu
25 LNH Stadiu IV Intensiv ă < 500 20 Da Da
26 LNH Stadiu IV Intensiv ă < 500 16 Nu Da
27 LNH Stadiu III Intensiv ă < 500 16 Da Da

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 73 Tabelul nr. 2. Infec ții fungice invazive: categorie, etiologie, localizare, terapie, evolu ție
P Categorie Etiologie Localizare Terapie Evoluție sub terapie
1 Dovedit ă Rhyzopus spp Mucormicoz ă rinocerebral ă Amfotericin ă B Vindecare cu sechele
2 Probabil ă Aspergillus flavus Pulmonar ă Voriconazol Vindecare
3 Dovedit ă Candida spp Sistemic ă acută Voriconazol Deces
4 Posibil ă – Pulmonar ă Amfotericin ă B Vindecare
5 Posibil ă – Pulmonar ă Voriconazol Vindecare
6 Posibil ă – Pulmonar ă Voriconazol Vindecare
7 Posibil ă – Pulmonar ă Voriconazol Vindecare
8 Posibil ă – Pulmonar ă Voriconazol Vindecare
9 Posibil ă – Pulmonar ă Voriconazol Vindecare
10 Posibil ă – Pulmonar ă Voriconazol Vindecare
11 Posibil ă – Sistemic ă acută Fluconazol Deces
12 Posibil ă – Pulmonar ă Voriconazol Vindecare
13 Posibil ă – Sistemic ă acută Caspofungin, Voriconazol Vindecare
14 Posibil ă – Pulmonar ă Voriconazol Vindecare
15 Posibil ă – Pulmonar ă Voriconazol Vindecare
16 Dovedit ă Rhyzopus spp Mucormicoz ă cerebral ă Posaconazol Vindecare cu sechele
Posibil ă – Pulmonar ă Voriconazol Vindecare
17 Dovedit ă Candida parapsilosis Sistemic ă acută Fluconazol Deces
18 Probabil ă Aspergillus spp Pulmonar ă Amfotericin ă B Vindecare
19 Posibil ă – Pulmonar ă Amfotericin ă B Vindecare
20 Posibil ă – Pulmonar ă Voriconazol, Caspofungin Deces
21 Probabil ă Aspergillus flavus Pulmonar ă Amfotericin ă B Vindecare
22 Dovedit ă Aspergillus spp Sinusal ă Voriconazol Vindecare
23 Posibil ă – Pulmonar ă Voriconazol Vindecare
24 Probabil ă Penicillium marneffei Pulmonar ă Voriconazol Vindecare
25 Probabil ă Blastomyces
dermatitidis Pulmonar ă Ketoconazol Vindecare
26 Probabil ă Candida albicans Sistemic ă acută Fluconazol Vindecare
27 Posibil ă – Pulmonar ă Voriconazol Vindecare

Datele privind categoria, etiologia, localizarea, terapia
antimicotic ă și evolu ția sub tratament a episoadelor de IFI sunt
eviden țiate în tabelul nr. 2.
IFI a fost considerat ă cauz ă a decesului la patru
pacien ți (14,3% dintre episoade), doi dintre ace ști copii fiind
diagnostica ți și cu boal ă malign ă progresiv ă fără răspuns la
chimioterapie. Episoadele de IFI au determinat un total de 455
zile de amânare a protocoalelor citostatice, durata median ă fiind
de 20 de zile.

DISCUȚII
De și infec țiile bacteriene ocup ă, în continuare, primul
loc între complica țiile infec țioase la pacien ții cu hemopatii
maligne, infec țiile fungice au devenit tot mai frecvente (7, 10-
14). În studiul nostru am avut o inciden ță de 9,8% a IFI la
pacien ții pediatrici cu hemopatii maligne, similar datelor din
literatur ă care raporteaz ă inciden țe variind între 0-20% (3,6-
8,11,13,15).
Studiul nostru confirm ă observa țiile anterioare care
subliniaz ă că agresivitatea chimioterapiei este unul dintre
factorii favorizan ți cei mai importan ți în apari ția infec țiilor
fungice invazive (1-3,6). În cadrul lotului nostru toate
episoadele de IFI au ap ărut la pacien ți care se aflau sub
chimioterapie intensiv ă, mai mult, 74% dintre copii prezentau
forme severe de boal ă ceea ce a implicat agresivitate crescut ă a
terapiei citostatice. Un argument în plus a strânsei corela ții între
intensitatea chimioterapiei și IFI este și faptul c ă nu am
înregistrat nici un episod la pacien ții cu limfom Hodgkin,
hemopatie malign ă în care se utilizeaz ă protocoale citostatice
mai pu țin agresive.
Un factor de risc care s-a corelat semnificativ statistic
cu apari ția episoadelor de IFI a fost neutropenia sever ă și de
lungă durat ă (p 0,000). În studiul nostru neutropenia sub 500/mm3, cu o durat ă median ă de 14 zile, a fost prezent ă în
92,9% dintre infec țiile fungice. Am remarcat și noi, a șa cum
observ ă și alte studii clinice, faptul c ă multe dintre infec ții au
apărut la pacien ți cu neutropenie sever ă anterioar ă, dar în
momentul ie șirii din aplazie medular ă, moment marcat de
creșterea num ărului de leucocite. Spre deosebire de rezultatele
altor studii, corticoterapia, de și prezent ă în 64,3% dintre cazuri,
în studiul nostru nu s-a corelat semnificativ statistic cu
episoadele de infec ție fungic ă invaziv ă. Antibioterapia cu
spectru larg a reprezentat, îns ă, un factor de risc cu semnifica ție
statistic ă (p 0,000) pentru apari ția infec țiilor micotice severe la
pacien ții no ștri (1-3,6,11,12,15). Toate cele 4 cazuri de
aspergiloz ă pulmonar ă (3 probabile și unul posibil) s-au corelat
și cu efectuarea de lucr ări de construc ție ale cl ădirii spitalului,
unul din factorii predispozan ți bine cunoscu ți în literatur ă pentru
apariția infec țiilor cu Aspergillus spp la pacien ții
imunodeprima ți (3,16,17).
Am reu șit să preciz ăm etiologia în 39,3% dintre
episoade, 17,9% fiind încadrate ca IFI dovedite și 21,4% ca
probabile, în cele mai multe dintre episoade (60,7%)
diagnosticul fiind stabilit doar pe criterii clinico-radiologice și
pe prezen ța factorilor favorizan ți lega ți de gazd ă, conform
consensului EORTC-IFIG/NIAID-MSG. Acest lucru arat ă
dificultatea stabilirii diagnosticului de infec ție fungic ă invaziv ă
și necesitatea utiliz ării unor metode specifice și sensibile care s ă
permit ă un diagnostic precoce și corect la pacien ții cu risc
crescut, a șa cum sunt copiii cu hemopatii maligne. Introducerea,
în ultimii ani, în algoritmul de diagnostic a IFI a determin ării
serice a galatomannan-ului și β-D-glucan-ului (componen ți ai
peretelui celular al fungilor), ca și a examin ărilor CT sau RMN,
a condus la cre șterea acurate ții diagnosticului în IFI (1,3,5,8).
Concordand cu datele din literatura de specialitate și în
cazul studiului nostru infec țiile cele mai frecvente au fost cu

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 74 Aspergillus spp și Candida spp (4 și respectiv 3 cazuri) (1-3,6-
8,12-15). Inciden ța mai mic ă a infec țiilor cu Candida spp ar
putea fi explicat ă prin profilaxia cu Fluconazol administrat ă în
unele cazuri dar, deorece aceasta nu a fost efectuat ă în mod
consecvent cu respectarea unui protocol riguros, nu a putut fi
analizat ă în aceast ă lucrare. Localizarea cea mai frecvent ă a IFI
la pacien ții noștri, similar și altor studii, a fost cea pulmonar ă.
Localizarea cerebral ă a fost prezent ă doar în cazul infec țiilor cu
Rhyzopus spp, iar cea sinusal ă a fost întâlnit ă în dou ă episoade,
unul de mucormicoz ă rinocerebral ă iar cel ălalt de aspergiloz ă
sinusal ă.
Terapia antimicotic ă administrat ă a variat în func ție de
rezultatul fungigramei atunci când agentul etiologic a fost izolat
prin cultur ă. În cazurile de infec ție fungic ă posibil ă, în care a
lipsit diagnosticul micologic, terapia a fost empiric ă, singurul
criteriu de selec ție fiind sensibilitatea recunoscut ă a fungului
suspectat. Spre deosebire de alte date din literatur ă, la copiii din
lotul nostru efectele adverse ale terapiei antimicotice au fost rare
și de severitate redus ă: 3 pacien ți au prezentat hipopotasemie
(doi sub Voriconazol și unul sub Amfotericin ă B), necesitând
administrarea suplimentar ă intravenoas ă de potasiu, iar un
pacient a prezentat fenomene de intoleran ță la cre șterea dozei de
Amfotericin ă B cu frison, marmorare și tahicardie, fapt ce a
determinat continuarea tratamentului cu doz ă redus ă (0,7
mg/kg/zi) (2,18). Trei pacien ți, conform indica țiilor
protocoalelor terapeutice, au necesitat asocierea la terapia
antimicotic ă și a interven ției chirurgicale: evidarea abceselor
cerebrale la pacien ții cu mucormicoz ă și interven ție ORL ce a
constat în etmoidectomie și antrostomie la pacientul cu
aspergiloz ă sinusal ă (19). Ambele cazuri de mucormicoz ă
cerebral ă s-au vindecat cu sechele, unul dintre copii prezentând
hemiplegie flasco-spastic ă, iar cel ălalt sindrom convulsiv.
Mortalitatea prin IFI a fost de 14,3% în studiul nostru,
ceea ce se înscrie în datele raportate în literatura de specialitate.
Doi dintre cei patru pacien ții care au decedat prezentau recidive
ale bolii maligne cu lips ă de răspuns la chimioterapie, ceea ce a
contribuit, în mod evident, la decesul lor. Dac ă IFI nu au
determinat o rat ă de mortalitate mare, în schimb au avut
profunde repercursiuni asupra disciplinei protocolare,
determinând un total impresionant de 455 zile de amânare a
chimioterapiei, durata median ă fiind de 20 de zile (1-
4,6,9,12,15).

CONCLUZII
Infec țiile fungice invazive sunt o cauz ă tot mai
frecvent ă de morbiditate și mortalitate la pacien ții pediatrici cu
hemopatii maligne. Acest lucru impune introducerea unor noi
metode eficiente de profilaxie, diagnostic și tratament pentru
managementul cu succes a acestor complica ții infec țioase.

BIBLIOGRAFIE
1. Castagnola E, Cesaro S, Giacchino M, Livadiotti S, Tucci F,
Zanazzo G, et al. Fungal infections in children with cancer.
Pediatr Infect Dis J 2006;25:634–639.
2. Yeh TC, Liu HC, Wang LY, Chen SH, Liang DC. Invasive
fungal infection in children undergoing chemotherapy for
cancer. Annals of Tropical Pediatrics 2007;27:141-147.
3. Aytac S, Yildinm I, Ceyhan M, Cetin M, Tuncer M, Kara A,
et al. Risks and outcome of fungal infection in neutropenic
children with hematologic diseases. Turk J Pediatr
2010;52:121-125.
4. Grigull L, Beier R, Schrauder A, Kirschner P, Loening L,
Jack T, et al. Invasive fungal infections are responsible for
one-fifth of the infectious death in children with ALL.
Mycoses 2003;46:441-446.
5. de Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, Stevens DA, Edwards JE, Calandra T, et al. Revised definitions of invasive fungal
disease from the European Organization for Research and
Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative
Group and the National Institute of Allergy and Infectious
Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus
Group. Clinical Infectious Diseases 2008;46:1813–1821.
6. Rosen GP, Nielsen K, Glenn S, Abelson J, Deville J, Moore
TB. Invasive fungal infections in pediatric oncology patients:
11-year experience at a single institution. J Pediatr Hematol
Oncol 2005;27(3):135-140.
7. Sung L, Aplenc R, Zaoutis T, Groll AH, Gibson Brenda,
Lehrnbecher T. Infections in pediatric acute myeloid
leukemia: lessons learned and unresolved questions. Pediatr
Blood Cancer 2008;51:458-460.
8. Hovi L, Saxen H, Saarinen-Pihkala UM, Vettenranta K, Meri
T, Richardson M. Prevention and monitoring of invasive
fungal infections in pediatric patients with cancer and
hematologic disorders. Pediatr Blood Cancer 2007;48:28-34.
9. Bate J, Ladhani S, Sharland M, Chisholm J, Lamagni T,
Ramsay M, et al. Infection-related mortality in children with
malignancy in England and Wales, 2003-2005. Pediatr Blood
Cancer 2009;53:371-374.
10. Castagnola E, Rossi MR, Cesaro S, Livadiotti S, Giacchino
M, Zanazzo G, et al. Incidence of bacteremias and invasive
mycoses in children with acute non-lymphoblastic leukemia:
Results from a multi-center Italian study. Pediatr Blood
Cancer 2010;55:1103-1107.
11. Naohiko M, Yasushi I, Koji K, Toshiyuki K, Kunihiro S,
Nabuo M, et al. Infectious complications in children with
acute lymphoblastic leukemia during chemotherapy.
Japanese Jounal of Pediatric Hematology 2007;21:19-24.
12. Chong CY, Tan AM, Lou J. Infections in acute
lymphoblastic leukemia. Ann Acd Med Singapore
1998;27:491-495.
13. Graubner UB, Porzig S, Jorch N, Kolb R, Wessalowski R,
Escherich G, et al. Impact of reduction of therapy on
infectious complications in childhood acute lymphoblastic
leukemia. Pediatr Blood Cancer 2008;50:259-263.
14. Lehrnbecher T, Varwig D, Kaiser J, Reinhardt D, Klingebiel
T, Creutzing U. Infectious complications in pediatric acute
myeloid leukemia: analysis of the prospective multi-
institutional clinical trial AML-BFM 93. Leukemia
2004;18(1):72-77.
15. Kaya Z, Gursel T, Kocak U, Aral YZ, Kalkanci A, Albayrak
M. Invasive fungal infections in pediatric leukemia patients
receiving fluconazole prophylaxis. Pediatr Blood Cancer
2009;52:470-475.
16. Zmeili OS, Soubani AO. Pulmonary aspergillosis: a clinical
update. Q J Med 2007;100:317-334.
17. Cornely OA, Böhme A, Buchheidt D, Glasmacher A, Kahl
C, Karthaus M, et al. Prophylaxis of invasive fungal
infections in patients with hematological malignancies and
solid tumors. Guidelines of the Infectious Diseases Working
Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and
Oncology (DGHO). Ann Hematol 2003;82(Suppl 2):186-
200.
18. Blyth CC, Hale K, Palasanthiran P, O'Brien T, Bennet MH.
Cochrane review: Antifungal therapy in infants and children
with proven, probable or suspected invasive fungal
infections. Evidence-Based Child Health: A Cochrane
Review Journal 2010;5(4):1916-1998.
19. Popa G, Blag C, Sa șcă F. Rhinocerebral mucormycosis in a
child with acute lymphoblastic leukemia. A case report. J
Pediatr Hematol Oncol 2009;31(2):152-153.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 75 PRACTICI GRE ȘITE URMATE DE ACCIDENT PRIN EXPUNERE
LA SÂNGE LA PERSONALUL MEDICO-SANITAR DINTR-UN
SPITAL CLINIC DE URGEN ȚĂ

TEODORA CĂLIN 1

Doctorand Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie: practici
greșite, echipament de
protecție, accident prin
expunere la sânge Rezumat: Personalul medico-sanitar este inegal expus riscului contamin ării cu sânge, risc influen țat de
specificul specialit ății, experien ța și manualitatea dobândit ă. Majoritatea personalului medicosanitar
poartă echipamentul de protec ție. Totuși portul întregului echipament de protec ție ar fi fost necesar într-
un procent mare de cazuri deoarece portul a dou ă perechi de m ănuși nu scade frecven ța accidentelor
prin expunere la sânge, dar divide cu 3 riscul de contact cu sângele sau cu un produs contaminat.

Keywords: wrong
medical procedures,
protection equipment,
accident through blood
exposure Abstract: The sanitary personnel is inegally exposed to the risk of blood contamination, risk influenced
by the particularity of the medical specialty, the experience and manuality obtained. Almost the
majority of the medical personnel wears protection equipment. Although wearing the whole protection
equipment would have been necessary in a high percentage of cases, because the wearing of two pairs of
gloves doesn't reduce the frequency of the accidents through blood exposure, but divides with three the
risk of blood contact or with a contamined product.

1Autor Corespondent: Teodora C ălin, Str. Gh. Bari țiu, nr.1-3, Sibiu, România, e-mail stefanivi@gmail.com , tel.0740211656
Articol intrat în redac ție în 28.09.2010 și acceptat spre publicare în 22.11.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 75-77
INTRODUCERE
Personalul medical și situațiile la risc
Personalul medico-sanitar este inegal expus riscului
contamin ării cu sânge, risc influen țat de specificul specialit ății,
experien ța și manualitatea dobândit ă în executarea manoperelor
și procedurilor, precum și de respectarea condi țiilor adecvate
ambientale de desf ășurare a activit ăților specifice.
Deși personalul de îngrijire din profilul medical și
infirmierele au o rat ă de expunere la risc mai redus ă decât cea a
personalului cu profil chirurgical (în special din blocul
operator), ei sunt adesea expu și la AES datorit ă contactului
direct și neprotejat cu majoritatea persoanelor îngrijite. Riscul
crescut este reprezentat în aceast ă situa ție de în țepăturile adesea
profunde cu ace ascu țite și cavitare, con ținând sânge, ace
utilizate pentru proceduri intravasculare.

Tabel nr. 1 Compara ție între AES în serviciile cu profil
medical și chirurgical
AES în serviciile medicale AES în serviciile chirurgicale
Expuneri la risc mai pu ține Expuneri la risc mai frecvente
Accidentele percutane sunt
mai pu țin frecvente Accidentele percutane sunt mai
frecvente
Prevalen ța riscului
infecțiilor poate fi mai
mare Prevalen ța riscului infec țiilor
poate fi mai mic ă
Sursa: Unitatea de Management a Proiectului Fondului Global,
Managementul accidentului postexpunere la produse biologice,
Ministerul S ănătății 2005
Riscul cumulat îns ă este mai mare în profilele
chirurgicale. Accidentele prin expunere la sânge survin cel mai
adesea în cazuri de gesturi sau manopere incorect efectuate:
recapu șonarea unui ac de sering ă sau o lam ă de bisturiu
nedepozitat ă imediat într-un container de securitate special.
Riscul unui accident este m ărit prin utilizarea unei multitudini de obiecte în țepătoare / t ăietoare și de interven ții pe o mic ă
suprafa ță, cum este cazul intraoperator sau a gesturilor invazive
în reanimare. Infirmierele sunt cel mai adesea victimele unui
AES cu factori de risc de contaminare ridica ți.
Factorii de risc în transmiterea agen ților patogeni prin
sânge și alte lichide biologice
Trebuie considerate la risc contactul tegumentelor și
mucoaselor cu urm ătoarele produse: sânge, lichide: amniotic,
pericardic, peritoneal, pleural, sinovial, cefalo-rahidian, sperm ă,
secreții vaginale, țesuturi, orice alte fluide organice vizibil
contaminate cu sânge.

Tabel nr. 2. Riscul de transmitere în func ție de tipul de
lichid biologic
Virus Sigur Posibil Nul

VHB Sânge sau
lichide biologice
ce con țin sânge Sperm ă, secre ții
vaginale, lichid de
ascită, saliv ă Urină, materii
fecale

VHC Sânge Sperm ă, secre ții
vaginale Urină, materii
fecale, lacrimi
și saliv ă

VIH Sânge sau
lichide biologice
ce con țin sânge Sperm ă, secre ții
vaginale, lichid de
ascită și amniotic,
LCR Urină, materii
fecale, lacrimi
și saliv ă
Sursa: Unitatea de Management a Proiectului Fondului Global,
Managementul accidentului postexpunere la produse biologice,
Ministerul S ănătății 2005

SCOPUL STUDIULUI
Obiectivul studiului: s ă estim ăm care sunt practicile
greșite urmate de un accident prin expunere la sânge și care este
nivelul folosirii echipamentului de protec ție la personalul
medico-sanitar.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 76 S-a efectuat un studiu pe o perioad ă de 4 ani, între
2006 și 2009 privind accidentul prin expunere la sânge la
personalul medicosanitar dintr-un spital clinic jude țean, în care
s-a analizat acest tip de accidente din mai multe puncte de
vedere: circumstan țele de apari ție, natura expunerii,
mecanismele accident ării, respectarea precau țiunilor universale,
a bunelor practici și portul echipamentului de protec ție (halat,
mănuși, masc ă, protector facial etc.)

MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
Colectivitatea de referin ță este reprezentat ă de
personalul medico-sanitar al Spitalului Clinic Jude țean de
Urgen ță Sibiu din care s-au extras dou ă loturi: lotul de studiu
cuprinde 510 persoane din sec ții cu risc crescut la AES (sec ții
chirurgicale, ATI, Hemodializ ă); lotul martor cuprinde 458
persoane din sec ții cu risc sc ăzut la AES (sec ții medicale).
S-au studiat accidentele profesionale prin expunere la
sânge din perioada 2006-2009.
În ceea ce prive ște bunele practici, fiec ărui subiect
accidentat i s-a aplicat un chestionar compus din urm ătoarele
întreb ări: 1. Care crede ți că a fost cauza accident ării Dvs.?; 2.
Cum crede ți că ar fi putut fi evitat ă accidentarea Dvs.?

REZULTATE ȘI DISCUȚII
Un procent de 62% din personalul medicosanitar purta
mănuși în momentul producerii accidentului, respectiv 38% nu
purta m ănuși în momentul producerii accidentului.( figura nr. 1.)

Figura nr. 1. Distribu ția accidentelor profesionale prin
expunere la sânge în func ție de portul m ănușilor ca mijloc
de protecție

Figura nr. 2. Distribu ția accidentelor profesionale prin
expunere la sânge în func ție de portul m ăștii ca mijloc de
protecție

Un procent de 68,3% din personalul medicosanitar nu
purta masc ă în momentul producerii accidentului și 31,7% purta
mască în momentul producerii accidentului. (figura nr. 2)
Figura nr. 3. Distribu ția accidentelor profesionale prin
expunere la sânge în func ție de portul halatului ca mijloc de
protecție

100% din personalul medicosanitar purta halat în
momentul producerii accidentului (figura nr. 3).

Figura nr. 4. Distribu ția accidentelor profesionale prin
expunere la sânge în func ție de portul protectorului facial ca
mijloc de protec ție

Un procent de 96,5% din personalul medicosanitar nu
purta protector facial în momentul producerii accidentului și
3,5% din personalul medicosanitar purta protector facial în
momentul producerii accidentului (figura nr. 4)
Din punctual de vedere al aplic ării precau țiilor
universale și al bunelor practici, s-au analizat toate chestionarele
și am elaborat o list ă cu principalele practici gre șite întâlnite la
personalul medicosanitar. Iat ă câteva dintre ele:
– Nu se folose ște măsuța pentru tratamente și nici colectorul
pentru de șeuri t ăietoare – în țepătoare în salon la îndemân ă,
acele se pun pe patul bolnavului;
– Nu se poart ă mănuși;
– Se recapi șoneaz ă acele;
– Dacă se folose ște colectorul pentru obiecte ascu țite
tăietoare în țepătoare nu este la îndemân ă, ci la distan ță prea
mare de locul efectu ării tratamentului, acele se pun pe patul
bolnavului;
– Se las ă acele folosite pe capacul colectorului;
– Acele c ăzute din gre șeală pe jos sunt colectate cu mâna,
fără mănuși;
– Lipsa concentr ării și aten ției când se lucreaz ă cu pacien ți
agitați;

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 77 – Golirea recipien ților pentru de șeuri cu scopul reutiliz ării;
– Aruncarea de ace în saci galbeni;
– Transportul de șeurilor în cutii improvizate;
– Nu se protejaz ă corespunz ător ochii și fața cu protector
facial și ochelari de protec ție în sectoarele cu risc crescut;
– Nu se respect ă nivelul de umplere al cutiilor speciale pentru
deșeuri;
– Deșeurile nu sunt triate corect pe categorii;
– Se colecteaz ă temporar ace în t ăvițe renale;
– Se for țează închiderea cutiilor pentru de șeuri prea pline;
– Acele pentru administrarea insulinei l ăsate pe noptiera
pacien ților sunt surs ă de accident pentru infirmierele care
fac cur ățenie;
– Infirmierele spal ă fără mănuși efectele p ătate de sânge ale
pacien ților.

CONCLUZII
Majoritatea personalului medicosanitar poart ă
echipamentul de protec ție.Totu și, portul întregului echipament
de protec ție ar fi fost necesar într-un procent mare de cazuri,
deoarece portul a dou ă perechi de m ănuși nu scade frecven ța
AES, dar divide cu 3 riscul de contact cu sângele sau cu un
produs contaminat.
De remarcat faptul c ă un procent foarte mare din
personalul medicosanitar nu purta în timpul serviciului (sau în
timpul contactului cu pacientul) protector facial (peste 90%).
Portul protectorului facial ar fi protejat angajatul de accidentele
prin stropire, dar și de banalele afec țiuni intercurente.
Având în vedere posibilele consecin țe grave ale
accidentelor prin expunere la sânge (îmboln ăvirile cu virusul
hepatitic B, C, HIV, dar și cu al ți agen ți patogeni), fiec ărui
lucrător îi revine r ăspunderea de a avea grij ă, în m ăsura
posibilului, de s ănătatea și securitatea sa și a altor persoane ce
pot fi afectate de ac țiunile sau erorile sale la locul de munc ă, în
conformitate cu preg ătirea și instruc țiunile date de angajatorul
său.
În acest sens, pentru reducerea num ărului de astfel de
accidente, consider ăm că unul din elementele importante este
formarea personalului medicosanitar.
Formarea ini țială. Aceasta trebuie s ă fie asigurat ă la
angajare pentru tot personalul, inclusiv pentru medici.
Formarea continu ă. Trebuie organizat un plan general
de formare continu ă ținând cont de: evolu ția cuno ștințelor în
diferite domenii profesionale ce implic ă riscuri, frecven ța
accidentelor de munc ă și a bolilor profesionale.
Adaptarea programelor la indivizi în func ție de
riscurile specifice la care sunt expu și ace știa la locurile de
munc ă.
Evaluarea. În mod regulat trebuie efectuat un audit
pentru a evalua eficacitatea ac țiunilor de formare în raport cu
obiectivele declarate.
Informarea are un rol esen țial în prevenirea riscurilor.
Obiectivul s ău este acela de a aminti principiile de prevenire
însușite în cadrul form ării ini țiale și continue și de a aduce
preciz ări tehnice.
Informarea trebuie s ă aibă în vedere toate riscurile.
Instrumentele de informare sunt:
– Afișe care amintesc existen ța riscurilor acolo unde acestea
apar, procedurile și ordinele de securitate;
– Simboluri pentru risc biologic, chimic etc.;
– Documente tehnice care pot fi emise de administra ția
spitalului, de formatori, de sindicate etc.;
– Note de serviciu în care sunt precizate noile modalit ăți, noi
responsabili, noi strategii de formare sau reuniuni de
informare;
– Elaborarea unor minighiduri de practici gre șite constatate de către persoanele care r ăspund de managementul AES.

BIBLIOGRAFIE
1. Bardac D, I. – Elemente de medicina muncii si boli
profesionale, Universitatea Lucian Blaga Sibiu, Facultatea
de medicin ă Victor Papilian, Sibiu 2003.
2. European Information Centre Healthy Employees in
Healthy Organisations, Good Practice in Workplace
Health Promotion (WHP), in Europe, Models of good
Practice, Federal Association of Company Health
Insurance Funds, BKK Bundesverband, 1999.
3. Ministerul S ănătății – Institutul de boli infec țioase Prof.
Dr. Matei Bal ș – Implementarea unui program de
diminuare a riscurilor intr-un spital.
4. Ministerul S ănătății, Unitatea de Management a
Proiectului Fondului Global și a B ăncii Mondiale. Ghid
practic de management al expunerii accidentale la produse
biologice, Bucure ști, 2005.
5. Monitorul Oficial nr. 646/26.07.2006 -Legea nr. 319/2006
– Legea securit ății și sănătății în munc ă.
6. Niculescu T., Todea Adriana, Toma I., Pavel, Anca,
Niculescu R., Medicina Muncii Editura Medmun,
Bucure ști, 2003.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 78 CERCETĂRI PERSONALE PRIVIND SINDROAMELE
PARANEOPLAZICE ASOCIATE CANCERULUI
BRONHOPULMONAR
PREZENTARE DE CAZ

LIVIA MIRELA POPA1

Doctorand Universitatea „Lucian Blaga”din Sibiu

Cuvinte cheie:
tromboflebite
migratorii, degete
hipocratice, sindrom
reumatoid Rezumat : Prezentul articol î și propune s ă demonstreze prezen ța mai multor sindroame paraneoplazice
la același pacient, prezen ța lor fiind atât un factor de prognostic negativ, cât și un factor de diagnostic
al bolii pulmonare dup ă apariția sindroamelor paraneoplazice. Se analizeaz ă cazul unui pacient care se
prezintă inițial la medic pentru sindrom reumatoid, sus ținut ulterior de probe biologice modificate în
acest sens. Apare, relativ rapid, tromboz ă venoasă profundă, rezistent ă la anticoagulante și care nu s-a
remis sub tratament chimioterapic. Diagnosticul final a fost de cancer bronhopulmonar cu celule mici.
Datele existente în literatura de specialitate în leg ătură cu rezisten ța tromboflebitelor la anticoagulante
au fost confirmate și în cazul nostru.

Keywords: migratory
thrombophlebitis,
Hippocratic fingers
rheumatoid syndrome
Abstract : This article aims to demonstrate the presence of several syndromes paraneoplazice the same
patient, their presence is both a negative prognostic factor and a factor in the diagnosis of pulmonary
disease after developing paraneoplazice syndromes. It examines a patient who initially presented to the
doctor for rheumatoid syndrome, supported biological samples subsequently modified for this purpose.
Occurs relatively quickly, deep venous thrombosis, anticoagulant-resistant and chemotherapy has not
been resolved. The final diagnosis was small cell lung cancer. Existing data in the literature about
resistance to anticoagulants thrombophlebitis have been confirmed in our case..

1Autor Corespondent: Livia Mirela Popa, B-dul Corneliu Coposu, nr.10, bl.5, sc.C, ap.28, Sibiu, România; e-mail: liviamirelapopa@yahoo.com; tel
+40-0723609030
Articol intrat în redac ție în 17.11.2010 și acceptat spre publicare în 03.01.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 78-79
ARTICOL ȘTIINȚIFIC PREDOMINANT TEORETIC
Sindroamele paraneoplazice pot precede apari ția
manifest ărilor clinice ale cancerului. Cunoa șterea lor are
importan ță în stabilirea unui diagnostic precoce. Simptomele pot
să apar ă odată cu exteriorizarea clinic ă a tumorii sau în oricare
alt moment al evolu ției ei. În aceste condi ții, sindromul
paraneoplazic poate domina scena clinic ă și neoplasmul poate fi
ignorat, de unde și greșeli de diagnostic și de tratament. Când
sindromul apare în cursul evolu ției unui cancer deja cunoscut,
poate fi interpretat eronat ca fiind în leg ătură cu o metastaz ă,
ceea ce poate duce la erori grave (3). Sindroamele
paraneoplazice pot s ă apar ă și în faza final ă a cancerelor, când
reprezint ă adesea cauza direct ă a mor ții bolnavului și când,
recunoa șterea lor, ar permite aplicarea unui tratament
simptomatic corect, care ar putea prelungi supravie țuirea
bolnavului sau, cel pu țin, ar putea atenua suferin țele bolnavului,
ceea ce reprezint ă, în cazurile incurabile, un câ știg important.
Manifestări osteo-articulare .
Hipocratismul digital este cel mai simplu aspect sub
care se prezint ă aceste sindroame paraneoplazice. Clinic,
degetele hipocratice au dou ă caractere: încurbarea longitudinal ă,
transversal ă sau mixt ă a unghiilor mâinilor și, uneori, a
picioarelor; hipertrofia pulpei ultimei falange, ferm ă, elastic ă, cu
un burelet rozat. În jurul unghiei, se poate asocia și o
hipersudora ție discret ă a feței palmare a degetelor și inconstant
cianoz ă local ă.
Aceste anomalii intereseaz ă toate unghiile mâinilor,
dar predomin ă, de obicei, la police, index, inelar. Modific ările
apar și la unghiile degetelor de la picioare, dar sunt mai pu țin
evidente. Este aspectul cel mai des întâlnit în cancerele
bronhopulmonare. Aproximativ 35% dintre pacien ții cu cancer
bronhopulmonar prezint ă hipocratism digital (5), iar la 3-4%
dintre bolnavi reprezint ă simptomul inaugural, putând precede
cu câteva luni, pân ă la doi ani, apari ția manifest ărilor toracice.
Sindroamele paraneoplazice „reumatismale ”:
reprezint ă, uneori, forme disociate, incomplete sau degradate de
osteoartropatie. Aceste sindroame se prezint ă sub aspectul unui
reumatism poliarticular subacut sau cronic, bilateral, în mare
simetric, interesând cu predilec ție articula țiile mari, distale ale
membrelor și mai rar articula țiile mici ale degetelor. Bolnavii
prezint ă dureri articulare, edem periarticular moderat, rareori
colec ție lichidian ă (în 10-15% din cazuri, mai ales al
genunchi)(3).
Osteoartropatia hipertrofic ă pulmonar ă: este
sindromul cel mai bine individualizat, care a fost descris înc ă
din 1890 de Pierre Marie concomitent și de Bamberger. (3) Se
observ ă în cancerele intratoracice, mai ales bronhopulmonare și
mezotelioame pleurale. În 70-90% din cazuri este secundar unor
cancere pulmonare primitive sau secundare. Frecven ța cu care se
întâlne ște în cancerul bronhopulmonar variaz ă de la statistic ă la
statistic ă, în medie 3-5%. În 80-90% din cazuri se asociaz ă
cancerului pulmonar f ără celule mici. (5)
În forma sa complet ă sunt prezente: hipocratismul
digital (care poate fi singura manifestare paraneoplazic ă);
creșterea excesiv ă a părților moi ale extremit ăților înso țită de
tulbur ări vasomotorii la acest nivel (transpira ție excesiv ă și/sau
cianoz ă); sindrom pseudoreumatoid manifestat prin dureri și
tumefac ții articulare (inclusiv sinovit ă), simetrice la articula țiile
pumnului, genunchi sau glezn ă; formarea excesiv ă de os

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 79 subperiostal, în special la nivelul oaselor lungi (femur, tibie,
peroneu, radius), bine eviden țiată radiografic. (2)
Tulburarea de baz ă ar fi o cre ștere a fluxului sangvin
la extremit ăți, cu dilatarea anastomozelor arteriovenoase, ceea
ce conduce la o hipertrofie regional ă. (4)
Manifestări cardio-vasculare
Tromboflebitele: Asocierea între tromboflebit ă și
cancer a fost descris ă, pentru prima dat ă, în 1865, de c ătre
Trousseau (59). Se admite c ă, în prezen ța de leziuni tipice de
tromboflebit ă migratorie, cu rare excep ții, se poate stabili cu
precizie c ă, este patognomonic ă pentru un cancer visceral. Se
asociaz ă, preferen țial, cu adenocarcinoame mucoase, cancerul
pancreatic fiind cel mai frecvent. Și alte tumori pot fi
responsabile de producerea acestor paraneoplazii: mamar,
ovarian, pulmonar, prostatic, gastric.
Tromboflebitele migratorii se caracterizeaz ă prin
prezen ța trombozei venoase recurente și localizare atipic ă,
acompaniate, ocazional, de semne inflamatorii locale,
leucocitoz ă și creșterea VSH. (1,3)
Toate aceste tromboflebite au dou ă caractere care
permit recunoa șterea lor, de și nu sunt absolut patognomonice și
specifice: tendin ța migratorie, realizând tabloul septicemiei
venoase subacute a lui Vaquez; ineficacitatea anticoagulantelor.

PREZENTARE DE CAZ
Pacient în vârst ă de 52 de ani, din mediul urban, se
prezint ă în Serviciul de Urgen ță a Spitalului Clinic Jude țean
Sibiu pentru dureri, de intensitate mare, la nivelul articula țiilor
radio-carpiene, metacarpo-falangiene și interfalangiene
proximale bilateral, înso țite de tumefieri marcate la nivelul
acestor articula ții, dureri latero-toracice stângi.
Din antecedentele heredo-colaterale re ținem: tat ăl
decedat la vârsta de 54 de ani datorat unui cancer
bronhopulmonar. Din antecedentele personale patologice
reținem steatoza hepatic ă grad II.
Istoricul bolii: pacient fum ător de aproximativ 40
țigări pe zi acuz ă, de aproximativ 3 luni, dureri latero-toracice
stângi, de intensitate mare, motiv pentru care s-a prezentat, în
repetate rânduri, la medic. S-au efectuat radiografie pulmonar ă,
consult cardiologic, care nu au eviden țiat modific ări patologice.
Asociat, de 2 s ăptămâni, acuz ă dureri la nivelul articula țiilor
ambelor mâini înso țite de tumefieri și, în final, impoten ță
funcțională, motive pentru care se prezint ă în Serviciul de
Urgen ță, de unde este internat în Clinica Medical ă I a Spitalului
Clinic Jude țean Sibiu.
Examenul obiectiv: stare clinic ă mediocr ă, tegumente
și mucoase palide, tumefieri la nivelul degetelor mâinilor,
degete hipocratice.
Probele biologice efectuate au eviden țiat: leucocitoz ă
(L=18500/mmc) cu neutrofilie (14200/mmc), trombocitoz ă
marcat ă (Tr=520000/mmc), sindrom anemic u șor (Hb=10,2g/dl,
Ht=36%, cu indici eritrocitari în limite normale), sindrom
inflamator biologic (VSH=78mm/h, PCR=36 mg/dl,
fibrinogen=540 mg%), Factor Reumatoid prezent, sindrom de
hepatocitoliz ă, restul probelor fiind în limite normale.
S-a efectuat radiografie toracic ă care a pus în eviden ță
o opacitate neomogen ă de intensitate medie, parahilar stâng, de
aproximativ 4/5 cm; hilul stâng reac ționat. Se decide
continuarea investiga țiilor cu Computer Tomografie toracic ă,
care a confirmat supozi ția de cancer pulmonar, și, în plus, a
eviden țiat determin ări secundare pleurale stângi.
Pacientul a fost transferat la Spitalul de Boli
Pulmonare Sibiu pentru efectuarea bronhoscopiei, care a
eviden țiat tipul histopatologic: carcinom cu celule mici. În prima
zi de internare la Spitalul de Boli Pulmonare, pacientul a
prezentat dureri importante la nivelul gambei drepte înso țite de edem, c ăldură la acest nivel; s-a efectuat ecografie Doppler care
a eviden țiat tromboz ă extins ă de ax femuro-popliteu. S-a ini țiat
terapie anticoagulant ă și terapie chimioterapic ă specific ă tipului
histopatologic, cu evolu ție ușor favorabil ă în primele 2 luni de
tratament: s-au remis durerile latero-toracice, dar a persistat un
anumit grad de sindrom posttrombotic la nivelul gambei drepte.
La aproximativ 2 luni de la ini țierea chimioterapiei, se
diagnosticheaz ă o tromboflebit ă la nivelul venei humerale
drepte, care nu s-a remis la administrarea de anticoagulante. La
sfârșitul celor 6 luni de chimioterapie evolu ția a fost
nefavorabil ă, cu persisten ța trombozelor venoase, ba chiar
extinderea lor la gamba stâng ă, în ciuda administr ării terapiei
anticoagulante.
Ulterior evolu ția a fost nefavorabil ă, cu decesul
pacientului la aproximativ 9 luni de la diagnosticarea bolii.

CONCLUZII
1. Deși la prezentarea ini țială la medic a fost stabilit
diagnosticul de sindrom reumatoid, sus ținut de probele
biologice modificate în acest sens, diagnosticul final a fost
de cancer bronhopulmonar cu celule mici;
2. Apari ția, relativ rapid ă, a trombozei venoase profunde,
rezistent ă la anticoagulante și care nu s-a remis sub
tratament chimioterapic;
3. Particularitatea cazului const ă în prezen ța concomitent ă a
mai multor tipuri de sindroame paraneoplazice:
tromboflebite profunde, sindrom reumatoid, degete
hipocratice, anemia normocrom ă, normocitar ă.

BIBLIOGRAFIE
1. http://www.boloncol.com/index2.php?option=com_content
&task=view&id=20&pop=1&pa;
2. Gherasim L. Tumorile bronho-pulmonare. În Medicina
Intern ă, Ed. a II-a. Editura Medical ă, Bucure ști 2002. 433-
479;
3. Guillermo P. Pautas y procedimientos en Medicina
Interna. Sindromes paraneoplasicos. Medicina Intern ă,
ian.2008;
4. Gherman G. Paraneoplaziile. Dificult ăți de diagnostic în
cancer, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1986;
5. Ochoa-Carrillo F.J., Chavez-Mac Gregor M. Sindromes
paraneoplasicos. Su asociacion con el carcinoma pulmonar.
Cirurgia y Cirujanos. Vol.71, N.2, Abril-Junio 2003,
Academia Mexicana de Cirurgia;
6. Trosseau A. Phelegmasia alba dolens. In: Clinique
medicale l’Hotel-Dieu de Paris. Vol. 3. London: New
Sydenham Society; 1865. Pp 695-727.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 80 CANCERUL GASTRIC LA PACIEN ȚII DE ≥ 75 DE ANI

R. KISS1, L. KISS2, J. P. PORR3, S. ZAHARIA4

1,3, 4 Spitalul Clinic Jude țean de Urgen ță, Sibiu, 2Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie: cancer
gastric, laparotomie,
pacienți vârstnici Rezumat: Scopul studiului actual a fost s ă clarifice, dac ă rezecția chirurgical ă la pacien ții vârstnici cu
cancer gastric este justificat ă. Din 300 de cancere gastrice laparotomizate, 33 au fost ≥ 75 de ani, pe
când 267 au fost mai tineri. Au fost comparate între cele dou ă categorii mortalitatea, morbiditatea și
trăsăturile clinico-patologice. Nu au fost observate diferen țe semnificative în mortalitate, morbiditate și
în supravie țuirea la 5 ani între cele dou ă categorii de vârste (vârstnici: 2,9%, 36,1%, control: 0,7%,
24,6%). Mortalitatea din cauza acestor afec țiuni comorbide a fost de 38,5% la vârstnici și 9,1% la
grupul control. Concluzie: La pacien ții vârstnici cu cancer gastric, este justificat ă rezecția, întrucât
beneficiul privind supravie țuirea de scurt ă și lungă durată este comparabil ă cu pacien ții tineri.

Keywords: gastric
cancer, laparotomu,
elderly patients Abstract: The aim of this study was to clarify whether gastric cancer in elderly patients warrants
surgical resection of 300 patients whit laparotomy for gastric cancer, 33 were older and 267 were
younger than 75 years (control group). Mortality, morbidity, clinio-patological features, and survival
were compared between the two groups. There were no significant differences in mortality, 5 – year
survival rate and morbidity between the two groups (elderly 2,9%, 36, 1% and respectively : control
0,7%, 24, 6%). Death from other diseases was 38,5% in the elderly group, and 9,1% in the control
group. Conclusions: Gastric cancer in elderly patients warrants surgical resection, the benefits in early
and long-term outcomes are the same as for younger patients.

1Autor Corespondent: L. Kiss, Spitalul Clinic Jude țean Sibiu, Bulevardul Corneliu Coposu 2-4, Sibiu, România
Articol intrat în redac ție în 28.05.2010 și acceptat spre publicare în 21.01.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 80-81
INTRODUCERE
Num ărul cancerelor gastrice la vârstnici de ≥ 75 de ani
este ridicat în ciuda sc ăderii num ărului total de pacien ți purt ători
de cancere gastrice. (1, 2).
Câteva studii au ar ătat o rat ă mai ridicat ă a mortalit ății
după gastrectomii efectuate la vârstnici (2, 3, 4). R ămâne s ă se
clarifice, câ ți din ace ști pacien ți decedeaz ă de aceste cauze decât
cancerul gastric (5, 6). Rezec ția practicat ă pentru cancerul
gastric la pacien ții vârstnici ( ≥ 75 ani) este subiect de
controvers ă (2, 7, 8).

SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului actual a fost s ă clarifice, dac ă rezec ția
chirurgical ă la pacien ții vârstnici cu cancer gastric este
justificat ă.

MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
În intervalul dintre ianuarie 1980 și decembrie 2004,
300 de pacien ți (204 b ărbați și 96 femei) suferind de cancer
gastric au fost supu și laparotomiei. Vârsta de 75 de ani a fost
limita de vârst ă considerat ă între grupe. În grupul de studiu 33
(11%) de pacien ți au avut ≥ 75 de ani (grupa de vârstnici) și 267
(89%) aveau vârsta ≤ 74 de ani (grupa de control). Datele
histologice au fost ob ținute de la anatomopatologii no ștri.
Mortalitatea a fost definit ă prin decesele înregistrate în primele
30 de zile postoperator.
Au fost analizate supravie țuirile generale și specific
afecțiunii. Rata de supravie țuire a fost calculat ă prin metoda
statistic ă Kaplan – Meier, testul Student t – independent, testul
Log Roala, utilizate în vederea evalu ării diferen țelor din
supravie țuire. REZULTATE
Vârsta medie a fost de 60 de ani, iar vârsta medie a
celor din grupa vârstnicilor a fost de 78 de ani (75 – 85 ani). În
tabelul 1 și 2 se observ ă lipsa unei diferen țe semnificative dintre
grupe prin invazia ganglionilor limfatici metastatici, invazia
limfo-vascular ă, profunzimea invaziei, metoda operatorie și
diferen țierea histologic ă.

Tabel nr. 1. Caracteristicile clinice ale grupelor de studiu
Grupă vârstnici
(33) Grupă control
(267) p
Metod ă opera ții:
Gastrectomie total ă- 12 (36,8%)
Gastrectomie subtotal ă -17 (52%)
Alte rezec ții -3 (5%)
Bypass sau explorare -1 (2%)
109 (41%)
151(56%)
2 (1%)
1 (0,7%)
0,11
Comorbiditate:
NU – 20 (61%)
DA – 12 (38%)
Cardiovascular -4
Respirator – 1
Diabet zaharat – 3
Alte – 4
211 (76%)
57 (23%)
27
7
8
15
0,07
Procentul de morbiditate a fost de 36% în grupul de
vârstnici și 24% în grupul control și în primele 30 de zile
postoperator rata mortalit ății a fost de 2,9%, respectiv 0,7%.
Cauza cea mai frecventa a morbidit ății la vârstnici a fost
pneumonia (6 = 16%), iar în grupul control cea mai frecvent ă
cauză a morbidit ății a fost infec ția plăgii operatorii (12%). În
categoria vârstnicilor un pacient a murit la 15 zile postoperator
datorit ă evolu ției cancerului gastric. Doi pacien ți din grupul

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 81 control au decedat astfel: unul datorit ă evolu ției cancerului
gastric, iar cel ălalt datorit ă unui infarct miocardic. În popula ția
studiat ă, la nivelul vârstnicilor 61,5% din decese s-au datorat
complica țiilor cancerului gastric (metastaze peritoneale,
hepatice, recidive locale) și 38% au decedat din alte cauze, iar la
categoria control 90% din decese s-au datorat complica țiilor
cancerului gastric și 9% comorbidit ății.

Tabelul nr. 2. Caracteristicile histopatologice ale grupelor de
studiu
Grupa vârstnici ( ≥ 75 ani) nr
= 33 Grupa control
nr = 267 p
Stadiul:
IA 1 (3,3%)
IB 2 (6,6%)
II 5 (13,9%)
IIIA 11 (36%)
IIIB 9 (27%)
IV 5 (13,9%)
2 (0,7%)
6 (2,2%)
46 (17,2%)
113 (43%)
70 (21,9%)
40 (16,1%)
Topografia:
Mediogastric 8 (25%)
Distal 15 (47%)
Proximal 7 (22%)
Difuz 3 (5,5%)
92 (34,4%)
107 (40,0%)
45 (16,8%)
23 (8,6%)
0,1
Profunzimea:
Incipient (pT 1) 1 (3,3%)
Avansat (pT 2,3,4) 32 (96%)
1 (2,6%)
266 (97%)
Diferen țierea:
Diferen țiate 19 (60%)
Nediferen țiate 14 (40%)
140 (52,4%)
137 (47,5%)
Metastaze în nodulii limfatici:
Pozitiv 29 (90%)
Negativ 4 (10%)
245 (91,7%)
22 (8,2%)
Metastaze la distan ță –
Peritoneu:
Pozitiv 6 (20%)
Negativ 27 (80%)
43 (16,1%)
224 (83,8%)
Metastaze la distan ță – Ficat:
Pozitiv 4 (13%)
Negativ 29 (87%)
34 (12,7%)
233 (87,2%)

DISCUȚII
Exist ă conceptul conform c ăruia, cancerul gastric este
mai agresiv și mai evoluat la vârstnici în raport cu vârstele mai
tinere (2, 3, 6, 9). Havazaki (3) raporteaz ă că pacien ții ≥ 80 de
ani au prezentat boli în faze mai avansate (60%) în raport cu
tinerii (28%), precum și tumorile la vârstnici au fost mai mari ca
extindere local ă. În studiul nostru, procentul de “early gastric
cancer“ este foarte redus (3,5), respectiv 2,6%, îns ă fără să fi
observat diferen ță statistic semnificativ ă între vârstnici și adul ții
tineri. Publica țiile japoneze arat ă că vârstnicii nu se prezint ă în
stadii mai avansate de boal ă și tumorile nu sunt cu o biologie
mai agresiv ă la vârstnici (2, 4, 10). Mortalitatea și morbiditatea
înregistrat ă la vârstnici a fost de 2,9% și 36%, respectiv, pe când
în grupa control a fost de 0,7%, respectiv 24%. Aceste rezultate
oglindesc faptul c ă vârsta singur ă nu trebuie considerat ă un
motiv pentru interven ții conservatoare în cancerele gastrice la
vârstnici. Acest studiu compar ă aspectele chirurgicale de la
pacien ții ≥ 75 de ani cu cei tineri. Procentul de supravie țuire
global ă la 5 ani este semnificativ mai redus, decesele prin
comorbiditate sunt semnificativ mai multe la vârstnici. În
general prognosticul este mai nefavorabil la vârstnicii cancero și
datorit ă mortalit ății rezultate din coafec țiuni. Literatura actual ă
raporteaz ă că mortalitatea datorat ă altor afec țiuni variaz ă între
34% și 37% la vârstnici (2, 10, 11). În seria noastr ă 38% din
decesele înregistrate la vârstnici au fost cauzate de comorbidit ăți. Acesta este unul din motivele prognosticului mai
slab în cancerele gastrice la vârstnici. Procentul de mortalitate la
vârstnici ( ≥ 75 ani) este mai ridicat dup ă limfadenectomia
lărgită, în raport cu chirurgia de exerez ă limitat ă (12, 14).

CONCLUZIE
În studiul prezent, pacien ții vârstnici deceda ți nu au
prezentat cancere gastrice mai agresive sau mai avansate în
stadiu. Prognosticul nefavorabil, dup ă cum s-a ar ătat, s-a datorat
inciden ței ridicate a afec țiunilor asociate. În opinia noastr ă, la
pacien ții vârstnici este indicat ă rezec ția chirurgical ă datorit ă
beneficiilor ob ținute în supravie țuire.

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE
1. Kakizol T. – Cancer statistics in Japan – 1997 Toryo,
Japan. Foundation for promotion of cancer research, 1997.
2. Kitamura K., Yamagruchi T el al – Clinicopatological
characteristics of gastric cancer in the eldelry Br. J. Cancer
1996, 73, 789 – 802.
3. Havazaki K., Walabayashi M., Sodey et al – Surgery for
gastric cancer in patients older than 80 years of age –
Hepatogastroenterology, 1998, 45, 268 – 275.
4. Katai H., Sasako M. Et al – The outcome of surgical
treatment for gastric carcinoma in the elderly – Jpn. J. Clin.
Oncol., 1998, 28, 112 – 115.
5. Oliveiro F.J., Ferrao H., Batista H, Santos M.S. – Total
gastrectomy for gastric cancer in elderly patients –
Hepatogastroenterology, 1999, 46, 616 – 619.
6. Eguchi T., Fuji M., Takayama T. – Mortality for gastric
cancer in elderly patients – J. Surg. Oncol., 2003, 84, 132 –
136.
7. Adochi Y., Ogawa Y., et al – A clinicopatologic study of
gastric carcinoma with reference to age of patients – J.
Clin, Gastroenterol., 1994, 18, 287 – 290.
8. Hansson L.E., Ekstrom A.M., Bergstrom R., et al – Surgery
for gastric cancer in a defined Swedish population. Swedish
gastric cancer study group – Eur. J. Surg., 2000, 166, 787 –
795.
9. Kubota H., Kotoh T., Tabara H., et al – Gastric cancer
resection in the aged with gastric carcinoma – Aust. NZJ
Surg., 2000, 70, 254 – 257.
10. Moriguchi S., Maehara Y, et al – Relationship between age
and the time of surgery and prognosis after gastrectomy for
gastric cancer – J. Surg. Oncol., 1993, 52, 119 – 123.
11. Nangam A.J., Horan T.C., et al – Guidlive for prevention
of surgical site infection 1999 – Am. J. Infect. Control,
1999, 27, 97 – 132.
12. Eguchi T., Fuji M. Et al – Is extended lymph node
dissection necessary for gastric cancer in elderly patients? –
Eur. J. Surg. 2000, 166, 949 – 953.
13. Teixeira C.R., Hamura K., Kajiyama G. – Endoscopi
therapy for gastric cancer in patients more than 80 years
old – Am. J. Gastroenterol., 1991, 86, 725 – 728.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 82 CIROZA HEPATIC Ă – FACTOR DE RISC ÎN LITIAZA BILIAR Ă

DANA SILVIA VULCU 1

Universitatea “Lucian Blaga” Sibiu

Cuvinte cheie: litiaza
biliară, ciroza hepatic ă Rezumat: Ciroza hepatic ă virală și/sau toxic ă (etanolic ă) reprezint ă factor de risc pentru formarea
calculilor biliari colesterolici dar și pigmentari.

Keywords: biliary
lithiasis, cirrhosis of the
liver Abstract: Viral and / or toxic (ethanol) liver cirrhosis is a risk factor for cholesterol and pigment
gallstone formation.

1Autor Corespondent: Dana Silvia Vulcu, Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu, Sibiu, România; e-mail: raulvulcu@yahoo.com; tel +40-
0722338908
Articol intrat în redac ție în 27.09.2010 și acceptat spre publicare în 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 82-84
INTRODUCERE
Ciroza hepatic ă de etiologie viral ă și/sau etanolic ă
reprezint ă factor de risc pentru formarea calculilor biliari
colesterolici dar și pigmentari atunci când hipersplenismul liniei
roșii este moderat/sever. Ultrasonografia, tehnica de elec ție în
evaluarea vezicii biliare are sensibilitate de detec ție a calculilor
biliari de 95% (11). Studii epidemiologice ultrasonografice au
arătat o prevalen ță de 22 – 26% a litiazei biliare la pacien ții cu
ciroză (1,3,2). S-a demonstrat c ă frecven ța litiazei la pacien ții cu
ciroză hepatic ă crește cu vârsta și cu severitatea bolii hepatice.
Frecven ța litiazei biliare la b ărbații cu ciroz ă este similar ă sau
mai mare decât la femeile cu ciroz ă. În ciuda rezultatelor
contradictorii cu privire la factorii de risc lega ți de formarea
calculilor biliari la pacien ții cu ciroz ă, severitatea bolii hepatice
exprimat ă prin clasa Child a fost factorul predictor independent
găsit cel mai frecvent (12,5,7).

SCOPUL STUDIULUI
Scopul acestui studiu este demonstrarea faptului c ă
ciroza hepatic ă viral ă și/sau toxic ă (etanolic ă) reprezint ă factor
de risc pentru formarea calculilor biliari colesterolici dar și
pigmentari

MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
• Studiu retrospectiv
Au fost înrola ți în studiu 303 pacien ți, 194 b ărbați
(64%) și 109 femei (36%) cu vârste cuprinse între 25 – 85 ani,
vârsta medie fiind 61±12 ani. Prezen ța cirozei a fost confirmat ă
histologic la 50 pacien ți (16,5%) dup ă criteriile acceptate
(bridging fibrosis, noduli de regenerare, arhitectur ă hepatic ă
profund alterat ă). La restul de 253 pacien ți diagnosticul a fost
pus prin coroborarea datelor clinice, imagistice (ecografice)
directe (aspect neregulat al suprafe ței hepatice, raportul lob
caudat/lob drept >0,65) și indirecte (semne de hipertensiune
portal ă – splenomegalie, cre șterea diametrului venei porte și/sau
circula ție colateral ă și/sau ascit ă), endoscopice (prezen ța
varicelor esofagiene) și biochimice (sindrom de hepatocitoliz ă și
colestaz ă inconstant, sindrom hepatopriv, sindrom
mezenchimal). Ciroza a fost considerat ă alcoolic ă la 127
pacien ți care au recunoscut consumul zilnic a 100g alcool în ultimii 10 ani, viral ă la 145 pacien ți dintre care 47 cu etiologie
virală B, 98 cu etiologie viral ă C și 31 pacien ți cu ciroz ă de
etiologie neprecizat ă. Caracteristicile lotului studiat se reg ăsesc
în tabelul 1.
Diagnosticul ecografic al litiazei biliare a fost pus pe
baza prezen ței unuia sau mai multor aspecte: (a) 1 sau mai multe
structuri ecogene cu con de umbr ă posterior, posibil mobile în
vezic ă ; (b) 1 sau mai multe structuri mobile în vezic ă, fără con
de umbr ă; (c) structuri ecogene cu umbr ă constant ă în regiunea
vezicii biliare, f ără sau cu vizualizare slab ă a vezicii biliare.

Tabelul nr. 1. Sex, Vârsta, Cauza cirozei și clasa Child la
înrolarea celor 303 pacien ți cu ciroză
Caracteristica Nr (%)
Bărbați/Femei 194/109 (64%/36%)
Grupa de vârst ă
<40 15 (5%)
40-49 36 (12%)
50-59 91 (30%)
60-69 100 (33%)
>70 61 (20%)
Ciroza
Alcoolic ă 127 (42%)
Viral ă 145 (48%)
Cauz ă neprecizat ă 31 (10%)
Clasa Child
A 145 (48%)
B 109 (36%)
C 49 (16%)
Ag HBS, Ac antiHCV – test MEIA
Clasificarea Child-Pugh ia în considerare 5 factori:
prezen ța sau absen ța ascitei și a encefalopatiei, valoarea
bilirubinei totale, sc ăderea concentra ției albuminei plasmatice,
prelungirea timpului de protrombin ă. Exist ă un scor între 1 și 3
pentru fiecare factor în raport cu gradul tulbur ării, cu un scor
total între 5 și 15: un scor total < 6 corespunde clasei A, un scor
de 7-9 corespunde clasei B și un scor >10 corespunde clasei C.
În analiza retrospectiv ă s-a folosit testul Fischer pentru
evaluarea diferen țelor în prevalen ța litiazei biliare în raport cu

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 83 următoarele variabile: sex, grup ă de vârst ă (<40, 40-49, 50-59,
60-69, >70), clasa Child (A, B sau C) și etiologia cirozei.
Identificarea variabilelor cu risc semnificativ crescut pentru
litiaza biliar ă s-a realizat prin regresie logistic ă multipl ă.
• Studiu prospectiv
Au fost înrola ți 155 pacien ți cu ciroz ă hepatic ă și fără
litiază biliar ă care au fost urm ăriți timp de 3 ani cu ocazia
intern ărilor repetate la intervale variabile de timp. Lotul a
cuprins 101 b ărbați și 54 femei cu vârste cuprinse între 35 și 85
ani (media 60±9 ani). Etiologia cirozei a fost: etanolic ă la 70
pacien ți (45%), viral ă la 62 pacien ți (40% dintre care 11 cu virus
B și 51 cu virus C) iar restul de 15% (23 pacien ți) au avut
etiologie neprecizat ă. La înrolare, dup ă clasificarea Child-Pugh,
93 dintre pacien ți se aflau în clasa Child A (60%), 48 în clasa
Child B (31%) și 14 în clasa Child C (9%). Durata observa ției a
fost de 36 de luni. Caracteristicile lotului studiat se reg ăsesc în
tabelul 2.

Tabelul nr. 2. Sex, Vârsta, Cauza cirozei și clasa Child la
înrolarea celor 155 pacien ți cu ciroză
Caracteristica Nr (%)
Bărbați/Femei 101/54 (65/35)
Grupa de vârst ă
<40 9 (6)
40-49 36 (23)
50-59 43 (28)
60-69 48 (31)
>70 19 (12)
Ciroza
Alcoolic ă 70 (45%)
Viral ă 62 (40%)
Cauz ă neprecizat ă 23 (15%)
Clasa Child
A 93 (60%)
B 48 (31%)
C 14 (9 %)
Calcularea probabilit ății cumulative în dezvoltarea
litiazei biliare s-a realizat folosind estimarea Kaplan-Meier.
Analiza multivariat ă a folosit un model de regresie Cox urmând
o procedur ă retrospectiv ă de identificare a celui mai bun subset
de variabile cu cea mai important ă valoare prognostic ă pentru
apariția litiazei biliare. Au fost incluse urm ătoarele variabile:
sex, grup ă de vârst ă (<40, 40-49, 50-59, 60-69, >70), clasa Child
(A, B sau C) și etiologia cirozei. S-a luat în considerare
interac țiune dintre sex și diferitele grupe de vârst ă.

REZULTATE
• Analiza retrospectiv ă
Prevalen ța global ă a litiazei biliare a fost de 29%
(n=88). A șa cum reiese din tabelul 3, cu rezultatele analizei
univariate, prevalen ța litiazei biliare a crescut cu vârsta de la
14% la pacien ți mai tineri de 40 ani la 39%, f ără diferen țe legate
de sex sau etiologia cirozei. Calculii biliari au fost semnificativ
mai frecven ți la pacien ții din clasele Child B (OR1, 63) și C (OR
1,91) fa ță de cei din clasa A (P=0,001). Analiza de regresie
logistic ă multipl ă a arătat că numai severitatea bolii hepatice a
fost legat ă semnificativ de un risc înalt de litiaz ă biliar ă (OR
1,54 pentru clasa Child C vs clasa A și 1,76 pentru clasa B vs
clasa A, P=0,001). Caracteristicile lotului studiat se reg ăsesc în
tabelul 3.
• Analiza prospectiv ă
Pe parcursul perioadei de observa ție litiaza biliar ă a
apărut la 37 pacien ți (24%) din cei 155 înrola ți cu ciroz ă, 24
(23,7%) la b ărbați și 13 (24%) la femei, f ără diferen țe
semnificative între cele dou ă sexe. Nu s-au detectat diferen țe semnificative în raport cu vârsta, etiologia cirozei și rela ția
dintre sex și vârst ă. Frecven ța cazurilor noi de litiaz ă biliar ă la
pacien ții din clasele Child B și C a fost semnificativ mai mare
decât la pacien ții din clasa A [14/48 (29%) și 6/14 (40%) vs
17/93 (18%)]. Cu ajutorul analizei multivariate, singura
variabil ă identificat ă ca și predictor independent pentru apari ția
litiazei biliare a fost severitatea afect ării hepatice la includerea
în studiu, cu probabilitate semnificativ superioar ă pentru clasele
Child B și C fa ță de clasa A (P=0.001, Clasa Child C vs A;
P<0.002, Clasa Child B vs A).

Tabelul nr. 3. Prevalen ța litiazei biliare (LB) la 303 pacien ți
cu ciroză, în raport cu sexul, etiologia cirozei și clasa Child
Caracteristica Total Pacienți cu LB Nr (%)
Sex
M 194 55 (28,5%)
F 109 35 (32%)
Grupa de vârst ă
<40 15 ( 5%) 2 (14%)
40-49 36 (12%) 11 (29%)
50-59 91 (30%) 23 (25%)
60-69 100 (33%) 30 (30%)
>70 61 (20%) 24 (39%)
Ciroza
Etanolic ă 127 (42%) 41 (32%)
Viral ă 145 (48%) 41 (28%)
Alte cauze 31 (10%) 8 (24%)
Clasa Child
A 145 (48%) 39 (27%)
B 109 (36%) 33 (30%)
C 49 (16%) 18 (37%)

DISCUȚII
Din datele recente rezult ă că prevalen ța litiazei biliare
în popula ția general ă este în cre ștere, fiind de 7,6% la b ărbați și
de 16,9% la femei. Datele studiului de fa ță confirm ă faptul c ă
prevalen ța litiazei biliare este mai mare la femeile cu ciroz ă,
chiar dac ă diferen ța nu a fost semnificativ ă statistic (32% vs
28,5% la b ărbați). Prevalen ța litiazei biliare la b ărbații cu ciroz ă
hepatic ă este mai mare fa ță de popula ția general ă. Alt factor care
are efect minimal asupra prevalen ței litiazei biliare la pacien ții
cu ciroz ă este vârsta. De fapt, o cre ștere semnificativ ă a
prevalen ței litiazei biliare s-a observat doar pentru grupa cu
vârsta cea mai înaintat ă în raport cu cei cu vârsta <40 ani.
Rezultatele mai sugereaz ă faptul c ă sexul și vârsta, factori strâns
asocia ți cu litiaza biliar ă în popula ția general ă sunt mult mai
puțin importan ți la pacien ții cu ciroz ă. La ace ști pacien ți,
principalul factor care afecteaz ă prevalen ța litiazei biliare a fost
severitatea bolii hepatice reflectat ă prin clasa Child. Pacien ții
din clasele Child B și C au avut prevalen ța pentru litiaza biliar ă
semnificativ mai mare fa ță de cei din clasa A.
Ciroza hepatic ă crește riscul de apari ție a litiazei
biliare la b ărbați prin nivelul crescut de estrogeni ce duce la
suprasaturarea bilei cu colesterol la care se adaug ă scăderea
pool-ului acizilor biliari și staza biliar ă prin afectarea evacu ării
vezicii biliare similar ă cu cea observat ă la gravide (6,9). O alt ă
cauză a dismotilit ății vezicii biliare la pacien ții cu ciroz ă
hepatic ă o reprezint ă fibroza peretelui vezicular cu disfunc ție
muscular ă. S-a demonstrat c ă exist ă o rela ție semnificativ ă între
nivelurile factorului de cre ștere a țesutului conjunctiv (CTGF) și
factorului beta de transformare a cre șterii (TGF-beta), cu valori
de 41 respectiv 8 ori mai mari la cirotici cu litiaz ă biliar ă și grad
de fibroz ă avansat al peretelui vezicii biliare cu disfunc ție
important ă (10). Statusul hemolitic cronic datorat
hipersplenismului și defectele conjug ării bilirubinei datorate

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 84 leziunilor hepatocitare cresc riscul de litiaz ă biliar ă pigmentar ă
la pacien ții cirotici (8).

CONCLUZII
Există o corela ție înalt pozitiv ă între litiaza biliar ă și
stadiul avansat al cirozei hepatice și în mai mic ă măsură cu
factorii de risc adi ționali cum ar fi sexul feminin și vârsta
înaintat ă (4).

BIBLIOGRAFIE
1. Acalovschi M, Badea R, Dumitra șcu D, Varga C.
Prevalence of gallstones in liver cirrhosis: a sonographic
survey. Am J Gastroenterol. 1988; 83: 954-956.
2. Castellano L, DeSio I, Silvestrino F, Marmo R, Del
Vecchio Blanco C. Cholelithiasis in patients with chronic
active liver disease: evaluation of risk factors. Ital J
Gastroenterol. 1995;27:425-429.
3. Conte D, Barisani D, Mandelli C, et al. Cholelithiasis in
cirrhosis : analysis of 500 cases. Am J Gastroenterol.
1991;86:1629-1632.
4. Conte D, Fraquelii M, Fornari F, Lodi L, Bandini P,
Buscarini L. Close relation between cirrhosis and
gallstones. Arch Intern Med. 1999; 159: 49-52.
5. Conte D, Fraquelii M, Mandelli C, et al. Probability of
developing gallstones and related risk factors in 400
cirrhotics. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1994; 6: 55-58.
6. Fornari F, Civardi G, Buscarini E et al. Cirrhosis of the
liver a risk factor for development of cholelithiasis in
males. Dig Dis Sci 1990 Nov;35(11): 1403-1408.
7. Fornari F, Imberti D, Squillante MM, et al. Incidence of
gallstones in a population of patients with cirrhosis. J
Hepatol. 1994; 20: 797-801.
8. Franca Lde A, Santos ET, Carvalho AM, Silva AM, Rocha
A. Prevalence of biliary lithiasis in cirrhotics: necropsy
evaluation. Arg Gastroenterol 1994 Jul-Sep; 31(3): 92-96.
9. Li CP, Hwang SJ, Lee FY et al. Evaluation of gallbladder
motility in patients with livwr cirrhosis: relationshipto
gallstone formation. Dig Dis Sci 1000 Jun; 45(6): 1109-
1114.
10. Koninger J, di Mola FF, Di Sebastiano P, Gardini A et al.
Transforming growth factor beta pathway is activated in
cholecystolithiasis. Langenbecks Arch Surg 2005 Feb;
390(1): 21-28. Epub 2004 Nov 20.
11. Shea JA, Berlin JA, Escare JJ. Revised estimates of
diagnostic test sensitivity and specificity in suspected
biliary tract disease. Arch Intern Med. 1994; 154: 2573.
12. Sheen IS, Liaw YF. The prevalence and incidence of
cholecystolithiasis in patients with chronic liver disease: a
prospective study. Hepatology. 1989; 9: 538-540.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 85 LITIAZA BILIAR Ă LA PACIEN ȚII CU REZEC ȚIE GASTRIC Ă

DANA SILVIA VULCU 1

Universitatea “Lucian Blaga” Sibiu

Cuvinte cheie: litiaza
biliară, gastrectomie,
vagotomie Rezumat: Litiaza biliar ă are o inciden ță crescută la pacien ții gastrectomiza ți, mai ales la cei cu
anastomoz ă Billroth I și vagotomie troncular ă.

Keywords: biliary
lithiasis, gastrectomy,
vagotomy Abstract: The biliary lithiasis has an increased incidence in patients with gastrectomy, especially those
with Billroth I anastomosis and truncal vagotomy.

1Autor Corespondent: Dana Silvia Vulcu, Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu, Sibiu, România; e-mail: raulvulcu@yahoo.com; tel +40-
0722338908
Articol intrat în redac ție în 27.09.2010 și acceptat spre publicare în 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 85-86
INTRODUCERE
Cei mai mul ți autori consider ă că etiologia calculilor
biliari dup ă rezec ție gastric ă cu vagotomie troncular ă sau selectiv ă
este denervarea vezicii biliare ce cauzeaz ă dilatarea acesteia.
Rezultatele diferitelor studii sunt contradictorii: unele raporteaz ă o
inciden ță crescut ă a litiazei biliare la femeile gastrectomizate
(Billroth I și II) fa ță de pacien ții de control, f ără diferen țe
semnificative în raport cu tipul interven ției; altele au raportat o
valoare a inciden ței calculilor biliari similar ă la bărbați și femei dup ă
vagotomie troncular ă și piloroplastie, iar altele au raportat o
inciden ță mai mare la pacien ții cu gastrectomie Billroth I
(gastroduodenoanastomoz ă) fa ță de cei cu Billroth II
(gastrojejunoanastomoz ă).
În prezentul studiu s-au urm ărit inciden ța și prevalen ța
litiazei biliare la pacien ții care au suferit antrectomie și
gastroduodenostomie cu sau f ără vagotomie troncular ă sau
selectiv ă, în urm ă cu mai mult de 5 ani.

SCOPUL STUDIULUI
Scopul acestui studiu este demonstrarea faptului c ă
litiaza biliar ă are o inciden ță crescut ă la pacien ții
gastrectomiza ți, mai ales la cei cu anastomoz ă Billroth I și
vagotomie troncular ă.

MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
Au fost înrola ți în studiu 144 pacien ți care au suferit
antrectomie și gastroduodenostomie cu sau f ără vagotomie cu
mai mult de 5 ani în urm ă. Interven țiile chirurgicale la to ți
pacien ții au fost primare și ulterior nu au suferit reinterven ții pe
tubul digestiv superior. Vârsta medie la momentul interven ției a
fost de 51 ani, cu limite de vârst ă între 29 și 79 ani. Interven ția
chirurgical ă la care a fost supus fiecare pacient a constat în
antrectomie, rezec ția bulbului duodenal și gastroduodenostomie.
S-a acordat aten ție îndep ărtării în totalitate a antrului piloric și a
bulbului duodenal, urmate de anastomoza gastroduodenal ă.
Vagotomia s-a practicat la 56 pacien ți, în majoritate tineri. La 17
pacien ți s-a practicat vagotomie troncular ă, iar la restul de 39
vagotomie selectiv ă. Pacien ții introdu și în studiu care au suferit
interven ția chirurgical ă cu mai mult de 5 ani în urm ă au
beneficiat de cel pu țin o ecografie abdominal ă pentru evaluarea
stării veziculei biliare în primii 3 ani. Pentru a l ămuri rolul interven ției chirurgicale în cre șterea inciden ței litiazei biliare, s-
a urm ărit prevalen ța litiazei la momentul interven ției în raport cu
grupele de vârst ă și s-a comparat cu prevalen ța litiazei biliare la
5 ani postoperator la pacien ții care s-au încadrat în aceea și grup ă
de vârst ă la momentul respectiv. Prevalen ța litiazei biliare
postantrectomie a inclus prevalen ța la momentul interven ției și
inciden ța în perioada postoperatorie de 5 ani. Pacien ții neopera ți
au putut fi astfel compara ți cu cei opera ți cu 5 ani în urm ă.
(Tabel 1)

Tabelul nr. 1. Prevalen ța litiazei biliare la b ărbați înainte și
la 5 ani dup ă antrectomie cu sau f ără vagotomie
Vârstă ≤ 45 46-55 ≥ 56
Prevalen ța înainte de
interven ție 2/50 =1% 3/35 = 9% 6/59 = 10%
Prevalen ța la 5 ani dup ă
interven ție 3/38 = 8% 7/30 = 24% 19/76 = 25%
P <0,001 <0,02 <0,02
Semnifica ția statistic ă a fost determinat ă folosind Chi
square și testul Fischer.

REZULTATE
Anterior antrectomiei prevalen ța litiazei biliare la
pacien ții ulcero și a fost de 5 ori mai mare la femei decât la
bărbați. (Tabel 2)

Tabelul nr. 2. Prevalen ța litiazei biliare în raport cu vârsta și
sexul la pacien ții neoperați
Sex ≤50 ani > 50 ani Toți pacienții N
% % %
Bărbați 2 12 6 116
Femei 15 41 31 28
Pe parcursul celor 5 ani de studiu, dup ă gastrectomie
Billroth I, cu sau f ără vagotomie, 18% dintre pacien ții care au
prezentat vezicul ă normal ă preoperator au dezvoltat litiaz ă.
Acest procentaj nu s-a corelat semnificativ cu vârsta sau sexul
pacientului (Tabel 3). Inciden ța litiazei biliare dup ă vagotomie
selectiv ă a fost 12% (4/39), iar dup ă vagotomie troncular ă de
30% (5/17) (p<0,05). La b ărbați prevalen ța a crescut
semnificativ dup ă rezec ția gastric ă pentru fiecare grup ă de
vârstă (7-15%) (p<0,02). (Tabel 3) Aparent calculii s-au format

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 86 precoce postoperator, deoarece 83% din cazuri au fost
diagnosticate în primii 3 ani din cei 5 de studiu (rata preconizat ă
de 60%). La b ărbați greutatea medie preoperatorie (72,5 kg) a
fost identic ă la pacien ții cu sau f ără litiaz ă după antrectomie. La
bărbații cu litiaz ă postoperatorie, schimbarea ponderal ă medie
pe parcursul celor 5 ani dup ă antrectomie a fost +1,5 kg vs + 1,8
kg la cei f ără litiaz ă. Doar 5 dintre cei 37 pacien ți cu litiaz ă
postoperatorie pe parcursul celor 5 ani de studiu au fost supu și
colecistectomiei în acest interval.

Tabelul nr. 3. Inciden ța litiazei biliare la 5 ani dup ă
gastrectomie la pacien ții cu VB normal ă preoperator
Bărbați Femei Total
Antrectomie 8/46 2/14 17%
Antrectomie și vagotomie 7/40 1/3 19%
17% 18% 18%

DISCUȚII
În acest studiu s-a demonstrat c ă antrectomia și
gastroduodenostomia cresc prevalen ța form ării calculilor biliari
și că aceast ă creștere este mai pronun țată dacă se practic ă
vagotomia troncular ă și nu cea selectiv ă. Într-un studiu
popula țional din Malmö și Praga (11) prevalen ța litiazei la femei
a fost de 1,5-2 ori mai mare decât la b ărbați; în studiul
Framingham (1), prevalen ța a fost de 3-6 ori mai mare la femei.
Deasemenea rata inciden ței litiazei biliare la femei pe o perioad ă
de 10 ani a fost de 2-4 ori mai mare decât la b ărbați (11,2). Nu s-
a realizat o asociere între ulcerul peptic și formarea calculilor. În
cazul de fa ță, inciden ța egal ă a litiazei la b ărbați și femei la 5 ani
după antrectomie și gastroduodenostomie (Tabel 2) sugereaz ă că
există o cre ștere major ă a litiazei biliare dup ă aceast ă procedur ă.
Aceast ă creștere a inciden ței litiazei biliare nu a fost asociat ă cu
creșterea masei corporale. Metoda de calcul statistic poate
înregistra erori datorit ă susceptibilit ății diferite de a produce
calculi între diferitele grupe de vârst ă. Inciden ța similar ă a
litiazei biliare dup ă gastrectomie la diferite grupe de vârst ă
contrazice aceast ă sursă de eroare.
Vagotomia, simpatectomia, colestaza reprezint ă
factori de risc pentru litiaza biliar ă la pacien ții gastrectomiza ți.
Studiile efectuate de c ătre Kinoshita și colab. au stabilit c ă
perioada între gastrectomie și descoperirea calculilor a fost de la
1 an pân ă la mai mult de 10 ani, marea majoritate a pacien ților
prezentând calculi dup ă o perioad ă îndelungat ă. Majoritatea
calculilor au fost pigmentari (63,5%) și în mai mic ă măsură
micști, combina ți și colesterolici, fapt explicat prin pozitivarea
culturilor bacteriene din bil ă cu bacili gram negativi la 68,4%
din bolnavi (4).
Vagotomia troncular ă și gastro-jejunostomia nu
afecteaz ă contractilitatea vezicii biliare pe termen scurt dar
influen țează formarea de sludge pe termen lung (9).
Experimentele efectuate au ar ătat că la pacien ții cu vagotomie
troncular ă și piloroplastie, colecistokinina plasmatic ă și
răspunsul vezicii biliare la gr ăsimea intraduodenal ă au fost
semnificativ întârziate comparativ cu subiec ții normali. Astfel,
vagotomia troncular ă cu piloroplastie influen țează “timing-ul”
dar nu și magnitudinea contrac ției vezicii biliare stimulate de
grăsime și secre ția de colecistokinin ă endogen ă (5).
La pacien ții vagotomiza ți s-a pus în eviden ță creșterea
fracției molare de colesterol în bila vezicular ă, cre șterea
concentra ției totale de proteine biliare dar și a ratei infec ției
biliare (8). Vagotomia supraselectiv ă, vagotomia selectiv ă și
antrectomia și-au dovedit superioritatea fa ță de vagotomia
selectiv ă și piloroplastie sau vagotomia troncular ă cu
piloroplastie în prevenirea litiazei biliare legat ă de staza biliar ă
postvagotomie (3).
O corela ție pozitiv ă între riscul de litiaz ă prin hipomotilitate vezicular ă s-a stabilit cu gastrectomia total ă,
gastrectomia subtotal ă și evidare ganglionar ă, cu prezen ța
anastomozei Billroth II (gastro-jejunoanastomoz ă – rata maxim ă
contractil ă a fost semnificativ redus ă față de Billroth I –
anastomoza gastro-duodenal ă), cu excluderea duodenului din
circuitul digestiv și cu excesul relativ sau absolut de opioide
endogene (10).
O alt ă cauz ă de risc înalt pentru litiaza biliar ă la
pacien ții cu vagotomie troncular ă o reprezint ă cre șterea
rezisten ței la flux prin sfincterul Oddi ce determin ă staza biliar ă
cu dilatarea vezicii biliare (6).

CONCLUZII
Rezultatele acestui studiu demonstreaz ă că boala
litiazic ă este o consecin ță a rezectiei gastrice Billroth I prin
inducerea unei cre șteri a inciden ței de aproximativ 10% pe
parcursul a 5 ani. Vagotomia troncular ă crește suplimentar
inciden ța cu 10% probabil prin dilatarea vezicii biliare.
Vagotomia selectiv ă adăugată rezec ției gastrice nu m ărește
inciden ța litiazei biliare. Opiniile despre efectul vagotomiei
asupra litogenit ății bilei sunt contradictorii, iar mecanismul
creșterii produc ției de calculi dup ă rezec ția gastric ă nu este pe
deplin explicat. Studiul arat ă că litiaza biliar ă după gastrectomie
apare precoce (în 3 ani) postoperator, motivul putând fi
predispozi ția tranzitorie a unor pacien ți la aceasta (7).
În concluzie, riscul de litiaz ă biliar ă la pacien ții cu
Billroth I cre ște de aproximativ 3 ori (Tabel 3). Vagotomia
selectiv ă nu cre ște suplimentar inciden ța litiazei biliare și ar
trebui s ă fie preferat ă vagotomiei tronculare.

BIBLIOGRAFIE
1. Friedman GD, Kannel WB, Dawber TR. The epidemiology
of gallbladder disease: observation in the Framingham
study. J Chronic Dis 1966;19:273.
2. Heaton KW. The epidemiology of gallstones and suggested
aetiology. Clin Gastroenterol 1973;2(1):67.
3. Huang YS, Huang TJ, McKay D, Rayford PL. Effecat of
vagotomy on cholecystokinin release and gallbladder
contraction in patients with complicated duodenal ulcer.
Eur Surg Res 1994;26(6):362-371.
4. Kinoshita H, Imayama H, Hashino K, Aoyagi S. Study of
cholelithiasis after gastrectomy. Kurume Med J
2000;47(2):105-108.
5. Masclee AA, Jansen JB, Driessen WM, Geuskens LM,
Lamers CB. Effect of truncal vagotomy on cholecystokinin
release, gallbladder contraction and gallbladder sensitivity
to cholecystokinin in humans. Gastroenterology 1990
May;98(5 Pt 1)1338-1344.
6. Pitt HA, ed Biliary tract surgery. Surg Clin North Am
1990;70:1197-1477.
7. Rehnberg O, Haglund U. Gallstone disease following
antrectomy and gastroduodenostomy with or without
vagotomy. Ann . Surg. 1985; March:315-318.
8. Sakai K. The effects of a truncal vagotomy on the gallstone
formation. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi 1990
Nov;87(11):2473-2482.
9. Sandhya B, Kate V, Anantakrishnan N, Bhuvaneswari V,
Koner BC. Effect on gallbladder function subsequent to
truncal vagotomy and gastrojejunostomy for chronic
duodenal ulcer. Trop Gastroenterol 2005 Ian-Mar;26:43-47.
10. Takahashi T, Yamamura T, Yokoyama E, Kantoh H,
Kusunoki H, Ishikawa Y, Utsunamiya J. Impaired
contractile motility of the gallbladder after gastrectomy.
Am J Gastroenterol 1986 Aug;81(8):672-677.
11. Zahor A, Sternby NH, Kagan A, et al. An autopsy study.
Scand J Gastroenterol. 1974;9:3.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 87 ANCHETĂ PRIVIND INFLUEN ȚA LEGISLA ȚIEI SANITARE
ASUPRA CALIT ĂȚII VIEȚII PACIENȚILOR CU INSUFICIEN ȚĂ
RENALĂ CRONICĂ ÎN STADIU DE DIALIZ Ă

G. DIACONU 1, L. VULCU2

1,2Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie:
insuficien ță renal ă
cronică, dializă, medic
de familie, legisla ție
sanitară, calitatea vie ții Rezumat: Obiectivele tratamentului insuficien ței renale cronice sunt grupate în prezent pe dou ă mari
direcții: scăderea mortalit ății și creșterea calit ății vieții pacienților. Datele despre mortalitatea acestei
categorii de pacien ți oferă o imagine incomplet ă asupra eficien ței actului medical, în condi țiile în care
conceptul de management al bolii renale cronice este în plin ă dezvoltare, acesta cuprinzând ca o
component ă esențială percepția pacienților asupra s ănătății proprii. În acest context, evaluarea calit ății
vieții devine o sarcin ă deosebit de important ă a tuturor cadrelor medicale cu care pacientul intr ă în
contact, în vederea detect ării acelor arii ale insuficien ței renale cronice în care efortul terapeutic,
cercetarea și suportul social sunt extrem de importante.

Keywords: chronic
renal failure, dialysis,
GP, health legislation,
impact, quality of life Abstract: Chronic renal failure treatment goals are now grouped in two main directions: decreasing
mortality and improving quality of life for patients. Data on mortality of patients in this category offers
an incomplete picture of the medical effectiveness, while the concept of chronic kidney disease
management is developing, this comprising as an essential component, the patients’ perception about
their own health. In this context, assessing quality of life becomes a very important task of all
professionals in contact with the patient, to detect those areas of chronic renal failure in which
therapeutic efforts, research and social support are extremely important.

1Autor Corespondent: G. Diaconu, Bd. M. Viteazu Nr. 18 bl. P 15, sc. B, ap 55, Sibiu, România; e-mail: gabi_72dia@yahoo.com; tel +40-
0721275802
Articol intrat în redac ție în 30.08.2010 și acceptat spre publicare în 01.10.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie2011; 2(1) 87-89
INTRODUCERE
Printre obiectivele majore ale "S ănătății pentru to ți"
declarate de Organiza ția Mondial ă a S ănătății se reg ăsesc
următoarele: echitate în materie de s ănătate; ameliorarea calit ății
vieții; ameliorarea speran ței de via ță sănătoasă; cre șterea
speran ței de via ță.
În vederea atingerii acestor obiective, mai cu seam ă
dacă persoanele în cauz ă sunt diagnosticate cu patologii cronice
de genul insuficien ței renale care necesit ă dializare, trebuie s ă
avem în vedere faptul c ă un rol foarte important îl are medicul
de familie atât prin implicarea acestuia în supravegherea,
monitorizarea și educarea, din punct de vedere sanitar, a
pacien ților de acest tip, cât și prin evaluarea și con știentizarea
necesit ăților speciale ale acestuia în vederea atingerii unui
standard înalt al calit ății vieții.
Forurile decidente au obliga ția de a oferi sprijin atât
printr-o legisla ție sanitar ă permisiv ă implic ării active a
medicului de familie în aceste activit ăți cât și a reglement ărilor
care privesc cre șterea calit ății vie ții, în așa fel încât acest suport
să alcătuiasc ă un ansamblu de m ăsuri care asigur ă și acționeaz ă
asupra p ăstrării dimensiunilor indicatorilor cantitativi dar mai cu
seamă calitativi ai calit ății vie ții, deoarece orice persoan ă are
dreptul la echitate în materie de s ănătate.
Obiectivele tratamentului insuficien ței renale cronice
sunt grupate în prezent pe dou ă mari direc ții: sc ăderea
mortalit ății și creșterea calit ății vieții pacien ților.
Datele despre mortalitatea acestei categorii de pacien ți
oferă o imagine incomplet ă asupra eficien ței actului medical, în
condi țiile în care conceptul de management al bolii renale
cronice este în plin ă dezvoltare, acesta cuprinzând ca o component ă esen țială percep ția pacien ților asupra s ănătății
proprii.
În acest context, evaluarea calit ății vie ții devine o
sarcin ă deosebit de important ă a tuturor cadrelor medicale cu
care pacientul intr ă în contact, în vederea detect ării acelor arii
ale insuficien ței renale cronice în care efortul terapeutic,
cercetarea și suportul social sunt extrem de importante. De
asemenea, studiul calit ății vie ții pacien ților care sufer ă de
aceast ă boal ă reprezint ă o etap ă premerg ătoare elabor ării de
programe de reabilitare, care, în ultim ă instan ță, vizeaz ă atât
scăderea costurilor necesare îngrijirii acestor pacien ți, cât și
creșterea calit ății vieții.
Inițierea dializei cronice reprezint ă un moment extrem
de stresant pentru pacientul cu insuficien ță renal ă cronic ă
terminal ă. Probabil cel mai dificil aspect pe care bolnavul și
familia acestuia trebuie s ă-l înțeleag ă și să-l accepte este c ă
dializa nu vindec ă boala renal ă.
Prin dializ ă pacientul este men ținut în via ță, însă
funcțiile rinichiului nu pot fi substituite în totalitate.
Conștientizarea acestui fapt dezorganizeaz ă viața bolnavului,
acesta fiind obligat s ă-și perceap ă altfel corpul și să-și
reconsidere rolurile sale profesionale și familiale.
Un rol extrem de important în ameliorarea calit ății
vieții acestor pacien ți îl are medicul de familie, care poate s ă
depisteze nevoile resim țite dar neexprimate ale pacien ților cu
insuficien ță renal ă cronic ă, atât prin implicarea sa activ ă în
supravegherea, monitorizarea și educarea, din punct de vedere
sanitar, a pacien ților de acest tip, cât și prin propunerile de
includere a unor noi reglement ări în legisla ția sanitar ă care s ă
ducă la cre șterea calit ății vieții.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 88 SCOPUL LUCR ĂRII
Scopul studiului este de a identifica opinia medicilor
de familie asupra influen ței actualei legisla ții sanitare în
calitatea vie ții pacien ților diagnostica ți cu insuficien ță renal ă
cronic ă, în stadiu de dializ ă.

MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
Am efectuat o anchet ă pe baza unui chestionar original
de lucru, anonim, cu r ăspunsuri preformulate și libere.
Chestionarul a cuprins întreb ări de identificare și caracterizare a
lotului studiat, de evaluare a nivelului de satisfac ție al medicilor
de familie fa ță de concordan ța legisla ției sanitare actuale cu
nevoile speciale ale acestui grup popula țional, precum și
propuneri privind includerea unor reglement ări în legislativul
sanitar care s ă permit ă atât implicarea activ ă a medicilor de
familie în monitorizarea bolnavilor cu astfel de patologie
cronic ă, cât și reglement ări care s ă contribuie la cre șterea
calității vieții acestor pacien ți.
Studiul a fost efectuat pe un num ăr de 25 de medici de
familie, din mediul urban și rural al jude țului Sibiu, în anul
2010.
Datele au fost culese prin autoînregistrare și au fost
prelucrate statistic.

REZULTATE ȘI DISCUȚII
Peste jum ătate din reponden ți apar țin sexului feminin
și provin din mediul urban, to ți subiec ții se încadreaz ă între 26 și
65 de ani. Peste o treime din medicii de familie lua ți în studiu
confirm ă prezen ța pe lista proprie de asigura ți a pacien ților
diagnostica ți cu insuficien ță renal ă cronic ă, în stadiu de dializ ă.
Analiza datelor arat ă faptul c ă doar o pondere de
36,00% din reponden ți sunt de p ărere c ă actuala legisla ție
sanitar ă permite implicarea activ ă a medicului de familie în
acordarea unui sprijin real pacien ților, prin monitorizarea și
supravegherea continu ă a acestora.
Ponderea majoritar ă a subiec ților, reprezentând
64,00%, î și manifest ă nemul țumirea fa ță de posibilit ățile de
implicare a medicilor de familie în supravegherea, monitorizarea
și educarea, din punct de vedere sanitar, a pacien ților
diagnostica ți cu insuficien ță renal ă cronic ă în stadiu de dializ ă.
(Figura nr. 1)

Figura nr. 1. Ponderea medicilor de familie privind
oportunitățile legislative de implicare ale acestora în
supravegherea activ ă a pacienților dializați

În urma analizei datelor constat ăm că, doar în ponderi
egale de câte 8,33% se reg ăsesc subiec ții care sunt de p ărere c ă
implicarea activ ă a medicului de familie în monitorizarea
pacien ților diagnostica ți cu insuficien ță renal ă cronic ă în stadiu
de dializ ă ar avea un impact nesemnificativ asupra calit ății vieții
acestora, iar jum ătate din ei, reprezentând 50,00%, declar ă că
supravegherea medical ă continu ă ar avea un efect moderat
asupra calit ății vieții pacien ților. Este de remarcat faptul c ă, o treime din reponden ți
(33,33%) sus țin că, în condi țiile în care actuala legisla ție
sanitar ă ar permite extinderea implic ării active a medicului de
familie în supravegherea, monitorizarea și educarea, din punct
de vedere sanitar, a pacien ților de acest tip, acest aspect ar
contribui major la îmbun ătățirea calit ății vie ții acestora,
supravegherea medical ă continu ă influen țând mult (20,83%) și
foarte mult (12,50%) cre șterea calit ății vieții. (Figura nr. 2)

Figura nr. 2. Ponderea medicilor de familie privind influen ța
pozitivă a supravegherii medicale continue asupra calit ății
vieții pacienților dializați cronic

Analiza urm ătoarelor date relev ă faptul c ă, doar o
pondere de aproximativ o treime din medicii de familie
chestiona ți, reprezentând 32,00%, sunt de p ărere c ă actuala
legisla ție sanitar ă corespunde nevoilor speciale ale acestui tip de
pacien ți.
Remarc ăm ponderea crescut ă a reponden ților
(68,00%) care î și manifest ă insatisfac ția față de neconcordan ța
actualei legisla ții sanitare cu necesit ățile speciale ale pacien ților
diagnostica ți cu insuficien ță renal ă cronic ă în stadiu de dializ ă.
(Figura nr. 3)

Figura nr. 3. Ponderea medicilor de familie privind
satisfacția față de concordan ța legislației sanitare cu nevoile
speciale ale pacien ților dializați cronic

O pondere de 12,00% din reponden ți consider ă că,
reglement ările din Contractul cadru și Normele metodologice de
aplicare privind asisten ța medical ă a acestui tip de pacien ți, sunt
corespunz ătoare nevoilor acestora, iar peste dou ă cincimi din
subiec ți, reprezentând 44,00%, le consider ă mai pu țin
corespunz ătoare.
Este de remarcat ponderea ridicat ă a medicilor de
familie chestiona ți (44,00%) care î și manifest ă insatisfac ția față
de aceste aspecte, 36,00% din ei sus ținând c ă reglement ările din
Contractul cadru și Normele metodologice de aplicare privind
asisten ța medical ă a pacien ților diagnostica ți cu insuficien ță
renală cronic ă, în stadiu de dializ ă sunt necorespunz ătoare fa ță
de nevoile acestor bolnavi, iar 8,00% din reponden ți sunt de
părere c ă aceste reglement ări sunt categoric necorespunz ătoare.
(Figura nr. 4)
Din analiza datelor este de remarcat faptul c ă peste
jumătate din medicii de familie chestiona ți (52,00%) î și

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 89 manifest ă insatisfac ția privind capacitatea de acoperire a
actualului Program Na țional de hemodializ ă, față de nevoile
reale de asisten ță medical ă a pacien ților. (Figura nr. 5)

Figura nr. 4. Ponderea medicilor de familie privind
satisfacția față de reglement ările din Contractul Cadru și
Normele metodologice de aplicare privind asisten ța medicală
a pacienților dializați cronic
Necoresp
unzătoare,
36.00%Categoric
necoresp
unzătoare,
8.00%Corespun
zătoare,
12.00%
Mai puțin
corespun
zătoare,
44.00%

Figura nr. 5. Ponderea medicilor de familie privind nivelul
de satisfacția față de capacitatea de acoperire a actualului
Program Na țional de hemodializ ă, față de nevoile reale de
asistență medicală a pacienților

Forurile decidente din domeniul sanitar ar trebui s ă
dezvolte un sistem de îngrijiri paleative la pacien ți cu patologii
cronice. Acestea reprezint ă o form ă de tratament adresat ă
pacien ților cu boli cronice care se agraveaz ă în timp. Pacien ții
cu insuficien ță renal ă cronic ă ar trebui s ă beneficieze de îngrijiri
paleative care sunt menite s ă le amelioreze calitatea vie ții fizice,
psihice și spirituale. Îngrijirile paleative pot ajuta la
managementul simptomelor și efectelor secundare a medica ției
curative, ajut ă pacientul s ă facă față unei boli cu evolu ție
îndelungat ă, acord ă suport familiei bolnavului, pentru a în țelege
mai bine boal ă și sprijinul de care are nevoie pacientul.

Figura nr. 6. Ponderea medicilor de familie chestiona ți în
funcție de opinia privind utilitatea unui program de formare
de îngrijitori la domiciliu specializa ți pe nevoile acestui tip
de pacienți

În lotul studiat, peste jum ătate din reponden ți
(56,00%) declar ă că elaborarea și implementarea unui program
de formare de îngrijitori la domiciliu, specializa ți pe nevoile
pacien ților cu insuficien ță renal ă cronic ă în stadiu de dializ ă, ar fi foarte util și util în vederea cre șterii calit ății vie ții acestor
grupuri de pacien ți.
O pondere de 28,00% sunt de p ărere c ă acest tip de
program ar fi doar moderat util, iar în ponderi de câte 8,00% se
regăsesc medicii de familie care îl consider ă doar pu țin util,
respectiv inutil, în atingerea unor standarde mai ridicate de
calitate a vie ții pacien ților diagnostica ți cu patologie renal ă
cronic ă și dializa ți. (Figura nr. 6)

CONCLUZII
1. Peste jum ătate din reponden ți apar țin sexului feminin și
provin din mediul urban, to ți subiec ții se încadreaz ă între
26 și 65 de ani, iar peste o treime din medicii de familie
luați în studiu confirm ă prezen ța pe lista proprie de
asigura ți a pacien ților diagnostica ți cu insuficien ță renal ă
cronic ă în stadiu de dializ ă.
2. Aproximativ dou ă treimi din reponden ți își manifest ă
nemul țumirea fa ță de posibilit ățile de implicare a medicilor
de familie în supravegherea, monitorizarea și educarea, din
punct de vedere sanitar, a pacien ților diagnostica ți cu
insuficien ță renal ă cronic ă în stadiu de dializ ă.
3. Peste dou ă treimi din reponden ți își manifest ă insatisfac ția
față de neadecvarea prevederilor legislative la necesit ățile
speciale ale pacien ților cu insuficien ță renal ă cronic ă în
stadiu de dializ ă.
4. Peste dou ă cincimi din medicii de familie chestiona ți sunt
nesatisf ăcuți de reglement ările din Contractul cadru și
Normele metodologice de aplicare privind asisten ța
medical ă a pacien ților diagnostica ți cu insuficien ță renal ă
cronic ă, în stadiu de dializ ă.
5. Peste jum ătate din medicii de familie chestiona ți își
manifest ă insatisfac ția privind capacitatea de acoperire a
actualului Program Na țional de hemodializ ă, față de
nevoile reale de asisten ță medical ă a pacien ților.
6. Peste jum ătate din reponden ți consider ă foarte util ă și în
beneficiul total al acestor pacien ți organizarea de cursuri de
formare a îngrijitorilor la domiciliu specializa ți pe acest tip
de patologie cronic ă și pe necesit ățile acestor bolnavi
precum și a dot ării domiciliului pacien ților cu aparatur ă de
hemodializ ă.

BIBLIOGRAFIE
1. Contractul cadru privind condi țiile acord ării asisten ței
medicale în cadrul sistemului de asigur ări sociale de
sănătate pentru anul 2010.
2. Anexa 1 din Contractul cadru pe anul 2010 – Pachetul de
servicii medicale în asisten ța medical ă primar ă.
3. Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul s ănătății, cu
modific ările și complet ările ulterioare.
4. Programele Na ționale de s ănătate pe anul 2010.
5. O.M.S., – La Santé en Europe 1997. Bureau régional de
l’Europe, Copenhague, Série européenne, No. 83, 1997.
6. O.M.S., – Implementation of the Global Strategy for Health
for All by the Year 2000. Second evaluation, Eighth Report
on the world health situation. Volume 5 European Region,
Regional Office for Europe, Copenhagen, 1994.
7. Vulcu, L. Precup, I. – „Introducere la necesitatea unei
priviri economice asupra s ănătății”, Rev. Acta Medica
Transilvanica, Sibiu, nr. 1, 1998.
8. Vulcu, L. – Introducere la globalitatea s ănătății, Vol. I, II,
III, Sibiu, 1997.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 90 LOCUL OPERA ȚIEI CEZARIENE ÎN OBSTETRICA MODERN Ă

CAZIA MIRA IULIANA P ĂUN 1, C. PĂUN2, A. CIOCĂNEA3

1,2,3Spitalul Jude țean de Urgen ță Pitești

Cuvinte cheie:
cezariană, monitorizare
fetală, distocie,
mortalitate și
morbiditate perinatal ă Rezumat: Operația cezarian ă segmentar ă marcheaz ă epoca modern ă a obstetricii, fiind excluse o serie
de manevre obstetricale traumatizante, diminuând considerabil mortalitatea și morbiditatea materno-
fetală. Dacă la început cezariana era rareori practicat ă din cauza mortalit ății excesive, ea constituie
astăzi o interven ție frecvent ă și progresiv crescând ă, fiind socotit ă cel mai sigur procedeu capabil s ă
salveze mama și fătul atunci când intervin factori ce complic ă actul nașterii.

Keywords: cesarean
operation, fetal
monitoring, dystocia,
perinatal mortality and
morbidity Abstract: The segment cesarean operation marks the modern age of the obstetrics as a range of
traumatizing obstetric procedures are excluded while the materno-fetal mortality and morbidity are
considerably diminished. If, at the beginning, the cesarean operation was rarely practiced because of
the excessive mortality, it represents a frequent and progressively increasing intervention at present as it
is considered the safest procedure able to save the mother and the infant when factors that complicate
the birth occur.

1Autor Corespondent: Cazia Mira Iuliana P ăun, Spitalul Jude țean de Urgen ță Pite ști, Aleea Spitalului Nr. 1, Sibiu, România; e-mail:
ciocanea@yahoo.com; tel +40-0722350578
Articol intrat în redac ție în 28.07.2010 și acceptat spre publicare în 28.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 90-91
ARTICOL ȘTIINȚIFIC DE SINTEZ Ă BIBLIOGRAFIC Ă
Respectarea egal ă a intereselor materno-fetale, în
sensul p ăstrării integrit ății materne și netraumatiz ării fătului,
reprezint ă imperativul obstetricii moderne.
Cezariana reprezint ă nașterea unui f ăt viabil prin
incizia peretului abdominal (laparotomie) și incizia peretelui
anterior al uterului (histerotomie).
Se mai descrie cezariana tubar ă atunci când pe cale
clasic ă, dar mai ales pe cale laparoscopic ă, se extrage embrionul
din sarcina ectopic ă la nivel tubar. Cezariana pe cale vaginal ă
este de domeniul trecutului; totu și ea se poate practica în situa ții
particulare, cum ar fi extragerea unui f ăt mort la care
întâmpin ăm dificult ăți în embriotomie sau în extragerea unui f ăt
foarte mic. Mica cezarian ă se refer ă de obicei la fe ți la limit ă ca
vârstă, neviabili, cazuri în care cezariana se impune pentru
salvarea vie ții mamei (I. Munteanu).
Cezariana este cea mai important ă interven ție
chirurgical ă în obstetric ă. Se practic ă încă din 700 î.ch., la
Roma, acest procedeu fiind folosit pentru a extrage copiii din
femeile care mureau în apropierea termenului. În 1610 s-a
realizat prima opera ție cezarian ă pe o persoan ă vie. Tehnica
clasic ă a opera ției cezariene începe din anul 1881, când,
independent unul de altul, Kehrer și Sänger au introdus
principiul suturii pl ăgii uterine în mai multe planuri. Dup ă
descoperirile lui Pasteur și Lister, se raporteaz ă primele
cazuistici f ără mortalitate matern ă.
Epoca modern ă este îns ă marcat ă de efectuarea
cezarienei la nivelul segmentului inferior, recomandat ă de Frank
în 1908, cu modific ările aduse de Sellheim, Pfannenstiel și alții,
privind varianta extraperitoneal ă. Incizia transversal ă dreapt ă a
segmentului inferior se datoreaz ă lui Dörffler, iar cea curb ă lui
Fuchs. La noi, prima opera ție cezarian ă este publicat ă de V.
Bejan în 1889, a șa cum afirm ă Poidevin) „istoria opera ției
cezariene în decursul anilor arat ă curaj, dram ă, dar și decep ție, ca un fundal pentru lini ștea zilelor de azi”. (I. Munteanu)
Opera ția cezarian ă a exclus participarea unor manevre
obstetricale traumatizante, ca simfiziotomia sau forcepsul la
strâmtoarea superioar ă și a limitat indica țiile altora, ca forceps,
versiune intern ă, marea extrac ție, diminuând considerabil
mortalitatea și morbiditatea materno-fetal ă. De asemenea,
nașterile traumatice pe cale joas ă cu multiplele lor sechele, pot fi
evidate în prezent. Sunt de preferat câteva cezariene în plus cu
copii vii, s ănătoși, decât un indice operator mai sc ăzut, cu
pierderi fetale sau copii leza ți.
Inciden ța cezarienelor în SUA a continuat s ă creasc ă
în ultimii 70 de ani. Cezariana a devenit cea mai frecvent ă
procedur ă operatorie în majoritatea spitalelor.
Williams (citat de Iffy) arat ă în 1930 c ă opera ția
cezarian ă efectuat ă la momentul potrivit a fost crucial ă, dat fiind
că mortalitatea matern ă a fost de 2%, când opera ția a fost
efectuat ă în timpul travaliului precoce, 10% când a fost
efectuat ă intr-un travaliu avansat, 15% când a fost efectuat ă
după inducerea travaliului și 27% când aplicarea de forceps a
eșuat (I.Munteanu).
Rata interven țiilor cezariene a crescut continuu de-a
lungul timpului, astfel c ă, de exemplu, la Cycago Lying in
Hospital se remarc ă o cre ștere de 5 ori, de la 0,6% în 1910 la 3%
în 1928. În SUA se remarc ă o cre ștere dramatic ă a indicelui de
cezarian ă – de la 4,5% în 1965 la 16,5% în 1980, ajungând la un
vârf de 24,7% în 1988. (Antonescu I.)
În lume, în 1985, în țările dezvoltate procentele erau
următoarele: SUA -22,7%, Canada-19%, Anglia-10%,
Danemarca-13%, Italia-15,8%, Suedia-12%, Norvegia-12,5%,
Japonia-25%. În SUA, rata interven țiilor cezariene a ajuns în
1993 la 23,5%. În România, pe perioada 1980-1998, rata
opera țiilor cezariene s-a situat între valorile 4,72% în 1998 și
12,39% în 1998 (O'Driscoll K.)
Exist ă mai multe motive care contribuie la cre șterea

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 91 dramatic ă a nașterilor prin cezarian ă. Pe m ăsură ce morbiditatea
și mortalitatea legate de opera ție scad, urmare a tehnicilor
anestezice și operatorii, num ărul de cezariene cre ște în
următoarele situa ții:
1). Utilizarea pe scar ă largă a monitoriz ării fetale prin
mijloace electronice a condus la utilizarea extins ă a cezarianei în
caz de suferin ță fetală;
2). Tendin ța în cre ștere de a amîna sarcina afecteaz ă
travaliul femeilor în moduri. Exist ă o propor ție mai mare de
primipare care nasc; primiparitatea se asociaz ă cu complica ții,
care cresc rata opera țiilor cezariene, cum sunt distocia și
preeclampsia. Al doilea mod, vârsta medie a femeilor gravide
este mai crescut ă comparativ cu 20 ani în urm ă; indica ția de
opera ție cezarian ă crește o dat ă cu avansarea în vârst ă;
3). Exist ă o tendin ță mai liberal ă de recomandare a
distociei ca indica ție operatorie, cu o sc ădere corespunz ătoare a
ratei na șterilor prin forceps;
4). Se descrie o sc ădere constant ă și marcant ă a
numărului de na șteri pe cale vaginal ă în cazul prezenta țiilor
pelvine;
Pe m ăsură ce cre ște num ărul de cezariene primipare, o
cezarian ă în antecedente reprezint ă o indica ție pentru repetarea
acesteia. 33% din cezarienele din SUA reprezint ă interven ții
repetate;
Nu exist ă o dovad ă clar ă că o cre ștere a ratei
cezarienelor duce la o sc ădere a mortalit ății și morbidit ății
pernatale. De și la început a existat o sc ădere ini țială a
mortalit ății perinatale, rata mortalit ății perinatale nu este mai
mare în țările europene cu rate mai mici ale interven ției de acest
tip. Principala cauz ă de morbiditate și mortalitate continu ă să fie
greutatea redus ă la na ștere și anomaliile congenitale;
Opera ția cezarian ă constituie un progres remarcabil în
obstetric ă. Nici un alt procedeu chirurgical nu a influen țat atât
de mult evolu ția unei specialit ăți chirurgicale. Finalizarea
nașterii prin opera ție cezarian ă, practicat ă electiv, profilactic sau
ca interven ție de urgen ță, reprezint ă o opera ție de mare valoare,
care în condi țiile actuale de securitate și tehnicitate poate înlocui
toate interven țiile obstetricale riscante pentru f ăt sau mam ă.

BIBLIOGRAFIE
1. Antonescu I: Considera ții în leg ătură cu 467 opera ții
cezariene efectuate în Maternitatea Ploie ști, Obst și Ginec,
1, 1979, p.61-64.
2. O'Driscoll K., Foley M. – Corellation of Decrease in
Perinatal Mortality and Increase in Cezarian Section Rates,
Obstet Gynecol, 61, 1, 1983, 1-5.
3. Munteanu I.: Tratat de Obstetric ă, Editura Academiei
Române, 2000, pag 590-593.
4. Munteanu I.: Uterul cicatriceal dup ă cezarian ă, Editura
Facla, Timi șoara, 1985.
5. Willian W. Beck, Jr. – Obstetric ă și Ginecologie, Editura
Medical ă Analtea, Bucure ști, 1998, Cap.16; pag. 169-171,
ediția 4.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 92 SCREENINGUL CANCERULUI DE COL UTERIN LA FEMEIA
CU VÂRSTA PESTE 60 DE ANI

R. POPOVICI1, V. POPOVICI2, E. ANTON3

1,3Universitatea de Medicin ă și Farmacie “Gr. T. Popa” Ia și, 2Spitalul Municipal de Urgen ță “Elena Beldiman” Bârlad

Cuvinte cheie: cancer
de col uterin,
screening, femei cu
vârsta peste 60 de ani Rezumat: Cancerul de col uterin este o afec țiune din ce în ce mai frecvent întâlnit ă la femeile vârstnice.
Majoritatea programelor de screening nu includ femeile cu vârsta peste 65 de ani considerându-se c ă
perioada de “vulnerabilitate” maxim ă în fața acestei neoplazii este dep ășită. Material și metodă:
Lucrarea prezint ă un studiu pe 260 de femei cu vârsta peste 60 de ani c ărora s-a efectuat testul
Papanicolaou în scopul efectu ării screening-ului cancerului de col uterin. Rata de neparticipare a fost
de 21%. Rezultatele citologice au fost în limitele normalului în 82,3 % din cazuri, grad sc ăzut de
anormalitate(CIN 1, ASCUS, AGUS,) -14,5%, grad înalt de anormalitate(CIN 2, CIN 3, carcinom)-
3,2%. În cazul a dou ă participante suspiciunile de carcinom scuamos au fost confirmate histologic.
Concluzii: Screening-ul cancerului de col uterin î și are sensul și la femeile cu vârsta peste 60 de ani, în
special la acelea care nu au efectuat deloc sau în mod regulat citologii cervicale pe parcursul vie ții.

Keywords: cervical
cancer, screening,
women aged over 60
years Abstract: Cervical cancer is a condition more and more often met in elderly women. Most screening
programs do not include women over 65, based on the general acceptance that the period of maximal‚
vulnerability’ to this neoplasm is over. Material and method: This study was carried out on 260 women
over 60 years to whom a Pap smear was performed as a screening of cervical cancer. The rate of non-
participation was 21%. The cytologic results were within the normal range in 82,3 % of the cases, had a
low degree of abnormalities (CIN 1, ASCUS, AGUS) in 14,5%, a high degree of abnormalities (CIN 2,
CIN 3, carcinoma) in 3,2% of the cases. For two of the women involved the suspicion of squamous cell
carcinoma was confirmed histologically. Conclusions: the screening for cervical cancer makes sense in
women over 60 too, especially for those who had no cervical cytological investigations in their life, or
only had them randomly.

1Autor Corespondent: R Popovici, Str Arcului nr. 77, bl .T9, Et. 1, Ap. 7, Ia și, cod 700135, România; e-mail: razpopovici@yahoo.com; tel +40-
0744596918
Articol intrat în redac ție în 19.10.2010 și acceptat spre publicare în 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 92-94
INTRODUCERE
Conform statisticilor efectuate în USA aproximativ
30% din cazurile nou diagnosticate de cancer cervical și 41%
din decesele anuale datorate acestui tip de cancer sunt
înregistrate în rândul persoanelor vârstnice.(3)
Femeile cu vârsta peste 60 de ani în momentul
diagnosticului bolii neoplazice cervicale se afl ă de cele mai
multe ori într-un stadiu mai avansat de boal ă, acest fapt
datorându-se fie lipsei efectu ării unui screening corect al acestei
neoplazii prin testul Papanicolaou , fie a faptului c ă o parte din
infecțiile HPV contactate în a III-a și a IV-a decad ă de via ță
progreseaz ă și se manifest ă prin boal ă canceroas ă cervical ă după
vârsta de 60 ani. La aceast ă vârst ă în peste 93% din cazurile de
carcinom scuamocelular cervical se eviden țiază infec ția cu
HPV. Serotipurile eviden țiate par a fi similare cu cele ce
cauzeaz ă neoplazia la pacientele tinere.(1,2,4)
Screeningul cancerului cervical prin testul
Papanicolaou permite diagnosticul neoplaziei cervicale în stadiu
precoce și implicit cre șterea eficacit ății tratamentului (sc ăderea
mortalit ății la 5 ani cu aproximativ 70%). Efectuarea testului
Papanicolaou la femeile vârstnice poate fi dificil ă datorit ă
modific ărilor atrofice și stenotice ale colului uterin. Aceste
modific ări fac și colposcopia s ă se realizeze cu dificultate,
joncțiunea scuamo-columnar ă fiind greu identificabil ă.(6)
The American Cancer Society(ACS) recomand ă ca screeningul s ă înceap ă la aproximativ 3 ani dup ă debutul vie ții
sexuale. Limita superioar ă de vârst ă variaz ă în func ție de studiu.
ACS sus ține că nu se indic ă efectuarea screeningului dup ă vârsta
de 65 de ani la pacientele f ără factori de risc. Asosia ția
American ă de Geriatrie recomand ă însă efectuarea screeningului
prin testul Papanicolaou cu o periodicitate de 1-3 ani pân ă la
vârsta de 70 ani cu condi ția ca pacientele s ă nu fi avut rezultate
patologice în ultimii 10 ani și ultimele 3 test ări să fie normale.
Utilizarea pe lâng ă testul Papanicolaou a test ării pentru
eviden țierea infec ției HPV pare s ă nu fi crescut valoarea
predictiv ă a screeningului.(5,2).
Ghidurile NHS (National Health System – UK)
stabilesc ca limite de vârst ă pentru efectuarea screeningului
cancerului de col uterin intervalul 25-64 de ani. Pacientele care
au trecut de vârsta de 64 de ani și au rezultatele ultimelor 3
citologii cervicale normale nu mai necesit ă continuarea
screening-ului. În cazul unei citologii anormale screening-ul va
continua indiferent de vârst ă până când cel pu țin 3 citologii
efectuate la interval de 6 luni vor fi normale.(NHS Guideliness
for Cervical Cancer Screening 2010)

SCOPUL LUCR ĂRII
Scopul studiului este de a stabili oportunitatea
efectu ării screeening-ului cancerului de col uterin la femeile cu
vârsta peste 60 de ani.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 93 MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
Evaluarea inciden ței cancerului de col uterin la femeia
cu vârsta peste 60 de ani s-a efectuat prin screening-ul popula ției
arondate unui dispensar medical din municipiul Bârlad în
intervalul 2009-2010, în colaborare cu personalul medical al
dispensarului și al unui laborator privat de analizare a testului
Babeș-Papanicolaou.
Consulta ția ginecologic ă s-a efectuat în cadrul unui
cabinet de specialitate, costurile legate de examinarea lamelor și
a reactivilor fiind asigurate de o investi ție privat ă.
Înainte de efectuarea screening-ului fiecare pacient ă a
primit un scurt chestionar legat de afec țiunile ginecologice și de
istoria screening-urilor efectuate.
Controlul ginecologic a constat în examinarea cu
ajutorul valvelor, urmat ă de un examen bimanual pelvian și
tușeu rectal. Probele citologice prelevate de la nivelulul colului
uterin și canalul endocervical s-au f ăcut cu ajutorul unei periu țe
de recoltare Rambrush. S-a recoltat și un specimen de la nivelul
boltei vaginale posterioare. Specimenele au fost etalate pe lame
de sticl ă, marcate pentru a indica sursa cervical ă sau vaginal ă, și
fixate imediat cu aerosol fixator. Toate examin ările au fost
efectuate într-o manier ă standard.
Formele citologice au fost marcate cu o nota ție de
frotiu Papanicolaou, fiind specificate eventualele infec ții (coci,
Monilia, Trichomonas, herpes etc), atipii, inclusiv modific ările
celulare datorate inflama ției asociate. Frotiurile Papanicolaou
care au fost considerate ca nivel de recoltare insuficient s-au
refăcut ulterior.

REZULTATE ȘI DISCUȚII
Au fost solicitate pentru studiu un num ăr de 260 de
femei, 79% (205) participând la screening, iar 21% (55) au
refuzat participarea.
Analizând cazurile pe grupe de vârst ă ale femeilor
care au acceptat participarea la screening, s-au constatat
următoarele:

Tabelul nr. 1. Reparti ția pacientelor pe grupe de vârst ă
Nr
crt Grupa de vârst ă
(ani) Nr cazuri Procent
(%)
1 60-64 35 17,1
2 65-69 40 19,5
3 70-74 61 29,7
4 75-79 33 16,1
5 80-85 36 17,6
6 Total 205 100
Din cele de mai sus se observ ă că rata particip ării
maxime este la grupa de vârst ă 70-74 de ani.
Interpretarea datelor a fost considerat ă ca:
satisf ăcătoare, satisf ăcătoare dar limitat ă pentru interpretarea în
sine sau nesatisf ăcătoare.
Termenul de „satisf ăcătoare, dar limitat ă pentru
interpretare” a fost folosit atunci când specimenul recoltat a fost
folosit pentru interpretare, dar interpretarea a fost limitat ă.
Printre factorii implica ți se num ără: prezen ța sângelui în
specimen, inflama ția sever ă, fixa ția redus ă, contaminarea.
Categoria ”nesatisf ăcător” s-a folosit atunci când calitatea
specimenului f ăcut imposibil ă interpretarea.
Procentajul considerat ca „nesatisf ăcător” a fost de
5,6%, cel „satisf ăcător” a fost de 70,8%, iar satisf ăcător dar
limitat pentru interpretare 23,6%.
Frotiurile considerate ca „nesatisf ăcătoare” au fost
excluse, r ămânând un num ăr de 194 de frotiuri care au intrat în
studiu.
Rezultatele citologice au fost apreciate dup ă
următoarele criterii: • normale, de 82,3% din totalul cazurilor (160 frotiuri);
• grad sc ăzut de anormalitate, 14,5% (28 frotiuri);
• grad înalt de anormalitate, 3,2% (6 frotiuri);
Gradul normal a inclus celule de aspect benign și
celule cu schimb ări la limita normalului, gradul sc ăzut de
anormalitate include LGSIL(CIN 1), ASCUS, AGUS și
displazia moderat ă, iar gradul înalt de anormalitate include
leziuni scuamoase intraepiteliale de grad înalt(HGSIL-CIN 2),
displazie sever ă(CIN 3) , carcinom “in situ” , carcinom invaziv.
Pacientelor cu CIN 3, suspiciune de carcinom li s-a
recoltat biopsie și au fost confirmate 2 cazuri de carcinom din
care unul “in situ”. Men ționăm că pacientele cu diagnostic de
carcinom scuamos de col uterin confirmat histologic nu au
efectuat niciun frotiu Papanicolaou în antecedente.
Istoricul screening-ului:
• 35% dintre femei au declarat ca au efectuat un frotiu
Papanicolaou în decursul vie ții, din care 21% (15 paciente,
respective 7% din participantele la studiu) au raportat
screening-uri regulate la fiecare 3-5 ani;
• 65% dintre femei nu au efectuat niciodat ă un test
Papanicolaou.
Simptome:
Întrebate fiind despre simptomele ginecologice, 18
dintre paciente (9,5%) au raportat simptome, în timp ce 176 de
paciente (90,5%) au fost asimptomatice.
Raportat la simptomatologia ginecologic ă s-a constatat
incontinen ța urinar ă la efort ca fiind cel mai comun simptom
(33%, adic ă 6 persoane), urmat ă de prurit vaginal (24%, 5
persoane), secre ții vaginale (19%, 3 persoane), sângerare
vaginal ă (12%, 2 persoane) și diverse (12%, 2 persoane) – dureri
pelvine, dispareunie, disurie, polakiurie, hematurie.
Statusul dup ă histerectomie:
10 paciente (5,2%) au declarat c ă au fost
histerectomizate, din care 6 paciente (3 %) au avut histerectomii
subtotale. Recoltarea frotiului în cazul pacientelor
histerectomizate total s-a f ăcut de la nivelul tran șei vaginale.

CONCLUZII
În acest studiu, la o prim ă impresie, s-a constatat c ă
65% dintre femei nu au efectuat niciodat ă testul Papanicolaou,
doar 7% efectuând un screening corect pe parcursul vie ții.
Majoritatea pacientelor au avut venituri mici, la care s-
a mai ad ăugat și un nivel redus de educa ție sanitar ă, ceea ce
reprezint ă un factor ridicat de risc pentru dezvoltarea cancerului
de col uterin. Prezen ța altor factori de risc, cum ar fi parteneri
multipli sau bolile venerice nu au fost men ționate la popula ția
studiat ă, deoarece aceste informa ții sunt dificil de ob ținut de la
pacien ții în vârst ă.
Rata de neparticipare (35%) este destul de ridicat ă,
ceea ce arat ă un risc ridicat pentru posibila apari ție a frotiurilor
anormale. Aceast ă ipotez ă a fost sus ținută și de alte studii, care
au arătat o prevalen ță mare a cancerului de col uterin în rândul
femeilor cu vârsta de peste 60 de ani non-participante.
Rezultatele studiului nostru pledeaz ă pentru ideea de a
se efectua screeningul la femeile asimptomatice cu vârsta peste
60 de ani și în special la cele care nu au avut nici un frotiu
Papanicolaou sau nu au avut o regularitate la 5 ani în efectuarea
frotiurilor.
E șantionul studiat a fost redus ca num ăr de
participante datorit ă dificult ăților în atragerea pacientelor la
studiu, la care s-au ad ăugat problemele financiare, acestea din
urmă constituind un factor recunoscut la analizele comparative
de cost-beneficiu ale programelor de screening pentru cancer.

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE
1. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. Human

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 94 papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical
cancer worldwide. J Pathol. 1999; 189:12-19.
2. Bosch FX, Manos MM, Munoz N, et al, International
Biological Study on Cervical Cancer (IBSCC) Study
Group. Prevalence of human papillomavirus in cervical
cancer: a worldwide perspective. J Natl Cancer Inst. 1995;
87:796-802.
3. Balducci L., Lyman GH , Ershler WB et al. ,eds.
Comprehensive Geriatric Oncology , 2nd ed. Philadelphia,
Lippincott Williams and Wilkins ; 2004.
4. Gostout BS, Podratz KC, McGovern RM, Persing DH.
Cervical cancer in older women: a molecular analysis of
human papillomavirus types, HLA types, and p53
mutations. Am J Obstet Gynecol. 1998; 179:56-61.
5. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, et al, American
Cancer Society. American Cancer Society guideline for
the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA
Cancer J Clin. 2002;52:342-362.
6. Parazzini F, Negri E, La Vecchia C, Bocciolone L.
Screening practices and invasive cervical cancer risk in
different age strata. Gynecol Oncol. 1990;38:76-80.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 95 ANALIZA FACTORILOR FAVORIZAN ȚI IMPLICA ȚI ÎN
APARIȚIA TUMORILOR CUTANATE MELANOCITARE ȘI NON-
MELANOCITARE

MARIA ROTARU 1, GABRIELA IANCU2, MANUELA MIHALACHE3

1,2,3Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie: factori
de risc, tumori cutanate
melanocitare, tumori
cutanate
nonmelanocitare Rezumat: Incidența în continu ă creștere a cancerelor în general, și a celor cutanate în special a
constituit motiva ția studierii acestei teme considerând c ă o mai bun ă cunoaștere a factorilor
etiopatogenici implica ți în apari ția și dezvoltarea tumorilor cutanate ar permite o profilaxie eficient ă,
un tratament mai precoce și implicit vindecarea tumorilor prin diagnostic mai precoce al bolii. Datele
recente din literatura de specialitate legate de implicarea virusurilor HPV în oncogeneza cutanat ă a
reprezentat un alt motiv pro-studiu. Controlul acestor factori va permite sc ăderea morbidit ății și a
mortalității prin tumori cutanate.

