Special izarea: Microbiologie aplicată ș i Imunologie [613108]

Univ ersitatea din București
Facultatea de Biologie
Special izarea: Microbiologie aplicată ș i Imunologie

LUCRARE DE DISERTAȚIE

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: MASTERAND: [anonimizat] G. Frățiean

BUCUREȘTI
2017

Universitatea din București
Facultatea de Biologie
Specializarea : Microbiologie aplicata si Imunologie

INCIDENȚA INFECȚIEI CU MYCOBACTERIUM
TUBERCULOSIS ȘI REZISTENȚA LA
TUBERCULOSTATICE ÎN JUDEȚUL VASLUI

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: MASTERAND: [anonimizat] C armen Chifiriuc Diana G. Frățiean

BUCUREȘTI
2017

Cuprins
INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 1
Capitolul 1. DEFINIȚIE ȘI ISTORICUL BOLII ………………………….. ………………………….. . 3
1.1. DEFINIȚIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 3
1.2. ISTORICUL BOLII ÎN LUME ………………………….. ………………………….. …………………. 3
1.3. ISTORICUL BOLII ÎN ROMÂNIA ………………………….. ………………………….. …………. 5
1.4. INCIDENȚA TUBERCULOZEI ÎN LUME ………………………….. ………………………….. . 8
1.5. INCIDENȚA TUBERCULOZEI ÎN ROMÂNIA ………………………….. ………………….. 12
1.6. MORBIDIDATEA ȘI MORTALITATEA PRIN TUBERCULOZĂ ……………………. 15
1.7. TIPURI DE TUBERCULOZĂ PULMONARĂ ………………………….. …………………….. 18
Capitolul 2. MECANISME MOLECULARE ALE PATOGENITĂȚII INFE CȚIEI CU
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS ………………………….. ………………………….. ……………. 20
2.1 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS – STRUCTURĂ ANTIGENICĂ ………………… 20
2.2 M. TUBERCULOSIS – FACTORI DE VIRULENȚĂ ȘI PATOGENITATE ……………. 21
2.3 RĂSPUNSUL IMUN ÎN INFECȚIA TUBERCULOASĂ ………………………….. ……….. 22
2.4 GRANULOMUL TUBERCULOS ………………………….. ………………………….. …………… 25
2.5 DETERMINISMUL GENETIC AL REZISTENȚEI FAȚĂ DE INFECȚIA CU M.
TUBERCULOSIS ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 26
Capitolul 3. REZISTENȚA MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS LA
TUBERCULOSTATICE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 27
3.1 SUBSTANȚELE UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL TUBERCULOZEI ……………… 28
3.2 TESTAREA REZISTENȚEI TULPINILOR DE Mycobacterium tuberculosis LA
TUBERCULOSTATICE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 30
3.3 PRINCIPII TERAPEUTICE ÎN TRATAM ENTUL MDR -TB ………………………….. …. 31
3.4. PROFILAXIA TUBERCULOZEI ………………………….. ………………………….. …………… 33
Capitolul 4. OBSERVAȚII PERSONALE ………………………….. ………………………….. ……….. 36
4.1. SCOPUL LUCRĂRI ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 36
4.2. METODA DE STUDIU ………………………….. ………………………….. ………………………… 36
4.3. REZULTATE ȘI DISCUȚII ………………………….. ………………………….. …………………… 38
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 66
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 67

1
INTRODUCERE

Tuberculoza este o boală infecto -contagioasă specifică, produsă de bacterii din genul
Mycobacterium (M. tuberculosis, M. bovis ), răspândită pe glob, având o evoluție cronică iar
netratată sau tratată incorect, are o fatalitate importantă, fiind recunoscută ca problemă majoră de
sănătate publicată la nivel mondial .
Date prezentate de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) au arată, că în prezent,
aproximativ o treime din populația lumii este infectată și că anual se înregistrează peste 9
milioane de cazuri noi de îmbolnăvire.
În România datorită nivelului scăzut de trai între an ii 1980 -1990, a determinat apariția
unui val epidemic de tuberculoză, ce a cunoscut o creștere continuă începând cu anul 1985,
atingând un apogeu în 2001 când incidența bolii a fost de 142%ooo de locuitori. Datorită
măsurilor realizate în controlul tuberculozei, în ult imii ani nivelul incidenței bolii în țara noastră
are un trend descendent.
La nivel global, în cadrul Strategiei STOP -TB a OMS, au fost formulate principalele
obiective ale luptei anti -TB:
-reducerea incidenței tuberculoze;
-reducerea ratei prevalenței și mortalității;
-depistarea și tratarea cazurilor noi:
-tratarea cu success a cel puțin 85% dintre cazurile noi positive.
Căile și mecanismele de transmitere a infecției tuberculoase
Cel mai frecvent , infecției tuberculoasă se transmite interuman, de la bolnavii elminatori
de Bacili Koch la contacții lor sănătoși. Contaminarea se produce pe cale aeriană, prin inhalar ea
unor particule microscopice al e secreți ei respiratorii care conțin e bacili. Secrețiile respiratorii ale
oamenilor bolnavi de tubercu loză pulmonară activă s unt eliminate în timpul: vorbitului,
strănutului, tusei și râsului.
Lucrarea de diserta ție este structura tă în următoarele capitole :
Capitolul 1 conține i ntroducerea și prezintă situația actuală a tuberculozei în lume și în
România. Acest capitol face referire la- istoricul bolii în lume, apariția infecției, inciden ța
tuberculozei pe plan mondial, dar și despre mortalitatea în România. Pe lângă aceste informații
capitolul mai conține și tipurile de tuberculoză.

2
Capitolul 2 conține mecanismele moleculare ale patogenității infecției cu Mycobacterium
tuberculosis . Capitolul face referire la – structura antigenică, factorii de virulență și patogenitate,
răspunsul imun în infecția tuberculoasă, granulomul tuberculos, dar și la determinismul genetic
al rezistenței față de infecția cu M. tuberculosis .
Capitolul 3 conține rezistența Mycobacterium tuberculosis la tuberculostatice. În acest
capitol se face referire la – substanțele utilizate în tratamentul tuberculozei, principiul de testare a
rezistenței tulpinilor de Mycobacterium tuberculosis la tuberculostatice, principiile te rapeutice în
tratamentul MDR -TB, d ar și despre metodele de prevenire a infecției.
Capitopul 4 conține partea de contribuții originale . În primul rând am evidențiat scopul
lucrării, dar și materialele și metodele de studiu (numărul de pacienți, datele de unde sunt
prelevate și locul de desf ășurare a activității). Capitolul este destinat studiului statistic asupra
stării de sănătate a populației din județul Vaslui . Rezultatele sunt prezentate sub formă de grafice
și tabele , în scopul evaluării morbidității și mortalității prin tuberculoză .
Finalul lucrării de disertație punctează o serie de concluzii privind numărul crescut al
copiilor și adulților cu tuberculoză, datorită problemelor economico -sociale precum și scăderea
intere sului pentru educația sanitară.

3
Capitolul 1 . DEFINIȚIE ȘI ISTORICUL BOLII
1.1. DEFINIȚIE

Tuberculoza este o boal ă infecto -contagioasă cu evoluție cronică, cu o prevalență mare în
populație, cauza fiind infecția cu Mycobacterium tuberculosis (foarte rar de Mycobacterium
bovis , Mycobacterium africanum ), numit și bacilul Koch.
Tuberculoza prezintă un mare polimorfism clinic, radiologic, patogenic și evol utiv
determinat în primul rând de persistența micobacteriei în organism și de instalarea
hipersensibilității întârzi ate. Se caracterizează prin polimorfism lezional (leziuni infiltrative,
exudative, necroză de cazeificare) și disf uncția infecție -boală. Micobacteriile se transmit pe cale
aeriană pr in intermediul picăturilor Fllȕ ger rezultate în urma tusei, râs ului, cântat ului, de la un
bolnav de tuberculoză pulmonară la o persoană săn ătoasă neinfectată, care poate deveni o țintă ,
dar și prin int ermediul alimentelor infectate. Boala la început este asimptomatic a, poate trece
neobservat ă, însă n etratată sau tratată in corect, tuberculoza are o letalitate importantă. Afectează
preponderent populația adultă în cei mai product ivi ani ai vieții (25 -55 ani), determinând, direct
sau indirect, serioase consec ințe sociale și economice (Didilescu C, 2004) .
În fiecare an, data de 24 martie comemorează ziua în care doctorul Robert Koch, în
1882, a uimit comunitatea știintifică a vremii cu descoperirea sa: bacilul care îi poartă numele și
care produce tuberculoza. Sloganurile abordate în fiecare an cu a cest prilej rimează cu prioritatea
de moment a perioadei respective în ceea ce privește lupta împotriva tuberculozei.

1.2. ISTORICUL BOLII ÎN LUME

Încă din cele mai vechi timpuri datează această boală . Se consideră că tuberculoza este o
boală familială, în sensul de susceptibilitate moștenită, prevalând asupra celei de boală
infecțioasă și contagioasă (cu risc de contaminare mai mare în focarul familial). Este larg
raspândită în sânul populației și de favorizează depist area precoce la primele simptome.
În prezent t uberculoza este considerată cea mai importantă boală transmisibilă în lume,
anual se înregistrează peste 10 milioane de noi îmbol năviri, iar numărul lor crește continuu, mai
ales datorită exploziei demografice. Tuberculoza pulmonară reprezintă localizarea cea mai

4
frecventă ca a fecțiune a întregului organism, fiindcă bacteria ( Mycobacterium tuberculosis )
pătrunde și multiplicîă în plămân, în condiții de scădere a capacității de apărare a organismului,
sub influ ența unor factori de mediu def avorabili. Boala este amintită în că din cele mai vechi
documente orie ntale, înaintea erei noastre. În acele documente se spunea că s-au gă sit schelet e
umane din neolitic care poartă amprente tuberculoase (Didilesc C, 2004) .
Schelete oamenilor preistorici care au trăit aprox. cu 8000 de ani î.Hr. găsite în Germa nia
au arătat clar urme de boală . Scheletele egipte ne datând din 2500 -1000 î.Hr. a veau urme de Morb
Pott pe coloana vertebrală. Vechii hinduși și chinezi au lăsat d ocumente sc rise despre prezența
bolii.
Tuberculoza, considerată cu secole în urmă ca o b oală relativ rară și sporadică, a omului și
animalelor, a devenit o boala epidemică a omului la înce putul Revoluției Industriale. Epidemia
s-a răspâ ndit lent pe tot globu l prin explorare și clonizare. O epidemie tuberculoză atinge în
general vârful într -o anumită populație după 50-75 ani de la declanșare, după care apare un
declin constant dar mult mai lent, pe măsura reproducerii suprav iețuitorilor mai rezistenți,
crescând astfel proporția indivizilor rezistenți n atural în populația respectivă. Rata declinului
natural al incidenței este în general de 1 -2 % pe an (Mihăescu Tr, 1994) .
E. R. Grigg a conceput un model teoretic al evoluției în timp a mo rbidității și
mortalității TBC, din momentul presupus al apariției inițiale a TBC într -o populație imaginară.
Deși teoretic, această curbă se bazează pe date extensive de morbiditate și mortalitate, provenite
dintr -un mare număr de zone, în special Eu ropa și Statele Unite; versantul ascendent este mai
scurt și mai abrupt decât cel descendent, și că rata mortalității atinge vârful cu 50 ani sau mai
mult înaintea ratei morbidității. După un interval de aproximativ 300 de ani, epidemia și -a
încheiat evoluția, deși incide nța nu scade la zero (Nitu M.F, 2002).
Încă din perioada de urbanizare si din timpul revoluției indsustriale din secolele al -XVII –
lei și al -XVIII -lea, s-a ajus la concluzia că tuberculoza a devenit o problemă de proporții în
Europa, cauzând cel puț in 20% din totalul deceselor din Anglia și Ț ara Galilor in 1650. Pe Coasta
de Est a Statelor Unite, rata mortalității anuale prin tuberculoză la începutul secolului al -XIX-lea
fost de 400 la 100.000 locuitori (Didilesc C, 2004) .
Secolul a l XIX -lea aduce descoperiri importante în ceea ce privește tuberculoza;
individualizarea clinică a bolii de către Laennec, demonstrarea naturii transmisibile de către

5
Villemin și în fine identificarea Mycobacterium tuberculosis de către Robert Koch, care pune
bazele diagnosticului bacteriol ogic al tuberculozei.
În secolul XIX, boala boala a provocat o treime din decese în Europa. Istoria naturală a
bolii începe propriu -zis în 1882, când doctorul german Robert Koch (11 decembrie 1843 – 27 mai
1910), în vârstă de 39 de ani, descoperă bacilul care îi va purta numele. El este considerat a stăzi
părintele microbiologiei, ca știință exactă; a descoperit nu numai bacilul tuberculozei dar și
agenții etiologic i ai holerei și antraxului (Nitu M.F, 2002) .
Maladia provocată de microbul numit bacilul Koch, cun oscută ca tuberculoză , afectează
în principal plămânii dar și oricare alte organe (ganglioni, oase, meninge, rinichi) .
O morbiditate și o mortalitate tuberculoza înaltă, într -o populație dată, indică mo ment ul
în timp în care epidemia a început în acea populație și felul în care a evoluat populația pe curb a
epidemică. O morbiditate scăzută a tuberculozei apare la populațiile care se află de mult pe
versantul descendent al curbei, e venimente și măsuri ca desc operire a bacilului tuberculos ca
agent etiologic, utilizarea t estului cutanat la tuberculină, perfecționarea inves tigației radiologice
toracice, tratamentul în sanatorii, utilizarea pe scară largă a vaccinului Calmette -guerin (BCG) și
chiar apariția me dicamentelor antituberculoase eficace au avut un imp act minim aupra formei
curbei. O chimioterapie corect utilizată și aplicată practic în toate cazurile dintr -o populație are
un efect puternic asupra mortalității TBC și un efect mai mic asupra morbid ității. La început
epidemia lovește mai ales copiii și adulții tineri. Pe măsură ce epidemia se maturizează, grupa
de vârstă cu risc maxim crește treptat (Stroicesc I. P, 2002) .
Evoluția endemiei prin tub erculoză este legată și de progresul civilizației: curațenie,
hrană, locuința, învațamânt, dimin uarea gradului de promiscuitate (Nitu M.F, 2002) .
Acest mod de determinare este scos în evidență de faptul că , declinul mortalității prin
tuberculoză a început înainte de era descoperirilor ba cteriologice și de igiena modernă bazat ă pe
aceste descoperiri precum și înainte de descoperirea unor indicații spec ifice de mare randament.

1.3. ISTORICUL BOLII ÎN ROMÂNIA

În România, istoria tuberculoze i este necontestat ă, datorită faptului că, există dovezi care
datează încă din sec IV d .Hr., la Curtea de Argeș au fost descoperite schelete ale unor membri din
familiile voievozilor, cu urm e considerate de Ranier, ca fiind determinante de tuberculoză .

