Mezdrea Diana -Iuliana [613194]

Mezdrea Diana -Iuliana

1

CAPITOLUL 1
FUNDAMENTAREA ȘTIINȚIFICĂ A TEMEI
Introducere
Bolile cardiovasculare sau bolile cardiace sunt o categorie de boli care
implică inima sau vasele san gvine. În timp ce termenul de punct de vedere
tehnic se referă la orice boală care afectează sistemul cardiovascular, acesta
este adesea folosit cu referire la cele legate de ateroscleroză și/sau
hipertensiune arterială. Cauzele, mecanismele și tratamente de a ceste cauze
adesea se suprapun.

Bolile cardiovasculare rămân cea mai mare cauza a deceselor la nivel
mondial, deși de -a lungul ultimelor două decenii rata mortalității
cardiovasculare a scăzut în multe țări cu venit ridicat. În același timp,

Mezdrea Diana -Iuliana

2
decesele și bolile cardiovasculare au crescut cu o viteză uimitor de rapidă în
țările mici și cu venituri medii.Procentul de decese premature din datorită
bolilor cardiovasculare variază de la 4% în țările cu venituri mari la 42% în
țările cu venituri mici. În 2008 ma i mult de 17 de milioane de oameni au
murit din ca uza bolilor cardiovasculare.
În fiecare an bolile d e inimă ucid mai mulți oameni decât cancerul. În ultimii
ani riscul cardiovascular la femei a fost în creștere și a ucis mai multe f emei
decât cancerul de sân. România este pe locul 3 în lume la decese cauzate de
boli cardiovasculare. Conform Fundației Române a Inimii, 62% dintre
decesele din țara noastră au drept cauză acest tip de afecțiuni, iar în prezent 7
milioane de români s uferă de boli cardiovasculare.
La nivel global, Organizația Mondială a Sănătății estimează că aproape 23.6
milioane de oameni vor muri din cauza bolilor cardiovasculare până în 2030.
Am ales aceasta tema, deoarece tot mai mulți oameni, sufera de acesta
patolog ie. Factorii de risc ai accidentului vascular sunt diverși, începand de
la consumarea de alcool și tutun, alimentație neadecvata, obezitate, vârsta,
stres, diabet, colesterol ridicat, hipe rtensiune, sedentarism până la factorii
genetici.
Accidentele vascu lare au consecințe destul de grave, acestea pot duce la
paralizii, dificultăți de limbaj, tulburări de vedere și de orientare în spațiu,
probleme de echilibru și de deplasare și tulburări cognitive care pot evolua
până la demență , sau în cel mai rau caz du ce la deces.
În această lucrare am dezbătut un subiect destul de controversat, recuperarea
hemiplegie spastice, ca repercursiune a accidentului vascular.

Mezdrea Diana -Iuliana

3
1.1. Noțiuni de anatomo -fiziopatologie a hemiplegiei
Hemiplegia este o dereglare tonico -motorie consecutivă unei leziuni
unilaterale a c ăii piramidale la nivelul neuronului motor central, ce
antrenează tulburări controlaterale când leziunea cauzată este situa tă
deasupra decusației bulbare ș i ipsilaterală când leziunea este sub acest nivel.
Calea p iramidală, formată din axonii celulelor giganto -piramidale ale lui
Betz din aria 4 corticală dupa Brodmann a circumvoluției frontale
ascendente, parcurge un traseu care, în final, se articulează cu motoneuronii
alfa din coarnele an terioare ale măduvei spinării,de partea opusă.
Deteriorarea acestei arii, motorii influențează asupra musculaturii sub formă
de deficit al contracție voluntare și de exaltarea tonusului muscular. Cele
doua aspecte ale hemiplegiei nu pot fi studiate separat , sistemtul efector
reprezentat de neuronul motor periferic fiind sub control direct cortical și
reglare suprasegmentara.1
Efectorul muscular este reprezentat de fibra musculara striată cu fibre roșii
tonice, specializate în menținerea tonusului cu minimun de consum energetic
și fibre albe de tip fazic ce intră în componența mușchilor de contracție
rapidă. În afara neuronului central, o serie de alte căi realizează un control
inhibitor sau excitator asupra motoneuronilor alfa. Reglarea medulară
activității lor se datorează reflexului miotatic. Controlul segmantar este
realizat prin sistemtul activator alfa care acționeză asupra fusurilor
neuromusculare.
De la nivelul cortexului frontal coboară informația de comandă spre
formațiunile efectoare. Corespondența celulara nu se realizează punct cu

1 Recuperarea bolnavului hemiplegic, Tiberiu Vlad, Liviu Pendefunda, Contact International, Iași 1992, p. 10 -11

Mezdrea Diana -Iuliana

4
punct între un neuron si o singură celulă musculară în acțiunea lor sinergică.
Întinderea suprafeței corticale nu este în raport cu volumul muscular, ci cu
complexitatea, finețea și precizia mișcărilor, teritoriile privi legiate fiind cele
afectate mâinii și gurii. Exista neuroni care conduc inervația și de aceiași
parte nu numai controlateral, beneficiare fiind, cu precădere, membrul
inferior și faciesul, mai puțin membrul superior. Faptul ca ipsilateral
musculatura este afectată numai în proporție de 10% deficitul motor este
acoperit aspectul mișcărilor voluntare apărând, în consecință în limite
aparent normale. Se afirmă că fibrele neuronului motor central se
articulează atât cu celulele alfa, cât și cu cele de tip gama , în timp ce, după
alți autori, acestea acționează asupra celulelor alfa numai prin intermediul
fibrelor gama. O parte din fibrele fasciculului piramidal, ce nu au rol motor,
conduc informația la structurile nespecifice talamice și reticulate,
contribuind la reglarea activității motorii de la etajul medular.
Cerebelul controlează tonusul muscular și motilitatea voluntară prin
intermediul a două circuite superio r, facilitator asupra cortexului și inferior,
inhibitor prin intermediul formațiunilor trunchiului cerebral, având rolul
primordial în coordonarea acțiunii sistemelor alfa și gama. Corelația dintr
sistemul piramidal și extrapiramidal conduce la interpretarea modernă a
perturbărilor complexe din hemiplegie, consecință a atingerii simultane a
acestor două căi. Originea lor vecina și continuitatea căilor explică de ce o
leziune motorie este mai complexă, interesând atât motilitatea voluntară, cât
și cea a tonusul ui muscular. 2

2 Recuperarea bolnavului hemiplegic, Tiberiu Vlad, Liviu Pendefunda, Contact In ternational, Iași 1992, p. 13

Mezdrea Diana -Iuliana

5
1.2. Noțiuni de etiopatogenie și diagnostic clinic în hemiplegie
Hemiplegia se caracterizează, în principal, prin pierderea motilității
voluntare cu alterarea tonusului motor pe o parte a corpului, determinată de
leziunea unilaterală a căii piramidale la nivelul neuronului central, la nivelul
creierului sau în segmentul medular superior (mai rar).
Definiția reliefează activitatea motorie ca ansamblu, indivizibil, responsabil
de executarea mișcării, de menținerea posturii și atitudinii și de contracția
musculară pregătitoare de mișcare.
Progamul de recuperare impune evaluarea complexă, etiopatogenică și
clinico -funcțională a pacientului cu potențialul de răspuns la obiectivele
terapeutice.
1.2.1.Evaluarea etiopatogenică -aspecte prin cipale.
Pentru recunoașterea substratului deficitului neuromotor este obligatorie
evaluarea atentă a manifestărilor centrale și periferice induse de leziune.
Evaluarea etiopatogenică cuprinde următoarele aspecte:
• stabilirea cauzei care a determinat apariția bolii,
• tulburările asociate deficitului motor și posibilitățile supleerii circulației
afectate,
• evoluția spontană a pacientului după instalarea deficitului motor,
• date despre fondul general al pacientului, alte boli asociate
• precizarea tipului de accident vascular cerebral(avc) care a determinat
hemiplegia,
• precizarea zonei topografic care va influența severitatea avc -ului,
• vechimea avc -ului.

Mezdrea Diana -Iuliana

6
Etiologia este variabilă.Clasificarea aspectelor etiologice comportă mai
multe variante. Am considerat -o utilă pe cea care grupează factorii etiologici
astfel:
A. C auze mai putin frecvente:
– traumatismele craniene -pot determina o hemiplegie, fie prin intermediul unei
contuzii cerebrale difuze responsabilăîn special de leziuni ale trunchiului
cerebral, fie din cauza hematoamelor sau contuziilor emisferice focalizate;
tabloul clinic are o mare varietate, alături de deficitul motor aferent
hemiplegiei fiind prezente și tulb urări de intelect și comportament;
prognosticul este adesea relativ favorabil pentru hemiplegie, dacă este legată
de o leziune a trunchiului cerebral.
– procesele expansive intracraniene(ocupatoare de spațiu), tumori sau abcese
sunt în egală măsură o cauză a hemiplegiei și justifică trecerea la reeducare
în toate cazurile, chiar și în acela cu un prognostic defavorabil.
B. În practică, cauza cea mai frecventă și mai gravă este “accidentul vascular
cerebral” cu mai multe posibilități de producere:
– hemoragia cerebrală (difuză sau localizată -hematomul) – reprezintă un mic
procentaj al accidentelor vasculare (10%), tabloul lor clinic este variat;
localizarea capsulară este cel mai frecventă.
– accidentele ischemice(in farctul cerebral)reprezintă marea majoritate (90%
din etiologia vasculară a accidentelor vasculare cerebrale), sunt puse pe
seama unei tromboze “in situ” (90 -92% din ischemo -infarctizarea cerebrală)
sau, mai rar, pe seama unei embolii de origine vasculară sau cardiacă ( 8 –
10% din is chemo -infarctizare a cerebrală).

Mezdrea Diana -Iuliana

7
Accidentul vascular cerebral este un episod neurologic acut în raport cu un
proces anterior, fiind determinat de aspecte patologice care afectează vasele
sanguine cervico -cerebrale:
• procese intriseci la nivelul peretelui vascular ( ateroscleo za, leziuni
inflamatorii, malformații congenitale, anevrismele),
• creșterea vâscozității sanguine( în condițiile fluxului sanguin cerebral
neadecvat),
• diminuarea presiunii de perfuzie (cum se întâmplă în coma diabetică).
• ruptura unui vas sanguin în spațiul subarahnoidian sau în parenchimul
cerebral ( de obicei se rup vasele malformate sau cu defect parietal).
Discontinuitatea fluxului sanguin cerebral generează perturbări neurologice
de diferite grade ( minore, minime, importante) în funcție de gravitatea
acesteia: diminuarea fluxului sanguin nu are repercursiuni grave pentru
viabilitatea creierului; oprirea fluxului sanguin generează un infarct cerebral
( reversibil, dacă durata este mai mică de 3 minute). Zonele cerebrale
limitrofe infarctului se caracteri zează prin ischemie relativă, constituind
suportul revenirilor clinice spectaculoase,uneori.
Ischemia cerebrală este consecința trombozei arteriale, aterosclerotice sau
emboliei arteriale cerebrale.Tromboza arterială aterosclerotică este
reprezentată prin plăcile de aterom care se formează cu predilecție la locul
de desprindere a ramurilor colaterale, la nivelul anastomozelor sau al
curburilor marilor vase cerebrale.
Tabloul clinic al unui AVC ischemic trombotic este condiționat de existența/
starea circul ației colaterale, de rapiditatea instalării ocluziei trombotice
precum și de existența unui embol distal desprins din placa de aterom.

Mezdrea Diana -Iuliana

8
Embolia arterială cerebrală are de cele mai multe ori o origine cardiacă sau
arterio -arterială ( din artera carotidă, sa u din vase le sistemului vertero –
bazilar).
Tabloul clinic în acest caz este dependent de talia embolului, de natura sa
patogenică(trombotic, grăsos, gazos,tumoral) și de sediul ( cel mai frecvent
se localizează la nivelul ramurilor arterei cerebrale medi i 80%, arterei
cerebrale posterioare -10%).Există posibilitatea lizării cheagului sanguin cu
reluarea circulației sanguine în zona infarctizată, dar pe vase cu defecte
structurale, ceea ce contribuie la instalarea hemoragiei cerebrale adică,
transformarea A VC ischemic intr -unul hemoragic.
Hemoragia cerebrală este, în cele din mai multe cazuri, consecința
hipertensiunii arteriale, care determină ruperea peretelui vascular ( mai ales
dacă este modificat), fiind recunoscută ruperea anevrismelor congenitale în
condiții de hipertensiune arterială ( determină hemoragii masive, cu efracția
cortexului cerebral și difuzarea sânge lui în spațiul subarahnoidian).
Alte cauze etiopatogenice sunt:
– malformațiile arterio -venoase,
– sindroamele hemoragipare,
– suferințe inflamat orii,
– medicație anticoagulantă incorect condusă.
Tabloul clinic este brutal, masiv,precedat de cefalee,vărsături,criză de
epilepsie, de cele mai multe ori cu stare comatoasă,deficitul motor vi zibil,
instalându -se progresiv.

Mezdrea Diana -Iuliana

9
Întrucât peste două treimi din hemiplegii sunt consecința unui accident
vascular cerebral ischemic, mai precis aterosclerotic -trombotic, prezentarea
ulterioară va face referiri la modul de evaluare și recuperare , în special
principalele aspecte kinetice pe care le presupune reabilitare a, a pacientului
hemiplegic care a suferit un accident va scular cerebral AVC(ischemic).
Din punct de vedere al topografiei, adesea, accidentul vascular cerebral
afectează:
1. Teritoriul arterei sylviene:
• fie în porțiunea sa superficială; hemiplegia predomină atunci la membrul
superior și la față; ea se însoțește de tulburări senzitive,hemianopsie laterală
omonimă și de tulburări importante ale funcțiilor superioare;
• fie în porțiunea sa profundă: hemiplegia este masivă, adesea izolată;
• fie în întregul teritori u- se combină elementele semiologice ante rioare,
2. Artera cerebrală anterioară
• hemiplegia predomină în acest caz la membrul inferior și la rădăcina
membrului superior , ea poate să se însoțească de semne frontale.
3. Teritoriul vertebro -bazilar
• însoțindu -se, uneori, cu un sindrom cerebelos,
• afectarea unuia sau mai multor nervi cranieni.
După localizarea topografică a perturbării vasculare, la modul general,
hemiplegia în cadrul sindromului de neuron motor central se asociază cu alte
elemente clinice. Aceste as ocieri sunt cuprinse în tabelul nr. 1.

