1 UNIVERSITATEA „LUCIAN BLAGA” SIBIU FACULTATEA DE MEDICINĂ „VICTOR PAPILIAN” SIBIU DOCTORAND Dr. TECOANȚĂ Ovidiu Ioan REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT… [611048]

1 UNIVERSITATEA „LUCIAN BLAGA” SIBIU
FACULTATEA DE MEDICINĂ „VICTOR PAPILIAN” SIBIU

DOCTORAND: [anonimizat]. TECOANȚĂ Ovidiu Ioan

REZUMAT
TEZĂ DE DOCTORAT

PROBLEMATICA RESTABILIRII I MENINERII RITMULUI
SINUSAL ÎN FIBRILAIA ATRIALĂ

CONDUCĂTOR DE DOCTORAT
Prof. Univ. Dr. MANIIU IOAN

2 SIBIU 2011

CUPRINSUL TEZEI DE DOCTORAT

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I. Fibrila
ia atrială. Date generale……………… …………………………………..4
I.1. Introducere. …………………………… …………………………………………… ……………….4
I.2. Defin
ie. ……………………………… …………………………………………… …………………9
I.3. Epidemiologie. …………………………. …………………………………………… ……………9
I.4. Clasificarea fibrila
iei atriale. ………… …………………………………………… …………12
I.5. Cauze ale fibrila
iei atriale. …………… …………………………………………… …………14
I.6. Fiziopatologie. ………………………… …………………………………………… ……………..17
I.7. Remodelarea atrială. ……………………. …………………………………………… ………….29
I.8. Investiga
ii. ………………………….. …………………………………………… ………………..32
I.9. Prognosticul în fibrila
ia atrială. ………. …………………………………………… ……….33
I.10. Managementul fibrila
iei atriale. ……….. …………………………………………… ……37
I.11. Terapia farmacologică
i nonSfarmacologică în fibrila
ia atrială. ………………39
I.12. Costurile asociate fibrila
iei atriale. ….. …………………………………………… ……..43

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul II. Material
i metoda de lucru. …………………. …………………………………45
II.1. Introducere. ………………………….. …………………………………………… ………………45
II.2. Scopul studiului. ……………………… …………………………………………… ……………46
II.3. Material
i metodă. ……………………. …………………………………………… …………..47
II.4. Analiza statistică. ……………………. …………………………………………… …………….62
II.5. Rezultate. ……………………………. …………………………………………… ………………..63
Capitolul III. Restabilirea
i men
inerea ritmului sinusal în fibr ila
ia atrială
paroxistică…………………………………. …………………………………………… ……………………………..68
III.1. Introducere. …………………………. …………………………………………… ………………68

3 III.2. Rezultate. …………………………… …………………………………………… ………………68
III.3. Discu
ii. ……………………………. …………………………………………… ………………..87
III.4. Concluzii. …………………………… …………………………………………… ………………90
Capitolul IV. Restabilirea
i men
inerea ritmului sinusal în fibr ila
ia atrială
persistentă…………………………………. …………………………………………… ……………………………..91
IV.1. Introducere. ………………………….. …………………………………………… …………….91
IV.2. Rezultate. ……………………………. …………………………………………… ………………92
IV.3. Discu
ii. …………………………….. …………………………………………… ……………….107
IV.4. Concluzii. ……………………………. …………………………………………… ………………111
Capitolul V. Evaluarea parametrilor ecocardiografici în fibrila
ia atrială paroxistică
i
fibrila
ia atrială persistentă. ………………. …………………………………………… ……………………….112
V.1. Cercetarea dimensiunilor atriului stâng. ….. …………………………………………… .113
V.2. Studierea func
iei de rezervor a atriului stân g. ………………………………………..1 17
V.3. Influen
a dimensiunii venelor pulmonare în men
inerea ritmului sinusal. …..121
V.4. Discu
ii. ……………………………… …………………………………………… ………………..127
V.5. Concluzii. …………………………….. …………………………………………… ………………130
Capitolul VI. Discu
ii finale. ……………………………. …………………………………………131
Capitolul VII. Concluzii finale. ………………………….. ……………………………………….137
Capitolul VIII. Bibliografie. ……………………………… ………………………………………..139

