TESTICULUL NECOBORÂT LA COPIL ASPECTE CLINICO TERAPEUTICE Conducă tor științific: Șef lucrări Dr. Ciobanu Mircea Ovidiu Îndrumător: Asist.Univ.Dr…. [613638]

1
Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICEN ȚĂ

TESTICULUL NECOBORÂT LA COPIL ASPECTE
CLINICO TERAPEUTICE

Conducă tor științific:
Șef lucrări Dr. Ciobanu Mircea Ovidiu

Îndrumător:
Asist.Univ.Dr. Zavate Andrei
Absolvent: [anonimizat]
2017

2

Motto:
Bona diagnosis, bona curatio.
(Bun diagnostic, bun leac)

3

Multumiri:
Părinților și profesorilor care m -au susținut
de-a lungul editării acestei lucrări.

Ionuț Cristian ENE

4

CUPRINS:
Partea I.
I.1. Introducere ………………………………………………………………………………………….. 6
I.2. Scurt istoric ………………………………………………………………………………………….9
1.3 Elemente de anatomie a testiculului ……………………………………………………… 12
I.4 Embriologia testiculului ……….. ………………………………………………………………… 17
I.5 Diagnosticul tulburărilor de migrare a testiculului ………………………………………. 21
I.6 Tratamentul tulburărilor de migrare a testiculului …………. ………………………….. 26
I.6.1 Tratamentul medical …………………………………………………………………. 26
1.6.2 Tratamentul chirurgical ……………………………………………………………. 27
Partea II.

II.1. Scop, obiective și premizele cercetării …………………………………………………… 34
II.2 Metodologia de cercetare ……………………………………………………………………. 36
II.3 Rezultate …………………………………………………………………………………………..40
II.4 Concluzii ………………………………………………………………………………………… 80

Bibliografie ………….. ………………………………………………………………………………………… 82

5

PARTEA GENERALĂ

6
I.1 INTRODUCERE

Scăderea marcată a natalității este un fenomen care afectează nu doar țara noastă, în
particular, ci și întreaga Europă. Încă din 1994 fostul cancelar german Helmuth Kohl afirma
că: "După încetarea războiului rece, îmbătrânirea populației va fi cea mai mare provocare
pentru Europa. Dar, pentru că schimbările demografice sunt atât de lente, suntem în pericol să
nu le observăm".
Declinul demografic al populației europene, care se întrevede din aproape toate
prognozele existente este mai pregnant exprimat în cazul țării noastre decât în majoritatea
țărilor de pe continent. Astfel, de mai bine d e 20 de ani, populația României se află într -o
continuă scădere, iar ieșirea din aceasta situație este încă un deziderat destul de îndepărtat.
Atât evoluția numărului populației, cât și a structurii sale demografice sunt
determinate de natalitate și de mor talitate, iar acești factori fundamentali ai mișcării naturale
sunt condiționați de factori sociali, economici, culturali, într -un cuvânt de întregul context
economico -social.
Dacă în general, scăder ea natalității este un proces lo gic în modernizarea societății, în
schimb, scăderea accentuată a acesteia nu poate să nu genereze consecințe negative pe plan
economic, social, cultural.
Tendințele demografice descendente, din ce în ce mai mult pronunțate din țara
noastră, impun nu numai măsuri economice și sociale, dar și o abordare cât mai atentă a
cauzelor de infertilitate a cuplurilor.
Un cuplu este considerat infertil dacă în urma contactelor sexuale neprotejate timp de
un an, femeia nu reușește să rămână gravidă. Pe plan mondial se estimează că femeia este
responsabilă în aproximativ 35% din toate aceste cazuri de infertilitate, bărbatul de
aproximativ 35%, și ambii parteneri, în aproximativ 20% din cazuri. În 10% din cazurile de
infertilitate a cuplului, cauza este necunoscut ă (1).
Tulburările de migra re a testiculului reprezintă principala cauză de infertilitate de sex
masculin, iar rezolvarea lor corectă și oportună conduce în viitor la o creștere a șanselor de
procreare în viața de adult.
Tulburările de migrare a testiculului reprezintă un vast capit ol al urologiei pediatrice
și comportă mai multe aspect e clinice:

7
– Criptorhidia testiculară
– Ectopia testiculară
– Testiculul flotant
– Anorhidia
Având în vedere aceste aspecte, tema tulburărilor de migrare a testiculului reprezintă
încă o problemă de mare actualitate și interes în lumea medicală deoarece, în ceea ce privește
luarea în sarcină a bolnavilor cu tulburări de migrare a testiculului concură mai multe
specialități medicale diferite, cum ar fi: medicina de familie, pediatria, chirurgia pediatrică,
endocrinologia, anatomia patologică, laborator clinic, genetică medicală, psihiatrie, etc.
Tocmai datorită interesului mare pe care l -au suscitat de -a lungul timpului tulburările
de migrare a testiculului, precum și colaborarea strânsă interdisciplinară în tre specialitățile
medicale mai sus amintite, atitudinea terapeutică în ceea ce privește această malformație
congenitală a variat foarte mult de la o epocă la alta, încercând să răspundă cât mai fidel
următoarelor întrebări:
– Care ar fi vârsta optimă la car e se decide intervenția chirurgicală în vederea
efectuării coborârii testiculare?
– Care este rolul și locul pe care trebuie să îl ocupe tratamentul endocrinologic în
cadrul tulburărilor de migrare a testiculului ?
– Care ar fi procedeul chirurgical optim pentr u a efectua orhidopexia?
– În cazul tulburărilor de migrare a testiculului este vorba de leziuni unilaterale sau
modificările morfo -patologice care apar la nivelul testiculului necoborât afectează
și testiculul controlateral?
– Care este atitudinea terapeutic ă în fața testiculului nepalpabil? Avem de a face cu
o anorhidie adevărată sau un testicul ectopic intrabdominal?
– Care este atitudinea terapeutică în fața unui testicul displazic? Orhidopexie în
speranța menținerii cel puțin a funcției endocrine sau orhide ctomie în vederea
prevenirii degenerării maligne?
– În cazul orhidectomiei la vârste mici care ar fi beneficiul montării unor proteze
testiculare în vederea prevenirii atrofiei burselor scrotale?
– Tulburările de migrare testiculară constituie doar manifestări patologice unice sau
se asociază frecvent și cu alte malformații congenitale?
– Care ar fi cele mai eficiente metode de explorare clinice și paraclinice în vederea
cuantificării fertilității după orhidopexie, astfel încât acestea să fie minim invazive
și cu implicații psihologice negative minime?

8
– Care ar fi complicațiile care pot surveni în cazul tulburărilor de migrare a
testiculului și care este frecvența cu care acestea survin astfel încât să impună o
intervenție chirurgicală cât mai precoce de la stabili rea diagnosticului?
– Care ar fi consecințele psihologice asupra viitorului adult care a prezentat această
afecțiune în copilărie?

9
I.2. ASPECTE ISTORICE ÎN CERCETAREA TULBURĂRILOR DE MIGRARE
A TESTICULULUI

Cunoscute din cele mai vechi timpuri tulburările de migrare a testiculului au fost
descrise pentru prima dată în 1786 de către Hunter, iar prima orhidopexie a fost încercată în
anul 1820 de către Rosenmerkal. Cu toate acestea, abia în anul 1877, Annandale a efectuat
prima o rhidopxie de succes (2).
Baronul Albrecht von Haller, renumit profesor de anatomie și chirurgie la
Universitatea Göttenger în anul 1730, a descris poziția abdominală a testiculului fetal în
celebra sa lucrare intitulată "Opuscula Pathologica" și publicată în anul 1755. În capitolul cu
privire la hernia congenitală, el a indicat precis situarea abdominală a testiculului la făt, deși
nu știa momentul exact al coborârii testiculelor. De asemenea, explicația sa asupra
fenomenului responsabil de coborârea testic ulelor a fost greșită. Cu toate acestea, descrierea
sa a atras interesul lui John Hunter, care a făcut mai târziu o serie de observații teoretice care
în mare parte, încât sunt valabile și astăzi (3).
În anul 1786, John Hunter, chirurg scoțian din Glasgow, în lucrarea sa intitulată
”Observation on Certain Parts of the Animal Economy” confirmă faptul că în viața
intrauterină testiculele se formează și sunt situate în abdomen, după care suferă un proces de
coborâre la nivelul burselor scrotale. El a combătut teoriile contemporane conform cărora
testiculele coboară în bursele scrotale datorită presiunii exercitate de respirație, sau datorită
contracției mușchiului cremaster. John Hunter a explicat pentru prima dată că acest proces de
coborâre a testiculului, se desfășoară ghidat de un ligament pe care el l -a numit gubernaculum
testis (4;5).
Încercările de corecție chirurgicală a testiculului necoborât datează încă de la
începutul anilor 1800, și au culminat cu prima orhidopexie cu succes efectuată de Thomas
Anna ndale la Edinburgh în Scoția, în anul 1877, la un băiat de 3 ani, aplicând principiile
chirurgicale și antiseptice ale predecesorilor și contemporanilor săi (6).

10
Contribuții suplimentare la tehnica chirurgicală includ:
– disecția canalului peritoneo -vaginal de către Arthur Dean Bevan pentru a preveni
reascensionarea testiculului și accentul pus de el pe importanța mobilizării corespunzătoare a
cordonului spermatic,
– descrierea lui Robert Prentiss a triunghiurilor chiru rgicale care au permis
mobilizarea cordonului spermatic și plasarea testiculului în scrot, fără tensiune,
– descrierea tehnicii pungii sub -dartos de către Lattimer (7).
În anul 1898 a fost publicată prima descriere histologică a testiculelor coborâte la p re-
pubertate de către Felizet și Branca, iar în anul 1940, Charny a raportat fezabilitatea unor
biopsii secvențiale efectuate pe testiculul criptorhid la băieții la care a fost practicată cu
succes orhidopexie. El a arătat cu această ocazie că la acei băie ți cu modificări patologice
grave ale testiculelor la momentul intervenției chirurgicale de coborâre, nu a fost observată
nici o îmbunătățire a țesutului testicular pe o perioadă de mai multe luni respectiv ani de la
orhidopexie (8).
Albert von Haller 1749 A afirmat pentru prima oară că testiculul se formează în
abdomen și coboară prin"vagina cylindrica"
K.F. Wolff 1759 A descris ductul mezonenefrotic
John Hunter (1728 –
1793) A afirmat că în timpul vieții intrauterine, testiculul coboară din
regiunea retroperitoneală în scrot; a descris criptorhidia și a
folosit pentru prima dată termenul de "gubernaculum"
B.W. Seiler 1817 A interpretat rolul gubernaculului în coborârea testiculară
J. Müller 1825 A descoperit ductul paramezonenefrotic
E.H. Weber 1847 A emis teoria conform căreia mărirea de volum a gubernaculului
este motorul coborârii testiculare
C.R. Moore 1924 A observat degradarea epiteliului intratubular în criptorhidia
congenitală și experimentală – teoria termoreglatoare a

11
coborârii tes ticulare
E.R.A. Cooper 1929 A contrazis teoria lui Hunter referitoare la disgenezia testiculară
în criptorhidie; arătând că testiculii criptorhidici la copii foarte
mici sunt normali din punct de vedere histologic
B. Schapiro 1931 Tratamentul hormonal în criptorhidie
F. Rost 1934 A folosit extracte hidrosolubile de hormon pituitar anterior
pentru a induce coborârea testiculară la rozătoare
L. Moscowitch 1938 A emis teoria conform căreia ligamentul vezical posterior este
responsabil pentru necoborârea testiculului
T. Martins 1943 A afirmat că administrarea de androgeni (testosteron) poate
produce coborârea testiculară
Busch & Sayegh 1963 A efectuat limfografia testiculului. A introdus conceptul de
noduli limfatici primari și secundari și a descris im portanța lor
în tratamentul chirurgical al carcinomului testicular
F. Hadžiselimović 1980
1983 A descris rolul epididimului în coborârea testiculară
M.K. Backhouse 1981 Confirmarea experimentală a teoriei lui Martins;
Chris F. Heyns,
John M. Hutson 1987 Implicarea gubernaculului în coborârea testiculară

Tabelul I.1 – Contribuții istorice la cercetarea criptorhidiei după – John E. Skandalakis și
colab.(9)

12
I.3 ELEMENTE DE ANATOMIE A TESTICULULUI

Aparatul genital masculin se compune din:
– organele genitale externe: penis; testicule; scrot
– organe genitale interne: căile spermatice, funiculul spermatic; uretra și glandele
anexe ale sistemului reproducător masculin: veziculele seminale, glandele bulbo -uretrale și
prostata.
Testiculele re prezintă organe pereche de formă ovalară, localizate la nivelul
burselor scrotale, ele constituind gonadele masculine, care pe lângă funcția endocrină
prezintă și funcția de spermatogeneză.
În general testiculul stâng este situat la nivelul bursei scrotal e ceva mai jos decât cel
drept.
Configurația externă a testiculelor .
Forma testiculelor este ovoidală, fiecare cântărind 20 -30 gr (la nou -născut au o
greutate de 0,2 gr, la vârsta de 1 an – 1 g, la 14 ani – 2 g, la 15 -16 ani – 8 g, la 18 -20 ani – 15-
25 g).
Testiculele au dimensiuni de 4 -5 cm, în lungime și 2,5 cm grosime, au o consistență
fermă, elastică și culoare alb -albăstrie datorită seroasei vaginale care le învelește, pe secțiune
însă parenchimul testicular are o culoare roșietică, aceeași culoare fiind întâlnită și la
testiculul nou -născutului, care prezintă o albuginee mult mai fină și mai transparentă.
Din punct de vedere descriptiv anatomic, testiculul prezintă:
– două fețe: medială și laterală,
– două margini: anterioară și posterioară,
– două extremități: superioară și inferioară.
Fața medială a testiculului este în majoritatea cazurilor de formă convexă, fiind
totodată orientată ușor în jos.

13
Fața laterală a testiculului are o conformație convexă și este ușor orientată dorsal,
venind parț ial în raport cu corpul epididimului.
Marginea anterioară a testiculului – are o formă convexă și privește ușor ventral.
Marginea posterioară a testiculului – spre deosebire de marginea anterioară este
dreaptă și privește ușor dorsal, venind în contact cu epididimul. La nivelul acestei margini
este situat hilul testicular prin care trec vasele și nervii testiculari.
Extremitatea superioară a testiculului este orientată înainte și lateral ea venind în
raport cu capul epididimului, iar între capul epididimul ui și testicul există un mic rest
embrionar al ductului paramezonefrotic (Muller), numit hidatida Morgagni (appendix testis).
Structura testiculelor
Albugineea – reprezintă membrana fibroasă, densă, lucioasă care învelește la exterior
testiculul și care îi conferă culoarea specifică albicioasă -albăstruie. Grosimea albugineii, care
este în medie 1 mm reflectându -se la nivelul epididimului. La nivelul marginii posterioare a
testiculului albugineea prezintă o îngroșare numită mediastinum testis, sau corpul l ui
Highmore. Totodată, albugineea este cea care conferă testiculului consistența specifică, în
cazul secționării acesteia parenchimul herniind la exterior, fiind de o consistență mai redusă.
Stroma conjunctivă este formată din septuri conjunctive, care împart testiculul în
lobuli, aceste septuri fiind de fapt dependințe ale albugineei care pleacă de la nivelul
mediastinului testicular și străbat radiar parenchimul.
Parenchimul testicular cuprinde un număr de 2 00 până la 300 de lobului de formă
triunghiulară cu vârful orientat spre mediastin. Aceștia au o culoare galben -roșietică și o
consistență moale.
Lobulii testiculari sunt constituiți din mai mulți tubi contorți seminiferi, separați prin
elemente conjunctiv e de susținere și cu rol în secreția internă a testiculului. Lungimea tubilor
seminiferi contorți este între 0,70 -1,20 m, iar numărul lor variază de la 1 -3 în cadrul unui
lobul (10).
Tubii contorți sunt alcătuiți dintr -o membrană bazală, pe care se găsesc două feluri de
celule: celule germinative de diferite vârste (cele mai vârstnice, spermatogoniile, dau naștere,
înspre lumenul tubilor, la celule din ce în ce mai tinere, iar în lumenul tubilor contorți sunt

14
spermatozoizii sau spermiile), care sunt implan tate în celelalte celule ale tubilor, în celulele
de sprijin ale lui Sertoli.
Între tubii seminiferi contorți, în țesutul conjunctiv se găsesc celulele interstițiale ale
lui Leydig, cu funcție secretoare internă. Tubii contorți se unesc în canaliculele dre pte, ce se
continuă cu rețeaua testiculară a lui Haller din mediastin, din care iau naștere ducturile
eferente, ce se deschid în capul epididimului.

