Introducere……………………………………………………………………………………………………… [611894]

3CUPRINS
Introducere…………………………………………………………………………………………………… …………………….
Abstract……………………………………………………………………………………………………… ……………………….
Capitolul 1. Impactul factorului uman în domeniul maritim…………………………………. ………………
1.1 Tipuri de erori umane……………………………………………………………………………….. ………………..
1.2 Erorile de echipă…………………………………………………………….. ………………………. …………………
1.3 Procesul de producere a erorilor………………………………………………………………… …………………
1.4 Procesul de recuperare a greșelilor…………………. …………………………………………. …………………
1.5 Rolul oboselii în coliz iuni si eșuări……………………………………………………………… ……………….
1.6 Eroarea Umană :modele și management……………………………………………. …………….
1.7 Managementul erorilor………………………………………………………………………………. ……………….
1.8 Problemele factorilor umani în industria navală………. ……………………………………. ………………
1.9 Sistemul de evaluare a managementului de siguranță…………………………………… ………………..
Capitolul 2.Noțiuni generale privind accidentele maritime ……………………….. …………………………
2.1Tipuri de accidente maritime……………………………………………………………………………………. ..
2.1.1Abordajul ……………………………………………………………………………………… ……….
2.1.2 Coliziunea………………………………………………………………………………………………
2.1.3 E șuarea sau punerea pe uscat a navei………………………………………………………….
2.2Cauzele accidentelor navale ……………………………………… ………………………………………………..
2.3Evaluarea riscului în industria maritimă ………………… ……………………………………………………..
2.3.1 Analiza accidentelor…………………………………………………………………………………
2.3.2Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani …
Capitolul 3. Studiu de caz-Eșuarea navei Diamond Master………………………………………………….
3.1Contextul situa ției înainte de îmbarcare………………. …………………………………………………………
3.2Istoric ……………………………………………..…….. …………………………………………………
3.3Certificarea navei……………………………………………………….. ………………………………………………
3.4 Detalii privind echipajul…………………………………………………………………………………… …………
3.5 Descrierea navei………………………….. …………………………………………………………………………….
3.6 Acțiunile de salvare și recuperare…………………………………………………………………………… ……
3.7 Analiza stării navei……………………………………………………………………………………….. …………..
3.8 Procedurile de control…………………………………………………………………….. …………………………..
3.9 Eficacitatea încercărilor de salvare…………………………………………………………………………. ……
3.10 Constatări………………………………………………………… …………………………………………………….
3.11 Cauza accidentului………………………………………………………………………………………… ………..
3.12 Cauze contributorii………………….. ………………………………………………………………………………
Concluzii…………………………………………………………………………………………………….. ……………………..
Bibliografie. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………….

4INTRODUCERE
Încele ce urmează voi prezenta cauzele producerii de eșuări și modalitățile de prevenire
ale acestora.
În aceste pagini am încercat să cuprind principalele informații despre această temă
,informații pe care le -am strucuturat pe capitole și subcapitole.
Scopul principal al unui navigator prudent este să se asigure că nava sa ajunge la
destinație în siguranță și în mod eficient. Atingerea acestui scop necesită un nivel de cunoaștere
care nu este ușor de cuantificat dar care este necesar să devină parte a c ulturii maritime, deoarece
există aproximativ 80.000 de nave în acest moment implicate în comerțul internațional pe mare,
fiecare contribuind la acest obiectiv comun.
La fel ca toate calificările bazate pe cunoaștere, efectuarea cartului pe comanda de
navigație și efectuarea însăși a navigației, necesită practică, susținere și reafirmare. Ignorarea
acestor principii poate duce la neglijență și implicit la dezastre.
Acțiunile efectuate ȋn compartimentul ma șini, precum și comunicarea dintre șeful
mecanic și ofițerii de cart trebuie să fie realizate în contextul unei relații de lucru c are să nu lase
loc îndoielilor. Când activitatea ȋn camera de comand ãa unei nave se desfășoară dezinteresat se
poate crea falsa impresie a lucru făcut bine.
Oricum, când inter vine neprevăzutul, apar și confuziile. Astfel, luarea deciziilor corecte
devine foarte dificilă și posibilitatea existenței unor erori de judecată și interpretare a
evenimentelor poate apărea, fapt ce va duce sigur către un accident.
Accidentele, prin nat ura lor, sunt evenimente imprevizibile, dar majoritatea accidentelor
se produc deoarece nu există un sistem în operare care să detecteze și în consecință să prevină o
anumită persoană asupra unei erori făcute, orice persoană poate fi supusă realizării de e rori.
Din analiza studiului de caz reies următoarele motive ale eșuării: munca în echipă
necorespunzătoare, lipsa instruirii înainte de plecare, cursul urmat prost planificat, lipsa

5experienței, viteza prea mare,incapacitatea de a comunica între membrii echipajului, folosirea
telefonului în timpul de muncă.
Motivele eșuărilor sunt atât de natură umană cât și tehnică așadar este necesară o atenție
mai deosebită asupra acestor aspecte: o seriozitate mai mare în ceea ce privește regulile, o
pregătire mai b ună a echipajului,o relație bazată pe colaborare și respect între membrii unui
echipaj,o întreținere atentă a vasului (în special a aparaturii de la bord), un orar de muncă foarte
bine hotărât, un curs planificat cu atenție.

6ABSTRACT
In the following, I will present the causes of the failure and the ways to prevent them.
In these pages I have tried to cover the main information on this topic, information that we have
structured on chapters and subchapters.
The main purpose of a prude nt navigator is to ensure that the ship arrives safely and
effectively at destination. Achieving this goal requires a level of knowledge that is not easy to
quantify but needs to become part of maritime culture, as there are about 80,000 ships currently
involved in international trade at sea, each contributing to this common goal.
Just like all knowledge -based qualifications, making the cart on the navigation command and
making navigation itself requires practice, support and reassertion. Ignoring these pri nciples can lead
to negligence and implicit disasters.
The actions taken in the car compartment as well as the communication between the chief
engineer and the coach officers must be done in the context of a working relationship that leaves no
room for do ubt. When activity in a ship's command room unfolds, it can create the false impression
of doing good.
However, when the unexpected occurs, confusion also occurs. Thus, making the right
decisions becomes very difficult and the possibility of judging and i nterpreting events can occur,
which will surely lead to an accident.
Accidents, by their nature, are unpredictable events, but most accidents occur because
there is no operating system that detects and consequently prevents a particular person from makin g
a mistake, any person can be subjected to errors.
From the case study analysis, the following reasons for failure: inadequate teamwork,
lack of pre -departure training, poorly planned course, lack of experience, too high speed, inability to
communicate b etween crew members, use of the phone during work,
The reasons for the failures are both human and technical, so more attention is needed on
these issues: greater earnestness in terms of rules, better crew training, a relationship based on
collaboration and respect among crew members, a careful maintenance of the vessel (especially on –
board equipment), a very well -timed workout, a carefully planned course.

7CAPITOLUL I
IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM
1.1.Tipuri de erori umane
Erorile umane sunt acțiuni specifice care fie în mod direct (erori active) fie indirect (erori
latente) provoacă un incident. Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat, în
timp ce consecințele erorilor latente pot rămâne nevăzute în sistem o perioadă lungă de timp,
până ce în combinație cu alți factori compromit sistemul și conduc la un accident.
O eroare umană bazată pe îndemânare poate apărea atunci când un operator nu este atent
sau este preocupat de o altă sarcină și permite apa riția unei greșeli. În ceea ce privește erorile
bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoștințelor, atenția nu este departe de problemă,
dar pot apărea greșeli în rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa
familiarității cu acea problemă.
Îndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc
împart erorile umane în patru categorii, ce formează o matrice: erori intenționate, erori
neintenționate, erori prin omitere și erori de comite re.
O eroare intenționată este o acțiune comisă sau omisă în mod deliberat, din cauza
percepției că există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la îndeplinire o sarcină
sau o etapă. Aceasta poate fi o scurtătură ce s -ar putea să nu fie rec unoscută ca și greșeală până
ce nu apar alte condiții ce transformă într -o problemă serioasă. O eroare intenționată poate fi de
asemenea comisă sau omisă atunci când muncitorul pune un diagnostic greșit problemei
sistemului. În cel mai bun caz, o asemenea acțiune întârzie răspunsul corect, iar în cel mai rău
caz, constituie problema. Erorile intenționate nu includ actele de sabotaj. O eroare intenționată
este un act comis sau omis în mod accidental, fără premeditare, astfel fiind numite și „încălcări
de rut ină”. O eroare prin omitere este provocată atunci când operatorul nu mai îndeplinește o
sarcină sau o etapă. O eroare de comitere apare atunci când operatorul îndeplinește o sarcină sau
o etapă în mod incorect.

8Fig.1.1.Factorii umani versusErorile umane
1.2.Erorile de echipă
Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane. Diferența stă în faptul că eroarea
de echipă analizează modul în care un grup de oamenii a usăvârșit erori umane în timpul lucrului
în echipă sau în grup. Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută în
acțiunile unui grup.
Conceptul de motiv împarte erorile umane în trei tipuri: greșeli, lipsuri și scăpări.
Greșelile și l ipsurile apar în procesul de planificare și gândire, în timp ce scăpările de acțiune
apar în principal din procesele de execuție. Greșelile și lipsurile sunt mai degrabă asociate cu
procesele de grup. Scăpările sunt erori în acțiune a unui singur individ ș i sunt adesea separate de
activitățile unei echipe ca un întreg.

9Fig.1.2.Procesul erorilor în echipă
1.3.Procesul de producere a erorilor
Erori individuale –sunt erorile săvârși te de indivizi. Asta înseamnă că un singur individ
face eroarea fără participarea unui alt membru al echipei. Erorile individuale pot fi mai departe
împărțite în erori independente și erori dependente. Erorile independente apar atunci când toate
informațiile primite sunt absolut corecte. În cazul greșelilor dependente, totuși, parte din această
informație este necorespunzătoare, absentă și incorectă astfel încât persoana face o eroare
nepotrivită pentru o anumită situație.
Erori comune –sunt erorile care sunt comune câtorva sau tuturor membrilor unei echipe,
indiferent dacă ei comunică direct sau nu. Asemenea erorilor individuale, erorile comune pot fi
de asemenea împărțite în două categorii: independente și dependente.
1.4.Procesul de recuperare a greșelilor
Procesul de recuperare a greșelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape: detectare,
indicare și corectare.
1.Eșecul de a detecta : primul pas în recuperarea greșelilor este detectarea apariției lor.
Dacă cei rămași din echipă nu observă greșelile, nu vor avea cum să le corecteze. Acțiunile
bazate pe aceste erori vor fi executate.

102.Eșecul de a indica : odată detectată, recuperarea unei greșeli va depinde de aducerea ei
la cunoștința celorlalți membrii ai ech ipei. Aceasta este a doua barieră în calea greșelilor echipei.
O eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi în mod special recuperată iar acțiunile bazate
pe aceste erori sunt posibile.
3.Eșecul de a corecta : ultima barieră este corectarea efec tivă a erorilor. Chiar dacă
ceilalți membrii ai echipei observă și indică greșelile, cei care comit greșeala s -ar putea să nu se
răzgândească. Dacă ei nu corectează greșelile, acțiunile bazate pe aceste erori vor trece
neverificate.
1.5.Rolul oboselii în coliziuni și eșuări
Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997 -2005), ce a studiat în total un
număr de 191 coliz iuni și eșuări, a concluzionat î ntr-un număr de 43 de cazuri provocate de
oboseală. S -a făcut o selecție de cazuri: ce au avut loc la ape mici (excluzând accidentele de
pescuit și cu navele de pasageri), au fost legate de factori umani, și au fost clasificate ca fiind
„coliziuni” sau „eșuări” (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse).
În 13 dintre aceste 43 de cazuri (30%) oboseala a fost identificată drept (uneori unul
dintre) factor cauzator. (toate cele 43 de cazuri sunt descrise în anexă).
Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar î n 53%
dintreele. În trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare în
comparație cu situațiile din port. În cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore
libere) a fost aplicat pe mare, în timp ce un sistem de două ture ( 6 ore de tură cu 6 ore libere) a
fost aplicat în port (vezi tabelul 1. 1).
În acele cazuri în care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au
apărut aproape la fel de des (tabelul 1. 1). În acele cazuri în care oboseala (sau ad ormitul) a
reprezentat una dintre cauzele accidentului, și atunci când a fost clar ce sistem de ture s -a folosit,
5 (din 13) cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture, în timp ce doar 2 cazuri au
fost legate de oboseala în sistemul de tre i ture.
Deși aceste concluzii par a fi în favoarea sistemului de trei ture față de cel de două ture cu
privire la coliziunile și eșuările cauzate de oboseală, diferențele dintre aceste două sisteme se
bazează pe prea puține cazuri pentru a fi semnificati ve.

11Tabelul1.1. O privire generală a sistemului de două și trei schimburi și oboseala drept cauză a
coliziunilor sau eșuărilor
Numărul total de
eșuări și coliziuniEșuările și coliziunile în care
oboseala este percepută a fi cauza
Sistemul în două ture
Sistemul în trei ture
Diferențe de schimburi în funcție
de munca pe mare sau în port
Sistem de ture necunoscut13
15
3
125
2
–
6
Total 43 13
Problemele ce apar în prim plan în aceste 13 cazuri în care oboseala a avut un rol au fost
lipsa unei veghi vizuale obligatorii, adormirea sau starea de neatenție pentru o vreme, lipsa
alarmei de cart, și navigația necorespunzătoare. Alcoolul a avut și el o contribuție în mai multe
dintre aceste cazuri.
Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză în coliziunile și eșuările studiate au fost:
1.pregătirea necorespunzătoare a voiajului
2.manevra necorespunzătoare la punte
3.veghea vizuală necorespunzătoare
4.navigația n ecorespunzătoare
5.comunicarea insuficientă cu alte nave
6.viteza prea mare pe vizibilitate redusă.
În câteva dintre cazurile menționate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave.
În aceste cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema, cum ar fi lipsa de precizie în
împărțirea sarcinilor și ruta ce trebuia urmată, comandantul sau echipajul ce a avut prea mare
încredere în pilot și l -au lăsat de unul singur, nu s -a comunicat cu alte nave și cu port controlul,
iar situația a fost manevrată greșit de către pilot.
1.6.Eroarea Umană: modele și management
Problema erorii umane poate fi privită în două moduri: abordarea personală și abordarea
sistematică. Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor și fiecare model duce la apariția

12diferitelor filozofii și erori de management. Înțelegerea acestor dif erențe are implicații practice
importante cu privire la riscul mereu prezent.
Abordarea personală
Tradiția îndelungată și răspândită a abordării personale se concentrează asupra acțiunilor
nesigure –erori și încălcări ale procedurilor –a oamenilor cu p utere de decizie: asistente,
fizicieni, chirurgi, anesteziști, farmaciști, și alți iasemenea. Aceste acte nesigure sunt văzute ca
provenind în special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea, neatenția, slaba motivație,
lipsa de grijă, neglijență și nepăsare. Destul de natural, contramăsurile asociate sunt direcționate
în principal către reducerea varietății nedorite a comportamentului uman.
Aceste metode includ campanii ce fac apel la teama oamenilor, la întocmirea unei noi
proceduri, măsuri dis ciplinare, amenințare, numire, învinovățire și rușine. Cei ce urmează
această abordare tind să trateze erorile ca probleme morale, presupunând că lucrurile rele se
întâmplă oamenilor răi –ceea ce psihologii au numit ipoteza lumească.
Abordarea sistemati că
Premiza de bază în abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi și erorile
sunt de așteptat să apară, chiar și în cele mai bune organizații. Erorile sunt văzute drept
consecințe și nu cauze, avându -și originile nu atât în perversitatea naturii umane cât în factorii
sistemici. Acestea includ capcane la locul de muncă și procesele organizaționale ce le dau
naștere.
Contramăsurile se bazează pe presupunerea că deși nu putem schimba condiția umană,
putem schimba condițiile în care oamenii muncesc. O idee centrală este aceea a apărării
sistemelor. Toate tehnologiile întâmplătoare posedă bariere și măsuri de siguranță. Când un
eveniment nedorit apare, problema principală nu este cine a greșit, ci cum și de ce au eșuat
măsurile de prevenire.
Evaluarea abordării personale
Abordarea personală rămâne tradiția dominantă în medicină, și în altele. Învinovățirea
indivizilor o feră mai multe satisfacții decât țintirea instituțiilor. Oamenii sunt văzuți ca agenți
capabili de a alege între moduri sigure și nesigure de a acționa. Dacă ceva merge prost, pare
evident ca un individ (sau grup de indivizi) trebuie să fie responsabil. În cercând pe cât posibil
distanțarea acțiunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituțională este clar în
interesul managerilor.

