PROMOȚIA 2020 Comitetul Femeilor Pentru Apărare și Ocrotire [611878]

PROMOȚIA 2020 Comitetul Femeilor Pentru Apărare și Ocrotire
Școala postliceală sanitară
“Ecaterina Teodoroiu” Făgăraș

LUCRARE DE DIPLOMĂ

Profil: Asistent medical generalist
COORDONATOR:
Dr. SEBESTYEN ANTOANELA
As. PALER DANIELA

ABSOLVENT: [anonimizat] 2020 Comitetul Femeilor Pentru Apărare și Ocrotire
Școala postliceală sanitară
“Ecaterina Teodoroiu” Făgăraș

URGENȚE ÎN OBSTRETICĂ:
DECOLAREA PREMATURĂ A
PLACENTEI NORMAL INSERATE

[Type here]

CUPRINS

Motto………………………………………………………………………………………………………… …………….

Argument…………………………………………………………………………………………… …………………….

Capitolul 1: Anatomie și obstretică
1.1 Anatomia organelor genitale feminine. ………………………….. ………………………….. …….. 8
1.2 Ovarele ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 8
1.3 Trompele uterine ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 9
1.4 Uterul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 10
1.5 Vaginul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 11
1.6 Vulva ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 13
1.7 Organe erectile ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 13
1.8 Obstretică pentru personalul medical de urgență ………………………….. …………………… 14
1.9 Fiziologia organismului în timpul sarcinei ………………………….. ………………………….. . 14
1.10 Fătul și nașterea ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 16
1.11 Hemoragia obstreticală. ………………………….. ………………………….. ………………………. 17
Capitolul 2: Placenta
2.1 Sistemul materno -fetal ………………………….. ………………………….. …………………………. 18
2.2 Faza estrogenică și implantarea ………………………….. ………………………….. …………….. 19
2.3 Aspecte evolutive a placentei ………………………….. ………………………….. ………………… 21
2.4 Funcțiile placentei ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 22
2.5 Placenta, organ de apărare ………………………….. ………………………….. ……………………. 26
Capitolul 3: Decolarea prematură a placentei normal inserate
3.1 Etiopatogenia și fiziopatologia DPPNI ………………………….. ………………………….. …… 28
3.2 Factori de risc ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 32
3.3 Diagnosticare, evoluție și complicații DPPNI ………………………….. ………………………. 39
3.4 Conduită în DPPNI ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 42
3.5 Tratament DPPNI ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 44

[Type here]

Capitolul 4: CAZURI
4.1 Analiza de caz I ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 47
4.2 Analiza de caz II ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 61
4.3 Analiza de caz III ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 70
Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 80
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 81

MOTTO

,,Viața este oportunitate, folosește -o. Viața este
frumusețe, admir -o. Viața este un vis, realizează -l. Viața este
o provocare, înfrunt -o. Viața este o promisiune, realizeaz -o.
Viața este tristețe, depășește -o. Viața este o luptă, accept -o.
Viața este o tragedie, înfrunt -o. Viața este noroc, fă -ți-l.
Viața este viață, luptă -te pentru ea.’’

Maica Tereza

ARGUMENT

Îngrijirea sănătății este o preocupare a tuturor timpurilor în care se caută a fi
îmbogățită prin experiențele anilor care au trecut și prin multitudinea de informații strânse de-a
lungul timpului.
Am alesc această temă deoarece este o temă de urgeță dar nu o urgență oarecare,
este o urgență în obstretică. Mă pasionează foarte mult urgențele medicale iar această temă nu
este foarte abordată este una mai aparte. Redactarea ecestei lucrări de diplomă mi -a adus
cunoștiințe mari în m edicina de urgență obstreticală care îmi va fi de folos în practicarea
meseriei de asistent medical deoarece doresc să lucrez într -un mediu de urgență.
În toa te specialită țiile m edicale este nevoie de educație medi cală, de învățare, de
formare, dar medicina de urgență este un lucru primordial necesar.
În capitolul ,,1. Anatomia și obstretica’’ am vorbit despre organele genitale
feminine pentru recunoașterea acestora și pentru a cunoaște mai bine femeia. Obstretica este
un lucru esențial pentru a da continuitate temei și pentru a înțelege femeia înainte, î n timpul și
după naștere și penru a știi cum trebuie să se comporte personalul medical de urgență.
Capitolul ,,2. Placenta’’ l-am ales pentru a cunoaște mai bine sistemul materno –
fetal, fazele placentei, aspectele evolutive și funcțiile acesteia.
În capitolul ,,3.Decolarea prematură a placentei normal inserate’’ am abordat tema
principală de urgență în obstretica, aducând informații despre etiopatogenia, diagnosticare și
evoluția DPPNI și pentru a cunoște factorii de risc ai DPPNI -ului, conduita și tratamentul.
La sfârșitul lucrării am abordat trei cazuri de îngrijir e a bolnavei cu decolare
prematură a placentei normal inserate.
În medicina de urgență fac parte adrenalina, curajul, pofta de a învăța mereu lucruri
noi, rapiditatea in luarea deciziilor si abilitatile dobandite in executarea sigură și rapidă a
manevrelor medicale de urgență.
Emp atia, comuni carea deschisă, inteligența emotională si prezența agreabilă sunt
factori extrem de import anți în atingerea succesului intr-un caz de urgență.
Urgența este un domeniu pentru ,,eroi’’ care salvează vieți în perioadele cele mai
critice.

8 CAPITOLUL
1.ANATOMIE ȘI OBSTRETICĂ
1.1Anatomia organelor genitale feminine
Organele genitale feminine sunt formate dintr -o pereche de glande cu func ție dublă:
endocrină și exocrine.
Organele gestației: tromp ele și uterul
Organele copula ției: vaginul, vulva, ovarele, trompele și ligamentele largi. Organele
genitale se deschid în partea anterioară a perineului.

1.2. OVARELE
Sunt glandele sexuale feminine, organe perechi situate în pelvis de o parte și de alta a
uterului în spatele ligamentului larg și a trompei.
Au forma de ovoid turtit și mărimea aproximativă a unui sâmbure de caisă.
Ovarul este acoperit de un strat epithelial, care îmbracă parenchimul ovahan format
din zona corticală și zona medulară.

9
Glanda genitala feminina situata in pelvis, determina caracterele sexuale primare si
sexuale. Produce ovule apti pentru fecundatie iar prin secretia interna produce hormonii
sexuali feminini ce vor media chimic cele trei functii specifice ale aparatului genito -mamar
(menstruala, sexuala, de reproducere).
La suprafața ovarului se produce o reacție deciduală, care formează un țesut care
poate sângera cu ușurință.
Timpul de reluare a ovulației postpartum este semnificativ mai scurt ( 60 de zile în
medie ) la mamele tinere care nu alăptează ( 19 -32 ani ) decât la adolescente sau cele în
vârstă

1.3. TROMPELE UTERINE
Trompele uterine sunt conducte perechi ce se deschid prin extremitatea proximală
în coarnele uterine, iar prin cea distală în cavitatea peritoneală.
Trompele uterine sunt două conducte musculo -membranoase care se întind la
coarnele uterine la extremitățile superioare ale ovarelor.
Trompele au rol în captarea ovocitului II și în tranzitul
spermatozoizilor pentr fecundare, fenomen care are loc de
obicei în treimea distală a trompei uterine.
Trompele realizează astfel o comunicare a
cavității peritoneale cu mediul extern.
În trompe se produce fecunda ția și primele
diviziuni ale oului.
Trompel e au o lungime de 10-12 cm și o lărgime
între 2 -8 mm.

10 În cazul unei grefări a sarcinii extrauterine în primele două porțiuni ale trompei, se
solde ază în ge neral cu r upture tromp ei și inund ației peritoneală masivă consecutive.
Trompa este alcătuită din trei tunici: externă, tunica medie (musculoasă), tunica
internă (mucoasa).

1.4 UTERUL
Uterul este un organ cavitar, musculos, contrac ții, ce serve ște ca receptor și hrănitor al
oului tot cursul sarcinii, și apoi prin contracții expulzează p rodusul de concepție la termen.
Având forma unui trunchi de con turtit, cu baza în sus și vârful în jos.
La jumătatea dinstanței dintre bază și vârfse împarte in corpul uterin și colul uterin.
Uterul se palpează prin tușeu vaginal sau rectal și are o consi stență cartilaginoasă.
La naștere corpul uterin cu o musculature puternică este partea active iar istmul si
colul partea pasivă care se lasă dilatată.
Pentru că uterul este gazda fătului, placentei și lichidului amniotic, el suferă
modificări anatomice și fiziologice dramatice. La termen uterul atinge o greutate de aprox.
1200g
În afara stării de gestație, uterul are o greutate între 40 -70g, în funcție de paritate.1
În sarcina mică creșterea celulară în mărime și număr se datorează stimulării
steroizilor sexuali, dar în sarcina târzie joacă un rol și întinderea pasivă, determinată de
creșterea fătului și volumului lichidului amniotic.
Inițial uterul își menține forma de pară, devine apoi mai sferic ( la 1216 săptămâni
), pentru ca apoi să capete o formă ovoidă, pe măsură ce lungimea crește mai rapid ca
lățimea2
În sarcina precoce uterul este relaxat, contractându -se doar sporadic ( undele lui
Alvarez, care sunt de foarte mică amplitudine și frecvență ridicată, aprox. 1/minut ).3
Cel puțin 8 0% din fluxul sanghin uterin este direcționat către situsul de implantare
placentară. Sistemul utero -placentar renină -angiotensină, în special angiotensina II, are rol
important în implantare și placentație prin stimularea decidualizării și angiogenezei4

1 Reynolds, 1965

2 Agarwal SK, Coe S, Buyalos RP, 1994

3 Devedeux D, Marque C, Mansour S, 1993

4 Hagemann A, et al, 1994

11 1.5 VAGINUL
Vaginul e ste un conduct musculos, membra nos elastic cu rol în copul ție și permite
trecerea fătului în timpul nașterii.
Dimensiuniile în medie 8 cm, lungimea diferă în funcție de vârstă și paritate, î n
cursul nașterii se destined, iar la bătrâne este îngust și rigid.
Vaginul este situat în grosimea perineului între vezică și uretră anterior respective
rect posterior.
Vaginul este alcătuit din trei tunici:
1. tunica externă
2. tunica mijlocie
3. tunica internă.
Orificiul inferior al vaginului este orificiul de deschidere al vaginului în spațiul
interlabial sau canalul vulvar.
Aspectul este diferit la femeia virgină față de femeia deflorată. La femeia virgină
este strajuit de membrana numită himen, separat de labiie mici printr -un sant numit nimfo –
himenal. Membrana incompletă care se situează la limita dintre orificiul inferior al
vaginului și spa țiul interlabial sau canalul vulvar e ste prezent înainte de începerea vieții
sexuale.
Forma himenului este variabilă: semilunar, inelar, spetat, cribriform.

Mucoasa vaginală este un receptor hormonal și suferă transformări în raport cu
vârsta femeii, în raport cu fazele ciclului menstrual.
Vaginul suferă modificări importante datorate creșterii marcate a vascularizației în
timpul sarcinii ( care explică și colorația violaceesemnul Chadwick ).
În sarcinile normale pH vaginal mediu se situează între 3,8 -4,0.
Se produce o marcată îngroșare a mucoasei vaginale, cu hipertrofia concomitentă și
distensia musculaturii netede vaginale. Țesutul conjunctiv bogat, care înconjoară vaginul,

12 suferă un proces de reducere generală. Toate aceste modificări permit distensibilitatea
marcată a canalului vaginal5
În examenul cito -vaginal putem depista în masa a formelor paraclinice de cancer de
col, el a fost descries pentru prima data de românul Aurel Babeș și un an mai târziu de
americanul Papanicolau.

6

5 Riedewald S, 1990

6 “Atlas de anatomie a omului” Ediția a 5 -a – FRANK H. NETTER, MD

13 1.6 VULVA
Vulva este alcătuită din totalitatea formațiunilor genitale externe: formațiuni
labiale, organe erectile, vestibul vaginal și glandele anexe.
Muntele pubisului se mai numește și muntele lui Venus, este o proeminență
rotunjită, situată anterior de simfiza pubiană și de oasele pubice. Labile mari sunt unite prin
comisurile labiale, anterioară și posterioară.
Labiile mici sunt separate de labiile mari prin șanțul nimfo -labial. Posterior pot
forma frâul labiilor sau se pot termina separat iar anterior se bifurcă în rramuri anterioare
care formează prepuțiul cl itorisului și posterioare care formează frâul clitorisului.7
Formațiunile labiale sunt: labile mari, muntele lui Venus, labile mici.
Formațiunile erectile sunt: clitorisul și bulbii vestibulului.
Glandele anexe sunt: glandele uretrale Skene, glandele periu retrale și glandele
vestibulare Bartholin.

1.7 Organe erectile
Clitorisul este un organ median nepereche, situat posterior de comisura labială
anterioară, are lungimea de 7 cm și este alcătuit din două rădăcini, corp și gland.
Clitorisul este asemănător cu corpii cavernosi ai penisului de la barbat. Este format
din pilierii sau radacinile clitorisului, corpul clitorisului si glandul clitoridian.
Glandul clitorisului este acoperit de prepuțiul cli torisului, între prepuțiu și gland
existând cavit atea prepuțială. De pe fața posterioară a glandului pleacă frâul clitorisului.
Bulbii vestibulari
sunt două formațiuni
erectile situate de o parte
și de alta a vestibulului
vaginal. Au o ungime de
3 cm și o grosime de 1
cm. Între ei și pereții
vestibulului se află
glandele vestibulare mari.

7 Anatomia aparatului genital feminin – Giorgică Lupu

14 Bulbii vestibulari au o structurp erectilă mai pu țin dezvoltată, cu areole largi, cu
pereți subțiri și musculatură redusă.

