UUNNIIVVEERRSSIITTAATTEEAA DDEE MMEEDDIICCIINNĂĂ ȘȘII FFAARRMMAACCIIEE [613416]

UUNNIIVVEERRSSIITTAATTEEAA DDEE MMEEDDIICCIINNĂĂ ȘȘII FFAARRMMAACCIIEE
CCRRAAIIOOVVAA
ȘȘCCOOAALLAA DDOOCCTTOORRAALLĂĂ

TTEEZZĂĂ
DDEE
DDOOCCTTOORRAATT

CCOONNTTRRIIBBUUȚȚIIII LLAA SSTTUUDDIIUULL
PPRROOFFIILLUULLUUII CCLLIINNIICCOO–MMOORRFFOOLLOOGGIICC
AALL HHEEMMOORRAAGGIIEEII CCEERREEBBRRAALLEE
– RREEZZUUMMAATT –

Conduc ător de D octorat:
PPrrooffeessoorr UUnniivveerrssiittaarr DDrr.. IIaannccuu EEmmiill PPLLEEȘȘEEAA
Student – Doctorand: [anonimizat]
22001133

II
CCUUPPRRIINNSS
C U P R I N S ………………………….. ………………………….. ……I
A B R E V I E R I ………………………….. ………………………… VI
I N T R O D U C E R E ………………………….. ………………….. 1
STADIUL CUNOAȘTERII ………………………….. …………….. 4
CAPITOLUL I ELEMENT E DE MORFOLOGIE
CEREBRALĂ ………………………….. ………………………….. ……….. 5
VASCULARIZAȚIA CEREBR ALĂ ………………………….. ………………………….. ………….. 6
Vascularizația arterială ………………………….. ………………………….. …………….. 6
Sistemul venos cerebral ………………………….. ………………………….. …………. 27
UNITATEA NEUROVASCULA RĂ ………………………….. ………………………….. ………… 33
Generalități ………………………….. ………………………….. ………………………….. 33
Descrierea anatomică ………………………….. ………………………….. ……………. 34
Alterarea joncț iunilor ………………………….. ………………………….. ……………… 40
SPAȚIILE LICHIDIENE C EREBRALE ………………………….. ………………………….. ……. 41
Spațiile derivate din tubul neural primitiv ………………………….. ……………….. 41
Spațiul subarahnoidian ………………………….. ………………………….. ………….. 44
CAPITOLUL II HEMORA GIA CEREBRALĂ ………………. 47
INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 48
DEFINIȚIE ȘI CLASIFIC ARE ………………………….. ………………………….. …………….. 48
EPIDEMIOLOGIE ………………………….. ………………………….. …………………………. 49
FACTORI DE RISC ………………………….. ………………………….. ……………………….. 49
Modificabili ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 49
Nemodificabili ………………………….. ………………………….. ………………………. 50
ETIOLOGIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 51
Hipertensiunea arterială ………………………….. ………………………….. …………. 51
Angiopatia amiloidă ………………………….. ………………………….. ……………….. 52
Malformațiile vasculare ………………………….. ………………………….. ………….. 52
FACTORI DECLANȘANȚI ………………………….. ………………………….. ………………… 55
Factorii endogeni ………………………….. ………………………….. ………………….. 55
Factorii exogeni ………………………….. ………………………….. ……………………. 55
PATOGENIA ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 56
Modul de formare al hematomului ………………………….. ……………………….. 56
ANATOMIE PATOLOGICĂ ………………………….. ………………………….. ……………….. 57
Localizare ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 57
Aspecte macroscopice ale ICH ………………………….. ………………………….. .. 60
CLINICA HEMORAGIEI CE REBRALE ………………………….. ………………………….. …… 66
Scale de evaluare clinică ………………………….. ………………………….. ……….. 67
INVETIGAȚII IMAGISTIC E ………………………….. ………………………….. ……………….. 69
Computer Tomografia nativă ………………………….. ………………………….. ….. 69
Angiografia CT ………………………….. ………………………….. ……………………… 69
Rezonanța Magnetică Nucleară ………………………….. ………………………….. . 70
NOI TENDINȚE TERAPEUT ICE ………………………….. ………………………….. …………. 70
EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTI C………………………….. ………………………….. …………….. 72

