Licență Denis Final 2003 [612843]

2
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
„VICTOR BABE Ș” TIMIȘ OARA
FACULTATEA DE MEDICINĂ
SPECIALIZAREA BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE

Barna Denis Ș tefan

LUCRARE DE
LICENȚĂ

Conducător ș tiințific:

Dr. Oancea Cristian

Tim ișoara
2019

3
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
„VICTOR BABE Ș” TIMIȘ OARA
FACULTATEA DE MEDICINĂ
SPECIALIZAREA BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE Ș I
RECUPERARE

Barna Denis Ș tefan

LUCRARE DE LICENȚĂ

TEHNICI DE REABILITARE RESPIRATORIE ÎN FIBROZA PULMONARĂ
IDIOPATICĂ

Conducător ș tiințific:

Dr. Oancea Cristian

Timi șoara

2019

1

CUPRINS

I. INTRODUCERE……………………………………………………………………5

II. PARTEA GENERALĂ
2. 1 FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR………………………………… …..6
2. 2 Principalele afec țiuni pulmonare…………………………………………………………….7
2.3 Fibroză pulmonară …………………………………………………………….. ………………….7
2.4 Fibroză pulmonară idiopati că………………………………………………………………..8
2.4.1 Diagnostic ……………………………………………………………………………………..9
2.4.2 Factori de risc ……………………………….. …………………………………………..10
2.4.3 Incidenț ă/prevalenț ă…………………………………………………………………….10
2.4.4 Prezentări clinice ………………………………………………………………………..10
2.4.5 Epidemiologie ………………………………………………………………………… …..10
2. 5 Teste pentru diagnosticarea FPI ……………………………………………………………11
2.5.1 Tomografie comput erizată de înaltă rezoluț ie……………………………..11
2.5.2 Analiza de sânge ………………………………………………………. …….. ………..11
2.5.3 Testul de 6 minute ………………………………………….. …………. …………. …..12
2.5.4 Biopsie pulmonară chirurgicală ……………………….. …………. ………………12
2.5.5 Bronhoscopie …………………………………………………………………………….. ..12
2.6 Tratament ul pentru FPI……………………………………………………………………….12
2.7 Reabilitarea pulmonară……………………………………………………………………………..13
2.7.1 Indica țiile pentru reabilitarea respiratorie…………………………………………..14
2.7.2 Indica țiile pentru reabilitarea p ulmonară intraspitalicească ……………….15
2.7.3 Contraindica ții pentru reabilitarea pulmonară ……………………………………15
2.7.4 Scopurile progra mului de reabilitare pulmonară (PRP) ……………………….15

2
III. PARTEA SPECIALA
3.1 Ipoteze și obiectiv ……………………………………………………………………………………17
3.2 Material ș i metodă………………………………………………………………………………….18
3.3 Metode d e evaluare ………………………………………………………………………………..19
3.3.1 Spirometria ………………………………………………………………………………19
3.3.2 Testul de mers de 6 minute ( 6MWT)………………………………………..20
3.3.3 Scara de efort BORG ………………………………………………………………..23
3.3.4 Scara severită ții dispneei …………………………………………………………..23
3.3.5 Evaluarea for ței musculaturii respiratorii (PImax și PEmax) ………24
3.3.6 Evaluarea for ței izometrice (dinamometrie) ……………………………..25
3.4 Tratamentul de recuperare………………………………………………………………………….27
3. 5 Rezultate …………………………………………………………………………………………………….30
3.6 Concluzii………………………………………………………………………………………………………35
3.7 Bibliografie……………………………….………………………………………….……….…36

3

LISTĂ ABREVIERI

BPOC – Bronhopneumopatia cronica obstructi vă
FPI – Fibroza pulmonară idiopatică
PID – Pne umonie interstiția lă difuz ă
UIP – pneumonie intersti țială uzuală
TC- Tomografie computerizată
ATS – Societatea Toracică Amer icană
ERS – Societatea Respiratorie Europeană
PRP – programului de reabilitare pulmonară
GCP – Good Clinical Practice
6MWT-Testul de mers de 6 minute
EBV – virusul Epstein – Barr

4

MUL ȚUMIRI

Doresc să mul țumesc perso nalului m edical din Compartimentul de
Recuperare Medicală Respiratorie Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și
Pneumoftiziologie ”Dr. Victor Babe ș” din Timi șoara pentru susținerea
acordată și în special domnului Dr. Oancea , kinetoterapeu ților Crișan
Alexa ndru și Marițescu Adelina, p entru timpul acordat, sfaturile necesare
realizării acestei lucrări de licen ță și pentru criticile constructive!
De asemenea doresc să mul țumesc tuturor profesorilor care în cei 3 ani de
facultate nu m -au învățat numai materiile care trebuiau predate ci și ceea ce
reprezintă cu adevărat profesia de kinetoterapeut!

5

I . Introducere

Am ales această lucrare cu numele „Tehnici de reabilitare respiratorie în
fibroza pulmonară idiopatică ” pentru c ă pe pa rcursul desfășurării activitatea de
practica de vara in domeniul recuperă ri in anii de studiu la Compartimentul de
Recuperare Medicală Respiratorie Spitalul Clinic de Boli Infecț ioase și
Pneumoftiziologie ”Dr. Victor Babeș ” din Timi șoara am fost impresiona t de
dăruirea și seriozitatea cu care- și defasurarau activitatea de recuperare
kinetoterapeutii din aceas t compartiment , dorindu- mi ai urma ca model în activitaea
mea urmatoare . Complexul de activit ăți desfășurat cu scopul recuper ării în caz ul
fibrozei pulmonare idiopa te este una destul de puțin cunoscute astfel încât am dorit
să-mi duc contribuți e în acest sens .
Fibroza pulmonară idiopatică, care conform consensului global internaț ional
(ATS/ERS/JRS/ALAT) reprezintă un proces cronic de pneumonie intersti țială
fibrozantă de cauză necunoscută, apărând în special la indivizi mai în vârstă și care
asociază modifi cări histopatologice și radiologice caracteristice, de tip UIP (Usual
Interstitial Pneumonia).
FPI are o evoluț ie variabilă, durata medie d e supravie țuire din momentul
diagnosticului fiind de 3 ani. Totu și, la 5 ani mai supraveț uiesc circa 30 -50%. FPI
are cel mai rău prognostic din toate varietăț ile de PID. Dat fiind, overlap -ul extins
(33%) care există între formele probabil/posibil și non- UIP, se explică de ce
aproximativ 28% dintre dintre aceste forme, vor evolua/transforma însă în decursul
anilor, în c azuri de UIP.
Pe lângă tratamentul farmacologic cunoscut, tratamentul non -farmacologic se
adresează, în principal, simptomelor și men ținerii calităț ii vieț ii pacien ților. Acesta
include: oxigenoterapia care este recomandată în cazuril e cu hipoxie severă în
condi ții de repaus, reabilitarea pulmonară care poate fi recomandată în majoritatea
cazurilor, de și beneficiile pe termen lung nu se cunosc și îngrijirile paliative se
adaptează fiecărui caz în parte, în func ție de nevoi.
Obiectivul acestui studiu este de a aplica mai multe tehnici de reabilitare
respiratorie în vederea creș terii calităț ii vieț ii cât și a performan ței fizice a
pacien ților cu fibroză pulmonară idiopatică.