Mezdrea Diana -Iuliana

10
Tabel Nr. 1
Localizarea topografică
vasculară Semiologia corespunzătoare
Artera carortidă internă Analog artera cerebrală medie
Orbire ipsilaterală (variabilă)
Artera cerebrală medie Hemiplegie/Hemipareză contralaterală
Tulburări de sensibilitate (predominant la nivelul
feței și membrul superior)
Afazie (leziune în emisferul dominant) sau
agnozie (leziune în emisferul nedominant)
Tulburări ale câmpului visual
Artera cerebrală anterioară Hemiplegie/hemipareză contralaterală
Tulburări de sensibilitate (predominant la
membrul inferior)
Artera c erebrală
posterioară Hemianopsie omonimă contralaterală sau
anopsie în cadranul superior
Tulburări de memorie
Artera bazilară Hemiplegie/Hemipareză contralaterală
Tulburări de sensibilitate
Semne cerebeloase și/sau bulbare ipsilaterale
Artera vertebral -artera
cerebeloasă postero –
inferioară Hemiplegie/Hemipareză contralaterală
Ataxie
Tulburări de sensibilitate faciale ipsilaterale

Mezdrea Diana -Iuliana

11
Artera cerebeloasă
superioara Hemiplegie/Hemipareză contralaterală
Ataxie la mers
Cefalee progresivă,somnolență, grețuri, vărsături
Dizartrie, imposibilitatea fixării obiectelor

Sediul lezional poate fi apreciat prin urmărirea tabloului clinic, diagnosticul
topografic de leziune fiind stabilit cu certitudine de explorările paraclinice,
mai ales cele imagistice (tomografie compiuterizată, rez onanța magnetică
nucleară etc.)
1.2.2. Evaluarea clinică -aspecte fundamentale
Evaluarea clinică a unui pacient hemiplegic presupune o examinare globală,
generală pentru aprecierea:
– stării generale – tegumentele și mucoasele, aparatul respirator, sistemul
cardiovascular, tulburările de vedere și auz
– statusul neurologic -manifestăr ile centrale și periferice ( ce vor fi prezentate
ulterior)
După un debut brusc, cu sau fără stare de comă, AVC -ul se caracterizează
printr -un tablou clinic complex, reprezentat printr -o serie de manifestări
centrale și periferice, cu atât mai importante c u cât leziunea cerebrală este
mai întinsă și cu cât atacul a fost mai brutal.
Cele mai importante manifestări centrale induse de leziune sunt următoarele:
– tulburări psihice de la instabilitatea emoțională până la cele mai grave
manifestări,

Mezdrea Diana -Iuliana

12
– tulburări ce co municare (vorbire, scriere).
– deficiențe vizuale,
– afectarea auzului,
– incontinență sfincteriană vezicală și/sau anală,
– durere talamică.
Afazia, deși ridică probleme serioas de comunicare între bolnav și
recuperator, nu constituie element major de prognosti c funcțional rezervat.
Se pot găsi mijloace de supleere a vorbirii ( imitație, scriere).Agitația
afazicului nu este datorată faptului că ar avea tulburări psihice, ci
imposibilității de comunicare.
Hemianopsia sau cecitatea monoculară sunt manifestări secu ndare trombozei
arterei retiniene. Recunoașterea lor este obligatorie pentru a învăța bolnavul
încă de la început să suplinească voluntar deficitul vizual prin mișcări
compensatorii ale capului și privirea obiectului cu ochiul sănătos.
Surditatea constitui e un handicap sever pentru recuperarea neuromotorie și
trebuie observată pentru că tocmai acestui fapt se datorează lipsa de
cooperare a bolnavului. O proteză auditivă determina schimbar ea
comportamentului bolnavului. Atâta timp cât persistă tulburările
sfincteriene, acest lucru reprezintă un element esențial de prognostic
funcțional defavorabil.
Sindromul talamic al hemiplegicului se asociază cu tulburări emoționale și
de personalitate. Diagnosticul durerii talamice (centrale) se va face prin
eliminarea po sibilităților periferice care ar genera durerea.

Mezdrea Diana -Iuliana

13
Această durere talamică se caracterizează printr -o senzație atroce de arsură
percepută în jumătatea corpului și prin faptul ca analgezicele sunt total
neeficiente.
Manifestările periferice ce trebuie urmărit e în mod obligatoriu sunt:
– ale funcției motorii voluntare cu alterarea tonusului motor, apariția
spasticității, clonusul piciorului și al mâinii, instalarea dispraxiei, a
tulbură rilor de coordonare , echilibru;
– astereognozia și alte tulburări de sensib ilitate;
– rigiditatea;
– tulburările de coordonare, ataxia;
– mobilitatea articulară;
– contracturile și retracțiile musculo -tendinoase.
Toate aceste date culese trebuie ordonate astfel încât să fie accesibilă
înțelegerea rapidă a modificărilor constante. Gruparea lor este variată în
funcție de topografia AVC ischemic.
O leziune corticală poate da următoarele manifestări clinice:
– hemiplegie asociată cu afazie, disfazie sau agnozie;
– hemiplegie aso ciată cu crize convulsive (jacksoniene);
– deficitul motor al hemicorpului contralateral leziunii este inegal – paralizii
localizate (monoplegie facială, brahială sau crurală) sau hemiplegie cu
predominanță brahială sau crurală; paraliziile afectează mai ales segmentul
distal al membrelor; adociază deseori sincinezii;
– prezintă (de obicei) și tulburări senzitive ( superficiale sau profunde);
– paralizia facialului de aceași pare cu hemiplegia;

Mezdrea Diana -Iuliana

14
– tulburări psihice – de afectivitate, de comportament, ale funcțiilor d e
cunoaștere.
În leziunile de emisfer drept, tulburările de orientare spațială ridică probleme
deosebite , recuperarea fiind deseori insuficientă în ciuda faptului că funcția
pur motorie este relativ bună. Limitări ale eficienței recuperatorii le întâlnim
și la bolnavii cu leziuni cerebrale severe care au tulburări de memorie și nu
pot coopera la progamul terapeutic.Cele mai grave leziuni sunt de lob
parietal. Pe de altă parte , sindromul depresiv și tendința la abandon întâlnite
la unii bolnavi cu leziuni cerebrale difuze, aterosclerotice , nu constituie o
piedică de neîntrecut în calea recuperării, cu condiția trezirii interesului
bolnavului pentru acest gen de tratament. Rolul determinant îl au familia și
cei din an turajul apropiat al bolnavului.
Leziune a capsulară se manifestă prin:
– hemiplegie contralaterală, globală, severă ( de multe ori mai accentuată
brahial), cu spasticitate accentuată;
– de obicei fără tulburări senzitive ( dar există excepții când leziunea este în
zona capsulară posterioară sau cap sulo-talamic determină durere talamică
rebelă la orice tratament antoalgic convențional, generând tulburări de
comportament secundare).
Leziunea trunchiului cerebral determină:
– prezența sindromului cerebelos;
– tulburări de coordonare și mișcări coreoatetozi ce ;
– tulburări de sensibilitate diferite și severe.
Leziunea medulară (deasupra umflăturii cervicale):

Mezdrea Diana -Iuliana

15
– hemiplegie de partea lezională;
– tulburări de sensibilitate superficială de partea opusă ( asocierea
fenomenelor motorii cu cele senzitive determină apari ția sindromului
Brown – S:
– prezența sindromului cerebelos;
– tulburări de coordonare și mișcări coreoatetozice ;
– tulburări de sensibilitate diferite și severe.
Leziunea medulară (deasupra umflăturii cervicale):
– hemiplegie de partea lezională;
– tulburări de sensibilitate superficială de partea opusă ( asocierea
fenomenelor motorii cu cele senzitive determină apariția sindromului
Brown – Séguard).
– respectarea feței;
– amiotrofii la membrul superior.
Funcția motorie voluntară este afectată în hemiplegie. Paral izia este, de cele
mai multe ori, evidentă la debutul AVC, fiind inițial flască iar în timp
variabil , ore -zile-săptămâni, se produce virararea flaccidității spre creșterea
tonusului muscular ( cu rezistență crescută la mișcări pasive și adoptarea
unor pos turi caracteristice), adică se instalează spasticitatea.
Paralizia flască se traduce prin lipsa totală a tonusului muscular, putându -se
permite executarea unor mișcări pasive fără opoziție și exagerate ca
amplitudine, iar reflexele osteo -tendinoase vor fi abolite.
Însă în următoarele ore -zile-săptămâni apare spasticitatea, tonusul muscular
crește și totodată crește și rezistența la mișcarea pasivă (executată rapid), iar
în același timp vor apărea posturile caracteristici spasticității piramidale:

Mezdrea Diana -Iuliana

16
– membrul s uperior prezintă brațul în abducție și rotație internă, antebrațul în
semiflexie și pronație, mâna în semiflexie , degete fectate, police în
adducție;
– membrul inferior prezintă: genunchiul în extensie , picior echin ( flexie
plantară), picior supinat și în varus.
Forța de contracție musculară voluntară a segmentelor afectate nu are o
valoare prognostică funcțională certă ( de exemplu, nu este obligatoriu ca un
bolnav care are o forță de contracție voluntară bună din poziția de decubit
dorsal , să poată rea liza performanțe funcționale bune în poziția ortostatică și
invers, bolnavul cu deficit de forță în membrul inferior poate să meargă
atelat dacă are coordonarea bună).
Spasticitatea – reprezintă hipertonia musculară care determină rezistența la
întinderea p asivă a mușchiului proporțională cu viteza de întindere și
asociază următoarele elemente:
– hiperreflectivitatea osteo -tendinoasă;
– creșterea reflexelor automate;
– reflexe patologice ( Babinski, palmo -mentonier, Hoffman);
– spasme involuntare.
Spasticitatea are intensități variabile și influență diferită asupra capacității
funcționale a hemiplegicului. Un anumit grad de spasticitate intensă poate
face mersul imposibil, iar membrul superior complet nefuncțional. Însă o
spasticitate moderată la nivelul membrului in ferior trebuie interpretată ca un
element de prognostic favorabil pentru ortostatism și mers, dar limitativ
pentru desfășurarea normală a pasului de partea membrului afectat.Dacă
spasticitatea întârzie să apară înseamnă că este vorba de un AVC întins, iar

Mezdrea Diana -Iuliana

17
prognosticul este prost. Musculatura care nu prezintă niciodată spasticitatea
este cea localizată la nivelul gâtului , trunchiului și bazinului.
Așadar, gradul spasticității ține în principal de localizarea și extensia leziunii
neurologice, dar există o se rie de condiții extra -lezionale care influențează
gradul de spasticizare, cum ar fi:
– poziția corpului – în ortostatism spasticitatea membrului superior se
accentuează; din poziția culcat bolnavul poate mobiliza mult mai bine
membrul brahial, pe toată amp litune a de mișcare, motiv pentru care este
bine să instruim pacientul să folosească clinostatismul pentru a menține prin
exerciții libere mobilitatea articulară a membrelor spastice;
– orice stimuli nociceptivi sau dezagrabili pot mări spasticitatea; așa su nt
existența unor zone algice de presiune, escare, infecții, distensia vezicii
(retenție urinară), infecții urinare, frigul, stările emoționale, stresul etc.
– excitațiile pornite din teritoriul membrelor afectate pot crește vizibil
spasticitatea; în această categorie intră și o serie de procedee fizicale aplicate
defectuos sau neindicate: electroterapia, masajul, recele sau căldura
excesivă, exercițiul sau postura care întinde rapid musculatura spastică(
stretching).
Deficitul muscular -paralizia musculară – la un hemiplegic, deși este evidentă
de cele mai multe ori ( la membrul superior predominant pe musculatura
extensoare și supinatoare , iar la membrul inferior pe musculatura flexoare și
pe flexorii dorsali ai piciorului) există situații când sunt necesare teste
specifice pentru evidențiere, și anume:
– pentru membrele inferioare :

Mezdrea Diana -Iuliana

18
• proba Barre (pacient în decubit ventral, gambele flectate la 90 grade;
o leziune piramidală minoră unilaterală determină oscilațiile gambei, cu
căderea treptată a acesteia în timp),
• proba Mingazzini (pacient în decubit dorsal, gambele flectate la 90
grade; d e partea deficitului piramidal, membrul inferior începe să cadă),
• proba Vasilescu (pacientului în decubit dorsal i se solicită flectarea
rapidă a membrelor inferioare; de partea afectată membrul inferior rămâne în
urmă la flectare).
-pentru membrele su perioare :
• proba brațelor întinse, cu menținerea lor în poziție orizontală înainte,
cu brațele în supinație; de partea deficitului motor, membrul va cădea, cu
tendința la pronație.
-pentru punerea în evidență a paraliziei nervului facial
• asimetria facia lă la arătat dinții sau la fluierat cu buzele.
Clonusul piciorului se asociază cu spasticitatea severă și are aceeasși valoare
prognostică funcțională cu cea a spasticității musculare la membrele
superioare. Pentru a stânjeni ortostatismul și mersul, trebu ie eliminat prin
ortezare, infiltrație sau chirurgical.
Sincineziile sunt elemente kinetice asociate leziunii de neuron motor central,
care i nfluențează metodologia kinetică a progamului de reabilitare. Apariția
lor este explicată prin preluarea comenzilor motorii de ariile corticale 6 și 8
(extrapiramidale – vecine ariei coricale motorii 4) care comandă doar

Mezdrea Diana -Iuliana

19
mișcări sinergice, nicidecum pe cele izolate, voluntare, ale segmentelor
hemicorpului interesat.
În cazurile în care întâlnim rigiditate musculară, ac easa se datorează
leziunilor preexistente ale ganglionilor bazali sau este vorba de extensia
infarctului cerebral sau a hemoragiei cerebrale. Oricum rigiditatea
membrelor influențează negativ prognosticul funcțional prin limitarea
mișcărilor voluntare pe c are o induce.
Ataxia reprezintă cel mai sever deficit periferic și compromite recuperarea
motorie chiar și la bolnavii care au conservat o forță de contracție musculară
voluntară eficientă.
Astereognozia, greu de recunoscut la bolnavul afazic, sau când es te
bilaterală, ridică obstacole în recuperarea mișcărilor de finețe ale mâinii.
Evaluarea clinică motorie este deosebit de importantă la pacientul
hemiplegic, suprinzând toate aspectele: deficitul motor (paralizia flască sau
spasticitatea), tulburările de control postural și echilibru, tulburările de
coordonare, dispraxia, rigiditatea, perturbările mioartrokinetice (contracturi –
retracturi musculare, modificări osteoarticulare). Corelat cu aceste aspecte
clinice, trebuie să fie apreciate și celelalte elemen te semiologice periferice și
centrale. În complexitatea lor se intercondiționează atât patogenic cât și
recuperator.Astfel, B. Bobath consideră că factorii care determină sau
influențează pierderea controlului motor sunt în număr de patru: tulburările
senzitive (superficiale și profunde), spasticitatea; tulburările mecanismelor
reflexe posturale și pierderea schemelor mișcărilor selective.

Mezdrea Diana -Iuliana

20
1.2.3. Evaluarea funcțională
Examinarea clinică analitică trebuie urmată de o evaluare funcțională,
globală a pacientu lui, esențială pentru alcătuirea, aplicarea și aprecierea
beneficiilor unui progam de reabilitare. Aceasta constă din următoarele
categorii de aprecieri:
1. Aprecierea sensibilității exteroceptive și propioceptive, a perceperii
imaginii corpului;
2. Aprecierea abilității motorii:
• Reflexe și reacții reflexe;
• Tonus muscular;
• Coordonare pe partea neafe ctată;
• Abilitatea mișcării trunchiului și a părții afectate;
• Posibilitate de mișcare: mișcări active, mișcări globale, modul de inițiere și
finalizare a mi șcării.
3. Aprecierea controlului motor în diverse situații posturale:
• Mobilitate:
• Stabilitate;
• Mobilitate controlată;
• Abilitate.
4. Aprecierea amplitudinii mișcărilor articulare.
5. Aprecierea activităților zilnice (ADL= activities of dailes living).
6. Aprecierea integrării familiale, sociale, ocupaționale a pacientului.

