Șef de Lucrări Dr. ANCA DUMITRA [612576]

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 1 ~

UNIVERSITATEA ,, LUCIAN BLAGA” SIBIU
FACULTATEA DE MEDICIN Ă
SPECIALIZAREA MEDICIN Ă GENERAL Ă
DEPARTAMENTUL CHIRURGIE 2 A L
SPITALULUI CLINIC JUDEȚEAN SIBIU

OPȚIUNI TERAPEUTICE ÎN NEOPLASMUL
RECTAL

COORDONATORI ȘTIINȚIFICI:
Profesor Universitar Dr. DAN SABĂU
Șef de Lucrări Dr. ANCA DUMITRA

ABSOLVENT: [anonimizat]
2017

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 2 ~

ABREVIERI:

CR- cancer rectal
MF- medic de familie
UPU – Unitatea de Primiri Urgențe
CV- cardiovascular
IRA- insuficiență renală acută
IH- insuficiență hepatica
IG- igieno -dietetic
HTA – hipertensiune arterială
FiA- fibrilație atrială
CIC- cardiopatie ischemică cronică

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 3 ~

Ϲuprins

PARTEA GENERALĂ …………………………………………………………………….5
1. Introducere ……………………………………………………………………………………………….6
2. Anatomia rectului ……………………………………………………………………………………..8
3. Fiziologia rectului ……………………………………………………………………………………15
4. Epidemiologie ……………………. …………………………………………………………………..18
5. Etiopatogenie ………………………………………………………………………………………….19
6. Morfopatologie ……………………………………. …………………………………………………23
7. Stadializarea tumorilor rectale …………………………………………………………………..26
8. Aspecte clinice ……………………………………………………………. ………………………….29
9. Investigaț ii paraclinice ……………………………………………………………………………..31
10. Tratament ……………………………………………………………………………………. …………34
11. Urmărirea postterapeutică î n cancerul rectal ……………………………………………….38
12. Complicaț iile cancerului rectal ………………………………………………………………….39

PARTEA SPECIALĂ …………. ………………………………………………………..41
1. Introducere ……………………………………………………………………………………………..42
2. Material și metodă …………………………………………………………………………………..43
a. Material ………………………………………………………………………………….43
b. Metodă ……………………………………….. …………………………………………44
b1. Rezecția rectală Dixon ………………………………………………………..45
b2. Amputația rectală Miles ………………………………………………………47
b3. Operația Hartmann …………………………………………………………….49
2.1.Instrumentar ……………………………………………………………………………50
2.2.Tehnici miniinvazive în chirurgia modernă a neoplasmelor
rectale ……… …………………………………………………………………………….53
3. Rezultate și discuț ii………………………………………………………………………………….54
4. Concluzii ………………………………………………………………………………………………..72
5. Referinț e bibliografice ……………………………………………………………………………..74

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 4 ~

Motto:

”Pune -te la treabă din toată inima și vei reuș i. Competiț ia este
atât de mică …”
-Elbert Hubbard

"Ca să se facă cineva chirurg trebuie să se fi nă scut chirurg,
Și trebuie să se deosebească prin trei însuș iri:
să aibă ochi de vultu r, inimă de leu și mâ ini de femeie.”
-Sfântul Ierarh Luca al Crimeei”

„O incizie trebuie să fie pe cât de mare este necesar și pe cât de
scurtă este posibil.”
-Theodor Koche r

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 5 ~

PARTEA GENERAL Ă

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 6 ~

1. Introducere

Trecem prin viață grăbiți, trăim adesea anii parcă „luați dintr -o înghițitură”,
alergăm la o slujbă sau după o carieră, avem case de construit, familii de întreținut, copii
ori nepoți de crescut… Credem că trăim viața și nu știm că, uneori, doar trecem î n viteză
prin ea, fără să apucăm să ne bucurăm de călătorie. Și, într -o zi, alergarea aceasta e ste
tulburată! Un diagnostic ne schimbă viața. El poartă diferite nume. Uneori numele
acestui diagnostic este „neoplasm rectal”. Și viața nu mai poate fi la fel. La un moment
dat, noi sau cei dragi nouă, suntem siliți să reducem viteza. Și atunci nu mai știm să
trăim! Am fost prin și în atât de multe lucruri, am făcut așa de multe și în atâtea părea că
suntem indispensabili… Ce este de făcut când ne dăm seama că realizarea lucrurilor
simple devine complicată? C ând corpul nu ne mai ascultă ca și înainte? Să ne retragem
oare, devenind cât mai puțin vizibili? Sau ce altă speranță mai este?
Cancerul colo -rectal reprezintă o problemă serioasă de sănătate publică cu care
se confruntă sistemul sanitar în momentul de față.
Din punct de vedere anatomo -funcțional și chirurgical colonul și rectul nu pot fi
separate. Unitatea morfo -funcțională a celor două organe determină o concepție unitară,
atât în explorare, cât și în tera peutica chirurgicală și oncologică multimodală.
Cancerul rectal crește destul de încet și metastazează târziu . Din clipa apariției
malignității și până la expresia ei clinică trec in jur de 2 ani, iar din momentul
diagnosticului și până la apariția metastazelor mai trece o perioadă de cel putin un an și
jumătate, ceea ce oferă medicului practician avizat un interval util de diagnostic de
minimum 3 ani.
Algoritmul terapeutic adresat cancerului rectal, bine codificat actualmente, incită
la unele discuții în ceea ce privește metoda de tratament a tumorilor localizate în treimea
inferioară a rectului. Păstrarea continen ței prin conservarea aparatului sfincterian anal și
reducerea ratei de recidivă loc ală sunt obiectivele majore ale tratamentului chirurgical al
cancerului de rect mediu și inferior.

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 7 ~
Aceste obiective pot fi atinse prin excizia totală a mezorectului, asociată cu
rezecț ia anterioară joasă și ultra -joasă a rectu lui, folosirea radioterapiei și chimi oterapiei
pre- și post -operat orii, laolaltă cu utilizarea unor tehnici adecvate de restabilire a
tranzitului digestiv.
Principiile oncologice chirurgicale aplicate exager at la un moment dat au făcut
ca o serie de cazuri care ar fi putut fi vi ndecate prin rezecție urmată de anastomoză să se
transforme în intervenții de amputație, mutilante, datorită deficiențelor de tehnică
chirurgicală sau lipsei instrumentarului specific si în contextul unei înțelegeri
segmentare a bolnavului oncologic.
Prejudiciul psihologic și fizic imens al unei colostomii definitive inutile ar putea
fi înlăturat printr -o chirurgie funcțională, cu conservarea sfincterului anal.
În acest sens lucrarea își propune să standardizeze și să recomande în urma
analizei, cazurile în care chirurgia funcțională poate înlocui cu succes intervențiile
invalidante, fără a face rabat de la principiile oncologice.
De fapt, lucrarea de licență însăși este expre sia convingerii că o boală atât de
complexă cum este cancerul rectal necesită o abordare integrată multidisciplinară și,
doar din eforturile conjugate ale unei echipe bune, obținem rezultatele cele mai bune!

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 8 ~

2. Anatomia rectului

Rectul reprezintă segmentul terminal al intestinul ui gros și al tubului digestiv.
Limita rectală superioară este dată de punctul de terminare al mezocolonului
sigmoid, care corespunde vertebrei 3 sacrale (jonct iunea recto – sigmoidiană), iar limita
inferioară este reprezentată de joncțiu nea tegumentului anal cu pielea perineului. Rectul
continuă colonul sigmoid, coboară pr in pelvis, străbate pe rineul și se deschide la
exterior prin anus. Acesta are două porțiuni: una pelvină, mai lungă și mai largă, nu mită
ampula rectală, alta perineală, îngustă și mai scurtă, numită c analul anal. Ampula
rectală, de origine endodermală, provine din porțiunea dorsală a cloacei, iar canalul
anal, de origine ectodermală, se dezvoltă din proctodeum .1
Rectul are în plan sagital două curburi: una cu concavitatea anterioară, care
urmează fața anterioară a sacrului – flexura sacrată, și alta cu concavitatea posterioară –
flexura perineală. În plan frontal p rezintă două curburi, mai puțin exprimate, care îi dau
forma literei S.
Lungimea rectului este de 12 -14 cm. di n care 9 -11 cm. revin porțiunii ampulare
și 3 – 3,5 cm. canalul ui anal. Calibrul variază în funcție de gradul de umplere al celor
două porțiuni. În stare de vacuita te ampula reprezintă o cavitate v irtuală cu un cal ibru de
2 – 3 cm., iar în stare de ump lere diametrul ajunge până la 5 -6 cm., și o capacitate ce
variază î ntre 300 – 400 cm3.2
 Raporturi
Ampula rectală se situează în partea posterioară a excavației pelviene, între
vertebra S 4 și locul de inserție al mușchilor ridicători anali, ocupând loja rectală .
Loja rectală este delimitată astfel:
-Posterior: sacrul și coccisul, pe care se inseră mușchii piriformi și coccigian

1 Angelescu N. (sub red.) – Tratat de Patologie Chirurgicala, Ed. Medicala, Bucuresti,vol. I si II, 2001
2 Popovici A. – Patologia chirurgicală a colonului în „Chirurgia generală” sub redacția N. Angelescu și P.
Andronescu, Ed. Medicală, București, 2000.

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 9 ~
-Pe părțile laterale: mușchii ridicători anali
-Anterior: se găsește septul retrovezicoprostatic la bărbat, parametrul la femeie
-În jos: loja este închisă prin aderențele ridicătorilor anali și a fasciilor lor la pereții
rectului
-În sus: loja este închisă în mod incomplet de peritoneu.3
În interiorul acestei loji, ampula se găsește învelită într -o teacă fibroasă, proprie,
groasă, adeseori infiltrată grăsos, numită fascia rectală .
Canalul anal e cu prins în grosimea perineului și se deschide la exterior prin
anus. Mijloacele sale de fixare sunt date de aderențe le la mușchii ridicători anali,
transvers profund al perin eului, sfin cter striat exte rn ca și la fasciile și centrul tendinos
al perineului. Canalul anal are următoarele raporturi:
-fața posterioară: cu chinga ridicătorilor an ali, ligamentul anococcigian și prelungirile
poster ioare ale foselor ischiorectale
-fețele laterale: dreapta și stânga formează o buna pa rte a peretelui medial al fosei
ischiorectale respective
-fața anterioară are raporturi diferite la bărbați și la femei4
La bărbat: canalul anal stabilește raporturi succesive de sus în jos cu: vârful
prostatei, uretra membranoasă, mușchiul transvers profund al perineului, glandele
bulbour etrale, bulbul penisului . 5
La femeie: raporturile anterioare ale canalului an al se fac cu peretele posterior al
vaginului, delimitându -se în felul acesta spațiul recto – vaginal. Posterior, atât la bărbat
cât și la femeie rectul se află în raport cu sacr ul și cu coccisul, de care este despărțit
printr -un țesut conjuctiv lax, bogat în vase sangvine, vase limfatice si nervi.6

3 Popovici A. – Patologia chirurgicală a colonului în „Chirurgi a generală” sub redacția N. Angelescu și P.
Andronescu, Ed. Medicală, București, 2000.
4 Papilian, V., 1979, Anatomia omului. Vol 2. Splanhnologia, Ed. Did. și Ped., București.
5 Idem 4
6 Idem 4

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 10 ~

Anterior, la bărbat rectul are raport cu vezica urinară, cu prosta ta și veziculele
seminale; la femeie cu vez ica urinară, uterul si vaginul. Conformația anatomică se
diferențiază în cele două porțiuni ale rectului.
Ampula rectală prezintă o serie de plice longitudinale, pasagere, existente doar
la rectul în s tare de vacuitate și care disp ar la rectul destins; tre i cute transversal
permanente numite plici transversale ale rectului sau valvulele lui Houston.
În canalul anal aspectul interior e caracte rizat prin prezenta coloanelor,
valvulelor si sinusurilor anale. Colo anele anale Morgagni sunt 8 -10 plice longitudin ale
permanente, cu o lungime de 12 – 15 mm., ce conțin în axul lor un fascicul de fibre
longitudinale și ramuri fine ale arterei si venei rectale superioare. Bazele a două coloane
anale vecine sunt unite pr intr -o mică plică semilunară a mucoasei, numită v alvula anală
Morgagni.7
Fig. 1. Conformația anatomică a rectului

Numărul valvulelor este egal cu cel al coloan elor. Între valvulă și peretele
canalului anal se delimitează sinusul anal Morgagni. Acesta apare astfel ca porț iunea
inferioară închisă în fund de sac a depresiunii (șanțului) dintre coloanele Morgagni.
Zona hemoroidală este o arie circulară a canalului anal care corespunde porțiunilor mai

7 Angelescu N. (sub red.) – Tratat de Patologie Chirurgicala , Ed. Medicala, Bucuresti,vol. I si II, 2001

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 11 ~
proeminente ale coloanelor anale. La acest nivel în submucoasă se găsesc dilatații
ampu lare ale plexului venos rectal.8
O altă zonă a canalului anal este pectenul sau zona intermediară, care are forma
circulară, începe la linia pectinată și coboară pe aproximativ 12 -15 m. până la
nivelul„liniei albe” a lui Hilton, care indică s eparația între sfincterul anal extern și cel
intern. 9
Dedesubtul liniei Hilton până la anus se găseșt e ultima zonă a canalului anal,
zona cutanată, care măsoară 6 – 8 mm. înălțime.
 Structura rectului
Tunica externă este formată din peritoneu și adventice. Peritoneul acoperă numai
jumătatea anterosuperioară a ampulei rec tale, adventicea acoperă restul rectului și este
formată din țesut conjuctiv lax. 10
Tunica musculară, bine dezvoltată, este alcatuită din:
-stratul longitudinal, care se găsește la exterior rezultând din dispersarea celor două tenii
de pe colonul sigmoid
-stratul circular se găsește profund și se întinde pe toată lungimea rectului. La nivelul
canalului anal fibrele circulare se hipertrofiază formând sfmcterul anal intern, cu o
grosime de 3 – 5 mm. În afara lui, separat prin fibre longitudinale, se află sfincterul anal
extern, care este alcătuit din fibre musculare striate.11
Submucoasa permite alunecarea mucoasei și conține rețele vasculare, mai ales
plexuri venoase. Este foarte laxă, cu prec ădere la nivelul ampulei, permițând decolarea
și extirparea mucoasei.12
Tunica mucoasă: prezintă trei zone, cu structură si caracteristici diferite, astfel:

8 Harrison Principii de Medicina Interna editia 14, Ed.Teora, Bucuresti 2003 (retiparire editia din 2001)
9 Idem 8
10 Angelescu N. (sub red.) – Tratat de Patologie Chirurgicala, Ed. Medicala, Bucuresti,vol. I si II, 2001
11 Idem 10
12 Angelescu N. (sub red.) – Tratat de Patologie Chirurgicala, Ed. Medicala, Bucuresti,vol. I si II, 2001

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 12 ~
-Zona superioară, corespunde ampulei rectale ș i coloanelor anale, prezintă un epiteliu
cilindric, de tip intestinal, și numero ase glande Lieberkuhn, formate din celule mucipare
-Zona de tranziție, sau pectenul, format din epit eliu pavimentos necheratinizat, se
intinde de la linia pectinee până în apropiere de linia albă
-Zona cutanată începe de la nivelu l liniei albe Hi lton, sau a liniei anocutanate, este
acoperită de epiteliu pavimentos cher atinizat, care se continuă spre exterior cu pielea
perineului.13
 Inervația
Inervația somatică a rectului este minoră, formată de ramuri din plexul rușinos
(S2-S4): ner vii rectali inferiori, care asigură sensibilitatea tegumentului situate sub.
valvulele anale și a pielii regiunii perineale și inervația mușchilor, nervii perineail, care
inervează senzitiv și motor regiunea perineală .14
Inervați a vegetativă este asigurată de plexul hipogastric, prin plexurile rectale
mijlocii, pereche, care abordează peretele rectal prin aripioarele rectale si contin fibre
simpatlce si parasimpatice pentru porțiunea inferioară a ampulei rectale. Sfincterul anal
intern este inerva t de fibre simpatice din plexul anal inferior, care insotesc artera
omonimă.15
 Vascularizația
a. Arterială :
-artera hemoroidală superioară, ramură a arterei mezenterice inferioare
-artera hemoroidală medie (pereche) ,ramură a arterei hipo gastrice
-artera h emoroidală inferioară (pereche), ramură a arterei rusinoase interne

13 Angelescu N. (sub red.) – Tratat de Patologie Chirurgicala, Ed. Medicala, Bucuresti,vol. I si II, 2001
14 Gheorghe L, Gheorghe C, Cazacu M. Cancerul colorectal. In: Grigorescu M, editor. Tratat de
Gastroenterologie. București: Editura Medicala Națională; 2001. p. 139 -173
15 Idem 14

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 13 ~

Fig. 2. Vascularizaț ia arterial ă a rectului
b. Venoasă :
-plex submucos – la nivel ampular
-plex hemoroidal intern – segment perineal
-plex hemoroidal extern (situat în afara tunicilor structurale ale rectului)
-plex subcutanat – dedesubtul sfin cterului anal ex tern legat de plexul hemoroidal extern
prin vena marginală a anusului).
Sângele venos este drenat de:
-vena hemoroidală superioară
-venele hemoroidale mijlocii
-venele hemoroidale inferioare
 Limfaticele
Colectoarele limfatice ale mucoasei segmentului ampular și o parte a
segmentului anal urmează traiectul venelor hemoroidale superioare, spre nod ulii
limfatici ano -rectali Gerota (peretele posterior al ampulei rectale) sau nodulii limfatici
hemoroidali superiori. Din regiunea perineală (coloanele Morgagni) limfaticele
drenează pe calea satelită venelor hemoroidale mijlocii la nodulii limfatici sacrali

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 14 ~
(situați la emergența arterei hemoroidale mijlocii). Regiunea ano -cutanată este drenată
de nodulii limfatici inghinali.16
 Planuri de disecție și structuri fasciale
-Fascia presacrată (Waldeyer)
-Fascia rectovezicală /vaginală (Denonvillier)
-Aripioarele rectale – conțin vasele rectale medii
-Fascia rect ală proprie – învelește rectul ș i se continuă pe mezorect .

16 Angelescu N. (sub red.) – Tratat de Patologie Chirurgicala, Ed. Medicala, Bucuresti,vol. I si II, 200 1

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 15 ~
3. Fiziologia rectului
Rectul este im plicat în staza predefecatorie ș i în defecație. Este dovedit că
mucoasa rectului deține proprietăți de absorbție, în special pentru apă și substanțe
hidrosolubile. Datorită acestei proprietăți fecalele conținut e în rect se solidifică și își
reduc volumul prin absorbția lichidelor, organizând b olul fecal în vedere a evacuării lu i
prin defecație. În realitate, staza predefecatorie și definitivarea bolului fecal se
realizează în porțiunea terminală a sigmoidului, separată de ampula rectală, în dreptul
joncțiunii rectosigmoidiene, de un sfincter funcțional. În majorita tea timpului, rectul nu
conține materii fecale. Când în urma unor contracții si mișcări ale sigmoidului, fecalele
din acest segment sunt împinse în rect, este inițiată senzația de dorință de defecație,
inclusive contracția ref lexă a rectului și relaxarea sfincterelor an ale.17
Senzația de nevoie de defecație apare prin excitarea unor proprioreceptori
aparținând muș chilor ridicători anali. Împingerea bolului fecal prin canalul anal
determină, în mod reflex, hipotonia aparatului sfincterian și evacuare a usoară a
conținutului rectal.
Mecanismul continenței anale este ajutat de zone de presiune înaltă din canalul
anal în repaos (25 – 120 mm Hg) care ofer ă o barieră eficientă împotriva presiunii
rectale joase (5 – 20 mm Hg). Ambele sfi nctere contribuie la tonusul de repaos, dar
presiunea de repaos este datorată în mare parte sfincterului intern.18
Defecația constituie un act complex ce realizează evacuarea porțiunii terminale a
colonului și elimina rea materiilor fecale din rect. Are două faze:
 colică – de expresie, și
 rectală – de evacuare.
 Mecanism
 Distensia colonului sigmoid declanșează contractii “în masă” ce propulsează
materiile fecale în ampula rectală.

17 Angelescu N. (sub red.) – Tratat de Patologie Chirurgicala, Ed. Medicala, Bucuresti,vol. I si II, 2001
18 Andronescu P – Cancerul rectal în Tratat de patologie chirurgicală, sub redacția N. Angelescu, Ed.
Medicală, 2001

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 16 ~

 Pe baza excitării mecanoreceptorilor loc ali, distensia rectului produce
“apelul “ pentru defecație .
 Impulsuri aferente se transmit măduvei sacrate pe calea nervilor pelvici și
rușinoși interni.
 De la centrul ano -spinal al măduvei sacrate (82 -84), pe calea nervilor pelvici
este comandată contractia peristaltică a rectu lui și relaxarea concomitentă a
sfincterului anal intern.
 Centrul ano -spinal funcționează sub control cortical, care este complet după
a 15-a lună de viață.
 Sub influența cortexului, sfincterul anal extern este relaxat prin intermediul
nervilor rușinoși (somatici).
 Apoi are loc o inspiratie profundă urmată de exp ir cu glota închisă, muschii
presei abdominale sunt contractați, iar presiun ea intrarectală creș te de la
20 mmHg la100 -200 mmHg, favorizând expulzia bolului fecal.
 Contracția muschilor ridicători anali comprimă apoi pereții rectului,
eliminând ultimele resturi.19

Fig. 3. Mec anisme ale reflexului de defecaț ie

Temporizarea defecației are loc in mod voluntar prin închiderea forțată a
sfincterului anal extern. Receptorii rectali se adapt ează pe cale simpatică – nervii
hipogastrici, tributari măduvei lombare L2 -L4 care induc inhibarea mișcărilor

19 Andronescu P – Cancerul re ctal în Tratat de patologie chirurgicală, sub redacția N. Angelescu, Ed.
Medicală, 2001

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 17 ~
peristaltice și contractia sfmcterului anal intern. Mișcări le antiperistaltice rectale pot
trece din nou materiile fecale din rect în colonul s igmoid. După un timp, dilatarea
porțiunii recto -sigmoidiene a colonului si cresterea presiunii intrarectale de la 20 mmHg
la 40 -50 mmHg determină reapariția senzației de defecare.

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 18 ~
4. Epidemiologie

Cancerul colorectal reprezintă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate în
lume. În termenii mortalității cancerul colorectal reprezintă a doua mare neoplazie
umană în țările cu un standard socio -economic crescut ( Europa , SUA ). Prevalența
mondială a cancerelor colorectale este de 3,5 milioane anual, cu un număr de deces e de
aproximativ 500.000 pe an. 20
Incidența cancerului colorectal se caracterizează printr -o variabilitate geografică.
În Africa, Asia și America Latină incidența este mai redusă ( sub 10 cazuri la 100.000
locuitori ) , iar în America de Nord, Hawaii, Noua Zeelandă, Aust ralia și Europa de
Vest incidenț a depășește 30 cazuri la 100.000 locuitori. 21
În anul 2004, î n Europa, cancerul colorectal reprezenta 13% din totalitatea
cancerelor noi diagnosticate și 12% din decesele prin boala neoplazică.
O analiză a mortalității prin cancerele colorectale în România în perioada 1958 –
1998 indică o creștere a incidenței de la 4,83%ooo la 12,34%ooo la bărbați ( creștere cu
155% ) și la femei de la 4,72%ooo la 8,36%ooo ( creștere cu 72% ). În prezent, în ț ara
noastră , cancerul rectal constituie a doua cauză de deces prin neoplasm, după cancerul
gastric în rândul bărbaților și a treia cauza de deces, după neoplasmul mamar și cervical
la femei.22

20 GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008, International Agency for
Research on Cancer
21 Oproiu Al. – Epidemiologia CCR și factorii de mediu, p. 248 – 267 în Gastroeneterologie și hepatologie
sub redacția Ciurea T., Pascu O., Stanciu C., Ed. Medicală 2003.
22 Idem 20

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 19 ~
5. Etiopatogenie

Tumorile rectale reprezintă 35 -40% din totalul cancerelor colo -rectale .
Aproximativ 75% din cazurile noi de cancer rectal apar la pacienți fără o expunere
evidentă la factori de risc, in timp ce 25% d intre pacienți aparțin grupelor populaționale
cu risc crescut. Acestea din urmă includ și afecțiunile ereditare (până la 5% din
cancerele colo -rectale), cum ar fi polipoza ade nomatoasă familială si cancerul rectal
non-polipozic ereditar.

1. Genetic a tumorilor rectale. Predispoziț ia familială
Modificările la nivel molecular implicate în patoge neza tumorilor rectale sunt
bine cunoscute. Adenocarcinomul sporadic apare ca o consecință a următoarelor tipuri
de alterări :
 Cele mai multe cazuri prezintă o secvență bine defmită de modificări genetice,
acumulate pe parcursul progresiei neeplazice, care implică genele APC, Ki -Ras,
p53, MCC și DCC, ca și deleții parțiale la nivelul cromozomilor 5, 17 și18.
Reflecția morfologică a acestor modificări este progresia și tranziția adenom –
carcinom. Se pare ca evenimentul primar, care declanșează secvența ulterioară de
alterări este inactivarea unei gene supresoare numită APC, situată pe brațul scurt al
cromozomului 5 .

Cromozom 5q 12q 18q 17p
Alterare Mutatie sau
pierdere Mutatie Pierdere Mutatie sau
pierdere
Gena APC K-Ras DCC P53
Epiteliu
normal Cripte
displazice Adenom Adenom
timpuriu Adenom
intermediar
Carcinom
tardiv
Tabel 1. Genetica tumorilor rectale

 Aproximativ 10 -15% din cancerele rectale prezintă în evoluție un eveniment
declanșator precoce, si anume inactivarea unei gene reparatoare de ADN.

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 20 ~
Aceasta se reflectă pe plan morfologic prin hiperplazie epitelială, cu un aspect
specific microscopic (mucoas a ”dințată”). Aceste tipuri de carcinoame, denumite
RER -pozitive (Replication ERror), sunt caracterizate prin mutații extinse la
nivelul genomului celular, care pot fi identificate cu ușurință prin analiza unor
secvențe repetitive de 1 -4 baze nucleotidice, numite microsateliți, care sunt prin
excelență locul de apariție al mutațiilor.