Fig. I.1 – Anatomia testiculului – secțiune transversală prin testicul

Spermatozoizii se formează în canaliculele seminifere contorte din celulele germinale
primitive – spermatogonii. În decursul vieții, începând din momentul pubertății, un bărbat este
capabil să producă 12 trilioane de spermatozoizi. Spermatozoizii vor rămâne în epididim și î n
canalul deferent până ce se vor maturiza, proces care are loc timp de 72 ore.
Epididimul are o formă alungită și se află pe marginea posterioară și extremitatea
superioară a testiculului. El cuprinde trei porțiuni:
– capul epididimului, porțiunea cea mai voluminoasă, situată înapoia
extremității superioare a testiculului,
– corpul epididimului,

15
– coada epididimului.

Fig. I.2 – Anatomia testiculului – epididimul
La nivelul capului epididimului se observă apendicele epididimului ( appendi x
epididymidis ). În regiunea superioară și caudală a epididimului se pot observa niște canale
terminate cecal – canaliculele aberante, ductuli aberantes, reprezentând niște rudimente ale
canaliculelor mezonefrosului. La copii, posterior de capul epididimul ui, se află o formațiune
bine pronunțată – paradidimul, la fel un rudiment al mezonefrosului. Seroasa vaginală
acoperă epididimul și se reflectă pe testicul formând fundul de sac interepididimo -testicular
sau sinusul epididimului ( sinus epididymidis ). Epid idimul este acoperit de o tunică fibroasă,
de la care în regiunea capului trimite septuri conjunctive, ce delimitează lobulii epididimului,
(lobuli epididymidis ), în număr de 12 -15.
În fiecare lobul din mediastin, pătrund canaliculele testiculare eferente ce se deschid
în canalul epididimului, ductus epididymidis, care are o lungime de 5 -6 m, fiind răsucit în
ghemulețe cu dimensiuni de 4 -5 cm. La extremitatea inferioară canalul se îngustează, se
incurbează brusc și continuă pe un traiect ascendent cu canal ul deferent.

16
Epididimul stochează spermatozoizii produși în tuburile seminifere contorte și
secretă o mare parte a lichidului seminal, care activează spermatozoizii stocați. Peretele
conține fibre musculare netede care, prin contracție în timpul ejac ulării, propulsează
spermatozoizii spre canalul deferent.

17
I.4. EMBRIOLOGIA TESTICULULUI

Diferențierea sexuală a embrionului presupune ansamblul transformărilor pe care
acesta le va suferi având ca rezultat final stabilirea unui sex genetic determinat încă din
momentul concepției.
Combinarea celor doi cromozomi sexuali de tipul XX sau XY în c adrul zigotului este
cea care va conduce la viitoarea diferențiere spre un sex sau altul. Cromozomul Y este
dominant față de cromozomul X și ca atare, prezența sa este cea care decide inducerea
fenotipului masculin chiar și în cazul în care avem de a face cu defecte genetice de tipul
sindromului Klinefelter de tip 47 XXY.
Pe de altă parte, atunci când unul dintre cei doi cromozomi sexuali lipsește și avem
doar un cromozom X ca în cazul sindromului Turner 45X, atunci acest cromozom este
suficient pentru a declanșa diferențierea spre fenotipul feminin, dar cu o dezvoltare
incompletă a caracterelor sexuale secundare feminine.
Efectul masculinizant al cromozomului Y este dat de către expresia unor gene numită
TDF –testis determining factor.
Diferențierea sexu ală spre un sex sau altul, chiar dacă este predeterminată genetic,
este rezultatul intervenției unei cascade de factori celulari și hormonali în mare parte elucidați
și poate fi împărțită schematic în 4 etape:
– diferențierea unei gonade primitive bipoten țiale
– diferențierea gonadică
– diferențierea organelor sexuale interne
– diferențierea organelor sexuale externe
Gonadele primitive – apar în a 4 -a săptămână de viață intrauterină de o parte și de alta
a crestei uro -geniale și rămân gonade bipotențiale până în cea de a 6 – a săptămână.

18

Fig. I.3 – formarea gonadei primitive

În cordoanele mezenchimale apar invaginații epiteliale care vor constitui cordoanele
sexuale primitive. Celulele germinale, care sunt de origine endodermică vor migra din
peretele veziculei viteline.
Mecanismele moleculare care dirijează această migrație sunt încă în mare parte
necunoscute, dar principalele gene implicate sunt în schimb identificate:
– WT1 (Wilms tumor -1) – oncogenă situată pe brațul scurt al cromozomului 11
implicat în dezvoltarea rinichiului și gonadei și identificată și în recidivele nefroblastoamelor,
– SF 1 (Steroidogenic factor 1) – inițiator precoce a formării și diferențierii gonadice și
suprarenaliene localizat pe cromozomul 9. Dezactivarea sa la șoareci duce la agenezie
gonadală suprarenală și hipotalamică.
Diferențierea gonadică – începe în săptămâna a 6 -a și se termină în săptămâna a 12 -a.
Ea presupune declanșarea unei cascade de mecanisme complexe care sunt expresia unor
multiple gene într -o cronologie și o concentrație bine determinate.

19

Fig. I.4 – Reprezentare schematică a determinismului genetic al diferențierii gonadice

Mecanismul diferențierii gonadice a putut fi înțeles mai bine după anii 1990 când a
fost descoperită gena SRY care codifică un factor transcripțional care joacă rolul de Testis
Determining Factor.
În primele stadii ale dezvoltării sale, testiculul apare ca o masă centrală densă,
acoperită de un epiteliu de suprafață. În masa centrală apar o serie de cordoane car e prin
proliferare se vor transforma în tubii contorți, iar din epiteliul periferic va lua naștere tunica
albuginee.
Cordoanele din masa centrală converg împreună spre viitorul hil și formează o rețea
care devine în cele din urmă rete testis.
Pe de altă parte, tubii seminiferi sunt dezvoltați din porțiunea distală de hil, iar între
ele se extind septuri de țesut conjunctiv. Prin rete testis, tubii seminiferi se vor conecta cu
proliferările din mezonefros, care formează canalele deferente ale testiculelor (11).
Coborârea testiculară se desfășoară în două etape:
Faza transabdominală (8 -15 săptămâni) este controlată de extinderea ligamentului
genito -inghinal în porțiunea caudală (gubernaculum) și regresia porțiunii craniene.
Insulin like 3 factor secretat de celulele Leydig pare a fi un prim stimulator de creștere
gubernacular, secondat de hormonul anti -Mullerian. Testosteronul este cel care
determină regresia porțiunii craniene a ligamentului genito -inghinal.

20
Faza inghino -scrotală (25 -35 săptămâni) presupune în primul rând migrarea
gubernaculului din regiunea inghinală în scrot; această migrație este ghidată de nervul
genito -femural prin eliberarea de calcitonin gene -related peptide sub influența
hormonilor androgeni.
Criptorhidia congenitală este cauzată de eșecul de migrare a gubernaculului în scrot
(1% -2%), dar s -a demonstrat că există și un alt procent de 1% -2% din băieți care prezintă
criptorhidie secundară eșecului de alungire a cordonului spermatic odată cu creșterea.
Procesul spermatogenezei debuteaz ă imediat după naștere când gonocitul neonatal se
transformă în spermatogonie de tip A (3 -12 luni), un pas care este acum cunoscut a fi crucial
pentru fertilitatea ulterioară, când celulele stem pentru spermatogeneza sunt create în această
structură. Acest pas este blocat în testiculul necoborât și, prin urmare, orhidopexia este
recomandată în prezent la vârsta de 6 -12 luni.

Fig. 1.5 spermatogeneza

21
I.5. DIAGNOSTICUL TULBURĂRILOR DE MIGRARE A TESTICULULUI

Din punctul de vedere al stabilirii diagnosticului de certitudine, tulburările de migrare
a testiculului sunt evidente în marea majoritate a cazurilor încă de la inspecția bolnavului,
atunci când medicul care examinează bolnavul poate observa o asimetrie a burselor scrotale.

Fig.I.6 – Criptorhidie dreaptă – se observă aspectul hipoplazic al bursei scrotale
drepte

Examinarea clinică a bolnavului cu tulburări de migrare a testiculului se va face cu
bolnavul în decubit dorsal în condiții de completă relaxare a pacientului pentru a evita
contracția mușchiului cremaster care să conducă la tensionarea cordonului spermatic și a
testiculului. În acest sens, medicul examinator trebuie să palpeze scrotul și regiunea inghinală
prin manevre blânde având mâinile calde pentru a nu produce o contracție reflexă a
mușchiului cremaster. Uneori, pentru a ajuta pacientul să se relaxeze acesta poate fi examinat
cu picioarele încrucișate ”crossed leg position”.
În cadrul examinării clinice a bolnavului cu tulburările de migrare a testiculului se va
urmări prin palpare localizarea testiculului, putându -ne confrunta cu două situații clinice:

22
– testicul palpabil de -a lungul canalului inghinal – în acest caz vorbim de
criptorhidie sau de testicul flotant.
– testicul nepalpabil – în acest caz putem vorbi fie de ectopie testiculară, fie de
anorhidie.
Odată ce testiculul a fost depistat se va tenta deplasarea sa dinspre regiunea inghinală
spre scrot în încercarea de a aduce testiculul în scrot în vederea diferențierii testiculului
flotant de criptorhidia adevărată, totoda tă această manevră face posibilă diferențierea între
testiculul situat inghinal și ganglionii limfatici măriți de volum ce ar putea da falsa impresie
de testicul necoborât.
Un testicul nepalpabil unilateral și un testicul controlateral mai mare poate suge ra
absența/atrofia testiculară, dar această constatare nu presupune renunțarea la explorarea
chirurgicală. O atenție specială ar trebui acordată examinării regiunii femurale, peniene și
perineale, pentru un eventual diagnostic diferențial cu testiculul ect opic. (11)
Ori de câte ori există dubii referitoare la un testicul nepalpabil, pacientul poate fi
examinat și în poziția ghemuită, când exercitarea unei presiuni ușoare la nivelul abdomenului
poate ajuta la împingerea testiculului în canalul inghinal (12) .
Localizarea preoperatorie a testiculelor necoborâte este deosebit de utilă în vederea
gestionării eficiente a tulburărilor de migrare a testiculelor atât din punctul de vedere al
selecției adecvate a abordului chirurgical cât și din punct de vedere al pr ognosticului
fertilității ulterioare (13).
Atât examenul clinic cât și ecografic sunt non – invazive, larg disponibile și fără efecte
secundare și au fost considerate foarte utile acolo unde resursele materiale sunt precare și
unde laparoscopia nu este disp onibilă (14). Cu toate acestea, unii autori au fost sceptici cu
privire la exactitatea lor mai ales în testiculele necoborâte intrat abdominale (15).
Actualmente, Departamentul de Sănătate și Servicii Umane al SUA în liniile sale
directoare precizează că în ceea ce privește tulburările de migrare a testiculului ecografia,
tomografia computerizata (CT), sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) nu
furnizează informații suplimentare față de examenul fizic (16).
În cazul testiculelor palpabile la examenul clinic, se pare că ecografia, în cel mai bun
caz, adaugă doar câteva informații suplimentare la examenul fizic și în cel mai rău caz ea
poate furniza informații înșelătoare (17).

23
80% dintre pediatri indică faptul că un testicul nepalpabil este factorul ca re-i
influențează cel mai mult să solicite o ecografie și 86% dintre ei au raportat că ei au
încredere în capacitatea ecografiei de a identifica un testicul nepalpabil (18).
Tasian și Copp (19) au efectuat recent o revizuire sistematică și o meta -analiză a
literaturii privind evaluarea ecografică a testiculelor necoborâte nepalpabile. Ei au constatat
că sensibilitatea și specificitatea ecografiei în identificarea corectă a unui testicul nepalpabil a
fost de 45% și respectiv 78%.

Fig.I.7 – Testicul rete nționat în canalul inghinal – aspect ecografic după G.
Jedrzejewski et all. (20)
În ceea ce privește alte explorări imagistice, tomografia computerizată pare să aibă o
mai bună rată de localizare a testiculului intraabdominal decât ecografia abdominală, da r are
și o serie de inconveniente în plus față de ecografie printre care ar fi iradierea pelvisului și
costul ridicat, iar odată cu introducerea laparoscopiei s -a renunțat treptat la această metodă
imagistică, în cazul testiculelor nepalpabile.
Rezonanța m agnetică nucleară constituie o altă explorare imagistică de înaltă
fiabilitate care în plus față de tomografia computerizată are avantajul de a nu utiliza radiații
ionizante, dar cu toate acestea este o metodă de investigație imagistică mai scumpă și ca și
tomografia computerizată cel mai adesea necesită sedarea pacientului în vederea efectuării
acestor investigații.
Cu toate aceste aspecte enumerate mai sus Yeung și colab. (21) au concluzionat într –
un studiu că, rezonanța magnetică nucleară are o specific itate și sensibilitate de 96% și
respectiv 100%, iar într -un alt studiu întreprins de Kanemoto și colab. au fost raportate o
specificitate și sensibilitate de 86% și respectiv 79%.

24
Alte teste și metode de explorare paraclinice cu rol diagnostic în tulburăr ile de
migrare a testiculului la copil sunt administrările și dozările hormonale.
Astfel injectarea intramusculară a 10000 de UI de hCG (human chorionic
gonadotropin) timp de 1 – 3 săptămâni poate face distincția între un testicul retractil (flotant)
care va coborî la nivelul bursei scrotale și un testicul criptorhidic care va rămâne la nivelul
regiunii inghinale.
Un alt test util, de data aceasta în excluderea sau precizarea diagnosticului de
anorhidie în cazul testiculului nepalpabil bilateral, constă î n determinarea nivelului bazal de
FSH (follicle -stimulating hormone) și LH (luteinizing hormone) precum și de testosteron pre
și post administrarea a 200UI de hCG timp de trei zile. Dacă în cadrul acestor determinări
nivelul FSH crește mai mult de 3 ori f ață de nivelul de bază la un băiat cu vârsta sub 9 ani
avem de a face cu anorhidie bilaterală. Dacă nivelurile LH și FSH rămân apropiate de cele de
bază și înregistrăm doar o creștere a testosteronului atunci, în mod cert, țesutul testicular este
prezent ș i trebuie să explorăm mai departe cavitatea abdominală în vederea depistării
testiculelor (12).
Din păcate testele de stimulare cu hCG nu pot să diferențieze între un testicul
funcțional sau resturi de țesut testicular.
Având în vedere faptul că explorăril e imagistice clasice fie, prezintă o fiabilitate
redusă, fie au costuri mult prea ridicate și sunt mai dificil de efectuat (necesită sedarea și
anestezia de multe ori), iar dozările hormonale nu pot preciza localizarea exactă a testiculului,
laparoscopia e xploratorie s -a impus din ce în ce mai mult în ultimii ani, având atât rol
diagnostic cât și terapeutic.