13Cu toate astea, abordarea personală are serioase neajunsuri și este nepotrivită domeniului
medical. Intr -adevăr, aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor
instituții sanitare mai sigure.
Deși unele acte nesigure în orice domeniu sunt ieșite din comun, marea majoritate nu sunt
așa. În domeniul întreținerii aviatice –o activitate ase mănătoare cu medicina din multe puncte de
vedere 90% dintre cazurile de lipsă a calității sunt considerate drept inofensive. Managementul
eficient al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite.
Fără o analiză detaliată a greșelilo r și incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi
capcanele greșelilor recurente și nici o cale de a ști unde este pericolul până ce nu cădem.
Încrederea este un element cheie al conceptului de raportare și asta, în schimb, necesită existența
unei cultu ri corecte –una care să posede o înțelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie
între acțiunile inofensive și cele dăunătoare. Crearea unei culturi corecte este un pas de început
în crearea unei culturi sigure.
O altă slăbiciune serioasă a abor dării personale este concentrarea pe originile individuale
ale erorii, izolând actele nesigure de contextul sistemului. Ca rezultat, două trăsături importante
ale erorii umane tind a fi trecute cu vederea. În primul rând faptul ca de obicei indivizii cei m ai
buni sunt cei care fac cele mai grave greșeli –greșeala nu este monopolul a câțiva ghinioniști. În
al doilea rând, departe de a fi la întâmplare, ghinioanele tind să se încadreze în șabloane
recurente. Același set de circumstanțe poate provoca erori si milare, indiferent cine este implicat.
Urmărirea unei mai mari siguranțe este serios impusă de o abordare ce nu caută și îndepărtează
eroarea provocând proprietăți în sistem în general.
Modelul șvaițer de accidente de sistem
Apărările, barierele și măsur ile de siguranță ocupă o poziție cheie în abordarea
sistematică. Sistemele de înaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecție: unele sunt
mecanizate (alarme, bariere fizice, închidere automată), altele se bazează pe oameni (piloți,
operatori de trafic c ontrol, etc.), și totuși alții depind de proceduri și controale administrative.
Funcția lor este de a proteja potențialele victime. În general ele fac acest lucru eficient, însă
întotdeauna pot apărea slăbiciuni.
Într-o lume ideală fiecare sistem de protecție ar fi intact. În realitate, totuși, ele sunt mai
degrabă ca niște felii de șvaițer, cu multe găuri deși opus față de șvaițer, aceste găuri se deschid
continuu, se închid sau își schimbă locația. Prezența găuri lor în orice „felie” nu are în mod
normal efecte negative. De obicei, asta se întâmplă doar atunci când aceste găuri le aliniază
pentru a permite ca traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime .

14Fig. 3.3. Modelul șvaițer de accide nte de sistem
Modelul șvaițer ce arată modul în care apărările, barierele și măsurile de siguranță pot fi
penetrate de o traiectorie accident.
Găurile din apărare apar din două motive: eșecul activ și condițiile latente. Aproape toate
evenimentele adverse implică o combinație a acestor două seturi de factori.
Eșecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află în contact direct cu
pacientul sau sistemul. Ele au o varietate de forme: scăpări, lipsuri, bâjbâieli, greșeli și încălcări
ale procedurilor. Eșecurile active au un impact direct și scurt de obicei asupra integrității
măsurilor de protecție. La Cernobâ l de exemplu operatorii au încălcat procedurile centralei și au
închis succesiv sistemele de siguranță, creând astfel declanșarea imediată a unei explozii
catastrofice. Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment
advers dacă au identificat deja aces te acte nesigure apropiate. Dar, așa cum s -a spus mai sus,
toate actele asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce înapoi în timp până la nivelele
sistemului.
Condițiile latente sunt patogenii rezidenți inevitabili în sistem. Ele apar în urma unor
deciz ii luate de către proiectanți, constructori, creatori ai procedurilor și cei din managementul de
la nivel înalt. Asemenea decizii pot fi greșite, deși nu ar trebui. Toate deciziile strategice de acest
gen au potențialul de a introduce patogeni în sistem.
Condițiile latente au două tipuri de efecte adverse: se pot transfera în condiții ce provoacă
erori la locul de muncă (de exemplu, presiunea timpului, lipsa de personal, echipamentul
inadecvat, oboseala și lipsa de experiență) și pot crea găuri de durată sau slăbiciuni în apărare
(alarme și indicatori greșiți, proceduri nefuncționale, deficiențe de proiectare și construcție, etc.).

15Condițiile latente –așa cum sugerează termenul –pot exista în sistem fără a se manifesta
timp de mulți ani înainte de a se combina cu eșecurile active și declanșatorii locali pentru a crea
oportunitatea unui accident. Spre deosebire de eșecurile active, a căror formă specifică este
adesea greu de prevăzut, condițiile latente pot fi identificate și remediate înainte ca un even iment
advers să se producă. Înțelegerea acestui fenomen duce la un management al riscului pro activ
mai degrabă decât reactiv.
1.7.Managementul erorilor
Managementul erorilor are două componente: limitarea incidenței erorilor periculoase și
dat fiind ca acest lucru nu va fi în întregime eficient, crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine
apariția erorilor și pot împiedica efectele lor dăunătoare. În timp ce adepții abordării personale își
concentrează resursele de management în încercarea de a crea indivizi mai puțin slabi, care să
adopte lupta abordării sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ținte:
persoana, echipa, sarcina, locul de muncă și instituția ca întreg.
Organizațiile de înaltă credibilitate –sistemele ce operează în condiții întâmplătoare ce au
mai puține evenimente adverse decât de obicei –oferă modele importante de ceea ce înseamnă
un sistem flexibil. Un asemenea si stem are o asigurare intrinsecă, poate suporta pericolele
operaționale atingându -și în același timp obiectivele.
1.8.Problemele factorilor umani în industria navală
Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă
industria navală astăzi? Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe
domenii în care industria poate îmbunătății siguranța și performanța prin aplicarea principiilor
factorilor umani. Cele mai mari trei probleme au fost oboseala, comu nicarea inadecvată și
coordonarea între pilot și echipajul de la punte, și înțelegerea tehnică necorespunzătoare (mai
ales a radarului). Mai jos sunt rezumatele acestora și ale altor factori umani ce trebuie
îmbunătățiți pentru a preveni accidentele.
Oboseala. Oboseala a fost citată ca problema „numărul unu” a navigatorilor în două
studii diferite. Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri: într -un studiu al accidentele
critice navale și răniri ale personalului, s -a arătat că oboseala contribuia la 16% dintre
accidentele navale și la 33% dintre rănirile personalului. Mai multe informații despre oboseală și
despre prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite în următoarele capitole ale acestei lucrări.
Comunicațiile necorespunzătoare . O altă zonă de îmbunătățit este cea a comunicațiilor
între nave, între comandanți și piloți, între nave și navă -VTS. S-a arătat că 70% dintre
coliziunile majore maritime s -au produs în timp ce un pilot direcționa una sau ambele nave.

16Procedurile mai bu ne și pregătirea pot duce la comunicații mai bune și la coordonare pe și între
nave. Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către îmbunătățire.
Cunoștințe tehnice generale necorespunzătoare . Într-un studiu, această problemă a fost
responsabilă de 35% dintre accidente. Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa
cunoștințelor de utilizare a tehnologiei, cum ar fi radarul. Navigatorii nu înțeleg adesea cum
funcționează automatizarea, sau sub ce set de condiții de operare a fost proiectat să funcționeze
eficient. Rezultatele nefericite sunt greșelile navigatorilor în folosirea echipamentului sau
dependența de un echipament atunci când ar putea prelua informații și din alte surse.
Cunoștințe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave . Un factor frecvent
asupra accidentelor maritime este cunoașterea necorespunzătoare a echipamentului și
funcționării propriei nave. Mai multe studii și rapoarte au avertizat asupra dificultăților întâ lnite
de echipaje sau piloți ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi, cu echipaj diferit,
transportând marfă diversă. Lipsa cunoștințelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78%
dintre navigatori. O combinație între o pregătire mai bună, u n echipament standard și o
generalizare a metodei de alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă.
Slaba proiectare a automatizării . O provocare este îmbunătățirea proiectării
automatizării la bord. Slaba proiectare este generală la si stemele de la bordul navelor, ducând la
coliziuni de la interpretări greșite ale radarului, deversări de petrol. Slaba proiectare a
echipamentelor a fost citată drept factor cauzator într -o treime dintre cazurile majoritare ale
accidentelor. Rezolvarea est e relativ simplă: cei ce concep echipamentele trebuie să ia în
considerare modul în care un echipament va suporta sarcinile navigatorilor și cum se va potrivi
acel echipament sistemului întreg folosit de navigator. Metodele factorilor umani și principiile
sunt folosite în rutina altor industrii pentru a asigura proiectarea și evaluarea echipamentului
centrat pe om. Industria maritimă trebuie să urmeze șablonul. Acest subiect este discutat mai
departe într -un capitol următor.
Deciziile bazate pe informații necorespunzătoare . Navigatorii trebuie să ia decizii pe
baza tuturor informațiilor disponibile. Prea des, avem tendința de a ne baza pe un anumit
echipament sau pe memorie. Multe accidente apar din cauza eșecului de a consulta informația
disponibilă (cum ar fi cea a radarului sau a sonarului). In alte cazuri, informația critică poate lipsi
sau poate fi incorectă, ducând la erori de navigație.
Standarde, politici sau practici greșite . Aceasta este o categorie adesea citată ce
acoperă o varietate de proble me. În această categorie este și lipsa de proceduri disponibile,
precise, scrise și operaționale la bordul navei (dacă ceva merge prost, și dacă un manual bine
scris nu este disponibil, un răspuns corect și la timp este mai puțin posibil). Alte probleme în

17această categorie includ politici de management care încurajează asumarea riscurilor (cum ar fi
presiunea de a respecta programul) și lipsa regulilor eficiente de trafic din port în port.
Slaba întreținere . Rapoartele publicate și rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la
slaba întreținere a navelor. Slaba întreținere poate rezulta într -un mediu de lucru periculos, lipsa
sistemelor de siguranță, și oboseala echipajului din cauza reparațiilor de urgență. Slaba
întreținere este de asemenea o cauză a incendiilor și exploziilor.
Mediul înconjurător natural .Mediul înconjurător marin nu este unul iertător. Curenți,
vânturi, ceața duc la condiții de lucru dificile. Când nu reușim să încorporăm acești factori în
proiectarea navelor și a echipamentelor, și atunci când nu ne adaptăm acestor operații bazate pe
condițiile de mediu, suntem supuși riscului mare de accidente.
1.9.Sistemul de evaluare a managementului de siguranță
Într-un raport ce a studiat rolul factorilor umani și organizaționali în operațiunile
sistemului maritim, se descrie un proces, Sistemul de evaluare a managementului de siguranță
(SMAS), dezvoltat pentru a evalua factori umani și organizaționali prin compa rarea sistemului
de siguranță cu anumite caracteristici ale organizațiilor de înaltă credibilitate.
Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranță este
evaluarea factorilor umani și organizaționali într -un sistem, cu o atenț ie deosebită acordată
aspectelor organizaționale, și pentru a promova o cultură a siguranței ca parte a procesului de
evaluare.
Sistemul de evaluare a managementului de siguranță subliniază intersectarea dintre
factorii organizaționali, tehnologie și com portamentul individual, cu un accent pus pe influența
echipelor operative în organizație. Sistemul de evaluare a managementului de siguranță se
distinge de alte abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluși în procesul de evaluare, în
contrast cu alt e abordări de top. Operatorilor li se asigură un forum al consecințelor pentru a
comunica informațiile de siguranță managementului, fără bariere sau filtre. Sistemul implică o
combinație între metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaț ie a abordărilor
este necesară pentru a cuprinde toți factorii importanți pentru viitoarea siguranță a sistemului.
În final, sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din
interior.
Componenta de auto evaluare a sistemul ui are menirea de a împuternici operatorii și
managerii de siguranță pentru a încorpora și promova o cultură a siguranței la un nivel al
operărilor zilnice. Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilități directe

18față de sistemul d e siguranță, și dorește atingerea, prin pregătire și printr -un proces de evaluare, a
unei conștientizări și cunoașteri de bază ce va fi folosită pentru îmbunătățirea continuă a
caracteristicilor de siguranță a sistemului.
Conform surselor de date calitat ive și cantitative este clar că factorii umani au o
contribuție semnificativă la accidentele maritime. Revăzând și interpretând bazele de date ale
accidentelor, devine clar că pe lângă contribuția actuală a factorilor umani, exista multe date
adunate și li mite analitice ce influențează statisticile, incluzând: modul în care sunt făcute
rapoartele și de către cine, extinderea analizei cauzei, terminologia și parametrii disponibili
atunci când cauza este alocată.
Seturile de date existente nu dețin standard ele cu privire la factorii umani ca și cauze ale
accidentelor, și astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendințelor din industria
maritima. Datele cu privire la siguranță adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură
detalii sufic iente pentru a se adresa tendințelor legate de construcția navelor, manevra, sistemele
tehnice, întreținerea sau procedurile generale de siguranță. În industria de transport maritim,
aceste probleme creează dificultăți în analiza completă a impactului eror ii umane asupra
sistemelor de siguranță în general.
Importanța raportării standard a accidentelor și analizei factorilor umani pentru analiza
datelor importante, și indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de
navigatie este anal iza tendințelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente, iar datele
disponibile despre accidentele majore sunt foarte puține.
În timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane și organizatorice ce contribuie la
esuari, unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele
activități in general riscante.
Aceste date pot fi folosite în eforturile de prevenire din zonele de risc crescut. Odată ce
datele cu privire la cauzele de bază sunt disponibile, st rategiile de prevenire pot fi create pentru a
se adresa celor mai puternici factori de risc umani, iar viitoarele analize pot determina măsurile
de prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni.

19CAPITOLUL II
NOȚIUNI GENERALE PRIVIND ACCIDENTE LEMARITIME
2.1 Tipuri de accidente maritime
2.1.1.Abordajul
Abordajul constituie, fără îndoială, una dintre cele mai înfricoșătoare catastrofe pe mare,
datorită riscului de naufragiu imediat și a distrugerilor, în general, masive, provocate1. În acest
sens doctrina juridică, consideră abordajul „ca una dintre cheile de boltă ale dreptului maritim”
(o catastrofă majoră, o legislație specifică”)2.
Termenul de „ abordaj ” este în primul rând menit să acopere abordajul în tre nave, și aceste
remarci se vor concentra asupra acestui lucru. În ceea ce privește abordajul între nave și alte
structuri (cum ar fi cheiuri sau poduri) și contactul navei cu fundul mării, se aplică legile comune
ale delictelor maritime.
Regulile inter naționale ale abordajului se bazează pe Convenția Internațională pentru
Unificarea unor Reguli referitoare în materie de abordaj, de asistență și salvare maritimă , 19103
care a fost ratificată de un mare număr de state. Există, de asemenea, reglementări in ternaționale
pentru prevenirea coliziunii pe mare care conțin prevederi care definesc cerințele pentru
navigație.
Convenția 1910 se aplică „abordajului între nave”, așa ca va trebui să identificăm ce se
înțelege prin „abordaj” și ce se înțelege prin „navă” în acest context.
Cel de al doilea termen este cel mai ușor: punctul de pornire este termenul maritim comun
„navă” (așa cum este descris în Titlul I, cap. III a acestui curs), și care acoperă toate structurile
plutitoare (inclusiv hidroavioane, care sunt considerate aici a fi nave).
Un abordaj are loc când există contact fizic între două nave. Este irelevant dacă ambele
nave sunt în mișcare sau una din ele este ancorată.
Este de asemenea lipsit de semnificație dacă abordajul este cauzat de o navă aflată în
1Marin Voicu. Abordajul maritim examen succint privind aplicarea regulamentului internațional pentru prevenirea abordajelor pe
mare 20.x.1972, Londra , în: Revista de Drept Maritim, Anul II, nr. 1/2000, p. 48.
2Antoine Vialard: Droit maritime, 1997. octobre, Presses Universitaires de France, Paris, p. 39.
3Convenția internațională pentru unificarea unor reguli în materie de abordaj, de asistență și salvare maritimă, încheiate la Bruxelles
23 septembrie 1910, precum și a Protocolului de semnare a acestora. România a Ratificat Convenția prin Decretul Regal nr .
2.291din 17.01.1913, publicat în M. Of. nr. 231 din 17.01.1913.

20mișcare prin propriile mijloace sau cauzat de curent sau de vânt. Trebuie totuși să subliniem că
prevederile răspunderii referitoare la abordaj sunt, mutatis mutandis , aplicabile când o navă, prin
comportamentul său (de exemplu, prin executarea sau neexec utarea unei manevre sau prin
încălcarea unor regulamente) a cauzat avarie unei alte nave sau persoanelor sau bunurilor aflate
la bord, chiar dacă nu a avut loc nici un abordaj.
Răspunderea juridică pentru abordaj
Un abordaj poate implica trei tipuri de po sibilă răspundere: penală, disciplinară sau civilă.
Este demn de menționat că, în conformitate cu Convenția Internațională pentru unificarea
anumitor reguli referitoare la competența penală în materie de abordaj și alte evenimente de
navigație , nici o altă instanță în afara de cea a statului de pavilion nu pot să instituie proceduri
penale sau disciplinare împotriva comandantului sau a oricăror alte persoane în serviciul unei
nave maritime în cazul unei coliziuni sau a altui incident de navigație petrecut î n mare liberă
(vezi de asemenea articolul nr. 11 al Convenției asupra Mării Libere4).Convenția Internațională
1952 pentru Unificarea anumitor Reguli referitoare la Jurisdicția Penală în Probleme de
Abordaj sau alte Incidente de Navigație5statuează procedu rile referitoare la acțiunile care
trebuiesc întreprinse în legătură cu abordaj care trebuie adusă în fața instanței.
Regulile generale ale răspunderii
Coliziunile sau abordajele maritime sunt considerate în general delicte maritime. Astfel,
Convenția ca și legislația națională sunt de regulă, bazate pe principiul greșelii; armatorul va fi
ținut răspunzător pentru cealaltă navă dacă proprietarul sau cineva pentru care el este
răspunzător, a greșit și acest lucru a condus, sau a contribuit la producerea coli ziunii.
În practică, vina poate fi pusă pe seama lipsei de vigilență în asigurarea supravegherii,
neglijența în echiparea navei, sau greșeală de a nu fi redus viteza în locuri periculoase sau în
situații periculoase. Destul de des, se observa nerespectarea regulilor pentru prevenirea coliziunii
pe mare sau nerespectarea altor masuri de siguranță cerute de regulile marinărești, sau de
anumite circumstanțe speciale.
Jurisprudența în materia abordajului
Alocarea vinovăției este discreționară. Astfel, instanțel e vor aloca fracțiuni de răspundere
bazate pe faptele petrecute în cazul individual. În practică, nu se obișnuiește ca vinovăția să fie
4Convenția asupra mării libere, încheiată la Geneva la 29 aprilie 1958, Ratificat de R.P.R. prin Decretul Consiliului de Stat nr.
253/1961, publicat în B. Of. nr. 25 din 14/10/1961
5Publi cat în B. Of. nr. 255 din 08/11/1995.