Populațiile familiale cu predispoziție crescută pentru cancer colo -rectal :
l) Polipoza neoplazică
2) Adenoame
-tubulare (adenomatoză) – multiple> 2 cm,
-tubuloviloase (mixte) – multiple
-viloase
3) Sindroame polipozice adenomatoase multiple
-Polipoza colonică familială
-Sindromul Gardner (polipoză colica și leziuni extracolonice)
-Sindromul Oldfield (polipoză colică și chiste sebacee)
-Sindromul Turcot (polipoză colonică a sociată cu tumoră malign a SNC,
ampulom vaterian și cancer de tiroidă)
-Sindromul Muire -Torre
4) Sindroame polipozice non -familiale
Sindromul Cronhite – Canada
5) Sindroame canceroase famililale
6) Cancerul familial de colon loco -specific
7) Bolile inflamatori i intestinale
8) Istoric de cancer de sân și genital la femeie
9) Statusuri de deficiență imună
10)Boala Crohn – creșterea riscului depinde de vârsta de debut a bolii, cu risc mai
mare după diagnosticarea la vârstă tânără
11)Polipi adenomatoși
-Polipi sesili > polipi pediculați
-Polipi viloși > polipi tubulari
-Polipi mari > polipi de mici dimensiuni

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 21 ~

6. Factori de mediu
Expunerea profesională la azbest și unii solvenți organici a fost dovedită a fi
responsabilă de cresterea riscului de a pariție a cancerului rectal . De asemenea, fumatul,
sau expunerea pasivă la fumul de țigară sunt corelate cu creștere a riscul ui.
Infectia cu cytomegalovirus este suspectată în patogeneza cancerului colo -rectal,
însă studii extin se sunt încă în desfășurare .
Folosirea unor medicamente pare a avea rol protector, de scădere a incidentei
cancerului rectal. Astfel, folosirea de către femeile aflate la menopauză de medicatie
hormonală de substitutie pare a avea un rol în scăderea riscului de aparitie a bolii, ca și
consumul de aspirină sau alte substante antii nflamatorii non -steroidiene .
Dintre stările dobândite responsabile de o creștere a incidentei cancerului rectal
este tipică corelația între realizarea unei ureterosigmoidostomii, si aparitia cancerului
rectal, distal de locul de implantare.
Secventa de aparitie, la circa 10 -15 ani după interventie, și localizarea distală
exprimă sensibilitatea mucoasei colo -rectale la expunerea continuă, nefiziologică la
urină.
7. Factori alimentari
Studiul comparativ al incidentei cancerului rectal în țările dezvoltate și cele în
curs de dezvoltare, ca și studiul în timp al populatiilor de emigranti expuși la regimuri
alimentare diferite, evidențiază importanța dietei, atât ca factor de risc, cât și în protecția
fată de acesta.
Cons umul de carne roșie, grăsimi animale , zahăr rafinat, sărac în fibre vegetale,
tipic în țările dezvoltate, este dovedit a avea un rol în creșterea incidenței tumorilor
rectale maligne.
Pe de altă parte, dieta țărilor în curs de dezvoltare, bogată în fib re vegetale,
proteine din surse vegetale, oligoelemente, fructe ș i cereale integrale, are un rol
protector .
Impactul negativ al dietei bogate în produse a nimale este atribuit grăsimilor
saturate, proteinelor animale, și excesului de aport caloric. Concentrația sterolilor fecali
acizi și neutri,produși de degradare ai acizilor biliari cu rol dovedit carcinogen, este mai
crescută în fecalele pacienților cu diet ă bogată in produse animale .

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 22 ~
Dietele ”protectoare”, tipice pentru zona mediteraneană și As ia, conțin fib re
vegetale, care absorb carcinogenii și scad timpul de contact al acestora cu mucoasa
colonică prin normalizarea tranzitului intestinal. Laptele, iaurtul, uleiul de măsline, soia,
usturoiul, polifenolii, fla vonoizii, carotenoizii, seleniu , vitaminele A, C și E din
componența acestui tip de diete au rol protector dovedit .
Deși nu este dovedită o corelație directă în tre aportul caloric și apariția
cancerului de colon și de rect, studii efectuate pe animale demonstrează beneficiul adus
de scăderea aportului c aloric, indiferent de componența alimentară, în reducerea riscului
de apar iție a tumorilor rectale .
Obezitatea privită ca boală, cu precădere obezitatea de tip abdominal, a fost
corelată la bărbați cu un risc crescut de cancer rectal .

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 23 ~

6. Morfopatologie
A. Caracteristici microscopice

Tipuri histologice de tumori rectale ( Cl asificarea D.M.S. – 2000 )
 Adenocarcinom – tumora epitelială compusă din structuri glandulare.
Este histotipul cel mai frecvent întâlnit (peste 85% din cazurile de cancer
rectal). Acestea sunt subîmpărțite conform gradului de diferențiere de
către Jass astfel:
 Bine diferențiate: formate din glande care își păstrează
polaritatea nucleară și prezintă nuclei de dimensiuni
uniforme.
 Moderat diferențiate: gland e normale, simple sau complexe,
cu alterare sau absența polarității nucleare.
 Slab diferențiate: glande dezorganizate, cu lipsa polarității
nucleare, sau tumori fără structură de glandă .23
Fig. 4. Adenocarcinom bine diferenț iat Fig. 5. Adenocarcinom slab diferenț iat

Grading -ul histologic reprezintă un fator de pr ognostic independent de stadiul
tumoral. Pentru a se elimina diferențele de evaluare legate de observator a fost pr opus
un nou sistem, bazat doar pe prezența glandelor în materialul histologic studiat: Gr ad
scăzut – cu 50% sau mai mult glande, și g rad crescut (de nediferențiere) mai putin de
50% glande.
Carcinomul cu celule în inel cu pecet e, carcinomul cu celule mici și carcinomul
nediferențiat sunt considerate cu grad înalt de nediferențier e, cu prognost ic re zervat
indiferent de stadiu.

23 Mihailovici Sultana Maria, Danciu M. – Morfopatologia carcinomului colo -rectal, p. 175 132 – 169 în
Cancerul colo -rectal sub r edacția Stanciu C., Ed. Gr.T.Popa, Iași 2003

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 24 ~

 Adenocarcinom mucinos (coloid) – peste 50% din leziune este format de
depozite de mucină extracelulare care co nțin epiteliul malign sub formă
de coloane sau celule unice.
 Carcinom adenoscuamos – tumoră rară , cu caractere atât de carcinom
scuamos cât și de adenocarcinom .
 Carcinom medular – variantă de as emenea rară, caracterizată prin
prezența de straturi de celule malig ne de aspect uniform, cu nuclei
veziculari, nucleoli proeminenți și citoplasmă abundentă .
 Carcinom cu celule ”în inel cu pecete” – Prezintă peste 50% din celulele
tumorale cu mucină in tracitoplasmatică abundentă . Celula de aspect tipic
prezintă o vacuolă centrală cu m ucină, de mari dimensiuni, care
deplasează nucleul spre periferia celulei .
 Carcinom nediferențiat
 Carcinom cu celule mici – tip histolo gic rar, dar extrem de agresiv,
pacienții prezentând de obicei metasta ze limfonodulare și hepatice la
momentul diagnosticului.24

B. Caracteristici macroscopice

Din punct de vedere macroscopic sunt descrise cinci variante de cancer rectal, în
raport cu extensia acestora spre lumen și cu gradul și forma de infiltrare parietală. În
comparație cu cancerul gastric sau esofagian, cancerele rectale sunt bine delimitate
periferic, cu o invazie submucoasă limitată de obicei la limita macroscopică a tumorii,
fapt care face ca de obicei o limită de rezecție de 2 cm față de tumoră să fie suficientă
pentru excizia în limite de securitate oncologică.25
Se descriu din punct de vedere macroscopic:
 Tumori ulcerative: cele mai frecvente, asociate cu obstrucție colonică de obicei.
Apar mai des la nivelul colonului stâng .

24 Mihailovici Sultana Maria, Danciu M. – Morfopatologia carcinomului colo -rectal, p. 175 132 – 169 în
Cancerul colo -rectal sub redacția Stanciu C., Ed. Gr.T.Popa, Iași 2003
25 Bonithon -Kopp C, Piard F, Fenger C. – Colorectal adenoma characteristics as predictors of recurrence,
Dis Colon Rectum, 2004, 47:323 -333

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 25 ~
 Tumori polipoide. A doua formă ca frecvență, apare ca o formațiune
conopidiformă ce proemină intraluminal. Sunt de obicei bine diferențiate, și se
întâlnes c mai des pe colonul stâng .
 Carcinomul inelar sau schiros (ste nozant). Apare mai frecvent pe colonul
sigmoid și pe rect, se dezvol tă circumferențial si duce la apariția pe irigografie a
aspectului tipic de ”cotor de măr” .
 Carcinomul infiltrativ (linita pl astică) , leziuni difuze, care infiltrează toată
grosimea peretelui intestinal, cu propagare extensivă în submucoasă .
 Carcinomul coloid: tumoră de consistență moale, gelatinoasă, friabilă,
sângerândă și deseori in fectată. Apare mai frecvent pe colonul drept .

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 26 ~
7. Stadializarea tumorilor rectale

 Stadializarea TNM

Tumora primară
T x – tumora primară nu poate fi evaluată
T0 – fără țesut tumoral în specimenul rezecat (polipectomie sau cauterizare)
Tis – carcinom in situ
T1 – invadare în submucoasă
T2 – invadare în muscularis propria
T3/T4 – depinde de prezența sau absența seroasei
SEROASĂ PREZENTĂ
T3 – invadare pri n muscularis propria în seroasă
-invadează, dar nu depășește seroasa
-invadare a grăsimii paracolice între foițele mezenterului
T4 – invadare prin seroasă până în cavitatea perito neală, sau prin seroasă într -un organ
de vecinătate
SEROASĂ ABSENTĂ (2/3 distale ale rectului, perete le posterior al colonului stâng și
drept)
T3 – invadare a muscularis propria
T4 – invadare a altor organe (vagin, prostată, uter, rinichi)

Noduli limfatici regionali
Nx – nodulii limfatici nu pot fi evaluați (doar excizie locală)
N0 – fără metastaze ganglionare regionale
Nl – 1-3 noduli pozitivi
N2 – 4 sau mai mulți noduli pozitivi
N3 – noduli centrali pozitivi

Metastaze la distantă
Mx – prezența metastazelor nu poate fi evaluată
MO – fără metastaze la distanță
Ml – metastaze la distanță prezente

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 27 ~
 Clasificarea Dukes (modificată Turnbull)
Dukes A – tumoră limitată la peretele intestinal
Dukes B – tumoră ce afectează sau traversează seroasa
Dukes C – afectare limfo -nodulară
Cl – noduli apicali liberi
C2 – noduli afectați
Dukes D – metastază la distanță sau invazia altor organe

 Clasificarea Dukes corelată cu TNM
Dukes A Tl, N0, M0 (stadiul I)
T2, N0, M0 (stadiul I)
Dukes B T3, N0, M0 (stadiu l II)
T4, N0, M0 (stadiu l II)
Dukes C T (orice)Nl, M0; T (orice)N2, M0 (stadiu l III)
Dukes D T (orice), M1 (stadiu l IV)

 Clasifi carea Astler -Coller modificată (MAC), corelata cu TNM
MAC A T1, N0, M0 (stadiu I)
MAC Bl T2, N0, M0 (stadiu I)
MAC B2 T3, N0, M0 (stadiu II)
MAC B3 T4, N0, M0 (stadiu II)
MAC C1 T2,N1, M 0; T2, N2, M0 (stadiu III)
MAC C2 T3,N1, M0; T3, NZ, M0 (stadiu III)
T4, Nl, M0; T4, N2, M0 (stadiu III)
MAC C3 T4,N1, M0; T4, N2, M0 (stadiu III)
©AJCC Cancer Stagiiig Manuai, Sixth Edition (2002) published by Springer -Verlag New York,
springeronline.ro

În toate c lasificările, în special aplicat la cancerul rectal, pot fi folosite
abrevierile m si g: m semnifică penetrare transparietală vizibilă microscopic; g sau
m+g semnifică penetrare transmurală vizibilă la inspecția macroscop ică și confirmată
microscopic.

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 28 ~
 Echivalenț a sistemelor de clasificare
Stadiul TNM Dukes Astler -Coller
0-I Tis-T1-T2 N0 M0 A A
II T3 N0 M0
T4 N0 M0 B
B B1
B2
III T2 N1 -3 M0
N>3 M0
T3-T4 N1 -3 M0
N>3 C C1

C2
C3
IV Tn Nn M1 D
Tabel 2. Echivalenț a sistemelor de clasificare
Din punct de vedere al tumorii restante, se poate adăuga un parametru al
clasificării, cu importanță evidentă în urmărirea p ostoperatorie, tipul de terapie
oncologic ă aleasă și implicit în aprecierea sperantei de viață.

Rx – tumora reziduală nu poate fi evaluată
R0 – fără tumoră reziduală
Rl – tumoră reziduală microsco pică (pe examenul tranșei de rezecție)
R2 – tumoră reziduală macroscopică

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 29 ~

8. Aspecte clinic e

Cancerul rectal evoluează multă vreme asimptomatic. Primele manifestări
constau în modificări ale ritmului defecației și în apariția unor sângerări exprimate odată
cu evacuarea bolului fecal. Nu în puține cazuri însă bolnavul se prezintă la medic de
urgență, mai ales legat de ocluzie joasă sau sângerare masivă; și perforația poate fi
prima manifestare a bolii în tumorile din treimea superioară a rectului. Modificarea
defecației implică atât frecvența cât și consistența scaunului; uneori episoade d iareice
alternează cu constipația; alteori bolnavul acuză o nevoie imperioasă de defecație și
incontinență. Sângerarea produsă de un cancer rectal este aproape constant exprimată
prin sânge proaspăt care se așează pe suprafața bolului fecal. De multe ori a par evacuări
de mucus amestecat cu un scaun flui d și sânge. Î n fazele înaintate ale bolii bolnavul
acuză tenesme, dureri și efectele clinice ale anemiei. Tenesmele implică dezvoltarea în
ampula rectală a unor tumori exofitice voluminoase; durerea este dete rminată de
invadarea plexurilor nervoase extrarectale sau invadarea osoasă. Durerea în cancerul
rectal este un semn nefavorabil. Sângerările vizibile sau oculte determină anemia care,
asociată în cazurile de boală avansată cu pierderea ponderală și anorexi a, constituie
semne de impregnare neoplazică. Icterul poate fi prezent la bolnavii cu metastaze
hepatice avansate. Limfadenopatia inghinală sau cervicală este rareori prezentă.26
Semne fizice
Examenul local al unei tumori rectale
se realizează obișnuit prin tact rectal. Această
examinare digitală a rectului permite depistarea
numai a tumorilor din jumătatea distală a
organului. în unele cazuri tumora se percepe în
totalitate, putându -i-se stabili limita inferioară
și superioară, deci întinderea în sens a xial și
întinderea în sens circumferențial. Tactul
digital descoperă de obicei perceperea unei
Fig. 6. Tuș eu rectal

