UNIVERISTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CAROL DAVILA [611733]

UNIVERISTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “CAROL DAVILA”
BUCUREȘTI
FACULTATEA DE MEDICINĂ

LUCRARE DE DIPLOMĂ

RELAȚIA DINTRE INFECȚIILE DE
TRACT URINAR ȘI REFLUXUL
VEZICOURETERAL
ABORDARE CLINICĂ. STUDIU PE 5 ANI

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
Prof. Univ. Dr. Mihaela Bălgrădean
ÎNDRUMĂTOR
Dr. Croitoru Anca
ABSOLVENT: [anonimizat]
2017

1
CUPRINS

INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 3
CAPITOLUL I – NOȚIUNI DE EMBRIOLOGIE ȘI ANATOMIE ALE APARATULUI
URINAR ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 5
1. Embriologia aparatului urinar ………………………….. ………………………….. ………………………. 5
1.1 Embriologia rinichiului ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 5
1.2: Embriologia aparatului urinar inferior ………………………….. ………………………….. ……… 6
2. Anatomia aparatului urinar ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 7
2a: Anatomia rinichiului adult ………………………….. ………………………….. ………………………. 7
2b: Particularități anatomice și fiziologice ale rinichiului legate de vârstă …………………… 8
2c: Anatomia căilo r urinare ………………………….. ………………………….. ………………………….. 9
CAPITOLUL II – INFECȚIILE DE TRACT URINAR ………………………….. ……………………. 10
1. Definiție, clasificare ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 10
2. Epidemiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 11
3. Etiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 11
4. Patogenie. Fiziopatologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 11
4.1. Factori ce țin de gazdă ………………………….. ………………………….. …………………………. 12
4.2 Factori de virulență ai bacteriilor ………………………….. ………………………….. ……………. 12
5. Diagnosticul ITU ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 15
5.1 Clinica ITU ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 15
5.2 Investigații paraclinice ………………………….. ………………………….. ………………………….. 17
6. Tratamentul ITU ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 21
6.1 Tratamentul ITU complicate ………………………….. ………………………….. …………………. 21
6.2 Profilaxia ITU ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 22
7. Complicațiile ITU ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 24
7.1 Hipertensiunea pielonefritogenă ………………………….. ………………………….. …………….. 24
7.2 Boala renală terminală (ESRD) ………………………….. ………………………….. ……………… 25
7.3 Pielonefrita xantogranulomatoasă ………………………….. ………………………….. ………….. 25
7.4 Disfuncția de eliminare (DDE) ………………………….. ………………………….. ………………. 25

2
CAPITOLUL III: REFLUXUL VEZICOURETERAL ………………………….. ……………………… 26
1. Refluxul vezicoureteral: definiție, epidemiologie, clasificare ………………………….. ……… 26
1.1 Definiție și clasificare ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 26
1.2 Epidemiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 27
2. Fiziopatologia RVU și a nefropatiei de reflux ………………………….. ………………………….. . 27
3. Diagnosticul RVU ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 28
3.1. Prezentări clinice ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 28
3.2 Diagnosticul de laborator ………………………….. ………………………….. ………………………. 29
3.3 Investigațiile imagistice ………………………….. ………………………….. ………………………… 29
4. Tratamentul RVU ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 32
4.1 Tratamentul conservator ………………………….. ………………………….. ……………………….. 32
4.2 Terapia endoscopică ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 33
4.3 Terapia chirurgicală ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 33
5. Nefropatia de reflux ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 34
5.1 Definiție, fiziopatologie, morfopatologie ………………………….. ………………………….. … 34
5.2 Sechele ale nefropatiei de reflux ………………………….. ………………………….. ……………. 35
PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 36
I. SCOP ȘI OBIECTIVE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 37
II. MATERIALE ȘI METODE ………………………….. ………………………….. ………………………. 38
III. REZULTATE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 39
1. Analiza elementelor demografice ………………………….. ………………………….. …………….. 39
2. Analiza elementelor clinice ………………………….. ………………………….. …………………….. 40
3. Asocieri ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 47
IV. DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 64
V. CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 68
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 69

3
INTRODUCERE
Infecțiile tractului urinar (ITU) sunt o patologie foarte frecventă în pediatrie, iar
asocierea lor cu refluxul vezico ureteral este bine stabilită, aproximativ 30% din cazurile de ITU
prezentate la camera de gardă având și această patologie. Asanarea procesului infecțios nu
reprezintă în sine (momentan, cel puțin) o problemă în abordarea acestor pacienți. Dificultatea
constă în alegerea modalității optime pentru prevenția recurenței i nfecțiilor, obiectiv a carui
abordare trebuie individualizată funcție de particularități le fiecărui pacient (vârsta, sexul,
gradul refluxului, existența sindromului Bladder Bowel Dysfunction e tc.). Criteriile – printre
care si cele enumerate mai sus – folosite momentan ca ghid pentru alegerea unei modalități
optime de tratament și profilaxie nu includ elemente clinice ale primei prezentări ale
pacientului. De asemenea, nu există informații desp re o posibilă asociere între gradul de reflux
și severitatea episodului infecțios. Scopul acestei lucrări este de a observa dacă severitatea
primului episod infecțios se corelează frecvent cu un grad mare de reflux și dacă acest prim
episod, fiind sever, d evine factor de risc pentru complicațiile ulterioare ale infecțiilor de tract
urinar ale pacientului pediatric, complicații care pot fi extrem de severe, cu insuficiență renală
până la gradul de ESKD (End stage kidney disease).

4

PARTEA GENERALĂ

5
CAPITOLUL I – NOȚIUNI DE EMBRIOLOGIE ȘI ANATOMIE ALE APARATULUI
URINAR
1. Embriologia aparatului urinar
1.1 Embriologia rinichiului
Aparatul urinar și genital prezintă origine comună, mezodermală, mai exact de la
nivelul mez odermului intermediar, una din cele trei condensări cilindrice ale mezoblastului,
denumite după raportul acestora cu notocordul: mezoderm paraaxial, intermediar și lateral. În
evoluția mezodermului intermediar se succed trei etape: pronefrosul, mezonefros ul și
metanefrosul
Pronefrosul, structură nefuncțională și tranzitorie la om, prezent între ziua 22 și
săptămâna a 5 -a, când este complet dispărut este alcătuit din două structuri: Tubulii pronefrotici
și ductul pronefrotic. Prima etapă în apariția tubulilor este formarea nefrotoamelor. Acestea
sunt condensări de celule mezodermale dispuse metameric, care se diferențiază în vezicule
pronefrotice, acestea la rândul lor alungindu -se și devenind tubuli pronefrotici, care comunică
prin extremitatea lor m edială cu cavitatea celomică. Ductul pronefrotic, sau ureterul primar,
apare ca un cordon celular inițial plin care se tunelizează ulterior. Tubulii nu ajung să comunice
cu ductul pronefrotic, element ce indică nefuncționalitatea acestuia.
Mezonefrosul este alcătuit din tubuli mezonefrotici, ductul mezonefrotic Wolff și
paramezonefrotic M üller. Tubulii se diferențiază și prezintă, în a 6 -a săptămână, trei porțiuni:
o parte capsulară, la extremitatea medială, zonă unde se formează și un glomerul primitiv, o
parte secretorie și o parte colectoare la extremitatea medială care se deschide la nivelul ductului
mezonefrotic Wolff. Și mezonefrosul dispare, dar este funcțional, fiind implicat în procese de
reabsorbție. Din canalul mezonefrotic Wolff se formează, l a ambele sexe, trigonul vezical și
mugurele ureteral. La sexul feminin involuează aproape în totalitate, iar la sexul masculin
formează componente ale sistemului genital. Pe fața medială a cordonului mezonefrotic are loc
o proliferare a celulelor epiteliul ui celomic care formează creasta urogenitală. Canalul
paramezonefrotic Müller, format printr -o invaginație a epiteliului celomic la nivelul feței
anterolaterale a crestei urogenitale, coboară și se unește cu cel contralateral și se deschide la
nivelul sinu sului urogenital. Partea inferioară a canalului Müller proemină pe peretele sinusului
urogenital și formează tuberculul paramezonefrotic. La sexul masculin, canalul Müller dispare
aproape în totalitate, iar la sexul feminin formează elemente ale aparatului genital.

6
Metanefrosul, din care se va forma rinichiul definitiv, este alcătuit din blastemul
metanefrogenic și mugurele ureteral. Mugurele ureteral apare ca un diverticul apărut pe
traiectul ductului mezonefrotic, care crește în lungime până când ajunge în contact cu blastemul
metanefrogen, în partea lui inferioară și devine ureter secundar. Acesta se dihotomizează și
intră tot mai profund în țesutul metanefrosului, asupra căruia manifestă activitate inductoare și
vice-versa. Inițial, în timpul diviziuni i ramurilor, acestea induc transformarea epitelială a
țesutului metanefrotic cu apariția veziculelor nefrogene, care vor deveni nefroni ce vor
degenera. Ulterior capacitatea de diviziune se pierde, dar în continuare apar vezicule nefrogene
care devin nefro ni, de această dată permanenți. Blastemul formează tubul contort proximal,
ansa Henle și tubul contort distal, iar mugurele formează tubii colectori, calicele mici și mari
și pelvisul renal .

Figura 1 – Embriologia rinichiului. Modificat după Gerard M. D oherty: “CURRENT Diagnosis
& Treatment”. Surgery, 13th Edition: http://www.accessmedicine.com

1.2: Embriologia aparatului urinar inferior
Mucoasa vezicii urinare este, în marea sa majoritate, de origine endodermală, provenind
din partea urinară a sinusului urogenital și din zona inferioară a alantoidei. Mucoasa trigonului
vezical este de origine mezodermală, provenind din canalul mezonefrotic Wolff. Totuși chiar
și această zonă va fi înlocuită de epiteliu l sinusului urogenital. Corionul mucoasei, musculara
și seroasa vezicii au ca origine mezodermul splanhnopleural local. Inițial vezica urinară este
un organ abdominal care coboară până când ajunge ca la vârsta de doi ani, odată cu dezvoltarea
pelvisului, s ă se situeze pelvin.

7
Uretra se dezvoltă diferit la cele două sexe. La sexul feminin provine din porțiunea
urinară a sinusului urogenital. La sexul masculin are o componentă endodermală ce provine
din ambele segmente, urinar și pelvin, ale sinusului uroge nital cât și o componentă ectodermală
din care se formează porțiunea sa balanică.
2. Anatomia aparatului urinar
2a: Anatomia rinichiului adult
La adult rinichiul măsoară 10 – 12 cm în lungime, 5 – 6 cm în lățime și 2,5 – 3 cm în
grosime, având o greutate de 130 – 140 de grame. Este brun -roșcat și are forma unui bob de
fasole. Axele longitudinale ale celor doi rinichi sunt oblice dinspre superior și medial înspre
inferior și lateral. Este un organ încapsulat care prezintă două fețe (anterioară și posterioar ă),
două margini (mediala -sediul hilului renal – și laterală) și doi poli (superior și inferior). Se
proiectează la nivelul peretelui posterior al trunchiului într -o zonă delimitată superior de o linie
orizontală ce trece prin corpul vertebrei T11, inferio r de o linie orizontală ce trece prin dreptul
vertebrei L2 sau L3, medial de o linie verticală situată la 3 cm de linia proceselor spinoase și
lateral de o linie verticală situată la 2 – 3 cm de zona sacrolombară. Parenchimul său este format
din corticală și medulară.
Zona medulară este reprezentată de piramidele Malpighi, 8 – 14 formațiuni triunghiulare
cu baza spre corticală și vârful înspre sinusul renal. La nivelul sinusului acestea proemină și
formează papilele renale, loc de inserție al calicelor mic i. Aceste papile pot fi convexe sau
concave (plane). Primele nu permit refluxul urinii la nivelul rinichiului, în timp ce papilele
concave, situate la nivelul polilor și nu manifestă această proprietate anti -reflux, fiind sediul
predilect pentru însămânțar ea bacteriană și inițierea procesului infecțios. Între piramide,
corticala emite prelungiri denumite columnele renale Bertin (coloane renale) . Piramidele și
țesutul din jurul acestora delimitează lobii renali.

Figura 2 – Aspectul papilelor convexe și concave. Modificat după Blumenthal I Vesicoureteric
reflux and urinary tract infection in children Postgraduate Medical Journal 2006; 82:31-35.

8
Corticala prezintă două zone: pars convoluta, care conține glomeruli, tubi contorți proximali și
distali și vase de sânge (vasele interlobulare și arteriolele aferentă și eferentă) și pars radiata,
care conține părțile drepte ale tubilor proximali și distali și tubii colectori .

Figura 3 – Anatomia rinichiului. Imagine preluată de pe site -ul http://www.creeaza.com

2b: Particularități anatomice și fiziologice ale rinichiului legate de vârstă
La nou -născut, față de rinichiul adult, componenta glomerulară prezintă un grad înalt
de polimorfism și reprezintă aproximativ 18%[2] din volumul corticalei, (față de 8,6% la ad ult),
iar componenta medulară de asemenea ocupă un volum mai mare din parenchimul renal.
Aspectul rinichiului este lobat și se menține astfel până în jurul vârstei de 3 ani. Structural însă,
în luna a 7 -a de viață acesta devine asemănător rinichiului adult . Funcțional, rinichiul nou –
născutului prezintă o rată de filtrare de 20 -40 ml/min/1.74m2 în prima săptămână, care crește
progresiv până la 50 ml/min/1,73 m2 în prima lună[3]. Valoarea de 120 ml/min/1,73 m2 este
atinsă în jurul vârstei de 2 ani. Fluxul san guin renal este de asemenea scăzut, rinichiul primind
2 – 3% din debitul cardiac, spre deosebire de 20% la adult, procent atins la finalul primului an
de viață. Fluxul renal este puternic influențat de tonusul arteriolelor aferente și eferente, astfel
că m edicamente care alterează acest tonus (IEC, AINS) pot induce insuficiență renală acută și
necesită utilizare judicioasă. Capacitatea de reglare a echilibrului hidric este de asemenea
scăzută[2]. Pe de -o parte, nou -născutul are o capacitate redusă de concentrare a urinii, cu o
osmolalitate de 500 – 700 mOsm/kg (față de 1200 – 1400 mOsm/kg la adult), datorită ratei de

9
filtrare reduse și sensibilității scăzute a tubului distal la acțiunea hormonulu i antidiuretic.
Datorită diurezei scăzute, rinic hiul neonatal are dificultăți în eliminarea excesului lichidian. În
condiții normale, imaturitatea funcțională a rinichiului nu alterează starea nou -născutului, dar
poate pune probleme în condițiile unui fac tor stresant precum diverse patologii, aport inadecvat
lichidian sau administrarea unor medicamente.
2c: Anatomia căilor urinare
Căile urinare se împart în superioare și inferioare. Cele superioare sunt reprezentate de
calicele mari și mici, bazinet și ur eter, iar cele inferioare de vezica urinară și uretră.
Calicele sunt tuburi musculo -membranoase situate în sinusul renal, formate prin
reducerea ramificațiilor primare ale mugurelui ureteral, mai exact prin dilatarea celor de ordin
II și III și înglobarea lor în cele de ordinul IV – VI. Numărul calicelor mici corespunde cu cel
al piramidelor (7 – 14), iar cele mari sunt în număr de două sau trei. Calicele mari se deschid în
pelvisul renal.
Ureterul este un conduct musculo -membranos întins între joncțiunea pielo -ureterală și
ostiul ureteral, la nivelul peretelui posterior al vezicii urinare. Împreună cu orificiul uretral, cele
două orificii ureterale alcătuiesc trigonul vezical. Prezintă trei porțiuni: abdominală, pelvină și
terminală (intramurală). În acea stă ultimă porțiune, ureterul străbate oblic peretele vezicii
urinare, determinând formarea unei plici a mucoasei vezicale ce prelungește, superior și lateral,
orificiul ureteral. În acest traiect, ureterul este inițial separat de tunica musculară a vezici i
urinare printr -o teacă conjunctivă, pentru ca apoi fibrele sale musculare să se continue cu cele
ale vezicii urinare, dar și cu cele ale ureterului de partea opusă și cu uretra.
Vezica urinară este un organ pelvin, ovoid, cu patru zone: apex, situat ant erior și
superior, fund, situat inferior și posterior, corp, situat între fund și apex și col, situat la 6,5 cm
inferior de marginea superioară a simfizei pubiene și care se continuă cu uretra. Este alcătuită
din 3 tunici: seroasă, musculară, mucoasă. Tuni ca mucoasă este reprezentată de uroteliu, tunica
seroasă este alcătuită din fibre de colagen și elastice și fibrocite, iar tunica musculară este
reprezentată de mușchiul detrusor. Fibrele mușchiului detrusor sunt dispuse longitudinal în
partea externă și i nternă a tunicii și transversal în zona mijlocie.