6

II. PARTEA G ENERALĂ

2. 1 FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Respira ția este o funcție vitală a organismului uman, care se desfă șoară continuu și
ciclic și are rolul de a asigura schimbul bidirec țional de gaze dintre orga nism și aerul din
atmosferă. Prin respira ție este adus O2 din mediul extern și acesta este furnizat celulelor,
iar C O2 rezultat din metabolismul celular este eliminat în atmosferă. Se descriu două
componente ale respira ției: – respira ția externă, care repr ezintă schimburile de gaze dintre
plămâni și atmosferă; – respira ția internă sau tisulară care se referă la utilizar ea oxigenului
în reacț iile de oxidoreducere de la nivel celular. Respira ția externă presupune desfă șurarea
a trei procese: ventila ția, perfu zia și difuziunea.
Componentele morfologice ale aparatului respirator sunt reprezentate de căile
aeriene (superioare și inferioare) și de parenchimul pulmonar format din acinii pulmonari.
Căile respiratorii asigură transportul gazelor și îmbunătă țirea calității aerului inspirat, iar
la nivelul acinilor pulmonari are loc schimbul de gaze. Căile respiratorii superioare
cuprind segmentul nazal, segmentul cavită ții orale și faringele până la orificiul glotic, iar
căile respiratorii inferioare sunt reprezentate de: laringe, trahee, bronhii și ramifica țiile
lor. Acinul pulmonar reprezintă unitatea morfo -funcțională a plămânulu i care, din punct
de vedere anatomic, este regiunea deservită de o singură bronhiolă terminală, din care
derivă 2- 3 genera ții de bronhiole r espir atorii. Bronhiola terminală, împreună cu
bronhiolele respiratorii și ramifica țiile lor – ductele alveolare, sacii alveolari și alveolele
pulmonare – formează acinii pulmonari. Totalitatea acinilor pulmonari alcătuiesc
parenchimul pulmonar, la nivelul cărui a au loc schimburile de gaze .

7

2.2 Principalele afectiuni pulmonare:

 Afectiuni ale cailor respiratorii (bo li pulmonare obstructive) – pot provoca î ngustarea
sau blocarea cailor respiratorii. Includ: astmul , emfizemul si bronș ita cronic ă. Pacien ții care
suferă de boli ale c ăilor respiratorii prezinta dificu ltăți de respira ție.
 Afec țiuni ale circula ției pulmonare – acestea afectează vasele de sânge ale plămânilor.
Sunt cauzate de coagulare, cicatrici sau inflamarea vaselor d e sânge. Una dintre
consec ințele acestor afecț iuni este reducerea capacită ții plămân ilor de a transporta oxigenul
si de a elibera dioxidul de carbon.
 Afec țiuni care afecteaz ă țesutul pulmonar – deterioreaz ă țesutul pulmonar. Pot cauza
cicatrici sau inflamarea țesutului pulmonar, care aduce pl ămânii in imposibilitatea de a s e
dilata suficient ("boli pulmon are restrictive").
De asemenea, pl ămânilor li se diminueaz ă func ția de a inspira oxigen (oxigenarea) si de a
expira dioxidul de carbon. Fibroza pulmonara și sarcoidoza sunt astfel de boli ale țesutului
pulmonar. Pacienț ii cu aceste afec țiuni au sentimentul ca n u au suficient aer, ca "poarta un
pulover prea strâ ns pe gat" care nu le permite sa inspire ad ânc.

2.3 Fibroza pulmonara
Fibroză pulmonară este
cicatrizarea și îngroș area de celulele
care căptu șesc alveolel e în plămâni. La
persoanele cu fibroza pulmonara,
celulele care căptu șesc alveolel e se
deteriorează . Se crede că celulele
încearcă să se auto vindece, dar
procesul de vindecare este scăpat de sub control, determinând îngroș area și deteriorarea
pereții alveolelor și din jurul ț esutului pulmonar.
Figura 1. Fibroza pulmonara

8

Cu cât țesutul pulmonar devine mai gros, este mult mai dificil pentru oxigen pentru a trece din
alveolele pulmonare în sânge .
Există un număr de cauze diferite de fibroză pulmonară, inclusiv:
• Boli cum ar fi artrita reumatoid ă.
• infecții pulmonare anterioar e, cum ar fi pneumonia și tuberculoza.
• Expunerea la radia ții, cum ar fi cele utilizate pentru a trata tumori de piept
• Unele medicamente, inclusiv amiodarona, Nitrofurantoina și Bleomycin
Pentru unii oameni, cu toate acestea, nu există nicio cauza cunoscută sau
identificată , acest lucru este cunoscut sub numele de fibroză pulmonară idiopatică sau
FPI. Deși cauza exactă a FPI nu este cunoscut ă, există mai multe posibilită ți care pot
declan șa distrugerea celule lor care căptu șesc alveolel e. Acestea includ:
• Fiind un fumător sau fost fumător
• Unele infec ții virale
• FPI pare să ruleze în unele familii, dar cele mai multe ori nu există niciun istoric în
familie
Simptomele sunt dezvoltate treptat, de obicei, și nu poate fi observate până când
boala nu este bine stabi lită.