Mezdrea Diana -Iuliana

21
Hemiplegicul poate prezenta deficite în toate aceste comportamente
funcționale, necesitând astfel progame complexe recuperatorii.
Evaluarea funcțională, globală presupune, în primul rând , analiza
posibilității de mișcare, a mecanismelor posturale, a schemelor de mișcare
funcțională, a funcțiilor articulațiilor, fără a omite și evaluarea senzitivă,
strâns corelată cu cea motorie.
Posibilitatea de mișcare la pacientul hemiplegic post AVC se apreciază prin:
• Analiza existenței sau nu a mișcărilor active,
• Studiul schemelor de mișcare globală pentru trunchi și membre,
• Observarea posturii în repaus pentru fiecare articulație și membru în
totalitate,
• Observarea posturii de la care pornește pacient ul în executarea mișcării,
• Modul de inițiere al mișcării,
• Modul de finalizare al mișcării,
• Calitatea mișcării derulate.
Analiza mecanismelor posturale presupune aprecierea controlului postural.
Pierderea controlului postural este determinată de pierderea c ontrolului
trunchiului, de modificarea tonusului muscular, de pierderea abilităților de a
integra trunchiul și membrele în schema de mișcare funcțională.
Controlul trunchiului este deosebit de important deoarece permite oricărui
individ:
• Să-și modifice poz iția în spațiu,
• Să-și controleze mișcările antigravitaționale,
• Să-și modifice și să -și controleze poziția trunchiului în ortostatism și mers,

Mezdrea Diana -Iuliana

22
• Să aibă libertatea de mișcare a membrelor,
• Să aibă o stabilitate în cursul mișcărilor de rotație, flexie.
Se cunos c patru nivele de control ale trunchiului: postura vericală,
stabilitatea trunchiului în cele trei planuri, adaptarea la mișcările extreme(în
jurul liniei mediane) și producerea de forță (în timpul alergatului, săriturii,
aruncării, lovirii etc.). Aceste a specte trebuie evaluate , deoarece
influențează reluarea mersului pacientului hemiplegic. Practic, un
hemiplegic are pierdut controlul trunchiului, ceea ce determină o perturbare
a simetriei corpului, a echilibrului, o diminuare considerabilă a abilitățilo r
funcționale, în contextul alinierii deficitare a articulațiilor și modificărilor
structurilor sistemului mioartrokinetic.
Pe baza evaluării funcționale, se apreciază că pacienții hemiplegici pot fi
încadrați în trei stadii: inițial, mediu (de spasticitat e) și avansat(de refacere),
considerându -le cronologic, în scurgerea timpului de la momentul
accidentului vascular cerebral spre momentul refacerii, mai mult sau mai
puțin completă.
Metodologia utilizată în recuperare este diferită pentru fiecare din acest e
stadii.
Hemiplegia este o condiție patologică care trebuie apreciată și din punct de
vedere al clasificării internaționale IDH (I=impairment=infirmitate;
D=disability=incapacitate sau disfuncție; H=handicap).
Infirmitatea reprezintă orice pierdere, anormalitate (diminuare) a unei
structuri sau funcții fiziologice, anatomice sau psihologice. Poate fi
temporară sau definitivă, reflectând, de cele mai multe ori, tulburările de la

Mezdrea Diana -Iuliana

23
nivelul organului lezat( în acest caz afectarea fasciculului piramidal, cu
instalarea unui deficit motor voluntar).
Disfuncția sau incapacitatea –consecințaunei infirmități – reprezintă restricția
sau pierderea aptitudinii de a executa o activitate considerată normală pentru
un in divid oarecare. Secundar unui AVC , pacientul va pr ezenta mai multe
categorii de incapacitate, și anume: de poziționare a corpului, incapacitate de
locomoție (pe teren plat, la urcatul sau coborâtul scărilor, nu poate deschide
ușa etc.), de abilități, de comportament, de comunicare, de îngrijire
personală, situațională, alte restricții în activitate. Incapacitatea poate fi
reversibilă sau ireversibilă, progresivă sau regresivă.
Handicapul constituie dificultatea unui individ de a realiza relații normale cu
mediul în care -și desfășoară viața, în conformitate cu vârsta, sexul, condițiile
sale sociale și culturale. Se constituie ca o consecință a incapacității.
Deoarece pacientului cu AVC i se descriu mai multe categorii de
incapacitate , cu siguranță acesta va prezenta mai multe tipuri de handicap:
de orientar e, al independenței fizice, de mobilitate, ocupațional, de integrare
socială, economic propriu.
Înaintea alcătuirii progamului kinetic, în cadrul evaluării funcționale a
pacientului trebuie luați în considerare și mediul de viață, condiția socială,
resurse le(aparatura ajutătoare – orteze, cadru de mers, cârjă, baston,
persoanele care pot să -i acorde sprijinul necesar, sursele materiale)
bolnavului.
Pentru obținerea unei imagini cât mai reale asupra profilului funcțional, fizic
și psihic al bolnavului s -au im aginat o serie de teste, scale, fișe de urmărire

Mezdrea Diana -Iuliana

24
care să -și cuantifice într -un fel capacitatea neuro -motorie a bolnavului și să
permită o oarecare obiectivizare a rezultatelor terapeutice și recuperatorii.
Una din aceste scheme generale de urmărire (relati v simplă și ușor de
utilizat) este următoarea:
A. Starea fizică generală și inventarierea afecțiunilor asociate
(cardiovasculare, pulmonare, digestive etc.), precum și a dezordinelor
neurologice ce nu apar la punctele de mai jos:
o Nu sunt abateri mari de l a condiția fizică no rmală, corespunzătoare vârstei;
o Afecțiunile coexistente su nt minore și nu necesită decât rareori supraveghere
medicală;
o Afecțiunile asociate necesită supraveghere medicală, dar este suficientă
asistență ambulatorie;
o 4. Afecțiuni severe ce necesită supraveghere medicală permanentă și
spitalizare.
B. Membrul superior incluzând și coloana vertebrală cervicală și dorsală
superioară :
o Nu sunt modificări față de condițiile normale vârstei bolnavului;
o Modificări minore ce afectează foarte puț in forța contracției musculare și
amplitudinile articulare;
o Modificări destul de severe care permit totuși efectuarea activităților zilnice
cu oarecare limite;
o Modificări severe care nu permit activitatea gestuală și necesită asistență.
C. Membrul inferio r, incluzând bazinul și coloana vertebrală lombo -sacrată:
o Nu sunt modificări față de condițiile normale particulare vârstei bolnavului;

Mezdrea Diana -Iuliana

25
o Modificări minore cu funțiile musculară și articulară ușor reduse;
o Modificări destul de severe care permit totuși mersul pe distanțe limitate;
o 4. Modificări severe ce mobilizează bolnavul în fotoliul rulant sau la pat.
D. Evaluarea tulburărilor de comunicare: vorbire, văz, auz:
o Nu sunt modificări mari față de condițiile normale vârstei bolnavului;
o Modificări minore ce nu induc tulburări funcționale notabile;
o Modificări moderate ce include deficit funcțional;
o 4. Modificări severe ce include pierderea auzului, văzului sau vorbirii.
E. Evaluarea funcțiilor sfincteriene:
o Control sfincterian normal;
o Micturie sau incontinență oc azională de stres psiho -emoțional;
o Incontinență sfincteriană vezicală și anală periodică alternând cu fenomene
de retenție;
o 4. Incontinență totală.
F. Starea mentală și emoțională:
o Nu sunt abateri de la normalul corespunzător vârstei bolnavului;
o Deviații m inore ale comportamentului ce nu necesită asistență;
o Modificări relativ severe ce nu reclamă supraveghere periodică;
o 4. Modificări severe ce reclamă supraveghere permanentă.
Există și alte scale funcționale de evaluare globală a pacientului, în
alcătuirea cărora au fost luate în considerare cele trei aspecte ale clasificării
IDH. Din multitudinea acestor scale, petru pacienții cu AVC se folosește
frecvent indexul Barthel și scala FID ( Functional Indepence Measure).

Mezdrea Diana -Iuliana

26
Fiecare scală, prezintă o cotație pe care terapeutul o acordă, în parte fiecărui
element com ponent, urmând ca în final să însumeze toate cotațiile cu
obținerea unui scor final al scalei respective. Scorul total permite încadrarea
pacientului din punct de vedere funcțional (între normal, independe nt și
complet dependent).
Bilanțul funcțional este important deoarece furnizează informații complexe,
pacientul fiind pus să îndeplinească acțiuni care necesită oarecare abilități. În
raport cu modul de execuție, terapeutul , după aprecierea deficitelor
funcționale, îsi alcătuiește corespunzător progamul de recuperare. Cele mai
importante scale pentru bilanțul funcțional în patologia neurologică sunt:
testul Berg, abilitățile de mișcare, testul „ridică -te și mergi”, testul de
echilibru Tinetti și scala de e valuare a mersului.
În afara celor mai sus menționate, evaluarea mersului a fost realizată și cu
ajutorul scalei valorice de la 0 la 5, oarecum analogă celorlalte bilanțuri
fucționale, luându -se în considerare importanța socială a mersului. Această
scală este:
• 0 – mersul imposibil, pacientul fiind incapabil să pășească singur,
chiar dacă este asistat,
• 1 – mersul posibil doar pe distanțe scurte, cu sprijin asistat,
• 2 – mers independent, în sprijin, lent și nesigur,
• 3 – mers independent, sigur, deși lent, cu eficiență la limită,
• 4 – mers independent, nu în condiții optime ( șchiopătare, ritm inegal,
prezintă necesitatea de prijin în baston sau să folosească o orteză),

Mezdrea Diana -Iuliana

27
• 5 – mers în limte normale sau aproape de limitele fiziologice chiar
dacă are nev oie de un sprijin minim.
1.3. Principii de recuperare neuromot orie la pacienții cu hemiplegie
Sistemul nervos și muscular nu mai sunt, în prezent, considerate un
ansamblu rigid, cu determinism genetic și foarte puțin influențabil. În cursul
ontogenezei, pe parcursul creșterii și dezvoltării organismului au loc
modificări complexe, asemănătoare oarecum cu cele care au loc în procesele
de restructurare postlezională.
În literatura de specialitate există multiple studii referitoare la neurobiologia
moleculară și celulară funcțională, precum și la modul în care funcționează
aceste sisteme în diferitele situații adaptative în funcție de leziune.Sunt
emise multe ipoteze în acest domeniu, unele demonstrate experimental și
anume:
• Comunicarea chimică în sistemul nerv os central și sistemul
monoaminelor(aminele biogene – dopamina, noradrenalina, serotonina);
neurotransmițătorii nu sunt numai mediatori ai comunicației dintre celulele
nervoase ci au și rol de indicatori calitativi ai acțiunii sinapselor în cadrul
degradări i lor.
• Volum transmisia – mecanism complementar de comunicare intracelulară în
sistemul nervos central
• Răspunsul sistemului nervos central la injurii, bazat pe un mecanism de
informare ascendentă a suferinței corelat cu un mecanism de aferentație
inversă (feedback) .
• Transformările celulare acute .

Mezdrea Diana -Iuliana

28
• Conceptul „rețelei multiple” – toate nivelele sistemului nervos central sunt
implicate în remedierea oricărei funcții.
Pentru explicarea recuperării spontane a pacienților cu AVC au fost
elaborate numeroase teorii, și anume:
• Fenomenele de regenerare și reorganizare a unui capital restant în sistemul
nervos central, adică plasticitatea neuronală – potențialul necesar refacer ii
funcției, reprezintă pricipala noțiune capabilă să explice bilanțurile
favorabile obținute, aparent inexplicabile.
• Mecanismele adaptative de refacere a funcției nervoase după leziuni.
• Interrelația factorilor biologici și psihosociali, corelați cu reface rea funcției
nervoase după leziuni cerebrale.
Dacă plasticitatea sistemului nervos central este o realitate neurofiziologică,
posibilitatea creării unor alte engrame motorii la pacienții hemiplegici, care
au pierdut o parte din bagajul lor motric, rămâne î ncă o problemă
neelucidată.
Eficiența funcțională a recuperării pacientului hemiplegic pare să depindă de
o interacțiune complexă între factorii fiziologici, biologici și psihosociali,
ceea ce are drept consecință corelarea conținutul progamului de recuper are (
durata, componența – procedurile și tehnicile kinetice folosite) cu
rezultatele cercetărilor nerobiologice și funcționale. Pacientul deține un rol
deosebit în cadrul progamului de reabilitare, fiind unul dintre membrii
echipei mulidisciplinare , com portamentul său complianța la progam
constituind factori esențiali pentru obținerea rezultatelor scontate.
Recuperarea neuromotorie, funcțională a pacientului hemiplegic se
desfășoară în etape, din momentul în care factorii de risc au fost

Mezdrea Diana -Iuliana

29
excluși.Acestea se desfășoară corect din perioada acută, într -un cadru
spitalicesc specializat . Concepția unui tratament complet doar la domiciliu
este abandonată.
Etapa acută
Se consideră că această primă perioadă din evoluția unei hemiplegii are o
durată de 3 – 5 săp tămâni, indiferent dacă se pun sau nu probleme de risc
vital, de reanimare și terapie intensivă. Ultimele teorii de reabilitare
neurologică susțin ideea că reeducarea funcțională a pacientului hemiplegic
se inițiază din perioada acută, întârzierea sa peste 30 zile contribuind la
obținerea de rezultate nefavorabile.
Recuperarea neuromotorie în perioada acută este diferențiată în două
subetape:
• Prima subetapă – corespunzătoare momentelor critice de risc vital, ale
stării comatoase ( asistarea respirației), cuprinzând măsurile preventive
pentru limitarea consecințelor sindromului de imobilizare, a complicațiilor
sindromului de neuron motor central, a tulburărilor vieții de relație
• A doua subetapă – corespunde perioadei postcomatoase, fiind caracterizată
prin progresivitatea măsurilor aplicate, limitarea duratei perioadei de
imobilizare, înlăturarea tulburărilor de schemă corporală și redobândirea
mobilității active, toate acestea fiind posibile în contextul unei complianțe
din partea pacientului.
După der ularea etapei acute, se conturează schemele variate care sunt
grupate astfel:

Mezdrea Diana -Iuliana

30
• Sechele motorii – care sunt consecința evolutivă a aspectelor motorii
instalate inițial,
• Sechele psihoorganice – care cuprind tulburări de comportament ( care pot
ajunge pân ă la demență), tulburări senzoriale, tulburări corelate cu prezența
afaziei ; persistă la peste 75 % din pacienți în etapa de convalescență, având
repercursiuni asupra reinserției socio -profesionale a pacientului.
Imediat ce pacientul a depășit starea com atoasă, se impun măsurile
profilactice, în realitate obligatorii, indiferent de aspectele incerte ale
gravității deficitului motor probabil. Necesitatea acestora este absolută,
deoarece prin perturbarea balanței grupelor musculare aflate în raporturi
antagonist, odată cu instalarea spasticității, apare și pericolul fixării
membrelor în poziții vicioase. Astfel prin metode kinetice adaptate trebuie
menținute în poziții corective segmentele interesate in paralizie, cu evitarea:
pozițiilor care imprimă răsuci ri ale capului și trunchiului, precum și rotația
externă a coapselor, a flexumului de genunchi, a ecvinismului piciorului
plegic. Ignorarea acestor măsuri elementare de profilaxie reprezintă
principala cauză a retracțiilor musculo – tendinoase ulterioare.
Contracția musculară voluntară, în ideea abordării cât mai precoce a
deficitului motor instalat, va fi solicitată numai după ce starea generală a
hemiplegicului o permite. Se începe cu segmentele hemicorpului sănătos,
dupa care se continuă cu segmentele in teresate în paralizie, asigurând o
ordine proximo – distală. Dacă pe parcursul acestor solicitări se remarcă
apariția unor mișcări sincinetice, mai ales pe verticală, acestea nu vor fi
combătute acum ci mai târziu, în faza de convalescență ( când trebuie
„baătătorite” noile căi nervoase).