10
CAPITOLUL II – INFECȚIILE DE TRACT URINAR
1. Definiție, clasificare
Infecția tractului urinar (ITU) reprezintă colonizarea sistemului excret or cu un agent
patogen care determină manifestări clinice . Clasificarea ITU poate fi realizată pe criterii
anatomice sau clinice . Din punct de vedere anatomic, infecțiile se clasifică în joase și înalte.
Primele au sediul la ni velul vezicii urinare (cistite) sau uretrei (uretrite), iar cele din urmă se
localizează l a nivelul rinichiului (pielonefrite). Infecția poate, in evoluție, să se întindă de la un
sediu la celălalt.
Prima infecție diagnosticată este clasificată drept ITU primară. Acest prim episod poate
fi diagnosticat drept ITU simplă sau complicată, funcție de vârsta pacientului, anomalii renale
asociate, agentul etiologic implicat . Discriminarea este extrem de importantă deoarece un
episod complicat obligă la investigarea în continuare a pacientului pentru a se decela o
eventuală patologie funcționala (spre exemplu refluxul vezicoureteral) și pentru a se vedea
nivelul afectării renale, deoarece în prezent este cunoscut faptul că un episod complicat
predispune (sau chiar poate asocia în cadrul episodului acut) la leziuni renale cronice.
În situația unei evol uții nefavorabile se discută despre o ITU recurentă sau ITU
persistentă. În ambele situații terapia antibiotică este ineficientă, dar în timp ce în cazul ITU
recurente este cauza este prezența unor bacterii selective la antibioterapie, doze insuficiente de
antibiotic sau asocierea unei insuficiențe sau litiaze renale, în cazul ITU persistente frecvent
cauza este o anomalie a tractului urinar.
Uneori uroculturile pot fi pozitive fără să existe acuze clinice din partea pacientului,
situație în care este vorba despre o bacteriurie asimptomatică. Totuși, foarte des există un
episod infecțios în istoricul pacientului sau mici pierderi urinare diurne care nu au fost
conștientizate de acesta. La primul diagnostic pacientul se consideră ca având ITU primară și
se evaluează ca atare, motivul fiind prevenirea complicațiilor renale tardive prin evidențierea
unor eventuale anomalii și a transformării unei bacteriurii asimptomatice într -o ITU recurentă
sau persistentă.

11
2. Epidemiologie
Vârsta și sexul sunt elemente importante în epidemiologia ITU. În primul an incidența
este de 4% atât la fete cât și la băieți. În cazul sexului masculin, marea majoritat e a infecțiilor
apar la în primele 3 luni. Incendența crescută la sugari se datorează expunerii la tulpini de E.
Coli non -materne pentru care nu prezintă imunitate pasivă.
Ulterior apare o discrepanță semnificativă a incidenței între sexe. Până la 6 ani la sexul
masculin este de 0.08% și la sexul feminin de 3 -4%. După 7 ani incidența scade la ambele sexe,
dar la fete rămâne de 15 ori mai frecventă, cu 3 cazuri/1000 de fete față de 0,2 cazuri/1000 de
băieți.
3. Etiologie
Agentul patogen implicat poate fi bacterian, viral, fungic sau parazitar, etiologia
bacteriană fiind cea mai frecventă. Infecțiile parazitare și virale, desi rar dau manifestări
pacientilor imunocompetenți, devin patologii importante la cei imunocompromiși. Spre
exemplu, virusul BK (famili a polyomavirus), este asociat cu apariția nefritei interstițiale și
stenozei ureterale la pacienții transplantați renal!!!, iar la cei imunosupresați post transplant de
celule stem hematopoietice este asociat cu apariția cistitei hemoragice!!!. Un agent fu ngic
frecvent implicat este Candida albicans .
Dintre bacterii, bacilii gram negativi sunt cel mai frecvent implicați în etiologia ITU,
iar dintre aceștia E. Coli este izolat în 80% din ITU. Alți germeni implicați sunt Enterobacter
spp., Citrobacter , Proteus spp. , Klebsiella spp., coci gram -pozitivi precum S. aureus , S.
epidermidis , Streptococ grup B și D și microorganism atipice precum Chlamydia, Mycoplasma
4. Patogenie. Fiziopatologie
Condiția primară pentru instalarea unei ITU este inocularea bacteriană. Aceasta se poate
face prin două căi: ascendentă și hematogenă. Propagarea hematogenă a infecției are
manifestări severe și apare în marea majoritate în perioada neonatală sau în cazul
consumatorilor de droguri IV (frecvent cu S. Aureus )
Cel mai frecvent însămânțarea bacteriană are loc ascendent, pornind de la nivel uretral,
unde bacteriile din flora fecală se înmulțesc și ajung în vezica urinară și, în final, la nivelul
parenchimului renal. Patogenia ITU depinde, de asemenea, de balanța dintre factorii de
virulență ai bacteriilor și factori ce țin de gazdă, aceștia din urmă putând fi protectori sau
favorizanți infecției.

12
4.1. Factori ce țin de gazdă
Gazda prezintă o multitudine de fa ctori protectori care mențin în mod fiziologic tractul
urinar steril: Urina are un pH acid și osmolalitate improprie pentru dezvoltarea bacteriană și
conține inhibitori competitivi și non -competitivi ai adeziunii bacteriene la uroepiteliu (spre
exemplu oli gozaharide pe care sugarul le primește din laptele matern). Fluxul urinar are un
efect mecanic de spălare a bacteriilor. Mucoasa urotelială de asemenea prezintă un strat
mucopolizaharidic ce îngreunează atașarea germenilor și IgA și citokine care declanșea ză un
răspuns imun împotriva acestora. IgA sunt de asemenea transmiși prin colostru către sugar. În
urina sugarilor cu ITU nivelul IgA a fost mai mare decât la cei sănătoși, dar nivelul seric era
mult scăzut, deci cantitatea crescută de IgA prezentă se dat orează probabil unei disfuncții
tubulare cu scăderea capacității de filtrare a rinichiului și nu unui mecanism de secreție a IgA.
Factorii de risc legați de gazdă sunt de asemenea numeroși: la băieții necircumciși
incidența ITU este de 50 de ori mai mare în primul an de viață, aparent datorită aderenței E.
Coli la mucoasa scuamoasă, nekeratinizată a prepuțului.
La sexul feminin, uretra mai scurtă este un factor de risc mai ales între 1 și 6 ani. La
adolescente raporturile sexuale frecvente se corelează cu o incidență crescută a infecțiilor la
persoanele ce prezintă o susceptibilitate individuală. Fuziunea labială, deși nu este corelată cu
infecții sau tulburări de micțiune poate fi un factor predispozant pentru recurența acestora.
Anomaliile sistemului genito -urinar sunt elemente favorizante importante pentru
apariția ITU, fie că sunt disfuncții ale micțiunii de cauză neurologică (vezica neurogenă a
pacienților cu spina bifida) sau nonneurogenă (sindromul Hinman) sau de tip ob structiv precum
refluxul vez icoureteral sau stenoze joncționale. În aceste situații golirea incompletă a vezicii
creează un mediu de cultură pentru bacterii, care proliferează și generează ITU.
4.2 Factori de virulență ai bacteriilor
E. Coli uropatogen (UPEC), un bacil Gram negativ, este responsabil pentru marea
majoritate a infecțiilor tractului urinar (75 – 90%)[6]. Tulpinile E. Coli se diferențiază după
antigenul O de suprafață, care definește până în prezent peste 176 de serogrupuri. din această
multitudine de tulpini, ce le cu antigenele O1, O2, O4, O6, O7, O75 sunt printre cele mai
frecvente. Elementele patogenice ale bacteriei sunt reprezentate de factorii de adeziune,
hemolizine, siderofore, formarea de biofilm, capsula bacteriană (antigenul K), toxinogeneza și
motilita tea, asigurată de flageli (antigenul H) [6.7].

13
4.2a Adeziunea bacteriană
Adeziunea bacteriană este etapa esențială în patogeneza ITU de -a lungul întregului tract
urinar. Atașarea se realizează fie la nivelul celulelor umbeliforme uroteliale, care exprim ă
uroplakină și α 3β1 integrine, fie la nivelul epiteliului renal unde bacteriile recunosc
glicosfingolipide membranare. Structurile bacteriene responsabile de adeziune, dar care au rol
și în invazia intracelulară și formarea de biofilm sunt reprezentate de organite filamentoase
numite pili. Mulți dintre aceștia sunt ubiquitari în cadrul tulpinilor UPEC, existând totuși pili
prezenți doar la unele dintre acestea și cărora le determină tropismul, precum pilii tip 1,
codificați de operonul fim, care determină atașarea de epiteliul vezicii urinare și pilii tip P,
codificați de operonul pap, care determină atașarea de epiteliul renal. Acest tropism se
datorează adezinelor diferite care se află în vârful pililor.
Pilii tip 1 prezintă la vârf adezina FimH și, odat ă atașați la uroteliu, activează Rho GTP –
aze, enzime din superfamilia Rac ce induc modificări citoscheletale și determină înglobarea
bacteriei în celulă, fenomen ce o face greu accesibilă sistemului imun și antibioticelor. Celula
are un mecanism defensiv r eprezentat de exocitoză AMP -c mediată, cascadă declanșată de
activarea TLR4 membranar de către lipopolizaharidul bacterian. Dacă reușește să eludeze acest
mecanism defensiv, UPEC se multiplică formând comunități bacteriene intracelulare și rezistă
în aceas tă formă atât la atacurile sistemului imun cât și la metode fizice de eliminare precum
micțiunea sau exfolierea celulelor umbeliforme.
Pilii tip P conțin la vârf adezina PapG care, pe lângă asigurarea atașării la epiteliul renal,
interacționează cu TLR4 și determină scăderea expresiei receptorului pentru imunoglobuline
polimerice, a cărui funcție este transcitoza IgA prin lamina propria către lumenul tubular. Astfel
bacteria scade imunitatea umorală locală și își facilitează invazia

Figura 3 – Schemă a adeziunii E. Coli prin pilii tip 1 la epiteliu . Imagine folosită cu permisiune de pe site -ul
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Bacterial_Adhesin_FimH_ -_host_interaction.png#file

14
4.2b Sideroforii
Pentru a supraviețui, bacteria are nevoie de o concentrație citoplasmatică de fier de
aproximativ 10-6 M și deoarece gazda dispune de puțin fier liber, aceasta a dezvoltat molecule
solubile denumite siderofori cu o afinitate foarte mare față de Fe3+ cu care formeaz ă complexe
ce sunt internalizate prin intermediul unor receptori membranari[6].
Enterochelina, un siderofor comun speciilor de E. Coli are o afinitate pentru Fe3+ dublă
față de transferină ceea ce permite multiplicarea bacteriană chiar și în zone cu extrem de puțin
fier precum tractul urinar[6]. Împotriva acestei molecule gazda secretă liopcalina 2 (sau
siderocalina), moleculă ce leagă și sechestrează enterobacter. Sinteza și eliberarea acesteia este
realizată de neutrofile, precum și de celule uroepiteliale care conțin comunități bacteriene.
UPEC, însă, sintetizează și alți siderofori precum aerobactina, yersiniabactina și
salmochelina. Aerobactina este mai stabilă la pH acid și are o capacitate de legare a fierului
mai mare decât enterochelina, yersiniabactina este implicată în producerea d e biofilm și leagă
cupru intracelular, protejând bacteria de liză intracelulară și salmochelina este rezistentă la
acțiunea lipocalinei 2.
4.2c Toxinogeneza
Una din cele mai importante și răspăndite toxine printre tulpinile de UPEC este α –
hemolizina (HlyA ), o moleculă de 110 kDa care, printr -un mecanism dependent de calciu se
integrează în microdomeniile membranare bogate în colesterol și formează pori în membrana
celulară. Distrugerea celulei facilitează pe de -o parte accesul la fier și alți nutrienți și pe de altă
parte promovează exfolierea uroteliului ceea ce permite invazia straturilor mai profunde și, prin
asigurarea unui rezervor celular în urină, se răspândește în mediu. La concentrații sublitice,
HlyA promovează apoptoza celulară și acționează ca u n factor antichemotactic. Interferă cu
multiple căi de semnalizare și procese celulare precum calea MAP kinazelor, fosforilarea
histonelor sau inactivarea protein kinazelor B care este implicată în inhibarea apoptozei,
transport intracelular, si metabolism ul glucidic celular.
Factorul citotoxic necrotizant 1 (CNF -1), o altă toxină, se atașează de receptorul BCAM
și dezaminează un rest de glutamină a RHO GTP -azelor RAC1, RHOA și CDC42 și determină
activarea lor aberantă care se menține până când acestea se ubiquitinează și se lizează la nivelul
proteasomilor. Modificările citoscheletale induse cresc rata de internalizare a bacteriilor și
activarea RAC1 induce semnale anti -apoptotice, facilitând astfel supraviețuirea bacteriilor
intracelular.

