Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014 [611953]

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

ACADEMIA ROMANA
INSTITUTUL DE VIRUSO LOGIE “Ș TEFAN S. NICOLAU”

TEZ Ă de DOCTORAT

CREAREA UNUI REGISTRU COMPUTERIZAT
PRIVIND EVOLU ȚIA CARCINOGENEZEI
DETERMINATÃ DE INFEC ȚIA HPV LA NIVELUL
COLULUI UTERIN

Doctorand: [anonimizat]: Dr. Gabriela Anton

București, 201 4

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page 2

MUL ȚUMIRI

Îmi exprim gratitudinea fațã de colectivul științific al Institutului de Virusologie
“Ștefan S. Nicolau” pentru încrederea acordatã la admiterea ca doctorand: [anonimizat]ãrii cercetãrilor expuse în
cuprinsul tezei.
Mulțumesc D -nei dr. GABRIELA ANTON , conducãtorul științific al tezei de doctorat
pentru solicitudinea și competența cu care m -a îndrumat în conceperea și redactarea unor
studii care au fost incluse în aceastã lucrare.
Mulțumesc D -nei dr. MADALINA MARCU , pentru solicitudinea și amabilitatea oferite
la realizarea fotografiilo r incluse in teza de doctorat .
Mulțumesc D-nei Profesor Doctor Maria Sajin pentru sprijinul acordat la realizarea
tezei.
Mulțumesc colectivului de Viroze Emergente din cadrul Institutului de Virusologie
pentru sprijinul în prelucrarea datelor, pentru sugestiile utile în obținerea literaturii de
specialitate.
Mulțumesc colectivului de Biologie Molecular ã din cadrul Institutului de Virusologie
pentru sprijinul în efec tuarea determinãrilor ADN HPV, în genotipare și în determinarea
încãrcãrii virale.
Mulțumesc D-nei Profesor Doctor Simona Ruțã pentru expertiza oferitã în timpul
desfãșurãrii unor studii epidemiologice care au vizat impactul citologiei exfoliative
Papanico lau asupra profilaxiei cancerului de col uterin.
Mulțumesc familiei pentru suport și rãbdare.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page 3
CREAREA UNUI REGISTRU COMPUTERIZAT PRIVIND EVOLU ȚIA
CARCINOGENEZEI DETERMINATÃ DE INFEC ȚIA HPV LA NIVELUL
COLULUI UTERIN

Sumar 3
Abrevieri 6
Introducere 8

STADIUL ACTUAL AL CUNOA ȘTERII

1. Epidemiologia cancerului de col uterin și a infecției HPV 14
1.1. Semnificația cancerului de col uterin pentru sãnãtatea publicã
1.2. Epidemiologia cancerului de col în Romania
1.3. Epidemiologia infecției HPV
1.4. Factorii de risc în transmisia infecțiilor HPV
1.5. Incidența infecției HPV în Romania
1.6. Concluzii
2. Metode de screening pentru profilaxia cancerului de col uterin 27
2.1. Screening -ul citologic
2.2. Citologia convenționalã
2.3. Valoarea clinicã a testului Papanicolau
2.4. Metode tradiționale de screening
2.5. Sensibilitatea și specificitatea
2.6. Criterii histologice de interpretare
2.7. Inspecția vizualã a colului
2.8. Screening -ul virusologic
2.9. Costul screening -ului.
2.10. Concluzii
3. Programe și strategii de screening 40
3.1. Programe de triaj
3.2. Programele de screening citologic
3.3. Screening citologic completat de screening histologic
3.4. Screening -ul citologic versus screening -ul virusologic sau dublu
3.5. Oportunitatea și costul screening -ului dublu
3.6. Concluzii
4. Screenigul virusologic și screening -ul combinat 47
4.1. Carcinogeneza în urma infecției persistente HPV.
4.2. Mecanisme epigenetice în carcinogeneza HPV
4.3. Monitorizarea complexã a pacientelor cu displazie.
4.4. Metode de decelare a prezenței ADN HPV.
4.5. Genotiparea ADN HPV
4.6. Screening -ul ADN HPV prin metode de hibridizare
4.7. Screening -ul ADN HPV prin PCR, PCR in situ și RealTime PCR
4.8. Teste rapide
4.9. Concluzii
5. Impactul vaccinarii anti -HPV asupra screening -ului 57
5.1. Scopul vaccinãrii anti -HPV .
5.2. Impactul vacc inãrii anti -HPV asupra screening -ului
5.3. Vaccinul anti -HPV VLP L1
5.4. Adjuvanții

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page 4
5.5. Eficiența vaccinãrii
5.6. Profilaxie primarã versus screening
5.7. Regresia leziunilor HPV
5.8. Implementarea vaccinãrii anti -HPV
5.9. Vaccinarea anti -HPV în Romania
5.10. Percepția publicului asupra eficienței și reactogenitãții vaccinului.
5.11. Concluzii
6. Programul national de screening pentru profilaxia cancerului de col uterin . 65
6.1. Oportunitatea programului de screening citologic în Romania
6.2. Obiectivele unui registru național pentru monitorizarea adecvatã a cazurilor depistate
precoce .
6.3. Evaluarea implementãrii programului national de screening pentru profilaxia
cancerului de col uterin
6.4. Indicatorii de performanțã ai programului
6.5. Modificãri legislative recente
6.6. Concluzii

CONTRIBUȚII PERSONALE

7. Scopul si obiectivele studiului 70
7.1. Motivatia studiului
7.2. Scopul si obiectivele studiului
8. Studiu comparativ asupra unor metode de recoltare a frotiurilor Papanicolau 71
8.1. Metode
8.2. Designul studiului
8.3. Rezultate
8.4. Discuții
8.5. Concluzii
9. Aspectele citomorfologic e asociate infecției HPV 16/18 comparativ cu infecția cu alte
genotipuri cu risc înalt 78
9.1. Precizarea unor încadrãri citomorfologice și histologice
9.2. Materiale și metode
9.3. Evaluarea celularitãții pe frotiu
9.4. Criterii citologice pentru diagnosticul diferențial
9.5. Rezultate.
9.6. Leziuni probabil viral induse în funcție de severitatea încadrãrii citologice .
9.7. Discuții.
9.8. Concluzii
10. Prevalența leziunilor citologice la douã cohorte de paciente multiplu evaluate prin
teste Papanicolau 90
10.1. Material si metode
10.2. Rezultate
10.3. Calculul indicelui de prevalențã
10.4. Discuții
10.5. Concluzii
11. Prevalența leziunilor citologice la douã cohorte de paciente evaluate înainte și dupã
inițierea campaniei pentru implementarea vaccinãrii anti – HPV 96
11.1. Material si metod e
11.2. Strategia de urmãrire clinicã
11.3. Distribuția pacientelor pe grupe de vârstã

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page 5
11.4. Calitatea frotiurilor examinate
11.5. Rezultatele screening -ului citologic
11.6. Distribuția pe grupe de vârstã a pacientelor cu discariozã
11.7. Discuții
11.8. Concluzii
12. Factori de risc asociați cu achiziția infecției HPV 105
12.1. Fracția din cancere atribuitã infecției HPV
12.2. Metodologia studiului
12.3. Rezultate si discutii
12.4. Concluzii
12.5. Interviu
13. Factori ai gazdei care moduleazã progresia leziunilor precursorii ale cancerului de
col uterin 114
13.1. Paciente și metodã
13.2. Diferențe în caracteristicile demografice în funcție de nivelul de educație.
13.3. Corelații între nivelul de educație și factorii modificabili ce țin de stilul de viațã
13.4. Asocierea între infecțiile HPV hr și prezența leziunilor intraepiteliale squamoase
severe
13.5. Identificarea factorilor virali și care țin de gazdã (modific abili sau ficși) care
moduleazã riscul carcinogenezei
13.6. Discuții
13.7. Concluzii
14. Frecvența genotipurilor HPV diagnosticate la paciente cu leziuni L -SIL sau ma i
severe 121
14.1. Metode și paciente
14.2. Frecvența genotipurilor diagnosticate.
14.3. Discuții
14.4. Concluzii
15. Factorii asociați cu accesarea programelor de screening pentru profilaxia cancerului
de col 126
15.1. Setul de întrebãri
15.2. Rezultate
15.3. Aderența la screening pe grupe de vârstã
15.4. Alți factori asociați cu aderența la screening
15.5. Statusul socio -economic și aderența la screening
15.6. Concluzii
15.7. Interviu
16. Propuneri pentru crearea unui registru electronic național de screeni ng 132
16.1. Registrul național de screening pentru cancerul de col
16.2. Registrul național de screening pentru cancerul de sân
16.3. Proiect pentru crearea unui registru electronic comun de evidenta a screening -ului
pentru cancer de col uterin
16.4. Aspecte de et icã
16.5. Concluzii
17. Concluzii generale 142
Lista lucrarilor științifice publicate in timpul doctoratului 145
Bibliografie 146
Surse suplimentare de informare pe internet 169

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page 6
ABREVIERI
AGC – celule glandulare atipice
ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists
AIS – adenocarcinom in situ
ANSPDCP – Autoritatea Nationala de Supraveghere a Prelucrarii Datelor cu Caracter
Personal
ASC – American Society for Colposcopy
ASCP – The American Society for Clinical Pathology
ASC -US –celule scuamoase atipice de semnificație nedeterminată
ASC -H – celule scuamoase atipice care nu exclud o leziune de grad inalt
BMI – Index de masã corporealã
BTS – Boli cu transmitere sexuala
CIN –neoplazie intraepitelială cervicală
CIS – Carcinom in situ
CNCISP – Centrul Național de Statisticã și Informaticã în Sãnãtate Publicã
CNAS – Casa Nationalã de Asigurãri de Sãnãtate
CNP – cod numeric personal
CPSS – Centrul pentru politici și servicii de sãnãtate
FIGO – Federation Internationale de Gynecologie et Obstetriques
GDP – produs domestic brut per capita
GIN–neoplazie intraepitelială glandulară
GSK – GlaxoSmithKline
HC 2 – Hybrid Capture 2; Qiagen®
H-SIL – leziune intraepitelială scuamoasă severã
HIV- Human Immunodeficiency virus (virusul imunodeficienței umane)
HLA – antigen leucocitar uman
HPV – Human Papilloma virus (virusul papiloma uman)
hrHPV – virusul papiloma uman risc înalt
IARC – International Agency for Research on Cancer
IFN – interferon
INSP – Institutul Național de Sãnãtate Publicã
INSSE –Institutul National de Statistica
ISH – in situ hibridization
IUD – dispozitiv intrauterin
LCR – long control region
LEEP – loop electro surgical excision procedure (procedeu de excizie cu ansă
diatermică)
L-SIL – Leziune scuamoasa intra epiteliala de grad scazut
LLETZ – Large loop excision of the transformation zone ( conizația cu ansă
diatermică)
LCB – liquid based cytology (citologie în mediu lichid)
lrHPV –virusul papiloma uman risc scăzut
ORF – cadre deschise de citire
PAF – Fracția din cancere atribuitã infecției HPV
PAP – Testul Papanicolau sau citologia exfoliativã
PCR – Polymerase chain reaction (reactia de polimerizare în lanț)
Pr – perechi de baze
pRB- proteina retinoblastomului
qReal -Time PCR – quantitativeReal -Time PCR ( PCR cantitativ în timp real)

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page 7
RENSC – registru electronic national de screening cervical
RFP- rezultate fals pozitive
RFN – rezultate fals negative
RFP – rezultate fals pozitive / RFN – rezultate fals negative
MSD – Merk Sharp & Dhome
NLIM – negati v pentru o leziune intraepiteliala maligna
N/C – raport nucleo -citoplasmatic
STH – Southern transfer hybridization
TBS – The Bethe sda System 2001 – Sistemul Bethe sda pentru denumirea leziunilor
citologice
VIA – visual inspection with acetic acid (inspecție vizuală cu acid acetic)
VILI – visual inspection with lugol iodine (inspecție vizuală cu lugol)
VIN- Vulvar intraepithelial ne oplasia (neoplazie intraepitelială vulvară)
VLP – virus like particles

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page 8
INTRODUCERE

Cancerul de col uterin este a doua localizare ca frecvențã a cancerelor la femei, dupã
cancerul de sân , fiind una din cauzele scãderii speranței de viațã în toate țãrile. La nivel
global, cancerul de col uterin este responsabil de 10% din cancere în anul 2008,
înregistrându -se 530000 cazuri noi și 275000 decese. Peste 80% din aceste cazuri au fost
diagnosticate în țãrile în curs de dezvo ltare, iar acest procent este așteptat sã creascã la 90%
pânã în 2020 . De altfel, cancerul de col uterin este localizarea bolii canceroase în care apare
cel mai evident discrepanța între clasele sociale bogate și cele paupere, așa numita
“deprivation gap”. In Europa, aproximativ 33.500 de femei sunt diagnosticate și 15.000 mor
anual din cauza cancerului de col uterin (40 în fiecare zi). Romania are una dintre cele mai
înalte rate de incidență din Europa (20 -30 cazuri noi/100.000 femei), fiind pe primul loc în
ceea ce privește mortalitatea prin cancer de col uterin. Ingrijorător este faptul că rata
mortalității prin cancer de col uterin în Romania se află într -o creștere accentuatã, de la 15,68
cazuri/100.000 de femei în 1982, la 31,5 cazuri/100.000 de femei în anul 2000 . Conform
datelor de la Centrul de Calcul și Statisticã Sanitarã, în anul 2006 în Romania au fost raportate
33.991 de cazuri de cancer de col dintre care 3.268 au fost cazuri noi.
In țarile în curs de dezvoltare cancerul de col uterin afecteazã mai ales femeile tinere din
pãtura pauperã care nu acceseazã sau ignorã programele profilactice.
Vaccinurile actuale protejând împotriva genotipurilor cu risc oncogen înalt (HPV 16 și 18)
pot preveni în timp peste 70% din mortalitatea specificã. Costul prohibitiv al vaccinului și
cheltuielile legate de desfãșurarea campaniilor de vaccinare sunt încã obstacole majore pentru
o profilaxie eficientã.
Datele Agenției Internaționale pentru Cercetar e în Cancer (IACR) estimeazã cã
incidența cancerului de col la sub 10 cazuri noi la 100000 femei este caracteristicã țãrilor
privilegiate din America de Nord, Scandinavia, Marea Britanie etc. iar incidența de peste 30
cazuri este urmarea lipsei sau inefici enței programelor de profilaxie. In Uniunea Europeanã
existã o diferențã marca ntã între incidența cancerului de col în țãrile EU -15 și țãrile aderate
recent (www.iarc.fr/globocan/database.htm). In plus, între acestea din urmã, Bulgaria și
Romania sunt țãri le care înregistreazã cifre de prevalențã foarte ridicate și un trend ascendent.
Trendul ascendent se constatã atât în privința incidenței , cât și a mortalitãții în trei dintre țãrile
nou aderate la UE: Lituania, Bulgaria și Romania.
Deficiențele în accesu l populației la serviciile medicale și discriminãri socio –
economice și etnice explicã în parte aceastã situație. Insuficiența personalului medical
specializat constituie o altã cauzã: pentru adulți existã un singur medic de familie la 578
femei; un ginecol og la 3012 femei, un oncolog la 21.195 femei și un histopatolog la 13.258
femei ( Centrul Național de Statisticã și Informaticã în Sãnãtate Publicã , 2011). Cheltuielile pentru
sãnãtate reprezintã în jur de 5% din GDP sau $250 per capita în condițiile în car e un test Pap
se deconteazã la $25 (80 RON) [National health accounts: country information, Geneva,
World Health Organization, 2007 ( http://www.who.int/ nha/country/en/index . html, accessed
17 March 2012]. Alte cauze importante sunt educația precarã a femei lor din pãturile
defavorizate și nu numai, atitudinea dubitativã în raport cu inițiative guvernamentale și
rezultatele eșuate ale unei campanii de vaccinare HPV inițiate în 2008.
În Romania, mai multe tentative de implementa re a unui program național de
profilaxie a cancerului de col au eșuat datoritã lipsei de sustenabilitate bugetarã. Studiul extins
asupra stãrii de sãnãtate a populației efectuat cu sprijinul Division of Reproductive Health,
Centers for Disease control and Prevention (DRH/CDC) în 2004, arată că 19,5% dintre
femeile în vârstã de 15 -44 ani intervievate efectuaserã mãcar odatã un test Pap. Diferențele
interregionale au fost însã și mai semnificative , cu acoperire de 24.6% in arealele urbane vs.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page 9
11.2 % in arealele rurale. In studiul nostru am constat at o acoperire precarã mai ales la
femeile sub 30 ani și care aveau doar educație elementarã.
Incidența cancerului cervical, ca și incidența infecției HPV variazã în raport cu grupul
socioeconomic la care aparțin femeile. Conversia leziunilor malign e de la nivelul latent,
subclinic, la cel invaziv este guvernat de factorii care determinã situația socio -economicã dar
și de factori comportamentali ce țin de sãnãtatea reproducerii Aceste aspecte relevã nu numai
expunerea constantã la infecțiile HPVhr da r și ineficiența programelor de screening sau de
tratament al leziunilor precanceroase.
Utilitatea testului Papanicolau (Pap) în ginecologie a fost pe deplin demonstratã în
ultimele decade. Testul Papanicolau a devenit nu numai un instrument de diagnostic dar și de
monitorizare a evoluției unor boli și a rãspunsului la tratament.
Deși dependent de o infrastructurã costisitoare, avantajele importante ale screening –
ului virusologic (mai ales, sensibilitate mare) promit implementarea și ieftinirea lui în viito rul
apropiat. Legătura dintre infecțiile genitale cu HPV și cancerul cervical a fost demonstrată în
1980 de către Harold zur Hausen, virusolog german, recompensat cu premiul Nobel pentru
aceastã descoperire în 2008. Testul ADN HPV (cu sau fãrã genotipare) trebuie utilizat în
conjuncție cu informațiile clinice derivate din alte teste de screening citologic și de diagnostic
clinic. In trialurile clinice, genotiparea HPV este frecvent utilizatã pentru soluționarea unor
rezultate citologice ambigue și pentru o estimare mai exactã a riscului carcinogen. Totuși,
sensibilitatea înaltã a determinãrii ADN HPV ca metodã de screening trebuie balansatã cu
valoarea predictivã pozitivã înaltã a testului Papanicolau. Frecvența genotipurilor cu risc înalt
-HPV 16 și 18 – acoperã peste 70% din cancerele de col și leziunile precanceroase. Alte șase
HPV hr ridicã acest procentaj la aproape 90%.
Ultimele recomandãri (2011) ale American Society for Clinical Pathology (ASCP),
American Cancer Society (ACS), și American Society for Colposcopy and Cervical Pathology
(ASCCP) ajung la concluzii comune rezumate astfel:
 Inceperea screening -ului la 21 ani;
 Intre 21 -29 ani: repetarea Pap test la fiecare 3 ani în lipsa unor leziuni suspecte;
 Peste 30 ani: repetarea Pap test la fiecare 3 ani în lipsa unor leziuni suspecte sau
efectuarea co -screening -ului citologic și virusologic HPV, la 5 ani;
 Stoparea screening -ului dupã 65 ani sau dupã 3 examene consecutive Pap negative la
câte 3 ani sau dupã 2 examene consecutive Pap și HPV negative.
Subli niem cã screening -ul dublu generalizat (cotest Pap+HIV) nu este recomandat
datoritã costului ridicat și valorii clinice adãugate limitate pentru femeile cu risc mediu (adicã
femeile imunocompetente fãrã co -morbiditãți agravante).
Studii epidemiologice în țãri industrializate sau în țãri în curs de dezvoltare asociazã
incidența cancerului de col cu nivelul venitului familial dar și cu o serie de alți factori ce
condiționeazã stilul de viațã. Ei se împart în factori ficși sau nemodificabili și factori
compor tamentali, modificabili. Intre aceștia din urmã, gradul de educație este socotit
determinant pentru multe aspecte ale biologiei feminine ca: vârsta debutului vieții sexuale,
numãrul de parteneri, numãrul de nașteri sau avorturi etc.
Depistarea și diagnosti cul stadiilor precoce ale cancerului rămân problem ele major e
ale practicii oncologice. În cancer, ca și în majoritatea bolilor cronice, problema principală nu
este insuficiența sau ineficiența mijloacelor de tratament ci slaba utilizare a procedeelor de
depistare și diagnostic precoce. In plus, criteriile , uneori discutabile , și imprecizia
diagnosticului anatomo -patologic influențeazã aplicarea unui tratament corect, diferențiat și
individualizat. Depistarea cancerului înseamnă descoperirea prin examene sis tematice, la
nivel populațional, a unei boli deja existente anatomo -patologic la un pacient c are nu prezintă
simptome clinice de boală. Noțiunea de “depistare precoce” este diferită de cea de “diagnostic

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
10
precoce”. Diagnosticul precoce semnifică descoperire a într -un stadiu incipient a bolii deja
existente în faza simptomatică. Definiția OMS a prevenției primare este: “ depistarea
pacienților înainte de declanșarea bolii” . Scopul principal al prevenției primare îl reprezintă
diminuarea frecvenței cancerelor pr in identificarea și eventual suprimarea factorilor de risc.
Diagnosticul precoce faciliteazã prevenția secundară – tratamentul unor leziuni
precanceroase a căror eradicare poate suprima evoluția spre neoplazie . Prevenția secundară
presupune că neoplaziile evoluează după un model liniar, pluristadial și deci existența unei
faze preclinice inițiale, care, cu cât este mai lungă cu atât crește posibilitățile de intervenție.
Prevenția terțiară este reprezentată de diagnosticul și tratamentul cancerelor avansate,
invazive, dar în faza absenței complicaților, permițând diminuarea sechelelor post terapeutice
și o scădere a ratelor de mortalitate .
La sfârșitul anului 2008, Ministerul Sãnãtãții a încercat implementarea vaccinãrii anti-
HPV ca mijloc de profilaxie pri marã a cancerului de col. Programul și -a propus acoperirea
vaccinalã a cohortei de fete de 10 ani, în scopul prevenirii cancerului de col uterin. Urmau a fi
vaccinate un numãr de 110000 fete, fiecare cu trei doze în decurs de 4 luni. Costul mediu per
doza vaccin a fost estimat la 300 RON. Vaccinarea trebuia sã se desfasoare în paralel cu
campania de depistare a cancerului prin screening citologic și ar fi fost cea mai mare
campanie de prevenire din România din 1996, când s -a derulat campania împotriva hepat itei
B. Elevele nu au fost monitorizate dupã administrarea vaccinului și nu au fost publicate nici
un fel de concluzii.
Obiectivele acestei teze sunt în concordanță cu prioritățile actuale ale practicii
oncologice, privind epidemiologia, mecanismele molec ulare ale oncogenezei asociate
infecției HPV, profilaxia bolilor asociate infecței HPV nu numai prin vaccinare ci și prin
screening citopatologic. Considerãm cã date le originale obținute vor contribui la reducerea
morbidității și mortalității prin cancer, argumentând oportunitatea dublului screening –
citologic și virusologic – în depistarea precoce și în evaluarea eficienței terapeutice.
Lucrarea este structurată în două părți.
În prima parte sunt prezentate date recente din literatura de specialitate,
reprezentative pentru tema abordată , privind epidemiologia cancerului de col și a infecției cu
HPV în Europa și în Romania. Argumente virusologice, morfologice (citologice sau
histologice) și moleculare susțin legãtura cauzalã dintre infecția HPV și cancerul de col uterin.
De aceea un capitol separat este consacrat i storiei naturale a infecției HPV. Aparitia
cancerul ui de col este precedat ă de un lung interval în care leziunile premaligne s unt tratabile.
Screening -ul citologic sau/și detecția ADN HPV asigurã depistarea timpurie a leziunilor și
previne peste 70% din cazurile de cancer. Alte douã capitole ale pãrții generale a tezei sunt
consacrate screening -ului citologic, virusologic sau dub lu.
Patogeneza moleculară a cancerelor determinate de infecția HPV de risc crescut
(HPVhr – high risk ) nu este pe deplin înțeleasă, deoarece deși hrHPV sunt necesare pentru a
induce carcinogeneza cervicală, infecția singurã nu este capabilă să inducă trans formarea
malignă a celulelor infectate. Cele mai multe infecții cu HPV regresează spontan, iar în cazul
în care progresează spre cancer, aceasta se produce dupã o perioadă îndelungatã de latență.
Infecțiile hrHPV sunt prevalente și adesea tranzitorii la femeile tinere, cu un vârf de 20 -25%
la femeile de 20 -24 ani. Cu creșterea vârstei, există un declin al prevalenței HPV la
aproximativ 7% la femeile de 35 de ani. Femeile cu acestă vârstă reprezintă un subset de
subiecți care nu controlează eliminarea spontană a infecției cu HPV. In acest context am
discutat programele de screening , impactul vaccinãrii asupra strategiei de screening și rolul
unui registru național pentru monitorizarea adecvatã a cazurilor depista te precoce și pentru
utilizarea economicã a resurselor.
In Europa incidența și mortalitatea prin cancer de col uterin este mai mare în tãrile
Europei de Est. Ambii indicatori au regresat în ultimele douã decade dar nu la fel de

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
11
semnificativ ca în tãrile in dustrializate din Vestul Europei. Amploarea declinului reflectã
succesul și eficienta screening -ului ciologic pentru depistarea leziunilor precanceroase.
Introducerea unei metode suplimentare de screening virusologic, prin detecția ADN HPV, în
special geno tipurile cu risc oncogen limiteazã interventiile curative numai la cazurile cu risc
cert.
Vârful incidentei cancerului de col este la grupa de vârstã 45 –49 ani, în timp ce pentru
infectia HPV vârful este la 20 –29 ani. Latența îndelungatã a infecției persi stente explicã
oportunitatea screening -ului și eficienta procedeelor ginecologice curative.
Intre 2000 -2006 s -au înregistrat în Romania 22.830 cazuri noi și 12.763 decese prin
cancer de col uterin. Variații mari existã între diferitele areale geografice cu cifre mai mari
pentru Moldova, explicate probabil și de seriozitatea studiilor din arealul din Nord -Estul țãrii.
Din nefericire, proporția femeilor testate variazã între 0,6 -3,6%, fapt datorat lipsei de personal
calificat și fondurilor limitate.
Persiste nța virală pare a fi esențială în dezvoltarea neoplaziilor cervicale desi cele mai
multe cazuri, sistemul imun este capabil să eludeze mecanismele virale de evaziune și să
elimine infecția. Deși o mare parte din populația activă sexual este infectată cu HP V,
progresia la cancer este un eveniment foarte rar, care, de cele mai multe ori, implică
integrarea genomului viral în celula gazdă, eveniment terminal al ciclului de viață viral.
Astfel, este foarte important de făcut distincția între mecanismele utiliza te de către virus și
acelea utilizate de celulele tumorale pentru a eluda răspunsul imun. Intervențiile preconizate
pentru monitorizarea viralã nu trebuie sã altereze mecanismele naturale de apãrare. Mai mult,
oncogeneza virală și progresia tumorală sunt rar produsul ciclului de multiplicare virală, care
co-evoluează cu gazda sa anulând capacitatea sistemului imun de a elimina celulele infectate
cu virus. Mecanismele utilizate de către virus pentru a eluda sistemul imun implică:
menținerea infecției la niveluri scăzute astfel încât numai o cantitate redus ă de virus este
expusă sistemului imun; inter ferența cu efectorii imuni nespecifici (IFN; inhibarea citokinelor
și chemo -atractanților; distorsionarea profilului citokinelor; modularea moleculelor de
adeziune etc ). Aceste aspecte sunt legate de d iferențele între tipurile HPV high și low risk ,
variant ele HPV, capacitatea de transformare și evaziunea răspunsului imun. Este posibil ca
variantele intratip să fie selectate în timp, prin presiune continuă, pentru a eluda răspunsul
imun, conducând la apariția unor virusuri care sunt mai puțin capabile de a f i prezentate
sistemului imun de către moleculele HLA.
Partea a doua a tezei este consacratã contribuțiilor originale și prezintã în 9 secțiuni
structurate ca studii independente, cu metodele de lucru, rezultatele cercetărilor efectuate și
concluziile respective , care sintetizeazã aportul personal la dezvoltarea cunoștințelor în
domeniu. Aceste studii sunt:
 Valoarea unor aspecte citomorfologice pentru detecția infecției HPV.
 Aspectele citomorfologice asociate infecției HPV 16 /18 comparativ cu infecția cu alte
genotipuri cu risc înalt.
 Precizarea unor încadrãri citomorfologice dupã efectuarea screening -ului ADN HPV
 Evaluarea rezultatelor screening -ului citologic efectuat înainte și dupã introducerea
programului de vaccinare HPV în Romania
 Factori de risc asociați achiziției infecției HPV
 Factori ai gazdei care faciliteazã progresia leziunilor
 Frecvența genotipurilor HPV diagnosticate la paciente cu leziuni severe
 Impactul nivelului de educație asupra accesãrii programelor de screen ing
 Factorii asociați cu aderența la programele de screening pentru profilaxia cancerului
de col și cancerului mamar
 Propuneri pentru crearea unui registru național de screening

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
12
Citologia exfoliativã (metodã cunoscutã azi ca testul Papanicolau, 1942) a fos t inițiatã
în Romania, de Daniel și Aurel Babeș încã din 1927 (Babeș LM., 1963). Utilitatea testului
Papanicolau (Pap) în ginecologie și expansiunea lui în alte specialitãți (endocrinologie,
oncologie etc) a fost demonstratã deplin în ultimele decade. Test ul Papanicolau a devenit nu
numai un instrument de diagnostic dar și un criteriu pentru monitorizarea evoluției cancerului
de col, a rãspunsului la tratament și, posibil, la vaccinare. Modificările morfologice asociate
leziunilor precanceroase și canceroas e au început să fie studiate în 1926, odată cu realizarea
primului citotest efectuat de către Aurel Babeș, dar standardizarea acestuia în cele 5 clase a
fost realizată în 1928 de către Georg ios Papanicolaou. Totuși, prima descriere a modificărilor
morfolog ice asociate leziunilor precanceroase a apărut mai târziu, în 1949 publicată de Ayre
în "The vaginal smear: pre -cancer cell studies using a modified technique”. O serie de termeni
au fost introduși, în timp, pentru a descrie modificările progresive ilustrând cronologia
secvențială a carcinogenezei induse de papilomavirusuri. Atipia nucleară as ociată infecției
HPV este datorată heteroploidiei care apare ca rezultat al anomaliilor fusului mitotic, care
conduce la replicarea ADN fără citokineză . Rezultatele acestor interferențe asupra proceselor
mitotice conduc la formarea celulelor binucleate sau multinucleate și a nucleilor mari, atipici,
urmate de heteroploidie (Monographs, IARC, 1995).
Performanțele examenelor citologice pot fi ameliorate prin introducerea unor metode
noi de evaluare sau prin re -screening -ul probelor incerte și, în general, pri n reducerea
frecvenței rezultatelor fals negative (RFN).
Trei aspecte sunt discutate:
 acuratețea examenelor citologice convenționale în raport cu tehnologii noi sau în
raport cu confirmarea citologiei prin histologie;
 costul screening -ului, al evaluarii post-screening și al tratamentului;
 efectul screening -ului asupra speranței de viațã și mortalitãții în cazul leziunilor
maligne evolutive.
Studii epidemiologice au subliniat rata crescută a infecțiilor HPV la tinerele femei și
rata scăzută a infecțiilor l a femeile în vârstă, deși persistența infecției reprezintă un factor de
risc important în dezvoltarea și progresia cancerului cervical la femei din toate categoriile de
vârstă. A rgumentele virusologice ale implicării HPV în cancerele umane se bazează pe
puternica asociere între infecția cu unele genotipuri de papilomavirusuri umane și modificările
neoplazice cervicale. Un factor important în dezvoltarea cancerelor asociate HPV îl reprezintă
variantele virale care diferă în proprietățile chimice, biologice și patogenitate. Concomitent cu
studiile privind dec elarea HPV în cancer și stabilirea prevalenței în populația generală, s -au
realizat o serie de investigații pentru a determina f actorii implicați în persistența virală.
Majoritatea modificărilor celulare induse de HPV la nivelul colului uterin sunt tranzit orii și
90% dintre acestea regresează spontan în 12 -36 de luni prin eliminarea virusului de către
sistemul imun celular (Burd E.M., 2003). Apariția răspunsului imun umoral la nivel local
(IgG și IgA), în țesut, nu se corelează cu eliminarea virusului, dar nivelurile sistemice ale IgA
specifice HPV au fost corelate cu eliminarea acestuia. În schimb, apariția anticorpilor de tip
IgG la nivel sistemic a fost mult mai frecvent asociată cu infecțiile HPV persistente. Tendința
de regresie a infecției HPV se corel ează invers proporțional cu severitatea bolii și numai un
grup restrâns de paciente cu displazie moderată dezvoltă cancer invaziv, riscul de evoluție
către cancer invaziv fiind considerat de 12%. Infecțiile cu HPV de risc crescut determină
progresia malign ă în cazuri rare după o perioadă mai lungă de latență deoarece persoanele
infectate vindecă infecția prin mecanisme imunologice. Incidența ridicată și persistența
prelungită a leziunilor intraepiteliale la femeile cu imunitate scăzută (de exemplu, infectat e
HIV) argumentează importanța sistemului imun în controlul infecțiilor cu papilomavirusuri.
Estimarea gradului de risc al diferiților co -factori a permis prognosticarea individuală, precum

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
13
și implementarea măsurilor adecvate de profilaxie a infecției papi lomavirale în scopul
diminuării riscului patologic.
Rezoluția Consiliului Europei din 2003 a recomandat Statelor Membre introducerea
screening -ului citologic la nivel național, screening oferit gratuit și urmãrit prin registre care
sã asigure calitatea p rogramelor și posibilitatea compararii rezultatelor temporal și din punct
de vedere geografic. Cu toate acestea, la 10 ani de la aceste recomandãri se înregistreazã mari
discrepanțe în privința cuprinderii femeilor în program și, pe cale de consecințã, în evoluția
morbiditãții și mortalitãții prin cancer de col. De exemplu, procent ul populației feminine
evaluat variazã între 93% în Finlanda și 30% în Ungaria. Numãrul țãrilor care mențin registre
de screening este de numai 5 (Țãrile Baltice: Finlanda, Norveg ia, Suedia, Danemarca și
Islanda); in EU , numãrul țãrilor care intenționeazã sã introducã registre este de 7, în timp ce
restul de 15 mențin numai registre pilot, parțiale, sau nu au registre.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
14
1. EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI DE COL UTERIN SI A INFECTIEI CU
VIRUSURILE PAPILOMA UMANE (HPV)

1.1. Semnificația cancerului de col uterin pentru sãnãtatea publicã
În ultimele trei decade mortalitatea segmentelor de populație vârstnicã s -a înjumãtãțit, iar
acest fapt, mai mult decât natalitatea, este elementul determinant al sporului demografic
constant. Scãderea mortalitãții prin cancer, și prin alte boli cronice (c ardio -vasculare,
hepatice, renale) demosntrează eficiența metodelor profilactice și impune o reconsiderare a
elementelor de epidemiologie pentru stabilirea prioritãților programelor de sãnãtate publicã.
Din nefericire, mortalitatea prin cancer de col conti nuã sã rãmânã ridicatã în Romania
reflectând insuficiența mãsurilor de profilaxie. Pornind de la aceastã premizã prezint succint
datele privind epidemologia cancerului de col uterin precum și a principalului factor etiologic
– infecția cu papilomavirusuri umane de risc înalt (hrHPV).
Cancerul de col uterin se situează pe locul 7 în țãrile dezvoltate (GLOBOCAN) și
este al 4-lea cancer ca frecvențã la femei. Studiile ultimilor ani noteazã importante diferențe
geografice în privința incidenței cancerului de col uterin. Astfel, în Europa de Vest și în
America de Nord, cancerul de col uterin nu este între primele 5 localizãri ca frecvențã. In
schimb, în Africa de Sud sau în America Centralã cancerul de col uterin este prima sau a doua
localizare. Aceastã difere nțã între țãri cu statut socio -economic deosebit atrage atenția asupra
a cel puțin trei aspecte:
 cancerul de col este o afecțiune condiționatã de sãrãcie și lipsa de educație;
 cancerul de col poate fi prevenit
 profilaxia cancerului de col trebuie sã devi nã o prioritate a programelor de sãnãtate.
In țãrile dezvoltate numai 5% din cancere sunt reprezentate de cancerul de col uterin,
rezultat obținut în urma extinderii programelor de screening citologic care depisteazã, previn
și trateazã formele incipiente. Anual, se înregistreazã global 490 -510.000 cazuri de cancer de
col uterin și un numãr dublu de cancere de sân (Ferlay J. și colab., 2010). Dintre cele 274.000
de decese datorate cancerelor cervicale în fiecare an, mai mult de 80% se produc în țările în
curs de dezvoltare (Agosti J.M., Goldie S.J., 2007). În plus, s -a observat că 30% din cazurile
noi apar la femei cu vârste cuprinse între 15 -44 ani. Cancerul cervical este a treia formă de
cancer ca frecvență în USA, după cancerul de piele și de sân (Burd M.E., 2003).
Declinul înregistrat în ultimele douã decade în privința incidenței cancerului de col în
țãrile dezvoltate este atribuit programelor de screening citologic și este mai pregnant pentru
carcinoamele scuamoase decât pentru adenocarcinoame. Datele Agenției Internaționale pentru
Cercetare în Cancer (IACR) estimeazã cã incidența cancerului de col la sub 10 cazuri noi la
100.000 femei este caracteristicã țãrilor privilegiate din America de Nord, Scandinavia,
Regatul Unit etc. iar incidența de peste 30 cazuri este mãrturia lipsei sau ineficienței
programelor de profilaxie. In Uniunea Europeanã existã o diferențã marcatã între incidența
cancerului de col în țãrile EU -15 și țãrile aderate recent ( www.iarc.fr
/globocan/database.htm). In tre acestea din urmã, Bulgaria și Romania sunt țãrile care
înregistreazã cifre de prevalențã foarte ridicate și un trend ascendent. Trendul ascendent se
constatã atât în privința incidenței cât și a mortalitãții în trei dintre țãrile nou aderate la UE:
Lituania, Bulgaria și Romania. In celelalte țãri , trendul este descendent sau stabil. Femeile
nãscute între 1970 și 1980 sunt cele mai vizate. Aceste aspecte relevã nu numai expune rea
constantã la infecțiile hrHPV dar și ineficiența programelor de screening sau de tratament al
leziunilor precanceroase.
Țara noastră se situează pe primul loc în Europa în ceea ce privește mortalitatea prin
cancer de col uterin. În Romania cancerul de col ucide 5 femei în fiecare zi: 1647 decese în
2011 din totalul de 19.638 decese prin tumori la femei. Aceasta reprezintă a doua cauză de

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
15
mortalitate prin cancer la femeile din Romania (după cancerul de sân) și prima cauză de
mortalitate la femeile tinere (25 – 44 de ani). Ingrijorător este faptul că rata mortalității prin
cancer de col uterin în Romania se află într -o continuă creștere, de la 15,68 cazuri/100.000 de
femei în 1982, la 31,5 cazuri/100.000 de femei în anul 2008. Cifrele care se înregistrează în
Romania, se datorează în primul rând diagnosticării tardive a bolii (cele mai multe paciente
sunt diagnosticate în faza de cancer invaziv). Conform Organizației Mondiale a Sănătății, rata
mortalității datorată cancerului de col uterin în România este d e 2-2,7 ori mai mare decât în
majoritatea țărilor Europei Centrale și de Est și de 3 ori mai mare decât media țărilor Uniunii
Europene. In cifre absolute, conform bazei de date www.iacr.fr/globocan , în Romania, în
2008, s -au înregistrat 25.737 decese prin neoplasme maligne reprezentând o ratã de
mortalitate de 243 la 10.000 locuitori, respectiv, de 162,2 pentru femei șî 201,6 pentru bãrbați.
Numãrul deceselor prin cancer de sân a fost de 3236 (rata 29,1), inferior numãrului de decese
prin cancer de col uter in.

Fig. 1. Romania 2011 – Numãrul deceselor prin cancer de col și prin cancer de
san (Sursa: Centrul Național de Statisticã și Informaticã în Sanatate Publicã (CNSISP,
11/2011).
Numãrul deceselor prin cancer de col indicã vârfuri la grupele de varsta pe ste 55 ani,
cazuri care ar putea fi evitate dacã screening -ul ar fi eficient. Cancerele de col (cod C 53)
determinã peste 8% din mortalitatea prin cancer la femei (cod C 48) afectând însã grupele de
vârstã tinere, sub 45 ani.

Fig.2. Mortalitatea standar d prin cancer de col în cateva tãri europene in 2010
(dupã www.who.int , European Health for All Database ianuarie 2012).

Mortalitatea standard prin cancer de col în cateva tãri europene relevã cifrele extrem de
ridicate raportate în Romania (13,10) comparativ cu media UE și, mai ales comparativ cu alte
state cum ar fi Franța, Italia, Tãrile Scandinave unde mortalitatea este sub 2. Faptul cã aceastã
localizare a cancerului este prevenibilã este subliniat si de comparatia cu cancerul de san unde
cifrel e mortalitatii sunt comparabile între tarile europene.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
16
Rolul programelor de screening în profilaxia cancerului de col
In Europa, aproximativ 33.500 de femei sunt diagnosticate și 15.000 de femei mor anual
din cauza cancerului de col uterin (40 în fiecare zi). Romania are una dintre cele mai înalte
rate de incidență din Europa (20 -30 cazuri noi/100.000 femei), situație similară cu cea din țări
subdezvoltate din Africa, Asia și America de Sud. Sud -Estul Europei este arealul cel mai
afectat de cancer de col uterin din acest continent. In fiecare an, în jur de 9000 cazuri noi sunt
diagnosticate iar 4600 decese sunt atribuite acestei cauze . (Arbyn M., și colab., 2011). Tabelul
1 redã mortalitatea standardizatã, la grupa de vârstã cu cea mai mare prevalențã (35 -44 ani), în
unele țãri din regiunea Sud -Est europeana. O analizã obiectivã a mortalitãții prin aceastã
localizare în țãri în care registrul pentru afecțiunile oncologice nu este complet se poate face
indirect urmãrind cauzele menționate în certificatele d e deces. Chiar dacã se considerã
cancerul uterin în general, mortalitatea la femei între 20 -45 ani este atribuitã cancerului de col
în peste 90% cazuri.
Programele de screening citologic au debutat în 1960 dar lipsa de complianțã și repetarea
insuficient de frecventã a examenelor (numai odatã la 5 ani) au întârziat sã evidențieze
eficiența lor. Dupã 1990 au apãrut noi recomandãri, examenele repetându -se mult mai
frecvent (în funcție de vârstã) iar programele de screening au ajuns sã cuprindã peste 85% din
populația femininã între 18 -60 ani (Dillner J. și colab, 1996, 1997). Recomandãri
asemãnãtoare tind sã fie implementate și în Romania odatã cu inițierea programului național
de screening citologic. Chiar în țãrile cu program eficient de screening inciden ța cancerului
de col invaziv rãmâne de douã ori mai mare la populația defavorizatã deși aceastã diferențã
scade în ultimii ani.
In Uniunea Europeanã se observã un gradient crescãtor Vest  Est în privința mortalitãții
prin cancer de col. Rata cea mai scãzu tã se înregistreazã în Finlanda (0.5 la suta de mii femei
între 20 -44 ani) și în Suedia (0.9), iar cea mai ridicatã în Romania și Bulgaria (13.2, respectiv,
8). Aceste date reflectã performanțele sau contraperformanțele programelor de screening
citologic. Tendința generalã în UE, între 1960 -1990 este de scãdere în timp, dar nu și pentru
România și Bulgaria unde cifrele depãșesc media. Cifre de peste 7.5 sunt considerate ca
indicato ri pentru o incidențã excesivã.

Tabelul 1. Date epidemiologice privind cancerul de col în Uniunea
Zona
geografică Incidența Mortalitatea
Numãr
cazuri
x100 Rata
anualã
standardizatã
la 100000
femei Rata
cumulativã
% Numãr
cazuri
x100 Rata
anualã
standardizatã
100000
femei Rata
cumulativã
%
EU_15 227.4 10,70 0.82 95.2 3,60 0.27
EU_10 78.3 18,90 1,49 41.3 9.0 0.71
Bulgaria 9,10 21,70 1,70 5.0 10,50 0.84
Romania 28,60 24,50 1,91 21,40 17.0 1,35
EU_27 343.3 13,90 0.99 162.8 6.0 0.40

Existã o controversã în privința factorilor care au contribuit la tendința descendentã a
mortalitãții prin cancer de col uterin în EU 10. Unii autori atribuie succesul depistãrii precoce
alții, tratamentului aplicat coinfecțiilor existente la nivelul tract ului genital inferior.
Supraviețuirea pacientelor diagnosticate cu cancer invaziv nu s -a modificat semnificativ deși
s-au fãcut progrese în terapie. Supraviețuirea este de 83% la 1 an și de 65.5% la 5 ani.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
17
In țãrile UE 25 (Uniunea Europeanã , mai puțin Romania și Bulgaria) se observã o tendințã
netã de declin a incidenței cancerului de col, mai evidentã în țãrile scandinave unde programul
de screening a început încã din anii 1960 -70 și s -a bucurat de o complianțã bunã. Totuși, în
Finlanda, de exemplu, dupã un start remarcabil, tendința s -a inversat. Sunt și țãri unde se
semnaleazã o creștere a incidenței în generații succesive, mai ales la femeile tine re (sub 40
ani). Spania și Slovenia raporteazã aceastã tendințã sugerând cã nu numai screening -ul
ineficient și insuficient este cauza ci și alți factori între care:
 modificarea comportamentului sexual;
 debutul timpuriu al vieții sexuale;
 lipsa educației p rofilactice privind cancerul de col.
Tabelul 2. Date privind programele naționale de screening la nivel European

Grupe de țari Anul
lansarii
programelor Intervale
recomandate
de screening Numãrul
estimat
al examenelor
Țãri Baltice 1963 →19 67 3-5 ani 7-13
Țãri Vest
europene 1980 →19 88 1-5 ani 12 ->50
Țãri Sud
europene 1992 →19 95 3-5 ani 14-18
Țãri Est
europene 2003 →2016 3 14
Țãri Vest europene: Marea Britanie, Olanda, Franța, Elveția; Țãri Sud europene: Spania,
Italia, Grecia; Țãri Est europene: Cehia, Slovacia, Ungaria, Lituania.

Tãrile Scandinave au fost, cronologic, primele care au implementat programe de
screening citologic pentru prevenția cancerului de col. Modul în care este organizat programul
în aceste tãri poate constitui un exemplu pentru cã în cursul jumãtãții de secol care s -a scurs
de la inițierea acestuia s -au adus corecții care au contribuit la creșterea ratei de acoperire și la
asigurarea criteriilor de calitate . Rata de acoperire a crescut prin inițierea unor modalitãți noi
de invitare a femeilor la sesiunile de screening : scrisori, mailuri, apeluri telefonice etc. Aceste
apeluri sunt fãcute fie de medicii de familie, fie de casele de asigurãri de sãnatate sau
companiile private de asigurãri. Un efort considerabil a fost consacrat educației și informãrii
precum și publicãrii periodice de studii privind performanțele programului și avantajelor
obținute. Menținerea unor registre electronice permite apelul operativ și repetat pentru
participare la examinãrile periodice și urmãrirea longitudinalã a evoluției în cazul decelãrii
sau tratarii unor leziuni. Rata de cuprindere în programele naționale trece în țãrile scandinave
de 80% (Day NE, 1984) iar în Finlanda este de 93% ( Hakama M et al, 1988) . La polul opus,
sunt rezultatele în țãrile care nu au registre: participarea este în jur de 30% (în Ungaria, spre
exemplu). Numãrul de examene citologice pe întreaga perioadã acceptatã (20 -65 ani), pe care
femeile care nu au lez iuni sau factori de risc suplimentari trebuie sã le efectueze, variazã în
funcție de intervalul dintre examene (3 -5 ani). Numãrul de examene citologice este exagerat
în cazul recomandãrii examinãrilor anuale (>50) și este de 14 -15 în cazul intervaleleor d e trei
ani (Finlanda, Norvegia, Suedia etc) sau de numai 7 în cazul intervalelor de cinci ani (Olanda,
Danemarca). Examenele repetate prea des se confruntã cu rate de participare modeste. Tabelul
3 redã și rata de detecție a leziunilor citologice în funcți e de severitatea lor indicând influența
redusã a repetãrii la intervale de 2 -3 sau 5 ani și semnaleazã probabil impactul competenței
citopatologilor afectați programului.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
18

Tabelul 3. Rata de detecție a leziunilor citologice în funcție de severitatea lor
Tara Interval
între
examene
(ani) Leziuni
ASC -US,
L-SIL,
ASC -H Leziuni
H-SIL Cancer
epidermoid
Finlanda 5 0.21 0.13 0.01
Norvegia 3 0.79 0.5 0.04
Islanda 2 0.27 0.47 0.015
Elveția 3 0.35 0.73 0.05
1.2. Epidemiologia cancerului de col în Romania
Datele epidemiologice privind incidența și mortalitatea specificã a cancerului de col uterin
nu sunt disponibile la nivel național încât multe evaluãri sunt luate din publicații strãine care
apeleazã la modele matematice. Mai mult, unele estimãri provin di n examinãrile imigranților
români în țãri europene cu programe profilactice bine puse la punct (în special, în țãrile
scandinave). Aceiași situație existã și în privința screening -ului, fapt cu atât mai regretabil cu
cât citologia exfoliativã a fost iniția tã în Romania, de doctorii Aurel Babeș și Daniel încã din
1927 (Babeș LM., 1963).

Fig 3 Incidența cancerului de col in Europa
Graficele din figura 3 concepute dupã baza de date a Agenției Internaționale pentru
Cercetare în Cancer ( www.iacr.fr/globocan ) relevã nu numai impactul sever al cancerului de
col în România dar și lipsa de eficiențã a mãsurilor profilactice .

Fig 4 Mortalitatea cauzată de cancerul de col uterin

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
19
Fig. 3 si 4. Morbiditatea și mortalitatea prin cancer de col uterin în statele membre ale
Uniunii Europene (2008) indicã pentru Romania valori duble pentru incidențã și triple pentru
mortalitate comparativ cu media (ultima coloanã) (dupa www.iacr.fr/globoc an). Mortalitatea
excesivã subliniazã cã și în eventualitatea diagnosticului timpuriu, monitorizarea terapeuticã
nu scade mortalitatea care rãmâne de trei ori mai mare decât media europeanã. Romania are
una dintre cele mai înalte rate de incidență din Euro pa (20 -30 cazuri noi/100.000 femei),
situație similară cu cea din țări subdezvoltate din Africa, Asia și America de Sud. Incidența
cancerului de col are o tendințã ascendentã mult mai pronunțatã decât cancerul de sân, ambele
boli fiind beneficiarele unor p rograme de screening . Aceste date au fost generate dupã
http://infobase.who.int și sunt bazate pe cele mai recente date raportate de autoritãțile
naționale. Pentru comparație preluãm din aceastã bazã de date cifrele pentru Romania – boli
netransmisibile: N umãr decese prin neoplasme (2004): 25.737 (rata la 100.000 pentru femei –
162,2; pentru bãrbați – 201,6; pentru ambele sexe 243 la 100000). Numãrul de decese prin
cancer de sân a fost 3.236, rata 29,1. Decesele prin cancer de sân au cumulat 12,6% din
morta litatea prin neoplasme avãnd o pondere similarã cu decesele prin cancer de col.
Țara noastră se situează pe primul loc în Europa și în ceea ce privește mortalitatea prin
cancer de col uterin. Aceasta reprezintă a doua cauză de mortalitate prin cancer la fe mei (după
cancerul de sân) și prima cauză de mortalitate la femeile tinere (25 – 44 de ani). Ingrijorător
este faptul că rata mortalității prin cancer de col uterin în Romania se află într -o continuă
creștere, de la 15,68 cazuri/100.000 femei, în 1982, la 31,5 cazuri/100.000 femei, în anul
2000. Cifrele ridicate de mortalitate se datorează, în primul rând, diagnosticării tardive a bolii
(cele mai multe paciente sunt diagnosticate în faza de cancer invaziv). Conform Organizației
Mondiale a Sănătății, rata mo rtalității datorată cancerului de col uterin în România este de 2 –
2,7 ori mai mare decât în majoritatea țărilor Europei Centrale și de Est și de 3 ori mai mare
decât media țărilor UE.
Dintre explicațiile situației negative din Romania trebuie amintite acc esibilitatea redusã
a populației paupere la servicii le sanitare și discriminarea unor grupuri sociale defavorizate. In
Romania, în anul 2005 exista un singur medic de familie la 578 femei iar situația s -a degradat
continuu de atunci. In ceea ce privește ac cesul la specialiști situația este dramaticã: exista un
singur ginecolog la peste 3000 femei în vârstã de 25 -65 ani, un oncolog la 21.195 femei și un
histopatolog la 13.258 femei (Badulescu et al., 2011). Cifrele globale ilustreazã aceiași stare
de lucruri : 19 medici la 10000 locuitori iar cheltuielile pentru sãnãtate reprezintã doar 5.5%
din Produsul Intern Brut (PIB) adicã în jur de 250 $ per capita (National health accounts:
country information, Geneva, World Health Organization, 2007 ( http://www.who.in t/ nha/
country/ en/ index.html ). Lipsa de comunicare a condus la atitudinea reticentã a populației în
raport cu toate intervențiile profilactice, inclusiv cu screening -ul citologic sau cu vaccinarea
anti HPV.
1.3. Epidemiologia infecției HPV
Efectul tumorigen al infecțiilor virale este dependent de micronișa celularã în care se
produce replicarea. O serie de cofactori sunt necesari pentru stimularea transformãrii celulare,
identificați ulterior ca fiind factori de creștere. Ipoteza apariției cancerelor ca rezul tat al mai
multor mutații a fost avansatã de Peters Nowell încã din 1976. Prima mutație determinã
proliferarea celularã, urmãtoarea, selecția celulelor cu avantaj de proliferare iar factori
epigenetici stimuleazã instabilitatea genomicã. In fine, selecția celulor tumorale cu fenotipul
cel mai agresiv este urmarea unor modificãri cromozomale stabile. Virusurile cancerelor
umane nu sunt carcinogeni eficienți. Mai mult, cultivarea acestor virusuri in vitro , în culturi
celulare, este fastidioasã. Tehnologia ADN recombinant constituie singurul mijloc practic
pentru manipularea virusurilor oncogene și pentru identificarea evenimentelor din ciclul
replicativ cu semnificație pentru carcinogenezã. In ultimele decade, aplicând noua tehnologie,

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
20
s-a precizat existența a douã categorii de virusuri oncogene: unele care poartã gene care induc
direct cancerul, altele care inserã porțiuni ale genomului viral în genomul celulei gazdã,
alterându -i funcționalitatea. În contrast cu carcinogenii chimici și fizici care altereazã
informația geneticã celularã, virusurile introduc un spor de informație geneticã in celula gazdã
(intracromozomial sau plasmidian, epigenetic). Prezența secvențelor genomice virale este
pecetea celulelor tumorale viral transformate. Proliferarea acestor celu le în condițiile unei
citolize virale reduse permite acumularea de mutații, apariția și expansiunea unor clone
celulare tumorigene. In fapt, modelul acceptat azi pentru carcinogeneza viralã este similar
celui propus pentru carcinogenii chimici. Trei faze distincte se succed:
 inițierea – determinatã de modificãri genetice induse de doze subcarcinogene ale unor
agenți transformanți (infecții persistente);
 promovarea – atributul unor factori necarcinogeni care cresc frecvența sau scad latența
apariției tumorilor (eludarea și ineficiența rãspunsului imun);
 progresia – consecința acțiunii persistente sau a noilor expuneri la agenții
transformanți (factori epigenetici, cocarcinogeni).
Apariția tumorilor este deci rezultatul unor alterãri genetice conjugat c u acțiunea unor
factori exogeni între care virusurile sunt carcinogeni comuni. Transformarea viral indusã a
celulelor în culturã este privitã ca un fenomen in vitro corespunzãtor inducției tumorilor in
vivo, la animal.
Proteinele transformante ale papiloma virusurilor umane (HPV) sunt multifuncționale
(Faridi R si colab, 2011). Multifuncționalitatea derivã în parte din capacitatea lor de a
interacționa cu proteinele celulare. Existã pentru fiecare din aceste proteine mai multe
domenii structurale și/sau func ționale capabile sã interacționeze cu proteinele celulare,
independent sau grupat. Extrem de interesant este semnalarea unor regiuni locale de omologie
între proteinele celulare și oncoproteinele virusurilor HPV. Aceasta sugereazã derivarea lor
evolutivã d in proteine celulare sau din "motive" funcționale comune unor proteine celulare.
Interacțiunea proteine celulare – oncoproteine virale poate sã se rezume la douã situații:
 activarea unor protooncogene;
 inactivarea unor antioncogene
Argumente histologice, virusologice și moleculare confirmã observații epidemiologice care au
stabilit rolul etiologic al infecției HPV în cancerul de col (de Sanjose si colab., 2010) . Dintre
zecile de genotipuri HPV care infecteazã aria ano -genitalã, unele (HPV 16 și 18) sunt izolate
frecvent din leziunile precanceroase sau din cancer. Aceste genotipuri cu potențial oncogen
înalt se diferențiazã la rândul lor în privința ratei de progresie cãtre cancer. Precizarea
genotipului este utilã pentru separarea pacientelor infect ate care au risc înalt de cele care pot fi
examinate la intervale mai mari pentru monitorizarea evoluției. Epidemiologia infecției HPV a
fãcut obiectul a numeroase metaanalize în perioada premergãtoare introducerii vaccinãrii.
Incidența infecției la femei c u citologie exfoliativã cervicalã normalã este în medie de 11,7%
(95% interval de confidenta 11 ,6%–11,7%) dar sunt regiuni în care cifrele sunt de douã ori
mai mari ( 24% in Africa sub sahariana) (Bruni si colab, 2010). Achiziția infecției se produce
în spe cial la adulții tineri activi sexuali, fete și bãieți. Pânã la 50 ani, 70 -80% din populație se
infecteazã. Prevalența infecției descrește dupã vârsta de 30 ani. Genotipurile cele mai
rãspândite sunt HPV 16, 18, 31.
O metaanalizã recentã asupra distribuției genotipurilor HPV la nivel global a fost fãcutã
de Bruni și colab. 2010, pe un total de 1.016.719 probe cu citologie normalã analizate în peste
190 de studii. Prevalența globalã a infecției HPV a fost de 11.7% cu variații geografice
semnificative. Prevale nța în Europa de Est a fost de 21.4% iar genotipurile cu potential
oncogen cel mai frecvent gãsite au fost HPV -16 (3.2%), HPV -18 (1.4%), HPV -52 (0.9%),
HPV -31 (0.8%), si HPV -58 (0.7%). Distribuția genotipurilor în funcție de vârstã semnaleazã

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
21
un prim vârf la tinere sub 25 ani și un al doilea la femei între 45 -50 ani. Cei mai mulți tineri
activ sexual, de ambele sexe, fac infecții secvențiale cu diferite genotipuri. La nivelul colului
uterin, aceste infecții sunt de regulã tranzitorii deși pot produce modifi cãri citologice
reversibile. La fel de frecvente sunt și infecțiile în zona analã dar acestea par a se rezolva mai
rapid, fapt ce explicã incidența mai redusã a cancerului anal comparativ cu cel cervical.
Clifford și colab., 2005, au evaluat prevalența inf ecției HPV la 15613 femei active sexual cu
citologie normalã selectate pentru determinarea prezenței ADN HPV prin Polymerase Chain
Reaction (PCR). Probele au provenit din 11 țãri (Nigeria, India, Vietnam, Thailand, Korea,
Colombia, Argentina, Chile, Olanda , Italia și Spania) de la femei între 15 -65 ani. Femeile din
Europa au prezentat de douã ori mai multe infecții cu HPV 16 decât cele din Africa. Alte
genotipuri cu risc oncogen înalt au fost detectate cu urmãtoarele frecvențe: HPV -52 (13 %),
HPV -51 (12 %), HPV -18 (11 %) și HPV -16 (11 %). Factorii asociați cu prevalența ridicatã au
fost: comportamentul sexual (numãr parteneri, vârsta debutului vieții sexuale, infecțiile sexual
transmise în antecedente), statusul socio -economic, fumatul. La bãrbați se mai ada ugã:
circumcizia, utilizarea prezervativelor (scad incidența). La subiecții infectați HIV cifrele de
prevalențã sunt de 2 -3 ori mai mari. .
Diferite genotipuri HPV au tendința de a infecta cu predilecție anumite situri anatomice.
Tropismul cutanat este car acteristic pentru genotipurile fãrã risc oncogen. De exemplu,
verucile plantare sunt urmarea infecțiilor cu genotipurile 1, 2 și 4. Tabelul 4 indicã condițiile
clinice asociat e infecției cu diferite genotipuri.
Tabelul 4. Aspecte clinice ale infecției cu Papilomavirusuri
Leziunea Regiunea Genotipul
Veruca vulgaris palma/planta 1,2,4
Condiloma accuminata genitalã 6,11,16,18,31
Papiloame laringiene oralã, corzi
vocale 13,32
Epidermodisplazia piele 5
Carcinom col uterin ano-genitalã 16,18

Tropismul pentru mucoase este frecvent pentru genotipurile cu risc oncogen, la nivelul
cervixului, vaginului, regiunii perianale, anusului etc fiind frecvent intilnite genotipurile 16,
18, 33, 51, 52 etc. Mai recent, incidența infecției HPV a fost evaluatã la cohortele martor,
inoculate cu placebo, din studiile care urmãreau eficiența vaccinurilor HPV. Intr -un studiu
efectuat de Kjaer și colab. ( Kjaer și colab , 2007 ), 3% din femeile control au dezvoltat veruci
genitale în cursul a 4 ani de urmãrire, cele ma i multe asociate infecției cu HPV 16 sau 18.
Factorii de risc determinanți au fost numãrul de noi parteneri sexuali și infecțiile sexual
transmise. Mai multe argumente epidemiologice, anatomo -patologice și virusologice
documenteazã rolul genotipurilor cu risc oncogen în etiologia carcinomului de col uterin.
Carcinomul de col uterin a fost pânã în 1990 (când a fost depãșitã de cancerul de sân) cea mai
frecventã localizare a cancerului la femei. Infecția cu HPV 16 este prezentã la 50% dintre
femeile cu cancer de col iar HPV 18 la alte 15 -20% (Bosch și colab., 1995). Infecțiile cu
aceste douã genotipuri au fost asociate și cu cancere anale sau peniene. Mu noz și colab., 2003,
au analizat frecvența diferitelor genotipuri HPV în 1918 probe confirmate histologic cu
carcinom scuamos de col. Genomul HPV a fost prezent la 90 % din probe comparativ cu 13%
la lotul control. 15 genotipuri au fost considerate cu risc oncogen înalt: HPV 16, 18, 31, 33,
35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, și 82. O serie de studii au arătat că infecțiile cu mai multe
genotipuri HPV depășesc rata de 39%, prezentând tendința de a crește cu severitatea bolii
(Burd E.M., 2003). Genotipuri multiple, clasificate ca fiind de risc crescut, au fost găsite în

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
22
11,8% dintre pacientele cu citologii normale sau ASCUS și în 34,5% dintre cele cu discarioză
moderată . Surprinzãtor, prevalența acestora a scăzut în cazul carcinoamelor cervicale la 4,4%
(Kleter B., și colab., 1999). Majoritatea infecților multiple conțin două genotipuri HPV, dar de
asemenea, au fost întâlnite cazuri cu 3, 4, 5 genotipuri simultan. Informațiile privind frecvența
infecției HPV la bãrbați s -au înmulțit consecutiv influenței fi rmelor producãtoare de vaccin de
a extinde ținta imunizãrii și la bãieți. Este evident cã în lipsa unui raport cost beneficiu
rezonabil imunizarea bãieților nu este justificatã dar aceastã situație poate determina și efectul
pe termen lung al vaccinãrii an ti-HPV la fete. Continua circulație a diferitelor genotipuri cu
risc înalt la bãieți expune fetele vaccinate la achiziția tardivã a infecției cu genotipuri al cãror
potențial oncogen nu este încã estimatã. Informațiile privind competiția dintre diferitele
genotipuri cu risc înalt sau dintre genotipurile circulante HPV în general nu este cunoscutã dar
impactul ei asupra vaccinãrii este teoretic posibil. Rezultate din diferite areale geografice
indicã un procent de peste 50% bãieți infectați HPV și o proporț ie de peste 40% dintre aceștia
infectați cu multiple genotipuri, uneori peste 4. Genotipurile detectate cel mai frecvent la
bãieți au fost 31, 39, 56, 58, și 59 iar prezența lor a fost asociatã pozitiv cu prezența
genotipurilor oncogene prezente în vaccin HPV -16 și HPV -18 (2 -sided P value <.05). In
concluzie, infecția cu multiple genotipuri, uneori peste patru (inclusiv, HPV -16 și HPV -18)
este frecventã la bãieți și acest fapt ridicã dubii privind rãspândirea acestora din urmã chiar la
fetele vaccinate.
1.4. Factorii de risc în transmisia infecțiilor HPV
Analiza factorilor de risc în transmisia infecțiilor HPV a evidențiat rolul major al
urmãtorilor factori:
 numãrul de parteneri sexuali,
 vârsta debutului activitãții sexuale,
 lipsa educației sexuale.
Intr-un st udiu suedez ( Karlsson R si colab, 1995) frecvența infecției HPV a fost 22% la
femei active sexual și numai 4% la virgine. Transmisia este puțin afectatã de utilizarea
prezervativ elor sau anticoncepționalelor. HPV se transmite în special prin contact direct cu
pielea infectată. Studii epidemiologice au indicat clar că riscul de achiziție a infecției HPV și
a cancerelor cervicale este influențat de activitatea sexuală. Transmisia HPV este facilitată de
prezența suprafețelor epiteliale abrasive, cu leziuni. Se consideră că infecțiile anogenitale sunt
transmise prin contact sexual, deși ADN HPV este detectat rar și la fete tinere fără experiențe
sexuale. De aceea se estimeaza că, ocazional, infecțiile cu HPV sunt transmise digital de la un
situs epitelial la alt ul (Das B.C. și colab., 2012). Infecțiile HPV la nivelul pielii se realizează
și prin contact cu materiale contaminate, la nivelul leziunilor epiteliale. HPV este foarte
rezistent la căldură și dezinfectanți, astfel că poate fi transmis și prin contactul p relungit cu
îmbrăcămintea contaminată (Roden R.B. și colab., 1997; Burd E.M., 2003). Există o bună
corelație între prevalența HPV și partenerii multipli. O persoană prezintă un risc crescut de
achiziție a infecției HPV dacă are parteneri sexuali multipli. În plus, HPV poate fi transmis
prin contactul cu țesutul labial, scrotal sau anal infectat, care nu este protejat prin utilizarea
prezervativelor.
Cel puțin pentru cancerele cervicale, vârsta reprezintă un factor de risc important pentru
infecția HPV. Cel e mai multe cancere se dezvoltă la joncțiunea scuamo -columnară, între
epiteliul scuamos al ectocervixului și epiteliul columnar al endocervixului. La acest situs, au
loc continuu modificări metaplazice, ceea ce potențează infecția HPV. Activitatea metaplaz ică
cea mai crescută se produce la pubertate și la prima naștere și declină după menopauză.
Infecția HPV este întâlnită frecvent la femeile tinere, active sexual (18 -30 ani), iar prevalența

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
23
scade după 30 de ani. Incidenta mare a cancerelor cervicale la femei peste 35 de ani infectate
cu HPV cu risc oncogen, sugerează achiziția infecției la vârste tinere și o progresie lentă spre
cancer.
Pacienții cu infecții genitale sunt mult mai predispuși a avea infecții HPV în arii
extragenitale. Acest fapt poate fi justificat nu numai prin mecanismele de autoinoculare, dar,
de asemenea, prin factorii genetici și factorii de mediu, care implică răspuns imun inadecvat
la infecția HPV, permițând colonizarea HPV în alte arii, și favorizând progresia la displazie.
Infecțiile HPV cu genotipuri cu risc înalt determină progresia malignă după o perioadă
lungă de latență. Frecvent persoanele infectate vindecă infecția prin mecanisme imunologice.
Factorii care determină persistența vira lă nu sunt încă clar determinați. După Zur Hausen H.
(2002) sunt incriminați o serie de factori non -virali (ai gazdei) și factori virali ( Tabelul 5):
Tabelul 5. Factorii de risc care contribuie la progresia malignă indusă de HPV
Factori dependenți de gazdã Factori dependenți de virus
 Predispoziția genetică
 Parteneri sexuali multipli
 Fumatul
 Factori hormonali –
estrogenii și derivați săi
activează promotorii HPV
și facilitează imortalizarea
celulelor infectate cu
HPV;
 Imunosupresia
 Lipsa educației sexu ale  Genotipul viral (de risc înalt sau de risc
scăzut)
 Co-infecții cu virusuri cu potențial
mutagen (herpetice, HSV2, CMV etc)
 Variantele virale
 Incărcarea virală – o creștere a nivelului
oncogenelor E6/E7 conduce la creșterea
instabilității genomice care facilitează
progresia celulelor infectate spre
proliferare invazivă

Urmãtorii factori ai gazdei sunt suspectați:
 modificări ale genelor celulare care influențează prezentarea antigenului, alterarea imunității
mediate celular (ca, de exemplu, în cazul recipienților de transplant sau a infecției HIV);
 modificări în cascadele de semnalizare implicate în reducerea trasc ripției oncogenelor virale
sau a funcției oncoproteinelor virale ;
 factori epigenetici care afectează direct persistența virală (suprareglarea transcripției
oncogenelor virale, prin modificarea regiunii promotor sau amplificarea genoamelor virale
persistent e);
 utilizarea pe perioade lungi de timp a contraceptivelor orale (regiunea reglatorie a HPV
conține secvențe similare elementelor de răspuns la glucocorticoizi activate de hormonii
steroizi, ca, de exemplu, componentul activ al contraceptivelor orale – progesteronul);
 fumatul (supresor al imunității locale) și activitatea mutagenică a compușilor din țigări, care
pot contribui atât la persistența virală cât și la transformare, deși se pare că fumatul este un
factor de risc important independent de infecția HPV.
 consumul de alcool și dieta;
Factori care țin de virus sunt :
 genotipurile cu risc oncogen,
 încãrcarea viralã,
 coinfecțiile cu alte virusuri cu transmitere sexuală (HIV, virusul herpes simplex tip 2, virusul
citomegalic, herpesvirusul uman 6 și 7) (Chan P.K. și colab. 2001).
Xi L.F. și colab., (2006) au sugerat existența unor diferențe în riscul de dezvoltare a H –
SIL în funcție de rasă, risc asociat prevalenței diferitelor variante virale: femeile caucaziene
infectate cu variantele HPV 16 din Euro pa dezvoltă mai repede H -SIL spre deosebire de

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
24
femeile afro -americane; femeile afro -americane infectate cu varianta HPV 18 African -1 au
tendința de a dezvolta H -SIL în proporție mai mare ca femeile caucaziene. Mecanismul
acestei asocieri cu rasa pare a fi legat de capacitatea de răspuns imun a gazdei, deoarece
variantele HPV 16 și HPV 18 Europene persistă mai mult la femeile caucaziene, iar variantele
Africane persistă mai mult la femeile afro -americane. Unele s tudii au arătat că genomul HPV
16 este polimorfic atunci când este comparat cu secvența originală publicată (Seedorf K., și
colab., 1985). Distribuția diferitelor polimorfisme HPV este legată de regiunile geografice
(Yamada T., și colab., 1997) și se bazea ză pe diferențele între secvențele de nucleotide la
nivelul proteinelor virale E6, L1, L2 și LCR. Variația HPV 16 prezentând un aminoacid
schimbat în poziția 83 (leucină la valină) este asociată cu persistența virusului la femeile din
Anglia (Londesborough P., și colab., 1996) și este mult mai frecvent detectată în cancer. În
populația suedeză variantele HPV16 reprezintă un factor de risc pentru cancerul cervical, pe
când în populația italiană se consideră a fi un factor de risc scăzut ( Zehbe si colab ., 2001).
Deci, oncogenicitatea variantelor HPV 16 poate fi explicatã și prin diferențele genetice între
populațiile țintã.
In afara cancerului de col, infecția HPV este responsabilã și de cancere cu alte
localizãri: anale, peniene, vulvo -vaginale sau în situr ile anatomice supravegheate în clinicile
de otorinolaringologie. Frecvența cazurilor cu astfel de localizãri este 10 -20 ori mai micã
decât a cancerelor de col (fig.5).

