TCF traumatism cranio -facial [612887]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DIN
CRAIOVA
ȘCOALA DOCTORALĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

ASPECTE CLINICE ȘI TERAPEUTICE ÎN
TRAUMATISMELE NAZO -SINUSALE

CONDUCĂTOR DE DOCTORAT:
PROF. UNIV. DR. ELENA IONIȚĂ

STUDENT: [anonimizat] :
ELENA -DOINA MOCIOFAN

Craiova

2013

1
LISTA DE ABREVIERI

ORL= otorinolaringologie
TCF= traumatism cranio -facial
TCC= traumatism cranio -cerebral
CNEM= complexul nazo -etmoido -maxilar
Rx= radiografie
Rx SAF= radiografie de sinusuri anterioar e ale feței
HTA= hipertensiune arterială
DZ= diabet zaharat
TBC= tuberculoză
IC= insuficiență cardiacă
VOD= vedere ochiul drept
VOS= vedere ochiul stâng
DNF= decongestionante nazo -faringiene

2
Cuprins
CUPRINS

INTRODUCERE. IMPORTANȚA PROBLEMEI. MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI ……….. 1

STADIUL CUNOAȘTERII …………………. …………. ……… ……………………………………………..4

Cap.1. Anatomia nasu lui și sinusurilor paranazale… ……………………………………. …5

1.1.Anatomia piramidei nazale……… ……………… ………………………………… ……………5
1.2. Anatomia fos elor nazale………………………………………………………………………………..6
1.3. Anatomia sinusurilor paranazale…………… ……………………………………….. ……10
1.3.1. Sinusul frontal……………………… …………………………………..……. ……….. ..11
1.3.2. Sinusul maxilar………………………… ………………………………………. ………..12
1.3.3. Sinusul etmoidal……………………………………………………………..………….15
1.3.4. Sinusul sfenoidal………………………………………………………………………….16

Cap.2. Noțiuni de fiziologie nazo -sinusală…………………………………………. ……………..18
2.1. Funcțiile nasului…………………………………………………………………………………………1 8
2.2. Funcț iile sinusurilor paranazale………………………………………………………………….21
2.3. Sindroame rinologice………………………………………………….…………………….22
2.3.1. Sindromul obstructiv …………………………..………… ……………. ……………………22
2.3.2. Sindromul vascular………………………………………………………………………………..22
2.3.2 . Sindromul secretor………………………… ……………………………………………23
2.3.4. Sindromul senziti v………………………………………………… ……… ……………. 23
2.3.5. Sindromul senzorial………… ……… ……………………………… ……………………… 23

3
Cuprins

Cap.3. Etiopatogenia traumatismel or nazo -sinusale……….. .……………. ………………24
3.1.Definiție.Cadru nosologic………………… ………………………………………………………. ……24
3.2.Frecvență……………………………………………………………………………….. …………………..25
3.3.Etiologie……………………………………………………………………………….. ……………….. …..25
3.4.Mecanism de producere …………………………………………………………………………….. …27

Cap. 4.Diagnosticul clinic și imagistic al pacientului cu traumatisme
nazo -sinusale …….. ………………………………………………………………………………………. …..38
4.1.Diagnosticul clinic……………… ……………….. ……………………………………………………… 38
4.2. Diagnosticul imagistic……….. ………………….. ……………………………………………………. 40
4.2.1.Radiografia convențio nală fără substanță de contrast……. …………………………… .40
4.2.2.Radiografia cu substanță de contrast introdusă în sinusuri….. ………………………….48
4.2.3.Arteriografia…………………….. ……….. ……………………….. …………. ………………………..48
4.2.4.Tomografia convențională……….. ………………. ………………………. ………………………. 49
4.2.5.Examenul computer tomografic……….. …………… …………………… ………………………. 49
4.2.6. Imagistica prin Rezonanță Magnetică Nucleară….. …….. ………………. …………. ……53

Cap.5. Principii terapeutice în traumatologia nazosinusală……… ………………………..67

5.1. Principii de traumat ologie……………………………………………………………………………..57
5.1. Tratamentul de urgență………………………………………………………………………………..58
5.2. Tratamentul în primele zile dup ă traumatism…………………………. …………… ………….64
5.3 Tratamentul tardiv al traumatismelor………………… ……… ………………………. ……………6 6

4 Cuprins
CONTRIBUȚII PERSONALE ………… ………………. …………………………………………. ……….71
Cap.6. Material și metodă……. ………………. ………………………………………………………….84

6.1. Scopul și obiectivele studiului clinic…………. ………………………. ……….. ………………….72
6.2. Material și metodă………………… …………………………………………………. ……………….. .73
6.3. Ipoteza de lucru…………………………… ………………………….. …………………….. ..74
6.4. Fișa pacientului cu traumatism nazo -sinusal………………………. …………………………79
6.4.1. Anamneza………………………. …………………. ………………………….. …………… …………81
6.4.2. Examinarea clinică O.R.L. ……… …………………………. ……… ….………………… ..83
6.4.3. Examenul clinic general……………….. ………………….. ……………. ………………………… 84
6.4.4. Examinarea imagistică………………………. ……………. ……………… ……………………….85
6.4.5. Ex amenele paraclinice………………………………. ……………. ………. ………………………86
6.4.6. Tratamentul traumatismelor nazo -sinusale……….. ………………………. ………………. .87

Cap.7. Rezultate și disc uții…… ………………………………… ……….. ………………………… …..89
7.1 Incidența patologiei traumatice nazo -sinusale în Clinica ORL Craiova …………89
7.1.1.Repartiția pe ani a cazurilor cu traumatisme nazo -sinusale în funcție de n r. de
internări …………………………………………………………………………………………………………….8 9
7.1.2. Repartiția traumatismelor nazo -sinusale în funcție de etiopatogenie ………………..92
7.1.3. Repartiția traumatismelor nazo -sinusale pe sexe…………………………… ……………..94
7.1.4. Repartiția traumatismelor nazo -sinusale pe grupe de vârstă………………….. ………96
7.1.5. Repartiția traumatismelor nazo -sinusale după mediul de prov eniență… ………… …97
7.1.6. Repartiția cazurilor în funcție de structurile afectate ……………………….. ……………..98
7.1.7. Repartiția cazurilor cu fracturi de piramidă nazală…………………….. ………………..102
7.1.8. Re partiția cazurilor de fracturi fără deplasare asociate cu leziuni septale.. …….. .105
7.1.9. Repartiția cazurilor cu fracturi de pereți sinusali…………… ………………………. …….108
7.1.10. Repartiția cazurilor cu fracturi nazo -sinusale ( fracturi de piramidă nazală
asociate cu fracturi de pereți sinusali) …………………………………………………………………114
7.1.11. Repartiția cazurilor în funcție de complexitate ……………………… …………………..1 17

5 Cuprins
7.1.12. Repartiția cazurilor după investigația imagistică folosită………….. …….. ………….119
7.1.13. Repartiția cazurilor în fun cție de momentul tratamentului………… …….. ………….122
7.1.14. Repartiția cazurilor în funcție de nr. de zile de spitalizare…. ……………. ………….123
7.2. Analiza clinico -statistică a traumatismelor prin agresiune interumană……… .124
7.3. Analiza clinico -statistică a traumatismelor prin accidente rutiere………. ……..130
7.4. Analiza clinico -statistică a dismorfiilor septo -nazale posttraumatice…………137
7.5. Incidența patologiei traumatice nazo -sinusale în compartimentul de ORL
șichirurgie cervico -facială a Spitalului Județean de Urgență Pitești………………….144
7.5.1.Repartiția pe ani a cazurilor cu traumatisme nazo -sinusale în funcție de nr. de
internări ………………………………………………….. ………………………………………………………144
7.5.2. Repartiția cazurilor în fucție de etioptogenie a fost următoarea……………… ……..146
7.5.3. Repartiția traumatismelor nazo -sinusale pe sexe ……………………………. …………..149
7.5.4. Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă……………………………………………………….151
7.5.5. Repartiția cazurilor după mediul de proveniență ………………………………………….152
7.5.6. Repartiția cazurilor în funcție de momentul tratamentului ……………………………..152
7.5.7. Repartiția cazurilor după aspectul anatomo -clinic al leziunilor ……………………….152
7.5.8. Repartiția cazurilor în funcție de structurile afectate ……………………………………..154
7.5.9. Repartiția cazurilor cu leziuni de piramidă nazală ………………………………………..155
7.5.10. Repartiția cazurilor de fracturi fără deplasare asociate cu leziuni septale ……..156
7.5.12. R epartiția cazurilor cu fracturi nazo -sinusale (fracturi de piramidă nazală asociate
cu fracturi de pereți sinusali) ………………………………………………………………………………158
7.5.13. Repartiția cazurilor în funcție de comp lexitate ……………………………………………161
7.5.14. Repartiția cazurilor în funcție de leziunile asociate TCF -ului………………………..162
7.5.15. Repartiția cazurilor în funcție de investigația imagistică folosită…….. …………….163
7.6. Studiu comparativ ……………………………………………………………………………………167

Cap.8. Concluzii….. ……………….. …………… ……………….. ……………………………………. ….192
8.1. Concluziile s tudiului comparativ………… ……….. ………………………………………………192
8.2. Concluzii generale ale tezei……………………….. ……………………………………………….196
BIBLIOGRAF IE………………. ……………………………………………………………………………… 198

6 Introducere . Importanța problemei. Motivația alegerii temei

INTRODUCERE . IMPORTANȚA PROBLEMEI. MOTIV AȚIA ALEGERII TEMEI
Trauma reprezintă o leziune fizică sau psihică. Inițial termenul a fost utilizat de
către medici pentru a se desemna leziunea fizică provocată asupra unui pacient de
către un factor agresiv extern . Ulterior termenul s -a extins și căt re psihologie.
Termenul de traumatologie se refer ă la studiul traumelor naturale și a celor
provocate de oameni, al consecințelor lor în plan medical sau psihobiologic .
În ciuda eforturil or sporite ale societății în cee a ce privește securitatea personală,
traumatismele faciale reprezintă o patologie frecvent întâlnită în serviciile de primiri
urgențe.
Etiopatogenia traumatismelor nazo -sinusale este variată;în timp ce un procent
ridicat din această patologie este legat direct de accidentele de circulație ca urmare a
creșterii numărului de autoturisme, agresiunile, căderile accidentale, accidentele
sportive și accidentele de muncă furnizează un procent semnificativ din patologia
traumatică.
Managementul optim al pacientului ce a suferit un traumatism facial necesită o
colaborare interdisciplinară ce implică numeroase specialități.
În această teză de doctorat am încerat să concentrez eforturile și contribuțile
tuturor specialiștilor implicați în managementul pacientului cu traumatisme nazo –
sinusale.
Managementul diagnostic și terapeutic al pacientului cu traumatisme
nazo -sinusale necesită în același timp aplicarea de protocoale diagnostice și terapeutice
cât mai precise, precum și accesul la o dotare de înaltă performanță în vederea
investigării și a tratării în condiții și cu rezultate optime a pacientului cu acea stă
patologie.
În SUA traumatismele constituie a treia cauză de deces la toate grupele de vârstă
și principala cauză de deces la grupa de vârstă sub 44 de ani. În prezent, mai mult de
400 de persoane decedează zilnic datorită traumatismelor și pes te 50% dintre decese
survin la locul accidentului.

7 Introducere. Importanța problemei. Motivația alegerii temei
În SUA, patologia traumatică reprezintă 37% dintre motivele prezentării în
departamentel e de primiri urgențe, iar costurile destinate diagnosticului și tratamentului
pacienților traumatizați se ridică la peste 250 bilioane de dolari pe an .
Tehnicile imagistice moderne de tipul tom ografiei computeri zate și a rezonanței
magnetice nucleare cu posibilitatea reconstrucției tridimensionale, facilitează
diagnosticul rapid și precis și crează premizele unei intervenții terapeutice adecvate.
Investigațiile imagistice de înaltă performanță permit cuantificarea severității
traumatismelor în vederea st abilirii unei condu ite terapeutice optime , precum și stabilirea
prognosticului vital și funcțional imediat și pe termen lung.
Tratamentul pacientului traumatizat vizează atât identificarea leziunilor cu risc
vital în ve derea stabilizării pacientului ( de multe ori la locul accidentului sau î n serviciul
de primiri urgențe în timpul a ceea ce se n umește „golden hour” ) precum și tratamentul
definitiv al leziunilor.
Manageme ntul ideal cuprinde atât tratamentul de urgență, la locul accidentului
sau i n serviciile de urgență, cât și tratamentul imediat după internarea pacientului în
serviciile specializate, necesitând de multe ori intervenție multidisciplinară și muncă în
echipă. Uneori tratamentul de urgență al traumatismelor nazo -sinusale poate fi
temporizat datorită prezenței unor leziuni cu risc vital ce necesită rezolvare imediată,
urmând ca leziunile nazo -sinusale să fie rezolvate î ntr-o etapă ulterioară , după
stabilizarea pacientului , sau chiar la distanță de momentul traumatismului, urmărind
corectarea unor deficiențe respiratorii ( deviație de sept posttra umatică) sau estetice
faciale ( dismorfii sept o-nazale).
De aici rezultă necesitatea instituirii unor centre de traumă dotate corespunzător
în vederea diagnosticării traumatismelor și a intervenției cât mai rapide, cât și a formării
de medici tra umatologi, familiarizați cu patologia traumatică din fiecare specialitate:
ORL, chirurgie generală, ortopedie, chirurgie oro -maxilo -facială, neuro chirurgie,
oftalmologie.

8 Introd ucere. Importanța problemei. Motivația alegerii temei
Lucrarea de față, structurată în două părți, și -a propus în partea generală un
studiu aprofundat asupra anatomiei și fiziologiei masivului facial , aspectelor clinice și
etiopatogenetice ale tr aumatismelor nazo -sinusale, investigațiilor imagistice moderne și
metodelor terapeutice adecvate.
Partea specială cuprinde un studiu anatomo -clinic al cazurilor cu patologie
traumatică nazo -sinusală, internate în Clinica ORL a Spitalului Județean de Urge nță
Craiova , respectiv în compartimentul de ORL și Chirurgie Cervico – Facială a Spitalului
Județean de Urgență Pitești sub toate aspectele leziunilor anatomo -clinice, diagnostice
și terapeutice . S-au urmărit beneficiile și limitele tehnicilor chirurgicale, eficacitatea
tratamentului aplicat în urgență și la dista nță de momentul traumatismului, s -a calculat
numărul de zile de spitalizare în funcție de patologie și d e tehnica chirurgicală aplicată,
s-au identificat metodele imagis tice cel mai frecvent folosit e în diagnosticul de urgență al
traumatismelor faciale .
De asemenea, lucrarea de față cuprinde și un studiu comparativ al patologiei
traumatice nazo -sinusale internate în secțiile ORL ale Spitalului Clinic Județean de
Urgență Craiova, respectiv Spitalul Județean de Urgență Pitești în vederea identificării
unor particularități specifice celor două secții, atât din punct de vedere al adresabilității,
cât și al etiopatogeniei, investigațiilor imagistice utilizate și a algoritmului diagnostic și
terapeutic.
Studiul de față dezbate problematica de maximă actualitate a patologiei
traumatice nazo -sinusale, reamintind totodată ultimele noutăți ale diagnosticului clinic și
imagistic, ale trata mentului medical și chirurgical și compară rezultatele obținute cu cele
publicate în literatura de specialitate.
Doresc să mulțumesc în mod deosebit doamnei Prof.Univ.Dr. Elena Ioniță,
conducătorul meu de doctorat, atât pentru șansa acordată de a efectua această teză,
cât și pentru îndrumarea științifică, indicații le și prețiosul timp pe care l -a acordat acestei
lucrări.
Mulțumesc întregului colectiv de medici din Clinica ORL Craiova, precum și
colectivului Compartimentului ORL Pitești pentru ajutorul acordat, pentru susținerea
morală și încurajarea la scrierea acestei lucră ri.

9

STADIUL CUNOAȘTERII

10 Anatomia nasului și a sinusurilor paranazale
CAP . 1. ANATOMIA PIRAMIDEI NAZALE ȘI A SINUSURILOR PARANAZALE
Cunoașterea e lementelor de anatomie, fiziologie și fiziopatologie ale piramidei
nazale și ale sinusurilor paranazale sunt indispensabile pentru înțelegerea patologiei
traumatice faciale, în vederea stabilirii unui diagnostic corect și a instituirii unui tratament
adecv at.
Nasul este alcătuit din trei porțiuni: una exterioară sau piramida nazală, alta
interioară sau cavitățile ( fosele ) nazale și alta anexă sau sinusurile aeriene paranazale .
1.1. Anatomia piramidei nazale
Este situată în mijlocul feței, pe linia media nă și se învecinează superior cu
regiunea frontală, inferior cu regiunea labială, iar lateral cu regiunile orbitare și
geniene.
Delimitare: superior: o plică cutanată transversală corespunzătoare suturii
fronto -nazale , inferior: planul orizontal tangen t la partea mobilă a septului nazal
(subcloason), lateral: șanțul nazopalpebral și șanțul nazogenian situat în lungul
piramidei nazale.
Stratigrafia piramidei nazale: pielea, ț esutul subcutanat, plan ul muscular,
periost -pericondru, planul ost eocartilaginos. .
1.Pielea acoperă scheletul osteocartilaginos și are o s tructură asemănătoare cu
tegumentul feței, dar cu glande sebacee mai abundente. Ea este: subțire și mobil ă
deasupra periostului (superior) și groasă și aderent ă la niv elul vârfului și arip ilor nasului .
2. Țesutul subcutanat este reprezentat de către o lamă fină de țesut conjunctiv lax în
zonele mobile ale pielii (superior); lipsește în zonele aderente ale pielii (inferior).
3. Planul muscular:
Mușchii piramidei nazale s unt reprezentați de:
a. M. Procerus (piramidal) – se inseră la nivelul gla belei și al rădăcinii nasului ( osul
propriu nazal și cartilaj ul nazal); are fibre verticale. Dezvoltarea lui dă formă
rădăcini nasu lui.
b.

11 Anatomia nasului și a sinusurilor paranazale
b. M. Ridicător al buzei superioare și aripii nazale – se inseră la nivelul procesului frontal
al maxilarului; fibrele sale coboară subcutanat, se lățesc și se împart în două fascicule:
medial, ce se ins eră pe cartilajul alar și pe tegumentul suprajacent și lateral, ce se inseră
pe tegumentul dintre philtrum și comisura labială.
c. M. Nazal – prezintă două părți: partea transversă , ce se inseră pe incizura nazală a
maxilarului ( apertura piriformă), apoi fi brele se întâlnesc cu cele de partea opusă printr -o
aponevroză la nivelul do sului nasului și partea alară ce se inseră pe fața anterioară a
maxilarului și au traiect spre fața profundă a tegumentului aripii nazale.
d. M. Coborâtor al septului nazal ( m. dep ressor septi) – se inseră la nivelul fosetei incisive
a stâlpului medial al cartilajului alar. Conține fibre verticale ascendente.
4. Periost -pericondru – o lamă de țesut conjunctiv ce acoperă oasele și cartilajele și le
leagă între ele.
5. Scheletul osteoca rtilaginos format din:
Oase le piramidei nazale, reprezentate de: o asele proprii nazale , apofizele ascendente
ale maxilarelor ( procesele frontale) , procesele nazale al osului frontal , spina nazală
anterioară .
Cartilajele: sunt cartilaje hialine și sunt rep rezentate de: c artilajele laterale superioar e
sau cartilajele triunghiulare, c artilajele alare (cartilajle laterale in ferioare) -în formă de
potcoavă, cartilajul septal , cartilajele accesorii.

1.2. Anatomia foselor nazale
Cavitatea nazală este diviza tă sagital în două fose nazale prin septul nazal.
Delimitare: se întinde de la orificiile narinare (prin care comunică cu exteriorul) până la
choane ( prin care comunică cu naso -faringele ) și de la palatul osos ( care o separă de
cavitat ea bucală) până la la ma ciuruită a etmoidului ( care o separă de fosa cerebrală
anterioară ).
Prezintă un segment anterior ( vestibulele nazale ) și unul posterior fosele nazale
propriu – zise).
Vestibului nazal -se întinde de la orifi ciul narinar până la limen nasi; de aici piela se
continuă cu mucoasa nazală.

12
Anatomia nasului și a sinusurilor paranazale
Vestibulele nazale sunt separate între ele de subclozon sau columelă și sunt delimitate
lateral de fața internă a cartilaje lor alare. La nivelul tegumentului vestibuluilui nazal
întâlnim firișoare de păr sau vibrize.
Fosele nazale propriu -zise au forma unor culoare alungite antero -posterior și sunt
separate între ele printr -un perete medio -sagital osteocartilaginos (septul na zal).
Fiecărei fose nazale i se descriu 4 pereți: peretele superior ( tavanul fosei nazale) ,
peretele inferior ( podeaua fosei nazale) , peretele medial ( septul nazal) , peretele lateral.
1. Peretele superior separă fosele nazale de cavitatea craniană și est e alcătuit din 3
segmente:
A. Segmentul nazo -frontal ( oblic ascendent spre posterior ) – format din oasele proprii
nazale și partea nazală a osului fronta l, cu s pina nazală a frontalului ,
B. Segmentul etmoidal ( orizontal) – format din lama ciuruită a etmoidului, strabătută de
fibrele nervului olfactiv ,
C. Segmentul sfenoidal (vertical, apoi orizontal) format din fața anterioară și inferioară
a corpului osului sfenoidal .
Tavanul etmoidal – partea medială – este considerată arie critică. Lama laterală a lamei
ciuruite a etmoidului este cea mai subțire porțiune dintre labirintul etmoidal și creier.
Este absentă sau are maxim 0,05 mm grosime.
2. Peretele inferior al foselor nazale sau planșeul le separă de cavitatea bucală și este
alcătuit din: procesele palatine al e oaselor maxilare și lamele orizontale ale oaselor
palatin e.
3. Peretele medial (comun ambelor fose nazale) este reprezentat de septul nazal și
este alcătuit din:
– septul osos alcătuit din lama perpendiculară a etmoidului, osul vomer, creasta nazală a
palatului dur, creasta sfenoidală și rostrul sfenoidal,
– septul cartilaginos alcătuit din cartilajul patrulater ( cartilajul septal) care are 4 -8 mm
grosime anterio -inferior și 3 -4 mm grosime central

13
Anatomia nasului și a sinusurilor paranazale
– septul membranos – între cartilajul septal și stâlpul medial al cartilajului alar
Mucoasa septală
Este mucoasă de tip respirator în partea anterioară a septului și mucoasă de tip
olfactiv în porțunea superioară a septului, adiacentă lamei ciururite a etmoidului.
Epiteliul respirator este format din celule cilindrice pseudostratificate, ciliate și celule
simple, celule stem bazale și celule caliciforme.
În stratul submucos se găsesc glande seromucoase cu rol în producerea de mucus.
Epiteliul olfactiv este alcătuit din celule receptoare, celule de suport, celule stem
bazale cu rol d e regenerare și glande Bowman ( asigură secreția epiteliului olfactiv) .
4. Peretele lateral (peretele extern sau turbinal) , este alcătuit din șase oase ( maxilar,
palatin, sfenoid, lacrimal, c ornet nazal inferior și etmoid).
Între fața externă a fiecărui cornet și peretele lateral al fosei nazale se formează niște
culoare înguste numite meaturi naz ale.
La nivelul meatelor se deschid organele vecine: la nivelul meatului inferior se deschide
canalul lacrimo -nazal; la nivelul meatului mijlociu se deschid sinusurile anterioare ale
feței; la nivelul meatului superior se deschid sinusurile posterioare ale feței.
a. Cornetul nazal superior : aparține etmoidului; capul cornetului superior se
proiectează înapoia recesului retrobulbar, de aceea se spune că la nivelul său se
găsește etmoidul posterior, care se va deschide în meatul nazal superior.
b. Cornetul n azal mijlociu : formează peretele medial al meatului nazal mijlociu ;
aparține osului etmoid.
c. Cornetul nazal inferior: formează peretele medial al meatului nazal inferior; este os
separat ca dezvoltare embriologică față de cornetele etmoidale.Este acoper it de o
mucoasă groasă care prezintă o rețea vasculară de tip cavernos. Este cel mai
voluminos .
Orificiile coanale sunt delimitate as tfel: superior de către osul sf enoid, median de vomer,
inferior și lateral d e osul palatin.

14 Anatomia nasului și a sinusurilor paranazale
Vascularizația și inervația piramidei nazale și a foselor nazale
Vascularizația
Rețeaua arterială – provine din teritoriul carotidian extern ( prin intermediul arterei faciale
și artera maxilară) și din teritoriul carotidian intern (prin intermediul arterei oftalmice).
Este asigurată de artera facială și artera oftalmică p rin ramurile: artera dorsală a
nasului, artera subcloazo nului și artera unghiulară.
Arterele septului :
1. Artera etmoidală anter ioară ( ramură a arterei oftalmice din artera carotidă internă)
2. Artera etmoidală posterioară ( ramură a arterei oftalmice din artera carotidă
internă)
3. Artera labială superioară (ramură a arterei faciale din artera carotidă externă)
4. Artera palatină mare (ramură din artera maxilară – ramură a arterei oftalmice din
artera carotidă internă)
5. Artera sfenopalatină (ramură din artera maxilară – ramură a arterei oftalmice din
artera carotidă inter nă).
La partea antero -inferioară a septului nazal se găsește zona Little unde se formează
prin anastomoza acestor artere pata vasculară Kiesselbach , formată din bucle
capilare lungi .
Drenajul venos formează o rețea de aspect cavernos prin care v enele ajung în vena
facială și în vena nazo -frontală și apoi, prin vena oftalmică, se termină în sinusul
cavernos.
Drenajul limfatic
Limfaticele piramidei nazale drenează împreună cu limfaticele feței în:ganglionii
submentonieri și submandibulari; ganglionii bucali (de pe traiectul venei faciale) ;
ganglionii parotidieni.
Limfaticele septului anterior drenează în ganglionii submandibulari, iar din r egiunea
posterioară a septului în ganglionii retrofaringieni și cervicali profunzi anteriori.

15 Anatomia nasului și a sinu surilor paranazale
Limfaticele peretelui lateral nazal drenează în ganglionii submandibulari, latero – și
retrofaringieni și laterocervicali profunzi.
Inervația
Inervația este s enzitivă și vegetativă, mucoasa nazală devenind astfel o zonă
reflexogenă importantă.
Nervii senzitivi sunt reprezentați de nervul trigemen prin intermediu l ramurii oftalmice și
maxilare.
Nervul m axilar inervează porțiunea postero -superioară a foselor naz ale prin intermediul
ramurilor nazale postero -superioare mediale și laterale.
Ramurile laterale inervează cornetul mijlociu, cornetul superior și celulele etmoidale
superioare.
Ramurile mediale inervează porțiunea postero -superioară a septului nazal.
Un ra m al nervului maxilar (Vb), nervul palatin mare prin ramurile sale nazale postero –
inferioare inervează porțiunea postero -inferioară a foselor nazale.
Porțiunea antero -inferioară a foselor nazale este inervată de ramuri nazale ale nervului
etmoidal anter ior, ramură a nervului oftalmic (Va). Nervul etmoidal anterior pătrunde în
fosa nazală prin gaura etmoidală și de divide în ramuri interne pentru porțiunea
antero -superioară a septului nazal și ramuri laterale care inervează mucoasa
antero -superioară a peretelui lateral al fosei nazale.
Inervația vegetativă este reprezentată de fibre simpatice și parasimpatice.
Fibrele simpatice sunt venite pe cala plexului pericarotidian și au rol va soconstrictor și
de reducere a secreției nazale, pe când fibrele parasimpatice sunt aduse de nervul
vidian și au rol vasodilatator și de stimulare a producerii secreției nazale.

1.3. ANATOMIA SINUSURILOR PARANAZALE
Sunt cavități pneumatice simetrice și bilaterale din interiorul oaselor al căror nume
îl poartă. Ele comunică cu fosele nazale prin orificii naturale ce se deschid la nivelul
meatelor mijlocii și superioare de la nivelul peretelui lateral al foselor nazale.
Sinusurile paranazale sunt căptușit e de o mucoasă subțire, prelungire directă a
pituitarei.

16 Anatomia nasului și a sinusurilor paranazale
Se descriu:
– Două sinusuri frontale situate în grosimea osului frontal care se dezvoltă
începând de la 5 -6 ani; au formă și dimensiuni diferite de la indi vid la individ și de la
o parte la alta; sunt separate de un sept intersinusal, care niciodată nu este perfect
median.
– Două sinusuri maxilare – de formă piramidală, cu baza medial și vârful lateral,
dezvoltate în osul maxilar, începând de la naștere sau de la 1 an; au un perete
anterior (chirurgical sau jugal ) care corespunde fosei canine, un perete superior
care are raporturi cu orbita, unul intern care îl separă de fosa nazală, unul posterior
(infratemporal) în raport cu fosa infratemporală .
– Două sinusuri sau labirinte etmoidale alcătuite din 8 -10 celule aflate în masele
laterale ale etmoidului;
– Două sinusuri sfenoidale situate în corpul osului sfenoid și ai căror pereți
laterali sunt în raport cu si nusul cavernos și cu nervul optic.
1.3.1.Sinusul frontal
Se găsește în grosimea scuamei osului frontal și a părții orbitale a frontalului. Are
forma literei „L” cu partea verticală între compactele scuamei frontalului și cu partea
orizontală în ta vanul orbital. Se poate extinde posterior până la nivelul aripii mici a
osului sfenoid.
Peretele anterior se găsește la nivelul glabelei și a arcului sprâncenos (compacta
osoasă externă: a re 0,5 -12,5 mm grosime) .
Peretele posterior corespunde polului frontal al emisferei cerebrale (compacta
osoasă internă: 0,3 -4 mm grosime) .
Peretele medial este repre zentat de septul intersinusal ( peretele comun al celor
două sinusuri frontale) adeseo ri incomplet și deviat de la linia mediană.

17 Anatomia nasului și a sinusurilor paranazale
Dimensiunile medii ale sinusului frontal sunt: înălțime : 2,8-3,2 cm; lățime: 2,4-2,6
cm; a dâncime: 1,8 -2 cm ; volum: 7 ml
Ostiumul natural este situat la capăt ul antero -superior al infundibulului etmoidal,
imediat înapoia inserției anterioare a cornetului nazal mijlociu.
Sinusul frontal, care se continuă cu infundibulul etmoidal formează o structură
asemănătoare cu o clepsidră.
Sinusul frontal este tapetat de un epiteliu de tip respirator cu un număr mic de
celule și câteva glande sero -mucoase.
Rapo rturile sinusului frontal sunt : inferior: orbita, labirintul etmoidal, fosa nazală ;
superior: fosa cerebrală anterioară, fanta, bulbul și tractul olfact iv; medial: lama
ciuruită a etmoidului și fanta olfactivă .
Vascularizația și inervația sinusului frontal:
– Arterele: supraorbitară și etmoidala anterioară
– Venele: vene anastomotice de la nivelul incizurii supraorbitare, către vena
supraorbit ală și vena ofta lmică superioară , vene diploice către sinusul sagital
și sinusul venos sfeno -parietal
– Limfaticele drenează limfa în ganglionii submandibulari
– Inervația senzitivă este asigurată de nervul supraorbital
1.3.2.Sinusul maxilar ( Antrul lui Highmore)
Ocupă corpul osului maxilar și prin recesurile sale, inconstante, procesele
acestuia.
Privit de sus, sinus ul maxilar are forma unei piramide, cu baza medial – la peretele lateral
al fosei nazale – și vârful later al- către osul zigomatic.
Sinusul maxilar prezintă 3 pereți: peretele anterior; peretele posterior; peretele
superior. În grosimea acestor pereți se găsesc canale osoase străbătute de mănunchiul
vasculo -nervos infraorbitar și de ramurile alveolare ale elemen telor sale.

18 Anatomia nasului și a sinusurilor paranazale
Peretele anterior ( antero -lateral sau jugal) se întinde în plan vertical de la
rebordul orbital inferior la rebordul alveolar la nivelul caninilor și premolarilor, iar în plan
transvers de la unghi ul intern ocular la joncțiunea zigomatico -maxilară.
Acest perete prezintă următoarele repere anatomice: gaura infraorbitară – traversată de
mănunchiul vasculo -nervos infraorbitar; fosa canină – deasupra premolarilor și sub gaura
infraorbitară – la acest nivel grosimea osului este cea mai mică; eminența ca nină este o
proeminență ridicată de rădă cina caninului în compacta vestibulară a procesului
alveolar .
Marginile acestui perete sunt: marginea medială – intră în alcătuirea aperturii piriforme și
este format ă de incizura nazală și de de spina nazală anterioară; marginea laterală:
separă fața anterioară de fața posterioară și este reprezentată de creasta
zigomatico – alveolară, ce leagă alveola primului molar superior de procesul zigomatic al
maxilarului; marginea superioară: marginea infraorbitară ; marginea inferioară se
continuă fără limită precisă cu fața vestibulară a procesului alveolar.
Peretele posterior ( infratemporal) este cel mai gros perete ( 2 mm), este concav spe
sinus și convex spre fosa infratemporală și fosa canină. Pe fața externă prezintă în
partea inferioară tuberozitatea maxilară de la care pleacă câteva fibre de origine ale
mușchiului pterigoidian medial și orificiile alveolare supero – posterioare.
Acest perete oferă calea transsinusală de abord chirurgical al fosei infratemporale și
pterigopalatine, dar și pentru artera maxilară.
Marginea superioară a acestui perete partici pă la delimitarea fisurii orbitare inferioare.
Peretele superior corespunde podelei orbite.
El prezintă dinspre posterior spre anterior șanțul și canalul infraorbitar . Prin șanțul și
canalul infraorbitar trece mănunchiul vasculo -nervos infraorbitar. Dehsce nța canalului
infraorbitar spre mucoasa sinusală expune conținutul acestuia în raport direct cu
mucoasa sinusală, ceea ce explică nevral giile secundare sau complicațiile orbito –
sinusale în inflamațiile din această zonă.
În partea antero -medială a acest ui perete se află partea inferioară a fosei sacului
lacrimal. Marginea posterioară corespunde fisurii orbitare inferioare, iar marginea
anterioară este marginea infraorbitară .

19 Anatomia nasului și a sinusurilor paranazal
Baza sinusului maxilar corespunde pe retelui lateral al fosei nazale.
La acest nivel, pe craniu se găsește un defect osos mare – hiatusul maxilar, care la omul
viu este micșorat de oasele din peretele lateral nazal, dar și de mucoasa care
căptușește acest perete.
Din hiatusul maxilar mai rămân e vizibil doar ostiumul maxilar, sub formă de picătură sau
de clepsidră.
Aceste zone poartă numele de fontanele, zone slabe ale peretelui, în care pot să apară
orificii accesorii de comunicare cu sinusul maxilar.
Ostiumul natural se plasează în partea superioară a bazei sinusului maxilar, imediat
sub podeaua orbitei. Masurată la nivelul peretelui lateral nazal, distanța ostiumului
natural nazal față de orificiul narinar este de 45 mm, iar față de planșeul nazal este de
30 mm.
Planșeul sinusului maxilar corespunde procesul ui alveolar maxilar.
Dimensiunile medii ale sinusului maxilar sunt: 35 mm înălțime la nivelul primului molar;
25 mm lățime ș i 32 mm adâncime antero -posterioară.
Volum: 10-15 ml.
În funcție de mărimea sinusului maxilar, de lungimea rădăcinilor dentare și de
înălțimea proceselor alveolare, dinții laterali superiori vin în raport cu planșeul sinusal.
Țesutul separator are o grosime care variază între 0,5 și 4,5 mm. Acest sept osos
interradiculo -antral are o suprafață de contact antrală, în raport cu mucoasa sinusul ui
maxilar și o suprafață de con tact bucală, în raport cu spațiul periapical. Dinții sinusieni
sunt: premolarul al doilea, primul și al doilea molar. Uneroi prim ul premolar și chiar
caninul pot avea raport cu peretele sinusal .
Vârful sinusului maxilar se află la nivelul recesului zigomatic al maxilarului și
poate penetra chiar osul zigomatic.
Alte recesuri ale sinusului maxilar:recesul frontal; recesul palatin.
Raporturi: anterior cu obrazul; posterior cu fosa infratemporală și pterigopalatină; superior
cu orbita și mănunchiul vasculo -nervos infraorbitar ;inferior – dinții și palatul dur.

20 Anatomia nasului și a sinusurilor paranazale
Vascularizația și inervația:
Arterială: artera facială, artera infraorbitară, artera palatină descendentă, arterele
alveolare superioare anterioare și posteri oare, artera sfenopalatină.
Venoasă: vena facia lă, plexul venos pterigoidian, vena oftalmică inferioară.
Limfatică: către fosa ptrigopalatină, dar și în ganglionii submandibulari .
Nervii senzitivi provin din trigemen (V2), nervii alveolari superiori anterio ri, mijlocii,
posteriori, nervul palatin mare, prin nervul infraorbitar.
1.3.3. Sinusul etmoidal
Este format din celule și semicelule etmoidale, acestea din urmă fiind la marginea
labirintului etmoidal și vor fi completate cu oasele cu care acestea se arti culează, astfel:
– superior – semicelulele vor fi completate de osul frontal care la mijlocul părții
orbitale prezintă incizura etmoidală ale cărei margini laterale conțin semicelule
aeriene ce se vor aplica peste semicelulele etmoidale superioare;
– inferior – în același mod se va comporta osul maxilar care în partea
supero – medială a corpului său conține sem icelule ( celulele care se
prelungesc de la acest nivel în podeaua orbitei sunt cunoscute ca „ celula
Haller ”)
– anterior – semicelulele vor fi completate de către osul maxilar;
– posterior – semicelulele din marginea posterioară a labirintului etmoidal se vor
aplica pe semicelulele din partea supero – laterală a feței anterioare a
sfenoidului.
Cea mai posterioară celu lă etmoidală se poate extinde înapoia peretelui anterior
sfenoidal; această celulă – celula Onodi – are raport cu nervul optic.
Tavanul labirintului etmoidal, fiind completat superior de osul frontal, va fi situat superior
față de nivelul lamei ciuruite a et moidului.
Volumul etmoidului: 7 ml
Raporturi: superior: fosa canină ; lateral: orbita ; posterior: sinusul sfenoidal, nervul optic ;
anterior : sinusul frontal
Vascularizație și inervație:
– artere: sfenopalatină, etmoidală anterioară și etmoidală posterioară,

21 Anatomia nasului și a sinusurilor paranazale
– vene: etmoidală anterioară, etmoidală posterioară,
– limfatice: ganglionii submandibulari ( etmo idul anterior) și ganglionii
retrofaringieni ( grupul posterior)
– nervii senzitivi ( din V1): nervii etmoidal anterior și posterior,
– nervii vegetativi parasimpatici din ramurile orbitale ale ganglionului
pterigo -palatin.
1.3.4. Sinusul sfenoidal
Este situat posterior față de fosa nazală, fiind cel mai posterior sinus paranazal.
Dimensini la adult: înălțime: 20 mm; adâncime: 21 -23 mm; l ățime: 17 -18 mm
Volum la adult: 7,5 ml
Sinusul sfenoidal se poate extinde la nivelul rădăcinilor proceselor pterigoidi ene, în aripa
mare a sfenoidului sau în partea bazilară a occipitalului.
Alteori sinusul sfenoidal poate fi foarte mic, dar cavitatea din corpul sfenoidului poate să
fie formată de o celulă etmoidală posterioară care a penetrat corpul sfenoidului.
Cele dou ă sinusuri sfenoidale sunt separate în interiorul corpului osului sfenoid printr -un
sept osos intersinusal, deseori deviat de la linia mediană sau incomplet.
Sinusul sfenoidal are 6 pereți:
– peretele superior corespunde podelei fosei cerebrale anterioară și mijlocie și prezintă
următoarele elemente importante: șanțul chiasmatic și șaua turcească.
– pereții laterali prezintă șanțul carotic străbătut de sinusul cavetnos, telescopat de artera
carotidă internă, plexurile venos și nervos simpatic pericarotic in tern și nervii cranieni
oculomotor ( III), trohlear ( IV) și abducens (VI). Lateral de acest
șanț este aripa mare a sfenoidului la baza căreia sunt găurile ovală ( nervul mandibular),
rotundă ( nervul maxilar) și spinoasă ( artera meningee medie). În baza procesului
pterigoidian are traiect canalul vidian ( cu artera și nervul vidian) care poate să se
invagineze în peretele lateral al sinusului.
– peretele posterior – cu direcție posterioară descendentă de la dorsum -ul selar, intră în
alcătuirea clivusului .

