Considera ții clinice, histopatologice, etiopatogenice și terapeutice în lupusul eritematos cutanat Coordonator științific Absolvent Asist. Univ dr…. [612068]

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară

LUCRARE DE LICENȚĂ

Considera ții clinice, histopatologice, etiopatogenice și terapeutice în lupusul eritematos
cutanat

Coordonator științific Absolvent: [anonimizat]. Univ dr. Mihaela Țovaru Pican Dana

2016

Cuprins

Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 3
PARTEA I ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 4
Capitolul I ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 4
1. Definiție, încadrare no sologică, prevalență, istoric, clasificare ………………………….. …………… 4
Capitolul II ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 7
1. Etiopatogenia lupusului eritematos și a modificațiilor imuno -biolog ice în diversele sale
manifestări ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 7
Capitolul III ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 15
1. Manifestări cutanate în lupusul eritematos : cronic, subacut, sistemic ………………………….. 15
Capitolul IV ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 27
1. Metode de investigare în lupusul eritematos și valoarea lor ………………………….. …………….. 27
2. Aspecte histo -patologice ale lupusului eritematos ………………………….. ………………………….. .. 29
Capitolul V ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 33
1. Tratamentul în lupusul eritematos ………………………….. ………………………….. …………………….. 33
PARTEA A II -A ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 37
1. Materialul și metoda de lucru ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 37
2. Rezultatele obținute și interpretarea lor ………………………….. ………………………….. ………………… 38
a. Repartiția pe sexe ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 38
b. Repartiția pe grupe de vârstă ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 39
c. Reparti ția în funcție de mediul de viață și categoriile sociale ………………………….. ……………… 40
d. Repartiția în funcție de data debutului, vârstă ………………………….. ………………………….. ………. 42
e. Repartiția în funcție de obiceiuri vicioase și factori de mediu ………………………….. …………….. 42
f. Studiul formelor clinice de lupus cutanat cu leziuni specifice ………………………….. ……………. 44
g. Asocierea lupusului eritematos cu alte afecțiuni ………………………….. ………………………….. …… 56
h. Criterii de diagnostic și examene clinice efectuate ………………………….. ………………………….. … 60
j. Metodele de tratament aplicate ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 64
Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 67
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 68

3

Introducere

Lupusul este o boală autoimună cronică care face parte din categoria bolilor de colagen și care
poate afecta orice parte a organismului uman și are o com ponentă genetică în care sistemul imun
atacă țesuturile normale, prin formarea de autoanticorpi.
Leziunile cutanate pot fi specifice acestei afecțiuni sau pot fi leziuni non -specifice pe care le
regăsim și în alte afecțiuni. Lupusul este o boală cu per ioade acute (în care simptomele sunt mai
severe ) , perioade pasive ( în care simptomele persistă, dar cu o intensitate redusă) și perioade de
remisiune ( simptomele au dispărut ele totuși putând f i declanșate de anumiți factori ).
Etiologia lupusului est e complexă și insuficient cunoscută având un mecanism autoimun
umoral cât și celular.
Cel mai frecvent sunt afectate persoanele de sex feminin cu vârst e cuprinse între 20 -40 de
ani bă rbații fiind mai puțin predispuși, raportul pe sexe fiind de 9:1 dar se poate întâlni și la copii
sau la persoanele în vârstă.
Lupusul eritematos cutanat prezintă mai multe forme clinice și anume lupus cutan at acut, lupus
cutanat subacut , lupus cutanat cronic discoid cu subtipurile sale (chilblain lupus, paniculită,
liche noid, mucosal,tumidus).
Tratamentul vizează reducerea simptomatologiei fără vindecarea bolii.
În cadrul acestei lucrări am prezentat caracteristicile afecțiunii și studiul descriptiv -retrospectiv
efectuat pe un lot de 50 de pacienți din cadrul secției de dermato -venerologie a spitalului de boli
infecțioase și tropicale “Victor Babe ș”.Studiul se întinde pe o perioadă de 1 an, cuprinsă între
februarie 2015 – aprilie 2016. Rezultate le prezentate în cadrul acestui studiu cuprind date despre
repartiția pe sex e, pe grupe de vârstă , în funcție de categoriile sociale și factorii de mediu , data
debutului precum și asocierea cu diverse obiceiuri vicioase .Am prezentat de asemenea formele
clinice întâlnite cu diferitele localizări al e leziunilor , examenele paracli nice efectuate pentru
diagnosticare precum și date referitoare la tratament.

4
PARTEA I

Capitolul I

1. Definiție, încadrare nosolo gică, prevalență, istoric , clasificare
Lupusul face parte din categoria bolilor de colagen, boli care se caracterizează prin alt erarea
morfologică a țesutului conjunctiv , fiind considerat o provocare de definit și tratat (2).
Lupusul eritematos este o boală autoimună cronică care poate afecta orice parte a organismului
uman având o componentă genetică , în care sistemu l imun atacă țesuturile normale prin formarea
de autoanticorpi .Fiind o afecțiune cronică toate semnele și simptomele au tendința de a dura mai
mult de șase săptămâni foarte frecvent chiar ani.În lupus , sistemul imu n nu funcționează
corespunzător , acesta având rolul de a lupta cu bacterii, viruși , germeni și în mod normal sistemul
nostru autoimun produce proteine numite anticorpi care au rolul de a ne proteja de structurile
anterior menționate.Termenul autoimun înseamnă ca sistemul nostru de apărare nu poate face
diferen ța între ceva patogen și structurile proprii ale organismului creând autoanticorpi care atacă
și distrug țesuturile sănătoase. Boala poate afecta un singur organ sau mai multe organe interne ,
cel mai frecvent fiind afectată pielea , sistemul osteo -articular , rinichi i, sistemul nervos și plămânii
(1).
Lupusul este denumirea de baz ă pentru o gamă variată de boli , care sunt legate între ele prin
dezvoltarea de autoimunitate direcționată predominant la nivelul constituienților moleculari ai
nucleozomilor și ribo nucleozomilor.Unii pacienți prezintă manifestări grave amenințătoare de
viață pe când alții prezintă forme mult mai ușoare în special la nivel cutanat (2).
Leziunile cutanate pot fi specifice acestei afecțiuni sau pot fi leziuni non -specifice pe care le
regăsim și în alte afecțiuni. Lupusul este o boală cu perioade acute (în care simptomele sunt mai
severe ) perioade pasive ( în care simptomele persistă, dar cu o intensitate redusă) și perioade de
remisiune ( simptomele au dispărut ele totuși putând fi decl anșate de anumiți factori ) (3).
Cel mai frecvent sunt afectate persoanele de sex feminin cu vârst e cuprinse între 20 -40 de ani
bărbații fiind mai puțin predispuși, raportul pe sexe fiind de 9:1 dar se poate întâl ni și la copii sau
la persoanele în vârs tă.Toate rasele pot fi afectate , prevalența fiind însă mai ma re la persoanele de

5
culoare , acestea având manifestări mai grave ale bolii și o rată a mortalității mai mare. În 5 -10%
din cazuri se constată o agregare familială (2).
Potrivit Lupus Foundation of A merica (LFA), între 1,5 -2 milioane de amer icani prezintă o
formă de lupus , prevalența fiind de aproximativ 40 de cazuri la 100.000 de persoane în rândul
europenilor și de 200 la 100.000 de persoane în rândul populației de culoare .
Lupusul se clasifică în funcție de leziunile pe care le produce și anume lupus cu manifestări
cutanate specifice acestei boli și lupus cu manifestări cutanate non -specifice (2).
A.Lupusul eritematos cu leziuni cutanate specifice cuprinde trei subdiviziuni:
 Lupusul eritematos sist emic (acut) ACLE – localizat sau generalizat
 Lupusul eritematos cutanat (subacut) SCLE – inelar sau papuloscuamos
 Lupusul eritematos discoid (cronic) CCLE cu următoarele subtipuri –lupus discoid
(DLE) care poate fi localizat, diseminat sau hipertrofic, pa niculită (LEP), tumidus (LET)
, chilblain lupus (CHLE chilblain ) , mucosal și lichenoid.
B.Lupusul eritematos cu leziuni cutanate non specifice:
 Boli vasculare cutanate 1.Vasculită
2.Vasculopatie
3.Teleangiectazii perilinguale
4.Livedo reticularis
5.Tromboflebită
6.Fenomenul Raynaud
7.Eritromelalgie
 Alopecie non -cicatricială
 Sclerodactilie
 Noduli reumatoizi
 Calcinosis cutis
 Lupus eritematos cu leziuni buloase nespecifice

6
 Urticaria
 Mucinoză papulo -nodulară
 Acantoză
 Eritem multimorf
 Ulcer al piciorului
 Lichen plan

Figura 1. Clasificarea leziunilor cutanate associate cu lupusul eritematos
Fitzpatric k’s dermatology in general medicine 7th edition

7

Capitolul II

1. Etiopatogenia lupusului eritematos și a modificațiilor imuno -biologice în diversele sale
manifestări
Etiologia lupusului este complexă și insuficient cunoscută , multiple date recente susț inând atât
un mecanism autoimun , umoral cât și celular în producerea bolii. Cauza mecanismului patogenic
responsabil de apariția bolii nu este pe deplin elucidate ( 41).
Boala apare în special la indivizii cu predispoziție genetică și este declanșată în anumite condiții
de mediu (4).
Interacțiunea factorilor gazdă (susceptibilitatea genelor, moștenirea genetică ) cu cea a
factorilor de mediu (razele UV, viruși, medicamente ) conduc la pierderea toleranței organismului
și ulterior la inducția autoimunității (2).
Factori gazd ă
Susceptibilitatea genelor
Moștenirea genetică joacă un rol foarte impor tant în cazul boli lor autoimune , astfel dacă
pacientul prezintă în familie antecedente de lupus eritematos este mult mai predispus în
dezvoltarea bolii față de cei care nu au antecedente. La gemenii monozigoți există o concordanță
de 25 -50% a LES și de 70% a anticorpilor n uclear i (AAN).La gemenii di zigoți și la rudele de
gradul I, riscul de LS este de 5%.Au fost evidențiate frecvent la membrii familiilor pacienților cu
LES anomalii imunologice asimptomatice sau alte boli autoimmune (6).
Se consideră că lupusul eritematos es te inițiat de o genă și ulterior exacerbat de susceptibilitatea
altor gene.La om există o asociere genetică între leziunile cutanate specifice lupusului și serologia
complexului major de histocompatibilitate MHC. De exemplu pacienții cu lupus eritematos
subacut ce prezintă și caracteristici ale sindromului Sjögren cel mai probabil prezintă următorul
halotip HLA -DR3, DQA1*0501, DQB1*0502. Au fost observate creșteri semnificative ale HLA –
B7, -DR2, -DR3, -B8 și –DQA0102 și în același timp scăderi ale HLA -A2 la pacienții cu lupus

8
eritematos di scoid.Combinația dintre HLA -DR3 , HLA -DQA0102 și HLA -B7 conferă riscul
relativ maxim pentru DLE (7).
Cu toate că genele alele ale complexului major de histocompatibilitate MHC , sunt gene
susceptibile la boală prin modelarea repertoriului de celule T este din ce în ce mai cunoscut faptul
că genele alele HLA, clasa II sunt mult mai susceptibile și asociate cu anticorpi specifici și diferite
tipuri de boală (2).
Alte gene susceptibile în afara complexului major de histocompatib ilitate care ar putea fi
implicate sunt : interleukina 1 (IL -1) și factorul de necroză tumorală α (TNF -α), acesta fiind un
marker pentru halotipul HLA -A01, B08, DRB1*0301 care este asociat cu o multitudine de
afecțiuni autoimune inclusiv cu lupusul eritema tos subacute (SCLE).
Deficiența genetică a componentelor C1q, C4 ale sistemului complement și într -o măsură mai
mica a componentei C2 predispun pacienții la dezvoltarea bolii (2).
Hormonii sexuali
Una din cele mai evidente observ ații clinice este predispoz iția femeilor la această boală raportul
fiind de 9:1 între femei și bărbați.Această diferență între sexe se datorează cel mai probabil
efectului hormonilor sexuali asupra sistemului imun.Niveluri crescute de estrogen și progesteron
promo vează autoreactivit atea umorală și pot cauza pacienților cu SLE creșteri ale numărului de
limfocite self -reactive , ale CD4/CD8 și ale numărului de cel ule B.Contraceptivele orale pot
produce acuti zări ale bolii.Cu toate acestea , mai multe studii au arătat că estrogenii nu pr ovocă
agravări ale SLE (3).
Nivelurile crescute de prolactină sunt asociate cu un număr crescut al titrului anti -ADN și un
curs accelerat al bolilor autoimmune la femei.Agr avările bolii din perioada după naștere sunt
asociate cu nivelul crescut de prolacti nă asociate cu lactația (2).
Factori de mediu
Cu toate că factorii genetici și hormonali cre ează o predispoziție pentru LES , o serie de factori
de mediu sunt implicați în delcanșarea bolii, iar variabilitatea lor ar putea fi o explicație a
heterogenității manifestă rilor bolii și a evoluției sale , caracterizată prin perioade de activitate și
remisiune.