2.4 Fibroză pulmonară idiopa tică
Fibroză pulmonară idiopatică ( FPI) este o formă specifică de pneumonie intersti țială
cronică din cauze necunoscute. Ea apare în primul rând la adul ții mai în vârstă, predominant în
Figura 2. Fibroza pulmonara idiopatică

9

deceniile al șaselea și al șaptelea ale vieții, fiind limitat la plămâni. Este asociat cu modelul
histologice/radiologic de pneumonie intersti țială uzuală (UIP ). Prognosticul este semnificativ
mai rău la pacien ții cu modelul histologic confirmate de FPI decât la cei cu alte modele
histol ogice de pneumonie intersti țială cronică. În consecin ță, este necesar să se stabilească un
diagnostic precis al FPI, un proces care este, fără îndoială, provocator. Pacien ții cu FPI
prezintă o supravie țuire în medie de 50 % la 2,9 ani după diagnostic. Cu t oate acestea, având
în vedere variaț ia istorică naturală a bolii, este dificil de a determina o prognoză exactă pentru
pacien ții diagnostica ți cu FPI .
2.4.1 Diagnostic
Fibroza pulmonară idiopatică ( FPI)
poate fi dificilă pen tru a se diagnostica, î n
principal, deoarece simptomele sunt similare
cu alte mai boli pulmonare mai frecvente pe
termen lung, cum ar fi astm si boli
pulmonare obstructive cronice (BPOC).
Aceste boli pot exista în plus față de FPI,
ceea ce face diagnosticarea mai complicată.
 Agravare respiratorie acută
apare la aproximativ 5 -10 % din
pacien ții cu FPI.
 Exacerbare acută a FPI poate fi o manifestare de o complica ție neidentificate
respirator (ex. pulmonare , embolii, infec ție) sau poate reprezenta o accelerare inerent ă
în procesele implic ate în FPI.
 Din punct de vedere istoric, criteriile de exacerbare acută a FPI au inclus
următoarele:
• Agravarea inexplicabil ă de dispnee în termen de 1 lună
• Dovezi de hipoxemie (definit prin schimbul de gaze înrăută țit sau grav afectat)
• Lipsa de o explicaț ie alternativ ă (de exemplu, infec ție, embolie pulmonara,
pneumotorax, sau insuficien ță cardiacă)
 Exacerbare acută poate să apară în orice moment în cursul FPI și ocazional poate fi
manifestarea acestuia prezintă. Figura 3. Fibroza pumonară idiopatică (radiografie)

10
 Au fost observa te înrăută țiri ale tusei, febră, și/sau creșterea spută.
 Au existat rapoarte de decompensare respiratorie acuta după chirurgie toracică..

2.4.2 Factori de risc potenț iali:
• Fumatul
• Expunerii la pulberi (alama, plumb, și oțel) din metal și lemn praf
• Utilaje agricole, creșterea păsărilo r, tăiere/ș lefuire piatra și expunerea la animale si
la praf vegetale/animale
• Deși nu pot fi făcute concluzii definitive despre rolul de infec ție în FPI, mai multe
studii s -au concentrat pe infec ții virale cronice, în special v irusul Epstein – Barr
(EBV) s i hepatita C.

2.4.3 Incidenț ă/prevalenț ă
• Nu sunt la scară largă studii de inciden ță sau prevalenț a FPI pe care să se bazeze
estimările oficiale.
• Estimările prevalen ței au variat de la 2 la 29 de cazuri la 100.000 în popula ția
generală.
• Nu se cunoa ște dacă inciden ței și prevalen ței FPI sunt influenț ate de factori
culturale, geografice, etnice sau rasiale.

2.4.4 Prezentări clinice:
• FPI ar trebui considerate la toți pacien ții adulți cu dispnee inexplicabilă de efort
cronic, și care prezintă frecvent tuse
• Incidenț a FPI creste cu vârsta înaintată.
• FPI este rară la pacien ții mai tineri de 50 de ani.
• FPI este mai frecventa în rândul bărba ților, decât femeil or.

2.4.5 Epidemiologie
Fibroza pulmonară reprezintă aproximativ jumătate din to talul pneumopatiilor
interstiț iale. Inciden ța maximă a acestei afecț iuni se află între 50 și 60 de ani.

11
Boala este mult mai frecvent întâlnită în rândul persoanelor de sex masculin, raportul de
afectare dintre bărbaț i și femei fiind de 2 la 1.
Studiile au arătat că în fiecare an, din 100 000 de bărba ți, 10,7 sunt diagnostica ți cu
fibroză pulmonară. Totodată din 100 000 de femei, anual sunt depistate 7, 4 cazuri noi de
fibroză pulmonară.

Diagnosticul diferen țial al fibrozei pulmonare trebuie efectuat pentru ca se poate
suprapune si cu alte afectiuni :
• bron șita cronică;
• astmul bronhic ;
• insuficien ța cardiacă;
• hemosideroza pulmonară idiopatică;
• tuberculoză miliară;
• microcitoza alveolară;
• proteinoza alveolară;
• plămânul mitral;
• infiltra ția leucemică;
• pneum onia bacteriană;
• pneumonia vi rală;
• pneumonia cronică de aspira ție;
• pneumonia intersti țială limfoidă;
• pneumonia interstiț ială limfocitară;
• edemul pulmonar recurent;

2.5 Teste pentru diagnosticarea FPI

Testarea funcț iei pulmonare care va măsura:
• Fluxul de aer di n plamani
• Volumul de ae r din plamani

12

2.5.1 Tomografie computerizată de înaltă rezoluț ie
Acesta este un tip special de scanare TC care realizează imagini detaliate ale plămâni lor.
Scanarea poate face fotografii în timp ce pacientul este întins pe spate sau pe piept. Se poate
lua, de asemenea, fotografii în timp ce respira aerul din plămâni. TC este un test foarte valoros
pentru a se afla daca pacientul este diagnosticat cu FPI.

2.5.2 Analiza de sânge
Teste de sânge va arăta dacă aveți alte boli. Ei va ve rifica pentru anticorpi. Acestea va
arăta dacă aveți o boală de țesut conjunctiv, cum ar fi poliartrita reumatoida sau
sclerodermie.

2.5.3 Testul de 6 minute
Testul de șase minute este un test simplu, ce măsoară distan ța pe care o poate parcurge un
pacien t p e o suprafa ță plată într -un interval de 6 minute . Se foloseș te pentru evaluarea
inițială, cât și pentru aprecierea eficien ței programelor de recuperare sau a altor interven ții
medicale.

2.5.4 Biopsie pulmonară
chirurgicală
Unii pacien ți vor trebui să aibă o
biopsie pulmonară pentru a se asigura
că au FPI . O biopsie pulmonară este
un tip de intervenț ii chirurgicale
pentru a preleva probe de țesut
pulmonar pentru teste.

2.5.5 Bronhoscopie
O bronhoscopie este o examinare căilor respiratorii ale plămânilor.
Bronhos copia este efectuată cu un t ub
subțire similar cu un mini -aparat de
Figura 4. Bronhoscopia

13
fotografiat la vârful său numit bronhoscop. Bronhoscopul permite ca medicul să vadă în
interiorul căilor respiratorii ale plămânului

2.6 Tratamenul pentru FPI
Există 3 tipuri de trata ment. Dar, nici unul nu este dovedit p entru a vindeca complet
FPI. Acete tipuri de tratament sunt :
• Medicamente
• Reabilitarea pulmonară
• Transplant pulmonar

 Medicamentele
Cercetările recente sugerează că unele terapii cu medicamente pot fi de ajutor, în timp ce
altele nu pot func ționa pentru anumite tipuri de pacien ți. Multe dintre aceste medicamente
necesită mai mult studiu.