21alocată pe procentaje specifice -În mod obișnuit, cifrele sunt ½, sau 1/3, 2/3 sau ¼ ¾. Articolul 4
alConvenției din 1 910stabilește că pagubele trebuie să fie împărțite egal, atâta vreme cat faptele
nu dovedesc o alocare anume.
În legislația americană s -a practicat mult timp alocarea despăgubirilor egale în cazul în
care ambele nave erau vinovate pentru abordaj. Pe de altă parte, greșeala comună nu era luată în
considerare în determinarea inițială a coliziunii în care ambele nave erau considerate deopotrivă
vinovate. Această practică a fost inversată în cazul judecat la Curtea Supremă , Statele Unite
versus Reliable Tra nsfer Co. Inc., 1975.
Dacă nici una din nave nu poate fi învinovățită -abordajul se datorează circumstanțelor de
„force majeure”, atunci fiecare navă trebuie să suporte propriile sale pagube. Similar, atunci când
chestiunea de vinovăție este lăsată la îndoială, fiecare navă trebuie să -și suporte pierderile
proprii. Astfel, regula pare să stabilească, ca partea vătămată, nu poate pretinde despăgubiri dacă
nava cu care a venit în abordaj nu poate fi învinovățită de neglijență. Aceasta este maniera de
interpretare a instanțelor.
Daca ambele nave angajate în accident sunt vinovate și au suferit avarii, se pune problema
cum se vor aloca pierderile. Dacă, de dragul simplificării, presupunem vina egală pentru ambele
nave, și nava A, a suferit pierderi de 100, i ar nava B de 200, putem estima următorul aranjament:
(a)Pierderile se adună și după aceea se împart la proporția de vinovăție a fiecărei nave (300/2=
150). Nava A, care a suferit pierderea mai mică, trebuie să plătească diferența între pierderea
reală și cont ribuția sa (=50) lui B. Această procedură de calculare a aranjamentelor se
numește răspundere unilaterală.
(b)Fiecare navă acoperă proporția de pierderi a celeilalte nave care corespunde fracției de
vinovăție; adică A acoperă o jumătate din pierderile lui B ( =100), iar B acoperă o jumătate
din pierderile lui A (=50). Cele doua litigii sunt închise, iar excedentul este plătit de nava
care are răspundere mai mare (A îi plătește 50 lui B). Această modalitate de calcul a
contribuțiilor se numește principiul răspun derii încrucișate.
În mod normal, nu există nici o diferență între cele doua metode alese. În legislația
maritimă, totuși, în cele două contexte, alegerea principiului poate avea importanță deosebită.
Prima este atunci când una sau ambele nave își pot limi ta răspunderea. În acest context, unele
legislații maritime prevăd, că limitarea se poate aplica numai porțiunii de litigiu care excede
stingerea litigiului, cu alte cuvinte, principiul răspunderii unilaterale.

22Cel de al doilea context se referă la asigura torii navei. Regulile asigurărilor stabilesc în
unele țări că, dacă asiguratul a fost supus răspunderii, și dacă are pretenții asupra părții vătămate
pentru pierderi pe care le -a suferit el însuși cu aceeași ocazie, stingerea despăgubirii între
asigurat și asigurator va fi bazată pe răspunderea stabilită dinaintea stingerii, adică principiul
răspunderii încrucișate. Aceasta se aplică chiar dacă una sau ambele litigii menționate au fost
limitate în ceea ce privește înțelegerea între asigurat și partea vătăma tă.
Când abordajul are loc între trei sau mai multe nave, este natural să aplicăm prevederile
prin analogie atunci când acest lucru este de folos. Dacă una din nave este vinovată, aceasta este
atunci complet responsabilă pentru pierderea totală suferită de celelalte nave. Dacă doua nave
sunt de vină, ele vor fi ținute răspunzătoare împreună pentru pierderile cauzate celei de a treia
nave. În litigiu s -a presupus că navele vinovate vor fi răspunzătoare în solidar în fata navei
avariate. Când nu este posibil să stabilim gradul respectiv de vinovăție, sau se pare ca vinovăția
este egală, răspunderea este alocată în proporții egale.
Răspunderea în legătură cu avaria la marfă
Abordajul navelor poate avea drept rezultat avarierea mărfurilor de la bordul navelor.
Răspunderea navei la bordul căreia se află marfa, va depinde de contractul de transport care se
aplică între părți și de reglementările care guvernează această relație -în primul rând regulile de
răspundere ale transportului.
În această subsecțiunea vom ex amina în ce măsură o navă va fi răspunzătoare de avarierea
mărfii celei de a doua nave și viceversa.
Dacă întreaga vină aparține unei singure nave, atunci nu există dificultăți. Nava este
răspunzătoare pentru avaria cauzată celeilalte nave și mărfurilor sa le.
Relația este mult mai complexă atunci când sunt de vină ambele nave. În legile comune ale
delictelor maritime, regula care se aplică când există mai mulți vinovați de delicte, este că ei sunt
răspunzători în solidar, față de partea vătămată. Cu alte cu vinte, partea vătămată poate da în
judecată, fie pe fiecare vinovat în parte, fie pentru întreaga avarie.
Sub Convenția privind Abordajul , chestiunea este rezolvată în mod diferit. Ea impune
răspundere proporțională; adică, fiecare nava este răspunzătoare numai pentru proporția de
avarie corespunzătoare cu gradul de vinovăție. Dacă marfa de pe nava B a fost avariată în grad
de 100, iar navele sunt deopotrivă vinovate, proprietarul de marfă poate pretinde 50 de la
proprietarul navei A. Daca proprietarul de marfă are de asemenea pretenții împotriva

23proprietarului de navă B, atunci aceste pretenții precum și mărimea pretenției, sunt determinate
în contractul de affreightment și de regulile aplicabile. În mod normal, într -o astfel de situație, B
nu va fi răspun zător, astfel încât proprietarul de marfă va recupera numai de la nava A.
Regula răspunderii în solidar, împreună cu faptul că adesea nu va exista o pretenție
împotriva navei la bordul căreia s -a aflat marfa, slăbește poziția legală a proprietarului de mar fă
în comparație cu legea obișnuită a delictelor maritime. Motivul real al acestei reguli este acela că
răspunderea în solidar ar avea drept rezultat aranjamente de contribuție sau despăgubire mult
prea complicate.
Răspunderea pentru vătămarea personal
Dacă există vătămare personală și ambele nave sunt de vină, despăgubirile totale pot fi
recuperate „de la oricare din părțile vinovate”. Navele sunt răspunzătoare în solidar pentru
despăgubiri pentru vătămarea personală. Astfel, considerente sociale conduc la o deviere a
regulii de răspundere in solidar aplicabilă litigiilor pentru marfă.
Gradul de vinovăție în raport cu răspunderea la contribuție
Gradul de vinovăție pentru fiecare navă este, de aceea, relevant numai în ceea ce privește
contribuția. Regulile referitoare la contribuție se regăsesc în unele reglementări naționale care, de
exemplu, stabilesc că va exista răspundere la contribuție atunci când părțile plătesc mai mult
decât partea lor. Aceasta înseamnă că nu există bază pentru pretenție de contribu ție pană când
una din părți nu a acoperit propria parte de vină. Dacă navele sunt vinovate în mod egal, atunci
nava A are o pretenție de contribuție împotriva navei B, odată ce a acoperit mai mult de jumătate
din avaria totală. Astfel, A nu poate cere cont ribuție, deoarece el a acoperit proporția sa din
avarie, în timp ce B nu a plătit nimic.
Uneori, se fixează câteva limite referitor la obligația contribuției. Partea împotrivă căreia
este revendicată contribuția se poate baza pe exonerare de la, sau limita re a răspunderii care ar fi
fost la dispoziția sa împotriva persoanei care a suferit avarie din cauza legii aplicabile relației,
sau din cauza vreunei exonerări contractuale în vigoare. În conformitate cu acesta regulă, cea din
urmă se aplică numai în măsu ra în care nu are drept rezultat limitarea răspunderii dincolo de
limitele care sunt fixate în regulile de limitare a răspunderii obligatorii a pasagerilor sau regulilor
din legislațiile străine corespondente. Aceasta înseamnă că nava care a intrat în abor daj poate fi
obligată să plătească o parte mai mare din despăgubiri decât ar deriva din proporția sa de
vinovăție; de exemplu, din cauză că nava care transportă marfă poate invoca regula de limitare a
răspunderii împotriva pasagerului vătămat.

24Evaluarea vi novăției
Am văzut că Convenția 1910 impune răspundere numai atunci când a existat vinovăție.
Este de aceea important să investigam dacă a fost vorba de un comportament neglijent din partea
unei nave sau din partea ambelor nave, și dacă vina este a ambelor părți, să alocam vinovăția
proporțional navelor.
Neglijența
Evaluarea vinovăției necesită o abordare bazată pe regula culpabilității obișnuite în legea
delictelor -neglijența . Judecătorul trebuie să investigheze dacă acțiunea uneia dintre părți, sau
lipsa acțiunii, anterioară coliziunii, care este cauza coliziunii, poate fi considerată rezonabilă în
lumina a ceea ce poate fi considerat normal din partea unei persoane inteligente angajată în
aceasta practică.
Norma poate fi încălcată în doua mari segmente -componența obiectivă, care este bazată
pe evaluarea faptului că acțiunea (sau lipsa ei) satisface obiectiv cererile relevante, și
componenta subiectivă, care indică ce deviații de la obiectivul normal sunt posibile, luând în
considerare vârsta, situația părților, etc.
2.1.2Coliziunea
Figura2.1. Coliziunea a doua nave tip Bulk Carrier
În sensul său strict, coliziunea înseamnă impactul a două nave aflate în mișcare
distingându -se astfel de abordaj care este definit ca fiind impactul unei nave aflate î n mi șcare
asupra unui obiect plutitor aflat în sta ționare.

25Prevederi ale Regulamentului internațional pentru prevenirea abordajelor pe mare (1972), privind folosirea
informațiilor radar.
În condiții de vizibilitate redusă, radarul este mijlocul de bază al navigației moderne pentru
detectarea navelor din zonă; informațiile radar, relevmentele și distanțele succesive măsurate la o
navă, servesc la determinarea pericolului de abordaj și a „ elementelor manevrei de evitare,
atunci când există un asemenea peric ol.
Informațiile radar se dovedesc de asemenea extrem de utile în scopul prevenirii abordajelor
pe mare și în condiții de vizibilitate bună, în zonele cu trafic intens, atât de larg, cât și în
apropierea coastei, îndeosebi pe timpul nopții și în situațiile întâlnirilor pe drumuri convergente.
în aceste cazuri, informațiile radar permit stabilirea pericolului de coliziune în timp util, când
navele se află încă la distanțe suficient de mari, determinarea ordinei de urgență în luarea
măsurilor de prevenire în funcție de parametrii mișcărilor de apropiere față de diferite nave în
zonă, precum și a elementelor manevrei de evitare.
Regulamentul internațional pentru prevenirea abordajelor pe măre -1972 face o serie de
precizări privind modul de folosire a instalaț iei radar pentru evitarea pericolului de coliziune în
condiții de vizibilitate redusă, izvorâte din experiența la bordul navelor maritime în acest
domeniu, de care trebuie să se țină seama cu multă atenție.
Astfel, Regula 7 „Pericolul de abordaj" indică ne cesitatea folosirii corespunzătoare a
instalației radar, cu explorare la distanță mare, în scopul de a descoperi din timp un pericol de
abordaj și de a evita formularea de concluzii privind modul de acțiune din informații radar
insuficiente. Aprecierea per icolului de abordaj se face pe baza următoarelor considerente:
-există pericol de abordaj dacă relevmentul compas la o navă care se apropie nu variază într -un
mod apreciabil;
-în unele cazuri, pericolul de abordaj există chiar dacă se observă că relevmen tul variază
apreciabil, mai ales la apropierea de o navă foarte mare, de un convoi remorcat sau de o navă
care se află la distanță mică."
Necesitatea explorării cu radarul la distanță mare, în scopul de a detecta navele care
prezintă pericol de abordaj și de a lua măsuri de prevenire din timp, constituie o condiție
esențială în practica folosirii cu succes a instalației la evitarea abordajelor. Nerespectarea acestui
imperativ îl poate conduce pe cel de pe comanda navei la măsuri pripite de ultim moment,
rezultate de regulă din informații radar insuficiente și dintr -o analiză lipsită de temeinicie, în

26măsură să provoace derută pe punțile de comandă ale navelor din apropiere și acțiuni ce pot
amplifica pericolul de coliziune.
Regula 19 (d) prevede că în condiț ii de vizibilitate redusă „O navă care detectează numai
cu radarul prezența unei alte nave, trebuie să stabilească dacă există posibilitatea unei situații de
foarte mare apropiere și/sau a unui pericol de abordaj. În acest caz, nava trebuie să ia cu mult
timp înainte măsuri pentru evitarea acestei situații…".
Considerând că manevra de evitare se inițiază la o distanță mare și că în zonă nu sunt
nave care să fie jenate de acțiunea proprie, evitarea se execută de regulă, prin schimbarea
drumului, în condiți ile prevăzute de Regula 19 (d) -care cere să se evite, în măsura posibilului,
următoarele manevre:
-o schimbare de drum către babord, în cazul unei nave care se află înaintea traversului, cu
excepția cazului când această navă este ajunsă din urmă;
-oschimbare de drum în direcția unei nave care se află la travers sau înapoia traversului."
Când manevra de evitare se execută în condițiile unei aglomerări de nave în zonă, se
recomandă că evitarea să fie efectuată prin reducerea vitezei.
Manevra de evitare trebuie efectuată în condițiile stabilite de Regula 8 (d): „Manevrele
executate pentru evitarea abordajului cu o altă navă trebuie să fie astfel încât să permită trecerea
la o distanță de siguranță. Eficacitatea manevrelor trebuie controlată cu atenție câ nd cealaltă navă
a fost complet și definitiv evitată." Distanța de siguranță de evitare a navelor, la care se referă
prevederile Regulamentului, se stabilește funcție de particularitățile zonei de navigație,
vizibilitate, trafic, mărimea și manevrabilitate a navei proprii etc. La larg, de regulă această
distanță de siguranță se consideră de cel puțin 2 Mm. Desigur, sarcina pusă navigatorului de pe
comanda navei maritime crește în complexitate cu numărul țintelor de pe ecran, identificate ca
nave.
Procedee pe ntru determinarea pericolului de coliziune
Vechile reguli internaționale pentru prevenirea abordajelor pe mare, anterioare
Regulamentului -1972, indicau că măsură pentru constatarea pericolului de abordaj -verificarea
variației relevmentului la compas l a nava ce se apropia: dacă relevmentul se menținea constant
sau prezența o variație lentă, se considera că există pericol de abordaj.
Regula 7 arată că variația relevmentelor nu este suficientă pentru a se conclude asupra
existenței pericolului de abordaj și că de fiecare dată trebuie să se țină seama și de distanța la
țintă.
Procedeele care se aplică pentru determinarea pericolului de abordaj și a elementelor

27manevrei de evitare sunt funcție de tipul instalației radar din dotarea navei.
În prezent, acestea se extind de la instalații radar simple, care permit determinarea
relevmentelor cu -un cursor mecanic și a distanței -cu ajutorul cercurilor fixe de distanță, până la
sistemele anticoliziune, compuse dintr -un radar de înalte performanțe, conectat cu giro compasul
(pentru asigurarea informației de drum), cu lochul (care furnizează informațiile de viteză), cât și
cu un calculator electronic specializat, menit să calculeze parametrii mișcărilor de apropiere a
țintelor, valorile criteriilor pericolului de abor daj și să indice elementele manevrei/manevrelor de
evitare, sau la unele instalații -chiar să acționeze automat pentru efectuarea manevrei.
Eliminând din analiză pentru moment sistemul anticoliziune, în toate cazurile, procedeul
aplicat trebuie să răspund ă la două condiții esențiale:
să permită prelucrarea informațiilor radar cu suficientă precizie, astfel ca să se asigure
succesul evitării pericolului de abordaj;
să se asigure rapiditate în rezolvarea problemelor, astfel ca manevra de evitare să potă fi
executată în timp util.
Pe puntea de comandă a unei nave maritime comerciale, personalul cu o calificare
corespunzătoare rezolvării acestor probleme este limitat pe timpul unui cart, în condiții dificile
de navigație, de regulă la două persoane: comandantu l și ofițerul de cart. Ca urmare, la cele
arătate mai sus, se mai adaugă încă o condiție: aplicarea procedeului să fie posibilă de către
aceste două persoane (obișnuit,
comandantul, ca observator radar, iar ofițerul de cart, ca operator la raportorul diagramă pentru
rezolvarea problemelor).
2.1.3 Eșuarea sau punerea pe uscat a navei
Ca termen de asigurare maritimă „prin eșuarea navei se înțelege punerea ei pe uscat, într –
un loc neobișnuit, în condiții neobișnuite, ca urmare a unui pericol maritim și rămânerea ei fermă
în această situație pe o durată de timp".
Opera vie a navei care eșuează vine în contact cu fundul apei cu prova, cu pupa, cu o
porțiune mare din jumătatea prova, cu o porțiune din jumătatea pupa (la navele cu apupare
mare), cu un bord p e toată lungimea ei sau cu toată suprafața fundului navei, rămânând cu partea
din suprafața fundului navei care nu vine în contact cu fundul la apă mai mare decât pescajul
navei după eșuare.
Relieful fundului apei cu dâncimea mică pe care a eșuat nava, de cele mai multe ori are
în jurul navei aproape de bordul ei adâncimi și mai mici materializate în colțuri de stâncă, corali,
pietriș etc, care pot împiedica foarte mult operațiunea și manevra de dezeșuare ca și pe cea de