9

Radiațiile UV
Acestea sunt probabil cel mai important factor de mediu în faza de inducție a SLE și în special
a lupusului eritematos cutanat.Expunerea la r adiați i UV, în special de tip B (UVB) poate induce
apariția sau exacerbarea bolii.Radiațiile UV stimulează producția de IL-1 și alterează structura
ADN și a altor antigene nucleare din celulele epide rmice, favorizând reacții autoi mune (42).
Razele UV condu c la afecțiuni autoimune și pierderea toleranței celulare prin fenomenele de
apoptoză ale keratinocitelor.De asemenea s -a constat faptul că razele UVB deplasează
autoantigene precum Ro/SS -A, La/SS -B și calreticulina de la localizarea lor normală la nivelul
epidermului la suprafața celulelor.
Lumina UV produce o eliberare exagerată a mediatorilor imuni la pacienții cu SLE.Meller și
colaboratorii au arătat că iradierea cu UVB produce eliberare a de CCL27 ( chemokine ce atrag
celulele T cutanate) ce reglează e xpresia chemokinelor care activează celulele T autoreactive ș i
interferonul -α, producând cel ule dendritice care joacă un rol important în patogeneza
lupusului.Razele UV au un rol critic în faza de inducț ie prin alterarea directă a ADN -ului
celular.Acestea pot afecta și celulele imunoreglatoare care în mod normal participă la eliminarea
inflamației cutanate (2).
Tutunul
Fumătorii sunt mai predispuși să dezvolte SLE comparativ cu nefumătorii. Acest lucru poate fi
legat de aminele aromate lipogenice care sunt conținute în fumul de țigară. Pacienții fumători cu
lupus eritematos cutanat ră spund mai greu la tratamentul cu antimalarice.
Acest obicei vicios este asociat cu anumite forme de îmbolnăvire, cel mai mult fiind asociat cu
CLE iar cu ACLE fiind cel mai puțin asociat (7).
Expunerea la medicamente
Numeroase medicamente au fost implicate în induce rea diferitelor tipuri de lupus. Cele mai
cunoscute sunt procainamida, isoniazid și hidralazina.Acestea cel mai probabil se combină cu

10
unele proteine nucleare (histone) declansând apariția unui ră spuns autoimun. Alte medicamente
care ar putea induce boala , dar care sunt mai puțin frecvente ar fi medicația antiepileptică, Capoten ,
Clorpromazina , inhibitori de TNF -α, Minociclina , Penicilinele. Simptomatologia apare la paci enții
care iau tratament pe o perioada îndelungată de timp între 3 până la 6 luni (8).
S-a propus un mecanism pentru LE indus de medicamente prin care agentul provocator induce
celulelor T din ADN modificări în procesul de reparație.
Medicamentele pot prod uce apoptoza keratinocitelor, expunerea peptidelor intracelulare la
suprafața epidermului și sporesc citokinel e pro -inflamatorii precum TNF -α, IFN -α (15).
Medicamentele sau metaboliții acestora pot acționa ca haptene , inducând un răspuns umoral
specific me diat celular.Reacțiile cutanate pot să apară ca urmare a unor me canisme de bază non –
imunologice , incluzând toxicitate cumulative, supradoza j, interacțiuni medicamentoase și
modificări ale metabolismului (3).
Expunerea la viruși
Infecțiile pot det ermina act ivarea limfocitelor B , distrucții tisulare cu eliberarea d e auto -Ag și
fenomene autoimune.Astfel, diverși agenți infecțioși ar putea să inducă pusee de act ivitate ale
bolii lupice, dar până în prez ent nu există dovezi clare în acest sens (1).
Infecțiile d e toate tipurile exac erbează boal a.Infecțiile cu viruși de tip α , precum Sindbis ,
cytomegalovirus, rubeol a sunt capabile sa inducă expresiei Ro/SS -A a suprafeței celulare și
antigenelor legate de aceasta apoptoza celulară (1).
Traumatismele au un rol impo rtant în etiologia leziunilor din lupus. Acestea apar doar pe
tegument traumatizat o perioadă îndelungată de timp (10).
Constituen ți cheie în patogeneza lupusului
Celulele dendritice și interefronul α
Celulele dendritice au un rol cheie în recunoașterea an tigenelor și stimularea sistemului
imun.Acestea au un rol de veghe în toate țesuturile periferice chiar și în formele imature și sunt
esențiale la menținerea toleranței la auto antigene.Ele captează constant auto antigene eliberate în
țesuturile sănătoase și în absența inflamației mențin auto antigenele sub control.În caz de

11
inflamație sau invadarea țesuturilor cu microbi celulele dendritice se maturează și se mută în
ganglionii limfatici de drenaj , unde prezintă antigenele celulelor T prin intermediul comp lexului
major de histocompatibilitate (43).
Celulele dendritice se dezvoltă din precursori ai monocitelor în doua linii diferite una din ele
fiind celulele dendritice mieloide care se diferențiază în celule dendritice imature si mature iar
cealaltă linie p lasmacytoid.Celule le dendritice plasmacytoid se gă sesc în o rganele limfatice
precum măduvă , splină , amigda le și în ganglionii limfatici și sunt remarcabile pentru produția de
cantități mari de IFN -α ca răspuns la o gamă variată de virusuri și bacterii.Cel ule mieloide sunt
capabile sa capteze celulele apoptotice circulante.Acestea pot ulterior prezenta auto antigenele
celulelor T CD4 autoreactive și sustin proliferarea și diferențierea celulelor B (2).
Descoperiri recente plasează IFN -α în topul anomaliilor imunologice observate în SLE și
sugerează că atât acesta precum ș i celulele producătoare de IFN -α sunt noi potențiale ținte
terapeutice.Este bine stabilit faptul că valorile IFN -α sunt cresc ute în serul pacienților cu SLE ,
atunci când este administrat ca terapie la pacienții cu infecții hepatice , malignitate.Valorile de IFN –
α de asemenea cresc în perioadele de acutizare (43).
Pacienții cu lupus e ritematos produc c antități necompensate de IFN -α, fie ca o consecință a
unor complexe genetice alterate sau a persisteței unor stimuli precum virușii.Indiferent de
mecanismul car e duce la producția sa in exces , IFN -α activează sistemul imun adaptativ prin
activarea celulelor dendritice mieloide ducând la o ruptură de toleranță a auto antigenelor și
activarea ce lulelor T și B autoreactive (3).
Receptorii Toll -like
Receptorii Toll -like sunt importanți pentru imunitatea înăscută.Aceștia au capacitatea de a
recunoaște ADN -ul bacteriilor. Complexele de ADN -ul circula nt și anti -ADN declanșează
receptorii Toll -like car e induc proliferarea celulelor B autoreactive și secreția de IFN -α de către
celulele dendritice.Blocarea acestor receptori are implicații în tratamentul lupusului (2).
Apoptoza și sistemul complement
În SLE rata apoptozei în vitro a celulelor mononucleare din sângele periferic este crescută.În
CLE avem o abundență a apoptozei keratinocitelor în special după expunerea la raze UV.Moartea

12
celulară programată este realizată de degradarea endonucleazei a ADN -ului prin care celulele
apoptotice raman intacte în t imp ce mor.Pacienții cu lupus au dereglări ale cleareanceului celulelor
apoptotice.În mod normal celulele complementului se leagă de celulele apoptotice care sunt
ulterior fagocitate de macrofage (2).
Factorul de necroză tumorală TNF -α
Stimulează eliberare a de factorul nuclear kB care cauzează suprareglarea moleculelor pro –
inflamatorii.TNF este produs în cantități mari de către keratinocitele din epiderm la pacienții cu
lupus.Au fost raportate cazuri de agravare a bolii în timpul terapiei anti -TNF.
TNF regl ează producția în vitro de IFN -α prin inhibarea celulelor dendritice plasmacytoid. Prin
urmare cantități crescute de TNF pot induce leziunile cutanate din lupus dar și lipsa acestora poate
avea același efect (35).
Celulele T
Celulele T joacă un rol cheie în inducția și expansiunea apariției SLE.Celulele T sunt implicate
în dezvoltarea toleranței periferice și centrale.Auto antigenele sunt prezentate celulelor dendritice
de către celulele T.Activarea celulelor T are loc prin aderarea receptorilor celulelor T la liganzii
săi.În SLE și în CLE celulele T oferă ajutor celulelor B pentru producția de autoanticorpi (35).
Celulele B
Celulele B sunt implicate în faza de expansiune a patogenezei lupusului eriteamatos, unde
prezintă antigenele celulelor T autoreactive și amplifică activarea celulelor T.Producția de către
celulele B de autoanticorpi împotriva antigenelor nucleare este marca SLE.O parte din acești
autoanticorpi sunt direct patogenici incluzâand ADNds și Ro/SS -A aceștia jucând un rol direct în
faza de apar iție a bolii.Formează complexe imature care produc distrucție tisulară prin mijloace
care produc moarte celulară , opsonizare și blocarea targetului moleculelor funcționale (35).
Mecanisme de patogenitate
Majoritatea formelor clinice de lupus prezintă aspe cte histopatologice asemănătoare fiind foarte
greu de dignosticat diferitele subtipuri.Cele mai proeminente caracteristici sunt următoarele :
 Degenerare prin lichefiere a stratului bazal de celule al epidermului

13
 Modificări degen erative ale țesutul conjuncti v constând din hialinizare ,edem cel mai
semnificativ în stratul imediat sub epidermă
 Un infiltrat limfocitar dermic cu celule plasmatice și histiocite care este atrofic (44).
Prezența a cel puțin doua dintre aceste caracterstici este esențială pentru diag nosticul histologic
al lupusului. Mai pot f i găsite următoarele modificări , acestea fiind mai puțin semnificative :
 Atrofie epide rmală cu hiperkeratoză relativă , blocarea foliculilor asociată cu atrofia
foliculului pilosebaceu.
 Îngroșarea membranei bazale a epidermului și uneori a vaselor de dimensiuni mici.
 Degenerare prematură a colagenului în special în zonele expuse la lumina soarelui (44).
În formele acute există mai puțină hi perkeratoză și infiltrat dermic , dar mai mult edem cutanat ,
necroză prin lichef iere și atrofie.Între ruperea laminei elastice , uneori proliferarea endotelială și
tromboza vaselor adânci ale dermului au fost raportate.Ocazional se produce hiper plazie
neregulată a epidermului. De asemenea se întâlnește foarte frecvent înfundarea folicul ilor de păr
și frecvent aceștia conțin straturi concentrice de kertaină în loc de păr.Vasele de sânge sunt dilatate
și avem edem la nivelul dermului (1).
Toate aceste modificări se produc mai frecvent la nivelul feței și la nivelul leziunilor netratate
și sunt mai rare la nivelul trunchiului și se remit dupa tratamentul local cu corticosteroizi (9).
Pentru diagnosticul leziunilor DLE microscopia cu lumină este cea mai valoroasă și ar trebui
să fie efectuată înainte de imunofluorescența directă (36).
Tulbură rile imunologice din LES se caracterizează prin :produc ție de autoanticorpi , alterarea
expresiei unor citokine , perturbarea ră spunsului imun și a imunoreglării , producția de autoanticorpi
reprezentând anomalia imunologică esențială. Acesști auto -anticorpi( de tip IgG sau IgM) sunt
îndreptați împotriva a numeroase Ag celulare ( nucleare, citoplasmatice și membranare) și
circulante (Ig, factori ai coagulării) .
 Ac anti -citoplasmatici sunt mai puțin cunoscuți : Ac anti -proteină P ribosomală , anti –
mitocondriali , anti -lizozomali etc.
 Ac antinucleari (AAN) sunt cei mai caracteristici , prezența și titrul lor se asociează cel
mai des cu nefropatia lupică.

