SPECIALIZAREA: ASISTEN ȚĂ MEDICAL Ă GENERALĂ LUCRARE DE LICEN ȚĂ COORDONATOR ȘTIIN ȚIFIC: ȘEF L UCRĂRI Dr.POPESCU DRAGO Ș ABSOLVENT FÎȘCĂ MIHAELA… [613096]

UNIVERSITATEA ”LUCIAN BLAGA „ SIBIU
FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZAREA: ASISTEN ȚĂ MEDICAL Ă
GENERALĂ

LUCRARE DE LICEN ȚĂ

COORDONATOR ȘTIIN ȚIFIC:
ȘEF L UCRĂRI Dr.POPESCU DRAGO Ș

ABSOLVENT: [anonimizat]
2017

2 UNIVERSITATEA ”LUCIAN BLAGA„ SIBIU
FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZAREA: ASISTEN ȚĂ MEDICALĂ
GENERALĂ

PLACENTA JOS INSERATĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC :
ȘEF LUCRĂRI Dr.POPESCU DRAGO Ș

ABSOLVENT: [anonimizat]
2017

Cuprins
Partea Generală ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 4
CAPITOLUL 1 ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 5
1.1.INTRODUCERE -ANATOMIA ȘI FIZI OLOGIA PLACENTEI ………………………… 5
1.1.1.MORFOLOGIA PLACENTEI ………………………….. ………………………….. ……………… 5
1.1.2. STRUCTURA MACROSCOPICĂ A PLACENTEI ………………………….. ………….. 5
1.1.3. STRUCTURA MICROSCOPICĂ A PLACENTEI ………………………….. …………… 7
1.1.3.1. SISTEMUL VILOZITAR ………………………….. ………………………….. ……………. 7
1.1.3.2. PLACA BAZAL Ă ………………………….. ………………………….. ……………………… 10
1.1.3.3.PLACA CORIALĂ ………………………….. ………………………….. ……………………. 11
1.1.4. CIRCULAȚIA PLACENTARĂ ………………………….. ………………………….. …………. 12
1.1.5.F UNCȚIILE PLACENTEI ………………………….. ………………………….. …………………. 15
1.1.5.1.FUNCȚIA RESPIRATORIE FETALĂ. ………………………….. ………………….. 15
1.1.5.2.FUNCȚIA DE NUTRIȚIE, BARIERĂ ȘI PROTECȚIE. …………………….. 15
1.1.5.3.SECREȚIA HORMONALĂ ÎN SARCINĂ. ………………………….. ……………. 16
CAPITOLUL 2 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 18
2.1.PLACENTA JOS IN SERATĂ ………………………….. ………………………….. ……………….. 18
2.1.1. DEFINIȚII. FRECVENȚA ………………………….. ………………………….. ……………… 18
2.1.2. VARIETĂȚI PATOLOGICE ………………………….. ………………………….. …………….. 20
2.1.3. ETIOPATOGENIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 21
2.1.4. ANATOMIE PATOLOGICĂ ………………………….. ………………………….. …………….. 23
2.1.5. MANIFESTĂRI CLINICE ………………………….. ………………………….. ………………… 25
2.1.6. EXAMENUL CLINIC OBSTETRICAL ………………………….. ………………………….. 26
2.1.7. EXPLORĂRI PARACLINICE ………………………….. ………………………….. …………… 28
2.1.8. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ………………………….. ………………………….. …………. 29
2.1.9. COMPLICAȚII MATERNO -FETALE ………………………….. ………………………….. .. 31
2.1.10. ATITUDINEA TERAPEUTICĂ ………………………….. ………………………….. ………. 32
2.1.11. PROGNOSTIC ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 38
Partea Specială ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 40
Capitolul 3 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 41
3.1.Scopul lucrării ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 41
3.2.Motivația alegerii temei ………………………….. ………………………….. ………………………….. 41
3.3.PREZENTAREA CAZURILOR ………………………….. ………………………….. …………….. 42
3.3.1.PREZENTARE CAZUL I ………………………….. ………………………….. ………………….. 42
3.3.2.PREZENTARE CAZUL II ………………………….. ………………………….. …………………. 49
3.3.3.PREZENTARE CAZUL III ………………………….. ………………………….. ………………… 56
Capitolul 4 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 62
4.1.Materiale și metode ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 62
4.2. Rezultate și discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 63
4.3 Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 69
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 70

4

Partea
Generală

5 CAPITOLUL 1
1.1.INTRODUCERE -ANATOMIA Ș I FIZIOLOGIA PLACENTEI

1.1.1.MORFOLOGIA PLACENTEI

Placent a este un organ creat de sarcin ă , cu structura vascular ă spon gioasă, de culoare roșie
închis ă, plină de sâng e, care face legătura între mam ă și făt, asigurând schimburile
fiziologice necesare nutriției și dezvoltării produsului de concepție. Din acest motiv
patologia placentei se răsfrânge asupra sănătății făt ului.[fig.1] [1][13 ]

Fig.1 – Morfologia placentei [5]
1.1.2. STRUCTURA MACROSCOPICĂ A PLACENTEI

Formarea placentei începe în primele săptămâni de sarcină, la 8 -10 zile după nidarea oului
și ajung e la maturitate net diferențiat ă morfofuncțional către sfârșitul lunii a 3 -a de sarcină.
Placenta ia naștere din uni rea a două elemente , unul ovular iar altul matern:
-din partea oului particip ă vilozitățile coriale din zona corionului vilos, intens dezv oltate și
ramificate(placent ă fetală)
– din partea mame i, serotina modificată (placent ă maternă).Aceasta trimite prel ungiri sub
formă de septuri, ce pătrund în masă vilozității co riale, împărțind masa placentar ă în mai
mulți lobi numiți cotiledoane.

6 Inserția placentei în uter are loc în segmentul superior, de regulă pe peretele
posterior. M ult mai rar, placenta se poate insera, parțial sau în totalitate, pe segmentul
inferior al uterului (placenta praevia) .[1]
Dimensiuni și greutate
Placenta la termen se prezintă ca un organ cărn os, de forma circular -discoidal ă, cu
un diametru care variază între 18 și 23 de cm (în medie 2 0 cm). Grosimea placentei este
cuprinsă între 3 și 6 cm; așa cum sugerează formă discoidală, grosimea placentei scade de
la centru spre periferie. Greutatea placentei este dependentă de o serie de factori
morfofiziologici, influențați de patrimoniul geneti c, terenul matern local și general,
mărimea fătului, sexul, paritatea, etc. Ea reprezintă în medie 1/6 din greutatea fătului, ceea
ce ar corespunde unei greutăți de 500g la un făt de 3000g. Variațiile până la 1000g arata o
dezvoltare normală a placentei. O greutate sub 300g indica tulburări în dezvoltarea
morfologică și în maturarea funcțională. [1]
Placenta decolat ă prezintă două fe țe:
A. fața maternă;
B. fața fetală.

FAȚA MATERNĂ este constituită din decidua bazal ă, clivajul endometrului
făcându -se între stra tul spongios și cel compact. Pe fata maternă se observă o serie de
șanțuri care delimitează formațiuni structurale de form ă și mărime diferite, cunoscute sub
numele de lobi. Lobul placentar reprezintă corespondentul real al structurii macroscopice
placenta re, care apare la examenul obișnuit al placentei, în timp ce cotiledonul placentar,
descris ante rior, este o structură vascular ă evidențiat ă pe preparate , prin coroziune sau
injectare de substanțe plastoide. [13]
FAȚA FETAL Ă se prezintă ca o suprafață neted ă, translucidă, permițând
vizualizarea desenului vascular. Ea este acoperită de amnios și de partea mai profundă a
plăcii coriale, sub care se afla dispuse vasel e ombilicale. Tot pe această fa ță se afla și
inserția cordonu lui ombilical, care conține ven a și cele două artere ombilicale, inserție cu
topografie variabilă. [13]

7 1.1.3. STRUCTURA MICROSCOPICĂ A PLACENTEI

În morfologia placentei se descriu trei structuri, care vor fi studiate separat:
1. sistemul vilozitar;
2. placa bazal ă;
3. placa c orială.
Spațiul intervilos este un concept morfofuncțional al schimburilor materno -fetale. El
are dimensiunile unui spațiu capilar și este delimitat ideal de plac a corial ă, plac a bazal ă și
de pereții vilozitari sau septurile intervilozitare. [1]

1.1.3.1. SISTEMUL VILOZITAR
Mărimea, structura și numărul vilozităților coriale suferă o serie de modificări în
cursul evoluției sarcinii, modificări strâns corelate cu vârsta sarcinii, cu toate că nu sunt
perfect superpozabile cronologic.
În structura vilozității se descriu, de la exterior spre interior, următoarele structuri:
1. sinci țiotrofoblastul;
2. citotrofoblastul;
3. membrana bazală;
4. țesutul stromal vilozitar. [1]

1.Sinci țiotrofoblastul . Este caracterizat prin aglomerări nucleare în masă
citoplasmati că, fără limite celulare. El prezintă o mare variabilitate structurală, strâns legată
de activi tatea lui metabolico -functional ă și de vârsta gestației.
În placenta matur ă au fost puse în evidență două zone distincte ultrastructural , zone
“specializate”:
– o zonă subțire  ( 2 – 14  ), specializată în transport;
– o zonă groasă  (14 – 16  ), specializată în funcții de sinteză.
Zonele . Ele alcăt uiesc membrana metabolică sinci țio-capilar ă, implicată în
schimburile feto -materne. Infrastructural, sunt regiun i lipsite de nuclei, proeminând peste
capilarul fetal. La acest nivel, în mod obișnuit lipsesc mitocondriile, aparatul Golgi,
reticulul endoplasmic rugos și incluziunile de glicogen, lipidele și granulele de secreție.

8 Sinci țioplasma conține vezicule pinoci totice, canalicule apicale, ribozomi, aspect
morfologic care sugerează un proces activ de transport intracelular. [1]
Zonele . Sunt zone care conțin numeroși nuclei aglutinați, iar perinuclear – o
citoplasmă relativ săracă în organite, cu filamente fine și reticul endoplasmic rugos, dilatat.
La distanță de nuclei, apar mitocondrii, ribozomi i, lizozom ii, corpi multiveziculari și
aparate Golgi bine dezvoltate. În aceste zone au fost localizate procesele de sinteză a
proteinelor, acizilor nucleici, glicogenul ui, acizilor grași, etc. La nivelul zonelor groase, au
fost puși în evidență:
– noduli sinci țiali;
– noduli proliferativi ;
– punți sinci țiale.
Denumirea și semnificația funcțională a acestor aspecte ale sincițiului în zona groasă a
trofoblastului au fost mult discutate. Numărul nodulilor sinci țiali crește cu evoluția
gestației. Ei lipsesc la nivelul vilozităților tinere, caracterizând trofoblastul vilozităților
mature, rep rezentând 60% din volumul sinci țial total al placentei după 34 de săptămâni.
Proiecții a le sinci țioplasmei viloz itare către spațiul intervilos apar su b formă de
înmuguriri ale sinci țioplasmei. Capacitatea proliferativă a sincițiului sub formă de sprouts –
uri sau pseudopode caracterizează trofoblastul vilozităților tinere. Ele apar spre vârful
trunchiurilor vilozitare, după a 5 -a – a 6-a săptămână de gestație. În săptămânile 10 – 12,
viloz itățile preterminale , formează noi vilozități terminale. Apariția lor diminuează
progresiv după 36 de săptămâni. [1]
2. Citotrofoblastul. În prima jumătate a ge stației, citotrofoblastul realizează un strat
continuu (stratul Langhans). Celulel e sunt de forma rotundă, ovalară, poligonal ă sau cubică,
cu margini celulare distincte.
La contactul di ntre citotrofoblast și sinci țiotrofoblast s -au descris desmozomi . Într e
două celule Langhans apar pliuri sub formă de microvilozitati, iar suprafața bazală a
membranei plasmatice trimite prelungiri căt re membrana bazală trofoblastic ă.
În a doua jumătate a gestației, citotrofoblastul apare întrerupt, în special la nivelul
trunchiurilor vilozitare. Celulele persistente până la sfârșitul gestației au fost numite “celule
Langhans reziduale”. Ele apar izolate și par libere între sincițiu și membrana bazală, au
forma rotundă sau alungită, cu aspect turtit. Citotrofoblastul prezint ă o activitate biochimică

9 și metabolic ă redusă în comparație cu sinci țiotrofoblastul. Se pot găsi cantități mari de
glicogen în citotrofoblastul vilozităților mature, glicogen care dispare odată cu dezvoltarea
vilozităților. Formele intermediare între sinc ițiotrofoblast și citotrofoblast sunt prezente mai
ales în primul trimestru al gestației. [1]
3. Membrana bazală . Membrana bazală trofoblastic ă are un aspect neregulat,
discontinuu, cu o grosime de 150 m . Membrana bazală este compusă din trei straturi cu
densitate optică diferită, cel cu densitate mai slabă fiind situat la mijloc.
4. Țesutul stromal vilozitar . Este constituit din țesut conjunctiv, cu:
a) structuri celulare;
b) elemente fibrilare.
4.a Structurile celulare sunt de două tipuri:
– elementele stelate;
– elem ente rotund -ovoidale, cunoscute sub numele de celule Hofbauer -Chaletzky –
Neumann (celule H.C.N.).
(a) Elementele stelate reprezintă structuri celulare mezenchimale fibroblastice, cu
numeroase prelungiri și morfologie variabilă. Nucleii sunt ovali, polimorfi ; în citoplasmă
apar mitocondrii bine dezvoltate, un reticul endoplasmatic abundent și un aparat Golgi bine
dezvoltat.
(b) Celulele H.C.N. apar în stroma vilzitar ă după a -4-a săptămână de sarcină, c a
celule rotund -ovoidale, cu diametrul de 15 – 30 , prez entând un nucleu excentric. Ele
derivă din mezenchimul corionic și corespund histiocitelor ca formă și funcție. Ele se
găsesc nu numai în prima jumătate a sarcinii, ci sunt prezente și în placenta la termen, dar
pentru identificarea lor sunt necesare tehni ci speciale.
Aceste celule apar sub două forme: statică și mobila.
Cele statice sunt rotunde, cu nucleu excentric și citoplasmă granulara vacuolara.
Cele mobile prezintă pseudopode și extensiuni celulare, iar citoplasmă nu prezintă nici
granule, nici vacu ole.
4.b Elementele fibrilare ale stromei vilozitare sunt slab reprezentate la
începutul gestației, apărând sub formă de fibrile subțiri, unele cu o dispoziție
neregulată, altele sub formă de rețele. Ele cresc progresiv, odată cu evoluția
sarcinii, atât ca nu măr, cât și că structură. [1]

10
1.1.3.2. PLACA BAZAL Ă
Noțiunea de placă bazal ă se referă la acea parte din decidua bazal ă care servește inițial
ca “pat” pentru oul fertilizat, ulterior ca planșeu al spațiului intervilos placentar, pentru c a
la termen să repre zinte un strat de țesut de 0,3 – 2 mm, atașat placentei, dup ă separarea
acesteia. Partea fetală este mai mult sau mai puțin separată de cea maternă și cuprinde
fibrinoidul Nitabuch, cu un aspect lamelar sau de rețea și o grosime de 20 – 100 . Partea
mater nă reprezintă zona compactă a deciduei bazale, este alcătuită din țesut decidual
propriu -zis, invadat de elemente trofoblastice și de formațiuni vasculare.
Structural, plac a bazal ă apare ca un mozaic de:
a. celule epiteliale;
b. celule conjunctive (fetale și mat erne);
c. material intercelular;
d. formațiuni vasculare. [1]
1. Celulele epiteliale . Sunt celulele care alcătuiesc în ansamblul lor trofoblastul
bazal, populație celulară heterogena, aflată în diferit e perioade evolutive morfo -funcționale.
Ciclul biologic al ci totrofoblastului bazal cuprinde:
(a) citotrofoblastul nediferențiat (celule cu citoplasmă clară și nuclei veziculari);
(b) citotrofoblastul slab diferențiat (celule clare, cu nuclei întunecați);
(c) citotrofoblastul diferențiat;
(d) citotrofoblastul predeg enerativ;
(e) citotrofoblastul degenerativ.
În raport cu gradul de complexitate ultrastructural ă a citoplasmei, la nivelul
citotrofoblastului bazal se descriu celule clare, sărace în organite, celule bazale mari și
celule similare spongiotrofoblastelor, cu rol în sinteza proteinelor și glicoproteinelor. [1]
2. Celulele conjunctive , de tipul celulei reticulare , situate în special în porțiunea
fetală a plăcii bazale, sunt considerate ca fiind de origine fetală, cu rol nutritiv, în relație cu
transportul de su bstanțe. În partea maternă a plăcii bazale, celula reticulată nediferențiat ă
mare, foarte frecven tă în stadiile tinere ale placentei și celula reticula ră nedifer ențiat ă mică
sunt considerate celule “sușa” pentru celulele conjunctive materne autohtone de la nivelul
plăcii bazale. O altă posibilitate de diferențiere este către celula predecidual ă (și decidual ă).