22 Anatomia nasului și a sinusurilor paranazale
– peretele anterior și peretele inferior intră în alcătuirea tavanului fosei nazale. Pe linia
mediană, peretele anterior prezintă creasta sfenoidală care se articulează cu marginea
posterioară a lamei perpe ndiculare a etmoidului.
Ostiumul sfenoidal se află pe peretele anterior și se deschide la nivelul recesului sfeno –
etmoidal. Ostiumul sfenoidal are următoarele dimensiuni: 2mm/ 3mm și se află la 10 mm
deasupra podelei sinusului sfenoidal.
Raporturi: superio r: chiasma optică, glanda hipofiză, lobii frontali ai emisferelor
cerebrale, tracturile olfactive ; inferior: tavanul nazo – faringelui ; posterior: trunchiul
cerebral și artera bazilară ; anterior: recesul sfeno -etmoidal și celulele etmoidale
posterioare ; lateral: artera carotidă internă, sinusul cavernos, nervii III, IV, VI
Vascularizație și inervație:
– artere: etmoidale posterioare;
– vene: etmoidale posterioare;
– limfatice: ganglionii retrofaringieni;
– nervi senzitivi: etmoidali posteriori;
– nervi vegetativi ( pa rasimpatici): din ramurile orbitale a le ganglionului
pretigo -palatin

23 Noțiuni de fiziologie rinosinusală
CAP .2. NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE RINOSINUSALĂ
2.1. FUNCȚIILE NASULUI
A. Funcția respiratorie ;
B. Funcția olfactivă ;
C. Funcția reflexă ;
D. Funcția fonatorie ;
E. Funcția de protecție ;
F. Funcția estetică .
A. Funcția respiratorie a foselor nazale
Respirația este funcția care asigură în permanență oxigenul necesar m etabolismului și
îndepărtează dioxidul de carbon din org anism. Fosele nazale reprezintă segmentul cel
mai înalt al căilor respiratorii, cu rolul de a modifica aerul inspirat astfel încât schimburile
gazoase să nu afecteze integritatea alveolelor pulmonare.
Aceste procese reprezintă funcția de producere a „aerului condiționat” de către căile
aeriene superioare.
Pe măsură ce aerul traversează fosele nazale, au loc 3 procese:
– Încălzirea. Temperatura aerului inspirat variază de la – 50 la + 50 de grade.
Transf erul de căldură la nivelul foselor nazale se realizează prin 3 procese: conducție,
convecție și radiație.
– Umidifierea aerului se realizează prin saturarea aerului cu vapori de apă și este
direct proporțională cu creșterea temperaturii. Temperatura aerulu i la nivel coanal este
de 35 de grade, iar saturația în vapori de apă este de aproximativ 95% .
– Filtrarea este funcția de protecție mecanică a tractului respirator inferior.
Particulele mai mici sunt incorporate în stratul de mucus și transportate spre far inge de
unde vor fi apoi înghițite.
B. Funcția olfactivă
Mirosul, împreună cu gustul, sunt simțuri chimice. Procesele fiziologice ce se succed în
momentul în care o moleculă odorantă ati nge pragul narinar, până la proces ul de

24 Noțiuni de fiziologie rinosi nusală
identifi care corticală, sunt: a eroportajul; evenimentele propriocep toare; transducția;
analiza centrală .
C. Funcția reflexă a foselor nazale
Este reprezentată de totalitatea efec telor respiratorii și cardiovasculare determinate de
stimuli ca: modificarea temperaturii aerului inhalat, iritația chimică sau mecanică a
mucoasei nazale. Se descriu următoarele reflexe:
a. Reflexul de strănut este un reflex de protecți e al căilor aeriene inferioare î mpotriva
substanțelor iritante.
b. Reflexul tusigen este declanșat de excitarea tactilă a mucoasei nazale cu producerea
unor chinte de tuse.
c. Reflexul nazo -laringian este un reflex de spasm glotic de protecție a căilor respiratorii
inferioa re ce poate apare la iritația chimică a mucoasei nazale. Are durată de până la 1
minut.
d. Reflexele nazo -pulmonare. Creșterea fluxului de aer la nivelul uneia dintre fosele
nazale se asociază cu hiperventilația plămânului de aceeași parte. De asemenea,
stimularea iritativă a mucoasei nazale poate declanșa un reflex bronhoconstrictor.
e. Reflexele nazo -cardiace – sunt mediate simpatic prin conexiunile dintre fibrele cu
destinație pituitară și nervii cardiaci, la nivelul ganglionului simpatic cervical superio r.
Iritarea mecanică a mucoasei nazale determină bradicardie .
D. Funcția fonatorie a foselor nazale
Vocea apare ca urmare a vibraț iei rezonatorului laringian la trecerea coloanei de
aer în timpul expirului. Vibrația laringelui deter mină determină înălțimea vocii ș i emisia
vocalelor. Sunetele cu frecvență înaltă și consoanele se formează prin participarea
faringelui, limbii, buzelor ș i dinților. Fosele nazale joacă și ele rol de îmbunătățire a
emisiei sonore, având rol de cavitate de rezonanță. Eficiența foselor nazale este
evidentă mai ales pentru sunetele cu frecvență joasă (300 -500Hz) .
E.Funcția de protecție
Realizează protecția bac teriologică, mecanică și imunologică .
Protecția bacteriologică se realizează prin lizozim, prezent în fosele nazale din lacrimile
drenate prin canalul nazo -lacrimal.

25 Noțiuni de fiziologie rinosinusală
Protecția imunologică se realizeaz ă prin imunoglobulinele tip A secretor prezente la
suprafața mucoasei.
Protecția mecanică se realizeză prin reflexul de strănut.
F. Funcția estetică
Frumusețea este un concept dificil de definit.
Analiza esteticii faciale are la bază unele reguli. Conceptele generale care stau la baza
acestei analize sunt simetria, egalitatea parților și proporțiile repetitive .
Înainte de toate trebuie știut ca fața umană similar întregului corp nu este
simetrică, asimetriile mari fiind vizibile și atragâd at enția asupra lor.
În al doilea rând echilibrul estetic al feței necesită egalitate și proporționalitate între
componentele feței.
În al treilea rând simetria și egalitatea nu sunt suficiente pentru a putea vorbi
despre frumusete.
În al patrulea rând propo ționalitate a componentelor feței este cea care
influenț ează în cea mai mare mă sură mintea umană, fiind cea care influenteaza
decizia atunci cand se vorbeste despre frumuseț e.
Din vremea Grecilor antici a fost cunoscut un concept refe ritor la proporționalitate .
Acest concept este cunoscut ca “Proportia Divina” sau “Conceptul de Aur”.
Fața uman ă conține multe astf el de Proprt ii Divine. Una dintre ele este împăr țirea
feței în 3. 1/3 superioara linia parului -baza nasului reprez intă 1 iar cele 2/3
inferioare baza nasului -barbie reprezinta 1,618.
La vederea frontală fața poate fi împarțită în 3 părți egale orizontale conform lui
Leonardo da Vinci: bărbie -vârful nasului, vârful nasului – mijlocul sprâncenelor și
mijlocul sprâ ncenelor -linia părului.
Nasul este elementul central al feței, orice asimetrie a lui fiind mai repede vizibilă
decât a altor componente ale feței.
Dosul nasului începe de deasupra nivelului pleoapelor superioare. Peretele lateral
se continuă pe margine superioară a orbitei formând o linie convexă care copiază
conturul sprâncenei.

26 Noțiuni de fiziologie rinosinusală
Ca un element de proprționalitate al nasului – lățimea nasului la nivelul narinelor este
70% din lungimea nasului.
Este o funcție „socială” importantă pentru integrarea socială a individului. E xistența unei
dismorfii nazale poate produce probleme psihice și sociale importante. Corectarea
dismorfiilor nazale trebuie făcută doar după o discuție amplă și pe deplin lămuritoare și
eventual trebuie inclusă într -un program de intervenții chirurgicale e stetice care au drept
scop reabilitarea facială.
Din profil, conturul natural al nasului nu este format din linii drepte. Atât conturul
dorsal și cel inferior sunt sunt forma unei linii angulate sau ușor curbe.
2.2. FUNCȚIILE SINUSURILOR PARANAZ ALE
Rolul fiziologic al sinusurilor paranazale este incomplet elucidat. Ele continuă
cavitatea nazală și sunt căptușite tot cu mucoasă de tip respirator. Importanța lor devine
evidentă mai ales în stările patologice. Dezvoltarea sinusurilor paranazal e se întinde pe
o durată de 25 de ani. Celulele etmoidale și sinusurile maxilare la naștere sunt
rudimentare; sinusurile frontale se dezvoltă după vârsta de 6 ani dar pot și lipsi în
totalitate; gradul de dezvoltare a sinusurilor sfenoidale este variabil.
Mucoasa sinusală o continuă pe cea nazală și este de tip respi rator, cu unele
particularități.
Cleareance -ul muco -ciliar
Dezvoltarea mucusului se face în sens spiral, antigravitațional, la nivelul sinusului
maxilar, spre ostiumul natural. Drenajul sinusurilor frontale, sfenoidale și a celulelor
etmoidale se realiz ează în sens gravitațional, inferior. Mișcarea ciliară se menține
normală atâta timp cât vascularizația sinusurilor este normală. În situația blocării
ostiumurilor de drenaj ale sinusurilo r, apare reducerea ventilației și staza secrețiilor la
acest nivel.
Dacă diametrul ostriumului maxilar scade sub 2,5 mm există posibilitatea afectării
sinusale.
Variațiile presionale sunt mai accentuate în cazul obstrucției nazale.
Barotr auma a fost descrisă și la nivelul sinusului maxilar datorită scufundărilor.

27 Noțiuni de fiziologie rinosinusală
Dintre principalele funcții teoretice ale sinusurilor paranazale enumerăm : condiționarea
aerului , reducerea greutății craniului , ușurarea înain tării craniului în apă , rigididatea
mecanică , măresc dimens iunile craniului , distribuie egal influxul de aer în timpul
inspirului , adjuvant în procesul inspirator , amplifică rezonanța vocală , suplează
creșterea și arhitectura facial ă, pneumatizarea normală a craniului , ocupă spațiile dintre
pilierii osoși , asigură pro tecția structurilor cerebrale – această ipoteză consideră că
sinusurile sunt plasate strategic între locul de impact al unor forțe exterioare cu
structurile cerebrale sau/și organele de simț, rezervor respirator al secreției mucoase ,
asigură protecția termică a SNC și organelor de simț , măresc baza craniană și oferă
suport pentru fixarea dentiției permanente .
Funcționarea normală a sinusurilor paranazale depinde de trei componente esențiale:
1) secreție normală;
2) integritatea funcției ciliare;
3) patența ostială. Aceste componente asigură clearance -ul continuu al secrețiilor
2.3. SINDROAME RINOLOGICE
2.3.1. Sindromul obstructiv
Se manifestă clinic prin: jenă respiratorie nazală (în obstrucția nazală unilaterală) sau
respirație bucală (în obstrucția naza lă bilaterală), hiposmie sau anosmie, unilaterală sau
bilaterală și rinolalie de tip închis.
La copii, cauzele de obstrucție sunt următoarele: atrezie narinară, imperforație c oanală,
deviația septului nazal, traumatismele na zale, corpii străini endonazali , rinitele acute,
rinitel e cronice, alergia rino -sinuzală , vegetațiile adenoide, fibromul nazofaringian,
sarcom de cavum. La adult, enumerăm următoarele cauze: deviația septului nazal,
rinitele acute și cronice, traumatisme le nazale și/sau sechelele lor, alergia rino -sinuzală,
corpii străini endonazali, tumori benigne sau maligne ale foselor nazale și cavumului .
2.3.2 Sindromul vasular
Tulburarea vasculară cea mai importantă de la nivelul foselor nazale este reprezentată
de epistaxis (rinoragie). Epistaxis ul, urgență frecvent întâlnită în oto -rino-laringologie se
manifestă cel mai adesea prin scurgere sanguină din orificiile narinare (epistaxis

28 Noțiuni de fiziologie rinosinusală
anterior), ia r alteori sângele se scurge prin orificiile coanale în faringe (epistaxis
posterior).
2.3.3 Sindromul secretor
Alterarea secreției nazale se poate produce cantitativ (hipo sau hipersecreție) sau
calitativ (modificarea aspectului sau a conținutului secre ției nazale).
Etiologia este reprezentată de: rinita atrofică, ozena, traumatisme (cel mai des
iatrogene). Rinoreea poate fi: seroasă (rinite acute, alergie), seromucoasă (rinite
cronice) sau mucopurulentă (sinuzite), sangvinolentă (tumori) , cerebro -spinală
(traumatisme) .
2.3.4 Sindromul senzitiv
Hipoestezia pituitarei, chiar anestezia ei, apare în rinitele atrofice, în leziuni ale nervului
trigemen și în tulburări psihice isterice.
Hiperestezia pituitarei este semn de inflamație locală. Durerea în trau matisme, inflamații
și tumori este de obicei cefalică, iar în sinuzite se proiectează în zona corespunzătoare
sinusului afectat.
2.3.5 Sindromul senzorial
Tulburările de olf acție (disosmiile) pot fi cantitative sau calitative. Tulburările cantitative
sunt hiposmia și anosmia, și au drept cauză: anatomică, neurologică traumatică și
toxiinfecțioasă . Hiperosmia, poate fi de cauză infecțioasă, toxică sau tumorală. De
asemenea o p utem întâlni în anumite stări fiziologice cum ar fi sarcina, menstruația, etc.
Tulburările calitative sunt parosmia și cacosmia. Parosmia o întâlnim în: traumatisme
craniene, tumori intracraniene, isterie, aura epileptică. Cacosmia este disosmia în care
pacientul percepe un miros dezagreabil. Cacosmia poate fi subiectivă (percepută numai
de bolnav). Ea poate fi generată de: traumatisme craniene, tumori cerebrale, aură
epileptică, halucinații olfactive, nevrite toxice ale nervului olfactiv. Ea poate fi și o biectivă
(percepută și de anturaj). Această formă cunoaște ca origine: ozena, corpul străin
(rinolitul), sifilisul terțiar.

29 Etiopatogenia traumatisme lor nazo -sinusale

Cap.3. Etiopatogenia traumatismelor nazo -sinusale
3.1. DEFINIȚIE. CADRU NOSOLOGIC
Traumatismul (de la grecescul trauma = rană) definește ansamblul tulburărilor de
ordin local și general, care se instalează consecutiv ac țiunii asupra organismului a unei
forțe externe denumită în general agent vulnerant.
Traumatismul, în ultimul decen iu, a devenit o problemă medico – socială.
Particularitățile anatomotopografice ce determină poziția mediană și proeminentă a
nasului , fragilitatea mare a oaselor, dimensiunile mici, raportul intim cu oasele craniului,
predispun la o incidență remarcabilă de fracturare a oaselor nazale. Incidența fracturilor
oaselor nazale diferă de la sursă la sursă, otorinolaringologii clasează fract urile nazale
pe primul loc. Deplasarea fragmentelor fracturate duc la diverse dereglări funcționale și
estetice (de respirație, de sensibilitate olfactivă, dereglarea vorbirii, evacuarea secrețiilor
paranazale și canalului lacrimonazal).
Fracturi le nazosinusale, sau fracturile masivului facial, sunt cunoscute în literatura
de specialitate drept „ fracturi ale etajului mijlociu al feței” .
Termenul de „ fracturi ale masivului facial” a fost introdus de Le Fort în 1901.
Din punct d e vedere topografic se delimitează două etaje:
1. Etajul mijlociu al masivului facial;
2. Etajul inferior al masivului facial.
Etajul mijlociu al masivului facial cuprinde în arhitectura sa 13 oase dintre care 6
sunt perechi: osul maxilar, osul malar, osul lacri mal, osul nazal, osul palatin,
cornetul nazal inferior și unul este nepereche: vomerul. La acestea se adaugă:
apofizele pterigoidiene ale sfenoidului, apofiza malară a temporalului și a
etmoidului, oase ce aparțin neurocraniului.
Aceste oase sun t unite prin sinostoze într -un bloc osos denumit „ masiv facial”.
Este adaptat la anumite funcții: masticație, fonație, deglutiție , respirație.
Structural, masivul facial este compus din țesut osos compact, spongios și
lamelar, bogat vascularizat .

30 Etiopatogenia traumatismelor nazo -sinusale
Este sărac în inserții musculare puternice și fără inserții musculare antagonice, fapt ce
dirijează deplasările secundare într -o singură direcție.
Geometrizat, masivul facial are formă de prismă triunghiulară cu baza mare
anterior și cea mică la un plan vertical trecut posterior de apofizele pterigoide. Fața
superioară a acestui masiv osos este sudată la etajul anteior și mjlociu al bazei craniului.
Cu baza craniului realizează un veritabil ansamblu biomecanic, anatomic,
anatomopatologic și clinic, indisociabil.
Aceste elemente justifică termenul de complex cranio -facial pentru zonel e de
graniță a căror structuri participă la rigiditatea întregului ansamblu. Fața inferioară este
constituită din bolta palatină și arcada dento -alveolară .
3.2. FRECVENȚA:
Dintre toate organele oto -rino-laringologice, nasul este organul cel mai uș or expus
la traumatisme datorită poziției sale proeminente în mijlocul feței.
Fracturile nazale sunt situate pe locul 3 dintre toate fracturile, după fractura de
claviculă și cea a încheieturii pumnului.
Fracturile nazale sunt cele mai fr ecvente dintre toate traumatismele faciale:
50%- fracturi de piramidă nazală;
22%- fracturi de arcadă zigomatică;
12%- fracturi complexe;
9%- fractura maxilarului;
8%- fractura de mandibulă.
3.3. ETIOLOGIE:
Traumatismul, de orice natură ar fi, es te o tulburare a integrității anatomice și
funcționale a țesuturilor sau organelor, provocată de factori exteriori (agenți traumatici).
Factorii etiologici ai fracturilor de masiv facial sunt similari cu cei cauzatori ai altor
traumatisme ale extremității cefalice, cu unele deosebiri de localizare și procent.
Agenții traumatici pot fi: mecanici; fizici; chimici; biologici;
Cele mai frecvente traumatisme faciale rezultă din: agresiuni interumane sau de
animale – frecvent copită de cal; accidente rutiere; accidente de muncă, îndeosebi în
mediul industrial; accidente casnice; actitivăți sportive ; cădere simplă – cădere pe același

31 Etiopatogenia traumatismelor nazo -sinusale
plan;căderea -precipitarea (căderea de la înălțime); arme de foc ( accidente de
vânătoare) .
Odată cu dotarea autoturismelor cu airbag -uri s-a produs și o modificare a
patologiei traumatice nazale rezultate din accidentele rutiere, astfel că fracturile de oase
proprii nazale au fost înlocuite cu leziuni ale septului nazal.
Totodată, ca urmare a creșterii incidenței agresiunilor, un procent important de
traumatisme faciale sunt furnizate de acestea.
Mai des întâ lniți în traumatismele prin agresiune în regiunea buco -maxilo -facială
sunt agenții mecanici.
Aceștia sunt reprezentați de:
a. corpuri contondente (boante de obicei): pietre, caramizi, baston, măci uca, ciocan,
pumn.
b. corpuri (obiecte) tăioase (brici, lama de ras, hârtie simplă, sticlă, etc.) produc plăgi
simple (clasice) și dau hemoragii mari pentru că taie în profunzime;
c. obiecte ințepătoare (ace,andrele, spițe, furci, cuie, etc), produc plăgi mici, rotunde
sau “în fantă” strâmtă, ce urmează direcția fibrelor pielii, corpul înțepător pătrunzând prin
simplu clivaj și având un traiect profund, care poate fi mai mare decât lungimea corpului
înțepător .
Astfel,din punct de vedere statistic , traumatismele faciale survin în marea
majoritate în cursul accidentelor rutiere (65%), urmate de cele produse de diferite tipuri
de agresiune(30%).
La copii : căderile sunt frecvente, iar numărul traumatismelor nazale este mare. Urmările
imediate la acea stă vârstă nu sunt grave, mai ales dacă tegumentele nu sunt lezate
deoarece nasul nu este încă osificat. Fiind elastic, în cădere acesta se comprimă fără a
se fractura. Urmările tardive sunt mult mai importante deoarece un mare număr al
deformărilor septal e și ale piramidei nazale ce devin vizibile mai târziu și se accentuează
cu vârsta sunt datorate traumatismelor din copilărie.
La adulți : traumatismele sunt consecința: accidentelor rutiere; acidentelor de muncă;
agresiunilor; apracticării unor sporturi pre cum: forbal, rugby, box, ciclism, schi,etc.

32 Etiopatogenia traumatismelor nazo -sinusale
Repartiția pe sexe a cazurilor de traumatisme faciale: cel mai frecvent sunt implicați
bărbații adulți ( 80%).
3.4. MECANISM DE PRODUCERE
Leziunile traumatice ale masivului facial se produc ca urmare a impactului dintre
efector și receptor.
A. Efectorul
Este reprezentat de energia cinetică a agentului traumatizant. Gravitatea leziunilor
provocate depinde de următorii factori:
1) Intensitatea energiei cinetice a corpu lui contondent;
2) Forma corpului contondent;
3) Consistența corpului contondent;
4) Suprafața de impact;
5) Unghiul de înclinație a acțiunii corpului contondent;
6) Distanța de plecare a corpului contondent.
1) Intensitatea enrgiei cinetice
Gravitatea leziunilor traum atice provocate este direct proporțională cu energia
cinetică (E) a corpului contondent, dependentă de masă și viteza.
E= ½ MV2
Energia cinetică poate fi deținută de:
– Corpul contondent ( lovitură cu un obiect contondent de către o altă persoană,
lovitură d e copită de cal, armă de foc, etc.)
– Receptor ( cădere de la înălțime sau de la același nivel, accident de circulație prin
decelerare bruscă sau proiectare).
Efectul decelerației agravează considerabil efectul energiei cinetice.
2)Forma corpului contondent
Cu cât suprafața corpului contondent este mai neregulată cu atât leziunile provocate vor
fi mai grave.
3) Consistența
Intensitatea leziunilor este direct proporțională cu duritatea corpului contondent.

33 Etiopatogenia traumatismelor nazo -sinusale
4) Suprafaț a de impact
Leziunile produse sunt invers proporționale cu suprafața corpului contondent la același
unghi de impactizare, consistență și energie cinetică. Energia cinetică se dispersează
pe întreaga suprafață de rezistență a receptorului.
a) În cazul corpuril or contondente punctiforme, energia cinetică rămîne localizată,
iar leziunile produse vor fi proporționale cu energia dispersată. Pielea este ruptă,
sfîșiată, mușchii dilacerați, osul subiacent fracturat în mai multe fragmente. De
regulă direcțiile liniilo r de fractură sunt atipice, dependente de forța și direcția
agentului traumatizant.
b) Când există o suprafață largă de impactizare, forțele sunt distribuite pe ansamblul
feței, iar fracturile rezultate vor fi liniare, complexe sau cominutive interesând
întregul masiv facial.
5) Unghiul de înclinație a acțiunii corpului contondent
La aceeași energie cinetică a agentului traumatizant, distrugerile sunt proporționale cu
perpendicularitatea drecției axului de forță pe suprafața receptorului.
a) Șocul din față loveșt e cele mai pr oeminente structuri ale feței ( parașocurile
frontale ale feței), rebordurile orbitare superioare, glabela și peretele anterior al
sinusului frontal, piramida nazală, rebordul alveolar superior, mentonul.
b) Șocul lateral lovește de regulă arcad a zigomati că, osul malar ( parașocul lateral)
sau apofiza ascendentă a maxilarului, peretele lateral al orbitei.
c) Șocul antero -lateral, în unghi de circa 45 de grade, cu o energie medie de 35 de
Jouli poate lovi maxilarul la nivelul caninului, linia de fract ură trecînd vertical sau
oblic în treimea laterală a orbitei, perpendicular peste grinzile de rezistență
inferioare și mijlocii, paralel cu pilierii vertical. La o energie mai mare de 40 de
Jouli, blocul malaro -piramidal se desprinde de masivul facial depl asându -se în
afară . Alteori, întregul complex osos este zdrobit, deplasarea fragmentelor
producându -se de regulă în sens orizontal.

34 Etiopatogenia traumatismelor nazo -sinusale
6) Distanța de plecare a corpului contondent
Puterea traumatizantă este maximă l a jumătatea distanței dintre punctul de plecare și
zona în care agentul traumatizant își epuizează energia cinetică.
B. Receptorul
Leziunile rezultate prin acțiunea agentului traumatizant depinde de receptor prin
doi factori:
– Părțile moi ale feței;
– Schele tul osteo -cartilaginos – recepționeză diferit energia cinetică a agentului
traumatizant
I. Părțile moi ale feței
Deși acoperă în strat subțire scheletul osos, absorb o mare parte din energia cinetică
a agentului traumatizant. Lucrările experimentale ale lui M ercier (1979) arată că
părțile moi de pe un craniu „proaspăt”, cresc rezistență scheletului la agentul
traumatizant cu 30%, în raport cu craniul uscat.
Bula grăsoasă a lui Bichat joacă un rol de amortizor al șocului, protejând parțial
rebordul alv eolar lateral și peretele antero -lateral al sinusului maxilar.
Mușchii sunt în marea lor majoritate mușchi pieloși, fără putere de deplasare a
fragmentelor osoase. Singurii mușchi puternici sunt pterigoidianul intern inserat cu
capătul cranial în foseta pterigoidă și maseterul, inserat pe arcada zigomatică, corpul
malar și apofiza ascendentă a maxilarului. Amândoi pot provoca deplasarea
secundară a întregului bloc osos prin tracțiune în jos și posterior, doar când linia de
fractură trece deasupra inserții lor musculare superioare. Masa musculară poate
proteja structurile osoase ale masivului facial în măsura în care agentul traumatizant
o traversează. Ea poate absorbi o parte din energia cinetică pe care o primește.
Masivul facial este bogat vasculari zat prin trei pediculi vasculari: artera facială,
artera maxilară internă și artera temporală superificală, la care se adaugă ramurile
anastomotice ale carotidei interne: artera etmoidală anterioară și posterioară ce
provin din artera oftalmic ă.
Multiplele ramificații vasculare realizează o rețea anastomotică extrem de bogată
intra și extraosoasă, un adevărat burete sanguin, care constituie cauza masivelor

35 Etiopatogenia traumatismelor nazo -sinusale
hemoragii, unele cu risc vital, în „marile fracturi”, dar și un factor favorizant în procesul
de cicatrizare a părților moi și de consolidare osoasă.
II. Scheletul osos
Recepționeză diferit energia cinetică a agentului traumatizant.
Absorbția, distribuția și rezistența la forța de impact sunt dependente de :
– Duritatea suportului osos;
– Structura arhitecturală a întregului masiv osos.
a) Duritatea suportului osos este dată de fasciculele de os compact distribuite
neuniform în coloane verticale și orizontale de grosimi diferite, ce rea lizează
stâlpii și grinzile de rezistență ale masivului facial. Acestea sunt capabile să
suporte forțe ce se exercită în sens longitudinal și nu perpendicular pe acest ax.
Între stâlpii și grinzile de rezistență, pereții, plafoanele și planșeele sunt
const ituite din os lamelar subțire, nerezistent, ce orientează de regulă liniile de
fractură.
Oasele feței sunt cu mult mai fragile decât alte oase ale scheletului uman . O forță
de mai mică intensitate poate fi periculoasă dacă depășește timpul de acțiune de
4 milisecunde. În ordine crescândă structurile etajului mijlociu al feței pot fi lezate
cu energii ce depășesc anumite limite.
Cu o energie cinetică de 2 -5 Jouli sunt lezate părțile moi; cu o energie cinetică de
6-30 Jouli se fracturează zonele fragile ale m asivului facial (nas, dinți, os alveolar,
arcade zigomatice); cu o energie cinetică de 45 -55 de Jouli se fracturează corpul
malar și mandibula; cu o energie cinetică de 55 -65 de Jouli se fracturează
întregul masiv facial respectând sau nu liniile de slabă rezistență.
b) Structura arhitecturală a masivului osos.
Arhitectura masivului facial este determinată de legile dinamicii funcționale ce
dirijează organizarea osoasă în stâlpi și grinzi de rezistență, pereți, planșee și
plafoane, toate constituind o structur ă unică ce delimitează cavități în forme și
mărimi diferite, situate la diferite etaje și laturi ale masivului facial.

36 Etiopatogenia traumatismelor nazo -sinusale
Studiile experimentale clasice precizează că întreg ansamblul arhitectonic al
masivului facial este alcătuit din:
I. Zone de maximă rezistență constituite din stâlpi și grinzi care formează
cadrul sistemului osos. Au grosime și putere maxime în zonele de unire
între traveele orizontale și verticale.
II. Zone de slabă rezistență constituite de pereții, planșeele și plafoanele
lamelare subțiri situate între fasciculele verticale și orizontale de os
compact.
I. Zonele de maximă rezistență sunt constituite din structuri multiple
A. Stâlpii de rezistență sau stâl pii verticali Sicher și Weimmdni (1941), descriși
de Richer încă din 1873, formați de travee de os compact, sunt în număr de 6,
câte 3 de fiecare parte a masivului facial. Iau naștere prin presiunea funcțională
în sens vertical a mandibulei pe maxilar în timpul actului masticator, maxilarele
jucând rol de „nicovală” pentru „ciocanul” mandibular. ( Freidel).
Traveele osoase ce iau naștere la baza maxilarelor se organizează în
mănunchiuri de os compact cu grosimea ce variază între 3 și 5 mm ce condu c
forțele spre baza craniului, pentru a le dispersa bilateral și simetric în masivul
acestui complex de oase.
1. Pilierul anterior (canin sau nazo -maxilar) pornește de la marginea alveolară,
intră în structura porțiunii ascendente a maxilarului, delimitând peretele extern
al foselor nazale și peretele intern al orbitei. Se unește cu osul frontal prin
articulația fronto -maxilară, continuându -se intern cu un fascicul ce formează
peretele anterior al sinusului frontal, nu înainte de a dirija traveele lateral sp re
marginea superioară și inferioară a rebordului orbitar.
2. Pilierul lateral (malar sau zigomatico -maxilar) ia naștere din osul alveolar în
dreptul molarilor de 6 și 12 ani, urcă pe marginea inferioară a apofizei
ascendente a maxilarului, intră în structura malarului și apoi își trifurcă
fasciculele de os compact intern spre rebordurile orbitare inferioare, apoi
superior și posterior spre arcada zigomatico -malară.

37 Etiopatogenia traumatismelor nazo -sinusale
3. Pilierul posterior sau pterigoidian, se formează la baza tuberozității maxilare
cu o direcție în sus și posterior spre apofiza pterigoidă de care tuberozitatea
este sudată, pentru a se pierde în baza osului sfenoid.
Prin stâlpii de rezistență masivul facial este fixat solid la baza craniului.
B. Grinzile masi vului facial , câte trei de fiecare parte a liniei mediane, sunt
constituite din os compact și foarte puțin os spongios.
1. Grinda inferioară este rezultată din unirea osului alveolar cu apofiza palatină a
osului maxilar, unde grosimea osoasă ajunge la 10mm. Constituie zona de
rezistență orizontală Ombredane.
2. Grinda mijlocie reprezentând rebordul alveolar inferior, este constituită din
încrucișarea traveelor orizontale, rezultate din bifurcarea pil ierului nazo –
maxilar și zigomatico -maxilar.
3. Grinda superioară formează rebordul orbitar superior. Ia naștere din unirea
fasciculelor de os compact ale pilierilor laterali și superoexterne ale pilierilor
anteriori.
Unirea grinzilor cu pilierii formează ad evărate „ colțare” de os compact, gros,
rezistent.
C. Planșeele sau platformele orizontale sunt câte două de fiecare parte a liniei
mediane. Numai planșeul inferior constituie zonă de rezistență.
Planșeul inferior ( peretele inferior al foselor nazale și al s inusurilor maxilare sau
tavanul cavității orale –palatul dur) este constituit prin unirea celor două apofize
palatine ale maxilarelor.
D. Cavitățile masivului facial sunt multiple, simetrice, cu formă, volum și funcții
diferite, căptușite cu o mucoasă aderent ă la periost. Unele cavități sunt
pneumatizate ( fosele nazale, sinusurile maxilare, frontale, celulele etmoidale,
sinusurile sfenoidale), altele conțin organe ( cavitatea orală, orbita).
Grinzile și platformele orizontale inferioare și mijocii creează zon e de rezistență
orizontale, iar pilierii constituie stâlpi de rezistență în sens vertical.

38 Etiopatogenia traumatismelor nazo -sinusale
E. Suturile interosoase atît cele ale masivului facial cât și cele dintre oasele
acestuia și baza craniului, amortizează șo curile și creează o rezistență specială la
acest nivel făcând ca majoritatea liniilor de fractură să le ocolească.
II.Zonele de slabă rezistență
Între pilierii și grinzile orizontale, compuse din os compact dur, ce dau o
rezistență relativă masivului faci al, precum și între planșee, se situează marile linii de
slabă rezistență situate în osul lamelar subțire al pereților. Acestea dirijează în mare
măsură direcția liniilor de fractură rezultate secundar prin iradiere, consecutiv
traumatismelor de intensitat e medie.
Zonele de slabă rezistență au fost clasate de Le Fort în 1901, ca rezultat al unor
studii experimentale pe cadavre, în 3 zone orizontale:
1. Prima zonă situată între baza craniului și masivul facial ( intercraniomaxilară);
2. A doua zonă traversea ză partea mijlocie a masivului facial trecînd prin planșeul
orbitar, pe sub malar și treimea medie a apofizei pterigoide;
3. A treia zonă se situează deasupra platformei palatine pînă în treimea inferioară a
apofizei pterigoide.
La acestea se mai adaugă:
Planșeul mijlociu (planșeul orbitar sau podeaua orbitară); este constituită din pereții
superiori ai malarului și maxilarului. Are o grosime mică și o rezistență foarte slabă.
Plafonul super ior (plafonul masivului facial) în treimea laterală formează peretele
superior al orbitei. În zona centrală și internă este compus din complexul
nazo -etmoido -maxilar (CNEM) element comun cu baza craniului al cărui sistem
lamelar este puțin rezis tent la traumatisme.
CNEM este situat în zona mediană la joncțiunea liniilor de slabă rezistență înaltă
și mijlocie. Constituie un bloc osteocavitar cuprins între orbite, format din oasele
nazale și lacrimale, apofizele montante ale maxilarelor și e tmoid, delimitâ ndu-se de
craniu prin lama ciuruită a etmoidului și de orbite prin oasele plane. Aceste piese
osoase formează între ele cavitățile nazale și etmoidale cu pereți subțiri și fragili.
Cadrul acestui complex cavitar este format de osul compact al aperturilor piriforme

39 Etiopatogenia traumatismelor nazo -sinusale
ale maxilarului, unite pe linia mediană și continuate în sus de apofizele ascendente
ale maxilarului, sudate la apofizele maxilare ale frontalului unde se pierd în glabelă.
În viz iunea lui Fain (1980) complexul își multiplică elementele structurale cu
sinusul frontal și corpul osului sfenoid, realizând „grinda antero -posterioară” descrisă
de Felizet încă din 1905. Este parte componentă a „ treimii mijlocii cranio -faciale”
aparținăt oare atât craniului cât și masivului fa cial, justificând termenul de „ hotar
cranio -facial”. Este teritoriul exprimării gravității traumatismelor faciale prin fragilitatea
peretelui posterior al sinusului frontal adesea interesat lezional și prin existența lamei
ciuruite a etmoidului, ce desparte cavitatea craniană de cea septică nazală cu risc
major de contaminare craniană în cazul existenței unei soluții de continuitate la
nivelul durei mater. Lama ciuruită a etmoidului este un os lamelar fragil dispusă
orizontal în incizura etmoidală a frontalului,separând cutia craniană de fosele nazale,
tapisată de o dura mater aderentă, ușor de rupt prin fracturarea lamei.
Piramida nazală, parte exteriorizată a complexului, constituie un adevărat
parașoc median al feței descris de Friedel, absorbind energia cinetică a agentului
traumatizant.
Pereții constituiți din os lamelar subțire, fragil, cu o grosime de 0,1 -1 mm, orientați
în sens vertical sau oblic, în direcții antero -posterioare ori transversale, une sc stâlpii
de rezistență și compartimentează masivul facial în numeroase cavități. Masivul
facial, astfel structurat, nu este construit să reziste la forțele mecanice orizontale,
transversale sau antero -posterioare, ci doar celor ascendente masticatorii. Coloanele
osoase verticale se rup prin lovituri perpendiculare pe axul longitudinal, ca
„ picioarele unei mese de trestie lovite violent” (Crespy, 1991).
Poziția infra și pa rțial antero -craniană, structura pluricavitară și relativa fragilitate
a scheletului, fac ca masivul facial, adesea primul care ia contact cu agentul
traumatizant să joace rol de tampon între corpul contondent și neurocraniu, similar
unei „perne amortizoa re”, protejând astfel neurocraniul și conținutul cranian.
Complexul osos este similar unei „cutii de chibrituri” așezate sub și în fața unei
carcase dure ( calota și baza craniului), plin ă cu un conținut moale ( creierul). Un
traumatism direct aplicat pe ca lota craniană poate provoca leziuni grave conținutului

40 Etiopatogenia traumatismelor nazo -sinusale
cranian. Aplicat însă cu aceeași intensitate pe etajul mijlociu al feței provoacă
distrugeri mari ale oaselor faciale și părților moi și minime l a nivelul co nținutului
cranian. (Banks, 1981). Dacă mandibula suportă impactul, efectul de amortizare este
redus, iar leziunile crei erului se produc în maniera „ pumnului de boxer”.
Un studiu recent asupra biomecanicii masivului facial menționat de Freidel și Gola
(1991) aprecia că etajul mijlociu al feței poate fi comparat cu un sistem de chesoane.
Fosele naz ale formează chesonul central ( cheson de ruptură cu rol de protecție și
amortizor al forțelor), completat lateral de celulele labirintului etmoidal cu rol de
extensor al energiei cinetice. De o parte și de alta a chesonului central se găsesc
chesoanele laterale, orbitare și sinusale.
Fiecare cheson este întărit de un cadru osos compact, dur, provenit din stâlpii și
grinzile de rezistență care, împreu nă cu planșeele, plafoanele și suturile interosoase,
conferă întregului masiv facial maximă rigiditate la o suplețe minimă.
Distrugerile osoase se pot produce prin două mecanisme:
 Mecanism direct
 Mecanism indirect
a) Mecanismul direct. Sub acțiunea agentul ui traumatizant leziunile de localizează la
locul de impactizare.
b) Mecanismul indirect. Soluțiile de continuitate osoase se propagă la distanță de
zona de impact.
1. Prin iradiere la locul de impact. Este calea traiectelor de slabă rezistență care
traversează pilierii verticali de suport al planșeelor orizontale sau se
dispersează radiar
pe pereții subțiri ai marilor cavități, asemănător spargerii unui geam cu o
piatră. Exemplu: lovirea bazei piramidei naz ale produce fractura direct
complexului nazo – etmoido – maxilar și indirect – fractura transversal mijlocie
sau superioară a masivului facial.
2. Prin răspuns la distanță de zona traumatizată. Exemplu: fractura mediană
produsă prin despicarea întregului masiv facial, când arcada inferioară este

41 Etiopatogenia traumatismelor nazo -sinusale
3. proiectată înăuntrul celei superioare, datorită unei lovituri puternice pe menton
(“ ciocanul fracturează nicovala” – Freidel).
În traumatismele “ tradiționale, în care agentu l trumatizant se situează frecvet în
jur de 80 kg.f./ cm2 și nu depășește cu mult rezistența osoasă a masivului facial,
se produc fracturi care urmează de regulă liniile de slabă rezistență descrise de
clasici. Se consider astfel o concordanță între pute rea agentului traumatizant,
suprafața și direcția de acțiune a acestuia cu forma arhitecturală a masivului osos
și anatomo -clinică a leziunilor traumatice, elemente extreme de necesare în
stabilirea unui diagnostic preterapeutic orientativ.
a. Prin acțiunea u nui agent traumatizant cu suprafață mică de impact pe treimea
medie a masivului facial având direcție sagitală antero -posterioară,
perpendicular ă pe axul vertical al capului ( lovitură de karate), se pot produce
fracturi liniare transversale urmând unul sau altul din traiectele orizontale de
slabă rezistență dintre cele trei nivele ale etajului mijlociu al feței. Masivul
faciale se despică la fel c a o cărămidă lovită de ciocan (fractura
cărămidarului). Se produc astfel fracturi de tip Le Fort I,II, III, frac turi de rebord
alveolar superior, sagitale sau parasagitale, unice sau duble, etc., sau
înfundarea complexului nazo -etmoido -fronto -maxilar.
b. Când agentul traumatiz ant acționează dinspre lateral și lovește parașocurile
laterale ale feței, pot rezulta fractur i ale complexului malar, ale arcadei
zigomatice, rebordului alveolar, lateral, cu sau fără iradiere în zonele de slabă
rezistență orizontale ( Le Fort I,II, III).
În traumatismele violente produce cel mai adesea în accidente de circulație,
frecvent datorit ă decelerației bruște, energia cinetică depășește cu mult
rezistența naturală a structurilor osoase, iar distrugerile rezultate au caracter
anarhic, fără respectarea liniilor de slabă rezistență sau stâlpilor ori grinzilor
de forță descrise de clasici.
Parașocurile faciale, țesuturile moi, elasticitatea structurilor nu mai
constituie zone de absorbție și diminuare a energiei cinetice cu care sunt
izbite.

42 Etiopatogenia traumatismelor nazo -sinusale
1. Stâlpii verticali de rezistență descriși de clasici nu mai constituie un
obstacol în fața unei asemenea forțe traumatizante, acestea
fracturându -se ca „ propileele unui templu lovite de berbecul militar”.
2. Liniile de fractură nu mai urmează zonele de slabă rezistență, ci iau direcții
bizare, neocolind nici una din zonele de maximă soliditate. Rezultă astfel
fracturi complexe sau cominutive ale întregului masiv facial, cu rupturi
vasculare multiple și hemoragii importante, cu fracturarea lamei ciuruite a
etmoidului și ruperea durei mater, sau a celorlalte oase a le craniului.

43 Diagnosticul clinic și imagistic al traumatismelor nazo -sinusale
Cap. 4. Diagnosticul clinic și imagistic al traumatismelor nazo -sinusale
4.1. Diagnostic clin ic
1. Inspecția
 În cazul lezinilor de părți moi ale masivului facil , la inspecțe se pot evidenția
următarele modificări: sângerare ; edemul țesuturilor moi; echimoze ale regiunii
traumatizate ; incluzii intradermice de nisip, gudron, diferite uleiuri sa u alți corpi
străini ce realizează așa – numitul tatuaj intradermic traumatic ; plăgi de diferite
forme (plăgi tăiate; plăgi contuze;plăgi înțepate; plăgi mușcate, plăgi împușcate),
unice sau multiple, superficiale sau profunde, plăgi fără pierdere de substanță
sau cu pierdere de substanță, plăgi neperforante sau perforante, plăgi limitate
sau plăgi întinse,plăgi neinfectate sau plăgi infectate ;plăgi imediate –
diagnosticate în primele minute de la producerea accidentulu i, plăgi recente –
până la 24 de ore , plăgi vechi – peste 24 -48 de ore; plăgi limitate sau plăgi
întinse; h ipersalivația; fistula orofacială; scurgerea salivei din caviatea bucală –
prin secționarea buzelor sau imposibilitatea închiderii fantei labiale.
 În cazul fracturilor de priramidă nazală, l a inspecție se pot evidenția următoarele
modificări: tumefacția piramidei nazale, cu infiltrația hematică a tegumentelor
extinsă și la pleoape; echimoze ale regiunii traumatizate; epistaxis; piramida
nazală deplasată lateral în sensul acțiunii traumatismul ui (traumatism cu direcție
laterală), înfundare situată deasupra marginii libere a oaselor proprii
(traumatism cu direcție cranio -caudală) ,o ușoară înfundare de -a lungul fețelor
laterale ale piramidei osoase ( fractura longitudinală) ,o înfundare de -a lungul
dosului nasului în treimea superioară cu depresiune crepitantă de -a lungul unei
linii ce trece transversal în apropiere de rădăcina nasului în dreptul ochilor
(fractura transversală) în traumatismele cu direcție antero -posterioară, o dublă
deformare nazală: devierea lobulului și o asimetrie narinară (în fractura
Chevalet), înfundarea bruscă a liniei dorsale a nasului imediat sub marginea
liberă a oaselor proprii sau, pe lângă înfundarea există și angularea liniei dorsale
a nasului și căderea porțiun ii anterioare a piramidei, care nu mai este susținută

44 Diagnosticul clinic și imagistic al traumatismelor nazo -sinusale
decât de subcloazon (f ractura verticală fără deviere laterală), înfundarea nasului,
terminat cu un șanț s ublobar și devierea lobulului ( disjuncția condrovomeriană).
 În fracturile izolate ale pereților sinusali, se constată următoarele modificări:
înfundarea peretelui anterior al sinusului maxilar sau frontal; epistaxis; echimoze;
plăgi; modificări ale motilității glob ilor oculari, chemozis conjunctival, edeme
palpebrale, prabușirea conținutului orbitar în sinusul maxilar în caz de fracturi ale
peretelui superior al sinusului maxilar.
 În fracturile masivului facial apar următoarele modficări: edemul părților moi ale
întregului etaj mijlociu al feței; echimoze cutanate; chemozis sau hematom
subconjunctival; hematom difuz sau localizat facial; escoriații; plăgile părților moi
ale feței; deformația feței , alungirea întregului etaj mijlociu; epifora; tulburările
oculare ce s e pot manifesta prin: diplopie, midriază, devierea globilor oculari în ax
vertical;pistaxis.
2. Palparea este procedeul de investigație capital. Ea va fi practicată cu multă
blândețe, prinzând piramida nazală între police și indexul mâinii drepte, în timp ce
cu mâna stângă fixată pe vertexul bolnavului se va imobiliza capul acestuia.
Se vor aprecia deplasările produse de luxații sau fracturi, se vor căuta crepitațiile
produse de frecarea capetelor osoase, fracturate sau cele produse de emfizemul
subcutanat.
Emfizemul subcutanat este patognomonic pentru fractura deschisă cu leziuni ale
pituitarei.
Alte modificări decelabile la palpare:
– Mobilitatea osoasă anormală;
– Tulburările de sensibilitate
3. Explorarea plăgii cu stiletu l permite aprecierea profunzimii plăgilor și prezența de
corpi străini, iar prin contactul osos sau cartilaginos, gradul de interesare al
acestora.