Mezdrea Diana -Iuliana

31
Bilanțul final al recuperării în etapa acută a pacientului se constituie fie ca
un succes, fie ca un eșec determinat nu doar de gravitatea paraliziei ci și de
modul în care au putut fi prevenite complicațiile sale.
Etapa d e convalescență
Urmează după parcurgerea etapei acute. Progresiv, în etapa de convalesceță
se stabilizează și se remit manifestările psiho -motorii, având o durată de
aproximativ 2 ani, datorită particularitățiilor sale evolutive. Recuperarea
neuromorie n u se caracterizează printr -o evoluție constant progresivă liniară,
în tot acest timp, fiind descrise perioade de stagnare urmate de salturi
calitatie, uneori surprinzătoare. S -a demonstrat practic că rezultatele cele mai
bune se obțin în primele 2 – 3 luni de la debutul hemiplegiei, formele cu
evoluție gravă sunt acelea care se recuperează mai puțin.
Programul de recuperare este oarecum diferențiat în raport cu starea de
gravitate a hemiplegiei ( gravă, intermediară, frustă), cu rezultate în
consecință:
• În hemiplegia profundă, gravă – se atinge stadiul motricității primitive,
obiectivul fundamental fiind obținerea, chiar anevoioasă, a autonomiei de
deplasare; acest minim realizabil se explică prin prezența sindroamelor
confuzionale grave, a stării de agitați e sau depresie accentuată, a tulburărilor
sfincteriene;
• În hemiplegia intermediară – se obțin rezultate relativ bune, cu importante
beneficii pentru statusul neuromotor; preocupările performării supravegheate
a metodelor kinetice și masajul sunt orientate spre mobilitatea segmentelor
afectate, mai ales a membrului superior, cu refacerea prehensiunii,
ameliorarea echilibrului, ortostatismului și mersului , chiar exersarea

Mezdrea Diana -Iuliana

32
deprinderilor motrice uzuale ( care interesează autoservirea –
îmbrăcatul/dezbrăcatul , toaleta, alimentarea); nu trebuie omisă posibilitatea
surprizelor nefavorabile, în absența unei conduite operatorii bine
individualizate și a lipsei de complianță a pacientului;
• În hemiplegia frustă, în perioada de convalescență ( dupa 2 ani de la debut) –
se poate obține un bilanț neuromotor la limita superioară a posibilităților
restante, beneficiu deosebit de important, în condițiile precocității instituirii
progamului recuperator și asigurării cooperării integrale a pacientului.

Etapa sechelară
Pacien tul hemiplegic este considerat un sechelar neuromotor atunci când are
o evoluție de peste 2 ani. În această perioadă se continuă desăvârșirea
deprinderilor motrice care interesează autonomia și autoservirea pacientului
( dacă nu s -a încheiat în etapa prece dentă), cu respectarea unui regim
ordonat de viață(igienă alimentară, fizică și psihică). Bilanțul final al unui
hemiplegic sechelar ridică relatoiv puține probleme motorii întrucât
resursele restante sunt minime sau deloc perfectibile. Trebuie avut
perman ent în vedere riscul repetării accidentului vascular sau al
comițialității.
Un loc deosebit revine în această perioadă aspectelor psihice și sociale,
pacientul fiind obligatoriu integrat familial, social pentru a preveni
decompensarea sa psiho -afectivă, cu consecințe negative asupra statusului
neuromotor.
Datorită nenumăratelor aspecte particulare fiecărui bolnav hemiplegic nu se
poate vorbi de un progam standard de recuperare. Mijloacele terapeutice

Mezdrea Diana -Iuliana

33
folosite în secvențialitatea optimă trebuie stabilite pen tru fiecare bolnav în
parte.
Deși individualizarea tratamentului este condiția esențială a reușitei
recuperării, o serie de principii generale trebuie cunoscute și respectate pe
toată durata progamului de recuperare neuromotorie.
Ideea pe care trebuie să se bazeze orice progam de recuperare neuromotorie
poate fi comprimată în următoarea fază : „angrenarea bolnavului într -un
progam bine stabilit care să -i permită redobândirea și reânvățarea
performanțelor motorii pierdute precum și un nivel funcțional și in telectual
corespunzător gradului de disfuncție cerebrală prezentă”.
Există o serie de principii generale care trebuie să stea la baza alcătuirii și
executării progmului de recuperare a hemiplegicilor.
Acestea sunt:
• Problema hemiplegicului nu este pierdere a forței musculare, cia incapacității
unei comenzi normale a impulsului nervos;
• Hemiplegicul își formează scheme anormale și stereotipe de mișcare;
• Pentru a reface schemele normale de mișcare trebuie întâi suprimate cele
patologice, apoi introduse unele no i;
• Mișcările pacientului, cu sau fără ajutor, nu trebuie executate cu efort, căci
efortul muscular conduce la creșterea spasticității prin creșterea reflexelor
tonice;
• Combaterea spasticității nu se face prin utilizarea unor posturi statice reflex –
ihibitorii, deoarece acestea, chiar dacă eventual reduc spasticitatea, fac
mișcarea activă și normală imposibilă, deci nu permit pacientului să -și
câștige propiul control; di n aceste considerente se vor utiliza schemele de

Mezdrea Diana -Iuliana

34
mișcare reflex inhibitorii, care, pe lângă fapul că vor inhiba reacțiile
posturale anormale, vor facilita mișcările active automate și voluntare;
• Este suficientă pentru reducerea spasticității membrelor doa r abordarea în
schemă a așa -ziselor „puncte cheie de control”, adică ceafa, coloana, umărul,
șodul; există și „puncte cheie distale” (degetele de la picioare și gleznele,
degetele mâinilor și articulația pumnului), care pot fi folosite în aelași scop.
Astfel:
– Principala schemă reflex -inhibitorie a spasticității flexorilor trunchiului și
brațelor este: extensie gât și coloană + rotație externă a brațului+ cot extins;
reducerea în continuare a spasticității pe flexie se face adăugând: extensie a
pumnului sau supinație +abducție a policelui;
– Principala schemă relex -inhibitorie a ambelor spasticității pe extensori și
flexori în membrul inferior este: adducție+ rotație externă+ extensia șoldului
și genunchiului; în continuare, reducerea spasticității extensorilor se face
adăugând dorsiflexia degetelor și piciorului+ abducția halucelui.
Hemiplegicul nu „învață” mișcări, ci „ senzația” mișcărilor; datorită
spasticității, bolnavul simte mișcarea ca pe un efort excesiv, motiv pentru
care se consieră incapabil de a o e xecuta; de aceea, tratamentul trebuie să -l
facă să „simtă” tonusul muscular normal, mișcar ea și postura ca fiind
posibile;
• Dovada dispariției spasticității este posibilitatea pacientului de a performa
selectiv mișcări active ( pe fiecare articulație separa t);
• Schemele terapeutice alese pentru un pacient, oricât ar fi de bine gândite
teoretic, trebuie imediat verificate practic, ca rezultat, în aceeași ședință;

Mezdrea Diana -Iuliana

35
• Lipsa de efect sau un efect negativ obligă la schimbarea schemei, posturi
etc., astfel încât kinet oterapeutul va fi „ghidat” în urma sa de răspunsul
pacientului la tehnica aplicată.
1.3.1. Obiective, tehnici și mijloace folosite în recuperarea hemiplegiei.
Obiectivele unui progam kinetic aplicat la un hemiplegic pentru reeducarea
membrului inferior su nt reprezentate de combaterea sincineziilor și
echilibrarea comenzilor pe grupele muscular agonist – antagonist. Ca
mecanism motor, mersul constituie un aspect deosebit de important care
trebuie analizat complet pentru alcătuirea progamului de recuperare ki netică.
Recuperarea mersului începe după realizarea celor două obiective precizate
anterior, correlate cu îndeplinirea aspectelor correlate și anume:
• Bolnavul poate executa ( și înțelege) comanda de a face pași în trei direcții;
• Are o bună stabilitate a ba lansului corpului;
• Nu există o spasticitate intensă a flexorilor șoldului și genunchiului;
• Revenirea la fun cția motori e voluntară pentru asigurarea stabilității șoldului,
genunchiului și gleznei.
Practica recuperării mersului hemiplegic a stabilit câteva e tape obligatorii în
scopul obținerii progressive a unui mers funcțional:
• Pacientul învață simetria, echilibrul ortostatic stand între bare sau într -un
suport stabil;
• După câștigarea echilibrului, pacientul este antrenat să -și transfere greutatea
corpului p e membrul pelvin afectat;

Mezdrea Diana -Iuliana

36
• Apoi va realiza alternanța acestui transfer de pe o parte pe alta și va învăța
mișcarea de “forare” (apăsare cu ușoară răsucire) în dușumea cu piciorul
paretic, stand pe loc;
• După ce a realizat toate etapele precedente, iar șoldul , genunchiul și glezna
se dovedesc stabile, se poate începe pășitul între bare urmărind obținerea
unei secvențialități reciproce a pașilor cât mai optimal;
• Etapa următoare este mersul cu ajutorul bastonului cu 4 puncte de sprijin;
• Se trece apoi la mersul cu sprijin într -un baston cu un singur vârf, dar nu mai
înainte ca să fi dispărut diferența de pășire între cele două picioare;
• După ce mersul pe teren plat este bine reeducate, se va trece la mersul pe
scară, urcatul și coborâtul scărilor pe principiul ge neral: “urcă cu piciorul
sănătos, coboară cu piciorul bolnav”.
Recuperarea mersului la pacientul hemiplegic se poate realize prin
următoarele metode:
• Metode akinetice (denumite de unii autori și ortopedice): posturare, atelare,
ortezare; mobilizări passiv e, inclusive stretch reflex lent (metodă kinetică
deosebit de important,ușor de performat și eficientă în controlul retracturilor
țesuturilor moi secundare la hemiplegică); posturarea pacientului plegic este
atitudinea kinetică deosebit de important, neces ară a fi cunoscută și aplicată,
în diferitele poziții pe care pacientul le are în pat; astfel:
• în decubit dorsal pacientul se poziționează cu capul întors spre partea
sănătoasă, gâtul și trunchiul în ușoară extensie , membrul superior afectat cu
brațul în abducție, antebrațul în pronație, în mâna afectată fiind plasat un
obiect relative dur care să mențină degetele și pumnul în poziție funcțională,
iar membrul inferior este poziționat în extensie, cu o mică pernă plasată sub
genunchi care permite alternarea extensiei complete cu flexie ușoară, iar un

Mezdrea Diana -Iuliana

37
săculeț de nisip se plasează tot la nivelul genunchiului pentru a preveni
rotația externă coapsei;
• în decubit lateral de partea sănătoasă, membrul inferior afectat este
poziționat în ușoară flexie, umărul și bra țul afectate fiind în anteflexie cu cot
extins;
• decubit lateral de partea afectată este absolut necesar deoarece se previne
instalarea spasticității în flexie;
• Mișcarea activă precoce: exerciții active pentru membrele sănătoase dar și
pentru cele afectate când este posibil; exerciții de respirație;
• Tehnici variate de facilitare și inhibare neuromusculară propioceptivă
(inițiere ritmică, inversare lentă, inversare lentă cu opoziție, mișcare activă
de relaxare – opunere, izometrie alternantă, stabilizare ritmi că) care au rolul
de a preveni apariția schemelor anormale de mișcare precum și instalarea
unei spasticității intense;
• Recâștigarea echilibrului ( a balansului latero -lateral, antero – posterior) în
poziție șezând alungit și șezând scurtat;
• Verticalizarea câ t mai precoce posibil, recâștigarea echilibrului ortostatic;
exercițiile pentru reeducarea echilibrului ( desprinse din metodele Bobath și
Kabat) sunt de tipul: echilibrul din șezând, echilibrul la transferul din șezând
în stand, echilibrul din ortostatism și în final echilibrul în mers;
• Inițierea mersului – se reia inițial pe teren plat, cu mijloace ajutătoare , care
asigură atât sprijinul uni sau bipodal, cât și echilibrul.
Mijloace ajutătoare pentru mers pot fi reprezentate de :
• Bare paralele;
• Cadru fix sau mobil;
• Cârje;

Mezdrea Diana -Iuliana

38
• Baston;
• Ortezele de mers, gheata ortopedică.
Cu mijloacele ajutătoare, mersul se poate efectua în 2, 3, și 4 timpi dupa cum
este permisă:
• Încărcarea unui membru inferior (mersul în 2 timpi);
• Încărcarea parțială și/sau sprijinul pe celălalt membru inferior ( mersul în 3
timpi);
• Încărcarea ambelor membre inferioare (mersul în 4 timpi)
Între bare paralele, pacientul se sprijină cu fermitate cu ambele mâini, caută
săși mențină corpul în poziție corectă și învață:
• Ridicarea alternativă a picioarelor la diferite înălțimi;
• Flectarea alternativă a genunchilor;
• Translarea egală, lateral și anterioară a greutății corpului de pe un membru
inferior pe celălalt;
• Mișcarea de rotație a coloanei vertebrale și a bazinului.
Prin folosirea cadrului fix sau cadrului cu roți se permite, în primele faze,
menținerea echilibrului, apoi executarea mersului în 2, 3 și 4 timpi.
Cu cârjele sau bastoanele se reiau timpii mersului între barele paralele sau cu
ajutorul cadrului. În primul timp cârjele sau bastoanele se deplasează
anterior cu lungimea unui pas. Lungimea cârjelor sau bastoanelor se
stabilește individual în funcție de înălțimea pacientului și lungimea pasului
său. Pentru menținerea stabilității, distanța dintre ele( depărtare a) trebuie să
fie egală cu lățimea umerilor. Se utilizează cârje axilare sau canadiene.
Suportul pentru antebraț nu trebuie să depașească articulația cotului.