28salvare cu mijloace ajutătoare.
Un t imp nefavorabil cu valuri mari, cu vânt și curent cu direcții spre coastă poate să
împingă nava și mai mult pe uscat după primul contact cu fundul apei, iar dacă punerea pe uscat
are loc în momentul mareei înalte, ezeșuarea poate fi atât de puternică încât să ducă la pierderea
navei.
Figura2.2Eșuarea unei nate tip Bulk Carrier în urma condițiilor meteo nefavorabile
Eșuarea este punerea pe uscat a unei nave sau simplă atingere a fundului apei în urma
căreia nava rămâne pe loc, imobilizată o perioa dă de timp oarecare.
Dacă perioada de timp este mare, imobilizarea navei este considerată „eșuare".
Atingerea fundului apei sau punerea pe uscat poate avea loc :
ca urmare a unui accident;
-ca urmare a unei abateri de la drum cauzată de condițiile hidrometeorologicc nefavorabile;
-ca urmare unor avarii la instalația de guvernare și/sau de propulsie, la motorul principal;
-ca urmare a unori erori de navigație și manevră,
-în scopul evitării unui pericol mai mare;
-în scopul evitării pierderii nav ei, după cum am văzut mai sus, caz în care se numește „eșuare
voluntară "sau „aruncare la coastă'';
-în timpul navigației prin ghețuri când nava este blocată într -un câmp dc gheață care în derivă să
duce nava spre coastă unde banchiza împreună cu nava se pune pe uscat;
-când nu se cunosc bine date despre zona de navigație și se ignoră informațiile date în avizele
pentru navigatori sau nu se ține cont dc avertismentele recepționate referitoare la zona în care se
aflănava;
-în zone necunoscute nu se reali zează la bord siguranța navigației prin măsurile ce le impune

29necunoscutul (viteză de siguranță, veghe întărită etc);
-folosirea de documente și hărți necorectate;
-când navigația și manevra se rezolvă neștiințific de cei care se consideră că au și abuze ază de
„fler marinăresc'' iar în situațiile dificile le „dispare flerul'
-din executarea cartului cu superficialitatea impusă de nepregătire;
-din citirea greșită a drumului, pe care ofițerul și timonierul, tot greșit îl predă și cartului următor
și aces ta îl menține fără să îl verifice, prin lipsa de pe comanda navei timp de două carturi a
comandantului, lipsa de control a poziției navei pe drumul trasat, decât tardiv, după punerea pe
uscat a navei.
Situații de atingere și așezare a navei pe fundul apei :
-în scopul efectuării operațiunilor de încărcare în porturile cu maree, dar în acest caz
foarte rar întâlnit, așezarea navei pe fundul apei la mareea joasă nu constitue eșuare; la mareea
înaltă navă revine în stare de plutire și poate părăsi portul; o astfel de navă operează
-încarcă sau descarcă -fiind „pusă pe uscat" numai cu încuviințarea asigurătorilor, altfel
daunele ce ar rezulta din punerea pe uscat rămân un risc al armatorului.Nava nu este obligată să
opereze prin punere pe uscat numai dacă în C/P există această clauză.
Eșuarea implică existența elementelor „accidental" și „neobișnuit", simplă atingere a
fundului apei, a unui prag de exemplu la intrarea din mare pe un fluviu (ex. la bară Sulina), ca și
a unui banc format și deplasat de la o zi la alta, prin variațiile curenților și depunerile masive de
aluviuni și materiale în suspensie etc (ex. pe fluviul Galben), care nu este urmată de imobilizarea
navei nu se consideră eșuare, ca și următoarele situații:
-atingerea repetată a unor astfel de bancuri;
-atingerea fundului în marș sau staționare fără ca nava să fie ferm imobilizată,
chiar dacă această atingere a fost violentă și a cauzat avarii la navă;
-o simplă și scurtă întâziere a navei cauzată de atingerea fundului său a lovirii ei
de un obstacol submarin etc.
Măsuri pentru evitarea eșuării
Dacă aceste situații nu pot fi cunoscute concret atunci când afectează nava și o conduc
la eșuare, atunci trebuie să fie cunoscute foarte bine:
-măsurile pentru evitarea eșuării;
-procedeele pentru dezeșuare cu mijloace proprii;
-procedeele pentru dezeșuare cu asistență exterioară;

30-calculele necesare acțiunii de dezeșuare.
Situații caracteristice eșuării unei nave pot fi următoarele:
-după atingerea fundului și oprirea navei se observă că nava nu mai înaintează cu toate că nu s –
au constatat zgomote sau alte manifestări de drum ale navei;
-pericolul eșuării se constată prea târziu, când nava nu mai poate evita eșuarea;
-pericolul de eșuare se constată mai devreme și timpul permite evitarea lui prin măsuri de
anularea efectelor forțelor exterioare care conduc nava la eșuare.
Cu cât se constată mai devreme apariția și existența pericolului de eșuare, cu atât
distanța până la pericol este mai mare și eșuarea poate fi evitată.
Factorii tehnici (mașina principală, radarul, sondele, aparatura electonică de navigație și
comunicații), factorii de mediu și timp (vântul în raport cu pericolul, valurile, curenții, mareea,
ceață, ploaie, vizibilitatea ziua, noaptea), factorii de navigație (determinarea precisă a punctului
navei, verificarea indicațiilor compasului de drum, viteza corespunzătoare situației), factorii de
pregătire (cunoașterea calităților manevriere ale navei -manevrabilitatea, viteza, inerția, poziția
de echilibru sub vânt, oscilațiile n avei), sunt cei care condiționează situațiile enumerate mai sus.
Cunoașterea perfectă a inerției, razei de girație, timpilor morți de trecerea mașinii de la marș
înainte la marș înapoi etc.
Cunoașterea rolului de vitalitate și antrenamentele echipajului în operațiuni de vitalitate
și salvare pot contribui la evitarea eșuării navei.
Cunoașterea și respectarea întocmai a prevederilor RSB cu privire la principiile
fundamentale ale organizării și executării serviciului de cart pe puntea de comandă este premiza
asigurării unei navigații sigure:
-puntea de comandă să nu fie lăsată nesupraveghiată nici un moment;
-folosirea sistemelor electronice pentru determinarea poziției navei și a oricăror alte
echipamente care contribuie la conducerea în siguranță a navei;
-sistemul de cart trebuie astfel organizat încât capacitatea de muncă și eficiența personalului de
cart să nu fie diminuate de oboseală;
-verificarea pregătirii personalului navigant de punte pentru executarea serviciului de cart pe
puntea de comandă se face de către ofițerii șefi de cart care iau în primire serviciul pe puntea de
comandă;
-controlul asupra serviciului de cart trebuie să -1 facă în permanență comandantul care nu va
admite personalului nepregătit sau inapt să execute serviciul de cart, înlocuindu -1 cu personal
corespunzător;
-sub conducerea generală a comandantului navei, ofițerul de cart pe puntea de comandă are ca
responsabilitate principală, în orice moment, conducerea în siguranță a navei în navigație și

31menținerea unei veghe coresp unzătoare, el trebuie să fie preocupat în mod special de evitarea
abordajelor și a eșuării navei, el trebuie să considere că executarea eficientă a sarcinilor de
serviciu este necesară în interesul siguranței vieții și a bunurilor pe mare precum și al prev enirii
poluării mediului marin.
2.2Cauzele accidentelor navale
Ȋn tabelul 2.1sunt prezentate cei mai frecvenț i factori care au contribuit la generarea
accidentelor navale de -a lungul timpului.
Tabelul 2.1 Cauzele accidentelor navale pe grupuri de factor i
NaturasituațieiEvaluarea situa ției și conștientizarea acesteia
Cunoștințe, aptitudini și abilități
Punerea în aplicarea a cuno ștințelor și abilităților
Managementul grupuluiOboseala
Comunicarea
Procedurile
Administrarea afacerilor
Atențiedistributivă
Instruirea personalului în exploatarea tehnicii și
aparaturii de la bord
Riscuri ale echipei de cartCoordonarea în cadrul echipei
Vigilența
Neglijența
Consumul de alcool și substanțe interzise
Omisiunea
Veghe necorespunzătoare
Erori umaneÎntreținerea erorilor umane
Defecte de proiectare
Eroare de inspec ție
Cauze non umanePericole de naviga ție
Pierderi de combustibil
Condiții meteo
Alte cauze

32Figura 2. 3: Accidente navale (%) cauzate de anumite grupuri de factori
Figura 2. 4: Influența procentuală a diferiților factori ce contribuie la producerea accidentelor
maritime

33Figura 2. 5: Influența procentuală a diferiților factori ce contribuie la producerea accidentelor
maritime având la bază o eroare umană
Comparând rezultatele afișate în figurile de mai sus, interesant este faptul că practicile de
gestionare ,eșecuriledeconștientizare a situației șia riscurilor reprezintă circa 25% din
cauzalitate, însă pentru fiecare dintre aceste surse, în mod constant 80-85%dintoateaccidente le
sunt fieinițiatedirect de o eroare umană sausunt asociate cuerori umane prin intermediul unui
răspuns uman nepotrivit pentru situa ția de amenințare.
Prin urmare, statistica arată astfel:
45%dinaccidente de naviga țiesuntînprimul rând, din cauza unei erori umane;
35%dinaccidente sunt inițiate deevenimente , altele decât erori umane ,darîn cazul în care
oamenii nu au răspuns adecvat la aceste amenin țări;
20%dinaccidente sunt cauzate de evenimente externe sau condi ții,saudefecțiunimecanice
lacare au participat în mod corespunzător și membrii echipajului.
Factorul uman a devenit principala cauză aaccidentelor maritime înultimii ani .Cheia
pentru a preveni accidentele este de a în țelegemecanismul care provoacă eroarea umană șicea
mai slabă verigă asistemului de erori umane .De-a lungul ultimilor 40 de ani ,industria de
transport maritim s-a concentrat pe îmbunătă țireastructurii navei șifiabilitatea sistemelor de
nave, în scopul de areduce accidentele și de a creșt eeficiențașiproductivitatea .

34S-au observat îmbunătățiri înproiectarea corpului navei ,sistemede stabilitate ,sisteme de
propulsie șiechipament de naviga ție.Sistemele existente la bordul navelor în prezent sunt
extrem de avansate tehnologic șiextrem de încredere .Cu toate acestea ,rata deaccidente
maritime este încă ridicată .Aceasta se datorează faptului că structura navei și sistemul de
fiabilitate sunt o parte relativ mică dinecuațiade securitate .Sistemul maritim lucrează în mare
parte cu oameni.
Aproximativ 75-96%dinaccidentele maritime sunt cauzate ,cel puținînparte,prinunele
forme de erori umane .Studiile au arătat că erorile umane contribuie la :
84-88%dinaccidentele maritime la navele tip tanc petrolier;
79% în cazul punerii pe uscat a navelor;
89-96% în cazul coliziunilor de nave;
75% în cazul accidentelor maritime cauzate de explozii sau incendii.
Prin urmare, dacă vrem să facem progresemai mari spre reducerea accidentelor maritime,
trebuie să ne concentrăm aten ția asupra tipurilor de erori umane care provoacă acceste situa ții. O
modalitate de a identifica tipurile de erori umane este aceea de a studia accidentele maritime și
de a determina modul în care acestea se întâmplă.
Președintele National Transportation Safety Board (NTSB) declara că este destul de
dificil să se ajungă la o situa ție dramatică doar din vina unei singure persoane, și deci accidentele
nu sunt de obicei cauzate deunsingureșecsaugreșeală, ci de un lanț al erorilor.
Un studiu olandez a 100 deaccidente maritime a constatat că numărul de cauzeper
accident variază între 7 și 58 de factori, cu o medie de 23. Lucruri minore care nu merg bine sau
mici gre șeli care pot părea inofensive. Cu toate acestea, uneori, atunci când aceste greșeli aparent
minore conv erg, rezultatul este adeseori dramatic.
Tot în cadrul acestui studiu s -a constatat că eroarea umană a contribuit la 96 din cele 100
de accidente. În cazul a 93 dintre ele s -au făcutmai multe erori umane , de obicei, dedouăsau
mai multe persoane ,fiecare dintre ele făcând aproximativ două gre șeli. Daraiciestepunctul cel
mai important :fiecareeroare umană care a fost făcută a determinat o condi ție necesară pentru
accident. Acest lucru înseamnă căîn cazul în care doarunadintre aceste erori uma nenu ar fi
avut loc, lan țul de evenimente ar fi fost rupt și accidentul nu ar mai fi avut loc.

35Prin urmare ,dacă putem găsimodalități de apreveni unele dintre aceste erori umane,sau
cel puțin dacă avem spiritul de observație necesar pentru a realiza și corecta la timp unele dintre
aceste erori ,putem realiza o mai mare siguranță maritimă șimai puținevictime.
În anul 1960, Organiza ția Maritimă Internațională a propus la Conferința pentru Ocrotirea
Vieții Umane pe Mare, crearea unui sistem de rute de na vigatie obligatorii, cu scopul de a cre ște
siguranța navigației în zonele cu trafic intens. Acest sistem de rute de navigație obligatorii a avut
un impact pozitiv asupra desfă șurării în siguranță a navigației, mai ales în zonele costiere,
fluidizând astfel traficul prin dirijarea pe culoare de trafic de sens unic, despăr țite de zone de
separație.
S-a realizat astfel separarea traficului costier al navelor mici de cel al navelor de larg și
reducerea riscului de lovire a fundului mării sau de punere pe usca tpentru navele cu pescaj mare.
De asemenea, au fost create rute speciale pentru navele ce transportă mărfuri periculoase, cu risc
de poluare sau explozie, și s-a orientat fluxului de trafic astfel încât să se evite zonele de pescuit.
În anul 201 6au fost înregistrate 912 accidente navale în care au fost implicate 1459 nave.
În 70 dintre aceste accidente au fost implicate exclusiv nave non -comerciale, iar 842 au fost
accidente care au implicat 927 de nave comerciale care au implicat efectiv sau poten țial pierderi
de nave.
Figura 2. 6: Gravitatea accidentel or maritime produse ȋn anul 2016

362.3.Evaluarea riscului în industria maritimă
Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului , a fost identificată drept o unealtă pentru
managementul riscului de către Organizația Maritimă Internațională.
Există, de fapt, un număr considerabil de metodologii și tehnici menite să identifice și să
analizeze eroarea umană, cât și despre prevenirea ei și diminuarea producerii ac esteia. Acestea
pot fi evidențiate printre altele:
-evaluarea formală a siguranței dezvoltată de Organizația Maritimă Internațională.
-Metoda factorilor ce influențează performanța aplicată grupului SINTEF.
-Metoda TRIPOD: a fos t dezvoltată de SHELL.
-THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane): dezvoltată de laboratoarele
naționale Sandia.
În orice caz, evaluarea riscului înseamnă:
1.Identificarea întâmplărilor din sistem
2.Evaluarea frecvenței fiecărui tip de accident
3.Estimarea consecințelor accidentului
4.Calcularea diferitelor riscuri, cum ar fi moartea sau accidentările din sistem într -un an,
riscurile individuale sau frecvența accidentelor de un anumit tip.
Rezultatele obținute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi
măsuri de siguranță sau pentru schimbarea celor existente: evaluarea riscului contribuie la
strategiile eficiente pentru reducerea accidentelor, indicând unde trebuie aplicate măsurile de
siguranță.
2.3.1Analiza accidentelor
Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă, așa cum am mai arătat, din investigarea
accidentelor cu scopul de a ilustra ca uzele originale și pe baza lor să stabilim măsurile de a
înfrunta situațiile similare: „investigarea eficie ntă a accidentelor și incidentelor au o contribuție
pozitivă și de durată la îmbunătățirea siguranței transportului”.
În cazul particular al investigării factorilor umani, Marine Accident Investigators
International Forum (MAIIF), în Accident Investigati on Guide, enumără următoarele obiective
cu privire la analiza accidentelor maritime:

37-descoperirea modului în care limitările performanței umane au cauzat sau au
contribuit la producerea lor,
-identificarea întâmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut în urma
limitării performanței umane, și
-a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecințele acțiunilor sau
deciziilor dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat în accident.
În același timp, este recunoscut faptul că acc identele se datorează rar unui singur
eveniment, ci mai adesea ele sunt cauzate de o combinație de factori individuali, tehnologici și
organizatorici. În domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai
important, apărând în aproape 80% dintre accidente. Astfel, analiza accidentelor înseamnă de
fapt determinarea cauzelor ce au produs -o și stabilirea mai apoi a relației dintre ele.
Cauzelece provoacă accidentele pot fi inter -relaționate în mai multe feluri, ducând la trei
tipuride modele de accidente:
-modelele de accident secvențial,
-modelele de accident epidemiologic, și
-modelele de accident sistematic.
Asemenea factori pot fi în același timp, clasificați drept purtători sau latenți –primii au
influență directă asupra performanței și asupra probabilității de comitere a greșelilor, iar cei din
urmă sunt erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute –și ca factori
observabili sau intuiți –primii sunt direct citați în rapoartele accidentelor, iar cei din urmă
trebuie să fie deduși dintr -un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor
experți.
În orice caz aceșt i factori trebuie să fie perfect identificați iar relația dintre ei trebuie
stabilită în cel mai exact mod posibil. În acest scop, Marine Accident Investigators Forum indică
în Accident Investigation Guide, patru tipuri de tehnici analitice pentru a determ ina relația între
factorii umani drept cauză a accidentelor maritime:
-analiza evenimentelor și a factorilor cauzatori,
-analiza barierelor,
-analiza schimbării, și
-analiza cauzelor de bază.