45 Diagnosticul clinic și imagistic al traumatismelor nazo -sinusale
4. Rinoscopia anterioară în cazurile recente este greu de efectuat din cauz a
hemoragiei. În primele ore, în afară de cheaguri de sânge se mai poate vedea și
locul de producere al hemoragiei. Mai târziu se va vedea pituitara ruptă și
congestionată. Se vor căuta modificări ale arhitecturii endonazale atât la nivelul
peretelui exter n, cât și la nivelul septului, eventual prezența rinolicvoreei.

4.2.DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
4.2.1 RADIOGRAFIEA CONVENȚIONALĂ FĂRĂ SUBSTANȚĂ DE CONTRAST:
Standard : imaginea obținută este analogică; suportul utilizat pentru imagine – filmul
radiologic .
Digitală
– imaginea obținută este digitală (obținută prin conversia unei imagini analogice);
– suportul pentru imagine este o placă fotostimulabilă;
– imaginea analogică astfel obținută este “citită” cu un fascicul laser și nume rizată
de computer prin suprapunerea cu o matrice de n linii și m coloane (obișnuit
512×512 sau 1024×1024), calitatea imaginii digitale astfel realizate depinzând de
matricea utilizată;
– imaginea radiologică digitală este afișată pe monitorul computeru lui; aceasta
poate fi salvată pe HDD, CD -R/RW, sau printată pe diverse dispozitive hardcopy
(film, hârtie);
Direct digitală : imaginea obținută este digitală, acestea fiind răspunzătoare pentru
un pixel din imaginea afi șată pe monitorul computerului. Imaginea radiologică
digitală este afișată pe monitorul computerului; aceasta poate fi salvată pe HDD,
CD-R/RW, sau printată pe diverse dispozitive hardcopy.

46 Diagnosticul clinic și imagistic al traumatismelor nazo -sinusale
Radiografia convențională – incide nțe de elecție:
În radiologia convențională, sunt folosite cu precădere câteva incidențe utile în
diagnosticul traumatismelor nazo -sinusale.
Acestea sunt:
 Radiografia de față (AP) – Blondeau

Fig. 1 Radiografia de față – incidența Blondeau
Oferă o imagine a craniului de față cu proiectarea stâncilor sub olanșeul sinusului
maxilar.
Permite studiul sinusurilor maxilare, a oaselor nazale și a sinusurilor frontale (dar car e
apar deformate).
 Radiografia de craniu profil – vizualizează malarul, plafonul orbitei și
pereții sinusului maxilar.

Fig. 2 Radiografie de craniu profil

47 Diagnosticul clinic și imagistic al traumatismelor nazo -sinusale
 Incidența supraoccipitoalveolară , Tcheboul ( poziția nas -menton -film);
Pe acea stă incidență se pot evidenția sinusurile maxilare și frontale, fosele
nazale. Sinusurile apar proi ectate între arcadele dentare ( pacientul are gura larg
deschisă).
 Incidența supraoccipitofrontală ( poziția frunte -nas-film),
caudo -cranială, față joasă, Caldwell;

Fig. 3. Radiografie de craniu în incidența Caldwell
– Pe această radiografie sinusurile frontale apar desfășurate; de asemenea,
celulele etmoidale și orbitele; pe această incidență aspectul sinusurilor maxilare
nu poate fi apreciat, deoarece la nivelul lor se proiectează stâncile temporalului.
Această incidență este de elecție pentru studiul sinusurilor frontale și a celulelor
etmoidale, care apar degajate de o mare parte din formațiunile anatomice
învecinate.
 Incidența verticonazală, Blondeau, ( poziția bărbie -film sau
semiaxială)
Această incidență este indicată în traumatismele feței și pentru identificarea
modificărilor existente la nivelul osului malar. Evidențiază sinusurile maxilare,
sfenoidale, frontale.

48 Diagnosticul clinic și imagistic al traumatismelor nazo -sinusale
 Incidența verticosubmentală, axială, Hirz ( poziția vertex -film)
Pe această radiografie se evidențiază:
 Osul frontal, sinusul maxilar, peretele la teral al sinusului maxilar, peretele
extern al orbitei, osul malar.

Fig. 4. Radiografie de craniu, incidența Hirtz
 Incidența față dreaptă,Waters, (poziție menton – placă)
Constiutie o variantă a incidenței Blondeau, utilă în traumatologie
Inciden ța permite o analiză comparativă a diferitelor zone posibil afectate într -un
traumatism: regiunile orbitare superioare, orbitare inrefioare, nazale, dentare și
mandibulare inferioare.
 Radiografia de profil a oaselor nazale , incluzând spina maxilarului

Fig. 5. Radiografie de profil a oaselor nazale

49 Diagnosticul clinic și imagistic al traumatismelor nazo -sinusale
Fracturile oaselor proprii nazale
Examenul radiologic constituie un mi jloc indispensabil de explorare pentru
identificarea leziunilor traumatice localizate la nivelul oaselor proprii nazale.
Orice examen radilogic al piramidei nazale, executat cu intenția de a evidenția
modificări traumatice, necesită cunoștințe te meinice de anatomie radiologică normală
din partea examinatorului pentru a ev ita interpretările nesatisfăcătoare, rezultate din
nerecunoașterea unor traiecte de fractură sau de confundarea acestora cu liniile de
sutură.
Pentru evidențierea leziunilor traumatice localizate la nivelul piramidei nazale sunt
necesare atât radiografii în incidența de față, cât și de profil. Uneori sunt utile și
examinări radiologice în incidență axială și semiaxială cu ajutorul cărora putem evidenția
eventuale modificări traum atice asociate, localizate la nivelul scheletului facial și putem
determina gradul de deplasare laterală a segmentelor fracturate.
Tipul de fractură este important de precizat, îndeosebi pentru orientarea conduitei
terapeutice. Fragmentele de dimesiuni fo arte mici, complet libere, trebuie să fie
înlăturate operator, deoarece nu se sudează sau se sudează foarte greu. Fragmentele
mai mari pot fi conservate, ele constituind un material important în consolidarea
fracturilor.
Examenul radiologic trebuie s ă precizeze dacă există sau nu o asociere lezională ce
interesează și spina nazală anterioară, fractura acesteia cu deplasarea fragmentelor
fracturate. Concomitent pot fi observate modificări de transparență la nivelul unuia dintre
sinusuri, determinate de prezența unui hematom intracavitar și de tumefierea părților
moi vecine.
După redresarea piramidei nazale, examenul radiologic de control este în măsură să
arate dacă repunerea s -a efectuat corect. În fracturile vicios consolidate, examenul
radiolog ic va preciza întinderea calusului și direcția dezvoltării lui, elemente absolut
necesare pentru orientarea chirurgului care intenționează să efectueze intervenții
chirurgicale corectoare.
Examenul radiologic trebuie să mai precizeze existența unor e ventuale leziuni
traumatice ce pot interesa oasele craniului și masivul facial.

50 Diagnosticul clinic și imagistic al traumatismelor nazo -sinusale
Aceste leziuni pot fi localizate la nivelul sinusului frontal, maxilar, orbitei, apofizelor
ascendente ale m axilarului, apofizelor pterigoidiene. Identificarea lor permite adoptarea
unei atitudini terapeutice corecte, care să ducă la tratarea cauzală a complicațiilor
nervoase și oculare .

Fracturile sinusale
Siuația sinusurilor feței conferă acestora, î n general, o patologie traumatică
comună cu aceea a masivului facial, asupra cavităților sinusale acționând, în caz de
traumatism, aceiași factori vulneranți. Dintre toate sinusurile craniofaciale, sinusurile
frontale și sinusurile maxilare sunt cel mai ex puse traumatismelor.
Leziunile traumatice care interesează în mod izolat pereții sinusurilor sunt relativ
rare. Fracturile sinusurilor asociindu -se relativ frecvent cu fracturi ale bazei craniului și
orbitelor, explorarea radiologică în traumatis mele feței trebuie să fie sistematică și să
cuprindă în mo d obligatoriu pe lângă radiografii de sinusuri , radiografii ale calotei
craniene, regiunilor orbitare și pentru baza craniului. Aceasta cu atât mai mult cu cât
situația profundă a sinusurilor sfenoi dale și a etmoidului, ca și simptomatologia
necaracteristică determinată d e afectarea traumatică a acestor sinusuri ridică probleme
deosebit de dificile și urgențe de diagnostic pentru adoptarea celei mai utile atitudini
terapeutice.
Radiografiile de față și de profil pot evidenția traiecte unice sau multiple de
fractură, însoțite sau nu de înfundarea sau deplasarea pereților osoși interesați. Trebuie
menționat cu această ocazie aportul important pe care -l are în evidențierea liniilor de
fractură ș i a gradului de dislocare a fragmentelor radiografia în incidența semiaxială.
Trebuie executate întotdeauna două radiografii de profil, drept și stâng, pe cât
posibil în profil strict, deoarece uneori sunt singurele radiografii în măsură să permit ă
evidențierea fracturilor, întinderea acestora, gradul de deplasare a fragmentelor.
La nivelul sinusurilor frontale, o importanță deosebită o au fracturile care
interesează peretele posterior. Deși extrem de rare, fracturile cu această localizare sunt
de obicei consecința extinderii unor traiecte de fractură de la baza craniu .

51 Diagnosticul clinic și imagistic al traumatismelor nazo -sinusale
Cele mai des interesate în caz de traumatisme ale feței sunt sinusurile frontale mari, în
timp ce sinusu rile frontale cu dimensiuni foarte mici rămân, de obicei, în afara focarului
de fractură. Aceste traiecte pot avea sediu diferit. Astfel, pot fi întâlnite linii de fractură
care pleacă din vecinătatea bosei frontale, coboară și taie rebordul orbitar,
prelungindu -se dinainte -înapoi la nivelul plafonului orbitei. Alteori linia de fractură se
îndreaptă concomitent spre scuama temporalului și spre incizura supaorbitară. Iradierile
spre etajul anterior de partea opusă, cu interesarea lamei ciuruite, sunt la fel de
importante, ca și iradierile plecate de pe peretele posterior al sinusului, care merg la
etajul mijlociu al bazei craniului.
Radiografia mai poate evidenția atât în fracturile simple, dar mai ales în fracturile
cominutive, apariția unui pneuma tocel. Instalarea acestuia este secundară pătrunderii
aerului din cavitatea sinusală între peretele osos fracturat și periostul intact, decolat
acolo unde a acționat agentul traumatic. Deși pneumatocelul este întâlnit foarte rar,
imaginea sa caracteristică de transparență mărită, situată înapoia osului frontal, apărută
imediat după un traumatism, îl face ușor de recunoscut.
La nivelul sinusurilor maxilare, traiectele de fractură apar de obicei în traumatismul
de malar sau de fosă canină și sunt situat în mod frecvent, orizontal sau oblic în jos și în
afară. Liniile de fractură interesează de obicei peretele superior al sinusului,
determinând prăbușirea planșeului orbitar. În asemenea cazuri sunt observate, totodată
fracturi a le arcadei zigomatice, însoțite de deplasări mai mult sau mai puțin importante.
Sinusul maxilar afectat prezintă dimensiuni reduse, apare deformat și intens opacifiat,
datorită hematomului sau edemului care însoțește asemenea fracturi.
Concomitent cu instalarea liniilor de fractură la nivelul sinusurilor maxilare,
examenul radiologic poate evidenția apariția unor niveluri de lichid, mai frecvent
observate în primele zile după traumatism. Hemoragiile subperiostale, ca și edemul
mucoasei, posibile to tdeauna în traumatismele de sinus maxilar, se pot însoți de imagini
opace, care, prin situația și intensitatea lor, pot acoperi eventualele linii de fractură. În
traumatismele care interesează etmoidul, prezența aerului la nivelul orbitei, ca și

52 Diagnosticul clinic și imagistic al traumatismelor nazo -sinusale
reducerea transparenței celulelor etmoidale de partea afectată sunt elemente importante
de diagnostic, chiar în absența identificării liniilor de fractură.
Mult mai frecvente în ultimul timp sunt traumatismele cu localizări multiple, la
nivelul sinusurilor și la restul scheletului facial, necesită din partea medicului un examen
clinic amănunțit pentru identificarea unor eventuale discjuncții cranio -faciale, care
necesită aplicarea de pr ocedee ortopedice intrabucale și craniofaciale.
Examenul radiologic este deseori solicitat să precizeze existența unor eventuale
complicații posttraumatice, cum ar fi: modificări de osteomielită care afectează
segmentele fracturate sau prezența de fistule alveolare și gingivale. Pentru a aprecia
corect stadiul evolutiv al unor asemenea modificări consecutive fracturii, mai ales atunci
când pe regiunea respectivă s -a intervenit chirurgical, examenul radiologic trebuie
completat cu examen computer to mograf, cu scopul de a stabili, cu mai multă precizie,
extensia leziunilor, iradierea liniilor de fractură la oasele învecinate, eventual ele
complicații cu risc vital ( hematoame subdurale, cerebrale).
 Semnele directe radiologice sunt:
– Vizualizarea traiecte lor de fractură;
– Absența sau rotația diferitelor elemente anatomice normale
 Semnele indirecte radiologice sunt:
– Asimetriile scheletale;
– Opacifierile sinusale;
– Prezența de nivele hidroaerice,
– Pneumoorbita,
– Malocluzia dentară.
Evaluarea radiologică standar d este dificilă datorită anatomiei complexe a regiunilor,
datorită poziționării dificile a unui pacient traumatizat și datorită suprapunerii
numeroaselor elemente tisulare.

53 Diagnosticul clinic și imagistic al traumatismelor nazo -sinusale
Inconveniente ale imaginolor obținute prin radiografii standard:
– hipoplazia sau aplazia sinusală poate fi inerpretată drept o opacitate patologică;
– hiperplazia sau hiperpneumatizarea este responsabi lă de o asimetrie de
transparenț ă;
– există numeroase imagini constr uite: părțile moi care se proiecteaz ă peste cavitățile
sinusale, sinusul sfenoidal care se proiectează în sinusul maxilar, apofizele pterioride
și cornetele nazale pe radiografia de profil pot simula o masă tumorală .

4.2.2.RADIOGRAFIA CU SUBSTANȚĂ DE CONTRAST INTRODUSĂ ÎN
SINUSURI – (lipiodol), este indicată în cazuri speciale.
4.2.3. ARTERIOGRAFIA
Examen radiologic care permite vizualizarea directă a unei artere și a ramurilor
sale, precum și studiul eventualelor anomalii ale teritoriului pe care îl irigă. O
arteriografie este realizată prin injectarea într -o arteră a unui produs de contrast iodat.
Ea se numeste globală dacă produsul este injectat într -un trunchi arterial (aortografie) și
selectivă atunci când pro dusul este injectat într -o ramură (artera maxilară, de exemplu).
Indicații – Arteriografia este utilizată, în principal, pentru stabilirea diagnosticelor
preoperatorii; ea da posibilitatea să se prevada caract erul mai mult sau mai puțin
hemoragic al unor intervenții, să se precizeze amplasarea vaselor și a leziunilor lor și să
se obțină informații importante cu privire la circulația venelor și arterelor.
Arteriografia permite să se localizeze o îngust are arterială, un anevrism sau
originea unei sângerari și de asemenea permite analiza vascularizației normale și
patologice nazosinusale prin cateterizare selectivă și injectare intravasculară selectivă
de subsanță de contrast.
Embolizarea ramuri lor din sistemul carotidian extern (artera sfenopalatină, artera
facială) poate fi utilă și în cazul unui epistaxis rebel la tratamentele conservatoare.
Arteriografia cu substracție digitală este o metodă mai sensibilă, cu complicații
limitate față de tehnicile standard, imaginile arteriografice fiind procesate cu ajutorul
calculatorului. Metoda permite vizualizarea vascularizației faciale, după injectarea i.v.
rapidă a unei substanțe de contrast.

54 Diagnosticul clinic și imagistic al traumatismelor nazo -sinusale

4.2.4. TOMOGRAFIA CONVENȚIONALĂ
Tomografia, stratigrafia sau planigrafia este o metodă prin care se realizează
reprezentarea radiografică a unui singur strat din grosimea corpului examinat, pe c ât
posibil degajat de suprapunerea imaginilor straturilor suprapuse din alte planuri.
Ea este în prezent depășită de tomografia computerizată.
4.2.5. EXAMENUL COMPUTER TOMOGRAFIC
Este de elecție în investigarea de urgență a pacientului cu traumatism e cranio -faciale.
Tomografia computerizată este una dintre tehnologiile mai noi utilizate în imagistica
medicală. Această metodă de investigare presupune utilizarea unui fascicul îngust de
raze X, cu ajutorul căruia se produce imaginea unei secțiuni transversale în regiunea de
intere a organismului pacientului. Principiile pe care își bazează funcționarea sunt, ca
și în cazul radiografiei tradiționale, măsurarea gradului de atenuare a radiației
electromagnetice care străbate corpul pacientului și reconstrucț ia imaginii obiectului
investigat folosindu -se diversele proiecții obținute ale secțiunilor transversale ale
acestuia .
Tehnica examinării CT a masivului facial:
1. Pregătirea bolnavului: Înlăturarea protezelor dentare metalice se va face de la
începutul examinării.
2. Poziționarea pacientului este diferită în funcție de exmenul practicat (axial sau
coronal).
3. Utilizarea subsanțelor de contr ast iodate: nu este necesară în cazul
traumatismelor.
4. Date tehnice ale examenului CT al masiv ului facial:
– imaginea digitală a capului – laterală; este indispensabilă programării studiului, mai
ales în incidența coronală;

55 Diagnosticul clinic și imagistic al traumatismelor nazo -sinusale
– Alegerea secțiunilor CT. Grosime și interval: 5 mm, alătura te- în patologia
traumatică
 Înclinarea planului de secțiune: Paralel cu palatul dur în studiul axial ;
Perpendicular pe palatul dur în studiul coronal
Se recomandă tehnicile cu „ rezoluție înaltă” în patologia traumatică
– Analiza imaginilor CT obținut e se face pe „fereastra de os” și „ ferestre de părți
moi”.
– Reconstrucțiile imaginilor în planuri multiple și reconstrucțiile 3D sunt utile
chirurgiei buco -maxilo -faciale .
Conduita examinării CT în funcție de indicația clinică:
– Timpul I – secțiuni axiale a lăturate, cu grosimea de 5 mm, practicate în plan
transversal sau înclinat;
– Timpul II – secțiuni frontale, alăturate sau nu, cu grosime de 5 mm (mai fine în
traumatisme), practicate în planul coloanei vertebrale, până la oasele proprii ale
nasului.
Avantajele tomografiei computerizate sunt următoarele:
– rezoluție a imaginii și contrast excelente,
– viteza de desfășurare a procedurii relativ mare, comparativ cu rezonanța
magnetică, dar și posibilitatea folosirii unei soluții de contrast,
– procedura este n oninvazivă, deci nedureroasă,
– în cazul unor traumatisme poate salva viețile pacienților datorită preciziei
informațiilor oferite.
Dezavantajele se referă la faptul că pacientul este expus unei doze mai mari de
radiație ionizantă decât în cazul radiografii lor clasice, că echipamentele sunt

56 Diagnosticul clinic și imagistic al traumatismelor nazo -sinusale
costisitoare, deci nu sunt disponibile în toate unitățile spitalicești, dar și la faptul că
procedurile sunt mai lente și mai laborioase decât în cazul radiografiei tradiționale.
Procedura nu este indicată în cazul gravidelor .

Fig. 6 . Imagine de CT craniu
 CT CRANIO -CEREBRAL ÎN MOD SECVENȚIAL.
Se bazează pe două principii :
1. măsurarea atenuării unui fasicul de raze X printr -un corp și calculul coeficientului său
de atenuare, deci a densității sale radiologice;
2. reconstrucția imaginii unui obiect plecând de la proiecțiile sale diferite – reprod ucerea
bidimensională a realității tridimensionale.

 CT CRANIO -CEREBRAL ÎN MOD SPIRAL.
CT în mod spiral reprezintă un progres spectaculos al imagisticii medicale în raport cu
CT secvențial cu rotație alternativă. Există patru avantaje majore ale achiziție i spirale
• timp de achiziție mai scurt (necesar examinarii rapide a pacientilor “dificili”,
politraumatizati, pacienților necooperanti, claustrofobi),

57 Diagnosticul clinic și imagistic al traumatismelor nazo -sinusale
• iradiere redusă prin utilizarea/ alegerea corectă a parametrilor specifici achiziț iei spirale
• creșterea numărului de date brute obținute printr -o achiziție spirală într -un timp mai
scurt decât în CT secvențial și posibilitatea unor reconstrucții multiplanar e (MPR), 3D de
suprafață și MIP (Maximum Intensity Projection) de calitate.
Examenul CT poate fi completat cu reconstrucții bidimensionale sau tridimensionale
care precizează caracteristicile traiectelor de fractură ( n umăr, topografie, cominuție,
deplasarea fragmentelor).
În plus, examenul CT permite identificarea unor eventuali corpi străini intracavitari,
a unor conținuturi patologice cavitare (conținut sangvin recent intrasinusal, orbitar sau
intracranian su b forma unor imagini hiperdense) sau detectează prezența de aer
(emfizem subcutanat, pneumoorbită. Secțiunile CT se pot efectua în următoarele
planuri : secțiuni sagitale ; secțiuni coronale; secțiuni axiale.
Reconstrucția 3D a achizițiilor prin CT p ermite efectuarea unor măsurători biometrice
în vederea stabilirii unui diagnostic cât mai precis și a instituirii unui tratament eficient.
Computer tomografia a modificat considerabil modul de abordare al traumatismelor
nazosinusale. Realizarea sa e ste imperativă în urgență la toți pacienții victime ale unui
traumatism cranian grav.
Computer tomografia s -a dovedit a fi cea mai importantă tehnica de examinare
imagistică în managementul urgențelor traumatismelor faciale.
Examinarea CT este r apidă și are o sensibilitate crescută pentru asocierea cu
sîngerarea recentă și poate evidenta prezența edemului. Ea poate de asemenea indica
prezența creșterii presiunii intracraniene.
Este utilizată cu succes pentru diagnosticul fracturilor, în sp ecial a celor cu
înfundare. Este, de asemenea, folositor în examinarea leziunilor multiple. Totuși, în
cazurilor leziunilor asociate, vizualizarea trunchiului cerebral și a fosei posterioare poate
fi însă dificilă datorită artefactelor produse de densitate a crescută a osului înconjurător.

58 Diagnosticul clinic și imagistic al traumatismelor nazo -sinusale

Fig. 7 . Exament CT și angiografic
Fracturã complexă cranio -facialã: a) și b) – CT axial în fereastră de pă rți moi și de os
evidențiind fractura etmoidului, aripii mari a sfenoidului, peretelui lateral al sinusului
sfenoidal și bazei craniului cu interesarea canalului caro tidian; c) CT axial în fereastră de
părți moi evidenții nd traiecte multiple de fractură fronto -temporal e și leziunea ischemico
hemoragic ă fronto -temporală stângă, edemul, angajare subfalciformă produsă de o
trombozã traumatică a carotidei interne in porțiunea cervicalã con firmatã la angiografia
cervicală (d) .

4.2.6. IMAGISTICA PRIN REZONANTA MAGETICĂ NUCL EARĂ
Examenul RMN este complementar examenului CT.
Rezonanța magnetică nucleară RMN sau imagistica prin rezonanță magnetică
(IRM) este o tehnică neinvazivă ce permite scanarea corpului uman prin introducerea sa
în interiorul unui mag net. Tehnic a RMN este o metodă imagistică ce nu fo losește
radiația X ci folosește proprietățile protonilor de hidrogen (H+) din corpul omenesc, care
este format î n proporție de peste 90% din apă . Rezonanța reprezint ă schimbul de
energie între două sisteme ce os cileaz ă cu aceeași frecvență .

59 Diagnosticul clinic și imagistic al traumatismelor nazo -sinusale
Trebuie subliniat faptul că în acest câmp magnetic nu pot fi introduse metale s au alte
dispozitive ferom agnetice ce ar putea fi atrase î n interiorul tubului. Este vorba de o
tehnică de imagistică secțională multiplanară care prezintă capacitatea de a achiziționa
imagini 2D sau imagini tridimensionale 3D .
Imagistica prin rezonanță magnetică nu este tot atâ t de importantă ca cea
computer tomografică în cazul acestor pacienți în faza acută a traumatismului.
Examinarea RMN prezintă dificultăți în menținerea poziției pacientului pentru o
perioadă mai lungă de timp .Timpul de achiziție este mai lung dacât în examinarea
computer tomografică și există probleme majore în ceea ce privește artefactele de
mișcare.
În concluzie, imagistica prin rezonanță magnetică nucleară (RMN) are un rol limitat
în examinarea de urge nță a pacienților cu traumatisme nazo -sinusale, iar examenul
computer tomografic (CT) este metoda de elecție.
În stadiile tardive, examenul RMN este superior examenului computer tomografic
în furnizarea de informații cu valoare clinică.
Limitarea utilizării RMN -ului în practică este determinată de : numărul mic de aparate
disponibile; necesitatea unui material de reanimare specific paramagnetic la un pacient
sub anestezie generală; necesitatea frecventă a unei investigații complete rahidiene,
toracice și abdominale, în cadrul unui politraumatism; leziunile cu indicații
neurochirurgicale sunt mai bine vizualizate pe examenul computer tomografic.
Examinarea facială prin RMN cuprinde realizarea de secțiunii : secțiuni axiale , secțiuni
sagitale, secțiuni oblice ,secțiuni coronale.
 Produsele de contrast – sunt paramagnetice tip Gadolinium.
Ele ameliorează contrastul între țesuturile normale și patologice. În mod normal se
încarcă cu contrast cortul cerebelului, coasa creierului, meningele, plexurile coroide,
mucoasa sinusurilor, antehipofiza, tija pituitara.
 Contraindicații ale imagisticii prin RMN.
Contraindicații absolute pentru examinarea RMN : c ardiostimulator (pacemaker);
defibrilator; neurostimulator sau bi ostimulator; clip hemostatic folosit în chirurgia

60 Diagnosticul clinic și imagistic al traumatismelor nazo -sinusale
abdominală și în chirurgia intracraniană pentru anevrism; corp metalic în organism;
sarcină cu vârsta gestațională mai mică de 14 săptam âni; implante cohleare și proteze
auditive interne.
Contraindicații relative pentru examinarea RMN : pacienti claustrofobi; pacienti intubați.
O opțiune valoroasă o constituie suprapunerea unei reconstrucții 3D RMN peste o
reconstructie 3D obținută prin exa menul CT.
Avantaje: depista rea unor complicații cerebrale meningoencefalocel, hernie
meningeală/parenchimatoasă intrasinusală); furnizează informații superioare privind
leziunile de părți moi sau complicațiile orbitare .
Fistulele LCR sunt destul de dificil de depistat radiologic. Ele necesită efectuarea de
secțiuni milimetrice coronale pentru evidențierea fracturii etajului anterior al bazei
craniului, asociat cu injectare intratecală de substanță de contrast c are să vizualizeze
pasajul substanței de contrast intranazal sau intrasinusal.

Fig. 8 . Deviație de sept -imagine RMN
În concluzie:
– Există o bună corelație între exam enul clinic și descoperirile CT,
– Majoritatea pacienților cu traumatisme nazo -sinusale necesită, de asemenea,
evaluarea pentru posibile traumatisme asociate intracraniene.
– CT este deosebit de folositor în descrierea și localizarea fragmentelor osoase,
evaluarea fracturilor întinse cominutive.
– Secțiu nile CT în plan axial oferă mai multă informație despre peretele orbitar
lateral, sacul lacrimal, ductul nazo -lacrimal, arcul zigomatic. De asemenea aceste

61 Diagnosticul clinic și imagistic al traumatismelor nazo -sinusale
secțiuni sunt folositoare în a judeca dimensiunea deplasării posterioare a
fracturilor tip Le Fort.
– În cazul corpilor străini intracavitari , alegerea metodei imagistice ideale de
detecție depinde de radiodensitatea corpului străin.
– CT în mod spiral reprezintă un progres spectaculos al imagisticii medicale în
raport cu CT secvențial cu rotație alternativă, achiziția spir ală avînd anumite
avantaje majore : timp de achiziție mai scurt, diminuarea cantității produsului de
contrast iodat injectat iv., iradierea redusă prin alegerea corectă a parametrilor
specifici, posibilitatea unor reconstrucții multiplanare ,
– Posibilitatea măsurării unor constante de biometrie facială cu ajutorul imagisticii
prin tomografie computerizată permite aprecierea exactă a deplasării fragmentelor
osoase și a celorl alte părți moi faciale și, prin reconstrucția 3D are un rol foarte
important în chirurgia BMF reconstructivă în refacerea cât mai exactă a planurilor
anatomice dezorganizate în urma traumatismului.
– Tomografia computerizată este o metodă mai rapidă decât RM N.
– În examinarea prin CT, pacientul nu trebuie să fie atât de cooperant ca în
examinarea prin RMN.
– Tomografia computerizată reprezintă modalitatea primară de investigație a
majorității traumatismelor .
– Fracturile și leziunile osoase se văd mai bine tomogr afic.
– Capacitatea unică a RMN de a obține ușor imagini sagitale directe constituie un
avantaj major față de examinarea CT.
– Cu toate progresele explorării RMN, examenul CT rămâ ne un mijloc de
investigare de neînl ocuit atât prin rezoluție , cât și prin caract erele de studiu ale
imaginii obținute, în special pe structurile osoase.
– Protocolul optim de explorare ar implica folosirea examenului CT pentru scheletul
cranian, respectiv RMN pentru părțile moi faciale.
– Apariția softur ilor moderne permit fuziunea imaginilor tridimensionale 3D obținute
prin explorarea RMN facială care se pot insera în imaginea 3D obținută prin
examen C T.

62 Principii terapeutice la pacienții cu traumatisme nazo -sinusale

Cap.5. Principii terapeutice la pacienții cu traumatisme nazo -sinusale

5. 1.Principii de traumatologie ,
5. 2.Tratamentul de urgență ,
5. 3.Tratamentul în primele zile (8 -10 zile) de la traumatism ,
5.4.Tratamentul la distan ță de momentul traumatismului ( inter venții chirurgicale
estetice și funcționale) .

5.1. Principii de traumatologie
Clasificarea modurilor de deces după traumatisme .
Moartea după traumatisme se poate produce în trei feluri:
a. În câteva secunde sau minu te după traumatism. În acest caz decesul este rezultatul
traumatismelor foarte puternice sau a leziunilor cranio -encefalice;
b. În câteva minute sau ore dupa traumatism. Această perioadă este cunoscută sub
denumirea de "ora de aur " și poate beneficia de metodele moderne de terapie intensivă;
c. În decurs de zile sau săptămâni după traumatism, prin insuficiența progresivă a
organelor sau septicemie.
Etapele de urmat privind măsurile de îngrijire a victimelor trau matismelor .
a. Prima etapă este de : "supraveghere inițală" și constă în aplicarea măs urilor de
protecție intitulate A,B, C, D, E. În această etapă se urmărește evaluarea și stabilizarea
căilor aeriene și a respirației și controlul acsupra coloanei vertebrale cervicale.
Semnifica ța formulei ABCDE
A- Airway ( calea aerian ă) – asigurarea și st abilizarea permeabilității căii aeriene ,
B- Breathing (respirația) – asigurarea și menținerea ventilației și oxigenării
traumatizatului ,
C-Circulation (circulația) -identificarea șocului și a cauzelor sale, precum și a terapiei
adecvate ,
D- Disability (incapacitatea) – se referă la starea neurologică a pacienților traumatizați și
la examenul neurologic complet.

63 Principii terapeutice la pacienții cu traumatisme nazo -sinusale
E- Exposure ( expunerea) semnifică dezbrăcarea completă a pacientului pentru a
permite examinarea și identificarea unor leziuni nedepistate anterior ,
b. Etapa a doua este cea de "supraveghere secundară "când se face investigarea
completă a pacientului.
c. Etapa finală realizează tratamentul definitiv al pacientului traumatizat.

5.2. Tratamentul de urgență are drept obiectiv:
a.Calmarea durerii
b.Asigurarea hemostazei se va realiza spontan sau în urma unui tratament hemostatic
local și general. În cazul plagilor externe, hemostaza va fi completată cu pansamente
compresive, forcipresură și eventuale ligaturi vasculare. Acestea vor fi făcute numai la
trunchiuri vasculare mai importante, evitându -se ligaturile multiple, ce pot crea prejudicii
estetice. În cazul hemoragiilor endonazale, tratamentul hemostatic general va fi
completat cu tampo nament endonazal anterior sau posterior .
c.Refacerea antomofuncțională a piramidei nazale
În refacerea piramidei nazale trebuie ținut cont de restabilirea f uncțională a piramidei
nazale (respirație, olfacție) și de aspectul estetic ulterior.
Contuziile na zale și faciale :
-contuziile superficiale se vindecă spontan și rapid ,
– contuzia profundă cu implicare osteocartilaginoasă necesită urmărire 5 -6 zile pentru a
observa și preveni o eventuală complicație ,
-durerea se combate cu antialgice.
Plăgile nazale
Se vor efectua: acoperirea plăgii cu o compresă sterilă, spălarea zonelor
vecine plăgii, anestezia, curățarea plăgii cu tampon steril, explorarea plăgii în
profunzime, cu eliminarea cheagurilor de sânge,a corpilor străini. Pentru acest motiv, în
refacerea părților moi se va aplica principiul economiei maxime, păstrându -se toate
lambourile tegumentare la care mai există o cât de mică speranță de revitalizare.
Eschilotomia și rezecția de cartilaje vor fi limitate doar la fragmentele mici, libere în
plagă, făr ă legături pericondro -periostice.

64 Principii terapeutice la pacienții cu traumatisme nazo -sinusale
Sutura primară va fi executată la toate cazurile la care nu exista contraindicație
pentru efectuarea ei (plăgi cu fracturi mulltiple, cominutive, hematoame extinse, contuzii
puternice,plăgi infectate) .
Sutura tegumentelor va fi foarte îngrijită, cu afrontare corectă, în special la nivelul
marginii libere a narinelor.
Când există lipsuri tegumentare mari se vor executa suturi de apropi ere și dirijare
a epitelizării, care se vor opune tendinței de retracție a țesuturilor din regiunea
nazo -facială.
Hematomul septal
Evacuarea hematomului prin incizie largă în punga heamtomului, dupa anestezie
locală . Dacă sunt necesare incizii bil aterale, ele nu se practică „față în față” pentru a
evita producerea unei perforații septale. Se va aplica un tamponament nazal cu meșă
uni sau bilateral care va asigura hemostaza și coaptarea membranelor pericondrice
de cartilaj. În hematoamele posttra umatice mai vechi, la care se bă nuiește o
supurație a hematomului, după evacuarea conținutului se va lăsa o lamelă de cauciuc
pentru drenaj. Antibioterapia pe cale generală este obligatorie.
Fracturile nazale
Pentru refacerea scheletului osteocartilaginos este necesară o reducere precoce
a fractu rilor osoase ș i o contenție corectă, datorită precocității consolidă rii fracturilor
oaselor nazale.
Precocitatea consolidării fracturilor nazale și relativa lipsă de elasticitate fac ca
repunerea capetelor fracturate să se mențină în poziția fixată. Spre deosebire de
acestea, deplasările cartilaginoase, mai ușor de redus, vor avea tendința de revenire în
poziție vicioasă, ca urmare a elasticității mai mari. În consecin ță, aparatul de contenție
trebuie purtat mai multă vreme.
Reducerea fracturilor se face în anestezie locală. Anestezia generală este
rezervată cazurilor pediatrice și fracturilo r deschise.
Se optează pentru reducerea închisă cu instrumentar specific sau improvizat.
Tratamentul fracturilor recente comportă 2 timpi esențiali: reducerea și contenția.

65 Principii terapeutice la pacienții cu traumatisme nazo -sinusale
Reducerea este bine să se facă cât mai curând posibil. Dacă s -a instalat edemul,
unii autori recomandă să se amâne reducerea fracturilor 10 -15 zile .
Tehnica reducerii:
– În fracturile unilaterale se va introduce speculul Killian cu ambele valve în fosa din
partea înfundată. Deschizând speculul în unghiul făcut de osul propriu și sept, c u
punct de sprijin pe sept, valva laterală aduce osul deviat în poziția corectă. Poate
fi folosit orice alt instrument bont și drept, introdus în fosă în unghiul dintre sept și
osul osul propriu și care se împinge lateral .
– În fracturile bilaterale cu late rodeviere, se introduce specului K illian întâi în partea
concavă, pentru a ridica osul propriu înfundat și apoi se trece la manevra digitală
externă prin care cu policele, se corectează convexitatea din partea opusă. Astfel
se reduce în acelașitimp și devi ația septală.
– Redresarea septului deviat se face cu pensa Walsham, care lasă între brațe un
spațiu de 1 mm ce apără septul de zdrobire atunci când se închide pensa. Septul
se redresează aplicând pe cele 2 fețe câte un braț al pensei.
– Fracturile cu înfundar e ale piramidei nazale, porțiunea înfundată este ridicată cu o
pensă. Imediat apofizele ascendente depărtate vor fi apropiate pe linia mediană .
Fracturile extinse, deschise, cu deformări severe sunt indicațiile clasice ale reducerii
deschise.
La copil, re dresarea trebuie facută precoce, înain te de instalarea unei fibroze ce survine
foarte rapid și are tendința să recidiveze deplasarea. Corectarea unei fracturi nazale la
copil, după mai mult de 8 zile de la accident, se va face pe cale deschisă, prin incizi e
intercartilaginoasă, fără osteotomii, prin reducerea fragmentelor cu pensa Walsham,
după ce au fost găsite traiectele de fractură.
Contenția este obligatorie pentru a proteja piramida de o nouă lovitură și pentru a -i
suprima mișcările spontane.
Fracturi le fără deplasare nu necesită contenție externă.
Fracturile cu deplasare necesită contenție internă și externă.

66 Principii terapeutice la pacienții cu traumatisme nazo -sinusale
Contenția internă se face cu meșe înmuiate într -un oleu steril sau materiale
expandabile . Contenția externă se realizează cu atelă metalic ă sau cu atelă gipsată,
interpunând între tegumentele piramidei nazale și atelă câteva comprese.
Tratamentul postoperator: antibiotice cu spectru larg, antialgice, antiinflamatorii.
Contenția i nternă se menține 48 -72 ore, iar cea externă până la 7 zile.

Tratamentul de urgență al disjuncțiilor faciale
Pacienții cu astfel de fracturi au nevoie de spitalizare imdeiată. În funcție de
extinderea și de tipul leziunii osoase, precum și de asocierea a ltor leziuni pacientul
traumatizat se va dirija în unitățile de profil.
Tratamentul de urgență al fracturilor etajului mijlociu rezidă din fixarea provizorie
a masivului facial, pentru a combate durerea, a red uce hemoragia, a asigura o respirație
normală și a putea transporta pacientul .
Imobilizarea de urgență fixează etajul mijlociu pe baza craniului prin intermediul
mandibulei cu ajutorul bandajelor mento -cefalice sau a frondei mentoniere, când
mandibula nu este fracturată. Dacă mandibula este fracturată sau nu poate înpinge
suficient de bine maxilarul spre baza craniului, se poate recurge la dispozitivul „ în
zăbală”, care constă dintr -o baghetă de lemn sau metal, lungă de 25 de cm, aplicată pe
fața ocluzală a premolarilor superiori și care iese din gură la nivelul comisurilor, capetele
fiind tracționate și fixate de un dispozitiv trecut peste vertex.
Tratamentul definitiv al disjuncțiilor cranio -faciale
Elementul esențial în managementul acestor fracturi îl reprezintă evaluarea
corectă a extensiei și traiectului fracturii.
Tratamentul definitiv urmărește refacerea anatomică prin reducerea și fixarea
fragmentelor osoase fracturate în poziția corectă.
El trebuie executat cât mai rapid posibil deoarece fractu ra se consolidează rapid
în poziție vicioasă prin formare de calus.
Terapia definitivă poate fi realizată prin metode ortopedice , chirurgicale sau combinate .

67 Principii terapeutice la pacienții cu traumatisme nazo -sinusale
Fracturile (de creastă alveolar ă, de tuberozitate) se imobilizează cu plăci
palatinale de acrilat fixate prin croșete de sârmă sau ligaturi din sârmă trecute prin placa
palatinală și interdentar
Tratamentul ortopedic
Fracturile orizontale Le Fort I,II sau III se imobilizează prin metod e ortopedice
folosind un dispozitiv cefalic și unul bucal.
Dispozitivul cefalic constă dintr -o capelină din gips sau pânză, care are atașate
bare sau cârlige laterale de tracțiune. Există și dispozitive cefalice perfecționate.
Dispozitivul bucal constă dintr-o placă palatinală confecționată după amprenta
maxilarului, care are atașate două bare metalice din sârmă de oțel, ce ies din cavitatea
bucală la nivelul comisurilor și merg pe fața externă a obrajilor până la lobul urechii.
Acestea prezintă cârlige prin intermediul cărora se realizează tracțiune elastică cu inele
de cauciuc pe dispozitivul cefalic, fixând astfel în poziție corectă etajul mijlociu fracturat.
În cazul fracturilor cu dislocare puternică ante ro-posterioară ( înfundare) se impune
tracțiune anterioară în vederea reducerii. Aceasta se realizează prin 3 procedee:
– Procedeul Dufourmentel, constă în introducerea în fiecare fosă nazală a unei
sonde de tip Nelaton, armate cu un fir solid de mătase, pătrunderea lor în
rinofaringe și apucarea extremi tăților fiecărei sonde cu tracțiunea înainte a
maxilarului înfundat și repunerea lui în poziție anatomică normală, astfel încât
rebordul orbital inferior să capete continuitate și ocluzia dentară să revină la
normal.
– Procedeul manual constă în introducerea indexului, sub formă de croșet, în
cavum, cu punct de sprijin în coane și tracțiunea anterioară a blocului maxilar
înfundat
Procedeul Rowe și Killey utilizează o pensă specială, al cărui braț drept este introdus
în fosa nazală și cel curb se sprijină pe p alat. Pensa permite o tracține eficientă
asupra fragmentelor bine fixate și chiar parțial consolidate.
După reducere, se aplică mijloace ortopedice de contenție sau se recurge la fixare
prin ligaturi interdentare.