 Reabilitare pulmonară
Reabilitarea pulmonară este un program special de exerci ții pentru pacien ții cu afec țiuni
pulmonare. Aceste prog rame îl vor înva ță, pe pacientul sa facă fa ță stresului care vine cu boala
pulmonară. Ei îi învaț ă pe pacien ți cum să- și gestioneze treburile zilnice și să-și folosească
oxigenul. Majoritatea pacien ților consideră că aceste programe ajută la îmbunătăț irea
bunăstării fizice și psihologice
.
 Transplantul pulmonar
Transplantul pulmonar este indicat la pacien ți suferind de una din bolile la care nu există
un tratament eficient și care evoluează relativ accelerat către incapacitatea totală a plămânilor
de a-și îndeplini func ția esen țială d e aduc ere a oxigenului, conducând la o moarte prematură.

2.7 Reabilitarea pulmonară
Progresele obț inute în ultimele decenii privind interrelaț ia între patologia cronică a
aparatului respirator, starea sistemului musculoscheletal și aspecte psihosociale au

14
impulsionat studii ulterioare în reabilitarea pulmonară. Creș terea impresionantă a interesului
față de reabilitarea pulmonară este legată și de o cre ștere substan țială a numărului de pacien ți
cu boli pulmonare cronice. Rezult ate bazate pe dovezi au demon strat că reabilitarea
pulmonară are efect benefic în tratamentul paci enților cu patologia respiratorie cronică și
constă în reducerea dispneei, cre șterea capacităț ii de muncă, îmbunătă țirea calităț ii vieț ii și
contribuie la reducerea costurilor de îngrijire a sănătăț ii.
Persoanele cu bronhopneumopatie cronică obstructivă (BPCO) prezintă în continuare
cea mai mare parte a celor cărora reabilitare pulmonară, este recomandată. Cu toate acestea, a
devenit clar că, indiferent de tipu l de boli respiratorii cronic e, pacien ții prezintă o morbiditate
substan țială de la deficien țe secundare, cum ar fi insuficien ța mu șchilor periferici, celui
cardiac și disfunc ții psihosociale. Prin urmare, reabilitarea pulmonară poate fi de valoare
pentru toți pacien ții la care simpto mele respiratorii sunt asociate cu o capacitat e func țională
diminuată sau cu reducerea calită ții vieț ii.
Având în vedere recentele progrese privind procesul de reabilitare pulmonară, ATS
(Societatea Toracică Americană) și E R S ( Societatea Respiratorie Europ eană) au adoptat
următoarea defini ție: "Reabilitarea pulmonară este o interven ție bazată pe dovezi,
multidisciplinară, și cuprinzătoare pentru pacienț ii ce au patologii respiratorii cronice cu
simptomatică respectivă și cu dimi nuarea capacităț ii zilnice de muncă. Integrat într -un
tratament individual al pacientului, reabilitarea pulmonară este proiectată cu scopul de a
reduce simptomele, să optimizeze statutul funcț ional, să sporească activităț ile zilnice și să
reducă costurile de îngrijire a sănătăț ii".
Programul de reabilitare pulmonară implică evaluarea pacientului, antrenamentul fizic,
educa ția, interven ția nutri țională și sprijinul psihosocial. Într-un sens mai larg, reabilitarea
pulmonară include un spectru de strategii de interven ții integrate în managementul pe tot
parcursul vie ții pacien ților cu boli respiratorii cronice și implică o colaborare dinamic activă
între pacient, familie și furnizorii de servicii medicale. În programul de reabilitare pulmonară
sunt inclu și paci enți:
• cu simptome determinate de afecț iune pulmonară;
• la care tratamentul standard a eș uat în privinț a ameliorării simptomelor
pacientului;
• motivaț i și aderenț i la tratament.

15

2.7.1 Indica țiile pentru reabilitarea respiratorie includ prezenț a insuficien ței
respiratorii poten țial responsi vă la tehnicile disponibile manifestată prin:
• dispnee de repaus sau de efort;
• hipoxemie, hipercapnie;
• toleran ța redusă la efort sau declinul capacităț ii pacientului de a desfăș ura
activită țile zilnice;
• o deterioare neaș teptată sau o înrăutăț ire a simptomel or;
• necesitatea unei interven ții chirurgicale (pre – sau postrezec ție de plămân,
transplant pulmonar sau o intervenț ie de reducere a volumului pulmonar);
• dependenț a de ventilaț ia mecanică noninvazivă.

2.7.2 Indica țiile pentru reabili tarea pulmonară intraspitalic ească includ:
• deterio rarea severă a respira ției;
• ventilaț ia mecanică cronică invazivă;
• convalescen ța lentă după un episod acut;
• pregătirea unui pacient ventilat cronic pentru externare.

2.7.3 Contraindica țiile pentru reabilitarea pu lmonară cuprind:
• disfunc țiile cognitive severe sau afecț iunile psihiatrice care interferă cu memoria
și complian ța la tratament;
• hipoxemia severă la exerci țiu fizic care nu poate fi corectată prin administrare
suplimentară de oxigen;
• lipsa de abilitate pen tru exerci țiul fizic (de exem plu, consecin țe ale accidentului
cerebrovascular, artrită);
• hipertensiunea pulmonară severă, disfunc ția hepatică semnificativă, cancerul
metastatic, inuficien ța renală, cordul pulmonar acut, exacerbarea BPCO .