Fig. 5. Infec ția HPV persistent ă cu genotipuri cu risc oncogen, în diferite localizari
Localizarile în tractul digestiv si respirator superior au fost obiectul unor studii sustinute
iar cifrele cele mai frecvent avansate sunt: 16% – cancere orale, 21% cancere laringiene, 28%
cancer oro -farinx. Dupã datele Monographs on the Evaluation of Ca rcinogenic Risks to
Humans, vol. 90, 2005, 17,8% din cancere pot fi asociate unor infecții virale cu diferențe
semnificative între țãrile dezvoltate – 7.7% și cele în curs de dezvoltare 26.3%.

1.5. Incidența infecției HPV în Romania
Infecția genitală cu HPV nu este o boală care se raportează, astfel că incidența și
prevalența concretă nu este cunoscută, dar studii secvențiale aratã că ratele de infecție sunt în
creștere. Cifrele ridicate de mortalitate prin cancer de col uterin care se înregistrează în
Romania , se datorează în primul rând diagnosticării tardive a bolii (cele mai multe paciente
sunt diagnosticate în faza de cancer invaziv). Conform Organizației Mondiale a Sănătății, rata
mortalității datorată cancerului de col uterin în România este de 2 -2,7 ori mai mare decât în
majoritatea țărilor Europei Centrale și de Est și de 6,3 ori mai mare decât media țărilor UE.
Câteva colective din țarã au comunicat sau publicat cercetãri privind distribuția genotipurilor
HPV la paciente cu leziuni citologice de grade diferite. Metodologia utilizatã pentru detecție
și genotipare a fost variatã, la fel și criteriile de selecție a subiectilor luati în studiu. Tabelul 6
sintetizeazã aceste rezultate.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
25

Tabelul 6. Romania, 2010 – Distributia si incidenta hrHPV la paciente cu leziuni
citologice
Autorul Numãr
paciente Vârsta
medie Tehnica
detecție HPV
(+) % HPV hr
(+) %
Badea M. 1340 32 Linear array 47 18,7
Bleotu C. 100 17-54 InnoLipa 79 76
Anton E. 152 40 InnoLipa 67,8 50
Socolov D. 34 34 PCR 100 100
Migrarea din motive economice a unui numãr mare de femei din Romania în țãri
dezvoltate impune studierea detaliatã a acestui fenomen în epidemiologia infecției HPV.
Oricum, rezultatele studiilor epidemiologice referitoare la compararea datelor pentru
popul ația localã și pentru imigranți români sunt totusi neconcludente deoarece alte studii nu
releva asocieri atât de stringente cu aparitia cancerelor. Deci, asocierea este indubitabil mult
mai complex ă decat s -a crezut initial, incluzand o delimitare clara a tipului de tumora (cancer
scuamos versus adenocarcinom), a caracterului invaziv, a prezenței diferitelor genotipuri
HPV, fiind probabil vorba de o caracteristic ă populaționalã.
In Spania au fost publicate mai multe studii asupra acestui aspect. Prevalența infecției
HPV este de 3 ori mai mare la femeile imigrante din America Latinã decât la cele nãscute în
Spania, de aceiași vârstã (Gonzalez C și colab., 2006). Incidența este mai mare la femeile
tinere la care se înregistreazã și infecții simultane cu mai multe genotipuri. La prostituate
migrate din Europa de Est în Spania, prevalența infecției hrHPV a fost de 39% (Del Amo J., și
colab., 2005). Migranții reprezintã un important grup social care poate afecta semnificativ
programele de prevenire ale infecției HPV și ale cancerului de col , ei aducand cu ei
caracteristicile epidemiologice ale multor boli transmisibile din țara de origine.
Migrația forței de muncã este motorul dezvoltãrii socio -economice în economiile în
tranziție. In același timp, migrația este un determinant major în transmisia bolilor sexuale.
Adesea, accesul acestora la programele de prevenire este limitat iar infrastructura de sãnãtate
publicã nu cuprinde tocmai populația defavorizatã. De altfel, în cazul examenelor citologice,
sensibilitat ea examenelor este precarã: numai o treime din femeile purtãtoare hrHPV sunt
detectate de testul Pap și numai o șesime din cele infectate cu genotipuri low risk (Kovacic
M.B., și colab., 2006). Aderarea la UE a modificat rapid mobilitatea forței de muncã din
Romania, în special a femeilor din mediul rural. In plus, absența screening -ului va determina
modificarea incidenței leziunilor pecanceroase și a cancerului de col.
Un element nou în epidemiologia BTS, este existența surselor sau a bolnavilor care pot
genera un numãr semnificativ mai mare de cazuri secundare decât media. In BTS se considerã
cã 20% dintre bolnavii hiperactivi genereazã 80% din cazurile secundare iar aceastã regulã
20/80 ghideazã strategiile de control. O politicã de control centratã pe s urse a dat rezultate
superioare mãsurilor indiscriminate cu caracter populațional.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
26

Fig. 6. Cancerul de col uterin – cauza principalã a scãderii speranței de viațã în toate
țãrile însã mai pregnant în țãrile în curs de dezvoltare. In România decalajul în privința
speranței de viațã fațã de țãrile dezvolate din UE era 8.5 ani în 1998 și încã de 8.2 ani în 2009.

1.6. Concluzi i
Jumãtate milion cazuri noi de cancer de col uterin și peste un sfert de milion decese prin
cancer de col uterin sunt înregistrate anual în lume. 80% din aceste cazuri sunt contabilizate în
țarile în curs de dezvoltare iar acest procen este așteptat sã cr eascã la 90% pânã în 2020. In
țarile în curs de dezvoltare cancerul de col uterin afecteazã mai ales femeile tinere din pãtura
pauperã care nu acceseazã sau ignorã programele profilactice. Cancerul de col uterin este
cauza principalã a scãderii speranței d e viațã în toate țãrile. Se estimeazã cã fiecare 5 ani
întârziere în implementarea vaccinãrii HPV ca mijloc de profilaxie primarã a cancerului de
col uterin va duce la circa 1 ,5-2 milioane decese în rândul femeilor din țarile în curs de
dezvoltare. Vaccinu rile actuale protejând împotriva genotipurilor cu risc oncogen înalt (HPV
16 și 18) pot preveni în timp peste 70% din mortalitatea specificã. Dacã se are în vedere și
posibila protecție încrucișatã fațã de alte genotipuri (HPV -31, -33, -45, and -52) se poa te
anticipa o protecție mai mare. Costul prohibitiv al vaccinului și cheltuielile legate de
desfãșurarea campaniilor de vaccinare sunt încã obstacole majore pentru o profilaxie
eficientã.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
27
2. METODELE PRINCIPA LE DE SCREENING PENTRU PROFILAXIA
CANCERULUI DE COL UT ERIN

Riscul unei femei de a face cancer de col uterin pe toatã durata vie ții este de 3 -4% dar
este mult mai mare în NE Africii și America de Sud și mult mai mic în Japonia -Taiwan sau
Asia de Sud Est. Aproximativ 80% din cazurile noi de cancer de col sunt raportate de țãrile în
curs de dezvoltare iar procent ul este estimat sã creascã la 90% pânã în 2020. Cancerul de col
afecteazã mai ales femeile tin ere și este cauza principalã a scăderii speranței de viață (YLL)
în aceste țãri (Brustugun OT si colab, 2014) . Lipsa programelor de screening sau lipsa de
acces a femeilor vulnerabile la aceste programe constituie cauza acestei situații (Feldman S ,
2011) . Vaccinarea , în lipsa screening -ului susținut , nu va duce la ameliorarea cifrelor deși se
estimeazã cã fiecare 5 ani amânați în introducerea vaccinarii va crește numãrul deceselor prin
cancer de col cu 1,5 – 2 milioane .
Metodele principale de triaj sunt:
 citologia exfoliatvã convenționalã ( Testul Papanicolau);
 metodele tradiționale de inspecție vizualã a colului;
 screening -ul virusologic prin detecția ADN sau ARNm HPV hr.
 co- screening -ul sau screening -ul dublu citologic și virusologic.
Dacã citologia rãm âne metoda cea mai utilizatã și cea mai eficientã sub raportul cost –
beneficii, nu trebuie omise unele metode tradi ționale, ieftine și accesibile, care î și pãstreazã
importan ța pentru prevenirea cancerului de col în zonele defavorizate.

2.1.Screening -ul citologic . Screening -ul citologic este una dintre cele mai eficiente intervenții
medicale profilactice. Programele de screening cu o bunã acoperire au fost instituite în
Europa încã din 1995. Ele au condus la scãderea incidenței și mortalitãții prin cance r de col cu
pânã la 80%, cel mai spectaculos în țãrile scandinave ( Day NE, 1984). Totuși, aceste
programe au o eficiențã limitatã și o acceptabilitate limitatã, mai ales când preconizeazã
examinãri prea frecvente ( Bray F si colab, 2005) . Pe de altã parte, relaxarea sau rãrirea
intervalelor determinã creșteri ale incidenței cancerului la vârstele extreme ale populației
triate. Screening -ul citologic începe în primii trei ani dupã debutul vieții sexuale și se repetã la
fiecare 3 ani pânã la 65 ani. Noile proc edee citologice ( citologia în fazã lichidã cu citire
digitalã) aduc avantaje semnificative în raport cu performanțele screening -ului Pap ( Beerman
H si colab, 2009). Testul Papanicolau sau citologia exfoliativã este studiul microscopic al
celulelor exfolia te spontan sau dislocate mecanic de la nivelul zonei de trecere de la epiteliul
squamos ex ocervical la epiteliul columnar endocervical (jonctiunea scuamo -cilindrica) pentru
detec ția:
 leziunilor precanceroase sau cancerelor de la nivelul tractului genital feminin inferior,
 activitãții hormonale anormale sau
 infecțiilor transmise sexual.
Citologia exfoliativã a fost ini țiatã de Georg ios Nicolas Papanicolaou (1883 -1962) de
unde numele metodei (Papanicolau, 1942). Metoda cunoscutã azi ca testul Papanicolau a fost
comunicatã în Romania, de Aurel Babe ș și Constantin Daniel încã din 1927 (Babe ș LM.,
1963). Aurel Babe ș (1886 -1962) a fost fiul chimistului Aurel Babe ș (1853 -1925), fratele mai
mare al lui Victor Babe ș. Aurel Babe ș a fost un histolog de renume european care, ajutat de
obstetricianul Constantin Daniel, a publicat, încã în 1927, posibilitatea detec ției cancerului de
col cu ajutorul frotiurilor cervicale. Giorgios Pap anicolau a publ icat în Statele Unite o metodã
similarã, un an mai târziu. Utilitatea testului în ginecologie a fost demonstratã deplin în
ultimele decade. Testul Papanicolau a devenit nu numai un instrument de diagnostic dar și de
monitorizare a evolu ției unor boli și a rãspunsului la tratament.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
28
2.2. Citologia convenționalã transferã direct proba pe lamã în timp ce noile
metode spalã instrumentul cu care s -a fãcut recoltarea (Citobrush) într -un mediu de transport
iar suspensia de celule obținutã este prelucratã în labor ator pentru a se obține frotiuri (lame
peliculizate în strat subțire cu celule uniform distribuite). Scopul examenelor citologice este
screening -ul zonei de transformare, a arealului de tranziție de la epiteliul squamos exocervical
la epiteliul columnar endocervical. Este zona unde apar cel mai frecvent leziuni displazice sau
maligne . Deși examenul citologic clasic este utilizat în cele mai multe țãri de peste 50 ani,
citologia în fazã lichidã cu citire digitalã (Thin Prep I mager) tinde sã devinã metoda preferatã
de multe laboratoare moderne (Ronco M si colab, 2006). Acest trend se datoreazã nu numai
timpului de lucru mai redus (4 ,7 minute în Thin Prep Imager comparativ cu 10,6 minute per
lamã în citologia conven ționalã) dar și sporului de sensibilitate (de 1,3 ori mai mare). Thin
Prep Imager selecționeazã 22 de câmpuri care pot fi examinate pe ecranul microscopului de
unul sau mai mulți citopatologi. Criteriile de selecție sunt multiple în funcție de gradul de
severitate al l eziunilor celulare considerate ca prag pentru lamele “anormale”. De exemplu, un
prag jos (care nu este recomandat) se referã la așa numitele modificãri nucleare de granițã sau
borderline (BNC -Borderline Nuclear Changes ). Sunt considerate BNC: mãrirea nucle ului,
nuclei de talii variate, hipercromazia nucleilor celulelor mature. Unii autori preferã sã rezume
leziunile BNC în douã direc ții: fie favorizând descrierea unui proces reactiv, inflamator, fie
favorizând discarioza. Acest spor de sensibilitate este co ntestat de alți autori ( Tabelul 7).
Tabelul 7. Rezultate comparative pe probe examinate simultan prin citologie
conven ționalã și cu Thin Prep Imager dupã prelevare în fazã lichidã (prag de
diagnostic: L-SIL)
Rezultate Thin Prep
Imager Rezultate Pap convențional
L-SIL
(numãr absolut
→procent) H-SIL/CIS >1
(numãr absolut →procent)
<L-SIL 550→68% 294→31%
> H-SIL/CIS 656→69% 258→32%

 Trei tehnologii noi au fost aprobate de FDA pentru reducerea RFN:
 ThinPrep® – citologia în frotiu subțire;
 PapNet® – program computerizat pentru re -screening bazat pe tehnologia rețelelor
neuronale;
 AutoPap® – clasificarea algoritmicã a interpretãrii probelor.
Sistemul PapNet identificã celulele sau aglomerãri de celule care reclamã
reexaminarea si poate identifica pâna la 128 imagini de pe o lamã care prezintã suspiciunea
unor anomalii. Aceste imagini trebuie revãzute de citolog care decide reexaminarea probei.
Sistemul AutoPap identificã lamele care depãșesc un nivel acceptabil de celule anormale. La
re-screening aceste lame adaugã 10 -15% din lamele “normale” celor suspecte.
Sensibilitatea și specificitatea examenelor citologice se definesc în raport cu capacitatea de -a
detecta cazurile cu citologie anormalã pe trei paliere:
 nivel 1 – ASC -US  L-SIL,
 nivel 2 – L-SIL H-SIL,
 nivel 3 – H-SIL CIN 2/3.
Deși sensibilitatea examenului citologic Papanicolau (denumit în continuare ca Pap test)
este de numai 50 -60%, repetarea frecventã face ca eventualele leziuni ignorate sã fie ulterior
detectate astfel încât mortalitatea p rin cancer de col a scãzut cu peste 70% în țarile care aplicã
riguros programele de screening . In privința intervalelor recomandate pentru efectuarea Pap
test diferite paneluri de experți au opinii diferite ceea ce provoacã confuzii. Ultimele

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
29
recomandãri ( 2011) ale American Society for Clinical Pathology (ASCP), American Cancer
Society (ACS), și American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) ajung
la concluzii comune rezumate astfel:
 Inceperea screening -ului la 21 ani
 Intre 21 -29 ani: repetarea Pap test la fiecare 3 ani în lipsa unor leziuni suspecte
 Peste 30 ani: repetarea numai a Pap test la fiecare 3 ani în lipsa unor leziuni suspecte
sau efectuarea co -screening -ului citologic și virusologic HPV
 Stoparea screening -ului dupã 65 ani sa u dupã 3 examene consecutive Pap test negative
la câte 3 ani sau dupã 2 examene consecutive Pap test și HPV negative.
Subliniem cã screening -ul dublu (co -test Pap+HPV) nu este recomandat datoritã
costului ridicat și valorii clinice adãugate limitate pentr u femeile cu risc mediu (adicã femeile
imunocompetente fãrã co -morbiditãți agravante). Cancerul de col este rarisim înainte de 20
ani iar incidența nu crește semnificativ pânã la vârsta de 25 -30 ani. Cancerul de col detectat
timpuriu este vindecabil iar pr ocedurile recomandate sunt cele mai puțin agresive și nu
afecte aza fertilitatea. Totuși, relaxarea intervalelor de screening la 5 ani nu reușește sã atingã
performanțele obținute cu screening -ul la 3 ani.
Tehnica testului Papanicolau . A. Un specul se introduce in vagin (fig.7) și se
racleaza zona de jonctiune cu ajutorul unei periute de diferite tipuri (fig. 8). Materialul
recoltat este transferat pe o lama de sticla si intins cu o spatula intr -un strat subtire, uniform
distibuit. Proba este fixata ime diat fie cu alcool etilic 96% fie cu un spray fixator etilic 95%
sau cu un spray cu alcool. In cazul unor leziuni ulcerative, se recolteazã de la marginea
leziunii și nu din centrul ei prin raclaj cu ajutorul periutei (dupã Clinical Cytopathology and
Aspir ation Biopsy, 2nd edition, McGraw -Hill).

Fig 7. Tehnica de recoltare pentru testul Papanicolau

Fig.8. Dispozitive pentru colectarea probelor

Unii ginecologi prefera sa recolteze 2 lame: una pe care se etaleaza celule din
exocervix/zona de jonctiune,iar pe a doua celule din endocervix Citopatologul poate interpreta
corect testul numai dacã proba prelevatã are suficiente celule bine prezervate. A accepta probe

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
30
necorespunzãtoare înseamnã a face un deserviciu și pacientului și medicului . Pentru
identificarea corecta a probei trebuie introduse numele si codul de identificare a pacientei,
respectiv data recoltarii. Fisa pacientei va contine obligatoriu urmatoarele informatii: nume,
cod de identificare,data recoltarii, date de anamneza (varsta, numarul nasterilor/avorturilor,
data ultimei menstuatii, interventii chirurgicale in sfera ginecologica, tratamente hormonale,
chimio/radio terapeutice , metode contraceptive). De asemenea un rol important in evaluarea
frotiului de catre citopatolog il constituie datele obtinute prin examinarea clinica a pacientei si
diagnosticul prezumtiv puse de catre medicul ginecolog. Frotiurile sunt colorate conform
tehnicii Papanicolau care are la baza trei coloranti specifici:
 Hematoxilina Harris (afinitate pentru nucleu)
 OG 6
 EA 50
Interpretare Rezultatele examenelor citologice au fost ini țial clasificate de Papanicolau în
cinci grade de la 1 la 5 dar sistemul nu meric, fãrã un comentariu adecvat, s -a dovedit
neadecvat. Utilizarea sistemului Bethesda (TBS) presupune cã citopatologul,
anatomopatologul, ginecologul sau oncologul vorbesc aceia și limbã și înțeleg aceastã nota ție.
Sistemul de raportare Bethesda a fost i nitiat in 1988 de catre Institutul Național de Cancer din
SUA si ulterior, dupa incercarea de a monitoriza/evalua leziunile cu modificări citologice
echivoce (ASC -US) sau de grad redus (LSIL) si prin introducerea citologiei în mediu lichid s –
a ajuns la red actarea sistemului Bethesda 2001 (Solomon D si colab, 2009 ). ; eleman S si
colab, 2010) .

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
31
Sistemul Bethesda (2004):
Tehnica de prelucrare a frotiului : conventionala in mediu lichid
Calitatea frotiului
satisfacator : celule endocervicale prezente absente
Satisfacator limitat de hemoragie importanta
inflamatie importanta
altele
Coloratia frotiului : Papanicolaou
Negativ pentru leziuni intraepitelial e sau de malignitate
Microorganisme : Candida spp
Trichomonas v.
Gardnerella v.
Actinomyceas
Virus herpes simplex
Altele

Alte modificari non -neoplazice celulare reactive asociate cu :
inflamatie
metaplazie
DIU
atrofie
post radio/chimioterapie
celule glandulare posthisterectomie
celule endometriale benigne in climax
Anomalii ale celulelor epiteliale scuamoase
ASC -US (celule scuamuase atipice cu semnificatie nedeterminata)
ASC -H (celule scuamuase atipice care nu exclud o leziune intraepiteliala de
grad inalt
L-SIL (leziune intraepiteliala de grad scazut)
H-SIL (leziune intraepiteliala de grad inalt)
carcinom epidermoid
Anomalii ale ce lulelor glandulare
AGC -NOS (celule glandulare atipice fara alta specificatie)
endocervicale
endometriale
celule glandulare atipice in favoarea neoplaziei
endocervicale
endometriale
AIS (adenocarcinom endocervical in situ)
adenocarcinom:
endocervical
endometrial
extrauterin
Descriere citologica
Recomandari : repetare d upa tratament de specialitate tipaj HPV
reevaluare la …… luni repetare dupa tratament estrogenic local
colpos copie biopsie de urmarit evolu ția
CONCLUZII NEGATIV PENTRU LEZIUNI INTRAEPITELIALE/MALIGNE
SIL ………

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
32
Interpretarea/rezultatul NILM (Negativ pentru leziune intraepitelială sau malignă )
subliniaza clinicianului ca pe frotiu nu se identifică atipii displazice sau maligne. In aceasta
categorie se mentioneaza insa si alte aspecte sugestive ( celulele glandulare aparent benigne
post-histerectomie, modificările reactive, metaplazia tubară și atrofia).
Celule scuamoase atipice ( ASC -atypical squamous cell ) este o categorie in care se
raporteaza aspecte sugestive, dar insuficiente pentru o leziune intraepitelială scuamoasă. Ea
este divizata in ASC -US și ASC -H (nu se exclude HSIL), prima fiind caracterizata de celule
scuamoase mature, cu nuclei măriți de cir ca 2,5 -3 ori față de nucleul celulei intermediare
normale , raportul N/C usor crescut, dar cu cromatina distribuită neuniform , hipercromazie
nucleara minima . Prin contrast, ASC -H se atribuie pentru modificări sugestive dar insuficiente
pentru o leziune de grad înalt (celule apar izolat sau grupate, raportul N/C este similar HSIL ).
Diferentierea ASC -H-HSIL se face pe baza anomaliilor nucleare, a neregularitatilor
cromatinei si a nucleilor.
Leziunil e intraepiteliale scuamoase ( SIL-squamous intraepithelial lesion ) sunt include
anomaliile epieliale scuamoase associate infectiei cu HPV. Criteriile de includere in aceasta
categorie sunt date de prezenta celulelor i zolate sau in straturi, cu dimensiuni ma ri si
citoplasma citoplasmă eozinofilă, oranjofilă sau cianofilă, hipertrofie nucleara (raportul N/C
usor crescut), hipercromazie de grade diferite. Se observa frecvent celule bi- si multinucleate ,
cu margini citoplasmatice distincte . Cromatina este unifo rmă, fin granulară, uneori
macrogranulară sau opacă, uneori cu condensări cromatiniene cu formare de cromocentri dar
niciodată nu se evidentiaza nucleoli . Diagnosticul LSIL reclama prezenta in frotiu a celulelor
cu halou perinuclear sau cu citoplasma oranj cu atipii nucleare .
Leziuni intraepiteliale scuamoase de grad inalt (HSIL -high squamous intraepithelial
lesion ) se caracterizeaza prin cresterea numarului celulelor displazice și a anomaliilor
nucleare și citoplasmatice. Se constat ă prezen ța nucleilor cu volum mărit, cu hipercromazie
moderată, uneori cu contur neregulat. M odificarea raportului N/C este mai evident ă în
celulele de dimensiuni mai mari in timp ce gradul modificarilor nucleare este mai pregnant
vizibil in celulele mici. În clasificarea Bethes da 2001 se adaugă și categoria HSIL –nu se
exclude invazia (suspiciune de invazie), in conditiile în care aspectele morfologice nu permit
atribuirea cu certitudine a diagnosticului “carcinom invaziv ”.
Citologia clasicã (testul Papanicolau) sau în mediu li chid, în strat subțire, are avantaje
logistice și de interpretare . In cazul recoltãrii în mediu lichid, mai puține probe vor fi
nesatisfãcãtoare și existã posibilitatea efectuãrii detecției ADN HPV în aceiași probã. Totuși,
metoda nu este mai performantã d ecât citologia pe frotiu și este mai scumpã. Citologia în
populația generalã la femeile în vârstã de 20 -30 ani dã între 6.9 -10,5 (medie 8,7%) rezultate
LSIL iar între 2,4 -5,5 (medie 3,9%) rezultate HSIL.
Testul Papanicolau nu înlocuiește biopsia dar folos ește biopsia ca standard de referin țã.
Ambele metode au avantaje și limite. Testul Papanicolau este simplu, rapid, neinvaziv și
ieftin. El poate fi repetat fãrã inconveniente. Pap -test examineazã celule provenite dintr -un
areal larg, uneori neaccesibil biopsiei (glande endocervicale, mucoasa endometrialã sau tubarã
și chiar suprafatã ovariana). Biopsia se restrânge numai la exame nul probei focale. Anumite
aspecte hormonale sunt evaluate mai bine prin citopatologie exfoliativã decât prin biopsie. La
fel, în cazul infecțiilor sau inflamației tractului genital inferior sau al modificãrilor induse de
anumite procedee terapeutice (de e x., iradiere). Alte aspecte sunt evaluate mai bine bioptic:
relația celulelor exfoliate cu stroma subiacentã, localizarea exactã a leziunilor (vulvã, vagin,
col, uretrã etc), dimensiunea lor.
2.3. Valoarea clinicã a testului Papanicolau depinde de competența citopatologului și de
cooperarea clinicienilor. Discrepan țele în interpretarea testului de cãtre speciali ști diferi ți se
pot datora:

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
33
 calitãții precare a probei recoltate (insuficiente celule  RFN aparente);
 interpretãrii eronate a l eziunilor celulare (rezultate fals negative reale RFN reale);
 interpretãrii unor celule normale ca displazice (rezultate fals pozitive: RFP).
Performanțele examenelor citologice pot fi ameliorate prin introducerea unor metode noi
de evaluare sau prin re -screening -ul probelor incerte și, în general, prin creșterea performanței
citologului cu reducerea frecvenței rezultatelor fals negative (RFN).
Trei aspecte trebuie avute in vedere in acest sens :
 acuratețea examenelor citologice convenționale în raport cu tehnologii noi ca de
exemplu thin prep sau în raport cu confirmarea citologiei prin histologie;
 costul screening -ului, al evaluarii post -screening și al tratamentului;
 efectul screening -ului asupr a speranței de viațã și mortalitãții în cazul leziunilor
maligne evolutive.

Fig. 9. Rezultatele și limitele testului Pap și algoritmul de investigare ginecologic consecutiv
(excluzând investigațiile virusologice pentru HPV)
Adaugarea diagnosticului ADN HPV la screening -ul citologic și decalarea la 5 ani a
intervalului dintre douã examene consecutive nu ar reduce prețul de cost al programelor de
prevenție dar ar diminua performanțele screening -ului. Absența screening -ului citologic
crește numãrul de cazuri de cancer de col uterin invaziv (cumulate la 100.000 populație
femininã) și de decese prin cancer de col uterin la toate grupele de vârstã dar în special peste
50 ani. În țãrile cu in cidențã mare a leziunilor preinvazive, efectul screening -ului anual în
raport cu cel la fiecare 2 sau 3 ani este semnificativ în termeni de reducere a cazurilor
prevenite de cancer de col uterin. Examenul Pap la 3 ani detecteazã de trei ori mai puține
cazuri de cancer de col uterin decât Pap anual.

2.4. Metode tradiționale de screening . Mai multe procedee alternative au fost propuse
pentru screening în zonele defavorizate , lipsite de infrastructurã și specialiști. Dintre aceste
menționãm: inspecția vizua lã a colului dupã pensulare cu acid acetic (VIA, VILI), inspecția
vizualã a colului dupã lugol (VIAM) sau inspecția vizualã a colului dupã acid acetic și
magnificare (IVM). Avantajele acestor procedee rezidã în faptul cã depind în mai micã
mãsurã de infras tructurã și specialiști, se pot învãța ușor, dau rezultatul imediat. In schimb
dezavantajele sunt : specificitatea redusã, potențialul de argumentare a unor tratamente
neindicate, acuratețe redusã, în special postmenopauzã. VIA are o sensibilitate de 67 -79% si
specificitate 49 – 86% comparativ cu citologia conventionala, VIAM – 50% repectiv 87% in
timp ce VILI – 92%, respective 85% (Valdespino VM si colab, 2006)

Screening Citologi
e
anormal
ă Diagnostic.
suplimentar Tratamen
t Scade
morbiditate
mortalitate
cancer
Reacții
adverse: colposcopi
e Complica ții
ale biopsiei Reac ții
adverse Raport cost -eficiențã
Calitatea vieții

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
34
2.5. Sensibilitatea și specificitatea sunt indicatorii esen țiali pentru calitatea oricãrui test
de diagnostic. Validitatea unui test se apreciazã în func ție de concordan ța cu rezultatele
obținute pe probe standard sau de referin țã. In bolile infec țioase aceste standarde sau
calibratori sunt furnizate de OMS sau de agen țiile na ționale de acreditare.
Testul trebuie sã fie pozitiv la cei ce au o afec țiune anumitã (numi ți în continuare
bolnavi) și negativ la cei ce nu au aceastã afec țiune (numi ți în continuare sãnãto și). Tabelul 8
serve ște la calcularea celor doi parametrii esen țiali pentru calitatea ori cãrui test:
 Sensibilitatea – (S) – cât de sensibil este testul în detecția bolnavilor;
 Specificitatea – (sp) – cât de sensibil este testul în a fi negativ la cei ce nu au boala.
S=a/ a+c sp= d/b+d Cele douã valori sunt opuse diagonal.

Tabelul 8. Modul de calcul al sensibilitã ții și specificitã ții unui test diagnostic
Nr. probe Nr. bolnavi Nr. sãnãtoși Total
Nr. pozitivi a=pozitivi reali b=fals pozitivi a+b
Nr. negativi c=negativi reali d=fals negativi c+d
Nr. total a+c b+d a+b+c+d

S și sp se cuantificã în raport cu testul standard care în cazul diagnosticului pentru
cancerul de col uterin este rezultatul examenului bioptic.In plus, S și sp se cuantificã în raport
cu frecven ța bolii în popula ție (prevalen ța) determinând valorile predictive:
 valoarea predictivã a unui test pozitiv este: VPP = a/a+b (câți pozitivi se regãsesc între
bolnavi);
 valoarea predictivã a unui test negativ este: VPN = d/c+d (câți negativi se regãsesc
între bolnavi).
Sensibilitatea testului Pap este mai scãzutã decât s e crede nedepãșind, în cazul citologiei
convenționale, 51%. Noile tehnici adoptate de unele laboratoare de citologie, deși neagreate
de FDA sporesc sensibilitatea. Sensibilitatea și acuratețea cresc când pragul de detecție se
refera la leziuni mai sever e. Astfel, sensibilitatea este mai mare când se detecteazã HSIL decât
LSIL sau ASCUS. Studiile iau ca standard de referințã rezultatele histologice iar unele numai
verificarea colposcopicã. Standarde de referințã citologice nu sunt considerate ca ameliorând
sensibilitatea. Specificitatea tehnicilor citologice convenționale sau noi este de 95 -97%.

2.6. Criterii histologice de interpretare . In Europa au fost întreprinse studii
multina ționale care și-au propus sã stabileascã poten țialul evolutiv al leziunilor precanceroase
detectate prin screening în era prevaccinalã (Dillner J . și colab., 2008 , Stoler MH si colab,
2001 ), tocmai pentru a avea un termen de referin țã asupra modificãrilor ce vor fi induse de
vaccinare peste 20 de ani sau mai mult.
Neoplazia cervicalã intraepitelia lã (CIN) este gradatã dupã criterii histologice (Sherman
ME și colab., 2003 ) în:
CIN1 -cervical intraepithelial neoplasia grade 1 (Richart) este o leziune preneoplazicã a
epiteliului squamos care corespunde diagnosticului mai vechi de displazie incipientã
ASC -US-corespondent in sistemul Bethesda) . Din punct de vedere histologic, hiperplazia
celulelor bazale este limitatã la treimea inferioarã a epiteliului squamos cu cre șterea numericã
progresivã a celulelor bazale. Treimea inferioarã este dezorganizatã dar modificãrile nucleare
și citoplasmice sunt minime: hipercromazie de nivel mediu și mitoze. In cele douã treimi
superioare ale epiteliului se observã maturarea normalã, keratinizarea dar și unele modificãri
tipice pentru infec ția HPV, inclusiv, koilocitoza. CIN 1 indicã prezen ța unei infec ții HPV dar

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
35
nu neapãrat hrHPV (risc oncogen înalt); tratamentul ginecologic al acestui stadiu nu este
recomandat.

CIN2 -este o leziune preneoplazicã a epiteliului squamos care corespunde diagnosticului
mai vechi de displazie moderatã (L-SIL-corespondent in sistemul Bethesda) . Din punct de
vedere histologic, hiperplazia celulelor bazale se extinde la treimea medie a epiteliului
squamos. Diferen țierea celulelor nu depã șește stadiul de celule parabazale sau int ermediare.
Sunt prezente anomalii nucleare și mitoze în cele douã treimi inferioare. Totu și, insule de
keratinizare pot fi vizibile la suprafa ța epiteliului sau intraepitelial. Koilocitoza este frecventã.
CIN2 este, ca și CIN 1, o leziune care nu progresea zã necondi ționat, rata de regresie fiind
peste 40%. Analiza eficien ței vaccinãrii nu adoptã acest marker surogat. Mul ți ginecologi
trateazã însã acest stadiu, la femeile peste 30 ani (Hoyer H. și colab., 2005).
Fig. 1 0 CIN 1 – secțiune histologicã dupã Digital Uterine Cervix Histopathology and
Cytopathology Atlas of Basic Reference Edited by L. Frappart, B. Fontanière, E. Lucas et R.
Sankaranarayanan Autumn 2004, CD-ROM; ISBN 92 832 2424 8

Fig 1 1 ASC -US: Celula scuamoasa bazofila (A) eozinofila (B), cu nuclei mariti de volum,
usoara hipecromazie dupa International Agency for Research on Cancer (obj. 40x)

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
36

CIN3 -este o leziune preneoplazicã a epiteliului squamos care corespunde diagnosticului
mai vechi de displazie severã sau carcinom squamos intraepitelial (H-SIL/CIS -corespondent
in sistemul Bethesda) . CIN 3 are cel mai mare poten țial de progresie spre cancer invaziv și
este markerul surogat cel mai utilizat în analiza eficien ței vaccinãrii. Din punct de vedere
histologic, proliferarea celulelor parabazale at ipice, orientate vertical se extinde dincolo de
cele douã treimi inferioare. Dezorganizarea arhitecturii epiteliului este înso țitã de frecvente
mitoze tipice și atipice și de koilocitozã. Keratinizarea mai poate fi observatã. Criteriile
citonucleare de mal ignitate sunt: pleomorfism cu nuclei mãri ți de volum, alungi ți, hetero sau
hipercromatism, adesea cu cromatinã în rozetã, raport nucleo -citoplasmic supraunitar.

Fig. 1 2 CIN 2 – secțiune histologicã dupã Digital Uterine Cervix Histopathology and
Cytopathology Atlas of Basic Reference Edited by L. Frappart, B. Fontanière, E. Lucas et R.
Sankaranarayanan

Fig 1 3 LSIL: Celula scuamoasa eozinofila cu halou perinuclear; koilocite tipice dupa
International Agency for Research on Cancer. (obj. 20x)
Fig.1 4 CIN 3 – secțiune histologicã dupã Digital Uterine Cervix Histopathology and
Cytopathology Atlas of Basic Reference Edited by L. Frappart, B. Fontanière, E. Lucas et R.
Sankaranarayanan

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
37

In studiul FUTURE II , rata CIN 1 -3/ 100 paciente / per an, la femeile vaccinate a fost
4,7 iar la cele nevaccinate 5,9 ceea ce indicã o eficien țã de numai 20 % la 3 ani. Deci,
utilizarea unor criterii nea decvate conduce la performan țe modeste ale vaccinãrii. Dacã se iau
în calcul numai leziunile CIN 3 aso ciate genotipurilor din vaccin, eficien ța cre ște spectaculos.
Aproape 25 .000 paciente au fost urmãrite timp de 6 ani pentru a stabili poten țialul de
progresie al leziunilor cervicale ( Mayrand MH și colab., 2007). Rata cumulativã a CIN 3 dupã
6 ani, la feme ile ini țial HPV negative, a fost de 0.27% iar la cele cu citologie normalã de
0,53%. Prezen ța infec ției HPV este un marker mai sensibil decât prezen ța leziunilor citologice
pentru aprecierea leziunilor precanceroase. La sfâr șitul intervalului de 6 ani, rat a cumulativã
pentru CIN 3 a fost 3% pentru femeile ini țial HPV negative, dar cu citologie pozitivã, și 10%
pentru cele ini țial HPVpozitive și cu citologie pozitivã. Tabelul 9 detaliazã participarea
diferitelor genotipuri HPV în leziunile citologice. Este evident cã genotipurile vaccinale nu
determinã decât o frac ție a leziunilor severe și a cancerului, frac ție care, în mod ideal, ar
trebui prevenitã prin vaccinare.

Tabelul 9. Prevalen ța infec ției HPV în epoca prevaccinalã
Leziuni citologice HPV 16/18 (%) Alte hrHPV (%) lrHPV(%)
L-SIL 16 44 4
H-SIL 52 28 3
Cancer de col 75 18 2

2.7.Inspecția vizualã a colului badijonat cu acid acetic sau cu soluție lugol (VIA,
VIAM, VILI), pot fi efectuate de cadre medii (moa șe, asistente) dupã un stagiu de pregãtire
de numai o sãptãmânã. Tamponarea colului cu o solu ție de 3 -5% acid acetic (VIA, sau cu
magnificare – VIAM) sau cu solu ție Lugol (VILI) vizualizeazã zone albe la nivelul jonc țiunii
scuamo -columnare în cazul prezen ței unor leziuni. Zonele albe se d atoreazã coagulãrii
reversibile a proteinelor intracelulare care au o concentra ție crescutã în celule neoplazice (dar
și în celule inflamatorii sau în epiteliul regenerativ posttraumatic). Metodele de acest gen au o
sensibilitate între 60 -80% și specificit ate 77 -84% pentru detecția leziunilor severe. In India,
screening -ul de acest fel, repetat numai de 2 ori, la vârsta de 35 și 40 ani, a redus incidența
cancerului de col cu 40%. Marele avantaj al inspec ției vizuale este furnizarea diagnosticului
imediat, ceea ce permite efectuarea profilaxiei ( screening – confirmare – tratament) în aceia și
consulta ție (Gosh P si colab, 2012) .
2.8. Screening -ul virusologic . Se știe cã, odatã cu debutul vieții sexuale, în fiecare lunã
sporește riscul achiziției infecției HPV cu genotipuri cu risc înalt – hr – (16, 18, 31, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 56, 58, 59, 61) (Munoz N si colab, 2003) . Aceste genotipuri sunt detectate în
prezent prin teste foarte sensibile cum ar fi real -time PCR. Riscul progresiei leziunilor
citologice e ste mai mare la femeile purtãtoare ale infec ției cu aceste genotipuri ( Franco EL,
2003) . Detecția ADN HPV prin tehnici de hibridizare (HC 2) ( Venturoli S si colab, 200 2) are
o sensibilitate cu 14% mai mare ca citologia repetatã ( Bulkmans NW. și colab., 200 7). Fig 1 5 H-SIL cu suspiciune de invazie; grup de celule cu nuclei hipertrofi, raport n/c crescut,
hipercromi, deranjament stuctural cromatinian sever, margini nucleare si celulare neregulate
dupa International Agency for Research on Cancer (obj. 40x)

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
38
Specificitatea depinde de vârsta femeilor și este mai bunã pentru cele peste 30 ani. Adãugarea
diagnosticului ADN HPV la screening -ul citologic și decalarea la 5 ani a intervalului dintre
douã examene consecutive ar reduce prețul de cost al programelor cu 25% ( Kitchener HC. și
colab., 2006) . Primerii cei mai utilizați în reacțiile PCR sunt GP5+/6+ și MY 09/11 sau
subseturile derivate PGMY 09/11 (vezi capitolul 12) . Un sistem diferit este SPF 10 care a
fost cuplat cu o reacție de tip line -dot blot pentr u detecția separatã a unor genotipuri cu risc
înalt. Prevalen ța HPV cre ște cu severitatea leziunilor citologice și diferã în raport cu vârsta
(Cuzick J si colab, 2006) . Prevalen ța cea mai mare este în decada a 3 -a. Prevalen ța în
popula ția generala a fost e stimatã la 64% cu HC 2, 73.3% cu AMP® și 72.6% cu LA® (Kjaer
SK. și colab., 2002). Intre ultimele douã metode existã o concordanțã de 84.4% (Wahlström
C. și colab., 2005 ). Screening -ul HPV poate fi inclus în strategia de triaj în douã
moduri:reflex, adicã determinare virusologicã obligatorie în aceiași probã sau consecutiv,
determinare virusologicã dupã evaluarea rezultatelor citologice pe o altã probã recoltatã.
Avantajele utilizãr ii diagnosticului virusologic ca test primar de screening sunt:
 sensibilitate mare (dar specificitate mult redusã în raport cu Pap),
 posibilitatea de automatizare;
 posibilitatea de standardizare și de creștere a controlului de calitate.

2.9. Costul screening -ului este mai mare la femeile în vârstã și variazã în func ție de
costul examenelor suplimentare de diagnostic și tratament. Odatã cu ameliorarea
infrastructurii laboratoarelor și cu cre șterea solicitãrii pentru detec ția ADN HPV, screening -ul
virusologic devine competitiv și ca pre ț. In plus, sensibilitatea mare a metodei și valoarea
predictivã negativã ridicatã permite lãrgirea intervalului între testãrile succesive la 5 -6 ani și
evitã examene/interven ții complementare costisitoare.
Vaccinare a poate induce și o ratã sporitã de refuz al screening -ului. Recunoa șterea rela ției
infec ție HPV – transmi tere sexualã – cancer va cre ște reticen ța multor femei fa țã de
screening . Promovarea unor informa ții corecte și accesibile atât asupra consecin țelor
vaccinãrii cât și asupra efectului negativ al renun țãrii la screening poate men ține eficien ța
programelor de preven ție. Pregãtirea personalului medical trebuie, de asemenea, promovatã,
în special în direc ția modalitã ților de comunicare cu pacientele. Informa ții care induc teamã
sau anxietate sau lãsarea deciziei la latitudinea unor persoane neinformate nu sunt productive
pentru cre șterea complian ței la screening .

Fig. 1 6. Costul metodelor de diagnostic și al procedurilor complementare de tratament e xprimat în
dolari la nivelul anului 2006. Acest cost se dubleazã dacã se adaugã consultația și interpretarea
rezultatelor.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
39
Calculele cost -eficientã trebuie sã ia în considera ție nu numai costul procedurilor de
diagnostic ci și pregãtirea ( și implicit, sal ariul) personalului implicat în programele de
screening . In mãsura în care medicul sau citopatologul va rãmâne implicat numai în
interpretarea rezultatelor iar efectuarea examenelor va fi responsabilitatea personalului cu
pregãtire medie, programele de screening vor avea un raport satisfãcãtor cost -eficientã.
(Vesco KK si colab, 2011) Dacã pregãtirea personalului auxiliar nu este corespunzãtoare ,
rezultatele pot fi diminuate din cauza raportãrilor fals negative sau fals pozitive iar programul
este compromis . Existenta unor proceduri de atestare a a laboratoarelor și de control de
calitate se impune.

2.10. Concluzii
1. Metodele principale de screening pentru cancerul de col uterin sunt:
 citologia exfoliativã convenționalã ( Testul Papanicolau);
 metodele tradiționale de inspecție vizualã a colului;
 screening -ul virusologic prin detecția ADN
 Co- screening -ul sau screening -ul dublu citologic și virusologic.
2. Valoarea clinicã a citologiei exfoliative în profilaxia carcinomului de col uterin este
indubitabilã atât sub raportul specificitãții , cât și al relației cost -beneficiu.
3. Deși dependent de o infrastructurã costisitoare, avantajele importante ale screening -ului
virusologic (mai ales, sensibilitate mare) promit implementarea și ieftinirea lui în viitorul
apropiat. Aceste avantaje sunt:
 sensibilitate și valoare predictiv negativã înaltã;
 specificitate și valoare predictiv pozitivã modestã;
 posibilitatea lãrgirii intervalelor de screening la 5 ani sau peste;
 reducerea numãrului de probe neadecvat e citologiei;
 acuratețe, precizie, standardizare și posibilitatea introducerii controlului de calitate.
4. Triajul dublu – citologic și virusologic – are o mai mare sensibilitate dar o specificitate
mai micã decât citologia singurã.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
40
3. PROGRAME ȘI STRATEGI I DE SCREENING

3.1.Programe de triaj. Incidența crescută a cancerelor cervicale în lume a condus la
necesitatea dezvoltării unor programe de screening pentru depistarea timpurie a leziunilor cu
potențial oncogen. Detalii asupra programelor de triaj în multe țãri europene pot fi gãsite în
articolele lui Cogliano V, și colab., 2007 sau Hakama M, și colab., 1986.
Intre bolile maligne, cancerul de col este localizarea pentru care intervențiile profilacice
au avut cel mai mare succes. Atât tehnicile tradiționale clinice (inspecția vizualã a colului cu
diferitele variante) cât și cele citologice sunt însã grevate de o serie de limite. Sensibilitatea
metodelor pentru sezizarea leziunilor precanceroase este de numai 51 -55% deși specificitatea
este excelentã – 98%. Principalul element restrictiv este rata înaltã de diagnostice fals
negative. Pentru a eluda acest inconveni ent programele de screening recomandã repetarea
examenelor Pap la interval de 3 ani. In Romania, în absența programelor de screening , cei doi
indicatori epidemiologici principali ai incidenței cancerului de col (cazuri noi) și ai deceselor
prin cancer de c ol au rãmas constant la cifre ridicate (comparativ cu statele vecine, vezi
capitolul 2). Subliniem cã datele din literaturã indicã posibilitatea prevenirii prin screening a
peste 80% din aceste cazuri.
Descoperirea infecției HPV cu genotipuri cu risc onco gen înalt ( hrHPV) ca element
etiologic necesar pentru progresia leziunilor maligne a impus diagnosticul virusologic ca un
nou marker de screening (Arbyn M si colab 2006) . Screening -ul virusologic se aplicã în patru
circumstanțe:
 Screening -ul populațional pentru descoperirea leziunilor precanceroase la femei fãrã
simptome (nerecomandat datoritã costului și relevanței clinice reduse);
 Screening -ul destinat femeilor cu citologie pozitivã cu scopul de a trata corect femeile
cu leziuni de granițã sau cu diskariozã incipientã (ASCUS) (Wright si colab, 2006) ;
 Monitorizarea femeilor cu rezultate citologice anormale care au fost negative la
examenele colposcopice/bioptice;
 Predicția evoluției dupã tratamentul leziunilor CIN (cervical intraepithelial n eoplasia).

Fig.1 7. Numãrul de cazuri noi de cancer de col și de decese prin cancer de col în Romnia în ultimii
cinci ani. Datele se înscriu în tendința generalã pentru cancer unde se înregistreazã în 2012,
comparativ cu 2011, cu 3,5% mai puține cazuri noi și cu 3,2% mai multe cazuri de cancer aflate în
evidențã.

Beneficiul clinic pentru utilizarea testului HPV DNA în monitorizarea femeilor cu
rezultate citologice anormale sau dupã tratamentul leziunilor CIN este evident (Cuzick J si
colab, 2006; Bulkma ns NW si colab. 2007) . Diagnosticul HPV DNA cu metoda Hybrid
Capture 2 detecteazã peste 90% din leziunile > CIN 1 și este mult mai sensibil decât testul

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
41
Pap. Puține studii randomizate largi atestã valoarea screening -ului virusologic singur
(ASCUS -LSIL Tria ge Study (ALTS) Group; the HART study (Cuzik et al., 2008; Kitchner
HC et al, 2006) ; cele mai multe publicații comparând rezultatele screening -ului dublu cu
strategiile bazate pe un singur marker – citologic sau virusologic ( Kotaniemi -Talonen L si
colab, 2005) . Cele mai multe infecții cu HPV regresează spontan, iar în cazul în care
progresează spre cancer, aceasta se produce dupã o perioadă îndelungatã de latență. Infecțiile
hrHPV sunt prevalente și adesea tranzitorii la femeile tinere, cu un vâ rf de 20 -25% la femeile
de 20 -24 ani. Cu creșterea vârstei, există un declin al prevalenței HPV , la aproximativ 7% la
femeile de 35 de ani. Femeile cu acestă vârstă reprezintă un subset de subiecți care nu
controlează eliminarea spontană a infecției cu HPV . In acest context trebuie discutate
programele de screening , impactul vaccinãrii asupra strategiei de screening și rolul unui
registru național pentru monitorizarea adecvatã a cazurilor depistate precoce și pentru
utilizarea economicã a resurselor (Petry KU si colab, 2003; Munoz N si colab. 2004) .
In privința programelor de screening elementele critice sunt intervalul preconizat pentru
repetarea procedurilor și numãrul estimat al examenelor Pap pe care o femeie ar trebui sã le
efectueze pe tot parcursul vi eții. Intervalul preconizat pentru repetarea procedurilor variazã
între 1 și 5 ani, în funcție de țarã, vârsta pacientelor sau severitatea leziunilor detectate.
Numãrul estimat al examenelor Pap pentru o femeie este invers corelat cu intervalul dintre
investigații. Examene anuale presupun peste 50 examene Pap pe tot parcursul vieții ceea ce
este dificil de acceptat și foarte costisitor. Examene la 5 ani reduc numãrul examenelor la 6 -7.
Examene rare sunt asociate cu un risc mai mare al apariției cancerului ( Fig. 18). Astfel,
examene la 5 ani reduc riscul la numai un sfert decât în cazul lipsei oricãrui program de
screening ; examene la 2 ani reduc riscul la numai o zecime, iar examene anuale reduc riscul la
numai 3% decât în cazul lipsei oricãrui program de screening
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books=hstat1.section.7284 ).

Fig. 1 8. Frecventa examenelor citologice reduce riscul cancerului (între 3 -30%) și al mortalitãții prin
cancer de col uterin (între 1,3 – 20%) în raport cu absenta screening -ului.

3.2. Programele de screening citologic au debutat în 1960 dar lipsa de complianțã și
repetarea insuficient de frecventã a examenelor (numai, odatã la 5 ani) au întârziat sã
evidențieze eficiența lor. Dupã 1990 au apãrut noi recomandãri, examenele repetându -se mult
mai frecvent (în funcție de vârstã) iar programele de screening au ajuns sã cuprindã în multe
țãri peste 85% din populația femininã între 18 -60 ani (Bray F si colab, 2005) . Recomandãri
asemãnãtoare tind sã fie implementate și în Romania odatã cu iniți erea programului național
de screening citologic ( The Council of the European Union (2003) Council recommendation
of 2 December 2003 on cancer screening . Off J Eur Union 878: 34–38). In țãrile dezvoltate

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
42
mortalitatea prin cancer de col uterin a scãzut an de an cu câte 1.5% ajungând de la 83% în
1970, la 29% în 2000. Se poate afirma cã programele de screening citologic salveazã mii de
vieți anual.
In funcție de prevalența cancerului d e col uterin, screening -ul poate determina reduceri
de 10 -20 ori a incidenței. Strategia de screening , respectiv, grupele de varstã supravegheate,
debutul programului de screening și frecvența examenelor sunt elemente importante ale
succesului acestei acti vitãți preventive (Vaccarella S si colab. 2014) .
În absența screening -ului, cancerul de col uterin are o incidențã ce depãșește 1400
cazuri la 100 .000 femei sub 50 ani, risc ce persistã și se augmenteazã (3000 cazuri la 100 .000
femei sub 65 ani) dincolo de aceastã vârstã. Screening -ul poate fi stopat dupã 65 ani la
femeile care au avut citologie normalã în ultimii 10 ani.
Mortalitatea crește odatã cu înaintarea în vârstã datoritã diagnosticului tardiv la femeile
vârstnice care nu au fost incluse în program ele de screening
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books=hstat1.section.7284 ). Numãrul cazurilor detectate crește
în cazul screening -ului frecvent (la 1 an) dar cu prețul unor cheltuieli mari.

Fig. 19. Screening -ul la 3 ani este strategia cu cel mai bun raport cost -eficiențã (dupã
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books=hstat1.section.7284 ).

Datele se referã la cheltuieli legate numai de examenele Pap sau/și ADN HPV însumate
pentru o femeie pe tot parcursul vieții.

3.3. Screening citologic completat de screening histologic . Chiar în țãrile cu program
eficient de screening , incidența cancerului de col uterin invaziv rãmâne de douã ori mai mare
la populația defavorizatã deși aceastã diferențã scade în ultimii ani. Existã o controversã în
privința factorilor care au contribuit la tendința descendentã a mortalitãții prin cancer de col
uterin. Unii autori atribuie succesul depistãrii precoce, alții, tratamentului aplicat coinfecțiilor
existente la nivelul tractului genital in ferior. Supraviețuirea pacientelor diagnosticate cu
cancer de col uterin invaziv nu s -a modificat semnificativ deși s -au fãcut progrese în terapie.
Supraviețuirea este de 83% la 1 an și de 65.5% la 5 ani. Din punct de vedere histologic 67%
din cancerul de col uterin sunt carcinoame scuamoase, 16% adenocarcinoame și circa 10% au
morfologie nespecificatã sau cu aspecte rare.
În diferite țãri europene au fost întreprinse studii naționale care și -au propus sã
stabileascã potențialul evolutiv al leziunilor pr ecanceroase detectate prin screening în era
prevaccinalã tocmai pentru a avea un termen de referințã asupra modificãrilor ce vor fi induse
de vaccinare peste 20 de ani sau mai mult (Arbyn M și colab., 2011). Din pãcate cele mai
multe comunicãri se referã l a screening -ul oportunist, practicat la femei cu probleme
ginecologice și nu la populația generalã. Mai mult , datele cele mai consistente provin din țãri

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
43
dezvoltate unde și infrastructura și accesibilitatea serviciilor medicale este net superioarã
condiții lor care ar putea fi asigurate în Romania. De exemplu, în Belgia, s -a încercat stabilirea
unui registru asupra rezultatelor citologiei cervicale, registru alcãtuit în conformitate cu
recomandãrile europene . Laboratoarele de citopatologie comunicau rezulta tele codificate ale
testelor Pap cãtre o autoritate regionalã unicã , care asigura introducerea, stocarea și
prelucrarea datelor primare. Fiecare femeie primea un cod unic de identificare care facilita
ulterior studii longitudinale privind evoluția leziunilor. Acest registru asigura link -uri cu
registrul național de cancer . Intr -o perioadã de 10 ani (1996 -2005) s -au acumulat 600 .000
rezulate Pap ceea ce a permis definirea indicilor de incidențã și prevalențã a leziunilor
squamoase intraepiteliale. In 2000 registrul acoperea 47% din femeile rezidente în arealul
studiat dar n umãrul mediu al examenelor Pap pentru fiecare femeie era de numai 1,5 deși
intervalul era mai mare de trei ani cu variații între 365 și 676 zile. Dupã 10 ani numai 80% din
populația femininã susceptibilã de a fi examinatã a fost cuprinsã în registru. Date interesante
s-au obținut în privința distribuției leziunilor în funcție de severitate:
 5,9% au fost leziuni squamoase sau glandulare cu semnificație modestã (3,7% ASC –
US și 2.2%, atypical glandular cells of undetermined significance (Stoler si colab,
2001 );
 0.1% au fost leziuni moderate – L-SIL;
 1.1% au fost leziuni severe – H-SIL;
 0,4% au fost leziuni invazive.
Din aceste date rezultã câteva concluzii aplicabile si pentru proiectata implementare a
unui registru național pentru citologie cervicalã în Romania:
Limitarea screening -ului la femeile care acceseazã serviciile de obstetricã -ginecologie
(screening -ul oportunist) asigurã o acoperire profilacticã pentru sub 70% dintre femei;
Unificarea criteriilor și terminologiei pentru interpretarea leziunilor este criticã pentru
obținerea unor indicații cu valoare prognosticã;
Inregistrarea femeilor în program poate fi satisfãcãtoare numai prin acțiuni educative
susținute adresate fãrã discriminare tuturor pãturilor sociale.
Limitarea screening -ului la manier a oportunistã explicã de ce cancerul de col afecteazã
mai ales femeile peste 50 ani care nu au beneficiat de diagnostic precoce. Riscul de cancer de
col invaziv este dublu peste 40 ani și qvadruplu peste 50 ani în comparație cu femeile mai
tinere. Probabil cã peste 15 -20 ani campaniile de vaccinare vor modifica aceste date, chiar
dacã se preconizeazã intervale mai mari între examene, pentru cã leziunile severe vor fi mai
puține și mai ușor de diferențiat de leziunile cu risc moderat prevenite de vaccin.