1.8 Obstetr ica pentru personalul medical de urgență

Obstr etica reprezintă asistența medi cală acordată unei femei înainte, în timpu l, și
imediat după naștere.
Urgențele obstretice sunt asociate adeseori cu pierderi semnificative de sânge.
Procesul de naștere întodeauna se asociază cu eliminarea unor cantități semnificative de
sânge și lichid .
Personalul medical de urgență trebuie să suspecteze nașterea la etapa
prespitalicească care prezintă acuze de durere abdominală sau pelvică. Personalul medical
trebuie să fie gata să se adapteze la condițiile speciale de evaluare și asistență a nou –
născutului, la fel și asigurarea a sisten ței de urge nță a mamei.
În obstretică se acordă primul ajutor îmbolnăvirii acute ale gravidei în urmatoarele
situații: eclampsi e, hiperemeza gravidelo r, sarcina extrauterină, abdomenul acut al
gravidei, ruptura organelor genitale, dezlipirea placentei normal inserate, placenta praevia,
șocul obstretical.
Hiperemeza gravidelor sunt vărsăturile grave care se produc în a doua jumătate a
sarcinei și se datorează intoxicațiilor gravidei cu otrăvuri produse în timpul sarcinii.
Sarcina extrauterină este sarcina care nu se dezvoltă in cavitatea uterină cum se
dezvoltă sarcinile normale. Ca măsură de prevenire este e ducația sanitară, gravida când
prezintă scuregeri suspecte din vagin sau are dureri abdominale să se prezinte la medic. În
caz că ruptura s -a produs se administrează analeptice și hemostatice ajungându -se la
operație prin care se scoate sarcina extrauterin ă și se oprește hemoragia.
Abdomenul acut este dat de următoarele cauze care sunt cele mai înâlnite:
apendicită acută, ocluzia intestinală, peritonitele după avorturi, sarcina extrauterină.
Ruptura organelor genitale ca și vulva, vagin, col uterin, uter au loc în timpul
nașterii iar cele care pun viața gravidei în pericol sunt rupturile uterine.

1.9 Fiziologia organismului în timpul sarcinei
În timpul sarcinii și nașterii organismal femeii suferă modificari fiziologice.
Prima zi a utlimului ciclu menstrual se consider începutul ciclului reproductive al femeii.

15 Dupa două săptămâni are loc eliberarea ovulului și femeia poate să devină gravidă.
Prin fecundație se înțelege împreunarea spermatozoidului cu ovulul.
Sarcina este perioada de la fecundarea ovulului și până la nașterea fătului. Sarcina
poate să conțină unu, doi, trei sau mai mulți feți atunci este vorba de sarcină gemelară s a u
trigemelară.
Nașterea are loc la 9 luni după fecundație în mod normal. Întreruperea provocată sau
spontană a sarcinii înainte de luna a 6-a se numește avort iar întreruperea între luna a 6- a și a
9-a se numește nașterea prematură.
Graviditatea se divizează în trei trimestre, fiecare durând aproximativ 13
săptămâni:
1. În primul trimestru se face fecundarea, formarea si dezvoltarea embrionului.
2. în al doi -lea se continua dezvoltarea embrionului în făt
3. în al trei -lea trimestru se continua creșterea fătului și se pregătește organisumul
mamei pentru naștere.
Modificare produsă în sarcină este oprirea m enstruației, după care apar o serie de
tulburări din partea aparatului digestiv de exemplu: constipație, greață, vărsături și salivație
abundentă care sunt accentuate în primele 2 -3 luni.
De obicei la gravide vărsăturile se produc dimineața pe nemâncate și nu modifică
pofta de mâncare.
Sânii se măresc și dobândesc o culoare brună iar dacă se storc sânii apar două -trei
picături de colostru.
În ultimele două luni ale sarcinii respirația devin e mai grea, femeia urinează mai
des și uneori apare albumina în urină.
Pigmentarea feței mai mult pe obraz se colorează în brun numindu -se masca
sarcinii. Femeia însărcinată devine mai nervoasă și îți schimbă uneori caracterul și
gusturile, simte nevoia să se plimbe altele să doarmă. Apar uneori durei de oase și
articulații.
Organul care se schimbă cel mai mult este uterul care își modifică marimea, forma
și consistența. După marime putem indentifica vârsta sarcinii.
Și celelalte organe genitale interne suf eră modificări genitale interne, trompele,
ovarele se măresc în timpul sarcinii.
Nașterea naturală, se face prin golirea uterului de conținutul său care se face prin
contracțiile mușchilor uterului, a mușchilor abdominali și diafragmatici.

16 Cu câteva zile înainte de naștere pot apărea contracții uterine, însoțite de dureri î n
bazin care prevestesc nașterea.
Dacă a mai avut nașteri ulterioare apare riscul de dezvoltare a complicațiilor:
ruptura de uter, insuficiența canalului cervical, prolaps uterin.
1.10 Fătul și nașterea

Făt se numește copilul nenăscut. Fătul se dezvoltă în uter într -o perioadă de
aproximativ 36-42 săptămâni. Dezvoltarea și creșterea fătului are loc în organul muscular
Uter. În timpul nașterii uterul se contractă pentru a elimina fătul. Fătul este expulzat prin
canalul de naștere, cervix si vagin.
Nașsterea este despăr țită în trei perioade:

1. Perioada de dilatare

2. Perioada de expulzie

3. Perioada de decolare a placentei.

1. În perioada de dilatație se începe cu contracții spontane ale uterului, însoțite de dureri d e
facere. Fiecare contracție durând aproximativ 20 -60 de secunde. După fiecare conracție
uterină, colul se dilată și se scurtează treptat.
Procesul de nașstere începe cu contracții uterine. În timpul împingerii fătului în canalul de
naștere, cefvixul devinde plat și subțire cu o dilat are ulterioară.
2. În perioada de expulzie a fătului se adaugă contracțiile musculaturii abdominale și ale
diafragmului. Femeia face efort
pentru a naște, după câteva eforturi
apare în vulvă o mică parte a
capului fetal.
A doua perioadă a nașterii
este marcată prin contracții
frecvente, de lungă durată și mai
intense. Expulzarea este deseori
asociată cu cantități mari de sânge
și lichid amniotic.
3. În perioada de expulzie a
placentei

17 După nașterea fătului apare o perioadă de repaus dar după 1 0-15 minute r eapar contracții
mult mai ușoare și mai puțin dureroase, prin aceste contracții se expulzează placenta ș i
membranele. Abia acum nașterea se poate considera terminată.
A treia etapă este acea când copilul este născut și continua până când placenta nu a fost
născută și hemoragia a fost oprită.
1.11 Hemoragia obstreticală

Hemoragia vaginală, murdărire, trauma, avort este rezultat a două sitații grave:
decolarea premature a placentei și placenta previa.
Printre factori i favorizanți ai hemoragiei obstreticale se enumeră:
-terminarea operatorie a nașterii vaginale,
-ruptură uterină, uter cicatricial,
-hiperstimularea travaliului,
-maopere intrauterine, uter supradestins,
-miometru epuizat, anestezie,
-hipervolemie de sarcină care nu a ajuns la valoarea maximă,
-hipertensiune arterială,
– anemie megaloblastică severă.
Managmentul hemoragiei vaginale se face cu anticiparea hemoragiei, două căi de
accesc intra venos pentru sânge și electoliți și comunicarea cu blocul operator, anestezie și banca
de sânge. Se estimează vizual cantitatea de sânge pierdută, pulsul, tensiunea arteroală,
debitul urinar montând o sondă urinară astfel se golește vezica.
Reechilibrarea volemică se face prin administrarea de soluție Ringer lactat și sânge
integral.

18
CAPITOLUL
2.PLACENTA

2.1. Sistemul materno -fetal
Fondatorul teoriei generale a sistemelor Bertalanffy(1942), consideră că
organisumul uman nu este o adunătură de aparate și organe ci arată un sistem format dintr- o
abundență de elemente aflate în int eracțiune și care asigu ră sistemului int egritatea prin
circuitele de reglare ale comportamentelor sistemului ce difuzează substanțe și energie.
Sectorul placentar are rol în asigurarea unor funcții nutritive, endocrine ș i
imunologice esențiale în a menține progresia stării de gestație.
Sectorul p aracrine asigură menține rea sarcinii și prot ecția fătului.
Compartimentul placentar este o component a interfeței sistemului materno -fetal
care este alcătuit din sângele fetal și maternal.
Placenta umana este de tip hemocorial, vilozitatile coriale vin in contact direct cu
sangele matern. Contactul dintre corion si embrion se face prin vasele alanto -coriale.
Placenta se constit uie la sfarsitul organogenezei. Este formata din 2 segmente distincte:
placenta fetala (portiunea viloasa a corionului) si placenta materna (mucoasa uterina
modificata). Partea fetală este netedă, aspect lucios, albăstruie, acoperită de amnios și se
evidențiază desenul vascular
ombilicale.

Partea maternă provine din caduca bazală, ce va constitui planseul camerei
interviloase. Placa bazală este zona de ancorare a vilozităților crampon, prin care se
atașează la peretele uterin. În placa bazală se formează straturi de fibrinoid, care sunt
răspunzătoare de procesele imunologice din sarcină.
Cotiledonul placentar este o unitate morfostructurală a palcentei și ajută la
dezvoltarea placentei care se face prin hipertrofia și creșterea cotiledoanelor.

19 Vilozitate a corială este unitatea morfofuncțională a placentei, dinspre exterior spre
interior, prezintă: pretele sincițiotro foblast și citot rofobl ast și axul conjucti vovascular.
Sincițiotrofoblastul are morfologie variabilă în funcție de VG și etapa metabolic
funcțională.
Citotrofoblastul este format din celule mari, poliedrice, bine delimitate, într -un
singur strat, cu nucleu voluminos central numite celulele Langhans.
Sincititrofoblastul are rol în apărare imună, facilitează transportul bidirecțional de
nutrienți între mamă și embrion apoi făt, produce hormoni specifici sarcinii și este o
protecție împotriva substanțelor toxice.
Axul conjunctivo -vascular e ste un țesut reticular lax cu venulă și arteriolă,
anastomozate printr -o re țea capilară. Cuprinde celule Hofbauer: rotund ovalare, con țin
vacuole de diferite dimensiuni și au rol în fagocitarea hemosiderinei, meconiului
participând la transportul metaboliților conținând enzime.
Din luna a V -a stroma devine mai densă, vasele au perete gros, capilarele sunt
numeroase. Celulele Hofbauer și celulele trofoblastice se rarefiază. În apropierea de
termen, vilozitatea este subțire, stroma involueaă, capilarele se ancorează și se
trombozează.
Patul placentar este zona ce include decidua bazală și miometrul subiacent lezate în
HTAIS și alte afecțiuni ale circulației feto-placentare.
Endometrul superficial răspunde la steroizii sexuali iar răspunsul la steroizi sexuali
scade în statul bazal al endometrului.
Miometrul intern e ste zona junc țională dependentă de steroizii sexuali și are un
conținut semnificativ mai mare de receptori estrogenici decât miometrul extern.
Morfologia ecografică a placentei în săptămânile:
– 9-10 are loc îngroșarea trofoblastului, în zona care se constituie placenta,
-în săptămânile 10 -12 are loc individualizarea ecografică a placentei,
-în săptămânile 12 -14 se consemnează grosimea, forma, întinderea, locul inserție.

2.2. Faza estrogenică și implantarea
În faza estrogenică endometrul se regenerează după menstruație, de la 1-2 mm, la
5-6 mm.
Secreția unor mici progesteroni înc epe înainte de ovulaț ie cu 2-3 zile, apoi se
amplifică după ovulție care se reflectă asupra endometrului prin producția de glicogen.

20 “Estrogenii determină:
• Mitoze glandulare
• Pseudostratificarea epiteliului
• Mitoze stromale
Progesteronul determină:
• Vacuolizare bazală prin acumularea de glycogen
• Secreție glandulară
• Edem stromal
• Reacție pseudodeciduală” 8
Implantarea are punctul initial la 5-6 zile de la fecundație, la 8-9 zile oul fiin
complet inclavat în ednometru.
“Inhibina este o glicoproteină compusă din două subunități α și β.”9
Secreția placentară de inhibină este angajată de secreția de HCG.
Sarcina este părtașă cu o înmulțire a concetrației de inhibină din serul matern care apoi
scade în grabă după delivranța placentei.

10

8 PLACENTA, Gheorghe Bacalbașa, Vasilica Baușic, 2000:11

9 PLACENTA, Gheorghe Bacalbașa, Vasilica Baușic, 2000:27

10 PLACENTA, Gheorghe Bacalbașa, Vasilica Baușic, 2000:31 Fig. 13

21 2.3 Aspecte evolutive a placentei
Etapele dezvoltării a placenteri:
• perioada de elaborare până în săptămâna 20,
• perioada de modificări între săptămâniile 20-28,
• perioada de maturitate între săptămâniile 28-36,
• perioada de senescență în ultim ele 3 săptăm âni de gestație.
Fazele dezvoltării placentare sunt:
• faza de elaborare care cuprinde previlos, prelacunar între săptămâniile 6 -9,
lacunar între săptămâniile 9 -13 și vilos elaborare.
• faza de modifcare între săptămâniile 20 -28, faza de maturitate între
săptămâniile 28-36
• faza senescență săptămâna 36 și pană la naștere.
Structura finală placentară se stabilește către finalul lunii a 2-a, modificările
urmărind: endometrul, corionul, vilozitățile coriale.
La încheierea primului trimestru de sarcină, placenta prezintă o structură care, va
rămâne pe toată durata sarcinii cu mici transoformări.
Inserția cordonului ombilical pe placa corială este centrală sau paracentrală adică
inserție velementoasă.
Structura finală a placentei este definitivă prin rodul unui process evolutive ce
vizează decidua, citrofoblastul, corionul dar maturația placentei este clarificată prin
modificări evolutive ale vizolitaților.
Structura placentei are forma unui disc cu diametrul variabil între 18 -23 cm și o
grosime de 3 -6 cm, greutatea aproximativă 1/6 din greutatea fătului dar se acceptă o
variație de până la 1000g. O masa mai mică cu 300g arată tulburări morfofuncționale din
cauza unor dezvoltări întârziate.
Placenta p rezină o față maternă si una fetală. Pe fața maternă se observă 16-20
formațiuni cu numele de lobi. Fața fetală este translucidă, netedă care permite vizualizarea
structurilor vasculare. Sunt dispuse vase ombilicale și la nivelul căreia se găsește inserția
cordonului ombilical respectiv vena și două artere ombilicale.
Cele două artere ombilicale transportă sângele venos de la făt spre placentă cu rol
de stabilizare și reglare a presiunii la nivelul celor două artere.
Gradele de maturitate placentare Grannnum sunt:
❖ gradul 0: placenta are o suprafață corioni că netedă, omogenă

22 ❖ gradul I: placa corionică prezintă unele neregularități, în grosimea placentei
observându -se rii ecogenice diseminate
❖ gradul II: placa corionică prezintă neregularități mai mari, către placa bazală, arii
ecogenice diseminate în fomră de virgulă
❖ gradul III: placa corionică are neregularități adânc i, ce ating peretele uterin,
calcificări neregulate, arii anecogene
Hemoragiile anevrismale din circulația inetrvilozitară precedă creșterea infarctelor și
a hematoamelor placentare, întâlnindu -se in eclampsie, stări toxice, în disgravidiile
prelungite, instilații intrauterine cu soluție de săpun, intoxicații medicamentoase care conduc
la leziuni ale sincțiului vilozitar și punților epiteliale.