Keywords: risk factors,
melanocytic skin
cancers,
nonmelanocytic skin
cancers Abstract: The continuous growing of the cancers incidence, in generally and the skin cancer, especially
was the motivation for studying this theme. I consider that a better understanding of the etiopathogenic
factors, wich are involved in the onset of the skin tumors, would allow an effective prevention and an
early treatment by precocious diagnosis of the tumors, with the cure of the cancer in some cases.
Another reason pro-study was the recent data from the literature about the involvement of HPV in
cutaneous oncogenesis. The control of these factors will help us to decrease the morbidity and the
mortality by skin cancer.

1Autor Corespondent: Maria Rotaru, Spitalul Clinic Jude țean Sibiu, B-dul C. Coposu Nr. 2-4, Sibiu, România, e-mail:
skin_sib@yahoo.ca , tel +40-0745642070
Articol intrat în redac ție în 28.09.2010 și acceptat spre publicare în 21.01.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 95-98
ARTICOL ȘTIINȚIFIC DE SINTEZ Ă BIBLIOGRAFIC Ă
Factorii de risc implica ți în apari ția și dezvoltarea
tumorilor cutanate sunt binecunoscu ți, îns ă cunoa șterea
ultimelor date din literatura de specialitate legate de importan ța
fiecărui factor în apari ția și dezvoltarea tumorilor melanocitare
și nonmelanocitare și combaterea lor ar permite o sc ădere a
morbidit ății prin tumori cutanate. În aceast ă lucrare am realizat
un up-date legat de aceast ă temă.
1. Expunerea agresiv ă și neprotejată la radiația UV
Se refer ă la efectele cumulative ale expunerii la
radiația UV și la arsurile solare repetate în special din copil ărie.
Agresivitatea UV asupra pielii este produs ă atât de radia ția UV
natural ă cât și de cea artificial ă (expunere la solar, fototerapii).
Studiile publicate pân ă în prezent au concluzionat c ă radia ția
UVB (lungime de und ă de 290-320 nm) joac ă un rol foarte
important în apari ția și dezvoltarea tumorilor cutanate, mult mai
mare decât radia ția UVA (1,2,3). Expunere combinat ă la UVB și
UVA determin ă efecte mutagene mai agresive prin
intensificarea efectului supresor asupra sistemului imun, având
un rol mult mai evident în carcinogeneza cutanat ă (4).
Efectul fotocarcinogen al UVB se datoreaz ă
suprim ării sitemului imun: UVB inhib ă celula prezentatoare de
antigen cu eliberare secundar ă de citokine imunosupresive.
Acestea vor determina distruc ții ale ADN-ului celular prin
generarea de dimeri de pirimidine la nivelul ADN-ului
keratinocitelor, ac ționând astfel ca trigeri moleculari ai
imunosupresiei induse de UV (5). De asemenea, radia ția UV
determin ă muta ții ale unor gene supresoare tumorale,
determinând astfel, imposibilitatea remanierilor nucleare cu
inițierea ulterioar ă a carcinogenezei.
Profesiile în aer liber (pescarii, fermierii, constructorii, sportivii în aer liber) au un risc mai mare de agresiune actinic ă.
Zona geografic ă ecuatorial ă, prin activitatea solar ă mai intens ă
are un risc mai ridicat de apari ție a neoplaziilor cutanate, îns ă la
popula ția local ă fototipul cutanat este un factor protectiv foarte
important.
►În tumorile nonmelanocitare
Rolul major al acestui factor este relevat de frecven ța
mare de apari ție a CBC pe zone fotoexpuse, la persoane cu
fototip cutanat I sau II și cu istoric de arsuri solare.
Un studiu publicat de Grossman și Leffell a
concluzionat c ă exist ă o corela ție semnificativ ă între expunerea
la UVB și dezvoltarea CBC.
De asemenea, apari ția unui num ăr semnificativ de
CBC pe zone nefotoexpuse sugereaz ă că alți factori de risc joac ă
roluri importante în dezvoltarea CBC.
Corona et al. a publicat un studiu în 2001 în care a
eviden țiat faptul c ă exist ă o asociere semnificativ ă între apari ția
CBC și existen ța de activit ăți recreative în soare în perioada
copilăriei și adolescen ței și existen ța de antecedente familiale de
cancer cutanat.
Rolul important al radia ției UV în apari ția CSC este
eviden țiat prin localizarea cea mai frecvent ă a CSC la nivelul
zonelor fotoexpuse, respectiv la nivelul extremit ății cefalice.
Doza cumulativ ă de UV secundar ă bronz ării, expunerii la solar
sau fototerapiilor – PUVA, UVB, este principalul factor de risc
implicat în etiopatogenia CSC. Expunerea în scop terapeutic la
radiația UV (în special PUVA) poate determina efecte
fototoxice cu apari ția de muta ții ale proteinei p53 și a genei
oncogene Ha-Ras la pacien ții cu CSC (6). Se observ ă o cre ștere
a inciden ței CSC în țările sudice, acest lucru fiind direct corelat
cu timpul mai lung de expunere la UV.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 96 Inactivarea proteinei p53, gena supresoare tumoral ă
apare la aproape 90% din CSC cutanate (6). Al ți markeri
moleculari ce exprim ă muta ții ale altor gene supresoare
tumorale sunt p16 (INK 4a) și p14 (ARF) (7).
►În tumorile melanocitare
Relevante sunt episoadele intermitente de agresiune
solară intens ă. Prezen ța a peste 2 episoade severe de arsuri
solare, în special înaintea vârstei de 15 ani sunt corelate cu risc
crescut de MM (8). De asemenea, s-a observat c ă pacien ții cu
MM sunt persoane care au uzitat mai frecvent de radia ția UV
artificial ă decât popula ția general ă (9, 10). Expunerea repetat ă în
antecedente la PUVA este înc ă un factor de risc recunoscut
pentru apari ția MM.
2. Fototipul cutanat : mai susceptibile sunt
fototipurile 1 și 2, cu ochi alba ștrii sau verzi (11) (tabelul 1).

Tabelul nr. 1. Fototipuri cutanate Fototip
Culoarea
constituțion
ală a pielii
Arsurile
solare și
modalitatea
de bronzare
Bronzare
imediată
Bronzare
tardivă
I Foarte alb ă Se ard u șor, niciodat ă
nu se bronzeaz ă – –
II Albă Se ard u șor, se
bronzeaz ă puțin +/- +/-
III Albă Se arde și se bronzeaz ă
moderat + +
IV Maro
deschis Uneori se arde, se
bronzeaz ă moderat ++ ++
V Maro
închis Rareori se arde, se
bronzeaz ă ușor +++ +++
VI Neagr ă Niciodat ă nu se arde, se
bronzeaz ă foarte u șor +++ +++
Apari ția CSC la negrii este rar ă, îns ă rata de
mortalitate a CSC la aceast ă categorie este mai mare (12).
Pacien ții cu albinism oculocutanat au un risc mai ridicat de
apariție a CSC datorit ă lipsei de fotoprotec ție indus ă de nivelele
scăzute de pigment melanic (13). MM este mai frecvent la
popula ția alb ă, cu un raport popula ție caucazian ă,
asiatic ă/popula ție neagr ă de 20/1.
3. Prezența leziunilor precanceroase, cicatrici sau
nevi displazici.
►În tumorile nonmelanocitare
CBC poate s ă apar ă de novo sau pe leziuni
preexistente de keratoze actinice sau seboreice (14), nev
sebaceu, sindromul nevilor bazocelulari, epidermodisplazia
veruciform ă. Au fost citate cazuri de CBC ce s-au dezvoltat pe
cicatrici vaccinale sau pe tatuaje.
CSC pot s ă apar ă pe leziuni preexistente de tipul
keratoze actinice, radiodermite cronice, leucoplazii, lichen
eroziv al cavit ății bucale, boal ă Bowen, eritroplazie, lupus
eritematos discoid, ulcer varicos, lupus vulgaris, necrobioz ă
lipoidic ă, lichen sclero-atrofic, infec ții fungice cronice profunde,
epidermoliz ă buloas ă, arsuri, osteomielit ă, acnee conglobat ă,
celulit ă disecant ă a scalpului, hidradenit ă supurativ ă,
limfogranulomatoz ă venerian ă etc.
La pacien ții cu CSC și epidermoliz ă buloas ă distrofic ă
s-a observat apari ția de muta ții ale proteinei p53 și p16 (15).
Mai recent s-a observat c ă pe cicatricile de epidermoliz ă buloas ă
joncțională riscul de apari ție a CSC este mult mai ridicat (16).
►În tumorile melanocitare
MM apare pe tegumente integre, f ără forma țiuni
nevice preexistente sau la nivelul unor nevi displazici sau nevi
cu caractere clinice modificate (apari ția „de novo” a melanomului reprezint ă aproximativ 60% din totalul MM).
Pacien ții cu nevi displazici au un risc mai mare de a dezvolta
MM în cursul vie ții atât prin evolu ția unui nev cât și la nivelul
pielii s ănătoase (17), prezen ța nevilor putând fi considerat un
marker relativ de identificare a unei categorii cu risc de
dezvoltare a MM. De asemenea, factori de risc în apari ția MM
sunt recunoscu ți și nevii congenitali gigan ți (de peste 20 de cm)
și prezen ța unui num ăr mare de nevi comuni.
4. Vârsta înaintat ă (fotoîmbătrânirea cutanat ă).
Tumorile melanocitare și non-melanocitare apar mai frecvent
după 50 de ani. Posibilitatea de apari ție a tumorilor cutanate
crește odat ă cu înaintarea în vârst ă. La pacien ții imunosupresa ți
vârsta de apari ție a tumorilor cutanate scade.
Cu excep ția nevomatozei bazocelulare, CBC rareori
apare sub vârsta de 40 de ani. Cea mai afectat ă categorie de
vârstă este 50-80 ani (vârsta medie de apari ția a CBC la b ărbați
fiind de 55 de ani).
Vârsta medie de diagnostic al MM este de 53 de ani.
Este cea mai frecvent ă neoplazie la grupa de femei 25-29 de ani
și a 2-a ca frecven ță (dup ă cancerul de sân) la grupa de femei
30-34 de ani (18). Rata de deces prin MM la persoanele în vârst ă
este mai mare și datorit ă afecțiunilor asociate, a incapacit ății de
a tolera reac țiile adverse ale anumitor terapii și a excluderii din
anumite programe terapeutice datorit ă vârstei (19). În ultimul
timp se observ ă că MM apare la vârste tot mai tinere, active
social, cu un prognostic mai rezervat. MM diagnosticate dup ă
vârsta de 40 de ani sunt mai frecvent tumori cu indice Breslow
mai mic și cu un prognostic mai bun (11).
5. Radiația ionizant ă are rol important în
carcinogeneza tumorile non-melanocitare. Expunerea se poate
realiza accidental sau în scop terapeutic (tratamente
fizioterapice, tratamente medicale pentru neoplazii).
Expunerile radiologice prelungite și/sau terapiile
fizicale repetate cu ioniz ări pot cre ște riscul de apari ție a CBC.
Datele existente în literatur ă legate de efectele PUVA-terapiei
asupra inciden ței CBC sunt discordante; astfel, Katz și Lindelof
consider ă că PUVA-terapia utilizat ă în tratamentul pacien ților
cu psoriazis cre ște riscul de apari ție a CBC în timp ce Stern
consider ă că riscul de inducere a unui CBC la pacien ții cu
PUVA este nesemnificativ. În general orice agent ce determin ă
alterări ale ADN-ului celular predispune mai mult la apari ția de
carcinoame spinocelulare decât de CBC. Aceast ă observa ție este
susținută de spectrul de malignit ăți ce apar în bolile congenitale
cu deficit de reparare a ADN-ului.
Cu toate c ă expunerea la radia ții ionizante în scopuri
terapeutice este asociat ă mai frecvent cu dezvoltarea de CBC, nu
este de neglijat implicarea acestora în dezvoltarea CSC (20).
6. Istoric familial sau personal de tumori cutanate
Rezultatele unor studii au eviden țiat la unii pacien ți cu
tumori cutanate existen ța unor alter ări genice de la nivelul
ADN-ului celular ceea ce implic ă factorul genetic ca factor
determinant. De asemenea trebuie luat în considera ție faptul c ă
cele mai multe alter ări ale ADN-ului celular apar secundar
agresiunii actinice.
La un pacient cu antecedente personale de tumor ă
cutanat ă riscul de apari ție a unei a 2-a neoplazii cutanate este
mult crescut; astfel, rata de apari ție dup ă 3 ani de la prima
diagnosticare este de 35%, iar la 5 ani cre ște la 50% (21). Studii
recente au eviden țiat existen ța de muta ții ale proteinei p53 la
pacien ții cu tumori cutante, muta ții care sunt cel mai probabil
inițiate de radia ția UV.
Implicarea factorului genetic a fost demonstrat ă la
pacien ții cu sindrom Gorlin (unde s-a constatat existen ța unei
mutații la nivelul genei PTCH – gen ă supresoare tumoral ă, de pe
cromozomul 9).
Un studiu retrospectiv relev ă faptul c ă riscul de MM

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 97 multiple variaz ă între 1,3% și 0,8% (22). De asemenea riscul de
apariție a unui MM la un pacient cu antecedente familiale (cu
rude de gradul I) este mult mai mare (17).
Factorul genetic este foarte important; 8-12% dintre
MM apar în familii cu melanom. Muta ții ale genei CDKN2A
(inhibitorul de kinaz ă 2A dependent de ciclin ă), o gen ă
supresoare tumoral ă și modific ări ale proteinei p16 legate de
cromozomul 9 apar la 25% din MM. Proteina p16 joac ă un rol
foarte important în reglementarea ciclului celular.
7. Prezența de afecțiuni genetice . Pacien ții cu
xeroderma pigmentosum au un risc mai mare de apari ție a
tumorilor melanocitare și non-melanocitare, datorit ă existen ței
unui defect enzimatic ce nu permite repararea distruc țiilor ADN-
ului celular secundar agresiunii actinice (23).
Alte genodermatoze cu risc crescut de apari ție a
tumorilor non-melanocitare sunt: epidermodisplazia
veruciform ă, epidermodisplazia buloas ă distrofic ă, albinismul,
diskeratoza congenital ă, porokeratoze, nev sebaceu, sindromul
KID.
Sindromul nevilor displazici sau xeroderma
pigmentosum determin ă un risc de 500-1000 de ori mai mare ca
pacientul s ă dezvolte un MM (24).
8. Carcinogenii chimici (săruri de arsenic, gudron,
parafin ă, funingine) și expunerea la unele uleiuri industriale.
Diepgen și Mahler au constatat c ă expunerea la factori
chimici carcinogeni (în special arsenic, coaltar și psoralen) și la
radiații ionizante cresc riscul de cancere non-melanocitare, în
special de carcinom spinocelular. În prezent sursa de arsenic
este reprezentat ă de apa contaminat ă și de medicina tradi țională
chinezeasc ă.
Rolul expunerii la praful de fibr ă de sticl ă și la agen ții
chimici de cur ățenie este înc ă în studiu; unii cercet ători recunosc
implicarea acestor agen ți în carcinogeneza cutanat ă, fapt
neconfirmat de alte lucr ări.
9. Terapiile și stările imunosupresoare: cresc riscul
de tumor ă cutanat ă de 1,5-100x, în func ție de tipul de tumor ă
(riscul cel mai mic este de MM și cel mai mare de CSC).
La pacien ții transplanta ți datorit ă statusului
imunosupresat posibilitatea de apari ție la nivel cutanat a CBC
este de 10 ori mai mare decât la popula ția netransplantat ă.
Unii autori au observat c ă riscul de CSC este mai mare
la pacien ții care au utilizat o perioad ă îndelungat ă
glucocorticoizi comparativ cu un lot martor, subliniând rolul
imunosupresiei în apari ția CSC, îns ă datele ob ținute nu au fost
semnificative statistic. Un istoric de transplant de organe,
hemopatii maligne, în special leucemie limfocitar ă cronic ă,
infecție HIV sau terapia îndelungat ă cu imunosupresoare
utilizat ă pentru bolile autoimune pot cre ște inciden ța CSC
(riscul de apari ție a CSC este crescut de 65-250 ori comparativ
cu popula ția neafectat ă). (25) La pacien ții transplanta ți cel mai
mare risc a fost observat la cei cu transplant de cord. De
asemenea starea pretransplant a organului afectat poate influen ța
inciden ța de apari ție a CSC la aceast ă categorie de pacien ți,
astfel: riscul de CSC este ridicat la cei transplanta ți pentru
rinichi polichistici și scăzută la cei transplanta ți pentru
nefropatie diabetic ă. La pacien ții cu CSC s-a observat c ă
proteina supresoare tumoral ă p53 poate reprezenta o țintă pentru
celulele T CD 8+ sugerând c ă un sistem imun func țional poate
ținti keratinocitele ce exprim ă muta ții ale p53. Suprimarea
răspunsului imun poate anula acest r ăspuns facilitând astfel
dezvoltarea CSC (26).
Riscul de MM la pacien ții transplanta ți este de 1,5-2x,
un risc mult mai mic decât pentru carcinomul spinocelular (risc
de 100x mai mare) (27).
10. Fumatul
De Hertog et al. a constatat existen ța unei corela ții între fumat și carcinoamele spinocelulare, în special pentru
localiz ările pe buza inferioar ă, dar nu și cu CBC. Boyd et al a
subliniat într-un studiu importan ța fumatului în dezvoltarea CBC
la femeile tinere, fum ătoare.
11. Sexul
În CBC ratio M/F este de 2,1/1 (acest lucru poate fi
explicat și prin faptul c ă bărbații au activit ăți profesionale și
hobby-uri mai frecvent în aer liber decât femeile).
În CSC raportul M:F este 2-3:1, posibil datorit ă dozei
cumulative de expunere la UV.
În SUA riscul de a dezvolta MM este mai mare la
sexul feminin pîn ă la vârsta de 40 de ani (1 din 370 de femei ,
comparativ cu 1 din 645 b ărbați). Dup ă 40 de ani MM este mai
frecvent la sexul masculin (1 din 39 b ărbați comparativ cu 1 din
58 femei) (28). În 2002 ratio B/F cazuri noi de MM a fost de
0,97/1 îns ă rata de deces prin MM a fost B/F de 1,2/1.
Localizarea cea mai frecvent ă a MM este la nivel toracal (44%),
extremit ăți (34%), cap și gât (10%) și acral (12%) (Figura 1).

Figura nr. 1. Localizarea MM în func ție de sex (28)

12. Sarcina.
Unii cercet ători consider ă că MM ce apar în sarcin ă au
un prognostic mai rezervat în timp ce al ți cercet ători consider ă
că sarcina sau terapiile hormonale nu sunt factori de risc pentru
dezvoltarea MM (29).
13. Traumatismele cronice ale leziunilor
14. Factorii carcinogeni virali.
► În tumorile nonmelanocitare
Unii autori au demonstrat existen ța unei corela ții între
subtipurile oncogene HPV și CBC în timp ce Harwood și Proby
au arătat că HPV poate anula efectul apoptotic indus de radia ția
UV. Mai mult, ADN-ul viral HPV a fost detectat la pacien ții cu
CBC în procente variabile sugerând faptul c ă HPV poate juca un
rol foarte important în dezvoltarea CBC.
Subtipurile 6 și 11 HPV au fost identificate la pacien ți
cu condilomatoz ă gigant ă Busche-Lowenstein; subtipul 16 a fost
identificat la pacien ți cu CSC ano-genitale și periunghiale, iar
subtipurile 5 și 8 în CSC ap ărute la pacien ți transplanta ți sau cu
epidermodisplazie veruciform ă. Agen ția Interna țională de
Cercetare a Cancerului (IARC) din Fran ța, Lyon a concluzionat
că HPV 5 și HPV 8 au rol carcinogen recunoscut (30).
► În tumorile melanocitare
Datele existente în literatur ă legate de implicarea HPV
în etiopatogenia MM sunt contradictorii. Unii autori recunosc
identificarea HPV la nivelul MM îns ă rolul exact și importan ța
acestora în apari ția și dezvoltarea acestei neoplazii nu este
cunoscut ă.

CONCLUZII
Inciden ța tumorilor cutanate este într-o continu ă
creștere și cu o agresivitate evolutiv ă tot mai accentuat ă.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 98 Diagnosticarea precoce a tumorilor cutanate și
cunoa șterea factorilor etiopatogenici implica ți ar permite
scăderea morbidit ății și a mortalit ății prin aceste neoplazii.

BIBLIOGRAFIE
1. Merlino G et al – Modeling gene-environment interactions
in malignant melanoma, Trends Mol Med, 2003, 9:102-8.
2. Pfeifer GP et al – Mutations induced by ultraviolet light,
Mutat Res, 2005, 571:19-31.
3. Tucker MA et al – Melanoma etiology: where are we?,
Oncogene, 2003, 22:3042-52.
4. de Gruijl FR, Rebel H. – Early events in UV
carcinogenesis–DNA damage, target cells and mutant p53
foci, Photochem Photobiol., Mar-Apr 2008; 84(2):382-7.
5. Katiyar SK. – UV-induced immune suppression and
photocarcinogenesis: chemoprevention by dietary botanical
agents, Cancer Lett., 2007; 255:1-11.
6. Ziegler A, Jonason AS, Leffell DJ, et al. – Sunburn and p53
in the onset of skin cancer. Nature. Dec 22-29 1994;
372(6508):773-6.
7. Brown VL, Harwood CA, Crook T, Cronin JG, Kelsell DP,
Proby CM.- p16INK4a and p14ARF tumor suppressor
genes are commonly inactivated in cutaneous squamous
cell carcinoma. J Invest Dermatol., May 2004; 122(5):
1284-92.
8. Cho E et al – Risk factors and individual probabilities of
melanoma for whites. J Clin Oncol 2005, 23:2669-75.
9. Gallagher RP et al, – Tanning beds, sunlamps, and risk of
cutaneous malignant melanoma. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev 2005, 14:562-6.
10. Bataille V et al, – A multicentre epidemiological study on
sunbed use and cutaneous melanoma in Europe. Eur J
Cancer 2005, 41:2141-9.
11. Balch CM et al (Eds.) – Cutaneous melanoma. Quality
Medical Publishing 2003 (4th edition).
12. McCall CO, Chen SC. – Squamous cell carcinoma of the
legs in African Americans. J Am Acad
Dermatol. Oct 2002; 47(4):524-9.
13. Perry PK, Silverberg NB. – Cutaneous malignancy in
albinism, Cutis, May 2001; 67(5): 427-30.
14. Newman MD, Weinberg JM. – Topical therapy in the
treatment of actinic keratosis and basal cell
carcinoma. Cutis. Apr 2007; 79(4 Suppl):18-28.
15. Arbiser JL, Fan CY, Su X, et al. – Involvement of p53 and
p16 tumor suppressor genes in recessive dystrophic
epidermolysis bullosa-associated squamous cell
carcinoma. J Invest Dermatol. Oct 2004; 123(4):788-90.
16. Mallipeddi R, Keane FM, McGrath JA, Mayou BJ, Eady
RA.- Increased risk of squamous cell carcinoma in
junctional epidermolysis bullosa. J Eur Acad Dermatol
Venereol. Sep 2004; 18(5):521-6.
17. Gandini S et al, – Meta-analysis of risk factors for
cutaneous melanoma: I. Common and atypical naevi. Eur J
Cancer 2005, 41:28-44.
18. Geller AC, Miller DR, Annas GD, Demierre MF, Gilchrest
BA, Koh HK. – Melanoma incidence and mortality among
US whites, 1969-1999. JAMA. Oct 9 2002; 288(14):1719-
20.
19. Swetter SM, Geller AC, Kirkwood JM. – Melanoma in the
older person. Oncology (Williston Park). Aug 2004;
18(9):1187-96; discussion 1196-7.
20. Karagas MR, Nelson HH, Zens MS, et al. – Squamous cell
and basal cell carcinoma of the skin in relation to radiation
therapy and potential modification of risk by sun
exposure. Epidemiology. Nov 2007; 18(6):776-84.
21. Friedman GD, Tekawa IS. – Association of basal cell skin cancers with other cancers (United States). Cancer Causes
Control. Dec 2000; 11(10):891-7.
22. Ferrone CR et al, – Clinicopathological features of and risk
factors for multiple primary melanomas. JAMA 2005,
294:1647-54.
23. Zghal M, El-Fekih N, Fazaa B, et al. – Xeroderma
pigmentosum. Cutaneous, ocular, and neurologic
abnormalities in 49 Tunisian cases. Tunis Med. Dec 2005;
83(12):760-3.
24. Cleaver JE, – Cancer in Xeroderma pigmentosum and
related disorders of DNA repair. Nat Rev Cancer 2005,
5:564-73.
25. Berg D, Otley CC. – Skin cancer in organ transplant
recipients: Epidemiology, pathogenesis, and management. J
Am Acad Dermatol. Jul 2002; 47(1):1-17; quiz 18-20.
26. Black AP, Bailey A, Jones L, Turner RJ, Hollowood K,
Ogg GS. – p53-specific CD8+T-cell responses in
individuals with cutaneous squamous cell carcinoma. Br J
Dermatol. Nov 2005; 153(5):987-91.
27. Le Mire L et al, – Melanomas in renal transplant recipients.
Br J Dermatol 2006, 154:472-7.
28. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. –
Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin. Jul-Aug 2009;
59(4):225-49.
29. Lederman JS, Lew RA, Koh HK, Sober AJ. – Influence of
estrogen administration on tumor characteristics and
survival in women with cutaneous melanoma. J Natl
Cancer Inst. May 1985; 74(5):981-5.
30. Bouvard V, Baan R, Straif K, et al. – A review of human
carcinogens-Part B: biological agents. Lancet Oncol.
Apr 2009; 10(4):321-2.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 99 IMPORTAN ȚA RELAȚIEI ANATOMICE A PEDICULULUI
VERTEBRAL CU R ĂDĂCINILE NERVOASE LA NIVEL
TORACIC ÎN EFECTUAREA VERTEBROPLASTIEI

M. SOPON1, C. MATEI2, I. BAIER3, T. STANCIU4

1,2,4Spitalul Clinic Jude țean de Urgen ță, Sibiu, 3Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie:
vertebroplastia,
fractura osteoporotic ă,
pediculul vertebrei
toracice Rezumat: Lucrarea evalueaz ă relația dintre r ădăcinile nervilor spinali și pediculii vertebrali la nivel
toracic, precum și importan ța acestor rela ții în abordul transpedicular pentru efectuarea
vertebroplastiei. Material și metodă de studiu: studiul s-a efectuat pe patru cadavre adulte. S-a efectuat
abordul mediospinal dorsal, dup ă care s-au m ăsurat distan țele dintre pediculul superior și inferior cu
rădăcinile nervoase și diametrele pediculilor vertebrali, cunoa șterea acestor distan țe permițând un
abord transpedicular sigur cu reducerea complica țiilor neurologice. Concluzii: Distan ța dintre
pediculul și rădăcina nervului spinal nu prezint ă o evoluție clară crescătoare sau descresc ătoare a
valorilor în func ție de nivelul vertebrei. Distan ța dintre pediculul inferior și radăcina nervoas ă prezintă
o scădere progresiv ă a acesteia în sens cranio-caudal. În ceea ce prive ște diametrele transvers și sagital
al pediculilor se observ ă o creștere progresiv ă în dimensiuni a pediculilor toracici de la nivelul lui T4 la
T12. Complica țiile abordului pediculilor vertebrelor toracale pot fi prevenite dac ă se respect ă tehnica
chirurgical ă.

Keywords:
vertebroplasty,
osteoporotic fractures,
Thoracic vertebral
pedicle Abstract: The study emphasizes the relations between the spinal nerves roots and the spinal pedicles at
thoracic level, as well as the importance of these relations in transpedicular approach for
vertebroplasty. Materials and methods: The study was conducted on four spines of adult human corps.
We measured the distances between the superior and inferior pedicle with the nervous roots and the
diameters of the spinal pedicles. The knowledge of these values allows a safe transpedicular approach,
with low complications. Conclusions: The distance between the superior pedicle and the root of the
spinal nerve presents no clear evolution of values in connection to the level of the vertebra. The distance
between inferior pedicle and the nervous root shows a progressive reduction of the values in the
craniocaudal direction. When referring to the transverse and sagittal diameter of the pedicles we
observe a progressive growth in size of the thoracic pedicles from the level T4 to T12. The complications
can be prevented when surgery techniques are respected and the surgeon is familiar with the Spinal
Anatomy.

1Autor Corespondent: M. Sopon; Spitalul Judetean de Urgen ță Sibiu Clinica Ortopedie-Traumatologie, Str. C. Coposu nr. 2 –4, cod 550245, Sibiu,
România; e-mail: mirceasopon@yahoo.com; tel +40-0740170265
Articol intrat în redac ție în 20.09.2010 și acceptat spre publicare în 01.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 99-101
INTRODUCERE
Abordul transpedicular este utilizat și în
vertebroplastie, cifoplastie, fix ările transpediculare sau în
biopsia vertebral ă, fiind prima dat ă aplicat de Galibert în 1987,
într-un hemangiom de la nivelul vertebrei C2. (1) Fixarea
transpedicular ă a coloanei prin abord posterior este considerat ă
ca fiind o metod ă de fixare stabil ă și versatil ă chiar și în
vertebrele osteoporotice. (6) Principala preocupare la
introducerea trocarului în vertebroplastie, este de a nu perfora
cortexul pediculului medio-lateral. (11) Pe lâng ă studiile
anatomice realizate prin disec ția cadavrelor exist ă studii care
analizeaz ă morfometria vertebral ă utilizând mijloace imagistice
(radiografiile efectuate în inciden țe antero-posterioara și latero-
laterala, Computer Tomografia), pentru a determina exact zona
de introducere și traiectoria trocarului în pediculul
vertebral.(2,3,4,5) Principalul scop al vertebroplastiei este de a
conferi vertebrei afectate rezisten ță și stabilitate. În prezent
vertebroplastia este folosit ă în fracturile vertebrale, metastazele
vertebrale și hemangioamele vertebrale. Vertebroplastia
percutanat ă const ă în introducerea de polimetil-metacrilat
amestecat cu sulfat de bariu (pentru ob ținerea radioopacit ății, necesare în timpul inject ării cimentului) în focarul de fractur ă
vertebral, prin abord unipedicular sau bipedicular (sau
extrapedicular în regiunea toracic ă înalt ă), printr-un trocar.
Aceast ă tehnic ă este efectuat ă sub control radiologic, cu
pacientul în decubit ventral. Procedura și-a ar ătat de-a lungul
timpului eficacitatea prin reducerea semnificativ ă a durerii,
stabilizarea focarului de fractur ă și posibilitatea de recuperare
funcțională rapid ă a pacientului.

SCOPUL STUDIULUI
Obiectivul studiului este de a ar ăta importan ța rela ției
dintre pediculul vertebral și rădăcinile nervoase în efectuarea
vertebroplastiei percutanate.

MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
Pentru realizarea studiului am efectuat disec ția a patru
cadavre adulte, dou ă de sex masculin și două de sex feminin, cu
vârste cuprinse între 45-57 ani. Men ționăm că aceste cazuri au
decedat din cauze naturale și nu au prezentat malforma ții sau
traumatisme la nivelul coloanei vertebrale. Studiul a fost realizat
cu ajutorul catedrei de Anatomie a Facult ății de Medicin ă

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 100 ,,Victor Papilian” din cadrul Universit ății „Lucian Blaga” din
Sibiu. Cadavrele au fost pozi ționate în decubit ventral, dup ă care
s-a practicat un abord posterior. Ulterior, s-a procedat la
scheletizarea bilateral ă cu disec ția subperiostal ă a musculaturii
paravertebrale; s-a practicat apoi laminectomie de la nivel T4
până la T12 cu îndep ărtarea proceselor spinoase și a
ligamentelor galbene (articula țiile costovertebrale au fost
păstrate intacte). Pentru o mai bun ă identificare și vizualizare a
rădăcinilor nervoase, am practicat o incizie longitudinal ă
median ă a durei mater pe toat ă zona de laminectomie.
Măsurătorile morfometrice electronice au fost determinate cu
ajutorul unui șubler electronic, cu o eroare de 0,01 mm.
Aspectul final al disec ției este prezentat în figura 1 de mai jos,
unde se eviden țiază elementele posterioare ale coloanei
veretbrale toracice.

Figura nr. 1. Aspectul final al disec ției după incizia durei
mater

S-au m ăsurat diametrele sagital și transversal al
pediculului, distan ța dintre marginea inferioar ă a pediculului
superior și rădăcina nervoas ă și marginea superioar ă a
pediculului inferior fa ță de r ădăcina nervoas ă, precum și
diametrele transvers și sagital ale pediculului vertebral.

REZULTATE ȘI DISCUȚII
Rezultatele m ăsurătorilor sunt prezentate în tabelul nr.
1. Făcând o medie a acestora (partea stâng ă și dreapt ă) la fiecare
nivel în parte, urmat de o medie a rezultatelor celor patru cazuri.
Sexul poate fi important în descrierea morfometriei
pediculare, astfel datorit ă în general staturii mai mici,
dimensiunile pediculilor și a distan țelor interpediculare sunt mai
mici la persoanele de sex feminin comparativ cu cele de sex
masculin.(7)
La m ăsurarea distan ței dintre marginea inferioar ă a
pediculului superior și rădăcina nervoas ă (Tabel nr. 1) s-au
determinat valori medii cuprinse 1,19-1,24 mm. Nu s-a
determinat o evolu ție clar ă cresc ătoare sau descresc ătoare a
valorilor în func ție de nivelul vertebrei. Astfel, tragem concluzia
că aceast ă distan ță dintre marginea inferioar ă a pediculului
suprajacent și rădăcina nervoas ă între T4 și T11 este relativ
constant ă, neexistând diferen țe seminificative.
La m ăsurarea distan ței între marginea superioar ă a
pediculului subiacent și rad ăcina nervoas ă (Tabel nr. 2) se
observ ă o sc ădere a distan ței de la o valoare medie de maxim
14,36 mm la nivelul lui T4 la un minim de 12,68 mm la T12.
Aceasta se datoreaz ă unghiului de emergen ță a r ădăcinii
nervoase care se orizontalizeaz ă de la T4 la T12, care variaz ă de
la 60 la 140 grade.(11) Astfel distan ța dintre marginea
superioar ă a pediculului și rădăcina nervoas ă scade, determinând
astfel sc ăderea distan ței.

Tabelul nr. 1. Distan ța dintre marginea inferioar ă și marginea superioar ă a pediculului și rădăcina nervoas ă:
Distanța dintre marginea inferioar ă a pediculului și
rădăcina nevoasă (mm) Distanța dintre marginea superior ă a pediculului și
rădăcina nevoasă (mm)
Pedicul Cazul I Cazul II Cazul III Cazul IV Media Cazul I Cazul II Cazul III Cazul IV Media
T4 1,19 1,20 1,21 1,22 1,20 13,45 14.32 14,55 15,12 14,36
T5 1,20 1,22 1,21 1,22 1,21 13,8 14,38 14,59 15,3 14,51
T6 1,22 1,23 1,22 1,24 1,22 13,12 13,40 13,53 13,61 13,41
T7 1,17 1,20 1,23 1,29 1,22 12,7 13,23 13,40 13,45 13,19
T8 1,19 1,20 1,23 1,31 1,23 13,0 13,10 13,25 13,45 13,2
T9 1,17 1,26 1,22 1,31 1,24 12,71 13,00 13,20 13,22 13.03
T10 1,18 1,25 1,24 1,30 1,24 12,62 12,9 12,86 13,1 12,87
T11 1,17 1,19 1,20 1,22 1,19 12,5 12,67 12,76 13,00 12,73
T12 1,19 1,20 1,19 1,25 1,20 12,45 12,60 12,78 12,9 12,68

Tabelul nr. 2. Diametrul sagital și transversal al pediculilor toracici
Diametrul sagital (mm) Diametrul transversal (mm)
Cazul I Cazul II Cazul III Cazul IV Media Cazul I Cazul II Cazul III Cazul IV Media
T4 9,5 9,4 9,6 9,8 9,57 3,90 3,80 3,95 4,00 3,91
T5 9,7 9,7 9,8 10 9,8 4,00 4,25 4,60 4,70 4,38
T6 11,10 11,12 11,15 11,30 11,16 4,35 4,45 4,85 4,90 4,63
T7 11,20 11,30 11,68 11,70 11,46 4,70 4,63 4,74 4,84 4,72
T8 11,35 11,40 11,70 11,90 11,58 5,10 5,25 5,33 5,40 5,27
T9 12,57 12,86 13,20 13,95 13,14 5,70 5,85 6,00 6,20 5,93
T10 14,90 15,40 15,50 15,70 15,37 6,70 6,86 7,15 7,20 6,97
T11 16,35 16,50 17,20 17,70 16,93 7,52 7,83 8,24 8,35 7,98
T12 17,40 17,58 18,15 18,25 17,82 8,52 8,65 8,87 9,00 8,76

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 101 Diametrul transvers al pediculului toracic a variat între
un minim de 3,90 la T4 și un maxim de 9 mm la nivel T12
(Tabelul nr.3). Diametrul sagital la vertebrele luate în studiu a
variat între 9,5 mm la T4 și 18,25 la T12. Astfel, se observ ă o
creștere progresiv ă în dimensiuni a pediculilor toracici de la
nivelul lui T4 la T12. Rezultatele ob ținute sunt concordante cu
datele literaturii de specialitate, unde se citeaz ă dimensiuni de
4,8 și 8,7 mm pentru diametrul transvers, iar pentru diametru
sagital al pediculului între 11,8 și 18,7 mm. (6) Diferen țele sunt
minime, acestea variind și în func ție de tipul de popula ție, la
popula ția asiatic ă aceste valori sunt sensibil mai mici. (6,7,8)
Dimensiunile pediculilor influen țează direct
propor țional m ărimea trocarului transpedicular. Grosimea
trocarului variaz ă în func ție de produc ător de la 9 la 14 gauge.
Astfel, pentru vertebrele superioare se folose ște un trocar mai
subțire iar pentru cele inferioare trocar mai gros, deoarece
dimensiunile pediculului cresc dinspre cranial spre caudal. La
înclinarea în plan sagital a trocarului, o mare aten ție trebuie s ă
acord ăm marginii inferioare a pediculului pentru a nu perfora
cortexul, datorit ă apropierii r ădăcinii nervoase de acesta (1,19 –
1,24 mm), precum și feței mediale datorit ă apropierii de
duramater (Figura.nr. 2)

Figura nr. 2. Fractur ă corp vertebral T12 tratat ă prin
vertebroplastie

Coloana vertebral ă toracic ă este constituit ă din
douăsprezece vertebre, iar extremit ătile caudal ă și cranial ă a
acesteia alc ătuiesc dou ă entit ăți morfofunc ționale deosebite cu o
biomecanic ă diferit ă de restul coloanei toracale: jonc țiunea
toraco-lombar ă și jonc țiunea cervico-toracal ă. Din acest motiv
am examinat vertebrele toracale de la nivelul T4 la T12. De
asemenea, este cunoscut c ă rădăcina nervului spinal p ărăsește
rahisul inferior de pediculul vertebrei corespunz ătoare ca num ăr,
de exemplu r ădăcina T5 iese inferior de pediculul vertebrei T5.
Coloana toracal ă este cosiderat ă ca fiind cel mai stabil segment
vertebral, beneficiind în acest sens de aportul coastelor și cutiei
toracice. G ăurile de conjugare în regiunea toracal ă au un
diametru mai redus decât la nivel lombar, iar r ădăcina ocup ă
aproape în întregime gaura de conjugare aflându-se în strâns ă
relație cu pediculii vertebrali. Astfel, în abordul pediculului
toracic este important r ămânerea în pedicul, dep ășirea corticalei
acestuia putându-se solda cu leziuni radiculare, medulare,
vasculare sau pleurale. La nivel toracic se poate aborda corpul
vertebral și extrapedicular, printre capul coastei și pedicul, dar
există riscul mai mare de a leza pleura și a produce
pneumotorax. Pentru aceasta este foarte important ca operatorul
să fie foarte familiarizat cu anatomia coloanei și să poată forma
o imagine tridimensional ă, deși imaginea pe care ți-o poate
furniza amplificatorul de imagine este doar în dou ă planuri.
La m ăsurarea cu ajutorul CT și radiologic ă a
pediculilor toracici s-a observat în unele studii, c ă valoarea
acestora este mai mic ă față de m ăsurătoarea direct ă pe cadavru.
(6).

CONCLUZII
În ceea ce prive ște distan ța dintre marginea inferioar ă
a pediculului superior și rădăcina nervului spinal nu s-a determinat o evolu ție clar ă cresc ătoare sau descresc ătoare a
valorilor în func ție de nivelul vertebrei. La m ăsurarea distan ței
dintre marginea superioar ă a pediculului subiacent și radăcina
nervoas ă se observ ă o sc ădere progresiv ă a acesteia în sens
cranio-caudal. Diametrele transvers și sagital ale pediculilor
toracici au o cre ștere progresiv ă în dimensiuni de la nivelul lui
T4 la T12. Complica țiile abordului pediculilor toracici pot fi
prevenite dac ă se respect ă tehnica chirurgical ă și operatorul este
familiarizat cu anatomia coloanei vertebrale.
Cercetarea a fost realizat ă în cadrul proiectului
POSDRU/6/1.5/S/26 cofinan țat din Fondul Social European
prin Programul Opera țional Sectorial Dezvoltarea Resurselor
Umane 2007 – 2013 ”

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE
1. Galibert P, Deramond H, Rosat P, Le Gars D (1987)
Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by
percutaneous acrylic vertebroplasty. Neurochirurgie
33:166–168.
2. Berry JL, Moran JM, Berg WS, Steffee AD (1987) A
morphometric study of human lumbar and selected thoracic
vertebrae. Spine 12:362–367.
3. Ebraheim NA, Xu R, Ahmad M, Yeasting RA (1997)
Projection of the thoracic pedicle and its morphometric
analysis. Spine 22:233–238.
4. Lutz Weise, Olaf Suess, Thomas Pich, Theodoros
Kombos,Neurochirurgische Klinik, Charité –
Universitätsmedizin, Berlin, Berlin, Germany,
Transpedicular screw fixation in the thoracic,and lumbar
spine with a novel cannulated polyaxial screw system,
Medical Devices: Evidence and Research 2008:1 33–39.
5. Yongjung J. Kim, Lawrence G. Lenke One Barnes-Jewish
Hospital Plaza, 11300 West Pavilion, St. Louis, Missouri –
63110, USA – Thoracic pedicle screw placement: Free-
hand technique – Neurology India | December 2005 | Vol
53 | Issue 4.
6. Sandeep P. Datir, MS, MRCS, and Sajal R. Mitra, MS –
Morphometric Study of the Thoracic Vertebral Pedicle in
an Indian Population – SPINE Volume 29, Number 11, pp
1174–1181, ©2004, Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
7. Kai Ming Liau, MD, Mohd Imran Yusof, MMed(Ortho),
Mohd Shafie Abdullah, MMed(Radiology), Sarimah
Abdullah, MMed(Biostatistics) and Abdul Halim Yusof,
MMed(Ortho) – Computed Tomographic Morphometry of
Thoracic Pedicles – SPINE Volume 31, Number 16, pp
E545–E550 ©2006, Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
8. McCormack BM, Benzel EC, Adams MS, et al. Anatomy
of the thoracic pedicle. Neurosurgery. 1995;37:303–308.
9. Martin Krbeck, University Hospital Brno – Injuries of the
thoracic and lumbar spine – European Instructional Course
Lecture, Volume 7, 2005, p 87-104.
10. AOSPINE MANUAL, PRINCIPLES AND TECHNIQUES
& CLINICAL APPLICATIONS, Max Aebi, Vol. 1, Vol. 2
11. Hasan Çaglar Ugur, Ayhan Attar, Aysun Uz, Ibrahim
Tekdemir, Nihat gemen, and Yasemin Genç, Thoracic
Pedicle: Surgical Anatomic Evaluation and Relations,
Journal of Spinal Disorders, Vol. 14, No. 1, pp. 39–45, ©
2001.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 102 ADRESABILITATEA LA MEDICUL DENTIST A COPIILOR
PROVENIND DIN FAMILII DEFAVORIZATE DIN JUDE ȚUL
SIBIU

MONA IONA Ș1, MARIA MAGHER2, DIANA MÂRZA3, MARIANA SAB ĂU4, T. IONAȘ5,
ANCA FRĂȚILĂ6

1,3,4,6Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu, 2Asociația „SOS Satele Copiilor” Sibiu, 5Cabinet Medicin ă Dentară S.C. AMIC S.R.L.

Cuvinte cheie: copii,
familii defavorizate,
medic dentist,
tratamente
stomatologice Rezumat: Scopul studiului este identificarea adresabilit ății la medicul dentist și a necesarului declarativ
de tratament al copiilor din medii defavorizate. Material și metodă: Au fost aplicate chestionare, vizând
scopul studiului unui lot de copii provenind din medii familiale defavorizate. Rezultate: Studiul nostru
relevă că prezența la medicul dentist este cauzat ă în primul rând de durere și disconfort (80,2%), în
timp ce pentru control periodic se prezint ă doar 18,6%. Un num ăr crescut de copii consider ă că au
nevoie de tratamente stomatologice (69,8%), motivul principal declarat al acestora fiind prezen ța
disconfortului datorat durerii (37,2%). Doar 22,1% dintre copiii chestiona ți au declarat c ă nici una din
alternativele de tratament men ționate în întrebare nu a fost efectuat ă asupra lor. Obtura țiile au
reprezentat 18,6%, extrac țiile 11,6%, cei mai pu țini pacien ți prezentându-se pentru tratamente uzuale de
profilaxie ca detartraj (8,1%) și periaj (3,5%). Concluzii: Este necesar ă o educație medical ă continuă a
micului pacient, nu doar din partea medicului dentist ci a tuturor membrilor grupului, p ărinți,
asociațiilor implicate în educa ție, profesori.

Keywords: children,
low income families,
dentist, dental care Abstract: The purpose of the study: Identification the addressability to a dentist, a declarative treatment
needs of children from disadvantaged backgrounds. Material and method: There were applied
questionnaires related to the objective of the study to a group of childrens from disadvantaged family
backgrounds. Results: Our study reveals that the presence to the dentist is primarily caused by pain and
discomfort, 80.2%., while for a regular monitoring/control only 18.6% go to see a dentist. An increased
number of children think that they need dental treatment (69.8%) their main reason for their presence is
discomfort or pain. (37.2%). 22.1% of the children interviewed said that none of the alternatives
mentioned in the question of treatment was performed on them. Fillings were 18.6%, 11.6% extractions,
the less patients presenting for prophylactic treatment as usual scaling (8.1%) and brushing (3.5%).
Conclusions: Continuing medical education is required at the small patient, not just coming from the
dentist but from all members of the family, associations involved in education, teachers.

1Autor Corespondent: Mona Iona ș, str. Rahova nr. 14, ap. 11, Sibiu, România, e-mail: stomatologmonaionas@yahoo.com , tel +40-
0722237603
Articol intrat în redac ție în 28.05.2010 și acceptat spre publicare în 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 102-104
INTRODUCERE
Starea de s ănătate buco-dentar ă, individual ă și a
colectivit ății constituie o parte important ă a sănătății globale și a
calității vieții omului.
OMS plaseaz ă caria dentar ă pe locurile 3-4 în tabloul
problemelor de s ănătate ale popula ției globului. (1)
În etiopatogenia cariei la ora actual ă este recunoscut ă
triada lui Keyes, terenul, flora microbian ă și alimenta ția. (2)
Boala este în primul rând o problem ă de biologie
uman ă, dar implic ă și o component ă social ă și comportamental ă.
Deși îmboln ăvirile fizice și mentale pot fi g ăsite la
toate nivelurile claselor sociale, pozi ția socio–economic ă
influen țează puternic statusul individual de s ănătate. (3)
Educa ția pentru s ănătate reprezint ă una dintre
principalele c ăi de promovare a cuno ștințelor corecte privind
diferite aspecte ale s ănătății și totodat ă de formare a atitudinilor
și deprinderilor indispensabile unui comportament responsabil și
sănătos.
În multe țări educa ția pentru s ănătate este obligatorie
în școli, începând din clasa întâi pân ă într-a dou ăsprezecea,
folosindu-se pentru fiecare ciclu de dezvoltare programe și
materiale didactice adecvate vârstei. (4)
SCOPUL STUDIULUI
Identificarea nivelului de adresabilitate la medicul
dentist a copiilor provenind din medii defavorizate, precum și a
tratamentelor pe care le consider ă necesare copiii.

MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
Au fost lua ți în studiu un num ăr de 86 copii, c ărora li
s-au aplicat chestionare cu întreb ări referitoare la scopul
studiului. Copiii provin din familiile monitorizate de funda ția
“SOS Satele copiilor”. Chestionarele au fost completate dup ă
acordul scris al p ărinților.
Lotul de copii a fost ales în func ție de vârst ă, ținând
cont de rezultatele studiilor privind placa bacterian ă. Se
consider ă că placa bacterian ă apare cel mai frecvent la vârsta
școlară, vârst ă la care la care subiec ții sunt capabili s ă
completeze chestionare autoadministrate. (5)
Chestionarul cuprinde urm ătoarele întreb ări:
1. Cu ce ocazie v ă prezenta ți la medicul dentist?
• nu am fost niciodat ă la control
• ocazional cauzat de dureri/disconfort
• cu regularitate pentru controlul periodic.
2. La medicul dentist vi s-a efectuat:

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 103 • nici un tratament
• periaj profesional
• detartraj
• obtura ții
• extrac ții
3. Ave ți nevoie de tratamente stomatologice?
a. da
b. nu
4. Dac ă da, ce anume:
• pentru tratamentul cariilor
• pentru control
• pentru durere
• nu am nevoie de tratament
Interpretarea statistic ă a datelor a fost realizat ă cu
programul de statistic ă SPSS 16.0.1 for Windows, SPSS Inc,
Chicago, USA, 2007. (Tabel 1)

REZULTATE
Studiul nostru relev ă că prezen ța copiilor la medicul
dentist s-a datorat în propor ție de 80,2% durerii sau
disconfortului în timp ce pentru control periodic se prezint ă doar
18,6%. (Figura 1)
Un num ăr crescut de copii consider ă că au nevoie de
tratamente stomatologice (69,8%), motivul principal declarat al
acestora fiind prezen ța disconfortului datorat durerii. (37,2%).
(Figura 2)

Tabelul nr. 1. Tabel de frecven ță al răspunsurilor la
întrebările din chestionar
Cu ce ocazie v ă prezentați
la medicul dentist? Număr Procent
nu am fost niciodat ă la
control 1 1,2
ocazional cauzat de
dureri/disconfort 69 80,2
cu regularitate pt controlul
periodic 16 18,6
total 86 100
La medicul dentist vi s-a efectuat:
nici una 19 22,1
periaj profesionist 3 3,5
detartraj 7 8,1
obtura ții 16 18,6
extrac ții 10 11,6
Total 55 64,0
Missing System 31 36,0
Total 86 100,0
Aveți nevoie de interven ții stomatologice?
da 60 69,8
nu 26 30,2
Total 86 100,0
Dacă da, ce anume?:
carii 16 18,6
control 12 14,0
durere 32 37,2
fără probleme 26 30,2
Total 86 100,0
Întrebarea referitoare la experien ța anterioar ă a
copiilor privind tratamentele stomatologice a generat un num ăr
mare de chestionare, 36%, care au r ămas f ără răspuns la acest
punct. 22,1% dintre copiii chestiona ți au declarat c ă nici una din
alternativele de tratament men ționate în întrebare nu a fost
efectuat ă asupra lor.
Figura nr. 1. Distribu ția răspunsurilor la întrebarea ”Cu ce
ocazie vă prezentați la stomatolog?”

Figura nr. 2. Distribu ția răspunsurilor la întrebarea “Ave ți
nevoie de interven ții stomatologice?”

Obtura țiile au reprezentat 18,6%, extrac țiile 11,6%,
cei mai pu țini pacien ți prezentându-se pentru tratamente uzuale
de profilaxie ca detartraj (8,1%) și periaj (3,5%).

DISCUȚII
Studii asem ănătoare efectuate pe e șantioane de
popula ție din familii normale arat ă că 65% din copii efectueaz ă
vizite regulate la medicul dentist, dar totu și 75% au fost la
medicul dentist pentru situa ții de urgen ță. (6) Diferen țele între
aceste valori și cele ob ținute în studiul nostru pot fi explicate,
probabil, de problemele socio-economice ale lotului studiat de
noi. Se observ ă declararea unui num ăr redus de tratamente
profilactice, o explica ție putând fi faptul c ă puțini copii se
adreseaz ă pentru control medicului dentist.
Un num ăr crescut de copii declar ă că au nevoie de
tratamente stomatologice (69,8%), motivul principal al acestora
fiind prezen ța disconfortului datorat durerii (37,2%), o explica ție
putând fi faptul c ă nu sunt familiariza ți cu no țiuni privind
tratamentele stomatologice. (Figura 2) În țările în curs de
dezvoltare se consum ă mai multe fonduri pe tratamente curative
și de restaurare func țională decât pe tratamente de preven ție, în
consecin ță num ărul m ăsurilor de preven ție aplicate în România
ar trebui crescut. (1)
Num ărul semnificativ de copii (36%) care nu au
răspuns la întrebarea “La medicul dentist vi s-au efectuat:” arat ă
o nevoie stringent ă de educa ție privitoare la manoperele care se
efectueaz ă în cabinetele de medicin ă dentar ă.

CONCLUZII
Majoritatea copiilor din lotul examinat declar ă că se
prezint ă la medicul dentist pentru durere și disconfort, sus ținând
că principalul tratament efectuat este cel conservativ.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 104 Este evident ă tendin ța copiilor din grupul studiat de a
se prezenta la medicul dentist doar atunci când apare o nevoie
stringent ă. Ca urmare, este necesar ă o familiarizare a grupului
de copii cu no țiuni privind tratamentele stomatologice, de
sporire a încredere în medicul dentist, crescând astfel
adresabilitatea acestora la serviciile medicale stomatologice.
Este necesar ă o educa ție sanitar ă continu ă a micului
pacient, nu doar din partea medicului dentist, ci a tuturor
membrilor grupului a p ărinților, asocia țiilor implicate în
educa ție, a profesorilor.
Mulțumiri pentru sprijinul Universit ății “Lucian
Blaga” din Sibiu (contract ULBS 2050/13.07)

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE
1. Mârza D., Cristian A.,”Con ținutul și organizarea asisten ței
de medicin ă dentar ă la copii “Acta Medica Transilvanica,
2008, 2:24-25;
2. Gafar M., Iliescu A., „Cariologie și odontoterapie
restauratoare.”, Editura Medical ă, 2002: 31-90;
3. Cioca M.S. Aspecte medicale privind persoanele
defavorizate în lume, Acta Medica Transilvanica, 2009,
1:21-23;
4. http://www.educatiepentrusanatate.ro/;
5. Mârza D., Cristian A.,Cercetarea st ării de s ănătate oral ă a
copiilor institu ționaliza ți din jude țul Sibiu, Acta Medica
Transilvanica, 2009, 2: 26-27;
6. Fleancu A., Neam țu M.L., Evaluare sub aspect
epidemiologic a statusului buco-dentar și a necesit ății de
tratament corelate cu acesta la școlarii claselor I-IV, Acta
Medica Transilvanica, 2009, 3: 23-25.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 105 SUDIU IN VITRO ASUPRA CALIT ĂȚII SIGILĂRII SPAȚIULUI
ENDODONTIC CU DIFERITE MATERIALE

ANCA TORC ĂTORU1, ALINA MARIA NAN2, ILEANA ROMAN3

1,3 Universitatea de Medicin ă și Farmacie Târgu-Mure ș, 2 Universitatea de Medicin ă și Farmacie “Carol Davila”, Bucure ști

Cuvinte cheie:
obturație endodontic ă,
sigilanți, infiltrație Rezumat: Scopul lucr ării de față este ca printr-un studiu in vitro s ă comparăm capacitatea de adaptare
la pereții canalului radicular a cinci materiale de obtura ție endodontic ă. Material și metodă: Studiul a
inclus 50 de canale radiculare împ ărțite pe cinci grupe egale, fiecare grup fiind obturat cu unul din
următoarele materiale: Sealapex ( Kerr Co.), Apexit ( Ivoclar Vivadent Inc.), Metapex (Metadental
Corp.), Pulbere de Endomethasone și lichid propriu (Septodont) și pulbere Endomethasone (Septodont)
cu lichid eugenol, prin metoda de condensare lateral ă în asociere cu gutaperc ă. Evidențierea infiltra ției
s-a realizat prin colorare cu albastru de metilen, urmat ă de secționare transversal ă și examinarea
secțiunilor la m ărire de 10X. Rezultate: Prin examinarea sec țiunilor la trei nivele – coronar, mediu și
apical s-a constatat prezen ța celei mai mici infiltra ții la nivel apical în cazul Sealapexului și a Apexitului
Concluzii: Cea mai bun ă sigilare în regiunea apical ă o asigur ă Sealapexul iar cea mai deficitar ă
Endomethasone pulbere și lichid.

Keywords: endodontic
filling, sealers, leakage Abstract: The purpose of this in vitro study was to compare the ability of five endodontic filling
materials to adapt to the root canal walls. Materials and Methods: The study included 50 canals divided
into five equal groups, each group being filled with one of the following materials: Sealapex (Kerr Co.),
Apexit (Ivoclar Vivadent Inc.), Metapex (Metadental Corp.), Endomethasone powder and it own liquid
(Septodont) and powder of Endomethasone (Septodont) with Eugenol, and gutta-percha cones, by the
cold lateral condensation technique. After immersion in a 10% methylene blue dye solution, the samples
were cross-sectioned at three levels along the length of the roots -coronal, medium and apical. Dye
penetration was evaluated at 10X magnification. Results: By examining the sections was found that the
most reduced leakage values in the apical level were obtained with Sealapex and Apexit. Conclusions:
The lowest mean leakage values, for the materials we tested, were observed for Sealapex and the highest
were observed for Endomethasone powder and liquid.

1Autor Corespondent: Anca Torc ătoru, str. Tudor Vladimirescu, Nr. 77, Târgu-Mure ș, cod 540014, Mure ș, România; e-mail: anca_tor26@yahoo.com;
tel +40-0 722424320
Articol intrat în redac ție în 06.12.2010 și acceptat spre publicare în 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 105-106
INTRODUCERE
Tratamentul endodontic poate fi considerat un mijloc
de prevenire a edenta ției și o necesitate în anumite cazuri pentru
echilibrarea morfofunc țională prin lucr ări protetice.
Reușita unui astfel de tratament depinde pe lâng ă alte
deziderate de sigilarea tridimensional ă cât mai bun ă a canalului
radicular.

SCOPUL LUCR ĂRII
Lucrarea de fa ță urm ărește ca printr-un studiu
comparativ in vitro s ă verific ăm capacitatea de adaptare la
pereții spa țiului endodontic a cinci materiale de obtura ție
radicular ă.

MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU
Au fost lua ți în studiu 36 de din ți extra și mono și pluri
radiculari însumând 50 de canale radiculare. Cele 5 materiale
alese ca sigilan ți endodontici sunt: Sealapex (Kerr Co.), Apexit
(Ivoclar Vivadent Inc.), Metapex (Metadental Corp.), Pulbere de
Endomethasone și lichid propriu (Septodont) și pulbere
Endomethasone (Septodont) cu lichid eugenol.
S-au alc ătuit 5 loturi a câte 10 canale, fiecare grup
fiind obturat cu unul dintre cele 5 materiale. Pentru a le diferen ția, suprafa ța rădăcinii a fost izolat ă până la 2 mm de
apex cu lac de culori diferite.
Tratamentul biomecanic complex și corect s-a realizat
cu instrumentar manual de conicitate 2%, prin tehnica step-back,
până la ac master apical nr. 40. Etapele de preg ătire a canalelor
au fost înso țite de iriga ții abundente cu hipoclorit de sodiu de
concentra ție 2,5% și apă oxigenat ă de concentra ție 3%. Iriga ția
finală s-a realizat cu ap ă distilat ă. Dup ă uscarea canalelor s-a
efectuat obtura ția radicular ă cu pastele amintite în asociere cu
gutaperca, prin metoda de condensare lateral ă.
Dinții nu au fost obtura ți coronar pentru a putea
aprecia gradul de infiltrare în direc ție corono-apical ă. Dup ă ce
suprafa ța exterioar ă a din ților s-a izolat cu dou ă straturi de lac
aceștia au fost introdu și în solu ție de albastru de metilen 10%
pentru 72 de ore. Pentru a eviden ția penetrarea colorantului s-au
făcut sec țiuni transversale cu disc de carborund la tura ție mic ă în
treimea coronar ă, la jum ătate și în treimea apical ă a rădăcinii.
Secțiunile seriate ob ținute au fost examinate la m ărire de 10X.

REZULTATE ȘI DISCUȚII
În cazul grupului obturat cu Endomethasone pulbere și
lichid (Septodont), am constatat o infiltra ție mai mare a
colorantului în treimea apical ă 90% și în treimea coronar ă 80%.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 106 La al doilea grup obturat cu Endometahsone și eugenol,
infiltrarea mai mare a colorantului s-a observat în treimea
apical ă 90% iar coronar 70%.

Figura nr. 1. Aspectul sec țiunii în treimea medie la obtura ția
cu Endomethasone și lichid eugenol

La Metapex (Metadental Corp.) infiltrarea apical ă a
colorantului a fost 60%, iar coronar 80%. (Figura nr. 2).

Figura nr. 2. Aspectul sec țiunii apicale în cazul obtura ției cu
Metapex

La Sealapex (Kerr Co.) infiltrarea în treimea apical ă a
fost 40% iar coronar 80%. În cazul Apexitului ( Ivoclar
Vivadent Inc.) infiltra ția în treimea apical ă a fost 60% iar
coronar 50%.

Figura nr. 3. Infiltrarea colorantului la diferite nivele la cele
5 materiale utilizate
Din cele cinci materiale testate de noi, am constatat c ă
cea mai bun ă sigilare apical ă se realizeaz ă cu Sealapex, în
treime medie cu Selapex și Apexit, iar coronar cu Apexit. Cea
mai deficitar ă apare la obtura ția cu Endomethasone pulbere și
lichid. (Figura nr. 3) Prin studii efectuate la Universitatea din
Yowa s-a constatat c ă microinfiltrarea coronar ă, atunci când
obtura ția intr ă în contact cu saliva, apare în 85% din cazuri (1).
Date similare au fost ob ținute și de noi, în 80% din cazuri.
Pe lâng ă materialele folosite posibilitatea de infiltra ție
este influen țată și de tehnica de obtura ție. Sigilantul este capabil
să umple dehiscen țele rămase între conurile de gutaperc ă după
obtura ție și asigur ă o bun ă adaptare la pere ții canalului (Wu și
col,2000). (2,3) De asemenea ei p ătrund în canalele laterale și
accesorii folosind metoda de condensare lateral ă. Rezultatele
condens ării laterale fa ță de alte metode arat ă o calitate mai bun ă
a obtura ției în jum ătatea medie a canalului decât în condensarea
vertical ă la cald (2).
A fost confirmat faptul c ă infiltra ția poate apare fie
prin dizolvarea materialului la interfa ța dintre sigilan ți și dentin ă
sau dintre sigilan ți și gutaperc ă. (Kontakiotis și col. 1997), (3)
Solubilitatea confirmat ă a materialului de obturat
implic ă necesitatea de a limita prezen ța sa la un film sub țire și
creșterea masei de gutaperc ă. (3)
Toate materialele de obtura ție disponibile în prezent
permit infiltrare marginal ă. Ele nu sunt impermeabile.

CONCLUZII
Sigilarea coronar ă dup ă realizarea obtura ției
radiculare, este deosebit de important ă pentru reu șita
tratamentului. În lipsa acesteia, în timp de trei zile apare
infiltrarea colorantului în treimea superioar ă a canalului în 80%
din cazuri la majoritatea materialelor.
Infiltra țiile pot s ă apar ă la interfa ța dentin ă-sigilant,
între conul de gutaperc ă și materialul de obtura ție, direct prin
pasta de sigilant sau prin dizolvarea acesteia.
O condensare lateral ă optim realizat ă, determin ă
adaptarea foarte bun ă a gutapercii la pere ții canalului, scade
grosimea stratului de sigilant și deci posibilitatea de infiltra ție.
În treimea apical ă, cea mai bun ă sigilare dintre
materialele testate de noi este asigurat ă de Sealapex (40% cazuri
prezint ă infiltra ție), iar cea mai deficitar ă Endomethasone
pulbere și lichid (90% cazuri).
Tehnica test ării infiltra ției cu ajutorul coloran ților nu
oferă informa ții în ceea ce prive ște volumul penetr ării ci doar
despre eficien ța adapt ării materialului la pere ții canalului
radicular.

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE
1. Swanson, K., Madison, S., An evlution of Coronal
microleakage in Endodonticaly treated teeth. Part I Time
Periods JOE 1987; 13-56.
2. Cohen St., Margreaves K,M . Pathways of the Pulp, ed.9,
Mosby Inc.,St Louis 2006, pag 371-374.
3. De Deus G, Gurgel-Filho E,D, Magalmaes K.,M et
Coutinho-Filmo T., A Laboratory Analysis of Gutta-percha
filled area obteined using Thermafil, System B and lateral
condensation. Int. End.J 2006; 39, 378-383.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 107 MODIFICĂRI PATOLOGICE LA NIVEL PARODONTAL ÎN
CAZUL PERSOANELOR VÂRSTNICE

V. NICOLAE 1

Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie:
parodontopatie, pacient
vârstnic, comorbidit ăți Rezumat: Tot mai multe studii de specialitate au demonstrat c ă numărul popula ției în vârst ă din lume
este în continu ă creștere. În România ca și în majoritatea țărilor cu dezvoltare economic ă medie,
procesul de îmb ătrânire al popula ției nu a fost înso țit de susținerea sănătății orale. Aceasta a dus la o
adâncire a consecin țelor răspândirii efectelor cariei dentare și a parodontopatiilor, și în consecin ță o
pierdere a din ților, apari ția edentațiilor și înmulțirea purtătorilor de proteze par țiale și totale.

Keywords:
periodontopathy ,
elderly patient,
comorbidities Abstract: More and more specialty studies have prooved that the number of the elderly population
worldwide is constanty growing. In Romania, as in most of the countries with medium economical
development, the aging process of the populationhas not been accompanied by the sustainment of the
oral health. This has led to deeper consequences of the decay and peiodontal diseases spread and thus a
loss of the teeth with subsequent edentations and an increase in the number of those who wear partial or
complete dentures.

1Autor Corespondent: V. Nicolae, Bl. Victoriei Nr . 44-46, Sibiu, România; e-mail: dento.medica@yahoo.com; tel +40-0721212878
Articol intrat în redac ție în 20.08.2010 și acceptat spre publicare în 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 107-108
ARTICOL ȘTIINȚIFIC PREDOMINANT TEORETIC
Pacien ții denta ți au a șteptări din ce în ce mai mari în
ceea ce prive ște (a) o abordare mai sofisticat ă a gestion ării
dinților lips ă și (b) dreptul lor de a participa activ în luarea
deciziilor privind managementul pierderii din ților, fie din cauze
odontale fie din cauze parodontale. Exist ă dovada unui efect de
grup la pacien ții mai tineri (45-64) și cu a șteptări mai mari
comparative cu cei mai în vârst ă (65-75) privind gestinarea
terapiei parodontele sau odontale a din ților restan ți. În ultimii
20 de ani, România a experimentat schimb ări demografice
profunde și semnificative f ără precedent. Ca și multe alte țări
europene se confrunt ă cu provoc ările unei popula ții din ce în ce
mai îmb ătrânite; totu și, spre deosebire de majoritatea celorlalte
țări europene, România tr ăiește simultan o cre ștere rapid ă a
popula ției în vârst ă datorit ă emigra ției popula ției adulte apte de
munc ă, spre vestul dezvoltat economic. Ritmul schimb ării
impune anticiparea cerin țelor viitoare în ceea ce prive ște
serviciile dentare. În timp ce exist ă diferen țe indubitabile între
profilele demografice ale UE și România este în mod sigur
rezonabil s ă anticip ăm că serviciile medicale române ști se vor
confrunta în viitor cu un num ăr în cre ștere de pacien ți parțial
denta ți rezultat al atacului cariogen sau extinderii bolii
parodontale. Ca o prim ă constatare, putem afirma c ă nu exist ă
un comportament terapeutic foarte diferit în atitudinea
practicianului parodontolog fa ță de pacientul vârstnic și
pacientul adult sau tân ăr. Noi consider ăm că este mult mai
important ca în terapia parodontal ă a persoanelor vârstnice s ă se
identifice factorii care condi ționeaz ă și pun în pericol
prognosticul, și rezultatele terapiei parodontale. Ca și la ceilal ți
pacien ți și pentru pacien ții cu vârsta înaintat ă reabilitarea
afecțiunilor parodontale și evalu ările epidemiologice se fac tot
după criteriile și indicii CPI (Community Periodontal Index).
Din cadrul de indici CPI cei mai des întâlni ți în
studiile de evaluare a bolii parodontale a pacien ților seniori sunt:
nivelul doi din CPI: sângerare și prezen ța obtura țiilor
debordante; nivelul trei din CPI: pungi parodontale de 3.5 mm până la 5.5 mm.
Aparent nu par a fi probleme în solu ționarea cazurilor
de acest fel. Prognosticul supravie țuirii pe arcad ă a unui dinte la
un pacient tân ăr cu o pung ă parodontal ă de 3-5 mm nu este
același ca la un pacient în vârst ă cu o pung ă gingival ă de 3 mm
dar care prezint ă o rezorb ție osoas ă cu o retrac ție gingival ă de 4-
5 mm de la linia amelocementar ă. Astfel implantarea dintelui
este periclitat ă cu 7-8 mm în prognosticul rezervat. La acestea se
adaug ă procesul continuu de involu ție biotrofic ă a țesuturilor
periodontale fibroase și osoase specifice vârstei înaintate, criterii
care vor influen ța inevitabil atitudinea terapeutic ă a oric ărui
interven ționist parodontolog. Toate acestea pot influen ța atât
prognosticul cât și alegerea mijloacelor specifice de îngrijire
parodontal ă a din ților pacien ților în vârst ă. Tot aici trebuie
reiterate și luate în considerare factorii personali specifici care
vor influen ța durata și selec ția tehnicilor de reabilitare a bolii
parodontale: modific ările fiziologice specifice și inerente vârstei
înaintate a acestor pacien ți; comorbidit ăți specifice vârstei
(diabet, HTA, boli cardiace etc.) care impun existen ța unor
scheme terapeutice specifice îngrijirii medicale a acestor boli.
Bolile și medica ția bolilor de sistem vor schimba
atitudinea terapeutic ă și tehnicile în abordarea bolii parodontale
(ex. Tehnicile chirurgicale vor fi reduse sau chiar anulate). Vom
aminti pe scurt alte variabile care pot altera prognosticul
tendin țelor de reabilitare parodontal ă a pacien ților vârstnici:
1. obișnuința acestora de a fuma
2. prezen ța hiperplaziilor gingivale secundare tratamentelor
medicamentoase specifice imunosupresoare, anticonvulsive
sau antihistaminice.
3. cauze locale care favorizeaz ă reten ția de plac ă bacterian ă
prezen ța de obtura ții debordante sau proteze fixe largi cu
adaptare cervical ă deficitar ă.
Prezen ța plăcii dentare poate fi consecin ța unor situa ții
sociale ori medicale când pacientul vârstnic pierde din abilit ățile
de aplicare a tehnicilor de autocur ățire dentar ă.
4. intensitatea “activității biologice” din interiorul aparatului

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 108 dento-parodontal
5. modific ările imunitare sunt frecvent implicate în apari ția
fenomenului de fragilitate tisular ă specific ă vârstnicilor,
care poate fi o reflexie primar ă sau secundar ă a
tratamentelor medicamentoase, a comorbidit ăților aferente
vârstei a 3-a;
6. prezen ța protezelor par țiale mobilizabile.
Poate c ă, din aceste motive prognosticul tratamentului
parodontal la pacien ții vârstnici nu este, a priori , neap ărat
favorabil. Pacien ților cu astfel de comorbidit ăți, surprin și în faze
prea avansate ale bolii parodontale, nu li se pot aplica tehnici de
reabilitare terapeutic ă prea agresive.
Interven țiile chirurgicale precum chiuretajul
periradicular, abla ția chiurgical ă a pungilor parodontale,
chirugia țesuturilor moi, plastia chirurgical ă gingival ă, tehnicile
chirurgicale regenerative de augmentare a țesuturilor
periradiculare sunt limitate de prezen ța a tot mai multor
afecțiuni sistemice și de capacitatea limitat ă de vindecare
postchirurgical ă. Acolo unde este posibil ă, sau neap ărat necesar ă
interven ția chirurgical ă, se ține cont de starea biologic ă și
medical ă a pacientului, tratamentul aplicându-se strict localizat,
fără extensii riscante și de preferat în ședințe scurte și dese cu
supravegherea medical ă general ă. În aceste cazuri este necesar ă
administrarea profilactic ă de antibiotice. Asfel se previn
complica țiile infec țioase la pacien ții cu afec țiuni cardiace
(valvulopatii, proteze valvulare), la cei cu proteze articulare
și/sau la pacien ții cu aparente compensa ții imunitare. La fel de
expuși la complica ții dup ă interven ții pe focare infec țioase
parodontale, sunt pacien ții cu diabet decompensat, cei sub
tratament citostatic, sau pacien ții cu afec țiuni autoimune
surprinse în faze active, boli sangvine cronice etc.
Totuși, exist ă situa ții când chirurgia parodontal ă se
impune ca solu ție terapeutic ă. În astfel de cazuri pacientul cu o
vârstă înaintat ă este supus unui tratament medicamentos
preoperator, prin administrarea de complexe vitaminice și de
oligoelemente și medica ție care s ă stimuleze reactivitatea
sistemului imunitar și a capacitatea regenerativ ă a organismului.
A șadar, afec țiunile inflamatorii parodontale sunt
perfect tratabile la pacien ții în vârst ă ca și la adul ți sau tineri dar,
tratamentul trebuie individualizat în func ție de amploarea și
gravitatea comorbidit ăților, iar acolo unde exist ă o fragilitate
funcțională accentuat ă se aplic ă măsuri speciale. Chiar dac ă, din
pruden ță, anumite interven ții terapeutice cunoscute în
parodontologie sunt aplicate restrictiv sau chiar suspentate exist ă
o faz ă care este de neînlocuit indiferent de vârsta pacientului:
controlul și monitorizarea pl ăcii bacteriene parodontopatic ă care
trebuie s ă fie de cea mai bun ă calitate. De garantarea unui
control de calitate și a elimin ării pl ăcii dentare va depinde
succesul tratamentului parodontopatiilor în gerontologia clinic ă.
Pierderea de sub control a efectelor produse de placa bacterian ă
are consecin țe grave, care, la pacientul vârstnic, induce rapid
pierderea din ților. Pentru pacien ții seniori, eliminarea pl ăcii
bacteriene parodontopatice r ămâne un punct sensibil mai ales la
cei cu dizabilit ăți sau capacitate cognitiv ă deficitar ă. În astfel de
situații consulta țiile se vor acorda în prezen ța înso țitorului care
de obicei este persoan ă responsabil ă de siguran ța social ă a
pacientului, fie membru al familiei fie o persoan ă contractat ă.
Aceasta va fi instruit ă privind tehnicile corecte de
periaj, alicarea pastelor și apelor de gur ă ce asigur ă o igien ă
orală de calitate, se vor discuta orarul ședințelor terapeutice și
programul de mentenan ță a stadiului s ănătății orale.
Prezen ța protezelor dentare mobilizabile sunt o alt ă
problem ă generatoare de risc în geronto-parodontologie. Lipsa
unei igiene riguroase, rezorb țiile osoase, calitatea precar ă a
implant ării dentare creeaz ă instabilitatea protezelor,
traumatizarea parodon țiului marginal infec ția și inflama ția acestuia.
Mobilitatea dentar ă a fost una din marile dileme care
au ridicat nivelul de risc în parodontologie și cu atât mai mult la
pacientul cu vârst ă avansat ă. Pentru ace știa, majoritatea
practicienilor recomand ă extrac ția din ților cu mobilitate afla ți în
incapacitate func țională, și alegerea unei solu ții protetice cât mai
simple. Variantele terapeutice odonto-parodontale sau protetice
fixe sunt mai greu de aplicat la astfel de persoane, iar rezultatele
sunt mai îndoielnice. Desigur, exist ă soluții protetice care s ă mai
păstreze pe arcad ă un dinte sau un grup de din ți cu mobilitate
prin extinderea lucr ărilor pe din ții adiacen ți mai stabili crescând,
pentru o perioad ă, capacit ățile func ționale ale arcadelor dentare.
Selec ția proiectului de reabilitare oral ă prin protezare provizorie
sau de lung ă durat ă la pacientul în vârst ă se face și dup ă o
apreciere a aspectelor cotidiene a pacientului.
În cadrul terapiei și mentenan ței parodontale, nu
trebuie neglijat ă etapa de verificare și reabilitare ocluzal ă pentru
eliminarea interferen țelor sau/ și contactelor premature care pot
agrava starea de s ănătate parodontal ă. Malocluziile sunt inerente
la aceast ă vârst ă, majoritatea acestora prezentând una sau mai
multe edenta ții par țiale generatoare de migra ții dentare și
afectarea parodon țiului. Situa ția nu este atât de critic ă atunci
când prepararea din ților inclu și într-o schem ă restaurativ ă
protetic ă este posibil ă după o reabilitare parodontal ă complet ă,
sigură și predictibil ă.
De cele mai multe ori, tratamentele periodontale
localizate sunt mai accesibile și cu rezultate mul țumitoare.
Desigur, un pacient în vârst ă care este diagnosticat cu o anumit ă
formă de parodontopatie, care va trebui s ă urmeze un tratament
specific, se va converti într-o persoan ă care are nevoie de
îngrijiri stomatologice de lung ă durat ă. Pacientul în vârst ă
parodontopat trebuie informat c ă tratamentul este de lung ă
durată, cu desf ășurare în mai multe etape și de obligativitatea
parcurgerii tuturor secven țelor curative pentru a avea garan ția
minim ă că tratamentul va fi dus pân ă la cap ăt, dup ă care va fi
instruit asupra tehnicilor de autoîngrijire și programat pentru
ședințe de mentenan ță profesional ă. Unul din efectele secundare,
dar mai timide, la pacien ții în vârst ă, dar la fel de disconfortante
sunt hipersensibilit ățile dentinare termice (mai ales la rece) sau
chimice (acru, dulce), determinate de detartraj, chiuretajul și
periajul radicular. Acestea vor putea fi u șor controlabile prin
aplica ții comune de geluri concentrate de fluor și colutorii
desensibilizante dentinare.
În concluzie, reabilitarea parodontal ă a pacientului în
vârstă se deruleaz ă dup ă aceea și topic ă medical ă: tipul de
tratament, alegerea tehnicilor de abordare chirurgical ă variind în
funcție de starea de s ănătate a pacientului, de nivelul de
complian ță, și capacitatea de men ținere a rezultatelor
terapeutice.

BIBLIOGRAFIE
1. Allen P.F.: Asociation between diet, social resources and
oral health related quality of life in edebtulous patients.
Journal of Oral Rehabilitation. 2005; 32:623-8.
2. Axelsson P., Nystrom B., Lindhe J.: The long-term efect of
a plaque control program on tooth mortality, caries and
periodontal disease in adults. Results after 30 years of
maintenances. J. Clin Periodontol. 2004; 31:749-57.
3. Bedi R.: Gerontology. 2005.
4. Callahan D.: Setting limits, medical goals in an aging
society. Nueva York 1987.
5. Chalmers J.: Minimal intervention dentistry: Part I.
Strategies for addressing the new caries challenge in older
patients. J. Can Dent Assoc. 2006; 72: 427-33.
6. Holm-Pedersen P.: Textbook of geriatric dentistry. 2 ed.
Copenhage: Munksgaard; 1996.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 109 CONTROLUL CU SUCCES AL BRUXISMULUI. O NOU Ă
GENERAȚIE DE GUTIERE OCLUZALE

V. NICOLAE 1

Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie:
bruxism, gutiere
ocluzale Rezumat: Bruxismul reprezint ă una dintre bolile dentare majore, un studiu recent demonstrând c ă până
la 50% din popula ție prezint ă semne semnificative de uzur ă pe suprafa ța dinților. Controlul bruxismului
poate fi realizat prin câteva metode de succes. Acest articol se axeaz ă asupra unei metode simple și
eficiente, care este totu și mult sub utilizat ă – folosirea gutierelor ocluzale, cu accent pe gutiera
anterioar ă. Deoarece bruxismul poate provoca cefalee și disfunc ții temporomandibulare (DTM),
comentariul urm ător se va axa pe distruc țiile provocate din ților și restaurărilor.

Keywords: bruxism,
occlusal tray Abstract: The bruxism represents one of the major dental diseases, a recent study demonstrating that up
to 50% of the population shows significant signs of wear on the surface of the teeth. The control of the
bruxism can be achieved through a few successful methods. This article is based on a simple and
efficient method which is yet not fully used- the use of the simple occlusal trays, especially the anterior
tray. Since the bruxism can cause headaches and temporal mandibular joint disfunctions, the following
part will be based on the destructions caused to the teeth and to the restorations .

1Autor Corespondent: V. Nicolae, Bl. Victoriei Nr . 44-46, Sibiu, România; e-mail: dento.medica@yahoo.com; tel +40-0721212878
Articol intrat în redac ție în 20.08.2010 și acceptat spre publicare în 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 109-110
ARTICOL ȘTIINȚIFIC PREDOMINANT TEORETIC
Distrucțiile dentare
Bruxismul este una dintre cauzele importante ale
atriției dentare. La persoanele mai tinere cu uzur ă dentar ă
minim ă este u șor de omis faptul c ă exist ă un proces în
desfășurare care poate duce în timp la deteriorarea sever ă a
danturii. Acest proces este exacerbat de câ țiva factori, incluzând
prezen ța acidului în diet ă, saliva ție redus ă și anumite
medicamente. Diagnosticarea semnelor precoce ale bruxismului
și uzurii din ților, identificarea factorilor de exacerbare și
interven ția în scopul stop ării procesului, al ături de prevenirea
agrav ării afec țiunii au o deosebit ă importan ță. Fracturile
substan ței dentare sunt de asemenea, fenomene obi șnuite, în
special cele care implic ă dinții cu restaura ții profunde și
extensive.
Deteriorarea restaura țiilor
Este general cunoscut faptul c ă fațetele, coroanele,
punțile, implanturile și inlay-urile montate în cavitatea bucal ă a
pacien ților cu bruxism sunt predispuse la fracturarea
porțelanului sau la distruc ții majore ca urmare a suprasolicit ării.
Cu toate acestea, numeroase restaura ții din por țelan sunt inserate
atunci când exist ă semne de bruxism moderat pân ă la sever, în
lipsa altor forme de protec ție. For țele totale dezvoltate în
bruxism sunt mai mari în timpul somnului. Acesta este
momentul în care exist ă probabilitatea maxim ă pentru apari ția
deterior ărilor la nivelul restaura țiilor și al din ților.
Gutiera ocluzal ă
Gutiera ocluzal ă este o solu ție eficient ă pentru a
asigura protec ția din ților și a restaura țiilor. În ciuda faptului c ă
are un rol protector important, este bine cunoscut faptul c ă
gutiera ocluzal ă este un serviciu mult sub utilizat. De ce
gutierele ocluzale nu sunt prescrise de rutin ă cunoscându-se
faptul c ă până la 50% din popula ția de pacien ți prezint ă atriție
semnificativ ă? Exist ă motive serioase pentru care medicii
dentiști sunt rezerva ți în a oferi gutiere ocluzale pentru astfel de
pacien ți. Majoritatea acestor re țineri se datoreaz ă gutierei ocluzale totale.
A. Probleme asociate cu gutierele ocluzale totale
1. Complian ța pacientului
Numero și medici denti ști au descoperit c ă datorit ă
dimensiunii sale relativ mari, complian ța și confortul pe termen
lung al pacien ților sunt adesea dificil de ob ținut pentru gutiera
ocluzal ă totală. Acesta este în principal cazul pacien ților care nu
sunt motiva ți de nevoia de a- și controla durerea și își poart ă
protezele numai în scop de protec ție.
2. Consum de timp din punct de vedere clinic
Pentru a întruni criteriile necesare utiliz ării unei
gutiere pentru întreaga cavitate bucal ă poate fi necesar ă o
procedur ă dificil ă și consumatoare de timp, care presupune
obținerea contactului simultan al tuturor din ților antagoni ști, ca
și ghidajul lateral și anterior.
3. Bruxism pe gutier ă
Studiile au demonstrat faptul c ă bruxismul continu ă în
timpul purt ării gutierei totale și că, forțele exercitate pe gutier ă
pot fi apropiate de contrac ția voluntar ă maxim ă. Aceast ă
persisten ță a bruxismului poate fi observat ă frecvent ca urmare a
uzurii și fisurilor care apar pe suprafa ța ocluzal ă a gutierei.
Continuarea ocluziei intense pe gutier ă în timpul somnului are
frecvent, drept rezultat, dureri ale musculaturii masticatorii și
cefalee, adesea prezente diminea ța. Gutiera anterioar ă evit ă
problemele descrise anterior asociate cu gutiera total ă.
B. Gutiera anterioar ă
Speciali știi și stomatologii generali ști au utilizat cu
succes gutierele anterioare timp de mul ți ani. Recent, gutierele
anterioare au dobândit o larg ă popularitate, dup ă ce gutiera
anterioar ă a fost aprobat ă de c ătre Food and Drug
Administration (FDA) din Statele Unite pentru controlul
bruxismului, DTM și a cefaleei.
Avantajele gutierei anterioare
a. Reducerea semnificativ ă a intensit ății bruxismului
Un avantaj major al gutierei anterioare îl constituie
reducerea semnificativ ă a intensit ății bruxismului atunci când

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 110 dispozitivul este purtat. Un studiu recent a indicat o reducere de
peste 70% a for ței de ocluzie maxime posibile atât pentru
mușchii maseter cât și pentru cei temporali cu utilizarea unei
gutiere anterioare concepute în mod adecvat. Gutierele
anterioare sunt concepute astfel încât s ă nu existe contacte
ocluzale pe din ții laterali la nici o mi șcare mandibular ă. Atunci
când numai din ții anteriori intr ă în contact cu gutiera, receptorii
pentru presiune din ligamentul parodontal diminueaz ă
intensitatea for țelor de ocluzie.
În cazul utiliz ării unei gutiere totale, studiile au ar ătat
că nu exist ă nici o reducere a contrac ției voluntare maxime. S-a
demonstrat de asemenea c ă gutiera anterioar ă are un puternic
efect de reducere a simptomelor asociate cu DTM.
b. Acoperire intraoral ă minimală
Dimensiunea neobstructiv ă, în care de obicei sunt
acoperi ți 6 din ți anteriori, asigur ă un grad maxim de confort și
acceptul pacientului.
c. Timp minim petrecut în cabinet
Contactul anterior pe 2-4 din ți este singurul lucru
necesar pentru a ob ține efectul inhibitor asupra bruxismului.
Acesta contrasteaz ă evident cu gutiera total ă care adesea
necesit ă interven ții mult mai îndelungate în cabinet pentru a
obține contactul ocluzal simultan pe to ți dinții antagoni ști.
C. Mituri asociate cu gutierele cu acoperire partial ă
1. Supra-erup ție
Mulți stomatologi sunt de p ărere, reflectând la aceast ă
problem ă, că, dinții neacoperi ți de o gutier ă ocluzal ă vor supra-
erupe, cu efecte nefavorabile asupra ocluziei. FDA din Statele
Unite a coordonat recent un studiu în care a examinat
posibiliatea supra-erup ției din ților atunci când gutierele
anterioare sunt purtate numai în timpul somnului. În acest studiu
au fost intervieva ți 40 de ortodon ți americani de marc ă și s-a
revizuit literatura de specialitate asupra acestei chestiuni. Studiul
a concluzionat c ă „utilizarea în timpul zilei a dispozitivului în
condi țiile unei func ții dentare normale nu va induce și nici nu va
permite supra-erup ția dentar ă”.
2. Suprasarcina din ților antagoni ști
Chiar dac ă pot fi numai 2 din ți anteriori antagoni ști
care intr ă în contact cu suprafa ța ocluzal ă a dispozitivului în
ocluzia centric ă, ace știa nu devin suprasolicita ți datorit ă
diminu ării intensit ății bruxismului.
D. Terapia cu ajutorul gutierei ocluzale în controlul cefaleei
O nou ă și interesant ă modalitate de tratament la
dispozi ția stomatologilor. S-a demonstrat faptul c ă, cefaleea
poate fi tratat ă cu succes prin terapia cu ajutorul gutierei
anterioare. Migrena și cefaleea de tipul senza ției de tensiune
intracranian ă aparțin unei categorii cunoscute sub denumirea de
cefalee benign ă. În timp ce diagnosticul de cefalee poate fi
stabilit numai de c ătre un medic practicant, multiple studii au
ajuns la concluzia c ă, bruxismul și disfunc ția muscular ă sunt
factori favorizan ți majori și că, stomatologii joac ă un rol
important în controlul cefaleei.
Terapia prin utilizarea unei gutiere anterioare
reprezint ă un tratament nemedicamentos eficient, f ără efecte
adverse pentru multe din marea mas ă a persoanelor care sufer ă
de cefalee.
În concluzie, bruxismul, ca principal ă entitate în
pleiada de parafunc ții ocluzale, reprezint ă abrazarea vertical ă și
orizontal ă, nefunc țională a din ților de pe cele dou ă arcade
dentare.

BIBLIOGRAFIE
1. Hutu E. și colab.: Tehnici curente în practica dentar ă. Ed.
Didactic ă și Pedagogic ă, Bucure ști 1999.
2. Bakke M. Moller: Occlusion, Maloclussion and
Craniomandibular Function. Quintessence-Chicago, 1991. 3. Klineberg: "Bruxism: Aetiology, Clinical Signs And
Symptoms" – Aust Prosthodontic J, 1994, 8, 9 – 17.
4. Thorpy M. J.: "Parasomnia, International Classification Of
Sleep Disorders" – Rochester, 1990.
5. Slavicek R.:" Reflexions Sur Les Soi – Disant
Parafonctions" – Rev Orthop Dent, 1996, 30, 75 – 88.
6. Chapotat B.: "Bruxisme Du Sommeil" – J Parodontologie,
2003, 18, 3, 277 – 289.
7. Ohayon M.: "Risk Factors For Sleep Bruxism In The
General Population" – Chest, 2001, 119, 1, 53 – 61.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 111 RESTABILIREA FUNC ȚIEI FIZIONOMICE A UNUI PACIENT
CU INCLUZIUNE DE CANIN

DIANA MÂRZA 1, ALINA CRISTIAN2, MONA IONA Ș3, ANCA FRA ȚILĂ4

1,2,3,4 Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie: canin,
estetic, punte Rezumat: Lucrarea prezint ă cazul clinic al unui pacient adult, cu un canin maxilar drept inclus și al
cărui canin temporar persist ă pe arcad ă. Una dintre cele mai importante func ții ale aparatului dento-
maxilar este cea fizionomic ă, funcție care datorit ă acestor anomalii este afectat ă. Soluționarea acestui
caz complex este interdisciplinar ă, facându-se atât chirurgical prin îndep ărtarea dintelui temporar, a
odontomului supraiacent și a caninului inclus, dar și protetic prin restaur ări protetice coronare metalo-
ceramice.

Keywords: canine
tooth, esthetic, bridge Abstract: This paper presents the clinical case of an adult patient with an impacted right maxillary
canine and a primary canine still present on the dental arch. One of the most important functions of the
dental-maxillary system is the physiognomic one; a function which is impaired due to these anomalies.
This case must be addressed interdisciplinary, being done both surgically through the removal of the
primary tooth, of the overlying odontoma and the impacted canine, and with the help of prosthetics
through metal-ceramic coronal prosthetic restorations.

1Autor Corespondent: Diana Mârza, str. O. Goga nr. 1b, Sibiu, România; e-mail: diana.marza@ulbsibiu.ro; tel +40-0 742075457
Articol intrat în redac ție în 21.10.2010 și acceptat spre publicare în 21.01.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 111-113
INTRODUCERE
Incluzia de canin reprezint ă o anomalie dento-
maxilar ă care se diagnosticheaz ă de cele mai mule ori la vârsta
adultă deoarece caninii superiori sunt ultimii din ți care erup din
seria definitiv ă [2]. Aceast ă anomalie poate fi uni sau bilateral ă
și este favorizat ă de o serie de factori cum ar fi:
• acest dinte erupe dup ă ce din ții vecini respectiv incisivul
lateral și premolarul sunt deja erup ți și spațiul pe care ar
trebui s ă îl ocupe caninul este mai mic decât dimensiunile
acestuia. [1]
• mugurele caninului definitiv se afl ă în apropierea apexului
caninului temporat și orice patologie ce poate s ă apar ă la
acest nivel îi favorizeaz ă stoparea erup ției și deci incluzia.
[3]
• există un deficit de dezvoltare al maxilarului superior care
se compenseaz ă pe parcursul erup ției din ților dar care se
reflect ă în lipsa de spa țiu pentru ultimul dinte ce trebuie s ă
erupă. [4]
Caninul inclus are diferite pozi ții intraosoase putând fi
vertical orizontal sau sub diferite axe de inclina ție în bolta
palatin ă, în sinus în peretele orbitei sau în podeaua foselor
nazale. Cel mai frecvent este inclus orizontal în bolta palatin ă și
în cazuri mai rare – a șa cum este și cel pe care urmeaz ă să îl
prezent ăm – incluzia este vertical ă paralel ă cu r ădăcinile
celorlal ți dinți.

PREZENTARE DE CAZ
Pacientul în vârst ă de 25 de ani se prezint ă în serviciul
nostru de specialitate pentru restabilirea func ției fizionomice
acuzând totodat ă dureri și mobilitatea unui dinte.
Examinarea clinic ă endooral ă relev ă:
• depozite de plac ă muco-bacterian ă și tartru dentar
• procese carioase superficiale la nivelul grupului lateral
superior drept
• persisten ța pe arcad ă a caninului temporar superior drept cu mobilitate în sens vestibulo-oral
• la nivelul grupului frontal superior se observ ă: procese
carioase pe fa ța vestibular ă la nivelul coletului dar și pe
fețele interproximale, incisivul lateral stâng restaurat
coronar printr-o microprotez ă acrilic ă neadaptat ă marginal
(fig. 2)
• carie profund ă la nivelul molarului doi superior stâng cu
interesarea camerei pulpare – motivul acuzelor dureroase
ale pacientului
• arcada mandibular ă aproape integr ă cu absen ța molarului
unu de partea stâng ă și cu deficit de spa țiu – ceea ce
coincide cu relat ările pacientului referitor la efectuarea unei
extrac ții dentare în copil ărie în aceast ă zonă
• la nivelul din ților arcadei inferioare constat ăm prezen ța
proceselor carioase superficiale atât pe fe țele ocluzale cât și
pe unele fe țe vestibulare a șa cum se observ ă în figura 3
• din analiza rela țiilor intermaxilare constat ăm prezen ța
ocluziei adânci acoperite.
Pentru efectuarea unui studiu de caz complet și complex
[1], în vederea stabilirii unui diagnostic în ceea ce prive ște
persisten ța dintelui temporar pe arcad ă, și apoi analizarea
soluțiilor de tratament care s ă satisfac ă cerin țele estetice ale
pacientului, am cerut realizarea unei ortopantomografii.
Examinarea radiografiei panoramice relev ă (fig. 1):
• incluziunea caninului maxilar drept în pozi ție aproape
vertical ă între sinusul maxilar și fosele nazale
• persisten ța pe arcad ă a caninului temporar drept
• prezen ța unui odontom deasupra apexului caninului
temporar, între acesta și vârful caninului inclus
• prezen ța unui dispozitiv corono-radicular la nivelul
incisivului lateral superior stâng.
În baza acestor examin ări am stabilit diagnosticul de
incluziune de canin și am decis împreun ă cu pacientul
îndep ărtarea chirurgical ă a caninului inclus, a odontomului dar
și a dintelui temporar într-un ambulator de specialitate, dup ă

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 112 igienizarea cavit ății orale prin detartraj și periaj profesional.

Figura nr. 1. Aspectul radiografic ini țial cu: a) caninul
inclus, b) odontomul și c) persisten ța pe arcadă a caninului
temporar

Figura nr. 2. Arcada maxilar ă după finalizarea
tratamentului chirurgical

Figura nr. 3. Arcada mandibular ă

Figura nr. 4. Arcadele dentare în rela ție de ocluzie

Dup ă finalizarea tratamentului chirurgical pacientul
este în continuare nemul țumit de aspectul inestetic al zâmbetului
său, de spa țiul rămas în urma extrac ției caninului temporar, dar
și de culoarea din ților.
În urma aplic ării pe fe țele vestibulare ale din ților a
unui gel profesional de albire am ob ținut o nuan ță mult mai
deschis ă a smal țului dentar, culoare care corespunde acum cu dorin ța pacientului, și care ghideaz ă tipul și culoarea
materialelor restaurative utilizate ulterior.
Lipsa unui canin implic ă și abolirea func ției
masticatorii a șadar, pentru ob ținerea unui aspect fizionomic
plăcut dar și pentru tratarea procesele carioase am stabilit și am
aplicat un plan protetic de tratament și reabilitare oral ă care
cuprinde:
• ablația microprotezei de pe incisivul lateral stâng
• refacerea coronar ă prin obtura ții cu material compozit a
dinților din zona lateral ă maxilar ă
• realizarea unei pun ți metalo-ceramice în zona frontal ă
maxilar ă tratament endodontic și restaurativ coronar printr-
o microprotez ă metalo-ceramic ă la nivelul molarului doi
superior stâng.
• refacerea coronar ă prin obtura ții cu material compozit a
dinților de pe arcada mandibular ă.
Aspectul fizionomic în acest caz este redat în principal
de restaurarea zonei frontale maxilare dar și prin tratamentul de
albire a din ților. Puntea metalo-ceramic ă maxilar ă are ca din ți
stâlpi: premolarul unu, incisivul lateral și central stâng, incisivul
central, dispizitivul corono-radicular de pe incisivul lateral și
caninul drept, corpul de punte fiind reprezentat de un element
ce înlocuie ște morfologic și func țional caninul drept. Din ții au
fost prepara ți prin șlefuire și s-a impus efectuare tratamentelor
de canal a șa cum se observ ă în figura 5.

Figura nr. 5. Aspectul bonturilor preparate pentru
amprentare

La finalul tratamentului, pacientul se declar ă deosebit
de mul țumit, func țiile aparatului dento-maxilar sunt restabilite,
iar albirea din ților a schimbat aspectul tuturor unit ăților
masticatorii din punct de vedere estetic a șa cum se observ ă în
figurile 6 și 7.

Figura nr. 6. Puntea metalo-ceramic ă după cimentare

Pacientul revine în ambulatorul nostru de specialitate
odată la șase luni pentru control și periaj profesional. În urma
acestor examin ări am constatat absen ța proceselor carioase sau a
altor modific ări patologice dento-parodontale, men ținerea
nuanței smal țului dentar de dup ă finalizarea tratamentului de
albire a din ților efectuat în urm ă cu doi ani, dar mai ales grija
pacientului pentru s ănătatea și igiena oral ă care men țin
rezultatele tratamentelor noastre.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 113 Figura nr. 7. Rela țiile interocluzale și redarea aspectului
fizionomic corect al pacientului

CONCLUZII
• Anomaliile dento-maxilare de tipul incluziei de canin
afecteaz ă grav func țiile aparatului dento-maxilar și de
multe ori trec neobservate la un examen endooral de rutin ă,
majoritatea pacien ților fiind diagnostica ți la maturitate.
• Preocuparea pacien ților tineri pentru aspectul estetic și
fizionomie este mai mare și uneori primeaz ă durerii cauzate
de procesele carioase mari din zonele laterale.
• După reabilitarea oral ă pacien ții devin mult mai aten ți în
ceea ce prive ște men ținerea st ării de s ănătate oral ă prin
igienizare corect ă și controale periodice.

BIBLIOGRAFIE
1. Burliba șa C. și colab.: Chirurgie oral ă și maxilofacial ă, Ed.
Medical ă Bucure ști 2003.
2. Boboc Gh.: Aparatul dento-maxilar – formare și dezvoltare,
Ed. Medical ă Bucure ști 1978.
3. Burliba șa C.: Extrac ția dentar ă – Ed. Medical ă, Bucure ști
1971.
4. Rotaru A.: Urgen țe riscuri și dificult ăți în practica
stomatologic ă, Ed. Dacia Cluj Napoca 1991.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 114 PARTICULARIT ĂȚI ALE TRATAMENTULUI STOMATOLOGIC
LA PACIEN ȚII HEMOFILICI

LAURA ȘTEF 1, ALINA CĂTANĂ2, GABRIELA BO ȚA3, ANDREEA ȘTEȚIU4

1,3,4Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu, 2Spitalul Clinic Jude țean de Urgen ță Sibiu

Cuvinte cheie:
hemofilie, tratament
stomatologic Rezumat: Articolul de fa ță își propune s ă prezinte particularit ățile de tratament stomatologic ale
pacientului cu hemofilie de tip A, insistând pe colaborarea interdisciplinar ă între medicul hematolog și
cel stomatolog. Aceast ă interrela ție profesional ă presupune gestionarea corect ă a cazului, tratamentul
substitutiv pre și post interven țional, alegerea momentului optim al efectu ării extrac țiilor dentare, în
beneficiul pacientului, dar și pentru a nu prelungi administrarea unui tratament general deosebit de
costisitor.

Keywords: hemophylia,
dental treatment Abstract: This paper aims to present the specifics of the dental treatment of patients with hemophilia
type A, focusing on interdisciplinary collaboration between physician hematologist and the dentist. This
interrelationship involves professional management of fair trial, therapy substitute after and before
interventional, the optimal timing for tooth extraction in patient benefit, but also not to extend a
generally very expensive treatment

1Autor Corespondent: Laura Ștef, Str Re șita nr 23 Sibiu, România; e-mail: laurastef1@yahoo.com; tel +40-0745263800
Articol intrat în redac ție în 28.05.2010 și acceptat spre publicare în 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 114-116
ARTICOL ȘTIINȚIFIC PREDOMINANT TEORETIC
Hemofilia A este definit ă ca o coagulopatie
congenital ă sau, mai rar, dobândit ă, ce const ă în sc ăderea
concentra ției factorului VIII din plasm ă. În mod normal,
valoarea acestui factor este de 60-100%. La hemofilici acest
factor are valori de aproximativ 15-50% în forma u șoară de
boală, 1-2% în forma medie și sub valoarea de 1% în forme
severe.
Despre hemofilia congenital ă se știe că ar consta într-o
afecțiune genetic ă X linkat ă, transmis ă autozomal recesiv. Gena
pentru factorul VIII se g ăsește pe bra țul lung al cromozomului
X. Manifest ări clinice prezint ă doar homozigo ții (XpY) sau în
condi ții excep ționale, de exemplu incest sau cosangvinitate,
homozigotele (YpXp). Xp este cromozomul care poart ă gena
mutant (1). În concluzie, boala manifest ă o fac pacien ții de sex
masculin, mamele acestor pacien ți fiind purt ătoare ale genei
tarate și putând avea risc de hemoragii obstetricale sau
ginecologice.
Pacien ții hemofilici necesit ă o aten ție deosebit ă
deoarece, în cazuri severe, hemoragiile fie pun via ța pacientului
în pericol, fie pot determina dizabilit ăți motorii cronice. Ace ști
pacien ți pot prezenta hemoragii musculare, articulare sau
interne, de regul ă tardiv dup ă accidentul hemoragic. Dac ă este o
formă ușoară sau medie afec țiunea poate fi diagnosticat ă cu
ocazia pierderii primului dinte temporar, atunci când se
declan șează o hemoragie tardiv ă, nefireasc ă în condi ții
obișnuite.
La examin ările complementare de laborator avem
următoarele abateri de la normal:
– Scăderea concentra ției factorului VIII, în func ție de forma
de hemofilie, u șoară, medie sau sever ă. Trebuie spus c ă
dozarea factorului VIII este destul de dificil ă și costisitoare
și este efectuat ă în câteva centre din țară.
– Valori prelungite ale timpului de coagulare (TC), timpului
Howell (TH), timp par țial de tromboplastin ă activat ă
(APTT). – Timpul de sângerare (TS) și timpul Quick (TQ) sunt în
limite normale.
La pacien ții hemofilici mai sunt utile și:
hemoleucograma, precum și verificarea unor infec ții
coexistente, ca urmare a transfuziilor repetate: teste pentru
virusurile hepatitei B și C, HIV. De asemenea, ar fi util ă și
dozarea anticorpilor antifactor VIII pentru individualizarea
tratamentului, dar aceast ă analiz ă nu este deocamdat ă
disponibil ă.
Managementul tratamentului la pacientul hemofilic
Tratamentele stomatologice la pacien ții cu tulbur ări
congenitale de coagulare au fost studiate în literatura de
specialitate cu scopul de a g ăsi un tratament optim pentru ace ști
bolnavi.
Ca și opinie unanim ă a speciali știlor, se remarc ă
obligativitatea unui tratament substitutiv cu factor VIII
perioperator, în cadrul manoperelor sângerânde, în func ție de
gravitatea tipului de hemofilie A. Acest tratament este condus de
medicul hematolog.
Profilaxia pacientului cu hemofilie este foarte util ă, în
acest fel evitându-se interven țiile de urgen ță.
Se recomand ă controale stomatologice periodice, la 3-
6 luni în func ție de predispozi ția la carii dentare.
Igienizarea corect ă a pacien ților – controlul pl ăcii
bacteriene prin periaj dentar cu periu țe de duritate medie, din
peri artificiali, cu paste de din ți fluorurate; folosirea mijloacelor
auxiliare de igienizare.
Consumul de alimente și băuturi cu un con ținut ridicat
de zah ăr sau acid ar trebui s ă fie limitat ă la orele de mas ă, și de
maxim trei ori pe zi (3).
Tratamentele odontale nu necesit ă suplimentarea cu
factor VIII, dar trebuie s ă prevenim lezarea mucoasei orale în
cursul acestor tratamente. De aceea, se recomand ă:
– Folosirea corect ă a aspiratoarelor salivare;
– Atenție în plasarea filmelor dentare, în special în zona
sublingual ă;

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 115 – Evitarea lez ării parodon țiului prin aplicarea matricelor
interdentare – recomand ăm folosirea digii;
– Tratamentul endodontic este, în general, cu risc sc ăzut
pentru pacien ții cu tulbur ări hemoragice.
Tratamentele protetice
– Pacien ții cu tulbur ări de coagulare se pot proteza cu lucr ări
mobile atâta timp cât acestea sunt confortabile;
– Dacă se aplic ă o protez ă parțială, este important ca
sănătatea parodontal ă a din ților restan ți să fie men ținută.
Tratamente ortodontice se pot practica, men țiunile:
– Trebuie evitat ă lezarea parodon țiului prin aplicarea sau
purtarea aparatului;
– Pacientul trebuie s ă aibă o igien ă foarte bun ă.
Tratamentele parodontale. Un parodon țiu sănătos
este esen țial pentru men ținerea din ților pe arcad ă și de asemenea
pentru evitarea complica țiilor bolii parodontale.
– Se impune controlul îndep ărtării pl ăcii bacteriene și a
tartrului prin periaj dentar, detartraj supra și subgingival;
– Detartrajul subgingival se efectueaz ă dup ă stingerea
fenomenelor inflamatorii, și eventual în mai multe ședințe,
pentru a preveni sânger ările parodontale masive;
– Se prefer ă detartrajul cu ultrasunete, fiind mai pu țin
traumatizant fa ță de cel manual;
– Folosirea apelor de gur ă cu gluconat de clorhexidin ă s-a
dovedit a fi util ă ca adjuvant al tratamentului parodontal
local;
– Tratamentele parodontale chirurgicale pun adesea probleme
de hemostaz ă mai mari chiar decât extrac țiile dentare și de
aceea se fac doar sub control hematologic, dup ă preg ătire
perioperatorie. (2)
Extracțiile dentare se fac doar în condi ții de
spitalizare a pacientului și dup ă o preg ătire perioperatorie
corespunz ătoare. De asemenea, stomatologul care efectueaz ă
extrac ția va trebui s ă aibă o preg ătire și o experien ță adecvat ă.
Preoperator:
Interven țiile stomatologice de tipul extrac țiilor dentare
necesit ă o valoare a factorului VIII de 50%, valoare care este
foarte dificil de determinat, dar mai ales de atins. De aceea, în
practica curent ă se utilizeaz ă ca marker terapeutic ATPP (timp
parțial de tromboplastin ă activat ă). Valoarea acestui parametru
este prelungit ă la pacientul hemofilic, dar se normalizeaz ă după
administrarea de factor VIII din plasm ă. Extrac ția dentar ă se
poate efectua atunci când valoarea APTT se normalizeaz ă,
(27,5- 39 sec).
Intraoperator , stomatologul are obliga ția de a
gestiona corect:
– Condi țiile de asepsie și antisepsie;
– Anestezia. Se opteaz ă de obicei pentru infiltra ția local ă a
anestezicului la locul interven ției, sau pentru cea
intrapapilar ă sau intraligamentar ă. Se evit ă anesteziile
tronculare periferice care pot produce hematoame în
spațiile profunde;
– Sindesmotomia trebuie s ă fie blând ă, cu evitarea lez ării
mucoasei orale sau a parodon țiului prin deraparea
elevatorului;
– Tamponament compresiv supra sau intraalveolar, prin
aplicarea bure ților de fibrin ă;
– Sutura pl ăgii postextrac ționale;
– Aplicarea local ă de pansamente îmbibate în solu ții
hemostatice;
– Aplicarea de gutiere, în formele severe.
Postoperator:
– Controlul postextrac țional la 24-48-72 ore, cu
supravegherea atent ă în intervalul 5-7 zile postextrac țional;
– Ablația firelor dup ă 7-10 zile.
PREZENTARE DE CAZ
Vom prezenta cazul unui pacient cu hemofilie internat
în sec ția Hematologie a Spitalului Clinic Jude țean Sibiu.
Pacientul O.G., în vârst ă de 37 ani, este cunoscut cu
hemofilie forma medie sever ă și hepatita cu virus C. Gravitatea
formei de hemofilie este stabilit ă prin determinarea factorului
VIII, pacientul având valoarea de 2%. Pacientul mai are un frate
hemofilic și o sor ă purt ătoare a genei tarate. Men ționăm că
pacientul are doi b ăieți care nu au hemofilie.
Motivele intern ării au fost: reevaluarea clinico-
biologic ă și asanarea cavit ății bucale.
La examenul clinic al cavit ății bucale se constat ă:
Examenul oncologic preventiv al mucoasei orale nu
semnaleaz ă forma țiuni cu risc oncogen
Examenul odontal:
– dintele 28 carie profund ă și distruc ție coronar ă;
– dintele 35 obtura ție de amalgam debordant ă la un dinte cu
sensibilitate la presiune axial ă.
Examenul parodontal:
– tartru supra și subgingival;
– parodon țiu fără semne inflamatorii clinic manifeste;
– starea de igien ă corespunz ătoare.

Figura nr. 1. Starea parodon țiului. Examenul st ării de
edentație: edentație latero-lateral ă superioară și edentație
termino-terminal ă mandibular ă, neprotezate

Se recomand ă efectuarea unei ortopantomografii.

Figura nr. 2. Ortopantomografia eviden țiază granulom la
nivelul dintelui 35 și distrucția coronară la dintele 28 și
granulomul apical

Ca și recomandare de tratament stomatologic opt ăm
pentru extrac ția lui 28 și 35, dup ă o preg ătire preoperatorie
corespunz ătoare indicat ă de medicul hematolog.
Menționăm ca APTT la internare a fost de 71,7 sec, cu
INR 2,17.
Interven ția stomatologic ă necesit ă creșterea factorului
VIII pân ă la 50%. Aceasta este greu de determinat, și de aceea
clinic se propune ca moment optim de extrac ție momentul când
APTT este la valori normale, adic ă între 27,5- 39 sec.
Cu dou ă zile preoperator s-a administrat Imunate 500,
concentrat de factor VIII, 2 doze zilnic, iar în ziua extrac ției s-a
administrat, cu 2 ore înainte de interven ție, 1 doz ă de Imunate,
iv. S-a recoltat de asemenea pentru ATPP, iar valoarea acestuia
era de 40 sec, iar INR 2,1. La aceste valori medicul hematolog a
avizat efectuarea extrac țiilor.
O particularitate a acestui caz a fost faptul c ă dinții de
extras se aflau pe hemiarcada stâng ă superior și inferior și am
decis s ă efectu ăm ambele extrac ții în aceea și ședință, pentru a nu
prelungi nejustificat tratamentul substitutiv cu factor VIII, care
este foarte costisitor.
Interven ția stomatologic ă a constat din:

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 116 – aseptizarea zonei de punc ție
– anestezie local ă, prin infiltra ție local ă la nivelul din ților de
extras. S-a evitat anestezia la tuberozitate pentru c ă una din
complica ții este hematomul de groap ă zigomatic ă. Pentru
anestezie s-au folosit ace sub țiri, atraumatice.

Figura nr. 3. Anestezia pentru extrac ția dintelui 35

Figura nr. 4. Dintele 35 extras, se observ ă granulom apical

Figura nr. 5. Sindesmotomia dintelui 28

Figura nr. 6. Dintele 28 extras

Figura nr. 7. Dintele 28. Plaga postextrac țională și sutura

S-a efectuat controlul pl ăgilor postextrac ționale la 24
și 48 ore, în ziua a 5-a, iar în ziua 7 postextrac țional s-au
suprimat și firele. Evolu ția postextrac țională a fost bun ă și nu s-a
considerat oportun ă „umbrela” de antibioprofilaxie.
Instruc țiuni postextrac ționale:
– Evitarea alimentelor dure, fierbin ți, și a b ăuturilor
acidulate;
– Suprimarea fumatului pân ă la vindecarea complet ă a plăgii.
Postoperator, pacientul nu a avut hemoragie
postextrac țională tardiv ă, în zilele 5-7, o hemoragie
caracteristic ă pacientului cu coagulopatii. De asemenea, s-a
administrat factor VIII înc ă 4 zile de la interven ția
stomatologic ă.
Evolu ția a fost favorabil ă spre vindecare.
După vindecarea local ă complet ă vom continua cu
tratamentul protetic.
CONCLUZII
1. Pacien ții cu hemofilie necesit ă o aten ție deosebit ă în
abordarea din punct de vedere stomatologic, orice
interven ție sângerând ă fiind complet contraindicat ă fără o
pregătire perioperatorie în serviciul de hematologie.
2. Tratamentul substitutiv cu factor VIII pre și post operator,
precum și alegerea momentului optim al efectu ării
extrac țiilor revine medicului hematolog.
3. Tratamentele stomatologice se fac cât mai pu țin traumatic
și se individualizeaz ă pentru fiecare pacient dup ă analiza
corect ă a situa ției loco-regionale transpus ă în contextul
afecțiunii generale.

BIBLIOGRAFIE
1. Băciuț G., B ăciuț M., Câmpianu R. (2002) Reabilitarea
orală, Editura Universit ății „Iuliu Ha țieganu”, Cluj-Napoca.
2. Brewer A, Correa Maria Elvira, Guidelines for dental
treatment of pacients whith inherited bleeding disorers,
2006,Published by the World Federation of Hemophilia
(WFH).
3. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign47.pdf .

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 117 CARACTERISTICI MORFOLOGICE ȘI EVOLUTIVE ALE TECII
EPITELIALE HERTWIG ȘI IMPLICAREA EI ÎN CRE ȘTEREA ȘI
DEZVOLTAREA RADICULAR Ă A DINȚILOR IMATURI

DANIELA E ȘIAN 1, A. MONEA2

1,2UMF Târgu-Mure ș

Cuvinte cheie:
dezvoltare radicular ă,
teaca epitelial ă, resturi
Mallassez Rezumat: Debutul form ării radiculare se produce dup ă ce coroana dentar ă și-a atins dimensiunile
definitive iar rolul principal în acest proces îl joac ă o formațiune epitelial ă numită teaca lui Hertwig
după numele autorului care a descris-o în 1874. Teaca epitelial ă Hertwig apare ca o proliferare în
țesutul mezenchimal subiacent a zonei dat ă de unirea epiteliilor adamantine interne și externe din
organul smal țului, constituindu-se sub forma unui man șon epitelial sub țire ce are capacitatea de a
induce apari ția țesuturilor dentare dure ce vor forma r ădăcina. Când r ădăcina și-a atins lungimea
definitivă, teaca Hertwig se dezintegreaz ă iar elementele epiteliale r ămase formeaz ă niște insule izolate,
numite resturile epiteliale Mallassez. Scop. Aceast ă lucrare î și propune s ă scoată în eviden ță cele mai
importante propriet ăți morfologice și evolutive ale tecii Hertwig precum și modul în care este implicat ă
direct în formarea r ădăcinii pe baza unor date mai mult sau mai pu țin recente culese din literatura de
specialitate. Concluzii. Împreun ă, toate studiile analizate sugereaz ă că în timpul form ării radiculare,
teaca Hertwig se comport ă ca o barier ă care stabile ște forma radicular ă și mediază cementogeneza dar
nu secret ă cementul în sine. De și, s-au realizat numeroase studii referitoare la rolul jucat de aceast ă
formațiune complex ă în maturarea r ădăcinii, înc ă există multiple semne de întrebare legate de
mecanismul s ău de acțiune și implicarea în procesele de apexogenez ă și apexificare.

Keywords: root
development, epithelial
root sheat, Mallassez
debris Abstract: Onset of root formation occurs after dental crown reaches the final dimensions and the main
role in this process plays an epithelial formation, Hertwig’s sheath named after the author who
described in 1874.Hertwig epithelial sheath appears as a proliferation of union between inner and outer
adamantin epithelial layers of enamel organ in the underlying mesenchymal tissue making up as a thin
epithelial sheath able to induce the appearance of dental hard tissue that will form the root.When the
dental root reached its final length, Hertwig sheats disintegrates and the remaining epithelial elements
are forming some isolated islands named Mallassez epithelial debris. Aim.This study aims to point out
the most important morphological and developmental properties of Hertwig’s sheath and how is directly
involved in root formation based on more or less recent data collected from literature.
Conclusions.Together, all the studies indicate that during root formation, acts as a barrier that
establishes root shape and may mediate cementum formation, but does not secrete cementum
itself.Although, many studies have been made relating to the role played by this complex formation in
radicular maturation, there are still many questions related to its mechanism of action and involvement
in apexogenesis and apexifications processes.