6
Scăderea nivelului de tra i al populației , apăru tă după anul 1980 și care continuă într -o
măsură și în prezent, a contribuit la instalarea unei tendințe de creștere continuă a incidenței
tuber culozei după anul 1985, când incidența a fost de 55,8 cazuri noi la %000 de locuitori,
atingând valoarea de 142,2 0/0000 în 2002 , reprezentând cea mai ridicată valoare din Europa .
În România endemia tuberculoasă a înregistrat după cel de -al doilea război mondial un
curs descendent și este întâlnită la noi mai frecvent decât în alte țări europene. Du pă 1985,
tuberculoza la fel ca alte boli influențate de degradarea continuă a nivelului de trai, a început sa
înregistreze o creștere progresivă, creștere accentuată, astfel încât endemia în România a atins în
ultimii ani un nivel apropiat de cel al țărilo r în curs de dezvoltare. Anual apar 130 de cazuri la
100.000 de locuitori, adică 30.000 de bolnavi în toată țara (Dominica C, 2009) .
Date privind mortalit atea determinată de tuberculoză – singură posibilitate de a evalua
amploarea și evoluția tuberculozei , au început să fie disponibile după anii 1880 , mai exact după
înființarea Oficiilor de Stare Civilă (1864). Aceste instituții au apărut mai întâi la oraș e și mult
mai târziu la sate. Pe baza datelor obținute din campania sanitară din 193 8, rezultă că
morbiditatea prin tuberculoză a fost în România de 556% ooo locuitori (Marica C, 2004) .
Răspândirea tuberculozei este inegală în diverse zone ale lumii, datorită diferențelor mari
ale incidenței bolii (de la 8 -12 cazuri % ooo loc. până la 400 -600 cazuri %ooo loc.). Variații sunt
dependente de : caracteristicile de ev oluție naturală a tuberculozei, condițiile socio -economice ale
populației, existența unor progr ame de supraveghere și aplicare corectă, susținere financiară a
măsurilor de prevenție și combatere, apar iția unor evenimente epidemiologice (exemplu:
epidemia HIV/SIDA și caracteristicile de extindere) , sociale ( războaie , migrații ), naturale
(cataclisme) .
În zonele unde procesul infecțios natural relativ recent est e într -un moment de maximă
manifestare (țări în curs de dezvoltare) incidența cazurilor de tuberculoză activă est e crescută la
adulții tineri; în regiunile unde valul e pidemic este în fază de declin, cazurile mult mai rare de
boală apar prepon derent la persoanele vârstnice. În cea mai mare parte a țărilor industrializate , o
mare parte a populației cu vârsta peste 65 de ani rămâne infectată în timp ce adulții tineri sunt
mai puțin atinși deoarece riscul de infecție a scăzut în ultimele decenii, trecând de la nivele foarte
înalte la nivele foarte joase. În multe țări din Asia, Africa și America Latină, riscul infecției
rămâne mult mai înalt d ecât în țările industrializate, deoarece se menține tendința de declin,
stagnare și chiar uneori de crește re. Estimările actuale sugerează că aproximativ unul din trei

7
locuitori ai Planetei este infectat cu Mycobacterium tuberculosis ceea ce constitue un imens
rezervor din care vor apărea milioane de cazuri noi de tuberc uloză secundară. Bacilul Koch ar e
o proprietate deosebită de a -și putea inhiba metabolismul pe termen lung (10,15,20 de ani), în
condiții neprielnice pentru el, metabolismul pe care îl poate relua în momentul în care condițiile
locale sau generale ale organismului îi permit. Scăderea ap ărării imunitare, constituie teren
nefavorabil pe care se reactivează infecțiile cu acești microbi ai tuberculozei (Didilescu C, 2004) .
Pricipalii factori de risc care duc la slăbirea organismului sunt: v ârsta înaintată, consumul
de acool, subnut riția, SIDA, diabet zaharat, leucemia, tratamene cu substanțe citostatice.
Alimentația si igiena de bază sunt importante pent ru ca organismul să fie sănătos, astfel t rebuie
crescută puterea de apărare a organismului, pentru a face față agresiunii bacilare.
Pentru că sursa de infecție o constituie oamenii bolnavi și animalele bolnave de
tuberculoză, un prim și important mijloc de prevenție este tratamentul bolnavilor, pentru a face
să scadă astfel posibilitatea contactării bolii de către persoanele sănăto ase de la contacții
tuberculoși (Marica C, 2004) .
Tuberculoza nu prezintă simptome proprii care sugerează început ul afecțiunea, ea
evoluează lent până la forme avansate de boală. Principalul simptom al bolii este tusea inițial
neproductivă, apoi cu secreție mucopurulentă, simptom care este caracteristic multor boli, în
special la fumători unde schimbarea caracterului de tuse obișnuită a fumătorului poate să fie un
semnal. Starea febrilă, scăderea în greutate, lipsa poftei de mâncare, tran spirațiile nocturne și
oboseală întregesc si ndromul de impregnare bacilară. O situație particu lară o constituie
hemoptiziile, expectorațiile cu sânge, denumite” hemoptiz ii providențiale” pentru că duc la
descoperir ea unei tuberculoze active. Aceste hemoptizii apar în urma ruperii unor vase de sânge
mai mici sau mai mari, de unde rezultă cantitatea mică sau impresionantă de sânge eliminată ,
vase care se erodează în ansamblul de leziuni locale pulmonare pe care le dă tuberculoza
evolutivă.
În ca zul reactivărilor tuberculoase, în tuberculoza cronică, la simptomele descrise mai sus
se pot adăuga altele cum ar fi dispneea sau alte complicații apărute în urma repetatelor leziuni
tuberculo ase la nivel pulmonar.
Ameliorarea situației epidemiologice cere mijloace pentru a scădea ri scul de infecție în
comunitate. Așa se explică faptul că în u ltimele decenii populațiile din țările industrializate au

8
prezentat o reducere a riscului de îmbolnăvire , în timp ce în țările subdezvoltate sau în curs de
dezvoltare incidența tuber culoze i este în creștere (Anastasatu C, 1977) .
În anul 1993 Organizația Mondială a Sănătății consideră că tuberculoza a creat o situație
de urgență mondială și că ea este o gravă și costisitoare problemă de sănătate în foarte multe
țări.
Prevalența bolii, incidența ș i mortalitatea prin tuberculoză sunt mai mari în condițiile
săraciei, a supraaglomerării, a migrației și în ultimele decenii a creșterii populației infectate cu
HIV. Se constată că t uberculoza este astăzi principalul “agent criminal” pent ru indivizii HIV
pozitiv , 90% din decesele survenite la aceștia fiind datorate tuberculozei. Din 52 de milioane de
decese cauzate de boli infecțioase în anul 1995, 18% au fost datorate tuberculozei și acestea în
condițiile în care există medicamente care administrate corect pot reduce conside rabil riscul de
deces.
Directorul general al OMS , Hiroshi Nakajima , a aprecia t într-un material WHO -Press în
anul 1996 că tuberculoza nu numai că a revenit dar a și depășit vechea moștenire, astfel încât
este necesară o participare activă a guvernelor pentru adoptarea unui program de luptă
antituberculoasă bazat ă pe o nouă stategie elaborată de OMS .
În anul 2000, de exemplu, s -au înregistrat în medie 10.000 de noi îmblon ăviri de
tuberculoz ă în fiecare zi, iar în ultimul deceniu al secolului trecut s -au înregistrat cel pu țin 32
milioane de noi îmblon ăviri și peste 10 milioane d e decese datorate tuberculozei.

1.4. INCIDENȚA TUBERCULOZEI ÎN LUME

Incidența t uberculozei în lum e este greu de estimat datorită lipsei integrale de date. S-a
constatat pe baza datelor existente până în anul 1993, că numărul cel ma i mare de cazuri de
tuberculoză înregistrate pe an există în Sud -Estul Asiei, aici concentrându -se aproape jumătate din
totalul de cazuri lor de tuberculoză din lume. Estimările sugerau, existența unui număr aproximativ
de 7,5 -8 milioane de cazuri/an la începutul anului 1990.
Estimările din anul 2001 au raportat faptul că cea mai ridicată incidenț ă a tuberculozei o
reprezintă populațiile din următoarele Regiuni OMS : Africa 124 %ooo și Asia de Sud -Est
91%ooo, iar c ele mai scăzute rate de incidență s -au înregistrat în regiunile Americii și Mediteranei
de Est 22 -33 %oooloc. În anul 2001 s-au înregistrat in lume 3.818.109 de bolnavi de tuberc uloză,

9
cu 535.778 mai mul ți decat în anul 1995. Creșterea incid enței tuberculozei din regiunea Europa s -a
datorat aproape în exclusivitate creșterii riscului de îmbolnăvire al populațiilor din țăr ile fostului
Imperiu S ovetic, adăugându -se la acestea și Rom ânia.
Tuberculoza este una din problemele majore de să nătate publică pe plan mondial, anul
2004 cele 200 de țări care raportează date la Organizația Mondială a Sănătății (OMS) au notificat
în total 4.900.000 de cazuri noi și recidive de tuberculoză, din care 2.200.000 (46%) erau cazuri
noi pu lmonare pozitive la microscopie (Marica C, 2004) .
Comparând cele 6 re giuni ale OMS, Regiunea Africa (24%), Regiunea Asia de Sud –
Est(35%) și Regiunea Pacificului de Vest (24)% au raportat împreună 83% din totalul cazurilor noi
și recidivelor notificate. În Europa au fost înregistrate 354 .954 de cazuri noi și recidive, ceea ce
corespunde unei incidețe globale de 40%ooo, cu variații de la 4%ooo loc. Î n Cipru și Islanda până
la 179%ooo loc. în Kazakhstan. Pe regiuni ratele au fost de 12%ooo loc. În Europa deVest,
27%ooo loc. în Europa Centrală și 96%ooo loc. în Europa de Est (Marica C, 2004) .
Schimbările sociale , produse la începutul deceniului trecut, au permis incriminarea a
numeroși factori pentru inversarea tendinței anterioare. Acești factori cuprind: accentuarea sărăciei
și deteriorarea condițiilor de viață (malnutriție, aglomerare, stres) și în unele cazuri, conflictele
civile și războaiele, deteriorarea se rviciilor de sănătate și lipsa medicamentelor care a dus la
scăderea procentelor de vindecare (Corlan E, 2001) .
Potrivit estimărilor, î n țările dezvoltate, incidența tuberculozei este mai mare în rândul
vârstnicilor, în timp ce în țările cu nivel economic scăzut, boala este mai frecventă în rândul
tinerilor. Vârstnicii sunt mai vulnerabili la tuberculoză datorită reactivării infecției latente, pe
măsura slăbirii sistemului imunitar, odată cu înaintarea în vârstă.
Creșterea incidenței tuberculozei pe plan mondial se datorează unei serii de factori:
sporirea numărului de imigranți din țări în care tuberculoza este endemică, epidemia de SIDA,
apariția unor tulpini bacteriene rezistente la tuberculostatice, scăderea s istemului imunitar odată cu
înaintarea în vârstă. Atunci când bolnavii nu iau medicamentele prescrise, nu respectă schemele
de tratament sau întrerup tratamentul înainte de term en, ei pot rămâne infecțioși, i ar bacteriile pot
dezvolta o rezistență la med icamente .
Studii epidemiologic e au estimat că în anii 1990 s-au adăugat mai mult de 30 miloane de
persoane noi infectate. În unele din cele mai dezvoltate sau mai sărace zone ale țării în curs de

10
dezvoltate sunt infectați până la 80% din adulți. Distribuți a geografică a tuberculozei este diferită
de la un continent la altul și chiar de la o țară la alta (tabel 1.).

Tabelul 1. Distribuția geografică a tuberculozei (sursa: Didilescu C, Marica C, 2004)
Regiunea OMS Nr. Cazuri % col.2/1 %ooo loc.
1995 2001
0 1 2 3 4 5
Africa 504.309 811.172 +60.1 89.0 124.0
America 258.331 229.873 -11.0 33.0 27.0
Mediterana de Est 121.781 165.060 +33.5 28.0 33.0
Europa 288.481 368.136 +27.6 46.0 54.0
Asia de Sud -Est 1.400.850 1.414.843 +1.0 99.0 91.0
Pacificul de Vest 818.764 824.023 +0.6 51.0 48.0
GLOBAL 3.277.331 3.813.109 +16.3 59.3 62.5

Incidența tuberculozei în lume este greu de estimat da torită lipsei integrale de date, î n 2001
un nivel ridicat de incidență, de peste 100% s -a înregistrat în 3 țări din Europa : Kazakstan
(163%ooo), România (134,1%ooo) ș i Kikizstan (133%ooo) (tabel 2.)

Tabelul 2. Incidența t uberculozei în Regiunea Europa conform OMS 2001 (sursa: Didilescu
C, Marica C, 2004 )
2.a. Incidența sub 15%ooo
Incidența sub 15%ooo
1 Austria 13
2 Cehia 13
3 Belgia 13
4 Franța 10
5 Anglia 10
6 Danemarca 9
7 Finlanda 9

11
8 Olanda 9
9 Germania 8
10 Elveția 8
11 Italia 7
12 Norvegia 6
13 Grecia 5
14 Suedia 4

2.b. Incidența peste 70%ooo
Incidența peste 70%ooo
1 Kazakstan 163
2 ROMANIA 134,1
3 Kirkizstan 133
4 Federa ția Rusă 92
5 R. Moldova 84
6 Letonia 83
7 Turkmenistan 82
8 Ukraina 75
9 Lituania 70

Potrivit Org anizației Mondiale a Sănătații ( OMS ) s-a estimat că în anul 2003 au fost 8,8
milioane de cazuri noi de tuberculoză în lume, ceea ce reprezintă o rată de notificare de
140/100. 000 locuitori. Dintre acestia, 4 milioane au fost cazuri de tuberculoză pulmonară pozitivă
la examenul microscopic.
Incidența tuberculozei în l ume în an ul 2003 este evidențiată în Fig.1 . Incidența
tuberculozei variază de la o țarã la alta, în funcț ie de densitatea populației și distribuția
geografică.

12

Fig.1 Incidența tuberculozei în lume în anul 2003 (sursa: Nitu Mimi Florea, 2002)

1.5. INCIDENȚA TUBERCULOZEI ÎN ROMÂNIA

Dupa cel de -al doilea ră zboi mondial, od ată cu refacerea economiei, două elemente au
contribuit la o prăbușire a riscul ui de îmbolnăvire al populației în România : organizarea pe tot
teritoriul ță rii a unei rețele de specialitate (spitale, sanatorii, ambulatorii) și apariția unor
medicamente cu viza etiologică. Î n 20 de ani incidența s -a redus de la 482%ooo în 1952 la
152%ooo în 1970 și a ajuns chiar la 55,8%ooo în anul 1985 (Didilescu C, 2004) .
Deteriorarea nivelui de trai al populației după anul 1980 și care continuă într -o bună
măsură și în prezent , a contribuit la instalarea unei tendințe de creștere a i ncidenței tuberculozei
care a at ins chiar 142,2%ooo loc. În anul 1985 -1986 incidența era de 55,8%ooloc., iar în anul 2002
incidența este de 122%ooo loc. În anul 1980 incidența a fost de 55,9%ooo loc.la orașe și de
66,1%ooo loc. la sate, iar în 2002 aceasta a fost de 134,9%ooo loc. la orașe și de 150,1%ooo loc.
la sate. În anul 2003 a survenit, pentru prima data în ultimii 13 ani, o reduce cu 4,9% a munărului
de bolnavi înregistrați cu tuberculoză, incidența bolii scăzând de la 142,2%ooo loc. în 2002 la
135,6%ooo loc în 2003. Scăderea a interesat atât cazuri le noi cât și recidivele. (Fig.2 )

13

Fig.2 Incidența globală a tuberculozei în România, în perioada 1972 -2009 (sur sa: Didilescu
C, Marica C, 2004)
După localizare , tuberculoza poate fi : pulmonară, pleurală (pl eurezie) și extrapulmonară
(formă ganglionară periferică, osteoarticulară, ale sistemului nervos central, ale aparatului uro –
geniral și alte localizări) . Structura pe grupe de vârstă a bolnavilor c u tuberculoză extrapulmonară
diferă mult de cea a bolnavilor cu tuberculoză respiratorie. În funcție de grupa de vârstă, incidenț a
tubercu lozei extrapulmonară scoate în evidență un nivel mai ridicat la copiii de 0 -4 ani și adulții de
peste 45 ani. (Fig.3 )

Fig.3 Incidența tuberculozei pe grupe de vârstă și localizări în anul 2002(surs a: Didilescu C,
Marica C, 2004)
Distribuția pe grupe de vârstă a bolnavilor cu recidivă are un caracter unimodal, cu un vârf
de 45 -54 ani, vârful de incidență este situat între 33 -44 ani. Dacă vârsta medie a bolnavilor noi este
în prezent în jur de 39 ani, cea a celor cu recidivă este d e 47 ani. (Fig.4 )
138,8
110
61
55,8
70
102,6
134,1
142,2 135,7 134,6 123,6 114,2 109,8 107,8 99,9
1972 1975 1980 1985 1990 1995 2001 2002
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
050100150200250
0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65+pulmonară
pleurală
extrarespiratorie

14

Fig.4 Distribuția pe grupe de vârste a bolnavilor noi și a celor cu recidiva în 2002 (sursa:
Didilescu C, Marica C, 2004)
În anul 2003, 212,4% din bolnavii înregistra ți au fost cazuri noi în județul Ilfov, iar 40.0%
au fost bolnavi cu tuberculoz ă evolutiv ă în prezent, dar care au mai fost înregistra ți anterior cu o
form ă de tuberculoz ă, trata ți și considera ți ca vindeca ți în județul Covasna.(tabel 3 )

Tabel 3 . Valori maxime și minine ale incidenței tuberculozei pe județe (2003) (sursa:
Didilescu C, Marica C, 2004)
A. Inciden ța peste 180.0%ooo B. Inciden ța sub 100.0%ooo
Jude țul %ooo Jude țul %ooo
Ilfov 212,4 Cluj 94,4
Constan ța 190,9 Brașov 91,1
Olt 187,4 Bistri ța Năsăud 90.3
Teleorman 178,6 Sibiu 76,9
Dolj 168,3 Harghita 53,1
Giurgiu 168,6 Covasna 40,0
Boto șani 166,5
Vaslui 161,,6
Satu-Mare 161,2
020406080100120140160180200
0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65+cazuri noi
recidivi

15
O serie de județe se confruntă cu un risc ridicat de îmbolnăvire în rândul populației
infantile , nivelul incidenței fiind foarte ridicat. Cel mai scăzut risc de îmbolnăvire se
înregistrează, în general, în județele cu o incidență globală scăzut ă (tabel 4 .)