IIII
PROFILAXIA ICH ………………………….. ………………………….. ………………………… 73
CONTRIBUȚIA PERSONA LĂ………………………….. ……… 74
CAPITOLUL III MATER IAL ȘI METODE …………………… 75
MATERIALUL STUDIAT ………………………….. ………………………….. ………………….. 76
Criteriile de includere ………………………….. ………………………….. …………….. 76
Loturile de Studiu ………………………….. ………………………….. ………………….. 77
Sursele de date ………………………….. ………………………….. …………………….. 78
METODE DE LUCRU ………………………….. ………………………….. …………………….. 78
Tipul de studiu ………………………….. ………………………….. ……………………… 78
Obiective ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 78
Parametri analizați ………………………….. ………………………….. ………………… 79
Achiziția imaginilor microscopice ………………………….. …………………………. 85
Prelucrarea statistică a datelor ………………………….. ………………………….. .. 85
Scalele de stratificare a parametrilor ………………………….. …………………….. 86
CAPITOLUL IV STUDIU L CLINIC ………………………….. … 91
HEMORAGIA CEREBRALĂ Î N STATISTICA INTERNA ȚIONALĂ ………………………….. ….. 92
DISTRIBUȚIA TEMPORALĂ ………………………….. ………………………….. ……………… 93
Variația anuală ………………………….. ………………………….. ……………………… 93
Variația lunară ………………………….. ………………………….. ………………………. 94
Variația sezonieră ………………………….. ………………………….. …………………. 95
SEXUL PACIENȚILOR ………………………….. ………………………….. ……………………. 96
MEDIUL SOCIAL ………………………….. ………………………….. ………………………….. 97
GRUPA DE VÂRSTĂ ………………………….. ………………………….. ……………………… 98
SEVERITATEA HTA ………………………….. ………………………….. …………………… 100
ASOCIEREA CU ALȚI FAC TORI DE RISC ………………………….. ………………………… 101
AFECTAREA STĂRII DE C ONȘTIENȚĂ ………………………….. ………………………….. . 103
GRADUL AFECTĂRII NEUR OLOGICE ………………………….. ………………………….. … 104
Scorul NIHSS la internare ………………………….. ………………………….. …….. 104
Scorul NIHSS la externare ………………………….. ………………………….. ……. 105
EVENIMENTELE TROMBO -EMBOLICE ………………………….. ………………………….. . 107
TIPUL EXTERNĂRII ………………………….. ………………………….. …………………….. 109
DURATA SPITALIZĂRII ………………………….. ………………………….. …………………. 110
COMENTARII FINALE ASU PRA STUDIULUI CLINIC ………………………….. …………….. 112
CAPITOLUL V STUDIUL MORFOLOGIC ………………… 114
STUDIUL ASPECTELOR MA CROSCOPICE ………………………….. ………………………. 115
Localizarea focarelor hemoragice ………………………….. ………………………. 115
Hemoragia intracer ebrală profundă ………………………….. ……………………. 118
Hemoragia intracerebrală lobară ………………………….. ……………………….. 123
Hemoragia în trunchiul cerebral și cerebel ………………………….. …………… 130
Dimensiunile focarului de ICH ………………………….. ………………………….. .. 132
Complicarea cu inundație ventriculară și extensia în spațiul subarahnoidian
………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 148
Edemul perilezional și efectul de masă ………………………….. ……………….. 150
STUDIUL MODIFICĂRILOR MORFOLOGICE ALE PERE TELUI VASCULAR ……………….. 153
Generalități ………………………….. ………………………….. ………………………… 153
Edemul perilezional ………………………….. ………………………….. ……………… 159
Prezența microhemoragiilor ………………………….. ………………………….. ….. 161
Modificările peretelui arterelor mari ………………………….. …………………….. 163