11 Polimorfismul celulelor deciduale corespunde unor etape diferite de diferențiere,
deosebindu -se în esență două tipuri celulare:
– celula decidual ă mare
– celula decidual ă mică.
Numărul celulelor decidu ale mari este important în plac a bazal ă a placentelor tinere, ele
fiind substituite în placenta m atură de celulele deci duale mici, a căror formă matur ă este
reprezentată de celulele deciduale clare și cu citoplasmă vacuolară.
Un alt tip de celulă liberă aflată în ochiurile reticulului celular este celula
conjunctivă monocitoida, ca și ce limfocitoida, frecvente în zonele de amestec feto -matern
și implicate în răspunsul imun. [1]
3.Matricea intercelulară . Este formată din fibre de colagen, reticulin ă și câteva fibre
elastice. Reticulul fibrilar este foarte redus către planul de separare și către marginea liberă
a plăcii bazale. Atașate proteinelor fibroase, se afla mucopolizaharide acide și neutre,
alcătuind complexe macromoleculare, predominante la interfața trofoblast – decidua. [1]

1.1.3.3. PLACA CORIAL Ă

Placa corială este formată în principal din țesut stromal , în care se găsesc diviziunile
vaselor mari ale cordonului ombilical. Ea reprezintă partea c ea mai profundă a placentei și
este dublată întotdeauna de amnios. Corionul se formează ca rezultat al dispariției
vilozităților coriale, pe partea opusă zonei de implantare. Țesutul conjunctiv din structura
corionica este dens, conținând:
 o cantitate mar e de fibre;
 celule;
 substanța intercelulară. [1]
După fixare, substanța intercelulară apare compusă din mase granulare bazofile, care
histochimic reprezintă acizi mucopolizaharidici, formați în special din acid hialuronic.
Fibrilele țesutului conjunctiv se pot diferenția în structuri ordonate și structuri haotice, care
formează un strat subțire sub epiteliul amniosului. Spre spațiul intervilos, se afla stratul
fibrinoid Langhans , reprezentat în special de fibrina de origine vasculară maternă. Sub
fibrino idul Langhans se afla o rețea fibrilară , formată din fibre paralele și concentrice în
jurul vaselor. De partea fetală, matricea țesutului conjunctiv este acoperită de un singur

12 strat de celule cilindrice, celulele epiteliului amniotic . Între țesutul conjun ctiv al corionului
și amnios se afla o zonă bine delimitată, formată din fibre colagene și celule. [1]
Vasele cordonului ombilical dau în zona plăcii coriale ramuri care sunt ancorate la
placă prin fibre ale țesutului conjunctiv, ce variază în funcție, pe de o parte, de stratul
muscular vascular, iar pe de altă parte, de stratul de fibre ordonate ale țesutului stromal
corionic. [1]
În placenta matura, celulele sunt în număr redus, as tfel că rețeaua fibrilară domin ă
tabloul structural. Structurile conjunctive ale corionului au caracter de insule și coloane, în
contrast cu aspectul reticular al amniosului. Stratul conjunctiv conține fibrocite și celule
H.C.N.. Stratul fibrilar este dispus deasupra membran ei celulare, care apare evident , mai
ales în placentele t inere. [1]

1.1.4. CIRCULAȚIA PLACENTARĂ
Anatomia ș i fiziologia placentei sunt dominate de problema vascularizării, problemă care
cuprinde fiziologia circula ției fetale ș i inter -relațiile funcționale dintre circulația maternă și
fetală .
Placenta umană la termen es te un organ discoid care masoară aproximativ 15 – 20 cm
în diametru ș i 2 – 3 cm grosime, cântă rind aproximativ 500 g . Partea fetală este acoperită
de amnion, sub care se evidențiază vasele fetale, art erele dispuse peste vene. O secț iune in
situ prin placenta include:
 amnion
 corion
 vilozităț i coriale
 spații interviloase
 decidua bazală
 miometru
Circulația placentară presupune:
A. circulația feto -placentară (fetală );
B. circulația utero -placentară (maternă ).[13]
CIRCULAȚIA FETALĂ este asigurată de două artere ombilicale ce transportă
sângele de la ficat spre placentă (sânge venos) și o venă ombilicală care aduce sâ ngele de la

13 placentă spre ficat (sânge arterial). Aceste vase pătrund în placentă la nivelul inserț iei
cordonului ombilical. De aici, arterele pătrund în placa corială , având aproximativ egale, și
irigă câ te o juma tate din teritoriul placentar. Î n traiectul lor prin placa corială dau
ramificaț ii perpendiculare, pe rforante ale corionului, de 1 –2 cm, care vor forma arterele
cotiledonare . Aceste art ere cotiledonare dau na ștere arterelor vilozitare primare , care dup ă
un traiect scurt și drept se divid î n artere vilozitare secundare și terțiare. Arterele vilozitare
terțiare formeaz ă sistemul vilozitar tambur din care derivă reț elele capilare ale vilozi tăților
libere. Capilarele vilozitare se dispun în două reț ele:
– una centrală , sinusoidele vilozitare;
– una superficială , care realizeaz ă un “plex paravascular”.
Circulația venoasă este reprezentată de o serie de ramificaț ii dispuse dup ă
topografia a rterială ș i care dup ă confluenț a lor vor constitui vena ombilical ă.[13]
CIRCULAȚIA MATERNĂ este asigurată de arterele spiralate , ramuri ale
arterelor radiale (ramificațiile arterei uterine). Sâ ngele din aceste artere spiralate, care se
deschid la nivelul plăcii bazale, este ejectat î n spa țiul intervilos, spre placa corială . Dup ă
realizarea schimburilo r materno -fetale la nivelul spațiului intervilos, sâ ngele este colectat î n
cea mai mare parte d e venele deschise la nivelul plă cii bazale, la nivelul septuri lor și o mică
parte de sinusul marginal. HAMILTON si BOYD susțin că sinusul marginal tr ebuie
acceptat numai ca o supapă de rezervă pentru evitarea supraîncărcă rii circula ției.
Fluxul sanguin prin arterele uterine a fost estimat la 500 – 750 ml/ min, la t ermen.
Pentru a asigura această cantitate de sâ nge, arterele spiralate sufer ă o serie de modific ări
adaptabile care afectează î n special arterele de la nivelul patului placentar. Î n vasele
materne uter o-placentare presiunea arterială este de 70 – 80 mmHg, iar cea venoasă este de
8 mmHg. [13]
FACTORI DE REGLARE.
A. Factori materni:
– tensiunea arterială maternă ;
– drenajul s ângelui matern;
– contracția uterină (CUD);
– echilibrul între elementele figurate și plasmă ;
– echilibrul fluido -coagulant.

14 Modificarea acestuia d in urmă prin hipercoagulabilitate și stază datorită depunerilor de
fibrină pe vilozitățile terminale ș i spa țiul intervilos determină CID și apoplexie utero –
placentară. Pot apărea infarcte vechi sau recente ș i depuneri calcare. Aportul de sâ nge
depinde de f actorii enumeraț i mai sus.
B. Factori fetali:
– starea de tensiune a vilozităț ilor;
– contracț ia fibrelor netede din vasele vilozitare. [13]
EVOLUȚIA CIRCULAȚIEI PLACENTARE
Aproape de termen are loc o “îmbătrâ nire” a placentei cu de puneri fibroase
intravilozitar ș i perivilozitar, cu formarea de infar cte vechi sau recente. Senescența
placentară duce la insuficiența placentară , cu alterarea pro gresivă a schimburilor materno –
fetale. [13]
Formele particulare de aderență sunt:
1. placenta acreta;
2. plac enta increta;
3. placenta percreta.
Bariera placentară constă î n:
A. bariera anatomic ă, reprezentată de membrana sincițio -capilară ; membrana si ncițio –
capilară este formată din:
a) endoteliul vascular;
b) membrana bazală a capilarului;
c) sincițiotrofoblast ș i celule Langhans;
d) o lamă subțire de ț esut conjunctiv.
B. bariera funcțională :
a) transport pasiv (difuziune simplă, difuziune facilitată );
b) transport act iv (necesită reacț ii enzimatice).
C. bariera imunologic ă, dată de fibrinoidul NITABUCH, situat între trofoblast și
endometru, “zonă a nimănui”, zona tampon. Este o zonă de segregare imunologică dată de :
a) endom etrul decidualizat: cu infiltraț ii granulocitare, endome tru activat, predestinat
acceptă rii agresiunii;

15 b) sistemul biologic ovular rămâne depresat în exprimare , datorită absenț ei
inductorului direct ( cel decidual) – captat preferenț ial de trofoblast. [13]

1.1.5 .FUNCȚ IILE PLACENTEI
Placenta este un sistem activ biologic, cu metabolism propriu.
Funcț iile placentei :
1. funcție respiratorie fetală ;
2. funcț ie de nutri ție fetală ;
3. funcție metabolic -energetică ;
4. funcț ie de protec ție imunologică fetală ;
5. funcție de barieră ș i transfer;
6. funcție de secreție hormonală (material sterolic) [13]

1.1.5.1. FUNCȚIA RESPIRATORIE FETALĂ .
Oxigenarea fătului se face “la mâ na a doua”; me canismul de difuziune a oxigenului
constă î n trecerea de la presiune ridicată la presiune scazută (difuziune simplă ).
Hemoglobina nu trece barier a placentară. Bioxidul de carbon traversează placenta î n sens
invers, presiunea biox idului de carbon fiind depe ndența de pH și de curbă de disocier e a
hemoglobinei. De asemenea, în acest proces intervin ș i sistemele tampon. [13]
Efectul Bohr. Afinitatea hemoglobinei pentru oxigen scade atunci c ând crește
concentrația CO2 ș i a protonilor, av ând loc o deplasare a cur bei de disociere. C ând
concentrația CO2 ș i a protonilor s cade, are loc o deviere spre stânga a curbei de disociere.
În luna a VI -a se găseș te 100 % Hb totală , pentru că la termen HbF (fetală) să fie prezentă în
proporție de 85%, iar HbA în proporț ie de 15%.
Capacitatea funcțională a placentei depinde de pH. Î n anumite condi ții (travaliu,
hipoxie), placenta își modifică progresiv capacitatea de difuzare a oxigenului. [13]

1.1.5.2. FUNCȚIA DE NUTRIȚIE, BARIERĂ ȘI PROTECȚ IE.
 Apa circulă între cele două compartimente prin osmoză .
 Proteinele alimentare sunt transformate în aminoacizi, placenta sintetizâ nd proteine
fetale.
 Glucidele . Placenta este bogată în glicogen. Glucidele trec ușor în cazul diabetului
zaharat matern, glice mia fetală fiind crescută .

16  Lipidele materne sunt transformate î n fosfolipide.
 Vitaminele . Placenta filtrează vitaminel e B1, E, B12, în special la sfârșit de
sarcină. Există un stocaj de vitamină C. Vitamina K nu trece prin placentă , ci numai
vitamina K1 sintetică .
 Medicamentele următoare trec prin placentă : sulfamidele, opiaceele, barbituricele,
penicilina, ant itiroidienele (acestea din urmă pot da leziuni tiroidiene fetale), sulfamidele
antidiabetice. Dicumarolul trece, putând provoca leziuni hemoragice. Alcoolul traversează
placenta.
 Agenț ii patogeni . Trecerea agenț ilor patogeni microbieni este împiedicată , placenta
constituind o barieră . Când infecția este mare însă , spre termen, trec colibacilii,
streptococul, pneumococul, determinând infecț ii iatroamniotice, chiar pe membrane intacte.
Bacilul Koch trec e foarte rar. Virusurile trec uș or. Virusu l rubeolic dă malformaț ii grave
fetale. Toxinele microbiene traversează placenta.
 Anticorpii specifi ci (gam aglobulinele) trec placentar, dând imunizare pasivă. IgG
trec rapid. IgM ș i IgA nu trec placentar, fiind macroglobuline.
 Anticorpii antiRh trec de la mamă la făt, dând izoimunizare fetală, cu anemie
hemolitică a nou -născutului ș i chiar anasarcă feto -placentară .
 Eritrocitele fetale pot trece la mamă, fie prin pinocitoză (mecanism discutabil), fie
prin anomalii vilo zitare, ducâ nd la izoimunizare. [13]

1.1.5.3. SECREȚIA HORMONALĂ ÎN SARCINĂ .
 HCG (gonadotrofina corio nică umană) apare din ziua a 10 -a concepției și crește
rapid până în zilele 66 – 80, atingând un vârf de 80000 – 120000 unități. Crește masiv în
sarcina gemelară sau boala trofoblastic ă. Acț iuni:
– stimulează metabolismul sterolic (estrogeni și progesteron), asemănă tor cu
corpul galben;
– are rol în reacția imunologică ;
– reglează sistemul estrogenic placentar.
Valoarea HCG î n decursul sarcin ii variază cu vârsta acesteia: creș te cu cre șterea
vârstei gestationale.
 HPL (human placentar lactogen) are u rmătoarele acț iuni:

17 – are rol î n producerea colostrului;
– are ac țiune metabolică .
 SP1 (betaglicoproteine specifice sarcinii):
– determină creșterea concentrației placentare î n proteine.
 Prolactina este secretată de de cidua endometrială și are următoarele acț iuni:
– reglementează osmolaritatea lichidului amniotic;
– inhiba sinteza prostaglandinelor î n corio -amnion;
– stimulează producerea surfactantului î n pneumocitele alveolare pulmonare
fetale.
 HCT (human chori onic thyrotropin):
– are rol în dezvoltarea fă tului.
 Estrogenii determină :
– activarea sistemului enzimatic;
– acționeaz ă asupr a metabolismului energetic (creș te AMPc);
– creșterea sintezei proteice;
– reducerea aderă rii fibrelor de co lagen cervicale (col copt);
– creșterea retenț iei hidrice;
– au rol î n dezvoltarea alveolelor pulmonare fetale;
– suprimarea secreț iei gonadotropilor hipofizari (FSH si LH).
 Progesteronul este secretat la î nceput de corpul ga lben, apoi de trofoblast
(sinciț iotrofoblast), dup ă ziua a 35 -a. Sinteza va porni de la colesterol . Este eliminat ca
pregnandiol în urină. Are urmă toarele efecte:
– reduce excitabilitatea musculară ;
– relaxâ nt muscular uterin, intestinal, ureteral;
– hipertermiant (temperatura crește î n sarcină ).
 Enzime : transferina, oxidoreductaza. [11]
RĂSPUNSUL LA NIVELUL ALTOR GLANDE ENDOCRINE:
1. Hipofiza – depresie pe gonadotrop.
2. Suprarenale – corticosteroizii cresc progresiv î n timpul sarcinii, fiind responsabili de
apari ția vergeturilor , glicozurie și hipertensiunea arterială .
3. Tiroida – crește activitatea tiroidiană; cresc T4 ș i T3 total. [10]

18
CAPITOLUL 2
2.1.PLACENTA JOS INSERAT Ă

2.1.1. DEFINIȚII. FRECVENȚA
În mod normal, placenta este inserată pe fundul uterului, dar în unele cazuri se
poate grefa, în totalitate sau parț ial, pe segmentul inferior uterin, î n apropierea sau pe
orificiul intern al colului. Această inserție este denumită placenta jos inserat ă sau placenta
praevia , termenul derivând din limba latină : prae via = înaintea d rumului (fătului).
Placenta praevia este o afecțiune obstetricală gravă, care implică o definiție
anatomică, o definiție fiziologică și o definiție clinică .[10]
DEFINIȚIE ANATOMICĂ .
Placent a praevia este placenta inserată, în totalitate sau parțial, î n segmentul
inferior al uterului.
Din a doua jumatate a gestatiei ș i la na ștere, uterul, care se măreș te prog resiv, apare
constituit din două zone inechival ente anatomic, histologic, funcț ional (hemodinamic):
1. corpul/ segmentul superior , carac terizat prin:
– 20 cm înălțime;
– 4 – 5 cm grosime;
– strat puternic intermediar musculo -vascular / plexiform;
– decidua bazală bine reprezentată, genetic predestinată placentației de tip hemo –
corial, al carei pivot î n echilibrul sarcinii este tocmai “jocul” presi onal dintre
cele trei compartimente: miometrial, intravilozitar, fetal.
2. segmentul inferior, caracterizat prin:
– 10 – 12 cm înălțime;
– 0,3 – 0,5 cm grosime;
– absenta stratului muscular plexiform;
– decidua bazală, care, î n eventualitatea inserției j oase, este insuficiența biologică
unei placentații normale până la termen, fiind subțire, fragilă, deficitară î n
corion citogen, celule deciduale ș i vase ut ero-placentare; mai mult, inserț ia

19 joasă se opune și ca obstacol pur mecanic, parț ial sau total, pro gresiunii,
evacuarii naturale a fatului din caviatatea uterină .
Între cele două zone ale pungii gestatorii sunt foarte difer ite. Ceea ce apare ca
excepție într -o inserție placentară normală (ruptura vaselor utero -placentare indusă de
anumite ci rcumstanțe etiopatogenice), poate să constituie ceva obisnuit pentru o placenta
jos inserata. Condiț iile locale de la nivelul segmentului inferior sunt inadecvate placentat ței
de tip hemo -corial, finalizării unei gestații ș i unei naș teri naturale normale. [9]
DEFINIȚ IE FIZIOLOGICĂ .
Inserția declivă a placentei p redispune la decolarea prematură a cotiledoanelor
mai jos situate.
Dacă placenta în a doua jumătate a sarcinii ș i la na ștere este aproximativ aceeași (ca
arhitectură , dimensiuni, inextesibilitate), p unga ges tatorie, consecutiv creșterii fătului, se
modifică adaptativ (structural și funcțional; crește î n dimensiuni).
Placenta jos inserată predispune prin ea însăș i la decolare și hiperaderanț e înainte de
expulzia fătului din uter ș i / sau la deliv rență, fapte bine cunoscute ș i analizate de clasici,
ceea ce în placenta normal inserată se întâmplă destul de rar (sunt complicații de excepție).
Din studii fă cute de WILKIN, PRITCHARD, NAEYE , CUNNINGHAM și alții, reiese că
decolarea prematură de placentă, inclusiv fo rma ei gravă – apoplexia utero -placentară –
este mai degrabă apanajul inserțiilor joase, decâ t al celor nor male (de 25 de ori mai
frecventă la o placentă jos inserata). [9]
DEFINIȚIE CLINICĂ . Decolarea cotiledoanelor situate pe segmentul infe rior
dă naștere la hemoragii, at ât în cur sul sarcinii, în a 2 -a jumătate a acesteia, cât și în
timpul naș terii.
Placenta praevia [fig.2] este aproape sinonimă cu hemoragia , gravă pentru mamă,
dar ș i pentru f ăt. De cele mai multe ori, hemoragia este singura manifestare clinică. Dacă nu
se complică cu sângerări, inserția parțială a placentei pe segmentul inferior uterin, fără a
obstrua orificiul intern al colului, poate face doar obiectul unei descoperiri ecografice sau
retrospective, dup a naștere.[9]
FRECVE NȚA. Incidenț a placentei praevia este de 0,4 –1% (4 până la 10 cazuri la
1000 de nașteri). Într -o proporție de 30 –35%, sângeră rile vaginale din ultimul trimestru al
gestației sunt cauzate de inserția joasă a placentei.

20 Placenta praevia man ifestată clinic este o complic ație severă, dar nu foarte
frecventă .[10]

Fig. 2 Placenta praevia [6]
2.1.2. VARIETĂȚ I PATOLOGICE
În funcție de raportul placentei cu orificiul intern al colului, se deosebesc patru
tipuri de placentă praevia [fig.3 ]

Fig. 3 . Clasificarea placentei praevi a [7]

1. lateral ă: placenta este inserată astfel înc ât marginea sa este la mai pu țin de 8 cm de
marginea orificiului intern al colului.
2.marginal ă: marginea placentei este la marginea orificiului intern al colului;
3.parț ială:orificiul inte rn al colului este acoperit parț ial de placenta;

21 4.centrală/ totală/ completă : orificiul i ntern al colului este acoperit în totalitate de
placentă .[8]
Stabilirea varietății de placentă praevia va d epinde într -o mare măsură de gradul de
dilata ție cervicală la momentul examinării. De exemplu, o placentă mai jos situată la 2 cm
dilata ție poate să devină o placentă praevia parțială la o dilata ție de 8 cm, pentru ca or ificiul
cervical dilatat va fi î n acest moment parțial acoperit d e placentă. Invers, o placentă praevia
care pare să fie totală înainte de dilatația cervicală, poate să devină parțială la 4 cm dilata ție,
pentru ca cervixul se dilată mai jos de marginea placentei.
Trebuie subliniat că tactu l vaginal, în vederea evidenț ierii raporturil or variabile care
se stabilesc între placentă ș i orificiul cervical intern pe măsură ce dilatația crește, poate să
conducă la hemoragii severe! [8]
În scop didactic, placenta jos inserată a fost clasifica tă în:
A. placenta jos inser ată bisegmentar ă – este placenta care se inseră pe cele două
zone inegale al e uterului (segmentul superior și inferior); din această categorie fac parte
varietăț ile:
– laterală – incidența cea mai mare în practică , de 60% (CUNNINGHAM si
colab., W.O., 1993);
– marginală – incidență medie, de 30%; [10]
B. placenta jos inserată monosegmentar ă – este placenta care se inseră integral î n
segmentul inferior al uterului; reprezint ă 10% din totalul inserțiilor joase; în această
categorie in tră placenta praevia veritabi lă descrisă de clasici/ placenta jos inserată total
centrală .[10]

2.1.3. ETIOPATOGENIE

Au fost emise numeroase speculații în legatură cu inserția joasă a placent ei.
Asocierea anumitor factori ș i circumstanț e cu placenta praevia permite implicarea:
a) vascu larizației deficitare, a modificărilor inflamatorii și atrofice, interesând
endometrul (hipoplazii și malformaț ii uterine, fibromioame, numeroase c hiuretaje î n
antecedente, cicatrici uterine);
b) suprafa ța întinsă pe care a sur venit placentația, interesând în acest proces ș i
segmentul inferior (gemelaritate, eritroblastoza). [10]

22 FACTORI FAVORIZANȚ I AI PLACENTEI PRAEVIA:
 multiparitatea (80% din inserțiile praevia ale placentei se înregistrează la multipare);
 vârsta de peste 35 de ani;
 operația cezariană în antecedente (riscul inserț iei praevia este de 4 ori mai mare); SINGH
și colab. (1981) au identificat placenta praevia la 3,9% din femeile cu na ștere cezariană î n
antecedente, compara tiv cu 1,9% din întreaga populaț ie de interes obstetrical;
 inserț ia praevia a placentei la o sarcină anterioară (riscul se multiplică de 12 ori). [8]
Alte mecanisme implicate î n patogenia placentei praevia sunt:
1. Inserarea joasă a oului, în porțiunea istmică uterină, a fost implicată î n patogenia
placentei praevia de unii au tori. Pe pa rcursul trimestrului I de gestație, hemoragia
în această circumstanță echivalează cu avortul î n curs de efectuare.
2. Migrarea plac entei: ascensionarea placentei și îndepă rtarea sa de orificiul intern al
colului uterin a fos t probată ecografic. Cu excepția varietăților centrale, pe măsură
ce se formeaz ă segment ul inferior, marginea inferioară a placentei poate să se
îndepă rteze de orificiul intern cervical.
3. Asocierea cu inserț ia accreta (aderența anormală a placentei, în urma penetrării
vilozitățilo r în grosimea stratului muscular). 1/3 di n placentele anormal de aderență
sunt placente praevia. 25% din gravidele purtă toare de cic atrice uterine, la care
placenta este praevia, prezint ă o aderență anormală a acesteia ( praevia +
accreta ).[8]
MECANISMUL S ÂNGERĂ RII.
Mecanismul pierderilor de sânge din placenta jos inserată diferă în oarecare măsură
după cum survine î n cursul sarcinii sau pe parcur sul celor patru perioade ale naș terii.
Patogenia hemoragiilor din placenta praev ia a dat loc la diverse explica ții, care se
completează, fără a se co ntrazice .[8]
I. În timpul sarcinii. Pentru explicarea mecanismului de s ângerare din timpu l
travaliului au fost emise urmă toarele teorii: “teoria distensiei segmentului inferior”
(JAQUE MIER) și “teoria tractiunii ș i alungirii membranelor” (PINA RD). Segmentul
inferior continuă să se formeze progresi v pe parcursul ultimelor săptămâni de gestaț ie,
crescând în înălțime, în timp ce aria de inserție a placentei rămâ ne practic neschimbat di n
saptamâna a 34 -a. În aceste circum stanțe, vilozitățile crampon sunt puse în tensiune și se

23 rup în teritoriul placentar aflat î n proximitatea orificiului intern al colului. Camera
interviloasă se va deschide, iar sâ ngele provenit din teritoriul circulator placentar matern se
va scur ge prin colul uterin. Mai rar, î n urma ruperi i unor trunchiuri vilozitare, sângele
provine î n parte din teritoriul circulator fetal. [8]
II. În cursul travaliului. Pentru sâ ngerarea din timpul travaliu lui sunt valabile:
“teoria tracțiunii ș i alungirii membranelor” (PINARD) și “teoria alunecă rii caducelor ”
(SCHROEDER). Ruperea vilozităților crampon este implicată și î n patoge nia hemoragiilor
din travaliu, în urma alunecării caducelor (parietală și capsulară), datorită tracț iunii
exerci tate de membranele puse în tens iune î n timpul contrac țiilor. Hemoragia se datorează
dilatării orificiului uterin, în inserțiile centrale și parț ial centrale, c ând porțiunea placentei
din dreptul său rămâne practic “descoperită ”.[8]
III. După delivrență . După ce delivrenț a a avut loc, h emoragia poate continua, fiind
explicată prin:
1. Incapacitatea peretelui uterin la ni velul segmentului inferior, subțire și cu un
contingent să rac de fibre musculare, de a asigura colabarea vaselor utero -placentare
prin procesu l de retracț ie;
2. prezența unor d ilaceră ri ale segmentului inferior, subțire, mai ales în circumstanțele
unei aderenț e anormale a placentei;
3. retenț ia de resturi cotiledonare;
4. după hemor agii repetate, abundente, pot să se supraadauge defecte ale coagulă rii
(pierderile unor factori ai coagu lării nu sunt com pensate prin administrarea de sânge
conservat: trombină, factorii V ș i VIII). [8]

2.1.4. ANATOMIE PATOLOGIC Ă

Leziunile anatomice constatate sunt variabile, dup ă cum este vorba de placentă ,
uter, hematom decidu al marginal/ bazal, hiperad erenț e anormale asociate ( accreta , increta ,
percreta , transcreta ), intr -o inserție bi – sau monosegmentară .
Placenta jos inserată este în general o placentă subțire, etalată, neregulată . Adesea se
constat ă zone inf ractizat e, depozite de fibrină, arii largi de degenerescență, dispuse în
special la periferie, interesând cotiledoane și ț esut vilozitar marginal.