Tabel 4 . Valori maxime și minine ale incidenței tuberculozei la copii, pe județe (2003)
(sursa:Didilescu C, Marica C, 2004)
A. Incidența peste 70%ooo B. Incidența sub 20%ooo
Jude țul %ooo Jude țul %ooo
Vaslui 90,5 Prahova 19,4
Teleorman 79,2 Vrancea 17,3
Ilfov 76,6 Sibiu 6,9
Galați 76,2 Arad 6,7
Constanța 70,7 Covasna 5,0

1.6. MORBIDIDATEA ȘI MORTALITATEA PRIN TUBERCULOZĂ

Morbididatea reprezintă raportul dintre persoanele bolnave și cele sănătoase de pe un
anumit teritoriu într -o perioadă de timp. Starea de sănătate a unei populații din România este
seminificativ afectată de un nivel endemic crescut datorată mor bidității prin infecție pulmonară
(incidența), ponderea morbidității specifice în populație (prevalența) și mortalitatea datorată
infecției.
Pe baza indicatorilor statistici, morbididatea prin tuberculoză din România este pe primul
loc în topul ț ărilor europene motiv pentru care, atât rețelele specializate ale comunităților cât și
autorităților specializate în România, au acordat și acordă o atenție sporită acestei componente ale
stării de sănătate, atât în ceea ce privește populația autohtonă cât și în privința riscurilor de ex port
al infecției în alte țări (Marica C, 2004) .
Morbiditatea prin t uberculoză pulmonară este cunoscută ca o boală dependentă în primul
rând de condițiile vieții sociale, de starea socio -economică a unei comunități/ populaț ii și doar pe

16
plan secund, sub controlul favorabil al asistenței medicale. Cu toate acestea, atât pe plan Mondial
(Planul Global WHO) cât și la nivel European (Planul de Acțiune ECDC), respectiv în România
(Programul Național de Control a Tuberculozei) imp lementează activități și acțiuni pentru a
reducere atât mortalitatea cât și morbiditatea prin tuberculoză.
Mortalitatea e ste defini tă ca numărul de decese produse în urma infecției cu tuberculoză
în decurs de un an raportat la 100.000 de locuitori. Înainte de apariția medic amentelor
antituberculoase aproximativ 50% din bolnavii de tuberculoză mureau. După anul 1950, au fost
descoperite mijloace și stategii eficace de combatere a bolii, dar cu toate acestea tuberculo za
continuă să reprezinte și în secolul XX I o problemă de sănătate publică. În România, la fel ca și
în majoritatea țăril or lumii, mortalitatea a scăzut după introducerea tratamentului antit uberculos,
ajungând la valoarea minimă în anul 1980 (Nitu M.F, 2000).
Potrivit OMS estimează că aproximativ 1,7 milioane de decese prin tuberculoză au fost
înregistrate în anul 2004 , tuberculoza fiind principala cauză de deces dato rat unui singur agent
infectios . În România mortalitatea a scăzut rapid în anii 1950 -1995 după introducerea
tratame ntului antituberc ulos. (Fig.4 )

Fig.4 Mortalitatea prin tuberculoză în Romania în perioada 1950 -1995 (sursa: Nitu Mimi
Floarea -2002
Legat de mortalitatea prin tuberculoză , este cunoscut faptul că o lungă perioa dă de timp
criteriul statistic cel mai important pentru evaluarea situației tuberculozei , l-a constituit
mortalitatea prin aceasta boală, cunoasterea reală a mortalității întâmpinând greutăți ce țineau cu

17
precădere de absența unei reglementări a d eclarării obligatorii a bolii. Nu este mai puți n adevă rat
că nici mortalitatea prin tuberculoză nu era redată ca atare în publicațiile oficiale ale vremi i, datele
fiind prezentate după locul unde a survenit decesul (în spitale, în armată , în î nchisori), până la
înființarea și organizarea Oficiil or de Stare Civilă din Primării, care la noi în țară a avut loc în a
doua ju matate a sec al XIX –lea.
Pe baza acestor inform ații s-a putut aproxima nivelul mortalității prin tubercul oză în unele
perioade sau ani. Î n mediul urban , înainte de pr imul război mondial au fost înregistrate anual între
3.500-4.000 decese de tuberculoză , iar după aceea, în cadrul României Mari, între 6.500 -7.000
decese anual. Din prima statistică a deceselor di n mediul rural din țara noastră , realizată pentru
anul 1928, rezultă că s -au înreg istrat în anul respectiv un numă r de 16.000 decese prin
tuberculoză. Conform datelo r menționate mai sus , pen tru ambele medii de proveniență,media
fiind de 20.000 decese de TB anual în România interbelică.
Potrivit statisticilor r iscul de deces prin tuberculoză este de 6 ori mai mare la bărbați decât
la femei: 18,3%ooo loc și respectiv, 3,3%ooo loc. Femeile au o incidență mai redusă a
tuberculozei dec ât la bărbați precum ș i un grad mai mare de complianță la tratam ent.
Bolnavii din mediul rural au un risc mai mare la decese, probabil și datorită faptului că
tratamentul a ntituberculos în lumea satelor este mai greu de administrat , lipsește supravegherea
medicală, iar educație sanitară este redusă (Marica C, 2004) .
După anul 1980, a survenit o creștere lentă a mortalității care a ajuns în anul 2002 la
10,7%ooo loc (2,339 decese) .(Fig. 5 ).

Fig.5 Mortalitatea prin tuberculoză în funcție de sex (s ursa:Didilescu C, Marica C -2004) 051015202530354045
1958 1960 1970 1980 1990 1995 2002masculin
feminin42,8
25,3 40,6
25,9 27,6
9,6 5,8
1,8 12,0
1,9 20.0
2,9 18,3
3,6

18
Bolnavii din mediul rural au un risc mai mare de deces, probabil și datorită faptului că
tratamentul antituberculos în lumea satelor este mai greu de administrat, nu cunosc educația
sanitară. Pe când cei din mediu urban își administrează medicamentele după spusele medicului și
sunt conștienti că dacă nu respectă tratamentul sunt predispuși îmbolnăvirii (Didilescu C, 2004) .
(Fig. 6 )

Fig.6 Mortalitatea prin tuberculoză în funcție de mediul de proveniență (sursa:Didilescu C,
Marica C -2004)

1.7. TIPURI DE TUBERCULOZĂ PULMONARĂ

Tuberculoza (TBC) este o infec ție bacterian ă care este localizat ă cel mai des î n plămâni
(TBC pulmonar) , dar care se poate ră spândi și în alte pă rți ale organismului (TBC
extrapulmonar). Din pl ămâni, tuberculoza este r ăspândită cu ușurință altor persoane prin tuse sau
strănut. Cu toate c ă tratamentul este de lung ă durat ă, acesta este cel mai adesea finalizat cu
success, tratamentului dureză în medie este între 6 si 9 luni (Tabacu E, 2006) .
Tuberculoz a pulmonar ă se clasifică in: primară și secundară.
Tuberculoza primar ă apare imediat după infectare, afectează in special copiii sub 4 ani.
Boala se manifest ă ca o grip ă, nu este contagioas ă. Principalul semn în acest tip
de tuberculoz ă este mă rirea ganglionilor hilari sau paratraheali ce se observ ă la radiografie , iar
vindecarea este spontan ă, fară tratament (Tabacu E, 2006) .
Tuberculoza postprimară (secundară) apare dup ă ce bacteria este reactivată sau după
reinfectare. Trebuie s ă știi că principalul semn î n tuberculoz ă este tusea cronică . Dac ă tusea 050100150200250
1939 1946 1951 1970 1980 1990 2002urban
rural

19
persist ă mai mult de două săptămâni consecutiv, trebuie s ă mergi urgent la medic. Aceast ă tuse
poate avea și alte cauze mai grave dec ât tuberculoza (Tabacu E, 2006) .
Tuberculoza pulmonară dacă infecția cu tuberculoză devine activă, boala se dezvoltă în
plămâni în aproximativ 90% din cazuri. Simptomele pot include dureri în piept și tuse
îndelungată, cu spută. Aproximativ 25% din persoane nu prezintă niciun simptom (sunt
„asimptoma tice”). Uneori persoanele bolnave au tuse cu sânge în cantități mici (Tabacu E, 2006) .
Tuberculoza extrapulmonară infecția apare în afara aparatului respirator, provo când alte
tipuri de tuberculoză, numindu -se “tuberculoză extrapulmonară”. Tuberculoza extrapulmonară se
dezvoltă la peste 50% din persoanele infectate cu HIV .
Tuberculoza extrapulmonară afectează : pleura (pleurezie tuberculoasă), sistemul nervos
central (meningită tuberculoasă), sistemul uro -genital (tuberculoză urogen itală), sistemul osos (
tuberculoză osteoarticulară) (Tabacu E, 2006) .

20
Capitolul 2. MECANISME MOLECULARE ALE
PATOGENITĂȚII INFECȚIEI CU MYCOBACTERIUM
TUBERCULOSIS
2.1. MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS – STRUCTURĂ
ANTIGENICĂ

Antigenele microbiene sunt utilizate în clasificarea, identificarea si tiparea microbiană, iar
în ceea ce privește M. tuberculosis cercetări le sunt orientate pentru identificarea structurilor
antigenice generatoare de m emorie imunolo gică antituberculoasă pentru obținerii de noi
vaccinuri cu eficiență superioară vaccinul BCG utilizat în present.
Antigenele microbiene se clasifică în funcție de mai multe criterii:
-în funcție de localizarea lor antigenele se impart în cito plasmatice (solubile) și antigene ale
peretelui cellular (insolubile);
-în funcție de structura chimică antigenele se clasifică în protein e și carbohidrați;
-gradul de răspândire la speciile aparținând genului Mycobacterium reprezintă un alt criteriu de
clasificare (Schmidt S 2000) .
Antigenele solubile
Identificarea și caracterizarea antigenelor microbiene solubile s-a realizat cu ajutorul
tehnici lor: imunoelectroforeza, difuzia dublă în gel de agar și imunoelectroforeza încrucișată.
Antigenele solubile microbiene sunt împărțite în 4 grupe, în funție de răspândirea lor la
nivelul speciile aparținând genului Mycobacterium .
(1) Antigene comune tuturor microbacteriilor;
(2) Antigene ale speciilor cu creștere lentă (M. tuberculosis );
(3) Antigene apar ținând speciilor cu creștere rapidă;
(4) Antigene particulare fiecărei specii.

21
Antigene le solubile au fost obținute după îndepărtarea fragmentelor din peretele celular prin
centrifugarea suspen siilor de lizate microbiene fiind reprezentate în special de protei ne
citoplasmatice și secretate precum și de carbohidrați solubili. Apariția antigenelor co mune tuturor
speciilor microbiene , ar putea fi o explicație pentru lipsa specificității testelor serologice de
diagnosticare a tuberculozei. Utilizarea de proteine re combinate ale M.tuberculosis duce la
crește rea gradul de specificitate al testelor serologice, astfel prin tehnici imunoenzimatice
(ELISA) s -a determinat nivelul seric al anticorpilor specific unor protein e ale M.tuberculosis
(Pădureanu L. 1999) .
Antigenele insolubile
Antigenele insolubile microbiene sunt reprezentate de : component ele peretelui microbian,
proteine legate de membrane, carbohidrați ce au o mas ă moleculară mare, acizi micolici, lipide și
glicopeptide fenolice . Dacă antigenele solubile se găseau in supernatantul rezultat în urma
centrifugării a suspensiilor de micobacterii lizate, antigenele insolubile se găsesc în sedimentul
format prin centrifugare.
Micobacteriile care formează suspensii stabile, netede, pot fi identificate sau tipate prin
teste de aglutinare (M. avium -intracellulare ); și serotipurile altor specii pot fi identificate prin
aglutinare, dar nu și ale M. tuberculosis care autoaglutinează ușor (Pădureanu L 1999) .

2.2. M. TUBERCULOSIS – FACTORI DE VIRULENȚĂ ȘI
PATOGENITATE

Caracterizare a patogenității bacteriene face referire la virulență ce reprezintă capacitatea
unei bacterii de a pătrunde, de a se adapta, multiplica și răspândi în țesuturile gazdei, dar și la
toxicitate ce reprezintă capacitatea bacteriei de elibe rare a toxine. Modul de viață intracelular al
bacteriilor presupune conviețuirea cu celula gazdă, fapt explicat prin toxicitatea scăzută a
bacteriei intracel ulare. Patogenitatea micobacteriilor se bazează pe capacitatea lor de a
supraviețui în interiorul macrofagelor, deși micobacteriile sintetizeaz ă o serie de toxine, cum ar
fi: sulfolipide, factori cord , iar rolul lor ca factori de virulență este minor.

22
Patogenitatea micobacteriilor prezintă două aspect importante: pătrunderea și
supraviețuirea în interiorul macrofagelor , dar și modificarea raspun sului imun al organismului
ducând la inducerea reacțiilor de hipersensibilitate întârziată.
Pentru bacteriile intr acelulare, pătrunderea în celulele gazdei reprezintă o condiție
esențială atât pentru supraviețuirea cât și pentru ucid erea lor. Rolul peretelui celular al bacilului
Koch în virulență și patogenitate este cu noscut și acceptat de mult timp. D in cauza dificu ltăților
apărute în elucidarea structurii complexe a peretelui celular , implicarea direct a constituienților
acestuia în patogeneză nu este pre cis definită.
Macrof agele sunt ce lule fagocitate ce au activitate antibacteriană variabilă, de la medie la
înaltă, în funcție de starea de activare. Endocitoza apare în prima etapă a procesului de
fagocitoză, și poate influența activitatea bactericidă ulterioară a macrofagelor. Astfel, multe
dintre micobacter ii (M.tuberculosis, M.leprae ) pot provoca induce rea clivării componentei C3 a
sistemului complement, urmată de opsonizare și activarea procesului de fagocitoză, prin legarea
la receptorii pentru complement de pe suprafața macrofagelor (Carasevici E 2001) .
Gene implicate în supreviețuirea intracelulară
Genele care conferă virulența patogenilor sunt exprimate doar atunci când este necesar.
Micobacteriile supraviețuiesc în mediul înconjurăt or perioade îndelungate de timp , factorii de
virulență n 0u sunt necesari și , ca u rmare, nu se exprimă. Factorii de virulență sunt controlați de
senzori i specifici care permit bacteriei intracelulare să -și activeze acești factori. Deși stimulii
externi răspunzători de exprimarea genelor de vitulenăță nu sunt bine cunosc uți, este posibil ca
din această categorie să facă parte modificările de pH, pO2, osmolaritate, temperatură, N2 sau
fosfat.
2.3. RĂSPUNS UL IMUN ÎN INFECȚIA TUBERCULOASĂ

Infecția cu M. tuberculosis reprezintă modelul clasic de infecție cu un pat ogen int racelular
față de care organismul se protejează stimul ând un răspuns mediat celular, fiind vorba, despre un
răspuns al limfocitelor T orientat e împotriva macrofagelor încărcate cu agentul patogen.
Imaginea “consacrat ă” a infecției tuberculoase în care antigenul stimulează limfocitul T ca să
sintetizeze cytokine cum ar fi IFN-γ, care apoi stimulează activitatea bactericidă a macrofagelor,

23
astfel încât a fost înlocuită în ultimii ani, pe baza numeroaselor studii ef ectuate, de o altă im agine,
mult mai complex, în car e și-au găsit locul populații celulare până nu de mult neglijate, au fost
relevate funcționalități necunoscute ale populați ilor celulare, toate aceste cel ule funcționând ca un
sistem mediat de acțiunea citokinelor. Astfel, alături de li mfocitele T CD4+, esențiale care
realizează răspuns ul imun protector, au fost evidențiate limfo citeleT CD8+, fiind importante în
acest mec anism. A cțiunea citotoxică a limfocitelor T asup ra macrofagelor infectate, sinteza unei
game variate de cytokine la ni velul macrofagelor (IL-10, IL -12, IL -15, IL -18, TNF -α, IL -1, IL -6),
au fost elemente ca re au dus la modificarea modelului cunoscut de răspuns imun protector
antituberculos (Pădureanu L 1999) .
Macrofagele
Macrofagele sunt ce lule ce au o importanță majoră în răspunsul imun antitu berculos prin
activitatea de pro cesare și apoi prezentare a a ntigenelor dar și prin fu ncția de celulă efector cu
potențial microbicid, funcție realizată prin enzimele lizozomale eliberate în fagozom după
fuziunea fagozom -lizozom, si nteză de reactivi toxici de oxigen în cadrul arderilor oxidative
intracelulare, producerea de imtermediari azotați și prin apoptoză.
Fagocitoza este procesul de pătrundere în interiorul macrofagelor a organismului gazdei și
reprezintă o condiție esențial ă atât pentru supraviețuire dar și pentru uciderea mic obacteriilor.
După endocitare, macrofagele pot servi atât ca habitat pentru Mycobacterium tuberculosis cât și
ca celulă efector bactericidă.
Recunoașterea și apoi aderarea micob acteriei la macrofag are loc: direct – prin
interacțiunea receptor -ligand, sau indirect – prin depozitarea pe suprafața patogenului a unor
molecule ce aparțin organismului gazdă și pentru care există receptori pentru suprafața
fagocitelor.
Legarea indirectă (opsoninică) constă în: prezența pe suprafața micobacteriilor a unor
molecule cu rol de liganz cum ar f i: imunoglobulina G (IgG), produși de clivare a C3 sau
structuri care leagă fibronectina, iar din partea macrofagelor pr ezența unor molecule cum ar fi:
receptorul Fc pentru Ig ș i receptorii pentru complement C1 și C3.

24
Legarea direct a macrofagelor se face la nivelul diferiților receptori cum ar fi : recep tor
lectin like ce recunoște moleculele de carbohidrați de pe suprafața bacteriilor, receptorul
scavenger A, receptorul C3 și receptorul toll -like.
Un alt mecanism de apărare față de infecția cu Mycobacterium tuberculosis este
apoptoza. Printre mecanismele de declanș are a apoptozei este: legarea receptorului Fas, sinteza
de TNF -α, acțiunea ATP la nivelul receptorului macrofagic . După ce este declanșată apoptoza, s –
a constatat că expresia unor receptori de suprafață macrofagelor a crescut , fenomen ce
favorizează endocitarea celulei a poptotice de un alt fagocit. Organismul gazdă este în acest fel
proteja t, virulența micobacteriei este redusă inițial prin apoptoză, iar printr -o nouă fagocitoză a
macr ofagului infecat de către un macrofag activat, fiind astfel limita tă și răspândirea
mico bacteriei (Flynn J.L 2001).
Limfocitele T
Rezistanța dobândită față de infecț ia micobacteriană este produsă în principal de
limfocitele T (LT). Limfocitele T au o importanță deosebită, având o incidență crescută în cazul
tuberculozei, dar și în cazul altor infecții bacteriene intracelulare la persoane cu deficiențe ale
limfocitelor T (de exemplu infecția cu HIV) (Boesen H 1995) .
Limfocitele T CD4
Mycobacterium tuberculosis se localizează în compartimentul endosomal al macrofagelor,
fapt ce permite accesul antigenelor micobacteriene la calea de preze ntare în cupa moleculei CMH
II. LT CD4 activate în urma legării specifice a peptidelor antigenice la receptorul TCR vor iniția
un răspuns imun protector față de infecția micobacteriană ce constă în sintez a de citokine și în
acțiune citotoxică asupra macrofagelor infectate. Citokinele secretate (IFN -γ, TNF -α/β)
reprezintă calea prin care LT CD4 stimulează funcțiile microbicide ale macrofagelor, iar pe de
altă parte reglează proliferarea mediate de IL2 a LT CD8. LT CD4 sintetizează o gamă variată de
cytokine (IL-2, IL -4, IL -5, IL -10 și cantităț i mari de IFNγ) . LT CD4 au rolul de a controla
creșterea micobacteriilor în interiorul macrofagelor nu numai prin intermediul citokinelor ci și
prin contactul direct in tracellular (Pechhold K 1994).