3.4. Screening -ul citologic versus screening -ul virusologic sau dublu
Impactul intervalului dintre examene asupra incidenței cancerului de col este rezumat în
tabelul 10 în care datele calculate teoretic pornesc de la premiza cã toate femeile între 20 -64
ani au fost cuprinse în programul de screening (Cernescu 2009).

Tabelul 10. Impactul intervalului de screening asupra incidenței cancerului de col
Intervalul de
screening Reducerea incidenței
cancerului de col % Numãr preconizat de examene
în cursul vieții
1 an 93 45
3 ani 91 15
5 ani 84 9
Odatã în viațã la 40
ani 20 1

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
44

Performanțele examenelor citologice pot fi ameliorate prin introducerea unor metode
noi de evaluare sau prin re -screening -ul probelor incerte cu reducerea frecvenței rezultatelor
fals negative (RFN). Aceste metode noi (citologia în mediu lichid sau screening -ul dublu –
citologic și ADN hrHPV) cresc acuratețea examenelor citologice în raport cu confirmarea
citologiei prin histologie. Noile metode ridicã însã costul screening -ului, al evaluarii post –
screening și al tratamentului. Absența screening -ului citologic crește numãrul de cazuri de
cancer de col invaziv (cumulate la 100 .000 populație femininã) și de decese prin cancer de col
la toate grupele de vârstã dar în special peste 50 ani. În țãrile cu incidențã mare a leziunilor
preinvazive, efectul screening -ului anual în raport cu cel la fie care 2 sau 3 ani este
semnificativ în termeni de reducere a cazurilor de cancer prevenite (Hoyer H si colab. 2005)
Utilizarea screening -ului ADN HPV ca test primar ar degreva programele de screening
citologic de un numãr semnificativ de probe provenind de la femei HPV negative dar cu
leziuni cervicale minore (ASCUS/LSIL (Sherman ME si colab, 2003) . In plus, intervalul la
care se face examinarea ar putea fi prelungit la 3 -5 ani. Trebuie precizat ca in 2011 , Food and
Drug Administration (FDA) a aprobat testare a testarea virala fie cu testul Papanicolau fie
singur pentru depistarea precoce a cancerului de col uterin la femeile peste 25 de ani. Numit
Cobas HPV , testul analizează o probă de celule cervicale pentru 14 genotipuri HPV ,
incluzând tipurile 16 și 18 responsabile pentru aproximativ 70% din toate cazurile de cancer
de col uterin .

3.5. Oportunitatea și costul screening -ului dublu. Costul screening -ului este mai
mare la femeile în vârstã și variazã în funcție de costul examenelor suplimentare de diagnostic
și tratament. Odatã cu ameliorarea infrastructurii laboratoarelor și cu creșterea solicitãrii
pentru detecția ADN HPV, screening -ul virusologic devi ne competitiv și ca preț (fig. 20). In
plus, sensibilitatea mare a metodei și valoarea predictivã negativã ridicatã permite lãrgirea
intervalului între testãrile succesive la 5 -6 ani și evitã examene/intervenții complementare
costisitoare (Kim JJ si colab, 2005) . Promovarea unor informații corecte și accesibile atât
asupra consecințelor vaccinãrii cât și asupra efectului negativ al renunțãrii la screening poate
menține eficiența programelor de prevenție. Pregãtirea personalului medical trebuie, de
asemenea, promovatã, în special în direcția modalitãților de comunicare cu pacientele.
Citologia are o reproductibilitate moderat ã iar ad ãugarea diagnosticului virusologic pentru
HPV cre ște sensibilitatea screening -ului de și specificitatea scade (Franco EL 2006) . Totuși,
costul ridicat al screening -ului dublu r ãmâne o problem ã care trebuie luat ã în considerare
atunci c ând se opteaz ã pentru screening -ul combinat. Pentru o analiz ã corect ã cost -eficiențã ,
factorul determinant este intervalul la care trebuie repetate controalele pentru a asigura un
screening sigur. Valoarea predictiv ã negativ ã este urm ãritã în primul r ând pentru justificarea
recomand ãrii intervalelor de screening . Valoarea predictiv ã pozit ivã determinã extinderea
procedurilor complementare adoptate dupã un rezultat suspect .
Leziuni moderate sau primele grade de CIN regreseazã frecvent încât comportamentul
hiperintervenționist trebuie evitat întrucât crește prețul de cost al screening -ului și induce
suferințe inutile. Mai mulți autori au examinat comparativ programele de screening bazate pe
o singurã metodologie și programele cu screening combinat (Dillner si colab, 2008) . Mai
mult, în ultimul caz, s -a comparat opțiunea pentru citologie urmatã de detecția ADN HPV
versus detecția ADN HPV urmatã de citologie. In aceste studii , criteriul final a fost apariția
leziunilor de tip CIN3. Screening -ul bazat inițial pe diagnosticul virusologic este mai sensibil
însã datele cantitative nu au putere statisticã datoritã numãrului mic de cazuri CIN3 aparute în
cursul perioadei de urmãrire – de 5-6 ani. Concluziile studiilor europene sunt divergente și
aceasta explicã diversele strategii adoptate. Iatã câteva exemple:

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
45
 în Danemarca, se practicã screening -ul dublu simultan;
 în Germania, screening -ul HPV inițial al femeilor peste 30 ani dicteazã strategia de urmat:
femeile pozitive fac citologie la 6 -12 luni, cele negative pot amâna al doilea control la 5 ani;
 în Marea Britanie, screening -ul HPV inițial se face cu metoda Sharp care deceleazã și
genotipurile cu risc înalt ( HPV 16, 18, 31, 33, 54, 51, 52, 56, și 58). Femeile peste 35 ani cu
rezultate virusologice pozitive sunt îndrumate c ãtre colposcopie.
 în Franța, screening -ul citologic de rutinã se face la 2 -3 ani. Femeile cu citologie pozitivã sunt
îndrumate c ãtre colposcopie. Femeile cu citologie normal ã dar cu diagnostic virusologic
pozitiv sunt rechemate la controlul citologic mai des, la 6 -12 luni. Strategii similare se a plicã
în Spania și Suedia.
Datele acestor studii fundamenteaz ã concluzia c ã femeile negative at ât în citologie c ât și
în detec ția ADN HPV au pe termen lung siguran ța protec ției fa țã de riscul apari ției cancerului
de col. Aceia și siguran țã este prognosticat ã și pentru femeile negative pentru ADN HPV.
Generalizarea acestor concluzii este discutabil ã pentru regiunile cu prevalen ța mare a
cancerului de col. In plus, se impune și analiza metodelor de screening folosite (Ronco G si
colab. 2006). Citologia tradi țional ã este mai pu țin sensibil ã decât cea în faz ã lichid ã iar
detec ția ADN HPV prin PCR este mai sensibil ã decât prin reac ții de hibridizare (hybrid
capture I sau II). În octombrie 2011, douã autoritãți de specialitate (American Cancer Society
(ACS) și Am erican Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) ) au formulat
noi recomandari care modificã durata și intervalul dintre examenele citologice de screening
pentru profilaxia cancerului de col uterin. Aspectele noi ale acestor recomandãri sunt
(www.asccp .org):
 rãrirea examenelor citologice în cazul absenței unor leziuni odatã la trei ani în locul
examenelor anuale;
 începerea screening -ului la trei ani dupã debutul activitãții sexuale și continuarea lui între 21
și 65 ani (10 -12 examene in cursul vieții);
 efectuarea de predilecție a examenelor Papanicolau (convenționale sau bazate pe protocolul
de citologie în mediu lichid);
 efectuarea la trei ani a examenelor Papanicolau la femeile peste 30 ani poate fi înlocuitã de
efectuarea la cinci ani a exame nelor duble Pap + screening HPV;
 femeile care au avut trei examene Pap normale la rând sau care în ultimii 10 ani au avut teste
HPV negative sau examene Pap normale pot stopa screening -ul;
 renunțarea la examenele Pap pentru screening înainte de 21 ani sau dupã 65 ani.
In plus, recomandãrile ACS/ASCCP constatã lipsa datelor privind echilibrul între avantaje
și dezavantaje pentru screening -ul dublu citologic și virusologic pentru femeile peste 30 ani,
în lipsa unor factori de risc pentru cancerul de col uteri n. Relaxarea screening -ului nu trebuie
sã influențeze disponibilitatea programelor profilactice pentru asigurarea gratuitãții sau
compensãrii examenelor citologice.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
46
Tabelul 1 1. Exemple de strategii de screening în țari ale UE
(dupã Kim JJ et al., 2005)
Caracteristica Marea Britanie Olanda Franța Italia
GDP $ -2004 30200 31700 29100 25600
Vârsta screen 20-65 30-60 20-65 20-65
Interval 3-5 ani 5 3 3
Nr persoane 14 milioane 3,6 milioane 17milioane 5,6milioane
Acoperire (%) 84 80 60 70
Management
ASC -US→L-
SIL→H-SIL Repetã Pap Repetã Pap Repetã Pap Colposcopie
Strategie HPV+Pap HPV HPV+Pap HPV+Pap

3.6. Concluzii
1. Femeile negative at ât la diagnosticul citologi c, cât și la detecția ADN HPV au pe termen
lung siguran ța protec ției fa țã de riscul apari ției cancerului de col. Ace eași siguran țã este
prognosticat ã și pentru femeile negative pentru ADN HPV.
2. Cele mai frecvente dileme clinice sunt:
 Care este semnificația frotiurilor Pap cu rezultatul citologic ASC -US ("atypical
squamous cells of undetermined significance”) pentru evoluția cãtre carcinom de col
uterin.
 Care sunt examenele complementare recomandate pentru estimarea acestui risc.
 Care este conduita profilacticã/terapeuticã dupã care pacientele trebuie tratate și
monitorizate în continuare.
3. Experiența clinicianului aplicatã fiecãrui caz rãmâne instanța supremã în ciuda
numeroaselor recomandãri formulate de diferite paneluri de experți.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
47
4. SCREENING -UL VIRUSOLOGIC ȘI SCREENING -UL COMBINAT

4.1. Carcinogeneza în urma infec ției persistente HPV . După 1980, odată cu
dezvoltarea tehnicilor de biologie moleculară, papilomavirusurile umane au fost detectate în
leziunile benigne și maligne ale mucoaselor genitale, inclusiv cancerul de cervix și leziunile
sale precursoare, precum și în verucile și cancerele laringiene (zur Hausen H . 2002;
Walboomers JM si colab 1999; Bosch si colab 2002). Aceasta a condus la expansiunea
cercetărilor privind transformarea celularã viral indusã. Studii le au arătat corelația între ciclul
de replicare al papilomavirusurilor și programul de diferențiere al celulelor gazdă infectate,
keratinocitele, cu producerea restricționată a virionilor maturi la nivelul celulelor suprabazale
diferențiate. ADN viral este menținut la un număr mic de copii în nuclei celulelor gazdă
infectate care suferă diferențiere și sunt direcționate spre suprafața epiteliului. În celulele
terminal diferențiate virusul se replică în copii multiple, are loc expresia genelor târzii și
sunt produși progenii virali. Un argument important pentru implicarea papilomavirusurilor în
cancerele umane apãrute natural este evidențierea unor secvențe genomice virale în genomul
celulelor maligne ( Wentzensen N si colab , 2004) . În general, progresia leziu nilor determinate
de papilomavirusuri spre malignizare este foarte lentã implicând cofactori celulari și virali.
O caracteristicã a genomului tuturor papilomavirusurilor este localizarea genelor
transcrise pe o singurã caten ã ADN. Aceste gene au fost împãr țite în timpurii (E) și tardive
(L). O parte a genomului timpuriu (60%) este suficientã pentru transformare. Genele L ( late –
tardive) se exprimã numai în celule infectate productiv. Controlul expresiei genelor virale este
concentrat într -o zonã circumscri sã a genomului numita LCR ( long control region ). LCR
conține elemente enhancer care pot fi activate de factori celulari sau virali cu o anumitã
specificitate. Genele implicate în transformare și carcinogenezã sunt gene timpurii (E – early )
activate via fac tori celulari și virali, concentrați în LCR. Proteinele codificate de aceste gene –
adevãrate oncoproteine (E5, E6, E7) – sunt prea mici pentru a avea funcție enzimaticã
intrinsecã, însã altereazã profund funcții celulare implicate în proliferare ( IARC Mo nographs
vol. 90, 2007). De notat cã secvențe ARNm antisens corespunzãtoare genelor E6 și E7 reduc
creșterea celulelor canceroase arãtând cã HPV participã nu numai la inițierea dar și la
menținerea fenotipului malign.
HPV infecteazã stratul bazal al dermul ui iar infecția productivã se produce numai dacã
celulele dermului se keratinizeazã. In cazul lipsei de diferențiere a celulelor dermului, infecția
este nonproductivã și conduce la transformarea malignã. In unele familii existã o predispoziție
geneticã (re cesivã) care determinã formarea unor negi diseminați ( epidermodysplasia
verruciformis ) și un risc mare de evoluție malignã (>30%). Tumorile maligne apar mai ales pe
pielea expusã la soare sau traumatizatã.
Explicația molecularã a oncogenitãții sporite a un or genotipuri HPV se rezumã astfel:
 proteinele E6/E7 au afinitate mai mare pentru tumorsupresori,
 inhibiția tumorsupresorilor deregleazã ciclul de creștere celular,
 dereglãrile în ciclul celular conduc la acumularea de mutații (care nu sunt excizate),
 mutațiile vizeazã mai ales protooncogenele și promoveazã diviziunea celularã
necontrolatã.
Cancerul este un proces multistadial în care participarea altor cofactori (alãturi de infecția
viralã persistentã) trebuie atent monitorizatã. Intre cofactori mențio nãm imunosupresia, alte
boli sexual transmise, fumatul etc (Madkan VK si colab 2007; Bosch FX si colab, 2006) .
Infec ția cu papilomavirusuri umane (HPV) este cea mai frecventã infec ție sexual transmisã și,
în acela și timp, o problemã esen țialã de sãnãtate p ublicã datoritã asocierii cu cancerul de col
și cu alte cancere ano -genitale. In multe tãri infec ția HPV este endemicã iar prevalen ța este
asociatã cu factori demografici, comportamentali și cu metodele de diagnostic utilizate.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
48
Ponderea femeilor fertile în populație și vârsta debutului activitãții sexuale sunt factori
asociați cu prevalența infecției HPV . Factorii asociați cu prevalența infecției HPV (partenerii
sexuali multiplii, frecvența infecțiilor sexual transmise, alți factori comportamentali) nu sunt
similari sau nu epuizeazã factorii implicați în instalarea persistenței virale care sunt:
prevalența genotipurilor cu risc înalt, valori ridicate ale încãrcãrii virale, prevalența infecțiilor
simultane cu diferite genotipuri HPV, factori epigenetici ai ga zdei (Rositch AF si colab, 2013;
Oakeshott P si colab, 2012).
O serie de studii au documentat o asociere între variantele HPV și dezvoltarea cancerelor
cervicale, variantele non -Europene fiind asociate cu un risc crescut de apariție a cancerelor
cervicale (Hildesheim A, Wang SS., 2002). Toate papilomavirusurile umane prezintă variante
naturale (Calleja -Macias I.E. și colab., 2004; Calleja -Macias I.E. și colab., 200 4;), general
clasificate și denumite în acord cu prevalența lor geografică (Chan S.Y. și colab ., 1992; Arias –
Pulido H. și colab., 2005). Xi L.F. și colab., (2007), căutând o asociere între leziunile
cervicale cu risc crescut și variantele HPV16 și HPV18 într -o populație de femei participante
la un screening ASCUS/LSIL, au găsit că un număr crescut de leziuni intraepiteliale de risc
crescut sunt asociate cu variantele HPV16 African -2 și Asiatic comparativ cu variantele
europene . Variantele African -2 și Asian American contribuie la creșterea riscului de
dezvoltare a CIN3 (Xi L.F. și colab., 2007) in timp ce variantele HPV18 și HPV58 non –
Europene sunt associate cu un risc crescut de dezvoltare a cancerelor cervical e (Chan P.K. și
colab., 2002). Clasificarea ca prototip a variantelor HPV16 European și HPV American
Asiatic s -a bazat pe locul de izolare ș i nu pe asociarea cu riscul de producere a bolii sau pe
proprietățiile biologice. Xi L.F. și colab., (2007) au sugerat existența unor diferențe în riscul
de dezvoltare a CIN3 în funcție de rasă asociate diferitelor variante virale: femeile albe
infectate c u variante HPV16 Europene dezvoltă CIN3 spre deosebire de femeile afro –
americane; și femeile afro -americane infectate cu varianta HPV16 African -1 au tendința de a
dezvolta CIN3 în proporție mai mare ca femeile albe. Dar, mecanismul acestei asocieri cu
rasa poate fi legat de capacitatea de răspuns imun a gazdei, deoarece a fost observat că
variantele HPV16 și HPV18 Europene persistă mai mult la femeile albe, iar variantele
Africane persistă mai mult la femeile afro -americane (Xi L.F. și colab., 2006). Persis tența
virală asociată raselor și /sau modificările în proprietățile biologice ale virusului datorate
alterărilor unor nucleotide pot explica riscul crescut de dezvoltare a cancerului cervical (Xi
L.F. și colab., 2007).

4.2 Mecanisme epigenetice în carcinogeneza HPV . Recent au fost studiate alte
mecanisme care pot influența mãsura în care infecțiile virale pot fi vindecate sau, dimpotrivã,
se cronicizeazã și progreseazã cãtre tumorigenezã. Acestea sunt mecanisme epigenetice
implicate și în dezvoltare a embrionarã și în diferențierea celularã. Suportul molecular complet
al acestor mecanisme este în curs de descifrare însã cuprinde:
 metilarea unor secvențe genomice sau
 modificarea unor histone (Feinberg, 2007),
 specii micro RNA inhibitorii.
In contras t cu genomul uman, epigenomul este diferit între țesuturi, între indivizi, între
starea normalã sau morbidã. Determinarea nucleotidelor metilate este posibilã prin tehnici de
PCR sau secvențiere dupa tratamentul cu bisulfit, metoda care distinge starea de metilare a
fiecãrei citozine. Citozinele nemetilate sunt convertite în uracil și sunt citite ca timine în timp
ce citozinele metilate sunt protejate de conversie. Si alte tehnici pentru secvențierea
metilomului sunt disponibile și dau rezultate comparabile (exemplu: imunoprecipitarea cu
anticorpi metilocitozin -specifici). Fernandez AF., și colab., 2009, au publicat metilomurile
principalelor virusuri ADN cancerigene. Infecțiile cu aceste virusuri determinã circa 15% din

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
49
cancere ceea ce reprezintã 1,5 milioa ne cazuri noi și 1 milion decese anual (Gatza, 2005).
Concluzii importante se imp un dupã studiul lui Fernandez sublinieaza ca m etiloamele virale
se modificã în cursul evoluției infecțiilor virale persistente sporind gradul de metilare în
cursul progresiei de la leziunile precanceroase la cancerele invazive . Mai mult, i mortalizarea
in vitro a culturilor persistent infectate cu virusuri ADN oncogene se insoțește de integrarea
genomului viral și metilare densã . Suportul molecular al acestor modificari se bazea za pe
faptul ca o ncoproteinele virale timpurii recruteazã metiltransferazele celulare în procesul de
metilare . Caracteristica fenomenelor epigenetice este insa reversibilitatea lor si utilizarea
agenților care inhibã metilarea poate restabili fenotipul nor mal.
Si în carcinogeneza HPV viral indusã modificãrile epigenetice au fost asociate cu mutațiile
genomice ( Fang J si colab, 2014, Duenas -Gonzales A si colab 2005) . Anton și colab. (2011)
au utilizat tehnologia microarray pentru evidențierea modificãrilor epigenetice în cancerul de
col. Modificãrile sezizate au fost la nivelul metilãrii globale a ADN celular, alterãrilor
histonelor (H3K4me3 și H3K9) și prin utilizarea unor specii miRNAs. Metodele folosite au
fost flow -citometria pentru modificãrile histonel or (H3K4me3 și H3K9) și Western -blot
pentru determinarea enzimelor implicate în metilare DNMT3A, DNMT3B and EZH2.
Rezultatele au confirmat rolul modificãrilor epigenetice în cancerul de col.
Istoria naturalã a cancerului de col indicã progresia cãtre canc erul invaziv la numai o
minoritate de paciente infectate cu genotipuri HPV cu risc înalt (în primul rând, HPV 16 și
HPV 18) (Woodman si colab, 2007). Dacã ne raportãm la cele 300 milioane femei infectate
HPV, incidența cancerului de col (500.000 cazuri noi anual) este relativ joasã (0.167%).
Cancerizarea survine la femei cu rãspuns imun ineficient, care mențin infecția persistentã timp
de ani sau decade. Studiul metilomului viral identificã și participarea virusului la proces,
participare diferitã chiar înt re genotipuri. ADN HPV 16 suferã o creștere progresivã a
conținutului metilat de la infecția persistentã la leziuni precanceroase și cancer invaziv (vezi:
http://ubio.bioinfo.cuio.es/methylyzed ). Genomul viral nu codificã enzime implicate în
metilarea ADN ci foloseste metiltransferazele celulare , oncoproteina E7 participand la
recrutarea acestora (Burgers et al., 2007). Gradul de hipermetilare nu explicã diferențele între
proprietãțile carcinogene ale ADN HPV 16 și 18 (Tabelul 1 2). In schimb existã o
propor ționalitate între numãrul de copii integrate de ADN HPV și gradul de metilare ( Verhoef
VM, si colab, 2014) .
Tabelul 1 2. Diferențe între metilomul ADN HPV 16 și ADN HPV 18
(dupã Fernandez AF, 2009).
Caracteristica ADN HPV 16 ADN HPV 18
Lungimea genomului (nucleotide) 7904 7857
Situri de metilare (CpG) 110 168
Grad de hipermetilare în istoria naturalã a infecției (procente)
Asimptomatici 0 0
CIN 1 29 14
CIN 2/3 37 67
Cancer invaziv 94 90
Liniile cronic infectate cu HPV 18 (HeLa) prin tratamentul cu agenți de demetilare nu
modificã expresia proteinelor E6 și E7 ceea ce este marcant pentru linii transformate de HPV
16. Metilarea constituie un instrument de eludare a rãspunsul imun al gazdei. Agenții
demetilanți pot sã restabileascã rãspunsul imun.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
50
4.3. Monitorizarea complexã a pacientelor cu displazie. In general displazia nu poate fi
eliminatã ca diagnostic decât la pacientele cu citologie normalã. Displazia severã (high -grade)
este asociatã cu citologia anormalã chiar dacã leziunile sunt cu semnifica ție nedeterminatã, de
tip ASCUS. Displazia severã impune continuarea investigațiilor – colposcopie cu sau fãrã
biopsie. Efectuarea determinãrilor virusologice poate fi însã liniștitoare în cazul absenței
hrHPV. Cel mai sigur este monitorizarea complexã a pacientelor la care sã contribuie mai
mulți speciali ști: ginecologi, oncologi, citologi, virusologi. Triajul dublu – citologic și
virusologic – are o mai mare sensibilitate dar o specificitate mai micã decât citologia singurã.
In plus, mai multe metode mol eculare sunt capabile să detecteze infecția HPV persistentã și
capãtã valoare prognosticã .

Fig 2 0. Riscul absolut al progresiei spre CIN 3 la femei 20 -29 ani cu infec ție
persistentã HPV 16 sau 18 (Pozitivã V sau Negativã V  Poz V/Neg V)) și citologie
Pozitivã sau Negativã (Poz/Neg). Urmãrirea s -a fãcut prin determinãri repetate la
intervale de câte 3 ani.
Deși rata de apariție a cancerului cervical a scăzut după implementarea testului Pap,
acuratețea testului singur este limitată . S-a raportat că testul Papanicolau ignorã 20 -30% dintre
leziunile intraepiteliale scuamoase de risc crescut sau cancere și dă false pozitivități cu o rată
7-27% ( Mehta V si colab, 2009 ). Utilizarea altor teste în screening , ca testul de detecție a
ADN HPV, poate crește rata de detecție a anomaliilor cervicale. Totu și, testul Pap este
considerat un test imprecis pentru detectarea CIN iar introducerea în clasificarea Bethesda a
categoriei “ASCUS” impune repetarea testului. Marea majoritate a infecțiilor HPV reprezintă
infecții permisive care sunt eliminate fără efecte clinice. Moscicki A.B., (2003) a raportat că
70-90% dintre infecțiile la adolescente și femei tinere sunt eliminate în 12 -24 luni. Similar,
majoritatea leziunilor de risc scăzut vor regresa spontan. Nobbenhuis și colab., (2001) au
observat că 70% dintre leziunile HPV -pozitive regresează la 4 ani comparativ cu 100% dintre
leziunile HPV negative. Mai mult, natura benignă a leziunilor de risc scăzut este mult mai
marcantă la femeile sub 30 de ani. Aceste aspecte ale istorie naturale a infecților HPV pun
probleme screening -ului cervical. La conferința EUROGIN 2003 s -a ajuns la concluzia că
“infecția persistentă este cel mai bun predictor al riscului de dezvoltare a unui cancer
cervical”. Infecțiile persistente sunt diagnosticate cu precizie prin genotipare, dar sunt
necesare probe multiple. Un marker pentru persitență care poate fi identificat într -un singur
test poate fi extrem de benefic. O serie de studii au corelat persistența virusului cu încărcarea
virală (num ărul de copii per celulă), dar rezultatele sunt conflictuale datorită variațiilor în
tehnicile de recoltare a probelor și metodelor diferite de cuantificare. S-a arătat că incarcărea

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
51
virală este similară în cazurile CIN2 și CIN1 cu infecții unice, indicân d că multe dintre
cazurile CIN2 sunt mai degrabă infecții productive CIN1 decât leziuni precursoare (Sherman
M.E. și colab., 2003). Pe de altă parte, utilizarea testelor de decelare a prezenței ADN HPV nu
poate face distincția între infecțiile virale persi stente și tranzitorii, decât dacã sunt repetate la
anumite intervale de timp . Infecțiile persistente prezintă risc crescut de dezvoltare a
cancerelor cervicale (Koshiol J si colab, 2008) . Din acest motiv, există un continuu interes în
dezvoltarea unor noi teste de detecție a pacientelor cu modificări histologice în epiteliul
cervical sau, probabil mult mai relevante, ca prognostic al riscului de dezvoltarea cancerelor
invazive.
Istoria naturalã a cancerul de col uterin poate fi rezumatã în patru stadii : sãnãtos,
infectat HPV, neoplazii cervicale intraepiteliale de diferite grade (CIN 1,2,3), cancer invaziv
în diferite stadii. Infecția HPV poate regresa spontan și chiar leziunile CIN se pot vindeca în
funcție de tratamentul aplicat (fig. 2 1).
Triajul citologic al femeilor pentru diagnosticul precoce al leziunilor celulare cu risc
oncogen reduce semnificativ incidența cancerului cervical invaziv. Cu toate acestea, existã
atitudini discordante privind strategia cea mai potrivitã pentru managementul pacie ntelor care
prezintã leziuni echivoce definite ca celule squamoase atipice sau ASC ( atypical squamous
cells). Patru atitudini sunt frecvent prezente în literaturã:
 continuarea examenului citologic cu examen colposcopic +/ – Biopsie;
 repetarea citologiei la interval de 6 -12 luni;
 dublarea screening -ului citologic de screening -ul virusologic pentru detecția
genotipurilor HPV cu risc înalt (hrHPV);
 ignorarea rezultatelor ASC și reclasificarea lor ca aspecte normale.

Fig.21. Istoria naturalã a cancerul de col uterin (dupã Cernescu C., 2009)

Clinicienii care recomandã colposcopia imediat dupã examenul citologic anormal
argumenteazã cã unele femei cu ASC au deja neoplazii intraepiteliale 2/3 (CIN 2/3) sau chiar
cancer invaziv. Dimpotrivã, cei care preferã expectativa și, eventual, repetarea cit ologiei
argumenteazã cã multe din leziunile ASC regreseazã spontan chiar în absența oricãrui
tratament. O strategie care adaugã un plus de specificitate diagnosticului citologic te
screening -ul pentru hrHPV. Aceastã decizie pornește de la rolul necontestat al infecției HPV
în etiologia cancerului de col uterin.
Screening -ul HPV poate fi inclus în strategia de triaj în douã moduri: Sanatos HPV
nedetectabil
HPV
detec tabil CIN 1 CIN
2/3
CIN 1 CIN
2/3 Cancer local 
regional metastaze Progresie / Regresie

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
52
 reflex, adicã determinare virusologicã obligatorie în aceiași probã sau
 consecutiv, determinare virusologicã dupã evaluarea rezultatelor citologice pe o altã
probã recoltatã .
Principala indica ție clinicã a detec ției ADN HPV este de a diferen ția femeile cu risc oncogen
mic de cele cu risc relativ consistent (Sherman ME si colab, 2003; Meijer CJ si colab, 2009)
Laowahutanont P si colab, 2014 ). Utilizarea detec ției ADN HPV este indicatã și pentru
monitorizarea rezultatelor tratamentului la femeile cu leziuni cervicale preinvazive.
Tratamentul este indicat la pacientele cu leziuni largi (vizibile colposcopic dupã examen cu
acid acetic), la cele purtãtoare ale infec ției cu genotipurile 16/18 sau la cele peste 30 ani.
Boala rezidualã dupã coniza ție sau LETZ este de 21% la 6 luni sau de 10% la 18 luni (cu 1%
leziuni sever). Citologia sau colposcopia au o sensibilitate redusã în diag nosticul bolii
reziduale iar diagnosticul virusologic poate fi o alternativã. Un studiu efectuat pe 900 femei
tratate LETZ în 2002 a arãtat cã incidența bolii reziduale sau recurente era de 23% din care
83% erau ADN HPV pozitive. La restul de 77% fãrã boal ã rezidualã prevalența pozitivitãții
ADN HPV era de numai 15%. Se apreciazã cã evaluarea ADN HPV de risc înalt este foarte
utilã dupã 12 luni de la intervenția chirurgicalã. Diagnosticul prevalenței ADN HPV este util
și pentru urmãrirea impactului vaccinãr ii anti HPV. Impactul nu va fi imediat ci cel mai
optimist la 20 ani de la inițierea programului de vaccinare, când fetițele vaccinate vor trece de
30 ani. Recent, vaccinul a fost recomandat și în scop terapeutic existând semnalãri ale
regresiei leziunilo r intraepiteliale. Si în acest context evaluarea virusologicã poate fi utilã. Mai
menționãm cã vaccinul terapeutic poate scãdea și nivelul încãrcãrii virale ceea ce poate fi
apreciat numai prin teste PCR cantitative.

4.4. Metode de decelare a prezenței AD N HPV .
Testele moleculare se bazeazã pe unul din cele douã principii de detec ție ADN HPV:
 amplificarea țintei – tehnici de tip PCR;
 amplificarea semnalului – tehnici de hibridizare – HC 2.
PCR este tehnica cea mai sensibilã și permite atât detecția cât și genotiparea. Cele mai
multe perechi de primeri vizeazã por țiuni din genom care codificã proteina capsidarã L1. Mai
multe metode moleculare sunt capabile să detecteze infecția HPV în țesutur i și celule
exfoliate. Toate se bazează pe detecția ADN HPV și includ:
1. metode de hibridizare fără amplificare :
 Southern transfer hybridization (STH) -are nevoie de cantități mari de probã (ADN extras),
este laborios și nu este reproductibil;
 Dot blot hyb ridization (DB)
 in situ hybridization (ISH) – sensibilitate moderată pentru HPV .
2. metode de hibridizare cu amplificarea semnalului :
 hybrid capture assays (HC)
3. metode de amplificare a țintei :
 PCR și PCR in situ – ambele extrem de sensibile și specifice;
 real-time PCR
Frecvent, pentru diagnosticul HPV se utilizează metodele PCR care sunt inițiate cu
primeri consens țintind cadrul de citire (ORF) pentru proteina structuralã L1 a HPV, proteinã
înalt conservatã, consideratã înalt sensibilã pentru predicția le ziunilor CIN 2/3, fapt esențial în
screening -ul specimenelor citologice (Kulmala SM și colab., 2004; Schiffman M și colab.,
2005; Guo M. și colab., 2007 . Primerii cei mai utilizați în reacțiile PCR sunt GP5+/6+ și MY
09/11 sau subseturile derivate P GMY 09/ 11. Un sistem diferit este SPF 10 care a fost cuplat
cu o reacție de tip line -dot blot pentru detecția separatã a unor genotipuri cu risc înalt si sta la

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
53
baza testului comercial INNO -LiPA . (Dehn D. și colab., 2007) (Innogenetics, Temse,
Belgium) . Acesta pr ezintă o sensibilitate crescută pentru infecții multiple datorită
ampliconilor scurți utilizați (Gillio -Tos A și colab., 2006).

4.5. Genotiparea ADN HPV. Se știe cã, odatã cu debutul vieții sexuale, în fiecare lunã
sporește riscul achiziției infecției HP V cu genotipuri cu risc înalt – hr – (16, 18, 31, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, and 82 ) (Munoz N si colab, 2003) . Aceste genotipuri sunt
detectate în prezent prin teste foarte sensibile cum ar fi real -time PCR. Riscul progresiei
leziunilor ci tologice este mai mare la femeile purtãtoare ale infecției cu aceste genotipuri.
Diagnosticul genotipurilor hrHPV este un test complementar care aduce indica ții
terapeutice pre țioase pentru pacientele cu ASC US. Spre deosebire de colposcopie care este
un examen invaziv și scump, diagnosticul genotipurilor hrHPV este un test standardizat,
reproductibil și din ce în ce mai accesibil. In plus, colposcopia plus biopsie po t da rezultate
fals negative datoritã recoltãri i de probe din zone sanãtoase ceea ce nu se întâmplã în cazul
diagnosticului virusologic HPV (Naucler si colab, 2007) .
Detecția ADN HPV prin hibrid izare (HC 2) are o sensibilitate cu 14% mai mare ca
citologia repetatã (Bulkmans NW. și colab., 2007). Roche, Alameda, CA, comercializeazã trei
sisteme PCR pentru screening :
 Amplicor HPV® în format ELISA (AMP®);
 Linear Array genoyping® în sistem line -dot blot (LA®) ;
 testul Cobas .
Ambele teste sunt calitative (Kulmala SM. și colab., 2004). Primul amplificã un poo l de
13 genotipuri HR, aceleași ca în HC 2: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 61 plus
un martor pentru beta globinã pentru a verifica autenticitatea reacției. Testul LA® discerne
între 37 genotipuri individuale incluzând și cele 13 menționate . Primerii folosiți în AMP®
amplificã o regiune de 165 pb din gena L 1 în timp ce primerii biotinilați pentru LA (PGMY)
amplificã o regiune de 450 pb. Prevalența în populația generala a fost estimatã la 64% cu HC
2, 73.3% cu AMP® și 72.6% cu LA® (Kjaer SK. și colab., 2002). Intre ultimele douã metode
existã o concordanțã de 84.4% (Wahlström C. și colab., 2005).
In martie 2014, FDA a avizat testul Cobas Roche pentru screening -ul cervical. Acesta
testeaza genotipurile de risc crescut, tipizand numai HPV 16 si 18, restul fiind definite generic
“positive for hrHPV ”. Femeile pozitive pentru alte genotipuri urmeaza a fi directionate spre
colposcopie si spre examenul citologic. Test ul Cobas HPV a fost aprobat pentru testarea
femeilor peste 21 ani care au un Pap anormal sau ca si co -test la examinarea curenta a
femeilor intre 30 -65 ani.
Specificitatea depinde de vârsta femeilor și este mai bunã pentru cele peste 30 ani.
Adãugarea dia gnosticului ADN HPV la screening -ul citologic și decalarea la 5 ani a
intervalului dintre douã examene consecutive ar reduce prețul de cost al programelor cu 25%
(Kitchener HC. și colab., 2006). Impactul intervalului dintre examene asupra inciden ței
cancer ului de col este rezumat în Tabelul 13 în care datele calculate teoretic pornesc de la
premiza cã toate femeile între 20 -64 ani au fost cuprinse în programul de screening .
Introducerea screening -ului primar pentru ADN HPV sau pentru ADN hrHPV crește
sensibilitatea screening -ului și reduce proporția pacientelor ce necesitã și examen citologic și
colposcopic (Pretorius RG. și colab., 2006).

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
54
Tabelul 13.Recomandãri pentru programele de screening pentru profilaxia
cancerului de col dupã: http://www.caonline.amcancersoc.org ; http://www.acog.org
Programul Femei sub 30
ani Femei peste 30 ani
Vârsta la care se începe 21 ani
Intervaleîntre
controale Examene
Pap Anual la 2-3 ani, dacã au precedentele 3 teste
negative
Citologie
lichid la 2 ani
ADN HPV la 3 ani
Stoparea programului la 65 ani dacã au precedentele 3 teste negative
Dupã histerectomie Incetarea screening -ului dacã nu au avut în istoric CIN3

4.6. Screening -ul ADN HPV prin metode de hibridizare (Hybrid Capture) detecteazã
peste 90% din leziunile CIN2, CIN3 sau cancer și este cu 25% mai sensibil decât citologia
dacã se ia drept criteriu detec ția leziunilor ASC -US ( abnormal squamous cells of
undetermined significance ). Specificitatea este însã cu 6% mai redusã dec ât pentru citologie,
datoritã infecțiilor tranzitorii. Specificitatea precarã poate fi corectatã prin utilizarea altor
markeri ai transformãrii maligne:
 genotiparea HPV de risc înalt,
 determinarea markerilor pentru leziuni proliferative – p16 (Walts si colab, 2008)
In 2003, FDA ( Food and Drug Administration ) a aprobat pentru detecția HPV doar
Hybrid capture II assay (HC II, în care ADN HPV este hibridizat cu sonde ARN, iar hibrizii
sunt capturați și detectați printr -un sistem de chemiluminiscență realizâ nd o reactie semi –
cantitativă a ADN -HPV. Sunt utilizate două mix-uri, unul cu sonde pentru detecția a 5
genotipuri HPV lr (6, 11, 42, 43, 44) și alt ul pentru 13 HPV hr (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,
52, 56, 58, 59, 68). HC II poate distinge între grupuri le hrHPV și lrHPV dar nu permite
identificarea genotipurilor specifice de HPV , limita de detecție este mai mica decat in PCR
(Cope J.U. și colab., 1997) iar existența cross -reacților (Castle și colab., 2002) poate reduce
relevanța clinică a rezultatelor p ositive (Molijn A. și colab., 2005 ) . Paradoxal, utilizarea
testului Hybrid -Capture -2 (HC2) pentru detecția a 13 genotipuri HPV cu risc înalt a performat
mai bine în cazul leziunilor incipiente ASC -US ( atypical squamous cells of undetermined
significance ) decãt în cazul celor moderate sau severe – L-SIL – (low-grade squamous
intraepithelial lesions ).

Tabelul 1 4. Comparație între sondele utilizate pentru detecția genotipurilor
hrHPV în testele HC 2 (vezi nota 1) și Inv 2 (vezi nota 2)
Genotipurile HPV hr detectate de probele utilizate în testele HC2
HC 2 Inv 2
Set A Set B Set A5/A6 Set 7 Set 9
6, 11, 42,
43, 44 16, 18 , 31, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 51, 56, 66 18, 39, 45,
59, 68 16, 31, 33,
35, 52, 58

Nota 1. Hybride Capture 2 (HC 2) este produs de Digene Corporation Gaithersburg
Nota 2 . Invader HPV (Inv 2) este produs de Third Wave Technologies Inc, Madison,
WI

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
55

O metodã similarã HC2 este testul APTIMA care detecteazã 14 HPV cu risc înalt (Arbin
M. et al., 2012). APTIMA și HC2 au o sensibilitate similarã dar specificitatea primei este
superioarã.
Pentru tãrile cu programe de screening citologic performante cea mai bunã opțiune este
efectuarea inițialã a screening -ului ADN HPV și îndrumarea spre citologie doar a pacientelor
pozitive. Implementarea screening -ului ADN HPV conduce la o siguranțã mai mare a
rezultatelor și la posibilitatea prelungirii intervalului dintre controale pânã la 5 ani. In tãrile cu
resurse limit ate introducerea screening -ului ADN HPV nu este oportunã iar raportul cost –
beneficii indicã screening -ul Pap ca strategie de dorit, urmat de o strategie bazatã pe inspecția
vizualã și inițierea tratamentului. Aceastã opțiune prin care în aceiași vizitã fe meia obține
rezultatul și este tratatã are beneficii mari legate de accesibilitate și cost.

4.7. Screening -ul ADN HPV prin PCR, PCR in situ și RealTime PCR .
PCR și PCR in situ și real time PCR – sunt metode extrem de sensibile și specifice. In
teorie, PCR este capabilă să detecteze o singură copie a secvenței țintă într -o probă dată. In
practică, sensibilitatea metodei bazată pe PCR este de aproximativ 10 -100 g enomuri virale
HPV într -o cantitate de ADN celular de 100 ng. Frecvent pentru diagnosticul HPV se
utilizează metodele PCR cu primeri consens țintind ORF L1 a HPV, înalt conservat și sensibil
pentru predicția CIN 2/3. Tehnica PCR este esențialã în prezent p entru screening -ul
specimenelor citologice (Guo M. și colab., 2007). Detecția ADN/ HPV prin PCR permite și
genotiparea hrHPV. HPV 16 este cel mai rãspândit genotip atât la femeile fãrã cât și cu
leziuni. Creșterea dramaticã a prevalenței HPV 16 la femeile cu HSIL sau cu leziuni invazive
(peste 50%) în raport cu prevalența de numai 5% la femeile fãrã leziuni subliniazã atributele
biologice ale acestui genotip în ceea ce privește transmiterea și transformarea malignã.
Frecvența genotipurilor HPV 16 și 18 acop erã peste 70% din cancerele de col și leziunile
precanceroase. Alte șase HPV hr ridicã acest procent la aproape 90%.
Screening -ul dublu este o strategie de triaj recomandatã în cazul rezultatelor echivoce
sau pentru femeile peste 30 ani. Introducerea vacci nãrii HPV va grãbi adoptarea screening –
ului virusologic sau combinat (Kotaniemi -Talonen L. și colab., 2005). Strategia de triaj și
estimãrile asupra raportului cost eficiențã pentru 4 țãri europene dezvoltate este rezumatã în
Tabelul 12. De notat cã se apreciazã un raport cost -eficiența foarte bun dacã cheltuielile sunt
mai mici ca produsul domestic brut per capita (GDP). (Inge KM si colab 2012)
Ineficiența programelor de screening în țãrile emergente este atribuitã lipsei
infrastructurii și fondurilor alocate acestei intervenții profilactice precum și calificãrii precare
a citologilor. Adãugarea detecției ADN HPV la screening -ul citologic aduce un plus de
obiectivitate examenelor citologice deși costul crește considerabil iar informațiile obținute
sunt grevate de o specificitate relativ joasã. Pentru a aprecia corect avantajele screening -ului
dublu au fost investigate urmãtoarele aspecte:
 valoarea determinãrii ADN HPV pentru screening -ul femeilor cu citologie echivocã,
 evoluția pacientelor pozitive la screening dar normale la colposcopie/biopsie,
 beneficiul tratamentului leziunilor CIN,
 valoarea testelor ADN HPV pozitive la femei de vârste diferite.
Concluziile au subliniat beneficiul screening -ului virusologic pentru monitorizarea
leziunilor citologice echivoce sau de grad incipient, mai ales la femeile peste 35 ani. Rãmân
însã aspecte discutabile asupra utilizãrii screening -ului ADN HPV singur sau înaintea
citologiei în cazul screening -ului combinat.
Munoz N. și colab., (2003) au realizat meta -analiza grupând decelarea ADN HPV după
primerii utilizați și au observat că dacă se utilizează primerii MY09/11 prevalența HPV pentru

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
56
femeile cu cancere este de 90,7% (1739/1918) și numai 13,4% la femeile control (256/1928)
și de 96,6% la pacientele cu cancer și respective 15,6% la lotul control, daca se utilizează
primerii GP5+/6. Specificitatea testelor de detecție ADN HPV, utilizând primeri consens sau
un amestec de primeri, pentru detecția/predicția CIN 2/3 es te mică atunci când se fac studii pe
grupuri mari de femei, care nu au citologie sau histologie confirmată CIN 2/3/. Guo M. și
colab., (2007) au demnonstrat că utilizând primerii consens GP5+/GP6+ se înregistrează o
mare pozitivitate a HPV, care este în ac cord cu datele publicate în meta -analize (Munoz N și
colab., 2003). Utilizând un al doilea set de primeri (PGMY09/11) pentru a detecta
specimenele care au fost negative pentru GP5+/GP6+ potitivitatea a crescut (Guo M. și colab.,
(2007). De asemenea, 6% din tre cazurile HPV pozitive au fost netetectate cu setul de primeri
GP5+/GP6+ și cele mai multe cazuri au fost CIN3 și carcinoame. Deși ambele seturi de
primeri GP5+/GP6+ și PGMY09/11 acoperă cea mai mare parte a tipurilor HPV oncogenice,
totuși ele au aco perire complementară (Chan PK și colab., 2006). Chan PK și colab., 2006,
arată că PGMY09/11 este mult mai sensibil în detecția infecțiilor HPV multiple ca de
exemplu HPV 52, comparativ cu GP5+/GP6+ ..
HPV16 este tipul cu prevalența cea mai mare, urmat de H PV18. Restul genotipurilor
oncogenice rămân slab reprezentate în populația noastră. S -a raportat că HPV18, care este
mult mai frecvent asociat adenocarcinoamelor endocervicale, este dificil de detectat în
specimenele citologice (Andersson S și colab., 2001 ) și că în cursul screening -ului poate fi
pierdut (Schiffman M, et al. 2005). Studii epidemiologice recente au demonstrat că numai
puține geno tipuri HPV oncogenice sunt asociate frecvent cu majoritatea cancerelor și CIN 2/3
(Munoz N și colab., 2003; Cliffo rd GM și colab., 2003) ; HPV 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, și 58
sunt asociate cu mai mult de 80% dintre carcinoamele cervicale și CIN 2/3. Genotipul HPV16
a fost detectat în infecție unică în 54 -55% dintre carcinoamele cervicale și 45% dintre CIN 2/3
(Munoz N și colab., 2003; Clifford GM și colab., 2003).
O serie de meta -analize internaționale au cuantificat genotipurile HPV associate progresiei
maligne (Munoz N., et al, 2003; Bosch F.X. și colab., 1995; Clifford G.M. și colab., 2003). O
conferintă sponsoriza tă de International Agency for Research Against Cancer (IARC)
(Cogliano V, et al, 2005) a concluzionat că 13 tipuri HPV au potențial carcinogen la om: HPV
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 și 66. In meta -analiza publicată de Clifford G.M.
și colab., (2003) sunt comparate tipurile HPV asociate preferențial cu HSIL și cancere. HPV
16, 18, și 45 au avut prevalența cea mai mare în cancere comparativ cu leziunile
intraepiteliale. Anul acesta, Arbyn M si colab (Arbyn M 2014) sublinia faptul ca numaru l
genotipurilor oncogene este de 20 dar nu recomanda inca introducerea tuturor in testele de
screening datorita numarului limitat de cazuri in care sunt intilnite . Sensibilitatea testelor PCR
este superioarã celor de tip hibridizare dar depinde de gravitat ea leziunilor investigate
(Tabelul 1 5).

Tabelul 1 5. Sensibilitatea (%) testelor pentru detecția ADN HPV în funcție de
severitatea leziunilor cervicale
Tehnica de diagnostic H-SIL L-SIL Histologic normal
Amplicor 89 59 9
HC2 79 50 9
Prevalen ța HPV cre ște cu severitatea leziunilor citologice și diferã în raport cu varsta.
Prevalența cea mai mare este în decada a 3 -a. Prevalența în populația generala a fost estimatã
la 64% cu HC 2, 73.3% cu AMP și 72.6% cu LA. Intre ultimele douã metode existã o
concordan țã de 84.4%.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
57
Tabelul 16. Compararea performanțelor APTIMA și HC2 în diferite condiții
clinice (modificat, dupã Arbin 2012)
Severitatea leziunilor Sensibilitatea APTIMA Sensibilitatea HC2
ASC -US 96.2% (CI: 91.7 -98.3%)
L-SIL 96.7% (91.4 -98.9%)
H-SIL sau CIN 3 54.9% (CI: 43.5 -65.9) 38.7% (CI: 30.5 -47.6%)

4.8.Teste rapide . Un deziderat important al metodelor de screening este furnizarea unor
rezultate imediate ceea ce ar permite monitorizarea eficientã a femeilor cu leziuni precum și
scãderea anexietã ții pacientelor în a șteptarea unui verdict. Nici una din metodele de
screening , citologice sau moleculare, nu permite un diagnostic rapid. Douã metode cu acest
atribut au fost propuse dar numai prima a fost validatã clinic:
 detecția ADN HPV prin o tehnicã rapidã de tip imunochimic (Qiagen Fast DNA
HPV);
 detecția proteinei E6 printr -o metodã de tip dot blot (Strip Line E6).
Testul Qiagen Fast DNA HPV detecteazã rapid genomul HPV printr -o reac ție
imunoenzimaticã în godeuri care poate fi cititã dupã nu mai 2,5 ore. Testul poate fi executat pe
probe autorecoltate și se preteazã automatizãrii. Metoda este comparabilã ca sensibilitate și
specificitate cu HC 2.
La a 27a International Papillomavirus Conference and Clinical Workshop (Berlin, 17 –
22 September 2011) s -a acordat o atenție deosebitã metodelor de screening virusologic
precum și rolului lor în monitorizarea tratamentelor aplicate în cazul leziunilor precanceroase.
Definirea algoritmurilor terapeutice mai performante și a valorii lor profilactice sun t încã
disputate (de Kok și colab, 2012). Totuși, studii randomizate au indicat superioritatea
screening -ului virusologic în raport cu citologia și posibilitatea reducerii prețului de cost
astfel încât aceste proceduri sã devinã abordabile.
Bleotu C., 2006 , a observat că infecția HPV cu genotipuri indeterminate este clar
crescută cu precădere în marile orașe (HPV indeterminat HPV: X – București 25%, Moldova
18,18%, Oltenia 3,03%). Aceasta se poate datora afluenței populației de origine străină în
aceste reg iuni

4.9. Concluzii
1. Testul HPV trebuie utilizat alaturi de informațiile clinice derivate din alte teste de
screening citologic și de diagnostic clinic.
2. Testul HPV nu poate fi utilizat ca unica metodă de diagnostic pentru estimarea clinică și
evaluarea răspunsului la tratament al pacienților.
3. Metodele PCR care sunt inițiate cu primeri consens țintind cadrul de citire (ORF) pentru
proteina structuralã L1 a HPV sunt esențiale în screening -ul specimenelor citologice
pentru predicția leziunilor CIN 2/3.
4. Frecvența genotipurilor HPV 16 și 18 acoperã peste 70% din cancerele de col și leziunile
precanceroase. Alte șase HPV hr ridicã acest procent la aproape 90%.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
58
5. IMPACTUL VACCINÃRII ANTI -HPV ASUPRA SCREENING -ULUI

Asocierea papilomavirusurilor cu leziuni precurso are ale cancerelor ano -genitale a sugerat
posibilitatea utilizãrii diagnosticului virusologic pentru evaluarea riscului oncogen al unor
paciente ( Chan PKS si colab, 2009; Nielsen si colab. 2010; Munoz N si colab, 2009; XI LF si
colab, 2010 ) și, eventual, prepararea unui vaccin care sã previnã acest risc. Acest vaccin nu
influen țeazã numai riscul cancerului de col ci și cancere la nivelul altor organe în care infec ția
HPV persistentã a fost incriminatã în eti ologie. Tabelul 17 redã fracția din alte cancere, la
ambele sexe, atribuitã infecției HPV 16/18 (modificat dupã Parkin D., 2011).

Tabelul 17. Frac ția din cancere atribuitã infec ției (PAF) HPV 16/18

Localizarea cancerului PAF la Femei PAF la Barbați
Col uterin 100
Vagin 60-65
Vulvã 20-50
Anus 95 83
Penis 30-40
Tract respirator superior 14 18
Cavitate bucalã 12-22 28
Faringe 10-16 21

ADN viral al unuia din genotipurile de risc înalt este identificat în peste 90% din
biopsiile de cancer de cervix iar douã dintre genele virale E6 și E7 exprimã proteinele
codificate în celulele transformate HPV pozitive. Aceste proteine virale inactiveazã douã
proteine celulare antioncogene: p 53 și, respectiv, pRB. In plus una din funcțiile E6 este
activarea telomerazei contribuind în mod expres la imortalizarea celulelor infectate persistent
(Liu X si colab, 2008). Totuși, expresia E6 și E7 nu este suficientã pentru dezvoltarea
cancerului care este un proces complex, î n mai multe etape. Intre altele, integrarea genomului
ADN viral, considerat în trecut ca un eveniment tardiv în carcinogenezã, a fost acum
demonstrat constant în toate biopsiile CIN 2 -3 (Steenbergen RDM si colab, 2014).
In Statele Unite existã o diferen țã interetnicã marcatã în privinta inciden ței cancerului
de col:
 11.1 cazuri noi și 5.3 decese la 100.000 femei afro -americane;
 15,8 cazuri noi și 3,5 decese la 100.000 femei hispanice;
 8,7 cazuri noi și numai 2,5 decese la 100.000 femei americane caucaziene.
Se remarcã și o distribu ție diferitã a indicatorilor epidemiologici lega ți de vârstã: cu
cât inciden ța este mai mare la o anumitã etnie, cu atât vârful de vârstã este mai timpuriu.
Probabil în Statele Unite, ca și în țãrile europene dezvoltate acest aspect este determinat și de
acoperirea prin screening citologic. Riscul descoperirii cancerului invaziv este de numai 30%
la femeile sub 50 ani și de peste 50% la cele peste 50 ani. Aceste aspecte sunt importante
pentru cã relevã prioritãți ale programelor profilactice, fie prin screening , fie prin vaccinare:
 cuprinderea cât mai extinsã a populației defavorizate;
 atenție deosebitã acordatã în acest segment vârstelor extreme: sub 25 ani și peste 65
ani;
 atenție deosebitã popu lației migratoare sau nou atașate mediului urban;

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
59
 legarea programelor școlare de cele de sãnãtate publicã; creșterea accesibilitãții la
clinicile de specialitate, de obstetricã ginecologie și oncologie.
Vaccinurile anti-HPV au primit foarte repede aprobãril e FDA în Statele Unite, respectiv,
ECDC în Europa, pentru comercializare. Acest proces rapid a fost rezultatul unei largi
campanii de marketing în care s -au remarcat organiza ții feminine cu mare autoritate pe lângã
factorii de decizie, chiar în Congresul a merican. Op țiunea României de -a introduce vaccinarea
generalizatã a avut ca suport numai datele de prevalen țã a cancerului de col. Programul de
screening citologic, cealaltã op țiune profilacticã majorã, nu a fost capabil sã ofere date privind
prevalen ța leziunilor precanceroase. Studiile publicate asupra prevalen ței infec ției HPV cu
genotipurile cu risc înalt se referã la serii mici și la paciente ale clinicilor de obstetricã –
ginecologie, fãrã loturi control pentru popula ția generalã (Apostol si colab, 20 10; Ursu si
colab, 2011) . Aceastã argumentare precarã a deciziei administrative de a vaccina a determinat
obiec ții din partea epidemiologilor aviza ți, ceea ce a condus la ezitãri în recomandarea
vaccinului. Rezultatul: din 110.000 doze preconizate au fost aplicate puțin peste 2.000. Mai
grav este cã în disputa mediatizatã a fost pusã în discuție însãși ideia de a vaccina, în general.
Vaccinurile anti -HPV comercializate sunt vaccinuri subunitare inactivate, bi sau
tetravalente care protejeazã împotriva infe cției cu douã dintre genotipurile hrHPV(16 și 18),
responsabile de circa 80% din cancerele de col. Aceasta înseamnã cã multe alte genotipuri
hrHPV nu sunt influen țate de vaccinare și, chiar mai mult, existã opinii sprijinite de date de
ecologie viralã cã a ceastã interven ție ar putea afecta echilibrul biologic existent și ar facilita
prevalen ța genotipurilor neacoperite prin vaccin (Martin P si colab., 2011 ; Wheeler CM et al,
2009 ). Important de subliniat este lipsa unei imunitãți încrucișate între diversele tipuri HPV,
lucru semnalat și de frecvența infecțiilor multiple sau co -infecțiilor la aceiași pacienți.
De notat cã secven țe ARN antisens corespunzãtoare genelor E6 și E7 reduc cre șterea
celulelor canceroase arãtând cã HPV participã nu numai la ini țierea dar și la men ținerea
fenotipului malign. Si în acest caz inhibi ția replicãrii virale prin ARN antisens este specificã
de genotip. Controlul expresiei genelor virale este concentrat într -o zonã numita LCR (long
control region) care elemente de "stimulare" (enhancer) activate de factori celulari sau virali
cu o anumitã specificitate. Cu alte cuvinte controlul unor cofactori genetici sau
comportamentali poate augmenta mãsura în care sunt eficiente mãsurile profilactice.
In 2006, în St atele Unite a fost aprobat un quadrivaccin împotriva a 4 dintre cele mai
comune papilomavirusuri HPV 6, 11, 16, 18. Vaccinul Gardasil® este indicat pentru fetele
peste 12 ani (sau mai extins între 9 -26 ani) prevenind cancerul vaginal, vulvar și cervical. D e
asemenea, vaccinul previne leziunile genitale precanceroase la femei, verucile genitale și alte
leziuni benigne precum condyloma acuminata. Dispunem de date confirmate pentru evaluare
menținerii imunitãții postvaccinale la 10 -12 ani de la vaccinare. Se p are cã imunitatea indusã
de o schemã completã de imunizare constând din trei doze la intervale de 0, 2 și 6 luni
protejeazã tot restul vieții. Menționãm însã cã asigurarea acoperirii vaccinale cu trei doze,
administrate la intervalele recomandate, este deo sebit de dificilã nu numai în cazul studiilor
limitate și atent conduse, dar mai ales în cazul campaniilor la nivel populațional. Costul
vaccinului este deocamdatã prohibitiv – 360 $ trei doze. Costul vaccinului va scãdea în cazul
cererii mari de vaccin î nsã o mare parte din doze sunt pierdute datoritã sustragerii de la
completare schemelor de imunizare.
5.1.Scopul vaccinãrii anti -HPV.
Principalul scop al vaccinãrii anti -HPV este reducerea incidenței carcinomului de col
uterin invaziv și a leziunilor prec anceroase. Scopul secundar al vaccinurilor este reducerea
celorlalte cancere etiologic asociate infecției persistente HPV 16/18: adenocarcinomul invaziv
de col uterin, carcinomul vulvar, carcinomul vaginal, carcinomul anal invaziv. Pentru

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
60
vaccinul tetraval ent este menționatã și reducerea incidenței verucilor ano -genitale benigne
asociate infecției HPV 6/11.
Vaccinarea anti -HPV asigurã prevenția (profilaxia) primarã a cancerului de col uterin
invaziv. Profilaxia secundarã este realizatã de programele de screening citologic. In țãrile cu
program de screening eficient, vaccinarea va reduce costul fizic, psihologic și financiar al
examenelor ginecologice repetate recomandate de screening . Sinergia dintre cele douã
intervenții este în curs de evaluare (Insinga R P si colab, 2008) .
Ca pentru orice alt vaccin, memoria imunologicã este criticã pentru eficien ța imediatã și
pentru asigurarea protec ției în timp. Amploarea rãspunsului postvaccinal depinde de primo –
imunizare (de doza de priming). Intre prima și a doua doz ã trebuie sã treacã cel puțin 4
sãptãmâni, între doza a 2 -a și a 3a trebuie sã treacã cel puțin 12 sãptãmâni. Dozele ulterioare
primoimunizãrii pot fi administrate fie întârziat, fie accelerat. Un prim rãspuns bun asigurã
protecția la rapeluri mult întârzi ate. In plus, o altã calitate importantã a primingului este
inducția unui rãspuns cu spectru larg. Aceste recomandãri se aplicã și cazurilor care nu au
primit cele 3 doze la intervalele optime și care vor trebui revacinate (doza a 2 -a și a 3 -a)
pentru a as igura o protecție optimã. Ultimele doze trebuie administrate la interval de 24
sãptãmâni.

5.2. Impactul vaccinãrii anti -HPV asupra screening -ului
Screening -ul citologic rãmâne una dintre cele mai eficiente intervenții medicale
profilactice Kovács K si colab, 2009) . Screening -ul începe în primii trei ani dupã debutul
vieții sexuale și se repetã la fiecare 3 ani pânã la 65 ani. Vaccinarea poate induce și o ratã
sporitã de refuz al screening -ului. Recunoașterea relației infecție HPV – transmisie sexua lã –
cancer va crește reticența multor femei fațã de screening . Promovarea unor informații corecte
și accesibile atât asupra consecințelor vaccinãrii cât și asupra efectului negativ al renunțãrii la
screening poate menține eficiența programelor de prevenție (Badulescu F si colab, 2011) .
Pregãtirea personalului medical trebuie, de asemenea, promovatã, în special în direcția
modalitãților de comunicare cu pacientele. Informații care induc teamã sau anxietate sau
lãsarea deciziei la latitudinea unor persoane neinformate nu sunt productive pentru creșterea
complianței la screening .

5.3.Vaccinul anti -HPV VLP L1. Douã companii farmaceutice [Merck Sharp & Dohme
(MSD) și GlaxoSmithKline (GSK)] produc și testeazã douã vaccinuri anti -HPV diferite în
mare parte:
 Gardasil® sau Silgard®, vaccinul tetravalent Merck, este produs în sistem eukariot
Sacharromyces cerevisiae ;
 Cervarix®, vaccinul bivalent GSK, este produs într -o linie celularã de insecte infectatã
cu un baculovirus care exprimã L1 HPV.
Stabilitatea vaccinului produs în S. cerevisiae este mai bunã decât a vaccinului produs
de GSK. Adjuvanții adãugați vaccinului sunt 225 μg aluminium hydroxyphosphat e sulfate
pentru Gardasil® și 225 μg aluminium hidroxyde + 50 μg monophosphoril lipid A pentru
Cervarix®. Adjuvanții asigurã un rãspuns imun mai robust și de duratã mai mare. Adjuvantul
combinat din Cervarix® (AlSO 4) cuprinde Al(OH)3 și monophosphoril lip id A. Ultimul
compus este o formã detoxifiatã de lipopolizaharid (LPS) din bacteria Salmonella minnesota .
Vaccinul Cervarix® este formulat în proporția de 1/25/2,5 pentru cele trei componente:
VLP/Al(OH)3/monophosphoril lipid A.

5.4.Adjuvanții . Adjuvanții pe bazã de sãruri de aluminiu stimuleazã rãspunsul imun
celular de tip Th1 în timp ce LPS stimuleazã rãspunsul imun înnãscut via receptorii Toll -like.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
61
Rãspunsul imun de tip Th1 este preponderent celular și, teoretic, ar trebui sã atribuie și o
valoare terapeuticã vaccinului, ceea ce nu a fost confirmat în cazul cancerului de col.
Adjuvanții derivați din LPS stimuleazã un rãspuns mixt Th1/Th2 și induc anticorpi protectori
dar și rãspuns imun celular. In cazul vaccinului Cervarix® care utilizeaza adjuvantul AlSO 4
s-a obținut un titru de anticorpi de douã ori mai mare decât pentru preparatul Cervarix® care
are in componenta doar aluminium hidroxyde. Proporția diferitelor subclase de
imunoglobuline sintetizate în urma vaccinãrii diferã în funcție de adjuvant dar valoarea lor
protectoare pare a fi similarã. Faptul cã proteinele capsidare L1 HPV se autoasambleazã ca
VLP conferã vaccinului o bunã imunogenitate chiar și în absența adjuvanților. Intrucât
Cervarix® este un vaccin fãrã prezervant, sistemul adjuvant are și rolul de a conferi
preparatului final o stabilitate mare la pãstrare, termenul limitã propus de producãtor fiind de
3 ani la +2 -8 oC.
Titrul anticorpilor specifici împotriva fiecãrui genotip este maxim la o lunã de la
administrarea celei d e a 3 -a doze. La trei ani de la vaccinare, titrul rãmâne de 2 – 20 ori mai
mare decât la femeile care au trecut prin infecție naturalã ceea ce asigurã un nivel suficient
protector al anticorpilor transudați la poarta de intrare. Durata protecției a fost ve rificatã chiar
și dupã 6 ani și jumãtate de la imunizare.
Ambele vaccinuri trebuie pãstrate la frigider, la temperaturã între +2 -8 oC, fãrã a fi
înghețate sau expuse la luminã. Vaccinul va fi administrat cât mai curând posibil dupã ce a
fost scos din frigi der pentru cã nu rezistã mai mult de trei zile la temperatura camerei și la
luminã. Proteina L1 este stabilã 5 sãptãmâni la 4o C și 6 ore la temperatura camerei. Aditivii
din vaccinul Gardasil® cresc aceste intervale dar nu semnificativ.