1Autor Corespondent: Daniela E șian, UMF Târgu-Mure ș, Disciplina de Pedodon ție – Ortodon ție, Târgu Mure ș, România; e-mail:
danielaesi@yahoo.com
Articol intrat în redac ție în 28.05.2010 și acceptat spre publicare în 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 117-120
ARTICOL ȘTIINȚIFIC DE SINTEZ Ă BIBLIOGRAFIC Ă
După terminarea complet ă a erup ției și intrarea în
perioada func țională, dintele permanent mai are nevoie de
aproximativ 3 ani pentru formarea și dezvoltarea complet ă a
rădăcinii și închiderea apexului. Semnalul de începere a
activit ății formative este dat la nivelul zonei epiteliale rezultate
prin unirea epiteliului adamantin intern cu cel extern ce se
constituie într-un man șon epitelial sub țire – teaca epitelial ă
Herwig (HERS). Pe m ăsură ce rădăcina se alunge ște, inelul tecii
devine din ce în ce mai îngust iar r ădăcina se sub țiază progresiv
ajungând ca la dintele matur s ă existe doar un singur orificiu
apexian prin care trece pachetul vasculo-nervos. Din momentul
în care r ădăcina a atins lungimea definitiv ă, începe dezintegrarea
tecii epiteliale iar elementele epiteliale ce persist ă se
organizeaz ă sub forma unor insule izolate formând resturile
epiteliale Mallassez (1). 1. Dezvoltarea și evoluția tecii epiteliale Hertwig
Teaca epitelial ă a lui Hertwig nu a fost g ăsită la orice
specie de mamifere. Aceast ă structur ă epitelial ă a fost
descoperit ă de c ătre Oskar Hertwig în anul 1874 la amfibieni.
Motivul din spatele descoperirii timpurii a fost posibil asociat cu
longevitatea acestei forma țiuni epiteliale în denti ția amfibienilor
– sec țiuni medio-sagitale efectuate prin mandibula unor
amfibieni au oferit ocazia vizualiz ării forma țiunilor epiteliale
radiculare în toate stadiile de dezvoltare. În timp ce la mamifere
este mai degrab ă o structur ă tranzitorie, la amfibieni este mai
mult sau mai pu țin o structur ă permanent ă și nu este fenestrat ă
ca la mamifere.
Formarea r ădăcinii dentare debuteaz ă dup ă ce
morfogeneza coronar ă este complet ă. Dup ă stadiul de clopot al
dezvolt ării dentare, trecerea dintre coroan ă și rădăcină este
marcat ă de apari ția tecii Hertwig, dezvoltare care începe cu

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 118 formarea unei prelungiri bistratificate a epiteliului adamantin
intern și extern din bucla cervical ă a organului smal țului.
Epiteliul bistratificat continu ă să creasc ă în direc ție apical ă
conturând forma viitoarei r ădăcini a dintelui (2).
Figura nr. 1. Reprezentarea schematic ă a HERS: 1) teaca
HERS; 2) resturile Mallassez; 3) foliculul dentar; 4)
cementoblaste; 5) ligamentul periodontal; 6) celulele
alveolare; 7) os; 8) odontoblaste

Înainte de apari ția tecii epiteliale Hertwig, între cele
două straturi epiteliale adamantin intern și extern, este prezent ă
o forma țiune numit ă rețeaua stelat ă sau pulpa smal țului, ce
separ ă cele dou ă epitelii. Este format ă din celule stelate și lichid
mucoid, bogat în s ăruri minerale și are rol nutritiv, protector.
Dispari ția rețelei stelate poate fi un eveniment cheie pentru a
controla momentul de debut al form ării HERS. În acest sens, s-a
descoperit c ă un rol important îi revine factorului epidermal de
creștere ( EGF). În cultura experimental ă creat ă de cercet ători s-
a stabilit c ă EFG stimuleaz ă expansiunea re țelei stelate între
epiteliul adamantin intern și extern de la nivelul HERS, inhibând
formarea și dezvoltarea acesteia și în consecin ță formarea
radicular ă. Spre deosebire de acesta, ac țiunea inhibitorie a EFG-
kinazei (tyrphostin) are ca rezultat formarea HERS și trecerea de
la morfogeneza coronar ă la formarea radicular ă (3).
Tiparul de proliferare al tecii Hertwig este determinat
genetic și astfel în func ție de acesta se formeaz ă rădăcini scurte
sau lungi, drepte sau curbe și un apex care se închide tardiv sau
rapid (1).
Teaca epitelial ă Hertwig parcurge mai multe stadii
evolutive: stadiul de capac, de teac ă și de re țea. Multe studii
efectuate au relevat o progresie gradual ă a morfologiei și
funcției tecii epiteliale de la pe ști la oameni. Cercetând literatura
de specialitate s-au putut identifica trei stadii evolutive la
vertebrate : 1. Stadiul de capac epitelial îngust lateral și apical
limitat de bucla cervical ă 2. Stadiul de teac ă continu ă și alungit ă
ce acoper ă porțiunea coronar ă a axului radicular pe toat ă durata
formării dintelui 3. Stadiul de re țea fină în etapele tardive de
dezvoltare radicular ă, urmat ă de dezintegrarea ulterioar ă a
rețelei în resturile epiteliale Malassez. În acest stadiu exist ă o
asociere intim ă între penetrarea barierei epiteliale de c ătre
foliculul dentar cu origine în țesutul conjunctiv și organizarea
ulterioar ă a ligamentului periodontal ce va înlocui HERS ca
principal țesut ce va acoperi suprafa ța radicular ă (2).
Teaca epitelial ă Hertwig degenereaz ă imediat dup ă
formarea dentinei radiculare. Cu toate acestea, celulele reziduale
pot degenera în tumori sau chisturi odontogene, de și se cunosc
foarte pu ține lucruri despre modul în care HERS prolifereaz ă și
apoi dispare. Rezultatele acestor studii arat ă că celulele HERS
fie migreaz ă la nivelul ligamentului periodontal, fie mor imediat
după formarea dentinei radiculare, astfel încât la nivelul
țesuturilor ce înconjoar ă rădăcina apar variate tipuri de moarte
celular ă ca apoptoza sau tipul citoplasmatic. 2. Rolul și mecanismul de ac țiune al HERS
Teaca epitelial ă Hertwig împreun ă cu membrana
Nasmyth și cu celulele odontoblaste reprezint ă părți importante
ale mantiei epiteliale care protejeaz ă pe toat ă întinderea
suprafa ța smal țului și a dentinei dintelui de țesutul vascular al
folicului dentar și al pulpei. În unele condi ții cum ar fi resorb ția
radicular ă fiziologic ă a din ților temporari sau resorb ția
patologic ă a din ților permanen ți ( «pata roz»), aceast ă barier ă
epitelial ă este spart ă ducând la distruc ția dentinei și /sau a
smalțului. (4) Isaac Shour este cel care a scris în manualul s ău :«
de îndat ă ce dentina radicular ă începe s ă se formeze iar dintele
în dezvoltare este înc ă înăuntrul criptei sale osoase, celulele
țesutului conjunctiv ale sacului dentar sparg bariera epitelial ă a
tecii Hertwig și se aranjeaz ă de-a lungul suprafe ței dentinare ».
(5) Rolul celulelor tecii epiteliale în formarea r ădăcinii este larg
acceptat; cu toate acestea func ția precis ă a acestor celule r ămâne
controversat ă. Func țiile vehiculate pân ă acum au variat de la cea
structural ă (subdivide țesutul mezenchimal dentar în papila
dentar ă și foliculul dentar), reglator al debutului form ării
radiculare, inductor al diferen țierii celulelor mezenchimale în
odontobla ști și cementobla ști. Studiile efectuate sugereaz ă că
cementul acelular și cementul celular sunt sintetizate de dou ă
tipuri diferite de celule, primul ce c ătre cementoblastele derivate
din HERS iar ultimul de c ătre cementoblastele derivate din
creasta neural ă.(6) Cementul acelular sau fibrilar acoper ă
dentina radicular ă iar pe sec țiune prezint ă numeroase stria țiuni
perpendiculare pe suprafa ța extern ă care corespund inser țiilor
fibrelor parodontale. În absen ța celulelor, desf ășurarea
proceselor metabolice este asigurat ă de un sistem fin de
canalicule cu dispozi ție radiar ă. Cementul celular sau secundar
se găsește la periferia celui acelular și este localizat mai ales în
zona apical ă și a bi- sau trifurca ției radiculare. (7) Pe m ăsură ce
distan ța dintre celulele HERS cre ște progresiv, celulele
mezenchimale populeaz ă spa țiile dintre celulele epiteliale.
Diafragma epitelial ă ca și cea mai mare parte a por țiunii apicale
a HERS r ămâne intact ă în toate etapele investigate. Rezultatele
au ar ătat că celulele epiteliului adamantin intern sunt în num ăr
mai mare decât cele ale epiteliului adamantin extern de la
nivelul HERS. Alte studii anterioare au ar ătat c ă celulele
epiteliale interne sunt p ătrate iar cele externe sunt
dreptunghiulare.(8) Diferen ța dintre num ărul celor dou ă tipuri
de celule se poate datora formei lor.
Una dintre întreb ările cruciale în ceea ce prive ște
HERS este dac ă celulele epiteliale de la acest nivel migreaz ă.
Un studiu realizat in vitro la nivelul unei culturi de organ
epitelial a ar ătat că acestea r ămân intacte timp de 3 zile, ceea ce
sugereaz ă că nu exist ă nici un punct de cre ștere în HERS. Acest
studiu indic ă faptul c ă atât celulele epiteliale interne, cât și cele
externe nu migreaz ă în timpul form ării radiculare (2).
Teoria clasic ă referitoare la func ția îndeplinit ă de
HERS asociaz ă teaca epitelial ă cu forma viitoarei r ădăcini a
dintelui.(8) Aceast ă teorie are la baz ă un studiu amplu privind
autotransplantul de premolari în care varia țiile în cre șterea
radicular ă au fost legate de deteriorarea HERS.(9) În plus, au
existat o serie de studii clinice izolate asupra resturilor viabile
ale HERS. Utilizând markeri fluorescen ți și microscopia
electronic ă de transmisie, s-au furnizat dovezi experimentale
care vizualizeaz ă migrarea masiv ă a celulelor folicului dentar
(10) și perforarea de c ătre acestea a HERS în sprijinul
conceptului original al lui Shour. În locurile unde are loc
inițierea cementogenezei s-a oservat c ă celulele folicului dentar
ajung pe suprafa ța radicular ă ulterior penetr ării barierei
epiteliale, în timp ce celulele HERS r ămân limitate de o lamina
bazal ă, ceea ce arat ă că celulele folicului dentar și nu celulele
HERS secret ă cementul ini țial.(11) Într-un alt studiu prezentat,
autorii aduc dovezi în plus în leg ătură cu fenestrarea continu ă a

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 119 HERS și regenerarea sa, cu apari ția resturilor Malassez, ceea ce
va asigura accesul celulelor folicului dentar / ligamentului
periradicular pe suprafa ța radicular ă.(2) Cu toate c ă teaca
epitelial ă Hertwig joac ă un rol important în formarea r ădăcinii,
mecanismul dezvolt ării ce controleaz ă creșterea și diferen țierea,
rămâne înc ă neelucidat. Proteina osoas ă morfogenetic ă (BMP4),
secretat ă de c ătre celulele mezenchimale, ac ționeaz ă la nivelul
epiteliului dentar, ca reglator al diferen țierii celulare în timpul
formării coroanei dentare. (5) Celule epiteliului HERS secret ă
matricea organic ă a smal țului. (12) Pe baza acestor descoperiri
cercet ătorii au folosit matricea organic ă a smal țului pentru a
obține regenerarea țesuturilor periodontale, iar aceast ă terapie a
avut succes. (13)
Înainte și în timpul dezintegr ării tecii epiteliale,
celulele sale împrumut ă caracterele citologice ale sintezei și
secreției proteice. În timp ce unele celule î și asum ă caracterele
fenotipice ale amelobla știlor, altele î și extind teritoriul în afara
suprafe ței radiculare. Matricea colagenic ă umple spa țiile largi
intercelulare, iar tonofilamentele și desmozomii sunt prezen ți
încă la nivel celular, împrumutând caracterele morfologice ale
cementobla știlor. Apari ția markerilor a fost asociat ă cu
depozitele de matrice organic ă distribuite sporadic și întâmpl ător
de-a lungul suprafe ței radiculare și la distan ță de ea, printre
celulele epiteliale. (14) Este unanim acceptat c ă cementoblastele
provin din procesul de diferen țiere a celulelor mezenchimale din
foliculul dentar. Recent a fost lansat ă o ipotez ă nouă în ceea ce
privește originea cementoblastelor. Celulele epiteliale ale tecii
Hertwig sufer ă transformarea epitelio-mezenchimal ă pentru a se
diferen ția în cementoblaste. Cu toate acestea, studiul
concluzioneaz ă că transformarea epitelio-conjunctiv ă nu apare
la nivelul tecii epiteliale Hertwig în cementogeneza acelular ă
sau celular ă la animalele experimentale și că foliculul dentar
este sursa cementoblastelor, a șa cum sus ține ipoteza originar ă.
(15)
Numeroase ipoteze au fost lansate pentru a explica
rolul tecii Hertwig, începând cu rolul de simpl ă barier ă ce separ ă
papila dentar ă mezenchimal ă de ligamentul periodontal, pân ă la
implicarea în formarea radicular ă, comportându-se ca un
inductor al migr ării, prolifer ării și diferen țierii celulare.
Rezultatele cercet ărilor arat ă că celulele epiteliale ale tecii
Hertwig, pe lâng ă efectul secretor au și un efect de ata șament
celular. În concluzie, supresia prolifer ării celulare sugereaz ă că
proteinele secretate de celulele tecii epiteliale induc diferen țierea
celulelor foliculare în celule odontoblastice și /sau celule
periodontale. (16)
Împreun ă, toate studiile efectuate sugereaz ă că în
timpul form ării radiculare, HERS se comport ă ca o barier ă care
stabile ște forma radicular ă și mediaz ă cementogeneza dar nu
secret ă cementul în sine. Datele clinice prezentate anterior
confirm ă ipoteza lui Heretier conform c ăreia mai degrab ă
absen ța decât prezen ța tecii epiteliale Hertwig este o cerin ță
esențială a ini țierii procesului de cementogenez ă (17) dar nu
excludem posibilitatea rolului inductor al tecii c ătre ini țierea
cementogenezei acelulare. (2)
În ceea ce prive ște rolul jucat de teaca Hertwig în
apexificare, o serie de autori sus țin că teaca lui Hertwig poate
să-și reia activitatea dup ă un tratament endodontic și să asigure
edificarea apical ă. Alți autori îns ă, prin cercet ările întreprinse au
arătat c ă dup ă apari ția unui proces infec țios în regiunea
periapical ă nu mai exist ă activitate odontogenetic ă. În acest caz
procesul de edificare apical ă este rezultatul unei prolifer ări a
țesutului conjunctiv secundar calcificat și nu rezultatul activit ății
tecii epiteliale. (1)
3. Dezintegrarea tecii epiteliale a lui Hertwig
Pe parcursul evolu ției tecii epiteliale atât proliferarea
celular ă cât și moartea celular ă sunt importante. Din momentul în care r ădăcina a atins lungimea sa definitiv ă începe
dezintegrarea HERS. Elementele epiteliale se disociaz ă și dispar
treptat, r ămânând doar ni ște insule epiteliale izolate numite
resturile epiteliale Malassez. Dezintegrarea morfologic ă a tecii
HERS începe cu disocierea membranei bazale externe a tecii
epiteliale. În acest stadiu celulele cuboidale î și pierd forma și
devin plate, iar stratul epitelial extern este primul care se rupe
înaintea celui intern. (18) Sunt luate în discu ție patru mecanisme
care determin ă reducerea num ărului de celule, fie celulele HERS
suferă o apoptoz ă (19), fie c ă sunt încorporate în por țiunea
superficial ă a stratul de cement (20), fie sufer ă o transformare
epitelio-mezenchimal ă (21) și /sau migreaz ă la distan ță de
suprafa ța radicular ă. (18) Aceste studii efectuate înt ăresc ipoteza
original ă lansat ă de Lester care a descoperit în 1969 c ă celulele
epiteliale HERS de pe suprafa ța radicular ă sunt încorporate în
grosimea cementului. Pe perioada cre șterii radiculare teaca
HERS continu ă disocierea, în timp ce celulele mezenchimale
fenestreaz ă bariera epitelial ă care se sub țiază și se transform ă
într-o re țea de celule epiteliale care se l ărgește și în final se
transform ă în resturile Mallassez.
Toate studiile clinice realizate pân ă acum sugereaz ă că
resturile epiteliale Mallassez nu sunt l ăsate întâmpl ător ca resturi
embrionare timpurii, ci joac ă un rol important în:
• reglarea și men ținerea spa țiului ligamentului periodontal
• prevenirea resorb țiilor radiculare și a anchilozelor
• menținerea homeostaziei ligamentului periodontal
• inducerea ( și nu secre ția) form ării cementului acelular.

CONCLUZII
1. Împreun ă toate aceste studii indic ă că în timp ce unele
celule sufer ă un proces de apoptoz ă într-o propor ție
semnificativ ă cu dezvoltarea tisular ă, multe celule HERS
rămân viabile și devin parte component ă a ligamentului
periodontal ca resturile Mallassez.
2. Încorporarea celulelor HERS în grosimea stratului de
cement se produce doar la r ădăcinile mature; nu toate
celulele epiteliale HERS sau resturi Mallassez sunt
încorporate în stratul de cement, o mare majoritate a
resturilor Mallassez r ămân în apropierea suprafe ței
radiculare.
3. Referitor la capacitatea migratoare a celulelor HERS s-a
lansat ipoteza c ă o parte dintre ele migreaz ă la distan ță de
suprafa ța radicular ă pentru a forma resturile Mallassez, dar
nu este înc ă sigur dac ă celulele pur și simplu migreaz ă la
distan ță de suprafa ța radicular ă sau dac ă alte mecanisme
contribuie la reducerea și deplasarea lor în timp.
4. Mai mult s-a demonstrat c ă num ărul celulelor HERS se
reduce în timp (22) pe parcursul dezvolt ării. De aceea, este
de presupus c ă doar o parte dintre celulele care se
organizeaz ă pentru a forma teaca r ămân viabile pe
suprafa ța radicular ă. (2)
5. Teaca epitelial ă HERS joac ă rolul unui ultim «guvernator »
al ligamentului periodontal, care îi asigur ă dimensiunea și
homeostazia, fiind deasemenea un scut împotriva
resorb țiilor radiculare patologice și a anchilozelor dento-
osoase.
6. Pe parcursul dezvolt ării, fenestrarea tecii HERS permite
pătrunderea celulelor mezenchimale de la nivelul
foliculului dentar prin bariera epitelial ă și consecutiv
secreția cementului radicular, jucând deasemenea un rol
important în inducerea form ării cementului acelular. Se
pare c ă, deși s-au f ăcut numeroase studii pân ă acum, teaca
epitelial ă rămâne înc ă un mister neelucidat și un rezervor
nesecat de descoperiri științifice legate de rolul complex
jucat în formarea și dezvoltarea radicular ă.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 120 BIBLIOGRAFIE
1. Bratu Elisabeta, Glavan Florica – Practica pedodontic ă,
Ediția a III-a, Timi șoara 2005.
2. Xianghong Luan, Yoshihiro Ito, and Thomas G.H.
Diekwisch- Evolution and Development of Hertwig’s
Epithelial Root Sheath, Dev. Dyn , 235 (5), may 2006,
1167-1180.
3. Fijiwara N. , Kagiya T et al.- EFG prevents formation of
HERS during developing mouse molar tooth in vitro,
European Cells and Materials, vol. 14, suppl. 2, 2007, p 54.
4. Scott J.- Nasmyth’s membrane , Irish Journal of Medical
Science, vol.26(7), 334-337, 1951.
5. Schour I. Noyes – Histology and Embryology. 5.
Philadelphia, Pennsylvania: Lea & Febiger; 1938. p. 157.
6. Zeichner-David M, Oishi K, Su Z, Zakartchenko V, Chen
LS, Arzate H, Bringas P Jr – Role of Hertwig's epithelial
root sheath cells in tooth root development.Dev. Dyn.
2003 Dec; 228(4): 651-63.
7. Monea Pop Monica, Monea Al. – Caria simpl ă. Ed.
University Press Târgu-Mure ș, 2006.
8. Owens PD.- Ultrastructure of Hertwig’s epithelial root
sheath during early root development in premolar teeth in
dogs. Arch Oral Biol. 1978;23:91–104.
9. Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Bayer T. A long-term
study of 370 autotransplanted premolars. Part IV. Root
development subsequent to transplantation. Eur J Orthod.
1990;12:38–50.
10. Diekwisch TG. Pathways and fate of migratory cells during
late tooth organogenesis. Connect Tissue Res.
2002;43:245–256.
11. Diekwisch TG. The developmental biology of cementum.
Int J Dev Biol. 2001;45:695–706.
12. .Hammarstrom L.- The role of enamel matrix proteins in
the development of cementum and periodontal tissues. Ciba
Found Symp. 1997; 205: 246–255. discussion 255–260.
13. H. Yamamoto1, S.-W. Cho1, E.-J. Kim1, J.-Y. Kim1et al.-
Developmental Properties of the Hertwig’s Epithelial Root
Sheath in Mice, Journal of Dental Research, September
2004 vol. 83 no. 9 688-692.
14. Dieter D. Bosshardt, Antonio Nanci – Hertwig's epithelial
root sheath, enamel matrix proteins, and initiation of
cementogenesis in porcine teeth, Journal of Clinical
Periodontology, Volume 31, Issue 3, pages 184–192,
March 2004.
15. Yamamoto, Tsuneyuki,Takahashi, Shigeru- Hertwig's
epithelial root sheath cells do not transform into
cementoblasts in rat molar cementogenesis , Annals of
Anatomy 20 November 2009, Pages 547-555, 191( 6).
16. Gee J. , Zakhartenko V., Bringas P., and Zeichner-David
M. – Role of Hertwig’s Epithelial Root Sheath (HERS) on
Attachment and Proliferation of Dental Papilla
Mesenchyme, Periodontal Ligament and Fibroblast Cells In
Vitro , March 2002 San Diego Convention Center Exhibit.
17. Heretier M.- Experimental induction of cementogenesis on
the enamel of transplanted mouse tooth germs. Arch Oral
Biol. 1982; 27: 87–97.
18. Andujar MB, Magloire H, Hartmann DJ, Ville G, Grimaud
JA.- Early mouse molar root development: cellular changes
and distribution of fibronectin, laminin and type-IV
collagen. Differentiation. 1985; 30: 111–122.
19. Cerri PS, Katchburian E.- Apoptosis in the epithelial cells
of the rests of Malassez of the periodontium of rat molars. J
Periodontal Res. 2005; 40: 365–372.
20. Lester KS.- The incorporation of epithelial cells by
cementum.J Ultrastruct Res. 1969; 27: 63-87. 21Thomas
HF.- Root formation. Int J Dev Biol. 1995;39:231–237. 21. Yamamoto T, Domon T, Takahashi S .- Immunolocation of
proteoglycans and bone – relatenoncollagenous
glycoproteins in developing acellular cementum of rat
molars. Cell Tissue Res. 2004; 317: 2.

REFERATE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 121 CALITĂȚILE LEADERSHIP-ULUI

N. FRUM1

Spitalul Jude țean de Urgen ță Alba

Cuvinte cheie:
Leadership,
Management, Putere
leadership, Calit ăți
leadership, Forme
leadership Rezumat: Articolul cuprinde referiri la principalele calit ăți ale leadership-ului. Sunt prezentate
principalele forme de leadership; corela țiile între manageri și leadership. Puterea liderului este puterea
celui care știe mai mult decât to ți ceilalți; puterea sa personal ă este puterea de a influen ța. În concluzie
cunoașterea principalelor calit ăți ale liderului contribuie la cre șterea ata șamentului, încrederii și
subordon ării față de leader, cre șterea motiva ției angaja ților, diminuarea conflictelor din organiza ție.

Keywords: Leadership,
Management,
Leadership power,
Leadership qualities,
Forms of leadership Abstract: The article contains references to the main leadership qualities. The mains forms of
leadership are described; the interrelation between managers and leadership is outlined. The leader's
power is the power of the one who knows more than all others; his/her personal power is the power to
impinge on the others. As a conclusion, knowing the main leader’s qualities contributes to the increase
of the loyalty, trust and subordination towards the leader, the increase of employees’ motivation, and the
decrease of conflicts within the organization.

1Autor Corespondent: N. Frum, B-dul Transilvaniei, nr .13, Alba Iulia, 510113 Alba, România; e-mail: frumnicolae@zahoo.com; tel +40-0745352978
Articol intrat în redac ție în 28.09. 2010 și acceptat spre publicare în 21.01. 2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 121-123
ARTICOL ȘTIINȚIFIC PREDOMINANT TEORETIC
Leadership și management
Leadership se refer ă la un proces prin care o persoan ă
poate influen ța un grup de indivizi în realizarea unui obiectiv
comun. Autoritatea managerial ă poate exista, dar nu este
necesar ă.
Elemente opera ționale comune pentru leadership:
– este un proces
– implic ă influen ță
– se realizeaz ă în cadrul unui grup
– presupune realizarea unui obiectiv.
Procesul presupune calit ățile de lider, dar nu se
reduce la existen ța acestora. Procesul este: neliniar, în sensul
că rezultatele lui nu sunt propor ționale cu eforturile;
bidirecțional, în sensul c ă exist ă acțiune, de la lider spre grup
și, respectiv, reac țiune de la grup spre lider; interactiv și
orientat spre realizarea unui obiectiv. Esen ța procesului o
constituie influența.
Leadership-ul se realizeaz ă în cadrul unui grup.
Grupul reprezint ă, deci contextul opera țional. Grupul este
format din persoane care î și manifest ă încrederea fa ță de lider.
Grupul poate fi relativ mic sau se poate extinde la întreaga
organiza ție.
Liderul este cel care are viziunea viitorului și care
propune unul sau mai multe obiective pentru a fi realizate, iar
grupul î și asum ă realizarea lor prin acțiuni convergente.

Tabelul nr 1. Management versus leadership
Management Leadership
Genereaz ă ordine
Define ște obiective Genereaz ă schimbare
Creaz ă viziuni
Stabile ște agende Stabile ște direc ții
Alocă resurse existente Caută noi resurse
Produce decizii de rutin ă Elaboreaz ă strategii
Produce structuri Comunic ă scopuri
Stabile ște reguli și proceduri Stimuleaz ă inovarea Recompenseaz ă și penalizeaz ă Dezvolt ă motiva ția
intrinsec ă
Dezvolt ă sisteme de control Stimuleaz ă self-controlul
Este gravita țional și coercitiv Este anti-gravita țional și
exploziv

Figura nr. 1. a. b. c. Manageri versus leaderi :
§ Incluziune

§ Complementaritate

§ Intersecție

Leadership și putere
§ Puterea de referent – puterea asociat ă cu persoana care
poate constitui un model de gândire (ex. profesorul)
§ Puterea de expert – puterea asociat ă cu persoana care
demonstreaz ă cuno ștințe profunde într-un anumit domeniu
(ex. omul de știință)
§ Puterea legitim ă – puterea asociat ă cu o anumit ă pozi ție
institu țională, care permite decizii privind soarta unui om
(ex. judec ătorul)
§ Puterea de a recompensa – puterea asociat ă cu o pozi ție
managerial ă, care permite recompensarea unor eforturi

REFERATE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 122 § Puterea de a penaliza – puterea asociat ă cu o pozi ție
managerial ă, care permite penalizarea unor gre șeli

Tabelul nr. 2. Tipuri de putere
Puterea managerial ă Puterea personal ă
Puterea legitim ă Puterea de referent
Puterea de recompensare Puterea de expert
Puterea coercitiv ă
Puterea managerului este puterea celui care are
pâinea și cuțitul.
Puterea liderului este puterea celui care știe mai mult
decât to ți ceilal ți. Puterea personal ă este puterea de a influen ța.

Tabelul nr. 3. Diferen țiere dintre cele dou ă categorii de
conducători(10)
Categorii de conduc ători
Criterii Leaderi Manageri
Scopul Manifest ă atitudini
personale, active Manifest ă atitudini
impersonale, pasive
Concep ția
despre
munc ă Stimuleaz ă munca,
oferă și creeaz ă
posibilit ăți de alegere
a ei Coordoneaz ă,
echilibreaz ă munca.
Recurg la
compromisuri
valorice
Relațiile cu
ceilal ți Manifest ă empatie,
acord ă semnifica ție
acțiunilor și
evenimentelor Slabă implica ție
emoțională în
relațiile cu cei din jur
Percep ția de
sine Manifest ă o identitate
de sine sc ăzută, fiind
focaliza ți pe
schimbare Manifest ă o nevoie
acută de men ținere a
ordinii actuale,
conservatorism
pronun țat

Figura nr. 2. Calit ățile unui leader

Daniel Goleman descrie domeniile inteligen ței
emoționale și competențele adiacente:(11)
– Autocunoa șterea
– Stăpânirea de sine
– Conștiința social ă
Gestionarea rela țiilor Principalele calit ăți ale unui
lider: (1)
– Viziune
– Comportament
– Caracter
– Încredere în sine
Forme de leadership
1. Leadership-ul centrat pe tr ăsături de personalitate – ceea
ce este un leader eficient și nu cum se conduce eficient.
2. Leadership -ul centrat pe comportament – comportamentul
leaderilor eficace se înscriu în perechile antonimice:
o autocratic – democratic o directiv – permisiv
o orientat spre sarcini – orientat spre persoane
Aceast ă perspectiv ă se centreaz ă pe comportamentul
liderului: ce face și cum face.
Cercet ările au fost focalizate pe 2 direc ții:
o comportamentul în raport cu sarcinile
o comportamentul în raport cu ceilal ți.
Capacitatea de leadership rezult ă din combinarea celor
două componente comportamentale, în vederea realiz ării
obiectivelor propuse.
Cercet ările au condus la realizarea unei matrici de
evaluare, având ca dimensiuni raportarea la proces/sarcini și
raportarea la oameni.
3. Leadership-ul situa țional (teoriile contingen ței) –
eviden țierea influen ței factorilor situa ționali asupra
caracteristicilor leaderului și asupra comportamentului acestuia,
precum și relevarea modului în care combinarea acestor trei
elemente majore determin ă realizarea unor performan țe
individuale, la nivel de grup și de organiza ție. În acest context
pot exista mai multe tipuri de leaderi:
o leaderul preocupat de rela ții
o leaderul preocupat de sarcin ă
o leaderul socioindependent.
În aceast ă perspectiv ă se consider ă și contextul
pragmatic în care liderul evolueaz ă. Lideri de mare succes în
anumite contexte sociale, economice sau politice ar fi putut e șua
în contexte diferite, care nu erau permisive la ideile și viziunile
lor. De aceea, perspectiva contextual ă este cea mai complex ă.
Leadership-ul tranzac țional – inițiază și dezvolt ă
relații de munc ă diferen țiate cu subordona ții, având ca efect
formarea a dou ă substructuri ale echipei:
– in-group-uri
– out-group-uri
Leadership–ul carismatic (teoria conducerii
carismatice) sunt implicate patru însu șiri ale leaderului:
o domina ția
o încrederea în sine
o nevoia de influen țare
o convingerea referitoare la integritatea propriului sistem de
idei și credin țe.
Teoria liderului tranzac țional versus cel transforma țional
– Liderul tranzacțional este similar c ăpitanului de corabie
care navigheaz ă pe ape calme. Urm ărește ob ținerea unor
scopuri care nu presupun schimb ări majore și nici viziuni
îndrăznețe. Politicienii pot intra în aceast ă categorie.
– Liderul transformațional este similar c ăpitanului de
corabie care navigheaz ă pe ape puternic învolburate. Are
viziuni total diferite de situa ția prezent ă. Atributul esen țial
al leaderului transforma țional este carisma. Realizarea
obiectivelor care duc spre astfel de viziuni se poate face
numai prin schimb ări majore.
Leadership-ul transforma țional
– este un proces necesar atunci când mediul extern este
turbulent, iar competi ția devine puternic ă
– este un proces bazat pe viziune, competen ță și inovare
– viziunea trebuie s ă fie clar definit ă și acceptat ă de către to ți
angaja ții
– forța motrice a procesului de transformare o constituie
liderul carismatic, care ob ține încrederea angaja ților c ă
împreun ă vor reu și să realizeze obiectivele propuse
– este un proces care trebuie s ă se bazeze pe o motivare
intrinsec ă a angaja ților și nu pe sisteme de control
coercitiv.
Avantaje:
– creșterea ata șamentului, încrederii și subordon ării fa ță de
leader

REFERATE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 123 – creșterea motiva ției angaja ților
– formarea și dezvoltarea coeziunii de grup
– diminuarea conflictelor din organiza ție
– creșterea satisfac ției membrilor grupului
Dezavantaje:
– dependen ța subordona ților fa ță de leader
– creșterea încrederii în sine a angaja ților, nu neaparat
justificat
– creșterea frecven ței comportamentelor impulsive
– slăbirea rela țiilor interpersonale dintre angaja ți.

BIBLIOGRAFIE
1. Oprean C., Metode și Tehnici ale Cunoa șterii Științifice,
Editura Universit ății „Lucian Blaga”, Sibiu, 2006.
2. Petrescu, I., Brânda șu, P.D., Tratat de management
universitar, Editura LuxLibris, Bra șov, 1998.
3. Beveridge W.I., Arta cercet ării științifice, Editura
Științifică, Bucure ști, 1968.
4. Popescu L., Referat/2/doctorat, Universitatea Lucian Blaga,
Sibiu, 2005.
5. Ivanchev S.S., The role of industrial institutes in creating
and maintaining Russia’s industrial potential, in
Technology Commercialization: Russian Challenges,
American Lessons, National Academy press, ISBN,
0309061946, Washington D.C., pg. 44, 1998.
6. *** Nachrichter aus Chemie, Mai 2002, pg. 537.
7. Beju L.D., Principii de baz ă ale managementului
proiectului, editura Universit ății Lucian Blaga, Sibiu, 2002.
8. LEGE Nr. 64 din 11 octombrie 1991 *** Republicat ă
privind brevetele de inven ție.
9. LEGE Nr. 8 din 14 martie 1996, privind dreptul de autor
și drepturile conexe.
10. Zlate, M., Leadership și management, Editura Polirom,
Iași, 200.
11. Goleman D., Boyatzis R., McKee A., Inteligen ța
emoțională în leadership, Editura Curtea Veche, Bucure ști,
2005.

REFERATE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 124 PĂRINTELE CO-TERAPEUT ÎN TERAPIA ABA, FORM Ă DE
TERAPIE ALTERNATIV Ă APLICATĂ ÎN CAZUL COPIILOR CU
AUTISM ÎN CLINICA DE PSIHIATRIE PEDIATRIC Ă
CLUJ – NAPOCA

MONICA CRISTEA 1, ROXANA SIPOS 2, FELICIA IFTENE 3

1,2Clinica de Psihiatrie Pediatric ă Cluj-Napoca, 3Universitatea de Medicina și Farmacie “Iuliu Ha țieganu” Cluj-Napoca

Cuvinte cheie: autism,
terapie ABA, p ărintele
co-terapeut Rezumat: Participarea activ ă a părinților în interven ția terapeutic ă, antrenarea lor în aplicarea
tehnicilor înva țate în cabinet, pe mai multe paliere (cognitiv, limbaj, social, autonomie personal ă,
motor) și monitorizarea acestora pe parcursul programului, pentru verificarea achizi țiilor dobândite de
către copil, poate fi de un real folos, atât pentru recuperarea copilului, cât și pentru func ționarea
familiei, pe termen lung.

Keywords: autism, ABA
therapy, parent as co-
therapist Abstract: The parents active participation in the therapeutic intervention, their training in practice the
techniques learned in therapy, on several levels (cognitive, language, social, personal autonomy, motor)
and their monitoring during the program, to verify the acquisitions acquired by the child, can be helpful
both to child recovery and the family functioning and on long term.

1Autor Corespondent: Monica Cristea, Clinica de Psihiatrie Pediatric ă, Str. Victor Babe ș nr. 43, Cluj-Napoca, Cluj, România; e-mail:
monik_dsp@yahoo.com; tel +40-0 744629739
Articol intrat în redac ție în 28.12.2010 și acceptat spre publicare în 01.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 124-125
ARTICOL ȘTIINȚIFIC PREDOMINANT TEORETIC
Conceptul de „autism infantil" a declan șat numeroase
întreb ări și controverse ideologice. În 1996, Parlamentul
European a recunoscut drepturile persoanelor cu autism, precizând
că ,,autismul este un handicap" și a recomandat statelor membre s ă
recunoasc ă aceste drepturi și să adopte o legisla ție
corespunz ătoare, pentru ca acestea s ă fie respectate. Legisla ția
trebuie s ă menționeze dreptul la o via ță independent ă și dreptul de a
participa, în m ăsura posibilit ăților, la deciziile privind viitorul lor.
Persoanele cu autism trebuie s ă beneficieze de educa ție și
asisten ță medical ă corespunz ătoare și să nu fie supu și la stres,
amenin țări sau tratamente abuzive. Dezvoltarea metodelor de
cercetare din ultimii ani, a permis descrierea am ănunțită a
sindromului și creșterea acurate ței diagnosticului, elaborarea
unor strategii educative, pornind de la gravitatea simptomelor,
deficien țele și calit ățile copilului cu autism. Tratamentul este
reprezentat în primul rând de o educa ție specializat ă. S-au
dezvoltat metode specifice de interven ție care vizeaz ă în special
creșterea autonomiei acestor copii. Cea mai mare parte a pacien ților
cu aceast ă afecțiune provin din medii familiale cu posibilit ăți materiale
modeste, fapt care le îngr ădește accesul la o terapie recuperatorie
adecvat ă. Terapia implic ă costuri ridicate, ajungând la peste 2000 RON
pe lun ă. Terapia nu implic ă doar copilul, ci și părinții, care
învățând despre autism, sunt mai preg ătiți pentru momentul în
care copilul lor ajunge la maturitate, pot controla
comportamentul și înțelege mai bine nevoile acestuia.
Dezvoltarea copilului cu autism și obstacolele care-i stau în cale
sunt ,,rezultatul unei interac țiuni complexe" a poten țialului
genetic, biologic, a experien ței (reprezentate de p ărinți, anturaj,
mediul socio-economic și cultural) și a întregului context rela țional.
Rolul p ărintelui co-terapeut în terapia ABA
În ultimii ani s-a vorbit mult despre aportul implic ării
părinților în terapia copilului, ca și co-terapeuți, ceea ce a dus la
creșterea semnificativ ă a studiilor care încercau s ă înțeleag ă
natura factorilor ce influen țează starea de bine a p ărinților,
pentru a le facilita participarea în programele de terapie oferite copilului (B E. Werba, S M. Eyberg, S R. Boggs, J Algina
2006).
Unele studii calitative arat ă că exist ă familii care
raporteaz ă un nivel crescut de satisfac ții în via ță și schimb ări
pozitive, atât personale cât și familiale, ca și consecin ță a
creșterii unui copil cu autism (Scorgie &Sobsey, 2001). Într-un
studiu ce a vizat func ționalitatea familiei, rela țiile intrafamiliale
(coeziunea), dezvoltarea personal ă și organizarea în familie,
rezultatele au ar ătat că, părinții care cresc copii cu tulbur ări de
dezvoltare prezint ă răspunsuri asem ănătoare cu cei care cresc
copii cu dezvoltare tipic ă, dar diferite de p ărinții care tr ăiesc
distres semnificativ în familie, de și au copii cu dezvoltare tipic ă
(Perry, Harris, Minnes, 2004).
Factorii de rezisten ță (intrapersonali, familiali, sociali)
sunt componente care permit copiilor și familiilor lor s ă se
adapteze pozitiv la tulburarea de dezvoltare. În modelul
dizabilitate-stres-coping propus de Wallander, factorii de
rezisten ță sunt: factori intrapersonali (temperament, competen ță,
motiva ție, rezolvare de probleme), variabile de procesare a
stresului (evaluarea cognitiv ă, strategii de coping), factori socio-
economici (mediul familial, suport social).
În modelul tranzac țional al stresului și copingului,
Thompson identific ă factori de rezisten ță ce țin de:
– adaptarea copilului (proces ările cognitive ale copilului-
credin țe despre autoeficacitate, stim ă de sine, locus al
controlului; evalu ări cognitive și metode de coping).
– adaptarea p ărintelui (evaluarea stresorilor zilnici,
expectan țe cu privire la boala copilului, metode de coping,
funcționarea la nivel de familie).
În ultimii ani, s-a pus accentul tot mai mult pe
training-ul parin ților, ca parte a procesului de recuperare a
copiilor cu autism, atât pentru generalizarea comportamentelor
învățate cât și pentru facilitarea interac țiunii copilului cu ceilal ți
membri ai familiei și familia extins ă. Participarea intensiv ă a
părinților în recuperarea copiilor aduce beneficii mari, deoarece
crește sentimentul de control, ofer ă posibilitatea de a organiza

REFERATE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 125 un program mai flexibil pentru familie, reduce din costurile
necesare terapiei, ajut ă la generalizarea achizi țiilor și
diminueaz ă riscul dependen ței de instructajul terapeutului (Boyd
2004).
Svein Eikeseth și colaboratorii (2007) au realizat un
studiu pe dou ă grupe de copii, care au beneficiat de terapie: o
grupă de terapie ABA, iar cealalt ă grup ă de terapie eclectic ă.
Copiii selecta ți în acest studiu prezentau deficien țe severe în
interac țiunea social ă și comunicare, precum și un grad ridicat de
comportamente ritualice și stereotipe.
Grupa copiilor care au beneficiat de tratament ABA a
obținut o cre ștere mai mare a IQ și o func ționare adaptativ ă mai
bună decât grupul care a beneficiat de tratament eclectic. Grupul
care a beneficiat de terapie ABA a prezentat mai pu ține
comportamente aberante și probleme sociale la evaluarea post –
test. Rezultatele sugereaz ă ca tratamentul ABA a avut un efect
pozitiv asupra simptomelor autismului.
Terapia ABA folose ște principii derivate din laborator
și cercetare aplicat ă, în psihologia înv ățării, pentru a stabili
aptitudini de dezvoltare semnificative și a reduce
comportamentele nedorite, cum ar fi comportamentele agresive
sau stereotipe. Cele mai bune rezultate s-au ob ținut la copii cu
vârstă mai mic ă de 4 ani, care au beneficiat de tratament intensiv
(până la 40 de ore /s ăpt., mai mult de 2 ani), p ărinții având un
rol activ în îngrijirea și îndeplinirea programului de interven ție.
Se lucreaz ă în raport de 1:1, iar tratamentul se efectueaz ă în
mediul natural al copilului – acas ă, la școală, copiii fiind inclu și
în clase normale (Lovaas, 2003).
Deși actualmente autismul se diagnosticheaz ă la vârste
mai mici decât în trecut, iar accesul la servicii de specialitate
este mai bun, mul ți copii cu autism nu încep tratamentul înainte
de vârsta de 4 ani (Jacobson, 2000).
Un alt studiu, proiectat s ă evalueze eficien ța
tratamentului intensiv pentru copiii cu autism, pe o perioad ă de
un an, a repartizat copiii în dou ă grupe: 13 au beneficiat de
terapie ABA și 12 de terapie eclectic ă. Repartizarea s-a f ăcut în
funcție de disponibilitatea personalului de supervizare a
tratamentului și nu a fost influen țată de preferin țele familiale sau
de caracteristicile copilului. Cele dou ă grupe au beneficiat de
același num ăr de ore de terapie (28, 52 h/s ăptămână), în cadrul
școlii. Rezultatele au ar ătat că terapia ABA, efectuat ă intensiv și
pe termen lung, îi ajut ă pe copiii cu autism s ă facă progrese la
testele de inteligen ță, limbaj, social și emo țional (Lovaas, 1987;
McEachin et al., 1993).
Datele din literatur ă sugereaz ă că, pentru a ob ține cele
mai bune rezultate, copiii cu autism ar trebui s ă înceap ă terapia
ABA cât mai devreme, de preferin ță înainte de vârsta de 4 ani.
Copiii mai mici pot recupera deficitele într-o m ăsură mai mare
decât o pot face cei mari (Borman & Fletcher, 1999).
Sistemul școlar din România nu este preg ătit să facă
față nevoilor speciale ale managementului copiilor cu autism, în
special datorit ă lipsei de experien ță specific ă, imposibilit ății sau
inabilit ății de a utiliza sistemul ABA sau alte programe de
modificare comportamental ă.
Concluzie: În anumite situa ții, îmbun ătățirile pot fi
observate într-un timp mai scurt și datorit ă unei interac țiuni
excelente între copil și terapeut, în conformitate cu cerin țele
curriculei. Recomandarea este de a se g ăsi mediul cu cea mai
înaltă func ționalitate, în care copilul s ă se adapteze, s ă-și
îmbun ătățească abilit ățile de comunicare și să-și modifice
comportamentul.

BIBLIOGRAFIE
1. Werba, B. E., Eyberg, S. M., Boggs, S. R., Algina, J.
(2006). Predicting Outcome in Parent-Child Interaction
Therapy. Behavior modification, vol 30 p 618- 648. 2. Borman, S.H., &Fletcher, J.M. (Eds.). (1999). The
changing nervous system: Neurobehavioral consequences
of early brain disorders. New York: Oxford University
Press.
3. Boyd, B. A. (2002). Examining the relationship between
stress and lack of social support in mothers of children with
autism. Focus on Autism and Other Developmental
Disabilities, vol 17, p 208-216.
4. Jacobson, J. W. (2000). Early intensive behavioral
intervention: Emergence of a consumer driven service
model. Behavior Analyst, 23, 149-171.
5. Lovaas, O.I. (1987). Behavioral treatment and normal
educational and intellectual functioning in young autistic
children. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
55.
6. Lovaas, O. I. (2003). Teaching individuals with
developmental delays: Basic intervention techniques
Austin, TX: Pro-Ed.
7. Perry, A., Harris, K., Minnes, P. (2004) Mothers' and
fathers' perceptions of their family environment: The
impact of type and degree of developmental disability and
child's age. Journal on Developmental Disabilities, 11(1),
17-30.
8. Scorgie, K., Sobsey, D., McDonald, J. (2001). Parent life
management and transformational outcomes when a child
has Down Syndrome. International journal of Special
education., vol 16, p 57-68.
9. Otilia Secara (2007). Creierul social: autism, neuro științe,
terapie. Timi șoara edit. Artpress (pag.115- 171).
10. Theo Peeters. Autismul, teorie și interven ție educa țională,
Iași, edit. Polirom, 2009.

REFERATE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 126 LEZIUNILE M ĂDUVEI SPIN ĂRII ÎN TRAUMATISMELE
VERTEBRALE

C. ROȘCA 1, IOANA MONICA STOI ȚĂ2

1Spitalul Clinic Jude țean de Urgen ță Sibiu, 2BMI Droitwich SPA Hospital Worcestershire

Cuvinte cheie:
contuzie, compresie,
necroză ischemic ă Rezumat: În traumatisme m ăduva spin ării poate fi afectat ă fie prin contuzie, fie prin compresiune. În
cazul contuziilor medulare, ini țial leziunile m ăduvei sunt de tip hemoragie și edem, cu localizare
centrală, care progreseaz ă rapid transversal, prin lezarea barierei hematice. În a doua etap ă apare
ischemia hemoragic ă a substan ței cenușii – necroz ă hemoragic ă. În cazul leziunilor prin compresiune se
pot produce leziuni directe generate de factorul compresiv, dar și leziuni secundare (la distan ță)
generate de ischemie.

Keywords: contusion,
compression, ischemic
necrosis Abstract: Traumatic injury of the spinal cord is possible either by contusion or by compression. In spine
contusion, the first injuries that appear are hemorrhage and edema in central cord, with highly progress
due to the destruction of the sanguine barrier. The second stage of the contusion includes hemorrhagic
ischemia of the grey substance – hemorrhagic necrosis. In spine compression we can find primary
injuries due to the compressive factor but also secondary lesions due to ischemia

1Autor Corespondent: C. Ro șca, Spitalul Clinic Jude țean de Urgen ță Sibiu, Bulevardul Coposu nr 2-4, Sibiu, România; e-mail:
lusu1rosca@yahoo.com; tel +40-745647542
Articol intrat în redac ție în 12. 08. 2010 și acceptat spre publicare în 21.12.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 126-127
ARTICOL ȘTIINȚIFIC PREDOMINANT TEORETIC
În cazul leziunilor de coloan ă vertebral ă interesarea
medular ă confer ă gravitate cazului, prin prisma sechelelor
neurologice pe care le implic ă. Cunoa șterea mecanismelor prin
care se produce leziunea m ăduvei spin ării în cadrul
traumatismelor coloanei vertebrale ne permite alegerea unui
algoritm terapeutic optim pentru reducerea la maxim a leziunilor
medulare. M ăduva spin ării este ad ăpostit ă în canalul medular,
este învelit ă de meninge și este înconjurat ă de sacul dural. Se
întinde de la nivelul jonc țiunii cranio-cervicale (unde se
continu ă cu bulbul rahidian) pân ă la nivelul L 1 – L 2. Prezint ă
două tumefac ții, la nivel C 5 – T 1 și T 11 – L 1, regiuni din care
pornesc nervii ce inerveaz ă membrul superior, respectiv inferior.
Măduva este acoperit ă de către meninge, înveli ș format din trei
straturi bine diferen țiate: piamater, arahnoida și duramater ( 1 ).
Între canalul osos și duramater se g ăsește spa țiul
epidural. La nivelul coloanei cervicale spa țiul epidural este
îngust și con ține structuri nervoase, vasculare și țesut
conjunctiv. În regiunea toracal ă acest spa țiu con ține vase
sanguine, r ădăcini nervoase, ganglioni spinali și nervi spinali.
În regiunea lombo-sacrat ă se g ăsesc nervi, vase de sânge,
ligamente și grăsime pentru protec ția m ăduvei în timpul
mișcărilor coloanei. Din canalul vertebral ies spre corp 31 de
perechi de nervi cranieni ce asigur ă o segmenta ție metameric ă a
sensibilit ății și motricit ății, ceea ce este util în diagnosticul de
localizare a afect ării vertebrale. Cu excep ția perechilor C 1 și C2
de nervi cranieni, to ți ceilal ți nervi ies din canalul medular prin
gaura intervertebral ă, fiecare nerv spinal are o r ădăcină
anterioar ă motorie și o rădăcină posterioar ă senzitiv ă (vezi fig.
1). M ăduva spin ării se întinde pân ă la nivelul celei de a doua
vertebr ă lombar ă. Porțiunea terminal ă a măduvei de la nivel T 12
– L 1 se nume ște con medular. De la nivelul vertebrei L 2 în sacul
dural se g ăsesc doar nervii spinali lombo-sacra ți, cuprin și în
ceea ce se nume ște „coada de cal” (vezi fig. 2). La nivelul canalului sacral, r ădăcinile nervilor spinali sacra ți alcătuiesc
„filum terminale”.

Figura nr. 1. Nervul spinal la ie șirea din gaura
intervertebral ă (piesă de disecție)

În cazul fracturilor coloanei vertebrale produse prin
hiperflexie , măduva spin ării sufer ă un proces de întindere,
proces amortizat de elasticitatea ligamentului din țat (2).
Substan ța alb ă are un grad de elasticitate mai mare decât
substan ța cenu șie (care este mai rigid ă și este și mai sensibil ă,
având o microcircula ție arterial ă mai bogat ă). În hiperflexie,
partea posterioar ă a măduvei se întinde mai mult decât partea
anterioar ă, care este comprimat ă. Compresiunea anterioar ă poate
determina leziuni neuronale directe sau leziuni indirecte prin
afectarea microcircula ției arteriale intrinseci. Cu cât timpul în
care agentul compresiv este mai mare, cu atât amploarea și
ireversibilitatea leziunilor neurologice este mai important ă. De
aici decurge necesitatea ca agentul compresiv, indiferent de
natura lui, s ă fie îndep ărtat în primele 6 ore de la accident. Acest
lucru se poate realiza prin reducere ortopedic ă sau chirurgical ă a
fracturilor coloanei vertebrale în primele ore de la accident. În
cazul compresiunii reziduale, dup ă tratament ortopedic, este
necesar tratamentul chirurgical de decompresiune și stabilizare a

REFERATE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 127 coloanei vertebrale prin osteosintez ă (3).

Figura nr. 2. Coada de cal (pies ă de disecție)

Rigiditatea mai mare a substan ței cenu șii și
vasculariza ția intrinsec ă mai bogat ă, explic ă predominen ța
leziunilor centrale, în cazul fracturilor produse prin hiperflexie.
Aceasta înseamn ă că, în leziunile prin hiperflexie, modific ările
majore vor fi la nivelul substan ței cenu șii, situat ă central. În
leziunile prin hiperextensie, apare un sindrom central, mai mult
sau mai pu țin extins, sau un sindrom de compresiune anterioar ă.
În cazul fracturilor produse prin hiperextensie măduva
spinării este comprimat ă între unghiul postero-inferior al
vertebrei supraiacente și arcul vertebral al vertebrei subiacente,
măduva fiind prins ă ca într-o pens ă – traumatic pinces
mecanism (4). Și în acest caz leziunile apar central, la nivelul
substan ței cenu șii. De remarcat c ă pentru a se produce leziuni
neurologice în fracturile produse prin acest mecanism, este
necesar ca leziunea s ă fie mai întins ă și să cuprind ă două sau trei
nivele sau s ă preexiste o modificare de calibru a canalului
vertebral (stenoz ă congenital ă sau dobândit ă a canalului
vertebral). Practic m ăduva spin ării poate fi afectat ă fie prin
contuzie, fie prin compresiune.
Mielopatia prin contuzie .
În prima or ă de la traumatism leziunile m ăduvei sunt
de tip hemoragie și edem, cu localizare central ă, care
progreseaz ă rapid transversal, prin lezarea barierei hematice. În
a doua etap ă apare ischemia hemoragic ă a substan ței cenu șii –
necroz ă hemoragic ă. Necroza hemoragic ă centromedular ă
progreseaz ă rapid transversal și longitudinal. Se instaleaz ă
vasoconstric ția cu reducerea debitului sanguin, în substan ța albă
și cenu șie, cu ischemie secundar ă și cre șterea nivelului de
tromboxan și epinefrin ă tisular ă. Modific ările biochimice
asociate ischemiei determin ă hipoxia celular ă profund ă. La dou ă
ore de la traumatism se instaleaz ă necroza ischemic ă a
substan ței albe, care este secundar ă primelor leziuni și se face
prin extensia lezional ă secundar ă, în func ție de intensitatea
traumatismului ini țial și de posibilit ățile de compensare ale
circula ției sanguine intrinseci.
Apari ția leziunilor ischemice la nivelul substan ței albe
determin ă un prognostic rezervat (vezi schema de mai jos).
Mielopatia prin compresiune .
Leziunile sunt declan șate de factorul mecanic
compresiv, care determin ă ischemia. La nivelul substan ței albe
nu apar leziuni ale microcircula ției (rupturi ale capilarelor), dar
apare aspectul de edem ischemic. Acesta se eviden țiază din
prima or ă, și este maxim în primele 8 ore de la producerea
leziunii. Înl ăturarea factorului compresiv devine imperios
necesar ă în primele 8 ore de la producerea leziunii, constituind
principalul element terapeutic în acest caz.
Măduva este mai pu țin sensibil ă la ischemie decât
creierul. Ceea ce caracterizeaz ă măduva este faptul c ă ea este
mai sensibil ă la durata ischemiei decât la intensitatea acesteia.
Ischemia local ă duce la hipoxie și inevitabil la moartea axonilor,
cu depopulare neuronal ă. Celulele lezate elibereaz ă factori
leucotactici (tromboxan) și amine endogene (epinefrin ă). În
condi țiile de hipoxie cre ște nivelul endorfinelor serice și a
factorilor vasoactivi, responsabili de pierderea autoregl ării
circula ției intrinseci, ap ărând astfel un lan ț vicios care
accentueaz ă ischemia, hipoxia și suferin ța neuronal ă. Practic
prin compresiune se pot produce leziuni directe (primare)
generate de factorul compresiv, dar și leziuni secundare (la
distan ță) generate de ischemie. Hipoxia favorizeaz ă pătrunderea
ionilor de Ca2+ în celule și activeaz ă fosfolipazele și lanțul
reacțiilor ce contribuie la producerea de radicali liberi. Radicalii
liberi sunt la originea unei peroxid ări lipidice, contribuind la
distrugerea celular ă, atât a neuronilor, cât și a capilarelor de la
nivelul m ăduvei spin ării din substan ța alb ă și din cea cenu șie
(5). Hipoxia celular ă care rezult ă poate fi agravat ă de
hipotensiunea arterial ă sistemic ă sau de hipoxemie (vezi schema
de mai jos).

Concluzie: aceste cuno ștințe fiziopatologice stau la
baza principiilor terapeutice în traumatismele coloanei
vertebrale: reducerea de urgen ță a deplas ărilor rezultate în urma
unui traumatism vertebral, detectarea și înlăturarea oric ărui
factor compresiv, reglarea presiunii arteriale de perfuzie și
stabilizarea dezordinii enzimatice.

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE
1. Chesnut R. Emergency management of spinal cord injury.
Neurotrauma New York 1996 Mar 1; (2): 1121 – 1138.
2. Ditunno JF. New spinal cord injury standards. Paraplegia
1992; 30; (3); 90 – 91.
3. Epstein N. Benjamin V. et al, Traumatic myelopathy in
patients with cervical spine stenosis without fracture or
dislocation. Method of diagnosis, management and
prognosis, Spine, 1980; 5(5); 489 – 496.
4. Papilian V. Anatomia omului. Ed. Didactic ă și pedagogic ă
Bucure ști; 1974; (1); 48 – 56.
5. Sălcudeanu D. Principii de diagnostic în traumatismele
coloanei vertebrale. Ed. Aula Tg. Mure ș, 2003; (4); 18 –
24.

REFERATE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 128 ASPECTE FIZIOPATOLOGICE ÎN NEUROPATIA DIABETIC Ă

BIANCA MOSCU 1, M. PEREANU2

1Doctorand Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu, 2Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie:
neuropatia,
microangiopatia,
mitocondria,
hiperglicemia, stresul
oxidativ Rezumat: În ciuda cercet ării intense de-a lungul ultimelor decenii, nu sunt deocamdat ă pe deplin
înțeleși factorii patogenetici, dinamica lor și cum se coreleaz ă ei cu anomaliile structurale și funcționale
ce apar în neuropatia diabetic ă (ND). ND rezult ă atât din afectarea hiperglicemic indus ă per se a
celulelor nervoase și a axonilor cât și din ischemia neuronal ă cauzată de scăderea fluxului
neurovascular. Conceptul vascular al ND implic ă faptul că disfuncția endotelial ă indusă de diabet cu
scăderea fluxului sanguin în nerv și hipoxia endoneurial ă joacă un rol cheie în modific ările funcționale
și morfologice din nervul diabetic. Microangiopatia, sau disfunc ția vaselor mici, este strâns legat ă de
complicațiile diabetului, cum ar fi nefropatia și retinopatia, dar rolul ei exact în dezvoltarea afec țiunii
nervoase este incert. Defecte în c ăile metabolic ă și vascular ă interacționează cu stresul oxidativ și
produc debutul și progresia injuriei nervoase prezent ă în ND. Aceste c ăi includ formarea de produ și
finali ai glic ării avansate, alterarea în c ăile sorbitolului, hexozaminei și protein kinazei C și activarea
polimerazei poli-ADP riboza.

Keywords: neuropathy,
microangiopathy,
mitochondria,
hyperglycemia,
oxidative stress Abstract: Despite of intense research of last decades, there is no full understanding of pathogenetical
factors, their dynamics and how they correlate with structural and functional abnormalities seen in
diabetic neuropathy (DN). DN results from damaging of neurons and axons by hyperglycemia and from
neuronal ischemia which results from decrease of neurovascular flow. The vascular concept of DN
involves the fact that endothelial dysfunction induced by diabetes with decrease of the blood flow in
nerve and endoneurial hypoxia plays a key role in structural and functional abnormalities seen in
diabethic nerve. Microangiopathy, or dysfunction of small blood vessels, is well related to complications
of diabetes, such as nefropathy and retinopathy, but its exact role in development of neural impairment
is unknown. Defects in the vascular and metabolic ways interact with oxidative stress and produce the
start and the progression of neural injury which is seen in DN. These ways include the formation of final
products of advanced glycation, the alteration in ways of sorbitol, hexosamina and protein kinase C, and
activation of poli-ADP ribose polymerase.

1Autor Corespondent: Bianca Moscu, Spitalul Clinic Jude țean Sibiu, Bulevardul Corneliu Coposu 2-4, Sibiu, România; e-mail:
bianca_ancuta@yahoo.com; tel +40-0745272819
Articol intrat în redac ție în 21.10.2010 și acceptat spre publicare în 21.01.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 128-131
ARTICOL ȘTIINȚIFIC DE SINTEZ Ă BIBLIOGRAFIC Ă
Neuropatia diabetic ă (ND) este cea mai des întâlnit ă
complica ție a diabetului zaharat având o prevalen ță ce variaz ă
de la 10% în primul an de la diagnostic pân ă la 50% la pacien ții
cunoscu ți cu diabet zaharat de 25 ani (1,2,3).
Detectarea precoce a modific ărilor metabolice și
moleculare din ND s-a bazat în special pe experimentele cu
streptozotocin (STZ) efectuate la șobolani. STZ induce diabet
prin distruc ția par țială a celulelor beta și prin hiperglicemie.
Lipsesc comorbidit ățile caracteristice diabetului de tip 2 uman
cum ar fi obezitatea, hipercolesterolemia și hiperlipidemia.
Șobolanii Bio-Breeding Worcester (BB/Wor) tip 1 prezint ă la
vârsta de 70-75 zile debut acut al diabetului, secundar distruc ției
selective imun mediate a celulelor β pancreatice. Șobolanii Bio-
Breeding Worcester (BB/Wor) tip 2 prezint ă diabet începând cu
vârsta de 70-80 zile, fiind precedat de obezitate. Vor dezvolta
rezisten ță periferic ă la insulin ă cu hiperinsulinemie,
hipercolesterolemie și hipertrigliceridemie și își men țin spontan
nivelul crescut al glicemiei la fel ca și șobolanii BB/Wor de tip 1
(4).
Ambele mecanisme, metabolice și ischemice joac ă un rol în ND. Factorii metabolici par s ă predomine în neuropatia
diabetic ă simetric ă distal ă, iar procesele inflamatorii suprapuse
leziunii nervoase ischemice par a fi responsabile de formele
severe de neuropatie focal ă. Îngro șarea și hialinizarea pere ților
vaselor sanguine cu calibru mic care corespund dedubl ării
membranei bazale din jurul celulelor endoteliale sugereaz ă un
rol al ischemiei nervului în ND (5).
Studiile recente pe pacien ți cu toleran ță scăzută la
glucoz ă au eviden țiat rolul gradului de dismetabolism glucidic
în dezvoltarea neuropatiei. Efectul d ăunător al hiperglicemiei
este confirmat de apari ția neuropatiei asociat ă cu sc ăderea
toleran ței la glucoz ă (6).
Rolul poten țial în ND al mitocondriei din neuronii
senzitivi localiza ți în ganglionul spinal al r ădăcinii posterioare a
fost sugerat în cateva studii. Aceste mitocondrii sunt în special
vulnerabile deoarece în neuronul expus la hiperglicemie ele sunt
locul producerii speciilor reactive de oxigen care pot altera
ADN-ul și membranele (7).
Produ șii finali de glicare avansat ă rezulta ți din
hiperglicemie ac ționeaz ă pe receptori specifici și induc cre șterea
produc ției de citokine și molecule de adeziune de c ătre monocite

REFERATE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 129 și celulele endoteliale (8).
Trunchiurile nervoase sunt alimentate de ramuri
arteriale ale vaselor sanguine majore ale membrelor împ ărțind
astfel circula ția cu alte țesuturi ale membrului respectiv. În
anumite trunchiuri nervoase por țiunea centrofascicular ă este mai
vulnerabil ă la ischemie. Afectarea ischemic ă a trunchiurilor
nervoase multifasciculare mari este mai frecvent multifocal ă cu
zone neregulate de afectare axonal ă care depind de
caracteristicile specifice ale perfuziei lor (9).
Ganglionul spinal al r ădăcinii posterioare este
vascularizat de c ătre arterele segmentale radiculare și de c ătre
anastomozele ramurilor arterelor spinale. Trunchiurile nervoase
periferice sunt vascularizate prin plexul vascular epineurial și
prin aportul sanguin intrinsec endoneurial. Plexul epineurial este
alimentat de arteriole, are șunturi arterio-venoase proeminente,
și are o barier ă nerv-sânge permeabil ă. Endoneuriumul este
vascularizat de capilare care r ăspund pasiv la modific ările
fluxului sanguin (10).
Câteva forme de injurie nervoas ă focal ă diabetic ă în
zonele de “nonentrapment” poate avea origine ischemic ă. De
exemplu plexopatia diabetic ă lombosacrat ă se crede c ă este
consecin ța ischemiei focale a plexului fie prin microangiopatie
fie prin inflama ția vascular ă suprapus ă. Leziunile focale sau
mononeuropatiile sunt comune și invalidante în diabet.
Exemplele sunt: sindromul de tunel carpian, neuropatiile
intercostale și plexopatia lombosacrat ă. Aceste leziuni nervoase
periferice focale se regenereaz ă mult mai lent la diabetici decât
la non-diabetici și regenerarea poate fi incapabil ă de a restabili
funcția la mul ți pacien ți. Leziunile nervoase periferice ischemice
au de asemenea regenerare par țială (11,12).
Studii morfologice ale vaselor epineuriale și
endoneuriale în biopsiile nervului sural au identificat
microtromboze și ocluzii microvasculare în nervii diabetici,
duplicare endotelial ă, proliferarea mu șchilor netezi, închiderea
capilarelor endoneuriale, îngro șarea membranei bazale,
degenerarea pericitelor și alte modific ări. Pierderea axonilor
într-un mod multifocal în aceste biopsii a sugerat deasemenea o
etiologie ischemic ă sau microvascular ă (9,13,14).
Patogeneza ND implic ă mecanisme ini țiate de
hiperglicemie și de asemenea și alți factori, de exemplu,
semnalizarea deteriorat ă a insulinei, hipertensiunea, tulbur ări ale
acizilor gra și și ale metabolismului lipidic. Dou ă trialuri clinice
mari pe subiec ți cu diabet de tip 1 și 2, Diabetes Control And
Complication Trial (DCCT) și United Kingdom Prospective
Diabetes Study (UKPDS), indic ă faptul c ă terapia intensiv ă și
îmbun ătățirea controlului glicemiei scad inciden ța și încetinesc
progresia complica țiilor, astfel hiperglicemia fiind un factor
major cauzal (15,16).
Fosforilarea oxidativ ă mitocondrial ă este calea major ă
a sintezei ATP la eucariote. În acest proces electronii din
substratele reductoare sunt transfera ți oxigenului molecular via
complexelor I-IV lan țului respirator. Aceste complexe stabilesc
un gradient de hidrogen de-a lungul membranei mitocondriale,
și energia electrochimic ă a acestui gradient este apoi folosit ă
pentru sinteza ATP de c ătre ATP-sintetaza (complex V). În
timpul procesului de fosforilare oxidativ ă, energia transportat ă
de electroni este folosit ă de către complexele I, III și IV pentru a
pompa protoni în afara matricei. Gradientul electrochimic
rezultat de-a lungul membranei interne mitocondriale este folosit
de către ATP sintetaza pentru a demara sinteza ATP din ADP.
În mitocondrie, sinteza crescut ă ATP este reglat ă de proteinele
decuplante (UCP). Prin activarea acestor proteine, protonii
traverseaz ă membrana intern ă și decupleaz ă metabolismul
oxidativ din ATP sintetaza rezultând sc ăderea produc ției de
ATP. Produc ția de ROS (specii reactive de oxigen) bazal ă și
hiperglicemic indus ă, este sc ăzută în neuronii senzitivi din ganglionul spinal care exprim ă în exces UCP (17).
În condi ții normale neuronii au capacitatea de a
neutraliza atât ROS cât și RNS (specii reactive de nitrogen).
Deoarece superoxidul și apa oxigenat ă sunt produ și normali ai
lanțului transportor de electroni mitocondrial, SOD (superoxid
dismutaza), catalaza și glutationul sunt suficien ți pentru
eliminarea acestor produ și metabolici nedori ți. Hiperglicemia
intensific ă activitatea mitocondrial ă și consecutiv produc ția de
superoxid. Activitatea mitocondrial ă excesiv ă duce la o
produc ție imens ă de ROS și RNS într-un neuron care este deja
golit de echivalen ți reductori și care se lupt ă cu stresul exudativ
adus de alte insulte metabolice și inflamatorii. Acumularea de
ROS si RNS în neuron asociat ă cu inabilitatea acestuia de a
detoxifia excesul de ROS și RNS duce la disfunc ție progresiv ă a
organitelor, membranelor și nucleului (18).
Dată fiind progresia tipic ă a neuropatiei diabetice
dependent ă de lungime dinspre distal spre proximal, axonii sunt
în special susceptibili la dezechilibrele metabolice și vasculare
care duc la ND. Axonii sunt susceptibili la hiperglicemie nu
doar pentru c ă au acces direct la fluxul sanguin ci și pentru c ă au
un num ăr crescut de mitocondrii. Cum aceste mitocondrii
progresiv devin disfunc ționale, axonii sufer ă deficit energetic
care în schimb precipit ă degenerarea axonal ă (18).
Produ șii finali ai glic ării avansate (AGE) sunt compu și
creați nonenzimatic între glucidele reduc ătoare sau oxaldehide și
proteine, ADN sau lipide. AGE sunt de aceea heterogeni și sunt
găsiți atât în interiorul cât și în exteriorul celulei unde formarea
lor interfer ă cu aspecte multiple ale func ționării celulare.
Formarea extracelular ă de AGE nu numai c ă tulbur ă adeziunea
celular ă (prin interferen ța cu proteinele de pe suprafa ța celulei
sau prin interac țiune cu matricea extracelular ă), dar de asemenea
activeaz ă un receptor specific de pe suprafa ța celulei pentru
AGE, cunoscut sub numele de RAGE (19,20).
Activarea RAGE de c ătre AGE extracelulari duce la
activarea factorului nuclear de transcrip ție, factorul kappa B
(NF-k B), care regleaz ă expresia genic ă, apoptoza și inflama ția.
Activarea RAGE la modelele animale cu diabet contribuie la
debutul și progresia ND. Activarea RAGE în neuroni de
asemenea induce activitatea NADPH (Nicotinamide adenine
dinucleotide phosphate) oxidazei, care ulterior promoveaz ă
stresul oxidativ mitocondrial și disfunc ția mitocondrial ă (21).
Calea poliol converte ște glucoza la fructoz ă printr-un
proces de reducere/oxidare în doi pa și: inițial aldoz-reductaza
reduce glucoza la sorbitol și apoi sorbitol dehidrogenaza
oxideaz ă sorbitolul la fructoz ă. Atât aldoz-reductaza cât și
sorbitol dehidrogenaza sunt prevalente în țesuturile predispuse la
complica țiile diabetice. Calea aldoz-reductazei este susceptibil ă
la activare excesiv ă de c ătre hiperglicemie, ce duce la tulbur ări
ale metaboli ților NADPH și sorbitol. Concentra ția crescut ă de
glucoz ă în aceast ă reac ție duce la consumul de NADPH, care
este necesar pentru regenerarea glutationului redus (22).
Deple ția glutationului secundar activit ății excesive a
aldoz-reductazei face celula susceptiv ă la stresul oxidativ.
Produc ția crescut ă de sorbitol are ca efect un mediu celular
hiperton și duce la un eflux compensator ai altor osmoli ți cum ar
fi mio-inozitolul (important în transduc ția semnalului) și taurina
(un antioxidant) (23,24).
Poten țialul reductor intracelular este ulterior diminuat
prin pasul doi al c ăii poliol, produc ția de fructoz ă. Produc ția
excesiv ă de fructoz ă declan șată de hiperglicemie promoveaz ă
glicarea și ulterior deple ția de NADPH. Activarea aldoz-
reductazei poate de asemenea s ă creasc ă formarea
diacilglicerolului, care activeaz ă calea distructiv ă a protein
kinazei C. Pacien ții cu un genotip de “expresie crescut ă de
aldoz-reductaz ă” sunt în mod obi șnuit g ăsiți a avea ND precoce
în timp ce pacien ții cu un genotip de “expresie sc ăzută de aldoz-

REFERATE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 130 reductaz ă” sunt mai pu țin susceptibili la ND (25,26,27).
Excesul de glucoz ă cauzeaz ă intensificarea reac țiilor
în cadrul c ăii hexozaminei. În condi ții normale o mic ă cantitate
din intermediarul glicolitic fructozo-6-fosfat este șuntată de la
glicoliz ă prin calea hexozaminei. Calea hexozaminei
converte ște fructozo-6-fosfatul la glucozaminei-6-fosfat prin
glutamin fructozo-6-fosfat amidotransferaza. Glucozamina-6-
fosfat este apoi convertit ă la uridin difosfat-N-acetil
glucozamina (UDP-GlcNAc), care este un substrat obligatoriu
pentru O-GlcNAc transferaza, ata șând O-GlcNAc la serin ă și
treonin ă, resturi ale factorilor de transcrip ție și alterând expresia
genic ă (28).
Afectarea fibrinolizei în vasele mici ale nervilor
promoveaz ă ischemia nervoas ă ducând la stres oxidativ și la
semnele și simptomele ND. Expresia activatorului de
plasminogen este sc ăzută de 4-6 ori în microvasele epi- și
endoneuriale din nervul sural la pacien ții cu ND în compara ție
cu control. Aceast ă expresie scazut ă promoveaz ă tromboza și
ischemia nervoas ă. Pacien ții cu ND au nivele crescute în ser de
complexe PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1) spre
deosebire de pacien ții fără neuropatie (29).
Hiperglicemia stimuleaz ă supraactivarea c ăii protein
kinazei C (PKC) prin cre șterea sintezei de diacilglicerol (DAG),
care activeaz ă PKC. Isoforma ß – PKC a fost legat ă în particular
de dezvoltarea retinopatiei, nefropatiei și suferin ței cardio-
vasculare. Hiperstimularea PKC produce o supraexpresie a
factorului de cre ștere angiogenic endotelial (VEGF), a PAI-1,
NF-kB și TGF-ß sprijinind rolul activ ării PKC în patogeneza
ND. Vasoconstric ția indus ă de PKC, permeabilitatea capilar ă
alterat ă, hipoxia și îngro șarea membranei bazale a nervului se
crede c ă sunt toate posibil implicate în ND (30,31).
Poli-ADP riboz polimeraza (PARP) este o enzim ă
nuclear ă strâns legat ă de stresul oxidativ-nitrozativ cu expresie
în neuronii senzitivi, celulele Schwann și celulele endoteliale. În
timp ce hiperglicemia, radicalii liberi și oxidan ții stimuleaz ă
activarea PARP, PARP de asemenea cauzeaz ă stres oxidativ.
PARP cliveaz ă nicotin amid adenin dinucleotidul (NAD) la
nicotin amid ă și de asemenea îndep ărtează reziduurile de ADP
riboză atașate de proteinele nucleare (32).
Nivele sanguine crescute de proteine inflamatorii
inclusiv proteina C reactiv ă și TNF- α sunt asociate cu
neuropatia. Hsp 27, parte a TNF α care duce la eliberarea
mediatorilor inflamatori cox 2, ciclooxigenaza 2, interleukina 6,
și interleukina 8 a fost recent descoperit în studiul EURODIAB
a fi crescut în circula ția pacien ților diabetici cu neuropatie
(33,34).
Activitatea mediat ă de excesul de glucoz ă din cadrul
căilor hexokinazei și PKC duce la activarea semnalelor
intermediare și a factorilor transcrip ției modificate în cele din
urmă crescând TGF ß și NF kB. (28).
Activarea RAGE de c ătre AGE extracelular de
asemenea afecteaz ă inflama ția producând upregularea NF-kB,
care în schimb upreguleaz ă cox-2. Cox 2 stimuleaz ă produc ția
de prostaglandin ă E2 și de ROS, care apoi pot activa NF-kB.
Upregularea dintre NF-kB și cox 2 este prezent ă în vasele și
nervii periferici ale modelelor animale cu diabet (35,36).
NF-kB particip ă în al doilea cerc vicios al inflama ției,
în care induce și este indus de c ătre sintetaza oxidului nitric
inductibil ă (iNOS). Oxidul nitric produs de excesul de iNOS
contribuie la afectarea microvascular ă prin diminuarea fluxului
sanguin spre nerv (37).
NF-kB pare a fi cheia c ăilor inflamatorii care particip ă
la apari ția ND. Se pare c ă activarea cronic ă a NF-kB predispune
neuronii și vasele de sânge la injuria provocat ă de
ischemie/reperfuzie. Infiltrarea extensiv ă consecutiv ă cu
macrofage este ulterior intensificat ă de eliberarea citokinelor din celulele endoteliale, celulele Schwann și neuroni, stimulat ă de
NF-kB. Activarea macrofagelor mai departe duce la producerea
de citokine, de proteaze și ROS care duc la distrugerea mielinei,
distruc ție oxidativ ă celular ă și regenerare insuficient ă a nervilor
(38,39).
În concluzie multiple mecanisme sunt implicate în
patogeneza ND. Noile descoperiri sus țin rolul mecanismelor
anterior descoperite, cum ar fi activitatea crescut ă a aldoz-
reductazei, glicarea nonenzimatic ă, activarea protein kinazei C
și stress-ul oxidativ, în producerea anomaliilor func ționale și
morfologice la nivelul nervului diabetic. Câteva mecanisme noi
descoperite includ activ ările NF-kB, calea 12/15 LO (12/15
lipooxigenaza) și NHE-1 (Na/H exchanger = pompa de
sodiu/proton). Studiile pentru stabilirea rolului acestor
mecanisme în producerea ND și interac țiunile lor cu al ți factori
patogenetici sunt în desf ășurare.
Microangiopatia care implic ă vasele trunchiului
nervos și ale ganglionului spinal se dezvolt ă în paralel cu
neuropatia și probabil contribuie la apari ția ei. E șecul regl ării
fluxului sanguin c ătre nervii afecta ți dup ă injuria acut ă poate
afecta abilitatea lor de regenerare. Este probabil incorect s ă
concluzion ăm că afectarea microvascular ă este trigger-ul primar
al complica țiilor neuropatice, o presupunere care ignor ă leziunea
direct ă neuronal ă. Ar fi mai corect de a descrie diabetul cronic
că afecteaz ă trunchiurile nervoase, ganglionul și microvasele
acestora în paralel, un proces care poate duce eventual la un cerc
vicios de distruc ție.

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE
1. Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative
complications: a prospective study of 4,400 patients
observed between 1947 and 1973. Diabete Metab
1977;3:97–107.
2. Vinik AI et al. Diabetic neuropathies. Diabetes Care
1992;15:1926–1975.
3. Sima AAF. Pathological definition and evaluation of
diabetic neuropathy and clinical correlations. Can J Neurol
Sci 1994;21(Suppl 4):S13–S17.
4. Sima AAF, Merry AC, Hall DE, Grant M, Murray FT,
Guberski D. The BB/ZDR-rat; A model for type II diabetic
neuropathy: Exp. Clin Endocrin Diabetes 1997;105:63–64.
5. Gérard S.Diabetic Neuropathy–A Review. Nat Clin Pract
Neurol. 2007;3(6):331-340.
6. Sumner CJ et al. The spectrum of neuropathy in diabetes
and impaired glucose tolerance. Neurology 2003;60: 108-
111.
7. Leinninger GM et al. Mechanisms of disease: mitochondria
as new therapeutic targets in diabetic neuropathy. Nat Clin
Pract Neurol 2006;2: 620-628.
8. King RH The role of glycation in the pathogenesis of
diabetic polyneuropathy. Mol Pathol 2001;54: 400-408.
9. Dyck PJ, Karnes J, O’Brien P, Nukada H, Lais A, Low P.
Spatial pattern of nerve fiber abnormality indicative of
pathologic mechanism. Am J Pathol 1984;117:225–238.
10. Adams WE. The blood supply of nerves. I. Historical
review. J Anat 1942;76:323–341.
11. Dyck PJ, Norell JE. Microvasculitis and ischemia in
diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. Neurology
1999;53:2113–2121.
12. Kennedy JM, Zochodne D. Impaired peripheral nerve
regeneration in diabetes mellitus. J Peripher Nerv Syst
2005;10(2):144–157.
13. Dyck PJ, Giannini C. Pathologic alterations in the diabetic
neuropathies of humans: a review. J Neuropathol Exp
Neurol 1996;55:1181–1193.
14. Malik RA. The pathology of human diabetic neuropathy.

REFERATE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 131 Diabetes 1997;46:S50–S53.
15. Writing Team for the Diabetes Control and Complications
Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and
Complications Research Group. Effect of intensive therapy
on the microvascular complications of type 1 diabetes
mellitus. JAMA 2002;287:2563–2569.
16. Stratton I, Adler AI, Neil H, et al. Association of glycaemia
with macrovascular and microvascular complications of
type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational
study. BMJ 2000;321:405–412.
17. Vincent AM, Gong C, Brownlee M, Russell JW. Glucose
induced neuronal programmed cell death is regulated by
manganese superoxide dismutase and uncoupling protein-1.
Endocrine Society Abstracts 2001;P1–289:210.
18. Leinninger GM, Edwards JL, Lipshaw MJ, Feldman EL.
Mechanisms of disease: mitochondria as new therapeutic
targets in diabetic neuropathy. Nat Clin Prac 2006;2:620–8.
19. Ahmed N. Advanced glycation endproducts—role in
pathology of diabetic complications. Diabetes Res Clin
Pract 2005;67:3– 21.
20. Toth C, Rong LL, Yang C, Martinez J, Song F, Ramji N, et
al. Receptor for advanced glycation end products (RAGEs)
and experimental diabetic neuropathy. Diabetes.
2008;57(4):1002– 17.
21. Vincent AM, Perrone L, Sullivan KA, Backus C, Sastry
AM, Lastoskie C, et al. Receptor for advanced glycation
end products activation injures primary sensory neurons via
oxidative stress. Endocrinology 2007;148:548–58.
22. Mathers J, Fraser JA, McMahon M, Saunders RD, Hayes
JD, McLellan LI. Antioxidant and cytoprotective responses
to redox stress. Biochem Soc Symp 2004;71:157–76.
23. Nakamura J, Kato K, Hamada Y, Nakayama M, Chaya S,
Nakashima E, et al. A protein kinase C-beta-selective
inhibitor ameliorates neural dysfunction in streptozotocin-
induced diabetic rats. Diabetes 1999;48:2090–5.
24. Vincent AM, Feldman EL. New insights into the
mechanisms of diabetic neuropathy. Rev Endocr Metab
Disord 2004;5:227–36.
25. Uehara K, Yamagishi S, Otsuki S, Chin S, Yagihashi S.
Effects of polyol pathway hyperactivity on protein kinase C
activity, nociceptive peptide expression, and neuronal
structure in dorsal root ganglia in diabetic mice. Diabetes
2004;53:3239–47.
26. Thamotharampillai K, Chan AK, Bennetts B, Craig ME,
Cusumano J, Silink M, et al. Decline in neurophysiological
function after 7 years in an adolescent diabetic cohort and
the role of aldose reductase gene polymorphisms. Diabetes
Care 2006;29:2053–7.
27. Feldman EL, Stevens MJ, Greene DA. Pathogenesis of
diabetic neuropathy. Clin Neurosci (New York, NY)
1997;4:365–70.
28. Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of
diabetic complications. Nature 2001;414:813–20.
29. Hafer-Macko CE, Ivey FM, Sorkin JD, Macko RF.
Microvascular tissue plasminogen activator is reduced in
diabetic neuropathy. Neurology 2007;69:268–74.
30. Das Evcimen N, King GL. The role of protein kinase C
activation and the vascular complications of diabetes.
Pharmacol Res 2007;55:498–510.
31. Veves A, King GL. Can VEGF reverse diabetic neuropathy
in human subjects? J Clin Invest 2001;107:1215–8.
32. Obrosova IG, Julius UA. Role for poly(ADP-ribose)
polymerase activation in diabetic nephropathy, neuropathy
and retinopathy. Curr Vasc Pharmacol 2005;3:267–83.
33. Gomes MB, Piccirillo LJ, Nogueira VG, Matos HJ. Acute-
phase proteins among patients with type 1 diabetes. Diabetes Metab 2003;29:405–11.
34. Gruden G, Bruno G, Chaturvedi N, Burt D, Schalkwijk C,
Pinach S, et al. Serum heat shock protein 27 and diabetes
complications in the EURODIAB prospective
complications study: a novel circulating marker for diabetic
neuropathy. Diabetes. 2008;57(7):1966–70.
35. Toth C, Rong LL, Yang C, Martinez J, Song F, Ramji N, et
al. Receptor for advanced glycation end products (RAGEs)
and experimental diabetic neuropathy. Diabetes.
2008;57(4):1002– 17.
36. Kellogg AP, Pop-Busui R. Peripheral nerve dysfunction in
experimental diabetes is mediated by cyclooxygenase-2
and oxidative stress. Antioxidants & Redox Signaling
2005;7:1521–9.
37. Zochodne DW, Levy D. Nitric oxide in damage, disease
and repair of the peripheral nervous system. Cell Mol Biol
(Noisy-le-Grand, France) 2005;51:255–67.
38. Wang Y, Schmeichel AM, Iida H, Schmelzer JD, Low PA.
Enhanced inflammatory response via activation of NF-
kappaB in acute experimental diabetic neuropathy
subjected to ischemia–reperfusion injury. J Neurol Sci
2006;247:47–52.
39. Tesch GH. Role of macrophages in complications of type 2
diabetes. Clin Exp Pharmacol Physiol 2007;34:1016–9.

REFERATE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 132 NOUTĂȚI ÎN TRATAMENTUL SCLEROZEI MULTIPLE

M. G. AVRAM1, M. PEREANU2

1Doctorand Universitatea “Lucian Blaga”din Sibiu, 2Universitatea “Lucian Blaga”din Sibiu

Cuvinte cheie: scleroza
multiplă, anticorpi
monoclonali,
interferon,
imunomodulatori,
glatiramer acetat Rezumat: Arsenalul terapeutic în scleroza multipl ă (SM) s-a dezvoltat dup ă anii 1990 cu utilizarea
interferonului beta și a glatiramer acetatului, apoi natalizumab. În prezent, cinci terapii orale sunt în
studii de faz ă III sau au fost recent aprobate pentru tratamentul SM recurent-remisive: cladribina
(aprobată în Rusia și Australia), figolimod (aprobat în Statele Unite și Rusia), BG-12 (faz ă III),
laquinimod (faz ă III) și teriflunomida (faz ă III). Noii anticorpi monoclonali vor inaugura a doua
generație după natalizumab.

Keywords: multiple
sclerosis, monoclonal
antibodies, interferon,
immunomodulators,
glatiramer acetate Abstract: The therapeutic arsenal in Multiple Sclerosis (MS) has developed after the 90’s by using beta-
interferon, glatiramer acetate, and then natalizumab. Currently, five oral therapies are in phase III
studies or have recently been approved for the treatment of relapsing-remitting MS: cladribine
(approved in Russia and Australia), fingolimod (approved in the US and Russia), BG-12 (phase III),
laquinimod (phase III) and teriflunomide (phase III). The new monoclonal antibodies shall innaugurate
the second generation after natalizumab.

1Autor Corespondent: M. G. Avram, Sp. Militar Sibiu, Bl. Victoriei nr. 46, Sibiu, România; e-mail: gabriel.avram@gmail.com; tel +40-0745 272819
Articol intrat în redac ție în 29.11.2010 și acceptat spre publicare în 03.01. 2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 132-135
ARTICOL ȘTIINȚIFIC PREDOMINANT TEORETIC
Scleroza multipl ă (SM) debuteaz ă prin activarea
limfocitelor T confruntate cu unul sau mai multe antigene de
natură încă necunoscut ă. Odat ă activate, aceste limfocite ader ă
la endoteliul vascular și penetreaz ă în sistemul nervos central
(SNC) unde agreseaz ă teaca de mielin ă a neuronilor. Aceste
limfocite T autoreactive se diferen țiază în limfocite T Th1, ce
produc citokine pro-inflamatorii (IFN γ, TNF α, IL 1,2 și 12) și
limfocite T Th2, care produc citokine antiinflamatorii.
R ăspunsul antiinflamator provoac ă sinteza de
metaloproteinaze, enzime ce determin ă permeabilitatea barierei
hemato-encefalice, facilitând intrarea de noi limfocite T.
Citokinele pro-inflamatorii sunt în mare m ăsură responsabile de
demielinizarea progresiv ă a neuronilor. Ele activeaz ă celule
(macrofage, limfocite) care, la rândul lor, secret ă anticorpi, oxid
nitric (NO) și alte citokine toxice pentru oligodendrocite ( și deci
pentru mielin ă) (1).
Dac ă tratamentul acestei afec țiuni s-a redus, timp
îndelungat, la administrarea de imunosupresoare, de o eficacitate
redus ă și o toxicitate deloc de neglijat, comercializarea
interferonului beta, a glatiramerului (Copaxone), apoi a
anticorpilor monoclonali, natalizumab (Tysabri), a constituit
progrese semnificative în tratamentul afec țiunii. Aceste strategii
terapeutice, ce contracareaz ă sau încetinesc procesul de
demielinizare, constituie op țiuni accesibile pacien ților cu
scleroz ă multipl ă conform protocoalelor. Ele ac ționeaz ă pe cele
două componente intricate ale acestei boli: demielinizare și
inflama ție.
Imunosupresoarele au constituit timp îndelungat baza
tratamentului formelor severe și evolutive de SM. Mitoxantrona,
un antineoplazic imunomodulator utilizat în tratamentul
cancerului de sân, este folosit cu indica ții restrânse în
tratamentul SM, datorit ă riscului cardiotoxic și hematotoxic.
Alte imunosupresoare: ciclofosfamida, metotrexatul,
azatioprina, ciclosporina exercit ă o ac țiune antiinflamatoare și/sau imunosupresiv ă nespecific ă în SM; indica ția lor este
redus ă.
Interferonul beta (IFN-beta) este activ pe formele de
SM ce evolueaz ă prin pusee și pe evolu ția leziunilor observate la
IRM. Eficacitatea acestui interferon asupra severit ății
handicapului constituit pe termen lung r ămâne mai pu țin
evident ă și nu împiedic ă trecerea la o form ă secundar progresiv ă
a bolii. IFN nu are indica ție în formele primar progresive.
Toleran ța tratamentului cu IFN r ămâne mediocr ă: reac ție la
locul inject ării, sindrom pseudogripal frecvent la debutul
tratamentului, depresie, alopecie etc.
Acetatul de glatiramer (Copaxone) este un
imunomodulator dezvoltat datorit ă eficacit ății în preven ția și în
controlul severit ății tulbur ărilor neurologice observate la
animalele atinse de encefalomielit ă alergic ă experimental ă.
Administrarea sa la om reduce semnificativ num ărul puseelor pe
o perioad ă prelungit ă.
Mecanismul de ac țiune al glatiramerului nu este bine
cunoscut. El se fixeaz ă pe antigenele de histocompatibilitate
exprimate de macrofage, în periferie și favorizeaz ă astfel
diferen țierea limfocitelor T supresoare specifice antiinflamatorii.
Aceste limfocite str ăbat bariera hemato-encefalic ă, apoi sunt
reactivate în SNC unde induc producerea de citokine
antiinflamatorii și reduc producerea de citokine pro-inflamatorii.
Tratamentul cu glatiramer se impune pacien ților cu
intoleran ță la IFN-beta sau celor cu contraindica ție (epilepsie
necontrolat ă, hipersensibilitate). Studiile Regard și Beyond au
arătat că el prezint ă o activitate terapeutic ă similar ă cu cea a IFN
în ceea ce prive ște riscul și intervalul de timp pân ă la apari ția
unui nou puseu. Acest medicament prezint ă o toleran ță
satisf ăcătoare. Efectele secundare sistemice tranzitorii pot apare
după injectare: senza ție de durere toracic ă, dispnee, palpita ții,
tahicardie. Efecte locale au fost și ele semnalate: eritem, durere,
prurit, edem, inflama ție, indura ție. Pe termen lung, sunt
observate artralgii, edeme periferice, tremor, astenie,

REFERATE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 133 limfadenopatie (2).
Natalizumab este o imunoglobulin ă IgG4 îndreptat ă
specific contra 2 integrine umane foarte bine exprimate la
suprafa ța leucocitelor. El inhib ă migrarea leucocitelor
mononucleare la nivelul endoteliului c ătre țesutul parenchimatos
inflamator și în special pasajul limfocitelor T activate prin
bariera hemato-encefalic ă, la originea puseelor inflamatorii
centrale. Natalizumab este indicat, sub form ă de perfuzii
intravenoase lunare de 300 mg, în monoterapie pentru
tratamentul pacien ților cu SM form ă recurent-remisiv ă foarte
activă în ciuda tratamentului cu IFN-beta, sau la pacien ții ce
prezint ă SM recurent-remisiv ă sever ă de evolu ție rapid ă.
Natalizumab are un efect pozitiv pe activitatea
inflamatorie obiectivat ă la IRM, pe num ărul de pusee și
încetine ște progresia handicapului și a invalidit ății dup ă doi ani
de tratament. Eficacitatea pare superioar ă tratamentului cu
interferon sau glatiramer: utilizarea sa în monoterapie
antreneaz ă o reducere de 68% a num ărului anual de rec ăderi și o
reducere a progresiei bolii de 42% și 54% (la 12 și respectiv 24
săptămâni) versus placebo. Profilul de siguran ță al
medicamentului explic ă indica ția limitat ă la o popula ție
particular ă de pacien ți. Majoritatea celor trata ți prezint ă cel
puțin unul dintre urm ătoarele efecte secundare: cefalee, astenie,
rinofaringit ă. Exist ă un risc poten țial de toxicitate hepatic ă ceea
ce impune controlul func ției hepatice la pacien ții trata ți.
Excep țional, pot apare decese ca urmare a dezvolt ării unei
leucoencefalopatii multifocale progresive (LEMP). În noiembrie
2010, 75 cazuri de LEMP au fost raportate la nivel mondial, la
pacien ții trata ți cu natalizumab (3,17).
Tratamentul SM beneficiaz ă sau ar putea beneficia de
administrarea de medicamente vechi al c ăror interes în
neurologie merit ă să fie probat.
Cladribina, comercializat ă sub form ă injectabil ă în
tratamentul leucemiei, are o ac țiune imunomodulatorie țintită în
special pe limfocitele T CD4 + și CD8 +: metabolitul s ău activ
este responsabil de inhibarea sintezei ADN și de repararea sa,
ducând la apoptoz ă. Administrat ă pe cale oral ă la pacien ții cu
SM, ea str ăbate bariera hemato-encefalic ă pentru a ac ționa direct
în sistemul nervos central. Un studiu de faz ă III (CLARITY) în
SM recurent remisiv ă a inclus 1300 de pacien ți (cu scor EDSS ≤
5,5) care au prezentat cel pu țin un puseu în ultimele 12 luni.
Acești pacien ți au fost randomiza ți pentru a primi fie 3,5 mg/kg
sau 5 mg/kg de cladribin ă, fie placebo administrate în patru
cicluri de 5 zile de tratament în primul an și dou ă cicluri în anii
următori. Pacien ții trata ți cu cladribin ă au prezentat o diminuare
semnificativ ă a num ărului anual de pusee în raport cu grupul
placebo (diminuare de 57,6 % și respectiv 54,5% pentru
grupurile 3,5 mg/kg și 5,25 mg/kg). În acela și timp, studiul
activit ății bolii la IRM a confirmat interesul cladribinei versus
placebo. Printre efectele secundare, trebuie semnalate anemia,
limfocitopenia și neutropenia, cre șterea riscului de infec ție (20%
dintre pacien ți au prezentat semne de reactivare herpetic ă; o
pacient ă a prezentat o reactivare de tuberculoz ă). Cinci cazuri de
cancer (melanom, adenocarcinom pancreatic, cancer de ovar,
cancer ORL și coriocarcinom) au fost detectate f ără legătură
dovedit ă cu cladribina. Pacien ții care au terminat cei doi ani de
tratament în cadrul acestui studiu au fost inclu și într-o extensie a
studiului pentru a furniza informa ții asupra siguran ței, toleran ței
și beneficiului clinic pe termen lung al tratamentului.
La începutul anului 2011, compania farmaceutic ă
Merck va comercializa cladribina (Movectro) în Rusia și
Australia. Medicamentul va fi disponibil sub form ă de tablete și
este indicat pacien ților cu SM form ă recurent-remisiv ă (4,17).
Minociclina este o tetraciclin ă cu propriet ăți
antiinflamatorii: ea împiedic ă trecerea limfocitelor la nivelul
barierei hematoencefalice. Administrat ă la câ țiva pacien ți cu SM, ea determin ă o diminuare a leziunilor active la IRM.
Aceast ă observa ție rămâne totu și de verificat pe loturi
importante de pacien ți (5).
Micofenolatul este utilizat pentru a preveni rejetul de
alogref ă la pacien ții transplanta ți. Recent, el a fost propus pentru
tratamentul mai multor boli neurologice, printre care SM
primar ă sau SM secundar progresiv ă. Administrat ă la 45
pacien ți timp de 3 ani, fie în monoterapie, fie pentru a men ține
beneficiul tratamentului prealabil cu mitoxantron ă, el a redus
frecven ța puseelor și a stabilizat handicapul. Efectele secundare
întâlnite au fost infec ții și tulbur ări gastro-intestinale (6).
Diverse studii sugereaz ă că statinele au propriet ăți
neuroprotectoare, care r ămân totu și de demonstrat. Un studiu
randomizat, controlat, dublu-orb versus placebo a evaluat
siguran ța, toleran ța și eficacitatea administr ării pravastatinei (40
mg/zi). Rezultatele sale arat ă o bun ă toleran ță și un efect
favorabil asupra parametrilor inflamatori urm ăriți la IRM.
Asocierea atorvastatinei (20 mg/zi) cu IFN-ß s-a dovedit eficace
în SM și bine tolerat ă, pe o perioad ă de urm ărire de 18 luni.
Studiul de faz ă II randomizat versus placebo (MS-STAT), cu
simvastatin ă (80 mg/zi) în SM secundar progresiv ă, analizeaz ă
capacitatea simvastatinei de a reduce gradul de atrofie cerebral ă:
rezultatele vor fi publicate în 2011 (7,16).
Un studiu asupra preven ției leziunilor osoase prin
administrarea de vitamin ă D3 și calciu în cursul SM, sugereaz ă
un poten țial beneficiu datorit ă propriet ăților imunomodulatorii
intrinseci. Dozele crescute (> 10000 UI/zi) antreneaz ă
ameliorare clinic ă cu o bun ă toleran ță. Totu și, datele actuale nu
permit s ă afirm ăm că administrarea de vitamin ă D3 poate
modifica evolu ția SM (8).
Vechile tratamente imunomodulatoare propuse în
tratamentul SM prezint ă o eficacitate par țială asupra frecven ței
puseelor. Îns ă, numeroase studii subliniaz ă interesul crescând al
noilor imunomodulatori: fingolimod, teriflunomid, fumarat etc.
Figolimod (FTY 720) are un mod de ac țiune original:
este un modulator al receptorului sfingozinei 1-fosfat. Inhibând
migrarea limfocitelor T în afara ganglionilor limfatici, el
determin ă diminuarea infiltratului de limfocite poten țial auto-
agresive la nivelul SNC. Astfel, împiedicând trecerea
limfocitelor în sânge, fingolimod provoac ă limfopenie.
Eficacitatea sa se explic ă în parte prin faptul c ă el afecteaz ă nu
numai limfocitele T și B, dar și macrofagele, reducând astfel
acțiunea toxic ă a celulelor responsabile de leziuni cerebrale.
Acest tratament poate fi administrat pe cale oral ă. Rezultatele
studiilor de faz ă III FREEDOMS (versus placebo) și
TRANSFORMS (versus interferon) conduc la comercializarea
acestei molecule în SM recurent-remisiv ă: ele confirm ă
constat ările studiilor de faz ă II și extensia lor la 5 ani.
Studiul randomizat, dublu orb, FREEDOMS versus
placebo, cu durata de 2 ani a inclus 1272 pacien ți cu SM form ă
recurent-remisiv ă, cu vârsta între 18-55 ani și scor EDSS ≤ 5,5.
Pacien ții inclu și trebuiau s ă prezinte cel pu țin un puseu în
ultimul an sau cel pu țin dou ă pusee în ultimii doi ani. Au fost
testate dou ă doze de fingolimod: 0,5 și 1,25 mg/zi. Pacien ții
incluși în FREEDOMS au avut o evaluare clinic ă (scala EDSS)
și IRM (din trei în trei luni), dar și o evaluare clinic ă funcțională
(Multiple Sclerosis Func țional Composite: evaluarea dexterit ății
manuale, a vitezei de mers și evaluarea cognitiv ă cu scala
PASAT). 81% dintre pacien ți au terminat studiul la termen.
Fingolimod s-a dovedit mai performant decât placebo pe
frecven ța anual ă a puseelor (0,18 pentru 0,5 mg fingolimod,
0,16 pentru 1,25 mg fingolimod, 0,40 pentru placebo), asupra
riscului progresiei handicapului dup ă 24 luni și asupra
anomaliilor IRM.
Studiul TRANSFORMS a inclus 1292 pacien ți
repartiza ți în trei grupuri (fingolimod 0,5 mg/zi, 1,25 mg/zi și

REFERATE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 134 IFN beta-1a administrat intramuscular în doz ă de 30
μg/săptămână). Criteriul principal de evaluare a fost num ărul
anual de pusee, iar cele dou ă obiective secundare au fost
numărul de noi leziuni în hipersemnal T2 pe IRM la 12 luni,
precum și progresia confirmat ă a handicapului la cel pu țin 3
luni. Pentru cei 1153 (89%) de pacien ți care au finalizat studiul,
frecven ța anual ă a puseelor a fost mai redus ă în ambele grupuri
care au primit fingolimod (0,20 în grupul 1,25 mg fingolimod și
0,16 în grupul 0,5 mg fingolimod ; 0,33 în grupul interferon),
adică o diminuare relativ ă de 38% și de 52% comparativ cu IFN
pentru doza de 1,25 mg și respectiv 0,5 mg. În aceea și măsură,
procentajul pacien ților care nu au prezentat pusee la sfâr șitul
studiului a fost semnificativ mai important în grupul fingolimod
decât în grupul IFN (79,8% pentru fingolimod 1,25 mg/zi ;
82,6% pentru fingolimod 0,5 mg/zi și 69,3% pentru IFN beta).
Riscul progresiei handicapului nu a fost diferit între grupuri, dar
durata studiului nu a fost decât 12 luni.
În ceea ce prive ște obiectivele secundare radiologice,
rezultatele clinice au fost coroborate cu o diminuare
semnificativ ă a apari ției de noi leziuni T2 în grupul fingolimod
versus grupul IFN.
Ca pentru toate imunosupresoarele, se pune problema
toleran ței pe termen lung. Un prim efect secundar nea șteptat este
leucoencefalopatia posterioar ă reversibil ă. De asemenea,
fingolimod poate provoca bradicardie, tulbur ări de ritm cardiac,
hipertensiune arterial ă (în special la doze cresute), o cre ștere a
transaminazelor și o imunosupresie cu activarea infec țiilor virale
latente (herpes simplex, varicella-zoster) și a infec țiilor de c ăi
aeriene superioare. Fingolimod este primul tratament oral a c ărei
eficacitate este demonstrat ă atât pe parametrii clinici cât și
radiologici, comparativ cu un tratament de referin ță în SM
recurent-remisiv ă.
Compania farmaceutic ă Novartis va comercializa
fingolimod (Gilenya) sub form ă de tablete orale. Medicamentul
a fost aprobat în Rusia și Statele Unite și este indicat la pacien ții
cu SM recurent-remisiv ă (9,10,17).
Laquinimod apar ține familiei linomide: mecanismul
său de ac țiune asupra sistemului imunitar nu este complet
elucidat. Un studiu de faz ă II a comparat efectele a dou ă doze de
laquinimod (0,3 și 0,1 mg/zi) versus placebo la 200 pacien ți. Cu
doza de 0,3 mg/zi, leziunile active au fost reduse cu 44% dup ă o
perioad ă de 6 luni, cu atât mai mult cu cât pacien ții prezentau
inițial numeroase leziuni active. Toleran ța este bun ă, dar studiul
a fost realizat cu doze relativ slabe, teoretic f ără risc și totu și o
perioad ă scurt ă. Laquinimod pare mai pu țin eficace pe leziunile
active la IRM (52%) decât IFN beta (80-90%). Dou ă studii de
fază III sunt în curs. Studiul ALLEGRO a înrolat 1000 de
pacien ți cu SM recurent-remisiv ă trata ți cu laquinimod (0,6
mg/zi per os) sau placebo. Studiul BRAVO a înrolat 1200 de
pacien ți cu SM recurent-remisiv ă trata ți cu laquinimod (0,6
mg/zi per os), placebo sau Avonex. Rezultatele acestor studii
sunt a șteptate în 2011 (11).
Teriflunomida, un imunosupresor utilizat în
tratamentul poliartritei reumatoide, a fost evaluat într-un studiu
de faz ă III (TEMSO) la 1088 de pacien ți cu SM recurent-
remisiv ă, diviza ți în trei bra țe: placebo, teriflunomid ă 7 mg/zi și
teriflunomid ă 14 mg/zi, administrat ă oral. Acest studiu, derulat
pe o perioad ă de doi ani, arat ă o reducere semnificativ ă a
leziunilor active la IRM, inclusiv a volumului total al leziunilor,
cu > 39%. De asemenea, se eviden țiază o reducere a num ărului
de pusee pe an cu 31% versus placebo, precum și o reducere a
progresiei handicapului cu 30% (pentru doza de 14 mg). Printre
efectele secundare, trebuie semnalate infec țiile respiratorii
(faringite, pneumonii), citoliz ă hepatic ă (11).
Dimetilfumaratul (BG-12) ofer ă o perspectiv ă
interesant ă în tratamentul SM. El are un efect antiinflamator și probabil neuroprotector. Mecanismul s ău de ac țiune este
necunoscut: deple ția țesuturilor în glutation, modificarea
secreției de citokine, ac țiune pro-apoptotic ă.
Un studiu a comparat timp de șase luni, la 257 bolnavi
eficacitatea și toleran ța dimetilfumarat versus placebo în SM
recurent-remisiv ă. Dimetilfumarat la doza de 240 mg de trei ori
pe zi, a redus num ărul leziunilor decelate la IRM cerebral ă.
Efectele secundare au fost în special evenimente
gastrointestinale și bufeuri de c ăldură; contrar la ceea ce a fost
observat în alte studii, nu apare anemie, nici neutropenie clinic
semnificative.
Acest studiu de faz ă II a comparat la ace ști pacien ți cu
SM recurent-remisiv ă trei doze de fumarat pe cale oral ă versus
placebo. Obiectivul principal a fost num ărul de noi leziuni pe
IRM dup ă 24, apoi 48 de s ăptămâni. Comparativ cu grupul
placebo, doar pacien ții care au beneficiat de doza cea mai mare
de fumarat au prezentat un num ăr semnificativ mai mic de
leziuni pe IRM, îns ă num ărul de rec ăderi clinice au r ămas
echivalente pe aceast ă scurt ă perioad ă de urm ărire.
Dou ă studii de faz ă III sunt în curs. Studiul DEFINE,
randomizat, a înrolat 1011 pacien ți cu SM recurent-remisiv ă
tratați cu fumarat (480 mg/zi și 720 mg/zi, per os) sau placebo.
Studiul CONFIRM, randomizat, a înrolat 1232 pacien ți cu SM
recurent-remisiv ă trata ți cu fumarat (480 mg/zi și 720 mg/zi, per
os), placebo per os sau Copaxone (11,12).
Numero și anticorpi monoclonali, obiectul studiilor în
SM, ar trebui s ă inaugureze o a doua genera ție dup ă
natalizumab. Ace ști anticorpi inhib ă activitatea mediatorilor
implica ți în reac țiile imune sau inflamatorii exercitând o ac țiune
neutralizant ă sau citolitic ă asupra popula ției limfocitare. Studii
de faz ă II și III sunt în curs pentru rituximab, ocrelizumab,
alemtuzumab, ofatumumab și daclizumab.
Rituximab este un anticorp umanizat indicat în
patologia neoplazic ă (limfoame), precum și în patologii
inflamatorii (poliartrita reumatoid ă). Dirijat împotriva
antigenului CD20, administrarea sa antreneaz ă o deple ție a
popula ției de limfocite B.
Un studiu de faz ă II, dublu orb, rituximab (1 g
intravenos la dou ă săptămâni interval) versus placebo a inclus
104 pacien ți care prezentau SM recurent-remisiv ă. Num ărul de
leziuni inflamatorii a fost redus, iar num ărul pacien ților fără noi
leziuni s-a dovedit semnificativ mai redus la subiec ții trata ți
comparativ cu placebo, pe timpul studiului și șase luni dup ă
terminarea sa. Frecven ța recăderilor a fost și ea redus ă. La 48 de
săptămâni, 20,3% dintre pacien ții sub rituximab au prezentat
recăderi comparativ cu 40% din grupul placebo. Rezultatele
acestui studiu nu au fost comparate cu cele ob ținute cu
natalizumab. Trebuie subliniat c ă rituximab a fost la originea
LEMP la pacien ții trata ți pentru lupus.
Ocrelizumab, forma total umanizat ă a rituximab, ar
putea fi un tratament la fel de activ ca rituximab, dar mai bine
tolerat (13).
Alemtuzumab este un anticorp umanizat de tip IgG
dirijat împotriva glicoproteinei CD52 care este prezent ă la
suprafa ța limfocitelor B și T periferice. El este utilizat în
tratamentul leucemiei limfocitare cronice care nu r ăspunde la
alte tratamente. Un studiu de faz ă II a comparat eficacitatea sa
cu cea a IFN ß-1a (Rebif) în tratamentul SM recurent-remisive.
Medicamentele au fost administrate pe o perioad ă de trei ani,
alemtuzumab fiind mai eficace decât IFN pentru reducerea
frecven ței puseelor și progresia invalidit ății. Dac ă eficacitatea
alemtuzumab pare superioar ă IFN, efectele sale secundare sunt
mai accentuate (trombocitopenie, purpura, infec ții, tulbur ări
tiroidiene). Studiile de faz ă III (CARE-MS I și CARE-MS II)
vor analiza siguran ța și eficacitatea alemtuzumab la pacien ții cu
SM recurent-remisiv ă comparativ cu administrarea de IFN ß-1a

REFERATE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 135 (Rebif) (14).
Daclizumab este un anticorp monoclonal umanizat
(subtip IgG1) anti-CD25 îndreptat c ătre receptorul IL-2. Studiul
CHOICE este un studiu de faz ă II, randomizat, dublu-orb care a
evaluat eficacitatea și siguran ța daclizumab versus placebo în
asociere cu interferon beta la pacien ții cu form ă activ ă de SM.
Ei au primit daclizumab, subcutanat, 1mg/kg sau 2 mg/kg din
două în dou ă săptămâni sau placebo. Analiza eficacit ății primare
la 24 de s ăptămâni a demonstrat o reducere semnificativ ă a
noilor leziuni sau a leziunilor ce capteaz ă contrast în grupul
daclizumab 2mg/kg. Un studiu de faz ă III este în curs pentru a
evalua daclizumab în monoterapie versus Avonex (15).
Cercet ări au fost realizate în cadrul proiectului
POSDRU/6/1.5/S/26 cofinan țat din Fondul Social European prin
Programul Opera țional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane
2007-2013.

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE
1. Bennett JL, Stuve O. Update on inflammation,
neurodegeneration, and immunoregulation in multiple
sclerosis: therapeutic implications. Clin Neuropharmacol.
2009;32(3):121-32.
2. Fontoura P, Garren H. Multiple sclerosis therapies:
molecular mechanisms and future. Results Probl Cell
Differ 2010;51:259-85.
3. Coyle PK. The rol of natalizumab in the treatment of
multiple sclerosis. Am J Manag Care 2010;16(6):164-70.
4. Giovannoni G., Comi G., Cook S. A placebo controlled
trial of oral cladribine for relapsing multiple sclerosis. N.
Engl. J. Med. 2010;362(5):416-426.
5. Kim HS, Suh YH. Minocycline and neurodegenerative
diseases. Behave Brain Res 2009;196(2):168-179.
6. Neuhaus O, Kieseier BC, Hartung HP. Immunosuppresive
agents in multiple sclerosis. Neurotherapeutics.
2007;4(4):654-60.
7. Wang J, Xiao Y, Luo M. Statins for multiple sclerosis.
Cochrane Database Syst Rev 2010; 12.
8. Burton J.M., Kimball S., Vieth R. A Phase I/II dose-
escalation trial of oral vitamin D3 with calcium
supplementation in patients with multiple sclerosis.
Neurology 2010;74(23):1846-7.
9. Kappos L., Radue E.W., O’Connor P. A placebo controlled
trial of oral fingolimod in relapsing multiple sclerosis. N.
Engl. J Med. 2010;62(5):387-401.
10. Cohen J.A., Barkhof F., Comi G. Oral fingolimod or
intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis. N.
Engl. J. Med. 2010;362(5):402-415.
11. Gold R. Oral Therapies for Multiple Sclerosis: A Review
of Agents in Phase III Development or Recently Approved.
CNS Drugs 2011;25(1):37-52.
12. Kappos L., Gold R., Miller D.H. Efficacy and safety of oral
fumarate in patients with relapsing-remitting multiple
sclerosis : a multicentre, randomised, double-blind,
placebo-controlled phase IIb study. Lancet 2008;372:1463-
1472.
13. Trebst C., Voss E., Skripuletz T. Specific immune
intervention with monoclonal antibodies for the treatment
of multiple sclerosis. Curr. Med. Chem. 2010;17(7):640-
650.
14. Coles A.J., Compston D.A. Alemtuzumab vs. interferon
beta-1a in early multiple sclerosis. N. Engl. J. Med.
2008;359(17):1786-1801.
15. Wynn D., Kaufman M., Montalban X. Daclizumab in
active relapsing multiple sclerosis (CHOICE study): a
phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled, add-on trial with interferon beta. Lancet Neurol. 2010;
94(4):381-390.
16. http://clinicaltrials.gov
17. http://www.msrc.co.uk

REFERATE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 136 GHID TERAPEUTIC AL URTICARIEI

CORINA PORR 1, P. J. PORR2

1,2Spitalul Clinic Jude țean de Urgen ță, Sibiu

Cuvinte cheie:
urticaria,
antihistaminice,
corticosteroizi Rezumat: Pentru tratamentul urticariei este important ă identificarea și eliminarea cauzelor și triggerilor
care o produc, respectiv ameliorarea și dispariția simptomelor. Trebuie tratat ă orice boal ă asociată.
Din păcate, calitatea vie ții acestor pacien ți este scăzută. Terapia indicat ă este medica ția antihistaminic ă
H1 de genera ția a doua, respectiv corticoterapie și ciclosporin ă, cu evitarea antihistaminicelor de
generația I. Este, de asemenea, important ă informarea și educarea pacien ților.

Keywords: urticaria,
antihistaminics,
corticosteroids Abstract: For the treatmentof urticaria is very important to identify and exclude all causes and triggers
witch produce it, also improvement and disappearance of the symptoms. We have to treat also any kind
of associated diseases. Unfortunately the life quality of these patients is affected. The indicated therapy
is the second generation antihistaminic H1 medications, corticotherapy and cyclosporine, and
avoidance of the first generation antihistaminic. Patient’s information and education is also important.

1Autor Corespondent: Corina Porr, Spitalul Clinic Jude țean Sibiu, Clinica Medical ă I, Bulevardul Corneliu Coposu 2-4, Sibiu, România; e-mail:
corina_sibiu@yahoo.com; tel +40-0723083974
Articol intrat în redac ție în 16.08.2010 și acceptat spre publicare în 21.12.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 136-138
ARTICOL ȘTIINȚIFIC PREDOMINANT TEORETIC
La Spitalul Charite din Berlin s-a elaborat un nou ghid
terapeutic al urticariei, unde s-au întâlnit 200 de speciali ști din
33 de țări. Ace știa sunt membrii urm ătoarelor organiza ții
medicale: Societatea European ă de Alergologie și Imunologie
Clinic ă – sec țiunea dermatologie (EAACI – Dermatology),
Rețeaua European ă de Astm și Alergie Global ă (GA2LEN),
Federa ția European ă de Dermatologie (EDF), Organiza ția
Mondial ă de Alergie (WAO).
Cele 2 linii principale de terapie sunt:
1. Identificarea și eliminarea cauzelor și a triggerilor, care
produc urticarie; trebuie men ționat c ă, stresul reprezint ă un
trigger care produce agravarea pruritului și nu un factor
cauzator.
2. Ameliorarea, respectiv dispari ția simptomelor prin
inhibarea efectelor eliber ării mediatorilor celulelor
mastocitare și a altor mediatori implica ți. În patogeneza
urticariei, celulele mastocitare sunt celulele cheie efectoare
în inducerea simptomelor urticariei, histamina fiind
principalul mediator.
Calitatea vie ții pacien ților este rezultatul principal,
care se urm ărește în trialurile clinice. De și, în afec țiuni
dermatologice și boli alergice s-au f ăcut studii în acest sens, din
păcate, în urticarie sunt pu ține studii, iar pe diferite subtipuri de
urticarie nu exist ă deloc studii. Pruritul reprezint ă principalul
simptom debilitant al urticariei cronice, care este asociat cu
disconfort sever, tulbur ări de somn și depresie. Se produc efecte
negative asupra performan țelor școlare și profesionale și se
reduce cu 25-30% productivitatea la școală sau în munc ă. De
asemenea, pacien ții sunt îngrijora ți și de aspectul fizic, care este
afectat de pl ăcile urticariene și edemul angioneurotic. Într-unul
din pu ținele studii efectuate, s-a constatat c ă, calitatea vie ții la
pacien ții cu urticarie cronic ă este asem ănătoare cu a pacien ților,
care au boal ă coronarian ă. Cu ocazia acestei întâlniri s-a
elaborat un chestionar de calitate a vie ții, în care se evalueaz ă aspectele fizice, emo ționale, sociale și practice. Acest studiu a
fost tradus și validat în Germania și Spania, urmând a fi validat
în Anglia, Grecia, Turcia, Bulgaria, Polonia.
Primul obiectiv în tratamentul urticariei este
identificarea și eliminarea factorilor produc ători, respectiv a
triggerilor. Dac ă se elimin ă agentul cauzator și urticaria se
remite, se efectueaz ă testul dublu orb controlat cu placebo, care
confirm ă agentul cauzator prin reapari ția simptomelor. Dar, din
păcate, cauza nu se poate identifica în toate cazurile, un procent
important reprezentând urticarii idiopatice.
Medicamentele pot reprezenta o cauz ă a urticariilor. În
acest caz, medicamentele trebuie excluse, iar dac ă sunt absolut
necesare, se recomand ă substituirea lor cu alte clase de agen ți
terapeutici. Sunt clase de medicamente care, prin mecanism de
hipersensibilitate nealergic ă cum ar fi antiinflamatoarele
nesteroidiene sau inhibitorii de enzim ă ai angiotensinei, pot
produce sau pot agrava o urticarie preexistent ă.
În cazul urticariei fizice, stimulii fizici trebuie evita ți.
În urticaria la presiune întârziat ă și dermografismul simptomatic
trebuie evitate ridicarea greut ăților și fricțiunea. În urticaria la
frig se evit ă contactul cu produsele reci, evitarea b ăilor în ap ă
rece, iar în urticaria solar ă se folosesc creme cu factor de
protec ție solar ă și se evit ă soarele. Dar, cu toate eforturile,
evitarea total ă a simptomelor e imposibil ă. În multe cazuri,
dermografismul simptomatic se poate confunda cu urticaria
cronic ă, deoarece, prin pruritul prezent, pacientul se fric ționeaz ă
și apar pl ăci eritematoase induse de acesta.
Trebuie eradica ți de asemenea agen ții infec țioși și
tratate toate procesele inflamatorii. Urticaria cronic ă se asociaz ă
frecvent cu boli infec țioase și inflamatorii, un rol important fiind
atribuit infec ției cu Helicobacter pylori și infec țiilor bacteriene
ale nazofaringelui. Nu trebuie neglijat ă nici prezen ța parazi ților
intestinali. S-a demonstrat c ă nu reprezint ă un factor cauzator
candidoza intestinal ă.
Un alt obiectiv este reducerea autoanticorpilor

REFERATE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 137 funcționali. În urticaria cronic ă se folose ște plasmafereza pentru
reducerea autoanticorpilor func ționali, dar are efect pozitiv
temporar și costul este foarte ridicat. De aceea, se folose ște în
urticaria cronic ă cu autoanticorpi pozitivi, ce nu r ăspunde la alte
terapii. Exist ă eviden țe foarte bune pentru Ciclosporin ă, care
inhibă formarea de autoanticorpi. Se mai folosesc în acest sens
imunoglobuline administrate intravenos, Metotrexat,
Azatioprin ă, Micofenolat, Mofetil, Ciclofosfamid ă, terapie anti-
IgE ( Omalizumab), Tacrolimius.
Trebuie efectuat managementul dietei. Alergia
alimentar ă IgE mediat ă este rar ă, iar în acest caz evitarea
alergenilor de tip I duce la remisia rapid ă a urticariei. Dar, de
multe ori, sunt implica ți aditivi și ingredien ți alimentari,
respectiv pseudoalergenii care prin reac ții de hipersensibilitate
non IgE mediat ă produc sau agraveaz ă o urticarie cronic ă. Un
regim alimentar de 3-6 luni produce o remisie în 50% din cazuri.
Terapia simptomatic ă determin ă inducerea toleran ței
în cazul urticariei la frig, colinergice și solare. Scopul îl
reprezint ă ameliorarea prin reducerea efectelor mediatorilor
celulelor mastocitare pe organele țintă, prin ac țiunea pe
receptorii H1. Prin ac țiune pe celulele endoteliale se produce
papula, iar pe nervii senzoriali se produce prurit și eritem
neurogenic.
Antihistaminicele (AH) au ap ărut în anii 1950,
primele fiind cele de genera ția I care au efecte anticolinergice și
sedative de 12 ore și efect antipruriginos de 4-6 h. Acestea
interac ționeaz ă cu alcoolul, analgeticele, hipnoticele, sedativele,
interfer ă cu faza REM a somnului, având impact pe înv ățare și
performan țele școlare. Reprezentan ții cu cele mai multe efecte
adverse sunt: clorfeniramin, difenhidramin ă, prometazidin ă.
Ghidul recomand ă foarte insistent evitarea acestora.
Antihistaminicele de genera ția a II-a au efect sedativ redus și nu
au efecte anticolinergice. Dintre acestea, Astemizolul și
Terfenadina au fost retrase datorit ă efectului cardiotoxic, iar
Cetirizina, Desloratadina, Fexofenadina au metaboli ți nesedativi
și se folosesc în mod curent, ultimii ap ăruți fiind Levocetirizina,
Ebastina, Mizolastina. Ghidul recomand ă că acestea reprezint ă
prima linie în tratamentul simptomatic. S-au efectuat o serie de
studii în care s-a crescut doza de pân ă la 4 ori cu Desloratadina,
Levocetirizina, Rupatadina și s-a observat beneficiul
semnificativ al acestora, neap ărând efecte adverse. Cre șterea
dozei de Cetirizina de 4 ori nu a adus beneficii. Ghidul
recomand ă în urticarie cre șterea dozei de antihistaminic
nesedative de 4 ori la nevoie.
Corticosteroizii nu se recomand ă pe termen lung, ci
doar în cure scurte.
Ciclosporina are efect moderat direct pe eliberarea de
mediatori din celulele mastocitare și este singurul, care inhib ă
eliberarea histaminei din bazofile.
S-au efectuat câteva studii, în care s-a asociat
Ciclosporina cu antihistaminice nesedative în urticaria acut ă
refractar ă la antihistaminice, cu efect favorabil, dar cu reac ții
adverse, raportul risc/beneficiu fiind mai mare decât în cazul
corticosteroizilor.
Fototerapia determin ă reducerea num ărului de celule
mastocitare în dermul superior și se folose ște în mastocitoz ă la
pacien ții rezisten ți la aceast ă boală. În cazul urticariei cronice și
a dermografismului simptomatic s-a folosit tratament cu UVA,
UVB pentru 1-3 luni în asociere cu antihistaminicele.
În urticaria colinergic ă, la frig sau solar ă au fost
raport ări de cazuri favorabile dup ă administreare de anticorpi
monoclonali anti IgE (Omalizumab).
Terapia anti-TNF α și Ig iv reprezint ă ultima op țiune.
AH în doz ă mare se recomand ă înainte de alt ă terapie
alternativ ă și se a șteaptă 1-4 s ăptămâni. Severitatea poate
fluctua, remisiunea se poate produce și se face reevaluarea tratamentului la 3-6 luni.
Acid tranexamic, cromoglicat de sodium se pot
administra în urticaria cronic ă, nifedipina în dermografism,
colchicin ă și indometacin în urticaria la presiune.
Au fost efectuate studii DOCP în trialuri mari pentru
AH1 nesedative. Acestea pot fi insuficiente și atunci se
recomand ă terapii alternative. Sunt necesare studii care s ă
recomande sau s ă refuze aceste terapii alternative.

Figura nr. 1. Schem ă de tratament pentru urticarie

La copii se recomand ă AH1 de generatia I ca prim ă
linie de tratament, AH1 de genera ția II la copii peste 6 luni.
AH1 de genera ția I au profil de siguran ță scăzut. Ca
recomandare puternic ă este descurajarea folosirii acestora și
folosirea AH1 de genera ția II cu cre șterea dozei.
La femei gravide și lăuze se recomand ă evitarea
tratamentelor sistemice ( în trimestrul I), dar nu s-a studiat
efectul cre șterii dozei. Nu s-au raportat modific ări fetale la
femeile, ce au folosit AH1 de genera ția a II-a. Sunt studii în
prezent cu cetirizin ă și loratadin ă, dar înc ă nefinalizate. Dar, se
elibereaz ă fără rețetă, unele paciente au folosit, aceste
medicamente pân ă la confirmarea sarcinii. Ca sugestie, ar fi
loratadina și desloratadina.
Sunt și limite ale acestui ghid și anume:
– lipsa de criterii de calitate mai detaliate pentru studiile
individuale;
– o importan ță mai mare cu privire la evitarea confuziei, care
ar fi rezultat din utilizarea diferitelor sisteme de a evalua
calitatea de probe;
– îmbun ătățiri ulterioare vor include detalii legate de eviden ță
și profile de siguran ță.
În concluzie, calitatea vie ții este sc ăzută la ace ști
pacien ți, încât este important ă cooperarea medic-pacient. Scopul
tratamentului este reducerea pân ă la dispari ția simptomelor prin
identificarea și îndep ărtarea factorilor triggeri și tratarea oric ărei
boli asociate. Medica ția indicat ă este terapia antihistaminic ă H1
de genera ția a doua de la 1 la 4tb/zi, corticosteroizi și
ciclosporina. Nu se recomand ă folosirea antihistaminicelor de
genera ția I. Se efectueaz ă reevaluarea tratamentului la 3-6 luni,
utilizându-l pe cel mai eficient și cel mai inofensiv. De
asemenea este foarte important ă informarea și educarea
pacientului, respectiv cooperarea cu acesta.

BIBLIOGRAFIE
1. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Canonica GW,
Church MK, Gime´nez-Arnau AM et al. EAACI/
GA2LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification
and diagnosis of urticaria. Allergy 2009;64:1417– 1426.
2. Brzoza Z, Kasperska-Zajac A, Badura-Brzoza K,
Matysiakiewicz J, Hese RT, Rogala B. Decline in
dehydroepiandrosterone sulfate observed in chronic
urticaria is associated with psychological distress.
Psychosom Med 2008;70: 723–728.
3. Owoeye OA, Aina OF, Omoluabi PF, Olumide YM. An

REFERATE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 138 assessment of emotional pain among subjects with chronic
dermatological problems in Lagos, Nigeria. Int J Psychiatry
Med 2007;37:129–138.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE,
Liberati A et al. Going from evidence to recommendations.
BMJ 2008;336: 1049–1051.
5. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y,
Schunemann HJ. What is ‘‘quality of evidence’’ and why is
it important to clinicians? BMJ 2008;336:995–998.
6. GuyattGH,OxmanAD,Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y,
Alonso-CoelloP et al. GRADE:an emerging consensus on
rating quality of evidence and strength of
recommendations.BMJ2008;336: 924–926.

REFERATE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 139 ALGORITM DE TRATAMENT ÎN FRACTURILE
HUMERUSULUI DISTAL

B. CIUBARA1, O. ALEXA2

1,2UMF “Gr.T. Popa” Ia și

Cuvinte cheie: fractura
humerusului distal,
tratament chirurgical,
algoritm de tratament Rezumat: Obiectivul acestui studiu a fost elaborarea unui algoritm de tratament aplicabil pentru
fracturile humerusului distal. Au fost analizate categoriile de implante (1, 2, 6, 15) și tehnicile operatorii
(3, 5, 7, 8, 9, 12, 14) recomandate la ora actual ă pentru tratamentul fracturilor humerusului distal. S-au
luat în considerare atât literatura de specialitate (4, 10, 11, 13) cât și experien ța personal ă și a
disciplinei. Au fost analizate rezultatele func ționale și radiologice pentru o serie de 734 cazuri cu
fractură de humerus distal pe o perioad ă de 6 ani. Analiza a urm ărit clasificarea AO
(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) (16), deoarece aceast ă clasificare reu șește să acopere
cel mai bine întreaga varietate de fracturi de la nivelul humerusului distal cu foarte mici excep ții –
personal am întâlnit o singur ă fractură care nu a putut fi încadrat ă în clasificarea AO.

Keywords: distal
humerus fractures,
ORIF, treatment
algorithm Abstract: The objective of this study was to develop an algorithm for the treatment of the distal humerus
fractures. It was analyzed the implants categories (1, 2, 6, 15) and operative techniques (3, 5, 7, 8, 9, 12,
14) currently recommended for the treatment of the distal humerus fractures. It was taken into account
the references from the literature (4, 10, 11, 13), our personal experience and the current practice of the
discipline of Orthopedics and Traumathologie. We analzyed the functional and radiological results for a
series of 734 cases of distal humerus fracture over a period of six years. This analysis followed the AO
(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) classification (16), because this classification fails to
cover the full range of the distal humerus fractures with few exceptions – personally I met a single
fracture that could not be classified in the AO classification.