IIIIII
Modificările arterelor penetrante și arteriolelor ………………………….. ……… 168
Modificările capilarulu i………………………….. ………………………….. ………….. 172
Geneza focarului hemoragic ………………………….. ………………………….. …. 177
COMENTARII FINALE ASU PRA STUDIULUI MORFOLOGIC ………………………….. ……. 178
CAPITOLUL VI CORELA ȚII CLINICO -MORFOLOGICE
………………………….. ………………………….. ……………………….. 183
INFLUENȚA TERAPIEI AS UPRA PROGNOSTICULUI PACIENȚILOR ………………………. 184
STAREA LA EXTERNARE – VÂRSTA PACIENȚILOR ………………………….. ……………. 185
STAREA LA EXTERNARE – HTA ………………………….. ………………………….. ……… 186
STAREA LA EXTERNARE – SCORUL GSC ………………………….. …………………….. 186
STAREA LA EXTERNARE – SCORUL NIHSS ………………………….. …………………… 187
STAREA LA EXTERNARE – DURATA SPITALIZĂRII ………………………….. ……………. 188
STAREA LA EXTERNARE – EVENIMENTE TROMBOEMB OLICE ………………………….. 189
STAREA LA EXTERNARE – TOPOGRAFIA HEMORAGIE I ………………………….. ……… 190
STAREA LA EXTERNARE – VOLUMUL HEMATOMULUI ………………………….. ……….. 191
STAREA LA EXTERNARE –INUNDAȚIE VENTRICULA RĂ………………………….. ………. 192
STAREA LA EXTERNARE – HEMORAGIE SUBARAHNOI DIANĂ ………………………….. . 192
TOPOGRAFIE HEMATOM – VÂRSTĂ ………………………….. ………………………….. … 193
TOPOGRAFIE HEMATOM – HTA ………………………….. ………………………….. ……. 194
TOPOGRAFIE HEMATOM – SCOR GSC ………………………….. ………………………… 195
TOPOGRAFIE HEMATOM – SCOR NIHSS ………………………….. ……………………… 196
TOPOGRAFIE HEMATOM – INUNDAȚIE VENTRICULA RĂ ………………………….. ……… 197
TOPOGRAFIE HEMATOM – DURATĂ SPITALIZARE ………………………….. ……………. 198
VOLUM HEMATOM – HTA ………………………….. ………………………….. ……………. 199
VOLUM HEMATOM – SCOR GSC ………………………….. ………………………….. ……. 200
VOLUM HEMATOM – SCOR NIHSS ………………………….. ………………………….. …. 201
VOLUM HEMATOM – INUNDAȚIE VENTRICULA RĂ ………………………….. ……………… 201
HEMORAGIE INTRAVENTRI CULARĂ – HTA ………………………….. ……………………. 202
HEMORAGIE INTRAVENTRI CULARĂ – SCOR GSC ………………………….. …………… 203
HEMORAGIE INTRAVENTRI CULARĂ – SCOR NIHSS ………………………….. …………. 204
COMENTARII FINALE ASU PRA CORELAȚIILOR CLI NICO-MORFOLOGICE ………………. 205
C O N C L U Z I I ………………………….. ………………………. 207
B I B L I O G R A F I E ………………………….. ………………. 210
REFERINȚE BIBLIOGRAFICE DIN LITERATURA DE SPECIALITATE …… 211
REFERNIȚE BIBLIOGRAFICE PERSONALE ………………………….. …………. 233

IIVV

AABBRREEVVIIEERRII
ACA Artera cerebrală anterioară
ACC Artera carotidă comună
AchA Artera coroidiană anterioară
ACI Artera carotidă internă
ACM Artera cerebrală medie
ACoA Artera comunicantă anterioară
ACoP Artera comunicantă posterioară
ACP Artera cerebrală posterioară
ACS Artera cerebeloasă superioară
AICA Artera cerebeloasă antero -inferioară
AIT Accident ischemic tranzitoriu
AngioCT Angiografie Computer Tomograf
AVC Accident vascular cerebra l
BHE Bariera hemato -encefalică
CT Computer Tomograf
DZ Diabet zaharat
ECG Electrocardiogramă
GSC Glasgow Coma Scale
HE Hematoxilină – Eozină
HIC Hipertensiune intracraniană
HSA Hemoragie subarahnoidiană
HTA Hipertensiune arterială
HVS Hipertrofie ventriculară stângă
ICH Hemoragie intracerebrală
IHC Imunohistochimie
IMA Infarct miocardic acut
IV Intraventricular
LCR Lichid cefalorahidian
MAV Malformații arterio -venoase
NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale
OMS Organizația Mondială a Sănătății
PICA Artera cerebeloasă postero -inferioară
rFVIIa Factor VII recombinat și activat
RMN Rezonanță magnetică nucleară
TA Tensiunea arterială
TEPA Trombembolism pulmonar
Tn T Troponina T
TVP Tromboză venoasă p rofundă
VSH Viteza de sedimentare a hematiilor

CCUUVVIINNTTEE CCHHEEIIEE::
Hemoragi e cerebrală, terapie hemostatică, volum hematom