16
2.7.4 Scopurile p rogramului de reabilitare pu lmonară (PRP)
• Construirea ș i implementarea unui plan individualizat de tratam ent.
• Controlul și ușurarea cât mai mult posibilă a simptomelor și a complicaț iilor
fiziopatologice a afectăriii respiratorii.
• Creșterea puterii, a rezi stenței (anduran ța) și a tol eranței la efort.
• Descreș terea anxietă ții sau depresiei.
• Ameliorarea calită ții vieț ii.
• Construire a unei aderenț e la PRP, pe termen lung.
• Reducerea poverii economice a bolilor respiratorii cronice, prin reducerea
exacerbărilor, s pitalizărilor, vizitelor la serviciile de urgen ță, etc.
• Reinser ția profesională sau cel pu țin socială.
• Preven ție: educarea publicului general și a comunităț ii medicale despre PRP,
conștientizarea despre importan ța diagnosticului precoce a bolilor respirato riii prin screening
(ex. Spirometrie), asupra efectelor dezastruoase ale fumatului, etc

Figura 5. Randamentul unui program de reabilitare pulmonară

17

3. PARTEA SPECIALA

3.1 Ipoteze și obiectiv

Fibroza pulmonară idiopatică, care conform consensul ui global internaț ional
(ATS/ERS/JRS/ALAT) reprezintă un proces cronic de pneumonie intersti țială fibrozantă de
cauză necunoscută, apărând în special la indivizi mai în vârstă și care asociază modificări
histopatologice și radiologice caracteristice, de t ip UIP (Usual Interstitial Pneumonia).
Pentru țările unde există registre naț ionale, s -a putut observa în ultimii 20 de ani o
creștere semnificativă a prevalen ței FPI în medie cu 11% /an. Cre șterea prevalen ței este un
fenomen real, care nu trebuie atribuit îmbătrânirii popula ției și nici creș terii performan țelor
tehnice în depistarea bolii. FPI es te însă o boala care a cărei predominan ță creș te odată cu
înaintarea în vârstă; de exemplu, în USA există un număr de 30%ooo la segmentul de 45 -54
ani pentru a depă și 200%ooo la persoanele ce depă șesc 75 de ani, atât pentru bărba ți cât și
pentru femei.
FPI are o evoluț ie variabilă, durata medie de supravieț uire din momentul diagnosticului
fiind de 3 ani. Totuș i, la 5 ani mai suprave țuiesc circa 30 -50%. FPI are cel m ai rău prognostic
din toate varietăț ile de PID. Dat fiind, overlap -ul extins (33%) care exist ă între formele
probabil/posibil și non- UIP, se explică de ce aproximativ 28% dintre dintre aceste forme, vor
evolua/transforma însă în decursul anilor, în cazuri de UIP.
Pe lângă tratamentul farmacologic cunoscut, tratamentul non -farmacologic se adresează,
în principal, simptomelor și men ținerii calită ții vieț ii pacien ților. Acesta include:
oxigenoterapia care este recomandată în cazurile cu hipoxie severă în condi ții de repaus,
reabilitarea pulmonară care poate fi recomandată în majoritatea cazurilor, de și beneficiile pe

18
termen lung nu se cunosc ș i îngrijirile paliative se adaptează fiecărui caz în parte, în funcț ie de
nevoi.
Obiectivul acestui studiu este de a apl ica mai multe tehnici de reabilitare respiratorie în
vederea creș terii calităț ii vieț ii cât și a performanț ei fizice a pacien ților cu fibroză pulmonară
idiopatică.

3.2 Material și metodă
Înaintea participării la acest studiu to ți pacien ții au semnat un consim țământ informat
care a fost înainte aprobat de comisia de etică a Spitalului Clinic „V. Babeș ” din Timi șoara
fiindu- le explicat cât mai amănun țit toate procedurile care urmau să le realizeze cât și
interven țiile terapeutice.
Studiul s -a desfasurat la Compartimentul de Recuperare Medicală Respiratorie Spitalul
Clinic de B oli Infec țioase și Pneumoftiziologie ”Dr. Victor Babe ș” din Timi șoara în perioada
08.01.2019– 20.05.2019, conform criteriilor GCP (Good Clinical Practice).
Din punct de vedere etic st udiul a respectat cele patru principii ale cercetării medicale și
anume:
‒ principiul interesului și beneficiului.
‒ principiul inocuită ții cercetării.
‒ principiul respectării persoanei.
‒ principiul echită ții.
Am inclus în studiu 18 de pacien ți cu fibroză pulmona ră recruta ți din compartimentul de
reabilitare respiratorie. Pacien ții au efectuat reabilitare pulmonară timp de 2 săptămâni, 3
sedin țe pe zi.
Pacien ții au efectuat protocolul de teste stabilit la includerea în studiu și la externare.
Subiec ții au fost s upuș i unui protocol stabilit cu echipa medicală urmărind etapele:
1. Evaluare clinică (examen obiectiv) a aparatului cardiac și respirator în repaus, evaluare
biologică (efectuate de către medic)
2. Măsurători spirometrice ș i statice ale volumelor pulmonare
3. Evaluarea capacităț ii de efort prin testul de mers de 6 minute
4. Evaluar ea dispneei (scala Borg) ș i scala mMRC

19
5. Evaluarea for ței musculaturii respiratorii (PImax și PEmax)
6. Evaluarea for ței izometrice a cvadricepsului (dinamometrie)

3.3 Metode de evaluare

3.3.1 Spirometria
Spirometria este un test foarte simplu, neinvaziv, care vă permite să măsuraț i cantitatea
de aer pe care un subiect îl poate inhala și expira și timpul necesar cu un instrument numit
"spirometru"
Spirometrul este un instrument care măsoar ă și înregistrează volumul de inhalare și
aerul expirat, folosit pentru evaluarea funcț iei pulmonare. Computerul conectat la spirometru
converte ște semnalul în valori numerice și imagini grafice numite spirograme.
Spirometrul poate măsura:
• Volumul e aer mobilizat
• Fluxul de aer mobilizat
Spirometria se realizeaz ă pentru a:
• Confirma diagnosticul
• Progresia bolii
• Răspunsul la tratament
• Promovarea sănătăț ii (renunț area la
fumat)
Spirometria nu se poate realiza atunci cand
sunt
• Echipamente inadecvate
• Contraindi cații
• În timpul sau imediat după agravarea Figura 6. Spirometrie

20
• Lipsa de control al calităț ii
Contraindica țiile sunt:
• Hemoptizii
• Pneumotorax
• Stare instabilă cardiacă
• Anevrism
• O interven ție chirurgicală toracică sau abdominală recentă
• Tulburări acute

3.3.2 Testul de mers de 6 minute ( 6MWT)

Domeniul de aplicare și scop
Testul de mers de 6 minute a fost conceput pentru a evalua toleranta la
exerci ții la pacien ții cu boala respiratorie cronica s i insuficienț ă cardiacă. 6 MWT
furnizează informa ții privind capacitatea funcț ională, răspunsul la terapie și
prognostic într- o gamă largă de afec țiuni cardiopulmonare cronice. Principalele
avantaje ale celor 6 MWT provin din simplitatea sa în concept și performanț ă, costuri
reduse, uș urinț ă în standardizare și
acceptare de către su biecții de testare,
inclusiv cei care sunt decondi ționați, în
vârstă. Principala indica ție pentru
efectuarea unui 6 MWT la un pacient cu boală cardiopulmonară este măsurarea
răspunsului la interven ția medicală sau
chirurgicală. De asemenea, este utilizat
pentru a măsura starea func țională și a
evalua prognoza în diferite condi ții
medicale și chirurgicale.