1Autor Corespondent: B. Ciubara, Str. Rufeni nr. 7, Ia și, România; e-mail: abciubara@yahoo.com; tel +40-0744212518
Articol intrat în redac ție în 28.05.2010 și acceptat spre publicare în 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 139-140
ARTICOL ȘTIINȚIFIC PREDOMINANT TEORETIC
Obiectivul acestui studiu a fost elaborarea unui
algoritm de tratament aplicabil pentru fracturile humerusului
distal. Au fost analizate categoriile de implante (1, 2, 6, 15) și
tehnicile operatorii (3, 5, 7, 8, 9, 12, 14) recomandate la ora
actual ă pentru tratamentul fracturilor humerusului distal. S-au
luat în considerare atât literatura de specialitate (4, 10, 11, 13)
cât și experien ța personal ă și a disciplinei. Au fost analizate
rezultatele func ționale și radiologice pentru o serie de 734 cazuri
cu fractur ă de humerus distal pe o perioad ă de 6 ani. Analiza a
urmărit clasificarea AO (Arbeitsgemeinschaft für
Osteosynthesefragen) (16), deoarece aceast ă clasificare reu șește
să acopere cel mai bine întreaga varietate de fracturi de la
nivelul humerusului distal cu foarte mici excep ții – personal am
întâlnit o singur ă fractur ă care nu a putut fi încadrat ă în
clasificarea AO.
Coroborând toate datele, propunem urm ătorul
algoritm de tratament:
1. A1
o A1.1 și A1.2
§ Fără deplasare
• Cot stabil – tratament conservator
• Cot instabil
o Abord lateral/medial sau portaluri artroscopice
o fixare deschis ă/artroscopic ă cu fragmente de
broșă Kirschner + reconstruc ție ligamentar ă
§ Cu deplasare
• Abord lateral/medial sau portaluri artroscopice
• Fixare deschis ă/artroscopic ă cu fragmente de bro șă Kirschner + reconstruc ție ligamentar ă
o A1.3
§ Abord lateral/medial sau portaluri artroscopice
§ fixare deschis ă/artroscopic ă cu fragmente de bro șă
Kirschner + reconstruc ție ligamentar ă
2. A2 – exclusiv chirurgical
o A2.1
§ Abord transtricipital median/Brayan – Morrey
§ Fixare cu plac ă 4,5 mm minim 2+3/plac ă în Y/2 pl ăci
perpendiculare
o A2.2
§ Abord transtricipital median/Brayan – Morrey
§ Fixare cu plac ă 4,5 mm minim 2+3/plac ă în Y/2 pl ăci
perpendiculare
o A2.3
§ Osteoporoz ă
• Nu
o Abord Brayan – Morrey
o Fixare cu LCP/ șuruburi în X + șuruburi
Herbert/dubl ă band ă de tensiune încruci șată
• Da
o Abord Brayan – Morrey + fixare cu LCP
o Abord transolecranian/anterior + artroplastie cu
protez ă totală
3. A3 – exclusiv chirurgical
o A3.1
§ Abord transtricipital median/Brayan – Morrey
§ Fixare cu plac ă 4,5 mm minim 2+3/plac ă în Y/2 pl ăci
perpendiculare

REFERATE

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 140 o A3.2
§ Abord transtricipital median/Brayan – Morrey
§ Fixare cu plac ă 4,5 mm minim 2+3/plac ă în Y/2 pl ăci
perpendiculare
o A3.3
§ Osteoporoz ă
• Nu
o Abord Brayan – Morrey
o Fixare cu 2 pl ăci/șuruburi în X + șuruburi
Herbert/dubl ă band ă de tensiune încruci șată
• Da
o Abord Brayan – Morrey + fixare cu LCP
o Abord transolecranian/anterior + artroplastie cu
protez ă totală
4. B1 – exclusiv chirurgical
o B1.1
§ Abord lateral/portaluri artroscopice
§ Fixare cu șuruburi canulate 4,5 mm/ șuruburi/
fragmente de bro șă Kirschner/plac ă de reconstruc ție
o B1.2
§ Abord lateral/portaluri artroscopice
§ Fixare cu șuruburi canulate 4,5 mm/ șuruburi /
fragmente de bro șă Kirschner/plac ă de reconstruc ție
o B1.3
§ Abord lateral
§ Fixare cu șuruburi canulate 4,5 mm/ șuruburi/
fragmente de bro șă Kirschner/ plac ă de reconstruc ție
5. B2 – exclusiv chirurgical
o B2.1
§ Abord medial/portaluri artroscopice
§ Fixare cu șuruburi canulate 4,5 mm/ șuruburi/
fragmente de bro șă Kirschner/plac ă de reconstruc ție
o B2.2
§ Abord medial/portaluri artroscopice
§ Fixare cu șuruburi canulate 4,5 mm/ șuruburi/
fragmente de bro șă Kirschner/plac ă de reconstruc ție
o B2.3
§ Abord medial
§ Fixare cu șuruburi canulate 4,5 mm/ șuruburi/
fragmente de bro șă Kirschner/plac ă de reconstruc ție
6. B3 – exclusiv chirurgical
o B3.1 – chirurgie deschis ă sau artroscopic ă
§ Hahn – Steinthal
• Abord lateral/portaluri artroscopice
• Fixare cu șuruburi Herbert
§ Kocher – Lorenz
• Abord lateral
• Fixare versus artroplastie de resurfacing
§ Fractura cominutiv ă
• Abord lateral
• Fixare versus artroplastie de resurfacing
o B3.2 – chirurgie deschis ă sau artroscopic ă
§ Fractur ă simpl ă
• Abord transolecranian / anterior / portaluri
artroscopice
• Fixare cu șuruburi Herbert
§ Fractur ă cominutiv ă
• Abord transolecranian/anterior
• Fixare versus artroplastie cu protez ă totală
o B3.3 – chirurgie deschis ă sau artroscopic ă
§ Osteoporoz ă
• Nu
o Abord transolecranian/ anterior/ portaluri
artroscopice
o Fixare cu șuruburi Herbert • Da
o Abord transolecranian/ anterior
o Artroplastie cu protez ă totală de cot
7. C1
o Abord Brayan – Morrey
o Fixare cu 2 pl ăci perpendiculare
8. C2
o Abord Brayan – Morrey
o Fixare cu 2 pl ăci perpendiculare
9. C3
o Vârsta < 60 ani
§ Abord Brayan – Morrey
§ Fixare cu 2 pl ăci perpendiculare
o Vârsta > 60 ani
§ Osteoporoz ă
• Nu
o Abord Brayan – Morrey
o Fixare cu 2 pl ăci perpendiculare
• Da
o Abord transolecranian
o Fixare cu LCP/ artroplastie cu protez ă total ă de
cot

BIBLIOGRAFIE
1. Abzug M. Joshua, Dantuluri K Phani. Use of Orthogonal or
Parallel Plating Techniques to Treat Distal Humerus
Fractures. Hand Clinics 2010; 26: 411-421.
2. Ağuș H, Reiso ğlu A, Zincircio ğlu G, Eryanilmaz G
Treatment of intraarticular comminuted supracondylar
humral fractures by indirect plate osteosynthesis. Acta
Orthop Traumatol Turc. 2002; 36(5): 384-389.
3. Ali Amjid, Shahane Shantanu, Stanley David Total elbow
arthroplasty for distal humeral fractures: Indications,
surgical approach, technical tips, and outcome. Journal of
Shoulder and Elbow Surgery 2010; 19, Suppl. 1 – American
Academy of Orthopaedic Surgeons: Special Techniques:
53-58.
4. Armstrong D. April, Yamaguchi Ken Total elbow
anthroplasty and distal humerus elbow fractures. Hand
Clinics 2004; 20: 475-483.
5. Aslam Nadim Surgical fixation of intra-articular fractures
of the distal humerus in adults. Injury 2005; 36: 804-805.
6. Athwal S. George, Goetz J. Thomas, Pollock J. Whitcomb,
Faber J. Kenneth Prosthetic Replacement for Distal
Humerus Fractures. Orthopedic Clinics of North America
Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2008; 39: 201-212.
7. Bégué TH. Fracturas del extremo distal del húmero.
Cirugía del hombro y del codo. Técnicas Quirúrgicas,
2007: 148-156.
8. Bryan RS, Morrey BF. Extensive posterior exposure of the
elbow: a triceps-sparing approach. Clin Orthop 1982, 166 :
188.
9. Cadot B., Da Silva Rosa R., Tawill H. J. Fractures de
l`extremite inferieure de l’humerus : techniques In
Encycl.Med.Chir. Technique chirurgicales – Orthopedie-
Traumatologie, 2003: 44-322.
10. Cohen MS, Hastings H II. Acute elbow dislocation:
Evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg
1998; 6:15–23.
11. Holt M. Shaun, Felix H. Savoie III, Field D. Larry, Ramsey
R. James Arthroscopic management of elbow trauma. Hand
Clinics 2004; 20(4): 485-495.
12. Jupiter B. Jesse Internal fixation for fractures about the
elbow Operative Techniques in Orthopaedics, Volume 4,
Issue 1, January 1994, : 31-48.

MINISTRY OF HEALTH
NATIONAL PUBLIC HEALTH INSTITUTE
Regional Public Health Center Sibiu

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

CLINICAL ASPECTS

ESSAYS

ACTA MEDICA TRANSILVANICA ISSN-1453-1968

“LUCIAN BLAGA” UNIVERSITY OF
SIBIU
“VICTOR PAPILIAN”
FACULTY OF MEDICINE
With the support of the

COLLEGE OF PHYSICIANS OF THE
COUNTY OF SIBIU

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 143 INTERVENTION PATTERN REGARDING HEALTHY
NUTRITION AND PHYSICAL ACTIVITY IN ROMANIA

CARMEN DOMNARIU1, FLORENTINA FURTUNESCU2

1“Lucian Blaga” University of Sibiu, 2University of Medicine and Pharmacy “Carol Davila”, Bucharest

Keywords: obesity,
unhealthy nutrition,
sedentarism,
intervention strategies
Abstract: Considering the increasing number of the overweight and obese persons at a global, european
and national level and mostly the alarming tendencies of this phenomenon in children and adolescents,
in accordance with the European strategies of the World Health Organisation and of the European
Commission, the Health Minister from Romania is implementing a strategic project for the promotion of
a healthy nutrition and of the physical activity among the children and the adolescents with the purpose
of a increasing percentage of the children and adolescents that have a healthy life style pursuing on a
long term the reducing of the mortality and morbidity through cardiovascular diseases, cancer and
diabetes.

Cuvinte cheie:
obezitatea, alimenta ția
nesănătoasă,
inactivitatea fizic ă,
strategii de interven ție Rezumat: Având în vedere cre șterea num ărului de persoane supraponderale și/sau obeze la nivel
mondial, european și național, și mai ales tendin țele îngrijor ătoare ale acestui fenomen la copii și
adolescen ți, în concordan ță cu strategiile europene ale Organizatiei Mondiale a S ănătății și ale
Comisiei Europene, Ministerul S ănătății din România implementeaz ă un proiect strategic pentru
promovarea unei alimenta ții sănătoase și a activit ății fizice în rândul copiilor și adolescen ților cu scopul
creșterii procentului copiilor și adolescen ților care adopt ă un stil de via ță sănătos, urmărind pe termen
lung scăderea mortalit ății și morbidit ății prin boli cardiovasculare, cancer și diabet.

1Corresponding Author: Carmen Domnariu, Regional Center of Public Health Sibiu, 21, Luptei street, Sibiu, 550330, Romania, e-mail:
cdomnariu@yahoo.com , tel +40-(269) 21.28.12
Article received on 28.05.2010 and accepted for publication on 22.11.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1) 143-144
SCIENTIFIC ARTICLE PREDOMINANT THEORETICALLY
WHO showed in the World’s Health Report from
2002 that in the majority of the countries, a few risk factors are
responsible of the greatest part of mortality and morbidity (1).
For the non-infectious diseases the most important risk factors
are arterial hypertension, hypercholesterolemia, inadequate
contribution of fruits and legumes, overweight or obesity,
physical inactivity and nocive smoking. Five of these are in a
close relation with the diet and the physical activity (2).
Researches show that the people that have an active
life from the physical point of view, that don’t smoke, that don’t
consume alcohol in moderate quantities, that eat lots of fruits
and legumes have a death risk with 25% lower than those with
unhealthy habits linked to those attitudes (3). An overweight
person with a medium height has a growing death risk with
aproximatively 30 % for each 15 kg surplus (3).
The unhealthy diets and the physical inactivity are
through the main causes of the noninfectious major diseases,
including cardiovascular diseases, diabetes mellitus type 2 and
several cancer types (2).
An obese person generates higher expenses of the
healthcare than a normoponderal persona and the expenses are
growing with the level of the body mass index
disproportionately (3). Although, during a life time, the existing
estimations show that an obese person produces smaller
expenses than a person with a normal weight (but, bigger than a
smoker’s, in average) (3).
Obesity is considered at present a pandemy (4, 5). The
spreading of the obesity was associated with a growing rate of
the chronic diseases and affects the longevity, especially among the young adults (4, 6). The data published by the World Health
Organisation(WHO) and the International Society for the Study
of the Obesity (IASO) suggest that the number of the obese
persons in Europe has tripled in the last 20 de ani and
determined a prevalence of 130 million obese people and 400
million overweight persons that live in Europe (figure 1) (4).
The obesity rates in the OCDE countries will continue to grow,
if the observed patterns are maintained. (4, 7)

Figure no. 1. The obesity prevalence expressed in
percentages in Europe, in men (first 4 figures) and in women
(the last 4 figures)

Source: © International Association for the Study
of Obesity (IASO), London – Feb 2009

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 144 The obesity may be determined by a medical problem
and by the adopting of an unhealthy life style, and those two
factors have to be approached in a familiar, individual and social
context. At present we live in a so called medium "obesogenic”-
a medium that promotes more and more a growing energy
contribution and a sedentary behaviour. There are more factors
that influence the choices of the persons in the general
population and the provocation is to create a favourable medium
to make healthy choices. (4)
To take action in determining the population to have
healthy choices in accordance with the European strategies for
nutrition, overweight and obesity, the Romanian Govern through
the Health Minister unrolls in the period August 2009 – April
2011 at a national level the strategic project “The increasing
access to the primary medical prevention services for children
and adolescents from Romania. The healthy nutrition and
physical activity among the children and adolescents from
Romania. ” financed from funds accorded by the Norvege
Government through the Norwegian Programme of
Cooperation for Economic Growth and Sustainable
Development in Romania. Within this project, the Health
Minister from Romania , as a Promoter, assures the co-
financing and has as a unit of implementation The National
Public Health Institute –Regional Public Health Centre
Sibiu . The institutional partners of the project are: The Public
Health Institute of Oslo, Norvege, The Education, Research,
Young People and Sports Minister (MECTS) from Romania and
the Association of Health Psychology in Romania (8).
The project has as a purpose the growing percentage
of the children and teenagers that have a healthy life style
following on a long term the reducing mortality and morbidity
through cardiovascular diseases, cancer and diabetes.
Through their activities, the project contributes
directly to the realisation of components of the European
strategies on Nutrition, Physical activity and Health , supporting
the process of realising the health politics in the domain of
promoting health in Romania, starting from scientifically
proves, research studies, using inter-institution and inter-
disciplinary approaches at a national level and at a decentralised,
county and pursuing the delineation of a National Physical
Activity and Nutrition Plan.
The project includes 4 components: the first
component of institutional development through the facilitating
of the interinstitutional partnerships, developing action plans at a
county level / local in promoting the healthy behaviours –
nutrition and physical activity – in children and teenagers; the
second research component through the assuring studies on
national sample regarding the healthy life style such as:
researches of social marketing, the third component of health
promoting as regards the changing of the behaviours to assure
the concomitant visibility of the project at an individual,
organisa tional and community level and the fourth legislative
component with proposal of modifications for the legislative
frame that supports the sustainable implementation of the
changing models of the behaviours at a local, county and
national level. The campaign LIFE regarding the changing of
the behaviours realised in the background of the project has the
purpose to empower the subject (the child the parent, the family
doctor, the teacher, and educator,) to have a healthy life style.
The campaign is a model of an interinstitutional,
interdisciplinary approach pattern, and integrated on several
levels (individual, local, county, national) that has as a purpose
not only making aware the population but also the effective
changing of behaviours .

CONCLUSIONS
Considering the growing of the number of overweight
and /or obese persons at a global and European level, and
especially by the alarming tendencies of this phenomenon in
children and teenagers to administrate this public health issue in
an efficient and sustainable manner, the authorities in Romania
have conceived this project for the developing a primary
prevention politics based on proofs with the aim of support the
healthy children to remain healthy adults.

REFERENCES
1. The world health report 2002. Reducing risks, promoting
healthy life. Geneva, World Health Organization, 2002.
2. World Health Organization, Global strategy on diet,
physical activity and health, 2004, ISBN 92-4-159222- 2
3. Franco Sassi, Obesity and the Economics of Prevention,
FIT NOT FAT, ISBN 978-92-64-06367-9 (print), ISBN
978-92-64-08486-5 (PDF)
4. Focusing On Obesity Through A Health Equity Lens, A
collection of innovative approaches and promising
practices by health promotion bodies in Europe to
counteract obesity and improve health equity, Yoline
M.Kuipers, EuroHealthNet, 2009, www.eurohealthnet.eu
5. James WFT. Epidemiology of obesity. International
Journal of Obesity 1992; 16(2 suppl):23–6
6. Branca F, Nikogosian H, Lobstein T (eds.). The Challenge
of Obesity in the WHO European Region and the Strategies
for Response. Copenhagen, WHO Regional Office for
Europe (2007).
7. Sassi F, Devaux M, Cecchini M, Rusticelli E. The Obesity
Epidemic: Analysis of Past and Projected Future Trends in
Selected OECD Countries (2009)
8. www.ms.comunitate-sanatoasa.ro

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 145 HEALTH SERVICES REFORM IN
THE PRIMARY HEALTH CARE

VIOLETA FRÂNCU 1

“Lucian Blaga” University of Sibiu

Keywords: primary
health care, reform,
quality of health
services Abstract: Primary care is defined by WHO as essential to health care., Accessible at a tolerable price
for the country and community, realisable through proven practical and scientific methods made
possible and socially acceptable. Primary health care is the first level of contact with the patient's health
is the first step in a continuum of health care. The paper stresses the importance of increasing the role of
primary care to improve the health system performance. The results show that there are still some
difficulties with the primary care, based on the equipment in the cabinets, excessive bureaucracy and to
the relationship between doctor and patient, but efforts are made to satisfy, as far as possible, the
expectations and needs of the sick people.

Cuvinte cheie:
medicina primar ă,
reformă, calitatea
serviciilor medicale Rezumat: Asistența medical ă primară este definit ă de OMS ca fiind asisten ța fundamental ă a stării de
sănătate, accesibil ă, la un pre ț suportabil pentru țară și pentru comunitate, realizabil ă prin metode
verificate practic și științific și acceptabile social. Îngrijirile primare de s ănătate reprezint ă primul nivel
de contact al pacientului cu sistemul de s ănătate, constituind prima etap ă a unui proces continuu de îngrijire al
sănătății. Lucrarea de fa ță subliniază importan ța creșterii rolului asisten ței primare în vederea îmbun ătățirii
performan ței sistemului sanitar. Rezultatele atest ă faptul că există încă o serie de dificult ăți la nivelul
asistenței primare, plecând de la dotarea cabinetelor, birocra ția excesiv ă și până la relația dintre medic și
pacient, dar se fac eforturi în a se satisface, pe cât posibil, a șteptările și nevoile oamenilor bolnavi.

1Corresponding Author: Violeta Frâncu, Regional Center of Public Health Sibiu, 21 Luptei street, Sibiu, 550330, România, e-mail:
francuv@yahoo.com , tel +40-(269) 21.28.12
Article received on 15.11.2010 and accepted for publication on 21.01.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)145-147
INTRODUCTION
Primary care is the most common form of providing
health care in Europe and provide basic services essential to the
health care system. Primary care is, as the entire health system
in a continuous reforming, being constantly confronted with
major health problems of political and socio-economic aspects
of the Romanian society, which entail new risks to the human
health.
After WHO, the family doctor is the doctor of first
contact with the patient, providing primary care, considered "the
cornerstone of health for all"

THE AIM OF THE STUDY
The purpose of this paper is to assess family doctors
opinion on reform strategies, progress and shortcomings made in
reforming primary care. In this context we analyzed the
professional opinion on the optimization of primary care
services through modern management methods aimed at
increasing public accessibility to primary health services,
improving their quality and increase patient satisfaction.

MATERIAL AND METHODS
The study was conducted in collaboration with the
primary care professionals and was designed as a survey
calitatativ ă, opinion, using anonymous questionnaire as a tool
with pre-formulated answers.
The study was conducted in 2010 on a group
composed of 40 individuals randomly selected from a number of
family medical practice, in Sibiu. Following the survey we obtained the following
results: the importance of the primary health care is supported
by 87.5% of those surveyed who consider that primary care
should be a mandatory step in the addressing patient health
system. Subjective opinion about the degree to which primary
care should cover most health problems so patients was
expressed in percentage of 82.5% of cases.
Regarding the real possibility to achieve this objective,
only 67.5% of physicians answered affirmatively, the remaining
32.5% since-and negative response, based on inadequate
medical service fitting (Fig. 1).

Figure no. 1. The causes that prevent problems of health in
the primary medical practice

Responses to the open question on the main
complaints about doctors who visit patients have highlighted the

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 146 following issues (tab.nr.1)
Regarding the degree of endowment of the offices
where they work, 60% of doctors surveyed considers medium to
low. The existence of better-equipped offices, which would lead
to increased addressability patients and other services that can
be solved in outpatients has been supported by most subjects
(77.5%).
Another set of questions focus on medical opinion
regarding the addressing patients' physicians. The survey
showed that although this is relatively high, 57.5%, not
correlated with an appropriate degree of patient satisfaction (Fig.
2, 3)

Table no. 1. Medical opinion on the main gripes of the
relationship with the patient
No.of
subjects Share Main complaints in relation to patient
14 11,66% 1. Variable compliance in
therapeutic indications
16 13,33% 2. Self-medication practicing
24 20% 3. The increased number of visits
per month
17 14,16% 4. Misconduct in the patient-
doctor relation
18 15% 5. Lack of patient compliance in
meeting the work program
12 10% 6. Lack of trust in the primary
care intervention

Figure no. 2. The degree of addressability to the family
doctor
57,5%
30,0%
12,5%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
High Medium Low

Motivations related to the low patient satisfaction
relating to: limited funds for free prescriptions and laboratory
tests – 26.36%, long waiting period for conducting laboratory
tests and consultations – 18.18% and – 17 27%, inadequate
equipment cabinets – 13.63%, expensive treatments for patients –
11.81%, lack of future programming for a consultation –
11.81%. At a rate of 4.09% noted that doctors have studied and
causes of dissatisfaction for patients, the difficulty of creating an
appointment system for chronic patients, which would decrease
the long waiting time, lack of patient information, ignorance of
their rights and obligations, ignorance for their own health, and
misunderstanding the role of prevention in daily life.
Medical opinion concerning the creation of inequities
among patients with end funds for certain services and
medicines free or offset a 95% showing in the opinion of doctors
that they exist and are deprived of medical ethics.
In respect of access to specialized medical advice
from your GP, doctors have said that "no" at a rate of 77.5% and
"yes" at a rate of 22.5%.
Motivations related to the low patient satisfaction
relating to: limited funds for free prescriptions and laboratory
tests – 26.36%, long waiting period for conducting laboratory tests and consultations – 18.18% and – 17 27%, inadequate
equipment cabinets – 13.63%, expensive treatments for patients –
11.81%, lack of future programming for a consultation –
11.81%. At a rate of 4.09% noted that doctors have studied and
causes of dissatisfaction for patients, the difficulty of creating an
appointment system for chronic patients, which would decrease
the long waiting time, lack of patient information, ignorance of
their rights and obligations, ignorance for their own health, and
misunderstanding the role of prevention in daily life.

Figure no. 3. Relationship between the addresability to the
family doctor andthe patient's high satisfaction level
60%27,5% 12,5%
Yes
Not always
No

Medical opinion concerning the creation of inequities
among patients with end funds for certain services and
medicines free or offset a 95% showing in the opinion of doctors
that they exist and are deprived of medical ethics.
In respect of access to specialized medical advice
from your GP, doctors have said that "no" at a rate of 77.5% and
"yes" at a rate of 22.5%.
As a logical foundation of a functioning health system,
primary care health issues are addressed most of the population.
Asked if the role of primary care should be more important in
the current health care system, physicians surveyed answered
"Yes" 92.5% of cases and "No" only 7.5%.
The study was done by analyzing the possibilities of
improving the quality of primary care services. Thus, we
obtained the following results: 90% of doctors agreed with both
questions set out as follows: equipping the medical staff offices
and increase motivation through appropriate remuneration,
while 10% of doctors have agreed only with the first response.
In this question doctors were able to freely express opinions
about other options for increasing the performance of primary
care.

CONCLUSIONS
1. The study conducted on a sample consisting of 40 family
doctors from Sibiu highlighted the importance of primary
care as a first step required to go in a functioning health
system.
2. The majority population's health problems, is essential for
health promotion and disease prevention.
3. Adherence high addressability patients to primary health
care system is not always followed by a measure of patient
satisfaction as we had expected.
4. The study highlighted some of the difficulties encountered
by family physicians in their medical offices namely
Insufficient funds for free medications reduced / offset the
large number of visits per month.
5. There are times when creating inequities among patients
with insufficient funds allocated to offset recipes / free.
6. In the doctor-patient relationship is a dose of subjectivity
and sometimes lack of consideration to the patients GP.

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 147 7. Need to know the patient beyond his pathological history,
the social context of his relationship with preferences,
values and beliefs about the medical.
Proposals for developing primary care:
1. Increase endowment of family medicine cabinets, both
urban and rural areas.
2. Reduce red tape by simplifying formalities issue receipts
and forms.
3. The possibility of establishing an electronic system for
future consultations appointments for chronic patients.
4. Financial support to national programs dezvoltre primary
health care in rural areas.
5. Making health education television programs, national
programs in health promotion.
6. Develop and distribute information materials on prevention
and primary prevention.

BIBLIOGRAPHY
1. Bocșan I., R ădulescu I., R ădulescu A., – Cuno ștințe
fundamentale pentru manageri în s ănătate public ă, vol. I și
II, Ed. Alma Mater, Cluj Napoca 2002.
2. Busoi G., -Diagnosticul si terapeutica s ănătății, în
"Medicina generalã" Ed. Medicalã, Bucure ști, 2006.
3. Jucan Carmen, Jucan N., – Tratat de management medical,
vol. III, Politicile de reform ă în sistemul de s ănătate ale
noilor țări membre UE., Ed. Alma Mater, Sibiu, 2007.
4. Restian A., – Bazele medicinii de familie, Ed. Medical ă
Bucure ști, 2001
5. Vlădescu C., – Managementul serviciilor de s ănătate, Editura
Expert, 1999

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 148 WORLD HEALTH ORGANIZATION-OBJECTIVES
AND POINTS OF VIEW FOR HEALTH AND FOR PUBLIC
HEALTH IN THE XXI CENTURY

VALERICA LUMINI ȚA CIOCA1

PhD candidate, “Lucian Blaga” University of Sibiu

Keywords: WHO,
HealthCare, Millenium
Statement, resolutions Abstract: World Health Organization (WHO), in an international organization whose the main role is to
keep and coordinate health situation of world wide people. People’s health influence the economic
developement and the latest is influenced, in turn, by the former. In 1975, it was launched the concept „
Health for everybody till 2000”. During the same year in 1975 it was adopted the first resolution on
primary health cares, representing a strategy for reaching the health aim for everybody till 2000 The
statement underlined that a main social objectiv of governments, international organizations and the
entire world comunity would be the health level which is reached by all the people till 2000 and which
allows everybody a productive life socially and economically. The Millenium Statement adopted by 191
countries including Romania sets the Objectives of Millenium Development – OMD. in number of eight
are detailed in the article. By the work done, World Health Organization builds up a safer world in close
cooperation with all countries involved.

Cuvinte cheie: OMS
,servicii pentru
sanatate,Declaratia
Mileniului,rezolutii Rezumat: OMS este o organizatie internationala al carei rol principal este de a mentine si coordona
starea de sanatate a populatiei la nivel global.Sanatatea populatiei influenteaza dezvoltarea economica
iar aceasta din urma este influentata la randul sau de prima.In 1975 s-a lansat conceptul:”Sanatate
pentru toti pana in anul 2000.”Afirmatia subliniaza ca un obiectiv social important al guvernelor , al
organizatiilor internationale si a intregii comunitati globale este ca starea de sanatate sa fie obtinuta de
catre toti oamenii pana in anul 2000 pentru ca toata lumea sa se bucure de o viata productiva spe plan
social si economic.Declaratia Mileniului adoptata de 191 de tari include si Romania si stabileste
obictivele Dezvoltarii Milenare-in numar de 8 vor fi detaliate in acest articol. Astfel, OMS construieste o
cooperare stransa intre tarile lumii si astfel o lume mai sigura.

1Corresponding Author: Valerica Lumini ța Cioca, 2, H4, Ap 2, Doroban ți street, post code 120089, Buz ău, România, e-mail: cma_cioca@yahoo.com ,
tel +40- 0745606580
Article received on 1.02.2010 and accepted for publication on 9.08.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)148-149
INTRODUCTION
World Health Organization (WHO), in an
international organization whose the main role is to keep and
coordinate health situation of world wide people. Its
headquarters founded on the 7 of April 1948 in in Geneva and
there are 193 members states.
The role of organization, established in its
constitution, is the maintenance of the best health condition of
world wide people. The health level reached must ensure to the
human being a physical and mental condition in order to be
productive and useful for society.
Decisions of WHO get a nature of recomandation the
organization, supporting member states in order to promote
health by acquisition of knowledge and medical practices.
WHO in an international structure and it defends
objectively the interests of the three main coordinates into the
health sistem:
1. producers of health services,
2. consumers of these services
3. party payer – Health Administration.
There are also organizations which mediate between
the producers and the consumers of health services.
In 1948, the first World Health Assembly considered
useful to found world day of health and from 1950, World
Health Day was celebrated on the 7 th of April every year. The aim of this day is to raise world wide the knowledge level into a
certain health topic and to draw attention upon a priority area for
WHO.
This day is the main point to launch long term
programes or projects whose actions will go on even afetr this
day.
Every year, World Health Day celebrates a
representative topic from world Public Health point of view.
Several latest topics are:
– 2005 – Every mother and every child matter,
– 2006 – Together for health,
– 2007 – Healthy environment for children,
– 2008 – Protecting health from global warming,
– 2009 – We save lifes.We prepare emergency hospitals
In 1974, director general of WHO, dr. Halfdan Mahler,
underlined that people health influence the economic
developement and the latest is influenced, in turn, by the former.
One year later, in 1975, it was launched the concept „ Health for
everybody till 2000 ”. During the same year in 1975 it was
adopted the first resolution on primary health cares, representing
a strategy for reaching the health aim for everybody till 2000.
The activities performed in this direction culminated
with the organization of the international meeting WHO –
UNICEF at Alma-Ata on the12th September. 1978,where 134
governments and 67 international organizations participated.

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 149 The basic documentof the conference was The Statement from
Alma-Ata.
The statement underlined that a main social objectiv of
governments, international organizations and the entire world
comunity would be the health level which is reached by all the
people till 2000 and which allows everybody a productive life
socially and economically. The main way towards this objective
is primary health care. The WHO– UNICEF report upon
primary health cares is a social basis for a continuous function
and development of primary health cares into the world. The
Statement of the Conference has 22 recommendations which
get involve the definition of primary health care.
During September 2000 it took place in New York
Millenium Summit , where kings, heads of state and prime
ministers from over 150 countries participated. The Millenium
Statement adopted by 191 countries including Romania sets the
Objectives of Millenium Development – OMD.
Objectives of Millenium Development – including
precised aims to reac till 2015 are:
1. Reduction of sever poverty;
World wide, over one billion persons live less than
one dollar a day. Malnutrition represents the main cause of
infantile death. Double assumed commitement is to halve, till in
2015, the number of persons whose income is less than one
dollar a day and who starve.
The severe poverty fell from almost one third of world
population in 1990 to a fifth in 2004. If this tendency goes on,
the aim of OMD to reduce the poverty will be reached in world
and in regions.
The rhythm of recorded progress in Africa sub
Saharan won`t allow getting the level of diminishing the poverty
till 2015.
2. Universal access to elementary education;
Over one hundred million of children in the world
have no access to education, especially in the least developed
countries. The lack of access to education reduces the chances
and the opportunities of the children and it aggravates the efforts
to fight against poverty. The attendance of elementary school
world wide and the highest level of 100% represent a great
challenge.
3. Promotion of the gender equality and empower
women;
Many female persons from the least developed
countries face difficulties in accessing education or getting a
job. In such conditions, it is impossible for women to assure of
the future and to help their country economics.
4. Reduction of infantile death;
In the least developed countries, almost 11 milions of
children die annual because of curable diseases, such as diarrhea
and malaria, the phenomenon could be avoided by improved
nutrition and appropriate medical treatment.
The objectiv is to reduce by two thirds the infantile
mortality rate among children under 5 years. Mortality rate is
still high inmany countries despite recorded progress in certain
regions.
It is considered possible a reduction of rate mortality
less than a quarter till 2015. The less progress are recorded in
Africa sub-Saharan, where armed conflicts, population growth,
lack of investment in health services and spread of HIV/AIDS
leads to the worsening situation.
5. Improve maternal health ;
More over 500 000 women die annual as a
consequence of treatable complications arising from pregnancy
or childbirth. Long term, the real progress will depend by the
improves from other domains, such as status of
woman,malnutrition and a better education. 6. The control of HIV/AIDS, malaria and other
disease;
The spread of HIV/AIDS, malaria and tuberculosisi
provokes devastating effects in poor countries, an annual
increase being recorded in the number of illnesses especially
HIV/AIDS. The number of dead persons after HIV/AIDS
number of people increased in 2006 by 2,9 milions, while the
number of infected persons with HIV/AIDS increased from 36,9
milions in 2004 to 39,5 milions in 2006. Malaria killed over
18% of children under 5 years, while tuberculosis killed 1,6
milions people in 2005.
7. Ensure environmental sustainability;
Poverty means most of the times restricted water and
clean air, essential health. The same time,the poor is the most
affected from climate change and environmental degradation,
being dependent on natural resources.
Access to drinking water increased from 78% in 1990
to 83% in 2004. Despite of all these progress, social and
political situation of African states sub-Saharan will prevent
,most likely, from reaching the set aim for 2015.
8. Creating global partnerships for development;
An essential condition for prosperity of developing
countries is to participate to international trade. Mean while, it
requires a greater involvement of developing countries to reduce
poverty.
With the adoption by each country of coordinated
aims OMD, specific national content, there was built up a
monitoring mechanism of national, regional and global.
By the work done, World Health Organization builds
up a safer world in close cooperation with all countries involved.

BIBLIOGRAPHY
1. Vulcu L., S ănătate Public ă, vol.V, Sibiu, Editura
Universit ății „Lucian Blaga”,2006.
2. Vulcu L., S ănătate Public ă, vol.VI, Sibiu, Editura
Universit ății „Lucian Blaga”, 2006.
3. Vulcu L., S ănătate Public ă, vol.VII, Sibiu, Editura
Universit ății „Lucian Blaga”, 2006.
4. Vulcu L., Vlaicu B., Cojan A., Tratat de S ănătate Public ă,
vol.III, Sibiu, Editura Universit ății „Lucian Blaga”, 2006.
5. Vulcu l., S ănătate Public ă, vol.I, Cluj Napoca, Editura
Argonaut, 2008.
6. http://ro.wikipedia.org
7. http://www.univermed-cgdm.ro
8. www.emm.ro/stiri
9. www.ms.ro
10. www.postamedicala.ro/stiri-medicale/sanatate-publica
11. www.se2009.eu

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 150 STUDY ABOUT CONTINUITY, AS A DIMENSION OF MEDICAL
SERVICE QUALITY, AT THE LEVEL OF INTERNAL MEDICINE
DEPARTMENT OF THE CITY HOSPITALS

ANTOANETA DR ĂGOESCU 1

PhD candidate “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy Bucharest

Keywords:
informational
continuity, case
management, relational
continuity Abstract: This study is part of a more extensive approach of medical service quality assessment of the
inpatients from the city hospitals. The three care levels, primary, secondary and tertiary, were evaluated
based on the continuity dimensions. The aim of the study was to evaluate with self-administered
questionnaire, the continuity of medical services provided to the inpatients from the internal medicine
department of city hospitals. The study involved 14 city hospitals, 2 hospitals per each region of
development. 54 patients for each department were randomly selected. Data collection took place during
July – September 2009. The results prove a good relation of the patients with their family doctor, 50% of
them used to visit their family doctor at least once per month. 90% of the patients have received medical
care after discharge from their family doctor and ambulatory specialists and hospital doctors. At
discharge, more than 80% of all patients received a medical letter for their family doctor. Almost all of
these patients gave to their family doctor this document. Thus, it can be concluded that there exists a
convenient level of medical services continuity for the studied population.

Cuvinte cheie:
continuitate
informațională,
managementul bolii,
continuitate rela țională Rezumat: Prezentul studiu face parte dintr-un demers mai amplu de evaluare a percep ției popula ției
internate în spitalele or ășenești, privind calitatea serviciilor medicale accesate, la toate cele trei nivele
primar, secundar și terțiar, prin prisma dimensiunilor continuit ății. Scopul studiului a fost s ă evalueze,
pe baza unui chestionar autoadministrat, continuitatea serviciilor medicale oferite pacien ților interna ți
în secțiile de medicin ă internă din 14 spitale or ășenești, câte 2 spitale din fiecare regiune de dezvoltare.
Au fost selecta ți randomizat minim 54 de pacien ți pentru fiecare sec ție de spital. Colectarea datelor a
avut loc în perioada iulie – septembrie 2009. Rezultatele eviden țiază că pacienții au o bun ă relație cu
medicul lor de familie, 50% dintre ei îl solicit ă cel puțin o dată pe lună. 90% dintre pacien ți au primit
îngrijiri medicale dup ă externare atât de la medicul de familie, cât și de la medicii speciali ști din spital
și ambulator. Peste 80% dintre pacien ți au primit documente medicale la externarea din spital,
documente pe care le-au prezentat medicului lor de familie. In concluzie, se poate aprecia un nivel
general convenabil al continuit ăț
ii serviciilor medicale pentru popula ț
ia studiat ă.

1Corresponding Author: Antoaneta Dr ăgoescu, “Carol Davila ” University of Medicine and Pharmacy Bucharest, Department of Public Health , 1-3,
Doctor Leonte street, sector 5, Bucharest, e-mail: antoaneta.dragoescu@gmail.com , tel: +40213180713
Article received on 07.12. 2010 and accepted for publication on 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)150-152
INTRODUCTION
The Romanian health system is based on social health
insurance that implies the compulsory payment of contribution
and the free choice of the health services provider at any level of
medical care. The system is based on the primary care provided
by family doctors that act as gatekeepers.
However, some patients access directly the tertiary
medical services, hospital services, from the in charge and from
the medical care after discharge.
Continuity, a dimension of health services quality,
represents the capacity to provide care over time and in a
coordinated manner. In all medical specialties there are three
types of continuity: informational continuity, continuity of
case’s management and relational continuity.

AIM OF THE STUDY
The evaluation of the continuity of medical services
provided by the family doctor and the internal medicine
department from city hospitals.
The hypotheses are:
– Some patients access the hospital services on one’s own initiative and they don’t ask their family doctor for this;
– In the health system there are duplicate works of the
professionals and a waste of resources, because there are
deficiencies in the informational continuity insurance;
– There are many problems regarding compliance and patient
satisfaction because there are deficiencies in the case’s
management;
– There are unsatisfactory patient needs, because there are
deficiencies in the relational continuity.

MATERIAL AND METHOD
The study belongs to the evaluative research of the
health systems. This study is a descriptive type with a
transversal approach. The study population was established by
successive selections.
1. The national representation was ensured by selecting 2
city hospitals per each development region. The criteria for this
selection was:
– Each hospital has 4 departments/compartments: internal
medicine, general surgery, paediatrics and obstetrics-
gynaecology;

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 151 – The bed number for each department/compartment:
minimum 10;
– Less than 2000 validated cases per hospital in 2008;
– Hospitals without external departments;
– For each region it was selected the hospital with at least 2
departments with extreme Case-Mix Index (maximum and
minimum);
– At least 45 inpatients per department and per quarter
validated in 2008.
2. The final choice of patients was obtained by random
selection with mechanic step based on the in charge moment. In
the study there were included the first 6 patients in charge at the
beginning of each monthly decade. It was established a target of
756 patients and there were validated 735 questionnaires. Data
collection took place during three months: July – September
2009.
A self-administered questionnaire was utilized as a
tool. The questionnaire consists of 20 questions, out of which 14
closed answer questions, 4 open answer questions and 2
questions with partially closed answers. The questionnaire was
utilized to highlight the three dimensions of continuity:
informational continuity, case’s management and relational
continuity. The variables collected for each dimension were:
a) Informational continuity – medical documents: medical
letter, referral from hospitalization;
b) Case’s management: the ambulatory services requested, the
last year’s admissions, the surveillance and control after
discharge, the home care and the recovery therapy;
c) Relational continuity: the requests of the family doctor, the
family doctor surveillance and control after discharge, the
reasons of satisfaction or dissatisfaction related to the
family doctor.
The questionnaire has a section with demographic and
socio-economic dates. The variables were: age, gender, having
insurance and inclusion on family doctor list of capitation.

RESULTS
Based on the present methodology, there were
selected 14 city hospitals from 7 development regions,
Bucure ști-Ilfov region was deferral.
The questioned population are more than 18 years old and 50.48
% are female. 95.65 % of the patients were included in the
health insurance system, 97 % of them were included on family
doctor lists.
The results related to the dimensions of continuity, were:
1. Informational continuity is reflected in the medical
documents:
a. One of these documents is the referral for hospitalization.
The family doctors’ referrals were solicited from them in
different proportions: from 26.53 % in the South region to
63.98 % in the Nord-West region (figure no.1).

Figure no. 1. Modality of admission
b. Another document is the medical letter. More than 80 % of
patients received a medical letter at discharge (figure no. 2)
2. Case management is one of the patient’s rights to benefit of
continuous medical care until the amelioration of their
health status or until cured. When the family doctor isn’t
accessible, the patients usually request hospital services
54.33% and ambulance services 39.98%.
In the last year, patients requested ambulatory medical
services in variable proportions: from 41.94% in the Nord-East
region to 81.82% in the West region. The most requested
services were internal medicine, cardiology, neurology, etc. in
proportion of 63.27%.
Over 52% of the questioned population requested
hospital admission during the last year (figure no. 3).

Figure no. 2. Medical letter of discharge

Figure no. 3. Admission in the hospitals during last year

After discharge, the patients have received medical
care from their family doctor 54.09%, from hospital doctors
19.50% and from ambulatory specialists 15.09%. At the same
time, the patients have received home care in percentage 16%
and recovery therapy in percentage 28%.
3. Relational continuity is represented by the family doctor-
patient relationship.
The patients request the family doctor at least once per
month in different percentages on each region: from 34.44% in
the South region to 56.25% in Center region (figure no. 4).
At same time, patients gave the medical documents
received at the discharge to their family doctor in percentage
82.31%.
The main reasons of satisfaction and dissatisfaction on
the family doctor-patient relationship are presented using table
no. 1.

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 152 Figure no. 4. Visit to the family doctor

Table no. 1. The main reasons on family doctor-patient
relationship
1. The behaviour with patients 185
2. Prescription of the
compensated recipes 128 The
satisfaction
reasons
3. Good professional 101
1. Over crowdedness / increased
waiting time 90
2. Breach of schedule / lack of a
daily programme 57 The
dissatisfaction
reasons 3. Inadequate / superficial
demeanour 41

CONCLUSIONS
The continuity of medical services was perceived by
the patients according to their expectations of coherence and
correlation regarding the medical services.
The existence of informational continuity was
highlighted in that though only 50 % of the patients requested a
referral for hospitalization from their family doctor, more than
80 % of the patients received medical documents at discharge
and gave them to family doctor.
Case management for a hospitalization episode was
ensured through surveillance and control after discharge
provided by the family doctor (54%) and by the hospital doctor
(19.50%), as well as home care (16%) and recovery therapy
(28%).
Relational continuity evidenced by family doctor-
patient relationship indicates good coverage: more than 91% of
patients were included on the family doctor capitation list; 50%
of them to visit their family doctor at least once per month.
Therefore, it can be inferred that there exists a
convenient level of the medical services continuity for the study
population.

BIBLIOGRAPHY
1. Armean P. Managementul unit ăților sanitare. În:
Management sanitar; No țiuni fundamentale de s ănătate
public ă. Bucure ști: Editura C.N.I. Coresi; 2004.
2. Armean P. Managementul calit ății serviciilor de s ănătate.
Bucure ști: Editura C.N.I. Coresi; 2002.
3. Contandriopoulos A P, Champagne F, Potvin L, Denis J L,
Bozle P. Savoir Préparer une recherche. La définir, la
structurer, la financer. Montréal : Les Presses de
L’Université de Montréal. 1990. p. 17 – 88
4. Curtis P. McLaughlin, Arnold D. Kaluzny. Continuous
Quality Improvement in Health Care. Louisiana : Jones &
Bartlett Learning, 2006 – Business & Economics
5. Dale J. Block. Healthcare outcomes management:
strategies for planning and evaluation. Louisiana : Jones & Bartlett Learning, 2006 – Medical
6. Donald E. Lighter, Douglas C. Fair. Quality management
in health care: principles and methods. Louisiana :
Jones & Bartlett Learning, 2004 – Medical
7. Minc ă, D. G., Marcu, M. G. S ănătate public ă și
management sanitar – note de curs pentru înv ățământul
postuniversitar. Editura Universitar ă "Carol Davila",
Bucure ști, 2004
8. Popa I. Biostatistic ă sanitar ă – note de curs. Bucure ști.
1996.

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 153 FEMALE PATIENT SAFETY- EXPRESSION OF THE QUALITY
MANAGEMENT OF THE HEALTH SERVICES IN AN
OBSTETRICS- GYNECOLOGY PRIVATE MEDICAL PRACTICE

N. FRUM1

Emergency Clinical County Hospital Alba

Keywords: prenatal
counseling, parent and
child care, ways of
communication Abstract: The reorganization of the medical care system for mother and child should be focused on the
increase of the safety level of the female patients, on the quality of the medical services provided by an
obstetrics and gynecology practice, on finding the right ways for doctor-patient communication and
involvement of the pregnant women in promoting their own health care.

Cuvinte chei:
consultație prenatal ă,
îngrijire mam ă și copil,
căi de comunicare Rezumat: Reorganizarea sistemului de îngrijiri medicale pentru mam ă și copil trebuie s ă fie centrat ă pe
creșterea nivelului siguran ței pacientelor în calitatea serviciilor medicale oferite de un cabinet de
obstetrică-ginecologie, pe g ăsirea unor c ăi de comunicare medic-pacient și implicarea gravidelor în
promovarea propriei lor îngrijiri.

1Corresponding Author: N. Frum, 13, B-dul Transilvaniei street, Alba Iulia, 510113 Alba, România; e-mail: frumnicolae@zahoo.com; tel +40-
0745352978
Article received on 28.09. 2010 and accepted for on 21.01. 2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)153-156
INTRODUCTION
The starting point in making this research is the
analysis and knowledge of the facts regarding the safety of
health care services and the fact that affordability, availability,
communication, interpersonal care and the conditions are very
important indicators for assessing the quality of medical care
services.
The novelty of the theme comes from the decisive
role that these components play in the reorganization of medical
care system for mother and child.
Globalization involves increasing the performance
standards such as:
• Reduction of research and development time and costs
• Improve the quality of medical services with emphasis on
female patients safety
• The reorganization of health services, standardization of
skills in public and private institutions.
All these changes should take place within the
context of an organizational culture. Changing the social climate
in which people work and live, means not to compel people to
change themselves.
The problem identified as a result of the analysis of
the health indicators: the growth of the negative indicators
(maternal mortality and infant mortality).

THE AIM OF THE STUDY
The purpose of this study is to improve the quality of
medical care services provided in the obstetrics – gynecology
private practice in the City of Alba Iulia, County of Alba. In this
regard I have set forth to assess the satisfaction and safety of
120 women who were monitored during pregnancy by a private
management of pregnancy and the relationship between it and
safety, accessibility, waiting time, availability, conditions,
communication, interpersonal care, time spent with the
physician/nurse.
The hypothesis from which we started was that the
level of satisfaction and safety largely depends on the 7 areas: • Accessibility
• Waiting time
• Availability
• Conditions
• Communication
• Interpersonal care
• Time spent with the physician/ medical staff

MATERIAL AND METHODS
• Development of questionnaires and their implementation
• Development of interview guideline for focus groups
• Making focus groups
• Assessment and interpretation of results
The questionnaire comprised 15 questions and was
developed together with specialists in public health. The
internal pre-testing of the questionnaire was used.
The implementation of the questionnaire was carried
out individually using the self-entry technique for more
guarantees of anonymity and a greater degree of sincerity.
In addition to the information we obtained from the
questionnaire, we aimed to obtain more information by using the
focus-group technique.
The actual assessment was performed in two stages:
1. The interpretation of the 120 questionnaires
2. The assessment of the "face-to-face” discussions by
forming 10 focus groups with women participating in an
earlier stage.
We pursued if the women taking part in the study
know their rights and if they know that they can expect from a
health professional to be, for example, friendly.
The questionnaire and interview guide also include
questions about finding a way of communication (e.g.:
programming, directory assistance) with the practitioner and the
availability of medical professionals to provide information and
advice by phone, given that public health services do not have
such services. This is one of the reasons why women more often
address to private health services.

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 154 Various explanations regarding tests and procedures to
be performed, what the pregnant woman should expect from
pregnancy, childbirth and after that, and on how to take care of
the newborn at home, will be surveyed and discussed in focus
groups.
I will try to demolish the myth of a group norm,
namely that "one should not put too many questions to the
physicians”. This is why we decided in the private practice to
run also health promotion activities and to promote health
education.

RESULTS AND DISCUSSIONS
The questionnaire no. 1 consisting of 15 questions,
was applied to the private obstetrics and gynecology practice
and we present below the interpretation of the answers to main
questions which are important for the safety of the female
patients.

Table no. 1. Was it easy to me to find a way to schedule an
appointment for a prenatal consultation with the obstetrics
and gynecology practice?
Answer versions Number
of
answers Rate of
the total
valid
answers Rate form
the total
questionnai
res received
Extremely easy 25 21.55% 20.83%
Very easy 74 63.79% 61.67%
Easy 10 8.62% 8.33%
Difficult 5 4.31% 4.17%
Very difficult 2 1.72% 1.67%
Total valid
answers 116 96.67%
Total invalid
answers to this
question 4 3.33%
Total
questionnaires
received 120 100.00%
100.00%
The options of the female respondents show that the
majority (90.83%) easily obtained an appointment for prenatal
consultation, the possibility of obtaining an appointment in
private practice is facilitated by the telephone access, by the
existence of a fax, the possibility of scheduling by email, as
compared to the public system where the possibility of making a
telephone schedule can not be taken into consideration, where
are available a limited number of visits per day, per month, per
medical specialist in obstetrics and gynecology of the
ambulatory clinic of Alba Iulia.

Figure no. 1. Accessibility of the medical practice
Table no. 2. The time I had to wait to be consulted by the
medical specialist seemed to be:
Answer versions Number
of
answers Rate of
the total
valid
answers Rate form of
the total
questionnaires
received
Short 27 24.77% 22.50%
Pretty short 56 51.38% 46.67%
Long 23 21.10% 19.17%
Very long 2 1.83% 1.67%
Extremely long 1 0.92% 0.83%
Total valid
answers 109 90.83%
Total invalid
answers to this
question 11 9.17%
Total
questionnaires
received 120 100.00%
100.00%
As waiting time is one component of the quality
management of medical services, we find that about one third of
the female respondents are dissatisfied, believing that they
waited too long to be consulted, though pregnant women have
priority.

Figure no. 2. Distribution of cases according to the time
spent waiting for the prenatal consultation

Regarding the practical skills of physician and other
health professionals, the percentage of 53.85% which assessed
them as "excellent" results in the fact that pregnant women feel
safe, "she is in good hands."

Figure no. 3. Distribution of cases according to the practical
skills of health professionals

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 155 The female respondents’ options on the explanations
received in connection with tests and procedures to be
performed during pregnancy, lead us to the conclusion that
greater efforts are required from medical staff for better
communication of specific information "to be understood by
all."

Figure no. 4. Distribution of cases according to the
communication of information

Thus, there have been assessed the need to implement
some programs (e.g. distribution of leaflets ) to make aware on
the importance of prenatal care for mothers, as a safety and
prevention measure.

Table no. 3. The technical facilities of the private obstetrics –
gynecology practice were:
Answer
versions Number
of
answers Rate of the
total valid
answers Rate form the
total
questionnaires
received
Excellent 73 62.39% 60.83%
Very
satisfactorily 29 24.79% 24.17%
Neither
satisfactorily
nor
unsatisfactorily 8 6.84% 6.67%
In some extent
satisfactorily 6 5.13% 5.00%
Unsatisfactoril
y 1 0.85% 0.83%
Total valid
answers 117 97.50%
Total invalid
answers to this
question 3 2.50%
Total
questionnaires
received 120 100.00%
100.00%
The level of the technical endowments in the medical
practice has met female respondents expectations in a rate of
87.18% and that is why we may conclude that the presence of
4D echograph, a state-of-the-art equipment, increases the trust
of pregnant women that the pregnancy progresses without
apparent risks. Figure nr. 5. Distribution of the cases according to the
technical endowment of the medical practice

Table no. 4. Friendship and respect received from health
professionals were:
Answer versions Number
of
answers Rate of the
total valid
answers Rate form the
total
questionnaires
received
Very
satisfactorily 59 50.00% 49.17%
Satisfactorily 39 33.05% 32.50%
In some extent
satisfactorily 10 8.47% 8.33%
Neither
satisfactorily nor
unsatisfactorily 9 7.63% 7.50%
Unsatisfactorily 1 0.85% 0.83%
Total valid
answers 118 98.33%
Total invalid
answers to this
question 2 1.67%
Total
questionnaires
received 120 100.00%
100.00%
Friendship and respect shown by health professionals
met female respondents’ expectations (50% very satisfied).
During the prenatal consultations usually the
obstetrician must act with great delicacy in order to prepare
physically and mentally the pregnant women for the birth.
Thus, 43.33% of all women surveyed felt that they have been
given great care.

Figure no. 6. Distribution of cases according to the care
provided by medical practice staff

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 156 Table no. 5. Information on how to take care of newborn at
home :
Answer
versions Number of
answers Rate of the
total valid
answers Rate form the
total
questionnaires
received
Excellent 20 17.86% 16.67%
Very
explanatory 40 35.71% 33.33%
Neither good,
nor bad 50 44.64% 41.67%
Pretty
summary 2 1.79% 1.67%
Insufficient 0 0.00% 0.00%
Total valid
answers 112 93.33%
Total invalid
answers to
this question 8 6.67%
Total
questionnaire
s received 120 100.00%
100.00%
Responses to this question led us to the conclusion that
almost half of all women need a "mother school" – to ensure a
proper education needed by the newborn.

CONCLUSIONS
Resulting from the interpretation of the results of
Questionnaire no. 1, in conjunction with those results obtained
during the group interview and the results obtained from
monitoring the activities of medical service providers (private
medical practice team), using the observation method, we can
conclude that:
– the services provided by the private medical practice are
safe both for the team (physician, registered nurse, nurse)
as the safety culture is observed, and for the female patient
and her family.
– the medical team strives to maintain the safety of its female
patients and their families at a high level, always trying to
reduce female patients' discomfort
– the confidence in the private medical practice
confidentiality is high.
– the safety of the female patients interviewed is closely
related to: accessibility, availability, communication,
interpersonal care and conditions which are very important
indicators in the assessment of the quality of medical care
service.
– finding ways of communicating between the physician and
the female patient is very important for the safety of health
care provided by the private medical practice
– involvement of pregnant women in promoting their own
care (mother school, active involvement in education of the
mother and family for the pregnancy progress under
optimal conditions)
– the need for acquiring knowledge through health education
and / or by mobilization of the community. The preventive
services must exist along with the healing services (the
knowledge and timely detection of risk factors for
pregnancy).
– the state-of-the-art technical endowment, efficient in terms
of cost, locally available, should be accepted (medical
practice equipment allowing morphological scans for early
detection of possible fetal malformations)
Proposals:
To increase the safety of the services provided by the private medical practice, and not only of them, as a strategic
approach to public health in connection with mother and child, I
propose a "Letter to Mom" , which describes the main stages of
pregnancy and puerperium period, the pace and need of prenatal
checks.
For the beginning, in order to understand the need for
regular visits to the gynecologist during pregnancy, I present
some information on prenatal consultation:
Prenatal consultation represents a major element in
reducing maternal and fetal risk and identification of a
pregnancy with a high obstetrical risk.
Prenatal Consultation includes the following steps:
primary – avoiding illness, secondary-diagnosis and treatment as
early and correct as possible, tertiary – to avoid complications
and aggravation of illnesses.
The aim of prenatal consultation: functional check of
maternal organs, which will be overstressed by pregnancy,
pregnancy monitoring and detection of risk factors to prevent
obstetric complications, mental and physical preparation for
childbirth.

BIBLIOGRAPHY
1. Alexandru Gh., Managementul serviciilor medicale.
Editura EfiCon Press, Bucure ști, 2004.
2. Borzan C.M., Noi abord ări ale s ănătății publice și
managementului în regiunea european ă a Organiza ției
Mondiale a S ănătății, Editura Medical ă Universitar ă "Iuliu
Hațieganu", Cluj- Napoca, 2007.
3. L. Vulcu, Cojan A., Frâncu V., Domnariu C, Filip I.,
Management sanitar, Editura Universitar ă "Alma Mater",
Sibiu, 2001.
4. L. Vulcu, Managementul serviciilor de îngrijiri de s ănătate,
Editura Universit ății „Lucian Blaga" din Sibiu, 2003.
5. www.who.int/patientsafety/research/online_course .
6. http://ec.europa.eu/health-eu/care_for_me/patient_safety .

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 157 THE FINANCIAL MANAGEMENT OF THE RISK IN THE “SAINT
NICHOLAS”CLINIC FROM ATHENS GREECE

CRISTINA CRINA NEGRESCU 1

Phd Universiy "Lucian Blaga" of Sibiu

Cuvinte cheie: riscul
de firma, intervalul de
siguranta, coeficientul
de levier Rezumat: După prezentarea bazei teoretice si metodologice, aceast ă analiza se refer ă la managementul
si gestiunea riscului in cadrul Clinicii de recuperare „Sf. Nicolae”- din Atena, Grecia, și cuprinde o
prezentare de ansamblu a riscului de firm ă,cu discutarea în special a unuia dintre cele mai importante
riscuri de firm ă, acela de a nu se realiza o cifr ă de afaceri minim ă, capabilă să acopere cheltuielile. Se
va studia și comenta eventualul risc pe care l-a avut firma în anul 1997, în momentul în care echipa de
management strategic a clinicii a hot ărât necesitatea de diversificare a firmei. Determinarea riscului în
afaceri, a riscului de firm ă, gestiunea și managamentul acestuia,este o problem ă important ă și
complexă.

Keywords: firm’s
risk,the safety
range,lever coefficient,
bussiness value Abstract: After presenting the theoretical and methodological base this analysis refers to the
management and administration of the risk in the Clinic of Recovery „Saint. Nicholas”- from Ahtens,
Greece and comprises an assembly presentation of the firms risk, that of not realising a minimal
bussiness value capable of covering all the expenses.It will be studied and comented the possible risk the
firm had in 1997, when the strategic management clinical team decided to diversify the firm.
Determining the bussiness risk, the firm’s risk, the its administration and management is an important
and complex problem.

1Corresponding Author : Cristina Crina Negrescu, 21 14 Konto, Moschato, Athens, Greece, e-mail: negrescucrina@zahoo.com; tel +30-6932794012
Article received on 27.08.2010 and accepted for publication on 21.10. 2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)157-159
INTRODUCTION
GENERAL PRESENTATION OF THE FIRM’S
ACTIVITY
"The Recovery Clinic of the chronic diseases -Saint.
Nicholas" -from Athens Greece, was founded in the year 1994,
to recover the cerebral vascular accidents after-effects.In the
clinic specialty medical logistics are provided to the adult
persons, with the age of more than 50 de ani, with health
problems , that affect the organism on a longer period of time or
that are incurable .
It has an economic status of a firm with limited
responsability , and continues its activity at the present
moment.From the beggining the clinic is a firm with private
capital, on actions with a greek juridic personality that organisez
and functiones in conformity with the Greek and the Common
Market legislation.
THE ANALYSIS OF THE FIRM’S FINANCIAL
MANAGEMENT
The management’s team of the firm has in consideration
permanently the application of a strategic management but
alsoof the personnel management and quality management ,also
the financial management, according a remarkable importance
to the management of the firm’s risk.
THE FINANCIAL MANAGEMENT OF THE RISK
This analysis refers to the management and
administration of the risk in the recovery clinic described
previously, and comprises an assembly presentation of the
firm’s risk ,refering especially to the one of the most important
firm’s risk that of not realising a minimal bussiness value,
capable of covering the expenses.
Determining the bussiness risk and the firm’s risk, its
administration and managamentul , is an important and complexe problem.
In spite of the importance of the bussiness risk, in the
specialty litearature the risk was studied only secventially,
treating especially the Bank’s risk and less the firm’s risk also,
the reciprocal risks between the contractors and the other
segments of the financial market.

THE AIM OF THE STUDY
The aim of the study was the analysisof the financial
management in the Recovery Clinic „Saint. Nicholas”- from
Athens, Greece. This comprises a general presentation of the
firm’s risk, discussing especially of one of the most important
isks, that of not realising a minimal bussiness value , capable of
covering the expenses.

MATERIAL ANDWORK METHOD
After presentig the theoretical and methodological base
,a risk analysis will be made, with an application on the
”Recovery Clinic of chronic diseases Saint. Nicholas", from
Athens – Greece. It will be studied and comented the eventual
risk the firm had in 1997 when the strategic management
clinic’s team decided the necesity of the firm’s diversification
The most severe risks are two of them:
1. The risk of not realising a minimal bussiness value, that
may cover the expenses.
2. The risk of not realising a minimal bussiness value that
may assure to the shareholders the accepted dividend.
The author C. St ănescu, in his workpaper "Economical
Financial Analysis" (1996), defines the operational risk as being
the imposibility of a complete recovery of the efectuated
expenses from the obtained income and signalize the importance
of the determining of the minimal degree of using the

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 158 production capacity, that may permit the obtaining of the
necessary revenues to cover the affected expenses.
To sustain this ideea we use the following ecuation:
C.A.- ( C.V. + C.F. ) = P, where:
– C.A.= bussiness value or production value (Q)
– C.V.= variable expenses
– C.F. = steady or conventionally constant expenses
– P = profit
The same author proposes for the firm’s risk’s
analysis,two models, that are considered as being the most
important:
1. The analysis model with the help of the safety range (or of
the position indicator ), that may be calculated after the
relationship:

where:
– The maximal bussiness value is the capacity of the firm’s
production
– The minimal bussiness value is the bussiness value that the
firm has conditions to realize.
This risk is administered with the following indicators:
– I.S. = Safety range or I.P. = Position indicator
– C.A.max. = Maximal bussiness value
– C.A.min. =Minimal bussiness value
The interpretation of the ecuation is done regarding the result
obtained in percentage, that show sus the financial situation of
the firm.The result of the ecuation is an safety range that has to
be interpreted, regarding the uniformity of the evolution of the
bussiness value and of the firm’s expenses.
2. The analysis model using the effect of the lever coefficient
of exploitation (the coefficient of lever of exploitation), is the
second model in which :

where :
– K.L. = Coefficient of the exploitment lever(The leverul is
defined as a small thing that develops a bigger power than
itself)
– C.A.= The bussiness value
– C.F.= The steady or constant expenses(are the expenses of
administration and management)
– C.V.= Variable expenses (vary proportional with the
activity)
The interpretation of the coefficient of the effect of lever
(K.L.) is done by reporting to the unit.
In the case of using the coefficinet of lever, we should
consider the so called lever effect , and also the rentability
threshold .The rentability threshold is also named point of
equilibrum dead point or critical point . This has a connection
with the bussiness value, steady expenses , profit and with the
firm’s development.

RESULTS AND DISCUTIONS
First of all we checked by applying the ecuation, if the
firm may obtain the necessary revenues for the firm’s expenses
and the bankable profit .
So we use the ecuation :
C.A.- ( C.V. + C.F. ) = P, where :
– C.A.= bussiness value or production (Q)
– C.V.= variable expenses
– C.F. = steady or constant expenses
– P = profit 70.000-(10.000+34.000)=26.000 Euro
The result shows that there is no exploitation risk or
operational, because the revenues may cover all the expenses
,arising profit.
Next , the risk analysis with the appliance to the
”Recovery Clinic of chronic diseases Saint. Nicholas", from
Athens- Greece will be done. The probability of the firm’s risk
will be calculated by applying the two analysis models presented
previously.
It will be analysed the probability of the risk of not
realising a minimal bussiness value that may cover the expenses
at the moment when the managerial clinical team decided the
firm’s diversification, implying investitions in the fitting of new
spaces, hiring personnel and purchasing performant recovery
medical appliances.
The fitting of the new spaces in the clinic, hiring the
personnel and the endowment of the physiotherapy cabinet with
performant devices, necessitated investitions, that probably the
managerial team of the clinic took into consideration as a firm’s
risk probability , analisying the posibility of the risk of not
realising a minimal bussiness value that may cover the
investments expenses.
For the risk analysis have been used the two models
proposed by the author C. St ănescu:
The analysis model using the safety range , by applying rthe
relation:
that is in
the case of the clinic :
where the assets are in Euro.
The obtained safety range, of 28,57%, show sus that the
firm’s situation is confortable.
It is appreciated that the bussiness value raported to the
critical point has the following interpretation:
– IF I.Swould have been of almost 10%, then we would have
considered the firm in an instable status., almost in
bankruptcy.
– If I.S. would have been between 10% – 20%, then we
would have said that the firm has a stabile status. The
financial situation of the firm is difficult and the firm must
be monitorized. In this situation no more money are to be
invested in the firm.
– If I.S. is of more than 20%, than is considerated that the
financial situation is good and the investitions are allowed,
as it is the situation of the studied firm’s .
2. The analysis model using the lever coefficient of exploitment
applied in the case of the clinic is :

In this situation we say that the studied firm has a
profit.
The interpretation of the K.L.indicator is done as it follows :
– If it would have been smaller than 1, we would have said
that the firm i son wastage, because it can’nt cover its
expenses form their own revenues, being in the bankruptcy
danger.
– If it would have been 1, then we would have said the firm
has no wastages.
– If a coefficient bigger than 1 is realised, then the firm is
profitable, being at distance from the bankruptcy risk , as i
tis the clinic whose risk we have analysed.

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 159 In conclusion,we may say that this clinic is not in the
risk of not realising a minimal bussiness value that can’nt cover
the expenses.
By analysing the firm’s risk, using two indicators,
where the position indicator has a value of 28,57% and the lever
coefficient of exploitment that has a value of 1,76, we may say
that the studied firm, "Recovery Clinic of Chronic Diseases-
Saint. Nicholas" is in a confortable position and also has a
profit.
In consequences, the clinic is far from the risk of
bankruptcy and is in the situation of investing in the firm’s
diversification, to create new values, that may bring a position
and a better image on the market.

CONCLUSIONS
1. No one assumes a risk considering it has something to win
and that between those two parameters a very well
conceived and controlled correlation has to function, the
following conclusion is reached, the fact that an acceptable
economical and financial equilibrum is the one that
compensates the assumed risk.
2. It may be said that the role of the financial management in
establishing, afirming and growing the organisation’s value
is more and more important.
3. The managers should take into consideration always the
two risks that are considered the most severe:
– The risk of not realising a minimal bussiness value, that
assures the shareholders the accepted dividend, that trains
dissatisfactions that may determine the
managers’replacement and
– The risk of not realising a minimal bussiness value that
may cover the expenses, that would bring the firm in
bankruptcyi.
4. We may conclude that in the specialty literature, in spite
the importance of the bussiness risk , the problem of
identification and analysis the firm’s risks remains an open
issue that must be studied in the follow-up.
In the practical activity, in the firm’s risk have
priority:
– The economical risk, deriving from the unpredicted
variability of the production factors under the environment
factors pression;
– The financial risk, having as a cause the impredicted
evolutions of the financial market;
– The bankruptcy risk , meeting the two of them plus the
conjuncture factors .
As is revealed in some authors opnion, for the
economical agents, the bottom characteristics, are the most
important:
– The harsh competition between the firms;
– The rapid technological changes;
– The dynamics of the inflation rate and of the interest rate;
– Uncertainty of the global economy;
– Implementing the ethical code of the bussiness people in
the domain of the financial bussiness;
All those determine fewer and expensive capitals, and
the wanted profits, in the conditions of the competence, difficult
to be realised , being accompanied with bigger risks and difficult
of anticipate.
The risk, next to the financing and performance, are
actual dominant problems dominante but also of future that
should draw the attention of any manager.
The managerial team of the clinic, has to, seriously
with promptitude and flexibility approach, the problems refering
to the firm’s activity. The firm has to continue to improve the strategic
management and the quality of the performed medical services
ul , as the realisation of profit keeps the clinic apart from the
firm\s risk and especially of the bankruptcy risk .
Do not forget the fact that nothing may be obtained if
there are no investments ,but, every investment is accompanied
by risk , so the risk should be accepted.

BIBLIOGRAPHY
1. Bogdan, Ioan, – Management Financiar în Afaceri, Editura
Universitar ă, Bucure ști, 2006.
2. Bogdan, Ioan, – Management Financiar, Editura
Universitar ă, Bucure ști, 2004.
3. Țuțurea, Moise,-Management Strategic, Editura
Universit ății, Sibiu, 2002.
4. L. Vulcu, Economia S ănătății, Editura Universit ății"Lucian
Blaga",Sibiu, 2006.
5. Forsyth,Patrick,-Marketing pentru profit, Editura
NICULESCU, 2005.

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 160 STUDY ON THE LEVEL OF KNOWLEDGE ON THE
OBSERVANCE OF A HEALTHY LIFESTYLE IN PATIENTS
WITH DIABETES

CARMEN NARCISA NATEA 1

„Lucian Blaga” University of Sibiu

Keywords: level of
knowledge, diet for
diabetes, health
education, healthy
lifestyle, prevention Abstract: Public health is an index of integrated social development of the country, a reflection of social
welfare – economic and moral, a decisive influence on economic potential, cultural and society on
employment. Data analysis shows that any diabetic patient in the study do not fully meet the specific
dietary pathology, 18.00% of them meet at a rate of 80-90%, about three quarters of respondents say
that complies only in the proportion of under 50 and between 50 and 70% this regime. The percentage of
8.00% of patients who claim not to comply with all diet.

Cuvinte cheie: nivel de
cunoștințe, regim
alimentar în diabetul
zaharat, educa ție
pentru sănătate, stil de
viață sănătos, preven ție Rezumat: Sănătatea popula ției este un indice integrat al dezvolt ării sociale a țării, o reflectare a
bunăstării social – economice și morale, un factor decisiv de influen ță asupra poten țialului economic,
cultural și asupra for ței de munc ă a societății. Analiza datelor arat ă faptul că nici un pacient diabetic
luat în studiu nu respect ă în totalitate regimul alimentar specific patologiei, 18,00% din ei respect ă în
proporție de 80-90%, aproximativ trei sferturi din chestiona ți declară că respectă doar în propor ție de
sub 50 și între 50 și 70% acest regim. Este de remarcat ponderea de 8,00% a pacien ților care sus țin că
nu respect ă deloc regimul alimentar.

1Corresponding Author: Carmen Narcisa Natea, Emergency Clinical Hospital of Sibiu, Diabetes, Nutrition and Metabolic Diseases, 2-4, B-dul
Corneliu Coposu street, Code: 550245, România, e-mail: narcisa_20@yahoo.com , tel +40-0746979083
Article received on 28.09.2010 and accepted for publication on 21.12.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1) 160-164
INTRODUCTION
Public health is an index of integrated social
development of the country, a reflection of social welfare –
economic and moral, a decisive influence on economic
potential, cultural and society on employment.
The policy "Health for All in the 21st Century"
adopted worldwide in 1998, aims that everyone on the planet to
be healthy, as agreed at Alma-Ata Conference since 1978.
For the first two decades of the 21st century global
reports were defined and objectives that will create conditions
for people worldwide to achieve the highest possible level of
health and to maintain this goal.
The policy "Health for All in the 21st Century" for
WHO European Region aims to achieve full health potential for
all individuals by: promoting and protecting people's health
throughout life, reduce the incidence of sufferings due to major
diseases.
Three basic elements make up the ethical
background: health as a fundamental human right, equity in
health (there must be solidarity between countries or between
population groups that undertake actions to achieve this goal),
participation and empowerment of individuals, groups,
communities, institutions Organizations and sectors for health
development.
By 2020 the current gap in health between the
Member States of the European Region should be reduced by at
least one third. Should be reduced by at least 30% difference
between European countries in terms of life expectancy, given
that one third of them have very high values, and another third
very small values
Indicator values should be lower morbidity and
mortality that by improving the situation of the less pronounced. Among the main objectives of the WHO also found
that on reducing non-communicable diseases including diabetes
and is also where the incidence of diabetes complications
(amputation, blindness, renal failure, etc..) Should be reduced by
one third.
Diabetes mellitus is a chronic disease caused by
factors such as hereditary and environmental factors. It is a
complex and heterogeneous syndrome, genetic disorder or
gained induced secretion of insulin and / or peripheral resistance
to its action. It is characterized by disturbing the carbohydrate
metabolism, lipid, protein, electrolytes and vitamins.
Insulin deficiency causes elevated levels of glucose in
the blood, which affects many body systems, including a special
place circulatory and nervous system.
Diabetes, both type I and type II, can occur at any age,
but the primary insulin-dependent diabetes typically appears
before the age of 35-40 years. The whole world is experiencing
a pandemic of type 2 diabetes, due to westernization of lifestyle,
aging population, urbanization, which result in changes in diet,
adopting a sedentary lifestyle and obesity development.

THE THEME MOTIVATION
Following the National Program Health Status
Assessment for our country, it was found that the percentage of
those affected by diabetes is much higher and increased from
3.5% to 8%.
According to International Diabetes Federation,
Romania, the prevalence in 2003 was 9.3% (in July 2003 were
registered in Romania, 420,000 persons with diabetes, of which
75,000 need treatment with insulin), and in 2025 the prevalence
will be 10.6%.
In Romania, every year are diagnosed with diabetes

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 161 more than 50,000 people, and 5% of the Romanian confirmed
diabetes.
A patient with diabetes without chronic complications
may be considered a "healthy diabetic" under the category of
patients with "low costs" of care. Conversely, the occurrence of
chronic complications increases greatly decreases the cost of
care and quality of working life. Complications from diabetes
include: diabetic nephropathy, diabetic retinopathy, diabetic
neuropathy, diabetic gangrene and leg amputation, coronary
heart disease and cerebrovascular disease, all leading to damage
health and lower quality of life of diabetic patients.
Among the serious and costly chronic complications
of diabetes such as heart disease, renal failure and blindness,
foot complications are the largest share: 40-70% of lower limb
amputations due to diabetes, while 85% are shown of ulceration.
The most important factors leading to ulceration is
peripheral neuropathy, minor trauma and foot deformation.
In a broad sense, the term "diabetic foot" includes all
disorders that manifest in the feet. Effect on diabetic foot patient
is one of the most frequent causes of hospitalization in this
group.
Diabetic neuropathy affects up to 85% of all patients,
about arteriopathy. 15%. These two disorders are the main
causes underlying trophic lesions known generic term "diabetic
gangrene.
The subject is of great interest as between 10 and 20%
of patients with diabetes during their lifetime trophic lesion,
about half of them ending in surgical services. Most of the latter
(ca. 75%) leads to a conservative surgery or with a minor
amputation (toes) and medium. Unfortunately, a large
percentage of patients still inside the surgical phase (about 25%)
have a major amputation (calf, thigh). Bilateral thigh amputation
is still a reality, dramatic and embarrassing for the patient care
system of these patients. The number of such cases was limited
further by the development and expansion of vascular surgery.
Changing this registry pessimistic, we must not forget
that of all the chronic complications of diabetes, amputation,
which is a direct consequence of the complex pathogenic said is
a resultant avoidable in most cases.
The main preventive methods relate primarily to the
proper education of patients with diabetes on the risks faced by a
person with a drop or even a loss of sensitivity to stimuli,
nociceptors, thermal, mechanical or chemical.
In order to improve the situation to reach a higher
standard of quality of life in this category of population and the
desire to engage in actions to bring real help to this population, I
proposed to assess the level of knowledge on compliance to a
healthy lifestyle patients diagnosed with diabetes mellitus who
require both compliance with a specific diet and careful
monitoring of disease evolution, and a continuing medical
education, customized diabetic pathology, all in order to prevent
complications and decreased quality of life of this category of
high consumers health services.

MATERIAL AND METHOD
We developed an original work questionnaire,
anonymously, with pre-formulated answers, testing knowledge
about compliance with a healthy lifestyle in patients with
diabetes mellitus.
In the first part of the questionnaires were developed
questions on the identification and characterization of the
studied group, followed by questions on frequency of physician
referral to diabetes and the family doctor, the reasons presented
to them, respecting the patient's specific food diabetic diet
reasons for its failure, the possible presence injuries to the legs,
the story of their physician or family doctor to receive information from your GP on the importance of diet and specific
treatment of diabetes and compliance with a healthy lifestyle in
preventing injuries to the legs, the frequency of compliance
rules foot hygiene, knowledge of risks that can lead to leg
amputation in patients with diabetes, why not aware of these
risks and sources of information on this aspect.
Also, the questionnaire contained questions about the
stance taken in the event of an injury to the feet, and according
to the degree of involvement of family physician supervision,
monitoring and education of patients with diabetes, and people
should be involved in these actions.
The study was conducted on a total of 50 people from
Sibiu, diagnosed with diabetes. Patients who applied the
questionnaires and were given consent to participate in the
study, fully respecting the ethics of scientific research. There
were no recorded cases of non-completion questionnaires.

RESULTS AND DISCUSSIONS
In the study group patients aged 18-65 years and over,
over half of them are males, 57.41% from urban areas, the
largest share of the respondent over 10 years of being diagnosed
with diabetes.
Over half of respondents say they go to consult a
specialist in diabetes doctor every three months. Most of the
respondent states that it has only rarely and often the family
doctor for a consultation, the reasons for which patients go to
the family doctor was treating acute, or compensated for issuing
free prescription and certain medical acts.
Data analysis shows that any diabetic patient in the
study do not fully meet the specific dietary pathology, 18.00%
of them meet at a rate of 80-90%, about three quarters of
respondents say that complies only in the proportion of under 50
and between 50 and 70% this regime. The percentage of 8.00%
of patients who claim not to comply with all diet. (Figure no. 1.)
The data analysis plotting 2 state that the main reason
– 34.78% – to argue that patients do not comply diabetic diet is
socio-professional activity, intense financial ground is placed in
Tier II, with a weight of 32.61, and 19.57% of patients say they
can not raise any plausible reason. The percentage of 8.70% of
patients who claim to have no knowledge of how diet, therefore
placing it in Tier IV, which may indicate both a low level of
knowledge of diabetic patients in the study take on this issue and
a low degree of involvement of medical staff in the
implementation of an intensive and continuous counseling and
education for lifestyle improvement in this category of patients.
Figure no. 1. The share of respondents according to the
proportion of patients in complying with the diet

Analysis following graphic shows that only a share of
12.00% of patients taking the study always tells during a visit to
the doctor, symptom occurring in the feet, the largest share –
58.00% – argues that only sometimes discussed these issues with
your doctor, and a high percentage of subjects – 30.00% – never
discuss with your doctor about this. (Figure no. 3)

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 162
Figure no. 2. The share of respondents depending on the
reasons patients partial or no compliance with diet

Figure no. 3. Share of patients according to the story
questioned during a visit to the doctor, the symptoms of the
legs

It is noted that the responses of patients questioned
about the reasons for which the family doctor any symptom
reports occurred in the legs, holds the largest share that the
patient was not asked, which may indicate poor involvement of
family doctor diabetic patient monitoring and education. (Figure
no. 4)
It is worth mentioning that a high percentage – 28.85%
– one holds that diabetic patients taking the study does not
consider that this is important with all that data in the literature
shows that: one serious and costly complications of chronic of
diabetes such as heart disease, renal failure and blindness, foot
complications are the largest share: 40-70% of lower limb
amputations due to diabetes, while 85% are preceded by
ulceration.
The most important factors leading to ulceration is
peripheral neuropathy, minor trauma and foot deformation.
In a broad sense, the term "diabetic foot"includes all disorders
thatmanifest themselves in the feet . Effect on diabetic foot
patient is one of the most frequent causes of hospitalization in
this group. (44, 50)
A share of 15.38% are of the opinion that discuss the
problem symptoms in the legs with your family because they
lack enough time, and 9.62% say that family doctors are not
given enough time to address and this topic. (Figure no. 4)
Figure no. 4. Share of surveyed patients depending on the
reasons for which no reports during a visit to a family
doctor, symptoms of leg

Of the 50 patients in the trial taking only a share of
10.00% stated that they received at each medical visit,
information from family doctors on the importance of diet and specific treatment of diabetes and compliance with a healthy
lifestyle in preventing injuries in the feet and the largest share,
representing 62.00% said they had received such information
only sporadically. The percentage of subjects raised by 28.00%
of respondents who say that family doctors have not made aware
of the importance of the specific pathology of diabetic diet and
the need to respect and maintain a healthy lifestyle for
prevention emergence of "diabetic foot . (Figure no. 5)

Figure no. 5. Share of patients questioned by receiving
information from family doctors on the importance of diet
and specific treatment of diabetes and compliance with a
healthy lifestyle in preventing injuries in the legs

Survey data show a low level of knowledge of the
patients surveyed on foot hygiene rules, a matter which includes
inspection, cleaning, linen use appropriate only a share of
32.00% of the subjects performed their daily foot hygiene.
Given that diabetic neuropathy affects up to 85% of all
diabetic patients and about 15% arteriopathy, these two
disorders are the main causes underlying trophic lesions known
generic term "diabetic gangrene" (44, 50), patients diagnosed
with diabetes should be continuously informed about the risks
that may favor the occurrence of these complications that
generates leg amputation.
The data analysis is to note the high percentage –
62.00% – of patients who claim they do not know (14.00%) or
that they are only partial (48.00%) on the risks that can lead to
complications in pathology and which entail surgery resulted in
lower limb amputees. (Figure no. 6)

Figure no. 6. Share of surveyed patients according to their
knowledge of the risks that can lead to diabetes foot
amputation

All three patients taking pleas in the study, the
ignorance of the risk factors that may lead to lower limb
amputations – has not received information on this subject
(12.90%) sees no risk of amputation (45, 16%) not interested in
the subject (41.94%) – may suggest both the low level of their
knowledge on the prevention of complications of diabetes and
poor health professionals involved in the education of patients
diagnosed with diabetes. (Figure 7)
The answers given by patients taking the study of
knowledge about the source of information about risk factors

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 163 that can cause leg amputation in patients with diabetes, located
in Tier I books and leaflets which address this issue (26.39%),
followed in rank II Read information on the Internet (20.83%),
information received from the family doctor (rank III – 19.44%)
and nurse educators from the Diabetes Clinic (rank IV –
18.06%), and rank V , accounting for 5.56% of the responses we
find diabetes information received from the doctor. (Figure 8)

Figure no. 7. Share of surveyed patients depending on the
reasons for not knowledge, that have only partial knowledge
of the risks that can lead to diabetes foot amputation

Figure no. 8. Distribution of interviewed patients with the
source of information to the knowledge of risks that can lead
to diabetes foot amputation

Share of patients questioned by the stance taken in the
event of an injury to the legs shows that the largest share –
46.00% – say that they appear as soon as the doctor, a share of
22.00% is held by the stating that it presents to the hospital – the
emergency and 8.00% of patients taking the study argue that it
presents to the family doctor.
The percentage of 24.00% of those who declare that
they treat themselves at home, which is not advisable, because
alone can not appreciate the seriousness of many injuries have
occurred and the medical knowledge to decide the optimal
treatment and efficiently as lesions became imminent risk of
complications and may lead to the need for surgery. (Figure no.
9)

Figure no. 9. Share of patients questioned by the stance
taken in the event of an injury to the legs
O
f patients surveyed opinion on the degree of involvement of
family physician supervision, monitoring and education of
patients with diabetes found that only a share of 10.00% of
respondents considered that their family doctor make a
satisfactory contribution to this and share majority of subjects,
representing 90.00%, expresses dissatisfaction, considering that
family doctors are involved only very little, if any surveillance, monitoring and educating patients with diabetic disease.
Lack of involvement of family physician care and
education for the chronically ill, diabetics in general and in
particular, can generate the appearance of complications and
decreased quality of life of this population.
Because most care for the chronically ill is given in
primary care, chronic disease model is actually a rethinking of
how primary care is organized for this type of service. The
purpose of the reorganization of services provided Chronicles is
to provide the most efficient and equitable care and quality time
(with supporting scientific evidence) for all patients. At the
same time, care should be organized to provide and
individualized responses to complex needs of each patient.
[3.10]
In the family medicine cabinet, the best results can be
taken only when patients interact informed and involved in their
care and responsibility of the MOF team prepared for each
meeting with the chronic patient.
Four key elements influencing decisive results in
support for self-care, care delivery model, decision support and
clinical information systems. Are important but the health
system and community.

Figure no. 10. Share of patients surveyed in opinion
depending on the degree of involvement of family physician
supervision, monitoring and education of patients with
diabetic

Patients share the view of respondents depending on
the causes of insufficient involvement of the family doctor in
controlling disease in patients with diabetes, shows that the total
replies to 50.00% indicating insufficient knowledge of the
family doctor for treatment in diabetes education, 19 , 23% of
the responses shows health disparities in the current legislation
the special needs of diabetic patients, accounting for 17.31% of
the responses shows that insufficient time family physician
involvement lead to inadequate supervision, monitoring and
education of patients with diabetic and 13.46% of the responses
shows that lack of financial resources, leading to poor
endowment of family medicine cabinets – for example the meter
– it causes your family doctor to take a less interest in these
issues. (Figure 11)

Figure no. 11. Patients share the view of respondents
depending on the causes of insufficient involvement of the
family doctor in controlling disease in patients with diabetes

Graphic analysis of data shows that in the opinion of
12 patients interviewed, the doctor tops diabetes, accounting for
44.59% of total responses, among people who should be actively

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 164 involved in monitoring implementation and continuous
education diabetic patients in equal shares by 14.86% is the
family doctor, that the family as important factors in making this
issue and a share of 25.68% of the answers given by
respondents, shows that patients consider that the achievement
monitoring and education of diabetic patients should be actively
involved a team of diabetes doctor, family physician, nurse
educator in the Diabetes Clinic, including patients and patient
family. (Figure 12)
No graphical data analysis. 13 shows felt but
unexpressed need for diabetic patients to a multi-sectoral teams
to be actively involved both in monitoring and supervision of
pathology, as continuing their education and thus the largest
share of respondents – 88.00% – say that the involvement of this
team in the management of their pathology would bring many
benefits (40.00%) and more (48.00%).

Figure no. 12. Patients share the view of respondents
depending on people who should be actively involved in
implementing monitoring and education of diabetic patients

CONCLUSIONS
1. In the study group patients aged 18-65 years and over, over
half of them are males, 57.41% from urban areas, the largest
share of the respondent being diagnosed with diabetes for over
10 years.
2. Over half of the respondents say they consult a specialist in
diabetes every three months.
3. Data analysis shows that any diabetic patient in the study do
not fully meet the specific dietary pathology. The percentage
of 8.00% of patients who claim not to comply with all diet.
4. The main reason that patients claim not to comply diabetic diet
socio-professional activity is intense, the financial reason is
placed in Tier II and 19.57% of patients say they can not raise
any plausible reason. The percentage of 8.70% of patients who
claim to have no knowledge of how diet, therefore placing it in
Tier IV, which may indicate both a low level of knowledge of
diabetic patients in the study take on this issue And a low
degree of involvement of medical staff in the implementation
of an intensive and continuous counseling and education for
lifestyle improvement in this category of patients.
5. Only a share of 12.00% of patients taking the study reports,
always visit the family doctor, any symptoms or injuries
occurring in the legs.
6. It is noted that the responses of patients questioned on why the
family doctor tells not any symptoms or injuries occurring in
the legs, holds the largest share that the patient was not asked,
which may indicate involvement of the poor doctor family in
monitoring and educating the diabetic patient.
7. It is worth mentioning that a high percentage – 28.85% – one
holds that diabetic patients taking the study does not consider
that this is important, which may suggest a low level of
knowledge of respondents on complications pathology.
8. The percentage of subjects raised by 28.00% of respondents
who say that family doctors have not made aware of the
importance of the specific pathology of diabetic diet and the
need to respect and maintain a healthy lifestyle for prevention
emergence of "diabetic foot .
9. Approximately two thirds of patients say that they do not know or that they are only part of the risks that can lead to
complications in the pathology and surgery entail causing
lower limb amputations.
10. All three patients taking pleas in the study, the ignorance of the
risk factors that can lead to amputations to both legs that
suggest a low level of their knowledge on the prevention of
complications of diabetes and poor health professionals
involved in education of patients diagnosed with diabetes.
11. Source of information of knowledge about risk factors that can
cause leg amputation in patients with diabetes, located in Tier I
books and leaflets which address this issue, followed in rank II
read information on the Internet, the information received from
GP ( class III) and nurse educators from the Diabetes Clinic
(rank IV), and rank V, with a weight of only 5.56% of the
responses we find diabetes information from the doctor.
12. The percentage of 24.00% of those who declare that they treat
themselves at home in case of an injury to the feet, which is
not advisable, because alone can not appreciate the seriousness
of many injuries have occurred and the medical knowledge to
decide the most optimal and efficient treatment, as lesions
became imminent risk of complications and may lead to need
surgery.
13. Share majority of subjects, representing 90.00%, expresses
dissatisfaction with the level of GP involvement in
supervising, monitoring and educating patients with diabetic
disease.
14. Half of the responses given by patients, the reasons for
dissatisfaction with the degree of involvement of the family
doctor, indicating insufficient knowledge of the family doctor
of education in diabetes mellitus therapy, about one fifth of
patients show that motivate non-involvement as a family
doctor is concerned mismatch current health legislation
diabetic patient with special needs, followed by the family
physician was insufficient time and lack of financial resources
for medical service provision.
15. The opinion of patients surveyed reported that among people
who should be actively involved in carrying out monitoring
and education of diabetic patients, diabetes doctor tops,
followed by the family doctor, that patient's family and a team
of diabetes doctor, family physician, nurse educator in the
Diabetes Clinic, including patients and patient family.
16. Study shows need for diabetic patients felt but unexpressed a
multi-sectoral teams to be actively involved both in monitoring
and supervision of pathology, as continuing their education
and thus the largest share of respondents claiming that this
team involvement in the management of their pathology they
and would benefit many more.

BIBLIOGRAPHY
2. L. Vulcu, S ănătate Public ă – Educa ția pentru s ănătate, vol.
III, Ed. Universit ății "Lucian Blaga" Sibiu 2005, 11-53.
3. D. Bardac și col., Tratat de S ănătate Public ă Sibiu, voI. VI,
Edit. ULB Sibiu, 2006.
4. P. Armean, Managementul sanitar – no țiuni fundamentale
de sănătate public ă, Ed. C.N.I. Coresi.
5. www.univermed-cdgm.ro/sanatatePubl/cap3.htm
6.
O.M.S. – Raport sur la Santé dans la Monde 2002.
7. Vulcu Liviu – S ănătate Public ă – Promovarea s ănătății, vol.
VI, Edit. Universit ății „Lucian Blaga”, Sibiu, 2006

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 165 APPLIED RESEARCH ON TEST ANIMALS (WHITE MICE)
EXPOSED TO INDUSTRIAL NOISE

C. MOHOR 1, D. I. BARDAC2

1,2“Lucian Blaga” University of Sibiu

Keywords:research,white
mice,industrial noise Abstract: A lot of papers have presented different researches regarding the effects of the noise on the
health of workers in weaving mills. These references have pointed out the results of the studies but not
pathological or hystological aspects. That´s why it seemed useful to introduce also an applied research
on the changes caused by the industrial noise on the receiver organ, more exactly Corti’s organ of
white mice (exposed to industrial noise).

Cuvinte cheiecercetari,
soareci albe, zgomot
industrial Rezumat: Multiple lucr ări au prezentat diverse cercet ări privind efectele zgomotului industrial asupra
sănătății lucrătorilor dintr-o țesătorie. Aceste referin țe au scos în eviden ță rezultatele cercet ărilor și
nu aspecte de patogenie sau histopatologice. De aceea ni s-a p ărut util a prezenta și o cercetare
experimental ă în domeniul modific ărilor produse de zgomotul industrial la nivelul organului de
recepție și anume organul lui Corti, la șoareci albi (expu și la zgomotul industrial).

1Autor Corespondent: C. Mohor, Emergency Clinical Hospital of Sibiu, B-dul Corneliu Coposu street, Code: 550245, România; e-mail:
calinmohor@gmail.com; tel +40-0745528270
Article recived on 28.05.2010 and accepted for publication 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)165-167
AIM OF THE STUDY
The objective of the experimental research that we are
going to present was to study the influence of the noise on
Corti’s organ of white mice exposed to industrial noise for a
various periods of time.
The alteration mark can be revealed by the
histological exam of the sensorial auditory cells, an essential
part in the spiral Corti’s organ.
The exposure to high intensity noise causes hearing
loss by affecting the cilia of the auditory cells , which are
essential in the mecanical transduction and translation of sound
in electrical stimulus. That´s why, in this research, we are going
to observe the modification suffered by Corti’s organ, after
different periods of noise exposure, for a better understanding
and explaining the appearance of hearing loss and deafness.
While presenting the experimental results, we shall try
to reveal the corelation between the exposure to industrial
noise,the exposure period and the appearance of hearing loss
and deafness.

MATERIAL AND METHOD
In our research we assumed that after prolonged
exposure to industrial noise (with weaving noise characteristics),
histopatological changes occur in the receiver organ (Corti’s
organ).
The second hypothesis which was the basis of our
study consisted in the fact that exposure to industrial noise will
follow the known evolution of the Corti’s organ degradation
depending on the period of exposure; the degradation curve
undergoes characteristic changes: the longer the exposure, the
faster and more pronunced the decline of Corti’s organ
performance.
The experiments were performed on a research group
of 6 pairs of two years old white mice, 6 females and 6 males,
and a control group of one pair of white mice. The mice were kept under conditions which complied with the standards
imposed by the European Community.
24 months exposure of the 6 pairs of white mice to industrial
noise with the characteristics of the weavig mill noise
The experimental part consists in exposing the 6 pairs
of white mice, which are kept in separate cages, in a room at
constant temperature, inside the biobase of Faculty of Medicine
Victor Papilian from Sibiu to industrial noise with the
characteristics of the weavig mill noise (85-107 dB) .The source
of noise is represented by the weaving mill noise played by a
CD through a speaker placed at about 1m from the mice’ cages.
The daily exposure took place over 7-hours periods, 7 days a
week, first week from 7 to 14, the second week from 15 to 22
and the thrid week from 23 to 6, in a 24 months cycle.
Hystopathological exam of the reception organ (Corti
ganglion) on the witness lot consisting of 6 pairs of white
mice and on the research lot consisting of 6 pairs of white
mice after 6, 12, 18 and 24 months from the exposure to the
industrial noise with the characteristics of the weaving mill
noise
There have been examined the changes of Corti’s
organ of the mice exposed to the industrial noise after 6, 12, 18
and 24 mice compared to the normal Corti’s organ of mice
which were not exposed to the industrial noise.
The pair of white mice from the control group which
was not exposed to the industrial noise was sacrificed at the
beginning of the research, in order to perform the
hystopathological exam of the Corti organ.
The first pair of white mice was exposed to the
industrial noise with the characteristics of the weaving mill
noise for 6 months, 7 hours a day, 7 days a week, in three shifts.
after 6 months of exposure, a pair of white mice from the study
material was sacrificed; their cefalic extremity was disected in
the aria of the temporal bone, revealing and performing sections
on the internal ear, from which were made mounts for the

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 166 histopathological exam.
The second pair of white mice was sacrified after 12
months of exposure to the industrial noise with the
characteristics of the weaving mill noise for 12 months, 7 hours
a day, 7 days a week, in three shifts.
The third and the fourth pair of white mice were
sacrified after 18 months of exposure to the industrial noise with
the characteristics of the weaving mill noise for 18 months, 7
hours a day, 7 days a week, in three shifts.
The last two pair of white mice was sacrified after 24
months of exposure to the industrial noise with the
characteristics of the weaving mill noise for 24 months, 7 hours
a day, 7 days a week, in three shifts.
The methodology of preparing the
histopathological material from the aria of the internal ear
Despite all the undeniable advantages of the smears,
detailed, longlasting, structured analisys of some tissues and
organs can be made only using the permanent/ conserved
microscopic sample. In order to obtain a microscopic sample,
the first thing that must be done is to fix it, in other words the
supress the vital processes and to conserv the cellular and tissue
structures as accurate as posible, with phisical and chemical
methods. These samples are included in a liquid but solidifiable
mass, that will allow their debiting in thin, transparent sections,
by microthomy. The structures obtained from these sections are
revealed with technics of colourig and impregnation and fixed
between the mount and the slide, in a transparent, well
preservative environment.
Realizing permanent mounts requires to perform some
successively stages, which are: 1.reaping, 2.fixing, 3.washing
and detartration (if needs), 4.inclusion, 5.sectioning, 6.coloration
or impregnation, 7.mounting, 8.labelling.
Preparation of the temporal bone of white mice
The internal ear is a real challenge in order to prepare
it for microscopy.
It contains organs for the sense of hearing but also for
the sense of equilibre.
These organs are surrounded by watery substances
(perilymph, endolymph), which are included in the temporal
bone making the disection more difficult or even compromiting
the mycroscopic sample with artefacts coexisting with the
sensorial tissue.
Because the acces to the internal ear is difficult, the
most used procedure is to fix the entire ear first of all, then to
decalcify the temporal bone and to introduce it in a supportive
environment: paraffin, celloidin or plastic, and after that to
realise the sections through the entire temporal bone. the
temporal bone can also be fixed after fixing it. the exam can be
done with or without coloration, thanks to various methods of
microscopy. Before sampling the tissue can be permeated with
saline to avoid bleeding. Fixative solution shoul be injected into
the body of the animal before sectining the temporal bone. The
structures of cochlea are studied for histopathological
examination at optical microscope.

RESULTS
The pair of white mice from the control group
unexposed to the industrial noise was sacrificed at the beginning
of the research, beeing performed the hystopathological
examination of the Corti organ. Coloration: hematoxylin-
eosin.[1]
The first pair of white mice was exposed to the
industrial noise with the characteristics of the weaving mill
noise for 6 months, 7 hours a day, 7 days a week, in three shifts.
After 6 months of exposure, a pair of white mice from
the study material was sacrificed; their cefalic extremity was disected in the aria of the temporal bone, revealing and
performing sections on the internal ear, from which were made
mounts for the histopathological examination.

Figure no. 1. Sections in the internal ear with a normal
aspect, coloration H.- E., 10x ; 1 – external ciliated cells, 2 –
internal ciliated cells, 3 – vascular stria, 4 – Corti’s ganglion
, 5 – Corti’s tunnel

The second pair of white mice was sacrified after 12
months of exposure to the industrial noise with the
characteristics of the weaving mill noise for 12 months, 7
hourscells, a day, 7 days a week, in three shifts
At the mice which were sacrificed after 6 and 12
months, the histopathological examination of the internal ear did
not revealed changes, comparing to the control group, on the
aspect, number of ciliar internal or external cells, on both sides
of pillars, striated vascular disposal, membrane tectoria, reissner
membrane.

Figure no. 2. Section at the level of the internal ear at 18
months from the exposure at noise, it may be observed the
partial destruction of the internal and external ciliated cells
of the Corti organ, the modifications of the support cells
Deiters and Hensen , modifications of the vascular stria,
coloration H.-E., 10x; 1- destroyed internal ciliated cells, 2 –
destroyed external ciliated cells, 3 – destroyed pile of the
Corti tunnel

The third and the fourth pair were sacrified after 18
months of exposure to the industrial noise with the
characteristics of the weaving mill noise for 18 months, 7 hours
a day, 7 days a week, in three shifts. [2]
At those mice which were sacrificed after 18 months,
the histopathological examination of the internal ear/ Corti’s
organ revealed partial destruction and structural alteration in the
aria of internal and external ciliar cells, changes in the Deiters
and hensen supportive cells, and also modifcation of the

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 167 vascular streak.
The last two pair of white mice was sacrified after 24
months of exposure to the industrial noise with the
characteristics of the weaving mill noise for 24 months, 7 hours
a day, 7 days a week, in three shifts.[3] and sever
Histopathological examination revealed severe
destruction on the number of ciliar internal or external cells, loss
of the supportive cells Deiters and Hensen. The internal cells
have been more affected comparing to the external cilliar cells.
The cells that were not destroyed presents structural changes. in
the same time with the destruction of Corti’s organ, the Reissner
membrane and membrane tectoria were damaged too. The
sensorineural damage of Corti’s organ was accompanied by the
hyalinisation of spiral ligament and the striatal vascular atrophy

Figure no. 3. Section at the level of the internal ear at 24
months from the noise exposure, it may be observed the
approximatelly total destruction of the internal and external
celiated cells from the Corti organ, and loss of support cells
Deiters and Hensen, coloration H.-E, 40x, 1 –internal ciliated
cells, 2 –external ciliated cells, 3,4 – support cells

DISCUSSION
The present study we tried to address a higly issue of
great international and national care as a problem of public
health, more accurrate the loss of hearing caused by prolonged
exposure at industrial noise.
Main objective of this study was to reveal the
morphppathological changes in the aria of Corti’s organ as an
effect of exposure to prolonged industrial noise.
Arguments that led to the elaboration of this study are:
– effects of the industrial noise on the normal function of
audiytory analyzer, the Corti organ, ,part of internal ear,
which is still a controversial topic in international research.
In this context we appealed to the investgation and
assesment of pssible effects of noise on Corti organ.
– the insufficient description of the effects that occur in the
aria of Corti’s organ after prolonged exposure to industrial
noise.
The objective of study was to answer to some
questions about the risk of irreversible changes in Corti organ
after prolonged exposure to industrial noise , but also to bring
arguments to sustain this changes.
In order to do this, our research was based on the
following considerations:
– we assumed that after prolonged exposure to industrial
noise (with weaving noise characteristics), histopatological
changes occur in the receiver organ (Corti’s organ).
– the hypothesis under which exposure to industrial noise
will follow the known evolution of the Corti’s organ degradation depending on the period of exposure; the
degradation curve undergoes characteristic changes: the
longer the exposure, the faster and more pronunced the
decline of Corti’s organ performance.
Most studies support the correlation between noise
exposure and the damage of ciliated internal or external cells
followed by hearing loss.
The determination of the severity of changes in Corti’s
organ was realised by making the histopathological examination
of corti organ consisting of sensorial auditory cells. The
exposure to high intensity noise causes hearing loss by affecting
the cilia of the auditory cells , which are essential in the
mecanical transduction and translation of sound in electrical
stimulus. Objectify data was realised by observing the
modification suffered by Corti’s organ, after different periods of
noise exposure, for a better understanding and explaining the
appearance of hearing l oss and deafness.

CONCLUSIONS
Using data obtained in this studyand the data from
literature, we tried to bring valuable and useful informations to
the healthcare professionals and managers of economic units
expose to noise.
This study combines medical research regarding the
evaluation of the effects on Corti organ on the time of exposure
to industrial noise on animals experience (white mice).

BIBLIOGRAPHY
1. A.C. Guyton, J.E. Hall – Textbook of medical physiology,
11th edition, Elsevier Saunders, 2006
2. Bruce Walmsley, Amy Berntson, Richardson, N. Leao,
Robert E. W. Fyffe, Activity-dependent regulation of
synaptic strength and neuronal excitability in central
auditory pathways, April 15, 2006 The Journal of
Physiology , 572, 313-321
3. M.C.Nu țu, I. Ștefan, – “Solu ții tehnice pentru diminuarea
nivelului de zgomot și a bolilor profesionale specifice
aplicate de c ătre S.C.CET Bra șov” Ed. Univ. Petru Maior,
Tg. Mure ș, 2005

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 168 LOW FREQUENCY ELECTROMAGNETIC FIELDS
OCCUPATIONAL RISK FACTORS

VIRGINIA MARINA 1

National Company of Electricity Transmission SEPS “Transelectrica”, Constanta Transportation Branch

Keywords: risk factors,
physical examination,
hemathological and
biochemical constants Abstract: Particular attention is paid to low frequency electromagnetic field generated by high voltage
transmission networks and electricity distribution, by the electricity distribution networks for the inside,
low voltage electrical appliances and video terminals. During a medical examination in 2010, wer
eexamined the employees of the three power stations in Salt Lake, Tulcea and Constanta. The general
conclusion was, each time,it can not be determined accurately a defining influence, clearly,of the
exposure to the radiation of low frequency electromagnetic field on the rate of certain diseases (cancer,
in particular). Information obtained by carrying out this work is intended: to establish a policy of
appropriate health and safety at work, to identify aspects of health and safety arising from activities,
products or services to beneficiaries, existing or planned earlier, to determine the significant impact on
the quality of life.

Cuvinte cheie: factori
de risc, examinare
medicala, constante
hematologice si
biochimice Rezumat: O atenție deosebit ă este acordat ă câmpului electromagnetic de joas ă frecvență, generat de
rețelele de înalt ă tensiune de transport și distribu ție a energiei electrice, de re țelele electrice de
distribuție interioar ă, de aparatele electrice de joas ă tensiune și de terminalele video. In cursul anului
2010 au fost examina ți medical salaria ții din cele 3 sta ții electrice de la Lacu S ărat, Tulcea și
Constanța. Concluzia general ă a fost, de fiecare dat ă, că nu se poate stabili cu precizie o influen ță
definitorie, clar ă, a expunerii la radia țiile câmpului electromagnetic de joas ă frecvență asupra ratei
anumitor afec țiuni (cancerigene, în special). Informa țiile obținute prin derularea prezentei lucr ări sunt
destinate: s ă stabileasc ă o politic ă de sănătate și securitate in munc ă corespunz ătoare; să identifice
aspectele de s ănătate și securitate in munc ă care rezult ă din activit ățile, produsele sau serviciile
beneficiarului, existente, anterioare sau planificate, pentru a determina impactul semnificativ asupra
calității vieții

1Corresponding Author: Virginia Marina, National Company of Electricity Transmission” Transelectrica”, Constan ța Transportation Branch, no 19
A, Bulevardul Alexandru Lapusneanu street, Constanta, Romania; e-mail: virginiamarina02@yahoo.com; tel +40-0723722103
Article received on 12.11.2010 and accepted for publication on 03.01.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1) 168-171
INTRODUCTION
In the 1990s, in response to growing problems
commonly present in the media, but also in literature, in many
countries have begun to review studies of all available data on
low frequency electromagnetic field influence on biological
structures, and possible correlations between the health of
personnel exposed to electromagnetic radiation and this
radiation dose.
Particular attention is paid to low frequency
electromagnetic field generated by high voltage transmission
networks and electricity distribution, electricity distribution
networks inside, low voltage electrical appliances and video
terminals.
The result was a large number of reports prepared by
independent organizations, such as, for example, U.S.
Environmental Protection Agency (USEPA), World Health
Organization (WHO), National Radiological Protection Board
(NRPB) and International Radiological Protection Association
(IRPA) .
Recently there have been concerns about possible
adverse health effects to people working in the areas of electric
and magnetic fields generated by power plants (even those of
low voltage).

AIM OF STUDY
The purpose of the study consisted of: – Assessment of the risk factors in high voltage substations
eletric measures of protection and prevention of the
professional diseases.
– Assessing the health of exposed personnel and the splitting
of any influence of electromagnetic fields generated by
these stations

MATERIAL AND METHODS
Risk factors for high-voltage electric station (400 KV)
Protection systems are designed to supervise the
operation of energy systems equipment – generators,
transformers, busbars, lines, etc. and to intervene in case of
exceeding beyond certain limits of the parameters that
characterize the normal functioning, isolating the equipment
failure to the rest of the plants appeared. Isolation is achieved by
triggering switches protect equipment that connects to the power
system. If the parameters change in relation to normal values
does not immediately jeopardize the protected equipment (PE)
or the energy system (IS), plant protection (IP) regime
indicating abnormal operation.
If IP does not fulfill its functions, defects and
abnormal regimes can turn into failure, so it can not ensure
supply of electricity to consumers. At the same time increase the
likelihood of human casualties.
Operative serving staff performing a complex activity,
induced by specific facilities served. Interventions, work and

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 169 checks on power plants require special training, personnel
selection and motivation of this work in relation to the particular
risks inherent in the performer that human errors in terms of
wrong actions and omissions.
During movement on the territory of 400 kV
substation personnel must use the access roads and avoid
parking near any live plants.
Employment protection legislation in force, and IEC
61786, ENV 50166-1, provide that the maximum allowable
intenstit ății electric field E = 10 kV / m for 8 hours a day.
In conditions where E> 10 kV / m, reducing the residence time
in these areas using the formula:
Et80=
where:
t = permissible working time (hours)
E = electric field strength (kV / m).
Risk factors are classified as follows:
– Risk factors to the production means: electrical hazard, risk
of heat (flames in the production of electric arc fault),
mechanical risks,
– Risk factors work task;
– The performer's own risk factors.
To assess the health of exposed personnel and the
splitting of any influence of electromagnetic fields generated by
these stations, the body's homeostasis, a protocol was
established for medical investigations including clinical
examination, neuropsychological examination, functional
investigation, laboratory tests on biological products (blood,
urine) to establish hematological and biochemical constants.
His state of health of personnel working in high
voltage electrical substations examined, taking into account the
specific activity and occupational exposure.
Clinical examination was performed for each power
station investigated, representing the service staff of these
stations being completed neuropsychological examination and
collection of biological products for laboratory analysis.
Blood examinations were made to the study of
peripheral blood picture: red blood cell number, hematocrit,
erythrocyte mean volume, the concentration of hemoglobin,
white blood cell number and leukocyte formula.
These measurements were made on Minitron device,
produced by Diatron, collection of blood samples is done on
anticoagulant (EDTA).
Interest and research in this area must focus on three
main issues:
1. research into biological mechanisms of action of
electromagnetic fields of basic and high frequency;
2. the clinical investigation of electro and
magnetosenzitivit ății hypothetical;
3. studying effects of low and high frequency fields and
health implications.
4. Fields, which induce suppression of pineal gland hormone,
influences the synthesis and secretion and other hormones
(cortisol, estrogen, prolactin), which could increase the risk
oncogenic (Stevens 1996).
Protocol of investigations
During a medical examination in 2010 were
employees of the three power stations of the Transport Branch
Constanta (Constanta North, Salt Lake and Tulcea).
Medical examinations included the entire staff of these
service stations.
These investigations included clinical examination,
with the addition of a piece of observation, laboratory
hematology, biochemistry and urine dosage melatonin
metabolite (6 – OHMS, 6 – hydroximelatonin sulfate). These medical implications (particularly hematologic and
endocrine) were made from data in the literature, which
highlights the quite inconsistent or even contradictory changes
to the staff of the respective parameters with similar exposures.
A great difficulty presented to establish collection
protocol on melatonin metabolite. This hormone known as
having a circadian rhythm, has a maximum disposal 2nd of the
night and is strongly influenced physiologically by the intensity
of light radiation. On the other hand, staff in the study, working
in a regime of 12/24 hour work shifts.
The difficulty in assessing the results came home, so
influenced by two variables. To capture the possible influence of
melatonin on the homeostasis fields was established for each
subject within 72 hours of each spot where the determination
was made mic țional metabolite of melatonin. The same system
of collection was repeated for each of the subjects investigated,
after a year.

RESULTS AND DISCUSSIONS
Expected Results
Information obtained by carrying out this work is
intended:
– Establish a policy of appropriate health and safety at work;
– To identify aspects of health and safety arising from
activities, products or services to beneficiaries, existing or
planned earlier, to determine a significant impact on quality
of life;
– Identify relevant legal regulations and provisions;
– Identify priorities and set objectives and targets of
appropriate health and safety at work;
– Establish a structure and one or more programs to
implement policy and achieve objectives set health and
safety at work;
– To facilitate planning, control, monitoring, corrective
action, auditing and analysis, to ensure that health and
safety policy at work is respected;
Results:
Results of haematological investigations carried out
electrical substation staff had not investigated the significant
changes to normal.
Leukocytes have values between 3.8 and 10 with an
average of 6.5 erythrocytes take values between 4.2 and 6.35
with an average of 4.9, the hemoglobin values between 12.5 and
18.2 with an average of 15.1, the hematocrit values between 4.3
and 52.5 with an average corpuscular volume of 45.6 and takes
values between 65.7 and 105.3 with a 93.1 average.

Figure no. 1. Results of determinations of WBC

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 170 Figure no. 2. Results of determinations of RBC

Figure no. 3. Results of measurements of 6-OHMS -ng/ml
autumn

Fig. 4. Results of the determination of creatinine in the
autumn

It is noted that the mean 6-OHMS in the autumn are
lower than in the spring, which is maintained even if the mean
creatinine values. To see if this difference between the values in
spring and autumn, is statistically significant, further testing was used in "Paired Samples T Test"

Table no. 1. Test "Paired Samples T Test for 6-OHMS
values in the autumn to spring respectively, subjects exposed

Analyzing the results it is noted that 6-OHMS values
in the autumn are significantly lower than those during spring (p
= 0.000 <0.05)

Fig. 5. Determinations of melatonin levels in spring and
autumn

Table no. 2. Test "Paired Samples T Test for creatinine
values during the autumn to spring respectively, subjects
exposed

Analyzing the results it is noted that creatinine values
during the winter are significantly lower than those during
spring (p = 0.008 <0.05)
Test results "Independent Sample T Test" show that:
– the average value of leukocytes in the exposed subjects is
not significantly different from the average value of
leukocytes in less exposed subjects (p = 0.785> 0.05)
– average in subjects exposed erythrocytes is significantly
lower than the average value of erythrocytes in subjects
less exposed (p = 0.000 <0.05)

CONCLUSIONS
The general conclusion was, every time, that can not
be determined accurately defining influence, clearly, exposure to
radiation of low frequency electromagnetic field on the rate of

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 171 certain diseases (cancer, in particular).
Major interest is currently focused on the magnetic
field generated by power plants, although the electric and
magnetic field are simultaneously present in the area occupied
by these installing.
Pineal gland secretion changes between the second
and sixth decade of life, is characterized by loss of secretion
rhythm linked not only by night fall's peak, and the diurnal
increase compared with young subjects.
There is a difference between the level of melatonin
secretion caused by the sex of the subject. Finally we say that
the pineal gland exert a modulator of pituitary secretion.
Summary of melatonin assessed by its metabolite 6-
OHMS dosage is changed (decreased), about 45% of the cases
studied with occupational exposure to electromagnetic radiation.
All in about 45% of cases occur and changes in the secretion of
the melatonin hours recorded maximum, this leads to changes in
circadian rhythm affecting the health of the body.
In terms of the difference between the three stations,
changes are encountered relatively constant among subjects
coming from the station at Salt Lake.
Synthesis and secretion of melatonin follows a
circadian rhythm, reaching a maximum during the night. Over
three decades is known that light influences the circadian
rhythm in the night very deeply.
Analysis of data from questionnaires on possible
extra-exposure to electromagnetic fields showed a more than
50% of subjects who used mobile phones, few cases of exposure
by appliances (microwave ovens) and approx. 10% live between
50 – 100 m of various transformers
Final results will lead to:
– increasing the performance of technologies used / provided:
rationalization of energy consumption and resources
(including the introduction of recuperative)
– Cleaning process (cleaning up pollution, introduction of
clean technologies)
– The application of quality standards and health and safety;
– Increased efficiency and quality service.

BIBLIOGRAPHY
1. CENELEC – Electromagnetic fields in the human
environement. Low frequencies 0 – 10 kHz .ENV 50166 – 1
/1995.
2. CENELEC – Electromagnetic fields in the human
environement. High frequencies 0 – 10 kHz . .ENV 50166 –
2 /1995.
3. CISPR- Publicatia 18-1 – Caracteristiques des lignes et des
equipements a haute tension relatives aux perturbations
radioelectriques. Partie I-a: Description des phenomenes.
CEI 1982.
4. CISPR- Publicatia 18-2 – Caracteristiques des lignes et des
equipements a haute tension relatives aux perturbations
radioelectriques . Partie II-a: Methodes de mesure et
procedures d’etablissement des limites. CEI 1986.
5. Faza I-a :- "Instruc țiuni privind natura și rezolvarea
problemelor de impact a re țelelor de înalt ă și medie
tensiune (LEA și stații electrice de MT, IT, FIT)".
6. Faza II-a:- "Proceduri operationale – cadrul de intocmire a
documentatiilor necesare pentru obtinerea acordului si/sau
autorizatiei de mediu conform Ordinului MAPPM Nr.
125/1996 pentru LEA si statii electrice de MT, IT,
FIT.Cap. "Date generale ".

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 172 EPIDEMIOLOGICAL REFERENCES OF THE MECHANICAL
TRAUMA SECONDARY TO THE INTERPERSONAL
AGGRESSION IN THE CONTEXT OF DOMESTIC VIOLENCE

SANDA DURA 1, I. BAIER2, H. DURA3

1,2,3 “Lucian Blaga” University of Sibiu

Keywords: aggressions,
mechanical trauma,
factors, domestic
violence Abstract: The study proposes a synthetic epidemiological characterization of domestic violence in Sibiu
County, as part of the interpersonal violence. Material and Method: The study group is composed of 36
adult women who presented to the Forensic Medicine Service of Sibiu County for the establishment of
mechanical trauma produced by the domestic violence. The average age group is 38.9 years, average
education level is secondary school, residence environment without statistically significant differences,
the average income level in the study group is equal / below the minimum income per economy. Results:
Most victims (70%) experienced repeated episodes of violence, but do not state authorities (about 90%)
because of fear on the part of the aggressor and distrust of institutions. The entire study group
experienced more forms of abuse. In most cases, the abuser is represented (89%) by the current partner.
Episodes are triggered by alcohol consume and lack of tolerance (about 50%), but also by poverty, lack
of employment, housing overcrowding, couple relationship instability (about 33% each). Conclusions:
The study draws attention to domestic violence underreporting that opens the way for more frequent,
more severe and unpredictable acts of violence. Identifying the causes of domestic violence offers the
premises of targeted interventions in the area of civic education, accountability and public awareness on
the norms of democratic relations including private environment.

Cuvinte cheie:
agresiuni, traumatisme
mecanice, factori,
violență domestic ă Rezumat: Studiul î și propune o caracterizare epidemiologic ă sintetică a violen ței domestice în jud.
Sibiu, ca parte integrant ă a fenomenului violen ței interpersonale. Material și metodă: grupul de studiu
este compus din 36 femei de vârst ă adultă care s-au prezentat la Serviciul de Medicin ă Legală al jud.
Sibiu pentru constatarea unor leziuni traumatice mecanice produse prin heteroagresiune în cadrul
violenței domestice. Vârsta medie a lotului este de 38,9 ani, nivelul de instruire mediu liceal, mediu de
provenien ță fără diferențe semnificative statistic, nivel mediu al veniturilor în lotul de studiu egal/sub
nivelul venitului minim pe economie. Rezultate: majoritatea victimelor (70% ) au experimentat episoade
repetate de violen ță, pe care îns ă nu le-au raportat autorit ăților statului (cca 90%) din cauza fricii de
agresor și a neîncrederii în institu țiile abilitate. Întregul lot de studiu a experimentat mai multe forme de
abuz. Agresorul este reprezentat în majoritatea cazurilor (89%) de partenerul actual. Episoadele sunt
declanșate de consumul de alcool și de lipsa de toleran ță a partenerului (cca 50%), dar și de sărăcie,
lipsa locului de munc ă, supraaglomerarea locuin ței, instabilitatea rela ției de cuplu (cca 33% fiecare).
Concluzii: studiul atrage aten ția asupra dimensiunii subraport ării inciden țelor domestice care deschid
calea spre acte de violen ță tot mai frecvente, mai grave și mai imprevizibile. Identificarea cauzelor
violenței domestice ofer ă premisele unor interven ții focalizate în aria educa ției civice, a
responsabiliz ării și conștientizării popula ției asupra normelor de convie țuire demografic ă inclusiv în
mediul rela țiilor private.

1Corresponding Author: Sanda Dura, Public Health Regional Centre of Sibiu, 21, Luptei street, Sibiu, 550330, România, e-mail:
sanda.dura@yahoo.com , tel +40-(269) 21.28.12
Article received on 27.09.2010 and accepted for publication on 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)172-174
INTRODUCTION
The latest World Report on Violence and Health,
shows that, annually, and half a million people die from acts of
violence (percentage means that 28.8 persoane/100.000
inhabitants) and countless other victims suffering from behavior
of this kind. Domestic violence has increased alarmingly in the
context of a society generating discontent and frustration, which
offers the premises of a violent attitude in the future. Women are
clearly the vulnerable part of the family, a fact well documented
by the media and existing statistics. Domestic violence is a
pervasive phenomenon, and by its characteristics of low social
visibility is dangerous and difficult to control, also difficult to
detect in official statistics Domestic violence is now both a social problem and a public health problem. (1,4,6,7)
Despite the efforts to ensure a climate of gender
equality in the public sphere, a closer look at the family
relationships and intra-familial couple relationships revealed
contrasts and failures. The modernization and democratization
trends of the intrafamilial relations led, paradoxically, to the
overload and the criminalization of women and its relation to
parental status.
In Romania, domestic violence, as a matter of
specialists in various fields, politicians, media and general
public, was significantly approached since 1995-1996, and this
occurred largely because of external pressures, the need to align
to the European spirit and international standards, especially in

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 173 its dimension of protection and aid to the victims, child or
woman. Women's promotion policies require the consideration
of her relations with men, to reconsider the family, its social role
and its legal status. (2,5)

THE AIM OF THE STUDY
The study aims to conduct an epidemiological
characterization of domestic violence in Sibiu County, as part of
the phenomenon of interpersonal violence.

MATERIAL AND METHOD
The sample is represented by a number of 36 adult
female, who have undergone Forensic services in Sibiu County
during December 1, 2010 to March 31, 2011 for the
establishment of mechanical trauma produced by interpersonal
agression in the context of domestic violence.
Sample structure: average age is 38.6 years with
extremes 18-82 years of old; residence environment with weak
statistically significant differences (44.55% urban, rural
55.55%), the average education is high school (63 %),
occupation technician / worker /no occupation was represented
in roughly equal proportions (about 33%), income equally
distributed (about 33%) in the intervals "as the minimum
wage/between minimum wage and average/ no income. "
The method of study with the sociological survey
based on pre-formulated responses questionnaire, implemented
by medical staff after a pre-training. 15 items were evaluated on
the epidemiological aspects, medical and social issues related to
experience of violence. The questionnaire was built on the
model used by “Mina Minovici” Institute of Forensics
(Bucharest, 2007-2008, quoted by Cornea et al. [2]). The survey
was applied after the forensic examination, after the subjects
informing regarding the purpose of the study and after consent.

RESULTS
a. Forms of domestic violence experience
Most victims of domestic aggression experienced
many forms of domestic violence represented by intimidation or
verbal abuse, destruction of property belonging to the victim,
isolating friends, family or other potential sources of support,
threats against other persons significant to the victim, including
children, theft, control over money, victim's personal
belongings, food, travel, telephone and other sources of personal
care and protection. (Figure 1).

Figure no. 1. Forms of domestic violence experienced by the
sample (no of cases)
physical, 36
mental, 33sexual, 12financial, 24social, 26

b. The frequency of domestic violence episodes
Approximately 70% of victims of domestic violence
regularly experienced episodes of violence, their frequency
ranging from 1-2/year to 1-2/week, according to the presence of
risk factors. Only six of the 36 cases examined (about 17%)
have asked Police services for help, but never at the first
incident. (Figure no. 2). Figure no. 2. The frequency of domestic violence (no cases)

c. c. The relationship between the agressor/agressors and
the victim
In most cases (25 cases, about 89%), the aggressor is
the current partner, regardless of legal or social status toward the
victim. In equal proportions (one case each, about 3%), the role
of the perpetrator is identified in other family members living
with the victim (father, daughter, brother, sister), a case that
there are two assailants, both members of family. (Figure no 3)

Figure no. 3. Relationship between the aggressor and the
victim (number of cases)

Figure no. 4. Causes of Domestic Violence (number of cases)

d. Causes of Domestic Violence
The investigation on the causes of domestic violence
identifies three categories of causal factors (a. individual
characteristics related factors b. relationship characteristics
related factors c. social factors) and risk factors or triggers of
violence. Most victims claim alcohol consume (18 cases, 50%)
as the main factor that triggers the abuse. In an almost identical
proportion is identified the lack of partner’s tolerance (16
victims, about 45%). Low income, overcrowded housing and
relationship instability are observed in proportions substantially
similar (about 33% each). Most victims have shown associations
of causative factors. (Figure no 4)

DISCUSSIONS
Domestic violence is a serious warning because its
repetitive character, the complexity of the causes and context
and the various forms of manifestation. The majority of the
victims are engaged in many forms of abuse while in the same
violent episode or sequence, which creates a perpetual state of
tension, fear and insecurity, increasing vulnerability of women's

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 174 status within the family. Over time, lowering the victim's self
esteem and lack of peer support will result in waiver of any
defense mechanisms, increased frequency and intensity of
violent episodes that may ultimately lead to the death of one
partner.
In most cases, perpetrators of violence are
husbands/partners present. They exercise their acts of violence
even in the presence of children, who are themselves victims of
physical and/or physical abuse, premises registered under the
learned behavior for future violent acts. The passivity with
which the rest of the family members react is alarming, due to
the increased social tolerance of domestic violence as a result of
cultural norms learned from the family, school, society which
perpetuates the belief in male superiority and the private nature
of family relationships.
Aggressive behavior is triggered or contributed to
primarily by individual characteristics associated with a reduced
level of social emancipation (alcoholism, intolerance, irritability,
social aggression, unstable relationships, adultery relationships),
although in most cases the victim and aggressor have an average
education level (high school). Very important factors in the
genesis of violent episodes are related to the living standards
(low income, inadequate living conditions) that creates a feeling
of frustration of the man, the failure of its authority and its role
as a supporter of the family. Dependence of women and the lack
of support from family perpetuates the violence context.
In most cases, victims don’t report the incidences to
state institutions for fear of reprisals on the part of the
aggression, but also the belief that these institutions could not
help. Due to the underreporting, problems with incident’s
documenting rise and, consequently, the efficient resource
mobilization and public support to combat fail. These problems
have been found by other researchers in similar national studies
quoted [1],[2],[5]. Mandatory reporting of domestic violence by
professionals in the healthcare sector remains a contested issue.