14
 Ac anti -membranari sunt foarte comuni în LES : Ac anti -hematii ( induc anemie
hemolitică) , anti -leucocite , an ti-plachetari
 Ac anti -Ig care se întâlnesc la aproximativ 30% din pacienții cu LES dar și în alte
afecțiuni
 Ac anti -fosolipidici (6).

15
Capitolul III

1. Manifestări cutanate în lupusul eritematos : cronic, subacut, sistemic
Este foarte import ant s ă diferențiem subtipurile de lupus deoarece afectarea cut anată din LE
poate reflecta modelul de bază pentru SLE.De fapt cl asificarea în acut , subacut și cronic cu privire
la CLE, se referă la ritmul si severitatea a tot ce este asociat cu SLE nefiind neapărat legate de
timpul de când este leziunea prezentă.
Subclasificarea cu toate că este foarte importantă pentru evaluarea riscului este uneori foarte
dificilă deoarece nu este neobișnuit să existe mai mult de un subtip de lupus eritematos la același
pacient (2).
1.1 Lupusul eritematos acut
În general în această formă leziunile sunt localizate în principal la nivelul feței dar poat e afecta
orice parte a corpului.Caracteristic avem în forma localizată erupția în formă de fluture la nivelul
feței. Tot în fo rma localizată întâlnim eritem simetric și edem la nivelul eminențelor oaselor malare
și la nivelul piramidei nazale , șanțurile nazo -labiale fiind ocolite.De asemenea fruntea, bărbia și
zona V a gâtului pot fi afectate și se poate produce un edem sever al feței.Uneori ACLE poate
debuta cu leziuni mici de tipul maculelor sau papulelor la nivelul feței care ulterior confluează și
devin hiperkeratotice.Forma generalizată se prezintă ca o erupție exantemică extinsă deseori la
nivelul mâinilor și brațelor ocolin d încheieturile (2).
ACLE este exacerbată de expunerea la radiații UV.Această formă poa te fi efemeră durând
uneori ore , zile sau săptămâni, cu toate acestea unii pacienți pot prezenta forme prelungite de
activitate.Vindecarea se produce fără cicatrici , ac esta apărând doar în cazul suprainfectării cu
bacterii (34).

16

Figura 2. Eritem al feței în lupusul cutanat acut
Fitzptrick ’s dermatology in general medicine 7th edition
1.2 Lupusul eritematos subacut
Lupusul eritematos subacut cutanat este un subtip al lu pusului.Pacienții prezintă în principal
afectare cutanată și un bun prognostic.
Anticorpii antigenului Ro/SS -A sunt asociați cu acest subtip.Dozele crescute de lumină
ultraviolet induc sinteza acestora pe suprafața keratinocitelor și astfel inițiază boala. Cel mai
frecvent halotip în SCLE este HLA -DR3 și B8, -DR3 fiind asociat cu fenotipul inelar.Au mai fost
sugerate asocieri cu halotipurile HLA -A1, B8, DR3, DQ2, DRw2 și C4.Acești pacienți prezintă
frecvent screeninguri negative de auto -anticorpi. Acest lucru a fost probabil din cauza utilizării de
substraturi de testare care nu conțin antigene adecvate pentru anticorpii găsiți în acest grup de
pacienți (24).
Din punct de vedere histopatologic SCLE poate fi diferențiat de DLE prin prezența accentuată
a atrofiei de la nivelul epidermului , mai puțină hi perkeratoză , îngroșarea membranei bazale și
infiltrare inflamatorie (28).

17
Acest subtip care afectează aproximativ 10% din totalul pacienților cu lupus prezintă ori leziuni
papu lo-scuamoase, care se vindecă fă ră cica trici ori leziuni policiclice inelare.Boala afectează
predominant adulții dar au fost cazuri raportate și la copii (2).
Leziunile deobicei sunt localizate deasupra taliei și în principal la nivelul gâtului , pe trunchi ,la
nivelul brațelor și de a lungul li niilor lui Blaschko.Marginile leziunilor pot ave a vezicule, cruste ,
bule.Leziunile se vindecă lăsând în urmă o piele hipopigmentată și cu teleangiectazii iar aceste
modificări dispărând ulterior complet.Jumătate din pacienți prezintă alopecie non -cicatrici ală și
fotosensibilitate în timp ce alții prezintă ulcerații la nivelul mucoasei orale(î n special la nivelul
palatului) , livedo reticul aris și fenomenul Raynaud.Febra , afectarea stării generale și implicarea
sistemului nervos pot fi prezente iar implicarea renală este blandă și rară (39).

Figura 3. Lupus eritematos subacut cu leziuni inelare și zone hipopigmentate
Fitzpatrick ’s dermatology in general medicine 7th edition

18

Figura 4.Leziuni papuloscuamoase î lupusul cutanat subacut
Fitzpatrick ’s dermatol ogy in general medicine 7th edition

SCLE poate să apară în timp ul tratamentului psoriazisului, radioterapiei , terapia cu IFN -β1a.Au
fost raportate cazuri ocazionale de asociere cu c ancerul și anume cancerul mamar, carcinomul
hepatocelular , boala Hodgkin, cancerul pulmonar , de prostată și carcinomu l scuamos al capului și
gâtului (31).
Aproximativ 15 -20% dintre pacienții cu SCLE pot dezvolta forme de ACLE sau DLE la un
moment dat.Lezi unile din SCLE nu sunt indurate (2).

1.3 Lupusul eritematos sistemic
Manif estările clinice în LES sunt de o mare diversita te, boala fiind de cele mai multe ori
multisistemică, tabloul clinic al bolii fiind variabil , în raport cu extensia bolii. Severitatea bolii este
variabilă, de la forme benigne, cu afectare limitată, cutanată și articulară , la forme cu afectări
viscerale multiple (1).

19
Este de trei ori mai frecvent la popul ația de culoare decât la caucazieni (45).
Debutul poate fi insidios sau acut, d e la un debut monosimptomatic ( cu afectare cutanată,
artrită) la un debut mai e xploziv , cu alterarea stării generale și afectare viscerală multiplă încă din
fazele timpurii.Debutul poate fi legat de expunerea la anumiți factori precum RUV, medicamente,
infecții, intervenții chirurgicale, sarcină (5).
În perioadele de activitate ale b olii avem ca semne generale astenie , febră, scădere ponderală.
Manifestarea clinică cea mai frecventa este reprezentată de afectarea articulațiilor
(90%).Acestea pot precede apariția manifestărilor viscerale cu 6 luni până la 5 ani (16).
Astfel putem avea :
 Artralgii , însoțite uneori de redoare matinală
 Poliartrită acuta/subacută
 Poliartrită cronică care afectează cel mai frecvent articulațiile distale, simetric, simulând
uneori un debut de poliartrită reumatoidă.

Figura 5. Manifestări cutanate la nivelu l degetelor în lupusul sistemic
Fitzpatrick’s dermatology in general medicine

20
După afectarea articulațiilor cea mai frecventă manifestare clinică este afectarea cutanată:
 Erupții similare urticariei , fotosensibile local izate în zonele expuse la soare , acestea
vindecându -se fără cicatrici.
 Eritemul facial în fluture (vespertillo) este foarte frecvent. Este un eritem maculo –
papulos , adesea scuamos și care interes ează aripile nasului și pomeții , ocolind șanțul
nazo -labial.Poate c uprinde fața dorsală a mâinilo r, decolteul , fruntea și regiunile peri –
orbitare.
 Leziunile discoide pot precede celelalte manifestări.Se prezintă sub forma unor papule
sau plăci eritematoase cu limite nete.
 Alopecia care este de obicei dispusă în plăci și poate intersa or ice zona cutan ată cu
pilozitate , în special în perioadele de acutizare.Se manifestă prin pierder ea părului cu
un scalp roșiatic, părul fiind deobicei uscat , fragil.
 Lupus pernio mimează degerăturile și afectează fața și extremitățile membrelor .
 Vasculita cutanată care s e manifestă prin purpură peteșială și necrotică dispusă pe
suprafața de extensie a anteb rațelor, pe membrele inferioare , mâini, degete (2).
Leziuni ale mucoasei orale de tipul ulcerațiilor la nivelul palatului în specia l, ulcerații ale
septului nazal , gingivită erozivă se întâlnesc la aproximativ 40% din pacienți (2).

21

Figura 6. Eritem al feței în lupusul eritematos sistemic
Fitzpatrick ’s dermatology in general medicine 7th edition

Manifestările musculare nu sunt foarte frecvente.Ace astea se manifestă prin mialgii , uneori
miozită, cu localizare predominant proximală, dureri și oboseală musculară, foarte rar atrofii
musculare.Biopsia musculară poate fi normală sau poate evidenția infiltrate limfo -plasmocitare,
hialinizare și atrofii ale fibrelor muscular e (27).
Manifestările pleuro -pulmonare spre deosebire de cele musculare sunt mult mai
frecvente.Acestea pot fi asimptomatice.Pleurezia poate apărea la aproximativ 40% din pacienți.
Pneumonia acută lupică este rară și este dificil de diferențiat de o pneumo nie infecțioasă.

22
Manifestările cardiace sunt deobicei asimptomatice.Pericardita poate fi minimă cu revărsat
lichidian, evidențiat radiologic și echocardiografic.Lichidul pericardic este exudat și poate conține
celule lupice.Alte manifestări cardiace pot fi : miocardita acută lupică care este rar ă și se manifestă
prin tahi cardie , tulburări de ritm de conducere, cardiomegalie, afectarea coronariană.Fenomenul
Raynaud poate preceda cu mulți ani dezvoltarea LES multisistemic.
Pacienții mai pot prezenta manifestă ri abdominale nespecifice (anorexie , greată,
vărsături, dureri abdominale) acestea punând probleme în diagnosticul diferențial.La aproximativ
30% din pacienți întâlnim hepatomegalie (9).
Anemia este foarte frecventă de tip inflamator, normocitară , normocr omă.Anemia hemolitică
se întâlnește în mai puține cazuri și se poate asocia cu subicter, hiperbilirubinemie, scăderea
hepatoglobinei.Se ma i întâlnesc adenopatii moderate , generalizate sau localiza te iar splenomegalia
se întâlneș te mai frecvent la copii (11).
În lupusul eritematos sistemic mai putem întâlni afectări ale sistemului nervos central și ale
sistemului nervos periferic.Cele mai frecv ente sunt tulburările cognitive, urmate de cefalee ,
tulburările afective, boala cerebrovasculară, convulsiile și po lineuropatia.
Leziunile primare patolo gice ar fi scleroza colagenului , necroză și formarea de corpi bazofili și
îngroșarea endoteliului vascular.De cele mai multe ori la autopsie nu se c onstată modificări
macroscopice , acestea fiind mascate de infecții și de modificările periferice.Constăril e
macroscopice includ pleurezie, adeziuni , efuziuni și pericardită (6).
La copii aspectul clinic , evoluția bolii și tratamentul sunt asemănătoare cu cele ale adultului.Ce a
mai mică vârstă la care s -a raportat boala a fos t de 3 luni.Manifestările buloase din SLE pot mima
bolile buloase ale copilăriei.Extind erea bolii la nivelul ficatului , splinei și nodulilor limfatici este
mai frecventă la cazurile de copii (11).
La bătrâni apare dupa vârsta de 60 de ani în aproximativ 20 % din cazuri și debutul este
insidios. Se întâlnește o incidență cr escută în afectarea plămânilor , sindromul Sjӧgren și mai puțin
afectare renală sau vasculită mezenterică (12).
La femeile însărcinate sarcina poate decurge normal dacă funcția renală nu est e
afectată.Agravarea bolii în sarcina nu este comună în special dacă pacienta este pe terapie cu

23
imunosupresoare (13).Remisia clinică a bolii cu 6 luni înainte de concepție ar trebui să indice o
sarcină fără complicații.Daca există afectare renală există r iscul de naștere prematură , pierderea
sarcinii sau mortalitate perinatală.Este foarte im portant de evitat traumatismele , hemoragiile și
stresul (14).