5.5.Eficiența vaccinãrii . O problemã contoversatã a fost definirea criteriilor de
apreciere a eficienței vaccinãrii. Opțiunea acceptatã a fost o combinație de criterii clinice și de
laborator. Criteriile clinice au fost prevenirea leziunilor displazice de gravitate mode ratã sau
severã evaluate prin citologie și determinate de genotipurile incluse în vaccin. Criteriile de
laborator au fost absența infecției persistente cu genotipul din vaccin, infecție definitã ca douã
teste ADN HPV negative cu același genotip într -un int erval de 6 -12 luni. Nu s -a adoptat
criteriul achiziționãrii unei infecții noi pentru cã multe primoinfecții HPV, atât cu genotipuri
slab oncogene cât și cu cele înalt oncogene , sunt tranzitorii, se vindecã spontan. Relația dintre
infecția persistentã și ri scul oncogen este evidentã. Un sfert din femeile cu teste ADN HPV 16
pozitiv repetat (poz/poz) au leziuni progresive care avanseazã cãtre CIN3 dupã 10 ani de
urmãrire în timp ce femeile neinfectate (neg/neg) sau care au vindecat spontan infecția
(poz/neg) progreseazã în proporție de cel mult 10%. (Cuzick si colab, 2008; Dal Bello B. Si
colab, 2009) .

5.6.Profilaxie primarã versus screening . Recomandarea vaccinului pentru imunizarea
de rutinã a fetițelor de 9 – 10 ani a avut la bazã mai multe considerații șt iințifice dar și
administrative. In primul rând, datele obținute dupã imunizarea femeilor 16 -26 ani au
demonstrat inocuitatea, siguranța și eficiența vaccinului. In al doilea rând, epidemiologia
infecției HPV a indicat probabilitatea ridicatã a achiziției infecției imediat dupã debutul vieții
sexuale. Practic 25% femei sunt infectate dupã primul an de la debutul vieții sexuale.
Eficiența vaccinului la femeile infectate este precarã încât momentul optim pentru vaccinare
este cât mai timpuriu. In al treilea r ând, administrarea vaccinului la aceastã grupã de vârstã are
avantajul utilizãrii rețelei de medicinã școlarã pentru a se asigura o acoperire vaccinalã cât
mai completã (Lehtinen M și colab., 2006). Un singur stat din SUA condiționeazã însã
intrarea la șco alã de efectuarea imunizãrii.
Vaccinarea nu înlocuiește screening -ul periodic cervical sau luarea de măsuri de
protecție împotriva expunerii la HPV și la alte boli cu transmitere sexuală .

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
62
Ca și în cazul altor vaccinuri, este posibil să nu se obțină un răspuns imun protector la
toți pacienții vaccinați.Vaccinul protejează împotriva bolii cauzate de tipurile HPV care sunt
incluse în vaccinuri (Gardasil –HPV 6/11/16/18, iar Cervarix HPV 16/18). Alte tipuri
oncogene de HPV pot, de asemenea, determina apariț ia cancerului cervical iar screening -ul
periodic citologic își pãstreazã importanța ca intervenție profilacticã și trebuie făcut în acord
cu recomandările locale (Schiffman si colab, 2005; Krambeck si colab, 2008 , Munoz N si
colab, 2004) ). Pentru nici unul dintre vaccinuri nu s -a demonstrat că ar avea efecte
terapeutice. De aceea, vaccinul nu este indicat pentru tratarea cancerului cervical, a neoplaziei
intraepiteliale cervicale (CIN) sau a oricăror alte leziuni dovedite a fi legate de alte tipuri de
HPV.

5.7.Regresia leziunilor HPV.
Infecția HPV este comunã la adolescente și la femeile tinere care au început viata
sexualã. Pânã la 70% din femeile în decada a 3 -a, active sexual, se infecteazã iar un sfert
dintre ele dezvoltã leziuni L -SIL. Rata de regresie a acestor leziuni este însã accentuatã.
Moscicki și colab. au raportat regresie de 60% la femeile cu L-SIL dupã un an de urmãrire și
de 90% dupã 3 ani. De aceea, la adolescente și, în general, la nulipare colposcopia și
screening -ul citologic frecvent tre buie prescrise numai dacã existã justuficãri reale.
Managementul femeilor tinere cu leziuni H-SIL este controversat. Adolescentele cu H-SIL
neconfirmat histologic se urmãresc citologic. La aceastã vârstã biopsia are reacții adverse iar
conizația este greva tã de risc obstetrical viitor (pierderi de sarcinã, travaliu înainte de termen
etc). Chiar și procedee de tratament mai puțin invazive precum LEEP sunt grevate de risc.
Rata înaltã de regresie sugereazã o atitudine conservatoare, de expectativã, la adolesc ente și
tinere cu CIN2. Persistența leziunilor CIN2 la examene succesive sau progresia acestora a fost
observatã la numai 8% dintre paciente. Recomandãrile ACOG din 2001 indicã excizia sau
ablația leziunilor CIN 2 -3 dacã sunt probate și bioptic. Criteriile pentru aprecierea regresiei
sunt:
 complianțã la examene citologice repetate (cel puțin 2 sau 3 în anii urmãtori);
 rezultate citologice normale sau în regresie;
 examene colposcopice cu sau fãrã biopsie normale.

5.8.Implementarea vaccinãrii anti-HPV impune o analizã riguroasã a mai multor
factori:
 Morbiditatea prin cancer de col;
 Prevalența infecției HPV cu genotipuri înalt oncogene;
 Factori de risc pentru achiziția infecției HPV (STD);
 Analiza cost eficien țã în func ție de GNP și alte prioritã ți ale sãnãtã ții publice;
 Infrastructura care permite acoperirea prin vaccinare a cel puțin 80% din populația
țintã;
 Eficiența intervențiilor terapeutice (profilaxia terțiarã a cancerului de col) care
determinã blocarea progresiei de la infecție la cancer ( screen ing repetat, tratament post
detecție etc).
 Vaccinul Gardasil® sau Silgard®, (cel mai folosit în Romania) are urmatoarele
proprietati si caracteristici:
 Este aproape 100% eficient impotriva tipurilor 6, 11, 16 si 18. Aceste patru tipuri sunt
responsabile pentru 70% din cancere uterine (la nivelul colului si vulvei) si
aproximativ 90% pentru negii genitali.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
63
 Se adreseaza femeilor cu virsta 9 si 26 de ani, preferabil inaintea inceperii vietii
sexuale. Eficacitatea vaccinului la barbati a fost determinate dar calculul
cost/beneficiu nu probeazã oprtunitatea.
 Nu se recomanda femeilor însarcinate, deoarece nu se cunosc efectel e secundare
asupra fatului
 Vaccinul nu vindeca infectii deja existente.
 Deoarece vaccinul nu previne aproximativ 30% din cancere, este recomandata
folosirea în continuare a examenului citologic pentru femeile care si -au inceput viata
sexuala (Nicula si colab, 2009).
 Vaccinarea copmpletã curpinde trei doze, ultimele doua admin istrate la doua si sase
luni dupa prima doza.
 Vaccinul a fost testat la zeci de mii femei cu varsta cuprisa între 16 si 26 de ani si
imunitatea postvaccinalã și -a mentinut eficacitatea pânã la 8 ani dupa administrare .
Prevalența infecției HPV cu genotipur ile cu risc oncogen înalt este, în Romania ca și în
alte țãri din Europa, între 10 -12%. Rata infecțiilor noi (infecții incidente) este între 5 -5.5 la
1000 femei per lunã. Durata medie a infecției incidente variazã considerabil între genotipuri,
între 5 -15 luni, și nu depinde de vârstã sau de infecții asociate. Durata infecției simultane cu
multiple genotipuri HPV este mai lungã. Durata imunitãții postinfecție naturalã este mai
scurtã decât durata imunitãții post -vaccinare.
Pentru estimarea eficienței vaccin ãrii anti -HPV se iau drept criteriu markeri surogat și nu
scãderea morbiditãții prin cancer de col. Markerii propuși sunt scãderea incidenței leziunilor
CIN 2 sau 3 (diagnostic confirmat histologic sau scãderea frecvenței infecțiilor persistente cu
genotip uri HPV de risc înalt.

5.9.Vaccinarea anti -HPV în Romania . Conform datelor de la Centrul de Calcul si
Statistica Sanitara, în 2008, în Romania au fost raportate 33.991 de cazuri de cancer de col
dintre care 3.268 au fost cazuri noi. Opțiunea României de -a introduce vaccinarea
generalizatã a avut suport numai datele de prevalențã a cancerului de col. Ministerul Sanatatii
a avut inițiativa modificãrii unor programe naționale și a decis sã adopte o atitudine coercitivã
în impunerea vaccinãrii obligatorii. Astfel, la anexa nr. 2 litera A punctul II "Programele
nationale privind bolile netransmisibile" pun ctul 2 "Programul national de oncologie" subtitlul
"Activitati", dupa punctul 4 s -a introdus un nou punct, punctul 5, cu urmatorul cuprins: "5.
vaccinarea anti -HPV a fetelor inscrise in clasa a IV -a, în vederea prevenirii cancerului de col
uterin, se va r ealiza in cadrul unitatilor de invatamant de catre personalul medical responsabil
de asigurarea asistentei medicale preventive la nivelul acestora”. NOTA: Refuzul de a efectua
vaccinarea se face prin declaratie scrisa a parintilor copilului, cu asumarea co nsecintelor ce
decurg din acesta."
Aproximativ 110.000 de eleve de clasa a IV -a trebuiau vaccinate impotriva cancerului de
col uterin, in cadrul unei campanii nationale in valoare totala de 23 de milioane de euro.

5.10.Percep ția publicului asupra eficien ței și reactogenitã ții vaccinului . Pentru mul ți
producãtori de vaccinuri riscul financiar este mare pentru cã în absen ța finan țãrii de cãtre
guverne, programele de vaccinare sunt întâmpinate cu reticen țã de public. Acesta este
argumentul folosit de criticii vaccinurilor care susțin cã recomandarea de a vaccina are suport
politic și financiar. Totuși, vaccinarea este metoda profilacticã care îmbinã în mod ideal
eficiența, siguranța și rata înaltã cost -eficiențã. Fãrã a fi sprijinit producãtorii de vaccin nu am
fi ajuns în prezent la 14 BPV (Boli Prevenibile prin Vaccinare) și la eradicarea unor maladii
de temut. Sigurã este absen ța conflictului de interese în implicarea exper ților în boli
infec țioase care sus țin vaccin area și lipsa oricãrui exemplu de motivare financiarã pentru

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
64
declara ții care sã minimalizeze riscul unei vaccinãri. In Statele Unite, pentru garantarea
siguranței vaccinurilor a fost creat un fond de compensare a eventualelor reacții adverse – U.S.
Vaccine Injury Compensation Program (VICP) care a și fost folosit în cazuri litigioase.

5.11.Concluzii
1. Vaccinarea anti -HPV asigurã prevenția (profilaxia) primarã a cancerului de col uterin
invaziv. Profilaxia secundarã este realizatã de programele de screening citologic sau de
screening mixt citologic și virusologic.
2. Prevalența infecției HPV cu genotipurile cu risc oncogen înalt este, în Romania ca și în
alte țãri din Europa, între 10 -12%. Rata infecțiilor noi (infecții incidente) este între 5 -5.5
la 1000 femei per lunã. Durata medie a infecției incidente variazã considerabil între
genotipuri: între 5 -15 luni și nu depinde de vârstã sau de infecții asociate.
3. Durata infecției simultane cu multiple genotipuri HPV este mai lungã. Durata imunitãții
postinfecție natu ralã este mai scurtã decât durata imunitãții post -vaccinare.
4. Promovarea prin vaccinare a imunitãții în raport cu un numãr restrâns de genotipuri ar
putea duce la modificãri de ecologie viralã și la creșterea prevalenței (și a riscului
oncogen) pentru alte genotipuri HPV ne afectate de vaccin.
5. Datele postvaccinare din alte țãri subliniazã absența imunitãții încrucișate între
genotipurile incluse în vaccin și celelalte genotipuri circulante.
6. Controversele ridicate de vaccinare nu se rezumã numai la discuții tehnice privind
eficiența sau reactogenitatea vaccinului ci se referã la criterii etice și morale în alegerea
populației țintã și în promovarea acceptabilitãții unei metode scumpe de profilaxie.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
65
6. PROGRAMUL NATIONAL DE SCREENING PENTRU PROFILAXIA
CANCERULUI DE COL UT ERIN

In ultimii 20 de ani România a avut cea mai ridicata mortalitate datorata cancerului de
col uterin în Europa, cu o rata de 6,3 ori mai mare decât media țarilor din Uniunea Europeana.
In fiecare an se depisteaza peste 3000 de cazuri noi, iar numarul total de paciente (nou
diagnosticate și ramase în eviden ța din anul anterior) atinge cifra de 40.000 de femei (conform
datelor de Centrului de Statistica Medica la Bucure ști). Indiferent de vârsta, orice femeie care
are un partener sexual are risc de infectare cu virusul HPV (Kjaer SK si colab, 2001) . Deși
exista unii factorii determinan ți recunoscu ți care pot cre ște riscul de progresie a unei infec ții
cu HPV, cum ar fi utilizarea pe termen lung a contraceptivelor orale, fumatul, multiparitatea
(Vacarella si colab, 2006) sau imunosupresia (de ex cauzata de infec ția cu HIV), screening -ul
citologic regulat poate reduce riscul de cancer de col uterin cu pâna la 94%, comparativ cu
nici o interven ție.
Riscul de a dezvolta cancer cervical invaziv cre ște în paralel cu severitatea CIN (grade
de la I la III), CIN I fiind mai pu țin probabil sa evolueze spre cancer cervical invaziv (1%) în
compara ție cu CIN III (peste 12%). În prezent nu dispunem de teste care sa indice cu precizie
care leziuni CIN vor regresa și care vor evolua spre cancer cervical invaziv. Totu și, adãugarea
screening -ului virusologic, depistarea infec ției persistente cu genotipuri le HPV de risc înalt
aduce un plus de sensibilitate în raport cu citologia exfoliativã și îmbunãtã țește performan țele
profilaxiei cancerului de col (Shlay JC si colab, 2000; Medeiros si colab, 2005) .

6.1.Oportunitatea programului de screening citologic în Romania . Premizele de la
care se edificã un program national de screening pentru profilaxia cancerului de col uterin
sunt urmatoarele:
 existã numeroase studii care probeazã valoarea screening -ului citologic la femei intre
35-64 ani pentru ide ntificarea leziunilor precursoare ale cancer de col uterin.
Screening -ul prin citologie convenționalã la 3 -5 ani reduce incidența și mortalitatea
prin cancer de col uterin (OMS 2005). La femei tinere (25 -34 ani) screening -ul mai
frecvent (la 1 -2 ani) are u n impact mic. Nu existã studii argumentate care sã indice cã
screening -ul citologic anual ar crește eficiența programului profilactic la oricare din
grupele de vârstã.
 existã argumente certe pentru valoarea screening -ului virusologic pentru profilaxia
cancer de col uterin. Screening -ul pentru evidențierea infecției HPV cu genotipuri cu
risc oncogen este cel puțin la fel de bun ca și screening -ul citologic. Totuși, datoritã
lipsei de specificitate la femei sub 30 ani este de dorit ca aceastã metodã de screen ing
sã nu fie aplicatã singurã la femei tinere.
 screening -ul prin inspec ție vizualã, chiar cu aplicarea de lugol sau acid acetic, nu
reduce inciden ța și mortalitatea prin cancer de col uterin. Screening -ul prin inspec ție
vizualã ramâne sã fie aplicat numai în condi ții de sãrãcie extremã, valoarea lui pe
termen lung rãmânând sã fie confirmatã (IARC, 2005; Sankaranarayanan et al. 2007).
 Cu aceste premize, un program national de screening pentru profilaxia cancerului de
col uterin devine prioritar pentru colec tivitã ți sau țãri unde:
 cancerul de col uterin este o formã frecventã de cancer asociatã cu mortalitate
specificã înaltã;
 mãsurile de profilaxie primarã nu sunt larg accesibile populației cu risc;
 alte metode de profilaxie nu sunt accesibile sau nu sunt ac ceptate de populația cu risc,
 profilaxia prin vaccinare nu poate influența morbiditatea specificã mai devreme de 10 –
15 ani.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
66
Screening -ul citologic asociat sau nu cu cel virusologic este o metodã sigurã, acceptatã și
accesibilã, cu un raport excelent cost -eficiențã pentru profilaxia cancerului de col uterin.
Screening -ul citologic, în cazul unor rezultate pozitive sau suspecte trebuie urmat de alte
proceduri de diagnostic și tratament. In plus, programul de screening trebuie dublat de un
program de control d e calitate a examenelor care sa asigure acuratețea și reproductibilitatea
rezultatelor (Nanda K si colab, 2000; Levine PH, si colab, 2003). Eficien ța controlului de
calitate este ilustrata de propor ția cazurilor de cancer de col diagnosticate tardiv. Cãnd peste
30% din cazuri sunt diagnosticate în stadiile 3 sau 4 calitatea examenelor citologice este
îndoielnicã.
Inițierea programului de screening citologic trebuie sã înceapã cu identificarea,
informarea și mobilizarea popula ției țintã.
Un aspect foar te important este asigurarea controlului de calitate a programului care
trebuie organizat astfel încât periodic sã evalueze competența citopatologilor, modul complex
de urmãrire și tratament în clinicile de ginecologie.

6.2.Obiectivele unui registru na țional pentru monitorizarea adecvatã a cazurilor
depistate precoce . Nu este posibil sã se demonstreze atingerea unui nivel rezonabil de
cuprindere (acoperire) a populației fãrã existența unui registru în care sã fie consemnate date
sumare despre fiecare femei e investigatã. Acest registru trebuie ini țiat atât de medicii de
familie cât și de speciali ști la nivele superioare ale sistemului de tratament si supraveghere.
Conceperea și managementul unui registru electronic trebuie atribuitã unei autoritã ți naționale
dedicatã acestui scop. Un registru unic pentru profilaxia cancerului de col uterin și cancerului
de sân poate fi o op țiune în cazul unor resurse limitate. Implementarea programului și a
registrului trebuie evaluate periodic pentru a se stabili ating erea unor obiective minime ca de
exemplu:
 care este procentul din populația țintã (femei între 35 –64 ani) cuprins în program
>70%
 care este încadrarea și încãrcarea laboratoarelor cu responsabilitã ți în program;
 care sunt performan țele de calitate ale rezultatelor, etc.
 Pe mãsurã ce interesul pentru program crește se pot evalua periodic o serie de
indicatori secundari:
 proporția femeilor testate de mai multe ori în ultimii trei ani >70%;
 proporția testelor care au trebuit repetate din cauza deficiențelo r de recoltare <5%;
 proporția femeilor care au avut rezultate pozitive sau suspecte 1 -5%;
 proporția celor de mai sus care au fost confirmate în prima lunã de la examinare
>80%;
 proporția femeilor testate pozitiv care au primit rezultatul în mai puțin de 3 saptamani
>90%
 proporția femeilor testate pozitiv care ulterior au fost diagnosticate cu leziuni
precanceroase sau cancer ~30%
 proporția femeilor diagnosticate cu leziuni precanceroase care au primit tratament
apropriat în urmãtoarele trei luni de la primu l examen>80%.

6.3.Evaluarea implementãrii programului national de screening pentru profilaxia
cancerului de col uterin trebuie atent planificatã și condusã dupã criterii obiective
(cuantificabile) de performan țã. Aceste criterii sunt precizate în Recoman darile OMS din
2002. Incã de la început, persoanele implicate în managementul programului national de
screening pentru profilaxia cancerului de col uterin precum și criteriile evaluate și planificarea

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
67
analizelor vor fi precizate. Interpretarea rezultatelor și mãsurile necesare optimizãrii activitãții
vor fi redactate anual.

6.4.Indicatorii de performan țã ai programului
Indicatorii principali și valorile lor de referințã, de asemenea, formulați de
Reco mandarile OMS sunt urmãtorii:
A. Indicatorii pe termen scurt:
 Raportul între numãrul cazurilor de cancer de col detectate timpuriu (CIN 1) prin
screening și numãrul cazurilor detectate >CIN 2. Proporția cazurilor detectate
timpuriu trebuie sã depãșeascã 70%.
 Numãrul cazurilor de tumori evolutive detectate în cursul intervalului post –
screening (rezultatele fals negative la screening )
B. Indicatorii pe termen mediu (5 ani):
 Rata de supraviețuire a cazurilor de cancer de col diagnosticate trebuie sã
depãșeascã 5 ani la un procent de peste 80% dintre paciente.
C. Indicatorii pe termen lung (10 ani):
 Scãderea incidenței cazurilor de cancer de col cu peste 60%
 Scãderea mortalitãții cazurilor de cancer de col cu peste 60%.
 In Romania, în cadrul programelor naționale și a subprogramelor de sănătate a fost
propus un proiect ambițios privind depistarea precoce a cancerului de col uterin,
glandă mamară, colo -rectal și de prostată. Acest proiect cuprindea:
 Campanie de informare, educare și comunicare cu privire la mijloacele de
prevenire a cancerului
 Screening pentru depistarea precoce a cancerului de col uterin, glandă mamară,
colo-rectal și de prostată – pe baza metodologiei aprobate prin ordin al ministrului
sănătății publice
 Formarea personalului d e specialitate
 Organizarea sistemului informațional și a registrelor regionale de cancer.
 Stabilirea unor indicatori de evaluare după aprobarea metodologiei de realizare a
screening -ului pentru depistarea precoce a cancerului.
Datoritã dificultãților finan ciare inerente perioadei de crizã, bugetul alocat acestui
proiect a diminuat dramatic iar consecințele s -au vãzut în lipsa rezultatelor așteptate.
Programul national de screening pentru profilaxia cancerului de col uterin este o
componentã cheie a programu lui de profilaxie a cancerului. El permite diagnosticul timpuriu
al cazurilor când tratamentul este încã eficient și când existã șanse sporite de vindecare.
Screening -ul este însã mai complex și mai costisitor decât un program de diagnostic timpuriu.
Când resursele sunt limitate și când majoritatea cazurilor sunt diagnosticate în stadii tardive,
concentrarea resurselor pe diagnosticul precoce și pe ini țierea neîntârziata a tratamentului pare
sã fie op țiune optimã pentru reducerea mortalitã ții specifice. Dacã existã suportul financiar și
al resurselor umane, programul national de screening citologic se justificã. El poate conduce
la rezultate similare cu cele obținute pentru profilaxia cancerului de sân (mamografie) sau
cancerului colorectal. Pentru alte localizãri, (esofag, stomac, ficat, plãmân, ovar, vezicã
urinarã sau prostatã) screening -ul este privit ca experimental, ca proiect de cercetare, și nu
poate fi recomandat ca strategie de sãnãtate publicã. Chiar în condițiile unui program national
de screening pentru profilaxia cancerului de col uterin bine implementat vor mai exista cazuri
detectate tardiv din cauza lipsei de aderențã sau a performanțelor precare ale screening -ului.
Profilaxia canc erului de col uterin prin vaccinarea fetelor anti -HPV presupune un gap
de cel puțin douã -trei decade pentru a influența morbiditatea. Si în acest caz trebuie optimizat

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
68
programul de screening citologic pentru protecția femeilor peste 25 -35 ani care au fãcut deja
infecția primarã cu HPV.

6.5.Modificãri legislative recente
La data de 5 iunie 2012 Ministerul Sãnãtãții și Casa Naționalã de Asigurări de Sănătate
au emis ORDINUL Nr. 537/175 privind aprobarea Normelor metodologice pentru realizarea
și raportarea activităților specifice în cadrul subprogramului de screening pentru depistarea
precoce activă a cancerului de col uterin . La data intrării în vigoare a acestui ordin se abrogă
Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr.
881/706/2009 privind aprobarea Normelor metodolo gice pentru realizarea și raportarea
activităților specifice în cadrul subprogramului de screening pentru depistarea precoce activă
a cancerului de col uterin, publicat în Monitorul Oficial al României Partea I, nr. 547 din 6
august 2009. Citãm în continua re câteva articole din acest Ordin men ționând cã nu se face
decât o singurã remarcã referitoare la un eventual Registru și anume
“În cadrul rețelei de screening pentru depistarea precoce activă a cancerului de col
uterin, centrele de informare și consilie re a femeilor privind măsurile de prevenire a
cancerului de col uterin și de mobilizare a populației eligibile pentru testarea Babeș –
Papanicolaou au, în principal, următoarele atribuții între care:
(1) întocmesc registrul de evidență al displaziilor depi state în cadrul subprogramului ”
ART. 1. Subprogramul de screening pentru depistarea precoce activă a cancerului de col
uterin reprezintă un ansamblu de acțiuni multianuale organizate pe o perioadă de 5 ani,
în scopul prevenirii și combaterii acestei afecț iuni maligne.
ART. 2. (1) Screening -ul pentru depistarea precoce activă a cancerului de col uterin constă
în testarea prin metoda frotiului cervical Babeș -Papanicolaou a populației feminine,
denumită în continuare testare Babeș -Papanicolaou.
(2) Pot fi incluse în subprogram persoanele de sex feminin în vârstă de peste 25 de ani,
indiferent de calitatea de asigurat a acestora, care nu au un diagnostic confirmat de cancer de
col uterin, asimptomatice sau fără antecedente sugestive pentru patolog ia de cancer de col
uterin.
(3) Testarea în cadrul subprogramului se va opri la femeile care au împlinit vârsta de 64
de ani, numai dacă acestea au ultimele 3 frotiuri cervicale Babeș -Papanicolaou normale.
(4) Nu sunt eligibile femeile care prezin tă absența congenitală a colului uterin sau
histerectomie totală pentru afecțiuni benigne și femeile cărora li s -a stabilit diagnosticul de
cancer de col uterin sau alte forme de cancer genital.
ART. 3. (1) Obiectivul principal al subprogramului este redu cerea incidenței formelor
invazive ale cancerului de col uterin și mortalității datorate acestora
(2) Obiectivele specifice ale subprogramului sunt următoarele:
a)depistarea cancerului de col uterin în stadii precoce;
b)îndrumarea pacientelor cu leziuni pr ecursoare sau incipiente către servicii medicale
specializate de diagnostic și tratament;
c)creșterea gradului de informare a populației pentru utilizarea serviciilor de screening
ca metodă de depistare precoce a cancerului de col uterin la persoane asimpt omatice.
ART. 14(1) Laboratorul de analize medicale în domeniul citologiei cervicale este reprezentat
prin:
a)laboratorul de anatomie patologică și/sau de analize medicale din structura unității sanitare
cu paturi care a organizat rețeaua de screening pentru depistarea precoce activă a cancerului
de col uterin și care îndeplinește următoarele criterii:
 are dotarea tehnică necesară pentru examinarea materialului celular cervical prin
metode și tehnici de citologie sau anatomie patologică, după cum urmează:

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
69
 aparatură adecvată pentru efectuarea examenului Babeș -Papanicolaou (citologie
convențională și/sau monostrat cu recoltare -fixare în mediu lichid);
 facilități de arhivare a frotiurilor;
 echipament computerizat necesar pentru înregistrarea, stocarea și raport area datelor;
 acces la internet;
(ii) folosește colorația Papanicolaou pentru prelucrarea frotiurilor și sistemul de clasificare
Bethesda 2001 pentru raportarea rezultatelor;
(iii) are cel puțin un medic de specialitate în anatomie patologică cu experiență minimă de 5
ani și peste 2000 de frotiuri examinate în ultimii 2 ani;
(iv) efectuează controlul intern al calității în domeniul citologiei prin recitirea a minimum
10% din lame;
(v) se angajează să participe în mod regulat la programe de evaluare externă a calității în
domeniul citologiei;
b) laboratorul de anatomie patologică și/sau de analize medicale care îndeplinește criteriile
prevăzute la alin. (1) și fun cționează în structura altor unități sanitare aflate în relație
contractuală cu casa de asigurări de sănătate.
(2) În vederea includerii în cadrul rețelelor de screening pentru depistarea precoce activă a
cancerului de col uterin, structurile prevăzute la alin. (1) lit. b) se adresează unității
sanitare cu paturi care organizează rețeaua, printr -o cerere de includere însoțită de
documente care fac dovada îndeplinirii crit eriilor prevăzute în prezentele norme
metodologice.
(3) Includerea structurilor prevăzute la alin. (1) lit. b) în rețeaua de screening pentru
depistarea precoce activă a cancerului de col uterin a unei unități sanitare se realizează
în baza contractelo r încheiate de unitatea sanitară cu paturi cu aceste structuri sanitare.
(4) Laboratoarele de analize medicale în domeniul citologiei cervicale incluse
într-o rețea de screening pentru prevenirea cancerului de col uterin furnizează servicii
medicale sp ecifice prevăzute la art. 10 alin. (1) lit. c) și d).

6.6. Concluzii
1. Programul national de screening pentru profilaxia cancerului de col uterin trebuie inclus și
finanțat prioritar în strategia naționalã de profilaxie a cancerului.
2. Serviciile de screening , diagnostic și tratament pentru cazurile de cancer de col vor fi
parte componentã a pachetului de asigurãri de sãnãtate.
3. Editarea de recomandãri și analize periodice cad în sarcina unui colectiv de experți care va
raporta periodic indicatorii de performan țã.
4. Comunitãțile locale și organizațiile de femei vor fi consultate și implicate în desfãșurarea
programului și popularizarea lui.
5. Programul national de screening pentru profilaxia cancerului de col uterin este o prioritate
a sãnãtãții publice în Romania p entru cã:
 este forma cea mai rãspânditã de cancer la femei;
 beneficiazã de metode de diagnostic timpuriu și de tratament foarte eficiente;
 vaccinarea anti -HPV nu va ameliora situația actualã mai devreme de 15 -20 ani;
 metodele de screening trebuie sã devinã accesibile și acceptabile pentru toatã
populația, inclusiv cea defavorizatã și mai vulnerabilã.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
70
7 SCOPUL SI OBIECTIVELE STUDIULUI
7.1 Motivatia studiului
Motivația realizării studiului a fost efectuarea unei comparații privind modificarea
unor multiple aspecte ale practicii citopatologice survenite după inițierea campaniei pentru
introducerea vaccinării HPV ca pilon strategic al profiaxiei cancerului de col uterin.
In acest context se discut ă programele de screening, impactul va ccinãrii asupra
strategiei de screening și rolul unui registru na țional pentru monitorizarea adecvatã a
cazurilor depistate precoce și pentru utilizarea economicã a resurselor terapeutice .
Rezultatele demonstr ează convingãtor cã principalul factor de risc pentru apari ția
leziunilor preinvazive sau invazive ale cancerului de col uterin este infec ția cu genotipurile
HPV înalt oncogene. Ponderea acestui factor de risc depã șește semnificativ alte variabile
precum: na șterile multiple; vârsta timpurie a debutului activitã ții sexuale, numãrul de
parteneri sexuali, status economic precar și fumatul.
Lansarea campaniei na ționale de vaccinare HPV în anul 2008 a adus schimbãri în
privin ța accesãrii programului de screening con știentizând femeile asupra riscului de canc er
de col și asupra beneficiilor rezultând din screeningul repetat
Programul national de screening pentru profilaxia cancerului de col uterin trebuie
inclus și finan țat prioritar în strategia na ționalã de profilaxie a cancerului. Serviciile de
screening, d iagnostic și tratament pentru cazurile de cancer de col vor trebui sã fie parte
componentã a pachetului de asigurãri de sãnãtate.
Metodele de screening trebuie sã devinã accesibile și acceptabile pentru toatã
popula ția, inclusiv cea defavorizatã și mai vul nerabilã.

7.2 Scopul si obiectivele studiului
Obiectivel e acestei teze sunt în concordanță cu prioritățile actuale ale practicii
oncologice privind epidemiologia, profilaxia și tratamentul leziunilor incipiente ale cancerului
de col uterin . Profilaxia bolilor asociate infecței HPV nu se reduce numai la vaccinare ci
trebuie susținută prin screening citopatologic , screening virusologic (sau dublu) și prin
tratamentul leziunilor incipiente. Considerãm cã o serie de date originale vor contribui la
reducerea morbidității și mortalității prin cancer de col uterin, argumentând oportunitatea
dublului screening – citologic și virusologic – în depistarea precoce și în evaluarea eficien ței
intervențiilor terapeutice.
Principalele obiective ale Tezei de Doctorat se referã la soluționarea urmãtoarelor
aspecte:
 ameliorarea (standardizarea) protocoalelor de recoltare, colorare și interpretare a
frotiurilor Pap;
 implementarea unor criterii obiective de diagnostic pentru frotiuri borderline;
 stabilirea indica țiilor rescreeningului sau screeningului dublu în cazul leziunilor
severe;
 propuneri pentru implementarea unui registru electronic al rezultatelor screeningului
succesiv pentru cancerul de col uterin și pentru cancerul mamar; încurajarea tuturor
femeilor eligibile în accesarea programelor de screening;
 optimizarea calitã ții examenelor citologice, standardizarea lor;
 asigurarea monitorizãrii apropriate a cazurilor cu leziuni suspecte;
 formularea unui sistem eficient de notificare a pacientelor;
 stimu larea participãrii medicilor , citopatologilor și personalului auxiliar la eforturile
actualizate pentru standardizarea rezultatelor;
 extinderea programului la femeile non -cooperante, la femeile din grupele defavorizate
și din regiunile subdezvoltate .

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
71
8. STUDI UL COMPARATIV AL UNOR METODE DE RECOL TARE PENTRU
REALIZAREA FROTIURILOR PAPANICO LAU

Deși testul Pap este probabil testul de screening cel mai eficient în profilaxia cancerului
de col, limitele lui nu trebuie subestimate. Testul Pap este recunoscut prin specificitatea înaltă
(procentul de rezultate fals pozitive sub 10%) dar prin sensibilitatea redusã (procentul de
rezultate fals negativ e peste 20 -40%) (Burd EM, 2003). Aceste cifre sunt mai semnificative
când sunt comparate cu rezultatele screening -ului virusologic recunoscut prin specificitatea
redusã dar sensibilitatea înaltã (Krambeck WM si colab, 2008). Intre factorii care contribuie la
sensibilitatea redusã a testului Pap, recoltarea neadecvatã are un rol însemnat.
Mai multe tehnici de recoltare au fost propuse pentru ameliorarea sensibilitãții
citopatologiei cervixului uterin (Siebers AG si colab, 2008). Citopatologia convenționalã
presupune recoltarea cu citoperie sau spatulã (tampon) și etalarea manualã a frotiului care
urmeazã a fi fixat și colorat imediat. O metodã alternativã este recoltarea în mediu lichid
(LCB – liquid based cytology ) în care celulele exfoliate în mediu lichid sunt centrifugate iar
peletul etalat pe frotiu în strat subțire (Sherman si colab, 1997). In SUA aceastã metodã este
mai frecvent utilizatã, existând și sisteme automate sau semiautomate de realizare a
frotiurilor: ThinPrep® 2000 System (Cytyc) sau SurePat hTM (anterior AutoCyte® PREP)
(TriPath). Alte sisteme comerciale sunt utilizate pentru prelucrarea frotiurilor atât în Europa
cât și în SUA: Cyto -screen (Seroa), Turbitec (Labonord), Cytoslide (Menarini), PapSpin
(Shandon). Cel puțin teoretic, recoltarea î n mediu lichid are avantaje importante prin
posibilitatea realizãrii de frotiuri suplimentare sau de teste suplimentare virusologice sau
pentru biomarkeri moleculari (Papillo J si colab, 1998; Lin WM si colab, 2000;Quddus si
colab, 2001 si 2002; Sherman si colab, 1998). Folosirea metodelor automate sau
semiautomate pentru recoltarea și prelucrarea frotiurilor PAP aduce importante economii de
timp și bani (fig.2 2) și în opinia celor mai mulți autori crește reproductibilitatea rezultatelor
(Wright W et al., 2 002).

Fig.22. Timpul pentru interpretarea frotiurilor Pap . Timpul este mai mare pentru
probe recol tate de la femei mai în vârstã.

De asemenea, costul programelor de screening citologic crește la femeile trecute de 50
ani datoritã dificultãților de interpretare într -un context histologic încãrcat de patologie
inflamatorie sau de modificãri atrofice (fig.23)

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
72

Fig. 2 3. Costul programelor de screening citologic crește la femeile trecute de 50 ani
datoritã dificultãților de interpretare într -un context încãrcat de patologie inflamatorie sau de
modificãri atrofice

8.1.Metode . In acest studiu au fost comparat e douã metode de recoltare în privința
obținerii unor frotiuri cu numãr adecvat de celule și cu suficiente celule din zonele de tranziție
ecto-endocervicalã și din epiteliul columnar al endocervixului (fig. 24).

Fig. 2 4. Secțiune schematicã la nivelul colului uterin: Exocervixul este tapetat cu
epiteliu squamos matur; zona de transformare (între exo -endocervix) este tapetatã cu epiteliu
metaplastic și este cea mai vulnerabilã la factorii carcinogeni; endocervixul este acoperit cu
epiteliu columnar

Pentru a înlãtura contribuția altor factori care pot influența calitatea frotiurilor au fost
incluse în studiu numai probe recol tate de la femei între 30 -40 ani , fãrã leziuni reactive și fãrã
leziuni metaplazice. Probele au fost recoltate, prelucrate și interp retate de un singur
citopatolog. Criteriile de evaluare au cuprins numãrul total de celule pe câmp, procentul de
celule endocervicale, exocervicale și din zona de tranzi ție. Spre deosebire de alte studii , nu s-
au efectuat succesiv douã recoltãri cu metode diferite de la aceia și pacientã deoarece prima
recoltare reu șește sã îndepãrteze mult mai multe celule exfoliate iar proba subse cventã este
relativ paucicelularã.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
73
8.2.Designul studiului . Au fost incluse în studiu 100 femei între 3 0-40 ani care s -au
prezentat pentru prima oarã pentru examen citologic. Au fost excluse femei cu
simptomatologie ginecologicã sau gravide precum si femei care utilizau anticoncepționale
hormonale sau alte dispozitive anticoncepționale. In final au fost reți nute pentru interpretare
frotiurile fãrã modificãri citologice reactive sau metaplazice. Recoltãri cu metode diferite au
fost efectuate în zile alternative. Inainte de recoltare , mucusul cervical a fost îndepãrtat cu un
tampon. Fixarea și colorarea s -au re alizat în primele 3 ore dupã recoltare. Nu s -a putut realiza
o confidențialitate a procedurii de recoltare deoarece probele obținute cu tampon au fost net
paucicelulare în raport cu cele obținute cu citoperia. In total au fost interpretate câte 50 de
frotiuri recoltate prin fiecare procedeu.

8.3.Rezultate . Tabelul 18 sintetizeazã principalele diferențe între frotiurile obținute prin
recoltare tradiționalã și recoltare în mediu lichid. In ambele cazuri probele au fost recoltate de
clinicieni iar prelucrarea, fixarea și colorarea de cãtre citopatolog . Prelucrarea probel or
recoltate în mediu lichid a urmat indicațiile din situl ThinPrep® 2000 System
http://www.cytologystuff.com/indexppt.htm?../powerpoint/morph1.htm ).
Diferențele cele mai impo rtante se referã la:
 dispersia celulelor
 posibilitatea precizãrii arealului de provenienta a celulelor, în special prezența sau
absența celulelor endocervicale
 pãstrarea formei și arhitecturii celulelor
 pãstrarea taliei
 posibilitatea precizãrii detaliilor nucleare și citoplasmice
 contribuția unor structuri nespecifice (mucus, hematii, leucocite, detritus celular sau
bacterian la încãrcarea fondului și mascarea unor elemente diagnostice importante.
Recoltarea cu citoperie furnizeazã un numãr total semnifica tiv mai mare de celule decât
recoltarea cu tampon deși deseori cu alterãri morfologice care fac dificilã interpretarea pentru
un examinator puțin experimentat.

Tabelul . 18. Comparație între frotiurile obținute prin recoltare tradiționalã
și recoltare în mediu lichid.

Criteriu Recoltare tradiționalã Recoltare în mediu lichid
Dispersia celulelor Neomogenã Omogenã
Dimensia celulelor micșoratã (Fixare uscatã) Etalatã (Fixare umedã)
Tipul de celule Toate, inclusiv hematii Celule epiteliale
Arhitectura tisularã Artefacte mecanice Arhitectura pãstratã
Fondul
(background) Încãrcat de hematii, leucocite, mucus Curat
Detalii nucleare absente (Nc.hipercromi) Prezente
Detalii citoplasmice Prezente Prezente

Caracteristicile celor mai frecvente tipuri de aspecte citologice întãlnite și criteriile de
diagnostic diferențial sunt sintetizate în Tabelul 19.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
74
Tabelul 19. Diagnosticul diferențial al probelor ASCUS și reactive

Criteriu Probe reactive Reparare ASC -US
Grupe
celule Unice sau în plaje Plaje Unice sau în plaje
Tipuri
celule Toate Endocervix, metaplazice Squamoase mature
Nuclei Mãriți <1.5x Egali sau puțin măriți Mãriți de 2,5 – 3 ori
Nucleoli Mici, multipli Absenți Absenți
Celule
binucleate Prezente Prezente Ocazional

Procentul frotiurilor cu prezența celulelor endocervicale a fost semnificativ mai mare
(P< 0.001) prin recoltare cu citoperie comparativ cu tampon (96% versus 72%). Procentul
celulelor ectocervicale sau al celor din zona de tranziție a fost similar în ambele moduri de
recoltare (între 62 și 66%). Cu excepția a douã frotiuri recoltate cu tampon toate probele au
avut un numãr suficient de celule pentru a fi interpretate (Tabelul 20).

Tabelul 20. Evaluarea calitativã a frotiurilor recoltate dupã tipul celulelor
identificate
Metoda
recoltare Probe cu
celule
endocervicale Probe cu
celule
metaplazice Probe cu
celule
exocervicale Probe
pauci -celulare
<103/c
Citoperie 48/50 33/50 50/50 0/50
Tampon 36/50 31/50 48/50 2/50

In Tabelul 21 este sintetizatã ponderea frotiurilor în care diagnosticul celulelor
endocervicale a fost simplu datoritã prezen ței lor în numãr mare și fãrã alterãri morfologice.
Un numãr de 39 de frotiuri recoltate prin citoperie și numai 31 recoltate cu tampon au fost
încadrate în aceastã categorie. Diagnosticul celulelor metaplazice din zona de tranziție a fost
mai dificil, prezența lor fiind evidentã în 31 frotiuri recoltate prin citoperie și numai în 24
recoltate cu tampon.

Tabelul 21. Evaluarea cantitativã a frot iurilor recoltate dupã ponderea celulelor identificate

Criteriu Recoltare
citoperie (%) Recoltare
tampon (%)
Medie celule per camp1 123 82
Celule endocervicale 78 62
Celule metaplazice 62 48
Ambele tipuri 94 68
Probe paucicelulare 0 4
1
Tentativa de a estima cantitativ numãrul de celule recoltate prin fiecare procedeu nu a dat rezultate reproductibile chiar
dacã s -au standardizat pașii succesivi ai prelucrãrii frotiurilor. Media celulelor fixate, numãrate cu obiectiv 10x, a fost net supe rioarã
în cazul recoltãrii cu citoperia (100 -130 celule per camp)

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
75
8.4. Discuții
Recomandãrile formulate în The Bethesda System 2001 (TBS) (Solomon si Nayar,
2004) privind calitatea probei recoltate pentru citologie sunt:
 Prezența a circa 5000 celule scuamoase bine prezervate pentru evaluare
 Frotiurile cu aglomerãri celulare (cell clustering), cu celule atrofice sau lizate trebuie
acceptate numai dupã o evaluare prealabilã
 Prezența sau absența celulelor endocervicale (element ce trebuie specificat în
redactarea rezu ltatului). Cel puțin 10 celule endocervicale trebuie analizate pentru a fi
siguri cã a fost examinatã zona de tranziție .
Numãrul mare de celule recoltat cu citoperia poate pune probleme de interpretare a
frotiurilor datoritã suprapunerii celulelor în frotiu, distorsiunii rezultate dupã fixarea unor
aglomerate celulare sau dificultãții diagnosticului diferențial între celulele columnare
endocervicale și cele metaplazice din zona de tranziție. In toate cazurile în care prezența
celulelor endocervicale es te certã putem fi siguri cã proba este corespunzãtoare și cã zona de
tranziție a fost exfoliatã. Unii autori nu acceptã prezența celulelor endocervicale ca unic
criteriu de validare a probelor socotind cã prezența celulelor metaplazice este suficientã
pentru detecția modificãrilor patognomonice pentru neoplazia intraepitelialã. Rezultate fals
negative au fost frecvent asociate cu probe în care celulele endocervicale erau absente.
Compararea rezultatelor prospective ale probelor recoltate cu diferite metode tinde sã acorde
mai mult credit recoltãrii în mediu lichid. O recomandare larg acceptatã este repetarea
probelor (dupã trei luni) în cazul în care prezența celulelor endocervicale nu a putut fi lesne
remacatã pe frotiu.
Diagnosticul citologic corect al fro tiurilor normale sau, conform terminologiei actuale –
negative pentru leziune intraepitelială sau malignă (NILM) este la fel de important ca și
semnalarea modificãrilor patognomonice pentru neoplazia intraepitelialã. Precizarea
provenienței celulelor conf orm criteriilor sistematizate în Tabelul 21 valideazã corectitudinea
recoltãrii și asigurã citopatologul cã zonele cele mai vulnerabile au fost exfoliate și cã
rezultate fals negative au putut fi evitate.
Opțiunea pentru o anumitã metodã de recoltare trebuie sã ținã seama și de alte criterii și în
primul rând de disconfortul cauzat pacientei. Din acest punct de vedere, recoltarea cu
citoperie este mai agresivã și poate fi urmatã de dureri, crampe sau chiar sân gerare. In plus,
dispozitivele folosite ca citoperie au un cost considerabil mai mare (peste 10x) și pot exista
diferențe de performanțe între loturi sau între diferiții producãtori. Prețul estimativ al
citoperiilor variazã între 100 -120 $ per 100 bucãți. Evaluarea celor douã metode în cazul
utilizãrii probelor recoltate pentru diagnostic virusologic nu a evidențiat diferențe.
Scopul examenelor citologice este screening -ul zonei de transformare, a arealului de
tranzi ție de la epiteliul squamos extracervical la epiteliul columnar endocervical. Este zona
unde apar cel mai frecvent leziuni displazice sau maligne.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
76
Tabelul 22. Criterii de diagnostic morfologic pentru celulele din frotiurile
negative pentru leziune intraepitelială sau malignă (NILM)

Celule Raport
N/C Cromatina Nucleu Distributie Tinctorialitate
Squamoase
ectocervicale Mic 1/10 densa Picnotic
cu mici variatii
de talie Celule separate eozinofile
Epiteliu
columnar
endocervix 1/2 Discreti nucleoli Polarizat bazal Placarde, palisade Bazofile
Zona de
tranzitie 1/1 Finã,
fara
hipercromazie Margini clare,
talie uniformã Celule izolate,
rareori binucleate Bazofile – faza
lutealã;
eozinofile – faza
ovularã

In laboratorul nostru am dezvoltat un program intern de control de calitate privind
recoltarea, prepararea și citirea frotiurilor.
Indicatorii de performanțã ai acestui program au inclus:
 evaluarea numãrului de celule (nuclei) recoltate;
 timpul de la recoltare la fixare;
 timpul pentru citirea unui frotiu / numãr câmpuri examinat e.
Un astfel de program este util pentru standardizarea procedurii și cre șterea
reproductibilitã ții rezultatelor între diferi ți citopatologi. Cu toate acestea, programele de
screening citologic nu au reușit în țãrile cu o infrastructurã medicalã precarã sã reducã
incidența cancerului de col uterin. Intre factorii care au contribuit la performanțele reduse
menționãm lipsa de expertizã a citopatologilor, absența unor criterii de control al calitãții,
lipsa unor servicii de histopatologie competitive pentru a asigura standardele de referințã.
“Histopathology and cytopathology of the Uterine Cervix – Digital Atlas” editat de L.
Frappart, B. Fontanière, E. Lucas și R. Sankaranarayanan oferã o astfel de referințã și se
bazeazã pe urmãtoarele standarde internaționa le:
 WHO Classification (2003) for histopathology
 TNM Classification (2003) and the FIGO (2002 ) for staging
 The Bethesda system (2001) for the summary of cytopathology
In recentul Ordin MS 2012 se precizeazã și necesitatea unui controlul extern de calitate al
laboratorului de analize medicale care derulează subprogramul de screening , control care este
asigurat de către laboratoare de referință. Capacitatea estimatã pent ru un laborator de citologie
performant este citirea a minimum 15.000 de frotiuri cervicale anual.

8 .5. Concluzii
1. Indiferent de metoda de recoltare, pentru redactarea unui rezultat corect este necesar
ca frotiul sã prezinte un nivel adecvat de densitate celularã (cel puțin 50 celule per
câmp) și examinarea unui numãr suficient de câmpuri (cel puțin 20).
2. Citopatologul trebuie sã aibã o înțelegere clarã a aspectului frotiului “normal”.
Modificãrile de talie și aspect care survin dupã fixarea uscatã sau ume dã nu trebuie sã
altereze imaginea celulelor scuamoase sau endocervicale normale.
3. Anumite stãri fiziologice prezintã provocãri pentru un citopatolog puțin experimentat:
sarcina și modificãri post -partum ce pot dura, atrofia, prezența unor fragmente tisular e
din endometru sau din metaplasia tubalã.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
77
4. Informații clinice asupra pacientei sunt indispensabile pentru interpretarea corectã a
tabloului citologic: vârsta, data ultimei menstruații, utilizarea unor preparate
hormonale (tratament sau anticoncepționale), prezența unor infecții asociate etc.
5. Criteriile morfologice pentru profilul reactiv, reparator sau inflamator sunt:
 mãrire minorã a dimensiilor nucleare (<2x talia normalã);
 hipercromazie moderatã cu chromatina fin granularã, omogenã
 membrana nuclearã netedã
 nucleoli unici sau în numãr mic
 menținerea polaritãții celulelor exo/endocervicale
 în cazul modificãrilor inflamatorii asociate: kariopicnozã sau mitoze împreunã cu
prezența infiltratului leucocitar și, eventual, a unor germeni.
 Infecția HPV poate determina alterãri morfologice în celulel epiteliale mature care
își pãstreazã aspectul datoritã rigiditãții, rezultat al keratnizãrii citoplasmice

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
78
9. ASPECTELE CITOMORF OLOGICE ASOCIATE INF ECȚIEI HPV
16/18 COMPARATIV CU INFECȚIA CU ALTE GEN OTIPURI CU RISC
ÎNALT

9.1.Precizarea unor încadrãri citomorfologice și histologice. Sistemul Bethesda 2001
a fost creat pentru stabilirea unui mod unic de interpretare a citologiei și examenelor
histologice (Tabelul 22). In acela și timp, ajutã clinicianul în în țelegerea evolu ției cancerului
de col de la leziunile precanceroase la carcinomul invaziv. Aceste aspecte citomorfologice au
fost asociate cu evolu ția infec ției HPV cu genotipurile cu risc oncogen înalt în opozi ție cu
detec ția infec ției HPV cu genotipurile lipsite de risc . Tabelul 22 sintetizeazã diagnosticul
citologic stadial exprimat în Bethesda corelat cu stadiile diagnosticului histologic exprimat în
sistemul CIN sau OMS .

Tabelul 22. Leziuni precanceroa se: terminologia utilizatã pentru diagnosticul
citologic și histologic
Diagnosticul citologic Diagnosticul histologic
Pap Bethesda CIN OMS
I Normal Normal Normal
II Modificari reactive, benigne Normal Normal
III ASC_US, ASC -H Atipie Atipie
III L-SIL CIN 1 Koilocitoza
III H-SIL CIN 2 Displazie
moderata
III H-SIL CIN 3 Displazie severa
IV H-SIL CIN 3 Displazie severa
V Carcinom invaziv Carcinom
invaziv Carcinom invaziv
CIN: cervical intraepithelial neoplasia ; L-SIL: low-grade squamous intraepithelial lesion ; H-SIL: high –
grade squamous intraepithelial lesion ; ASC -US: atypical squamous cells of undetermined significance ; ASC -H:
atypical squamous cells: cannot exclude a high -grade squamous epithelial lesion.

9.2.Material e și metod e. Intru cât sediul infec ției HPV este intranuclear au fost
examinat reexaminat e 23 frotiuri provenind de la paciente cu probe ADN HPV pozitive
pentru genotipurile HPV 16/18 comparativ cu 20 frotiuri cu infecții cu alte genotipuri pentru
semne citomorfologice suges tive pentru infec ția viralã. Frotiurile au fost reexaminate pentru
semnalarea modificãrilor nucleare moderate, pentru alterãri ale keratinizãrii, pentru prezen ța
modificãrilor degenerative și, în fine, pentru frecven ța unor celule specific modificate:
koilocite și celule bi sau multinucleate.
Recoltarea se face cu citoperia. Utilizarea altor dispozitive din metal sau plastic nu este
recomandatã pentru cã celulele au tendin ța de a aluneca de pe suprafa ța acestora. Proba
recoltatã se etaleazã pe o lamã de sticlã, preferabil cu un capãt rugos pentru a putea fi u șor
marcatã. Frotiul se fixeazã imediat în alcool etilic 95% sau cu un spray cu alcool avãnd grije
ca fixativul sã acopere în întregime lama. Anumite precau ții trebuie luate pentru a fi siguri cã
proba este corect ob ținutã și identificatã:
 numele sau codul pacientei și data trebuie trecute clar pe lamã;
 fiecare lamã va fi introdusã pentru fixare într -un vas separat pentru a evita
crosscontaminarea;

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
79
 în registru se va nota numele sau codul pacientei și m ai multe date despre pacient dar
neapãrat vârsta și data ultimei menstruații.
 înainte de recoltare se va avea grija sã se îndepãrteze orice urmã de talc de pe mãnuși
(cristalele de talc pot masca celule importante pentru diagnostic).
 proba va fi fixatã cel puțin 30 minute în alcool etilic 95%, dar nu mai mult de 48 ore.
Probele fixate se usucã complet și pot fi transportate și examinate ulterior. Dacã frotiul
s-a uscat înainte de a fi fixat el trebuie întâi rehidratat si apoi fixat.
In func ție de scopul e fectuãrii t estului Papanicolau se mai pot recolta:
 Câteva picãturi din secreția endocervicalã (cu o pipetã sau cu citoperia); aceste
picãturi se descarcã în centrul lamei și nu se etaleazã imediat. Citoperia se introduce în
canalul endocervical cât de adân c posibil, se rotește la 3600 și se încearcã raclarea unor
porțiuni din mucoasa endocervicalã.
 Secreția vaginalã, mai ales în cazul femeilor în postmenopauzã sau în cazul suspectãrii
unor leziuni ale endometrului. Aceastã secreție nu se etaleazã ci se fixe azã imediat.
Secreția vaginalã este de multe ori mult mai edificatoare decât aspiratul endocervical.
 In cazul unor leziuni ulcerative sau fungice, se recolteazã de la marginea leziunii și nu
din centrul ei.
 In cazul evaluarii hormonale, se va recolta din suprafața intactã a treimei superioare a
vaginului. Frotiul nu va fi prelevat din zone inflamate sau ulcerate.

9.3.Evaluarea celularitã ții pe frotiu . Celularitatea a fost definitã ca numãrul de celule
scuamoase nucleate pe câmp microscopic la obiectiv x20. Numãrul mediu a fost calculat dupã
examinarea a 10 câmpuri. Au fost considerate nesatisfãcãtoare și au fost excluse din studiu
frotiurile care aveau celularitatea sub 6. Aceastã decizie s -a bazat pe observația cã
diagnosticul leziunilor severe este d ificil în cazul unei celularitãți sub 6 iar, frecvent, probele
H-SIL au avut celularitatea peste 8.
Incadrarea citomorfologicã s -a fãcut urmând recomandãrile și terminologia sistemului
Bethesda (TBS) 2001 (Davey D si colab, 2002) . Incertitudinea sau discre panțele de încadrare
au fost soluționate prin re screening -ul frotiurilor și discuții cu un alt citopatolog. Incadrarea
citomorfologicã a fost fãcutã în una din urmãtoarele 5 categorii :
 frotiuri nesatisfãcãtoare datoritã celularitãții sub 6;
 frotiuri negat ive pentru leziuni intraepiteliale maligne (NILM)
 frotiuri ASC -US;
 frotiuri ASC -H
 frotiuri H-SIL
Pe fiecare frotiu, dupã încadrarea TBS, a fost reevalutã prezen ța modificãrilor de
keratinizare ( diskeratocite ), prezen ța koilocitelor și a celulelor bi – multinucleate și prezen ța
celulelor scuamoase displazice.

9.4. Criterii citologice pentru diagnosticul diferențial
Criteriile de diagnostic ASC -US sunt: celule squamoase mature cu nuclei puțin mãriți
(<2,5 – 3x,), cu membrana nuclearã netedã sau puțin încrețitã, cu cromatina fin granularã și
omogen distribuitã, nucleoli absenți. Infec ția HPV poate fi semnalatã de prezen ța de vacuole
în nucleu sau citoplasmã.
Criteriile de diagnostic L -SIL sunt: nuclei m ai mari (3x în raport cu normalul), dar cu
raportul nucleo/citoplasmic (N/C) mai mic decât pentru H -SIL sau carcinom. Forma nucleului
este neregulatã iar cromatina este hipercromaticã. Forma celulelor indicã celule mature,
poligonale, cu dimensiuni în gene ral normale sau metaplazice. Infecția HPV este mai bine
evidențiatã de preparatele obținute în mediu lichid și fixate fãrã uscare. Celulele infectate

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
80
HPV sunt în general mai mici cu nuclei picnotici sau binucleate sau multinucleate.
Modificãrile cromatinei sunt semne importante pentru diagnosticul citologic al infecției HPV:
hiperchromazie, cavitații, neregularitãți ale formei și taliei nucleilor .

Tabelul 23 Criterii citologice pentru diagnosticul diferențial al probelor ASC -US fata de cele
cu L -SIL
Criterii citologice ASC -US L-SIL
Nucleu Mãrit 2,5 -3 ori Mãrit 3 ori
Raport N/C Usor crescut Moderat
Pleiomorfism nuclear Usor Moderat
Binucleeri Rar Frecvent
Hipercromazie Moderata Accentuata
Distributie
Chromatiniana Granularã, omogenã Grosier granularã,
neomogenã
Membrana nuclearã Netedã sau încrețitã Neregulată

Cele mai importante aspecte care diferențiazã H -SIL de L -SIL sunt:
 raport crescut nucleo/citoplasmic;
 citoplasma imaturã cu cavitații;
 modificãri nucleare importante de formã și talie.

Tabelul 24. Criterii citologice pentru diagnosticul diferențial al probelor L -SIL fațã de probele
H-SIL
Criterii citologice L-SIL H-SIL
Dispersie celulara Izolate sau placarde Izolate sau în sinciții
Tipuri de celule Superficiale/Intermediare Parabazale/Metaplazice
Raport N/C Crescut Foarte crescut
Nucleu Mãri ți, hipercromi Mãri ți, hipercromi
Membrana nuclearã Netedã sau încrețitã Netedã sau încrețitã
Chromatina Granularã, Omogenã Hiperchromazie
Nucleoli Absenți Absenți
Citoplasma Eozinofilă/Cianofilă Cianofilă

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
81
9.5.Rezultate.
Diskeratocitele au fost gãsite în 20% din frotiurile provenind de la probe ADN HPV alte
genotipuri (N=20) și în 82,1% din frotiurile provenind de la probe ADN HPV 16/18 pozitive
(N=23).