15
4.2d Formarea de biofilm și modificări morfologice
Biofilmul, conform IUPAC, reprezintă un agregat de microorganisme continut într -o
matrice polimerică extracelulară produsă chiar de microorganisme înseși. În cazul UPEC,
matricea este reprezentată de ADN extracelular, ex opolizaharide, pili și flageli și acționează ca
un veritabil scut împotriva acțiunii antibioticelor, fiind în același timp și un sediu în care
bacteriile pot persista, generând infecții recurente.
Un alt mecanism de evitare a răspunsului imun este filamen tarea. În cadrul coloniilor
intracelulare, diviziunea celulară nu are loc complet, formându -se filamente bacteriene care,
odată ce ies din celulă sunt rezistente la atacul neutrofilelor. Procesul are la bază inhibarea
polimerizării proteinei FtsZ care form ează septul de diviziune din timpul mitozei.
5. Diagnosticul ITU
Diagnosticul unei infecții de tract urinar necesită elemente clinice și paraclinice precum
investigații bacteriologice și imagistice. Dificultatea demersului medical nu rezidă în
evidențierea ITU în sine, ci în evaluarea cât mai puțin invazivă și completă a fiecărui pacient,
fiind recunoscut riscul de apariție a cicatricilor renale dacă un pacient asociază ITU cu o
malformație a tractului urinar, cel mai frecvent fiind vorba despre RVU. De aici pornesc și
multiple controverse: ce pacienți se pretează unei i nvestigații imagistice invazive? Care sunt
pacienții care necesită profilaxie de lungă durată și, în cazul asocierii RVU, când se indică
rezolvarea chirurgicală a acestuia?
5.1 Clinica ITU
5.1a. Istoricul antenatal și perinatal
1. Lichidul amniotic: volu mul scăzut apare daca producția fetală de urină este scazută, deci
poate fi suspectată o obstrucție de tract urinar sau o malformație renală. Dacă este crescut poate
fi vorba despre un sindrom poliuric precum sdr. Barter neonatal sau sdr. nefrotic congenit al.
2. Alfa -fetoproteina: crește în sindromul nefrotic congenital și spina bifida
3. Diabetul matern: se asociază cu agenezia de sacru sau displazie renală multichistică
4. Greutatea la naștere: o greutate scăzută asociază un număr redus de nefroni funcțio nali, iar
o greutate mare poate fi parte a sindromului Beckwith -Wiedemann

16
5.1b. Manifestări clinice
Din punct de vedere clinic trebuie urmărite două aspecte: manifestările care pledează
pentru localizarea joasă sau înaltă a infecției și factorii de ri sc pe care îi prezintă pacientul.
Simptome care pledează pentru o localizare joasă sunt disuria, urgența micțională,
durerea suprapubiană, incontinența (luată în calcul doar dacă există control sfincterian), urina
cu miros neplăcut (element nespecific pe ntru ITU), hematurie. Este important de menționat că
o cistită nu determină febră și nici leziuni renale. Totuși, o ITU joasă poate evolua înspre o ITU
înaltă.
În cazul unei pielonefrite (PNF), febra este elementul principal care o diferențiază de o
ITU joasă și uneori poate fi unica manifestare. Mai pot fi prezente durerea abdominală și de
spate, greață, vărsături, urină tulbure și cu miros neplăcut, hematurie, incontinență, disurie,
cefalee. Nou -născutul și sugarul mic se prezintă cu febră fără semne de localizare, putând
asocia accentuarea icterului (nou -născutul), iritabilitate, refuzul alimentației și eșecul creșterii
sau letargie și trebuie avut în vedere că de multe ori la aceste vârste o PNF este diagnosticată
în cadrul unui sepsis, deci efectuarea de hemoculturi poate fi luată în considerare.[3,8].
5.1c. Examen fizic
Examenul fizic include palparea abdomenului, măsurarea tensiunii arteriale, examenul
organelor genitale externe și al coloanei vertebrale. La plapare se pot decela sensibilitate
abdominală, sensibilitate dureroasă în punctele costo -musculare, vezica palpabilă. Tensiunea
arterială crescută pledează pentru existența unui sindrom nefritic. Examenul coloanei
vertebrale și al organelor genitale externe poate decela malformații care aso ciază și afectări
renale.
5.1d. Factori de risc
Ghidul Asociației Americane de Pediatrie (AAP) menționează ca factori de risc
independent de sex temperatura > 39O C și absența unei alte surse de infecție. La fete rasa albă,
vârsta < 12 luni și febra cu du rata > 2 zile sunt factorii specifici, iar la băieți aceștia sunt rasa
non-neagră, febra cu durata > 24 ore și absența circumciziei. Prezența a maxim un factor la fete
și doi la băieți (cu excepția circumciziei) conferă o probabilitate de maxim 1% și plase ază
pacientul în categoria de risc scăzut, prezența unui singur factor în plus la ambele sexe ridicând
această probabilitate la 2% și mută pacientul în categoria de risc crescut, excepția făcând -o
lipsa circumciziei este în sine un factor ce atribuie risc înalt pacienților.

17
Pentru pacienții cu risc scăzut, AAP recomandă simpla monitorizare a pacientului,
versus cei la risc crescut unde indică evaluarea biochimică și bacteriologică a urinii.
5.1e. Diagnostic diferențial
Epididimita, orhita, prostatita, ure trita, litiaza, disfuncția de eliminare se pot toate
prezenta cu semne și simptome de ITU.
Hematuria apare și în cistita hemoragică acută, patologie cauzată de adenovirusurile tip
11 și 21. Este o boală autolimitantă, mai frecventă la băieți, cu hematuri a persistând
aproximativ patru zile.
Cistita interstițială prezintă aceleași semnele iritative precum o ITU joasă. Boala este
idiopatică și afectează cel mai frecvent fetele adolescente. Cistoscopia relevă ulcere și distensie
vezicală, iar urocultura est e negativă.
Cistita eozinofilică de asemenea prezintă hematurie și semne iritative. Imagistica relevă
mase vezicale solide, iar biopsia decelează infiltrate eozinofilice. Frecvent este prezentă și
dilatație ureterală sau chiar hidronefroză. Tratamentul es te cu antihistaminice și
antiinflamatoare non -steroidiene.
5.2 Investigații paraclinice
Diagnosticul de certitudine într -o infecție de tract urinar sunt necesare coroborarea
datelor clinice cu analiza chimică, biologică și bacteriologică a urinii. Efortul diagnostic
cuprinde însă și evaluarea stării pacientului prin analize biologice și de multe ori continuă după
diagnosticul infecției pentru a evidenția o posibilă afectare renală sau existența unei
malformații renale prin studii imagistice.
5.2a Analiza s ângelui
Ca în orice infecție acută, hemoleucograma relevă leucocitoză cu neutrofilie. O valoare
a leucocitelor peste 20.000 -25.000/mm3 poate sugera prezența unui abces renal. Sindromul
inflamator este de asemenea prezent, VSH, proteina C reactivă și proca lcitonina fiind crescute.
Valoarea mare a procalcitoninei se asociază cu risc crescut de cicatrici renale. Creatinina este
de obicei în limite normale, crescând doar în cazuri foarte severe, complicate cu insuficiență
renală.

18
5.2b Analiza urinii
Prima problemă a procesului de analiză a urinii este chiar metoda de recoltare.
Indiferent de metodă, zona trebuie spălată cu apă și substanțele antiseptice se evită pentru a nu
distruge microorganismele din urină. Se pot folosi patru metode pentru recoltare, f iecare cu
avantaje și dezavantaje: recoltarea în pungă de plastic, recoltarea directă în recipientul steril,
recoltarea prin aspirat suprapubian și prin cateterism.
Recoltarea folosind o pungă de plastic aplicată în jurul organelor genitale pentru maxim
30 de minute este, conform ghidului Asociației Europene de Urologie (EAU), cea mai puțin
fiabilă metodă. Este utilă dacă urocultura este negativă și testele pentru esterază leucocitară,
nitriți și analiza microscopică sunt de asemenea negative.
Recoltarea directă a urinii din mijlocul jetului este cea mai bună metoda non -invazivă
de recoltare. Ușor de realizat la copiii cu control sfincterian, pentru ceilalți este anevoioasă,
necesitând instruirea părinților care trebuie să țină copilul deasupra recipientul ui
Aspiratul suprapubian reprezintă cea mai sensibilă metodă de obținere a unei probe de
urină. Pentru a ușura procesul se poate folosi ghidaj ecografic și pentru scădea durerea se
folosește un anestezic local.
Cateterismul are o rată mai mare de contami nare decat aspiratul suprapubian, mai ales
la pacienții necircumciși, < 6 luni, sau dacă procesul are loc cu dificultate. Metoda este
avantajoasă în urosepsis, când se poate lua în considerare un cateter permanent.
Evidențierea nitriților este un test foarte specific, dar trebuie avut în vedere că unii
agenți patogeni nu transformă nitrații în nitriți și, mai ales la sugari, poate fi fals negativ
deoarece vezica se golește frecvent și procesul de transformare nu ajunge la finalizare.
Esteraza leucocita ră are, în schimb o sensibilitate foarte bună, cu dezavantajul unei
specificități mai reduse (o medie de 72% cu variații între 64% și 92%). Rezultate fals pozitive
pot apărea în alte tipuri de infecții (spre exemplu streptococice). Leucocitele se mai pot
evidenția și microscopic, o valoare de peste 5 leucocite/mm3 în urina centrifugată sau 10
leucocite/mm3 în urina necentrifugată definind piuria.
Bacteriile se pot observa și la microscop printr -un frotiu colorat Gram. Prezența
bacteriilor dintr -un specimen de urină necentrifugată se corelează cu 105 UFC/ml în culturi[11].
O evaluare microscopică negativă nu exclude ITU, mai ales în infecțiile cu bacterii Gram
pozitive, care nu se depistează microscopic.

19
O urocultură este considerată pozitivă după numărul de unități formatoare de colonii
care s -au dezvoltat pe mediul de cultură, pragul fiind diferit în funcție de metoda de recoltare.
Orice număr de germeni obținuți din aspiratul suprapubian este considerat pozitiv, în timp ce
la cateterism sunt pozitive val ori între 1000 – 50.000 UFC/ml. Dacă proba a fost recoltată
direct, din mijlocul jetului, minim 10.000 UFC/ml sunt pozitive dacă pacientul asociază și
simptome, dacă nu fiind necesare minim două probe prelevate în două zile diferite care să fie
pozitive pe ntru același germene.
5.2c. Investigații imagistice
Modalitățile actuale de evaluare imagistică a rinichiului sunt ultrasonografia, uretro –
cistografia micțională standard, scintigrama renală nucleară Ca principiu, evaluarea imagistică
a unei pielonefrite urmărește evidențierea complicațiilor (cicatrici renale, abcese ș.a.) și
diagnosticarea anomaliilor de tract urinar subiacente. În practică, însă, există în continuare
dezbateri asupra algoritmului și ordinii investigațiilor precum și asupra indicațiilor a cestora.
Ultrasonografia fetală, deși nu face parte per se din algoritmul investigațiilor imagistice
din ITU, este de menționat deoarece a scăzut morbiditatea asociată malformațiilor renale prin
diagnosticul precoce al acestora
Ultrasonografia (US) reno -vezicală evidențiază creșterea în dimensiuni a rinichiului
bolnav, zone hiperecogene ce reprezintă focare pielonefritice localizate intralobular, îngroșarea
pelvisului renal, hiperecogenicitate difuză sau focală a rinichiului, dilatație ureterală, iar US –
Doppler poate contura mici zone de inflamație parenchimatoasă. Se poate măsura și volumul
urinar postmicțional ca un indiciu pentru o eventuală disfuncție de eliminare. Pe termen lung
apreciază creșterea rinichiului, important la pacienții cu ITU recuren te, mai ales dacă asociază
RVU, datorită riscului dezvoltării cicatricilor renale. Majoritatea ghidurilor (EAP, AAP, NICE)
recomandă ca la pacientul cu ITU primară US să fie făcută doar dacă nu există răspuns la
tratament în 24 – 48 ore sau dacă există sem ne de gravitate precum creșterea creatininei,
scăderea diurezei sau prezența septicemiei.
Uretro -cistografia micțională standard rămâne gold standard în detectarea refluxului
vezico ureteral. Inițial se recomanda efectuarea investigației la 4 – 6 săptămân i după episodul
acut pentru ca inflamația renală să se remită, dar acum se indică efectuarea acesteia în cadrul
aceleiași internări pentru a diagnostica un reflux subiacent, deoarece asocierea acestora crește
semnificativ riscul de apariție al cicatricilor renale[10].

20
Scintigrama renală nucleară evidențiază atât zonele de inflamație acută cât și existența
cicatricilor renale. Se efectuează cu acid dimercaptosuccinic (DMSA) care se localizează fie la
nivel cortical, fie la nivelul tubilor renali dacă este marcat cu 99mTc (technețiu -99m). Are o
sensibilitate de 90% în diagnosticarea unei pielonefrite acute și cu ajutorul acesteia s -a
demonstrat că 40 – 50% din copiii sub doi ani cu ITU febrilă au cicatrici renale reziduale,
pacienții cu febră și cu valori crescute ale prot einei C reactive și cu reflux de diferite grade
având un risc de 10 ori mai mare de a le dezvolta. Dezavantajul acesteia este costul ridicat.

Figura 4 – Scintigrafia unui pacient care evidențiază un rinichi stâng fără captare . Imagine
din arhiva Spitalu lui Clinic de Urgență pentru copii „Maria Sklodowska Curie”

21
6. Tratamentul ITU
Tratamentul ITU durează între 7 și 10 zile și are ca scop reducerea afectării renale din
timpul episodului acut, dar și prevenirea complicațiilor cronice ale acesteia. Decizia de
spitalizare și calea de administrare se decid în funcție de vârsta copilului și severitatea infecției.
6.1 Tratamentul ITU complicate
Sugarii, copiii mici, pacienții cu infecție severă care nu pot primi lichide per os în
cantitate de 1,5 ori ma i mare față de normalul vârstei și pacienții imunodeprimați trebuie tratați
în spital. Primele 2 – 4 zile terapia este parenterală și cu un spectru cât mai larg. Se poate asocia
un aminoglicozid fie cu o cefalosporină de generația a III -a (gentamicină cu c eftriaxonă) sau
cu ampicilină, sau cefalosporina de generația a III -a poate fi administrată în monoterapie. Dacă
pacientul prezintă ameliorarea stării clinice și după ce uroculturile devin disponibile
tratamentul se poate administra per os.
În cazul pacie nților mai mari cu stare generală bună, care pot primi lichide per os și ai
caror parinți pot menține contactul cu spitalul tratamentul se poate face ambulator cu o
cefalosporină de generația a III -a (cefiximă).
ANTIBIOTIC DOZĂ NUMĂR DOZE / ZI /
VÂRSTĂ
AMINOGLICOZIDE
Gentamicină 7.5 mg/kg/zi * 3 ( > 1 săptămână)
Tobramicină 7.5 mg/kg/zi* 3 ( > 1 săptămână)
PENICILINE
Ampicilină 50 – 100 mg/kg/zi 4
Ticarcilină 50 – 200 mg/kg/zi 3 – 4 ( > 1 lună)
CEFALOSPORINE
Cefazolin 25 – 50 mg/kg/zi* 3 – 4 ( > 1 lună)
Cefotaxim 50 – 180 mg/kg/zi*
Ceftriaxon 50 – 100 mg/kg/zi 1 – 2 ( > 1 lună)
* se vor modifica în funcție de valoarea retenției azotate
Tabel 1. Antibiotice administrate parenteral în ITU (preluat după Bălgrădean,
Mihaela. Patologie actual ă în nefrologia pediatric ă. Bucure şti: Editura Economic ă, 2005.