25

Fig.I.8 – algoritm de diagnostic al testiculului necoborât – modificat după Tasian și
colab. (10)

26
I.6. TRATAMENTUL TULBURĂRILOR DE MIGRARE A TESTICULULUI

Obiectivul final al tratamentului tulburărilor de migrare a testiculului este acela de a
aduce și fixa în bursa scrotală testiculul oprit din descinderea sa normală spre aceasta, fie pe
traseul normal al coborârii, fie situat în afara aces tuia, în vederea obținerii ulterioare a unei
fertilități normale sau cel puțin ameliorate.
Testiculul necoborât reprezintă una dintre cele mai frecvente afecțiuni chirurgicale ale
copilăriei, fiind întâlnit la aproximativ 3% din nou -născuții la termen, 21 % din nou -născuți
prematuri, și doar într -un procent de 0,8 % – 1,8 % la băieții în vârstă de 1 an (20). Aceste
cifre epidemiologice ne arată faptul că o parte din testiculii care nu sunt coborâți încă la
naștere urmează să migreze spre bursele scrotale și după naștere, astfel încât incidența acestei
afecțiuni scade simțitor spre vârsta de 1 an.
Dacă un testicul nu a coborât până la vârsta de 1 an, nu există nici un motiv întemeiat
de așteptare a unei eventuale coborâri spontane. Pentru a preveni deteriorar ea histologică,
tratamentul trebuie inițiat și încheiat înaintea vârstei de 1 an și 6 luni (11).
Tratamentul Medical
Având în vedere implicarea hormonală în coborârea testiculară, tratamentul medical
al tulburărilor de migrare a testiculului la copil prin administrare de hormoni ar avea o
oarecare justificare terapeutică, dar aceasta este limitată doar la anumite cazuri. Astfel
administrarea de gonadotropină corionică umană (hCG) sau hormon eliberator de luteină
(LHRH) ar putea stimula coborârea testicular ă la un număr de succes de maximum 20% sau
chiar mai puțin atunci când din cazuistică sunt excluși pacienții cu testicul flotant (23).
LHRH este utilizată într -o doza de 3 x 400 µg/zi, administrată sub formă de spray
nazal (două pufuri a 200 µg în fie care nară) timp de 4 săptămâni, urmată apoi de
administrarea de gonadotropină corionică umană hCG în doză de 500 UI injectabil
intramuscular săptămânal timp de 3 săptămâni. Tratamentul trebuie început după vârsta de 6
luni a copilului și să se încheie înai ntea vârstei de 1 an. În cazul eșecului acestei scheme de
tratament intervenția chirurgicală se impune după vârsta de 1 an (24).
Terapia hormonală postoperatorie cu doze mici de analogi GnRH pare să ofere
beneficii pentru fertilitatea ulterioară (25), dar nu există încă studii concludente care să

27
impună această practică de rutină în cadrul tratamentului tulburărilor de migrare a testiculului
la copil (24).
Tratament chirurgical.
Odată cu progresele înregistrate în cercetarea embriologiei, geneticii și
histopatologiei, tulburărilor de migrare a testiculului, atitudinea terapeutică în ceea ce
privește această afecțiune a fost reconsiderată de nenumărate ori pe parcursul timpului, în
vederea coborârii testiculare și orhidopexiei.
Dovezi histologice sugerează c ă există o deteriorare progresivă a unui testicul
necoborât, datorită localizării anormale, acesta fiind expus la temperaturi mai ridicate.
Întârzierea de dezvoltare a gonadocitelor în cazul testiculului necoborât este observată încă de
la vârsta de 3 luni . După vârsta de doi ani, numărul de spermatogonii de aspect corespunzător
vârstei, se găsește doar în aproximativ 10% din testiculele necoborâte (26).
Testicul necoborât este un factor de risc atât pentru malignizarea testiculară cât mai
ales pentru infer tilitate. Dovezile sugerează de asemenea că riscul de malignizare este mult
redus și fertilitatea poate fi îmbunătățită prin orhidopexia precoce (27).

Fig. 1.9 – Dezvoltarea postnatală a celulelor germinative testiculare – după P. Puri și
colab. (28)
Având în vedere acest aspect precum și studiile prospective asupra fertilității efectuate
de a lungul anilor, vârsta la care este indicată orhidopexia a scăzut progresiv în ultimii ani de
la o decadă la alta. Astfel, dacă până la începutul anilor `70 indicaț ia chirurgicală era de a
opera acești copii la vârsta de 10 – 12 ani pentru ca testiculul sa aibă timp să se dezvolte

28
corespunzător în vederea coborârii, studiile publicate la mijlocul acestei decade au făcut ca
vârsta orhidopexiei să fie coborâtă la 4 – 5 ani.
Vârsta recomandată pentru orhidopexie a scăzut progresiv de la o decadă la alta, astfel
încât în prezent se consideră ca vârstă optimă vârsta de până la un an.

Fig. 1.9 – Spermatogeneza după naștere
Un alt aspect al tratamentului chirurgical al tu lburărilor de migrare a testiculului care
a fost radical modificat în timp în afara atitudinii vis -á-vis de vârsta la care trebuie practicată
orhidopexia este însăși atitudinea față de testiculul necoborât. Altfel spus dacă în urmă cu
câteva decenii atitud inea recomandată era aceea de a coborî la nivelul bursei scrotale orice
testicul descoperit în canalul inghinal indiferent de mărime și aspectul său macroscopic în
speranța că acesta își va îndeplini cel puțin funcția endocrină .
Numeroase studii prospective efectuate de -a lungul timpului au arătat faptul că
testiculul necoborât pe parcursul anilor suferă un proces de displazie care ulterior poate fi
înlocuit de metaplazie și transformare malignă (29; 30; 31).
Localizarea testiculului necoborât rep rezintă un factor esențial în gestionarea acestei
afecțiuni, deoarece abordarea chirurgicală este determinată și de poziția testiculului (32). Cele
mai multe dintre testiculele considerate a fi prezente de -a lungul canalului inghinal pot fi
tratate prin ab ordul chirurgical clasic, dar există unele cazuri în care testiculul nu poate fi
localizat de -a lungul canalului inghinal nici palpatoriu, nici prin ecografie. Se estimează ca
aproximativ o cincime din totalul cazurilor de testicule care nu au coborât sunt greu de
localizat (33).

29
Laparoscopia în scop diagnostic este investigația standard ,,de aur” pentru
identificarea precisă a locației testiculului necoborât. Deferentul și vasele testiculare sunt
observate la intrarea în inelul inghinal profund în aproxima tiv 40 -50% din cazuri, canalul
deferent terminat orb și vasele testiculare sunt identificate în 20 -25% din cazuri, iar
testiculele situate intra -abdominal sunt întâlnite în restul cazurilor (34).
În cazul testiculului palpabil la nivelul canalului inghinal abordul chirurgical este cel
clasic prin incizie la nivelul pliului cutanat abdominal inferior prin care se descoperă
testiculul necoborât, se disecă minuțios funiculul spermatic în vederea alungirii sale și se
practică orhidopexia, cu o rată de succes de până la 92% (35).
Dacă în privința inciziei și a reperării și disecției funiculului spermatic și testiculului a
existat întotdeauna un consens, tehnicile au fost diferite de -a lungul timpului în ceea ce
privește metoda orhidopexiei în sine, acest lucru d atorându -se în principal dificultăților cu
care chirurgul se confruntă în fața unui cordon spermatic „prea scurt”.
Este important să se disece cu atenție fibrele mușchiului cremaster pentru a preveni
retracția secundară a cordonului spermatic, iar după evi dențierea testiculului și a cordonului
spermatic se va trece la evaluarea testiculului necoborât. Se vor lua în considerație:
– aspectul și volumul testicular – orice modificare evidentă a acestora va trebui urmată
de o biopsie testiculară cu examen extemp oraneu înaintea efectuării orhiopexiei, pentru a nu
coborî un testicul displazic.
– aspectul epididimului
– prezența sau absența unui canal peritoneo -vaginal – în marea majoritate a cazurilor
acesta este prezent și va trebui disecat cu multă atenție de ele mentele cordonului spermatic
pentru a nu le leza.
– lungimea cordonului spermatic – tensionarea excesivă în special a elementelor
vasculare ce compun cordonul spermatic în vederea orhidopexiei poate conduce la
ischemierea testiculului cu atrofie sau chiar necroză subsecventă
Pentru alungirea cordonului spermatic se poate apela la secționarea elementelor
fibroase ale peretelui posterior al canalului inghinal, după care se secționează sub ligatură
vasele epigastrice pentru a permite alungirea funiculului.

30
În cazul unei alungiri insuficiente a cordonului spermatic se poate recurge la
orhidopexia în doi timpi. În primul timp se va coborî testiculul cât mai decliv în canalul
inghinal, iar în cel de al doilea după un interval de 6 până la 12 luni și după tratamen t
hormonal se va tenta fixarea definitivă a testiculului în scrot.
În ceea ce privește orchidopexia propriu -zisă, adică procedeul de fixare a testiculului
necoborât la nivelul bursei scrotale au existat de -a lungul timpului mai multe procedee
chirurgicale concepute pentru o cât mai bună ancorare a testiculului în vederea evitării unei
reascensionări a testiculului în special în cazul copiilor mai mari cu un cordon spermatic mai
scurt.

a – fixare în bursa omoloagă la fascia dartos; b – procedeul Törek; c – procedeul
Ombredanne; d – dartros; s – septul scrotal
Fig. 1.10 – tipurile de orhidopexie după S. R Ghoshal – Practicals and Viva in
Surgery (36)

31
Orhidopexia simplă
– chirurgul introduce un deget prin plagă și prin disecție boantă creează un canal până în
scrot, prin care va fi coborât testiculul,
– se realizează o incizie la nivelul tegumentului scrotal și prin disecție boantă se creează o
pungă situată intre tegument și dartos în care cu ajutorul unui fir tractor se aduce și se fixează
testiculul,
– se închide plaga scrotală, se reface canalul inghinal și se închide plaga inghinală.
Orhidopexia Törek
În general, urmează aceeași pași ca și la orhidopexia simplă cu deosebire că testiculul
este ancorat la polul inferior cu un fir neresorbabil de fața medială a coapsei. Această
tracțiune se menține aproximativ 14 zile.
Orhidopexia Ombredanne
Urmează în general aceeași pași doar că testiculul este trecut prin septul interscrotal și
fixat nu în bursa scrotală omoloagă ci în bursa scrotală controlaterală.
Testiculul nepalpabil
În situația în care avem de a face cu un testicul nepalpabil, metoda standard ar trebui
să fie explorarea pe cale inghinală, cu posibilitatea de a asocia și un abord laparoscopic. În
unele cazuri este necesară explora rea laparoscopică a abdomenului (fig. I.11), care poate
releva:
– canal deferent și vase spermatice terminate orb – se practică extirparea până și a celor mai
mici urme de țesut testicular care s -ar putea maligniza,
– elementele cordonului spermatic pătru nzând prin inelul inghinal intern în canalul inghinal –
se practică explorare inghinală urmată de orhidopexie, în cazul unui testicul viabil sau
extirparea resturilor de țesut testicular în caz contrar,
– testicul intra -abdominal viabil – orhidopexie de tip Fowler Stephens într -unul sau doi
timpi după coagularea și secționarea vaselor testiculare, urmând ca testiculul să fie hrănit
ulterior prin dezvoltarea unei rețele anastomotice din artera deferențială.(11)

32

Fig. I.11 Modul de amplasare al tro carelor în chirurgia laparoscopică a criptorhidiei

Orhidectomia rămâne tratamentul de ales pentru marea majoritate a băieților trecuți
de pubertate, cu testicul intraabdominal unilateral de aspect hipoplazic și testicul controlateral
normal.
În cazul te sticulului intraabdominal bilateral, sau la băieți mai mici de 10 ani, este
indicată orhidopexia intr -o singura etapă sau în două etape (Fowler -Stephens). Viabilitatea
testiculară, în cazul procedeului intr -o singură etapă, variază între 50% și 60%, cu o r ată de
succes în creștere de până la 90%, când procedeul urmează două etape (8).
Autotransplantul testicular cu ajutorul microchirurgiei vasculare presupune mijloace
tehnice deosebite și experiență, dar poate constitui o soluție cu șanse de reușită de pân ă la
90%.

33

PARTEA SPECIALĂ

34
II.1 SCOP, OBIECTIVE ȘI PREMIZELE CERCETĂRII

Studiul întreprins a pornit de la constatarea că problematica tulburărilor de migrare ale
testiculului reprezintă o temă de interes major la ora actuală nu numai în contextul unei
natalități scăzute, dar și al unei mortalități infantile deosebit de ridicate, fenomene ce par a
conduce spre o reducere substanțială populației țării noastre în următorii ani.
Astfel, conform rezultatelor preliminare ale recen sământului din 2011 populația
generală a României număra 19 043 767 persoane dintre care 9 279 756 bărbați și 9 764 011
femei (37). Cifrele sunt cu atât mai alarmante dacă sunt privite în contextul datelor de la
recensămintele anterioare – 22 810 035 de p ersoane în 1992 și 21 680 974 de persoane în
2002 (38).
O natalitate crescută care să asigure perpetuarea unui popor presupune nu doar măsuri
de ordin socio -economic în stare să stimuleze procrearea ci și o analiză a tuturor factorilor
care impietează asup ra fertilității cuplurilor.
Diferite afecțiuni congenitale ale aparatului genito -urinar masculin cum ar fi
tulburările de migrare a testiculului și hipospadiasul au un impact covârșitor asupra fertilității
masculine. Dintre aceste malformații, tulburările de migrare ale testiculului sunt cel mai
frecvent întâlnite, ele având incidență de 30% la nou -născuții prematuri și de aproximativ
3% dintre copii născuți la termen (39).
Chiar când sunt tratate din timp (înaintea vârstei de un an) s -a remarcat faptul că
aproximativ 32% din pacienții cu criptorhidii bilaterale și 10% cu criptorhidism unilateral vor
dezvo lta azoospermie la vârsta adultă ; ceea ce ar putea afecta covârșitor rata paternității .
Prezentul studiu constituie o continuare a unor preocupări mai vechi ale Clinicii de
Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova
concretizate în numeroase lucrări comunicate și publicate în reviste și tratate de specialitate.
Lucrarea de față își propune un studiu prin analiză ret rospectivă a tulburărilor de
migrare a testiculului întâlnite la copil, aducând totodată câteva elemente de noutate în ceea
ce privește tratamentul acestor malformații genito -urinare precum și câteva elemente de
studiu experimental referitor la suferința t esticulară în condiții de ischemie.