REZUMAT

FibrilaŃia atrială este o boală cardiacă care repre zintă o problemă publică importantă
datorită asocierii acesteia cu o morbiditate și o m ortalitate aflate la cote din ce în ce mai ridicate ,
aici incluzând și creșterea pe termen lung a riscul ui de accident vascular cerebral și al
insuficienŃei cardiace. Independent de severitatea bolii, fibrilaŃia atrială este asociată cu afectare a
calităŃii vieŃii.
FibrilaŃia atrială, cea mai comună și mai cunoscută aritmie cardiacă în majoritatea Ńărilor
lumii, prezintă un risc major pentru apariŃia eveni mentelor trombembolice, în mod particular al
accidentului vascular cerebral și al atacului ische mic tranzitor. Printre factorii predispozanŃi
pentru apariŃia fibrilaŃiei atriale se numără cauze le care duc la apariŃia insuficienŃei cardiace,

4 regurgitarea mitrală și nu în ultimul rând hiperten siune arterială. Unele clase de antihipertensive
pot scădea riscul de apariŃie al acestei tulburări de ritm. Mecanismul prin care aceste
medicamente antihipertensive reduc posibilitatea ap ariŃiei fibrilaŃiei atriale este necunoscut, deși
unele studii sugerează că aceste medicamente interf erează cu sistemul renină – angiotensină prin
intermediul căreia influenŃează remodelarea cardiac ă, despre care se crede că și ea la rândul ei ar
influenŃa menŃinerea ritmului sinusal post conversi e sau reapariŃia fibrilaŃiei atriale recurente.
Riscul complicaŃiilor embolice este de șase ori mai mare la pacienŃii cu fibrilaŃie atrială
comparativ cu pacienŃii cu ritm sinusal. Aproximati v 15 – 20 % din cazurile de Atac Vascular
Cerebral se produc la persoanele cu fibrilaŃie atri ală.
În ciuda contradicŃiilor care există în ceea ce pri vește eficienŃa și reacŃiile adverse care
apar în timp, tratamentul antiaritmic este folosit în general pentru a preveni recurenŃa fibrilaŃiei
atriale. Probabilitatea recurenŃei acestei boli înt re 6 și 12 luni este de aproape 50% cu majoritatea
medicamentelor. O alternativă la tratamentul medica mentos în ultima perioada a devenit ablaŃia
prin cateter prin care se produce eliminarea sursei sau a triggerului care determină apariŃia
fibrilaŃiei atriale. În ultimii ani foarte multe st udii au în centrul atenŃiei studierea eficacităŃii
acestui tip de tratament faŃă de tratamentele exist ente.
În timp ce incidenŃa fibrilaŃiei atriale continuă s ă crească, este foarte important să
identificăm tratamentele care sunt sigure, eficient e pentru acest tip de boală și care de asemenea
să îmbunătăŃească simptomatologia pacientului precu m și viaŃa acestuia de zi cu zi. Tratamentele
recomandate pentru managementul acestei tulburări d e ritm sunt în primul rând orientate spre
siguranŃa pacientului. Alegerea strategiei pe care să o urmăm în tratarea fibrilaŃiei atriale nu este
una lipsită de controverse.

DEFINIIE
FibrilaŃia atrială este o tahiaritmie supraventricu lară caracterizată prin activări electrice
ectopice cu deteriorarea consecutivă a functiei car diace. Pe ECG se caracterizează prin înlocuirea
undelor „p” cu oscilaŃii rapide de amplitudini dif erite, asociată cu un răspuns ventricular
neregulat și rapid când nodulul atrioventricular es te intact.[1]. 1

1Guidelines for the management of atrial fibrillatio n. The Task Force for the Management of Atrial Fibr illation of the
European Society of Cardiology (ESC). European Hear t Journal. 2010; 31: 2369 – 2429.

5 Răspunsul ventricular depinde de proprietăŃile elec trofiziologice ale nodulului
atrioventricular și ale altor Ńesuturi de conducere , de tonusul simpatic și vagal, de prezenŃa sau
absenta conducerii pe căi accesorii precum și de ac Ńiunea medicamentelor. Ciclul cardiac regulat
este posibil în prezenŃa blocului atrioventricular sau tahicardie joncŃională atrioventriculară.[1].