22
O altă opțiune o reprezintă chinolonele, care se folosesc cu mult succes la adulti, dar în
pediatrie au fost evitate datorită reacțiilor adverse artrotoxice. Spectrul acestora cuprinde
germeni Gram pozitivi și negativi și sunt eficiente în infecții cu micr oorganisme rezistente
precum Serratia spp. , Pseudomonas și tulpini de Enterobacter . Se pare că acestea inhibă
sinteza ADN și afectează astfel condrocitele, modificările apărând și la nivelul articulațiilor
șoldului și genunchiului. Mai multe studii au arăt at, însă, că efectele pe articulații nu au nici
frecvența, nici gravitatea atribuită inițial. Indicațiile cuprind infecții cu germeni rezistenți,
alergii severe la alte antibiotice, funcție renală afectată de utilizarea anterioară a
aminoglicozidelor, afec țiuni care necesită intervenții chirurgicale repetate, ITU asociate cu
litiază renală. Doza per os este de 15 mg/kg/zi administrată în 2 – 3 prize până la maxim 1500
mg/zi, iar IV de 10 mg/kg/zi până la un maxim de 800 mg/zi.
6.2 Profilaxia ITU
Scopul pro filaxiei ITU este prevenirea recurențelor și a complicațiilor asociate acestora.
Numeroase studii s -au efectuat pentru a se incerca stabilirea unor indicații cât mai eficiente
pentru administrarea profilaxiei din punctul de vedere al pacienților și al dura tei, având în
vedere reacțiile adverse ale terapiei, complianța scăzută la tratament și emergența tulpinilor
rezistente.
Agentul profilactic ideal trebuie să îndeplinească următoarele caracteristici: să fie activ
împotriva bacteriilor uropatogene, să se a bsoarbă în intestinul subțire pentru a nu afecta flora
intestinului gros, să se concentreze cât mai bine urinar, să aibă minime reacții adverse pe termen
scurt și lung, să aibă o rată scăzută de dezvoltare a rezistenței și să fie bine tolerat și ușor de
administrat, cu gust plăcut și fără zahăr. Medicația se administrează în doză unică, seara la
culcare pentru a rămâne cât mai mult în urină în cursul nopții.
Cotrimoxazolul are o biodisponibilitate bună, elimină E. Coli periuretral și are efect
neglijabil p e microflora intestinală. Doza variază între 0,5 – 2 mg/kgc și produce concentrații
inhibitorii urinare timp de 24 de ore. Reacțiile adverse sunt rare, dar severe (aplazie medulară,
reacții cutanate toxice). Din păcate în prezent există multe bacterii rezi stente la cotrimoxazol,
15 – 85% din tulpinile E. Coli fiind imune la acesta.
Nitrofurantoin are de asemenea o biodisponibilitate bună și nu influențează flora
intestinală. Doza este de 1mg/kgc și are avantajul că rezistența nu este răspândită deși este
utilizat frecvent. Spre deosebire de cotrimoxazol, nitrofurantoinul este excretat rapid, eficiența
sa fiind dependentă de administrare regulată. Poate da greață și vărsături și de aceea este mai

23
puțin acceptat, iar alterarea funcției renale determină riscul acumulării și apariției unei
polineuropatii precum și scăderea concentrației eficiente urinare.
Studiile au rezultate contradictorii, deși trebuie menționat că diferă foarte mult din punct
de vedere al caracteristicilor pacienților incluși în studiu (vâr stă, sex, prezența RVU și gradul
acestuia). Studii precum cele ale lui Pennesi și Garin și colaboratorii nu sprijină ideea
profilaxiei, rezultatele arătând ca nu există diferențe între cei care primit profilaxie cu
cotrimoxazol versus grupul control, respe ctiv că cei care au primit profilaxie au avut mai multe
recurențe față de control. Studiul PRIVENT a arătat că există o reducere a numarului ITU
simptomatice în grupul care a primit profilaxie cu cotrimoxazol indiferent de vârstă, sex și
gradul RVU. Ce dif erențiază aceste studii este distribuția gradelor de reflux și, privite îm
ansamblu, susțin ideea că profilaxia are o eficiență scăzută la pacienții fără anomalii de tract
urinar.
Studiul “The Swedish reflux trial” care a inclus 203 copii în vârstă de 1 – 2 ani cu RVU
grad III sau IV a comparat profilaxia antibiotică, tratamentul endoscopic al RVU și simpla
observație și a arătat diferențe semnificative ale riscului de recurență ITU și apariție a
cicatricilor renale între băieți și fete. La fete, grupul tr atat a avut mai puține ITU febrile și
niciuna dintre ele nu a prezentat leziuni renale noi apărute, față de 5 din grupul tratat endoscopic
și 8 din grupul supravegheat. La băieți, în schimb, nu s -a observat nicio diferență între grupuri
nici din punct de v edere al recurenței ITU și nici din punct de vedere al leziunilor renale.
RIVUR, cel mai nou și amplu studiu care a inclus 607 pacienți cu RVU I – IV a arătat
că profilaxia a redus rata recurențelor cu 50%, dar nu a scăzut semnificativ apariția cicatricil or
renale. Eficiența profilaxiei a fost maximă la copiii cu ITU primară febrilă și la cei cu disfuncție
de eliminare.
Există și alte metode de a reduce recurența ITU precum circumcizia, care este
recomandată la băieții cu VUR grad III – V sau alte malform ații de tract urinar care au ITU
recurente, tratamentul disfuncției de eliminare sau non -tratarea bacteriuriei asimptomatice,
arătându -se că pacienții care dezvoltă bacteriurie asimptomatică spontan tind să păstreze
aceiași tulpină pentru o perioadă lungă de timp, tulpină cu o virulență scăzută care protejează
tractul urinar de colonizarea cu tulpini mai patogene.

24
7. Complicațiile ITU
Complicații ale ITU sunt hipertensiunea pielonefritogenă, boala renală terminală.
pielonefrita xantogranulomatoasă și recurența ITU la pacienții cu tract urinar normal. Deși nu
este per se o complicație a pielonefritei, disfuncția de eliminare (sdr. Hinman, vezica non –
neurogenă) reprezintă o patologie frecvent asociată cu infecții recurente.
7.1 Hipertensiunea pielonefrit ogenă
Patologia renală este prima cauză de patologie hipertensivă secundară la copil, cu o
incidență ce variază între 1 și 11% cu variații funcție de vârstă și sex. O consecință rară a unei
pielonefrite acute, PNF recurente și existența refluxului cresc r iscul apariției hipertensiunii în
copilărie și expun pacienții la un risc crescut de hipertensiune ca adulți. Deși evaluarea globală
a funcției renale poate oferi valori normale, RFG a fiecărui rinichi arată o valoare redusă, mai
ales în cazul RVU de grad înalt. Un parametru util pentru evaluarea progresiei bolii renale este
proteinuria, semnificativă la valori de peste 1g/24 de ore la pacienți cu cicatrici renale
constituite. Se propun două mecanisme care explică degradarea funcției renale: alterarea
presi unilor locale și hiperfiltrarea nefronilor indemni și existența unor procese imunologice
care determină progresia bolii renale.
Teoria hiperfiltrării se bazează pe studii pe șoareci cărora li s -a efectuat nefrectomie
parțială și care au dezvoltat leziuni de glomeruloscleroză segmentară datorită modificărilor
vasculare ce au apărut secundar hiperfiltrării glomerulare. Șoarecii care au primit o dietă
hipoproteică nu au dezvoltat astfel de leziuni.
Teoria imunologică propune ca mecanism existența unui proces inflamator autoimun și
se bazează pe faptul că proteina Tamm -Horsfall, produsă de celulele ansei Henle și eliminată
în mod fiziologic urinar, se găsește la copiii cu ITU recurente și reflux și la nivelul interstițiului
renal, intrând in constituția cicatr icilor renale alături de infiltrate celulare mononucleare. La
acești pacienți este perturbată și producția de anticorpi anti -proteină, care de obicei se găsesc
în mare cantitate în ser. Proteina intră și în constituența cicatricilor renale a copiilor care
prezintă RVU fără ITU cunoscute, iar faptul că leziunile renale apar după o perioadă lungă de
la rezolvarea refluxului sau infecției active poate fi explicat prin acest proces autoimun.

25
7.2 Boala renală terminală (ESRD)
La fel ca hipertensiunea pielon efritogenă, ESRD este foarte rar asociată cu un episod
acut pielonefritic, dar asocierea ITU – nefropatie de reflux este cauză a 7 – 17% din cazurile
ESRD la nivel mondial.
7.3 Pielonefrita xantogranulomatoasă
O patologie rară (1% din inflamațiile renale) , dar severă care se asociază cu infecții ce
apar pe fondul unor modificări genito -urinare obstructive sau unei litiaze renale, frecvent fiind
implicați Proteus și E. Coli și care apare mai ales la băieți peste vârsta de 8 ani.
Simptomatologia cuprinde fri soane, febră, ascensiune ponderală deficitară sau chiar pierdere
în greutate, durere pe flancuri care durează mai mult de 30 de zile. Este de obicei unilateral și
se poate uneori palpa, pretând la confuzii cu tumori precum tumora Wilms, nefrom chistic
multilobular sau nefrom mezoblastic congenital. Se poate extinde la nivelul întregului rinichi
și chiar la nivelul țesutului grăsos perinefritic sau al vaselor mari. Pacientul prezintă bacteriurie
și anemie asociată patologiilor cronice. Imagistic se decelează o masă renală în 67% din cazuri,
calculi renali în 38 – 70% din cazuri sau segmente renale nefuncționale în 27 – 80% din cazuri.
Diagnosticul diferențial cu tumori maligne se face cu examenul CT cu contrast care nu arată
captarea substanței și/sau cu un e xamen anatomo -patologic, care este de certitudine și descrie
celule xantomatoase. De multe ori este necesară nefrectomie parțială sau totală, în funcție de
localizare.
7.4 Disfuncția de eliminare (DDE)
În ultimii ani s -a concretizat o entitate care asoci ază enurezis nocturn și incontinență
urinară nocturnă cu constipație sau encoprezis la copii fără niciun substrat neurologic organic.
Acești copii prezintă anomalii urodinamice și cistometrice, vezică hipotonă sau hipertonă, cu
presiuni de umplere crescute și dimensiuni mici sau contracții neinhibate ale detrusorului în
timpul micțiunii și se încadrează în criteriile Roma III pentru disfuncții gastrointestinale
funcționale. Ce este important este că, precum arată Chen și colaboratorii, existența disfuncției
de eliminare fără reflux nu se asociază cu infecții de tract urinar, dar dacă există și reflux riscul
se dublează, deci la un pacient care este diagnosticat cu o ITU înaltă și are în istoric manifestări
concordante cu DDE se ridică o suspiciune puternică a existenței unui RVU.
Raportat la RVU, disfuncția de eliminare asociază rezoluție întârziată a acestuia, rate
crescute de ITU apărute la pacienți care primeau profilaxie antibiotică, rate mai scăzute ale
corecției endoscopice și mai mari ale rezolvării c hirurgicale a RVU.

26
CAPITOLUL III: REFLUXUL VEZICOURETERAL
1. Refluxul vezico ureteral: definiție, epidemiologie, clasificare
1.1 Definiție și clasificare
Refluxul vezico ureteral (RVU) definește existența unui flux retrograd, anormal, al
urinei din vezica urinară spre rinichi, clasificarea acestuia putându -se face din perspectivă
etiologică sau imagistică.
Etiologic RVU se împarte în RVU primar, a cărui cauză o reprezint ă modificarea
joncțiunii uretero -vezicale și care nu asociază modificări ale funcției vezicale, spre exemplu un
ureter intravezical scurt, deplasarea laterală a orificiului ureteral sau configurația anormală a
acestuia (potcoavă, gaură de golf) sau o susți nere precară a vezicii urinare de către detrusor și
RVU secundar care apare datorită unei alterări a funcției vezicale care poate să apară, spre
exemplu, în disfuncția de eliminare, stenoze de col vezical, instabilitatea de detrusor, diverticuli
paraureter ali sau în valvele de uretră posterioară. În aceste situații RVU este determinat de
modificarea presiunilor micționale sau presiunea de stază, ambele putând altera
funcționalitatea joncțiunii pielo -ureterale.
Clasificarea imagistică a RVU, realizată de G rupul Internațional de Studiu al RVU se
bazează pe imaginile oferite de uretro -cistografia micțională care arată umplerea retrogradă
și/sau dilatarea sistemului colector renal, împărțind refluxul în 5 grade în funcție de severitatea
acestor modificări.

Figura 5 . Clasificarea internațională a RVU. Modificat după International Reflux Committee.
Medical versus surgical treatment of primary vesicoureteral reflux. Pediatrics 1981; 67:392

27
Dacă urina refluează doar la nivelul ureterului este vorba de un RVU grad I, iar când
umple și sistemul pielo -caliceal, dar nu îi modifică forma anatomică RVU este de grad II.
Dilatarea ureterului și pelvisului și aplatizarea calicelor definesc gradul III al RVU. Gradul IV
se evidențiază prin bombarea calicelor și progresia modificărilor gradului precedent. Un ureter
sever dilatat, tortuos, cu sistem pielo -caliceal dilatat, cu arhitectură dezorganizată profund este
definitoriu pentru gradul V. Datorită răsu netului important asupra sistemului uretero -pielo –
caliceal, gradele IV și V de reflux sunt definite ca reflux dilatant
1.2 Epidemiologie
Prevalența în populația pediatrică este de 0,4 – 1,8%, fiind una din cele mai frecvente
patologii urologice ale popula ției pediatrice, raportul dintre rasa albă și neagră fiind de 10:1 și
între sexul feminin și masculin de 5:1. În 70% din cazuri boala debutează intrauterin, iar 30%
din pacienți au un frate sau o soră cu RVU. O mamă cu RVU are un risc de 65% de a naște un
copil cu aceeași patologie. Probabil cel mai important element epidemiologic este însă
asocierea cu infecțiile de trac urinar înalte, 25 – 40% din copiii evaluați pentru o pielonefrită
fiind diagnosticați și cu RVU. De asemenea este responsabil pentru 17 – 34% din
hidronefrozele diagnosticate prenatal.
2. Fiziopatologia RVU și a nefropatiei de reflux
Fiziologic, ureterul distal perforează vezica având o direcție oblică, formând un traiect
intramural cuprins între stratul muscular și mucoasă, traiect ce fun cționează ca un mecanism
de valvă ce permite pasajul urinei dinspre ureter înspre vezică, dar care oprește refluarea
acesteia când presiunea intravezicală crește în timpul micțiunii prin compresia ureterului de
către mușchiul detrusor. S -a observat că un r aport optim între lungimea traiectului intramural
și diametrul ureterului este de 5:1. Un raport scăzut face mecanismul de valvă ineficient și urina
refluează în ureter în timpul micțiunii.
Odată ce ajunge la nivelul papilelor renale, urina poate reflua i ntrarenal. Procesul este
limitat inițial la polii rinichiului, acolo unde există papile renale concave (compuse) ce au
orificiile tubulare dispuse perpendicular pe suprafața papilară și care rămân deschise la
creșterea presiunii intrarenale. Acestea reprez intă aproximativ 33% din totalul papilelor renale.
Restul de 66% sunt papile simple, convexe, care au orificiile dispuse oblic ce se închid la
creșterea presiunii intrarenale și nu permit refluxul intrarenal.

28
Dacă acest reflux intrarenal este cu urin ă infectată, endotoxinele bacteriene inițiază un
răspuns inflamator medular cu eliberare de superoxid și enzime proteolitice care determină
fibrozarea și subțierea corticalei, dilatarea calicelor, atrofie tubulară, scleroză glomerulară și
medulară, modific ări ce se reunesc sub denumirea de cicatrici renale. Pe deasupra, procesul
alterează structura papilelor simple care devin compuse și întrețin procesul lezional care se
concretizează în nefropatia de reflux. În funcție de gravitate aceasta se poate manifes ta prin
hipertensiune arterială, proteinurie sau insuficiență renală cronică.
S-a observat că unii pacienți cu RVU au nefropatie de reflux fără să fi avut o infecție
urinară documentată. Aceste leziuni sunt diferite față de cele care apar în asocierea RVU –
ITU, având un caracter displazic: conțin țesut renal primitiv și zone de țesut cartilaginos și
asociază fibroză medulară. O posibilă explicație ar fi că în timpul formării rinichiului mugurele
ureteral se implantează impropriu, iar blastemul din jurul s ău nu este capabil să răspundă la
semnalele inductoare ale acestuia. Cercetări asupra căii de semnalizare GDNF/RET susțin
această teorie.
3. Diagnosticul RVU
3.1. Prezentări clinice
Prezentarea clasică a refluxului vezicoureteral este în cadrul unei infec ții urinare. Se
diagnostichează mai frecvent la sexul feminin și e asociat cu grade mai joase de reflux. Vârsta
sub 1 an, numărul crescut al recurențelor, dar și factori genetici precum polimorfismul genei
ACE sunt factori de risc pentru apariția cicatrici lor renale, care se observă la 13,5% din
pacienții care au avut episoade repetate de pielonefrită.
Simptomele sunt nespecifice la nou -născut, care poate asocia detresă respiratorie,
vărsături persistente, eșecul creșterii, mase abdominale palpabile, asci tă urinară. Copilul mai
mare se prezintă cu semne de ITU, hipotrofie staturo -ponderală sau hipertensiune.
RVU apare și antenatal, iar ecografia, deși nu diagnostichează direct patologia, observă
existența hidronefrozei în diferite grade. Hidronefroza prenatală apare mai frecvent la sexul
masculin și nu este asociată cu ITU.