Fig. 2 5 Frotiu NILM – obj 10x
Celule scuamoase superficiale
acidofile si bazofile; intermediare
bazofile ThinPrep®
Fig.26 Frotiu NILM – obj 20x
Celulă scuamoas ă superficial ă
cu nucleu cariopicnotic Citologie
convențională

Fig. 27 Frotiu NILM – obj 10x
Modific ări reactive și inflamatorii :
Celulă scuamoasă intermediară
binucleată; fond inflamator
Citologie convențională Fig. 28 Frotiu NILM – obj 10x
Celule metaplaziate reactive
Citologie convențională
Fig. 29 Frotiu NILM – obj 2 0x
placard de celule metaplaziate
normale ThinPrep® Fig. 3 0 Frotiu ASC -US – obj 10x
koilocite; placard de celule
metaplaziate ThinPrep®

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
82

Fig. 3 1 Frotiu ASC -US – obj 20x
koilocită cu halou perinuclear
fond inflamator . Citologie
convențională
Fig. 3 2 Frotiu ASC -US – obj 20x
Celulă binucleată ThinPrep®

Fig. 3 3 Frotiu ASC -US – obj 20x
Koilocită cu halou perinuclear
ThinPrep®

Fig. 3 4 Frotiu ASC -US – obj 20x
Koilocită cu halou perinuclear
Citologie convențională

Fig. 3 5 Frotiu L -SIL – obj 20x
Celule scuamoase intermediare cu
nuclei măriți de volum,
hipercromi. ThinPrep®
Fig. 3 6 Frotiu L -SIL – obj 40x
Celule intermediare binucleate cu
nuclei mariți de volum, hipercromi
si koilocite. ThinPrep®

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
83

Fig. 3 7 Frotiu L -SIL – obj 40x
Celule intermediare cu nuclei mariti
de volum; celulă multinucleată
reactivă; fond hematic .
Citologie clasică Fig. 38 Frotiu L -SIL – obj 20x
Koilocite; celule binucleate; celule
intermediare cu nuclei mariți de
volum. ThinPrep®

Fig. 39 detaliu la Fig. 40 – obj 40x
Citologie convențională Fig.4 0 Frotiu L -SIL – obj 40x
Celulă intermediară cu nucleu
hipertrof, hipercrom, citoplasmă
acidofilă . Citologie convențională

Fig. 4 1 Frotiu ASC -H – obj 20x
Celule scuamoase parabazale cu
nuclei hipertrofi in șirag și
discoezive. Citologie
convențională Fig. 4 2 Frotiu ASC -H – obj 40x
Celule scuamoase parabazale
binucleate, cu nuclei hipertrofi,
hipercromi . Citologie convențională

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
84

1
Fig. 4 3 Frotiu ASC -H – obj 20x
Celule scuamoase parabazale cu
nuclei hipertrofi, hipercromi;
fond hematic. Citologie
convențio nală Fig. 4 4 Frotiu ASC -H – obj 20x
Celule scuoamoase parabazale în șir
indian, cu nuclei pleiomorfi,
hipercromi. Citologie convențională

Fig. 4 5 Frotiu H -SIL – obj 20x
Celulă scuamoas ă cu nucl eu
hipertrof , deranjament
cromatinian sever, margini
nucleare neregulate. ThinPrep® Fig.46 Frotiu H -SIL -obj
40x
Celule scuamoase cu nuclei
pleiomorfi, hipercromi;
margini nucleare si celulare
neregulate.
Aspect inflamator și
hematic.
Citologie convențională

Celule scuamoase cu nuclei
pleiomorfi, hipercromi;
margini nucleare si celulare
neregulate.
Aspect inflamator și
hematic.
Citologie convențională

Fig. 4 7 Frotiu H -SIL și
koilocite – obj 20x .ThinPrep® Fig. 48 Frotiu H -SIL și celulă
binucleată – obj 40x .ThinPrep®

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
85

Fig. 49 Frotiu H -SIL – obj 20x
Diskeratocite; fond inflamator.
Citologie convențională Fig.5 0 Frotiu H -SIL – obj 40x
Celule scuamoase parabazale cu
modificări discariotice severe;
fond hematic. Citologie
convențională

Fig. 51 Frotiu AGC -NOS – obj 20x
Placard de celule endocervicale,
margini celulare neregulate, tendință
de descuamare. ThinPrep® Fig. 5 2 Frotiu AIS – obj 40x
Placard de celule endocervicale,
nuclei pleiomorfi, anizocariotici;
nucleoli prezenți . ThinPrep®

Fig. 5 3 Frotiu AGC -NOS – obj 20x
Celule endocervicale cu nuclei
anizocariotici, anizocarioctomi,
tendință de descuamare ;
diskeratocite. ThinPrep®
Fig.5 4 Detaliu la Fig 5 3 – obj 40x
Fenomen de canibalism ”(granulocite
fagocitate). ThinPrep®

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
86

Tabelul 25. Tabel sintetic privind distribu ția procentualã a celulelor ce
sugereaza infectia cu HPV în probele analizate citologic

Elemente
citopatologice Probe cu infecție HPV 16/18
N=23 Probe cu infecție HPV
alte genotipuri hr
N=20
Diskeratocite 82.1% 20%
Koilocite 39.1% 10%
Celule para bazale
bi/multinucleate 47.8% 15%
Cel squamoase
displazice 100% 100%

Cel mai frecvent aspect notat în probele cu modificãri L -SIL sau mai severe a fost
prezența celulelor scuamoase moderat displazice. Probele încadrate ca H -SIL conțineau în
egalã mãsurã celule scuamoase sever displazice, celule parakeratozice atipice și celule bi –
multinucleate. Koilocitele au fost r ar întâlnite. Urmãrirea biop sicã a probelor H -SIL a
confirmat prezența leziunilor CIN2 sau CIN2+.
Detecția HPV DNA nu permite separarea cu certitudine a pacientelor cu L -SIL în
categorii care necesitã sau nu evaluarea suplimentarã prin repetarea citologiei sau alte
investigații. Dimpotivã, prezența infecției persistente cu genotipurile HPV 16 si 18 la paciente
cu leziuni L -SIL poate fi mai frecvent asociatã cu CIN (cervical intraepithelial neoplasia) sau
histopatologie de tip microinvaziv la biopsie Numãrul diskeratocitelor per frotiu crește în
probele sever displazice (Zhan CM si colab, 2002). Procentul probelor cu diskeratocite este
mai mare în probele cu leziuni L -SIL sau mai severe. Propor ția de probe cu diskeratocite per
categorii a fost : 33% pentru AS C-US ; 47% pentru L -SIL și 70% pentru H-SIL.
Koilocitele au fost rar gãsite în toate categoriile de probe ADN HPV pozitive și anume
în 39, 1% pentru probele cu infec ție HPV 16/18 si 10% pentru infec ția cu alte genotipuri. Mai
mult de 3 koilocite pe frotiu au fost gãsite numai în 10% din probe. Propor ția de probe cu
koilocite per categorii a fost : 16,7% pentru ASC -US ; 23,5% pentru L -SIL și 40% pentru H-
SIL.
Fig. 5 5 Frotiu AIS – obj 20x
Citologie convențională Fig 5 6 Detaliu la Fig 5 5 – obj 40x
Nuclei pleiomorfi, margini nucleare
neregulate, nucleoli prezenți . Citologie
convențională

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
87
Celule bi – multinucleate au fost gãsite în majoritatea probelor > L-SIL: în 47.8% din
probele HPV 16/18 pozitive comparativ cu numai 15% în probele infectate cu alte genotipuri.
Propor ția de probe cu celule bi – multinucleate per categorii a fost : 16,7% pentru ASC -US ;
29.4% pentru L -SIL și 40% pentru H-SIL

9.6. Leziuni probabil viral induse în funcție de severitatea încadrãrii citologice .
Celule scuamoase displazice au fost gãsite în 100% probele >L -SIL. Celule scuamoase
displazice sunt celule mici cu nuclei atipici și cu citoplasma densã. Au predominat celulele
modera t sau ușor displazice. Celulele sever displazice au fost observate numai pe frotiuri H –
SIL. Proporția de probe cu celule scuamoase displazice per categorii a fost: absente pentru
ASC -US, 53% pentru L -SIL ; 70% pentru H -SIL.

Tabelul 26 Distribuția procentu alã a celulelor c are sugereaza infectia cu
HPV în funcție de severitatea leziunilor
Elemente citopatologice ASC -US (N=6) L-SIL (N=17) H-SIL (N=20)
Celule diskeratocite 33% 47% 70%
Koilocite 16.7% 23.5% 20%
Celule bi/multinucleate 16.7% 29.4% 40%
Cel squamoase displazice – 52.9% 70%

Cel mai frecvent aspect notat în probele cu modificãri L -SIL sau mai severe a fost
prezența celulelor scuamoase moderat displazice. Probele încadrate ca H -SIL conțineau în
egalã mãsurã celule sc uamoase sever displazice, diskeratocite și celule bi – multinucleate.
Koilocitele au fost rar întâlnite. Urmãrirea biop sicã a probelor H -SIL a confirmat prezența
leziunilor CIN2 sau CIN2+ în 76%, respectiv, 100% din cazuri.
Detecția HPV DNA nu permite separarea cu certitudine a pacie ntelor cu L -SIL în
categorii care necesitã sau nu evaluarea suplimentarã prin repetarea citologiei sau alte
investigații. Dimpotivã, prezența infecției persistente cu genotipurile HPV 16 si 18 la paciente
cu leziuni L -SIL poate fi mai frecvent asociatã cu CIN (cervical intraepithelial neoplasia) sau
histopatologie de tip microinvaziv la biopsie.

9.7.Discu ții. Screening -ul ADN HPV are o sensibilitate mare dar specificitate modestã.
Pentru cre șterea specificitã ții a fost recomandat screening – ul dublu și anume screening -ul
citologic pentru probele ADN HPV pozitive.
Un aspect patognomonic al infec ției HPV este apari ția koilocitelor în epiteliul scuamos
diferen țiat al colului uterin. Koilocitele sunt celulele scuamoase epiteliale care conțin un
nucleu acentric, hipercromatic, dislocat de vacuole perinucleare mari. Geneza koiloc itelor a
fost asociatã cu infecția HPV, cu replicarea și asamblarea intranuclearã a papilomavirusurilor
In biopsii, koilocitele au fost semnalate în infecțiile cu genotipuri HPV d e risc înalt sau
scãzut. Aggarwal S. și colab., 2009 , apreciazã cã, secțiunile bioptice, în comparație cu
frotiurile citologice au mai mare specificitate pentru semnalarea koilocitelor și a relației
acestora cu infecția hrHPV nu numai în cancerul de cervix dar și în cancerul anal sau al
vezicii urinare. Krawczyk E. și colab., 2009, au demonstrat cã în patogenia koilocitelor,
oncoproteinele E5 și E6 ale ambelor genotipuri coopereazã în inducția leziunilor. Autorii au
pus la punct un test in vitro de inducție a koilocitelor în celule cervicale sau în keratinocite
umane cu proteinele HPV E5 și E6. Notabil , acest test este negativ pe celule provenind de la
maimuțe. De asemenea, deleția a 20 aminoacizi de la capãtul carboxi -terminal al E5 abrogã
testul. Oncoprote ina E6 de la genotipurile HPV de risc înalt sau scãzut potențeazã koilocitoza.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
88
In acest studiu ne -am propus sã stabilim aspectele citopatologice care pot constitui un
marker sugestiv pentru prezența infecției HPV. Mai mulți autori au notat koilocitele ca u n
marker sensibil de screening pentru semnalarea frotiurilor anormale dar specificitatea lor este
redusã, mai ales în ceea ce privește severitatea și progresia leziunilor.
Literatura este sãracã în studii privind aspectele citopatologice sau anatomo -patolo gice
asociate cu prezența infecției HPV 16/18 comparativ cu infecția cu HPV cu alte genotipuri cu
risc oncogen (Li si colab, 2008; Badaracco G si colab, 1994; Kurman RJ si colab, Smith JS,
si colab, 2007; Woodman CB si colab, 2003)* . Cele câteva studii morfologice (Kovacic MB
si colab, 2006; semnaleazã urmãtoarele aspecte citologice:
 celulele displazice reprezintã markerul cel mai frecvent asociat cu leziuni L-SIL sau
H-SIL indifernt de genotipul HPV incriminat;
 koilocitele sunt pu țin frecvente în lezi uni L-SIL (<20%) dar, obi șnuite în H-SIL;
 koilocitele pot însã lipsi în probe H -SIL sau în leziuni tisulare CIN 2+;
 prezența celulelor scuamoase atipic keratinizate este ubicvitarã și nu paote fi asociatã
cu H -SIL;
 celulele bi sau multinucleate sunt un indicator prețios pentru frotiuri anormale;
 diskeratocite sunt frecvente în leziuni L-SIL sau H-SIL (>40%);
 în leziunile H-SIL, celulele anormale sunt mici, cu nucleu hipercromatic, solitare sau
în grupuri mici, și asociate frecvent cu celule displazice sa u diskeratocite .
 Diversitatea leziunilor celulare nu poate fi observatã decât pe frotiuri cu celularitate
satisfãcãtoare ceea ce s -a stabilit a fi prezen ța a cel pu țin 6 celule nucleate per câmp.

Replicarea productivã a HPV este legatã de diferen țierea ep iteliului scuamos cervical de la
celulele bazale nediferen țiate cãtre keratinocite. HPV infecteazã stratul bazal al epiteliului
scuamos pluristratificat iar genomul viral poate persista ca multiple copii episomice nucleare
(neintegrat). Genomul viral se re plicã paralel cu diviziunea genomului celular (nucleului). In
celulele suprabazale înalt diferen țiate expresia proteinelor virale târzii este activatã rezultând
asamblarea virionilor progeni. Produc ția virionilor progeni este limitatã la keratinocite. Stra tul
bazal poate men ține infec ția persistentã neproductivã timp de decade, una din urmãri fiind
trecerea genomului viral din starea episomalã în cea integratã în genomul celular.
Celulele din epiteliul bazal sunt constituite din celule stem și celule în div iziune furnizând
un rezervor inepuizabil pentru celulele straturilor suprabazale. Infec ția HPV debuteazã în
epiteliul bazal și se concretizeazã în activarea unei cascade de gene virale care sintetizeazã
20-100 copii ADN HPV per celulã, situate extracromozo mal. Replicarea virala este trifazicã:
a) prima amplificare (în stratul bazal), b) replicarea de menținere și c) a 2 -a replicare de
amplificare în epiteliul diferențiat. Externalizarea progenilor are loc dupã exfolierea
epiteliului scuamos. Controlul repli cãrii implicã peste 20 factori de transcriere celulari și este
condiționat de diferențierea stratului bazal cãtre keratinocite.
In epiteliul normal, neinfectat, celulele bazale ies din ciclul de diviziune atunci când
pãrãsesc stratul bazal. Pe mãsurã ce s e diferențieazã, cãtre straturile superficiale ale
epiteliului, celulele pierd nucleul. In epiteliul infectat HPV, celulele suprabazale pãstreazã
capacitatea de diviziune prin reintrarea în faza de sintezã S. Infecția productiva cu HPV a
mucoasei tractului (ano-)genital conduce la leziuni displazice de grad scăzut sau CIN1. Aceste
leziuni prezintã inițial numai alterãri tranzitorii ale diferențierii cãtre keratinocite și cele mai
multe regreseazã în primul an, în urma acțiunii râspunsului imun antiviral. Un ele leziuni
displazice pot persista iar prezența ADN hrHPV este factorul de risc cel mai important pentru
carcinogenezã (Walboomers JM et al, 1999) .
Koilocitele sunt celule squamoase cu nucleu hiperchrom, acentric, deplasat de existența
unei/unor vacuole perinucleare. Geneza acestor vacuole este incertã pentru cã replicarea HPV

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
89
este exclusive intranuclearã. Studii recente au legat existența koilocitelo r de producția de
proteine virale timpurii E5 și E6, mai pronunțatã pentru genotipurile HPV 16/18 pozitive.
Deleția a 20 aminoacizi terminali din E5 abrogã complet koilocitogeneza (Krawczyk E et al.,
2008). Un alt aspect caracteristic koilocitogeneza este existența nucleilor multiplii. Studiile cu
microscopul confocal au arãtat cã acești nuclei multiplii sunt în fond nuclei multilobați (Cho
et al., 2006).

9.8. Concluzii
1. Cel mai frecvent aspect notat în probele cu modificãri L -SIL sau mai severe a fost
prezența celulelor scuamoase moderat displazice.
2. Deosebirile principale între infecția cu genotipurile HPV 16/18 și celelalte genotipuri
hrHPV (31, 33, 35, 42) constã în frecvența mai mare a diskeratocitelor și a celulelor
bi/multinucleate în primul caz.
3. Prezen ța koylocitelor pare a justifica atribuirea calificativului de leziune
patognomonicã pentru infec ția HPV.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
90
10. PREVALEN ȚA LEZIUNILOR CITOLOG ICE LA DOUÃ COHORTE
DE PACIENTE MULTIPLU EVALUATE PRIN TESTE PAPANICOLAU

Dupã 1975, inciden ța cancerului de col și mortalitatea asociatã au scãzut cu peste 40%
în țãrile dezvoltate care au implementat screening -ul citologic al leziunilor premaligne sau
maligne incipiente. Cu tot acest rezultat remarcabil existã încã divergen țe în aprecierea
performan țelor examenelor citologice si a metodologiei de monitorizare post -screening pentru
pacientele cu risc. Printre acest aspecte controversate se numara vârsta pentru ini țierea lor
examenelor citologice, frecven ța lor sau/și vârsta pent ru stoparea lor.
Performan țele examenelor citologice pot fi crescute prin introducerea unor metode noi
de evaluare sau prin re -screening -ul probelor incerte și, în general, prin reducerea frecven ței
rezultatelor fals negative (RFN). Legat de frecven ța exa menelor citologice , recomandãrile
recente sunt unanime în a aprecia cã la femei cu examene anterioare negative pentru leziuni
intraepiteliale sau maligne (NILM) , un test Papanicolau odatã la trei ani este asociat cu
scãderea semnificativã a riscului CIN /CIS independent de categoria de vârstã. Tabelul nr. 27
ilustreazã cu cifre din literaturã aceastã afirmație și dã o imagine asupra numãrului
suplimentar de examene care ar trebui alocate (și a costului asociat) pentru prevenirea
cancerului de col.

Tabelul 27. Riscul cancerului de col în func ție de intervalul examenelor Papanicolau
Categoria de
vârsta Riscul cancer col la 100000 femei Examene complementare
evitate
Pap anual Pap la 3 ani Teste Pap Colposcopie
30-44 2 5 69.665 3.861
45-59 1 2 209.324 11.502
60-64 1 1

Diferen țierea strategiei de screening în func ție de vârsta pacientelor este determinatã,
între altele, de rata progresiei/regresiei infec ției HPV hr (fi g. 57). Tot date din literaturã atrag
atenția asupra regresiei frecvente (> 5 la mie) sub 30 ani și de douã pânã la 20 de ori mai micã
peste 30 ani. Regresia ca și rata de infecție scade cu vârsta însã intervin și alți factori virali
(genotipul) sau ai gazdei (factori ce țin de reproducere, în special) care modeleazã acest
aspect .

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
91

Fig. 57. Rata progresiei/regr esiei infec ției hrHPV spre H -SIL în func ție de vârstã dupã
18 luni de supraveghere.

10.1.Material si metode
Programele de screening au o eficiențã limitatã și o acceptabilitate limitatã , mai ales
când preconizeazã examinãri prea frecvente. Pe de altã parte, relaxarea sau rãrirea intervalelor
determinã cre șteri ale inciden ței cancerului la vârstele extreme ale popula ției triate.
In acest studiu am analizat efectul pe care repetarea anualã a examenelor citologice l -a
avut asupra indicelui de prevalențã pe grupe de vârstã în comparație cu estimãrile fãcute de
rezultatele primului examen Pap.
In acest sens s -a analizat efectul pe care repetarea anualã a examenelor citologice l -a
avut asupra i ndicelui de prevalențã pe grupe de vârstã în comparație cu estimãrile fãcute de
rezultatele primului examen Pap. Din lotul probelor examinate în anii 2003 -2004 am selectat
un numãr de 672 probe (26,88%) proveni te de la 317 femei care au avut un prim exame n
suspect pentru leziuni intraepiteliale și cãrora li s -a recomandat retestarea anualã sau mai
frecventã a citologiei. Aceste paciente au fost împãrțite în doua grupe: unul format din
subiecti care au furnizat câte douã probe (280 paciente) și un alt grup care au furnizat trei sau
mai multe probe. Asemanator, din lotul probelor examinate în anii 2009 -2010 am selectat un
numãr de 861 probe (21,4%) care au provenit de la 420 paciente: 399 cu câte douã frotiuri și
21 cu câte trei frotiuri. Rațiunea examinãrii separate a probelor recoltate în ani diferiți este
utilizarea unui alt standard pentru etichetarea probelor suspecte și anume a leziunilor mai
severe în anii recenți.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
92
10.2.Rezultate

Tabelul 28. Rezultatele ultimului examen Pap la femei multiplu examinate
Ultimul
examen
citologic Femei examinate
2003 -2004 (N=317) Femei examinate
2009 -2010 (N=420)
Numãr Procente Numãr Procente
NILM 202 63.7% 319 75.9%
ASC -US 42 13,20% 43 10.2%
ASC -H 10 3.2% 12 2.8%
L-SIL 15 4.7% 16 2.9%
H-SIL 48 15,10% 30 7,10%
Indice
prevalențã Leziuni =/>H -SIL Leziuni =/>H -SIL
19,8 (36.2)
Ratio=1.9 10,9 (24)
Ratio=1.5

Tabelul 28 redã rezultatele ultimului examen Pap la femei multiplu examinate
menționând cã la toate pacientele la examenul Pap anterior (efectuat cu cel mult un an
înainte) s -au diagnosticat cel puțin modificãri ASC -US.

10.3.Calculul indicelui de prevalențã
Indicele de prevalențã s -a calculat însumând procentele probelor cu leziuni severe
(=/>H-SIL) în seriile examinate în ani succesivi. O astfel de abordare conduce la o ratie de 1.9
indicând o ameliorare evidentã a sensibilitãții citologiei. Același indice de prevalențã poate fi
calculat însumând procentele probelor cu leziuni +/>L -SIL (în par enteze în Tabelul 28) însã
raportul ameliorãrii tabloului citopatologic este mai puțin elocvent (ratio= 1.5). La peste
50% dintre pacientele seriei 2003 -2004 și la peste 65% dintre pacientele seriei 2009 -2010
citopatologia subsecventã a revenit la normal sugerând o suspiciune crescutã a examinatorului
în seria recentã. Modificãrile citopatologice de tip moderat (ASC -US+L -SIL) nu au variat
semnificativ ca pondere între cele douã serii. Modificãrile citopatologice de tip sever au
scãzut semnificativ în seri a recentã sugerând criterii mai stringente de diagnostic și eficiența
intervențiilor ginecologice profilactice. Indicele de prevalențã a scãzut de la 19,8% în 2003 la
10,9% în 2009 . Frecvența leziunilor citologice mai des semnalate în funcție de diagnostic ul
final este indicatã semicantitatv în Tabelul 29 la 200 frotiuri reexaminate dublu orb. Cele 200
frotiuri reexaminate s -au distribuit: 78 – NILM; 58 – ASC -US; 38 –L-SIL; 18 – H-SIL; 8 –
CIS.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
93
Tabelul 29. Frecven ța și distribu ția celulelor în func ție de clasa
diagnosticului Bethesda (TBS)
TBS Diskeratocite Koilocite Bi/multinucleeri Displazie
moderatã Displazie
severã
NILM
[78] + – + – –
ASC -US
[58] + + + + –
L-SIL [38] ++ ++ ++ ++ –
H-SIL [18] +++ ++ ++ + ++
CIS [8] ++++ ++ ++++ + ++++
Notarea +; ++; +++; ++++, indicã prezența leziunii în peste 3 celule în <25%; <50%; <75% sa u peste 75% din
câmpurile examinate. Intre paranteze drepte numãrul frotiurilor examinate.

Pentru repetarea examenului Pap s -a folosit urmãtorul algoritm:
 pacientele cu citologie atipicã (ASC -US+L -SIL) – anual, repetarea examenului Pap;
 pacientele cu discariozã severã (H -SIL) – recomandarea colposcopiei și biopsiei;
 pacientele cu suspiciune malignã – intervenție chirurgicalã dupã confirmarea prin
examene complementare his tologice dupã biopsie în cursul colposcopiei.
Aceste recomandãri au fost urmate indiferent de vârstã, deși leziunile severe au
predominat la femeile peste 40 ani. Pacientele cu citologie atipicã au fost mai frecvente la
femei sub 40 ani sugerând cã modifi cãrile reactive ce însoțeau infecțiile sau inflamațiile
reprezentau un co -factor de risc în cursul perioadei fertile.
Diferen ța între discarioza moderatã și severã s -a fãcut pe seama urmãtoarelor aspecte
citomorfologice:
 discarioza moderatã : nuclei mãriți de volum cu variații de formã și raport
nucleocitoplasmic apropiat de unitate; aglomerate de celule sau nuclei goi, hiper sau
hipocromatici; nucleoli multiplii.
 discarioza severã : grupe de celule bazale cu limite slab definite, nuclei mãriți de
volum cu m embrana nuclearã îngroșatã și cromatina neregulat sau grosolan coloratã.
Uneori grupele de celule par dezlânate pe un fond inflamator sau hemoragic, nuclei
sau celule cu aspect necrotic.
Evolu ția leziunilor de la un examen Pap la altul a fost urmãritã pe 20 serii de câte 2 sau
mai multe frotiuri provenind de la aceia și pacientã.
In interpretarea rezultatelor acestei analize s -a pornit de la urmãtoarele premize:
femeile incluse în studiu au efectuat testul Pap fãrã a prezenta acuze ginecologice;
 testele Pa p repetate nu au fost urmarea unor prelevãri neadecvate interpretãrii;
 repetarea examenelor a fost urmarea recomandãrii ginecologului care a estimat cã
modificãrile citologice prezintã un risc real pentru evoluție malignã.
Sensibilitatea testului Pap este mai scãzutã decât se crede nedepãșind, în cazul citologiei
convenționale, 51%. Noile tehnici de recoltare adoptate de unele laboratoare de citologie,
sporesc sensibilitatea. Sensibilitatea și acuratețea cresc când pragul de detecție al leziunilor
este mai sever. Astfel, sensibilitatea este mai mare când se detecteazã H -SIL decât L -SIL sau
ASC -US. Studiile stiintifice iau ca standard de referințã rezultatele histologice iar unele numai
verificarea colposcopicã. Standarde de referințã citologice pentru leziuni severe (H-SIL) și nu
L-SIL sau ASC -US pot fi considerate ca ameliorând sensi bilitatea. Specificitatea tehnicilor
citologice convenționale sau noi este de peste 95 -97%. Re screening -ul a 3487 probe inițial
negative detecteazã 1.6% (57) noi probe (ASC -US+) și încã 0.29% probe (L -SIL+).

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
94
10.4 Discutii
Tratamentul displaziei severe est e curativ în peste 85% din cazuri. Tratamentul CI S are ca
rezultat o supravie țuire la 5 ani de peste 60%; dacã tratamentul chirurgical este imediat ,
vindecarea poate atinge 90%. Dacã astfel de leziuni sunt detectate la gravide tratamentul
poate fi amânat d upã na ștere. Tuturor pacientelor cu leziuni severe li s -a recomandat examen
colposcopic, coniza ție și recoltarea de probe bioptice pentru histologie. Corelația dintre
diagnosticul citologic și cel histologic la cele 20 paciente urmãrite a fost de 95% (un s ingur
caz a fost fals pozitiv în douã examene Pap succesive) . S-a estimat un cost per caz al
tratamentului imediat de $ 10000 în timp ce costul tratamentului pentru cancerul invaziv trece
de $100.000. Date comparative privind costul tratamentului profilact ic pentru SUA sunt
prezentate în fig. 58. Diferențele semnificative de preț între proceduri trebuie conștientizate de
ginecologi pentru a evita supratratamentul sau amânarea tratamentului profilactic care poate
impune interventii costisitoare. Costul unei investigații CT sau MRI este dat ca termen de
comparație.

Fig. 58. Costul diferitelor proceduri utilizate pentru tratamentul leziunilor H -SIL. Costul
crioterapiei post Pap este 1/3 -1/5 din costul examenului Pap conventional (dupã Wright
et al., 2007 și indica țiile bibliografice 4 și 5).

Acest aspect este important pentru țãrile cu resurse limitate unde s -a demonstrat cã un
examen Pap efectuat o singurã datã în viațã are un efect semnificativ pentru profilaxia
cancerului de col.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
95
10.5.Concluzii
1. Exam enele citologice convenționale sunt mai puțin sensibile decât se credea în
reducerea incidenței cancerului de col. Sensibilitatea este 0.51 adicã între 37 -66%, în
funcție de prevalențã. Sensibilitatea și specificitatea nu sunt influențate de încãrcarea
citopatologului cu pânã la 30 lame zilnic dar peste acest volum de muncã pot apare
rezultate false. Specificitatea examenelor citologice este de 0.98 adicã între 97 -99%.
2. Pap este mai specific când se stabilește ca nivel de discriminare H -SIL. Evaluarea și a
probelor L -SIL conduce la sensibilitate și specificitate mai reduse.
3. Acuratețea este influențatã de re -screening și de confirmarea histologicã a rezultatelor
dupã colposcopie +/ – biopsie.
4. Costul screening -ului este mai mare la femeile în vârstã și variazã în funcție de costul
examenelor suplimentare de diagnostic și tratament. Raportul cost -eficiențã este
excelent atunci când se iau în calcul supraviețuirea și calitatea vieții. Pentru a fi
eficiente programel e de screening trebuie sã cuprindã cel puțin 50 % din femeile cu
risc.
5. Noile tehn ologii nu amelioreazã semnificativ eficiența programelor de screening . Sunt
necesare cercetari suplimentare pentru a stabili algoritmul cel mai potrivit pentru
monitorizarea ș i tratarea pacientelor cu citologie anormalã.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
96
11. PREVALEN ȚA LEZIUNILOR CITOLOG ICE LA DOUÃ COHORTE
DE PACIENTE EVALUATE ÎNAINTE ȘI DUPÃ INI ȚIEREA CAMPANIEI
PENTRU IMPLEMENTAREA VACCINÃRII ANTI -HPV.

Programele de screening accesibile tuturor femeilor, între limitele de vârstã
recomandate (20 -65 ani) (ACOG Practice Bulletin 2009; Sawaya GF et al, 2007) , au un
impact major asupra inciden ței cancerului de col. In Statele Unite, dupã introducerea
screening -ului citologic în urm ã cu peste 40 ani, incidența cancerului de col a scãzut cu 75%.
In schimb, în Mexic rezultatele au fost dezamãgitoare pentru cã programul a fost accesat
preponderent de femeile tinere din mediul urban care au fost investigate chiar prea frecvent, în
timp c e femeile din mediul rural sau femeile mai în vârstã nu au beneficiat de screening . Un
studiu din India (Kaarthigeyasn K, 2012) a sugerat cã riscul cancerului de col este redus cu
25-35% dacã femeile peste 35 ani au cel puțin un control în cursul vieții. Acest beneficiu este
obținut chiar cu metode clinice cum ar fi inspec ția vizualã a colului badijonat cu acid acetic.
In multe regiuni defavorizate, examenele ginecologice râmân stigmatizate iar femeile au
rețineri în a se prezenta la controalele programate. Conștientizarea femeilor asupra eficien ței
acestei metode profilactice este un element cheie al succesului programelor de screening .
Introducerea vaccinãrii anti-HPV a fost un bun prilej pentru a informa popula ția în raport cu
avantajele și limitele scree ning-ului citologic, în raport cu alte metode de screening
(virusologic sau mixt) și pentru a cre ște complian ța femeilor cu screening -ul.
Beneficiul programelor de screening pentru detecția neoplaziilor de col uterin nu a fost
evaluat comparativ înainte și dupã implementarea vaccinãrii anti -HPV (Cuzick J si colab,
1995) . Precizarea condițiilor și intervalelor care asigurã strategia optimã pentru screening
urmãrește pe lângã mo nitorizarea adecvatã a cazurilor și utilizarea economicã a resurselor
(Dillner si colab, 2008 . Sinteza datelor specifice țãrii noastre va oferi argumente privind:
 vârsta la care se recomandã efectuarea primului examen Pap,
 frecvența cu care trebuie repetat e examenele în funcție de severitatea leziunilor
(Sawaya GF si colab, 2003),
 metoda optimã de recoltare,
 oportunitatea examenelor complementare de screening (virusologice, în primul rând),
 conduita în cazul leziunilor discariotice sau suspecte, etc. ( ACOG Practice Bulletin
number 99, December 2008 ; Cox JT si colab, 2003)
Profilaxia cancerului de col poate fi realizatã eficient prin programe de screening numai
dacã, odatã cu alocarea suficientã de resurse și personal, existã un suport educativ și
promoțional care sã determine participarea femeilor la controalele planificate (Nicula FA si
colab, 2009 ; Badulescu si colab, 2011) . Important este ca demersurile sã atragã participarea
femeilor din grupele țintã atât ca vârstã cãt și ca preponderen țã a factorilor de risc. Un astfel
de suport educativ a fost implementat în Romania în 2007, odatã cu inten ția lansãrii unei
campanii na ționale de vaccinare anti HPV.
In acest studiu am comparat prevalen ța diferitelor leziuni citologice la douã cohorte de
paciente evaluat e în intervalul 2002 -2003 (înainte de implementarea vaccinãrii anti -HPV) și
2009 -2010 (dupã implementarea vaccinãrii anti – HPV).

11.1.Material si metode
A fost conceput un studiu compativ utilizând datele individuale ale fiecãrei paciente care a
efectuat un examen Pap la Clinica de Obstetricã Ginecologie Dr. I.Cantacuzino Bucure ști.
Pacien ți Pentru intervalul 2002 -2003 au fost analizate datele de la 2500 paciente iar
pentru intervalul 2009 -2010 datele de la 4024 paciente. Nu a existat un criteriu de selec ție ci
au fost preluate toate rezultatele pentru examenele efectuate în trei, respectiv, cinci luni din

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
97
anii men ționați. Media de vârstã a pacientelor din cele douã loturi a fost similarã, 38,5
respectiv 38,7 ani, iar limitele de vârstã s -au situat între 1 7-71 ani. Mai multe variabile
independente au fost urmãrite prin anamnezã directã sau au fost preluate din foile de
observație, ca de exemplu: variabile legate de aspecte demografice (rezidențã, stare civilã,
numãr nașteri etc.), variabile legate de status ul economico -social (nivel de educație, utilizare
de anticoncepționale, fumat etc.), variabile legate de rezultatele examenelor Pap. Pentru o
analizã detaliatã a elementelor care contribuie la atragerea femeilor la programele de
screening a fost conceput u n formular interviu care a fost destinat femeilor care au efectuat
mai mult de douã examene citologice în intervalul subsecvent.

Fig.59 Profilul studiului citologic

Figura 59. Profilul studiului care a inclus în total anliza a 6524 rezultate citologice.

Criterii de includere . Au fost incluse în studiu femei între 17 – 71 ani care s -au prezentat
pentru prima oarã la un examen Pap, indiferent de statusul marital. Nu au fost acceptate femei
care suferiserã interven ții chirurgicale în sfera gineco logicã sau care prezentau în istoric
afecțiuni sau tratamente imunosupresoare.
Examenul citologic . Frotiurile au fost recoltate prin urmãtorul procedeu. Mai multe
picãturi din secreția endocervicalã au fost aspirate iar picãturile au fost plasate pe fața
premarcatã a unei lame fãrã a fi etalate. S -a tamponat sau/și periat cervixul sau/și canalul
endocervical folosindu -se un tampon sau citoperia. Celulele recoltate s -au amestecat cu
secreția endocervicalã și s -au etalat printr -o singurã mișcare lateralã. Lamele s -au fixat
imediat în alcool etilic 95%.
Anumite precauții au fost luate pentru a fi siguri cã proba a fost corect obținutã și
identificatã:
 numele sau codul pacientei și data au fost trecute clar pe lamã;
 fiecare lamã a fost introdusã pentru fixare în tr-un vas separat pentru a evita
crosscontaminarea;
 în registru s -au notat numele sau codul pacientei și mai multe date despre pacient dar
neapãrat vârsta și data ultimei menstruații..
 înainte de recoltare s -a avut grijă sã se îndepãrteze orice urmã de tal c de pe mãnuși,
cristalele de talc pot masca celule importante pentru diagnostic. Femei cu cel putin
un examen
citologic
Lot 2003 -2004
N=2500
Femei cu 2
examene citologice
N=560 (22.4%)
Femei cu >3
examene citologice
N=112 (4.48%) Excluse din analiza
N=125 (5%) Lot 2009 -2010
N=4024
Femei cu 2
examene citologice
N=798 (19.8%)
Femei cu >3
examene citologice
N=63 (1.56%) Excluse din analiza
N=165 (4.1%)

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
98
 valva s -a introdus în vagin fãrã a fi lubrifiatã, deoarece l ubrifianții pot masca celule
importante pentru diagnostic.
 în alcool etilic 95% proba a fost fixatã cel puțin 30 minute dar nu mai mult de 48 ore.
Probele fixate se usucã complet și pot fi transportate și examinate mai târziu. Dacã
frotiul s -a uscat înainte de a fi fixat el a fost rehidratat si apoi fixat.

Calitatea frotiurilor a fost evaluatã în raport cu recomandã rile sistemului Bethesda 2001
(TBS -criterii de interpretare) dupã cum urmeazã :
1. satisfacatoare;
2. ne satisfacatoare dar examinate;
3. ne satisfacatoare eliminate.

Definirea modificãrilor diskariotice . Categoria citologicã prevalentã la primul examen
Pap pentru pacientele dintr -o anumitã grupã de vârstã constituie indicele de prevalențã.
Pacientele cu rezultate suspecte sau pozitive au fost rechemate la control în intervalul de trei
luni de la primul examen. Aceste examene repetate au fost efectuate în scopul evaluãrii
reproductibilitã ții diagnosticului ini țial sau pentru confirmarea categoriei citologice în care
pacientele au fost încadrate. Pentru paciente cu examene repetate testul de prevalen țã a fost
definit dupã leziunea cea mai severã detectatã .
Probele cu discariozã prezentau modificãri nucleare de talie, formã și distribuție a
cromatinei. In funcție de ponderea și persistența acestor modificãri probele cu discariozã au
fost subîmpãrțite în cazuri cu tendințã la vindecare, cazuri cu progresie len tã sau staționare și
cazuri cu progresie certã.

11.2.Strategia de urmãrire clinicã . Toate femeile cu leziuni suspecte sau pozitive au fost
îndreptate cãtre un specialist ginecolog pentru efectuarea examenului colposcopic, pentru
prelevarea de biopsii și, eventual, pentru alte investigații. De comun acord cu ginecologii, au
fost fãcute urmãtoarele recomandãri pentru repetarea testelor:
 în cazul absenței oricãror modificãri colposcopice – repetarea examenului Pap dupã 2 –
3 ani;
 în cazul leziunilor inflamatori i sau a altor modificãri nespecifice – repetarea anualã;
 în cazul leziunilor diskariotice – repetarea dupã o lunã iar pacientele cu diskariozã
persistentã au fost rechemate din nou dupã 6 luni sau mai devreme, în funcție de
severitatea modificãrilor nuclea re;
 în cazul leziunilor premaligne sau maligne confirmate – efectuarea biopsiilor cervicale
la examenul colposcopic și inițierea terapiei.
Rata de revenire la control . Statusul diferit al femeilor și bãrba ților în societate
afecteazã comportamentul lor și ca pacient și ca medic sau cadru medical. Intr-un context
național în care personalul medical devine preponderent feminin încrederea pacientelor în
recomandãrile medicului este sensibil mai mare în cazul medicilor femei ceea ce se reflectã în
rata superio arã de revenire la control.
Nivelul de educație al pacientelor este un element determinant în rãspunsul lor la
recomandãrile medicului. Este extrem de important ca medicul sã se adapteze la condiția
pacientei atunci când oferã detalii privind oportunitatea unor controale repetate. In cazul
medicilor de familie, care interacționeazã cu paciente din cele mai diferite straturi sociale,
încrederea se obține numai prin argumente obiective și explicații adaptate nivelului de culturã
al pacientelor. Respingerea fã rã concesii a tuturor afirma țiilor sau cuno ștințelor exprimate de
paciente creazã suspiciuni și influen țeazã comportamentul acestora. Un segment vulnerabil

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
99
este reprezentat de pacientele cu handicap social, intelectual sau fizic care sunt deseori dublu
dezavantajate în mediul lor familiar: ca femei și ca handicapate.
Nivelul socioeconomic ca factor de risc pentru refuzul screening -ului colposcopic nu
poate fi înțeles în ansamblu. Mai multe aspecte trebuie considerate și evaluate separat: mediul
familial, nivelul de educa ție, încadrarea în muncã, mediul profesional, veniturile ob ținute etc.
Rezultatele noastre indicã rolul critic al mediului familial și al nive lului de educa ție și rolul
mai mic al venitului personal. Ca o concluzie cu valoare practicã se poate afirma cã
programele de screening trebuie sã vizeze mai ales familiile cu mul ți copii și cu pãrin ți cu un
nivel de educa ție precar.

Intr-o primã evaluare citologicã, probele au fost clasificate în trei categorii:
 probe normale (NILM );
 probe cu modificãri reactive (inflamatorii; infecțioase, atrofice; post -iradiere etc);
 probe cu modificãri discariotic e (cu anomalii nucleare de formã, talie, numãr, în
distibuția cromatinei, etc).
La rândul lor, acestea din urmã au fost împãrțite conform sistemului TBS în raport cu
severitatea leziunilor în: ASC -US; L -SIL; H -SIL ( probe suspecte – cu modificãri maligne
posibile) și CIS (probe pozitive – cu modificãri maligne certe).
11.3.Distribu ția pacientelor pe grupe de vârstã. Deși cele douã loturi au fost
comparabile ca vârstã medie, s -au înregistrat diferen țe semnificative în privin ța distribu ției pe
grupe de vârst ã. In lotul recent (anul 2009 -2010) au prevalat femeile din grupele între 30 și
40 ani (39% fa țã de 20.2%) iar în lotul anterior (2003 -4) femeile sub 30 ani (42% fa țã de
23%). Totuși, mai multe femei peste 40 ani au fost investigate în 2003 (27,7%) în rap ort cu
cele investigate recent (20%). Ponderea femeilor peste 50 ani investigate recent a fost de 18%,
aproape dublu fatã de lotul din 2003 (10,1%). Aceste date ilustreazã impactul campaniei de
sensibilizare la problematica cancerului de col demaratã înain tea implementãrii vaccinãrii
anti-HPV. Mai multe femei, în lotul recent, din grupele de vârstã cele mai afectate de cancer
(30-34 și 35-39 ani) au efectuat examene pelviene, inclusiv teste Pap. De asemenea, ponderea
examenelor citologice vizând femeile în postmenopauzã a crescut în lotul recent (Tabelul 30)
Un aspect negativ este însã scãderea numãrului de examene la femeile tinere, sub 29 ani, ceea
ce indicã limitele programului de screening care continuã sã fie unul circumstan țial, care nu
se adreseazã întregii popula ții cu risc. Concentrarea screening -ului la femeile cu probleme
ginecologice face ca o parte dintre paciente sã fie examinate în exces, deturnând resurse care
ar trebui sã se adreseze celor din grupele cu cei mai mul ți factori de risc.

Tabelul 30 Distribu ția pacientelor pe grupe de vârsta în loturile comparate
Vârsta Lotul 2003 -2004 Lotul 2009 -2010
N=2500 % N=4024 %
20 – 30 1050 42 925 23
30 – 40 505 20,2 1567 39
40 – 50 690 27,6 805 20
50 – 60 175 7 483 12
>60 80 3,2 244 6

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
100
Alte variabile legate de aspecte demografice (reziden țã, stare civilã, numãr na șteri
etc.). In acela și sens pot fi interpretate și datele rezumate în Tabelul 31 care indicã propor ția
extrem de micã a femeilor examinate care provin din mediul rural (> 23% în 2003 și numai
>9% în 2009. In plus, semnalãm o serie de diferen țe în ceeea ce prive ște ponderea femeilor
cãsãtorite sau în raport cu numãrul de sarcini, respectiv, avorturi. Astfel, în 2009 – 2010,
propor ția femeilor cãsãtorite scade de la 87.9% la 81.1%; propor ția femeilor divor țate cre ște
de la 9.48% la 13.72%; numãrul de na șteri la 100 femei cre ște de la 1.10% la 1.30% iar
numãrul de avorturi scade de la 3.21% la 2.87%. Aceste rezultate sunt concordante cu
modificãrile demografice semnalate în An uarul Statistic al Romaniei pentru 2002 comparativ
cu 2009 ceea ce argumenteazã puterea semnificativã statistic a loturilor analizate pentru a
sesiza modificãri demografice produse într -un interval de timp extrem de scurt.

Tabelul 31. Date demografice pr ivind loturile examinate
Criteriul Paciente
examinate în 2003
(N=2500) Paciente
examinate în 2010
(N=4024)
Vârsta medie 39.05 38.32
Limite 17-71 17-65
Casatorite 2196 87,84% 3263 81,10%
Divorțate 235 9,40% 551 13,70%
Rezidența urban 1919 76,76% 3672 91.25%
Fumãtoare 588 23.52% 744 18,48%
Numãr mediu nașteri 1,10 1,30
Numãr mediu
avorturi 3,21 2,87

11.4.Calitatea frotiurilor examinate a fost estimatã în raport cu criteriile TBS. Un
frotiu satisfãcãtor este definit în raport cu numãrul și calitatea celulelor etalate. Calitatea
celulelor este probatã de provenien ța acestora din arealul endocervical cel mai vulnerabil
pentru transformarea malignã. Acesta este reprezentat de jonc țiunea squamo -cilindrică (zona
de transformare) având ca limitã cranialã epiteliul columnar al canalului endocervical iar ca
limitã caudalã epiteliul squamos matur al ectocervixului. Mucoasa de la acest nivel este
susceptibilã la factorii cancerigeni eviden țiind celule metaplazice care progreseazã de regulã
de la epiteliul columnar la cel squamos. Mul ți autori apreciazã prezen ța celulelor
endocervicale pe frotiu ca indicând o probã satisfãcãtoare pentru excluderea sau confirmarea
unor posibile modificãri maligne. In seria noastrã se observã o cre ștere gradualã a probelor
satisfãcãtoare pentru interpretare de la 81% în 2003 la 87,9% în 2009 -10. Pozitiv este faptul
cã procentul probelor refuzate pentru interpretare a scã zut de la 9,62 la 4,77 (în 2010) chiar
dacã ponderea probelor recoltate în alte cabinete ambulatorii a crescut (Tabelul 32).

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
101
Tabelul 32. Distribu ția probelor recoltate în raport cu c alitatea frotiurilor examinate în
anul 2003 ve rsus 2010
Calitatea frotiurilor Lotul 2003 -2004
N=2500 Lotul 2009 -2010
N=4024
Numãr Procente Numãr Procente
Satisfacator 2025 81 3538 87,9
Nesatisfãcãtor dar
examinat 190 9,38 294 7,3
Nesatisfãcãtor eliminat 285 9,62 192 4,77

11.5. Rezultatele screening -ului citologic la pacientele investigate înainte și dupã
inițierea campaniei de informare asupra cancerului de col în rela ție cu vaccinarea anti -HPV ,
indicã o serie de modificãri care pot fi asociate cu diferen țe între grupele de vârstã examinate
dar și cu însu șirea criteriilor Bethesda de evaluare atãt de cãtre ginecologi cât și de citologi.

Tabelul 33. Rezultatele screening -ului citologic la paciente investigate
pentru prima oarã prin metoda Papanicolau
Rezultatul
examenului
citologic Paciente
examinate în 2003
(N=2215) Paciente
examinate în 2009
(N=3832)
N % N %
NILM 2009 91 3196 83.4
ASC -US 59 2,7 175 4,6
ASC -H 37 1,8 143 5,4
L-SIL 64 2,9 207 3,7
HSIL 43 1,9 96 2,5
CIS 3 0,1 15 0,4
Total probe cu
discarioza 206 9,4 6 16,6
Ponderea probelor normale sau mai precis, negative pentru modificãri displazice
intraepiteliale sau maligne (N ILM), a fost semnificativ mai micã ( 83.4% versus 90.6%) în
seria examinatã în anii 2009 -2010.
Probele cu diagnostic citologic de diskariozã au f ost împãrțite în conformitate cu
criteriile TBS (The Bethesda System) în 5 categorii care definesc severitatea leziunilor în
ordine: ASC -USASC -HL-SILH-SIL și CIS. Toate aceste categorii au reprezentat o
pondere de 9,4% în 2003, respectiv 16,6% în 2009 -10. Majoritatea acestor paciente au fost
urmãrite în ambulatoriu și ele au fost sfãtuite pentru repetarea anualã a examenului
Papanicolau precum și pentru efectuarea investiga țiilor virusologice vizând genotiparea
infec ției HPV. Interesant de semn alat este cre șterea procentualã pentru toate categoriile TBS
în cazul seriei examinate recent cu o men țiune specialã pentru ponderea probelor cu displazie
severã confirmând riscul absen ței unui program organizat de screening și continuarea
screening -ului oportunist. Cele mai multe examene repetate și/sau complementare au fost

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
102
urmarea consilierii medicale și nu a ini țiativei pacientelor. Pacientele cu diagnostic H -SIL sau
CIS au fost trimise pentru tratament.

11.6.Distribu ția pe grupe de vârstã a pacientelor cu discariozã este prezentatã în
Tabe lele 34 si 35.

Tabelul 34. Distribuția pe grupe de vârstã a pacientelor cu discariozã
din lotul 2003 -2004 (N= 206)
Vârsta ASC -US ASC -H L-SIL H-SIL CIS N _total (%)
20 – 30 21 1 16 4 0 42 (20.,39%)
30 – 40 15 5 13 10 0 43 (20,88%)
40 – 50 14 14 31 17 1 77 (37,38%)
50 – 60 7 9 3 8 2 29 (14,07%)
>60 2 8 1 4 0 15 (7,28%)
Total=206 59 37 64 43 3 206
28,64% 17,96% 31,07% 20,87% 1,46% 100%

Tabelul 35. Distribuția pe grupe de vârstã a pacientelor cu discariozã din lotul 2009 –
2010 (N=636)
Vârsta ASC -US ASC -H L-SIL H-SIL CIS N _total
(%)
20 – 30 134 3 42 6 1 [8%] 186
(29.25%)
30 – 40 15 47 45 40 5 [31%] 152
(23,89%)
40 – 50 14 66 108 38 3
[12,2%] 229
(36,01%)
50 – 60 8 22 5 8 4
[17.6%] 34
(7,9%)
>60 4 5 7 4 0
[20%] 5
(1,16%)
Total=636 175 143 207 96 15 636
(27.51%) (22,48%) (32,54%) (15, 2%) (2.36%) (100%)
In 2003 -2004 au fost 206 probe cu discariozã iar în 2009 -2010, 636. Aceste cifre
globale au fost alocate pe grupe de vârstã pentru a se determina:
 indicele de prevalen țã (ponderea celor mai grave leziuni) pe grupe de vârstã
 rata de progresie a leziunilor în func ție de vârstã
 oportunitatea screening -ului la grupele extreme (sub 30 ani și peste 60 ani).

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
103
Distribuția acestor leziuni pe grupe de vârstã indicã un vârf în decada a 3-a și scãderea
gradualã a ponderei la grupele mai vârstnice. Aceastã abatere poate fi explicatã de numãrul
mic al probelor examinate în grupa respect ivã sau de proveniența majoritãții probelor de la
femei din rural care au neglijat controale ginecologice. Ignorând aceastã cifrã se poate afirma
cã grupa cea mai afectatã este cea din decada a 3-a care prezintã de altfel în toate statisticile
cea mai mare morbiditate prin cancer de col (Fig.60)

Fig 60 Indicele de prevalen țã (procentul leziunilor discariotice severe >HSIL) pe grupe de
vârstã indicã decada a 4 -a ca cea mai afectatã de cancerul de col.

O evaluare a ratei de progresie a leziunilor în func ție de vârstã poate fi fãcutã numai
pentru seria 2009 -2010 care a cuprins un numãr statistic consistent de probe cu discariozã
(N=636). Practic, referindu -ne la toate femeile cuprinse în screening în 2009 -210 (N= 4024 ),
primul examen Pap detecteazã 4,4% lezi uni H -SIL și 0,5% leziuni CI S. Aceste cifre
orientative se comparã cu datele unor studii din strãinãtate care evalueazã acuratețea
screening -ului în condiții similare.
Oportunitatea screening -ului la grupele de vârstã extreme (sub 30 ani și peste 60 ani)
este neconcludentã. Cifrele mici ale leziunilor severe sunt compatibile cu recomandãrile
recente care cântãresc avantajele și inconvenientele sau reacțiile adverse asociate screening –
ului citologic la aceste categorii de vârstã. Valoarea screening -ului viru sologic, mult mai
sensibil, în special la femeile tinere este evidentã.
Leziunile de tip ASC -US au fost gãsite în ambele serii mai ales la femei sub 30 ani .
Leziunile moderate sau severe vizeazã mai ales femeile între 30 -40 ani confirmând
majoritatea studiilor care indicã aceastã grupã de vârstã ca cea mai indicatã pentru screening
organizat, la intervale de 2 -3 ani (Sasieni P si colab, 2003) . Leziunile severe (H-SIL și CIS)
sunt prezente in procent mai mic femeile din intervalul între 30 -40 ani în seria din 2003 fata
de femeile în seria din 2009. Leziunile severe (H -SIL și CIS) sunt semnificative ca pondere și
la grupele peste 40 ani semnalând insuficiența screening -ului organizat și detecția
modificãrilor citologice dupã progresia lor cãtre posibile modificãri maligne. Majoritatea
autorilor sunt rezervați în privința screening -ului la femei tinere sub 25 -30 ani și, mai ales, în
privința recomandãrii unor interv enții agresive în cazul detecției leziunilor severe la acestea.
Supravegherea continuã și controale citologice sau/și virusologice se impun (Krambeck WM
si colab, 2008)
Tabel ele 34 si 35 sintetizeazã distribuția femeilor din cele douã loturi în raport cu
severitatea leziunilor utilizând recomandãrile TBS 2001 de redactare a raportului final .

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
104
Precizãrile TBS 2001 au contribuit la un limbaj comun clinician – citopatolog îmbunãtãțind
comunicarea și ferind pacientul de temeri de multe ori nejustificate.

11.7.Discu ții. Recomandãrile recente privind strategia de screening (American College
of Obstetricians and Gynecologists, 2009) dau o aten ție egalã beneficiului și riscului
(efectelor adverse) programelor de screening prezentând în mod transparent balan ța celor
douã aspecte. Prima modificare privind screening -ul citologic este recomandarea începerii
programului la vãrsta de 21 ani și evitarea screening -ului citologic (și/sau virusologic) înainte
de aceastã vârstã (Nobbenhuis MA si colab, 1999, Schiffman M R si colab, 2000) . Cancerul de
cervix este rarisim înainte de aceastã vârstã (Moscicki et al, 2008) în timp ce modificãrile
citologice sunt frecvente iar semnalarea lor poate conduce la supradiagnostic, supratratament
și anexietatea pacientelor. Dacã totu și, leziunile citologice indicã o procedurã suplimentarã
invazivã (colposcopia), tratamentul leziunilor trebuie restric ționat numai pentru leziunile
confirmate bioptic (Moscicki AB si colab, 2001, Sheets EE, 1995) . Diagnosticul cel mai
frecvent la femeile t inere este CIN 1 ceea ce reprezintã ilustrarea infecției HPV productive ,
caz în care tratamentul ginecologic este contraindicat (Kinlen LJ si colab, 1978 ; Bosch FX si
colab, 1995) . In cazul diagnosticului CIN 2 la femei tinere, supravegherea regulatã este
recomandatã și nu tratamentul (Mc Allum B si colab, 2011) . Diagnosticul CIN 3 la femeile
tinere este frecvent tratat prin excizii ceea ce duce la complicații în caz de sarcinã (nașteri
premature). Astfel de proceduri chirurgicale trebuie indicate cu parcim onie la femeile tinere.
O altã modificare adusã de recomandãrile ACOG 2009, privește intervalul între
examenele citologice repetate. Pentru femeile între <30 ani acest interval este de 2 ani iar
pentru cele >30 ani, 3 ani, dacã rezultatele citologice ante rioare au fost negative. In fine,
ultima precizare prive ște vârsta la care screening -ul înceteazã: dupã 65 -70 ani dacã trei sau
mai multe rezultate citologice anterioare au fost negative. Desigur cã fiecare caz trebuie
evaluat individual iar ginecologul va face recomandãri care se pot abate de la aceste precizãri
tinând seama de prezen ța altor cofactori de risc comportamental sau de comorbiditate.

11.8. Concluzii
Lansarea campaniei naționale de vaccinare HPV în anul 2008 a adus schimbãri în
privința accesãrii programului de screening femeile conștientizând riscul de cancer de
col și beneficiil e care rezult ă din screening -ul repetat.
1. Comparând datele a douã cohorte investigate la distanțã de 5 ani, înainte și dupã anul
2008, rezultã creșterea ponderei femeilor sub 40 ani în 2003 în 2010, creșterea
procentului de rezultate NILM (negative pentru leziuni intraepiteliale maligne) și
cresterea ponderei leziunilor >L -SIL diagnosticate.
2. Progrese s -au realizat și în privința calitãți i probelor recoltate scãzãnd procentul
probelor nesatisfãcãtoare pentru a fi analizate în lotul 2010.
3. Continuã sã se manifeste discrepanțe în privința accesãrii programelor de screening
între femeile din rural versus urban, în funcție de nivelul de educaț ie, ca și în funcție
de o serie de factori comportamentali.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
105

12. FACTORI DE RISC AS OCIA ȚI CU ACHIZIȚIA INFEC ȚIEI HPV

12.1.Fracția din cancere atribuitã infecției HPV (PAF). The Framingham Heart
Study a introdus pentru prima oarã în literatura medicalã noțiunea de factor de risc care este
general aplicabilã unui parametru predictiv pentru evoluția ulterioarã a unor leziuni. Existã
douã categorii de factori de risc în raport cu posibilitatea aplicãrii un or mãsuri profilactice
(Markt et al., 2002):
 Factori de risc constitutivi (ficși sau nemodificabili): vârsta, vârsta menarhei, numãrul
de nașteri, riscul familial etc.
 Factori de risc modificabili: fumatul, dieta, consumul de alcool, indexul de masã
corporalã etc.
Aceleași categorii, cu anumite corecții și precizãri, pot fi analizate și în cazul infecției
HPV cu genotipuri cu risc oncogen înalt ( hrHPV) pentru progresia carcinomului intraepitelial
in situ (Schiffman et al., 2002 ).
Redefinind cele douã categorii am studiat urmãtorii factori de risc:
 Factori de risc constitutivi (ficși sau nemodificabili): vârsta, riscul familial, vârsta
menarhei, numãrul de nașteri
 Factori de risc modificabili: vârsta debutului activitãții sexuale, durata menstrei,
numãrul de parteneri sexuali, fumatul, dieta, consumul de alcool, indexul de masã
corporalã, utilizarea de anticoncepționale, infecții sexual transmise.
Unii dintre acești factori exprimã și probabilitatea achiziției infecției HPV. Nu toat e
genotipurile cu risc oncogen înalt ( hrHPV) prezintã același potențial oncogen iar
suprapunerea altora dintre factorii menționați nu este decât cumulativã (Walboomers et al.,
1999) .

Tabelul 36 Contribu ția unor factori de risc la oncogeneza indus ã de HPV
Factori de risc Exemple
Factori genetici Vârsta, antecedente,
Factori dependenți de mediu Expunere la radia ții, inclusiv solare
Factori dependenți de stilul de viațã Fumat, consum alcool, parteneri sexuali
Factori deriva ți din diet ã Aport caloric (obezitate), consum fibre etc
Factori hormonali Anticoncep ționale
Factori lega ți de reproducere Vârsta menarhei, paritate, menopauz ã
Factori sociali Ocupa ție, studii
Factori infec țioși Boli transmise sexual (BTS)

Infec ția persistentã cu genotipurile HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 sau
68 poate determina cancerul de col. Infecția persistentã înseamnã detecția genotipurilor în
leziunile precanceroase sau în cancerul de col prin cea mai sensibilã metodã ( PCR) dar și
argumente pentru replicarea activã a virusului cum ar fi o anumitã încãrcare viralã ( Lorincz
AT si colab, 2002) sau expresia unor proteine virale cu risc oncogen probat ( proteinele
timpurii E 6 și E 7) (Alba A si colab. 2009) . De altfel acest e criterii suplimentare au
îndreptã țit concluzia – valabilã în special pentru genotipurile hrHPV – privind participarea lor
în toate cazurile de cancer de col uterin (Smith JS si colab, 2007) . Infec ția HPV persistentã cu
alte localizãri: vagin, vulvã, anus , penis etc. este responsabilã de o frac ție limitatã din
carcinoamele diagnosticate în aceste situri. Tabelul 37 indicã frac ția din cancerele cu
respectivele localizãri atribuite infec țiilor HPV hr 16 și 18 ( dupã Parkin 2011 ).

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
106

Tabelul 37. Fracția din cancere atribuitã infecției (PAF) HPV 16/18
Localizarea cancerului PAF la
Femei PAF la Barbați
Col uterin 100
Vagin 60-65
Vulvã 20-50
Anus 95 83
Penis 30-40
Tract respirator superior 14 18
Cavitate bucalã 12-22 28
Laringe 10-16 21

Fracția din cancere atribuitã infec ției HPV este calculatã dupã o formulã similarã cu
fracția din popula ție (PAF) cu risc pentru cancer în cazul prezen ței infec ției cu genotipurile 16
și 18 și anume:
 PAF= p(r -1)/1+p(r -1) unde:
 r= riscul relativ al expuneri i
 p=prevalența expunerii în populație

Pentru localizãri diferite de colul uterin , efectul cumulativ al factorilor de risc discutați în
continuare este semnificativ. Formula dã o estimare cantitativã a numãrului de cazuri de
cancer care pot fi teoretic atr ibuite infecției cu HPV 16 și 18. Practic însã nu existã studii care
sã aprecieze, fie și aproximativ, prevalența expunerii populației generale la aceste genotipuri
virale . Totuși, mãsura în care asocierea altor factori la prezența infecției este cauzalã p oate fi
estimatã. De asemenea, impactul prevenirii factorilor de risc, modificabili sau nu, poate fi
estimat cantitativ ( Ferlay et al., 2008 ).

12.2.Metodologia studiului . Toate femeile incluse în studiu (N=192) au fost rugate, în
cursul unui interviu cu citopatologul, sã rãspundã la mai multe întrebãri legate de factorii
comportamentali, de mediu, sociali sau medicali care ar fi putut influența progresia leziunilor
determinate de infecția HPV diagnosticatã prin PCR . Rãspunsurile au fost prelucrate statistic
și comparate în interiorul aceluiași lot între femeile de vârstã similarã expuse sau nu la factorii
de risc analizați.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
107

12.3 Rezultate si discutii .
Datele privind factorii constitutivi analizati in lotul investiga t sunt prezentate in tabelul 38 .

Tabelul 38. Date privind factorii de risc constitutivi la lotul studiat
Factori de risc
constitutivi Date în lotul
studiat Comentarii
Vãrsta medie (Vm) 37.23 ±8.20 Debutul precoce al activitãții sexuale a fost asociat cu
infecții HPV 16/18 Minim – maxim 15 – 63
Vm menarha 13.04±0.9 Fãrã semnificație și în alte studii
Durata medie
menstra 4,83 Fãrã semnificație și în alte studii
Nr nașteri 1,32 Multiparitatea și expunerea prelungitã la estrogeni
sunt asociate cu riscul HPV Nr avorturi 3,07

Factori dependen ți de stilul de via țã. Fumatul și/sau consumul de alcool au fost
inclu și între factorii care influen țeazã prevalen ța infec ției HPV și evolu ția leziunilor
intraepiteliale cãtre cancer. Aceste opinii derivã din incriminarea acestor obiceiuri în frac ția
din alte cancere dependentã de stilul de viatã. Totu și, autori care au cãutat probarea unei
relații dozã -efect și care au determinat prevalen ța cancerului de col la foste sau actual
fumãtoare comparativ cu non -fumãtoare nu au argumentat aceastã opinie (Giuliano A si
colab, 2002; Richardson si colab, 2005) . Mai mult, s -a afirmat chiar o prevalen țã mai micã la
fumãtoarele moderate (<10 țigãri/zi). P robabil cã asocierea fumatului sau consumului de
alcool cu al ți factori sexuali sau sociali explicã rezultatele contradictorii (Smith et al; 2004,
2007 ).
Efectuarea unui nivel inadecvat de activitate fizicã cre ște riscul cancerului de sân,
endometru și colon , probabil prin cre șterea expunerii la estrogeni endogeni în special la femei
în postmenopauzã.
Factori deriva ți din dietã . Patru elemente ale dietei – lipsa fructelor, vegetalelor cu
conținut în fibre, consumul de alimente cu con ținut sodat mare, a cãrnii ro șii procesate și
conservate precum și riscul oncogen al unor aditivi alimentari au fost asociate cu o frac ție
semnificativã din cancerele cu diferite localizãri. Douã dintre aceste elemente au rol protector:
consumul fructelor, vegetalelor și cons umul de alimente cu con ținut în fibre. Mai multe studii
au estimat nivelul optim de consum al unor astfel de alimente: pentru sare <6 g/zi; pentru
alimente cu con ținut în fibre >23g/zi. Cum consumul moderat de alcool devine obi șnuit,
limitele fixate sunt: 17 unitã ți/sãptãmãnã pentru bãrba ți și 7,5 unitã ți/sãptãmãnã pentru femei.
De men ționat cã impactul factorilor deriva ți din dietã este apreciat numai dupã o expunere
îndelungatã (peste 10 ani) spre deosebire, de exemplu, de expunerea la hormoni, care este
imediatã dar înceteazã dupã încetarea expunerii.
Riscul asociat greutã ții supraponderale (>30 kg/m-2) și obezitã ții (>35 kg/m-2 ) poate
fi, la fel apreciat numai dupã o expunere îndelungatã de peste 10 ani. Acest risc este diferit ca
pondere la bãrbați sau la femei. La femei, în cazul cancerului de col sau corp uterin acest risc
este mai mare pentru femeile între 35 -55 ani și scade spre ambele extreme de vârstã.
In 2002, International Agency for Research on Cancer (IARC) Handbook on Weight
Control and Physi cal Activity a publicat date epidemiologice care indicã rolul obezitãții sau
chiar al indexului BMI supraponderal (BMI>30 kg/m-2) în cancerul de col, de endometru,
rinichi, esofag și în cancerul de sân dupã menopauzã. Dupã acest raport mai multe studii au

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
108
relevat rolul causal al BMI>30 kg/m-2 în cancerul de col. In general, riscul de cancer la
femeile supraponderale/obeze este mai mare cu 8% pentru fiecare 5 kg/m -2 greutate peste
BMI>30 kg/m-2. Nu se știe nici rolul duratei de via țã cu BMI supraponderal, nici iner ția cu
care acest factor se manifestã .
Rolul factorilor legați de reproducere asupra incidenței cancerelor de col, uter sau
ovar a fost argumentat de numeroase studii. Urmãtorii factori au fost incriminați: vârsta la
menarhã, vârsta la prima naștere, paritatea, vârsta la menopauzã și durata alaptãrii. Factorii
legați de reproducere au fost studiați mai ales în contextul cancerului de sân. Menarha
timpurie prezintã un risc crescut iar riscul se reduce cu 7% pentru fiecare an de înârziere al
menarhei dupã 12 ani. Riscul este legat de expunerea prelungitã la estrogeni.
Nașterea timpurie reduce riscul cancerului de sân. Creșterea paritãții reduce riscul
cancerului de sân. In raport cu nuliparele riscul se reduce considerabil – cu pânã la 25% –
proporțional cu numãrul de nașteri. Cu toate acestea, pentru cancerul de col, creșterea
numãrului de nașteri, crește riscul cancerului de col, independent de riscul infecției HPV
(Munoz, 2002).
Menopauza tardivã crește riscul cancerului de sân și endometrial. Pentru cancerul de sân
riscul este mai mare la femeile în premenopauzã și crește cu 3% pentru fiecare an întârziere.
Pentru cancerul de col riscul în premenopauzã este mai mare.
Riscul cancerigen al anticoncepționalelor hormonale ca și al terapiei combina te
estrogen/progesteron în postmenopauzã a fost argumentat pentru cancerul de col, cancerul de
sân, ovar și endometru. Riscul cancerului de col crește cu 1,07 pentru fiecare an de
contraceptive orale sau cu 1.38 (limite: 1.30 -1.46) pentru fiecare 5 ani de contraceptive orale.
Dupã încetarea acestei proceduri de contracepție riscul se înjumâtãțește cu fiecare 2 -4 ani care
trec, fiind nul la 10 ani ( Smith et al. 2003) . In același context, pentru femeile dupã 45 -50 ani a
fost semnalat riscul terapiei hormonale combinate în post menopauzã și, tot tardiv, riscul
renunțãrii la alãptare postpartum.
Riscul asociat altor infecții decât HPV . Infecția acutã cu HPV 16 și 8 conferã un risc
de 11 – pânã la de 16.9 – ori mai mare pentru dezvoltarea rapidã a leziunilor CIN de grad înalt.
Multi alti autori considerã însã cã aceste concluzii nu s -au bazat pe urmãrirea suficient de
îndelungatã a pacientelor pentru a permite concluzii valabile care sã poatã fi integrate în
recomandãri.
Un numãr semnificativ mai mare de cancere de col au fost diagnosticate la femeile HIV
pozitive (Zhang Th si colab, 2012 ; Ononogbu U si colab, 2013) . Este general acceptat cã între
condițiile clinice definitorii pentru AIDS, cancerul de col, alãturi de unele leucemii (co –
infecții cu HTLV), limfoame (c o-infecții cu EBV) sarcomul Kaposi (co -infecții cu HH -8) sunt
cazurile de cancere cele mai diagnosticate. Un rol facilitant pentru evoluția leziunilor CIN a
fost remarcat în cazul femeilor la care s -au diagnosticat alte boli sexual transmise (BTS) cum
ar fi infecțiile cu herpesvirusuri (HSV2) sau cu Chlamydia trachomatis (Smith J.S. et al.,
2004).