EPIDEMIOLOGIE
FibrilaŃia Atrială este cea mai comună aritmie, apr oximativ 1/3 din pacienŃii cu tulburări
de ritm prezintă această boală. Date susŃinute ne a rată că fibrilaŃia atrială este a 2 – a ca frecvenŃ ă
dintre aritmiile cardiace. Ea este mai frecventă la bărbaŃi decât la femei iar prevalenŃa ei creste cu
vârsta . FibrilaŃia atrială este relativ rară sub 5 0 ani, dar la persoanele trecute de 65 ani devine
progresiv tot mai frecventă, pentru ca după 80 de a ni să apară la 10% din subiecŃi.
PrevalenŃa fibrilaŃiei atriale este estimată la 1–2 % din populatia generală, aproximativ
2,2 milioane de oameni în SUA și peste 6 milioane î n Uniunea Europeană suferind de fibrilaŃie
atrială. Conform Framingam Heart Study incidenŃa fi brilaŃiei atriale în funcŃie de vârstă se
împarte astfel :
S sub 50 ani fibrilatia atrială are o prevalentă de 0 ,2%
S între 50 – 60 ani prevalenta este de 1%
S între 60 – 80 ani prevalenŃa este 2 – 5 %
S peste 80 ani prevalenŃa este de 6 – 10 %
Același studiu raportează o crestere anuală a inci denŃei fibrilaŃiei atriale cu 0,1%. În
mod particular incidenŃa crește la 20 – 40 % după i ntervenŃii chirurgicale pe cord. Mortalitatea la
pacienŃii cu fibrilaŃie atrială este de 2 ori mai m are în comparaŃie cu persoanele care prezintă un
ritm sinusal. Conform unei estimări efectuate ESC p revalen
a ei se poate dubla în următorii 50
de ani. În ultimii 20 ani a avut loc o crestere cu 66% a spitalizărilor pentru fibrilaŃie atrială
datorită unor factori care includ : vârsta populaŃi ei, cresterea prevalenŃei bolilor cronice ale inimi i
și diagnosticarea mai frecventă prin folosirea disp ozitivelor de monitorizare ambulatorii.
FibrilaŃia atrială este o problemă costisitoare de sănatate ce include: costul spitalizării ≈ 52%,
medicaŃia ≈ 23%, consultaŃia ≈ 9%, alte investigaŃi i ≈ 8%, pierderea capacităŃii de munca ≈ 6%,
procedurile paramedicale ≈ 2%.

6 CLASIFICAREA FIBRILAłIEI ATRIALE
Au fost propuse diferite clasificări pentru fibrila Ńia atrială. Una este bazată pe
modificările apărute pe ECG. Alta este bazată pe în registrarea activităŃii electrice endocardice și
epicardice. Pentru a fi utilă clinic, clasificarea trebuie să fie bazată pe un număr suficient de
implicaŃii specifice pe care le are terapia.
Conform ESC, din punct de vedere clinic trebuie să distingem 5 tipuri de FiA pe baza
prezen
ei
i duratei aritmiei [1]:
1. FiA diagnosticată pentru prima dată – este consider ată FiA diagnosticată pentru
prima dată la un pacient indiferent de durata aritm iei sau de prezen
a
i severitatea simptomelor
acestei boli
2. FiA paroxistică – este FiA care se termină de la si ne de obicei în 48 h. De
i
paroxismele FiA pot continua până la 7 zile, timpul de 48 h este clinic important pentru că după
acest timp probabilitatea de conversie spontană est e scăzută
i anticoagularea trebuie avută în
vedere.
3. FiA persistentă – este aritmia care apare atunci câ nd un episod de FiA fie durează
mai mult de 7 zile, fie impune realizarea unei conv ersii medicamentoase sau electrice
4. FiA persistentă de lungă durată – este FiA care dur ează mai mult de 1 an
i este
necesar să se ia în considerare o strategie de cont rol a ritmului cardiac
5. FiA permanentă – este considerată atunci cănd aritm ia este acceptată deopotrivă de
către pacient
i de către medic. Prin urmare interv en
iile de control ale ritmului cardiac nu sunt
urmărite la ace
ti pacien
i. Dacă se adoptă o strat egie terapeutică de control al ritmului cardiac
este considerată ca
i FiA persistentă de lungă dur ată.
FibrilaŃia atrială secundară este reprezentată de f ibrila
ia atrială care poate să apară în
cursul unor boli. Uneori se mai folose
te termenul de fibrilaŃie atrială izolată care a avut diferite
definiŃii deSa lungul timpului, dar în general acea stă terminologie se aplică la indivizii tineri (sub
60 ani), fără alte boli cardiopulmonare sau hiperti roidism, evidente clinic sau ecografic. Acești
pacienŃi au un pronostic favorabil cu puŃine evoluŃ ii spre trombembolism sau spre moarte. Cu
timpul aceștia pot evolua din fibrilaŃie atrială iz olată spre alt tip de fibrilaŃie atrială, iar odată cu
descoperirea altor modificări cardiace care pot fi determinate de această aritmie așa cum este
hipertrofia atrială stângă care poate determina sta ză sangvină la acest nivel
i astfel poate cre
te
riscul de trombembolism și de moarte. Astfel identi ficarea diferi
ilor factori de risc clinic pentru