29
3.2 Diagnosticul de laborator
În algoritmul de diagnostic RVU, analizele biochimice sunt utile pentru a evalua funcția
renală sau a certifica o infecție urinară. Un nou-născut diagnosticat cu hidronefroză antenatală
necesită efectuarea unui examen de urină și unei uroculturi și, foarte important, a unei
ionograme deoarece poate fi prezentă o displazie renală care asociază disfuncție tubulară.
Creatinina ca marker al RFG se dozează la naștere, când este egală cu a mamei și la
câteva zile după naștere când fiziologic are o valoare de 0,2 – 0,3 mg/dL. O valoare de peste
0,5 mg/dL până la șase ani sau o valoare de peste 1 mg/dL până la vârsta de 12 ani este
patologică.
3.3 Investigațiile imagistice
Esențiale pentru diagnosticul RVU și evaluarea afectării renale sau a existenței altor
anomalii reno -vezicale, investigațiile imagistice folosite în principal în diagnosticul RVU sunt
ecografia renală, uretro -cistografia micțio nală și scintigrafia renală cu acid dimercaptosuccinic
(DMSA). Investigații cu indicații limitate sunt urodinamica și cistoscopia.
3.3.1 Ecografi a reno -vezicală
Ecografia reno -vezicală este foarte utilă antenatal, detectând dilatații ale tractului urinar
începând cu săptămânile 15 – 20 de gestație. Este utilă de asemenea pentru a observa implicarea
renală la un pacient cu semne de ITU și febră și pentru monitorizarea dezvoltării renale,
recomandându -se o evaluare ecografică a pacienților cu RVU la fiecare 6 – 12 luni. Evaluează
și displaziile renale, situații în care rinichii au o ecogenicitate mult mai mare față de cea a
ficatului sau splinei. La băieți prezența hidronefrozei fără un ureter dilatat este foarte sugestivă
pentru o stenoza de joncțiune pielo -ureterală.
3.3.2 Uretrocistografia micțională
Uretro cistografia micțională standard este, până la acest moment, singura investigație
diagnostică a refluxului vezicoureteral , având și avantajul diagnosticării altor anomalii care pot
apărea concomitent. In vestigația presupune cateterizarea vezicii urinare și introducerea
substanței de contrast. Substanța se recomandă a fi la temperatura camerei, sterilă și cât mai
puțin concentrată și administrată sub presiune controlată. Se achiziționează imagini ale fazei
de umplere și golire a vezicii urinare care trebuie să includă și ureterele și rinichii. Deși se
încearcă utilizarea de catetere cât mai mici, investigația provoacă un disconfort important
pacienților și este iradiantă.

30
O variantă este uretrocistograma izotopică, în care tractul urinar este monitorizat cu o
cameră de emisie izotopică. Substanța de contrast este administrată direct în vezică sau
intravenos, iar pacientul este investigat după clarifierea tractului superior și umplerii vezicii
urinare. Este avantajoasă datorită lipsei cateterizării și dozelor mai mici de radiații, dar are o
rezoluție inferioară uretro -cistografiei standard.

Figura 6 – Uretrocistografie a unui pacient cu reflux vezicoureteral de grad V. Imagine din
arhiva Spitalului Clinic Universitar “Maria Sklodowska Curie”

3.3.3 Scintigrafia renală
Scintigrama este o investigație puțin invazivă și utila, care evidențiază foarte bine
existența cicatricilor renale și evaluează funcția renală individuală, RFG ș i drenajul ureteral,
fiind gold standard în evaluarea consecințelor unei pielonefrite.

3.3.4 Urodinamica
Urodinamica se indică pacienților cu modificări diurne ale micțiunii precum
incontinență, urgență sau frecvență micțională și se poate recomanda înai ntea unei operații de
reimplantare uretero -vezicală, mai ales dacă există o probabilitate ca patologia să fie
neurologică. Evaluează umplerea vezicală când se urmărește activitatea detrusorului pentru a
se observa eventuale contracții neinhibate sau alte m odificări de complianță vezicală
și faza de golire, când se măsoară presiunile micționale, valori crescute putând demasca
obstrucții de col vezical

31
3.3.5 Cistoscopia
Cistoscopia se recomandă pentru a decela existența unui ureterocel, a unei ectopii
ureterale sau a unui diverticul ureteral fiind utilă preoperator.

3.3.6 Algoritmul investigațiilor imagistice în refluxul vezicoureteral
Există două principii de abordare imagistică a pacientului cu RVU: “bottom -up” (de jos
în sus) și “top -down” (de sus în jos), denumirile făcând referire la ordinea în care se efectuează
uretro -cistografia micțională și scintigrama renală.
În abordarea “bottom -up”, pacientului i se efectuează o ecografie reno -vezicală și o
uretro -cistografie micțională și ulterior o scin tigramă pentru a evalua sechelele renale.
Avantajul este evidențierea din prima a refluxului cât și a altor anomalii reno -vezicale posibil
asociate și stabilirea precoce a diagnosticului de RVU, care schimbă prognosticul unui pacient
cu ITU. În prezent se indică efectuarea cistografiei în timpul aceleiași spitalizări, dar după ce
s-a obținut negativarea uroculturilor.
Încercarea de a scădea pe cât posibil nivelul de radiații la care sunt expuși pacienții a
rezultat în abordarea “top -down”, în care evaluare a inițială este scintigrafică, scopul fiind
evaluarea zonelor renale implicate în procesul pielonefritic și evidențierea zonelor cicatriciale.
Dacă scintigrama este pozitivă, atunci pacientul este supus și unei cistografii micționale. S -a
pornit de la obse rvația că pe de -o parte 50% din copiii cu o pielonefrită acută prezintă
modificări scintigrafice și 50% din acești copii dezvoltă cicatrici la nivelul acelor modificări,
iar pentru jumătatea care nu a prezentat modificări renale scintigrafice, episodul inf ecțios
respectiv nu are risc de generare a cicatricilor renale și pe de altă parte 80 – 90% din copiii care
aveau RVU de grad III, IV sau V au avut și modificări scintigrafice.
În cazul infecțiilor recurente, copiilor în vârstă de până la 3 ani cu ITU pri mară sau
copiilor cu semne de disfuncție vezicală cistografia rămâne ferm recomandată, dar la o ITU
primară la copii mai mari, însă, ghidurile tind să -i restrângă indicațiile. Ghidul Asociației
Europene de Urologie (EAU) recomandă investigația doar dacă ec ografia a evidențiat
hidronefroză de grad înalt bilateral, cicatrici renale sau anomalii corticale sau dilatație
ureterală. Ghidul Academiei Americane de Pediatrie (AAP) de asemenea recomandă efectuarea
cistografiei doar dacă există criterii clinice specif ice sau modificări ecografice renale
importante. Problema este că ecografia are o sensibilitate redusă în evaluarea cicatricilor renale
(37% versus 100% în cazul scintigrafiei) și este dependentă de utilizator și aparatură.

32
4. Tratamentul RVU
RVU se poate trata conservator, endoscopic sau chirurgical. Abordarea se decide
pornind de la ideea ca RVU în sine nu este patologic (dacă nu se asociază cu alte anomalii
reno-urinare), ci este un factor favorizant al infecțiilor urinare recurente și sinergic cu aceastea
în generarea cicatricilor renale și de la faptul că majoritatea refluxurilor de grad mic se rezolvă
spontan de la sine. Vârsta, sexul, lateralitatea, anatomia ureterală și contextul în care RVU a
fost diagnosticat sunt elemente care prezic rata re zoluției și în consecință ghidează decizia
terapeutică.
4.1 Tratamentul conservator
Poate reprezenta simpla observare a pacientului, profilaxie antibiotică intermitentă sau
continuă și/sau reabilitare sfincteriană la pacientții cu disfuncție de eliminare, fiind indicat
pacienților cu o probabilitate bună de rezoluție spontană.
S-a observat că prezentarea ca sugar, refluxul de grad mic (I – III), pacienții
asimptomatici la diagnostic sau la care diagnosticul a fost pus la evaluarea postnatală pentru
hidron efroză diagnosticată antenatal și pacienții diagnosticați prin screening al fraților au rate
bune de rezoluție, aproximativ 80% pentru RVU grad I și 30 – 50% pentru RVU III – V. pe o
perioadă de 5 ani. Dacă refluxul este bilateral, ratele sunt scăzute pen tru RVU de grad înalt.
Profilaxia antibiotică este indicată la pacienții fără control sfincterian, cu RVU de grad
înalt, disfuncție de eliminare și la sexul feminin. Odată ce pacienții ajung la o vârstă în care
obiceiurile sfincteriene nu mai reprezintă u n factor de risc pentru ITU, în situația în care nu
există anomalii ale tractului urinar, cicatrici renale sau ITU apărute în timpul profilaxiei
antibiotice, aceasta se poate opri și pacienții trecuți sub observație. Antibioticele utilizate
pentru profilax ie au fost prezentate în capitolul dedicat infecțiilor de tract urinar.
Dacă există o complianță vezicală redusă precum în hiperactivitatea mușchiului
detrusor, profilaxia antibiotică poate asocia anticolinergice precum oxibutinina, care inhibă
acțiunea a cetilcolinei asupra mușchilor netezi, având efect antispastic. Contraindicații sunt
glaucomul, hipersensibilitatea documentată, obstrucțiile gastro -intestinale, colitele ulcerative,
esofagita de reflux și afecțiunile cardiace. Se indică la copilul peste 5 ani, 1 -5 mg/doză, 1 -3
doze/zi.
Circumcizia scade incidența ITU prin înlocuirea florei periuretrale cu floră non
uropatogenă, iar studii arată utilitatea acesteia la pacienți cu infecții urinare în antecedente sau
RVU de grad III și mai mare.

33
4.2 Terapia endoscopică
Tratamentul endoscopic al RVU presupune injectarea unui agent de îngroșare la nivelul
submucoasei ureterale prin abord intraluminal al ureterului la n ivelul joncțiunii
vezico ureterale, cel mai utilizat agent fiind un copolimer dextranomer/acid hialuronic și tehnica
folosită fiind tehnica HIT (hidrodistensie injecție).
Tehnica este avantajoasă deoarece este minim invazivă și rapidă și poate fi realizată
ambulator și are o morbiditate mai mică decât tehnica chirurgicală. Eficiența este în gener al
destul de bună, dar cu inferioară chirurgiei și cu recurențe mai mari față de aceasta, de
aproximativ 15 – 20%.
Pe lângă recurența RVU, o altă complicație o reprezintă obstrucția ureterală, destul de
rară (0,7% – 0,1%), dar care poate apărea imediat s au chiar la 5 ani după intervenție.
Disfuncțiile micționale, vezica neurogenă, duplicația ureterală, transplantul renal, sunt factori
care predispun la obstrucție după endoscopie, fiind recomandate evaluări sonografice
periodice.
4.3 Terapia chirurgicală
Metoda de chirurgicală de elecție o reprezintă reimplantarea ureterală, ce dorește
realizarea raportului de 5:1 între lungimea și diametrul ureterului, stabilirea unei susțineri
eficiente a detrusorului vezical, evitarea cudărilor ureterale și formarea unu i tunel la nivelul
zonei fixe a vezicii urinare. Procedurile standard de reimplantare sunt metoda transtrigonală
Cohen sau cea extravezicală Leadbetter -Politano.
Rata de succes a operației este foarte bună, de aproximativ 95%. Trebuie menționat că
prin c hirurgie se tratează doar RVU, procedurile neavând nicio influență asupra recurenței
infecțiilor de tract urinar. Totuși incidența pielonefritelor scade, deoarece în vasta majoritate
ITU sunt inițial joase, deci reimplantarea evită sau minimalizează pasaju l în amonte al
bacteriilor.
Indicații absolute ale terapiei chirurgicale sunt RVU de grad V, existența unor leziuni
renale progresive, ITU recurente la un pacient aflat sub profilaxie antibiotică, complianța sau
toleranța scăzută la profilaxie, existența altor anomalii ale tractului urinar precum diverticulii
ureterali, inserțiile ureterale anormale, duplex ureteral.
Indicații relative sunt RVU grad IV dacă până la 4 ani nu s -a rezolvat spontan și debutul
adolescenței, moment după care dezvoltarea trigonu lui vezical devine puțin probabilă.

34
5. Nefropatia de reflux
5.1 Definiție, fiziopatologie, morfopatologie
Cea mai redutabilă complicație a progresiei RVU, nefropatia de reflux este principalul
element avut în vedere în abordarea diagnostică și tera peutică a pacienților urologici, dar este
și un subiect de dezbatere din punct de vedere al fiziopatologiei și managementului. Elementul
patologic inițial este cicatricea renală (zonă de fibroză și dezorganizare a parenchimului și
interstițiului renal).
Din punct de vedere fiziopatologic este cunoscut faptul că atât infecțiile urinare înalte
cât și refluxul vezicoureteral pot, independent, să determine apariția cicatricilor renale prin
activarea inflamației intrarenal. Ce nu este încă bine definit este rol ul exact al fiecăreia din
aceste două patologii în apariția nefropatiei. Incomplet elucidat, mecanismul implică sistemul
imun, disfuncție mezangială și alterarea microcirculației renale[29], în final apărând zone de
fibroză și cu nefroni disfuncționali[30].
Apariția cicatricilor renale prezintă două particularități. Pe de -o parte rata formării
acestira este proporțională cu intensitatea procesului inflamator, putând apărea după primul
episod infecțios (denumit de Ransle y și Risdon “efectul big bang”)[31] sau la distanță de
procesul inițial, în medie de 6.1 ani[32]. Pentru a face o paralelă clinică, Men éndez și Málaga
au observat că o întârziere de peste 48 de ore în tratamentul unui episod febril cu substrat renal
a adus cu sine un risc important de leziun i acute renale[36]. Pe de altă parte, legătura dintre
refluxul vezicoureteral și nefropatia de reflux este paradoxală: majoritatea pacienților cu leziuni
renale nu asociază reflux, dar între aceste două patologii există o legătură certă și strânsă, cu
prognosticul mai negativ cu cât gradul este mai mare și dacă este bilateral[34], astfel copiii cu
RVU au un risc relativ de a face pielonefrită de 1.6 ori mai mare ca cei fără RVU și cei cu
reflux de grad înalt (III – V) au un risc relativ de 2.1 ori mai m are ca cei cu reflux de grad
mic[36].
La nivel macroscopic, rinichiul lezat va avea dimensiuni mai mici față de cel indemn,
iar microscopic prezintă elemente de pielonefrită cronică (fibroză, subțierea corticalei, nefroni
dilatați sau atrofici, fibroză pe riglomerulară) înconjurate de țesut normal[33].

35
5.2 Sechele ale nefropatiei de reflux
Sechelele nefropatiei de reflux include hipertensiunea, proteinuria, alterări în
concentrarea urinii, hiperpotasemie, acidoză și boală cronică de rinichi ce poate ajunge la boală
renală în stadiul terminal[27].
a. Hipertensiunea
Între 17 – 30% din copiii cu cicatrici renale au hipertensiune, patologia fiind una din
cele mai frecvente cauze de hipertensiune în copilărie[40]. Rar, hipertensiunea poate ajunge
chiar de rang malign, în special la adolescenți[35]. La adulți, hipertensiunea determinată de
nefropatie este mult mai frecventă (38 – 50%) și este importantă mai ales la pacientele gravide
prin faptul că mărește de 4 ori riscul de deces fetal[39].
Factori de r isc importanți pentru dezvoltarea hipertensiunii în cadrul nefropatiei de
reflux sunt vârsta (mai ales în adolescență și la adulți), sexul și nivelul afectării renale. Deși
nefropatia de reflux apare mai frecvent la sexul feminin, bărbații au un risc mai m are de a
dezvolta hipertensiune, dar și proteinurie și disfuncție renală[35]. Deși hipertensiunea și gradul
leziunilor renale sunt corelate, aceasta poate apărea independent de nivelul leziunilor[35].
Important este că, atunci când apare, hipertensiunea accelerează procesul de insuficiență renală
determinat de nefropatie[35].
b. Proteinuria
Proteinuria apare la 21% din pacienții cu nefropatie de reflux[41] și este determinată de
prinderea glomerulului de către procesul inflamator, dar și de hiperfiltrare și hipertensiune[42].
Mai precoce și frecventă este microalbuminuria, care se observă la 51% din pacienți si se
asociază cu gradul de afectare renală[35]. S-a observat că acești pacienți elimină și variate
proteine cu greutate moleculară joasă precum beta 2-microglobulina, proteina de legare a
retinolului, alfa 1 -microglobulina și N-acetil -β-D-glucosamina za.
c. Boala renală cronică
Nefropatia de reflux determină între 12% și 21% din cazurile de insuficiență renală la
copil[43], fiind a patra cauză de boală renală cronică în pediatrie cu o prevalență de 5.2% la
pacienții transplantați și 3.5% din cei dializați[44].
Leziunile cronice, hiperfiltrarea, hipetensiunea și proteinuria sunt factori etiologici și
de progresie, alături de sarcină la femeile cu nefropatie. Rolul hiperfiltrării este susținut de
prezența glomerulosclerozei focale și segmentale în rinichiul indemn în cazurile cu afectare
unilaterală[35].