24 Atrofia cotiledonară periferic ă simulează în zona decolată aspectul de membrane
groase și friabile, cu dispoziț ie pa rticulară de zona triunghiulară fi broasă și albicioasă.
Decidua bazală și cea parietală din vecin ătate sunt subț iri, prezint ă leziuni necrotice ș i
degenerative. Hematomul decidual marginal este leziunea tipică (WILKIN, H OANG
MINH). Situat la periferie, se dezvoltă mai mult spre caduca pari etală. Hemoragia
intradeciduală apare prin ruperea sinusurilor venoase periferice între straturile compact ș i
spongios. Hematomul decidual marginal este o colecț ie de hematii aglut inate într -o rețea
fibroasă, care proemina la periferia plăcii bazale și spr e caduca parietală. El este consecința
decolă rii periferice a placentei. Hematomul decidual bazal are aceleași caracteristici ca în
inserția normală a placentei., pa rticulară fiind amprenta lăsată pe fața maternă a
placentei. [10]
Hiperaderenț ele placentar e (accreta , increta , percreta , transcreta ) coexistă cu
leziunile tipice ale decolarii premature de placentă î n circa 10% d in cazuri, fiind mai
frecvente în inserț ia monosegmentară (varietatea centrală ).
Decidua hipotrofică , miometrul slab reprezentat la n ivelul seg mentului inferior au
arhitectură “bulversată”, cu dilaceră ri ale spongioasei ș i fibrelor musculare (tromboze,
necroza , lacuri sanguine, degenerescență a elementelor celulare și vasculare, ț esut
trofoblastic invaziv, cu structură vilozitară). În f uncție de gradul penetraț iei, aceste tipuri de
leziuni pot cuprinde totalitat ea grosimii peretelui uterin, până la seroasă , uterul c ăpătând la
exterio r o culoare violacee -negricioasă, corespunză toare ca delimitare a zonei dilacerate.
Depășirea seroasei se poate însoți de invazia î n parametre/ li gamente largi, peritoneul
vezica l, utero -sacrate ( transcreta ), ca ș i cum ar fi vorba de mola invazivă ș i/ sau corio –
carcinom. [10]
În concluzie:
– macroscopic – placenta vicios inserată este întinsă, subțire, turtită , cu contur
neregulat, cotiledoanele sunt groase, congestionate, acoperite de cheagur i, iar
membranele sunt rugoase ș i friabile;
– microscopic – se constată transformă ri conjunctive ale țesuturilor și
degenerescența grasoasă a elementelor vilozitare.
Datorit ă implant ării joase a oului, dezvolt ării heterotrope a place ntei, precum și
stratului decidual foarte subțire, î n cazul placentei praevia se vor întâ lni mult mai frecvent o

25 serie de anomalii, cum ar fi placenta accreta, membranaceea, bilobata, succenturiat a,
zonaria, etc., anomalii datorate î n mare parte leziunilor de endometrită care preced
sarcina. [10]

2.1.5. MANIFESTĂ RI CLINICE
Cel mai caracteristic simp tom pentru placenta jos inserată este HEMORAGIA .
Pierderea de sâ nge prezint ă unele particularități, care vor fi enumerate î n continuare.
(1) Hemoragia î n sarcinile cu placentă praevia apare de obicei la sf ârșitul celui d e-al
doilea trimestru de sarcină sau mai tâ rziu.
(2) Cel mai frecvent, sângerarea nu este însoțită de alte simptome sau
simptomatol ogia asociată este minimă .
(3) Se instalează brusc, este indolor ă, fără simptome premonitorii.
(4) Poate apărea î n repaus; frecvent apare noaptea, gravida fiind deșteptată de pierderea
vaginală de sânge, percepută sub forma scurgerii unui lichid cald.
(5) Sângele este de culoare roșie, sâ nge matern, provenind din arterele utero -placentare.
(6) Amploarea hem oragiei este extrem de variabilă : prima s ângerare poate fi redusă, în
timp ce sângeră rile ul terioare devin adeseori din ce î n ce mai abundente.
(7) De obicei, dar nu întotde auna, hemoragia se oprește spontan; reapariția sa este însă
imprevizibilă . Spitalizate sau nu, toate femeil e care au prezentat metroragii în cursul
sarcinii trebuie să fie urmărite atent până la na ștere.
(8) În unele cazuri (în special î n placentele jos insera te, dar care nu acoper ă orificiul
cervical intern), sâ ngerar ea apare doar în momentul în care se declanșează travaliul,
având intensitate variabilă .
(9) În travaliu, hemoragia domină tablou l clinic, fiind sau nu precedată de alte hemoragii
în cursul ultimelor luni. Există femei la care sângerarea apare ca primă manifes tare î n
travaliu, odat ă cu declanș area contrac țiilor. Carac teristic pentru travaliu este că
hemoragia nu se mai opreș te spontan, ci chiar se agravează câ t timp membranele nu se
rup.
(10) Hemoragia din placenta praevia fiind exteriorizată, există o corelaț ie dir ectă între
amploarea hemoragiei ș i răsunetul sau hemodinamic și hematologic. Î n cazul
hemoragiilor repetate se instalează anemia. Hemoragiile mari induc ș ocul hipovolemic.
Instalarea acestuia este mai rapidă , iar gravitatea sa m ai mare, la gravidele anemice.

26 Cu toate că sângerarea caracteristică din cel d e-al doilea trimestru de sarcină este foarte
sugestivă pentru diagnosticul de placentă praevia, diagnosticul trebuie verificat printr -un
examen o bstetrical complet și prin exploră ri paraclinice complementa re, care să confirme
localizarea joasă a placentei. [10]

2.1.6. EXAMENUL CLINIC OBSTETRICAL

EXAMENUL OBIECTIV URMAREȘ TE:
1. semnele clinice ale tulburărilor de hemodinamică ;
2. starea uterului și prez entaț ia;
3. excluderea unor sângeră ri de origine vulvo -vagino -perineală ;
4. starea fă tului;
5. existenț a unui suflu u terin suprasimfizar la auscultaț ie.[8]

1. Tulbură rile de hemodinamic ă pot fi sugerate de urmatoarele semne clinice:
paloare, tahicardie, că derea t ensiunii arteriale.
2. Palparea abdominal ă oferă date des pre starea uterului și prezentație. În placenta
jos inserată complicată cu sângerare, uterul est e suplu, nedureros, iar contracțiile sunt rare
și indolore. Prezența placentei î n segmentul inferior a l uterului are tendința să deplaseze
partea de prezentaț ie, astfel înc ât, atunci c ând placenta este pe per etele posterior, capul fetal
e împins înainte în marginea anterioară a pelvisului, fiind palpabil cu ușurință . Când
placenta este situată anterior, pa rtea de prezentaț ie este dificil ă de palpat. Situarea late rală a
placentei are ca rezultat așezarea contralaterală a prezentației. Î n cazul unei placente
praevia centrale, capul fetal este ținut superior de strâmtoarea pelvică, prezentaț ia put ând fi
transv ersă sau oblică. Prezentațiile distocice sau la limită sunt inco mparabil mai frecvente
(incidenț a pelvienei atinge 30%).
3. Examenul cu valvele poate exclude alte sângeră ri, d e origine vulvo -vagino –
perineală. De asemenea, se observă colul lung, î nchis, de viat; prin orific iul cervical extern
se scurge sâ nge.
4. Suferinț a fetal ă poate fi evidențiată la auscultaț ie sau pri n monitorizare
cardiotocografică. Cu excepția stărilor grave de șoc matern sau a situațiilor rare în care a

27 existat și o pierdere importan tă de sâ nge din teritoriul circulator fetal, copilul nu sufer ă.
Astfel, la auscultație, bătă ile cardiace fetale sunt normale.
5. La auscultaț ie se poate auzi un suflu uterin suprasimfizar, dacă inserția placentară
este pe peretele anterior al segmentului inferior. [8]
TACTUL VAGINAL nu se practică la gravidele su spectate de placentă
praevia! Această examinare se poate face numai î n condi ții de spitalizare și numai
dacă gravida este î n apropierea termenului. Această manevră, chiar executată cu
blandete, poa te să declanș eze hemoragii cataclismice, care să impună î ntreruperea rapidă,
terapeutică a sarcinii, indiferent de vârsta gestațională. Î n condi ții de spi talizare, va fi
practicat doar în imposibilitatea efectuă rii exame nului ecografic, cu mari precauț ii. [8]
Tactul vaginal poate să evidenț ieze:
 devierea colului uterin de partea placente i;
 segmentul inferior gros;
 interpunerea unei mase carnoase între prezentație (dacă fătul e în prezentație
craniană) ș i segmentul inferior (semnul “saltelei” );
 bătăi arteriale sincrone cu pulsul matern, la nivelul fundului de sac v aginal (pulsul
vaginal );
 prezentația sus situată, mobilă, uneori vicioasă .[8]
În travaliu, examenul vaginal devine necesar pentru a preciza varietatea
anatomică, decisivă î n formularea conduitei terapeutice. Stabilirea varietăț ii placentei
praevia va depinde într -o mare măsură de gradul de dilata ție cervicală la momentul
examinării. De exemplu, o placentă mai jos situată la 2 cm dilat ație poate să devină o
placentă praevia parțială la o dilata ție de 8 cm, pentru ca orificiul cervical di latat va fi in
acest moment parțial acoperit de placentă . Invers, o placenta praevia care pare să fie totală
înainte de dilatația cervicală, poate să devină parțială la 4 cm dilata ție, pentru ca cervixul se
dilată mai jos de marginea placentei.
Trebuie subliniat că tactul vaginal, în vederea evidenț ierii raporturil or variabile
care se stabilesc între placentă ș i orificiul cervical intern pe măsură ce dilatația crește,
poate să conducă la hemoragii severe! [8]

28 2.1.7. EXPLORĂ RI PARACLINICE
1.METODE RADIOLOGICE: placentografia directă, cistografia , aortografia
femurală retrogradă, amniografia. Încercă rile de localizare a placentei prin tehnici
radio logice nu s-au bucurat de succes, datorită impreciziei, tehnicilor laborio ase, riscului de
iradiere fetală .[12]
2.METODE IZOTOPICE. Printre ele se numără : scintigraf ia-placentografia
radioizotopică , determinarea fluxului utero -placentar, s.a.. Localizarea radioizotopică a
placentei se face cu ajutorul camerelor de scințilație. Izotopii cei mai utilizaț i sunt
Technetiu99 și Indiu113. Costul ridicat al aparaturii, necesitatea radioizotopilor injectabili,
riscul iradierii fetale, chiar minime, limiteaz ă utili zarea scințigrafiei placentare î n
diagnosticul inserț iei praevia. [12]
3.ECOGRAFIA. În prezent este utilizată î n mod curent localizarea placentei cu
ajutorul ecografiei bidimensionale î n tim p real. Este o metoda accesibilă, neinvazivă,
rapidă, ieftină, pre cisă.
Date oferite de examenul ultrasonografic:
 localizează placenta;
 evidențiază hematoamele deciduale marginal și/ sau bazal (zona “vidă ” de semnale);
 estimează vârsta gestațională / termenul ecografic, prin intermediul biometriei fetale;
evaluea ză starea intrauterină a fătului (vitalitate, funcționalitate pe aparate ș i sisteme);
 măsoară cantitatea de lichid amniotic;
 depistează eventualele malformaț ii.[12]
Acuratețea î n punerea diagnosticului pozitiv este de 98%.
Grosimea placentei corespund e unei zone clare, lipsită de ecouri. Rezultate fals
pozitive se pot î nregistra c ând vezica urinară este destinsă . Când diagosticul ultrasonografic
este aparent poz itiv, ecografia trebuie repetată imediat postmicțional. Există unele
dificultăți î n stabilir ea cu precizie a varietăț ii anatomice a placentei jos inserat e, prin
imposibilitatea localiză rii exacte a colului uterin.
Ecografia poate fi efectuată prin tehnica co nvențională transabdominală și/ sau
transvaginală, respectiv transperineală (ecosonde de înaltă rezoluție). FARINE si colab.,
1998, î ntr-un studiu comparativ, constată o mare specificitate în ecografia endovaginală
(vizualizarea inserției placentare î n rapor t cu orificiul cervical intern în 100% din cazuri),

29 față de tehnica convențională trans abdominală (vizionare î n numai 70% din cazuri ).
Exame nul ultrasonic transvaginal crește substanțial acurateț ea diagnosticului.
Problemele cele mai delicate de diagnostic le ridică inserț iile posterioare, pe de o
parte, și migrația placentei, pe de altă parte.[12]
4.VELOCIMETRIA DOPPLER. Prin această metodă pot fi estimate unele
modific ări în hemodinamica utero -placentară și placento -fetală (artera ut erină, artera
ombilicală, artera carotidă ).[12]
5.TERMOGRAFIA este o metodă neinvazivă, dar imprecisă .
6.REZONANȚA MAGNETICĂ NUCLEARĂ (RMN). RMN pare să fie
promițătoare î n diagnosticarea placentei prae via, printr -o precizie deosebită .
Nu a intrat în practica obișnuită, fiind foarte costisitoare și inadecvată pentru marile
urgenț e. M.C. POWELL si colab., 198 6, comun ică rezultate bune, analizâ nd avantajele
tehnicii RMN:
 vizionează perfect placenta jos inserată, miometrul, colul ș i lichidul amniotic;
 nu dă rezultate fals negative;
 constată prezenț a hematomului decidual;
 este mult mai fidelă decâ t eco grafia, mai ales pentru varietățile posterioare; prezența
craniului și a distensiei vezicale nu împiedică vizualizarea. [12]

2.1.8. DIAGNOSTIC DIFERENȚ IAL
În timp ce diagmosticul poz itiv va fi formulat prin analiza particularităț ilor
hemo ragiei din placenta jos inserată ș i prin examenul ecografic, diagnosticul diferenț ial
presupune:
1) Excluderea sângeră rilor de origine vulvo -vagino -perineală :
– hemoroizi sângerâ nzi;
– plăgi perineale sau vulvare;
– polipi uretrali;
– varice vulvare sau vaginale;
– tumori ale că ilor genitale joase;
– leziuni ulcerate ale colului;
– cervicite;
– ectropioane;

30 – polipi cervicali.
2) Excluderea altor entităț i ce pot dete rmina metroragii (pierderi de sânge din
interiorul cavității uterine),în ultimul trimestru de sarcină :
– abruptio placentae / deco larea prematură de placentă normal inserată –
hemoragia este minimă, cu sânge negricios, contrastând cu alterarea stă rii
general e (șoc); durere, contractură uterină (uter hiperton, “de lemn”), suferință
fetală, cu alterarea bătă ilor cordului fetal (chiar a bsența lor, fă tul fiind de cele
mai multe ori mort);
– ruptura uterin ă – apare î ntr-un context clinic bine definit (uter cicatriceal, proba
de travaliu, distocii dinamice), cu hem oragii externe minime sau absente, durere
brutală, sincopală, șoc, î ncetarea co ntrac țiilor, palparea părț ilor fetale direct sub
peretele abdominal; se palpează practic două tumori: uterul și fătul ieșit î n
cavitatea abdominală .
3) Excluderea prin examen ecografic a amenință rii de na ștere prematură .
– nașterea prematur ă – sângerarea es te minimă, asociată cu contracț ii uterine
dureroase; examenul obstetrical va evidenția travaliul prin modifică rile locale
ale colului uterin.
4) Diferențierea de o serie de complicaț ii rare:
– ruptura unor vase praevia – determină apari ția unei hemoragii cu sânge roșu,
care se soldează cu anemia acută și instalarea brutală a suferinț ei fetale odat ă cu
ruperea membranelor (moartea fă tului);
– ruptura sinusului marginal al placentei – neînsoțită de hipertonie și fără ră sunet
important asupra mamei.
Dacă se sus picionează sumarea la pierderea de sânge matern ș i a unei hemoragii din
teritoriul circulator fetal (cotiledoane placentare dilacerate sau rupte), se va tenta
identificarea hematiilor fetale în sâ ngele prelevat din vaginul gravidei.
5) Excluderea hemoragi ilor date de cauze generale:
– coagulopatii;
– trombocitopenii;
– trombastenii, etc.
În toate aceste situaț ii se va examina segmentul inferior, arătând absenț a placentei. [9]

31
2.1.9. COMPLICAȚ II MATERNO -FETALE
Complicațiile care pot să apară în cazul unei sarcin i cu placentă jos inserată sunt
adesea redutabile, at ât pentru f ăt, cât și pentru mamă .
COMPLICAȚ II FETALE:
1) prolabare de cordon ș i/ sau membru;
2) distocii de prezentație (transversală, craniană deflectată, pelviană );
3) moartea intrauterină (î n cazul rupturii artificiale de membrane cu inserție velamentoasă
de cordon, poate să apară suferința fetală supraacuta);
4) prematuritate (până la 50%);
5) hipotrofie (incidență dublă față de placenta normal inserată) – apare prin hipoxie fetală
intrauterină , care, la r ândul ei , are cauze multiple: compresiunea placentei de c ătre
prezentație sau decolarea sa și sâ ngerarea;
6) mortalitate ș i morbiditate perinatal e crescute pe fondul prematurităț ii:
a. anemie;
b. boala membranelor hialine/ detresa respiratorie a nou -nascutului;
c. infecț ii respiratorii;
d. malformaț ii;
e. sechele motorii ș i neuro-psihice, mai ales pentru feții cu suferință intrau terină .[9]
COMPLICAȚ II MATERNE:
1) hemoragiile importante, bru tal instalate, antepartum sau/ și postpartum, pot fi
amenințătoare de viață î n lipsa tratamentul ui;
2) anemie cronică ;
3) risc infec țios;
4) tulbură ri de echilibru fluido -coagulant;
5) riscul operaț iilor radicale/ mutilante pentru hiperaderente placentare (accreta, increta,
percreta, transcreta);
6) incidență crescută a intervențiilor obstetricale ș i chi rurgicale, cu posibile complicaț ii
postoperatorii (peritonite, tromboflebita, embolii, etc.);
7) riscul m aladiei trombo -embolice î n postpartum. [9]