25
Limfocitele T CD8
Rolul important pe care îl au LT CD8 în răspunsul imun protector este unanim admis. Au
fost realizate studii pe animale deficiente în moleculele CMH I și în LT CD8 iar în final s -a
constatat că acestea sunt mult mai susceptibile la infecția tuberculoasă și cea cu BCG. Implicarea
LT CD8 contrazice teoria conform căreia localizarea Mycobacterium tuberculosis în
compartimentul vezicular al macrofagelor implică prezentarea antigenelor micobacterie ne
exclusiv în cupa CMH II limfocitului T CD4. Studiile de microscopie electronică au demonstrat
faptul că Mycobacterium tuberculosis se poate găsi și liber în citoplasmă (Lalvani A 1998) .

2.4. GRANULOMUL TUBERCULOS

În decursul infecțiilor cu bacterii facultativ intracelulare , interacțiunea dintre agentul
patogen și celulele sistemului imun duce la apariția unei leziu ni granulomatoase reprezentând
“sediul central” al răspunsului imun. Incapacitatea organismului gazdă de a forma granulomul,
sau distruger ea aceste i leziuni organizate, are ca rezultat agravarea afecțiunii cauzată de agentul
infecțios. Pe de altă parte, leziunile granulomatoa se extinse produc perturbări la nivelul funcțiilor
țesutului în care este localizat , în final transformân du-se dintr -un factor de protecț ie în unul
patogenic (Cozmei C 1999). .
Granulomul reprezintă o leziune bine structurată și localizată, fiind alcătuită din limfocite
T cu diferite fenotipuri și macrofage aflate în diferite stadii de diferențiere. Leziunea este
delimita tă la exterior de un înveliș alcătiut în special din limfocite T. Bacteriile sunt situate în
interiorul macrofagelor din structura granulomului.
În momentul formării granulomului are loc un influx de PMN (polimorfonucleare
neutrofile) și monocite sangvine care ajung din circulație în focar , sub acțiunea unor semnale
proinflamatorii me diate de produși bacterieni, f racțiuni de complement și citokine. Macrofagele
infectate sintetizează citokine în cantități crescute (IL-1, IL -6, IL -8 si TNF -α) care stimulează
celulele endoteliale locale și fagocitele circulante. PMN și monocitele au rolul de a limita
replicarea bacteriei, dar în puține cazuri reușesc distrugerea acesteia. Fagocite eliberează enzi me

26
proteolitice care produc leziuni tisulare, a stfel că, în stadiul initial granulomul este reprezentat ca
o leziune exudativă (Cozmei C 1999). .
Limfocitele T specifice pot fi activate la nivelul ganglionilor limfatici regionali.
Limfoc itele T recirculante aderă la celulel e endoteliale , cu ajutorul i ntegrinelor și migrează apoi
spre sediul infecției.
Modul de f ormarea a granulomului este reprezintat ca un mecanism de protec ție al
organismului față de infecția cu bacterii facultative intracelulare, rolul său fiind de limitare a
replicării bacteriene și de localizare a procesului infecțios. Aceste deziderate sunt realizate prin:
a) Activarea macrofagelor, celule care au capacitatea de a inhiba creșterea bacteriei
b) Încapsularea leziunii prin fibroză și calcificare
c) Procese de necroză care duc la reducerea nutrienților și aportului de oxigen .
Totuși în cele mai multe cazuri, reacțiile imune de la nivelul leziunii granulomatoase nu
reușesc eradicarea patogenilor care vor supraviețui în stare de latență. Între bacteria
persistentă în focar și mecanismele de ap ărare ale gazdei sestabilește un echilibru labil,
care poate fimenținut perioade îndelungate de timp (Cozmei C 1999) .

2.5. DETERMINISMUL GENETIC AL REZISTENȚEI FAȚĂ DE
INFECȚIA CU M. TUBERCULOSIS

Rezistența organismului față de bacteriile intracelulare e ste controlată genetic, principalii
factorii care au importanță deosebită sunt factorii ereditari, cum ar fi: tuberculoza și lepra. S-a
demonstrat că î n anul 1927 un număr de 251 de copii au fost vaccinați accidental cu
Mycobacterium tuberculosis viu, în loc de BCG, iar d upă șase ani de la acest eveniment, 2%
dintre copii sufe reau de tuberculoză, 51% au fost bolnavi dar s -au vindecat , 31% au murit, iar
16% nu au prezentat niciodată semne clinice de tuberculoză.
Concluzionând, f actorii genetici sun t cei care controlează trecerea de la stadiul de infecție
la cel de boală împărțind indivizii în “susceptibili” și “rezistenți” (Pădureanu L 1999) .

27
Capitolul 3. REZISTENȚA MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
LA TUBERCULOSTATICE

Scopul Programul Național de Control al Tub erculozei este: identificarea și tratarea
bolnavilor ce repreyintă sursă de infecție, dar și limitarea apariției și răspândirea tulpinilor cu
rezistență la medicamentele antibubercul oase. Rezistența tulpinilor se datorează tratamentului
incor ect prescris sau incorect administrat, putând duce la un eșec terapeutic. Spectrul de
sensibilitate/rezistențăal tulpinilor micobacteriene poate fi determinat cu ajutorul antibiogramei
(Moldovan O 1987) .
Rezistența primară a tulpinilor de Mycobacterium tuberculosis este întâlnită la pacienții
care nu au primit niciodată vreun tratament antituberculos și care s -au infectat cu bacili
chimiorezistenți.
Rezistența dobândită (secundară) a tulpinilor de Mycobacterium tuberculosis este
întâlnită la pacienții ca re au primit cel puțin o lună tratament antituberculos. Această rezistență
poate fi afirmată doar în situația în care avem dovada sensibilității inițiale a tulpinii.
Rezistența combinată reprezintă prevalența rezistenței tulpinilor la toate cazurile de
tuberculoză, indiferent dacă au avut sau nu tratament antituberculos anterior, într -un an și o
țarădată.
Multidrog rezistență (MDR) este un tip s pecific de polirezistență, este definită ca
rezistența tulpinilor la drogurile majore , cum ar fi: HIN (izoniazidă) și RMP (rifampicină),
însoțită sau nu de rezistența la alte medicamente.
Chimiorezistența extinsă (XDR) este definită ca rezistența la HIN (iziniazidă) și RMP
(rifampicină), la care se adaugă rezistență la oricare dintre fluorochinolone si la cel puțin unul
dintre următoarele drogui injectabile folosite în tratamentul TB: capreomicina, kanamicina și
amikacina (Homorodean D 1998) .

28
3.1. SUBSTANȚELE UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL
TUBERCULOZEI

Din punct de vedere al utilizării , medicamentele antituberculoase sunt grupate astfel:
1) Esențial e- utilizate în tratarea tuturor formelor și localizărilor de tuberculoză cu
germeni sensibili. Aceste medicamente sunt accesibile și ieftine, astfel se subîmpart
în:
 majore: Izoniazida și Rifampici na, prezente în toate regimurile moderate de
chimioterapie antituberculoasă.
 de asociere: Pirazinamida, Etambutolul, Streptomicina.
2) De rezervă – au o utilizare mai restrânsă, fiind indicate în cazurile cu chimioreziste nță
la medicamentele esențiale sau la bolnavii care nu tolerează aceste medicamente.
Substanțele au o eficacitate modestă, toleranță redusă, sunt puțin disponibile și
scumpe. Aceste medicamente sunt: etionamica, cicloserina, kanamicina, capreomicina
și viomicina (Didilescu C 2004) .
Izoniazida (INH, H) este hidrazida acidului izonicotinic . Acest medicament este puternic
bactericid față de germenii aflați în curs de multiplicare rapidă intracelular, cât și față de cei din
mediul extracelular, dar mai puțin sau deloc asupra celor în curs de multip licare intermitentă și
“dormanți ”.
Medicamentul inhibă sinteza acidului mic olic de la nivelul peretelui celular , având ca,
consecință distrugerea peretelui celulei, interferă cu sinteza ADN și provoacă depleția
nicotinamido -nucleotizilor din celula bacteriană.
Rezistența micobacteriilor la izoniazidă este relati v mică, proporția mutanților rezistenți în
populațiile micobacteriene este de 10-4 per ciclu replicativ. Studiile recente au detaliat faptul că,
sediile moleculare ale rezistenței la izoniazid ă au arătat că aproape toate tulpinile izoniazid –
rezistente prezintă modificări ale aminoacizilor localizate la nivelul genei catalazo -peroxidazei
sau a unui locus de două gene cunoscut ca inhA ( NCBI) .
Rifampicina (RMP, R) este un derivat semi sintetic al rifampicinei SV fiind extrasă din
Streptomyces mediteranei. Acest medicament prezintă avantajul administrării orale. Este un

29
antibiotic de spectru lar g, dar utilizarea rifampicinei pentru alte afecțiuni decât cele determinate
de micobacteri i trebuie restrâ nsă la excepții.
Rifampicina este bactericidă extracelulară și intracelulară asupra germenilor în curs de
diviziune rapidă, lentă sau intermitentă , precum și acelor dormanți. Mecanismul de rezistență
acționea ză prin inhibarea sintezei ARN (acid ribonucleic ) bacterian , prin legarea specifică și
inhibarea ARN -polimerază ADN – dependente . Tulpinile sălbatice de Mycobacterium tuberculosis
conțin un număr extrem de mic de muntanți rezistenți, aproximativ 10-10 per ciclu replicativ .
Rezistența la rifampicină apare probabil ca urmare a unor mutații punctiforme spontane care
afectează gena subunității ARN polimerazei. În prezent, s tudiile recente au arătat că 96% din
tulpinile rezistente la rifampicină prezintă o mutație cu sens greșit la nivelul 91bp al regiunii
centrale a genei (Dass J.B 1993) .
Pirazinamida (PZM, Z) este amida acidului pirazinoic. Este un medicament bactericid
important , utilizat în chimioterapia de scurtă durată a tuberculozei. .
Mecanism ul de ac țiune este parțial cunoscut. Pirazinamida in vitro acționează asupra
Mycobacterium tuberculosis exclusiv în mediu acid, mediu în care replicarea bacililor tuberculoși
este foarte lentă, iar din această ca uză s -a presupus că in vivo, pirazinamida acționează numa i
intracelular în mediu acid al fagolisosomilor. Avantajul acestui medicament este de a fi activată
pe germeni dormanți sau cu multiplicare ocazională (intermitentă) și inhibă sinteza catenelor
scurte ale acizilor grași (Corlan E 1992) .
Etambutolul (EMB, E) compus de sinteză este etilendiamino -dibutanol. Medicamentul
este activ in vitro asupra tuturor tulpinilor sălbatice ale complexului Mycobacterium tuberculosis
și câteva specii de micobacterii “atipice”, cu concentrații minime inhibitorii de 1 -2 mcg/ml . Este
un compus sinteti c, hidrosolubil și termostabil și s e prezintă sub formă de diclorhidrat de
etambutol.
Mecanismul de acțiune este incomplet elucidat. Etambutolu are efect bacteriostatic la
concen trațiile realizate cu dozele co mune, fiind activ asupra micobacteriilor în diviziune, cărora
le suprimă multiplicarea interferând cu sinteza ARN, indiferent de pH sau de localizare intra – sau
extracelulară. S-a constata că medicamentul i nhibă arabinoz il-transferaza, enzimă implicată în
reacția de polimer izare a arabinoglicanului, fiind component al peretelui micobacteriilor. Este

30
utilizat în schemele terapeutice, în special pentru protecția pe are o poate asigura față de selecția
mutanților rezistenți la celelalte droguri asociate.
În tulpinile sălbatice incidența mutan ților rezistenți la etambutol este de 10-7 per ciclu
reproductiv. Mecanismul rezistenței este necunoscut (Crofton J 1992) .
Streptomicina (SM, S) este un antibiotic din grupa aminoglicozide, fiind produs de
Streptomyces grise u și are acțiune a supra bacteriilor gram -negative.
Mecanismul de acțiune constă î n legarea ireversibilă la una sau mai multe protein –
receptor din subunitatea 30S a ribosomilor bacterieni, ceea ce face să interfer cu formarea
complexelor dintre ARNm și acest e subunități.
In vitro streptomicina acționează bact eriostatic la concentrații mici, dar și bactericid la
concentrații de 5 -10 ori mai mari decât cele bacteriostatice . Concentrația minima inhibitorie in
vitro este de 1 -3 mcg/ml. Streptomicina acționează ex clusiv extracelular pe germenii care se
multiplică în afara zonelor de necroză recentă. Incidența mutanților rezistenți la tulpinile sălbatice
este de 10-8 per ciclu reproductiv. Mecanismul rezistenței pare a fi legat de modificarea
mutațională a țintelor ribosomale, inactivarea enzimatică a medicamentului și impermeabilitatea
celulei față de acesta (Anastasatu C 1973) .

3.2. TESTAREA REZISTENȚEI TULPINILOR DE Mycobacterium
tuberculosis LA TUBERCULOSTATICE

Principiul antibiogramei : indiferent de metoda de testare folosită, se compară creșterea
bacteriană de pe tuburile test ce conțin medicamente , cu cea de pe tuburile martor, după
însămânțarea unui eșantion reprezentativ din populația bacilară testată.
Antibiograma directă
Folosește ca inocul cu produs patologic ce conține o cantitate mare de BAAR, după
decontaminare. Acest principiu a re dezavantajul erorilor de eșantionare a inoculului bacterian și a
ratei de contaminare similară c u a culturilor.

31
Antibiograma indirectă
Inoculul ba cterian se prepară din cultură și a re avantajul dimensionării corecte a
inoculului bacterian, cu o rată de contaminare nulă, dacă tehnica este corectă, iar dezavantajul ar
fi că prelungește timpul de aflare a rezultatului cu 3 -4 săptămâni.
Pentru înlăturarea bacteriilor, î n tra tamentul tuberculozei sunt presc rise antibiotice . Este
dificil pentru a concepe un tratament eficient, datorită structurii neobișnuite și compoziției
chimice a peretelui celular microbian, astfel el blochează pătrunderea medicamentelor, anulând
astfel rata de eficiența a multor antibiotice. Cele două antibioticeutilizate cel mai frecvent sunt
izoniazida și rifampicina, astfel tratamentul poate dura luni de zile. Pentru tuberculoza latentă , se
administreză de regulă un singur tip de antibiotic, iar pentru tu berculoza activă se utilizează cel
mai frecvent combinații de mai multe antibiotice pentru a reduce riscul bacteriilor sa dezvolte
rezistență la antibiotice (Diaconescu C 1998) .
Există mai multe tipuri de tuberculoză rezistentă la medicamente:
-Tuberculoză rezistentă la Rifampicină
-Tuberculoză rezistentă la Izoniazidă și Rifampicină, adică MDR -TB
-Tuberculoză multirezistentă la Izoniazidă, Rifampicină, Fluorochinolone și un Aminoglicozid,
adică XDR -TB. Se pare că XDR -TB apare în special la popul ații imu nocompromise (infecții cu
HIV).
3.3. PRINCIPII TERAPEUTICE ÎN TRATAMENTUL MDR -TB

Problemele apărute în tratamentul MDR -TB sunt multiple și uneori greu de rezolvat cum
ar fi: răspuns slab la drogurile de linia I, diagnostic complex, durată lungă a tratamentului, mult
mai sc ump, mai multe efecte secundare și necesită supravegherea si monitorizarea riguroasă a
bolnavilor.
În cazul MDR -TB, Programul Național de Control al Tuberculozei recomandă folosirea
tratamentelor individualizate, cu o fază inițial ă empirică, ulterior adaptate în funcție de rezultatele
testelor de sensibilitate. La pacienții la care nu se poate întocmi o schemă empirică cu cel puțin 3

32
medicamente neutralizare anterior pe baza datelor, pentru a evita riscul de monoterapie, este
prefe rabil să nu se inițieze tratamentul empiric și să se aștepte rezultatul antibiogramei (Isenberg
H.D. 1992) .
Din anul 2010, tratamentul recomandat în cazul tuberculozei pulmonare aflată în fază
incipientă a fost administrarea unei combi nații de antibiotice t imp de șașe luni. În primele două
luni se administrează rifampicină, izonia zidă, pirazinamidă si etambutol, iar î n ultimele patru luni
se administrează numai rifampicină și izoniazidă. În caz de rezistență crescută la izoniazidă
aceasta poate fi înlocuită cu etambutol în ultimele patru luni.
În caz de recidivă a bolii, înainte de a stabili tratamentul trebuiesc efectuate analize pentru
a identifi ca antibioticele la care bacilul este sensibil. În caz de tuberculoză multidrog -rezistentă
(MDR -TB) se recomandă tratamentul cu cel puțin patru antibiotice eficiente pe o durată de 18 -24
luni .
Tuberculoza multidrogrezistentă (MDR ) definită ca tuberculoză rezistentă cel puțin la
rifampicina (RMP) și i zoniazida (HIN ). Tratamentul cazurilor de MDR -TB implică o strat egie
complexă, cu consumuri financiare mult mai mari decât pentru cazurile de chimiosensibilitate
pastrată. Astfel, implementarea programului DOTS Plus devine o necesitate în scopul asigurării
accesului la tratament al tuturor cazurilor de MDR – TB, ceea ce implică o susținere financiară
reală.
Desfășurarea unui plan operați onal funcțional în managementul cazurilor cu
chimiorezistența se face în acord cu Planul Global STOP TB al OMS, din cauza amenințării
reală pe care o reprezintă rezistența ext ensivă (XDR -TB), definită ca tuberculoză rezistență la
HIN +RMP asociată cu rezistența la o quinolonă și aminogli cozid/capreomicină (injectabil).
Gravitatea situației determinate de creșterea MDR/XDR, constă în formele de boală frecvent
incurabilă.
Tuberculoza multidro g-rezistentă (MDR -TB) și tuberculoza extrem de rezistentă la
tratament (XDR -TB) sunt principalele forme de tuberculoză cauzate de bacili ce au devenițt
rezistenți la o parte de antibioticele cu care se tratează tuberculoza obișnuită. (Bănică D1998) .