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
109

Tabelul 39. Date privind factorii de risc modificabili la lotul studiat (N=192)
Factori de risc modificabili Date în lotul studiat Procentaj cu leziuni >L-SIL
Factori ce țin de stilul de viatã
Fumãtoare 64% (N=123) 22 vs 14 non -fumãtoare
Supraponderale 4.1% (N=8)
Partenerii sexuali multipli 78% (N=150) 55 vs 15 monogame
Factori hormonali
Vm. debut sexual 19,2 extreme 14 -31
Anticoncepționale 87.5% (N=168) 22 vs 12 fãrã anticoncepționale
Multipare (>3 copii) 2.1% (N=4)
Menopauzã 24% (N=46) 16 vs 28 antemenopauzã
Factori infecțioși
HPV 43%(HPVhr -23%) 82 vs 32 la neinfectate
HSV/ Chlamidia /Micoplasma 9/ 10/ 5% (N=46)
HIV 0
Alte BTS 3.2% (N=6)

Dintre factorii ce țin de gazdã un impact major au: vârsta achiziției infecției,
multiparitatea, partenerii sexuali multipli, utilizarea anticoncepționalelor, starea sistemului
imunitar, factori comportamentali și etnici, BST asociate ( Castellsague X. și Munoz N.,
2003) .
La pacientii investigati de noi , regresia infec ției HPV, constatatã prin negativarea
infec ției la un test ulterior (dupã 2 -3 ani) a fost marcatã la femeile sub 30 ani (fig. 61).

Fig. 61. Regresia infecției HPV este frecventã la femeile infectate sub vârsta de 30 ani .

Acest lucru este confirmat si de studiul lui Moscicki si colab (Moscicki si colab. 2004) a
carui analiza multivariata subliniaza ca numai statusul HPV s -a asociat cu rata regresiei la

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
110
femeile tinere, in different de prezenta unei infectii unice sau a unor coinfectii cu
papillomavirus.
Totuși, nu toate femeile cu diagnostic pozitiv pentru infecția HPV au prezentat leziuni
cu risc evolutiv malign. Mai mult, chiar la femeile cu diagnostic L -SIL, prezența u nui test
HPV DNA pozitiv pentru genotipurile înalt oncogene nu oferã suficiente informații pentru a
distinge între pacientele care vor evolua spre H -SIL sau CIS și cele la care leziunile
regreseazã. Testul HPV DNA pozitiv este însã util în recomandarea uno r controale
suplimentare (colposcopie) femeilor care la examenul citologic prezintã ASC -US ( atypical
squamous cells of undetermined significance ). Este unanim acceptat cã femeile cu citologie
anormalã de tip H -SIL trebuie evaluate suplimentar prin colposco pie și biopsie.
Susceptibilitatea femeilor tinere pentru achizi ția infec ției HPV este propor ționalã cu
maturarea epiteliului columnar. Un studiu recent, la femei cu vârsta medie de 17,8 ani, a arãtat
cã imaturitatea cervicalã exprimatã ca procent din suprafața cervicalã mãsuratã prin
colpofotografie digitalã se modificã în decurs de 2,7 ani de la 39% imaturitate la 8%.
Maturarea este acceleratã de utilizarea anticoncepționalelor hormonale și fumat. Maturarea se
însoțește de metaplazia epiteliului colum nar și crește vulnerabilitatea la infecția HPV (Hwang
LY. și colab., 2009).

Fig. 62 Incidenta infectiei HPV si prevalent cancerului de col

Prevalen ța infec ției este maximã la adolescente și femei sub 25 ani (fig. 62), dupã care
se observã o scãdere gra dualã și continuã la grupele mai vârstnice, în pofida activitã ții sexuale
susținute. Scãderea prevalen ței, chiar la prostituate peste 30 ani, sugereazã ac țiunea a douã
elemente: regresia spontanã a infec ției HPV și instalarea și pãstrarea imunitã ții celulare ( Kjaer
S.K. și colab., 2000) .

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
111

Fig. 63. Proporția adolescenților sexuali activi în Romania (2005) dupã datele INSP

Numai epiteliul bazal este susceptibil la infecție. In celulele bazale replicarea este
nonproductivã iar genomul viral persistã în copii puține (una per celulã) sub forma episomal a.
In epiteliul suprabazal replicarea este productivã și numãrul de copii se amplificã. Proteinele
E6 și E7 deregleazã ciclul de creștere celular prin legarea și inactivarea antioncogenelor (p53
și pRb), a ciclinelor și a ciclin -dependent kinazelor. Se consider ă că întotdeauna cancerele
scuamoase cervicale evoluează din epiteliul cervical normal continuu, dupã perioade lungi de
timp, trecând consecutiv prin leziuni CIN 1, CIN 2, CIN 3. Progresia nu este evol uția
obișnuitã, mult mai frecvent se evidențiazã regresii spontane cãtre citologie normalã, mai ales
ale primelor stadii. Datele din figura 63 indicã pentru Romania un debut relativ tardiv al
activitãții sexuale ( în jur de 18 ani). Nu existã cifre privind deosebirile între sexe dar se
considerã cã fetele debuteazã mai timpuriu. Practic 17% dintre fete încep activitatea sexualã
înainte de a 16 aniversare. Rela ția între vârsta la debutul activitã ții sexuale si procentajul
prezen ței infec ției HPV (fig. 64) sem naleazã valori peste 40% pentru toate contingentele sub
20 ani și o scãdere gradualã dupã (WHO, 2010).

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
112

Fig. 64. Relația între vârsta la debutul activitãții sexuale si procent ul prezenței infecției HPV.
Procent ul de 100% infec ție HPV pentru fetele sub 16 ani poate fi inconsistent datoritã
numãrului mic de subiec ți.

12.4. Concluzii
1. Factori constitutivi nemodificabili sau factori comportamentali pot acționa ca factori
de risc asociați infecției HPV în progresia cãtre CIN 3. Efectul lor este cumulat și
depinde de durata de acțiune sau doza administratã.
2. Debutul timpuriu al activitãții sexuale ( înainte de 15 ani) pare fi corelat cu o incidențã
înaltã a infecției HPV cu genotipuri de risc înalt și, implicit, cu progresia leziunilor
cervicale >L -SIL.
3. Infecția HPV achiziționatã timpuriu are o ratã înaltã de regresie timpurie a leziunilor
cervicale viral induse (peste 10% la 3 ani).
4. Patru factori comportamentali par a fi semnificativ asociați cu progresia leziunilor
cervicale: fumatul, utilizarea anticon cepționalelor, partenerii sexuali multipli, alți
agenți infecțioși în afara HPV (virusurile herpetice, mycoplasma, chlamidia).
5. Studiile epidemiologice au demonstrat convingãtor cã principalul factor de risc pentru
apariția leziunilor preinvazive sau invazi ve ale cancerului de col uterin este infecția cu
genotipurile HPV înalt oncogene. Ponderea acestui factor de risc depãșește
semnificativ alte variabile precum: nașterile multiple; vârsta timpurie a debutului
activitãții sexuale, numãrul de parteneri sexual i, status economic precar și fumatul.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
113
12.5.Interviu

Stimatã Doamnã,
Romania are una dintre cele mai înalte rate de incidență pentru cancerul de col din
Europa (> 31 cazuri noi/100.000 femei) fiind pe primul loc și în ceea ce privește mortalitatea.
Aceastã situație este rezultatul ineficienței programelor de prevenire și de monitorizare
corectã a leziunilor precanceroase. Testul Papanicolau (Pap) este o metodã sigur ã și larg
acceptatã de prevenire care poate reduce riscul cancerului de col dar, din pãcate, puține femei
sunt familiarizate cu beneficiile programului național de efectuare a acestui test
Programele de triaj prin testul Pap au fost instituite în Europa în cã din 1995. Ele au
condus la scãderea incidenței și mortalitãții prin cancer de col cu pânã la 80%, cel mai
spectaculos în țãrile scandinave. Totuși, aceste programe au o eficiențã limitatã și o
acceptabilitate limitatã, mai ales când preconizeazã examinãri prea frecv ente. Pe de altã parte,
relaxarea sau rãrirea intervalelor determinã creșteri ale incidenței cancerului la vârstele
extreme ale populației triate. Programele de triaj încep în primii trei ani dupã debutul vieții
sexuale și se repetã la fiecare 3 ani pânã la 65 ani.
Impreunã cu alți colegi , urmãrim sã ameliorãm cunoștințele publicului larg cu privire la
posibilitãțile de prevenire a leziunilor precanceroase și a cancerului de col uterin. In acest
scop va trebui sã evaluãm nivelul cunoștințelor dumneavoast rã privind cancerul de col uterin
și experiența pe care eventual o aveți dupã efectuarea testului Pap. Participarea
dumneavoastrã liber consimțitã la acest studiu ne va fi de mare ajutor.
In chestionarul anonim alãturat veți gãsi 16 întrebãri simple la ca re vã rugãm sã
rãspundeți. Informațiile furnizate de dumneavoastrã ne vor ajuta sã îmbunãtãțim programul de
prevenire, sã -l facem mai accesibil și mai benefic pentru paciente și pentru medici.
Contãm pe cooperarea dumneavoastrã.

1. Vârsta D -voastrã___
2. Starea civilã: casatorita___necasatorita ___
3. Numãr de nașteri___
4. Numar avorturi___la cerere___spontane____
5. Varsta primei menarhe___
6. Metroragii: DA___ NU___
7. Amenoree: DA__ __NU___
8. Varsta debutului vietii sexuale____
9. Numarul de parteneri ___
10. Mediu rural__ ur ban____
11. BTS__bacteriene___ virale______
12. Transfuzii sangvine: DA__NU___
13. Tratamente hormonale DA___ NU___ Nume___Durata___Scop__
14. Ati mai efectuat testul Pap: DA___de câte ori___NU___
15. Antecedente familiale: Cancer de col___ovarian___mamar___
16. Fumatoare:DA___ NU___
17. Diabet: DA___ NU____
18. Obezitate
19. Ce examene vi s -au recomandat și le -ați mai efectuat:
 Control ginecologic la 1 lunã__; 3 luni__;6 luni__;12 luni__; de loc__
 Test HPV___; colposcopie___; biopsie___;intevenție chirurgicalã___NU
știu__
Mulțumim,

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
114
13. FACTORI AI GAZDEI CA RE MODULEAZÃ PROGRES IA
LEZIUNILOR PRECURSO ARE ALE CANCERULUI DE CO L UTERIN

Infecțiile persistente cu hrHPV sunt asociate cu leziuni precurso are ale cancerului
cervical în aproape 100% din cazuri. Totuși, un numãr semnificativ din pacie ntele infectate au
leziuni care regreseazã spontan ceea ce sugereazã existența altor co -factori implicați în
carcinogeneza cervicalã. O problemã sensibilã este posibilitatea unor factori favorizanți
diferiți pentru achiziția infecției și pentru riscul carc inogen subsecvent.
In cadrul aceste teze s -a studiat si impactul nivelului de educație și al altor factori ce țin
de modul de viațã sau de comportamentul sexual asupra achiziției infecției și pentru riscul
carcinogen.

13.1.Paciente și metodã . Pacientele c are au solicita t examen citologic Pap au fost
rugate sã completeze un chestionar care includea și informa ții asupra riscului și metodelor de
prevenire a cancerului de col. Ne-am limitat la pacientele în vârstã de 25 -40 ani, mãritate,
rezidente în Bucure ști sau în zona metropolitanã a Capitalei. Criterii pentru includerea în
studiu au fost reprezentate de efectuarea în cele 12 luni anterioare a cel pu țin unui examen
Pap și a unei detec ții a ADN HPV cu genotipare. Din cele 500 chestionare distribuite au fost
completate și returnate 360 (72%). Conținutul chestionarului (adaptat dupã
www.yourdiseaserisk .wustl.edu ) este indicat în sec țiunea 1 2. Chestionarul a înregistrat
urmãtoarele categorii de variabile: date demografice inclusiv nivelul de educa ție; date priv ind
comportamentul sexual și metodele de contracep ție, date privind unele obiceiuri (fumat, dietã)
și atitudinea în raport cu screening -ul cervical. Acordul scris privind completarea voluntarã a
chestionarului a fost semnat de fiecare participantã la studi u. Completarea voluntarã a
chestionarului nu a fost condi ționatã de înlesniri sau gratuitã ți privind vizite medicale sau
examene de specialitate ulterioare.
Inainte de completarea chestionarului s -a prelevat de la fiecare femeie un frotiu
cervical care a fost divizat în douã probe: pentru examenul citologic și pentru examenul
virusologic.
Probele pentru examenul citologic au fost fixate imediat și colorate Pap . Rezultatele
citologice au fost redactate conform protocolului TBS (Solomon D si colab, 2002).
Probele pentru examenul virusologic au fost transportate la laboratorul de specialitate
din Institutul de Virusologie în Copan Media. Examenele virusologice au fost executate
utilizãnd kit-ul Roche – Linear Array HPV Genotyping assay (Roche Diagnostics,
Indianapolis, IN, USA ) conform indicatiilor proucatorului . Acest test este bazat pe
amplificarea unui fragment de 450 perechi de baze din regiunea L1 a genomului HPV și
hibridizarea ampliconului cu sond e oligonucleotidice specifice imobilizate pe support solid,
ceea ce permite detec ția a 37 genotipuri HPV de risc înalt și mediu. Validarea izolării ADN
din lavajul cervical se realizeaza prin PCR pentru gena house -keeping betaglobin ă (două
benzi: pentru concentra ție scăzută și concentra ție ridicată de ADN în probă) . Pentru PCR la
un volum final de reacție de 100 μl s-au utilizat: 10 μl ADN izolat și 90 μl amestec de PCR
(10X PCR Buffer, 200 μmol/l dNTP, 15 pmol din fiecare primer marcat la capătul 5’) si 1,5
unități ADN polimerază. În fiecare testare au fos t incluse controale HPV pozitive și negative.
Genotiparea este pusă în evidență printr -o reacție colorimetrică, incubare cu BCIP/NBT ce
determină apariția unui precipitat violet pe suportul solid, la nivelul benzii/benzilor
corespunzătoare genotipului/genotipurilor implicate. Kit-ul Roche – Linear Array HPV
Genotyping discriminează între tipurile 6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 40, 42, 45, 51, 52,
53, 54, 55, 56, 58, 59, 61, 62, 64, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73 (MM9), 81, 82 (MM4), 83
(MM7), 84 (MM8), IS39, and CP6108

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
115
13.2.Diferen țe în caracteristicile demografice în func ție de nivelul de educa ție.
Femeile au fost divizate în douã loturi în func ție de nivelul de educa ție: cu educa ție superioarã
(deținãtoare a unei diplome de bacalaureat sau facultate) și cu educa ție elementarã (care au
absolvit mai pu țin de 8 clase gimnaziale). Numãrul femeilor cu educa ție superioarã a depã șit
de douã ori numãrul celor cu educa ție elementarã ceea ce este normal pentru o zonã
metropolitanã. Vârsta medie în ambele loturi a fost similarã dar proporția femeilor tinere
(<30 ani) a fost mai mare în ambele loturi (vezi Tabelul 40.).

Tabelul 40. Datele clinice ale loturilor investigate.
Date demografice Paciente cu studii superioare Paciente cu studii elementare
Numãr paciente 246 (68.33%) 114 (31.66%)
Vãrsta medie (Vm) 32.23 ± 11.29 28.06 ± 4.35
Minim – maxim 22 – 43 19 -31
Vm menarha 12.94 13.1
Durata medie menstra 4.83 3.21
Vm debut sexual 19.8±2.8 18.1±2.4
Nr na șteri 0.32 1.1
Multipare (>3 na șteri) 16.6 3.65
Nr avorturi 0.37 1.31
BST 34.1 26.3

Femeile cu studii elementare au avut vârsta mai micã la debutul vie ții sexuale și s-a
înregistrat o mai mare propor ție a celor multipare (>3 na șteri la termen). Numai 22.4% din
femeile cu educa ție superioarã au declarat începutul vie ții sexuale înainte de 16 ani fa țã de
41.2 % dintre cele cu studii elementare (p<0.001). Alte date din Tabelu l 40 sugereaza cã
femeile cu studii elementare raporteazã mai frecvent factori reproductivi asocia ți cu o
prevalen țã mai mare a infec ției HPV: vârsta mai micã la prima na ștere, mai multe avorturi în
antecedente (3.31 vs. 1.37) și mai mul ți parteneri sexual i.
Multiparitatea a fost, de asemenea, mai frecventã la femeile cu studii elementare
(16.6% vs. 3.65%; p=0.0001; OR=5.267) la care a fost mai frecventã na șterea pe cale
pelvianã și nu cezariana (numai 7% vs. 17.9% au avut cezariene; p=00059; OR=0.3465). Alți
factori reproductivi investiga ți (vãrsta menarhei, durata menstrua ției, vãrsta la primul contact
sexual) nu au relevat diferen țe semnificative.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
116
Tabelul 41 Incidenta unor factori de risc în funcție de nivelul de educație
Factori modificabili Femei cu studii superioare N=246 Femei cu studii elementare N=114
Factori asociați stilului de viațã
Fumãtoare 117 (47,6%) 68 (59,6%)
Incidental < 5 țigãri/zi 94 (38,2%) 52 (45,6%)
Excesiv (activ sau
pasiv) >20 țigãri/zi 23 (9.3%) 16 (14.03%)
Greutate
supraponderalã 16 (6.3%) 21 (18.4%)
BMI > 25 14 (5.5%) 19 (16.7%)
BMI> 28 2 (0.8%) 2 (1.7%)
Factori asociați reproducerii
Utilizarea
anticoncepționalelor
orale 168 (68.3%) 22 (19.3%)
Parteneri sexuali
multiplii 46 (18.7%) 8 (7%)
Infecții transmise
sexual 36 (14.6%) 12 (10.5%)
(fãrã HPV)
Infectii HPV toate
genotipurile 167 (67.9%) 25 (21.9%)
Infectii HPV 16/18 58 (23.6%) 12 (10.5%)
Infectii HPV multiple 34 (13.8%) 36 (31.6%)

13.3.Corela ții între nivelul de educa ție și factorii modificabili reproductivi sau ce
țin de stilul de via țã. S-au înregistrat diferen țe semnificative între frecven ța unor factorii
modificabili reproductivi și nivelul de educa ție (Tabelul 41). Propor ția femeilor care
utilizeazã preparate hormonale ca metodã de contracep ție a fost de circa 4 ori mai micã la
femeile cu studii elementare (19.3% vs 68.3%; p<0.0001; OR=0.111). Femeile cu studii
elementare au declarat în proporție mai mare parteneri sexuali multipli (>3) în raport cu
femeile cu studii superioare (49.1% vs. 26.8%). Corespunzãtor, incidența a trei boli sexual
transmise diagnosticate prin laborator (HSV1, Chlamydia si Mycoplasma) a fost de trei ori
mai mare în acest grup. Mai men ționãm la femeile cu studii elementare: propor ția mai mare a
celor hiperponderale (16.7 vs. 5.5%) și inciden ța mai mare a fumãtoarelor (59.6% versus
47.6%).

13.4.Asocierea între infec țiile hrHPV și prezen ța leziunilor intraepiteliale
squamoase severe (>H-SIL – high grade squamous intraepithelial lesion ). Am analizat
rezultatele citologiei exfoliative luând ca prag frecvența unor leziuni mai mari sau mai mici
decât H -SIL. Criteriile TBS au fost aplicate iar acest prag minimizeazã diferențele subiective
rezultate din diagnosticul leziunilor mai puțin severe (L-SIL sau ASC -US). Frotiurile cu
leziuni >H -SIL au fost mai frecvente la femeile cu studii elementare (18.5 % versus 13.3 %)
și în special la cele tinere, sub 30 ani (23.1% vs. 12.5%).

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
117
Tabelul 42 Prevalen ța leziunilor citologice severe (H -SIL) și mode rate (L -SIL) la
pacientele infectate cu genotipuri hrHPV
Vârsta N H-SIL
(N) H-SIL
(%) L-SIL
(N) L-SIL
(%)
Femei cu studii superioare
21-30 48 6 12,5 12 12,24
31-39 27 4 14,8 12 17,9
Total 75 10 13,8 24 35.82
Femei cu studii elementare
21-30 26 6 23,1 2 12,5
31-39 39 6 15,4 4 44.4
Total 65 12 18,5 6 24

Prevalen ța genotipurilor HPV 16 și 18, dar și a celorlalte genotipuri HPV cu risc înalt
a fost de douã ori mai frecventã la femeile cu studii elementare ( Tabelul 48). Prevalența HPV
16 a fost în cele douã grupe de 20.3% versus 42.1%. Prevalența celorlalte genotipuri hrHPV a
fost, de asemenea, net superioarã la femeile cu studii elementare (57 % versus 30.5 %). In
plus și infecțiile simultane multiple a fost mai frecventã la femeile cu stu dii elementare (31.6
vs. 13.8%).
In ordine descendentã, cele mai frecvente genotipuri hrHPV izolate în ambele grupuri
au fost: 16, 33, 45, and 18. Mai men ționãm cã la femeile cu studii elementare nu numai
frecven ța dar și diversitatea genotipurilor HPV h r diagnosticate a fost mai mare. Din totalul de
140 femei (din ambele grupe) infectate cu hrHPV numai 22 (15.7%) au avut diagnostic
citologic H -SIL sau mai sever. Diagnosticul leziunilor mai pu țin îngrijorãtoare a prevalat la
femeile >30 ani, în special la cele cu studii superioare. Frecven ța frotiurilor H -SIL sau peste a
fost de 18.5 % versus 13.3 % la femeile cu studii elementare versus cele cu studii superioare,
mai pronun țat la tinerele sub 30 ani (23.1% vs. 12.5). Cu toate acestea în grupul femeilor în tre
31-39 ani, cel mai predispus la dezvoltarea cancerului cervical, propor ția leziunilor H -SIL în
cele douã grupe a fost comparabilã (15.4% vs. 14.8%).

Tabelul 43 Prevalența infecțiilor cu genotipurile hrHPV
HPV status Femei cu
studii
superioare
N=246 Femei cu
studii
elementare
N=114 p-value Odd
Ratio
Monoinfecții HPV 16 50 (20.3%) 48 (42.1%) <0,0001 2,851
Monoinfecții HPV 18 8 (3.25%) 4 (3.50%) NS 1,082
Toate infecțiile hrHPV 75 (30.5%) 65 (57% ) <0,0001 3,024
Co-infectii HPV 16 cu alte
genotipuri 3 (1.2%) 7 (6.1%) NS 2,494
Co-infectii genotipuri hr/low risk 34 (13.8%) 36 (31.6%) 0,002 2,878

In mod repetat s -a argumentat și acceptat cã infec ția HPV hr este un factor determinant
dar nu suficient al carcinogenezei colului uterin ( Walboomers et al., 1999; Bosch F et al.,
2003 ).

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
118
13.5.Identificarea factorilor virali și care țin de gazdã (modificabili sau fic și) care
moduleazã riscul carcinogenezei este un element determinant al strategiilor profilactice. In
studiul nostru a fost identificatã frecven ța mai mare a infec țiilor persisitente hrHPV la femeile
cu studii elementare, mai ales la cele sub 30 ani. Detec ția unuia din genotipurile cu risc înalt
nu a fost totdeauna înso țitã de examene citologice indicând leziuni severe. De și cele mai
multe (peste 80% ) din infec țiile persisitente hrHPV la femeile sub 30 ani sunt tranzitorii,
detec ția lor timpurie și la titruri înalte este totdeauna sugestivã pentru riscul carcinogen
(Schiffman M, 2002 ). Pe de altã parte, am detectat întotdeauna infec ția cu HPV 16 la femeile
cu leziuni discariotice severe și în plus, când a fost posibil, și încãrcarea viralã înaltã.
Încãrcarea viralã înaltã este un predictor mai sigur al riscului carcinogen (Gravitt et al, 2007).
Concordant cu alte studii efectuate în R omania (Apostol et al., 2010; Badulescu et al,
2011 ), am gãsit o frecven țã micã a infec ției cu HPV 18, genotip care în alte țãri este al doile a
ca frecven țã în termeni de risc carcinogen. Predilec ția cu care HPV 18 ini țiazã leziuni în
interiorul canalului endocervical, mai ales în celulele glandulare, poate explica aceastã
constatare pentru cã celulele endocervicale sunt subreprezentate în probele Pap colectate prin
tehnici de rutinã. In acest studiu s -au efectuat genotipãri numai pe primele probe colectate la
înrolarea în studiu pentru cã genotipul predominant este consecința infecției inițiale și el
persistã stabil în evoluție (Xi and al., 2008) . In trialurile clinice, genotiparea HPV este
frecvent utilizatã pentru soluționarea unor rezultate citologice a mbigue și pentru o estimare
mai exactã a riscului carcinogen (Stoler MH, ATHENA HPV study, 2011; Nygard M si colab,
2014) . Totuși, sensibilitatea înaltã a determinãrii ADN HPV ca metodã de screening trebuie
balansatã cu valoarea predictivã pozitivã înaltã a testului Papanicolau.

13.6. Discu ții. Mai multe trialuri europene au evaluat determinarea ADN HPV ca
metodã de screening , mai ales la femei peste 30 ani, la care infec ția nu mai este tranzitorie și
care sunt cele mai expuse cancerului de col. Opinia unor cercetãtori de -a introduce screening –
ul HPV ca metodã profilacticã (Schiff man, 2011) este discutabilã mai ales pentru țãri cu
resurse limitate. In Romania, mai multe tentative de -a implementa un p rogram na țional de
profilaxie a cancerului de col au e șuat datoritã lipsei de sustenabilitate bugetarã. Studiul extins
asupra stãrii de sãnãtate a popula ției efectuat cu sprijinul Division of Reproductive Health,
Centers for Disease control and Prevention (DRH/CDC) în 2004, arata ca 19,5% dintre toate
femeile în vârstã de 15 -44 ani intervievate efectuaserã mãcar odatã un test Pap. Diferen țele
interregionale erau însã și mai semnificative: cu acoperire de 24.6% in arealele urbane vs.
11.2 % in arealele rural e. In studiul nostru am constat o acoperire precarã mai ales la femeile
sub 30 ani și care aveau doar educa ție elementarã. La acest subgrup, screening -ul virusologic
nu este un procedeu demn de încredere datoritã sensibilitã ții mari dar poate furniza un ta blou
obiectiv al genotipurilor circulante. Un studiu recent asupra distribu ției genotipurilor
circulante în Nord -Estul României ( Ursu et al., 2011) raporteazã urmãtoarea ierarhie a celor
mai rãspândite genotipuri: HPV 16, 53, 51, 52, 18 și 31; cu o preva lențã de 20.4% a
infecțiilor HPV la femeile cu citologie normalã. Studiul s -a referit la un lot de 514 femei cu
sau fãrã citologie normalã și a gãsit o frecvențã globalã a infecțiilor HPV de 37.3% (Ursu et
al., 2011) . Comparativ, prevalența infecției HPV î n țãri Est Europene raportatã de De Sanjosé
S. și colab. în 2007 a fost de 22.3%, iar la nivel global de 11,2%.
Incidența cancerului cervical, ca și incidența infecției HPV variazã în raport cu grupul
socioeconomic la care aparțin femeile. Conversia leziunilor maligne de la nivelul latent,
subclinic, la cel invaziv este guvernat de factorii care determinã situația socio -economicã dar
și de factori comportamentali ce țin de sãnãtatea reproducerii ( Stebb ing si Bower, 2012 ).
Datele din studiul nostru confirmã o serie de factori comportamentali care au o
incidențã mai mare la femeile ADN HPV pozitive: debutul timpuriu al activitãții sexuale,
parteneri se xuali multipli, neutilizarea metodelor hormonale de contracepție. Pânã In 1995,

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
119
fertilitatea în România s -a menținut la nivel ridicat. Rata fertilitãții totale (RFT) a depãșit 1,3
nașteri per subiect cu un vârf în grupa de vârstã 20 -34 ani. Femeile cu edu cație elementarã și
medie incompletã au avut RFT mai mare decât cele cu educație superioarã (1,8 versus 0,9).
La nivel național, experiența sexualã înainte de 16 ani a devenit mai frecventã (4,2%). In
studiul DRH/CDC citat mai sus, debutul vieții sexuale înainte de 16 ani este și mai mare, în
special în mediul urban. In același context, >80% din femeile cu studii elementare nu au avut
vre-un test de screening citologic sau obstetrical.
Utilizarea metodelor de contracepție hormonalã este un factor semnifica tiv asociat cu
riscul dezvoltãrii carcinomului de cervix (cu un factor de 1,07 pentru fiecare an de
contracepție hormonalã sau de 1,38 pentru 5 ani de contracepție hormonalã (dupã datele
International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Ca ncer, 2007). Opus, dupã
încetarea folosirii contracepției hormonale riscul se înjumãtãțește în urmãtorii 2 -4 ani. In
România, dupã rezultatele noastre, frecvența utilizãrii contracepției hormonale este de 14%,
dar mult mai puțin la femeile cu educație elem entarã. Date similare se regãsesc în cohorte
multina ționale care se referã la statele din spa țiul ex -sovietic (New Independent States of the
Former Soviet Union – NIS) sau din America Latinã (Latin American Screening – LAMS ).
Aceste douã studii mai semnaleazã cã triajul prin screening citologic sau virusologic oferã
diferen țe în privin ța riscului infec ției HPV între femeile tinere și cele peste 40 ani. Aceste
studii nu confirmã rolul favorizant al contracep ției hormonale, al multiparitã ții sau al
numãrului de avorturi.
In seria noastrã, multiparitatea crește riscul neoplaziei cervicale: femeile care au avut
peste 2 sarcini au un risc cu 80% mai mare decât nuliparele. Rezultate similare au raportat
Schiffman si Kjaer (Schif fman si Kjaer, 2003 ). .
Alte variabile care țin de stilul de via țã au fost asociate de noi cu riscul carcinogenic (de
altfel, nu numai pentru cancerul de col): fumatul și greutatea supraponderalã. Ambii factori au
fost asocia ți și cu nivelul elementar d e educa ție. Nivelul curent al fumãtoarelor (>20 țigãri
zilnic) în Romania este de 23.6%.
In Romania, dupã datele Centrului pentru politici și servicii de sãnãtate București, 2007,
aproape o treime din eșantionul analizat (30,0%) este reprezentat de persoa ne fumătoare.
Acestea sunt persoane care în ultima lună au fumat zilnic sau ocazional. Referitor la statutul
de fumător există și o diferență pe sexe – o treime (33,0%) dintre bărbații cu vârste cuprinse
între 15 și 59 de ani sunt fumători față de 27,1 % d intre femeile din aceeași categorie de
vârstă. Cea mai mare prevalență a fumatului se întâlnește la grupa de vârstă 15 -24 de ani și
anume 34,8% față de 2003 când prevalența cea mai mare era pentru grupele de vârstă 25 -34
ani (39,9%). La celelalte categorii de vârstă valorile au fost asemănătoare respectiv 32,9%
pentru grupa 25 -34 de ani și 31% pentru intervalul 35 -44 de ani. De și fumatul nu este un
factor de risc direct asociat achizi ției infec ției HPV, la fumãtoare s -au înregistrat mai frecvent
leziuni discariotice severe.
Mai multe aspecte limitative trebuiesc admise în privin ța concluziilor noastre:
 numãrul mic al femeilor cuprinse în studiu și proveniența lor numai din zona
metropolitanã;
 studiul a fost retrospectiv ceea ce poate implica o anumitã eroare de selecție în privința
subiecților incluși.
 prin elaborare, metoda de genotipare Linear Array HPV Genotyping assay (Roche
Diagnostics, Indianapolis, IN, USA) este specificã pentru HPV 16, ce l mai rãspândit
genotip oncogen și, în același timp, cel mai rãspândit genotip și la noi.
 In fine, nu toate femeile cuprinse în studiu au putut fi urmãrite longitudinal mai mult
de 12 -18 luni astfel încât nu se poate discuta de o estimare finalã a risculu i carcinogen.
Anumite leziuni cu evoluție tranzitorie ar fi putut influența concluziile noastre.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
120
13.7.Concluzii

1. Intr-un studiu pe bazã de chestionar au fost analizate urmãtoarele categorii de variabile
care moduleazã progresia leziunilor precursorii ale c ancerului de col uterin: date
demografice inclusiv nivelul de educație; date privind comportamentul sexual și
metodele de contracepție, date privind unele obiceiuri (fumat, dietã) și atitudinea în
raport cu screening -ul cervical. Acordul scris privind completarea voluntarã a
chestionarului a fost semnat de fiecare participantã la studiu.
2. Studiul a fost limitat la pacientele în vârstã de 20 -40 ani rezidente în București sau în
zona metropolitanã a Capitalei. Criterii impo rtante pentru includerea în studiu au fost
reprezentate de efectuarea în cele 12 luni anterioare a cel puțin unui examen Pap și a
unei detecții a ADN HPV cu genotipare. Din cele 500 chestionare distribuite au fost
completate și returnate 360 (72%).
3. Au fost înregistrate importante diferențe în caracteristicile demografice în funcție de
nivelul de educație: femeile cu studii elementare au avut vârsta mai micã la debutul
vieții sexuale iar proporția multiparelor (>3 nașteri la termen) a fost mai mare. Alți
factori reproductivi investigați (vârsta menarhei, durata menstruației, vârsta la primul
contact sexual) nu au relevat diferențe semnificative.
4. Proporția femeilor care utilizeazã preparate hormonale ca metodã de contracepție a
fost de circa 4 ori mai micã la femeile cu studii elementare (19.3% vs 68.3%;
p<0.0001; OR=0.111). Femeile cu studii elementare au declarat în proporție mai mare
parteneri sexuali multiplii (>3) în raport cu femeile cu studii superioare (49.1% vs.
26.8%). Corespunzãtor, incidența a tre i boli sexual transmise diagnosticate prin
laborator (HSV1, Chlamydia si Mycoplasma) a fost de trei ori mai mare în primul
grup.
5. Frotiurile cu leziuni >H -SIL au fost mai frecvente la femeile cu studii elementare
(18.5 % versus 13.3 %) și în special la cel e tinere, sub 30 ani (23.1% vs. 12.5%). Deși
fumatul nu este un factor de risc direct asociat achiziției infecției HPV, la fumãtoare s –
au înregistrat mai frecvent leziuni discariotice severe.
6. Prevalența genotipurilor HPV cu risc înalt a fost de douã ori m ai frecventã la femeile
cu studii elementare. Prevalența HPV 16 a fost în cele douã grupe de 20.3% versus
42.1%.
7. Identificarea factorilor virali și care țin de gazdã (modificabili sau ficși) care
moduleazã riscul carcinogenezei contribuie la o mai bunã repartizare a resurselor într –
un program național de profilaxie a cancerului de col.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
121
14. FRECVEN ȚA GENOTIPURILOR HPV DIAGNOSTICATE LA
PACIENTE CU LEZIUNI L-SIL SAU MAI SEVERE

American Cancer Society (ACS), American Society for Colposcopy and Cervical
Pathology (ASCCP ), și American Society for Clinical Pathology (ASCP ) au publicat recent
(Saslow D. și colab., 2012) noi recomandãri pentru profilaxia și diagnosticul timpuriu al
cancerului de col. Aceste recomandãri prevãd reducerea numãrului de teste prevãzute pentru
femeile din diferite grupe de vârstã încât sã asigure minimizarea discomfortulu i și obținerea
unor rezultate convingãtoare cu un pre ț de cost rezonabil ( Goldie SJ et al., 2004) .
De asemenea, recomandãrile discutã oportunitatea screening -ului dublu – virusologic
și citologic – și se referã la managementul pacientelor cu infe cții persistente cu genotipuri
HPV cu risc înalt (Wright TC et al . 2003 și 2007 ). Recomandãrile sunt sintetizate în formã
abreviatã în Tabelul urmãtor iar conduita de urmat poate fi gãsitã accesând sit -ul Journal of
Lower Genital Tract Disease ( www.jlgtd.com ).

Tabelul 43. Recomandãri privind screening -ul pentru profilaxia cancerului de col
Vârsta Recomandãri Management Precizãri
<21 ani Fãrã Screening HPV
contraindicat
21-29 ani Pap la fiecare 3 ani Rescrening la cele cu
leziuni și la cele HPV
pozitive Screening HPV
contraindicat la
cele fãrã leziuni
30-65 ani Pap+HPV la 5 ani
sau numai Pap la 3
ani Vezi recomandãri la
www.asccp.org Screening HPV
singur
contraindicat
>65 ani Fãrã la cele fãrã
antecedente
Dupã
histerectomie Fãrã screening
La vaccinate In funcție de vârstã, la fel ca pentru nevaccinate

Existã un consens indiscutabil în a accepta rela ția dintre performan țele sistemului de
sãnãtate și nivelul de educa ție al popula ției care este ținta diferitelor servicii oferite ( Arbyn et
al., 2006 ). Sume mari sunt investite în programe profilactice fãrã a se analiza modul de
implementare a acțiunilor preconizate. Un exemplu în acest sens este oferit și de subiectul
acestei lucrãri, anume în ce mãsurã acceptarea vaccinãrii HPV în Romania pentru profilaxia
cancerului de col va depinde de gradul de accesare al programelor de screening. Fãrã a oferi
informații pertinente, populația va avea reticențe sau, ascultând surse ostile vaccinãrii HPV
sau screeningului, va respinge ofer ta. In aceiași mãsurã, personalul medical va trebui avizat
asupra avantajelor și limitelor vaccinãrii și screening -ului în raport cu alte mãsuri profilacice,
în primul rând, în raport cu screening -ul virusologic.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
122
14.1.Metode și paciente . Am conceput un st udiu în mediu urban, adresat femeilor țintã
ale screening -ului citologic, care sã compare factorii de risc privind achizi ția infec ției cu
diferite genotipuri HPV. Douã loturi au fost constituite din femei cu studii elementare,
respectiv, superioare, pentru care au fost analizate datele rezultate din foile de observa ție și
din investiga țiile citologice și virusologice efectuate. Toate pacientele au efectuat pentru
prima oarã testul Pap iar în studiu au fost incluse numai cele care prezentau leziuni L -SIL sau
mai severe ce ar fi putut incrimina infecția HPV persistentã. Au fost analizate datele de la 101
paciente: 82 cu studii superioare; 19 cu studii elementare.
Loturile de și diferã ca numãr de paciente înrolate semnaleazã cãteva diferen țe
remarcabile în privin ța factorilor de risc comportamentali care influen țeazã achizi ția infec ției
HPV: vârsta mai micã a debutului activitã ții sexuale la p acientele cu studii elementare,
numãrul mai mare de na șteri și de avorturi ( Munoz et al., 2002). Paradoxal însã, procentul și
diversitatea infec țiilor HPV este mai micã în mediu rural: 36,8% vs 43,9% fapt explicat de
frecven ța mai mare a pacientelor cu studii superioare care declarã parteneri sexuali multiplii și
boli sexual transmise. Probabil cã aceste elemente au pond ere mai mare în achiziția infecției și
explicã si diferențele în privința incidenței genotipurilor hrHPV și a infecțiilor multiple
simultane.

14.2.Frecvența genotipurilor diagnosticate . Ca si în alte studii românești se constatã o
frecvențã mare a infecți ilor HPV 16 și a genotipurilor acestui grup filogenetic comparativ cu
HPV 18 și genotipurile înrudite.

Fig.65. Frecvența genotipurilor diagnosticate la 101 paciente testate cu truse HC2

Cele 18 genotipuri HPV oncogene sunt situate în trei ramuri distincte ale arborelui filogenetic
(IARC, 2005 ):
 grupul HPV -16 împreunã cu HPV -31, -33, -35, -52, -58, și – 67 (grupul A9);
 grupul HPV -18 împreunã cu HPV – 45, -39, -59 și, recen t descris, HPV – 97 (grupul
A7)
 restul genotipurilor, între care: 53,54,58 și 66 (grupul A5) .

In interiorul grupului diferen țele în secven țã nu trec de 2% iar izolatele aceluia și tip diferã
prin cel mult 0,5% și sunt etichetate ca variante (Calleja -Macias I., și colab., 2005) .

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
123
In studiul nostru genotipurile oncogene cel mai frecvent diagnosticate au fost în ordine
descrescândã a frecven ței: HPV -16, -18, -33, -31, -35, -53 și -66 ceea ce indicã prezen ța celor
trei grupuri filogenetice și, deci, diversitatea surselor de infec ție. Surprinde absen ța
genotipurilor oncogene 45 și 58 din grupul A7 ( figura 65).
Genotipurile cu risc oncogen modest ca HPV -61, -66, -68 ca și cele fãrã risc oncogen
HPV -6 și HPV, -11, -41, -70, -73, -81, -84 au fost gãsite mai ales în coinfec ții (figura 66).
Coinfec țiile au implicat frecvent grupul A9 confirmând faptul cã acestea nu dau imunitate
încruci șatã cu alte genotipuri. Nu ne putem a ștepta ca vaccinarea sã asigure o protec ție mai
largã decât cea a genotipurilor specifice incluse în vaccin: HPV -6 și -11 (neoncogene) și
HPV -16 și -18 (oncogene).

Fig. 66. Frecven ța genotipurilor implicate în infec ții multiple . Peste 30% din cazuri au
prezentat infec ții cu 2 (11 cazuri, 26%) sau cu 3 genotipuri (3 cazuri, 7%).

Genotipurile HPV cu risc oncogen înalt au fost detectate mai frecvent la pacientele cu
studii superioare. Atat inciden ța cât și varietatea lor sunt superioare lotului cu studii
elementare.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
124

Fig. 67. Comparație privind frecvența genotipurilor diagnosticate la paciente cu studii
superioare versus cele cu studii elementare.

Genotipurile înalt oncogene HPV -16 și 18 31, 33, 35 predominã la femeile cu studii
superioare.

Fig. 68. Comparație privind frecvența genotipurilor cu risc oncogen înalt diagnosticate la
paciente cu studii superioare versus cele cu studii elementare.

14.3.Discu ții.
Adãugarea genotipãrii HPV la testele de screening este oportunã numai în cazuri bine
precizate (Mayrand et al., 2007; Naucler et al., 2007) . Acurate țea diagnosticului nu trebuie sã
fie un scop în sine ci trebuie sã aducã beneficiu pacientelor prin cre șterea nivelului de
siguran țã în privin ța riscului evolutiv și reducerea indica țiilor pentru tratamente invazive. In
plus, genotiparea și, eventual, determinarea încãrcãrii virale, oferã indica ții privind riscul
infec ției persistente (Sherman et al., 2003; Kjaer et al., 2004). Acest risc este mai mare pentru
genotipurile HPV 16, 18, 31. Totuși, nu este clar dacã aceste infecții persistente sunt sinonime
cu prezența leziunilor precanceroase. Evaluarea colposcopicã nu poate fi evitatã în aceste
cazuri și este atitudinea corectã în supravegherea pacientelor.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
125
Femeile cu studii superioare reprezintã segmentul de popula ție care poate sã ofere
suportul cel mai avizat pentru implementarea programelor de screening, mai ales când ne
raportãm la tãri în curs de dezvolta re (Schiffman et al., 2004; Herrero et al., 2005) . In mod
tradițional, literatura medicalã asupra rela ției dintre accesarea programelor de screening și
inechitatea socio -economicã se concentreazã numai pe semnalarea reticen țelor generate de
lipsa de educa ție (Schiffman et al., 2000) . Nu sunt analizate barierele financiare,
discriminãrile religioase, experien țele anterioare în accesarea asigurãrilor sociale. Lipsa de
educa ție promoveazã neîncrederea în impunerea unor examene aparent nejustificate și, mai
ales, efectuarea examenelor la fete și femei tinere. Toate acestea contribuie la excluderea
grupurilor vulnerabile care ar beneficia cel mai mult de programele de screening.
Absen ța screeningului afecteazã mai ales femeile peste 50 ani care nu au beneficiat de
diagnostic precoce. Riscul de cancer de col invaziv peste 50 ani este dublu în compara ție cu
femeile mai tinere. In Romania, cuprinderea femeilor în programele de screening se opre ște la
65 ani sau mai devreme. Dacã se preconizeazã intervale mai mari în tre examene , leziunile
severe vor fi mai frecvente și mai u șor de diferen țiat de leziunile cu risc moderat dar
tratamentul lor nu va avea șanse mari de reu șitã.

14.4.Concluzii:
1. Nivelul de educa ție influen țeazã factorii de risc comportamentali care expun femeile la
infec ția HPV. F recven ța infec țiilor HPV este mai micã la pacientele cu studii
elementare: 36,8% vs 43,9% fapt explicat de frecven ța mai mare a pacientelor cu
studii superioare care declarã parteneri sexuali multiplii și boli sexual transmi se în
antecedente.
2. Genotipurile înalt oncogene HPV -16 și 18 31, 33, 35 predominã. La fel co-infec țiile
cu multiple genotipuri, ceea ce ridicã dubii privind protec ția încruci șatã între
genotipuri.
3. Riscul infec ției persistente este mai mare , în ordine descendentã, pentru genotipurile
HPV 16, 18, 31 și 33. Totuși, nu este clar dacã aceste infecții persistente sunt sinonime
cu prezența leziunilor precanceroase. Evaluarea colposcopicã nu poate fi evitatã în
aceste cazuri și este atitudinea corectã în supraveghere a pacientelor.
4. Genotipurile cu risc oncogen modest ca HPV -61, -66, -68 ca și cele fãrã risc oncogen
HPV -6, -11, , -70, -73, -81, -84 au fost gãsite mai ales în coinfecții.
5. Femeile cu studii superioare reprezintã segmentul de popula ție care po ate sã ofere
suportul cel mai avizat pentru implementarea programelor de screening.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
126
15. FACTORII ASOCIA ȚI CU ACCESAREA PROGR AMELOR DE
SCREENING PENTRU PROFILAXIA CA NCERULUI DE COL

Programele na ționale de screening –citologic sau/ și virusologic – pentru detec ția
leziunilor cu poten țial oncogen la nivelul colului uterin au contribuit semnificativ la reducerea
inciden ței și mortalitã ții cancerului de col. Succesul programelor de screening depinde de rata
de cuprindere a femeilor din grupele de vârstã țintã și de asigurarea unei ritmicitã ți a
controalelor. Esen țial pentru organizarea screening -ului este men ținerea unui registru care
permite desfã șurarea proactivã a investiga țiilor și nu lasã la latitudinea pacientelor pre zentarea
la screening (Arbyn 2010, Apostol și colab., 2010) . Lipsa unui astfel de registru conduce la
slaba cooperare a femeilor, la o mare probabilitate de a nu se prezenta la consulta țiile
planificate. Sustragerea de la screening este mai mare la femeil e trecute de 50 ani, la cele cu
statut socio -economic precar, cu nivel scãzut de educație sau cu accesibilitate redusã la
serviciile medicale. Alți factori asociați cu slaba participare la screening sunt: bariere de ordin
etnic sau religios, statusul marit al, lipsa cunoștințelor privind importanța screeningului
(Brisson și colab., 1994; Cuzick și colab., 1992) .

15.1.Setul de întrebãri. Ne-am propus sã investigãm printr -un set de întrebãri (interviu
anonim,) factorii asociați cu participarea la screening la douã loturi de femei care s -au
prezentat de cel puțin douã ori în clinica noastrã pentru efectuarea unor examene citologice.
Din 2500 paciente în vârstã de 20 -50 ani, investigate în anii 2006 -2007 și, 672 (26,88 %) au
avut douã sau mai multe examene în u rmãtoarele 60 luni. Din 4024 paciente examinate în
intervalul 2009 -2010 (lotul 2010), 861 (21, 39%) au avut douã sau mai multe examene
efectuate în decursul a 24 -36 luni de urmãrire.
Pacientele care s -au prezentat la cel de -al doilea examen citologic au fost rugate sã
completeze un set simplu de întrebãri menit sã evalueze factorii asociați cu participarea la
screening. Prefațând întrebãrile, au fost formulate în câteva fraze cunoștințe elementare
privind cancerul de col precum și scopul interviului și i nformații legate de confidențialitatea
procesãrii datelor și de acordul informat privind participarea la studiu (anexa la sfãrșitul
capitolului). Interviul a cuprins informații privind 20 categorii de date:
 vârsta; – rezidența; – statusul marital;
 studii; – ocupația;
 autoestimarea stãrii generale de sãnãtate;
 date privind utilizarea de prezervative sau anticoncepționale hormonale;
 date privind istoricul boli sexual transmise;
 date privind fumatul
 opinii privind necesitatea repetãrii examenelor citologice;
 opinii privind accesibilitatea examenelor citologice;
 cunoștințe asupra profilaxiei cancerului de col prin vaccinare;
 cunoștințe asupra profilaxiei cancerului de sân prin screening;
 istoricul obstetrical (numãrul de nașteri/avorturi);
 istoricul ginecologic ;
 date privind diagnosticul citologic.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
127
15.2.Rezultate . Ca și în alte țãri cu programe naționale de screening pentru cancerul de
col (ALTS 2000; Wright și colab.,2006), și în Romania, cele mai multe femei efectueazã
investigațiile accidental (oportunist) ș i nu organizat ( Bãdulescu și colab., 2011; Nicula și
colab., 2009 ). Chiar dacã primesc indica ții privind necesitatea unor reexaminãri la 2 -3 ani,
relativ pu ține femei se prezintã la datele preconizate. Acest comportament s -ar putea
accentua dacã noile rec omandãri privind reducerea numãrului de examene Pap în cursul vieții
vor fi însușite iar maniera de recoltare nu va implica mai puțin discomfort. Prin recentul
Ordin al MS și CNAS din Nr. 537/175 din 5 iunie 2012 privind aprobarea Normelor
metodologice pentru realizarea și raportarea activităților specifice în cadrul subprogramului
de screening pentru depistarea precoce activă a cancerului de col uterin se preconizeazã o
testare la 5 ani dacã rezultatele sunt negative pentru leziuni suspecte. Pentru feme ile care
prezintã frotiuri cu rezultate nesatisfăcătoare (leziuni displazice sau invazive) se întocmește
bilet de trimitere pentru repetarea sau continuarea investigațiilor. Subliniem cã încãrcarea
laboratoarelor de analize medicale (citologie și sau hist ologie) este excesivã în lipsa
introducerii unor sisteme automate de citire. Peste 15.000 de frotiuri cervicale anual cum se
preconizeazã în Ordinul menționat cu numai 2 specialiști cu studii superioare este imposibil
de realizat fãrã sisteme automate de c itire/ screening.

15.3.Aderen ța la screening pe grupe de vârstã . Varsta influen țeazã nivelul de acceptare
a programelor de screening fiind evidentã participarea precarã a grupelor de varstã sub 30 ani.
In privin ța vârstei medii a femeilor luate în studiu cele douã loturi sunt comparabile întrucât
vârsta medie la lotul timpuriu a fost de 34.9 (SD = 5.9) ani iar la lotul subsecvent de 37 ani
(SD = 4.9).
Ca urmare a eforturilor de informare conexe implementãrii vaccinarii HPV am remarcat o
creștere a nivelulu i de participare la screening pentru femeile din grupele peste 30 ani (fig.
67). Dacã în lotul investigat în anii precedând lansarea vaccinãrii HPV (2006 -7) procentul
femeilor sub 30 ani care au efectuat cel pu țin douã examene citologice era 50.9% (341 din
672), în lotul din anii 2009 -10 ponderea acestora este de numai 33.4% (288 din 861).

Fig 67. Date privind aderen ța la screening a femeilor din loturile investigate.

Grupele de vârstã la care s -au înregistrat creșteri semnificative în privința aderenței la
screening sunt 35 -39 ani (25,3 versus 17,1%) și 40 -45 ani (16 ,3 versus 10 ,6%, înainte de 2007
versus dupã 2009). Aceste modificãri pot fi corelate cu informațiile adresate femeilor ale

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
128
cãror fete erau ținta preconizatã vaccinarii gratuite HPV. In plus, trendul deplasãrii spre
grupele vârstnice a ponder ii examenelor citologice efectuate poate fi datorat și unui profil
diferit al ratei de fertilitate pe grupe de vârstã care în Romania manifestã în ultimii ani o
deplasare spre dreapta, adicã spre nașteri mai multe, la femei peste 30 ani (fig.68).
Graviditatea constituie de multe ori o situa ție în care se recomandã efectuarea examenelor
citologice.
Menționãm cã în chestionar s -a adresat o întrebare privind profilaxia cancerului de sân
prin autopalpa re. Rãspunsurile privind rata de utilizare a acestei proceduri au fost pozitive în
proporție de peste 85%, ajungând la 92% la femeile sub 30 ani în ambele loturi constituite.
Acest fapt ține de educație dar și de discomfortul asociat screening -ului cervical.

Fig. 68. Date privind modificarea ratei de fertilitate pe grupe de varsta în ultima decadã ( dupã
datele Institutului Național de Statisticã, 2010)

15.4.Alți factori asociați cu aderența la screening . Alți doi factori care pot fi asociați
cu aderența la programele de screening citologic sunt statusul marital și nivelul de educație. In
lotul investigat înainte de 2007 ponderea femeilor cãsãtorite era de 79,46% iar în lotul din
2009 -10 – 71.08%. Înainte de 2007 ponderea femeilor cu studii superioare era de 15,3%
(N=103) iar dupã 2009, procentul celor cu studii superioare atinge 23,9% (N=206). Cu alte
cuvinte, femeile mãritate și cele cu studii superioare manifestã o mai mare solicitudine în
raport cu rigorile unui program de screening citologic destinat profilaxiei cancerului de col
uterin.
Ponderea femeilor cu studii superioare depãșește 55% la grupele de vârstã peste 50 ani:
37 din 72 (lotul 2007) sau 61 din 107 (lotul 2009).
In schimb, ponderea femeilor cu studii elementare este sub 15% la femeile sub 25 ani.
Cunoștințele asupra profilaxiei cancerului de col prin vaccinare sau asupra profilaxiei
cancerului de sân prin autopalpare au fost estimate prin notarea rãspunsului la douã întrebãri:
1. “Crede ți cã examenul citologic este necesar pentru prevenirea cancerului de col?”
2. “Credeți cã autoexaminarea consistenței sânului (decelarea unor noduli) este
importantã pentru sãnãtatea dumneavoastrã?”
Rãspunsuri afirmative la prima întrebare au fost notate la 82%, 551 chestionare, (lotul
2007) și 95,6% (lotul 2009), respectiv, la 70%, 470 chestionare (lotul 2007) și 78% (lotul
2009), la a doua întrebare.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
129
Starea generalã de sãnãtate a fost autoestimatã prin notarea calificativelor: bunã, variabilã,
rea. Semnifi cativ mai multe femei au apreciat starea generalã de sãnãtate ca rea în lotul 2009 –
10: 16.3 versus 7.1% în 2007. Sãnãtatea precarã a fost mai frecvent apreciatã de femeile peste
40 ani și preponderent de cele mãritate. Procentul femeilor peste 40 ani a fos t de 21.4% (lotul
2007), respectiv, 25% (lotul 2009). Dintre acestea, 23.4% sau 34 femei (lotul 2007) au
apreciat ca rea starea generalã de sãnãtate comparativ cu 23,6% sau 51 femei (lotul 2009).
Procentul femeilor mãritate din subgrupul celor peste 40 ani a fost de 71% (lotul 2009) și
respectiv, 86,1% (lotul 2009).
Diferen țe semnificative între femeile tinere <30 ani și cele peste 40 ani au fost notate atãt
în ceea ce prive ște starea generalã de sãnãtate cât și statusul marital. In ambele loturi sub 20%
femei sub 30 ani au apreciat sãnãtatea ca precarã (12% – lotul 2007, respectiv, 18% lotul
2009). Procentul femeilor tinere mãritate a fost în jur de 35% în ambele loturi. Aceste date pot
fi comentate și în raport cu modificãrile dramatice în situația econom ico-socialã dupã 2008,
modificãri care par sã influențeze în egalã mãsurã toate segmentele de vârstã.
In ceea ce privește rolul factorilor comportamentali în participarea la screening notãm cã
utilizarea de prezervative sau anticoncepționale hormonale, pre zența unor BST în istoric sau
fumatul, datele culese nu au evidențiat asocieri semnificative. Utilizarea de prezervative sau
anticoncepționale hormonale este redusã la femei, indiferent de vârstã; fumatul este relatat
cam în același procente iar BST au fos t relatate de sub 5% dintre subiecți. Anticoncepționale
hormonale au utilizat mai mult femeile sub 30 ani, procentul crescând de la 55.1% (lotul
2007) la 68,75% (lotul 2009). La femeile peste 40 ani procentul celor care utilizeazã
prezervative sau anticon cepționale hormonale a fost 41,3% (lotul 2007) și 48,6% (lotul 2009).
Datele noastre confirmã aspecte din studiile românești recente (Ursu și colab., 2011;
Lotrean și colab., 2010) .

15.5.Statusul socio -economic și aderența la screening . Statusul socio -economic precar,
definit de nivelul de educație sau/și de venit, a fost totdeauna asociat cu un risc crescut pentru
cancerul de col uterin. Femeile numai cu educație elementarã și provenind din segmentul
defavorizat nu acceseazã programele de screening . Unul din obiectivele organizãrii
programelor naționale de screening este scãderea inechitãții sociale și utilizarea
nediferențiatã a metodelor de profilaxie secundare și terțiare. Dacã în țãrile dezvoltate
participarea la screening este mai puțin influențatã de variabilele socio -economice și mai mult
de etnicitate (SUA) sau statutul de imigrant (Uniunea Europeanã), în Romania este evidentã
accesarea frecventã a screening -ului de femeile cu studii superioare și de cele din mediul
urban. Studi ul nostru, restrâns ca numãr de subiecți analizați a fost limitat și de lipsa
informațiilor privind venitul, religia și etnia femeilor participante la studiu. Acestea pot fi
variabile cheie în explicarea participãrii la programele de screening . Nu pot fi ignorate
diferențele sezizate pe grupe de vârstã între cele douã loturi investigate înainte (lotul 2007) și
dupã (lotul 2009) izbucnirea crizei economice. Efectul crizei manifest asupra venitului tuturor
grupelor de vârstã a fost mai evident la femeile tre cute de 40 ani.
In literaturã alte variabile care au fost frecvent asociate cu slaba accesare a programelor de
screening au fost statusul marital și vârsta. Femeile singure nu percep riscul unor afecțiuni
ginecologice și nici nu se prezintã la controale. D e asemenea, dupã menopauzã, numai
suferințe acute determinã prezentarea la ginecolog (Koutsky și colab.,1992; Smith și colab.,
2003; Woodman și colab., 2007).
Studiul nostru este limitat de dimensiunea relativ redusã a e șantionului analizat – 1533
chestionare – și de rata redusã a celor care au rãspuns: 1533 din 6524 -23,5%. De și era de
așteptat ca rata celor care rãspund sã creascã în e șantionul de dupã 2009 (dupã popularizarea
vaccinului HPV), procent ul respondentelor a scãzut de la 26,88% la 21,41%. Controversele
legate de vaccin și de modul de implementare a vaccinãrii au condus la o reac ție de respingere

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
130
nu numai a vaccinãrii ci și a altor mãsuri profilactice ( screening ). O altã limitare a
concluziilor ob ținute este da toratã reziden ței în urban a majoritã ții participantelor ceea ce nu
permite generalizarea datelor la nivelul întregii țãri.
Studiul este valoros prin faptul cã datele din chestionare au putut fi corelate cu datele
obiective din registrul de citologie și, eventual, din foile de observa ție.
15.6.Concluzii
1. Pe baza unor chestionare completate de femei care au solicitat examene Pap, au fost
stabiliți factorii care influențeazã accesarea programelor naționale de screening
gratuit. Studiul nostru este limitat de dimensiunea relativ redusã a eșantionului analizat
– 1533 chestionare – și de rata redusã de rãspuns: 1533 din 6524 -23,5%. Succesul
programelor de screening depinde de rata de cuprindere a femeilor din grupele de
vârstã țintã și de asigurarea unei ritmic itãți a controalelor.
2. Deși era de așteptat ca rata celor care rãspund sã creascã în eșantionul de dupã 2009
(dupã popularizarea vaccinului anti-HPV), procentajul respondentelor a scãzut de la
26,88% la 21,41%.
3. De asemenea, ca urmare a eforturilor de informare conexe implementãrii vaccinarii
anti-HPV s-a remarcat o scãdere a nivelului de participare la screening pentru femeile
din grupele peste 30 ani. Dacã în lotul investigat în anii precedând lansarea vaccinãr ii
HPV (2006 -7) procentul femeilor sub 30 ani care au efectuat cel puțin douã examene
citologice era 50.9% (341 din 672), în lotul din anii 2009 -10 ponderea acestora este de
numai 33.4% (288 din 861).
4. Controversele legate de vaccin și de modul de implement are a vaccinãrii au condus la
o reacție de respingere nu numai a vaccinãrii ci și a altor mãsuri profilactice
(screening ).
5. Vârsta influențeazã nivelul de acceptare a programelor de screening fiind evidentã
participarea precarã a grupelor de vârstã sub 30 a ni.
6. Utilizarea de prezervative sau anticoncepționale hormonale, prezența unor BST în
istoric sau fumatul nu au evidențiat asocieri semnificative cu rata de participare la
screening .
7. Statusul socio -economic precar, definit de nivelul de educație sau/și de v enit, a fost
totdeauna asociat cu accesarea redusã a programelor de screening și cu un risc
crescut pentru cancerul de col uterin. Efectul crizei manifest asupra venitului tuturor
grupelor de vârstã a fost mai evident la femeile trecute de 40 ani.
8. Femeil e singure (nemãritate, divorțate sau vãduve), femeile dupã menopauzã, femeile
cu starea generalã de sãnãtate bunã acceseazã în proporție mai redusã programele de
screening .