32 2.1.10. ATITUDINEA TERAPEUTICĂ
Pacientele cu placentă jos inserată sunt paciente cu ris c obstetrical crescut.
Complicaț iile sunt adesea redutabile, at ât pentru mamă, cât ș i pentru f ăt.
Educația sanitară, evitarea chiuretajelor, a infecț iilor care pregătesc o mucoasă
patologică capabilă să favorizeze placente praevia, sunt măsuri profilactice pentru această
entitate obstetri cală.
Gravidele care prezint ă sângerări în ultimele luni de sarcină vor fi internate de
urgență î n maternitate, pentru a se preciza cauza hemoragiei. [3]
Atitudinea în cazurile de placentă jos inserată depinde de:
 severitatea hemoragiei;
 varietatea anatom ică;
 vârsta gestațională ;
 existenț a travaliului.
Dacă hemoragia este severă (gravida a pierdut 30 -40% din volumul sanguin, este î n
stare de șoc, suferința fetală este prezentă ), se im pune reechilibrarea hemodinamică ,
concomitent cu operaț ia cezarian ă, indiferent de vârsta gestațională .[3]
Dacă sâ ngerarea este moderată (gravida a pierdut 15 -30% din volumul sanguin,
pulsul crește cu 10 -20 bătă i/ minut c ând are loc schimbarea poziției din clinostatism î n
ortostatism, paloare, extremități reci), iar vârsta ge stațională este de cel pu țin 36 de
săptămâ ni, operaț ia cezarian ă se impune. Dacă sarcina este cuprinsă între 32 și 36 de
săptămâni, este necesară evaluarea maturităț ii pulmonare fetale, imediat ce stare a pacientei
s-a stabilizat. Dacă imaturitatea pulmonar ă este prezentă , se instituie tratamentul de
așteptare . Sub acest t ratament există mai multe posibilități de evoluț ie:
a) Sub tratament și repaus, sângerările se opresc, fătul își continuă dezvoltarea, cu
oarecare întâ rziere spre term en (hipotrofie), starea g enerală a mamei este bună, î n
preajma termenului, dac ă nu survine o hemoragie mare, cazul va fi reevaluat
pentru a se decide asupra modalităț ii de na ștere.
b) Metroragii persistente, suferință fetală, modificare progresivă a constantel or
hematol ogice, starea generală maternă satisfăcă toare – situație î n care este de preferat
operaț ia cezarian ă, cu riscul extragerii unui prematur.

33 c) Metroragii persistente, fără suferință fetală, starea generală maternă bună , condi ții
obste tricale accept abile – se poate încerca ruperea artificială a membranelor, naștere pe
cale vaginal ă (fie sângerarea este stopată, fie persistă și apare suferința fetală, fă tul fiind
extras prin operaț ie cezarian ă).[3]
Dacă sângerarea este minimă (gravida a pierdut mai p uțin de 15% din volumul
intravascular, fără hipotensiune posturală, fără alterarea semnelor vitale, debit urinar
normal), atitudinea terapeutică depinde de maturitatea pulmonară fetală . Analiza
fosfolipidelor (lecitină și sfingomielină) î n lichidul amni otic, recoltat prin amniocenteză,
oferă informații privind gradul maturităț ii pulm onare fetale.
În varietățile centrale sau parț ial centrale, indiferent d e prezentație, este indicată
operaț ia cezarian ă. Se practică cezariana “programată”, cu aproximativ o să ptămână
înaintea datei probabile a naș terii.
Dacă varietatea anatomică este marginală, dar prezentația este pelviană, precum și
în cazul uterului cicatriceal, se va practica tot operaț ia cezarian ă.
Nașterea pe cale vaginal ă va fi acceptată, de principiu, doar dacă fătul este în
prezentație craniană occipitală, în varietăț ile marginală și laterală ale placentei jos ins erate,
iar hemoragia este minimă . Evolu ția travaliului va fi atent urmarită. Dacă apare hemoragia,
se scontează pe efectul benefic al ruperi i artificiale a membranelor , urmată de scurgerea de
lichid amniotic ș i de ang ajarea capului fetal. Persistența unei pierderi mari de sânge face
necesară operaț ia cezarian ă. În cazuri excepționale (fă tul mi c, considerat cu o valoare
funcțională mediocră, ne viabil ș i când se contează pe o dilata ție și o expulzie rapidă), se
poate încerca hemostaza prin coborâ rea unui picior prin orificiul uterin, fără a se face
tracțiuni pe acesta, lăsându -se ca expulzia să se facă graț ie contrac țiilor uterine. Î n caz de
placentă praevia centrală sau î n asociere cu alte distocii, se va recurge la terminarea nașterii
prin operație cezariană .[3]
Pot să apară hemoragii și în perioadele III și IV ale nașterii, prin atonie sau soluț ii
de continuitate la nivelul segmentului inferio r. Imposibilitatea stopă rii sângerării sau
asocierea cu inserția accreta poate să facă necesară histerectomia de hemostaz ă.
Lăuzia va fi atent supravegheată , atât în cazurile de na ștere spontană, cât ș i dup ă
operația cezariană, urmărind corectarea anemiei și prevenirea unei posibile infecț ii
postpartum.

34 Așadar, atitudinea în fața unei sângerări determinate de o inserție joasă a
placentei poate fi diferită :
A. tratament de aș teptare;
B. operație cezariană ;
C. naștere pe cale vaginală ;
D. histerectomie de hemo stază .[3]
Scopul tratamentului în placenta praevia este de a obț ine un maxim de maturizare
fetală, cu minim risc pentru mamă ș i pentru f ăt. Uneori, singura opțiune este nașterea pe
calea cea mai potrivită . Procedurile disponibile pentru na ștere s e împart în două categorii:
operația cezariană și nașterea pe cale vaginală. Există situații î n care hemoragia amenință
viața mamei, singura soluție fiind întreruperea terapeutică de urgență a sarcinii, indiferent
de vârsta gestațională .[3]

A. TERAPIA DE AȘTEPTARE. Mortalitatea perinatală cauzată de placentele jos
inserate a scă zut semnificativ dup a anul 1945, c ând MACAFEE ș i JOHNSON au int rodus
tratamentul de expectativă în sarcinile cu placentă praevia neajunse la termen. COTTON și
colab. (1980), SILVER și colab.(1984) au popul arizat tratamentul agresiv de aș teptare.
Scopul tratamentului de aș teptare este , pe de o parte, evitarea repetării hemoragiei și
pe de altă parte, prelungirea gestației cât mai aproape de a 38 -a săptămână de sarcină,
evitâ nd astf el extragerea unui prematur. Naș terea din timpul a tacului hemoragic acut
trebuie înlocuită cu nașterea planificată .
Motivația acestei terapii în placenta praevia se bazează pe faptul că o primă
hemoragie, înainte de maturizarea fă tului, poate fi limitată ș i de obicei, nu pune în
primejdie viața mamei și nici nu compromite fătul, dacă sunt luate toate precauț iile.
1. Spitalizarea este obligatorie, î n vederea stabilirii etiologiei sângeră rii.
2. Se recomandă repaus absolut pentru câ teva zile.
3. Evitarea oricărei mani pulări a vaginului.
4. Examenul vaginal poate fi făcut doar în sala de operații, astfel încât în orice moment să
poată fi făcută o operație cezariană î n scop hemostatic.
5. Pacienta trebuie reechilibrată prin perfuzii cristaloide ș i macromoleculare – maxim 1,5
l/ 24h, în cantități mai mari existâ nd risc de coagulopatie.

35 6. După efectuarea bilanțului hematologic și fluido -coagulant, în funcț ie de re zultate, se
fac transfuzii de sânge izo -grup, izo -Rh, dacă hemoglobina este sub valoarea de 7g/ dl.
7. Se fac examene compl ementare, ca în orice bilanț preoperator, cât și ț intite pe “terenul”
mamei.
8. Tratament antispastic în perfuzie endovenoasă (SCOBUTIL, PAPAVERINA,
SPASFON).
9. Tratament tocolitic ( -mimetice: SALBUTAMOL 2 -4 fiole/ 24h, DUVADILAN 1 -2
fiole/ 24 h, GYNIPRAL 2 fio le/ 24h). Agenții tocolitici opresc contracț iile uterine,
preveni nd astfel dezlipirea placentei și sângerarea ei. Sunt contraindicați în hemoragi ile
obstetricale acute, datorită efectelor se cundare: tahicardie, vasodilataț ie perifer ică î n
teritoriul utero -placentar, risc de exacerbare a sângerărilor. Hemoragia redusă, în
prezenț a unui travaliu p rematur, nu este o contraindicație absolută a tocolizei.
10. Tratament progest eronic, administrat injectabil și/ sau sub formă de comprimate
(UTROGESTAN 2 -4 cp/ zi, GEST ANOL, TURINAL, ALILESTRENOL 30 -40 mg/
24h).
11. Vitamine ș i preparate de fier, acid folic (VITAMINA E 100 -200 mg/ 24h,
TARDYFERON B9 1 cp/ zi, GLUBIFER 4 cp/ zi, ACID FOLIC 4 cp/ zi, VITAMINA
B12 1 fiola de 1000  la 7 zile, i.m.). [10]

Tratamentul de așteptare poate fi continuat, în absența complicațiilor, până când
maturizarea fetală atinge 36 -38 de săptămâni, câ nd se va opta pentru cea mai bună
modalitate de naș tere.
Cu toate că pericolul heoragiei este mereu existent, se rec urge adesea la tratam entul
de așteptare. În condiții de control, acesta poate fi și ambulatoriu, dar ideal este să se
continue spitalizarea până la naștere. Trebuie respectate câteva măsuri de importanță
fundamentală :
– poziția mamei î n decubit lateral;
– examen paraclinic, biofiz ic și biochimic;
– palpare abdominală blândă , pentru a evita forț ele mecanice exercitate asupra
segmentului inferior.

36 Un beneficiu al întârzierii nașterii este că uneori poate să apară, deși relativ tâ rziu în
cursul sarcinii, migrația placentară, placenta d epărtâ ndu-se de ori ficiul cervical intern,
astfel încât nu mai este o problemă majoră . ARIAS (198 8) a descris rezultate surprinză toare
pentru cerclajul cervical efectuat între 24 și 30 de săptămâ ni, la fem eile cu hemoragie
cauzată de placenta praevia. [10]
B. OPERAȚIA CEZARIANĂ . Hemoragia de intensitate mare, repetarea foarte
frecventă a sângeră rilor, care pot antrena o stare de anemie acută, comandă efectuarea unei
operații cezariene de urgență , ca și în cazurile în care viabilitatea fetală este amenințată sau
se pune diagnosticul de placentă praevia centrală .
În practică , 75 -80% din placentele jos inserate necesită operație cezariană,
considerată a fi tratamentul cel mai eficient pentru această patologie obstetricală, cu
indicație majoră în praevia centra lă. Indicația operației cezariene este dictată de gravitatea
hemoragiei și nu ține cont de vârsta sarcinii sau de starea fătului, vizând în primul râ nd
salvarea mamei. [10]
Există două elemente care motivează nașterea prin cezariană :
– extragerea imediată a fătului ș i a placentei permite uterului să se contracte,
stopâ nd hemoragia;
– înlatură riscul rupturilor cervico -segmentare, o complicație posibilă și foarte
gravă a naș terilor pe cale vaginală, în placentele praevia parțiale ș i totale.
Ca tehnică, se recur ge la tehnică operatorie cea mai simplă, care să permită
extragerea rapidă a fătului și a placentei ș i, sub acest aspect, se recomandă laparotomia
mediană subombilicală. Cât privește anestezia, se preferă anestezia generală prin intubație
orotraheală , rahianestezia fiind contraindicată prin pericolul agravă rii hipotensiunii.
Când placenta este localizată posterior, iar fătul este în prezentație craniană , se
preferă incizia segmento -transversală joasă. Trebuie evitată secționarea placentei, care
poate să de termine hemoragie maternă și fetală severă. Există riscul interesă rii ambelor
artere uterine. Pentru placentele praevia loca lizate anterior, incizia uterină verticală este mai
sigură .
Reanimarea se face obligatoriu, pre -, intra – și postoperator, cu transf uzii de sânge
izo-grup, izo -Rh, până la restabilirea unei hemodinamici normale. [10]

37 C. NAȘTEREA PE CALE VAGINALĂ . Alegerea naș terii pe cale vaginală este
motivată de faptul că prezentația poate să comprime marginea decolată a placentei și vasele
care sân gerează. Este posibilă pentru un numă r redus de p aciente cu placenta jos inserată .
Factorii care favorizează alegerea acestei modalități de naș tere includ:
– implantarea laterală a placentei;
– travaliul avansat;
– fătul mort sau nedezvoltat suficient.
Nașterea pe cale vaginală este destul de sigură, dacă travaliul poate fi condus cu
grijă. Inducer ea sau sporirea lui cu OXITOCINĂ va fi facută cu prudență, deoarece
implantarea joasă a placentei crește riscul de ruptură a segmentului inferior.
Procedura cea mai u tilizată în prezent, simplă, folosită de multă vreme, este ruperea
largă a membranelor , urmată de scurgerea de lichid amniotic ș i de angajarea ca pului fetal.
Ruperea artificială a membranelor acționează împotriva sângeră rii prin dublu mecanism:
1. încetează t racțiunea pe care membranele aflate în tensiune o exercită asupra mă rginii
inferioare a placentei;
2. prezentația (craniul fetal) comprimă marginea decolată a placentei, tamponâ nd sursa
hemoragiei. [10]
Principalele complicații care pot să apară în timpul naș terii pe cale vaginală sunt:
separația placentară, șocul matern ș i accidentele de cordon (poate fi comprimat de partea de
prezentație sau poate să prolabeze).
Trebuie prevăzută posibilitatea sângerării î n perioad a de delivrență, prin întârzierea
delivrenț ei și hemoragie suplimentară, prin soluț ii de continuitate cervico -vaginale și
deciduale. În aceste condiții, în afara unei terapii de reanimare, sunt indicate extracția
manuală a placentei ș i, uneori, fibre hemos tatice î n “X” pe c omisurile cervicale, care repară
soluț iile de con tinuitate. Hemoragiile delivrenț ei sunt foarte periculoase; pot să determine
chiar decesul mamei. [10]
D. HISTERECTOMIA DE HEMOSTAZĂ . Când placenta praevia este
complicată de o in serție accreta, controlul hemoragiei din patul placen tar este dificil de
efectuat prin mijloace con servatoare. Histerectomia totală de hemostază poate fi în acest
caz procedură de necesitate. [10]

38
2.1.11. PROGNOSTIC
PROGNOSTICUL MATERN a fost ne t ameliorat prin perfecț ionarea mijloacelor
de terapie intensiv ă, lărgirea indicațiilor operației cezariene și introducerea examenelor
ecogra fice.[10]
Morbiditatea matern ă este dominată de anemiile posthemor agice severe, flebite,
complicaț ii pulm onare, infecții urinare ș i altele.
PROGNOSTICUL FETAL a fost ș i el amel iorat prin populariza rea tratamentului
de expectativă ș i prin creșterea importanț ei exam enelor paraclinice, biochimice ș i biofizice,
pentru evaluarea stării fătului. El este în mai mare măsură afectat, datorită riscului
supraadăugat al prematurității și al întârzierilor de creștere intrauterină (hipotrofia
fetală ).[10]
Mortalitatea perinatal ă a scăzut semnificativ după anul 1945, câ nd MACAFEE si
JOHNSON au sugerat tra tamentul de expectativă în sarcinile cu placentă praevia neajunse
la termen. Dacă în urmă cu o jumat ate de secol mortalitatea fetală ajungea la 50%, în
prezent, î n cele mai bune statistici, a coborât sub 6%. Î ntr-o serie de statistici, mortalitatea
perinat ală se găsește crescută (ajunge chiar la 35%). [10]
Placenta jos inserată este feticidă nu atât prin cauză directă (hemoragie
intradeciduală), câ t prin prematur itate, mai ales cea sub 34 de săptămâ ni (anemii, b oala
membranelor hialine, infecț ii respiratorii, malformaț ii).
Alte cauze de mortalitate perinatală, în afara prematurităț ii, sunt:
– hipoxia fetală intrauterină , care are cauze multip le (compresiunea placentei de
către prezentație sau decolarea placentei cu sâ ngerare);
– frecvenț a mare a anomaliilor morfogenetice ale fă tului;
– complicaț ii obste tricale ca: ruperea intempestivă a membranelor, prezentațiile
distocice, procidența de cordon, toate impunâ nd o serie de manevre obstetricale
traumatizante.
Incidența prematurităț ii ajun ge până la 50%. Deși jumătate din sarcinile cu placentă
praevia sunt aproape de termen în momentul în care a pare sângerarea, totuși nașterile
înainte d e termen (prematuritatea) ridică încă mari probleme, terapia de așteptare nefiind
posibilă î n toate cazur ile. Există situații în care operația cezariană terapeutică se impune,
indiferent de vârsta gestațională .