35
Acest studiu încearcă să aducă unele argumente care să încurajeze luarea în sarcină și
tratamentul cât mai precoce al tulburărilor de migrare a testiculului precum și, urmărirea în
timp a acestor pacienți atât din punct ul de vedere al statusului endocrin cât și al fertilității.
Observațiile culese ar putea să stea la baza formulării unor algoritmi de management
terapeutic și screening al tulburărilor de migrare ale testiculului la copil.
De asemenea raportarea pe cât po sibil la profesiile părinților ar putea ajuta întrucâtva
la elucidarea unor posibile cauze teratologice care stau la baza tulburărilor de migrare ale
testiculului la copil.

36
II.2 MATERIAL ȘL METODA DE LUCRU

Lucrarea evaluează experiența acumulată pe parcurs ul unei perioade de 20 ani (1997 –
2016 ) în luarea în sarcină și tratarea tulburărilor de migrare a testiculului, timp în care au fost
înregistrate în Clinica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Județean de Urgență
Nr.1 Cr aiova un număr de 1536 de cazuri.
Materialul de studiu a fost extras din foile de observație și din protocoalele operatorii
ale Clinicii de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică din cadrul Spitalului Clinic Județean de
Urgență Nr.1 din Craiova, din perioada de timp mai sus amintită.
Studiul foii de observație a cuprins:
a) elementele de anamneză:
– motivele internării
– antecedente heredocolaterale și personale ale bolnavului legate de patologia
aparatului urinar
– istoricul afecțiunii
b) examenul clinic al b olnavului:
– Inspecția
– Palparea
– Percuția
– Prezența sau absența altor leziuni asociate
c) explorările paraclinice cu precădere ne -au interesat investigațiile imagistice
care au un aport deosebit la stabilirea diagnosticului: ecografia Doppler color.
d) protocoalele operatorii
e) rezultatele examenelor anatomopatologice la cazurile bolnavilor operați.

37
Datele cu privire la bolnavi au fost culese prin analiza retrospectivă a foilor de
observație și protocoalelor operatorii din Cli nica de Chirurg ie și Ortopedie P ediatrică a
Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova și prelucrate pe baza următorilor parametri:
a) variabile calitative
vârsta bolnavului
– sub 3 ani
– 4 – 12 ani
– 13 – 16 ani
b) variabile cantitative
mediul de proveniență
– rural
– urban
metoda de tratament folosită:
A fost analizat de asemenea și modul în care a variat incidența cu care au fost întâlnite
aceste tulburări de migrarea a testiculului pe parcursul intervalului de timp studiat.
Criterii de includere în lot
În cadrul studiului au fost incluși bolnavii care au fost diagnosticați cu tulburări de
migrare a testiculului indiferent de vârsta la care acestea au fost luate în sarcină.
Dea asemenea au fost incluși în cadrul acestui studiu atât bolnavii care prezentau
testicul palpabil la nivelul regiunii inghinale cât și cei cu testicul nepalpabil.
Criterii de excludere din lot
Nu au fost incluse în studiu cazurile de criptorhidie dobândită – în general de origine
iatrogenă.
De asemenea au fost excluse din lot cazuril e bolnavilor diagnosticați cu testicul
flotant.

38
În urma examinării retrospective a foilor de observație ale pacienților diagnosticați cu
tulburări de migrare a testiculului am mai urmărit și culegerea de date referitoare la:
– ocupația ambilor părinților,
– eventualele expuneri preconceptionale parentale la substanțe toxice,
– utilizarea de către mamă a unor medicamente pe timpul sarcinii.
Am urmărit aceste date în vederea detectării unei eventuale corelații de tipul cauză –
efect între expunerea părințil or la anumiți agenți teratogeni cu potențiale efecte adverse
asupra reproducerii umane și pezența tulburărilor de migrare a testiculului.
Pentru o prelucrare mai facilă a datelor și pentru a evita subdiviziuni ale loturilor
constituite pe baza ocupației în grupări mici, dificil de prelucrat și comparat, meseriile
părinților au fost încadrate în grupe profesionale (G) pornind de la clasificarea activităților
economiei naționale (codul CAEN).
Astfel pentru a sistematiza activitățile ocupaționale ale mamelor am constituit un
număr de 8 grupuri ocupaționale:
G1 – agricultură, industrie alimentară. Acest grup a cuprins profesii din: agricultură,
fabricarea produselor lactate, prelucrarea cărnii și morărit și panificație.
G2 – industrie prelucrătoare. Acest grup a cuprins profesii din: industria lemnului,
confecții încălțăminte, confecții textile, industria chimică, fabricarea sticlei, industria maselor
plastice
G3 – comerț
G4 – hoteluri și restaurante
G5 – învățământ
G6 – sănătate și asistență socială
G7 – servi cii. Acest grup a cuprins profesii din: activități de curățenie, reparații
ceasuri, bijuterii și coafură și cosmetică
G8 – fără ocupație

39
În ceea ce privește meseriile taților copiilor incluși în cadrul studiului nostru am
alcătuit 11 grupe profesionale:
G1- agricultură, industrie alimentară
G2 – industrie extractivă
G3 – industrie prelucrătoare
G4 – construcții
G5 – comerț
G6 – hoteluri și restaurante
G7 – transport, depozitare, comunicații
G8 – învățământ
G9 – sănătate și asistență socială
G10 – servicii
G11 – fără ocupație

40

II.3 REZULTATE

II.3.1 Aspecte epidemiologice
În cadrul Clinicii de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic Județean
de Urgență Numărul 1 din Craiova au fost internate și operate în perioada anilor 1997 – 2016
un număr total de 1536 de copii cu diagnosticul de tulburări de migrare a testiculului.

7676757876817473777876777678757678777782
68 70 72 74 76 78 80 82 841997199920012003200520072009201120132015
total cazuri

41
Fig.II.1: Incidența pe ani a cazurilor de tulburări de migrare a testiculului.

Din punctul de vedere al incidenței cazurilor pe ani în cad rul lotului studiat am putut
constata faptul că există o dispoziție aleatorie a cazurilor de tulburări de migrare a
testiculului, cele mai multe cazuri fiind înregistrate în anii 2002 și 201 6 (81 și respectiv 82 de
cazuri), iar cele mai puține dintre ele a u fost întâlnite în anii 200 3 și 200 4 (74 și respectiv 73
de cazuri).
În ceea ce privește aspectele referitoare la vârsta bolnavilor care au fost internați în
Clinica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic Județean de Urgență Nr. 1
din Craiova în perioada 199 7 – 2016, cu diagnosticul de tulburări de migrare a testiculului și
care au alcătuit lotul pe care l -am studiat, vârsta medie a acestor pacienți a fost de 5,9 ani.
De-a lungul timpului au existat numeroase controverse referitoare la vârsta optimă la
care ar trebui coborât testiculul criptorhidic. Astfel dacă până la începutul anilor `70 indicația
chirurgicală era de a opera acești copii dincolo de vârsta de 10 – 12 ani pentru ca testiculul sa
aibă timp să se dezvolte corespunzător în vederea coborârii, studiile publicate la mijlocul
acestei decade au făcut ca vârsta orhidopexiei să fie coborâtă la 4 – 5 ani, datorită deteriorării
progresive a funcției testiculare în condiții de temperatură necorespunzătoare.
Vârsta recomandată pent ru orhidopexie a scăzut apoi progresiv de la o decadă la alta,
astfel încât la momentul actual se consideră ca și vârstă optimă pentru orhidopexie vârsta de
până la un an, prezervându -de astfel într -o cât mai mare măsură funcția testiculară, cu
ameliorarea fertilității, comparativ cu pacienții operați la vârste mai avansate decât aceasta.
Pentru a putea studia din punct de vedere statistic evoluția vârstei la momentul
practicării orhidopexiei am împărțit intervalul studiat de timp (199 7 – 2016) în două decade.
De asemenea, în vederea unei mai bune sistematizări, am regrupat pacienții noștri în 3
eșantioane de vârstă, după cum urmează :
– Pacienții cu vârsta sub 2 ani
– Pacienți cu vârsta cuprinsă între 3 – 7 ani
– Pacienți cu vârsta cuprinsă între 8 – 16 ani

42

Fig. II.2 – vârsta la orhidopexie în prima decadă

Fig. II.3 – vârsta la orhidopexie în a doua decadă
Analizând comparativ cele două grafice referitoare la distribuția pe grupe de vârsta la
momentul orhidopexiei în cele două decenii pe care le am analizat: 199 7 – 2006 și respectiv
13.87%
51.54%34.59%
< 2 ani 3 – 7 ani 8 – 16 ani
55.34%30.58%14.08%
< 2 ani 3 – 7 ani 8 – 16 ani

43
2007 – 2016, am putut constata o schimbare importantă în ceea ce privește modelul de
distribuție a grupelor de vârstă. Astfel, se poate nota o prevalență a grupului de vârstă sub 2
ani în cea de a do ua decadă în timp ce grupul de vârstă 3 -7 ani a fost cel mai reprezentativ în
prima decadă din cadrul studiul nostru.
Vârsta medie la care a fost practicată orchidopexia a scăzut de la o decadă la alta, dar
este în continuare peste recomandările din liter atura de specialitate, însă având în vedere
adresabilitatea medicală din zona noastră și, uneori, chiar condițiile social -economice ale
pacienților, considerăm că aceasta reprezintă un progres în ceea ce privește prezervarea
fertilității la bolnavii operaț i.
Motivele acestei tendințe de scădere a vârstei la care a fost practicată orhidopexia au
la bază dovezile aduse de numeroase studii despre deteriorarea histologică de la nivelul
testiculelor necoborâte precum și absența coborârii spontane după primul an de viață (41).
De-asemenea, cancerul testicular precum și torsiunea testiculara pot oricând să complice
istoria naturală a tulburărilor de migrare a testiculului (42).

Fig. II.4 – Repartiția bolnavilor în funcție de mediul de proveniență

În ceea c e privește distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență al
bolnavilor cu testicul necoborât la pacienții internați în Clinica de Chirurgie și Ortopedie
Pediatrică a Spitalului Clinic Județean de Urgență Nr. 1 din Craiova în perioada 199 7 –
2016 majoritatea acestor cazuri au provenit din mediul urban (797 de cazuri – reprezentând
51.89%
48.11%
urban rural

44
un procent de 51,89% din totalul tulburărilor de migrare a testiculului care au alcătuit lotul
studiat).

Fig. II.5 – tipurile de testiculului necoborât
În ceea ce privește tipurile de testicul necoborât la pacienții internați în Clinica de
Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic Județean de Urgență Nr. 1 din Craiova
în perioada 199 7 – 2016 majoritatea cazurilor au fost forme unilaterale localizate
preponderent de partea dreaptă (611 cazuri – reprezentând 39,78% din totalul cazurilor de
tulburări de migrare a testiculului care au alcătuit lotul studiat).
Atât formele unilaterale cât și cele bilaterale lasă o amprentă negativă a supra
fertilității ulterioare la vârsta adultă, dar se pare că acest impact este mult mai considerabil în
cazul formelor bilaterale decât în cazul celor unilaterale. Studii întreprinse de Miller și colab.
(43) precum și de Lee și colab.(44) au arătat o rat ă a infertilității de până la o treime în cazul
cazurilor de criptorhidie unilaterală și respectiv, de până la două treimi în cazul criptorhidiilor
bilaterale.
39.78%
35.42%24.80%
dreapta stânga bilateral

45

Fig. II.6 – criptorhidie dreaptă – se observă aspectul atrofic al hemiscrotului drept
comparativ cu cel stâng

Fig. II.7 – criptorhidie bilaterală – se observă aspectul atrofic al ambelor burse scrotale

Diagnosticul tulburărilor de migrare ale testiculului este un diagnostic eminamente
clinic și relativ ușor de stabilit încă de la inspecț ia bolnavului, atunci când medicul care
examinează bolnavul poate constata asimetria burselor scrotale, consecință a atrofiei bursei
scrotale nelocuite. La palpare, în marea majoritate a cazurilor testiculul poate fi decelat la
nivelul regiunii inghinale, însă cu toate acestea se estimează că aproximativ 20% din totalul
testiculelor necoborâte nu pot fi palpate la examenul clinic (45).
În ceea ce privește localizarea exactă a testiculului în cadrul lotului de bolnavi cu
tulburări de migrare a testiculului i nternați în Clinica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a
Spitalului Clinic Județean de Urgență Nr. 1 din Craiova în perioada 199 7 – 2016 marea
majoritate a acestor bolnavi au prezentat testicul situat în 1/3 medie a canalului inghinal (797

46
de cazur i – reprezentând un procent de 51,89% din totalul tulburărilor de migrare a
testiculului care au alcătuit lotul studiat), urmate în ordinea frecvenței de testiculele situate în
apropierea orificiului inghinal superficial (797 de cazuri – reprezentând un pr ocent de 51,89%
din totalul tulburărilor de migrare a testiculului care au alcătuit lotul studiat).

Fig. II.8 – localizarea testiculului necoborât

158 de cazuri reprezentând 10,29% din totalul bolnavilor cu tulburări de migrare a
testiculului internați în Clinica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic
Județean de Urgență Nr. 1 din Craiova, în perioada 199 7 – 2016 au prezentat testicul
nepalpabil.
Rolul explorărilor paraclinice tradiționale (ecografia, tomografia computer izată sau
rezonanța magnetică nucleară) în depistarea testiculului nepalpabil conform majorității
studiilor întreprinse în ultimii ani este unul marginal cu multe rezultate fals negative și nu de
puține ori chiar și fals pozitive (17; 46; 47).

32.29%
57.42%10.29%
orificiul inghial superficial 1/3 medie canal inghinal
nepalabil

47

Fig. II.9 – ecografie inghinală – aspect de testicul criptorhidic

În cadrul lotului de pacienți cu tulburări de migrare a testiculului internați în Clinica
de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic Județean de Urgență Nr. 1 din
Craiova în perioada 199 7 – 2016 pe care l -am examinat, ecografia nu a constituit un examen
paraclinic de rutină.
În fața testiculelor care au putut fi decelate palpatoriu de la bun început, examenul
ecografic nu a fost considerat ca fiind util în vederea localizări i precise a testiculului, cu toate
acestea a existat un număr de 562 de cazuri reprezentând 36,59 % din totalul lotului studiat la
care au fost practicate și ecografii abdomino -pelvine.
În cadrul lotului de 1536 de pacienți cu tulburări de migrare a testi culului internați în
Clinica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic Județean de Urgență Nr. 1
din Craiova în perioada 199 7 – 2016 nu au fost utilizate ca metode de explorare imagistică
tomografia computerizată sau rezonanța magnetică nucleară.

48

Fig. II.10 – utilizarea ecografiei în cadrul lotului studiat

Ecografia abdomino -pelvină a fost folosită ca și metodă de sprijin diagnostic la
bolnavii cu testicul necoborât ori de câte ori au existat dubii în cea ce privește palparea
testiculului sau atunci când acesta nu se putea palpa deloc.
Trebuie menționat că în cadrul lotului de bolnavi cu tulburări de migrare a testiculului
pe care l -am analizat nu au fost folosite tomografia computerizată sau rezonanța magnetică
nucle ară sau alte metode de explorare imagistică în afara ecografiei abdomino -pelvine.
Odată cu introducerea laparoscopiei în cadrul Clinicii de Chirurgie și Ortopedie
Pediatrică a Spitalului Clinic Județean de Urgență Nr. 1 din Craiova în anul 2012
lapar oscopia exploratorie a devenit metoda preferată de investigare a bolnavilor cu testicul
necoborât nepalpabil, renunțându -se astfel treptat la orice alte mijloace de explorare
imagistică, cu toate că acestea sunt neinvazive, ele pot avea eventuale rezultate fals negative.
Un alt aspect clinic important care a constituit o preocupare în cadrul analizei lotului
de bolnavi cu tulburări de migrare a testiculului pe care l -am studiat a fost asocierea
testiculului necoborât cu alte malformații congenitale.
36.59%
63.41%
examen echografic fără exame echografic

49
În cadrul lotului de 1536 de pacienți cu tulburări de migrare a testiculului internați în
Clinica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic Universitar Numărul 1 din
Craiova în perioada 199 7 – 2016 am întâlnit un număr de 515 de cazuri cu m alformații
congenitale asociate, reprezentând un procent de 34,18% din totalul lotului de bolnavi cu
testicul necoborât.