33
3.4. PROFILAXIA TUBERCULOZEI

Mod de bază pentru a preveni tuberc uloza este diagnosticarea rapid ă a cazurilor
contagioase și adminis trarea unui tratament adecvat până la vindecare.
Conform calendarului Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), anual pe data de 24
martie se desfășoară Ziua Mondială de combatere a tuberculozei (OMS) .
Principala sursă de infecție o reprezintă oamenii bolnavi și animalele bolnave de
tuberculoză, principalul mod de prevenție este tratamentul bolnavilor, pentru a face să scadă
astfel posibilitatea contactării bolii de către persoanele sănătoase de la purtătorii de bacili (sput a
bolnavilor de tuberculoză conține un număr enorm de bacili). Alte masuri de prevenire sunt:
 vaccinarea BC G (vaccin antituberculos), la nou -nascuți fară testare la tuberculină și la
copii în clasa a VIII -a și la 18 ani, după testare la tuberculină. ;
 chimioprofilaxie, împiedică dezvoltarea unei tuberculoze active la persoanele care au
venit în contact cu o surs ă de infecție (bolnav cu tuberculoză pulmonară cu microscopie
pozitivă) ;
 crearea unor condiții optime de trai;
 promovarea alimentației echilibrate;
 evitarea suprasolicitării fizice și psihice;
 evitarea fumatului și a consumului exagerat de alcool;
 evitarea stresului .
Importanța educației sanitare în controlul tuberculozei
Educația sanitară a bolnavului de tuberculoză și a persoanelor cu care intră în contact, este
una din atribuțiile ce revin cadrelor medicale implicate în prevenirea si combaterea tuberculo zei.
Personalul sanitar trebuie să comunice pacientul încă din momentul în care a fost diagnosticat cu
tuberculoză , pe toată durata tratamentului până la vindecare a acestuia . Medicul are rolul de a

34
asigură un transfer de informații ce îi ajută pe acestia sa ințeleagă și să se conformeze indicațiilor
medicale.
În momentul diag nosticării, pacientul trebuie să afle informațiile de bază despre
tuberculoză și depsre modul de transmitere.
Primele informații sunt date de c ând un pacient este diagnosticat cu tuber culoz ă. Ulterior
acestea trebuie reamintite periodic. Aceste informații se referă la boală, depistarea ei, tratamentul
bolnavului și măsurile de prevenire pentru cei din jur.
Bolnavul de tuberculoză și persoanele cu care intră în contact săi t rebuie să știe că:
 tuberculoza este o boală infecto -contagioasă ce poate afecta numeroase organe și țesuturi,
dar cel mai frecvent s e localizează la nivel pulmonar.
 să nu petreacă mult timp într -un loc aglomerat cu cineva care are tuberuloză, dacă nu
urme ază un tratament de cel putin două săptămâni.
 Modul de transmitere a bolii este pe cale aeriană. Persoanele cu care intră în contact, se
pot infecta prin inhalarea microbilor răsp ândiți în atmosferă de bolnav atunci c ând: râde,
strigă, strănută, scuipă. De aceea trebuie să:
1. respectate regulile de igienă personală, dar și a le locuinței;
2. copiii trebuie să efectueze chimioprofilaxie;
3. contacții trebuie să efectueze controlul pentru a se depista o eventuală îmbolnăvire;
 următoarele simptome ridică suspiciunea de tuberculoză cum ar fi: tuse, pierderea
greutății, oboseală, febră, transpirații etc;
 tuberculoza este o boală vindecabilă dacă tratamentul este corect efectuat ;
 după încheierea tratamentului se vor efectua controale periodice p ână la 2 ani.
Bolnavul trebuie să știe că:
 tratamentul trebuie luat sub directă observație;

35
 tratamentul se efectuează la început în spital și apoi sub supravegherea medicului de
familie;
 durata tratamentului este de minimum 6 -8 luni;
 trebuie luate toate medicamentele, în d oză corectă, regulat pe toată durata recomandării;
 bolnavul trebuie să aibă o alimentație bogată în proteine și să mănânce sănătos;
 pot apărea si manifestări secundare de tipul: urticarie, dureri ale picioarelor, m âinilor,
tulbur ări de echilibr u, pacientul trebuie să se prezinte imediat la medic.

36
Capitolul 4. OBSERVAȚII PERSONALE

4.1. SCOPUL LUCRĂRI I

Este reprezentat de evaluarea incidenței infecției cu Mycobacterium tuberculosis în
județul Vaslui comparativ cu alte județe din țară și a rezistenței tulpinilor circulante la
tuberculoastatice, precum și analiza modalităților de prevenție a răspândirii infecției și a bolii în
populația acestui județ.
4.2. METODA DE STUDIU

Cercetările au fost efectuate în cadrul Secția de Pneumoft iziologie – Spitalul Județean de
Urgență Vaslui și Dispensarul TBC din județul Vaslui, în perioada 01.01.2009 – 31.12.2013. Pe
parcursul acestei perioade au fost investigați 3349 de pacienți cu tuber culoză, cu urmatoarea
structură : 2528 cazuri noi, 401 de recidive, 116 cronici, 233 abandonuri și 171 de cazuri de eșec
terapeutic . În 2015 au fost investigați 509 cazuri de tuberculoză având următoarea structură: 388
cazuri noi, 57 recidive, 11 cron ici, 35 abandonuri și 18 de cazuri de eșe c terapeutic. .
Pentru evaluarea desfașurării studiului, datele sunt prelucrate cu ajutorul unor indicatori
de tipul:
 Incidența globală a TB = nr. cazuri noi și recidive TB înregistrat e x 100.00 0
nr. locuitori din teritoriul respectiv la 1 iulie

 Incidența TB la copii

 Prevalența= nr. de bolnavi cu TB activă în evidența în cursul anului x 100.000

37
nr. de locuitori la 1 iulie

 Procentul cazurilor cu TB extrapulmonară

î

 Procentul de cazuri noi de TB

î
 Rata de success terapeutic

 Rata de eșec

 Rata de abandon

 Rata de deces (fatalitate)

38
4.3. REZULTATE ȘI DISCUȚII

În urma studiului realizat în perioada 2009 -2013 s -au obținut următoarele rezultate,
prezentate sub formă de tabele și figuri. Incidența globală prin tuberculoză plasează România
printre primele locuri în Europa, acest lucru fiind observat în tabelul 5 .
În Europa incidența este de 38,31%oooloc mai mare cu aproximativ 2,5 decât EU având o
valoare de 14,04%ooo loc. În România incidența în 2010 era de 101,02%ooo loc. Țările care se
învecinează cu România au valoarea incidenței mult mai scăzută astf el: Ungaria (14,23%ooo
loc), Bulgaria (38,62%ooo loc), Ucraina (82,10%oooloc). Țara noastră se mai învecinează cu
Republica Moldovă (124,42%ooo loc) în partea de N -E, dar valoarea incidenței este mai mare cu
aproximativ 1,3.
După cum se observă în tabel, comparând cu România, doar Kazahstan (155,0%ooo loc)
și Kîrgîstan (119,6%ooo loc) au indicatori mai mari , restul țărilor au indicatori mult mai mici.
Concluzionând, valorile sunt mult mai ridicare în România, datorită nivelului
scăzut de tr ai, situației economice mult scazută, iar o altă cauză ar fi lipsa informației despre
educația sanitară. Aceste rezultate subliniază necesitatea cunoașterii incidenței în județ,
informarea populației și a bolnavului de către medic despre modul de transmite re a bacilului,
aplicarea unor metode adecvate de prevenire a tuberculozei. Aceste măsuri ar contribui la
reducerea morbidității și mortalității tuberculozei din județul Vaslui. Pentru îmbunătățirea
managementului servicii lor de control al tuberculozei în vederea reducerii morbidității TB în
județul Vaslui au fost selectate următoarele obiective :
– Implementarea unor masuri de limitare a răspândirii infecției, dar și vindecarea
bolnavilor în proporție de 80% din mediul rural;
– Scăd erea incidenței prin tuberculoză (cazuri noi) la copii 0 – 14 ani ;
– Menținerea unui număr scăzut de bolnavi cu retratament (cronici, abandon, eșuat);
– Scăderea mortalității prin tuberculoză.

39
Tabel 5 – Incidența infecției cu tuberculoză în unele țări din Europa în anul 2009
(conform datelor oficiale din WHO/Europa, HFA Database)
Țara Incidența
prinTB –
CN Țara Incidența
prinTB –
CN Țara Incidența
prin TB – CN

Albania 13,42 Georgia 103,6 Olanda 6,1
Andora 15,0 Germania 6,1 Polonia 19,47
Armenia 54,9 Grecia 4,76 Portugalia 26,52
Austria 10,3 Irlanda 7,62 România 101,02
Azerbaigean 67,2 Islanda 1,88 Rusia 90,47
Belarus 52,95 Israel 5,4 Serbia 42,5
Belgia 7,74 Italia 5,71 Slovacia 10,34
Bosnia și H. 44,58 Kazahstan 155,0 Slovenia 10,20
Bulgaria 38,62 Kîrgîstan 119,6 Spania 14,85
Cehia 7,74 Letonia 56,4 Suedia 4,96
Lituania 69,7 Tadjichistan 81,4
Cipru 4,7 Luxemburg 7,0 Turcia 26,9
Croația 22,10 Macedonia 22,06 Turcmenista
n 65,8
Danemarca 6,01 Malta 7,4 Ucraina 82,10
Elveția 6,4 M.Britanie 13,5 Ungaria 14,23
Estonia 31,4 Moldova 124,42 Uzbechistan 88,6
Finlanda 6,01 Muntenegru 26,8 Europa 38,31
Franța 6,23 Norvegia 5,9 EU 14,04

La nivel național tuberculoza la adulți în perioada 2009 -2013 este evidențiată în t abelul 6 .
Astfel în anul 2009 boala are valori mari în județele : Dolj 954 de cazuri de tuberculoză, Iași 948
de cazuri, Constanța 941de cazuri, iar cele mai puține cazuri sunt înregistrate în județele

40
Covasna 73 de cazuri de tuberculoză, Harghita (126), Sibiu (214), iar județul Vaslui înregistreaz ă
doar 536 de cazuri .
În anul 2011 valorile sunt mai mari decât în 2010, valorile cele mai mari se înregistrează
în județele: Constanța 915 cazuri, Iași acest an are mai puține cazuri 873, față de 2010 când au
fost 891, iar în Vaslui în acea perioadă s -a înregistrat o creștere de 495 de cazuri. Următorii ani
diferă de anii 2009 și 2011, datorită faptului că numărul de cazuri a scăzut, însă județul Iași
rămâne cu un număr ridicat de cazuri 833, re spectiv 749, iar județul Vaslui cu un număr de 470,
respectiv 417. Pentru anul 2015 cele mai ridicate valori sunt înregistrare în județul Iași 680
cazuri, dar și în București 1065 cazuri, iar cele mai puține cazuri au fost în județele Covasna 47
cazuri, Ha rghita 52 cazuri, iar pentru județul Vaslui numărul cazurilor de tuberculoză scade,
ajungând la 353 de cazuri.
Tabel 6 – Cazuri de tuberculoză (TBC) la adulți înregistrate în județele din România
2009 -2013 și 2015
Nr
Crt Județul 2009 2010 2011 2012 2013 2015
1 Alba 285 228 260 196 198 150
2 Arad 552 541 501 472 431 400
3 Argeș 552 468 564 455 430 451
4 Bacău 756 682 659 725 643 550
5 Bihor 406 431 389 378 350 309
6 Bistrița -Năsăud 198 162 178 157 166 143
7 Botoșani 486 464 434 434 385 290
8. Brașov 304 278 276 266 272 196
9 Brăila 314 272 292 296 310 248
10 Buzău 363 346 348 284 300 234
11 Caraș -Severin 311 290 292 309 292 220
12 Călărași 313 302 293 278 238 215
13 Cluj 386 386 333 339 286 196
14 Constanța 941 862 915 769 668 590
15 Covasna 73 80 74 87 72 47
16 Dâmbovița 541 480 449 397 336 285
17 Dolj 954 881 906 823 789 673
18 Galați 737 749 652 662 651 558
19 Giurgiu 387 351 370 338 329 286

41
20 Gorj 394 363 343 324 306 249
21 Harghita 126 124 90 104 77 52
22 Hunedoara 474 424 397 362 323 262
23 Ialomița 297 276 245 249 187 105
24 Iași 948 891 873 833 749 680
25 Ilfov 355 422 371 324 270 185
26 Mramureș 422 401 473 441 340 242
27 Mehedinți 344 345 333 282 291 200
28 Mureș 528 421 517 441 433 357
29 Neamț 596 484 523 543 435 316
30 Olt 619 494 554 651 548 425
31 Prahova 715 640 593 524 554 406
32 Satu-Mare 371 364 343 343 274 173
33 Sălaj 196 198 189 171 135 86
34 Sibiu 214 214 202 202 263 157
35 Suceava 552 512 520 442 434 348
36 Teleorman 473 462 491 489 422 301
37 Timiș 773 741 697 686 558 481
38 Tulcea 247 223 210 251 211 132
39 Vaslui 536 463 495 470 417 353
40 Vâlcea 311 320 330 325 256 206
41 Vrancea 314 301 309 299 276 217
42 București 1763 1581 1434 1352 1116 1065
43 România 20397 18914 18717 17773 16021 12995

În tabelul 7 este prezentată evoluția cazurilor noi (CN) de tuberculoză la copii, pe județe,
în România pentru perioada 2009 -2013. Se observă că valorile acestui indicator scade, dar nu în
totalitate, având o valoare destul de ridicată. În județul Vaslui se observă o tendință de scădere
comparativ cu ceilalți ani, însă valoarea rămâne ridicată comparativ cu nivelul național. În 2009
cele mai ridicare valori de tuberculoză la copii au fost în: Vaslui (91 de cazuri), în 2010 numărul
de cazuri noi de tuberculoză în județu l Iași crește până la 87. În București în anul 2012 se observă
o creștere a numărului de cazuri (72 de cazuri), iar în anii 2011 și 2013 valorile descresc (66 de
cazuri), respectiv (51 de cazuri), în ultimul an și județul Teleorman s -a confruntat cu o creș tere a
cazurilor noi la copii (47 de cazuri). În 2015 cele mai multe cazuri de tuberculoză la copii au fost
în județele: Teleorman ( 47 de cazuri, ca și în 2013), Constanța (40 de cazuri) și București (38 de

42
cazuri). Valorile cele mai mici au fost în județe le: Covasna 2009 (1 caz) și 2013 ( 2 cazuri), Arad
2010 (2 cazuri), Tulcea 2010 (1 caz), iar pentru anul 2015 în Cosvasna au fost 0 cazuri, Arad 1
caz, iar în Sălaj 2 cazuri. Iar pentru județul Vaslui numărul cazurilor de tuberculoză la copii
pentru anul 20 15 a ajuns la 35.
O concluzie a acestor rezultate ar fi că sărăcia duce la o creștere continuă a incidenței
acestei boli. Se observă că județele din Moldova (Iași și Vaslui) au valorile cele mai ridicate,
fiindcă sunt județe sărace, nu se ține cont de sfat ul medicului, iar alimentația pentru această boală
nu este corespunzătoare.
Tabel 7 – Cazuri noi de TB la copii -repartizate pe județe în România, în perioada
2009 -2013 și 2015
Nr
Crt Județul 2009 2010 2011 2012 2013 2015
Alba 5 9 10 8 11 5
2 Arad 4 2 10 5 6 1
3 Argeș 16 13 20 21 20 14
4 Bacău 33 13 15 32 22 9
5 Bihor 20 26 23 25 27 17
6 Bistrița -Năsăud 14 10 13 9 7 4
7 Botoșani 11 8 6 23 14 8
8. Brașov 24 14 11 22 26 15
9 Brăila 20 16 10 8 12 6
10 Buzău 10 8 7 18 8 8
11 Caraș -Severin 11 7 8 10 12 7
12 Călărași 5 10 10 8 9 3
13 Cluj 25 18 14 13 14 7
14 Constanța 58 53 62 69 36 40
15 Covasna 1 5 2 2 6 0
16 Dâmbovița 13 21 25 16 19 16
17 Dolj 37 42 31 26 29 21
18 Galați 60 65 37 40 39 31
19 Giurgiu 10 13 15 19 28 13
20 Gorj 25 13 7 9 14 8