38În ultimul timp este necesară identificarea unei selecții de accid ente pentru a duce la
investigarea ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor, și este utilă întocmirea
unei liste de criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate.
Raportul legat de sugestia de integrare a factorilor umani în analiza siguranței și mediului
înconjurător (Thematic Network for Safety Assessment of Waterborne Transport) stabilește
următoarea listă de criterii pentru a fi folosite în investigarea accidentelor asupra factorilor
umani:
-rapoartele trebuie să conțină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar
identificați
-rapoartele trebuie relaționate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare,
-în legătură cu mărimea și tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de
nave de 500 GT și peste, implicate în comerțul internațional și sunt operate în conformitate cu
regulamentele IMO.
Bazele de date cu accidente și răniri conținând date corecte sunt astfel unelte esențiale
pentru realizarea unor astfel de investigații. Din păcate, domeniul maritim se caracterizează prin
lipsa acestui tip de date statistice procesate și analizate corespunzător. Bazele de date ale
accidentelor și incidentel or sunt greu accesibile. De asemenea, nu toate țările au o metodă
sistematică de a aduna informații legate de factorii umani, ceea ce face dificil acest tip de
investigație.
2.3.2Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor um ani
Este clar că siguranța absolută în operarea navelor nu poate fi atinsă, însă este posibil să
obținem un grad mai mare în această privință. Cercetarea cu privire la influența factorilor umani
în accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă.
Pe de o parte descoperim că un accident implică interacțiunea dintre indivizi, echipament
și mediu înconjurător cât și factori neprevăzuți, și pe de altă parte, factorii umani cuprind erorile
umane de operare –derivate din propriile calificări ale persona lului, sau din condițiile lor fizice,
psihice și personale –și erori de situație –derivate din proiectarea mediului de lucru, probleme
de management sau relația om -mașină, printre altele.
Pentru a duce la final aceste investigații cu succes, pare neces ară înfruntarea următoarelor
puncte:
1. Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane, care în același
timp, poate fi adoptată la nivel internațional și care poate deveni o regulă acceptată. Doar în acest

39mod comparațiile utile și semnific ative pot fi făcute între accidentele ce au avut loc în mai multe
țări.
2. Pare esențială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor
accidentelor maritime cu scopul de a stabili, la un stadiu mai târziu și pe baza acestor rezultate,
protecții mai adecvate pentru a evita reapariția unor asemenea accidente, cum ar fi proiectarea
proceselor de calcul a probabilității apariției unei erori umane într -un mediu determinat. Acest
procese permit prevederea cu o anumită precizie a siguranței uman e ce prezintă un interes
crescut, deoarece e clar că este un pas înainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii
umane într -o anumită situație.
3. În final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de
informație legată de accid entele pe mare. O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine
clasificate. Totuși comerțul maritim, așa cum am mai văzut, duce lipsă în acest sens, deoarece
aceste taxonomii și baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranță.
Cu privire la investigarea factorilor umani, mai mulți înaintează analiza accidentelor
maritime ca pe un mod de a înțelege de ce oamenii fac greșeli. În mediul maritim o asemenea
investigație este centrată pe studiul perceptual al marinarilor, al abilităților mintale și psihice, cât
și a mediului psihic și organizarea muncii. Rezultatele unei asemenea investigații pot fi în
avantajul îmbunătățirii condițiilor de muncă pentru marinari și a cerințelor, a mijloacelor și a
metodologilor de pregătir e, luând în considerare că siguranța navei începe cu echipajul și că o
pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei în siguranță.
Pe de altă parte, riscul fiind un factor inerent în activitatea maritimă ce nu poate fi
îndepărtat în totalitat e, iar eroarea fiind parte a experienței umane, se așteaptă ca elementele cum
ar fi politicile de management eficiente, pregătirea eficientă și calificările corespunzătoare și
experiența, să poată reduce apariția erorilor umane.
Din păcate, lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc, trăsătură a activității
maritime, fără date statistice detaliate globale oferite IMO, este unul dintre cele mai mari
impedimente în calea progresului industriei maritime internaționale.

40CAPITOLUL III
STUDIUDE CAZ -EȘUAREA NAVEI DIAMOND MASTER
3.1Contextul situa ției înainte de îmbarcare
Diamond Bulker se află în proprietatea companiei Transportes Navieros Inc cu sediul în
Manila, Filipine, de și uzufructuarul este Hong Kong, China. Nava este adm inistrată de compania
Fairmont Shipping Canada Limited și realiza, la momentul respectiv, transporturi comerciale
între America de Sud și Irlanda de Nord, încărcătura fiind cărbuni de diferite clase de calitate.
Nava avea un echipaj de 20 de persoane, to țicetățeni filipinezi recrutați prin intermediul unei
agenții de crewing locale, cu niveluri variate de experiență maritimă.
Vasul a încărcat 23.159 de tone de cărbuni în vrac în ora șul Baranquilla, Columbia la
jumătatea lunii martie și a plecat de acolo sp re Londonderry, Irlanda de Nord pe data de 21
martie 2000. Încărcătura era alcătuită din:
-7.645 tone de cărbuni în vrac –10 x 200 mm ,
-15.514 tone de cărbuni în vrac –0 x 200 mm .
Cărbunii erau transporta ți în toate cele cinci cale ale navei, iar în cala Nr. 1 erau
transportate ambele tipuri de cărbune, 1.890 de tone cu dimensiunea mai mare în partea
inferioară și 1.465 de tone de dimensiune mai mică la suprafață. Această încărcătură era
trasportată în conformitate cu termenii înscri și în contractul d e navlosire încheiat pe data de 6
decembrie 1999.
3.2Istoric
Pe 26/27 martie 2000, un ofi țer al serviciului secret de informații a urcat la bordul navei
HMS Cottesmore , o navă de patrulare irlandeză și l-a informat pe comandat cu privire la
posibilitate a realizării unei perchezi ții a ambarcațiunii ce urma să intre în Londonderry la
începutul lunii ce urma.
Această discu ție a inclus, de asemenea, posibilitatea unei implicări a personalului
armatei, care ar fi avut nevoie de informa ții cu privire la măsu rile de siguran ță și cazare. Câteva
zile mai târziu, pe 31 martie, autorită țile militare au confirmat că trebuiau făcute pregătiri pentru
percheziționarea cargoului Diamond Bulker la sosirea lui din America de Sud cu o încărcătură de
cărbuni ce urma a fi d escărcată la docul Lisahally Nr. 3 din ora șul Londonderry, Irlanda de Nord.

41În ziua de miercuri, 5 aprilie, în jurul orei prânzului, Diamond Bulker se afla la
aproape 91 de mile depărtare de portul din Londonderry. Vremea era moderată, cu cerul înnorat,
vizibilitatea bună, for ța vântului dinspre sud de până la 5, cu marea agitată. Acest lucru a făcut ca
nava să tangheze moderat. Viteza navei era de aproximativ 14 noduri cu un Timp Estimat de
Sosire la 18:30 la sta ția de pilotaj. Ea a plecat din Malin Head în jurul orei 16:10, iar sala
mașinilor a fost notificată cu o oră în avans, la ora 16:36.
Comenzile de pe puntea de comandă au fost testate în jurul orei 18:00, iar pilotul s -a
îmbarcat la ora 18:09. La ora 18:48, nava a fost ancorată în Lough Foyle, lângă Moville, iar
pilotul a plecat la ora 19:00. La ora 20:00 ofi țerul IV a pre luat, ca de obicei, supravegherea
ancorei.
În jurul orei 21.00, comandantul navei Diamond Bulker a primit un mesaj prin
intermediul radioului de la HMS Cottesmore ce spunea că o opera țiune de îmbarcare și
percheziționare urma să fie realizată în scurt tim p pe nava sa, conform Ordonan ței de Urgență a
Parlamentului Regatului Unit privind pedeapsa cu moartea în Irlanda de Nord. Acesta fost rugat
să confirme loca ția scării de pilot și a a fost informat că, în scurt timp, o echipă de control urma
să urce la bor d.
La puțin timp după ce a primit mesajul, în jurul orei 21:10, trei bărci semi -rigide ce
transportau echipa militară au apărut lângă Diamond Bulker , iar membrii echipe au urcat la bord
utilizând scara de pilot. În prima barcă se afla liderul echipei nava le de control, un scrib al
armatei și echipa de sprijin a pușcașilor marini. A doua barcă îi avea la bord pe timonier, pe
dresor, înso țit de câine, pe sergentul -șef de echipă și pe ceilalți pușcași marini. În a treia barcă se
aflau ceilal ți membri ai echip ei de control a armatei, plus echipamentul acestora. Echipa de
control era formată în total din 17 persoane și un câine. Luminile erau aprinse pe punte, astfel
puntea principală era destul de iluminată.
La îmbarcare, liderul echipei navale de control a fo st întâmpinat de un marinar brevetat
care, atunci când a fost rugat de membrii echipei de control să îi direc ționeze către comandant, a
verificat mai întâi cu ofi țerul de serviciu (ofițerul IV), prin intermediul radioului, dacă
comandantul se afla într -adevăr pe puntea de comandă. În timp ce marinarul efectua verificarea,
celelalte bărci semi -rigide au sosit și ceilalți membri ai echipei de control au urcat la bordul
navei.
Sergentul -șef de echipă al armatei, care era liderul echipei de control specializat e,și-a
informat apoi caporalul cu privire la faza ini țială a percheziției, înainte de a se alătura liderului
echipei navale de control, asistentului său și altor două persoane, în timp ce aceștia mergeau spre
puntea de comandă.

42Pe puntea de comandă, serg entul-șef de echipă s -a prezentat comandantului navei și a
cerut să studieze schi țele ambarcațiunii. În timp ce acestea erau obținute, el s -a dus din nou pe
puntea ”A” pentru a studia planurile de Amenajare Generală montate pe unul din pere ții de
compartim entare aflat în zona cabinelor. După un studiu rapid, el s -a întors pe puntea principală
pentru a discuta cu caporalul cu privire la spa țiile ce trebuiau să fie percheziționate. El a găsit
toate echipele pe teugă, incluzând doi pu șcași marini ce tocmai ieș iseră din antrepozitul cu
vopsele de pe teugă.
Deoarece ace știa păreau afectați de vaporii de vopsea, sergentul -șef de echipă a ordonat
echipei sale să ia echipamentul necesar intrării într -un spațiu închis de la punctul de îmbarcare.
Asigurându -se că ace știa aveau în posesie echipamentul de ieșire în caz de urgență, precum și
echipamentul de testare a nivelului de oxigen și lanternele de siguranță, el a mers din nou spre
teugă.
Tocmai când ajunsese la teugă, sergentul -șef de echipă l -a văzut pe unul din pu șcașii
marini încercând să intre într -o cală printr -o gură de magazie aflată la teugă. El i -a ordonat
pușcașului marin să iasă și i -a spus că perchezi ția urma să fie realizată de și sub conducerea
echipei de control nou spre teugă a armatei, a șa cum fusese stabilit în cadrul sesiunii de
informare și că nimeni nu trebuie să intre în cale. Acest lucru a fost spus în prezența a altor doi
pușcași marini și a trei pionieri ai armatei -Caporalul Gaulder, Pionierul Naivalurua și Pionierul
Parris.
Sergentul -șef de echipă s -a întors apoi pe puntea ”A” împreună cu caporalul și unul din
membrii echipei sale pentru a arăta caporalului, utilizând planurile de amenajare generală ale
navei, cum dorea să se desfă șoare operațiunea de control. Echipa de control a armatei urma să fie
împărțită, ca de obicei, în două echipe a câte doi membri, iar fiecare echipă urma să fie protejată
de pu șcași marini.
O echipă trebuia să perchezi ționeze sala mașinilor înainte de a continua în sus spre zona
cabinelor, în timp ce cealaltă echipă urma să controleze puntea, începând de la teugă și mergând
spre pupă. Dresorul câinelui fusese informat cu privire la opera țiunea de control și era, de
asemenea, înso țit de un p ușcaș marin. Ținând cont de starea în care se aflau pușcașii marini
atunci când au ie șit din antrepozitul cu vopsele, sesiunea de informare a inclus și un comentariu
ce eviden ția faptul că nimeni nu avea voie să intre într -o cală până când sergentul -șef de echipă
nu declara că accesul în spa țiile unde era depozitată încărcătura era sigur. La ședința informativă
au participat caporalul și sergentul -șef de echipă. Celălalt membru al echipei a stat la câțiva metri

43distanță. În urma ședinței, sergentul -șef de e chipă s-a întors pe puntea de comandă, în timp ce
ceilalți doi s-au întors pe puntea principală, unde se afla echipa de control.
În tot acest timp, sergentul -șef de echipă, care se întorsese pe puntea de comandă, l -a
informat pe liderul echipei navale de control cu privire la planurile de perchezi ționare și l -a
întrebat pe comandantul navei despre schi țele navei și a cerut informații privind condițiile în care
se afla încărcătura. Comandantul a oferit toate informa țiile în mod voluntar și a afirmat că înai nte
a se realiza o intrare în cale, acestea trebuiau ventilate. Comandantul, ofi țerul IV, un cadet și un
marinar brevetat se aflau pe puntea de comandă la momentul respectiv.
Din cadrul echipei de control erau prezen ți liderul echipei navale de control, se rgentul-șef
de echipă, scribul său și ofițerul serviciilor secrete. Timonierul plecase deja pentru a verifica
dacă numărul de persoane aflate la bord corespundea cu numărul de persoane înscris în lista de
echipaj. Liderul echipei navale de control i -a cer ut apoi comandantului să -i spună echipajului să
deschidă bocaporturile. Sergentul -șef de echipă a plecat de pe puntea de comandă și se îndrepta
spre teugă când s -a întâlnit cu Pu șcașul Marin McNaught, care l -a informat despre accident.
Sergentul -șef de ec hipă s-a dus direct la bocaportul ce adăpostea cala Nr 1. Folosind o
lanternă, el l -a văzut pe Parris întins pe a doua platformă a scărilor de acces și încă două corpuri
întinse mai jos, deasupra cărbunilor. Realizând că nu putea să facă nimic fără echipam entul
potrivit, el a alergat înapoi spre puntea de comandă pentru a cere aparatele de respirat izolante și
un elicopter pentru victime.
Acest lucru s -a întâmplat în jurul orei 22:05. Pe urmă, el s -a întors la teugă împreună cu
un ofițer al navei și cu un set de respirat izolant și un cilindru de rezervă. După ce l -a informat pe
sergentul-șef de echipă despre accident, Pușcașul Marin McNaught a intrat în sala mașinilor
pentru a-l chema pe caporalul infanteriei. După ce au aflat toate detaliile, McNaught, îm preună
cu echipa de control desemnată cu perchezi ția sălii mașinilor au mers imediat la locul
accidentului pentru a ajuta. Timonierul Marinei Regale Britanice, care era de asemenea prezent,
a însoțit echipa. Pe drum, Pușcașul Marin McNaught s -a întâlnit cu Pușcașul Marin Palmer și,
după ce au găsit o coardă de salvare, ambii pu șcași marini au mers spre teugă.
Sergentul -șef de echipă era pe punctul de a folosi aparatul de respirat izolant când a sosit
timonierul, împreună cu restul echipei de control. După o privire rapidă în interiorul calei prin
bocaport, timonierul, care era antrenat în acordarea de prim ajutor, a luat aparatul de respirat
izolant și l-a îmbrăcat.
Pușcașul Marin McNaught, care adusese coarda de salvare, a atașat -o de îmbrăcămintea
timonie rului, care apoi a coborât în cală la persoana aflată pe una din platforme. După ce l -a

44verificat, el a strigat că victima se afla în via ță și a îndeplinit de îndată procedura standard de
verificare a căilor respiratorii, a respira ției și a pulsului. Alarm a aparatului de respirat izolant ce
indica un nivel de presiune scăzută a început să sune, iar timonierul a fost nevoit să urce pe scară
și să iasă din cală. Când a fost informat cu privire la accident, comandantul navei Diamond
Bulkera mers direct spre t eugă. Realizând că nu putea fi de ajutor acolo, el s -a întors pe puntea
de comandă, unde a ordonat ca cel de -al doilea aparat de respirat izolant să fie dus la teugă.
Aparatul a ajuns la locul accidentului, iar sergentul -șef de echipă l -a îmbrăcat. Imediat după ce
timonierul a ie șit din cală, sergentul -șef de echipă i -a luat locul.
După ce a verificat încă o dată că Parris se afla în via ță, el a urcat iar scările calei, a luat o
coardă de salvare și s-a întors în cală pentru a -l lega pe Parris cu ajutorul ei, însă de fiecare dată
când încercau să -l ridice pe Parris, funia îi aluneca de pe umeri. În timp ce încerca să -l ajute pe
Parris, cea de -a doua victimă, ce atârna pu țin mai jos, s -a desprins și a mai căzut câțiva metri,
deasupra cărbunilor.
La puțin timp, alarma aparatului de respirat al sergentului -șef de echipă a început, de
asemenea, să sune și acesta a fost nevoit să iasă din cală după ce și -a fixat masca de oxigen pe
față. El era, la momentul respectiv, puțin afectat de gazele din cală și a trebuit să se ducă pe
punte pentru a -și reveni.
Caporalul infanteriei a alergat mai a poi la timonierul care încerca să -și revină pe punte,
pentru a-i cere acestuia să anun țe ambarcațiunea HMS Cottesmore pentru a le cere celor de pe
navă aparate de respirat izolante și un echipament de resuscitare. Între timp, Pușcașul Marin
McNaught ob ținuse un aparat de respirat și folosise cilindrul de rezervă pentru a intra în cală și a
continua încercările de salvare. În coborâre, el l -a ajutat pe Parris să respire pu țin aer cu ajutorul
aparatului pe care îl purta, după care a mers mai jos pentru a -i verifica din nou pe Caporalul
Gaulder și pe Pionierul Naivalurua, a căror corpuri erau întinse pe deasupra cărbunilor. Negăsind
nici un semn de via ță, el a urcat din nou la Parris, care încă avea un puls slab și l -a ajutat din nou
să respire prin intermediul aparatului de respirat izolant. De asemenea, el i -a mișcat capul, ce i -a
ușurat poziția.
La ora 22:20, comandantul a dat instruc țiuni echipajului său pentru a deschide capacele
gurii de magazie a calei Nr 1. După ce a dat aceste ordine, la ora 22:25 el a sunat alarma generală
pentru ca întreg echipajul să poată ajuta la salvarea victimelor. Când caporalul infanteriei a văzut
capacele ridicate, a vorbit cu câ țiva dintre membrii echipajului și le -a cerut acestora să
pregătească două scări din funie pentru a le coborî în cală. Chiar în momentul acela, celelalte
aparate de respirat izolante au sosit, iar atât caporalul infanteriei, cât și caporalul subordonat le –