CONCLUSIONS
Study revealed the consequences and the dimensions
of domestic violence underestimation, which paves the way for
acts of violence becoming more serious and unpredictable, often
with irreversible consequences both for the victim or
perpetrator, and the whole family.
Opinion research advocating the importance to correct
incomplete or inconsistent policies of civic education, ,
elimination of state institutions tolerance to social deviate
phenomena and create a structured operational system to assist
thedomestic violence involving multisectorial state institutions.
The study was conducted within the project “The
integration of the Romanian research in the context of European
research- PhD scholarships”, project co-financed by The
European Social Human Resources Development Operational
Program Fund 2007-2013, the number one priority axis, key
area of intervention 1.5.: "Doctoral and post-doctoral research
support, whose beneficiary is the the "Lucian Blaga" University
of Sibiu.

REFERENCES
1. Baban, A., Violen ța domestic ă împotriva femeilor,
UNICEF, New York, 2003.
2. Cornea, Andreea, Micheu, Elena, Cozo ș, Ionela, Violen ța
și Sănătatea în România, Ed.RH Printing Bucure ști, 2009.
3. Institutul Na țional de Criminologie, Analiza fenomenului
violen ței în societatea româneasc ă (1990-2002). Etiologie
și dinamic ă, Bucure ști, 2003.
4. Krug, E.G., Mercy, A., Dahlberg, Linda, L., Zwi, B.,The
World report on Violence and health, Lancet 2002; 360: 1083-88.
5. Mertus, J., Studiu despre drepturile umane ale femeilor, Ed.
Chișinău, 2005.
6. Ministerul Justi ției, Institutul Na țional de Criminologie,
Percep ția și dimensiunile violen ței în anumite zone ale
capitalei. Studiu pilot, sectorul 2, Bucure ști, 2003.
7. Miroiu, M., Politici ale echit ății de gen, Ghid pentru
învățământul universitar din Europa Central ă și de Est, Ed.
Politeia – SNSPA, Bucure ști, 2003.
8. Roth – Szamoskozi, M., Copii și femei victime ale
violen ței, Ed. Presa Clujean ă, Cluj – Napoca, 2005.
9. Vlăsceanu, Z., Dic ționar de Sociologie, Ed. Bebel,
Bucure ști, 1998.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 175 OPHTHALMIC SCREENING REGARDING THE LIGHTING
EFFECT ON VISUAL FUNCTION

S. MICLESCU 1, CAMELIA BOGD ĂNICI2, ADRIANA ST ĂNILĂ3

1Private Medical Practice “Avicenna”, Micle ști, Vaslui county, 2 University of Medicine and Pharmacy “Grigore T. Popa”, Ia și
3 “Lucian Blaga” University of Sibiu

Keywords: natural
lighting, artificial
lighting, visual system,
ophthalmological
clinical parameters Abstract: This research aims to provide data on natural and artificial lighting in rural and urban
schools and their impact on students. The purpose of the study is to follow-up of the modifications of the
visual system of the pupils in relation to different lighting conditions. We have pursued the appreciation
of natural and artificial lighting in different points of the classroom taking into consideration the
orientation of the building in relation to the light (maximum reception of the light). The
ophthalmological clinical parameters studied are: modifications of the anterior pole, visual acuity,
strabismus deviation, apparition of subjective manifestations characteristic for the adaptation astenopia,
refractometry and optical correction. At the same time, we have pursued the arrangements of the banks
within the classrooms.

Cuvinte cheie: iluminat
natural, iluminat
artificial, aparat visual,
parametri clinici
oftalmologici Rezumat: Această cercetare și-a propus s ă furnizeze date despre iluminarea natural ă și artificial ă în
școlile din mediul rural și urban și impactul asupra elevilor. S-au urmarit modific ărilor aparatului
vizual la copilul școlar în func ție de diverse condi ții de iluminat. S-a urm ărit, deasemenea, aprecierea
iluminatului natural și artificial în diverse puncte din înc ăpere în func ție de orientarea cl ădirii față de
lumină (recepția maxim ă a luminii). Parametrii clinici oftalmologici urm ăriți sunt: modific ările polului
anterior, acuitatea vizual ă, deviația strabic ă, apariția manifest ărilor subiective caracteristice astenopiei
acomodative, refractometrie, corec ția optică. S-a urm ărit totodat ă amplasarea b ăncilor în s ălile de
clasă.

1Author Corresponding: S. Miclescu, Aleea Grigore Ghica Voda nr. 44 Iasi, Iasi, Romania; e-mail: silvian.miclescu@gmail.com; tel +40-0744507790
Article received on 28.05.2010 and accepted for publication on 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)175-177
INTRODUCTION
This research aims to provide data on natural and
artificial lighting in rural and urban schools and the impact on
students. Operation is subject to the visual apparatus primarily
quantitative and qualitative characteristics of its physiological
excitant – light.

THE AIM OF THE STUDY
The scope of the study is the follow-up of the
modifications of the visual apparatus of pupils in relation to
different lighting conditions.
Due to the fact that the specialty literature presents
numerous inconvenient and namely insufficient lighting
conditions, we have proposed to be informed on the lighting
degree in schools and the effects on pupils by analysing a
number of 21 schools of Vaslui County, out of which 17 of them
belong to the rural environment and 4 to the urban one. The
pupils included in this study are comprised are between 6 and 19
years old.

MATHERIAL AND METHOD
The prospective study is on 5 years (2002-2007). The
number of pupils registered within the schools where I have
performed measurements of the light intensity is between 7.117,
out of which 3.361 are boys and 3.756 girls, 2.017 are in rural
area 5.100 in urban area.
The determinations of the light intensity have been
performed with MARVEL lux meter series L632277 in
conditions of incandescent natural and artificial lighting and in
the afternoon according to the schedule of pupils. We have followed the appreciation of natural and
artificial lighting in different points of the classroom taking into
consideration the orientation of the building in relation to the
light (maximum reception of the light).
We have taken into consideration a lot of 270 pupils
from different schools and high schools of rural and urban area
considered as representative in order to reduce the error factor
and to correspond to the exigencies of the lots recommended by
sanitary statistics.
270 pupils, 145 boys and 125 girls, 118 from the rural
area and 152 from the urban area have been ophtalmologically
tested.
The ophthalmological clinical parameters studied are:
modifications of the anterior pole, visual acuity, strabismus
deviation, apparition of subjective manifestations characteristic
for adaptation astenopia, refractometry and optical correction.
At the same time, we have followed the arrangements of banks
within classrooms; 215 classrooms, 95 of them in rural area and
120 in urban area taking into consideration the windows and
type of light.

RESULTS
Refraction defects
They represent a frequent cause of visual acuity
accompanied by head aches during school activities. In children,
insufficient vision is discovered during ocular examination
(hypermetropia, myopia, astigmatism).
Following the measurements performed, we have
noted the presence of refraction defects and of strabismus in a

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 176 number of 57 pupils. For the age group between 7 – 11 years
old, several refraction vices were registered in a number of 16
pupils, 10 boys and 6 girls from the rural area (5) and urban area
(11). The most frequent refraction defect was hypermetropia
registered in a number of 6 pupils and myopia in a number of 3
pupils. Functional strabismus was present in 5 pupils, myopic
astigmatism was present in 3 cases, hypermetropic astigmatism
in 3 cases and mixed astigmatism was registered in 1 case.
Adaptation astenopia was registered in 9 pupils especially in the
case of those from rural area where lighting of classrooms is an
incandescent light. Irritations related to conjunctivitis and
blepharitis were registered in 12 pupils.

Figure no. 1. Ocular affections. Age group of 7 – 11 years

For the age group between 11-15 years old , 12 pupils
presented refraction vices, 5 boys and 7 girls, 8 from the rural
area and 14 from the urban area. Hypermetropia registered in a
number of 4 pupils, myopia in a number of 2 pupils, strabismus
was present in 3 cases, adaptation astenopia in 9 cases and
irritations related to conjunctivitis and blepharitis were
registered in 10 pupils.

Figure no. 2. Ocular affections. Age group of 11-15 years

Figure no. 3. Ocular affections. Age group of 15-19 years

For the age group between 15-19 years old , 17 pupils
presented refraction vices, 7 boys and 10 girls, 7 from the rural
area and 10 from the urban area. Hypermetropia registered in a
number of 5 pupils, myopia in a number of 2 pupils and mixed
astigmatism in 2 pupils. Strabismus was present in 4 cases,
adaptation astenopia in 10 cases. Irritations related to
conjunctivitis and blepharitis were registered in 14 pupils.
Ophthalmological clinical examination
The study was performed on a number of 270 pupils
from several schools with ages between 7 and 19 years old. The
pupils were chosen at random from rural and urban areas, 1st and 12th grades from different schools and high schools. The
examination of the pupils was performed in the Policlinic of
Vaslui in conditions of fluorescent lighting.

Figure no. 4. Diagram including the three age groups

The statistical data suggest the fact that more
refraction defects are met in pupils from urban area. Adaptation
astenopia was most frequently met in pupils from rural area due
to insufficient lighting conditions existent in classrooms, to
insufficient lighting at their home or, in some cases to the lack
of electricity (I specify the fact that many of the schools where I
have performed the measurements still use incandescent
artificial lighting).
The prescription of corresponding glasses during the
examination of the pupils who presented refraction defects has
emphasized the necessities that they had from the point of view
of the refraction and have explained to a great extent the cause
of the visual fatigue accused and the presence of objective
phenomenon of irritation related to conjunctivitis.
From the refraction defects registered, hypermetropia
and myopia were the most frequent; the first one was registered
in 15 pupils and the second in 9 pupils. Hypermetropic
astigmatism was registered in 10 pupils and adaptation astenopia
in 28 pupils. Irritations related to conjunctivitis and blepharitis
were registered in 36 pupils.
In order to emphasize the importance to prescribe
corresponding glasses in the case of the pupils examined, we
have followed the modification of the frequency of certain
subjective and objective ocular symptoms observed.
The prescription of corresponding glasses led to a
decrease of subjective ocular symptoms, improved the vision in
the case of pupils who presented refraction defects.

DISCUSSIONS
The age of the pupils examined is comprised between 6
and 19 years old. The majority of the cases investigated presented
emmetropia, and namely 149 pupils representing 55,2%. The most
frequent refraction defects were the following: hypermetropia – 15
cases (5,6%); myopia – 9 cases (3,3%), hypermetropic astigmatism
-10 cases (3,7%); myopic astigmatism – 7 cases (2,6%); mixed
astigmatism – 4 cases (1,5%). The deviations related to
strabismus (the most frequent were esotropias) were registered
in 12 cases (4,4%). Irritation related to conjunctivitis
accompanied by that of the cilia was registered in 36 pupils
(13,3%). The symptoms of adaptation astenopia were met more
frequently in schools from rural area where the schools had
incandescent or deficient lighting. The lack of light filtering and
adaptation astenopia were elements which increase ocular
discomfort. We met 28 cases of adaptation astenopia (10,4%).
Comparative studies
Similar results were obtained in Sweden and the USA.
Gothenburg University has conducted a study, which
was approved by the Ethics Committee of the institution. After
entering a school for children of the pre-school classes for six
years in Sweden, responsibility for preventive health care
system for this age group was transferred from the health centers

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 177 for children in school health services and vision testing was
introduced at the age of 6 years. (Bib.No.1).
At the University of Georgia the study was conducted
on "The influence of school facilities on student achievement"
after which it was established that lighting, color choices and
windows play an important role in the student performance
(Bib.No.2).

CONCLUSIONS
An appreciable number of children/pupils who present
refraction defects result from the study performed, as follows:
Hypermetropia (5,6%), Myopia (3,3%), Hypermetropic
astigmatism (3,7%), Myopic astigmatism (2,6%), Mixed
astigmatism (1,5%), Deviations related to strabismus
(esotropias) (4,4%).
Ophthalmologic screening decreases the percentage of
refractive, strabismus or mixed amblyopia. Medical education in
relation to the ophthalmologic exam must be performed by
including the latter in the National Health Program. Ocular
infections or inflammations are more frequent in schools which
do not have corresponding hygiene conditions. Sufficient
lighting would reduce pupils’ problems related to vision.
When lighting the classrooms, one must permanently
take into consideration the necessity to increase the intensity of
the fluorescent light in comparison with incandescent light in
order to maintain the chromatic qualities of fluorescent lighting
and the visual comfort required.
By means of the researches performed with the lux
meter in 5 years I have noted the high level of fluorescent
lighting in comparison with the incandescent one in the schools
where the latter still existed. The lack of periodic control of the
lighting level with the help of a lux meter and especially the
defective exploitation of light sources has lead to this severe
depreciation of lighting with unfavourable consequences on
visual comfort.
In some schools where incandescent lighting was
changed to fluorescent lighting, some children who presented
refraction defects accused visual fatigue.
In order to restore a convenient visual environment for
the development of the school activity, it was necessary to increase
the intensity of fluorescent lighting by supplementing he number of
fluorescent lamps in order to turn to yellow having refractivity
properties to emmetropia.
In the case of the children whose visual acuity and ocular
refraction were measured, we have noted their correction after
wearing corresponding glasses and after increasing the light
intensity. One part of the children presented phenomenon such as:
eye irritations (blepharitis, conjunctivitis and eyesore) and others
presented symptoms of visual fatigue.
A great number of the pupils examined accused visual
fatigue phenomenon in the first months from the introduction of
fluorescent lighting in schools where incandescent lighting was
used; after 6 months the percentage of the pupils who
complained about this phenomenon decreased to less than 50%.
This fact emphasizes the adaptation possibilities of human body
to new environment conditions. Other pupils present visual
fatigue when using incandescent lighting. The cause of this
deficiency was the low lighting level. The children who
presented visual fatigue in the conditions of natural lighting
were those with uncorrected refraction defects.
Lack of regular review by Lux lighting level and
especially the exploitation of the poor lighting sources that led
to a large depreciation of track lighting impacts on the visual
comfort.
It was intended to follow the location of the banks
related to classroom windows and the type of lighting. In this regard it was suggested changing the number of rows of benches
in classes where they were each four times.
It is noted that the lighting intensity is higher in
Eastern-oriented classrooms, decreases in intensity in the rooms
facing north, intermediate values being obtained in the West and
South facing rooms.
Also notice that the light intensity decreases from
banks located near the window to the banks in raw two and three
both in natural light and mixed lighting (incandescent artificial
and natural).
It was found an increase in school performance in
children with refraction correction and children studying in
schools where the system was changed from incandescent to
fluorescent lighting.
Placing the light sources in relation to students is
important. In the classroom students should be placed in banks
so as not to look directly into light. Students should be allowed
to define the amount of light which gives a maximum visual
comfort and function. It is recommended focal illumination,
controlled by the child, such as a lamp table.

BIBLIOGRAPHY
1. Anna-Lena Hård, Acta Ophtalmologica Scandinavica 2007
2. American Academy of Ophthalmology (2002); Pediatric
eye evaluations, preferred practice patterns. San Francisco.
3. Bogd ănici Camelia, Elemente de oftalmologie pedriatic ă,
Editura Universitas XXI, Ia și 2007.
4. Buiuc Sergiu, Leonida Jolobceastâi, Oftalmologie practic ă,
Editura Junimea, Ia și, v.I, 1979, v.II, 1981.
5. Cummings G. E. (1996): Vision screening in junior
schools. Public Health 110: 369-372.
6. Hughes, P. C. (1981, March-April). School lighting for the
total person: a psychobiolgical approach. CEFP Journal 19
(2), 4-7.
7. Heschong L., Wright R. L., Okura S., Daylighting Impacts
on Human Performance în School, Journal of Iluminating
Engineering Society, 2002.
8. Santucci G., Amalric, P., Mur, J. Oeil et lumière, Rapport
annuel numero special Nov. 1990.
9. Sobeyzk, Influen ța iluminatului și culorilor asupra
eficien ței vederii, Ochrama Pracy (Polonia, 21, nr. 4,
1966).
10. Phillips, D. G. (1983, May 3-5). Ultraviolet radiation and
fluorescent lighting. A paper presented at the 4th Annual
Conference of the Canadian Radiation Protection
Association, Toronto, Ontario.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 178 THE CONTRIBUTION OF OPTICAL COHERENCE
TOMOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF
DIABETIC MACULAR EDEMA

DIANA POPA1, H. DEMEA 2, SORINA DEMEA3, MONICA GAVRIS 4

1,4 Military Hospital of Cluj-Napoca, 2,3 Ophthalmologic Investigations Center Review,of Cluj-Napoca

Keywords: diabetic
macular edema, optical
coherence tomography Abstract: Purpose: to evaluate the contribution of the optical coherence tomography (OCT) in the
diagnosis and classification of diabetic macular edema. Material and methods: clinical study of 228
eyes with diabetic macular edema in which OCT was performed. The OCT examination was correlated
with fluorescein angiography (FA) and biomicroscopy. Results: Four forms of macular edema were
identified with OCT examination: macular edema with localized or diffuse retinal thickening (146
cases), cystoid macular edema (43 cases), tractional macular edema (19 cases), and macular edema
associated with serous foveal detachment (10 cases). There was a good correlation between the OCT,
FA and biomicroscopy examinations. Conclusions: OCT is an objective and precise technique in the
diagnosis of diabetic macular edema, allowing at the same time a wider classificaton of it.

Cuvinte cheie: edem
macular diabetic,
tomografie in coerenta
optica Rezumat: Scopul lucrarii este de a evalua aportul tomografiei in coerenta optica (OCT) in diagnosticul
si clasificarea edemului macular diabetic. Material si metode: studiu clinic realizat pe 228 ochi cu edem
macular diabetic la care s-a efectuat OCT. S-a corelat examenul OCT cu cel angiofluorografic si
examenul biomicroscopic. Rezultate: La examenul OCT au fost decelate 4 tipuri de edem macular: edem
macular prin ingrosare retiniana localizata sau difuza (146 cazuri), edem macular cistoid (43 cazuri),
edem macular tractional (19 cazuri) si edem macular asociat cu decolare seroasa foveolara (10 cazuri).
A existat o buna corelare intre examinarea OCT, cea angiofluorografica si examinarea biomicroscopica
a maculei. Concluzii: OCT reprezinta o tehnica obiectiva si precisa in diagnosticul edemului macular
diabetic, permitand totodata o clasificare mai ampla a acestuia.

1Corresponding Author: Diana Popa, Military Hospital of Cluj-Napoca, 55, Gral Traian Mosoiu street, Cluj+Napoca, Romania; e-mail:
dipopa2000@yahoo.com; tel +40-0742133758
Articol received on 21.10.2010 and accepted for publication on 21.01. 2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)178-180
INTRODUCTION
Diabetic macular edema (DME) is the main cause of
visual loss in diabetic patients. The term macular edema (ME)
refers at the actual retinal thickening in the region of the macula,
secondary to a rupture of the inner hematoretinal barrier. The
diagnosis of macular edema is based on binocular slit lamp
biomicroscopy, leakage at fluorescein angiography (FA), and
newly on the qualitative and quantitative information on retinal
structure and thickness offered by optical coherence tomography
(OCT).

AIM OF STUDY
The purpose of this study is to evaluate the
contribution of OCT in the diagnosis and classification of DME,
knowing that the therapeutic approach is different depending on
the patterns of macular edema

MATERIAL AND METHOD
We performed a retrospective clinical study on 228
eyes with diabetic macular edema. The 160 patients included in
the study suffered from type 1 and 2 diabetes and were
investigated in the Ophthalmologic Investigations Center
Review in Cluj-Napoca in the period January 2007-May 2010.
All the patients were examined by OCT with Stratus OCT and
by FA with Visucam Lite. Macular edema was considered in
OCT when the foveal thickness was greater than 205 μm and
extrafoveal thickness more than 232 μm on the macular map. (3) Retinal thickening, the presence of cysts, tractional components
and serous foveal detachment (SFD) were evaluated. In FA the
macular hyperfluorescence was noted. Diffuse or focal patterns
or pooling of dye in cystic spaces were differentiated. The
fundus biomicroscopic examination was performed with a 90D
or 78D Volk lense, using a narrow beam of light. Areas of
retinal thickening, posterior vitreous detachment, vitreo-retinal
traction, and epimacular membranes were noted. A correlation
between OCT, FA and biomicroscopy was performed.

RESULTS AND DISCUSSIONS
In the OCT examination diffuse and/or focal ME was
observed in the majority of cases, namely 64.03%.Cystoid ME
was present in 43 eyes (18.85%). In 19 eyes (8.33%), the ME
was associated with a tractional component represented by
epimacular membrane in 8 eyes (3.5%), fibro-glial proliferation
in 7 eyes (3.07%) and posterior hyaloid in 5 eyes (1.75%). In 10
eyes (4.38%) a serous foveal detachment was observed
accompanying a ME usually of cystoid pattern (in 8 eyes from
10). In 10 eyes (4.38%) the foveal thickness was normal in
OCT whereas leakage was noted in FA. Patterns of macular
edema in OCT examination are presented in picture 1. In FA the
presence of diffuse and/or focal macular edema was noted also
in the majority of cases (150 eyes, 65.78%). Cystoid ME was
observed in 51 eyes (22.36%) and ME associated with a
tractional component in 12 cases (5.26%). Macular ischemia
was observed in 10 eyes (4.38%). In 5 eyes (2.19%) no leakage

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 179 was noted. Patterns of macular edema in FA are presented in
picture 2.

Figure no. 1. Patterns of ME in OCT

Figure no. 2. Patterns of ME in FA

At the fundus biomicroscopic examination diffuse and
focal ME was observed in the majority of cases (171 eyes
representing 75%).Cystoid ME was noted in 40 eyes (17.54%),
and ME associated with macular traction in 12 cases (5.26%).
Macular edema was not observed in 5 cases (2.19%). Patterns of
ME found at fundus biomicroscopy are presented in picture 3.

Figure no. 3. Patterns of ME at fundus biomicroscopy

The comparative results of the three types of
examinations are presented in picture 4.

Figure no. 4. Comparative results of the three types of
examinations

It can be observed that serous foveal detachment
(SFD) can be distinguished only by OCT, whereas macular
ischemia only by FA. Diabetic ME must be differentiated from
macular ischemia which is produced by the occlusion of the
capillaries in the center of the macula with widening of the
foveal avascular zone. Macular ischemia was observed just on
FA in 10 eyes (4.38%). Isolated macular ischemia is not treated
by laser photocoagulation. In few cases ME was not observed at
fundus biomicroscopy, whereas the OCT examination noted a
small increase in macular thickness. This is because a macular
thickening is suspected in fundus biomicroscopy when the
retinal thickness is more than 310 μm. In other cases a mild macular leakage was observed in
FA, whereas the retinal thickness was normal on OCT,
explained by the efficiency of pump mechanisms in the inner
hematoretinal barrier.
OCT enables a quantitative evaluation of the macular
edema, measuring exactly the retinal thickness. This
measurement is reproducible and precise. (8,10) Diffuse and
focal (localized) ME was observed in the majority of cases (in
64.03% of cases on OCT, 65.78% on FA and 75% on macular
biomicroscopy). The diagnosis of this pattern of ME is
important because it responds well to grid or focal macular laser
photocoagulation. (9) Cystoid ME produce in general a more
important retinal thickening and represent a negative prognostic
factor. (6) In these cases macular laser photocoagulation is often
ineffective, and we can opt to use intravitreal steroids or anti-
VEGF agents. OCT enables a better examination of the vitreo-
retinal interface and facilitates the diagnosis of tractional ME,
identifying the tractional component. There is a significant
correlation between the presence of vitreo-retinal traction and
functional degradation. (7) The diagnosis of a tractional
component in macular edema is very important because of the
different therapeutic approach. It was demonstrated that this
type of edema does not respond well to laser treatment. (1,5) In
these patients vitreo-retinal surgery can be considered to release
the macular traction. (4,11)
Serous foveal detachment (SFD) accompanying a ME
was identified only by OCT. It was observed in few cases (10
eyes, representing 4.38%) and could not be identified by FA or
fundus biomicroscopy. Other authors found a greater percent of
SFD associated with ME in OCT, namely 23.6%. (2) The
prognostic value and pathogeny of SFD are not clarified yet.
The presence of cystoid ME, of ME associated with
serous foveal detachment (SFD) or with macular traction
represent a risk factor in the evolution of diabetic macular
edema. Because of that we thought that a classification of
diabetic macular edema regarding its patterns on OCT is useful:
1. Macular edema with diffuse or localized (focal) retinal
thickening
2. Cystoid macular edema
3. Tractional macular edema
4. Macular edema with serous foveal detachment
This classification is useful in the therapeutic
approach and explains in the same time the physiopathological
mechanism of ME. This classification includes parameters like
diffuse or focal type of edema, its location, its aspect, especial if
it is cystoid or not, the existance or absence of macular traction
or an associated SFD. These parameters are important for the
functional prognosis and the therapeutic approach.

CONCLUSIONS
In diabetic macular edema OCT completes with
succes macular biomicroscopy and fluorescein angiography.
OCT analyses with accuracy the structure of the retinal tissue,
and measures exactly the retinal thickness, offering also
information about the vitreo-retinal interface. OCT represents an
objective and precise technique in the diagnosis of macular
edema, allowing at the same time a wider classification of it.

REFERENCES
1. 1.Bandello F, Lanzetta P, Menchini U. When and how to
do a grid laser for diabetic macular edema. Doc
Ophthalmol 1999: 97(3-4):415-19.
2. Brown JC, Solomon SD, Bressler SB, Schachat AP,
DiBernardo C, Bressler NM. Detection of diabetic foveal
edema. Contact lens biomicroscopy compared with optical
coherence tomography. Arch Ophthalmol 2004; 122:330-5.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 180 3. Chan A, Duker JS, Ko TH, Fujimoto JG, Schuman JS.
Normal macular thickness measurements in healthy eyes
using stratus optical coherence tomography. Arch
Ophthalmol 2006; 124:193-8.
4. Gandorfer A, Messmer EM, Ulbig MW, Kampik A.
Resolution of diabetic macular edema after surgical
removal of the posterior hyaloid and the inner limiting
mambrane. Retina 2000: 20 (2):126-33.
5. Kaiser PK, Riemann CD, Sears JE, Lewis H. Macular
traction detachment and diabetic macular edema associated
with posterior hyaloid traction. Am J Ophthalmol
2001:131(1):44-9
6. Kang SW, Park CY, Ham DI. The correlation between
fluorescein angiographic and optical coherence
tomographic features in clinically significant diabetic
macular edema. Am J Ophthalmol 2004; 123:313-22.
7. Kim BY, Smith SD, Kaiser PK. Optical coherence
tomographic patterns of diabetic macular edema. Am J
Ophthalmol 2006; 146:405-12.
8. Massin P, Vicant E, Haouchine B, Erginay A, Paques M,
Gaudric A. Reproductibility of retinal mapping using
Optical Coherence Tomography. Arch Ophthalmol 2001;
119:135-42.
9. Ohkoshi K. Visual prognosis and prognostic risk factors
after photocoagulation for diffuse diabetic macular edema.
Nippon Ganka Gakkai Zasshi 2005; 109:210-7.
10. Polito A, Del Borello M, Isola M, Zemella N, Bandello F.
Repeatability and reproductibility of fast macular thickness
mapping with Stratus optical coherence tomography. Arch
Ophthalmol 2005; 123:1330-7.
11. YamamotoT, Akabane N, Takeuchi S. Vitrectomy for
diabetic macular edema: the role of posterior vitreous
detachment and epimaculare membrane. Am J Ophthalmol
2001; 132 (3): 369-77.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 181 CHANGES OF OCULAR HAEMODINAMIC PARAMETERS
ASSESED BY COLOUR DOPPLER IMAGING IN GLAUCOMA
PROGRESSION PATIENTS

DORINA E. POPA 1, ADRIANA ST ĂNILĂ2, I. BOCA3

1,3 Emergency Clinical Hospital of Sibiu, 2University „Lucian Blaga” of Sibiu

Keywords: colour
Doppler imaging,open
angle glaucoma, ocular
blood flow, visual field
progression Abstract: Purpose: to find the existence of alterations in retrobulbar hemodynamics in patients with
progressive glaucoma comparing with the patients with stable disease. Methods: 35 patients with open
angle glaucoma (POAG) were included in the study. Eye checks were carried out for 24 months at an
interval of four months which consisted in determining Tio, FO examination and computerized perimetry
to determine disease progression. Also, color Doppler ultrasound was performed and systolic velocities
were measured and enddiastolic ophthalmic artery (OA), central retinal artery (ACR) and posterior
ciliary arteries (PCA). Resistivity index was calculated automatically by the device. Results: Among the
35 patients, 9 experienced disease progression through the evolution of perimeter deficits. Compared
with patients with stable disease, patients with disease progression in the measurements showed a
significant increase in Doppler resistance index (RI) in the ophthalmic artery – averaged 0.80 (p =
0.028) and a low speed in the ophthalmic artery enddiastolic – average 2.32 cm / sec (p = 0.03).
Conclusion: In patients with primary open-angle glaucoma and progression of the disease, retrobulbar
hemodynamic parameters measurements show a significant increase in vascular resistance and a
decrease in ophthalmic artery enddiastolic velocity in ophthalmic artery.

Cuvinte cheie:
ecografie doppler
color, glaucom primar
cu unghi deschis, fluxul
sanguin ocular,
progresia deficitelor de
cîmp vizual Rezumat: Scop: de a g ăsi existența unei alter ări în hemodinamica retrobulbar ă la pacien ții cu glaucom
progresiv fa ță de pacien ții cu boala stabil ă. Material și metodă: 35 de pacien ți cu glaucom primitiv cu
unghi deschis (GPUD) au fost inclu și în studiu. S-au efectuat controale oftalmologice timp de 24 de luni
la un interval de 4 luni care au constat în determinarea Tio, examenul FO, și perimetrie computerizat ă
în vederea determin ării progresiei bolii. De asemenea, s-a efectuat ecografie doppler color și s-au
măsurat velocit ățile sistolice și enddiastolice în artera oftalmic ă (AO), artera central ă a retinei (ACR) și
arterele ciliare posterioare (ACP). Indicele de rezistivitate a fost calculat automat de aparat. Rezultate:
Din cei 35 de pacien ți, 9 au înregistrat progresie a bolii prin evolu ția deficitelor perimetrice.
Comparativ cu pacien ții cu boala stabil ă, pacienții cu progresie a bolii au prezentat în cadrul
măsurătorilor doppler o cre ștere semnificativ ă a indicelui de rezistivitate (IR) în artera oftalmic ă –
valoare medie 0,80 (p=0,028) și o viteză enddiastolic ă scăzută în artera oftalmic ă – valoare medie
2,32 cm/sec (p=0,03).Concluzii: La pacien ții cu glaucom primar cu unghi deschis și progresie a bolii,
măsurătorile parametrilor hemodinamici retrobulbari arat ă o creștere semnificativ ă a rezisten țelor
vasculare în artera oftalmic ă și o scădere a vitezei enddiastolice în artera oftalmic ă.

1 Corresponding Author: Dorina E. Popa 9, G-ral T. Mosoiu street, Sibiu, Romania; e-mail: dgpopa@yahoo.com; tel +40-0724287479
Article received on 28.05.2010 and accepted for publication on 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)181-183
INTRODUCTION
Vascular factors play an important role in
glaucomatous optic neuropathy.There is growing body of
evidence from clinical studies that retrobulbar circulation
abnormalities are involved both in ethiopathogeny and visual
field deficits in glaucoma patients.(1-3)
New technologies for ocular blood flow evaluation
have been introduced to clinical practice but colour Doppler
imaging has its strategic place and is particularly useful because
of its low invasiveness and the realiability of its results.(4,5)
In primary open angle glaucoma several abnormalities
of blood flow in the ophthalmic artery(OA), short posterior
ciliary arteries(SPCAs) and central retinal artery(CRA) were
reported(6-12)
Previous studies showed reduced perfusion of the
optic nerve, retina and reduced blood velocities in retrobulbar
vessels in normal tension glaucoma versus healthy
controls.(13)The blood flow velocities of retrobulbar vessels
have been correlated to functional defects in glaucoma and are associated with interocular differences in asymmetric visual
field defects(14-16).
At the base of this study is the ipotesis that glaucoma
patients with compensated intraocular pressure and with normal
systemic arterial blood pressure at wich exists a progression of
visual field deficits, the risc factor is optic nerve perfusion
alteration.
The value of haemodinamic assessment of retrobulbar
vessels in detection of patients with high risk for glaucoma
progression is still unknowed.

THE AIM OF THE STUDY
To find the existence of alterations in retrobulbar
hemodynamics in patients with progressive glaucoma
comparing to the patients with stable disease.

MATERIAL AND METHOD
In our study we analized 35 glaucoma patients who
met the inclusion criteria.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 182 All patients underwent a detailed ophthalmological examination
including assessment of refractive error.Intraocular pressure was
measured using Goldmann aplanation tonometry at each visit,at
4 months interval, and the same was repeated the visual field
with the Humphrey Field Analyzer, using the 30-2 threshold full
field program.
Color Doppler imaging of the retrobulbar vessels was
performed using a 7,5 linear phased array transducer (Acuson
Siemens) and we measured blood velocities -peak systolic and
enddiastolic- of the Ophtalmic artery(OA), central retinal
artery(CRA) and Short posterior ciliary artery(SPCAs).
The resistivity index (RI) –Pourcelot’s ratio was
calculated (PSV-EDV)/PSV after the determination of
components from the velocimetric waves.
We establish inclusion and exclusion criteria to
achieve an omogenous sample of the patients with primary
open angle glaucoma(POAG) in our study.
Inclusion criteria are: clinical diagnosis of POAG,early/medium
visual field defect,>/= 40years of age, visual acuity >/= 0,3,
refractive error+/_ 6D,TIO <21mmHg with topical medication,
willingness to participate at the study.
Exclusion criteria: any other form of glaucoma than POAG, any
ocular pathology: diabetic retinopathy, macular degeneration,
vascular disease of the retina; ocular surgery, laser,advanced
medical disease : malignantHTA, diabetes.
Follow up visits were scheduled every 4 months
during 2008-2010 .At each visit we performed biomiscroscopic
exam, ophthalmoscopy, tio determination by goldmann
aplanation tonometry, and visual field measurement.
Progression occurred if an existing scotoma deepened
or expanded or a new scotoma appeared.
Statistical analysis
For the purposes of analysis only one randomly
chosen eye was included and in glaucoma progression patients
the eye with visual field progression was selected.When both
eyes have had progression we randomly selected one eye.
For demographic and baseline characteristics of
patients included in study we used descriptive statistics with
mean and standard deviation.
An unpaired nonparametric test-Mann-Whitney was
applied for comparisions between patients with progressive
glaucoma and stable glaucoma.
Receiver Operating Characteristics (ROC) curves was
constructed to assess the sensitivity and specificity of study
variables for prediction of progression of glaucoma.

RESULTS
Demographic characteristics of the eyes included in
study are sintetized in Tabel 1.
After selection of patients with glaucoma progression,
the variables were compared and we find statistical
semnificative differences between resistivity index in
ophthalmic artery(OA)(p=0,02) and end diastolic velocity in
OA(p=0,03) in progressive glaucoma group compared with
stable disease.-Table2
Data are expressed as mean +_ SD, Pio=intraocular
pressure, RI=resistivity index, VED=end-diastolic velocity,
VS=maxim systolic velocity, OA -ophtalmic artery, CRA-
central retinal Artery, SPCAs-short posterior ciliary arteries.
We intended to analize obtained data throught
prediction value of the studied parameters on the progression of
the disease and we constructed ROC curves for the
variables(fig1)
RI in OA(aria under the curve 0,748) and RI in
SPCAs(aria under the curve 0,641) have a predictive value for
glaucoma progression. Table no. 1. Demographic characteristics of the eyes
included in the study
Nr. eyes = 35
mean±
standard
deviation
Sex
Males 17
Females 18
Age 64±10,48
Intraocular pressure 20,23±4,36
Ophthalmic Artery 0,77±0,06
Central retinal Artery 0,74±0,09 Rezistivity
Index
Short posterios ciliary artery 0,71±0,07
Ophthalmic artery 17,32±10,96
Central retinal artery 12,20±4,17 Peak systolic
velocity
Short posterior ciliary artery 12,31±5,60
Ophthalmic artery 3,84±3,04
Central retinal Artery 2,30±1,36 End diastolic
velocity
Short posterior ciliary artery 3,43±1,62

Table no. 2. Demographic characteristics from the two
patients groups with progressive glaucoma/ stable glaucoma
progressive
glaucoma
(n=9) stable
glaucoma
(n=26) P
Age(years)
Sex (m/f)
PIO
RI OA
RI CRA
RI SPCAs
VED OA
PSV OA
VED CRA
PSV CRA
VED SPCAs
PSV SPCAS 68,78±8,01
6/3
19,66±3,90
0,81±0,04
0,73±0.09
0,74±0,59
2,32±0,88
12,39±3,45
2,98±0,71
11,89±4,09
3,44±2,06
13,62±7,68 62,35±10,85
11/15
20,42±4,56
0,76±0,06
0,74±0,10
0,70±0,07
4,37±3,34
19,03±12,05
3,00±1,14
12,31±4,28
3,43±1,49
11,86±4,79 0,130
–
.569
.028
.544
.212
.031
.086
.691
.821
.734
.821

Figure no. 1. ROC curves

DISCUSSIONS
Based on the results presented, Doppler color imaging
of the retrobulbar vessels parameters evidenced that glaucoma
progression patients have RI in OA statistical semnificative high
and end-diastolic velocitiy statistical semnificativ low compared
with stable glaucoma patients.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 183 One measure of blood supply to a tissue is the Pourcelor reistive
index (1975), which can range from 0 to1, with higher values
corresponding to greater distal resistance(15).
In our study Ri in OA is an important haemodinamic
parameter because is a high reproductibility measurement
comparative with Ri in SPCAs which can have a greater
variability due to small and sinuous traiect of these vessels.
Galassi et al(1992) and Nicolela et al(1996) have
published low velocities and high resitivity index in OA, CRA
and SPCAs at glaucoma patients.
Our data are similar with Galassi and Drance
published data: high RI and low EDV in OA at glaucoma
progression patients (Galassi) and a reduced flow in OA
(transcranian measurements) at progressive glaucoma patients
compared with stable patients (Drance).

CONCLUSIONS
Ocular blod flow alteration is a risk factor in
glaucomatous optic neuropathy and our study evidence that
OBF alteration is correlated with visual field deterioration in
patients with glaucoma progression.
High resitivity index in ophthalmic artery may be a
prognostic factor for progression of the disease in open angle
glaucoma.

REFERENCES
1. Fechtner RD, Weinreb RN. Mechanisms of optic nerve
damage in primary open angle glaucoma. Surv Ophthalmol.
1994; 39:23-42. FULL TEXT | WEB OF SCIENCE |
PUBMED
2. Drance SM. The vascular factors in glaucoma. In: Bucci
MG, ed. Glaucoma: Decision Making in Therapy. New
York, NY: Springer-Verlag; 1996:31-35.
3. Flammer J. To what extent are vascular factors involved in
the pathogenesis of glaucoma? In: Kaiser HJ, Flammer J,
Hendrickson PH, eds. Ocular Blood Flow: New Insights
Into the Pathogenesis of Ocular Diseases. Basel,
Switzerland: Karger; 1996:12-39.
4. Harris A. et al-, Atlas of ocular Blood Flow Second edition,
2009,p66-71
5. Weinreb R.,Harris A.,OCULAR Blood flow in glaucoma
,Consensus series-6,p21-23
6. Yamazaki Y, Miyamoto S, Hayamizu F. Color Doppler
velocimetry of the ophthalmic artery in glaucomatous and
normal subjects. Jpn J Ophthalmol. 1994; 38:317-321.
7. Galassi F, Nuzzaci G, Sodi A, Casi P, Vielmo A. Color
Doppler imaging evaluation of optic nerve blood supply in
normal and glaucomatous subjects. Int Ophthalmol.
1992;16:273-276. FULL TEXT | WEB OF SCIENCE |
PUBMED
8. Galassi F, Nuzzaci G, Sodi A, Casi P, Cappelli S, Vielmo
A. Possible correlations of ocular blood flow parameters
with intraocular pressure and visual field alterations in
glaucoma. Ophthalmologica. 1994;208:304-308. WEB OF
SCIENCE | PUBMED
9. Rankin SJ, Walman BE, Buckley AR, Drance SM. Color
Doppler imaging and spectral analysis of the optic nerve
vasculature in glaucoma. Am J Ophthalmol. 1995;119:685-
693. WEB OF SCIENCE | PUBMED
10. Nicolela MT, Walman BE, Buckley AR, Drance SM. Color
Doppler imaging and spectral analysis of the optic nerve
vasculature in glaucoma: a comparative study of their
retrobulbar blood flow velocity. J Glaucoma. 1996;5:308-
310. WEB OF SCIENCE | PUBMED
11. Galassi F, Sodi A, Rossi MG, Ucci F. Results of color
Doppler imaging in various types of glaucoma. In: Pillunat LE, Harris A, Anderson DR, Greve EL, eds. Current
Concepts on Ocular Blood Flow in Glaucoma. The Hague,
the Netherlands: Kugler Publications; 1999:119-127.
12. Galassi F, Sodi A, Ucci F, Harris A, Chung HS. Ocular
haemodynamics in glaucoma associated with high myopia.
Int Ophthalmol. 1998;22:299-305. FULL TEXT |
PUBMED
13. Harris A, Sergott RC, Spaeth GL, Katz JL, Shoemaker JA,
Martin BJ. Color Doppler analysis of ocular blood velocity
in normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol.
1994;118:642-649. WEB OF SCIENCE | PUBMED
14. Rankin SJ, Drance SM, Buckley AR, Walman BE. Visual
field correlations with color doppler studies in open angle
glaucoma. J Glaucoma 1996; 5: 15–21.
15. Liu CJ, Chiou H-J, Chiang S-C, Chou JC, Chou Y-H, Liu
J-H. Variations in ocular hemodynamics in patients with
early and late glaucoma. Acta Ophthalmol Scand 1999; 77:
658–662.
16. Plange N, Kaup M, Arend O, Remky A. Asymmetric visual
field loss and retrobulbar hemodynamics in primary
openangle glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol
2006; 244: 978–983.
17. Martinez et al Predictive value of colour doppler imaging
in a prospective study of visual field progression in primary
open-angle glaucoma.Acta Ophthalmologica Scandinavica,
2005:83:716-722.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 184 ANALYSIS OF THE ROLE OF PREFRONTAL CORTEX IN
DETERMINING AGE DIFFERENCES IN LANGUAGE
PROCESSING: GRAMMATICAL NUMBER AGREEMENT
BETWEEN SUBJECT AND VERB

MARIA DUNCA 1, FELICIA IFTENE2, R. BALÁZSI3, P. SZABÓ 4, M. VARGA5

1University of Medicine and Pharmacy „Iuliu Ha țiegan”, of Cluj Napoca, 2Queen's, Kingston, University 3,4,5„Babeș-Bolyai” University of Cluj Napoca

Keywords: prefrontal
cortex, working
memory, language Abstract: According to the frontal lobe theory of aging, this process is associated with a series of micro-
and macro-structural changes at the level of the prefrontal cortex. These changes are correlated with a
decline of the capacity of working memory. Until now there are no clear evidence that sustains the
involvment of a unitary or distributed working memory capacity in explaining age differences in
syntactic processing. The participants included in the study N=134 are Young (n=72, m=22.06,
sd=3.17) and Old (n=62, m=65.95, as=5.94). The measured variable of the study, time of processing
was statistically analyzed using an ANOVA 2x2x4 model, with one between subject independent variable
Working memory capacity (high or low) and two within the subject variables, the Type of phrase
(number agreement or disagreement) and the Region of processing (subject, verb, the word ofter the
verb or the last word). The obtained result does not conform the prediction of a unitary working memory
capacity of syntactic processing, sustaining the alternative, specific resources model of the working
memory.

Cuvinte cheie: cortex
prefrontal, memorie de
lucru, limbaj Rezumat: Conform teoriei frontale a îmb ătrânirii înaintarea în vârst ă este înso țită de modific ări
dramatice micro- și macro-structurale ale cortexului prefrontal. Modific ări structurale și funcționale ale
cortexului prefrontal sunt corelate cu declinul memoriei de lucru. Pe baza datelor din literatura de
specialiate, putem afirma c ă deocamdat ă nu există consens în ceea ce prive ște implicarea unor resurse
unitare sau distribuite ale memoriei de lucru în explicarea diferen țelor de vârst ă în procesarea
sintactică. Participan ții incluși în studiu N=134, au vârsta Tineri (n=72, m=22.06, as=3.17) și Vârstnici
(n=62, m=65.95, as=5.94). Timpul de procesare a diferitelor regiuni, a fost prelucrat ă statistic prin
utilizarea procedurii ANOVA pentru un design 2x2x4, cu o variabil ă independent ă intersubiect,
Capacitate ML (redus ă sau crescut ă) și două variabile independente intragrup, Tipul frazei (acord sau
dezacord) și Regiune (substativ, verb, plus1 și ultim). Rezultatele ob ținute infirm ă predicțiile modelului
capacității unice a memoriei de lucru, sus ținând explica ția alternativ ă dedusă pe baza modelului
resurselor distribuite

1Corresponding Author : Dunca Maria, no.760, Vi șeu de Jos, Maramure ș county, România; e-mail: d_dunca@yahoo.co.uk; tel +40-0 757664303
Article received on 28.05.2010 and accepted for publication on 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1) 184-187
INTRODUCTION
Executive decline hypothesis is based on the frontal
theory of aging, proposed by West (1996). According to this
theory aging is accompanied by dramatic changes in micro-and
macro-structural prefrontal cortex (Raz, 1999). Thus, there is a
demyelization of neurons in prefrontal cortex, which reduces the
efficiency of transmission of impulses (Berkman et al., 1993,
Raz, 2000), decrease post-synaptic responsiveness to
neurotransmitters, in particular a reduction of dopamine
receptors (Fulop & Seres , 1994), reduce the cellular
metabolism, decreases the number of synapses (Gibson, 1983),
reduce the abundance of branches dendrites (Uylings, West
Coleman, Brabander, & Flood, 2000) and increase the
concentration of pathological structures (eg. wound tracks),
especially in the frontal and temporal areas (Ferrer-Caja et al.,
2002). Structural changes are accompanied by functional
changes. There is a selective decline of cerebral blood flow
observed in prefrontal cortex (CPF) compared with the parietal
and temporal lobe and a reduction in glucose metabolism.
These losses do not affect equally all prefrontal
cortical areas. Areas of the prefrontal cortex, the most
significant structured and functional changes are recorded in the
dorsolateral prefrontal cortex and orbitofrontal cortex (Band, Ridderinkhof, & Segalowitz, 2002). Structural and functional
changes of prefrontal cortex are correlated with a decline of
cognitive functions associated with the activation of these
cortical areas, especially the working memory. In the literature
there are some data supporting the existence of a shortfall in
working memory (WM) in the elderly population (Light and
Capps, 1986, Verhaeghen et al., 1993).
Using cue-word monitoring paradigm allowed the
investigation of sensitivity to grammatical mistakes in elderly.
The results indicate a general increase in time and error rate of
aging people, but have not revealed a difference in sensitivity to
such errors (Waldstein & Baum, 1992). The word by word
reading of ambiguous sentences did not reveal differences in the
processing of disambiguation area between young and old
(Kemtes & Kemper, 1996), although older people were more
powerful affected by the off-line component of evaluation.
These data sustains that age does not affect psycholinguistic
processes itself (assessed by on-line paradigms) it affects the
ability to operate effectively with meanings already developed
(skill assessed off-line tasks). The studies presented support the
involvement of a specific WM ability in syntactic analysis,
whose capacity is not affected by age (Waters & Caplan, 1996,
Waters & Caplan, 2005).

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 185 At the opposite pole lie those studies supporting the
involvement of a general WM capacity in syntactic processing.
Thus, Zurif, Swinney, Prather, Wingfield, and Brownell (1995)
found that elderly have poorer results in tasks involving
processing sentences whose components position was changed.
For example, in sentences like The tailor finished the gown
which the actor from the theater needed to play tomorrow the
meaning of the word gown may only get a thematic role only
after the link with the word needed was established (in canonical
form, needed the gown … ). In such tasks the elderly have a
reduced sensitivity regarding the relationship between the
separated components. King & Just (1991) and Stine-Morrow,
Loveless & Soederberg (1996) found similar results. In both
studies there were significant differences between elderly and
young subjects in processing syntactically ambiguous phrases
compared with those non-ambiguous. The existence of a general
WM capacity involved in syntactic processing is supported by
data provided by studies on aphasic patients. In their case it was
found that the diversity of symptoms can be explained by
differences in the degree of deficit of the WM capacity
(MacDonald, Just & Carpenter, 1992). The data show a
significant correlation between the decline of the ML ability and
grammatical deficit (Zurif, Swinney, Prather, Wingfield &
Brownell, 1995, Carpenter, Miyake & Just, 1994). Data
provided by cognitive neuroscience indicates that this
relationship can be explained by the common substrate of these
functions, syntactic processing and WM capacity (Kemtes &
Kemper, 1996 Kemper, 1988). Summarizing the presented
empirical data, we can say that: i)until now there is no
consensus regarding the involvement of a unitary or distributed
resources WM capacity in explaining age differences in
syntactic processing, ii) there is a convergence of studies which
suggests a similarity in performance of older and aphasic
patients in lexical disambiguation tasks. The similarity is
explained by the decline of nervous system that characterizes
aging (West, 1996). Taking these data as a starting point, the
aim of our experimental study is to verify the prediction of the
two models of WM in a language context that was poorly
investigated until now, namely determining the number
agreement between subject and predicate.
If the integration of syntactic information involves
maintaining their components in an activated state until
extraction of meaning from the phrase is executed, then
distancing syntactically related components will lead to a
decline in detection the presence of syntactic errors. But this
effect will particularly affect elderly subjects, explained by their
reduced WM capacity (Spencer & Raz, 1995). Maintenance in
an active state of all syntactic features of a verb allows early
detection of violations of rules of number agreement. Elderly
subjects will show longer processing times for verb, an
experimental effect that will be present only in long incorrect
sentences. For young people interaction between variables listed
above will not reach significance.

MATERIAL AND METHOD
Number of participants enrolled in the study was N =
134, divided into two categories based on age, young (n = 72)
and elderly (n = 62). The average age of participants in youth
category was m = 22.06 (s = 3.17) in the category was older
was, m = 65.95 (s = 5.94). RST test score in young class was, m
= 36.66 (s = 7.25) while in the older was, m = 26.624 (s = 7.19).
Subjects of both age groups were randomized into two groups;
one read the short version of the task other the long one. Each
participant had normal vision or corrected to normal.
Reading Span Task (RST) – task assesses working
memory capacity (Just & Carpenter, 1992). The task included 60 pairs of words structured in five series. Each set includes three
rows of such pairs. The difficulty of the series gradually
increases correlated with the number of words that had to be
retained and the number of phrases that had to be processed
(series length varied between 2 and 6). A correct answer
involves deciding upon the grammatical correctness of a
sentence and retention the word which follows each phrase (for
a detailed description of the task see Just & Carpenter, 1992).
Sensitivity Test to Number Disagreement (STND) –
the long form and the short form consisted of 40 test sentences
and 40 filler sentences. Grammatical agreement / disagreement
in number, was established between subject and copulative verb
as follows: agreement in 20 sentences (10 SS type, singular
subject and singular verb and 10 PP type, plural subject and
plural verb) and disagreement in 20 sentences (10 SP type,
singular subject and plural verb and 10 PS type, plural subject
and singular verb). Based on this rules we have generated four
types of sentences: The restaurant near the hut is frequented by
tourists (SS); The restaurants near the hut are frequented by
tourists (PP); The restaurant near the hut are frequented by
tourists (SP) and The restaurants near the hut is frequented by
tourists (PS). The distance between subject and verb was always
three words (which amounted to between 15 to 20 characters),
for short phrases and eight words long phrases (totaling 35-40).
The dependent variable of the experiment resulted in
subtracting the predicted value from the recorded one
(prediction was made for each subject using regression analysis
using as criterion variable the processing time and as predictors
the type of processed region of the phrase and the length of the
processed region, for a detailed description of approach see
Lorch & Myers, 1990). The regions that were taken into account
were: noun (… hut …), verb (…is…), the word which follows the
verb, called plus1 (… frequented …) and last word (… tourists).
Based on the time registered for each phrase we had calculated
an average processing time on the correct phrase (SS and PP
type) and incorrect sentences (SP and PS type). Processing time
of different regions was statistically analyzed using ANOVA
procedure using a 2x2x4 design, with WM Capacity as between-
subject independent variable (with two levels, low or high) and
two within subjects independent variables, Sentence Type (with
two levels, agreement or disagreement) and Region (with four
levels, noun, verb, plus1 and last word). The threshold for
statistical significance was set to 0.05.

RESULTS AND DISCUSSIONS
Statistical analyzes were performed separately on the
short and long version of the task. Descriptive results obtained
for the short version are presented in Table 1.
Analysis of variance revealed an effect of the
Sentence Type, F (1, 71) = 184.03, p <0.05, η ² = .81. This
shows that the presence of disagreement in the phrases lead to a
significant increase in time of processing compared with those
without disagreement (difference of 37.6 ms). A relevant finding
of the study is the effect of Region, F(3, 213) = 121.58, p <0.05,
η ² = 0.63, which means that significant differences are recorded
during processing of the various regions of the phrase.
Comparisons of the regions shows that the verb is processed
with 44.93 ms slower than the expected value, while the noun
and the word following the verb are processed faster than the
expected value (-20.56 and -12.27 ms ms).
Statistical comparisons indicate significant differences
between the time of processing for all four regions. More
important, Region effect is not manifested in the same way in
the two types of sentences, F(3, 213) = 166.68, p <0.05, η ² =
0.7. The processing time is much greater in sentences containing
agreement, compared to those containing disagreement.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 186 Table no. 1. Descriptive data from the two groups while reading the short phrases (N = 72)
Young (N=38) Old (N=35)
Sentence type Region Mean Standard
deviation Standard
error Mean Standard
deviation Standard
error
Noun -14.78 15.88 2.58 -32.15 4.27 25.26
Verb -5.12 20.99 3.40 -16.38 3.88 22.94
Plus 1 -26.07 12.40 2.01 -42.41 3.71 21.93 Agreement
Last word 10.53 23.36 3.79 -0.83 6.20 36.68
Noun -9.18 17.69 2.87 -26.14 3.38 20.01
Verb 96.14 53.48 8.68 105.09 6.77 40.08
Plus 1 13.17 23.48 3.81 6.20 6.72 39.76 Disagreement
Last word 2.17 23.70 3.85 -11.76 5.00 29.55

Table no. 2. Descriptive data registrered by the two groups in the covering of the long phrases (N=61)
Young (N=34) Old (N=27)
Sentence type Region Mean Standard
deviation Standard
error Mean Standard
deviation Standard
error
Noun 1.33 20.71 3.55 -23.03 30.15 5.80
Verb 34.00 29.89 5.13 49.56 40.65 7.82
Plus 1 -32.04 19.63 3.37 -38.56 31.11 5.99 Agreement
Last word 22.48 35.24 6.04 6.42 57.33 11.03
Noun 13.98 40.00 6.86 -13.74 30.83 5.93
Verb 161.84 96.05 16.47 161.40 82.40 15.86 Disagreement
Plus 1 16.51 33.35 5.72 29.95 40.74 7.84
Last word 17.51 40.45 6.94 6.27 70.62 13.59

Regarding the involvement of WM capacity in the
grammatical number agreement processing, we have not
observed any statistically significant effect which might support
it’s participation in this process. Capacity calculated values for
the effect of WM, and its interaction with Sentence Type x
Region, are all non-significant, F <1. The experimental effects
recorded during correct and incorrect sentences processing
seems to be the same for both group of subjects.
Regarding the results for the long version of the task,
we had identify an effect of Sentence Type, F(1.59) = 164.41, p
<.05, η ² = 0.73, the sentences containing number disagreement
were processed more slowly (with 46.69 ms slower) than those
that do not include such errors (see Table 2). We had also
recorded an statistically significant effect of Region, F(3, 177) =
96.61, p <.05, η ² = .62. The processing time of the verb is
slower in average with 101.7 ms than the expected value, while
the time needed to processing the noun and the following word
and the last word do not differ significantly from the expected
value (-5.36, -6.03 and 13.17 ms). The presence of a statistically
significant interaction, F (3, 177) = 60.07, p <.05, η ² = 0.5
shows that the effect of region is not manifested equally in both
types of sentences, the processing time of different regions of
the sentence being longer only in sentences containing number
disagreement. We had not found any statistically significant
effect which might suggests differences in the implication of
WM capacity in syntactical analysis in the two age groups.
Finally we included in the analysis simultaneously the
data from the two versions of the task using an analysis of
variance with four variables, 2x2x2x2, two between independent
variables: Task type (short or long), WM capacity (high or low)
and two within independent variables: Sentence Type
(agreement or disagreement) and Region (verb or neutral). The
result do not indicates the presence of a statistical interaction
between the four variables, F(1, 390) = 1.8, p> 0.05, which
confirms the results already discussed.

CONCLUSIONS
The results makes possible to refute the prediction
made on the model of general WM capacity (Just & Carpenter, 1992; Just, Carpenter, & Keller, 1996), supporting an alternative
explanation derived on a distributed resource model (Waters &
Caplan, 1996). The general resources WM model implies a
significant difference between age groups due to the fact that the
elderly suffer a decline at the level of this cognitive component.
Deficits of storage mechanisms and maintenance in an active
state of grammatical features of the subject phrase should affect
the time need to detect the presence of disagreement (King &
Just, 1991, Carpenter, Miyake & Just, 1994). The presence of
such an effect would be sustained by a statistical significant of
interaction between WM capacity, Task type and Region. The
obtained results failed to shown such a second order interaction.
More than that, the calculated indicator of the effect size
confirms the fact that the lack of significance is not due to a
methodological artifact, such as low statistical power of the test.
Lack of interaction between the WM capacity and the
variables manipulated in this experiment, support the hypothesis
of involvement of a specific resources WM capacity in the
mechanism of processing grammatical number agreement.
According to this model, the WM capacity measured by
Reading Span Task assess only general verbal resources that is
not assigned to specific syntactical processing mechanisms
(Waters & Caplan, 1996, Caplan & Waters 1999, Waters &
Caplan, 2004). Age differences between the WM scores are not
associated with differences in processing syntactic tasks.

BIBLIOGRAPHY
1. Band GPH Ridderinkhof KR Segalowitz S. Explaining
neurocognitive aging: Is one factor enough? Brain and
Cognition 2002; 49: 259–267.
2. Berkman LF Seeman TE Albert M Blazer D Kahn R Mohs
R Finch C Schneider E Cotman C McClearn G. High, usual
and impaired functioning in community-dwelling older
men and women: findings from the MacArthur Foundation
Research Network on Successful Aging. Journal of Clinical
Epidemiology 1993; 46(10): 1129–1140.
3. Caplan D Waters GS. Verbal working memory and
sentence comprehension. Behavioral Brain Science 1999;
22:114 –126.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 187 4. Carpenter PA Miyake A Just MA. Working memory
constraints in comprehension: Evidence from individual
differences, aphasia, and aging. In M. Gernsbacher (Ed.),
Handbook of Psycholinguistics (pp. 1075-1122). San
Diego, CA: Academic Press, 1994.
5. Ferrer-Caja E Crawford JR Bryan J. A structural modelling
examination of the executive decline hypothesis of
cognitive aging through reanalysis of Crawford et al.’s
(2000) data. Aging, Neuropsychology and Cognition 2002;
9: 231-249.
6. Fulop T Seres I Signal transduction changes in
granulocytes and lymphocytes with aging. Immunology
Letters 1994; 40: 259-268.
7. Gibson GE Aging and 3, 4-diaminopyridine alter
synaptosomal. calcium uptake. Journal of Biological
Chemistry 1983; 258: 11482-11486.
8. Just MA Carpenter PA A capacity theory of
comprehension: Individual differences in working memory.
Psychological Review 1992; 99: 122-149.
9. Just MA Carpenter PA Keller TA. The capacity theory of
comprehension: New frontiers of evidence and arguments.
Psychological Review 1996; 103: 773–780.
10. Kemper S. Geriatric psycholinguistics: syntactic limitations
of oral and written language. In Language, memory and
aging, ed. Light, L. L. and Burke, D. M.:58-76. Cambridge:
Cambridge University Press, 1988.
11. Kemtes KA Kemper S. Younger and older adults’ working
memory and on-line processing of syntactically
ambiguuous sentences. Poster presented at the Cognitive
Aging Conference, Atlanta, 1996.
12. King J Just MA Individual differences in syntactic
processing: The role of working memory. Journal of
Memory Language 1991; 30(5): 580-602.
13. Light LL Capps JL. Comprehension of pronouns in
younger and older adults. Developmental Psychology 1986;
22: 580– 585.
14. MacDonald MC Just MA Carpenter PA. Working memory
constraints on the processing of syntactic ambiguuity.
Cognitive Psychology 1992; 24: 56–98.
15. Raz N. Aging of the brain and its impact on cognitive
performance: integration of structural and functional
findings. In: Handbook of aging and cognition—II (Craik
FIM, Salthouse TA, eds), pp. 1–90. Mahwah, NJ: Erlbaum,
1999.
16. Raz N. Aging of the brain and its impact on cognitive
performance: Integration of structural and functional
findings. In F. I. M. Craik and T. A. Salthouse (Eds.),
Handbook of aging and cognition (2nd ed., pp. 1–90).
Mahwah, NJ: Erlbaum , 2000 .
17. Spencer WD Raz N. Differential effects of aging on
memory for content and context. Psychology and Aging
1995; 10:527-539.
18. Stine-Morrow EAL Loveless MK Soederberg LM.
Resource allocation in on-line reading by younger and
older adults. Psychology and Aging 1996; 11: 475- 486.
19. Uylings HBM West MJ Coleman PD De Brabander JM
Flood DG Neuronal and cellular changes in aging brain. In:
Clark C, Trojanowski J (eds) Neurodegenerative
dementias. Clinical features and pathological mechanisms.
McGraw-Hill, New York, 2000.
20. Verhaeghen P. Marcoen A Goosens L. Facts and fiction
about memory aging: A quantitative integration of research
findings. Journal of Gerontology: Psychological Sciences
1993; 48: 157 – 171.
21. Waldstein R Baum S. The influence of syntactic and
semantic context on word monitoring latencies in normal aging. Journal of Speech Language Pathology and
Audiology 1992; 6: 217–222.
22. Waters G.S Caplan D. Processing resource capacity and the
comprehension of gardenpath sentences. Memory and
Cognition 1996; 24: 342-355.
23. Waters GS Caplan D Individual differences in working
memory capacity and on-line syntactic processing:
Evidence from self-paced listening. Quarterly Journal of
Experimental Psychology 2004; 57: 129-164.
24. Waters GS Caplan D The relationship between age,
processing speed, working memory capacity and language
comprehension. Memory 2005; 13: 403-413.
25. West RL An application of prefrontal cortex function
theory to cognitive aging. Psychological Bulletin 1996;
120: 272-292.
26. Zurif E Swinney D Prather P Wingfield A Brownell H. The
allocation of memory resources during sentence
comprehension: evidence from the elderly. Journal of
Psycholinguistic Research 1995; 24 (3): 165-182.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 188 ASPECTS OF THE ANXIETY AND DEPRESSION AT THE
STUTTERING CHILD

LUCIA SAMOCHI Ș 1, S. LAZĂR2, FELICIA IFTENE3

1Spitalul Clinic de Urgen ță pentru Copii Cluj, 2Societatea Civil ă Profesional ă de Psihologie Psycho-Logos Cluj,
3 Queen's University, Kingston, ON, Canada

Cuvinte cheie:
anxietate, depresie,
copil, balbism Rezumat: Tulburările de comunicare reprezint ă unele dintre cele mai mari dificult ăți pe care le prezint ă
copiii de vârst ă școlară. Comunicarea verbal ă cu ceilal ți reprezint ă o abilitate important ă, iar
experimentarea involuntar ă a unui deficit în ce prive ște această abilitate va avea ca efect cre șterea
temerii de a vorbi. Diverse cercet ări privind balbismul au urm ărit legătura dintre balbism și anxietate.
Balbismul se asociaz ă adesea cu reac ții emoționale puternice, ca anxietatea, amplificate de consecin țele
negative ale dificult ății de a vorbi corect. Sentimentele negative resim țite de către copil duc la o
concepție despre sine sc ăzută, putând provoca chiar depresie. Scopul studiului este evaluarea anxiet ății
și depresiei la copiii balbici; diminuarea simptomatologiei anxioase/depresive prin interven ție
psihologic ă de specialitate. Material și metodă: Lotul de studiu include 15 copii, cu vârsta cuprins ă
între 8-16 ani, din Cluj-Napoca, cu Dg. Balbism. Acestora li s-au aplicat scalele MASC
(Multidimensional Anxiety Scale for Children) și CDI (Child Depression Inventory), atât la introducerea
în studiu cât și la finalizarea acestuia. Interven ția psihologic ă a constat în 10 sedin țe de grup, în care s-
au utilizat tehnici psihodramatice și cognitiv-comportamentale. Rezultate: la scala de anxietate s-a
observat o sc ădere semnificativ ă la majoritatea subscalelor, la scala de depresie s-a observat o sc ădere
semnificativ ă la anumite subscale la un prag de semnifica ție p<0.05. Pentru analiz ă, datele au fost
introduse în programul statistic SPSS 16.0. Concluzii: interven ția realizat ă a diminuat par țial atât
anxietatea copilului cu balbism cât și simptomele depresive. La e șantionul studiat simptomatologia
depresivă este prezent ă în mai mic ă măsură decât simptomatologia anxioas ă. Terapia de grup este
benefică pentru diminuarea dificult ăților emoționale cu care se confrunt ă copilul balbic.

Keywords: anxiety,
depression, child,
stuttering Abstract: The communication disorders represent some of the biggest difficulties found at the school-
aged children. The verbal communication with the others represents an important ability, and the
involuntary experiment of a deficit regarding this ability would have as effect the growth of the fear to
speak. The various researches concerning the stuttering were dealing the relationship between the
stuttering and the anxiety. The stuttering is often associated with strong emotional reactions, such as
anxiety, magnified by negative consequences of the difficulty to speak correctly. The negative feelings
experienced by the child lead to a low self conception, and could go even to depression. The aim of the
study is the evaluation of the anxiety and depression at the stuttered children; the reduction of the
anxious/depressed symptoms by a psychology specialist intervention. Material and method: The study
group includes 15 children, with age between 8 and 16 years, from Cluj-Napoca, diagnosed with
stuttering. They were applied with the scales MASC (Multidimensional Anxiety Scale for Children) and
CDI (Child Depression Inventory), both at the introduction in the study and at its end. The psychological
intervention consisted of 10 group meetings, and the psychodrama and cognitive-behavioural techniques
were used during those meetings. Results: at the scale of anxiety there was noticed a significant
decrease on the most subscales, at the scale of depression there was noticed a significant decrease on
certain subscales at a passage of significance p <0.05. For analysis, the information was introduced in
the statistic program SPSS 16.0. Conclusions: the intervention made reduced partly both the stuttering
child’s anxiety and the depressive symptoms. At the studied sample, the depressive symptoms are present
in a less way then the anxious symptoms. The group therapy is favourable for reducing the emotional
difficulties faced by the stuttering child.

1Corresponding Author: Lucia Samochi ș, Clinical Emergency Pediatric Hospital Cluj-Napoca, 68,. Mo ților street, Cluj Napoca, Romania; e-mail:
lucia_umf@yahoo.com; tel +40-0747088698
Article received on 28.09.2010 and accepted for publication on 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)188-191
INTRODUCTION
The stuttering is a communication disorder related to
strong emotional reactions, such as anxiety or irascibility,
magnified by the negative consequences of the failure to speak
correctly: the frequent avoidance of speaking, trouble with the social environment – difficulties at school, difficulties in
relationship with others.
The relationship between the anxiety and stuttering
has been debated over the years. Recent studies shown that the
persons who stutter are not different from the persons who do

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 189 not stutter, in terms of personality and mood. From the
researches made till nowadays it results that the stuttering is not
a consequence of a certain personality type. What is
demonstrated is that the people who stutter have a high level of
social anxiety, and the anxiety is more a consequence then a
cause of stuttering. The spoken communication with the others
represents an important ability, and the involuntary experience
of a deficit concerning this ability would have as an effect the
increase of the fear to speak. The social difficulties face by the
stuttering persons lead to the increase of the anxiety level. The
increased anxiety could be considered a reasonable reaction to
the difficulties face by the stuttering person, when physical
symptoms (blockings, repetitions of sound etc.) and their
negative consequences (disapproval from others, avoiding the
speech, negative social reactions, helplessness etc.) appear. It
seems that the children with speaking disabilities present a high
risk to develop anxious disorders as young person. The
teenagers who stutter have a high level of communication fear
compared to the ones who do not stutter. The studies show that
most persons who stutter believe that their anxiety plays an
important role in their stuttering and also most of the clinicians
who treat the stuttering consider that the anxiety is an important
component of the stuttering person’s problem. (1)
Some specialist studies show that the children and
young persons with anxiety disorders could present a high risk
for school failure, depression, poor net of social support and
family conflicts. (2) The anxiety disorders have been reported at
the children with communication disorders. (3)
According to Hedge, 1991, the communication
disorders represent some of the greatest difficulties at the
children of school age. Because the communication is important
both for learning and for getting the success in the interpersonal
relationships, to have a communication disorder could be
devastating for a child of school age or for a teenager. Some
studies concerning the self esteem at the children with
communication disorders have showed that they tend to have a
low self esteem (Drumond, 1976), which influences the type and
the number of their social interactions. (4) In a study that notices the social anxiety and the fear
for social communication it was concluded that the speaking
difficulties during childhood are a predecessor for the social
phobia during the teenage. (5)
Van Ripper and Emerick, 1984 state that the persons
with communication disorders suffer emotionally, and because
they are penalized by the others, they become frustrated and
experience anxiety and guilt and ultimately this could lead to
anger and hostility. These feelings experienced by the child lead
to a low self esteem and could lead even to depression. Glenn
and Smith, 1998, present some strategies of building the self
esteem at children with communication disorders, such as:
identification of the strong points, self-humour, understanding
their own feelings, self direction to positive feelings, improving
the communication ways / styles etc. (6)

THE AIM OF THE STUDY
The aim of the study is the evaluation of the anxiety
and depression at the stuttered children; the reduction of the
anxious/depressed symptoms by a psychological specialist
intervention.

MATERIAL AND WORK METHOD
The present research aims as first goal the evaluation
of the anxiety and depression at a sample of 15 children, having
as diagnosis the stuttering, with ages between 8 and 16 years. At
the inclusion in the study the MASC scale (John March, 1997 –
figure 1) and CDI scale (Maria Kovacs, 1982 – figure 2) were
applied.
At the initial evaluation, there were noticed the high
scores at certain subscales: Social Anxiety, Fear of Performance,
Total Score MASC, Separation/Panic; Interpersonal Problems,
Ineffectiveness, Total Score CDI.
The following research goal is to reduce the anxious
symptoms, respectively the depressed symptoms at the
participants in the study by specialist intervention within 10
group meetings, structured on techniques of cognitive-
behavioural therapy, rational-emotive therapy, and psychodrama
therapy.

Figure no. 1. MASC – initial phase

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 190 Figure no. 2. CDI – initial phase

RESULTS
After the intervention made, the scales MASC and
CDI were applied again to the group participants. At the
application of the test t for the paired samples, at a confidence
interval of 95% (p ≤0.05), at 14 degrees of liberty, at a
bidirectional level of significance, the initial phase-final phase,
on subscales MASC, we have obtained the results, as in the table
1. One can notice that the difference is significant at the
subscales Physical Symptoms, Tense/Restless, Somatic/
Vegetative, Social Anxiety, Performance Fears, Separation/ Panic, Masc Total, Anxiety Disorder Index, to the others, the
difference being insignificant.
At the application of the test t for the paired samples,
at a confidence interval of 95% (p ≤0.05), at 14 degrees of
liberty, at a bidirectional level of significance, the initial phase-
final phase, on subscales CDI, we obtained the results, as in the
table 2. One can notice that the difference is significant at a
subscale Ineffectiveness, and also at the score CDI Total, at the
other subscales the difference being insignificant.

Table no. 1. Paired Samples Test – Paired Differences MASC
Mean Standard
Deviation t df Sig. (2-tailed
PHYSICAL SYMPTOMS 1-
PHYSICAL SYMPTOMS 2 .867 1.187 2.827 14 .013
Tense/Restless 1 –
Tense/Restless 2 .600 1.056 2.201 14 .045
Somatic/Vegetative 1 –
Somatic/Vegetative 2 .533 .743 2.779 14 .015
HARM AVOIDANCE 1
HARM AVOIDANCE 2 .600 1.183 1.964 14 .070
Perfectionism 1 –
Perfectionism 2 .667 1.234 2.092 14 .055
Anxious Coping 1 –
Anxious Coping 2 .400 .986 1.572 14 .138
SOCIAL ANXIETY 1 –
SOCIAL ANXIETY 2 .800 1.424 2.175 14 .047
Humiliation/Rejection 1
Humiliation/Rejection 2 .467 .915 1.974 14 .068
Performance Fears 1 –
Performance Fears 2 1.067 1.335 3.096 14 .008
SEPARATION/PANIC 1
SEPARATION/PANIC 2 .733 1.223 2.323 14 .036
MASC TOTAL 1 –
MASC TOTAL 2 1.267 1.280 3.833 14 .002
ANXIETY DISORDER INDEX 1 –
ANXIETY DISORDER INDEX 2 .533 .834 2.477 14 .027

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 191 Table no. 2. Paired Samples Test – Paired Differences CDI
Mean Standard
Deviation t df Sig. (2-tailed)
Total CDI Score 1-
Total CDI Score 2 .333 .488 2.646 14 .019
Negative Mood 1 –
Negative Mood 2 .267 .704 1.468 14 .164
Interpersonal Problems
1
Interpersonal Problems
2 .400 1.121 1.382 14 .189
Ineffectiveness 1
Ineffectiveness 2 .533 .915 2.256 14 .041
Anhedonia 1
Anhedonia 2 .200 .414 1.871 14 .082
Negative Self-Esteem 1
Negative Self-Esteem 2 .133 .352 1.468 14 .164

CONCLUSIONS AND DISCUSSIONS
At this group, the intervention made reduced partly
both the anxiety of the child with stuttering and the depressive
symptoms. The depressed symptoms seem to be present in a
small way then the anxious symptoms at the stuttering children;
in this respect, the differences between the two evaluations, the
initial one and the final one, were not significant.
The group therapy is favourable for reducing the
symptoms of anxiety, the group format represents a frame that
allows the practice of the social abilities (7), the development
and practice of the creativity and spontaneity, of self
affirmation, abilities that the child would use in his social life.

REFERENCES
1. Craig A, Trann Y. Fear of speaking: chronic anxiety and
stammering. Advances in Psychiatric Treatment
2006;12:63–68.
2. Ameringen M, Mancini C, Farvolden P. The impact of
anxiety disorder on educational achievement. Journal of
Anxiety Disorders 2003; 17(5):561-71.
3. Beitchman, J., Wilson B, Johnson C, Atkinson L, Young A,
Adlar E, et al. Fourteen-year folow-up of speech/language
impaired an control children: Psychiatric outcome. Journal
of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
2001; 40:75-82.
4. Glenn, E , Smith T. Building self-esteem of children and
adolescents with communication disorders. Professional
School Counseling 1998 Oct;2(1):39-47.
5. Voci S C, Beitchman J H, Brownlie E B, Wilson B. Social
anxiety in late adolescence:The importance of early
childhood language impairement. Journal of Anxiety
Disorders 2006; 20:915-30.
6. Glenn, E , Smith T. Building self-esteem of children and
adolescents with communication disorders. Professional
School Counseling 1998 Oct;2(1):39-47.
7. De Chassey, J. Terapia comportamental ă și cognitiv ă a
tulbur ărilor de ritm și fluen ță. Iași: Polirom; 2008.p.21.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 192 THE ROLE OF C-REACTIVE PROTEIN IN GLOBAL
CARDIOVASCULAR RISK ASSESSMENT

ZSUZSANNA FARKAS-PALL 1, A. LAZĂR2

1,2University of Oradea

Keywords: C reactive
protein, cardiovascular
risk, screening Abstract: Chronic pathology of the cardiocirculator system is on a world scale, the main cause of death
for both women and men. The identification and treatment of the modifiable risk factors is a major
priority of the modern health systems. Growing concern in atherosclerosis as an inflammatory process
draws attention to the C-reactive protein as a possible risk factor for cardiovascular events. In this work
we studied the association of elevated CRP with other risk factors, in order to obtain meaningful
answers to the questions the about screening's phesibility of this potential risk factor. C-reactive protein
appears to be an independent risk factor for the cardiovascular disease, especially in women. Screening
should be applied selectively in those with central adiposity, overweight, metabolic syndrome, personal
positive test indicates a need for an increased management of the risk factors,and initiate an intensive
treatment to reduce risk.

Cuvinte cheie: proteina
C reactiva, risc
cardiovascular,
screening Rezumat: Patologia cronic ă a aparatului cardiocirculator reprezint ă, la scar ă mondial ă, cauza
principală de deces atât la femei cât și la bărbați.Identificarea și tratamentul factorilor de risc
modificabili este o prioritate major ă a sistemelor moderne pe s ănătate. Interesul crescut fa ță de
ateroscleroz ă ca un proces inflamator atrage aten ția asupra proteinei C reactive ca un posibil factor de
risc pentru evenimente cardio-vasculare. In aceasta lucrare am urm ărit asocierea valorilor crescute a
proteinei C reactive cu al ți factori de risc prezen ți, in vederea ob ținerii unor r ăspunsuri semnificative la
intrebările referitoare la fezibilitatea screeningului acestui posibil factor de risc. Proteina C reactiv ă
pare să fie un factor de risc independent pentru boala cardiovascular ă, mai ales la sexul feminin.
Screeningul trebuie aplicat selectiv, la cei cu adipozitate de tip central, supraponderali, cu sindrom
metabolic, persone la care un test pozitiv va indica necesitatea intensific ării managementului factorilor
de risc, ini țierea unui tratament intensiv de reducere a riscului.

1Corresponding Author: Zsuzsanna Farkas-Pall, 75, Ady Endre street, 410008, Oradea, Romania; e-mail: farkaspall@yahoo.com; tel +40-0
744471165
Article received on 28.05.2010 and accepted for publication on 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)192-193
INTRODUCTION
The chronic cardiovascular pathology,
atherothrombosis – i.e. the coronary artery disease,
cerebrovascular disease and the peripheral vascular disease –
represents the main cause for deaths in both women and men
worldwide. The detection and treatment of the modifiable risk
factors is a major priority of the modern health systems based on
prevention and health promotion. Independent cardiovascular
risk factors include smoking, hypertension, diabetes, age, family
history of coronary disease and atherogenic lipid disorders (high
LDL cholesterol ,low HDL cholesterol ). Other dyslipidemias
which might contribute to increasing risk include increased
triglycerid and lipoprotein levels.
C – reactive protein, an acute-phase reactant which
increases during the inflammatory processes is a marker of
chronic inflammation, possibly associated with heart disease,
stroke, diabetes, being independent from other major risk
factors. It is produced by hepatocytes in response to increased
cytokine levels in the blood, as well as interleukine-6 and TNF-
α. In its turn C-reactive protein activates both complement factor
as well as endothelial cells.

THE AIM OF THE STUDY
In this study we have set out to determine the utility and the optimal method for population screening for increased
values of C-reactive protein as an additional cardiovascular risk
factor. The growing interest towards atherosclerosis as an
inflammatory process draws attention to C-reactive protein as a
possible risk factor for cardio-vascular events. There has been
observed an association between increased blood levels and
coronary disease, suggesting that systematic determination
might improve the actions for reducing cardiovascular risk,
however not having clear indications regarding the target
population eligible for screening.

MATERIAL AND METHOD
Primary prevention and adequate screening of
cardiovascular risk factors are suitable interventions in primary
health care, and require an optimal approach taking into
consideration the following questions:
1. Which are the parameters that actually increase the
cardio-vascular risk
2. To what extent their decrease contributes to reducing
the risk
3. Which is the optimal age for beginning a screening
and until what age it is efficient.
The criteria for a population screening are: the
condition is a public health problem in the area, available local

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 193 diagnosis and treatment facilities, changes present in the latent
or early stage of the disease, the tests used are widely accepted
by the population, there is adequate time in the evolution of the
disease for obtaining positive outcomes in the case of early
diagnosis.
Considering these principles we have suggested the
determination of C-reactive protein values in the population
with ages between 35 – 55 years, previously identified with at
least one major modifiable risk factor for cardiovascular disease.
The target group is made up of 89 persons, out of
which 49 women and 40 men are patients of a family practice in
the rural environment. The average age was 46, 5 years for
women and 48, 5 years for men. The cardiovascular risk factors
in the target group have been identified during a screening
program prior to the current study. We have observed the
association of increased values of C-reactive protein with other
present risk factors, for the purpose of obtaining some
significant answers to the questions relating to the feasibility of
the screening of this potential risk factor

RESULTS
We have found increased levels of C-reactive protein
in 18, 3% of the women and 10% of the men of the target group.
In all cases the increase of the value has been associated with
central obesity, i.e. increased values of the abdominal perimeter,
whereas only 80% of the men and 75,5% of the women in the
target group had their waist circumference over 94 respectively
80 cm.
100 % of the women and 66 % of the men with
increased C-reactive protein had BMI over 25, when out of the
total of men participant in the study only 30%, out of the women
32, 6% met the overweight or obesity criteria.
High triglycerid level was found in 66% of the women
and 66% of the men with increased C-reactive protein levels,
whereas in the target group 49% of the women and 47, 5% of
the men have shown elevated values of triglycerides.
We have not singularized significant differences between the
percentage of women and men with elevated levels of total
cholesterol in the two groups.
C-reactive protein seems to identify a separate
population with increased risk of cardiovascular disease,
population unidentified by usual parameters. Central adiposity
and insulin resistance possibly associate increases in C-reactive
protein. These data correlate well with data from literature,
where the excess of abdominal adipose tissue has been described
as an independent risk factor, central obesity being an
aggressive form of disease preliminary to cardiovascular
pathology and metabolic syndrome. Visceral adipose tissue in
itself is considered an endocrine organ, which secretes
hormones, cytokines, enzymes, and prostacyclin. Obesity, in
particular visceral obesity, may be considered a
proinflammatory condition.

CONCLUSIONS
The possibility of population screening for C-reactive
protein is controversial because of the lack of studies and
arguments which would demonstrate the beneficial effects for
reducing global cardiovascular risk of a decrease in the elevated
values.
However, C-reactive protein seems to be an independent risk
factor for cardiovascular disease, especially for the feminine
gender.
The screening should be applied selectively, to people
with central adiposity, overweight, with metabolic syndrome,
people for whom a positive test will indicate the need for intensifying the risk factors management, starting of an intensive
risk reducing treatment.
BIBLIOGRAPHY
4. Zdrenghea D., Recuperarea si preventia cardio-vasculara.
Editura Clusium, Cluj-Napoca, 2008
5. Braumwald E. The Heart Disease. A text book of
Cardiovascular Medicine. W.B. Saunders Company.
Elsevier . 2005
6. Conroy RM, Pyrola K, Fitzgerald AP et all. Estimation of
ten years risk of fatal cardiovascular disease in Europe: The
SCORE project . Eur Heart J .2003
7. Popovici M, Ivanov V., Galbau U. .Combaterea bolilor
cardiovasculare in populatie .Ghid practic, Chisinau, 2000
8. MelchiorTM, Wiinberg N, Simonsen L, Rasmussen V.,
Hilsted J., Hansen J. F.. The prevalence of silent
myocardial ischemia in Diabetes mellitus the influence of
arterial hypertension, left ventricular mass and ambulatory
blood pressure. Am J. Hyper 1995
9. Andrews T.C., Raby K, Barry J. et all . Effect of
cholesterol reduction on myocardial ischemia in patients
with coronary disease. Circulation .1997
10. Williams D.F. at all: Prospective study of international
weight – loss and mortality in never smoking overweight
U.S. white women aged 40 -64 years . Am J Epidemiol
141:1128, 1995 .
11. P Barter .Is high density lipoprotein the protector of
cardiovacular system?, Eur `Heart J.Suppl 2004; 6: A19-
A22
12. Allan H. Goroll, Albert G . Mulley, Primary Care
Medicine, Office Evaluation and management of The Adult
Patient, Editura Wolters Kluwer / Lippincott Williams
&Wilkins 2009

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 194 THE INFLUENCE OF MYOCARDIAL INFARCTION
ASSOCIATION IN ISCHEMIC CEREBRAL STROKE SUBJECTS
ON THE 30 DAYS VITAL AND NEUROLOGICAL PROGNOSIS

P.D. NANU 1, D. ZDRENGHEA2

1Private Neurological Practice, La Chaux-de-Fonds, Switzerland, 2“Iuliu Ha țieganu” University of Medicine and Pharmacy Cluj Napoca

Keywords: cerebral
stroke, myocardial
infarction, prognosis Abstract: The association of stroke and acute myocardial infarction may be considered either a
consequence of the stroke, or a separate entity. Purpose: To appreciate the short term (30-days)
evolution of the subjects that associate acute myocardial infarction to cerebral stroke within minimum
one and maximum 7 days from the onset of the cerebral stroke using several parameters. Material and
Methods: There were included 55 subjects divided in two groups: group A – association of myocardial
infarction to stroke within 1 – 7 days from stroke’s onset; group B – case control group having subjects
with stroke and no myocardial infarction. Results: The burden of cardiovascular diseases did not differ
significantly in the two groups, with the exception of hypertension and stroke history that were
associated to group A, together with CRP presence, lower HDL cholesterol and higher CT/HDL
cholesterol ratio when screened. In the intra-group analysis, persistent hypertension at 72 hours and
hyperglycemia at 48 hours correlated to a severe neurological status (p<0.05, CI95%). The occurrence
of myocardial infarction leads to a depreciation of the neurological status in group A subjects at 15 and
30 days when compared to group B subjects (p<0.05,CI95%). The mortality in the groups did not differ
significantly. Conclusions: The association of a myocardial infarction to an ischemic stroke is an
independent negative prognostic factor without influencing the mortality. When other risk factors are
present they may be omitted in favor for the myocardial infarction on the respect to 30-days prognosis.

Cuvinte cheie: accident
vascular cerebral
ischemic, infarct
miocardic, prognostic Rezumat: Asocierea dintre infarctul miocardic care survine în urma unui AVC ischemic poate fi
considerat ă fie o consecin ță a evenimentului ischemic acut cerebral, fie o entitate sperat ă. Scop: de a
aprecia evolu ția pe termen scurt (30 de zile) a subiec ților care asociaz ă la minim 24 de ore și maxim 7
zile un infarct miocardic acut (IMA) la un AVC ischemic în func ție de diver și parametri. Material și
metodă: Au fost inclu și 55 de subiec ți divizați în două grupuri de studiu: grupul A – asociere de IMA la
un AVC ischemic la 1 pân ă la 7 zile de la debutul AVC; grupul B – grup case-control de subiec ți cu AVC
ischemic, dar far ă IMA. Rezultate: Înc ărcătura cardiovascular ă nu a diferit semnificativ statistic între
cele două grupe cu excep ția hipertensiunii arteriale și a istoricului de AVC, care au fost specifice
grupului A, împreun ă cu prezen ța valorilor ridicate ale PCR, nivel sc ăzut de HDL cholesterol și raport
ridicat CT/HDL-colesterol. La analiza intra-grup, HTA persistent ă la 72 de ore și hiperglicemia la 48
de ore s-au corelat cu un prognostic neurologic defavorabil (p<0.05, CI95%). Asocierea IMA conduce
la o agravare semnificativ statistic ă a statusului neurologic la 15 și 30 de zile la subiec ții grupului A vs.
grupul B (p<0.05,CI95%). Mortalitatea nu difer ă în cele dou ă grupuri studiate. Concluzii: Asocierea
unui infarct miocardic acut la un AVC ischemic este un factor de prognostic negativ independent, f ără
influență asupra mortalit ății. În cazul asocierii altor factori de risc vasculari, ace știa pot fi neglija ți
pentru prognosticul neurologic la 30 de zile.

1Corresponding Author : Pavel Dan Nanu, 12, Ave. Leopold-Robert, 2300, La Chaux-de-Fonds, Elve ția; e-mail: pavelnanu@yahoo.com; tel 0041-78-078-7145775
Article received on 28.09.2010 and accepted for publication on 21.12.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1)194-197
INTRODUCTION
The association of an acute myocardial infarction to
an ischemic cerebral stroke may be considered a separate entity,
but also a consequence of the first. The relation between the
cerebral ischemic stroke and the myocardial infarction may be
explained by the common phisiopathological background that
both processes share. The Northern Manhattan Study (NOMAS)
shows a 9.8% risk of stroke post acute myocardial infarction
(AMI) at 5 years (1). The cerebral stroke represents an
equivalent coronary risk factor with a cardiovascular cause risk
mortality of 20% at 10 years.
The Registry of the Canadian Stroke Network data
shows a 2.3% risk of stroke post AMI during hospitalization (2),
but on the other hand the specialty literature does not make
references the evolution of the subjects with AMI associated to stroke during the first 30 days from the stroke onset.
The purpose of the hereby study is to appreciate the
neurological clinical evolution of the subjects that associate an
acute myocardial infarction to an ischemic cerebral stroke at
least 24 hours and maximum 7 days after the stroke onset in
regard to several clinical and biological parameters that might
play the role of a predictors in the neurological evolution on
short term (30 days).

MATERIAL AND METHOD
The hereby-study design is an observation,
longitudinal and case-control one, over a period of 2 and a half
years, 2007 – 2009, with a studied population of 55 subjects,
composed of two separate groups, selected from the Neurology
Clinic of Arad.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 195 The inclusion criteria for group A are: subjects with
ischemic stroke, or stroke in progression and AMI that occurred
at minimum 24 hours and maximum 7 days from the stroke’s
onset. The subjects with concomitant stroke and AMI within 24
hours from stroke’s onset were excluded in regard to the high
mortality (83%) reported by the literature (3).
Group B is a case-control group. There were included
subjects with certified ischemic cerebral stroke and no AMI
randomly selected in respect to sex and age groups.
The follow-up has been scheduled at admission, 15
and 30 days of evolution. The methods used for evaluation were:
neurological and cardiological clinical exam, CT-scan, or MRI,
upon necessity, neurological standardized evaluation using the
National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), pre-cerebral
Doppler exam, enzymology study, ECG, qualitative test for
CRP, glycemia control, blood pressure level, plasma lipids
levels

RESULTS
The demographical data and the cardiovascular risk
factors are illustrated in Table 1.
In group A (Table 2) the hyperglycemia at admission
and at 48 h was predominant, but without influencing the
compared neurological evolution in the two groups (p>0.05,
CI95%). In the intra-group analysis, the persistent
hyperglycemia at 48 h was a negative neurological prognostic
factor.
Hypertension at admission and at 72 h was noticed
more frequently in group A (Table 2). The neurological status of the subjects that did not present history of HBP and that did not
receive blood pressure lowering medication during
hospitalization, in fact those with transitory HBP, is with 3 point
on the NIHSS scale more severe at 30 days for group A subjects
(p=0.043, CI95%, 0.092 to 5.241).
8 subjects from the total of 55 did not follow a pre-
cerebral Doppler exam for objective reasons. In the compared
analysis, 47.8% of the group A subjects had an intima-media
thickness (IMT) ranging in the interval 0.9 – 1.8 vs. 25% in
group B. The carotid stenosis over 70% is predominant in group
A (34.8% vs. 33.3%), without a statistical significant difference.
The neurological status appreciated on the NIHSS in the
subjects that presented carotid stenosis and associated an AMI to
the cerebral stroke was with 3 points more severe (p<0.05,
CI95%). In group A 33.78% of the subjects have an over 70%
carotid stenosis homolateral to the cerebral lesion.
60% of the group A subjects were identified as
positives for serum C reactive protein (CRP) vs. 23.3% in group
B, with statistical significance for the two groups, the positivity
for serum CRP being specific for group A (p=0.005, CI95%, –
0.618 to -0.115).
As shown in Table 3 the absolute average values of
plasma lipids were lower in group A, with a statistically
significant difference for HDL-c (p=0.020, CI95%, -23.73 to –
2.07, Mean Difference 12.90 mg/dL). The total cholesterol (TC)
/ HDL-c ratio was higher in group A subjects (p=0.031, CI95%,
0.11 to 2.21, Mean Difference 1.16). The TC/HDL-c ratio did
not have statistically significant influence on the neurological
evolution.

Table no. 1. The compared analysis of the demographical data, cardiovascular history and cardiovascular risk
factors in the two studied groups
Group A Group B
No. of subjects 25 30
Male: female ratio 2.13:1 1.31:1
Average age 63.60 ± 6.87 65.63 ± 7.84

History of:
n % n %
High blood pressure (HBP)* 16 64.0 11 36.7
Stroke* Never 15 60.0 26 86.7
Ischemic 3 12.0 2 6.7
TIA 3 12.0 1 3.3
Hemorrhagic 4 16.0 1 3.3
Dyslipidemia* 13 52.0 7 23.3
Diabetes mellitus* 12 48.0 6 20.0
Myocardial infarction 6 24.0 2 6.7
Peripheral arterial disease 7 28.0 3 10.0
Atrial fibrillation 7 28.0 6 20.0
Smoke Yes 12 48.0 12 40.0
No 7 28.0 14 46.7
Ex-smoker 6 24.0 4 13.3
*p<0.05, CI95%, difference of statistical interest between the two groups

Table no. 2. The incidence of hyperglycemia and high blood pressure in the studied groups
Group A Group B
n % n %
at admission 20 80.0% 18 60.0% Hyperglycemia at 48 h 16 64.0% 12 40.0%
at admission 23 92.0% 26 86.7%
at 72 h 17 68.0% 25 83.3% Hypertension

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 196 Table no. 3. The compared plasma lipids levels in the two groups
Triglycerides mg/dL TC mg/dL HDL-c mg/dL LDL-c mg/dL TC/HDL-c
Group A Average 252.40 241.28 46.36* 144.16 5.90*
Median 206.00 254.00 38.00 150.00 5.75
Standard deviation 92.416 57.699 20.692 56.577 2.30
Minimum 110 122 26 30 2.21
Maximum 400 324 104 225 10.83
Group B Average 256.03 257.17 59.27* 146.20 4.74*
Median 241.50 255.50 62.00 148.00 4.39
Standard deviation 78.209 54.315 19.285 52.309 1.56
Minimum 110 176 27 40 2.41
Maximum 400 372 95 270 8.00
*p<0.05, CI95% when the two groups compared

Table no. 4. The statistical analysis of the neurological evolution of the two groups at admission, 15 and 30 days
appreciated on the NIHSS (group A. vs. group B)
95% Confidence Interval Mean Difference Minimum Maximum p
NIHSS at admission -1.727 -4.907 1.454 .281
NIHSS at 15 days 2.633 .088 5.178 .043
NIHSS at 30 days 3.290 1.407 5.173 .001

Table no. 5. The compared neurological evolution in the two studied groups appreciated on the NIHSS
n Min. Max. Average Standard deviation
NIHSS at admission 25 7 32 16.24 5.739
NIHSS after AMI 25 11 32 19.76 5.532
NIHSS at 15 days 22 8 24 15.36 4.054 Group A
NIHSS at 30 days 20 4 17 10.65 3.200
NIHSS at admission 30 6 32 17.97 5.951
NIHSS after AMI** ** ** ** ** **
NIHSS at 15 days 26 4 24 12.73 4.609
NIHSS at 30 days e 25 2 13 7.36 3.040 Group B
**not applicable

The data from the present study demonstrated that the
group A subjects have a more severe neurological status when
compared to group B, aspect well illustrated in Table 4.
The different pattern of evolution was noticed only
after the occurrence of the myocardial infarction, event that
determined a worsening neurological status for group A subjects
of 2.63 and 3.29 on the NIHSS at 15, respectively 30 days of
evolution (p<0.05, CI95%).
The NIHSS score in group A shows a significant
deterioration after the association of the AMI to the cerebral
stroke. The mean NIHSS disadvantage for these subjects was
3.52 point, difference with statistical significance when
compared to the admission NIHSS score. (p=0.001, CI95%,
4.459 to 2.581) (Table 5).
Most of the group A subjects associated an AMI
during the first 5 days from the stroke onset (day 3.68).
The mortality was 20.00% (n=5) in group A vs.
16.70% (n=5) in group B without statistical significance, or
being influenced by any of the parameters discussed above.

DISCUSSIONS
The association of an acute myocardial infarction to
an ischemic cerebral stroke is an independently negative
neurological prognostic factor, without being influenced by
other associated vascular risk factors.
High glycemia in the acute phase of a stroke is
associated to a poor survival and rehabilitation prognostic, an approximately 3 times higher mortality (4) probably as a
consequence of the limitation of the ischemic penumbra area
and the gradual extension of the necrosis area (5). In the hereby
study this aspect has not been observed maybe due to the
severity of the association of an AMI and stroke. On the other
hand, the hyperglycemia in acute stroke phase may play a
protective role, aspect known as “the glucose paradox” (6).
A recent study shows that 52% of the stroke subjects
have HBP values when admitted in the emergency department
(7). Frequently, even without a pertinent therapeutical
intervention there is noticed a spontaneous lowering in the blood
pressure during a time span of 10 days, with normalization of
the values that begins day 3 from stroke onset (8), thus
underling the limited and transitory character of HBP in the
subjects with stroke but no hypertension history; however HBP
presents a 1.5 to 5 times higher risk of mortality, or a more sever
neurological status with a significant handicap (7). In the hereby
study the BP values correlated to a more severe neurological
status of about 3 points on the NIHSS in both studied groups.
The North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial (NASCET) and European Carotid Surgery
Trial (ECST) underline that a significantly hemodynamic carotid
stenosis begins from a luminal obstruction of over 70% (9) and
literature data show a 30% incidence for a stroke ipsilateral to a
carotid stenosis higher than 70%. The incidence for a stroke
ipsilateral to a carotid stenosis of over 70% in the hereby study
was 37.78% in group A.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 197 High CRP levels represent a non-specific reaction to
cellular death, tissular lesions, or inflammation. The cerebral
necrosis during ischemia and the myocardial necrosis are
powerful stimuli for the CRP synthesis (10). It is unclear
whether to consider the CRP a predictive test, or a therapeutical
target in the subjects with atheromatosis (11). The results of the
study presented above show that the subjects with AMI and
stroke association have more frequently high CRP levels vs.
group B, phenomenon eventually explained due to a more
extensive atheromatosis, or a more ample response to the
myocardial and cerebral necrosis.
In the International Stroke Trial the risk of death by
coronary disease in stroke, or TIA subjects is 1.5% at 14 days
(14); The European Cooperative Acute Stroke Study I (ECASS
I) and the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment
(TOAST) show a 2%, respectively 0.5% risk of death, but at
much longer intervals (15). The NOMAS study presents an
incidence of AMI mortality in cerebral stroke subjects of 19% at
30 days (1), values that are close to the ones presented in the
results of the present study. In the studied groups the mortality
rate as high as 20% and may be explained by the highly
dangerous morbid association stroke – AMI, but without a
significantly difference in the two groups.
There is a lack of pertinent literature data in order to
compare the neurological evolution of the subjects that associate
stroke and AMI during hospitalization. It is generally accepted
that 20% to 40% of the stroke subjects have positive tests for
silent coronaropathy. The incidence of AMI post stroke varies
from 7.7% to 20% and presumably it was supposed that their
association is a severe clinical situation (15).

CONCLUSIONS
The obtained data in our study shows that the
association of an myocardial infarction to an acute stroke in the
first week from the onset of the cerebro-vascular disease is a
factor of negative prognosis independently of the subject’s
neurological evolution not influencing the mortality rate of the
subject. Associating other vascular risk factors bring a severe
neurological prognosis but they may be omitted from the
prognosis of such a subject when they present first a stroke and
after a myocardial infarction.

BIBLIOGRAPHY
1. Dhamoon MS, Sciacca RR, Rundek T, Sacco RL, Elkind
MS. Recurrent stroke and cardiac risks after first ischemic
stroke: the Northern Manhattan Study. Neurology 2006;
66:641–646.
2. Liao J, O’Donnell J, Silver FL, Thiruchelvam D, Saposnik
G, Fang J, Gould L, Mohamed N, Kapral MK. In-hospital
myocardial infarction following acute ischaemic stroke: an
observational study. Eur J Neurol 2009; 16:1035-1040.
3. Dulli DA, Stanko H, Levine RL. Atrial fibrillation is
associated with severe acute ischemic stroke
Neuroepidemiology 2003; 22:118-123.
4. Christensen H, Boysen G. Blood glucose increase early
after stroke onset: a study on serial measurements of blood
glucose in acute stroke. Eur J Neurol 2002; 9:297–301.
5. McCormick MT, Muir KW, Gray CS, Walters MR.
Management of hyperglycemia in acute stroke. Stroke
2008; 39:2177-2185.
6. Hopwood SE, Parkin MC, Bezzina EL, Boutelle MG,
Strong AJ. Transient changes in cortical glucose and lactate
levels associated with peri-infarct depolarisations studied
with rapid sampling microdialysis. J Cereb Blood Flow
Metabol 2005; 25: 391–401. 7. Willmot M, Leonardi-Bee J, Bath PM. High blood pressure
in acute stroke and subsequent outcome: a systematic
review. Hypertension 2004; 43:18–24.
8. Wallace JD, Levy LL. Blood pressure after stroke. JAMA
1981; 246:2177–2180.
9. Touboul PJ, Elbaz A, Koller C, Lucas C, Adrai V, Chedru
F, Amarenco P, on behalf of the GE´NIC investigators.
Common carotid artery intima-media thickness and
ischemic stroke: the GENIC case-control study. Circulation
2000; 102:313–318.
10. Qureshi AI. Acute Hypertensive Response in Patients With
Stroke. Circulation 2008; 118:176-187.
11. Schwartz R, Osborne-Lawrence S, Hahner L, Gibson LL,
Gormley AK, Vongpatanasin W, Zhu W, Word RA,
Seetharam D, Black S, Samols D, Mineo C, Shaul PW. C-
Reactive Protein Downregulates Endothelial NO Synthase
and Attenuates Reendothelialization In Vivo in Mice.
Circulation Research 2007; 100:1452.
12. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan AS, et al;
SPARCL Investigators. Design and baseline characteristics
of the stroke prevention by aggressive reduction in
cholesterol levels (SPARCL) study. Cerebrovasc Dis 2003;
16:389-395.
13. O'Connor CM, Califf RM, Massey EW et al. Stroke and
acute myocardial infarction in the thrombolytic era: clinical
correlates and long-term prognosis. J Am Coll Cardiol
1990; 16:533–40.
14. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of
aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among
19435 patients with acute ischaemic stroke. International
Stroke Trial Collaborative Group. Lancet 1997; 349:1569–
1581.
15. Adams RJ, Chimowitz MI, Alpert JS, Awad IA, Cerqueria
MD, Fayad P, Taubert KA. Coronary Risk Evaluation in
Patients With Transient Ischemic Attack and Ischemic
Stroke: A Scientific Statement for Healthcare Professionals
From the Stroke Council and the Council on Clinical
Cardiology of the American Heart Association/American
Stroke Association. Circulation 2003; 108: 1278-1290.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 198 THE COMPARED ANALYSIS OF THE NEUROLOGICAL
EVOLUTION IN SUBJECTS THAT ASSOCIATE ACUTE
MYOCARDIAL INFARCTION AND STROKE VS. STROKE ONLY
SUBJECTS

P.D. NANU1, D. ZDRENGHEA2

1 Private Neurological Practice, La Chaux-de-Fonds, Switzerland, 2“Iuliu Ha țieganu” University of Medicine and Pharmacy of Cluj Napoca

Cuvinte cheie: infarct
miocardic acut,
accident vascular
cerebral ischemic,
factori de prognostic Rezumat: Asocierea unui accident vascular cerebral ischemic (AVCi) la un infarct miocardic acut
(IMA) poate fi considerat ă o consecin ță a ischemiei miocardice, dar și o entitate separat ă de aceasta.
Scop: De a aprecia evolu ția pe temen scurt (30 de zile) a subiec ților care asociaz ă un AVCi la un IMA la
un interval de minim 1, maxim 6 zile de la instalarea IMA. Material și metodă: Au fost inclu și 97 de
subiecți, între anii 2005-2008, împ ărțiți în două grupe:grupul A-asociere de AVCi la un IMA; grupul B-
grup case-control, subiec ți fără IMA, dar cu AVCi. Rezultate: Înc ărcătura de factori de risc vasculari nu
diferă semnificativ între cele dou ă grupe studiate. La analiza intra-grup, prezen ța bolii arteriale
periferice, un raport cholesterol total/HDL-colesterol ridicat, precum și fibrilația atrială post-IMA se
corelează cu un status neurologic mai sever (p<0.05, CI95%). Asocierea la un IMA a unui AVCi în mod
paradoxal conduce la o apreciere a statusului neurologic la 30 de zile (p<0.05, CI95%). Concluzii:
Asocierea unui AVCi la un IMA nu reprezint ă un factor de prognostic neurologic negativ pentru evolu ția
pe termen, f ără a influen ța semnificativ mortalitatea

Keywords: acute
myocardial infarction,
stroke, prognostic
factors Abstract: The association of stroke to acute myocardial infarction(AMI)may be considered either a
consequence of the myocardial ischemia, or a separate entity.Purpose:To appreciate the short term(30-
days)evolution of the subjects that associate an ischemic cerebral stroke to an AMI within minimum one
and maximum 6 days from the onset of the myocardial infarction.Material and Methods:There were
included 97subjects during 2005–2008,divided in two groups:group A–association of stroke to AMI;
groupB–case control, subjects with stroke and no AMI.Results:The cardiovascular burden did not differ
significantly in the two groups. In the intra-group analysis the presence of peripheral arterial disease,
high total cholesterol/HDL-cholesterol ratio and post-AMI atrial fibrillation correlated to a more severe
neurological status(p<0.05,CI95%).The association of stroke to the AMI paradoxically leads to an
appreciation of the neurological status at 30 days(p<0.05,CI95%).The mortality did not differ
significantly.Conclusions:The association of an ischemic stroke to a myocardial infarction is not a
negative shot term neurological prognostic factor,without significantly influencing the mortality.

1Corresponding Author : Pavel Dan Nanu, 12, Ave. Leopold-Robert, 2300, La Chaux-de-Fonds, Elve ția; e-mail: pavelnanu@yahoo.com; tel 0041-78-078-7145775
Article received on 28.09.2010 and accepted for publication on 21.12.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)198-201
INTRODUCTION
The association of myocardial infarction (MI) and
cerebral ischemic stroke is known by at least a few decades,
both entities playing a dual role of risk factors for each other.
Epidemiological studies show that the link between the two is
multi-factorial and represents mainly the catastrophic
consequence of atherosclerosis (1,2).
The myocardial infarction is the principal cause of
death world wide. Most of the complications of a myocardial
infarction may be efficiently approached in clinical practice,
resulting in a reduction in morbidity and mortality.
The etiology of a cerebral stroke as a complication of
a myocardial infarction is well disputed. In the pre-trombolytic
era, before the use of anticoagulants, the incidence of stroke was
2.4% in acute myocardial infarction (AMI) subjects (3). The
studies of that epoch did not distinguish among hemorrhagic or
ischemic strokes. Once with the development of AMI
therapeutical approach, by the use of thrombolytics and
anticoagulants, the incidence of cerebral stroke modified, by
simply separating the two entities of ischemic and hemorrhagic
strokes, as a consequence of the etiopathogenic mechanisms.
Several studies report an incidence of 1.4% for ischemic strokes,
1.6% for hemorrhagic ones, whereas the hemorrhagic stroke was
considered as a complication of the therapeutical approach of AMI (trombolysis, anticoagulation) (4,5,6).
The purpose of the hereby study is to appreciate the
evolution of the neurological deficit at the subject that associates
an AMI and a cerebral ischemic stroke in the first 6 days from
the onset of the acute coronary syndrome compared to the
subjects that suffer of only cerebral ischemic stroke, at short
term (30 days).

MATERIAL AND METHODS
The design of the hereby study is an observational,
case-control, longitudinal one, during a period of 3 years, 2005-
2008, comprising a studied population of 97 subjects, composed
of two groups of subjects admitted in the Neurology Clinic of
Arad, Romania.
The inclusion criteria for group A were: subjects with
AMI (clinical, enzymological and ECG confirmation) which
associate within 24 hours up to 6 days an ischemic stroke, or a
stroke in progression (positive clinic diagnostic, neurological
status evaluation with persistence of neurological deficits more
than 24 hours, CT scan, or MRI exam positive for ischemia).
There were excluded he subjects that associated a stroke to an
AMI at less than 24 hours because of high mortality (83%)
reported in the literature (7).
The group B is a case-control group. The subjects that

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 199 presented only cerebral ischemic stroke were selected by an
aleatory manner, with respect to age groups and sex.
The subjects were evaluated at admission, 15 and 30
days using: neurological clinical exam, CT scan exam, or MRI
exam, neurological deficit quantification using the NIHSS
(National Institute of Health Stroke Scale), ECG, ankle-brachial
index (ABI), blood pressure and laboratory tests.

RESULTS
The demographical data, the cardiovascular history, as
well as some cardiovascular risk factors for the two groups are
illustrated in table 1.

Table no. 1. Comparative presentation of the demographical
data and of the cardiovascular disease historical, and of the
vascular risk factors in the subjects of the two groups
Group A Group B
No. of subjects (n) 47 50
Male: female ratio 1.94:1 1.63:1
Average age ± SD 64.17 ± 6.850 64.22 ± 6.891

History of: n % n %
HBP 32 68.09 26 52.00
Dyslipidemia 9 19.90 6 12.00
Diabetes mellitus (DM) 18 37.60 8 16.00
Peripheral arterial
disease (PAD) 22 46.80 16 32.00
Atrial fibrillation (FA) 5 10.64 9 18.00
Actual 15 31.91 18 36.00
Never 20 42.55 23 46.00 Smoking
status
Ex-smoker 12 25.53 9 18.00
In the intra-group analysis, the following parameters
have a negative predictor role in the evolution of the subjects of
the two groups: ABI value, TC/HDL-c ration, AF associated to
MI (table 2), and no influence at all for the prognostic of stroke
at 30 days: history of AF, HBP, puls pressure, the Killip class
and the ACS type (STEMI/nSTEMI).
In group A the STEMI ACS determines a 4 points on
the NIHSS more severe neurological status at admission vs.
nSTEMI ACS subjects (p<0.05, CI 95%, 1.541 la 6.435).
The topography of the stroke varies in the two groups.
In group A most of the ischemic lesions are located in the
territories of the ICA and the MCA (n=33), whereas in group B
the rate of the vertebrobasilar (n=11 vs. 4) and ACA strokes
(n=10 vs. 7) is much higher, but with no statistical significance.
The majority of subjects in group A (n=25, 53.2%)
associated a stroke during the 3rd and the 4th day of evolution
after the AMI, the lowest number strokes being in the 2nd
day following the AMI (n=2, 8.5%) (graphic 1), with a
median at 5.27.

Figure no. 1. The graphical representation of the
subjects in group A in respect to the number of days
elapsed from the AMI to cerebral stroke association

The analysis of the NIHSS scores in group A and B
shows statistically significant differences in evolution (table 3)
since the onset of stroke up to the 30th day of evolution:
– At admission group A subjects had an NIHSS score with in average 4 points lower than the control subjects (p<0.001,
CI95%, -6.08 la -1.77);
– At 15 days of evolution there is always a 5 points
advantage on the NIHSS for group A subjects (p<0.001,
CI95%, -6.06 la -1.79);
– At 30 days of evolution there is a 3 points advantage on the
NIHSS for group A individuals (p<0.001, CI95%, -4.19 la –
1.27).
It is worth to notice that the history of HBP, DM, PAD
certified by an ABI < 0.9, dyslipidemia did not alter in a
significantly statistical manner the compared evolution of the
two groups on the NIHSS scale. The group A subjects had a
milder and a better neurological rehabilitation at 30 days,
independently of other vascular risk factors, as illustrated in
table 3.
The mortality was 6.40% (n=3) in group A vs. 4.00%
(n=2) in group B, without a statistical significance. The
mortality was not influenced by any of the studied parameters in
this study.

DISCUSSIONS
The myocardial infarction represents the worldwide
leading cause of death and the cerebral stroke the leading cause
of disability (8,9).
The highest risk for stroke in AMI subjects is during
the first month post-AMI (2.4%). A series of clinical studies and
meta-analysis show that the incidence of stroke in AMI subjects
with anticoagulant medication ranges between 0.7 – 25%. Less
data are available for nSTEMI subjects. The OASIS study
showed an incidence of 1.3% of stroke at 6 months after an AMI
(10). The highest risk for a stroke following an AMI is during
the first 30 days of evolution.
The mechanism through which the incidence of stroke
following an AMI is constantly diminishing is partially known;
the inflammatory response plays an important role in the
extension of the atherogenic process (11), determining the
instability of the atheroma. Another supposed mechanism is
represented by the sympatic activation following an AMI which
represents a promoter of the coagulation, by the augmentation of
the expression of the factor VIII and the facilitation of the
platelet aggregation, with a diminution of fibrinolysis (12) Other
parameters are capable of influencing the evolution of a subject
with stroke, with / without an associated AMI, determining a
predictable cardio-vascular risk, as follows:
– Low ABI values are associated in the present study to an
unfavorable neurological evolution at 30 days (2.2 points
more severe on the NIHSS in group A vs. 4.1 in group B).
Values less than 0.9 are associated to a higher risk for death
and to a higher incidence of cardiovascular diseases,
coronary disease, heart failure and PAD (13). The risk of
death by any cause is 2 tp 4 times higher in subjects with
ABI <0.9, and the risk for coronary disease increases 6
folds (14);
– the puls pressure (PP), measured as the difference between
SBP and DBP at rest shows the arterial compliance. It was
one of the monitored parameters in this study, but without
having any statistical significant differences in the two
groups. A PP>40 was met in 19 subjects (40.42%) in group
A, with a mean value of 43.4 ± 12.03 vs. 47.5 ± 13.10 in group
B, where a PP>40 was noticed in 50% of the subjects. Values
higher than 40 are considered as suggestive markers for arterial
rigidity due to atherosclerosis and lipohialinotic degeneration,
but also to aortic regurgitation, arterial-venous malformations,
or hyperthyroidism (15). An increase by 10 in PP leads to an
increase in cardiovascular complications and death by 20%
(16,17);

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 200 Table no. 2. Intra-group analysis: The impact of some monitored parameters on the short term (30 days) neurological
evolution appreciated on the NIHSS in the studied groups
Confidence interval 95% p Parameter Group Mean NIHSS difference at 30 days Maximum Minimum
A 2.206 .443 3.970 .015 ABI < 0.9 B 4.134 1.931 6.338 .000
A 2.342 .606 4.077 .009 TC/HDL-c* B 3.524 1.476 5.573 .001
A 3.122 1.517 4.727 .000 AF post AMI B ** ** ** **
* cut-point value for group A at 5.4, the mean of the ratio for this groups and 5.9 for group B; ** not applicable.

Table no. 3. The comparison of the NIHSS scored in group A subjects vs. group B for the whole study length
Confidence interval 95% p Variable Mean difference Minimum Maximum
NIHSS at admission -3.925 -6.082 -1.767 .000
NIHSS at 15 days -4.621 -6.613 -2.628 .000
NIHSS at 30 days -2.727 -4.187 -4.187 .000

– the TC/HDL-c ratio – the results of the Prospective Studies
Collaboration (PSC) and those of the Multiple Risk Factor
Intervention Trial (MRFIT) underline that the absolute
values for TC, HDL-c and LDL-c do not have a predictive
value for the mortality by ischemic coronary syndromes, or
cerebral ischemic stroke. Furthermore, a TC/HDL-c ratio
above 4.6 has a predictive value for the cardio and cerebro-
vascular mortality (6). This aspect is certified by the actual
study, noticing that a high TC/HDL-c ratio represents a
negative neurological prognostic factor for the studied
group (see table 2);
– the history of AF – the Framingham Study reports an
incidence of AF history in stroke subjects of 14.5% (7), and
the International Stroke Trial (IST) an incidence of 17%,
(18). In the present study the association of AF post-AMI
represents a negative predictor factor (see table 2).
The results of the present study show that in the case
of an AMI followed by a cerebral ischemic stroke at 24 hour,
but not more than 6 days from the ACS onset, the short term
neurological evolution (at 30 days) is better than the one of a
subject that presents an isolated cerebral ischemic stroke,
without an ACS. A possible explanation would be the concept of
remote ischemic preconditioning, the vascular cerebral territory
responding by a “defense reaction” secondarily to the late
myocardial ischemic preconditioning cascade, protein dependent
phase.

CONCLUSIONS
The data of the present study show that the short term
clinical evolution, at 30 days, of the subjects that associate a
cerebral ischemic stroke to an AMI, within 24 hours up to 6
days from the onset of the ACS, is more favorable when
compared to the one of isolated cerebral ischemic stroke
subjects and is independent of the influence of other vascular
risk factors. Thus, the myocardial infarction becomes a positive
prognostic factor for stroke subjects in this well limited context.

REFERENCES
1. Dayton S, Chapman JM, Pearce JL, Popjack GJ.
Cholesterol, atherosclerosis, ischemic heart disease and
stroke. Ann Intern Med 1970;72:97-109.
2. Zahavi J. The role of platelets in myocardial infarction,
ischemic heart disease, cerebrovascular disease,
thromboembolic disorders, and acute idiopathic
pericarditis. Thromb Haemost 1977;38:1073-84.
3. Thompson, PL, Robinson JS. Stroke after acute myocardial
infarction: relation to infarct size. BMJ. 1978;2:457–9. 4. Gore JM; Granger CB; Simoons ML, et al. Stroke after
thrombolysis. Mortality and functional outcomes in the
GUSTO-I trial. Global use of strategies to open occluded
coronary arteries. Circulation. 1995;92:2811–18.
5. Maggioni AP, Franzosi MG, Farina ML, et al.
Cerebrovascular events after myocardial infarction:
analysis of the GISSI trial. BMJ. 1991;302:1428–31.
6. O'Connor CM, Califf RM, Massey EW et al. Stroke and
acute myocardial infarction in the thrombolytic era: clinical
correlates and long-term prognosis. J Am Coll Cardiol.
1990;16:533–40.
7. Dulli DA, Stanko H, Levine RL. Atrial fibrillation is
associated with severe acute ischemic stroke.
Neuroepidemiology 2003;22:118-123.
8. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Addition of
clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute
myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial.
Lancet. 2005;366:1607–21.
9. Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, et al: Population-based
study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality
for all acute vascular events in all arterial territories. Lancet
2005;366:1773-1783.
10. Dutta M, Hanna E, Das P, Steinhubl SR. Incidence and
Prevention of Ischemic Stroke following Myocardial
Infarction: Review of Current Literature. Cerebrovasc Dis.
2006;22:331-339.
11. Lombardo A, Biasucci LM, Lanza GA, et al: Inflammation
as a possible link between coronary and carotid plaque
instability. Circulation 2004;109:3158-3163.
12. van de Graff E, Dutta M, Das P, Shry EA, Frederick PD,
Blaney M, Pasta DJ, Steinhubl SS. Early coronary
revascularization diminishes the risk of ischemic stroke
with acute myocardial infarction. Stroke. 2006;37:2546–
2551.
13. Sutton-Tyrrell K, Venkitachalam L, Kanaya AM, et al.
Relationship of Ankle Blood Pressures to Cardiovascular
Events in Older Adults. Stroke 2008;39:863-869.
14. Espeland MA, Regensteiner JG, Jaramillo SA et al.
Measurement characteristics of the ankle-brachial index:
results from the Action for Health in Diabetes study.
Vascular Medicine 2008;13:225-233.
15. Blacher J, Staessen JA, Girerd X, et al. Pulse pressure not
mean pressure determines cardiovascular risk in older
hypertensive patients. Arch Intern Med. 2000;
24;160(8):1085-9.
16. Antoniades C, Antonopoulos AS, Tousoulis D et al.
Homocysteine and coronary atherosclerosis: from folate

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 201 fortification to the recent clinical trials. Eur Heart J.
2009;30(1):6-15.
17. Williams C, Kingwell BA, Burke K, McPherson J, Dart
AM. Folic acid supplementation for 3 weeks reduces pulse
pressure and large artery stiffness independent of MTHFR
genotype. Am J Clin Nutr. 2005;82:26–31
18. Saxena R, Lewis S, Berge E, et al. Risk of early death and
recurrent stroke and effect of heparin in 3169 patients with
acute ischemic stroke and atrial fibrillation in the
International Stroke Trial Stroke 2001;32:2333-2337.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 202 INCIDENCE OF THE ATRIAL FIBRILATION IN PATIENTS WITH
DILATED CARDIOMYOPATHY

A. DINDEAL 1, DANA POP2, D. ZDRENGHEA3

1Policlinic of Câmpia Turzii, 2,3University of Medicine and Pharmacy “Iuliu Ha țieganu”, Cluj-Napoca

Keywords: atrial
fibrillation, heart
failure, dilatative
cardiomyopathy Abstract: Chronic heart failure is considered the most costly cardiovascular disease, which is also
valid in Romania’s case. One of the most frequent aggravation and death causes in the case of
CHF is dilated cardiomyopathy (DCM) rhythm disorders. The aim of the present paper is to assess
the prevalence of atrial fibrillation (AF) in DCM patients hospitalized in the Rehabilitation
Hospital of Cluj-Napoca. Material and method: 164 patients diagnosed with DCM based on ESC
criteria were included in the study, out of a total of 470 patients suffering from NYHA I-IV CHF
functional class, hospitalized in the Rehabilitation Hospital between 2003 and 2004. They were divided
in two study groups: group I- including 136 patients with cardiac rhythm disorders and group 1I-
including 28 patients suffering from DCM, however with no rhythm disorders. CHF was defined
based on European Society for Cardiology criteria set in 2008 (3). We analyzed the types of rhythm
disorders in group 1, the recommended antiarrhythmic drugs, as well as the comparative
characteristics of the two study groups from age, sex, cardiovascular risk factors, CHF aetiology,
ECG and echocardiography parameters, ECG Holter/24 hours monitoring viewpoints. The statistic
analysis was based on t-Student test. Results: The prevalence of the rhythm disorders in the 470 CHF
patients was of 82.9%. The arrhythmia with the highest prevalence in group one was atrial
fibrillation, in 45.6% (62 patients). The distribution of arrythmias in patients with sinus rhythm at
rest (27.94%-38p) was paroxysmal AF episodes -57.89% (22 p) and different types of extra
systolic arrhythmia -41.10% (16p). At the same time, 36 patients (26.4 %) exhibited
atrioventricular blocks of various degrees, major LBBB, sinus tachycardia and paroxysmal
supraventricular tachycardia. In conclusion, the arrhythmia with the highest prevalence in DCM
patients is represented by ischemic and toxic AF.