36

PARTEA SPECIALĂ

37
I. SCOP ȘI OBIECTIVE
Asocierea dintre infecțiile de tract urinar și refluxul vezico ureteral apare frecvent în populația
pediatrică și generează majoritatea cazurilor de boală cronică de rinichi la copil. În prezent
algoritmul de diagnostic și tratament al acestor pacienți se g hidează după caracteristicile
episodului infecțios. Mai exact, un episod definit drept complicat sau o recurență infecțioasă
impun evaluarea imagistică pent ru decelarea unui reflux vezico ureteral.
Lucrarea de față are ca scop evaluarea severității, semnel or și simptomelor unui prim episod
infecțios și decelarea unei asocieri între acestea și diagnosticul de ITU joasă sau PNA precum
și cu refluxul vexico -ureteral.
Obiectivele sunt următoarele:
1. Evaluarea epidemiologică a infecțiilor de tract urinar la pacien ții internați în clinica de
nefrologie a Spitalul ui Clinic de Urgență pentru copii „Maria Sklodowska Curie”
2. Stabilirea celor mai frecvente manifestări clinice ale unui episod de infecție urinară
joasă și înaltă
3. Evaluarea gradului de asociere al infecțiilor urinare (joas e și înalte) cu refluxul
vezico ureteral
4. Evaluarea existenței unei asocieri între diversele simptome de la prima prezentar e și
prezența refluxului vezico ureteral
5. Evaluarea influenței altor comorbidități asupra manifestărilor clinice ale pacie nților

38
II. MATERIALE ȘI METODE
1. Materiale
Sursa informațiilor medicale este reprezentată de foile de observație ale pacienților internați în
secția de nefrologie a Spitalul ui Clinic de Urgență pentru copii „Maria Sklodowska Curie” între
anii 2011 și 2015 . Repartiția pe ani a pacienților este următoarea: 2011 – 42 de pacienți, 2012
– 54 de pacienți, 2013 – 95 de pacienți, 2014 – 37 de p acienți, 2015 – 22 de pacienți
Elementele urmărite au fost:
1. elemente demografice: vârsta, sexul pacienților
2. antecedente personale patologice
3. semne și simptome
4. diagnosticul
5. cistografia micțională
Criterii de includere au fost
1. vârsta pacienților între 0 – 18 ani la internare
2. un prim episod de infecție urinară ce a necesitat internare
Criterii de exc ludere au fost
1. un episod anterior de ITU care a necesitat internare
2. existența diagnosticului de RVU la prima internare documentată
2. Metode
Studiul este observațional de tip cantitativ longitudinal retrospectiv bazat pe un eșantion de 250
de pacienți aflați la prima internare pentru un episod de infecție de tract urinar sau pielonefrită.
Datele extrase din analiza foilor de observație s -au introdus într -un tabel electronic folosind
programul Windows Excel 2017.
Diagramele au fost realizate cu ajutorul programului Windows Excel
Pentru a verifica puterea statistică a asocierilor observate s -a folosit testul chi2 cu formula:
(O − E)2
(E) unde O reprezintă valorile observate și E reprezintă valorile estimate. Pentru aflarea
valorii chi2 s-a utilizat site -ul http://www.socscistatistics.com/tests/chisquare/Default2.aspx.
Lucrarea de față respectă normele eticii cercetării medicale, iar datele au fost extrase și
prelucrate cu consimțământul conducerii spitalului, respectând legislația în vi goare.

39
III. REZULTATE
1. Analiza elementelor demografice
a. Distribuția pe ani ai pacienților

Din cei 250 de pacienți, 42 au fost raportați în 2011, 54 în 2012, 80 în 2013, 37 în 2014, 22 în
2015 și 15 în 2016
b. Distribuția pe sexe

172 din cei 250 de pacienți au fost fete și 78 băieți. Infecțiile de tract urinar au fost de 2,2 ori
mai frecvente la fete față de băieți. 425495
37
22
020406080100
2011 2012 2013 2014 2015Repartizarea pacienților pe ani
F B
Series1 172 78172
78
020406080100120140160180200Distribuția pacienților pe sexeFigura 7 – Distribuția pacienților pe ani
Figura 8 – Distribuția pacienților pe sexe

40

2. Analiza elementelor clinice
a. Analiza greutății
Normoponderali Subponderali Supraponderali Obezi
176 23 32 19
Tabel nr 2. Greutatea pacienților

Marea majoritate a pacienților au fost normoponderali, greutatea fiind modificată la 30% din
aceștia. Încadrarea pacienților s -a realizat după nomogramele CDC vârstă -greutate.

Dintre toate grupel e de vârstă, pacienții între 3 – 7 ani au avut cea mai mare frecvență a
modificărilor greutății (48.33%) 70%9%13%8%Greutatea pacienților -procente
Normoponderali Subponderali Supraponderali Obezi
Sugari 1 – 3 ani 3 – 7 ani 7 – 12 ani 12 – 18 ani
Normoponderali 81.94% 67.92% 51.67% 74.07% 78.95%
Supraponderali 0.00% 9.43% 20.00% 0.00% 15.79%
Subponderali 13.89% 13.21% 16.67% 14.81% 2.63%
Obezi 4.17% 9.43% 11.67% 11.11% 2.63%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%Distribuția greutății pe grupe de vârstăFigura 9 – Distribuția greutății pacienților
Figura 10 – Distribuția greutății pe grupe de vârstă

41
b. Analiza antecedentelor personale patologice
134 de pacienți au avut antecedente personale patologice consemnate, iar 116 nu. Cel mai
adesea acestea au fost din sfera genito -urinară cu 88 de cazuri, apoi respiratorie cu 21 de cazuri,
digestivă cu 12 cazuri și SNC cu 8 cazuri. Alte 8 cazuri au inclus hipotiroidism (1 caz),
cheilopalatoschizis (1 caz), patologii hematologice – beta-talasemie, anemie feri privă – (4
cazuri) și alergii (2 cazuri)

Patologie respiratorie Număr
IACRS (faringită, sinuzită, traheită,
faringoamigdalită) 16
Astm bronșic 3
Pneumonie 2
Tabel nr. 3 – Antecedente respiratorii

FĂRĂ
46%
RESPIRATOR
8%GENITO -URINAR
35%DIGESTIV
5%NEUROLOGIC
3%ALTELE
3%Antecedente personale patologice
FĂRĂ RESPIRATOR GENITO-URINAR DIGESTIV NEUROLOGIC ALTELE
Figura 11 – Antecedente personale patologice

42
Patologie digestivă Număr
Enterocolită 4
Gastroduodenită 1
Constipație 4
Encoprezis 1
Peritonită primitivă 1
Boală celiacă 1
Tabel nr. 4 – Antecedente digestive

Patologie nervoasă Număr
Convulsii febrile 2
Mielomeningocel 5
Tetrapareză spastică 1
Parapareză spastică 3
Hidrocefalie 1
Epilepsie 2
Microcefalie 1
Tabel nr. 5 – Antecedente legate de sistemul nervos central

43
Patologie genito -urinară Număr
Legată de aparatul genital extern 3
Infecții ale tractului urinar (fără internare) 58
Hidronefroză 14
Displazie renală 5
Enurezis 5
Ureterocel, ureter dublu 2
Incontinență 4
Rinichi în potcoavă 2
Ectopie renală sau bazinetală 2
Litiază 6
Sindrom nefrotic 5
Tabel nr. 6 – Antecedente genito -urinare

Cel mai adesea în APP a fost consemnată o infecție de tract urinar joasă, aceasta apărând la
58 din pacienți
58, 61%
5, 5%3, 3%30, 31%APP GENITO -URINARE -procente
ITU SINDROM NEFROTIC GENITALE UROLOGICE
Figura 12 – Antecedente personale patologice genito -urinare

44
c. Analiza simptomelor la prezentare

Au fost consemnate 132 de ca zuri de febră, 104 de disurie / polakiurie, 19 de alterarea stării
generale (agitație sau letargie), 37 de manifestări digestive (diaree, vărsături), 32 de lombalgie,
31 de hematurie, 23 de inapetență, 23 de urină tulbure / urât mirositoare și 5 de enurezi s. Pentru
aceste simptome s -au formulat următoarele ipoteze nule care au fost testate cu ajutorul testului
chi2:
1. distribuția simptomelor este egală pe sexe
2. distribuția simptomelor este egală în ambele patologii (ITU joase și PNA)
3. distribuția simptomelor este egală la cei cu și fără RVU

30%
24%5% 9%7%7%7%5%5%1Simptome la prezentare
Figura 13 – Simptomele la prezentare

45
d. Analiza diagnosticelor

Din 250 de cazuri internate, 51% au fost pielonefrite și 49% au fost ITU joase

Din cele 250 de diagnostice, 122 au fost ITU joase și 128 au fost PNA. Distribuția pe sexe e
concordantă cu distribuția generală a pacienților, ambele patologii fiind mai frecvente la fete.
PNA este mai frecventă de 1.97 ori, iar ITU joase sunt mai frecvente de 2.4 ori. 51% 49%Proporția diagnosticelor
PNA ITU
ITU PNA
Băieți 36 43
Fete 87 85364387 85
0102030405060708090100Distribuția diagnosticelor pe sexe
Băieți FeteFigura 14 – Diagnostice
Figura 15 – Distribuția diagnosticelor pe sexe

46
e. Analiza RVU
Grad I Grad II Grad III Grad IV Grad V Total
9 7 15 9 1 41
Tabel nr. 7 – Numarul de cazuri cu RVU și gradele diagnosticate

Din 41 de cazuri de RVU, 12 au fost prezente la pacienții cu ITU și 29 la cei cu PNA. Asocierea
dintre PNA și RVU este mult mai puternică față de cea dintre ITU joase și RVU, 71% din
cazurile de RVU fiind asociate cu PNA. Mai mult, RVU a fost prezent la 23% din pacienții cu
PNA și la doar 9.8% din pacienții cu ITU joase

71%29%Asocierea RVU cu PNA și ITU
PNA ITU
Figura 16 – Asocierea RVU cu PNA și ITU

47
3. Asocieri
a. Febra

Din 132 de pacienți febrili, 112 au avut PNA și 20 au avut ITU joasă, asocierea fiind mult mai
puternică în PNA. Valoarea p-ului este de < 0.01, asocierea fiind semnificativă statistic. De
asemenea, din to ți pacienții cu pielonefrită, 87% au avut febră. Prezența febrei în pielonefrită
poate fi explicată prin activarea mult mai intensă a răspunsului inflamator în cazul acestor
infecții.

84.73%15.27%Distribuția pacienților febrili
PNA ITU
Figura 17 – Febra în PNA și ITU

48
Greutate Febrili Afebrili
normală 8 76
subponderali / supraponderali 12 26
Tabel nr. 8 – Greutatea și febra în ITU joase

38 din pacienții cu ITU joasă au avut greutatea modificată. Din aceștia, 12 (31.5%) au asociat
febră. Din pacienții cu greutate normală, doar 8 (9.5%) au avut febră. Diferența este
semnificativă statistic, cu p < 0.01. Febra în ITU joase a apărut de 3 ori mai frecvent la pacienții
cu greutate modificată. Acest lucru poate fi din cauza unei apărări locale inferioare la aceș ti
pacienți.

9.5%31%90.5%69%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
Greutate normală Greutate modificatăFebra în ITU joase -relația cu greutatea
Febrili Afebrili
Figura 18 – Febra în ITU; Relația cu greutatea

49

În pielonefrita acută diferența febra a apărut în proporții aproape egale la cei cu greutate
normală sau modificată (95.5% respectiv 97%). Diferența de 1.5 procente nu este semnificat ivă
statistic, valoarea p-ului fiind 0.6. Deoarece activarea inflamației este mai importantă în
pielonefrită, pacienții ajung să asocieze febră mai des, greutatea nefiind în acest caz un factor
favorizant.

La RVU aparent febra este mai frecventă la cei care au avut RVU cu 15%, posibil din cauza
leziunilor renale și evacuării ineficiente a vezicii urinare. Totuși, la analiza statistică diferența
s-a dovedit a nu fi semnificativă statistic, valoarea p-ului fii nd 0.6. Pe baza analizei nu se poate
afirma că febra apare mai frecvent la cei cu RVU. Greutate normală Greutate modificată
Afebrili 4 1
Febrili 88 3595.5%97%4.5%3%
93%94%95%96%97%98%99%100%Febra în PNA -relația cu greutatea
RVU + RVU –
febra – 35% 50%
febra + 65% 50%65%50%35%50%
0%20%40%60%80%100%120%Febra în RVUFigura 19 – Febra în PNA; Relația cu greutatea
Figura 20 – Febra în RVU

50
b. Disuria / Polakiuria

Evaluând frecvența simptomelor de disconfort urinar se observă apariția într -o proporție mai
mare la pacienții cu ITU joase. Testul chi2 atestă semnificația statistică a diferenței cu o valoare
a p-ului de < 0.01. Disuria și polakiuria pot indica mai degrabă o infecție joasă față de o
pielonefrită, probabil deoarece simptomele sunt declanșate de inflamația la nivelul vezicii
urinare, care în pielonefrită poate lipsi.

Disconfortul urinar a fost prezent în proporții relativ egale atât la pacienții cu RVU, cât și fără
RVU. Diferența de 2 procente nu este semnificativă statistic, valoarea p-ului fiind 0.7. S -a
pornit de la premiza că pacienții cu RVU, din cauza goli rii vezicale improprii și presiunilor
crescute, au mai frecvent disconfort urinar și, în eventualitatea unei infecții, vor manifesta
aceste simptome mai frecvent. Datele obținute nu susțin această ipoteză. PNA ITU
Disuria / Poliakiuria absente 98 48
Disuria / Poliakiuria prezente 30 7423%60%77%40%
020406080100120140Disuria / polakiuria în ITU și PNA
43% 41%56% 58%
0%20%40%60%80%100%120%
RVU + RVU -Disuria și RVU
Disurie / poliakiurie + Disurie / poliakiurie -Figura 21 – Disuria / Polakiuria în ITU și PNA
Figura 22 – Disuria / Polakiuria în RVU

51

Disuria și polakiuria au fost mult mai frecvente la fete, 48% din acestea acuzând disconfort
urinar față de 27% din băieți. Uretra mai scurtă poate explica apariția mai frecventă a acestor
manifestări la fete, colonizarea vezicală fiind mai frec ventă. Diferența este semnificativă
statistic, valoarea p-ului fiind 0.05

Prezența sau absența refluxului nu a fost un factor pentru prevalența disuriei, diferența de 2
procente fiind nesemnificati vă statistic, cu p având valoarea 0.7. S -a pornit de la ipoteza că
RVU poate genera disconfort urinar din cauza presiunilor mari din vezica urinară și golirea
incompletă a acesteia, precum și prin favorizarea colonizării vezicale. Datele nu susțin această
ipoteză
8323
8956
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%FeteBăieți
Fete Băieți
Simptome prezente 83 23
Simptome absente 89 56Disuria / Polakiuria -distribuția pe sexe
43% 41%56% 58%
0%20%40%60%80%100%120%
RVU + RVU -Disconfortul urinar și RVU
Disurie / poliakiurie + Disurie / poliakiurie -Figura 23 – Disuria / Polakiuria; distribuția p e sexe
Figura 24 – Disuria / Polakiuria; asocierea cu RVU

52
c. Lombalgia / Giordano +

Fără a fi comună în nicio patologie, lombalgia apare mai frecvent în PNA (17.8% versus
10.6%). Inflamația renală poate explica această diferență, dar în acest studiu diferența nu a fost
semnificativă statistic, cu p având valoarea 0.13. Totuși, valoarea es te p este mică deci este
posibil ca incluzând mai mulți pacienți într -un studiu viitor, diferența să devină semnificativă.