7 trombembolism, accident vascular cerebral, accident ischemic tranzitor, a dus la publicarea
diferitelor scheme de calculare a riscului pentru a par
ia acestor complica
ii. O astfel de schemă
este scorul CHADS care ia în calcul mai mul
i facto ri care duc la cre
terea riscului de apari
ie
a acestor complica
ii: insuficien
a cardiacă, hiper tensiunea arterială, vârsta, diabetul zaharat,
antecedente de accidente vasculare cerebrale. Astfe l în func
ie de acest scor se poate aprecia
necesitatea administrării tratamentului anticoagula nt sau antiplachetar nesteroidian.[1].

CAUZE ALE FIBRILAIEI ATRIALE
Printre cauzele fibrila
iei atriale se numără: hipe rtensiunea arteriala, afecŃiunile
coronarelor și infarctul miocardic acut, insuficien Ńa cardiacă simptomatică, afectiuni ale valvelor
inimii (valvulopatii ), cardiomiopatiile, miocarditele, boala reumatisma lă cardiacă, boli
congenitale ale inimii, pericarditele
i endocardit ele, sindromul WolffSParkinsonSWhite,
chirurgia cardiacă, tahicardiomiopatia, disfunc
ia tiroidiană, diabetul zaharat, obezitatea.

INVESTIGAII
Electrocardiograma este cea mai eficientă metodă fo losită pentru a depista fibrilaŃia
atrială. Electrocardiograma reprezintă înregistrarea activităŃii electrice a i nimii. De obicei odata
cu ea se efectueaza istoricul bolii, examenul fizic si o radiografie toracică. În timpul examinării
generale se poate masura tensiunea arterială pentru a depista cazurile de hipertensiune arterială.

Daca se suspectează existenŃa unei fibrilaŃii atria le episodice, se poate folosi un aparat
care înregistreaza ritmul cardiac continuu, de obicei pe o perioada de 24 ore. Acest procedeu e
cunoscut sub numele de electrocardiograma Holter sau electrocardiograma de 24 ore.

8 Se pot efectua si alte teste care pot determina dac a exista o afectare valvulară sau
miocardică. Testul de efort indică dacă există sau nu o afectare a vaselor coronare.
Ecocardiograma aduce numeroase informatii despre st area structurală si functională a inimii,
poate evidenŃia afectarea valvelor, indică dacă exi stă sau nu insuficienŃă cardiacă sau infarctul
miocardic. Dacă în cadrul tratamentului fibrilaŃiei atriale se administreaza anticoagulante , sunt
necesare teste repetate pentru evaluarea capacitati i de coagulare a sângelui (timpul de
protrombina, INR, etc).