45au îmbrăcat și au intrat în cală. Ei au văzut două victime întinse una peste cealaltă deasupra
încărcăturii de cărbuni la capătul inferior al scării. Cele două victime erau cu fa ță în jos, iar unul
din bărba ți avea picioarele întinse peste celălalt. Bărbatul ce se afla întins peste cealaltă victimă,
Caporalul Gaulder, a fost tras, întors, iar ini țial, ambii pu șcași marini au încercat să -l resusciteze.
În timp ce încercau să -l salveze, caporalul infanteriei a mers la cealaltă victimă, Pionierul
Naivalurua, l -a întorsși a a realizat că avea pulsul slab și respirația era superficială.
Atunci când timonier ulși-a revenit, capacele bocaporturilor erau deja deschise și calele
erau ventilate, astfel că acesta a intrat în cală pentru a evalua situa ția. Au fost încercate mai multe
metode de resuscitare pentru a -i salva pe Caporalul Gaulder și pe Pionierul Naival urua, dar nici
una nu a avut succes.
Pușcașul Marin McNaught, care se afla lângă Pionierul Parris, l -a observat pe Pu șcașul
Marin Palmer, aflat la capătul superior al scării, și i-a cerut acestuia să mai aducă aer comprimat
pentru Parris și să coboare să -l ajute, deoarece cala fusese deja ventilată. Palmer a coborât în cală
și, împreună cu McNaught, i -au tăiat uniforma lui Parris și l-au învelit în pături pentru a -i
menține temperatura corpului ridicată până când ar fi sosit paramedicii.
Ei l-au mutat pe N aivalurua pe o targă și apoi l-au transpotat într -o zonă mai deschisă,
unde au observat că nu mai avea puls. Salvatorii au fixat targa pe o plasă de încărcare pentru a o
ridica din cală în timp ce atât timonierul, cât și caporalul infanteriei încercau să -lresusciteze pe
Naivalurua făcându -i respirație gură la gură. Acesta fost ridicat apoi din cală împreu nă cu targa
și așezat pe punte.
Acest lucru s -a întâmplat în jurul orei 22:50. Caporalul infanteriei a continuat resuscitarea
ajutat de un membru al echip ei de prim ajutor de pe nava HMS Cottesmore . Pușcașul Marin
Thorne a continuat să încerce să -l resusciteze pe Caporalul Gaulder, dar când timonierul și
caporalul infanteriei au mers să -l ajute, ace știa au descoperit că nu mai repira și că i se scurgea
lichid din nas.
Ei l-au mutat rapid pe o plasă de încărcare și l-au ridicat pe punte, unde au continuat
încercările de resuscitare. La momentul respectiv ora era 23:03. Timonierul și caporalul
infanteriei au continuat resuscitarea Caporalului Gaulder până cân d paramedicii au urcat la bord
în jurul orei 23:55. La pu țin timp după aceasta, a fost pronunțat decesul celor două victime și au
fost oprite încercările de resuscitare.

46Parris, fiind îngrijit de caporalul infanteriei și de Pușcașii Marini McNaught și Pa lmer,
începuse să -și recapete cunoștința, dar a fost lăsat în poziția în care se afla până când au sosit
paramedicii. Elicopterul ce se ocupa cu evacuarea medicală a sosit la ora 24:00. 10 minutemai
târziu, paramedicii au considerat că Parris putea fi muta t, astfel că ace știa l-au așezat pe o targă și
l-au ridicat pe punte. La ora 00:19, elicopterul a decolat, transportându -l pe Parris la un spital
local pentru a primi mai multe îngrijiri medicale. Ie șind din cală, timonierul l -a informat pe
liderul echipei navale de control, care se afla pe puntea de comandă, cu privire la nivelul de
gravitate al accidentului și ce ajutor extern era necesar. El l -a anunțat pe comandantul navei HMS
Cottesmore , care la rândul lui a organizat opera țiunea de salvare.
La ora 02: 05, cadavrele celor două victime au fost ridicate de pe navă. Ambarca țiunea a
rămas ancorată până la ora 05:45, când transmisia de cârmă și echipamentul de pe puntea de
comandă au fost testate pentru a verifica dacă erau pregătite pentru îmbarcarea pilotul uiși dacă
nava era pregătită pentru a fi mutată la docul ei. În jurul orei 08:15, pilotul a urcat la brod și nava
a mers la docul Lisahally Nr 3. Vasul a ajuns la destina ție la 09:43, iar agentul portuar și
docherul au urcat la bord la ora 11:20 ; descărca rea mărfurilor a început la ora 11:35 din cala Nr
2.
3.3Certificarea navei
La momentul accidentului, Diamond Bulker era certificată, cu toate avizele prevăzute de
lege valide. Membrii echipajului navei de țineau diplome și erau experimentați.
Nava avea la bord două aparate de respirat izolante, plus doi cilindri cu aer comprimat de
rezervă pentru fiecare aparat. Ambele aparate erau fabricate de compania Sabre. Aparatele,
împreună cu trei dintre cei patru cilindri cu aer comprimat, au fost trimi se pe uscat în Statele
Unite în luna noiembrie a anului 1999 pentru o verificare anuală și pentru reîncărcarea celor trei
cilindri.
Echipamentul a fost returnat la bord pe data de 5 noiembrie 1999.Tabela de control a
pompierului, ce era completată în fiec are lună de ofi țerul IV, arată că toți cei șase cilindri erau
verificați în mod regulat și că, în luna martie a anului 2000, presiunea aerului din cilindri se
încadra între 150 kg/cm2(70% plin) și 100% plin. La momentul accidentului, la fiecare aparat de
respirat izolant presiunea aerului din cilindru era de 150kg/cm2, ceea ce înseamnă că cilindrii
erau 70% plini și că ar fi putut fi utilizați timp de 20 de minute.
3.4Detalii privind echipajul

47Vasul naviga cu un echipaj de 20 de membri, astfel:
PunteMotor
Comandant Șef mecanic
Ofițer Secund Asistent mecanic I
Ofițer III Asistent mecanic II
Ofițer IV Asistent mecanic III
Șef de echipaj Ofi țer electromecanic
Marinar brevetat Gresor
Marinar brevetat Conductor
Cadet Cadet
Cadet Cadet
Cadet
Bucătar
Toți membrii echipajului erau cetățeni ai statului Filipine.
3.5Descrierea navei
Diamond Bulker este un cargou din o țel pentru transportul mărfurilor în vrac cu cazare și
cu sala ma șinilor aflată la pupă. Nava are 5 cale, numerotate spre pupă, fiecare din ele fiind
echipată cu un capac din o țel din două părți, cu balamale centrale, care se deschide și se închide
folosind o comanda locală hidraulică.
Nava este dotată cu patru macarale SWL pe punte, fiecare cală fiind perpendiculară cu
una sau mai multe macarale.Nava are o teugă și o pupă, iar cabinele sunt în spate, acoperind
patru pun ți. Teuga conți ne o magazie de pituri, antrepozitul șefului de echipaj și o zonă generală
de depozitare. De asemenea, în interiorul teugăi este o gură de magazie către tribord, la capătul
calei nr.1. Intrarea în teugă se face prin două u și din oțel rezistente la vânt și ploaie, încastrate în
teugă; una pe partea tribordului și cealaltă pe partea babordului.
Cala Nr. 1 are o capacitate de încărcare cu cereale de 5319,76 (incluzând bocaportul) și are
aproximativ următoarele dimensiuni:
Lățime = 21,4 m
Lungime = 17,2 m
Adâncime = 13,6 m

483.6Acțiunile de salvare și recuperare
Când accidentul a fost raportat pun ții, timonierul care, la momentul respectiv, se afla
aproape de intrarea în sala ma șinilor, a pornit imediat către teugă. După o privire rapidă prin
gura de magazie pentru a confirma situa ția, acesta a mers pe punte pent ru a transmite prin radio
atât liderului echipei de control navale, cât și celor de la HMS Cottesmore că o evacuare cu
elicopterul era necesară și că trei membri ai echipei de control a armatei fuseseră răniți grav și că
trebuiau să fie spitaliza ți.
Dupăprimirea ultimelor date de la timonier , liderul echipei de control aflat pe punte a
continuat să țină legătura cu HMS Cottesmore pentru a determina ce dispozitive medicale și de
salvare ar fi necesare și ce era disponibil.
Când comandantul navei Diamond Bu lkera fost anun țat despre accident, acesta a ordonat
să fie aduse seturile de aparate de respirat izolante. După ce s -au pus la curent cu situa ția, a fost
sunată alarma generală și echipajul a fost instruit să ajute unde era necesar. Macaraua nr. 1 a fos t
activată și capacul calei Nr. 1 a fost deschis. Pe măsură ce încercările de salvare deveneau tot
mai rapide, ceilal ți membri ai echipajului aduceau pături, scări și lanterne. Marina a cerut ca
echipajul și comandantul să fie cooperativi în orice moment ș i ajutați așa cum se impune.
Odată ce au aflat despre accident, camera de opera țiuni a marinei din Belfast a anunțat
poliția, serviciul de ambulanță și serviciul de pompieri. Aceștia au raspuns prin mobilizarea
echipelor de salvare și incidențe și au încep ut să se îndrepte către Punctul Magilligan; acesta a
fost considerat cel mai potrivit punct de îmbarcare pentru realizarea transferului pe Diamond
Bulker cu ajutorul bărcilor. Subcentrul Maritim de Salvare din Belfast, parte a Agen ției Maritime
Civile a Gă rzii de Coastă, care în mod normal se implică în accidentele maritime atunci când ele
se află într -un stadiu incipient, a aflat de accident în timp ce monitoriza frecven țele de urgență.
Primul lucru care le -a indicat că există a problemă a fost un mesaj, î nregistrat la 22:46, ce spunea
că un elicopter de la RCC Kinross, R177, primise sarcina de la Prestwick să evacueze trei
membri ai personalului naval de pe Diamond Bulker , ce se afla ancorată în Lough Foyle.
Capacitatea opera țională a Subcentrului Maritim de Salvare din Belfast se adresa
incidentelor maritime, în timp ce armata nu se ocupa de a șa ceva. Orice intervenție realizată la
întâmplare ar fi cauzat confuzie și incertitudine. Astfel, subcentrul a ales să -și ofere asistența și
să răspundă la cerin țelecu privire la accident. Având la dispozi ție un număr limitat de informații,
Subcentrul i -a întrebat discret pe membrii centrului de opera țiuni ai marinei de la baza Moscow
din Belfast, care au confirmat, într -un sfârșit, că se ocupau de coordonarea reacți ilor la incident
și au fost apoi mai comunicativi cu privire la ce era necesar.

49Comunicarea dintre elicopter, R177, poli ție (RUC –Royal Ulster Constabulary), spitalul
Altnagelvin și membrii marinei ce se aflau la bordul navei Diamond Bulker a continuat de la ora
22:58, când mai multe păr ți ale sistemului de urgență au fost activate și au început acțiunea.
Poliția a fost sunată la ora 23:23, serviciul de pompieri la ora 23:39, Garda de Coastă Castlerock
la ora 23:48 (ajungând la locul accidentul la ora 00:2 3), serviciul de ambulan ță la ora 23:39 și
barca de salvare Portrush la ora 00:02 (ajungând la locul accidentului la ora 01:21).
La ora 23:51, R177 a declarat că în scurt timp va stabili detaliile de contact cu nava,
confirmând la ora 23:53 că urma să ajun gă la navă în cinci minute. R117 a sosit la navă la ora
23:59și era conectată direct cu ofițerul de control naval. La ora 00:08, elicopterul a adus un
medic pe Diamond Bulker , iar victima (Pionierul Parris), a fost ridicată de pe navă la ora 00:19.
La ora23:25, serviciile de urgen ță ce primiseră sarcina inițial și se adunaseră la Punctul
Magilligan, ie șiseră parțial din serviciul activ. Unele servicii începuseră să se pregătească pentru
a se întoarce la sta țiile lor. La ora 00:54, a fost trimisă barca de salvare, în timp ce echipa Gărzii
de Coastă Castlerock urma să iasă din serviciul activ la ora 01:01. La ora 01:42, cele două
cadavre, împreună cu poli ția și personalul ambulanței au sosit la țărm în bărci semi -rigide. Până
la ora 02:11, toate echipele de pompieri și ambulanță plecaseră din Punctul Magilligan.
Ulterior acestei opera țiuni a avut loc o întâlnire între ofițerul de legătură al
Ministerului Apărării, membrii echipei opera ționale de Ofițeri Navali Seniori din Irlanda de
Nord, serviciul de pompier iși Subcentrul Maritim de Salvare din Belfast. Dat fiind faptul că
membrii Subcentrului Maritim de Salvare din Belfast sunt profesioni ști în ceea ce privește
căutarea și salvarea, s -a ajuns la un acord potrivit căruia în cazul unor evenimente viitoare
similare, centrul de opera țiuni al marinei își va păstra rolul de coordonator, însă Subcentrul
Maritim de Salvare va avea un rol activ și va prelua activitatea de coordonare civilă și utilizare a
resurselor pentru căutare și salvare.
De asemenea, s -a ajuns la un acord ce stabilea că în cazul în care centrul de opera țiuni al
marinei ar avea nevoie de ac țiunea a mai multe servicii de urgență, aceasta ar putea fi inițiată
printr-un singur apel realizat la Subcentrul Maritim de Salvare din Belfast. Membrii
Subcentrului, în schimb, vor activa camera lor de pentru planificare în caz de urgen ță și vor cere
ajutorul ofi țerilor de legătură ai altor servicii de urgență și ai centrului operațional al marinei. O
rețea formală de acțiune și comandă a fost întocmită în acest scop.
Un motiv de îngrijorare este impactul grav pe care îl va avea pierderea
elicopterelor de căutare și salvare din Belfast asupra acțiunilor de salvare în Irlanda de Nord.În
momentul de fa ță, Garda de Coastă se bazează pe bunăvoința și disponibilitatea acesto r

50elicoptere militare Wessex pentru a răspunde rapid în situa țiile de urgență. Cel mai mare
inconvenient este că, în afară de cerin țele primare evidente ale armatei, nici unul dintre aceste
elicoptere nu este potrivit pentru a zbura pe timp de noapte, nu t oate elicopterele au echipament
potrivit pentru ridicarea cu vinciul și în plus, sunt limitate în ceea ce privește capacitatea de
ridicare. Mai mult, ele urmează să fie retrase treptat până pe data de 31 martie 2002 deoarece au
ajuns la sfâr șitul duratei l or de viață.
Această lipsă locală de elicoptere pentru desfă șurarea acțiunilor de căutare și salvare într –
o zonă populată care se află aproape de o comunitate maritimă plină de via ță, precum și
proximitatea drumurilor navigabile de transport interna ționalva avea, cel mai probabil, un
impact semnificativ asupra capacită ții viitoare de salvare a Subcentrului Maritim de Salvare din
Belfast.
În ceea ce prive ște acest incident, primele acțiuni de solicitare urgentă a unui elicopter au
fost realizate în jurul o rei 22:05, cu elicopterul ce avea baza în Prestwick ajungând în cele din
urmă la ora 24:00. Faptul că acest incident a avut loc în ape protejate, cu nava ancorată și aflată
la o milă distan ță de un țărm dotat cu facilități de aterizare și transport rutier, scoate în eviden ță
dezavantajele pe care le prezintă lipsa unui sprijin apropiat pe care l -ar putea oferi o bază locală
de elicoptere pentru căutare și salvare.
3.7Analiză starea navei
 Înainte de îmbarcare, un membru al echipajului trebuia să stea de gardă pe puntea
naveiDiamond Bulker atunci când se afla ancorată, dar majoritatea echipajului se uita la
televizor în zona comună. Toate gurile de magazie erau închise încă de când plecaseră din
Columbia pe data de 21 martie. Luminile de pe punte erau ap rinse și motorul principal se afla în
așteptare pentru pornirea navei a doua zi de dimineață. Diamond Bulker urma o procedură de
ancorare normală, iar echipajul se odihnea în timp ce a ștepta să-și urmeze cursul planificat a
doua zi de diminea ță.
Conform ce rințelor naționale și ale Organizației Maritime Internaționale, nava
avea la bord două aparate de respirat izolante împreună cu doi cilindri cu aer comprimat de
rezervă. Stadiul în care se aflau aceste aparate în luna noriembrie a anului 1999 este cunoscut din
documenta ția aflată la bord.
Condiția lor în momentul accidentului a fost înregistrată de personalul militar ca fiind
nesatisfăcătoare –un cilindru era gol, iar celălalt avea o cantitate de aer care ar fi fost suficientă
numai pentru 3 sau 4 minute. Aceste comentarii cu privire la condi ția cilindrilor sunt

51contradictorii celor înregistrate în lista de verificare realizată pe nava în luna martie a anului
2000. În această listă erau înregistrate ca fiind îmtre 70 și 100% pline.
Nu există un motiv evide nt pentru această discrepan ță, însă o posibilă explicație ar fi o
combinație dintre stresul momentului, măștile de față prinse necorespunzător, depunerea de
eforturi mari și intervalele de timp.
Trebuie men ționat faptul că, chiar dacă cilindrii ar fi fost complet încărca ți, este puțin
probabil că cele două persoane decedate ar fi putut fi salvate.Între ținerea echipamentului de
urgență este vitală pentru siguranța echipajului și se pare că ofițerul responsabil de aparatele de
respirat le -a menținut într-o stare acceptabilă. A șa cum a fost menționat mai devreme, cu numai
trei cilindri trimi și la țărm pentru reîncărcare în Londonderry, este posibil ca, din cauza
confuziei, să fi fost omisă prezen ța cilindrilor plini.
 Un alt aspect al Codului pentru Manipularea Sigură a Mărfurilor în Vrac al
Organizației Maritime Internaționale este recomandarea ca atmosfera din cale să fie monitorizată
în mod regulat și studiile rezultate să fie înregistrate.
Când comandantul a fost î ntrebat dacă astfel de studii există, acesta a afirmat că nu s -au
efectuat studii și că nu fusese înștiințat că încărcătura de cărbuni ar putea să aibă o reacție
chimică. El era însă con știent că o diminuare a oxigenului și o creștere a nivelului de dioxi d de
carbon în interiorul calelor erau posibile și că aceste trebuiau ventilate înainte de a intra în ele.
Membrii echipajului erau con știenți de acest lucru și nu ar fi intrat în cale fără
echipamentul corect ori fără a -și lua înainte măsurile adecvate. Comandantul a declarat că
motivul pentru care nu s -au efectuat studii asupra nivelului de umiditate sau a dioxidului de
carbon fusese starea foarte neplăcută a vremii; prin urmare, acesta a considerat că ar fi periculos
pentru echipaj să meargă pe punte șisă realizeze studii asupra calelor.
Monitorizarea acestor încărcături este recomandată de Organiza ția Mondială Maritimă
(OMM) deoarece există posibilitatea ca a șteptările comandantului să fie diferite de condițiile
concrete ale încărcăturii. Monitorizarea nu este numai o măsură de siguran ță, dar aceasta oferă,
de asemenea, o oportunitate de a instrui și testa atât echipajul, cât și echipamentul.
3.8Procedurile de control
 Procedurile de control utilizate de echipa de control specializată a armatei au fost,
și rămân, bazate pe procedurile de percheziționare a clădirilor și a suprafețelor terestre. Nu se
oferă instruire sau orientare specială în ceea ce prive ște controlul nav elor.Era evident că
sergentul-șef de echipă și oamenii lui nu aveau informații cu privire la dimensiunea vasului sau
dificultățile ce puteau fi întâlnite pe parcursul unei operațiuni desfășurate pe o navă comercială.