Mezdrea Diana -Iuliana

39
Reeducarea mersului cu aceste mijloace ajutătoare (cârje, bastoane) se poate
executa pe teren pla t sau înclinat, sub forma mersului ascendant sau
descendent, prin urcarea sau coborârea treptelor. În cazul în care se folosește
un baston sau o cârjă, acestea sunt ținute în mâna sănătoasă.
Raportat la aceste mijloace ajutătoare de mers, stadiile de recup erare sunt
oarecum standardizate, fără obligativitatea parcurgerii tuturor stadiilor de
către același pacient:
• Stadiul I – ortostatismul între bare paralele,
• Stadiul II – mersul între bare paralele,
• Stadiul III – mersul fără bare paralele,
• Stadiu IV – urcatul, coborâtul scărilor.
Mijloace terapeutice associate. Pot fi incluse în această categorie:
• Electrostimularea/ biofeed -back -ul cu ameliorarea controlului voluntar și a
spasticității;
• Masajul;
• Hidrokinetoterapia – se preferă reeducarea mersului în bazine , datorită
condițiilor favorizate oferite de apă. Există bazine special de recuperare a
mersului: cu fundul ondulat sau cu diverse pante, cu adâncimi variabile și cu
instalații de suporturi pe role.
• Mijloace și metode de reducere a spasticității, când acea sta este mult prea
intensă, împiedicând reeducarea mersului:
1. Căldura moderată (baia caldă, cataplasmele cu parafină, sau sare caldă,
perna electrică etc.);

Mezdrea Diana -Iuliana

40
2. Masajul cu un calup de gheață efectuat 10 -12 minute pe musculatura
spastică;
3. Exerciții spec iale kinetice (tehnicile de facilitare propioceptivă) pe care
pacientul și chiar membru al familiei trebuie să le învețe;
4. Posturarea în orteze de întindere prelungită a musculaturii spastice pe
întreaga durată a nopții. Spre exemplu fixarea în dorsiflex ia piciorului pentru
a combate spasticitatea tricepsului sural ce determină echilibrul disfuncțional
al piciorului. Această întindere prelungită de 7 -8 ore este mult mai eficace
decât întinderile de câteva minute I repetate în timpul zilei, după unii autor i.
5. Medicația decontracturantă și în special diazepamul folosit în timpul zilei
are un efect antispastic, dar creează o stare de somnolență și apatie care
diminuă mult capacitatea de mobilizare a pacientului pentru progamele de
recuperare;
6. Tehnicile d e biofeed – back, injecțiile cu alcool, fenol lângă punctul motor
al mușchiului etc.
Gruparea metodelor și mijloacelor kinetice și ajutătoare pentru reeducare a
mersului la hemiplegic este făcută în raport cu stadiul evolutiv al
pacientului:
• În faza acută, flască, urmărind aspectele funcționale, progamul kinetic este
reprezentat prin: terapia posturală, ortezare, mobilizări pasive( pentru
întreținerea structurilor articulare și periarticulare, pentru combaterea
redorilor tipice – flexumul și rotației externe de șold, flexumului de
genunchi și gleznă, varul equin plantar);

Mezdrea Diana -Iuliana

41
• În faza postacută, când se instalează spasticitatea, pacientul este verticalizat,
se reeducă echilibrul (exerciții de schimbare a poziției, pentru stimularea
reflexelor labirintice, urmate d e contracția musculaturii gâtului, cu păstrarea
poziției corecte a capului, diagonale Kabat adaptate pentru membrele
inferioare), insistând asupra conștientizării părții afectate, cu refacerea
schemei corporale (exerciții active din decubit dorsal – ridica rea capului,
trunchiului, rostogoliri, decubit lateral – de partea sănătoasă și de cea
afectată , încrucișări ale liniei mediane, rostogoliri; încercarea exercițiilor de
contracție izolată a mușchilor centurii pelvine cu mișcări de translație a
bazinului d reapta/ stânga). Exercițiile din metoda Bobath sunt deosebit de
utile pentru reeducarea echilibrului din șezând,ortostatism, cu modificarea
poziției pacientului și verticalizarea acestuia, cu sau fără ortezare ( picior,
gleznă, genunchi). Se va lucra sprij inul unipodal apoi se inițiază mersul,
conform aspectelor precizate anterior. Aceste exerciții aplicate trenului
inferior sunt intercalate cu cele de respirație, deosebit de importante.
1.3.2. Recuperarea funcțională a mem brului hemiplegic și a mersului
Obiectivul major al recuperării membrului inferior este definit astfel:
obținerea unor comenzi echilibrate pe diferite grupe antagoniste și
eliminarea sincineziilor pentru redarea unui mers cât mai aproape de normal.
Cele mai multe statistici dau procentaje între 85 și 95 % de reluare a mersului
la hemiplegici.
Pentru o bună recuperare a mersului este necesară analiza minuțioasă a
deficitului muscular, a repartiției și intensității spasticității, a importanței
sincineziilor, într+un cuvânt este necesară evaluarea funcțioală a bolnavului.

Mezdrea Diana -Iuliana

42
Deficitul muscular se înregistrează de cele mai multe ori (schema generală
din hemiplegie) la următorii mușchi: psoas, abductori și rotatori interni ai
șoldului, flexorii genunchiului și dorsiflexorii piciorului.Sunt respectați
parțial ischiogambierii.
În cursul evoluției deficitul s e modifică, primii mușchi care recapă tă
posibilitatea de a se contracta voluntar fiind abductorii, cvad ricepsul și apoi
marele fesier. Mușchii rămân cel mai adesea deficitari sunt extensorul
comun al degetelor, peronierii, fesierul mijlociu și mic.
Cunoscând acest lucru, importanța posturării corecte în timpul perioadei de
flacciditate este net justificată. Pentru a preveni redorile tipice “flexie și
rotație externă a șoldului, flexie a genunchiului și varus ecvin al piciorului,
instalăm bolnavul în așa fel încât bazinul să fie bine lipit de p at, fără nici un
grad de flexie a șoldului și a genunchiului, membrul inferior în totalitate
calat pentru a evita căderea lui în rotație externă, iar piciorul menținut în
unghi drept pe gambă.
Spasticitatea se anunță prin exagerarea ROT și debuteaz ă de obi cei a
adductorii coapsei și cvadriceps.
1.3.3. Etapele mersului la hemiplegici
În timpul fazei oscilante, membrul inferior este mobil din toate articulațiile.
În faza de sprijin acesta se transformă într -un pilon de sprijin capabil să
suporte greutatea cor pului. Stimulii răspunzători de această reacție sunt de
două tipuri:
• -un stimul propioceptiv produs de tensiunea musculară provocată prin flexia
dorsală a piciorului;

Mezdrea Diana -Iuliana

43
• -un stimul exteroceptiv declanșat de contactul plantei cu solul.
Răspunsul static se term ină odată cu dispariția acestor stimuli, adică atunci
când membrul este ridicat de pe sol.
Magnus a numit “reacție pozitivă de suport” procesul contrar. Reacția
pozitivă de suport se caracterizează prin contracția simultană a flexorilor și a
extensorilor.
Efectele reacției pozitive de suport asupra hemiplegicului:
• Hemiplegicul spastic , în timpul mersului, atacă solul întotdeauna cu
metatarsul și nu cu călcâiul, cum este normal, declanșând reacția ce produce
rigiditatea membrului inferior. Această rigiditat e are următoarele consecințe:
• poate suporta greutatea bolnavului, dar nu poate contribui la reacțiile de
exhilibru care necesită mobilitate articulară și modificări fine de ajustare
posturală a mușchilor;
• sprijinul pe sol fiind făcut numai cu metatarsul, crește dificultatea menținerii
echilibrului.
Toate tentativele de menținere a echilibrului trebuie să fie compensatoare și
să provină din alte părți ale corpului cum ar fi : trunchiul, membrele
superioare de partea hemicorpului sănătos. Un alt efect negati v al reacției
pozitive de suport se traduce prin incapacitatea bolnavului de a mobiliza
articulațiile membrului inferior în timp ce asesta suportă greutatea corpului,
adică incapacitatea de a conserva ortostatismul în timpul diferitelor grade de
reflexie a șoldului , genunchiului și gleznei. Acest deficit apare mai pregnant
atunci când se încearcă să se ridice de pe scaun, să se așeze, să urce, să
coboare scări.

Mezdrea Diana -Iuliana

44
Efectele reacției negative de suport asupra hemiplegicului:
1. La spastici nu se produce relaxarea reflexă completă a mușchilor extensori
proximali. Reacția pozitivă de suport nu este niciodată inhibată suficient și
rămâne un grad de contracție oarecare al extensorilor. În felul acesta,
membrul infrerior rămâne rigid nu numai în ortostatism, ci și în m ers,
bolnavul neputând ridica planta de pe sol în timpul mersului.
2. Efectele reflexului de extensie încurcișat asupra hemiplegicului. Acest reflex
descris de Sherrington în 1939 este un reflex medular ce constă din tripla
flexie a membrului care este excita t, concomitent cu extensia membrului
opus.
3. La hemiplegici se observă exagerarea tonusului extensorilor gambei de
partea hemiplegică, în momentul în care se ridică de pe sol piciorul sănătos.
Putem învăța hemiplegicul să stea în poziție ortostatică cu greut atea
corporală repartizată egal pe ambele membre inferioare sau mai mult pe
membrul hemiplegic, fără să apară exagerarea tonusului extensorilor.
Această situație persistă însă numai atâta timp cât piciorul sănătos se sprijină
pe sol. La prima tentativă de ridicare a piciorului sănătos, flectând gamba, se
produce o contractură violentă în mușchii extensori pe partea bolnavă, ca
urmare a refleului de extensie încrucișată. Bolnavul își pierde echilibrul și
evită căderea pe spate prin flexia șoldurilor , făcând totodată un pas înainte
cu piciorul sănătos și ducâd astfel înainte hemicorpul sănătos în timp ce
hemicorpul bolnav rămâne în urmă.
Această reacție reflexă este foarte puternică și greu de influențat terapeutic.
Forța acestui reflex este întărită de reac ția pozitivă de suport și astfel se
explică hiperextensia genunchiului din timpul mersului și rămânerea în urmă
a hemicorpului bolnav în mers.

Mezdrea Diana -Iuliana

45
După unii autori( Kittke) este foarte important pentru hemiplgic( din punctul
de vedere moral) să meargă așa cum poate, chiar cu un pattern sărac care se
îmbogățește mai târziu prin antrenament. Progresul pentru hemiplegic în
ceea ce privește mersul înseamnă renunțarea cât mai precoce la sprijinul
oferit de bastonul din mâna sănătoasă.
Alegerea sistemului în învățare a mersului, între bare paralele, cu baston,
ține de posibilitatea motorie a bolnavului și de tehnica recuperatorului.
În recuperarea mersului, inițial este indispensabilă recuperarea verticalității
și echilibrului. Sensul verticalității revine în timp și antrenarea lui este foarte
importantă. În ceea ce privește echilibrul, acesta trebuie antrenat progresiv
de la poziția de decubit la poziția semișezândă cu sprijin adecvat lateral
stimulându -se astfel reflexele labirintice și în consecință contrac ția
musculaturii gâtului ce păstrează poziția corectă a capului. Până când nu
învață păstrarea echilibrului, nu se începe reeducarea mersului.
Desigur că pregătirea reluării mersului trebuie ssă țină seama și de deficitul
muscular, spasticitate, sincinezi i care sunt corectate prin mijloace specifice.
Spasticitatea este influențată prin mijloacele amintite la partea generală:
medicamentos, electroterapie, crioterapie, kinetoterapie d in poziții relflex
inhibitorii. Pentru ameliorarea deficitului motor folosi m tehnica Kabat,
diagonalele pentru membrele inferioare.
Sincineziile constituie un element negativ în reluarea mersului corect și
trebuie eliminate cât mai precoce. Cele mai frecvente sunt sincineziile de
coordonare de flexie și de extensie.

Mezdrea Diana -Iuliana

46
Sincinezia de flexie -flexia coapsei pe bazin antrenează automat flexia
gambei pe coapsă și a piciorului pe gambă, cu extensia degetelor. Frecvent,
se asociază și rotația externă a coapsei.
Sincinezia de extensie -extensia gambei pe coapsă antrenează automat
extensia piciorului pe gambă cu imposibilitatea extensiei izolate , fără
contracția simultană a cvadricepsului. Se asociază frecvent flexia degetelor.
Pentru eliminarea contracției sincine tice a lungului peronier în timpul
contracției active a cvadricepsului face următorul progam kineto terapeutic :
1. Bolnavul aș ezat pe masa de kineto, cu gamba atârnând liber își
contractă cvadricepsul al cărui tonus îl palpează el însuși. Este instruit să
remarce contracția sincinetică a lungului peronier și să încerce să o elimine
voluntar.
2. Cu genunchiul în extensie și călcâiul menținut de terapeut, își
moblizează activ rotula în sus și în jos. Totodată încearcă pe cât posibil să
relaxeze lungul peronie r.
3. Întinde genunchiul fără nici un sprijin și menține piciorul cât mai liber
posibil.
4. Extinde activ genunchiul, terapeutul palpează lungul peronier și în
momentul în care simte contracția sincineticăa acestuia cere bolnavului să
reia poziția de star t și să repete mișcarea în extensie a genunchiului.
5. Extinde activ genunchiul, terapeutul aplică mâna pe plantă. Tensiunea
în lungul peronier are ca rezultat modificarea poziției piciorului și bolnavul
simte același lucru prin modificarea presiunii cu c are apasă planta în mâna
terapeutului.

Mezdrea Diana -Iuliana

47
Stadiile de recuperare a mersului pot fi stadardizate astfel:
-Stadiul I – ortostatism între bare paralele
-Stadiul II – mers între între bare paralele
-Stadiul III – mers fără bare paralele
-Stadiul IV – urcat – coborât scări.
În funcție de posibilitățile motrice ale bolnavului trecerea prin toate aceste
stadii nu este obligatorie. Din această auză se impune evaluarea funcțională
prealabilă a posibilităților bolnavului.
Bolnavii care au posibilitatea să -și mobilizeze volu ntar membrul inferior în
întregime într -o singergie parțială de flexie și extensie dar nu pot controla
voluntar o articulație izolată, vor fi abordați terapeutic folosind aceste
patternuri sinergice cu rezistență gradată pentru a facilita mobilizarea izola tă
a fiecărei articulații ( Kabat).
Bolnavii care nu au pattern sinergic marcat, amplitudine articulară normală
și posibilitatea parțială de a mobiliza izolat șoldul sau genunchiul precum și
o slabă dorsiflexie plantară în anumite poziții , vor fi lucrați în special pe
dorsiflexia piciorului din pozițiile în care pot realiza activ schița de mișcare,
crescându -se progresiv gradul de dificultate prin schimbarea pozițiilor ca
start.
La pacienții cu control voluntar al tuturor articulațiilor , deficitul muscula r
distal, dorsiflexia piciorului posibilă din diferite poziții, dar cu căderea
piciorului în timpul mersului, tratamentul începe cu exersarea dorsiflexiei

Mezdrea Diana -Iuliana

48
piciorului piciorului în diferite poziții ale corpului și mișcări variate ale
șoldului și genunchiulu i executate concomitent.
1.3.4. Evaluarea coordonării și a echilibrului
Citat din Aristotel (considerat de mulți părintele kinesiologiei):”animalul
care se mișca își face schimbarea de poziție prin presarea pe suprafața de
sprijin”.
Higgins completează:”mi șcarea este inseparabila de structura care o susține
și de ambietalul care o definește”.
Echilibrul nu poate fi înțeles decât prin raportarea la individ și la
mediu;astfel pentru evaluarea lui el a fost subîmpărțit în
echilibru(ortostatism) static și echil ibru(ortostatism) dinamic.Pentru copilul
mic,totuși aceste probe sunt dificile și din aceste motive ele vor fi doar
enumerate.
Datorită complexității mecanismelor care asigura echilibrul,serviciile de
specialitate se folosesc de o serie de bilanțuri funcți onale .
Teste clasice pentru ortostatismul s tatic:
 Testul Romberg clasic
Subiectul tine picioarele lipite,și închide ochii 20 -30 secunde.
Testatorul observa gradul de legănare.
Varianta:un picior în fața celuilalt.
 Testul unipodal
Subiectul tine brațele încrucișate la piept,spijinit într -un picior.