Fig. II.11 – prezența malformațiilor asociate în cadrul lotului studiat
Un alt aspect epidemiologic interesant de urmărit în cazul formelor de testicul
necoborât asociat cu alte malformații congenitale a fost corelația dintre aceste cazuri și tipul
de criptorhidie întâlnit.
Astfel din totalul celor 525 de cazuri de testicul necoborât internate în Clinica de
Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic Județean de Urgență Nr. 1 din Craiova
în perioada 199 7 – 2016 și care au prezentat și alte malformații asociate un număr de cazuri
au fost forme bilaterale reprezentând 53,52% din totalul cazurilor de tulburări de migrare a
testiculului asociate cu alte malformații congenitale

33.53%
66.47%
malformații asociate fără malformații asociate

50

Fig. II.12 – tipul de tulburări de migrare a testiculului însoțite de alte malformații
congenitale
Acest aspect referitor la malformațiile asociate în relație cu forma de testicul
necoborât confirmă datele din literatura de specialitate, conform cărora formele bilaterale de
criptorhidism se asociază mai frecvent cu alte malformații congenitale decât formele
unilaterale de testicul necoborât (48).

Fig. II.12 – tipul malformațiilor asociate tulburărilor de migrare a testiculului
52.62%47.38%
bilateral unilateral
020406080100120140160180
161
92111
97 89
malformații uro -genitale malformații digestive
malformații cardio -vasculare malformații genetice
maformații osteo -articulare

51
Referitor la tipurile malformațiilor congenitale asociate cazurilor de tulburări de
migrare a testiculului internate în Clinica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului
Județean de Urgență Nr. 1 din Craiova în perioada 199 7 – 2016 așa cum se poate observa din
figura II.12 majoritatea acestora au fost reprezentate de malformațiile uro -genitale
(RR=4,03), urmate în ordinea frecvenței de malformațiile cardio -vasculare și de sindroa mele
genetice. Cel mai slab reprezentate au fost malformațiile digestive și osteo – articulare
(RR=0,3).

Malformații uro -genitale asociate tulburărilor de migrare a testiculului

Fig. II.13 – tipul malformațiilor uro – genitale asociate
În ceea ce privește tipul malformațiilor uro -genitale asociate tulburărilor de migrare a
testiculului internate în Clinica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic
Județean de Urgență Nr. 1 din Craiova în perioada 199 7 – 2016 majoritatea acestora au fost
reprezentate de hipospadias (85 de cazuri – reprezentând 52,80% din totalul malformațiilor
uro-genitale asociate testiculului necoborât), urmate în ordinea frecvenței de malformațiile
renale (44 de cazuri – reprezentând 27,33% din totalul malforma țiilor uro -genitale asociate
testiculului necoborât) și de refluxul vezico -ureteral.
52.80%
27.33%19.88%
hipospadias malformații renale
reflux vezico-ureteral

52
Aceste aspecte obținute în urma analizei lotului studiat confirmă datele din literatura
de specialitate conform cărora există o strânsă legătură între testiculul necoborât și alte
malformațiile uro -genitale, în special în ceea ce privește hipospadiasul.
Mulți autori consideră că afecțiuni precum oligospermia, cancerul testicular,
criptorhidia și hipospadiasul sunt de fapt fațete ale unui sindrom comun denumit ”sindromul
disgeneziei testiculare – The testicular dysgenesis syndrome (TDS)” și care are ca și rezultat
final scăderea fertilității masculine. (48)

Fig. II.14 – hipospadias asociat cu criptorhidie dreaptă

Malformații cardio -vasculare asociate tulburărilor de migrare a testiculului

Fig. II.15 – tipul malformațiilor cardio -vasculare asociate
31.53%
9.91% 19.82%12.61%26.13%
persistență canal arterial DSA
tetralogie Fallot DSV
hemangioame

53

Referitor la malformațiile cardio -vasculare care au acompaniat tulburările de migrare
a testiculului internate în Clinica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic
Județean de Urgență Nr. 1 din Craiova în perioada 199 7 – 2016 majoritatea acestora au fost
reprezentate de persistența de canal arterial (35 de cazuri – reprezentând 31,53% din totalul
malformațiilor cardio -vasculare asociate testiculul ui necoborât), urmate în ordinea frecvenței
de hemangioame (29 de cazuri – reprezentând 26,13% din totalul malformațiilor cardio –
vasculare asociate testiculului necoborât) și de tetralogia Fallot.

Malformații digestive asociate tulburărilor de migrare a testiculului

Fig. II.16 – tipul malformațiilor digestive asociate tulburărilor de migrare a
testiculului
În ceea ce privește tipul malformațiilor digestive pe care le -am întâlnit în asociere cu
tulburările de migrare a testiculului internate în Cl inica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică
a Spitalului Clinic Județean de Urgență Nr. 1 din Craiova în perioada 199 7 – 2016
majoritatea acestora a fost constituită din defectele congenitale de perete abdominal (36 de
cazuri – reprezentând 39,19% din t otalul malformațiilor digestive asociate testiculului
necoborât). Ele au fost urmate în ordinea frecvenței de către malformațiile ano -rectale (18
cazuri – reprezentând 19,57% din totalul malformațiilor digestive asociate testiculului
39.13%
10.87%17.39%13.04%19.57%
defecte congenitale de perete abdominal
hernie diafragmatică
megacolon
boală meconială

54
necoborât) și de megac olon (16 cazuri care au reprezentat 17,39% din totalul malformațiilor
digestive asociate tulburărilor de migrare testiculară).
Din cele 35 de cazuri de bolnavi care au prezentat asociere dintre defectele
congenitale abdominale și testiculul necoborât major itatea cazurilor a fost reprezentată de
gastroschizis asociat tulburărilor de migrare testiculară.
Conform datelor din literatura de specialitate se pare că există o asociere destul de
semnificativă între defectele congenitale abdominale și tulburările de migrare a testiculului.
S-a presupus că acest lucru ar putea fi datorat unei presiuni intraabdominale mult mai scăzute
decât normalul în timpul dezvoltării fetale (49; 50; 51).
Cu toate că modelele animale sugerează faptul că o scădere a presiunii
intraabdominale nu poate să explice în totalitate tulburările de migrare testiculare (52), totuși
în ciuda acestui fapt, coborârea spontană a testiculelor după închiderea defectului abdominal
în gastroschizis pare să sprijine această teorie legată de presiunea intraabdominală (53).

Fig. II.17 – Omfalocel asociat cu criptorhidie stângă

În cazul omfalocelului, necoborârea spontană a testiculului după închiderea defectului
pare să sugereze faptul că mecanisme mult mai complexe decât simplul joc al presiunilor sunt
implicate în coborârea testiculară. Se pare că acest lucru poate fi coroborat și cu faptul că
acești copii cu omfalocel și tulburări de migrare a testiculului sunt susceptibili de a prezenta
și alte malformații congenitale majore cum ar palatoschizisu l sau malformații ale sistemului
nervos central (53).

55
Sindroame genetice asociate tulburărilor de migrare a testiculului

Fig. II.18 – tipul sindroamelor genetice asociate

Referitor la sindroamele genetice care au acompaniat tulburările de migrare a
testiculului internate în Clinica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic
Județean de Urgență Nr. 1 din Craiova în perioada 199 7 – 2016 majoritatea acestora a fost
reprezentată de sindromul Noonan (35 de cazuri – reprezentân d 31,53% din totalul
sindroamele genetice asociate testiculului necoborât), urmat în ordinea frecvenței de
sindromul Beckwith -Wiedemann (29 de cazuri – reprezentând 26,13% din totalul
sindroamelor genetice asociate testiculului necoborât) și de sindromul F rasier.
21.65%
24.74%19.59%14.43%11.34% 8.25%
Beckwith-Wiedemann Noonan Klinefelter
Kalmann Koolen de Vries Down

56

Fig. II.18 – Sindroame genetice care asociază criptorhidie după J.C. Carel și
colab.(66)

57
Malformații osteo -articulare asociate tulburărilor de migrare a testiculului

Fig. II.19 – tipul malformațiilor osteo -articulare asociate tulburărilor de migrare
testiculară
În ceea ce privește tipul malformațiilor osteo -articulare pe care le -am întâlnit în
asociere cu tulburările de migrare a testiculului internate în Clinica de Chirurgie și
Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic Jud ețean de Urgență Nr. 1 din Craiova în perioada
1997 – 2016 majoritatea acestora a fost constituită din copii cu picior strâmb congenital varus
equin (36 de cazuri – reprezentând 40,45% din totalul malformațiilor osteo -articulare asociate
testiculului necoborât ), urmate în ordinea frecvenței de către sindactilie ( 20 de cazuri –
reprezentând 22,47% din totalul malformațiilor osteo -articulare asociate testiculului
necoborât) și de polidactilie (17 cazuri care au reprezentat 19,10% din totalul malformațiilor
osteo -articulare asociate tulburărilor de migrație testicula ră).
II.3.2 Complic ațiile testiculului necoborât
În cadrul lotului de 1536 de cazuri internate în Clinica de Chirurgie și Ortopedie
Pediatrică a Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova în perioada 199 7 – 2016 am
înregistrat un număr de 49 de cazuri d e torsiune testiculară survenită pe testicul necoborât
reprezentând procentual 3,19% din totalul lotului studiat.
40.45%
11.24%22.47%19.10%6.74%
picior strâmb varus equin artrogripoză
sindactilie polidactilie
sechele maladie amniotică

58
Din cele 49 de cazuri care au prezentat torsiune de testicul survenită pe testiculul
necoborât la un număr de 18 cazuri reprezentând 36,73% d in totalul cazurilor de torsiune
testiculară înregistrat, detorsionarea testiculului a fost posibilă în vreme ce la restul de 31 de
cazuri reprezentând 63,27% din totalul acestui grup s -a impus efectuarea orhidectomiei
datorită compromiterii iremediabile a testiculului respectiv.

Fig. II.32 – tratamentul torsiunilor testiculilor criptorhidici

II.3.3 Analiza lotului studiat în funcție de ocupațiile parentale
Un rol important în geneza malformațiilor congenitale și deci în consecință și a
tulburărilor de migrare a testiculului îl joacă factorii teratogeni externi de natură chimică,
fizică sau biologică prezenți în mediul ambiant atât casnic cât și în special cel profesional cu
care ambii parteneri ai cuplului intră în contact atât în perioa da preconcepției și post
concepție.
În ceea ce privește ocupația părinților pacienților care au fost incluși în cadrul lotului
nostru de 1536 de bolnavi cu tulburări de migrare a testiculului un impediment major l -a
constituit faptul că nu au fost disponib ile date complete privind ocupația parentală. Astfel din
36.73%
63.27%
detorsionare orhidectomie

59
totalul cazurilor de tulburări de migrare a testiculului internate în Clinica de Chirurgie și
Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic Județean de Urgență Nr. 1 din Craiova în perioada
1997 – 2016 care au alcătuit lotul pe care l -am studiat am putut culege date complete despre
ocupația parentală, într -un număr de 1233 de cazuri.
Totodată, un alt impediment dificil de surmontat, de ordin statistic de data aceasta s -a
dovedit a fi însăși gama dest ul de largă de meserii și profesii pe care le -am întâlnit ca și
ocupații parentale și care au făcut destul de greu de analizat statistic acest parametru.
Având în vedere acest impediment am decis ca pentru a avea o mai bună sistematizare
a datelor cu priv ire la ocupațiile parentale ale bolnavilor cu tulburări de migrare a testiculului
care au alcătuit lotul studiat să recurgem la clasificarea CAEN (Clasificarea Activităților din
Economia Națională) pe baza căreia am împărțit toate aceste activități în șapt e grupuri
profesionale.
Ocupația maternă
În ceea ce privește malformațiile congenitale o contribuție importantă în geneza
acestora o au mamele, ele având o vulnerabilitate mai mare la factorii de risc ocupațional
decât tații (r=0,67; p=0,047).

Fig.II.33 Repartiția cazurilor de malformații după criteriul apartenenței mamei la
grupele ocupaționale.
050100150200250
245
216
193
152
98
101
228
G1 – agricultură G2 – industrie prelucrătoare
G3 – comerț G4 – hoteluri și restaurante
G5 – învățământ G6 – sănătate și asistență socială
G8 – fără ocupație

60

Așa cum se poate observa din figura II.33 majoritatea ocupațiilor materne pe care le
am întâlnit în asociere cu tulburările de migrare a testiculului internate în Clinica de
Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic Județean de Urgență Nr. 1 din Craiova
în perioada 199 7 – 2016 a fost constituită de mamele din cadrul grupului ocupațional
agricultură (245 de cazuri – reprezentând 19,87% – RR=5,78). Ele au fost urmate în ordinea
frecvenței de mamele declarate fără ocupație (228 de cazuri – reprezentând 18,49% din totalul
mamelor copiilor cu testiculului necoborât care au alcătuit sublotul studiat – RR=5,51) și de
mamele din industria prelu crătoare (216 cazuri care au reprezentat 17,15% – RR=5,01).
Deoarece hormonii sexuali joacă un rol important în dezvoltarea aparatului genito –
urinar fetal se presupune că expunerea in utero la substanțe chimice care produc o disrupție a
balanței endocrine , ar putea contribui la apariția tulburărilor de migrare a testiculului.

Ocupația Paternă
Influențe asupra produsului de concepție le exercită cu precădere mama, de -a lungul
ontogenezei și chiar postnatal în perioada de alăptare, dar când ne referim la tu lburările de
fertilitate în ansamblu și la riscul genetic, sunt implicați ambii parteneri ai cuplului.
În ceea ce privește ocupația paternă am recurs la fel ca și în cazul ocupației mamelor
la gruparea meseriilor și ocupațiilor pentru a facilita prelucrarea datelor. Clasificarea
ocupației paterne în funcție de grupele ocupaționale este ilustrată grafic în fig. II. 34
Deoarece spermatogeneza este un proces continuu, expunerea la toxice interferează frecvent
și cu precădere etapa diviziunii reducțio nale (meioza). În schimb, la femei mitozele și
meiozele se derulează prenatal oarecum protejat față de acțiunile toxice, în momentul nașterii
existând o populație finită de ovule (73).

61

Fig.II.34 Prevalența malformațiilor congenitale în relație cu apartenența tatălui la grupele
profesionale.

Referitor la ocupațiile paterne ale bolnavilor cu tulburările de migrare a testiculului
internate în Clinica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic Județean de
Urgență Nr. 1 din Craiova în perioada 199 7 – 2016 din cadrul sublotului studiat, majoritatea
acestora a fost constituită de tații din cadrul grupului ocupațional agricultură (194 de cazuri –
reprezentând 15,73% – RR=2,1). Ele au fost urmate în ordinea frecvenței de tații care
lucre ază în cadrul industriei prelucrătoare (183 de cazuri – reprezentând 14,84% din totalul
taților copiilor cu testiculului necoborât care au alcătuit sublotul studiat – RR=1,8) și de tații
care activează în cadrul sectorului construcții (162 de cazuri care a u reprezentat 13,13% –
RR=1,6).
Există tot mai multe dovezi că expunerea paternă la factori teratogeni în perioada
fertilizării joacă un rol important și după fertilizare. Mai mult de 100 de produse chimice,
inclusiv pesticide și solvenți, au fost legate d e rezultate adverse reproductive mediate de sexul
masculin (74).