55
IINNTTRROODDUUCCEERREE
Hemoragia cerebrală (ICH) este o formă devastatoare de accident vascular
cerebral, constituind una din cauzele principale de deces la ora actuală în lume. Are
un impact major asupra sănătății publice prin costurile enorme pe care le implică
spitalizarea și managementul unui astfel de pacient cât și prin reduce rea
productivității, hemoragia cerebrală fiind o afecțiune ce lasă în urma ei invaliditate
severă (Earnshaw et al., 2006).
Hemoragia cerebrală prin particularitățile ei din punct de vedere etiopatogenic și
topografic, impune un tratament individualizat, un eori cu posibilități de intervenție
neurochirurgicală, alteori tratament strict conservator.
Paradoxal, deși procentul pacienților cu hemoragie cerebrală spitalizați a
crescut în ultimii ani, nu s -a înregistrat concomitent și o reducere a mortalității (Lloyd-
Jones et al., 2010) . Acest aspect probabil și datorită inexistenței încă, a unui
tratament medicamentos specific.
Dacă până la momentul realizării prezentei lucrări nu există speranța unei
terapii medicamentoase capabile să determin e rezorbția rapidă a hemoragiei, există
posibilitatea reală a unei terapii ce vizează o complicație precoce de temut și anume
expansiunea hematomului cerebral: terapia cu Factorul VII recombinat și activat
(rFVIIa).
Factorul VII recombinat și activat sau eptacog alfa este o proteină obținută prin
inginerie genetică, similară structural și funcțional factorului VII din plasma umană,
destinat inițial terapiei pacienților hemofilici.
Utilizarea lui în neurologie și neurochirurgie a surescitat numeroase controverse
de-a lungul ti mpului. Oprește expansiunea hemoragiei dar are reacții adverse
tromboembolice, nu îmbunătățe ște prognosticul pe termen lung la toți pacienții și
terapia este foarte costisitoare, au spus unii clinicieni.
Cercetătorii au căzut de acord privind necesitatea s electării atentă, pe criterii
prestabilite a pacienților candidați la acest gen de terapie și reconsiderarea poziției
privind doza terapeutic eficientă.
Monoterapia cu rFVIIa a fost deja testată în numeroase trialuri clinice (Mayer et
al., 2005; 2008). Studiile desfășurate în ultimii ani, precum și cele aflate în derulare în
lume, au identificat deja criteriile potențiale de selectare a pacienților prin adăugarea
la criteriile clinice și biologice cunoscute a unui nou criteriu paraclinic: biomarkerul
―spot sign‖ evidențiat prin examinarea Angiografie Computer Tomograf (Demchuk et
al., 2012) .
Vitaminei K pe de altă parte, îi sunt descoperite noi veleități: proprietăți
vasoprotectoare, neuroprotectoare, modulatoare prin proteinele dependente de ea a
proliferăr ii celulelor stem de la nivelul nișei subven triculare și constituie o necesi tate
la unii pacienți cu deficiență dobândită de factor VII (Gely – Pernot et al., 2012; Chou,
Inks & Josey, 2013).
Luând în considerare aceste aspecte, precum și faptul că în lite ratura de
specialitate românească nu am găsit date despre studiul morfologic al hemoragie
cerebrale în funcție de tratamentul administrat, în p articular cea tratată cu rF VIIa și
Vitamina K , mi-am p ropus să abordez acest subiect.
Astfel, lucrarea de față încearcă să fie și ea o modestă contribuție la înțelegerea
acestei afecțiuni redutabile.

66
SSTTAADDIIUULL CCUUNNOOAAȘȘTTEERRIIII
În prima parte a lucrării, alcătuită la rândul ei din 2 capitole, am încercat să
conturez o introducere și o punere în temă în ceea ce privește, pe de o parte
elementele de morfologie cerebrală, iar pe de altă parte, o descrie re detaliată a
ultimelor date cu privire la epidemiologia, etiologia, patogenia, diagnosticul și
tratamentul hemora giei cerebrale.
CCOONNTTRRIIBBUUȚȚIIAA PPEERRSSOONNAALLĂĂ
Partea a doua lucrării, reprezentând contribuția personală, este structurată în 4
mari capitole înlănțuite după schema clasică , consacrată a unui studiu de cercetare .
În primul capitol, am definit materialul de studiu, am descris metodologia de
cercetare folosită, scalele de stra tificare care au permis filtrarea adecvată a cazurilor,
prezentarea algoritmului de investigare morfologică a hemoragiei cerebrale ce
include atât evaluarea macroscopică cât și microscopică și utilizarea analizei
cantitative computerizate a unora din param etri.
TTIIPPUULL DDEE SSTTUUDDIIUU
Studiul s -a desfășurat în două direcții principale:
 o analiză retrospectivă care a vizat cazurile internate și diagnosticate în
2008
 o analiză prospectivă care a inclus cazurile noi apărute în perioada
elaborării lucrării din 2009 și până în 2012
SSCCOOPPUULL SSTTUUDDIIUULLUUII
 Evaluarea com portamentului hematomului intra parenchimatos sub diferitele
protocoale terapeutice
 Identificarea mecanismului care a condus la deces cu ajutorul necropsiei
MMAATTEERRIIAALL ȘȘII MMEETTOODDEE
Baza de studiu a fost constituită din 720 de pacienți diagnosticați cu hemoragie
intracerebrală spontană , spitalizați în Secția Neurologie a Spitalului Județean de
Urgență din Slatina în perioada 2008 – 2012.
Pacienții cu hemoragie intracerebrală spontană documentată prin examinare
Computer T omograf cerebral efectuată la internare au fost considerați potențial
eligibili.
Distribuția pacienților în loturile de studiu s -a efectuat în funcție de protocolul
terapeutic administrat (Figura 1).
Au rezultat astfel, trei loturi de studiu:
 Lotul A 319 cazuri ce nu au primit tratament hemostatic
 Lotul B 361 cazuri tratate cu hemostatice convenționale în doze
standard , în diferite combinații. Tot în acest lot au fost incluse și cazuri le
care au primit terapie cu rFVIIa dar la care protocolul de selecție, de
reevaluare imagistică sau terapeutic nu a fost respectat integral
 Lotul C 40 cazuri selectate pe criterii prestabilite, tratate cu o doză unică
de 20 μg/kgc de rFVIIa în primele 4 ore de la debutul simptomatologiei