TRATAMENTUL ÎN FIBRILAłIA ATRIALĂ
Restabilirea ritmului sinusal se poate obŃine prin mijloace farmacologice, cardioversie
electrică și prin ablaŃie cu cateter. Unele studii clinice susŃin că succesul imediat al cardioversiei
în mare măsură depinde de durata aritmiei, iar în c azul în care fibrilaŃia atrială este instalată de
peste 48 ore cardioversia are risc crescut de dezvo ltare a accidentului vascular cerebral și de
aceea este necesar administrarea anticoagulantelor timp de două săptămâni înaintea efectuării
cardioversiei electrice. Dacă fibrilaŃia atrială es te instalată de mai puŃin de 48 ore, pentru a reven i
la ritm sinusal se folosește cardioversia, fie cu m edicamente, fie cu șocuri electrice cu voltaj
scăzut.
PrezenŃa patologiei organice influenŃează succesul cardioversiei, dar nu este acceptat
unanim drept un factor de risc, dar studiile anteri oare ne sugerează că dimensiunile atriului stâng
reflectă durata fibrilaŃiei atriale și nu influenŃe ază rezultatul cardioversiei și a duratei menŃineri i
ritmului sinusal dacă acesta nu depășește 60 mm.
Teza de doctorat este structurată pe opt capitole, împăr
ită în doua păr
i:
S o parte generală în care sunt prezentate defini
ia, epidemiologia, clasificarea, cauze,
fiziopatologia, investiga
ii, managementul, prognos ticul, tratamentul fibrila
iei atriale
S o parte specială de contribu
ii personale, în care este cercetată modalitatea mai
eficientă de conversie a fibrila
iei atriale
i de tratament a pacien
ilor post conversie, precum

i implica
iile modificărilor parametrilor ecografi ci în prognosticul fibrila
iei atriale.

9 SCOPUL LUCRĂRII
Această cercetare efectuată în Clinica de Cardiolog ie a Spitalului Clinic Jude
ean de
Urgen
ă Sibiu a avut ca scop studierea evolu
iei fi brila
iei atriale după cardioversie
i
aprecierea eficacităŃii de restabilire
i menŃinere a ritmului sinusal prin două modalită
i de
tratament: cardioversie electrică, cardioversie med icamentoasă.
Obiective de explorare în acest studiu au fost:
S aprecierea eficacităŃii fiecărui tratament în parte în restabilirea ritmului sinusal la
pacien
ii cu fibrilaŃie atrială
S evaluarea duratei menŃinerii ritmului sinusal pentr u fiecare tip de tratament în parte
S aprecierea efectului de prevenire a recurenŃelor fi brila
iei atriale în perioada post
conversie în urma tratamentului aplicat
S studierea dinamicii funcŃiei contractile a miocardu lui atrial după cardioversie
Studiul este unul prospectiv ce vizează 320 pacienŃ i diagnosticaŃi cu fibrilaŃie atrială în
perioada 2009 S 2010 în Clinica de Cardiologie a Sp italului Clinic JudeŃean de Urgen
ă Sibiu
atât bărbaŃi cât și femei, indiferent de vârstă, cu fibrilaŃie atrială paroxistică și pacienŃi cu
fibrilaŃie atrială persistentă în prezenŃa cardiopa tiei ischemice, hipertensiunii arteriale,
cardiomiopatiei dilatative, dislipidemiei și care a u mărimea transversală a atriului stâng mai mică
de 60 mm și o durată a fibrilatiei atriale de peste 48 ore.
Criterii de includere:
S pacienŃi cu fibrila
ie atrială paroxistică și pac ienŃi cu fibrilaŃie atrială persistentă în
prezenŃa cardiopatiei ischemice, hipertensiunii art eriale, cardiomiopatiei dilatative și care au
mărime transversală a atriului stâng mai mică de 60 mm și o durata a fibrilaŃiei atriale de peste 48
ore, în absen
a valvulopatiilor cardiace.
Criterii de excludere:
S pacienŃi cu atriul stâng mai mare de 60 mm
S pacienŃii cu disfuncŃie a glandei tiroide
S cardiopatii congenitale, tumori cardiace, pacien
i cu valvulopatii cardiace
Restabilirea ritmului sinusal prin conversie electr ică sSa obŃinut prin șoc electric extern
după 2 săptămâni de anticoagulare orală în cazul fi brilaŃiei atriale mai veche de 48 ore, care vSa fi
continuată și postconversie. Cardioversia electrica sSa efectuat prin administrarea de soc electric
de 100 – 200 j, maxim 3
ocuri consecutive conform protocolului.