43
21 Harghita 14 15 8 4 6 5
22 Hunedoara 17 14 11 8 5 5
23 Ialomița 19 19 19 15 12 5
24 Iași 71 87 63 67 38 24
25 Ilfov 32 47 35 37 33 23
26 Mramureș 37 49 52 67 35 21
27 Mehedinți 12 10 20 9 11 6
28 Mureș 58 39 44 33 31 25
29 Neamț 6 18 9 11 12 6
30 Olt 25 26 15 24 16 10
31 Prahova 27 18 23 28 17 12
32 Satu-Mare 15 19 21 29 9 7
33 Sălaj 5 4 3 2 4 2
34 Sibiu 13 7 4 7 9 4
35 Suceava 34 40 50 21 21 17
36 Teleorman 22 25 41 45 47 47
37 Timiș 31 16 27 29 27 27
38 Tulcea 8 8 1 13 15 10
39 Vaslui 91 63 56 37 42 35
40 Vâlcea 13 19 10 10 11 8
41 Vrancea 5 11 8 4 8 5
42 București 85 83 66 72 51 38
43 România 1042 997 922 953 813 575

În județul Vaslui numărul cazurilor de tuberculoză (cazuri noi și cazuri de recidivă) din
perioada studiată, 2009 -2013 prezintă o evoluție oscilantă, în ultima perioadă fiind observată o
scădere. Acest județ se menține printre primele județe din România, fiindcă sunt multe cazuri d e
tuberculoză la adulți dar și la copii. În județ valoarea maximă a fost înregistrată în 2009 cu 720 de
cazuri (638 fiind cazuri noi, din care 91 erau copii și 82 recidive). În 2010 s -au înregistrat 600 de
cazuri (478 erau cazuri noi, din care 63 copii și 81 recidive). În 2011 se observă o ușoară creștere
față de 2010, astfel s -au semnalat 633 de cazuri (547 cazuri noi din care, 58 copii și 86 recidive).
Anul 2012 prezintă o scădere a bolnavilor fiind înregistrate 593 de cazuri (522 erau cazuri noi, 40
copii și 71 recidive). Această scădere a cazurilor de tuberculoză este menținută și în anul următor
(2013) înregistrându -se 481 (414 erau cazuri noi, 42 copii, iar 67 erau recidive). Scăderea

44
cazurilor de tuberculoză s -a menținut și în anul 2015 fiind înregist rate 320 de cazuri (269 cazuri
noi, 19 copii și 51 recidive).
În concluzie, cele mai multe cazuri de tuberculoză sunt înregistrare la subiecții din mediul
rural, datorită faptului că persoanele depistate cu tuberculoză nu țin cont de sfatul medicului în
administrarea corectă a tratamentului și nu au o situație financ iară bună pentru a -și asigura
alimentația corespunzătoare. Astfel, netratată boala recidivează, crescând totodata șansele de
transmitere la alte persoane.
Tabel 8 -Analiza infecției cu tuberculoză (bolnavi noi și recidive) în funcție de mediul de
proveniență, în perioada 2009 -2013 și 2015 în județul Vaslui
BOLNAVI NOI

BOLNAVI READMI ȘI
Copii
0-14
ani Total
Tb ap.
Resp TB
Extra
Pulmona
r Copii
0-14
ani Tb
Ap.
Resp Tb
Extra
Pulmona
r
Total
Total
Total
bolnavi
noi și
bolnavi
readmiși
Urban
248
25
204
19
32
0
24
8 280
Rural 390 66 316 8 50 0 31 19 440
Total
2009 638 91 520 27 82 0 55 27 720
Urban
195
25
167
3
26
0
26
1 221
Rural 324 38 274 12 55 0 54
0 379
Total
2010 478 63 441 15 81 0 80
1 600
Urban
193
13
165
15
31
0
29
2 224
Rural 354 45 293 16 55 0 51 4 409
Total
2011 547 58 458 31 86 0 80 6 633
Urban 190
15 159 16 23 0
21 2 213
Rural 332 25 286 21 48 0 47 1 380
Total
2012 522 40 445 37 71 0 68 3 593
Urban
178
15
158
5
22
0
20
2 200

45
Rural 236
27 198 11 45 0 43 2 281
Total
2013 414 42 356 16 67 0 63 4 481
Urban 113 8 104 1 13 0 12 1 126
Rural 156 10 136 9 38 1 34 3 196
Total
2015 269 18 240 10 51 1 46 4 320

În fig. 7 este reprezentată incidența infecției cu tuberculo iză la nivel județean comparativ
cu inc idența infecției cu tuberculoză la nivel naț ional. Inciden ța tuberculozei la nivel local are o
valoare ridica tă în anul 2009 de 121,1%ooo loc , însă în anii următori valorile încep să scadă
considerabil. Această valoare a incidenței la nivel local reprezintă valoarea maximă pentru
perioada celor cinci ani. La nivel național în anul 2009 incidența avea o valoare de 96,4%ooo loc.
Anul 2010 se confruntă cu o ușoară scădere a incidenței de 105,8%oooloc, în județul Vaslui, pe
când la nivel național procentajul este de 90,8%ooo loc. La nivel local în anul 2011 se observă o
ușoară creștere a incidenței (109,4%o oo loc) față de anul anterior și o valoare mai mică față de
anul 2009. Pe când la nivel național se menține trendul descendent, având un procenta j de
87%oooloc. În anul 2012 este menținută descreșterea bolnavilor infec tați cu această boală, atât la
nivel local (102,6%ooo loc), cât și la nivel național (83,2%ooo loc). În anul 2013 incidența
tuberculozei la nivel local scade cu aproximativ 10%, valoarea fiind de 92,8%ooo loc,
reprezentând valoarea minimă pent ru perioada celor cinci ani, în timp ce la nivel n ațional se
constată o mă rire a valorii față de anii precedenți, valoarea fiind de 104,1%ooo loc. Anul 2015
este menținută in continuare scăderea incidenței tuberculozei, astfel că la nivel național incidența
este de 97,6%ooo loc, iar la nivel local este de 86,4%ooo loc.
Din această figură am putea concluziona faptul că incidența este mai mare la nivel local
decât la nivel național.

46

Fig. 7 – Dinamica incidenței tuberculozei (CN) RO – VS la %oooloc, în perioada
2009 -2013 și 2015
Fig. 8 evidențiază distribuția cazurilor de tube rculoză înregistrate pe sexe, se observă
predominanța infecției la sexul masculin, probabil datorită lipsei unei igiene corecte, profesiilor și
muncilor prestate, consumului ridicat de alcool și tutun, cu cel mai m are număr de cazuri
înregistrate în 2009, comparativ cu perioada următoare. În 2009 s -a înregistrat un număr de 568
de cazuri, din care 431 (75,2%), de sex masculin și 137 ( 24,8%) de sex feminin.

Fig. 8 – Analiza comparativ ă a distribu ției pe sexe a cazurilor de tuberculoză în
perioada 2009 -2013 și 2015 2009 2010 2011 2012 2013 2015
RO 96,4 90,8 87 83,2 104,1 97,6
VS 121,1 105,8 109,4 102,6 92,8 86,496,4 90,8 87 83,2 104,1 97,6 121,1
105,8 109,4 102,6
92,8 86,4
020406080100120140
2009 2010 2011 2012 2013 2015
Sex masculin 431 329 283 304 321 287
Sex feminin 137 149 222 178 138 92431
329
283 304 321 287
137 149 222
178
138
92
050100150200250300350400450500

47
Fig. 9 prezintă distribuția bolii pe medii de proveniență (urban și rural). Anul 2009 s -a
confruntat cu 540 de cazuri, astfel în mediul urban procentajul a fost de 39,4%, iar în mediul rural
procentajul a fost de 60,5%. În anul 2010 au fost 478 de cazuri, în med iul urban procentajul a fost
de 39,9%, iar în mediul rural procentajul a fost de 60,1%. Anul 2011 s -a confruntat cu 507 cazuri,
astfel în mediul urban procentajul a fost de 33,3%, iar în mediul rural a fost de 66,6%. În 2012 s –
au înregistrat 454 de cazuri , în mediul urban procentajul a fost de 33,7%, iar în mediul rural
procentajul a fost de 66,2%. Anul 2013 a înregistrat un număr de 529 cazuri, mediul urban având
un procentaj de 35,3%, iar mediul rural procentajul fiind de 64,6%. În anul 2015 au fost
înregistrate 384 de cazuri de tuberculoză, astfel încât mediul urban reprezintă 33,3%, iar mediul
rural reprezintă 66,6%.
În concluzie, frecvența de îmbolnăvire este mai mare în mediul rural decât în cel urban,
probabil din cauza lipsei educației igienico -sanitare și nivelului scăzut de dezvoltare economică.

Fig. 9 – Distribuția cazurilor de tuberculoză în funcție de mediul de proveni ență
(urban /rural ) în perioada 2009 -2013 și 2015
În fig. 10 este prezentată distribuția tuberculozei pe grupe de vârste în perioada 2009 –
2013. Se poate observa că cele mai însemnate valori se înregistrează în categoria de vârstă 15 -34
de ani. Anul cu cele mai multe cazuri au fost în 2011, înregistrându -se 239 de c azuri, iar cele mai 2009 2010 2011 2012 2013 2015
Urban 213 191 169 153 187 128
Rural 327 287 339 301 342 256213 191 169 153 187
128 327
287 339
301 342
256
050100150200250300350400

48
puține cazuri au fost în 2013, înregistrându -se 191 de cazuri, această scădere s -a menținut, astfel
încât în 2015 s -au înregistrat 175 de cazuri.
Din categoria peste 65 de ani, valoarea cea mai ridicată a fost în 2011, fiind 23 de cazur i,
după care numărul prezintă o ușoară scădere. Valoarea cea mai scăzută este în 2010 ,
înregistrându -se 11 de cazuri, iar în 2015 s-au înregistrat 10 cazuri.
Din categoria 0 -14 ani, valoarea cea mai mare a fost în anul 2011, fiind 15 de cazuri, după
aceea această categorie de vârstă prezintă o scădere. Cele mai mici valori au fo st în anii 2010,
2012, 2013, respectiv 2015 în fiecare an înregistrându -se câte 5 cazuri.
Vârsta cea mai activă este cea cuprinsă între 35 -44 de ani. În această perioadă persoanele
interacționează între ele și pot contacta boala cu ușurință, iar o altă cauză ar fi lipsa informației
despre modul de transmitere a agentului patogen.

Fig. 10 – Distribuți a cazurilor de tuberculoză pe grupe de vârstă în perioada 2009 -2013 și
2015 10
5 15
5 5 5 47 45 53 50
45
39 65 72 78
63 63 63 60 67 74
70
63
58
16
11 19 23
15
10
0102030405060708090
2009 2010 2011 2012 2013 2015
0-14 ani 15-34 ani 35-44 ani 45-64 ani >65 ani
Total 2009 2010 2011 2012 2013 2015
198 200 239 211 191 175

49
Fig. 11 prezintă cazurile de bolnav i din perioada studiată, unele fiind cazuri noi, iar altele
fiind recidive . Bolnav ul cu caz nou reprezintă o persoana care nu a luat nicioda tă medicamente
antituberculoase. Pe când bolnavul cu recidivă reprezintă o persoană care a luat medicamente
antituberculoase, fiind evaluat ca vindecat, iar după o perioadă de timp a fost confirmat iar cu
tuberculoză.
Analiza incidenței tuberculozei pe perioada 2009 -2013 î n funcție de tipul bolii (caz nou/
recidivă) are structura astfel: anul 2009 înregistrează 640 de cazuri, 558 ( 87,1% ) reprezintă
cazuri noi, iar 82 (12,8%) reprezintă recidivele din numărul total de cazuri; în anul 2010 s -au
confirmat 559 de cazuri, 478 (85,5%) sunt cazurile noi, iar 81 (14,6%) reprezintă recidivele;
incidența în anul 2011 este de 590 cazuri, din care 505 (85,5%) reprezintă cazuri noi, iar 85
(14,4%) repezintă cazurile de recidivă. În 2012 incidența tuberculozei este de 553 cazuri, iar 4 82
(87,1%) reprezintă cazurile noi, iar 71 (12,8%) cazurile de recidivă. În ultimul an de studiu 2013
s-au înregistrat 488 de cazuri, din care 417 (85,4%) reprezentă bolnavi noi, iar 71 (14,5%)
reprezentă bolnavii cu recidivă. Comparativ cu perioada studia tă, anul 2015 înregistrează 382 de
cazuri, din care 325 (85,07%) reprezintă bolnavi noi, iar 57 (14,9%) reprezintă bolnavii cu
redicivă.
În cele din urmă se observă că procentajul este mult mai mare la bolnavii cu cazuri noi,
comparativ cu recidivele. În c azul bolnavilor noi valoarea cea mai mare a fost în anul 2009 și
2012 de 87,1%, iar în anii următori valoarea procentajului scade până la 85,4% în anul 2013,
respectiv 85,07% în anul 2015 .

50

Fig. 11 – Numărul bolnavilor cu tuberculoză ( bolnavilor noi și a bolnavilor recidivi ) în
perioada 2009 -2013 și 2015
Tuberculoza poate afecta atât plămânul, boala numindu -se tuberculoză pulmonară sau
poate afecta alte organe, boala numindu -se tuberculoză extrapulmonară. În fig. 21 sunt
reprezentanți bolnavii cu tuberculoză pulmonară, dar și cu tuberculoză extrapulmonară în
perioada 2009 -2013.
În figura de mai jos se observă o că tuberculoză afectează în proporție ridicată plămânul.
În anul 2009 numărul de cazuri cu această boală au fost de 735, din care 716 (97,4 %) au avut
tuberculoză pulmonară, iar 19 (2,6%) au avut tuberculoză extrapulmonară. În anul următor se
observă o scădere a cazurilor de tuberculoză fiind 540, din care 513 (95%) au fost cazuri de
tuberculoză pulmonară, iar 27 (5%) au fost cazuri de tubercu lză extrapulmonară. Pentru 2011 au
fost 478 de cazuri, din care 463 (96,8%) au fost cazuri de tuberculoză pulmonară, iar 15 (3,2%)
au fost cazuri de tuberculoză extrapulmonară. În 2012 s -au înregistrat 478 de cazuri, din care 447
(93,5%) au fost cazuri de tuberculoză pulmonară, iar 31 (6,5%) au fost cazuri de tuberculoză
extrapulmonară. În 2013 s -au înregistrat 454 de cazuri, din care 426 (93,8%) au fost cazuri de
tuberculoză pulmonară, iar 28 (6,2%) au fost cazuri de tuberculoză extrapulmonară. Anul 2015 a
înregistrat 300 de cazuri, din care 286 (95,3%) reprezintă cazuri de tuberculoză pulmonară, iar 14
(4,6%) reprezintă cazuri de tuberculoză extrapulmonară. 558 478 505
482
417
325
82
81 85 71 71 57
0100200300400500600
2009 2010 2011 2012 2013 2015
Bolnavi noi Bolnavi recidivi

51
În concluzie tuberculoza pulmonară are incidența cea mai ridicată, comparativ cu
tuberculoza extrapulmonară, cele mai frecvente localizări fiind: tuberculoza pleurală,
abdominală, renală, cutanată, meningita tuberculoasă, etc.

Fig. 12 – Distribuția cazurilor de tuberculoză pulmonară și tuberculoză extra pulmonară
în perioada 2009 -2013 și 2015
Fig. 13 face referire la cazurile de tuberculoză extrapulmonară. În anul 2009 au fost
înregistrate 28 de cazuri de tuberculoză extrapulmonară, din care 7 (25%) au fost cazuri de
tuberculoză osteoarticulară, 7 (25%) au fost cazuri de tuberculoză ganglionară, 2 (7 ,1%) au fost
cazuri de tuberculoză urogenitală, iar 12 (42,8) reprezentând alte cazuri. Anul 2010 au fost
confirmați cu tuberculoză extrapulmonară un număr de 15 cazuri din care, în număr de 5 (33,3%)
au fost cazuri de tuberculoză osteoarticulară, 5 (33,3% ) cazuri de tuberculoză ganglionară, 1
(6,6%) caz de tuberculoză urogenitală, iar 4 (26,6%) au fost alte cazuri. În anul 2011 s -a
înregistrat un număr mai mare de tuberculoză 31 de cazuri față de anii trecuți din care, 7 (22,5%)
au fost tuberculoză osteoar ticulară, 11 (35,4%) fiind cazuri de tuberculoză ganglionară, 3 (9,6%),
au fost cazuri de tuberculoză urogenitală, iar 10 (32,2%) reprezentând alte cazuri. În anul următor
se continuă creșterea cazurilor înregistrându -se 36 de cazuri din care, 7 (19,4%) re prezintă
tuberculoza osteoarticulară, 9 (25%) reprezintă tuberculoza ganglionară, 4 (11,1%) reprezintă
2009 2010 2011 2012 2013 2015
tuberculoză
pulmonară716 513 463 447 426 286
tuberculoză
extrapulmonară19 27 15 31 28 14
Total 735 540 478 478 454 300716
513
463 447 426
286
19 27 15 31 28 14 735
540
478 478 454
300
tuberculoză pulmonară tuberculoză extrapulmonară Total

52
tuberculoza urogenitală, iar 16 (44,4%) repezintă alte cazuri. În ultimul an cazurile de
tuberculoză extrapulmonară au scăzut la 17 cazuri față de 2012 c u un număr maxim de 36 de
cazuri din care, 4 (23,5%) cazuri de tuberculoză osteoarticulară, 6 (35,2%) cazuri de tuberculoză
ganglionară, 1 (5,8%) tuberculoză urogenitală, iar 6 (35,2%) fiind alte cazuri. În 2015 numărul
total de cazuri de tuberculoză extra pulmonară este de 10, astfel încât 2 (20%) reprezintă cazuri de
tuberculoză osteoarticulară, 5 (50%) reprezintă cazuri de tuberculoză ganglionară, 3 (30%) cazuri
de tuberculoză urogenitală și 0 alte localizări.