52Procedurile standard de control ale ar matei se referă la ob ținerea schițelor clădirii în
faza de planificare, o procedură ce nu putea fi urmată pe acest vas. Schi țele navelor pot fi
obținute de obicei de la proprietarii lor, dar chiar și atunci este posibil ca ele să nu fie ușor
accesibile. În cazul navelor înregistrate în străinătate, acest termen se extinde la câteva zile.
Având în vedere faptul că perchezi țiile sunt decizii de moment luate pe baza
informațiilor recente, abordarea proprietarilor este imposibilă, chiar și din punct de vedere a l
timpului. Schi țele erau disponibile la bord, dar pentru a le interpreta în cadrul unei proceduri de
control practice, bazată pe timp, era necesară o cunoa ștere anterioară a acestui tip de navă;
cunoștințe pe care armata le nu deținea la momentul respecti v.
Este periculos și nejustificabil să pui o echipă de control într -o astfel de situa ție, fără ca
aceasta să aibă o instruire adecvată sau informa ții asupra măsurilor de siguranță. Sergentul -șef de
echipă aflat la conducerea echipei de control a fost pus î ntr-o situație pentru care nu era
responsabil. El nu primise nici un fel de instruire cu privire la perchezi ția navelor, și cu atât mai
puțin despre cargouri ce transportă cantități mari de marfă în vrac, și deși i s -a spus că era o
incărcătura de cărbuni și deci era improbabil ca zona să fie folosită pentru contrabandă, acesta
nu deținea informații detaliate pentru a putea aprecia pericolele asociate cu încărcătura și nici
echipamentul ce ar fi putut fi necesar.
Deși sergentul a încadrat nivelul de risc în categoria 1, acesta nu a luat cu el
echipamentul recomandat pentru un astfel de nivel de risc. Acest lucru ar fi putut fi influen țat de
informațiile de securitate ce au motivat controlul, plus faptul că el se aștepta ca un echipament de
salvare să fie d isponibil la bordul vasului. Singurul articol ce ar fi trebuit să -l ia era un
harna șament pentru corp. Nici echipa de control a armatei, nici pușcașii marini nu purtau
harna șament sau îmbrăcăminte echipată cu un element ce facilitează ridicarea. S -a sugera t că
exista posibilitatea de a asambla o funie pentru ridicare din frânghii sau furtunuri de incendiu etc.
Acest lucru poate fi adevărat, dar atunci când viteza este esen țială și spațiul are accesul blocat,
un element sigur de fixare pe haine sau un harma șament poate salva vie ți.
În timpul sesiunii de informare privind perchezi ția, ce a avut loc pe data de 2 aprilie,
problema inspec ției calelor a fost discutată și decizia luată a fost că, daca urmau să fie controlate,
acest lucru ar fi fost făcut după ce el e ar fi fost ventilate. Decizia a fost una ra țională având în
vedere că sergentul -șef de echipă nu avea acces la aparatele de respirat izolante și că acesta nu
dispunea decât de trei persoane calificate să le utilizeze. Cu toate acestea, această decizie pu ne
sub semnul întrebării gradul de detaliere al pre -planificarii acestei opera țiuni. Înainte ca

53sergentul-șef de echipa să se implice în această operațiune, ofițerii lui seniori hotărâseră deja că
el urma să îndeplinească această sarcină.
Mai mult, gradul de pre-planificare opera țională în acest exercițiu a fost insuficient.
Echipa ce a îmbarcat pe HMS Cottesmore a fost transportată către Lough Foyle, dar nu a găsit
navaDiamond Bulker . Membrii echipei l -au întrebat pe căpitanul portului cu privire la loca ția ei
și li s-a spus că nava avea întârziere din cauza vremii neplăcute. De asemenea, le -au fost
transmise noile date privind data și ora de sosire a navei. Acea informație a fost disponibilă luni,
la ora 10:00 diminea ța, pe data de 3 aprilie, la puțin ti mp după ce HMS Cottesmore plecase din
Belfast. De șiHMS Cottesmore a încercat să ob țină noi informații cu privire la sosirea vasului
vizat prin intermediul ofi țerilor navali seniori, HMS Cottesmore nu a primit nici o informa ție.
Nici căpitanul portului din Londonderry și nici agentul de navă nu au o înregistrare a vreunei
întrebări primite cu privire la actualizarea datelor de sosire a navei.
În ordinele primite de speciali știi certificați în tehnologie, (înainte de luna iunie, 2000)
nu se face nici o refer ire la controlul navelor si, de și nu există nici o referință privind aducerea de
specialiști, nu ar fi fost irațional din partea armatei să presupună că un membru al marinei
îndeplinea func ția de specialist. Chiar și după tragedie, în afară de declarația c ă o perchezi ție
trebuie că fie planificată individual și cu atenție, nu există încă recomandări cu privire la
percheziția navelor.
 Cealaltă omisiune majoră din procedurile de control ale armatei are legătură cu
evaluarea tipului de încărcătura ce ar putea fi transportată pe navele comerciale. Din nou,
manualul spune că este necesară ob ținerea de informații specializate, în primul rând, de la surse
locale sau aflate într -o poziție de autoritate. În transportul internațional, pot fi procurate
declarațiile deexpediție a mărfurilor, dar obținerea lor înainte de sosirea navei face să se piardă
elementul de securitate, probabil anulând obiectivul acelei opera țiuni. În orice caz, declarația de
expediție nu poate furniza tipul de infomații pe care echipa de control trebuie sa le de țină penrtu
a putea desfă șura o operațiune în siguranță. Echipele de control trebuie să aibă access la o copie
a Codului Interna țional Maritim privind Bunurile Periculoase publicat de Organizația Maritimă
Internațională și la copii a difer itelor coduri de procedeuri cu privire la magaziile cargourilor.
Aceste coduri oferă îndrumare generală și detaliată privind magaziile cargourilor și pericolele
asociate lor.
Numai trei dintre cei șase membri ai echipei specializate de control participase la
un curs privind munca în spa țiile închise și numai aceștia erau calificați pentru a utiliza
echipament de muncă în spa ții închise. Acest număr era mai mare decât cel recomandat de

54comandamentul opera țional, care era de doi membri. Cum metoda normală er a împărțirea
echipei de control în grupuri de câte doi, o anomalie se crease deja deoarece, în una din echipele
de control, numai unul din membrii ei era autorizat pentru a intra într -un spațiu închis. Manualul
de instruire și desfășurare a unei operațiuni identifică un număr de situa ții ce impun utilizarea
unor tipuri diferite de echipament pentru munca în spa ții închise, dar, din nou, nu se specifică
nimic privitor la problemele ce pot fi întâlnite în timpul perchezi ției unei nave. Această
omisiune se af lă în contradic ție cu titlul secțiunii RESTRIC ȚII ȘI CONCEPTE și contrazice în
mod special paragraful 0305 c din Instruc țiile Regimentale de Operare a Pionierilor: Inspectorii
trebuie să urmeze proceduri încercate.
In manualul opera țional se acordă un spațiu considerabil structurii comandamentului,
dar, la sfâr șit, toate deciziile de siguranță importante sunt lăsate în sarcina Consilierilor
Inspectori ai Deta șamentului de Pionieri –în acest caz sergentul -șef de echi pă. Manualul mai
evidențiază, în paragraful 0306 că Comandantul opera țional local deține, în mod normal,
comanda totală… El trebuie să fie Consilierul Inspector aflat la conducere și să înțeleagă
capacitățile și metodele de operare a diferitelor agenții ce participă la opera țiune. În acest caz,
sergentul-șef de echipă nu primise informații sau consiliere suficientă și nici liderul echipei
navale de control nu a apreciat lipsa de cuno știnte sau de experiență în domeniul maritim a
echipei de control a armat ei. Atât armata, cât și marina iși respectau reciproc profesionalismul și,
de aceea, nici una dintre aceste echipe nu a evaluat cuno ștințele sau capacitatea celeilalte.
Eroarea armatei în ceea ce prive ște oferirea de intrucție privind munca în spații închi se
tuturor membrilor echipelor sale, datorată unei decizii a comandamentului opera țional, trebuie să
fie reevaluată urgent. Se a șteaptă ca membrii acestor echipe să fie pregătiți pentru a realiza
percheziții ce pot fi foarte periculoase într -un spațiu străin lor, dar neechipându -le în mod
corespunzător pentru astfel de opera țiuni, ei ajung să fie expuși unor riscuri inutile (și care pot fi
evitate). Aceste riscuri pot fi reduse substan țial dacă se asigură o instruire adecvată tuturor
membrilor echipei înai nte de a participa la o perchezi ție.
De asemenea, această eroare i -a adus o greutate adi țională și inutilă sergentului -șef de
echipă. A șa cum a fost evidențiat anterior, când echipa lui de control este calificată numai parțial
pentru munca în spa ții închise, amploarea și detalierea oricărui control pe care el va trebui să -l
facă vor fi limitate de neputin ța de a le oferi oamenilor lui libertate în desfășurarea percheziției.
Instruirea lor implică meticulozitate, un nivel de risc și de stres mare; o instrucț ie incompletă sau
insuficientă contrazice chiar motivul principal al unei perchezi ții.

55În cazul pu șcașilor marini, inspectorul a considerat că aceștia erau prezenți pentru
a oferi sprijin armat și pentru a ajuta atunci când ar fi fost necesar. Însă aceasta nu este opinia
pușcașilor marini –aceștia au înțeles din informare că „pionierii se aflau acolo pentru a mări
capacitatea noastră normală de perchezi ție”. Fiind grupați cu echipa pionierilor, pușcașii marini
și-au urmat procedura lor de control superfici ală. Ei începuseră să urmeze această procedură, dar
datorită dorin ței lor puternice de a ajuta, au creat în mod involuntar o situație ce a dus într -un
sfârșit la tragedie. Una din practicile lor de operare standard era să lase o ușă/gură de magazie
deschis ă atunci când considerau că trebuiau să efectueze o investiga ție ulterioară mai amănunțită.
Prima verificare a teugăi s -a realizat conform practicii lor normale și a ajutat echipa de control a
armatei să efectueze un control neîntrerupt.
Cu toate acestea, pușcașii marini au început să percheziționeze fără să informeze
sergentul-șef de echipă sau caporalul echipei de control specializate. Acest lucru era în
concordan ță cu procedura lor normală, dar nu era procedura asupra căreia se înțeleseseră cu
ceilalțiîn timpul sesiunii de informare ce avusese loc mai devreme. Procedurile de control pe
care pu șcașii marini le aplicaseră în timpul controalelor anterioare implicau deschiderea și
inspecția părții din spate a mașinilor, etc și discuțiile cu conductorii.
Deși pușcașii marini participaseră la o instrucție teoretică și la antrenamente practice
privind controlul navelor comerciale, ace știa, ca și armata, nu aveau experiență în ceea ce
privește perchezițiile navelor comerciale de dimensiuni mari . Ei erau famili arizați cu structura
unei nave, dar nu cu astfel de cargouri mari ce transportau mărfuri în vrac. Ei primiseră
informații privind cargourile, pericolele asociate cu ele și locurile de unde puteau obține date
relevante despre ele în timpul instruirii, dar o dată cu trecerea timpului și din cauza lipsei de
utilizare, importan ța acestor informații devenise puțin neclară.
 Marina se afla la comanda generală a opera țiunii. Ea a furnizat transportul către
locul unde se afla nava și atât liderul echipei de control, câtși adjunctul lui se aflau în barca ce i –
a transportat. Manualul opera țional al armatei afirmă că comandantul general este responsabil cu
planificarea și execuția operațiunii de control. Se presupune că o instrucție similară se află și în
manualul oper ațional al marinei. Așa cum a fost menționat mai devreme, deși armata a primit
explicații generale în ceea ce privește procedurile de control, liderul echipei de control navale nu
a fost mul țumit de lipsa de cunoștințe a armatei cu privire la nave sau la p ericolele asociate cu
ele. El a recunoscut faptul că sergentul -șef de echipă era un expert cu privire la controlul,
identificarea și luarea de decizii privind toate tipurile de echipament militar și explozibili, dar el

56nuștia că tot personalul armatei era complet nefamiliarizat cu navele și cu ceea ce ar putea să
transporte ele.
Din nou, respectul reciproc pe care armata și marina și -l arătau pentru profesionalismul
dovedit blocau procedurile de planificare. Fiecare echipă implicată urma instruc țiuni
operaționale bazate pe procedurile proprii echipei din care făcea parte. Comandantul ar fi trebuit
să înțeleagă clar rolul agențiilor ce luau parte la operațiune. În cazul unei operațiuni complexe ca
aceasta, ar fi trebuit să aibă loc o instruire de grup, unde marina, pu șcașii marini și pionierii ar fi
lucrat împreună pe o nava comercială de dimensiuni potrivite înainte de a pune la cale o
operațiune reală. Era evident că nu avuseseră loc repetiții sau sesiuni de informare amănunțite
deoarece par țile nu-și înțelegeau rolul în cadrul procedurii de perchezi ție și nici ce urma să facă
fiecare.
Având în vedere importan ța dată acestei operațiuni, este surprinzător faptul că,
deși motivele pentru care percheziția a fost suspendată temporar pentru a rezolva problema
accidentului sunt logice, perchezi ția nu a fost terminată.
Percheziția de-abia începuse la momentul accidentului, deci era imposibil ca
operațiunea să fi fost scurtată pe baza faptului că ea oricum fusese finalizată. Dacă operațiunea
era atât de importantă încât necesita prezen ța unei echipe de control specializate, ea trebuia să fie
și destul de importantă pentru a fi finalizată.
Echipa de control originală a fost atât de traumatizată de evenimente încât a fost
considerată nepotrivită pentru a continua șis-a retras. Ofi țerii navali seniori înțeleseseră că
poliția urma să realizeze un control complet odată ce nava s -ar fi apropiat de țărm. Polițiștii, însă,
au afirmat că nu aveau o astfel de informa ție și că odată ce nava a fost acostată, aceștia au
efectuat o investiga ție normală privind moartea celor doi soldați. Poliția a indicat că a primit
informații potrivit cărora controlul fusese terminat și deci nu a mai avut loc nici o altă
percheziție.
3.9Eficacitatea încercărilor de salvare
3.9.1 Când pu șcașii marini au realizat că membrii echipei de percheziție a armatei
căzuseră sau alunecaseră în cală, ace știa au urmat imediat procedura standard și au sunat pentru a
cere ajutor înainte de a încerca să -i salveze. Caporalul Gaulder, care se afl a afară, pe punte, a
trimis imediat un pu șcaș marin să ceară ajutor suplimentar, în timp ce el încerca să salveze
echipa.

57Nimeni nu a încercat să verifice atmosfera înainte de a intra, probabil deoarece s -a
presupus că membrii echipei căzuseră pentru că a lunecaseră, nu din cauza unei probleme mai
serioase. De și Caporalul Gaulder îi informase mai devreme pe cei doi pionieri despre
posibilitatea de a folosi aparatele de respirat izolante, în graba sa de a ajuta, acesta nu a luat în
considerare cauzele altern ative ce puteau să provoace le șinul celor doi.
Deși intențiile lui au fost lăudabile, el a încălcat regula principală cu privire la salvări prin
încercarea sa de a -i salva dintr -un spațiu închis de unul singur și fără un echipament adecvat. În
paragraful 17.2.3 al capitolului 17 din Codul privind metodele de lucru sigure pentru marinari pe
nave comerciale, este eviden țiat următorul lucru:
Nimeni nu trebuie să intre într -un spațiu periculos în încercarea de a salva pe cineva fără a -și
lua măsurile de precau ție corespunzătoare, deoarece acest lucru îi va pune viața în pericol și
aproape sigur va împiedica salvarea vie ții persoanei respective.
3.9.2 Deși fiecare grup de pușcași marini și caporalul Gaulder aveau la dispoziție câte un
set de aparate radio sigur e, nici unul dintre ei nu a putut să le utilizeze pentru a -i anunța pe
ceilalți de accident –anunțul a trebuit să fie făcut pe cale orală.
În ciuda faptului că a încercat să folosească radioul pentru a cere ajutor atât atunci când
se afla la teugă, cât și atunci când era în afara ei, pu șcașul marin McNaught a fost nevoit să intre
în cabine pentru a cere ajutor.
Deși radiourile armatei nu se aflau pe o bandă de frecvență obișnuită, atât scribul armatei,
câtși liderul echipei de control navale se aflau pe punte și aveau radioul adecvat. Din păcate, nici
unul din aceste radiouri ce utilizeză o re țea sigură nu funcționează atunci când te afli într -o
structură de o țel, precum cabina unei nave.
A dota o echipă de control cu radiouri ce prezintă limitări de fu ncționalitate severe într -o
astfel de opera țiune este în mod evident greșit. Unul din motivele pentru care se folosește un
astfel de echipament e pentru ca între păr țile implicate să se poată realiza o comunicare rapidă și
eficientă.
Această limitare a în semnat că a fost pierdut timp pre țios încă de la începutul
accidentului datorită nevoii de a trasmite mesajele pe cale orală de la un capăt al navei către
celălalt. De asemenea, acest lucru înseamnă că s -au pierdut câteva minute până când aparatele de
respirat izolante au fost trimise dinspre punte spre teugă.