Mezdrea Diana -Iuliana

49
Testatorul notează cât și -a ținut echilibrul(30 -150 secunde).
Varianta:flectarea genunchiului.
 Testul „brânciului”se executa in doua moduri:
– din ortostatism ca la Romberg aplicam scu rte impingeri neanuntate
pacientului la nivelul sternului, in spate, pe bazin, din lateral si apreciem
stabilitatea;
– la fel, dar cerem pacientului sa se opuna, sa nu se lase impins.

Mezdrea Diana -Iuliana

50
CAPITOLUL 2
ORGANIZAR EA ȘI DESFĂȘURAREA EXPERIMENTULUI
2.1. Scopul și obiectivele cercetării
Scopul acestei lucrari de cercetare este acela de eficientizare a progamului
kinetic prop us pentru recuperarea mersului într -un timp cât mai scurt în
cazul paciențiilor diagnosticaț i cu hemiplegie .
Obiectivele cercetari i -Obiectivul teoretic
Studier ea materialelor de cercetare î n ved erea stabiliri i metodelor
cele mai eficiente î n recuperarea mersului la hemiplegici .
Obiectivul ap licativ. Reluarea mersului, cât mai normal posibil, într -o
perioadă optimă de timp, astfel încât pacientul să devină independ ent pentru
o integrare cat mai eficientă atat din punct de vedere social cat si
profesional .3
2.2. Ipotezele experimentului
Ipotezele ex perimentului sunt:
• Printr -o asistare medicala complexa si instituită precoce se poate obtine o
ameliorare precoce a tulburarilor de mers in ca zul pacientiilor cu hemiplegie.
• Prin aplicarea programelor de recuperare intr -un timp cat mai rapid dupa
instal area acestor sechele se poate reduce riscul apariției complicațiilor
deficitului neuromotor Sarcinile cercetării sunt:

3 Victor Bădescu, Note de curs, M etodologia cercetării știintifice, Universitatea din Pitești

Mezdrea Diana -Iuliana

51
• Să stabilească exercițiile optime din cadrul progamului kinetic aplicat în
conformitate cu starea evolutivă a pacientului hemiplegic
• Să s tabilească perioada optimă de tratament în urma căreia se obține
ameliorarea statusului neuromotor, cu reeducarea mersului
• Să stabilească indicațiile și contraindicațiile aplicării progamului kinetic în
cadrul asistenței medicale complexe (medicamentoase, fizicale, kinetic) a
pacientului hemiplegic, în raport cu patlogia asociată a fiecăruia
• Să stabilească numărul optim al ședințelor de progam recuperator, precum și
ritmul internărilor pentru refacerea cât mai completă a mersului pacientului
2.3. Metodologia experimentului
Pe parcursul acestui studiu vor fi aplicate mai multe metode de cercetare.
2.3.1. Metoda bibliografică
Studiul bibliografic reprezintă o componentă a documentării prealabile, ce se
ocupă cu studierea literaturii de specialitate având drept scop obținerea unor
informații și a unor posibile sugestii de rezolvare cu privire la tema
interesată.
Realizarea lucrării a necesitat o documentare corespunzătoare, pornind de la
cunoașterea deplină a realității existente, a experienței anter ioare și ajungând
la problematica pe care o ridică recuperarea pacienților diagnosticați cu
hemplegie spastică prin procedee specifice kinetoterapiei.
Informațiile au fost culese din mai multe surse (cărți, note de curs, reviste,
internet), iar în urma stu dierii lor am reușit să conturez o imagine clară
asupra problemelor pe care am vrut să le dezbat în prezenta lucrare. Datorită

Mezdrea Diana -Iuliana

52
documentării bibliografice a fost posibilă fundamentarea teoretică a
observației, fiind folosită la rândul ei ca metodă de cercet are.
2.3.2. Metoda observației
Observația se definește ca fiind urmărirea atentă și sistematică a
comportamentului unei persoane cu scopul de a sesiza aspectele sale
caracteristice. În observație sunt angajate atât procese senzoriale ale
cunoașterii cât și cele logice ale gândirii. Scopul și sarcinile observației sunt
de a recolta date concrete care printr -o analiză științifică să ne permită
generalizarea acestora. Observația este așada r un proces intelectual activ.
Folosirea observației este condiționat ă ca eficiență de respectarea câtorva
reguli metodologice:
• mai întâi, observația trebuie realizată în funcție de ipotezele de lucru; de
aceea se elaborează o grilă de observație în care trebuie precizat foarte clar
ce anume observăm și în ce condiții spaț io-temporale; grila de observație
este o listă de rubrici care conferă un cadru de clasificare a datelor brute;
• pentru a fi siguri că delimităm esențialul de nonesențial, de accidental,
trebuie realizat un număr mare de observații, mai ales în condiții de
observare variate; 4
• în faza de observație, care este faza de debut a oricărei cercetări, trebuie
realizat un efort permanent de a nota fapte de observație și nu interpretări ale
acestora; consemnarea imediată a celor observate este utilă deoarece
consemna rea ulterioară ar putea fi afectată de uitare;
• în final subiectul care este observat și devine conștient de acest lucru tinde
să-și modifice comportamentul datorită activării tendinței de fațadă.

4 Victor Bădescu, Note de curs – Metodologia cercetării știintifice, Universitatea din Pitești.

Mezdrea Diana -Iuliana

53
2.3.3. Metoda experimentului .
Metoda experimentală este un sistem complex de cunoaștere a realității,
caracterizat prin utilizarea raționamentului experimental, care prelucrează
atât fapte provenite din observații, cât și din experiment. Metoda
experimentării sau experimentul, constă în efectuarea de experiențe pentru a
controla sau a verifica valoarea unei idei experimentale.
Experimentul presupune o activitate intelectuală complexă și diversificată a
oamenilor de știință care provoacă, organizează, interpretează și înțeleg un
fenomen.
Experimentul se poate d esfășura ca:
1) experiment de laborator, unde cercetătorul are condițiile cele mai bune de
manevrare a variabilelor, precum și controlul lor;4
2) experiment pedagogic, care se bazează pe condițiile unei observații
dirijate -provocate, așa cum se întâmplă î n studiul unor fenomene sociale,
determinate tot de cauze sociale;
3) experiment de explorare (investigare, cunoaștere), are drept scop
descoperirea relației ce poate exista între două alternative;
4) experiment de verificare sau confirmare, este tipul fun damental, având ca
scop verificarea unei ipoteze formulate în prealabil;
5) experiment pilot (de probă), o repetiție generală prin care cercetătorul
verifică tehnicile de lucru, valoarea alternativei manevrate, condițiile optime
de aplicare a ei, tehnicil e de recoltare a datelor și de recoltare a
răspunsurilor;

Mezdrea Diana -Iuliana

54
6) experimentul funcțional urmărește stabilitatea relației funcționale dintre o
alternativă independentă și alta dependentă.
Aplicarea variabilelor independente în experiment, trebuie să conducă la
înregistrarea unor valori ale variabilelor dependente, exprimate în date
calitative și cantitative. Prima operație importantă și specifică
experimentului este testarea ipotezei de cercetare (de lucru) care se
efectuează astfel:
a. se ordonează în tabela centralizatoare datelor recoltate;
b. se face prelucrarea statistică de bază, prin stabilirea tendinței centrale și a
variabilității estimărilor rezultatelor;
c. se calculează erorile medii ale grupurilor considerate eșantioane – față de
media dinainte pr esupusă a întregii populații;
d. se calculează pragul de semnificație (încrederea) utilizându -se testul (t)
pentru compararea mediilor și testul pentru compararea frecvențelor.
În esență, se testează ipoteza de cercetare prin intermediul ipotezei nule (0 ).
Ipoteza nulă afirmă faptul că între mediile de populație ale celor două
grupuri nu există diferențe sau că relațiile rezultate prin cercetare sunt
întâmplătoare.
Ipoteza de cercetare afirmă tocmai diferența produsă de administrarea
variabilei independ ente.
Dacă posibilitatea obținerii rezultatului respectiv pe bază de întâmplare este
mai mică de 0,05, adică 5%, atunci se respinge ipoteza nulă și se admite
ipoteza de cercetare.

Mezdrea Diana -Iuliana

55
2.4. Metoda testelor.
Această metodă presupune utilizarea unor teste specifice cu scopul de a
evalua capacitățiile unui individ.
Testul este proba standard ce presupune determinarea cât mai precisă
a gradului de dezvoltare a unei însușiri fizice sau psihice. Evaluarea acestei
însușiri se realizează prin raportarea ei statistică la situația altor subiecți, ce
rezultă o clasificare a subiectului, de tip cantitativ sau tipologic.
Afișarea testelor presupune stabilirea scalei valorice a rezultatelor unei
populații sau eșantion. Pe ntru aflarea locului subiectului pe scara testului
este necesară compararea scorului individual cu scorurile etalonului.
Etalonarea se realizează prin două procedee și anume: prin procedeul
normalizării, în funcție de abaterea standard, când valorile sunt distribuite
normal, și prin procedeul decilării sau centilării, când curba distribuției este
asimetrică. Termenul de etalon mai poate fi înlocuit și cu denumirea de
scală, în înțelesul de serie progresivă de valori, construită în raport cu un tip
standard, bazate pe grupe de sexe, vârstă sau criterii.
În concluzie, testul este deci o probă standardizată și etalonată, fiind astfel
utilizat ca instrument de măsură în diferite domenii. 5
Pentru evaluarea pacientului am aplicat cateva teste și scale cum ar fi:
indexul Barthel, Scala Berg , ADL.

5 Victor Bădescu, Note de curs – Metodologia cercetării științifice, Universitatea din Pitești.

Mezdrea Diana -Iuliana

56
2.4.1. Amplitudinea articulară
Evaluarea amplitudinii articulare sau bilanțul articular constă în aprecierea
gradului de mobilitate într -o articulație, prin măsurarea analitică a
unghiurilor de mișcare, pe direcțiile anatomice posibile, în planurile și axele
corespunzătoare.
Posibilitățile de apreciere ale unghiurilor maxime de mișcare sunt
numeroase, dar goniometria rămâne cea mai uzitată.
Goniometrele sunt de diferite modele și mărimi, adaptate dimensiunilor
segmentelor de studiat. Se compun dintr -un raportor (0 -180ș) și două brațe:
unul fix și celălalt mobil. Cele două brațe se întâlnesc într -un punct, care
reprezintă axul goniometrului.
Valorile obținute în urma măsurătorilor s e exprimă în grade de la 0 = la 180,
deoarece orice mișcare se încadrează între aceste limite. Înregistrările se
notează în diverse sisteme de tabele, grupând valorile mișcărilor opuse pe
același ax (flexia și extensia, abducția și adducția, rotația intern ă și rotația
externă), alături de valorile standard. În cazul articulațiilor membrelor
interpretarea se face în comparație cu unghiul aceleiași mișcări, efectuată cu
segmentul opus și/sau cu valorile standard ale a mplitudinii maxime de
mișcare. 6
2.4.2. Ev aluarea musculară
În toate bolile neurologice testarea musculară alături de cea senzitivă devine
definitorie pentru diagnostic.

6 Ioana Cristina Necșoi, Ghid Practic de Evaluare în kinetoterapie,Editura Universității din Pitesti, 2011

Mezdrea Diana -Iuliana

57
Alături de precizarea diagnosticului de boală, evaluarea forței musculare ne
dă o suită de lămuriri obligatorii pentru programul recuperator:
a) să apreciem valoarea musculară disponibilă pe care ne putem baza în
programul terapeutic;
b) să înțelegem cât de mult slăbiciunea mușchilor afectează activitățile
zilnice (ADL);
c) să putem preveni sau corectă dezechilibrele musculare care au generat
deformități sau dezaxări;
d) să apreciem necesitățile pentru aparate și dispozitive de asistare ca măsură
compensatorie;
e) să putem selecta activitățile posibile ale individului în funcție de
capacitățile musculare ale sale;
f) să știm exact c e mușchi trebuie reeducați și cât de importantă trebuie să fie
această evaluare.
Testarea forței musculare
Forța musculară se definește ce fiind: „capacitatea sistemului neuromuscular
de a învinge o rezistență prin contracție musculară” sau ca „tensiunea pe
care o dezvoltă un mușchi când se contractă”.
Teoretic se poate presupune că există o forță maximă absolută pe care însă
niciodată nu o vom putea testa. Noi testăm forța maximă relativă, adic ă forța
dintr -un anumit moment.

Mezdrea Diana -Iuliana

58
2.4.3 Evaluarea initiative i
Probe de referință:
• insirarea mărgelelor pe o sârmă;
• aruncarea a 10 -20 de pastile într -un anumit interval de timp într -o găletușă
sau sticla de lapte;
• proba construirii turnului(cub cu latura de 30 -40 mm);
• in cazul în care se observa tulburări se recomanda „proba lui Rey”.
Rol practic în remarcarea:
• perseverarii mișcării;
• conservarii atitudinilor;
• anticiparea mișcării.
2.4.4 . Evaluarea senzoriala
Primele cercetate sunt văzul și auzul. Datorită importanței acestor 2 aparate
umane este indicat că evaluarea lor să se facă de un specialist al domeniului
respectiv,iar rezultatele obținute să se treacă în fișa pacientului.
Vorbirea necesita atenție. Tulburările sunt provocate fie de afectarea
centrului vorbirii, fie de anumite deficiențe ale funcției auditive, fie de
anumite probleme de motricitate la nivelul musculaturii limbii sau ale
musculaturii laringelui.
Examinarea sensibilității cercetează: dacă sunt zone fără sensibilitate,
discrimi narea a două puncte,dacă pacientul diferențiează 2 intensități
diferite, dacă își dă seama între rece și cald (2 eprube te-una cu rece și alta cu
cald). Ca test celebru este acela „de culegere al lui Moberg”: pacie ntul

Mezdrea Diana -Iuliana

59
trebuie să prindă obiectele mici înșirate în fața lui și să le introducă într -o
cutie mică(cub cu latura de 15 cm).Are două încercări,din care ultima va fi
luată în considerare.
2.5. Metoda convorbirii
Interviul anamnestic, numit și convorbire pentru diagnosticarea
persoanei, necesită o atenție specială, datorită importanței sale, întrucât fiind
unul dintre instrumentele foarte mult utilizate în clinică și în educație fizică
și sport.
Obiectivele convorbirii, după Chair Antonelli (1973) sunt:
• verificar ea, controlul și interpretarea datelor psihometrice;
• găsirea elementelor (informațiilor) care nu pot fi obținute și apreciate în alt
mod;
• sistematizarea și stabilirea din datele culese a structurii ansamblului;
• furnizarea de informații și sfaturi pentru su biect, pentru a -și cunoaște mai
concret personalitatea și relația lui cu lumea exterioară.
Ea se bazează pe abordarea subiectului și stabilirea cu acesta a unor realții de
încredere, oferindu -I acestuia starea de bine și siguranța acestuia.7
2.6. Designul experimentului
Experimentul s -a desfășurat într -un cabinet de kinetoterapie din cadrul
Spitalui Județean de Urgențe Slatin a, pe un pacient în vârstă de 82 de ani
diagnosticat cu accident vascular ischemic st ânga, având hemiplegie spastica
dreapta și lacunarism cerebral.