1. Figura 7. 1 Testul de mers de 6 minute ( 6MWT)

21
Echipamente necesare:
• Cronometru sau temporizator
• Două conuri mici pentru a marca puncte de plecare si intoarcere
• Clipboard cu proforma 6MWT si un pix
• Scara BORG
• Puls- oximetru
• Acces la oxigen și telefon în caz de urgenț ă

Contraindicatii absolute pentru 6MWT includ:
• angină instabilă
• infarct miocardic în luna precedentă.

Contrai ndicatii relative pentru 6MWT includ:
• frecven ță cardiacă de mai mare de 120 de bpm
• tensiunii arteriale sistolice mai mare de 180 mm Hg
• tensiunii arteriale diastolice de peste 100 mm Hg

Procedura de realizare a 6MWT

• 6MWT trebuie să fie ini țial rea lizat î n două ocazii pentru a ține cont de
un efect de învă țare. Se înregistrează cea mai bună distan ță parcursă în metri.
• Dacă cele două teste sunt efectuate în aceeaș i zi, trebuie să fie permisă o
perioadă de repaus de cel pu țin 30 de minute între teste. Unele persoane pot
solicita ca testele să fie efectuate în zile diferite, de preferin ță mai pu țin de o
săptămână.
1. Este setat contorul de valuri la zero și temporizatorul la 6 minute (sau
cronometrul la zero)
2. După ce subiectul a fost în repaus timp de 15 m inute, se inregistreaza
măsurători ale ensiunii arteriale, frecven ței cardiace, saturaț iei oxigenului și a
scara Borg și scorurilor de oboseală.
3. Se directioneaza subiectul la "linia de start" a pistei de mers

22
4. Se desctrie pista de mers
pentru subiect și daca est e necesar
se parcurge odata traseul de catre
kinetoterapeut.
5. I se adreseaza subiect ului
urmatoarele instructiuni:
„Obiectivul acestui test este de a
merge cât mai mult timp posibil
timp de 6 minute. Aveț i de mers
dea lungul holului. .6 minute de
mers este o perioada destul de
mare de mers, d aceea o sa obositi, aveți posibilitatea să încetiniti, să
vă opri ți și să vă odihni ți daca este
necesar: puteț i să vă sprijini ți de
perete în timp ce vă odihni ți, dar
să vă relua ți mersul cât mai
curând posibil. Vei merge în jurul
conurilor. Ar trebui să pivota ți în
jurul conurilor și să continua ți
înapoi pe altă cale, fără ezitare. Acum o să vă arăt. Urmări ți modul în care mă întorc
fără ezitare. " "Sunteti gata să face ti asta? Voi folosi acest contor pentru a ține evid ența
numărului de tururi pe care le completez și voi da clic pe el de fiecare dată când va
intoarceti la această linie de start. Aminti ți-vă că obiectul este de a merge cât mai pu țin
posibil timp de 6 minute. Începe ți acum sau cand va simtiti pregati t. "
6. Se porne ste cronometrul a tunci cand subiectul incepe a mearga.
7. Se monitorizeaza subiectul pentru orice semne și simptome neobi șnuite pe toată durata
testului .

Figura 7.2 Testul de mers de 6 minute ( 6MWT) 1

23
8. Se fo losesc următoarele încurajări standard în timpul testului, folosind un ton vocal
adecvat :
• La minutul unu: " Va descurcati bine. Mai a veți cinci minute să mergeț i.”
• La minutul doi: "Păstr ai-va mersul . Mai a veți patru minute pentru a merge. "
• La minutul trei: " Va descurcati bine. Ai parcurs jumatate din timp .
• La minutul patru: "Păstra ți munc a bună . A mai rămas doar două minute "
• La minutul cinci: " Va descurcati bine. Mai ave ți doar un minut să merge ți. "
9. Atunci cand subiectul mai are de efectuat ultima tura de mers, medicul se deplasaza
odata cu dansul pentru a se lua imediat
masuratorile, satura ția oxigenului,
frecven ța cardiacă, scara Borg , gradul
de oboseală al subiectului si tensiunea
arterială.
10. Se noteaza pe fisa testului de 6 minute,
distanta si numarul de ture parcurse de subiect.

3.3.3 Scara de efort BORG Scara Borg
determină semicantitativ (în puncte)
intensitatea dispneei. Se apreciază pre- și
postefort fizic:
• 0 puncte – fără efort
• 1 punct – efort extrem de slab
• 2 puncte – efort slab
• 3 puncte – efort mediu
• 4 puncte – efort mai intens
• 5 puncte – efort intens (puternic)
• 6-7 puncte – efort foarte intens
• 8-9 puncte – efort de mare intensitate
• 10 puncte – efort maximal
Figura 8 Scar a de ef ort BORG

24

3.3.4. Scara severită ții dispneei
(Medical Research Council (MRC)
Dyspnea Scale)
– absen ța dispneei – fără dispnee cu
excep ția eforturilor fizice intense
– dispnee ușoară – la mers rapid sau
la urcarea unei pante line
– dispnee moderată – mers mai lent
decât la persoanele
de aceeaș i vârstă datorită dispneei
sau necesitatea de a se opri la urcar ea
unui etaj în ritmul propriu.
– dispnee severă oprirea după 100 m
de mers î n ritm propriu sau după
câteva minute la urcatul unui etaj.
– dispnee foarte severă – prea dispneic
pentru a părăsi casa sau pentru a se îmbrăca sau dezbrăca.

3.3.5 Evaluarea for ței musculaturii
respiratorii (PImax și PEmax)

MIP și MEP sunt valo ri de
măsurare a presiunii care indică
puterea musculară respiratorie a
utilizatorului. Înregistrează presiunea
maximă de inspira ție și expira ție.
Înțelegerea pacientului cu MIP și
MEP este importantă deoarece poate
Figura 10. (PImax și PEmax)

Figura 9. Scara MRC

25
ajuta la evaluarea capacităț ii de respir ație voluntară, determină capacitatea de ventilare
și poate indica, de asemenea, dezvoltarea posibilă a respiraț iei

3.3.6 Evaluarea for ței izometrice (dinamometrie)

Forța musculară este o proprietate fundamentală a performan ței umane și apare pe o
scară largă în literatura științifică. În evaluarea efectelor antrenamentului, oboselii
musculare, balan ței musculare, sau capacită ților func ționale individuale, testarea for ței
furnizează informa ții importante referitor la performan ța umană.
Dinamometria este o metoda obiectiva prin care se evalueaza forta statica. Există 3
metode de dinamo metrie cunoscute:

1. Dimamometrie izometrică :
măsoară cantitatea de for ță ce poate fiaplicată pe o rezisten ță fixă (MVC – maximal voluntary
contraction).Caracteristica imp ortant ă a contrac ției izometrice este viteza cu care for ța maximă
poate fi dezvoltată (RFD – rate of force development).M etoda presupune un înalt nivel de
control în condi țiile evaluării. Evaluarea izometrică uzuală impune eviden țierea parametrilor
RFD ș i MVC .
pe grupe musculare, între sportive și nesportivi, între mascu line și feminine și a diferen țelor ce
pot fi reabilitate și corectate.

