Tratamentul cu imun oglobuline în [613550]

Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu Hațieganu”
Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină

Tratamentul cu imun oglobuline în
bolile neurologice
Lucrare de licență

Îndrumător :
Dr. Nicoleta TOH ĂNEAN
Absolvent: [anonimizat]

2018

2
Cuprins

Introducere………………… ………………………………………………………4
I. Partea general ă
1. Noțiuni generale imun oglobuline
1.1 Definiț ie………………………………………………… ……..……………….5
1.2 Structură ………………………………………… ……… ……… …….. ………5
1.3 Clasificare ……………………………………… ……… …………… ….…….7
1.4 Preparate de imunoglobuli nă…………………… …..………… …………….8
1.5 Mecanism de acț iune în bolile neurologice ………… ……………..………..9
1.6 Utilizarea clinică în patologia neurologică ……… ……… ….……………..10
2. Noțiuni generale polineuropatii
2.1 Definiț ii………………………………… …..…………………………………11
2.2 Etiologie ……………………… …………… ….…………… ………………..11
2.3 Fiziop atogeneză ……………………………… …..……… …………………13
2.4 Epidemiologie ………………………………… ……..………………………14
2.5 Clasificare …………………………………… ……… ……………… ..……..14
2.6 Diagnostic
2.6.1 Clinic ………………………… ……… ……..……………………..16
2.6.2 Paraclinic …………………………………… ..…….. .……………20
3. Noțiuni generale miastenia gravis
3.1 Etiologie ……………………………………… ……… …….………………..22
3.2 Epidemiologie …………………… ………………………… …..……………23
3.3 Fiziopatogeneză ………………………………… ……… ……… …..………23
3.4 Diagnostic
3.4.1 Clinic …………………………………………… ……… …..……..24
3.4.2 Criza miastenică ……………… ……… …………………… ……..25
3.4.3 Paraclinic …………………………………… ……… ……….. ……26
4. Tratament ul actual a l polineuropatiilor inflamatorii demielinizante ș i a
miasteniei gravis ………………………………………………………………… .27

3
II. Partea special ă
1. Introducere …………………………………………………………….31
2. Obiective…………………………………………… ………………….31
3. Materiale și metode ………………………………… …………………32
4. Rezultate
4.1. Profilul pacienților cu polineuropatie acută inflamatorie
demielinizantă, polineuropatie cronică inflamatorie demieliniz antă și
miastenia gravis
4.1.1 Distribuția după diagnostic………… ……….………….34
4.1.2 Distribuția în funcție de sex și diagnostic… ..….……..35
4.1.3 Vârsta pacienților………………………… …..….…….35
4.1.4 Semne ș i simptome prezente la internare… ……….…38
4.1.5 Etiologii posibile identificate la lotul de pacienț i………40
4.1.6 Como rbidități asoci ate………………… .…..……… ..41
4.1.7 Anticorpi specific i…………… ……. ………… ……….. .42
4.2 Tratamentul cu imunoglobuline
4.2.1 Distribuția administrării imunoglobulinelor………. …….43
4.2.2 Distribuția efectuării plasmaferezei……………… …….44
4.2.3 Distribuția corticoterapiei………………… …….. …..…45
4.2.4 Reacții alergice la formele de tratament……… ………46
4.2.5 Frecvența administrării fiecarui preparat in funcție de
diagnostic ……………………………….. ……… …………….. ………..46
4.2.6 Media numărului de zile de internare …….. ………..…47
4.2.7 Frecvența efectuării puncț iei lombare…… ……. ……..48
4.2.8 Investigatii paraclinice si modific ările specifice
diagnosticului…………… ……… ……. ………… ………… …49
4.3 Corelații
4.3.1 Numă rul de zile de internare și vârsta în funcț ie de
administrarea tratamentului cu imunoglobuline ………………51
4.3.2 Identif icarea corelați ilor între diferite variabile …….. … 52
5. Discuț ii………………………………… ………… ……… ……………54
6. Concluzii …………………………………………… ………………….59
Bibliografie………………………………………………………………..60

4
Introducere
Anamneza a mănunțită și țintită pe context și un examen clinic riguros
practicat pot indica corect diagnosticul în majorit atea ramurilor medical e, dar
în special în neurologie. Mult e boli neurologice nu au semne și simptome
patognomonice (de exemplu migrena, epilepsia idiopatică) sau teste și
analize de laborator care să afirme cu certitudine prezumția noastră clinică,
astfel anamneza devine crit ică.
Polineuropatiile reprezintă un conglomerat de boli foarte diversificate
în ceea ce privește etiologia și manifestarea lor clinică, pot începe de la
simple sciatalgii traumatice pănă la leziuni în cadrul afectări ilor parapr oteice.
Putem rezuma că po lineuropatiile sunt sindroame a le sistemului nervos
periferi c particulare care pot rezulta dintr-o varietate de condiții, cu manifestări
clinice diverse, da r comun se întâlnesc slăbiciuni le musculare proximale sau
distale, simetrice sau asimetrice, acompan iate de p ierderea sensibilității, în
diferite grade, și reducerea sau pierderea reflexelor spinale. [1]
Imun oglobuline le, cunoscute și ca anticorpi, sunt glicoproteine
produse de plasmocite (celule B activate) și reprezint ă apărătorii cheie a i
corpului um an împotriva infecțiilor . Prima protein ă cunoscută a fi
imunglobulină a fost proteina Bence Jones, descrisă pentru prima data în
1848, de atunci timp de 100 de ani s -au făcut puț ine progrese pe aceast ă
tematică. Ultracentrifugarea ș i imunelectroforeza au p ermis avansarea
studiilor privind imun oglobulinele , primele rezultate care caracterizează
imunoglobulina G sunt descrise de Elvin Kabat iar Jan Waldenstrom aduce
în 1944 date noi, completând cunoștințele de până atunci, prin separarea
imun oglobulinei M în cadrul macroblulinemiei Waldenstrom. Pe parcursul
urmatorilor 25 de ani s -au identificat și imunoglobuline le A (1959),D (1965) și
E (1968) cunoscute în prezent pentru funcțiile lor imune de la nivelul
mucoaselor, memoria imună primordial ă și foarte intrica te în
hipersensibilitate a de tip I. [2]

5
I. Partea generală
1. Noțiuni generale imun oglobuline

1.1 Definiție
Imun oglobulinele, denumite și anticorpi, sunt compuși organici,
glicoproteine, aflate în plasma organismului uman, produse de celulele B
plasmatic e activate (plasmocite), ca răspuns în cadrul unei infecții sau a unei
protein e străine, care au funcția de a recunoaște un antigen particular și de a
se lega de el, reprezentând imunitatea umorală.
1.2 Structură
Anticorpii sunt alcătuiți dintr -un compl ex de lanțuri peptidice, împărțite
în lanțuri grele și uș oare, unite în principal prin legături covalente, punți
disulfidice, și secundar prin legă turi noncovalente, având structura cuaternară
sub forma literei Y. Prototipul este reprezentat de 4 lanțuri, 2 lanțuri grele
identice și 2 lanțuri ușoare identice, unite prin punți disulfidice, un lanț greu
este unit de un lanț ușor printr -o punte disulfidică, iar cei doi dimeri formați
sunt uniți prin multiple punți disulfidice,
care variază în funcție de clasa de
imunoglobuline și formează un compus
heterodimeric. Macroscopic putem
observa alcă tuirea din 2 brațe, o
rădăcină, unite intr -o zonă denumită
balam a.
Clivarea imunoglobuline lor cu
ajutorul enzimelor de digestive (cele mai folosite sunt pepsina, papaina) a
permis studierea mai atentă a structurii lor dar și determinarea proprietățiilor
biologice. Digestia prin intermediul pepsinei determină formarea unui
fragment F(ab)’2, alcătuit din cele 2 brațe ale imunoglobuline i, care
corespund capatului N -terminal cu domeniile CH1 VH si VL, repre zentâ nd
partea care leagă antigenele , unite prin intermediul balamalei, și numeroase
Fig. 1

6
fragmente din Fc, care corespunde capatului N -terminal, rădăcinii
imunoglobuline i, și cuprinde domeniile CH2 si CH2, partea cristalizabilă .
Papaina determină formarea a două fragme nte Fab, fiecare reprezentând
câte un braț, și un fragment Fc, porțiunea de rădăcină împreună cu balamaua
(fig. 2).
După ce am privit prototipul imungolbulinelor macromolecular,
micromolecular putem puncta urm ătoarel e:
– Lanțurile ușoare (L):
o Greutate 23 kD , alcătuite din aproximativ 220 aminoacizi ;
o Impărțite, în funcție de variabilitatea lanțului , în două zone:
 Variată (VL) alc ătuită din aproximativ 110
aminoacizi pornind din partea N -terminală a lanțului
proteic, î n interiorul acestora se află 3 zone de
hipervariabilitate de care se leagă epitopul ;
 Constantă (CL) alcătuit ă din aproximativ 110
aminoacizi pornind din partea C -terminală a lanțului
proteic .
– Lanțurile grele (H):
o Greutate 50 -70 kD , alcătuite din aproximat iv 440 -550
aminoacizi ;
o Impărțite, în funcție de variabilitatea lanțului , în trei sau
patru zone:
 Variată (VH), o zonă alcătuită din aproximativ 110
aminoacizi pornind din partea N -terminală a lanțului
proteic, în interiorul acestora se află 3 zone de
hipervariabilitate de care se leagă epitopul ;
 Constantă (CH1 , CH2, CH3), două sau trei zone
alcătuite din aproximativ 110 aminoacizi pornind
din partea C -terminală a lanțului proteic .

7

Fig. 3
Izotip
Alotip
Idiotip Structura anticorpului este corelat ă cu
funcția lui, structura chimică exp lică o parte
dintre acestea , versatilitatea și specificitatea
situsului de legare a diferiților epitopi, care
corespunde zonei
hipervariabile a brațelor imunoglobuline i.
Activitatea biologică e dată de rădăcina
imunoglobuline i prin legarea acesteia de mole cule sau celule efectoare în
cadrul raspunsului imunologic.
1.3. Clasificare
Corpul uman cuprinde 5 clase de imun oglobuline (IgG, IgM, IgA, IgD,
IgE), clasificate în funcție de proprietățile fizicochimice (încărcătură, mărime
și solubilitate) și serologi ce (reacțiile in vitro în prezența antigenului), însă, și
comportam entul lor ca antigene pentru alt sistem imunita r trebuie luat în
evidență, împă rțind astfel anticopii în izotipici, alotipici și idiotipici (fig. 3).

Imunoglobulina G (IgG)
Se pre zintă sub formă de monomer, iar subclasele IgG, î n total de 4
(numerotate IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) diferă între ele prin numărul de punți
disulfidice și lungimea zonei “balama” . Funcțiile principale sunt reprezentate
de apărarea antivirală și antibacteriană , lupta contra toxinelor bateriene din
sânge și intersțiutiul celular.
Pepsină
Papaină
F

8
Ele r eprezin tă aproximativ 75% din imunoglobuline le plasmatice
totale, fiind egal distribuite între compartimentul vascular și extravascular,
unde este și majoritar. Clasa IgG este sing ura care are capacitatea de a
traversa placenta. Au o durată de viață de aproximativ o lună, cu excepția
sublaclasei IgG3 care are circa 5 -7 zile. Răspunsul imun indus es te de tipul
umoral secundar, avâ nd capacitatea de a se lega de alte celule, inducerea
producerii lor este determinată de IL -4 (secretată de LTH2).
1.4. Preparate de imun oglobulină
Limfocitele B sunt celule specializate ale sistemului imuntar care au
funcția majoră de a produce imunoglobuline . Limfocitele B s e dezvoltă î n
maduva osoasă hemat opoetică , unde are loc in struirea lor pentru a nu ataca
țesuturile sănătoase ale organismului. Când devin mature acestea pără sesc
maduva osoasă și se angajeaza î n curentul circulator, astfel se pot identifica
celule B mature și în nodulii limfoizi, splină și unele porțiuni ale intestinului
subțire , alături de maduva osoasă și sistemului circulator. Când are loc
treapta a treia de selectie a limfocitelor B (prima are loc la nivelul măduvei
osoase iar a doua în curentul circulator de unde se deplasează spre g anglioni
sau s plină), se transformă în limfocite B cu memorie sau plasmocite, având
capacitatea de a produce imunoglobuline . Plasmocitele f iind specializate
pentru sinteză , pierd receptorii de suprafață și dezvoltă partea de sinteză,
aparat Golgi pentru pr oteine și reticul endoplasmatic rugos pentru enzime.
Preparatele cu imunoglobuline sunt produse biologice sterile,
preparat e din serul a 1000 și 1500 0 de donatori sănătoș i per lot produs, din
care s -au purificat IgG , iar produsul final conține peste 95% Ig G, sub 2,5%
IgA, restul fiind IgM . Timpul de înjumătățire este de 18 -32 zile. IgG pătrund
ușor în LCR, ating maximum de concentrație (de două ori) în primele 48 ore
și revin la normal într -o săptămână. Fiecare persoană sănătoasă are milioane
de variante a le anticorpilor, dar datorită faptului că antig enele stră ine
organismului sunt cu mult mai multe, nici o persoana nu are un anti corp
pentru fiecare antigen străin. Cea mai bună metodă pentru a asi gura

9
acoperirea cât mai completă a variantelor antigenice str ăine este aceea de a
combina plasma de la mai multe persoane.
Modul de administrare a preparatelor de imun oglobulină a fost inițial
intramuscular, însă actual în majoritatea cazurilor administrarea se face
intravenos, dar în cazul reacțiilor adverse admini strării intravenoase sau a
accesului dificil a acestuia , se pot administra sub forma subcutanat ă, însă
cantitățile vor fi mai reduse.
1.5. Mecanismul de acțiune în bolile neurologice
Prima administra re de imun oglobuline a avut loc în anii 1930, iar
utiliza rea preparatelor intravenoase în tratamentul bolilor i munologice este
prezentă de mai bine de 25 de ani. Cu toate acestea mecanismul de acț iune
exact nu este pe depli n cunoscut, deoarece acestea acționeză prin mai multe
mecanisme, și este puțin probabil ca ele să acț ioneze printr -un singur
mecanism și la fel de puț in probabil s ă acț ioneze prin toate mecanismele
cunoscute. Ce l mai probabil acț iunea preparatel or de imu noglobuline este
diferită în funcție de boal ă.
Imun oglobulinele intravenoas e sunt folosite in tratamentul unei
varietăț i de tulbur ări imune hiporeactive sau hiperreactive , prin
imunomodulare. Specialităț ile medicale care folosesc cantităti mari de
imun oglobuline sunt neurologia, hematologia, imunologia, nefrologia,
reumatologia și dermatologia.
Precursorii oligodendrocitelo r pot fi induși direct de că tre
imun oglobuline în cadrul procesului de remielinizare, cel putin e xperimental,
nefiind exclusă acțiunea ș i prin mecanismele alternative, iar mecanismele
non-imune prin care ar putea acț iona imun oglobuline le (direct asupra
toxinelor microbiene prin recunostere, lega re și eliminare) are o importanță
scăzută în patologia neurologică.
Efectele imunomodulatoare ale imunoglobuline lor care sunt implicate
în patologia neurologică sunt modularea activă rii complementului, supresia
anticorpilor idiotipici, saturarea receptorilor fragmentului Fc de la nivelul