10 Pentru conversia medicamentosă sSa folosit Amiodaro nă, ini
ial 450mg în perfuzie cu
500ml glucoză (doza de atac medie de 5mg/kg corp), apoi 300mg în perfuzie dacă nu se obtine
cardioversia la ritm sinusal după prima tentativă d e conversie medicamentoasă. PacienŃii la care
sSa restabilit ritmul sinusal au fost împărŃiŃi în mai multe grupe:
S pacienŃi care post conversie au primit Amiodaronă 2 00mg/zi
S pacienŃi care post conversie au primit alături de A miodaronă și Bisoprolol în doză de
5mg o dată/zi
S pacienŃi care post conversie li sSa administrat Ami odaronă 200mg/zi+ IEC
S pacien
i care post coversie au fost trata
i cu Amio daronă 200mg/zi+ Bisoprolol
5mg/zi+ IEC.
Aprecierea ecografică, realizată prin efectuarea un ei ecografii cardiace parasternale în 4
camere, a arătat influen
a pe care o are valoarea d imensiunilor atriilor, precum
i influen
a
func
iei de rezervor a atriului stâng
i dimensiuni le venelor pulmonare în menŃinerea ritmului
sinusal.

Caracteristicile generale ale pacien
ilor lua
i în studiu sunt reprezentate în următoarele
tabele.
SEX Variabila
f m Total p
Likelihood ratio
16 28 44 ≤ 50
12.2% 16.5% 14.6%
38 43 81 51 ÷ 60
29.0% 25.3% 26.9%
34 45 79 61 ÷ 70
26.0% 26.5% 26.2%
43 54 97 GRV
> 70
32.8% 31.8% 32.2%
Total 131 170 301

0,719
75 98 173 PAROX
57.3% 57.6% 57.5%
56 72 128 TIPUL FiA
PERS
42.7% 42.4% 42.5%
Total 131 170 301

0,945
48 60 108 E
36.6% 35.3% 35.9%
83 110 193 TIP CONN
VERSIE
M
63.4% 64.7% 64.1%
Total 131 170 301

0,809
Tabel II.5.1 Cracteristicile pacienilor pe sexe.

11
TIPUL FiA
Variabilă PAROX PERS Total p
Likelihood ratio
52 56 108 E
30.1% 43.8% 35.9%
121 72 193
TIP CONN
VERSIE M
69.9% 56.3% 64.1%
Total 173 128 301

0,015*
43 49 92 Da
46.7% 53.3% 100.0%
130 79 209
RECIDIVA
Nu
62.2% 37.8% 100.0%
Total 173 128 301

0,013*
60 56 116 CIC
51.7% 48.3% 100.0%
55 25 80 DIS
68.8% 31.3% 100.0%
58 47 105

BOLI
ASON
CIATE HTA
55.2% 44.8% 100.0%
Total 173 128 301

0,048*
Tabel II.5.2 Caracteristicile pacienilor în funci e de tipul fibriliei atriale

RESTABILIREA I MENINEREA RITMULUI SINUSAL ÎN FIBR ILAIA
ATRIALĂ PAROXISTICĂ

Din totalul celor 173 bolnavi care constituie lotul pacien
ilor cu fibrila
ie atrială
paroxistică, 52 cazuri (30,06%) au beneficiat de co nversie electrică la ritm sinusal, 121 cazuri
(69,94%) fiind converti
i farmacologic la ritm sinu sal. Pacien
ii la care nu sSa reu
it conversia
la ritm sinusal
i au fost diagnostica
i cu fibrila
ie atrială paroxistică au fost în număr de 6
pacien
i din totalul celor 19 cazuri la care nu sSa reu
it conversia. În urma analizei sSa constatat
că la to
i pacien
ii care au beneficiat de conversi e electrică sSa restabilit ritmul sinusal, iar la c ei
care au beneficiat de conversie medicamentoasă 6 ca zuri nu sSau convertit, 3 dintre acestea fiind
de sex masculin
i 3 de sex feminin. Se poate obser va că nu există o diferen
ă semnificativă în
ceea ce prive
te sexul în cazul nereu
itei conversi ei fibrila
iei atriale paroxistice la ritm
sinusal.