77
urmată de terapia cu Vitamina K 40 mg/ zi fracționată în 4 prize, timp de 5
zile
SSTTUUDDIIUULL CCLLIINNIICC
Al doilea capitol al părții speciale a cuprins analiza parametrilor epidemiologici
și clinici, datele fiind obținute din foile de observație clinică și fișele de studiu ale
pacienților tratați cu rFVIIa.

Figura 1: Algoritmul de diagnostic și tratament al pacienților evaluați
SSTTUUDDIIUULL MMOORRFFOOLLOOGGIICC
Cel de -al treilea capitol a vizat analiza parametrilor morfologici, informațiile fiind
obținute din :
 examinarea imaginilor Computer Tomograf
Volumului hematomului a fost determinat prin metoda ABC/2. Deși această
tehnică poate genera erori a fost preferată datorită timpului scurt în care se
obține calcularea volumului hematomului (Kothari et al., 1996; Divani et al,
2011).
 examenul necroptic – examinarea diferitelor segmente ale encefalului în
timpul necropsiei cu determinarea diametrelor hematomulu i și prelevarea de
țesut pentru examenul microscopic
Fragmentele prelevate au fost supuse tehnicilor histologice clasice de

88
prelucrare. S -au folosit atât color ații clasice, uzuale dar și specifice pentru diferitele
componente ale structurilor vasculare: hematoxilină – eozină (HE) pentru evaluarea
morfologică generală și Tricromic van Gieson, Tricromic Goldner, Imunomarcare
CD34 pentru evaluare calitativă a struc turilor vasculare .
Aspectele histopatologice au fost selectate cu ajutorul microscopului Olympus .
SSTTUUDDIIUULL CCOORREELLAAȚȚIIIILLOORR CCLLIINNIICCOO–MMOORRFFOOLLOOGGIICCEE
Ultimul capitol al părții speciale a urmărit stabilirea unor corelații între diferiții
parametri de evaluare morfolog ică și clinică ai hemoragiei cerebrale.
AAnnaalliizzaa ssttaattiissttiiccăă
Pentru unii dintre parametrii fie ei clinici sau morfologici s -au folosit scale de
stratificare . Datele categoriale au fost analizate folosind testul chi -pătrat și regresia
liniară . Unele date cu d istribuție normală au fost prezentate sub formă de medie±DS
și au fost comparate folosind testul t student cu două margini . Valoare a lui p sub
0.05 a fost considerată semnificativă .
RREEZZUULLTTAATTEE ȘȘII DDIISSCCUUȚȚIIII
SSTTUUDDIIUULL CCLLIINNIICC
În urma analizei tuturor parametril or clinici la cele trei loturi s -au obținut
următoarele rezultate:
̵ La cazurile analizate, hemoragia intracerebrală spontană a survenit cel mai
adesea în anotimpul rece cu vârfuri de incidență în lunile decembrie și
ianuarie.
̵ Majoritatea pacienților au prov enit din mediul rural , cu o ușoară predominență
a sexului masculin .
̵ Hemoragia cerebrală se manifestă de la vârste relativ tinere, imediat după 45
de ani, cu tendință constant ascendentă către 65 de ani.
̵ Boala hipertensivă, în stadii avansate de evoluție a fost prezentă la
majoritatea pacienților. Dislipidemia, alcoolul și fumatul au fost cei mai
frecvenți factori de risc asociați ICH după hipertensiunea arterială.
̵ Severitatea afectării neurologice de către focarul hemoragic la cele mai multe
dintre cazuri a fost moderată spre severă de cele mai multe ori asociată cu
afectarea stării de conștiență.
̵ Cea mai bună ameliorare a stării din punct de vedere neurologic s -a obținut la
pacienții din Lotul C.
̵ Evenimentele trombo -embolice au lipsit din Lotul C. Cel mai m are număr de
evenimente trombo -embolice a fost înregistrat la pacienții din Lotul A.
̵ O treime din cazuri au avut evoluție nefavorabilă soldată cu deces sau
externare la solicitarea aparținătorilor. Lotul B este cel în care s -au înregistrat
cele mai multe e voluții nefavorabile. Cea mai bună evoluție a fost înregistrată
la pacienții din lotul C unde nu au existat decese sau agravări ale stării
generale.
̵ Durata medie de spitalizare a pacienților tratați cu Factor VII recombina t și
activat a fost de 9.4 zile. În celelalte loturi de studiu, durata medie a spitalizării
a fost mai mică, dar statistica a fost influențată de cazurile care au decedat
sau au fost externate la cerere după o durată scurtă de spitalizare.