0100200
194
145
183
162
104
68
123
56
78
120
G1- agricultură G2 – industrie extractivă
G3 – industrie prelucrătoare G4 – construcții
G5 – comerț G6 – hoteluri și restaurante
G7 – transport, depozitare, comunicații G8 – învățământ
G9 – sănătate și asistență socială fara ocupatie

62

II.3.5 Tratamentul testiculului necoborât

Testiculul necoborât reprezintă una dintre cele mai frecvente anomalii identificate
încă de la naștere. Principalele motive pentru tratamentul testiculului necoborât sunt
reprezentate de riscul crescut de infertilitate, riscul de malignizare testiculare sau de
torsionare (78).
Tratamentul testiculului necoborât a constituit de -a lungul timpului subiect de
numeroase controverse și dezbateri porni nd de la metodele de tratament medical sau
chirurgical, mergând până la probleme legate de vârsta la care trebuie practicată orhidopexia
și metodele prin care trebuie practicată aceasta.

Tratamentul Medical
Rolul pe care -l joacă tratamentul hormonal la ora actuală în cadrul tratamentului
tulburărilor de migrare a testiculului este încă unul controversat.
Dacă în privința folosirii acestuia ca și tratament adjuvant în vederea îmbunătățirii
prognosticului asupra fertilității, lucrurile par să se îndrepte spre un anumit consens, în ceea
ce privește folosirea terapiei hormonale ca și măsură terapeutică de primă intenție în
tratamentul tulburărilor de migrare a testiculului există multe opinii contrare.
Raportându -ne la mecanismul etiopatogenic al producerii tulburărilor de migrare a
testiculului și luând în discuție teoria disrupției endocrine și teoria disgeneziei testiculare,
terapia hormonală pare să fie în mare măsură justificată.
În cadrul lotului studiat nu au existat cazuri la care să fi folosit doar t erapie hormonală
ci în toate cazurile aceasta a fost asociată cel mai adesea ca terapie adjuvantă postoperatorie
orhidopexiei.

63

Fig.II.37 Distribuția cazurilor care au beneficiat de tratament hormonal

În ceea ce privește tratamentul hormonal în cadrul lotului de 1536 de pacienți cu
tulburări de migrare a testiculului internați în Clinica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a
Spitalului Clinic Județean de Urgență Nr . 1 din Craiova în perioada 1997 – 2016 , cea mai
mare parte a bolnavilor 59,96% (925 de cazuri) a beneficiat doar de orhidopexie și doar un
procent de 40,04 au beneficiat și de terapie hormonală.
Au existat și un număr de 54 de cazuri care au primit terapie hormonală cu
gonadotropină corionică umană administrată înainte de efectuarea orhidopexiei.
Una dintre principalele limitări ale folosirii terapiei hormonale în cadrul tulburărilor
de migrare testiculare la copil o reprezintă efectele adverse ale acestora. Ele includ:
pigmentarea scrotului; mărirea penisului; erecții frecvente; creștere în greutate; dezvoltarea
părului pubian – care regresează după încetarea tratamentului; și rareori, comportament
agresiv.

40.04%59.96%
tratament hormonal fără tratamnet hormonal

64

Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical – reprezintă actualmente metoda optim ă și sigură în prevenire
recidivelor în ceea ce privește abordarea terapeutică a tulburărilor de migrare a testiculului la
copil.
Este dovedit faptul că pacienții cu criptorhidism au un risc de 7 ori mai crescut de a
dezvolta cancer testicular, iar această rată crește la 32 de ori mai dacă orhidopexia este
amânată până după pubertate (83; 84).

Fig.II.38 – Algoritm de luare în sarcină a testiculului necoborât după Pohlman și colab.(85)

În procesul de spermatogeneză, a fost recunoscut recent un fenomen num it "mini –
pubertate". care are loc la vârsta de 3 -9 luni post -natal ca o fază în care hormonul luteinizant
(LH) și foliculostimulant hormonul (FSH) sunt temporar crescute, ceea ce duce la o creștere a
testosteronului seric (86). În această fază, gonocitele din tubi seminiferi vor răspunde la
stimularea testosteronului și se vor transforma în spermatogonii adulte (închise la culoare)
care se vor matura în 3 -4 ani pentru a deveni spermatocite primare. Maturarea în continuare și
diferențierea spermatocitelor în spermatide va avea loc ulterior la vârsta pubertății (87).
În ceea ce privește lotul de 1536 de bolnavi care au fost internați în Clinica de
Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic Județean de Urgență Nr. 1 din Craiova

65
în perioada 199 7 – 2016 cu diagnosticul de tulburări de migrare a testiculului, vârsta la care a
fost practicată orhidopexia a fost discutată odată cu analiza distribuției lotului studiat în
funcție de grupele de vârstă.
Vârsta la care am practicat orhidopexia a scăzut de la o decadă la alta astfel încât
vârsta medie a bolnavilor care au alcătuit lotul pe care l -am studiat a fost de 5,9 ani.
Nu numai recomandările în ceea ce privește vârsta optimă pentru practicarea
orhidopexiei s -au schimbat de -a lungul anilor, ci și tipur ile de intervenții chirurgicale pe care
le-am folosit în vederea orhidopexie, așa cum se poate observa în figura II.39.

Fig.II.39 – tehnicile de orhidopexie folosite în prima decadă a studiului nostru

31.32%
41.57%20.65%6.46%
orhidopexie în bursa omoloagă orhidopexie trans-septală
procedeul Torek orhidectomie

66

Fig.II.40 – tehnicile de orhidopexie folosite în a doua decadă a studiului nostru

Analizând comparativ cele două decade al intervalului de timp studiat (199 7 – 2016)
se poate constata o schimbare în ceea ce privește tactica abordării chirurgicale a tulburărilor
de migrare a testiculului în cadrul Cli nicii de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului
Clinic Județean de Urgență Nr. 1 din Craiova.
Astfel, în prima decadă a intervalului de timp studiat (199 7 – 2006) au predominat
intervențiile chirurgicale de tipul orhidopexiei trans -septale (41 ,57%) și procedeul Törek cu
fixarea testiculului la coapsă (20.65%) în special datorită vârstei mai mari la care au fost
operați copii, majoritatea acestora prezentând un cordon spermatic mai scurt cu tendință la
retracție.
55.34% 27.31%10.07%5.58%1.70%
orhidopexie în bursa omoloagă orchidopexie trans-septală
procedeulTorek orhidectomie
Fowler Stephens

67

Fig.II.41 – Orhidopexie trans septală aspect postoperator

În cea de a doua decadă a intervalului de timp studiat (200 7 – 2016), odată cu
scăderea vârstei la momentul intervenției chirurgicale au predominat orhidopexiile în bursa
scrotală omoloagă (55,34% din totalul intervențiilor ch irurgicale pentru testicul necoborât din
această perioadă), iar frecvența orhidopexiilor trans -septale și a procedeului Törek, au scăzut
mult comparativ cu prima decadă a intervalului de timp studiat.
Un element nou în cadrul tratamentului testiculului nec oborât care a apărut odată cu
introducerea chirurgiei minim invazive în cadrul Clinicii de Chirurgie și Ortopedie
Pediatrică a Spitalului Clinic Județean de Urgență Nr. 1 din Craiova în anul 2012, a fost
abordul laparoscopic al testiculului necoborât – procedeul Fowler -Stephens.

Orhidopexia în bursa scrotală omoloagă
A reprezentat cea mai frecventă metodă de orhidopexie utilizată în cadrul lotului de
bolnavi cu tulburări de migrare a testiculului. Ea fost întrebuințată într -un număr de 679 de

68
cazuri din totalul celor 1536 de bolnavi care au alcătuit lotul studiat, fiind folosită cu
precădere în ultima decadă a intervalului studiat (199 7 – 2016).
Intervenția chirurgicală se desfășoară sub anestezie generală. Prin practicarea unei
incizii transversale în pliul cutanat abdominal inferior se pătrunde în canalul inghinal după
disecția țesutului celular subcutanat și secționarea aponevrozei unde se reperează elementele
cordonului spermatic și testiculul după disecția mușchiului cremaster.

Fig.II.42 – orhidopexie – pătrunderea în canalul inghinal

Fig.II.43 – disecția canalului peritoneo -vaginal
Odată cu identificarea testiculului și a funiculului spermatic în strânsă legătură cu
acestea în majoritatea cazurilor se află și un rest de canal peritoneo -vaginal (sac herniar) mai
mult sau mai puțin fibrozat și care trebuie să fie disecat cu atenție de elementele constitutive
ale funiculului spermatic (vasele testiculare și canalul deferent) pentru a nu produce leziuni la
nivelul acestora.

69
Pentru cazul criptorhidiilor înalte cu testicul sus situat în canalul inghinal și care
prezintă un cordon spermatic scurt în anul 1955 Prentis descris o manevră de redirecționare a
funiculului spermatic prin incizia fasciei transversalis și secționarea între li gaturi a arterei
epigastrice inferioare pentru a aduce cordonul spermatic mai medial pe un traseu mai direct
(88).
O altă metodă de alungire a cordonului spermatic presupune folosirea unor tehnici de
microchirurgie vasculară prin secționarea vaselor testic ulare și reanastomozarea la artera și
vena epigastrică inferioară sub microscop operator (autotransplantul testicular). Această
metodă însă este una destul de costisitoare necesitând aparatură specială (microscop operator)
și o experiență chirurgicală vas tă în efectuarea de asemenea intervenții microchirurgicale
vasculare.
Un alt artificiu chirurgical care poate fi folosit în cazul testiculilor cu cordon
spermatic scurt și sus situați la nivelul canalului inghinal sau chiar intraabdominali este
reprezent at de orhidopexia în doi timpi.
Această metodă presupune fixarea testiculului criptorhid într -o primă etapă în canalul
inghinal în punctul cel mai decliv posibil, fără a tensiona excesiv vasele spermatice, urmând
ca ulterior după un interval variabil de 6 până la 12 luni să se reintervină chirurgical și să se
coboare și să se fixeze definitiv testiculul respectiv la nivelul bursei scrotale.
În ceea ce privește lotul de 1536 de bolnavi cu tulburări de migrare a testiculului
internați în cadrul Clinicii de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic Județean
de Urgență Nr. 1 din Craiova pe care l -am studiat am întâlnit un număr de 95 de cazuri de
orhidopexie în doi timpi.
După asigurarea unui cordon spermatic suficient de lung se poate începe efe ctuarea
coborârii testiculare prin practicarea unei incizii transversale la nivelul bursei omoloage, după
care se pătrunde cu o pensă de disecție boantă prin această incizie și se parcurge întreg
traiectul canalului inghinal până la nivelul inciziei abdomi nale se pensează restul de
gubernaculum și se parcurge în sens invers canalul inghinal până la nivelul bursei scrotale.

70

Fig.II.44 – Coborârea testiculului prin canalul inghinal la nivelul bursei scrotale
O dată coborât la nivelul bursei scrotale testiculul se fixează la nivelul acesteia cu
două fire neresorbabile plasate lateral și medial după care se închide plaga cu fire de sutură
separate de preferință resorbabile

Fig.II.45 – Fixarea testiculului la nivelul bursei scrotale

Fig.II.46 – Aspectul final după orhidopexie

71

Fig.II.47 – orhidopexie – pacient de 10 ani – aspect postoperator
O problemă deosebită în cadrul tratamentului tulburărilor de migrare a testiculului o
ridică testiculul nepalpabil. Se estimează că acest tip de t esticul necoborât ar reprezenta până
la 20% din totalul testiculelor necoborâte (90).
Investigațiile efectuate cu ajutorul mijloacelor imagistice uzuale (ecografia abdomino –
pelvină, tomografia computerizată, rezonanța magnetică nucleară, etc.) adesea nu re ușesc să
deceleze un testicul situat intraabdominal sau situat la nivelul orificiului inghinal profund,
astfel că diferențierea între acest tip de testicul necoborât și anorhidie este greu de realizat.
Având în vedere limitările pe care le prezintă exploră rile imagistice clasice
laparoscopia efectuată atât în scop diagnostic cât și terapeutic s -a impus la ora actuală ca și un
standard în ceea ce privește testiculul necoborât nepalpabil la copil.
Rolul laparoscopiei în abordarea testiculului necoborât și în special a celui nepalpabil
nu este doar unul diagnostic ci și unul terapeutic. Cel mai adesea este practicată intervenția
chirurgicală de tip Fowler Stephens într -unul sau în doi timpi în vederea coborârii testiculare.
Principiul intervenției chirurgicale de tip Fowler Stephens efectuată clasic sau
laparoscopic este că secționarea după o prealabilă ligaturare a vaselor testiculare va permite o
alungire suficientă a cordonului spermatic pentru ca testiculul să poată fi coborât la nivelul
bursei scrotale, def erentul fiind aproape întotdeauna suficient de lung. Vascularizația
testiculului după secționarea vaselor testiculare urmează a fi preluată de vasele deferențiale și
colaterale din acestea.

72

Fig.II.48 – orhidopexie Fowler -Stephens laparoscopică – amplasarea trocarelor
Orhidopexia de tip Fowler – Stephens se realizează de obicei printr -un abord
laparoscopic la presiune de insuflare adecvată vârstei (în cadrul lotului studiat am utilizat cel
mai frecvent presiunea de 12 mmHg, dar această presiune tre buie redusă la copiii mai mici)
cu trei trocare amplasate la fel ca în fig. II.48.

Fig.II.49 – inspecția cavității abdominale
Odată pătruns în cavitate abdominală se face inspecția cavității abdominale și se
reperează testiculul și elementele sale (duct ul deferent și vasele testiculare). De obicei
testiculul este situat la nivelul orificiului inghinal profund, care este larg deschis, însă în unele
situații el poate să lipsească (anorhidie) sau poate fi situat într -o poziție ectopică.

73

Fig.II.50 – crearea breșei peritoneale
După reperarea tuturor elementelor anatomice și în special a vaselor testiculare se
verifică mobilitatea testiculară și se creează o breșă la nivelul peritoneului parietal de unde va
începe disecția minuțioasă a vaselor testicul are.

Fig.II.51 – disecția cordonului spermatic
În urma creării breșei peritoneale se începe disecția vaselor testiculare de jur
împrejurul acestor elemente cu ajutorul penselor disectoare, încercând a le izola cât mai bine.
Se va urmări pe cât posibil ca aceste vase testiculare să fie disecate și apoi rezecate cât mai
sus.

74

Fig.II.52 – electrocoagularea vaselor testiculare

Secționarea vaselor testiculare se va face numai după ce aceste vase au fost
electrocoagulate în prealabil într -un mod corespunz ător cu ajutorul unei pense disectoare.
Electrocoagularea vaselor testiculare se face cu mare atenție, pe porțiunea disecată într -o
zonă sigură pentru a evita lezarea testiculului sau a ductului deferent.