68 Principii terapeutice la pacienții cu t raumatisme nazo -sinusale
Tratamentul chirurgical
Fracturile Le Fort afectează ocluzia dentară astfel că primul pas al tratamentului
se adresează restabilirii ocluziei și fixării intermaxilare. Apoi tratamentul se adresează
refacerii stâlpilor de susținere faciali.
În fractura LeFort I -arcul zigomatic maxilar și cel nazomaxilar se abordează prin
incizii sublabiale care expun întregul maxilar. Osteosinteza și fixarea se face cu placi cu
șuruburi speciale.
În fractura Le Fort II – se aplică același tratame nt pentru arcul zigomaticomaxilar,
iar componenta nazală și cea orbitală medială se reduc prin tehnici închise.
În cazul fracturilor Le Fort III – se expun toate zonele de fractură, se reduc și apoi
se fixează secvențial începând de la zonele mai stabile ș i progresând către cele lipsite
de stabilitate. Pentru o fractură simplă este suficient un abord sublabial cu realinierea
fragmentelor și fixarea stâlpului zigomaticomaxilar.
În cazul deplasării importante a arcului sau corpului zigomatic, se folosește
abordul hemicoronal.
În cazurile instabile după reducere, se folosesc placi cu șuruburi pentru fixarea
fragmentelor.
Un protocol aproximativ standard pentru reducerea fracturilor Le Fort III implică
un abord coronal inițial, apoi abordul transconjunctival pentru unul sau ambele reborduri
orbitare și abordul sublabial bilateral pentru expunerea maxilarelor. Se folosesc plăci cu
șuruburi special destinate osteosintezelor faciale.
Îngrijirile postoperatorii cupr ind: antibioterapia, tratament suportiv, antiinflamatorii,
alimentatie pe sonda nazo -gastrică urmată de o dietă lichidiană menită sa nu solicite
masticația și ocuzia dentară în vederea consolidării
d. Tratamentul leziunilor asociate se face în servici i specializate: Chirurgie generală,
ortopedie, neurochirurgie
e. Prevenirea și combaterea șocului traumatic

69 Principii terapeutice la pacienții cu traumatisme nazo -sinusale
5.3.Tratamentul în primele zile de la momentul traumatismului
Pacienții politrau matizați, care prezintă leziuni cu risc vital, vor fi mai întâi
stabilizați și tratați în serviciile medicale/chirurgicale corespunzătoare.
De felul în care se execută tratamentul precoce al pacientului traumatizat nazal
depinde viitorul funcțional și est etic al pacientului.
În primele 10 zile, în serviciul de otorinolaringologie vor fi tratate leziunile
pacienților aduși tardiv, la care este necesar să se aștepte câteva zile pentru reducerea
edemului și a tumefacției nazale sau rezolvarea proceselor sept ice ( plăgi
suprainfectate).
Traumatizații cu disjuncții craniofaciale sau cei cu fracturi ale maxilarului superior
sau ale mandibulei, vor fi trimiși într -un serviciu de chirurgie oro -maxilo -facială.

Tratamentul F racturilor sinusului frontal
Fracturil e liniare, fără deplasare, ale peretelui anterior,nu necesită tratament
chirurgical.
Fracturile cu înfundare trebuie abordate pentru ridicarea peretelui anteri or și
corectarea aspectului estetic, dar și pen tru evitarea pericolului formării unui mucocel
sinusal în urma încarcerării mucoasei. Abordarea chirurgicală se face prin intermediul
plăgii externe sau prin incizii coronale „ în fluture”. Toată mucoasa se excizează și
marginile osoase denudate sunt cură țate și nivelate. Odată conturul frunții restaurat prin
ridicarea fragmentelor, se impune contenția lor în poziție normală, prin osteosinteza lor
cu fire metalice.
Fracturile peretelui posterior fără deplasare – există opinii controversate în privința
tratamentului. Acest tip de fractură poate determina contaminarea septică a
endocraniului de la nivelul cavităților nazo -sinusale, prec um și favorizarea formării unui
mucocel. De aceea, majoritatea fracturilor peretelui posterior trebuie tratate prin
îndepărta rea fragmentelor osoase, după abordare cu lambou osteoplastic sau prin
sinusectomie frontală. Important este ca plăgile durale să fie închise fie prin sutură
directă, fie prin grefare cu fascie.

70 Principii terapeutice la pacienții cu traumatisme nazo -sinusale
Leziunile canalului frontonazal necesită tehnici de obliterare. Tendința de
obstrucție a canalului prin cicatrici explică dezvoltarea ulterioară a mucocelelor.
Leziunile totale trebuiesc tratate în colaborare cu neurochirurgul, care debridează
țesutu l cerebral devitalizat și asigură hemostaza plăgii. Plăgile durale sunt reparate prin
sutură sau acoperire cu fascia lata. Peretele posterior sinusal se îndepărtează în
totalitate după înlăturarea mucoasei sinusale. Canalul frontonazal se obliterează cu
mușchi temporal, apoi se repun elementele osoase ale peretelui anterior, eliminate la
începutul intervenției și păstrate î n soluție de betadine, prin fixare cu fire metalice.
Fracturile fronto -bazale sunt tratate prin 3 căi de acces:
– acces extracranian fron to-orbital
– acces transfrontal extradural rinochirurgical
– acces transfrontal intradural neurochirurgical
Alegerea tehnicii depinde de fiecare pacient în parte și de echipa de medici care
colaborează
Indicațiile ope ratorii sunt:
1.vitale – sunt dictate de creșterea presiunii intracraniene prin sângerare masivă
la nivelul sinusurilor, rinofaringelui sau bazei craniului, care obligă la intervenție
chirurgicală imediată
2.absolute sunt reprezentate de certitudinea plăgii durale prin scurgere de LCR
sau pneumoencefalocel, leziuni cerebrale deschise, complicații endocraniene,
corpi străini inclavați, osteomielita osului frontal, leziuni ale nervilor cranieni
Intervenția trebuie executa tă cât mai curând posibil
3.realative constau în: fracturi ale osului frontal la care dura ar putea fi lezată ;
fracturi înfundate sau cu deplasare evidentă a fragmentelor, cu sau fără
suspiciune de plagă durală ; infecție sinusală prezentă în momentul
traum atismului și sinuzită/ mucocel posttraumatic.
Operația va fi executată în 1 -2 săptămâni

71 Principii terapeutice la pacienții cu traumatisme nazo -sinusale
5.4.Tratamentul tardiv al taumatismelor nazosinusale
Tratamentul tardiv al traumatismelor faciale este de fapt un tratament al
sechelelor și se adresează în special aspectului funcțional ( îmbunătățirea funcției
respiratorii în cazul deviațiilor de sept postt raumatice) și a celui estetic ( corectarea unor
dismorfii septo -nazale posttraumatice, excizia cicatri cilor cheloide).
Septoplastia și/ sau rinoplastia se pot efectua la cazurile cu dismorfii persistente
după circa 6 luni de la traumatism.
Chirurgia septului nazal
1.Tehnica Killian de rezecție subpericondromucoasă a septului deviat
Timpii operatori: incizia, decolarea , transfixia cartilajului patrulater , rezecția septului ,
rezecția piciorului septal , sutura mucoasei , tamponamentul endonazal
2.Septoplastia – reunește un mănunchi de tehnici care au drept scop repunerea în poziția
mediană a septului, păstrând c artilajul patrulater căruia i se redau caracterele anatomice
și fiziologice normale.
Tehnici chirurgicale:
1. Extramucos – când este asociată și o deviere a piramidei nazale. După fracturarea
oaselor proprii se prinde septul cu pensa Martin și se repune print r-o mișcare
bruscă, făcută cu forța. Urmează contenția prin tamponament anterior bilateral.
2. Submucos – intervenția se desfășoară în spațiul subpericondral.
Timpi operatori:Incizii , decolare , eliberarea cartilajului pe cele 4 margini ,
modelarea cartilajului , repoziționarea cartilajului , fixarea și contenția septului
repus
Rinoplastia modelantă, estetică
Se efectuează pentru următoarele tipuri de dismorfii nazale: Hiperplazii
nazale; displazii prin minus de substanță; laterodeviații nazale; displaziile vârfului
nazal .
A.Hiperplaziile nazale
– Obiectivele rinoplastiei în hiperplaziile nazale sunt: reducerea înălțimii piramidei ,
scurtarea piramidei cu eventuala ridicare a lobulului , îngustarea piramidei

72
Princip ii terapeutice la pacienții cu traumatisme nazo -sinusale
Etapele intervenției chirurgicale:
1. Incizia – interseptocolumelară, până la spina nazală anterioară, razant la marginea
distală a cartilajului patrulater
2. Decolarea subpericondromucoasă
3. Reducerea înălți mii osteocartilaginoase
4. Osteotomia paramediană
5. Netezirea crestei nazale osoase
6. Scurtarea piramidei
B.Displaziile prin minus de substanță
C.Laterodeviațiile nazale
Pot fi limitate la scheletul osos sau cartilaginos sau mixte osteocartilaginoase
Cea mai importantă sursă de recidivă este reprezentată de osteotomia incompletă, „în
lemn verde”. Contenția se menține mai mult decât în alte cazuri: 7 -10 zile.
D.Displaziile vârfului nasului
Indicațiile chirurgiei vârful ui nasului sunt de ordin estetic și funcțional
Clasificare: Displaziile lobuluilui , displaziile columelei , displaziile aripilor nazale
Căi de acces pentru chirurgia nasului:
1. Calea vestibulară – inciziii la nivelul vestibulului nazal:
– incizia vestibulară p roximală
– incizia vestibulară mijlocie -intercartilaginoasă
– incizia intercutaneomucoasă
– incizia distală – marginală, cartilaginoasă
– incizii combinate
2. Calea externă – incizii externe

73 Principii terapeutice la pacienții cu traumatisme nazo -sinusale
-incizia în trompă de elefan t- pornește de pe marginea distală a aripilo r laterale,
se recurbează înaintea unghiului cu aripa medială și urmărește marginea distală
a aripii mediale până la baza columelei.
– incizia în aripi de pasăre – înconjoară rebordul na rinar, iar cele două aripi ale
inciziei se unesc în unghi în porțiunea anterioară a columelei.
-incizia mediocolumelară – este verticală, prin mijlocul columelei, pe toată
înălțimea ei. Este rar folosită, pentru îngustarea subcloazonului prin excizia
țesutu lui conjunctiv lax dintre cele două aripi mediale sau pentru introducerea
unui grefon sau proteze.
Corectarea combinată a piramidei nazale și a septului
În ultima vreme, tot mai frecvent, pacientul solicită, acolo unde este cazul, tratamentul
unei afecțiun i concomitent cu ameliorarea de ordin estetic:
Chirurgul care va interveni în astfel de situații va trebui să aibă în vedere ambele
aspecte, iar în chirurgia nasului sunt câteva reguli care, nerespectate, compromit
rezultatul funcțional sau estetic
Sunt es ențiale două probleme:
– Momentul în care este indicată intervenția chirurgicală
– Succesiunea în care sunt corectate septul și piramida
1. Atunci când dismorfia piramidei nazale și sindromul funcșional stabilesc indicația
intervenției chirurgicale, aceasta se va executa în funcție de: vârsta pacientului ,
timpul trecut de la eventualul traumatism
Traumatismul, prin fracturarea oaselor proprii și a septului, determină sindromul de
obstrucție nazală însoțit de modificări ale piramidei: laterodevieri sau prabușiri
Leziunile pot fi ale segmentului osos, cartilaginos sau osteocartilaginos.
După Aubry, în traumatismele recente redresarea este bine să fie făcută în primele
ore sau după 6 -8 zile, adică înainte de a se instala edemul posttraumatic, sau după
ce edemul a retr ocedat. Alți autori redresează piramidele nazale fără să ia în
considerare edemul posttraumatic.

74 Principii terapeutice la pacienții cu traumatisme nazo -sinusale
Dacă însă tratamentul unei fracturi acute de piramidă nazală nu s -a făcut în primele
8-10 zile de la accident, sunt șanse ca simpla repoziționare să nu mai dea rezultatele
dorite și atunci este de preferat a se recomanda rinoplastia și septoplastia după 3 -6
luni de la traumatism.
Dacă există condiții pentru a fi corectată atât piramida cât și sept ul, este mai bine ca
amandouă să fie executate în aceeași ședință operatorie.
La început se rezolvă partea funcțională – doar prin septoplastie – și după aceea se
trce la corectarea piramidei.
Dacă după septoplastie s cade mult piramida nazală cartilaginoasă din cauza
rezecției unei creste septale masive, înălțimea va fi recuperată prin așezarea unei
lame corespunzătoare din creasta osoasă sau din septul rezecat, deasupra
cartilajului patrulater sau sub el.
Scăderea înă lțimii poate fi evitată prin rezecții parțiale ale crestei septale care să -i
reducă grosimea sau eventualele curburi, lăsând suportul cartilajului patrulater.
În privința laterodeviațiilor:
– În cazul deviației osoase, simpla reducere a piramidei poate reduc e și deviația de
sept. Dacă totuși septul nu se corectează, rezecția lamei perpendiculare a
etmoidului va facilita reducerea piramidei.
– În cazul deviației distale, cartilaginoase, repoziția septului îndreaptă și dosul
nasului.
Nasul în șa – se operează opt im funcțional și estetic, abordând întâi septul și numai
după minim 2 -3 luni piramida. În acest mod, grefonul sau proteza introduse vor
beneficia de un pat consolidat.
În cazul nasului cocoșat,lung sau cocoșat și lung, Aubry intervine în funcție de sediul
deviației septale:
– Dacă deviația este distală, întâi corectează piramida și apoi septul. Inversarea
timpilor poate compromite statica piramidei, dacă înălțimea sau lungimea ei sunt
reduse mai mult decît permite septul operat ( atunci când se face rezecție
subpericondromucoasă).

75 Principii terapeutice la pacienții cu traumatisme nazo -sinusale
– Dacă deviația de sept este posterioară, întâi poate fi corectat septul și apoi
piramida. Septul osos are participare redusă, după unii autori chiar nula la
susținerea piramidei.
COMPLICAȚII POSTOPERATORII
În literatura de specialitate se citează următoarele complicații postoperatorii, care
apar în procente variabile: ș ocul- în intervențiile prelungite în timp , hemoragia ,
febra, hematoamele și edemel e, roșeața pielii , tăierea pielii , complicații septice –
abcesele , inflamația sacului lacrimal , periostita , cicatricile vicioase , sinechiile
septo -turbinale , reacția imunologică la bolnavii la care s -au folosit proteze sau
homogrefe , coborârea vârfului ridicat , lărgirea nasulu i îngustat , deplasarea sau
încurbarea grefonului cartilaginos , rezorbția osului sau a cartilajului , pericondrita ,
agiile nazale postoperatorii , hipoestezie, anestezie în regiunea operată ,
nevralgiile orbitare și suborbitare , tulburări psihice , anosmia se p oate datora
leziunilor mucoasei sau tulburărilor psihice postoperatorii,obstrucț iei foselor
nazale prin sinechii, cicatrici hipetrofice .

76

CONTRIBUȚII PROPRII

77 Material și metodă

Cap. 6. Material și metodă
6.1. Scopul și obiectivele stu diului clinic
Patologia traumatică este o patologie tot mai frecvent întâlnită în departamentele de
primiri urgențe și implicit în serviciul de urgență din cadrul diferitelor specialități.
Cauzele producerii acestor traumatisme sunt multiple, iar co sturile legate de
diagnosticul și tratamentul acestei patologii, precum și costurile legate de absenteismul
școlar și de la locul muncă sunt semnificative.
Scopul acestui studiu îl reprezintă analiza detaliată a pacienților cu traumatisme
nazo -sinusa le internați în serviciul de urgență ORL în vederea elaborării unui protocol
de triaj al pacienților în funcție de leziunile prezentate, a unui protocol de investigație
imagistică și a unui plan terapeutic eficient.
Obiectivele studiului clinic au fost:
– descrierea tipurilor de leziuni traumatice nazo -sinusale;
– identificarea principalelor cauze etiopatogenetice responsabile de producerea
traumatismelor nazo -sinusale;
– căutarea unei corelații între etiopatogenia traumatismului și aspectul anatomoclinic al
leziunilor ;
– identificarea corelațiilor clinico -imagistice la pacienții cu traumatisme nazo -sinusale ;
– studierea ficărui tip de traumatism corelat cu descrierea metodelor tera peutice
optime;
– stabilirea beneficiilor și a limitelor fiecărui procedeu terapeutic fo losit;
– raportarea și compararea datelor obținute cu cele publicate în literatura de
specialitate ;
– elaborarea unui protocol de triaj al pacienților traumatizați nazo -sinusal precum și
elaborarea unui ghid diagnostic și terapeutic al pacienților cu traumatis me
nazo -sinusale.

78 Material și metodă
6.2. Material și metodă
Problematica complexă și de actualitate a pacienților cu traumatisme
nazo-sinusale a fost abordată printr -un studiu clinico -statisti c efectuat pe pacienții cu
traumatisme nazo -sinusale pe o perioadă de 5 ani.
Am inclus în studiu două loturi de pacienți cu traumatisme nazo -sinusale: primul
lot a fost reprezentat de pacienți i internați în Clinica ORL Craiova în perioada ianuarie
2008 – decembrie 2012, iar cel de -al doilea lot a fost reprezentat de pacienții internați în
Compartimentul de ORL și Chirurgie Cervico -Facială al Spitalului Județean de Urgență
Pitești în aceeași peri oadă de timp.
Cazurile clinice selecționate și -au dat acordul de participare și includere în planul
de cercetare, cu respectarea convențiilor de la Helsinki. Pacienții au fost informați
asupra etapelor detaliate ale studiului clinic, riscurilor și benefic iilor, planului terapeutic și
modalităților de urmărire și valorificare a rezultatelor.
Pacienții au fost selectați pe baza anamnezei, examinării clinice și a investigațiilor
imagistice.
Datele prezentate în studiul de față au fost extra se din de registr ele de gardă, foile
de observație clinică ale pacienților, din fișele de prezen tare în serviciul de urgență, din
condicile și proto coalele operatorii, precum și din examinările imagistice.
Metoda de studiu utilizată a fost cea clinico -statistică, prospec tivă și retrospectivă,
bazată pe o cercetare mixtă analitică și descriptivă, reprezentată printr -un examen
biostatistic și matematic al variabilelor în raport cu tipul de traumatism prezentat.
Examinarea pacienților a m făcut -o metodic, după un pro tocol bine însușit,
urmărindu stabilirea unui diagnostic corect și a unui tratament adecvat.
Am urmat un protocol standard de includere în lot, având la bază o fișă tip ce i-a
fost atribuită fiecărui pacient , fișă ce a cuprins:
-anamneză,
-examen clinic ORL,
-examen clinic general,
-examinări paraclinice, biologice și imagistice,
-tratame ntul aplicat.

79 Material și metodă

6.3. Ipoteza de lucru
Am realizat o documentare amănunțită și sistematică , însușindu -mi elemente de
anatomie și fiziologie nazo -sinusală, elemente de anatomie radiologică, m -am pus la
punct cu metodele de investigație imagistică eficiente în patologia nazo -sinusală
comparând totod ată eficiența diferitelor metode și raportul cost -beneficiu, pentru a putea
include/exclude o anumită exporare imagistică din protocolul de investigație al
pacientului cu traumatisme nazo -sinusale, am cercetat studiile similare din literatura de
specialita te internațională și am analizat documetele medicale reprezentate de fișele de
prezentare UPU, foile de observație clinică, investigațiile imagistice, registrele de gardă,
protocoalele operatorii conform planului de cercetare elaborat.
Analiza clinico -statistică a datelor obținute a condus la conceperea unui protocol
diagnostic și terapeutic având drept rezultat îmbunătățirea efici enței tratamentului aplicat
în Clinica ORL a Spitalului Județean de Urgență Craiova, respectiv a Compartimentului
de ORL din c adrul Spitalului Județean de Urgență Pitești și implicit de diminuare a
costurilor și a perioadei de spitalizare.
Criterii de includere ale paciențior în lotul de studiu:
– pacienții cu fracturi închise nazo -sinusale survenite în mod traumatic;
– pacienț ii fracturi deschise nazo -sinusale survenite în urma unui traumatism;
– pacienții cu politrumatisme, care prezintă ș i leziuni traumatice nazo -sinusale, ce au
necesitat tratament imediat sau la distanță de momentul traumatismului;
– pacienții cu dismorfie s epto-nazală survenite afirmativ în urma unui traumatism
( recent, în copilărie).
Criterii de excludere – fiind vorba de o patologie traumatică cu consecințe estetice
și funcționale importante în cazul netratării, nu au existat criterii de e xcludere.

80 Material și metodă
S-a întocmit o fișă tip ce cuprindea următoarele date:
 Anamneza: Date generale despre pacient: n ume, prenume, sex, vârstă, domiciliu,
profesie, loc de muncă, perioada internării;
 Motivele internării ;
 Istoricul bolii ;
 Antecedente personale fiziologice și patologice ;
 Antecedente heredo -colaterale ;
 Condiții de viață și muncă ;
 Examenul clinic ORL ;
 Examenul clinic gen eral;
 Examinări paraclinice și imagistice ;
 Tratament: conservator sau chirurgical ;
 Complicații ;
 Perioada de spitalizare;
 Rezultate obținute după tratament
Datele obținute le- am utilizat la întocmirea unei baze de date și la analizarea lor
statistică.
Am efectuat prelucrarea datelor statistice cu aju torul Windows Microsoft Office ș i
Excel 2003, datele au fost înscrise î n tabele, variabile le fiind reprezentate prin grafice.
Pentru analiza statistică s -au folosit următoarele metode:
Metode statistice descriptive – au fost folosite pentru a descrie informațiile
despre lotul de pacienți analizat.
– Pentru caracteristicile nominale informația s -a prezentat sub formă de frecvențe
absolute (număr de pacienți) și frecvențe relative (procente)
– Pentru carac teristicile metrice/ continue ( numerice de tip interval sau raport)
informația s -a prezentat sub formă de frecvențe absolute, frecvențe relative,
frecvențe cumulate. Pentru aceste variabile s -au calculat și indicatori ai tendinței
centrale.
Metode de analiză inferențiale pentru a face generalizări asupra populației pe baza
informației înregistrată de la lotul de pacienți analizat.

81 Material ș i metodă
S-au aplicat:
– teste de semnificație:
 Testul z și testul student pentru a compara valorile (medii sau procente)
ale caracteristicilor care descriu lotul de pacienți.
 Testul de coordonanță chi -pătrat pentru a verifica dacă modul de
distribuire a v alorilor unei variabile poate fi atribuit în întregime fluctuațiilor
firești sau există o serie de alți factori care influențează această distribuire.
Am folosit în toate calculele următorii indicatori statistici de eșantionare:
Media aritmetic ă a unei ser ii de valori este un indicator simplu sintetic car e ne
orientează asupra valorii în jurul căreia se grupează datele, arătând tendința centrală a
seriei de valori. Aceasta se noteaza cu litera m sau cu bararea literei ce d enumeș te
seria și are formula :

Dispersia este un indicator al gradului de împrăștiere al seriei, se notează cu D și
are formula :

Dispersia are dezavantajul că se exprimă cu unitățile de măsură ale valorilor din
serie, ridicate la pătrat și are în general valori foarte mari.
Abaterea standard este un indicator foarte fidel al împraștierii seriei, se exprimă
cu acceași unitate de masură ca și valorile din seria considerată și are o valoare
comparabilă cu abaterile individuale de la medie. Se notează cu σ

σ =
sau

82 Material și metodă

Coeficientul de variație este raportul dintre variația standard și medie, atunci când media
este diferită de 0 și se exprimă în procente :

Testul Chi pătrat este un test statistic ce arata dac a exista vreo legat ura
(influență reciprocă) î ntre doi factori. El a fost folosit pentru a interpreta tabelele de
incidență gen erate prin aplicarea încrucișată („cross tabulation”) a perechilor de factori
urmăriți î n acest studiu.
La testul c hi patrat de testare a dependen ței ( χ2 ) s-a calculat rezultatul
testului pentru datele din tabelele de incidență , rezultat care a fost compa rat cu valoarea
prag care indică o dependență semnificativă (prag de 95% sau 99%) sau o dependență
înalt se mnificativă (prag de 99.9%) î ntre cei doi factori de clasificare. Valoarea lui χ2 se
calculeaza prin formula:

n
i ii i
EE O
12
2 |) (|
,
unde O – frecvența observată, E – frecvența teoretică
Ipotezele testate sunt:
H0 (ipoteza nulă ) – cei doi factori sunt ind ependenț i;
Ha (ipoteza alternativă) – exista o dependență î ntre cei doi factori.
Am folosit următoarea interpretare a valorilor lui p, furnizate direct de programul
cu care se realizează prelucrarea statistica a datelor, prin aplicarea testului de mai sus:
 p < 0.05, rezultat semnificativ (S, încredere 95% că exista o legătură între factori);
 p < 0.01, rezultat semnificativ (S, încredere 99% că exista o legătură între factori);
 p < 0.001, rezultat înalt semnificativ (HS, încredere 99,9% că există o legătură
între factori);
 p > 0.05, rezultat ne semnificativ ( NS, încrederea de a considera că există o
dependență între factorii studiați este mai mică de 95%, deci eroarea de a

83 Material și metodă
respinge ipot eza ca factorii sunt independenț i este mai mare de 5%, prag considerat
prea mare).
În ca zul studiului de față, prin testul Chi pătrat am verificat dacă locația, primul factor,
a avut vreo influență asupra indicatorilor analizați. Prin urmare, un rezultat semnificativ
al testului Chi pătrat a arătat că diferențele de distribuție observate depă șesc un prag
critic, explicabil prin diferențele de adresabilitate sau posibilitățile terapeutice din cele
două secții ORL, Craiova și Pitești.
Testul z pentru proporții – se folosește pentru investigarea semnificației
statistice a diferenței dintre o fre cvență teoretică f (într-o populație) și o frecvență
observată p pe un eșantion reprezentativ, pentru o variabilă calitativă, binară, sau
pentru a compara frecvențele calculate pe două eșantioane randomizate, independente,
extrase din două populații diferi te. Testul este corect aplicat dacă numărul n al
observațiilor eșantionului este suficient de mare (n·p , n·(1 -p)>10, sau dacă cele două
eșantioane au un număr suficient de mare de subiecți (n 1, n2 >30).
Am folosit acest test pentru a compara procentajele c azurilor de sex bărbătesc/femeiesc
cu procentajele celor două sexe din populația generală a României, respectiv
procentajele cazurilor cu mediul de rezidență rural/ urban din cadrul loturilor studiate cu
procentajele înregistrate la nivelul întregii țări.

84 Material și metodă
6.4. Fișa pacientului cu traumatism nazo -sinusal
Metoda pe care am utilizat -o a fost întocmirea unei fișe t ip de studiu individual a
pacientului cu traumatisme n azo-sinusale. Această fisă cuprinde date extrase din
documentele menționate mai sus .
Anamneza
1) Datele generale ale pacientului (nume și prenume, sex, vârstă, domiciliu, profesie, loc
de muncă, perioad a internării).
2) Motivele internării ( epistaxis posttraumatic, devierea piramidei nazale, tumefierea
anumitor zone faciale datorită edemului posttraumatic, înfundarea anumitor zone ale
scheletului facial datorită fracturii, hipoestezie cutanată, hemorag ie datorită lezării unor
vase mai importante, anosmie, obstrucție nazală, soluții de continuitate cutanată) .
3) Istoricul bolii (data apariției și modul de debut al simptomelor, cauza și mecanismul de
producere, evoluția acestora, tratamente efectuate ante rior prezentării și rezultatele
acestora).
4) Antecedentele personale fiziologice și patologice (intervenții chirurgicale –cele din
sfera rinosinusală, traumatisme faciale precedente, coagulopatii, boli
infecto -contagioase: vepatită v irală, TBC, sifilis, SIDA ).
5) Antecedentele heredocolaterale (afecțiuni O.R.L., afecțiuni generale ce pot influența
rezultatele tratamentului actual: HTA, DZ).
6) Condiții de viată și muncă ( practicarea unor sporturi cu risc de traumatisme, loc de
muncă ce predispune la traumatisme, consumul de alcool) .
Examenul clinic ORL
1) Inspecția fetei și a gâtului poate pune în evidență o deformare facială la nivelul
piramidei nazale, obrazului, pereților anteriori ai sinusului maxilar, arcadei zigomat ice
sau orbitei.
2) Palparea punctelor dureroase (supraorbitar, infraorbitar, fosa canină) poate decela
sensibilitate sau hipoestezie , se pot per cepe crepitații osoase la nivelul focarului de
fractură sau crepitații gazoase în caz de emfizem subcutanat.

85 Material și metodă
3) Narinoscopia – în traumatismele însoțite de epistaxis, se pot observa cheaguri la
nivelul vestibulului nazal , uneori în caz de plăgi narinele pot fi interesate .
4) Rinoscopia anterioară efectuată și înainte și după aspirația secrețiilor și a cheagurilor
poate decela prezența de sânge proaspăt sau cheaguri de sânge , existența unor leziuni
ale pituitarei sau ale cornetelor, starea septului nazal și gradul lui de deformare,
permeabilitatea foselor nazale.
5) Rinoscopia posterioară (cu sau fără ridicare de văl) poate constata sânge pe coada
cornetelor inferioare , lezare a cozilor de cornete, starea septului posteri or.
6) Bucofaringoscopia poate vizualiza prezența cheagurilor de sânge sau a sângelui
proaspăt în cavitatea bucală prin prelingere de pe peretele posterior al
rino-/ orofaringelui sau datorită unor lez iuni traumatice asociate ale cavit ății bucale,
leziuni ale limbii, tulburări ale ocluziei dentare în caz de fracturi ale mandibulei sau ale
peretelui inferior al sinusului maxilar, avulsii dentare .
7) Examinarea nerviior cranieni (I, II, III, IV, V, VI , VII) poate decela afectarea acestor a:
tulburări de sensibilitate cutanată în teritoriul deservit, tulburări ale motilității globilor
oculari, asimetrie facială prin lez area ramurilor superficiale ale nervului facial.
Examenul clinic general
Urmărește evaluarea stării generale a pacientului în vederea stabilizării stării generale și
a efectuării bilanțul ui preoperator necesar anesteziei generale, afecțiunile organ ice
asociate ce pot influența starea generală și rezultatul intervenției chirurgicale .
Examenele paraclinice
1) Teste biologice curente (grup sanguin, Rh, teste de coagulare, hemoleucogramă cu
formulă completă, VSH, glicemie, uree, creatinină, transaminaze, sumar urină, RBW,
HIV).
2) Investigații radiologice (Rx de craniu profil, de sinusuri anterioare ale feței în
incidențele Tcheboul și Blondeau, de sinusuri posterioare în incidența Hirtz, Rx cu
substanță de contrast, tomografii convenționale, CTnativ și cu subs tanță de contrast,
rezonanță magnetică nucleară (RMN).

86 Material și metodă
3) Alte examene de specialitate utile pentru completarea diagnosticului sau pentru un
tratament pluridisciplinar (examen oftalmologic , neurochirurgical, neurologic,
stomatologic, oromaxilofacial).
Tratamentul
În cazul patologiei traumatice nazo -sinusale, terapia este complexă: medicală
(conservator în caz de fracturi fără deplasare și a hemosin usului: antibiotice,
hemostatice, decongestionante ) și chirurgicală (prin tehnici de reducere ortopedică
închisă a focarului de fractură, minim invazive sau prin tehnici deschise , chirurgicale, cu
abord extern și osteo sinteză urmată de contenție internă ș i/ sau externă ).

6.4.1. Anamneza
Pacienții și -au dat acordul pentru participarea la studiu și au urmat un protocol de
evaluare a simptomatologiei nazo -sinusale pentru o mai bună planificare și evaluare a
rezultatele tratamentului medical și îndeosebi a celui chirurgical.
Scopul tratamentului chirurgi cal în caz ul pacienților cu traumatisme
nazo -sinusale este acela de a restabili funcționalitatea și estetica structurilor implicate și
de a preveni apariția de complicații. Pacienții au fost c hestionați în privința simptomelor
prezentate, s -a obținut consimțământul informat al pacienților în vederea documentării
foto pentru fiecare caz in parte .
Semnele și simptomele cel mai frecvent întâlnite au fost: obstrucție nazală ,
sângerare nazală, tumefacții și deformări ale țesuturilor moi faciale și ale scheletului
facial, durere spontană și la palparea zonelor afectate, soluții de continuitate
tegumentară, hipo -/ aneseste zie tegumentară, hipo -/ anosmie, iar în cazuri severe
tulburări de motilitate o culară, diplopie, parestezii în regiunea geniană.
Cele mai frecvente simptome au fost sângerarea nazală și durerea . Pacienții au
fost întrebați despre modul și momentul producerii al accidentulu i, despre debutul
fiecărui simpt om în parte, despre metodele de prim ajutor acordate la locul accidentului
sau în Unitatea de Primiri Urgențe.
De o foarte mare importanță au fost antecedentele medico -chirurgicale ale
pacienților. Pacienții au fost chestionați în privința intervențiilor chirurgicale în sfera

87 Material și metodă
rino-sinusală . În cazul unui traumatism recent la un pacient cu traumatisme
nazo -sinusale vechi, sau la pacienții care au suferit intervenții chirurgicale de
rinoseptoplastie, patternul predictiv în cazul unui traumatism recent nu mai este
respectat, deoarece stâlpii de rezistență și zonele de minimă rezistență ale masivului
facial au fost modificate .
Antecedentele personale patologice au avut o mare importanță în evaluarea
pacientului traumatizat nazo -sinusal. Astfel tulburările de coagulare predispun la
hemoragii importante, chiar fudroa iante. De asemenea prezența diabetului zaharat ca
boală asociată predispune uni risc mai mare de suprainfecție a plăgilor comparativ cu
populația generală . Osteopenia și osteoporoza scad rezistența osoasă în cazul unui
traumatism.
HTA în cazul unui pacien t traumatizat poate favoriza hemoragia de la nivelul
plăgii sau rinoragia.
Tratamentele urmate de pacient pot avea un rol major în simptomatologie în
cazul unui traumatism nazo -sinusal, precum și în influențarea alegerii tratamentului și a
recuperării pre coce și la distan ță de momentul traumatismului. Pacienții cu tratament
anticoagulant sau antiagregant plachetar au un risc important de sângerare în cazul
unui traumatism. De asemenea, în cazul unui astfel de pacient, înainte de a tenta orice
manevră de re dresare a focarului de fractură (ortopedic sau chirurgical) trebuie
învestigată coagularea și trebuie corectate orice tulburări de coagulare, în vederea
evitării riscului de sângerare intraoperatorie sau de formare a unor hematoame
postoperatorii ce prezin tă risc de suprainfectare.
Astfel, în cazul intervențiilor chirurgicale laborioase, se recomandă întreruperea
tratamentului anticoagulant sau înlocuirea acestuia cu heparine cu moleculă mică .
De asemenea, pacienții cu tratament cronic cu AINS s au orice alt medicament ce
modifică timpii de sângerare și coagulare prezintă un risc mai mare de sângerare față
de populația generală. Acest tratament a fost întrerupt înainte de intervenția chirurgicală,
în vederea corectării o ricăror tulburări de coagular e.

88 Material și metodă
6.4.2. Examinarea clinică O.R.L.
Examinarea nasului a început cu inspecția piramidei nazale . S-au observa t
reliefurile anatomice externe și relaționarea lor cu alte semne faciale particulare.
Un nas deformat sau laterodeviat s -a asociat ade sea cu o afectare funcțională. Astfel, în
cazul unei piramide nazale rău deformată, septul nazal a fost pregnant deviat, iar forma
cornetelor anormală.
Palparea piramidei nazale și a reliefurilor osase faciale reprezintă o metodă
clinică de investigație ca pitală în decelarea fracturilor piramidei nazale și a scheletului
facial. Palparea s -a realizat sistematic, cu multă blândețe. S -au apreciat deplasările
produse de fracturi sau luxații, s-au căutat crepitațiile osoase produse de frecarea
capetelor osoase f racturate s au cele gazoase produse de emfiz emul subcutanat.
Explorarea plăgii cu stiletul a permis aprecierea profunzimii plăgilor și prezența de corpi
străini, iar prin contactul osos sau cartilaginos, gradul de interesare al acestor structuri.
Rinoscopia anterioară s -a efectuat cu sursă de lumină (oglindă frontală sau spot
luminos) și specul nazal. În timpul rinoscopiei cu spot luminos și specul, s -a observat
prezența și caracte rul secrețiilor sanghinolente ( sânge curat, secreții
sero-sanghinolente), culoarea și aspectul mucoasei, prezența de leziuni ale pituitarei,
leziunile septului ( fracturi, luxații, hematom septal) , starea peretelui lateral al foselor
nazale.
Cu ocazia acestei examinări, s-a verificat permeabilitatea foselor nazale
(cheaguri de sânge, sept deviat, corpi străini).
Rinoscopia posterioară s -a efectuat cu apăsătorul de limbă și oglinda de
rinofaringe. Obiectivul acestei examinări a fost acela de a inspecta mucoasa
nazofaringiană, de a observa eventu ale secreții sanghinolente pe coada corn etelor
inferioare , sau mijlocii.
Bucofaringosopia identifică prezența de cheaguri în cavitatea bucală și pe
peretele posterior al orofaringelui în cazul unui epistaxis posterior, prezența unor leziuni
asociate ale mu coasei cavității bucale sau ale limbii, prezența unei malocluzii dentare
(semn al unei disjuncții cranio -faciale joase, ale unei fracturi de mandibulă asociate sau
ale unei fracturi de maxilar izolate cu interesarea rebordului alveolar superior) .

89 Materia l și metodă
6.4.3 Examenul clinic general
Am completat examenul local ORL și a m efectuat investigarea clinică a tuturor
aparatelor și sistemelor, fără de care diagnosticul corect nu ar putea fi stabilit.
Bolile sistemice pot afecta rezistența organismul ui și implicit rezistența scheletului
osos.
În cursul studiului efectuat pe pacienții cu traumatisme nazo – sinusale a fost
depistat un caz cu Boala Lobstein , afecțiune cunoscută și sub numele de boala oaselor
de sticlă . Aceasta este o maladie ereditară, o formă tardivă de osteogeneza imperfecta .
În cazul acestei afecțiuni, țesutul osos este de o calitate scazută, cauza unei anomalii de
structură a colagenului c are se manifesta în prima copilă rie, chiar de la primii pași.
Pacientul întâlnit a prezentat fra cturi multiple ale masivului facial în urma unei căderi
accidentale de la același nivel .
Alte afecțiuni generale ale organismului pot afecta coagularea și hemostaza,
determinând modificarea analizelor de laborator și pot avea influențe negative asu pra
rezultatelor tratamentului.
Astfel pacienții cu HTA necontrolată pot suferi epistaxisuri severe după un
traumatism nazo -sinusal, necesitând uneori tamponament posterior.
Tulburările de ritm cardiac ( fibrilație atrială) necesită tratament antiagregant
plachetar sau anticoagulant, determinând de asemenea risc crescut de hemoragii
severe în cazul unor plăgi profunde sau epistaxis.
Diabetul zaharat decompensat scade capacitatea de regenerare a or ganismului,
cu creșterea riscului de suprainfecție a plăgilor și încetinire a vindecării.
Bolile hepatice decompensate ( ciroza hepatică) alterează hemostaza prin deficit
în producerea factoril or de coagulare, determinând un risc crescut de sângerări severe
în caz de traumatisme ale părților moi sau epistaxis posttraumatic.
Bolile neurologice de tipul epilepsiei predispune la traumatisme nazo -sinusale
prin cădere de la același nivel s au de la alt nivel în cursul unor crize tonico -clonice.
Neoplaziile de orice cauză cu producerea de determinări secundare osoase la
nivelul oaselor craniului determină fragilizarea scheletului facial, cu creșterea riscului
producerii unor fracturi în caz d e traumatisme.

90 Material și metodă

6.4.4 .Examinări imagistice
Examenul radiologic a fost cel mai folosit în diagnosticul ORL. Alegerea
metodelor de investigare radiologică s -a bazat pe criterii clinice, pe antecedente și pe
riscurile eventuale ale metodei de iradiere alese asupra pacientului. Aplicarea fiecărei
metode necesită un interconsult între specialistul ORL și radiolog, astfel încât
modalitățile de explorare să poată fi judicios selectate.
Radiografìa plană convențională oferă informații adesea s uficiente asupra
anatomiei organelor cavitare. Radiologul, pentru a putea răspunde eficient problemelor
clinice, trebuie să selecteze judicios pozițiile cele mai potrivite în vederea obținerii unor
imagini cât mai utile clinicianului. Incidențele standard folosite în radiologia craniană
rezultă din combinarea sub diverse unghiuri a celor trei planuri spațiale. Radiografiile
convenționale au avantajul că sunt mai simple, consumă un timp mai scurt și sunt mai
ușor de executat. Prezintă însă inconvenientul că oferă imagini care însumează multiple
structuri într -un singur plan, structuri care sunt situate în planuri diferite, fapt ce
îngreunează interpretarea clișeelor.
Tomografìa este metoda care reușește să elimine dezavantajele radiografiei
simple convențion ale prin utilizarea unei aparaturi specializate (tomograful), prin care
pot fi efectuate radi ografii pe secțiuni de țesuturi . În acest mod se înlătură, prin
întunecare, structurile țesuturilor din jurul planului dorit. Prin tomografie devine astfel
posibil ă vizualizarea structurilor și a modificărilor patologice, care nu pot fi evidențiate
prin radiografia convențională. Pentru identificarea clară a structurilor din regiunile
compacte se preferă secțiuni subțiri de 1 mm, efectuate în două proiecții diferite , situate
de obicei în unghi de 90 grade una față de alta.
Tomografìa computerizată sau tomodensitometria sau scannerul (CT) realiz ează
imagini tomografice reconstituite prin computer. Ea constituie metoda de elecție pentru
evaluarea leziunilor de la nivel nazo -sinusal. Aduce cele mai multe detalii de la nivelul
structurilor osoase. Unele din aceste structuri sunt importante puncte de reper pentru
diagnostic și mai ales pentru tratament.