11

2.4 Funcțiile placentei
Placenta îndeplinește funcții:
❖ circulatorie,
❖ respiratorie,
❖ de schimburi metabolice,
❖ excretorie,

11 PLACENTA, Gheorghe Bacalbașa, Vasilica Baușic, 2000:66 Fig.27

23 ❖ de apărare,
❖ endocrină,
Funcții care nu sunt numai pentru dezvoltarea și starea funcțional -nutritivă a fătului, ci ș i asupra
organismului matern.
Funcția de transport între circulația maternă și cea fetală este funcția principală a
placentei umane importantă pentru dezvoltarea fetală, placenta acționând pentru produsul
de concepție ca un: plămân, rinichi, și tract gastro -intestinal.
Circulația feto -placentară depinde de arterele și vena ombilicală care reprezintă
circulația cotiledonară. Pentru dezvoltarea placentei și fătului perfuzia spațiilor interviloase este
indinspensabilă pentru o anumită cantitate de sânge matern, mai ales în cursul ultimului
trimestru de sarcină în care debitul de sânge matern este variabil și foarte sensibil.
Reducerea cronică a acestui debit declanșează hipotrofia fătului și decesul perinatal.
Presiunea din vena ombilicală scade doar la 50% față de arterele ombilicale în
cadrul sistemului circulator placentar, datorită calibrului relativ mare, traiectului scurt și
particularităților structurale.
Diminuarea debitului sanguin matern placentar se observă la gravidele primipare și
cele peste 30 de ani și în cursul exercițiilor fizice iar ortostatismul r educe debitul ut erin cu
aproximativ 15% la fel ca și poziția de decubit dorsal. Hipotensiunea arterială poate
apărea în poziția de decubit lateral dar care nu scade debitul sanguin uterin, datorită
decomprimării concomitente a venei cave inferioare.
Datorită comprimării vaselor intramiometriale, comprimarea aortei și a iliacelor
primitive, creșterea generală a tonului muscular debitul matern placentare scade sau chiar îl
întrerupe.
Scăderea debitului uterin și absența contracțiilor este o scădere la care fătul
reacționează uneori prin mișcări violente și bradicardie datorată ruperii membranelor
placentare care se observă timp de 20 -40 minute.
Schimburile materno -fetale se fac în func ție de consumul energetic, tr ansportul
pasiv și transportul activ. Majoritatea substanțelor sunt transportate prin proteine
transportatoare.
Funcția endocrină a placentei în cadrul unității endocrine feto -placentare
completându -se acțiunea în reac țiile de biogeneză steroidă din timpul sarcinii. Datorită
conținutului enzematic diferit, fătul și placenta se completează reciproc în variatele
secvențe ale biosintezei estrogenilor, progesteronului, corticoizilor, în metabolizarea,

24 conjugarea și deconjugarea diferi ților hormoni. Placenta apare ca o voluminoasă glandă
endocrină, sediul biogenezei hormonilor peptidici și steroizi.
Placenta înd eplinește pentru făt funcția din vi ața post nat ală a plam ânilor, utilizarea de
oxigen al țesutu lui ut ero-placentar este de 4 -5 ori mai crescută decât cel fetal. ,,Bloxam
(1985) consideră consumul de oxigen al placentei ca fiind chiar mai ridicat echivalent cu
cel al creierului sau al țesuturi lor tumor ale”.12
Capacitatea crescută de oxigen are este pusă pe seama concentrației ridicate a hemoglobinei
fetale și afinității sale sporite cu O2. Datorită contracților uterine din cursul unu travaliu și
activării circulației din spațiile intervilozitare se creează condiții mai optime de oxigenare a
sângelui fetal, în special în cazul gravidelor liniștite care respiră ritmic, normal.
În perioada de expulzie, transferul de gaze la nivelul placentar este deficitar datorită
reproducerii de oxigen în spațiul intervilos al placentei și fătul prezintă adeseori semne de
suferință.
Suprafața de schimb placentar se reduce progresiv în cazul sarcinilor prelungite ș i
nici administrarea de oxigen gravidei nu satisface consumul de oxigen al fătului.
La nivelul placentei se produce glicoliza, glucogeneza, glicogenogeneza. Suprafa ța
de schimb placentar crește progresiv în sarcină iar dezvolatrea rapidă a placentei atrage
asupra sa modificări ale proceselor de transport și modificări morfologice.
Mecanismele de transfer placen tar se alcătuiesc din sisteme de micotransfer:
transfer pasiv, difuziune simplă, difuziune facilitată, transport activ primar și secundar,
translocație de grup și sisteme de macrotransfer: transport direct al macromoleculelor,
transport prin vezicule, exoc itoză, transcitoză.
Funcțiile pl acentei se realizează prin:
❖ Difuziune simplă prin care moleculele sunt transportate în ambele sensuri străbătând o
membrană semipermeabilă. Oxigenul este legat de hemoglobină în proporție iar
conținutul de oxigen al sângelui din vena ombilicală este aproximativ egală cu cel de la
nivelul arterei uterine.
Prin difuziunea simplă trec apa, sodiul, majoritatea medicamentelor. Apa și substanțele
alimentare străbat placenta în general printr -un mecanism biologic activ.
❖ Difuziunea facilitată este procesul gradientodependent, receptor -mediat și saturabil.
Glucoza fiind principalul substrat ce asigură metabolismul oxidativ al fătului.

12 PLACENTA, Gheorghe Bacalbașa, Vasilica Baușic, 2000:83

25 În prima jumătate a sarcinii, prin funcția metabolică și capacitatea de depozitare a
hidrocarbonatelor, placenta reglează glicemia fetală, această funcție pierzându -se în urma
reducerii și dispariției glucozo -fosfatazei din structurile placentare.
❖ Difuziunea restrictivă a substanțelor hidrofile prin canale transmembranare.
Transportul activ aduce aminoacizi și acizi grrași. Placenta sintetizează lipide proprii.
Trecerea directă a diferiților produși prin porii membranelor placentare, hematiile
fătului ajung în circulația maternă prin diapedeză iar în unele stări patologice este posibilă
trecerea elementelor figurate prin leziuni disruptive ale membranei placentare.
Transferul produșilor nutritivi din sângele matern în cel fetal, ca și rol activ al
țesutului placentar în metabolismul acestora, palcenta asigură aportul de substanțe nutrivie
necesare fătului.
Difuziunea simplă nu poate asigura singură pasajul transplacentar al unor produși
ca riboflavina, acidul folic, vitamina B12, vitamina C, acizi aminați lavogiri, produși care
traversează placenta mamă -făt împotriva unui grad de concentrație mai mare în fluidele
fetale decât în cele materne.
O mare parte a vitaminelor cunoscute se găsesc și în placentă. Vitaminele A, B, E,
D, se a flă în cantitate mică și nu se cunoaște localizarea lor. Vitamina C poate fi evidențiată
prin reacții histochimice la nivelul sincțiotrofoblastului și în stroma vilozitară.
Mecanismul de transfer al vitaminelor este puțin cunoscut, vitaminele hidrosolubile
traversând membrana placentară ușor, apoi acumulându -se vitamina B 1 și C în cantitate
mare în placentă. Vitamina A nu traversează în cantitate mare placenta, carotenii
străbătând-o ușor fiind tranformații în vit amina A de către țesuturile fetale. Vitamina D fiind
o vitamină hidrosolubilă trece foarte ușor prin membrana placentară.
În prima jumătate a sarcinii placenta depozitează glucoza sub forma de glicogen iar
ficatul va scoate glicogen din a 2 -a jumătate a sarcinii. Placenta umană este imp ermeabilă
pentru insulina liberă presupunând că insulina fetală și cea din LA origine fetală.
Insulina este reglarea unor funcții placentare ca transferul aminoacizilor și
glucozei, steroidogeneza placentară. Hipoinsulinemia creștere deficitară, hiperinsul inemia
macrosomia.
Relaxina este secretată de corp galben dar apare în placentă, decidua și miometru.
Concetrația maximă este în trimestrul I, apoi crește cu 20%, apoi rămâne constantă.
Relaxina are rolul în scăderea amplitudinii contracției miometriale, s timulează sinteza
colagenezei, intervine în maturația colului uterin, are calități de factor de creștere pentru uter
și glanda mamară.

26 Taurina este produsă de ficatul matern din cisteină și metionină care este esențială
pentru dezvoltarea neurologică fetală dar care nu este produsă de organismul fetal.

2.5 Placenta, organ de apărare
Placenta este și un organ de apărare reprezentând un filtru care supraveghează
permeabilitatea agenților patogeni biotici și a toxinelor de la mamă la făt.
Trecerea microorganismelor prin placentă este condiționată de anumiți factori ca:
-prezența de anticorpi în sângele matern
-elemente fagocitare în sângele matern
-existența unor leziuni vilozitare,
-vârsta placentei,
-contracțiile uterine din cursul travaliului.

13

Infectarea intrauterină a fătului este datorită traversării prin membrana placentară a
microorganismelorprezente în sângele matern dar cel mai adesea după ruptura
membranelor iar secundare în urma unor vaginite sau endometrite.
Ce afectează fătul pe căi nu foarte precizate sunt posibil extraplacentare cum ar fi:
streptococul, gonococul, virusul herpetic.
Placenta formează o barieră anatomică reală care nu poate fi depășită decât în cazul
unor microleziuni sau a unor microinfarcte prin emboli bacterieni.
Transmiterea sifilisului de la mamă la făt este posibilă începând cu luna a IV -a,
probabil după întreruperea continuității stratului protector al celulelor Langhans.
Un schimb pasiv de anticorpi circulanți de la mamă la făt prin calea placentei
garantează rezistența particulară a nou născutului și sugarului f ață de anumiți agenți
infecțioși.

13 PLACENTA, Gheorghe Bacalbașa, Vasilica Baușic, 2000:100 Tabel 4.1

27 Permeabilitatea placentei oferă substanțelor exogene ajunse în sângele matern, ca
medicamente, alcool, narcotice, droguri, nicotină, o posibilitate a trecerii de la mamă la făt
cu repercursiuni imprevizibile asupra dezvoltării fătului. Datorită acestora se impune
limitarea sau renun țarea a terapiei medicamentoa se în cur sul gravidi tății.
Concesiva imunologică a mamei, indusă de dispoziția de sarcină, se exercită în
favoarea fătului și ar dispărea după naștere la câteva zile. Toleranța imunologică maternă
poate fi uneroi perimată instalându -se o nepotrivire sanguină mamă -făt.
În cadrul placentei are loc separarea completă a circulației materne și fetale, care
este privită ca un factor de protecție imnulogică importantă pentru mamă și făt, care sunt
personalități genetice diferite.
Indiferent de vârstă, placenta metabolizează în vitro glucoza și formează glicogen.
Placenta oferă o protecție imunologică fătului și mamei care nu este absolută,
placenta fiind permeabilă pentru anumite antigene, ca eritrocite, leucocite, trombocite,
proteine serice în circulația fetală.

28 CAPITOLUL
3. DECOLAREA PREMATURĂ A PLACENTEI NORMAL INSERATE

3.1 Etiopatogenia și fiziopatologia DPPNI
Prin termenul de De colare Prematură a Placentei Normal Inserate se înțelege
dezlipirea placentei înainte de expulzia fătului datorită unei hemoragii produsă în grosimea
deciduei bazale, după 22 -25 săptămâni de sarcină sau în travaliu, având ca urmare un
hematom placentar a cărei gravitate depinde de extinder ea dezlipirii.
Decolarea prematură a placentei normal inserate se mai numește:
❖ placental abruption,
❖ abruptio placentae,
❖ ablation placentae,
❖ hematom retroplacentar,
❖ hematom decidual bazal,
❖ apoplexia uteroplacentară,
❖ hemoragie accidentală.
DPPNI -ul a fost atribuit pentru a separa abruptio placentae de decolarea placentei
în cazul inserției sale praevia. Termenul de apoplexie utero -placentară, sdr. Couvelaire este
atribuit cazurilor de o mare gravitate, unde leziunile vasculare se extind la peretele ute rin și
chiar în afara uterului. Decolarea prematură a placentei normal inserate, după 24 de
săptămâni de amenoree, reprezintă o separare prematură a placentei normal implantate
înaintea unei nașteri.
Posibilitatea semnelor anatomo -clinice sub forma: hemato mului retroplacentar care
are o leziune mai blândă, cu simptomatologie redusă și care se descoperă adesea la inspeția
placentei. Aplopexia utero -placentară are o mare gravitate cu simptome instalate brusc.
Simptomatologie descrisă dramatic: în ultimul trimestru de sarcină, sau mai ales în
travaliu, gravida prezintă o durere abdominală violentă cu stare sincopală, urmată de stare
de șoc, paloare, transpirații reci, senzația de sete, anxietate, hipotensiune, tahicardie.
Dezlipirea prematură a plac entei normal inserate este o acuză a disgravidiei
echivalentă cu eclampsia. Hemoragiile retro -placentare este o manifestare care să lezeze
diferite organe și în special rinichiul cu manifestări deosebit de grave sau mai puțin grave.