26 Angelescu N. (sub red.) – Tratat de Patologie Chirurgicala, Ed. Medicala, Bucuresti,vol. I si II, 2001

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 30 ~
formațiuni ferme sau mai adesea friabile, ulcerată central, care sângerează lăsând pe
degetul de mă – nușă explorator dovada acestei sângerări. Când tumora este limitată la
mucoasă este ușor mobilizabilă odată cu mucoasa. Când tumora interesează peretele
rectului est e fixă și determină o indurare care face alt diagnostic improbabil.
Examinarea digitală atentă permite o evaluare destul de exactă a gradului de extindere
locală și uneori permite perceperea unor limfonoduli perirectali măriți. Tumorile din
jumătatea super ioară a rectului pot fi decelate prin palpare abdominală numai când sunt
foarte voluminoase. Î n unele cazuri de boală avansată este posibilă evidențierea prin
percuție a ascitei peritoneale. Când metastazele hepatice determina o sporire de volum a
ficatulu i, această hepatomegalie cu suprafața neregulată poate fi percepută la examenul
fizic al abdomenului.27

27 Harrison Principii de Medicina Interna editia 1 4, Ed.Teora, Bucuresti 2003 (retiparire editia din 2001)

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 31 ~
9. Investigații paraclinice
Simptomatologia clinică nu este patognomonică; ea poate sugera numai
existența unei tumori rectale primare. Pentru confirmarea acestei supoziții se recurge la
investigare paraclinică (punând accentul pe mijloacele de investigare imagistica).
Scopul acestor investigații este să confirme existența tumorii primare, să stabilească
sediul ei, să confirme histologic natura malignă a tumorilor rectale, să evalueze
extinderea locală și existența unor cancere primare sincrone sau asocierea tumorii
maligne cu adenoame benigne și să caute boala metastatică.28
1. Investigația radiologică
Radiografia abdominală simplă este utilă în investigarea pacientului venit în
urgență, pentru ocluzie sau perforație intestinală; în afara acestora nu aduce informații
utile. Clisma baritată este investigația cel mai larg folosită, fiind la îndemâna oricărui
serviciu de radiologie și accep tată cu relativă ușurință de bolnav. Tehnica cea mai
sensibilă este clisma baritată cu dublu contrast în care se insuflă aer după ce mucoasa
rectală a fost acoperită cu bariu. Contrastul simplu cu bariu nu permite definirea
leziunilor mici, ale mucoasei di n care cauză ar trebui abandonat; și metoda cu dublu
contrast ratează uneori diagnosticul, dar acest lucru se întâmplă rareori dacă tehnica este
corectă. Clisma baritată poate obiectiva în plus o eventuală fistulă între rect și organele
vecine (vagin sau v ezica urinară) și furnizează date asupra morfologiei recto -colonului a
cărei cunoaș – tere este utilă în stabilirea tehnicii chirurgicale, poate obiectiva existența
concomitentă a unor tumori pe colon și obstrucția realizată de o tumoră rectală
superioară. 29
CT-scannerul este aplicat mai ales pentru aprecierea eventualelor metastaze
hepatice ale unui cancer rectal și uneori pentru stabilirea gradului de invazie locală, deși
oncologii consideră că nu s -a găsit încă un loc acestei explorări în evaluarea tumori i
primare.
Computer -tomografia este folosită și pentru ghidarea puncției pentru biopsie în
metastazele hepatice.

28 Harrison Principii de Medicina Interna editia 14, Ed.Teora, Bucuresti 2003 (retiparire editia din 2001)
29 Idem 28

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 32 ~
2. Investigația endoscopică
Rectosigmoidoscopia este o metodă simplă utilizată pentru examinarea directă a
tumorilor rectale dar și pentru prelevare de biopsie; atunci când este completată cu
colonoscopia cu fibră optică, gradul de informație crește în cazul tumorilor rectale
sincrone cu alte tumori ale colonului.
3. Ultrasonografia
Scannarea ultrasonografică are 2 roluri mari în investigar ea cancerului de rect,
stabilind extinderea invaziei locale și detectarea eventualelor metastaze hepatice.
Invazia locală este apreciată prin introducerea jntralumenală a unor transductori sonde.
Această tehnică permite examinarea detaliată a peretelui rec tal și a țesuturilor
înconjurătoare. Folosind această tehnică pot fi demonstrate câteva straturi bine definite
în interiorul peretelui, necesare pentru aprecierea progresiei cancerului în peretele rectal
și țesuturile perirectale. 30
Corespondența ecoendosc opică :
uT1: respectarea stratului hiperecogen median (muscularis mucoasa);
uT2: respectarea stratului hiperecogen periferic (muscularis propria);
uT3: ruperea stratului hiperecogen periferic, cu invazia țesuturilor perirectale;
uT4: invazia organelor adiacente. 31
Tehnica permite în plus aprecierea limfonodulilor regionali, mai ales în ceea ce
privește volumul acestora, fără să poată indica dacă această modificare este sau nu
determinată de metastazarea limfonodulilor. Diagnosticu l metastazelor hepatice:
ultrasonografia este la fel de sensibilă ca o explorare computer tomografică fără mărire
în stabilirea metastazelor hepatice și în mod sigur mai ieftină și neinvazivă. La fel ca și
CT-scannerul, poate fi folosită pentru biopsia ghi dată a ariilor suspecte. Scannarea
ultrasonografică are marele avantaj de a putea fi folosită intraoperator, deși lipsesc
dovezile că este mai sensibilă decât scannarea preoperatorie. 32

30 Mogoș D., Vasile I. – Cancerul de colon, Editura AIUS, Craiova 2000.
31 Angelescu N. (sub red.) – Tratat de Patologie Chirurgicala, Ed. Medicala, Bucuresti,vol. I si II, 2001
32 Angelescu N. (sub red.) – Tratat de Patologie Chirurgicala, Ed. Medicala, Bucuresti,vol. I si II, 2001

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 33 ~
4. Markeri tumorali
a) Markeri serici
Până la descoperirea antigenul ui carcinoembrionic în 1965, a existat o mare
speranță că cercetarea markerilor tumorali va ușura diagnosticul bolnavilor cu cancer de
rect. Nu după mult timp de la introducerea în practică, s -a dovedit că nu este un marker
suficient de sensibil sau specif ic pentru a fi admis ca marker de diagnostic primar.
Preoperator este folosit ca un indicator prognostic, deoarece s -a constatat ca recidivele
se dezvoltă mai probabil la cei cu o concentrație ridicată a acestui antigen. De asemenea
este folosit în detecta rea tumorilor recurente după chirurgia primară, deoarece titrul său
scade semnificativ până la dispariție după ablația tumorii primare și reapare cu
concentrații din ce în ce mai mari odată cu reapariția recidivelor. 33
Alți markeri serici utilizați sunt CA -19-9 și CA -50 (CA = Antigen carbohidrat).
Nici unul din acești markeri nu este foarte sensibil în diagnosticul tumorilor primare și
rolul lor în detectarea bolii recurente nu este încă bine definit. în prezent se evaluează
alți markeri: CA -72, CA -125 și T PA (antigen polipeptidic tisular).
b) Radioimun -scintigrafia (RIS)
Markerii tumorali reprezentați de anticorpii monoclonali (Mab) s -au dovedit a
nu fi specifici pentru tumoră, deși țesutul tumoral preia preferențial MAb
radioetichetați; preluarea și de c ătre țesuturile normale diminua utilitatea acestei
abordări a imagisticii tumorale. Separat de markerii tumorali menționați mai sus nu
exista nici un test biochimic care sa aibă un rol în diagnosticul cancerului rectal primar.
Enzimele hepatice, de exemplu fosfataza alcalină, transaminaza glutamic -oxalacetică
serică și y -glutamil transpeptidaza pot deveni anormale în interesarea metastatică
avansată a ficatului, dar sensibilitatea joasă a testării lor și dezvoltarea tehnicilor
imagistice fac ca ele să fie d emodate în managementul clinic curent al cancerului de
rect. 34

33 Harrison Principii de Medicina Interna editia 14, Ed.Teora, Bucuresti 2003 (retiparire editia din 2001
34 Angelescu N. (sub red.) – Tratat de Patologie Chirurgicala, Ed. Medicala, Bucuresti,vol. I si II, 2001

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 34 ~
10. Tratament

În practica clinică curentă distingem următoarele situații :
1) Tumoră localizată, operabilă
2) Tumoră primară inoperabilă
3) Tumora primară rezecată complet dar sunt prezente metastaze hepatice
4) Tumoră primară inoperabilă și/ sau metastaze prezente
5) Tratament de salvare pentru :
– eșec prin recidivă locală
– eșec prin metastaze la distanță

1) Tumoră localizată, operabilă :
a) Chirurgia radicală :
Chirurgia radicală este modalitatea terap eutică principală în cancerul colorectal.
Radicalitatea intervenției chirurgicale constă în excizia tumorii cu limite largi de
siguranță, excizia vaselor și a mezocolonului, concomitant cu limfadenectomia
regională , cu prezervarea dacă este posibil a func ției.
Tipul de intervenție operatorie este condiționat de localizarea tumorii,
dimsiunea, extensia tumorii și starea generală a pacientului.
În funcție de sediul neoplaziei, intervenția chirurgicală constă în :
– la nivelul rectului : în funcție de distanța de la marginea ano – rectală :
– ≤ 2 cm – amputație abdomino – pelvină
– 2 – 4 cm – în funcție de caz
– ≥ 4 cm – rezecție anterioară cu anastomoză colo –
rectală joasă
sau anastomoză colo – anală +/ – rezervor
La pacienții foarte vârstnici cu risc crescut, în cazurile în care nu sunt îndeplinite
condițiile executării unei anastomoze sigure este indicat să se efectueze operația
Hartmann, care va permite într -un timp secundar , refacerea în condiții mai bune a
tranzitului digestiv. În principiu, operația Hartmann este asemănătoare rezecției
anterioare. Asemănarea, constă în faptul că din bontul colic proximal se realizează un
anus iliac terminal, iar bontul distal se închide și se lasă în pelvis. Refacerea tranz itului
după operația Hartmann se efectuează după aproximativ 6 luni. Anusul iliac se închide

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 35 ~
cu un gulerș din tegumentele din jur. Refacerea continuității digestive se efectuează prin
anastomoză termino – terminală sau telescoparea colonului transvers pri n canalul anal.
La femeile cu vârsta peste 40 ani, unii chirurgi efectuează și anexectomia de
principiu, ovarele fiind frecvent sedii metastatice.
b) Tratamente adjuvante :
Cu toate că aproximativ 75 – 80% din pacienții cu cancer de colon s e prezintă cu
boală localizată, în ciuda chirurgiei radicale potențial curative, pacienții prezintă un risc
crescut de recidivă și deces prin progresia bolii.
Scopul tratamentului adjuvant este eliminarea bolii reziduale microscopice , iar
prin acea sta reducerea recidivele tumorale locale și ameliorarea supraviețuirii.
Tratamentul adjuvant este recomandat :
– pacienților cu stadiu III ( T2 -4, N1 -2, Mo) de cancer de colon, dacă nu
există contraindicații medicale ( bolilor asociate care să contr aindice
chimioterapia )
– pacienților cu stadiul II ( T3 -4 No Mo ) cu risc crescut : obstrucție
intestinală, perforația peretelui intestinal, aderență tumorală, tumori puțin
diferențiate, cu invazie venoasă, limfatică, perineurală, valori crescute
preopera tor ale AFP.
Tratamentul standard actual este reprezentat de 6 cicluri de 5 – Fluorouracil (
425mg/m² în bolus ) + Acid folinic ( Leucovorin ) ( 20mg/m² ) zilele I – V , la in terval
de 4 săptămâni ( Protocol Mayo adjuvant ).
În stadiu l III (Dukes C ) protocolul Mayo reduce rata recidivelor de la 63% (
chirurgie fară chimioterapie adjuvantă ) la 58% și ameliorează supraviețuirea absolută
cu 10 – 15%, cu un beneficiu net de 8%.
Noile citostatice active în cancerele de colon avansate ( Oxa liplatin, Irinotecan,
Capecitabina, Tegafur ) sunt susceptibile să prezinte o valoare ca tratament adjuvant,
dar acest fapt este în curs de demonstrare în studiile clinice.
2) Tumoră primară inoperabilă
În prezent, chimioterapia sistemică și -a dobândit un loc cert în tratamentul
formelor avansate de cancer de colon.
De la introducerea sa în clinică, 5 – Fluorouracilul rămâne cel mai important
citistatic utilizat în cancerului colorectal. Procentul de răspuns obiectiv al tumorilor de

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 36 ~
colon raportate după monochimioterapie cu 5 – FU au fost de aproximativ 20%, cu o
durată medie de 4 – 6 luni, fără o dovadă a prelungirii supraviețuirii.
Rezultate mai bune, în termenii răspunsului obiectiv tumoral și ai calității vieții,
pot fi obținute cu prot ocolul Mayo : 5 – Fluorouracil ( 425mg/ m² în bolus ) + Acid
folinic (Leucovorin )
( 20mg/m² ) zilele I – V , 6 cicluri , la interval de 4 săptămâni.
Noile citostatice în tratamentul de primă linie sunt reprezentate de :
Irinotecan :
În monoterapie Irinotecanul este administrat în doză unică de 350mg/m², la
interval de 3 săptămâni, sau 100 – 125mg/m² de 3 ori pe săptămână. Rata de răspuns
este de 24% și respectiv 29%.
În asociere Irinotecan + 5 -FU + Leucovorin prezintă o rat ă de răspuns de
39%, o creștere a timpului de progresie tumorală la 7 luni și a timpului de supravieșuire
la 14,8 luni. Acest protocol este priovit în prezent ca un protocol de referință în prima
linie de tratament a cancerelor colorectale.
Oxaliplatin ul :
Din datele actuale, asocierea Oxaliplatin cu 5 -FU + Leucovorin în prima linie de
tratament determină creșterea ratelor de răspuns la 53% și a timpului de progresie
tumorală la 8,7% ,fiind un tratament indicat în cancerul colorectal.

3) Tumora primară rezecată complet dar sunt prezente metastaze hepatice
În prezența a mai puțin de 4 metastaze rezecabile, poate efectuată rezecția
acestora. Tratamentul chimioterapic sistemic va fi administrat postoperator.