Fig. 13 – Distribuția caz urilor de tuberculoză extrapulmonară înregistrate în perioada 2009 –
2013 și 2015
Indicatorul de prevalență prin tuber culoză oferă informații despre bolnavii aflați la un
moment dat în evidență, deci conține totalitatea bolnavilor dintr -un teritoriu, fiind atât cazuri noi
cât și cazuri vechi.
În fig. 14 este prezentată prevalența prin tuberculoză atât la nivel local (VS) cât și la nivel
național (RO). Prevalența prin tuberculoză în anul 2009 în județul Vaslui are valoarea
118,2%oooloc , în anul 2010 se înregistrează o ușoară scădere 104,9%oooloc. , în anul 2011 se
înregi strează cel mai mare indicator 197,6%oooloc la nivel național , scade în anul 2012 la
135%oooloc., dar este peste media pe țară , iar în anul 2013 se înregistrează o valoare de
139,7 %oooloc. La nivel național prevalența are valori astfel: în anul 2009 valoarea este de
7 5 7 7
4 2 7 5 11 9
6 5 2 1 3 4 1 3 12
4 10 16
6
0
024681012141618
2009 2010 2011 2012 2013 2015
Osteoarticulară Ganglionară Urogenitală Alte localizari

53
172%oooloc, în anii următori 2010, 2011 și 2012 valoarea prevalenței scade ușor de la an la an,
astfel valorile înregistrate sunt 160,8%oooloc, 155,7%oooloc și 113,1%ooo loc. În ultimul an se
înregistrează o creștere a prevalenței, valoarea fiind de 150,4%oooloc. Anul 2015 prezintă o
scădere a prevalenței prin tuberculoză comparativ cu perioada 2009 -2013, astfel la nivel național
prevalența este de 129,5%oooloc, iar la niv el local este de 104,7%oooloc.

Fig. 14 – Prevalența tuberculozei RO-VS la %oooloc, în perioada 2009 -2013 și 2015
În tabelul 9 sunt prezentate corelațiile dintre anumiți factori predispozanți
comportamentali și tuberculoza în perioada studiată2009 -2013. Sexul masculin este cel mai
predispus la această boală, și datorită consumului ridicat de alcool și tutun.
Tabel 9 – Incidența factorilor comportamentali favorizanți în rândul bolnavilor de
tuberculoză din județul Vaslui în perioada 2009 -2013 și 2015
Anul/ Sexul
Obiceiuri vicioase
Fumători Alcoolici
2009 Masculin 20 15
Feminin 6 1
Total 26 16
2010 Masculin 29 20
Feminin 3 15
Total 32 35
050100150200
2009 2010 2011 2012 2013 2015172,2 160,8 155,7
133,1 150,4
129,5 118,24
104,92 197,6
135 139,7
104,7
România Vaslui

54
2011 Masculin 37 21
Feminin 15 3
Total 52 24
2012 Masculin 30 15
Feminin 18 8
Total 48 23
2013 Masculin 25 14
Feminin 10 5
Total 35 19
2015 Masculin 26 10
Feminin 6 4
Total 32 14

În fig. 1 5 se prezintă incidența copiilor cu tuberculoză din județul Vaslui . În 2009
incidența tuberculozei infantile a fost de 53,9%oooloc, din care 52,2%oooloc reprezintă cazuri
noi și 1,7%oooloc reprezintă recidive. Î n 2010 incidența crește comparativ cu anul precedent
fiind de 105,6%oooloc, din care 103,5%oooloc reprezintă cazuri noi și 2,1%oooloc reprezintă
recidive. În 2011 incidența copiilor a fost de 74,8%oooloc, din care 72,9%oooloc reprezintă
cazuri noi și 2%oooloc reprezintă recidive. Incidența bolii scade din ce în ce mai mult comparativ
cu 2010, astfel încât în 2012 incidența totală a fost de 97,2%oooloc, din care 65,5%oooloc
reprezentă cazuri noi și 1,7%oooloc reprezintă recidive. Ultimul an de studiu, respectiv 2013, are
o incidență totală de 45,3%oooloc, din care 43,8%oooloc reprezintă cazuri noi și 1,5%oooloc
reprezintă recidive. Comparativ cu perioada stud iată, în 2015 incidența copiilor cu tuberculoză a
fost de 31,2%oooloc, din care 30,2%oooloc sunt cazuri noi, iar 1%oooloc sunt recidive.
Cele mai ridicate valori ale incidenței tuberculozei infantile sunt cele raportate la cazurile
noi, demonstrând probabi l transmiterea bolii de la părinți la copii.

55

Fig. 1 5- Incidența tuberculozei la copii de 0-14 ani în județul VS %oooloc în
perioada 2009 -2013 și 2015
Fig. 1 6 prezintă distribuția cazurilor de tuberculoză pulmonară si extrapulmonară la copiii
cu vârsta cuprinsă între 0 -14 ani. Incidența cazurilor de tuberculoză pulmonară sau
extrapulmonară descrește pe perioada analizată, numărul cazurilor de tuberculoză pulmonară
fiind mult mai ridicată decât cel al cazurilor de tuberculoză extrapulmonară pe întreaga perioadă
analizată.

Fig. 1 6- Distribuția c azurilor de tuberculoză la copii de 0-14 ani ( tuberculoză
pulmonară și tuberculoză extrapulmonară) în perioada 2009 -2013 și 2015 52,2 103,5 72,9 65,5 43,8 30,2
1,7 2,1 2 1,7 1,5 1
53,9 105,6 74,9 67,2 45,3 31,2 2009 2010 2011 2012 2013 2015Cazuri noi
Recidive
Total
2009 2010 2011 2012 2013 2015
Copii 0-14 67 33 46 22 24 19
TBC pulmonară 50 24 35 12 17 11
TBC extrapulmonară 17 9 11 10 7 867
33 46
22 24
19 50
24 35
12 17
11 17
9 11 10 7 8

56
Fig. 1 7 indică distribuția cazurilor de tuberculoză la copii după mediul de proveniență,
urban sau rural. Se observă cu ușurință că valorile cele mai ridicate sunt din mediul rural,
probabil din cauza dezinteresului părinților pentru igiena personală a copilului , sărăciei care
conduce la o alimentație incorectă copilului, cu un maxim de cazuri înregistrate în anul 2012.

Fig. 1 7–Distribuția cazurilor de tuberculoză la copii de 0-14 ani, în funcție de mediul de
proveniență (U/R) , perioada 2009 -2013 și 2015
În tabelul 10 este prezentată statistica bolnavilor cu ret ratament din perioada studiată, ce
include numărul bolnavilor internaț i la inceputul anului, bolnavilor internați pe parc ursul anului,
vindecați, care au abandonat tratamentul, care au plecat, care au decedat și care au rămas până la
sfărșitul anului. Fiecare an conține trei rubrici ce fac referire la bolnav: bolnavi cronici, bolnavi
care au reluat trata mentul după abandon și eșecuri.
Tabel 10- Distri buția b olnavi lor cu retratament în perioada 2009 -2013 și 2015 (sursa:
statistica DSP -ului)
Anul Specificarea Aflați
la încep –
tul
anului Intrați
în
cursul
anului Total

Vinde –
Cați

Abandon

Plecați

Decese

Rămași
la 31.dec
2009 Cronici 35 16 51 15 0 2 6 28
Reluați după 42 32 74 16 8 15 7 28 15 13 25 25 14 9 25 45 38 66
24 16 40 58 63 91
38 25
020406080100
2009 2010 2011 2012 2013 2015
Urban Rural Total

57
abandon
Eșecuri 50 29 54 36 2 10 6 25
2010 Cronici 28 4 32 10 1 1 2 18
Reluați după
abandon 30 21 51 21 3 8 3 16
Eșecuri 25 17 42 14 0 5 2 21
2011 Cronici 18 3 14 5 4 0 5 7
Reluați după
abandon 16 21 37 7 12 2 3 13
Eșecuri 21 11 32 19 1 3 1 8
2012 Cronici 7 9 16 4 2 0 1 9
Reluați după
abandon 13 38 51 5 21 3 3 19
Eșecuri 8 11 19 4 3 2 1 9
2013 Cronici 9 4 13 2 3 1 1 9
Reluați după
abandon 19 31 50 13 8 3 3 33
Eșecuri 9 18 27 9 1 1 1 15
2015 Cronici 9 2 11 2 2 3 2 2
Reluați după
abandon 15 20 35 12 3 2 3 15
Eșecuri 6 12 18 6 2 1 1 8

Fig. 18 face referire la bolnavii cu retratament, cuprinzând : bolnavii cronici, bolnavii care
au reluat tratamentul după abandon și eșecuri.
Se observă cu ușurință că în anul 2009 au fost cei mai mulți bolnavi cu retratament, în
număr de 179, având următoarea structură: cronici 51 (28,4%), reluați după abandon 74 (4 1,3%)
și eșecuri 54 (30,1%). Anul următor, numărul bolnavilor a scăzut până la 125 de persoane, dintre
care: cronici 32 (25,6%), reluați după abandon 51 (40,8%), iar eșecuri 42 (33,6%). În 2011 au
fost 83 de cazuri de retratament cu următoarea structură: cronici 14 (16,8%), reluați după

58
abandon 37 (44,5%) și eșecuri 32 (38,5%). În 2012 numărul bolnavilor a crescut puțin față de
anul precedent, înregistrându -se 86 de cazuri cu următoarea structură: cronici 16 (18,6%), reluați
după abandon 51 (59,3%) și eșec uri 19 (22,1%). Această creștere se menține până în anul 2013
cu 90 de cazuri, având următoarea structură: cronici 13 (14,4%), reluați după abandon 50 (55,5%)
și eșecuri 27 (30%). În comparație cu anii 2012 și 2013 când numărul bolnavilor cu retratament a
crescut, în 2015 se observă o scădere. În 2015 s -au înregistrat 64 de cazuri, având următoarea
structură: cronici 11 (17,2%), reluați după abandon 35 (54,6%) și eșecuri 18 (28,1%)
Analizând cei cinci ani, se observă că în anul 2009 numărul bolnavilor cu retratament a
fost cel mai ridicat, de 179 de cazuri, iar cel mai scăzut, în 2015, de 64 de cazuri.

Fig. 18 – Distribuția cazurilor de bolnavi cu retratament în perioada 2009 -2013 și 2015
În fig. 19 și 20 este prezentată evoluția cazurilor diagnosticate pe baza examenului
microscopic și respectiv de cultură.
Pe parcursul studiului în perioada 2009 -2013, din totalul cazurilor de tuberculoză
pulmonară diagnosticate pe baza examenului microscopic, se observă că: în anul 2009 au fost 303
bolnavi , din care: 197 (65%) vindecați, 31 (10,2%) tratament încheiat, 16 (5,2%) abandon, 32
(10,5%) eșec și 27 (13,3%) plecați; în anul 2010 au fost 402 bolnavi, din care: 317 (78,8%)
vindecați, 35 (8,7%) tratament încheiat, 7 (1,7%) abandon, 16 (3,9%) eșec și 2 7 (6,7%) plecați; în
anul 2011 au fost 307 bolnavi, din care: 221 (71,9%) vindecați, 32 (10,4%) tratament încheiat, 15
01020304050607080
2009 2010 2011 2012 2013 201551
32
14 16 13 11 74
51
37 51 50
35 54
42
32
19 27
18
Cronici Reluați după abandon Eșecuri

59
(4,8%) abandon, 20 (6,5%) eșec și 19 (6,2%) plecați; în anul 2012 au fost 262 de bolnavi, din
care: 193 (73,6%) vindecați, 26 (9,9%) trat ament încheiat, 21 (8,1%) abandon, 12 (4,5%) eșec și
10 (3,8%) plecați; în ultimul an de studiu 2013 au fost 318 bolnavi, din care: 229 (72,1%)
vindecați, 36 (11,3%) tratament încheiat, 21 (6,6%) abandon, 22 (6,9%) eșec și 20 (6,2%) plecați.
Comparativ cu perioada 2009 -2013, anul 2015 prezintă o scădere a bolnavilor pozitivi la
examenul microscopic, astfel au fost identificați 268, din care: 192 (71, (6%) vindecați, 35
(13,1%) tratament încheiat, 14 (5,2%) abandon, 17 (8,2%) eșec și 10 (3,7%) plecați.

Fig. 19 – Evoluția cazurilor de TB diagnosticate pe baza examenul microscopic, în
perioada 2009 -2013 și 2015
Față de examenul microscopic, numărul de cazuri diagnosticate prin cultură este mult mai
scăzut, dar procentul celor vindecați este mai mare decât în cazul celor diagnosticați prin examen
microscopic, probabil datorită unui tratament corect, administrat pe baza rezultatelor
antibiogramei. Î n anul 2009 au fost 102 bolnavi, din care: 75 (73,5%) vindecați, 19 (18,6%)
tratament încheiat, 3 (2,9%) abandon, 0 eșec și 5 (4,9%) plecați; în anul 2010 au fost 67 de
bolnavi, din care: 60 (89,5%) vindecați, 4 (5,9%) tratament încheiat și 3 (4,4%) plecați; în anul
2011 au fost 107 bolnavi, din care: 85 (79 ,4%) vindecați, 13 (12,1%) tratament încheiat, 3 (1,8%)
abandon, 1 (1%) eșec și 5 (4,6%) plecați; în anul 2012 au fost 71 de bolnavi, din care: 58 (81,6%)
vindecați, 7 (9,8%) tratament încheiat, 6 (8,4%) abandon, 1 (1,4%) plecați; în ultimul an de studiu 197 317
221
193 229
192
31 35 32 26 36 35 16 7 15 21 21
14 32 16 20 12 22
17 27 27 19 10 20
10
2009 2010 2011 2012 2013 2015050100150200250300350
Vindecați Tratament încheiat Abandon Eșec Plecați/pierduți

60
au fost 84 de bolnavi, din care: 68 (80,9%) vindecați, 7 (8,3%) tratament încheiat, 6 (7,1%)
abandon, 2 (2,3%) eșec și 1 (1,2%) plecați. În 2015 au fost 63 bolnavi, din care 55 (87,4%)
vindecați, 7 (11,1%) tratament încheiat, 0 abandon, 1 (1,5%) eșec și 0 p lecați.