99
SSTTUUDDIIUULLUUII MMOORRFFOOLLOOGGIICC
Analiza caracteristicilor morfologice macroscopice ale variatelor forme de
hemoragie intracerebrală a dus la conturarea câtorva concluzii:
̵ Cea mai frecventă localizare a hemoragiei cerebrale a fost cea profundă în
substanța cenușie. La acest nivel, regiunea capsulo -talamică stângă fiind cea
mai afectată, volumul hemoragiilor fiind majoritar sub 30 ml în toate loturile de
studiu.
̵ Formele de hemoragie cu localizare lobară au fost situate predominent
parietal, cu volum sub 30 ml . Hemoragiile lobare masive, cu volum peste 60
ml au afect at întreg emisferul în care au fost situate, cazurile având evoluție
nefavorabilă indiferent de tipul de terapie administrată.
̵ Hemoragiile la nivelul trunchiului cerebral au fost hemoragii pontine , foarte
mici cu volum sub 3 ml, în timp ce majoritatea hemoragiile la nivelul
cerebelului au avut dimensiuni mici și nu au beneficiat de indicație
neurochirurgicală.
̵ Un număr semnificativ de cazuri au prezentat inundație ventriculară încă de la
prezentare. Extensia în spațiul subarahnoidian a fost complicația iden tificată la
o parte din cazurile cu hemoragie multilobară care au decedat.
̵ Edemul perilezional în diferite grade a fost prezent pe imaginile CT la mai mult
de o treime din cazuri.
̵ Unele hemoragi mici și medii s -au complicat în evoluție prin expansiunea
hematomului determinând decesul pacienților.
̵ Reducerea rapidă, semnificativă a dimensiunilor hemoragiei a fost obținută
doar la pacienții din Lotul C.
În ceea ce privește aspectele microscopice trebuie făcute c âteva precizări:
̵ Marea majoritate a cazurilor au avut fie ca factor major de risc , fie ca factor
declanșator, boala hipertensivă .
̵ Modificările degenerative ale peretelui arterial și arteriolar nu au sugerat
prezența unor depozite anormale de material amorf, focal. Drept urmare nu am
direcționat diagnosti cul histopatologic spre o angiopatie amiloidă și deci nu s -a
impus completarea algoritmului de investigare morfologică cu efectuarea
colorației speciale pentru amiloid (Roșu de Congo).
̵ Nu am întâlnit focare de necroză fibrinoidă în plin perete vascular săn ătos.
Leziunile vasculare observate și analizate au fost interpretate ca fiind generate
de efectul nociv, cronic al bolii hipertensive asupra struct urilor vasculare de
distribuție.
̵ Leziunile descrise, în diferite stadii de evoluție, au fost observate atât la nivelul
structurilor vasculare din imediata vecinătate a focarului hemoragic,cât și la
distanță de acesta și în emisferul contralateral.
CCOORREELLAAȚȚIIII CCLLIINNIICCOO–MMOORRFFOOLLOOGGIICCEE
Rolul terapiei hemostatice este de a tenta oprirea sângerării și prevenirea
expansiuni i hematomului factorul major de predicție al mortalității și dizabilității prin
hemoragie intracerebrală (D owlatshahi et al., 2013 ).
Succesul oricărei terapii presupune înainte de toate salvarea vieții pacientului.
Întrebarea este ce a determinat evoluția nefavorabilă a unor pacienți? Care sunt
acei factori care au influențat direct sau indirect prognosticul evolutiv?
În acest scop cel de -al patrulea capitol consemnează posibilele corelații dintre
diferiții parametri de evaluare morfologică și clinică ai he moragiei cerebrale.