Figura 7. Leziuni la nivelul palatului în lupusul eritematos sistemic
Fitzpatrick ’s dermatology in gen eral medicine 7th edition

1.4 Lupusul eritematos discoid
Lupusul eritematos discoid este o afecțiune benignă a pielii, afectând cel mai frecvent fața ,
caracterizat de patch -uri roșiatice de mărime variabilă cu aspect solz os care se vindecă cu atrofie,
cicatrici și modificări pigmentare.Aspectul histologic este caracteristic cu modificări hematologice
și serologice la aproximativ jumătate din pacienți, iar aceste modificări împreună cu alte elemente
de probă sugerează o etiologie autoimună.
Această afecțiu ne prezintă un pattern caracteristic de vârstă și sex af ectând de două ori mai mult
femeile decât bărbații , cu un vârf al vârstei de debut în al patrulea deceniu la femei și puțin mai
târziu la bărbați , deși poate apărea la orice vârstă (2).

24
Pacienții prez intă de obicei erupții cutanate , degerături sau o proastă circulație
periferică.Majoritatea pacienților prezintă afectare la nivelul capului și gâtului (DLE localizat) dar
sunt cazuri în care afectarea interesează orice zonă de la nivelul pielii (DLE disem inat).
DLE localizat
Fața este cel ma i frecvent afectată iar scalpul , urechile , nasul, brațele , picioarele și trunchiul
într-o măsură mai mică. Leziunile pot fi bilaterale dar nu neapărat simetrice. Alopecia apare la
nivelul leziunilor scalpului la aproxima tiv o treime din pacienți și are de obicei caracter
permanent.Sprân cele pot fi rare , cu eritem al pielii înconjurătoare.În mod normal leziunile
debutează ca niște zone eritematoase bine definite , variind ca mărime de la cațiva milimetri la 10 –
15 centimetri .Pacienții mai prezintă înfundarea folicului pilosebaceu cu dopuri cornoase care pot
fi observate și prin examinare directă iar suprafața acestora poate pr ezenta un aspect galben –
maroniu , dur la atingere .În cazul în care avem hiperkeratoză semnificativă a par și leziuni
verucoase delimitate de un lizereu roșiatic cu margini ușor în relief (1).

Figura 8. Plăci eritematoase ale gâtului și feței în lupusul cutanat discoid
Fitzpatrick ’s dermatology in general medicine 7th edition

25

De asemenea putem întâlni l eziuni papulonodulare hiperkeratozice care nu sunt pruriginoase la
nivelul brațelor și mâinilor , care seamănă cu keratoacantomul , lichenul plan hipetrofic și uneori cu
psori azis.În decursul a câtorva luni , în special în prezența tratamentului aceste leziun i se pot
vindeca complet fără a lăsa cicatrici semnificative (1).
Tulburările de pigmentare sunt frecvente în special la populația de culoare , existând unele
dovezi că DLE este mai sever la aceste persoane. În cazul în care recidiva apare , începe din zona
rosiatică din jurul unei cicatrici.Leziunile de la nivelul urechii conduc la atrofie considerabilă și
cicatrici (2).
DLE diseminat
Leziunile caracteristice pot fi răspândite pe trunchi și membre , sau pot fi local izate în alte zone
ale corpului , lucru car e se întâmplă frecvent la femei , acestea fiind totodată și fumătoare.Aspectul
poate fi imposibil de distins de SCLE papuloscuamos, dar cicatricile apar la majoritatea
pacienților.
În acest subtip de lupus putem avea leziuni la n ivelul feței externe a mâinilor , palmelor sau
degetelor , plăci violacee la nivelul genunchilor sau pe partea posterioară a
călcâielor.Teleangiectazii reticulate pot f i observate la nivelul brațelor , picioarelor care de
asemenea se vindecă cu cicatrici (2).
Lupus în degerături
Aproximat iv 6% din pacienți în special femeile , dezvoltă leziuni asemănătoare celor din
degerături, în principal la nivelul degetelor d e la picioare dar și pe călcâie , genunchi , încheieturi
,coate, nas și urechi.D e obicei , dar nu întotdeauna, aceste leziuni apar l a câțiva ani după dezvoltarea
leziunilor discoidale de la nivelul feței și pot fi devansate de sarcină (38).
Când leziunile se remit în urma tratamentului , degerăturile persistă.Pacienții sunt fie fumători
fie au circulația periferică anormală cu un flux s căzut de sânge . Hiperkeratoza subunghhială este
mai frecventă decât colorarea roșie -albastră a patului unghial cu mărunțirea ulterioară a
unghiei.Aceste modificări pot răspunde la clorochină (38).

26
Modificări ale mucoaselor sunt prezente la aproximativ 24% din pacienți.Este afectată mucoasa
nazală, bucală în special la nivelul palatul ui, buzele sunt îngroșate și rosiatice uneori prezntând
ulcerații superficiale și cruste.
Ochii sunt și ei afectați și poate apărea edem și înroșirea conjuctivei.Leziunile palpe brale au
fost raportate fără leziuni în altă parte pe față.Pleoapele sunt roșii în special periferic și au un aspect
solzos.Sunt mai afectate pleoapele inferioare, marginea liberă fiind foarte rar implicată.Leziunile
pot fi pruriginoase și sunt exacerbate de lumina soarelui și traumatisme (2).
Lupus eritematos profund (pan niculitis)
Aceasta este o varietate clinică mai puțin obișnuită de lupus eritematos în care avem infiltrat
cutanat , în porț iunile adânci ale corionului , doar cu modificări microscopice ale epidermulu i, dând
naștere la noduli fermi , bine definiți de la 1 la câțiva centimetri în diametru, situați sub piele și
aparent aceasta pare neafectată.Clinic lupusul eritematos profund apare aproximativ 3 -5% din
pacienții care au lupus eritematos discoid .Se poate dezvolta la orice vârstă , inclusiv la copii (2).

Figura 9. Lupus eritematos profund
Figura 10. Tony Burns, Stephen Breathnach, Neil Cox, Christopher Griffiths – Rook’s
textbook of dermatology, 8th edition, Volume 2

27

Capitolul IV

1. Metode d e investigare în lupusul eritematos și valoarea lor
Investigațiile de laborator sunt necesare pe ntru confirmarea diagnosticului , deși chiar și după
ample investigații ar putea fi imposibil să f ie complet dogmatice , având în vedere suprapunerea cu
leziuni a le țesutului conjunc tiv.Pentru diagnosticul pozitiv , pe lângă aspectul clinic și localizarea
caracteristică a leziunilor mai sunt necesare o serie de investigații (37).
Înainte de toate se va cere pacientului să efectueze o hemoleucogramă completă și anume :
– Numărul de globule roșii din sânge – hematii/eritrocite (RBC)
– Numărul de globule albe din sânge – leucocite (WBC)
– Cantitatea totală de hemoglobină din sânge (HGB)
– Procentul de globule roșii (hematocrit) (HCT)
– Media volumului globulelor (MCV) – mărimea gl obulelor roșii
– Media globulară a hemoglobinei (MCH)
– Concentrația medie a hemoglobinei (MCHC)
– Numărul de trombocite (PLT)
Testele de urină pot revela orice problemă în mod ul de funcționare al rinichilor.Lupusul poate
ataca rinichii fără niciun semn de avert izare vizibil , astfel analizele sunt foarte importante.
Anticorpii pe care organismul î i produce împotriva propriilor sale celule au un rol semnificativ
în lupus.Unul din testele cele mai frecvent e este ANA , acesta nefiind un test specific doar pentru
lupus.Anticorpii antinucleari sunt legați de nucleu, acest lucru putând afecta și distruge
celulele.Testul ANA este destul de important în lupus , de vreme ce acești anticorpi se găsesc în
97% din pacienții cu această boală. Atunci când avem trei sau mai multe caracteristici s pecifice
lupusului , asa cum ar fi afectarea pielii, a articulațiilor , a plămânilor , a sângelui sau sistemului
nervos – rezultatul pozitiv al unui test ANA va confirma rezultatul dar singur acesta nu poate
confirma diagnosticul de lupus (2).
Anticorpii antinucleari au o specificitate redusă:pot apare cu frecvență variabilă la populația
sănătoasă ( reacții fals -pozitive) precum și în alte boli autoimune cum ar fi : sclerodermie ,

28
sindromul Sjӧgren , dermatomiozită sau în alte boli inflamaorii cr onice, infecțioase ,
neoplazice. Aceștia pot fi determinați prin imunoflurescență directă.

Figura 10. Imunofluorescență directă la un pacient cu luus cutanat cronic
Fitzpatrick ’s dermatology in general medicine 7th edition

Anticorpii anti -ADN atacă mater ialul genetic dinăuntrul nucleului celulelor și se găsesc la
jumătate din persoanele care au lupus.
Anticorpii antifosfolipidici se întâlnesc frecvent la pacienții cu LES.Se asociează cu complicații
trombo -embolice și obstetricale și trebuiesc căuta ți sistemic.Cei mai supuși analiz elor sunt
anticoagulantul lupic, anticorpii anticardiolipina și anti beta -2 glicoproteina. Aceștia sunt prezenți
uneori și la sifilis.
Anticorpii anti Ro și anti -La îi întâlnim frecvent și în sindromul Sjӧgren.Anticorpii ant i Ro se
găsesc în special la persoanele cu lupus cutanat.
Anticorpii Sm țintesc proteinele Sm din nucleul celulelor acesta indicând aproape întotdeauna
lupusul.
Anticorpii RNP sunt direcționați împotriva particulelor ribonucleoproteice nucleare mici
(snRNP s), care ajută la controlul activității chimice a celulelor. Anticorpii anti -RNP se întâlnesc

29
în multe stări autoimune și va atinge un nivel mare în cazul persoanelor ale căror simptome
combină caracteristici ale mai multor boli, incluzând lupusul (1).
Nivelul complementului seric, în special a fracțiilor C3 și C4 se corelează cu activitatea bolii
care scade în pusee și se normalizează în perioadele de remisiune (2).
Alte anomalii imunologice putem întâlni factor reumatoid, crioglobuline, complexe imune
circulante.
Se pot face biopsii ale unor țesuturi , pielea și rinichii fiind cel mai frecvent supuse biopsiilor în
cazul persoanelor cu lupus.
Examenele imagistice de asemenea pot fi indicate în funcție de particularitățile clinice ale
fiecărui pacient (2).
2. Aspecte histo -patologice ale lupusului eritematos
Modificările histopatologice constă în special în hi perkeratoză, atrofie epidermală , degenerare
vacuol ară a stratului bazal de celule , îngoșarea membranei bazale de la nivelul joncțiunii derm –
epiderm , edem l a nivelul dermului, infiltrare de ceulule mononucleare a joncțiunii derm –
epiderm.Diferite grade ale acestor modificări pot fi întâlnite în diferitele tipuri de lupus (44).
Lupusul acut eritematos
Modificările histopatologice din ACLE sunt în general mai pu țin impresionate față de cele din
SCLE și DLE.Infiltratul ceular limfocitar este relativ rar.Unii autori au observate creșterea
numărului de neutrofile în acest infiltrat.Se poate observa o ușoară alterare a keratinocitelor bazale
cu teleangiectazii și ext ravazarea eritrocitelor.Nu se produce îngroșarea membranei bazale,
înfundarea foliculilor sau alterarea grosimii epidermului (2).