12 020 40 60 80 100
3 LUNI 6 LUNI 12 LUNI
CONV. ELECTRICĂ CONV. MEDICAMENTOASĂ

Fig.III.2.2 RATA MENINERII RS ÎN FiA PAROXISTICĂ

Rata men
inerii ritmului sinusal la controalele efe ctuate la 3 luni, 6 luni, 12 luni a fost
mai mare în cazul conversiei electrice a fibrila
ie i atriale paroxistice la ritm sinusal în
compara
ie cu conversia farmacologică a acestei ari tmii cardiace. Diferen
a semnificativă a
fost observată mai ales la controlul efectuat la 12 luni de la conversia acestei boli.
Cea mai frecventă boală întâlnită în studiul nostru la pacien
ii cu fibrila
ie atrială
paroxistică a fost cardiopatia ischemică, urmată de hipertensiunea arterială. Cardiopatia
ischemică a fost destul de rară la pacien
ii sub 50 ani, ace
tia prezentând cel mai frecvent
alături de această aritmie cardiacă, dislipidemie. Hipertensiunea arterială a fost cel mai frecvent
întâlnită la pacien
ii între 60 – 69 ani.
Recuren
a fibrila
iei atriale a fost influen
ată de bolile asociate. În cazul conversiei
electrice rata recidivelor a fost cea mai mare în c azul cardiopatiei ischemice, dislipidemia având
influen
a ce mai mică. Vârsta peste 70 ani reprezin tă un factor de risc pentru apari
ia
recidivelor la pacien
ii care asociat prezintă card iopatie ischemică, în timp ce între 60 – 69 ani
rata recidivelor a fost mai mare în cazul pacien
il or care asociat prezintă hipertensiune arterială.

13 Tratamentul cel mai eficient pentru men
inerea ritm ului sinusal atât în conversia
farmacologică cât
i în conversia electrică în stud iul efectuat de noi este reprezentat de asocierea
Amiodaronei+Bisoprolol+IEC.

RESTABILIREA I MENINEREA RITMULUI SINUSAL ÎN FIBR ILAIA
ATRIALĂ PERSISTENTĂ

Din totalul celor 128 bolnavi care constituie lotul pacien
ilor diagnostica
i cu
fibrila
ie atrială persistentă, 56 cazuri (43,75%) au beneficiat de conversie electrică la ritm
sinusal, 72 cazuri (56,25%) fiind converti
i farmac ologic la ritm sinusal. Pacien
ii la care nu sSa
reu
it conversia la ritm sinusal
i au fost diagnos tica
i cu fibrila
ie atrială persistentă au fost
în număr de 13 pacien
i (68,42%) din totalul celor 19 cazuri la care nu sSa reu
it conversia. În
urma analizei sSa constatat că la 2 pacien
i (15,3 8%), un bărbat
i o femeie care au beneficiat
de conversie electrică nu sSa reu
it restabilirea ritmului sinusal, iar la cei care au beneficiat de
conversie medicamentoasă 11 cazuri nu sSau converti t, 7 dintre acestea (63,63%) fiind de sex
masculin
i 4 de sex feminin (36,37%). Spre deosebi re de fibrila
ia atrială paroxistică, în cazul
conversiei fibrila
iei atriale persistente se poate observa că propor
ia cazurilor la care nu sSa
reu
it conversia este mai mare, dar nu există o dif eren
ă semnificativă în ceea ce prive
te sexul
în cazul nereu
itei restabilirii ritmului sinusal p rin conversie electrică a fibrila
iei atriale
persistente, însă în cazul conversiei farmacologice a pacien
ilor care prezintă această aritmie
cardiacă situa
ia se schimbă, ponderea cazurilor de sex masculin care nu sSau convertit la ritm
sinusal fiind semnificativ mai mare comparativ cu c azurile de sex feminin.
Prevalen
a fibrila
iei atriale paroxistice sau pers istente cre
te odata cu vârsta,
prevalen
a cea mai mare fiind la pacien
ii peste 70 ani. De asemenea acestă aritmie cardiacă
este mai frecventă la bărba
i decât la femei.
Ca
i în cazul fibrila
iei atriale paroxistice
i î n cazul pacien
ilor diagnostica
i cu
fibrila
ie atrială persistentă cea mai frecventă bo ală întâlnită în studiul nostru a fost cardiopatia
ischemică, urmată îndeaproape de hipertensiunea art erială.
Cea mai eficienă modalitate de conversie a fibrila
iei atriale persistente a fost conversia
electrică. Deasemenea men
inerea ritmului sinusal a fost mai bună la pacien
ii care au