29 Un rol important în implantarea, creșterea și dezvoltarea placentară o are sinteza
steroizilor și apoptoza și metabolismul grăsimilor.
Boala o întâlnim mai frecvent la femeile care au peste 30 de ani dar care au
antecedente nefropatice și la gravidele sub 16 ani. ,,În cca 1/3 din cazuri se asociază cu
placenta praevia.”14
Traumatimul accidental sau obstretical poate fi incriminat prin leziuni care
complică o inserție joasă a placente iar relația cu travaliul nu este obligatorie, jumate
producandu -se înaintea t ravaliului. Atunci când în sarcina este complicată cu toxemie sau
hipertensiune arterială riscul dezlipirii prematur a placentei este ridicat cum ar fi apari ția
hemoragiilor datorată hipertensiunii arteriale. Ca urmare a compresiunii manuale a venei
cave i nferioare, sub venele renale, duce la decolarea totală a placentei, în cursul cezarienei
la o femeie gravidă. Hematoamele deciduale sunt rezultatul unei rupturi de arteră utero –
placentară prin factori vasomotorii.
Devierea masei sanguine se face către sec torul venos prin șanțurile arteriolo –
venoase care se numește spasmul precapilarelor, staza antrenând tulburări de
permeabilitate mai ales prin hipoxie crescând presiunea venoasă hemoragii prin ruptura
capilarelor sau diapedeză.
Hemoragiile prin dia pedeză capilară se produc în deciduă, trompe, o vare, țesutul
retroperitoneal fiind în legătură cu vascularizația locală abundentă și o zonă de rezistență
scăzută. Prezența progesteronului diminuează fenomenele vasculare agravate de
dezvoltarea cantității de gonadotrofine și estrogeni.
Dezlipirea placentei normal inserate o înțelegem ca o afecțiune evolutiv -progresivă în
funție de patogenii și factori favorizanți, în etape bine stabilite.
Dacă nu este posibilă drenarea sângelui extravazat prin decolare progresivă a
placentei, hematomul se mărește participând la dezlănțuirea coagulopatiei. Ecogenitatea
hematoamelor depinde de vechimea lor. Hematoamele acute, care apar deodată cu
simptomele DPPNI sunt de obicei hiperecogene sau iso ecogene. Hematomul fiind de
obicei isoecogenic față de placentă se poate confunda cu îngroșarea ei focalizată.
Nefropatia anterioară agravează leziuniile renale acute dând o formă mult mai
accentuată iar modificările la niveluil rinichiului poate duce la n ecroză corticală și
oligoanurie.

14 Patologia Placentei, Mircea Teodorescu, Leonida Georgescu, 1977:86

30 Patogenic putem vorbi despre câteva stadii în decolarea prematură a placentei
normal inserate: rezorbția de tromboplastine care agra vează starea de șoc, tulburări
vasomotorii locale, incoagulabilitate sanguină care favorizează hemoragiile retroplacentare
și producerea de hemoragii, șoc hemoragic, leziuni hepatice, leziuni renale.
O naștere rapidă si extracția placentei duce la întreruperea lanțului patogenic.
În dezlipirile reduse este un grad ușor de tetanizare uterină urmată de dureri
ambdominale slabe dar pe măsură ce boala progresează simptomatologia se amplifică cu o
dezvoltare a volumului uterin care se manifestă prin dure ri violente, semne de suferin ță
fetală, stare de șoc, tulburăti cardiopulmonare și pe urmă hemoragii profuze externe și
interne.
Se disting patru forme anatomo -clinice:
1. apoplexia localizată care este diagnosticată după naștere,
2. apoplexia retroplacentară ca re nu are complicații severe,
3. apoplexia interesând miometrul și organele genitale cu forme grave,
4. apoplexia care afectează și alte viscere cu reacții foarte grave.
Apoplexia uteroplacentară ca fenomen Arthus uterin de hipersensibilitate imunitară
imediată – tip III Gell -Coombs (teoria V. Luca: la animalul imunizat se produce declanșarea
fen. Arthus – leziuni necrotice și hemoragice locale) după inocularea în zona respectivă a
antigenului respectiv, având la bază reacția dintre anticorpii circulanți care reali zează la
nivelul întâlnirii cu antigenele respective complexe imune antigen -anticorp.
Distingem și patru stadii: stadiul zero, stadiul I și II cu simptomatologie
fragmentară, stadiul III cu forme grave si simptomatologie completă.
Leziuniile sunt mult mai grave la o disgravidă fa ță de o gravidă sănătoasă sau la
gravidele cu nefropatie cronică manifestăriile având o amploare mai mare, cazul luân un
aspect clinic deosebit de grav.
Sindromul apoplexiei utero -placentar se poate înâlnii și sub aspectul avort ului în
primele luni de sarcină.
Sindromul clinic al dezlipirii premature a placentei normal inserate întâlnim
hematomul decidual bazal care este principala modificare morfologică asociindu -se cu un
infarct utero -anexial. În forme mai grave infractizarea cuprinde trompele, ovarele,
ligamentele largi numindu -se sindromul Couvelaire.
În forme mai avansate hemoragia este mai puternică cu disocierea deciduei către
marginea placentei. Sângele extravazat apare la nivelul colului ca un sânge negrici os și

31 incoagulabil. Lichidul amniotic se colorează cu sânge care se înregistrează în jumătate din
cazuri de DPPNI și este depistat la mai mult de 24 de ore înainte de naștere.
Pe suprafața de secțiune a placentei put em obs erva hematomul înconju rat de țesut
vilozitar compact, dur, roșu întunecat. Vasele deciduale din apropierea hematomului sunt
uneori normale, alteori adeseori în hematoamele vechi.

Factorii agravanți pentru mamă este amploarea decolării placentei, intensitatea
hemoragiei, instalarea tulburărilor de coagulare, leziuniile renale, creșterea timpului între
apariția primului simptom și instituirea tratamentului.
Nu se cunoaște mecanismul intim al tuturor etapelor decolării, fiind consecința
hemoragiei di n grosimea deciduei de cauză neprecizată: declanșarea fenomenului acut
vascular duce la apariția vasoconstricției, tromboze, ischemie, vasoplegie, decolarea poate
fi completă, parțială sau numai marginală, aici fiind descrisă ca ruptură de sinus marginal.
Staza sangiună determină rupturi vasculare, edem, trecerea elementelor figurate în spațiile
interstițiale, necroze tisulare. Proces la început local decidual, dar se poate întinde la
miometru, trompe, ovare, ligamente largi sau se poate generaliza.
Conflue nța hemoragiilor deciduale duce la dezlipirea placentei și a unei părți din
caducă, formând hematomul retroplacentar ce se poate scurge și în afară sau poate rămâne
retroplacentar dacă marginile placentei sunt aderente. Circulația materno -fetală se
întreru pe, de unde survine moartea fetală. Tulburările vascualare uterine, ischemia și
infiltrația sanguină, duc la hipertonie uterină la început, apoi prelungirea va duce la
hipotonie cu infarctizare uterină și sângerare.

32 3.2 Factori de risc
Majoritatea morților materne se produc datorită tratamentului sub-standard, aceasta
putând fi evitată în condițiile recunoașterii gravității problemei, evaluând cantitatea de sânge
pierdut și a complicațiilor care urmează.
Identificam următorii factori de risc DPPNI ca:
❖ avortul spontan fiind apreciat factor de risc moderat față de avorturile medicale,
❖ sarcina oprită în evoluție, cezariana,
❖ nașterea prematură este un factor de risc major pentru DPPNI,
❖ prezența dezlipirii premature a placentei in sarciniile anterioare care este un factor
de risc în sarcinile ulterioare.
❖ hipertensiunea gestațională este un factor de risc ridicat ca și preeclampsia,
❖ sângerări vaginale,
❖ polihidramniosul,
❖ decompresia bruscă în condiția evacuării bruște a unui hidramnios sau după
expulzia primului făt din gemelară.
❖ factori nervoși
În decolarea prematură a placentei normal inserate nu a fost calculată frecvența ș i
ponderea factorilor de risc regionali.
Coagularea intravasculară diseminată(CID) este cea mai frecventă cauză în
obstretică: 30% din cazurile în care dezlipirea este atât de mare încât fătul este mort peste
50% din suprafa ța placentei. CID apare excep țional daca fătul este viu.
Uterul Couvelaire apare în fomele severe, cu extravazarea sângelui prin tre fibrele
musculare până sub peritoneu dar care se poate extinde la ligamentele largi, ovare,
cavitatea peritoneală.
Decolarea prematură a placentei normal inserate este una dintre cauzele unei
hemoragii masive ducând la morbiditate și mortalitate matern ă și fetală. DPPNI se situează pe
locul doi al morbidității si mortalității. Decolarea poate fi totală, implicând toată placenta,
care însoțește moartea fătului, și parțială cu dezlipirea doar a unei părți a placentei.
Sângele se cantonează între placenta decolată și peretele uterin și nu se
exteriorizează apărând riscuri materne mai mari prin coagulare intravasculară diseminată
retroplacentar se elimină în circulație tromboplatina în cantități mari dar și prin
imposibilitatea aprecierii corecte a volumului de sânge pierdut.

33 Hemoragia se inițiază în decidua bazală care formează un hematom decidual care
generează separarea, compresia și întreruperea funcției placentare.
Dezlipirea de placentă de la peretele uterin se datorează unei dereglări care conduc
la dezvoltare tulburărilor circulatorii în spațiul intervilozitar placentar și se manifestă prin
hemoragii și sindrom dolor.
Patologii obstreticale ca hipertensiunea indusă de sarcină, reacția de dezvoltare a fătului și
DPPNI au aceea și origine determinată de tulburările endotelial -vasculare, organ
indispensabil sarcinii.
Factori nervoși: șoc psihic cu declanșarea de catecolamine, iritația simpaticului
abdominal, anestezii loco -regionale, travalii rapide, perfuzia ocitocică.
Dezvoltarea șocului hemoragic, anemiei, insuficienței renale și respiratorii este
datorită DPPNI -ului prin prezența hemoragiei avanând efecte negative.
Insuficiența renală este un sindrom clinic, umoral și urinar care suprimă funcțiile
rinichilor cu reduce rea eliminarilor și a participării lor la homeostazie.
Consecințetele fiziopatologice ale insuficienței renale sunt: rinichiul nu mai elimină
subst anțele toxice excremen țiale, nu mai p articipă la menținerea echilibrului acido-bazic, la
reglarea hemodin amicii rezultând reneția de uree, creatinină și alte substanțe de deșeu,
hipercatabolism azotat, acidoză metabolică, tulburări ale metabolismului hidric și mineral –
sodiu, potasiu, magneziu, calciu, fosfor -, cu tulburări de tip hiperton sau hipoton, tulburări
cardiocirculatoare. Dacă funcțiile tulburate ale rinichilor nu se refac degrabă și tulburările
fiziopatologice nu se redresează la timp se produce moartea.
Tratamentul insufici enței renale are ca scop de a menține viața bolnavului până ce
rinichiul se va putea reface și își va relua funcțiile.
Insuficiența respiratorie este condișionată de un defect al schimburilor gazoase,
adică al funcției respiratorii în general, fie la nivelul plămânilor, fie în transportul sanguin al
gazelor sau în utilizarea lor tisulară și rezultând din excitația centrului respirator de către
excesul de CO 2. Pentru că are semnfi cație biolog ică aceast ă insuficien ță respira torie este de
obicei conșientă, bolnavul realizând -o printr -o senzație de sete de aer, simțind nevoia de a
respira mai bine, concetrându -se conștient asupra actului respirației.
În urma un ei insuficienței respiratorii medicul tr ebuie să pre cizeze neapărat
etiologi a, substratul și afecțiunea condițională d eoarece soluția acestei probleme depinde
comportarea lui justă, depinzând de cele mai multe ori viața bolnavului. Diagnosticul
etiopatogenic este neapărat necesar, fiindcă tratamentul trebuie să fie etiologic și
patogenic.

34 ,,dezlipirea prematură a placentei este de 3 ori mai frecvent însoțită de dezvoltarea șocului
hemoragic, de 1,5 ori – de moartea intrauterină a fătului, de 1,6 ori – de asfixia
neonatală”15
Asfixia este o necesitate în oxigen ale organismului și eliminarea bioxidului de
carbon car e sunt asigurate prin aparatul respirator. Oprirea circulației sanguine sau a
respirației, au pentru o rganism același efect adică lipsa de oxigen indinsp ensabil vieții. Omul
nu poate trăi mai mult de câteva minute fără oxigen, rezultatul asfixiei fiind moartea, dacă
nu se acord un ajutor de urgență. Trebuie recunoscute următoarele semne care apar la
asfixie: bolnavul nu mai respiră și nu face nici o mișcare, are fața palidă, umflată, albastră,
pulsul este slab, inima bate foarte încet.
Unele dintre cele mai mari riscuri pentru DPPNI sunt considerate și:
❖ hipertensiunea arterială
❖ obezitatea
Obezitatea care are o corelație cu decolarea de placentă și indicele mărit al masei
corpului ducând la dezvoltarea de patologii cardiovasculare. Un indice mă rit al masei
corpului și al glucozei în sânge, al colesterolului și al tensiunii arteriale aceștia conducând la
dezvoltarea DPPNI.
Hipertensiun ea arterială poate constitui o ur gență medi cală atât prin aspectul lor
alarmant pentru bolnav, cât și prin gravitatea lor, impunând reducerea promptă a tensiunii și
un tratament imediat, adecvat. Hipertensiunea arterială este amenințătoare prin cifra
tensională și prin tulburările pe care le -a produs.
Hipoxia intrauterină a fătului și insuficiența circulatorie nu sunt un factor de risc
pentru decolarea prematură a placentei normal inserate.
Cei mai mari factori de risc al decolării placentei normal inserate enumerăm:
– avortul spontan,
-restricția de creștere intrauterină a fătului,
-hipertensiunea gestațională,
-hipertensiunea esențială
Factorii enumerați poate să aibă origine comună cu disfunțile placentare determinate de
vasculopatii și un factor de foarte mare risc este dezlipirea de placentă în antecedente iar

15 Factori de risc în decolarea prematură de placentă normal inserată: studiu retrospectiv, caz -control, Irina
Sagaidac, Valentin Friptu, pag. 63