Fig. 20 – Evoluția cazurilor de TB diagnosticate pe baza examenul ui de cultură BK (pozitiv),
în perioada 2009 -2013 și 2015
În fig. 21 este prezentată analiza cazurilor de tuberculoză cu tulpini rezistente la
tuberculostatice (MDR/XDR). Analiza are aspect sinuos cu creșteri și descreșteri pentru perioada
2009 -2013. În anul 2009 au fost 50 de cazuri rezistente la antibiotice, din care 29 (58%) fiind
MDR și 21 (42%) XDR. În 2010 numărul cazurilor descrește puțin, fiind înregistrate 40 de
cazuri, din care 23 (57,5%) fiind MDR și 17 (42,5%) XDR. Următorul an studiat prezintă o
ușoară creștere a rezistenței la tuberculostatice, fiind înregistrate 44 de cazuri, din care 26
(59,1%) fiind MDR și 18 (40,9%) XDR. Pentru următorii doi ani, 2012 și 20 13 rezistența la
tuberculostatice scade, astfel încât în 2012 au fost 35 de cazuri, din care 20 (57,1%) MDR și 15
(42,8%) XDR, iar în 2013 au fost 28 de cazuri, din care 18 (64,2%) MDR și 10 (35,7%) XDR.
Comparativ cu perioada studiată, în 2015 s -a menținu t în scădere rezistența la antibiotice,
înregistându -se 26 de cazuri, din care 16 (61,5%) MDR și 10 (38,4) XDR. 75
60 85
58 68
55
19
4 13 7 7 7 3 0 3 6 6
0 0 0 1 0 2
1 5 3 5 1 1
0
0102030405060708090
2009 2010 2011 2012 2013 2015
Vindecați Tratament încheiat Abandon Eșec Plecați/pierduți

61

Fig. 21- Distribuția cazurilor de tuberculoză cu rezistență la tuberculostatice
(MDR/XDR – TB), în perioada 2009 -2013 și 2015
Fig. 22 face referire la mediul de proveniență a cazurilor de tuberculoză rezistente la
tuberculostatice. Din această figură se poate observa cu ușurință că cele mai multe cazuri de
tuberculoză rezistente la antibiotice sunt prezente în mediul rural. În 2009 au f ost 50 de cazuri
rezistente la antibiotice, astfel 23 (46%) sunt din mediul urban și 27 (54%) sunt din mediul rural.
Anul 2010 a înregistrat un număr de 40 de cazuri, din care 15 (37,5%) sunt din mediul urban și
25 (62,5%) sunt din mediul rural. În 2011 nu mărul cazurilor rezistente la tuberculostatice a ajuns
la 44, din care 18 (40,9%) sunt din mediul urban și 26 (59,1%) sunt din mediul rural. În anul
următor au fost 35 de cazuri rezistente la tuberculostatice, din care 12 (34,2%) sunt din mediul
urban și 2 3 (65,7%) sunt din mediul rural. În anul 2013 au fost 28 de cazuri înregistrate, din care
9 (32,1%) sunt din mediul urban și 19 (67,8%) sunt din mediul rural. Comparativ cu perioada
studiată, în 2015 au fost 26 de cazuri rezistente la tuberculostatice, din care 9 (34,6%) sunt din
mediul urban și 17 (65,3%) sunt din mediul rural.
Incidența fenotipurilor de rezistență la tuberculostatice s -a dovedit relativ redusă în studiul
de față, și mai mult decât atât, se poate observa o trndință descrescătoare a numărul ui de cazuri de
MDR și XDR, ceea ce reflectă administrarea unui tatament corect, care previne emergența
tulpinilor rezistente. 2009 2010 2011 2012 2013 2015
MDR 29 23 26 20 18 16
XDR 21 17 18 15 10 1029
23 26
20 18 16 21
17 18
15
10 10
05101520253035
MDR XDR

62

Fig. 22 – Distribuț ia pe medii de proveniență (U/ R) a c azurilor de tuberculoză cu tulpini
rezistente la tuberculostatice , 2009 -2013 și 201 5
Fig. 23 prezint ă distribuția mortalității la nivel național (RO) și la nivel local (VS) în
perioada 2009 -2013. Din analiza comparativă se observă că rata mortalității prin tuberculoză în
anul 2009 este de 7,8%oooloc la nivel național, iar la nivel local este de 6,9%ooo loc. Anul 2010
prezintă o scădere a mortalității prin tuberculoză la nivel național fiind de 7,4%oooloc, iar la
nivel local rata mortalității crește semnficicativ față de anul precedent ajungând la 7,7%oooloc
fiind peste med ia pe țară. În anul 2011 rata mortalității la nivel național a fost de 7,6%oooloc, iar
la nivel local a fost de 6,9%oooloc. În anul 2012, respectiv 2013 rata motalității prin tuberculoză
scade, atfel încât în 2012 a fost de 7,1%oooloc la nivel național și de 6%oooloc la nivel local, iar
in 2013 a fost de 7%oooloc la nivel național și de 5,8%oooloc la nivel local. Rata mortalității prin
tuberculoză se menține scăzută și în anul 2015, astfel că la nivel național rata mortalității a fost de
6,6%oooloc, iar la nivel local a fost de 5,1%oooloc.
Din acest grafic se observă că rata mortalității prin tuberculoză la nivel local este
apropiată față de rata mortalității la nivel național. Rata mare de deces datorită lipsei resurselor
financiare îi împiedică pe bolnavi s ă-și ducă tratamentul până la capăt. . Degeaba i se asigură unui
bolnav de tuberculoză tratamentul, daca el nu are o alimentație echilibrată și condiții normale de
viață.
051015202530
2009 2010 2011 2012 2013 2015
Urban 23 15 18 12 9 9
Rural 27 25 26 23 19 1723
15 18
12
9 9 27
25 26
23
19
17
Urban Rural

63

Fig. 23 – Evoluția temporală a motalității prin tuberculoză VS -RO, în perioada 2009 –
2013 și 2015
În fig. 24 sunt prezintate ratele de mortalitate prin tuberculoză în funcție de mediul de
proveniență (urban/rural) din 2009 -2013. Se observă că mortalitatea în mediul rural este mai
ridicată decât în mediul urban. În anul 2009 s-a înregistrat un număr total de 38 de decese, din
care 17 (44,7%) provin din mediul urban, iar 21 (55,2%) provin din mediul rural. În următorul an,
numărul total de decese a fost de 22, din care 8 (36,3%) provin din mediul urban și 13 (59,1%)
provin di n mediul rural. Anul 2011 are un număr de 35 de decese, din care 14 (40%) sunt din
mediul urban și 21 (60%) sunt din mediul rural. În 2012 este prezentată o ușoară scădere a
deceselor, înregstrându -se un număr de 26 de decese, din care 11 (42,3%) sunt din mediul urban
și 15 (57,6%) sunt din mediul rural. Ultimul an de studiu, respectiv 2013 prezintă o ușoară
creștere față de 2012 și o ușoară scădere față de anul 2009. În 2013 a fost înregistrat 30 de decese,
din care 9 (30%) provin din mediul urban, iar 21 (70%) provin din mediul rural. În anul 2015
numărul deceselor prin tuberculoză în funcție de mediul de proveniență a scăzut, fiind înregistrate
22 de cazuri, din care 7 (31,8%) provin din mediul urban, iar 15 (68,2%) provin din mediul rural.
012345678
2009 2010 2011 2012 2013 2015
România 7,8 7,4 7,6 7,1 7 6,6
Vaslui 4,8 7,7 6,9 6 5,8 5,1
România Vaslui

64

Fig. 24 – Evoluția mortalității prin tuberculo ză în funcție de mediul de proveni ență (U/R),
în perioada 2009 -2013 și 2015
În fig. 25 se prezintă distribuția deceselor prin tuberculoză pe sexe (feminin/masculin).
Din acest grafic se observă că cel mai mare număr de d ecese este dat de sexul masculin.
În anul 2009 numărul total de decese a fost de 38, din care 11 (28,9%) fiind femei, iar 27
(71,1%) fiind bărbați. În 2010 au fost 22 de decese, astfel încât 9(40,1%) au fost femei, iar 13
(59,1%) au fost bărbați. În 2011 n umărul deceselor crește ușor față de anul precedent, numărul
total de decese a fost de 35, din care 11 (31,4%) au fost femei, iar 24 (68,5%) au fost bărbați.
Următorul an prezintă o ușoară scădere având un număr total de 26 de decese, fiind împărțite
astfe l: 6 (23,1%) femei și 20 (76,9%) bărbați. Ultimul an de studiu, respectiv 2013 prezintă o
ușoară creștere față de 2012 și o ușoară scădere față de anul 2009. În 2013 numărul total de
decese a fost de 30, din care 11 (36,6%) fiind femei, iar 19 (63,3%) fiin d bărbați. În 2015
numărul deceselor a fost de 22, din care 8 (36,3%) au fost femei, iar 14 (63,6%) au fost bărbați. 2009 2010 2011 2012 2013 2015
Urban 17 8 14 11 9 7
Rural 21 13 21 15 21 15
Total 38 22 35 26 30 2217
8 14
11 9
7 21
13 21
15 21
15 38
22 35
26 30
22
0510152025303540
Urban Rural Total

65

Fig. 25 –Evoluția mortalității prin tuberculoză în funcție de sex (M/F), în perioada 2009 –
2013 și 2015

2009 2010 2011 2012 2013 2015
Femei 11 9 11 6 11 8
Bărbați 27 13 24 20 19 12
Total 38 22 35 26 30 2211
9 11
6 11
8 27
13 24
20 19
12 38
22 35
26 30
22
0510152025303540
Femei Bărbați Total

66
CONCLUZII

La nivel național incidența îmbolnăvirilor prin tuberculoză comparativ cu media
europeană este foarte ridicată, țara noastră fiind situată printre primele locuri din UE.
Județele cele mai afectate de aceas tă boală sunt Dolj, Constanța și Iasi, iar cu cele mai
puține cazuri sunt în Covasna, Harghita și Sibiu. Județele Moldovei au un număr ridicat de
cazuri, datorită nivelului de viață scăzut și datorită dezinteresului pentru educația sanitară.
Pentru perioad a studiată 2009 -2013 și 2015, incidența cazurilor de tuberculoză în județul
Vaslui a variat de la 568 de cazuri în anul 2009 la 379 de cazuri în anul 2015.
Incidența prin tuberculoză la copiii cu vârsta de 0 -14 ani în per ioada 2009 -2013 și 2015 a
variat de 105,6%oooloc . în anul 2010 la 31,2%oooloc în anul 2015.
Cei mai mulți bolnavi provin din mediul rural, pro babil din cauza lipsei de educaț ie
igienico -sanitară, alimentației necorespunzătoare, tratamentului incorect și neprezentării la medic
la debutul simptomelor.
Boala este înregistrată în proporții mai mari la sexul masculin decât la sexul feminin,
datorită igienei precare, consumului excesiv de alcool și tutun și al efortului fizic mai intens.
Incidența tulpinilor rezistente la tuberculostat ice în perioada analizată se află intr -o
continua descreștere, datorită administrării corecte a tratamentului , reducând astfel răspândirea
tulpinilor rezistente.
Mortalitatea în urma infecției cu t uberculoză în perioada analizat ă, este mai mare în
mediul r ural, la pacienții de sex masculin , menținându -se constantă cu mici fluctuații în intervalu l
2009 -2015.
Măsurile profilactice recomandate pentru reducerea infec ției sunt: vaccinarea
antituberculoasă, regimul de viață echilibrat fără excese, respe ctarea igienei personale, evitarea
contactului cu persoanele infectate, controalele periodice la medic, evitarea stresului și
informarea cu privire la cauzele si efectele infectării cu tuberculoză.

67
BIBLIOGRAFIE

1. Buiuc Dumitru, Marian Negrut – Trata de microbiologie clinica, Ed GR. T Popa, Iasi, 2003
2. Constantin C. – Evoluția Tuberculozei în anii 1999 -2000 în România ,2008,2010
3. Corlan E. –Tuberculoza, epidemiologia și etiopatogenia tuberculozei în Medicina Internă,
Ediția a -II-a, Editura Medicală, Buc urești, 2001, 350 -361
4. Daniel TM – Immunology of tuberculosis din Tuberculosis, vol. 44, Ed L.B.Reichman,
2000
5. Didilescu C, Marica C, Chiotan D, Popescu -Hagen M, Tănăsescu M, Galie N –
Tuberculoza în România între anii 2006 -2008,Pneumoftiziologia 2009, 29 -38.
6. Didilescu C., Marica C. – Tuberculoza în România, Editia a II -a, Editura CurteaVeche,
Bucuresti, 1998
7. Direcția Județeană de Sănătate Publică Vaslui -www.dsp.ro
8. Domnica C. – Situația tuberculozei în România, 2009
9. Friendland JS – Phagocitosis of M. tuberculo sis or particulate stimuli by human monocytic
cellsinduces equivalent moncyte chemotactic protein -I gene espression, 1993
10. Institutul Național de Statistică – www.insse.ro
11. Institutul Național de Sănătate Publică -www.insp.gov.ro
12. Iuliana Balasa, Ileana Rohan, Florin Mihaltan – Tuberculoza mixtă -osteoarticulară cu
tuberculoza pulmonară prezentare de caz, Revista Societății de Medicină Internă, 2011
13. Kunin C.M. – Resistance to Antimicrobial Drugs: A Worldwide Calamity. Ann Intern
Med. 1993
14. Marica C., Didilescu C., -Tuberculoza pulmonară –trecut, prezent, viitor, Editura
15. Universitară ”Carol Davila”, București, 2004, 24 -56
16. Marcu A. – Metode utilizate în monitorizarea stării de sănătate publică, editura Institutului
de Sănătate Publică București, 2002
17. Mihăescu Tr, Sorete -Arbore A – Pneumoftiziologie 2. Tuberculoza: O introducere în
pneumologie, Ed Dan, 1999, Iași: 19 -21

68
18. Ministerul Sănătății Publice – Ghid metodologic de implementare a Programului
19. Național de Control al Tuberculozei 2007 -2011, Institutul Național de Pneumofiziologie
“Marius Nasta”, București, 2007
20. Ministerul Sănătății ,Centru de Calcul și Statistică Sanitară București -Mortalitatea
generală în România, anul 2004
21. Ministerul Sanatatii și Familiei -Directia Generala de Promovare a Sănătății și Sănătate
22. Publică și Comisia de Pneumoftiziologie -Programul National de Control al Tuberculozei
2007 -20011
23. Mincă D. G. -Sănătate publică și Management Sanitar, Sănătate Publică, Editura
Universitata “Carol Davila”, București , 2005
24. Mircea Chiriac – Anatomia trunchiului, vol II, Iași, 1995
25. Nitu Mimi Floarea –Tuberculoza -etiopatogenie ,diagnostic,tratament,Editura Medicala
Universitara Craiova, 2002
26. Pădureanu L, Cozmei C, Carasevici E – Imunopatologia infecției tuberculoase – suport de
curs
27. Pîrvulescu Venera Cr istiana, Teză de doctorat – Aspecte particulare epidemiologice al
tuberculozei la copii, Craiova, 2014
28. Programul National de Control al Tuberculozei 2001 -2005
29. Programul național de prevenire, supraveghere și control al tuberculozei, Universitatea
de Asi stență Tehnică si Managemant, 2002, 12 -30
30. Raduta M. Actualitati in Tuberculoza copilului, Editura Medicala Universitara Iuliu
Hatieganu, Cluj -Napoca, 2003: 42 -52.
31. Sîrbu Vasile – Anatomia omului – Suport de curs, 40 -43
32. Schmidt S – Ashort history of tuberculosi s, 2000
33. Stoicescu I.P., Didilescu C., Plopeanu D. -Tuberculoza în primul al mileniului III in
Romania, Pneumoftiziologia , vol LI ,nr 1, 2002,9 -14
34. Stoicescu I.P., Didilescu C, Husar I.,Plopeanu D., Ditiu L., -Incidența tuberculozei în
2002, Pneumologia ,vol 52,nr 1,2003,7 -14
35. Stoicescu I.P., Husar Iulia, Rafila A, Dițiu L., Didilescu C., Strâmb I., Corlan E. – Ce
putem face în plus pentru controlul tuberculozei? Pneumologia, vol 51,4,2002,267 -271

69
36. Tabacu E, Didilescu C – Tuberculoza pulmonară și bolile hepatice, Sibiul, Medical, 2006:
261-65
37. Trăilescu Ana Maria, Teză de doctorat – Cercetări asupra manifestărilor tuberculoase
pulmonare și extrapulmonare, Craiova, 2011
38. The 25th International Congress of Pediatrics, august 2007, Grece
39. Vulcu Liviu – Tratat de Sănătate p ublică, vol I -III , Editura Hermannstadt, Sibiu, 2003
40. Victor Papilian – Anatomia omului, vol II, Splanhologia, Ediția II, Editura Didactică și
Pedagogică, București, 1982, 256 -271
41. WHO/Europa DOTS Expansion Plan to Stop TB in the WHO European Region, 2002 –
2006
42. Zanoschi Georgeta -Sănătate publică și management sanitar, Ed. Edit Dan, Iași ,2003
43. WHO – Treatment of tuberculosis: guidelines for national programes. Thrid Edition, 2003
44. WHO – Global Tuberculosis Contol, WHO Rapport, 2009, Geneva
45. https://ro.wikipedia.org /wiki/Pl%C4%83m%C3%A2n
46. http://www.medikal.ro/articole -medicale -tuberculoza -tratata -se-vindeca –
netratataomoara.html
47. www. Endemia de tuberculoza și PNCT în România , 2006 -2007
48. http://www.csid.ro/boli -afectiuni/pneumologie/tuberculoza -pulmonara -tbc-13786534
49. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28549494
50. https://lunguldrumpanadeparte.wordpress.com/tag/tub erculoza -rezistenta -in-romania/

70
ANEXE
Definiții
Morbiditate – reprezintă număr ul care indică raportul dintre persoanele bolnave și cele
sănătoase de pe un teritoriu dat într -o perioadă de timp.
Mortalitate – reprezintă indice le rezultat din raportarea numărului de decese dintr -o
populație, într -o anumită perioadă, la totalul populației respective, pe un anumit teritoriu.
Incidență – este definită ca totalitatea cazurilor de îmbolnăvire provocate de o anumită
boală infecțioasă pe o perioadă dată, raportată la populația totală.
Prevalență – reprezintă numărul total de bolnavi prezenți într -o populație la un moment
dat.
Bolnavii care au fost diagnosticați cu tuberculoză se clasifică în:
Caz nou – reprezintă persoana care nu a luat nic iodată medicamente antituberculoase pe o
perioadă mai mare de o lună de zile.
Recidivă – reprezintă persoana care a fost evaluat ”vindecat” în urma unui tratament
antituberculos anterior și care are un nou epi sode de tuberculoză confirmată.
Vindecat – reprez intă pacientul cu tuberculoză care a urmat tratament antituberculos
complet, iar la sfarșitul tratamentului a ieșit negativ.
Eșec – reprezintă pacientul confirmat pozitiv, care urmează tratamentul antituberculos, dar
care rămâne sau devine pozitiv la orice control.
Abandon – pacientul care a interupt tratamentul 2 luni consecutive sau mai mult.
Cronic – pacientul care a rămas sau a redevenit pozitiv în spută pe parcursul a 12 luni de
la începutul primului tratament.
Decedat – reprezintă pacientul care decedează din orice cauză în timpul tratamentului
pentru tuberculoză.

71
Dipsnee – este greutate în respirație datorită bolilor cardiace sau respiratorii.
Profilaxie – ansamblul măsurilor medico -sanitare care se iau pentru prevenirea apariției și
a răspândirii bolilor.
Chimioprofilaxie – profilaxia bolilor infecțioase cu substanțe chimioterapice.
Epicriza – concluzie medicală pe foaia de observație asupra unui caz tratat .
Metode de depistare a bolii
1) Radiologică

2) Testul cutanat la tuberculină