Cuvinte cheie:
fibrilație atrial ǎ,
insuficien țǎ cardiac ǎ,
cardiomiopatie
dilatativǎ Rezumat: Insuficien ța cardiac ă congestiv ă (ICC) este consideratã cea mai costisitoare condi ție
cardiovascularã, lucru valabil și în cazul României. Una dintre cauzele cele mai frecvente de agravare
și de deces în ICC este reprezentat ă de tulbur ările ritm din cardiomiopatia dilatativ ă (CMD). Scopul
studiului: evaluarea prevalen ței fibrilației atriale (FiA) la bolnavii cu CMD interna ți în Clinica de
Cardiologie Recuperare-Cluj Napoca. Material și metodă. Au fost lua ți în studiu un num ăr de 164
pacienți cu CMD, dintr-un total de 470 pacien ți cu ICC clasa func țională I –IV interna ți în Clinica
Cardiologie – Recuperare, în perioada 2003-2004. Ace știa au fost împ ărțiți în două loturi: lotul I- 136
bolnavi care au prezentat tulbur ări de ritm cardiac și lotul II-28 pacien ți cu CMD f ără tulburări de ritm.
ICC a fost definit ă conform criteriilor Societ ății Europene de Cardiologie din 2008 (3). S-au analizat
tipurile de tulbur ări de ritm din lotul I, medica ția antiaritmic ă recomandat ă, precum și caracteristicile
comparative ale celor dou ă loturi din punct de vedere al vârstei, sexului, factorilor de risc
cardiovasculari, etiologiei ICC, parametrilor ECG și ecocardiografici, monitoriz ării ECG Holter/24 de
ore. Pentru analiza statistic ă s-a utilizat testul t Student. Rezultate: Prevalen ța tulburărilor de ritm la cei
470 pacien ți cu ICC a fost de 82,9%. Realizând în lotul I o analiz ă a tulburării de ritm obiectivate prin
ECG de repaus și Holter-ECG/24 de ore am constatat urm ătoarele: 45,6% (62 p) au prezentat fibrila ție
atrială (FiA) cronic ă, iar la 27,94% (38p) pacien ți aflați în RS pe ECG de repaus, 57.89% (22 p) au fost
diagnostica ți cu fibrila ție atrială paroxistic ă, precum și cu diverse tipuri de aritmie extrasistolic ǎ –
41.10% (16p). Totodat ă 36 pacien ți (26,4 %) au prezentat BAV de diferite grade, BRS major, tahicardie
sinusalǎ, tahicardie paroxistic ă supraventricular ă. În concluzie, aritmia cu prevalen ța cea mai crescut ă
diagnosticat ă la bolnavii cu CMD este reprezentat ă de fibrila ția atrială, etiologia cea mai frecvent ă a
acesteia fiind cea ischemic ă și toxică.

1Corresponding Author: A. Dindeal, Cardiology-Recovery Department, UMPh "Iuliu Hatieganu" Cluj-Napoca . 46-50, Viilor street, Cluj Napoca,
Romania; e-mail: dindeal@hotmail.com; tel +40- 0722531620
Article received on 28.07.2010 accepted for publication on 22.10.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)page page 202-206
INTRODUCTION
Dilated cardiomyopathy (DCM) is the third etiologic
cause of heart failure and the main cause of cardiac transplantation (1). Congestive heart failure (CHF) is the only
major cardiovascular disease whose incidence and prevalence is
gradually increasing, the prognostic being that it will reach

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 203 pandemic proportions soon. Within the European Union,
there are 15 million patients diagnosed with HF, out of
which 2-3% are suffering from CHF (2).
Heart failure management takes up 2% of the
National Health Insurance budget, both in the USA and in
Europe, these costs being on the rise due to population aging
(2).Consequently, CHF is considered the most costly
cardiovascular disease, which is also valid in Romania’s
case. The Framingham Study has shown that this disease
accounts for the death of 62% of the men and of 42% of the
women, increasing the risk of a sudden cardiac death by 5
times (3). One of the most frequent aggravation and death
causes in the case of CHF is dilated cardiomyopathy rhythm
disorders.

AIM OF STUDY
The aim of the present paper is to assess the
prevalence of atrial fibrillation (AF) in DCM patients
hospitalized in the Rehabilitation Hospital of Cluj-Napoca.

MATERIAL AND METHOD
164 patients diagnosed with DCM based on ESC
criteria were included in the study, out of a total of 470 patients
suffering from NYHA I-IV CHF functional class, hospitalized in
the Rehabilitation Hospital, Cardiology Department between
2003 and 2004. They were divided into two study groups:
group I- including 136 patients with cardiac rhythm disorders
and group 1I- including 28 patients suffering from DCM,
however with no rhythm disorders. CHF was defined based
on European Society for Cardiology criteria set in 2008 (3).
We analysed the types of rhythm disorders in group 1, the
recommended antiarrhythmic drugs as well as the comparative
characteristics of the two study groups from the perspective of
age, sex, cardiovascular risk factors, CHF aetiology, ECG and
echocardiography parameters, ECG Holter/24 hours
monitoring. The statistic analysis was based on t-Student test.

RESULTS
The prevalence of the rhythm disorders in the 470
patients suffering from CHF was 82.9%. In group I (136
p), 98 patients were men (72%) and 38 women (28%),
patient’s mean age being 66.28±55. Average age of the
28 patients included in group II was 64.87±54 years. Table 1
synthesizes cardiovascular risk factors in the patients
belonging to groups.

Table no. 1. Cardiovascular risk factors in the patients
belonging to the 2 groups
Risk factors Group I- 136p
(%) Group II- 28p
(%)
HBP 88 (64) 12 (48)
DM 26 (19) 3 (10.7)
Dyslipidaemia 72 (52) 10 (35)
Alcohol consumption 56 (41.17) 4 (14.29)
Smoking 46 (33.82) 8 (28.57)
As far as DCM aetiology, in group I it was ischemic in
33.6 % (46), toxic in 41.4 % (56) and idiopathic in 25% (34) of
the patients. DCM aetiology in group II was ischemic in 28.2 %
(8), toxic in 14.8 % (4) and idiopathic in 57% (16) of the
patients. 76% of the patients benefited from ECG Holter/24h
monitoring. The ischemic aetiology was identified in 66.4% of
the patients with rhythm disorders and DCM.
When reanalyzing group 1 from rhythm disorder
viewpoint, established through repose ECG and Holter-
ECG/24h, we noted that:
– 45.6% (62 p) exhibited chronic atrial fibrillation (AF) – The distribution of arrhythmias in patients with sinus
rhythm at rest (27.94%-38p) was paroxysmal AF episodes –
57.89% (22 p) and different types of extrasystolic
arrhythmia -41.10% (16p). At the same time, 36 patients
(26.4 %) presented atrioventricular blocks of various
degrees, major LBBB, sinus tachycardia and paroxysmal
supraventricular tachycardia. Table 2 presents the
distribution of rhythm disorders in the 2 sexes.

Table no. 2. Distribution of the rhythm disorders in the 2
sexes

Sex (%) AF
(%) Sinus rhythm at rest,
but with rhythm
changes upon
Holter/24 h monitoring
(%) AV block, LBBB,
Premature
supraventricular
beats (%)
Women – 38
(27.94%) 8
(21%) 28 (47.5%) 12 (31.5%)
Men – 98
(72.05%) 46
47%) 22 (22.5%) 30 (30.5%)
Figure 1 and 2 present the grouping of patients
suffering from DCM and CHF in NYHA functional classes.

Figure no. 1. Patients in group 1 based on NYHA
functional class

Figure no. 2. Patients in group 2 based on NYHA
functional class

From the ejection fraction (EF)
standpoint, patients were grouped in 3 subclasses:
1. with severely altered systolic function EF<30% (18 patients
group I and 4 patients group II);
2. with moderately altered systolic function EF<40% (72
patients group I and 12 patients group II);
3. slightly altered systolic function EF>40% (52 patients
group I and 12 patients group II).
The distribution of the rhythm disorders based on the
ejection fraction was as follows: among patients with EF<30%,
66.66% (18p) exhibited AF, among those with EF 30-40%,

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 204 52.77% (38p) had AF and 25% (18p) were suffering from other
rhythm disorders. From 52 patients with EF>40%, only 7.69%
(4p) had AF and 46.15% (24p) were suffering from other
rhythm disorders.
66.6% (36) of the patients with AF were diagnosed by
echocardiography with intracavitary thrombosis (32 men and 4
women). These were encountered in only 30% (12) of the
patients in NRS (10 men and 2 women).
Functional mitral failure of various degrees was
discovered in 77.7 % (42) of the patients suffering from AF,
45% (18) of the patients suffering from NRS and 33.3 % (14) of
the patients suffering from rhythm disorders. Table 3 presents
main ultrasound p arameters calculated for the two
groups.

Table no. 3. Ultrasound parameters calculated for the two
groups
Ultrasound parameters Group I Group II p
Ascending aorta (mm) 40 36 NS
LA (mm) 49.5 40 P<0.05
IVS (mm) 11.8 10.8 NS
LVPW (mm) 10.6 9.6 NS
LVTD (mm) 68.72 64.2 p<0.05
RVTD (mm) 59.14 51.2 p<0.05
EF (%) 38.10 42 p<0.05
RV (mm) 26,8 22 p<0.05
The ultrasound examination revealed that 72% (98)
of the patients in group I presented one of the following
parameters: increased LV, low EF (ejection fraction),
intracavitary thrombi. 44% (60 p) of the patients presented
three of these alterations.

DISCUSSIONS
DCM and AF are two cardiovascular diseases that
frequently coexist and their coexistence associates with negative
prognosis. They share cardiovascular risk factors and the
presence of one may cause the aggravation of the other,
therefore nowadays are considered a real public health issue.
Atrial fibrillation is the most common arrhythmia
encountered in CHF and DCM, as well as the most common
type of arrhythmia (4). In the USA there are over 2.2 million
patients diagnosed with this disease and it accounts for half a
million cases of hospitalisation/yearly, the cost of each being
assessed at 7312 dollars (5). 1 of 4 adults over the age of 40
present the risk of developing this disease (6) and according to
the Framingham study, AF accounts for 14% of the mortality
cases within 4 months from the time of diagnosis of heart failure
(7).
In fact, this study demonstrated that HF is a significant
predictor of AF, increasing the risk of developing AF by 5 times
at men and by 6 times at women (8). AF prevalence in patients
suffering from pre-existing HF is directly associated with
seriousness of heart failure.
The presence of heart failure may lead to alterations of
atrial physiological structure, inducing and maintaining AF (4).
Volume and atrial pressure increase in HF results in triggering
atrial “stretching" mechanisms. Studies on animals have shown
that this atrial "stretching" phenomenon associates with increase
of atrial irritability, decrease of refractory atrial period,
prolongation of atrial induction time favouring the appearance
of sustained or non-sustained tachyarrhythmia. At the same
time, the implication of the renin-angiotensin-aldosterone
system in CHF pathogenesis, contributes to the triggering and
preservation of AF (9, 10). Patients with CHF display a high
level of catecholamine associated with a high-rated ventricular response. At the same time, in CHF, the increase of Ag II
production contributes to the promotion of interstitial atrial
fibrosis which is structurally remodelled (11). In CHF,
electrophysiological remodelling of atrial cells responsible for
the arrhythmogenic effects of post depolarization and the
alteration of action potential is also a distinct mechanism that
may lead to atrial tachycardia. On the other hand, one must not
forget that atrial tachyarrhythmia may cause the so called
"tachycardia induced cardiomyopathies" (12). Studies on
animals demonstrated that the seriousness of CHF directly
correlates with increase of the cardiac rhythm and the extent of
tachycardia (13). Atrial systole may contribute to 25-50%
decrease of the cardiac flow especially in patients suffering from
pre-existing valves diseases or from ventricular failure (14, 15).
In turn, irregular ventricular contractions also lead to flow
decrease, increase of the right pulmonary capillary and atrial
pressure, independently from the cardiac rhythm (16).
The present paper is based on the study of 164 patients
suffering from DCM, out of a total of 470 patients suffering
from CHF, hospitalized in the Clinic of Cardiology
Rehabilitation Hospital in the period between 2003 and 2004,
82.9% displaying rhythm disorders. In the specialty literature,
the prevalence of rhythm disorders in patients suffering from
DCM ranges between 52.6% and 58.4%, differences emerging
as a result of DCM early diagnosis and early basic prevention
measures (17). The possibility of evidencing rhythm disorders
with Holter-EKG recording in patients with no alterations of the
repose evolution is a very important issue. It is worth
mentioning that 76% of the patients included in the present
study benefitted from Holter monitoring, a percentage close to
that reported in the literature (18). The prevalence of AF
amounted to 45.6% for group I and to 37.80% if compared with
the total of 164 patients suffering from DCM included in the
study. Generally speaking, the prevalence of AF reported in the
literature amounts to 21% (19).
The average age of the patients in group 1 was 66.28
years and 64.87 years in group 2, with a significantly higher
number of male patients in both groups. The data were similar
with those reported in literature, where, the number of male and
female patients affected is more balanced (19).
Unlike normal sinus rhythm, atrial fibrillation
associates with a risk increase of embolic events and sudden
death (20). However, no prospective studies to prove that atrial
fibrillation is an independent risk factor are available.
Similarly with the literature, from DCM aetiology
point of view, 74.2% of the patients in group I displayed
ischemic and toxic aetiology, however we must say that certain
authors included toxic aetiology in the group of idiopathic DCM
(1). Idiopathic aetiology amounting to 35.8% was more
frequently discovered to affect women (most probably as a
result of lower prevalence of toxic factors). Ischemic aetiology
was identified in 66.4% of the patients presenting rhythm
disorders upon DCM diagnosis. Unlike ischemic DCM (4), non-
ischemic DCM associates with 3 times probability increase to
develop AF. Toxic aetiology mainly accounted for the onset of
the rhythm disorders during monitoring periods of patients
suffering from DCM. A significant percentage of the patients
with DCM displayed functional mitral failure (of at least 2
degree), out of which 77.7% were suffering from AF, upon
repose EKG or upon Holter-EKG monitoring, which does not
correspond with those reported in the literature, where only
32.5% of the patients suffering from mitral failure were reported
with AF (4). At the same time, decrease of the ejection fraction
of the left ventricle was discovered to be directly proportional
with the development of rhythm disorders, as 84 patients in
group I (62%) presented a moderately/severely altered ejection

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 205 fraction. The data collected are similar to those published, as
58% of the patients with EF<40% also displayed rhythm
disorders, however, their percentage is in fact much smaller
when set against the total number of patients suffering from
DCM, namely 37.4% as compared to 62% – which constitutes a
negative prognosis criterion.
Similarly, we may argue that the patients included in
our study presented a triple association (increased VS, presence
of intracavitary thrombi, decrease of the ejection fraction)
amounting to 44%, as compared to 26% reported in the literature
(21).
Although it may appear contradictory, in as far as
systolic failure is concerned, the ejection fraction of the left
ventricle is one of the strongest independent markers of the risk
for sudden death. The limit is currently admitted to be 30%, but
it is clear that an ejection fraction of 25% presents a
significantly higher risk that one of over 35% (22). Damage of
the left ventricular function associates with a significant increase
in the frequency, complexity, seriousness of the rhythm
disorders and especially with increase of sudden death
incidence. According to one theory, EF <30% is a more reliable
predictor factor of death occurrence within 6 months, while the
presence of ventricular arrhythmia is a more reliable prognosis
for death occurrence after a period of 6 months (23).
Prevalence of AF according to the NYHA class is
reported to be 4% for patients with NYHA I (24), 10-27% for
NYHA Il-III (25, 26, 27, 28) and 50% for NYHA IV (28),
results which correspond on the whole with those obtained in
the present study. Similarly with the published reports, the
incidence of HBP in the patients included in the study was 53%
(29). Another observation is that type II DM in patients in group
I amounts to 19% as opposed to 10.7% in patients belonging to
group II. Dyslipidaemia was also found in a significant number
of patients with rhythm disorders (52% vs. 32%).
Over the past two decades, the life of patients
suffering from dilated cardiomyopathies has significantly
extended due to use an efficient medication for the treatment of
HF. However, this has led to an increase in the number of cases
of rhythm disorders, responsible for 50% of the deaths of these
patients, as well as of patients suffering from heart failure in
general. In the same time, evolutional profile as well as
therapeutic one has changed, justifying new research in order to
establish rhythm disorders’ types, severity and possibilities of
treatment.

CONCLUSION
The arrhythmia of highest prevalence diagnosed in
patients suffering from DCM is ischemic and toxic AF.

REFERENCES
1. Maron B, Towbin J. Contemporary definition and
classification of cardiomyopathies. Circulation
2006;113:1807-16.
2. Acute and Chronic Heart Failure (Diagnosis and
Treatment) ESC Clinical Practice Guidelines. Acute and
Chronic Heart Failure (Diagnosis and Treatment). Eur
Heart J 2008; 29:2388-442.
3. Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy DJ. The
epidemiology of heart failure: the Framingham Study. Am
Coll Cardiol 1993;(4 Suppl A):6A-13A.
4. Deedwania PC, Lardizabal JA. Atrial Fibrillation in Heart
Failure: A Comprehensive Review. The American Journal
of Medicine 2010; (123):198-204.
5. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. American
Heart Association Statistics Committee and Stroke
Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics – 2009 update: a report from the American Heart
Association Statistics Committee and Stroke Statistics
Subcommittee. Circulation 2009; 119:e21-e181.
6. Lloyd-Jones D, Wang T, Leip E. Lifetime risk for
development of atrial fibrillation: the Framingham Heart
Study. Circulation 2004; 110:1042-6.
7. Miyasaka Y, Barnes ME, Bailey KR, et al. Mortality
trends in patients diagnosed with first atrial fibrillation: a
21-year community-based study. J Am Coll Cardiol 2007;
49:986-92.
8. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, et al. Independent risk
factors for atrial fibrillation in a population-based cohort:
the Framingham Heart Study. JAMA 1994; 271:840-4.
9. Solti F, Vecsey T, Kékesi V, Juhász-Nagy A. The effect of
atrial dilatation on the genesis of atrial arrhythmias.
Cardiovasc Res 1989; 23:882-6.
10. Eijsbouts SC, Majidi M, van Zandvoort M, Allessie MA.
Effects of acute atrial dilation on heterogeneity in
conduction in the isolated rabbit heart. J Cardiovasc
Electrophysiol 2003; 14:269-78.
11. Li D, Shinagawa K, Pang L. Effects of angiotensin-
converting enzyme inhibition on the development of the
atrial fibrillation substrate in dogs with ventricular
tachypacing-induced congestive heart failure. Circulation
2001;104:2608-14.
12. Shinbane JS, Wood MA, Jensen DN, Ellenbogen KA,
Fitzpatrick AP, Scheinman MM. Tachycardia-induced
cardiomyopathy: a review of animal models and clinical
studies. J Am Coll Cardiol 1997;29:709-15.
13. Byrne MJ, Raman JS, Alferness CA. An ovine model of
tachycardia-induced degenerative dilated cardiomyopathy
and heart failure with prolonged onset. J Card Fail 2002;
8:108-15.
14. Leonard JJ, Shaver J, Thompson M. Left atrial transport
function.Trans Am Clin Climatol Assoc 1981; 92:133-41.
15. Rahimtoola SH, Ehsani A, Sinno MZ, et al. Left atrial
transport function in myocardial infarction. Importance of
its booster pump function. Am J Med. 1975; 59:686-94.
16. Clark DM, Plumb VJ, Epstein AE, Kay GN. Hemodynamic
effects of an irregular sequence of ventricular cycle lengths
during atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1997; 30:1039-
45.
17. Antzelevitch C. Molecular genetics of arrhythmias and
cardiovascular conditions associated with arrhythmias.
Heart Rhythm 2004; 1(5C):42C–56C.
18. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al.
ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy
of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise
the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for
Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia
Devices). J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1– 62.
19. De Ferrari GM, Klersy C, Ferrero P, et al; ALPHA Study
Group. Atrial fibrillation in heart failure patients:
prevalence in daily practice and effect on the severity of
symptoms. Data from the ALPHA study registry. Eur J
Heart Fail 2007; 9:502-9.
20. Benjamin E.J., Wolf P.A., D`Agostino R.B. et al. Impact of
atrial fibrillation on the risk of death. Circulation 1998;
(98):946-52.
21. Thohan V. Prognostic implications of echocardiography in
advanced heart failure. Curr Opin Cardiol. 2004; 19(3):
238-49.
22. Rector TS, Cohn JN. Chronic heart failure: Incidence,
prognosis and the effects of medical interventions. In:

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 206 Kapoor AS, Singh BN, eds. Prognosis and Risk
Asseessment in Cardiovascular Disease. New
York:Churchill Livingstone; 1993; 283-289.
23. Rasekh A, Zaqqa M, Massumi A. Sudden cardiac death. In
Willerson J T, Cohn J. N. (ed.), Cardiovascular Medicine.
Second Edition, Churchill Livingstone 2000, 1710-38.
24. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality
and the development of heart failure in asymptomatic
patients with reduced left ventricular ejection fractions. N
Engl J Med 1992; 327:685-91.
25. Deedwania PC, Singh BN, Ellenbogen K. Spontaneous
conversion and maintenance of sinus rhythm by
amiodarone in patients with heart failure and atrial
fibrillation: observations from the veterans affairs
congestive heart failure survival trial of antiarrhythmic
therapy (CHF-STAT). Circulation 1998; 98:2574-9.
26. Pedersen OD, Bagger H, Keller N, et al. Efficacy of
dofetilide in the treatment of atrial fibrillation-flutter in
patients with reduced left ventricular function: a Danish
investigation of arrhythmia and mortality on dofetilide
(DIAMOND) substudy. Circulation 2001; 104:292-6.
27. MERIT-HF Study group. Effect of metoprolol CR/XL in
chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised
Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-
HF). Lancet 1999; 353(9169):2001-7.
28. Carson PE, Johnson GR, Dunkman WB, et al. The
influence of atrial fibrillation on prognosis in mild to
moderate heart failure. The V-HeFT Studies. The V-HeFT
VA Cooperative Studies Group. Circulation. 1993; 87(6
Suppl):VI102-VI110.
29. Healey JS et al. Atrial fibrillation: hypertension as a
causative agent, risk factor for complications, and potential
therapeutic target. Am J Cardiol 2003; 91(10A): 9G-14G.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 207 THE ROLE OF BNP AND NT-PROBNP IN HEART FAILURE

R. BOIEȘAN 1

PhD Candidate "Lucian Blaga" University of Sibiu

Keywords: heart
failure, natriuretic
peptide, NT-proBNP Abstract: An increasing prevalence of heart failure is seen in the general population and especially the
aging population in the last years. Biggest challenge for the future is not only slowing disease
progression, but even stopping the evolution of the heart failure, obtaining also an improvement in the
patient’s quality of life. Given the fact that heart failure is a progressive disease, the earlier the
diagnosis is established, the more are reduced the risk of complications and the mortality. For this
reason, it was felt the need to detect serum markers that correlate with a proper prognosis, NT-proBNP
being one of those

Cuvinte cheie:
insuficien ța cardiac ă,
peptide natriuretice,
NT-proBNP Rezumat: În ultimii ani se constat ă o creștere extraordinar ă a prevalen ței insuficien ței cardiace in
populația general ă și în special la popula ția vârstnic ă. Pentru viitor cea mai mare provocare vizeaz ă nu
numai încetinirea progresiei bolii, ci chiar stoparea evolu ției insuficien ței cardiace, odat ă cu aceasta
obtinându-se și o ameliorare a calit ății vieții bolnavului. Ținând cont de faptul c ă insuficien ța cardiac ă
este o boal ă progresiv ă, cu cât diagnosticul este stabilit mai precoce, cu atât mai mult se reduce riscul
complicațiilor si al mortalit ății. Din acest motiv, s-a sim țit nevoia s ă se depisteze markeri serici care s ă
se coreleze într-un mod adecvat cu prognosticul bolii, unul dintre ace știa fiind și NT-proBNP-ul.

1Correspondent Author: R. Boie șan, 12, C ălțun street, Sibiu, România; e-mail: radtataie@yahoo.com; tel +40-0722541390
Article recived on 02.08.2010 and accepted for publication 21.10.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)207-209
INTRODUCTION
Heart failure (HF) is a complex syndrome which is
defined by symptoms of HF, typically breathlessness or fatigue
either at rest or during exertion or ankle swelling, in
combination with objective evidence of cardiac dysfunction at
rest. The most common cause ofHF is coronary artery disease,
but other well known aetiologies are hypertension, valvular
disease, cardiomyopathy and myocarditis. Most patients with
HF suffer from a variety of signs and symptoms that influence
their health status, quality of life and prognosis. The syndrome
of HF is a large problem in Western societies, especially since
its prevalence will probably increase further in the near future
due to aging of the population and more successful treatment of
acute cardiac disease. Additionally, HF puts a substantial burden
on health care facilities and costs. For the diagnosis of HF a
variety of diagnostic tests is available including assessment of
clinical signs and symptoms of HF, laboratory blood tests,
radiological examinations, electrocardiography and
echocardiography. In 1988 a new cardiac natriuretic peptide, B-
type Natriuretic Peptide (BNP) was discovered, which in the
following years was shown to have prognostic properties and
later also appeared to have diagnostic properties in the
emergency department and out-patient settings. In addition, one
study also reported improved prognosis when patients’
medication was guided by NT-proBNP compared to ‘clinical
view’ guided treatment. Therefore, primary care physicians, and
other clinicians became enthusiastic about the role of natriuretic
peptides in diagnosis, prognosis and guidance of medical
treatment of HF patients. The use of natriuretic peptides in the
diagnosis of HF was included in recent guidelines, including the
European Society of Cardiology and Dutch primary care
guidelines.(3)
Before explaining the potential benefits and limitations of BNP and NT-proBNP in clinical practice, and
before outlining the aims of this thesis, an introduction to the
mechanism of action of BNP and NT-proBNP will be given.
Differences between BNP and NT-proBNP: BNP is a
hormonally active natriuretic peptide that is mainly released
from the cardiomyocytes in the left ventricular wall. In reaction
to stretch and tension of the myocardial wall the prohormone
proBNP splits into BNP and the hormonally inactive remnant N-
terminal proBNP (NT-proBNP) by proteolytic cleavage. This
process occurs under influence of integrins, structures at the Z-
disc of sarcomeres, that measure stretch of these sarcomeres
after which both peptides will be secreted in equimolar amounts
into the circulation. Circulating BNP acts as an antagonist of the
renin angiotensine aldosterone system, and protects the body
from plasma overload by inducing diuresis, natriuresis, vascular
dilatation and inhibition of the sympathetic nerves system.5 The
half life of BNP is around 20 minutes and the half life of NT-
proBNP is around 120 minutes. BNP is known to be cleared
from the blood by natriuretic peptide clearance receptors, by
neuro endopeptidases and by the kidneys. Little is known on the
exact clearance mechanism of NT-proBNP, although it has been
suggested that the kidneys play a major role in this clearance.12
Absolute values of BNP are significantly lower than values of
NT-proBNP, despite equimolar secretion. The reference ranges
for BNP and NT-proBNP vary depending on the assay that is
used and the nature of the control population. In general, the
suggested normal range for circulating BNP is 0.5 – 30 pg/ml
and for circulating NT-proBNP the suggested normal range is 68
– 112 pg/ml.13 These natriuretic peptides may be beneficial in
clinical practice since plasma levels of BNP and NT-proBNP are
elevated in patients with HF and are related to theseverity of the
disease.
BNP and NT-proBNP in clinical practice: promises

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 208 BNP and NT-proBNP plasma levels are promising tools in the
daily management of suspected or established HF. Most studies
on the use of BNP and NT-proBNP in clinical practice
addressed their diagnostic properties. However, an increasingly
amount of evidence is available on the prognostic value of BNP
and NT-proBNP and a single study provided hopeful results for
the benefits of NT-proBNP guided medical treatment.
Diagnosis
Recent trials provided strong evidence that BNP and
NT-proBNP are powerful diagnostic tools in exclusion and
diagnosis of HF. The Breathing Not Properly study showed, by
means of receiver operating characteristics analyses, that a BNP
value of 100 pg/ml was the optimal value to differentiate
patients with dyspnoea caused by HF from patients with
dyspnoea due to pulmonary pathology at the emergency
department.
This value of 100 pg/ml also discriminated non-
systolic HF (LVEF <45%) from non-
HF patients at the emergency department. It has also been
suggested that BNP could be used to discriminate systolic from
diastolic HF. Although non-systolic HF patients had
significantly lower BNP plasma levels than systolic HF patients
(LVEF >45%), BNP only had modest added value in
differentiating non systolic from systolic HF. In another study, a
BNP value of 100 pg/ml added significant value to the diagnosis
of HF on top of clinical judgement. An international pooled
analysis of 1256 patients provided cut off values for NT-
proBNP in an emergency department setting. An age
independent cut point of 300 pg/ml had a negative predictive
value of 98%. Additionally, an optimal strategy to identify acute
HF was to use age stratified cut off points of 450, 900 and 1800
pg/ml for ages <50, 50-75, and >75 respectively which yielded
90% sensitivity and 84% specificity for acute HF .Furthermore,
BNP and NT-proBNP seem useful as diagnostic tools in primary
care (where most patients with suspected HF are encountered
and where only limited diagnostic tools are available) and as
such are recommended in recent guidelines. The added value of
these natriuretic peptides on top of established diagnostic tools,
including symptoms and signs, has not been properly studied, in
particular in relevant subgroups, and currently large studies are
underway addressing this issue.
Discharge diagnosis have been instrumental in
providing estimates and time trends in prevalence and incidence
of HF. However, previous studies in the Netherlands, Sweden
and in the United States showed that respectively 20%, 18% and
33% of the patients that were given the discharge diagnosis ‘HF’
at close examination did not have HF at all. Evidence is lacking
on potential independent predictors of the discharge diagnosis
HF, including BNP and/ or NT-proBNP and an easy applicable
scoring rule could be helpful in this setting.(1,2,3)
Moreover, it is unknown whether the established BNP
cut off value of 100 pg/ml can alsobe used at discharge after
admission for HF.
Prognosis
The prognostic value of BNP and NT-proBNP is well
established in several groups of patients.
An early study on 85 patients with chronic HF
revealed that BNP is a strong independent predictor of
mortality.6 Another study confirmed these results in a larger
research population of 452 systolic HF patients (LVEF <35%).
In this study BNP was found to be a strong independent
predictor of sudden death during a follow up period of 3 years.
Furthermore, NT-proBNP was a predictor of sudden death in
this study population.(4,5,6,) A substudy of the COPERNICUS
trial (n=1011) revealed that NT-proBNP was consistently
associated with an increased risk for all-cause mortality and hospitalisation for HF in patients with severe HF (LVEF <25%).
Another study by Gardner et al. on 142 patients with advanced
HF also reported that NT-proBNP was an independent predictor
of all cause mortality.(7)
Guidance of treatment
BNP and NT-proBNP are influenced by drugs that are
prescribed to HF patients like diuretics, beta blockers, ACE
inhibitors or angiotensine II receptor blockers and therefore
these natriuretic peptides could possibly be used to guide
medical treatment.(1) A small study by the Australia-New
Zealand Heart Failure Group including 69 patients with
symptomatic HF provided evidence of the possible benefit of a
NT-proBNP guided approach to therapy. Half of the patients
received therapy guided by plasma NT-proBNP, therapy in the
remaining patients was guided by clinical monitoring at the
same frequency, but with the physician blinded to the NT-
proBNP result. Clinical monitoring was based on scores
assigned to 10 symptoms or signs of HF used in the
Framingham criteria for HF. The study found significantly lower
mortality, fewer hospitalisations and episodes of decompensated
HF in the NT-proBNP-guided therapy group (target 1680
pg/ml).
Larger studies are underway that are about to provide
firmer evidence as to whether or not BNP and NT-proBNP can
be used as a marker in the monitoring of treatment of HF
patients.
Assay considerations
Recently, the US Food and Drug Administration
(FDA) approved two rapid and fully automated assays for
natriuretic peptide measurement assessing diagnosis and
prognosis in cardiac abnormalities. These assays, the Triage
BNP meter (Biosite Incorporated, San Diego, CA) and the
Elecsys NT-proBNP assay (Roche diagnostics, Mannheim
Germany), are used to determine BNP and NT-proBNP levels in
this thesis. BNP is stable in EDTA plasma without addition of
aprotinin at room temperature for at least 24 hours 30 and NT-
proBNP is stable for at least one year when stored at -80°C in
several different serum and plasma conditions amongst which
EDTA plasma. Both assays have been validated repeatedly, but
the Elecsys NT-proBNP assay showed an approximately 2 – 3
fold better precision compared to the Triage BNP assay.
Although there are pre-analytical and analytical
differences between the Triage BNP assay and the Elecsys NT-
proBNP assay, they do not seem to translate into clinically
significant differences in their diagnostic and prognostic
application. Before the two assays that are used for most
determinations in the present study became available, another
commercially available assay, the Shionoria BNP assay and in
house developed radioimmunoassay kits for NT-proBNP were
used. These systems show good performance.
Altogether, BNP and NT-proBNP are promising tools
for the management of suspected and established HF in clinical
practice, but it is time for a critical evaluation of their limitations
to their usefulness in daily care, especially in the typical older
patient with relevant co-morbidity.

REFERENCES
1. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, et al – Guidelines for the
diagnosis and treatmnent of chronic heart failure: Executive
summary (update 2005): The task force for the diagnosis
and treatment of chronic heart faillure of the european
society of cardiology. Eur Heart J 2005, 26: 1115-40.
2. Wright SP, Doughty RN, Pearl A et al – Plasma amino-
terminal pro-brain natriuretic peptide and accurracy of
heart failure diagnosis in primary care: A randomized,
controlled trial. J Am Coll Cardiol 2003, 42: 1793-800.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 209 3. Al-Barjas M, Nair D, Morris R, Davar J – How can the role
of N terminal pro B Natriuretic Peptide (NT-proBNP) be
optimized in heart failure screening? A prospective
observational comparative study. European Society of
Cardiology Heart Failure Update. Wroclaw Poland, 2004.
4. Fuat A, Murphy JJ, Hungin AP et al – The diagnostic
accuracy and utility of a Btype- natriuretic peptide test in a
community population of patients with suspected heart
failure. Br J Gen Pract 2006, 56: 327-33.
5. Gustafsson F, Steensgaard-Hansen F, Badskajer J et al –
Diagnostic and pronostic performance of N-terminal
proBNP in primary care patients with suspected heart
failure. J Card Fall 2005, 11: S15-20.
6. Nielsen LS, Svanegaard J, Klitgaard NA, Egeblad H – N-
terminal pro-brain natriuetuc peptide for discriminating
between cardiac and non-cardiac dyspneea. Eur J Heart Fail
2004, 6:63-70.
7. Levin ER, Gardner DG, Samson WK. Natriuretic peptides.
N Engl J Med 1998;339:321–8.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 210 EPIDEMIOLOGIC AND THERAPEUTIC FEATURES OF
CRITICAL CONGENITAL HEART DISEASES- A SINGLE
CENTER EXPERIENCE

RODICA TOG ĂNEL1, ANCA SGLIMBEA2, CRISTINA BLESNEAC3, IOLANDA MUNTEAN4,
LILIANA GOZAR5, AMALIA F ĂGĂRĂȘAN6, HORATIU SUCIU7

1,2,4,6,7University of Medicine and Pharmacy Tg. Mure ș, 3 Emergency Clinical Hospital of Tg. Mure ș
5 The Emergency Institute of Cardio-Vascular Diseases and Transplant of Tg. Mure ș

Keywords: critical
congenital heart
disease, epidemiology Abstract: The progress achieved in the last decades in pediatric cardiology results in a significant
decrease in mortality due to congenital heart disease (CHD). In Romania there are no specific data
concerning this subject. The authors present a three year experience of a single pediatric cardiovascular
center regarding epidemiology, diagnosis and therapy of patients with critical CHD, in a prospective
study. The results show a significant percentage of critical CHD ( aprox. 20%), with a mean age at
diagnosis of 23.6 days. The number of patients undergoing surgical treatment and the results of therapy
highlight, the need of early diagnosis and timely refferal for surgical treatment. Conclusion: Critical
CHD represent an important part of the pathology of a pediatric cardiovascular center. Nowadays, late
age of referral worsens the prognostic of this patients. The necessity of establishing a coherent strategy
emerges, in order to offer these children a chance.

Cuvinte cheie:
malforma ții cardiace
congenitale critice,
epidemiologie Rezumat: Evoluția cardiologiei pediatrice în ultimele decenii se concretizeaz ă la nivel mondial în
scăderea semnificativ ă a mortalit ății prin malforma ții cardiace congenitale (MCC). România nu dispune
de date în acest sens. Autorii prezint ă experien ța unui singur centru cardiovascular pediatric în ceea ce
privește caracteristicile epidemiologice, de diagnostic și terapeutice ale pacien ților cu MCC critic ă, sub
forma unui studiu prospectiv, desf ășurat pe o period ă de trei ani în institu ția noastră. Rezultatele arat ă o
pondere semnificativ ă a MCC critice (cca 20%), cu o vârst ă medie la diagnosticare de 23,6 zile, în
condițiile unei patologii complexe. Num ărul de pacien ți operați și rezultatele terapiei subliniaz ă
necesitatea diagnostic ării și referirii în timp pentru opera ție a acestor pacien ți. Concluzii: Malforma țiile
cardiace congenitale critice reprezint ă o pondere important ă în patologia unui centru cardiovascular
pediatric. În prezent, referirea tardiv ă umbrește prognosticul acestor pacien ți. Este necesar ă stabilirea
unei strategii coerente pentru a acorda șansa cuvenit ă acestor copii.

1Corresponding Author: Rodica Tog ănel, University of Medicine and Pharmacy Tg. Mure ș, Pediatrics Discipline III, Tg. Mure ș, Romania; e-mail:
rodicatoganel@yahoo.com; tel +40-0745310991
Articol received on 28.05.2010 and accepted for publication on 21.06.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)210-212
INTRODUCTION
The last three decades encountered substantial
achievements in the management of congenital heart diseases
(CHD), with a reduction of 39% in mortality due to this
pathology in western countries and North America.
One of the most important steps responsable for this significant
decrease of mortality in CHD is represented by lowering of the
age for corrective surgery to the neonatal period and the
fundamentation of the term of critical CHD (a CHD
necessitating for survival surgical or interventional therapy in
the first month of life) (1).
Despite these facts, in the same countries, CHD
remain responsible for about 30% of death caused by congenital
defects and of 5.7% of infantile mortality, while 57% of these
death are encountered during the first month of life (1,2).
In Romania no such data are available.
To complete this lack of information, we are
presenting a single center experience, that of the pediatric
cardiovascular center (including the 3rd Department of
Cardiology and the 2nd Department of Pediatric and Adult
Cardiovascular Surgery), part of the Emergency Institute of
Cardiovascular Diseases and Transplantation (IUBCvT)Tg.
Mures, regarding epidemiology and management of the patient
with critical CHD.
MATERIAL AND METHODS
This is a prospective, descriptive study, running
between November 2007 and October 2010 in the 3rd
Department of Cardiology, a hospital with a substantial number
of patients, all with a heart condition, with a mean of 1400
admittances/year. In this three year interval a group of 1249
neonates and small infants, coming from all counties in
Romania have been assessed. The evaluation was performed in
an outpatient manner, these children being admitted to the Ist
Department of Neonatology or the Intensive Care Department of
the IUBCvT. The protocol of assessment included clinical exam
(3), measurement of non invasive blood pressure (right arm)
with a monitor attached cuff, measurement of peripheral oxygen
saturation by means of a pulse oxymeter attached to the same
monitor (4,5,6,7), 12 leads ECG and echocardiography,
performed with a Philips iE33 machine. The echocardiographic
exam followed the generally used protocol, with the description
of situs, position of the heart, segmental analysis of cardiac
structures, assessment of pressures in different parts of the heart
and, if needed, calculation of shunts.
The parameters followed were: age at the time of
diagnosis, the county of birth, diagnosis, critical nature of the
CHD, treatment (operated or not), results of the treatment
(survival), if prenatal diagnosis was available.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 211 RESULTS
In the period between November 2007 and October
2010 a number of 1249 neonates and small infants was assessed
in our department, with an average of 415,6 cases/year. The
distribution per years of the assessed cases is represented in Fig.
1, compared to the total number of cases admitted in the same
period in our department. Distribution per regions shows 75
cases coming form the southern part of the country (Muntenia,
Oltenia, Dobrogea), 75 patients form central and western
Romania (Transilvania, Banat) and 41 patients form the eastern
part (Moldova).

Figure no. 1. Distribution per years of the neonates
compared to total admittances
2701524
1371
995
40458
349402
020040060080010001200140016001800
nov- dec 2007 2008 2009 jan- oct 2010
Total number of patient Examined newborns
From the total of 1249 examined children (Fig. 2), 102
had no heart condition, 17 had persistent pulmonary
hypertension of the newborn and 147 a patent foramen ovale.
The rest of 983 patients were diagnosed with CHD.

Figure no. 2. Composition and evolution of the study group

191 of the studied patients (19.43%) were diagnosed
as having a critical CHD. Distribution by lesions is presented in
Table II (divided upon type of surgical correction as the number
of ventricles and LV outflow tract obstruction are prognostic
elements for these patients.
Age at diagnosis was 1 to 84 days (mean 23,59 days).
173 patients underwent surgery, of which 166 are alive. 7
patients have died (5 transpositions of the great arteries, 1
coarctation of the aorta and 1 patient with a single ventricle
physiology).
Out of the 18 patients not operated, 5 died (2 with a
hypoplastic left ventricle, 3 with transposition of the great
arteries), while the rest of 13 are lost for follow-up. During this period, a number of 41 pregnant women
have been reffered for fetal echocardiography, with a suspected
CHD in the fetus. In 31 fetuses, CHD has been confirmed, out of
which 15 were delivered in our center and available for further
follow-up.

Table no. 1. Distribution of the cases according to the type of
CHD
Type of CHD Number
of the
cases Total
CHD with left-to-right shunt 714
TGA 82
AoCo 25
AoCo + CAVSD 4
TF 25
CAVSD 27
AoS 15
PAt 15
PS 10
TAt 7
Ebstein anomaly 7
TAPVR 7
TAC 6
Shone syndrome 2 Complex CHD
Univentricular heart 30
PPHT 17
HCM 7
Innocent heart murmur/no modification 102 1249
PFO 147
Legend: AoCo= coarctation of the aorta; AoS= aortic stenosis;
CAVSD= complete atrioventricular septal defect; PAt= pulmonary
atresia; PS=pulmonary stenosis; TAPVR= total anomalous
pulmonary venous return; TAC= truncus arteriosus communis;
TF= tetralogy of Fallot; TGA= transposition of the great arteries;
TrA= tricuspid atresia; PPHT= persistent pulmonary hypertension;
PDA=persistent ductus arteriosus; ASD=atrial septal defect.

Table no. 2. Distribution of the critical CHD according to
the type of lesions

Legend: LV= left ventricle; IAA= intrerrupted aortic arch; AoCo=
coarctation of the aorta; AoS= aortic stenosis; AVSD= complete
atrioventricular septal defect; HLHS=hypoplastic left heart
syndrome; DILV= double inlet left ventricle; PAt= pulmonary
atresia; DORV=double outlet right ventricle; PS=pulmonary stenosis;
TAPVR= total anomalous pulmonary venous return; TAC= truncus
arteriosus communis; TF= tetralogy of Fallot; TGA= transposition of
the great arteries; TrA= tricuspid atresia; TrS= tricuspid stenosis.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 212 DISCUSSIONS
Critical CHD represent a major health problem in the
neonatal pathology, as it represent over 20% of all CHD
diagnosed and treated in this age group in a tertiary center (an
average of 64 patients per year). Under current organizing
conditions, this number is probably underestimated, as we
receive daily a significant number of requests for admitting
patients form all over the country, which we can’t admit and
treat entirely.
As we are speaking about an emergency pathology,
and as early establishment of the diagnosis is vital, a mean age
at diagnosis of about a month (23,59 days), at which our patients
have been diagnosed is completely unacceptable.
In Romania, fetal echocardiography is at it’s early
beginnings, thus the percentage of patients with a fetal diagnosis
being very small (1.52% of the CHD in our study group). There
is a huge possibility of diminishing this problem, by establishing
an assessment protocol of the pregnant woman with description
of risk groups necessitating a mandatory fetal echocardiography
performed by a pediatric cardiologist, training the obstetricians
in the knowledge of CHD pathology, physiology and
echocardiographic diagnosis, aso.
The need for a screening program for CHD in the
neonatal period becomes obvious. This program should include
clinical exam and pulse oximetry (8), allowing timely diagnosis
and referral to a diagnostic center, followed, if needed, by the
transfer to a pediatric cardiovascular center. Reasons for such a
program are found both in medical literature (as the incidence of
critical CHD is established at 1 per 15000- 26000 live birth and
most of the diseases for which a screening program is running
qualify in these limits) (1,9,10) and in our study (outlining the
delayed diagnosis of this children). Delayed diagnosis is usually
associated with significant hemodynamic and metabolic
compromise, causing neurological and infectious complications
and an increase in mortality, diminishing the prognosis of these
children.
If diagnosed correctly, results of surgery in these
patients are extremely favorable, with a mortality approaching,
in our center, the data cited by the literature for important
hospitals, despite the presence of a significant number of
patients with risk factors (univentricular heart, LV outflow tract
obstruction).
Briefly, directions to follow are: increasing fetal
diagnosis, screening for CHD in neonates in nurseries,
development of diagnostic centers for establishment of a correct
diagnosis and recommended therapy, proper financial support
for pediatric cardiovascular centers, so that these can cover the
necessary treatment for this category of patients.

CONCLUSIONS
Critical CHD represent an important part of the
pathology of a pediatric cardiovascular center. Nowadays, late
age of referral worsens the prognostic of this patients. The
necessity of establishing a coherent strategy emerges, in order to
offer these children a chance.

Study perfomed in the research project MAMI no. 41-042/2007,
financed by the Roumanian Ministry of Education, Research and
Youth

REFERENCES
1. Schultz AH, Localio RA, Clark BJ, Ravishankar C, Videon
N, Kimmel SE. Epidemiologic features of the presentation
of critical congenital heart disease: implications for
screening. Pediatrics, Apr 2008; 121: 751 – 757.
2. Wren C, Reinhardt Z, Khawaja K. Twenty-year trends in diagnosis of life-threatening neonatal cardiovascular
malformations. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2008;93(1):3-7.
3. Patton C, Hey E. How effectively can clinical examination
pick up congenital heart disease at birth? Arch Cil Dis Fetal
Neonatal Ed. 2006;91:F263- F267.
4. Mahle WT, Newburger JW, Matherne GP, Smith FC, Hoke
TR, Koppel R, Gidding SS, Beekman RH 3rd, Grosse SD,
on behalf of the American Heaert Association Congenital
Heart Defects Committee of the Council on Cardiovascular
Disease in the Young, Council of Cardiovacsular Nursing
and Interdisciplinary Council of Quality of Care and
Outcome Research, The American Academy of Pediatrics
Section on Cardiology and Cardiac Surgery, and
Committee on Fetus and Newborn. Role of Pulseoximery
in Examining Newborns for Congenital Heart Disease: A
Scientific Statement Statement From the American Heart
Association and American Academy of Pediatrics,
Circulation. 2009; 120:447 – 458
5. De-Wahl Granelli A, Wennergren M, Sandberg K,
Mellander M, Bejlum C, Inganas L et al. Impact of
pulseoximetrynscreening on the detection of duct
dependent congenital heart disease: a Swedish prospective
screening study in 39,821 newborns. BMJ, 2009,
338:a3037.
6. Meberg A, Brugmann-Pieper S, Due R Jr, Eskedal L,
Fagerli I, Farstad T et al. First day of life pulsoximetry
screening to detect congenital heart defects. J Pediatr.
2008;152(6):761-5.
7. Reich FR, Worner C, Daehnert I, Mockel A, Kostelka M,
Schneider P. Efectiveness of neonatal Pulse oximetry
screening for detection of critical congenital heart disease
in daily clinical routine- results from a prospective
multicenter study. Euro J Pediatr. 2010.Aug;169(8):975-81.
8. Arlettaz R, Bauersfeld U. Empfehlungen zum neonatalen
Screening kongenitaler Herzfehler. Paediatrica. 2005:34-7.
9. Mellander M, Sunnegardh J. Failure to diagnose critical
heart malformations in newborn before discharge- an
increasing problem? Acta Pediatr. 2006;95(4):407-13.
10. Chang RKR, Gurvitz M, Rodriguez S. Missed diagnosis of
critical congenital heart disease. Arch Pediatr Adolesc
Med, 2008; 162(10):969-974.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 213 INVASIVE FUNGAL INFECTIONS. RISK FACTORS AND
EVOLUTION IN PATIENTS WITH MALIGNANT
HEMOPATHIES

CRISTINA LUCIA BLAG1, G. POPA2

1,2”Iuliu Ha țieganu” University of Medicine and Pharmacy of Cluj-Napoca

Cuvinte cheie: infecții
fungice invazive,
hemopatii maligne,
chimioterapie
intensivă, neutropenie Abstract: Invasive fungal infections are infectious complications with an increasing incidence, raising
countless problems regarding the diagnosis and the treatment in children with malignant diseases.
Objective. The analysis of invasive fungal infections in children with malignant hemopathies. Material
and method. We underwent a retrospective analysis of invasive fungal infections on a lot of 132 patients
with malignant hemopathies, treated in the Pediatric Clinic no 2 of Cluj-Napoca in the period 2001-
2010. Results. The incidence of the invasive fungal infections was 9.8% of the total number of infectious
episodes. We noted correlations between invasive fungal infections, prolonged severe neutropenia (p
0.000) and, respectively, antibiotherapy (0.000). Episodes were diagnosed as “possible” (60.7%),
“probable” (21.4%) and “proven” (17.9%). Most frequent etiologies were Aspergillus and Candida
spp. Mortality due to invasive fungal infections was of 14.3% and chemotherapy delays had a median of
20 days. Conclusions. It is of strict necessity to introduce efficient methods of prevention, diagnosis and
treatment of invasive fungal infections in children with malignant hemopathies.

Keywords: invasive
fungal infections,
malignant hemopathies,
intensive
chemotherapy,
neutropenia Rezumat: Infecțiile fungice invazive reprezint ă complica ții infecțioase cu inciden ță în creștere și care
ridică numeroase probleme de diagnostic și tratament la copii cu boli maligne. Scop. Analiza infec țiilor
fungice invazive la copiii cu hemopatii maligne. Material și metodă. Am efectuat o analiz ă retrospectiv ă
a infecțiilor fungice invazive pe un lot de 132 pacien ții cu hemopatii maligne trata ți în Clinica Pediatrie
II Cluj-Napoca în perioada 2001-2010. Rezultate. Inciden ța infecțiilor fungice invazive a fost de 9,8%
din totalul episoadelor infec țioase. Corela ții s-au observat între infec țiile fungice invazive, neutropenia
severă prelungit ă (p 0,000) și, respectiv, antibioterapie (p 0,000). Episoadele au fost diagnosticate ca
”posibile” (60,7%),”probabile” (21,4%) și ”dovedite” (17,9%). Cei mai frecvente etiologii au fost
Aspergillus și Candida spp. Mortalitatea prin infec ții fungice invazive a fost de 14,3%, iar amân ările de
chimioterapie au avut o median ă de 20 de zile. Concluzii. Se impune introducerea unor metode eficiente
de profilaxie, diagnostic și tratament a infec țiilor fungice invazive la copiii cu hemopatii maligne.

1Correspnding Author : Cristina Lucia Blag, Clinic of Pediatrics II, no.5, Crisan street, Cluj-Napoca, Romania; e-mail: cristinablag@yahoo.com;
tel +40-074 0066919
Article received on 12.10.2010 and acceptat for publication on 02.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)213-216
INTRODUCTION
In the last years, invasive fungal infections have
become an ever increasing cause of morbidity and mortality in
children with malignant hemopathies (1-4). Taking into account
the difficulties encountered in assigning a diagnostic with
certainty, the European Organization for Research and
Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative
Group and the National Institute of Allergy and Infectious
Diseases Mycoses Study Group (EORTC-IFIG/NIAID-MSG)
developed an agreement in 2002, which was revised later on, in
2005. The afore-mentioned established the definition of invasive
fungal infections, with a view to improve clinical and
epidemiological trials, to support research in the field of new
antimycotics and to set up new management strategies to fight
against these infections (1,5).
Most invasive fungal infections are determined by
Candida spp and Aspergillus spp, but species such as Rhizopus,
Penicillium, Blastomyces are more frequently detected in
immunodepressed patients (2,3,6,7). Prolonged and severe
neutropenia, the administration of wide-range antibiotics,
cortisonic therapy, aggressive chemotherapy and stem cell
transplantation are widely-known risk factors in the onset of
invasive fungal infections in children with malignant haemopathies (2-4,6). Despite advances made in early detection,
by using specific screenings and imagery solutions, and despite
advances made in the treatment, by introducing some new
antimycotic agents, mortality caused by invasive fungal
infections remains high. Moreover, preventive and empirical
antimycotic therapy in risk patients is still considered as one of
the most important factors in a successful management of these
cases (2-4, 6-9).

OBJECTIVE
The objective of this paper is to present a retrospective
analysis of the diagnostic, therapy and evolution of the invasive
fungal infections in children with malignant haemopathies,
treated in one oncopediatric unit only.

MATERIAL AND METHOD
We drafted a retrospective analysis of 132 patients
with malignant hemopathies, diagnosed and treated in the
Pediatric Oncology Department of the Pediatric Clinic no 2
Cluj-Napoca, during January 2001–December 2010, with an
average medical observation period of 28 months. The lot of
patients under analysis had the following diagnostic structure:
84 cases of acute lymphoblastic leukemia, 13 patients with acute

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 214 myeloblastic leukemia, 15 children with nonHodgkin lymphoma
and 20 cases of Hodgkin lymphoma. Patients were treated by
international chemotherapy protocols: for acute lymphoblastic
leukemia (ALL), acute myeloblastic leukemia (AML) and
nonHodgkin lymphoma (NHL) successive versions of BFM
protocols were applied for each type of malignity, and the
protocols used for Hodgkin lymphoma (HL) were as follows:
COPP/ABVD, DAL-HD 90 and GPOH-HD (the latter with two
successive versions).
The data have been obtained by revising all medical
sheets of patients included in this study. Data regarding the type
of malignant hemopathy, the risk group, the stage of disease and
the infectious episodes have also been collected. In patients
diagnosed with invasive fungal infection (IFI) we analyzed:
patient chemotherapy stage and if it entailed the administration
of cortisone, lack or presence of neutropenia and its duration,
previous administration of antibiotics, category of fungal
infection, its etiology and location, assigned antimycotic therapy
and possible toxic effects of the latter, evolution under treatment
and alterations operated on chemotherapy protocols. Invasive
fungal infections were categorized as “proven”, “probable” and
“possible”, according to the agreement of 2005 concluded by the
European Organization for Research and Treatment of the
Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the
National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses
Study Group (EORTC-IFIG/NIAID-MSG) (5).
Statistical data were processed with the SPSS package.
We applied the Chi-square for measuring the correlation and
Cramer’s Phi coefficient in order to find the correlation
intensity.

RESULTS
We recorded 286 infectious episodes in our lot of patients. Up to 27 patients were recorded with 28 IFI episodes,
meaning 9.8% of the total number of infections. All patients were

under intensive chemotherapy when diagnosed with mycotic
infection. 20 out of the 27 children, respectively 74%, manifested
aggressive types of disease (medium or high risk for ALL, risk 2 for
AML, stage III or IV for NHL, relapses of disease). No IFI cases
were recorded in patients with Hodgkin lymphoma.
Severe neutropenia (< 500/mm3), prolonged in time
(average 14 days), was signalled at the time of the diagnosis or in
the recent track record of the patient in 92.9% of the total number of
IFI episodes (p 0.000). Other risk factors were also detected:
corticotherapy (64.3% of the total number of episodes), wide-range
antibiotherapy (64.3% of the total number of episodes, p 0.000) and
reconstruction works of the hospital (14.9% of the total number of
episodes). Characteristics of patients who developed IFI are shown
in Table 1.
IFI were diagnosed as possible (60.7%), probable
(21.4%) and proven (17.9%). Aspergillus spp was isolated in 4
episodes, Candida spp in 3 episodes; there were 2 infections with
Rhyzopus spp and one case each for Penicillium marneffei and
respectively Blastomyces dermatitidis, as etiological agents. IFI
localization was pulmonary in 71.4%, systemic in 17.9%, cerebral
in 7.1% and sinusal in 3.6% of the total number of episodes.
Healing was achieved in 24 episodes (i.e. 85.7%)
following antimycotic therapy. For the two cases of mucormycosis
with cerebral involvement, as well as for the patient with sinusal
aspergillosis, combined therapy was used (medication and surgery).
Both cases of mucormycosis were healed despite some neurological
sequelae. The adverse effects of antimycotic therapy were rare in
our lot: 3 patients presented dyselectrolitemia (two under
Voriconazole treatment and one under Amphotericin B treatment)
while another patient presented intolerance to Amphotericin B.

Table no. 1. Patient profile at the moment of diagnosis with invasive fungal infection
P Diagnostic Risk
group/Stage Chemotherapy Neutrophils
(/mm3) Length of
neutropenia (days) Cortisone Previous antibiotic
1 ALL Medium risk Intensive < 500 19 Yes Yes
2 ALL Standard risk Intensive < 1000 4 Yes No
3 ALL Relapse Palliative < 500 30 Yes Yes
4 ALL Medium risk Intensive < 500 12 Yes Yes
5 ALL Medium risk Intensive < 500 5 Yes No
6 ALL Medium risk Intensive < 500 7 Yes No
7 ALL Standard risk Intensive < 500 12 Yes Yes
8 ALL Standard risk Intensive < 500 2 Yes No
9 ALL Medium risk Intensive < 500 9 Yes No
10 ALL Medium risk Intensive < 500 10 No No
11 ALL Standard risk Intensive < 500 27 Yes Yes
12 ALL Standard risk Intensive < 500 8 No No
13 ALL High risk Intensive < 500 15 No Yes
14 ALL Medium risk Intensive < 500 38 Yes Yes
15 ALL Standard risk Intensive < 500 10 Yes No
16 ALL Medium risk Intensive < 500 15 Yes Yes
Intensive > 1.500 – Yes No
17 ALL High risk Intensive < 500 19 Yes Yes
18 ALL Relapse Intensive < 500 26 Yes Yes
19 AML Risk 2 Intensive < 500 21 No Yes
20 AML Relapse Intensive < 500 14 No Yes
21 AML Risk 2 Intensive < 500 12 No Yes
22 AML Risk 2 Intensive < 500 28 No Yes
23 AML Risk 1 Intensive < 500 12 No Yes
24 NHL Stage III Intensive < 500 6 No No
25 NHL Stage IV Intensive < 500 20 Yes Yes
26 NHL Stage IV Intensive < 500 16 No Yes
27 NHL Stage III Intensive < 500 16 Yes Yes

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 215 Table no. 2. Invasive Fungal Infections: category, etiology, localisation, therapy, evolution
P Category Etiology Location Therapy Evolution under therapy
1 Proven Rhyzopus spp Rhinocerebral
mucormycosis Amphotericin B Healed with sequelae
2 Proven Aspergillus flavus Pulmonary Voriconazole Healed
3 Proven Candida spp Acute systemic Voriconazole Death
4 Possible – Pulmonary Amphotericin B Healed
5 Possible – Pulmonary Voriconazole Healed
6 Possible – Pulmonary Voriconazole Healed
7 Possible – Pulmonary Voriconazole Healed
8 Possible – Pulmonary Voriconazole Healed
9 Possible – Pulmonary Voriconazole Healed
10 Possible – Pulmonary Voriconazole Healed
11 Possible – Acute systemic Fluconazole Death
12 Possible – Pulmonary Voriconazole Healed
13 Possible – Acute systemic Caspofungin,
Voriconazole Healed
14 Possible – Pulmonary Voriconazole Healed
15 Possible – Pulmonary Voriconazole Healed
16 Proven Rhyzopus spp Cerebral mucormycosis Posaconazole Healed with sequelae
Possible – Pulmonary Voriconazole Healed
17 Proven Candida parapsilosis Acute systemic Fluconazole Death
18 Probable Aspergillus spp Pulmonary Amphotericin B Healed
19 Possible – Pulmonary Amphotericin B Healed
20 Possible – Pulmonary Voriconazole,
Caspofungin Death
21 Probable Aspergillus flavus Pulmonary Amphotericin B Healed
22 Proven Aspergillus spp Sinusal Voriconazole Healed
23 Possible – Pulmonary Voriconazole Healed
24 Probable Penicillium marneffei Pulmonary Voriconazole Healed
25 Probable Blastomyces dermatitidis Pulmonary Ketoconazole Healed
26 Probable Candida albicans Acute systemic Fluconazole Healed
27 Possible – Pulmonary Voriconazole Healed

The data regarding the category, the etiology, the
location, the antimycotic therapy and the evolution under treatment
of the IFI episodes are presented in table 2.
IFI was considered responsible for the death of four
patients (14.3% of the episodes), two of which had also been
diagnosed with a progressive malignant condition with no
response to chemotherapy. The IFI episodes determined a total
delay of 455 days of the cytostatic protocols, with an average of
20 days.

DISCUSSIONS
Although bacterial infections are still the most
common infectious complications in patients with malignant
hemopathies, the frequency of fungal infections has increased
considerably (4, 10-14). The incidence of 9.8% of IFI in
pediatric patients with malignant hemopathies recorded in our
study is similar to the data reported by the literature which
indicates incidences varying from 0-20% (3, 6-8, 11, 13, 15).
Our study confirms previous observations which
emphasised that the aggressiveness of chemotherapy is one of
the most important favouring factors in the onset of invasive
fungal infections (1-3,6). Within our lot, all episodes of IFI were
registered in patients who were undergoing intensive
chemotherapy. Furthermore, 74% of the children had severe
disease forms which required an increased aggressiveness of the
chemotherapy. An additional aspect which indicates the close
link between the intensity of chemotherapy and IFI is the fact
that we have not registered any such episodes in patients with
Hodgkin lymphoma, a malignant hemopathy that uses less
aggressive cytostatic protocols.
Severe and long-lasting neutropenia has proven to be a risk factor statistically correlated with the IFI episodes (p 0,000).
In our study, neutropenia under 500/mm3 with an average lasting
period of 14 days, was present in 92.9% of the fungal infections.
Our observations matched the observations of other clinical
studies, according to which many infections occurred in patients
with previous severe neutropenia at the end of bone marrow
aplasia , which was marked by the increase of the number of
leukocytes. Unlike other studies, our study has not indicated that
corticotherapy (applied in 64.3% of the cases) is statistically
linked to invasive fungal infection episodes. Broad spectrum
antibiotherapy, however, proved to be a high risk factor (p
0,000) for the onset of severe mycotic infections in our patients
(1-3, 6, 11, 12, 15). All 4 cases of pulmonary aspergillosis (3
probable and one possible) also correlated with the refurbishing
activities performed within the hospital which the literature
acknowledges as one of the risk factors associated with
Aspergillus spp infections in immunosupressed patients (3, 16,
17).
We have managed to specify the etiology in 39.3% of
the episodes, with 17.9% labelled as proven IFI and 21.4% as
probable. For the majority of episodes (60.7%), the diagnosis
was established based only on clinical-radiological criteria and
on the presence of favouring factors related to the host,
according to the EORTC-IFIG/NIAID-MSG consensus. This
indicates the difficulty in diagnosing invasive fungal infection
and the need to use specific and sensitive methods which allow
an early and correct diagnosis in high risk patients, such as
children with malignant hemopathies. The recent introduction in
the IFI diagnostic algorithm of serum determination of
galactomannan and β-D-glucan (components of the fungus
cellular wall), as well as of CT and MRI examinations, have led

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 216 to a more accurate diagnosis.
Following the pattern described in the specialised
literature, the most frequent infections registered in our study were
due to Aspergillus spp and Candida spp (4 and 3 cases
respectively) (1-3, 6-8, 12-15). The lower incidence of Candida
spp infections may be explained through the prophylaxis with
Fluconazole applied in several cases, however, since this
prophylaxis has not been carried out by complying with a rigorous
protocol, it could not be properly analysed in this paper. Similarly
to other studies, the majority of the IFI in our patients were
pulmonary infections. The cerebral involvement was only present
in the cases of infections with Rhyzopus spp, whereas the sinusal
infection was registered in two episodes, one of rhinocerebral
mucormycosis and the other of sinusal aspergillosis.
The applied antimycotic therapy varied according to the
result of the fungigram when the etiological agent was isolated
through culture . In the cases of possible fungal infection, lacking
the mycological diagnosis, the therapy was empirical, the only
selection criterion being the recognised sensibility of the
suspected fungus. Unlike other studies have indicated, the adverse
effects registered in the children of our cohort were rare and mild:
there were 3 cases of hypopotassemia (two under Voriconazole
and one under Amphotericin B), which required the
administration of additional intravenous potassium and one case
of intolerance to the increased dose of Amphotericin B (the patient
experienced shivers, pallor and tachicardia) which determined the
maintenance of the low dosage treatment (0.7 mg/kg/day) (2, 18).
Three patients, according to the indications of the therapeutical
protocols, also required surgery in addition to the antimycotic
therapy: the extirpation of the cerebral abscesses in the patients
with murcomycosis and ORL intervention consisting of
ethmoidectomy and antrostomy in the patient with sinusal
aspergillosis (19). Both patients with cerebral mucormycosis were
left with sequelae – one of the children developed spastic
hemiplegia and the other epilepsy
We registered a mortality rate of 14.3% due to IFI in our
study which is consistent with the data reported in the specialised
literature. Two of the deceased patients showed relapses of the
disease and did not respond to chemotherapy, which of course,
contributed in a great extent to their death. Although the IFI had a
decreased mortality rate, they had a major impact upon the
protocolar discipline, causing an impressive total delay of 455
days of the chemotherapy protocol, the average period being of 20
days (1-4, 6, 9, 12, 15).

CONCLUSIONS
Invasive fungal infections are becoming an ever
increasing cause of morbidity and mortality in pediatric patients
with malignant haemopathies. It is thus necessary to introduce
new efficient prophylaxis, diagnosis and treatment methods in
order to successfully manage these infectious complications.

REFERENCES
1. Castagnola E, Cesaro S, Giacchino M, Livadiotti S, Tucci F,
Zanazzo G, et al. Fungal infections in children with cancer.
Pediatr Infect Dis J 2006;25:634–639
2. Yeh TC, Liu HC, Wang LY, Chen SH, Liang DC. Invasive
fungal infection in children undergoing chemotherapy for
cancer. Annals of Tropical Pediatrics 2007;27:141-147
3. Aytac S, Yildinm I, Ceyhan M, Cetin M, Tuncer M, Kara A, et
al. Risks and outcome of fungal infection in neutropenic
children with hematologic diseases. Turk J Pediatr
2010;52:121-125
4. Grigull L, Beier R, Schrauder A, Kirschner P, Loening L, Jack
T, et al. Invasive fungal infections are responsible for one-fifth
of the infectious death in children with ALL. Mycoses 2003;46:441-446
5. de Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, Stevens DA, Edwards JE,
Calandra T, et al. Revised definitions of invasive fungal
disease from the European Organization for Research and
Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative
Group and the National Institute of Allergy and Infectious
Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus
Group. Clinical Infectious Diseases 2008;46:1813–1821
6. Rosen GP, Nielsen K, Glenn S, Abelson J, Deville J, Moore
TB. Invasive fungal infections in pediatric oncology patients:
11-year experience at a single institution. J Pediatr Hematol
Oncol 2005;27(3):135-140
7. Sung L, Aplenc R, Zaoutis T, Groll AH, Gibson Brenda,
Lehrnbecher T. Infections in pediatric acute myeloid leukemia:
lessons learned and unresolved questions. Pediatr Blood
Cancer 2008;51:458-460
8. Hovi L, Saxen H, Saarinen-Pihkala UM, Vettenranta K, Meri
T, Richardson M. Prevention and monitoring of invasive
fungal infections in pediatric patients with cancer and
hematologic disorders. Pediatr Blood Cancer 2007;48:28-34
9. Bate J, Ladhani S, Sharland M, Chisholm J, Lamagni T,
Ramsay M, et al. Infection-related mortality in children with
malignancy in England and Wales, 2003-2005. Pediatr Blood
Cancer 2009;53:371-374
10. Castagnola E, Rossi MR, Cesaro S, Livadiotti S, Giacchino M,
Zanazzo G, et al. Incidence of bacteremias and invasive
mycoses in children with acute non-lymphoblastic leukemia:
Results from a multi-center Italian study. Pediatr Blood Cancer
2010;55:1103-1107
11. Naohiko M, Yasushi I, Koji K, Toshiyuki K, Kunihiro S,
Nabuo M, et al. Infectious complications in children with acute
lymphoblastic leukemia during chemotherapy. Japanese Jounal
of Pediatric Hematology 2007;21:19-24
12. Chong CY, Tan AM, Lou J. Infections in acute lymphoblastic
leukemia. Ann Acd Med Singapore 1998;27:491-495
13. Graubner UB, Porzig S, Jorch N, Kolb R, Wessalowski R,
Escherich G, et al. Impact of reduction of therapy on infectious
complications in childhood acute lymphoblastic leukemia.
Pediatr Blood Cancer 2008;50:259-263
14. Lehrnbecher T, Varwig D, Kaiser J, Reinhardt D, Klingebiel
T, Creutzing U. Infectious complications in pediatric acute
myeloid leukemia: analysis of the prospective multi-
institutional clinical trial AML-BFM 93. Leukemia
2004;18(1):72-77
15. Kaya Z, Gursel T, Kocak U, Aral YZ, Kalkanci A, Albayrak
M. Invasive fungal infections in pediatric leukemia patients
receiving fluconazole prophylaxis. Pediatr Blood Cancer
2009;52:470-475
16. Zmeili OS, Soubani AO. Pulmonary aspergillosis: a clinical
update. Q J Med 2007;100:317-334
17. Cornely OA, Böhme A, Buchheidt D, Glasmacher A, Kahl C,
Karthaus M, et al. Prophylaxis of invasive fungal infections in
patients with hematological malignancies and solid tumors.
Guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO)
of the German Society of Hematology and Oncology
(DGHO). Ann Hematol 2003;82(Suppl 2):186-200
18. Blyth CC, Hale K, Palasanthiran P, O'Brien T, Bennet MH.
Cochrane review: Antifungal therapy in infants and children
with proven, probable or suspected invasive fungal infections.
Evidence-Based Child Health: A Cochrane Review Journal
2010;5(4):1916-1998
19. Popa G, Blag C, Sa șcă F. Rhinocerebral mucormycosis in a
child with acute lymphoblastic leukemia. A case report. J
Pediatr Hematol Oncol 2009;31(2):152-153

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 217 WRONG MEDICAL PROCEDURES FOLLOWED BY AN
ACCIDENT THROUGH BLOOD EXPOSURE IN THE MEDICO-
SANITARY PERSONNEL IN
A CLINICAL EMERGENCY HOSPITAL

TEODORA CĂLIN 1

PhD University „Lucian Blaga” of Sibiu

Keywords: wrong
medical procedures,
protection equipment,
accident through blood
exposure Abstract: The sanitary personnel is inegally exposed to the risk of blood contamination, risk influenced
by the particularity of the medical specialty, the experience and manuality obtained. Almost the
majority of the medical personnel wears protection equipment. Although wearing the whole protection
equipment would have been necessary in a high percentage of cases, because the wearing of two pairs of
gloves doesn't reduce the frequency of the accidents through blood exposure, but divides with three the
risk of blood contact or with a contamined product

Cuvinte cheie: practici
greșite,echipament de
protecție,acident prin
expunere la sânge Rezumat: Personalul medico-sanitar este inegal expus riscului contamin ării cu sânge, risc influen țat de
specificul specialit ății, experien ța și manualitatea dobândit ă. Majoritatea personalului medicosanitar
poartă echipamentul de protec ție.Totuși portul întregului echipament de protec ție ar fi fost necesar într-
un procent mare de cazuri,deoarece portul a dou ă perechi de m ănuși nu scade frecven ța accidentelor
prin expunere la sânge dar divide cu 3 riscul de contact cu sângele sau cu un produs contaminat

1Corresponding Author: Teodora C ălin, 1-3, Gh.Bari țiu street, Sibiu, România, e-mail stefankivi@gmail.com , tel.0740211656
Articol received on 28.09.2010 and accepted for publication on 22.11.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)page page 217-219
INTRODUCTION
The medical personnel and the situations at risk: the
medico sanitary personnel is unequal exposed to the risk of
contamination, risk influenced by the specific of the activity, the
experience and manuality obtained in executing the maneuvres
and procedures: respecting the ambientale adequated conditions
in displaying specific activities.
Although the caring personnel in the medical department
and the graduate nurse have a reduced rate of risk exposing than
the one of the personnel with surgical profile (especially from
the surgical block), they are exposed to the accidents through
blood exposure due to the direct and unprotected contact with
the majority of the cared persons. The high risk is represented in
this situation by the prickings often profound and with sharp and
void needles containing blood, needles used in the intravascular
procedure.

Table no. 1 Comparison between the accidents through
blood exposure in the medical and surgical departments
The accidents through blood
exposure in the medical
services The accidents through blood
exposure in the surgical
services
Reduced risk exposures Frequent risk exposures
Percutaneous accidents are less
frequent Percutaneous accidents are
frequent
Prevalence of the infection's
risk may be higher Prevalence of the infection's
risk may be smaller
Source: The Management Unit of Projecting the Global Fond, The
management of the postexposure at biologic products accident, Health
Minister 2005
The cumulated risk is bigger in the surgical
departments. The accidents through blood exposure appear more
often in gestures or maneuvres incorrectly effectuated: the
reccaping of a siringe needle or a scalpel blade that wasn't stored in a special security container.The risk of an accident is
increased through the use of many cutting/pricking objects and
by the interventions on a small surface, as the case of the
intraoperatory or invasive gestures in reanimation.The graduate
nurses are more often the victims of the accidents through blood
exposure with high contaminated risk factors.
The risk factors in the pathogenic agents transmission
through blood and other biologic liquids
We need to consider at risk the teguments and
mucosas contact with blood, amniotic liquid, pericardial liquid,
peritoneal liquid, pleural liquid, synovial liquid, cefalorahidian
liquid, sperm, vaginal secretions, tissues and any other organic
fluids visibly contaminated with blood.

Table no. 2 The transmitting risk regarding the type
of biological liquid
Virus Sure Possible Null
HBV Blood or
biological
liquids that
contain blood Sperm, vaginale
secretions, ascitis
liquid, saliva Urine,excremen
ts
HCV Blood Sperm, vaginale
secretions Urine,
excrements,
tears and saliva
IHV Blood or
biological
liquids that
contain blood Sperm, vaginale
secretions, ascitis
liquid and amniotic
liquid,
cefalorahidian
liquid Urine,
excrements,
tears and saliva
The Source: The Management Unit of the Global Fond Project, The
Management of the accident postexposure to biological products,
Minister of Health 2005

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 218 OBJECTIVE OF THE STUDY
The objective of the study: to estimate the wrong
practices followed by an accident through blood exposure and
which is the level of the using of the protection equipment by
the medico sanitary personnel. It has ben effectuated a study on
a 4 years period between 2006 and 2009 regarding the accident
through blood exposure in the medicosanitary personnel in a
Clinical County Hospital,which analysed this type of accidents
from several points of view:the apparition circumstances,the
exposure nature, the accident's mechanisms,respecting the
universal precautions, of the good practices and the wear of the
protection equipment (gown,gloves,masc ă,face shield etc)

MATERIAL AND METHODS
The Material of study: was represented by a part of the
medico-sanitary personnel from the Emergency Clinical
Hospital of Sibiu selected in two lots: a lot to study the subjects
from the departments with a high risk of accidents through
blood exposure compared with the low risk departments of
accidents through blood exposure, so a witness lot and a
research lot.

Table no. 3. Study material
Study material: 968 subjects
Research Lot 510 persons from
departments with a high risk of
accidents through blood
exposure(surgical departments,
ATI, hemodialysis) Witness Lot 458 persons
from departments with a
low risk of accidents
through blood exposure
(medical departments)
The professional accidents through blood exposure
during 2006-2009 have been studied .
Regarding the good practices, every accidentated
person was questionned and answered the following questioni: –
which do you thing it was the cause of your accident and how do
you thing you could avoid it?

RESULTS AND DISCUSSIONS
62% of the medicosanitary personnel was wearing
gloves at the moment of the accident production and i 38%
wasn’t wearing gloves at the moment of the accident
production.( figure no.1 )

Figure no. 1 The distribution of the professional accidents
through blood exposure in accordance with the wear of the
gloves as a protection mean

68,3% of the medicosanitary personnel wasn't wearing
a mask at the moment of the accident production and 31,7% was
wearing a mask at the moment of the accident production(figure
no2)
100% of the medicosanitary personnel was wearing a
gown at the moment of the accident production (figure no.3). Figure no. 2. The distribution of the professional accidents
through blood exposure in accordance with the wear of the
mask as a protection mean

Figure no. 3. The distribution of the professional accidents
through blood exposure in accordance with the wear of the
gown as a protection mean

Figure no. 4. The distribution of the professional accidents
through blood exposure in accordance with the wear of the
facial protector as a mean of protection

96,5% of the medicosanitary personnel wasn't wearing
a facial protectorin at the moment of the accident production and
3,5% of the medicosanitary personnel wore a facial protector at
the moment of the accident production (figure no.4)
From the point of view of the universal precautions application
and of the good practices all the questionnaire have been
analyzed and we have elaborated a list with the main eronated
practices met at the medicosanitary personnel. Here are some of
them:

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 219 – -It is not used the table for treatments and the colector for
pricking cutting waste products in the ward within reach,
the needles are put at the sick man’s bed.
– No gloves are weared.
– the needles are recapped.
– If the colector for pricking objects is used the colector for
the prickung cutting objects is at a great distance from the
place of treatment and the needles are put on the sick man’s
bed.
– Used needles are left on the colector’s lid.
– The needles fallen by mistake are collected with the bare
hand, no gloves.
– Lack of the concentration and attention when they work
with restless patients.
– Empting the recipients for waste products with the
intention of recycling them.
– Throughing needlees in yellow sack.
– The transport of waste products in improvised box.
– The face and eyes are not protected enough with facial
protector and eyes protector in the departments with high
risk.
– It is not respected the level of filling of the special boxes
for waste products.
– The waste products aren’t correctly sorted out on
categories.
– Needles are temporary collected in renal trays.
– They force the closing of the boxes full of wastes.
– The needles for insuline administration are left on the
patients bedsides ,a source of accidents for the cleaning
personnel.
– The graduate nurses washes the patient’s bed clothes
spotted with blood without gloves.

CONCLUSIONS
The majority of the medicosanitary personnel wears
protection equipment. Although the wear of the whole
protection equipment would have been necessary in a higher
percentage of cases, because the wear of two pairs of gloves
doesn’t reduce the frecquence of the accidents through blood
exposure, but divides with three the contact risk with the blood
or any other contaminated product.
It is remarquable the fact that a very big percentage of
the medicosanitary personnel didn’t wear during the job(or
during the contact with the patient) a facial protector (more than
90%). The wear of the facial protector would have protected the
employee of the accidents through splashing, but also of the
ordinary intercurrent affections .
Regarding the possible severe consequences of the
accidents through blood exposure (coming down with the B
hepatitic virus, C, HIV but also with other pathogenic agents)
each worker is responsible of taking care, if possible, of his
health and securityand of the other persons that may be affected
by its actions and errors at the work place, in conformity with
the preparation and the instructions given by its employee.
For reducing the number of such accidents, we
consider that one of the most important elements is the
formation of the medicosanitary personnel.
Initial shaping
This must be assured at the employment for the whole
personnel, including the doctors.
Continous shaping
A general plan of continous formation has to be
organized defering to: the evolution of the knowledge in diferent
profesional domains that implies risks, the frequency of the
work accidents and of the professional diseases. Adapting the programs to the individuals in
accordance with the specific risks they are exposed at the work
place.
Evaluation
Regularly it has to be effectuated an audit to evaluate
the efficacity of the forming actions rapported to the declared
objectives.
The informing has an essential role in preventing
risks.Its objective is of remembering the principles of prevention
assimilated in the initial and continuous formation and of
bringing technical precision. The informing should take into
consideration all the risks.The formation instruments are:
– -Posters that remind of the risk existence where they
appear, the procedures and security orders.
– Symbols for biologic, chemical risk.
– Technical documents that may be emitted by the hospital’s
administration, by formators, by syndicates.
– Notes that specifies new modalities, new resposabilities,
new formation strategies or information reunions.
– Elaborating miniquides of wrong practices observed by the
persons that manage the accidents through blood exposure

BIBLIOGRAPHY
1. Bardac Dorin Iosif- Elemente de medicina muncii si boli
profesionale, Universitatea Lucian Blaga Sibiu, Facultatea
de medicin ă Victor Papilian, Sibiu 2003;
2. European Information Centre Healthy Employees in
Healthy Organisations, Good Practice in Workplace
Health Promotion (WHP), in Europe, Models of good
Practice, Federal Association of Company Health
Insurance Funds, BKK Bundesverband, 1999.
3. Ministerul S ănătății –Institutul de boli infec țioase
Prof.Dr.Matei Bal ș – Implementarea unui program de
diminuare a riscurilor intr-un spital.
4. Ministerul S ănătății, Unitatea de Management a
Proiectului Fondului Global și a B ăncii Mondiale. Ghid
practic de management al expunerii accidentale la produse
biologice, Bucure ști, 2005.
5. Monitorul Oficial nr. 646/26.07.2006 -Legea nr. 319/2006
– Legea securitatii si sanatatii in munc ă.
6. Niculescu T., Todea Adriana, Toma I., Pavel, Anca,
Niculescu R., Medicina Muncii Editura Medmun,
Bucuresti, 2003.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 220 PERSONAL RESEARCH REGARDING THE PARANEOPLASIC
SYNDROMES ASSOCIATED TO THE
BRONCHOPULMONARY CANCER
CASE PRESENTATION

LIVIA MIRELA POPA1

PhD University „Lucian Blaga”of Sibiu

Cuvinte cheie:
Tromboflebite
migratorii, degete
hipocratice, sindrom
reumatoid Rezumat: Prezentul articol î și propune s ă demonstreze prezen ța mai multor sindroame paraneoplazice
la același pacient, prezen ța lor fiind un factor de prognostic negativ, cât și diagnosticarea bolii
pulmonare dup ă apariția sindroamelor paraneoplazice. Datele existente în literatura de specialitate, în
legătură cu rezisten ța tromboflebitelor la anticoagulante, au fost confirmate și în cazul nostru

Keywords:
thrombophlebitis
migrans, hypocratical
fingers, rheumatoid
syndrome Abstract: The present study proposes to demonstrate the presence of several paraneoplasic syndromes
at the same patient, their presence being a negative prognosis factor even if the diagnosis of the
pulmonary disease is set after the apparition of the paraneoplasic syndromes.The data in the specialty
literature regarding the resistence of the thrombophlebitis at the antigoagulants drugs have been
confirmed in our case.

1Corresponding Author: Livia Mirela Popa, 10 block of flats 5C, app.28, B-dul Corneliu Coposu street, Sibiu, România; e-mail:
liviamirelapopa@yahoo.com; tel +40-0723609030
Article received on 17.11.2010 and accepted for publication on 03.01.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)220-221
INTRODUCTION
The paraneoplasic syndromes may precede the clinical
manifestations of cancer. To establish a precocious diagnosis we
need to know the clinical manifestations. The symptoms may
appear at once with the clinical exteriorization of the tumour or
in any other moment of evolution.Regarding those conditions,
the paraneoplasic syndrome may prevail the clinic
manifestations and the neoplasia may be ignored, leading to
diagnosis and treatment mistakes. When the syndrome appears
during the evolution of an already known cancer, it may be
wrongly considered to be in connection with a methastasis, that
may determine severe mistakes. (3)The paraneoplasic
syndromes may appear in the final phase of the cancers, when
they represent the direct cause of the patient's death and when
recognising them would allow the application of a correct
symptomatic treatment, that would prolong the patient's survival
or at least would diminish the patient's suffering that represents
in the incurable cases an important gain.
OSTHEOARTICULAR MANIFESTATIONS . DIGITAL
HYPOCRATISM is the most simple aspect of those
paraneoplasic syndromes . Clinically, hypocratical fingers have
two characters: a longitudinal incurbation, transversal or mixt of
the hand nails and leg nails; hypertrophy of the last phalanx
pulp, firm, flexible, with a pink burelet. Around the nail, a
discrete sweeting may be associated on the palm of the fingers
and inconstantly local cianosis.
Those anomalies affect all the nails of the hand but
predominantly the thumb, the index, the ring finger. The
modifications also appear in the leg's nails, but aren't so obvious.
This is the aspect that is the most frequently met in the
bronchopulmonary cancers. Approximatively 35% of the
patients with bronchopulmonary cancer present digital
hypocratism (5), but in a 3-4% of the patients it represents the
inaugural symptom, preceding with a period of few months to
two years the apparition of the thoracic manifestations.
PARANEOPLASIC "RHEUMATISMAL" SYNDROMS: represents, sometimes, dissociated forms, deficient or
degradated of osteoarthopathy. Those syndromes appear as a
polyarticular chronic or subacute rheumatism, bilateral and
symmetrical, inquiering especially the large, distal joints and
rarely the small finger's joints.The patients present joints pain,
periarticular moderate edema, rarely liquidian collection (in a
10-15% of the cases, especially the knees)(3).
HYPERTROPHIC PULMONARY OSTEOARTHROPATHY :
is the best individualised syndrome, that was described in 1890
by Pierre Marie and concomitantly by Bamberger.(3) It has been
observed in the intrathoracic cancers, especially in the
bronchopulmonary and plural mesotheliomas. In 70-90% of the
cases is secundary to the primitive or secundary pulmonary
cancers. The frequncy of the bronchopulmonary cancer varies
from statistics to statistics, with an average of 3-5%. In 80-90%
of the cases is associated with pulmonary cancer without small
cells.(5)
The complete form has: digital hypocratism (that may
be the only paraneoplasic manifestation); the excessive growing
of the soft tissue of the extremities with vasomotori
disturbances at this level (excessive perspiration and/or
cyanosis); pseudoreumatoid syndrome manifestated through
pain and articular tumefactions (including synovitis),
symmetrical at the fist articulations, knees or ankle; excessive
subperiosteal bone formation, especially at the level of thelong
bones (femur, tibia, fibula, radius) evidentiated better on the
radiography. (2)
The disorder would consist of an increasing of the
sanguine flow in the extremities, with the dilatation of the
arteriovenous anastomosis, that determines a regional
hypertrophy.(4)
CARDIO-VASCULAR MANIFESTATIONS.
TROMBOPHLEBITIS The association between
trombophlebitis and cancer was described, for the first time, i n
1865, by Trousseau (59). The presence of the typical lesions of
migratory thrombophlebitis, with rare exceptions, may be

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 221 established precisely that is pathognomonic for a visceral
cancer. It is associated, especially, with mucous
adenocarcinomas, the pancreatic cancer being the most frequent.
And other tumours may be responsible for the production of
those paraneoplasias: breast, ovarian, pulmonary, prostate,
gastric.
Migratory thrombophlebitis is characterized by the
presence of the reccurent venous thrombosis and the atypical
localisation, accompanied, occasionally, of local inflammatory
signs, leucocitosis and the increasing of the VSH.(1,3)
Those thrombophlebitis have two characters that allow
their recognition, although they are not absolutely
pathognomonic and specific: the migratory tendency, realising
the picture of subacute venous septicemy of Vaquez;
inefficiency of the anticoagulants.

CASE PICTURE
Patient aged 52 years, from urban environment,
presents in the Emergency, with pains, of great intensity, at the
level of the the radiocarpiene joints, metacarpo-phalangeale and
inter phalangeale proximal bilateral joints, with marked swollen
at the level of those joints, left lateral toracic pains.
From the familiar antecedents we mention that his
father died at the age of 54 years because of a
bronchopulmonary cancer . From the personal pathologic
antecedents we retain hepatic steatosis of II degree.
The hystory of the disease : patient aged 52 years,
smoker, approximatively 40 ciggarettes a day present, of almost
3 months, left lateral toracic pains of high intensity, that
constitute a reason for presenting several times to the doctor. A
pulmonary radiography, a cardiologic consultation that haven ΄t
evidentiated pathological modifications. Associated, in the last
two weeks, presents pai nat the level of the both hands joints
with swolling, and functional impotence, reasons that bring him
to the Emergency being hospitalised on the I st Medical Clinic
of the County Clinical Hospital of Sibiu.
Objective examination: the clinical state is
mediocre, teguments and pale mucosas, with swollings of the
hand΄s fingers, hypocratic fingers .
Biological assays that were effectuated have proven:
leucocytosis (L=18500/mmc) with neutrophilia (14200/mmc),
marked thrombocytosis (Tr=520000/mmc), anemia syndrome
(Hb=10,2g/dl, Ht=36%, with normal erytrocytosis index),
biologic inflammatory syndrome (VSH=78mm/h, PCR=36
mg/dl, fibrinogen=540 mg%), Rheumatoid Factor present,
hepatocyte syndrome, the rest of the assay being in normal
limits.
It has been effectuated a thoracic radiographic that
evidentiated an inomogenous opacity of medium intensity, left
parahilary of approximatively 4/5 cm; with a pronounced the left
hilum reaction. It is decided to continue the investigations
with:thoracic computed tomography, that confirmed the
supposition of bronchopulmonary cancer, and evidentiated
secundary left pleural determinations The patient was transfered
at the Hospital of BronchoPulmonary diseases of Sibiu to
effectuate the bronchoscopy, that distinguished the
histhopathologic type: carcinoma with small cells in the first day
of presentation in the Hospital of Pulmonary Diseases the
patient presented important pains in the right calf with edema,
heat at this level ; it has been effectuated a Doppler ecography
that distinguished extended thrombosis in the femuro-popliteal
axis. It has been initiated anticoagulant therapy and
chimiotherapic therapy specific to the histopathologic type with
favourable evolution during the first two months of treatment:
the latero thoracic pains have been remited, but persisted a
certain degree of a postthrombotic syndrome at the right calf. At approximatively two months from the beggining chemotherapy,
it is diagnosed a thrombophlebitis at the level of the right
humeral vein, that didn ΄t remitted at the administration of
anticoagulants. At the end of the six months of chemotherapy
with unfavourable evolution, with the persistence of the venous
thrombosis, even their extension at the left calf , despite the
administration of the anticoagulant therapy.
Further the evolution is unfavourable with the death of
the patient at approximatively 9 months from the diagnosis of
the disease.

CONCLUSION
1. The initial presentation , at the doctor was registered as a
rheumatoid syndrome, sustained, ulterior, by the modified
biological assays the final diagnosis was that of
bronchopulmonary cancer with small cells .
2. The rapid apparition of the profound venous thrombosis,
the resistence at anticoagulants that didn ΄t remitted under
chimiotherapic treatment .
The case particularity: the presence, concomitently,
at several types of paraneoplasic syndroames: profound
thrombophlebitis, rheumatoid syndrome , hypocratic fingers ,
normochromic, normocytic anaemia.

BIBLIOGRAPHY
1. http://www.boloncol.com/index2.php?option=com_content
&task=view&id=20&pop=1&pa
2. Gherasim L. Tumorile bronho-pulmonare. În Medicina
Intern ă. Ed. a II-a. Editura Medical ă. Bucure ști 2002. 433-
479.
3. Guillermo P. Pautas y procedimientos en Medicina
Interna. Sindromes paraneoplasicos. Medicina Interna,
ian.2008.
4. Gherman G. Paraneoplaziile-Dificult ăți de diagnostic în
cancer. Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1986.
5. Ochoa-Carrillo F.J., Chavez-Mac Gregor M. Sindromes
paraneoplasicos. Su asociacion con el carcinoma pulmonar.
Cirurgia y Cirujanos. Vol.71, N.2, Abril-Junio 2003,
Academia Mexicana de Cirugia.
6. Trosseau A. Phelegmasia alba dolens. In: Clinique
medicale l ʾHotel-Dieu de Paris. Vol. 3. London: New
Sydenham Society; 1865. Pp 695-727.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 222 GASTRIC CANCER IN PATIENTS ≥ 75 YEARS

R. KISS 1, L. KISS2, J. P. PORR3, S. ZAHARIA4

1,3, 4 Spitalul Clinic Jude țean de Urgen ță, Sibiu, 2Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Keywords: gastric
cancer, laparotomy,
elderly patients Abstract: The aim of this study was to clarify whether gastric cancer in elderly patients warrants
surgical resection of 300 patients with laparotomy for gastric cancer, 33 were older and 267 were
younger than 75 years (control group). Mortality, morbidity, clinico-pathological features, and survival
were compared between the two groups. There were no significant differences in mortality, 5 – year
survival rate and morbidity between the two groups (elderly 2,9%, 36, 1% and respectively : control
0,7%, 24, 6%). Death from other diseases was 38,5% in the elderly group, and 9,1% in the control
group. Conclusions: Gastric cancer in elderly patients warrants surgical resection, the benefits in early
and long-term outcomes are the same as for younger patients.

Cuvinte cheie: cancre
gastric, laparotomie,
pacienți vârstnici Rezumat: Scopul studiului actual a fost s ă clarifice, dac ă rezecția chirurgical ă la pacien ții vârstnici cu
cancer gastric este justificat ă. Din 300 de cancere gastrice laparotomizate, 33 au fost ≥ 75 de ani, pe
când 267 au fost mai tineri. Au fost comparate între cele dou ă categorii mortalitatea, morbiditatea și
trăsăturile clinico-patologice. Nu au fost observate diferen țe semnificative în mortalitate, morbiditate și
în supravie țuirea la 5 ani între cele dou ă categorii de vârste (vârstnici: 2,9%, 36,1%, control: 0,7%,
24,6%). Mortalitatea din cauza acestor afec țiuni comorbide a fost de 38,5% la vârstnici și 9,1% la
grupul control. Concluzie: La pacien ții vârstnici cu cancer gastric, este justificat ă rezecția, întrucât
beneficiul privind supravie țuirea de scurt ă și lungă durată este comparabil ă cu pacien ții tineri.

1Corresponding L. Kiss, Spitalul Clinic Jude țean Sibiu, Bulevardul Corneliu Coposu 2-4, Sibiu, România
Article received on 28.05.2010 and accepted for publication on 21.01.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)222-223
INTRODUCTION
The number of gastric cancer patients ≥ 75 years is
increasing, despite a plateau in the total number of gastric cancer
patients (1, 2). Some studies have shown higher mortality and
morbidity rates in older patients after gastrectomy (2, 8, 9).
Remains to be clarified how many of these patients die from
diseases other than gastric cancer (11, 12, 13). The resection for
gastric cancer in eldelry patients is a matter of controversy ( 2 –
10).

THE AIM OF THE STUDY
The aim of this study was to clarify whether gastric
cancer in elderly patients warrants surgical resection of 300
patients whit laparotomy for gastric cancer, 33 were older and
267 were younger than 75 years (control group).

MATERIAL AND METHOD
From January 1980 through December 2004, 300
patients (204 men and 96 women) with gastric cancer underwent
laparotomy. 75 years was used as the cut – off age between
groups. In the study patients 33(11%) were ≥ 75 years (elderly
group) and 267 (88%) were ≤ 74 years (control group).
Pathological data were obtained from the pathologists. Mortality
was defined as death within 30 days of surgery. Overall and
disease specific survival rate was calculated using Kaplan –
Meier method, the independent Student’s t – test was used for
the differences between groups, the Log Roula test was used to
evaluate differences in survival.

RESULTS
The mean age was 60, the average age of the eldelry and control groups was 78 (range 75 – 85 years). In tabels 1 and
2 significant differences between groups were observed with
regard to lymph node involvement, metastasis, lympho-vascular
invasion, depth of invasion, surgical method, histologicaly
differentiation.

Table no. 1. Clinical features of the study group
Elderly group (33) Control group (267) p
Operative method
Total gastrectomy 12 (36,8%)
Subtotal gastrectomy 17 (52%)
Other resection 3 (5%)
Bypass or exploration 1 (2%)
109 (41%)
151(56%)
2 (1%)
1 (0,7%)
0,
11
Comorbidity:
NO 20 (61%)
YES 12 (38%)
Cardiovasculary 4
Respiratory 1
Diabetes mellitus 3
Others 4
211 (76%)
57 (23%)
27
7
8
15
0,
07
The morbidity rate was 36% in the elderly group and
24% in the control group, and the postoperative death within 30
days 2,9%, respectively 0,7%. The most common cause of
morbidity in the elderly group was pneumonia (16%), the
surgical in situ infection was the most important cause in the
control group.
One patient died 15 days after operation because of
progresive gastric carcinoma. Two patients in the control lot:
one of progresive gastric carcinoma and one of myocardial
infarction. In the study population, in elderly group 61,5% death

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 223 from gastric cancer complication (peritoneal and liver
metastasis, local recurrence), 38,0% death from other disease,
and in control group 90% death from gastric cancer
complications, 9,0% from other disease.

Table no. 2. Histopatological features of the study
population
Elderly group ( ≥ 75 years)
no = 33 Control group
no = 267 p
Stage:
IA 1 (3,3%)
IB 2 (6,6%)
II 5 (13,9%)
IIIA 11 (36%)
IIIB 9 (27%)
IV 5 (13,9%)
2 (0,7%)
6 (2,2%)
46 (17,2%)
113 (43%)
70 (21,9%)
40 (16,1%)
Topography:
Proximal 7 (22%)
Middle lower 8 (25%)
Lower 15 (47%)
Difuse 3 (5,5%)
45 (16,8%)
92 (34,4%)
107 (40,0%)
23 (8,6%)
0,1
Depth of invasion:
Early (pT 1) 1 (3,3%)
Advanced (pT 2,3,4) 32 (96%)
1 (2,6%)
266 (97%)
Differentation:
Differentiated 19 (60%)
Undifferentiated 14 (40%)
140 (52,4%)
137 (47,5%)
Lymph node metastasis:
Positive 29 (90%)
Negative 4 (10%)
245 (91,7%)
22 (8,2%)
Distant metastasis – Peritoneum:
Positive 6 (20%)
Negative 27 (80%)
43 (16,1%)
224 (83,8%)
Distant metastasis – Liver:
Positive 4 (13%)
Negative 29 (87%)
34 (12,7%)
233 (87,2%)

DISCUSSIONS
There is a perception that gastric cancer in older
patients is more agressive and advaced compared with in
younger patients (2 – 8 – 14). Havazaki (8) reported that patients
≥ 80 years, had more advanced disease (60% versus 28% in
younger patients) and larger tumors. In our study the rate of
early gastric cancer is low (3,5% respectively 2,6%), but was not
statistically different. The japanese publications show that
elderly patients do not present with more advanced disease and
aggresive tumor biology (2, 9, 17). The mortality and morbidity
rates of the elderly group was 2,9% and 3,6% respectively
whereas for the control group, they were 0,7% and 24%
respectively. These results show that age alone should not be
considered a reason for not pursuing surgery for elderly gastric
cancer patients. This study compared the surgical outcomes of
patients ≥ 75 years of age with those of younger patients. The
overal 5 years survival rate is significantly lower, whereas
deaths from comorbidity is significantly higher among elderly
patients. In general, the prognosis it’s worse in elderly cancer
patients, because of the mortality resulting from comorbidity.
Past literature has reported that deaths caused by other diseases
where 34% to 37% of deaths were among elderly patiens (2, 17).
On our series 38% of the deaths in elderly patents was caused by
other diseases. This one is the reason for the poor prognosis in
elderly patients with gastric cancer. The mortality rates of older
patients ( ≥ 75 years) it’s bigger after extended
lymphadenectomy than those with limited surgery (14, 18).

CONCLUSIONS
In the present study elderly patients did not present
with more aggressive and advanced carcinoma of the stomach.
The poor prognosis was shown to be the high incidence of other
diseases seen as comorbidities. In our opinion, elderly patients
are warranted the surgical resection because the benefit is the
survival.

REFERENCES
1. Kakizol T. – Cancer statistics in Japan – 1997 Toryo,
Japan. Foundation for promotion of cancer research, 1997.
2. Kitamura K., Yamagruchi T el al – Clinicopatological
characteristics of gastric cancer in the eldelry Br. J. Cancer
1996, 73, 789 – 802.
3. Havazaki K., Walabayashi M., Sodey et al – Surgery for
gastric cancer in patients older than 80 years of age –
Hepatogastroenterology, 1998, 45, 268 – 275.
4. Katai H., Sasako M. Et al – The outcome of surgical
treatment for gastric carcinoma in the elderly – Jpn. J. Clin.
Oncol., 1998, 28, 112 – 115.
5. Oliveiro F.J., Ferrao H., Batista H, Santos M.S. – Total
gastrectomy for gastric cancer in elderly patients –
Hepatogastroenterology, 1999, 46, 616 – 619.
6. Eguchi T., Fuji M., Takayama T. – Mortality for gastric
cancer in elderly patients – J. Surg. Oncol., 2003, 84, 132 –
136.
7. Adochi Y., Ogawa Y., et al – A clinicopatologic study of
gastric carcinoma with reference to age of patients – J.
Clin, Gastroenterol., 1994, 18, 287 – 290.
8. Hansson L.E., Ekstrom A.M., Bergstrom R., et al – Surgery
for gastric cancer in a defined Swedish population. Swedish
gastric cancer study group – Eur. J. Surg., 2000, 166, 787 –
795.
9. Kubota H., Kotoh T., Tabara H., et al – Gastric cancer
resection in the aged with gastric carcinoma – Aust. NZJ
Surg., 2000, 70, 254 – 257.
10. Moriguchi S., Maehara Y, et al – Relationship between age
and the time of surgery and prognosis after gastrectomy for
gastric cancer – J. Surg. Oncol., 1993, 52, 119 – 123.
11. Nangam A.J., Horan T.C., et al – Guidlive for prevention
of surgical site infection 1999 – Am. J. Infect. Control,
1999, 27, 97 – 132.
12. Eguchi T., Fuji M. Et al – Is extended lymph node
dissection necessary for gastric cancer in elderly patients? –
Eur. J. Surg. 2000, 166, 949 – 953.
13. Teixeira C.R., Hamura K., Kajiyama G. – Endoscopi
therapy for gastric cancer in patients more than 80 years
old – Am. J. Gastroenterol., 1991, 86, 725 – 728.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 224 THE LIVER CIRRHOSIS – RISK FACTOR FOR BILIARY
LITHIASIS

DANA SILVIA VULCU 1

“Lucian Blaga” University of Sibiu

Keywords: biliary
lithiasis, cirrhosis of the
liver Abstract: Viral and / or toxic (ethanol) liver cirrhosis is a risk factor for cholesterol and pigment
gallstone formation.

Cuvinte cheie: litiaza
biliară, ciroza hepatic ă Rezumat: Ciroza hepatic ă virală și/sau toxic ă (etanolic ă) reprezint ă factor de risc pentru formarea
calculilor biliari colesterolici dar și pigmentari.

1Corresponding Author : Dana Silvia Vulcu, University of“Lucian Blaga” Sibiu, Sibiu, România; e-mail: raulvulcu@yahoo.com; tel +40-0722338908
Article received on 27.09.2010 and accepted for publication on 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)224-226
INTRODUCTION
Liver cirrhosis of viral and / or ethanol etiology is a
risk factor for cholesterol and pigmented red line gallstone
formation when hypersplenism is moderate / severe.
Ultrasonography, the main technique of evaluating the
gallbladder has a gallstones detection sensitivity of 95% (11).
Epidemiological studies have shown a prevalence of ultrasound
for 22-26% of gallstones in patients with cirrhosis (1,3,2). It was
shown that the frequency of lithiasis in patients with cirrhosis
increases with age and severity of liver disease. Frequency of
gallstone disease in men with cirrhosis is similar or greater than
in women with cirrhosis. Despite conflicting results on gallstone
risk factors in patients with cirrhosis, liver disease severity was
expressed by Child class as an independent predictor factor most
frequently found (12,5,7)

MATERIAL AND METHOD
Retrospective study on 303 patients, 194 men (64%)
and 109 women (36%), aged between 25-85 years, mean age
was 61 ± 12 years. The presence of cirrhosis was histologically
confirmed in 50 patients (16.5%) accepted the criteria (bridging
fibrosis, regenerative nodules, hepatic profoundly altered
architecture). For 253 remaining patients the diagnosis was
made by corroborating clinical data, imaging (ultrasound) direct
(point irregular liver surface, caudate lobe ratio / right lobe>
0.65) and indirect (signs of portal hypertension – splenomegaly,
increased vein diameter port and / or collateral circulation and /
or ascites), endoscopy (presence of esophageal varices) and
biochemical (hepatocytolisis and cholestasis syndrome
unsteady, hepatodepressive syndrome syndrome, mesenchymal).
Alcoholic cirrhosis was found in 127 patients admitted daily
consumption of 100g of alcohol in the past 10 years, 145
patients viral etiology of which 47 with viral hepatitis B, 98 C
viral aetiology and 31 patients with cirrhosis of unknown
etiology. Characteristics of the study are found in Table 1.
Ultrasound diagnosis of gallstones was made by the presence of
one or more aspects: (a) one or more echogenic structures with
posterior shadow cone, possibly moving into the bladder, (b)
one or more mobile structures in the bladder without obscurity,
(c) shade structures with constant echogenic gallbladder,
absence or poor visualization of the gallbladder.

Table no. 1. Sex, age, cause of cirrhosis and the Child class
in patients with cirrhosis
Characteristic Nr (%)
Men / Women 194/109 (64%/36%)
Age Group
<40 15 (5%)
40-49 36 (12%)
50-59 91 (30%)
60-69 100 (33%)
>70 61 (20%)
Cirrhosis
Alcohol 127 (42%)
Viral 145 (48%)
Cause not specified 31 (10%)
Child Class
A 145 (48%)
B 109 (36%)
C 49 (16%)
HBsAg, Ac antiHCV – Meia test
Child-Pugh classification takes into account five
factors: the presence or absence of ascites and encephalopathy,
total bilirubin value, decreased serum albumin concentration,
prothrombin time prolonged. There is a score between 1 and 3
for each factor in relation to the disorder degree, with a total
score between 5 and 15: a total score <6 corresponds to class A,
a score of 7-9 corresponds to class B and a score> 10
corresponds to class C.
The Fischer test was used for the retrospective
analysis in order to evaluate the differences in gallstone
prevalence compared with the following variables: gender, age
group (<40, 40-49, 50-59, 60-69,> 70), Child class (A, B or C)
and etiology of cirrhosis. Identify variables with significantly
increased risk for gallstone disease was performed by multiple
logistic regression.
• Prospective study
There were enrolled 155 patients with cirrhosis and
without gallstones who followed 3 years with repeated
admissions at varying intervals of time. The group included 101
men and 54 women aged between 35 and 85 years of age (mean
60 ± 9 years).

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 225 The etiology of cirrhosis was: ethanol in 70 patients
(45%), viral in 62 patients (40% of while 11 with virus B and C
virus 51) and the remaining 15% (23 patients) with unknown
etiology. At enrollment, related to Child-Pugh classification, 93
patients were in Child class A (60%), 48 in Child B class (31%)
and 14 in Child class C (9%). Duration of observation was 36
months. Characteristics of the study are shown in Table 2.

Table no. 2. Sex, age, cause of cirrhosis and the Child class
in patients with cirrhosis
Characteristic No (%)
Men / women 101/54 (65/35)
Age Group
<40 9 (6)
40-49 36 (23)
50-59 43 (28)
60-69 48 (31)
>70 19 (12)
Cirrhosis
Alcohol 70 (45%)
Viral 62 (40%)
Cause not specified 23 (15%)
Child Class
A 93 (60%)
B 48 (31%)
C 14 (9 %)
The calculation of the cumulative probability of
gallstone development was performed using the Kaplan-Meier
estimates. Multivariate analysis used a Cox regression model
following a review procedure for identifying the best subset of
variables with the most important prognostic value for
developing gallstones.
We have included the following variables: gender, age
group (<40, 40-49, 50-59, 60-69,> 70), Child class (A, B or C)
and etiology of cirrhosis. It was considered the interaction
between gender and various age groups.

RESULTS
Overall prevalence of gallstone disease was 29% (n =
88). As shown in Table 3, the analysis results shows the
prevalence of gallstone disease increased with age from 14% in
patients younger than 40 years to 39% without differences by
sex or etiology of cirrhosis. Gallstones were significantly more
frequent in patients in Child class B (OR1, 63) and C (OR 1.91)
than those in Class A (P = 0.001). Multiple logistic regression
analysis showed that only severity of liver disease was
significantly related to a high risk of gallstone disease (OR 1.54
for Child class C vs class A and class B vs 1.76 for class A, P =
0.001) . Characteristics of the study are found in Table 3.
• Prospective Analysis
During the observation period gallstone occurred in 37
patients (24%) of the 155 enrolled with cirrhosis, 24 (23.7%)
males and 13 (24%) women, no significant differences between
the sexes. No significant differences were detected in relation to
age, etiology of cirrhosis and the relationship between sex and
age. The frequency of new cases of gallstone disease in patients
in Child classes B and C was significantly higher in patients in
Class A [14/48 (29%) and 6 / 14 (40%) vs 17/93 (18%)] . Using
multivariate analysis, the only variable identified as an
independent predictor for the occurrence of gallstone disease
was severe liver damage at baseline, with significantly higher
probability for Child class B and class C to A (P = 0.001, C vs.
Class A Child , P <0.002, B vs. Child class A).

Table no. 3. The prevalence of the biliry lithiasis in 303
patients with cirrhosis, rapported with the sex, ethiology of
the cirrhosis and Child class
Characteristic Total Patients with LB No
(%)
Sex
M 194 55 (28,5%)
F 109 35 (32%)
Age Group
<40 15 ( 5%) 2 (14%)
40-49 36 (12%) 11 (29%)
50-59 91 (30%) 23 (25%)
60-69 100 (33%) 30 (30%)
>70 61 (20%) 24 (39%)
Cirrhosis
Ethanolic 127 (42%) 41 (32%)
Viral 145 (48%) 41 (28%)
Cause not specified 31 (10%) 8 (24%)
Child Class
A 145 (48%) 39 (27%)
B 109 (36%) 33 (30%)
C 49 (16%) 18 (37%)

DISCUSSIONS
The latest data shows that the prevalence of gallstone
disease in the general population is increasing, being 7.6% in
men and 16.9% in women. The present study confirms that
gallstone disease prevalence is higher in women with cirrhosis,
although the difference was not statistically significant in men
(32% vs 28.5%). Prevalence of gallstone disease in men with
liver cirrhosis is higher than the general population. Another
factor that has minimal effect on the prevalence of gallstone
disease in patients with cirrhosis was the age. In fact, a
significand increased prevalence of gallstone disease was
observed only for the most advanced age group compared with
those aged <40 years. The results also suggests that sex and age,
ae closely associated with gallstone disease in the general
population are much less important in patients with cirrhosis. In
these patients, the main factor affecting the prevalence of
gallstone disease was reflected by the severity of liver disease
classified as Child. Patients in Child class B and C prevalence
for gallstone disease were significantly higher than those in
Class A.
Liver cirrhosis increases the risk of gallstones in men
with high levels of estrogen leads to supersaturation of bile with
cholesterol plus bile acid pool decreased and biliary stasis by
affecting gallbladder evacuation similar to that observed in
pregnant women (6, 9). Another cause of dismotilit ății
gallbladder in patients with liver cirrhosis is the vesicular wall
dysfunction muscle fibrosis. It was shown that there is a
significant relationship between levels of connective tissue
growth factor (CTGF) and transforming growth factor beta
(TGF-beta), with values of 41 and 8 times higher in cirrhosis
with gallstone disease and advanced degree of fibrosis the
gallbladder wall with significant dysfunction (10).
Hypersplenism due to chronic hemolytic status and bilirubin
conjugation defects hepatocyte lesions increase the risk of
gallstones in cirrhotic patients pigmentosa (8).

CONCLUSION
There is a high positive correlation between gallstone
disease and advanced stage of liver cirrhosis and to a lesser
extent with additional risk factors such as female sex and older
age (4).

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 226 BIBLIOGRAPHY
1. Acalovschi M, Badea R, Dumitra șcu D, Varga C.
Prevalence of gallstones in liver cirrhosis: a sonographic
survey. Am J Gastroenterol. 1988; 83: 954-956.
2. Castellano L, DeSio I, Silvestrino F, Marmo R, Del
Vecchio Blanco C. Cholelithiasis in patients with chronic
active liver disease: evaluation of risk factors. Ital J
Gastroenterol. 1995;27:425-429.
3. Conte D, Barisani D, Mandelli C, et al. Cholelithiasis in
cirrhosis : analysis of 500 cases. Am J Gastroenterol.
1991;86:1629-1632.
4. Conte D, Fraquelii M, Fornari F, Lodi L, Bandini P,
Buscarini L. Close relation between cirrhosis and
gallstones. Arch Intern Med. 1999; 159: 49-52.
5. Conte D, Fraquelii M, Mandelli C, et al. Probability of
developing gallstones and related risk factors in 400
cirrhotics. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1994; 6: 55-58.
6. Fornari F, Civardi G, Buscarini E et al. Cirrhosis of the
liver a risk factor for development of cholelithiasis in
males. Dig Dis Sci 1990 Nov;35(11): 1403-1408.
7. Fornari F, Imberti D, Squillante MM, et al. Incidence of
gallstones in a population of patients with cirrhosis. J
Hepatol. 1994; 20: 797-801.
8. Franca Lde A, Santos ET, Carvalho AM, Silva AM, Rocha
A. Prevalence of biliary lithiasis in cirrhotics: necropsy
evaluation. Arg Gastroenterol 1994 Jul-Sep; 31(3): 92-96.
9. Li CP, Hwang SJ, Lee FY et al. Evaluation of gallbladder
motility in patients with livwr cirrhosis: relationshipto
gallstone formation. Dig Dis Sci 1000 Jun; 45(6): 1109-
1114.
10. Koninger J, di Mola FF, Di Sebastiano P, Gardini A et al.
Transforming growth factor beta pathway is activated in
cholecystolithiasis. Langenbecks Arch Surg 2005 Feb;
390(1): 21-28. Epub 2004 Nov 20.
11. Shea JA, Berlin JA, Escare JJ. Revised estimates of
diagnostic test sensitivity and specificity in suspected
biliary tract disease. Arch Intern Med. 1994; 154: 2573.
12. Sheen IS, Liaw YF. The prevalence and incidence of
cholecystolithiasis in patients with chronic liver disease: a
prospective study. Hepatology. 1989; 9: 538-540.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 227 BILIARY LITHIASIS IN PATIENTS WITH GASTRECTOMY

DANA SILVIA VULCU 1

“Lucian Blaga” University of Sibiu

Cuvinte cheie: litiaza
biliară, gastrectomie,
vagotomie Rezumat: Litiaza biliar ă are o inciden ță crescută la pacien ții gastrectomiza ți, mai ales la cei cu
anastomoz ă Billroth I și vagotomie troncular ă.

Keywords: biliary
lithiasis, gastrectomy,
vagotomy Abstract: The biliary lithiasis has an increased incidence in patients with gastrectomy, especially those
with Billroth I anastomosis and truncal vagotomy.

1Corresponding Author : Dana Silvia Vulcu, University of“Lucian Blaga” Sibiu, Sibiu, România; e-mail: raulvulcu@yahoo.com; tel +40-0722338908
Articol received on 27.09.2010 and accepted for publication on 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1)227-228
INTRODUCTION
Most authors consider that the etiology of gallstones
after gastrectomy with truncal vagotomy or selective denervation
gallbladder is caused by its expansion. The results of different
studies are conflicting: some report an increased incidence of
gallstones in gastrectomizated women (Billroth I and II) versus
control sample and no significant differences related to the type of
the intervention. Other authors reported similar incidence of
gallstones in men and women after truncal vagotomy and
pyloroplasty or an higher gallstone incidence in patients with
Billroth I gastrectomy than in those with Billroth II.

AIM OF THE STUDY
In the present study we analized the incidence and
prevalence of gallstones in patients who undergone a gastrectomy
with or without a truncal vagotomy with more than five years.

MATERIAL AND METHOD
There were enrolled in the study a number of 144
patients who underwent a gastrectomy with or without vagotomy
with more than five years ago. All patients underwent primary
surgical interventions and didn’t underwnt subsequent
reinterventions on the upper digestive tract. The average age at the
time of the intervention was 51 years age with extreme limits
between 29 and 79 years of old. The surgerical intervention for
each patient consisted in gastrectomy with duodenal bulb
resection. Attention was paid in full removal of the pyloric antrum
and duodenal bulb, followed by gastroduodenal anastomosis.
Vagotomy was performed in 56 patients, mostly young people. A
number of 17 patients underwent truncal vagotomy and 39
underwent selective vagotomy
The patients from the sample underwent at least one
abdominal ultrasound examination in order to evaluate the
gallbladder in the first three years. In order to clarify the role of
surgical intervention in the ethiology of gallstone lithiasis, the
incidence and prevalence of the lithiasis was followed at the
moment of the intervention in relation to the age group and
compared with gallstone prevalence at 5 years postoperatively in
patients in the same age group of age. The prevalence of gallstone
lithiasis postantrectomy was 12% (4/39), and after truncal
vagotomy was 30% (5/17. Unoperated patients have been
compared to those operated with five years ago. (Table 1)
Table no. 1. the prevalence of gallstone lithiasis in men
before and at 5 years after antrectomy with or without
vagotomy
Age (years) ≤ 45 46-55 ≥ 56
Prevalence before
(no of cases) 2/50 =1% 3/35 = 9% 6/59 =
10%
Prevalence after 5
years (no of cases) 3/38 = 8% 7/30 =
24% 19/76 =
25%
P <0,001 <0,02 <0,02
The statistical significance was interpretated with Chi
square test and Fischer test.

RESULTS
Before the antrectomy the prevalence of biliary
lithiasis in ulcerous patients was bigger in patients with ulcer
and 5 times higher in women than in men. (Tabel no. 2)

Table no. 2. The prevalence of biliary lithiasis related to age
and gender of unoperated patients
Gender (years) ≤50 > 50 Percent (%) No of cases
Men 2 12 6 116
Women 15 41 31 28
During the 5 years of study after Billroth I
gastrectomy, with or without vagotomy, 18% of patients with
normal gallstone before the intervention developed gallstones
after intervetion. This percentage is not significantly correlated
with patient age or sex (Table no.3).

Table no. 3. The incidence of gallstone lithiasis at 5 years
after gastrectomyin patients with normal preoperatively
gallbladder
Gender Men Women All
patients
Antrectomy 8/46 2/14 17%
Antrectomy și vagotomy 7/40 1/3 19%
Percent 17 18 18
In men, the prevalence increased significantly after
gastric resection for each age group (7-15%) (p <0.02). (Table
no.3) Apparently the stones were formed early after surgery,
because 83% of cases were diagnosed in the first three years of
the study 5 (the expected rate of 60%). In men, average
preoperative weight (72.5 kg) was identical in patients with or

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 228 without stones after antrectomy. In men with gallstones after
surgery, mean weight change over the 5 years after antrectomie
was 1.5 kg vs. + 1.8 kg in those without stones. Only 5 of the 37
patients with postoperative stones over the 5 year study underwent
cholecystectomy during this period.

DISCUSSIONS
In this study we demonstrated that the prevalence
increases after gastroduodenostomy and antrectomia. The
gallstone formation increases after truncal vagotomy rather than
the selective intervention. In a study population in Malmö and
Prague (11) lithiasis prevalence in women was 1.5-2 times higher
than in men, in the Framingham study (1), the prevalence was 3-6
times higher in women . Also, the incidence rate of gallstone
disease in women over a period of 10 years was 2-4 times higher
than in males (11.2). It was made an association between peptic
ulcer and gallstone. In this case, the incidence of lithiasis equal to
men and women at five years after antrectomie and
gastroduodenostomie (Table 2) suggests that there is a major
increase gallstone after this procedure. This increased incidence of
gallstones was not associated with increased body mass.
The method of statistical calculation can record errors
due to different susceptibility to produce calculi between different
age groups. Similar incidence of gallstones after gastrectomy in
different age groups contradict this source of error.
Vagotomy, sympathectomy, cholestasis are risk factors
for gallstone disease in patients gastrectomiza ți. Studies carried
out by Kinoshita et al. have determined that the period between
gastrectomy and detection of gallstones was from 1 year to less
than 10 years, the vast majority of patients presenting after a long
stones. Most stones were pigmented (63.5%) and to a lesser extent
mixed, combined and cholesterol, which is explained by a positive
bacterial cultures of Gram negative bacilli Ball at 68.4% of
patients (4).
Truncal vagotomy and gastro-jejunostomia do not affect
gallbladder contractility in the short term but are long-term sludge
formation (9). Experiments have shown that in patients with
truncal vagotomy and pyloroplasty, plasma cholecystokinin and
gallbladder response to intraduodenal ă fat were significantly
delayed compared with normal subjects. Thus, truncal vagotomy
with pyloroplasty influence "timing" but not the magnitude of fat
stimulated gallbladder contraction and secretion of endogenous
cholecystokinin (5).
Vagotomized patients was highlighted increasing molar
fraction of vesicular cholesterol in bile, increased total protein
concentration of bile and biliary infection rate (8).
Overselectiv ă vagotomy, selective vagotomy and
antrectomy have shown superiority over selective vagotomy and
truncal vagotomy with pyloroplasty or pyloroplasty in preventing
biliary stasis related to gallstone postvagotomie (3).
A positive correlation between the risk of stones by
vesicular hipomotilitate was established with total gastrectomy,
subtotal gastrectomy and lymph evidare with Billroth II
anastomosis presence (GI jejunoanastomosys – maximum
contractile rate was significantly reduced compared to Billroth I –
gastro-duodenal anastomosis) the exclusion of the duodenum
digestive circuit and relative or absolute excess of endogenous
opioids (10). Another cause of high risk for gallstone disease in
patients with truncal vagotomy is to increase resistance to flow
through the sphincter of Oddi resulting in dilated gallbladder with
biliary stasis (6).

CONCLUSIONS
The results of this study demonstrate that the lithiasis
disease is a consequence of Billroth I gastric resection that
induces a significant increase of approximately 10% over 5
years. Truncal vagotomy further increased by 10% probably by
dilating the gallbladder. Added selective vagotomy gastric
resection does not increase the incidence of gallstones. Opinions
about the effect on litogenit ății ball vagotomiei are contradictory
and the mechanism of increased production of gallstones after
gastric resection is not fully explained. The study shows that
after gastrectomy gallstone disease occurs early (within 3 years)
postoperatively, the reason may be transient susceptibility of the
patients (7). n conclusion, the risk of gallstone disease in
patients with Billroth I growes about three times (Table 3).
Additional selective vagotomy does not increase the incidence
of gallstones and should be preferred to the truncal vagotomy.

BIBLIOGRAPHY
1. Friedman GD, Kannel WB, Dawber TR. The epidemiology
of gallbladder disease: observation in the Framingham
study. J Chronic Dis 1966;19:273.
2. Heaton KW. The epidemiology of gallstones and suggested
aetiology. Clin Gastroenterol 1973;2(1):67.
3. Huang YS, Huang TJ, McKay D, Rayford PL. Effecat of
vagotomy on cholecystokinin release and gallbladder
contraction in patients with complicated duodenal ulcer.
Eur Surg Res 1994;26(6):362-371.
4. Kinoshita H, Imayama H, Hashino K, Aoyagi S. Study of
cholelithiasis after gastrectomy. Kurume Med J
2000;47(2):105-108.
5. Masclee AA, Jansen JB, Driessen WM, Geuskens LM,
Lamers CB. Effect of truncal vagotomy on cholecystokinin
release, gallbladder contraction and gallbladder sensitivity
to cholecystokinin in humans. Gastroenterology 1990
May;98(5 Pt 1)1338-1344.
6. Pitt HA, ed Biliary tract surgery. Surg Clin North Am
1990;70:1197-1477.
7. Rehnberg O, Haglund U. Gallstone disease following
antrectomy and gastroduodenostomy with or without
vagotomy. Ann . Surg. 1985; March:315-318.
8. Sakai K. The effects of a truncal vagotomy on the gallstone
formation. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi 1990
Nov;87(11):2473-2482.
9. Sandhya B, Kate V, Anantakrishnan N, Bhuvaneswari V,
Koner BC. Effect on gallbladder function subsequent to
truncal vagotomy and gastrojejunostomy for chronic
duodenal ulcer. Trop Gastroenterol 2005 Ian-Mar;26:43-47.
10. Takahashi T, Yamamura T, Yokoyama E, Kantoh H,
Kusunoki H, Ishikawa Y, Utsunamiya J. Impaired
contractile motility of the gallbladder after gastrectomy.
Am J Gastroenterol 1986 Aug;81(8):672-677.
11. Zahor A, Sternby NH, Kagan A, et al. An autopsy study.
Scand J Gastroenterol. 1974;9:3.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 4, 2010, pag. 229 SURVEY ON HEALTH LEGISLATION INFLUENCE ON THE
QUALITY OF LIFE OF THE PATIENTS WITH CHRONIC RENAL
DIALYSIS STAGE

G. DIACONU 1, L. VULCU2

1,2“Lucian Blaga” University of Sibiu

Keywords: chronic
renal failure, dialysis,
commitment, doctor,
health legislation,
impact, quality of life Abstract: Chronic renal failure treatment goals are now grouped in two main directions: decreasing
mortality and improving quality of life for patients. Data on the mortality of patients in this category
offers an incomplete picture of the medical effectiveness, while the concept of chronic kidney disease
management is developing, this comprising as an essential component, the patients’ perception about
their own health. In this context, assessing quality of life becomes a very important task of all
professionals in contact with the patient, to detect those areas of chronic renal failure in which
therapeutic efforts, research and social support are extremely important.

Cuvinte cheie:
insuficien ță renal ă
cronică, dializ ă,
implicare, medic de
familie, legisla ție
sanitară, impact,
calitatea vie ții Rezumat: Obiectivele tratamentului insuficien ței renale cronice sunt grupate în prezent pe dou ă mari
direcții: scăderea mortalit ății și creșterea calit ății vieții pacienților. Datele despre mortalitatea acestei
categorii de pacien ți oferă o imagine incomplet ă asupra eficien ței actului medical, în condi țiile în care
conceptul de management al bolii renale cronice este în plin ă dezvoltare, acesta cuprinzând ca o
component ă esențială percepția pacienților asupra s ănătății proprii. În acest context, evaluarea calit ății
vieții devine o sarcin ă deosebit de important ă a tuturor cadrelor medicale cu care pacientul intr ă în
contact, în vederea detect ării acelor arii ale insuficien ței renale cronice în care efortul terapeutic,
cercetarea și suportul social sunt extrem de importante..