2. Dinamometrie isoinerțială (Isotonică):
Testarea for ței izotonice este, de fapt, un termen general pentru o întreagă gamă de
teste efectuate în circumstan țe dinamice. Într-o contrac ție izotonică, rezisten ța oferită
segmentului în mi șcare a corpului rămâne constantă în timpul întregii mi șcări. În cele mai
multe teste izo tonice această rezisten ță constă în greută ți libere sau greută ți integrate într -o
mașină care este utilizată și pentru exerci ții izotonice.Tăria izotonică este de obicei exprimată
ca "maxim de repetare" (R.M.). De exemplu: 5 R.M. = 50 kg înseamnă că un anumit grup
muscular sau muscular se poate mi șca

26
nu mai m ult d e 50 kg în întreaga gamă de mi șcare
(r.m.) în 5 contrac ții consecutive.
Există unele dezavantaje majore în testarea
forței izotonice:
• pentru a găsi greutatea maximă
(pentru a determina un R.M.) tre buie
urmată o procedură de încercare ș i de
eroare. Ace st lu cru poate dura o
cantitate variabilă de timp și, astfel,
introduce o sursă de variabilitate, de
exemplu, prin provocarea de
oboseală.
• forța pe care un mu șchi o poate
exercita variază în funcț ie de viteza
contrac ției. Cu toate acestea, în testele
izoto nice, viteza contracț iei nu este înregistrată și nu poate fi influen țată. Acest
lucru afectează negativ fiabilitatea testelor izotonice.

Un posibil avantaj al testării izotonice este faptul că maș inile și greutăț ile care sunt utilizate
pentru formarea forț ei pot fi folosite pentru testare, de asemenea. Din acest punct de vedere,
testarea izotonică este relativ ieftină și ușor de aplicat.

3. Dinamometrie isokinetică :
O contrac ție izkinetică este strict vorbind o contrac ție dinamică. Caracteristica specială a u nei
contrac ție izkinetice este aceea că viteza segmentului corpului în mi șcare este constantă fără a
ține cont de forț a exercitată de subiect. Acest lucru poate fi realizat numai prin dispozitive
speciale.
Dinamometrul utilizat în acest studiu este Q.D. ( Quadriceps Dynamometer ). Acest
instrument a fost conceput pentru a măsura contrac țiile izometrice, isocinetice și izotonice.

Figura 11. Dinamometre

27
• Obiectul testării rezisten ței.
Testul forț ei musculare cu dinamometre izometrice și isocinetice este cel mai frecvent
utilizat în t impul reabilitării tulburărilor traumatologice, neuromusculare și articulare.
Dinamometria este utilizată pentru evaluarea presei zilnice a puterii musculare a
sportivilor, pentru urmărirea rezultatelor antrenamentului sau terapiei ș i pentru evaluarea
eficacității diferitelor moduri de exercitare.

3.5 Tratamentul de recuperare

Obiectivele tratamentului de recuperare:
• Evitarea factorilor de risc și de agravare a simptomatologiei
• Ameliorarea durerii
• Gimnastica respiratorie
• Imbunătățirea și menținerea to nusul ui muscular și a mobilității articulare
• Educarea pacientului cu privire la managementul simptomatologiei
Gimnastica respiratorie este recomandata in toate bolile cronice ce pot afecta
respiratia: astm, fibroza pulmonara, emfizem. Gimnastica respirator ie ajuta la o crestere a
ventilatiei de aer in plamani, oxigenare mai eficienta a sangelui cat si o imbunatatire la
efort fizic
Progra mele de kinetoterapie respiratorie joaca un rol important in recuperarea
persoanelor care sufera de afectiuni cronice res piratorii. Aceste programe de kinetoterapie
au ca obiectiv comun, cre sterea ventilatiei pulmonare.
Cu ajutorul exercițiilor de gimnastică respiratorie s -a observat la pacienti o crestere a
ventilatiei pulmonare, durerile au fost diminuate, musculatura a fost to nifiata.

28
• Exercitii pentru cresterea ventilatiei pulmonare.

Exercițiul 1: Se ridica mainile pe langa corp in timpul inspirului iar apoi se coboara mainile in
timpul expirului, se repeta de 10 ori.

Exercițiul 2: Exercitii cu m âinile in sold iar capul este rotit in timpul expirului la stanga iar in
timpul expirului se roteste la dreapta, se repeta de 10 ori .

Figura 1 2-13 . Exerciții de gimnastică respiratorie

Figura 1 4-15. Exerciții cu mâinile în șold

29

Exercițiul 3: Exercitii cu bastonul in care se ridica bastonul deasupra capului in timpul
inspirului iar apoi se coboara bastonul in timpul expirului, se repeta de 10 ori.

Exercițiul 4: Exercitii cu greutati in care se greutatile sunt ridicate in extensie in timpul
inspirului iar apoi se coboara greutatile in timpul expirului, se repeta de 10 ori.

Figura 1 6.-17. Exerciții cu bastonul

Figur a 18.-19. Exerciții cu bastonul

30
Figura 20. Repartiția pe grupe de vârstă, inaltime, greutate si IMC

3.6 Rezultate :

Pentru măsurarea funcționalității și dizabilității ventilatiei pulmonare am
utilizat scala funcțională BORG (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand
Score), cu ajutorul căreia am evaluat fiecare pacient la începutul, respectiv sfârșitul
tratamentulu i pentru a depista gradul dizabilității funcționale după 3 luni de tratament.
În continuare prezint chestionarul utilizat în scopul evaluării subiecților studiați.

vârstă înălțime greutate IMC
n=18 67,2 168,2 72,1 26,8
dev.
Std 3,2 8,14 9,22 3,4

Masculin Feminin
nr. sex 8 10

31
Figura 21. Repartiția pacienților în funcție de sex

Figura 22. Rezulate comparative Spirometrie

Toți pacienții au fost evaluați la începutul și finalul tratamentului cu ajutorul scalei
BORG, MRC, după 2 saptamani de tratament.
Întregul lot de pacienți a fost format din 18 subiecți cu vârste cuprinse între 25 și 83 de ani.
Studiul a fost efectuat în perioada Februarie -Aprilie 2016, iar evaluarea s -a făcut individual pe
fiecare pacient.
În graficele umătoare, în urma evaluării pacienților am prezentat scorul
inițial și scorul final al evoluției pacienților.