35 sângerările vaginale și un hematom intrauterin din primul trimestru al sarcinii, este asociat
cu un risc foarte mare pentru dezlipirea prematură a placentei.
,,DPPNI este o stare patologică obstreticală de urgență, frecvența căreia are o
tendință de creștere”16
Una dintre cauzele hemoragiei vaginale, traumă, avort este decolarea prematură a
placentei care este o urgență gravă. Această urgență ese asociată cu dureri abdominale
severe, acută și arzătoare. Hemoragia care conține orice țesut solid trebuie încercat să fie
colectat pentru a fi analizat. Pacientele pot sângera foarte mult deoarece uterul și placenta
sunt v ascularizate, hemoragia fiind lo calizată între uter și placentă care poate conține
cantități mari de sânge fără a ști acest lucru.
În țările europene, în special nordi ce decolarea prematură a placentei norm al
inserate este mai mică decât în SUA, Canada și țările africane deoarece în țările nordice
populația este mai omogenă iar în SUA complic ațiile hipertensive, fumatul sporește
proporțional riscul pentru DPPNI odată cu creșterea numarului de țigări pe zi, 10 țigări pe zi
mărește de două ori riscul dezlipirii placentei. Utilizarea cocainei și alcoolului sunt mai
răspândite printre gravidele din acele zone.
Cocaina dezvoltă episoade de hipertensiune acută iar rata de mortinatalitate este
înaltă. La scurt timp după consumul de cocaina blochează recaptarea presinaptică a
neurotransmițătorilor noradrenalinei și dopaminei iar excesul de neurotransmițători
provoacă tahicardie, hipertensiune, aritmii ventriculare, vasoconstricția vaselor placentare.
Tulburările de ritm ale inimii pot fi urgențe medicale fie pentru că bolnavul se sperie și îl
face neliniștit, fie pentru că dau naștere diferitelor tulburări circulatorii și generale.
Tahicardia paroxistică are drept caracter general alura de peste 160 bpm uneori
fiind gr eu numă rabil, fi xă, inva riabilă, n einfluențată de schimb area poziției și de effort.
Aceasta dă senzația de declic, de o lovitură precordială, de oprire a inimii, de palpitație d e
fluturare a inimii, de jenă dureroasă, apoi jenă epigastrică, senzație de sufocare, eventual
anxietate, neliniște slăbiciune.
Tahicardia sinusală este o tulburare de ritm care are alura relativ frecventă 100 -120
bpm, variabilă, influen țată de schimbarea poz iției și de effort
În cazul unei aritmii nu treb uie făcută greșeala de a se administra imediat, fără
discernământ, tonice cardiace, mai ales digitală deoarece în multe cazuri nu este indicată și

16 Factori de risc în decolarea prematură de placentă normal inserată: studiu retrospectiv, caz-control, Irina
Sagaidac, Valentin Friptu, pag. 70

36 poate fi chiar dăunătoare mărind excitabilitatea miocardului și este contraindicată în
aritmia extrasistolică. Nu se administrează fără discernământ analeptice circulatoare de tip
simpaticomimetic, adică adrenalină.
Tabacismul reprezintă intoxica ția cronică a organismului cu tutun, subst anța activa
principală a tutunului este nicotina, care este foarte toxică.
Nicotina provoacă vasoconstricția arterelor uterine și ombilicale, crește cantitatea de
carboxihemoglobină care interferează cu oxigenul, conducând la formarea
microinfarctelor, focarelor de necroză apoi abruptio placentae. Ca urmare a fumatului este
hopoxia cronică, prin care scade capacitatea de perfuzie a uterului și sporește riscul de
dezlipire a placentei, aducând tulburări în sinteza substanțelor vasoactive sau deteriorând
celulele endoteliale.
Fumatul provoacă vascoconstricția și rigiditatea pereților arteriolari care pot conduce la
ischemia membranei deciduale bazale și o eventuală necroză și hemoragie.
,,Fumătoarele cu preeclampsie severă au un risc de DPPNI de 5,9 ori mai mare decât
persoanel e normotensive. Și mai mare – de circa 7,8 ori – este riscul de decolare de
placentă la gravidele cu hipertensiune arterială cronică”17
Hematomul retroplacentar are un volum mare de sânge care îl întâlnim intr -un sfert
din totalul de cazuri de decolare prematură a placentei normal inserate, cu tablou clinic
prin uter de lemn, șoc hipovolemic, făt mort cu coagulare intravasculară diseminată și fără
coagulare intravasculară diseminată. Cele mai adesea cazuri de hemoragii severe apar
înainte de tra valiu iar formele mai ușoare de dezlipire a placentei normal inserate se
dezvoltă în timpul travaliului, cu eăpisoade de sângerare vaginală.
Durerile abdominale pot fi prezente în majoritatea cazurilor probabil cauzate de
contracțiile hipertonice ale uteru lui sau de extravazarea sângelui în miometru manifestată
prin durere bruscă, severă, persistentă, evoluând în durere surdă care poate dispărea
complet sau urmată de dureri asemănătoare crampelor intermitente.
Printre factorii de risc enumerăm și sarcina și femeile cu vârsta peste 35 de ani,
nașterile premature, prezența vasculopatiilor, a anomaliilor cordonului ombilical, diabetul
zaharat.
Factori determinanti ai decolării premature a placentei normal inserate:
❖ preclampsia,
❖ adenomioza patului placentar,

17 Rolul factorilor angiogenici în decolarea prematură de placentă normal inserată, Sagaidac Irina 2017

37 ❖ endometria cronică dar mai frecvent se dezvoltă pe fondul bolii hipertonice,
❖ incompatibilitate Rh,
❖ sarcini gemelare,
❖ mortalitate antenatală a fătului.
Eclampsia este o boală gravă care survine la gravide către sfârșitul sarcinei și mai rar
în timpul nașterii, caracterizată prin accese convulsive asemănătoare cu crizele de
epilepsie.
Criza de eclampsie se desfășoară în 4 perioade:
❖ Perioada I este perioada de invazie care durează 20-30 secunde cu contracții scurte ale
mușchil or feții și tremurături ușoare ale capului și memb relor.
❖ Perioada II este perioada de contracții tonice care durează 15-20 secunde timp în care
toată musculatura se contractă.
❖ Perioada III este perioada de contracții clonice care durează 1 -2 minute și se
caracterizează prin mișcări convulsive dezordonate, violente și rapide ale gurii, feței,
ochilor, membrelor și chiar tuturor mușchilor corpului.
❖ Perioada IV este perioada de comă care poate dura de la câteva ore până la 1 -2 zile
caracterizându -se printr -o respirație zgomotoasă, pierderea completă a sensibilității.
Joacă un rol important în dezlipirea placentei normal inserate factori
socioeconomi ci cum ar fi nivelul de educație scăzut, condiți ile de viață, anemia sau deficiența
de acid folic, calciu și alimentarea nesatisfăcătoare reflectând subnutriția femeilor, afectând
și sarcina.
Femeile care suferă de diabet zaharat sau de sindrom metabolic sunt predispuse la
preclampsie și decolarea de placentă acestea fiind insulino -rezistente. La femeile cu astm
bronșic riscul este mai scăzut.
Insulina administrată mamelor diabetice nu traversează placenta și nu a fost
considerată factor etiologic al fetopatiei diabetice.
În sarcinile complicate cu diabet insulino -dependent se constată o creștere a
transferului lipidelor.
În diabetul gestațional există tendința la hipoglicemie maternă între mese prin
cerere fetală și creșterea rezistenței la insulină pe perioada sarcinii. Crește hormonul
steroid diabetogenic placental, estrogenul, progesteronul, sommatomammotrofina
corionică iar producția de insulină crește în medie cu 30%.

38 Hiperglicemia maternă duce la hiperglicemie fetală cauzând hiperinsulinemia fetală
care chiar și pe o perioadă scurtă de 1-2 ore conduce la efecte nefavorabile creșterii fetale și
stării de bi ne a fătului.
Nivelul de HbA1c matern crește riscul defectelor astfel: <7,2 cu 0%, între 7,2 și 9,1
crește riscul cu 14%, între 9,2 și 11,1 crește cu 23%, >11,2 crește riscul cu 25%.
Macrosomia fetală crește hipoglicemia și traumatismul obstretical.
Factorii de creștere insulin -like sunt implicați în creșterea fetală, postnatală și
prepubertate. Concentrațiile materne cresc în sarcină și scad postpartum. Au rol în
creșterea țesutului m amar și producerea laptelui și stimul ează creșterea țesuturilor
steroidogene.
Episoadele de hipoxie fetală crește carecolaminele cauzând hipertensiune arterială,
hipertrofie cardiacă.
În sarcina multiplă sau în sarcinile gemelare riscul de decolare a placentei normal
inserate este mai mare crescând în ultimul deceniu una din cauze fiind hipertensiunea
indusă de sarcină dar și deficitul de micronutrienți ca vitaminele A, B, vitamina E și zincul.
O cauză caracteristică pentru decolarea placentei normal inserate este abuzul fizic
sau traumatismul matern în urma unui accident uterul suferind deoarece este format dintr –
un țesut elastic iar placenta nu conține țesut elastic și nu se poate extinde și contracta.
O decolare ușoară poate duce până la o decolare severă.

18

18 Rolul factorilor angiogenici în decolarea prematură de placentă normal inserată, Sagaidac Irina 2017, pag.
74

39 3.3 Diagnosticare, evoluție și complicații DPPNI
În primul rând trebuie să prevenim apariția bolilor în perioada obstreticală creând
gravidelor cu nervii slăbiți un mediu liniștit, fără zgomot și fără enervări și sfătuindu -le s ă facă
controale medicale periodice, deoarece medicul va institui tratamentul corespunzător, ori
de câte ori este nevoie.
Examinarea clinică a pacientei în ginecologie constă în anamneză și examenul
obiectiv.
Anamneza constă într-o discușie liberă în care pacienta își prezintă problema pentru
care a venit, aspectele generale legate de patologia ginecologică și sănătatea reproducerii.
Informatțiile care îl interesează pe doctorul ginecolog sunt:
❖ istoricul menstrual
❖ istoricul obstretical
❖ data exactă a începutului ultimei menstruații
❖ istoricul personal al screening -ului pentru cancer de col
❖ rezultatul ultimului test Papanicolau
❖ istoricul ginecologic
❖ chiuretaje, biopsii endometriale, histeroscopii, laparoscopii
❖ infecții gine cologi ce
❖ probeme ginecologice.
Durerea pelviabdominală este mai frecvent determinată de cauze extragenitale,
decît de cauze ginecologice iar durerea pelvină de cauză ginecologică trebuie diferențiată
de durerea pelvină de alte cauze.
Examenul clinic este un examen general și examn local care cuprinde inspecția
organelor genitale externe, examenul cu valve, palparea bimanuală, i nspecția tegumentelor și
mucoasei vulvare, inspecția labiilor mici, a himenului, vestibulului, meatului uretral.
Pentru diagnosticare trebuie suspectat mereu în principal criteriile clinice,
examenul ecografic obstretical și testele de laborator cum ar fi: hemoglobina, hematocrit,
număr de trombocite <100.000/mmc, fibrinogenemie în care fibrinogenul <200 mg/dl,
timp de protrombin ă, timp de trombopl astină parțial activă, produși de degradare ai fibrin ei
iar medicul trebuie să evalueze statusul matern și fetal. Se evaluează statusul matern și
fetal prin examen clinic, teste de laborator, examen ecografic obstretical, examen clinic
auscultarea BCF, examen cardiotografic.

40 Diagnosticul ecografi poate stabili locul dezlipirii, întinderea ei și starea fătului iar
prin studiul Doppler poate fi exclusă confuzia cu sinusurile venoase. La examenul
ecografic se poate aprecia răsunetul asupra circulației fetale prin studierea veloci metriei și se
exclude concomitența cu abruptio placentae. Sângele care este acumulat între peretele
uterin și placentă apare ca o zonă econegativă omogenă, de lățime variabilă. Constituirea
cheagurilor face examenul mai dificil, aparent placenta este mult îngroșată. Cheagurile au o
textu rp mult m ai grosolană față de țesutul placentar. O ecografie relativ norm ală nu
exclude o zelipire a placentei normal inserare, atunci cand sângele este eliminat prin vagin
în cazul hemoragiei externe.
Utilizarea ultrasonografiei în practica obstetricală a permis descoperirea unor
semne ecografice specifice pentru decolarea de placentă normal inserată, cum ar fi
prezența cheagurilor de sânge retroplacentare, a zonelor intraplacentare izolate
anecogenice, separarea și rotunjirea marginii placentare, îngroșarea placentei peste 5,5 c m,
îngroșarea miometruluiretroplacentar, întreruperi în circulația retroplacentară, ecogenitate
sporită a spațiului intraamniotic din cauza hemoragiei, depistarea sângelui în sto macul
fetal, cheaguri de sânge intermembranoase în sarcinile multiple
Suspiciunea de dezlipire a placentei se face în urma unor semne și simptome, spre
exemplu: sângerare vaginală, durere abdominală, dureri lombare în localizările posterioare
ale placentei , contracții uterine crescute, semne ale șoculu hemoragic și traseu cardiotografic
de alarmă iar în absența sângerării vaginale nu se exclude DPPNI, trebuie luat in calcul
hematomul retroplacentar neexteriorizat pe cale vaginală.
În decolarea prematură a p lacentei normal inserate regăsim șocul mai accentuat
decât amploarea hemoragiei, prin apariția coagulare intravasculară diseminată, sângerare
vaginală cu sânge negricios 78%, uter sensibil, dureros 66%, suferință fetală 60%,
hipertonie uterină 34%, travali u prematur 22%, făt mort 15%.
Îm diagnosticul de laborator: Fibrinogenul (v.n.=150 -600 mg%) scade sub
100mg%, timp de protrombină (v.n.=100% cu martor Au 11 -16 secunde) este prelungit.
timp parțial de tromboplastină (v.n.=22 -37 secunde) este prelungit, tim p de trombină
(v.n.=5 secunde cu martor) este prelungit, număr de trombocite (v.n.=150 -350000) scade,
produși de degradare ai fibrinogenului (v.n.=pozitiv la mai puțin de diluția 1/8) sunt
crescuți, testul de precipitare al sulfatului de protamină (v.n.=ne gativ) este pozitiv, timpul
de liză a euglobulinei (v.n.=mai mult de 120 min) este prelungit, timpul Howel (v.n.=1 min
și 10 secunde – 2 minute si 10 secunde) este prelungit.

41 În diagnosticul pozitiv al decolării placentei normal inserate trebuie ținut seama de:
sângerarea vaginală absentă sau redusă, tonus uterin, tensiunea arterială, puls matern cu
valori normale și făt viu.
Diagnosticul formelor severe de dezlipire a placentei normal inserate trebuie
urmărit: sângerare vaginală prezentă, hipertonie uterină, hipotensiune, tahicardie, șoc
hipovolemic, hipofibrinogenemie, status fetal, făt viu cu traseu CTG de alarmă, deces în
utero.
Riscul matern major imediat este instalarea șocului hemoragic astfel trebuie
avaluată pacienta în sc opul aprecierii statusului hemodinamic, determinarea tensiunii
arteriale și frecven ței cardiace, importan ța hemoragiei, apa riția șocului hemoragic,
insuficiență renală, insuficiență hepatică.
În diagnosticul diferențial distingem următoarele entități:
❖ placenta praevia care este adesea confundată cu DPPNI,
❖ travaliul declanșat,
❖ ruptura uterină,
❖ vasa paraevia,
❖ hidramnios acut,
❖ apendicită acută,
❖ chist ovarian acut,
❖ neoplasm cervico -vaginal.
În formele clasice diagnosticul este de obicei mai puțin dificil. În formele moderate sau
ușoare devine greu de pus, fiind precizat prin excludere: placenta praevia: dificil îndeosebi
când hematomul retroplacentar este însoțit de o hemoragie abundentă, examenul ecografic
este esențial, hipertonia permanentă a ut erului se poate găsi în hidramnios și poate fi
confundată cu o contractură a peretelui abdominal din apendicită sau peritonite
concomitente sarcinii.
Examenul obstretical arată uterul mărit cu o eventuală boselare într -o zonă cu un
tonus foarte ridicat și uter de lemn, uter fijat cu segmentul inferior destins. Bătăile cordului
fetal sunt alterare sau nu se percep.
Examenul vaginal descrie o hemoragie moderată cu sânge negricios, necoagulabil,
colul fiind dilatat 1-2 cm, cu margini dure și membranele în tensiune. Hemoragia vaginală
variabilă, nu este prea importantă cu sânge maroniu, durere de intensitate diferită, adeseori
intensă și moartea fătului în sindormul Couvelaire.