Lupusul eritematos subacut
Frecvent întâlnim o dermatită de interfață cu o alterare vacuolară a keratinocitelor bazale cu
zone de derm atită lichenoidă.De asemenea întâlnim atrofia epidermului.Modificările de la nivelul
dermului constă în edem, depozite de mucină și rar infiltrat celular mononuclear.Nu se poate
diferenți a SCLE papuloscuamos de cel inelar doar pe baza examenu lui histopatologic.

30
Sunt prezente modificări clinice și biologice intermediare între forma cronică si cea
sistemică.Se caracterizează prin fotosensibilitate cutanată.
Investigațiile de laborator pot releva un ușor grad de anemie hemolitică, leucopenie cu
limfopenie, uneori celule lupice prezente și o hipergamaglobulinemie dar aceste modificări nu sunt
obligatorii.
Imunofenotiparea poate evidenția predominanța diferitor tipuri de HLA, B2 și DR care sunt
prezente la 60 -80% din cazuri.
Imunofluorescența arată modificări tipice banda lupică la nivelul joncțiunii dermo –
epidermice.Spre deosebire de lupusul cronic în forma subacută imunofluorescența este pozitivă
în 46% din cazuri (2).
Lupusul eritematos cronic
Leziunile de la nivelul epidermului includ hiperker atoză , atrofie și membrana bazală prezintă
o îngroșare excesivă.Modificările de la nivelul dermului includ infiltrat celular mononuclear
compus în principal din CD4 și limfocite T și macrofage predominant în zonele
perivasculare.Infiltratul este de obice i dens și se exti nde în dermul reticular profund , element ce
diferențiază forma cronică de formele acute sau subacute.
La examenul histopatologic , biopsia tegumentelor în vederea examenelor histopatologice
trebuie efectuată din leziuni mai vechi de 1 lună.
Imunofluorescența directă din pielea lezional ă evidențiază în 90% din cazuri , depo zite în bandă
alcătuite din IgG, IgM și uneori IgA , alături de complement C1q, C3, C4 și componente ale
complexului de atac membranar.Nu sunt prezente modificări în tegumen tele non -lezionale.
Modificările imunologice, hematologice sau biochimice sunt absente dar se recomandă
urmărirea posibilelor modificări ale acestora (44).

31

Figura 11 . Aspect histopatologic în lupusul cutanat discoid
Fitzpatrick ’s dermatology in general medicine 7th edition

Lupusul eritematos sistemic
Afectează în principal femeile tinere iar debutul poate fi marcat prin astenie, febră prelungită,
scădere în greutate , boala însumând o serie de manifestări clinice sistemice și cutanate.
Investigațiile h ematologice pot evidenția anemie hemolitică , cu test Coombs pozitiv
,trombocitopenie, modificarea timpilor de sângerare.
Investigațiile biochimice pot evid enția afectare hepatică, renala , scăderea valorilor
trigliceridelor serice și a acizilor grași liberi pot fi un marker precoce atât pentru lupusul eritematos
sistemic cât și pentru alte afecțiuni autoimune.
Investigațiile imunologice care vizează în principal depistarea prezenței și titr ului de
autoanticorpi specifici (35):
 Anticorpi antinucleari: anticor pii anti -ADN dublu catenar de tip IgG sau IgM, anticorpii
anti-Sm care au o mare specificitate pentru LES , titrul lor fi ind corelat cu gravitatea
bolii, anticorpii anti -RNP, anti-ribo-PR, anti-AND/histone

32
 Anticorpi anticitoplasmatici cu anticorpii anti -RO
 Autoanticorpi anti -complement , mai ales cei impotriva subfracțiunii C1q
 Factorul reumatoid
 Autoanticorpii neuronali
 Anticorpi anti -fosfolipide
 Anticorpi anti -eritrocitari, anti-plachetari, anti-granulocitari
 Complexele imune circulante sunt crescute
Testul de transformare blastică a limfocitelor T (T.T.L) sau inhibiția migrării macrofagelor
(M.I.F) pot fi uneori modifi cate având valoare diagnostică î n colaborare cu alte teste umorale și
celulare.
Investigații de imunohistochimie : imunofluorescența directă e vidențiază banda lupică în pielea
lezio nală aproape în 100% din cazuri , iar în peste 60% și la nivelul tegumentelor nelezate (2).
Pentru un diagnostic cât mai corect se pot face și alte examene paraclinice cum ar fi :
 Examen histopatologic al pielii care po ate arăta lezi uni necrotice în stratul bazal , edem
al dermului , infiltrat celular dermic
 Radiografii ale articulațiilor pot revela modificări articulare , hidartroze , subluxații
 Investigarea aparatului urogenital
 Rezonanta magnetică nucleară
 Electrocard iograma și ecografia cardiacă
 Pletismografia
 Radiografie toraco -pleuro -pulmonară poate releva bronhopneumonii , pneumonii sau
pleurezii
 Ecografia abdominală

33
Capitolul V

1. Tratamentul în lupusul eritematos

Simptomele în lupus variază de la o persoană la a lta.În multe cazuri cea mai bună abordare de
tratament este prin colaborare interdisciplinară între difer ite specialități , care vor adapta
tratamentul pentru starea specifică a fiecărui pacient.
Tratament ul depinde de severitatea bolii , de organele afectat e și de cât de mult este afectată
activitatea zilnică.Tratamentul este individualizat și poate suferi modificări d e-a lungul
timpului.Actualmente , nu există un tratament care să vindece lupusul.Medicamentele și un regim
de viață adecvat pot controla simpto mele (17).
Astăzi medicii tratează această boală folosind o varietate largă de medicamente , de la
concentrații scăzute până la concentrații puternice ale acestora.
Deoarece simptomele lupusului sunt produse de inflamație, antiinflamatoarele nesteroidiene ș i
antipaludicele sunt de cele mai multe ori suficiente pentru reducerea simptomelor (20).
Terapia locală
Se recomandă în primul rând respectarea unor măsuri generale precum evitarea expunerii la
soare sau RUV ( în special de tip B ) , chiar în lipsa i storicului de fotosensibilitate , protecți e
vestimentară sau cosmetică .De asemenea se recoam andă evitarea medicamentelor susceptibile de
a induce sau agrava boala precum tetraciclina, griseofulvin și piroxicam (2).
Glucocorticoizi în aplicații topice : triamcino lon acetonida 0.1% pentru suprafețele sensibile
precum fața sau pentru zone mai puțin sensibile clobetasol propio nat 0.05% .Aplicații de doua ori
pe zi pe o perioadă de doua săptămâni urmat de doua săptămâni de pauză au rezultate foarte bune
minimizând ris cul de complicații locale precum atrofii sau teleangiectazii.
Inhibitori locali de calciuneurină : Unguent cu Pimecrolimus 1% și Tacrolimus 0.1% au arătat
eficiența în tratamentul ACLE, DLE și SCLE (3).
Glucocorticoizi intralezionali Suspensie de triamcin olonă de 2.5 până la 5 mg/ml au avut mai
mult succes în tratarea leziunilor din DLE decât a celor din SCLE. Aceștia pot avea efecte

34
secundare și pot produce atrofie cutanată și subcutanată. Terapia intralezională este indicată în mod
special în leziunile hi perkeratozice sau în leziunile care nu răspund la aplicațiile topice cu
glucocorticoizi (2).
Terapia sistemică
Antimalaricele sunt cel mai adesea pr escrise pentru erupții cutanate , ulcerații la niv elul gurii și
dureri articulare, dar de asemenea, poate fi eficiente în forme ușoare de lupus în cazul în care
inflamația și coagularea sângelui sunt un motiv de îngrijorare.Acestea acționează prin scăder ea
producției de autoanticorpi , protecție împotriva efectelor nocive ale razelor ultraviolete și
ameliorarea l eziunilor cutanate.
Cele două tipuri de antimalarice cel mai adesea prescrise în prezent pentru lupus sunt
hidroxiclorochina și clorochina.Nu se recomandă folosirea simultană a acesto ra datorită riscului
crescut de retinopatie .Spre deosebire de efectele ra pide vizibile de îmbunătățire obser vate în
tratamentul cu steroizi , la antimalarice poate dura luni de zile pentru ameliorarea simptomelor.
Efectele secunda re sunt rare și deobicei ușoare , acestea includ tulburări gastrice și modificări
ale culorii pielii și dispar deobicei dupa ce organismul se obișnuiește cu medicația.În doze mari și
după perioade îndelungate de tratament pot afecta retina cauzând defecte de vedere de aceea este
recomandat ca măsură de prevenție înainte de începerea tratamentului un contr ol oftalmologic.
Se recom andă hidroxiclorochina 400mg/zi , per os, în primele 6 -8 săptămâni pentru echilibrarea
vaselor de sânge.Odată ce a fost atins un răspuns clinic adecvat se recomandă reducerea dozei
inițiale la o doză de menținere de 200mg/zi pentru cel puțin un an.
Terapie imunosupresivă este folosită pentru a reduce inflamația și pentru a controla sistemul
imunitar hiperactiv mai ales după ce tratamentul cu steroizi nu a reușit să tină boala sub control
sau când pacientul nu poate tolera doze mari d e steroizi.Tratamentul cu impunosupresive poate
avea efecte secundare grave. Acestea reduc capacitatea organismului de a lupta cu infecțiile și cresc
șansele pentru infecțiile virale.Este foarte impor tant pentru minimalizarea riscu rilor ca pcientul sa
monit orizez e fiecare tăietură sau rană .De asemenea aceste medicamente pot crește riscul pentru
dezvoltarea anumitor tipuri de cancer.

35
Talidomida este foarte eficientă la pacienții cu CLE refractar la alte medicamente.Aceasta are
un puternic efect teratogen și poate induce neuropatie în majoritatea cazurilor fiind reversibilă
odată cu întreruperea tratamentului (18).
Imuran 1.5 -2mg/kg/zi, bloche ază căile inflamatorii în lupus , ajută la reducerea dozei de steroizi
și îmbunătățește funcțiile ficatului și rinichilo r (23).
Methotrexat 7. 5-25mg per os 1 zi pe săptămână , este cel mai bun medicament pentru artrita
reumatoidă. S -a dovedit a fi foarte eficient în tratarea leziunilor cutanate , pleurita și artrita la
pacienții cu lupus.Cele mai frecvente efecte secundare su nt grețurile , durerile de cap și ulcerații la
nivelul cavității orale.
Ciclosporinele au o serie de efecte secundare pre cum pierderea părului, sterilitate , dereglarea
ciclului menstrual (23).
Glucocorticoizii sistemici ar trebui evitatți pe cât posibil în tratamentul lupusului eritematos
cutanat.Cu toate acestea la pacienții care prezintă o afectare cutanată severă se recomandă
metilprednisolon intravenos.
Tratamentul cu corticosteroizi asociat cu sedentarismul, crește riscul apariției de osteoporoză
la bo lnavii cu lupus.De aceea, administrarea unor suplimente de calciu și vitamina D este indicată
la acești bolnavi.La recomandarea medicului s e pot administra și bifosfonați , care previn și tratează
osteoporoza.
Se mai poate utiliza Prednison ( 20 până la 40 mg/zi , într-o singură doză dimineața) în asociere
cu un antimalaric (25).
Terapii biologice precum
 Rituximab care este un anticorp monoclonal direcționat împotriva antigenului CD20
 Epratuzumab cu acțiune împotriva antigenului CD22
 Benlysta (Belimuma b) dezvoltat pentru a perturba activarea limfocite lor B prin
interferența cu BlyS , o proteină necesară pentru activitatea celulelor B.Acesta este
primul și singurul medicament dezvoltat și aprobat special pentru a trata lupusul (29) .