Fig.II.53 – secționarea vaselor testiculare
Secționarea vaselor testiculare se va face cu mare atenție cu ajutorul croșetului pentru
a asigura o hemostază corespunzătoare. După secționarea vaselor testiculare testiculul
urmează a fi hrănit pe seama circulației colaterale din vasele deferențiale.
În ur ma acestei etape se va obține o alungire semnificativă a cordonului spermatic
constituit acum doar din ductul deferent. Se va aprecia apoi elongarea obținută și în cazul în
care aceasta va fi suficientă pentru a coborî testiculul la nivelul bursei scrotale se va practica

75
această manevră în decursul aceleiași intervenții chirurgicale (Fowler – Stephens one -stage),
tehnica folosită în continuare fiind orhidopexia clasică.
Nu de puține ori însă alungirea obținută este insuficientă pentru a putea coborî
testic ulul la nivelul bursei scrotale. În aceste cazuri se va abandona testiculul la nivelul
inelului inghinal profund, urmând ca apoi să se reintervină chirurgical după un interval de
câteva luni, după dezvoltarea unei circulații adecvate în vederea coborârii t esticulului la
nivelul bursei scrotale.

Fig.II.54 – disecția testiculului la nivelul inelului inghinal profund

Fig.II.55 – disecția testiculului 1

76

Fig.II.56 – disecția testiculului 2
În urma disecției de cele mai multe ori se obține un cordon suficient de lung încât să
permită coborârea la nivelul bursei scrotale prin canalul inghinal.
Totuși există cazuri în care chiar și după o disecție extensivă cordonul spermatic nu
este suficient de lung încât să permită coborârea testiculului la nivelul bursei scrotale în
vederea fixării, fără o tensiune prea mare. În aceste cazuri se poate apela la o scurtare a
traseului până la bursa scrotală prin crearea unei breșe paravezicale.

Fig.II.57 – breșa paravezicală

77

Fig.II.58 – exteriorizarea testiculului cu ajutorul unei pense Pean

Prin crearea unei breșe paravezicale se poate introduce în abdomen o pensă disectoare
boantă (Pean) cu care se apucă testiculul de la polul inferior și se exteriori zează apoi prin
breșa paravezicală creată.
O mare atenție trebuie acordată în timpul creării breșei paravezicale spre a nu leza
vezica urinară, vasele iliace sau ureterul în momentul în care se forțează pătrunderea în
cavitate abdominală.

Fig.II.59 – coborârea testiculului la nivelul bursei scrotale.

78

După exteriorizarea sa testiculul se fixează la nivelul bursei scrotale cu fire
neresorbabile, iar plaga de la nivelul scrotului se închide cu fire resorbabile.
În cadrul lotului de 1536 de bolnavi internați Clinica de Chirurgie și Ortopedie
Pediatrică a Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova în perioada 199 7 – 2016
intervenția chirurgicală de tip Fowler -Stephens a fost practicată la un număr de 14 bolnavi,
toți operați după anul 2012 când a f ost introdusă chirurgia laparoscopică în cadrul clinicii.
Din totalul intervențiilor laparoscopică efectuate în acest interval de timp 5 cazuri au
fost operate one -stage, iar restul de 9 cazuri au fost operate în două etape la un interval mediu
de 7,2 lun i între cele două intervenții (secționarea vaselor testicular și respectiv orhidopexia).
Având în vedere că o parte din bolnavii din cadrul lotului operat laparoscopic
prezentând testicul necoborât nepalpabil au fost diagnosticați, cel puțin într -o primă e tapă ca
fiind potențial anorhidici vârsta medie a acestora a fost ceva mai mare decât vârsta media a
bolnavilor din cadrul celei de a doua decade de timp studiate per ansamblu. Astfel unele
cazuri având o vârstă mai mare au prezentat un cordon spermatic m ai scurt, iar datorită
acestui fapt am fost nevoiți să recurgem la artificiul creării unei breșe paravezicale și
”deturnarea” testiculului din canalul inghinal în vederea orhidopexiei la un număr de 3 cazuri.
În ceea ce privește aprecierea funcționalității testiculului necoborât, una dintre cele
mai utile metode de apreciere a acesteia o reprezintă biopsia testiculară și examenul
morfopatologic.
În cadrul lotului pe care l -am studiat biopsia testiculară nu a constituit o practică de
rutină care să acompanie ze fiecare orhidopexie, dar ea fost efectuată de fiecare dată când
aspectul macroscopic al testiculului a ridicat suspiciuni asupra integrității sale morfo –
funcționale.
Astfel din totalul celor 1536 de cazuri internate în cadrul clinicii de chirurgie și
ortopedie pediatrică a Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova în perioada 199 7 – 2016
care au alcătuit lotul studiat, biopsia testiculară a fost practicată la un număr de 347 de cazuri.
Dintre toate cazurile la care a fost practicată biopsia testicul ară majoritatea a fost
alcătuită din testicule cu aspe ct morfopatologic de gradul I (1 74 de cazuri reprezentând 50,14
% din totalul lotului studiat)

79

Fig.II.65 – aspectele morfopatologice întâlnite în cadrul lotului studiat

Fig.II.66 – Testicul necoborât atrofic – aspect macroscopic

50.14%
25.07%15.27%9.51%
gradul I gradul II gardul III gradul IV

80
II.3 Concluzii:

– Studiul întreprins a pornit de la constatarea că problematica tulburărilor de
migrare ale testiculului reprezintă o temă de interes major la ora actuală nu numai
în contextul unei natalități scăzute, dar și al unei mortalități infantile deosebit de
ridicate
– Lucrarea evaluează experiența acumulată pe parcursul unei perioade de 20 ani
(1997 – 2016) în luarea în sarcină și tratarea tulburărilor de migrare a testiculului,
timp în care au fost înre gistrate în clinica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a
Spitalului Județean de Urgență Nr.1 Craiova un număr de 1536 de cazuri
– Incidența cazurilor pe ani ne arată că există o dispoziție aleatorie a cazurilor de
tulburări de migrare a testiculului de -a lungul întregului interval de timp studiat cu
o ușoară tendință de cre ștere în ultimii ani, dar aceasta neavând nicio semnificație
statistică.
– Din punctul de vedre al vârstei medii la care a fost practicată orhidopexia am putut
constata faptul că aceasta scăzut de la o decadă la alta, astfel încât cazurile de
testicul necoborât la vârsta pubertății sunt din ce în ce mai rare
– În ceea ce privește tipurile de testicul necoborât la pacienții internați în Clinica de
Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Județean de Urgență Nr.1 Craiova
în perioada 199 7 – 2016 majoritatea cazurilor au fost forme unilaterale
– În ceea ce privește ocupațiile profesionale ale părinților copiilor cu tulburări de
migrare a testiculului atât în cazul mamelor cât și al taților majoritatea au aparținut
grupului ocupațional agricultură, având un risc relativ de asociere mai
semnificativ în cazul mamelor (RR=5,78) decât în cel al taților (RR=2,11)
– În ceea ce privește tratamentul hormonal în cadrul lotului de 1536 de pacien ți cu
tulburări de migrare a testiculului internați în Clinica de Chirurgie și Ortopedie
Pediatrică a Spitalului Județean de Urgență Nr.1 Craiova în perioada 199 7 – 2016
cea mai mare parte a bolnavilor 59,96% (925 de cazuri) a beneficiat doar de
orhidop exie și doar un procent de 40,04 au beneficiat și de terapie hormonală.
Terapia hormonală a fost folosită doar postoperator și a fost utilizată
gonadotropină corionică umană.
– Analizând comparativ cele două decade al intervalului de timp studiat (199 7 –
2016) se poate constata o schimbare în ceea ce privește tactica abordării

81
chirurgicale a tulburărilor de migrare a testiculului în cadrul Clinicii de Chirurgie
și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Județean de Urgență Nr.1 Craiova, prin
scăderea intervenții lor de tip Toreck și Ombredanne în ultima decadă
– Un element nou în cadrul tratamentului testiculului necoborât care a apărut odată
cu introducerea chirurgiei minim invazive în cadrul Clinicii de Chirurgie și
Ortopedie Pediatrică a Spitalului Județean de Urgență Nr.1 Craiova în anul 2012 a
fost abordul laparoscopic al testiculului necoborât – procedeul Fowler -Stephens.
– În cazul tulburărilor de migrare a testiculului abordate laparoscopic au predominat
intervenții de tip „two stages” efectuate la un interval mediu de 7,2 luni între cele
două intervenții.
– În cadrul lotului pe care l -am studiat biopsia testiculară a fost efectuată de fiecare
dată când aspectul macroscopic al testiculului a ridicat suspiciuni asupra
integrității sale morfo -funcționale, a stfel din totalul celor 1536 de cazuri care au
alcătuit lotul studiat, biopsia testiculară a fost practicată la un număr de 347 de
cazuri.

82

Bibliografie

1. Richard E. Jones, Kristin H. Lopez – Chapter 15 – Infertility – Human Reproductive
Biology (Fourth Edition), 2014, Pages 283 -299
2. Joel M Sumfest, Edward David Kim, Thomas F Kolon, Daniel B Rukstalis –
Cryptorchidism – Updat ed: Jan 20, 2012 –
http://emedicine.medscape.com/article/438378 -overview#a0101
3. Kwanjin Parkco; Hwang Choi – An Ev olution of Orchiopexy: Historical Aspect –
Korean J Urol. Mar 2010; 51(3): 155 –160.
4. J. C. Trussell, Peter A. Lee – The relationship of cryptorchidism to fertility – Current
Urology Reports 2004, Volume 5, Issue 2, pp 142 -148
5. Bassam Abu Jawde; Samir Akel – Cryptorchidism: An Update –
http://staff.aub.edu.lb/~websurgp/sc0a.html
6. Fischer MC1, Milen MT, Bloom DA. – Thomas Annandale and the first report of
successful orchiopexy – J Urol. 2005 Jul;174(1):37 -9
7. Tackett LD1, Patel SR, Caldamone AA. – A history of cryptorchidism: lessons from
the eighteenth century – J Pediatr Urol. 2007 Dec;3(6):426 -32.
8. Faruk Hadziselimovich – Infertility and Cryptorchidism – A Historical Perspective –
History Sess ion – 2011 Meeting, Copenhagen, Denmark – Infertility and
Cryptorchidism &ndash; A Historical Perspective
9. John E. Skandalakis; Gene L. Colborn; Thomas A. Weidman; Robert A. Badalament;
William M. Scaljon; Thomas S. Parrott; Niall T.M. Galloway; Petros S. M irilas in
Skandalakis’ Surgical Anatomy The Embryology and Anatomic Basis of Modern
Surgery – Paschalidis Medical Publication Ltd. International Student Edition, Two
Volumes, 2004
10. Victor Papilian – Anatomia Omului Vol 2 – Splanhnologia – Editia a XII -a revizuită
itegral și aadăugită de I. Albu –ed. ALL 2014
11. Cristea V., Țârlea S., M Ardelean. – Tulburarile de migrare a testiculului in Tratat de
chirurgie ediția a II -a; vol. IIII Chirurgie pediatrica coordonator Corneliu Sabetay –
editura Academiei Române 2 013 pag. 387 – 391

83
12. Hillary L. Copp, Linda D. Shortliffe – Undescended Testes And Testicular Tumors in
Ashcraft’s pediatric surgery [edited by] George Whitfield Holcomb
III, J. Patrick Murphy; associate editor, Daniel J. Ostlie. — 5th ed.
2010 pag. 676 -686
13. O.A. Adesanya, A.O. Ademuyiwa, O. Evbuomwan, A.A.O. Adeyomoye, C.O. Bode –
Preoperative localization of undescended testes in children: Comparison of clinical
examination and ultrasonography – Journal of Pediatric Urology, Volume 10, Issue 2,
April 2014 , Pages 237 -240
14. M.H. Daghighi, H.A. Fathi, H. Pourfathi – Assessment of diagnostic value of
sonography for cryptorchidism – J Diag Med Sonog, 22 (2006), pp. 42 –47
15. J.S. Elder – Ultrasonography is unnecessary in evaluation of boys with a non -palpable
testis – Paediatrics, 110 (2002), pp. 748 –751
16. National Guideline Clearinghouse (NGC) – Guideline summary: Guideline on
paediatric urology. In: National Guideline Clearinghouse (NGC) [Web site], Agency
for Healthcare Research and Quality (AHRQ), Rockville (MD) (2 011 June 22)
Available at: http://www.guideline.gov
17. Gregory E. Tasian, Hillary L. Copp, Laurence S. Baskin – Diagnostic imaging in
cryptorchidism: utility, indications, and effectiveness – Journal of Pediatric Surg ery,
Volume 46, Issue 12, December 2011, Pages 2406 -2413
18. G.E. Tasian, J.H. Yiee, H.L. Copp – Imaging use and cryptorchidism: determinants of
practice patterns – J Urol, 185 (2011), pp. 1882 –1887
19. G.E. Tasian, H.L. Copp – Diagnostic performance of ultrasoun d in nonpalpable
cryptorchidism: a systematic review and meta -analysis Pediatrics, 127 (2011), pp.
119–128
20. G. Jedrzejewski, M.M. Wozniak, T. Madej, R. Kryza, E. Zielonka -Lamparska, A.P.
Wieczorek – The differences in testicular volumes in boys 8 –36 months old with
undescended, retractile and hydrocele testis — Usefulness of scrotal screening
ultrasound -Early Human Development, Volume 88, Issue 3, March 2012, Pages 185 –
189
21. C.K. Yeung, Y.H. Tam, Y.L. Chan, et al. – A new management algorithm for
impalpable u ndescended testis with gadolinium enhanced magnetic resonance
angiography – J Urol, 162 (1999), pp. 998 –1002

84
22. Mustafa Imamoglu, Serap Samut Bülbül, Nese Kaklikkaya and Haluk Sarihan –
Oxidative, inflammatory and immunologic status in children with undesce nded testes
– Pediatrics International(2012)54, 816 –819
23. Ritzen EM, Bergh A, Bjerknes R, Christiansen P, Cortes D, et al. Nordic consensus
on treatment of undescended testes. Acta Paediatr. 2007;96(5):638 –643
24. Michael J. Mathers, Herbert Sperling, Herbert Rübben, Stephan Roth – The
Undescended Testis: Diagnosis, Treatment and Long -Term Consequences – Dtsch
Arztebl Int. Aug 2009; 106(33): 527 –532.
25. Rose A, Sperling H, Steffens J, et al. Multimodale Therapie des Maldeszensus testis.
Urologe. ([special edition] ) 2006;45:214 –218
26. Virtanen HE, Cortes D, Rajpert -De Meyts E, Ritzen EM, Nordenskjold A,
Skakkebaek NE, et al. Development and descent of the testis in relation to
cryptorchidism. Acta Paediatrica 2007;96:622e7
27. Catherine J. Bradshaw*, Georgina Corbet -Burche r, Rowena Hitchcock – Age at
orchidopexy in the UK: Has new evidence changed practice? – Journal of Pediatric
Urology Volume 10, Issue 4, Pages 758 –762, August 2014
28. J. Hutson – Cryptorchidism in Prem Puri; Michael Höllwarth – Pediatric Surgery –
Diagnosis and Management – Springer -Verlag Berlin Heidelberg 2009 – p. 919 – 926
29. Lamine Niang, Babacar Diao, Serigne Magueye Gueye, Papa Ahmed Fall, Hervé
Moby -Mpah, Mohamed Jalloh, Alain khassim Ndoye, Baye Assane Diagne – Cancer
sur testicule non descendu intra -abdominal. A propos de 5 casOriginal Research
Article – Progrès en Urologie, Volume 17, Issue 5, September 2007, Pages 947 -949
30. Marijn M. Brouwers, Leonie M. de Bruijne, Robert P.E. de Gier, Gerhard A.
Zielhuis, Wouter F.J. Feitz, Nel Roeleveld – Risk factor s for undescended
testisOriginal Research Article – Journal of Pediatric Urology, Volume 8, Issue 1,
February 2012, Pages 59 -66
31. Ashish Kumar Saini, Subodh Regmi, Amlesh Seth, Rajshekhar Narayan, P. Singh,
P.N. Dogra – Outcome Analysis of Tumors in Undescen ded Testes – A Single Center
Experience of 15 YearsOriginal Research Article Urology, Volume 82, Issue 4,
October 2013, Pages 852 -856
32. Adesanya, Opeoluwa; Ademuyiwa, Adesoji; Bode, Christopher; Adeyomoye,
Adekunle – Diagnostic value of high resolution ultr asound in localisation of the
undescended testis in children – African Journal of Paediatric Surgery : AJPS10.2
(Apr -Jun 2013): 127 -130