Contrar așteptărilor, lombalgia a fost chiar ușor mai prezentă la pacienții fără RVU. Ipoteza a
fost că RVU, prin refluarea urinii în sistemul pielo -caliceal renal poate genera durere lombară,
sau măcar este un factor ce ar favoriza apariția acestui simptom la cei cu un episod infecțios.
Diferența nu este semnificativă statistic, valoarea p fiind 0.5.
17.8%10.6%
82.2%89.4%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%PNAITU
PNA ITU
Lombalgie prezentă 22 13
Lombalgie absentă 106 109Lombalgia în ITU și PNA
11.40% 13.40%88.60% 86.60%
0%20%40%60%80%100%
RVU + RVU -Lombalgia și RVU
Lombalgie prezentă Lombalgie absentăFigura 25 – Lombalgia în ITU și PNA
Figura 26 – Lombalgia în RVU

53

Lombalgia a apărut în proporții egale la fete și la băieți, mai exact 14%. Nu este un simptom
comun pentru niciunul dintre sexe și nu ajută la stabilirea gravității episodului infecțios.

14%14%
86%86%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%FeteBăieți
Fete Băieți
Lombalgie prezentă 11 24
Lombalgie absentă 67 148Lombalgia -distribuția pe sexe
Figura 27 – Lombalgia la cele două sexe

54
d. Durerea abdominală

Fetele au prezentat mai frecvent durere abdominală față de băieți, simptomul apărând la 18%
din acestea versus 11% în cazul băieților. Diferența nu este semnificativă statistic, valoarea p
fiind 0.11. Din nou, există posibilitatea ca mărind numărul de cazuri incluse în studiu, această
diferență să acumuleze putere statistică.

Legat de asocierea cu RVU, rezultatele au fost total opuse ipotezei, durerea abdominală
apărând de 3.6 ori mai frecvent la pacienții fără RVU. Diferența este semnificativă statistic,
valoarea p fiind 0.03. Fete Băieți
Durere abdominală absentă 141 70
Durere abdominală prezentă 31 818%11%82%88%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Durerea abdominală -distribuția pe sexe
4.8%17.7%
95.2%82.3%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%RVU +RVU –
RVU + RVU –
durere prezentă 2 37
durere absentă 39 172Durerea abdominală -asociere cu RVUFigura 28 – Lombalgia la cele două sexe
Figura 29 – Lombalgia la cele două sexe

55

Durerea abdominală a fost ușor mai prezentă în ITU joase, diferența putând fi dată de faptul că
durerea de la nivel pelvin poate iradia la nivel abdominal. Totuși, având în vedere că
manifestările dureroase sunt mult mai frecvente în ITU joase, similitu dinea frecvențelor poate
însemna că, dacă apare, durerea în pielonefrită este mai frecvent iradiată, probabil deoarece
este mai intensă. În acest studiu diferența nu a fost semnificativă statistic, valoarea p fiind 0.4.

PNA ITU
Durere abdominală absentă 110 101
Durere abdominală prezentă 18 2114% 17%86% 83%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Durerea abdominală în ITU și PNA
Figura 30 – Durerea abdominală în ITU și PNA

56
e. Manifestări digesti ve

Manifestările digestive au apărut de asemenea în proporții egale la ambele sexe, indicând faptul
că nu pot fi folosite ca element de gravitate funcție de gen. Diferența de 2 procente în favoarea
băieților nu este semnificativă statistic, valoarea p fiind 0 .8.

Manifestările digestive precum greața, vărsăturile, scaunele diareice au fost de 2 ori mai
frecvente la pacienții cu pielonefrită, diferența fiind semnificativă statistic cu p < 0.01. Este
cunoscut faptul că în pediatrie manifestările infecțioase au un răsunet general indiferent de
sediu, iar aceste manifestări pledează pentru localizarea superioară a infecției.
20%22%
80%78%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%FeteBăieți
Fete Băieți
Simptome prezente 36 17
Simptome Absente 136 61Manifestări digestive -distribuția pe sexe
ITU PNA
Simptome absente 105 92
Simptome prezente 17 3614%28%86%72%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Manifestări digestive -asocierea cu ITU și PNAFigura 31 – Manifestări digestive la cele două sexe
Figura 32 – Manifestări digestive în PNA și ITU

57

Procentual diferența este notabilă, 25% din pacienții cu RVU acuzând simptome digestive față
de doar 15% din cei fără RVU. O ipoteză este că pacienții cu RVU asociază un episod infecțios
pe fondul unui sistem excretor disfuncțional care asigură un grad de sensibilitate al pacienților
la infecții și pe de altă parte este factor adjuvant al procesului infecțios odată ce acesta a apărut.
Rezultatul final este un episod mai agresiv, cu manifestări generale mai frecvente. În acest
studiu diferența nu este semnif icativă statistic, valoarea p-ului fiind 0.13, dar rezultatul poate
fi argument pentru un studiu mai amplu, unde rezultatul ar putea avea semnificație statistică.

RVU fără RVU
Simptome absente 31 178
Simptome prezente 10 3125%15%75%85%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Manifestări digestive -asocierea cu RVU
Figura 33 – Manifestări digestive în RVU

58
f. Hematuria macroscopică

9.8% din fete și 14% din băieți au prezentat hematurie. Diferența nu este semnificativă statistic,
valoarea p-ului fiind 0.3.

7% din pacienții cu PNA și 16% din cei cu ITU joasă au asociat hematurie macroscopică,
aceasta fiind de 2.2 ori mai frecventă în ITU joase. Diferența este semnificativă statistic, cu
valoarea p-ului fiind 0.03.

F B
Hematurie absentă 155 67
Hematurie prezentă 17 119.8% 14%90.2% 86%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Hematuria macroscopică -distribuția pe sexe
PNA ITU
Hematurie absentă 119 103
Hematurie prezentă 9 197%16%93%84%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Hematuria macroscopică -asocierea cu ITU și PNAFigura 34 – Hematuria macroscopica la cele două sexe
Figura 35 – Hematuria macroscopică în ITU și PNA

59

5% din cei cu RVU și 12% din cei fără RVU au prezentat hematurie macroscopică. Deoarece
RVU este mai frecvent asociat cu PNA față de ITU joase și hematuria macroscopică tinde să
apară mai frecvent în cazul celor din urmă, faptul că hematuria apare mai frec vent la cei fără
RVU este plauzibil. În acest studiu diferența nu este semnificativă statistic, valoarea p-ului
fiind 0.16.

RVU fără RVU
Hematurie absentă 39 183
Hematurie prezentă 2 265%12%95%88%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Hematuria macroscopică -asocierea cu RVU
Figura 36 – Hematuria macroscopică în RVU

60
g. Piuria

10% din fete și 9% din băieți au prezentat piurie. Diferența nu este semnificativă statistic, cu
valoarea p fiind 0.8.

13% din pacienții cu PNA și 5% din cei cu ITU au prezentat piurie. Diferența este semnificativă
statistic, valoarea p-ului fiind 0.04. Având în vedere inflamația mai importantă și sediul
superior al pielonefritei, incidența dublă a piuriei în PNA este de așteptat și poate indica
localizarea superioară a procesului infecțios. Fete Băieți
Piurie absentă 155 71
Piurie prezentă 17 710% 9%90% 91%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Piuria -distribuția pe sexe
13%5%
87%95%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%PNAITU
PNA ITU
Piurie prezentă 17 7
Piurie absentă 111 115Piuria în ITU și PNAFigura 37 – Piuria la cele două sexe
Figura 38 – Piuria în ITU și PNA

61

O diferență importantă în incidența piuriei este între cei cu și fără RVU, 36% din cei din urmă
având piurie, față de doar 4.5% din cei care nu au RVU. RVU este un factor sensibilizant al
interstițiului renal și favorizant al infecțiilor, deci un ep isod nou se va manifesta mai intens,
determinând o reacție inflamatorie mai intensă ce se traduce prin piurie. Diferența este
semnificativă statistic, cu p < 0.01, astfel se poate afirma că piuria poate fi un indiciu către
RVU.

36%4.5%
64%95.5%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%RVUfără RVU
RVU fără RVU
Piurie prezentă 15 9
Piurie absentă 26 200Piuria în RVU
Figura 39 – Piuria în RVU

62

h. Alterarea stării generale

Agitația sau letargia au apărut în proporții asemanatoare atât la băieți cât și la fete. Diferența
nu este semnificativă statistic, p fiind 0.6.

Alterarea stării generale a apărut aproape exclusiv la pacienții cu pielonefrită, diferența fiind
semnificativă statistic cu p < 0.01. Datele arată că letargia sau agitația importante pot indica
mai degrabă o infecție cu localizar e înaltă.

B F
Stare de conștiență satisfăcătoare 73 158
Alterarea stării de conștiență 5 147% 9%93% 91%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Alterarea stării generale -distribuția pe sexe
PNA ITU
Stare de conștiență satisfăcătoare 111 120
Alterarea stării de conștiență 17 215%
1.6%85%99.4%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Apariția în ITU și PNAFigura 40 – Alterarea stării generale la cele două sexe
Figura 41 – Alterarea stării generale în ITU și PNA

63

12% din pacienții cu RVU și 7% din cei fără RVU au prezentat alterarea conștienței. Din totalul
cazurilor, cele apărute la pacienții cu RVU reprezintă 26%. Diferența nu este semnificativă
statistic, valoarea p fiind 0.2.

RVU non-RVU
Stare de conștiență satisfăcătoare 36 195
Alterarea stării de conștiență 5 1412%7%88%93%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Asocierea cu RVU
Figura 42 – Alterarea stării generale în RVU

64
IV. DISCUȚII
Cercetarea efectuată a evaluat cazurile internate în perioada 1 ianuarie 2011 – 31
decembrie 2015 pe secția de Nefrologie a Spitalului Clinic Universitar “Maria Sklodowska
Curie” pentru un prim episod de infecție urinară cu localizare joasă sau înaltă. Num ărul de
pacienți incluși în studiu a fost de 250.
Studiul prezintă unele limite, precum modul de colectare al datelor reprezentate de foile
de observație introduse în sistemul digital centralizat al spitalului, foi care au o notă subiectivă
a cadrelor med icale ce le -au realizat și depind de relatările pacienților. O altă limită o reprezintă
perioada scurtă de urmărire a pacienților pentru depistarea apariției bolii renale cronice.
Lucrarea s -a axat pe evaluarea elementelor clinice cu care s -au prezentat pacienții aflați
la un prim episod de infecție urinară ce necesită internare. Au fost documentate și evaluate
vârsta, greutatea, antecedentele personale patologice ale pacienților precum și următoarele
semne și simptome: febra, disconfortul urinar (manifes tat prin disurie sau polakiurie),
manifestări digestive (diaree, greață, vărsături, inapetență), durerea abdominală, lombalgia (sau
semnul Giordano pozitiv), alterarea marcată a stării generale (prin agitație extremă sau
letargie) hematuria macroscopică ș i piuria. Aceste elemente au fost confruntate cu diagnosticul,
sexul și prezența RVU la subiecții de studiu.
Legătura dintre refluxul vezicoureteral cu infecțiile înalte este cunoscută, o treime din
acești pacienți prezentând această asociere[. În două treimi din cazuri, însă, episodul
pielonefritic apare la un pacient fără reflux. Manifestările clinice ale pielonefritei sunt descrise
amănunțit în literatura de specialitate fiind catalogate ca extrem de variabile și nespecifice[8],
acest lucru fiind adev ărat mai ales la nou -născuți și sugari, care pe de -o parte au manifestări
generale mai frecvente[14] și pe de altă parte nu pot comunica eventualele acuze urinare. Totuși,
pornind de la că faptul nu toți pacienții cu reflux au pielonefrită și nici invers, s-a conturat
scopul acestei lucrări și anume cercetarea existenței unei diferențe în manifestările clinice atât
între localizările joasă și înaltă cât și între pacienții care au și nu au reflux vezicoureteral.
Utilitatea evidențierii oricărei asocieri c linice între aceste două patologii pornește de la
faptul că, netratate corespunzător, RVU și PNA determină apariția cicatricilor renale, o cauză
frecventă de boală renală cronică la viitorii adulți. Mai multe studii evidențiază apariția acestor
cicatrici c hiar de la prima infecție urinară[18,19]. În timp ce pentru reflux datele sunt mai clare,
existența acestuia crescând de 2.6 ori riscul de cicatrici renale după un episod infecțios
inițial[19], markerii clinici sunt în general considerați a nu fi suficient de fiabili[15;18]. Luând în

65
considerare frecvența bolilor febrile și nespecificitatea simptomelor în pediatrie, este clar că un
diagnostic pur clinic, după unii autori chiar și biologic[15] poate fi insuficient, dar aceiași autori
atestă faptul că princip alul element după care se ia în considerare evaluarea imagistică este
chiar severitatea episodului infecțios[15].
În acest studiu raportul fete:băieți este 2.2:1. Raportul este în concordanță cu alte
studii[!!!] care atribuie caracterul de factor de risc sexului masculin până la vârsta de 3 luni și
sexului feminin după această vârstă, mai ales în perioada 7 – 11 ani, unde incidența la fete este
de 3 la 1.000 și la băieți doar 0.2 la 1.000[14].
Febra a fost cel mai frecvent simptom apărut la pacienții cu pielonefrită, din 136 de
cazuri raportate, 111 au fost diagnosticate cu pielonefrită, reprezentând 86.7% din totalul
acestor pacienți. Numeroase studii[20; 21] au rezultate asemănătoare, febra fiind principalul
simptom de prezentare cu o proporție între 80 – 60%. S -a cercetat prevalența febrei la pacienții
cu reflux vezicoureteral și a existat o diferență de 15 procente între cei cu și fără RVU (65%
versus 50%), dar nu a putut fi confirmată statistic. O diferență a fost observată între febra în
pielonefrită și febra în ITU joase. În niciuna din aceste patologii febra nu s -a corelat cu
antecedentele personale ale pacienților sau cu existența refluxului, dar în cazul pacienților cu
ITU joasă, febra a fost mai prevalentă în rândul celor cu greutatea modificată (60% versus 40%
cu p < 0.01). Excesul ponderal influențează procesul inflamator prin activitatea proinflamatorie
a țesutului adipos și este asociat cu o trecere mai ușoară a celulelor imune prin bariera hemato –
encefalică[22]. În cazul deficitului ponderal există un studiu care susține asocierea acestuia cu
un răspuns febril inferior celor normoponderali, răspuns determinat de o producție inferioară
de IL -1[24], dar în același timp deficitul a fost asociat cu un răspuns febril mai precoce și mai
de durată în populația pediatrică[23].
Disconfortul urinar (manifestat prin disurie și/sau polakiurie) a fost al doilea simptom
ca frecvență. Spre deosebire de febră, disconfortul a fost puternic asociat cu ITU joase (60%
versus 23% în pielonefrite, p < 0.01). De ase menea, a apărut mai frecvent la fete față de băieți
(48% din fete și 27% din băieți cu p = 0.05). Deși în multe studii[20; 21] disconfortul este tot pe
locul 2 ca frecvență, acesta apare asociat infecțiilor febrile ceea ce diferă față de rezultatele
prezen te. O posibilitate ar fi că, în cadrul unui episod de pielonefrită, febra intensă și
manifestările generale vizibile alarmează aparținătorii care nu menționează prezența acestor
simptome la copiii lor. Pe de altă parte, diferența importantă între cele două sexe poate înclina
balanța înspre ITU joase, care sunt mai frecvente la fete din cauza particularităților anatomice