39 Prematuritatea este o cauză majoră de mortalitate perinatală, în ciuda popularizării
tratamentului de expectativă. Î n plus, indiferent de gr eutatea fetală, mortalitatea perinatală
pare să fie mai mare la pacientele cu inserție joasă a placentei, față de pop ulația
generală .[10]
Morbiditatea fetal ă este grevată de:
– prematuritate (50%);
– hipotrofie;
– sechele motorii ș i neuro -psihice (mai ales pentru feții cu suferință intrauterină );
Pe fondul prematurității pot să apară :
– anemia nou -născutului, la 25% dintre feți (în urma dilacerărilor de țesut
placentar intrapartun și î n urma hemoragiilor fetale);
– boala membranelor hialine (sindr omul de detresă respiratorie);
– infecț ii;
– anomalii morfogenetice (malformații) ș i altele. [10]

40

Partea
Specială

41 Capitolul 3

3.1.Scopul lucră rii

Îngrijirea sănătății, preocupare a tuturor timpurilor, a fost mereu îmbogățită cu
experiența generațiilor anterioare în acest domeniu, devenind o preocupare prioritară a
sistemului sanitar.
În acest context nursingul s -a dezvoltat și impus ca un nou concept de abordare a
pacientului și individului sănătos.
Individual, indiferent de starea de sănătate, este abordat holistic, luând în
considerare aspectele bio -fiziologice, psihologice, culturale, sociale și spirituale. Această
abordare presupune studii multidisciplinare și o pregătire continuă a asistenților.

3.2.Motivația alegerii temei

În prezenta lucrare mi -am propus să ofer principiile care stau la baza procesului de
îngrijire a pacientel or cu Placenta Praevia și să conștientizez rolul asistenței medicale, care
nu se reduce doar la acela de „executant” al recomandărilor medicului.
Rolul delegat al asistenței medicale este într -adevăr important și nu trebuie să se
renunțe la acesta, însă n u este unicul.
În timp ce diagnosticul medical și prescrierea tratamentului sunt responsabilitățile
medicului, în stabilirea diagnosticului de îngrijire, asistenta medicală este specialistul,
exercitându -și în acest domeniu rolul independent, autonom, rol care este tot atât de
important ca și rolul delegat.
Modalitățile de abordare a practicii nursing sunt în continuă diversificare.
Importanta practicii nursing este determinată în mare măsură de nevoile pacientului, de
profesionalismul asistenței medicale și de standardele organizației profesionale.

42 3.3.PREZENTAREA CAZURILOR

3.3.1.PREZENTARE CAZUL I

Nume și Prenume: B.G.
Vârsta: 29 ani
Ocupa ția: func ționar economic
Domiciliul: urban
Starea Civil ă: căsătorită
Grupa Sangvin ă: OI, Rh pozitiv
Antecedent e medic ale: bolile copilă riei( varicela, rubeola)
Interven ții Chirurgicale: apendicectomie
Antecedente Familiare: f ără importa nță
Antecedente Obstetricale:
– menarh ă la 14 ani, cicluri regulate la 30 zile
– sarcini anterioare 3
– avorturi la cerere 2
– nașteri la termen 1
Sarcina actual ă a fost corect dispensarizat ă, nu a prezentat patologie de sarcin ă.
Mod de via ță: nu consum ă alcool, nu fumeaz ă
Mediu Ambiental: corespunz ător
Data Intern ării: 28.07. 2015 ora 8
Diagnostic: IV G, II P, SS40 în evolu ție, făt unic v iu, prezenta ție cranian ă, placentă praevia
marginal ă cu hemoragie apreciabil ă, travaliu nedeclan șat, tahicardie fetal ă cu perioade de
decelera ții tardive.
Motivele Intern ării:
Sarcina a evoluat fiziologic și a fost luat ă în eviden ță în urmă cu 32 s ăptămâni.
În urma examin ărilor paraclinice și a examenului ecografic efectuat s-a pus diagnosticul
pozitiv de placent ă praevia marginal posterioar ă.
În cursul dimine ții gravida prezint ă o hemoragie pe cale vaginal ă cu sânge proasp ăt și
cheaguri.
Mem ăbranele sunt i ntacte.

43 Se interneaz ă pentru asisten ță la na ștere.
Examenul de Specialitate
Tegumente, abdomen, s ani cu modific ări de sarcin ă; vulva, vaginul suplu cu aspect
violaceu
Ex valve:colul este lung cu canalul cervical închis prin care pierde s ânge proasp ăt.
Uter mărit de volum la dou ă laturi de deget sub apendicele xifoid.
Așezare longitudinal ă, prezenta ție cranian ă. Membrane intacte.
La auscultare valoarea BCF -ului este de 164/min.
Ecografic: Făt unic viu, prezenta ție cranian ă, placenta praevia marginal posteri oară.
Examenul de S ânge:
Ht=28%
Hb=12%
Glicemie=84mg%
Grupa sangvina=0 I, Rh +
TQ=12"
TH=1'45"
Examenul de Urină : negativ
Având în vedere diagnosticul de sarcin ă cu placent a praevia și hemoragie abundent ă se
decide interven ția prin sec țiune cezarian ă și ruperea membranelor.
Se intervine chirurgical dup ă pregatirea psihic ă a gravidei și administrarea premedica ției,
toaleta regiunii genitale și abdominale , sub anestezie rahidian ă și se extrage un f ăt viu de
sex masculin, G=3000 gr, L=52cm, Apgar 9. Delivren ța are loc intraoperator. Se efectueaz ă
toaletă uterin ă și peritonizarea cu fir con tinu.
Culegerea datelor privind cele 14 nevoi

1. Nevoia de a respira, a avea o bun ă circula ție
Pacienta prezint ă torace simetrin, normal conformat, respira ție de tip costal superior, c ăi
respiratorii permeabile. Frecven ța respira ției este de 17 respira ții/min.
Nu prezint ă tulbur ări cardio -vasculare. Zgomote cardiace ritmice, AV – 75 b ătăi/min.
Tensiunea arterial ă 130/70 mmHg. Pacienta nu fumeaz ă, nu lucreaz ă în mediu toxic.

44 2. Nevoia de a se alimenta
Starea de nutri ție este adecvat ă. Greutatea este de 71 kg, în ălțimea de 164 cm.
Orarul meselor este respectat. Mastica ția și denti ția sunt bune. Prima zi postoperator
pacienta bea numai ceai amar. A doua zi bea sup ă strecurat ă. A treia zi m ănâncă fructe.
3. Nevoia de a elimina
Pacienta prezint ă micțiuni spontane nedureroase în num ăr de 3 -6/zi. Nu mai prezint ă
hemoragie dup ă interven ția chirurgical ă. Lohiile se elimin ă în cantitate și calitate normal ă.
Postoperator în prima zi nu prezint ă scaun nici flatulen ță.
4. Nevoia de a se mi șca și a avea o bun ă postur ă
Aparatul locomotor este integru, mobil, tonus muscular prezent. Mersul este echilibrat.
Pacienta are o mobilitate par țială și reducerea mi șcărilor datorit ă durerilor de la n ivelul
plăgii în prima zi postoperator.
5. Nevoia de a dormi, a se odihni
Pacienta adoarme greu și nu se poate odihni din cauza durerilor de la nivelul pl ăgii
chirurgicale. Î n timpul zilei prezint ă dificultate de concentrare din cauza oboselii.Pentru
amel iorarea acestei st ări pacientei i s -a facut masaj și i s-a administrat Diazepam lmg.
6. Nevoia de a se îmbr aca-dezbr ăca
Pacienta este capabil a să se îmbrace și dezbrace singur ă. Se îmbrac ă conform cerin țelor și
circumstan țelor.
7. Nevoia de a -și păstra te mperatura corpului în limite normale
Temperatura m ăsurat ă în seara dinaintea opera ției a fost de 36,5°C. Î n prima z i post
operator,temperatura a fost de 36 -37°C.
Pacienta are temperatura situat ă în limite fiziologice de 36 -37°C.
8. Nevoia de a fi curat și a-și proteja tegumentele
Părul este curat, unghiile sunt t ăiate scurt și îngrijite. Postoperator în prima zi se efectueaz ă
toaleta la pat. Î n jurul pl ăgii a ap ărut un eritem.
9. Nevoia de a evita pericolele
Pacienta coopereaz ă foarte bine cu echipa medic ală. Se simte în siguran ță în clinic ă. Stă în
pat pentru a evita c ât mai mult mi șcările.

45 10. Nevoia de a comunica
Pacienta este orientat ă temporo -spațial. Organele de sim ț sunt integer func ționale.
Comunic ă bine cu cei din jur.
11. Nevoia de a ac ționa conform propriilor credin țe și valori
Pacienta este de religie ortodox a. Găsește o surs ă de for ță în rug aciuni.
12. Nevoia de a fi util
Pacienta este fericit ă că a reu șit să-și împlineasc ă visul, acela de a avea un copil.
Își asum ă rolul în familie, socie tate, loc de munc ă. Este capabil ă să-și îndeplineasc ă rolul.
13. Nevoia de a se recreea
Înainte de internare pacienta f ăcea plimb ări, citea, se uita la TV. Acum cite ște cărți despre
îngrijirea copiilor mici. Îi face pl acere vizita so țului și a rudelor.
14. Nevoia de a înv ăța
Pacienta dore ște să știe și să învețe cât mai multe despre îngrijirea nou -născutului. Este
receptiv ă la orice sfat medical. Pune întreb ări despre urm ările unei sarcini cu placentă
praevia.

În urma culegerii datelor am stabilit urm ătoarele valori alterate:
1. Nevoia de a se mi șca și a avea o bun ă postur ă
2. Nevoia de a fi curat și de a -și proteja tegumentele
3. Nevoia de a dormi, a se odihni
4. Nevoia de a se alimenta, hidrata
5. Nevoia de a elimina

Problemele pacientei sunt:
1. Mobilitate din cauza durerii
2. Alterarea tegumentelor
3. Incomoditate
4. Alimenta ție, hidratare inadecvat ă prin deficit
5. Constipație

46 PLAN DE ÎNGRIJIRE CAZ I

DIAGNOST IC
NURSING
OBIECTIVE

INTERVEN ȚII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE

Imobilitat e
tempora ră
determinat ă
de
interven ția
chirurgical ă
efectuat ă. Pacienta s ă își
reia deplasarea
normal ă peste 3
zile Se începe mobilizarea precoce, apoi
activ ă.În prima zi post operator,
începând cu orele 12 , pacienta a fost
ajutat ă să se ridice în pozi ție
semișezândă, câte 10 minute la
interval de 3 ore.
S-a efectuat masaj la nivelul
membrelor inferioare c âte cinci
minute la interval de 2 ore, pentru
activarea circula ției ș i prevenirea
complica țiilor tromb oembolice. La indica ția medicului s -a administ rat
o fiolă de Mialgin, pentru calmarea
durerilor de la nivelul pl ăgii.
Substan țele medicamentoase au fost
administrate pe cale parenteral ă sub
formă de injec ție IM. Nu au ap arut
fenomene și reac ții adverse după
injectare. Medicamentul și-a făcut
efectul, iar p acienta este într-o stare
bună, atât psihic ă cât și fizic ă Pacienta se
deplaseaz ă
singur ă fără ajutor
după 4 zile
Alterarea
tegumentelor datorit ă
eritemului din jurul
plăgii postoperatorii Pacienta să
prezinte
tegumente și
mucoase curate
în termen de S-a efectuat toaleta pl ăgii,
respect andu-se regulile de asepsie și
antisepsie. S -a schimbat
pansamentul de 2 ori pe zi sau mai
mult c ând a fost nevoie. Pentru prevenirea infec ției,la
indica ția medicului, s -a instituit
tratament cu antibiotice Ampicilină
1g/12 h timp de 5 zile, Plaga este
curată și nu mai
prezint ă eritem în
jur.

47
4 zile în prima zi post operator pacienta a fost
ajutat ă să-și efectueze toaleta la pat. Administrat ă IM și
pansament steril.
Eliminare
inadecvat ă
datorit ă
imobilit ății
pacientei Tranzitul
intestinal s ă se
reia în limite
fiziologice Pacienta este hidratat ă corespunz ător,
aproximativ 2 -2,5 1 lichide pe zi. Se sta –
bilește un orar regulat de eliminare. Se
recomand ă consumul de alimente
bogate în fibre S-a administrat supozitor cu glice rină Pacienta
prezint ă un
tranzit
intestinal
normal
Alimentare,
hidratare
inadecvat ă
prin
deficit datorit ă
grețurilor și
vărsăturilor Pacienta s ă se
alimente ze,
hidrateze
corespunz ător
cantitativ și
energetic Prima zi postoperator regim hidric ,ceai
amar .
Din a doua zi se trece la un regim
hidrolactozat, apoi treptat la alimente ca
piure, carne slab ă fiartă.
Se recomand ă consumul alimentelor
bogate î n fier, proteine și vitamine. Se monteaz ă perfuzie cu
soluție de glucoză 5%
1000ml
și ser fiziologic 500 ml timp
de 5 zile Pacienta e
hidratat ă
corespunz ător,
inger ă între 2 –
2,5 1 lichid pe
zi. Are o
alimentaț ie
core-
spunz ătoare

48 Insomnie prin
treziri repetate
datorită lipsei de
cunoștinț e
și febră

Ca pacienta să
nu mai
prezinte
treziri
repetate.
Evaluare
zilnică. Asigur microclimat corespunzător care
să confere confort psihic și fizic,
cameră aerisită , liniștită, cu umiditate și
temperatură optimă
Ofer pacientei î naint e de culcare un
pahar cu ceai călduț
Supraveghez somnul pacientei

Lehu uza nu mai prezintă
insomnie. Febra scade.