1100
Analizele efectuate au scos în evidență următoar ele aspecte:
̵ Prognosticul evolutiv al pacientului cu hemoragie cerebrală este direct
influențat de gravitatea afectării neurologice la internare exprimată prin
scorurile GSC și NIHSS.
̵ Complicațiile trombo -embolice survenite pe perioada spitalizării nu au f ost
relaționate de tipul de terapie administrată dar au influențat evoluția cazurilor,
acestea soldându -se cu deces.
̵ Durata spitalizării este în relație de inversă proporționalitate cu gravitatea
hemoragiei și de directă proporționalitate cu evoluția pacie nților spre
ameliorare, în special în localizarea profundă.
̵ Hemoragiile cu volum peste 60 ml, cu origine în substanța cenușie profundă au
avut prognostic nefavorabil.
̵ Inundația ventriculară și extensia subarahnoidiană agravează evoluția și
prognosticul pac ienților cu ICH.
̵ Severitatea afectării neurologice exprima tă prin scorurile GSC și NIHSS este
dependentă de volumul, topografia hemoragiei precum și de prezența
complicațiilor de tip hemoragie intraventriculară.
̵ Cea mai gravă afectare a stării de conștiență este asociată hemoragiilor
lobare, în timp ce severitatea deficitului neurologic este dependentă de
localizarea profundă a ICH.
̵ Hemoragiile profunde , voluminoase sunt direct influențate de gravitatea
hipertensiunii arterial e și se complică frecvent cu inundația ventriculară .
CCOONNCCLLUUZZIIII
În urma analizei tuturor parametrilor clinici și morfologici la cele trei loturi, am
încercat în final să schițăm profilurile care s -au con turat din înmănuncherea acestora
și care în opinia noa stră arată astfel:
Profilul clinic cel mai des întâlnit la pacienții cu hemoragie intracerebrală studiați
a fost: bărbat, cu vârsta medie de 65 de ani, provenit din mediul rural,
cunoscut cu hipertensiune arterială severă neglijată terapeutic, cu
dislipide mie, mai totdeauna fumător și consumator de alcool, cu hemoragie
survenită cel mai frecvent în sezonul rece și care a debutat cu afectare
neurologică moderată spre severă .
Profilul morfologic cel mai frecvent întâlnit al hematoamelor analizate a fost:
hema tom cu volum sub 30 ml, localizat capsulo -talamic sau parietal la nivelul
emisferului stâng, cu edem perilezional prezent de la internare, cu potențial
expansiv, uneori complicat cu inudație ventriculară, ce poate surveni pe fondul
unor leziuni preexistent e de tip arteriosclerotic. Plaja de variație a acestui
profil se poate întinde de la hemoragii foarte mici cu volum sub 3 ml, cum ar fi
cele pontine până la hemoragii lobare, masive cu volum de peste 60 ml
complicate cu extensie intraventriculară și/sau în spațiul subarahnoidian.
Profilul dinamicii evolutive a hematoamelor analizate a îmbrăcat două aspecte
fundamentale:
̵ Evoluție clinică nefavorabilă, soldată cu decesul pacienților, indiferent de
protocolul terapeutic aplicat în cazul hemoragiilor masive, cu volum peste 60
ml.

1111
̵ Expansiunea hematomului în cazul hemoragiilor mici și medii indiferent de
localizare și lipsite de protecția terapiei cu rFVIIa și Vitamina K.
Profilul unei terapiii eficiente adresate accidentului vascular hemoragic poate
îmbrăca trei aspecte:
̵ Protocol terapeutic în care nu sunt utilizate hemostatice
̵ Protocol terapeutic cu hemostatice convenționale
̵ Protocol terapeutic în care sunt incluse rFVIIa și Vitamina K
Dintre toate acestea, studiul nostru a demonstrat că ultima variantă ar putea fi
singura terapie eficientă, fapt atestat de oprirea expansiunii hematomului.
Profilul potențialului candidat pentru terapia cu rFVIIa și Vitamina K ar putea
fi următorul: pac ient cu vârsta sub 65 ani, ce întrunește criteriul temporal și
criteriile clinice, cu hipertensiune arterială severă la internare, cu o afectare
moderată spre severă din punct de vedere neurologic determinată de o
hemoragie intracerebrală spontană localiza tă profund în substanța cenușie,
cu volum mediu de 30 ml .
BBIIBBLLIIOOGGRRAAFFIIEE SSEELLEECCTTIIVVĂĂ
Chou, C.J., Inks, E.S. & Josey, B.J. 2013, "Vitamin K: a structural basis for the
design of novel neuroprotective agents?", Future medicinal chemistry, vol. 5, no.
8, pp. 857 -860.
Demchuk, A.M., Dowlatshahi, D., Rodriguez -Luna, D., Molina, C.A., Blas, Y.S.,
Dzialowski, I., Kobayashi, A., Boulanger, J., Lum, C. & Gubitz, G. 2012,
"Prediction of haematoma growth and outcome in patients with intracerebral
haemorrhage using the CT -angiography spot sign (PREDICT): a prospective
observational study", The Lancet Neurology, vol. 11, no. 4, pp. 307 -314.
Divani, A.A., Majidi, S., Luo, X., Souslian, F.G., Zhang, J., Abosch, A. & Tummala,
R.P. 2011, "The ABCs of acc urate volumetric measurement of cerebral
hematoma", Stroke, vol. 42, no. 6, pp. 1569 -1574.
Dowlatshahi, D., Hogan, M.J., Sharma, M., Stotts, G., Blacquiere, D. & Chakraborty,
S. 2013, "Ongoing bleeding in acute intracerebral haemorrhage", The Lancet,
vol. 381, no. 9861, pp. 152.
Earnshaw, S.R., Joshi, A.V., Wilson, M.R. & Rosand, J. 2006, "Cost -effectiveness of
recombinant activated factor VII in the treatment of intracerebral hemorrhage",
Stroke, vol. 37, no. 11, pp. 2751 -2758
Gely‐Pernot, A., Coronas, V ., Harnois, T., Prestoz, L., Mandairon, N., Didier, A.,
Berjeaud, J.M., Monvoisin, A., Bourmeyster, N. & De Frutos, P.G. 2012, "An
Endogenous Vitamin K ‐Dependent Mechanism Regulates Cell Proliferation in
the Brain Subventricular Stem Cell Niche", Stem Cell s, vol. 30, no. 4, pp. 719 –
731.
Kothari, R.U., Brott, T., Broderick, J.P., Barsan, W.G., Sauerbeck, L.R., Zuccarello,
M. & Khoury, J. 1996, "The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage
volumes", Stroke, vol. 27, no. 8, pp. 1304 -1305.
Lloyd -Jones, D., Adams, R.J., Brown, T.M., Carnethon, M., Dai, S., De Simone, G.,
Ferguson, T.B., Ford, E., Furie, K. & Gillespie, C. 2010, "Heart disease and
stroke statistics —2010 update A report from the American Heart Association",
Circulation, vol. 121, no. 7, pp. e46 -e215