10
macrof agelor (acesta este considerat ș i principalul mecanism de acțiune),
reducerea proliferării celulelor T, diferenț ierea celulelor B, implicit cu
scăderea producț iei imun oglobulinelor endogene și accelerarea
catabolismului IgG, stoparea acț iunii citokinelor proinflamatorii IL -1, TNF -alfa,
interferon -alfa și se induce apoptoza li mfocitelor și monocitelor. O acțiune, cu
o posibilă implicație, î n sindrom ul Guillan -Barre este reprezentat de anticor pii
anti-idiotipic, care se regăsesc î n prepararetele de imun oglobulină , care se
unește cu regiunea F(ab), astfel neutralizând autoanticorpii. Regiunea F c a
imunoglobuline lor facilitează interacțiunea cu semnalar ea prin receptorii Fc
de la nivelul fagocitelor, a limfocitelor tip B, și proteine plasmatice care se
unesc cu fragmentul Fc, cum ar fi componente ale sistemului complement.
1.6. Utilizarea clinică în patologia neurologică
Utilizate de aproape 3 decade și cu eficacitate dovedită în bolile
neurologice, terapia cu imun oglobuline intravenoase a deve nit metoda de
tratament de elecție sau adjuvantă pentru anumite patologii , avand un impact
major, cum a r fi sindromul Guillain -Barre, polineuropatia in flamatorie cr onic
demielinizantă și neuropatia moto rie multifocală. Administrar ea
imunoglobuline lor intravenoase are loc și în cazurile severe, ca terapie de
salvare, pentru crizele mias tenice refractare la tratament, linia a doua de
tratament pentru dermatomiozită ș i “stiff person syndrome”. Administra rea
subcutanată devine preferată , în detrimentul celei intravenoa se, pentru
eficacitatea crescută în cazul pacienților cu imunodeficiență primară și
facilitatea administrării ambulatorie. Creșterea costurilor de achiziț ie și
scăderea depozitelor de imun oglobuline se datoreaz ă cererii crescute din
ultima perioadă . În momentul de față există planuri pentru î nlocuirea
produselor de imun oglobuli ne cu produse recombinate cu acțiuni
antiinflamatorii asemănătoare, dar încă nu exi stă trialuri clinice î ncheiate
pentru a puncta eficacitatea lor.

11
2. Noțiuni generale poli neuropatii

2.1. Definiț ii
Neuropatiile periferice sunt reprezentate de sindroame ale sistemului
nervos periferic rezultate dintr-un cumul de factori care lezează trunchiul sau
rădăcina nervului . Manifestările clinice sunt variabile, dar predominant apar
slăbiciuni musculare proximale sau dis tale,simetrice sau asimetrice,
scăderea sensibili tății și diminuarea reflexelor. Clasificarea neuropatiilor
periferic e se face dup ă tipul fibrelor, leziune și topografia afectării.
Mononeuropatia simplă (radiculopatie) reprezintă lezarea troncula ră
unică a nervului periferic. Monon europatie multiplă (multinevrite) reprezintă
lezarea tronculară multiplă a nervi lor periferici simetric , dar afectarea are loc
în teritorii diferite , pot surveni simultan sau succesiv , disfuncția fiind prezentă
pe structura anatomică.
Polineuropatia (polinevrita ) este un sindromul neurologic caracterizat
de afectare simultană și bilaterală a nervilor per iferici , predominant distal ,
indiferent de etiologie, disfuncție prezentă pe unităti funcț ionale .
Poliradiculoneuropatiile (poliradiculonevrite) reprezintă o lezare
concomitent ă, egală, a rădăcini ilor nervoase și a trunchiurilor nervilor
perifer ici, realizând o inflamație extinsă cu aspect de tetraplegie senzitivo –
motorie.
Cu toate acestea, deoarece poliradiculopatia, prin definiție, afectează
mai multe rădăcini nervoase, aceastea pot imita polineuropatiile, plexopatii și
mutinevritele, făcând d iagnosticul destul de dificil.
2.2. Etiologie
Factori care produc lezarea sistemului nervos periferic sunt multipli.
Principala cauză reprezint ă traumatismul (smulgere, elongare, î ncarcerare )
care produc e manifestări acute (sciatalgii, radiculopatia cervica lă) sau dacă
cauza nu este în lăturată poate duce la manifestări cronice (sindrom de tunel
carpian, cubital, tumori) . O categorie aparte se manifestă printr -o ischemie

12
care afectează vasa nervorum, intâlnită î n colagenoze, diabet și alte boli
vasculare. Bolile inflamatorii ș i autoi mune (anticorpi anti -MAG, anti -Hu) pot
de asemenea să afecteze funcționalitatea fibrelor nervoase periferice . Pe
langă toți cei enumerați mai sus amintim și cauz ele care implica factori
infecțioș i (Epstein -barr, citeomegalovirus , herpe s simplex, herpes zoster ,
coxsackie, para -influenza virus tip 1, influenza A virus, influenza B virus,
adenovirus, HIV, virusul hepatitei C si B, virusul Zika, Borrelia burgdorferi ,
campylobacter jejuni, mycobacterium penumoniae , treponema pallidum ),
toxici (acționează accidental, î n diverse medii profesionale ca noxe, cum sunt
acrilamida, arsenic, disulfid de carbon, hexacarboni, plumb, mercur,
organofosforice, platina, thallium , sau în urma unei perioade în delun gate cu
medicamente – anticoncepț ionale , clor amfenicol, cisplatin, colchicina,
dapsone, disulfiram, amiodarona, aur, isonizida, misonidazol, nitrofurantoin,
perhexiline, propafenone, paclitaxel, piridoxina, fenitoina, statine, tacrolimus,
thalidomide, vincristine, zalcitabine) , factori alergici, fac tori carenț iali
(alcoolice, tiamina, cobalamina, piridoxina, sindromul Strachan, tocoferol,
postgastroplastie ). Cauze mai rare pot fi post vaccinare , transfuzie de sâ nge,
post intervenție chirurgicală, după actul naș terii, sindroame uremice ,
hipotiroidism , porfirie, unele tumori m aligne( neoplasme bronș ice,
limfosarcom , gamapatii monoclonale ), și asociat radioterapiei sau bolnaviilor
critici. Uneori cauzele se pot dovedi a fi ereditare (boala Charcot -Marie -Tooth
tipul 1, 2, 3, si X, amiloidoza familială, ne uropatia ereditară cu predispoziți e la
paralizie de presiune ), poliradiculoneuropatii idiopatice (fără cauză aparentă ,
polineuropatia axonală senzitivă idiopatică de fibre mari și mici, neuropatia
senzitivă idiopatică de fibre mici
sau mari, neuropa tia sen zitivo -motorie idiopatică ,
neuropatia idiopatic ă predominant vegetativ ă, paralizia facială periferică Bell,
nevralgia trigeminală ).

13
2.3 Fiziop atogenez ă
Episoadele inflam atorii și afectarea imu nă a fibrelor nervoase pot
determina distrucția potenț ial ire versibilă a nervilor.
Neuropatiile periferice pot afecta structurile parenchimatoase, cum ar
fi corpu l neuronal ș i cilindru l axonic, celulele Schwann sau î nvelisul mielinic;
tesutul conjunctiv, partea vascular ă sau o combinație a mai multor ț esuturi.
În p olineuropatia acută inflam atorie demielinizantă se cunoaște
capacitatea mai multor agenț i infec țioși de a declanșa producț ia de anticorpi
care reacționează împotriva unor gangliozide ș i glicoproteine, cum ar fi GM1
și GM1b, GD1a și GalNAc -GD1a , din compoziți a mielinei din nerv ii sistemului
nervos periferic. Morfopatologic s -au identificat infiltrate limfocitare cu celule
de tip T (CD4 predominant) la nivelul rădă cinilor spinale și a nervilor periferici ,
urmat de demielinizare segmentară multifocală , prin interme diul
macrofagelor , cu zone de remielinizare segmentare . Complexe imune de tipul
C3, IgG și IgM sunt detectabile în stadiile precoce. Efectele demieliniză rii sunt
absența sau intâ rziere a transmiterii impulsului nervos, produc ând paralizie
flască. Recuperare a se face pe seama remieliniză rii, însă pot rămâ ne sechele
datorate î ntreruperilor sau pierderilor axonale.
Polineuropatia cronică inflamatorie demielinizantă se identific ă la
pacienții cu perturbă ri senzitivo -motorii , predominant motorii, simetrice ,
progre sive sau cu recă deri, asociat cu dis ociaț ie albuminocitologică ș i
infiltrate marcrofago -limfoc itare perivasculare și interstiț iale ale nervu lui
periferic. S-a observat creș terea antigen elor leucocitare Dw3, DRw3, A1 ș i
B8. Morfopatologic se observă demieli nizare segmentară cu regenerare prin
remielinizare, con ferind aspectul de bulb de ceapă, fibroză ș i puține infiltrate
limfocitare sau chiar absente .
Deși procesele fi ziopatologice sunt recunoscute î ntr-o neuropatie,
acestea nu sunt specific e bolii și pot e xista simultan î n oricare ne uropatie.
Degenerarea walleriană , specifică traumatismelor de tip secț ionare,
ischemice, compresive a le nerviilor periferici, se produce distal de locul

14
leziunii axonale ș i are loc la nivelul tecii de mielină și a axonului , prin cipalul
motiv fiind separ area de centrul metabolic, adică centrul neuronal . În acest
tip, regenerarea are loc prin germinarea axonilor și proliferarea celule lor
Schwann de la capătul proximal. În neuropatiile demielinizante multifocale,
axonul poate fi cr uțat, regenerarea avâ nd loc d oar la nivelul tecii de mielină .
În acest caz putem intalni demielinizare axonala sau demielinizare
segmentară. În demielini zarea axonală se observa prezenț a proliferării
celulelor Schwann și pierderea integrită tii axonale, pro babil ca rezultat î n
urma unor tulbur ări metabolice primare în interiorul axonului însuș i. Procesele
regenerative î n acest caz sunt limitate sau chiar absente , are loc chromatoliza
centrală în încercarea de a suplini sinteza proteică necesară regeneră rii și
acumularea organitelor celulare la niveul axonului . Demielinizarea
segmentară are loc între două noduri Ranvier, producâ nd un axon denudat
dar intact, iar proliferar ea celulelor Schwann acompaniază această
demielinizare. Datorată proces elor multiple de d emielinizare și remielinizare
axonală, histologic la nivelul acelui segment apare aspectul de bulb de ceap ă.
2.4. Epidemiologie
Prevalența generală a neuropatiilor periferice este ap roximativ 2.4 %,
dar poate crește la 8% după varsta de 55 de an i.
Sindromul Guillain -Barre are o incidență de 1 -2%, cu o uș oară
creștere după varsta de 40 de ani și afectează ambele sexe în mod egal.
Prevalența estimativă a poliradiculoneuropatiei cronice inflamatorie
demielinizante din Marea Britanie, Australia, Italia, Norvergi a si Japonia
variază foarte mult de la 0 ,9 % la 7,7% , cu rapoarte rare de incidență variind
între 0,15 % și 0,48 %.
Majoritatea pacienților mențin o viață productivă, în ciuda simptomelor
actuale, și până la 94% rămân angajați.
2.5. Clasificare
Până în preze nt sunt cunoscute mai mult de 100 de ne uropatii
periferice, fiecare avâ nd propriile simptome și propriul prognostic. În general,

15
neuropatii le periferice sunt clasificate în funcție de tipul afectării nervul ui.
Unele neuropati i periferice se d atorează afectă rii axonice, altele distrugerii
stratului de mielină care izolează axonul și in ultimul caz pot fi afectate
ambele, atâ t axonul cât și stratul de mielina. Studiile electrice pot stabili exact
tipul afectarii nervului periferic.
Neuropatiile periferice sunt un grup comun și heterogen de tulburări
care variază în prezentare . Din punct de vedere temporal se manifestă d e la
forma acută (sub 4 să ptămâni), subacută (între 4 ș i 8 să ptămâni) până la
cronică (mai mult de 8 să ptămâni), leziunile vasculare sunt de obicei leziuni
mononeu ropate hiperacute care debutează în 24 -72 de ore. D upă
răspândirea afectă rii de la focal, multifocal la generalizate cu afectarea
Neurofiziolo gie Focal
(mono –
neuropatie) Multifocală
(mono -neuropatie multiplex)
Generalizată
(poli -neuropatie)
Acut Cronic Acut Cronic
Demielinizare pe
studiul conducerii
nervoase;
incetinirea
conducerii + – bloc
de conducere Compresiune Difteria

Lepra Sindormul
Guillian -Barre Ereditar
Poliradicoloneuropatia
inflam atorie cronic
demielinizantă
Paraproteinemie

Intoxicaț ie
suramin Limfom
Neuropatie
motorie
multifocala Mielom osteoclastic
Neuropatia
ereditară cu
predispoziți e la
paralizie de
presi une
Paraproteinemia IgM
Intoxicatie arsenic,
amiodaronă
Difteria
Afectare axonală
pe stu diul
conducerii
nervoase;
potenț ial de
acțiune redus sau
absent, velocită ti
de conducere
normale Compresiune
severă Diabet Diabet Alcool Boli metabolice /
endocrine (inclusiv
diabet)
Infiltrare
neopazică
Variante
sindrom
Guillian -Barre Alcool
Vasculită HIV
Toxice Droguri și toxice
Boala Lyme Sarcoidoză Porfiria Deficiente vitaminice
Crioglobulinemie Amiloidoză Paraneoplazic Ereditar
Bolnav critic Paraproteinemia IgG
Boli transmise
de mușcatură
de capu șă Paraneoplazic
Amiloidoza primară

16
fibrelor senzor iale, motor ii, autonom e sau combinat ,de la pierderea axonilor,
demielinizarea la vasculopatie. Aceste condiții pot fi ereditare sau dobândite.