4) Tumoră primară inoperabilă și / sau metastaze prezente
În acest caz se recomandă chimioterapie paleativă.
Radioterapia paleativă poate fi indicată în cazul tumorilor rectale. Se va efectua
inițial în
cazul durerilor prin invazia plexului sacrat, a rectoragiilor moderate, sau după 3 cicluri
de chimioterapie în caz de răspuns obiectiv.

5) Tratament de salvare pentru :
a) eșec prin recidivă locală :

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 37 ~
– reintervenție chirurgicală dacă este posibil
– chimioterapie paleativă dacă reinternenția nu este posibilă sau s -a rezumat
numai la laparoscop ie
– chimio – radioterapie în cazul tumorilor rectale, dacă pacientul nu a fost
iradiat anterior
b) eșec prin metastaze :
– rezecția metastazelor hepatice, pulmonare dacă boala este controlată local,
există și un interval liber mai mare de 6 luni de la tratamentul primar.
– chimioterapie după rezecția metastazelor sau dacă intervenția nu este
posibilă

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 38 ~
11. Urmărirea postterapeutică în cancerul colo -rectal

În cancerele colo – rectale tratate curativ :
– examen clinic la 3 luni în primii doi ani, apoi la 6 luni
– colonoscopia la 3 ani după 2 colonoscopii normale efectuate la 1 an
interval
În cancerele colo – rectale avansate :
– examen clinic, inclusiv tușeu rectal, asociat cu testul de depistare a
hemoragiilor oculte fecale, la fiecare 3 luni timp de 2 ani, apoi la fiecare 6
luni, timp de peste 5 ani
– evaluarea antigenului carcinoembrionar ( ACE ) dacă va lorile acestuia au
fost crescute la momentul diagnosticului sau la o lună de la momentul
colectomiei. Se repetă la fiecare 3 luni timp de 2 ani, apoi la 6 luni, timp
de 5 ani.
– Radiografie toracică la fiecare 12 luni, timp de 5 ani ; la 6 luni dacă
metastaz ele hepatice sau pulmonare au fost rezecate ; la fiecare 3 luni dacă
metastazele pulmonare au fost rezecate.
– Computer tomografie abdominală : la 6 luni dacă metastazele hepatice
sunt rezecate
– Computer tomografia toracică la 6 luni dacă metastazele pulmonar e au
fost rezecate
– Colonoscopia : la 3 ani după 2 colonscopii normale făcute la un an
interval

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 39 ~
12. Complicaț iile cancerului rectal

 Ocluzia intestinală
Aproximativ 1/5 din pacientii suferind de neoplazii colonic e se prezintă î n spital
în faza de ocluzie intestinală acuta , din care aproximativ jumătate reprezintă tumori ale
colonului stâng ș i rectului. Acestea ri dică probleme deosebite de tactică ș i strategie
chirurgic ală, deoarece se intervine asu pra unui pacient și asup ra unui segment digestiv
nepregă tit spec ific preoperator, priva t de terapii adjuvante de tipul radioterapiei
preoperatorii.35
 Perforaț ia
Perforația urmată de peritonita fecaloi dă este mai puțin întalnită decât ocluzia
intestinală. Sediul perforaț iei este de obicei la nivel ul tumori i, fiind datorată unei
necroze locale. Pacientul se pre zinta in f aza de soc toxico -septic, cu o insamantare
neoplazica secundara a cavitatii pe ritoneale, datorata localizarii perforatiei 1a nivel
tumoral.36
 Invadarea organelor adiacente
Dacă o tumoră î n stadiul IV invad ează organele din vecină tate, se va realiza o
excizi e extinsă, î n bloc, a organe lor afectate .

12.1 Complicațiile intervenț iilor chirurgicale

Complicațiile intervenț iilor adresate cancerelo r rectale sunt superpozabile cu
cele ale altor intervenții abdominale majore, ș i includ: infecția, sângerarea, complicațiile
la nivelul plăgii operatorii, inf arctul miocardic, trombembolia. Probleme specifice legate
de chirurgia rectului sunt reprezentate de afectarea f uncției sexuale, cu precădere la
bărbat, datorită dis ecției pelvine extinse. Această eventualitate trebuie discuta tă
preoperator, acceptată de către pacient, și tratată ca atare în eventualitatea în care este
prezentă, după cel puțin un an de la intervenție, care să ofere intervalul liber necesar

35 Copotoiu C. – Cancerul colonului, în: Tratat de patologie chirurgicala (sub. red. N. Angelescu), Ed.
Medicala, 2001, p. 1664 – 1686.
36 Idem 35

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 40 ~
refacerii funcțional e și psihologice a pacientului, cât și certitudinii absenței unei recidive
locale care să indice o reintervenție.
Disfuncția aparatului urinar , respectiv retenția urinară, apare destul de
frecvent dupa rezecții sau amputații de rect, mai ales la bărbați. Disecția uretrei
membranoase se face cu atenție, în timp ce aceasta este cateterizată cu o sonda Foley.
Uneori aceasta trebuie menținută postoperator tardiv sau chiar permanent.
La femeie pot de asemenea să apară probleme urinare, sau tulburări ale funcției
sexuale secundare modificării anatomiei p elvine, și implicit a situației vaginului.
Dehiscența anastomozei , cu sau fără manifestare clinică, a fost raportată la
peste 20% din cazurile la care s -au practicat tehnici opera torii curente. Tratamentul
depinde de severitatea manifestărilor clinice. M ajoritatea dehiscențelor creaza simptome
infecțioase minime și sunt evidențiate do ar de investigațiile imagistice postoperatorii; în
acest caz antibioterapia și repaosul intestinal sunt suficiente ca și tratament.
Dacă se pune în evidență un defect mare sau pacientul prezintă simptomele unei
peritonite fecaloide postoperatorii, se va reinterveni, practicându -se o colostomie de
diversie a tranzitului, lavaj, drenaj multiplu.
Sângerare a intraoperatorie sau postoperatorie precoce apare de obicei de la
nivelul plexului presacrat. Ligaturile locale sunt i neficiente, putându -se practica mesaj,
sau obstruare cu parafin ă sau piese metalice a orificiilor de emergență de la nivelul
sacrului.

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 41 ~

PARTEA SPECIALĂ

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 42 ~
1. Introducere

Cancerul rectal constituie o problemă de sănătate publică ce are un mare impact
asupra mortalității și morbidit ății.
Argumentele principale care au condus aceast ă cercetare sunt:
– incidența în cre ștere a cancerului în România, mai ales în Transilvania;
– lipsa unei strategii naționale pentru depistarea cat mai rapida a neoplasmului rectal.
SCOPUL acestui studiu este reprezentat de elaborarea unui management
diagnostic și terapeuti c care să permita creșterea confortului de sănătate la pacienții
diagnosticati cu neoplasm rectal, dar și de a analiza eficacitatea tratamentului
chirurgical singur , dar și combinat cu tratamentul oncologic .
OBIECTIVELE CERCETĂRII
– Identificarea și sistematizarea factorilor de risc pentru apariția cancerului rectal.
– Evidentierea rolului mijloacelor imagistice în diagnosticul bolii canceroase.
– Elaborarea unui algoritm modern de diagnostic în funcție de gradul și stadiul evolut iv
al bolii tumorale rectale.
– Alegerea mijloacelor terapeutice corecte .
– Stabilirea unui algoritm complex: chirurgical și adjuvant în func ție de stadializare și de
terenul pacientului.
– Analiza rezultatelor precoce și tardive ale tr atamentului chir urgical pe baza
examenelor histopatologice.
– Creșterea calității vieții b olnavilor operați de cancer rectal.

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 43 ~
2. Material și metodă

a. Material
Studiul unicentric, analitic -observațional retrospectiv, analizează un număr de
38 de cazuri de neoplasm rectal pe o perioad ă de trei ani (2014 -2016) din cadrul
Departamentului Chirurgie 2 a l Spitalului Clinic Județean de Urgență Sibiu.
Acest lot a fost anali zat din punct de vedere statistic avându -se în vedere
urmatoarele criterii:
 perioada anilor de studiu
 sex
 vârstă
 mediu de proveniență
 tipul internării
 simptomatologia la internare
 localizare neoplasm
 metoda de diagnostic (investigații)
 disemină ri
 tipul tumorii rectale
 tipul intervenției chirurgicale aplicate
 tipul colostomiei
 patologii asociate
 durata spitali zării
 starea la externare
 mortalitate
 recomandări la externare
Au fost preluate din foile de observație clini că datele anamnestice, clinice,
paraclinice, de tratament și evoluție pentru toți cei 38 de pacienți.
Pentru prelucrarea datelor s-au folosit programul Microsoft Excel (Microsoft
Corp., Redmond, WA, USA) .

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 44 ~
b. Metod ă
În urmă cu 30­35 de ani, majoritatea pacienților cu cancer rectal erau tratati prin
excizia rectului și anusului, rămânând cu o colostomie terminală definitivă la nivelul
fosei iliace stângi, deoarece se considera ca fiind periculoasă și inadecvată terapeutic
excizia limitată și tentativa de anastomoză.
Îmbunătățirea tehnicilor chirurgicale și studii clinice extinse au demonstrat că
ambele manevre se pot dovedi justificate, cel puțin pentru majoritatea leziunilor rectu lui
mijlociu și toate tumorile rectului proximal.
Judecata clinică și experiența intervin în selecția pacientilor candidați la rezecție
urmată de anastomoză, excizie locală, excizie abdomino­ perineală, sau metode
non-intervenționale de paliație. Distanța la care este situată tumora față de canalul anal
reprezintă factorul determinant în alegerea unei rezecții rectale anterioare cu
anastomoză, deoarec e este necesară existența unei margini libere distal de tumoră
suficient de mare pentru a minimiza riscul recurenței , în timp ce rezultatul funcțional pe
termen lung este îmbunătățit de prezența unui rezervor rectal rezidual suficient.
Rezecția radicală extinsă până în apropierea anusului nu numai că reduce
rezervorul anal, dar și afectează tonusul sfincterului anal intern, reducând controlul anal
și continența. Se considera că o margine liberă de 5 cm. distal de tumoră este suficientă
pentru a preveni recidiva anastomotică sau locală; date mai recente arată că de obicei
extensia tumorala parietală este de circa 1 cm. distal de limita inferioară macroscopică a
tumorii, iar o limită de 2 cm. este sigură și suficientă.
Tum orile slab diferențiate sau nediferențiate se pot extinde mai mult față
de limita macroscopică, în acest caz o limită de 5 cm. este de ales. Mai important este
faptul că tumorile care trec de peretele rectal se pot extinde mai mult în interio rul
mezorectului, sau lateral, de­a lungul vaselor rectale mijlocii. În consecință, mezorectul
trebuie să fie extirpat în întregime, și extensia laterală a rezecției trebuie sa fie cel putin
până la nivelul plexului parasimpatic sacrat.
Stadializar ea tumorală reprezintă la ora actuală, cel mai important factor în selec
tarea tehnicii chirurgicale , iar gradul de diferențiere tumorală este folosit ca factor aso
ciat în algoritmul decizional.

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 45 ~

b1. Rezecția rectală sau recto­sigmoidiană (Dixon)
Definiție: Rezecția rectală sau recto -sigmoidiană efectuată pe cale abdominală
reprezintă exereza largă a rectului superior și a sigmoidu lui, împreună cu țesutul
celulo -limfo -ganglionar aorto -ileo-pelvin, cu păstrarea parțială a ampulei rectale și
dispozit ivului sfincterian în totalitatea sa, urmat ă de o anastomoză colo -rectală.
Incizia este mediană, pubo -ombilicală, prelungită supraombilical dacă flexura
splenică necesită mobilizare, sau dacă conformatia bolnavului o impune. Chirurgul
plasează ansele intes tinului subțire în abdomenul superior, folosind un câmp umed sau
mijloace speciale de contenție.
Se practică explorarea în î ntregime a abdomenului, pentru o eventuală patologie
asociată; ficatul î n special, rinichii, formațiunile retroperitoneale, sunt inspectate pentru
depistarea eventualeleor comorbidități. Un depărtător autostatic și valve de diferite
dimensiuni sunt folosite pentru o expunere optimă a câmpului operator.
Disecția este începută de către chirurgul pla sat în partea stângă a mesei de
operaț ie, care apucă sigmoidul cu mâna stângă. Folosind foarfeca de disecție, operatorul
incizează peritoneul și eliberează v ersantul medial al sigmoidului. De îndată ce se
evidențiază grăsimea retroperi toneală, cu structura specifică areolară, acesta este detaș at
folosind un tampon montat, pentru o expunere completă a ureterului stâng.

Fig. 7. Expunerea ureterului stâng

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 46 ~

Odată ce acesta este identificat și izolat, se practică incizia peritoneului, de
cealalta parte a colonului sigmoid, de-a lungul bazei mezenterului. Plasarea optimă a
inciziei este medial față de ureterul drept, dar la baza mezent erului, planul de disecție
este exsang, marc ând limita laterală a rezecț iei pentru leziuni neoplazice, d e-a lungul
vaselor epigastrice. Aplicând tracțiune asupra sigmoidului și mez enterului, se practică
disecția în spațiul retroperitoneal la nivelul S 1, pentru eliberarea r ectului de la nivelul
sacrului. Disecția este continuată lateral, fie prin disecție boantă, fie cu foarfeca sau
bisturiul, însă marginea laterală a disecției trebuie să expună vasele hipogastrice.
Limitarea disecției la nivelul fasciei proprii a rectului, în cazul leziunilor benigne de
exemplu, minima lizează trauma la nivelul plexului nervos pelvic lateral.
Dacă nervii simpatici vor fi păstrați, acesta e ste momentul în care aceștia se
identifică palpatoric, la nivelul trecerii peste prima ver tebră sacrată, ca și trunchiuri care
se divid și trimit ramuri bilateral.
Disecția este continuată circumferențial. Inci zia peritoneală este prelungită
anterior de rect, la nivelul reflectării peritoneale rec to-prostatice, respectiv recto –
vaginale; disecția avansează spre inferior în pelvis. Rare ori ligatura unor vase laterale
este necesară.
Incizia aripioarelor rectale și mobilizarea co mpletă a acestuia sunt evidente
când v ârful coccisului poate fi palpat, și când poate fi definit un spațiu de circa 2 -3 cm.
între acesta ș i punctul unde rectul depaseste m. puborectali. Anterior disecția poate fi
continuată până inferior de prostată, respectiv l a nivelul vaginului. O disecție până
deasupra acestui nivel este considerată a fi incompletă .