42 În examenul clinic pot fi prezente semnele coagulopatiei intravasculare diseminate
ca și scăderea fibrinogenului plasmatic, alungirea timpului de coagulare, prezența în
plasmă a produșilor de degradare a fibrinei. Se poate instala starea de șoc iar oliguria este
frecventă.
Pacientele cu DPPNI acuză adesea greață, vărsături, vertijuri sau cefalee. Dar fac
excepție unele crampe ușoare, pacientele pot rămâne asimptomatice. Prezența sau absența
oricărui dintre simptomele menționate anterior și gradul lor de severitate sunt direct
proporționale cu amploarea decolării placentare. Semnele clinice nu sunt întotdeauna
prezente, iar absența unor astfel de simptome nu exclude diagnosticul de DPPNI
Palparea uterului din punct de vedere clinic poate determina diagnosticul de DPPNI
prin inte nsificarea sindromului dolor. În cazul în care placenta este implantată posterior,
sensibilitatea uterină poate lipsi, iar pacienta poate avea numai mici dureri de spate.
În cazul examenului fizic, în cazurile severe, întreaga suprafață auterului prezintă o
rigiditate sporită, fapt pentru care palparea părților fetale și auscultația bătăilor cordului fetal
sunt dificile. În cazurile mai puțin severe, zona de sensibilitate uterină variază și poate fi
absentă sau limitată la o zonă care adesea corespunde zonei placentare.
Colorarea cu meconiu a lichidului amniotic poate fi descoperită în ruperea
membranelor pungii amniotice sau la amniotomie. Dezlipirea a jumătate sau mai mult din
suprafața totală efectivă de placentă, este incompatibilă cu supr aviețuirea fătului.
În sit uațiile severe sau fără tratament, agravarea e ste galopantă. Hipertonia se
accentuează, starea generală se alterează rapid, șocul se accentuează, tensiunea arterilă
scade, pulsul se accelerează, apare hemoragia incoagulabilă uteri nă, cu peteșii și sângerări
pe tegumente și mucoase, spontan și la locurile de injecție, moartea se produce în timpul
șocului și/sau al coagulopatiei, uneori cu toată terapeutica instalată. Cea mai puternică
complicație o prezintă hemoragia prin afibrinemi e: hemoragia uterină, la început moderată
devine continuă și incoercibilă, cheagurile dispar lăsând loc sângelui lichid, incoagulabil.
Infarctizarea uterină poate fi totală sau aproape totală, uterul devenind flasc, cu o culoare
violacee închisă aproape ne agră fără reactivitate contractilă.
3.4 Conduita în DPPNI
Trebuie vizat tratamentul șocului hemoragic, alte complicații materne și nașterea. În
cazul în care nu se pot îndeplinii acestea trebuie să se efectueze reechilibrarea volemică
maternă iar apoi transferată de urgență la cea mai apropiată unitate de un nivel superior cu

43 acces venosu dublu, pacienta stabilită hemodinamic și cu asistență medicală pe timpul
transferului.
În cazurile ușoare de DPPNI medicul trebuie să stabilească forma clinică, să
evalueze statusul matern și fetal, să spitalizeze gravida pentru o conduită expectativă.
Pacienta trebuie urmărită indeaproape pentru a nu fii expusă riscului unui proces de
evoloție.
În conduita medicală de urgență se asigură imediat accesul dublu venos
concomitent cu debutul tratamentului și evaluarea statusului matern și fetal. Trebuie
asigurată o bună oigenare fetală în utero prin poziționarea parturientei în decubit lateral
stâng, oxigenoterapie, reechilibrarea vole mică maternă.
În caz de hipovolemie severă, în prezența sau absența șocului hemoragic, la indicațiile
medi cului se administr ează: oxigen, soluții cristaloide p entru corecția hip ovolemiei și
menținerea debitului urinar >30 ml/oră, masă eritrocitară în caz de hemoragie persistentă
sau anemie severă hematocrit <30%, masa trombocitară la o trombocitopenie
<50.000/mmc, plasmă proaspăt congelată sau crioprecipitat la fibrinogemie <100 mg/dl
sau la timp de protrombină și timp de tromboplastină parțial activată prelungite peste 1,5 x
valoarea normală.
În CID datorat DPPNI trebuie să nu se indice administrarea de Heparinum. Trebuie
avut în vedere agravarea sângerării și efectul terapeutic redus al Heparinum -ului din cauza
nivelelor scăzute de antitrombină III
Este recomandat ca medicul să efectueze ruptura artificială de membrane pentru
diminuarea presiunii intrauterine și a pasajului tromboplastinei tisulare în circulația
maternă.
Conduita obstreticală -nașterea în DPPNI moderată sau severă trebuie degrabă
finalizarea rapidă a sarcinii. În cazul tonusului uterin de peste 25 mm Hg, având în vedere
scăderea oxigenării fetale, finalizarea rapidă a sarcinii este considerată tratamentul optim.
Medicul trebuie să indice calea de naștere și momentul nașterii în funcție de următorii
parametrii: viabilitatea fetală, vârsta gestațională, statusul matern ca și hipotensiune, CID,
hemoragie, dilatarea orificiului uterin, paritate, pentru a reduce sau minimaliza
morbiditatea, mortalitatea materno -fetală.
În cazul unui făt trainic medicul trebuie să utilizeze operația cezariană în următoarele
circumstanțe: traseu cardiotocografic de alarmă, hemoragie maternă importantă cu
alterarea statusului hemodinamic matern, CID.

44 Medicul poate op ta pentru operația cezariană și în cazul feților prematuri. Este
standard în cazul morții fetale in utero, medicul va utiliza operația cezariană în prezența
următoarelor informații materne: hemoragie severă necontrolabilă prin tratament adecvat
(transfuzie ), CID moderată sau severă, uter cicatricial cu iminență de ruptură uterină,
respingerea maternă de a admite administrarea preparatelor de sânge, risc crescut
hemoragic prin travaliu prelungit și expulzie a fătului pe cale vaginală, comparativ cu
operația cezariană.
Simultan cu practicarea operației cezariene medicul trebuie să indice imbunătășirea
tulburărilor de coagulare. Îmbunătășirea tulburărilor de coagulare vizează: menținerea
fibrinogenului la o valoare de 150 -200 mg/dl, menținerea hematocritului > 30% ,
menținerea numărului de trombocite > 50.000/mmc IV. Standard în cazul operației
cezariene, medicul trebuie să o practice sub anestezie generală. Anestezia generală permite
un abord chirurgical rapid simultan cu îmbunătățirea parametr ilor hematologici.
În cazul formelor severe de DPPNI, neputin ța asigurării hemost azei intraoperatorii
poate impune medicului manevre chirurgicale: ligatura arterelor uterine, ligatura arterelor
iliace interne sau, histerectomia de necesitate.
În prezența apoplexiei utero -placentare, medicul trebuie să individualizeze decizia
de histerectomie totală. Este recomandat ca medicul să ia în considerare finalizarea nașterii
pe cale vaginală în condiții obstetricale favorabile, în absența suferinței fetale sau în cazul
morții fetale in utero. La paciente Rh negativ fără izoimunizare în sistem Rh, medicul
trebuie s ă indice administrarea de imunoglobulina anti -D.
La pacientele cu decolare prematură a placentei normal inserate în antecedente se
prescrie medicului a constata: riscul de recurență la sarcina actuală, identificarea altor
factori de risc pentru DPPNI, hipe rtensiune arterială, traumatism matern, fumat,
multiparitate, fibrom uterin retroplacentar, trombofilie ereditară sau dobândită, consum de
droguri.
Medicul OG și de medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată în postpartum –
ul imediat să fie urmări te următoarele aspecte: globul de siguranță uterin, sângerarea
vaginală, statusul hemodinamic matern, coagulograma în dinamică, parametri biologici
utili în aprecierea disfuncției de organ.

3.5 Tratament DPPNI
Tratamentul medical se asociază cu cel patogenic, urmărind prevenirea, stoparea și
corectarea coagulopatiei. Tratamentul patogenic trebuie asociat obligatoriu cu cel

45 substitutiv deoarece administrat singur agravează sindromul coagulopatiei diseminate
intravasculare, aducând material nou pentru coagulare.hipotermia 34 -35 grade celsius,
evitând colapsul hemoragic.
Amniotomia a fost multă vreme practicată și recomandată, aceasta ar reduce
sângerarea și pasajul tromboplastinei tisulare în circulația maternă dar nu s-a dovedit
eficacitatea.
La indica țiile lui Couvelaire după opera ția cezariană se trece imediat la
histerectomie de necesitate de preferat supracevicală și cu drenaj fiind indinspensabilă
pentru indepărtarea hemoragiilor deoarece consideră ca uterul ar fi o zonă hemoragipară.
Un cocteil litic în genul lui Laborit reduce spasmul periferic, durerea și liniștește
pacienta acesta este o blocadă vegetative care combate hipovolemia dar trebuie urmărită
pacienta îndeaproape deoarece poate avea și efecte nocive deoarece p oate accentua
colapsul. Pentru a evita colapsul se poate institui
În primul rând trebuie prevenită dezlipirea placentei prin profilaxie, educația
preconcepțională și pentru sănătate, educație prenatală a cuplului, identificarea precoce a
factorilor de risc, urmărirea gravidei cu risc de către medicul specialist, inițierea
Tratamentul profilactic constă în evitarea și tratarea diferiților factori favorizanți:
traumelor, șocurilor psihice, bolilor asociate sarcinii cu răsunet vascular, a HTA IS
În travaliu trebuie evitată decompresiunea bruscă a uterului după ruperea
membranelor, a travaliilor rapide cu hipertonie și hiperkinezie uterină, a perfuziilor
ocitocice nejustificate.
Evacuarea uterină în cel mai scurt timp posibil, în funcție de star ea mamei și
condițiile locale (în travaliu). Ruperea artificială a membranelor este un gest inițial necesar
în orice condiții.
Sulfatul de magneziu s -a folosit pentru a reduce hipertonia uterină, dar nu s -a dovedit
eficace. Drogurile β -adrenergice sunt con traindicate deoarece produc dilatația vaselor
utero -placentare și exacerbează hemoragia. Pentru corectarea tulburărilor de
hemodinamică se utilizează sânge și substituenți.
Tulburările de coagulare vor fi corectate de urgență, fiind utilizați: sângele proa spăt,
crioprecipitatul, fibrinogenul în doză de 4g, masă trombocitară. Nu se recomandă heparina
și acidul apsilon -amino -capronic. Poate fi folosit trasylolul – inhibitor al proteazelor în
special al plasminei, cu proprietăți antitromboplastinice și antikali kreinice. Se poate
administra hidrocortizon, fibronectină.

46 În naștere, dacă fătul este viu se va efectua cezariană pentru salvarea lui. Modificările
apoplectiforme ale pereților uterini depistate în timpul intervenției nu constiuie indicația
exclusivă pentru practicarea histerectomiei. Histerectomia va fi practică dacă uterul nu se
retractă și deci nu poate fi asigurată hemostaza. Dacă fătul este mort, nașterea pe căi
naturale este posibilă și de preferat, complicațiile pos tpartum fiind mai mici decât a celor
după operația cezariană.
În timpul travaliului poate fi utilizată petidina în scop analgezic și pentru a facilita
progresiunea travaliului. Membranele vor fi rupte la dilatația de 6 cm, iar la nevoie se
poate recurge la perfuzia ocitocică. HT de hemostază poate fi necesară în cazul în care
hemoragia din perioada a IV -a nu poate fi controlată medicamentos. HT de necesitate ete
un gest motivat pentru eradicare a sursei ce trimite în circulație factorii coagulopat iei de
consum necorectată medical. Concomitent și ulterior nașterii se tratează leziuni organice
asociate: plămân de șoc, insuficiență hepatică, insuficiență renală acută.

47
CAPITOLUL
4. CAZURI

4.1 Analiza de caz I

CULEGEREA DE DATE

NUME: D
PRENUME: A
SEX: Feminin
VÂRSTA: 35 ani
LOCALITATEA: Făgăraș
JUDETUL: Brașov DOMICILIUL:
Victoria OCUPAȚI A: comer ț
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Dezlipirea placentei, făt viu, prezentație craniană, travaliu
nedeclanșat, tahicardie fetală.
MOTIVELE INTERNARII: – sarcină cu evoluție fiziologică

– în urma examenului ecografic și examinării paraclinice, diagnosticul a fost pozitiv de DPPNI

– în cursul zilei gravida preznta hemoragie vaginală

– membrane intacte

ANTECEDENTE HEREDO -COLATERALE: neaga antecede nte heredo -colaterale
ANTECEDENTE PERSONALE: Menarha la 16 ani
Ciclu menstrual regulat la 28 zile, durata 5 -6 zile, flux crescut in
utlimele 6 luni
Sarcini: doua, avorturi 0

48

CONDITII DE VIATA: Corespunzatoare, nu fumueaza si nu consuma alcool
EXAMEN DE SPECIALITATE
Tegumente, abdomen, sâni cu modificari datorate sarcinii. Vulva și vaginul suplu cu
aspect violaceu.
Examenul valvelor arată: -colul este lung prin care se pierde sânge
– uter mărit în volum
– așezare longitudinală, prezentație craniană, membrane intacte
Ecografic: fât unic viu, prezentașie craniană, placenta abruption
Examen de sânge:
o Ht= 29%
o Hb= 13%
o Glicemie= 135mg%
o TQ= 12’’
o TH= 1’45’’
Examen de urină negativ.
Prin diagnosticul de sarcină cu decolarea placentei normal inserate și hemoragie se
decide intervenția prin secțiune cezariană și ruperea membranelor.