36
Anticoagulantele se folosesc pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge care reprezintă un
simptom amenințător de v iață, acestea subțiind sângele.Se pot folosi în doze mici aspirina,
heparina și warfarina.Medicația cu anticoagulante poate fi pe viață la unii pacienți cu l upus.
Terapie cosmetico -chirurgicală
Intervenții chirurgicale precum transplantul de păr sau dermabraziunea sunt folosite în terapia
lupusului.Terapia laser cu impulsuri cu argon se folosește cu succes (19).
Injectarea leziunilor atrofice cu colagen ar tr ebui evitată (32).

37

PARTEA A II -A

1. Materialul și metoda de lucru
Lucrarea include studiul unui lot de 50 de pacienți cu lupus eritem atos, internați în cadrul
secției de dermatovenerologie a Spitalului clinic de boli infecțioase și tropica le Dr. Victor Babeș
pe o perioada de 1 an cuprinsă între lunile februarie 2015 – aprilie 2016. Pentru documentare cu
privire la afecțiunile asociate și tratamentul administrat am folosit istoricul medical al pacienților.
S-a folosit un studiu descriptiv ret rospectiv , datele au fost prelucrate în Microsoft Excel și
exprimate în numere și procente.
Datele clinice pe care le -am folosit în studiu și care vor fi prezentate sunt obținute din foile de
observație ale pacienților internați î n secția de dermatovenerol ogie , acestea incluzând :
 Vârstă
 Sex
 Categorie socială și mediul de viață
 Obiceiuri vicioase (fumatul , consumul de alcool)
 Data debutului
 Forme clinice
 Asocierea cu alte afecțiuni
 Criterii de diagnostic
 Tratament
Pentru stabilirea for mei clinice de lupus eritematos , localizarea topografică a leziunilor precum
și durata evoluției de la data debutului până în prezent s -a realizat un examen clinic complet pentru
fiecare pacient .

38
2. Rezultatele obținute și interpretarea lor

a. Repartiția pe sexe

În ceea ce privește repartiția pe sexe am obținut următoarele rezultate:
 92 % au fost femei
 8 % au fost b ărbați

Figura 12. Repartiția pe sexe a lupusului eritematos
În lotul de pacienți studiați am observant predispoziția femeilor pentru această boală, după cum
reiese și din literatura de specialitate raportul între sexe fiind de 9:1 .Astfel am avut 46 de ca zuri
de femei afectate cu lupus , reprezentând un procent de 92% și 4 cazuri de bărbați reprezentând un
procent de 8%.
Diferența între sexe se datorează cel m ai probabil efectului hormo nilor sexuali asupra
sistemului imun.

8%
92%
barbati
femei

39
b. Repartiția pe grupe de vârstă

În urma analizelor efectuate în cadrul acestui studiu am constatat faptul că cel mai afectate sunt
persoanele de sex feminin curpinse între 20 și 50 de ani, fap t care este consemnat și în literatura
de specialitate.
Grupa de vârstă 41 și 50 de ani a prezentat 28 de cazuri din totalul de 50 , reprezentând un
procent de 56% , în grupa de vârstă 31 și 40 de ani au fost 4 cazuri reprezentând un procent de 8%
iar în grupa de vârstă pe ste 51 de ani au fost 16 cazuri , reprezentând un procent de 32%.
La grupa de vârstă 21 -30 au fost raportate puține cazuri reprezentând un procent de 4%.

Figura 13. Repartiția pe vârstă a lupusului eritematos

0 5 10 15 20 25 3021-3031-4041-50>51Repartiție vârstă
Repartiție vârstă

40

Tabel I. Rpartiția pe grupe de vârstă

c. Reparti ția în funcție de mediul de viață și categoriile sociale
Pentru repartizarea pacienților în funcție de mediul de viață am ales două ca tegorii, cei din
mediul urban , cu un număr de 34 de cazuri reprezentând un procent de 68% și cei din mediul rural
cu un număr de 16 cazuri reprezentând un procent de 32%.
Pentru repartizarea lotului de pacienți în funcție de categoria socială am împărțit pacienții în
doua categorii și anume : salaria ți și nesalariați . În prima categorie socială am inclus persoanele
intelectuale cu studii superioare și persoanele fără studii superioare atât muncitorii calificați cât și
necalificați , iar în cea de a doua ca tegorie socială am inclus elevii, studenții , șomerii și pensionarii.

Tabelul II. Repartiția în funcție de categoria socială
În cadrul primei categorii s -au încadrat un număr de 29 de pacienți din care 6 au studii
superioar e iar 23 fără studii superioare , reprezentând din totalul de cazuri un procent de 58%, iar
în cadrul celei de a doua categorii s -au încadrat un număr de 21 de pacienți din care 12 sunt
pensionari, 8 s unt șomeri și un student reprezentând un procent de 42%. Grupe de vârstă Număr de
cazuri Procente
21-30 2 4%
31-40 4 8%
41-50 28 56%
>51 16 32%
Categoria socială Numărul de
cazuri Procentul
Salariați 29 58%
Nesalariați 21 42%

41
Putem observa în urma acestor repartiții faptul că în mediul urban au fost raportate mai multe
cazuri cel mai probabil datorită accesului mai facil la informație și la serviciile medicale
comparat iv cu persoanele din mediul rural care au un acces limitat la serviciile medicale de
specialitate.

Figura 14. Repartiția în funcție de mediul de viață

Figura 15. Repartiția în procente în funcție de mediul de viață
05101520253035
Rural Urban
Mediul de viață
32%
68%
Rural Urban

42

d. Repartiția în funcție de data debu tului, vârstă

Dată debut Vârstă
Total
21-30 31-40 41-50 >51
sub 1 lună 0 0 0 0 0
1 – 6 luni 0 1 3 4 8
7 luni – 1 an 1 1 5 3 10
peste 1 an 1 2 20 9 32

Tabel III. Repartiție în funcție de data debutului și vârstă

Din totalul de cazuri studiate put em observa că cele mai multe și anume 32 de cazuri prezintă
o evoluție îndelungată peste 1 an, lupusul fiind o boală cu o evoluție cronică.

e. Repartiția în funcție de obiceiuri vicioase și factori de mediu

Am luat în considerare ca și obiceiuri vicioase con sumul de alcool și fumatul iar din totalul de
50 de pacienți 16 dintre aceștia au sau au avut în trecut obiceiuri vicioase iar restul de 34 au negat
orice asociere cu vreun obicei vicios.Din cei 16 pacienți 4 sunt foști fumători , 8 sunt fumători de
aproxim ativ 1 pachet/zi iar 4 dintre ei asociază consumul de alcool cu fumatul.
Am constatat în rândul fumătorilor că aceștia prezintă un risc mai mare în declanșarea bolii
comparativ cu nefumătorii sau cu foștii fumători.
Numărul scăzut de pacienți cu obiceiuri vicioase scoate în evidență caracterul idiopatic al
lupusului și polimorfismul acestuia demonstrând în același timp faptul că nu sunt suficiente pentru
declanșarea bolii , ele reprezentând doa r unul din factorii de risc (22).

43
Consumul de alcool nu influenț ează declanșarea sau evoluția bolii după cum reiese și din
studiile de specialitate (22).

Tabel IV. Asocierea cu alcool și tutun

Factorii de mediu joacă un rol important în declanșarea și evoluția bolii, de aceea am făcut o
repartiție în funcție de ac eștia și anume: expunerea la soare , expunerea la medicamente precum
procainamida, hidralazina, isoniazid și expunerea la divers e tipuri de virusuri precum HPV ,
cytomegalovirus.
Din lotul de 50 de pacienți investigați 12 au fost expuși radiațiilor UV reprez entând un procent
de 24% , 13 din ei la diferite ti puri d e medicamente reprezentând un procent de 26% și 9 dintre
pacienți însemnând un procent de 18% au fost expuși infecțiilor cu diverse virusuri.

Tabel V. Asocierea cu diverși factori
Am observat num ărul mare al pacienților expuși la diverși factori de mediu 34 reprezentând un
procent de 68% ceea ce ne sugerează importanța acestora în debutul și evoluția bolii după cum
reiese și din studiile de specialitate (26).
Nefumători/nu consumă alcool Consumatori de alcool și tutun
Foști fumători Fumători actuali
34 4 8 4Fumători
Expunerea la medicamente Expunerea la virusuri Expunerea la radiații UV
13 9 12

44

Figura 16. Repartiția în funcție de expunerea la diverși factori de mediu

f. Studiul formelor clinice de lupus cutanat cu leziuni specifice

În cadrul lotului de pacienți selectat și studiat am întâlnit următoarele forme de lupus :
 Lupus eritematos cutanat acut ( ACLE)
Am întâlnit această form ă la 4 pacienți reprezentând un procent de 8% din totalul pacienților
acestui studiu.
Pacienții prezintă manifestări atat la nivelul feței cum se întâlnește în forma localizată cât și la
nivelul membrelor superioare și brațelor ocolind încheieturile și atu nci avem o formă generalizată
de lupus eritematos acut .
1 pacient prezintă form a localizată cu zone de atrofie , pete eritemato -scuamoase la nivelul
scalpului și erupție maculo -papulară în formă de flu ture la nivelul feței , ocolind șanțurile nazo –
labiale.
3 pacienți au forma generalizată și prezintă plăci eritematoase bine deli mitate acoperite de
scuame fine , cu zone de atrofie la nivelul scalpului și brațelor bilateral și eritem simetric cu edem
la nivelul proeminențelor malare și la nivelul piramidei nazal e, șanțurile nazo -labiale fiind ocolite. 0510152025303540
Pacenți expuși
factorilor de
mediu Pacenți
neexpuși

45
Această formă este exacerbată de expunerea la radiații pacienții fiind instruiți să evite acest
lucru și să utlizeze creme cu factor de protecție.

ACLE 4 cazuri 8%
localizat 1
generalizat 3

Tabel VI. Formele de lupus cutanat acut

 Lupus eritematos cutanat subacut ( SCLE)
Această formă prezintă doua subtipuri întâlnite și la pacienții din cadrul acestui studiu și anume
:
– Inelar
– Papuloscuamos
Din total ul pacienților acestui studiu , am întâlni t forma subacută l a 6 dintre ei , însemnând un
procent de 12% din care 4 din ei prezintă forma de lupus subacut inelar iar restul 2 forma
papuloscuamoasă.
Pacienții prezintă zone de atrofie , macule eritematoase acoperite de scume fin e la nivelul feței,
decolteului , brațelor și alopecie non -cicatricială la nivelul scalpului.
Aceștia au o fotosensibilitate crescută și o fatigabilitate marcată.

Tabel VII. Formele de lupus cutanat subacut

lupus eritematos subcut 6 cazuri 12%
inelar 4
papulosuamos 2

46
 Lupus eritematos cutanat cronic ( DLE) cu cele trei subtipuri :
 Discoid
 Paniculită
 Chilblain lupus
Cei mai mulți pacienți din cadrul acestui studiu au prezentat ac eastă formă de lupus eritematos ,
aceștia fiind in număr de 37 rezprezentând un procent de 74% iar cel mai întâlnit subtip a fost cel
discoid cu un număr de 33 de pacienți (66%), chilblain lupus fiind întâlnit doar la 3 dintre pacienți
(6%) și doar un caz de paniculită lupică (2%) .
În lupusul eritematos cronic discoid pacienții au prezentat erupții maculo -papulare eritemato –
violacee discret acoperite de scuame localizate la n ivelu l trunchiului și membrelor , plăci alopecice
cicatriciale cu atrofie localizat la nivelul scalpului și retroauricular .Leziunile au evoluat lent
progresiv fiind ușor pruriginase , net delimitat e, de formă neregulată variind ca dimensiune.