Fig. 8 . Secționarea aripioarelor r ectale

Ligatura pedicululor vasculari se poate practi ca imediat dupa incizia primară
a peritoneului peris igmoidian, conform tehnicii „no touch”, promovată de Tumbull,

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 47 ~
pentru a reduce incidența determină rilor secundare, mai ales hepa tice. Dupa creerea
unei breșe în mezosigmo id, prin tracțiune superioară a acestuia și disecție boantă, se
identifică bifurcația aortei, și la circa 3 cm. superior de aceasta, originea arterei
mezenterice inferioare.
Nivelul ligaturii poate varia în functie de autor, de la originea din aortă, până la
un nivel distal față de originea arterei colice stângi ascendente. Oricum, acesta este de
dorit să fie supe rior față de bifurcația aortei. În acest punct, disecția mezenterului se
poate continua superior până la nivelul dorit, în funcție de lungimea segmentului de
rezecat. Cei doi versanți anastomotici vor fi degresați până la nivelul stratului muscular,
și pregătiți pentru secționare.
Tehnica secționării și prepararea bontului colo nic distal este aleasă în funcție
de tipul de anastomoză care va fi realizat.
Pentru o anastomoză efectuată manual, capătul distal al colonului este lăsat
liber sau închis, în funcție de congruența de calibru, care va dicta o anas tomoză T -T
sauT -L. Inchiderea colonului poate fi efectuată manua l, pe transă sau printr -o bursă care
înfundă bontul proximal, sau prin folosirea unui stapler tip TA .

b2. Amputația rectală ( Miles)
Definiție : Amputația rectală constă în îndepărarea în întregime a rectului, incluzând
aparatul sfincterian ano -rectal, și sigmoidul distal, și confecționarea unei
sigmoidostomii abdominale terminale definitive.
Primul timp este de explorare a întregii cavit ăți peritoneale pentru a decela
eventuale metastaze, după care se evaluează tumora, din punct de vedere al
dimensiunilor, al mobilității și extensiei in raport cu seroasa peritoneală.
Intestinul subțire este retras înspre etajul abdominal superior și fixat cu un
câmp mare umezit cu ser fiziologic cald.

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 48 ~
Primul pas îl reprezintă mobilizarea co lonului sigmoid, realizată prin
“acționarea acestuia spre medial, și incizia peritoneului la nivelui reflectiei laterale (linia
alba a lui T oldt). Incizia este prelungit ă spre cranial spre co lonul descendent, și caudal
până la nivelul fundului de sac Douglas. În acest timp se identifică ureterul stân g, care
va fi expus de -a lungul întregului traiect pelvin, pentru a se evita lezarea acestuia.
Următorul pas îl reprezintă incizia per itoneului pe marginea dreaptă a
sigmoidului, după tensionarea acestuia, cu ate nție pentru a evita structurile subi acente,
incluzând ureterul drept. Secționare a mezosigmoidului expune artera mezenterică
inferioară, care va fi dublu ligaturată, distal față de originea arterei colice stângi
ascendente.
Mobi lizarea posterioară a rectului – Chirurgul pătrunde cu mâna dreaptă în
spatele rectului, în scobitura sacrată, pentru a elibera prin disecție boantă ampula
rectală .
Mobilizarea a nterioară a rectului – La bărbat, peritoneul este incizat la nivelul
reflectiei rectovezicale, iar planul de disecție se găsește între veziculele seminale și
fascia lui Denonvilliers. Distal, rectul este separat de veziculele seminale și eliberat
până la niv elul prostatei. La femeie, spațiul de disecție se găsește într e rect și vagin, și
se avansează până când pubele poate fi palpat anterior.
Secționarea aripioarelor rectale – In acest moment rectul es te mobilizat
posterior până la nivelul coccisului, și anterior până la pube. Lateral se e vidențiază
ligamentele laterale (aripioarele rectului), care conțin pachetul hemoroidal mijloci u.
Acestea sunt tensionate si expuse prin tracț ionarea manuală a rectulu i spre partea opusă
și vor fi clampate și secționate în tre ligaturi, fie secționate cu electrocauterul.
Realizarea colostomiei definitive
Realizarea unei colostomii terminale definitive presupune informarea
preoperatorie a pacientului asupra implicațiilor acesteia, obținerea acordului scris al
acestuia și al familiei.
Localizarea colostomiei se stabilește și marc hează preoperator, depinzând de o
serie de factori, cum ar fi:

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 49 ~

– Sediul colostomei trebuie să s e afle în masa muschiului drept abdominal, care va
realiza un efect de sfincter, minimalizând în același timp riscul de prolaps sau eventrație
parastomală
-Marcarea se face cu pacientul în ortostat ism, sau in pozitie șezândă, NU pe masa de
operație
-Stoma se va găsi într -o arie plată, c are să poată fi bine protezată; cicatricile, pliurile
cutanate, sau leziuni superficiale, sunt de evitat
-Stoma tr ebuie să se afle sub controlul v izual al pacientului
-Este de dorit ca aceasta să fie sub linia centurii

b3. Operaț ia Hartmann
Definiție : Operația Hartmann reprezintă intervenți a prin care se rezecă porțiunea
inferioară a sigmoidului și rectul superior tumoral, cu închiderea bontului inferior
pelvin și aducerea porțiunii proximale în colostomie iliacă stângă definitivă .
Operația Hartmann reprezintă în esență o reze cție anterioară de rect care nu este
urmată de o anastomoză. Aceasta este rareori efec tuată ca și o operație electivă sau cu
intenție de radicalitate, fiind rezervată paliați ei, sau ca in tervenție de etapă pentru
cazurile operate în urgență.
În situațiile în care se preconizează o rezecție anterioară, însă intraoperator sunt
decelate metastaze peritoneale sau la distanță, sau o extensie a tumorii la pereții pelvini
care contraindică anastomoza prin certitudinea r ecurenței locale, îndepărtarea tumorii
primare și colostomia terminală reprez intă soluția paleativă de ales.
Pacienții operați în faza de ocluzie intestinală tu morală acută, sau cei cu
peritonit ă secundară unei tumori rectale perforate nu su nt candidați la rezecția urmată de
anastomoză. Sepsisul pelvin și însămânțarea locală cu celule neoplazice cresc rata
dehiscențelor anasto motice și a recidivelor locale.

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 50 ~

Într-un timp secund al intervenției, se poate tenta reintegrarea segmentului
colonic printr -o anastomoză colo -rectală sau colo -anala, protejată eventual de o
colostomie în continuitate temporară.

2.1 Instrumentar

Staplere chirurgicale TA
-Modelul PREMIUM MULTIFIRE TA
Acest dispozitiv de sutură mecanică di n clasa staplerelor TA (Thoraco
Abdominal) este destinat realizării unor suturi linear e prin plasarea a două sau trei
rânduri de agrafe metalice. Lungimea liniilor de su tură este de 30, 55, 60, 90 mm.
Staplerul PREMIUM MULTIFIRE TA oper ează în doi timpi: într -un prim tim p
realizează compresiunea țesuturilor, iar în a l doilea timp are loc activarea agrafelor.

Fig.9. Stapler tip TA
– Modelul ROTICULATOR permite rotirea în două pla nuri a capului activ, asigurând
astfel accesul dispozitivului de sutură mecanică în regiuni anatomice dificil de abordat.
Staplere chirurgicale GIA&ILA
Staplerul chi rurglcal AUTO SUTURE GI A PREMIUM din clasa staplerelor
GIA (Gastro -Intestinal Anastomosis) realizează sutură și anastomoză prin aplicarea a

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 51 ~

două rânduri de agrafe și secționarea spațiului dintre ele. Lungimea liniei d e sutură este
de 30, 60, 90 mm. Modelul GIA PREMIUM este resterilizabil.

Fig.10. Stapler tip GIA

Staplere circulare
Modelul PREMIUM PLUS CEEA : Aces t stapler chirurgical din clasa s taplere lor EEA
permite efectuarea unor anastomoze ci rculare inversante de tip latero -terminal sau
termino -terminal. Există modelul de unică folosință PREMIUM PLUS CEEA .

Fig. 11. Stapler circular
Fig 12. Dispozitiv tip LDS
Staplerul chirurgical LDS
Stapleru l chirurgical LDS (Ligating Div iding Stapling) asigură o dublă ligatură
și secțiu nea concomitentă între ligaturi. Acest dispozitiv de sutură mecanică este
acționat pneumatic.

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 52 ~

Aplicatoare de clipuri
Modelul PREMIUM SURGICLIP: Lungimea acestui disp ozitiv variază între 29,5 cm si
33 cm .

Fig. 13. Aplicator de clipuri

STAPLERE CHIRURGICALE DE UZ LAPAROSCOPIC
Modelul MULTIFIRE ENDO GIA II : staplerele chirurgic ale laparoscopice sunt
echivalentele staplerelor TA și GIA utilizate în chirurgia clasică. Din clasa MULTIFIRE
ENDO GIA cel ma i des folosit este modelul ENDO GI A uNIVERSAL care are
posibilitatea utilizări i cartuselor ENDO GIA 2 si ENDO GI A ROTICULATOR* (*
cartușe cu posibilitate de articulare). Staplerul MULTIFIRE ENDO GIA II aplică
agrafele pe două linii de sutură paralele și apoi secț ionează țesutul dintre acestea.
Modelul MULTIFIRE ENDO TA plasează trei rânduri de agrafe pe o lungime de 30, 60
mm.

Fig. 14. Stapler tip GIA pentru uz laparoscopic

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 53 ~

Endostitch
Instrumentul ENDOSTITCH este s ingurul care permite realizarea unei suturi continue
lapar oscopice. Modelul de ti p roticulator permi te articularea capului activ.

Fig.15. Dispozitiv tip Endostitch

2.2 Tehnici miniinvazive în chirurgia modern ă a neoplasmelor
rectale
Progresele tehnologice rapide și s uccesul clin ic demonstrat al intervențiilor
laparoscopice „clasice” (colecistectomia laparo scopică) au extins indicațiile
procedurilor laparoscopice până la o gamă largă de proc eduri chirurgicale, inclusiv în
sfera chirurgiei rectale oncologice.
Benefici ile intervențiilor miniinvazive, cum ar fi scăderea durerii, reducerea
duratei spitalizării, reintegrare profesională mai rapidă , și nu în ultimul rând costuri mai
scăzute, sunt contrabalansate de posibilitatea mai redusă, teoretic, de a realiza intervenți i
curative.
Cu toate acestea, date clinice asupra extensiei limfadenectomiei si a limitelor
de securitate oncologică realizate prin intervenții la paroscopice arată posibilitatea
atingerii obiectivelor oncolo gice prin intermediul acestora.
Disectia rectală și mezorectală laparoscopică poate fi în fapt realizată cu o mai
mare acuratețe și comodita te în această manieră. Un motiv de îngrijorare vis -a-vis de
rezecțiile rectale asistate sau realizate integral laparoscopic a fost legat multă vreme de
riscu l crescut de recurență tumorală la nivelul plăgilor de inserție ale trocarelor. Odată
ce numărul d e intervenții de acest tip a crescut, rata recidivelor parietale raportate s -a
diminuat semnificativ.

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 54 ~
3. Rezultate și discuții

3.1 Repartiția a nuală a pacienților cu neoplasm rectal

Fig.16. Repartiția anuală a pacienților cu neoplasm rectal

Anul Nr. pacienți
2014 6 (16%)
2015 21 (55%)
2016 11 (29%)
Tabelul 3 – Repartiția pe ani a cazurilor studiate

Repartiția anuală a cazurilor de cancer rectal în decursul celor trei ani de
studiu arată o creștere a numărului de cazuri astfel că în anul 2014 au fost înregistrate în
baza de date a spitalului doar 6 (16 %) cazuri , urmând ca în anul 2015 să se înregistreze
o creștere semnificativă, 21 de pacienți (55%) fiind diagnosticați cu neoplasm rectal. În
anul 2016 un număr de 11 pacienți (29%) au fost tratați în cadrul secției Chirurgie 2.

16%
55% 29% Anul
2014
2015
2016

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 55 ~

3.2 Distribuția în funcție de genul pacienților cu neoplasm rectal

Din figura de mai jos, dar și din tabelul atașat se observă faptul că frecvența
neoplasmului rectal este mai mare la sexul feminin (20 cazuri), reprezent ând un procent
de 53 % din totalul cazurilor , în comparație cu sexul masculin (18 cazuri) , reprezentând
47% din totalul lotului studiat.

Fig.17 . Distribuția pe gen

Genul Nr. pacienți Procent
Feminin 20 53%
Masculin 18 47%
Tabelul 4 – Distribuția în funcție de genul pacienților cu neoplasm rectal

53% 47% Distribuția pe gen
Feminin
Masculin

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 56 ~
3.3 Distribuția pe grupe de vârstă a pacienților cu cancer rectal

Repartiția bolnavilor pe grupe de vârstă demonstrea ză o predominanță netă a
pacien ților cu vârste cuprinse între 71 -80 ani (52,6%) , dar și a celor cu vârsta între 61 –
70 ani (26,3%) , reprezentând un procent de 79% la ambele categorii de vârstă. Din tot
lotul de studiu, 1 pacient (2,6%) a fost încadrat în grupa de vârstă 41 -50 ani, 4 pacien ți
(10,5%) au avut varste între 51 -60 ani, iar 3 (7,9%) dintre ei s-au încadrat între 81 -90
ani.
Vârsta medie a pacienților a fost de 70,8 ani, confirmându -se faptul că
neoplasmul rectal apare preponderent la persoanele în vârstă.
Interval de vârstă
(ani) Număr de cazuri Procent ( %)
41-50 1 2,6 %
51-60 4 10,5 %
61-70 10 26,3 %
71-80 20 52,6 %
81-90 3 7,9 %
Tabelul 5 – Procentajul fiecărei grupe de vârstă

Fig.18. Distribuția pe grupe de vârstă

0510152025
41-50 51-60 61-70 71-80 81-90Grupele de vârstă

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 57 ~
3.4. . Relația dintre cancerul de rect și mediul de proveniență al
pacienților
Urmărind graficul, dar și tabelul vedem că fruntaș este mediul urban cu un
procent de 68,4 % , procent calculat dintr -un total de 26 de pacienți, iar diferența de 12
pacienți locui esc la sat, reprezentâ nd 31,6 % din total. Acest lucru poate fi explicat prin
consumul , din ce î n ce mai des de alimente procesate , al locuitorilor din mediul urban,
care prinși în vâltoarea cotidiană apelează la alimente semipreparate sau fast food.