CVF (L) CVF (%) VEMS
(L) VEMS
(%) IPB
n=18 1,92 52,2 1,14 34,2 43
dev. Std 0,42 6,12 0,34 2,13 6,3

32
Figura 23. Rezulate comparative testului d e 6 minute

În graficele de mai jos, sunt prezentate diferențele dintre rezultatele obținute in urma
efectuarii testului de 6 minute.

În graficele de mai jos, sunt prezentate diferențele dintre rezultatele obținute în urma aplicarii
Scalei Borg
scalei
BORG
Pre-reab Post -reab
n=18 8,2 5,3 p<0,05
dev. Std 1,7 1,1
Pre-reab Post -reab
n=18 283 348 p<0,05
dev. Std 43,2 13,4

33
Figura 2 4. Rezulate comparative testului Scala Borg

Figura 25-26. Rezulate comparative Evaluarea forței musculaturii respiratorii (PImax și
PEmax) )

În graficele de mai jos, sunt prezentate diferențele dintre rezultatele obținute în urma realizarii
Evaluarea forței musculaturii respiratorii (PImax și PEmax)

Pre-reab Post -reab
n=18 6,8 9,3 p<0,05
dev. Std 1,4 0,38

În graficele de mai jos, sunt prezentate diferențele dintre rezultatele obținute în urma realizarii Pre-reab Post -reab
n=18 7,2 10,4 p<0,05
dev. Std 2,2 1,2

34
Figura 25. Rezulat e măsur atorilor dinamometrice
Figura 2 6 . Rezulate comparative testului Scala MRC
Scala MRC

Pre-reab Post -reab
n=18 2,8 1,2 p<0,05
dev. Std 1 1

În graficele de mai jos, sunt prezentate diferențele dintre rezultatele obținute în urma realizarii
măsuratorilor dinamometrice

Pre-reab Post -reab
n=18 18,2 24,4 p<0,05
dev. Std 2,4 3,1

35
3.7 Concluzii
Concluziile rezultate în această lucrare au fost deduse din interpretarea rezultatelor
în urma implementării tratamentelor de recuperare propuse. Așadar am atins fiecare
obiectiv pe care mi le- am propus în primul capitol din partea specială:
1. S-a observat ca in urma efectuarii testulului de mers de 6 minute o scadere a
tolerantei la efort la pacienții cu boala respiratorie cronica si insufi ciență
cardiacă.
2. S-au folosit mijloace și metode de terapie standardizate, dar adaptate la starea
de sanatate a pacientilor .
3. Pentru evaluarea pacien ților am utilizat scala BORG. Rolul acestei scale este de a
măsura semicantitativ (în puncte) intensitatea dispneei
4. De asemenea este importantă metoda de aplicare a programului de kinetoterapie
propus. Aceasta trebuie să fie adaptată fiecărui caz în parte. Tratamentul trebuie să
fie unul amplu și complex și să atingă toate obiectivele propuse.
5. In urma parcurgerii programului de recuperare la toti pacientii nu s -a putut
observa o ameliorare a capacitatii respiratorii si a capacitaii de efort .
6. La pacientii ca re a existat o motivare intrinseca rezultatele au fost mai
evidente .
7. Subliniem importanț a programului de kinetoterapie pe termen lung efectuată
sub supraveghere specializată (kinetoterapeut) asociat cu elemente realizate la domiciliu.

În urma rezult atelor obținute , am observat schimbări mai mari sau mai mici în
ceea ce privește reabilitarea pulmonara.

36

Bibliografie
1. Raghu G, Collard H, et al. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT
Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence- based Guidelines for
Diagnosis and Management. Am J Respir Crit Care Med. 2011; 183: 788 –824
2. Han MK, Bach DS, Hagan PG, Yow E, Flaherty KR, Toews GB, al.
Sildenafil preserves exercise capacity in patients with idiopathic pulmonary
fibrosis and right -sided ventricular dysfuncti on. Chest.2013;143(6):1699- 708.
3. Ziesche R, Hofbauer E, Wittmann K, Petkov V, Block LH. A
preliminary study of long- term treatment with interferon gamma -1b and lowdose
prednisolone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis.N Engl J Med.
1999;341(17):12 64-9.
4. Raghu G, Johnson WC, Lockhart D, Mageto Y. Treatment of
idiopathic pulmonary fibrosis with a new antifibrotic agent, pirfenidone: results of
a prospective, open- label Phase II study.Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(4
Pt 1):1061- 9.
5. Taniguchi H, Ebina M, Kondoh Y, Ogura T, Azuma A, Suga M,
etal. Pirfenidone in idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir J. 2010;35(4):821 -9
6. Raghu G, Collard H, et al. Online Supplement to A Joint
ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence -based
Guidelines for Diagnosis and Management. Am J Respir Crit Care Med . 2011.
7. Noth, I et. al. A Placebo -Controlled Randomized Trial of Warfarin
in Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. July 1, 2012; 186
(1): 88 -95.
8. An Official ATS/ERS/JR S/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary
Fibrosis: Evidence -based Guidelines for Diagnosis and Management. Am J Respir Crit
Care Med Vol 183. pp 788–824, 2011
9. ATS. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Diagnosis and Treatment
International Consensus Sta tement. Am J Respi r Crit Care Med Vol 161. pp 646- 664,
2000
10. The Washington manual of medical therapeutics, 33rd edition, 2010,
Chronic obstructive pulmonary disease, pg. 272 -282

37
11. Murray & Nadel's. Textbook of Respiratory Medicine, 4th ed., 2005
Saunders, El sevier
12. Oxford handbook of Clinical Medicine, eighth edition, 2010., Chronic
obstructive disease., pg. 176- 178
13. T.M. Maher, A.U. Wells and G.J. Laurent. Idiopathic pulmonary
fibrosis: multiple causes and multiple mechanisms? Eur Respir J 2007; 30: 835–839
14. T.M. Maher, A.U. Wel ls and G.J. Laurent. Idiopathic pulmonary
fibrosis: multiple causes and multiple mechanisms? Eur Respir J 2007; 30: 835–839
15. Arvidsson I, Eriksson E, Haggmark T, Johnson R J.Isokinetic thigh
muscle strength after ligament reconstruction in the knee jo int: r esults from a 5 -10
year follow -up after reconstructions of the anterior cruciate li­ gament in the knee
joint. Int. J. Sports Med. 2: 7 -11, 1981.