2.6. Diagnostic
2.6.1 . Clinic
Simptomele neuropatiei perifer ice sunt foarte variate . Un examen
neurologic complet și amănunț it este necesar pentru a str atifica cauzele
simptomelor ș i implică efectuarea unui istoric al bolii î n detaliu ( simptome care
acoperă etiologia, mediu de lucru, stil de viata, expunerea la tox ice, alcoolism,
riscul de expunere la HIV sau alte boli infecț ioase ș i istoricul familia l al boliilor
neurologice). Adiț ional , se ut ilizează uzual teste pentru a identifica cauza
neuropatiei cat și extinderea ș i tipul lez ării nervului .
Un examen obiectiv și teste variate pot indica prezenț a unei boli
sistemice care cauzează lezarea nervului. Teste pentru măsurarea forț ei
musculare, c ât ș i evident ierea crampelor sau a fasciculațiilor, indică
implicarea fib relor motorii. Evaluare capacității persoanei de a s imți vibrațiile,
simțul tactil fin, poziția corpului, temperatura și durerea indică lezarea fibrelor
senzoriale ș i chiar mai mult dacă sunt de tipul mari sau mici.
Polineuropatia acută inflamatorie demielinizantă sau sindromul
Guillain -Barre se manifestă clinic, de cele mai multe ori, prin acuze
disestezice la nivelul degetelor ș i slabiciune a muscularii proximale a
membrelor inferioare simetric și bilateral , care apare de obicei în 2-4
saptămâni după un proces infecț ios acut la nivel respirator sau
gastr ointestinal (Campylobacter jejuni, cytomegalovirus, Epstein -Barr virus si
Mycoplasma pneumoniae) . Evolutiv putem observa trei faze : o perioadă de
instalare , unde are loc apariț ia majoritătii elementelor clinice dar și a afectă rii
musculaturii re spiratorii, a ritmului cardiac și a tensiunii arteriale de cauză
disautonomică, una de platou și alta recuperativă, cu o durată foarte variabi lă.
Manifestă rile neurologice pot progresa și afecta membrele superioare, nervii
cranieni, musculatura trunchiului ș i chiar m usculatura respiratorie î n decursul

17
orelor pana la zile. Slabiciunea musculară tipică î ncepe de la membrele
inferioare că tre membre le superioare, î n majoritatea cazurilor ascendentă și
simetrică, începe brusc iar progresând poate produce insuficiență respi ratorie
acută prin afectarea musculaturii ventilatorii. Persoanele afectate pot avea
dificult ăți în actul mersului sau menț inerea poziții bipede, ch iar dacă forța
musculară este pă strată. Afectarea nervi lor cranie ni, la 45%-75% dintre
pacienț ii cu sind romul Guillan -Barre, poate fi prezentă încă de la î nceput, în
subtipul Miller -Fisher, însă în majoritatea cazurilor apare după afectarea
trunchiului și a membrelor și se manifestă prin diplopie, dizartrie, disfagie,
parez ă facială , oftalmoplegie și afectar e pupilara. Modificările senzoriale apar
înaintea slă biciunii musculare,sunt de intensitate u șoară , includ parestezi i și
amorțeli, care nu depășesc de obicei închei etura sau glezna, iar scăderea
sensibilităț ii vibratorii, tactile, dureroase ș i proprioceptive apare inconstant ș i
mai ales distal.
Durerea din sindo rmul Guillan -Barre este prezentă î n majoritatea
cazurilor, meca nismul producerii nu este cert însă se consider ă că ar rezulta
din afectarea directă a nerv ului sau paraliziei și implicit imobiliză rii prelungite.
Printre localiză rile anat omice cele mai afectate sunt umă rul, torace posterior,
la nivelul feselor si a coapselor, declanșate inclusiv de mișcari de intensitate
mică . Sindromul dureros poate include și dureri viscerale, mialgice sau
datorate i mobilizării prelungite, cum ar fi u lcere de decubit sau paralizii
produse de presiune asupra nervului. Într-un studiu prospectiv longitudinal
conceput special pentru durerea percepută de pacienț ii cu sindromul G uillan –
Barre, 89% dintre pacienț i au atribui t durerea acestei boli î n diferite stadi i a
evoluț iei, 50% dintre pacienț i au descris dureri de intensitate mare la consultul
initial , dar sunt slab corelate cu evoluț ia bolii. 50% dintre pacienț i au raportat
senzații de arsură, furnică turi sau “shocklike ” pe parcursul bolii, cel mai
adesea la nivelul extremităț ii inferioare . În 5 -10% dintre pacienț ii disesteziile
pot persista nedefinit.
Pe parcursul evoluției se pot observa și manifestă ri vegetative
simpati ce și parasimpatice cum ar fi : tahicardie, bradi cardie, eritem facial,

18
hipertensiune paroxistică, hipotensiune ortostatică, anhidroză sau diaforeză
și retenție urinară. Aceste manifestări sunt mai frecvente la pacienții cu
slăbiciune musculară severă și insuficiență respiratorie acută . Afectarea
respira torie este prezentă la 40% în cadrul consultului iniț ial prin dispnee d e
efort și dificultă ti la inghiț ire.
Diagnosticul diferenț ial se face cu : mielopatie acută (compresie,
mielita transfersa, afectare vasc ulara), polineuropatie cronică inflamatorie
demi elinizantă, isterie, neuropatie periferică î n cadrul infecț iei cu HIV,
intoxica ție alimentară (crust acee), neuropatie paraneoplazică, poliomielită,
polineuropatie porfirinică , paralizia din cadrul bolii Lyme, sindrom coadă de
cal, neuropatie toxică (arseni c, plumb, organosfo sforice), neuropatie
vasculitică , miopatii metabolice, encefalopatia West Nile, accident vascular
cerebral bilater al, sindrom ataxic acut cerebelar, botulism, criza miastenică ,
scleroza mu ltiplă ș i neuropatii nutriț ionale .

Polineuropat ia cronică inflamatorie demielinizantă are un debut
insidios sub forma unei poliradicul oneuropatii progresive simetrice sau
asimetrice, evoluâ nd clinic lent sub forma progresivă, aproximativ 60% din
pacienți, sau recă deri cu remisiuni , cu recuperare total ă sau parț ială și care
se pot întinde de la saptămâni la luni între două episoade. Majoritatea studiilor
consideră a fi necesară atingerea a cel puțin 8 saptă mani a simptomelor
pentru a putea pune diagnosticul. S-a observat că pacienții cu debut în
tinereț e au un num ăr mai ridicat de recăderi comparativ cu cei cu debut la
varsta adultă. Datorită debutul ui insidios, documentarea boliilor sau
evenimentelor posibil cauzatoare este dif icilă, însă au fo st raportate,
inconstant, infecț ii la nivelul tr actului respirator sau gastrointestinal, dar f ără
a fi indentificat un microorga nism cauzator. Doar o parte mică din pacienț i
(aproximativ 16%) au un debut relativ acut sau subacut , cu o evol uție
progresivă și fluctuantă .
Simptomele iniț iale includ slabic iunea musculară a membrelor, cu
afectarea musculaturii proximale și distale. Sunt prezente ș i simpome

19
senzitive, furnicături și senzația de amorțire a mâ inilor și picioarelor, areflexie
și afectarea sensibilității vibratorii ș i mioartrokinetice, însă parte a motorie
predomină în tabloul clinic . S-au raportat și cazuri de afectare a sistemului
vegetativ, cu simptome de amețeală ortostatică , a tractului gastrointestinal, a
vezicii urinare ș i chiar cardiace.
Examenul obiectiv al pacientu lui cupride examinarea extremității
cefalice unde se observă posibila afectare a nervilor cra nieni. Mai frecvent
sunt afectaț i nervii cranieni VII, cu paralizia musculaturii faciale inf erioare ș i
superioare, nervii III, IV, VI, care conduc la d iplopie, si rareori sunt afectați
nervii care intervin în deglutiție. Frecvent se observă tulburări de mers , tipul
mersului es te determinat de localizarea slăbiciunii musculare ș i gradul
pierderii sensibilităț ii mioartrokinetice. În afectarea membrelor inferioare se
intâlneș te mer sul equin (ridicarea proeminentă a picioarelor pentru a
compensa dorsiflexia slabă a piciorului) și mersul b ătut ( datorată deficitului
proprioceptiv de la nivelul picior ului). La nivel motor se observă slăbiciuni
relativ simetrice a le musculaturii proximale și dis tale la nivelul extremităț ilor
superioare și inferioare. Tonusul muscu lar poate fi normal sau scă zut ș i se
pot intâlni hipotonia, atrofia sau fasciculațiile. Reflexele osteotendinoa se pot
fi diminuate sau absente chiar și în zonele cu afectare ușoară a musculaturii.
Reflexele patologice ( Babinski, Chaddock, Oppenhe im) nu sunt observate la
pacienț ii cu poli radiculoneuropatie cronică inflamatorie demielinizantă . La
nivelul senzitiv, fibrele cu diametru mare, cu strat de mielina gros, sunt
afectate mai pron unțat, conducând la deficite proprioceptive și vibratorii.
Pierderea sau scăderea pragului dureros ș i reactivitate la temperatur ă sunt
puțin întâlnite, dar se observă durer i neuropate la nivelul extremităților
afectate. Tipic distribuț ia pierderii senzitiv e se poate manifesta sub forma
șosetă -manușă .
Diagnosticul diferenț ial se face cu : polineuropatia acută inflamatorie
demielinizantă , neuropatia periferică in cadrul infectiei cu HIV, scleroza
lateral ă amiotrofică , lupus cu manifest ări la nivelul sistemulu i nervos central,
sindromul coadă de cal, mielopatie cervicală , neuropatie diabetic ă, neuropatii

20
ereditare (Charcot -Marie -Tooth), sindromul miastenic La mbert -Eaton,
distrofia musculară, miopatie metabolic ă, neuropatie motorie multifocală cu
bloc de conduce re, miastenia gravis, neurosarcoidoza, neuropatiile
nutriționale, poliarterita nodoasă , polimiozita, si ringomielia, neuropatia toxică,
neuropatia uremică, neuropatia vasculitică ș i neuropatia din Granulomatoza
Wegener.
În tabelul Tabel 2 sunt prezentate pr incipalel e caracteristici pentru
diferenț ierea neuropatiei de o mielopatie.

2.6.2 . Paraclinic
Investigaț iile paraclinice ale pacientului pot ajuta în descoperirea
etiologiei cât ș i a stadiul ui afecț iunii. Testele sanguine ajută la detecta rea
diabetul, carențele vitaminic e, disfuncții la nivelul ficatului ș i rinichiului , boli ale
aparatului cardiovascular, ale ț esutul ui conjunctiv, patologie malignă, alte
abnormalităț i metabolice și semne ale ră spunsului imun anormal. Examinarea
lichidului cefaorahidian poate prezenta anti corpi asociaț i unor neuropatii
imun -mediate și a disociaț iei proteino -citologice ( proteinorahie și elemente
celulare minimale) . Testele genetice devin tot mai disponibile pentru o serie
de neuropatii periferice cu determinism genetic , mai ales duplicarea P MP22
și mutațiile conexinei 32 . Distal Miopatie
Slabiciun e musculară + Proximal
Pierderea sensibilitaț ii Incipient 0
Abolirea reflexelor Crescută Tarziu
Preteinemia lichidului
cefalorahidian Neurogenic Norma lă
Electromiografie +/- Miopatic
Enzimele serice ++++
Tabel 2. Aspecte clinice și paraclinice comparative între neuropatie și miopatie

21
Pe baza examenului neurologic, a examenului o biectiv, istoricul
pacientului și a altor teste screening e fectuat e în antecedente, se poate opta
pentru o serie de teste specifice pentru stabilirea genezei ș i a extensiei
neuro patiei :
 Velocita tea conducerii nervoase poate măsura gradul leză rii fibrelo r
nervoase groase, astfel indicând dacă simptomele sunt cauzate de
degradarea stratului de mielin ă sau a axonu lui. Încetinirea conducerii
nervoase sau ch iar blocarea transmiterii in dică afectarea stratului de
mielină, iar reducerea intensității impulsului la o viteză normală indică
afectarea axonală .
 Electromiografia detectează anormalități a activității electrice a muț chiului
în neuropatii periferice motorii și ajută la diferențiere a de disfuncț iile
musculare (maistenia gravis , distrofia Duchenne ).
 Biopsia nervului , cel mai adesea de la nivelul gambei , în majoritatea
cazurilor , indică gradul afectării bucății bioptice, însă implică o manoper ă
mai complexă , care ar putea fi dificil de realizat, și la rândul său poate
cauza manifestă ri neuropate.
 Rezonan ța magnetică poate indica mărimea și calitatea mușchiului,
înlocuirea țesutului muscular cu țesut adipos și ajută la eliminarea cauzelor
tumorale, a discuri lor herniate sau alte anormal ități care pot cauza
neuropatii.
 Biopsia tegumentară oferă o serie de avantaje unice comparativ cu
velocitatea conducerii nervoase și a biopsiei nervului. Dacă velocitatea
conducerii nervoase se oc upă cu testarea fibrelor n ervoase groase,
aceasta se ocupă cu testarea fibrelor subțiri. Minim invazivitatea, numărul
mic de reacț ii adverse și manopera mult mai ușoară oferă avantaj biopsiei
tegumentare comparativ cu biopsia nervoas ă.