1Corresponding Author : G. Diaconu, 18, Bd. M. Viteazu street, block of flats P 15, app. 55, Sibiu, Romania; e-mail: gabi_72dia@yahoo.com; tel
+40-0721275802
Article received on 30.08.2010 and accepted for publication on 01.10.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(4)229-231
INTRODUCTION
Among the major objectives of „Health for All”
declared by the World Health Organization are the following:
equity in health, improving quality of life, improving healthy
life expectancy, increased life expectancy.
To achieve these objectives, especially if the persons
in case are diagnosed with diseases like chronic renal failure
which requires dyalisis, we must keep in mind that the family
doctor has a very important role in surveillance, monitoring and
education, in terms of health, of such patients and the
assessment and awareness of its special needs to achieve a high
standard of quality of life.
Decident bodies are required to support both a
permissive health legislation for the active involvement of the
family doctor in these activities and regulations concerning the
quality of life, in order for this support to compile a set of
measures that ensures and acts upon keeping the dimensions of
quantitative and especially quantitative indicators of life
quality, because everyone is entitled to equity regarding health.

THE AIM OF THE STUDY
Chronic renal failure treatment goals are now grouped
in two main directions: decreasing mortality and improving
quality of life for patients.
Data on the mortality of patients in this category offers
an incomplete picture of the medical effectiveness, while the
concept of chronic kidney disease management is developing,
this comprising as an essential component, the patients’
perception about their own health.
In this context, assessing quality of life becomes a very important task of all professionals in contact with the
patient, to detect those areas of chronic renal failure in which
therapeutic efforts, research and social support are extremely
important. Also, the study of the life quality of the patients
suffering from this disease is a previous step to the development
of the rehabilitation programs, which ultimately aim at lowering
costs needed for caring for these patients and for increasing the
quality of life.
Initiation of chronic dialysis is an extremely stressful
time for patients with terminal chronic renal failure. Probably
the most difficult issue which the patient and the family must
understand and accept is that it is no cure for the renal disease.
Through dialysis, the patient is kept alive, but kidney function
may not be fully substituted. Awareness of this fact disorganizes
the patient’s life, who is otherwise required to perceive his body
differently and to reconsider his professional and family roles.
A major role in improving the quality of life of these
patients is played by the family doctor, who can detect the needs
felt, but not expressed by the patients with chronic renal failure,
both through active involvement in monitoring and education,
such patients, in terms of health, and to propose and include the
new health legislation to increase the quality of life.

MATERIAL AND METHODS
We conducted a questionnaire survey based on an
original work, anonymously and free preformulate answers on
family doctors opinion on the influence of current health
legislation in the quality of life for patients diagnosed with
chronic renal failure, dialysis stage.
The questionnaire included questions to identify and

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 4, 2010, pag. 230 characterize the study group and the level of satisfaction of the
family physicians to the correlation between the health
legislation of this population with special needs, and proposals
for inclusion of health legislation in the legislature to allow both
the active involvement of the family physicians in monitoring
patients with chronic disease such as regulations to contribute to
a better quality of life of these patients.
The study was conducted on a number of 25 family
physicians from urban and rural county of Sibiu in 2010.
Data were collected and were statistically registered.

RESULTS AND DISCUSSIONS
Over half of respondents are females and come from
urban areas, all subjects are between 26 and 65. Over one third
of family physicians in the study confirmed having on their list
of insured patients the ones diagnosed with chronic renal failure,
in the dialysis stage.
Data analysis shows that only a share of 36.00% of the
respondents believe that the current health legislation allows
active involvement of family doctors in real support for patients
through their continuous monitoring and surveillance.
The great majority of subjects, representing 64.00%,
expresses dissatisfaction with the possibility of involvement of
the family physicians in the supervision, monitoring and
education, in terms of health, of the patients diagnosed with
chronic renal dialysis stage. (Chart 1)

Figure no. 1. Percentage of the family doctors questionned
on their opinion of legal opportunities of their involvement
in active surveillance of dialysis patients

After analyzing the data we find that equal
percentages of only 8.33% of the subjects believe that active
involvement in monitoring patients diagnosed with chronic-
stage renal dialysis by the family doctor would have little impact
on the quality of their lives and half of them, representing
50.00%, declares that continuous medical supervision would
have a moderate effect on the quality of life.
It is noted that one third of the respondents – 33.33% –
say that if the current health legislation would extend the active
involvement of family doctor in supervision, monitoring and
education, in terms of health, of such patients, it would help the
staff to improve their quality of life, affecting more the
continuous medical supervision (20.83%) and very much
(12.50%) the quality of life. (Chart 2)
Pursuing data analysis reveals that only approximately
one third of the family physicians surveyed, representing
32.00% believe that the current health legislation meets the
special needs of such patients.
Noted increased share of the respondents – 68.00% –
who expresses dissatisfaction with the inconsistency of the current health legislation on the special needs of patients
diagnosed with chronic renal dialysis stage. (Chart 3)

Figure no. 2. Percentage of family doctors questionned
according to their oppinion on positive continuous medical
supervision, on the quality of life of chronic dialysis patients

Figure no. 3. Percentage of the family doctors questionned
about the satisfaction toward the concordance between the
legislation for the special needs of the chronic dialysis
patients

A share of 12.00% of respondents considered that the
framework contract regulations and detailed rules for
implementing the care of such patients are appropriate to their
needs, and over two fifths of the subjects, representing 44.00%,
consider it less appropriate.
It is remarkable the high percentage of family
physicians surveyed – 44.00% – who expresses dissatisfaction
over these issues, arguing that 36.00% of the regulations of the
framework contract and detailed rules for implementing the
medical care of patients diagnosed with severe chronic renal
dialysis stage is inadequate to the needs of these patients, and
8.00% of respondents believe that these rules are definitely
inadequate. (Chart 4)

Figure no. 4. Share of the family doctors questionned based
on their satisfaction with the regulations from the
Framework Contract and Methodological Rules for
implementing the medical care of the chronic dialysis
patients

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 4, 2010, pag. 231 From data analysis is to note that over half of the
physicians surveyed – 52.00% – expresses dissatisfaction about
the ability to cover the ongoing National hemodialysis compared
to the actual patient care. (Chart 5)

Figure no. 5. Share of the family doctors questionned on the
satisfaction of being able to cover the current National
Programme of hemodialysis compared to the actual patient
care

Decident forums of healthcare should develop a
system of palliative care in patients with chronic diseases. There
isn’t a form of treatment for the patients with chronic diseases
that worsen over time. Patients with chronic renal failure should
receive palliative care that is intended to improve the quality of
physical, mental and spiritual life. Palliative care can help
manage symptoms and side effects of the therapeutic
medication, helping patients to cope with a prolonged disease
progression, grants support for the patient's family to better
understand the disease and the support the patient needs.
In the studied group, more than half of the respondents
– 56.00% – say developing and implementing a training
programme for carers at home, specialized in the needs of
patients with chronic renal dialysis stage, would be very helpful
and useful to increasing the quality of life of these groups of
patients.
A 28.00% share the view that this type of programme
would be only moderately useful, equal percentages of 8.00% of
the family physicians consider it only slightly useful, useless in
achieving high quality life standards for patients diagnosed with
chronic kidney disease and dialysis. (Chart 6)

Figure no. 6. Share of the family doctors questionned on
their views on the usefulness of a program of specialized
training for home caregivers for the needs of such patients

CONCLUSIONS
1. Over half of the respondents are females and come from
urban areas, all subjects are between 26 and 65 years and
over one third of the family physicians in the study
confirmed having on their list of insured patients persons
diagnosed with chronic renal failure dialysis stage.
2. Approximately two thirds of the respondents expressed
dissatisfaction with their opportunities to involve family
physicians in the supervision, monitoring and education, in terms of health, of the patients diagnosed with chronic
renal dialysis stage.
3. Over two thirds of the respondents show their
dissatisfaction of the inadequacy of legislation on the
special needs of patients with chronic renal dialysis stage.
4. Over two fifths of the physicians surveyed are dissatisfied
with contract regulations and detailed rules for
implementing the framework for caring the patients
diagnosed with chronic renal failure, in the dialysis stage.
5. Over half of the physicians surveyed show their
dissatisfaction on the ability to cover current National
Programme for hemodialysis, as compared to the actual
patient care.
6. Over half of the respondents considered very useful and in
the complete benefit of these patients, the organization of
training courses to specialize in home caregiving for such
patients and also the endowment of these patients’ homes
with the proper and equipment for hemodialysis.

BIBLIOGRAPHY
1. Contractul cadru privind condi țiile acord ării asisten ței
medicale în cadrul sistemului de asigur ări sociale de
sănătate pentru anul 2010.
2. Anexa 1 din Contractul cadru pe anul 2010 – Pachetul de
servicii medicale în asisten ța medical ă primar ă.
3. Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul s ănătății, cu
modific ările și complet ările ulterioare.
4. Programele Na ționale de s ănătate pe anul 2010.
5. O.M.S., – La Santé en Europe 1997. Bureau régional de
l’Europe, Copenhague, Série européenne, No. 83, 1997.
6. O.M.S., – Implementation of the Global Strategy for Health
for All by the Year 2000. Second evaluation, Eighth Report
on the world health situation. Volume 5 European Region,
Regional Office for Europe, Copenhagen, 1994.
7. Vulcu, L. Precup, I. – „Introducere la necesitatea unei
priviri economice asupra s ănătății”, Rev. Acta Medica
Transilvanica, Sibiu, nr. 1, 1998.
8. Vulcu, L. – Introducere la globalitatea s ănătății, Vol. I, II,
III, Sibiu, 1997.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 232 THE PLACE OF THE CAESAREAN SURGERY IN MODERN
OBSTETRICS

CAZIA MIRA IULIANA P ĂUN 1, C. PĂUN2, A. CIOCĂNEA3

1,2,3 Emergency County Hospital of Pitesti

Keywords: cesarean
operation, fetal
monitoring, dystocia,
perinatal mortality and
morbidity Abstract: The segment cesarean operation marks the modern age of the obstetrics as a range of
traumatizing obstetric procedures are excluded while the materno-fetal mortality and morbidity are
considerably diminished. If, at the beginning, the cesarean operation was rarely practiced because of
the excessive mortality, it represents a frequent and progressively increasing intervention at present as it
is considered the safest procedure able to save the mother and the infant when factors that complicate
the birth occur.

Cuvinte cheie:
cezariană, monitorizare
fetală, distocie,
mortalitate și
morbiditate perinatal ă Rezumat: Operația cezarian ă segmentar ă marcheaz ă epoca modern ă a obstetricii, fiind excluse o serie
de manevre obstetricale traumatizante diminuând considerabil mortalitatea și morbiditatea materno-
fetală. Dacă la început cezariana era rareori practicat ă din cauza mortalit ății excesive, ea constituie
astăzi o interven ție frecvent ă și progresiv crescând ă, fiind socotit ă cel mai sigur procedeu capabil s ă
salveze mama și fătul atunci când intervin factori ce complic ă actul nașterii.

1Corresponding Author: Cazia Mira Iuliana P ăun, Emergency Clinical Hospital Pite ști, 1, Aleea Spitalului street, Sibiu, România; e-mail:
ciocanea@yahoo.com; tel +40-0722350578
Article received on 28.07.2010 and accepted for publicati on 28.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)232-233

Compliance with equal maternal-fetal interests within
the meaning of preserving the integrity of maternal and fetal
netraumatiz ării modern obstetrics is imperative.
Cesarean birth of a fetus is viable through the
abdominal wall incision (laparotomy) and incision of the uterine
wall before (histerotomie).
It also describes when cesarean tubal about classical,
but mostly laparoscopic, is extracted from the embryo at tubal
ectopic pregnancy. Vaginal Cesarean about is history, it still can
practice in particular situations, such as extracting a dead fetus
embriotomie difficulties in extracting a fetus or very small.
Little caesarean babies usually refers to the limit to age, viable,
where the caesarean is necessary to save mother's life (I.
Munteanu).
Cesarean surgery is the most important in obstetrics. It
is still in 700 BC Rome, this procedure was used to extract the
children of women who died in the near term. In 1610 the first
caesarean section was performed on a living person. Classical
caesarean section technique begins in 1881 when, independently
of one another, Kehrer and Sanger introduced the principle of
suturing the uterine wound in several ways. After the
discoveries of Pasteur and Lister reported first casuistry without
maternal mortality.
The modern age is marked, however, C-section at the
lower end recommended by Frank in 1908, the amendments
made by Sellheim, Pfannenstiel and others, the extraperitoneal
version. Lower segment transverse incision right Dörffler's due,
and the curve of Fuchs. In our first cesarean is published by V.
Bejan in 1889, as stated Poidevin (Munteanu I.) "The history of
caesarean section over the years show courage, drama, and
deception, as a backdrop to peace today. "
Caesarean section excluded the participation of
traumatic obstetrical maneuvers as simfiziotomia or forceps at the superior strait and other limited indications as forceps,
internal version, great extraction, significantly reducing
maternal-fetal mortality and morbidity. Also low with traumatic
birth by their multiple sequels, can be evidate today. I preferred
some additional cesarean children live healthy, lower than the
index operator, fetal loss or injured children.
The incidence of Caesareans in the United States
continued to grow in the last 70 years. Cesarean has become the
most common surgical procedure in most hospitals.
Williams (quoted by Iffy) shows that caesarean
section performed in 1930 at the right time was crucial, given
that maternal mortality was 2% when the operation was
performed during early labor, 10% when it was done in a
advanced labor, 15% when it was performed after induction and
27% when a failed forceps application (Munteanu I.)
Rates of caesarean intervention has increased
continuously over time so that, for example, Cycago Lying in
Hospital there is an increase of five fold, from 0.6% in 1910 to
3% in 1928 (I. Antonescu). The U.S. noted a dramatic increase
in Caesarean section index – from 4.5% in 1965 to 16.5% in
1980, reaching a peak of 24.7% in 1988.
The world in 1985, developed countries were the
following percentages: USA -22.7%, Canada-19%, 10%
England, Denmark, 13%, Italy-15, 8%, Sweden-12%, Norway-
12, 5%, Japan-25%. In the U.S., the rate of caesarean
intervention came in 1993 to 23.5%. In Romania, during 1980-
1998, the rate of caesarean operations values ranged from 4.72%
in 1998 and 12.39% in 1998 (O'Driscoll K)
There are several reasons contributing to the dramatic
increase in births by caesarean. As morbidity and mortality
related to surgery decreases, due to anesthetic techniques and
operators, the number of caesarean sections increased in the
following situations:
1). The wide use of electronic fetal monitoring led to

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 233 extensive use of cesarean section in cases of fetal distress.
2). The increasing trend to postpone pregnancy affects women
in ways of labor. There is a higher proportion of primiparous
giving birth, first pregnancy is associated with complications,
which increase the rate of caesarean operations, such as dystocia
and eclampsia. The second way, the average age of pregnant
women is higher than 20 years ago, the indication of caesarean
section increased with advancing age.
3). There is a liberal tendency recommendation to the dystocic
surgical indications, with a corresponding decrease in the rate of
births by forceps.
4). It describes a steady and marked decline in the number of
births for vaginal pelvic presentations.
As we increase the number of primiparous cesarean, a
previous cesarean is an indication for its repetition. U.S. 33% of
Caesareans is repeated interventions.
There is clear evidence that an increase in Caesareans
lead to a decrease in mortality and morbidity pernatale.
Although at first there was an initial decrease in perinatal
mortality, perinatal mortality rate is higher in European
countries with lower rates of intervention of this type. The main
cause of morbidity and mortality continues to be low birth
weight and congenital anomalies.
Caesarean section is a progress in obstetrics. No other
surgical procedure affected so much the evolution of the surgical
specialties. Complete birth by caesarean surgery, practiced
elective, prophylactic or on emergency, surgery is of a great
value, in the current security and technology can replace all
obstetric interventions that are risky to the fetus or mother.

BIBLIOGRAPHY
1. Antonescu I: Considera ții în leg ătură cu 467 opera ții
cezariene efectuate în Maternitatea Ploie ști, Obst și Ginec,
1, 1979, p.61-64.
2. O'Driscoll K., Foley M. – Corellation of Decrease in
Perinatal Mortality and Increase in Cezarian Section Rates,
Obstet Gynecol, 61, 1, 1983, 1-5.
3. Munteanu I.: Tratat de Obstetric ă, Editura Academiei
Române, 2000, pag 590-593.
4. Munteanu I.: Uterul cicatriceal dup ă cezarian ă, Editura
Facla, Timi șoara, 1985.
5. Willian W. Beck, Jr. – Obstetric ă și Ginecologie, Editura
Medical ă Analtea, Bucure ști, 1998, Cap.16; pag. 169-171,
ediția 4.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 234 THE SCREENING FOR CERVICAL CANCER IN WOMEN OVER
60 YEARS

R. POPOVICI1, V. POPOVICI2, E. ANTON3

1,3 University of Medicine and Pharmacy “Gr. T. Popa” Ia și, 2 Municipal Emergency Hospital “Elena Beldiman” Bârlad

Keywords: cervical
cancer, screening,
women aged over 60
years Abstract: Cervical cancer is a condition more and more often met in elderly women. Most screening
programs do not include women over 65, based on the general acceptance that the period of maximal‚
vulnerability’ to this neoplasm is over. This study was carried out on 260 women over 60 years to whom a
Pap smear was performed as a screening of cervical cancer. The rate of non-participation was 21%. The
cytologic results were within the normal range in 82,3 % of the cases, had a low degree of abnormalities
(CIN 1, ASCUS, AGUS) in 14,5%, a high degree of abnormalities (CIN 2, CIN 3, carcinoma) in 3,2% of the
cases. For two of the women involved the suspicion of squamous cell carcinoma was confirmed
histologically. The screening for cervical cancer makes sense in women over 60 too, especially for those
who had no cervical cytological investigations in their life, or only had them randomly.

Cuvinte cheie: cancer
de col uterin,
screening, femei cu
vârsta peste 60 de ani Rezumat: Cancerul de col uterin este o afec țiune din ce în ce mai frecvent întâlnit ă la femeile vârstnice.
Majoritatea programelor de screening nu includ femeile cu vârsta peste 65 de ani considerându-se c ă
perioada de “vulnerabilitate” maxim ă în fața acestei neoplazii este dep ășită. Material și metodă:
Lucrarea prezint ă un studiu pe 260 de femei cu vârsta peste 60 de ani c ărora s-a efectuat testul
Papanicolaou în scopul efectu ării screening-ului cancerului de col uterin. Rata de neparticipare a fost
de 21%. Rezultatele citologice au fost în limitele normalului în 82,3 % din cazuri, grad sc ăzut de
anormalitate(CIN 1, ASCUS, AGUS,) -14,5%, grad înalt de anormalitate(CIN 2, CIN 3, carcinom)-
3,2%. În cazul a dou ă participante suspiciunile de carcinom scuamos au fost confirmate histologic.
Concluzii: Screening-ul cancerului de col uterin î șî are sensul și la femeile cu vârsta peste 60 de ani, în
special la acelea care nu au efectuat deloc sau în mod regulat citologii cervicale pe parcursul vie ții.

1Corresponding Author : R Popovici, 77, block of flats .T9, App. 7, Arcului street, Ia și, cod 700135, Romania; e-mail: razpopovici@yahoo.com; tel
+40-0744596918
Articol received on 19.10.2010 and accepted for publication on 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)234-235
INTRODUCTION
According to USA statistics, about 30% of the newly
diagnosed cases of cervical cancer and 41% of the yearly deaths
caused by this type of cancer occur in elderly women. (3)
Women who are over 60 years at the time of the
diagnosis of a cervical are usually in a more advanced stage of
the disease, due either to the fact that they had had no screening
done through the Pap smear or because part of the HPV
infections acquired in the third and fourth decade of their life
had advanced and become manifest as cervical cancer after the
age of 60. At this age, the HPV infection is present in over 93%
of the cases of squamous cell cervical carcinoma. The serotypes
identified seem to be similar to those which cause neoplasia in
young patients.(1,2,4) The screening for cervical cancer through
the Pap smear allows us to diagnose cervical neoplasia at an
early stage and therefore to increase the efficiency of the
treatment (a decrease in 5-year mortality of about 70% ).
Performing the Pap test in elderly women can be difficult due to
the atrophic and stenotic modifications of the cervix. These
changes may cause the colposcopy to be performed with
difficulty, as the squamocolumnar junction is hard to identify.
(6) The American Cancer Society (ACS) recommends the
screening to begin at approximately 3 years after the start of
sexual life. The upper age limit varies in different studies. ACS
claims that no screening is necessary in women over 65 with no
risk factors. However, the American Geriatric Association
recommends that a Pap smear screening should be performed
every 1 to 3 years up to the age of 70, on condition that the patients had no pathologic results in the previous 10 years and
that the latest 3 tests came out normal. The use of the detection
of the HPV infection test alongside the Pap smear seems not to
have increased the predictive value of the screening. (5,2).
The NHS guides (National Health System – UK) set
an age range of 25 to 64 for the cervical cancer screening.
Patients over 64 years of age, with the last three cervical
cytology tests normal do not need to continue the screening. In
case of abnormal cytology, the screening will continue
regardless of age until at least 3 cytology tests carried out in a 6
months interval come normal. (NHS Guideliness for Cervical
Cancer Screening 2010)

THE AIM OF THE STUDY
The purpose of the study is to establish the
opportunity of cervical cancer’s screening in women over 60
years of age.

MATERIAL AND METHOD
The evaluation of the incidence of cervical cancer in
women over 60 was carried out by screening the population
pertaining to one outpatients department in Bârlad, between
2009 and 2010, in collaboration with the local medical staff and
a private laboratory where the Babes – Papanicolaou smear test
was performed. The gynaecological investigation was carried
out in a speciality practice, the costs related to the lab analyses
and reagents being covered by a private investment.
Before the screening, each patient was handed out a

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 235 short questionnaire covering their gynecological condition and
the history of their screenings. The gynaecological investigation
was performed using a vaginal speculum, followed by a
bimanual pelvic exam and rectal exam. The cytology samples
were collected from the cervix and the endocervical canal using
a Rambrush brush. A specimen was also collected from the
posterior vaginal cul de sac. The specimens were smeared on
glass slides, marked to indicate either the cervical or the vaginal
source and were immediately set with aerosol fixing spray. All
exams were carried out according to preset standards. The
cytological forms were marked with a Pap smear notation, and
the possible infections (coccs, Monilia, Trichomonas, herpes)
were specified, as well as any atypia, including cellular
modifications caused by the associated inflammation. The
Papanicolaou smears which were considered insufficient were
subsequently collected again.

RESULTS AND DISCUSSIONS
A number of 260 women were asked to take part in
the study. Of these, 205 accepted (79%) and 55 refused (21%).
The participation of women according to age group was as
follows:

Table no. 1. Distribution of women by age groups
Age group Number of women Percentage (%)
1 60-64 35 17,1
2 65-69 40 19,5
3 70-74 61 29,7
4 75-79 33 16,1
5 80-85 36 17,6
205
From the above we notice that the highest
participation was in the age group 70-74. The interpretation of
data was classified into: satisfactory, satisfactory but limited for
a proper interpretation or unsatisfactory.
The category‚ satisfactory, but limited to a proper
interpretation’ was used when the collected sample was used for
interpretation, but the interpretation was limited. Among the
influencing factors we may mention: presence of blood in the
specimen, severe inflammation, reduced fixation, contamination.
The category ‚unsatisfactory’ was used when the quality of the
sample made interpretation impossible.
The percentage for ‚unsatisfactory’ was 5,6%,
‚satisfactory’ was 70,8%, and‚ satisfactory but limited to the
interpretation proper’ was 23,6%. The slides considered‚
unsatisfactory’ were eliminated, a number of 194 slides
remaining in the study. The cytology results were interpreted
according to the following criteria:
– normal – 82,3% of all the cases (160 Pap smears);
– low degree of abnormality – 14,5% (Pap smears);
– high degree of abnormality – 3,2% (Pap smears);
The normal degree included cells with benign aspect
and cells with alterations within the limits of normality, the low
degree of abnormality includes LGSIL (CIN 1), ASCUS,
AGUS and moderate dysplasia and the high degree of
abnormality included high-degree intra-epithelial squamous
lesions ( HGSIL-CIN 2 ), severe dysplasia( CIN 3 ) , ‚in situ’
carcinoma, invasive carcinoma. The patients with CIN 3, under
the suspicion of a carcinoma had to undergo a biopsy;
subsequently 2 cases of carcinoma were confirmed, one of
them‚ in situ’. Mention must be made that the patients diagnosed
with squamous cell carcinoma of the cervix had never had a
Papanicolaou smear test before.
History of the screening: 35% of the women said that they had
had some Pap test before, of which 21 % (15 women- 7% of the all participating women) said they had had regular tests every 3
to 5 years; 65% of the women had never had a Pap test before
Symptoms: When asked about their gynecological symptoms,
18 patients (9,5%) reported the presence of symptoms, while
176 patients (90,5%) were asymptomatic. Reported to
gynecological symptomatology, the most common symptom
was urinary stress incontinence (33%, i.e. 6 patients), followed
by vaginal pruritus (24% – 5 patients), vaginal discharge (19% –
3 people), vaginal bleeding (12% – 2 people) and others (12%-
2 people) – pelvic pains, dispareuny, dysuria, polyakuria,
haematuria. Status after hysterectomy: 10 patients (5,2%)
declared that they had undergone a hysterectomy, of which 6 (3
%) had had subtotal hysterectomies. Collection of the smear in
the case of patients with total hysterectomy was carried out at
the level of the vaginal tranche.

CONCLUSIONS
In this study, at first sight, the most striking fact was
that 65% of the women had never had a Papanicolaou test
before, only 7% had had a regular Pap smear, rest of the
participating women having irregular Pap smears. Most patients
belonged to the low-income group, besides a low level of health
care information, which adds up to a high risk factor for the
appearance and development of cervical cancer. The presence of
other risk factors, such as multiple partners, or venereal
diseases, could not be obtained from these elderly patients, and
therefore could not be included in our study. The rate of non-
participation (21%) was quite high, which shows a high risk of
incidence of possible abnormal Pap smears in the future. This
hypothesis was supported by other studies, which showed a high
prevalence of cervical cancer in non-participant women over 60
years of age. The results of our study support the idea of
performing at least one first screening in asymptomatic women
over 60, especially those who had never had a Pap test before or
those who only had a few random tests before. The number of
women included in the study was relatively low, on the one
hand because we encountered difficulties in attracting patients to
the study and on the other hand due to the high costs involved.
The latter argument is a well-acknowledged factor for the
comparative cost-benefit analyses pertaining to the cancer
screening programs

REFERENCES
1. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. Human
papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical
cancer worldwide. J Pathol. 1999; 189:12-19.
2. Bosch FX, Manos MM, Munoz N, et al, International
Biological Study on Cervical Cancer (IBSCC) Study
Group. Prevalence of human papillomavirus in cervical
cancer: a worldwide perspective. J Natl Cancer Inst. 1995;
87:796-802.
3. Balducci L., Lyman GH , Ershler WB et al. ,eds.
Comprehensive Geriatric Oncology , 2nd ed. Philadelphia,
Lippincott Williams and Wilkins ; 2004.
4. Gostout BS, Podratz KC, McGovern RM, Persing DH.
Cervical cancer in older women: a molecular analysis of
human papillomavirus types, HLA types, and p53
mutations. Am J Obstet Gynecol. 1998; 179:56-61.
5. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, et al, American
Cancer Society. American Cancer Society guideline for
the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA
Cancer J Clin. 2002;52:342-362.
6. Parazzini F, Negri E, La Vecchia C, Bocciolone L.
Screening practices and invasive cervical cancer risk in
different age strata. Gynecol Oncol. 1990;38:76-80.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 236 THE ANALYSIS OF THE RISK FACTORS INVOLVED IN
MELANOCYTIC AND NONMELANOCYTIC SKIN CANCERS

MARIA ROTARU 1, GABRIELA IANCU2, MANUELA MIHALACHE3

1,2,3“Lucian Blaga” University of Sibiu

Keywords: risk factors,
melanocytic skin
cancers,
nonmelanocytic skin
cancers Abstract: The continuous growing of the cancers incidence, in generally and the skin cancer, especially
was the motivation for studying this theme. I consider that a better understanding of the etiopathogenic
factors, which are involved in the onset of the skin tumors, would allow an effective prevention and an
early treatment by precocious diagnosis of the tumors, with the cure of the cancer in some cases.
Another reason pro-study was the recent data from the literature about the involvement of HPV in
cutaneous oncogenesis. The control of these factors will help us to decrease the morbidity and the
mortality by skin cancer.

Cuvinte cheie: factori
de risc, tumori cutanate
melanocitare, tumori
cutanate
nonmelanocitare Rezumat: Incidența în continu ă creștere a cancerelor în general, și a celor cutanate în special a
constituit motiva ția studierii acestei teme considerând c ă o mai bun ă cunoaștere a factorilor
etiopatogenici implica ți în apari ția și dezvoltarea tumorilor cutanate ar permite o profilaxie eficient ă,
un tratament mai precoce și implicit vindecarea tumorilor prin diagnostic mai precoce al bolii. Datele
recente din literatura de specialitate legate de implicarea virusurilor HPV în oncogeneza cutanat ă a
reprezentat un alt motiv pro-studiu. Controlul acestor factori va permite sc ăderea morbidit ății și a
mortalității prin tumori cutanate.

1Corresponding Author: Maria Rotaru, Emergency Clinical Hospital Sibiu, 2-4, B-dul C. Coposu street, Sibiu, România, e-mail:
skin_sib@yahoo.ca , tel +40-0745642070
Article received on 28.09.2010 and accepted for publication on 21.01.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)236-239
SCIENTIFIC ARTICLE OF BIBLIOGRAPHIC SYNTHESIS
The risk factors involved in the development of skin
cancers are well known. The knowledge of the latest data from
the literature about the importance of each factor in the
appearance of melanocytic (MSC) and nonmelanocytic skin
cancers (NMSC) and their control would allow us to decrease
the skin cancer morbidity. In this paper work I made an up-date
related to this issue.
1. Aggressive and unprotected exposure to UV radiation
It refers to the cumulative effects of UV radiation
exposure and to repeated sunburns, especially in childhood. The
aggressiveness of UV radiation on the skin is produced by
naturally and artificially exposure (sun tanning, phototherapy).
Studies published so far have concluded that UVB radiation
(length 290-320 nm) plays an important role in the appearance
and the development of skin tumors, much higher than UVA
radiation (1,2,3). An obvious role in skin carcinogenesis has the
combined exposure to UVB and UVA, wich causes more
aggressive mutagenic effects and an increasing
immunosupressed effects (4).
The photocarcinogenic effect of UVB is due to the
suppressing effect of the immune system: the antigen-presenting
cell is inhibited by UVB, with secondary release of the
immunosuppressive cytokines. This will cause destruction of
cellular DNA by generation of pyrimidine dimers in
keratinocytes DNA which act as a molecular trigger for the UV-
induced immunosuppression (5). The mutations in tumor
suppressor genes are cause, also by UV radiation. Thus will be
unable to make nuclear repairs and will allow the initiation of
further carcinogenesis process.
The outdoor occupations (fishermen, farmers, designers, outdoor athletes) have a higher risk of actinic
aggression. The equatorial geographic area, because of intense
solar activity have a high risk of developing skin malignancies,
but the skin phototype of this population is an important
protective factor.
MNSC
The major role of this factor is shown by the
frequency of basal cell carcinoma (BCC) appearance in the
photoexposed areas, in patients with skin phototype I or II and
with a history of sunburns.
A study published by Grossman and Leffell concluded
that there was a significant correlation between exposure to
UVB and the development of BCC.
Also, the appearance of a significant number of BCC
in the cover areas suggests that other risk factors play an
important role in the development of BCC.
In 2001, Corona et al. published a study which showed
that there was a significant association between the appearance
of BCC and the existence of sun exposure during childhood
and/or adolescence and also a family history of skin cancer.
The important role of UV radiation in the squamous
cell carcinoma (SCC) appearance is highlighted by the most
frequent localization of this tumor (in photoexposure areas,
especially in the cephalic extremity). The cumulative doses of
UV tanning, sun exposure or phototherapy (PUVA, UVB) is the
main risk factor involved in the etiopathogenesis of SCC. In
patients with SCC, the exposure to UV radiation, even for
therapeutic purposes (including PUVA) can cause phototoxic
effects with the appearance of mutations in p53 and in the
oncogenic Ha-Ras gene (6). There is an increased incidence of
SCC in the southern countries, aspect wich is directly correlated

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 237 with a longer time of exposure to UV.
The inactivation of p53 (a tumor suppressor gene)
occurs in about 90% of SCC (6). The proteins p16 (INK 4a) and
p14 (ARF) are other molecular markers that show mutations in
skin cancers (7).
MSC
Intermittent and intense episodes of sun aggression are
relevant in this skin cancer. The presence of more than two
episodes of severe sunburn, especially before the age of 15 is
correlated with the increased risk of malignant melanoma (MM)
(8). It was also observed that the patients with MM had used
artificial UV radiation more frequently than the general
population (9, 10). Another risk factor for developing MM is the
history of repeated episodes of exposure to PUVA.
2. Skin photoptype : more sensitive are phototype 1 and 2, with
blue or green eyes (11) (table 1).

Table 1. Skin phototypes
Phototype The
color
of the
skin Sun burns and
tanning status Immediate
tanning Late
tanning
I Very
white It is very easy
to burns, never
tanning – –
II White It is easy to
burns, less tan +/- +/-
III White It is moderate to
burns and tan + +
IV Light
brown Sometime
burns, tan easily ++ ++
V Dark
brown Rarely burns,
tan easily +++ +++
VI Black Never burns,
tan very easily +++ +++
The appearance of SCC in black people is rare, but the
mortality rate in this category is higher (12). The patients with
albinism have a higher risk of developing SCC because of the
lack of photoprotection induced by low levels of melanin (13).
MM is more common in white people, compared with the
Caucasian, Asian / black population (20/1).
3. Presence of precancerous lesions, scars or dysplastic nevi
NMSC
BCC may occur de novo or from the preexisting
lesions like: actinic or seborrheic keratoses (14), nevus
sebaceous, Gorlin syndrome, epidermodysplasia verruciformis.
Other cases of BCC appear in vaccine scars or tattoos.
The SCC may occur on pre-existing lesions like
actinic keratosis, chronic radiodermitis, leucoplakia, erosive oral
lichen planus, Bowen disease, eritroplasia, chronic discoid
lupus, varicose ulcers, lupus vulgaris, necrobiosis lipoidica,
lichen sclerosus, chronic deep fungal infections, epidermolysis
bullosa, burns, osteomyelitis, acne conglobata, dissecans
cellulitis of the scalp, hidradenitis suppurativa, venerian
lymphogranulomatosis, etc.
In patients with SCC and dystrophic epidermolysis
bullosa were observed mutations in p53 and p16 proteins (15).
More recently it was observed that the scars of junctional
epidermolysis bullosa have higher risk for SCC (16).
MSC
MM can appears de novo (this form accounts
approximately 60% from MM) or from dysplastic nevi or from
nevi with changed clinical characters (17). The presence of
dysplastic moles may be considered as a marker that identifies
the relative risk of developing MM. Congenital giant nevi (over
20 cm) and the presence of large numbers of common nevi are
other risk factors in MM appearance.
4. Old age (photoaging ) The NMSC and MSC appear more frequently after 50
years. The possibility of developing skin tumors increases with
age. The immunosuppressed patients develop skin cancers in the
early ages.
With the exception of basal cell nevomatosis, BCC
rarely occurs under the age of 40 years. The most affected age
group is 50-80 years (mean age in men is 55 years).
The average age of MM diagnosis is 53 years. It is the
most common malignancy in the period of 25-29 years in
women and is the 2nd in frequency (after breast cancer) in
women with 30-34 years (18). The rates of death in MM in the
elderly is higher because of the associated diseases, the inability
to tolerate the side effects of certain therapies and to be included
in some treatment programs because of the age (19). Lately it is
noted that the MM appears increasingly in young people,
socially active. This category has a poor prognosis. After the age
of 40 the most common MM had a lower Breslow index and a
better prognosis (11).
5. Ionizing radiation plays an important role in carcinogenesis
of NMSC. The exposure can be accidentally or for therapeutic
purposes (physical treatments, medical treatments for cancer).
The risk of BCC can be increased by the prolonged
radiological exposures and/or multiple physical therapy with
ionization. The existing data in the literature about the effects of
PUVA-therapy on the incidence of BCC are inconsistent, so
Katz and Lindelof believe that PUVA-therapy used to treat
patients with psoriasis increases the risk of BCC. In
contradiction, Stern thinks that the risk of inducing a BCC in
PUVA treated patients is negligible. In general, any agent that
causes DNA alterations predispose furthermore to SCC than
BCC. This observation is supported by the spectrum of
malignancies that appear in congenital deficiency of DNA
repair.
Although the exposure to ionizing radiation for
therapeutic purposes is more commonly associated with the
development of BCC, but their involvement in the development
of SCC is not neglected (20).
6. Personal or family history of skin tumors
The results of some studies showed the existence of
DNA alteration in some patients with skin cancer. This
observation supports the idea that the genetic factor is
determinant. We must also take into consideration the fact that
most DNA alterations appear secondary to actinic aggression.
In a patient with a history of skin cancer the risk of a
2nd skin tumor is much increased. The appearance rate of the
2nd skin cancer after 3 years from the first diagnosis is 35% and
after 5 years increased to 50% (21). Recent studies had revealed
the existence of p53 mutations in patients with skin tumors;
mutations that are most likely initiated by UV aggression.
The involvement of the genetic factors has been
demonstrated in patients with Gorlin syndrome (where the
mutation is in the PTCH gene, a tumor suppressor gene from the
9 chromosome).
A retrospective study reveals that the risk of multiple
MM varies between 1,3% and 0,8% (22). The risk of MM
appearance in a patient with a family history (first degree
relatives) is much higher (17).
The genetic factor is very important; 8-12% of MM
appears in families with melanoma. In approximately 25% of
MM occur CDKN2A mutations (an inhibitor of cyclin-
dependent kinase 2A) and mutations of p16 protein from
chromosome 9.
7. Presence of the genetic disorders
The patients with xeroderma pigmentosum have a
higher risk of developing NMSC and MSC, because of an
enzyme deficiency that doesn’t allow DNA repair secondary to

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 238 actinic aggression (23).
Other genodermatosis with increased risk of NMSC
are epidermodysplasia verruciformis, dystrophic
epidermodysplasia bullosa, albinism, congenital dyskeratosis,
porokeratosis, nevus sebaceous syndrome, KID syndrome.
The dysplastic nevi syndrome or xeroderma
pigmentosum causes a risk to develop a MM of 500-1000 times
greater than healthy peoples (24).
8. Chemical carcinogens (arsenic, tar, paraffin, soot) and
exposure to some industrial oils .
Diepgen and Mahler found that the exposure to
carcinogenic chemical factors (especially arsenic, coaltar and
psoralen) and ionizing radiation increases the risk of NMSC,
especially of SCC. Nowadays the source of arsenic is the
contaminated water and the traditional Chinese medicine.
The role of exposure to fiberglass dust and chemical
cleaning agents is still under study. Some researchers recognize
the involvement of these agents in skin carcinogenesis, a fact
that is not confirmed by other studies.
9. Immunosuppressive therapies and the
immunocompromise conditions increased the risk of skin
tumors of 1.5-100x, depending on the type of tumor (the lowest
risk is for MM and the highest is for SCC).
The immunosuppressed transplant patients may
develop skin cancers (the risck of BCC in this patients is 10
times higher than in healthy peoples).
Some authors had observed that the risk of SCC is
higher in patients with a long period of corticosteroid
treatments, emphasizing thus the role of immunosuppression in
the development of SCC, but this data were not statistically
significant. A history of organ transplantation, hematologic
malignancies (especially in chronic lymphocytic leukemia), HIV
infection or prolonged immunosuppressive therapy used for
autoimmune diseases may increase the incidence of SCC (the
risk of SCC is increased by 65-250 times compared with the
unaffected population) (25).
The heart transplanted patients have the highest risk.
Also pretransplant condition can influence the appearance of the
SCC in this group of patients, as follows: the risk of SCC is
higher in transplant patients for polycystic kidney and lower in
transplant patients for diabetic nephropathy.
In patients with SCC was observe that the tumor
suppressor protein p53 may represent a target for CD8+ T cells,
suggesting that a functional immune system can target the
keratinocytes expressing p53-mutations. The risk of MM in
transplant patients is 1.5-2x higher, a much lower risk than SCC
(100x higher) (27).
10. Smoking
De Hertog et al. found a correlation between smoking
and SCC, especially for the lower lips. The importance of
smoking in the development of BCC in younger women who
smoke was highlighted by Boyd et al in their study.
11. Sex
In BCC the ratio M/F is 2.1/1 (this can be explained
by the fact that men had professional activities and hobbies in
the outdoors more often than women). In SCC the ratio M/F is
2-3/1, possible due to the cumulative doses of UV exposure.
In the U.S.A the risk of developing MM is higher in
women aged 40 (1 in 370 women, compared with 1 in 645 men).
After the age of 40, MM is more common in males (one of 39
men compared with 1 of 58 women) (28). In 2002 the ratio M/F
of the MM new cases was 0.97/1, but the rate of death was 1.2
men/1 women. The most common location of MM is the thorax
(44%), legs and arms (34%), head and neck (10%) and the acral
localization (12%) (Figure 1).
Figure no. 1. The localization of MM depending on the sex
(28)

12. Pregnancy
Some researchers believe that MM who appears in
pregnancy has a more reserved prognosis. Other researchers
believe that pregnancy or hormonal therapies are risk factors for
the development of MM (29).
13. Chronic trauma injuries
14. Carcinogenic viral factors
NMSC
A correlation between the oncogenic HPV subtypes
and BCC was shown by some authors, while Harwood and
Proby showed that HPV can inhibit the UV radiation-induced
apoptosis. Furthermore, the percentages of HPV DNA detected
in patients with BCC was variable, suggesting that the HPV may
play an important role in the development of BCC.
The HPV 6 and 11 have been identified in patients with Busche-
Lowenstein disease. HPV 16 was found in patients with ano-
genital SCC and finger SCC. HPV 5 and 8 have been identified
in transplanted or in epidermodysplasia verruciformis patients.
International Agency for Research on Cancer (IARC) from
France, concluded that HPV 5 and HPV 8 have a recognized
carcinogenic role (30).
MSC
The existing data from the literature about the
involvement of HPV in the pathogenesis of MM are
contradictory. Some authors identified the HPV in MM but the
role of HPV in the appearance of this cancer is unknown.

CONCLUSIONS
The incidence of skin tumors is constantly growing.
The skin cancer has an increased aggressive behaviour. The
early diagnosis of skin tumors and the knowledge of the
involved etiopathogenic factors would allow to decrease the
morbidity and the mortality in these cancers.

BIBLIOGRAPHY
1. Merlino G et al – Modeling gene-environment interactions
in malignant melanoma, Trends Mol Med, 2003, 9:102-8.
2. Pfeifer GP et al – Mutations induced by ultraviolet light,
Mutat Res, 2005, 571:19-31.
3. Tucker MA et al – Melanoma etiology: where are we?,
Oncogene, 2003, 22:3042-52.
4. de Gruijl FR, Rebel H. – Early events in UV
carcinogenesis–DNA damage, target cells and mutant p53
foci, Photochem Photobiol., Mar-Apr 2008; 84(2):382-7.
5. Katiyar SK. – UV-induced immune suppression and
photocarcinogenesis: chemoprevention by dietary botanical
agents, Cancer Lett., 2007; 255:1-11.
6. Ziegler A, Jonason AS, Leffell DJ, et al. – Sunburn and p53
in the onset of skin cancer. Nature. Dec 22-29 1994;

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 239 372(6508):773-6.
7. Brown VL, Harwood CA, Crook T, Cronin JG, Kelsell DP,
Proby CM.- p16INK4a and p14ARF tumor suppressor
genes are commonly inactivated in cutaneous squamous
cell carcinoma. J Invest Dermatol., May 2004; 122(5):
1284-92.
8. Cho E et al – Risk factors and individual probabilities of
melanoma for whites. J Clin Oncol 2005, 23:2669-75.
9. Gallagher RP et al, – Tanning beds, sunlamps, and risk of
cutaneous malignant melanoma. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev 2005, 14:562-6.
10. Bataille V et al, – A multicentre epidemiological study on
sunbed use and cutaneous melanoma in Europe. Eur J
Cancer 2005, 41:2141-9.
11. Balch CM et al (Eds.) – Cutaneous melanoma. Quality
Medical Publishing 2003 (4th edition).
12. McCall CO, Chen SC. – Squamous cell carcinoma of the
legs in African Americans. J Am Acad
Dermatol. Oct 2002; 47(4):524-9.
13. Perry PK, Silverberg NB. – Cutaneous malignancy in
albinism, Cutis, May 2001; 67(5): 427-30.
14. Newman MD, Weinberg JM. – Topical therapy in the
treatment of actinic keratosis and basal cell
carcinoma. Cutis. Apr 2007; 79(4 Suppl):18-28.
15. Arbiser JL, Fan CY, Su X, et al. – Involvement of p53 and
p16 tumor suppressor genes in recessive dystrophic
epidermolysis bullosa-associated squamous cell
carcinoma. J Invest Dermatol. Oct 2004; 123(4):788-90.
16. Mallipeddi R, Keane FM, McGrath JA, Mayou BJ, Eady
RA.- Increased risk of squamous cell carcinoma in
junctional epidermolysis bullosa. J Eur Acad Dermatol
Venereol. Sep 2004; 18(5):521-6.
17. Gandini S et al, – Meta-analysis of risk factors for
cutaneous melanoma: I. Common and atypical naevi. Eur J
Cancer 2005, 41:28-44.
18. Geller AC, Miller DR, Annas GD, Demierre MF, Gilchrest
BA, Koh HK. – Melanoma incidence and mortality among
US whites, 1969-1999. JAMA. Oct 9 2002; 288(14):1719-
20.
19. Swetter SM, Geller AC, Kirkwood JM. – Melanoma in the
older person. Oncology (Williston Park). Aug 2004;
18(9):1187-96; discussion 1196-7.
20. Karagas MR, Nelson HH, Zens MS, et al. – Squamous cell
and basal cell carcinoma of the skin in relation to radiation
therapy and potential modification of risk by sun
exposure. Epidemiology. Nov 2007; 18(6):776-84.
21. Friedman GD, Tekawa IS. – Association of basal cell skin
cancers with other cancers (United States). Cancer Causes
Control. Dec 2000; 11(10):891-7.
22. Ferrone CR et al, – Clinicopathological features of and risk
factors for multiple primary melanomas. JAMA 2005,
294:1647-54.
23. Zghal M, El-Fekih N, Fazaa B, et al. – Xeroderma
pigmentosum. Cutaneous, ocular, and neurologic
abnormalities in 49 Tunisian cases. Tunis Med. Dec 2005;
83(12):760-3.
24. Cleaver JE, – Cancer in Xeroderma pigmentosum and
related disorders of DNA repair. Nat Rev Cancer 2005,
5:564-73.
25. Berg D, Otley CC. – Skin cancer in organ transplant
recipients: Epidemiology, pathogenesis, and management. J
Am Acad Dermatol. Jul 2002; 47(1):1-17; quiz 18-20.
26. Black AP, Bailey A, Jones L, Turner RJ, Hollowood K,
Ogg GS. – p53-specific CD8+T-cell responses in
individuals with cutaneous squamous cell carcinoma. Br J
Dermatol. Nov 2005; 153(5):987-91. 27. Le Mire L et al, – Melanomas in renal transplant recipients.
Br J Dermatol 2006, 154:472-7.
28. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. –
Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin. Jul-Aug 2009;
59(4):225-49.
29. Lederman JS, Lew RA, Koh HK, Sober AJ. – Influence of
estrogen administration on tumor characteristics and
survival in women with cutaneous melanoma. J Natl
Cancer Inst. May 1985; 74(5):981-5.
30. Bouvard V, Baan R, Straif K, et al. – A review of human
carcinogens-Part B: biological agents. Lancet Oncol.
Apr 2009; 10(4):321-2.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 240 THE IMPORTANCE OF THE ANATOMIC RELATION OF THE
SPINAL PEDICLE WITH THE NERVOUS ROOTS AT THE
THORACIC LEVEL FOR VERTEBROPLASTY

M.SOPON1, C. MATEI2, I. BAIER3, T. STANCIU4

1,2,4 Emergency Clinical Hospital, Sibiu, 3University „Lucian Blaga”of Sibiu

Cuvinte cheie:
vertebroplastia,
fractura osteoporotic ă,
pediculul vertebrei
toracice Rezumat: Lucrarea evalueaz ă relația dintre r ădăcinile nervilor spinali si pediculii vertebrali la nivel
toracic, și importan ța acestor rela ții în abordul transpedicular pentru efectuarea vertebroplastiei.
Material si Metod ă: studiul s-a efectuat pe patru cadavre adulte. S-a efectuat abordul mediospinal
dorsal, dup ă care am m ăsurat distan țele dintre pediculul superior și inferior cu r ădăcinile nervoase, și
diametrele pediculilor vertebrali. Cunoa șterea acestor distan țe permițând un abord transpedicular sigur
cu reducerea complica țiilor neurologice. Concluzii: Distan ța dintre pediculul și rădăcina nervului
spinal nu prezint ă o evoluție clară crecătoare sau descrec ătoare a valorilor în func ție de nivelul
vertebrei. Distan ța dintre pediculul inferior și radăcina nervoas ă prezintă o scădere progresiv ă a
acesteia în sens cranio-caudal. În ceea ce prive ște diametrele transvers și sagital al pediculilor se
observă o creștere progresiv ă în dimensiuni a pediculilor toracici de la nivelul lui T4 la T12.
Complica țile abordului pediculilor vertebrelor toracale pot fi prevenite dac ă se respect ă tehnica
chirurgical ă.

Keywords:
vertebroplasty,
osteoporotic fractures,
Thoracic vertebral
pedicle Abstract: The study asses the relations between the roots of the spinal nerves and the spinal pedicles at a
thoracic level, as well as the importance of these relations in the transpedicular approach for
vertebroplasty. Material and Method: the study was conducted on four adult human cadaver spines. We
measured the distances between the superior and inferior pedicle with the nervous roots and the
diameters of the spinal pedicles. Knowing these values allow a safe transpedicular approach, with
reduced complications. Conclusions: The distance between the superior pedicle and the root of the
spinal nerve presents no clear evolution of values in connection to the level of the vertebra. The distance
between inferior pedicle and the nervous root shows a progressive reduction of the values in the
craniocaudal direction. When referring to the transverse and sagittal diameter of the pedicles we
observe a progressive growth in size of the thoracic pedicles from the level T4 to T12. The complications
can be prevented when surgery techniques are respected and the surgeon is familiar with the Spinal
Anatomy.

1 Corresponding Author : M. Sopon; Emergency Clinical Hospital of Sibiu, Clinic of Ortopedy-Traumatology, 2-4, C. Coposu street, cod 550245,
Sibiu, Romania; e-mail: mirceasopon@yahoo.com; tel +40-0740170265
Article received on 20.09.2010 and accepted for publication on 01.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)240-242
INTRODUCTION
The transpedicular approach is used in vertebroplasty,
kyphoplasty, transpedicular fixation or spinal biopsy.
Vertebroplasty it was first used by Galibert in 1987, in the case
of hemangioma at the level of C2. (1) Transpedicular fixation of
the spine by means of posterior approach is regarded as a stable
and versatile fixation method even in the case of osteoporotic
vertebras. (6) The main concern when introducing the trocar in
vertebroplasty is not to damage the cortex of the medial side
pedicle. (11) Besides the anatomic studies done by dissecting
the cadavers there are also studies assessing the vertebral
morphometry using imagistic means (frontal and profile
radiography, CT), in order to determine with precision the best
area to enter and the path the needle has to follow inside the
vertebral pedicle. (2,3,4,5) The main purpose of the
vertebroplasty is to reinforce and stabilize the affected vertebra.
Nowadays the vertebroplasty is used in the case of osteoporotic
fractures, vertebral metastasis, and vertebral hemangioma.
Percutaneous vertebroplasty implies injecting polymethyl
methacrylate mixed with barium sulphate (to obtain the
necessary radioopacity while injecting the cement) in the vertebral fracture, by means of one-pedicle or 2-pedicle
approach (or extrapedicular in the high thoracic area), using a
needle. This technique can be done using radiological
surveillance, the patient being laid in the ventral position. Along
time this procedure proved its efficiency by significantly
reducing the pain, stabilizing the fracture and granting the
possibility of fast functional recovery of the patient.

THE AIM OF THE STUDY
The study wants to show the importance of the
anataomical relations of the vertebral pedicle in vertebroplasty.

MATERIAL AND WORK METHOD
For this study four human cadavers were dissected,
two female and two male bodies, aged 45 to 57. It is important
to mention that the subjects died of natural causes and presented
no spine malformations or trauma. The study was done with the
help of the Anatomy Department within ”Victor Papilian”
Faculty of Medicine of Sibiu, „Lucian Blaga” University. The
cadavers were positioned in prone position, and posterior
approached was conducted. Later on bilateral skeletonization

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 241 with subperiosteal dissection of the paravertebral muscles was
done; then there was a laminectomy from the level of T4 to T12
removing the spinal processes and the yellow ligaments (the
costovertebral articulations were preserved undamaged). In
order to have a better identification and visualization of the
nervous roots a medial longitudinal incision of the dura mater
was made along the entire laminectomy area. The electronic
morphometric measurements were determined by means of an
electronic caliper, with a deviation of 0.01 mm. The final image
of the dissection is presented in Figures 1 below, where the
posterior elements of the thoracic spine are presented.

Figure no. 1. Final image of the dissection after the incision
of the dura mater

The sagittal and transversal diameters of the pedicle
were measured, as well as the distance between the lower end of
the superior pedicle and the nervous root and the upper end of
the inferior pedicle as compared to the nervous root, also the
transversal and sagittal diameters of the vertebral pedicle.

RESULTS AND DISCUSSIONS
The registered values are presented within Table 1,
below, presenting the average means (left and right side) for
each individual level, followed by the mean of the four cases.
These values are expressed in millimeters.
The gender can have an important position when describing pedicle morphometry, thus, generally due to the fact
that female subjects are shorter, the dimensions of the pedicles
and the interpedicular distances are smaller than the ones
registered with male subjects.(7)
When measuring the distance between the lower end
of the superior pedicle and the nervous root (Table 1) the mean
values ranged between 1.19 to 1.24 mm. No clear evolution of
the values based on the level of the vertebras could be seen,
neither ascendant nor descendent. Thus, we can conclude that
the distance between the lower end of the sub-adjacent pedicle
and the nervous root between T4 to T11 is relatively constant,
without significant differences.
When measuring the distance between the upper end
of the sub-adjacent pedicle and the nervous root (Table 1) we
can notice that the distance reduces from an average value of
maximum 14.36 mm at the level of T4 to a minimum value of
12.68 mm at T12. This is due to the emergence angle of the
nervous root which becomes horizontal starting with T4 to T12,
varying from 60 to 140 degrees.(11) Thus, the distance between
the upper end of the pedicle and the nervous root reduces, which
involves reducing the distance as well.
The transversal diameter of the thoracic pedicle
ranged between a minimum value of 3.90 at T4 and a maximum
value of 9 mm at the level of T12 (Table 2). The sagittal
diameter of the studied vertebras ranged between 9.5 mm at T4
and 18.25 at T12. Thus we can notice a progressive growth of
the dimensions of the thoracic pedicles at the level of T4 to T12.
The results registered align with the information found in the
specialized literature, where values of 4.8 to 8.7 mm are
mentioned for the transversal diameter, and values of 11.8 mm
to 18.7 mm are presented for the sagittal diameter of the
pedicle.(6) The differenced are reduced, varying according to
the population type, for the Asian populations these values being
slightly smaller. (6,7,8)

Table no. 1. The distance between the lower end of the pedicle and the nervous root may be consulted in the following table:
The distance between the lower end of the pedicle and the
nervous root (mm) The distance between the upper end of the pedicle and
the nervous root (mm)
Pedicle Case I Case II Case III Case IV Mean Case I Case II Case III Case IV Mean
T4 1,19 1,20 1,21 1,22 1,20 13,45 14.32 14,55 15,12 14,36
T5 1,20 1,22 1,21 1,22 1,21 13,8 14,38 14,59 15,3 14,51
T6 1,22 1,23 1,22 1,24 1,22 13,12 13,40 13,53 13,61 13,41
T7 1,17 1,20 1,23 1,29 1,22 12,7 13,23 13,40 13,45 13,19
T8 1,19 1,20 1,23 1,31 1,23 13,0 13,10 13,25 13,45 13,2
T9 1,17 1,26 1,22 1,31 1,24 12,71 13,00 13,20 13,22 13.03
T10 1,18 1,25 1,24 1,30 1,24 12,62 12,9 12,86 13,1 12,87
T11 1,17 1,19 1,20 1,22 1,19 12,5 12,67 12,76 13,00 12,73
T12 1,19 1,20 1,19 1,25 1,20 12,45 12,60 12,78 12,9 12,68

Table no. 2. The sagital and transversal diameter of the thoracic pedicles
Sagittal diameter (mm) Transversal diameter (mm)
Case I Case II Case III Case IV Mean Case I Case II Case III Case IV Mean
T4 9,5 9,4 9,6 9,8 9,57 3,90 3,80 3,95 4,00 3,91
T5 9,7 9,7 9,8 10 9,8 4,00 4,25 4,60 4,70 4,38
T6 11,10 11,12 11,15 11,30 11,16 4,35 4,45 4,85 4,90 4,63
T7 11,20 11,30 11,68 11,70 11,46 4,70 4,63 4,74 4,84 4,72
T8 11,35 11,40 11,70 11,90 11,58 5,10 5,25 5,33 5,40 5,27
T9 12,57 12,86 13,20 13,95 13,14 5,70 5,85 6,00 6,20 5,93
T10 14,90 15,40 15,50 15,70 15,37 6,70 6,86 7,15 7,20 6,97
T11 16,35 16,50 17,20 17,70 16,93 7,52 7,83 8,24 8,35 7,98
T12 17,40 17,58 18,15 18,25 17,82 8,52 8,65 8,87 9,00 8,76

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 242 The dimensions of the pedicles have a direct influence
on the size of the transpedicular trocar. The size of the trocar
varies from one manufacturer to another with values from 9 to
14 gauge. Thus, for the superior vertebra a thinner trocar shall
be used and for the inferior ones a thicker trocar can be used, as
the size of the pedicle increases from the proximal to the distal.
When leaning the needle in a sagittal direction, special care shall
be paid to the lower end of the pedicle in order not to damage
the cortex, due to the close position of the nervous root (1.19 –
1.24 mm), as well as to the median side due to the close position
of the dura mater. .

Figure no. 2. Vertebral fracture of T 12 treated with
vertebroplasty

The thoracic spine is formed of twelve vertebras and
its caudal and cranial ends comprise two individual
morphofunctional entities with biomechanics differing from the
rest of the thoracic spine: the thoracic-lumbar junction and
cervical-thoracic junction. This is the reason why we examined
the thoracic vertebras at the level of T4 to T12. It is also known
the fact that the root of the spinal nerve exits below the pedicle
of the corresponding vertebra, for example T5 root exits below
the pedicle of the T5 vertebra. The thoracic spine is considered
the most stable spinal segment, being reinforced by the ribs and
the thoracic cage. The foramen in the thoracic area has a smaller
diameter than the ones in the lumbar area and the root covers
almost completely the foramen being closely connected to the
spinal pedicles. Thus, when approaching the thoracic pedicle it
is important to remain inside the pedicle, as breaking its cortical
area can result in radicular, medular, vascular or pleural lesions.
At the thoracic level the spinal body can be approached
extrapedicular, as well, between the end of the rib and the
pedicle, but there is a greater risk to damage the pleura and
cause pneumothorax. To this end it is extremely important that
the surgeon is familiar with the anatomy of the spine and be able
to form a 3D image, although the image offered by the image
amplifier is only a 2D one.
When measuring using CT and radiological of the
thoracic pedicles several studies shown that their value is
smaller than the values measured directly on the cadaver. (6).

CONCLUSIONS
With regard to the distance between the lower end of
the superior pedicle and the root of the spinal nerve there is no
clear evolution of the values based on the level of the vertebra,
neither ascendant nor descendent. When measuring the distance
between the upper end of the sub-adjacent pedicle and the
nervous root, there is a progressive reduction in the craniocaudal
direction. The transversal and the sagittal diameters of the
thoracic pedicles present a progressive growth in size from the
level of T4 to T12. The possible complications can be prevented
when doing the vertebroplasty if the surgery norms and
techniques are respected, and the surgeon is familiar with
spine’s anatomy.
„Research done within POSDRU/6/1.5/S/26 project, co financed
by the European Social Funds by means of the Sectoral
Operational Program for the Development of the Human Resources 2007 – 2013”

BIBLIOGRAPHY
1. Galibert P, Deramond H, Rosat P, Le Gars D (1987)
Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by
percutaneous acrylic vertebroplasty. Neurochirurgie
33:166–168
2. Berry JL, Moran JM, Berg WS, Steffee AD (1987) A
morphometric study of human lumbar and selected thoracic
vertebrae. Spine 12:362–367
3. Ebraheim NA, Xu R, Ahmad M, Yeasting RA (1997)
Projection of the thoracic pedicle and its morphometric
analysis. Spine 22:233–238
4. Lutz Weise, Olaf Suess, Thomas Pich, Theodoros
Kombos,Neurochirurgische Klinik, Charité –
Universitätsmedizin, Berlin, Berlin, Germany,
Transpedicular screw fixation in the thoracic,and lumbar
spine with a novel cannulated polyaxial screw system,
Medical Devices: Evidence and Research 2008:1 33–39
5. Yongjung J. Kim, Lawrence G. Lenke One Barnes-Jewish
Hospital Plaza, 11300 West Pavilion, St. Louis, Missouri –
63110, USA – Thoracic pedicle screw placement: Free-
hand technique – Neurology India | December 2005 | Vol
53 | Issue 4
6. Sandeep P. Datir, MS, MRCS, and Sajal R. Mitra, MS –
Morphometric Study of the Thoracic Vertebral Pedicle in
an Indian Population – SPINE Volume 29, Number 11, pp
1174–1181, ©2004, Lippincott Williams & Wilkins, Inc
7. Kai Ming Liau, MD, Mohd Imran Yusof, MMed(Ortho),
Mohd Shafie Abdullah, MMed(Radiology), Sarimah
Abdullah, MMed(Biostatistics) and Abdul Halim Yusof,
MMed(Ortho) – Computed Tomographic Morphometry of
Thoracic Pedicles – SPINE Volume 31, Number 16, pp
E545–E550 ©2006, Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
8. McCormack BM, Benzel EC, Adams MS, et al. Anatomy
of the thoracic pedicle. Neurosurgery. 1995;37:303–308.
9. Martin Krbeck, University Hospital Brno – Injuries of the
thoracic and lumbar spine – European Instructional Course
Lecture, Volume 7, 2005, p 87-104
10. AOSPINE MANUAL, PRINCIPLES AND TECHNIQUES
& CLINICAL APPLICATIONS, Max Aebi, Vol. 1, Vol. 2
11. Hasan Çaglar Ugur, Ayhan Attar, Aysun Uz, Ibrahim
Tekdemir, Nihat gemen, and Yasemin Genç, Thoracic
Pedicle: Surgical Anatomic Evaluation and Relations,
Journal of Spinal Disorders, Vol. 14, No. 1, pp. 39–45, ©
2001

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 243 THE ADDRESSABILITY TO THE DENTIST OF THE CHILDREN
FROM DISADVANTAGED FAMILIES IN SIBIU

MONA IONA Ș1, MARIA MAGHER2, DIANA MÂRZA3, MARIANA SAB ĂU4, T. IONAȘ5,
ANCA FRĂȚILĂ6

1,3,4,6„Lucian Blaga” University of Sibiu, 2 SOS Children’s Villages Association of Romania, Sibiu
5SC.AMIC S.R.L Dental Private Practice Cabinet of Sibiu

Keywords: low income
families, dentist, dental
care Abstract: Identification of the addressability to the dentist, a declarative treatment needs for children from
disadvantaged backgrounds. There were applied questionnaires related to the objective of the study to a group
of children from disadvantaged family backgrounds. Our study reveals that the presence to the dentist is
primarily caused by pain and discomfort, 80.2%., while for a regular monitoring/control only 18.6% go to see
a dentist. An increased number of children think that they need dental treatment (69.8%) their main reason for
their presence is discomfort or pain. (37.2%). 22.1% of the children interviewed said that none of the
alternatives mentioned in the question of treatment was performed on them. Fillings were 18.6%, 11.6%
extractions, the less patients presenting for prophylactic treatment as usual scaling (8.1%) and brushing
(3.5%). Continuing medical education is required at the small patient, not just coming from the dentist, but
from all members of the family, associations involved in education, teachers.

Cuvinte cheie: familii
defavorizate, medic
dentist, tratamente
stomatologice Rezumat: Identificarea adresabilit ății la medicul dentist, a necesarului declarativ de tratament al copiilor din
medii defavorizate. Au fost aplicate chestionare, vizâd scopul studiului unui lot de copii provenind din medii
familiale defavorizate. Studiul nostru relev ă că prezența la medicul dentist este cauzat ă în primul rând de
durere și disconfort 80,2%., în timp ce pentru control periodic se prezint ă doar 18,6%. Un num ăr crescut de
copii consider ă că au nevoie de tratamente stomatologice (69,8%), motivul principal declarat al acestora fiind
prezența disconfortului datorat durerii.(37,2%). 22,1% dintre copii chestiona ți au declarat c ă nici una din
alternativele de tratament men ționate în întrebare nu a fost efectuat ă asupra lor. Obtura țiile au reprezentat
18,6%, extrac țiile 11,6%, cei mai pu țini pacien ții prezentându-se pentru tratamente uzuale de profilaxie ca
detartraj (8,1%) și periaj (3,5%). Este necesar ă o educație medical ă continuă a micului pacient, nu doar din
partea medicului dentist ci a tuturor membrilor grupului p ărinți, asociațiilor implicate în educa ție, profesori.

1Corresponding Author: Mona Iona ș, no.14, app.11, Rahova street, Sibiu, România, e-mail: stomatologmonaionas@yahoo.com , tel
+40- 0722237603
Articol received on 28.05.2010 and accepted for publication on 21.06.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)243-244
INTRODUCTION
Oro-dental health status, individual and community,
constitute an important part of overall health and quality of
human life, OMS placing dental caries on 3rd and 4th place in the
picture of the health problems of the world population. (1)
In the pathogenesis of caries is currently recognized
the triad of Keyes, microorganisms, substrate, and host. (2) The
disease is primarily a matter of human biology, but also involves
a social and behavioral structure. Although physical and mental
illnesses can be found at all levels of social class, socio-
economic position strongly influences individual health status.
(3) Health education is one of the main ways of promoting
correct knowledge on different aspects of health and also the
formation of attitudes and skills necessary for a responsible and
healthy behavior. In many countries health education is
compulsory in schools from first grade up to twelfth, using for
each cycle of age/education/development appropriate
educational programs and materials according to the age. (4)

THE AIM OF THE STUDY
Identifying the level of addressability to the dentist for
children from disadvantaged backgrounds and the treatments
they consider necessary for children

MATERIAL AND METHODS
There were included in the study a total of 86 children,
which were applied questionnaires with questions concerning the purpose of the study. Children are among those monitored
by the SOS villages of the children. Questionnaires were filled
in after the prior written consent of parents. The group of
children was chosen based on age, having driven on the basis of
other studies that plaque occurs most frequently in school age,
this age being that when they can complete questionnaires
because they know how to read and write. (5)
Questions used to identify the purpose of the study were:
1. On what occasion do you go to the dentist?
• I never was to a dentist
• Ocasionally because of pains/discomfort
• Regularly for a periodic control
2. What did the dentist do to you?
• No treatement
• Professional brusshing
• Scaling
• Fillings
• Extractions
3. Do you need dental treatment/care?
a. Yes
b. No
4. If yes, what kind of?
• Caries care/treatment
• Control
• Pain solving
• I don’t need any kind of treatment

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 244 RESULTS
The statistical interpretation of data was performed
with statistical software SPSS 16.0.1 for Windows, SPSS Inc,
Chicago, USA, 2007(Tabel 1)

Table no. 1. Frequency grid with answers to the questions
from the questionaire
When do you go to the dentist? Frequency Percent
I have never been to a dental control 1 1,2
Occasionally because of pain/discomfort 69 80,2
Regularly for a periodic control 16 18,6
Total 86 100
To the dentist you have been done:
None 19 22,1
Professional brushing 3 3,5
Scaling 7 8,1
Fillings 16 18,6
Extractions 10 11,6
Total 55 64,0
Missing System 31 36,0
Total 86 100,0
Do you need dental surgery/interventions?
Yes 60 69,8
No 26 30,2
Total 86 100,0
If yes, what kind of?
Caries 16 18,6
Control 12 14,0
Pain 32 37,2
No problems 26 30,2
Total 86 100,0

Figure no. 1. Answers for question: When do you go to
the dentist?

Figure no. 2. Answers to the question: Do you need dental
interventions?

Our study reveals that the presence of children to the
dentist is at a rate of 80.2% due to pain or discomfort while for
regular monitoring show only 18.6%. (Chart 1) An increased
number of children (69.8%) think that they need dental treatment, their main reason being the presence of discomfort
due to pain (37.2%) (Chart 2). The question on past experience
regarding dental care of children has generated a large number
of unanswered questionnaires, 36% at this point. 22.1% of the
children interviewed said that none of the alternatives mentioned
in the question of treatment was performed on them. Fillings
were 18.6%, 11.6% extractions, the less patients presenting for
prophylactic treatment as usual scaling (8.1%) and brushing
(3.5%).

DISCUSSIONS
Similar studies carried out on samples of the
population of ordinary families shows that 65% of children
made regular visits to the dentist, yet 75% have been to the
dentist for emergencies. (6) The differences between these
values and those obtained in our study can be explained
probably by socio-economic problems of our study group. The
declaration noted a small number of prophylactic treatments;
one explanation may be that fewer children address to a control
at the dentist.
An increased number of children (69.8%) say they
need dental treatment, the main reason for their discomfort
caused by the pain (37.2%), one explanation may be that they
are not familiar with the concepts of dental care. (Chart 2)
Developing countries consume more funds to curative treatment
and functional restoration treatment than on prevention;
therefore the number of preventive measures applied in
Romania should be increased. (1)
The significant number of children (36%) who did not
respond to the question “What have the dentist done to you?”
shows an urgent need for education about the treatments that are
performed in dental offices.

CONCLUSIONS
The majority of the children in the examined group
say they don’t go to the dentist because of pain and discomfort,
stating that the main treatment performed is conservative.
It is obvious that the children from the examined group tend to
present to the dentist only when there is an urgent need.
Therefore it is necessary to familiarize the group of
children with dental treatment concepts, increase confidence in
the dentist, thereby increasing the reach of their dental health
services.
Continuing medical education is required at the small
patient, not just coming from the dentist but from all members
of the family, associations involved in education, teachers.

BIBLIOGRAPHY
1. Mârza D., Cristian A.,”Con ținutul și organizarea asisten ței
de medicin ă dentar ă la copii “Acta Medica Transilvanica,
2008, 2:24-25
2. Gafar M., Iliescu A., „Cariologie și odontoterapie
restauratoare.”, Editura Medical ă,2002: 31-90
3. Cioca M.S. Aspecte medicale privind persoanele
defavorizate în lune,Acta Medica Transilvanica, 2009,
1:21-23
4. http://www.educatiepentrusanatate.ro/
5. Mârza D., Cristian A.,Cercetarea st ării de s ănătate oral ă a
copiilor institu ționaliza ți din jude țul Sibiu, Acta Medica
Transilvanica, 2009, 2: 26-27
6. Fleancu A., Neam țu M.L., Evluarae sub aspect
epidemiologic a statusukui buco-denatar și a necesit ății e
tratament corelate cu acesta la școmarii calselor I-IV, Acta
Medic aTransilvanica, 2009,3: 23-25

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 245 AN IN VITRO STUDY REGARDING THE QUALITY OF
ENDODONTIC SPACE SEALING USING DIFFERENT ROOT
FILLING MATERIALS

ANCA TORC ĂTORU 1, ALINA MARIA NAN2, ILEANA ROMAN3

1,3 UMPh Târgu-Mure ș, 2UMPh Carol Davila, Bucharest

Keywords: endodontic
filling, sealers, leakage Abstract: The purpose of this in vitro study was to compare the ability of five endodontic filling
materials to adapt to the root canal walls. Material and Method: The study included 50 canals divided
into five equal groups, each group being filled with one of the following materials: Sealapex (Kerr Co.),
Apexit (Ivoclar Vivadent Inc.), Metapex (Metadental Corp.), Endomethasone powder and its own liquid
(Septodont) and powder of Endomethasone (Septodont) with Eugenol, and gutta-percha cones, by the
cold lateral condensation technique. After immersion in a 10% methylene blue dye solution, the samples
were cross-sectioned at three levels along the length of the roots -coronal, medium and apical. Dye
penetration was evaluated at 10X magnification. Results: By examining the sections was found that the
most reduced leakage values in the apical level were obtained with Sealapex and Apexit. Conclusions:
The lowest mean leakage values, for the materials we tested, were observed for Sealapex and the highest
were observed for Endomethasone powder and liquid.

Cuvinte cheie:
obturație endodontic ă,
sigilanți, infiltrație Rezumat: Scopul lucr ării de față este ca printr-un studiu in vitro s ă comparăm capacitatea de adaptare
la pereții canalului radicular a cinci materiale de obtura ție endodontic ă. Material și metodă: Studiul a
inclus 50 de canale radiculare împ ărțite pe cinci grupe egale, fiecare grup fiind obturat cu unul din
următoarele materiale: Sealapex ( Kerr Co.), Apexit ( Ivoclar Vivadent Inc.), Metapex (Metadental
Corp.), Pulbere de Endomethasone și lichid propriu (Septodont) și pulbere Endomethasone (Septodont)
cu lichid eugenol, prin metoda de condensare lateral ă în asociere cu gutaperc ă. Evidențierea infiltra ției
s-a realizat prin colorare cu albastru de metilen, urmat ă de secționare transversal ă și examinarea
secțiunilor la m ărire de 10X. Rezultate: Prin examinarea sec țiunilor la trei nivele – coronar, mediu și
apical s-a constatat prezen ța celei mai mici infiltra ții la nivel apical în cazul Sealapexului și a Apexitului
Concluzii: Cea mai bun ă sigilare în regiunea apical ă o asigur ă Sealapexul iar cea mai deficitar ă
Endomethasone pulbere și lichid.

1 Correspondent Author: Anca Torc ătoru, 77,. Tudor Vladimirescu street, Târgu-Mure ș, cod 540014, Mure ș, România; e-mail:
anca_tor26@yahoo.com; tel +40-0 722424320
Articol received on 06.12.2010 and accepted for publication on 21.02.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)245-246
INTRODUCTION
Endodontic treatment can be considered a means of
preventing the edentulous and in some cases a necessity for
morphofunctional balance through prosthetics.The success of
such treatment depends, among other goals, on the best possible
three-dimensional closure of the entire root canal system.

OBJECTIVE
The aim of the present in vitro study was to compare
the sealing ability of five endodontic filling materials, using a
dye penetration method.

MATERIAL AND METHOD
Thirty six human extracted teeth, single and multi-
rooted, totaling 50 root-canals, were used in this study. The five
materials chosen as endodontic sealers were: Sealapex (Kerr
Co.), Apexit (Ivoclar Vivadent Inc.,) Metapex (Metadental
Corp.), Endomethasone powder and it own liquid (Septodont)
and powder of Endomethasone (Septodont) with Eugenol.
The teeth were divided into five groups of 10 canals,
each group being filled with one of the five materials. The roots
were coated with 2 layers of nail varnish, until 2 mm from the
apex, using different colors in order to distinguish them. Complex biomechanical instrumentation and shaping
of the root canal was correctly performed with 2% taper manual
files, using step-back technique to ISO size 40 master apical K-
file. Throughout preparation, the canals were copiously irrigated
with 2.5% sodium hypochlorite solution and 3% hydrogen
peroxide solution, followed by rinsing with distilled water. After
drying, the root canals were filled by cold lateral condensation
of gutta-percha and mentioned sealers.
The access cavities of the teeth were not sealed in
order to assess the degree of infiltration in coronal-apical
direction. So that tracer could penetrate the canal via the apical
region only the roots were coated with 2 layers of nail varnish,
except the apical 2 mm. Then the specimens were immersed in a
10% methylene blue dye solution for 72 hours. To highlight the
dye penetration, cross-sections were made at the coronal third,
middle third and apical third of each root, with a low speed
carborundum disk. Serial sections obtained were examined at
10X magnification.

RESULTS AND DISCUSSION
Examining the group filled with Endomethasone
powder and liquid (Septodont), we found a greater leakage in
the apical third 90% and in the coronal third 80%. In the second

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 246 group filled with Endomethasone and Eugenol, higher dye
penetration was observed in the apical third 90% and 70%
coronary.

Figure no.1. A middle third cross-section of a specimen filled
with Endomethasone and eugenol

Metapex (Metadental Corp.) showed apical dye
infiltration in 60% cases and 80% coronary infiltration (Figure
no.2).

Figure no.2. Apical cross-section of a specimen filled with
Metapex

At Sealapex (Kerr Co.) infiltration in the apical third
was 40% and coronary 80%.
Apexit (Ivoclar Vivadent Inc.) demonstrated 60%
apical leakage and 50% coronal leakage.

Figure no.3. Different levels of dye penetration for the five
chosen sealers

Out of the five materials tested by us, the best apical
sealing was performed by Sealapex, the best middle third
sealing was obtained also with Sealapex and with Apexit and the
best coronal sealing was the one with Apexit. The samples with Endomethasone powder and liquid proved the greatest amount
of leakage (Figure no.3). The studies made by the University of
Iowa have demonstrated that when the coronal part of the filled
root canal system is exposed to saliva, it allows microleakage in
85% cases (1). Similar data have been obtained by us, in 80% of
the cases.
Besides the used materials, the possibility of leakage
is also influenced by the restorative technique. The sealer is
capable of filling imperfections and increasing the adaptation of
gutta-percha cones between them and to the canal walls (Wu et
al, 2000), (2, 3). They also enter the lateral and accessory canals
using lateral condensation. The results of the lateral
condensation technique, over other methods, show a higher
quality of root-fillings in the middle half of the canals, better
than the warm vertical condensation technique. (2)
It has been confirmed that leakage may occur by
sealer's dissolution at the interface between sealer and the
dentine, or between sealer and the gutta-percha (Kontakiotis et
al.1997), (3).
The confirmed solubility of sealers implies the
necessity to limit its presence to a thin film and increasing the
mass of the gutta-percha (3).
All currently available root filling materials allow
marginal infiltration. They are not impenetrable.

CONCLUSIONS
Sealing the crown after the root-canal filling is
particularly important for a successful treatment. In three days,
in its absence, dye infiltration occurs in the upper third of the
canal in 80% of cases, in most materials.Both temporary and
permanent coronal sealing are very important .
Leakage may occur at the interface between dentine
and the sealer, between sealer and the gutta-percha, within the
sealer or by its dissolution.
A lateral condensation optimal accomplished
determine the gutta-percha to perfectly adapt to the canal walls,
the sealer film thickness decreases and therefore the possibility
of infiltration.
In apical third, between the materials tested by us, the
best sealing was provided by Sealapex (just 40% of cases with
leakage), and the most poor sealing was obtained with
Endomethasone powder and liquid (90% cases with leakage).
Dye penetration techniques do not provide any
information concerning the volume of tracer that actually
penetrates but the efficiency of the material to adapt to the canal
walls.

REFERENCES
1. Swanson, K., Madison, S., An evlution of Coronal
microleakage in Endodonticaly treated teeth. Part I Time
Periods JOE 1987; 13-56.
2. Cohen St., Margreaves K,M . Pathways of the Pulp, ed.9,
Mosby Inc.,St Louis 2006, pag 371-374.
3. De Deus G, Gurgel-Filho E,D, Magalmaes K.,M et
Coutinho-Filmo T., A Laboratory Analysis of Gutta-percha
filled area obteined using Thermafil, System B and lateral
condensation. Int. End.J 2006; 39, 378-383.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 247 CHANGES IN PERIODONTAL PATHOLOGY AT
ELDERLY PEOPLE

V. NICOLAE 1

“Lucian Blaga” University of Sibiu

Keywords:
periodontopathy ,
elderly patient,
comorbidities Abstract: More and more specialty studies have prooved that the number of the elderly population worldwide
is constanty growing. In Romania, as in most of the countries with medium economical development, the aging
process of the population has not been accompanied by the sustainment of the oral health. This has led to
deeper consequences of the decay and peiodontal diseases spread and thus a loss of the teeth with subsequent
edentations and an increase in the number of those who wear partial or complete dentures.

Cuvinte cheie:
parodontopatie, pacient
vârstnic, comorbidit ăți Rezumat: Tot mai multe studii de specialitate au demonstrate c ă numărul popula ției în vârst ă din lume este în
continuă creștere. În România ca și în majoritatea țărilor cu dezvoltare economic ă medie, procesul de
îmbătrânire al popula ției nu a fost înso țit de susținerea sănătății orale. Aceasta a dus la o adâncire a
consecințelor răspândirii efectelor cariei dentare și a parodontopatiilor, și în consecin ță o pierdere a din ților,
apariția edentațiilor și înmulțirea purtătorilor de proteze par țiale și totale.

1Correspondent Author: V. Nicolae, 44-46, Bl. Victoriei street, Sibiu, Romania; e-mail: dento.medica@yahoo.com; tel +40-0721212878
Article recived on 20.08.2010 and accepted for publication on 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)247-248
INTRODUCTION
The patients with teeth have higher and higher
expectations regarding (a) and a more sophisticated approach of
the missing teeth and (b) their right to actively take part in the
decisions involving the management of the loss of teeth, either
through odontal or periodontal causes. There is the proof of a
group effect in the younger patients (45-64) and with higher
expectations comparing to the elderly ones (65-75) regarding the
management of the periodontal or odontal therapy of the
remaining teeth. In the last 20 years , Romania has experimented
deep demographical and significant changes unseen before.
Similar to many other European countries it is confrunted with the
challenges of an increasingly aged population; still, unlike most of
the other european countries, Romania goes through a
simultaneously rapid increase in the elderly population due to the
migration of the working adult population towards the
economically developed west. The rythm of the change imposes
the anticipation of the future requirements regarding the dental
services. While there are obvious differences between the
demographical prophiles of the E.U. and Romania it is surely
reasonable to anticipate that the medical romanian services will be
confrunted in the future with and increasing number of patients
with partial edentations due to the carious attack and to the extend
of the periodontal disease. As a first notice, we can state that there
isn’t a very different therapeutical behaviour in the atitude of the
periodontlogist towards the elderly patient or the young one. We
consider it is much more important that in the periodontal therapy
of the elderly people there should be identified the factors which
condition and endanger the prognostic and the results of the
periodontal therapy.
As in the case of the other patients, the rehabilitation of
the periodontal afflictions and the epidemiological evaluations for
the elderly people are done by the CPI criteria and indexes
(Community Periodontal Index). Out of the most encountered CPI
indexes in the evaluations studies of the periodotnal disease of the
senior patients we poit out:
– Level two from the CPI: bleeding and the presence of
the incorrect fillings
– Level three from the CPI: periodontal pockets of 3.5mm up to 5.5 mm
Apparently there seem to be no problems in the
solutioning of such cases. The prognostic of the survival of a tooth
on the archade in a young patient with a petiodontal pocket of 3-
5mm is not the same as for an elderly patient with a periodontal
gum pocket of 3mm but with bone resorbtion with gingival
retraction of 4-5 mm from the enamel-cement line. Thus the
implantation of the tooth is endangered with 7-8 mm in the
reserved prognostic. To all these it is added the continuous
process of biotrophical involution of the fibrous and bony
periodontal tissues specifical to the advanced age , criteria which
will inevitably influence the therapeutical atitude of any
periodontologist. All these can influence both the prognostic and
the choice of the specifical means of periodontal care of the
elderly people.
There should be taken into consideration the specifical
personal factors which will influence the spam and the selection of
the rehabilitation techniques of the periodontal disease:
– The phisiological specifical changes and inherent to the
advanced age of these patients
– Comorbidities specifical to the age (diabetes , high blood
pressure, heard diseases)
Which impose the existance of therapeutical schemes
specifical to the medical care of these diseases. The diseases and
the medication of the sistemical diseases will change the
therapeutical atitude and the techniques in the approach of the
periodontal disease (ex. The surgical techniques will be reduced,
even canceled ).We will shortly remind other variants which can
alter the prognostic of the tendencies of periodontal
rehabilitationof the elderly patients:
1. Their habit of smoking
2. The presence of the gingival hiperplasiasecondary to the
medical specifical imunosupressive anticonvulsant and
antihistaminical medicines.
3. Local causes which favourise the bacterial plate retention,
the presence of incorrect fillings or large fixed prosthesis
with insufficient cervical adapting.
The presence of the dental plate can be the consequence of some
social or medical situations when the elderly patient looses his

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 248 abilities of applying the selfcleaning dental techniques.
4 The intensity of the “biological activity” inside the
dental-periodontal component
5 The imune modifications are frequently implied in the
generation of the phenomenon of tissular fragility specifical to the
elderly which can be a primaryor secondary reflection of the
medical treatments, of the comorbidities specifical to the third age.
6 The presence of the partial mobilisable prosthesis.
Maybe, out of these reasons, the prognostic of the
periodontal treatment in the elderly people is not necessarly
favourable. Patients with such comorbidities, in phases much too
advanced of the periodontal disease cannot have applied too
agressive techinques of oral rehability. The surgical interventions
such as the curettage around the root, the surgical ablation of the
periodontal pockets, the surgery of the soft tissues, the gingival
surgical plasty, the regenerative surgical techniques of
augmentation of the periradicular tissues are limited by the
presence of more and more systemical aflictions and by the
limited capacity of healing after the surgery. Where it is possible
or absolutely necessary the surgical intervention, it is taken into
consideration the biological nd medical state of the patient , the
treatment being applied strictly localised, without risky extensions
and preferably in short and multiple sessions with the general
medical supervision. In these cases it is necessary the prophylactic
administration of antibiotics. Thus the infectuous complications
are prevented in the patients with cardiac afflictions (valculopathy,
valvular prosthesis), in those with articular prosthesis and/or in the
patients with apparent imunitary compensations. Just as exposed
to complications after interventions on periodontal infectuous
centers, are the patients with decompensated diabetes, those under
citostatic treatment, or the patients with autoimune afflictions
discovered in the active phases, chronical blood diseases, etc.
Still, there are situations when the periodontal surgery is
imposed as a therapeutical solution. In such cases, the patient
with an advanced age is summitted to a preoperative medical
treatment , through the administration of vitamin complexes and
oligoelements and medication which can stimulate the reactivity
of the imune system and the regenerative capacity of the
organism. Consequently, the periodontal inflamatory afflictions
are perfectly treatable in elderly patients as well as in the case of
young people but, the treatment has to be individualised according
to the extent and the gravity of the comorbidities, and where there
is a visible functional fragility special measures are applied. Even
if, out of precaution, certain known therapeutical interventions
known in periodontology are restrictively applied or even
suspended, there is an irreplaceable phase regardless the age of the
patient: the control and the monitorising of the periodontopathic
bacterial plaque which must be of the highest quality. By the
guarantee of a quality control and of the elimination of the dental
plaque will depend the success of the treatment of the
periodontopathies in the clinical gerontology. The uncontrolled
effects of the bacterial plate lead to serious consequences which,
in the elderly patient, generate the rapid loss of the teeth. For the
senior patients ,the elimination of the periodontopathic bacterial
plaque remains a sensitive point especially in the case of those
with disabilities or defficient cognitive capacity. In such
situations, the consultations will be granted to the person who is
responsable of the social safety of the patient, may that be a
member of the family or a person under contract. This person
will be instructed regarding the correct techniques of brushing, the
application of the pastes and of the mouthwashes which ensure a
quality oral hygiene, there will be discussed the timetable of the
therapeutical sessions and the programe of maintainance of the
oral health. The presence of the mobilisable dentures is a risk
generating problem in geronot-periodontology. The lack of a
rigurous hygiene, the bone resorbtions, the feeble quality of the dental implantation creates the instability of the prosthesis, the
trauma of the marginal periodontal tissue, its infection and
inflamation. The dental mobility has been one of the great dilemas
which have raised the risk level in periodontology and even more
in the case of the patient with advanced age. For these, most of the
patients recommend the extraction of the teeth with mobility and
functional incapacity and the choice of the most simple prosthetic
solution. The therapeutical variants odontal periodontal or fixed
prosthetic and more difficult to apply in the cases of such persons
and the results are doubtable.
Certainly, there are prosthetic solutions which can keep
a tooth on the archade or a group of teeth with mobility through
the extension of the peosthetic works on the more stable, adiacent
teeth, increasing for a while the functional capacities of the dental
archades. The selction of the project of oral rehabilitation through
temporary or long term prosthesis in the case of the elderly patient
is done even after an appreciation of the daily aspects of the
patient. Within the therapy and the periodontal maintainance,
there must not be neglected the checking and oclusal rehabilitation
for the elimination of the interferences and/or of the premature
contacts which can worsen the periodontal health state . The
maloclusions are frequent at this age, most of them presenting one
or more patial edentations which trigger teeth migration and affect
the periodontal tissue.The situation is not as critical when the
preparation of the teeth included in a prosthetic restorative theme
is possible after a complete, secure and predictable periodontal
rehabilitation. Most of the times, the localised periodontal
treatments are more accessible and with satisfying resutls. Surely,
an elderly patient which is diagnosticated with a certain form of
periodontopathy, who will have to follow a specifical treatment,
will be converted into a person who needs longterm dental care.
The elderly patient with periodotopathy must be informed that the
treatment is intended for a long period with more stages and that
he has to go through all the curative sequences to have the
minimal guarantee that the treatment will be finished, after which
he will be instructed regarding the self care techniques and
programed for sesions of professional maintainance.One of the
secondary but more feeble effects in the elderly patients, but just
as discomfortable are the termical dentinary hipersensitivities
(especially to cold)or chemical (sweet, sour), determined by the
scaling and by the root curretage and brushing. These will be
easier controlable through common applications of concentrated
flor and dentinary desensitising solutions.
In conclusion , the periodontal rehabilitation of the
elderly patients is done by the same medical plan: the treatment
type, the choice of the surgical approach techniques varying
according to the health state of the patient, to the compliance
level, and the capacity of maintaining the therapeutical results.

BIBLIOGRAPHY
1. Allen P.F.: Asociation between diet, social resources and oral
health related quality of life in edebtulous patients. Journal of
Oral Rehabilitation. 2005; 32:623-8
2. Axelsson P., Nystrom B., Lindhe J.: The long-term efect of a
plaque control program on tooth mortality, caries and
periodontal disease in adults. Results after 30 years of
maintenances. J. Clin Periodontol. 2004; 31:749-57
3. Bedi R.: Gerontology. 2005
4. Callahan D.: Setting limits, medical goals in an aging
society. Nueva York 1987
5. Chalmers J.: Minimal intervention dentistry: Part I.
Strategies for addressing the new caries challenge in older
patients. J. Can Dent Assoc. 2006; 72: 427-33
6. Holm-Pedersen P.: Textbook of geriatric dentistry. 2 ed.
Copenhage: Munksgaard; 1996.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 249 THE SUCCESSFUL CONTROL OF THE BRUXISM. A NEW
GENERATION OF OCCLUSAL TRAY

V. NICOLAE 1

“Lucian Blaga” University of Sibiu

Keywords: bruxism,
occlusal tray Abstract: Bruxism represents one of the major dental diseases, a recent study demonstrating that up to
50% of the population shows significant signs of wear on the surface of the teeth. The control of the
bruxism can be achieved through a few successful methods. This article is based on a simple and
efficient method which is yet not fully used- the use of the simple occlusal trays, especially the anterior
tray. Since the bruxism can cause headaches and temporal mandibular joint dysfunctions, the following
part will be based on the destructions caused to the teeth and to the restorations .

Cuvinte cheie:
bruxism, gutiere
ocluzale Rezumat: Bruxismul reprezint ă una dintre bolile dentare majore, un studiu recent demonstrând c ă până
la 50% din popula ție prezint ă semne semnificative de uzur ă pe suprafa ța dinților. Controlul bruxismului
poate fi realizat prin câteva metode de succes.Acest articol se axeaz ă asupra unei metode simple și
eficiente, care este totu și mult sub utilizat ă – folosirea gutierelor ocluzale, cu accent pe gutiera
anterioar ă. Deoarece bruxismul poate provoca cefalee și disfunc ții temporomandibulare (DTM),
comentariul urm ător se va axa pe distruc țiile provocate din ților și restaurărilor.

1Corresponding Author: V. Nicolae, 44-46, Bl. Victoriei street, Sibiu, Romania; e-mail: dento.medica@yahoo.com; tel +40-0721212878
Article recived on 20.08.2010 and accepted for publication on 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)249-250
SCIENTIFIC ARTICLE PREDOMINANT THEORETICALLY
The dental destructions
The bruxism is one of the important causes of the
dental atrition. In the younger persons with minimal dental wear
it is easy to forget that there is a developing process that can
lead in time to the severe deterioration of the teeth. This process
is emphasised by a few factors including the presence of the acid
in the diet, the low salivation and certain medicines. The
diagnostic of the early signs of the bruxism and of the teeth wear
, the identification of the triggering factors and the intervention
to stop the process, together with the prevention of the
worsening of the affliction have a remarkable importance. The
fractures of the dental substance are also usual phenomena,
especially those which imply teeth with deep and extensive
restorations.
The deterioration of the restorations
It is generally known the fact that the veneers, the
crowns, the bridges and the inlays placed in the oral cavity of
the patients with bruxism are prone to the fracturing of the
ceramics or to major destructions due to the oversoliciting.
However, many ceramics restorations are inserted when there
are signs of mild to severe brusixm , in the absence of other
protection forms. The sum of the forces developped is bigger
during sleep. This is the moment when there is the maximum
probability for the deteriorations to appear in the restorations
and the teeth.
The occlusal tray
The occlusal tray is an efficient solution to ensure the
protection of the teeth and of the restorations. Despite the fact
that it has an important protective purpose , it is well known the
fact that the occlusal tray is not fully used. Why is it that the
occlusal trays are not rutinely prescribed knowing the fact that
up to 50% of the patients present significant atrition? There are
serious reasons why the dentists are sceptical in offering
occlusal trays for such patients. Most of these reasons are due to
the complete occlusal tray. A. Problems associated to the complete occlusal tray
1. The compliance of the patient
Many dentists have discovered that due to its
relatively large dimensions, the compliance and the long term
comfort of the patients are often difficult to obtain for the
occlusal tray. This is mainly the case of the patients who are not
motivated by the need to control their pain and who wear the
dentures only for protection purposes.
2. Time consumption from the clinical point of view
To achieve the necessary criteria for the use of a tray
for the entire oral cavity it might be necessary a difficult and
time consuming procedure which assumes the obtainance of the
simultaneous contact of all the antagonist teeth, as well as the
cuspid and the anterior guidance.
3. The bruxism on the tray
The studies have prooved the fact that the bruxism
continues during the wear of the complete occlusal tray and that
the forces with action on the tray can be close to the maximum
voluntary contraction. This persistance of the bruxism can be
frequently noticed due to the wear and the fisures which appear
on the occlusal surface of the tray. The continuing of the intense
occlusion on the tray during sleep often leads to pain in the
masticatory muscles and headaches, often present in the
morning. The anterior tray avoids the problems previously
described associated with the complete tray.
B. The anterior tray
The experts and the dentists specialised in general
dentistry have succesfully used the anterior trays for many
years. Recently, the anterior trays have gained an important
popularity after the anterior tray has been approved by the Food
and Drug Administration(FDA)from the United States of
America for the bruxism control, temporal-mandibular joint
pains and headaches.
The advantages of the anterior tray
a. The significant reduction of the intensity of the bruxism
A major advantage of the anterior tray is represented

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 250 by the significant reduction in the bruxism intensity when the
device is worn. A recent study has indicated a reduction of over
70% of the maximal possible occlusion force both for the
maseters as well as for the temporals with the use of the anterior
tray properly conceived. The anterior trays are conceived so that
there are no contacts on the lateral teeth for any mandible
movement. When only the anterior teeth are in contact with the
tray, the pression receptors from the periodontal ligament
diminish the intensity of the occlusion forces. In the case of the
use of a complete tray, the studies have shown that there is no
reduction of the maximal voluntary contraction. It has also been
prooved that the anterior tray has a strong effect in the reduction
of the symptons associated with the pains in the temporal
mandibulat joint.
b. The minimal intraoral covering
The nonobstructive dimension in which usually there
are covered 6 anterior teeth , ensures a maximal degree of
comfort and the acceptance of the patient.
c. Minimal time spent in the dental practice
The anterior contact on 2-4 teeth is the only necessary
thing to obtain the inhibiting effect over the bruxism. It
obviously contrasts with the complete tray which often requires
much longer interventions in the dental practice in order to
obtain the simulataneous occlusal contact on all the antagonists.
C. Miths associated with the trays with partial
covering
1. Over-eruption
Many dentists believe, reflecting on this problem, that
the teeth uncovered by an occlusal tray will suffer from over-
eruption, with harmful effects on the occlusion. FDA from the
United States has recently coordinated a study in which it has
examined the possibility of over-eruption of the teeth when the
anterior trays are worn during sleep only. In this study there
have been interviewed 40 remarkable american orthodontists
and it has been revised the spacialty literature over this concern.
The study has concluded thet the “use during daytime of the
device in the conditions of a normal dental function will not
induce and will not allow the dental over eruption”.
2. The overloading of the antagonist teeth
Even if there can only be 2 anterior antagonists which
contact the occlusal surface of the device in centric occlusion ,
they do not become over soliciteddue to the decrease in the
intensity of the bruxism.
D. The therapy with the help of the occlusal tray in
the case of the headache.
A new and interesting treatment method for the
dentists. It has been prooved the fact that the headache can be
succesfully treated with the help of the anterior tray.The
migrane and the headache in the form of the tension feeling in
the head belong to a cathegory known as bening headache.
While the headache diagnostic can be established only by the
practicing doctor, multiple studies have reached the conclusion
that the bruxism and the muscular disfunction are major
favourising factors and that the dentists play an important part in
the control of the headache.
The therapy through the use of an anterior occlusal
tray repesents an efficient non-medicine treatment , without
adverse effects for a lot of people who suffer from headaches.

CONCLUSIONS
The bruxism, that main entity in the myriad of
disfunction occlusal vertical and horizontal is abrades,
dysfunctional teeth on both dental arches

BIBLIOGRAPHY
1. Hutu E. și colab. : Tehnici curente în practica dentar ă. Ed.
Didactic ă și Pedagogic ă, Bucure ști 1999
2. Bakke M. Moller: Occlusion, Maloclussion and
Craniomandibular Function. Quintessence-Chicago, 1991
3. KLINEBERG: "Bruxism: Aetiology, Clinical Signs And
Symptoms" – Aust Prosthodontic J, 1994, 8, 9 – 17
4. THORPY M. J.: "Parasomnia, International Classification
Of Sleep Disorders" – Rochester, 1990
5. SLAVICEK R. :" Reflexions Sur Les Soi – Disant
Parafonctions" – Rev Orthop Dent, 1996, 30, 75 – 88
6. CHAPOTAT B.: "Bruxisme Du Sommeil" – J
Parodontologie, 2003, 18, 3, 277 – 289
7. OHAYON M.: "Risk Factors For Sleep Bruxism In The
General Population" – Chest, 2001, 119, 1, 53 – 61

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 251 RESTORING THE PHYSIOGNOMIC FUNCTION OF A PATIENT
WITH AN IMPACTED CANINE TOOTH

DIANA MÂRZA 1, ALINA CRISTIAN2, MONA IONA Ș3, ANCA FRA ȚILĂ4

1,2,3,4“Lucian Blaga” University of Sibiu

Keywords: canine
tooth, esthetic, bridge Abstract: This paper presents the clinical case of an adult patient with an impacted right maxillary
canine and a primary canine still present on the dental arch. One of the most important functions of the
dental-maxillary system is the physiognomic one; a function which is impaired due to these anomalies.
This case must be addressed interdisciplinary, being done both surgically through the removal of the
primary tooth, of the overlying odontoma and the impacted canine, and with the help of prosthetics
through metal-ceramic coronal prosthetic restorations.

Cuvinte cheie: canin,
estetic, punte Rezumat: Lucrarea prezint ă cazul clinic al unui pacient adult, cu un canin maxilar drept inclus și al
cărui canin temporar persist ă pe arcad ă. Una dintre cele mai importante func ții ale aparatului dento-
maxilar este cea fizionomic ă, funcție care datorita acestor anomalii este afectat ă. Soluționarea acestui
caz complex este interdisciplinar ă, facându-se atât chirurgical prin îndep ărtarea dintelui temporar, a
odontomului supraiacent și a caninului inclus, dar și protetic prin restaur ări protetice coronare metalo-
ceramice.

1Corresponding Author : Diana Marza no.1b. O.Goga street, Sibiu, Romania; e-mail: diana.marza@ulbsibiu.ro; tel +40-0 742075457
Articol received on 21.10.2010 and accepted for publication on 21.01.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)251-253
INTRODUCTION
The impacted canine is a dental-maxillary anomaly
that is most often diagnosed in adulthood because the upper
canines are the last teeth to erupt from the permanent series [2].
This anomaly may be unilateral or bilateral and is driven by a
number of factors such as:
– this tooth erupts after the neighboring teeth, i.e. the lateral
incisor and premolar have already erupted and the gap
which the canine should occupy is smaller than its size [1]
– the permanent canine bud is near the apex of the primary
canine and any pathology that can occur at this level favors
the end of the eruption and thus the occurrence of the
impaction [3]
– there is a lack of development of the upper jaw which is
offset during the eruption of the teeth but is reflected in the
lack of space for the last tooth to erupt [4].
The impacted canine has different intraosseous
positions; it can be vertical, horizontal or have different
inclination axis in the palatal vault, in the sinus, in the orbital
wall or nasal pits. Most frequently, it is horizontally impacted in
the palatal vault and in rare cases – as the one we are about to
introduce – the impaction is vertical, parallel to the roots of the
other teeth.

CASE PRESENTATION
The 25 years old patient arrives in our specialized care
unit to restore his physiognomy function while accusing pain
and the mobility of one tooth.
The endo-oral examination revealed:
– deposits of mucous-bacterial plaque and dental calculus
– superficial carious processes at the level of the upper right
side group
– the primary right upper canine still present on the dental
arch with mobility towards the vestibule-oral side
– at the level of the upper frontal group one can observe: carious processes on the vestibular side at the corner’s level
but also on the interproximal sides, the left lateral incisor
coronary restored with an acrylic micro-prosthesis
marginally ill-fitted (Fig. 2)
– a deep caries at the level of the second upper molar
involving the pulp chamber – the reason for the patient's
pain complaints
– the almost complete mandibular arch with the absence of
the first molar from the left side and a gap – which
coincides with the patient’s reports on the performance of a
tooth extraction in childhood in this area
– on the teeth of the lower arch we observe the presence of
superficial carious processes both on the occlusal sides and
on some vestibular sides as seen in Figure 3.
– from the analysis of the inter-maxillary relations we
observe the covered deep occlusion.
In order to have a complete and complex case study [1], to
establish a diagnosis in terms of the primary tooth’s presence on
the arch and then to analyze the treatment solutions to meet the
aesthetic requirements of the patient, we asked for a panoramic
X-ray.
The examination of the panoramic X-ray revealed
(Fig. 1):
– the impaction of the right maxillary canine in an almost
vertical position between the maxillary sinus and the nasal
pits
– the presence on the arch of the primary right canine
– the presence of an odontoma above the apex of the primary
canine, between the latter and the tip of the impacted
canine
– the presence of a coronal-radicular device at the level of the
left upper lateral incisor.
Based on these examinations, we have established the
diagnosis of impacted canine and we decided together with the
patient the surgical removal of the impacted canine, of the

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 252 odontoma but also of the primary tooth in a specialized
ambulatory after the oral cavity cleaning through scaling and
professional brushing.

Figure no. 1: Initial radiographic appearance of: a) the
impacted canine b) odontoma and c) the presence on the
arch of the primary canine

Figure no. 2: The maxillary arch after the surgical treatment

Figure no. 3: The mandibular arch

Figure no. 4: The dental arches in occlusal relationship

After the completion of surgery the patient is still
dissatisfied with the unaesthetic appearance of his smile, with
the gap remaining after the extraction of the primary canine and
the color of the teeth.
After applying professional whitening gel on the
vestibular sides of the teeth we obtained a much lighter shade of
the enamel, a color that now matches the patient's desire and
suggests the type and color of the subsequently used restorative materials.
The lack of a canine involves the abolition of the
masticatory function; therefore, in order to obtain a pleasant
physiognomic aspect but also to treat the carious processes, we
established and applied a prosthetic and oral rehabilitation
treatment plan consisting of:
– the micro-prosthesis ablation on the left lateral incisor
– the coronal restoration with composite fillings of the teeth
from the lateral maxillary area
– building a metal-ceramic bridge in the frontal-maxillary
area, endodontic and restorative coronal treatment through
a metal-ceramic micro-prosthetic at the level of the second
upper left molar.
– the crown restoration through composite fillings of the
teeth from the mandibular arch
In this case, the physiognomic aspect is restored
mainly by restoring the frontal-maxillary area and also by the
teeth whitening treatment. The metal-ceramic maxillary bridge
has the following pillar teeth: the first premolar, the central and
left lateral incisor, the central incisor, the coronal-radicular
device of the lateral incisor and right canine, the body of the
bridge being represented by an element that replaces
morphologically and functionally the right canine. The teeth
were prepared by grinding and root canal treatments as seen in
Figure 5.

Figure no. 5. The appearance of the stumps prepared for
impression

La finalul tratamentului, pacientul se declar ă deosebit
de mul țumit, func țiile aparatului dento-maxilar sunt restabilite,
iar albirea din ților a schimbat aspectul tuturor unita ților
masticatorii din punct de vedere estetic a șa cum se observ ă în
figurile 6 și 7.

Figure no. 6. The metal-ceramic bridge after cementation

The patient returns in our specialized ambulatory care
unit every six months for checkup and professional cleaning.
Following these examinations we noticed the absence of carious
processes or other pathological dental – periodontal
modifications, the preservation of the enamel’s color following
the teeth whitening treatment performed two years ago, but also
the preoccupation of the patient for the oral health and hygiene
which maintains the results of our treatments.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 253 Figure no. 7. The interocclusal relations and restoration of
the correct physiognomic appearance of the patient

CONCLUSIONS
– dental-maxillary anomalies such as the canine impaction
seriously affect the functions of the dental-maxillary
system and often go unnoticed in a routine endo-oral
examination, most patients being diagnosed in adulthood.
– the concern of young patients regarding the aesthetic and
physiognomy appearance is higher and sometimes
overrides the pain caused by the big carious processes of
the lateral areas
– after the oral rehabilitation the patients become more
careful in terms of maintaining the oral health through
proper hygiene and regular checkups

BIBLIOGRAPHY
1. Burliba șa C. și colab. Chirurgie oral ă și maxilofacial ă, Ed.
Medical ă Bucure ști 2003
2. Boboc Gh., Aparatul dento-maxilar – formare și dezvoltare,
Ed. Medical ă Bucure ști 1978
3. Burliba șa C., Extrac ția dentar ă – Ed. Medical ă, bucure ști
1971
4. Rotaru A. Urgen țe riscuri și dificult ăți în practica
stomatologic ă, Ed. Dacia Cluj Napoca 1991

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 254 FEATURES OF THE DENTAL TREATMENT IN PATIENTS
WITH HEMOPHILIA

LAURA ȘTEF 1, ALINA CĂTANĂ2, BOȚA GABRIELA3, ȘTETIU ANDREEA4

1,3,4University “Lucian Blaga” of Sibiu, 2 Emergency Clinical Hospital of Sibiu

Cuvinte cheie: hemofilie,
tratament stomatologic Rezumat: Articolul de fa ță își propune s ă prezinte particularit ățile de tratament stomatologic ale
pacientului cu hemofilie de tip A, insistând pe colaborarea interdisciplinar ă între medicul
hematolog și cel stomatolog. Aceast ă interrela ție profesional ă presupune gestionarea corect ă a
cazului, tratamentul substitutiv pre si post interven țional, alegerea momentului optim al efectu ării
extracțiilor dentare, în beneficiul pacientului, dar și pentru a nu prelungi administrarea unui
tratament general deosebit de costisitor.

Keywords:hemophilia,dental
treatment Abstract: This paper aims to present the specifics of the dental treatment of patients with
hemophilia type A, focusing on the interdisciplinary collaboration between physician hematologist
and the dentist. This interrelationship involves professional management of fair trial, therapy
substitute after and before interventional, the optimal timing for tooth extraction in patient benefit,
but also not to extend a generally very expensive treatment

1Corresponding Author: Laura Ștef, 23, Resita street, Sibiu, Romania; e-mail: laurastef1@yahoo.com; tel +40-0745263800
Article received on 28.05.2010 and accepted for publication on 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)254-256
INTRODUCTION
Haemophilia A is defined as a congenital
coagulopathy, or rarely acquired one, which is a decrease in
plasma concentration of factor VIII. The value of this factor is
normally 60-100%. In hemophiliacs this factor has values of
approximately 15-50% in mild disease, as 1-2% in average, and
below 1% in severe forms.
Congenital hemophilia would be known as a genetic
disorder X linked , transmitted autosomal recessive. Factor VIII
gene is located on the long arm of chromosome X. Clinical
manifestations , are only present to homozygous (XpY), or in
exceptional cases, for example due to incest or consanguinity, at
homozygous (YpXp). Xp is the chromosome that carries the
mutant gene. In conclusion the manifestation of this disease is
linked to male patients.Mothers of these patients are carriers of
the gene and have an obstetrical or gynecological bleeding risk.
Haemophilia patients require special attention
because, in severe cases, bleeding may threaten the patient life
or may cause chronic motor disabilities. These patients may
experience muscular, articular or internal bleeding, usually late
after the accident. If it's an easy or moderate form, this disease
can be diagnosed from the first temporar tooth loss, when a late
bleeding might appear, unnatural in normal conditions.
At the complementary laboratory examinations we
have these deviations from normal:
• Concentration of factor VIII decrease, depending on the
type of hemophilia, mild, moderate or severe. It must be
said that the factor VIII determination is quite difficult and
expensive and is performed in several centers around the
country,
• The prolonged coagulation time (CT), Howell time (TH),
activated partial thromboplastin time (APTT)
• Bleeding time (TS) and time Quick (TQ) are normal
parameters.
At haemophiliac patients are also useful: blood count,
and verification of coexisting infections as a result of repeated
transfusions: tests for hepatitis B and C viruses, and HIV. It also would be useful the determination of antifactor VIII antibody
dosage, in order to individualize the treatment, but this analysis
is not yet available.
Haemophilic patient treatment management.
Dental treatments in patients with congenital coagulation
disorders were studied in the existing medical literature to find
an optimal treatment for these patients.
Noted as an unanimous opinion of specialists is a
mandatory factor VIII substitution therapy perioperatively,
during bleeding procedures, depending on the type of
haemophilia severity. This treatment is led by hematologist
doctor.
Prophylaxis for patients with haemophilia is very
useful, avoiding in this way the emergency response.
Regular dental checks at 3-6 months depending on the
predisposition to dental caries.
Proper hygiene of patients, plaque control by brushing
with brushes of medium hardness, with artificial hairs, with
fluoride toothpaste; use of cleaning aids.Consumption of foods
and drinks with high sugar or acid should be limited to
mealtimes, and up to three times per day.
Dental treatments do not require supplementation
with factor VII, but the dentist should assist in preventing
damage to the oral mucosa during these treatments. Therefore:
• Correct use of vacuum salivary
• Special attention required in the placement of dental films,
especially in the sublingual
• Avoidance of infringement of teeth-periodontium by
applying recommend using digital matrix.
• Endodontic treatment is generally low-risk for patients with
bleeding disorders
Prosthetic treatments
• Patients with bleeding disorders can be prothesised with
mobile prostheses as long as they are comfortable.
• If we apply a partial prothesis, it is important that the
periodontal health of the remaining teeth is very well

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 255 maintained.
Orthodontic treatment can be practiced but:
• Periodontal damage should be avoided whent the device is
applied or worn
• The patient must have a very good hygiene
Periodontal treatments. A healthy periodontal is
essential in order to maintain the teeth on the arch and also to
avoid complications of periodontal disease.
It requires tartar control and plaque removal by
brushing, over-and subgingival scaling.
Subgingival scaling is done after fighting
inflammatory phenomena, and perhaps in several sessions, to
prevent massive periodontal bleeding
Ultrasonic scaling is preferred, being less traumatic
compared to the manual one
Using mouthwashes that contain gluconate
clorxhexidina proved to be useful as an adjunct to locally
periodontal treatment
Surgical periodontal treatments often make bigger
problems than extractions and therefore these treatments can
only be done under haematological control, after perioperative
preparation.
Dental extractions are made only in terms of patient
hospitalization and after an appropriate perioperative
preparation. Also, the dentist who performs an extraction will
need to have proper training and experience.
Preroperator:Dental interventions like extractions
require a 50% value of VIII factor, which is very difficult to
determine, but especially to achieve. Therefore, in current
practice is used ATPP as a therapeutic marker.The value of this
parameter is increased to haemophilia patients but normalized
after the administration of VIII factor from plasma. Dental
extraction can be performed when the value of APTT is
corrected.
Intraoperatively , the dentist has the obligation to
manage properly:
• Aseptic conditions and antisepsie
• Anaesthesia. They usually choose intraligamentara or the
intrapapilar one. Avoid truncal anesthesia which may
produce peripheral hematomas in deep space
• Sindesmotomia must be gentle, with avoidance of
infringement of the oral mucosa or periodontal lift skid
• gentle dab compression over or intraalveolar by applying
fibrin spongeswound suture after extraction
• local application of dressings soaked in hemostatic
solutions
• tray application, in severe forms
Postoperative
• postextraction control at 24-48-72 hours after, with close
supervision in the period 5-7 days after extraction
• ablation threads 7-10 days after

CLINICAL CASE
We present the case of a haemophiliac patient
hospitalized in the Department of Hematology – Sibiu County
Hospital.
G.O. patient, 37 years old is a known patient for a
mild-sever form of haemophilia, also infected with hepatitis C.
The severity of the form of hemophilia is determined by
determining the factor VIII, the pacient having a value of
2%.The patient has a haemophilic brother and a sister, carrier of
the geene. We mention that the patient has two sons who have
haemophilia.
Reasons for hospitalization were: biological and
clinical reevaluation mouth sanitation. On examination of the mouth is clear: preventive
oncology examinationof the oral mucosa reveals no-risk
oncogenic formations
Dental Examination
• 28 deep caries and coronal destruction
• 35 exuberant amalgam fillings in a tooth sensitivity to axial
pressure
Periodontal-examination
• over and subgingival tartar
• periodontal without inflammatory signs
• proper hygiene status.

Figure no. 1. Periodontal status

The patient shows an upper latero-lateral edentulism
and a mandibular termino-terminal without prosthetics
We recommend a orthopantomography that shows a
complicated decay of 2.8 and an apical granuloma at the level of
3.5.

Figura nr. 2. Orthopantomography highlights granuloma
destruction at 35 and 28 and coronal apical granuloma

As a dental treatment recommandation we opt for
extraction of 28 and 35, after proper preoperative preparation as
hematologist doctor indicates.
Dental surgery require factor VIII increased to 50%. It
is difficult to determine, and therefore it is proposed that
clinically optimum extraction time is the time when APTT
reaches normal values-27,5-39 sec.
Two days preoperavtive the pacient received
Immunities-concentrate VIII factor, two doses daily, and on the
extraction day, two hours prior to surgery, a unity of Immunity,
IV.. It was also harvested for ATPP and its value was 40sec, and
INR 2.1, hematologist doctor giving its agreement for the
extractions.
A peculiarity of this case was that the teeth were
extracted left upper and lower arcade and decided to perform
both extraction in the same session, so as not to unduly prolong
the factor VIII substitution therapy, which is very expensive.

Figura nr. 3. anesthesia for the extraction of 35

Dental surgery consisted of:
• aseptisation puncture area
• local anesthesia, by puncture of the teeth extracted.
Tuberosity anesthesia was avoided due because one of
the complications is the pit zygomatic hematoma.

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 256 Anesthesia was supplemented with intrapapilara
anesthesia and thin needles, atraumatic.

Figure no. 4. 35 with apical granuloma

Figure no 5. 28's sindesmotomia

Figure no. 6. Extraction of 28

Figure no. 7. 28 after extraction and suture wound

• ounds supervision after extractions was carried out at 24,
48 hours, 5th day and 7th after extraction when the threads
were removed. The evolution was good and the "umbrella"
of Antibiotic prophylaxis was not considered appropiate.
Instructions after extraction:
• avoid hard foods, hot and fizzy drinks
• Suppression of smoking until complete wound healing
Postoperatively , the patient had no late bleeding after
extractions between days 5-7.Factor VIII also received another 4
days after dental surgery. Evolution was favorable to healing.
After complete healing, local prosthetic treatment will
continue.

CONCLUSIONS
1. 1.Patients with hemophilia require special attention in
addressing the dental point of view, any bleeding surgery is
completely without perioperative training in hematology
service.
2. Substitution therapy with factor VIII pre and post surgery
and the optimal time to perform the extractions are
decisions that can be taken only by the hemathologist
doctor.
3. Dental treatments are done less traumatic and are individualised for each pacient after the correct analyse of
the loco-regional situation transposed into the general
context of the disease.

BIBLIOGRAPHY
1. Băciuț G., B ăciuț M., Câmpianu R. (2002) Reabilitarea
orală, Editura Universit ății Iuliu Ha țegan, Cluj-Napoca
2. Brewer A, Correa Maria Elvira, Guidelines for dental
treatment of pacients whith inherited bleeding disorers,
2006,Published by the World Federation of Hemophilia
(WFH)
3. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign47.pdf

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 257 MORPHOLOGICAL AND DEVELOPMENTAL
CHARACTERISTICS OF THE HERTWIG’S EPITHELIAL ROOT
SHEATH AND ITS INVOLVEMENT IN THE ROOT
GROWTH AND DEVELOPMENT OF THE IMMATURE TEETH

DANIELA E ȘIAN 1, AL. MONEA2

1,2University of Medicine and Pharmacy,of Târgu-Mure ș

Keywords: root
development, epithelial
root sheat, Mallassez
debris Abstract: Onset of the root formation occurs after the dental crown reaches the final dimensions and the
main role in this process plays an epithelial formation, Hertwig’s sheath named after the author who
described it in 1874.Hertwig's epithelial sheath appears as a proliferation of union between inner and outer
adamantin epithelial layers of enamel organ in the underlying mesenchymal tissue making up as a thin
epithelial sheath able to induce the appearance of dental hard tissue that will form the root.When the dental
root reached its final length, Hertwig sheats disintegrates and the remaining epithelial elements are
forming some isolated islands named Mallassez epithelial debris. This study aims to point out the most
important morphological and developmental properties of Hertwig’s sheath and how is directly involved in
the root formation based on more or less recent data collected from literature.Together, all the studies
indicate that during root formation, acts as a barrier that establishes the root shape and may mediate
cementum formation, but does not secret cementum itself.Although, many studies have been made relating
to the role played by this complex formation in the radicular maturation, there are still many questions
related to its mechanism of action and involvement in apexogenesis and apexifications processes.

Cuvinte cheie:
dezvoltare radicular ă,
teaca epitelial ă, resturi
Mallassez Rezumat: Debutul form ării radiculare se produce dup ă ce coroana dentar ă și-a atins dimensiunile
definitive iar rolul principal în acest proces îl joac ă o formațiune epitelial ă numită teaca lui Hertwig dup ă
numele autorului care a descris-o în 1874.Teaca epitelial ă Hertwig apare ca o proliferare în țesutul
mezenchimal subiacent a zonei dat ă de unirea epiteliilor adamantine interne și externe din organul
smalțului, constituindu-se sub forma unui man șon epitelial sub țire ce are capacitatea de a induce apari ția
țesuturilor dentare dure ce vor forma r ădăcina.Când r ădăcina și-a atins lungimea definitiv ă, teaca Hertwig
se dezintegreaz ă iar elementele epiteliale r ămase formeaz ă niște insule izolate, numite resturile epiteliale
Mallassez. Scop.Aceast ă lucrare î și propune s ă scoată în eviden ță cele mai importante propriet ăți
morfologice și evolutive ale tecii Hertwig precum și modul în care este implicat ă direct în formarea
rădăcinii pe baza unor date mai mult sau mai pu țin recente culese din literatura de specialitate. Concluzii.
Împreună, toate studiile analizate sugereaz ă că în timpul form ării radiculare, teaca Hertwig se comport ă
ca o barier ă care stabile ște forma radicular ă și mediază cementogeneza dar nu secret ă cementul în
sine.Deși, s-au realizat numeroase studii referitoare la rolul jucat de aceast ă formațiune complex ă în
maturarea r ădăcinii, încă există multiple semne de întrebare legate de mecanismul s ău de acțiune și
implicarea în procesele de apexogenez ă și apexificare.

1Corresponding Author: B. M. Neamtu Pediatric Clinical Hospital of Sibiu, 2-4 Pompeiu Onofreiu street, Sibiu, Romania; e-mail:
bogdanneamtu76@gmail.com; tel +40-0766242363
Article received on 28.05.2010 and accepted for publication on 21.06.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)257-260
INTRODUCTION
After the total eruption and entry in the functional
period, permanent tooth needs about three years to complete the
formation and development of the root and apical closure.Start
signal of developmental activity is given in the epithelial area
resulting from union of inner with outer epithelial enamel layers
which constitutes a thin-sleeve epithelial sheath named
Hertwig’s epithelial sheath (HERS).As the root grows, sheath
ring becomes increasingly narrow and root gradually thins
reaching that the mature tooth has only one apical hole through
which vasculo-nervous package passes.Once the root has
reached the final length, epithelial sheats disintegration starts
and epithelial elements that persist are organized in the form of
isolated island forming epithelial debris Mallassez (1).
1.Development and evolution of the Hertwig epithelial
sheath
Hertwig's epithelial root sheath was not discovered in any mammalian species. Instead this epithelial structure was
discovered by Oskar Hertwig in 1874 in an amphibian
species.The reason behind Hertwig’s early discovery in
amphibians was likely related to the longevity of HERS in the
amphibian dentition – mid-saggital sections of amphibian jaws
reveal ample opportunities to view root sheaths at all stages of
development. While in mammalian the HERS is rather a
transient structure, in amphibians it is more or less a permanent
one. Here the root epithelium does not fenestrate like in
mammalians.
Tooth root formation starts after the crown
morphogenesis is complete. After the bell stage in tooth
development, the transition between crown and root is seen as
the appearance of HERS whose development begins with the
formation of a bilayered extension of the inner and outer dental
epithelium from the cervical loop of the enamel organ.The
epithelial double layer continues to grow in apical direction

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 258 outlining the shape of the future root of the tooth (2).