Fig.19. Distribuția în funcție de mediul de proveniență

Mediu Nr. Pacienți Procent
Urban 26 68,4 %
Rural 12 31,6 %
Tabelul 6 – Repartiția pe mediu de proveniență a pacienților

68% 32% Mediu de proveniență
Urban
Rural

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 58 ~
3.5 Repartiția pacienților în funcție de tipul internării
În ceea ce privește tipul internării, din graficul alăturat observăm faptul că
predomină internările în regim de urgență ( 42,1%), ținând cont de faptul că pacienții de
cele mai multe ori se pre zintă la Unitatea de Primiri Urgențe acu zând simptome
caracteristice bolii. Pe locul doi , cu un procent de 39,5 % , se află internările prin bilet
de trimitere emis de medicul de familie, având și el un rol foarte important în depistarea
bolii. Doar 18,4 % din pacienți au fost transferați de pe alte secții.
Din tabelul atașat putem trage următoarele concluzii: din totalul de 38 de pacienți,
16 s-au pre zentat în Urgență, 1 5 au avut bilet de trimitere iar restul de 7 pacienți au
venit prin transfer.

Fig.20. Repartiția în funcție de tipul internării

Tipul internării Nr. Pacienți Procent
UPU 16 42,1%
Bilet trimitere MF 15 39,5%
Transfer de alt ă secție 7 18,4%
Tabelul 7 – Repartiția după tipul internării

42%
40% 18% Tipul internării
UPU
Bilet MF
Transfer

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 59 ~
3.6 Manifestările clinice întâlnite la lotul de pacienți
S-a analizat simptomatologia pacienților la internare, remarcându -se faptul că
tabloul clinic cu care pacienții s -au prezentat a fost dominat de dureri abdominale,
scădere ponderală, rectoragie. Aceștia au mai acuzat fatigabilitate, grețuri și v ărsături,
inapetență, diaree, meteorism abdominal, dureri rectale si melenă.

Fig.21. Distribuția pacienților în funcție de predominanța simptomelor
Simptome Nr. Pacienți Procent
Dureri abdominale 20 52,63%
Scădere ponderală 19 50%
Rectoragie 16 42,1%
Fatigabilitate 11 28,94%
Grețuri&vărsături 10 26,31%
Inapetență 10 26,31%
Diaree 6 15,78%
Meteorism abdominal 4 10,52%
Dureri rectale 3 7,89%
Melenă 2 5,26%
Tabelul 8 – Distribuția pacienților după simptome
0510152020 19
16
11 10 10
6
4 3 2

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 60 ~
3.7 Distribuția pacienților în funcție de localizarea neoplasmului

Fig.22. Distribuția în funcție de localizarea tumorii
Localizare neoplasm Nr. Pacienți Procent
Tumoră de rect inferior 16 45%
Tumoră de joncțiune
rectosigmoidiana 9 26%
Tumoră de rect superior 9 26%
Tumoră de rect mijlociu 4 3%
Tabelul 9 – Localizarea cancerului de rect

Cea mai frecventă localizare a cancerului rectal este pe rectul inferior (16
pacienți). 9 pacienți au fost diagnosticați cu tumoră de joncțiune rectosigmoidiană dar și
de rect superior. Doar î n 4 cazuri, din cele 38, s -a depistat tumora de rect mijlociu.

45%
26% 26% 3% Localizare
Rect inferior
Joncțiune rectosigmoidiană
Rect superior
Rect mijlociu

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 61 ~

3.8 Distribuția pacienților în raport cu metoda de diagnostic folosită
Dintre pa cienții cuprinși în studiu, majoritatea au fost diagnosticați cu cancer
rectal prin CT abdomino -pelvin, colonoscopia, rectoscopia și examenul endoscopic
inferior fiind mai puțin utilizate, medicii preferând examinarea completă a pacient ului,
chiar daca se suspicionează o tumoră de rect.

Fig.23. Distribuția pacienților în raport cu investigațiile folosite

Investigație Nr. Pacienți Procent
CT abdomino -pelvin 28 73,7%
Colonoscopie 7 18,4%
Rectoscopie 1 2,6%
Examen endoscopic
inferior 2 5,3%
Tabelul 10 – Procentele privind numărul de pacienți investigați

051015202530
CT abdomino-
pelvinColonoscopie Rectoscopie Ex. Endoscopic
inf.28
7
1 2 Investigații

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 62 ~

3.9 Distribuția pacienților privind bilanțul de extensie a bolii
Metastazele hepatice sunt prezente la 7 pacienți iar cele pulmonare la un număr
de 5 pacienți. Diseminarea în ileonul terminal s -a depistat la un singur caz, la fel ca în
cazul suprarenalelor. De aici tragem concluzia că prezentarea la medic a fost tardivă,
ceea ce confirmă importanța screening -ului.

Fig.24. Bilanțul de extensie al tumorii

Metastaze Nr. Pacienți Procent
Hepatice 7 50%
Pulmonare 5 36%
Ileon terminal 1 7%
Suprarenale 1 7%
Tabelul 11 – Metastaze

50%
36% 7% 7% Diseminări
Ficat
Plamân
Ileon terminal
Suprarenale

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 63 ~

3.10 Repartiția cazurilor în funcție de tipul tumorii rectale

Fig.25. Clasificare a tumorii

Neoplasm rectal Nr. Pacienți Procent
Hemoragic 18 47%
Nehemoragic 20 53%
Tabelul 12 – Distribuția cazurilor în funcție de tipul tumoral

Din graficul de mai sus putem observa ca 53% dintre tumori au fost
nehemoragice, față de 47% cât semnifică neopl asmul r ectal hemoragic. Diferenț a este
nesemnificativă, fapt ce confirmă că una din principalele manifestări ale cancerului de
rect este hemoragia care îl și determină pe pacient să se prezinte la medic, speriat fiind
de ceea ce el numește ,,sângerare ”.

47%
53% Tumoră
Hemoragică
Nehemoragică

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 64 ~

3.11 Distribuția pacienților în funcție de tipul intervenției chirurgicale
practicată

Fig.26. Distribuția pacienților în funcție de tipul intervenției chirurgicale

Intervenție Nr. pacienți
Colostomii 23
Amputația de rect tip Miles 12
Biopsie tumorală 6
Intervenția Hartmann 5
Rezecția Dixon 3
Ileostomie în continuitate 2
Tratament hemostatic 2
Endoprotezare rectosigmoidiană 1
Tabelul 13 – Tipurile de intervenții chirurgicale
23
12
6 5 3 2 2 1
0510152025

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 65 ~
Din acest grafic reiese că cea mai folosită tehnică chirurgicală a fost realizarea
de colostomii (23 pacienți), urmată de amputația de rect de tip Miles (12 pacienți) care
constă într -o intervenție invalidantă și care lasă o amprentă destul de dureroasă în ceea
ce privește psihicul bolnavului.
S-au mai efectuat 6 biopsii tumorale, 5 intervenții Hartmann, 3 rezecții Dixon,
2 tratamente hemostatice, 2 ileostomii în continuitate și o endoprotezare
rectosigmoidiană.

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 66 ~

3.12 Repartiția cazurilor în funcț ie de colostomia realizată

Din totalul de 23 de colostomii efectuate, 13 au fost în continuitate si 10
terminale.

Fig. 27. Clasificarea colostomiilor

Colostomie Nr. pacienți Procent
În continuitate 13 57%
Terminale 10 43%
Tabelul 14 – Repartiția pacienților pe tipul de colostomie realizată

57% 43% Colostomii
În continuitate
Terminale

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 67 ~
3.13 Repartiția cazurilor în funcț ie de patologiile asociate
Patologie asociată Nr. pacienți
Boli CV 25
Anemie 17
Diabet mellitus tip 2 6
Adenom de prostată 3
Boli digestive 3
Obezitate 3
Ascită 2
Delir 2
Pleurezie 1
IRA 1
IH 1
Boală hemoroidală 1
Tabelul 15 – Afecțiuni as ociate

Fig.28. Distribuția afecțiunilor asociate

Afecțiunile asociate ale pacienților cu neoplasm rectal au fost variate, acestea
cuprinzând atât afecțiuni digestive (ulcer gastric, boala Crohn), cât si afecțiuni din sfera
hepatică, renală, urogenitală. Astfel, majoritatea pacienților prezintă afectare cardiacă
(HTA, CIC, angină pectorală, FiA) dar și anemie.

051015202525
17
6
3 3 3 2 2 1 1 1 1
Afecțiuni asociate

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 68 ~
3.14 Ponderea zilelor de spitalizare

Unul dintre criteriile cele mai reprezentative pentru eficiența, utilitatea și
beneficiile aduse de un tip de tratament introdus în practica curentă este cel al numărului
mediu al zilelor de spitalizare.
Despre ponderea zilelor de spitalizare put em spune că intervalul zilelor a fost
destul de mare fiind cuprins între 1 -10 zile ș i 71-80 zile pentru cazurile mai dificile și cu
o evoluție nefavorabilă. Din tabel putem observa că ponderea medie a spitalizării este
19,05 zile.
Cei mai mulți pacienți au fost internați între 1 -10 zile dar a existat și un caz cu
durata spitalizării între 71 -80 zile.
Fig.29. Ponderea spitalizării

Zile spitalizare Nr. pacienți Procent
1-10 12 31%
11-20 11 29%
21-30 10 26%
31-40 3 8%
61-70 1 3%
71-80 1 3%
Tabelul 16 – Prezentarea intervalelor și numărul pacienților
31%
29% 26% 8% 3% 3% Zile spitalizare
1-10
11-20
21-30
31-40
61-70
71-80

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 69 ~
3.15 Clasificarea pacienților în funcție de starea la externare

Starea la externare are un rol foarte important în ceea ce privește evoluția bolii
după acest moment și din studiu am tras următoarele concluzii : marea majoritate a
pacien ților au fost externați ca fiind vindecați în totalitate, o altă parte au fost
ameli orați, iar din tot lotul studiat doar 3 dintre ei au fost externați ca fiind staționari
deoarece au avut și alte boli asociate care au contribuit la nevindecarea lor. Din păcate,
au existat și 2 decese.

Fig.30. Clasificarea pacienților în funcție de starea la externare

Stare la externare Nr. pacienți Procent
Vindecat 23 61%
Ameliorat 10 26%
Staționar 3 8%
Decedat 2 5%
Tabelul 17 – Starea la externare a lotului studiat

61% 26% 8% 5% Stare la externare
Vindecat
Ameliorat
Staționar
Decedat

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 70 ~

3.16 Mortalitatea
Din lotul de 38 de pacienți, 2 dintre aceștia au decedat în urma stopului
cardiac. Decesele au survenit atât preoperator, cât și postoperator.

Fig.31. Pacienți decedați

Deces Nr. pacienți Procent
Preoperator 1 50%
Postoperator 1 50%
Tabelul 18 – Clasificarea cazurilor soldate cu deces

50% 50% Deces
Preoperator
Postoperator

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 71 ~
3.17 Recomandările la externare
Datele privind recomandările la externare ne indică faptul că la 33 de pacienți
incluși în studiu li s -a recomandat consult chirurgical conform programării/la nevoie .
Regimul igieno -dietetic a fost recomand at la 23 pacienți din lot, iar 22 de pacienți vor
avea nevoie de dis pensarizare oncologică.
Celelalte recomandări precum : evitarea efortului fizic (18 pacienți), rezultat
histopatologic și pansamente locale zilnice pentru 16 persoane, dispen sarizarea prin
medicul de familie la doar 11 din cazuri, 8 pacienți trebuie să își trateze patologiile
asociate și doar un caz are nevoie de radioterapie.

Fig.32 Distribuția în funcție de recomandările la externare
Recomandare Nr. pacienți Procent
Consult chirurgical
conform programării/la
nevoie 33 86,8%
Regim IG 23 60,52%
Dispensarizare oncologică 22 57,89%
Evitarea efortului fizic 18 47,36%
Pansamente locale zilnice 16 42,10%
Revenire cu rezultat
histopatologic 16 42,10%
Dispensarizare teritorială
prin MF 11 28,94%
Tratarea patologiilor
asociate 8 21,05%
Radioterapie 1 2,63%
Tabelul 19 – Numărul pacienților ce au primit recomandările la externare
33
23 22
18 16 16
11 8
1 Recomandări

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 72 ~

4. Concluzii

1. Cancerul colo -rectal este al treilea cancer ca frecvență la bărbați (663.000 de cazuri,
reprezentând 10,0% din totalul neoplaziilor) și al doilea la femei (570.000 de cazuri,
9,4% din totalul neoplaziilor) la nivel mondial.
2. Incidența cancerului de rect est e în creștere la nivel mondial ș i încă se stabilește
destul de tardiv , crescând și numărul de intervenț ii invalidante (colostomii).
3. În România cancerul colorectal crește în incidență, în paralel cu creșterea speranței de
viață, a calității vieții și a modificării obiceiurilor alimentare în sensul scăderii
consumului de fibre și a creșterii aportului de grăsimi animale, a fumatului, etc.
4. Diagnosticul precoce în cancerul colo -rectal trebuie să devină facil ca aplicabilitate,
cu toate că est e dificil de implementat la nivel național din motive tehnice, demografice,
organizatorice, dar și datorită costului ridicat. Acest imperativ poate transfera
diagnosticul din stadiul de cancer avansat, cu expresie clinică bine definită, în stadiul de
cance r incipient precoce, eventualitate în care pacientul este asimptomatic.
5. Creșterea incidenței CCR asociază creșteri atât ale prevalenței cât și ale mortalității
prin aceasta boală, ceea ce sugerează faptul că metodele actuale de tratament, doar în
puține cazuri sunt curabile efectiv, cu tendință la vindecare , restul fiind do ar intervenții
de limitare temporară a extensiei bolii neoplazice.
6. Distribuția pe sexe a arătat o predominanță a sexului feminin (53%) față de sexul
masculin (47%).
7. După mediul de proveniență, am constatat predominanța mediului urban (68,4%).
8. Un factor de risc implicat în evoluția cancerul ui rectal este reprezentat de v ârstă. Am
observat c ă foarte mul ți pacien ți inclu și în studiul meu au avut v ârsta între 60-80 ani,
ceea ce poate determina sc ăderea șanselor de vindecare completă datorită starii precare
și comorbidităților asociate specifice v arstei.
9. Analiza topografiei tumorilor de rect din lotu l de studi u a scos în
evidență următoarele aspect e: tumori de joncțiune rectosigmoidiană –9 cazuri, tumori

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 73 ~
de rect superior – 9 cazuri, tumori de rect mijlociu – 4 cazuri, tumori de rect infe rior –
16 cazuri .