22
3. Noțiuni generale miastenia gravis
Miastenia gravis este o boala autoimună rară cu afectare
neuromusculară caracterizată de deficit motor și fatigabilitat e musculară .
Principala cauză o reprezintă scăderea numă rului de receptori pentru
acetilcolină de la nivelul joncț iunii neurom usculare, acetilcolina eliberată în
fanta sinaptice nu gă sește receptori disponibili pe care să acț ioneze. Semnul
principal reprez intă deficitul motor care se instaleaz ă progresiv, la repetarea
activității musculare și diminuarea lui după repaus ul muscular. Tratamentul
actual este eficient , netratat are o mortalitate de 50% sau dizabilități severe
și cronice, dar cu tratament ul actu al speranța de viață egalează cea a
populaț iei generale, însă nu există un tratament care sa vindece aceasta
patologie.
3.1. Etiologie
Miastenia grav is s-a definit clar a fi o boa lă autoimună î n care
anticorpul specific a fost caracterizat complet. Până î n ziua de astăzi rămâne
o boală idiopatic ă, toate ipo tezele fiind doar speculative. În 90% dintre
pacienți, manifeș ti clinic sau nu, s -au decalat anticorpi anti receptor ai
acetilc olinei, iar cei care sunt seronegativi pot fi seropozitivi pentru anticorpi
anti MuSK( tirozin kinaza muscular specifica) , responsabilă cu organizarea și
menț inerea crescut ă a receptorilor pentru acetilcolină la nivelul sinapselor
neuromusculare . Pacienții care nu prezintă nici un anticorp dintre cei doi
enumeraț i, au cel mai probabil anticorpi directiona ți spre un antige n
necunoscut de la nivelul joncț iunii neuromusculare. Se consideră că există și
reacții de tip încruciș at cu receptorii nicotini ci ai acet ilcolinei, dar încă nu a
fost decelat antigenul declanș ator. Abnormalităț ii timice, tumori extratimice (
cancer bronhopulmonar cu c elule mici sau limfom Hodking) ș i hipertiroidi smul
au fost asociate cu prezenț a bolii miastenice.
Numeroase descoperiri au fo st asociate cu mia stenia gravis. De
exemplu există profile la nivelul complexului de histocompatibilitate (HLA -A1,
-A3, -B7, -B8, D Rw3 si DQw2) care sunt predispuș i la a dezvolta boli

23
autoimune. Astfel predispuși pentru a dezvolta boli autoimune, pacienț ii cu
miastenia gravis pot prezenta ș i hipertiroidism, lupus eritematos sistemic,
colita ulcerativ ă, boala Addison, artrită reumatoidă , sindromul Sjogren,
sclerode rmie, au fost semnalate cazuri și de polineuropatie cronică sau acută
inflamatorie demielinizan tă concomitent.
Se cunosc medicamente care ar putea exacerba simptomele sau
chiar induce : antibiotic (aminoglicozide, macrolide, peniciline), betablocante
adrenergice (propranolol, timolol), antiaritmice (p rocainamid, verapamil,
chinidină ), antiep ileptice (barbiturice, fenitoină ), psihoactive (antidepresive
triciclice, haloperidol si benzodiazepine), antimalarice (colchicină ), prednison,
anticolinergice, litiul, magneziul, relaxante musculare (curare, vecuroniu).
3.2. Epidemiologie
Miastenia gravis are o inc idență globoală de 2.1 – 5 cazuri la 100000 0
de locuitori pe an, menținâ ndu-se de -a lungul timpului, și o prevalență de 20
la 100000 de locuitori în SUA ș i Europa . Majoritatea pacienții au vârsta
cuprinsă între 20 ș i 30 de ani, predominant feminin, sau pes te 70 de ani,
predominant masculin , însă raportul global, de 3/2, este î n defavoarea sexului
feminin .
3.3. Fiziopatogeneză
Mecanismul principal care determină aceste simptome reprezintă
numărul scăzut de receptor i disponibili pentru acetilcolină la nivelul plăcii
neuromusc ulare de la nivelul musculaturii scheletice datori tă unui atac imun
mediat de autoanticorpi . Ținta reprezintă receptorii nicotinici ai acetilcolinei
la nivel membranei postsinaptic e, secundar s -au observat și alte ț inte
antigenice de la n ivelul plă cii neuromusculare . Prin blocarea acestor receptori
scade legarea acetilcolinei c are determină distrugerea ș i afectarea sintezei
de noi receptori ai acetilcolinei , astfel la nivelul m embranei postsinaptice
avem număr scă zut de receptori disponibi li dar ș i crestele pliurilor membranei
postsinaptice devin aplatizate sau simplificate. Toa te acestea inca pacitează
membrana postsinaptică în declanșarea impulsului nervos, producâ nd

24
potențiale de talie mică și nu determină generarea unui potențial de acți une
muscular, chiar dacă stimulul provenit de la membrana presin aptică este
suficient de mare.
Totuș i mecanismul imunologic implicat nu este pe deplin înț eles.
Această reacție imunologică este o hipersensibilitate de tip II, considerată o
patologie imunolo gică mediată de limfocitele B, prin producerea de anticorpi
care acț ioneaz ă atâ t direct pe receptori cât și pe declanș area cascadei
enzimatice determinâ nd distrugerea membranei postsinaptice. I mportanța
limfocitelor T în această patologie începe să prindă contur, timusul este
principalul ora gan limfatic care se ocupă de imunitatea prin limfoc ite T, iar
abnormalități le timice, hiperplazie timică sau timom, sunt des întâ lnite,
aproximativ 75%, la pacienții care prezintă boală miastenică . Histopatologic
la niv elul centr ilor germinativi, bogate în limfocite T imature, se află un strat
epitelial de tip mioid , care se aseamănă cu celule musculare scheletale, și
posedă receptori pentru acetilcolina , iar prin mimetism molecular are loc
sensibiliz area limfocitelor T care declanș ează reacția imunologică intâlnită.
3.4. Diagnostic
3.4.1 . Clinic
Pacien ții devin simp tomatici odată ce numă rul receptorilor a junge la
30% din numă rul normal, astfel fatigabilitatea devine elementul clinic cheie.
Cel mai adesea debutul are loc la nivel ocular , cu o motricitate foarte activă ,
prin oftalmoplegie și ptoza palpebrală , adesea a simetrică , care se
ameliorează sau se agravează pe parcursul zilei . În decurs de un an, la
aproximativ 80% dintre perso anele afectate, se generalizează ș i afectează
efectuarea activităț ilor zilnice, elementare, ridicarea de pe pat, ortostatismul
și mersul , tipic fiind cel stepat .
Pacienții descriu în general că se simt mai puternici dimineaț a
comparativ cu restul zilei, deficit motor fluctuant pe parcursul zile i la nivelul
musculaturii centurilor (trunchi, gat), chiar ș i afectarea musculaturii
respiratorii , inițial dificultăți î n actul tusei care poate evolua spre insuficien ță

25
respiratorie , și musculaturii distale, mai a les la efectuarea de exerciții.
Dificultăț i de vorbire, masticație și înghiț ire, iar adesea fiind afectată ș i
musculatura mimici , se poate observa zâ mbetul miastenicului ș i faciesul trist ,
pacienții rămân cu gura și ochii î ntredeschise. Progresia bolii are o distribuție
cranio -caudală (ocular, mim ic, bulbar, trunchi ș i centuri, membre). O
explica ție a acestei distribuții ar putea fi dată de densitatea r eceptoriilor pentru
acetilcolină din fiecare grupă musculară . Reflexele osteotendinoase ,
capacitatea senzitivo -senzorială, coordonarea și cogniți a sunt p ăstrate.
Miastenia gravis nu afectează niciodat ă muș chii papilari ai ochiului, astfel se
poate ridica diagnosticul diferenț ial cu paralizia nervului cranian III.
Diagnosticul diferenț ial trebuie facut cu: sindromul Eaton -Lambert,
poliradiculonevrita M iller-Fisher, neoplasme la nivelul fosei cranien e
posterioare, scleroza laterală amiotrofică , tromboza de arteră bazilară ,
botulism, sindromul d e sinus cavernos, dermatomiozită , boala Graves,
scleroza multiplă , pareze unice de nervi cranieni, trombembolism pulmonar,
infarct miocard ic acut și insuficienț a cardiacă congestivă .
3.4.2 . Criza miastenică
Reprezin tă o exacerbare acută a simptomelor miastenice, poate fi
precipitată de infecți i, anumite medicamente, menstruaț ia, sarcina și stresul,
atât psihic cât ș i fizic. Atât omiterea administrării medicației cât și excesul ei
pot induce o criză miastenică , iar tabloul clinic este asem ănător î n ambele
cazuri.
Se cara cterizează prin insuficiență respiratorie, cu bronhospasm ș i
wheezing, confuzie, anxietatea exacerba tă, ptoză palpebrală și midriază,
dizartrie, difagie, diaforeză, hipersalivație, incontinență urinară ,tenesm e cu
diaree, paloare sau cianoză ș i tahicardie sau b radicardie. Diametrul pupilar
și frecvenț a cardiac ă poate ajuta medicul neurolog î n depistarea
supradozajulu i cu inhibitori de colinesterază .
Reprezintă o urgență medicală fiind necesară intubarea orotraheală
cu ventilație mecanică pentru a compensa hipoventilaț ia, anticolinesterazice
(atropina) , plasmafereza ș i imun oglobuline.

26
3.4.3 . Paraclinic
Diagnosti cul miasteniei gravis este confi rmat de prezența serică a
anticorpilor anti -AChR, întâlniți la 85% -90% dintre pacienț ii cu miastenie
generalizată, ș i a anticorpi lor anti-MuSK , care se găsesc la 35% la pacienții
care nu prezintă anticorpi antireceptori a i acetilcolinei , predominant în
miastenia oculară. Cele 2 categorii de pacienți nu diferă clinic. Titrul de
anticor pi în cazul anti -AchR nu se corelează cu severitatea bolii, însă cel al
anti-MuSK poate fi corelat cu severitatea bolii, mai ales la nivel oc ular.
În cazul seronegativităț ii ambilor anticorpi se va efectua
electromiografie muscular ă, se aplică stimuli repetitivi cu frecvența de 3 Hz,
la nivelul unui muș chi cu scopul de a observa elementul pat ognomonic al
acestei boli. D iminuarea cu cel putin 10 % a amplitudinii potențialului de
acțiune (decrement) dupa 5 -6 stimulări, și menținerea acestei scă deri, faza
de plato u. Această examin are are o sensibilitate de 80% î n cazul miastenie i
generalizate și scade la 30% î n cazul miasteniei oc ulare. Electromiogr afia pe
fibră unică crește sensibilitatea până la 95%, și observă variabilitatea timpului
de transmisie sinaptică î ntre cel putin 2 fi bre musculare inervate de aceeaș i
prelungire axonal ă. Există ș i fibre musculare indemne.
Administrarea intravenoasă de edr ophoniu , inhibitor de scurtă durată
cu acțiunea rapidă la nivelul acetilco linesterazei, sau intramusculară de
neostrignin ă, acțiune mai lentă , ar treb ui sa corecteze ptoza palpebrală ,
oftalmoplegia sau ameliorarea deficitului motor de la nivelul membrelor pentru
o durata scurtă de timp. Acest test are o sensibilitate d iagnostică de
aproximativ 90%. Alte teste paraclinice care trebuie luate in considerare sunt
computertomografia sau rezonanța magnetică mediastinală , pentru
depistarea leziunilor timusului ș i efectuarea screeningului pentru depistarea
altor boli autoimune asociate.

27
4. Tratamentul actual a poli neuropatiilor inflamatorii demielinizante ș i a
miasteniei gravis

Polineuropatia acută inflamatorie demielinizantă dispune de metode
moderne de tratame nt cum este terapia imu nomodulatoare, prin
plasmafereză sau administrarea de imunoglobuline intravenoase. Cele două
metode de trat ament sunt la fel de eficiente î n ceea ce priveș te reducerea
duratei medii de evoluț ie a bolii, îmbun ătățirea gradului de diza bilitate , dar nici
una nu reușește să reduc ă semnificativ mortalitatea ( recomandare nivel A) .
Combinarea celor două metode nu a determinat statistic reducerea at ât a
duratei medii de evoluț ie a bolii c ât și a apariției dizabilităț ilor (recomandare
nivel B ). Decizia de a utiliza t erapia imunomodulatoare ca primă linie de
tratament se bazează pe severitatea ș i rapiditatea progresiei bolii, cât și
durata apariției primului simptom ș i prezentarea la medic. Administrarea de
cortizon este ineficientă î n tratamen tul bolii și nu aduce nici un beneficiu în
general dacă este folosit ca adjuvant la terapia imunomodulatoare , însă s-a
punctat faptul ca dozele mari de metilprednisolon intravenos împreună cu
imun oglobuline intravenoase poate aduce un beneficiu minor pe te rmen scurt
(recomandare nivel C) .
Este obligatorie internarea în spital, recomandat să existe și serviciu
de terapie intensivă pentru monitorizarea funcț iei cardiorespiratorii.
Tratamentul include: prevenț ia complica țiilor ap ărute î n urma decubitului
dorsa l prelungit (trombembolism, infecții, escare), dacă există posibilitatea
plasm aferezei se vor efectua 5 sedințe precoce. O alternativă importantă
plasmaferezei , din punct de vede re a efectelor secundare mai puține și modul
administră rii, reprezintă terapia cu imun oglobuline intravenoase : 0.4 g/ kg
corp/zi timp de 5 zile consecutive .

Polineuropatia cronică inflamatorie demielinizantă implică
managementul inițial și cel pe termen lung. Dacă simptomele sunt ușoare și
nu interferă cu activitatiile zilnice , cazul se monitorizează, iar î n formele de

28
dizabilităț i medii sau severe se instituie corticoterapia (recomandare de clasa
II) sau terapi a cu imun oglobuline intravenoase (clasa I, recomandare nivel A),
cu posibilitatea plasmaferezei ca tratament iniț ial, pent ru am eliorarea rapidă
a simptomelor (recomandare nivel A).
În corticoterapie (prednison) se administrează inițial 12 saptămâni
pentru a observa existența beneficiilor, în cazul observă rii beneficiilor se
scad e gradat cantitatea administrată până la o doză minimă eficientă și se
menține pe parcursul urmă torilor ani. Corticoterapi a are rolul de a reduce
inflamaț ia și răspunsul imun prin î ncetinirea sintezei de proteine, implicit de
anticorpi. Dacă există contraindicaț ie pentru corticoterapie se instituie
tratamentul cu imun oglobuline intravenoase 2 g/kg co rp/zi 2 -5 zile
consecutive, s -a observat faptul ca unii pacienti au avut nevoie doar de o
singură doză . Nu s -au observat diferențe semnificative între corticoterapia
orală administrată 6 luni, cu doza de 60 mg/z i de prednison, ș i administrarea
unei singure cure de imun oglobuline intravenoase 2 g/kg corp (recomandare
clasa II). Imunoglobuline le intravenoase au r ăspuns favorabil mai ales pentru
diminuarea deficitului neuromuscular. Se poate lua în considerare ș i
admi nistrarea de interferoni în cazul unui ră spuns inadecvat la corticoterapie,
imun oglobuline sa u plasmafereză .
Pe termen lung ori se alege corticoterapia ori tratamentul cu
imun oglobuline intravenoase. Pentru corticoterapie s -a discutat mai sus si
tratamentul pe termen lung, iar î n cazul imunoglobuline lor intravenoase se v a
administra 1 g/kg corp/zi 1 -2 zile consecutive la fiecare 3 săptamâni, dacă
sunt eficiente pe p arcursul urmatoarelor 24 – 48 să ptam âni se
individualizează doza, 0.4 g – 1.2 g/kg cor p la fiecare 2 -6 saptămâni. Dacă
starea pacientului devine stabilă cu un regim in termitent de imunoglobuline
se va începe reducerea periodică a dozelor în scopul stabilirii necesităț ii
continue de imunoglobuline . În cazul necesarului unei doze mari de
imun oglobuline se va î ncerca asocierea cu corticosteroizi sau
imunsupresoare (azat ioprină, metotrexat, ciclosporină ). În cazul în care
pacienții devin refractari tartamentului după administrarea acestuia pe termen

29
lung, se va efectua o cură de plasmafereza ș i se va continua tratamentul cu
imun oglobuline.
Aproximativ 15% din cazuri nu ră spund l a nici o forma de tratament
menționate mai sus. Nu există la ora actuală informaț ii clare desp re
tratamentul simptomelor polineuropatiei cronice inflamatorii demielinizan te
cum ar fi durerea sau fatigabilitatea.