91 Material și metodă
Rezonanța magnetică nucleară (RMN) reprezintă în prezent o completare a
metodelor clasice. Este o tehnică bazată pe fenomenul de vibrație sau rezonanță a
nucleilor atomilor de hidr ogen din țesuturi atunci când se află într -un câmp
electromagnetic. Prin RMN se pot obține imagini morfologice ale organelor explorate, în
secțiuni cu grosimea între 1 -10 mm, asemănătoare celor realizate prin tomografia
computerizată. Nu reprezină metoda d e elecție în cazul traumatismelor nazo -sinusale,
dar este o metodă neinvazivă, ce poate aduce detalii structurale importante în cazurile
în care nu se poate efectua tomografie computerizată sau aceasta este contraindicată
(gravide).

6.4.5. Examinări para clinice
Diagnosticul paraclinic s -a dezvoltat continuu în ultimile decenii datorită
perfecționării aparaturii folosite și a permanentelor căutări ale echipelor de cercetare.
Varietatea de metode de investigații folosite în prezent reușește să identifice atât
modificările morfologice din patologia nazo -sinusală dar și pe cele funcționale. Evident
că în funcție de entitatea patologică pe care o suspicionăm dup ă efectuarea anamnezei
și examenului clinic, investigatiile paraclinice au trebuit să fie centrate și corect indicate
pentru un diagnostic de precizie.
Examenele uzuale de laborator au fost efectuate la toți boln avii incluși în lotul
studiat. Pentru apre cierea statusului imun, a tarelor organice asociate, au fost
investigate funcțiile hepatice și renale prin efectuarea transaminazelor, glicemiei, ureei,
creatininei. Preoperator s -au efectuat timpii de sângerare și coagulare și s -a solicitat
aviz anestezio logic.

6.4.6. Alte examinări de specialitate
În cazul patologiei traumatice nazo -sinusale, examinările multidisciplinare sunt esențiale
pentru stabilirea unui diagnostic corect, în veredea instituirii cât mai rapide a
tratamentului și a reducerii sechelel or estetice și funcționale. De asemenea, pot fi
diagnosticate unele leziuni cu risc vital, care fără un tratament corect și rapid pot pune în
pericol viața pacientului ( leziunile neurologice).

92 Material și metodă
Având în vedere strânsa relație și vecinătat e dintre viscerocraniu și neurocraniu,
în cazul traumatismelor cranio -faciale pot exista leziuni cerebrale asociate care pot pune
în pericol viața pacientului.
Examenul neurologic și neurochirurgical pot evidenția leziuni neurologice ce
necesită inte rvenț ie chirurgicală imediată ( hematoame cerebrale, extradurale sau
subdurale) sau se pot trata conservator ( contuzii cerebrale , paralizii ale unor nervi
cranieni ).
Examenul chirurgical oromaxilofacial stabilește indicația chirurgicală în cazul unor
fracturi a sociate ale arcadei temporo -zigomatice sau ale mandibulei.
Examenul oftalmologic identifică acuitatea vizuală, hemoragiile subconjunctivale,
contuziile globilor oculari asociate ce pot determina sechele funcționale severe în cazul
nediagnosticării sau net ratării corespunzătoate.
Alte examinări constau în: examen chirurgical, examen ortopedic.
Traumatismele cranio -faciale pot surveni în cadrul unui politraumatism. În acest
caz, pacientul poate suferi o hemoragie internă prin rupturi de splină, ficat, sau p oate
suferi un traumatism toracic sau fracturi ale membrelor. În acest caz în care, leziunile
faciale mai puțin severe se vor temporiza și prioritară va deveni stabilizarea pacientului
și tratamentul afecțiunilor cu risc vital .
Ideal este să se intervină în echipă multidisciplinară, în cadrul unei intervenții
chirurgicale complexe, fiecare medic specialist rezolvând afecțiunea specifică în ordinea
import anței vitale.

6.4.7. Tratament
Simptomatologia traumatismelor nazo -sinusale a fost variată, de la si mptome mai
puțin importante precum obstrucția nazală până la starea de sincopă și șoc.
Ca și algoritm terapeutic, se propun următoarele metode de tratame nt.
I. Tratamentul de urgență
A constat în măsuri generale de susținere a funcțiilor vitale și de prevenire a
șocului posthemoragic sau dureros: antialgice, soluții saline, hidroelectrolitice, transfuzii
izogrup izo Rh.

93 Rezultate și discuții
II. Tratamentul imediat al leziunilor nazosinusale
 Tratamentul conservativ, medicamentos – în caz de contuzii, fracturi fără
deplasare, epistaxis oprit spontan.
Acesta constă din: antibiotice, antialgice, hemostatice, DNF.
 Tratamentul chirurgical:
Tratamentu l chirurgical al plăgilor a constat din toaletă, hemostază și su tură în
planuri anatomice.
Tratamentul fracturilor de piramidă nazală și/ sau de pereți sinusal i a constat din
redresare ( închisă sau deschisă) a focarului de fractură , eschilectomia
fragm entelor osoase devitalizate, contenție intenă și/ sau externă.
III. Tratamentul întîrziat al leziunilor nazo -sinusale se referă la tratamentul dismorfiilor
septonaz ale posttraumatice la distanță de momentul traumatismului (luni -ani) când
pacientul se adresează medicului ORL -ist pentru obstrucție nazală importantă, anosmie
și/sau cefalee.

94 Rezultate și discuții
Cap. 7 . Rezultate și discuții

7.1. Incid ența patologiei traumatice nazo -sinusale în Clinica ORL Craiova
Dintre toate organele oto -rino-laringologice, nasul este cel mai expus
traumatizării prin poziția sa proeminentă în mijlocul feței. Sinusurile paranazale pot fi
lezate prin mecanism direct sau prin iradierea focarului de fractură la nivelul oaselor
regiunilor învecinat e, în funcție de locul, incidența și intensitatea agentului vulnerant și
de punctele de rezistență ale masivului facial .
Studiul clinic s -a desfășurat pe o peri oadă d e 5 ani, din ianuarie 2008 până în
decembrie 2012.
Din totalul de 1 0832 pacienți i nternați în clinica ORL Craiova , un număr de 324 au
fost internați pentru pat ologie traumatică nazo -sinusală, reprezentând un procent de 3%.

7.1.1. Repartiția pe an i a cazurilor cu traumatisme nazo -sinusale în funcție de nr.
de internări
Distribuția cazurilor pe ani raportată la numărul de internări a fost următoarea:
2008 2009 2010 2011 2012 Total
Pacienți
internați 2328 2324 2104
2076 2000 10832
Pacienti
traumat izați 78 107 68 46 25 324
Tabelul 1. Repartiția pe ani a cazurilor cu traumatisme nazo -sinusale ,
în funcție de numărul de internări
Analizând incidența bolnavilor cu traumatisme nazo -sinusale raportați la numărul
bolnavilor internați pe anii luați în studiu am remarcat următoarea distribuție:
– în anul 2008 din 2328 de bolnavi internați un număr de 78 de bolnavi au prezentat
traumatisme nazo -sinusale ,
– în anul 2009 din 2324 de bolnavi internați, doar un număr de 107 de bolnavi au
prezentat patologie t raumatică nazo -sinusală ,

95 Rezultate și discuții
– în anul 2010 din 2104 de bolnavi internați un număr de 68 de bolnavi au fost internați
pentru patologie traumatică nazo -sinusală ,
– în anul 2011 am întâlnit un număr de 46 de bolnavi cu traumatisme naz o-sinusale
din totalul de 2076 de bolnavi internați ,
– în anul 2012 din 2000 de bolnavi internați doar 25 de bolnavi au acuzat traumatisme
nazale .
Procentul cazurilor cu traumatism e nazo -sinusal dintre pacienții internați în clinica ORL
pe perioada studiată este de 3%, restul de 97 % au fost internați pentru patologie
diversă ORL.

Figura 9 . Incidența pacienților cu traumatisme nazo -sinusale

Anul de studiu 2008 2009 2010 2011 2012
Pacienți cu traumatisme
nazo -sinusale 78 107 68 46 25
% din numărul total de
internări 3,35% 4,60% 3,23% 2,21% 1,25%
Tabelul 2. Incidența patologiei traumatice nazo -sinusale raportată la numărul
anual de internări

96 Rezultate și discuții
2328
782324
1072104
682076
462000
25
05001000150020002500
anul 2008 anul 2009 anul 2010 anul 2011 anul 2012Repartiția patologiei traumatice în funcție de nr. de
internări
nr total de internări
nr. traumatisme nazo-
sinusale

Fig.10 . Repa rtiția patologiei traum atice în funcție de nr. total de internări

În urma analizei repartiției cazurilor cu patologie trauamtică pe ani, am întâlnit
următoarea distribuție:
– în anul 2008 au fost internați 78 de pacienți cu patologie traumatică nazo -sinusal ă,
repezentând un procent de 3,35% din numărul total de internări corespunzătoare
anului 2008;
– în anul 2009 au necesitat internare 107 pacienți cu traumatisme nazo -sinusale, ceea
ce reprezintă un procent de 4,60% din totalul pacienților internați în anul respectiv;
– în anul 2010, 68 de pacienți cu traumatisme nazale au fost internați, reprezentând un
procent de 3,23%;
– în anul 2011 am întâlnit 46 de cazuri cu traumat isme nazo -sinusale care au necesitat
internare , reprezentând un procent de 2,21%;
– în anul 201 2 pacienții cu traumatisme care au necesitat internare au fost în număr de
25, reprezentând procentual 1,25 % din totalul de internări aferente anului 2012.
–

97 Rezultate și discuții
7.1.2. Repartiția traumatismelor nazo -sinusale în funcție de etiopatogenie
Modalitatea de producere a traumatismelor nazo -sinusale a fost variată, după cum
urmează:
– s-au regăsit 38 accidente rutiere ,
– agresiuni le interumane le-am întâln it în 105 cazuri ,
– 61 de cazuri au prezentat traumatisme nazo -sinusale în urma accidentelor casnice ,
– au fost 56 de cazuri de căderi de la același nivel ,
– s-au constatat 43 de cazuri de căderi de alt nivel ,
– au fost întâlnite 12 cazuri de accidente s portive ,
– patologia traumatică a fost întîlnită la 8 cazuri de a gresiune animală ,
– 1 pacient a prezentat patologie traumatică în cadrul unui accident de muncă .

Etiopatogenie anul
2008 anul
2009 anul
2010 anul
2011 anul
2012 total
agresiuni 23 46 18 8 10 105
accidente rutiere 9 16 4 5 4 38
căderi de la același
nivel 14 12 8 16 6 56
căderi de la alt nivel 8 8 15 9 3 43
accidente casnice 18 19 19 3 2 61
agresiune animală 3 3 1 1 0 8
accidente sportive 2 3 3 4 0 12
accidente de
muncă 1 0 0 0 0 1
Total 78 107 68 46 25 324
Tabel 3. Distribuția anuală a cazurilor în funcție de etiopatogenie

98 Rezultate și discuții
05101520253035404550Repartiția cazurilor după etiopatogenie
anul 2008 23 9 14 8 18 3 2 1
anul 2009 46 16 12 8 19 3 3 0
anul 2010 18 4 8 15 19 1 3 0
anul 2011 8 5 16 9 3 1 4 0
anul 2012 10 4 6 3 2 0 0 0agresiuniaccidente
rutierecăderi de
la același
nivelcăderi de
la alt nivelaccidente
casnice agresiune
animalăaccidente
sportiveaccidente
de muncă

Fig.11. Repatiția cazurilor după etiopatogenie
Analizând datele obținute, am întâlnit următoarea situație:
– în anul 2008 au fost regăsite 23 de agresiuni, 9 accide nte rutiere, 14 căderi de la
același nivel, 8 căderi de la alt nivel, 18 accidente casnice, 3 cazuri de agresiune
animală, 2 accidente sportive și 1 accident de muncă ;
– în anul 2009, situația a fost următoarea: 46 de pacienți au prezentat traumatisme în
urma agresiunilor, 16 pacienți au prezentat traumatisme în urma accidentelor rutiere, au
fost întâlnite 12 cazuri de cădere de la același nivel, 8 cazuri de cădere de la alt nvel, 19
cazuri de accidente casnice, 3 cazuri de agresiune animală și 3 accidente sportive;
– analiza cazurilor internate în anul 2010 a relevat următoarea distribuție: 18 cazuri s -au
prezentat pentru traumatisme produse în urma agresiunii interumane, 4 cazuri au
prezentat traumatisme ca urmare a accidentelor rutiere, la 8 pacienți trau matismele au
survenit ca urmare a căderii de la același nivel, 15 pacienți au prezentat cădere de la alt
nivel, iar la 19 pacienți traumatismele au apărut în urma unor accidente casnice;

99 Rezultate și discuții
– pentru anul 2011, situația s -a prezentat astfel: 8 pacienți au avut traumatisme ca
urmare a agresiunii interumane, 5 pacienți au suferit accidente rutiere, 16 pacienți au
descris cădere de la același nivel, 9 pacienți au prezentat cădere de la alt nivel, 3
pacienți au prezentat traumatisme ca aurmare a unor accidente casnice, 1 pacient a fost
agresat de animale, iar 3 pacienți au suferit accidente sportive;
– în anul 2012, repartiția cazurilor în funcție de etiopatogenie a fost următoarea: 10
pacie nți au fost victimele agresiunii interumane, 4 pacienți au suferit accidente rutiere, 6
pacienți au suferit traumatisme prin cădere de la același nivel, 3 pacienți au suferit
căderi de la alt nivel,iar 2 pacienți au fost victimele unor accidente casnice .

7.1.3. Repartiția traumatismelor nazo -sinusale pe sexe

2008 2009 2010 2011 2012 Total
Femei 33 35 20 16 8 110
Barbati 45 72 48 30 17 214
Total 78 107 68 46 25
Tabel 4 . Repartiția anuală a cazurilor pe sexe

Urmărind repartiția anuală a cazurilor pe se xe, am întâlnit în anul 2008 un număr de 33
de femei și 45 de bărbați, în anul 2009 numărul femeilor care au suferit traumatisme
nazo -sinusale a fost de 35, iar cel al bărbaților de 72, pentru anul 2010 repartiția pe
sexe a fost de 20 de femei și 48 de băr bați, pentru anul 2011 numărul femeilor
traumatizate a fost de 16 iar cel al bărbaților de 30, iar pentru anul 2012 am întâlnit un
număr de 8 femei și 17 bărbați cu patologie traumatică nazo -sinusală.

100 Rezultate și discuții

Fig.12. Repart iția anuală a cazurilor pe sexe

Fig.13. Repartiția totală a cazurilor pe sex e.

Analizând incidența traumatismelor în funcție de sexe pe anii studiați am constatat o
proporție de 66% a bărbaților și de 34 % a femeilor. Se observă deci o preponderență
netă a bărbaților față de fem ei în cazul patologiei traumatice nazo -sinusale.

101 Rezultate și discuții
7.1.4. Repartiția traumatismelor nazo -sinusale pe grupe de vârstă :

0-10 ani 11-20ani 21-30 ani 31-40ani 41-50ani 51-60 ani > 61 ani
8
(2,46%) 34
(10,49%) 87
(26,85%) 67
(20,67%) 36
(11,11%) 48
(14,81 %) 44
(13,58%)
Tabel 5 . Repartiția pe grupe de vârstă
83487
67
3648 44
020406080100Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă
Series1 8 34 87 67 36 48 440-10
ani11-
20ani21-30
ani31-
40ani41-
50ani51-60
ani> 61
ani

Fig.14. Rep artiția cazurilor pe grupe de vâ rstă
Analizând repartiția cazurilor în funcție de grupa de vârstă, am constatat că în
grupa de vârstă 0 -10 ani am întâlnit 8 pacienți, în grupa de vârstă 11-20 de ani s -au
regăsit un număr de 34 de pacienți, în grupa de vârstă 31 -40 de ani s -au încadrat 67 de
pacienți, la grupa de vârstă 41 -50 de ani am întâlnit 36 de pacienți, la grupa de vârstă
51-60 de ani am decelat 48 de pacienți, iar în grupa de vârs tă peste 61 de ani, un număr
de 44 de pacienți.
Se observă astfel preponderența traumatismelor la grupa de vârstă 21 -30 de ani,
într-un procent de 26,85%, urmată de grupa de vârstă 31 -40 de ani , în procent de
20,67%.
Concluzia care se desprinde din aceste ultime două grafie, este aceea ca
traumatismele nazale predomină la bărbații tineri ( grupele de vârstă 21 -30 ani și 31 -40
de ani)

102 Rezultate și disc uții
7.1.5. Repartiția traumatismelor nazo -sinusale după mediul de proveniență
Mediul urban: 245 pacienți (76%)
Mediul rural: 79 pacienți (24%)

Fig.15. Repartiția cazurilor după mediul de proveniență
Urmărind r epartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență am întâlnit un număr de
245 de pacienți provenind din mediul urban (reprezentând un procent de 76%) față de
79 de pacienți cu provenineță din mediul rural (reprezentând un procent de 24%).

7.1.6 . Repartiția cazurilor după aspectul anatomo -clinic al leziunilor

Fracturi deschise 62 pacienți (25,20%)
Fracturi închise 184 pacienți (74,80)
Total 246 pacienți (100%)
Tabel 6. Repartiția cazurilor în fucție de tipul fracturii
Analizând datele obținute am remarcat preponderența fracturilor închi se (un număr de
184 de pacienți reprezentând un procent de 74,8%), față de cazurile cu fracturi
deschise (un număr de 62 de pacienți reprezentând procentual 25,20%) .

103 Rezultate și discuții
62184
050100150200
1Repartiția leziunilor în funcție de tipul fracturii
fracturi deschise
fracturi închise

Fig. 16 . Repartiția leziun ilor în funție de tipul fracturii

7.1.6 .Repartiția cazurilor în funcție de structurile afectate

Fracturi de piramidă nazală 52 pacienți (21,13%)
Fract uri de pereți sinusali 48 pacienți (19,51%)
Fracturi de piramidă nazală asociate cu fracturi de
pereți sinusali 146 pacienți (59,34%)
Total 246 pacienți (100%)
Tabel 7. Repartiția leziunilor în funcție de structurile afectate
Din analiza acestui t abel, am desprins următoarele rezultate:
– au predominat lezinile asociate: fra cturi de piramidă nazală asociate cu fracturi de
pereți sinusali, reprezentâmd un număr de 146 de pacienți, într -un procent de
59,34%;
– fracturi izolate de pereți sinusali au preze ntat un număr de 48 de pacienți,
reprezentând un procent de 19,51 %;
– fracturile de piramidă nazală le -am întîlnit la 52 de pacienți, reprezentând un procent
de 21,13% .
Din analiza acestui tabel se observă preponderența fracturilor închise : 184 de pacienți
reprezentând un procent de 74,80%, față de pacienții cu fracturi deschise – 62 de
pacienți, într -un procent de 25,20%.

104 Rezultate și discuții
Aspectele anatomo -clinice ale traumatismelor nazo -sinusale reprezintă alt punct
important al studiului clinico -statistic de față.
Tipurile de leziuni întâlnite în cadrul studiului clinico -statistic au fost variate.
Pentru a putea prelucra datele statistic, am schematizat cele mai importante tipuri
de leziuni întîlnite după următoarea schemă.
1. Traumatisme închise : contuzii superficiale, contuzii profunde, cu interesare
osteo -cartilaginoasă
2. Traumatisme deschise : plăgile ce interesează doar părțile moi, plăgile cu
interesarea scheletului osteocartilaginos .
Alte clasificări folosite pentru analiza clinico -statistică au fost următoarele:
1. Leziunile părților moi – plăgile, contuziile forte;
2. Leziunile scheletului osteocartilagnos – luxații septale, fracuri cu sau fără deplasare;
1. TCF – leziuni ce interesează doar extremitatea cefalică
2. Politraumatisme – leziuni asociate ale mai multor aparate și sisteme
Pornind de la descrierea acesturi tipuri de leziuni, s -au subîmpărțit pe clase,
putînd astfel standardiza tratamentul aplicat în f uncție de tipul de leziune, urmâ nd apoi
să comparăm diferitele proceduri chirur gicale între ele și de asemenea numărul de zile
de spitalizare în funcție de leziune.
În cadrul traumatismelor închise, contuziile au fost o formă clinică frecvent
întâlnite, ca unică manifestare, sau ca parte integrantă a unui tablou clinic complex.
Din punct de vedere clinic, s -au descris mai multe aspecte anatomice, în funcție de
momentul producerii traumatismului.
Într-o primă etapă, după contactul agentului contondent cu părțile moi, s -a produs
vasoconstricție tradusă prin paloarea regiunii afectate, urmată de hiperemie tradusă prin
edem și echimoze, cu extravazarea subdermică a sângelui.
Din punct de vedere clinic, pacientul a acuzat durere spontană și senzația de presiune a
regiunii interesate. Uneori datorită durerii, au apărut reacții vegetative (transpirații,
paloare) urmate sau nu de lipotimie.
La inspecție s -a constatat tumefacția zonei traumatizate, cu echimoze extinse la
regiunile palpebrale și geniene .La palpare nu s -au decelat crepitații osoase.

105 Rezultate și discuții
Suspiciunea de fractu ră nu a fost îndepărtată decît după efectuarea examenului
radiologic (radiografia oaselor proprii nazale de profil sau a sinusurilor anterioare ale
feței ce nu au decelat prezența legiunilor osoase).
În contuzia superficială vindecarea a fost spontană, d atorită vascularizației
extrem de bogate a zonei.
În contuzia profundă, asociată cu fisură sau fractură fără deplasare, durerea s -a
combătut cu analgezice, bolnavul fiind urmărit îndeaproape între 5 -6 zile pentru a
observa la timp apariția complicațiilor. S-a mai administrat antibioticoterapie de protecție
și tratament antiinflamator. Local s -au aplicat comprese reci sau gheață,
vasoconstrictoare.
În caz de obstrucție nazală asociată, s -au administrat soluții topice
decongestionante. Dispariția echimoze lor și a tumefacției piramidei nazale s -a realizat în
7-10 zile, iar recuperarea estetică a fost totală.
În cadrul traumatismelor, plăgile – soluțiile de continuitate de la nivelul
tegument elor și mucoaselor rinosinusale – s-au întâlnit în cadrul fracturi lor deschise, când
pe lângă leziunea părților moi, au existat si fracturi ale oaselor subiacente. Acestea au
fost prezente la 62 pacienți ( 25,2% ).
De obicei, s -au produs ca rezultat al acțiunii unor forțe vulnerante externe. S -au
putut produce și prin ac țiunea unor forțe interne – fragment osos fracturat care, în
deplasarea sa a rupt stratul tegumentar supraiacent.
Inspecția și palparea au furnizat date asupra aspectului plăgiilor (tăiate, contuze,
mușcate sau zdrobite), a profunzimii și sediului, a fragm entelor inclavate (cioburi,
particule telurice, gudroane, resturi vegetale), precum și prezența sau absența
crepitațiilor osoase sau mobilității anormale a piramidei nazale.
Examenul radiologic a adus date prețioase în stabilirea diagnosticului de fractu ră
a oaselor proprii nazale sau a rebordului orbitar.

106 Rezultate și discuții
Tratamentul chirurgical a constat în toaletarea și explorarea plăgilor în
profunzime, cu eliminarea cheagurilor de sânge, a corpilor străini și a eventualelor
eschile osoase . După efectuarea hemostazei, a exciziei riguroase a porțiunilor de țesut
devitalizat și a repoziției fragmentelor osoase, s -a efectuat sutura anatomică a plăgilor
(Angelescu N., 1985).
S-a efectuat p rofilaxia tetanosului și vaccinoterapie antirabică la cazurile care s –
au impus , precum și terapia cu antibiotice, antialgice,antiinflamatorii .

Fig.17. Fractură desc hisă a piramidei nazale
5248146
050100150
1Repartiția leziunilor în funcție de structurile afectate
fracturi de piramidă nazală
fracturi de pereți sinusali
fracturi de piramidă nazală
asociate cu fracturi de pereți
sinusali

Fig. 18. Repartiția cazurilor în fucție de structurile afectate
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.
Yyp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.
Yyp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.
Yyp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.

107 Rezultate și discuți

7.1.7 . Repartiția cazurilor cu fracturi de piramidă nazală
Fracturile de piramidă nazală reprezintă altă formă anatomo -clinică frecventă de
manifestare a traumatismelor nazo -sinusale.
În cazul fracturilor fără deplasare, tratamentul a fost conservator. S -au administrat
soluții DNF, hemostatice, antialgice, antiinflamatorii.
În cazul fracturilor cu deplasare, tratamentul a fost reprezentat de redresarea
focarului de fractură.Redresarea a fost manuală sau instrumentală.
Contenția fr agmentelor fracturate s -a făcut cu meșe de tifon îmbibate în
unguente cu antibiotic și/sau contenție externă cu atelă metalică. Contenția a fost
menținută în medie 5 zile. Concomitent s -a instituit și un tratament antibiotic, hemostatic,
antialgic și antii nflamator.
În cadrul traumatismelor nazo -sinusale, afectarea concomitentă a oaselor proprii
nazale a fost frecventă.
Extensia și tipul fracturii a de pins de direcția și intensitatea forței de acțiune a
agentului traumatizant. Loviturile laterale au determinat deplasarea nasului de partea
opusă loviturii, cu fracturarea oaselor proprii și parțial a ramurii ascendente a
maxilarului.
În fracturile simpl e, cu minimă deplasare, simptomul cel mai frecvent a fost
epistaxisul, care a trădat ruptura mucoasei nazale. Uneori, s -a constatat prezența
hematomului septului nazal (acumulare hematică între foițele pericondro -mucoase
septale) exprimat clinic prin obstr ucție nazală bilaterală și prin aspectul rinoscopic de
tumefacție septală moale, în bisac, caracteristică.
În fracturile cu deplasare laterală, inspecția și palparea au arătat piramida nazală
deplasată spre obrazul opus traumatismului.
În caz de fractură a cartilajului patrulater (tip Chevallet) s -a observat, la
narinoscopie și rinoscopie anterioară, asimetria narinară și devierea lobulului nazal de
partea leziunii, precum și prezența unei proeminențe cartilaginoase în formă de creastă ,
cu obstrucția subs ecventă a orificiului narinar.

108 Rezultate și discuți
În luxația condro -vomeriană (tip Jarjavay) vârful nasului era deviat lateral,
dorsumul aplatizat, iar la rinoscopie s -a constatat creasta rezultată din luxare și
mucoasa ruptă cu denudarea ca rtilajului.
În aceste tipuri de fracturi s -a remarcat lărgirea distanței interpalpebrale, cu
modificarea formei elipsoidale a fantelor palpebrale, cu piramidă nazală total zdrobită și
înfundată în schel etul facial. Fracturile au fost cominutive și frecven t asociate cu fracturi
ale maxilarelor, sinusurilor paranazale, rebordului orbitelor sau complexului
zigomatico -malar.
În ceea ce privește măsurile terapeutice, primele măsuri în cazul fracturilor nazale
au fost acordate epistaxisului. Fosele nazale au f ost eliberate de cheaguri pentru a
putea vizualiza și evaua leziunile existente.
Reducerea și contenția fracturii nazale a fost făcută rapid după accident, din
cauza tendinței consolidării rapide a fragmentelor osoase. Altfel, edemul posttraumatic
face di ficilă aprecierea tipului și a gradului deformației și, abia după ce edemul cedează
(circa 10 zile) se poate încerca reducerea fracturii. De obicei, rinoplastiile au fost
practicate după 6 luni de la producerea traumatismului.
S-au practicat, în funcție de tipul fracturii, două tipuri de reducere:
 închisă sau
 deschisă (sângerândă).
În mod frecvent, s -a optat pentru reducerea închisă a focarelor de fractură, cu
instrumentar specific, sub anestezie locală. Cazurile pediatrice și fracturile
extinse , deschise, cu deformări severe au avut indicația reducerii deschise, sub
anestezie generală.
Reducerea închisă a fost rezervată fracturilor simple, cu deplasare minimă – 253 cazuri,
reprezentând 85,18% din pacienții cu fracturi nazale. S -a executat după o anestezie
prealabilă, prin manevre externe digitale și interne instrumentale, care au repus oasele
nazale deplasate în poziția corectă. După reducerea fracturii s -a optat pentru contenția
internă cu meșe suprapuse sau materiale expandabile combinată cu o contenție externă
cu atelă gipsată. Contenția focarului de fractură s -a menținut 5 -7 zile sub medicație cu
antibiotice cu spectru larg, antiinflamatori

109 Rezultate și discuț ii
În urgență radiografiile nazale de față și profil au fost utile, constituind documente
medico -legale importante. Radiografia de oase proprii nazale a evidențiat tipul, traiectul
fracturii și deplasarea fragmen telor osoase. Majoritatea a u prezentat fracturi cominutive
Fracturi cu deplasare 41 (78,8%)
Fracturi fără deplasare asociate cu leziuni ale
septului cartilagino s ( luxație de cartilaj
patrulater și fractura Jarjavay, hematom septal) 11 (21,2%)
Total 52 (100%)
Tabel 8. Repartiția cazurilor cu fracturi de piramidă nazală

Analizând datele desprinse din tabelul de mai sus, se observă că predomină ca și
leziune traumatică a piramidei nazale fractura cu deplasare: 41 de cazuri ( 78,8%), restul
leziunilor fiind reprezentate de fracturi fără deplasare asociate cu leziuni ale cartilajului
septal (21,2%).
41
11
051015202530354045
1Repartiția cazurilor cu fractură de piramidă nazală
Fracturi cu deplasare
Fracturi fără deplasare asociate
cu leziuni ale septului
cartilaginos ( luxație de cartilaj
patrulater și fractura Jarjavay,
hematom septal)

Fig.19 . Repartiția cazurilor cu fractură de piramidă nazal ă

110 Rezultate și discuții
7.1.8 . Repartiția cazurilor de fracturi fără deplasare asociate cu leziuni septale
Luxație condro -vomeriană Jarjavay 4 pacienți (7,69%)
Luxație condro -vomeriană Jarjavay
asociată cu hematom septal în bi sac 2 pacienți (3,48%)
Fractură septală Chevallet asociată cu
hematom septal unilateral 3 pacienți (5,76%)
Fractura septală Chevallet asociată cu
hematom septal în bisac 2 pacienți (3,48%)
Total 11 pacienți (100%)
Tabel. 9. Repartiția cazurilor cu le ziuni septale
Din analiza statistică a distribuției pacienților cu fracturi fără deplasare asociate
cu leziuni septale, am desprins următ oarele valori: din totalul de 11 de pacienți cu
fracturi fără deplasare ale piramidei nazale asociate cu leziuni septale, 4 pacienți au
prezentat luxație condro -vomeriană tip Jarjavay (7,69%), 2 pacienți au prezentat luxaț ie
condro -vomeriană Jarjavay asociată cu hematom septal în bisac ( 3,48%), 3 pacienți au
prezentat fractură septală Chevallet asociată cu hematom septal unilateral ( 5,76%), iar
2 pacienți au prezentat fractură septală Chevallet asociată cu hematom septal în bisac
( 3,48%).
4
23
2
00,511,522,533,54
1Repartiția cazurilor cu leziuni ale septului cartilaginos
Luxație condro-vomeriană Jarjavay
Luxație condro-vomeriană Jarjavay
asociată cu hematom septal în
bisac
Fractură septală Chevallet
asociată cu hematom septal
unilateral
Fractura septală Chevallet
asociată cu hematom septal în
bisac

Fig.20 . Repartiția cazurilor cu leziuni ale septului cartilaginos

111 Rezultate și discuții
În imaginile de mai jos, exemplif icăm câteva cazuri întâlnite în Clinica ORL Craiova.

Fig. 21. Fractură deschisă cu deplasare piramidă nazală asociată cu plagă contuză
dosul nasului .Tratamentul în acest caz a fost reprezentat de redresarea focarului de
fractură, contenție internă și sutura plăgii nazale.

Fig.22 . Pacientul PI, 72 de ani, TCF prin tăiere cu polidiscul. Fractură deschisă de
piramidă nazală .
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.
Y
ou
ca
n
po
sit
io
n
th
e
te
xt yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.
Y
ou
ca
n
po
sit
io
n
th
e
te
xt yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
esype a
quote
from
the
docum
ent or
the
summ
ary of
an
interes
ting
point.
You
can
positio
n the
text
box
anywh
ere in
the
docum
ent.
Use
the
Text
Box
Tools
tab to
chang
e the
ype a
quote
from
the
docu
ment
or the
summ
ary of
an
intere
sting
point.
You
can
positi
on the
text
box
anyw
here
in the
docu
ment.
Use
the
Text
Box
Tools yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
myp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
myp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e

112 Rezultate și discuții
Diagnosticul a fost:
Fractură deschisă piramidă nazală prin tăiere cu polidiscul. Accident casnic
La examenul clinic ORL am evidențiat o plagă lateronazală dreaptă,cu interesarea
cartilajului alar și a arterei angulare, cu retenție de corpi străini;
La palpare am decelat crepitații osase.
La rinoscopia anterioară am evidențiat cheaguri l a nivelul fosei nazale drepte, peretele
lateral drept al fosei nazale prăbușit prin fracturarea osului propriu nazal și a apofizei
montante a osului maxilar.
Ca tratament, s -a practicat toaleta plăgii, explorarea manuală și instrumentală cu stiletul
butona t a plăgii, extracția corpilor străini de la nivelul plăgii, hemostază prin ligaturarea
arterei angulare secționate și sutura plăgii în planuri anatomice.
Am practicat reducerea instrumentală a focarului de fractură, cu contenție internă cu
meșe de tifon.
Pansament compresiv.
Am instituit tratament antibiotic, antialgic și s -a instituit profilaxia tetanosului.
Aspectul după sutura plăgii a fost următorul:

Fig.23. Aspectul clinic după sutură și redresare, respectiv după suprimarea firelor
de sutură

yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
aryp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y ype
a
quot
e
from
the
docu
ment
or
the
sum
mary
of an
inter
estin
g
point
.
You
can
posit
ion
the
text yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
myp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
myp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar

113 Rezultate și discuții
7.1.9 .Repartiția cazurilor cu fracturi de pereți sinusali
În cursul prelucrării statistice a datelor obținute, am iden tificat un număr de 48 de
pacienți care au prezentat leziuni ale pereților sinusali. Acestea au prezentat un
polimorfism lezional.
În cazul fracturilor pereților sinusali fără deplasare asociate sau nu cu hemosinus
secundar posttraumatic, nu a fost necesa ră intervenția chirurgicală.
Tratamentul instituit a fost antibiotic, hemostatic, antialgic și DNF, pentru a
favoriza drenajul sinusal și pentru a preveni suprainfecția colecției hematice.
În cazul fracturilor cu deplasare și înfundare a fragmentelor oso ase în cavitatea
sinusală, a fost necesară intervenția chirurgicală de explorare a focarului de fractură
urmată de redresarea fragmentelor fracturate cu sau fără eschilectomie și tamponament
endosinusal de contenție a fragmentelor redresate. Tratamentul ch irurgical a fost însoțit
de tratament medicamentos: antibiotice, antialgice, hemostatice, DNF.
În cazul sinusului maxilar , cel mai frecvent a fo st implicat peretele anterior (63 cazuri ),
apoi în ordine peretele lateral ( 17 cazuri) , peretele superior ( 11 cazuri) și peretele
posterior (4 cazuri) și peretele intersinuso -nazal (2 cazuri).
Tratamentul a fost chirurgical, prin abord extern sublabial. S -a practicat
explorarea chirurgicală a sinusului, aspirarea cheagurilor de sânge și eschilectomie,
reducerea i nstrumentală a focarelor de fractură, urmată de contenția lor prin
tamponament intrasinusal compresiv, menținut 5 -7 zile, sub protecție de antibiotice .
Sinusul frontal a fost afectat bilateral la 2 cazuri (4,16%).
Majoritatea fracturilor sinusului frontal au interesat peretele anterior al acestuia
(37 cazuri), apoi peretele posterior (4 cazuri).
De obicei fracturile au fost cominutive, cu înfundare. Examenele imagistice au
confirmat diagnosticul și au detaliat tipul fracturii, pereții interesați și prezența
fragmentelor osoase migrate. Tratamentul chirurgical a vizat o mică incizie făcută
intrasprâncenos , cu explorarea sinusului, eschilectomie „a minima” și ridicarea
fragmentului înfundat. În cazul existenței unor fracturi multiple cu interesarea peretelui
posterior, s -a practicat inventarierea leziunilor și eschilectomie cu eliberarea meningelui.

114 Rezultate și discuții
Fractură sinus max ilar unilateral 18cazuri (37,50%)
Fractură sinus maxilar bilateral 8 cazuri (16,66%)
Fractură de sinus frontal unilateral 6 cazuri (12,5%)
Fractură de sinus frontal bilateral 2 cazuri (4,16%)
Fractură de sinus maxilar unilateral+ Fractură de sinus
front al unilateral 4 cazuri (8,33%)
Fractură de sinus maxilar bilateral + Fractură de sinus frontal
unilateral 3 cazuri (6,25%)
Fractură de sinus maxilar unilateral+ fractură de sinus
etmoidal unilateral 3 cazuri (6,25%)
Fractură de sinus maxilar unilateral+ Fractură de sinus
etmoidal unilateral + Fractură de sinus frontal unilateral 3 cazuri ( 6,25%)
Fractură de sinus maxilar unilateral+ Fractură de sinus
etmoidal unilateral + Fractură de sinus sfenoidal 1 caz (2,08%)
Total pacienți cu fracturi sinusale 48 cazuri (100%)
Tabel 10 . Repartiția cazurilor cu fracturi de pereți sinusali
Analizând datele obținute, am desprins următoarele rezultate: au predominat
fracturil e de sinus maxilar unilateral ( un număr de 18 cazuri, în procent de 37,50%); pe
locul al do ile în privința frecvenței am decelat fracturil e bilaterale de sinus maxilar ( un
număr de 8 cazuri, reprezentând un procent de 16,66%); au urmat ca și frecvență
fracturile de sinus frontal unilateral (un număr de 6 cazuri, reprezentând un procent de
12,5%) .
Fracturil e de sinus frontal bilateral le -am întâlnit la 2 cazuri, reprezentând un
procent de 4,12 %.
Restul cazurilor au prezentat fracturi complexe și asociate ale mai ultor sinusuri
după cum urmează:4 cazuri au prezentat fracturi asociate de sinus ma xilar și frontal
unilateral; 3 cazuri au prezentat fracturi de sinus maxilar bilateral asociate cu fracturi de
sinus frontal unilater al, 3 caz uri au prezentat fractură de sinus maxilar unilateral asociată
cu fractură de sinus etmoidal unilateral; 3 cazuri au prezentat fractură de sinus maxilar

115 Rezultate și discuții
unilateral asociată cu fractură etmoidală unilaterală și fractură frontală unilater ală. Doar
1 caz a prezentat fractură asociată maxilo -etmoido -sfenoidală unilaterală.
Repartiția cazurilor cu fracturi de pereți sinusali
38%
17%13%4%8%6%6%6% 2%Fractură sinus max. unilat.
Fractură sinus max. bilat.
Fractură de sinus frontal unilat.
Fractură de sinus frontal bilat.
Fractură de sinus maxilar unilat.
asociată cu fractură de sinus frontal
unilat.
Fractură de sinus maxilar bilat.
asociată cu fractură de sinus frontal
unilat.
Fractură de sinus maxilar unilat.
asociată cu fractură de sinus
etmoidal unilat.
Fractură de sinus maxilar unilat.
asociată cu fractură de sinus
etmoidal unilat. și fractură de sinus
frontal unilat.
Fractură de sinus maxilar unilat.
asociată cu fractură de sinus
etmoidal unilat. și fractură de sinus
sfenoidal

Fig.24 . Repartiția cazurilor cu fractură de pereți sinusali

116 Rezultate și discuții
Mai jos am redat câteva imagini ce prezintă diferite aspecte cl inice ale traumatismelor
nazo -sinusale întâlnite în clinica ORL Craiova :

Fig.25. Traumatim cranio -facial prin agresiune animală lovitură de copită de cal

Motivele prezentării: tumefacție hemifacială dreaptă, epistaxis anterior drept, soluții de
continuitate la nivel palpebral superior drept și genian drept, durere hemifacială dreaptă
și laterocervicală dreaptă, trismus, simptome survenite în urma agresiunii animale
(covitură de copită de cal).

La examenul ORL se constată următoarele modific ări:
La inspecție: tumefacție palpebrală superioară și inferioară, echimoză laterocervicală
dreaptă, asimetrie facială prin tumefierea hemifeței drepte, plagă palpebrală superioară
dreaptă și geniană dreaptă – suturată în UPU.
La palpare: cracmente osoase l a palparea peretelui anterior al sinusului maxilar drept și
la palparea osului zigomatic, durere la palparea regiunii zigomatice drepte și a peretelui
anterior al sinusului maxilar drept, durere la palparea regiunii laterocervicale drepte.
Rinoscopia anter ioară a evidențiat cheaguri la nivelul fosei nazale; după evacuarea
cheagurilor s-a evidențiat lezarea pituitarei cornetului inferior și mijlociu drept.
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.
Y
ou
ca
n
po
sityp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.
Y
ou
ca
n
po
sit
ioyp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.
Y
ou
ca
n
po
sit

117 Rezultate și discuții
Diagnosticul a fost următorul:Traumatism cranio -facial acut prin agres iune animală.
Fractură cominutivă perete anterior, posterior și lateral sinus maxilar drept. Fractură
dublă os zigomatic drept.
Fractură perete extern orbitar dre pt.
Epistaxis posttraumatic.
Plagă palpebrală superioară dreaptă și geniană dreaptă.
Contuzie laterocervicală dreaptă.

Examenul oftalmologic:
VOD -1, VOS -1, hemoragie subconjunctivală dreaptă, fractură perete extern orbitar fără
deplasare, echimoză plape brală superioară și inferioară.

Intervenția chirurgicală a constat în explorarea chirurgicală a focarului de fractură cu
eschilectomie a minima, redresarea instrumentală a focarului de fractură și contenție
endosinusală cu meșă de tifon.
S-a instituit tra tament antibiotic, antiinflamator, antialgic și hemostatic.
Evoluția a fost favorabilă după demeșare, fară semne de sâ ngerare locală.
Pacienta a fost transferată în clinica BMF în vederea osteosintezei osului zigomatic.

118 Rezultate și discuții

Fig. 26. TCF prin cădere accidentală de la alt nivel .Fractură sinus maxilar drept
La inspecție se observă hematom periorbitar drept, escoriații la nivelul unghiului extern
al orbitei, tumefacția hemifeței drepte.
Durere spontană și la palparea peretelui anterior al sinusului maxilar.
La palpare se evidențiază crepitații osoase la nivelul per etelui anterior al sinusului
maxilar drept.
La bucofaringoscopie se observă echimoză jugală dreaptă.

yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.
Y
ou
ca
n
po
sit
io
n
thyp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.
Y
ou
ca
n
po
sit
io
n
th

119 Rezultate și discuții

Fig. 27. TCF prin lovitură de copită de cal. Fractură cu înfundare perete anterior
sinus frontal stâng. Fractură perete posterior sinus frontal stâng.
La inspecție se constată tume facția țesuturilor moi periorbitar stâng, echimoză
periorbitară stângă, înfundarea peretelui anterior al sinusului frontal stâng
La palpare se evidențiază crepitații osase la palparea peretelui a nterior al sinusului
frontal stâ ng. Diagnosticul clinic și im agistic a fost: TCF prin agresiune animală – lovitură
de copită de cal. Fractură cominutivă cu înfundare perete anterior l sinusului frontal
stîng. Fractură perete posterior sinus frontal stîng. Plagă contuză regiunea
sprâncenoasă stângă.

yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.
Y
ou
ca
n
po
sit
io
n
th
e
te
xt

120 Rezulta te și discuții

Fig. 28. Aspecte intraoperatorii pentru o intervenție de eschilectomie și redresarea
focarului de fractură în cazul unei fracturi cominutive de perete anterior al
sinusului frontal combinată cu fractura peretelui posterior sinusal.