7 Victor Bădescu, Note de curs – Metodologia cercetării științifice, Universitatea din Pitesti

Mezdrea Diana -Iuliana

60
Capitolul 3 . PROPUNERE DE PROGRAM KINETIC
Anamneza
Nume și Prenume : B.A.
Vârsta : 82 ani
Sex: M
Profesie : electrician
Diagnostic : AVC ische mic, Hemiplegie spastică , infarcte lacunare topice,
atrofie corticală și afazie mixtă.
Antecedente patologice : HTP, Boala Parkinson
Analize de laborator si explorari paraclinice : APPT(sec)=24.0 sec,
Fibrinogen=447 mg/dl, PT(sec)=14.1 sec, INR=1.03, PT=95%, Uree=34
mg/dl, ALT/TGO=12U/L, Bilirubină totala=0,6 mg%,Creatinina Serica=1
mg/dl, Bil irubina indirectă= 0.45 mg %, Amilaza= 52 U/L, Bilirubina
directa= 0,19 mg%,HGB=14,0 g/dl, VSH= 11 mm. Tomografie
computerizată a creierului= lacunarism cerebral; atrofie corticală difuză.
Istoricul bolii: Pacientul a suferit pe data de 10 martie 2015 un ac cident
ischemic. A fost internat în cadrul S pitalului Județean de Urgenta Slatina
unde a urmat tratament de specialitate. Pe durata spitalizări a urmat
tratament de recuperare doar medicamentos după care i s -a recomandat să
urmeze programul de recuperare în cadrul unei secții de recuperare sau la
domiciliu sub atenta o bservație a unui kinetoterapeut. Recuperarea a început
în data de 24 martie în 20 15 în cadrul sectie de recuperare a Spitalului
Județean de Urgență Slatina .Pacientul a fost diagnosticată cu A.V.C

Mezdrea Diana -Iuliana

61
ischemic în emisfer stâng ă, având hem iplegie spastică dreapta și lacunarism
cerebral .
3.1. Obiectivele programului de recuperare
1. Promovarea unei scheme globale de mișcare
2. Promovarea inceperii controlului motor pentru articula ṭiile
intermediare
3. Conștientizarea posturii corecte a corpului
4. Imbunǎta ṭirea echilibrului
5. Reintegrarea in activitatea pofesionalǎ si via ṭa socialǎ
6. Dobȃndire a unui grad de independen ṭǎ func ṭionalǎ ȋn autoîngrijire.
Antrenarea mersului nu ȋncepe ȋnainte de a avea sprijin pe membrul inferior
afectat.Se ȋncepe cu: antrenarea fazei de sprijin si apoi cu antrenarea fazei de
balans anterior și posterior.
Program de recuperare:
Antrenarea fazei de sprijin
1.Kinetoterapeutul lateral de pacient,pe partea afectatǎ,se scoate din sprijin
membrul inferior sǎnǎtos se ridica și se roteazǎ spre dreapta.
2.Kinetoterapeutul de partea afectatǎ,pacientul pune membrul inferior
sǎnǎtos pe un scǎunel(10 cm inaltime),tot corpul trebuiue sǎ fie simetric,se
va face o intindere in ax.

Mezdrea Diana -Iuliana

62
3.Acelasi exerci ṭiu,dar cu cresterea ȋnǎl ṭimii scaunului.Se face din nou
ȋntindere in ax.
4.Pacientul in fa ṭa unei mese,kinetoterapeutul de partea afectatǎ .Abdomenul
pacientului se sprijina de masǎ,trunchiul este pu ṭin ȋnclinat ȋnainte membrele
superioare sunt ȋn sprijin pe masǎ ini ṭial,pentru fixarea pozi ṭiei.Din aceastǎ
pozitie se fac ȋntinderi ale trunchiului.Se cere pacientului sǎ ridice
mȃinile,iar pent ru o solicitare și mai mare a lan ṭului extensor pacientul
realizeazǎ o extensie a membrului inferior sǎnǎtos.
5.Pacientul in sezȃnd la marginea mesei,kinetoterapeutul face prizǎ pe laba
piciorului(90 grade),relizeazǎ ȋntȃi o presiune in ax(tehnicǎ FNP)dupǎ care
cerem pacientului sǎ facǎ extensia gambei.
6.Pacientul la spalier cu spatele la o distan ṭǎ de1/2 m,kinetoterapeutul in fa ṭa
lui pe scaun cere acestuia sǎ flecteze pu ṭin genunchii și sa realizeze extensia
acestora lipind spatele de spalier(tehnica FNP ).
Antrenarea fazei de balans
7.Pacientul ȋn șezȃnd cu picioarele pe sol,kinetoterapeutul ȋn fa ṭa lui.Fixǎm
degetele picioarele și cerem ridicarea cǎlcȃiului – flexia plantarǎ,fixǎm
cǎlcȃiul și cerem ridicarea degetelor -flexia dorsalǎ.
8.Pacientul ȋn ortos tatism,lȃngǎ o masǎ cu partea neafectatǎ,face un pas
posterior,iar kinetoterapeutul faciliteazǎ extensia membrului inferior prin
prizǎ la nivelul trohanterului cu degetul mare,apoi se face flexia din gleznǎ și
menṭine pozi ṭia.Kinetoterapeutul prinde glezna pacientului și face redresarea
bazinului.Din aceeași pozi ṭie trecem ȋn balans anterior,ȋncǎrcǎm membrul
inferior neafecta,cel afectat se duce ȋnainte și se men ṭine pozi ṭia.

Mezdrea Diana -Iuliana

63
9.Pacientul ȋn ortostatism,sprijinit cu palmele pe masǎ,cu greutatea
trunchiului t ranslate pe membrul superior,se fac mișcari de lateralitate peste
membrul inferior afectat,contrite apoi de kinetoterapeut.
10.Pacientul ȋn ortostatism,kinetoterapeutul realizeazǎ prizǎ pe umǎr,pelvis
sau pe ambele,contrȃndu -se mișcarea ȋnainte,ȋnapoi,de l ateralitate.
11.Din pozi ṭia pe genunchi kinetoterapeutul balanseazǎ corpul ȋn toate
direc ṭiile,mai ales spre partea afectatǎ.
12.Pacientul ȋn ortostatism,kinetoterapeutul sus ṭine pacientul de bra ṭ și
mȃnǎ,se fac balansǎri,cu mutarea corpului de pe o parte pe alta,se
micșoreaza poligonul de sus ṭinere prin apropierea picioarelor.
Urcatul scǎrilor
13.Kinetoterapeutul de partea plegicǎ,pacientul ȋn fa ṭa treptelor,pune
membrul inferior sǎnǎtos pe treaptǎ,cel afectat se ridicǎ prin flexia
coapsei,se reia urcatul .
Reeducarea membrului superior
14.Pacientul ȋn DD ridica membrul superior afectat la tavan și se cere
pacientului sǎ ȋmpingǎ in mȃnȃ si acelși timp se ridica scapula.
15.Pacientul ȋn DL pe partea afectatǎ cu membrul superior la 90 grade,se
cere pacientulu i sa faca floxia antebrtului pe bra ṭ cu rota ṭia externa.
16.DD,dacȃ pacientul tercede linia mediana se faciliteazǎ mișcarea,se riducǎ
antebra ṭul și se cere extensia cotui.
17.Pacientul pe scaun cu membrele superioare ȋntinse pe masǎ,mainile
imreunate,se lucreazǎ rotatia externǎ cu pronate și supina ṭie

Mezdrea Diana -Iuliana

64
18.Pacientul ṭine un pahar deconsistenta dura in mana,plin,cerem sa
rǎstoarne paharul.
19.Pacientul ṭine un pahar de consisten ṭmoale(past ic)in mȃnǎ,trebuie s ail
ridice fara sa -l șifoneze.
20.Pacientul in DD antebratul la 90 grade,kinetoteraputul sus ṭine mǎna
pacientului și cere acstuia sǎ duca bra ṭul ȋn abduc ṭie.
Exerci ṭii pentru recuperarea capacitǎ ṭi de autoservire,de imbrǎcare,de
asigur are igienei corporale
Din așezat :
21.Cu membrele superioare sprijinite pe o masǎ,membrul superior afectat cu
cotul ȋn extensie și palm ape masǎ;se executǎ ducerea mȃini spre gurǎ.
22.Pacientul executǎ o mișcare energicǎ de fercare ȋntre police și
index(pe ntru ștergerea ochelarilor).
23.Pacientul ȋsi va atinge cu mȃna spatele la diferite ȋnal ṭimi(sa -și bage
camașa ȋn pantaloni,sǎ -si prindǎ cureaua).
Din pozi ṭia ‘’ pe genunchi’’:
24.Cu sprijin pe un picior pacientul se apleacǎ și ȋși duce mȃinile spre
picior ul de sprijin(se incal ṭǎ,ȋși leagǎ șireturile).
Din ortostatism:
25.Membrul superior afectat departat de corp cu palma pe umǎrul opus,sub
axilǎ,la ureche,la ceafǎ etc.

Mezdrea Diana -Iuliana

65
Capitolul 4. Prezentarea și interpretarea datelor
În acest capitol sunt reprezentate r ezultatele scalelor aplicate în acest
experiment.
Index ul Barthel – Tabelul nr.2
Nr.crt. ACTIVITATEA ȘI SCORUL SCORUL
1. ALIMENTARE
0= imposibilă
5= ajutor pentru a tăia,a întinde untul, etc., sau are nevoie de
dieta modificată
10= independent
5
2. BAIA
0= dependent
5= independent(sau poate intra doar la duș)
0
3. ARANJARE/ÎNGRIJIRE
0= dependent
5= își poate îngriji singur fața/părul/dinții/ barba
0
4. ÎMBRACARE
0= dependent
5= are nevoie de ajutor, dar poate îndeplini jumătate din
acțiuni fără asistență
10= independent (inclusiv nasturi, femoare, șireturi, etc.)

5
5. TRANZIT INTESTINAL
0= incontinent (sau are nevoie de clismă)
5= accidente ocazionale
10= independent

10
6. MICȚIUNE
0= incontinent sau cateterizat și incapabil să se descurce singur
5= accidente ocazionale
10= continent
10
7. UTILIZARE WC
0= dependent
5= are nevoie de oarecare aju tor
10= independent
10

Mezdrea Diana -Iuliana

66
8. TRANSFERURI(DIN PAT ÎN SCAUN ȘI ÎNAPOI)
0= incapabil, nu are echilibru în poziția șezând
5= ajutor important( una sau două persoane, support fizic),
poate sa șadă
10= ajutor minor( verbal sau support fizic)
15= independent

10
9. MOBILITATE(PE TEREN PLAT)
0= imobil sau < 50 sau 45 m.
5= independent în fotoliu rulant
10= merge cu ajutorul unei persoane(verbal sau fizic) ≥ 45m.
15= independent( dar poate folosi un mijloc asistiv, de ex.
baston)

10
10. SCĂRI
0= incapabil
5= are nevoie de ajutor( verbal, fizic, din partea altei persoane
sau mijloc de susținere)
10= independent

5
TOTAL(0 -100) 60

Graficul nr.1

0102030405060708090100
Punctaj obținut Punctaj totalIndexul Barthel
Indexul Barthel

Mezdrea Diana -Iuliana

67
În urma aplicării scalei Barthel pacientul a obținut un punctaj 60/ 100, deci
putem observa o gradul de dependență al pacientului de o alta persoană sau
de un mijloc, care urcă spre independență acestuia de orice alt mijloc.
Scala BERG pentru evaluarea echilibrului -(citata de Shumway -Cook
A., Woollacott M., 19 95)- Tabelul nr.3
INTERPRETARE SCOR
1.Din poziția
șezândă în
ortostatism
Comanda adresata pacientului – “Te rog ridica -te;
incearca sa nu te sprijini pe maini”

Cotatia: pacientul va marca categoria minima
corespunzatoare statusului sau prezent.

4 = capacitatea de ridicare, fara sprijin pe maini, cu
mentinerea echilibrului;

3 = capacitatea de ridicare, mentinerea echilibrului
prin sprijin pe maini;

2 = capacitatea de ridicare, dupa mai multe
incercari, cu sprijin la nivelul mainilor;

1 = necesita o asistenta minima pentru ridicarea si
mentinerea echilibrului;

0 = necesita asistenta moderata/maxima pentru
asistarea ridicarii in ortostatism.

3
2.Ortostatism fără
ajutor Comanda – “Te rog mentine pozitia doua minute,
fara ajutor .”

Cotatia: pacientul va marca categoria minima
corespunzatoare statusului sau prezent.

Mezdrea Diana -Iuliana

68
4 = mentine ortostatismul, in siguranta, 2 min.;

3 = mentine ortostatismul, cu supraveghere, 2 min.;

2 = mentine ortostatismul, fara sa cada, 30 sec.;

1 = mentine orto statismul, fara sustinere, 30 sec.,
dupa mai multe incercari;

0 = mentine ortostatismul, cu sustinere, 30 sec.

!!! Daca cotatia este 4, se va trece de la al 4 -lea
element al scalei, cu acordarea directa a cotatiei
maxime pentru al 3 -lea element.
3
3.Șezând fără ajutor Comanda – “Te rog mentine pozitia doua minute,
cu mainile incrucisate.”

Cotatia: pacientul va marca categoria minima
corespunzatoare statusului sau prezent.

4 = mentine pozitia, in siguranta, 2 min.;

3 = mentin e pozitia, cu supraveghere, 2 min.;

2 = mentine pozitia, fara sa cada, 30 sec.;

1 = mentine pozitia, fara sa cada, 10 sec.;

0 = metine pozitia, cu sustinere, 10 sec.

3
4.Din ortostatism în
poziția șezândă Comanda – “Te rog aseaza -te (ia loc)”

Cotatia: pacientul va marca categoria minima
corespunzatoare statusului sau prezent.

4 = aseaza -te cu sprijin mimin la nivelul mainilor,
in conditii de siguranta;

3

Mezdrea Diana -Iuliana

69
3 = controleaza asezarea prin folosirea mainilor;

2 = foloseste sprijinul cu piciorul posterior la scaun
pentru controlul asezarii;

1 = sta independent dar nu controleaza miscarea de
asezare;

0 = necesita asistenta pentru mentinerea pozitiei
asezat.
5.Transferul din pat
în scaun Comanda – “Te rog muta -te de pe un scaun in pat
si inapoi, o data fara ajutorul membrelor superioare
si o data cu ajutorul membrelor superioare.”

Cotatia: pacientul va marca categoria minima
corespunzatoare statusului sau prezent.

4 = poate realiza transferul, in siguranta, cu
folosirea minima a mainilor;

3 = poate realiza transferul, in siguranta, cu
folosirea mainilor;

2 = poate realiza transferul, fiind dirijat verbal
si/sau supervizat;

1 = necesita o persoana pentru realizarea
transferului;

0 = necesita doua persoane pentru realizarea in
siguranta a transferului.

3
6. Ortostatism cu
ochii închiși Comanda – “Te rog inchide ochii si mai stai asa
inca 10 sec.”
4 = mentine pozitia cu ochii inchisi, 10 sec., in
siguranta;
3 = mentine pozitia cu ochii inchisi, 10 sec., cu
asistenta;

Mezdrea Diana -Iuliana

70
2 = mentine pozitia cu ochii inchisi, 3 sec., in
deplina siguranta;
1 = nu poate mentine pozit ia cu ochii inchisi nici 3
sec;
0 = nu mentine ortostatismul, avand nevoie de
ajutor pentru a nu cadea.