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
131
15.7.Interviu
1. Vârsta D -voastrã___
2. Starea civilã: casatorita ___necasatorita
3. Numãr de nașteri___avorturi___Nu știu___
4. Locuiți în urban____; în rural____
5. In ultimul an a -ți fost la medic DA___ NU______
6. Pe o scarã de la 1 la 10 (1=rea 10=foarte bunã)
7. Cum apreciați starea D -voastrã de sãnãtate____
8. Sunteți fumãtoare: D A___ NU______
9. Utilizați anticoncepționale: DA___ NU______
10. Utilizați prezervative: DA___ NU______
11. Ati mai efectuat testul Pap: DA___de câte ori___NU___
12. Vã amintiți ce diagnostic vi s -a pus: DA___ NU______
13. Dacã DA, acest diagnostic a fost normal___cu modific ãri___nu știu__
14. Va amintiți acest diagnostic ca fiind:
15. ASC -US___; L -SIL___; H -SIL___; CIN____; Cancer____
16. Considerați cã știți semnificația acestor prescurtãri: DA___ NU______
17. Ce studii aveți: medii___; superioare____; Nu știu ___
18. Credeți cã examenul citol ogic este necesar pentru prevenirea cancerului de col?
DA___ NU______
19. Credeți cã autoexaminarea consistenței sânului (decelarea unor noduli) este importantã
pentru sãnãtatea dumneavoastrã? DA___ NU______
20. Pe o scarã de la 1 la 10 (1=f. simplu 10=foarte dif icil)____
21. Cum apreciați dificultatea (disconfortul) efectuãrii examenului Pap
22. Pe o scarã de la 1 la 10 (1=f. ieftin 10=foarte scump)____

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
132
16. PROPUNERI PENTRU CRE AREA UNUI REGISTRU E LECTRONIC
NAȚIONAL DE SCREENING

Registrul național de screening stabilește un set de definiții și practici care sã permitã
activitatea de detecție precoce a leziunilor precanceroase și care sã conducã, în ultimã
instanțã, la scãderea morbiditãții și mortalitãții prin cancer. Complexitate a inițierii și
menținerii registrului fac oportunã crearea unui registru unic pentru prevenirea leziunilor
precanceroase la nivelul sânului și al colului uterin. Registrul trebuie sã asigure consistența
și, în egalã mãsurã, acoperirea unei proporții mari (>80%) din populația țintã pentru a furniza
date reproductibile și comparabile cu registre existente în alte țãri sau regiuni.
La nivel european preocuparea pentru constituirea unui registru al investigațiilor
efectuate pentru prevenirea leziunilor precan ceroase la nivelul sânului și al colului uterin
dateazã din anii 1990 (Coleman și colab., 1993). Prima ediție a unui registru național
(finlandez) a fost comentatã de Gustafsson și colab, 1997 urmând recomandãrile formulate de
IARC încã din 1986. Previziunile care pot fi fãcute pe baza studiilor din țãrile scandinave
(Hristova et al., 1997) au fost confirmate de scãderea dramaticã a incidenței cancerului de col.
Screening -ul citologic regulat poate reduce riscul de cancer de col uterin cu pâna la
94%, comparativ cu nici o intervenție. Riscul este de patru ori mai mic în cazul screening -ului
odatã la fiecare 5 ani și de peste 20 ori mai mic în cazul screening -ului anual. O evaluare
atentã a balanței beneficiu cost impune opțiunea screening -ului odatã la fiecare 3 ani. (fig 43,
mai jos modificatã dupã www.acog.org ).

Fig 68 Riscul cancerului de col in functie de strategia de screening

In acord cu protocoale și recomandãri acceptate internațional (vezi
www.cancer screening .gov.au și altele) , inițierea registrului trebuie sã fie precedatã de
alcãtuirea unui manual care sã stabileascã definiții, criterii, abrevieri însușite de toți
contributorii la furnizarea și accesarea datelor.
Aceștia sunt:
 populația femininã țintã;
 unitãțile sanitare car e efectueazã screening -ul;
 cabinetele de citopatologie și histologie;
 departamentele de ginecologie, chirurgie și oncologie care supravegheazã și trateazã
pacientele cu leziuni suspecte;

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
133
 segmentul din departamentele de epidemiologie care adunã, prelucreazã și
interpreteazã datele;
 grupul de experți care asigurã pregãtirea personalului;
 grupul de experți care evalueazã performanțele programului;
 departamentul din Ministerul Sãnãtãții care finanțeazã programul.

16.1.Registrul național de screening pentru cancerul de col. Screening -ul citologic
pentru cancerul de col rãmâne una dintre cele mai eficiente intervenții medicale profilactice.
Screening -ul începe în primii trei ani dupã debutul vieții sexuale și se repetã la fiecare 3 ani
pânã la 65 ani.
Citologia clasicã (testul Papanicolau) sau în mediu lichid, în strat subțire, are avantaje
logistice și de interpretare. In cazul recoltãrii în mediu lichid, mai puține probe vor fi
nesatisfãcãtoare și existã posibilitatea efectuãrii detecției ADN HPV în aceiași probã. Totuși,
metoda nu este mai performantã decât citologia pe frotiu și este mai scumpã. Citologia în
populația generalã la femeile în vârstã de 20 -30 ani dã între 6.9 -10,5 (medie 8,7%) rezultate
L-SIL iar între 2,4 -5,5 (medie 3,9%) rezultate H -SIL.
In ultimii 20 de ani, România avut cea mai ridicata mortalitate datorata cancerului de col
uterin în Europa, cu o rata de 6,3 ori mai mare decât media țarilor din Uniunea Europeana. In
fiecare an se depisteaza peste 3000 de cazuri noi, iar numarul to tal de paciente (nou
diagnosticate și ramase în evidența din anul anterior) atinge cifra de 40.000 de femei (conform
datelor de Centrului de Statistica Medicala București).

Fig.69. Populația femininã între 20 -65 de ani (în mii pe ordonatã) este ținta programului
național de screening pentru cancerul de col. Datele provin din Anuarul Statistic al României
2008 și urmeazã a fi comparate cu rezultatele recensãmîntului 2011.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
134

Fig.70. Evoluția incidenței și mortalitãții prin cancer de col uterin: cifre absolute (în mii pe
ordonatã stânga, scalã logaritmicã) și raportul incidențã/mortalitate (axa y secundarã, dreapta)
care indicã ponderea cazurilor depistate și tratate efficient.

Date disponibile pe site -ul Ministerului Sãnãtãții ilustreazã insuficiența activitãții de
screening și tratament pentru cã numãrul deceselor nu numai cã nu a scãzut dar raportate la
numãrul cazurilor depistate înregistreazã o tendințã ascendentã de la 1.78 în 2005 la 2,1 în
2008. Pentru anii mai recen ți nu sunt disponibile date oficiale.

Fig. 71. Evoluția incidenței și mortalitãții prin cancer de col uterin exprimatã în cifre raportate
la 100.000 femei în vârstã de 20 -65 ani.

Popula ția țintã pentru screening -ul Pap în Romania 2000 se cifra la 6.627.800 în 2002
reprezentând circa 60% din întrega popula ție femininã. Aproximativ 3.857 mii aveau
domiciliul în urban, 2.797 mii în rural; raport urban/rural – 1.4. Dacã estimãm cã un program
eficient trebui e sã cuprindã cel pu țin 70 % din popula ție, numãrul de examene Pap care ar
trebui efectuate ar fi de 4.638 mii fãrã a socoti procentele în plus datorate reexaminãrilor.
Dacã acest numãr ar fi distribuit pe intervale de câte 3 ani rezultã un numãr de 1.546 ,000 mii
examene anual. Aceste date, repartizate pe regiuni administrative ar trebui sã reprezinte cifre

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
135
de control pentru planificarea finan țãrii și personalului dedicat registrului na țional de
screening . La un calcul sumar rezultã un necesar de circa 500 cabinete de colposcopie.
Registrul na țional de screening va putea fi func țional numai în mãsura introducerii cardului
electronic de sãnãtate. Datele rezultate din acest registru dau posibilitatea analizei
urmãtoarelor aspecte:
 Rata participãrii la screening ;
 Rata participãrii la screening pe grupe de vãrstã și pe regiuni;
 Tendința multianualã a accesãrii programului de screening ;
 Evaluarea calitãții examenelor citologice;
 Evaluarea calitãții managementului femeilor cu rezultate Pap pozitive.Evaluarea
impactului vaccinãrii HPV.
In privin ța evaluãrii examenelor citologice indicatorii urmãri ți vor fi ( în paranteze, cifre de
control rezultate din literaturã): numãrul de teste nesatisfãcãtoare pentru interpretare (sub
10%); numãrul de teste negative (> 90%); numãrul de teste fãrã componentã endocervicalã
(<5%); numãrul de teste cu anomalii ale epiteliului squamos (6 -8%); numãrul de teste cu
anomalii endocervicale (<1%). Examenele citologice pot fi evaluate în mãsura în care
rezultatele mai severe >H -SIL sunt confirmate histologic. In experien ța noastrã (pe 8 ani)
raportul a fost 318/241 – o ratã de 1,31.
Ultimele aspecte care edificã asupra calitã ții programului sunt:
 incidența cancerului de col (pe grupe de vârstã și tendința multianualã);
 mortalitatea prin cancer de col (pe grupe de vârstã și tendința multianualã);
 istoricul citologiei la femeile diagnosticate cu cancer de col.
In eventualitatea unor rezultate nesatisfãcãtoare, analiza datelor din registru se poate
detalia prin estimarea al tor indicatori ca, de exemplu: rata de repetare a examenelor la femeile
cu H -SIL; numãrul examenelor colposcopice efectuate la acestea; utilizarea examenelor ADN
HPV pentru monitorizarea lor etc. Rezultatele din registrul clinicii noastre comparate cu date
medii din alte țãri care au introdus recent programul de screening sunt sintetizate în Tabelul
44.

Tabelul 44. Date statistice privind diagnosticul citopatologic în popula ția generalã
Rezultatele testelor Pap Date Clinica Cantacuzino Date medii din alte țãri
Teste fãrã anomalii >75%** >90%
Teste posibil L -SIL 4.5 2.7%
Teste L -SIL 3.9 2.7%
Teste posibil H -SIL 2.48 0.7%
Teste H -SIL 3.1 0.9%
Cancer de col cu
microinvazie 0.92 0.1%
Carcinom squamos 0.05 0.01%
Adenocarcinom 0.01 <0.005%
** Rezultatele din Tabelul indicã pentru pacientele clinicii Cantacuzino o pondere mare
a femeilor cu leziuni reactive (20%) sau atrofice (<8%) și procentaje relativ mari ale
anomaliilor severe datoritã prezentãrii tardive și la intervale neregulate la screening .

In acest sistem complex, se pune întrebarea care este rolul laboratoarelor de virusologie
și, în general, al screening -ului ADN HPV sau al screening -ului combinat. Datele comunicate
recent, pentru țãri cu inciden țã micã a cancerului de col și cu posibilitã ți economice adecvate

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
136
(Finlanda), indicã un spor de sensibilitate în cazul adãugãrii screening -ului ADN HPV pentru
estimarea poten țialului evolutiv al leziunilor severe >H -SIL.
Pentru țãri precum Romania, prioritatea rãmâne organizarea unui siste m performant
pentru screening -ul Pap și asigurarea accesibilitãtii popula ției, în special a segmentului
defavorizat economic și vulnerabil la factorii de risc. Sunt beneficii clare ale utilizãrii
detecției ADN HPV în triajul frotiurilor echivoce, al frotiurilor cu leziuni moderate la femei
peste 50 ani și în supravegherea femeilor tratate pentru leziuni de tip CIN 2/3. Beneficiul
screening -ului virusologic ca metodã de profilaxie aplicabilã tuturor femeilor este însã
discutabil. Screening -ul virusologic cu Hybrid Capture 2 (HC2) detecteazã >90% din leziunile
CIN2, CIN3 sau cancer și este cu 25% mai sensibil decât screening -ul citologic la un prag
cut-of pentru L -SIL. Mai multe metode au fost propuse pentru amelio rarea specificitã ții
screening -ului virusologic ca metodã de screening primar, mai ales pentru definirea infec ției
persistente opus celei tranzitorii. Intre aceste metode citãm:
 genotiparea pentru HPV de risc înalt: 16. 18, 31;
 detecția unor markeri pentru leziunile cu potenția proliferativ;
 determinarea p16 și mRNA codant pentru proteinele virale E6 și E7.
In țãrile cu citologie performantã cea mai bunã strategie ar fi utilizarea screening -ului
virusologic ca metodã primarã urmatã de citologie numai la femeile infectate cu genotipurile
HPV hr. Intr-un studiu pe bazã de chestionar ini țiat de IARC (International Agency for
Research on Cancer) și de Grupul de Lucru European pentru screening -ul cancerului de col în
2003 (Antilla și colab, 2004) au fost ob ținute informa ții privind natura programelor de
screening în 20 țãri europene. Numai 6 țãri ini țiaserã programe încã din 1960 în timp ce
celelalte aveau cel pu țin programe pilot ocazionale. Program e naționale bazate pe invita ții
individuale nu existau decât în țãrile scandinave. Intervalele la care se recomanda screening –
ul variau astfel încât numãrul de examene pentru o femeie în tot cursul vieții oscilau între 7 și
50. Mai interesant însã, numai î n 3 țãri se obținuse o ratã de cuprindere >80% iar numai în 10
programe exista un registru al investigațiilor. Din aceste registre se puteau evalua:
 intervalele între examenele efectuate;
 rata de revenire la control;
 rata de detecție a unor leziuni precurs oare;
 distribuția leziunilor precursoare pe grupe de vârstã, risc etc.
 rezultatele tratamentelor aplicate femeilor cu leziuni suspecte.

16.2.Registrul național de screening pentru cancerul de sân. Obiectivele unui registru
național de screening pentru cancerul de sân constã în monitorizarea adecvatã a cazurilor
depistate precoce și utilizarea economicã a resurselor. Aceste obiective se realizeazã prin:
 stabilirea populației țintã care sã beneficieze de mamografii, respectiv, teste ecografice
sau numai control clinic;
 evaluarea ratei de accesare a programului de screening ;
 urmãrirea în timp a pacientelor cu rezultate pozitive;
 trimiterea de scrisori pentru rechemarea la screening ;
 asigurarea unei baze de date pentru persoanele care studiazã cancerul la femei;
 compilarea de date statistice și stabilirea de tendințe multianuale;
 elaborarea de recomandãri periodice.
 Cele zece segmente de specialiști implicați în menținerea registrului sunt:
 cabinetele de citologie

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
137
 unitãțile de mamografie
 unitãțile de chirur gie
 unitãțile de histologie
 unitãțile de tratament
 clinicile de oncologie
 experții implicați în evaluarea performanțelor
 experții implicați în acreditarea cabinetelor de specialitate
 informaticienii care înscriu datele de identitate, adrese ale participantelor etc.
 unitãțile de primire care țin evidența intervalelor de screening și trimit invitații și
programãri.

Tabelul 45. Eviden ța bolnavilor de cancer în cabinetele de oncologie**
Cifre
absolute Total
ambele
sexe Cancer sân Cancer col uterin
total curabil Total curabil
59034 5841 [2.24] 2603 (44.6%) 3181 [2.07] 1535 (48.25)
Urban 32.032 3919 1811 [2.16] 1755 910 [1.92]
Rural 27.002 1922 792 [2.42] 1426 625 [2.28]
** în paranteze drepte – raportul cazuri depistate în stadiu curabil/total cazuri

Popula ția țintã pentru screening -ul pentru cancer de s ân cuprinde femeile între 40 -70
ani iar, în cifre absolute pentru Romania, aproximativ 7 milioane femei. In Tabelul 45 este
sintetizatã comparativ eviden ța bolnavelor de cancer de sân sau col uterin în cabinetele de
oncologie dupã datele Centrului Na țional de Statisticã în Sãnãtatea Publicã. Inciden ța
cancerului de sân este mai mare ( în jur de 60 la suta de mii femei) decât a cancerului de col
(în jur de 30 la suta de mii femei). Propor ția cancerelor detectabile în stadiu curabil este mai
mare în cazul cancerului de col (48.25 vs. 44.6%) și mai accentuat în mediul urban. Aceastã
propor ție este însã redusã comparativ cu datele europene și indicã, între altele , deficien țele
datorate inexisten ței unui registru na țional.
Acest registru care ar putea include date pentru screening -ul ambelor cancere ar trebui
sã includã (minimal) urmãtoarele rubrici:
 identificarea persoanei;
 identificarea istoricul familial relevant;
 evidența controalelor periodice;
 identificarea leziunilor suspecte;
 identificarea unitãților sanitare și competențele lor atestate;
 procedurile întreprinse pe douã segmente: tratamentul primar și de performanțã.

Câteva formule au fost propuse pe ntru evaluarea performan țelor sistemului:
 Num ãrul femei tratate pe grupe de v ãrstã/populatia pe grupe de v ãrstã x 100
 Num ãrul femei care revin la screening pe grupe de v ãrstã în 27 luni/ nr femei invitate
la rescreen x 100
 Num ãrul cazuri noi pe grupe de v ãrstã/populatia pe grupe de v ãrstã x 100.000
 Num ãrul decese prin cancer pe grupe de v ãrstã /populatia pe grupe de v ãrstã x 100.000

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
138
16.3.Proiect pentru crearea unui registru electronic comun de evidenta a screening –
ului pentru cancer de col uterin (dupã situl www.ms.gov.ro)
Proiectul urmareste crearea unui registru electronic de evidenta a screening -ului cervical
(prin testare citologica Papanicolau sau și prin diagnosticul virusologic al prezen ței infec ției
HPV ADN HPV . Proiectul se bazeaza pe un sistem electronic web de înregistrare a
examenelor periodice. Sistemului electronic i se adauga si o linie dedicata de call center
menita sa ofere suport tehnic utilizatorilor aplicatiei.
Mecanism de accesare :
Inregistrarea femeilor între 21 – 70 ani se va face de catre medici de familie, specialiști în
obstetricã -ginecologie în ambulator sau în clinici (maternitati), la externare. Acestea vor putea
accesa aplicatia RENSC pe baza unui Nume de utilizator unic si a unei parole. La fiecare
femeie înregistratã în sistem aplicatia va genera un cod unic de identificare personal bazat pe
CNP pentru a se evita dubla înregistrare a aceluiași subiect.
Pe baza codului de inregistrare generat de sistem, medicul, citopatologul, oncologul etc va
identifica in sistem subiectul si va completa pe fisa acestuia CNP -ul .
Dupa completarea fisei cu CNP -ul, medicul va adauga rezultatele examenelor ulterioare
sau a altor intervenții codificate conform cu manualul de utilizare a registrului.
Exemplu: Aplicatia RENSC (Registrul Electronic National de Screening Cervical) –
Interfata pentru medici
Fiecare medic va primi un Nume de utilizator si o parola pe care le va folosi pentru a lucra
în aplicatie.
Pentru a ajunge în pagina de login, trebuie accesata adresa www.rensc.gov.ro . Din pagina
INSP se va da click pe link -ul Registrul Electronic National de Screening Cervical
(RENSC) aflat la rubrica Proiecte din partea d reapta a paginii.
In aceasta pagina numitã Citologie medicul va avea listarea examenelor pe care urmeaza
sa le recomande în urmatoarele 360 de zile și luna/anul urmãtoarelor examene periodice
citologice și/sau virusologice. La campul Numar zile pana la urm atoarea examinare ,
consultațiile restante vor aparea cu – (minus) in fata numarului de zile. De asemenea,
restantierii apar colorati in rosu.
Aceasta situatie se genereaza automat pe baza înregistrarilor existente în sistem.
Aceasta pagina beneficiaza de posibilitatea de export.
In pagina, numita Vizualizare subiect , care se acceseaza dând click pe butonul « Subiect»
din partea din stanga sus a paginii, se regaseste lista femeilor înscrise pe lista medicului logat.
In aceasta pagina se pot efectua cãutari în functie de o serie de filtre :
 Nume și Prenume;
 Cod unic ;
 Locul nasterii sau domiciliul;
 Raport rezultate screening (codificat)
 Alte pagini permit:
 Adaugarea de alte femei în aplicatie;
 Transferarea/prelua rea unui pacient;
 Rularea de raporte pe propriile înregistrari în sistem ;
 Editarea propriilor înregistrari;
 Editarea propriului profil.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
139
16.4.Aspecte de eticã .
Legea nr. 677/2001 revizuita in 2013, pentru protectia persoanelor cu privire la
prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestora se aplica prelucrarilor de
date cu caracter personal, efectuate prin mijloace automate si/sau manuale, care fac parte
dintr -un sistem de evidenta sau care sunt destinate sa fie inclus e într -un asemenea sistem.

DREPTURILE PERSOANEI VIZATE ÎN CONTEXTUL PRELUCRARII DATELOR
CU CARACTER PERSONAL .
Dreptul de acces la date – art.13 din Legea nr. 677/2001
Orice persoana vizata are dreptul de a obtine de la operator, la cerere si în mod gratuit
pentru o solicitare pe an, confirmarea faptului ca datele care o privesc sunt sau nu sunt
prelucrate de acesta. Operatorul este obligat, în situatia în care prelucreaza date cu caracter
personal care privesc solicitantul, sa comunice acestuia, împr euna cu confirmarea, cel putin
urmatoarele:
 informatii referitoare la scopurile prelucrarii, categoriile de date avute în vedere si
destinatarii sau categoriile de destinatari carora le sunt dezvaluite datele;
 comunicarea într -o forma inteligibila a datelo r care fac obiectul prelucrarii, precum si
a oricarei informatii disponibile cu privire la originea datelor;
 informatii asupra principiilor de functionare a mecanismului prin care se efectueaza
orice prelucrare automata a datelor care vizeaza persoana resp ectiva
informatii privind existenta dreptului de interventie asupra datelor si a dreptului de
opozitie, precum si conditiile în care pot fi exercitate;
 informatii asupra posibilitatii de a consulta registrul de evidenta a prelucrarilor de date
cu caracter personal, prevazut la art. 25 , de a înainta plângere catre A.N.S.P.D.C.P.,
precum si de a se adresa instantei pentru atacarea deciziilor operatorului, în
conformitate cu dispozitiile prezentei legi.
Operatorul este obligat sa comunice informatiile solicita te, în termen de 15 zile de la data
primirii cererii.
Dreptul de interventie asupra datelor – art.14 din Legea nr. 677/2001.
 Orice persoana vizata are dreptul de a obtine de la operator, la cerere si în mod gratuit:
 dupã caz, rectificarea, actualizarea, bl ocarea sau stergerea datelor a caror prelucrare nu
este conforma prezentei legi, în special a datelor incomplete sau inexacte;
 dupa caz, transformarea în date anonime a datelor a caror prelucrare nu este conforma
prezentei legi;
 notificarea catre tertii ca rora le -au fost dezvaluite datele, daca aceasta notificare nu se
dovedeste imposibila sau nu presupune un efort disproportionat fata de interesul
legitim care ar putea fi lezat.
Operatorul este obligat sa comunice masurile luate, precum si, daca este cazul, numele
tertului caruia i -au fost dezvaluite datele cu caracter personal referitoare la persoana vizata, în
termen de 15 zile de la data primirii cererii.
Dreptul de opoziție – art.15 din Legea nr. 677/2001
Persoana vizata are dreptul de a se opune î n orice moment, din motive întemeiate si
legitime legate de situatia sa particulara, ca date care o vizeaza sa faca obiectul unei
prelucrari, cu exceptia cazurilor în care exista dispozitii legale contrare. În caz de opozitie
justificata, prelucrarea nu ma i poate viza datele în cauza. Persoana vizata are dreptul de a se
opune în orice moment, în mod gratuit si fara nici o justificare, ca datele care o vizeaza sa fie
prelucrate în scop de marketing direct, în numele operatorului sau al unui tert, sau sa fie
dezvaluite unor terti într -un asemenea scop.
Informarea persoanei vizate – art.12 din Legea nr. 677/2001

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
140
În cazul în care datele cu caracter personal sunt obtinute direct de la persoana vizata,
operatorul este obligat sa furnizeze persoanei vizate cel puti n urmatoarele informatii, cu
exceptia cazului în care aceasta persoana poseda deja informatiile respective:
 identitatea operatorului si a reprezentantului acestuia, daca este cazul;
 scopul în care se face prelucrarea datelor;
 informatii suplimentare, precum:
 destinatarii sau categoriile de destinatari ai datelor;
 daca furnizarea tuturor datelor cerute este obligatorie si consecintele refuzului de a le
furniza;
 existenta drepturilor prevazute de prezenta lege pentru persoana vizata, în special a
dreptul ui de acces, de interventie asupra datelor si de opozitie, precum si conditiile în
care pot fi exercitate.

Dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale – art.17 din Legea nr. 677/2001
Orice persoana are dreptul de a cere si de a obtine:
 retragerea s au anularea oricarei decizii care produce efecte juridice în privinta sa,
adoptata exclusiv pe baza unei prelucrari de date cu caracter personal, efectuata prin
mijloace automate, destinata sa evalueze unele aspecte ale personalitatii sale, precum
competen ta profesionala, credibilitatea, comportamentul sau ori alte asemenea
aspecte;
 reevaluarea oricarei alte decizii luate în privinta sa, care o afecteaza în mod
semnificativ, daca decizia a fost adoptata exclusiv pe baza unei prelucrari de date care
întrunes te conditiile prevazute mai sus.
Dreptul de a se adresa justitiei – art.18 din Legea nr. 677/2001
Fara a se aduce atingere posibilitatii de a se adresa cu plângere autoritatii de supraveghere,
persoanele vizate au dreptul de a se adresa justitiei pentru ap ararea oricaror drepturi garantate
de Legea nr.677/2001, care le -au fost încalcate.

16. 5.Concluzii
1. Politicile europene cu privire la sănătate recomandă intervenții integrate, pe mai multe
nivele: individual, organizational, comunitar, populational.
2. Catalizarea creării Registrului Național al Ministerului Sanatatii de Screening pentru
cancerele de sân și de col uterin presupune o componenta de dezvoltare institutionala
care sã poata fi implementata de facilitatori regionali si de personalul ce prestea za
servicii în cadrul proiectului.
3. Promovarea ( într-o manierã integratã, complementarã) în randul populatiei țintã
primare si secundare a avantajelor aderãrii la recomandãrile Registrului;
4. Promovarea ( într-o maniera integrata, complementara) în randul personalului ce
presteaza servicii în cadrul proiectului a rezultatelor bazate pe dovezi obținute prin
implementarea unor registre similare în alte țãri.
5. Se detaliazã un proiect care urmareste crearea unui registru electronic de evidenta
cumulatã a screening -ului pentru cancerele de sân și col cervical.
6. Populația țintã pentru screening -ul Pap în Romania se cifra la 6.627.800 în 2008
reprezentând circa 60% din întrega populație femininã. Dacã estimãm cã un program
eficient trebuie sã cuprindã cel puțin 70 % din populație, numãrul de examene Pap
care ar trebui efectuate ar fi de 4.638,000 fãrã a socoti procentele în plus datorate
reexaminãrilor. Dacã acest numãr a r fi distribuit pe intervale de câte 3 ani rezultã un
numãr de 1.546,000 examene anual. Aceste date, repartizate pe regiuni administrative

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
141
ar trebui sã reprezinte cifre de control pentru planificarea finanțãrii și personalului
dedicat registrului național de screening . La un calcul sumar rezultã un necesar de
circa 500 cabinete de colposcopie.
7. Registrul național de screening va putea fi funcțional numai în mãsura introducerii
cardului electronic de sãnãtate. Datele rezultate din acest registru pot corecta
urmãtoarele aspecte ale programului actual de screening : rata participãrii la screening ;
evaluarea calitãții examenelor citologice; evaluarea calitãții managementului femeilor
cu rezultate Pap pozitive, evaluarea impactului vaccinãrii HPV.
8. Avantajele intro ducerii registrului național de screening constau în:
 încurajarea tuturor femeilor eligibile în accesarea programelor de screening ;
 optimizarea calitãții examenelor citologice, standardizarea lor;
 asigurarea monitorizãrii apropriate a cazurilor cu leziuni suspecte;
 formularea unui sistem eficient de notificare a pacientelor;
 menținerea participãrii pacientelor și medicilor la eforturile actualizate pentru
ameliorarea rezultatelor;
 extinderea programului la femeile non -cooperante, la femeile din grupele def avorizate
și din regiunile subdezvoltate;
 apropierea indicilor de morbiditate și mortalitate specifici de nivelul mediu al tãrilor
din Uniunea Europeanã.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
142
17. CONCLUZII GENERALE

Principalele contribu ții originale ale Tezei de Doctorat se referã la solu ționarea
urmãtoarelor aspecte:
 ameliorarea protocoalelor de recoltare, colorare și interpretare a frotiurilor Pap;
 criterii obiective de diagnostic pentru frotiuri borderline;
 valoarea și indicațiile re screening -ului în cazul leziunilor severe;
 estimarea contribuției factorilor de risc pantru achiziția infecției HPV;
 estimarea contribuției factorilor de risc pentru progresia leziunilor prec anceroase;
 propuneri pentru implementarea unui registru electronic al screening -ului pentru
cancerul de col uterin și pentru cancerul mamar;
 comentarii pe marginea Ordinului MS și CNAS ORDIN Nr. 422/2013 privind
aprobarea Normelor metodologice pentru reali zarea și raportarea activităților specifice
în cadrul subprogramului de screening pentru depistarea precoce activă a cancerului
de col uterin .

Concluziile cele mai importante derivate din acest studiu sunt:
1. Aportul e xamenel or citologice convenționale la reducerea incidenței cancerul de col
uterin este mai redus decât s -ar fi așteptat, cu o se nsibilitate de 0,51 (37-66%), în
funcție de prevalențã. Specificitatea examenelor citologice crește la 0,98 (97-99%)
dacă se stabilește ca nivel de discriminare H -SIL. Dacã pragul include și probele L –
SIL, sensibilitatea și specificitatea sunt mai reduse.
2. Indiferent de metoda de recoltare, pentru redactarea unui rezultat corect este necesar
ca frotiul sã prezinte un nivel adecvat de densitate celularã (cel puțin 50 celule per
câmp) și examinarea să fie realizată pe un numãr suficient de câmpuri (cel puțin 20).
3. Pentru o cre ștere a specificit ății screening -ului sunt necesare cercet ări suplimentare
pentru a stabili algoritmul c el mai potrivit pentru monitorizarea și tratarea pacientelor
cu citologie anormalã.
4. Prevalența infecției HPV cu genotipurile cu risc oncogen înalt este, în Rom ânia ca și
în alte țãri din Europa, între 10 -12%. Rata infecțiilor noi (infecții incidente) este între
5-5.5 la 1000 femei per lunã. Durata medie a infecției incidente variazã considerabil
între genotipuri: între 5 luni pentru HPV 16 și 15 luni pentru HPV 31 sau 33 și nu
depinde de vârstã sau de prezența infecțiilor cu genotipuri asociate.
5. Citopatol ogul trebuie sã cunoascã aspectul “normal” în raport cu vârsta pacientei și sã
aibã criterii morfologice clare pentru definirea profilului reactiv, reparator sau
inflamator spre deosebire de cel displazic.
6. Raportul nucleo/citoplasmatic (N/C) este markerul cel mai important al diagnosticul ui
diferențial. Creșterea gradului de displazie și creșterea N/C este un criteriu major de
diagnostic pentru H -SIL.
7. Deosebirile principale între infecția cu genotipurile HPV 16/18 și celelalte genotipuri
hrHPV (31, 33, 35, 42) const au în frecvența mai mare a diskeratocitelor și a celulelor
bi/multinucleate în primul caz. Prezența ko ilocitelor nu pare a justifica atribuirea
calificativului de leziune patognomonicã pentru infecția HPV.
8. Acuratețea diagnosticului este influența tã de re -screening și de confirmarea
histologicã a rezultatelor dupã colposcopie +/ – biopsie.
9. În cadrul acestui studiu au fost analizate prin re -screening frotiuri de la 2500 paciente
recoltate între 2002 -2003 (înainte de implementarea vaccinãrii anti -HPV) și frotiuri de
la 4024 paciente recoltate în 2009 -2010 (dupã campania provaccinare anti -HPV ).
Comparând datele celor douã cohorte investigate la distanțã de 5 ani rezultã creșterea

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
143
procentului de rezultate NLIM (negative pentru leziuni intraepiteliale mal igne) și
scãderea ponderei leziunilor >L -SIL diagnosticate de la 13%, la sub 5% (la femeile
peste 40 ani).
10. În ceea ce privește calitatea probelor recoltate s-a înregistrat un progress, scãzând
procentul probelor nesatisfãcãtoare pentru a fi analizate de l a >9% în 2003 la sub 2,5%
în 2010. Re screening -ul a 3487 probe inițial negative detecteazã 1 ,6% (57) noi probe
(ASCUS+) și 0 ,29% probe (>L -SIL) pozitive.
11. Rezultatele privind re-screening -ul pe grupe de vârstã indicã distribuirea leziunilor
cert maligne la femei între 30 -50 ani într -un procent de 55 ,7% și 53% leziuni CIN2/3.
Restul procentelor se distribuie astfel: pentru cancer: 18% (50 -60 ani); 14% (60 -75
ani) și 7% (peste 75 ani); pentru CIN2/3: 6% (50 -60 ani); 1% (60 -75 ani) și 0.1%
(peste 75 ani). Acest e date reflectã numãrul extrem d e mic al examenelor Pap la
persoane peste 50 ani.
12. Pentru controlul intern de calitate al laboratorului de citologie s -a determinat indicele
de prevalențã (calculat însumând procentele probelor cu leziuni severe (=/>H -SIL) î n
seriile examinate în ani succesivi. O astfel de abordare conduce la o ratie variind intre
1,5 și 1.9 indicând o ameliorare evidentã a sensibilitãții citologiei
13. Douã studii pe bazã de interviu (peste 300 rãspunsuri primite) au permis estimarea
contribuți ei factorilor de risc pentru achiziția infecției HPV și pentru progresia
leziunilor precursorii ale cancerului de col uterin. Principalul factor de risc pentru
apariția leziunilor preinvazive sau invazive ale cancerului de col uterin este infecția cu
genot ipurile HPV înalt oncogene. Ponderea acestui factor de risc depãșește
semnificativ alte variabile precum: nașterile multiple; vârsta timpurie a debutului
activitãții sexuale, numãrul de parteneri sexuali, status ul economic precar și fumatul.
14. Patru factori comportamentali modificabili par a fi semnificativ asociați cu progresia
leziunilor cervicale: fumatul, utilizarea anticoncepționalelor, partenerii sexuali
multipli, alți agenți infecțioși (virusurile herpetice, Mycoplasma, Chlam ydia).
15. Prevalența genotipur ilor HPV 16 și 18, dar și a celorlalte genotipuri HPV cu risc înalt
a fost de douã ori mai frecventã la femeile cu studii elementare fațã de cele cu studii
superioare (42 ,3% versus 20,3%).
16. Genotipurile înalt oncogene identificate au fost (în ordine descresc ătoare): HPV -16,
18, 31, 33. In 33% din cazuri au fost diagnosticate infecții simultane cu multiple
genotipuri, ceea ce ridicã problema existenței protecți ei încrucișat e între genotipuri.
17. Totuși, nu este clar dacã infecțiile persistente cu genotipu ri HPV hr sunt sinonime cu
prezența leziunilor precanceroase. Evaluarea colposcopicã nu poate fi evitatã în aceste
cazuri și este atitudinea corectã în supravegherea pacientelor.
18. Au fost studia ți pe baza unor chestionare completate de femei care au solicit at
examene Pap, factorii care influențeazã accesarea programelor naționale de screening
gratuit. Studiul realizat este limitat de dimensiunea relativ redusã a eșantionului
analizat – 1533 chestionare – și de rata redusã de rãspuns: 1533 din 6524 -23,5%. D eși
era de așteptat ca rata de rãspun s sã creascã în eșantionul de dupã 2009 (dupã
popularizarea vaccinului HPV), procentajul respondentelor a scãzut de la 26,88% la
21,41%.
19. De asemenea, s-a remarcat o scãdere a nivelului de participare la screening pentr u
femeile din grupele peste 30 ani. Dacã în lotul investigat în anii precedând lansarea
vaccinãrii HPV (2006 -7) procentul femeilor sub 30 ani care au efectuat cel puțin douã
examene citologice era 50 ,9% (341 din 672), în lotul din anii 2009 -10 ponderea
acestora este de numai 33 ,4% (288 din 861).
20. Statusul socio -economic precar, definit de nivelul de educație sau/și de venit, a fost
totdeauna asociat cu accesarea redusã a programelor de screening și cu un risc

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
144
crescut pentru cancerul de col uterin. Efectul crizei manifest ate asupra venitului
tuturor grupelor de vârstã a fost mai evident la femeile trecute de 40 ani. Femeile
singure (nemãritate, divorțate sau vãduve), femeile dupã menopauzã, femeile cu starea
generalã de sãnãtate bunã acceseazã în proporție m ai redusã programele de screening .
21. Populația țintã pentru screening -ul Pap în Romania se estimează la 5.592.803 (dupã
datele INSS). Dacã se consideră cã un program eficient trebuie sã cuprindã cel puțin
65 % din populație, numãrul de examene Pap care ar tr ebui efectuate ar fi de 4638 fãrã
a socoti procentele în plus datorate reexaminãrilor. Dacã acest numãr ar fi distribuit pe
intervale de câte 3 ani rezultã un numãr de 1546 examene efectuate anual. Aceste
date, repartizate pe regiuni administrative ar tre bui sã reprezinte cifre de control pentru
planificarea finanțãrii și personalului dedicat registrului național de screening . La un
calcul sumar rezultã un necesar de circa 500 cabinete de colposcopie.
22. In România existã un deficit cronic de cadre medicale , numãrul de medici la 100000
locuitori fiind de 225 ,82 (în 2009) în raport cu media europeanã de 329 ,83.
Considerând numărul de specialiști în obstetricã ginecologie din Romania de 10 ,44 la
100000 locuitori , raportat la femeile țintã pentru screening (vãrst a 25-65 ani) existã un
ginecolog la 3012 femei, un oncolog la 21195 femei și un histopatolog la 13258 femei
(Badulescu et al., 2011). În absența unui program de pregãtire corespunzãtoare a
specialiștilor orice tentativã de profilaxie a cancerului de col va eșua.
23. Mortalitatea prin cancer de col (2011) în Romania a fost de 1647 cazuri distribuite pe
grupe de vârstã astfel: 2,5% sub 34 ani; 10% sub 44 ani; 19.2% sub 54 ani; 28.66%
sub 64 ani; 20,52% sub 74 ani și 19.12% peste 75 ani. Mortalitatea prin cancer d e sân
(2011) a fost de 3201 cazuri.
24. Succesul programelor de screening depinde de rata de cuprindere a femeilor din
grupele de vârstã țintã și de asigurarea unei ritmicitãți a controalelor. Grupa de vârstã
cea mai expusã (35 -45 ani) este rezultatul explozie i din 1967 -69 și se estimează la
peste 1,5 milioane femei. Politicile europene cu privire la sănătate recomandă
intervenții integrate, pe mai multe nivele: individual, organizational, comunitar între
care și crearea unui registru electronic național de screening .
25. Datele raportate de MS arat ă că între 2012 si primul semestru din 2014, prin
programul de screening au fost evaluate 422.400 teste din s -au identificat care leziuni
în 8,38% cazuri (35.376) num ărul cazurilor cu leziuni maligne depistate fiind de 1472
(4,16%). Printre punctele slabe ale acestui program se num ără insuficienta dezvoltare
a registrelor de cancer, lipsa unui buget adecvat, complica țiile birocratice ale
procedurilor de rambursare, schimb ările de legisla ție și absen ța unei viziuni coeren te
la nivel decizional, absen ța unor programe informatice adecvate dar și lipsa de
personal la toate nivelele de implementare.
26. Catalizarea creării Registrului Național de Screening pentru cancerele de sân și de col
uterin al Ministerului Sanatatii presupune o component ă de dezvoltare institu țional ă
care sã poata fi implementat ă de facilitatori regionali și de personalul dedicat exclusiv
serviciilor din cadrul proiectului.
27. Rezultatel e acestui studiu au permis consolidarea bazelor unui proiect care urm ărește
crearea unui registru electronic de evidențã cumulatã a screening -ului pentru cancerele
de sân și col cervical. Screening -ul citologic regulat poate reduce riscul de cancer de
col uterin cu pâna la 94%, comparativ cu alte intervenți i. Riscul este de patru ori mai
mic în cazul screening -ului odatã la fiecare 5 ani și de peste 20 ori mai mic în cazul
screening -ului anual. O evaluare atentã a balanței beneficiu cost impune opțiunea
screening -ului odatã la fiecare 3 ani.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
145
Lista lucrarilor științifice publicate in timpul doctoratului

Articole publicate in extenso

1. Cernescu Elena Carmen , Ruta Simona, Botezatu Anca, An ton Gabriela,
Cernescu Costin, Impact of education level and life -style related factors on high –
risk human papilomaviruses infections, Rom Biotech Letters, 2014, 2, 9272 -9279

2. Cernescu Elena Carmen , Anton Gabriela, Ruțã Simona, Cernescu C ostin, The
effect iveness of rescreening in the reduction of false positive cervical smears,
Roum Arch Microbiol Immunol. 2013;72(2):93 -104

3. Cernescu Elena Carmen , Anton Gabriela, Ruță Simona, Cernescu Costin
Studiu comparativ asupra accesării programelor de screening pen truprofilaxia
cancerului de col uterin în România, între 2006 -1010, Bacteriologia, Virusologia,
Parazitologia, Epidemiologia, 2012; 57(1):25 -30

20.1. Comunicări științifice

1. Anton G, Socolov D, Iancu V I, Botezatu A, Anton M, Huica I, Cernescu Elena
Carmen , Pleșa A, Markeri virali și epigenetici ai leziunilor de col uterin HPV –
induse, Congresul National de Oncologie, Sinaia, 18 -20 oct. 2012

2. Cernescu Elena Carmen . Potențialul oncogen al papilomaviusurilor umane
(HPV). – Referat 2 – IVN iunie 2012

3. Botezatu An ca, Iancu V Iulia, Socolov Demetra, Cernescu Elena Carmen , Anton
Gabriela. The role of HPV E7 oncogene in epigenetic alterations. Academician
Nicolae Cajal Symposium – 7th edition, Virology and Molecular Medicine
Session, Bucharest, March 28, 2012

4. Cernesc u Elena Carmen . Stadializarea cancerului de col uterin în funcție de
diagnosticul citologic. Programe de triaj. Referat 1 – IVN mai 2011

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
146
Capitolul 1 – Bibliografie

1. Arbyn M , Castellsagué X, de Sanjosé S, Bruni L, Saraiya M, Bray F, Ferlay J,
Worldwide burden of cervical cancer in 2008 . Ann Oncol , 2011; 22(12): 2675 -2686.
2. Arbyn M, Schneider A, Kaufmann AM, Gissmann L, Highlights of the 27th
International Papillomavirus Conference and Clinical Workshop (Berlin, 17 -22
September 2011) – Part 3: Epidemiology and Public Health . Future Virol , 2012; 7 (2)
:127-133.
3. Apostol I, Baban A, Nicula F, Suteu O, Coza D, Amati C, Baili P. EUROCHIP
Working Group. Cervical cancer assessment in Romania under EUROCHIP -2.
Tumori , 2010 ; 96(4):545 –52.
4. Arbyn M, Antoine J, Valerianova Z, Mägi M, Stengrevics A, Smailyte G, Suteu O,
Mich eli A. Trends in cervical cancer incidence and mortality in Bulgaria, Estonia,
Latvia, Lithuania and Romania. Tumori . 2010; 96(4):517 –23.
5. The Council of the European Union . Council recommendation of 2 December 2003 on
cancer screening. Off J Eur Union , 2003 ; 878: 34–38.
6. Cernescu C, Vaccinarea în cancerul de col uterin , Ed Academiei 2009, ISBN 978 –
973-27-1789 -9
7. Nicula FA, Anttila A, Neamtiu L, Zakelj MP, Tachezy R, Chil A, Grce M, Kesic V.
Challenges in starting organised screening programmes for cervical cancer in the new
member states of the European Union . Eur J Cancer , 2009; 45(15):2679 –84. doi:
10.1016/j.ejca.2009.07.025.
8. Bulten J , Horvat R, Jordan J, Herbert A, Wiener H, Arbyn M. European guidelines for
quality assurance in cervical histopathology . Acta Oncol , 2011; 50(5). 611 -620.
9. Arbyn M , Andersson K, Bergeron C, Bogers JP, von Knebel -Doeberitz M, Dillner J,
Cervical cytology biobanks as a resource for molecular epidemiology. Methods Mol
Biol 2011; 675: 279 -298.
10. Arbyn M , Antoine J, Mägi M, Smaily te G, Stengrevics A, Suteu O, Valerianova Z,
Bray F, Weiderpass E, Trends in cervical cancer incidence and mortality in the Baltic
countries, Bulgaria and Romania . Int J Cance r 2011; 128 (4). 1899 –1907.
11. Michels KB, zur Hausen H. HPV vaccine for all . Lancet . 2009; 374:268-70.

Capitolul 2 – Bibliografie

1. Dillner J, Rebolj M, Birembaut P, Petry KU, Szarewski A, Munk C, de Sanjose S,
Naucler P, Lloveras B, Kjaer S, Cuzick J, va n Bal legooijen M, Clavel C, Iftner T ,
Long Term Predictive Values of Cytology and Human Papillomavirus Testing in
Cervical Cancer Screening: Joint European Cohort Study. Brit Med J 2008 ; 337:1754.
2. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Cervical cancer screening
and prevention: the role of molecular testing (http://www.asccp.org/practice –
management/molecular -screening -symposium )
3. Mayrand MH, Duarte -Franco E, Rodrigues I, Walter SD, Hanley J, Ferenczy A, et al.
Human papillomavirus DNA vers us Papanicolaou screening tests for cervical cancer .
N Engl J Med . 2007 ; 357:1579 -88.
4. Bishop JA, Ma XJ , Wang H , Luo Y , Illei PB , Begum S , Taube JM , Koch WM , Westra
WH, Detection of transcriptionally active high -risk HPV in patients with head and
neck squa mous cell carcinoma as visualized by a novel E6/E7 mRNA in situ
hybridization method . Am J Surg Pathol. 2012 Dec; 36(12):1874 -82
5. Franco EL. Chapter 13: primary screening of cervical cancer with human
papillomavirus tests. J Natl Cancer Inst Monogr 2003:89 -96.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
147
6. Anttila A, Ronco G, Clifford G, Bray F, Hakama M, Arbyn M, et al. Cervical cancer
screening programs and policies in 18 European countries . Br J Cancer 2004; 91:935-
41.
7. Venturoli S, Cricca M, Bonvicini F, Giosa F, Pulvirenti FR, Galli C, et al. Human
papillomavirus DNA testing by PCR -ELISA and hybrid capture II from a single
cytological specimen: concordance and correlation with cytological results. J Clin
Virol 2002; 25:177-85.
8. Bray F, Loos AH, McCarron P, Weiderpass E, Arbyn M, Moller H, et al. Tren ds in
cervical squamous cell carcinoma incidence in 13 European countries: changing risk
and the effects of screening. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005 ; 14:677-86.
9. The Council of the European Union Council recommendation of 2 December 2003 on
cancer screening . Off J Eur Union 2003 878: 34–38.
10. Stoler MH, Schiffman M. Interobserver . Reproducibility of cervical cytologic and
histologic interpretations: realistic estimates from the ASCUS -LSIL triage study .
JAMA 2001; 285:1500 -5.
11. Cuzick J, Clavel C, Petry KU, Meijer CJ, Hoyer H, Ratnam S, et al. Overview of the
European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer
screening. Int J Cancer 2006 ; 119:1095 -101.
12. Sherman ME, Lorincz AT, Scott DR, Wacholder S, Castle PE, Glass AG, et al.
Baseline cytology, human papillomavirus testing, and risk for cervical neoplasia: a 10 –
year cohort analysis. J Natl Cancer Inst 2003; 95:46-52.
13. Hoyer H, Scheungraber C, Kuehne -Heid R, Teller K, Greinke C, Leistritz S, et al.
Cumulative 5 -year diagnoses of CIN2, CIN3 or cervical cancer after concurrent high –
risk HPV and cytology testing in a primary screening setting. Int J Cancer 2005;
116:136-43.
14. Bulkmans NW, Berkhof J, Rozendaal L, van Kemenade FJ, Boeke AJ, Bulk S, et al.
Human papillomavirus DNA testi ng for the detection of cervical intraepithelial
neoplasia grade 3 and cancer: 5 -year follow -up of a randomised controlled
implementation trial . Lancet 2007 ; 370:1764 -72.
15. Kitchener HC, Almonte M, Wheeler P, Desai M, Gilham C, Bailey A, et al. HPV
testing in routine cervical screening: cross sectional data from the ARTISTIC trial. Br
J Cancer 2006; 95:56-61.
16. Ronco G, Giorgi -Rossi P, Carozzi F, Dalla Palma P, Del Mistro A, De Marco L, et al.
Human papillomavirus testing and liquid -based cytology in primary screening of
women younger than 35 years: results at recruitment for a randomized controlled
trial. Lancet Oncol 2006; 7:547-55.
17. Wahlström C, Iftner T, Dillner J, Dillner L. Population -based study of screening test
performance indices of three human papil lomavirus DNA tests . J Med Virol 2007;
79:1169 -75.
18. Kjaer SK, van den Brule AJ, Paull G, Svare EI, Sherman ME, Thomsen BL, et al.
Type specific persistence of high risk human papillomavirus (HPV) as indicator of
high grade cervical squamous intraepithelial lesions in young women: population
based prospective follow up study . BMJ 2002; 325:572.
19. Kulmala SM, Syrjanen S, Shabalova I, Petrovichev N, Kozachenko V, Podistov J, et
al. Human papillomavirus testing with the hybrid capture 2 assay and PCR as
screenin g tools . J Clin Microbiol 2004; 42:2470 -5.
20. Vesco KK, Whitlock EP, Eder M, Burda BU, Senger CA, Lutz K. Risk factors and
other epidemiologic considerations for cervical cancer screening: a narrative review
for the U.S. Preventive Services Task Force . Ann In tern Med 2011.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
148
21. Feldman S. Making Sense of the New Cervical -Cancer Screening Guidelines . NEngJ
Med, 2011.
22. Day NE, Effect of cervical cancer screening in Scandinavia . Obstet Gynecol 1984;
63:714-718.
23. Brustugun OT, Møller B, Helland A, Years of life lost as a measure of cancer burden
on a national level . British J ournal of Cancer, 2014; 111:1014 –1020.
doi:10.1038/bjc.20 14.364
24. Papanicolaou GN, A new procedure for staining vaginal smears , Science . 1942 ;
95:438-9
25. Beerman H, van Dorst EB, Kuenen -Boumeester V, Hogendoorn PC. Superior
performance of liquid -based versus conventional cytology in a population -based
cervical cance r screening program . Gynecol Oncol. 2009; 112(3):572 -6. doi:
10.1016/j.ygyno.2008.12.012.
26. Valdespimo VM, Valdespino VE, Cervical cancer screening: state of the art. Current
Opinion in Obstetrics and Gynecology , 2006; 18:35–40
27. L. Frappart, B. Fontanière, E. Lucas et R. Sankaranarayanan Cytopathology Atlas of
Basic Reference 2004, CD-ROM; ISBN 92 832 2424 8
28. Ghosh P, Gandhi G, Kochhar PK, Zutshi V, Batra S, Visual inspection of cervix with
Lugol’s iodine for early detection of premalignant & malignant lesions of cervix ,
Indian J Med Res 2012; 136: 265-271
29. Munoz N, Bosch FX, de Sanjose S, Herrero R, Castellsague X, Shah KV, Snijders PJ,
Meijer CJ, Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated
with cervical cancer . N Engl J Med 2003; 348:518–527
30. Solomon D, Nayar R, Sistemul Bethesda de raportare a citologiei colului uterin , ed.2.
Ed Medicala Callisto 2009, ISBN 978 -973-87261 -3-1
Capitolul 3 – Bibliografie

1. Dillner J, Rebolj M, Birembaut P, Petry KU, Szarewski A, Munk C, de Sanjose S,
Naucler P, Lloveras B, Kjaer S, Cuzick J, van Ballegooijen M, Clavel C, Iftner T, și
colab., Long Term Predictive Values of Cytology and Human Papillomavirus Testing
in Cervical Cancer Screening . Joint European Cohort Study. Brit Med J 2008;
337:1754.
2. Cogliano V, Baan R, Straif K, et al.,. IARC Monographs on the Evaluation of
Carcinogenic Risks to Humans . Vol. 90. Lyon, France IARCPress 2007. (Human
Papillomaviruses). Edited by V. Cogliano, R. Baan, K. Straif, et al.
3. Hakama M, Miller AB, Day NE. Screeni ng for Cancer of the Uterine Cervix: IARC
Working Group on Cervical Cancer Screening and the UICC Project Group on the
Evaluation of Screening Programmes for Cancer . Vol. 76. Lyon, France: WHO, IARC,
and UICC; 1986. (IARC Scientific Publications).
4. Cernescu C., Vaccinarea în cancerul de col uterin , Ed Academiei 2009.
5. Franco EL. Chapter 13: Primary screening of cervical cancer with human
papillomavirus tests. J Natl Cancer Inst Monogr 2003:89 -96.
6. Bray F, Loos AH, McCarron P, Weiderpass E, Arbyn M, Mo ller H, et al. Trends in
cervical squamous cell carcinoma incidence in 13 European countries: changing risk
and the effects of screening . Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14:677-86.
7. The Council of the European Union Council recommendation of 2 Decem ber 2003 on
cancer screening. Off J Eur Union 2003 ; 878: 34–38.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
149
8. Schiffman M. Interobserver reproducibility of cervical cytologic and Stoler MH
histologic interpretations: realistic estimates from the ASCUS -LSIL triage study .
JAMA 2001; 285:1500 -5.
9. Cuzick J, Clavel C, Petry KU, Meijer CJ, Hoyer H, Ratnam S, et al. Overview of the
European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer
screening. Int J Cancer 2006; 119:1095 -101.
10. Arbyn M, Sasieni P, Meijer C, Cl avel C, Kolipoulos G, Dillner J, Chapter 9: Clinical
applications of HPV testing: a summary of meta -analyses . Vaccine 2006 ; 24(suppl
3):78 -89.
11. Arbyn M, Van Nieuwenhuyse A , Bogers J , De Jonge E , Op De Beeck L , Matheï C ,
Buntinx F. Cytological screening for cervical cancer in the province of Limburg,
Belgium . Eur J Cancer Prev 2011; 20.1: 18-24.
12. Petry KU, Menton S, Menton M, van Loenen -Frosch F, de Carvalho Gomes H, Holz B,
et al. Inclusion of HPV testing in routine cervical cancer screening for women above
29 years i n Germany: results for 8466 patients . Br J Cancer 2003; 88:1570 -7.
13. Sherman ME, Lorincz AT, Scott DR, Wacholder S, Castle PE, Glass AG, et al.
Baseline cytology, human papillomavirus testing, and risk for cervical neoplasia: a 10 –
year cohort analysis. J Natl Cancer Inst 2003; 95:46-52.
14. Hoyer H, Scheungraber C, Kuehne -Heid R, Teller K, Greinke C, Leistritz S, et al.
Cumulative 5 -year diagnoses of CIN2, CIN3 or cervical cancer after concurrent high –
risk HPV and cytology testing in a primary screening setting . Int J Cancer 2005;
116:136-43.
15. Meijer CJ , Berkhof H, Heideman DA, Hesselink AT, Snijders PJ , Validation of high –
risk HPV tests for primary cervical screening. J Clin Virol. 2009 Nov; 46 Suppl 3:S1 -4
16. Mun oz N, Bosch F, Castellsague X , Diaz M , Sanjose Hammouda D, Shah K, Meijer C
Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The
international perspective . Int J Cancer. 2004; 111:278–85
17. Bulkmans NW, Berkhof J, Rozendaal L, van Kemenade FJ, Boeke AJ, Bulk S, et al.
Human papillom avirus DNA testing for the detection of cervical intraepithelial
neoplasia grade 3 and cancer: 5 -year follow -up of a randomised controlled
implementation trial. Lancet 2007; 370:1764 -72.
18. Kitchener HC, Almonte M, Wheeler P, Desai M, Gilham C, Bailey A, et al. HPV
testing in routine cervical screening: cross sectional data from the ARTISTIC trial. Br
J Cancer 2006; 95:56-61.
19. Wright JD, Rader JS, Davila R, Powell MA, Mutch DG, Gao F, Gibb RK, Human
Papillomavirus Triage for Young Women With Atypical Squamous Cells of
Undetermined Significance Obstetrics and Gynecol 2006; 107:822-829
20. Kotaniemi -Talonen L, Nieminen P, Anttila A, Hakama M. Routine cervical screening
with primary HPV testing and cytology triage protocol in a randomised setting . Br J
Cancer 2005; 93:862-7.
21. Kim JJ., et al. Cost -effectiveness of HPV DNA testing in UE. J Natl Cancer Inst. 2005,
97, 888 -895.
22. Naucler P, Ryd W, Tornberg S, Strand A, Wadell G, Elfgren K, et al. Human
papillomavirus and Papanicolaou tests to screen for cervical cancer. N Engl J Med
2007; 357:1589 -97.
23. Ronco G, Segnan N, Giorgi -Rossi P, Zappa M, Casadei GP, Carozzi F, et al. Human
papillomavirus testing and liquid -based cytology: results at recruitment from the new
technologies for cervical cancer randomized controlled trial . J Natl Cancer Inst 2006;
98:765-74.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
150
24. Wahlström C, Iftner T, Dillner J, Dillner L. Population -based study of screening test
performance indices of three human papillomavirus DNA tests. J Med Virol 2007;
79:1169 -75.
25. Cuzick J, Szarewski A, Mesher D, Cadman L, Austin J, Perryman, K et al. Long -term
follow -up of cervical abnormalities among women screened by HPV testing and
cytology. Results from the Hammersmith study. Int J Cancer 2008; 122:2294 -300
26. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/books=hstat1.section.7284 ).
27. Vaccarella S , Franceschi S , Engholm G , Lönnberg S , Khan S, Bray F, 50 years of
screening in the Nordic countries: quantifying the effects on cervical cancer incidence ,
British Journal of Cancer 2014; 111, 965 -96
Capitolul 4 – Bibliografie

1. Arbyn M, Roelens J, Cuschieri K, Cuzick J, Szarewski A, Ratnam S, Reuschenbach
M, Belinson S, Belinson JL, Monsonego J, The APTIMA HPV assay versus the
Hybrid Capture 2 test in triage of women with ASC -US or LSIL cervical cytology: a
meta -analysis of the diagno stic accuracy. Int J Cancer May 2012.
2. Arbyn M, Schneider A, Gissmann L, Kaufmann AM, Highlights of the 27th
International Papillomavirus Conference and Clinical Workshop (Berlin, 17 -22
September 2011) – Part 2: applied clinical science. Future Virol 7: 1. 18 -24 January ;
Abstract: The 27th International Papillomavirus Conference and Clinical Workshop,
Berlin.
3. Bleotu C , Tezã de Doctorat , Academia Romana, 2006.
4. Woodman CB, Collins SI, Young LS. T he natural history of cervical HPV infection:
unresolved issues . Nat Rev Cancer 2007 ; 7:11-22,.
5. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV,
Snijders PJ, Peto J, Meijer CJ, Munoz N. Human papillomavirus is a necessary cause
of invasive cervical cancer worldwide . J Pathol. 1999; 189:12–19.
6. Bosch FX, Lorincz A, Mun oz N, Meijer CJ, Shah KV. The causal relation between
human papillomavirus and cervical cancer . J Clin Pathol. 2002; 55:244–265.
7. Syrjänen K, Shabalova I , Naud P , Derchain S , Sarian L , Kozachenko V ,
Zakharchenko S , Roteli -Martins C , Nerovjna R , Longatto -Filho A , Kljukina L , Tatti S ,
Branovskaja M , Branca M , Grunjberga V , Erzen M , Juschenko A , Hammes L S, Costa
S, Podistov J , Syrjänen S , NIS and the LAMS Study Research Groups; Co -factors of
high-risk human papillomavirus infections display unique profiles in incident CIN1,
CIN2 and CIN3 . Int J STD AIDS 2011 ; 22:263-72.
8. Gravitt PE. The known unknowns of HPV natural history . J Clin Invest. 2011; 121:
4593 –4599.
9. zur Hausen H, Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical
application . Nat Rev Cancer 2002; 2:342-50.
10. Wentzensen N, Vinokurova S, von Knebel Doeberitz M. Systematic review of genomic
integration sites of human papillomavirus genomes in epithelial dysplasia and
invasive cancer of the female lower genital tract . Cancer Res. 2004; 64:3878 -84.
11. IARC Monographs vol. 90, WHO International Agency for Research on Cancer,
Lyon -France 2007, ISBN 978 -92-832-12 .
12. Madkan VK, Cook -Norris RH, Steadman MC, Arora A, Mendoza N, Tyring SK. The
oncogenic potential of human papillomaviruses: a review on the role of host genetics
and environmental cofactors. The British Journal of Dermatology . 2007; 157:228-241

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
151
13. Bosch FX, Qiao YL, Castellsagué X, The epidemiology of human papillomavirus
infection and its association with cervical cancer . Int J Gynecol O bst, 2006; 94,
(Supplement 1), S8 –S21
14. Rositch AF, Koshiol J, Hudgens MG, Razzaghi H, Backes DM, Pimenta JM, Franco
EL, Poole C, Smith JS. Patterns of persistent genital human papillomavirus infection
among women worldwide: a literature review and meta -analysis . Int J Cancer. 2013;
133:1271 -85.
15. Oakeshott P, Aghaizu A, Reid F, Howell -Jones R, Hay PE , Sadiq ST, Lacey CJ,
Beddows SB, Soldan K, Frequency and risk factors for prevalent, incident, and
persistent genital carcinogenic human papillomavirus infect ion in sexually active
women: community based cohort study , BMJ 2012; 344: e4168.
16. Mehta V, Vasanth V, Balachandran C. Pap smear . Indian J Dermatol Venereol Leprol
2009; 75:214-6
17. Koshiol J, Lindsay L, Pimenta JM, Poole C, Jenkins D, Smith JS, Persistent Human
Papillomavirus infection and cervical neoplasia: a systematic review and meta –
analysis . American J Epidemiology 2008; 168:123-137
18. Kulmala SM, Syrjänen S, Shabalova I, Petrovichev N, Kozachenko V, Podistov J,
Ivanchenko O, Zakharenko S, Nerovjna R, Kl jukina L, Branovskaja M, Grunberga V,
Juschenko A, Tosi P, Santopietro R, Syrjänen K J, Clin Microbiol . 2004; 42:2470 -5.
19. Schiffman M , Wheeler CM, Dasgupta A, Solomon D, Castle PE; ALTS Group, A
comparison of a prototype PCR assay and hybrid capture 2 for de tection of
carcinogenic human papillomavirus DNA in women with equivocal or mildly
abnormal papanicolaou smears . Am J Clin Pathol . 2005 Nov; 124(5):722 -32
20. Guo M , Patel SJ, Chovanec M, Jan YJ, Tarco E, Bevers TB, Anderson K, Sneige N.
Human papillomavirus te sting system in women with abnormal Pap results: a
comparison study with follow -up biopsies . Acta Cytol . 2007 ; 51(5):749 -54.
21. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, Herrero R, Castellsagué X, Shah KV, Snijders PJ,
Meijer CJ; International Agency for Research on Cancer Multicenter Cervical Cancer
Study Group, Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated
with cervical cancer . N Engl J Med. 2003 ; 348(6):518 -27.
22. Chan PK , Cheung TH, Tam AO, Lo KW, Yim SF, Yu MM, To KF, Wong YF,
Cheung JL, Chan DP, Hui M, Ip M. Biases in human papillomavirus genotype
prevalence assessment associated with commonly used consensus primers . Int J
Cancer . 2006 ;118:243-5
23. Dehn D , Torkko KC, Shroyer KR. Human papillomavirus testing and molecular
markers of cervical dysp lasia and carcinoma . Cancer . 2007 ; 111(1):1 -14
24. Gillio -Tos A , De Marco L, Ghisetti V, Snijders PJ, Segnan N, Ronco G, Merletti F,
Human papillomavirus typing with GP5+/6+ polymerase chain reaction reverse line
blotting and with commercial type -specific PCR kits. J Clin Virol . 2006 , 6(2):126 -32.
25. Cope JU , Hildesheim A, Schiffman MH, Manos MM, Lörincz AT, Burk RD, Glass
AG, Greer C, Buckland J, Helgesen K, Scott DR, Sherman ME, Kurman RJ, Liaw KL ,
Comparison of the hybrid capture tube test and PCR for detection of human
papillomavirus DNA in cervical specimens . J Clin Microbiol. 1997 ; 35(9):2262 -5.
26. Castle PE, Schiffman M, Burk RD, Wacholder S, Hildesheim A, Herrero R, Bratti
MC, Sherman ME, Lorincz A , Restricted cross -reactivity of hybrid capture 2 with
nononcogenic human papillomavirus types . Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2002 ;
11(11):1394 -9.
27. Molijn A , Kleter B, Quint W, van Doorn LJ, Molecular diagnosis of human
papillomavirus (HPV) infection . J Clin Virol . 2005 ; 32 suppl 1:S43 -51

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
152
28. Bulkmans NW , Berkh of J, Rozendaal L , van Kemenade FJ , Boeke AJ , Bulk S ,
Voorhorst FJ , Verheijen RH , van Groningen K , Boon ME , Ruitinga W , v
http://transfer.spectacular.ro/5a59b7ac an Ballegooijen M , Snijders PJ , Meijer CJ ,
Human papillomavirus DNA testing for the detection of cervical intraepithelial
neoplasia grade 3 and cancer: 5 -year follow -up of a randomised controlled
implementation trial . Lancet. 2007, 370(9601):1764 -72.
29. Kitchener HC , Castle PE , Cox JT . Chapter 7: Achievements and limitations of cervical
cytology screening . Vaccine. 2006 Aug 31; 24 Suppl 3:S3/63 -70.
30. Pretorius RG, Kim RJ, Belinson JL, Elson P, Qiao YL. Inflation of sensitivity of
cervical cancer screening tests secondary to correlated error in colpos copy . J Low
Genit Tract Dis 2006; 10:5-9
31. de Cremoux P, Coste J, Sastre -Garau X, Thioux M, Bouillac C, Labbé S, Cartier I et
al, Efficiency of the Hybrid Capture 2 HPV DNA Test in Cervical Cancer Screening ,
Am J Clin Pathol 2003; 120:492-49
32. Kotaniemi -Talonen L, Nieminen P, Anttila A, Hakama M. Routine cervical screening
with primary HPV testing and cytology triage protocol in a randomised setting . Br J
Cancer 2005; 93:862-7.
33. Clifford GM , Smith JS, Aguado T, Franceschi S , Comparison of HPV type
distribution in high-grade cervical lesions and cervical cancer: a meta -analysis . Br J
Cancer . 2003 Jul 7; 89(1):101 -5.
34. Cogliano V , Baan R, Straif K, Grosse Y, Secretan B, El Ghissassi F, Carcinogenicity
of human papillomaviruses.WHO International Agency for Research on Cancer ,
Lancet Oncol . 2005 ; 6(4):204
35. Zuna RE , Allen RA, Moore WE , Lu Y, Mattu R, Dunn ST. Distribution of HPV
genotypes in 282 women with cervical lesions: evidence for three categories of
intraepithelial lesions based on morphology and HPV type. Mod Pathol . 2007;
20(2):167 -74
36. Arbyn M , Roelens J, Cuschieri K, Cuzick J, Szarewski A, Ratnam S, Reuschenbach
M, Belinson S, Belinson JL, Monsonego J, The APTIMA HPV assay versus the Hybrid
Capture 2 test in triage of women with ASC -US or LSIL cervical cytolog y: a meta –
analysis of the diagnostic accuracy . Int J Cancer . 2013 Jan 1; 132(1):101 -8.
37. Arbyn M , Tommasino M, Depuydt C, Dillner J , Are twenty human papillomavirus
types causing cervical cancer? J Pathol. 2014 Aug 15; doi: 10.1002/path.4424.
38. de Kok IM, van R osmalen J, Dillner J, Arbyn M, Sasieni P, Iftner T, van Ballegooijen
M. Primary screening for human papillomavirus compared with cytology screening
for cervical cancer in European settings: cost effectiveness analysis based on a Dutch
microsimulation model .BMJ 2012 Mar 5; 344:e670. doi: 10.1136/bmj.e670.
39. Hildesheim A , Wang SS , Host and viral genetics and risk of cervical cancer: a
review .Virus Res . 2002 Nov; 89(2):229 -40
40. Calleja -Macias IE , Kalantari M, Huh J, Ortiz -Lopez R, Rojas -Martinez A, Gonzalez –
Guerrero JF, Williamson AL, Hagmar B, Wiley DJ, Villarreal L, Bernard HU ,
Barrera -Saldaña HA Genomic diversity of human papillomavirus -16, 18, 31, and 35
isolates in a Mexican population and relationship to European, African, and Native
American v ariants . Virology . 2004 Feb 20; 319(2):315 -23.
41. Chan SY , Bernard HU, Ong CK, Chan SP, Hofmann B, Delius H. Phylogenetic
analysis of 48 papillomavirus types and 28 subtypes and variants: a showcase for the
molecular evolution of DNA viruses .J Virol . 1992 Oct ; 66(10):5714 -25.
42. Arias -Pulido H , Peyton CL , Torrez -Martínez N , Anderson DN , Wheeler CM , Human
papillomavirus type 18 variant lineages in United States populations characterized by

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
153
sequence analysis of LCR -E6, E2, and L1 regions . Virology 2005 Jul 20; 338(1):22 –
34.
43. de Sanjose S, Quint WGV, Alemany L, et al. for the Retrospective International
Survey a nd HPV Time Trends Study Group, Human papillomavirus genotype
attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross -sectional worldwide
study . Lancet Oncol 2010 ; 11 (11):1048 –1056.
44. Xi LF , Koutsky LA, Hildesheim A, Galloway DA, Wheeler CM, Winer RL, Ho J,
Kiviat NB. Risk for high -grade cervical intraepithelial neoplasia associated with
variants of human papillomavirus types 16 and 18 .Cancer Epidem iol Biomarkers
Prev. 2007 Jan; 16(1):4 -10.
45. Chan PK , Lam CW, Cheung TH, Li WW, Lo KW, Chan MY, Cheung JL, Cheng AF
Association of human papillomavirus type 58 variant with the risk of cervical cancer .J
Natl Cancer Inst . 2002 Aug 21; 94(16):1249 -53.
46. Xi LF , Kiviat NB, Hildesheim A, Galloway DA, Wheeler CM, Ho J, Koutsky LA
Human papillomavirus type 16 and 18 variants: race -related distribution and
persistence .J Natl Cancer Inst . 2006 Aug 2; 98(15):1045 -52.
47. de Kok MI , van Rosmalen J, Dillner J, Arbyn M, Sasieni P, Iftner T, van Ballegooijen
M, Primary screening for human papillomavir us compared with cytology screening
for cervical cancer in European settings: cost effectiveness analysis based on a Dutch
microsimulation model . BMJ 2012; 344: 03.
48. Fang J, Zhang H , Jin S , Epigenetics and cervical cancer: from pathogenesis to
therapy . Tumour Biol. 2014 Jun; 35(6):5083 -93. doi: 10.1007/s13277 -014-1737 –
49. Dueñas -González A, Lizano M , Candelaria M , Cetina L , Arce C , Cervera E ,
Epigenetics of cervical cancer. An overview and therapeutic perspectives . Mol
Cancer. 2005 Oct 25; 4:38.
50. Walts AE, B ose S, P16/Ki -67 Immunostaining is Useful in Stratification of Atypical
Metaplastic Epithelium of the Cervix, Clinical Medicine . Pathology 2008 ;1:35–42
51. Carcopino X , Henry M , Mancini J , Giusiano S , Boubli L , Olive D , Tamalet C ,
Significance of HPV 16 and 18 viral load quantitation in women referred for
colposcopy . Med Virol. 2012 Feb; 84(2):306 -13. doi: 10.1002/jmv.23190
52. Anton G, Dima SO , Botezatu A, Nastase A, Socolov D , Goia C.D., Iulia V. Iancu IV,
Popescu I , Epigenetic aspects in HPV induced genital oncogenesis . Cajal Symposium
2011, 6.