Miastenia gravis include atat un tratamen t medicamentos, de faza
inițială și de întreț inere , cât ș i unul chirurgical prin timectomie , cu indica ție
absolută în cazul timoamelor și recomandată persoanelor cu vâ rsta sub 60
de ani și forma generalizată, aducând o imbunătățire a stă rii generale la
aproximativ 80% din persoane. Inhibitorii de anticolinesterază (piridostigmina,
neostigmina) și medicația imunomodulatoare reprezintă principalele linii de
tratament. Inhib area acet ilcolinsterazei produce creș terea a cetilcolinei din
fanta sinaptică, ameliorând deficitul motor și crește toleranț a la efort. În cazul
obținerii unui r ăspuns nefavorabil se poate adă uga corticoterapia temporal,
se începe cu 10 -20 mg/zi de predniso n, se cre ște săptămânal cu 10 mg până
la ameliorarea simptomatologiei, și se încearcă reducerea pentru a evita
efectele secundare ale corticoterapiei. Te rapia produce maximul de
amelio rare a simptomatologiei la aproximativ 1 an și începe la 2 -4 saptămâni
după î nceperea tratamentului.
Tratamentul cu imun oglobuline intravenoase sau plasmafereza este
indicat în tratamentul exacerbă rilor acute sa u ca tratament pe termen scurt î n
cazuri severe , având un ră spuns b un cu o ameliorare semnificativă a
deficitului mo tor (stud ii cu clasa de evidență I și II). Scopul imunoterapiei
reprezintă inducerea și menț inerea remisiunii. Plasmafereza înlă tură excesul
de autoanti corpi, ameliorarea apare rapid însă sunt tranzitorii. Eficacitatea
imun oglobuli nelor intravenoase este s imilară cu a plasmaferezei
(recomandări clasa I), acționează mai lent, fiind necesare 3 -5 zile, comparativ
cu plasmafereza care determină ameliorarea simptomelor mult mai rapid , mai
scumpe dar nu necesita aparatură sofisticată . Doza de imunoglobuline

30
intravenoase este de 0,4 g/kg corp/zi 5 zil e consecutive, pot fi folosite în
siguranta la copii, gravide și vâ rstnici. Nu există date suficiente pentru a
recomanda utilizarea imun oglobulinelor intravenoase, solitară sau în
combinaț ie cu alte imunomodulatoare, c a terap ie pe termen lung pentru
pacienț ii cu miastenia gravis.
Efectele secundare la administrarea intravenoasă a preparatelor de
imun oglobuline sunt minime și apar sub 10% dintre pacienții trataț i. Au fost
descrise cefalee, mialgii, oboseală, febră, reac ții cutanate, reacții anafilactice,
meningită aseptică, hemoliză, tulburări renale, creșterea vâscozității
sanguine, creșterea vitezei de sedimentare a hematiilor, hiponatremie, etc.

31
II. Partea specială

1. Introducere
Polineuropati le inflam atorii demiel inizante reprezintă o problemă de
sănătate majoră care poate duce la deteriorarea progresivă a sistemului
nervos periferic , producând diferite grade de handicap fizic, unele
dizabilitante și chiar posibilitatea decesului . Având etiologii multifactoriale , nu
se poate aplica nici un tratament etiologic eficient.
Miastenia gravis este o patologie rară care afectează prepoderent
femeile tinere , de cauză intens studiată , dar pentru care nu se poate aplica
un tratament etiologi c. Studiile î ndelungate au deter minat stabilirea unui
tratament de fond eficient dar cu riscul ca trat amentul să fie subdozat sau
supradozat cu apariția crizei colinergice sau a crizei miastenice.
Alegerea tratamentului trebuie să fie facută în concordanță cu
principiile medicine i bazate pe dovezi astfel încâ t rezultatul să fie maxim cu
disconfort minim. Fiecare pacient trebu ie informat despre beneficiile ș i
riscurile fiecă rei terapii disponibil e, mai ales persoanelor cu polineuropatii
corni ce inflamatorii demielinizante și miastenia grav is datorită tratamentului
de lungă durată .
Prin deschiderea oportunităț ilor de a creea preparate cu
imun oglobuline sintetic e, tratamentul cu imunoglobuline intravenoase ar
putea determina definirea unor noi tratamente eficiente și accesibile cu scopul
de a reducere frecvenț a dizabilităților atâ t pe termen scurt c ât și pe terme nt
lung ș i prevenirea decesului datorat patologiei.
2. Obiective
Obiectivele principale ale studiului de față sunt analiza cazurilor
indentificate sub aspectul demografic a lotului de pacienți (repartiț ia pe sex e,
grupe de vârstă , comorbidităț i asociate, prezenț a infecțiilor în antecedente ),
a aspectelor clinice ș i de diagnostic ( frecvența apariție i simptomelor tipice

32
somatice ș i vegetative , și repartiț ia acestora, repartiț ia exploră rilor paraclinice
efectuate) și aspect legate de tratament și evoluț ie (repartiția în funcți e de
tratamentul administrat, evaluarea răspunsului la terapia cu imun oglobuline
intravenoase în corelaț ie cu num ărul de zile internate , frecvența efectuării
puncție i lombare la pacienții trataț i cu imun oglobuline, stabilirea duratei de
evoluție a bolii sub diverse tratamente ). Prezentarea situaț iei actuale, pe
parcursul î ntregului an 2017, din cadrul departamentului de neurologie pentru
adulț i a Spitalului Județean de Urgență Cluj-Napoca, prin intermediul
rezultatelor statistice a pacienților care pot fi tratați cu imun oglobuline.
Obiectivele secundare sunt de a demonstra importanța investigațiilor
paraclinice specifice și eventualele corelații care se pot stabili î ntre diferiții
parametri ai pacienților: vârsta, forma axonală sau demielinizantă , semne si
simptome prezente la internare și antecedendele personale.
3. Materiale ș i metode
Studiul a fost efectuat în cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență
Cluj-Napoc a, Secția Clinică de Neurologie , pe perioada unui an , și a vizat
pacienții cu polineuropatie acută inflamatorie demielinizantă , polineuropatie
cronică inflamatorie demielinizantă și cu miastenia gravis, patologii care pot
fi supuse ș i tratamentului cu imun oglobuline intravenoase în cadrul
patologiilor neurologice .
Designul studiul este de forma unui studiu primar de tip observaț ional
descriptiv retrospectiv cu eș antion reprezentativ.
Pentru studiu au fost selectați pacienț ii pe baza : diagnosticului
princip al confirmat de polineuropatie acută inflamatorie demielinizantă ,
polineuropatie cronică inflamatorie demielinizantă , miastenia gravis sau criză
miastenică , internaț i în serviciul Neurologie Cluj -Napoca în perioada
1.01.2017 – 31.12.2017 , pacienții cu intern ări multiple au fost contabiliza ți ca
un singur caz, vârsta peste 18 ani .
S-au exclus din studiu pacienții care: nu aveau ca diagnostic princi pal
una dintre cele 3 patologii , pacienț ii cu tetrapareze sau tetraplegii de etiolog ie
nespecificată , pacienț ii care nu aveau di agnosticul co nfirmat pe tot parcursul

33
internă rii și cei cu incertitudine de diagnostic, prezenț a alergiei at ât la compuși
cât și la excipienț ii preparatelor de imunoglobuline în antecedente ,
contraindicații asociate comorbiditățil or (disfuncț ie renală acută sau cronică,
alterarea profilului coagulă rii).
Astfel studiu l cuprinde un numă r de 62 de pacienți cu polineuropatie
acută inflamatorie dem ielinizant ă, polineuropatie cronică inflamatorie
demielinizantă sau miastenia gravis .
Metoda de lucru a constat în culegerea, prelucrarea ș i interpretarea
datelor prezentate în foile de externare a pacienților incluși î n studiu folosind
sistem ul informatic medical integrat destinat managementului instituțiilor
medicale ATLASMED din cadrul clinicii.
Varia bilele urmă rite au fost :
 generale : vârsta , sex, antecedente perso nale pat ologice,
starea la externare , durata intern ării;
 clinice:
o tabloul clinic la internare : senzitiv , motor , implicare a
nervi lor cranieni , afectare a respiratorie , disfuncț ii
vegetative ;
o examină ri paraclinice : electromiografie /
electroneurografie , imagi stic (computertomograf,
rezonanța magnetică nucleară ), efectuarea puncț iei
lombare ;
o tratamentul urmat pe parcursul internă rii: administrare
de imun oglobuline , e fectuare a plasmaferezei ,
corticoterapie simplă sau alte terapii .
S-a efectuat o bază de date în programul Microsoft Excel 2013 pe
marginea variabilelor menț ionate mai sus. Datele obținute au fost analizate
folosind programul SPSS Statistics ( IBM SPSS Stati stics Data File Drivers
24.0 pe ntru Microsoft Windows 64 -bit, IBM Corporation – Armonk, NY, USA)
și Microsoft Excel 2013 . Pentru analiza datelor s -a utilizat testul Chi pătrat cu
un prag de semnificație p<0,05 , pentru analiza corelațiile între anumite

34
variabile a fost calculat coeficien tul de corelaț ie Pearson ș i testul Student t
pentru a determina dacă există diferența statistică într -o două eș antioane cu
un prag de semnificaț ie p<0.05.
Limită rile acestui studiu sunt determinate de disponibilitatea
preparatelor cu imunoglobuline care su nt obț inute prin PROGRAMUL
NAȚIONAL DE TRATAMENT PENTRU BOLI RARE și neuniformizarea
datelor reg ăsite în biletele de ieșire ale pacienți lor.

4. Rezultate

4.1 Profilul pac ienților cu polineuropatie acută inflam atorie
demielinizantă, polineuropatie cronică inflamatorie demieli nizantă ș i
miastenia gravis
4.1.1 Distribuț ia după diagnostic .
Din totalul lotului de 62 de pacienți evaluați , 16 pacienț i sunt
diagnosticați cu polineuropatie acută inflam atorie demielinizantă , 20 de
pacien ți cu polineuropatie cronic ă inflamato rie demielinizantă ș i 26 cu
miastenia gravis, cu o distribuție de 26%, 32% și respectiv 42% ilustrat în
fig.4.

Fig. 4 Distributia pacientilor dupa diagnostic.
26%
32%42%Distribu ția dup ă diagnostic
polineuropatie acuta inflamatorie demielinzanta
polirneuropatie cronica inflamatorie demielinizanta
miastenia gravis

35

4.1.2 Distribuția în funcție de sex și diagnostic .
Din totalul de 37 de femei ș i 25 de bărbaț i, 14 femei și 2 bărbaț i sunt
digno sticați cu polineuropatie acută inflam atorie demielinizant ă, 8 femei și 12
bărbați cu polineuropatie cronică inflam atorie demielinizantă, 15 femei și 11
bărbaț i cu miasten ia gravis. Reprezentarea grafică este ilustrată î n fig.5 .

4.1.3 Vârsta pacienț ilor.
Vârsta medie a lotu lui este de 57,4 ani, mediana de 60 ani, vârsta
minimă de 22 ani și maximă de 82 ani, iar deviaț ia standard de 15,7 . Pacienții
cu polineuropatie acută inflamatorie demielinizantă au avut media vâ rstei de
61,7 ani, mediana de 62 ani, vâ rsta minima de 35 ani și vârsta maxim ă de 82
ani, cu deviaț ia standard de 13,8. Lotul de pacienți cu polineuropatie cronică
inflamatorie demielinizantă a avut media vâ rstei de 55 ,6 ani, mediana de 55
ani, vâ rsta minimă de 33 ani și vârsta maximă de 75 ani. Pacienț ii
diagno sticați cu miasteia gravis au vârsta medie de 56 ani, mediana vâ rstei
de 60 ani, vârsta minimă a fost de 22 ani iar cea maximă de 81 a ni. In f ig. 6
s-au reprezentat aceste date s ub forma unui grafic tip coloană atâ t pentru
întreg eșantion ul cât ș i pentru fiecare tip de diagnostic. Fig. 5 Distribuția grafică a pacienților în funcție de sex și diagnostic. 37251428121511
0 5 10 15 20 25 30 35 40total femeitotal barbatiPAID femeiPAID barbatiPCID femeiPCID barbatimiastenia gravis femeimiastenia gravis barbati
Numar de cazuriDiagnostic si sexReparti ția pe sex și diagnostic

36
Pentru a observa care grupe de vârstă au fost predominante s -au
reprezentat cu aj utorul graficelor de tip coloană pentru fiecare diagnostic
separat, iar repartiția pe grupele de vârstă a fost 18 -24 ani, 25 -34 ani , 45-54
ani, 55 -64 ani, 65 -74 ani, 75 -85 ani.
În fig. 7 care corespunde pacienților cu polineuropatie acută
inflamatorie demielinizantă se poate observa că predominant pentru sexul
feminin a fost grupa de vârstă 55-64 ani cu 6 cazuri, urmat de 75 -85 an i cu 3 020406080100
Esantion Paid Pcid Miastenia gravisAni
DiagnosticAnaliza descriptivă a diagnosticelor principale dupa
vârstă
Media varstei Mediana Varsta minima Varsta maxima
Fig. 6 Reprezentarea principalelor caracte ristici ale întregului lot studiat și a
fiecărei patologii separat.
6 5 4 3 2 1 0 118-24 ani
25-34 ani
35-44 ani
45-54 ani
55-64 ani
65-74 ani
75-85 ani
Numar de cazuriGrupe de varstaReparti ția dupa sex și grupe de vârstăa pacien ților cu
polineuropatie acut ăinflamatorie demielinizant
femei barbati
Fig. 7 Reprezentarea grafica pe grupe de varsta a pacientilor cu polineuropatie
acuta inflamatorie demielinizanta.

37
cazuri, iar î n cazul b ărbaților cate un caz, fiecare din grupa 35 -44 ani si 65 –
74 ani.
Fig. 8 corespunde pacien ților cu polineuropatie cronică inflamatorie
demielinizantă și se observ ă că distribuția pe grupele de vârstă este
aproximativ egală î n cazul femeilor, predominant fiind grupele de vârstă 45 –
54 ani și 75 -85 ani, cu 3 cazuri, iar î n cazul barb aților grupa de vârstă 65 -74
ani a fost predominantă cu 5 cazuri, urmat de grupa 55 -64 ani cu 3 cazuri.