0
7.Ortostatism cu
labele picioarelor
lipite Comanda – “Te rog apropie picioare le si stai asa
fara ajutor.”
Cotatia: pacientul va marca categoria minima
corespun zatoare statusului sau prezent.
4 = pozitioneaza picioarele si mentine pozitia, in
siguranta, 1 m in.;
3 = pozitioneaza picioarele si mentine pozitia, 1
min., cu supraveghe re;
2 = pozitioneaza picioarele si mentine pozitia, in
siguranta, 30 sec.;
1 = necesita ajutor pentru pozitionare, menti ne
pozitia independent 15 sec.;
0 = necesita ajutor pentru poz itionare, nu poate
mentine pozitia 15 sec.

3
8. Aplecarea înainte
cu brațele întinse Comanda adresata pacientului aflat in ortostatism –
“Te rog ridica membrele superioare la 900, intinde
degetele spre inainte cat poti de mult.”
Cotatia: pacientul va marca categoria minima
corespun zatoare statusului sau prezent.
4 = pacientul intinde mainile inainte pe o distanta
de 25 cm in siguranta;
3 = pacientul intinde mainile inainte pe o dis tanta
de 12 -13 cm in siguranta;
2 = pacientul intinde maini le inainte pe o distanta
de 5 cm in siguranta;
1 = pacientul isi poate i ntinde mainile cu
supraveghere;
0 = pacientul necesita ajutor pentru a nu cadea.

0
9. Ridicarea
obiectului de pe Comanda adresata pacientului aflat in ortostatism –
“Te rog ridica pantoful sau papucul af lat inaintea
picioarelor tale.”

Mezdrea Diana -Iuliana

71
podea Cotatia: pacientul va marca categoria minima
corespun zatoare statusului sau prezent.
4 = poate ridica cu usurinta, in deplina siguranta
obiectul;
3 = poate ridica in sigurant a obiectul, fiind
supravegheat;
2 = nu poate ridica dar ajunge foarte aproape (2 –
5cm), cu echilibru;
1 = nu poate ridica si necesita supraveghere pentru
a nu cadea;
0 = nu poate realiza itemul, necesita asistenta
pentru prevenirea caderii.

0
10. Întoarcerea
pentru a privi înapoi Comanda adresata pacientului aflat in ortostatism –
“Te rog intoarce capul si priv este peste umarul
drept/stang.”
Cotatia: pacientul va marca categoria minima
corespun zatoare statusului sau prezent.
4 = poate privi in ambele parti, cu transferul sigur
al greutatii si echilibrul pastrat;
3 = poate privi intr -o parte, in cealalta parte,
transferul greutat ii si echilibrul fiind dificil;
2 = se poate doar intoarce (fara privire) peste u mar
cu mentinerea echilibrului
1 = ne cesita asisten ta cand realizeaza intoarcerea;
0 = necesita asistenta pentru a nu cadea.

3
11. Întoarcerea cu
3600 Comanda adresata pacientului aflat in ortostatism –
“Te rog intoarce -te complet cu descrierea unui cerc
– pauza – se realizeaza din nou miscarea, cercul
fiind descris intr -o alti directie.”

Cotatia: pacientul va marca categoria minima
corespun zatoare statusului sau prezent.
4 = capabil sa se intoarca la 360 de grade in mai
putin de 4 sec. de fiecare data;
3 = capabil sa se intoarca la 360 de grade in mai
putin de 4 sec. o singura dat
2 = capabil sa se intoa rca la 360 de grade lent, in

1

Mezdrea Diana -Iuliana

72
siguranta;
1 = necesita supravegher ea atenta sau dirijare
verbala;
0 = necesita asistenta pentru a nu cadea.
12. Stând cu u n
picior pe scaun cu
schimb alternativ Comanda adresata pacientului aflat in ortostatism –
“Te rog ridica si aseaza fiecare picior pe un
scaunel, de cate patru ori pentru fiecare picior “

Cotatia: pacientul va marca categoria minima
corespun zatoare status ului sau prezent.
4 = capabil sa realizeze ridicarea si asezarea, de
patru ori pentru fiecare picior, in 20 sec. (timpul
global), in deplina siguranta;
3 = capabil sa realizeze ridicarea si asezarea, de
patru ori pentru fiecare picior, in mai mult de 20
sec. (timpul global ), in deplina siguranta;
2 = capabil sa realizeze ridicarea si asezarea, de
patru ori pentru ambele picioare in deplina
siguranta, fa ra ajutor, dar cu supraveghere;
1 = capabil sa realizeze ridicarea si asezarea, de
mai mult de doua ori, cu asistenta min ima;
0 = necesita asistenta pentru prevenirea caderii;
pacientul nu poate realiza miscarea.

0

13. Stând cu labele
picioarelor pe o linie Comanda adresat pacientului aflat in ortostatism –
“Te rog aseaza un picior in fata celuilalt, pe aceeasi
linie sau cu mentinerea nivelului calcaiului in
dreptul liniei degetelor celuilalt, astfel incat sa -ti
mentii echilibrul (se va d emonstra de catre
examinator) “
Cotatia: pacientul va marca categoria minima
corespun zatoare statusu lui sau prezent.
4 = capabil sa aseze picioarele in tandem si sa
mentina pozitia 30 sec.;
3 = capabil sa aseze piciorul in fata celuilalt,
independent si sa mentina 30 sec.;
2 = capabil sa realizeze un mic pas si sa mentina 30
sec.;

1

Mezdrea Diana -Iuliana

73
1 = necesita ajutor sa realizeze pasu l dar il poate
mentine 15 sec.;
0 = se dezechilibreaza in timpul efectuarii pasului
sau al mentinerii acestuia.
14. Stând într -un
picior Comanda adresata pacientului aflat in ortostatism –
“Te rog stai intr-un picior cat poti tu de mult.”
Cotatia: pacientul va marca categoria minima
corespunzatoare statusului sa u prezent.
4 = capabil sa adopte pozitia independent si sa o
mentina mai mult de 10 sec.;
3 = capabil sa adopte pozitia independ ent si sa o
mentina 5 – 10 sec.;
2 = capabil sa adopte pozitia indepe ndent si sa o
mentina 3 -5 sec.;
1 = incearca sa ridice piciorul; nu poate sa mentina
3 sec. dar s ta in ortostatism in echilibru;
0 = nu poate incerca sa ridice piciorul fara sa cada,
de aceea are nevo ie de ajutor.

0
Total: 56 23
Graficul nr 2.
0102030405060
Punctaj obținut Punctaj totalScala Berg
Scala Berg

Mezdrea Diana -Iuliana

74
În urma aplicării acestei scale, se observă gradul scăzut al echilibrului
pacientului și dificultatea acestuia de a efectua anumite mișcări fără ajutor.
Scala ADL (activității vieții zilnice) Tabelul nr. 4
Nr.crt. ACTIVITĂȚI DA NU
1. Efectuarea transferului pe partea dreaptă X
2. Efectuare a transferului pe partea stângă X
3. Transfer în șezut X
4. Transfer în fotoliu X
5. Transfer în scaun WC X
6. Poate să se spele pe față X
7. Poate să se spele pe mâini X
8. Poate să folosească săpunul
X
9. Se spală pe dinți
X
10. Poate spăla capul, gâtul X
11. Poate spăla picioarele
X
12. Poate bea din cană, pahar X
13. Poate mânca cu lingură X
14. Poate mânca cu furculiță X
15. Poate să p ună și amesteca zahărul în cană X
16. Îmbrăcarea trenului superior X
17. Îmbrăcarea trenului inferior X
18. Dezbrăcarea trenului superior X

Mezdrea Diana -Iuliana

75
19. Dezbrăcarea trenului inferior X
20. Poate îmbrăca ciorapii X
21. Poate dezbrăca ciorapii X
22. Poate încălța pantofii X
23. Poate descălța pantofii X
24. Comunică cu cei din jur X
25. Poate urca în cadă X
26. Poate coborî din cadă X
27. Poate închide/deschide robinetul X

În urma acestei scale ADL, putem observa deficitul pacientului în desfășurarea
activităților cotid iene, ceea ce poate duce la scăderea stimei de sine și la o integrare
sociala dificilă.

Mezdrea Diana -Iuliana

76
Concluzii
Accidentul vascular cerebral este un episod neurologic acut în raport cu un
proces anterior, fiind determinat de aspecte patologice care afectează vasele
sanguine cervico -cerebrale.
În evaluarea unui pacient traumatizat vertebro -medular sunt implicate mai
multe categorii de personal medic al. În acest context, o scală ideală trebuie
să fie ușor de memorat și de folosit în toate situațiile. Printre categoriile de
personal medical cel mai des implicate în evaluarea unui astfel de pacient se
numără: paramedicii, care iau primii contact cu paci entul la locul
accidentului, unde este necesară o evaluare rapidă și clară a pacientului ,
medicii de medicină de urgență, care asigură primirea și primul ajutor
calificat al pacienților la Unitățile de Primiri Urgen țe sau chiar la locul
traumei, medicul n eurochirurg, care tratează pacientul ulterior internării în
spital, în cazul unei leziuni cu indicați e terapeutică neurochirurgicală,
medicul neurolog, care are în evidență pacienții făr ă indicație
neurochirurgicală,me dicul de recuperare medicală, care va îngriji pe termen
lung pacientul ulterior rezolvării neurochirurgicale a leziunii pacientului,
pentru ameliorarea funcționalității restante .
Hemiplegia se caracterizează, în principal, prin pierderea motilității
voluntare cu alterarea tonusului motor pe o parte a corpului, determinată de
leziunea unilaterală a căii piramidale la nivelul neuronului central, la nivelul
creierului sau în segmentul medular superior.
Hemiplegicul nu „învață” mișcări, ci „ senzația” mișcărilor; datorită
spasticității, bolnavul si mte mișcarea ca pe un efort excesiv, motiv pentru
care se consieră incapabil de a o executa; de aceea, tratamentul trebuie să -l

Mezdrea Diana -Iuliana

77
facă să „simtă” tonusul muscular normal, mișcar ea și postura ca fiind
posibile.
Pentru o bună recuperare a mersului este necesar ă analiza minuțioasă a
deficitului muscular, a repartiției și intensității spasticității, a importanței
sincineziilor, într -un cuvânt este necesară evaluarea funcțioală a bolnavului.
Antrenarea mersului nu ȋncepe ȋnainte de a avea sprijin pe membrul inferi or
afectat.Se ȋncepe cu: antrenarea fazei de sprijin si apoi cu antrenarea fazei de
balans anterior și posterior.
Reluarea mersului, cât mai normal posibil, într -o perioadă optimă de timp,
astfel încât pacientul să devină independent pentru o integrare ca t mai
eficientă atat din punct de vedere social cat si profesional.

Mezdrea Diana -Iuliana

78
Bibliografie
1. Albu Adriana, Albu C., Petcu I., Asistența în familie a persoanei cu
deficient funcțională, Editura Polirom, Iași , 2001;
2. Arsenie C., Tratat de neurologie, vol. II, Editura Medicala București,1980;
3. Berteanu M. Biofeedback -ul electromiografic. Baze neurofiziopatolog ice
și aplicații în recuperarea medicală. București: Universitară „Carol Davila”,
2006 ;
4. Clement B., Anatomia funcțională și biomecanica apara tului locomotor,
Editura Sport -Turism, București, 1977;
5. Cristea C., Lozincă I., Principii de kinetoterapie recuperatorie la varsta a
treia , 1999, Editura Universității din Oradea;
6. Chiriac M., Testarea manuala a fortei musculare, Editura Universitati i din
Oradea, 2000;
7. Constantin Albu, Tiberiu -Leonard Vlad, Adriana Albu, Kinetoterapie
pasivă, Editura Polirom,2004;
8. Cordun Mariana, Kinetologie medicală, Edituta Axa, București, 1999
9. Dimulescu D., Chiriți G. Terapia posturală în afecțiunile aparatului
locomoto r. București: Universității din București, 2008 ;
10. Dumitru Moțet, Sfaturi pentru o viață activă prin kinetoterapie, Editura
Semne, Bucuresti, 2013;
11. Dumitru Moțet, Afazia și deficitul motor,Editura Semne, Bucuresti,2012;

Mezdrea Diana -Iuliana

79
12. Dumitru Moțet, Enciclopedia de kinetoterapie, volum I -II, Editura
Semne, Bucuresti, 2009 -2010;
13. Ghid de evaluare și tratament de recuperare după accidente vasculare
cerebrale. Ghiduri de diagnostic și tratament în neurologie. Ediția a II -a
revizuită și adăugat ă./Coordona tor științific Prof. Dr. Ovidiu Băjenaru/.
București. Amatea, 2010 ;
14. Ioana Cristina Necșoi, Actualități în abordarea tratamentului kinetic,
Pitești , Editura Universității din Pitești, 2011 ;
15. Ioana Cristina Necșoi, Ghid păractic de evaluar e în kinetoterapie,
Editurra Univerității din Pitești, Pitesti, 2011;
16. Kiss I. Fizio -kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile
aparatului locomotor, Editutra Medicală, București, 2002 ;
17. Kiss I., Recuperarea neuro -motorie prin mijloace kinet ice,Editura
Medicala,București, 1989;
18. Mărgărit M., Mărgărit Felicia, Herdea Gina, Aspecte ale recuperării
bolnavilor neurologici, Editura Universității din Oradea,1998;
19. Marcu V., Dan M. Kinetoterapie/Physiotherapy. Oradea: Universității
din Oradea, 2006.
20. Obrascu C., Recuperarea bolnavilor cardiovasculari prin exercitii fizice,
Editura Medicală, Bucuresti,1986.
21. Robănescu N. Recuperarea neuro -motorie. București: Medicală, 2001.
22. Sbenghe T. Kinesiologi e. Știința mișcării. București, Editura Medicala ,
2002.

Mezdrea Diana -Iuliana

80
23. Sbenghe T., Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperar e,
Editura Medicala, Bucuresti, 1981;
24. Sbenghe T., Recuperarea medicala a sechelelor posttraumatice ale
membrelor, Editura Medicală, București, 1981;
25. Sbenghe T., Recuperarea medicala la domiciliu a bolnavului, Editura
Medicala, București, 1996;
26. Sbeghe T., Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei, Editura
Medicală, București,1999;
27. Sbeghe T., Kinesiologia, știința mișcării, Editura Medicală, Bucuresti,
2008;
Seidel, Gunter , Principii si practică în accidental vascular, Editura Farma
Media , 2013;
28. Susan S. Adler, Dominiek Beckers, Math Buck, PNF in Practice,
Illustrated Guide, Fourth Fully revised edition,
Springer,1993,2000,2003,2014;
29. Toma St., Tehnici de manevrare a bolnavului, Note de curs,
Universitatea din Pitești;
30. Tiberiu Vlad, Liviu Pendefundea, Recuperarea bolnavului hemiplegic
adult, Editura Contact International, Iasi, 1992;
31. Victor Bădescu, Note de curs – Metodologia cercetării ș tiintifice,
Universitatea din Pitești;
32.*** http://www.scritub.com/medicina/Evaluarea -echilibrului42188.php

Mezdrea Diana -Iuliana

81
33.*** http://old.ms.gov.md/_files/13319n PROTOCOL%2520AVC%25202
2.11.12.pdf
34.*** http://www.kineto -help.ro/
35. *** https://www.khanacademy.org/science/health -and-
medicine/circulatory -system -diseases/stroke/v/ischemic -stroke
36.*** http://www.qreferat.com/referate/medicina/PATOLOGIA –
ECHILIBRULUI -CERCETA119.php