49 3.3.2.PREZENTARE CAZUL II

Nume și Prenume: D.D.
Vârsta: 31ani
Ocupa ția: casnică
Domiciliul: rural
Starea Civil ă: căsătorită
Grupa Sangvin ă: AII, Rh pozitiv
Antecedente medicale: bolile copilăriei( varicelă, rubeolă )
Interven ții Chirurgicale: operație cezariană
Antecedente Familiare: f ără importanță
Antecedente Obstetricale:
o menarh ă la 13 ani, cicluri regulate la 28 zile
o sarcini anterioare 2
o avorturi la cerere 1
o nașteri la termen 1 (operație cezariană )
Sarcina actual ă a fost corect dispensarizat ă, nu a prezentat patologie de sarcin ă.
Mod de via ță: nu consum ă alcool, nu fumeaz ă
Mediu Ambiental: corespunz ător
Data Intern ării: 28.08. 2015 ora 9
Diagnostic: III G, I P, Sarcină 38 săptămâ ni, în evolu ție, făt unic viu, prezenta ție
cranian ă, placentă praevia marginal ă cu hemoragie apreciabil ă, travaliu nedeclan șat.
Motivele Intern ării:
Sarcina a evoluat fiziologic și a fost luat ă în eviden ță în urmă cu 32 s ăptămâni.
În urma examin ărilor paraclinice și a examenului ecografic efectuate s-a pus
diagnosticul pozitiv de placent ă praevia marginal posterioar ă. În cursul dimine ții gravida
prezint ă o hemoragie pe cale vaginal ă cu sânge proasp ăt și cheaguri.
Membranele sunt intacte.
Se interneaz ă pentru asisten ță la na ștere.
Examenul de Special itate
Tegumente, abdomen, s âni cu modific ări de sarcin ă; vulva, vaginul suple cu aspect
violaceu

50 Ex valve:colul este lung cu canalul cervical închis prin care pierde s ânge proasp ăt.
Uter m ărit de volum la dou ă laturi de deget sub apendicele xifoid.
Așezare longitudinal ă, prezenta ție cranian ă. Membrane intacte.
La auscultare valoarea BCF -ului este de 140/min.
Ecografic: Făt unic viu, prezenta ție cranian ă, placenta praevia marginal posterioar ă.
Examenul de S ânge:
Ht=33%
Hb=12%
Glicemie=8Omg%
Grupa sangv ină=AII, Rh +
TQ=12"
TH=1'30"
Examenul de Urină : negativ
Având în vedere diagnosticul de sarcin ă cu placent ă praevia și hemoragie abundent ă
se decide interven ția prin sec țiune cezarian ă și ruperea membranelor.
Se intervine chirurgical dup ă pregatirea psihic ă a gravidei și administrarea premedica ției,
toaleta regiunii genitale și abdominale , sub anestezie rahidian ă și se extrage un f ăt viu de
sex masculin, G=2900 gr, L=50cm, Apgar 9. Delivren ța are loc intraoperator. Se efectueaz ă
toaleta uterin ă și peritonizare a cu fir continu.

Culegerea datelor privind cele 14 nevoi
1. Nevoia de a respira, a avea o bun ă circula ție
Pacienta prezint ă torace simetrin, normal conformat, respira ție de tip costal superior, c ăi
respiratorii permeabile. Frecven ța respira ției este de 17 respira ții/min.
Nu prezint ă tulbur ări cardio -vasculare. Zgomote cardiace ritmice, AV – 75 b ătăi/min.
Tensiunea arterial ă 120/70 mmHg.
Pacienta nu fumeaz ă, nu lucreaz ă în mediu toxic.
2. Nevoia de a se alimenta
Starea de nutri ție este adecvat ă. Greutatea este de 69 kg, înălțimea de 166 cm.Orarul
meselor este respectat. Mastica ția și denti ția sunt bune. Prima zi postoperator pacienta bea
numai ceai amar. A doua zi bea sup ă strecurat ă. A treia zi m ănâncă fructe.

51
3. Nevoia de a elimina
Pacienta prezint ă micțiuni spontane nedureroase în num ăr de 3 -6/zi. Nu mai prezint ă
hemoragie dup ă interven ția chirurgical ă. Lohiile se elimin ă în cantitate și calitate normal ă.
Postoperator în prima zi nu prezint ă scaun nici flatulen ță.
4. Nevoia de a se mi șca și a avea o bu nă postur ă
Aparatul locomotor este integru, mobil, tonus muscular prezent. Mersul este echilibrat.
Pacienta are o mobilitate par țială și reducerea mi șcărilor datorit ă durerilor de la nivelul
plăgii în prima zi postoperator.
5. Nevoia de a dormi, a se odih ni
Pacienta adoarme greu și nu se poate odihni din cauza durerilor de la nivelul pl ăgii
chirurgicale. În timpul zilei prezint ă dificultate de concentrare din cauza oboselii.
Pentru ameliorarea acestei st ări pacientei i s -a facut masaj și i s-a administrat Diazepam
lmg.
6. Nevoia de a se îmbrăca-dezbr ăca
Pacienta este capabil ă să se îmbrace și dezbrace singur ă. Se îmbrac ă conform cerin țelor și
circumstan țelor.
7. Nevoia de a -și păstra temperatura corpului în limite normale
Temperatura m ăsurat ă în seara dina intea opera ției a fost de 36,2°C. În prima zi post
operator,temperature a fost de 36 -37°C.
Pacienta are temperatura situat ă în limite fiziologice de 36 -37°C.
8. Nevoia de a fi curat și a-și proteja tegumentele
Părul este curat, unghiile sunt t ăiate scurt și îngrijite. Postoperator în prima zi se efectueaz ă
toaleta la pat. În jurul pl ăgii a ap ărut un eritem.
9. Nevoia de a evita pericolele
Pacienta coopereaz ă foarte bine cu echipa medical ă. Se simte în siguran ță în clinic ă. Stă în
pat pentru a evita c ât mai mult mi șcările.
10. Nevoia de a comunica
Pacienta este orientat ă temporo -spațial. Organele de sim ț sunt funcționale. Comunic ă bine
cu cei din jur.

52 11. Nevoia de a ac ționa conform propriilor credin țe și valori
Pacienta este de religie ortodox ă. Găsește o surs ă de for ță în rug ăciuni.
12. Nevoia de a fi util
Pacienta este fericit ă că a reu șit să-și împlineasc ă visul, acela de a avea un copil.
Își asum ă rolul în familie, societate, loc de munc ă. Este capabil ă să-și îndeplineasc ă rolul.
13. Nevoia de a se recreea
Înainte de internare pacienta f acea plimb ări, citea, se uita la TV. Acum cite ște cărți despre
îngrijirea copiilor mici.
Îi face pl acere vizita so țului și a rudelor.
14. Nevoia de a învăța
Pacienta dore ște să știe și să învețe cât mai multe despre îngrijirea nou -născutului. Este
receptiv ă la orice sfat medical. Pune întreb ări despre urm ările unei sarcini cu placentă
praevia.

În urma culegerii datelor am stabilit urm ătoarele valori alterate:
1. Nevoia de a se mi șca și a avea o bun ă postur ă
2. Nev oia de a fi curat și de a -și proteja tegumentele
3. Nevoia de a dormi, a se odihni
4. Nevoia de a se alimenta, hidrata
5. Nevoia de a elimina

Problemele pacientei sunt:
1. Mobilitate din cauza durerii
2. Alterarea tegumentelor
3. Incomoditate
4. Al imenta ție, hidratare inadecvat ă prin deficit
5. Constipa ție

53 PLAN DE ÎNGRIJIRE CAZ II

DIAGNOSTIC
NURSING OBIECTIVE

INTERVENȚ II EVALUARE
AUTONOME DELEGATE

Imobilitate
temporară
determinat ă
de
intervenț ia
chirurgicală
efectuată . Pacienta să își
reia deplasarea
normală peste 3
zile Se începe mobilizarea precoce, apoi
activă .
În prima zi post operator, începâ nd cu
orele 14, pacienta a fost ajutată să se
ridice în poziție semisezândă, câ te 10
minute la interval de 3 ore.
S-a efectuat masaj la nive lul
membrelor inferioare câ te cinci minute
la interval de 2 ore, pentru activarea
circulației ș i prevenirea complicaț iilor
trombembolice. La indicaț ia medicului s -a administrat o
fiolă de Mialgin, pentru calmarea
durerilor de la nivelul plă gii. Substanț ele
medicamentoase au fost administrate pe
cale parenterală sub formă de injecție
IM. Nu au apă rut fenomene și reacț ii
adverse după injectare. Medicamentul
și-a făcut efectul, iar pacienta este într-o
stare bună, atât psihică cât și fizică Pacienta se
deplase ază singură
fără ajutor după 3
zile
Alterarea
tegumentelor
datorită eritemului
din jurul plăgii
postoperatorii Pacienta s ă
prezinte
tegumente și
mucoase curate
în termen de S-a efectuat toaleta plă gii,
respectandu -se regulile de asepsie ș i
antisepsie. S -a schimbat
pansamentul de 2 ori pe zi sau mai
mult câ nd a fost nevoie. Pentru prevenirea infecț iei,la
indicaț ia medicului, s -a instituit
tratament cu antibiotice Ampicilină
1g/12 h timp de 5 zile, Plaga este
curată ș i nu mai
prezintă eritem î n
jur

54 4 zile în prima zi post operator pacienta a fost
ajutată să -și efectueze toaleta la pat. Administrată IM ș i
pansament steril.
Eliminare
inadecvată
datorită
imobilităț ii
pacientei Tranzitul
intestinal să se
reia î n limite
fiziologice Pacienta este hidratată core spunză tor,
aproximativ 2 -2,5 1 lichide pe zi. Se sta –
bilește un orar re gulat de eliminare. Se
recomandă consumul de alimente
bogate in fibre S-a administrat supozitor cu
glicerină Pacienta prezintă un
tranzit intestinal
normal
Alimentare,
hidratare
inadec vată
prin
deficit datorit ă
grețurilor ș i
vărsă turilor Pacienta să se
alimente ze,
hidrateze
corespunză tor
cantitativ ș i
energetic Prima zi postoperator regim hidric ,ceai
amar.
Din a doua zi se trece la un regim
hidrolactozat, apoi treptat la alimente ca
piure, carne slabă fiartă .
Se recomandă consumul alimentelor
bogate în fier, proteine ș i vitamine. Se montează perfuzie cu
soluție de glucoză 5%
1000ml
și ser fiziologic 500 ml timp
de 5 zile Pacienta e hidratată
corespunză tor, ingeră
între 2 -2,5 1 lichid pe
zi. Are o alimentație
corespunză toare

55 Dificultate de a -și
acorda î ngrijiri
igienice prin
deficit cauzat de
imobilizare
determinat de
intervenția
chirurgicală
efectuată Ca pacienta
să își
recapete
independeța
în
efectuarea
igienei
zilnice
personale
Asigur microclimat
corespunză tor
Mențin pacienta într -o poziție
adecvată pentru a efectua
îngrijirile personale
Învăț pacienta cum să efectueze
toaleta organelor genitale
O ajut la toaleta sâ nilor
Dacă a suferit ragade, o învăț
cum să -și îngrijească sâ nii
O învăț să respecte
recomandă rile medicale
O învăț să îngrijească nou –
născutul
Îi explic că toaleta orga nelor
genitale trebuie efectuată de câ te
ori este nevoie Pacienta este capabilă să
efectueze singură
Îngrijirile igienice proprii
și pe ale nou -născutulu i

56 3.3.3.PREZENTARE CAZUL III

Nume și Prenume: V -I.T.
Vârsta: 35 ani
Ocupa ția: casnică
Domiciliul: rural
Starea Civil ă: căsătorită
Grupa Sangvin ă: OI, Rh pozitiv
Antecedente medicale: bolile copilă riei( varicela, rubeola)
Interven ții Chirurgicale: nu
Antecedente Familiare: f ără importan ță
Antecedente Obstetricale:
o menarh ă la 14 ani, cicluri regulate la 30 zile
o sarcini anterioare 5
o avorturi la cerere 4
o nașteri la termen 1
Sarcina actual ă a fost corect dispensarizat ă, nu a prezentat patologie de sarcin ă.
Mod de via ță: nu consum ă alcool, nu fumeaz ă
Mediu Ambiental: corespunz ător
Data Intern ării: 23.06. 2015 ora 7
Diagnostic:VI G, II P, Sarcina 37 în evolu ție, făt unic viu, prezenta ție cranian ă,
placenta praevia , cu hemoragie relativ abu ndență , travaliu ne declan șat.
Motivele Intern ării:
Sarcina a evoluat fiziologic și a fost luat ă în eviden ță în urmă cu 30 s ăptămâni.
În urma examin ărilor paraclinice și a examenului ecografic efectuate s -a pus
diagnosticul pozitiv de placent ă praevia .
În cursul dimine ții gr avida prezint ă o hemoragie pe cale vaginal ă cu s ânge
proasp ăt și cheaguri.
Membranele sunt intacte.
Se interneaz ă pentru asisten ță la na ștere.
Examenul de Specialitate :

57 Tegumente, abdomen, s âni cu modific ări de sarcin ă; vulva, vaginul suple cu
aspect viola ceu
Ex valve:col închis prin care sângerează moderat,sânge roș u.
Tv : nu se efectuează
Uter m ărit de volum la dou ă laturi de deget sub apendicele xifoid.
Așezare longitudinal ă, prezenta ție cranian ă. Membrane intacte.
La auscultare valoarea BCF -ului este de 138/min.
Ecografic:
Făt unic viu, prezenta ție cranian ă, placenta inserat ă pe peretele anterior.
Examenul de S ânge:
Ht=30%
Hb=12%
Glicemie=100mg%
Grupa sangvină =0 I, Rh +
TQ=12"
TH=1'20"
Examenul de Urină : negativ
Având în vedere diagnosticul de sarcin ă cu placent ă praevia și hemoragie
abundent ă se decide interven ția prin sec țiune cezarian ă și ruperea membranelor.
Se intervine chirurgical dup ă pregatirea psihic ă a gravidei și administrarea premedica ției,
toaleta regiunii genitale și abdominale , sub anestezie rahidian și se extrage un făt viu de
sex feminin,G=27 80 gr, L=49cm, Apgar 8,circulară pericervicală în eșarfă . Delivren ța are
loc i ntraoperator -placenta senescentă cu depozite grăsoase, gă lbui, lichid amniotic în
cantitate redusă . Se efect uează toaleta uterin ă și peritonizarea cu fir con tinu.

Culegerea datelor privind cele 14 nevoi
1. Nevoia de a respira, a avea o bun ă circula ție
Pacienta prezint ă torace simetric, normal conformat, respira ție de tip costal superior, c ăi
respiratorii perme abile. Frecven ța respira ției este de 16 respira ții/min.
Nu prezint ă tulbur ări cardio -vasculare. Zgomote cardiace ritmice, AV – 75 b ătăi/min.
Tensiunea arterial ă 115/60 mmHg. Pacienta nu fumeaz ă, nu lucreaz ă în mediu toxic.