În fig. 9 avem prezentată distribuția în caz ul pacienț ilor diagnostica ți
cu miastenia gravis și putem observa că în cazul femeilor distribuția pe
grupele de vârstă este relativ uniformă , predominant fiind grupa 45 -54 ani ș i
75-85 ani cu câte 3 cazuri, și pentru bărbați a fost predominant grupa de
vârstă 65-74 ani cu 5 cazuri urmat de grupa 55 -64 ani cu 3 cazuri.
4 3 2 1 0 1 2 318-24 ani
25-34 ani
35-44 ani
45-54 ani
55-64 ani
65-74 ani
75-85 ani
Numar de cazuriGrupe de varstaReparti ția dup ăsex șigrupe de vârstăa pacien ților cu
polineuropatie cronică inflamatorie demielinizant ă
femei barbati
Fig. 8 Reprezentarea grafica pe grupe de varsta a pacientilor cu poline uropatie
cronica inflamatorie demielinizanta.

38

4.1.4 Semne si simptome prezente la internare .
Cele mai frecvente semne si sim ptome care au determinat pacienții
să se prezi nte la medic au fost în sfera senzitivă , de 94 % în cazul
polin europatiei acute inflamatorii demielinizante și 69% în cazul
polineuropatiei c ronice inflam atorii demielinizante. Î n sfera motorie , frecvenț a
3 2 1 0 1 2 3 4 518-24 ani
25-34 ani
35-44 ani
45-54 ani
55-64 ani
65-74 ani
75-85 ani
Numar de cazuriGrupe de varstaReparti ția dup ăsex șigrupe de vârstăa pacien ților cu miastenia
gravis
femei barbati
Fig. 9 Reprezentarea grafica pe grupe de varsta a pacientilor cu miastenia gravis.
Fig. 10 Reprezentarea grafica a frecventei semnelor si simptomelor prezente la
internare din sfera senzitiva, motorii, afecta rea nerviilor cranieni și a musculaturii
respiratorii in randul pacientilor cu polineuropatie. 0%20%40%60%80%100%
Paid PcidProcente
DiagnosticSemne si simptome prezente la internare
senzitiv motor nervi cranieni afectare musculatura respiratorie

39
simptomelor a fos t mult mai scazută , 50% pentru pacien ții cu diag nosticul de
polineuropatie acută inflam atorie dem ielinizantă și 60% în cazul celei c ronice.
Afectarea ne rviilor cranieni a fost prezentă doar la 25% dintre pacienț ii cu
polineuropatie acută inflam atorie demieli nizantă. Toate aceste informaț ii au
fost prezentate schematic î n fig 10. Tipur ile morfologice stabilite prin
examenele complementare (EMG si ENG) au indicat ca 75% dintre pacienții
cu polineuropatie acută inflamatorie demielinizantă au forma axonală și 31%
au avut forma demielinizantă. Î n cazul polineuropatiei cronice inflamatorii Fig. 11 Reprezentarea grafica a frecventei tipului morfologic identificat in cadrul
lotului de pacienti cu diagnosticul de polineuropatie.
0%20%40%60%80%
axonal demielinizantProcente
Tipul histologicTipul morfologic al polineuropatiei
Paid Pcid
Fig. 12 Reprezentar ea grafica a frecventei semnelor si simptomelor principale
prezente la internare in randul pacientilor cu miastenia gravis.
0%20%40%60%80%100%
afectarea musculaturii
masticatorii si a deglutitieiafectare musculaturii oculara si
palpebraleafectare musculatura
respiratorieSemne si simptome prezente la internare a pacientiilor
cu miastenia gravis

40
demielinizante 30% au avut forma axonal ă și 50% forma demielinizantă.
Informaț iile au fo st reprezentate grafic î n fig. 11.
În cazul pacienților cu miastenia gravis, 58% au prezentat la internare
afect area musculaturii masticatorii și a deglutiț iei, 77% au prezentat afectarea
musculaturii oculare ș i palpebrale prin diplopie sau ptoză palpebrală.
Informaț iile au fost reprezentate grafic î n fig. 12.

4.1.5 Etiologii posibile identificate la lotul de pacienti.
Cele mai frecve nte etiologii identificate, regăsite în capitolul Noțiuni
Generale Polineuropatii, subcapitolul Etiologii, în lotul pacienț ilor cu
polineuropatie acută inflamtori e demielinizantă ș i polineuropatie cr onică
inflam atorie demielinizantă au fost identificate: infecțiile, cu 75% la pacienții
cu polineuropatie acută inflam atorie demielinizantă și 30% la pacienții cu
polineuropatie c ronică inflamtorie demielinizantă, diabetul zaharat, cu 25% ș i
15%, boli autoimune, cu 6% ș i respectiv 35%, deficitul acut de vitamin ă B12,
cu 19% și respecti v 5%, vasculita a fost s emnalată doar în cazul pacienților
cu polineuropatie acută inflamtorie demielinizantă, și fără cazuri determinate
de toxice sau citostatice. T oate informaț iile au fost reprezentate grafic î n fig.
13.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%Diabet zaharatCitostaticeDeficit acut B12VasculitaInfectiiToxiceBoli autoimune
ProcentePosibile etiologiiEtiologii posibile identificate
Pcid Paid
Fig. 13 Reprezentarea grafica a frecventei etiologiilor principale regasite in randul
pacientilor cu polineuropatie.

41

Dintre pacienț ii diagnosticaț i cu miastenia gr avis, doar 35% au avut
infecții ca etiologie posibiliă, precum am menționat în capitolul Notiuni
Generale Miastenia G ravis, subcapitolul Etiologie, urmate de prezența
modifică rilor la nivelul lo jei timice la 31% dintre pacienți, 23% prezentau
afectări ale gland ei tiroide, și doar 8% prezentau ș i alte boli autoimune, nu
s-au semnalat cazuri cu consum de toxice. Toate informaț iile enumer ate mai
sus sunt reprezentate graf ic în Fig. 14 .

4.1.6 Comorbidită ti asociate.
În cadrul lotului de pacienț i, cea mai fre cventă comorbidiate este
hipertensiunea arterială, esențială sau secundară, cu 56% la pacienții cu
polineuropatie acută inflama torie demielinizantă, 40% la pacienții cu
polineuropatie cronică inflamatorie demielinizantă și de 38% la pacienț ii cu
miastenia gr avis. Diabetul zaha rat tip 2 a prezentat o frecvență de 25% pentr u
grupul cu polineuropatie acută inflamatorie demielinizantă, 15% în cadrul
pacienților diagnosticați cu polineuropatie cronică inflamatorie demielinizantă
și de doar 8% la pacienții cu miast enia gravis. Afecțiuni le tiroidi ene au fost
cele mai frecvente în lotul pacienț ilor cu miastenia gravis, de 23%, urmat de 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%ToxiceAlte boli autoimune excluzand cele tiroidieneAfectiuni tiroidieneModificari la nivelul lojei timiceInfectii
ProcenteEtiologii posibileEtiologii posibile identificate in cadrul miasteniei gravis
Fig. 14 Repr ezentarea grafica a frecventei etiologiilor principale regasite in randul
pacientilor cu miatenia gravis.

42
polineuropatie cronic ă inflamatorie demielinizantă cu 20%, și respectiv de 6%
la pacienții cu polineuropatie acută inflamatorie demi elinizantă .
Urmatoarele comorbidităti intâ lnite au fost cele ale si stemului
cardiovascular (excluzâ nd hipertensiunea arteri ală) 25%, 10% si 27% pentru
cele 3 patologi i, ale sistemului respirator (excluzând infecțiile sistemului
respirator) de 27% doar la p acienții diagnosticaț i cu miastenia gravis, ale
sistem ului digestiv, de 13% la pacienții cu polineuropatie acută inflamatorie
demielinizantă ș i 4% la pacien ții cu miastenia gravis, ș i asociat mai prezentau
alte afecț iuni autoimune, 6% dintre pacienții cu polineuropatie acută
inflamatorie demielinizantă, 15% cu polineuropatie cronică inflamatorie
demielinizantă ș i 4% pacien ții cu miastenia gravis. Toate informațiile au fost
prezentate în fig. 15 .

4.1.7 Anticorpi specifici
Din totalul pacienți lor, anticorp ii specifici au fost identificați la 19% din
pacienții cu polineuropatie acută inflamatorie demielinizantă , 10% d in cei cu
polineuropatie cronică inflamatorie demielinizantă și 12% din pacien ții cu
miastenia gravis. Informa țiile au fost prezentate î n fig. 16 de mai jos. Fig. 15 Reprezentarea grafica a frecventei comorbiditatiilor in cadrul lotului de pacienti. 0%10%20%30%40%50%60%Procente
ComorbiditatiComorbiditati asociate
Paid Pcid Miastenia

43

4.2 Tratamentul cu imun oglobuline
4.2.1 Distribuția administră rii imun oglobulinelor 0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%
Paid Pcid MiasteniaProcente
DiagnosticPrezenta anticorpilor specifici
Fig. 16 Reprezentarea grafica a frecventei anticorpilor specifici in functie de
diagnostic.
43, 69%
19, 31%Procentul pacinetiilor cu
administrare de imunglobuline
Pacienti care nu au primit imunglobuline
Pacienti care au primit imunglobuline
Fig. 17 Distributia pacientilor in functie de
primirea de imunoglobuline.
10, 53%
1, 5%6, 32%2, 10%Tipuri de tratament
cu imunglobuline
imunglobuline
imunglobuline + plasmafereza
imunglobuline + corticoterapie
imunglobuline + plasmafereza +
corticoterapie
Fig. 18 Distributia pacientilor in functie
de primirea de imunoglobuline si alte
forme de tratament.

44
Din totalul de 62 de pacienț i doar 19 (31%) au primit imun oglobuline .
Dintre pacienț ii care au primit imun oglobul ine 10 (53%) au primit doar
imun oglobuline ca formă de tratament, doar unui pacient (5%) i s -a efectuat
atât tratament cu imun oglobuline cât și plasmafereză , 6 pacienț i (32%) au
primit ca tratament imun oglobuline și corticoterapie, 2 pacienț i (10%) au primit
imunglobluline, plasmafereza ș i corticoterapie. Restul de 43 de pacienț i, care
corespunde la 69% dintre pacienț i, nu au primit imun oglobuline. Precum se
observă și î n fig. 17 și fig. 18 .

4.2.2 Distribuția efectuă rii plasmaferezei
Din totalul de 62 de pacienti , 10% (6 pacienti) au efectua t
plasmafereză , dintre care 1 pacient (17%) a fost tratat cu doar plasmafereza,
1 pacient (17%) a fost tratat cu plasmafereză ș i imun oglobuline, 2 pacienți
(33%) au fost tratați cu plasmafereză și corticoterapie și 2 pacienți (33%) au
fost tratați cu plas mafereză , imun oglobuline ș i corticoterapie . Restul de 56
56, 90%6, 10%Procentul pacienti carora li s -a
efectuat plasmafereza
Pacienti care nu au primit plasmafereza
Pacienti care au primit plasmafereza
Fig. 19 Distributia pacientilor in functi e de
efectuarea plasmaferezei.
1, 17%
1, 17%
2, 33%2, 33%Tipuri de tratament
cu plasmafereza
plasmafereza
plasmafereza + imunglobuline
plasmafereza + corticoterapie
plasmafereza + imunglobuline +
corticoterapie
Fig. 20 Distributia pacientilor in functie
de efectuarea plasmaferezei si alte
forme de tratament.

45
pacienț i, care corespunde unui procent de 90%, nu au efectuat acest
tratament, p recum se observă ș i în fig. 19 și fig. 20 .

4.2.3 Distribuț ia corticoterapie i
Din totalul de 62 de pacienți , corticote rapia s -a efectuat în total la 24
de subiecți (39%), dintre care la 14 pacienț i (59%) a fost unica metodă de
tratament, iar la 6 pacienț i (25%) a fost asociată cu imun oglobuline le, 2
pacienț i (8%) au avut co rticoterapie și plasmafereză , și 2 pacien ți (8%) au
avut atâ t corticoterapie, tratament cu imun oglobuline cât și plasmafereză .
Restul de 38 de pacienț i, care corespund unui procent 61%, nu a u beneficiat
de corticoterapie,p recum se observă ș i în grafice le de mai jos (fig. 20 si fig.
21).

38, 61% 24, 39%Procentul pacientiilor care
au primit corticoterapie
Pacienti care nu au primit corticoterapie
Pacienti care au primit corticoterapie
Fig. 20 Distributia pacientilor in functie
de efectuarea corticoterapiei.
14, 59% 6, 25%2, 8%2, 8%Tipuri de tratament prin
corticoterapie
corticoterapie
corticoterapie + imunglobuline
corticoterapie + plasmafereza
corticoterapie + imunglobuline + plasmafereza
Fig. 21 Distributia pacientilor in functie de
efectuarea corticoterapiei si alte forme de
tratament.

46
4.2.4 Reacții alergice la formele de tratament
În cadrul acestui studi u doar un pacient (2%) din 62 a prezentat reacț ii
alergice la preparatele cu imunoglobuline (fig. 22 ).

4.2.5 Frecvenț a administră rii fiecarui preparat in fun cție de diagnostic
În cadrul paci enților cu diag nosticul de polineuropatie acută
inflamatorie demielinizantă 25% dintre pacienț i au avut î n tratament
imun oglobuline, 12% plasmafereză , 31 % corticoterapie ș i 75% au primi t și 2%
98%Prezentarea alergiei la formele de tratament
pacienti alergici pacienti care nu au prezentat alergie
Fig. 22 Reprezentarea grafica a frecventei reactiilor alergice la preparatele de
tratament.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%imunglobulineplasmaferezacorticoterapievitaminoterapieanticolinesterazice
ProcenteTratamentFrecventa administrarii unui preparat în functie de
diagnostic
miastenia pcid paid
Fig. 23 Reprezentarea grafica a frecventei administrarii unui tratament in functie
de diagnostic.

47
vitaminoterapie (vitamina B1 ș i B6) . Pacienț ii cu polineuropatie cronică
inflamatorie demielinizantă au î n tratament imunoglobuline aproximativ 40%,
plasmafereză 7%, corti coterapie 45% si 65% au primit ș i vitaminotera pie
(vitamina B1 si B6). Pacienț ii diagnosticați cu miastenia gravis au avut în plus
pe lângă cele menț ionate anterior ș i tratament anticolinesterazi c, prezent la
92% dintre pacienț i, tratamentul cu imunoglobuline a fost prezent la 27% ,
plasmafereza la 7% dintre pacienț i iar corticoterapia aproximativ 38%. Toate
aceste informatii au fost expuse î n fig. 2 3.