Figure no. 1. Schematic representation of HERS: 1) the
HERS; 2) epithelial debris Mallassez; 3) dental follicle; 4)
cementoblasts; 5) periodontal ligament; 6) alveolar cells; 7)
bone; 8) odontoblasts

Befor the Hertwig’s appearance, between the two
epithelial layers is present stellete reticulum (SR) whose
disappearance may be the key events to control the timing of
onset of the Hertwig’s sheath formation.In this procces an
important role is played by an epidermal growth factor (EGF).In
the experimental culture it showed that EFG stimulated the
expansion of SR residing between the inner and outer epithelial
layers in HERS and inhibited the formation and growth of
HERS formation and consequently root formation.In contrast,
EFG- kinase, tyrphostin, resulted in the HERS formation and the
transition from crown morphogenesis to root formation
(3).Pattern of proliferation of HERS is genetically determined
and thus it is formed according to that short or long, straight or
curved roots and an apex which is close later or faster (1).
Evolutionary stages in HERS evolution are : cap, sheath and
net.Together, many studies reveal a gradual progression of
HERS morphology and function from fish to human.This studies
allow the distinction of three stages of HERS in vertebrates: 1.A
narrow epithelial cap laterally and apically confined by the
cervical loop 2.Continuous and elongated epithelial sheaths
covering the coronal portion of the root shaft throughout the life
of the tooth 3.HERS has emerged as a transient structure
evolving from a brief shaft associated with the initiation of root
formation to a filigree network at later stages of root
development and a subsequent collapse of the network into
epithelial rests of Malassez.At this stage, there is an intimate
association between the penetration of HERS’ epithelial cell
barrier by dental follicle derived connective tissue cells and the
subsequent establishment of a periodontal ligament replacing
HERS as the principle tissue occupying the root surface (2).
Hertwig's epithelial root sheath degenerates
immediately after root dentin is formed.However,odontogenic
tumors or cysts may originate from residual cells, although little
is known about how HERS proliferates and disappears.These
results may indicate that HERS cells migrate into the
periodontal ligament or die immediately after root dentin is
formed and that various types of cell death such as apoptosis and
cytoplasmic type occur in the tissues surrounding the root during
tooth development.
The role and mechanism of action of Hertwig
epithelial sheath Hertwig’s sheath together with Nasmyth’s
membrane and the odontoblasts are important parts of an
epithelial mantle which everywhere protects the enamel and
dentine of the teeth from the vascular tissue of the tooth follicle
and pulp.In such conditions as the resorption of deciduous teeth
and idiopathic resorption of the teeth (“pink spot”), this
protective barrier is broken through, leading to destruction of dentine and/or enamel (4).It was Isaac Schour, who in his classic
textbook wrote: “As soon as the dentin of the root begins to
form, while the developing tooth is still within its bony crypt,
connective tissue cells of the dental sac break through Hertwig’s
epithelial sheath and arrange themselves along the dentinal
surface” (5).The role of HERS cells in root formation is widely
accepted; however, the precise function of these cells remains
controversial.Functions suggested have ranged from structural
(subdivide the dental ectomesenchymal tissues into dental
papilla and dental follicle), regulators of timing of root
development, inducers of mesenchymal cell differentiation into
odontoblasts and cementoblasts, to cementoblast cell
precursors.These studies suggest that the acellular and cellular
cementum are synthesized by two different types of cells, the
first one by HERS-derived cementoblasts and the later by neural
crest-derived cementoblasts (6).Acellular or fibrillary cementum
cover radicular dentin and the section shows numerous
perpendicular grooves to the external surface, corresponding
insertion of periodontal fibers.In the absence of cells, the
development of metabolic processes is ensured by a fine system
of ducts with a radial arrangement.Cellular or secondary
cementum is located on the outskirts of acellular cementum and
is located mainly in the apical or furcation area (7). While the
distance between individual HERS cells increased progressively,
mesenchymal cells populated the spaces between the epithelial
cells.The epithelial diaphragm as the most apical portion of
HERS remained intact throughout all stages investigated.The
results showed that the cell number of inner epithelial layer was
greater than that of outer epithelial layer in HERS during root
formation.Previous studies have reported that inner cells are
square, while outer cells are rectangular (8).The difference in the
numbers of cells between inner and outer may be due to cell
shape.
One of the crucial questions regarding HERS is
whether the cells migrate.They remained intact during root
formation in our in vitro organ culture for 3 days.This suggests
that no special growth point exists in the HERS.This study
showed that both inner and outer epithelial cells do not migrate
during root formation (2).
The classic theory on epithelial root sheats function
relates HERS with the establishment of root shape during root
formation (8).This hypothesis has found support in an extensive
study on autotransplantation of premolars in which variations in
root growth were linked with damage to HERS (9).In addition,
there have been a number of isolated clinical studies on the
later-life remnants of HERS.Using fluorescent dyes and
transmission electron microscopy, we have provided
experimental evidence visualizing the massive migration of
dental follicle cells (10) and their perforation of HERS in
support of Schour’s original concept.In sites of initial
cementogenesis we have also documented that dental follicle
cells accessed the root surface subsequent to penetration of the
HERS barrier while HERS cells remained confined through a
basal lamina, indicating that dental follicle cells and not HERS
cells secrete initial cementum (11).In another study the authors
are adding evidence for the continuous fenestration of HERS
and its collapse as rests of Malassez providing access for dental
follicle/ periodontal ligament cells to attach to the root surface
(2). Although Hertwig’s epithelial root sheath performs an
important function in the formation of the tooth root, the
developmental mechanisms that control HERS growth and
differentiation remain to be thoroughly elucidated. Bone
morphogenetic protein 4 (BMP4), which is secreted by
mesenchymal cells, acts on the dental epithelium as a regulator
of cell differentiation during crown formation (5).The HERS
cells's secretion are the enamel matrix proteins (12).Based on

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 259 this finding, investigators have used enamel matrix proteins to
regenerate the periodontium and this therapy successfully
produced periodontal tissues (13). Before and during
disintegration of HERS, its cells displayed the cytologic features
of protein synthesis and secretion. While some cells assumed an
ameloblast-like phenotype, others extended their territory away
from the root surface. A collagenous matrix filled the widening
intercellular spaces and tonofilaments and desmosomes were
still present in cells featuring the morphologic characteristics of
cementoblasts. Labeling was associate with organic matrix
deposits that were sporadically and randomly distributed both
along the root surface and away from it among the dissipated
epithelial cells (14). It is generally accepted that cementoblasts
originate in the process of differentiation of mesenchymal cells
of the dental follicle.
Recently, a different hypothesis for the origin of
cementoblasts has been proposed. Hertwig's epithelial root
sheath cells undergo the epithelial-mesenchymal transformation
to differentiate into cementoblasts.This study concludes that the
epithelial-mesenchymal transformation does not occur in
Hertwig's epithelial root sheath in rat acellular or cellular
cementogenesis and that the dental follicle is the origin of
cementoblasts, as has been proposed in the original hypothesis
(15) Several hypothesis have been put forward to explain this
role, ranging from just a barrier to separate dental papillae
mesenchyme from periodontal ligament to being responsible of
root formation and acting as inducers for cell migration,
proliferation and differentiation.These results suggest that HERS
cells, through their secreted products, might have and effect on
cell attachment. In conclusion , the suppression of proliferation
might suggest that perhaps the proteins secreted by HERS cells
might induce differentiation of dental follicle cells into
odontoblast cells and/or periodontal ligament cells (16).
Together, our studies indicate that during root formation, HERS
acts as a barrier that establishes root shape and may mediate
cementum formation, but does not secrete cementum itself.The
clinical data presented above confirm Heretier’s hypothesis that
the absence rather than the presence of HERS epithelial cells is
an essential requirement for the onset of cementogenesis (17)
yet, we are not excluding the possibility of an inductive role of
HERS toward the initiation of acellular cementogenesis (2).
Regarding the role of Hertwig sheath in apexification, a number
o authors argue that Hertwig sheath may resume activity after
endodontic treatment and provide apical growth.Other authors,
however, through their research undertaken showed that after
the occurrence of an infectious process in periapical region there
was no longer odontogenetics activity.In this case, the apical
process of building is the result of a secondary calcified
connective tissue proliferation and not the result of epithelial
sheath activity(1)
The morphological disintegration of HERS
During the development of HERS, both cell
proliferation and cell death in the HERS are important.Once the
root has reached its final length HERS disintegration
begins.Epithelial elements dissociates and gradually disappear
leaving only some isolated epithelial islands called epithelial
debris Mallassez. The morphological disintegration of HERS
begins with the dissociation of the outer basement membrane of
HERS.At this stage, HERS cells lose their cuboidal form and
become flattened, and the outer epithelial layer breaks up before
the inner one (18).Four possible mechanisms for the reduction
of the number of HERS cells are generally discussed, either that
HERS cells undergo apoptosis (19), that they are incorporated
into the advancing cementum front (20), that they undergo
epithelial-mesenchymal transformation (21) and/or that they
migrate away from the root surface (18). This studies provide strong support for Lester’s
original 1969 discovery that epithelial cells of the root surface
may be incorporated by cementum.Throughout the period of
root elongation, HERS continues to dissociate while windows of
mesenchymal cells in between cords of the ever thinning HERS
network increase in size until HERS’ final collapse into
epithelial rests of Malassez.
Together, these clinically-oriented studies suggest
that Malassez’ epithelial rests are not only an accidental left-
over of early embryonic development but rather play significant
roles in:
– the regulation and maintenance of the periodontal ligament
space
– the prevention of root resorption and ankylosis
– the maintenance of periodontal ligament homeostasis
– induction (not secretion) of acellular cementum formation

CONCLUSIONS
1. Together, these studies indicate that while some HERS
cells may undergo apoptosis at a rate representative for
developing tissues, many HERS cells remain vital and
become part of the adult periodontal ligament as rests of
Malassez.
2. Incorporation of HERS by the thickening cementum
layer does occur,but only in the mature root; not all
HERS cells or rests of Malassez were incorporated by
the advancing cementum front – the majority of rests of
Malassez remained in close proximity to the root surface
3. As concerne the migratory capacity of HERS cells,
some authors proposed that some of them migrate away
from the root surface to form the rests of Malassez.Yet,
it is not clear whether HERS cells simply move away
from the root surface or whether other mechanisms
contribute to their reduction and displacement over time.
4. Moreover, it has been demonstrated that the number of
HERS cells decreases throughout human development
(22).It is therefore conceivable that only a portion of the
cells that set out to form HERS remained viable and
stayed within the root sheath (2)
5. HERS as the ultimate governor of the periodontal
ligament, the regulator of its width and homeostasis and
the shield against resorption and ankylosis. During
development, HERS fenestration allows mesenchymal
cells from the dental follicle to penetrate the epithelial
barrier and deposit cementum a part of this function
being related to the induction of acellular
cementogenesis (2).It seems that although ,many studies
have been done so far, epithelial root sheats still remains
unclear mystery and a perennial source of scientific
discoveries concerning the complex role played in the
formation and development of dental root.

REFERENCES
1. Bratu Elisabeta , Glavan Florica – Practica pedodontica ,
Editia a III-a ,Timisoara 2005
2. Xianghong Luan, Yoshihiro Ito, and Thomas G.H.
Diekwisch- Evolution and Development of Hertwig’s
Epithelial Root Sheath, Dev. Dyn , 235 (5), may 2006,
1167-1180
3. Fijiwara N. , Kagiya T et al.- EFG prevents formation of
HERS during developing mouse molar tooth in vitro,
European Cells and Materials ,vol.14 ,suppl.2,2007,p54
4. Scott J.- Nasmyth’s membrane , Irish Journal of Medical
Science, vol.26(7), 334-337, 1951
5. Schour I. Noyes – Histology and Embryology. 5.
Philadelphia, Pennsylvania: Lea & Febiger; 1938. p. 157. .

CLINICAL ASPECTS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 260 6. Zeichner-David M, Oishi K, Su Z, Zakartchenko V, Chen
LS, Arzate H, Bringas P Jr – Role of Hertwig's epithelial
root sheath cells in tooth root development.Dev. Dyn.
2003 Dec;228(4):651-63.
7. Monea Pop Monica, Monea Al. – Caria simpla . Ed.
University Press Târgu-Mures , 2006
8. Owens PD.- Ultrastructure of Hertwig’s epithelial root
sheath during early root development in premolar teeth in
dogs. Arch Oral Biol. 1978;23:91–104.
9. Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Bayer T. A long-term
study of 370 autotransplanted premolars. Part IV. Root
development subsequent to transplantation. Eur J Orthod.
1990;12:38–50.
10. Diekwisch TG. Pathways and fate of migratory cells during
late tooth organogenesis. Connect Tissue Res.
2002;43:245–256.
11. Diekwisch TG. The developmental biology of cementum.
Int J Dev Biol. 2001;45:695–706
12. .Hammarstrom L.- The role of enamel matrix proteins in
the development of cementum and periodontal tissues. Ciba
Found Symp. 1997;205:246–255. discussion 255–260
13. H. Yamamoto1, S.-W. Cho1, E.-J. Kim1, J.-Y. Kim1et al.-
Developmental Properties of the Hertwig’s Epithelial Root
Sheath in Mice , Journal of Dental Research ,September
2004 vol. 83 no. 9 688-692
14. Dieter D. Bosshardt, Antonio Nanci – Hertwig's epithelial
root sheath, enamel matrix proteins, and initiation of
cementogenesis in porcine teeth, Journal of Clinical
Periodontology, Volume 31, Issue 3, pages 184–192,
March 2004
15. Yamamoto, Tsuneyuki,Takahashi, Shigeru- Hertwig's
epithelial root sheath cells do not transform into
cementoblasts in rat molar cementogenesis , Annals of
Anatomy 20 November 2009, Pages 547-555, 191( 6)
16. Gee J. , Zakhartenko V., Bringas P., and Zeichner-David
M. – Role of Hertwig’s Epithelial Root Sheath (HERS) on
Attachment and Proliferation of Dental Papilla
Mesenchyme, Periodontal Ligament and Fibroblast Cells In
Vitro , March 2002 San Diego Convention Center Exhibit
17. Heretier M.- Experimental induction of cementogenesis on
the enamel of transplanted mouse tooth germs. Arch Oral
Biol. 1982;27:87–97
18. Andujar MB, Magloire H, Hartmann DJ, Ville G, Grimaud
JA.- Early mouse molar root development: cellular changes
and distribution of fibronectin, laminin and type-IV
collagen. Differentiation. 1985;30:111–122.
19. Cerri PS, Katchburian E.- Apoptosis in the epithelial cells
of the rests of Malassez of the periodontium of rat molars. J
Periodontal Res. 2005;40:365–372.
20. Lester KS.-The incorporation of epithelial cells by
cementum.J Ultrastruct Res.1969;27:63-87.
21. Thomas HF.- Root formation. Int J Dev Biol. 1995;39:231–
237
22. Yamamoto T, Domon T, Takahashi S .- Immunolocation of
proteoglycans and bone – relatenoncollagenous
glycoproteins in developing acellular cementum of rat
molars. Cell Tissue Res. 2004;317:2

ESSAYS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 261 LEADERSHIP QUALITIES

N. FRUM1

Emergency Clinical County Hospital Alba

Cuvinte cheie:
Leadership,
Management, Putere
leadership, Calit ăți
leadership, Forme
leadership Rezumat: Articolul cuprinde referiri la principalele calit ăți ale leadership-ului. Sunt prezentate
principalele forme de leadership; corela țiile între manageri și leadership. Puterea liderului este puterea
celui care știe mai mult decât to ți ceilalți; puterea sa personal ă este puterea de a influen ța. În concluzie
cunoașterea principalelor calit ăți ale liderului contribuie la cre șterea ata șamentului, încrederii și
subordon ării față de leader, cre șterea motiva ției angaja ților, diminuarea conflictelor din organiza ție.

Keywords: Leadership,
Management,
Leadership power,
Leadership qualities,
Forms of leadership Abstract: The article contains references to the main leadership qualities. The mains forms of
leadership are described; the interrelation between managers and leadership is outlined. The leader's
power is the power of the one who knows more than all others; his/her personal power is the power to
influence others. As a conclusion, knowing the main leader’s qualities contributes to the increase of the
loyalty, trust and subordination towards the leader, the increase of employees’ motivation, and the
decrease of conflicts within the organization.

1Corresponding Author: N. Frum,13, B-dul Transilvaniei street, Alba Iulia, 510113 Alba, România; e-mail: frumnicolae@zahoo.com; tel +40-
0745352978
Articol received on 28.09. 2010 and acceptat for publication on 21.01. 2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1) 261-263
SCIENTIFICAL ARTICLE PREDOMINANTLY
THEORETICAL
Leadership refers to a process by which a person can
influence a group of individuals in achieving a common goal.
Management authority may exist, but it is not required.
Common operational elements for leadership:
– it is a process
– it involves influence
– it is conducted within a group
– it involves the achievement of a goal
The process requires leadership qualities,
but it is not limited to their existence. The process: is a nonlinear
one, that means that its results are not proportional to the efforts;
is a bidirectional one, that means that is an action from the
leader to the group, respectively, a feedback from group to
leader, is interactive and oriented towards achieving a goal.
Influence is the essence of the process.
Leadership is conducted within a group. The group
is therefore its the operational context. The group consists of
people who show their confidence in the leader. The group may
be relatively small or it may extend to the entire organization.
The leader is the one who has the vision of the future
and proposes one or more objectives to be achieved and the
group undertakes their implementation by concentrated actions.
Leadership and power
• The power of an advisor – the power associated with the
person who can be a model of thought (e.g. the teacher)
• The power of an expert – a person who demonstrates
profound knowledge in a specific field (e.g. the scientist)
• The legitimate power- the power associated with a
particular institutional position, which allows decisions on
the fate of a person (e.g. the judge)
• The power to reward – the power associated with a
managerial position, which allows rewarding of some efforts
• The power to penalize – the power associated with a
managerial position, which allows to penalize errors

Table no. 1. Management versus leadership
Management Leadership
Produces orders
Defines objectives Generates the change
Produces visions
Sets agendas Sets directions
Earmarks the existing resources Searches new resources
Makes routine decisions Develops strategies
Generates structures Conveys goals
Sets regulations and procedures Stimulates innovation
Rewards and penalizes Develops
intrinsic motivation
Develops control systems Stimulates the self-control
It has a gravitational and
coercion character It has an anti-gravity and
explosive character

Figure no. 1. a. b. c. Managers versus leaders:
§ Inclusion

§ Complementarity

§ Intersection

ESSAYS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 262 Table no. 2. Types of power:
Managerial power Personal power
Legitimate power Advisor power
Reward power Expert power
Coercive power
The manager power is the power of the one who is
above the salt.
The leader's power is the power of the one who
knows more than all others. The personal power is the power to
influence others.

Table no. 3. Differentiation between the two categories of
commanders (10)
Categories of commanders Criteria Leaders Managers
Goal They express personal
active attitudes The express
impersonal
passive attitudes
Apprehension
of work The stimulate work,
they offer and
generate the
opportunity to choose
the work They
coordinate,
balance work.
They use value
compromises
Relation
towards the
others They express
empathy, they provide
sense to actions and
events Poor emotional
involvement in
the relation
towards the
others
Self-perception They express a poor
self-identity as they
are focused on the
change They express a
high need to
keep the present
order, a strong
conservatism

Figura nr. 2. Qualities of a leader

The main qualities of a leader:
• Vision
• Conduct
• Character
• Self-confidence
Daniel Goleman describes the fields of emotional
intelligence and adjoining skills:
• Self knowledge
• Self-control
• Public awareness
• Relationship management
Forms of leadership
1. The leadership focused on personality traits – what an
effective leader is and not how to lead efficiently.
2. The leadership focused on behavior – the conduct of
effective leaders falls in opposite pairs:
• autocratic – democratic
• directive – permissive
• task orientated – people oriented This perspective focuses on leader behavior: what and
how he/she does.
Research has been focused on two directions:
• the conduct towards the tasks
• the conduct towards others
The leadership capacity results from combining the
two behavioral components, in order to achieve the goals set
forth.
The researches have led to an evaluation metrics,
having as dimensions the reference to the process/tasks and the
reference to people.
3. The situational leadership (contingency theories) – setting
the situational factors related to the leader’s capabilities and to
his/her conduct and revealing the way in which the combination
of this three major elements lead to the achievement of high
individual performances, within the group and at organizational
level. Under these circumstances there can be several types of
leaders:
• the leader focused on relations
• the leader focused on tasks
• the social independent leader
Under this perspective, it is also regarded the pragmatic
context under which the leader is active. Successful leaders
under certain social, economic or political context might fail in
different contexts, which were not permissive to their ideas and
visions. Therefore, the contextual perspective is the more
complex.
The transactional leadership – initiates and develops
differentiated working relationships with subordinates, which
has as a result the building of two understructures of the team:
• in-groups
• out-groups
The charismatic leadership (charismatic leadership
theory) involving four qualities of the leader:
• rule
• self-confidence
• the need to influence
• the belief in the integrity of its system of ideas and
convictions
The theory of the transactional leader versus the theory of
the transformational leader
• The transactional leader is similar to the ship’s captain
sailing in calm waters. He/she aims at reaching some goals
which do not involve major changes or ambitious visions.
Politicians may fall under this category.
• The transformational leader is similar to the ship’s
captain sailing in heavy insurgent water. He/she has a
complete different vision on the existing situation. The key
quality of the transformational leader is the charisma. The
fulfillment of the objectives that lead to such vision is
possible only through major changes.
The transformational leadership
• it is a needed process if the external environment is a
turbulent one, and the competition is very strong.
• it is a process based on vision, competence and innovation
• the vision must be clearly defined and accepted by all
employees
• the driving force of the transformation process is the
charismatic leader who gains the employees trust that
together they will succeed to achieve the goals set forth
• this is a process which has to be based on the intrinsic
motivation of the employees and not on the coercive
control systems.
Advantages:
• increase of employees’ loyalty, trust and subordination

ESSAYS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 263 towards the leader
• increase of employees’ motivation
• building-up and development of the group cohesion
• decrease of conflicts within the organization
• increase the group members satisfaction
Disadvantages:
• dependence of the subordinates towards the leader
• increase of employees self trust, not necessarily motivated
• increase of the frequency of impulsive behavior
• diminution of the interpersonal relationship between the
employees

BIBLIOGRAPHY
1. Oprean C., Metode și Tehnici ale Cunoa șterii Științifice,
Editura Universit ății „Lucian Blaga”, Sibiu, 2006.
2. Petrescu, I., Brânda șu, P.D., Tratat de management
universitar, Editura LuxLibris, Bra șov, 1998.
3. Beveridge W.I., Arta cercet ării științifice, Editura
Științifică, Bucure ști, 1968.
4. Popescu L., Referat/2/doctorat, Universitatea Lucian Blaga,
Sibiu, 2005.
5. Ivanchev S.S., The role of industrial institutes in creating
and maintaining Russia’s industrial potential, in
Technology Commercialization: Russian Challenges,
American Lessons, National Academy press, ISBN,
0309061946, Washington D.C., pg. 44, 1998.
6. *** Nachrichter aus Chemie, Mai 2002, pg. 537.
7. Beju L.D., Principii de baz ă ale managementului
proiectului, editura Universit ății Lucian Blaga, Sibiu, 2002.
8. LEGE Nr. 64 din 11 octombrie 1991 *** Republicat ă
privind brevetele de inven ție.
9. LEGE Nr. 8 din 14 martie 1996, privind dreptul de autor
și drepturile conexe.
10. Zlate, M., Leadership și management, Editura Polirom,
Iași, 200.
11. Goleman D., Boyatzis R., McKee A., Inteligen ța
emoțională în leadership, Editura Curtea Veche, Bucure ști,
2005.

ESSAYS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 264 THE PARENT AS CO-THERAPIST IN ABA THERAPY –
ALTERNATIVE FORM OF THERAPY FOR CHILDREN
WITH AUTISM APPLIED IN THE CLINIC OF PEDIATRIC
PSYCHIATRY CLUJ – NAPOCA

CRISTEA MONICA 1, SIPOS ROXANA2, FELICIA IFTENE3

1, “Iuliu Hatieganu” University of Medicine and Pharmacy Cluj-Napoca

Keywords: autism, ABA
therapy, parent as co-
therapist Abstract: The parent's active participation in the therapeutic intervention, their training in practicing
the techniques learned in therapy, on several levels (cognitive, language, social, personal autonomy,
motor) and their monitoring during the program, to verify the acquisitions acquired by the child, can be
helpful both to the child's recovery and to the family functioning and on long term.

Cuvinte cheie: autism,
terapie ABA, p ărintele
co-terapeut Rezumat: Participarea activ ă a părinților în interven ția terapeutic ă, antrenarea lor în aplicarea
tehnicilor înva țate în cabinet, pe mai multe paliere (cognitiv, limbaj, social, autonomie personala,
motor) și monitorizarea acestora pe parcursul programului, pentru verificarea achizi țiilor dobândite de
către copil, poate fi de un real folos, atât pentru recuperarea copilului, cât și pentru func ționarea
familiei, pe termen lung.

1Corresponding Author: Monica Cristea, Pediatric Psychiatric Clinic Cluj Napoca,. 43 Victor Babe ș street, Cluj, Rom ănia; e-mail:
monik_dsp@yahoo.com; tel +40-0744629739
Article received on 28.12.2010 and accepted for publication on 01.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)264-265
SCINETIFIC ARTICLE PREDOMINANT
THEORETICAL
The concept of "autism" has triggered many questions
and ideological controversy. In 1996, The European Parliament
recognized the rights of the persons with autism, stating that
"autism is a disability" and recommended to the member states
to recognize these rights and to adopt appropriate legislation, so
that these rights would be respected. This legislation should
mention the right to independent living and the right to
participate in decisions concerning their future, according to
their possibilities. People with autism should receive appropriate
education and health care and not to be subjected to stress,
threats or abusive treatment. The research methods development
in recent years has allowed a detailed description of the
syndrome and an increased accuracy of diagnosis, the
development of educational strategies, based on the symptoms
severity, weaknesses and qualities of the children with autism.
The treatment consists primarily in a specialized education.
There were developed specific methods of intervention aiming
to increase particularly the autonomy of these children. Most
patients with this condition come from families with modest
financial possibilities, which restrict their access to appropriate
recuperation therapy. The treatment involves high costs,
reaching over 2,000 RON per month. The therapy involves not
only the child but also the parents that learning about autism, are
more prepared for when their child reaches adulthood, they can
control his behavior and better understand his needs. The
autistic child development and the obstacles that stand in his
way are the result of a complex interaction between the genetic
and biological potentials, experience (represented by parents,
environment, socio-economic and cultural) and the entire
relational context.
The role of the parent as co-therapist in ABA therapy
In the recent years there have been many discussion
regarding the contribution of the parents’ involvement in child
therapy as co-therapists, which resulted in a significant increase in the number of the studies trying to understand the nature of
the factors that influence the well-being of the parents, in order
to facilitate their participation in the programs provided to the
child (B E. Werba, S M. Eyberg, S R. Boggs, J Algina 2006).
Some qualitative studies show that there are families
that report high levels of life satisfaction and positive changes,
both personal and familial, as a consequence of raising a child
with autism (Scorgie &Sobsey, 2001). In a study that focused on
the family functioning, intra-familial relationships (cohesion),
personal development and family organization, the results
showed that parents who raise children with developmental
disorders have similar responses to those who raise children
with typical development, but different from those of the parents
who are living significant distress in the family, although they
have children with typical development (Perry, Harris, Minnes,
2004).
Resistance factors (intrapersonal, familial, social) are
components that allow to the children and their families to
positively adapt to the developmental disorder. In the disability-
stress-coping model proposed by Wallander, resistance factors
are intrapersonal factors (temperament, skill, motivation,
problem solving), stress processing variables (cognitive
assessment, coping strategies), socio-economic factors (family
environment, social support).
In the transactional model of stress and coping,
Thompson identifies resistance factors related to:
– Child adjustment (child cognitive processing – beliefs about
self efficacy, self-esteem, locus of control; cognitive
assessment and coping methods).
– Parent adjustment (daily stressors assessment, expectations
regarding the child's illness, methods of coping, family
functioning level).
In recent years, increased attention has focused on the
parents training as part of the recovery process of the children
with autism, so they could generalize learned behaviors and
facilitate the child interaction with the rest of the family

ESSAYS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 265 members and the extended family. Increased participation of
parents in children's recovery yield great benefits because it
increases the feeling of control, allows the possibility to
organize more flexible schedule for the family, reduces the
therapy costs, helps to generalize the acquisitions and decrease
the risk of therapist instruction addiction (Boyd, 2004).
Svein Eikeseth and his colleagues (2007) conducted a
study on two groups of children who received therapy: a group
received ABA therapy, and the other group received eclectic
therapy. The children enrolled in this study had a severe
impairment in social interaction and communication, and highly
ritualistic and stereotype behaviors.
The group of children, who received ABA therapy,
achieved a larger increase in IQ and had better adaptive
functioning than the group who received eclectic therapy. The
group that received ABA therapy showed fewer aberrant
behaviors and social problems in post-test assessment. The
results suggest that ABA therapy had a positive effect on the
autism symptoms.
ABA therapy uses principles derived from laboratory
and applied research, in learning psychology, in order to
establish significant developmental skills and reduce undesirable
behaviors such as aggressive or stereotype behaviors. The best
results were obtained in children younger than 4 years, who
received intensive treatment (up to 40 hours per week, more
than two years), the parents taking an active role in their care
and fulfillment of the intervention program. The therapist work
1:1 with the child, and the treatment is carried out in the child's
natural environment – at home, in school, the children being
included in normal classes (Lovaas, 2003).
Although autism is currently diagnosed at younger
ages than before, and the access to specialized services is
improved, many children with autism don’t begin the treatment
before the age of 4 years (Jacobson, 2000).
Another study designed to evaluate the effectiveness
of intensive therapy in children with autism, over a period of
one year, divided the children into two groups: 13 received ABA
therapy and 12 received eclectic therapy. The repartition was
made depending on the availability of the treatment supervision
staff and was not influenced by child characteristics or family
preferences. The two groups received the same number of hours
of therapy (28.52 h / week) at school. The results showed that
ABA therapy, carried out intensive and long term, helps children
with autism to make progress in intelligence tests, language,
social and emotional (Lovaas, 1987; McEachin et al., 1993).
Data from the literature suggests that in order to get
the best results, the children with autism, should begin ABA
therapy as early as possible, preferably before the age of 4 years.
Younger children may recover deficits in a greater extent than
the older ones can do (Borman & Fletcher, 1999).
The school system in Romania is not ready to cope
with the special needs of the children with autism management,
particularly due to the lack of specific experience, the
impossibility or inability to use the ABA system or other
behavioral modification programs.

CONCLUSIONS
In some cases, improvements can be seen in a shorter
time, also due to the excellent interaction between the child and
the therapist, in accordance with the curriculum requirements.
Recommendation is to find the highest functionality
environment in which the child could adapt, improve his
communication skills and modify his behavior.

BIBLIOGRAPHY
1. Werba, B. E., Eyberg, S. M., Boggs, S. R., Algina, J.
(2006). Predicting Outcome in Parent-Child Interaction
Therapy. Behavior modification, vol 30 p 618- 648
2. Borman, S.H., &Fletcher, J.M. (Eds.). (1999). The
changing nervous system: Neurobehavioral consequences
of early brain disorders. New York: Oxford University
Press.
3. Boyd, B. A. (2002). Examining the relationship between
stress and lack of social support in mothers of children with
autism. Focus on Autism and Other Developmental
Disabilities, vol 17, p 208-216.
4. Jacobson, J. W. (2000). Early intensive behavioral
intervention: Emergence of a consumer driven service
model. Behavior Analyst, 23, 149-171.
5. Lovaas, O.I. (1987). Behavioral treatment and normal
educational and intellectual functioning in young autistic
children. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
55,
6. Lovaas, O. I. (2003). Teaching individuals with
developmental delays: Basic intervention techniques
Austin, TX: Pro-Ed.
7. Perry, A., Harris, K., Minnes, P. (2004) Mothers' and
fathers' perceptions of their family environment: The
impact of type and degree of developmental disability and
child's age. Journal on Developmental Disabilities, 11(1),
17-30.
8. Scorgie, K., Sobsey, D., McDonald, J. (2001). Parent life
management and transformational outcomes when a child
has Down Syndrome. International journal of Special
education., vol 16, p 57-68
9. Otilia Secara (2007). Creierul social: autism, neuro științe,
terapie. Timi șoara edit. Artpress (pag.115- 171)
10. Theo Peeters. Autismul, teorie și interven ție educa țională,
Iași, edit. Polirom, 2009

ESSAYS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 266 SPINE DAMAGE IN THE VERTEBRAL TRAUMA

C. ROȘCA 1, IOANA MONICA STOI ȚĂ2

1Emergency Clinical Hospital Sibiu, 2 BMI Droitwich SPA Hospital Worcestershire

Cuvinte cheie:
contuzie, compresie,
necroză ischemic ă Rezumat: În traumatisme m ăduva spin ării poate fi afectat ă fie prin contuzie, fie prin compresiune. În
cazul contuziilor medulare, ini țial leziunile m ăduvei sunt de tip hemoragie și edem, cu localizare
centrală, care progreseaz ă rapid transversal, prin lezarea barierei hematice. În a doua etap ă apare
ischemia hemoragic ă a substan ței cenușii – necroz ă hemoragic ă. În cazul leziunilor prin compresiune se
pot produce leziuni directe generate de factorul compresiv, dar și leziuni secundare (la distan ță)
generate de ischemie.

Keywords: contusion,
compression, ischemic
necrosis Abstract: Traumatic injury of the spinal cord is possible either by contusion or by compression. In spine
contusions, the first injuries that appear are hemorrhage and edema in the central cord, with highly
progress due to the destruction of the sanguine barrier. The second stage of the contusion includes
hemorrhagic ischemia of the grey substance – hemorrhagic necrosis. In spine compression we can find
primary injuries due to the compressive factor but also secondary lesions due to ischemia

1Corresponding Author: C. Ro șca, Emergency Clinical Hospital of Sibiu, 2-4, Bulevardul Coposu street, Sibiu, România; e-mail:
lusu1rosca@yahoo.com; tel +40-745647542
Article received on 12. 08. 2010 and accepted for publication on 21.12.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1) 266-267
SCIENTIFICAL ARTICLE OF THEORETICAL
PREDOMINANCE
The lesions involving the spine are very serious
because of the neurological sequelae involved. Knowledge of
the mechanisms by which the spinal cord injury occur allows us
to choose an optimal treatment algorithm to minimize spinal
injuries. The spinal cord is housed in the medullary canal; it is
encased by the meninges and is surrounded by the dural sac. It
spreads at the cranio-cervical junction level (where it continues
with the spinal bulb) to the L 1 – L 2 level. It presents two
swelling, at C 5 – T 1 level and T 11 – L 1 level, regions of nerves
innervating the upper limb, lower respectively. The spine is
covered by the meninges, a cover well differentiated in three
layers: piamater, arachnoid and duramater (1).
The epidural space is found between bone channel
and duramater. Cervical spine epidural space is narrow and
contains nerve structures, vascular and connective tissue. In the
thoracic region, this space contains blood vessels, nerve roots,
spinal ganglia and spinal nerves. In the lumbo-sacral region
there are nerves, blood vessels, ligaments and fat to protect the
spinal cord while moving.
From the spine channel 31 pairs of cranial nerves goes
into the body, and these nerves provide sensitivity and motricity
metamerical segmentation, which is useful in the diagnosis of
spinal damage location. On the aspect of metamerical
distribution of spinal nerves, I will insist extensively in the
presentation of spinal cord compression syndromes.
With the exception of C1 and C2 pairs of cranial
nerves, all other nerves are leaving the spinal canal through
intervertebral hole, each spinal nerve has a previous motor root
and a posterior sensory root (see figure 1).
The spinal cord extends up to the second lumbar
vertebra. Terminal portion of the spinal level of T 12 – L 1 is called
medullary cone. From the level of L 2 vertebra in the dural sac
there are only the lumbo-sacral spinal nerves, included in what
is called the "cauda equina" (see fig. 2). At the level of sacral canal, spinal sacral nerve roots form the “filum terminale”.
Figure no.1. Spinal nerve at the exit from

In the cases of spine fractures caused by hiperflexion,
spinal cord undergoes a stretching process, which is amortized
by the elasticity of the denticulata ligament (2). White substance
has a degree of elasticity greater than the gray substance (which
is more rigid and more sensitive, having a richer blood
microcirculation). In hiperflexion, posterior part of the spinal
cord stretches more than the anterior part, which is compressed.
Anterior compression may cause direct neural damage or
indirect lesions by affecting the intrinsic arterial blood
microcirculation.
The longer the time of compression, the higher is the
scale and irreversibility of neurological damage. Hence the need
for compression agent, regardless of its nature, to be removed
within 6 hours after the accident. This can be done by
orthopedic or surgical reduction of fractures of the spine in the
early hours of the accident. If residual compression after
orthopedic treatment persist, surgical treatment of
decompression and stabilization of the spine by fixation is
required (3).
Higher stiffness of gray matter and richer intrinsic
vasculature explains the predominance of central lesions in

ESSAYS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 267 fractures caused by hyperflexion. This means that, in
hyperflexion injuries, major changes will be in the centrally
located gray matter. In hyperextension injuries, a more or less
extended central syndrome appears, or an anterior compression
syndrome.

Figure no. 2. Cauda equina (part of the dissection)

In fractures caused by hyperextension, the spinal cord
is compressed between the postero-inferior angle of the
superjacent vertebra and the vertebral arch of the superjacent
vertebra, the marrow being caught as in a clamp – pinces
traumatic mechanism ( 4 ). And in this case, the lesions appear
centrally, at the level of the gray matter. Note that in order to
produce neurological damage in fractures caused by this
mechanism, it requires that the lesion to be larger and contain
two or three levels or a change in the spinal canal calibre
(congenital or acquired stenosis of the spinal canal) to pre-exist.
Basically, the spinal cord may be affected either by
contusion or compression.
Myelopathy by contusion
In the first hour after trauma, the spinal cord lesions
are haemorrhagic and edemic, and centrally located, progressing
rapidly transversally, damaging the hematic barrier. In the
second phase, the hemorrhagic ischemia of the gray matter
appears – haemorrhagic necrosis. The central- medular
hemorrhagic necrosis rapidly progresses transversally and
longitudinally. The vasoconstriction installs, reducing blood
flow in white matter and gray one, with secondary ischemia and
increased thromboxane and tissue epinephrine. Biochemical
changes associated to ischemia causes profound cell hypoxia.
Two hours after the injury, ischemic necrosis of white matter
appears – which is secondary to the first injuries – and this is
done by secondary lesion extension, according to the intensity of
the initial injury and the possibilities of compensating for the
intrinsec blood flow.
Ischemic lesions in the white matter leads to a poor
prognosis (see the diagram below).
Myelopathy by compression
The lesions are triggered by mechanical compression
factor, which causes ischemia. At the white matter level,
microcirculation lesions (capillary rupture) do not appear, but
the aspect of ischemic edema does. This is highlighted in the
first hour, and it reaches the climax in the first 8 hours after
injury. Removing the compression factor becomes crucial in the
first 8 hours after injury, being the main therapeutic element in
this case.
The spine is less sensitive to ischemia than the brain.
What characterizes the spine is that it is more sensitive to
ischemic time taking than its intensity. Local ischemia leads to
hypoxia and to the inevitable death of axons, with neuronal
depopulation. The damaged cells release leuco-tactical factors
(thromboxane) and endogenous amines (epinephrine). In
conditions of hypoxia, the level of serum endorphins and
vasoactive factors (responsible for the loss of intrinsic self-
regulation flow) rises, thus increasing ischemia, hypoxia and
neuronal suffering. Basically, through compression, can be
produced direct (primary) damage generated by the compression
factor, and also secondary lesions (at distance) caused by
ischemia. Hypoxia promotes the entry of Ca2+ into cells and
activates the phospholipases and the chain of reactions that
contribute to the production of free radicals. Free radicals are the
source of lipid peroxidation, contributing to the destruction of
cells, both neurons and capillaries in the spinal cord in the gray
and white matter (5). Resulting cellular hypoxia may be
exacerbated by systemic hypotension or hypoxemia (see
diagram below).

Conclusion: These physio-phatological knowledge are
the basis of therapeutic principles in spine trauma: emergency
reduction of movements resulting from a spinal injury, detecting
and removing any compression factor, regulating and stabilizing
blood pressure and stabilizing the enzymatic disorder.

REFERENCES
1. Chesnut R. Emergency management of spinal cord injury.
Neurotrauma New York 1996 Mar 1; (2): 1121 – 1138.
2. Ditunno JF. New spinal cord injury standards. Paraplegia
1992; 30; (3); 90 – 91.
3. Epstein N. Benjamin V. et al, Traumatic myelopathy in
patients with cervical spine stenosis without fracture or
dislocation. Method of diagnosis, management and
prognosis, Spine, 1980; 5(5); 489 – 496.
4. Papilian V. Anatomia omului. Ed. Didactic ă și pedagogic ă
Bucure ști; 1974; (1); 48 – 56.
5. Sălcudeanu D. Principii de diagnostic în traumatismele
coloanei vertebrale. Ed. Aula Tg. Mure ș, 2003; (4); 18 –
24.

ESSAYS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 268 PATHOPHYSIOLOGICAL FEATURES IN DIABETIC
NEUROPATHY

BIANCA MOSCU 1, M. PEREANU2

1PhD Candidate “Lucian Blaga” University of Sibiu, 2“Lucian Blaga” University of Sibiu

Keywords: neuropathy,
microangiopathy,
mitochondria,
hyperglycemia,
oxidative stress Abstract: Despite of the intense research of the last decades, there is no full understanding of the
pathogenetical factors, their dynamics and how they correlate with structural and functional
abnormalities seen in diabetic neuropathy (DN). DN results from damaging of neurons and axons by
hyperglycemia and from neuronal ischemia which results from decrease of neurovascular flow. The
vascular concept of DN involves the fact that endothelial dysfunction induced by diabetes with decrease
of the blood flow in nerve and endoneurial hypoxia plays a key role in structural and functional
abnormalities seen in diabethic nerve. Microangiopathy, or dysfunction of small blood vessels, is well
related to the complications of diabetes, such as nefropathy and retinopathy, but its exact role in
development of neural impairment is unknown. Defects in the vascular and metabolic ways interact with
oxidative stress and produce the start and the progression of neural injury which is seen in DN. These
ways include the formation of final products of advanced glycation, the alteration in ways of sorbitol,
hexosamina and protein kinase C, and activation of poli-ADP ribose polimerase

Cuvinte cheie:
neuropatia,
microangiopatia,
mitocondria,
hiperglicemia, stresul
oxidativ Rezumat: În ciuda cercet ării intense de-a lungul ultimelor decenii, nu sunt deocamdat ă pe deplin
înțeleși factorii patogenetici, dinamica lor și cum se coreleaz ă ei cu anomaliile structurale și funcționale
ce apar în neuropatia diabetica (ND). ND rezult ă atât din afectarea hiperglicemic indus ă per se a
celulelor nervoase și a axonilor cât și din ischemia neuronal ă cauzată de scăderea fluxului
neurovascular. Conceptul vascular al NDimplic ă faptul că disfuncția endotelial ă indusă de diabet cu
scăderea fluxului sanguin în nerv și hipoxia endoneurial ă joacă un rol cheie în modific ările funcționale
și morfologice din nervul diabetic. Microangiopatia, sau disfunc ția vaselor mici, este strâns legat ă de
complicațiile diabetului, cum ar fi nefropatia și retinopatia, dar rolul ei exact în dezvoltarea afec țiunii
nervoase este incert. Defecte în caile metabolic ă și vascular ă interacționeaza cu stresul oxidativ și
produc debutul și progresia injuriei nervoase prezent ă în ND. Aceste c ăi includ formarea de produ și
finali ai glic ării avansate, alterarea în c ăile sorbitolului, hexozaminei și protein kinazei C și activarea
polimerazei poli-ADP riboza

1Corresponding Author: Bianca Moscu, Emergency Clinical Hospital of Sibiu, 2-4, Bulevardul Corneliu Coposu street, Sibiu, Romania; e-mail:
bianca_ancuta@yahoo.com; tel +40-0745272819
Article recived on 21.10.2010 and accepted for publication on 21.01.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)268-271
SCIENTIFIC ARTICLE OF BIBLIOGRAPHIC
SYNTHESIS
Diabetic neuropathy (DN) is the most common late
complication of diabetes mellitus with a prevalence varying
from 10% within 1 year of diagnosis to 50% in patients with
diabetes for more than 25 years (1,2,3)
Early metabolic and molecular changes in DPN has
heavily relied on acute experiments in the streptozotocin (STZ)-
diabetic rat. STZ-induced diabetes causes a partial β-cell
destruction and hyperglycemia. It lacks the comorbidities
characteristic of human type 2 diabetes such as obesity,
hypercholesterolemia, and hyperlipidemia. The type 1 Bio-
Breeding Worcester (BB/Wor)-rat develops acute onset of
diabetes at the age of 70–75 days, secondary to an immune-
mediated selective destruction of pancreatic β-cell. In the type 2
Bio-Breeding Zucker derived Worcester (BBZDR/Wor)-rat,
outbred on the same background as the type 1 model, diabetes
occurs at 70–80 days of age and is preceded by obesity. It
develops peripheral insulin resistance with hyperinsulinemia,
hypercholesterolemia and triglyceridememia and maintains
spontaneously hyperglycemic levels equal to those of the type 1 BB/Wor-rat (4).
Both metabolic and ischemic mechanisms have a role
in DN. Metabolic factors seem to prevail in length-dependent
diabetic polyneuropathy (LDDP), whereas an inflammatory
process superimposed on ischemic nerve lesions seems to be
responsible for severe forms of focal neuropathies. The
thickening and hyalinization of the walls of small blood vessels,
which corresponds to reduplication of the basal lamina around
endothelial cells, suggest a role for nerve ischemia in DN (5).
Recent studies in patients with impaired glucose tolerance
provide important insights into the role of the degree of glucose
dysmetabolism in the development of neuropathy. The
deleterious effect of hyperglycemia is confirmed by the
occurrence of neuropathy associated with impaired glucose
tolerance (6).
The potential role in DN of mitochondria of sensory
neurons located in dorsal root ganglia has been suggested by
several studies. These mitochondria are especially vulnerable,
because in the hyperglycemic neuron they are the origin of
production of reactive oxygen species, which can damage their
DNA and membranes (7).

ESSAYS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 269 Advanced glycation end products resulting from
hyperglycemia act on specific receptors, inducing monocytes
and endothelial cells to increase the production of cytokines and
adhesion molecules (8).
Nerve trunks are supplied upstream by arterial
branches of major limb vessels that share their supply with other
limb tissues. In some nerve trunks, the centrofascicular portion
of the nerve trunk might be the most vulnerable to ischemia.
Ischemic damage of large multifascicular nerve trunks is more
commonly multifocal, with irregular zones of axon damage that
depend on specific features of their perfusion (9).
Spinal dorsal root ganglia are supplied from segmental
radicular arteries and anastamoses with branches of spinal
arteries . Peripheral nerve trunks are supplied by the epineurial
vascular plexus and the intrinsic endoneurial blood supply. The
epineurial plexus, is wellperfused by arterioles, has prominent
arteriovenous shunting and has a leaky blood–nerve barrier. The
endoneurium is largely supplied by capillaries that respond
passively to changes in blood flow (10).
Some forms of focal diabetic nerve injury at
“nonentrapment” sites might have an ischemic origin. For
example, diabetic lumbosacral plexopathy is thought to be a
consequence of focal plexus ischemia either from
microangiopathy or superimposed vascular inflammation. Focal
lesions or mononeuropathies are common and disabling in
diabetes. Examples are carpal tunnel syndrome, intercostal
neuropathies, and lumbosacral plexopathies. These focal
peripheral nerve lesions regenerate more slowly in diabetics
than nondiabetics and regeneration from them might be
incapable of restoring function in many patients. Ischemic
peripheral nerve lesions also have impaired regeneration
(11,12).
Morphological studies of epineurial and endoneurial
blood vessels in human sural nerve biopsies have identified
microthrombosis and microvessel occlusion in diabetic nerves,
endothelial duplication, smooth muscle proliferation,
endoneurial capillary closure, basement membrane thickening,
pericyte degeneration, and other changes. The loss of axons in a
multifocal pattern in such biopsies has also suggested an
ischemic or microvascular etiology (9,13,14).
The pathogenesis of DN involves hyperglycemia-
initiated mechanisms as well as other factors, i.e., impaired
insulin signaling, hypertension, disturbances of fatty acid and
lipid metabolism. Two largest clinical trials in subjects with type
1 and type 2 diabetes, Diabetes Control And Complication Trial
(DCCT) and United Kingdom Prospective Diabetes Study
(UKPDS), indicate that intensive therapy and improved blood
glucose control reduce incidence and slow progression of both
complications, thus implicating hyperglycemia as a leading
causative factor (15,16).
Mitochondrial oxidative phosphorylation is the major
ATP synthetic pathway in eukaryotes. In this process, electrons
from reducing substrates are transferred to molecular oxygen
(O2) via respiratory chain complexes I–IV. These complexes
establish a hydrogen gradient across the inner mitochondrial
membrane, and the electrochemical energy of this gradient is
then used to drive ATP synthesis by ATP synthase (complex V).
In the process of oxidative phosphorylation, energy carried by
electrons is used by complexes I, III, and IV to pump protons
out of the matrix. The resulting electrochemical gradient across
the mitochondrial inner membrane is used by ATP synthase to
drive the synthesis of ATP from ADP. In mitochondria,
increased ATP synthesis is regulated by uncoupling proteins
(UPC). Upon activation of these proteins, protons leak across
the inner membrane and “uncouple” oxidative metabolism from
ATP synthase, resulting in loss of ATP production. Basal and hyperglycemiainduced ROS (reactive oxygen species) formation
are decreased in dorsal root ganglia sensory neurons that over
express UCP (17).
Under normal conditions, neurons have the capacity to
neutralize both ROS and RNS (Reactive Nitrogen Species).
Because O2 − and H2O2 are normal products of the
mitochondrial electron transport chain, SOD (superoxid
dismutase), catalase, and glutathione are normally sufficient to
remove these metabolic byproducts. Hyperglycemia increases
mitochondrial activity and subsequent O2 − production. Excess
mitochondrial activity leads to an overwhelming production of
ROS and RNS in a neuron that is already depleted of reducing
equivalents and struggling with oxidative stress brought on by
other metabolic and inflammatory insults. The buildup of
ROS/RNS in the neuron coupled with the inability of the neuron
to detoxify the excess ROS and RNS leads to progressive
organelle, membrane and nuclear dysfunction (18).
Given the typical distal–proximal length dependent
progression of diabetic neuropathy, axons are particularly
susceptible to the metabolic and vascular imbalances that lead to
diabetic neuropathy. Axons are susceptible to hyperglycemia not
only because of their direct access to nerve blood supply, but
also because of their large population of mitochondria. As these
mitochondria become progressively dysfunctional, axons
undergo energy failure which in turn precipitates axonal
degeneration (18).
Advanced glycation endproducts (AGEs) are
nonenzymatically created adducts between reducing sugars or
oxaldehydes and proteins, DNA, or lipids. AGEs are thus
heterogenous, and are found both inside and outside the cell,
where their formation interferes with multiple aspects of cell
function. Extracellular formation of protein AGEs not only
disrupt cellular adhesion (through interference with cell surface
protein/extracellular matrix interactions), but also activate a
specific cell-surface receptor for the AGEs, known as RAGE
(19,20).
Activation of RAGE by extracellular AGEs leads to
activation of the transcription factor nuclear factor kappa B (NF-
κB), which regulates gene expression, apoptosis and
inflammation. RAGE activation in diabetic animal models
contributes to the onset and progression of diabetic neuropathy.
RAGE activation in neurons also induces NADPH
(Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate) oxidase
activity, which further promotes mitochondrial oxidative stress
and dysfunction (21)
The polyol pathway converts glucose to fructose
through a two-step reduction/oxidation: First, aldose reductase
reduces glucose to sorbitol, and then sorbitol dehydrogenase
oxidizes sorbitol to fructose. Both aldose reductase and sorbitol
dehydrogenase are prevalent in tissues prone to diabetic
complications. The aldose reductase pathway is susceptible to
over activation by a massaction effect of hyperglycemia, which
results in imbalances of two of the pathways metabolites,
NADPH and sorbitol. Excess glucose flow through the pathway
causes consumption of NADPH, which is required for
regeneration of reduced glutathione (22).
The depletion of glutathione secondary to excess
aldose reductase activity thus renders the cell susceptible to
oxidative stress. Increased production of sorbitol causes the
intracellular environment to become hypertonic, and leads to
compensatory efflux of other osmolytes such as myo-inositol
(MI, important in signal transduction) and taurine (an
antioxidant) (23,24).
Intracellular reducing potential is further diminished
by the second step in the polyol pathway, the production of
fructose. Hyperglycemia-driven production of excess fructose

ESSAYS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 270 promotes glycation and further depletion of NADPH. Activation
of aldose reductase may also increase formation of
diacylglycerol, which activates the deleterious protein kinase C
pathway. Patients with a“high aldose reductase expression”
genotype are commonly found to have early DN while patients
with a “low aldose reductase expression” genotype are less
susceptible to neuropathy (25,26,27).
Excess available glucose causes a mass action increase
in flux through the hexosamine pathway. Under normal
circumstances, a small amount of the glycolytic intermediate
fructose-6 phosphate is shunted from glycolysis to the
hexosamine pathway. The hexosamine pathway converts
fructose-6 phosphate to glucosamine-6 phosphate by glutamine
fructose-6 phosphate amidotransferase. Glucosamine- 6
phosphate is then converted to uridine diphosphate- N-acetyl
glucosamine (UDP-GlcNAc), which is the obligatory substrate
for O-GlcNAc transferase, attaching O-GlcNAC to the serine
and threonine residues of transcription factors and altering gene
expression (28).
Impaired fibrinolysis in small neural blood vessels
promotes nerve ischemia, leading to oxidative stress and the
signs and symptoms of DN. Plasminogen activator expression is
lower by four to six fold in the epineurial and endoneurial
microvessels in sural nerves from patients with DN compared to
control nerve biopsies. This lower expression would promote
thrombosis and nerve ischemia. Patients with DN had higher
serum levels of plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-I)
complexes than those men without neuropathy (29).
Hyperglycemia stimulates over-activation of the
protein kinase C (PKC) pathway by increasing synthesis of
diacylglycerol (DAG), which activates PKC. The PKC β-
isoform in particular has been linked to the development of
retinopathy, nephropathy, and cardiovascular disease.
Hyperstimulation of PKC causes the overexpression of the
angiogenic protein vascular endothelial growth factor (VEGF),
PAI-1, NF- κB, and TGF- β, supporting a role for PKC activation
in the pathogenesis of DN. PKC-induced vasoconstriction,
altered capillary permeability, hypoxia, and nerve basement
membrane thickening are all thought to be involved in DN
(30,31)
Poly-ADP ribose polymerase (PARP), a nuclear
enzyme closely associated with oxidativenitrosative stress, is
expressed in sensory neurons, Schwann cells, and endothelial
cells. While hyperglycemia, free radicals, and oxidants stimulate
PARP activation, PARP also causes oxidative stress. PARP
cleaves nicotinamide adenine dinucleotide (NAD+) to
nicotinamide, and also removes ADP-ribose residues attached to
nuclear proteins (32).
Elevated blood levels of inflammatory proteins,
including C-reactive protein and TNF- α, are associated with
neuropathy. Hsp 27, part of the TNF- α signaling pathway that
leads to release of the inflammatory mediators cyclooxygenase-
2 (Cox-2), IL-6, and IL-8, was recently found by the Eurodiab
study to be elevated in the blood of diabetic patients with
neuropathy (33,34).
Excess glucose-mediated activity in the hexokinase
and PKC pathways results in activation of signaling
intermediates and modified transcription factors, ultimately
increasing TGF- β and NF- κB (28).
RAGE activation by extracellular AGEs also affect
inflammation by causing the upregulation of NF- κB, which in
turn upregulates Cox-2. Cox-2 stimulates production of
prostaglandin E2 and ROS, which go on to further activate NF-
κB. NF- κ-B/Cox-2 upregulation is present in the vasculature and
peripheral nerves of animal models of diabetes (35,36).
NF-κB participates in a second vicious cycle of inflammation, in which it both induces and is induced by
inducible nitric oxide synthase (iNOS). NO produced by the
excess of iNOS contributes to microvascular damage by
diminishing the blood supply to nerve (37).
NF-κB appears to be the keystone of the inflammatory
pathways that participate in the development of diabetic
neuropathy. Chronic NF- κB activation appears to render
neurons and blood vessels more susceptible to ischemia–
reperfusion injury. The subsequent extensive infiltration of
macrophages is further intensified by NF- κB-stimulated release
of cytokines from endothelial cells, Schwann cells and neurons.
The activation of macrophages leads to further production of
cytokines, as well as proteases and ROS that lead to myelin
breakdown, cellular oxidative damage, and impairment of nerve
regeneration (38,39).
In conclusion, multiple mechanisms are involved in
the pathogenesis of DN. New findings support the role for
previously discovered mechanisms, such as increased AR
activity, nonenzymatic glycation, PKC activation, and oxidative
stress in functional and morphological abnormalities in the
diabetic nerve. Several newly discovered mechanisms include
activations of NF- κB, the 12/15-LO (12/15 lipoxygenase)
pathway, and NHE-1 (Na/H exchanger). Studies of the role for
these mechanisms in DN and their interactions with other
pathogenetic factors are in progress.
Microangiopathy involving vessels of the nerve trunk
and those of dorsal root ganglia does develop in parallel with
neuropathy and is likely to eventually contribute to it. Failed
upregulation of blood flow to injured nerves after acute injury
might impair their ability to regenerate. It is probably incorrect
to conclude that microvascular disease is the primary trigger of
neuropathic complications, an assumption that ignores direct
neuronal damage. It might be more accurate to depict chronic
diabetes as involving nerve trunks, ganglion, and their
respective microvessels in parallel, a process that can eventually
lead to a vicious interactin cycle of damage.

REFRENCES
1. Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative
complications: a prospective study of 4,400 patients
observed between 1947 and 1973. Diabete Metab
1977;3:97–107.
2. Vinik AI et al. Diabetic neuropathies. Diabetes Care
1992;15:1926–1975.
3. Sima AAF. Pathological definition and evaluation of
diabetic neuropathy and clinical correlations. Can J Neurol
Sci 1994;21(Suppl 4):S13–S17.
4. Sima AAF, Merry AC, Hall DE, Grant M, Murray FT,
Guberski D. The BB/ZDR-rat; A model for type II diabetic
neuropathy: Exp. Clin Endocrin Diabetes 1997;105:63–64.
5. Gérard S.Diabetic Neuropathy–A Review. Nat Clin Pract
Neurol. 2007;3(6):331-340
6. Sumner CJ et al. The spectrum of neuropathy in diabetes
and impaired glucose tolerance. Neurology 2003;60: 108-
111
7. Leinninger GM et al. Mechanisms of disease: mitochondria
as new therapeutic targets in diabetic neuropathy. Nat Clin
Pract Neurol 2006;2: 620-628
8. King RH The role of glycation in the pathogenesis of
diabetic polyneuropathy. Mol Pathol 2001;54: 400-408
9. Dyck PJ, Karnes J, O’Brien P, Nukada H, Lais A, Low P.
Spatial pattern of nerve fiber abnormality indicative of
pathologic mechanism. Am J Pathol 1984;117:225–238.
10. Adams WE. The blood supply of nerves. I. Historical
review. J Anat 1942;76:323–341.
11. Dyck PJ, Norell JE. Microvasculitis and ischemia in

ESSAYS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 271 diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. Neurology
1999;53:2113–2121.
12. Kennedy JM, Zochodne D. Impaired peripheral nerve
regeneration in diabetes mellitus. J Peripher Nerv Syst
2005;10(2):144–157.
13. Dyck PJ, Giannini C. Pathologic alterations in the diabetic
neuropathies of humans: a review. J Neuropathol Exp
Neurol 1996;55:1181–1193.
14. Malik RA. The pathology of human diabetic neuropathy.
Diabetes 1997;46:S50–S53.
15. Writing Team for the Diabetes Control and Complications
Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and
Complications Research Group. Effect of intensive therapy
on the microvascular complications of type 1 diabetes
mellitus. JAMA 2002;287:2563–2569.
16. Stratton I, Adler AI, Neil H, et al. Association of glycaemia
with macrovascular and microvascular complications of
type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational
study. BMJ 2000;321:405–412.
17. Vincent AM, Gong C, Brownlee M, Russell JW. Glucose
induced neuronal programmed cell death is regulated by
manganese superoxide dismutase and uncoupling protein-1.
Endocrine Society Abstracts 2001;P1–289:210.
18. Leinninger GM, Edwards JL, Lipshaw MJ, Feldman EL.
Mechanisms of disease: mitochondria as new therapeutic
targets in diabetic neuropathy. Nat Clin Prac 2006;2:620–8.
19. Ahmed N. Advanced glycation endproducts—role in
pathology of diabetic complications. Diabetes Res Clin
Pract 2005;67:3– 21.
20. Toth C, Rong LL, Yang C, Martinez J, Song F, Ramji N, et
al. Receptor for advanced glycation end products (RAGEs)
and experimental diabetic neuropathy. Diabetes.
2008;57(4):1002– 17.
21. Vincent AM, Perrone L, Sullivan KA, Backus C, Sastry
AM, Lastoskie C, et al. Receptor for advanced glycation
end products activation injures primary sensory neurons via
oxidative stress. Endocrinology 2007;148:548–58.
22. Mathers J, Fraser JA, McMahon M, Saunders RD, Hayes
JD, McLellan LI. Antioxidant and cytoprotective responses
to redox stress. Biochem Soc Symp 2004;71:157–76.
23. Nakamura J, Kato K, Hamada Y, Nakayama M, Chaya S,
Nakashima E, et al. A protein kinase C-beta-selective
inhibitor ameliorates neural dysfunction in streptozotocin-
induced diabetic rats. Diabetes 1999;48:2090–5.
24. Vincent AM, Feldman EL. New insights into the
mechanisms of diabetic neuropathy. Rev Endocr Metab
Disord 2004;5:227–36.
25. Uehara K, Yamagishi S, Otsuki S, Chin S, Yagihashi S.
Effects of polyol pathway hyperactivity on protein kinase C
activity, nociceptive peptide expression, and neuronal
structure in dorsal root ganglia in diabetic mice. Diabetes
2004;53:3239–47.
26. Thamotharampillai K, Chan AK, Bennetts B, Craig ME,
Cusumano J, Silink M, et al. Decline in neurophysiological
function after 7 years in an adolescent diabetic cohort and
the role of aldose reductase gene polymorphisms. Diabetes
Care 2006;29:2053–7.
27. Feldman EL, Stevens MJ, Greene DA. Pathogenesis of
diabetic neuropathy. Clin Neurosci (New York, NY)
1997;4:365–70.
28. Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of
diabetic complications. Nature 2001;414:813–20.
29. Hafer-Macko CE, Ivey FM, Sorkin JD, Macko RF.
Microvascular tissue plasminogen activator is reduced in
diabetic neuropathy. Neurology 2007;69:268–74.
30. Das Evcimen N, King GL. The role of protein kinase C activation and the vascular complications of diabetes.
Pharmacol Res 2007;55:498–510.
31. Veves A, King GL. Can VEGF reverse diabetic neuropathy
in human subjects? J Clin Invest 2001;107:1215–8.
32. Obrosova IG, Julius UA. Role for poly(ADP-ribose)
polymerase activation in diabetic nephropathy, neuropathy
and retinopathy. Curr Vasc Pharmacol 2005;3:267–83.
33. Gomes MB, Piccirillo LJ, Nogueira VG, Matos HJ. Acute-
phase proteins among patients with type 1 diabetes.
Diabetes Metab 2003;29:405–11.
34. Gruden G, Bruno G, Chaturvedi N, Burt D, Schalkwijk C,
Pinach S, et al. Serum heat shock protein 27 and diabetes
complications in the EURODIAB prospective
complications study: a novel circulating marker for diabetic
neuropathy. Diabetes. 2008;57(7):1966–70.
35. Toth C, Rong LL, Yang C, Martinez J, Song F, Ramji N, et
al. Receptor for advanced glycation end products (RAGEs)
and experimental diabetic neuropathy. Diabetes.
2008;57(4):1002– 17.
36. Kellogg AP, Pop-Busui R. Peripheral nerve dysfunction in
experimental diabetes is mediated by cyclooxygenase-2
and oxidative stress. Antioxidants & Redox Signaling
2005;7:1521–9.
37. Zochodne DW, Levy D. Nitric oxide in damage, disease
and repair of the peripheral nervous system. Cell Mol Biol
(Noisy-le-Grand, France) 2005;51:255–67.
38. Wang Y, Schmeichel AM, Iida H, Schmelzer JD, Low PA.
Enhanced inflammatory response via activation of NF-
kappaB in acute experimental diabetic neuropathy
subjected to ischemia–reperfusion injury. J Neurol Sci
2006;247:47–52.
39. Tesch GH. Role of macrophages in complications of type 2
diabetes. Clin Exp Pharmacol Physiol 2007;34:1016–9.

ESSAYS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 272 NEWS IN MULTIPLE SCLEROSIS TREATMENT

M. G. AVRAM1, M. PEREANU2

1PhD Candidate “Lucian Blaga”University of Sibiu,

Keywords: multiple
sclerosis, monoclonal
antibodies, interferon,
immunomodulators,
glatiramer acetate Abstract: The therapeutic arsenal in Multiple Sclerosis (MS) has developed after the 90’s by using beta-
interferon, glatiramer acetate, and then natalizumab. Currently, five oral therapies are in phase III
studies or have recently been approved for the treatment of relapsing-remitting MS: cladribine
(approved in Russia and Australia), fingolimod (approved in the US and Russia), BG-12 (phase III),
laquinimod (phase III) and teriflunomide (phase III). The new monoclonal antibodies shall innaugurate
the second generation after natalizumab.

Cuvinte cheie: scleroza
multiplă, anticorpi
monoclonali,
interferon,
imunomodulatori,
glatiramer acetat Rezumat: Arsenalul terapeutic în Scleroza Multipl ă (SM) s-a dezvoltat dup ă anii 1990 cu utilizarea
interferonului beta și a glatiramer acetatului, apoi natalizumab. In prezent, cinci terapii orale sunt în
studii de faz ă III sau au fost recent aprobate pentru tratamentul SM recurent-remisive: cladribina
(aprobată în Rusia și Australia), figolimod (aprobat în Statele Unite și Rusia), BG-12 (faz ă III),
laquinimod (faz ă III) și teriflunomida (faz ă III). Noii anticorpi monoclonali vor inaugura a doua
generație după natalizumab.

1Corresponding Author: M. G. Avram, Military Hospital Sibiu,no.4-6 , Bl. Victoriei street, Sibiu, Romania; e-mail: gabriel.avram@gmail.com; tel
+40-0745 272819
Article recived on 29.11.2010 and accepted for publication on 03.01. 2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)272-275
SCIENTIFIC ARTICLE OF BIBLIOGRAPHIC
SYNHESIS
Multiple Sclerosis (MS) begins with the activation of
T-lymphocytes confronted with one or more antigens of yet
unknown origins. Once activated these lymphocytes adhere to
the vascular endothelium and penetrate the central nervous
system (CNS) where they attack the myelin sheath of the
neurons. These autoreactive T-lymphocytes are divided into 2
groups: Th1 lymphocytes which produce pro-inflammatory
cytokines (IFN γ, TNF α, IL 1,2 and 12), and Th2 lymphocytes
which produce anti-inflammatory cytokines.
The anti-inflammatory response causes the
metalloproteinases, enzymes which determine the permeability
of the blood-brain barrier, facilitating the infiltration of new T
lymphocytes. The pro-inflammatory cytokines are mostly
responsible for the progressive demyelination of the neurons.
They activate cells (macrophages, lymphocytes) which in their
turn produce antibodies, nitric oxide (NO), and other cytokines
toxic for the oligodendrocytes (thus for the myelin) (1).
If, for a long period of time, the only treatment for this
disorder was to administer immunosuppressors which bear a
reduced efficacy and a considerate toxicity, the marketing of the
beta-interferon, of the glatiramer (Copaxone), and then of the
monoclonal antibodies, natalizumab (Tysabri), represented a
major progress in the treatment of the disorder. These
therapeutic strategies which are blocking or slowing down the
process of demyelination, represent options accessible to MS
patients according to the protocols. They act upon the two
intricate components of this disorder: demyelination and
inflammation.
For a long time the immunosuppressors have
constituted the basic treatment for the severe and progressive
forms of MS. Mitoxantrone, an immunomodulating antineoplastic used for the treatment of breast cancer, is
moderately used in the MS treatment, due to its cardiotoxicity
and haematotoxicity. Other immunosuppressors:
cyclophosphamide, methotrexate, azathioprine, cyclosporine,
have a non-specific anti-inflammatory and/or
immunosuppressive action in MS; their indication is reduced.
Beta-interferon (IFN-beta) is active in relapsing MS
and on the evolution of the MRI lesions. The efficacy of this
interferon regarding the severity of the long-term achieved
disability remains less obvious and does not prevent the disorder
to evolve towards secondary progressive MS. IFN is not being
indicated in primary progressive MS. The tolerance to IFN
treatment remains medium: injection-site reactions, flu-like
syndrome frequently appearing at the beginning of the
treatment, depression, alopecia, etc.
The glatiramer acetate (Copaxone) is an
immunomodulator developed because of its efficacy in
preventing and controlling the gravity of the neurological
disorders observed in experimental autoimmune
encephalomyelitis animals. Administered to human patients, it
considerably reduces the number of relapses for a prolonged
period of time.
The glatiramer action mechanism is not very well
known. It places itself on the histocompatibility antigens
expressed by the peripheral macrophages, and thus facilitates
differentiation of anti-inflammatory specific T suppressor
lymphocytes. These lymphocytes cross over the blood-brain
barrier, then they are reactivated in the CNS where they
determine the production of anti-inflammatory cytokines and
reduce the production of pro-inflammatory cytokines.
The glatiramer treatment is recommended in patients
intolerant of IFN-beta or for those presenting uncontrolled
epilepsy, hypersensitivity. Regard and Beyond studies have

ESSAYS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 273 shown that it presents a therapeutic activity similar to IFN
regarding the risk and the time interval until a new relapse. This
drug offers a satisfactory tolerability. The transitory side effects
may appear after injection: chest pain, dyspnea, palpitations,
tachycardia. Local effects have also been noted: erythema, pain,
pruritus, edema, inflammation, induration. On the long term one
can note arthralgia, peripheral edema, tremor, asthenia,
lymphadenopathy (2).
Natalizumab is an IgG4 immunoglobulin specifically
directed against 2 human integrins very well expressed on the
leukocytes surface. It inhibits transmigration of mononuclear
leukocytes across the endothelium into inflamed parenchymal
tissue and especially the passage of the activated T-lymphocytes
through the blood-brain barrier, at the origin of the central
inflammatory relapses. Natalizumab is recommended, in
intravenous infusions 300 mg every four weeks, as monotherapy
for the treatment of patients with highly active relapsing
remitting MS despite the administration of IFN-beta, or in
patients presenting severe relapsing-remitting MS with fast
evolution.
Natalizumab has a positive effect on the inflammatory
activity revealed by MRI, on the relapses rate, and reduces the
progression of disability after two years of treatment. The
efficacy appears to be higher than in the case of interferon or
glatiramer therapy: its using in monotherapy causes a 68%
decrease in annualized relapse rate and a 42% and 54% decrease
in the progression of the disease (after 12 and 24 weeks) versus
placebo. The safety profile of this drug explains its limited
recommendation level for a particular group of patients. Most of
those treated present at least one of the following side-effects:
headache, asthenia, rhino-pharyngites. There also appears the
risk of liver toxicity thus a check-up of the liver function is
recommended for the treated patients. Exceptionally, death may
occur as a result of a progressive multifocal
leukoencephalopathy (PML). 75 cases of PML were recorded in
November 2010 all over the world, in cases of natalizumab
administration (3,17).
MS treatment benefits or may benefit from the
administration of old drugs whose interest in neurology is worth
being proved.
Cladribine, used of the intravenous form in leukemia
treatment, has an immunomodulatory action especially directed
against the CD4+ and CD8+ T lymphocytes: its active
metabolite is responsible for inhibiting the DNA synthesis and
its redressing, leading to apoptosis. Administered orally in
patients with MS, cladribine crosses the blood-brain barrier in
order to act directly into the central nervous system. A phase III
study (CLARITY) in relapsing-remitting MS included 1300
patients (with ≤ 5.5 EDSS score) who presented at least one
relapse within the last 12 months. These patients have been
randomized to receive either 3.5 mg/kg or 5 mg/kg cladribine, or
placebo administered in four cycles of 5 days treatment within
the first year and two cycles the next years. Patients treated with
cladribine have presented a significantly decrease in annualized
relapse rate compared to the placebo (reduction of 57.6% and
54.5% for the 3.5mg/kg and the 5 mg/kg respectively). At the
same time the study of MRI activity has confirmed the interest
of cladribine versus placebo. Among side-effects, one should
note anemia, lymphocytopenia and neutropenia, increased risk
of infection (20% of the patients have presented signs of herpes
reactivation; one female patient has presented a tuberculosis
reactivation). Five cases of cancer (melanoma, pancreatic
adenocarcinoma, ovarian cancer, ORL cancer and
choriocarcinoma) have been detected without any proven
connection to cladribine. The patients who have finished the two
years of treatment as part of this study have were included into an extension of the study in case with the purpose of providing
information regarding the safety, the tolerability and the clinical
long-term benefit of the treatment.
At the beginning of 2011 Merk (pharmaceutical
company) will market cladribine (Movectro) in Russia and
Australia. The drug will be available in oral tablets and it is
recommended in relapsing-remitting MS patients (4,17).
Minocycline is a tetracycline with anti-inflammatory
properties: it prevents lymphocytes to cross the blood-brain
barrier. Administered in some MS patients, it determines a
reduction of the active lesions on MRI. This information still
needs to be checked in large groups of patients (5).
Mycophenolate is used to prevent the rejection of the
allograft on transplant patients. Recently, it has been
recommended in more neurological disorders treatment, among
which primary progressive MS or secondary progressive MS.
Administered in 45 patients for a period of 3 years, either as
monotherapy, or with the purpose of sustaining a prior
mitoxantrone treatment, it reduced the frequency of the relapses
and stabilized the disability. The side-effects were: infections
and gastrointestinal disorders (6).
Various studies suggest that statins bear
neuroprotective properties, which still remain to be
demonstrated. A double blind, randomized controlled study
versus placebo has been evaluating the safety, tolerability and
efficacy of the pravastatin (40 mg/day). Its results show a good
tolerability and a favorable effect on the inflammatory
parameters analyzed on MRI. The association of atorvastatin (20
mg/day) with IFN-beta revealed itself as efficient and well-
tolerated in MS, over an 18-month period. A randomized phase
II study versus placebo (MS-STAT) with simvastatin (80
mg/day) in secondary progressive MS analyzes the capacity of
simvastatin to reduce the degree of cerebral atrophy: the results
will be published in 2011 (7,16).
A study regarding the prevention of bone lesions by
administrating vitamin D3 and calcium in MS, suggests a
potential benefit due to the intrinsic immunomodulatory
properties. High dose levels (> 10000 units/day) determine
clinical improvement with a good tolerability. However,
contemporary data does not allow us to declare that vitamin D3
can change the evolution of MS (8).
The old immunomodulatory treatments proposed in
MS therapy present only a partial efficacy regarding the
frequency of relapses. However, a number of studies underline
the growing importance of the new immunomodulators:
fingolimod, teriflunomide, fumarate, etc .
Fingolimod (FTY 720) has an original action mode: it
is a modulator of the sphingosine 1-phosphate. Preventing the
egress of lymphocytes from lymph nodes, it determines the
reduction of potentially auto-aggressive lymphocytes infiltration
into the CNS. Thus, preventing the passing of the lymphocytes
into the blood, fingolimod causes lymphopenia. Its efficacy is
explained partly by the fact that it affects not only the T and B
lymphocytes, but also the macrophages, thus reducing the toxic
action of the cells responsible for the cerebral lesions. This
treatment can be administered orally. The results of the phase III
FREEDOMS (versus placebo) and TRANSFORMS (versus
interferon) studies lead to market this molecule in relapsing-
remitting MS: they confirm the conclusions of the phase II
studies and their extension to a period of 5 years.
The double-blind, randomized FREEDOMS study
versus placebo, over a 2-year period, included 1272 patients
with relapsing-remitting MS, 18 to 55 years of age and EDSS
score ≤ 5.5. The patients included must have presented at least
one relapse during the last year or at least two relapses during
the last two years. Two doses of fingolimod have been tested:

ESSAYS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 274 0.5 and 1.25 mg/day. The patients involved into the
FREEDOMS study have been assessed clinically (EDSS scale)
and MRI (every 3 months), but also participated to a functional
clinical assessment (Multiple Sclerosis Functional Composite:
the assessment of hand dexterity, of walking speed, and
cognitive assessment by PASAT scale). 81% of the patients
have finished the study in time. Fingolimod turned to be
superior to placebo regarding the annualized relapse rate (0.18
for 0.5 mg of fingolimod, 0.16 for 1.25 mg of fingolimod, 0.40
for placebo), the risk of disability progression over a 24-month
period and the MRI abnormalities.
The TRANSFORMS study included 1292 patients
divided into 3 groups (fingolimod 0.5 mg/day, 1.25 mg/day and
intramuscular IFN-beta 1a, 30 µg/week). The main assessment
criterion was the annual relapse rate and the two secondary
endpoints were the number of new hyperintense lesions on T2-
weighted MRI at 12 months and progression of disability that
was sustained for at least 3 months. For the 1153 (89%) patients
completed the study, the annualized relapse rate was lower in
both groups receiving fingolimod (0.20 in the 1.25-mg
fingolimod group and 0.16 in the 0.5-mg fingolimod group; 0.33
in the interferon group), representing a reduction of
approximately 38% and 52% compared to IFN for the 1.25 mg
and 0.5 mg doses. To the same extent, the procentage of patients
who did not present relapses by the end of the study was
significantly bigger in the fingolimod group than in the IFN
group (79.8% for fingolimod 1.25 mg/day; 82.6% for
fingolimod 0.5 mg/day and 69.3% for IFN-beta). The risk of
disability progression was not different between the groups, but
the study did not last but for 12 months.
As for the radiological secondary enpoints, the clinical
results were corroborated with a significant reduction in the
appearance of new T2 lesions in the fingolimod group versus the
IFN group.
As in the case of all immunosuppressors, the aspect of
the long-term tolerance arises. A first unexpected side-effect is
reversible posterior leukoencephalopathy. Fingolimod can also
cause bradycardia, heart rate disorders, hypertension (especially
with high dosage), increased transaminases values, and an
immunosuppression with the activation of latent viral infections
(herpes simplex, varicella-zoster) and upper airway infections.
Fingolimod is the first oral treatment that has been proven to be
efficient on the clinical parameters as well as on the radiological
one, compared to a reference treatment in relapsing-remitting
MS.
The pharmaceutical company Novartis will market
fingolimod (Gylenia) as oral tablets. The medication was
approved in Russia and the United States and it is recommended
in patients with relapsing-remitting MS (9,10,17).
Laquinimod belongs to the linomide family: its action
mechanism on the immune system is not completely clarified. A
phase II study compared the effects of two doses of laquinimod
(0.3 and 0.1 mg/day) versus placebo in 200 patients. With the
0.3 mg/day dose the active lesions have been reduced by 44%
after a period of 6 months, especially as the patients initially
presented a high number of active lesions. The tolerability is
good, but the study was realized with relatively small doses,
theoretically risk-free, and for a short period of time.
Laquinimod seems less efficacy on MRI active lesions (52%)
compared with IFN-beta (80-90%). Two phase III studies are in
progress. The ALLEGRO study has enrolled 1000 patients with
relapsing-remitting MS treated with laquinimod (oral dose of 0.6
mg/day) or placebo. The BRAVO study has enrolled 1200
patients with relapsing-remitting MS treated with laquinimod
(oral dose of 0.6 mg/day), placebo or Avonex. The results of
these studies are expected in 2011 (11). Teriflunomide, an immunosuppressor used in
rheumatoid arthritis treatment, has been evaluated in a phase III
study (TEMSO) in 1088 patients with relapsing-remitting MS,
divided into three groups: placebo, teriflunomide 7 mg/day, and
teriflunomida 14 mg/day oral dose. This 2-year study presents a
significant reduction of MRI active lesions, including the total
lesion volume, by 39%. A reduction in the annualized relapse
rate by 31% compared to placebo also appears obviuos, as well
as a reduction of disability progression by 30% (for the 14 mg
dose). Among the side-effects one should note respiratory
infections (pharyngitis, pneumonia), hepatic cytolysis (11).
Dimethyl fumarate (BG-12) offers an interesting
perspective regarding MS therapy. It has an anti-inflammatory
effect and probably a neuroprotective one. Its action mechanism
is unknown: the depletion of tissues in glutahtione, the alteration
of cytokines secretion, pro-apoptotic action.
A study including 257 patiens has been comparing for
6 months the efficacy and tolerability of dimethyl fumarate
versus placebo in relapsing-remitting MS. 240 mg three-times-
daily dose dimethyl fumarate reduced the number of the lesions
revealed by brain MRI. The side-effects were mainly
gastrointestinal events and hot flush; contrary to what other
studies revealed, clinically significant anaemia or neutropenia
do not appear.
This phase II study compared three oral doses of
fumarat versus placebo in these relapsing-remitting MS patients.
The primary endpoint was the number of new lesions on MRI
scans at weeks 24, and 48. Compared to placebo, only the
patients who received the biggest dose of fumarate presented a
significantly smaller number of lesions on MRI, but the number
of clinical relapses remained the same on this short period of
observation.
Two phase III studies are ongoing. The randomized
DEFINE study, enrolled 1011 patients with relapsing-remitting
MS treated with 480 mg/day and 720 mg/day of fumarate orally
or placebo. The randomized CONFIRM study enrolled 1232
patients with relapsing-remitting MS treated with 480 mg/day
and 720 mg/day of fumarate orally, placebo capsulles orally, or
Copaxone (11,12).
Many monoclonal antibodies, the object of study in
MS, should innaugurate a second generation after natalizumab.
These antibodies inhibit the activity of the mediators involved in
the immune or inflammatory reactions taking a neutralizing or
cytolytic action against the lymphocyte population. Phase II and
III studies are ongoing for rituximab, ocrelizumab,
alemtuzumab, ofatumumab, and daclizumab.
Rituximab is a humanized antibody recommended in
the neoplastic pathology (lymphoma) as well as in inflammatory
pathologies (rheumatoid arthritis). Directed against the CD20
antigen, its using causes a depletion of the B lymphocyte
population.
A double-blind, phase II study, rituximab (1 g
intravenous every other week) versus placebo included 104
patients with relapsing-remitting MS. The number of
inflammatory lesions was reduced and the number of patients
without any new lesions proved to be significantly smaller in
treated patients compared with placebo, during the study and six
months after the study ended. The frequency of relapses was
also reduced. After 48 weeks 20.3% of the patients treated with
rituximab presented relapses compared to the 40% of the
placebo group. The results of this study were not compared to
the ones obtained with natalizumab. There must be noted that
rituximab stood at the origin of PML in patients treated for
lupus.
Ocrelizumab, the entirely humanized form of
rituximab, may be a treatment as active as rituximab but better

ESSAYS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 275 tolerated (13).
Alemtuzumab is an IgG humanized antibody directed
against the CD52 glycoprotein present on the surface of the
peripheral B and T lymphocytes. It is used in the treatment of
chronic lymphocytic leukemia which is not responding to other
treatments. A phase II study compared its efficacy to that of
IFN-beta 1a (Rebif) in the treatment of the relapsing-remitting
MS. The drogs were given for three years, alemtuzumab being
more efficient than IFN in reduction of relapses rate and
disability progression. If the efficacy of alemtuzumab seems
superior to that of IFN, its side-effects are more severe
(thrombocytopenia, purpura, infections, thyroid disorders).
Phase III studies (CARE-MS I and CARE-MS II) shall analyze
the safety and efficacy of alemtuzumab in patients with
relapsing-remitting MS compared with IFN-beta 1a (Rebif)
treatment (14).Daclizumab is a humanized monoclonal antibody
(IgG1subtype) anti-CD25 directed against the IL-2 receptor. The
CHOICE study is a phase II, randomized, double-blind study
that evaluated the efficacy and safety of daclizumab versus
placebo when added to interferon beta therapy in patients with
active MS. They received daclizumab 1mg/kg or 2 mg/kg
subcutaneously every 2 weeks or placebo. The primary efficacy
analysis at 24 weeks demonstrated a significant reduction in new
or enlarged gadolinium enhancing lesions in the 2 mg/kg
daclizumab group. A phase III study is ongoing in order to
assess daclizumab in monotherapy versus Avonex (15).

REFERENCES
1. Bennett JL, Stuve O. Update on inflammation,
neurodegeneration, and immunoregulation in multiple
sclerosis: therapeutic implications. Clin Neuropharmacol.
2009;32(3):121-32.
2. Fontoura P, Garren H. Multiple sclerosis therapies:
molecular mechanisms and future. Results Probl Cell
Differ 2010;51:259-85.
3. Coyle PK. The rol of natalizumab in the treatment of
multiple sclerosis. Am J Manag Care 2010;16(6):164-70.
4. Giovannoni G., Comi G., Cook S. A placebo controlled
trial of oral cladribine for relapsing multiple sclerosis. N.
Engl. J. Med. 2010;362(5):416-426.
5. Kim HS, Suh YH. Minocycline and neurodegenerative
diseases. Behave Brain Res 2009;196(2):168-179.
6. Neuhaus O, Kieseier BC, Hartung HP. Immunosuppresive
agents in multiple sclerosis. Neurotherapeutics.
2007;4(4):654-60.
7. Wang J, Xiao Y, Luo M. Statins for multiple sclerosis.
Cochrane Database Syst Rev 2010; 12.
8. Burton J.M., Kimball S., Vieth R. A Phase I/II dose-
escalation trial of oral vitamin D3 with calcium
supplementation in patients with multiple sclerosis.
Neurology 2010;74(23):1846-7.
9. Kappos L., Radue E.W., O’Connor P. A placebo controlled
trial of oral fingolimod in relapsing multiple sclerosis. N.
Engl. J Med. 2010;62(5):387-401.
10. Cohen J.A., Barkhof F., Comi G. Oral fingolimod or
intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis. N.
Engl. J. Med. 2010;362(5):402-415.
11. Gold R. Oral Therapies for Multiple Sclerosis: A Review
of Agents in Phase III Development or Recently Approved.
CNS Drugs 2011;25(1):37-52.
12. Kappos L., Gold R., Miller D.H. Efficacy and safety of oral
fumarate in patients with relapsing-remitting multiple
sclerosis: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-
controlled phase IIb study. Lancet 2008;372:1463-1472.
13. Trebst C., Voss E., Skripuletz T. Specific immune
intervention with monoclonal antibodies for the treatment of multiple sclerosis. Curr. Med. Chem. 2010;17(7):640-
650.
14. Coles A.J., Compston D.A. Alemtuzumab vs. interferon
beta-1a in early multiple sclerosis. N. Engl. J. Med.
2008;359(17):1786-1801.
15. Wynn D., Kaufman M., Montalban X. Daclizumab in
active relapsing multiple sclerosis (CHOICE study): a
phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled,
add-on trial with interferon beta. Lancet Neurol. 2010;
94(4):381-390.
16. http://clinicaltrials.gov
17. http://www.msrc.co.uk

ESSAYS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 276 A THERAPEUTIC GUIDELINE OF URTICARIA

CORINA PORR 1, P. J. PORR2

1,2 Emergency Clinical Hospital of Sibiu

Keywords: urticaria,
antihistaminics,
corticosteroids Abstract:F or the treatmen tof urticaria is very important the identification and exclusion of all causes
and triggers that could produce it, also improvement and disappear of the symptoms. We have to treat
also any kind of associated diseases. Unfortunately the quality of life of these patients is low. The
indicated therapy is the second generation antihistaminic H1 medications, corticotherapy and
cyclosporine, and the first generation antihistaminic must be avoided. It is also important the
information and education of the patients.

Cuvinte cheie:
urticaria,
antihistaminice,
corticosteriozi Rezumat: pentru tratamentul urticariei este important identificarea și eliminarea cauzelor și trigeerilor
care o produc, respectiv ameliorarea și dispariția simptomelor. Trebuie tratat ă orice boal ă asociată.
Din păcate calitatea vie ții acestor pacien ți este scăzută. Terapia indicat ă este medica ția antihistaminic ă
H1 de genera ția a doua, respectiv corticoterapie și ciclosporin ă, cu evitarea antihistaminicelor de
generația I. Este de asemenea important ă informarea și educarea pacien ților.

1Corresponding Author: Corina Porr, Emergency Clinical Hospital of Sibiu, Clinic Medical I, 2-4,Bulevardul Corneliu Coposu street , Sibiu,
Romania; e-mail: corina_sibiu@yahoo.com; tel +40-0723083974
Articol received on 16.08.2010 and accepted for publication on 21.12.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)276-278
SCIENTIFICAL ARTICLE OF THEORETICAL
PREDOMINANCE
A new guideline of urticaria was elaborated at Charité
Hospital in Berlin (1), where meet 200 specialists from 33
countries for a consensus about this problem. These are
members of the following medical organizations: Dermatology
Section of the European Academy of Allergology and Clinical
Immunology (EAACI), the EU-founded network of excellence,
the Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN),
the European Dermatology Forum (EDF) and the World Allergy
Organization (WAO).
The two basic lines of management are (1,2):
1. Identification and elimination of the underlying causes
and/or eliciting triggers; we have to mention that stress is a
trigger who made increase itching, but is not a causing
factor.
2. Amelioration or disappearance of symptoms by inhibition
of effects, caused by eliberation of mast cell mediators and
other implicated mediators. In the pathogenesis of urticaria
the mast cells are effector key cells for induction of
urticaria symptoms, the most important mediator being
histamine.
The quality of life is the main purpose in all clinical
trials. Although in dermatologic and allergic diseases exist such
studies, unfortunately in urticaria are only some few studies
about quality of life and for the different subtypes of urticaria
such studies don’t exist (1,3). Itching is the principal debilitating
symptom in chronic urticaria, which is associated with severe
discomfort, sleep disorders and depression. School and
professional performances are negative influenced and
productivity at school and work falls with 25-30%. Patients are
also alarmed about their physical aspect because of urticarian
plaques and angioneurotic oedema. One of the few studies about
this problem established that the quality of life in chronic urticaria is similar with that in coronary heart disease. At this
meeting in Berlin was elaborated also a questionnair about
quality of life, evaluating physical, emotional, social and practic
aspects. It was translated and validated in Germany and Spain,
and will be soon validated also in England, Greece, Turkey,
Bulgaria and Poland (1).
The first objective in urticaria treatment is
identification and elimination of the suspected causes and
triggers (1,4). If remission, following elimination of the
suspected agent, occurs, we have to made the double-blind
placebo controlled provocation test, which confirm the causing
agent. But, unfortunately, the identification of urticarias cause is
not, possible in every case, an important percentage being
idiopathic urticaria.
Drugs can be a cause of urticaria. In these case, drugs
should be omitted, and if they are indispensable, it is
recommanded the substitution by another class of therapeutic
agents. Drugs causing nonallergic hypersensitivity reactions (the
prototypes being nonsteroidal anti-inflammatory drugs and
angiotensin-converting enzyme inhibitors) can not only elicit,
but can also aggravate preexisting chronic spontaneous urticaria.
In case of physical urticaria, physical stimuli must be
avoided. In delayed pressure urticaria and in symptomatic
dermographism must be avoided heavy bags or friction. In cold
urticaria must be avoided the contact with cold products and
cold water, and in solar urticaria we have to use sunscreens or
for the selection of light bulbs with a UV-A filter. However,
total avoidance of stimuli is virtually impossible. Severe
dermographic urticaria is sometimes confused with chronic
urticaria because seemingly spontaneous hives are observed
where even loose-fitting clothing rubs on the patient’s skin.
We must eradicate infectious agents and treat all
inflammatory processes. Chronic spontaneous urticaria is often
reported to be associated with a variety of inflammatory or

ESSAYS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 277 infectious diseases, an important role having Helicobacter pylori
or bacterial infections of the nasopharynx. We don’t have to
ignore the presence of bowel parasites. Intestinal candidiasis is
not a causing factor.
Another objective is reduction of functional
autoantibodies. In chronic urticaria direct reduction of functional
autoantibodies is made by plasmapheresis, which has been
shown to be of temporary benefit in individual and costs are
very high. So, this therapy is suggested for autoantibody-
positive chronic spontaneous urticaria patients, who are
unresponsive to all other forms of treatment. There were
reported good results with Ciclosporin as inhibitor of
autoantibodies formation. Other immunomodulatory therapies
include intravenous immunoglobulins, Methotrexate,
Azathioprine, Mycophenolate, Mofetil, Cyclophosphamide,
anti-IgE (Omalizumab), and Tacrolimus (1).
We must have also a dietary management. IgE-
mediated food allergy is rare, and in this case omitting of type I
allergens goes to rapid reductions to urticaria. But, in many
cases are involved additives and food ingredients,
pseudoallergens respectively, which through non-IgE-mediated
hypersensitivity reactions can produce or aggravate chronic
spontaneous urticaria. A diet at least 3–6 months produce a
remission in 50% of patients.
Symptomatic therapy produce induction of tolerance
in cold urticaria, cholinergic urticaria, and solar urticaria. The
aim is to reduce the effect of mast cell mediators on the target
organs by the action of histamine on H1-receptors. By action on
endothelial cells it produce the wheal and on sensory nerves it
produce neurogenic flare and pruritus.
Antihistaminics (AH) have been available since the
1950s, first generation antihistamines have pronounced
anticholinergic effects and sedative which last longer than 12 h
whereas the antipruritic effects last only for 4–6 h. These have
many interactions with alcohol, analgesics, hypnotics, sedatives,
and interfere with rapid eye movement (REM) sleep and impact
on learning and performance. The worst side-effects are
observed with Promethazine, Diphenhydramine and
Chlorpheniramine. The guideline recommended very insistent to
avoid them. The second generation antihistamines led to drugs
which are minimally sedating and free of anticholinergic effects.
Astemizole and Terfenadine had cardiotoxic effects and are not
yet available, while Cetirizine, Desloratadine, Fexofenadine
have non-sedating metabolites and they are usually used, most
recently appear Levocetirizine, Ebastine, Mizolastine. These
should be considered as the first line symptomatic treatment for
urticaria. Some studies demonstrated that the increase for 4x of
the Desloratadine, Levocetirizine and Rupatadine doses are
significant beneficially, without adverse effects. The 4x increase
of the Cetirizine dose was not beneficially. The guide
recommends for urticaria the updosage of non-sedative
antihistamines for 4x, if necessary (1,2,4).
Corticosteroids are not recommended for long-term
use, only for short time.
Ciclosporin has a moderate direct effect on mast cell
mediator release and is the only agent of this type to inhibit
basophyle histamine release.
There are some studies in which Ciclosporin was
associated with non-sedative antihistamines with good results in
acute refractory urticaria to antihistamines, but with adverse
reactions, the risk/benefit ratio being greater than in
corticotherapy.
Phototherapy reduces the numbers of mast cells in the
upper dermis and it is used in mastocytosis and is helpful in
treatment-resistant patients with this condition. For the treatment
of chronic spontaneous urticaria and symptomatic dermographism, UV-A and UV-B treatment for 1–3 months can
be added to antihistamine treatment.
Omalizumab (anti-IgE monoclonal antibodies) has
now been shown to be effective in selected patients with
cholinergic urticaria, cold urticaria and solar urticaria.
Antagonists of tumor necrosis factor and iv Ig are
recommended as last option and we have to wait for 1-4 weeks
with high dose administration of antihistamines. Severity of
urticaria may fluctuate, and since spontaneous remission may
occur at any time, it is recommended to re-evaluate the
treatment every 3–6 months.
We can administrate tranexamic acid and sodium
cromoglycate in chronic spontaneous urticaria, nifedipine in
symptomatic dermographism and colchicine and indomethacin
in delayed pressure urticaria.
There are double-blind placebo controlled studies of
great trials with non-sedating AH1. It’s possible, that these are
insufficiently, needing alternative therapies. Other studies are
necessary to recommand or to refuse these alternative therapies
(1,5).

Figure no. 1. Treatment algorithm for urticaria

In the treatment of children we use second generation
non-sedating H1-antihistamines as first choice, for childrens
over six months. First generation antihistamines have a lower
safety profile. Therefore a strong recommendation was made to
discourage the use of first generation antihistamines and up-
dosing (weight adjusted) of second generation AH1 is
recommended as in adults.
In pregnant and lactating women it is recommanded to
avoide systemic treatments in the first trimester, but the effects
of increasing doses were not studied. No fetal modifications
were reported after using of second generation AH1. In present
there are enrolled but not finalized studies with cetirizine and
loratadine. These, because not needing prescription, were taken
by women before confirmation of a pregnancy. Loratadine and
desloratadine are suggested.
There are also some limitations of these guidelines
(1,6):
– the lack of a more detailed assessment of the quality
criteria for individual studies;
– greater importance on avoiding confusion that would have
resulted from using different systems of evaluation of
samples quality;
– to assess the quality of evidence and security profile.
In conclusion, the quality of life in urticaria patients is
severely affected and it is important a cooperation between
patient and physician. The aim of treatment is to achieve the
absence of and complete protection from symptoms, triggering
factors should be identified and avoided as far as possible and
any associated diseases should be treated.
The indicate medication is second generation
antihistamines up to four-fold higher, corticosteroids and
ciclosporin. First generation sedating antihistamines should no

ESSAYS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 278 longer be used. We should reevaluated the treatment every 3–6
months, using the most inoffensive and efficient one. It is also
very important information, education and cooperation with the
patient.

BIBLIOGRAPHY
1. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Canonica GW,
Church MK, Gime´nez-Arnau AM et al. EAACI/
GA2LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification
and diagnosis of urticaria. Allergy 2009;64:1417– 1426.
2. Brzoza Z, Kasperska-Zajac A, Badura-Brzoza K,
Matysiakiewicz J, Hese RT, Rogala B. Decline in
dehydroepiandrosterone sulfate observed in chronic
urticaria is associated with psychological distress.
Psychosom Med 2008;70: 723–728.
3. Owoeye OA, Aina OF, Omoluabi PF, Olumide YM. An
assessment of emotional pain among subjects with chronic
dermatological problems in Lagos, Nigeria. Int J Psychiatry
Med 2007;37:129–138.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE,
Liberati A et al. Going from evidence to recommendations.
BMJ 2008;336: 1049–1051.
5. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y,
Schunemann HJ. What is ‘‘quality of evidence’’ and why is
it important to clinicians? BMJ 2008;336:995–998.
6. GuyattGH,OxmanAD,Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y,
Alonso-CoelloP et al. GRADE:an emerging consensus on
rating quality of evidence and strength of
recommendations.BMJ2008;336: 924–926.

ESSAYS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 279 TREATMENT ALGORITHM FOR DISTAL HUMERUS
FRACTURES

B. CIUBARA1, O. ALEXA2

1,2UMPh “Gr.T. Popa” Iasi

Keywords: distal
humerus fractures,
ORIF, treatment
algorithm Abstract: The objective of this study was to develop an algorithm for the treatment of the distal humerus
fractures. It were analyzed the implant categories (1, 2, 6, 15) and operative techniques (3, 5, 7, 8, 9, 12,
14) currently recommended for the treatment of the distal humerus fractures. It was taken into account
the references from the literature (4, 10, 11, 13), our personal experience and the current practice of the
discipline of Orthopedics and Traumatology. We analzyed the functional and radiological results for a
series of 734 cases of distal humerus fractures over a period of six years. This analysis followed the AO
(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) classification (16), because this classification fails to
cover the full range of the distal humerus fractures with few exceptions – personally I met a single
fracture that could not be classified in the AO classification.

Cuvinte cheie: fractura
humerusului distal,
tratament chirurgical,
algoritm de tratament Rezumat: Obiectivul acestui studiu a fost elaborarea unui algoritm de tratament aplicabil pentru
fracturile humerusului distal. Au fost analizate categoriile de implante (1, 2, 6, 15) și tehnicile operatorii
(3, 5, 7, 8, 9, 12, 14) recomandate la ora actual ă pentru tratamentul fracturilor humerusului distal. S-au
luat în considerare atât literatura de specialitate (4, 10, 11, 13) cât și experien ța personal ă și a
disciplinei. Au fost analizate rezultatele func ționale și radiologice pentru o serie de 734 cazuri cu
fractură de humerus distal pe o perioad ă de 6 ani. Analiza a urm ărit clasificarea AO
(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) (16), deoarece aceast ă clasificare reu șește să acopere
cel mai bine întreaga varietate de fracturi de la nivelul humerusului distal cu foarte mici excep ții –
personal am întâlnit o singur ă fractură care nu a putut fi încadrat ă în clasificarea AO.

1Corresponding Author: B. Ciubara, 7, Rufeni street, Ia și, România; e-mail: abciubara@yahoo.com; tel +40-0744212518
Article received on 28.05.2010 and accepted for publication on 21.06.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)279-281

The objective of this study was to develop an
algorithm for the treatment of the distal humerus fractures. It
was analyzed the implants categories (1, 2, 6, 15) and operative
techniques (3, 5, 7, 8, 9, 12, 14) currently recommended for the
treatment of the distal humerus fractures. It was taken into
account the references from the literature (4, 10, 11, 13), our
personal experience and the current practice of the discipline of
Orthopedics and Traumathologie. We analzyed the functional
and radiological results for a series of 734 cases of distal
humerus fracture over a period of six years. This analysis
followed the AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen)
classification (16), because this classification fails to cover the
full range of the distal humerus fractures with few exceptions –
personally I met a single fracture that could not be classified in
the AO classification.
Corroborating all the data, we propose the following
algorithm of treatment:
1. A1
• A1.1 și A1.2
o Without displacement
§ Stable elbow – conservative treatment
§ Unstable elbow
• Lateral / medial approach or arthroscopic
portals
• classic/ arthroscopic fixation with Kirschner
wire + ligament reconstruction
§ Displaced o Lateral / medial approach or
arthroscopic portals
o classic/ arthroscopic fixation
with Kirschner wire +
ligament reconstruction
o A1.3
§ Lateral / medial approach or arthroscopic
portals
§ classic/ arthroscopic fixation with Kirschner
wire + ligament reconstruction
2. A2 – Surgical only
o A2.1
§ Median transtricipital or Brayan – Morrey
approach
§ ORIF 4,5 mm plate minim 2+3/ Y plate/2
perpendicular plates
o A2.2
§ Median transtricipital or Brayan – Morrey
approach
§ ORIF 4,5 mm plate minim 2+3/ Y plate/2
perpendicular plates
o A2.3
§ Osteoporosis
• Negative
o Brayan – Morrey
approach
o ORIF LCP/ X screws +
Herbert screws/ crossing
double tension band

ESSAYS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 280 • Positive
o Brayan – Morrey
approach + ORIF LCP
o Transolecranon/anterior
approach + total elbow
replacement
3. A3 – Surgical only
o A3.1
§ Median transtricipital or Brayan –
Morrey approach
§ ORIF 4,5 mm plate minim 2+3/ Y
plate/2 perpendicular plates
o A3.2
§ Median transtricipital or Brayan –
Morrey approach
§ ORIF 4,5 mm plate minim 2+3/ Y
plate/2 perpendicular plates
o A3.3
§ Osteoporosis
• Negative
o Brayan – Morrey
approach
o ORIF LCP/ X screws +
Herbert screws/
crossing double tension
band
• Positive
o Brayan – Morrey
approach + ORIF LCP
o Transolecranon/anterior
approach + total elbow
replacement
4. B1 – Surgical only
o B1.1
§ Lateral approach or arthroscopic
portals
§ ORIF – cannulate 4,5 mm screws/
simple screws/ Kirschner wire/
reconstruction plate
o B1.2
§ Lateral approach or arthroscopic
portals
§ ORIF – cannulate 4,5 mm screws/
simple screws/ Kirschner wire/
reconstruction plate
o B1.3
§ Lateral approach or arthroscopic
portals
§ ORIF – cannulate 4,5 mm screws/
simple screws/ Kirschner wire/
reconstruction plate
5. B2 – Surgical only
• B2.1
o Medial approach or arthroscopic portals
o ORIF – cannulate 4,5 mm screws/ simple
screws/ Kirschner wire/ reconstruction plate
o B2.2
§ Medial approach or arthroscopic
portals
§ ORIF – cannulate 4,5 mm screws/
simple screws/ Kirschner wire/
reconstruction plate
o B2.3
§ Medial approach or arthroscopic
portals § ORIF – cannulate 4,5 mm screws/
simple screws/ Kirschner wire/
reconstruction plate
6. B3 – Surgical only
o B3.1 – classic or athroscopic surgery
§ Hahn – Steinthal
• Lateral approach or
arthroscopic portals
• Herbert screws
§ Kocher – Lorenz
• Lateral approach
• ORIF versus resurfacing
arthroplasty
§ Burst fractures
• Lateral approach
• ORIF versus resurfacing
arthroplasty
o B3.2 – classic or athroscopic surgery
§ Simple fracture
• Transolecranon/anterior
approach or arthroscopic
portals
• Herbert screws
§ Burst fractures
• Transolecranon/anterior
approach
• ORIF versus total elbow
replacement
o B3.3 – classic or athroscopic surgery
§ Osteoporosis
• Negative
o Transolecranon/a
nterior approach
or arthroscopic
portals
o Herbert screws
• Positive
o Transolecranon/a
nterior approach
o total elbow
replacement
7. C1
o Brayan – Morrey approach
o ORIF – 2 perpendicular plates
8. C2
o Brayan – Morrey approach
o ORIF – 2 perpendicular plates
9. C3
o Under 60 years
§ Brayan – Morrey approach
§ ORIF – 2 perpendicular plates
o Over 60 years
§ Osteoporosis
• Negative
o Brayan – Morrey
approach
o ORIF – 2 perpendicular
plates
• Positive
o Transolecranon approach
o ORIF LCP/ total elbow
replacement

BIBLIOGRAPHY
1. Abzug M. Joshua, Dantuluri K Phani. Use of Orthogonal or

ESSAYS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 281 Parallel Plating Techniques to Treat Distal Humerus
Fractures. Hand Clinics 2010; 26: 411-421
2. Ağuș H, Reiso ğlu A, Zincircio ğlu G, Eryanilmaz G
Treatment of intraarticular comminuted supracondylar
humral fractures by indirect plate osteosynthesis. Acta
Orthop Traumatol Turc. 2002; 36(5): 384-389
3. Ali Amjid, Shahane Shantanu, Stanley David Total elbow
arthroplasty for distal humeral fractures: Indications,
surgical approach, technical tips, and outcome. Journal of
Shoulder and Elbow Surgery 2010; 19, Suppl. 1 – American
Academy of Orthopaedic Surgeons: Special Techniques:
53-58
4. Armstrong D. April, Yamaguchi Ken Total elbow
anthroplasty and distal humerus elbow fractures. Hand
Clinics 2004; 20: 475-483.
5. Aslam Nadim Surgical fixation of intra-articular fractures
of the distal humerus in adults. Injury 2005; 36: 804-805.
6. Athwal S. George, Goetz J. Thomas, Pollock J. Whitcomb,
Faber J. Kenneth Prosthetic Replacement for Distal
Humerus Fractures. Orthopedic Clinics of North America
Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2008; 39: 201-212
7. Bégué TH. Fracturas del extremo distal del húmero.
Cirugía del hombro y del codo. Técnicas Quirúrgicas,
2007: 148-156
8. Bryan RS, Morrey BF. Extensive posterior exposure of the
elbow: a triceps-sparing approach. Clin Orthop 1982, 166 :
188.
9. Cadot B., Da Silva Rosa R., Tawill H. J. Fractures de
l`extremite inferieure de l’humerus : techniques In
Encycl.Med.Chir. Technique chirurgicales – Orthopedie-
Traumatologie, 2003: 44-322
10. Cohen MS, Hastings H II. Acute elbow dislocation:
Evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg
1998; 6:15–23
11. Holt M. Shaun, Felix H. Savoie III, Field D. Larry, Ramsey
R. James Arthroscopic management of elbow trauma. Hand
Clinics 2004; 20(4): 485-495
12. Jupiter B. Jesse Internal fixation for fractures about the
elbow Operative Techniques in Orthopaedics, Volume 4,
Issue 1, January 1994, : 31-48

ESSAYS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 282

ACTA MEDICA TRANSILVANICA ISSN-1453-1968

INSTRUCȚIUNI PENTRU AUTORI

Revista Acta Medica Transilvanica este o publica ție medical ă trimestrial ă bilingv ă (român ă-englez ă), clasificat ă
CNCSIS în categoria B+ și înscris ă în Nomenclatorul Publica țiilor Medicale acreditate de Colegiul Medicilor din România.
Materialele publicate în aceast ă revist ă sunt creditate cu 80 credite/articol. Pentru articolele cu mai mul ți autori, punctajul se împarte
procentual la num ărul de autori. Medicii abona ți la aceast ă publica ție beneficiaz ă de 5 credite/abonament anual.

Precizări importante:

– Revista Acta Medica Transilvanica promoveaz ă cercetarea medical ă, în special rezultatele ob ținute în cadrul
proiectelor de cercetare na țională și internațională, precum și contribuțiile unor personalit ăți din mediul universitar
medical.
– Articolele se vor trimite exclusiv prin accesarea rubricii „Trimiteți articol” de pe site-ul www.amtsibiu.ro
– Sunt acceptate spre publicare, materiale originale, care nu au fost publicate par țial sau integral în alte reviste.
– Articolele sunt publicate dup ă ce au parcurs cele dou ă etape ale procesului de recenzare. Pentru mai multe
informații, consultați secțiunea referitoare la „Procesul de recenzare”.
– Autorii ale c ăror articole au fost respinse în urma procesului de recenzare, sau care necesit ă modificări vor fi
anunțați în scris, la adresa de e-mail pe care au specificat-o în momentul trimiterii articolului.
– Înregistrarea materialului în vederea public ării se va face dup ă achitarea taxei de abonament de c ătre fiecare
autor, co-autor și, după caz, a taxelor suplimentare.
– Lucrările vor fi redactate integral în limbile român ă și engleză. Traducerile în limba englez ă vor fi realizate de
către persoane calificate: traduc ători autoriza ți, profesori de limba englez ă.
– Responsabilitatea pentru afirma țiile din text revine în exclusivitate autorilor.
– Redacția își rezervă dreptul de a refuza publicarea articolelor care nu respect ă mențiunile prevăzute în secțiunea
„Instrucțiuni pentru autori”.
– Se vor publica numai acele materiale, care îndeplinesc criteriile prev ăzute în secțiunea „Procesul de recenzare”.

Pregătirea manuscriselor:

– Articolele se vor trimite exclusiv prin accesarea rubricii „Trimiteți articol” de pe site-ul www.amtsibiu.ro
– Articolele vor fi redactate în format Word, utilizându-se fonturi Times New Roman 12 pt. la un rând și jum ătate,
conținând diacriticele specifice limbii române. Numerotarea paginilor începe cu pagina cu titlu;
– Sunt admise maxim 4-5 materiale ilustrative (tabele, grafice, figuri simbolice); acestea vor purta titluri și vor fi
numerotate conform specifica țiilor din text; este recomandat ca acestea s ă fie furnizate la dimensiunile la care se dore ște publicarea.
Nu sunt admise fotografii sau grafice cu text inclus și tabele scanate.
– Tabelele vor fi numerotate cu cifre arabe în ordinea primei cit ări în text și vor purta un titlu clar și concis men ționat
deasupra acestuia.
– Pe imaginile care con țin figuri umane, se va aplica o band ă neagr ă peste ochi, pentru a se împiedica identificarea
persoanelor. Numele pacien ților va fi prescurtat cu ini țiale.
– Pentru studiile prospective, experimentale care implic ă subiec ți umani, se va anexa acordul comisiei de etic ă medical ă a
institu ției unde a avut loc studiul.
– Acronimele folosite vor fi detaliate la prima lor apari ție în text.

Structura general ă a articolelor:

1. Pagina de titlu care va cuprinde:
– titlul articolului,
– prenumele și numele autorilor (împreun ă cu afilierea lor institu țională, adresa de coresponden ță cu nr. tel și e-mail,
adresa la care va fi expediat ă revista);
– rezumatul articolului în limbile român ă și englez ă;
– cuvintele cheie în limbile român ă și englez ă. Pentru fiecare lucrare vor fi selectate între 3-5 cuvinte din lista subiectelor
medicale din Index Medicus sau reprezentând termenii utiliza ți în lucrare. Rezumatul nu va dep ăși 150 cuvinte, iar
pentru sec țiunea de studii clinice, se vor preciza contextul, scopul, materialul, metoda și principalele rezultate, discu ții
și concluzii, referin țele bibliografice;

ACTA MEDICA TRANSILVANICA ISSN-1453-1968
2. Cuprinsul articolului nu va dep ăși 6 pagini pentru studii clinice, 4 pagini pentru referate generale, de s ănătate public ă și
management, 1 pagin ă pentru recenzii, informa ții, reportaje de la evenimente științifice cu caracter medical. Acesta va
cuprinde:
– introducerea – care va ar ăta importan ța temei abordate.
– scopul, obiectivul sau ipoteza cercet ării.
– material și metod ă – aceast ă secțiune va descrie metodologia de cercetare utilizat ă, modul de selec ție a loturilor
studiate, criteriile de includere și cele de excludere, metoda, tehnica, programul statistic folosit în prelucrarea datelor
etc.
– rezultate – aici, vor fi prezentate concis rezultatele ob ținute, de obicei prin intermediul tabelelor și a graficelor, înso țite
de interpretarea acestora.
– discu ții – se vor preciza aspectele noi și importante ale studiului, interpretarea rezultatelor proprii, în contextul
literaturii de specialitate.
– concluzii – concluziile studiului vor fi enun țate cu claritate, stabilindu-se o leg ătură între acestea și scopurile studiului.

3. Lista referin țelor bibliografice:

Revista Acta Medica Transilvanica recomand ă respectarea Conven ției de la Vancouver în ceea ce prive ște
redactarea listei referin țelor bibliografice. Pentru detalii, vizita ți secțiunea „Reguli de redactare a referin țelor” de pe site-ul
revistei: www.amtsibiu.ro

Lista referin țelor bibliografice se va redacta în ordinea numeric ă a apari ției în text a surselor citate, cu numerotarea
acestora între paranteze rotunde. Se vor men ționa autorul(-ii), titlul, editura, anul, paginile, în func ție de sursa cit ării (carte,
articol de revist ă, site de internet). Vede ți exemplul de mai jos. Limba folosit ă la editarea bibliografiei va fi identic ă cu cea
folosit ă de sursa citat ă.
Ex.: Russel FD, Coppell AL, Davenport AP. In vitro enzymatic processing of radiolabelled big ET-1 in human
kidney as food ingredient. Biochem Pharmacol 1998 Mar 1;55(5):697-701. – pentru citarea unui articol de revist ă

Condi ții privind plata abonamentului pentru anul 2011:
– medici – abonament anual 150 lei și semestrial 90 lei, pentru fiecare autor și co-autor al articolului ;
– medici pensionari și reziden ți – abonament anual 130 lei și semestrial 80 lei;
– în pre țul abonamentului anual este inclus ă publicarea a dou ă articole ca autor principal sau co-autor în numere diferite
ale revistei.
– abonamentul semestrial d ă dreptul la publicarea unui singur articol, ca autor principal sau co-autor.
– pentru fiecare articol suplimentar, admis spre publicare, se aplic ă o tax ă de 90 lei pentru fiecare autor, co-autor;
– plata se efectueaz ă la casieria redac ției, prin mandat po ștal adresat redac ției, pe numele Ioana Stroia sau în contul
“Fundația pentru S ănătate Publică și Managementul S ănătății Sibiu” IBAN RO05RNCB0227114600270001
BCR Sibiu. În acest caz va rugam s ă ne transmiteti o copie a chitantei pe fax sau e-mail.
– distribuirea revistei c ătre abona ți se face personal sau prin po ștă la adresa de coresponden ță menționată.
– revista va fi expediat ă de către redac ție, destinatarului o singură dată. La solicitarea abonatului, costurile retrimiterii
revistei vor fi suportate de c ătre acesta (inclusiv costul unui nou exemplar, în medie 30 lei).

Adresa redac ției:
Redac ția "ACTA MEDICA TRANSILVANICA "
Centrul de S ănătate Public ă Sibiu
Str. Luptei, nr. 21
550330 Sibiu, România
tel. / fax: (40)-0269.212812 / 212976
e-mail: office@amtsibiu.ro
Persoana de contact: Bugle Lidia Iuliana

Adresa editurii:
Editura Universit ății „Lucian Blaga” Sibiu
Str. Lucian Blaga nr.2A, Sibiu, 550169, România
Tel +40-(269) 21.01.22
e-mail: editura@ulbsibiu.ro
Persoana de contact: Claudiu Fulea

ACTA MEDICA TRANSILVANICA ISSN-1453-1968

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

“Acta Medica Transilvanica” is a bilingual (Romanian-English) medical journal published quarterly,
classified by CNCSIS (National Council for Scientific Research in Higher Education), which belongs to the B category
and is registered in the Nomenclature of the Medical Journals accredited by the Romanian College of Physicians.
The articles published in this medical journal will receive 80 credits per each article. Regarding the articles
with more than one author, the score is percentagely divided to the number of the authors. The physicians who benefit
from a subscription are entitled to 5 credits/year subscription.

– “Acta Medica Transilvanica” journal promotes the medical research, especially the results obtained
within the national and international research projects, as well as the contributions of different personalities of
the medical academic field.
– Only original articles will be accepted, which have never been published elsewhere integrally or
partially.
– The articles will be published only after having been submitted to the two stages of the peer-review
process. For more information, please visit the section “Peer-review process”.
– The authors whose articles were rejected following the peer-review process, or which need
amendments, will be informed in writing, at the e-mail address mentioned in the moment of submitting the
article.
– The articles’ registration for publishing will be made after the payment of the subscription or of the
additional tax by each author or co-author.
– The articles will be integrally edited in the Romanian and English languages. The translations into the
English language will be made by qualified persons: translators, English teachers.
– Authors are exclusively liable for the statements made in the text.
– The Editorial Board is entitled to refuse to publish those articles that do not observe the
recommendations provided in the “Instructions for authors” section.
– Only those articles that observe the criteria mentioned in the “Peer-review process” will be published.

Preparing the manuscripts:

– The articles will be exclusively sent by accessing “Submit an Article” section on www.amtsibiu.ro .
– The manuscripts will be edited in Word format, Times New Roman / 12-point. / 1½ spaces / Romanian
language characters. Pages numbering should start from the title page.
– The articles should comprise 4-5 images, graphics at maximum. These will bear titles and will be
numbered according to the text specifications. Images with text, graphics with text or scanned tables
will not be accepted.
– The tables will be numbered with Arabic numerals on their first appearance in the text and will bear a clear
and concise title mentioned above them.
– Regarding the images containing human faces, a black strip will be placed on the eyes of the patient, in order
to prevent his/her identification. The name of the patients will be abbreviated with his/her initials.
– For the prospective, experimental studies, involving humans, the consent of the ethics committee of the
institution which approved the study will be enclosed.
– Acronyms will be explained on their first appearance in the text.

General structure of the articles:

1. The title page will comprise:
– tile of the article;
– first name and name of the authors (as well as their institutional affiliation, postal address, phone number, e-
mail, address where to send the journal);
– abstract of the article in the Romanian and English languages;
– keywords in the Romanian and English languages. For each paper, 2-5 keywords will be selected from the
Index Medicus medical subjects or terms used in the manuscript.
– the abstract will not exceed 150 words;

ACTA MEDICA TRANSILVANICA ISSN-1453-1968
2. The contents of the article will not exceed 6 pages for the clinical aspects section, 4 pages for the general essays
and public health and management section and 1 page for reviews, information, reports. It will include:
– introduction – that will emphasise the importance of the approached theme;
– aim, objective or the research hypothesis;
– material and method – this section will describe the research methodology used, the selection method of the
studied batches, the inclusion and exclusion criteria, the method, the technique and the statistical programme
used in data processing and interpretation;
– results – in this section, the authors will present the results obtained, usually by tables and graphics,
accompanied by their interpretation;
– discussions – the new and important aspects of the study will be presented, as well as the interpretation of the
personal results within the context of the specialized literature;
– conclusions – the conclusions of the study will be clearly stated, establishing a link between these ones and the
purposes of the study.

3. The references list
Acta Medica Transilvanica journal requests the authors to strictly observe the Vancouver referencing style. For more
details, please consult the journal’s site: www.amtsibiu.ro , “Writing a bibliography or list of references” section.

The reference list will be listed in the same order that they have been cited in the text. When mentioning references in
the text, these will be placed in round brackets immediately after the full stop. The author, title, edition, place of
publication, publisher, page numbers will be provided, according to the reference source (book, journal article, web
site). See the example below. The language used in editing the reference list will be identical with that used by the cited
source.
Example: Russel FD, Coppell AL, Davenport AP. In vitro enzymatic processing of radiolabelled big ET-1 in human
kidney as food ingredient. Biochem Pharmacol 1998 Mar 1;55(5):697-701. – for citing a journal article

Payment conditions for the year 2010:
– physicians – yearly subscription 150 RON and half-yearly subscription 90 RON, for each author or co-
author;
– retired physicians and residents – yearly subscription 130 RON and half-yearly subscription 80 RON;
– the payment of the year subscription includes the publication of two articles as main author or co-author in
different issues of the journal;
– the half-yearly subscription entitles the author, co-author, to publish one article;
– for each extra article, accepted to be published, an additional tax in quantum of 90 RON will be paid by each
author or co-author;
– the payment will be made by Post-Office order at the address of the editorial office, in the attention of
Mrs. Ioana Stroia or in bank account to “Fundatia pentru Sanatate Publica si Managementul Sanatatii
Sibiu” IBAN RO05RNCB0227114600270001 BCR Sibiu;
– journal distribution towards subscribers will be made personally or by mail, at the mentioned address. Upon
the subscriber’s request, the costs for re-sending the journal will be borne by this one.

Address of the editorial office:
Redac ția “ACTA MEDICA TRANSILVANICA ”
Centrul Regional de S ănătate Public ă Sibiu
Str. Luptei, nr. 21
550330 Sibiu, România
tel. / fax: (40)-0269.212812 / 212976
e-mail: office@amtsibiu.ro
Contact person: Lidia Iuliana Bugle

Published by
Editura Universit ății „Lucian Blaga” Sibiu
Str. Lucian Blaga nr.2A, Sibiu, 550169, România
Tel +40-(269) 21.01.22
e-mail: editura@ulbsibiu.ro
Contact person: Claudiu Fulea

PROCESUL DE RECENZARE
Acta Medica Transilvanica

Pentru trimiterea articolelor se va accesa rubrica „Trimiteți articol” de pe site-ul
www.amtsibiu.ro . Fiecare articol va primi un num ăr de identificare, care va fi folosit pe tot
parcursul evalu ării, asigurându-se astfel impar țialitatea procesului de recenzare.
Procesul de recenzare practicat de revista Acta Medica Transilvanica const ă în parcurgerea a
două etape și va fi realizat de c ătre membrii Colectivului de redac ție.
În prima etap ă, se analizeaz ă modul de respectare a instruc țiunilor pentru autori privind
tehnoredactarea și acuratețea traducerii în limba englez ă a articolului, iar în cazul
nerespect ării acestor cerin țe, articolul va fi înapoiat autorilor pentru remedierea neregulilor
constatate.
În cea de-a doua etap ă, articolele care au respectat cerin țele primei etape, vor fi repartizate
spre evaluare științifică unui num ăr de doi referen ți independen ți. Ace știa sunt membri ai
comunit ății academice și exper ți în domeniul lor de activitate.
Identitatea autorilor nu se va face cunoscut ă evaluatorilor, articolul purtând doar num ărul de
identificare.
Referen ții vor analiza articolele primite pe baza criteriilor de evaluare stabilite de c ătre
Consiliul de redac ție al revistei, dup ă cum urmeaz ă:
CRITERII DE EVALUARE

1. Încadrarea tematic ă a articolelor în profilul revistei
2. Calitatea con ținutului științific
3. Gradul de originalitate și noutate a temei propuse
4. Claritatea, concizia și acuratețea textului articolului
5. Corectitudinea utiliz ării metodelor de investigat și a metodelor statistice prezentate
6. Relevanța studiului asupra activit ății de cercetare din mediul academic și a
impactului asupra domeniilor la care face referire articolul
7. Lipsa erorilor, conceptelor gre șite și a ambiguit ăților
8. Relevanța surselor bibliografice
După încheierea procesului de recenzare, autorii vor fi în științați dacă articolele au fost sau nu
acceptate spre publicare. În cazul respingerii articolului, colectivul de referen ți va accepta
retrimiterea aceluia și articol la o dat ă ulterioar ă, dup ă o prealabil ă îmbun ătățire a calit ății
acestuia de c ătre autor.
Prin aplicarea procesului de recenzare se dore ște elaborarea unui jurnal de înalt ă calitate
științifică, realizat cu respect fa ță de scopurile sale.

PEER-REVIEW PROCESS
Acta Medica Transilvanica

For submitting new articles, go to “ Submit an Article ” section on www.amtsibiu.ro . Each
article will receive an identification number that will be used during the entire evaluation
process, providing thus the impartiality of the peer-review process.
The peer-review process practiced by Acta Medica Transilvanica journal consists in two
stages and will be accomplished by the members of the Editorial Board.
During the first stage, the members of the Editorial Board will put great emphasis on the
way of complying with the editing instructions and on the accuracy of the translation into the
English language of the article. In case of not observing these requests, the article will be sent
back to the author in order to make the necessary changes.
During the second stage, the articles that observed the requests of the first stage will be
delivered to a number of two independent reviewers for the scientific evaluation. The
reviewers are all members of the academic community and experts in their field of activity.
The identity of the authors will not be made known to the reviewers; the articles will bear
only the identification number.
The reviewers will analyse the articles based on the evaluation criteria established by the
Editorial Board, as follows:
EVALUATION CRITERIA

1. Thematic integration of the articles in the journal profile
2. Quality of the scientific contents
3. Originality and innovation of the proposed theme
4. Clarity, concision and accuracy of the article text
5. Accuracy in using the investigation and statistics methods
6. Study relevance regarding the research activity in the academic field and the impact
on the fields of activity the article is making reference to
7. Lack of errors, wrong concepts and ambiguities
8. Relevance of the references sources
After completing the peer-review process, the authors will be informed whether their articles
are accepted or not to be published. In case of rejection, the reviewers will accept re-sending
the articles subsequently, after improving their quality by the authors.
By applying the peer-review process, we intend to elaborate a journal of high scientific
quality, accomplished with much respect towards its purposes.

"Pânã astãzi Sibiul … pãstreazã ceva din
trecutul sãu puternic și aristocratic."
Nicolae Iorga