47

Figura 17. Leziuni alopecice la nivelul scalpului în lupusul cutanat discoid
Spitalul de boli infecțioase și tropicale Victor Babeș, secția dermato -venerologie

48

Figura 18. Plăci și scuame fine retroauricular în lupusul cutanat discoid
Spitalul de boli inf ecțioase și tropicale Victor Babeș, secți a dermato -venerologie

Figura 19. Manifestări orale în lupusul cutanat discoidSpitalul de boli infecțioase și tropicale
Victor Babeș, secția dermato -venerologie

49

Figura 20. Leziuni reticulare retrocomisural
Spitalul de boli infecțioase și tropicale Victor Babeș, secția dermato -venerologie

50

Figura 21. Erupții maculo -papulare eritemato -violacee acoperite de scuame
Spitalul de boli infecțioase și tropicale Victor Babeș, secția dermato -venerologie

51

Figura 22 . Erupții maculare eritematoase cu zone hipopigmentate
Spitalul de boli infecțioase și tropicale Victor Babeș, secția dermato -venerologie

52

Figura 23. Erupție maculo -papulară eritemato -vilolacee la nivelul trunchiului
Spitalul de boli infecțioase și tropicale Victor Babeș, secția dermato -venerologie

53

Figura 24. Lezuni eritemtoase la nivelul feței
Spitalul de boli infecțioase și tropicale Victor Babeș, secția dermato -venerologie

Figura 25. Plăci alopecice cicatriciale la nivelul scalpului
Spitalu l de boli infecțioase și tropicale Victor Babeș, secția dermato -venerologie

54

Figura 26. Reprezentarea formelor de lupus cronic

Chilblain lupus cu leziun i prezente la nivelul degetelor, genunchi, călcâie, încheieturi, coate ,
nas și urechi. Leziunile su nt pruriginoase și sunt exacerbate de lumina soarelui și de traumatisme.
Paniculită lupică care a fost întânită doar la un pacient din cadrul studiului acesta prezentând
noduli fermi , bine definți situați sub piele .

33
3 1
LUPUS DISCOID CHILBLAIN LUPUS PANICUITĂ LUPICĂFormele de lupus eritematos cronic

55

Figura 27. Reprezentarea formelor c linice de lupus cu leziuni cutanate specifice

 Lupus eritematos sistemic
A fost întâlnită doar la 3 d intre pacienții lotului studiat .Pacienții prezintă o afectare
multisistemică iar dintre manifestările clinic e întâlnite la aceștia cel mai frecvent se numă ră:
– Afectarea articulară – 82%
– Afectarea cutanată – 71%
– Afectarea renală – 34%
– Poliserozita – 27%
– Manifestări neuropsihice – 13%
Pacienții s -au prezentat pentru consult dermatologic în momentul acutizării leziunilor
cutanate.După administrarea tratamentu lui aceștia au fost redirecționți către secțiile de
reumatologie. 0 5 10 15 20 25 30 35 40ACLESCLECCLEFormele clinice cu leziuni cutanate specifice

56

Figura 28. Reprezentarea manifestărilor din lupusul eritematos sistemic

g. Asocierea lupusului eritematos cu alte afecțiuni

Cel mai frecvent se asociaz ă cu boli ale țesutului conjunctiv sau cu alte tulburări care afectează
țesuturile conjunctive ale corpului lucru constatat și în cadrul acestui studiu.
Astfel cel mai frecvent asociem lupusul eritematos cu :
– Sclerodermie
– Artrita reumatoidă
– Sindromul Raynaud
– Sindromul Sjögren
6 (12%) dintre pac ienți au prezentat asocieri cu sclerodermie iar clinic aceștia aveau o piele
întărită în diferite locuri ale corpului în special la nivelul membrelor.

Series1
0%20%40%60%80%100%
afectarea
articularăafectarea
cutanatăafectarea
renalăpoliserozita manifestări
neuropsihice82%
71%
34%27%
13%Manifestări clinice

57

Figura 29.Asocierea lupusului cu alte boli
Din totalul de 50 de pac ienți din cadrul acestui studiu , 14 dintre ei au prezentat asocieri cu artrita
reumatoidă , reprezentând un procent de 28%. Aceștia au relatat episoade de acutizare a durerilor
precum și de remisie.Pacienții acuză senzația de că lură la nivelul ariticulațiilor, inflamație, durere ,
rigiditate și limitarea mișcărilor.Afectarea este bilaterală, simetrică.

Figura 30. Asocierea lupusului cu alte afecțiuni
50.00
6
NR TOTAL PACIENȚI SCLERODERMIEAlte boli asociate lupusului
50.00
14
NUMĂR TOTAL DE PACIENȚI ARTRITA REUMATOIDĂAsocierea lupusului cu alte boli

58
9 din cei 50 de pacienți au avut sindromul Raynaud. Aceștia au prezentat edem , eritem la nivelul
mâinilor și degetelor de la mâini (cu cianozar ea acestora la frig ) edem și cioanoză permanentă la
nivelul degetelor de la p icioare , artralgii la nivelul mâinilor și picioarelor , astenie fizică.

Figura 31. Asocierea lupusului cu alte afecțiuni

7 pacienți din lotul studiat de 50 au avut asocier i cu sindromul Sjögren reprezentând un procent
de 14% .Pacienții au acuzat uscăciunea och ilor cu senzația de nisip in ei, xerostomie , alterarea
gustului și mărirea în volum a glandelor parotide.

Figura 32. Asocierea lupusului cu alte afecțiuni
50.00
9
NUMĂR TOTAL DE PACIENȚI SINDROMUL RAYNAUDAlte boli asociate lupusului
50.00
7
NUMĂR TOTAL DE PACIENȚI SINDROMUL SJÖGREN

59
Au mai fos t asociate și alte afecțiuni dar într -un număr redus acestea fiind :
– Hipertensiunea arterială
– Diabetul zaharat insulino -dependent considerat de specialiști că se datorează în
principal medicației și anume prednisonului, care administrat o perioadă îndelunga tă
produce eliberarea de cantități mari de glucoză în sânge.
– Alte boli aut oimune precum lichenul plan, sindromul Rowell , psoriazis.
În cadrul acestui studiu , din cei 50 de pacienți un număr de 39 au av ut alte boli asociate
lupusului , reprezentând un procen t de 78 % ceea ce ne sugerează că s uprapunerea lupusului cu alte
boli ale țesutului conjunctiv este unul din lucrurile care fac această afecțiune mai greu de
diagnosticat .
Este foarte important să depistăm din timp simptomele care ne pot sugera o asociere cu o altă
afecțiune pentru un diagnostic și tratament cât mai corect.

Figura 33.Asocierea lupusului cu alte afecțiuni

614
9
7
3
Slerodermia Artrita reumatoidă Sindromul Raynaud Sindromul Sjögren Alte boli asociate

60
h. Criterii de diagnostic și examene clinice efectuate
Lupusul este una dintre cele mai mari provocări de dignostic din lumea medicală d eoarece poate
afecta orice organ iar simptomele variează de la un pacient la altul și pot mima alte afecțiuni.Pentru
un diagnostic corect este foarte important să ținem cont de simptomatologia pacientului, de testele
de laborator , istoricul pacientului (37).
Pentru un diagnosic poztiv , pe lângă aspectul clinic și localizarea caraceristică a leziunilor mai
sunt necesare o serie de investigații precum:
 Hemoleucograma completă care s -a efectuat la toți pacienții acestui lot
 Imunofluorescența directă

Figu ra 34. Imunofluorescență efectuată la pacient în cadrul s tudiului
Spitalul de boli infecțioase și tropicale Victor Babeș, secția dermato -venerologie

61

Figura 35. Imunofluorescență efectuată la pacient din cadrul studiului
Spitalul de boli infecțioase și tr opicale Victor Babeș, secția dermato -venerologie
Acest examen s -a efectuat la 5 ( 10%) din pacienții acestui lot pentru un diagnostic de
certitudine.
 Biopsie
S-au efectuat biopsii la nivelul pielii și rinichilor la un număr de 12( 24%) din pacienții ace stui
lot.

 Teste imunologice : – nivelul complemenului seric
-Anticorpii antinucleari (ANA)
-Anticorpii anti -AND dublu catenar
-Anticorpii antifosol ipidici
-Anticorpii anti -Ro

62
-Anticorpii Sm
-Celule lupice
Tuturor celor 50 de pacienți ai acestui studiu li s -au efectua t teste imunologice .
 Teste d e urina
Acestea s -au realizat la 32 (64%) din pacienții studiului datorită faptului că în lupus întâlnim
frecvent afectare renală.
 Teste de coagulare a sângelui
 Analiza biochimică a sângelui – TGO
-TGP
-Glucoza
– Creatinina
-Colesterol
Acestea din u rmă s -au realizat la toți pacienții acestui lot .
i.Evolu ție, prognostic
Am observat în lotul studiat marea varietate a manifestărilor clinice.Cazurile studiate au avut o
evoluție favorabilă sub tratament.
21 dintre pacienți (42%) au prezentat afectare cut anată ușoară, restul de 29 (58%) prezentând o
afectare generalizată mai severă.
Studiile afirmă faptul că o mare parte din pacienții cu lupus cutanat îndeplinesc criteriile ale
lupusului sistemic date de American College of Rheumatology și aproximativ 10 % dintre aceștia
prezintă un risc serios de implicare sistemică.

63

Figura 36. Repartiție în funcție de gradul de afectare cutanată
Boala a evoluat cu perioade de exacerbări la 8 dintre pacienții studiului ( 16%) și cu perioade
de remisiune la restul de 42 (84%).
În puseele de activitate , răspunsul la terapie a fost următorul :
– Remitere completă a manifestărilor actuale la 78 %
– Remitere parțială a manifestărilor actuale 12%
– Stare staționară 6%
– Agravarea manifestărilor 4%

21
29
A F E C T A R E C U T A N A T Ă U Ș O A R Ă A F E C T A R E C U T A N A T Ă S E V E R Ă

64

Figura 37. Repartiție proce ntuală a evoluției
j. Metodele de tratament aplicate
Obiectivele tratamentului aplicate paci enților acestui studiu au fost reducerea simptomatologiei
și minimalizarea efectelor leziunilor deja existente în vedere îmbunătățirii calității vieții.
Managementul lupusului include tratamentul și prevenirea leziunilor precum și evaluarea de
rutină pentru boli sistemice.Opțiunile de tratament includ terapii topice și sistemice.
Este esențial să se sublinieze importanța importanța evitării luminii solare și sursele ar tificiale
de raze UV precum și utilizarea de zi cu zi a cremelor de protecție solară , toți pacienții acestui
studiu fiind îndrumați să respecte aceste reguli de prevenție (33).
Terapia topică include cortico steroizi și inhibitori de calci neurină sub form ă de unguent sau
cremă .
Din categoria corticosteroizilor s-au utilizat steroizi cu potență redusă și steroizi cu potență
crescută. Alegerea categoriei de steroizi s -a realizat în funcție de localizarea leziunilor și anume
pentru leziunile cutanate restrân se precum cele de la nivelul feței s -au utilizat steroizi cu potență
scăzută de tipul fluocinolon 0.01% sau hidrocortizon 1% iar pentru leziunile cutanate extinse
betametazonă.
12%
78%
6%
4%Chart Title
remitere parțială
remitere totală
staționare
agravare

65
Inhibitori de calcineurină precum tacrolimus sau pimecrolimus au fost utiliz ați pentru terapia
topică a pacienților acestui studiu.Efectele secundare ale inhibitorilor de calcineurină au fost
minime la acest lot , după cum reiese și din literatura de specialitate (30).
Ca alternativă la medicația t opică utilizată în acest studiu , literatura de specialitate mai
recomandă :
 clobetazol propionat
 injecții intralezionale cu steroizi
 Terapia laser
 Crioterapia
 Dermabraziunea
 Laser cu coloranți sau argon care s -a dovedit conform studiilor foarte eficientă.