583.9.3Lipsa elicopterelor de căutare și salvare în Irlanda de Nord a fost men ționată mai
devreme în raport și ar trebui remarcat faptul că a durat aproape o oră și 15 minute pentru ca
elicopterul să ajungă la locul accidentului.
Deși o echipă medicală de pe HMS Cottesmore a ajuns la bordul navei la or a 22:50,
echipa de paramedici a ajuns de -abia la ora 23:55. Numai echipa de medici poate spune dacă
prezența unui elicopter de căutare și salvare local și un transfer mai rapid la spitalul Altnagelvin
ar fi adus un rezultat diferit, dar cu siguran ță ar fipermis ca un medic și o echipă medicală să
ajungă mult mai devreme la locul accidentului.
3.10 Constatări
Nava
1.Diamond Bulker se afla în stare bună de navigabilitate la sosirea în Lough Foyle, avea
toate adeverin țele valide și era condusă de un echipa jși ofițeri pregătiți și experimentați.
(Referință: 1.4)
2. Nava avea la bord două aparate de respirat izolante, împreună cu patru cilindri cu aer
comprimat de rezervă. Toate cei șase cilindri au fost înregistrați ca fiind 70 -100% plini în luna
martie. Trei dintre cilindri au fost reîncărca ți după accident.
3. Nu s-au efectuat studii pentru a detecta nivelul de umiditate sau al dioxidului de
carbon pe durata călătoriei deoarece vremea neplăcută a blocat accesul spre punte.
4. Rezultatele testării a tmosferice efectuate în calele navei Diamond Bulker au arătat că,
în toate calele, diminuarea cantită ții de oxigen și producerea de dioxid de carbon au avut loc în
grade diferite, pe durata transportului de cărbuni din Columbia spre ora șul Londonderry din
Irlanda de Nord. )
Procedurile de control
5. Procedurile de control urmate de echipa de control specializată a armatei au fost, și
rămân, bazate pe procedurile de perchezi ționare a clădirilor și a suprafețelor terestre. Nu au fost
oferite instruiri sau î ndrumări speciale cu privire la perchezi ționarea navelor.
6. Sergentul -șef de echipă aflat la conducerea echipei de control specializate s -a
confruntat cu o situa ție de care nu era responsabil. El nu mai participase la nici o instrucție cu
privire la pe rcheziționarea navelor, cu atât mai puțin la o instruire privind cargourile ce

59transportă mărfuri în vrac, și deși i s-a spus că era vorba despre o încărcătură de cărbuni și așadar
era improbabil că zona ar fi putut să fie utilizată pentru contrabandă, ace sta nu de ținea
informațiile necesare pentru a putea estima ce pericole ar putea fi asociate cu încărcătura și nici
pentru a ști ce echipament ar fi putut să fie necesar.
7. În timpul sesiunii de informare ce a avut loc duminică, pe data de 2 aprilie șiîn timpul
discuțiilor desfășurate la bordul navei Diamond Bulker a fost dezbătută problema
percheziționării calelor și decizia luată a fost că, dacă urmau să fie controlate, acest lucru nu ar fi
fost făcut decâ t după ce au fost ventilate.
8. Sergentul -șef de echipă i -a spus caporalului Gaulder să nu intre în cale până când el nu
declara că intrarea era lipsită de pericole.
Instruire & Echipament
9. Nici echipa de control a armatei, nici pu șcașii marini nu purtau harnașament sau
îmbrăcăminte echipată c u un element ce facilitează ridicarea. S -a sugerat că exista posibilitatea
de a asambla o funie pentru ridicare din frânghii sau furtunuri de incendiu etc. Acest lucru poate
fi adevărat, dar atunci când viteza este esen țială și spațiul are accesul blocat, un element sigur de
fixare pe haine sau un harma șament poate salva vieți.
10. Calitatea pre -pregătirii opera țiunii a fost pusă la îndoială atunci când echipa de
control a îmbarcat, a fost transportată la Lough Foyle de HMS Cottesmore și nu a găsit nava
Diamond Bulker acolo unde fusese indicat. Sosirea navei fusese amânată cu două zile datorită
vremii neplăcute pe care o întâlnise pe durata călătoriei. Tot ce aveau de făcut pentru a afla acest
lucru era să apeleze căpitanul portului.
Această infoma ție er a disponibilă de luni diminea ță, la ora 10:00, imediat după ce HMS
Cottesmore a plecat din Belfast. De șiHMS Cottesmore a încercat să ob țină noi informații cu
privire la sosirea vasului vizat prin intermediul ofi țerilor navali seniori, HMS Cottesmore nu a
primit nici o informa ție. Nici căpitanul portului din Londonderry și nici agentul de navă nu au o
înregistrare a vreunei întrebări primite cu privire la actualizarea datelor de sosire a navei.
11. Este absolut necesar ca echipele de control să aibă acce s la o copie a Codul
Internațional Maritim privind Bunurile Periculoase al Organizației Internaționale Maritime
(Codul IMBP), precum și la copii actualizate a diferitelor coduri de procedeuri privind magaziile
cargourilor. (Referin ță: 2.2.2)

6012. Numai tr ei dintre cei șase membri ai echipei specializate de control participase la un
curs privind munca în spa țiile închise și numai aceștia erau calificați pentru a utiliza echipament
de muncă în spa ții închise. Cum metoda normală era împărțirea echipei de cont rol în grupuri de
câte doi, o anomalie se crease deja deoarece, în una din echipele de control, numai unul din
membrii ei era autorizat pentru a intra într -un spațiu închis. Manual de instruire și desfășurarea a
unei opera țiuni identifică un număr de situa ții ce impun utilizarea a unor tipuri diferite de
echipament pentru munca în spa ții închise, dar, din nou, nu se specifică nimic privitor la
problemele ce pot fi întâlnite în timpul perchezi ției unei nave. Această omisiune se află în
contradicție cu titlu l secțiuniiRESTRIC ȚII ȘI CONCEPTE ,și contrazice în mod special
paragraful 0305 c din Instruc țiile Regimentale de Operare a Pionierilor: Inspectorii trebuie să
urmeze proceduri încercate .
13. În cazul pu șcașilor marini, inspectorul a considerat că aceș tia erau prezen ți pentru a
oferi sprijin armat și pentru a ajuta atunci când ar fi fost necesar. Însă aceasta nu este opinia
pușcașilor marini –aceștia au înțeles din seiunea de informare că „pionierii se aflau acolo pentru
a mări capacitatea noastră norm ală de perchezi ție”. Fiind grupați cu echipa pionierilor, pușcașii
marini și-au urmat procedura lor de perchezi ție superficială. Ei au început ă urmeze această
procedură, dar datorită dorin ței lor puternice de a ajuta, ei au creat în mod involuntar o situa ție ce
a dus într -un sfâr șit la tragedie. Una din practicile lor de operare standard era să lase ușă/o gură
de magazie deschisă atunci când considerau că trebuiau să efectueze o investi gație ulterioară mai
amănunțită.
14. De și atât pușcașii marini, cât ș i personalul armatei aveau radiouri Cougar,
comunicarea ini țială privind accidentul s -a realizat pe cale orală. Radiourile armatei și marinei
nu se aflau pe o bandă de frecven ță obișnuită, dar atât scribul armatei, cât și liderul echipei de
control navale se aflau pe punte și aveau radioul adecvat. Faptul că aceste radiouri ce utilizează o
rețea sigură nu au funcționat într -o structură de o țel, precum cabina unei nave, a avut un impact
semnificativ asupra vitezei cu care ar fi putut fi utilizate a paratele d e respirat izolante.
15. Lipsa elicopterelor de căutare și salvare în Irlanda de Nord și timpul ce a fost necesar
pentru ca elicopterul să ajungă la locul accidentului (aproape 1 oră și 15 minute) a dus la o
întârziere semnificativă în acordarea de ajut or medical victimelor.
Alte constatări

611. Timonierul și echipa marină au acordat în mod continuu prim ajutor și au încercat să
resusciteze cele trei victime până când acestea și-a revenit sau până când decesele lor au fost
pronunțate de personalul med ical.
2. Comandantul, ofi țerii și echipajul navei Diamond Bulker au fost cooperativi pe
parcursul opera țiunii și au ajutat pe toată durata operațiunii d e salvare ce s -a ivit ulterior.
3.11. Cauza accidentului
Cauza accidentului a fost prezen țanivelelor scăzute de oxigen și a nivelelor crescute de dioxid
de carbon în cala Nr. 1 datorată unui proces neîntrerupt de oxidare a încărcăturii de cărbuni.
3.12Cauze contributorii
1. În ciuda instruc țiunilor manualului de operare al armatei (paragra ful 0306), sergentul –
șef de echipă nu primise îndrumări sau informații suficiente, iar liderul echipei de control navale
nu era pe deplin mul țumit de lipsa de cunoștințe maritime și experiență a echipei de control a
armatei. Atât armata, cât și marina își respectau reciproc profesionalismul și deci nici una dintre
echipe nu a analizat nivelul de cunoa ștere sau capacitate al celeilalte.
2. Armata nu a reu șit să ofere instruire privind munca în spații închise tuturor membrilor
echipei de control din cauza u nei decizii de comandă opera ționale. Se așteaptă ca membrii
acestor echipe să fie pregăti ți pentru a realiza percheziții ce pot fi foarte periculoase într -un
spațiu străin lor. Neechipându -i în mod adecvat pentru aceste opera țiuni, ei ajung să fie expuși
unor riscuri inutile, ce pot fi evitate. Aceste riscuri pot fi reduse în mod substan țial dacă se
asigură instruirea tuturor membrilor echipei înainte de a participa la o perchezi ție.
3. De și o pre-planificare a fost realizată, nimc nu a fost plănuit în de taliu sau în
colaborare cu alte institu ții. Nu s-au realizat repeti ții cu pușcașii marini sau inginerii marinei
regaleși nici nu au avut loc suficiente sesiuni de informare pentru o astfel de operațiune
complexă ce presupunea prezen ța a trei servicii dife rite. Au existat neîn țelegeri, neclaritate și o
coeziune nesatisfăcătoare încă de la începutul acestei opera țiuni. Nici măcar data și ora sosirii
navei vizate nu a fost verificată de două ori.
4. Deși pușcașii marini participaseră la o instrucție teoret icăși la antrenamente practice
privind controlul navelor comerciale, ace știa, ca și armata, nu aveau experiență în ceea ce
privește perchezițiile navelor comerciale de dimensiuni mari. Ei erau familiarizați cu structura
unei nave, dar nu cu astfel de carg ouri mari ce transportau mărfuri în vrac.

625. De și unele detalii ale procedurile de control fuseseră explicate armatei, liderul echipei
de control navale nu a fost mul țumit de lipsa de cunoștințe a armatei cu privire la nave sau a
pericolelor asociate cu ele. Eroarea în proceduri ce afirmă că un comandat trebuie să cunoască
capacitățile și metodele de operare a diferitelor agenții ce iau parte la operațiune nu scuză faptul
că, în faza de pre -planificare, nu avut loc un schimb de experien ță relevantă între servicii sau o
evaluare adecvată a capacită ților participanților.
6. Caporalul Gaulder nu a încercat în nici un moment să verifice atmosfera din cale
înainte de a intra, de și anterior îi informase pe pionieri cu privire la utilizarea echipamentului
specializat pentru munca în spa ții închise. În graba sa de a ajuta, el nu a luat în considerare
cauzele alternative ce puteau să provoace le șinul oamenilor săi. Intențiile lui au fost lăudabile,
dar acesta a încălcat regula principală prin încercarea de a -i salva de unul singur.

63CONCLUZII
Este clar că siguranță absolută în operarea navelor nu poate fi atinsă, însa este
posibil să obținem un grad mai mare în această privință. Cercetarea cu privire la influența
factorilor umani în accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă. Pe de o parte
descoperim că un accident implica interacțiunea dintre indivizi, echipament și mediu
înconjurător cât și factori neprevăzuți și pe de altă parte, factorii umani cuprind erorile umane de
operare –derivate din propriile calificări ale personalului, sau din condițiile lor fizice, psihice și
personale –și erori de situație –derivate din proiectarea mediului de lucru, probleme de
management sau relația ommasina, printre altele.
Pentru a duce la final ac este investigații cu succes, pare necesară înfruntarea următoarelor
puncte:
1. Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane, care în același
timp, poate fi adoptat ăla nivel internațional și care poate deveni o regulă acceptată. Doar în acest
mod comparațiile utile și semnificative pot fi făcute între accidentele ce au avut loc în mai multe
țări.
2. Pare esențial ădezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor
accidentelor maritime cu scopul de a stabili, la un stadiu mai târziu și pe baza acestor rezultate,
protecții mai adecvate pentru a evita reapariția unor asemenea accidente, cum ar fi proie ctarea
proceselor de calcul a probabilității apariției unei erori umane într -un mediu determinat. Acest e
procese permit prevederea cu o anumită precizie a siguranței umane ce prezintă un interes
crescut, deoarece e clar că este un pas înainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii
umane într -o anumită situație.
3. În final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informație
legată de accidentele pe mare. O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate .
Totuși comerțul maritim, așa cum am mai văzut, duce lipsa în acest sens, deoarece aceste
taxonomii și baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranță.
Cu privire la investigarea factorilor umani, mai mulți autori înaintează analiza
accidentelor maritime ca pe un mod de a înțelege de ce oamenii fac greșeli. În mediul maritim o
asemenea investigație este centrată pe studiul perceptual al marinarilor, al abilitaților mintale și
psihice, cât și a mediului psihic și organizarea m uncii.
Rezultatele unei asemenea investigații pot fi în avantajul îmbunătățirii condițiilor de

64muncă pentru marinari și a cerințelor, a mijloacelor și a metodologilor de pregătire, luând în
considerare că siguranța navei începe cu echipajul și ca o pregăt ire corecta este elementul vital
pentru operarea ei în siguranță.
Pe de altă parte, riscul fiind un factor inerent în activitatea maritimă ce nu poate fi
îndepărtat în totalitate, iar eroarea fiind parte a experienței umane, se așteaptă ca elementele cum
ar fi politicile de management eficiente, pregătirea eficientă și calificările corespunzătoare și
experiență, să poată reduce apariția erorilor umane.
Din păcate, lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc, trăsătură a activității
maritime, fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari
impedimente în calea progresului industriei maritime naționale și internaționale.
În concluzie, în aceste pagini am încercat să surprind atât cauzele producerii de accidente
cât și modalitățile prin care se potpreveniaccidentele , atât factorul uman în domeniul maritim cât
și evaluarea riscului în industria maritimă.

65BIBLIOGRAFIE
1.Bryant, D.T., The human element in shipping casualities, Reportprepared for the
Departament of Transport, Marine Directorate, United Kingdom, 1991
2.Carridis, P. Casualty analysis methodology for maritime operations , National Technical
University of Athens, 1999
3.Cacciabue, P.C. Human factors impact on risk analysis of c omplex systems, Journal of
Hazardous Materials, vol. 71. 2000
4.Deboveanu M., Tratat de manevra navei , vol. I, II, III, IV, Editura Lumina Tipo,
București, 2002
5.European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union, ETSC, Brussels
6.European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident,
incident and casualty databased: current status and future needs, ETSC, Brussels
7.European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes, ETSC, Brussels
8.International Maritime Organization,Humanelementvision,principles and goals forthe
Organization, Resolution A.850(20), revoked, 1997
9.International MaritimeOrganization ,InternationalSafetyManagement Code,IMO
Publishing, London,United Kingdom, 2002
10.Maier,V.,Mecanica și construcția navei , vol. I, II, III, Editura Tehnică, București, 1999
1. COLREG –Ionescu Ovidiu, Dumitrache Ramona , Arsenie Paulica, Dumitrache Cosmin –
Editura ExPorto 2010
2. Managementul si Administrarea Navei -Dumitrache Ramona , Arsenie Paulica, Dumitrache
Cosmin –Editura ExPorto 2010
3. Aplicarea Codului I.S.M -Dumitrache Ramona , Arsenie P aulica, Dumitrache Cosmin –
Editura ExPorto 2010
4. Accidente navale sau eroare umana -Studii de caz -Dumitrache Ramona , Arsenie Paulica,
Dumitrache Cosmin –Editura ExPorto 2010
Manuale și taratate:

661. MANUAL DE MARINĂRIE vol 1/1951,11/1951 și III/19 53-Cpt.Locot. M. Bujemță.
Editura Militară
2. MANUALUL COMANDANTULUI DE NAVĂ -CRI. Munteanu Dumitru -Editura
Militară, 1973
3. TRATAT DE MANEVRA NAVEI Volumul 1 -CLC Deboveanu Marin -Editura Lumina
Lex 1999
4. TRATAT DE MANEVRA NAVEI Volumul 2 -Deboveanu Marin -Editura Lumina Lex
2000
5. TRATAT DE MANEVRA NAVEI Volumul 3 -Deboveanu Marin -Editura Lumina Lex
2002