Intervenția chirurgicală a constat într -o incizie tegumentară intrasprâncenoasă
prin plaga tegumentară, eschilectomia fragmentelor osoase devitalizate, fără
posibilitatea de revascularizare, redresarea fracturii peretelui posterior, cu verificarea
integr ității durei mater, tamponament endosinusal cu gelaspon și sutura plăgii cutanate.
Postoperator s -a instituit tratament antibiotic, hemostatic, DNF.

121 Rezultate și discuții
7.1.10 . Repartiția cazuri lor cu fracturi nazo -sinusale ( fracturi de pira midă nazală
asociate cu fracturi de pereți sinusali)

Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus maxilar
unilateral 58 cazuri (39,72%)
Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus maxilar
bilateral 32 cazuri ( 21,91%)
Fractură de piramidă nazală+ fr actură de sinus frontal
unilateral 16 cazuri (10,95%)
Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus maxilar
unilateral+ fractură de sinus etmoidal unilateral 24 cazuri (16,43%)
Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus maxilar
unilateral+ fractură de sinus etmoidal bilateral 16 cazuri ( 10,95%)
Total 146 cazuri (100%)
Tabel 11 . Repartiția cazurilor cu fracturi nazo -sinusale

Analizând distribuția cazurilor de fracturi de piramidă nazală asociată cu leziuni
de pereți si nusali, am întâlnit următoa rele situații: cel mai frecvent am întâlnit fractură de
piramidă nazală asociată cu fractu ră de sinus maxilar unilateral la 58 de cazuri,
reprezentând un procent de 39,72%; pe locul al doilea am decelat fracturi ale piramidei
nazale asociate cu fracturi de sinus maxilar bilateral la un număr de 32 de cazuri,
reprezentând un procent de 21,91%; pe locul al treilea am id entificat fractură de
piramidă nazală asociată cu fractură maxilo -etmoidală unilaterală, în procent de 16,43%.
Un număr egal de cazuri (16 cazuri) au prezentat fractură de piramidă nazală asociată
cu fractură de sinus frontal unilateral, respectiv fractură maxilară unilaterală ș i fractură
etmoidală bilaterală, reprezentând un procent de 10,95%.
În imaginile de mai jos exemplificăm câteva c azuri clinice întâlnite în Clinica ORL
Craiova, cu fracturi nazosinusale

122 Rezultate și discuții

Repartiția cazurilor cu fracturi nazo-sinusale
40%
22%11%16%11%Fractură de piramidă
nazală+ fractură de sinus
maxilar unilateral
Fractură de piramidă
nazală+ fractură de sinus
maxilar bilateral
Fractură de piramidă
nazală+ fractură de sinus
frontal unilateral
Fractură de piramidă
nazală+ fractură de sinus
maxilar unilateral+
fractură de sinus etmoidal
unilateral
Fractură de piramidă
nazală+ fractură de sinus
maxilar unilateral+
fractură de sinus etmoidal
bilateral

Fig. 29. Repartiția cazurilor cu fracturi nazo -sinusale

Tratamentul în cazul leziunilor combinate nazo -sinusale a fost acela de redresare
a focaru lui de fractură de la nivelul piramidei nazale și contenție internă cu meșe de tifon
și/ sau atelă metalică.
În cazul fracturii sinusale, s -a practicat explorarea focarului de fra ctură cu
deplasare, în vederea eschilectomiei, redresării și a contenției end osinusale.
În cazul fracturilor sinusale fără deplasare cu hemosinus secundar, tratamentul a
fost unul conservator, constând din antibiotice, he mostatice, decongestionante
nazo -faringiene.

123 Rezultate și discuții

Fig.30. Fractură de pi ramidă nazală cu deplasare asociată cu fractură sinus
maxilar stâ
J.G., 74 de ani, se prezintă în serviciul UPU – ORL pentru epistaxis anterior
bilateral, obstrucție nazală bilaterală, cefalee, durere facială, simptome apărute în urma
căderii acci dentale de pe bicicletă, pe fondul consumului de alcool.
La examenul clinic ORL se constată următoarele modificări:
Inspecție: echimoză periorbitară dreaptă, escoriații faciale multiple (regiune frontală
dreaptă, piramidă nazală, bută superioară, inferioar ă și comisură bucală stângă),
hematom periorbitar stâng, înfundare și latero -deviere dreaptă a piramidei nazale,
asimetrie facială prin înfundarea regiunii geniene stângi.
Palpare: crepitații osoase la palparea piramidei nazale și a peretelui anterior sinu s
maxilar stâng, durere la palparea piramidei naz ale și a regiunii geniene drept
Examen oftalmologic: contuzie forte OS, hemoragie subconjunctivală OS, hematom
periocular OS, VOS=1, VOD=1. yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.
Y
ou
ca
n
po
sit
io
n
th
e y
p
e

a

q
u
o
t
e

f
r
o
m

t
h
e

d
o
c
u
m
e
n
t

o
r

t
h
e

s
u
m
m
a
r
y

oy
p
e
a
q
u
o
te
fr
o
m

t
h
e
d
o
c
u
m
e
n
t
o
r
t
h
e
s
u
m
m
a

124 Rezultate și discuții
Intervenția chirurgicală în acest caz a const at din explorarea chirurgicală a focarului de
fractură a sinusului maxiar cu eschilectomie "a minima" și redresare a fragmentelor
înfundate cu conteníe prin meșare sinusală, redresarea piramidei nazale și a septului
nazal, cu contenție internă cu meșe de tifon timp de 5 zile, toaleta leziunilor faciale.
S-a instituit tratament antibiotic, antiinflamator, hemostatic.
Evoluția a fost favorabilă, cu ameliorarea respirației nazale și remisia echimozelor
faciale și a hematomului palpebral .

Fig. 31 . Aspec tul clinic înainte de externare

7.1.11 . Repartiția cazurilor în funcție de complexitate
Din punct de vedere al complexității cazurilor, am descris TCF -uri și politrauma tisme.
Repartiția cazurilor a fost următoarea.
TCF 222 (90,24%)
Politraumatisme 24 (9,76%)
Total 246 (100%)
Tabel 12 . Repartiția cazurilor în funcție de complexitate
În urma analizei datelor obținute în funcție de complexitatea cazurilor, am întâlni t
un număr de 24 de politraumatisme, reprezentând un procent de 9,76%, în timp ce
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
. yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
. yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int

125 Rezultate și discuții
majoritatea cazurilor internate au fost reprezentat e de traumatismele cranio -faciale (un
număr de 222 de cazuri, în procent de 90,24%).
222
24
050100150200250
1Repartiția cazurilor după complexitate
TCF
Politraumatisme

Fig.32 . Repartiția cazurilor în funcție de complexitate
Analizând repartiția cazurilor în funcție de complexitate, am regăsit un număr de
222 de cazuri de traumatism e cranio -faciale, reprezentând un procent de 90,24%, în
timp de politraumatismele au fost în număr de 24, reprezentând un procent de 9,76% .
În funcție de etiopatogenia traumatismului, au fost întâlnite pe lângă leziuni ale
viscerocraniunui și l eziunile ale diferitelor aparate și sisteme:
– contuzii toracice,fracturi costale,fracturi ale membrelor, luxații, entorse ale membrelor
rupturi ale splinei ; fracturi coloană cervicală și toracală ;luxație de șold.
Alte leziuni ale neuro – și viscerocroaniului asociat e TCF -ului au fost:
– fractură de mandibulă ( 3 cazuri)
– fractură de arcadă temporo – zigomatică ( 2 cazuri)
– disjuncție cranio – facială joasă ( 1 caz)
– contuzie de glob ocular (24 de cazuri)
– contuzie cerebrală ( 27 de cazuri)
– hemoragie subconjunctiva lă ( 39 de cazuri)

126 Rezultate și discuții
7.1.12 . Repartiția cazurilor după investigația imagistică folosită
Investigați a imagistică cel mai des folosită în diagnosticul pacientului traumatizat a fost
radiografia convențională (91%) :
-radiografia de piramidă nazală,
-radiografia de SAF,
-radiografia de craniu față și profil,
– radiografia de mandibulă .
Tomografia computeriozată a fost folosită în urgență la un număr de 28 de pacienți
( 9%).

Fig.33 . Repartiția cazurilor după investigaț ia imagistică folosită

127 Rezultate și discuții
Mai jos sunt redate câteva imagini de CT craniu nativ efectuate în Spitalul Clinic
Județean de Urgență Craiova ale unor pacienți ce au prezentat leziuni traumatice
nazo -sinusale:

Fig.34. Ex. CT craniu nativ al unei paciente M.V., 53 de ani, ce a relevat fracturi
cominutive pe partea dreaptă: zigomatic, pereți sinus maxilar și orbitar ex tern.

128 Rezultate și discuții

Fig.35. Ex CT craniu nativ ce evidențiază următoarele leziuni: șanțuri corticale
lărgite; fractură cominut ivă la nivelul peretelui anterior al sinusului maxilar drept;
fractură la nivelul peretelui inferior al oebitei drepte; fractură la nivelul peretelui
extern al sinusului maxilar drept; colecție cu densitate 68 UH la nivelul sinusului
maxilar drept.

129 Rezultate și discuții
7.1.13 . Repartiția cazurilor în funcție de momentul tratamentului

Din punct de vedere al tratamen tului instituit, un număr de 246 de pacienți au
beneficiat de tratament de urgență, reprezentând un procent de 75,9%, iar la 78 de
pacienți s -a efectuat tratamentul la distanță de momentul traumatismului, în vederea
corectării unor deficiențe funcționale apărute ca sechele posttraumatice , aceștia
reprezentând un procent de 24,1%.
246
78
050100150200250
1Repartiția cazurilor în funcție de momentul traumatismului
tratament de urgență
tratament la distanță de momentul
traumatismului

Fig.3 6. Repartiția cazurilo r în funcție de momentul tratamentului

130 Rezultate și discuții
7.1.14 .Repartiția cazurilor în funcție de nr. de zile de spitalizare

Analizând distribuția cazurilor în funcție de numărul de zile de spitalizare, am
obținut următoarele rezultate: un număr de 204 pacienți au necesitat sub 5 zile de
spitalizare, un număr 75 de pacienți au necesitat între 5 și 10 zile de spitalizare, restul
de 45 de pacienți au necesitat peste 10 zile de spitalizare .

Fig.37 . Repartiția cazurilor în funcție de nr. de zile de spitalizare

Numărul de zile de spitalizare a fost diferit, în funcție de complexi tatea
traumatismului, acesta variind între 5 si 15 zile.
Analiza procentuală a datelor obținute relevă următoarea situație: majoritatea
( 63%) au necesitat sub 5 zile de spitalizare, în timp ce un procent de 23% au necesitat
între 5 și 10 zile de s pitalizare, iar 14% au necesitat peste 10 zile de îngijiri medicale.

Repartiția cazurilor în funcție de nr. de zile de spitalizare
63%23%14%
<5 zile
5-10 zile
>10 zile

131 Analiza clinico -statistică a traumatismelor prin agresiune interumană

7.2. ANALIZA CLINICO -STATISTICĂ A TRAUMATISMELOR PRIN AGRESIUNE
INTERUMANĂ
Având în vedere problematica controversată și de actualitate a agresiunilor
interumane, am analizat în detaliu traumatismele nazo -sinusale apărute în urma acestei
cauze.
Agresiunea fizică se definește ca un comportament adoptat cu intenția de a -i face
rău cel uilalt.
Agresiunea interumană reprezintă o problemă socială importantă, foarte discutată
în literatura de specialitate. Ea face obiectul discuțiilor numeroaselor specialităși
precum: medici traumatologi, medici legiști, psihologi, sociologi.
În SUA, tablo ul conturat de către agresiunile interumane e ste sumbru. Anual sunt
raportate aproximativ 25.000 de omucideri și aproximativ 5,4 milioane de crime violente
printre adolescenți și adulții tineri.
Numă rul agresiunilor umane a crescut pe parcursul timpului de la 527 la
559/100000. În majoritatea deceselor (77%) secundare violenței interpersonale sunt
implicați bărbații.
Categoria de vârstă cu riscul cel mai mare de a suferi traumatisme prin agresiune
sunt bărbaț ii cu vârsta între 15 – 29 ani și cei între 30 – 44 ani .
Agresorul poate fi cunoscut sau necunoscut, unic sau multiplu.
Agresorii cunoscuți, în relație cu victima, pot fi: cunoștințe, prieteni, membrii ai
familiei, soț/soție.
Agresorii necunoscuți sunt persoane cu care victima intră în contact ocazio nal,
întâmlpător.
În studiul de față, am analizat detaliat fiecare agresiune, din punct de vedere al
leziunilor produse, al distribuției pe sexe, al vârstei și al numărului de zile de spitalizare.
În total, au fost studiate 105 cazuri de agresiune interum ană.

132 Analiza clinico -statistică a traumatismelor prin agresiune interumană

7.2.1. Repartiția cazurilor pe ani a fost următoarea :

Anul 2008 Anul 2009 Anul 2010 Anul 2011 Anul 2012 Total
23
(21,90%) 46
(43,80%) 18
(17,14%) 8
(7,61%) 10
(9,52%) 105
(100%)
Tabel.13. Repartiția anuală a traumatismelor prin agresiune interumană .

Din analiza statistică a datelor privind agresiunea interumană am obținut următoarele
rezultate: cele mai multe traumatisme prin agresiune umană le -am întâlnit în anul 2009
(un număr de 46 de trauumatisme, reprezentând un procent de 43,80%), urmat de anul
2008 (un număr de 23 de traumatisme, reprezentând un procent de 21,90%) . Urmează
ca frecvență anul 2010, cu un număr de 18 traumatisme, în procent de 17,14 %, apoi
anul 2012 ( 10 traumatisme, în procent de 9,52%) și anul 2011 cu un număr de 8
traumatisme ( 7,61%).

Fig.3 8. Repartiț ia pe ani a agresiunilo r

133 Analiza clinico -statistică a traumatismelor prin agr esiune interumană

7.2.2. Distribuția pe sexe a fost următoarea:
Bărbați : 83 cazuri (79,04%)
Femei : 22 cazuri ( 20,96%)
Se observă preponderența bărbaților la acest tip de t raumatisme prin agresiune, într -un
procent de 79,04%, față de femei, care reprezint ă un procent de 20,96% din
traumatismele prin agresiune interumană.

Fig. 3 9. Repartiția pe sexe a traumatismelor prin agresiune interumană

7.2.3. Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă
0- 10
ani 11-20
ani 21-
30ani 31-40
ani 41-50
ani 51-60
ani >60
ani Total
6
(5,71
%) 8
(7,61%) 38
(36,19
%) 24
(22,85%) 16
(15,23%) 5
(4,76%) 8
(7,6%) 105
(100%)
Tabel 14 . Repartiția pe grupe de vâ rstă a traumatismelor prin agresiune
Interuman ă

134 Analiza clinico -statistică a traumatismelor prin agresiune interumană

Fig.40 . Repartiția traumatismelor prin agresiune interumană pe grupe de vârstă
Din acest grafic se observă preponderența netă a ag resiunilor la grupa de vârstă
21-30 de ani cu un număr de 38 de cazuri, pe când grupa de vârstă 31 -40 ani au fost
mai puțin reprezentată: 24 de pacienți, reprezentând un procent de 22,85%. Grupa de
vârstă 41 -50 a însumat un număr de 16 cazuri, cu un procent de 15,23%. În grupa de
vârstă 11 -20 de ani s-au regăsit 8 pacienți, într -un procent de 7,61%. Grupa de vârstă
0-10 ani a adunat un număr de 6 cazuri, reprezentând un procent de 5,71%. Grupa de
vârstă 51 -60 de ani a numărat 5 pacienți, cu un procent de 4,76%; grupa de vârstă
peste 60 de ani a fost reprezentată de 8 pacienți cu un procent de 7,6%.
7.2.4. Repartiția cazurilor după identitatea agresorului
Agresor cunoscut Agresor necunoscut
Membrii
ai
familiei Soț/soție Cunoștințe/prieteni Agresori
multip li Agresor
unic Autorități
oficiale
14 8 46 12 24 1
68 37
Tabel. 15 . Repartiția traumatismelor prin agresiune interumană după identitatea
agresorului

135 Analiza clinico -statistică a traumatismelor prin agresiune interumană

Fig.41 . Repartiția cazurilor după identitatea agresorului
Se observă o preponderență netă a cazurilor în care victima este agresată de
persoane cunoscute – 68 de cazuri, reprezentând un procent de 64,67%, față de
victimele al căror agresor a fost necuno scut- 37 de cazuri, reprezentând un procent de
35,33%.
În ceea ce privește agresiunile în cadrul cuplului, din cele 8 cazuri, 4 sunt
reprezentate de femeile agresate de partenerul de cuplu și numai 2 bărbați au fost
agresați de soție.

136 Analiza cl inico -statistică a traumatismelor prin agresiune interumană

7.2.5. Repartiția cazurilor după nr. de zile de spitalizare

<5 zile 5-10 zile >10 zile
64 (60,92%) 29 (27,61%) 12 (11,41%)
Tabel 16 . Repartiția traumatismelor prin agresiune interumană în
funcție de nr. de zile de spitalizare

Fig.42. Repartiția agresiunilor în funcție de nr. de zile de spitalizare

Analizând necesarul de zile de spitalizare în cazul traumatismelor prin agresiune
interumană, am observat că un număr de 64 de persoane au necesitat sub 5 zile de
spitalizare, un număr de 29 de pacienți au necesitat între 5 -10 zile de spitalizare, iar 12
persoane au necesitat peste 10 zile de spitalizare.

137 Analiza clinico -statistică a traumatismelor prin accidente rutiere

7.3. ANALIZA CLINICO -STATISTICĂ A TRAUMATISMELOR PRIN ACCIDENTE
RUTIERE
Accidentele rutiere reprezintă altă cauză frecventă de TCF.
În 2005, pe glob au fost produse 63 de mil ioane de mașini și s -au născut 77 de
milioane de copii (o maș ină nouã pentru 1,2 copii).
Deși pe parcursul anilor au fost introduse multiple metode de protecție a
participanților la trafic, o analiza OMS aratat ca doar 15% din țări au un sistem de legi
suficien t de cuprinzator privind reglement area siguranței în trafic
Casca de protecție pentru motocicliști este purtată de 90% din șoferi și 65% din
pasager i.
Centura de siguranț a a autovehiculelor este purtată de 80% din pasagerii din
față și de 20% din cei a șezați în spate.
Pe glob, peste 90% din decesele prin accidente de trafic survin în ță rile cu venit
scăzut și mediu, cu toate că aceste țări deț in doar 48% din numãrul total de vehicule .
În 2002 au murit în accidente rutiere 1,2 milioane de oameni și au suferit leziuni 50
de milioane, cu un cost tota l de 518 miliarde de dolari.
Factorii majori care contribuie la producerea unui accident sunt: viteza crescută,
instabilitatea vehiculului, defecte la sistemul de frânare, drum prost construit și
consumul cr escut de alcool.
Conform raportărilor oficiale, în accidentele rutiere sunt implicați în ordine: șoferii
de autoturisme (51%), pasagerii din autoturisme (23%), pietonii ( 11%), motoc icliștii
( 8%) și bicicliștii.
Raportându -ne la numă ul de kilometr i parcuși în 2004, motocicliș tii au un risc de
deces de 34 de ori mai mare decât ocupantul unui automobil și un risc de 8 ori mai mare
de a suferi leziun i traumatice.
Aproxim ativ 60% din pietoni sunt loviți în momentul traversării stră zii, mai ales
când c ând acest lucru se face între intersecț ii.

138 Analiza clinico -statistică a traumatismelor prin accidente rutiere

Studiul de față cuprinde analiza clinico -statistică a 38 de cazuri de accidente
rutiere ce au necesitat inte rnare în clinica ORL Craiova între anii 2008 -2012.
Acestea au reprezentat un procent de 11,7 din totalul traumatismelor nazo -sinusale ce
au necesitat internare.
Cazurile au fost analizate în funcție de mijlocul de transport implicat, de repartiția
pe sexe , de leziunile produse, de gupele de varstă preponderente, de numărul de zile
de spitalizare.

7.3.1. Repartiția cazurilor pe ani a fost următoarea :

2008 2009 2010 2011 2012
9
(23,68%) 17
(44,73%) 4
(10,52) 5
(13,15%) 4
(10,52%)
Tabel 17 . Distribuți a pe ani a accidentelor rutiere

Fig. 43. Repartiția accidentelor rutiere după ani

139 Analiza clinico -statistică a traumatismelor prin accidente rutiere

Din analiza datelor, am observat predominanța accidentelor rutiere în anul 2009
(17 cazuri ), față de restul anilor: 9 cazuri întâlnite în anul 2009, 4 cazuri regăsite în anul
2010, 5 cazuri ăntâlnite în 2011, respectiv 4 cazuri în anul 2012

7.3.2. Repartiția cazurilor pe sexe a f ost următoarea:
Bărbați: 31 cazuri (81,57%)
Femei: 7 cazuri ( 18,43%)

Fig. 4 4. Repartiția accidentelor rutiere după sex

7.3.3. Distribuția cazurilor după mijlocul de transport/ participanții la trafic
implicat a fost următoarea:

Ocupanți ai unui autot urism: 20 cazuri (52,63%)
Motocicliști: 9 cazuri (23,68%)
Pietoni: 4 cazuri (10,52%)
Bibicliști: 3 cazuri (7,89%)
Șoferi: 2 cazuri (5,26%)

140 Analiza clinico -statistică a traumatismelor prin accidente rutiere
Analizând distribuț ia cazurilor în funcție de mijlocul de transport implicat, am observat
următoarea distribuție: o cupanți i unui autoturism au predominat în număr de 20 cazuri
(52,63%), urmați de m otocicliști: 9 cazuri (23,68%), p ietoni: 4 cazuri (10,52%), bic icliști:
3 cazu ri (7,89%) și ș oferi: 2 cazuri (5,26%

Fig.4 5. Repartiția accidentelor rutiere după mijlocul de transport implicat

7.3.4. Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă:

0-10 ani 11-20ani 21-30ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani >60 ani
2
(5,26%) 4
(10,52%) 17
( 44,73%) 6
(15,78%) 7
(18,42%) 1
(2,63%) 1
(2,63%)
Tabel 18 . Repartiția accidentelor rutiere pe grupe de vârstă
Analizând rezultatele obținute, am desprins următoarele concluzii: grupa de vârstă cel
mai frecvent implicată în accidente r utiere a fost 21 -30 de ani, urmată de grupa 41 -50 de
ani, apoi celelalte grupe de vârstă. Cel mai puțin reprezentate au fost grupele de varstă
51-60 de ani și grupa de vârstă peste 6 0 de ani.

141 Analiza clinico -statistică a tra umatismelor prin accidente rutiere

Fig. 4 6. Repartiția accidentelor rutiere pe grupe de vârstă

7.3.5. Repartiția cazurilor în funcție de numărul de zile de spitalizare

<5 zile 5-10 zile >10 zile
3 (7,89%) 26 (68,42% ) 9(23,68%)
Tabel 19 . Distribuția accidentelor rutiere după nr. de zile de spitalizare

În urma analizei datelor obținute am constatat că majoritatea pacienților au necesitat
între 5 și 10 zile de spitalizare: 26 de cazuri, reprezentând un procent de 68,4 2%, pe
când doar un număr de 9 pacienți (23,68%) au necesitat peste 1 0 zile de spitalizare, iar
3 pacienți (7,89%) au necesitat sub 5 zile de spitalizare .

142 Analiza clinico -statisti că a traumatismelor prin accidente rutiere

Fig. 4 7. Repartiția accidentelor rutiere în funcție de numărul de zile de
spitalizare

7.3.6. Repartiția cazurilor în funcție de complexitate
Din totalitatea leziunilor prezentate, 8 cazuri au prezentat politraumatisme, iar 30 au
prezentat leziuni caracteristice TCF.
Leziunile din cadrul politraumatismelor au fost:
-contuzie și hematom subcapsular splenic
– fractură vertebă lombară L5
– fractură deschisă de gambă
– contuzie genumchi
– plagă de gambă
– luxație de șold

143 Analiza clinico -statistică a traumatismelor prin accidente rutiere

Fig.4 8. Repartiția accidentelor rutiere după complexitatea leziunilor

Leziunile traumatice nazo -sinusale au fost reprezentate d e:
– plăgi și fractură de piramidă nazală – 12 cazuri
– fracturi de pereți sinusali cu hemosinus secundar – 5cazuri
– disjuncție cranio -facială joasă – 1 caz
Un singur caz cu fractură fără deplasare a peretelui anterior al sinusului maxilar bilateral
și cont uzie piramidă nazală a beneficiat de tratament conservator cu antifiotic,
hemostati, DNF.
Restul de 37 de pacienți au fost tratați chirurgical.

144 Analiza clinico -statistcă a dismorfiilor septo -nazale posttraumatice

7.4. ANA LIZA CLINICO -STATISTICĂ A DISMORFIILOR SEPTO -NAZALE
POSTTRAUMATICE

Pacienții cu dismorfie septonazală posttraumatică s -au internat în Clinica ORL
Craiova pentru sechele funcțional e ale unui trauma tism de piramidă nazală vechi
(luni-ani).
Simptomele la prezentare au fost:
– obstrucție nazală uni/ bilaterală ,
– hipo-/anosmie ,
– cefalee .
La examenul clinic ORL au fost evidențiate diferite aspecte morfologice:
 La inspecție:
– laterodeviere dreaptă asociată cu înfundarea osului propriu nazal pe partea st ângă
– laterodeviere stângă asociată cu înfundarea osului propriu nazal pe partea dreaptă
– laterodeviere dr./st g. a piramidei nazale asociată cu proeminența oaselor proprii
nazale/ aspectul de "cocoașă "
 La palparea piramidei osoase nu se decelează cracm ente osoase sau mobilitate
anormală a piramidei, deoarece traumatismul vechi s -a consolidat vicios.
 Rinoscopia anterioară cu specul nazal și sursă de limină evdențiază următoarele
aspecte:
– sept laterodeviat spre dr. sau spre st ânga asociat cu creastă sep tală de aceeași
parte cu devierea sau de partea opusă
Creasta septală poate avea diferite localizări:
– inferioară,
– mijlocie
– înaltă
Asociat, unele cazuri au prezentat hipertrofie compensatorie a cornetelor
inferioare uni -/ sau bilateral.
S-a intervenit chirurgical pentru 78 de dismorfii, cu diferite aspecte anatomo -clinice .

145 Analiza clinico -statistcă a dismorfiilor septo -nazale posttraumatice
7.4.1. Repartiția cazurilor pe ani a fost următoare a:
2008 2009 2010 2011 2012
22 (28,2 0%) 26 (33,33%) 18(23,03%) 11 ( 14,11%) 1(1,28%)
Tabel 20. Distribuția pe ani a dismorfiilor septo -nazale

Studiind datele din acest tabel, am observat că procentul cel mai mare de dismorfi i
operate a fost în anul 2009 ( 26 cazuri, 33, 33%), urmat de anul 2 008 ( 22 de cazuri,
reprezentând un procent de 28,20%). Anii 2010, 2011, 2012 au fost mai sărac
reprezentați la această patologie: 18 cazuri ( 23,03%) , 11 cazuri (14,11%) și respectiv 1
caz (1,28%).

7.4.2. Repartiția cazurilor pe sexe a fos următoarea:
Feme i: 46 (58,97%)
Bărbați: 32 (41,03%)

Fig.4 9.Repartiția cazurilor de dismorfii septonazale după sex
Analizând repartiția dismorfiilor septonazale după sex, am constat că un număr
de 46 de femei, reprezentând acest tip de patologie s -a internat în clinica O RL Craiova
în vederea intervenției chirurgicale, reprezentând un procent de 58,97%.
Nici procentul bărbaților care au recurs la corecția chirurgicală a dismorfiei nu a
fost nesemnificativ – 32 de bărbați reprezentând un procent de 41,03%

146 Analiza clinico -statistcă a dismorfiilor septo -nazale posttraumatice

7.4.3. Repartiția pe grupe de vârstă
18- 19ani 20-29 30-39 40-49
14 (17,94%) 36 (46,15%) 22 (28,20%) 6 (7,69%)
Tabel 21. Repatiția pe grupe de vârstă a dismorfiilor

Fig.50 .Repartiția cazurilor cu dismorfie septonazală posttraumatică după vârstă

Se observă preponderența cazurilor la grupa de vârstă 20 -29 de ani (36 de
cazuri) , urmată de grupa de vârstă 30 -39 de ani (22 de cazuri) și de grupa de vârstă
18-19 ani ( 14 caz uri, 17,94%).
Deși procentual nu putem deduce acest lucru, raportat la intervalul de vârstă, cele
mai multe cazuri sau întâlnit în internavul 18 -19 ani, fiind vorba doar de un interval de 1
an, am întâlnit 14 cazuri, ceea ce denotă interesul acestei grupe de vârstă pentru a -și
restabili funcția respitarorie nazală adecvată, precum și pentru a obține un aspect estetic
plăcut.
Nu a fost raportat nici un caz după vârsta de 50 de ani.

147 Analiza clinico -statistcă a dismorfiilor septo -naza le posttraumatice

7.4.4. Repartiția cazurilor în funcție de tipul anatomo -clinic al dismorfiei:
Laterodevier e
dr. Laterodeviere
stg Laterodeviere
dr+ cocoașă Laterovediere
stg+ cocoașă Laterovediere
dr +înfundare
stg. Laterodeviere
stg+
înfundare dr.
20 (26%) 16 (20%) 9 (12%) 8 (10%) 18 (23%) 7(9%)

Tabel 22 . Repartiția dismorfiilor în funcție de tipul anatomo -clinic

Fig.51. Reparti ția cazurilor după aspectul anatomo -clinic al dismorfiei
Se observă o preponderenșă a cazurilor cu laterodeviere dre aptă ( 20 de cazuri), față de
laterodevierea stângă (16 cazuri). Alte tipuri de dismorfii întâlnite au fost: Laterodeviere
dreaptă asociată cu cocoașa ( 9 cazuri), laterovediere stângă + cocoașă ( 8 cazuri) ,
laterovediere dr eaptă +înfundare st ângă ( 18 ca zuri), laterodevier e stângă+ înfundare
dreaptă ( 7 cazuri).

148 Analiza clinico -statistcă a dismorfiilor septo -nazale posttraumatice

7.4.5. În ceea ce privește aspectul septului nazal, au fost găsite următoarele
aspecte clinice:
Laterodeviere
dr+
hipertrofie
cornet
inferior stg Laterodevere
dr. + creastă
septală
stg.+hipertrofie
cornete
bilateral Laterodeviere
stg.+ creastă
septală dr. +
hipertrofie de
cornete
bilateral Laterodeviere
stg. +
hipertrofie
cornet inferior
drept Deviere î n S
italic a
septului+
hipertrofie
cornete
inferioare
bilateral
19 9 13 12 25
Tabel 23. Distribuția dismorfiilor septale în funcție de leziunile anatomoclinice

Din cei 78 de pacienți, 77 au prezentat rinită cronică hipertrof ică compensatorie,
asociată deviației de sept.
A fost descris un pacient cu rinită atrofică, cu cheilopalatoschizis operat în
copilărie și cu o fistulă între cavitatea bucală și fosa nazală dreaptă.
Tratamentul a fost individualizat, intervenția chirurgicală constând în
rinosepto corecție, rinocorecție asociată cu rezecție septală în cazurile cu deviații severe
ale septului nazal ce nu a mai putut fi remodelat. Asociat unii pacienți au beneficiat de
mucotomie, în caz de hipertrofie importantă a cornetelor nazale inferioare. Mucotom ia
s-a realizat uni -/ bilateral.
Postoprerator s -a aplicat contenție mixtă internă cu meșe de tifon și externă cu
atelă metalică, menținută 5 -7 zile.
S-a instituit tatament antibiotic, antiinflamator și antialgic.
Evoluția cazurilor după demeșare a fos t favorabilă, cu respirație nazală
corespunzătoare.

149 Analiza clinico -statistcă a dismorfiilor septo -nazale posttraumatice

7.4.6. Repartiția cazurilor după procedeul chirurgical aplicat

Fig. 52. Repartiția cazurilor după proce deul chirurgical aplicat.

Se observă ca procedeu de el ecție rinoseptoplastia asociată cu mucotomia
unilaterală , în procent de 55 %, restul beneficiind de variante individualizate în funcți e
de particularitatea cazului ( rezecție septală, mucotomie uni -/bilaterală) .
Astfel, 10% dintre pacienți au suferit rinoplastie asociată cu mucotomie unilaterală, 9%
dintre pacienți au suferit rinoseptoplastie asociată cu mucotomie bilaterală, 18% au
suferit rinoseptoplastia, iar 8% rinoplastie asociată rezecției septa le.

150 Analiza clinico -statistcă a dismorfiilor septo -nazale posttraumatice

Fig.53. Complicații postoperatorii după rinoseptoplastie

Complicații postoperatorii:
– epistaxis – 4 cazuri
– redevierea piramidei nazale – 1 caz.
Analizând datele am c onstatat un procent de 6,41% de complicații postrinoplastie – 5
cazuri.
Astfel, 80% dintre complicații au fost reprezentate de epistaxis postoperator, în timp de
20 % – 1 caz a prezentat redevierea piramidei nazale la 1 lună postoperator survenitî în
urma unui traumatism accidental.
În acest caz s -a reintervenit chirurgial practicându -se repoziționarea piramidei nazale și
contenție mixtă.

151 Rezult ate și discuții

7.5. INCIDENȚA PATOLOGIEI TRAUMATICE NAZO -SINUSALE COMPARTIMENTUL
DE ORL ȘI CHIRURGIE CERVICO -FACIALĂ AL SPITALUL UI JUDEȚEAN DE
URGENȚĂ PITEȘTI

Am efectuat un studiu clinico – statistic prospectiv și retrospectiv pe o perioadă de
5 ani , din ianuarie 2008 până în decembrie 2012 pe pacienții cu traumatisme
nazo -sinusale internați în compartimentul de ORL și Chirurgie Cervico -Facială al
Spitalului J udețean de Urgență Argeș -Pitești.
Datele clinice și paraclinice au fost despr inse din foile de prezentare UPU, din
registrele de gardă ORL, din foile de observație clinică, precum și din protocoalele
operatorii.
Din totalul de 7564 de pacienți internați in Compartimentul ORL al Spitalului
Județean de Urgență Pitești, doar 265 au ne cesitat internare pentru patologie traumatică
nazo -sinusală .
7.5.1. Repartiția pe ani a cazurilor cu traumatisme nazo -sinusale în funcție de nr.
de internări
Repartiția cazurilor cu patologie traumatică nazo -sinusală pe ani a fost
următoarea:
2008 2009 2010 2011 2012 Total
Pacienți
internați 1618 1460 1589 1546 1351 7564

Pacienti
traumatizați 47 78 45 37 58 265
Tabelul 24. Repartiția pe ani a cazurilor cu traumatisme nazo -sinusale

Analizând incidența bolnavilor cu traumatisme nazo -sinusale raportați l a numărul
bolnavilor internați pe anii luați în studiu am remarcat următoarea distribuție:
– în anul 2008 din1618 bolnavi internați un număr de 47 de bolnavi au prezentat
traumatisme nazo -sinusale

152 Rezultate și discuții

– în anul 2009 din 1460 de bolnavi internați, doar un număr de 78 de bolnavi au
prezentat patologie traumatică nazo -sinusală;
– în anul 2010 din 1589 de bolnavi internați un număr de 45 de bo lnavi au fost internați
pentru patologie traumatică nazo -sinusală;
– în anul 2011 am întâlnit un număr de 36 de bolnavi cu traumatisme nazo -sinusale
din totalul de 1546 de bolnavi internați;
– în anul 2012 din 1351 de bolnavi internați doar 58 de bolnavi au acuzat traumatisme
nazale.
Procentul cazurilor cu traumatism e nazo -sinusal dintre pacienții internați în clinica ORL
pe perioada studiată este de 3%, restul de 97 % au fost internați pentru patologie
diversă OR L.
Procentul pacienților internați cu patologie traumatică nazo -sinusală a fost de 3% din
numărul total de internări.

Fig.54. Incidența pacienților cu traumatisme nazo -sinusale
Anul de studiu 2008 2009 2010 2011 2012
Pacienți cu traumatisme
nazo -sinusale 47 78 45 37 58
% din numărul total de
internări 2,90% 5,34% 2,83% 2,39% 4,29%
Tabel 2 5. Incidența pacienților cu traumatisme nazo -sinusale

153 Rezultate și discuții
Repartiția patologiei traumatice în funcție de nr. de internări
1618
146015891546
1351
47 78 45 37 58
020040060080010001200140016001800
anul 2008 anul 2009 anul 2010 anul2011 anul2012nr. total internări
nr. traumatisme

Fig.5 5. Repartiția patologiei traumatice pe ani în funcție de nr. total de internări
În urma analizei repartiției cazurilor cu patologie trauamtică pe ani, am întâlnit
următoarea distribuție:
– în anul 2008 au fost internați 47 de pacienți cu patologie traumatică nazo -sinusală,
repezentând un procent de 2,29% din numărul total de internări corespunzătoare
anului 2008;
– în anul 2009 au necesitat internare 78 pacienți cu tr aumatisme nazo -sinusale, ceea
ce reprezintă un procent de 5,34% din totalul pacienților internați în anul respectiv;
– în anul 2010, 45 de pacienți cu traumatisme nazale au fost internați, reprezentând un
procent de 2,83 %;
– în anul 2011 am întâlnit 37 de cazu ri cu traumatisme nazo -sinusale care au fost
internați, reprezentând un procent de 2,39%;
– în anul 2012 pacienții cu traumatisme care au necesitat internare au fost în număr de
58, reprezentând procentual 4,29% din totalul de internări aferente anului 2012.

7.5.2. Repartiția cazurilor în fucție de etioptogenie a fost următoarea :
Modalitatea de producere a traumatismelor nazo -sinusale a fost variată, după cum
urmează:
– s-au regăsit 45 accidente rutiere
– agresiuni interumane le-am întâlnit în 116 cazuri

154 Rezultate și discuții
– 34 de cazuri au prezentat traumatisme nazo -sinusale în urma accidentelor casnice
– au fost 26 de cazuri de căderi de la același nivel
– s-au constatat 19 de cazuri de căderi de alt nivel
– au fost întâlnite 6 cazuri de accidente spo rtive
– patologia traumatică a fost întîlnită la 18 cazuri de a gresiune animală
– 1 pacient a prezentat patologie traumatică în cadrul unui accident de muncă

050100150
agresiuni
accidente rutiere
căderi accidentale de la acela..căderi accidentale de la alt nivelaccidente domesticeaccidente sportive agresiune animalăaccidente de muncăRepartiția cazurilor după
etiopatogenie

Fig.56.Distribuția cazurilor după etiopatogenie

155 Rezultate și dis cuții

Etiopatogenie anul 2008 anul 2009 anul 2010 anul 2011 anul 2012 total
agresiuni 28 41 18 14 15 116
accidente
rutiere 9 13 4 3 16 45
căderi de la
același nivel 4 3 2 6 11 26
căderi de la alt
nivel 2 6 3 5 3 19
accidente
casnice 2 12 11 3 6 34
agresiune
animală 1 3 5 3 6 18
accidente
sportive 1 0 2 3 0 6
accidente de
muncă 0 0 0 0 1 1
Total 47 78 45 37 58 265
Tabel. 26. Distribu ția cazurilor după etiopatogenie

156 Rezultate și discuții
Repartiția anuală a cazurilor după etiopatogenie
anul 2008
anul 2009
anul 2010
anul 2011
anul 2012anul 2008 28 9 4 2 2 1 1 0
anul 2009 41 13 3 6 12 3 0 0
anul 2010 18 4 2 3 11 5 2 0
anul 2011 14 3 6 5 3 3 3 0
anul 2012 15 16 11 3 6 6 0 1agresiuniaccidente
rutierecăderi de la
același
nivelcăderi de la
alt nivelaccidente
casnice agresiune
animalăaccidente
sportiveaccidente
de muncă

Fig. 57. Repartiția anuală a cazurilor după etiopatogenie

7.5.3. Repartiția traumatismelor nazo -sinusale pe sexe
Din analiza statistică a adatelor, am observat ca din totalul pacientților luați în studiu, un
nr de 186 a fost reprezentați de bărbați, în timp ce femeile au fost doar î n nr. de 79
Bărbați: 186 (70,18%)
Femei: 79 (29,82)

2008 2009 2010 2011 2012 Total
Femei 17 19 15 12 16 79
Barbati 39 59 30 25 33 186
Total 47 78 45 37 58
Tabel. 27 . Repartiția anuală a cazurilor pe sexe

157 Rezultate și discuții
Urmărind repartiția anuală a cazurilor pe sexe , am întâlnit în anul 2008 un număr
de 17 de femei și 39 de bărbați, în anul 2009 numărul femeilor care au suferit
traumatisme a fost de 19, iar cel al bărbaților de 59, pentru anul 2010 repartiția pe sexe
a fost de 15 de femei și 30 de bărbați, pentru anul 2011 numărul femeilor traumatizate a
fost de 12 iar cel al bărbaților de 25, iar pentru anul 2012 am întâlnit un nu măr de 16
femei și 33 bărbați.
0204060Repartiția anuală a cazurilor pe sexe
femei
bărbați
femei 17 19 15 12 16
bărbați 39 59 30 25 33anul 2008 anul 2009 anul 2010 anul 2011 anul 2012

Fig. 58. Repartiția anuală a cazurilor pe sexe.