Terapia sistemică a fost util izată atunci când terapia topică s -a dovedit ineficientă și au fost
utilizate trei grupe de medicamente și anume :
– Antimalarice
– Imunosupresoare
– Imunomodulatoare
Hidroxiclorochina s -a utilizat ca și prima linie terapeutică din categoria antimalaricelor.În
primele 10 zile s -au administrat 200mg/zi după care s -a continuat cu 400mg/zi pentru următoarele
6 săptămâni.
Se mai poate utiliza clorochina sau quinacrina sau combinații între acestea.Terapia cu
antimalarice determină un grad crescut de toxicitate la nive lul retinei, dintre acestea cel mai puțin
toxică fiind hidroxiclorochina, de aceea am utilizat -o ca și primă alternativă terapeutică (21).
Pacienților li s -a recomandat consult oftalmologic o dată la 4 luni.
Din categoria imunosupresoarelor s -au utilizat:
– Metotrexatul per os sau intramuscular

66
– Azatioprina(Imuran) cu o doză de început de 50mg/zi și ulterior s -a crescut doza cu
25mg/zi o dată la două săptămâni
– Prednisonul în doze de 40 -60mg/zi pe o perioadă de până la 6 săptămâni
Ca alternative literatura d e spcialitate mai recomandă ciclofosfamidele și ciclosporinele dar care
datorită toxicității semnificative sunt rar folosite.
S-a mai utilizat Thalidomida din categoria imunomodulatoarelor cu doze între 50 –
100mg/zi.Studiile arată că pacienții prezintă ades ea recidiva bolii dacă tratamentul este întrerupt.
Alternative la terapia sistemică: Lenalidomida ,imunoglobuline intraveno(IVIG), retinoizi
sistemici.

67

Concluzii

1.Lupusul eritematos este o afecțiune autoimună cronică , care fac parte din categoria bolilor de
colagen și poate afecta orice parte a organismului uman.
2.Prezintă aspecte clinice și histopatologice caracteristice .
3.Este o afecțiuni ce are o componentă genetică și este influențată de factorii de mediu .
4.În acest studiu per soanele de sex feminin sunt mai predispuse acestei afecțiuni decât cele de
sex masculin .
5.Etiologia bolii nu este cunoscută.
6.Persoanele din mediul urban sunt mai afectate față de cele din mediul rural .
7.Cea mai întânită formă este cea de lupus cutanat cronic d iscoid urmată de forma subacută ,
acută și sistemic.
8.Cel mai des leziunile cutanate debutează la nivelul feței și zonelor expuse razelor solare.
9.Se asociază cu consumul de tutun ș i diverse afecțiuni dintre care : sclerodermia, sindromul
Sjögren , sindromul Raynaud.
10.Pentru un diagnostic cât mai corect au fost necesare examene clinice și de laborator precum
examnul histopatologic, imunofluorescența , examene imunologice.
11.Tratamentul include cor ticoterapie topică și sistemică , imunosupresoare, an timalarice,
imunomodulatoare precum și terapie laser.

68

Bibliografie

1. Tony Burns, Stephen Breathnach, Neil Cox, Christopher Griffiths – Rook’s textbook of
dermatology, 8th edition, Volume 2
2. Klaus Wolff, Lowell A. Goldsmith, Stephen I. Katz, Barbara A. Gilchrest, Amy S. Paller,
David J. Leffell – Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine, Volume 1, 7th edition,
McGraw -Hill Medical, USA 2008
3. Jean L. Bolognia, Joseph L. Jorizzo, Ronald L. Rapini – Dermatology, Second Edition
2008, Volume 1
4. Burge SM, e t al –“Mucosal involvement in systemic and chronic cutaneous lupus
erythematosus”, British J. of Dermatol 1989; 121:727 -741
5. D'Cruz D P. Systemic lupus erythematosus, BMJ 2006; 332:890 -894
6. Mok CC, Lau CS. Pathogenesis of systemic lupus erythematosus, J Clin Pathol 2003;
56:481 -490
7. NT Sepp and BC Böckle, Department of Dermatology, Medical University of
Innsbruck, November 19, 2014
8. Callen JP. Drug -induced subacute cutaneous lupus erythematosus. Lupus. 2010 ; 19:1107 –
11. PMID: 20693204
9. Tang S, Lui SL, Lai KN. Pat hogenesis of lupus nephritis: an update, Nephrology
2005; 10:174 -179
10. Eleonora Ruocco, Giampiero Brunetti, Sonia Sangiuliano, Stefano Caccavale and Ada Lo
Schiavo, Department of Dermatology, Second University of Naples, Naples, Italy
Australasian Journal of Dermatology (2013) 54, e16–e18
11. Popescu Eugen, Ionescu Ruxandra – Lupusul eritematos sistemic în "Compendiu de
Reumatologie". Ed. Tehnica 1997 Pag. 170 -190
12. Maddison PJ. Systemic lupus erythematosus in the elderly. J Rheumatol 1987; 13:182–7
13. 1 Clowse ME. L upus activity in pregnancy. Rheum Dis Clin North Am 2007; 33:237–52
14. Hayslett JP. Effect of pregnancy in patients with SLE. Am J Kidney Dis 1982; 2 (Suppl.
1): 223 –8

69
15. Dalle Vedove C, Del Giglio M, Schena D, Girolomoni G. Drug -induced lupus
erythematosus. Arc h Dermatol Res 2009; 301: 99 –105
16. Vera -Recabarren, M. A. Journal: Clinical and experimental dermatology ISSN:0307 –
6938, Date:10/01/2010, Volume 35, Issue 7, Page 729 -735
17. Chang, A.Y. & Werth, V.P. Cu rr Rheumatol Rep (2011) 13: 300
18. Kindle, S. A., Wetter, D. A ., Davis, M. D. P., Pittelkow, M. R. and Sciallis, G. F. (2016),
Lenalidomide treatment of cutaneous lupus erythematosus: the Mayo Clinic experience.
International Journal of Dermatology, 55: e431 –e439
19. RAULIN, C. and HAMMES, S. (2011), Commentary: Treatmen t of Cutaneous Lupus
Erythematosus Using the Pulsed Dye Laser. Dermatologic Surgery, 37: 982–984
20. Sticherling, M., Bonsmann, G. and Kuhn, A. (2008), Diagnostic approach and treatment
of cutaneous lupus erythematosus. JDDG: Journal der Deutschen Dermatologis chen
Gesellschaft, 6: 48–59
21. Ezra, N. and Jorizzo, J. (2012), Hydroxychloroquine and smoking in patients with
cutaneous lupus erythematosus. Clinical and Experimental Dermatology, 37: 327–334
22. Boeckler, P. , Milea, M. , Meyer, A. , Uring -Lambert, B. , Heid, E. , Hauptmann, G. ,
Cribier, B. and Lipsker, D. (2005), The combination of complement deficiency and
cigarette smoking as risk factor for cutaneous lupus erythematosus in men; a focus on
combined C2/C4 deficiency. British Journal of Dermatology, 152: 265–270
23. Lin, J.H., Dutz, J.P., Sontheimer, R.D. et al. Clinic Rev Allerg Immunol (2007) 33: 85
24. Immunologic and genetic considerations of cutaneous lupus erythematosus: a
comprehensive review ,Author:Yu, Cong C Journal:Journal of autoimmunity ISSN:0896 –
8411 Date:03/01/2013 ,Volume: 41 , Page: 34 -45
25. Lyrio, L.D.C., Grassi, M.F.R., Santana, I.U. et al. Rheumatol Int (2013) 33: 335
26. Tsao Bp, et al.The genetic basis of systemic lupus erythematosus, Proc Assoc Am
Physicians. 1998 Mar -Apr;110(2): 113 -7 Review
27. O.-D. Ortega -Hernandez and Y. Shoenfeld, “Mixed connective tissue disease: an
overview of clinical manifestations, diagnosis and treatment,” Best Practice and
Research, vol. 26, no. 1, pp. 61 –72, 2012
28. A. Parodi, M. Caproni, C. Cardinali et al., “Clinical, histological and
immunopathological features of 58 patients with subacute cutaneous lupus

70
erythematosus. A review by the Italian Group of Immunodermatology,” Dermatology,
vol. 200, no. 1, pp. 6 –10, 2000
29. M. Ramos -Casals, M. J. Soto, M. J. Cuadrado, and M. A. Khamashta, “Rituximab in
systemic lupus erythematosus: a systematic review of off -label use in 188 cases,” Lupus,
vol. 18, no. 9, pp. 767 –776, 2009
30. V. Kieu, T. O'Brien, L. -M. Yap et al., “Refractory subacute cutaneous lupus
erythematosus successfully treated with ri tuximab,” Australasian Journal of
Dermatology, vol. 50, no. 3, pp. 202 –206, 2009
31. G. Lowe, C. L. Henderson, R. H. Grau, C. B. Hansen, and R. D. Sontheimer, “A
systematic review of drug -induced subacute cutaneous lupus erythematosus,” British
Journal of Derm atology, vol. 164, no. 3, pp. 465 –472, 2011
32. Hansen, C. B. and Dahle, K. W. (2012), Cutaneous lupus erythematosus. Dermatologic
Therapy, 25: 99–111
33. Kim, A. and Chong, B. F. (2013), Photosensitivity in cutaneous lupus erythematosus.
Photodermatology, Photoim munology & Photomedicine, 29: 4–11.
34. The classification and diagnosis of cutaneous lupus erythematosus, Author:Kuhn,
Annegret, Journal: Journal of autoimmunity, ISSN:0896 -8411, Date:2014, Volume: 48 –
49, Page: 14 -19
35. B. Tebbe, U. Mansmann, U. Wollina, P. Auer -Grumbach, A. Licht -Mbalyohere, M.
Arsenmeier, et al.Markers in cutaneous lupus erythematosus indicating systemic
involvement. A multicenter study on 296 patients
36. H.W. Walling, R.D. Sontheimer Cutaneous lupus erythematosus: issues in diagnosis and
treatmen t, Am J Clin Dermatol, 10 (2009), pp. 365 –381
37. M. Sticherling, G. Bonsmann, A. Kuhn, Diagnostic approach and treatment of cutaneous
lupus erythematosus , J Dtsch Dermatol Ges, 6 (2008), pp. 48 –59
38. M. Viguier, L. Pinquier, B. Cavelier -Balloy, P. de la Salmonie re, F. Cordoliani, B.
Flageul, et al. Clinical and histopathologic features and immunologic variables in patients
with severe chilblains. A study of the relationship to lupus erythematosus , Medicine
(Baltimore), 80 (2001), pp. 180 –188

71
39. A. Kuhn, P. Lehmann, T. Ruzicka Clinical manifestations of cutaneous lupus
erythematosus , A. Kuhn, P. Lehmann, T. Ruzicka (Eds.), Cutaneous lupus
erythematosus, Springer, Heidelberg (2004), pp. 59 –92
40. B. Tebbe, C.E. Orfanos Epidemiology and socioeconomic impact of skin disease in lupus
erythematosus Lupus, 6 (1997), pp. 96 –104
41. S. Jimenez, R. Cervera, M. Ingelmo, J. Font, The epidemiology of cutaneous lupus
erythematosus , A. Kuhn, P. Lehmann, T. Ruzicka (Eds.), Cutaneous lupus
erythematosus, Springer -Verlag, Berlin (2004), pp. 45 –52
42. D. Norris, K. Whang, K. David -Bajar, S. Bennion The influence of ultraviolet light on
immunological cytotoxicity in the skin , Photochem Photobiol, 65 (1997), pp. 636 –646
43. E. Pauls, N. Shpiro, M. Peggie, E. Young, R. Sorcek, L. Tan, et al.Essential role for
IKKβ in production of type 1 interferons by plasmacytoid dendritic cells , J Biol Chem,
287 (2012), pp. 19216 –19228
44. Neil Crowson , Cynthia M. Magro , Diagnostic histopathology, Volume 15, Issue 4, April
2009, Pages 157-185
45. Patrick Venables, FRCP MD , The Magazine of Lupus UK. Summer 1997 Number 52