4.2.6 Media numă rului de zile de internare
Durata medie de internare a lotului studiat a fost de 8,8 zile pentru
62 de pacienț i. Așa cum se observă în graficul de mai jos , o durată de
internare medie mai mică a fost intâlnită la pacienții tratați prin pl asmafereză
și corticoterap ie, de 8.5 zile pentru 2 pacienț i, de 8.1 zile pentru 10 pacienț i
tratataț i doar cu imunoglobuline și cea mai mică valoare pentru durata medie
de internare a fost de 6.8 zile p entru pacienț ii trataț i doar prin vitaminoterapie
( vitamin B1 si vitamin B6) pentru 26 de p acienti. O valoare mai mare decâ t a
întregului lot pentr u durata medie de internare s -a observat la pacientii care
au avut î n planul de tratament imunoglobuline cu durata medi e de 10.1 zile
pentru 19 pacienț i, pacie nții tratati doar cu corticoterapie 10.5 zile pent ru 14
pacien ți, cei care aveau î n planul de tr atament plasmafereza cu o durată
medie de 10.6 zile pen tru 6 pacienti, cei care aveau î n planul de trat ament
corticoterapia cu o durată medie de 10.9 zile pentr u 24 de pacienț i. Planu l de
tratament care includea atâ t imunoglobuline , plasmafereză și corticoterapie a
avut o durată medie a zilelor de inter nare de 11 zile pentru 2 pacienț i, urmat
de cazul care au fost trataț i doar prin plasmafereză și corticoterapie de 12
zile, 6 pacienț i care au fost trataț i doar cu imunoglobuline și corticoterapie au
avut medie zilelor de internare de 12.8 zile, iar cea mai mare valoare pentru
durata medie de internare a fost de 13 zile int âlnită la un caz tratat doar prin

48
plasmafe reză. Toate aceste informaț ii au fost expuse î n graficul de mai jos
(fig. 24 ).

4.2.7 Frecvenț a efectuă rii puncț iei lombare
Puncț ia lombară a fost efectuată la 50% dintre pacienț ii diagnosticaț i
cu poli neuropatie acută inflam atorie demielinizantă iar d isociaț ia
albuminocitologică a lichidului cefalo rahidian, indice paraclinic intâ lnit î n
această patologie, a fost prezentă la 87% dintre puncț iile lombare efectuate. Fig. 24 Rep rezentarea grafica a mediei numarului de zile de internare si a numarului de
cazuri pentru toate formele de tratament identificate in cadrul lotului studiat. 6.8 8.1 8.25 8.5 8.8 10.1 10.5 10.6 10.9 11 12 12.8 13
010203040506070Numarul de cazuri/ Numarul de zile de internare
Tipul tratamentului urmatMedia numărului de zile de internare în funcție de
tratament
Numar de zile mediu Numar de cazuri

49
În cazul pacienț ior diagnosticaț i cu polineuropatie cronică inflamatorie
demielinizan tă, puncț ia lombară a fost efectuată la 30% dintre aceș tia,
modificarea albuminocitologică a fost întâlnită la toț i pacienț ii care au efectuat
puncț ia lombară . Împreună cu puncț ia lombară au fost efectuate ș i examin ări
electroneurofiziologice. Toate aceste date au fost descrise grafi c mai jos cu
ajutorul figurii 25 și fig. 26 .

4.2.8 . Investigaț ii paraclinice ș i modifică rile specific e diagnosticului
Investiga țiile paraclinice efectuate cu scopul diagnosticului de
polineuropatie acută inflamatori e demielinizan tă, polineuropatie cronică
inflamatorie demielinizant ă sau miastenia gravis în cadrul lotului de pacienț i
au fost in 63 % dintre cazuri (39 de pacienti) doar investigaț ii de tip EMG/ENG,
în 11 % d in cazuri (7 pacienti) EMG/ENG ș i imagistica (CT cranian, RM N 0%20%40%60%80%100%120%
Paid PcidProcente
diagnosticFrecventa efectuarii punctiei si
prezenta disociatiei
albuminocitologica
Efectuare punctie lombara
disociatie albuminocitologica din cadrul
punctiilor efectuate
42%
36%22%Examinări efectuate
puncție lombara + studiu
electroneurofizic
studiu electroneurofizic
fara studiu electroneurofizic
sau puncție lombară
Fig. 25 Reprezentarea grafica a frecventei
efectuarii punctiei lombare si a prezentei
modificarilor albuminocitologice a lichidului
cefalorahidian din cadrul punctiei lombare in
randul pacientilor diagno sticati cu polineuropatie. Fig. 26 Reprezentarea grafica a
frecventei efectuarii punctiei
lombare si a studiuliu
electroneur ofiziologic în rândul
pacienților cu polineuropatie

50
medular) , la 3% din cazuri (2 pacienti ) au fost efectuate doar examină ri
imagistice (CT cranian, RMN medular) , iar 23% din cazuri (14 pacienti) nu au
efectuat nici una dintre cele două investigaț ii. Informaț iile au fost expuse cu
ajutoru l graficulu i de mai jos (fig. 27 ).
2, 3%
39, 63%7, 11%14, 23%Pacientii care au efectuat sau nu investigatii
paraclinice
Imagistica
EMG/ENG
EMG/ENG si imagistica
nu au efectuat investigatii
imagistice sau EMG/ENG
Fig. 27 Reprezentarea grafica a distributiei examinariilor efectuate.
17%
83%Rezultate EMG/ENG
efectuate
EMG/ENG in limite normale
EMG/ENG cu modificari
Fig. 28 Reprezentarea grafica a distributiei
rezultatelor investigatie i EMG/ENG.
100%0%Rezultate examinari
imagistice
Imagistica fara modificari
Imagistica cu modificari
Fig. 29 Reprezentarea grafica a distributiei
rezultatelor investigatiilor imagistice.

51
Toți pacienț ii care au efectuat examină ri imagistice (CT cranian, RMN
medular) nu au prezentat modific ări patologice î n cadrul acestor trei patologii.
Pacienț ii care au efectuat investigaț ii paraclinice de tipul EMG/ENG, 46 de
pacienți, 83% dintre aceș tia au avut valori î n limite normale sau fă ră modifică ri
patologice, iar res tul de 17 % au prezentat modifică ri semnificative.
Informaț iile prezentate au fost expuse cu ajutorul graficelor de mai sus (fig.
28 si fig. 29 ).

4.3 Corela ții

4.3.1 Numă rul de zile de internare ș i vârsta î n funcț ie de administrarea
tratamentul ui cu imunoglobuline
În graficul de mai jo s s-a prezentat posibila corela ție între numă rul de
zile de internare ș i vârsta pacientului în prezenț a sau nu a tratamentul ui cu
imunoglobuline folosind graficul nor de puncte pentru cel e 2 categorii de
pacienț i. Pentru a măsura puterea acestei relații dintre cele două variabile
cantitative continue , s-a analizat coeficientul de corelare Pearson si 𝑅2 dintre
cele 2 varia bile pe ntru cele 2 categorii de pacienț i.
Coeficientul de corelație Pearson pentru grupul de pacienț i care a u
avut tratament cu imunoglobuline este de 0.51, putem afirma că există o
corelație pozitivă moderată între cele 2 variabile , și 𝑅2 de 0.26, car e ne arată
că 26% din variabilita tea numă rului de zile de in ternare pot fi determinate de
vârstă.
Coeficientul de corelație Pearson pentru grupul de pacienț i care nu a
avut tratame nt cu imunoglobuline este de 0.15 , putem afirma ca există o
corelație pozitiv ă slabă între cele 2 variabile, si 𝑅2 de 0. 02, care ne arată că
2% din variabilitatea numă rului de zile de internare poate fi determinată de
vârstă.
Am reprezentat valorile cu ajutorul graficului de mai jos (fig. 30)

52
S-a analizat folosint testul Student t pentru varianțe inegale și
eșantioane independente , distribuț iile din cele două eșantioane (care au avut
tratament cu imunoglobuline și care nu au avut tratament cu imunoglobuline)
au fost aproximativ normale . Rezultatul testului a fost t = 1.12 și p = 0 .26, p
fiind mai mare de 0.05 ipoteza nulă este acceptată, datele nu susțin ipoteza
că mediile zilelor de internare pentru cele 2 categorii de pacienți sunt diferite .
4.3.2 Identif icarea corelați ilor între diferite variabile
Pentru a analiza dacă efectuarea puncț iei lombare, î n cazul
pacienț ilor cu polineuropatie, es te corelată cu administra rea ulterioară de
imunoglobuline am utilizat testul 𝐻𝑖2, considerâ nd un prag de semnificaț ie de
p mai mic decâ t 0.05.
S-a obț inut un 𝐻𝑖2 de 1.46, mai mic deca t pragul de 3.84, si p = 0.227
mai mare decat 0.05, testul nefiind semnificativ statistic pentru existența unei
corelații între cele 2 variabile. 051015202530
0 20 40 60 80 100Numarul de zile de internare
Varsta pacientuluiNumaul de zile de internare a pacientilor in functie de
varsta si in functie de tratamentul cu imunoglobuline
Primit
imunglobuline
Nu au primit
imunglobuline
Linear (Primit
imunglobuline)
Linear (Nu au
primit
imunglobuline)
Fig. 30 Reprezentarea grafica a corelatiei dintre varsta pacientului si numarul de
zile de internare pentru pacientii care au primit imunoglobuline si pentru cei care
nu au primit imunoglobuline.

53
S-au mai efe ctuat asemenea corelaț ii și între prezenț a form ei axonale,
prezenț a formei dem ielinizante, afectarea senzitivă și afectar ea motorie
pentru a observa dacă este corelată cu administrarea ulterioară de
imunoglobuline , fără a determina existenț a unei corelaț ii între alte 2 variabile
pentru pacienț ii cu polineuropatie acut ă sau cronică inflamatorie
demielinizantă .
Pentru a an aliza dacă efectuarea timectomiei în antecedente , în cazul
pacienț ilor cu miastenia gravis , este corelată cu administrarea ulterioară de
imunoglobuline am utilizat testul 𝐻𝑖2, considerâ nd un prag de semnificaț ie de
p mai mic dec ât 0.05.
S-a obț inut un 𝐻𝑖2 de 0.02, mai mic decâ t pragul de 3.84, si p = 0. 883
mai mare decâ t 0.05, testul nefiind semnificativ statistic pentru existența unei
corelații între cele 2 variabile.
S-au mai efectuat asemenea corelaț ii și între afectarea musculaturii
oculare ș i plapebrale, ș i afectarea musculatu rii ma sticatorii pentru a observa
dacă este corelată cu administrarea u lterioară de imunoglobuline , s-a
determinat existenț a unei corelaț ii între alte 2 variabil e pentru pacienț ii cu
miastenia gravis între afect area musculaturii masticatorii ș i administrar ea
ulterioară de imunoglobuline intravenoase.
Puncț ie + Puncți e – Total
Imunoglobuline + 3 9 12
Imunoglobuline – 11 13 24
Total 14 22 36

Timectomie + Timectomie – Total
Imunoglobuline + 2 5 7
Imunoglobuline – 6 13 19
Total 8 18 26 Tabel 3. Tabelul de contigență observat pentru variabileleefectuarea punctie
lombare si administrarea de imunoglobuline.
Tabel 4. Tabelul de contigență observat pentru variabilele timectomie si
administrarea de imunoglobuline.

54
S-a obț inut un 𝐻𝑖2 de 7.02, mai mare decâ t pragul de 3.84, ș i p =
0.008 mai mic decat 0.05, testul fiin d puternic semnificativ statistic pentru
existența unei corelații între cele 2 variabile.

5. Discuții
Imunoglobulinele administrate intravenous reprezintă o terapie
prezentă deja de foarte mult timp, cu eficiență crescută în tratarea patologiilor
autoimmu ne. Inițial fiind preparate cu administrare subcutanată avînd reacții
adverse diverse și numeroase la administrarea intravenoasă, prin
modificarea compoziției preparatului, imunoglobulinele administrate
intravenos au devenit tratamentul de elecți e în unele patologii neurologice.
Bazat pe trialuri clinice controlate imunoglobulinele intravenoase pot fi
considerate tratamentul de primă linie în sindromul Guillan -Barre,
polineuropatia cronică inflamatorie demielinizantă și poate fi folosită ca
terapie de salva re pentru pacienții aflați într -un episode de criză miastenică.
Datorită creșterii continue a costului acestui tratament, până la
descoperirea unor noi soluții cu un raport cost -beneficiu mai bun, pacienții
care vor beneficia de acastă terapie trebuie să fie atenți selectați.
Studiu efectuat a permis analiza trăsăturilor demografice, clinice,
paraclinice, și a unor posibile corelații între diferite variabile, cum ar fi vârsta
pacientului și durata de internare în spital în funcție de primirea tratamentului
cu imuno globuline. S -a mai studiat existența unei relații între primirea
imunoglobulinelor și efectuarea puncției lombare, tipul polineuropatiei
(axonale sau demielinizante), forma de afectare predominantă la internare
(senzitivă sau motorie) pentru pacie nții diagnosticați cu polineuropatie și
Masticaț ie + masticaț ie – Total
Imunoglobuline + 7 0 7
Imunoglobuline – 8 11 19
Total 15 11 26
Tabel 5. Tabelul de contigență observat pentru variabilele afectarea
masti catiei si administrarea de imunoglobuline.