Fig.59. Repartiția totală a cazurilor pe sexe

158 Rezultate și discuții

7.5.4. Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă a fost următoarea :

0-10
ani 11-20ani 21-30ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani > 61 ani
12
(4,52%) 48
(18,11%) 62
(23,39%) 53
(20%) 38
(14,33%) 34
(12,83%) 18
(6,79%)
Tabel 28 . Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă

124862
53
38
34
18
010203040506070Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă
0-10 ani
11-20 ani
21-30 ani
31-40 ani
41-50 ani
51-60 ani
> 61 ani0-10 ani 12
11-20 ani 48
21-30 ani 62
31-40 ani 53
41-50 ani 38
51-60 ani 34
> 61 ani 181

Fig.60. Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă
Analizând repartiția cazurilor în funcție de grupa de vârstă, am constatat că în grupa de
vârstă 0 -10 ani am întâlnit 12 pacienți, în grupa de vârstă 11 -20 de ani s -au regăsit un
număr de 48 de pacienți, în grupa de vârstă 31 -40 de ani s -au încadrat 53 de pacienți, la
grupa de vârstă 41 -50 de ani am întâlnit 38 de pacienți, la grupa de vârstă 51 -60 de ani
am decelat 34 de pacienți, iar în grupa de vârstă peste 61 de ani, un număr de 18 de
pacienți. Se observă astfel preponderența traumatismelor la grupa de vârstă 21 -30 de
ani, într -un procent de 23,39%, urmată de grupa de vârstă 31 -40 de ani, în procent de
20%

159 Rezultate și discuți i

7.5.5. Repartiția cazurilor după mediul de proveniență a fost următoarea:

Mediul urban: 157
Mediul rural: 108
Urmărind r epartiția cazurilor în funcție de mediul d e proveniență am întâlnit un număr de
157 de pacienți provenind din mediul u rban (reprezentând un procent de 59,24%) față
de 108 de pacienți cu provenineță din mediul rural (reprezentând un procent de
40,76%).

Fig. 61 . Repartiția cazurilor după mediul de proveniență

7.5.6. Repartiția cazurilor în funcție de momentul tratament ului
Am descris două lo turi de pacienți: cei la care li s -a aplicat tratament de urgență
imediat sau la câteva zile de la traumatism și pacienți la care s -a intervenit chirurgical la
distanță de momentul traumatismului, fie datorită existenței unor ale lez iuni cu risc vital
ce a necesitat tratament de urgență, fie datorită neprezentării pacientului la medic
imediat după traumatism.

160 Rezultate și discuții
Astfel, din totalul de 265 de pacienți, 223 au beneficiat de tratament de urgență,
iar 42 au beneficiat de tratament tardiv ( 6 luni – câțiva ani).
Lotul pacienților la care s -a intervenit chirurgical la distanță de momentul
traumatismului au prezentat dismorfii septo -nazale cu obstrucție nazală importantă,
alterarea somnului, hiposmie/ anosmie, cefalee.
050100150200250Repartiția cazurilor în funcție de momentul tratamentului
tratament de
urgenta
tratament tardiv
Series1 223 42tratament de urgenta tratament tardiv

Fig. 62. Repartiția cazurilor în funcție de momentul tratamentului

7.5.7 . Repartiția cazurilor după aspectul anatomo -clinic al leziunilor
Fracturi deschise 42 pacienți (18,83%)
Fracturi închise asociate cu leziuni ale
septului car tilaginos ( luxație de cartilaj
patrulater și fractura Jarjavay, hematom
septal) 181 pacienți (81,17)
Total 223 pacienți (100%)
Tabel. 29. Repartiția cazurilor după aspectul anatomo -clinic al leziunilor

161 Rezultate și discuții
42181
0100200Repartiția cazurilor după aspectul anatomo-clinic al
leziunilor
Fracturi deschise
Fracturi închise
Fracturi deschise 42
Fracturi închise 1811

Fig.63. Repartiția cazurilor după aspectul anatomo -clinic al leziunilor
Din an aliza acestor se observă prepond erența fracturilor închise : 181 de pacien ți
reprezentând un procent de 81,17 %, față de pac ienții cu fracturi deschise – 42 de
pacienți, într -un procent de 18,83 %.

7.5.8.Repartiția cazurilor în funcție d e structurile afectate
Fracturi de piramidă nazală 43 pacienți (19,28,%)
Fracturi de pereți sinusali 44 pacienți (19,73%)
Fracturi de piramidă nazală asociate cu fracturi de
pereți sinusali 136 pacienți (60,98%)
Total 223 pacienți (100%)
Tabel30 . Repartiția leziunilor în funcție de structurile afectate
Din analiza acestui tabel, am desprins următoarele rezultate:
– au predominat lezinile asociate: fra cturi de piramidă nazală asociate cu fracturi de
pereți sinus ali, reprezentâmd un număr de 13 6 de pacienți, într -un procent de
60,98 %;
– fracturi izolate de pereți sinu sali au prezentat un număr de 44 de pacienți,
reprezentând un procent de 19,73 %;
– fracturile de piramidă nazală le -am întîlnit la 43 de pacienți, reprezentând un procent
de 19,28 %.

162 Rezultate și discuții
4344136
020406080100120140
1Repartiția cazurior după structurile afectate
Fracturi de piramidă nazală
Fracturi de pereți sinusali
Fracturi de piramidă nazală
asociate cu fracturi de pereți
sinusali

Fig. 64 . Repartiția cazurilor în funcție de structurile afectate

7.5.9 . Repartiția cazurilor cu leziuni de piramidă na zală

Fracturi cu deplasare 26 (60,46%)
Fracturi fără deplasare asociate cu leziuni ale
septului cartilaginos ( luxație de cartilaj patrulater și
fractura Jarjavay, hematom septal) 17 (39,54%)
Total 43 (100%)
Tabel. 31. Repartiția cazurilor cu leziuni de piramidă nazală
26
17
051015202530
1Repartiția cazurilor cu leziuni de piramidă nazală
Fracturi cu deplasare
Fracturi fără deplasare
asociate cu leziuni ale
septului cartilaginos ( luxație
de cartilaj patrulater și
fractura Jarjavay, hematom
septal)

Fig.65 . Repartiția cazurilor cu leziuni de piramidă nazală

163 Rezultate și discuții
7.5.10. Repartiți a cazurilor de fracturi fără deplasare asociate cu leziuni septale

Luxație condro -vomeriană Jarjavay 5 pacienți
(29,41%)
Luxație condro -vomeriană Jarjavay
asociată cu hematom septal în bisac 4 pacienți
(23,52%)
Fractură septală Chevallet asociată cu
hematom septal unilateral 5 pacienți
(29,41%)
Fractura septală Chevallet asociată cu
hematom septal în bisac 3 pacienți
(17,64%)
Total 17 pacienți
Tabel.32 . Repartiția cazurilor cu leziuni septale
Din analiza statistică a distribuției pacienților cu fra cturi fără deplasare asociate cu
leziuni septale, am desprins următoarele valori: din totalul de 17 de pacienți cu fracturi
fără deplasare ale piramidei nazale asociate cu leziuni septale, 5 pacienți au prezentat
luxație condro -vomeriană Jarjavay (29,41%), 4 pacienți au prezentat luxație condro –
vomeriană Jarjavay asociată cu hematom septal în bisac
( 23,59%), 5 pacienți au prezentat fractură septală Chevallet asociată cu hematom
septal unilateral ( 29,41 %), iar 3 pacienți au prezentat fractura septală Che vallet
asociată cu hematom septal în bisac (17,64%).

164 Rezultate și discuții

7.5.11 Repartiția cazurilor cu fractur i de pereți sinusali
Fractura de sinus maxilar unilateral 21cazuri (47,72%)
Fractura de sinus maxilar bilat eral 7 cazuri ( 15,90%)
Fractura de sinus maxilar unilateral și frontal
unilateral 5 cazuri (11,36%)
Fractura de sinus maxilar unilateral și etmoidal
unilateral 6 cazuri (13,63%)
Fractură de sinus maxilar unilatreal +fractură de
sinus frontal unila teral și fractură de sinus
etmoidal bilateral 5 cazuri (11,36)
Total 44 cazuri (100%)
Tabel 33. Repartiția cazurilor cu fracturi de pereți sinusali

Repartiția cazurilor cu fracturi de pereți sinusali
48%
16%11%14%11%Fractura de sinus maxilar
unilateral
Fractura de sinus maxilar
bilateral
Fractura de sinus maxilar
unilateral și frontal
unilateral
Fractura de sinus maxilar
unilateral și etmoidal
unilateral
Fractură de sinus maxilar
unilatreal +fractură de
sinus frontal unilateral și
fractură de sinus etmoidal
bilateral
Fig.66 . Repartiția cazurilor cu fractură de pereți sinusali

165 Rezultate și discuții
7.5.12 . Repartiția cazurilor cu fracturi nazo -sinusale (fracturi de piramidă nazală
asociate cu fracturi de pereți sinusali)
Fractură de piramidă nazală+ f ractură de sinus maxilar
unilateral 48 cazuri (35,29%)
Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus maxilar
bilateral 36 cazuri (26,47%)
Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus frontal
unilateral 18 cazuri (13,23%)
Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus maxilar
unilateral+ fractură de sinus etmoidal unilateral 22 cazuri (16,17%)
Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus maxilar
unilateral+ fractură de sinus etmoidal bilateral 12 cazuri (8,82%)
Total 136 cazuri (100%)
Tabel 34 . Repartiția cazurilor cu fracturi nazo -sinusale

Repartiția cazurilor cu fracturi nazo-sinusale
36%
26%13%16%9%Fractură de piramidă
nazală+ fractură de sinus
maxilar unilateral
Fractură de piramidă
nazală+ fractură de sinus
maxilar bilateral
Fractură de piramidă
nazală+ fractură de sinus
frontal unilateral
Fractură de piramidă
nazală+ fractură de sinus
maxilar unilateral+ fractură
de sinus etmoidal unilateral
Fractură de piramidă
nazală+ fractură de sinus
maxilar unilateral+ fractură
de sinus etmoidal bilateral

Figura 67. Repartiția cazurilor cu fracturi nazo -sinusale

166 Rezultate și discuții
În imaginile de mai jos, exemplificîm câteva cazuri prezentate în serviciul de urgență
ORL Pitești.
Pacientul se prezintă în serviciul UPU – ORL pentru sîngerare de la nivelul ambelor fose
nazale, deformarea regiunii anterioare a feței, soluții de continuitate la nivelul piramidei
nazale, buzei inferioare și a regiunii frontale. Traumatismele au survenit ca urmare a
căderii accidentale din căruță, pe fondul consumului de alcool.
Aspectul clinic la prezentare era următorul:

167 Rezultate și discuții

Fig.68 . Fractură deschisă nazo -sinusală
La inspecție se observă o plagă delabrantă a regiunii frontale, plagă contuză buza
inferioară, fractură deschisă de piramidă nazală cu interesarea oaselor proprii nazale și
a tegumentului do sului nasului.
Diagnosticul a fost de:
TCF prin cădere accidentală din căruță;
Plagă delabra ntă regiunea frontală
Fractură deschisă cu deplasare piramida nazală
Plagă delabrantă buza inferioară
Examenul CT a relevat următoarele leziuni:
Întervenția chirurgicală în acest caz a constat toaleta plăgilor, hemostaza plăgilor,
dezinfectarea plăgilor și sutura în straturi anatomice.
S-a practicat eschilectomie, sutura plăgii delabrante de la nivelul buzei superioare și a
plăgii de la nivelul scalpului.
S-a practicat repoziționarea piramidei nazale și a septului catilaginos, sutura plăgilor
de la nivelu l dosul nasului, cu contenție internă cu meșe de tifon.
Evoluția a fost favorabilă sub tratament antibiotic, antiinflamator, hemstatic, cu respirație
nazal ă satisfăcătoare după demeșare .

168 Rezultate și discuții

Fig. 69.F.G, 23 de ani, corp străin sinus frontal drept.
Pacient aflat in arest preventiv, diagnosticat cu episod psihotic acut și aflat sub
medicație psihiatrică, se prezintă în serviciul de urgență ORL Pitești pentru un durere la
nivelul s inusului frontal drept.
La examenul ORL se observă un cui înfipt transtegumentar la nivelul sinusului frontal
drept, afirmativ autoprovocat.
Intervenția chirurgicală a constat în extragerea corpului străin, toaleta și sutura plăgii.
S-a instituit profilaxi a antitetanică și antibioterapie profilactică.
7.5.13. Repartiția cazurilor în funcție de complexitate
Din totalul de 265 de cazuri, am întâlnit un număr de 18 politraumatisme, în care în
afară de TCF, pacienții prezentau leziuni ale diferitelor aparate și sisteme:
– contuzii toracice,
– fracturi costale,
– entorse,
– luxații ale membrelor,
– rupturi ale splinei,
– luxație de șold
– contuzie cerebrală ye a
quote
from
the
docum
ent or
the
summa
ry of
an
interes
ting
point.
You
can
positio
n the
text
box
anywh
ere in
the
docum
ent.
Use
the
Text
Box
Tools
tab to
change
the
format
ting of
the
pull
quote
text
box.] yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.
Y
ou
ca
n
po
sit
io
n

169 Rezultate și discuții

18247Repartiția cazurilor după complexitate
Politraumatisme
TCF
Series1 18 247Politraumatisme TCF

Fig.70. Repartiția cazurilor după complexitate

7.5.14. Repartiția cazurilor în f uncție de leziunile asociate TCF -ului
Alte leziuni ale neuro – și viscerocraniului asociate TCF -ului au fost:
– fractură de mandibulă ( 3 cazuri)
– fractură de arcadă temporo – zigomatică (4 cazuri)
– hemoragie subconjunctivală 8 cazuri)
– contuzie cerebrală ( 16 cazuri)
– contuzie de glob ocular ( 6 cazuri)
– hematom cerebral mic, ce nu a neces itat intervenție chirurgicală ( 5 cazuri)

170 Rezultate și discuții
34816
65Alte leziuni asociate TCF
fractură mandibulă
fractură arcadă temporo-
zigomatică
hemoragie subconjunctivală
contuzie cerebrală
contuzie oculară
hematom cerebral mic

Fig. 71. Alte afecțiuni asociate TCF.
7.5.15. Repartiția cazurilor în funcție de investigația imagistică folosită
Investigația imagistică cel mai des folosită în diagnosticul de urgență al traumatismelor
nazo -sinusa le a fost radiografia convențională ( 214 cazuri) :
– Rx SAF
– Rx piramidă nazală
– Rx. craniu față și profil
– Rx. mandibulă
La cazurile cu traumatisme complexe ale masivului facial și în toate cazurile de
politraumă pacientul a fost investigat prin computer tomo graf (51 cazuri).
Rx convențională Tomografia computerizată
228 (86, 04%) 37 (13,96 %)

Tabel 35 . Repartiția cazurilor în funcție de metoda imagistică folosită
Din analiza datelor selectate, a reieșit că investigația imagistică cel mai frecvent folosită
în urgență în vederea diagnosticului traumatismelor faciale a fost radiologia

171 Rezultate și discuții
convențională în procent de 86,04% din cazuri față de tomografia computerizată care a
fost utililizată în proporție de 13,96% .
Repartiția cazurilor după investigația imagistică
folosită
14%
86%CT
Rx convențională

Fig.72. Repartiția cazurilor după investigația imagistică folosită
În imaginile de mai jos, exemplificăm câteva cazuri de traumatisme nazo -sinusale
prezentate in servici ul de urgență ORL al spitalului Județean de Urgență Pitești și care
au fost investigate imagistic prin radiografie convențională sau examen computer
tomograf, în funcție de complexitatea și gravitatea cazului.

Fig.73 Rx craniu față evidențiind un corp s trăin la nivelul sinusului frontal drept
(cui)

172 Rezultate și discuții

Fig.74. Ex. CT craniu nativ al unui pacient B.G., 69 de ani, ce arată fractură deschisă cu
deplasare ce interesează oasele proprii nazale și septul osos și cartilaginos, fractură
etmoidală anterioară bilaterală; eschilă osoasă la nivelul părților moi frontale drepte .

173 Rezultate și discuții

Fig.75 Ex. CT craniu nativ al unui pacient J.G., 74 de ani ce arată următoarele leziuni :

Fractură cominutivă cu deplasare la nivelul peretelui anterior al sinusului maxilar
drept ;fractură cominutivă cu deplasare la nivelul peretelui posterior al sinusului maxilar
drept ; acumulări cu densități hematice la nivelul ambelor sinusuri maxilare ;imagini aerice
la nivelul părților moi perisinusale bilateral ; fractură la nivelul ambelor oase ale nasului
cu imagini aerice la nivelul ambelor părți moi perile zional ; acumulări cu densitate fluidă
la nivelul celulelor etmoidale ș i la nivelul sinusului frontal .

174 Rezultate și discuții
7.6.Studiu comparativ.

Am efectuat un studiu comparativ al valorilor obținute în urma analizei statistice a
celor două loturi de pacienți cu traumatisme nazosinusale, pentru e stabili dac ă există
diferențe semnificative din punct de vedere statistic între cele două loturi, precum și
pentru a analiza particularit ățile întâlnite pentru cele două loturi studiate.
7.6.1. Distribuția comparativă a internărilor pe ani
Repartiția cazurilor pe ani Craiova Piteș ti Craiova Piteș ti
2008 2328 1618 21.49% 21.39%
2009 2324 1460 21.45% 19.30%
2010 2104 1589 19.42% 21.01%
2011 2076 1546 19.17% 20.44%
2012 2000 1351 18.46% 17.86%
Total 10832 7564 100.00% 100.00%
p Chi patrat 0.00046053
Tabel 36 .Nr. total de internări în cele două servicii ORL, reprezentat comparativ

Fig. 76 . Nr. total de internări în cele două servicii ORL reprezentat comparativ

175 Rezultate și discuții
Comparând distribuția cazurilor cu patologie ORL în func ție de anul internării, am
obiectivat o diferență înalt semnificativă statistic între cele două clinici, rezultatul testului
Chi pătrat fiind p=0.000461 < 0,001. Cea mai mare diferență a fost înregistrată in anul
2009, când în clinica ORL Craiova am avut u n procentaj mai ridicat (21,45% față de
19,30%). Deși diferențele procentuale dintre frecvențele relative sunt mici, în jur de un
procent sau două, faptul că frecvențele absolute sunt de ordinul miilor de cazuri face ca
aceste diferențe procentuale să aibă semnificație statistică.
7.6.2.Distribuția comparativă a cazurilor cu patologie traumatică pe ani
Repartiția cazurilor
pe ani Craiova Piteș ti Craiova Piteș ti
2008 78 47 24.07% 17.74%
2009 107 78 33.02% 29.43%
2010 68 45 20.99% 16.98%
2011 46 37 14.20 % 13.96%
2012 25 58 7.72% 21.89%
Total 324 265 100.00% 100.00%
p Chi patrat 0.00004266
Tabel 37 . Repartiția comparativă a cazurilor cu patologie traumatică pe ani

Fig. 77 . Repartiția comparativă a cazurilor cu patologie traumatică pe ani

176 Rezultate și discuții
Comparând distribuția cazurilor cu traumatisme nazo -sinusale în funcție de anul
internării, am obiectivat o diferență înalt semnifi cativă statistic între cele două clinici,
rezultatul testului Chi pătrat fiind p=0,00004 2 < 0,001. Cele mai mari diferențe au fost
înregistrate in anul 2012, când procentajul, raportat la totalul cazurilor di n cea clinică, a
fost mai mare î n secția ORL Pitești (21,89% față de 7.72%) și în anul 2008, când în
clinica ORL Craiova a avut un proce ntaj mai ridicat (24,07% față de 17,74%).
Distribuția comparativă a cazurilor cu patologie traumatic ă nazo -sinusală din numărul
total de internări .
7.6.3. Distribuția comparativă a cazurilor cu patologie traumatică
nazo -sinusală din numărul total de internări
Craiova Piteș ti Craiova Piteș ti
Tr. nazo –
sunusale 324 265 2.99% 3.50%
Alte int 10508 7299 97.01% 96.50%
Total 10832 7564 100.00% 100.00%
p Chi patrat 0.0521296
Tabel 38 . Distribuția comparativă a cazurilor cu patologie traumatică
nazo-sinusală din numărul total de internări.

Fig.78 . Distribuția comparativă a pacienț ilor cu traum atisme nazo -sinusale din nr.
total de internări

177 Rezultate și discuții
Am efectuat testul Chi păt rat pentru a analiza daca există o diferență procentuală între
ponderea traumatismelor nazo -sinusale din totalul prezentărilor în clinicile ORL Craiova,
respectiv Pitești. Deoarece valoarea p=0,052 obținută a fost mai mare decât pragul
maxim admis, 0,05, pu tem concluziona că, în cele două loturi studiate, nu avem o
diferență semnificativă dpdv statistic între ponderile patologiei traumatice .

7.6.4 .Distribuția comparativă pe sexe a cazurilor

Sex Craiova Piteș ti Craiova Piteș ti
Bărbați 214 186 66.05% 70.19%
Femei 110 79 33.95% 29.81 %
Total 324 265 100.00% 100.00%
p Chi
patrat 0.28435876
Tabel 39 . Distribuția comparativă a cazurilor pe sexe

Fig. 79.Distribuția comparativă a cazurilor pe sexe

178 Rezultate și discuții
Efectuând testul Chi pătrat pentru a a naliza dacă exista o diferență de distribuție între
cele două loturi î n funcție de sexul subiecților, am obț inut o valoare p=0,284 > 0,05. Î n
concluzie, nu putem afirma că diferența de distribuție dintre lotu rile studiate este
semnificativă dpdv statistic, diferențele frecvențelor relative dintre clinica ORL Craiova și
secția ORL Pitești pentru pacienții de sex bărbătesc, respectiv femeiesc, nefiind
reprezentative prin prisma numărului total de cazuri cu traumatisme nazo -sinusale din
fiecare clinică.
Ca o precizare notabilă , am remarcat ca distribuția pe sexe d in ambele loturi a
fost diferită î n mod înalt semni ficativ de distribuția întâlnită î n populația generala (51.4%
femei, 48,6% b ărbați) valoarea lui p calculată prin testul Z pentru proporții fiind p~0 <
0,001, în ambele loturi având o proporție mult mai mare a pacienților de sex bărbătesc,
lucru care arată predispoziția acestora pentru traumatismele nazo -sinusale, în special,
sau TCF, în general.

În cele două loturi studiate, distribuția pe sexe a cazurilor arată că s exul masculin
este preponderent în ambele loturi și comparative procentual 66% pentrul lotul I și 70 %
pentru lotul II.
Repartiția cazurilor pe sexe în Clinica ORL
Craiova
110; 34%
214; 66%femei
bărbați
Repartiția cazurilor pe sexe în Compartimentul ORL al
SJU Pitești
79; 30%
186; 70%femei
bărbați

Fig. 80 . Distribuția comparativă pe sexe

179 Rezultate și discuții
7.6.4.Distribuția comparativă a cazurilor după mediul de proveniență
Mediu Craiova Piteș ti Craiova Piteș ti
Rural 79 108 24.38% 40.75%
Urban 245 157 75.62% 59.25%
Total 324 265 100.00% 100.00%
p Chi
patrat 0.00002172
Tabel 40 . Distribuția comparativă a cazurilor după mediul de p roveniență

Fig. 81 . Distribuția comparativă a cazurilor după mediul de proveniență
Efectuând testul Chi pătrat pentru a analiza dacă există o diferență de distribuție între
cele două loturi în funcție de mediul de rezidență, am obținut o valoare p=0,00 002 <
0,001, ceeea ce ne arată că diferența de distribuție dintre loturile s tudiate este înalt
semnificativă dpdv statistic, lotul din clinica ORL Craiova având o pondere mult mai
mare a pacienților din mediul urban.
Distribuția lotului din clinic a ORL Pit ești nu a fost diferită semnificativ de distribuția
populației generale pe medii de rezidenta – 54% mediu urban, valoarea lui p calculata
prin testul Z pentru pro porții fiind p=0,082 > 0,05, î n timp ce distribuția lotului din clinica
ORL Craiova a fost dif erita în mod înalt semnificativ (p calculata prin testul Z pentru
proporții fiind p~0 < 0,001), procentajul de cazuri din mediul urban fiind de peste 75%.

180 Rezultate și discuții
Distribuția cazurilor după mediul de
proveniență în Clinica ORL Craiova
245; 76%79; 24%
urban
rural
Distribuția cazurilor după mediul de proveniență în
compartimentul ORL al SJU Pitești
157; 59%108; 41%
mediu urban
mediu rural

Fig. 82 . distribuția comparativă a cazurilor după medi ul de proveniență

7.6.5 .Distribuția comparativă pe grupe de vârstă

Grupa de vârstă Craiova Piteș ti Craiova Piteș ti
0-10 ani 8 12 2.47% 4.53%
11-20 ani 34 48 10.49% 18.11%
21-30 ani 87 62 26.85% 23.40%
31-40 ani 67 53 20.68% 20.00%
41-50 an i 36 38 11.11% 14.34%
51-60 ani 48 34 14.81% 12.83%
> 60 ani 44 18 13.58% 6.79%
Total 324 265 100.00% 100.00%

Tabel 41 .Distribuția comparativă pe grupe de vârstă

181 Rezultate și discuții

Fig. 83 . Comparație între cele două lot uri în funcție de vârsta pacienților

Repartiția în funcție de decada de vârsta a pacienților cu traumatisme nazo -sinusale
prezintă diferențe semnificative statistic între clinica ORL Craiova și secția ORL Pitești,
valoarea p obținută prin testul Chi pătra t fiind mai mică decât pragul maxim admis (p C hi
pătrat=0.011 < 0,05). Această diferență globală se datorează diferentelor remarcate
pentru categoriile mici, 0 -10 si 11 -20 de ani, respectiv peste 60 de ani.

182 Rezul tate și discuții
7.6.6 .Distrbuția comparativă a cazurilor în funcție de etiologie
Etiopatogenie Craiova Piteș ti Craiova Piteș ti Diferenț a
Agresiune
interumană 105 116 32.41% 43.77% -11.37%
Accidente rutiere 38 45 11.73% 16.98% -5.25%
Cădere de la același
nivel 56 26 17.28% 9.81% 7.47%
Cădere de la alt
nivel 43 19 13.27% 7.17% 6.10%
Accidente
domestice 61 34 18.83% 12.83% 6.00%
Accidente sportive 12 6 3.70% 2.26% 1.44%
Agresiune animala 8 18 2.47% 6.79% -4.32%
Accident de muncă 1 1 0.31% 0.38% -0.07%
Total 324 265 100.00% 100.00%
p Chi patrat 0.00012714
Tabel. 42 . Distrbuția comparativă a cazurilor în funcție de etiologie

183 Rezultate și discuții

Fig. 84 . Comparație între cele două loturi în funcție de et iopatogenie , în valoare
absolută

Fig. 85 . Comparație între cele do uă loturi în valoare procentu ală

184 Rezultate și discuții
Analizând etiopatogenia traumatismelor nazo -sinusale, am constatat o diferență înalt
semnific ativă între cele două loturi din studiu (p Chi pătrat=0.000127 < 0.001).
Din totalul cazurilor înregistrate î n cadrul lotului din clinica ORL Pitești, un procentaj mai
mare decât față de clinica ORL Craiova s -a înregistrat pentru traumatismele prin
agresi une interumană (43,77%, față de 32,41%) sau ca urmare a accidentelor rutiere
(16,98%, față de 11,73%).
În clinica ORL Craiova s -au înregistrat procentaje mai mari pentru traumatismele
rezultate prin că dere de la același nivel sau de la alt nivel (17,28% fa ță de 9,81%,
respectiv 13,27% față de 7,17%), precum și în cazul accidentelor domestice (18,83%,
față de 12,83%).

0204060Distribuția anuală a cazurilor în funcție de etiologie în Clinica ORL
Craiova
anul 2008
anul 2009
anul 2010
anul 2011
anul 2012
anul 2008 23 9 14 8 18 3 2 1
anul 2009 46 16 12 8 19 3 3 0
anul 2010 18 4 8 15 19 1 3 0
anul 2011 8 5 16 9 3 1 4 0
anul 2012 10 4 6 3 2 0 0 0agresiuniaccidente
rutierecăderi de
la același
nivelcăderi de
la alt nivelaccidente
casnice agresiune
animalăaccidente
sportiveaccidente
de muncă

Fig.86. Distribuția comparativă a cazurilor în funcție de etiologie

185
01020304050Distribuția anuală a cazurilor în funcție de etiologie în Compartimentul
ORL al SJU Pitești
anul 2008
anul 2009
anul 2010
anul 2011
anul 2012
anul 2008 28 9 4 2 2 1 1 0
anul 2009 41 13 3 6 12 3 0 0
anul 2010 18 4 2 3 11 5 2 0
anul 2011 14 3 6 5 3 3 3 0
anul 2012 15 16 11 3 6 6 0 1agresiuniaccidente
rutierecăderi de
la același
nivelcăderi de
la alt nivelaccidente
casnice agresiune
animalăaccidente
sportiveaccidente
de muncă

Se observă că în al doilea lot predom ină agresiunea și accidentele rutiere ca
principal i factor etiologic în producer ea traumatismelor nazo -sinusale, pe când în primul
lot s-a decelat un număr mai mare de cazuri de căderi de la alt/ același nivel și
accidente domentice .

186 Rezultate și discuții
7.6.7 .Distribuția comparativă a cazurilor în funcție de aspectul anatomoclinic al
leziunilor
Repartiț ia leziunilor în funcție d e
tipul fracturii Craiova Piteș ti Craiova Piteș ti
Fracturi deschise 62 42 25.20% 18.83%
Fracturi închise 184 181 74.80% 81.17%
Total 246 223 100.00% 100.00%

Tabel 43 . Distribuția comparativă a cazurilor în funcție de aspectul anatomoclinic
al leziun ilor

Fig. 87 .Distribuția comparativă a cazurilor în funcție de aspectul anatomoclinic al
leziunilor
Am efectuat testul Chi păt rat pentru a analiza dacă există o diferență procentuală între
fracturile deschise, respectiv închise, tr atate în clinicile ORL Craiova ș i Pitești.
Deoarece valoarea obținută, p=0,097 a fost mai mare decât pragul maxim admis, 0,05,
putem concluziona că, în cele doua loturi studiate, nu avem o diferență semnificativă
dpdv statist ic între procentajele celor două tipuri de fracturi n azo-sinusale.

187 Rezultate și discuții
7.6.8 .Distribuția comparativă a cazurilor în funcție de structurile afectate
Repartiția leziunilor în funcție de
structurile afectate Craiova Piteș ti Craiova Piteș ti
Fracturi de piramid ă nazală 52 43 21.14% 19.28%
Fracturi de pereți sinusali 48 44 19.51% 19.73%
Fracturi de piramidă nazală
asociate cu fracturi de pereți
sinusali 146 136 59.35% 60.99%
Total 246 223 100.00% 100.00%
Tabel. 44. Repartiția leziunilor în funcție de structu rile afectate

Fig. 88 . Distribuția fracturilor în funcție de structurile afectate
Nu am d ecelat o diferență semnificativă în ceea ce privește repartiția leziunilor în funcție
de structurile afectate pentru cazurile cu traumatisme nazo -sinusale tratate î n clinica
ORL Craiova, respectiv secția ORL Pitești, rezultatul testului Chi pătrat fiind
p=0,880 > 0,05. În ambele clinici, aproximativ 60% dintre cazuri a u prezentat fracturi de
piramidă nazală asociate cu fracturi de pereți sinusali, ș i aproxi mativ 20% au avut numai
fracturi de piramidă nazală , respectiv numai fracturi de pereț i sinusali.

188 Rezultate și discuții

7.6.9 .Distribuția fracturilor de piramidă nazală

Repartiția cazurilor cu fracturi de
piramidă nazală Craiova Piteș ti Craiova Piteș ti
Fracturi cu deplasare 41 26 78.85% 60.47%
Fracturi fără deplasare 11 17 21.15% 39.53%
Total 52 43 100.00% 100.00%
Tabel 45. Repartiția cazurilor cu fracturi de piramidă nazală

Fig. 89 . Distribuția comparativă a fracturilor de piramidă nazală
În pofida diferențelor numerice ș i procentuale însemnate, nu am obiectivat o diferență
semnificativă între cele două loturi în ceea ce privește distribuția tipurilor de fracturi de
piramidă nazală, cu sau fără deplasare, rezultatul test ului Chi pătrat, p=0,05 05 > 0,05,
neconfirmând existenț a unei diferențe semnificative între procentajul de cazuri cu fracturi
de piramidă nazală cu deplasare, respectiv fără deplasare, înregistrate în clinicile ORL
Craiova și Pitești.

189 Rezultate și discuții

7.6.10 . Repartiția leziunilor septale
Leziunile septului nazal Craiova Piteș ti Craiova Piteș ti
Luxație condro -vomeriană Jarjavay 4 6 36.36% 35.29%
Luxație condro -vomeriană Jarjavay asociată cu
hematom septal în bisac 2 4 18.18% 23.53%
Fractură septală Chevallet asociată cu hematom
septal unilateral 3 5 27.27% 29.41%
Fractura septală Chevallet asociată cu hematom
septal în bisac 2 2 18.18% 11.76%
Total 11 17 100.00% 100.00%
Tabel 46. Repartiția leziunilor septale

Fig. 90 . Distribuția cazurilor cu leziuni septale
Repartiția cazurilor care au prezentat doar leziuni ale septului naza l, întalnite î n cadrul
pacienților cu traumatisme nazo -sinusale, nu prezintă diferențe semnificative statistic
între clinica ORL Craiova și secția ORL Pitești, valoarea p obținută prin testul Chi pătrat
fiind mult mai mare decât pragul maxim admis (p Chi pătrat=0.961 > 0,05).

190 Rezultate și discuții
7.6.11 . Distribuția comparativă a cazurilor cu fracturi de pe reți sinusali

Repartiția cazurilor cu fracturi de pereți
sinusali Craiova Piteș ti Craiova Piteș ti
Fractură de sinus max. unilat. 18 21 37.50% 47.73%
Fractură de sinus max. bilat. 8 7 16.67% 15.91%
Fractură de sinus frontal unilat. 6 0 12.50% 0.00%
Fractură de sinus frontal bilat. 2 0 4.17% 0.00%
Fractură de sinus maxilar unilat. asociată
cu fractură de sinus frontal unilat. 4 5 8.33% 11.36%
Fractură de sinus maxilar bilat. asociată
cu fractură de sinus frontal unilat. 3 0 6.25% 0.00%
Fractură de sin us maxilar unilat. asociată
cu fractură de sinus etmoidal unilat. 3 6 6.25% 13.64%
Fractură de sinus maxilar unilat. asociată
cu fractură de sinus frontal unilat. si
fractură de sinus etmoidal 3 5 6.25% 11.36%
Fractură de sinus maxilar unilat. asociată
cu fractură de sinus etmoidal unilat. și
fractură de sinus sfenoidal 1 0 2.08% 0.00%
Total 48 44 100.00% 100.00%

Tabel 47 . Distribuția comparativă a cazurilor cu fracturi de pereți sinusali

191 Rezultate și discuții

Fig. 91 . Distribuția comparativă a cazurilor cu fracturi de pereți sinusali

Nu am identificat o diferență semnificativă statistic între ponderea diverselor tipuri de
fracturi ale pereților sinusali, pentru cazurile care au avut numai acest gen de
traumatisme din totalul traumatismelor nazo -sinusale, rezultatul testului Chi pătrat fiind
p=0,088 > 0.05.

192 Rezultate și discuții
7.6.11 Repartiția cazurilor cu fracturi nazo -sinusale
Repartiția cazurilor cu fracturi nazo –
sinusale Craiova Piteș ti Craiova Piteș ti
Fractură de piramidă nazală+ fractură
de sinus maxilar unilateral 58 48 39.73% 35.29%
Fractură de piramidă nazală+ fractură
de sinus maxilar bilateral 32 36 21.92% 26.47%
Fractură de piramidă nazală+ fractură
de sinu s frontal unilateral 16 18 10.96% 13.24%
Fractură de piramidă nazală+ fractură
de sinus maxilar unilateral+ fractură
de sinus etmoidal unilateral 24 22 16.44% 16.18%
Fractură de piramidă nazală+ fractură
de sinus maxilar unilateral+ fractură
de sinus etm oidal bilateral 16 12 10.96% 8.82%
Total 146 136 100.00% 100.00%
Tabel 48. Repartiția cazurilor cu fracturi nazo -sinusale

Fig. 92 . Compararea cazurilor cu fracturi nazo -sinusale
În urma efectuării test ului Chi pătrat, putem afirma că nu avem o diferenț ă semnificativă
statistic între distr ibuția cazurilor cu diverse tip uri de fracturi nazo -sinusale, între clinica
ORL Craiova ș i secția ORL Piteș ti, rezultatul testului fiind p=0,808 > 0.05.

193 Rezultate și discuții

7.6.12 . Dist ribuția cazurilor după numărul de zile de spitalizare
Nr. de zile de
spitalizare Craiova Piteș ti Craiova Piteș ti
< 5 zile 204 167 62.96% 63.02%
5-10 zile 75 55 23.15% 20.75%
>10 zile 45 43 13.89% 16.23%
Total 324 265 100.00% 100.00%
p Chi patrat 0.633 96156
Tabel 49 . Distribuția cazurilor după numărul de zile de spitalizare

Fig. 93 . Compararea celor două loturi în privința duratei de spitalizare
Nu am decelat vreo diferență în ceea ce privește perioadele de spitlizare pentru cazurile
cu tr aumatisme nazo -sinusale tratate în clinica ORL Craiova, respectiv clinica ORL
Pitești, rezultatul testului Chi pătrat fiind p=0,634 > 0,05. În ambele clinici, peste 60%
dintre cazuri necesită spitalizări de sub 5 zile, peste 20% – spitalizări între 5 și 10 zile,
spitalizări de mai mult de 10 zile fiind necesare pentru doar aproximativ 15% dintre
cazuri în ambele clinici.

194 Rezultate și discuții

7.613. Distribuția comparativă a cazurilor în funcție de complexitate
Repartiția cazu rilor cu fracturi în funcție
de complexitate Craiova Piteș t
i Craiova Piteș ti
TCF 222 205 90.24% 91.93%
Politraumatisme 24 18 9.76% 8.07%
Total 246 223 100.00
% 100.00
%

p Chi patrat 0.523494

Tabel 50 . Distribuția comparativă a cazurilor în funcție de complexitate

Fig. 94 . Distribuția cazurilor în funcție de complexitate

În ceea ce privește complexitatea traumatismelor pentru cazurile care au prezentat
fracturi, nu am decelat o diferență semnificativă între cele două loturi, rezultatul test ului
Chi pătrat, p=0,5 23 > 0,05, confirmând ipoteza că nu există diferențe majore între
patologiile internate în cele doua servicii ORL .

195 Rezultate și discuții
În ceea ce privește complexitatea traumatismelor, nu am decelat o diferen ță
semnificativă între cele două loturi, rezultatul testului Chi pătrat, p=0,772 > 0,05,
confirmând lipsa unei diferențe semnificative, care era de așteptat dată fiind diferența de
sub un procent dintre frecvențele relative ale celor două categorii, TCF si mple, respectiv
politraumatisme.

Distribuția cazurilor în funcție de complexitate în Clinica ORL
Craiova
8; 21%
30; 79%politraumatisme
TCF
Distribuția cazurilor în funcție de complexitate în Compartimentul
ORL al SJU Pitești
18; 7%
247; 93%Politraumatisme
TCF

Fig. 95 . Distribuția comparativă a cazurilor după complexitatea cazurilor

7.6.14. Distribuția comparativă a cazurilor în funcție de metoda imagisică folosită
Metoda imagistică
folosită Craiova Piteș ti Craiova Piteș ti
Rx. convențională 296 228 91.36% 86.04%
CT 28 37 8.64% 13.96%
Total 324 265 100.00% 100.00%
p Chi patrat 0.04035885
Tabel 51 . Distribuția comparativă a cazurilor în funcție de metoda imagisică
folosită

196 Rezultate și discuții

Fig. 96 . Compararea celor două loturi d.p.d.v. al metodei imagistice folosite

Surprinzător, am decelat o diferență semnificativă statistic între clinica ORL Craiova și
clinica ORL Pitești în ceea ce privește metodele imagisti ce folosite pentru diagnosticare,
rezultatul testului Chi pătrat fiind p =0,040 < 0.05. Diagnosticarea prin CT are o pondere
de 13,96% în clinica ORL Pitești, în timp ce în Craiova ponderea este de doar 8,64%.

197 Rezultate și discuții

Distribuția cazurilor în funcție de metoda imagistică folosită în
Clinica ORL Craiova
296; 91%28; 9%
rx. convențională
CT

Distribuția cazurilor în funcție de metoda imagistică folosită în
Compartimentul ORL al SJU Pitești
37; 14%
228; 86%CT
Rx convențională

Fig. 97 .Distribuția comparativă a cazurilor după metoda imagistică folosită

7.6.15 .Distribuția cazurilor în funcție de momentul aplicării tratamentului

Momentul aplicării tratamentului Craiova Pitesti Craiova Pitesti
Tratament de urgență 246 223 75.93% 84.15%
Tratament tardiv 78 42 24.07% 15.85%
Total 324 265 100.00% 100.00%
p Chi patrat 0.01368051
Tabel 52 . Distribuția cazurilor în funcție de momentul aplicării tratamentului

198 Rezultate și discuții

Fig.98 . Comparar ea celor două loturi în funcție de momentul aplicării
tratamentului

În clinica ORL Craiova avem o pondere semnificativ mai mare a cazurilor la care s -a
intervenit cu tratament tardiv (p Chi pătrat=0,013 < 0.05), acest lucru fiind explicat,
probabil, prin numărul mai mare de prezentări ale cazurilor care au suferit traume în
copilărie și care revin acum pentru tratament reparator, cazuri ce provin nu numai de pe
raza județului Dolj, ci și din județele limitrofe.

199 Concluzii
Cap.8 . Concluzii
8.1 Concluziile studiului comparativ
1. Testul Chi pătrat pentru a analiza dacă există o diferență procen tuală între ponderea
traumatismelor nazo -sinusale din totalul prezentărilor în clinicile ORL Crai ova, respectiv
Pitești a relevat că în cele două loturi studiate, nu avem o diferență semnificativă dpdv
statistic între ponderile patologiei traumatice.

2. Comparând distribuția cazurilor cu patologie ORL în funcție de anul internării, am
obiectivat o diferență înalt semnifi cativă statistic între cele două clinici, rezultatul testului
Chi pătrat fiind p=0.000461 < 0,001.

3. Comparând distribuția cazurilor cu traumatisme nazo -sinusale în funcție de anul
internării, am obiectivat o diferență înalt semnificativă statistic între cele două clinici.
Cele mai mari diferențe au fost înregistrate in anul 2012, când procentajul, raportat la
totalul cazurilor di n cea cl inică, a fost mai mare î n clinica ORL Pitești (21,89% față de
7.72%) și în anul 2008, când în clinica ORL Craiova a avut un procentaj mai ridicat
(24,07% față de 17,74%).

4. Efectuând testul Chi pătrat pentru a analiza dacă exista o diferență de distribuț ie între
cele două loturi în funcție de sexul subiecților, am obținut o valoare p=0,284 > 0,05. În
concluzie, nu putem afirma că diferența de distribuție dintre loturile studiate este
semnificativă dpdv statistic, diferențele frecvențelor relative dintre c linica ORL Craiova și
clinica ORL Pitești pentru pacienții de sex bărbătesc, respectiv femeiesc, nefiind
reprezentative prin prisma numărului total de cazuri cu traumatisme nazo -sinusale din
fiecare clinică.
Ca o precizare notabilă, am remarcat că distribu ția pe sexe d in ambele loturi a fost
diferită î n mod înalt semni ficativ de distribuția întâlnită în populația generală (51.4%
femei, 48,6% bărbați), în ambele loturi având o proporție mult mai mare a pacienților de
sex bărbătesc, lucru care arată predispoz iția acestora pentru traumatismele nazo –
sinusale, în special, sau TCF, în general .