Capitolul 5 – Bibliografie

1. Nielsen A, Susanne K. Kjaer, Christian Mun k, Merete Osler, Thomas Iftner,
Persistence of high -risk human papillomavirus infection in a population -based cohort
of Danish women . Journal of Medical Virology 2010; 82(4):616-623
2. Moscicki A -B, Widdice L, Ma Y, Farhat S, Miller -Benningfield S, Jonte J, Jay J,
Goodwin -deMedina C , Hanson E, Clayton L, Shiboski S , Comparison of natural
histories of human papillomavirus detected by clinician – and sel f-samplin g.
International Journal of Cancer 2010
3. Parkin DM, Cancers attributable to exposure to hormones in the UK in 2010 , British
Journal of Cancer 2011 ; 105: S42 – S48.
4. Wheeler CM, Hunt WC, Joste NE, Key CR, Quint WG, Castle PE. Human
papillomavirus ge notype distributions: implications for vaccination and cancer
screening in the United States . J Natl Cancer Inst 2009; 101:475-487.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
154
5. Cernescu C , Vaccinarea în cancerul de col uterin . (ISBN 978 -973-27-1789 -9)
Ed.Academiei Romane, 2009 ; 57-69.
6. Xi LF, Hughes JP, Edelstein ZR, Kiviat NB, Kouts ky LA, Mao C, Ho J, Schiffman M,
Human Papillomavirus (HPV) Type 16 and Type 18 DNA Loads at Baseline and
Persistence of Type Specific Infection during a 2 -Year Follow -Up. The Journal of
Infectious Diseases 2009 ; 200(11):1789-1797
7. Chan P KS, Wendy C.S. Ho, Mei -Yung Y, Wai -Mei P, Alexander CL Chan, Amanda
KC Chan, Tak -Hong C, Martin CS W, Ka -Fai To, Ho -Keung Ng, Distribution of
human papillomavirus types in cervical cancers in Hong Kong: Current situation and
changes over th e last decades . International Journal of Cancer 2009 ; 125(7):1671 –
1677
8. Kovács K , Varnai AD , Bollmann M, Bankfalvi A, Szendy M, Speich N, Schmitt C,
Pajor L, Bollmann R, Hildenbrand R , A 7.5 -year prospective study of longer than 18
months type -specific hum an papillomavirus persistence in a routine cytology -based
cervical screening population of about 31 000 women in West Germany . European
Journal of Cancer Prevention 2009 ;18(4):307-315
9. Jeong Nan -Hee , Mi -Kyung Woo, Nak -Woo Lee, Sook -Jin Hur, Kum -Sook Choi,
Hong -Jin Kim, Human papillomavirus 16 and 18 L1 serology in Korean women with
high-grade cervical intraepithelial neoplasia and cervical cancer . Archives of
Pharmacal Research 2009 ; 32(7):1013 -1018
10. Muñoz N , Hernandez -Suarez G, Méndez F, Molano M, Posso H, Moreno V, Murillo
R, Ronderos M, Meijer C, Muñoz Á. Persistence of HPV infection and risk of high –
grade cervical intraepithelial neoplasia in a cohort of Colombian women . British
Journal of Cancer 2009 ;100(7):1184 -1190
11. Dal Bello B , Spinillo A, Alberizzi P, Cesari S, Gardella B, D'Ambrosio G, Roccio M,
Silini EM , Cervical infections by multiple human papillomavirus (HPV) genotypes:
Prevalence and impact on the risk of precancerous epithelial lesions . Journal of
Medical Virology 2009 ; 81(4):703-712
12. Munoz N, B osch F, Castellsague X, Diaz M, de Sanjose S, Hammouda D , Shah K,
Meijer C . Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen?
The international perspective . Int J Cancer. 2004; 111:278–85
13. Insinga R.P , Dasbach EJ, Elbasha EH , Structura l differences among cost –effectiveness
models of human papillomavirus vaccines . Expert Review of Vaccines 2008 ;
7(7):895-913
14. Cuzick J , Szarewski A , Mesher D , Cadman L , Austin J , Perryman K , Ho L , Terry G ,
Sasieni P , Dina R , Soutter WP , Long -term follow -up of cervical abnormalities among
women screened by HPV testing and cytology -Results from the Hammersmith study .
Int J Cancer. 2008; 122:2294 -300.
15. Liu X , Roberts J , Dakic A , Zhang Y , Schlegel R , HPV E7 contributes to the
telomerase activity of immortalized a nd tumorigenic cells and augments E6 -induced
hTERT promoter function , Virology 2008; 375:611-623
16. Steenbergen RDM, Snijders PJF, Heideman DAM, Meijer CJLM, Clinical
implications of (epi)genetic changes in HPV -induced cervical precancerous lesions ,
Nature Reviews Cancer 2014; 14:395–405
17. Apostol I, Baban A, Nicula F, Suteu O, Coza D, Amati C, Baili P. EUROCHIP
Working Group. Cervical cancer assessment in Romania under EUROCHIP -2.
Tumori. 2010; 96(4):545 –52.
18. Ursu RG., Onofriescu M., Nemescu D., Iancu S -L. HPV prevalence and type
distribution in women with or without cervical lesions in the Northeast region of
Romania .Virol J 2011; 8: 558.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
155
19. Badulescu F, Prejbeanu I, Rada C, Patrascu A, Dragomir M, Popescu FC. Evaluation
of women knowledge and attitude regarding cervical cancer early detection . Rom J
MorpholEmbryol. 2011; 52:45–51.
20. Nicula FA, Anttila A, Neamtiu L, Zakelj MP, Tachezy R, Chil A, Grce M, Kesic V.
Challenges in starting organised screening programmes for cervical cancer in the new
member states of the European Union . Eur J Cancer. 2009; 45:2679 –84.
21. Villa LL. Prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18)
L1 virus -like particle vaccine in young women: a randomised double -blind placebo –
controlled multicentre phase II efficacy t rial. Lancet Oncol. 2005; 6:271-278.
22. Harper DM, Franco EL, Wheeler CM , Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent
L1 virus -like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow –
up from a randomised control trial. Lancet. 2006; 367:1247 –55.
23. Schiffman M, Khan MJ, Solomon D, Herrero R, Wacholder S, Hildesheim A,
Rodriguez AC, Bratti MC, Wheeler CM, Burk RD, PEG Group; ALTS Group: A study
of the impact of adding HPV types to cervical cancer screening and triage tests . J Natl
Cancer Inst 2005; 97:147-150.
24. Krambeck WM, Cadide RM, Dalmarco EM, de Cordova CM: HPV detection and
genotyping as an earlier approach in cervical cancer screening of the female genital
tract. Clin Exp Obstet Gynecol 2008 ; 35:175-178.
25. Martín P, Kilany L, García D , López -García AM, Martín -Azaña3 J, Abraira V Bellas
C, Human papillomavirus genotype distribution in Madrid and correlation with
cytological data BMC Infectious Diseases 2011; 11:316

Capitolul 6 – Bibliografie

1. IARC , Cervix cancer screening.Cancer pro gramme in Chile. Cancer Detection and
Prevention IARC Press (Handbooks on Cancer Prevention, Vol. 10) 2005 ; 30:38–43.
2. Sankaranarayanan R et al. A critical assessment of screening methods for cervical
neoplasia . International Journal of Gynecology and Obste trics 2005 ; 89:S4–S12.
3. Sankaranarayanan R et al. Effect of visual screening on cervix cancer incidence and
mortality in Tamil Nadu, India: a cluster -randomised trial . Lancet 2007 ; 370: 398 –
406.
4. WHO National cancer control programmes: policies and managerial guidelines . 2002
Geneva, World Health Organization.
5. WHO World alliance for patient safety: WHO draft guidelines for adverse event
reporting and learning systems: From information to action . 2005 Geneva, World
Health Organization.
6. WHO Comprehensi ve cervical cancer control: a guide to essential practice . 2006
Geneva, World Health Organization.
7. www.ms.gov.ro Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de
Asigurări de Sănătate nr. 537/175 din 5 iunie 2012 (accesat 12.09.2012)
8. Vaccarella S, Franceschi, S Herrero JR, Mun˜oz, N, Snijders,PJF et al, and IARC
HPV Prevalence Surveys Study Group, Sexual behavior, condom use, and Human
Papillomavirus: pooled analysis of the IARC Human Papillomavirus prevalence
surveys , Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15(2): 326333
9. Kjaer SK, Chackerian B, van den Brule AJ, et al. High -risk human papillomavirus is
sexually transmitted: evidence from a follow -up study of virgins starting sexual
activity (intercourse) . Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001; 10:101 – 6.
10. Shlay JC, Dunn T, Byers T, Baron AE, Douglas JM Jr. Prediction of cervical
intraepithelial neoplasia grade 2 -3 using risk assessment and human papillomavirus

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
156
testing in women with atypia on papanicolaou smears . Obstet Gynecol 2000; 96: 410–
6.
11. Medeiros F, Yuan L, Breslin G, et al. Type -specific HPV testing as a predictor of
high-grade squamous intraepithelial lesion outcome after cytologic abnormalities . J
Low Genit Tract Dis 2005; 9:154–159.
12. Levine PH, Elgert PA, Mittal K. False positive s quamous cell carcinoma în cervical
smears. Cytologic -histologic correlation în 19 cases . Diagn. Cytopathol. 2003; 28: 23-
7.
13. Nanda K, Mccrory DC, Myers ER, Bastian LA, Hasselblad V, Hickey JD, et al.
Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and fo llow-up of cervical cytologic
abnormalities: a systematic review , Ann. Intern. Med. 2000; 132:810–9

Capitolul 8 – Bibliografie

1. Dziura B et al: Improved ASCUS diagnosis: Clinical and financial implications for
follow -up care. Ob, Gyn. News 1999; 1:12-13
2. Ferenczy A et al: Diagnostic performance of Hybrid Capture human papilloma virus
deoxyribonucleic acid assay combined with liquid -based cytologic study . Am J Obstet
Gynecol 1996; 175(3 pt.1): 951 -6.
3. Ferris DG, Schiffman M, Litaker MS. Cervicography for tri age of women with mildly
abnormal cervical cytology results . Am J Obstet Gynecol. 2001 Oct; 185(4):939 -43.
4. Hong IS, Marshalleck J, Williams RH, et al , Comparative analysis of a liquid based
Pap test and concurrent HPV DNA assay of residual samples . ACTA C ytol 2002;
46(5):828 -34.
5. Lin WM , Ashfaq R , Michalopulos EA , Maitra A , Gazdar AF , Muller CY , Molecular
Papanicolaou tests in the twenty -first century: Molecular analyses with fluid -based
Papanicolaou technology . Am J Obstet Gynecol 2000; 39 -45.

6. Manos MM et al: Identifying women with cervical neoplasia: Using human
papillomavirus DNA testing for equivocal Papanicolaou results . JAMA 1999;
281:1605 -10
7. Papillo J et al: Evaluation of the ThinPrep Pap Test in clinical practice: a seven –
month 16,314 case experience in northern Vermont . Acta Cytologica 1998; 42:204-
208
8. Quddus et al: Atypical squamous metaplastic cells: Reproducibility, outcome, and
diagnostic features on ThinPrep Pap Test. Cancer (Cancer Pathol) 2001; 93:16-22.
9. Quddus et al: Utility of HP V DNA detection in thin -layer, liquid -based tests with
atypical squamous metaplasia . ACTA Cytol 2002; 46(5):808 -12.
10. Sherman et al: Cervical specimens collected in liquid buffer are suitable for both
cytologic screening and ancillary human papillomavirus t esting . Cancer 1997; 81:89-
97.
11. Sherman et al: Performance of liquid based, thin -layer cervical cytology: Correlation
with reference diagnosis and human papilloma virus testing . Mod Pathol 1998;
11:837-843.
12. Wright W. et al for the ASCCP -sponsored Consensus Conference: 2001 consensus
guidelines for the management of women with cervical cytologic abnormalities .
JAMA 2002; 287(16):2120 -29.
13. http://www.cytologystuff.com/indexppt.htm?../powerpoint/morph1.htm ).
14. Solomon D, Nayar R (eds) The Bethesda System for Repo rting Cervical Cytology , 2nd
ed, New York: Springer 2004.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
157
15. Siebers AG, Klinkhamer PJ, Arbyn M, Raifu AO, Massuger LF, Bulten J. Cytologic
detection of cervical abnormalities using liquid -based compared with conventional
cytology: a randomized controlled tri al. Obstet. Gynecol. 2008;112:(6): 1327 -34.
16. Burd EM, Human Papillomavirus and Cervical Cancer, Clin Microbial Rev. 2003 ; 16:
1–17
17. Krambeck WM, Cadide RM, Dalmarco EM, de Cordova CM: HPV detection and
genotyping as an earlier approach in cervical cancer scr eening of the female genital
tract . Clin Exp Obstet Gynecol 2008; 35:175-178.

Capitolul 9 – Bibliografie

1. Krawczyk E, Suprynowicz FA, Liu X, Dai Y, Har tmann DP, Hanover J, Schlegel R,
Koilocytosis: a cooperative interaction between the human papillomaviru s E5 and E6
oncoproteins . Am J Pathol. 2008; 173(3):682 -8.
2. Cho NH , Kang S , Hong S , Jeong GB , Choi IW , Choi HJ , Choi HK , Multinucleation of
koilocytes is actually multilobation Int J Gynecol Cancer. 2006; 16(2):686 -9.
3. Cecchini S, Iossa A, Ciatto S Bonardi L , Confortini M , Cipparrone G , Colposcopic
survey of Papanicolaou test -negative cases with hyperkeratosis or parakeratosis .
Obstet Gynecol. 1990; 76:857–859.
4. Zahn CM Askew AW , Hall KL, Barth WHJ , The significance of
hyperkeratosis/parakeratosis on otherwis e normal Papanicolaou smears. Am J Obstet
Gynecol. 2002; 187:997–1001.
5. Wright TCJ Cox, JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ, Consensus Guidelines for
the management of women with cervical cytological abnormalities . Jama 2002;
287:2120 –2129.
6. Davey D, Kurman R, Moriarty A, O'Connor D, Prey M, Raab S, Sherman M, Wilbur
D, Wright TJ, Young N, The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results
of cervical cytology . Jama. 2002; 287:2114 –2119.
7. Li W, Wang W, Si M, et al. The physical state of HPV16 infection and its clinical
significance in cancer precursor lesion and cervical carcinoma . J Cancer Res Clin
Oncol 2008; 134: 1355 –61.
8. Badaracco G, Venuti A, Sedati A, Marcante ML. HPV16 and HPV18 in genital
tumors: significantly different levels of viral integration and correlation to tumor
invasiveness . J Med Virol 2002; 67: 574 –82.
9. Berumen J, Casas L, Segura E, Amezcua JL, Garcia -Carranca A. Genome
amplification of human papillomavirus types 16 and 18 in cervical carcinomas is
related to the retention of E1/E2 genes . Int J Cancer 1994; 56: 640 –5.
10. Matsukura T, Koi S, Sugase M. Both episomal and integrated forms of human
papillomavirus type 16 are involved in invasive cervical cancers . Virology 1989; 172:
63–72.
11. Bray F, Carstensen B, Møller H, et al. Incidence trends of adenocarcinoma of the
cervix in 13 European countries . Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14: 2191 –
9.
12. Kurman RJ, Schiffman MH, Lancaster WD, et al. Analysis of individual human
papillomavirus types in cervical neoplasia: a possible role for type 18 in rapid
progression . Am J Obstet Gynecol 1988; 159: 293 –6.
13. Smith JS, Lindsay L, Hoots B, et al. Human papillomavirus type distribution in
invasive cervical cancer and high -grade cervical lesions: a meta -analysis update . Int J
Cancer 2007; 121: 621 –32.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
158
14. Bulk S, Berkhof J, Rozendaal L, et al. The contribution of HPV18 to cervical cancer is
underestimated using high -grade CIN as a measure of screening efficiency . Br J
Cancer 2007; 96: 1234 –6.
15. Woodman CB, Collins S, Rollason TP, et al. Human p apillomavirus type 18 and
rapidly progressing cervical intraepithelial neoplasia . Lancet 2003; 361: 40–3.
16. Kovacic MB, Castle PE, Herrero R, et al. Relationships of human papillomavirus type,
qualitative viral load, and age with cytologic abnormality . Cance r Res 2006; 66:
10112 –19.
17. http://screening.iarc.fr/atlascyto_detail IARC Screening Group. On -line Cytopatology
of the uterine cervix digital atlas .
18. Aggarwal S , Arora VK , Gupta S , Singh N , Bhatia A , Koilocytosis: correlations with
high-risk HPV and its com parison on tissue sections and cytology, urothelial
carcinoma . Diagn Cytopathol. 2009 ; 37(3):174 -7

Capitolul 10 – Bibliografie

1. ACOG Committee on Practice Bulletins —Gynecology. ACOG Practice Bulletin no.
109: Cervical cytology screening . Obstet Gynecol. 2009; 114:1409 -20.
2. Arney A, Bennett KM. Molecular diagnostics of human papillomavirus . Lab Med.
2010; 41:523-30.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No.
99: Management of abnormal cervical cytology and histology . Obstet Gynecol. 2008;
112:1419 -44.
4. Ostör AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review . Int J
Gynecol Pathol. 1993; 12:186-92.
5. Schiffman M, Castle PE, Jeronimo J, Rodriguez AC, Wacholder S. Human
papillomavirus and cervical ca ncer. Lancet. 2007; 370:890-907.
6. Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, Spi tzer M, Wilkinson EJ, Solomon D, 2006
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology -sponsored Consensus
Conference. 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical
intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ . J Low Genit Tract Dis. 2007;
11:223-39.
7. McCredie MR, Sharples KJ, Paul C, Baranyai J, Medley G, Jones RW, et al. Natural
history of cervical neoplasia and risk of invasive cancer in women with cervical
intraepithelial neoplasia 3: a retrospective cohort study . Lancet Oncol. 2008; 9:425-
34.
8. Kulasingam S, Havrilesky L, Ghebre R, Myers ER. Screening for Cervical Cancer: A
Decision Analysis for the U.S. Preventive Services Task Force . AHRQ Publica tion No.
11-05157 -EF-1. Rockville, MD: Agency for Heatlhcare Research and Quality; 2011.
9. Vesco KK, Whitlock EP, Eder M, Burda BU, Senger CA, Lutz K. Risk factors and
other epidemiologic considerations for cervical cancer screening: a narrative review .
Ann Intern Med. 2011;Oct 18
10. Noorani HZ, Brown A, Skidmore B, Stuart GCE. Liquid -based cytology and human
papillomavirus testing in cervical cancer screening. Technology Report no. 40 .
Ottawa: Canadian Coordinating Office of Health Technology Assessment; 2003.
11. Hartmann KE, Hall SA, Nanda K, Boggess JF, Zolnoun D. Screening for Cervical
Cancer . Systematic Review No. 25. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research
and Quality; 2002.
12. Katki HA, Kinney WK, Fetterman B, Lorey T, Poitras NE, Cheung L, et al. Cervical
cancer risk for women undergoing concurrent testing for human papillomavirus and

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
159
cervical cytology: a population -based study in routine clinical practice . Lancet Oncol.
2011; 12:663-72
13. Schiffman M, Glass AG, Wentzensen N, Rush BB, Castle PE, Scott DR, et al. A long –
term prospective study of type -specific human papillomavirus infection and risk of
cervical neoplasia among 20,000 women in the Portland Kaiser Cohort Study . Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev. 2011; 20:1398 -409.
14. Castle PE, Fetterman B, Poitras N , Lorey T, Shaber R, Schiffman M, et al. Variable
risk of cervical precancer and cancer after a human papillomavirus -positive test .
Obstet Gynecol. 2011; 117:650-6.
15. Littell RD, Kinney W, Fetterman B, Cox JT, Shaber R, Poitras N, et al. Risk of
cervical pr ecancer and cancer in women aged 30 years and older with an HPV –
negative low -grade squamous intraepithelial lesion screening result . J Low Genit
Tract Dis. 2011; 15:54-9.
16. Kotaniemi -Talonen L, Malila N, Anttila A, Nieminen P, Hakama M. Intensified
screenin g among high risk women within the organised screening programme for
cervical cancer in Finland . Acta Oncol. 2011; 50:106-11. [PMID: 20560860]
17. Anttila A, Pokhrel A, Kotaniemi -Talonen L, Hakama M, Malila N, Nieminen P.
Cervical cancer patterns with automati on-assisted and conventional cytological
screening: a randomized study . Int J Cancer. 2011; 128:1204 -12. [PMID: 20848590]
18. Franceschi S, Denny L, Irwin KL, Jeronimo J, Lopalco PL, Monsonego J, et al.
Eurogin 2010 roadmap on cervical cancer prevention . Int J Cancer. 2011; 128:2765 –
74. [PMID: 21207409]
19. Harris RP, Helfand M, Woolf SH, Lohr KN, Mulrow CD, Teutsch SM, et al; Methods
Work Group, Third US Preventive Services Task Force. Current methods of the US
Preventive Services Task Force: a review of the proce ss. Am J Prev Med. 2001;
20:21-35.
20. Ronco G, Giorgi -Rossi P, Carozzi F, Confortini M, Dalla Palma P, Del Mistro A, et al;
New Technologies for Cervical Cancer screening (NTCC) Working Group. Efficacy of
human papillomavirus testing for the detection of inv asive cervical cancers and
cervical intraepithelial neoplasia: a randomised controlled trial . Lancet Oncol. 2010;
11:249-57.
21. Cárdenas -Turanzas M, Nogueras -Gonzalez GM, Scheurer ME, Adler -Storthz K,
Benedet JL, Beck JR, et al. The performance of human papi llomavirus high -risk DNA
testing in the screening and diagnostic settings . Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.
2008; 17:2865 -71.
22. Petry KU, Menton S, Menton M, van Loenen -Frosch F, de Carvalho Gomes H, Holz
B, et al. Inclusion of HPV testing in routine cervi cal cancer screening for women
above 29 years in Germany: results for 8466 patients . Br J Cancer. 2003; 88:1570 -7.

Capitolul 11 – Bibliografie

1. American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG Practice Bulletin
number 109, cervical cytology scr eening . Obstet Gynecol 2009; 114:1409 -1420.
2. Sawaya GF, Guirguis -Blake J, LeFevre M, Harris R, Petitti D, Update on the methods
of the U.S. Preventive Services Task Force: estimating certainty and magnitude of net
benefit . Ann Intern Med 2007; 147:871-875.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin
number 99, December 2008: management of abnormal cervical cytology and
histology . Obstet Gynecol 2008; 112:1419 -1444.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
160
4. Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin -Hirsch P, Arbyn M, Prendiville W, Paraskevaidis
E. Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive
cervical lesions: systematic review and meta -analysis . Lancet 2006; 367:489-498.
5. Sawaya GF, McConnell KJ, Kulasingam SL, et al. Risk of cervical cancer associated
with extending the interval between cervical -cancer screenings . N Engl J Med 2003;
349:1501 -1509.
6. Lorincz AT, Castle PE, Sherman ME, Scott DR, Glass AG, Wacholder S, et al. Viral
load of human papillomavirus and risk of CIN3 or cervical c ancer . Lancet 2002;
360:228–9.
7. Moscicki AB, Hills N, Shiboski S, Powell K, Jay N, Hanson E, et al. Risks for incident
human papillomavirus infection and low -grade squamous intraepithelial lesion
development in young females . JAMA 2001; 285:2995 –3002
8. Castle PE, Wacholder S, Lorincz AT, Scott DR, Sherman ME, Glass AG, et al. A
prospective study of high -grade cervical neoplasia risk among human papillomavirus –
infected women . J Natl Cancer Inst 2002; 94:1406 –14.
9. Cox JT, Schiffman M, Solomon DS for the ALTS Group. Prospective follow -up
suggests similar risk of subsequent high -grade CIN among women with CIN 1 or
negative colposcopically -directed biopsy . Am J Obstet Gynecol. 2003.
10. Koutsky LA, Holmes KK, Critchlow CW , Stevens CE, Paavonen J, Beckmann AM, et
al. A cohort study of the risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 in
relation to papillomavirus infection . N Engl J Med 1992; 327:1272 –8
11. Cuzick J, Szarewski A, Terry G, Ho L, Hanby A, Maddox P, et a l. Human
papillomavirus testing in primary cervical screening . Lancet 1995; 345:1533 –6
12. Kiviat NB, Critchlow CW, Kurman RJ. Reassessment of the morphological continuum
of cervical intraepithelial lesions: does it reflect different stages in the progression to
cervical carcinoma? IARC Sci Publ 1992; 119:59–66.
13. Felix JC, Lonky NM, Tamura K, Yu KJ, Naidu Y, Lai CR, et al. Aberrant expression
of E-cadherin in cervical intraepithelial neoplasia correlates with a false -negative
Papanicolaou smear . Am J Obstet Gyn ecol 2002; 186:1308 –14
14. Nobbenhuis MA, Walboomers JM, Helmerhorst TJ, Rozendaal L, Remmink AJ, Risse
EK, et al. Relation of human papillomavirus status to cervical lesions and
consequences for cervical -cancer screening: a prospective study . Lancet 1999;
354:20–5
15. Deacon JM, Evans CD, Yule R, Desai M, Binns W, Taylor C, et al. Sexual behaviour
and smoking as determinants of cervical HPV infection and of CIN3 among those
infected: a case –control study nested within the Manchester cohort . Br J Cancer 2000;
83:1565–72
16. Peterson O. Spontaneous course of cervical precancerous conditions . Am J Obstet
Gynecol 1956; 72:1063 –71.
17. Kinlen LJ, Spriggs AI. Women with positive cervical smears but without surgical
intervention: a follow -up study . Lancet 1978; 2:463–5
18. Bosch FX, Manos MM, Munoz N, Sherman M, Jansen AM, Peto J, et al. Prevalence
of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective . International
Biological Study on Cervical Cancer (IBSCC) Study Group . J Natl Cancer Inst 1995;
87:796–802.
19. Internationa l Agency for Research on Cancer (IARC), Monographs on the evaluation
of carcinogenic risks to humans. Human papillomaviruses . Vol 64. Lyon (France).
20. Lindau, M. L. Drum, E. Gaumer, H. Surawska, and J. A. Jordan, Prevalence of High –
Risk Human Papillomavirus Among Older Women .Obstet. Gynecol., 2008; 112(5):
979 – 989.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
161
21. Dillner J., M. Rebolj, P. Birembaut, K. -U. Petry, A. Szarewski, C. Munk, S. de
Sanjose, P. Naucler, B. Lloveras, S. Kjaer, et al. Long term predictive values of
cytology and human papillomavirus testing in cervical cancer screening: joint
European cohort study . BMJ, 2008; 337: a1754 – a1754.
22. Koshiol J., L. Lindsay, J. M. Pimenta, C. Poole, D. Jenkins, and J. S. Smith
Persistent Human Papillomavirus Infection and Cervical Neoplasia: A Systematic
Review and Meta -Analysis . Am. J. Epidemiol., July 15, 2008; 168(2): 123 – 137
23. Schiffman, M., R. Herrero, A. Hildesheim, M. E. Sherman, M. Bratti, S.Wacholder,
M. Alfaro, M. Hutcinson, J. Morales, Lorincz AT, HPV DNA testing in cervical
cancer screening. Resu lts from women in a high -risk province of Costa Rica . JAMA,
2000; 283:87–93.
24. Sheets, E. E., Constantine N. M., Sinisco S, Dean B,. Cibas and E. S, Colposcopically –
directed biopsies provide a basis for comparing the accuracy of ThinPrep and
Papanicoloau sme ars. J. Gynecol. Technol. 1995; 1:27–34.
25. Badulescu F, Prejbeanu I, Rada C, Patrascu A, Dragomir M, Popescu FC. Evaluation
of women knowledge and attitude regarding cervical cancer early detection . Rom J
Morphol Embryol . 2011; 52:45–51
26. Nicula FA, Anttila A, Neamtiu L, Zakelj MP, Tachezy R, Chil A, Grce M, Kesic V.
Challenges in starting organised screening programmes for cervical cancer in the new
member states of the European Union . Eur J Cancer . 2009; 45:2679 –84.
27. Krambeck WM, Cadide RM , Dalmarco EM, de Cordova CM: HPV detection and
genotyping as an earlier approach in cervical cancer screening of the female genital
tract . Clin Exp Obstet Gynecol 2008; 35:175-178.
28. Kaarthigeyan K, Cervical cancer in India and HPV vaccination , Indian J Me d
Paediatr Oncol. 2012; 33: 7–12.
29. McAllum B, Sykes P, Sadler L, Macnab H, Simcock BJ, Mekhail AD, Is the
treatment of CIN 2 always necessary in women under 25 years old? American Journal
of Obstetrics & Gynecology 2011; 205:478.e1 –478.e7,
30. Moscicki AM, Ma Y, Wibbelsman C, Powers A, Darragh TM et al, Risks for
Cervical Intraepithelial Neoplasia -3 Among Adolescent And Young Women With
Abnormal Cytology , Obstet Gynecol. Dec 2008; 112(6): 1335 –1342.
31. Sasieni P , Adams J , Cuzick J , Benefit of cervical screeni ng at different ages: evidence
from the UK audit of screening histories . Br J Cancer 2003; 89(1):88 -93.

Capitolul 12 – Bibliografie

1. Parkin DM, Cancers attributable to infection in the UK in 2010 . British Journal of
Cancer 2011 105; S49–S56. doi:10.1038/bjc.2011.484
2. Munoz N, Franceschi S, Bosetti C, Moreno V, Herrero R, Smith JS, Shah KV, Meijer
CJ, Bosch FX, International Agency for Research on Cancer Multicentric Cervical
Cancer Study Group , Role of parity and human papillomavirus in cervical cancer: the
IARC multicentric case -control study . Lancet 2002 ; 359:1093 – 1101.
3. The UK Collaborative Group for HIV and STI Surveillance (UKCGHS) A Complex
Picture. HIV and Other Sexually Transmitted Infections in the United Kingdom : health
Protection Agency Centre for Infections: London , 2006.
4. Smith JS, Bosetti C, Munoz N, Herrero R, Bosch FX, Eluf -Neto J, Meijer CJ, Van
Den Brule AJ, Franceschi S, Peeling RW , IARC multicentric case -control study .
Chlamydia trachomatis and invasive cervical can cer: a pooled analysis of the IARC
multicentric case -control study . Int J Cancer 2004 111: 431 –439.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
162
5. Schiffman M., Wheeler CM., Castle PE. Human Papillomavirus DNA Remains
Detectable Longer than Related Cervical Cytologic Abnormalities J Infect Dis. 2002 ;
186(8):1169 -1172 doi:10.1086/343816.
6. Markt S.C., et al. Longitudinal Analysis of Carcinogenic Human Papillomavirus
Infection and Associated Cytologic Abnormalities in the Guanacaste Natural History
Study: Looking Ahead to Cotesting . J Infect Dis. 2002 ; 196 (12).
7. Shiffman M., Wheeler CM., Castle PE. Human Papillomavirus DNA Remains
Detectable Longer than Related Cervical Cytologic Abnormalities J Infect Dis. 2002;
186(8):1169 -1172 doi:10.1086/343816.
8. World Health Organization (WHO) WHO/ICO Information Centre on HPV and
Cervical Cancer. Human Papillomavirus and Related Cancers in Kenya. Summary
Report 2010 . World Health Organization , 2010.
9. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM. Human papillomavirus is a necessary
cause of invasive caner worldwide . J Pathol. 1999; 189:12–29.
10. Smith JS, Lindsay L, Hoots B, Keys J, Franceschi S, et al. Human papillomavirus type
distribution in invasive cervical cancer and high -grade cervical lesions: a meta –
analysis update . Int J Cancer 2007; 121:621–632.
11. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, et al. Estimates of worldwide
burden of cancer in 2008 GLOBOCAN 2008; 2893 –2917 .
12. Lorincz AT, Castle PE, Sherman ME, Scott DR, Glass AG, Wacholder S, et al. Viral
load of human papillomavirus and risk of CIN3 or cervical cancer . Lancet 2002;
360:228–9.
13. Kjaer SK, Chackerian B, van den Brule AJ, et al. High -risk human papillomavirus is
sexually transmitted: evidence from a follow -up study of virgins starting sexual
activity (inter course) . Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001; 10:101 – 6.
14. Hwang LY , Ma Y , Benningfield SM , Clayton L , Hanson EN , Jay J , Jonte J , Godwin
de Medina C , Moscicki AB . Factors that influence the rate of epithelial maturation in
the cervix in healthy young women , Adolesc Health 2009; 44:103-10. doi:
10.1016/j.jadohealth.
15. Kjaer SK , Svare EI, Worm AM, Walboomers JM, Meijer CJ, van den Brule AJ,
Human papillomavirus infection in Danish female sex workers. Decreasing
prevalence with age despite continuously high sexual activity , Sex Transm Dis . 2000
Sep; 27(8):438 -45.
16. Giuliano A, Sedjo R, Roe D, et al. Clearance of oncogenic human papillomavirus
(HPV) infection: effect of smoking (United States) . Cancer Causes Control 2002;
13:839 – 46.
17. Richardson, H, Abraham owicz M, Tellier PP, Kelsall G, du Berge R, Ferenczy A,
Coutlee, F,. Franco EL, Modifiable risk factors associated with clearance of type –
specific cervical HPV infections in a cohort of university students , Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev 2005; 14, 1149 -1156
18. Castellsagué X, Muñoz N. Chapter 3: Cofactors in human papillomavirus
carcinogenesis –role of parity, oral contraceptives, and tobacco smoking . J Natl
Cancer Inst Monogr . 2003 ; 31:20-8. Review.
19. Alba A, Cararach M, Rodríguez -Cerdeira C, The Human Papillomavirus (HPV) in
Human Pathology: Description, Pathogenesis, Oncogenic Role, Epidemiology and
Detection Techniques . The Open Dermatology Journal 2009; 3: 90-102
20. Zhang HY , Tiggelaar SM , Sahasrabuddhe VV , Smith JS , Jiang CQ , Mei RB , Wang
XG, Li ZA , Qiao YL , HPV prevalence and cervical intraepithelial neoplasia among

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
163
HIV-infected women in Yunnan Province, China: a pilot study . Asian Pac J Cancer
Prev. 2012; 13(1):91 -6.
21. Ononogbu U , Almujtaba M , Modibbo F , Lawal I , Offiong R et al , Cervical cancer risk
factors among HIV -infected Nigerian women , BMC Public Health 2013; 13:582
22. Moscicki AB, Shiboski S, Hills NK, Powell KJ, Jay N, Hanson EN, Miller S, Canjura –
Clayton KL, Farhat S, Broering JM, Darragh TM Regression of low -grade squamous
intra -epithelial lesi ons in young women . Lancet. 2004; 364(9446):1678 -83.

Capitolul 13 – Bibliografie

1. Smith JS, Green J, Berrington de Gonzalez A, Appleby P, Peto J, Plummer M,
Franceschi S, Beral V. Cervical cancer and use of hormonal contraceptives: a
systematic review . Lancet 2003; 361: 1159 –1167.
2. Woodman CB, Collins SI, Young LS. The natural history of cervical HPV infection:
unresolved issues . Nat Rev Cancer 2007 ; 7: 11-22,.
3. Parkin DM., Cancers attributable to exposure to hormones in the UK in 2010 . British
Journal of Ca ncer 2011; 105, S42 – S48.
4. Parkin D.M. Cancers attributable to infection in the UK in 2010 British Journal of
Cancer 2011; 105, S49 –S56.
5. Arbyn M, Antoine J, Valerianova Z, Mägi M, Stengrevics A, Smailyte G, Suteu O,
Micheli A. Trends in cervical cancer in cidence and mortality in Bulgaria, Estonia,
Latvia, Lithuania and Romania . Tumori. 2010; 96:517–23.
6. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV,
Snijders PJ, Peto J, Meijer CJ, Munoz N. Human papillomavirus is a necessary cause
of inva sive cervical cancer worldwide . J Pathol. 1999; 189:12–19.
7. Bosch FX, Lorincz A, Munoz N, Meijer CJ, Shah KV. The causal relation between
human papillomavirus and cervical cancer . J Clin Pathol. 2002; 55:244–265.
8. Xi LF, Kiviat NB, Galloway DA, Zhou XH, Ho J , Koutsky LA. Effect of cervical
cytologic status on the association between human papillomavirus type 16 DNA load
and the risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 . J Infect Dis 2008; 198:324–
331.
9. Badulescu F, Prejbeanu I, Rada C, Patrascu A, Dr agomir M, Popescu FC. Evaluation
of women knowledge and attitude regarding cervical cancer early detection . Rom J
Morphol Embryol. 2011; 52:45–51.
10. Nicula FA, Anttila A, Neamtiu L, Zakelj MP, Tachezy R, Chil A, Grce M, Kesic V.
Challenges in starting organi sed screening programmes for cervical cancer in the new
member states of the European Union . Eur J Cancer. 2009; 45:2679 –84.
11. Lotrean LM., Laza V., Ionut C., de Vries H. Assessment of health risk behaviours and
their interrelationships among young people from two counties of Romania . Z
Gesundh Wiss. 2010; 18: 403 –411.
12. Ursu RG., Onofriescu M., Nemescu D., Iancu S -L. HPV prevalence and type
distribution in women with or without cervical lesions in the Northeast region of
Romania .Virol J. 2011; 8: 558.
13. Aposto l I, Baban A, Nicula F, Suteu O, Coza D, Amati C, Baili P. EUROCHIP
Working Group. Cervical cancer assessment in Romania under EUROCHIP -2.
Tumori. 2010; 96(4):545 –52.
14. Syrjänen K, Shabalova I , Naud P , Derchain S , Sarian L , Kozachenko V ,
Zakharchenko S , Roteli -Martins C , Nerovjna R , Longatto -Filho A , Kljukina L , Tatti S ,
Branovskaja M , Branca M , Grunjberga V , Erzen M , Juschenko A , Hammes LS , Costa

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
164
S, Podistov J , Syrjänen S ; NIS and the LAMS Study Research Groups ; Co-factors of
high-risk human papillomavir us infections display unique profiles in incident CIN1,
CIN2 and CIN3 . Int J STD AIDS. 2011, 22:263-72.
15. Gravitt PE , The known unknowns of HPV natural history . J Clin Invest. 2011; 121:
4593 –4599.
16. Leinonen M, et al. Age-specific evaluation of primary human papillomavirus
screening vs conventional cytology in a randomized setting . J Natl Cancer Inst. 2009;
101:1612 –1623.
17. Petry KU, Menton S, Menton M, van Loenen -Frosch F, de Carvalho Gomes H, Holz
B, et al. Inclusion of HPV testing in routine cervical cancer s creening for women
above 29 years in Germany: results for 8466 patients . Br J Cancer 2003; 88:1570 -7.
18. International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer , Appleby P ,
Beral V , Berrington de González A , Colin D , Franceschi S , Goodill A , Green J , Peto J ,
Plummer M , Sweetland S . Carcinoma of the cervix and tobacco smoking:
collaborative reanalysis of individual data on 13,541 women with carcinoma of the
cervix and 23,017 women without carcinoma of the cervix from 23 epidemiological
studie s. Int J Cancer 2006; 118:1481 -95.
19. International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer. Cervical
cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data for
16,573 women with cervical cancer and 35,509 women wi thout cervical cancer from
24 epidemiological studies . Lancet. 2007; 370(9599):1609 -21.
20. Schiffman M, Kjaer SK. Chapter 2: Natural history of anogenital human
papillomavirus infection and neoplasia . J Natl Cancer Inst Monogr. 2003:14 –19
21. Schiffman M, Wheeler CM, Castle PE. Human papillomavirus DNA remains
detectable longer than related cervical cytologic abnormalities . J Infect Dis. 2002;
186:1169 –1172.
22. Schiffman M, Wentzensen N, Wacholder S, Kinney W, Gage JC, Castle PE. Human
papillomavirus testing in the prevention of cervical cancer . J Natl Cancer Inst 2011;
103:368-83.
23. Kim JJ, Brisson M, Edmunds WJ, Goldie SJ. Modeling cervical cancer prevention in
developed countries . Vaccine. 2008; 26 Suppl 10:K76 -86.
24. Stebbing J and Bower M. Cell , Free DNA as a Bioma rker in the Context of Cancer,
Viruses, and Methylation . J Infect Dis. 2012; 205: 1032 -1034.
25. WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information
Centre). Human Papillomavirus and Related Cancers
26. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosc h FX, Kummer JA, Shah KV,
Snijders PJ, Peto J, Meijer CJ, Munoz N. Human papillomavirus is a necessary cause
of invasive cervical cancer worldwid e. J Pathol. 1999; 189:12–19.
27. Bosch FX, Lorincz A, Munoz N, Meijer CJ, Shah KV. The causal relation between
human papillomavirus and cervical cancer . J Clin Pathol. 2002; 55:244–265.
28. www.ms.gov.ro . Cunoștințele, atitudinile și practicile populației generale referitoare
la consumul de tutun și la prevederile legislative din domeniu Centrul pentru politici și
servici i de sãnãtate București, 2007 (accesat la 01.05.2012).
29. Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O’Connor D, Prey M, Raab S,
Sherman; M, Wilbur D, Wright T Jr, Young N , Forum Group Members Bethesda
2001 Workshop. The 2001 Bethesda System (TBS): terminolog y for reporting results
of cervical cytology . JAMA 2002, 287(16):2114 –2119
30. de Sanjosé S, Diaz M, Castellsagué X, Clifford G, Bruni L, Muñoz N, Bosch FX.
Worldwide prevalence and genotype distribution of cervical human papillomavirus

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
165
DNA in women with norma l cytology: a meta -analysis . Lancet Infect Dis. 2007 ;
7(7):453 -9
31. Stoler MH, Wright TC Jr, Sharma A, Apple R, et all and the ATHENA HPV Study
Group, High -Risk Human Papillomavirus Testing in Women With ASC -US Cytology ,
Am J Clin Pathol 2011; 135:468-475
32. Nygard M, Roysland K, Campbell S, Dillner J, Comparative effectiveness study on
human papillomavirus detection methods used in the cervical cancer screening
programme . BMJ Open 2014, 4:e003460
Capitolul 1 4 – Bibliografie
1. Wright TC Jr, Schiffman M. Adding a test for human papillomavirus DNA to cervical –
cancer screening . N Engl J Med 2003 348:489–90.
2. Saslow D, Solomon D, Lawson HW. American Cancer Society, American Society for
Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology.
Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer .
Journal of Lower Genital Tract Disease, Volume 16, Number 3, 2012.
3. Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJ, et al. Chapter 9: clinical applications of HPV testing:
a summary of meta -analy ses. Vaccine 2006 ; 24((suppl)3):S78 –89.
4. Mayrand MH, Duarte -Franco E, Rodrigues I, et al. Human papillomavirus DNA
versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer . N Engl J Med 2007;
357:1579 –88.
5. Naucler P, Ryd W, Tornberg S, et al. Human papillomavirus and Papanicolaou tests
to screen for cervical cancer . N Engl J Med 2007; 357:1589 –97.
6. Bulkmans N, Berkhof J, Rozendaal L, et al. Human papillomavirus DNA testing for
the detection of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 and cancer: 5 -year follow –
up of a randomised controlled implementation trial . Lancet 2007; 370:1764 –72.
7. Cuzick J, Clavel C, Petry KU, et al. Overview of the European and North American
studies on HPV testing in primary cervical cancer screening . Int J Cancer 2006 ;
119:1095 –101.
8. Carozzi FM, Del Mistro A, Confortini M, et al. Reproducibility of HPV DNA testing
by Hybrid Capture 2 in a screening setting . Am J Clin Pathol 2005 ; 124:716–21.
9. Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, et al. 2006 consensus guidelines for the
manag ement of women with abnormal cervical cancer screening tests . Am J Obstet
Gynecol 2007; 197:346–55.
10. Sherman ME, Lorincz AT, Scott DR, et al. Baseline cytology, human papillomavirus
testing, and risk for cervical neoplasia: a 10 -year cohort analysis . J Natl Cancer Inst
2003 ; 95:46–52
11. Kjaer S, Hogdall E, Frederiksen K, et al. The absolute risk of cervical abnormalities in
high-risk human papillomavirus -positive, cytologically normal women over a 10 -year
period . Cancer Res 2006; 66:10630 –6.
12. Goldie SJ, Kim J J, Wright TC. Cost-effectiveness of human papillomavirus DNA
testing for cervical cancer screening in women aged 30 years or more . Obstet
Gynecol 2004 ; 103:619–31
13. Herrero R, Castle PE, Schiffman M, et al. Epidemiologic profile of type -specific
human papil lomavirus infection and cervical neoplasia in Guanacaste, Costa Rica . J
Infect Dis 2005 ; 191:1796 –807
14. de Sanjose S, Diaz M, Castellsague X, et al. Worldwide prevalence and genotype
distribution of cervical human papillomavirus DNA in women with normal cyto logy: a
meta -analysis . Lancet Infect Dis 2007 ; 7:453–9.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
166
15. Schiffman M, Herrero R, Hildesheim A, et al. HPV DNA testing in cervical cancer
screening: results from women in a high -risk province of Costa Rica . JAMA 2000 ;
283:87–93.
16. Wright TC Jr, Schiffman M, Solomon D, et al. Interim guidance for the use of human
papillomavirus DNA testing as an adjunct to cervical cytology for screening . Obstet
Gynecol 2004 ; 103:304–9.
17. International Agency for Research on Cancer . Cervix cancer screening . IARC
handboo ks of can cer prevention, vol 10. Lyon. 2005 France: IARC Press.
18. Cuzick J, Mayrand MH, Ronco G, et al. Chapter 10: new dimensions in cervical
cancer screening . Vaccine 2006 ; 24(suppl 3):S90 –7.
19. D M Parkin D.M. Cancers attributable to infection in the UK in 2010 . British Journal
of Cancer 2011 ; 105, S49 –S56. doi:10.1038/bjc.2011.484
20. Munoz N, Franceschi S, Bosetti C, Moreno V, Herrero R, Smith JS, Shah KV, Meijer
CJ, Bosch FX, International Agency for Research on Cancer Multicentric Cervical
Cancer Study Group Role of parity and human papillomavirus in cervical cancer: the
IARC multicentric case -control study . Lancet 2002 ; 359: 1093 – 1101
21. Calleja -Macias IE, Villa LL, Prado JC, Kalantari M, Allan B, Williamson AL, et al,
Worldwide genomic diversity of the high -risk hu man papillomavirus types 31, 35, 52,
and 58, four close relatives of human papillomavirus type 16 . J Virol . 2005 ;
79(21):13630 -40.
22. Schiffman M . Evidence -based screening and management guidelines address the
realistic concerns of practicing clinicians and p athologists . J Low Genit Tract Dis .
2004 ; 8(2):150 -4
23. Herrero R, Castle PE , Schiffman M , Bratti MC , Hildesheim A , Morales J , Alfaro M ,
Sherman ME , Wacholder S , Chen S , Rodriguez AC , Burk RD.Epidemiologic profile
of type -specific human papillomavirus infection and cervical neoplasia in Guanacaste,
Costa Rica . Infect Dis. 2005 Jun 1; 191(11):1796 -807.

Capitolul 1 5 – Bibliografie
1. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2011 . Atlanta, Ga: American
Cancer S ociety, 2011. Also available online . Last accessed June 20, 2011
(www.cancer.org/acs/groups)
2. Delgado G, Bundy B, Zaino R, et al.: Prospective surgical -pathological study of
disease -free interval in patients with stage IB squamous cell carcinoma of the cervix:
a Gynecologic Oncology Group study . Gynecol Oncol 1990 ; 38 (3): 352 -7,.
3. Lai CH, Chang CJ, Huang HJ, et al.: Role of human papillomavirus genotype in
prognosis of ea rly-stage cervical cancer undergoing primary surgery . J Clin Oncol
2007 ; 25 (24): 3628 -34,.
4. Schiffman MH, Bauer HM, Hoover RN, et al.: Epidemiologic evidence showing that
human papillomavirus infection causes most cervical intraepithelial neoplasia . J Nat l
Cancer Inst 1993 ; 85 (12): 958 -64.
5. Brisson J, Morin C, Fortier M, et al.: Risk factors for cervical intraepithelial
neoplasia: differences between low – and high -grade lesions . Am J Epidemiol 1994 ;
140 (8): 700 -10.
6. Atpical Squamous Cells of Undetermined Significance/Low -Grade Squamous
Intraepithelial Lesions Triage Study (ALTS) Group. Human papillomavirus testing for
triage of women with cytologic evidence of low -grade squamous intraepithelial

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
167
lesions: baseline data from a randomized trial . J Natl Cancer Inst 2000 ; 92 (5): 397 –
402.
7. Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, et al.: 2006 consensus guidelines for the
management of women with abnormal cervical cancer screening tests . Am J Obstet
Gynecol 197 2007 ; 4: 346 -55,.
8. Cuzick J, Terry G, Ho L, et al.: Human papillomavirus type 16 in cervical smears as
predictor of high -grade cervical intraepithelial neoplasia [corrected] Lancet , 1992 ;
339 (8799): 959 -60.
9. Richart RM, Wright TC Jr: Controversies in the management of low -grade cervical
intraepithelial neoplasia. Cancer 71 1993 ; 4( Suppl): 1413 -21,.
10. Klaes R, Woerner SM, Ridder R, et al.: Detection of high -risk cervical intraepithelial
neoplasia and cervical cancer by amplification of transcripts derived from integrated
papillomavirus oncogenes . Cancer Re s 1999 ; 59 (24): 6132 -6,.
11. Koutsky LA, Holmes KK, Critchlow CW, et al.: A cohort study of the risk of cervical
intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 in relation to papillomavirus infection . N Engl J
Med 1992 ; 327 (18): 1272 -8,.
12. Smith JS, Green J, Berring ton de Gonzalez A, Appleby P, Peto J, Plummer M,
Franceschi S, Beral V. Cervical cancer and use of hormonal contraceptives: a
systematic review . Lancet 2003; 361: 1159 –1167.
13. Woodman CB, Collins SI, Young LS. The natural history of cervical HPV infection:
unresolved issues . Nat Rev Cancer 2007 7: 11-22.
14. Parkin DM , Cancers attributable to exposure to hormones in the UK in 2010 . British
Journal of Cancer 2011; 105, S42 – S48.
15. Parkin D.M. Cancers attributable to infection in the UK in 2010 British Journal of
Cancer 2011; 105: S49–S56.
16. Arbyn M, Antoine J, Valerianova Z, Mägi M, Stengrevics A, Smailyte G, Suteu O,
Micheli A. Trends in cervical cancer incidence and mortality in Bulgaria, Estonia,
Latvia, Lithuania and Romania . Tumori. 2010; 96:517–23
17. Walboomers JM , Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV,
Snijders PJ, Peto J, Meijer CJ, Munoz N. Human papillomavirus is a necessary cause
of invasive cervical cancer worldwide . J Pathol. 1999; 189:12–19.
18. Bosch FX, Lorincz A, Munoz N, Meijer CJ, Shah KV. The causal relation between
human papillomavirus and cervical cancer . J Clin Pathol. 2002; 55:244–265.
19. Xi LF, Kiviat NB, Galloway DA, Zhou XH, Ho J, Koutsky LA. Effect of cervical
cytologic status on the association between human papillomavirus type 16 DNA lo ad
and the risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 . J Infect Dis 2008; 198:324–
331.
20. Badulescu F, Prejbeanu I, Rada C, Patrascu A, Dragomir M, Popescu FC. Evaluation
of women knowledge and attitude regarding cervical cancer early detection . Rom J
Morphol Embryol. 2011; 52:45–51.
21. Nicula FA, Anttila A, Neamtiu L, Zakelj MP, Tachezy R, Chil A, Grce M, Kesic V.
Challenges in starting organised screening programmes for cervical cancer in the new
member states of the European Union . Eur J Cancer . 2009; 45:2679 –84.
22. Lotrean LM., Laza V., Ionut C., de Vries H. Assessment of health risk behaviours and
their interrelationships among young people from two counties of Romania . Z
Gesundh Wiss. 2010; 18: 403 –411.
23. Ursu RG., Onofriescu M., Nemescu D., Iancu S -L. HPV prevalence and type
distribution in women with or without cervical lesions in the Northeast region of
Romania .Virol J. 2011; 8: 558.

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
168
24. Apostol I, Baban A, Nicula F, Suteu O, Coza D, Amati C, Baili P. EUROCHIP
Working Group. Cervical cancer assessment in Romania under EUROCHIP -2.
Tumori. 2010; 96(4):545 –52.
25. MS și CNAS Ordin al MS și CNAS din Nr. 537/175 din 5 iunie 2012 privind
aprobarea Normelor metodologice pentru realizarea și raportarea activităților
specifice în cadrul subprogramului de screening pen tru depistarea precoce activă a
cancerului de col uterin .
26. Cuzick J, Terry G, Ho L, Hollingworth T, Anderson M, HPV in cervical smears .
Lancet. 1992 Jul 11; 340(8811):112 -3.
27. Koutsky LA, Holmes KK, Critchlow CW, Stevens CE, Paavonen J, Beckmann AM,
DeRouen TA, Galloway DA, Vernon D, Kiviat NB. A cohort study of the risk of
cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 in relation to papillomavirus infection .
N Engl J Med. 1992; 327(18):1272 -8.
28. Smith EM, Ritchie JM, Levy BT, Zhang W, Wang D, Haugen TH, Turek LP.
Prevalence and persistence of human papillomavirus in postmenopausal age women .
Cancer Detect Prev. 2003 ; 27(6):472 -80.
29. Woodman CB, Collins SI, Young LS .The natural history o f cervical HPV infection:
unresolved issues . Nat Rev Cancer. 2007 ; 7(1):11 -22

Capitolul 1 6 – Bibliografie

1. Baldauf JJ, Dreyfus M, Ritter J, Meyer P. and Philippe E, Screening histories of
incidence cases of cervical cancer and high grade SIL; A comparison . Acta Cytol.
1997 ; 41, 1431 –1438.
2. Clarke EA, Morgan RW, and Newman AM , Smoking as a risk factor in cancer of the
cervix: additional evidence from a case -control study . Am. J. Epidemiol. 1982 ; 115:
59–66.
3. Coleman D, Day N, Douglas G, Farmery E, Lynge E, Philip J , Segnan N, European
guidelines for quality assurance in cervical cancer screening . Eur. J. Cancer 1993
29A Suppl 4. S1 –S38.
4. Coleman MP, Esteve J, Damiecki P, Arslan AR , Enard H , Trends in cancer incidence
and mortality , IARC Sci. Publ. 1993 ;121: 433–454.
5. Dillner and 14 others, Prospective seroepidemiologic study of human papillomavirus
infection as a risk factor for invasive cervical cancer . J. na t. Cancer Inst. 1997 ;
89:1293 –1299.
6. Finnish Cancer Registry (FCR). Cancer incidence in Finland 1994 , FCR1996;
Helsinki .
7. Gustafsson L, Pontén J, Zack M , Adam H, International incidence rate s of invasive
cervical cancer after introduction of cytological screening . Cancer Causes Control
1997 ; 8 755–763.
8. Hakama M, Miller AB , Day NE , Screening for cancer of the uterine cervix , IARC Sci.
Publ. 76 1986, IARC, Lyon.
9. Hristova L , Hakama M, Effect of screeni ng for cancer in the Nordic countries on
deaths, costs and quality of life up to the year 2017 . Acta Oncologica1997 ; 36 (Suppl
9):1–60.
10. www.cancerscreening.gov.au The Australian Pap Smear Register

Crearea unui registru computerizat privind evoluția carcinogenezei determinatã de infecția hpv la nivelul colului uterin 2014

Page
169
11. Australian Government 2004 . Standardised cervical screenin g data dictionary. April
2007. Developed by the National Quality Management Committee of CevixScreen
Australia.
12. Australian Government 2004. Breast Screen Australia National Accreditation
Standards – BreastScreen Australia Quality Improvement Program. Canberra :
Developed by the National Quality Management Committee of BreastScreen
Australia.

Surse suplimentare de informare pe net :

1. http://www.ecdc.europa.eu/ cancer/cervical
2. http://www.cdc.gov/cancer/cervical/ .
3. http:// www.ncri.ie Irish Cancer Registry
4. http://www.cancerscreening.gov.au/inte rnet/The Australian Pap Smear Register:
5. http://ki.se/content/1/c6/05/05/04/Rapport Swedish cervical cancer screening register
6. http://www.unm.edu/~nmhpvpr http:// www.iacr2012.org
7. http://www .seer.cancer .gov.
8. http://www .asccp.org
9. http://www.francesfcc.org
10. http:// www.biodyne -emea.com
11. http://www.istanbulhopkinscytology.com
12. http:// www.cornellpathology.org
13. http://www.eurocytology.eu/static/eurocytology/index.html
14. http://www.efcs.org European Society of Clinical Cytology