1122
Mayer, S.A., Brun, N.C., Begtrup, K., Broderick, J., Davis, S., Diringer, M.N.,
Skolnick, B.E. & Steiner, T. 2005, "Recombinant activated factor VII for acute
intracerebral hemorrhage", New England Journal of Medicine, vol. 352, no. 8, pp.
777-785.
Mayer, S.A., Brun, N.C., Begtrup, K., Broderick, J., Davis, S., Diringer, M.N.,
Skolnick, B.E. & Steiner, T. 2008, "Efficacy and safety of recombinant activated
factor VII for acute intracerebral hemorrhage", New England Journal of Medicine,
vol. 358, no. 20, pp. 2127 -2137.
RREEFFEERRNNIIȚȚEE BBIIBBLLIIOOGGRRAAFFIICCEE
PPEERRSSOONNAALLEE
LLuuccrrăărrii ppuubblliiccaattee îînn rreevviissttee ddee ssppeecciiaalliittaattee iinnddeexxaattee
MMEEDDLLIINNEE șșii BB++
Stancu, C.C., Pleșea, I., Enache, S., Diaconescu, R., Cameniță, A. & Tenovici, M.
2011, "Morphoclinical study of intracerebral hemorrhage with subarachnoid
effusion", Rom J Morphol Embryol , vol. 52, no. 1 Suppl, pp. 263 -271.
Stancu, C. C., Diaconescu, R. 2012, „Recombinant Activated Factor VII for bilateral
spontaneous bas al ganglia haemorrhage with tetraventricular extension -case
report‖, Analele Universitatii Dunarea de Jos din Galati , No 2, pp. 21 -23.
RReezzuummaattee ppuubblliiccaattee îînn rreevviissttee ddee ssppeecciiaalliittaattee ddiinn țțaarrăă șșii
ssttrrăăiinnăăttaattee
Diaconescu, R., Stancu, C. C., Coteanu M.F. 2013, „ Hemostatic therapy for acute
intracerebral hemorrhage‖, Romanian Journal of Neurology/ Revista Romana de
Neurologie , vol. XII, no. 1 Suppl, pp. 49 -50.
Diaconescu, R., Stancu, C. C., Coteanu M.F. 2013, „ A comparative effectiveness
study of recombinant act ivated factor VII in off -label use: monotherapy versus
combination therapy for acute intracerebral haemorrhage‖, Journal of the
Neurological Sciences , vol. 333, Supplement 1, pp. e279.
CCoommuunniiccăărrii rreepprreezzeennttaattiivvee llaa mmaanniiffeessttăărrii șșttiiiinnttiiffiiccee
iinntteerrnnaațțiioonnaallee șșii nnaațțiioonnaallee
Diaconescu, R., Stancu, C. C., Coteanu M.F. 25 septembrie 2013, „A comparative
effectiveness study of recombinant activated factor VII in off -label use:
monotherapy versus combination therapy for acute intracerebral haemorrhage‖.
The XXI World Congress of Neurology, Viena, Austria.
Diaconescu, R., Stancu, C. C., Coteanu M.F. 15 -18 mai 2013, „Hemostatic therapy
for acute intracerebral hemorrhage‖. Al XI -lea Congres al Societății de
Neurologie din România, București
Diaconescu, R., Stancu, C. C., Coteanu M.F. 7 -8 iunie 2013, „Studiul clinic al
hemoragiei intracerebrală spontană la Spitalul Județean de Urgență Slatina ȋn
perioada 2008 -2012‖, Zilele UMF, Craiova