55
relația cu efectuarea timectomiei în trecut, afectarea musculaturii ocular și
palpebrale, și afectarea musculaturii masticației, ai deglutiției și ai fonației, în
cazul pacientilor diagnosticați cu miastenia gravis.
Analiza profilului demografic a celor 62 de pacienț ilor din cadrul ,clinicii
de Neurologie pentru adulți Cluj -Napoca, arată că au fost 37 de femei si 25
de bărbați cu un raport de 1:1.48 B:F . Analizâ nd în continuare observăm că
14 femei au fost diagnostic ate cu polineuropatie acută inflamatorie
demielinizantă, 8 femei cu polineuropatie cronică inflamatorie demielinizantă
și 15 femei cu mi astenia gravis, și 2 bărbați cu polineuropatie acută
inflamatorie demielinizantă , 12 bărbați cu polineuropatie cronică i nflamatorie
demielinizantă și 11 cu miastenia gravis. Raporturi le sunt de 1:7 B:F pentru
prima patologie , 1.5:1 B:F pentru a doua patologie , și de 1:1.3 B:F pentru
pacien ții cu miastenia gravis. Media vârstei pentru toate cele 3 patologii a fost
între 55 ș i 65 de ani, cu predominanța majorități cazurilor în intervalul 45 -85
ani.
Manifestările clinice care au determinat pacienții cu polineuropatie să
se prezinte la medic au fost sintetizate și grupe în două categorii (senzitive și
motorii) pentru a le putea analiza mai eficient. Astfel s -a observant că
majoritatea pacienților cu polineuropatie acută inflamatorie demielinizantă s –
au prezentat cu simptome sensitive (parestezi și disestezi), 94% dintre cazuri ,
studiile electroneuro fiziologice au indicat că majo ritatea aveau forma axonală
a bolii (75%) și 25% prezentau afectarea nervilor cranieni . Pacienții cu
polineuropatie cronică inflamatorie demielinizantă au avut o combinație de
simptome sensitive și motorii la internare (slabiciune musculară) (69% și
60%) și o combinație între forma axonală si forma demielinizantă (30% și
50%) . În cazul pacientilor cu miastenia gravis manifestările clinice au fost
grupate în două categorii în funcție de grupa musculară afectată, musculatura
masticatorie (masticație, degluti ție, fonație) și oculară (diplopie, ptoză
palpebrală uni – sau bilaterală ) . Majoritatea pacienților s -au prezentat pentru
diplopie și ptoză palpebrală (77%). Afectarea musculaturii respiratorii a f ost
prezentă la un caz cu pareză de nerv frenic drept în ca drul unei polineuropatii

56
cronice inflamtorii demielinizante, și la 3 cazuri în cadrul pacienților cu
miastenia gravis care prezentau concomitent și un episode de criză
miastenică, toate cazurile necesitând proteza mecanică a căilor respiratorii
până la sta bilizare.
Infecțiile respirato rii, gastrointestinale sau urinar e au reprezentat
principalul factor declanșator sau agravant a patolog ilor, întâlnit în 75% din
cazurile de polineuropatie acută inflamatorie demielinizantă, în 30% din
cazurile de polineuropa tie cronică inflamatorie demielinizantă și 35% din
cazurile de miastenia gravis. Existența concomitentă a altor patologii
autoimmune (tiroidita Hasimoto, boala Basedow, poliartrită reumatoidă,
psoriasis vulgar, amiliodoza familială și gamapatie monoclonală ) a fost înaltă
în cazul polineuropatiei cron ice inflamtorii demielinizante, de 35%, și de
aproximativ 30% in grupul pacientilor cu miastenia gravis.
Cele mai frecvente comorbidități identificate î n lotul studiat au fost
hipertensiunea arterială , diabetu l zaharat tip 2, afecțiunile tiroidiene și
comorbidități ale sistemului cardiovascular (ateromatoză carotidiană unis au
bilaterală în cazul paciențiilor cu polineuropatie și tulburări de ritm cardiac în
cazul pacienților cu miastenia gravis). Analizând din perspectiva grupelor de
vârstă din care fac parte majoritatea paciențiilor putem spune ca eșantionul
studiat are comorbiditățiile asociate cu a populației generale.
Anticorpii specifici miasteniei gravis ( anti-AchR, anti MuSK) au fost
identificați doar la 12% dintre pacienti cu diagnosticul de miastenia gravis. În
cazul polineuropatiilor procentul a fost asemănător însă nu erau foarte
specifici pentru patologie (p -ANCA, c -ANCA) fiind induși și de prezența
patologilor infecțioase.
Administrarea intraveno asă de imunoglobuline s -a efectuat doar la
31% dintre pacienți, 19 pacienți, chiar dacă toț i aveau o patologie care avea
indicație de tratament cu imunoglobulinele. Dintre persoanele care au pri mit
imunoglobuline majoritatea, de 53%, au primit doar imunog lobuline , și 32%
au primit și corticoterapie, această asociere se observă a fi preferată
comparativ cu asocierea plasmaferezei la tratamentul cu imunoglobuline

57
(doar 10%). O alternativă la tratamentul cu imunoglobuline este
plasmafereza, care a fost efectu ată la 3 pacienti (5% ), dintre care 2 aveau
asociat și corticoterapia . Pentru pacienții care nu au beneficiat de nici una
dintre cele 2 variante de tratament, s -a indicat corticoterapia simplă , efectuată
la 14 pacienți (23%) . Au fost 26 de pacienți tratați doar prin vitaminoterapie
cu vitamina B1 și B6 , cu mențiunea că aproximativ toți pacienți incluși în
studiu au avut starea ameliorată la externare . S-a raportat doar 1 caz de
alergie la variantele de tratament, pentru preparatele de imunoglobuline .
Media zilelor de internare a pacienților tratați doar cu imunoglobuline
a fost de 8.1 zile (pentru 10 pacienți), împreună cu plasmafereză a fost de 12
zile (dar doar 1 pacient a primit acestă varintă), sau împreuna cu
corticoterapie a fost de 12.8 zile (2 pacie nți au beneficiat de această
combinație) , 2 pacienți au avut toate cele 3 tipuri de tratament iar media lor
de zile a fost de 11 , iar în general pacienți care au avut tratament cu
imunoglobuline a fost de 10.1 zile, pentru 19 pacienți. . Tratamentul cu
plasmafereză și corticoterapie a avut o durată medie de internare de 8.5 zile
( 2 pacienți), aproximativ egal cu a pacienților care au primit doar
imunoglobuline, de 8.1 zile, tratamentul doar cu corticoterapie a fost de 10.5
zile (14 pacienți) și tratamentul doar prin plasmafereză a fost de 13 zile pentru
un caz. În urma testelor statistice efectuate putem concluziona ca nu există
diferențe statistice între durata de internare a pacienților tratați cu
imunoglobuline intravenoase și a celor care nu au fost trat ați cu
imunoglobuline, chiar daca durata zilelor de internare pentru prima categorie
este mai mare. Numărul de zile de internare și vârsta pacientului în cazul
pacienților tratați cu imunoglobuline a prezentat o corelație pozitivă moderată ,
coeficientul Pe arson de 0.51 , de unde putem spune ca numarul de zile crește
ușor cu vârsta, și că doar 26% dintre aceste perechi de valori pot fi puse pe
seama unei aritmetici clare. Pentru a putea compara cu datele din literatur ă
și pentru a putea preciza dacă există d iferență semnificativă statistică între
metodele de tratament am avea nevoie de un eșantion mai mare din toate
catogoriile, acestea fiind una dintre limitările acestui studiu.

58
Puncția lombară s -a efectuat doar la 50% dintre pacienții diagnosticați
cu poli neuropatie acută inflamatorie demielinizantă și doar 30 % cu
polineuropatie cronică inflamatorie demielinizantă. Chiar dacă disociația
albuminocitologică a fost prezentă în mai mult de 85% în ambele cazuri,
neefectuarea puncției ar putea fi explicată prin t abloul clinic tipic, cu istoricul
bolii bine definit , și e fectuarea examinarilor paraclinice neinvazive, cum este
studiul neuroelectrofiziologic a sistemului nervos periferic. Toți pacienți care
au avut efectuată puncția lombară au fost supuși și studilor
electroneurofiziologice, respectiv 42% din totalul pacienților cu
polineuropatie, 36 % au avut efectuat o examinare electromiografică sau
electroneuografică, iar din restul pacienților 22% nu au mai efectuat nici o
examinare paraclinică specifică, acest as pect fiind discutabil.
Din întregul lot de pacienți 63% au avut cel puțin un studiu
electroneurofiziologic , dintre care doar 17% nu au avut modificări specifice ,
alți 11% au avut în plus și examinări imagistice de tipul computertomografului
cranian sau r ezonanței magnetice medulare și 3% doar examinări imagistice .
Toate examinările imagistice nu au pus în evidență modificări vizibile însă
sunt necesare pentru a putea face diagnosticul diferențial, mai ales în cazurile
cu tablou atipic . Această utilizare s căzută a investigațiilor imagistice denotă
aspectul mai mult clinic al patologiilor și importanța studiilor
electroneurofiziologice.
Pe baza analizei statistice folosind testul 𝐻𝑖2 s-a urmărit găsirea unor
noi corelații între administrarea imunglobul inelor și alți parametri reproductibili
clinici sau paraclinici, cum sunt efectuarea puncției lombare, forma axonală
sau demielinizantă, prezența afectării senzitive sau motorii la momentul
internării în cazul paciențil or cu polineuropatie periferică, și t imectomia în
antecedente, afectarea musculaturii oculare și palpebrale, și afectarea
musculaturii masticatorii, ai deglutiției și ai fonației la momentul internării în
cazul pacienților diagnosticați cu miastenia gravis. Singura corelație
identificată a fo st în cazul afectării musculaturii masticatorii, ai deglutiției și ai
fonației în momentul internării cu un p = 0.008 și un 𝐻𝑖2 = 7.02, care semnifică

59
o corelație puternică și cu semnificație statistică înaltă. Acest aspect ar putea
fi punctul de porn ire pentru un nou studiu dir ecționat spre această patologie .
Designul studiului, materialele și metodele folosite pentru colectarea
datelor ar putea fi modificate în prisma unui studiu prospectiv și posibil
intervențional, pentru a reuși colectarea unor d ate mai bine definite pornind
de la acest studiu și în final descrie a eficacitații tratamentului cu
imunoglobuline comparativ cu alte metode de tratament, și dacă pot să ajute
la scăderea sechelelor pe termen lung și scurta perioadei de recuperare în
cadul Clinici de Neurologie Cluj -Napoca.

6. Concluzii

1. Raportul pacienților diagnosticați cu polineuropatie acută
inflamatorie demielinizantă a fost de 1:7 B:F, polineuropatie cronică
inflamatorie demielinizantă de 1.5:1 B:F și de 1:1.3 B:F pentru miaste nia
gravis. Raportul pe întreg lotul de pacienți a fost de 1:1.48 B:F.
2. Manifestarea clinică cea mai întâlnită la internare pentru pacienții
cu polineuropatia acută inflamatorie demielinizantă a fost cea din categoria
senzitivă prin parestezi și dise stezi și forma cea mai întalnită a fost cea
axonală a patologiei. În cazul pacienților cu polineuropatie cronică
inflamatorie demielinizantă au fost combinate aproximativ egal manifestările
sensitive cât și cele motorii, cât și formele decelate pe parcursu l internării
(axonală și demielinizantă). Majoritatea pacienților (77%) cu miastenia gravis
s-au prezentat la medic pentru diplopie si ptoză palpebrală.
3. Infecțile respiratori, gastrointestinale sau urinare au fost întalnite
la 75% dintre pacienții c u polineuropatie acută inflamatorie demielinizantă ,
30% pacienților cu polineuropatie cronică inflamatorie demielinizantă și 35%
pacienților cu miastenia gravis.
4. Patologile autoimune, excluzând cele din cadrul studiului, au fost
întâlnite la 35% din tre pacienți cu polineuropatie cronică inflamatorie

60
demielinizantă și la 30% dintre pacienții cu miastenia gravis. Patologia
tiroidiană fiind cea mai frecventă dintre acestea.
5. Cele mai frecvente comorbidități identificate au fost hipertensiunea
arterială, diabetul zaharat tip 2, afecțiunile tiroidiene și comorbidități ale
sistemului cardiovascular. Acestea se pot datora mai mult catogoriilor de
vârstă din care face parte decât a diagnosticului studiat.
6. Anticorpi specifici au fost identificați d oar în lotul pacienților cu
miastenia gravis într -o proportie de 12%.
7. Imunoglobulinele intravenoase au fost administrate doar la 31%
dintre pacienți lotului.
9. A existat 1 caz de alergie la preparatele de imunoglobuline.
8. Durata medie a zile lor de internare pentru pacienți care nu au avut
în planul de tratament imunoglobuline a fost mai mică comparativ cu a celor
care au avut, însă nu statistic nu s -au dovedit a fi diferite.
9. Există o anumită corelație între durata internării și vârsta
pacientului în cazul pacienților tratați cu imunoglobuline.
10. Puncția lombară a fost efectuată la 50% dintre pacienți cu
polineuropatie cu prezența disociației albuminocitologică la mai mult de 85%
dntre probe.
11. 63% dintre pacienți au avut efectuat st udii electroneurofiziologice
cu prezența modificărilor carateristice la mai mult de 83% dintre pacienți.
12. Singura corelație semnificativă statistic gasită în studiu între
administrarea de imunoglobuline și alte variabile , a fost pentru afectărea
muscul aturii masticatori, ai deglutiției și ai fonației la internare.

61

Bibliografie
[1] I Rubin, Devon. (2011). Acute and Chronic Polyradiculopathies.
Continuum (Minneapolis, Minn.). 17. 831 -54. doi
10.1212/01.CON.0000403798.87740.cc.
[2] Moticka, E. (20 15). A Historical Perspective on Evidence -Based
Immunology. 1st ed. [ebook] Elsevier, pp.83 -92. Available at:
https://books.google.ro/books?id=2TMwAAAAQBAJ&pg=PA91&lpg=PA91&
dq=imunglobulin+history+1944&source=bl&ots=qMwoTSkH3L&sig=ryF5OlN
W0rL -kQsHpPSrPZ6QL 2s&hl=ro&sa=X&ved=0ahUKEwjbpOSb6 –
PXAhWB6aQKHTi1Dc8Q6AEIPj AG#v=onepage&q&f=false [Accesat 29
Nov. 2017].
http://www.wiley.com/legacy/products/subject/life/elgert/CH04.pdf
Willison HJ, Winer JB
CLINICAL EVALUATION AND INVESTIGATION OF
NEUROPATHY
Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2003; 74:ii3-ii8.
Neurotherapeutics. 2016 Jan;13(1):34 -46. doi: 10.1007/s13311 –
015-0391 -5.
Efficacy of Intravenous Immunoglobulin in Neurol ogical
Diseases.
Lünemann JD1,2, Quast I3, Dalakas MC4,5.

Goldbalatt D., Neuropathy, Seminars in Neurology, 1987,7,1
DRACHMAN D. Myastenia gravis: biology and treatment. Ann. N. Y. Acad. Sci. 1987,
nr. 165, p. 914 -921.
I Rubin, Devon. (2011). Acute and Ch ronic Polyradiculopathies. Continuum
(Minneapolis, Minn.). 17. 831 -54. 10.1212/01.CON.0000403798.87740.cc.
Polyradiculopathies are uncommon peripheral nervous system syndromes that
result from a variety of conditions. The clinical manifestations are variab le but
often include symmetric or asymmetric distal and proximal weakness with a
variable degree of sensory loss and reduction or loss of reflexes. The most
common cause of an acute polyradiculopathy is acute inflammatory demyelinating
polyradiculopathy (a lso known as Guillain -Barré syndrome); however, other
inflammatory, infectious, or neoplastic causes can present with similar features.
Chronic polyradiculopathies include chronic inflammatory demyelinating
polyradiculopathy as well as paraprotein -related syndromes and other

62
inflammatory and infectious causes. Evaluation using a combination of serologic
studies, electrodiagnostic testing, and CSF evaluation can help to identify the
underlying etiology and implement the appropriate treatment. This article re views
the approach to patients with suspected polyradiculopathy and the features of the
more common causes of acute and chronic polyradiculopathies.