85
33. Flett ME, Jones PF, Youngson GG – Emerging trends in the management of the
impalpable testis – Br J Surg. 1999 Oct;86(10 ):1280 -3
34. Alagaratnam S, Nathaniel C, Cuckow P, Duffy P, Mushtaq I, Cherian A, Desai D,
Kiely E, Pierro A, Drake D, De Coppi P, Cross K, Curry J, Smeulders N. – Testicular
outcome following laparoscopic second stage Fowler -Stephens orchidopexy – J
Pediatr Urol. 2014 Feb;10(1):186 -92.
35. Docimo SG. The results of surgical therapy for cryptorchidism: a literature review
and analysis. J Urol 1995;154:1148 -52
36. S. R Ghoshal – Practicals and Viva in Surgery -Elsevier India Pvt.ltd 2005 p.268
37. Institutul Național de St atistică – Recensământul general al populației –
http://www.recensamantromania.ro/wpcontent/uploads/2012/08/TS1.pdf
38. Institutul Național de Statistică – Recensământul genera l al populației –
http://www.insse.ro/cms/files/rpl2002rezgen1/1.pdf
39. Chung E, Brock GB. Cryptorchidism and its impact on male fertility: a state of art
review of current literature. Can Ur ol Assoc J 2011;5:210 –4.
40. Hadziselimovic F, Hadziselimovic NO, Demougin P, et al. Testicular gene – xpression
in cryptorchid boys at risk of azoospermia. Sex Dev 2011;5:49 –59
41. McCabe John E., Kenny Simon E. – John E. McCabe, Simon E. Kenny Orchidopexy
for u ndescended testis in England: is it evidence based? – Journal of Pediatric Surgery,
Volume 43, Issue 2, February 2008, Pages 353 -357
42. Hueih -Shing Hsu – Management of boys with nonpalpable undescended testes –
Urological Science, Volume 23, Issue 4, Decembe r 2012, Pages 103 -106
43. Miller K, Coughlin M, Lee P. Fertility after unilateral cryptorchidism. – Paternity,
time to conception, pretreatment testicular location and sixe, hormone and sperm
parameters. Horm Res 2001;55:249
44. Lee PA, O’Leary LA, Songer NJ, et al. Paternity after bilateral – cryptorchidism. A
controlled study. Arch Pediatr Adolesc Med 1997; 151:260 -3
45. Guvenc BH, Sozubir S, Ekingen G et al (2005) Advantages of video -assisted
approach in detecting epididymal anomalies and treatment of nonpalpable t estis. Urol
Int 74:127 –134
46. Manas Ranjan Pradhan, MS Ansari – Imaging studies for non -palpable testis: Are
they at all required? – Evidence Based Urology – 2012 Volume 28 Issue 2 Page 227 –
229

86
47. Elder JS. Why Do Our Colleagues Still Image for Cryptorchidism? Ignoring the
Evidence. J Urol 2011;185:1566 -7
48. Thorup J., McLachlan R, Cortes D, Nation TR, Balic A, Southwell BR, Hutson JM. –
What is new in cryptorchidism and hypospadias –a critical review on the testicular
dysgenesis hypothesis – J Pediatr Surg. 2010 O ct;45(10):2074 -86
49. A.A. Attah, J.M. Hutson – The role of intra -abdominal pressure in cryptorchidism – J
Urol, 150 (1993), pp. 994 –996
50. L.M. Kaplan, M.A. Koyle, G.W. Kaplan, et al. – Association between abdominal wall
defects and cryptorchidism – J Urol, 136 (1986), pp. 645 –647
51. Iain E. Yardley, Emma Bostock, Matthew O. Jones, Rick R. Turnock, Harriet J.
Corbett, Paul D. Losty – Congenital abdominal wall defects and testicular
maldescent —a 10 -year single -center experience – Journal of Pediatric Surgery,
Volume 47, Issue 6, June 2012, Pages 1118 -1122
52. D.M. Quinlan, J.P. Gearhart, R.D. Jeffs – Abdominal wall defects and cryptorchidism:
an animal model – J Urol, 140 (1988), pp. 1141 –1144
53. Hadziselimovic F, Duckett JW, Snyder HM, et al. Omphalocoele, cryptorchidism and
brain malformations. J Pediatr Surg 1987;22:854 -6
54. Romano AA, Allanson JE, Dahlgren J, Gelb BD, Hall B, Pierpont ME, Roberts AE,
Robinson W, Takemoto CM, Noonan JA. Noonan syndrome: clinical features,
diagnosis, and management guidelines. Pediatrics. 20 10;126:746 –59.
55. Amy E Roberts, Judith E Allanson, Marco Tartaglia, Bruce D Gelb – Noonan
syndrome – The Lancet, Volume 381, Issue 9863, 26 January –1 February 2013, Pages
333-342
56. Porter A, Benson CB, Hawley P, Wilkins -Haug L. Outcome of fetuses with a prenatal
ultrasound diagnosis of isolated omphalocele. Prenat Diagn. 2009;29:668 –73
57. Azzi S, Rossignol S, Steunou V, Sas T, Thibaud N, Danton F, Le Jule M, Heinrichs
C, Cabrol S, Gicquel C, Le Bouc Y, Netchine I. Multilocus methylation analysis in a
large c ohort of 11p15 -related foetal growth disorders (Russell Silver and Beckwith
Wiedemann syndromes) reveals simultaneous loss of methylation at paternal and
maternal imprinted loci. Hum Mol Genet. 2009;18:4724 –33
58. Silvia Gottlieb, Rodolfo A. Rey, Saul Malozow ski, – Klinefelter Syndrome and
Cryptorchidism – JAMA. 2009;301(14):1436 -1437
59. Néstor Pacenza, Titania Pasqualini, Silvia Gottlieb, Pablo Knoblovits, Pablo R.
Costanzo, Jorge Stewart Usher, Rodolfo A. Rey, María P. Martínez, Sergio Aszpis –

87
Clinical Present ation of Klinefelter's Syndrome: Differences According to Age –
International Journal of Endocrinology Volume 2012 (2012) Article ID 324835, 6
pages, 2012
60. Akbari MT, Behjati F, Pourmand GR, Asbagh FA, Kachoui MA – Cytogenetic
abnormalities in 222 infertile men with azoospermia and oligospermia in Iran: Report
and review – Indian J Hum Genet. 2012 May;18(2):198 -203
61. Antonette Souto El Husny, Milene Raiol -Moraes, Milena Coelho Fernandes -Caldato,
Ândrea Ribeiro -dos-Santos – A novel nonsense mutation of the KAL1 gene
(p.Trp204*) in Kallmann syndrome – Appl Clin Genet. 2014; 7: 177 –182.
62. Koolen, D. A., , Kramer, J. M., Neveling, K., Nillesen, W. M., Moore -Barton, H. L.,
Elmslie, F. V., Toutain, A., Amiel, J., Malan, V., Tsai, A. C. -H., Cheung, S. W.,
Gilissen, C., and 13 others. Mutations in the chromatin modifier gene KANSL1 cause
the 17q21.31 microdeletion syndrome. Nature Genet. 44: 639 -641, 2012.
63. Thompson IM, Thompson DD. – Male fertility and the undescended testis in Down
syndrome. How to counsel parents. – Postgrad Med. 1988 Oct;84(5):299, 302 -3.
64. Salemi M, La Vignera S, Castiglione R, Condorelli RA, Cimino L, Bosco P, Romano
C, Romano C, Calogero AE. – Expression of STRBP mRNA in patients with
cryptorchidism and Down's syndrome – J Endocrinol Invest. 2012 Jan;3 5(1):5 -7
65. Chew G1, Hutson JM. – Incidence of cryptorchidism and ascending testes in trisomy
21: a 10 year retrospective review – Pediatr Surg Int. 2004 Oct;20(10):744 -7.
66. J. C. – Carel; D. Simon; D. Zenaty;J. Leger; A. El Ghoeinimi – Aspects
endocriniensdes anomalies de migration testiculaire: Evaluation hormonale in Le
Testicule de l `enfant – Monographie du Collége National de Chirurgie Pédiatrique
Viscerale XXVIIIème Séminaire de Chirurgie Pédiatrique Viscerale – ed. Sauramps
médical Montpellier 2009 p.61
67. Steven G. Docimo, Richard I. Silver, William Cromie – The Undescended Testicle:
Diagnosis and Management – Am Fam Physician. 2000 Nov 1;62(9):2037 -2044.
68. Andreas Pettersson, Lorenzo Richiardi, Agneta Nordenskjold, Magnus Kaijser, Olof
Akre – Age at Surgery f or Undescended Testis and Risk of Testicular Cancer – N Engl
J Med 2007; 356:1835 -1841
69. Livioara Zavate – teză de doctorat – Malformațiile congenitale la copii din două
regiuni de dezvoltare ale româniei: NV si SV. Studiul ocupatiei parentale – UMF Iuliu
Hațieganu Cluj Napoca 2011.

88
70. Wang M. -H. Baskin L. S. – Endocrine disruptors, Genital Development and
Hypospadias – Journal of Andrology, Vol. 29, No. 5, September/October 2008
71. Clement T. M., Savenkova M. I., Settles M., Anway M. D., Skinner M. K. –
Alterati ons in the developing testis transcriptome following embryonic vinclozolin
exposure – Reproductive Toxicology Volume 30, Issue 3, November 2010, Pages 353 –
364
72. Akingbemi B. T., Youker R. T., Sottas C. M., Katz E., Klinefelter G. R., Zirkin B. R.,
Hardy M. P . – Modulation of Rat Leydig Cell Steroidogenic Function by Di(2 –
Ethylhexyl)Phthalate – Biology of Reproduction October 1, 2001 vol. 65 no. 4 1252 –
1259
73. Cocârlă A. – Toxicologia reproducerii umane în Medicina Ocupațională, Ed.
Medicală Universitară ”Iuliu H ațieganu” Cluj Napoca 2009, p 331 – 346
74. Davis DL, Friedler G, Mattison D, Morris R. Male -mediated teratogenesis and other
reproductive effects: biologic and epidemiologic findings and a plea for clinical
research. Reprod Toxicol. 1992;6:289 –292
75. Robaire B, Hales BF. Mechanisms of action of cyclophosphamide as a male -mediated
developmental toxicant. Adv Exp Med Biol. 2003;518:169 –180
76. Acerini CL, Miles HL, Dunger DB, et al. The descriptive epidemiology of congenital
and acquired cryptorchidism in a UK infant c ohort. Arch Dis Child 2009
77. Fronkalsrud EW, et al. Undescended testis. In: Welch KJ, Reandolph JG, Ravitch
MM, editors. Pediatric surgeryChincago (VI): Year Book Medical Publishers; 2006 p.
793–807
78. Thomas F. Kolon, C. D. Anthony Herndon, Linda A. Baker, Lau rence S. Baskin,
Cheryl G. Baxter, Earl Y. Cheng, Mireya Diaz, Peter A. Lee, Carl J. Seashore,
Gregory E. Tasian, Julia S. Barthold – Evaluation And Treatment Of Cryptorchidism:
AUA Guideline – American Urological Association (AUA) Guideline – Approved by
the AUA Board of Directors April 2014
79. Evi Comploj, Armin Pycha – Diagnosis and Management of Cryptorchidism –
European Urology Supplements Volume 11, Issue 2, Pages 1 -50 (April 2012)
80. Ludwikowski B, González R. The controversy regarding the need for hormona l
treatment in boys with unilateral cryptorchidism goes on: a review of the literature.
Eur J Pediatr 2013;172:5 –8.

89
81. Schwentner C, Oswald J, Kreczy A et al: Neoadjuvant gonadotropin -releasing
hormone therapy before surgery may improve the fertility index in undescended
testes: A prospective randomized trial. J Urol 2005; 173: 974.
82. Hadziselimovic F and Herzof B: Treatment with a luteinizing hormone -releasing
hormone analogue after successful orchiopexy markedly improves the chance of
fertility later in life. J Urol 1997; 158: 1193.
83. Walsh TJ, Dall'Era MA, Croughan MS, et al. Prepube rtal orchiopexy for
cryptorchidism may be associated with lower risk of testicular cancer. J Urol
2007;178: 1440 –6
84. Jeffrey S. Carson, Robert Cusick, Andrea Mercer, Adrienne Ashley, Shahab
Abdessalam, Stephen Raynor, Elizabeth Lyden, Kenneth Azarow – Undesc ended
testes: Does age at orchiopexy affect survival of – the testis? – Journal of Pediatric
Surgery 49 (2014) 770 –773
85. Garrett Pohlman, and Jeffrey B. Campbell, in Berman's Pediatric Decision Making –
fifth edition 2011 p,772 -773
86. Dunkel L, Taskinen S, Ho vatta O, et al. Germ cell apoptosis after treatment of
cryptorchidism with human chorionic gonadotropin is associated with impaired
reproductive function in the adult. J Clin Invest 1997;100:2341 –6
87. Biers SM, Malone PS. A critical appraisal of the evidence for improved fertility
indices in undescended testes after gonadotrophin -releasing hormone therapy and
orchidopexy. J Pediatr Urol 2010;6:239 –46
88. Jai Prakas, Deepansh Dalela, Apul Goel, Divakar Dalela, Manoj Kumar,Satya
Narayan Sankhwar, Shiv Narain Kureel – Testicular rerouting by modified Prentiss
maneuver: Usefulness in bilateral synchronous orchidopexy for high inguinal
undescended testes – Journal of Pediatric Surgery 49 (2014) 1311 –1314
89. John M. Hutson – chapter 77 Undescended Testis, Torsion and Varico cele in Arnold
G. Coran – Pediatric Surgery – Elsevier Inc., 2012 p. 1003 – 1019
90. Esposito C, Caldamone AA, Settimi A, et al. Management of boys with nonpalpable
undescended testis. Nat Clin Pract Urol 2008;5:252 -60
91. Paul Daher, Philippe Nabbout, Jawad Fegha li, Edward Riachy – Is the Fowler –
Stephens procedure still indicated for the – treatment of nonpalpable intraabdominal
testis? Journal of Pediatric Surgery (2009)44, 1999 –2003
92. Swethan Alagaratnam, Calvin Nathaniel, Peter Cuckow,Patrick Duffy, Imran
Mushta q, Abraham Cherian, Divyesh Desai, Edward Kiely, Agostino Pierro, David

90
Drake, Paolo De Coppi, Kate Cross, Joe Curry, Naima Smeulders – Testicular
outcome following laparoscopic second stage Fowler -Stephens orchidopexy – Journal
of Pediatric Urology (2014) 10, 186e192