58 2. Nevoia de a se alimenta
Starea de nutri ție este adecvat ă. Greutatea este de 75 kg, înălțimea de 168 cm. Orarul
meselor este respectat. Mastica ția și denti ția sunt bune. Prima zi postoperator pacienta
bea numai ceai amar. A doua zi bea sup ă strecurat ă. A treia zi m ănâncă fructe.
3. Nevo ia de a elimina
Pacienta prezint ă micțiuni spontane nedureroase în num ar de 3 -6/zi. Nu mai prezint ă
hemoragie dup ă interven ția chirurgical ă. Lohiile se elimin ă în cantitate și calitate
normal ă. Postoperator în prima zi nu prezint ă scaun nici flatulen ță.
4. Nevoia de a se mi șca și a avea o bun ă postur ă
Aparatul locomotor este integru, mobil, tonus muscular prezent. Mersul este echilibrat.
Pacienta are o mobilitate par țială și reducerea mi șcărilor datorit ă durerilor de la nivelul
plăgii în prima zi postopera tor.
5. Nevoia de a dormi, a se odihni
Pacienta adoarme greu și nu se poate odihni din cauza durerilor de la nivelul pl ăgii
chirurgicale. În timpul zilei prezint ă dificultate de concentrare din cauza oboselii.
Pentru ameliorarea acestei st ări pacientei i s-a făcut masaj și i s-a administrat Diazepam
lmg.
6. Nevoia de a se îmbrăca-dezbr ăca
Pacienta este capabil ă să se îmbrace și dezbrace singur ă. Se îmbrac ă conform cerin țelor și
circumstan țelor.
7. Nevoia de a -și păstra temperatura corpului în limite norma le
Temperatura m ăsurat ă în seara dinaintea opera ției a fost de 36,5°C. În prima zi post
operator,temperature a fost de 36 -37°C.
Pacienta are temperatura situat ă în limite fiziologice de 36 -37°C.
8. Nevoia de a fi curat și a-și proteja tegumentele
Părul es te curat, unghiile sunt t ăiate scurt și îngrijite. Postoperator în prima zi se
efectueaz ă toaleta la pat. În jurul pl ăgii a ap ărut un eritem.
9. Nevoia de a evita pericolele
Pacienta coopereaz ă foarte bine cu echipa medical ă. Se simte în siguran ță în clin ică. Stă
în pat pentru a evita c ât mai mult mi șcările.

59 10. Nevoia de a comunica
Pacienta este orientat ă temporo -spațial. Organele de sim ț sunt integre, funcționale.
Comunic ă bine cu cei din jur.
11. Nevoia de a ac ționa conform propriilor credin țe și valori
Pacienta este de religie ortodox ă. Găsește o surs ă de for ță în rug ăciuni.
12. Nevoia de a fi util
Pacienta este fericit ă că a reu șit să-și împlineasc ă visul, acela de a avea un copil.
Își asum ă rolul în familie, societate, loc de munc ă. Este capabil ă să-și îndeplineasc ă rolul.
13. Nevoia de a se recreea
Înainte de internare pacienta f ăcea plimb ări, citea, se uita la TV. Acum cite ște cărti
despre îngrijirea copiilor mici. Îi face pl acere vizita so țului și a rudelor.
14. Nevoia de a învăța
Pacienta dor ește să știe și să învețe cât mai multe despre îngrijirea nou -născutului. Este
receptiv ă la orice sfat medical. Pune întreb ări despre urm ările unei sarcini cu placentă
praevia.

În urma culegerii datelor am stabilit urm ătoarele valori alterate:
1. Nevoia de a se mi șca și a avea o bun ă postur ă
2. Nevoia de a fi curat și de a -și proteja tegumentele
3. Nevoia de a dormi, a se odihni
4. Nevoia de a se alimenta, hidrata
5. Nevoia de a elimina

Problemele pacientei sunt:

1. Mobilitate din cauza durerii
2. Alterarea tegumentelor
3. Incomoditate
4. Alimenta ție, hidratare inadecvat ă prin deficit
5. Constipa ție

60 PLAN DE ÎNGRIJIRE CAZ III

DIAGNOST
IC
NURSING

OBIECTIVE

INTERVENȚ II EVALUARE
AUTONOME DELEGATE

Imobilitate
temporară
determinat ă
de
intervenț ia
chirurgicală
efectuată . Pacienta să își
reia
deplasarea
normală
peste 3 zile Se începe mobilizarea precoce, apoi activă .
În prima zi post operator, începâ nd cu orele 13 ,
pacienta a fost ajutată să se ridice în poziție
semisezândă, câ te 10 minute l a interval de 3
ore.
S-a efectuat masaj la nivelul membrelor
inferioare câ te cinci minute la interval de 2 ore,
pentru activarea circulației ș i prevenirea
complicaț iilor trombembolice. La indicaț ia medicului s -a
administrat o fiola de Mialgin,
pentru calma rea durerilor de la
nivelul plă gii. Substanț ele
medicamentoase au fost
administrate pe cale parenterală
sub formă de injecție IM. Nu au
apărut fenomene și reacț ii
adverse după injectare.
Medicamentul și -a fă cut
efectul, iar pacienta este intr-o
stare buna, atat psihica cat si
fizica Pacienta se deplaseaza singura
fara ajutor dupa 3-4 zile

61 Alterarea
tegumentelor
datorită
eritemului din
jurul plăgii
postoperatorii Pacienta s ă
prezinte
tegumente și
mucoase
curate î n
termen de
4 zile S-a efectuat toaleta plă gii,
respectându -se regulile de asepsie ș i
antisepsie. S -a schimbat pansamentul de 2 ori
pe zi sau mai mult câ nd a fost nevoie.
În prima zi postoperator pacienta a fost ajutată
să-și efectueze toaleta la pat. Pentru prevenirea infectiei,la
indicatia mediculu i, s -a
instituit tratament cu
antibiotice Ampicilina 1g/12 h
timp de 5 zile, administrată
IM și pansament steril. Plaga este
curată ș i nu mai prezintă
eritem î n jur.

Eliminare
inadecvată
datorită
imobilităț ii
pacientei Tranzitul
intestinal să se
reia în limite
fiziologice Pacienta este hidratată corespunză tor,
aproximativ 2 -2,5 1 lichide pe zi. Se sta bilește
un orar re gulat de eliminare. Se recomandă
consumul de alimente bogate î n fibre S-a administrat supozitor cu
glicerină Pacienta prezintă un tranzit
intestinal normal
Alimentare,
hidratare
inadecvată
prin
deficit datorit ă
grețurilor ș i
vărsă turilor Pacienta să se
alimente ze,
hidrateze
corespunza ător
cantitativ ș i
energetic Prima zi postoperator regim hidric ,ceai
amar.
Din a doua zi se trece la un regim
hidrolactozat, apoi treptat la alimente ca
piure, carne slabă fiartă .
Se recomandă consumul alimentelor
bogate în fier, proteine ș i vitamine. Se montează perfuzie cu
soluție de glucoză 5%
1000ml
și ser fiziologic 500 ml timp
de 5 zile Pacienta e hidratată
corespunză tor, ingeră între 2 –
2,5 1 lichid pe zi. Are o
alimentație core spunză toare.

62

Capitolul 4

4.1.Materiale și metode

Studiul a fost efectuat pe un lot de 30 de paciente diagnosticate cu placentă jos
inserată, la Spitalul Județean Sib iu, pe o perioadă de 3 ani ( mai 2014 – mai 2017). Metoda
utilizată a fost metoda de observare directă, examenul clinic și explorări paraclinice uzuale.
Datele folosite au fost extrase din foile de observație ale bolnavilor.
În acest scop am întocmit o fiș ă de lucru care să cuprindă:
 Date personale de identificare a pacienților
 Motivele internării
 Antecedente heredo -colaterale, APP, APF
 Condiții de viață și muncă
 Starea bolnavului la internare și la externare cu urmărirea gradului de satisfacere a
celor 14 nevoi fundamentale
 Stabilirea planului de îngrijire a problemelor nursing, obiective și intervenții
autonome și delegate ale asistentei medicale
 Evaluarea îngrijirilor.

63
4.2. Rezultate și discuții

Tabel 1. Repartizarea pacienților în funcție de vârstă
Vârsta Nr.pacienți
18 – 25 ani 3
26 – 30 ani 9
31 – 35 ani 18

Grafic 1. Repartizarea pacienților ăn funcție de vârstă
3918
18 – 25 26 – 30 31 – 35

Din graficul prezentat rezultă că placenta jos inserată predo mină la femeile peste 30
de ani, însă poate apărea destul de frecvent și la cele cu vârstă cuprinsă între 26 -30ani și
mai puțin întâlnită la cele sub 25ani.

64 Tabel 2. Reparti zarea pacientelor în funcție de mediul de proveniență
Rural Urban
19 11

Grafic 2. Repartizarea pacientelor în funcție de mediul de proveniență
19
11Rural Urban

După cum reiese și din gra fic, femeile care traiesc în mediul rural ai un risc mai crescut mai
crescut de a avea placentă jos inserată, față de cele din mediu urban.

Tabel 3. Repartizarea î n funcție de momentul debutului
Momentul debutului Nr. paciente
17 – 20 săptămâni 7
21 – 30 săptămâni 15
30 – 40 săptămâni 8

65
Grafic 3. Repartizarea în funcție de momentul debutului
715
8
051015
17 – 20 săptămâni 21 – 30 săptămâni 31 – 40 săptămâni

Debutul afecțiunii a fost cel mai des întâlnit în săptămânile 21 -30 de sarcină, nici
săptămânile 17 -20 de sarcină nu trebuie neglijate, iar ultimul trimestru trebuie supravegheat
la orice gravidă, indiferent de evoluția anterioară.

Tabel 4. Repartizarea în funcție de factorii favorizanți ai placentei jos inserate
Factori favorizanți Nr.paciente
Multiparitatea 21
Vârsta peste 35 ani 3
Operația de cezariană în antecedente 2
Inserția praevia a placentei la o sarcină anterioară 4

66 Grafic 4. Repartizarea în funcție de factorii favorizanți ai placentei jos inserate
4
2321
0510152025
Multiparitatea >35ani
Op.cezariană în antecedent Praevia în sarcină anterioară
La peste 70% din cazuril e de placenta jos inserată se înregistrează la multipare. 10% având
ca și factori favorizanți vârsta înaintată, 13% din cazuri au avut placentă praevia în sarcina
anterioară, iar 7% se datorează aperației de cezariană în antecedent/

Tabel 5. Repartizar ea în funcție de clasificarea placentei praevia
Clasificare placentei praevia Nr.cazuri
Marginală 15
Laterală 10
Parțial centrală 3
Centrală 2

67 Grafic 5. Repartizarea în fu ncție de clasificarea placentei
praevia
15
1032Marginală Laterală Parțial centrală Centrală

La 50% din cazurile studiate avem placenta praevia marginală, peste 30% cu placentă
praevia laterală, 10% cu placenta paevia parțial centrală, iar restul de 7% cu placentă
praevia centrală.

68 Tabel 6. Repartizarea în funcție de simptomele de debut
Simpto m de debut Număr gravide
Hemoragia 23
Ruptura prematură a membranelor 1
Incidența de naștere prematură 6

Grafic 6. Repartizarea în funcție de simptomele de debut
2316Hemoragie Ruptură prematură a membrelor Inciden ța de naștere prematur ă
În placenta praevia debutul este dominat de hemoragie (7 7%) în măsură mult mai mică
incidența de naștere prematură (20%) și ruptura prematură a membranelor(3%). Trebuie
totodată subliniată importanța incidenței de naștere prematură în diagnosticul precoce al
placentei praevia, înainte de apariția hemoragiei cu instituirea tratamentului adecvat și
evitarea eventualelor complicațiilor.

69
4.3 Concluzii

Incidența placentei jos inserate este de 3 -5 la 1000 de cazuri. Cel mai des întâlnită
este l a persoanele peste 30 de ani. Patologia de acest tip este cel mai f recvent la multipare;
la marile multipare incidența poate crește de până la 10 ori.
Factorii de risc cel mai frecvent asociațti cu placenta jos inserată sunt:
multiparitatea, vârsta, operația de cezariană în antecedente. Placenta praevia manifestată
clinic este o complicație severă, dar nu foarte frecventă.
Principala manifestare clinică este hemoragia(sângerarea) bruscă și excesivă care
apare în timpul celui de -al treilea trimestru de sarcină sau în travaliu. Hemoragia reprezintă
o agresiune care acțione ază prin reducerea cantitativă a volumului circulator și prin
consecințele acesteia asupra biologiei întregului organism.
Atitudinea în fața unei sângerări determinate de o inserție joasă a placentei poate fi
diferită: tratament de așteptare; operație ceza riană; naștere pe cale vaginală; histerectomie
de hemostază.
Diagnosticul de placentă praevia se stabilește cu ajutorul ecografiei
(transabdominale sau intravaginale) care arată poziția placentei.
În caz de sângerare, tratamentul va trebuie să țină seama de cantitatea de sânge
pierdut. Ca tratament medicamentos se pot utiliza antispastice,betamimetice, antianemice.
În ca zurile cu hemoragii ce afectează echilibrul sanguin matern se indică operația de
cezariană.

70
BIBLIOGRAFIE

[1] TEODORESCU M. – "Patologia Placentei", Ed. Facla, Timi șoara, 1977 ; pag.5 -12
[2] Carol Mozes -,, Tehnica î ngrijirii bolnavului’’ – Ed. Medicala, 1978
[3] Pricop M. – ,, Obstetrică. Ginecologie’’ – Iași-1993 ; pag.32 -35
[4] Georgeta Baltă , Antoaneta Metaxatos, Aglaia Kyovask i-,, Tehnici de î ngrijire ale
bolnavului’’
[5] Fig.1 – https://nextbio.co.za/amniomatrix/ , pag.5
[6]Fig.2 – http://www.path ologyoutlines.com/topic/placentaplacentaprevia.html , pag.20
[7]Fig.3 – http://www.desprecopii.com/info -id-16161 -nm-Placenta -joasa -ce-inseamna -si-
ce-e-de-facut.htm , pag.20
[8] Prof.Dr.Crișan Nicolae – ”Obstetrică ( manual pentru studenți – ediția a II -a )” –
Ed.Metropol, 1995 ; pag. 21 -23, 26 -28
[9] Prof.Dr.Ioan Muntean – ”Obstetrica, partea a -II-a” – Lito U.M.F.T., 2005 ; pag.18 –
19, 30 -32
[10] Sabina Berceanu, Mihai Georgescu Brăila – ”Obstetrica, vol.1” – Ed.Aius, 1996 ;
pag.16-18, 20 -22, 24 -26, 35-40,
[11] Filipescu I., Viorica Mateș, Lidia Orădean, Preoteasa Cernăzeanu – ”Breviar de
obstetrică și ginecologie” – Ed.Medicală ; pag. 16 -17
[12] Dan Vinți, Florin Stamatian – ”Diagnosticul ecografic în obstetrică și ginecologie” –
Ed.Dacia Cluj -Napoca, 1982 ; pag.28 -30
[13] Prof.Dr.Virgiliu Ancăr, Dr.Crângu Ionescu – ”Obstetrică” – Ed.Național ; pag. 5 -6,
12-16