10. Tratamentul cancerului rectal este multimodal, dar chirurgia ramane cea mai
importantă secvență terapeutică.
11. Cancerul colo -rectal jos situat, sau anal, ridică probleme deosebite legate de cura
chirurgicală, în vederea obținerii unor rezultate funcționale optime fără a se face rabat
de la principiile oncologice.
12. Toate manoperele chirurgicale își găsesc locul în tratamentul multimodal al
cancerului rectal, alături de t ratamentul oncologic – chemoterapia adjuvantă și
neoadjuvantă, radioterapia, imunostimulare, etc.. Pacienții sunt tratați de către o echipă
comp1exă în mod etapizat, după protocoale terapeutice internațional acceptate.
13. Avantajele chirurgiei miniinvaziv e în chirurgia modernă a tumorilor rectale sunt
superpozabile cu cele ale celorlalte intervenții de acest gen: diminuarea durerii și a
ileusului postoperator, spitalizare mai scurtă, morbiditate parietală mai mică și reluarea
mai rapidă a activitătii fizic e.

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 74 ~

Referințe bibliografice

1. Ahmedin J, Ram C Tiwary, Murray T – Cancer statistics 2004. CA Cancer J
Surg, 2004, 54, 4, 8 – 29.
2. American Cancer Society. Colorectal Cancer Facts & Figures 2008 -2010.
Atlanta:American Cancer Society, 2008.
3. Andrew Luck – 21ST CENTURY MANAGEMENT OF COLORECTAL
CANCER – A SURGEON’S VIEW, CANCER SOCIETY OF NEW
ZEALAND, WELLINGTON June 2009
4. Andronescu P – Cancerul rectal în Tratat de patologie chirurgicală, sub redacția
N. Angelescu, Ed. Medicală, 2001.
5. Angele scu N, Popa E, Angelescu M. Atitudinea terapeutică în cancerele
rectosigmoidiene și genitale, local avansate și complicate. Chirurgia, 2004, 99,
1, 11 –17.
6. Angelescu N. – Tratat de patologie chirurgicală – Ed. Medicală, București, 2003.
7. Angelescu N., Pop a E, Burcos T, Jitea N, Angelescu M – Cancerul de rect între
rezecție și amputație. Chirurgia (Buc), 2004, 99, 4, 11 -17.
8. Bădulescu F. – Ghid terapeutic de referință în oncologia medicală. Ed. Medicală,
București, 2002.
9. Bărbulescu M. – SCREENINGUL ÎN CA NCERUL COLORECTAL, Jurnalul de
Chirurgie, Iasi, 2007, Vol.3, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]
10. Bedine MS – Colorectal carcinomas: etiology, diagnosis and screening. Comp
Ther 1999;25:163 -8 22. Beltstan R.G.H., Beets G.L., Viesen R.F.A. –
Accurracy of magnetic re sonance imaging in prediction of tumour – free
resection margin in rectal cancer surgery. The Lancet, 2001, 351, feb. 17, p. 497
– 504.
11. Bolog N., Mateescu B.R., Voiosu R. – Diagnosticul și stadializarea cancerelor
colorectale, p. 272 – 284 în Gastro -enete rologie și hepatologie sub redacția
Ciurea T., Pascu O., Stanciu C., Ed. Medicală 2003.

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 75 ~
12. Center MM, Jemal A, Ward E. International trends in colorectal cancer
incidence rates. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009 Jun;18(6):1688 -94.
13. Centrul de Statistică al Ministerului Sănătății, 2005.
14. Ciurea T, Pascu O, Stanciu C. Gastroenterologie și hepatologie – actualități
2003, Editura Medicală, 2003
15. Ciurea T., Rogoveanu – Cancerul colo -rectal – Tablou clinic în cancerul
colorectal sub redacția Stanciu C., p. 17 0 – 178, Ed. Gr.T.Popa, Iași 2003.
16. Copotoiu C. – Cancerul colonului, în: Tratat de patologie chirurgicala (sub. red.
N. Angelescu), Ed. Medicala, 2001, p. 1664 – 1686.
17. David L. – Anatomia chirurgicala a colonului, apendicelui, rectului si canalului
anal. Ed. Medicala 2003, p. 9 – 23. – Chirurgia colonului, rectului si canalului
anal.
18. European Cancer Observatory, 2008
19. Eurostat, 2010
20. Fletcher AR. – Family history of colorectal cancer risk, pathogenesis and
screening up to 170 date. 2002: 1102.
21. Georgescu I., Popescu I., Șurlin V. – Tratamentul chirurgical al cancerului colo –
rectal, p. 296 – 325 în Gastro -eneterologie și hepatologie sub redacția Ciurea T.,
Pascu O., Stanciu C., Ed. Medicală 2003.
22. Gheorghe L, Gheorghe C, Cazacu M. Cancerul colore ctal. In: Grigorescu M,
editor. Tratat de Gastroenterologie. București: Editura Medicala Națională;
2001. p. 139 -173.
23. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008,
International Agency for Research on Cancer
24. Goel A, Anold CV, Niedzwi ecki D. – Characterization of sporadic colon cancer
by patterns of genomic instability. Cancer Research 2003; 63: 1608 -1614.
25. Grigorescu M. Tratat de gastroenterologie, vol.2, Editura Medicală Națională,
2001
26. Hamilton SR, Rubio CA, Vogelstein B – Tumors of the colon and rectum, în
World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics
of Tumours of the Digestive System. Hamilton SR, Aaltonen LA (eds), IARC
Press, Lyon, 2000,103145;

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 76 ~
27. Harrison Principii de Medicina Interna editia 14, Ed .Teora, Bucuresti 2003
(retiparire editia din 2001)
28. Heald J.R. – Rectal cancer – the surgical options. Euro J. Cancer, 1995, 31A, p.
11891192.
29. Jass RJ – Histopatology of early colorectal cancer. World J. Surg, 24, 1016 –
1021, 2000.
30. Mihailovici Sultana Mar ia, Danciu M. – Morfopatologia carcinomului colo –
rectal, p. 175 132 – 169 în Cancerul colo -rectal sub redacția Stanciu C., Ed.
Gr.T.Popa, Iași 2003.
31. Miron L. – Standardele actuale de tratament și urmărirea pacienților cu cancer
colorectal, p. 241 – 249 în Cancerul colo -rectal sub redacția Stanciu C., Ed.
Gr.T.Popa, Iași 2003.
32. Oproiu Al. – Epidemiologia CCR și factorii de mediu, p. 248 – 267 în
Gastroeneterologie și hepatologie sub redacția Ciurea T., Pascu O., Stanciu C.,
Ed. Medicală 2003.
33. Papilian, V., 1979, Anatomia omului. Vol 2. Splanhnologia, Ed. Did. și Ped.,
București.
34. Popovici A. – Patologia chirurgicală a colonului în „Chirurgia generală” sub
redacția N. Angelescu și P. Andronescu, Ed. Medicală, București, 2000.
35. Stanciu Carol – Cancerul colorectal. Epidemiologie clinică. Prevenție. Ed.
Gr.T.Popa, 2003, Iași.
36. Șandor Mircea Ioan, STUDIU CLINICO EXPERIMETAL CU PRIVIRE LA
CANCERUL COLORECTAL, 2008
37. Voiosu R. – Etiopatogeneza cancerului colo -rectal, p. 239 – 248 în
Gastroeneterologie și hepatologie sub redacția Ciurea T., Pascu O., Stanciu C.,
Ed. Medicală 2003.
38. Williams P.L., Warwich R. – Gray’s anatomy 36 th. Ed. Chenchill Livingstone,
198, p. 197 -2003.
39. Winawer S., Flectcher G. – Colorectal cancer screening and surveillance:
clinic al guidelines and rationale – update based on new evidence. GASTRO
ENTEROLOGY 2003, 124: 544 -560

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 77 ~
Webografie
1. http://www.mediculmeu.com/patologia -chirurgicala -a-rectului/tumorile -rectale –
benigne -sl-maligne/investigatii -paraclinice.php
2. http://www.bendo.ro/simptome -cancer -rectal/
3. http://work.xentra.ro/cursuri –
amg/ANUL%20II/Semestrul%20II/Chirurgie/Curs/23%20ian%20Procesul%20d
e%20nursing%20in%20chi rurgia%20generala[1].doc
4. https://amgtratate.blogspot.ro/2016/04/chirurgie -generala -si-nursing -in_59.html
5. http://www.ymed.ro/despre -anatomia -si-fiziologia -rectului/
6. http://www.mediculmeu.com/patologia -chirurgicala -a-rectului/tumorile -rectale –
benigne -sl-maligne/caile -de-diseminare -ale-cancerului -de-rect.php

Sursa imaginilor
1. Figura 1, pagina 10. Conformația anatomică a rectului :
http://www.rasfoiesc.com/files/medicina/1367_poze/image001.jpg
2. Figura 2, pagina 13. Vascularizația arterială a rectului:
http://chirurgiagenerala.ro/imagini/06.006_Mezorectul/Arterele_rectului2.j
pg
3. Figura 3, pagina 16. Mecanisme ale reflexului de defecație: http://colegiul –
medicilor.ro/poza/37.JPG
4. Figura 4, pagina 23. Adenocarcinom bine diferențiat: Delaini G.G – Rectal
cancer – New frontiers in diagnosis, Treatment and rehabilitation (2005)
Springer -Verlag Italia
5. Figura 5, pagina 23. Adenocarcinom slab diferențiat: Delaini G.G – Rectal
cancer – New frontiers in diag nosis, Treatment and rehabilitation (2005)
Springer -Verlag Italia
6. Figura 6, pagina 29. Tușeu rectal:
http://www.scritub.com/files/medicina/3367_poze/image051.gif
7. Figura 7, pagi na 45. Expunerea ureterului stâng : 1992 Editions Scientifiques et
Médicales Elsevier SAS – Traité de Techniques chirurgicales – Appareil
digestif: 40 -620 (1992)

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 78 ~
8. Figura 8, pagina 46. Secționarea aripioarelor rectale: 1992 Editions
Scientitîques et Médicales Elsevier SAS – Traité de Techniques
chirurgicales – Appareil digestif: 40 -620 (1992)
9. Figura 9, pagina 50. Stapler tip TA:
http://www.medtronic.com/content/dam/covidien/library/global/en/product/surgi
cal-stapling/premium -multifire -ta-stapler -f.jpg
10. Figura 10, pagina 51. Stapler tip GIA:
http://covidien.com.br/imageserver.aspx/doc286510.jpg?contentID=42910&cont
enttype=image/jpeg
11. Figura 11, pagina 51. Stapler circular:
http://www.ethicon.com/sites/default/files/products/staplers/vegas –
front_1990x840.jpg
12. Figura 12, pagina 51 . Dispozitiv tip LDS:
http://www.medtronic.com/content/dam/covidien/library/us/en/product/veterinar
y-medical -supplies/lds -powered -ligating -and-dividing -stapl er-f.jpg
13. Figura 13, pagina 52. Aplicator de clipuri:
http://products.covidien.com/imageServer.aspx/doc62602.0%20134046.jpg?cont
entID=2610&contenttype=image/jpeg
14. Figura 14, pagina 52 . Stapler tip GIA pentru uz laparoscopic :
http://img.medicalexpo.com/images_me/photo -g/74674 -8195337.jpg
15. Figura 15, pagina 53. Dispozitiv tip Endostitch:
http://products.covidien.com/ima geServer.aspx/doc60954.jpeg?contentID=7472
8&contenttype=image/jpeg

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 79 ~

Mulțumiri

În mod clasic, o lucrare de licență reprezintă apogeul muncii și a preocupărilor
științifice ale unui student. Pe pa rcursul celor 6 ani ne întâlnim cu nu meroase discipline
care pot să ne atragă atenția și curiozi tatea și care pot totodata să ne îndrume pașii pe
cărarea respectivă.
Pe mine m -a atras chirurgia, atât prin caracterul ei ca disciplină tămăduitoare, cât
și ca disciplină progresistă, aflată mereu în evo luție și schimbare. În acest sens nu pot
decât să mulțumesc celor care și -au sacrificat timpul și energia să mă învețe, să mă
îndrume și să -mi arate bazele și principiile acestei frumoase discipline : Prof. Univ. Dr.
Dan Sabău și Șef de Lucrări Dr. Anca Dum itra, care prin talentul pedagogic și
chirurgical al domniilor lor m -au determinat să redactez lucrarea de față.
Totodată, doresc sa mulțumesc părinților care m -au susținut și m -au încurajat să
ajung în acest punct și la acest final, fiind alături de mine în toate momentele studenției,
cu bucuriile dar și cu neajunsurile ei.

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 80 ~

Opțiuni terapeutice î n neoplasmul rectal
Dobra Maria Castilia

~ 81 ~