NEVOILE FUNDAMENTALE AFECTATE
Gravida D. A. cu vârsta de 35 de ani și cu diagnostic de: decolare prematură a
placentei normal inserate
1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

o Gravida prezintă respirație de tip costal, căi respiratorii permeabile
o Frecvența respirației este de 20 respirații/minut
o Zgomote cardiace ritmice, AV de 85 bătăi/minut
o Tensiunea arterială este de 140/75 mmHg
o Pacienta nu fumează și nu lucrează în mediu toxic
2. Nevoia de a mânca și de a bea

o Nutriție adecvată
o Greutate de 80 kg
o Înălțime de 172 cm

49
o Masticație și dentiție bună
3. Nevoia de a elimina

o Micțiuni spontane nedureroase și în număr de 4-6/zi
o Nu mai prezintă hemoragie duipă intervenția chirurgicală
o Lohiile se elimină în cantitate normală
4. Nevoia de a se mișca și de a ave o bună postură

o Aparat locomotor integru, mobil și tonus muscular prezent
o Mers echilibrat
o Pacienta prezintă o reducere a mișcărilor datorate durerilor de la nivelul
plăgii în prima zi postoperatoare
5. Nevoia de a dormi și de a se odihni

o Pacienta prezintă insomnii din cauza durerilor de la nivelul plăgii chirurgicale
o Prezintă dificultate de concetrare datorită oboselii

50

51
Nevoia
afectata Obiective INTERVENTII Evaluare
Autonome Delegate
1. Nevoia de a
respira și a
avea o bună
circulație Combaterea
spasmelor;
Pacienta să
prezinte o
respirație
eficientă
postoperatori
-e. Învăț pacienta
tehnici
corecte de a respira.
Îndemn pacienta să
facă
gimnastică
respiratorie
-recoltez probe de
laborator urmatǎ de
instalarea cu ser
glucozat 500/ml;
Repaus obligatoriu
la pat;
Se pregǎtește
pacienta
pentru intervenția
chirurgicalǎ;
Observ felul,
frecvența și
amplitudinea
misșcărilor
respiratorii.
Monitorizez
respirația și o
notez in foaia de
temperatura
Voi supraveghea
pemanent pacienta în
primele ore dupǎ La indicația
medicului
administrez cu 30
de m inute înainte
de introducerea în
sala de operație
medicația
preanestezicǎ:
mialgin, atropinǎ,
diazepam,
fentanyl, nesdonal
În sala de
operație,
intervenția
chirurgicalǎ se
face sub protecția
oxigenoterapiei și
perfuziei cu ser
fiziologic
5% 1000ml la
care se adaugǎ
HSHC 100mg;. Dupǎ toate
intervențiile
aplicate
gravida
se simte mai
bine, este
liniștitǎ;
se va anunța
medicul
atunci
cand apar
modificǎri in
starea
pacientei ;

52
intervenția
chirurgicalǎ
mai ales cat este sub
influența substanțelor
Se va urmǎrii
reluarea
funcției renale și
gastrointestinale.
2. Nevoia de a
mânca și de a bea Echilibrarea
pacientei
emoșional și să
respecte
regimul
indicat
preoperator
Pacienta să
se
alimenteze,
hidrateze
corespunzăto
r
cantitativ și
calitativ
Menținerea
unei Monitorizez
greutatea
Educ pacienta
despre
necesitatea acestui
regim
preoperator si despre
complicatiile ce pot
surveni in cauza de
nerespectare.
Prima zi
postoperator regim
hidric ,ceai amar.
Se montează
perfuzie cu solutie
de glucoza 5%
1000ml si ser
fiziologic 500 La indicatia
medicului
administrez
medicatia
prescrisa de
medic: vitamina
k, 1fiolǎ i.m/2pe
zi;
calciu gluconic
10% 1fiolǎ
i.v;
mialgin 1 fiolǎ i.m;
vit A+D2 3
cp/2zi;
vit C200,
3cp/2zi; vit
B1
1fiolǎ/12ore Pacienta
prezinta
dificultati in
a se adapta la
regimul
preoperator
Pacienta e
hidratata
corespunzato
r, ingera
intre
2-2,5 1 lichid
pe zi
Bolnava se
alimentează
corect și
respectă
indicațiile
date

53
stări
nutriționale
prin alimente
și
lichide in
cantitate și
calitate
corespunzăto
are
care să -i
asigure
necesarul de
calorii. ml timp de 5 zile

– explic bolnavei
necesitatea
alimentării și
hidratării,
administrez dieta
prescrisă de medic vit B2 2 cp/2 pe zi;
3. Nevoia de a
elimina Tranzitul
intestinal sa
se reia in
limite
fiziologice
Ameliorarea
durerii Am stabilit un orar
regulat de eliminare.
Am recomandat
consumul
de alimente bogate
in fibre. Administrez la
indicatia
medicului
analgezice,
supozitor cu
glicerină Pacienta
prezinta
un tranzit
intestinal
normal
Bolnava se
simte mai
bine
durerea
cedează la
analgezice
4. Nevoia de a
se mișca și a
păstra o bună
postură Pacienta sa isi
reia
deplasarea Se începe
mobilizarea
precoce, apoi activă. La indicația
medicului s -a
administrat o
fiola de Pacienta are
dureri de
intensitate
mai

54
normala
peste 3
zile
Pacienta să se
mobilizeze cat
mai repede
posibil
Combaterea
cefaleei și a
vertijului În prima zi post
operator, incepand
cu orele 12,
pacienta a fost
ajutata sa se
ridice in pozitie
semisezanda, cate 10
minute la interval de 3
ore.
S-a efectuat masaj la
nivelul
membrelor inferioare
cate
cinci minute la
interval de 2 ore,
pentru activarea
circulatiei si
prevenirea
complicatiilor
tromboembolice.
Ajut pacienta la
schimbarea poziției
in pat
Masez ușor regiunile
predispuse la escale
Efectuez exerciții
active
și pasive la nivelul
articulațiilor Mialgin, pentru
calmarea
durerilor de la
nivelul plagii. mica.
Pacienta se
ridică singură
la
marginea
patului.
Cefaleea și
vertijul au
cedat.

55
Încurajez pacienta să
se
ridice la marginea
patului
și să facă cațiva pași
Explic pacientei
necesitatea
mobilizării
Învăț pacienta cum să
tușească, să
protejeze cu
mana plaga
Ajut pacienta să se
ridice
din pat și să
efectuieze
cațiva pași
Încurajez pacienta in
progresele făcute
Pacienta va primi
antagice la nevoie
sfătuiesc bolnava să
evite
emoțiile și să nu facă
efort,
Administrez
medicația prescrisă
de medic

56
Îi explic că cefaleea și
vertijul sunt
simptome
ușoare care vor ceda
5. Nevoia de a
dormi, a se
odihni Pacienta să
nu
mai prezinte
treziri
repetate
Pacienta să
resimtă
scăderea
intensității
durerii in
următoarele 1
–
2 zile

Combaterea
stării de
neliniște și a
agitației. Asigur condiții
optime
pentru odihna;
Aplic intervenții
autonome
si delegate sa nu
tulbur
linistea nocturna;
-asigur microclimat
corespunzator care
sa
confere confort
psihic si
fizic, camera aerisita,
linistita, cu umiditate
si
temperatura optima;

Să incurajeze
pacienta in
descrierea durerii și
să
sesizeze momentul
de remisie sau de
exacerbare; Administrez
medicația
prescrisă cu
respectarea
orarului și a
dozei prescrise. Prezinta
insomnii,
doarme 3 -4
H/noapte .
Pacienta
declară
ameliorarea
durerii in
decursul a
24 de ore.
Bolnava
respectă
orele de
odihnă și
are un somn
liniștit

57
Să manifeste
totodată ințelegere
față de suferința
pacientei;
Asigur confortul
pacientei
prin așezarea ei intr – o
poziție confortabilă,
poziție antalgică care
să nu deranjeze
operația;
Îi explic bolnavei să
evite
oboseala, eficiența
somnului și a
odihnei;
Îi recomand
activități
Recreative;
Plimbări in are
liber
insoțită la inceput.

58
TABEL CU MEDICATIA

MEDICAMENTUL

MOD DE
PREZENTARE

CALE DE
ADMINISTRARE

DOZA UNICĂ

DOZA
TOTALĂ
Mialgin 1 f = 2ml i.m
1 f 1f
Calciu gluconic 10% 1f = 10ml i.v 1f 1f
Vitamina A+D2 cp bucal 1 cp 3 cp
Vitamina C200 CP bucal 1 cp 3 cp
Vitamina B1 fiole i.m 1f 1 f
Solutie de glucoza
5% 1000 ml i.v
1000 ml 1000 ml
Ser fiziologic 500 ml 500 ml i.v 500 ml 500 ml
Atropina 1f = 1ml i.v 1f 1 f

59
EXAMENE DE LABORATOR

Data Medic Proba de laborator Rezultat

Hemoglobină

13 %
Glucoză serica 135 mg / dl
Ht 29 %
Creatinină 20,4
Grupa sangvina O I, Rh +
TQ 12%
TH 1’ 45’’

EXAMENE PARACLINICE

Data Medic Examen cerut REZULTAT

Examen cu valvele

Ecografie

EKG

– Colul este lung cu canalul
cervical inchis prin care
pierde sange proaspat.

– Fat unic viu, prezentatie
craniana, placenta abruption
.

60

61
4.2 Analiză de caz II

CULEGEREA DE DATE

NUME: T
PRENUME: M
SEX: Feminin
VÂRSTA: 32 ani
LOCALITATEA: Făgăraș
JUDETUL: Brașov DOMICILIUL:
Făgăraș OCUPAȚIA: Operator
calculator
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Dezlipirea placentei cu hemoragie, făt viu, prezentație
craniană, travaliu nedeclanșat, sarcina 38 de săptămâni
MOTIVELE INTERNARII: – sarcină cu evoluție fiziologică

– în urma examenului ecografic și examinării paraclinice, diagnosticul a fost pozitiv de DPPNI

– în cursul zilei gravida preznta hemoragie vaginală

– membrane intacte

ANTECEDENTE HEREDO -COLATERALE: neaga antecedente heredo -colaterale
ANTECEDENTE PERSONALE: Menarha la 13 ani
Ciclu menstrual regulat la 28 zile, durata 5 -6 zile, flux crescut in
utlimele 6 luni
Sarcini: doua, avorturi 1 la cerere
Operație cezariană la cerere
CONDITII DE VIATA: Corespunzatoare, nu fumueaza si nu consuma alcool

62
EXAMEN DE SPECIALITATE
Tegumente, abdomen, sâni cu modificari datorate sarcinii. Vulva și vaginul suplu cu
aspect violaceu.
Examenul valvelor arată: -colul este lung prin care se pierde sânge
– uter mărit de volum la două laturi de deget sub apendicele xifoid
– așezare longitudinală, prezentație craniană, membrane intacte
Ecografic: fât unic viu, prezentașie craniană, placenta abruption
Examen de sânge:
o Ht= 32%
o Hb= 12%
o Glicemie= 100mg%
o TQ= 12’’
o TH= 1’30’’
Examen de urină negativ.
Prin diagnosticul de sarcină cu decolarea placentei normal inserate și hemoragie se
decide intervenția prin secțiune cezariană și ruperea membranelor.
Se intervine chirurgical după pregătirea psihică a gravidei și administrarea
premedicației , toaleta regiunii genitale și abdominale , sub anestezie rahidiană și se extrage un
făt viu de sex masculin

NEVOILE FUNDAMENTALE AFECTATE
1. Neavoia de a se mișca și a avea o bună postură

o Pacienta prezintă o mobilitate parțială și reducerea mișcărilor datorită durerilor de l a
nivelul plăgii postoperator.
2.Nevoia de a fi curat și a-și proteja tegumentele și mucoasle

o Părul este curat, unghiile sunt tăiate, scurte și îngrijite.
o Postoperator în prima zi se efectuează toaleta la pat.
o În jurul plăgii a apărut un eritem

3. Nevoia de a elimina

o Pacienta prezintă micțiuni spontane nedureroase, în număr de 3-6/zi.

63
o După intervenția chirurgicală nu mai prezintă hemoragii.
o Lohiile se elimină în cantitate și calitate normală.
o Postoperator în prima zi nu prezintă scaune, nici flatulență

4. Nevoia de a se alimenta și hidrata

o Nutriție adecvată.
o Greutate de 70kg, înălțime de 168 cm.
o Orarul meselor este respectat.
o Prima zi postoperator, pacienta consuma doar ceai amar. A doua zi bea supă strecurată.
A treia zi manâncă fructe.

64

65
Nevoia afectata Obiective INTERVENTII Evaluare
Autonome Delegate
1. Nevoia de
a se mișca și
a avea o bună
postură Pacienta să își
reia mobilitatea
și să se
deplaseze
normal în
decurs de 3
zile. Inițiez mobilizarea
precoce, apoi activă.
În prima zi post
operator ajut
pacienta să se ridice
în poziție
semișezândă, câte 10
minute la interval de
3 ore.
Efectuez masaj la
nivelul membrelor
inferioare câte 5
minute l a interval de
2 ore, pentru
stimularea circulației
și prevenirea
complicațiilor
trombembolice La indicațiie
medicului
administrez 1 fiolă
de Mialgin, pentru
calmarea durerilor.
Administrarea s – a
făcut pe cale
parenterală sub
formă de injecție IM. Medicamentu
l și-a facut
efectul, iar
pacienta este
într-o stare
bună, psihic
și fizic.
Pacienta se
deplasează
singură, fără
ajutor după 3
zile.
2. Nevoia de a Pacienta să Am efectuat toaleta La indicațiile Pacienta
fi curat și a-și prezinte plăgii, respectând medicului am prezintă
păstra tegumente și regulile de asepsie și instituit tegumente și
tegumentele și mucoase antisepsie. tratament cu mucoase
mucoasele curate Am schimbat antibiotice: curate, plaga
pansamentul de 2 ori Ampicilina este curată și
pe zi sau ori de câte 1g/12 h timp de nu mai
ori a fost nevoie. 5 zile. prezintă
eritem.