66
ale acestora. Legat de asocierea cu RVU, procentele au fost aproape identice, cu o diferență de
2% în favoarea celor cu reflux (43 versus 4 1%), dar nu s -a putut demonstra semnificația
statistică, valoarea p fiind 0.7.
Manifestările digestive (greață, diaree, vărsături) au fost prezente la 21% din pacienți,
fiind pe locul 3 ca frecvență, aceeași ca în alte studii[20; 21;25], în care frecvenț a a variat între 20
– 40%. Apariția a fost aproape identică la cele două sexe, mai exact 20% la băieți și 22% la
fete, diferența nefiind semnificativă statistic. În schimb, o diferență importantă a fost observată
în cazul asocierii cu localizarea infecției , apariția simptomelor fiind dublă la pacienții cu
pielonefrită (28% versus 14%; p < 0.01). După cum s -a menționat mai sus, unii autori nu
consideră elementele clinice suficient de fiabile, dar consideră importantă severitatea
episodului acut. Totuși, dacă manifestările considerate indicatori ai severității sunt mult mai
frecvente în infecțiile urinare înalte, această diferență poate fi un argument pentru ghidarea
investigațiilor ulterioare și adaptarea tratamentului pacientului. În cazul RVU, 15% din cei f ără
și 25% din cei cu RVU au avut manifestări digestive. Diferența este notabilă, dar insuficient de
puternică statistic, cu p = 0.13.
Pe locul 4 ca frecvență a fost durerea abdominală, aceasta apărând în 15.6% din cazuri,
mai frecvent la fete decât la b ăieți (18% versus 10%) și în ITU joase față de PNA (17% versus
14%). Totuși, în niciun caz nu s -a putut confirma semnificația statistică, valoarea p fiind 0.11
respectiv 0.4 pentru cele două asocieri. S -a decelat, în schimb, o diferență semnificativă stati stic
(p = 0.03) la pacienții cu RVU, durerea fiind mai frecventă la cei fără reflux (17.8% versus
4.8%). Rezultatul contrazice ipoteza lucrării, care susține că existența refluxului vezicoureteral
determină un episod infecțios mai sever.
Durerea lombară s au semnul Giordano pozitiv au fost prezente la 14% din pacienți,
fiind al cincilea simptom ca frecvență. Cu o distribuție egală pe sexe (14% la ambele),
lombalgia a fost prezentă mai adesea în pielonefrite față de ITU joase (17% versus 10.6%). La
fel ca du rerea abdominală, lombalgia a fost ușor mai prevalentă la cei fără RVU (13.4% versus
11.4%). În acest caz, însă, semnificația statistică nu s -a putut demonstra, nici pentru asocierea
cu RVU nici pentru cea cu PNA (valorile p au fost 0.5 respectiv 0.13). De și nu s -a putut
confirma asocierea lombalgiei cu pielonefrita, există studii care confirmă prezența acesteia în
localizările înalte[20; 21;25]. În cazul RVU, lombalgia a fost notată ca simptom prevalent, dar în
populația adultă, unde probabil apare pe fond ul nefropatiei de reflux apărute în urma evoluției
acestuia[26].

67
Hematuria a fost prezentă în 11.2% din cazuri, la 9.8% din fete și 14% din băieți, dar
fără semnificație statistică ( p = 0.3). A apărut mai frecvent în PNA (14% versus 9.8%; p =
0.03), iar în cazul refluxului nu s -a putut confirma diferența de 7 procente în favoarea celor
fără RVU (12% versus 7%; p = 0.16). Un alt simptom cunoscut a fi prezent în pielonefrite,
hematuria nu a putut fi confirmată ca element de asociere a refluxul ui vezicoureteral, de
asemenea infirmând ipoteza inițială.
Urina fetidă a apărut la 9.6% din cazuri, în proporții aproape egale la ambele sexe (10%
din fete și 9% din băieți), fără semnificație statistică. S -a asociat mai frecvent cu PNA față de
ITU joas e (13% versus 5%; p = 0.04) și a apărut mai frecvent la pacienții cu RVU (36% versus
4.5%; p < 0.01). În studii scintigrafice, piuria s -a asociat puternic cu pielonefrita[16], dar nu au
putut fi găsite studii care să susțină rezultatul asocierii cu refluxu l vezicoureteral.
Alterarea stării generale a fost cel mai rar simptom, apărând la 7.6% din cazuri, în
proporții aproape egale la băieți și fete (9% respectiv 7%). Prin alterarea stării generale se
înțelege aici agitația extremă sau letargia, manifestări care depășesc starea obișnuită de
disconfort prezentă în orice episod acut. Deși nu a reprezentat un indiciu pentru RVU (diferența
a fost în favoarea celor fără RVU și nu a fost relevantă statistic), a reprezentat un marker foarte
puternic al unei infecți i localizate superior. 89% din toate cazurile au apărut în cadrul unei
pielonefrită, acestea reprezentând 15% din pacienții cu PNA. Rezultatul este semnificativ
statistic, cu p < 0.01.
Nu toate simptomele au putut fi atribuite categoric unei anumite patol ogii. Febra,
hematuria, piuria, alterarea stării generale au fost mai frecvente în pielonefrită și disconfortul
urinar cu infecțiile joase. Legat de RVU, doar piuria a apărut mai frecvent la acești pacienți. În
schimb, durerea abdominală a apărut semnifica tiv mai rar la aceștia. În cazul simptomelor care
au fost mai frecvente la cei cu reflux (febra, manifestările digestive), dar nu au fost validate
statistic, diferența este cel mai probabil urmare a faptului că acestea au apărut mai frecvent la
cei cu piel onefrită, lucru valabil și pentru pacienții cu reflux vesicoureteral.
În cazul refluxului vezicoureteral, dificultatea confirmării sau infirmării rezultatelor
studiului o reprezintă faptul că nu s -au putut găsi alte studii care să asocieze refluxul cu
diversele simptome apărute la pacienții cu un episod infecțios. Majoritatea studiilor evaluează
manifestările episodului acut din perspectiva riscului de apariție a cicatricilor renale și a
recrudescenței infecției.

68
V. CONCLUZII
1. Numărul de diagnostice stabilite a fost de 122 pentru ITU j oase și 128 pentru
pielonefrite.
2. Majoritatea pacienților au fost de sex feminin, proporție păstrată la ambele localizări
ale infecției.
3. 71% din cazurile de RVU au fost pielonefrite și 23% din pielonefrite au asociat reflux
vesicoureteral.
4. Cele mai multe antecedente personale patologice ale pacienților au fost din sfera genito –
urinară.
5. Febra a fost cel mai frecvent simptom în pielonefrită și disconfortul urinar a fost cel
mai frecvent simptom în ITU joase.
6. Greutatea m odificată s -a asociat cu febra la pacienții cu ITU joase.
7. Manifestările digestive, alterarea stării generale, hematuria și piuria s -au asociat mai
frecvent cu pielonefrita.
8. Piuria a apărut mai frecvent și la pacienții cu RVU, fiind singurul element clinic ce s-a
asociat cu refluxul.
9. Lombalgia și durerea abdominală nu au fost utile pentru diferențierea între PNA și ITU
joase.
10. Durerea abdominală a fost mai frecventă la pacienții fără reflux vesicoureteral.

69
BIBLIOGRAFIE

1. Barbe YP , Lobel B . “Vesico -renal reflux in adults. Study of 57 ureters reimplanted by
the submucosal advancement method”. Ann Urol (Paris). 1984 Feb;18(1):49 -51.

2. Bălgrădean, Mihaela. Patologie actual ă în nefrologia pediatric ă. Bucure şti: Editura
Economic ă, 2005.

3. Bălgrădean, Mihaela. Rinichiul în patologia copilului . Bucure şti: Editura Universitar ă
"Carol Davila", 2011.

4. Blumenthal, I. "Vesicoureteric reflux and urinary tract infection in
children." Postgraduate Medical Journal 82, no. 963 (2006): 31 -35.

5. Brandström, Per, and Sverker Hansson. "Long -term, low -dose prophylaxis against
urinary tract infections in young children." Pediatric Nephrology 30, no. 3 (2014): 425 –
32.

6. Bustelo XR, Sauzeau V, Berenjeno IM (2007). "GTP -binding proteins of the Rho/Rac
family: regulation, effectors and functions in vivo" . BioEssays. 29 (4): 356 –370.

7. Cendron, Marc. "Reflux Nephropathy and Vesicoureteral Reflux." Core Concepts in
Parenchymal Kidney Disease , 2013, 361 -74.

8. Cotran, Ramzi S. "Glomerulosclerosis in reflux nephropathy." Kidney International 21,
no. 3 (1982): 528-34.

9. Craig JC, Irwig LM, Knight JF, et al. “Symptom atic urinary tract infection in preschool
Australian children ”. Journal of Paediatrics and Child Health 1998;34(2):154 –9

10. Čukuranović, Rade, Vlajković, Slobodan. Age related anatomical and functional
characteristics of human kidney. “ Facta universitatis – series: Medicine and Biology
Vol.12, no. 2 (2005): 61 – 69
11. Deleau, J., J. -L. Andre, S. Briancon, and J. -P. Musse. "Chronic renal failure in
children: an epidemiological survey in Lorraine (France) 1975?1990." Pediatric
Nephrology 8, no. 4 (1994): 472-76.

12. Dillon, Michael J. and Goonaserka Chulananda D.A. “Reflux Nephropathy” J. Am. Soc.
Nephrol. 9: 2377 -2383,1998

13. Faust, William C., Mireya Diaz, and Hans G. Pohl. "Incidence of Post -Pyelonephritic
Renal Scarring: A Meta -Analysis of the Dimercapto -Succinic Acid Literature." The
Journal of Urology 181, no. 1 (2009): 290 -98.

14. Fernández -Menéndez, Jm, S. Málaga, Jl Matesanz, G. Solís, S. Alonso, and C. Pérez –
Méndez. "Risk factors in the development of early technetium -99m dimercaptosuccinic
acid renal scintigraphy lesions during first urinary tract infection in children." Acta
Paediatrica 92, no. 1 (2007): 21 -26.

70
15. Filipoiu, Florin Mihai. Anatomia omului: aparatul urinar, spa ţiul retroperitoneal .
Bucure şti: Editura Universitar ă "Carol Davila", 2005.

16. Flores -Mireles, Ana L., Jennifer N. Walker, Michael Caparon, and Scott J. Hultgren.
"Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment
options." Nature Reviews Microbiology 13, no. 5 (2015): 269-84.

17. Freitas, Cristina, and Joana Leite. "Risk Factors for Recurrent Urinary Tract Infection
and Renal Scarring." Pediatrics 136, no. 1 (201 5).

18. Ginsburg, C.m., and G.h. Mccracken. "Urinary Tract Infections in Young Infants." The
Journal of Urology 128, no. 3 (1982): 655.

19. Hodson, Cecil John. Reflux nephropathy . New York: Masson Publ. USA, 1979.

20. Jungers F, Houillier F, Chauveau D, Choukroun G, Moynot A, Skhiri H, Labrunie M,
Descamps -Latscha B, Grunfeld IP: “Pregnancy in women with reflux nephropathy ”.
Kidney Int 50: 593 – 599, 1996.

21. Kauffman CA , Jones PG , Kluger MJ . “Fever and malnutrition: endogenous
pyrogen/interleukin -1 in malnourished patients ”. Am J Clin Nutr . 1986 Oct;44(4):449 –
52.

22. Kincaid -Smith, Priscilla S. "10. Diffuse Parenchymal Lesions in Reflux Nephropathy
and the Possibility of Making a Renal Biopsy Diagnosis in Reflux
Nephropathy." Contributions to Nephrology Reflux Nephropathy Update: 1983 : 111 –
15.

23. Kliegman, Robert M., and Waldo E. Nelson. Nelson textbook of pediatrics . 20th ed.
Philadelphia: Elsevier, 2016.

24. Kohler, J., J. Tencer, H. Thysell, and L. Forsberg. "Vesic oureteral Reflux Diagnosed in
Adulthood. Incidence of Urinary Tract Infections, Hypertension, Proteinuria, Back Pain
and Renal Calculi." The Journal of Urology , 1998, 1591.

25. Lee, Linda C., and Martin A. Koyle. "The Role of Bladder and Bowel Dysfunction
(BBD) in Pediatric Urinary Tract Infections." Current Bladder Dysfunction Reports 9,
no. 3 (2014): 188 -96.

26. Majd, Massoud, H. Gil Rushton, Barbara Jantausch, and Bernhard L. Wiedermann.
"Relationship among vesicoureteral reflux, P -fimbriated Escherichia coli , and acute
pyelonephritis in children with febrile urinary tract infection." The Journal of
Pediatrics 119, no. 4 (1991): 578 -85.

27. Manning, Brendan D., and Lewis C. Cantley. "AKT/PKB Signaling: Navigating
Downstream." Cell129, no. 7 (2007): 1261 -274.

28. Mattoo, Tej K. "Vesicoureteral Reflux and Reflux Nephropathy." Advances in Chronic
Kidney Disease 18, no. 5 (2011): 348 -54.

71
29. Messi G, Peratoner L, Paduano L, et al. “Epidemiology of urinary tract infections and
vesico ureteral reflux in children ”. Helvetica Paediatrica Acta 1988;43:389 –96.

30. Mukabutera, Assumpta, Dana R. Thomson, Bethany L. Hedt -Gauthier, Paulin Basinga,
Laetitia Nyirazinyoye, and Megan Murray. "Risk factors associated with underweight
status in children under five: an analysis of the 2010 Rw anda Demographic Health
Survey (RDHS)." BMC Nutrition 2, no. 1 (201 6).

31. North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS); 2008
Annual Report. 2008.

32. Oh MM, Kim JW, Park MG, Kim JJ, Yoo KH, Moon du G. “The impact of therapeutic
delay time on acute scintigraphic lesion and ultimate scar formation in children with
first febrile UTI ”. Eur J Pediatr 2012;171:565 –70.

33. Ransley, Philip G., and R. A. Risdon. "Reflux nephropathy: Effects of antimicrobial
therapy on the evolution of the early py elonephritic scar." Kidney International 20, no.
6 (1981): 733-42.

34. Ross, Jonathan H and Kay Robert. “Pediatric Urinary Tract Infection and Reflux”. Am
Fam Physician. 1999 Mar 15;59(6):1472 -1478.
35. Rummel, Christoph, Janne Bredehöft, Jelena Damm, Hanna Schweighöfer, Verena
Peek, and Lois M. Harden. "Obesity Impacts Fever and Sickness Behavior During
Acute Systemic Inflammation." Physiology 31, no. 2 (2016): 117 -30.

36. Shaikh, Nader. "Risk of Renal Scarring in Children With a First Urinary Tract
Infection: A Systematic Review." Pediatrics 127, no. 2 (2010).

37. Shaikh, Nader, Jonathan C. Craig, Maroeska M. Rovers, Liviana Da Dalt, and Stefanos
Gardikis. "Identification of Children and Adolescents at Risk for Renal Scarring After
a First Urinary Tract Infection." JAMA Pediatrics 168, no. 10 (2014): 893.

38. Shindo, S., J. Bernstein, and B.s. Arant. "Evolution of Renal Segmental Atrophy (Ask –
Upmark Kidney) in Children With Vesicoureteric Reflux: Radiographic and
Morphologic Studies." The Journal of Urology 130, no. 6 (1983): 1255.

39. Todar K. “Pathogenic E. Coli” Online Textbook of Bacteriology. University of
Wisconsin -Madison Department of Bacteriology
(http://textbookofbacteriology.net/e.coli.html )

40. Tekgul S, Riedmiller H, Dodan HS, Hoebeke P, Kocvara R, Nijman R, et al. „Paediatric
Urology, European Association of Urology Guidelines”, 2013

41. "Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and
Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24
Months." Pediatrics 128, no. 3 (2011): 595 -610.

42. Wiles, Travis J., Richard R. Kulesus, and Matthew A. Mulvey. "Origins and vi rulence
mechanisms of uropathogenic Escherichia coli." Experimental and Molecular
Pathology 85, no. 1 (2008): 11 -19.