200 Concluzii
5. Efectuând testul Chi pătrat pe ntru a analiza dacă există o diferență de distribuție între
cele două loturi în funcție de mediul de re zidență, am observat că lotul din clinica ORL
Craiova având o pondere mult mai mare a pacienților din mediul urban.

6. Repartiți a în funcție de decada de vârstă a pacienților cu traumatisme nazo -sinusale
nu prezintă diferențe semnificative statistic între clinica ORL Craiova și clinica ORL
Pitești .

7. Din totalul cazurilor înregistrate î n cadrul lotului din clinica ORL Pitești, un procentaj
mai mare decât față de clinica ORL Craiova s -a înregistrat pentru traumatismele prin
agresiune interumană (43,77%, f ață de 32,41%) sau ca urmare a accidentelor rutiere
(16,98%, față de 11,73%). În clinica ORL Craiova s -au înregistrat procentaje mai mari
pentru traumatismele rezultate prin cadere de la același nivel sau de la alt nivel (17,28%
față de 9,81%, respectiv 13 ,27% față de 7,17%), precum și în cazul accidentelor
domestice (18,83%, față de 12,83%).

8. În ceea ce privește complexitatea traumatismelor, nu am decelat o diferență
semnificativă între cele două loturi, rezultatul testului Chi pătrat, p=0,77 2 > 0,05,
confirmând lipsa unei diferențe semnificative, care era de așteptat dată fiind diferența d e
sub un procent dintre frecvențele relative ale celor două categorii, TCF simple, respectiv
politraumatisme.

9. Efectuând testul Chi pătrat pentru a anal iza dacă există o diferență procentuală între
fracturile deschise, respectiv închise, tratate în cele două servicii, am obținut o valoarea
de p=0,097 . Putem concluziona că, în cele două loturi studiate, nu avem o diferență
semnificativă dpdv statistic înt re procentajele celor două tipuri de fracturi nazo -sinusale.

10. Nu am obiectivat o diferență semnificativă între cele două loturi în ceea ce privește
distribuția tipurilor de fracturi de piramidă nazală, cu sau fără deplasare, rezultatul
testului Chi păt rat, p=0,0505

201 Concluzii
11. Repartiția cazurilor care au prezentat do ar leziuni ale septului nazal, nu prezintă
diferențe semnificative statistic între clinica ORL Craiova și secția ORL Pitești.

12. Nu am identificat o diferență semnificativă statis tic între ponderea diverselor tipuri de
fracturi ale pereților sinusali, pentru cazurile care au avut numai acest gen de
traumatisme din totalul traumatismelor nazo -sinusale .

13. În urma efectuării testu lui Chi pătrat, putem afirma că nu avem o diferență
semni ficativă statistic între distrbuț ia cazurilor cu diverse tip uri de fracturi nazo -sinusale,
între clinica ORL Craiova ș i clinica ORL Piteș ti.

14. În clinica ORL Craiova avem o pondere semnificativ mai mare a cazurilor la care s -a
intervenit cu tratament tardiv (p Chi pătrat=0,013 < 0.05), acest lucru fiind explicat,
probabil, prin numărul mai mare de prezentări ale cazurilor care au suferit traume în
copilărie și care revin acum pentru tratament reparator, cazuri ce provin nu numai de pe
raza județului Dolj, ci și din județele limitrofe.

15. Surprinzător, am decelat o diferență semnificativă statistic între clinica ORL Craiova
și secția ORL Pitești în ceea ce privește metodele imagistice folosite pentru
diagnosticare. Diagnost icarea prin CT are o pondere de 13,96% în clinica ORL Pitești,
în timp ce în Craiova ponderea este de doar 8,64%.

16. Nu am decelat vreo diferență în ceea ce privește perioadele de spitalizare pentru
cazurile cu traumatisme nazo -sinusale tratate în clinic a ORL Craiov a, respectiv secția
ORL Pitești . În ambele clinici, peste 60% dintre cazuri necesită spitalizări de sub 5 zile,
peste 20% – spitalizări între 5 și 10 zile, spitalizări de mai mult de 10 zile fiind necesare
pentru doar aproximativ 15% dintre caz uri în ambele clinici.

202 Concluzii

8.2. Concluzii generale ale tezei
1. Traumatismele nazo -sinusale sunt afecțiuni cu implicații vitale și estetice .

2. Incidența afectării traumatice nazo -sinusale este în continuă cre ștere la persoanele
tinere de sex masculin.

3. Din punct de vedere etiopatogenetic agresiunile sunt urmate de accidentele rutiere,
de accidentele domestice, căderile de la nivel,etc.

4. Traumatismele nazo+sinusale de sine s tătătoare se diagnostichează uș or, pe când
traumatismele craniene complexe, politraumatismele necesită consult interdisciplinar.

5. Simptomatologia dominată de epistaxis și modificări ale piramidei nazale, obstrucția
nazală, tumefacția fețeii, coroborată cu datele anamnestice și examen ul obiectiv conduc
spre diagnosticul pozitiv.

6. Mobilitatea anormală a piramidei nazale, cracmentele osoase, modificarea conturului
rebordului orbitar inferior sau superior constatate la palpare orienetează către
complexitatea traumatismului.

7. Examene le radiologice evidențiază forma clinică a fracturii nazo -sinusale iar computer
tomografia identifică și alte leziuni craniocerebrale sau faciale.

8. În legătură cu forma clinică a traumatismelor nazo -sinusale, traumatismele piramidei
nazale a fost cel ma i des întâlnite sub forma fracturii cu deplasare.

9. Tratamentul de care au beneficiat pacienții a fost diferențiat în funcție de gravitatea
leziunii.

203 Concluzii
10. Traumatrismele de piramidă nazală au primit îngrijire în urgență.

11. Traumat ismele nazo -sinusale au fost redresate după investigarea biologică a
pacientului și rezolvate chirurgical sub forma urgenței întârziate.

12. Asocierea traumatismelor nazo -sinusale cu traumatisme craniene, toracie,
abdominale au necesitat temporizare, prio ritate având organele vitale , traumatismele
nazo -sinusale fiid rezolvate ulterior atât pentru restabilirea funcției respiratorii nazale cât
și corectarea deficiențelor estetice.

13. Durata de spitalizare a variat în funcție de complexitatea traumatismului nazo –
sinusal.

14. Menținere unei respirații fiziologice nazale reprezintă dezideratul major în
traumatismele piramidei nazale la care se asociază și aspectul estetic plăcut, fără
cicatrici ale feței.

204 Bibliografie
BIBLIOGRAFIE

1. Abiose BO. The incidence and management of middle third facial fractures at the
University Teaching Hospital, Ibadan. East Afr Med J 1991;68:164 -73
2. Aiello L.M., Myers E.N.: Blow -out fracture of the orbital floor. Arch Ototaryngol ,
1965, 82:638 -648;
3. Afzeliud LE, Rosen C. facial fractures: a review of 368 cases. Int J Oral surg
1980;9: 25-32.
4. Aksoy E, Unlu E, Sensoz O. A retrospective study on epidemiology and treatment
of maxillofacial fractures. J Craniofac Surg . Nov 2002;13(6):772 -5
5. Albu I.- Anatomia omului, Editura Risoprint, Cluj -Napoca, 2003, pg. 10-19, pg
68-73, 116-117;
6. Allared dy V, Nalliah RP. Epidemiology of facial fracture injuries. J Oral Maxillofac
Surg 2011;69:2613 –8.
7. Alsafar R:, Wayne F., Anderson S.- Measuring cosmetic facial plastic surgery
outcomes, a pilot study, Arch Facial plast. surgery, vol. 3, iulie -sept. 2003, 198-
201;
8. Arosarena O.A., Fritsch T.A, Hsueh Y, et al – Maxillofacial injuries and vio lence
against women, Arch Facial Plast Surg 2009; 11:48.
9. Arteni V. – Chirurgie Otorino laringologică, Editura Medicală București, 1985
10. Angelescu N. – Tratat de patologie chirurgicală, Editur a Medicală, 2003,
București, 575-584, 615-653
11. Anghelide R:- Aspecte de patologie Otorinolaringologică, Ed. Medicală, București,
1986
12. Ataman T. și colab. – Diagnosticul diferențial în otorinolaringologie, Ed. Sitech,
Craiova, 2006
13. Atamna T. și colab. – Examinarea Otorinolaringologică, Ed.Tehnică, București,
200

205 Bibliografie

14. Ataman T. și colab. – Tehnici chirurgicale otorinolaringolo gice, Ed. Sitech,
Craiova, 2003
15. Ataman T- Patologia cervicofacială a nervilor cranieni, Edi tura Lieder, București,
1998, 41-47;
16. Avery LL, Susarla SM, Novelline RA. Multidete ctor and three -dimensional CT
evaluatio
of the patient with maxillofacial injury. Radiol Clin North Am 2011; 49:183.
17. Bacalbașa A., Dragulescu C., C hițac M.- Diagnostic pozitiv și diferențial în ORL,
Ed. MedicArt, București, 2004 ;
18. Bailey BJ: – Management of maxillofacial trauma. Resident Staff Physician,
1982, 57 – 68;
19. Bailey BJ, Tan LK. – Nasal and frontal sinus fractures. In: Head and Neck
Surgery – Otolaryngology . 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins; 1998:1007 -31.
20. Bagheri SC, Holmgren E, Kademani D, et al ; Comparison of the severity of
bilateral Le Fort injuries in isolated midface trauma. J Oral Maxillofac Surg. 2005
Aug;63(8):1123 -9
21. Bak MJ, Doerr TD. Craniomaxillofacial fractures during recreational baseball and
softball. J Oral Maxillofac Surg . Oct 2004;62(10):1209 -12;
22. Baker SP, O'Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury severity score: a method
for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J
Trauma . Mar 1974;14(3):187 -96;
23. Ballanger J J. – Diseases of nose, throat, ear, head and neck. Lea and Febiger,
London, 1996
24. Ballanger JJ.- The clinical anatomy and physiology of the nose and accessor y
sinuses. In: Ballenger JJ, ed. Diseases of the Nose, Throat, and Ear. 12th
ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1977, 1-2

206 Bibliografie

25. Barberi P, Gomez DH, Mahoney PF, Pratesi P, Grande CM. – Mechanisms
and Demographics in Trauma. In: Simth CE, Como JJ, eds. Trauma Anesthesia.
Cambridge University Press. 2008, 1-8;
26. Beazell J.R., Magrum E.M.- Rehabilitation of head and neck injuries in the
athlete, Cli n Sports Med , vol.22, 2003, 523– 557
27. Bell RB, Dierks EJ, Homer L, Potter BE. Managem ent of cerebrospinal fluid leak
associated with craniomaxillofacial trauma. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62:676 ;
28. Berteanu C., Gheorghița E. , O. Rata O. .- Ghiduri de management al pacientilor
cu traumatism cranio -cerebral grav , Timișoara,2008, 34- 35
29. Bertz M, Li G. – Injury prevention and control. Emerg Med Clin North Am.
2007;25(3):901 -914,
30. Byron J., Md. Bailey , Karen H., Md. Calhoun et. all, by Lippincott Williams &
Wilkins Publishers -Otolaryngology Head & Neck Surgery 3rd edition (October 15,
2001): pg. 516-552;
31. Bynoe RP, Kerwin AJ, Parker HH 3rd, et al. Maxillofacial injuries and life –
threatening hemorrhage: treatment with transcatheter arterial embolization. J
Trauma 2003; 55:74.
32. Boffard K.D.- Manual of Definitive Surgical Trauma Care, Ed. Arnold, a member
of the Hodder Headline Group, 2003, pd 177 -178, 183-203;
33. Borgna S. Maxillofacial trauma presentations to the Royal Brisbane Hospital.
Internal data, 2011
34. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: the TRISS method.
Trauma Score and the Injury Severity Score. J Trauma . Apr 1987;27(4):370 -8;
35. Branas CC. – Injury Prevention. In: Flint L, Meredith JW, Schwab CW, Trunkey
DD, Rue LW, Taheri PA, eds. Trauma: Contemporary Principles and Therapy.
Lippincott Wi lliams&Wilkins. 2008,97 -103;
36. Bull T.R.- Color Atlas of ENT Diagnossis, Ed. Thieme, 2003, 112 -130;

207 Bibliografie

37. Burget GC, Menick FJ. The subunit principle in nasal reconstruction. Plast
Reconstr Surg . Aug 1985;76(2), 239-247;
38. Burlibașa C. – Chirurgie orală și m axilofacială, Editur a Medicală B ucurești 2008,
653-697;
39. Cadariu E., Gh. Ceaușu GH. – Urgențele ORL, Editura Medicală București 1966,
26-52;
40. Cannon CR, Cannon R, Young K, Replogle W, Stringer S, Gasson E.
Characteristics of nasal injuries incurred during sports activities: ana lysis of 91
patients. Ear Nose Throat J . Aug 2011;90(8);
41. Catapano J, Fialkov JA, Binhammer PA, McMillan C, Antonyshyn OM. A new
system for severity scoring of facial fractures: Development and validation. J
Craniofac Surg 2010;21:1098 -10;
42. Călărașu R. , Ataman T., Zainea V. – Manual de patologie otolaringologică și
chirurgie cervicofacială, Editura Universitar ă ―Carol Davila‖, București, 2002,
155-202;
43. Ceallaigh PO, Ekanaykaee K, Beirne CJ, et al – Diagnosis and management of
common maxillofacial injuries in the emergency department. Part 1: Advanced
trauma life support. Eme rg Med J. 2006 Oct;23(10):796 -7;
44. Ciuchi V. și colab. – Otorinolaringologie – Curs Postuniversitar, Ed.Sylvi,
București, 2000
45. Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, Frey CF, Holcroft JW, Hoyt DB, et al –
Improved predictions from a severity characterization of trauma (ASCOT) over
Trauma and Injury Severity Score (T RISS): results of an independent evaluation
[see comments]. J Trauma . Jan 1996;40(1):42 -8
46. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME – A
revision of the Trauma Score. J Trauma . May 1989;29(5):623 -9
47. Chiuțu L. și colab. – Anestezie. Terapie Intensivă, Ed.Sitech, Craiova, 2010 ;

208 Bibliografie
48. Cohn M. S.- Complications in Surgery and Trauma, University of Texas Health
Science Center San Antonio, Texas, U.S.A., 2006, 55,08 -415, 521-528;
49. Cortese A, Savastano M, Savastano G, Claud io PP. One -step transversal palatal
distraction and maxillary repositioning: technical considerations, advantages,
and long -term stability. J Craniofac Surg . Sep 2011;22(5):1714 -9.
50. Costello BJ, Papadopoulos H, Ruiz R. Pediatric craniomaxillofacial trauma. Clin
Pediatr Emerg Med . 2005;6(1):32 -40;
51. Coulthard P, Yong S, Adamson L, et al ; Domestic violence screening and
intervention p rogrammes for adults with dental or facial injury. Cochrane
Database Syst Rev. 2004;(2):CD004486.
52. Crawley WA, Sandel AJ – Fractures of the mandible. In: Ferraro JW, ed.
Fundamentals of Maxillofacial Surgery. New York: Springer – Verlag; 1997:192 –
202;
53. Cummings Ch.W.,Frederickson J, Harkel L.,Krause Ch. Et.al by Mosby –
Otolaryngology – Head and Neck Surgery 3rd edition (February 1999) , 556-
608,636 – 645,676 -737, 744-757;
54. Dafner RH- Imaging of facial trauma. Curr Probl Diagn Radiol . Jul-Aug
1997;26(4):153 -184;
55. Daniil C, Bild E., Bostanca T.- Metode și tehnici uzuale în Roentgendiagnostic,
Editura Polirom, 1999, 92-96, 109-111;
56. Dhillon R.S., East C.A.- Ear,Nose and Throat and Head and Neck Surgery, Ed.
Churchill Livingstone, 2000, 30-46;
57. Dolan R.W.- Facial Plastic, Reconstructive and Trauma Surgery, 523 – 799;
58. Dolan D. K., JACOBY C.G – Facial Fractures, RadioGraphics, vol4, nr.4, iulie,
198, 577- 663;
59. Duckert LG. Management of middle third facial fractures. Otolaryngol Clin North
Am. Feb 1991;24 (1):103 -18;

209 Bibliografie
60. Dunkin JM, Crum AV, Swanger RS, Bokhari SA. – Globe trauma. Semin
Ultrasound CT MR . Feb 2011;32(1):51 -6.
61. Ellis E. 3rd, Scott K.- Assessment of patients with facial fractures. Emerg Med
Clin North Am . Aug 2000;18(3):411 -448;
62. Ethunandan M, Evans BT. Linear trapdoor or “white -eye” blowout fracture of the
orbit: not restricted to children. Br J Oral Maxillofac Surg 2011;49: 142–7;
63. Evans BT, Ethunandan M. White eye blowout fractures – a surgical emergency. Br
J Oral Maxillofac Su rg 2008 ;46;
64. Farriot RT.- Rhinoplasty. In: Naumann HH, ed. Head and Neck Surgery:
Indications, Techniques, Pitfalls. Vol I. Stuttgart: Thi eme Medical
Publishers;1980, 173-218;
65. Fernandes SV. – Nasal fractures: the taming of the shrewd. Laryngoscope . Mar
2004;114(3):587 -92.
66. Floresu V., Florescu R. – Chirurgia corec toare și reparatoare a na sului, editura
Militară, Bucureș ti, 1986 ;
67. Fischer K, Stenberg T. Prospective 10 -Year Cohort Study Based on a
Randomized, Controlled Trial (RCT) on Implant -Supported Full-Arch Maxillary
Prostheses. Part II: Prosthetic Outcomes and Maintenance. Clin Implant Dent
Relat Res . Aug 11 2011
68. Fish. J, Freiberg A:- Plastic Surgery, MCCQE 2002 Review Notes, 2002, 18-21;
69. Fisher EB.,Kruas H., Lewis V.L. Jr.-Assaulted women: maxi llofacial injuries in
rape and domestic violence Plast Reconstr Surg. 1990;86161 – 162;
70. Fothergill N – A prospective study of assault victims attending a suburban A and
E department Arch Emerg Med. 1990;7172 – 177;
71. Fraioli RE, Bran stetter BF 4th, Deleyiannis FW – Facial fractures: beyond L e Fort
Otolaryngol Clin North Am 2008; 41:51 ;
72. Frakes MA, Evans T. Evaluation and management of the patient with LeFort
facial fractures. J Trauma Nurs . Jul-Sep 2004;11(3):95 -101;

210 Bibliografie
73. Frodel JL. Management of the nasal dorsum in central facial injuries. Indications
for calvarial bone grafting. Arch Otolaryngol Head Neck Surg . Mar
1995;121(3):307 -12
74. Fulda G. J., Khans S. U. , Zabel D.- Special issues in plastic and reconstructive
surgery, Crit Care Clin vol.19 , 2003, 91– 108;
75. Gayford JJ. – Wife battering: a preliminary survey of 100 cases, Br Med J.
1975;1194 – 197;
76. Georgiade G. S. , Ronald Riefkohl, L. Scott Levin – Georgiade Pl astic, Maxilofacial
and Reconstructive Surgery, Third Edition – pg.109 -113, 339-376;
77. Gin NE, Rucker L.,Grayne S et al. – Prevalence of domestic violence among
patients in three ambulatory care internal medicine clinics J Gen Intern Med.
1991;6317 – 322;
78. Gârbea Șt . – Patologie O RL, Ed. didactică și pedagogică, București, 19-179,
79. Gârbea Șt., Dumitru Al. V. , Firică D .- Chirurgie ORL, Editura didactică și
pedagogică București, 1883, 304-311;
80. Gârgea Șt., Moga I. – Rinologie. Patologia nasului și a sinusurilor paranazale.
București, Ed. Ști ințifică și Enciclopedică, 1985, 22 -77, 163 -168, 412 – 457,469-
478;
81. Goh SH, Low BY. Radiologic screening for midfacial fractures: a single 30 -degree
occipitomental view is enough. J Trauma 2002; 52:688.
82. Goins WAThompson JSimpkins C Recurrent intentional injur y J Natl Med
Assoc. 1992;84431 – 435;
83. Gray F.R., Rutka J.A. – Recent advances in Otolaryngology, , Edinburgh
Churchill -Livingstone, 1988
84. Greaves I, Porter K, Garner J – The trauma epidemic. In:, eds. Trauma Caree
Manual. Edward Arnold Publishers Ltd. 2009, 1-10;

211 Bibliografie
85. Greene DMaas CSRaven R Epidemiology of facial injury in blunt assault:
determinants of incidence and outcome in 802 cases Arch Otolaryngol Head
Neck Surg. 1997;123923 – 928;
86. Greenberg A.M., Prein J.- Craniomaxillofacial R econstructive and Corrective
Bone Surgery:Principles of Internal Fixation Using the AO/ASIF Technique, Ed.
Springer, 20 02, 43 -48, 210 -219, 660-670;
87. Guyette RF. Facial injuries in basketball players. Clin Sports Med . Apr
1993;12(2);
88. Härle F, Champy M, Terr y B. Atlas of craniomaxillofacial osteosynthesis.
Stuttgart, New York: Theime, 2009;
89. Haug R.R.H., Prather J., Indresano AT – An epidemiologic survey of facial
fractures and concomitant injuries J Oral Maxillofac Surg. 1990;48926 – 932;
90. Hendrick D.A. – Rhinoplasty. In: Jafek BW, Stark AK, eds. ENT
Secrets. Philade lphia: Hanley & Belfus;1996, 254-261;
91. Higuera S, Lee EL, Cole P, Hollier LH Jr, Stal S. – Nasal trauma and the deviated
nose. Plast Reconstr Surg 2007;120:64 –75;
92. Holder J.,Schulthess von G.K., Ch.L. ZOLLIKOFER Ch. L. – Diseases of the
brain ,head & neck, spine, diagnostic imaging and interventional tehniques – Ed.
Springer, 2008, pg. 65 -73, 176-185;
93. Haug RH, Adams JM, Conforti PJ, Likavec MJ – Cranial fractures associated with
facial fractures: A r eview of mechanism, type and severity of injury. J Oral
Maxillofac Surg 1994;52:729 -33
94. Holt GR. – Biomechanics of nasal septal trauma. Otolaryngol Clin North Am . Aug
1999;32(4):615 -9
95. http://ro.wikipedia.org/ /wiki/Traumă;
96. Hussain K -A comprehens ive analysis of craniofacial trauma J Trauma.
1994;3634 – 47

212 Bibliografie
97. Hwang K, You SH, Lee HS. – Outcome analysis of sports -related multiple facial
fractures. J Craniofac Surg . May 2009;20(3):825 -9;
98. Iida S, Kogo M, Sugiur a T, Mima T, Matsuya T- Retrospective analysis of 1502
patients with facial fractures. Int J Oral Maxillofac Surg . Aug 2001;30(4):286 -90;
99. Ioniță E., Obreja S., Mitroi M.- Lexicon al diagnosticului în Otorinolaringologie,
Editura Didactică și Pedago gică- R.A.- București, 1998, 305-308;
100. Ioniță E., Ioniță I., Anghelina F. – Elemente de Curs O.R.L. Editura
Medicală Universitară 2006 ;
101. Ioniță E., Ioniță I., Anghelina F., Mogoantă C. – Elemente de Lucrări
Practice ORL, Ed.Medicală Universitară, Craiova, 2006 ;
102. Ioniță E., Obreja S., Mitroi M., Ioniță I. – Îndreptar terapeutic ORL, Editura
Sitech, 2010
103. Ioniță E., Obreja S., Mitroi M., Ioniță I. – Traumatologie O.R.L., Editura
Didactică și Pedagogică, București, 2004
104. Jafek BW. Anatomy and physiology of the nose. In: Jafek BW, Stark AK, eds.
ENT Secrets. Philad elphia: Hanley & Belfus;1996, 77-83;
105. Jafek BW, Dodson BT. Nasal obstruction. In: Bailey BJ, et al, eds. Head and
Neck Surgery –Otolaryngology. 2nd ed . Philadel phia: Lippincott -Raven;1998,
371-377;
106. Jones N. – The nose and paranasal sinuses physiology and anatomy. Adv Drug
Deliv Rev 2001; 51:5 -19;
107. Jonson RM, McCarthy MC, Miller SF, Peoples JB. Craniofacial trauma in injured
motorcyclists: the impact of helmet usage. Injury 1995;38:876 -8
108. Kalavrezos ND, Graetz KW, Eyrich GK, Sailer HF. Late sequelae after high
midface trauma. J R Coll Surg Edinb 2000; 45:359.
109. Katzen T.J., Jarrahy R., Eby J. B.et. al. – Craniofacial and Skull Base Trauma –
The J ournal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care – Volume 54 •
Number 5,may, 2003, 1026 -1034 ;

213 Bibliografie

110. Kaur J, Chopra R. Three Dimensional CT Reconstruction for the Evaluation and
Surgical Planning of Mid Face Fractures: A 100 Case Study . J Maxillofac Oral
Surg . Dec 2010;9(4):323 -8;
111. Kim JJ, Huoh K. Maxillofacial (midface) fractures. Neuroimaging Clin N Am
2010;20:581 -96
112. Kountakis S., Senior B. A., Draf W.- Frontal sinus, Ed. Springer, 2005, 7 -32,
133-152;
113. Knudson MM, Speertzen LS.- Principles of Injury Prevention and Control. In:
Britt LD, Trunkey DD, Feliciano DV, eds. Acute Care Surgery: Principles and
Practice. Springer Science Busines s Media, LLC. 2007, 249-61;
114. Ko D. Y. – Clinical evaluation of patients with head trauma, Neuroimag Clin N
Am vol. 12, 2002, 165– 174;
115. Lang J. – Clinical anatomy of the nose, nasal cavity, and paranasal sinuses.
New York, Thieme, 1989
116. Leach J. – Reconstruction of Nasal Tissue Deficits (SIPAC) . American Acad emy
of Otolaryngology; 1998, 14-27;
117. Lee C, J acobovicz J, Mueller RV. Endoscopic repair of a complex midfacial
fracture. J Craniofac Surg . May 1997;8(3):170 -5;
118. Lee K.J. – Essential Otolaryngology, Head and neck surger y. Eight Edition ,
McGraw -Hill Companies Inc., 2003 ;
119. Leoplold D, Cummings C.W. – Physiology of olfaction. In: Otolaryngology/Head
and Neck Surgery. 3rd ed . St Louis: Mosby -Year Book;1998, 770-797;
120. Li WZ, Zhang MC, Li SP, Zhang LT, Huang Y. Application of computer -aided
three -dimensional skull model with rapid prototyping technique in re pair of
zygomatico -orbito -maxillary complex fracture. Int J Med Robot . Jun
2009;5(2):158 -63

214 Bibliografie
121. Linnau KF, Stanley RB, Hallam DK, Gross JA, Mann FA. Imaging of high –
energy midfacialtrauma: what the surgeon needs to know. EurJ Rad 2003 ;48:
17-32.
122. Lore & Medina – An Atlas of Head and Neck Surgery fourth edition Elsevier Inc.
2005 , 595-650;
123. Lynham AJ, Hirst JP, Cosson JA, Chapman PJ, McEniery P. Emergency
department management of maxillofacial trauma. Emerg Med Australas
2004;16:7 –12
124. Luce EA. Developing concepts and treatment of complex maxillary fractures.
Clin Plast Surg . Jan 1992;19(1):125 -31.
125. Maas Al, Dearden M, Teasdale GM et al. EBIC -guidelines for management of
severe head injury in adults. European Brain Injury Consortium. Acta
Neurochirurgica (Wien) 1997; 139(4):286 -94;
126. MacKenzie EJ. Injury severity scales: overview and directions for future
research. Am J Emerg Med . Nov 1984;2(6):537 -49;
127. MacKenzie EJ, Steinwachs DM, Shankar B. – Classifying trauma severity based
on hospita l discharge diagnoses. Validation of an ICD -9CM to AIS -85
conversion table. Med Care . Apr 1989;27(4):412 -22.
128. Magennis P, Shepherd J, Hutchison I, Brown A. Trend in facial injuries:
increasing violence more than compensates for decreasing road trauma. BMJ
1998;316:325 -6;
129. Manson PN- Facial Injuries. In McCarthy JG (ed): Plastic Surgery. Philadelphia,
W.B Saunders, 1990, 867–1141;
130. Manson PN, Clark N, Robertson B, et al. Subunit principles in midface fractures:
the importance of sagittal buttresses, soft -tissue reductions, and sequencing
treatment of segmental fractures. Plast Reconstr Surg . Apr 1999;103(4):1287 –
306;

215 Bibliografie

131. Manson PN, Markowitz B, Mirvis S, et al. Toward CT -based facial fracture
treatment. Plast Reconstr Surg . Feb 1990;85(2) :202-12;
132. Marciani RD, C aldwell GT, L evine HJ. – Maxillofacial injuries associated with
all- terrain vehicles. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57:119 –123;
133. Marciani RD. Management of midface fractures: fifty years later. J Oral
Maxillofac Surg . Sep 1993;51( 9):960 -8.
134. Marciani RD, Gonty AA. Principles of management of complex craniofacial
trauma. J Oral Maxillofac Surg . May 1993;51(5):535 -42.
135. Mehta N, Butala P, Bernstein MP. The imaging of maxillofacial trauma and its
pertinence to surgical intervention. Radiol Clin North Am . Jan 2012;50(1):43 -57;
136. Meyer Ch.- Traumatologie de la face, U. L.P. – Faculté de Médecine Strasbourg –
DCEM1, 2004/ 2005 – Module 12B – Appareil Loco -Moteur;
137. McCaffrey T.V, Remington WJ. -Nasal function and evaluation. In: Bailey BJ, et
al eds. Head and Neck Surgery -Otolaryngology. 2nd ed . Philadel phia:
Lippincott -Raven;1998, 333-338;
138. McRae M, Frodel J. Midface fractures. Facial Plast Surg . 2000;16(2):107 -13.
139. Mondin V, Rinaldo A, Ferlito A. Management of nasal bone fractures. Am J
Otolaryngol 2005; 26:181.
140. Monkhouse S.- Cranial Nerves -Functional Anatom y, Cambridge University
Press, 2006, 50 -66;
141. Muraoka M, Nakai Y. Twenty years of statistics and observation of facial bone
fracture. Acta Otolaryngol Suppl . 1998;538:261 -5;
142. Murray JA, Maran AG, Mackenzie IJ, Raab G. Open v closed reduction of the
fractured nose. Arch Otolaryngol . Dec 1984;110(12):797 -802;
143. Muzaffar AR, Adams WP Jr, Hartog JM, Rohrich RJ, Byrd HS – Maxillary
reconstruction: functional and aesthetic considerations. Plast Reconstr Surg .
Dec 1999;104(7):2172 -83;

216 Bibliografie
144. Nathens AB , Cryer HG, Fildes J. The American College of Surgeons Trauma
Quality Improvement Program. Surg Clin North Am . Apr 2012;92(2):441 -54;
145. Nicholoff TJ Jr , Del Castillo CB, Velmonte MX – Reconstructive surgery for
complex midface trauma using titanium miniplate s: Le Fort I fracture of the
maxilla, zygomatico -maxillary complex fracture and nasomaxillary complex
fracture, resulting from a motor vehicle accident. J Philipp Dent Assoc . Dec –
1999 Feb 1998;50(3):5 -13.
146. Ong TK, Dudley M. – Craniofacial trauma presenting at an adult accident and
emergency department with an emphasis on soft tissue injuries. Injury
1999;30:357 -63
147. Osler T, Baker SP, Long W. A modification of the injury severity score that both
improves accuracy and simplifies scoring. J Trauma . Dec 1997;43(6 ):922 -5;
discussion 925 -6.
148. Paparella M., Bailey J.B. – The yearbook of otorhinolaryngology, head and neck
surgery. Chicago Book Medical Pub., 1985
149. Paparella M., Schumrick D. – Otolaringology, Philadelphia, Saunders
150. Patrick DG, van Noort R, Found MS ; Scale of protection and the various types of
sports mouthguard. Br J Sports Med. 2005 May;39(5):278 -81;
151. Pasha R. – Otolaryngolog y: Head and Neck Surgery – A Clinical & Reference
Guide, Second Edition, Plural Publishing Inc., 2008, 444 -475;
152. Peden M., McGee K., Sharma G. – The injury chart book: a graphical overview
of the global burden of injuries. World Health Organization, Geneva, 2002
153. Pérez -Guisado J, Maclennan P. Clinical evaluation of the nose: a cheap and
effective tool for the nasal fracture diagnosis. Eplasty . 2012;12:e3
154. Plaiser BR, Punjabi AP, Super DM, Haug RH: The relationship between facial
fractures and death from neuro logic in jury. J Oral Maxillofac Surg 2000 , vol.58,
708–712;

217 Bibliografie
155. Pogrel MA, Podlesh SW, Goldman KE. Efficacy of a single occipitomental
radiograph to sc reen for midfacial fractures. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58:24 ;
156. Potenza B, Nolan J.- Mecanisms and Epidemiology of Trauma. In: Wilson WC,
Grande CM, Hoyt DB, eds. Trauma: Emergency Resuscitation, Perioperative
Anesthesia, Surgical Management. Informa Healthcare USA, Inc. 2007. 25 -47;
157. Rankin M, Borah GL- Perceived functional impact of ab normal facial
appearance. Plast Reconstr Surg 2003; 111:2140;
158. Reehal P- Facial injury in sport, Curr Sports Med Rep, 2010; 9 – 27.
159. Reilly MJ, Davison SP. Open vs closed approach to the nasal pyramid for
fracture reduction. Arch Facial Plast Surg . Mar -Apr 2007;9(2):82 -6;
160. Remmler D, Denny A, Gosain A, Subichin S. Role of three -dimensional
computed tomography in the assessment of nasoorbitoethmoidal fractures. Ann
Plast Sur g 2000; 44:553 ;
161. Renner GJ. Management of nasal fractures. Otolaryngol Clin North Am . Feb
1991;24(1):195 -213;
162. Rivara FP, Koepsell TD, Jurkovick GJ, Gurney JG . – The effects of alcohol
abuse on readmission for tr auma. JAMA. 1993;270(16):1962 -4;
163. Rocchi G, Fadda MT, Marianetti TM, et al ; Craniofacial trauma in adolescents:
incidence, etiology, and prevention. J Trauma. 2007 Feb;6 2(2):404 -9.
164. Rohrich RJ, Shewmake KB. Evolving concepts of craniomaxillofacial fracture
management. Clin Plast Surg . Jan 1992;19(1):1 -10.
165. Romeo SJ, Hawley CJ, Romeo MW, Romeo JP – Facial injuries in sports: a
team physician's guide to diagnosis and treatmen t. Phys Sportsmed . Apr
2005;33(4):45 -53;
166. Rosen P, Barkin R. Face. In: Rosen P, et al, eds. Emergency Medicine
Concepts and Clinical Practice . 5th ed. St. Louis, Mo: Mosby -Year Book;
2002:315 -29.

218 Bibliografie
167. Rotaru L., Croitoru F., Ungureanu S., – Principii practice și tehnici de bază în
medicina de urgență, Editura de S ud- Craiova, 27 -44, 116-120;
168. Rouviere H. – Anatomie humaine descriptive et topographique, tome 1, 10e
edition. Masson, Paris, 1970, 331-334
169. Saigal K, Winokur RS, Finden S, et al. Use of three -dimensional computerized
tomography reconstruction in complex facial trauma. Facial Plast Surg 2005;
21:214.
170. Sarafoleanu C., B ăcanu F., S arafoleanu D- Rinologie, Editur a Medicală,
București, 2003, 16 -195, 386-399;
171. Sacco WJ, MacKenzie EJ, Champion HR, Davis EG, Buckman RF. Comparison
of alternative methods for assessing injury severity based on anatomic
descriptors. J Trauma . Sep 1999;47(3):441 -6;
172. Sachs M. E.- Mastering Revision Rhin oplasty, Ed. Springer, 2006, 21-301;
173. Sarafoleanu D., Mincu Rădulescu G., P ascariu M.- Ungențele ORL, Editura
RAI, București , 34- 52;
174. Sarafoleanu D. – Explorarea paraclinică și funcțională în otorinolaringologie, Ed.
Didactică și pedagogică, București, 1999
175. Sargent LA, Rogers GF. Nasoethmoid orbital fractures: diagnosis and
management. J Craniomaxillofac Trauma 1999; 5:19.
176. Schanea P.J.- Evaluat ion of the esthetic surgery patient, Atlas Oral Maxillofacial
Surg Clin N Am 12 (2004), Ed. Elsev ier Saunders, 1–30;
177. Scherer MSullivan WGSmith DJ et al. An analysis of 1423 facial fractures in
788 patients at an urban trauma center J Trauma. 1989;2938 8- 390;
178. Schlosser RJ. Clinical practice. Epistaxis. N Engl J Med 2009;360:784 –9.
179. Schon R, Gellrich NC, Schmelzeisen R. Frontiers in maxillofacial endoscopic
surgery. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am . Sep 2003;11(2):209 -38.
180. Schon R, Schmelzeisen R. Endoscopic fracture treatment. Ann R Australas Coll
Dent Surg . Oct 2002;16:40 -5.

219 Bibliografie
181. Schramm A., Gellrich N.C., Schmelzeisen R.- Navigational Surgery of the facial
skeleton, Springer, 2007, 114 -154;
182. Schuchard T K, Schwenzer N, Rottke B, Lentrodt J. – Causes, frequency, and
localization of craniofacial fractures, Fortschr Kiefer Gesichtschir 1966; 11:1 –6.
183. Schultz RC- Soft tissue injuries of the face. In: Aston SJ, Beasley RW, Thorne
CHM, eds. Plastic Surgery . 5th ed. Philadelphia: Lip pincott -Raven; 1997:371 –
382.
184. Schulz RC. Facial Injuries . 2nd ed. Chicago, Ill: Yearbook Medical Publishers,
Inc; 1977
185. Seth. R. Thaller, W. Scott McDonald – Facial Trauma, 2004, 1 -456;
186. Shaikh ZS, Worrall SF. Epidemiology of facial trauma in a sample of pat ients
aged 1 -18 years. Injury 2002;33:669 -71
187. Shapiro AJ, Johnson RM, Miller SF, McCarthy MC. Facial fractures in a level I
trauma center: the importance of protective devices and alcohol abuse. Injury
2001;32:353 -6
188. Shimoyama T, Kaneko T, Horie N. Initial management of massive oral bleeding
after midfacial fracture. J Trauma 2003; 54:332.
189. Sinclair D, Schwartz M, Gruss J, McLellan B: A retrospective review of the
relationsh ip between facial fractures, head injuries, and cervical spine injuries. J
Emerg Med 6:109 –112, 1988 :
190. Singh V, Sharma B, Bhagol A. Evaluating the applicability of a biodegradable
osteosynthesis plating system in the management of zygomatico -maxill ary
complex fractures. Otolaryngol Head Neck Surg . Dec 2011;145(6):924 -9.
191. Staffel JG. – Basic Principles of Rhinoplasy. Alexandria, Va: . American Academy
of Facial Plastic and Reconstructive Surgery;1996, 1-6;
192. Staffel JG. – Optimizing treatment of nasal f ractures. Laryngoscope . Oct
2002;112(10):1709 -19

220 Bibliografie
193. Stewart MG, Chen AY. Factors predictive of poor compliance with follow -up
after Facial trauma: A prospective study. Otolaryngol Head Neck Surg 1997:
117:72 -75;
194. Stucker FJ, Bryarly RC , Shockley WW. Management of nasal trauma in
children. Arch Otolaryngol . Mar 1984;110(3):190 -2
195. Suggs BJ, Cannon CR. Patterns of ENT injuries in sports -related accidents. J
Miss State Med Assoc . Jan 2012;53(1):4 -7;
196. Sun J. K.,LeMay D. R- Imaging of facial trauma, Neuroimag Clin N A m vol.12,
2002, 295– 309
197. Șurtea ȘT.- Oto-Rino-Laringologie, Editura Didactică și Pedagogică București,
1980,34 -35;
198. Taylor B., Bayat A.- Basic plastic surgery techniques and principles: How to
suture, STUDENT BMJ VOLUME 11 JUNE 2003 ,182-184,
199. Tanaka N, Hayashi S, Suzuki K, et al. [Clinical study of maxillofacial fractures
sustained during sports and games] [Japanese]. Kokubyo Gakkai Zasshi . Sep
1992;59(3):571 -7.
200. Tardy ME, Brown RJ. Surgical Anatomy of the Nose. New York: . Lippinco tt-
Raven; 1990, 1-98;
201. Telfer MR, Jones GM, Shepard JP. Trends in aetiology of maxillofacial fractures
in the United Kingdom (1977 –1987). Br J Oral Maxillofac Surg1991; 29:250 –
255.
202. Teodorescu L.-Orientări în Oto -Rino-Laringologie, Editura Junimea, Iași, 198 1,
269- 274;
203. Trunkey DD. – Trauma Care and Trauma Systems: Past, Present, and Future.
In: Flint L, Meredith JW, Schwab CW, Trunkey DD, Rue LW, Taheri PA, eds.
Trauma: Contemporary Principles and Therapy. Lippincott Willi ams & Wilkins.
2008, 3-38.

221 Bibliografie
204. Turner DA- Neurological evaluation of a patient with head trauma: coma scales.
In:Wilkins RH, Rengachary SS, eds. Neurosurgery . 2nd ed. New York: McGraw –
Hill; 1996:2669 ;
205. Vanezis P., Vanezis M., McCombe G.,Niblett T.- Facial reconstruction using 3 -D
computer graphics, Forensic Science International vol.108, 2000, 81 –95;
206. Vannier MW, Marsh JL,Warren JO – Three dimensional CT reconstruction
imag es for craniofacial surgical planning and evaluation, 1984, Radiology
150:179 –184;
207. Zachariades N- Facial trauma in women resulting from violence by men J Oral
Maxillofac Surg. 1990;481250 – 1253;
Zenner P. H. – Otorinolaringologie, Editura Mirton, Tim ișoara, 2004, 144 -155,
187, 207-211;
208. Warnke P, Sivananthan S, Sherry E, Miller M. Head and face trauma. Mercer’s
textbook of orthopaedics and trauma. Hodder Arnold Publishing, 2011
209. Water, van de T., Staecker H.- Otolaryngology , Basic Science and Clini cal
Revie, Ed. Thieme, 2006, 449-485;
210. Weerda H.- Reconstructive facial plastic surgery, a problem solving manual, Ed.
Thieme, 2001, 46-53;
211. Wray D., Stenhouse D., Lee D.- Textbook of general and oral surgery, Ed.
Churchill Livingstone , 2003, 59 -58, 89-102,