66
Am ajutat pacienta
să-și efectueze
toaleta la pat în
prima zi
postoperator.
3. Nevoia de a
elimina Tranzitul
intestinal sa
se
reia in limite
fiziologice. Am oferit pacientei
în prima zi
posoperator ceai, a
doua zi supă
strecurată, a treia zi
fructe.
Am recomandat
pacientei sa consume
alimente bogate în
fibre. La indicațiile
medicului am
administrat
supozitor cu
glicerină Pacienta
prezinta
un tranzit
intestinal
normal
Pacienta
prezintă o
stare de bine.
4. Nevoia de a
se alimenta și
hidrata Pacienta să se
alimenteze și
hidrateze
corespunzăto
r atât
cantitativ cât
și calitativ și
energetic. Institui în prima zi
postoperator un
regim hidric și ceai
amar.
A doua zii regim
hidrolactozat, apoi
treptat pacienta trece
la alimente ca piure,
carne slabă fiartă.
Recomand pacientei
alimente bogate în
fier, proteine și
vitamine. La indicațiile
medicului montez
o perfuzie de
glucoză 5%
1000ml și ser
fiziologic 500ml
timp de 5 zile. Pacienta este
hidratată
corespunzăto
r.
Pacienta
prezintă o
alimentație
corespunzăto
are.

67

TABEL CU MEDICATIA

MEDICAMENTUL MOD DE
PREZENTARE CALE DE
ADMINISTRARE DOZA UNICĂ DOZA
TOTALĂ
Mialgin 1 f = 2ml i.m
1 f 1f
Calciu gluconic 10% 1f = 10ml i.v 1f 1f
Vitamina A+D2 cp bucal 1 cp 3 cp
Vitamina C200 CP bucal 1 cp 3 cp
Vitamina B1 fiole i.m 1f 1 f
Solutie de glucoza
5% 1000 ml i.v
1000 ml 1000 ml
Ser fiziologic 500 ml 500 ml i.v 500 ml 500 ml
Atropina 1f = 1ml i.v 1f 1 f

68
EXAMENE DE LABORATOR

Data Medic Proba de laborator Rezultat

Hemoglobină

12 %
Glucoză serica 100 mg / dl
Ht 32 %
Creatinină 20,4
Grupa sangvina A II, Rh +
TQ 12%
TH 1’ 30’’

EXAMENE PARACLINICE

Data Medic Examen cerut REZULTAT

Examen cu valvele

Ecografie

EKG

– Colul este lung cu canalul
cervical inchis prin care pierde
sange proaspat.

– Fat unic viu, prezentatie
craniana, placenta decolată
.

69

70

4.3 Analiza de caz III

CULEGEREA DE DATE

NUME: B
PRENUME: N
SEX: Feminin
VÂRSTA: 29 ani
LOCALITATEA: Făgăraș
JUDETUL: Brașov DOMICILIUL:
Făgăraș OCUPAȚIA: Șomer
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Dezlipirea placentei cu hemoragie, făt viu, prezentație
craniană, travaliu nedeclanșat, sarcina 37 de săptămâni
MOTIVELE INTERNARII: – sarcină cu evoluție fiziologică

– în urma examenului ecografic și examinării paraclinice, diagnosticul a fost pozitiv de DPPNI

– în cursul zilei gravida preznta hemoragie vaginală

– membrane intacte

ANTECEDENTE HEREDO -COLATERALE: neaga antecedente heredo -colaterale
ANTECEDENTE PERSONALE: Menarha la 114 ani
Ciclu menstrual regulat la 28 zile, durata 5 -6 zile
Sarcini: 3 ,
Avorturi: 2 la cerere Operație
cezariană la cerere

71
CONDITII DE VIATA: Corespunzatoare, nu fumueaza si nu consuma alcool

EXAMEN DE SPECIALITATE
Tegumente, abdomen, sâni cu modificari datorate sarcinii. Vulva și vaginul suplu cu
aspect violaceu.
Examenul valvelor arată: -colul este lung prin care se pierde sânge
– uter mărit de volum la două laturi de deget sub apendicele xifoid
– așezare longitudinală, prezentație craniană, membrane intacte
Ecografic: fât unic viu, prezentașie craniană, placenta abruption
Examen de sânge:
o Ht= 30%
o Hb= 12%
o Glicemie= 90mg%
o TQ= 12’’
o TH= 1’25’’
Examen de urină negativ.
Prin diagnosticul de sarcină cu decolarea placentei normal inserate și hemoragie se
decide intervenția prin secțiune cezariană și ruperea membranelor.
Se intervine chirurgical după pregătirea psihică a gravidei și administrarea
premedicației, toaleta regiunii g enitale și abdominale , sub anestezie rahidiană și se extrage un
făt viu de sex feminin,G=2780 gr, L=49cm, Apgar 8.

NEVOILE FUNDAMENTALE AFECTATE
1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

o Gravida prezintă respirație de tip costal, căi respiratorii permeabile
o Frecvența respirației este de 18 respirații/minut
o Zgomote cardiace ritmice, AV de 75 bătăi/minut
o Tensiunea arterială este de 130/70 mmHg
o Pacienta nu fumează și nu lucrează în mediu toxic
2. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

o Aparat locomotor integru, mobil și tonus muscular prezent
o Mers echilibrat
o Pacienta prezintă o reducere a mișcărilor datorate durerilor de la nivelul plăgii în
prima zi postoperatoare

72
3. Nevoia de a fi curat și de a-și păstra tegumentele și mucoasele
o Părul este curat, unghiile sunt tăiate, scurte și îngrijite.
o Postoperator în prima zi se efectuează toaleta la pat.
o În jurul plăgii a apărut un eritem
4. Nevoia de a elimina

o Micțiuni spontane nedureroase și în număr de 4-6/zi
o Nu mai prezintă hemoragie duipă intervenția chirurgicală
o Lohiile se elimină în cantitate normală
5. Nevoia de a se alimenta și hidrata

o Nutriție adecvată
o Greutate de 80 kg
o Înălțime de 172 cm
o Masticație și dentiție bună

73

74
Nevoia
afectata Obiective INTERVENTII Evaluare
Autonome Delegate
1. Nevoia de a
respira și a avea
o bună
circulație Combaterea
Spasmelor.
Pacienta să
prezinte o
respirație
eficientă
postoperatori
e. Învăț pacienta
tehnici
corecte de a respira.
Îndemn pacienta sa
faca
gimnastica
respiratorie
Recoltez probe de
laborator urmatǎ de
instalarea cu ser
glucozat 500/ml.
Repaus obligatoriu
la pat.
Pregătesc pacienta
pentru intervenția
chirurgicalǎ.
Bbserv felul,
frecventa si
amplitidinea
miscarilor
respiratorii .
Monitorizez
respira ția și o
notez in foaia de
temperatură
Voi supraveghea
pemanent pacienta in
primele ore dupǎ La indicația
medicului
administrez cu 30
de minute înainte
de introducerea în
sala de operație
medicația
preanestezicǎ:
mialgin, atropinǎ,
diazepam, fentanyl,
nesdonal
În sala de
operație,
intervenția
chirurgicalǎ se
face sub protecția
oxigenoterapiei și
perfuziei cu ser
fiziologic
5% 1000ml la
care se adaugǎ
HSHC 100mg. Dupǎ toate
intervențiile
aplicate
gravida
se simte mai
bine, este
liniștitǎ.
Se va anunța
medicul
atunci
cand apar
modificǎri in
starea
pacientei .

75
intervenția
chirurgicalǎ
mai ales cât este sub
influența substanțelor
Se va urmǎrii
reluarea
funcției renale și
gastrointestinale.
2. Nevoia de
a se mișca și
a avea o
bună postură Pacienta să își
reia
mobilitatea și
să se
deplaseze
normal în
decurs de 3
zile. Inițiez mobilizarea
precoce, apoi activă.
În prima zi post
operator ajut pacienta
să se ridice în poziție
semișezândă, câte 10
minute la interval de 3
ore.
Efectuez masaj la
nivelul membrelor
inferioare câte 5
minute la interval de 2
ore, pentru stimularea
circulației și prevenirea
complicațiilor
trombembolice La indicațiie
medicului
administrez 1 fiolă
de Mialgin, pentru
calmarea durerilor.
Administrarea s – a
făcut pe cale
parenterală sub
formă de injecție IM. Medicamentu
l și-a facut
efectul, iar
pacienta este
într-o stare
bună, psihic
și fizic.
Pacienta se
deplasează
singură, fără
ajutor după 3
zile.
3. Nevoia de a
fi curat și a-și Pacienta să
prezinte Am efectuat toaleta
plăgii, respectând La indicațiile
medicului am Pacienta
prezintă

76
păstra
tegumentele și
mucoasele tegumente și
mucoase
curate regulile de asepsie și
antisepsie.
Am schimbat
pansamentul de 2 ori
pe zi sau ori de câte
ori a fost nevoie.
Am ajutat pacienta
să-și efectueze
toaleta la pat în
prima zi
postoperator. instituit tratament
cu antibiotice:
Ampicilina 1g/12
h timp de 5 zile. tegumente și
mucoase
curate, plaga
este curată și
nu mai
prezintă
eritem.
4. Nevoia de
a elimina Tranzitul
intestinal sa
se
reia in limite
fiziologice. Am oferit pacientei
în prima zi
posoperator ceai, a
doua zi supă
strecurată, a treia zi
fructe.
Am recomandat
pacientei sa consume
alimente bogate în
fibre. La indicațiile
medicului am
administrat
supozitor cu
glicerină Pacienta
prezinta
un tranzit
intestinal
normal
Pacienta
prezintă o
stare de bine.
5. Nevoia de
a se alimenta
și hidrata Pacienta să se
alimenteze și
hidrateze
corespunzăto
r atât
cantitativ cât
și calitativ și
energetic. Institui în prima zi
postoperator un
regim hidric și ceai
amar.
A doua zii regim
hidrolactozat, apoi
treptat pacienta trece
la alimente ca piure,
carne slabă fiartă. La indicațiile
medicului montez
o perfuzie de
glucoză 5%
1000ml și ser
fiziologic 500ml
timp de 5 zile. Pacienta este
hidratată
corespunzăto
r.
Pacienta
prezintă o
alimentație
corespunzăto
are.

77
Recomand pacientei
alimente bogate în
fier, proteine și
vitamine.

TABEL CU MEDICATIA

MEDICAMENTUL MOD DE
PREZENTARE CALE DE
ADMINISTRARE DOZA UNICĂ DOZA
TOTALĂ
Mialgin 1 f = 2ml i.m
1 f 1f
Calciu gluconic 10% 1f = 10ml i.v 1f 1f
Vitamina A+D2 cp bucal 1 cp 3 cp
Vitamina C200 CP bucal 1 cp 3 cp
Vitamina B1 fiole i.m 1f 1 f
Solutie de glucoza 5% 1000 ml i.v 1000 ml 1000 ml
Ser fiziologic 500 ml 500 ml i.v 500 ml 500 ml
Atropina 1f = 1ml i.v 1f 1 f

78
EXAMENE DE LABORATOR

Data Medic Proba de laborator Rezultat

Hemoglobină

12 %
Glucoză serica 90 mg / dl
Ht 30 %
Creatinină 20,4
Grupa sangvina A II, Rh +
TQ 12%
TH 1’ 25’’

EXAMENE PARACLINICE

D
a
t
a Medic Examen cerut REZULTAT

Examen cu valvele

Ecografie

EKG

– Colul este lung cu canalul
cervical inchis prin care
pierde sange proaspat.

– Fat unic viu, prezentatie
craniana, placenta decolată
.

79

80
CONCLUZII

Hemoragia este o agresiune asupra placentei și una dintre cei mai mari factori care
declanșează decolarea prematură a placentei normal inserate. În situațiile severe sau fără
tratament, agravarea devine galopantă survenind decesul.
Hemoragia produsă în grosimea deciduei bazale cauzează dezlipirea placentei înainte
de expulzia fătului, după săptamânile 22 -25 sau în travaliu.
Hemoragiile retro -placentare lezează diderite organe ca și rinichiul cu manifestară
grave.

Se disting patru forme de apoplexii: apoplexia localizată, apoplexia retroplacentară,
apoplexia interesând miometr ul și organele genitale cu fomre grave, apoplexia care afectează
anumite viscere cu forme grave.
Majoritate deceselor maternale se produc din cauza tratamentului incorect și
nerecunoașterii gravității problemei.
Diabetul zaharat, preclampsia, sarcina gemelară, mortalitatea antenatală, avorturi,
obezitatea, hipertensiunea, factorii nervoși, abuzul fizic sau cel psihic sunt unii dintre factorii
care duc la dezlipirea placentei, factori care pot fi preveniți prin asigurarea unui mediu
ambiant grav idei și grijii mai aparte.
Consultul periodic al medicului de familie și al medicului de specialitate duce la o
diagnosticare precoce acest fapt conduce la instituirea rapidă a tratamentului și previne
dezlipirea placentei.
Profilaxia adică tratrea diferitelor boli ca și factori favorizanți ai dezlipirii premature a
placentei normal inserate este cel mai bun tratament pentru a nu ajunge la formele grave ale
bolii și implicit la decesul mamă -făt.

81
BIBLIOGRAFIE

1. ,,Obstretică și ginecologie ’’ Vol. 1 Obstretică – FLORIN STAMATIAN

2. ,,Patologia placentei’’ – TEODORESCU M.

3. ,,Atlas de anatomie a omului’’ Ediția a 5 -a – FRANK H. NETTER, MD

4. CAPITOLUL 24 Urgențe Obstretică/Ginecologie (Lecția 4-9)

5. ,,Placenta’’ – GHEORGHE BACALBAȘA, VASILE BAUȘIC

6. ,,Decolarea prematură de placentă normal inserată’’ – SOCIETATEA DE
OBSTRETICĂ ȘI GINECOLOGIE DIN ROMÂNIA, COLEGIUL MEDICILOR DIN
ROMÂNIA
7. ,,Factori de risc în decolarea prematură de placentă normal inserată: studiu
retrospectiv, caz -control’’ – IRINA SAGAIDAC, VALENTIN FRIPTU
8. ,,Rolul factorilor angiogenici în decolarea prematură de placentă normal inserată’’ –
SAGAIDAC IRINA
9. ,,Anatomia aparatul genital feminin’’ – GIORGICĂ LUPU

10. ,,Diagnosticul afec țiunilor gine cologi ce’’ – RADU VLĂDĂREAN U

11. ,,Fiziologie materno -getală’’ – Conf. Univ. Dr. MONICA CIRSTOIU

12. ,,Adaptări biologice materne la starea de gestație’’ – Conf. Dr. LIANA PLES

13. ,,Urgențe medicale’’ – A. PĂUNESCU -PODEANU

14. ,,Primul ajutor și îngrijirea sănătății’’ – Dr. OCTAVIAN BELEA

82