14 beneficiat de conversia electrică a acestei aritmii , rata recidivelor fiind semnificativ mai mare la
pacien
ii la care sSa restabilit ritmul sinusal pri n conversie farmacologică.

010 20 30 40 50 60 70 80 90
Am Am+IEC Am+B Am+B+IEC
CONV. ELECTRICĂ

Fig.IV.2.7 MENINEREA RS POST CONVERSIE ELECTRICĂ Î N FiA
PERSISTENTĂ ÎN FUNCIE DE TRATAMENTUL APLICAT

SSa constatat că în cazul fibrila
iei atriale persi stente atât conversia la ritm sinusal cât

i men
inerea acestui ritm a fost influen
ată de bo lile asociate. În cazul pacien
ilor care
asociat acestei aritmii cardiace prezintă cardiopat ie ischemică men
inerea ritmului sinusal a fost
semnificativ mai mică decât în cazul asocierii hipe rtensiunii arteriale sau a dislipidemiei.
Conform rezultatelor acestui studiu
i în cazul fib rila
iei atriale persistente cel mai
eficient tratament pentru men
inerea ritmului sinus al atât în conversia farmacologică cât
i în
conversia electrică este asocierea Amiodaronei+Biso prolol+IEC.

15 010 20 30 40 50 60 70
Am Am+IEC Am+B Am+B+IEC
CONV. MEDICAMENTOASĂ

Fig.IV.2.8 MENINEREA RS POST CONVERSIE MEDICAMENTO ASĂ ÎN FiA
PERSISTENTĂ ÎN FUNCIE DE TRATAMENTUL APLICAT

EVALUAREA PARAMETRILOR ECOCARDIOGRAFICI ÎN FIBRILA IA
ATRIALĂ PAROXISITICĂ I FIBRILAIA ATRIALĂ PERSISTE NTĂ

Ecocardiografia ocupă un loc particular în depistar ea
i confirmarea anumitor
diagnostice în cardiologie. În momentul actual ea r eprezintă principala tehnică imagistică în
cardiologie iar datorită calită
ilor sale (diagnost ic anatomic
i func
ional, neinvazivă,
accesibilă, u
or repetabilă, cost – eficien
ă bun), utilizarea ecocardiografiei sSa extins din ce în
ce mai mult în investigarea pacien
ilor cardiaci.
Ecocardiografia este cea mai utilizată tehnică imag istică în practica clinică cardiologică,
ea aducând informa
ii utile referitoare la structur a
i func
ia cardiacă. Această tehnică are
influen
ă directă asupra diagnosticului
i manageme ntului terapeutic al pacientului evaluat,

16 putând dicta decizii terapeutice, poate evalua răsp unsul la terapia ini
ială
i nu în ultimul rând
poate furmiza date predictive privind evolu
ia paci entului.
Dimensiunile atriilor
i implicit dimensiunea atriu lui stâng au o valoare discutabilă, în
ceea ce prive
te conversia la ritm sinusal a fibril a
iei atriale precum
i în men
inerea acestui
ritm. Au fost evalua
i 204 pacien
i, ace
tia fiind împăr
i
i în 2 loturi, primul lot format din
149 cazuri care au fost diagnosticate cu fibrila
i e atrială paroxistică, lotul doi fiind alcătuit din
55 cazuri diagnosticate cu fibrila
ie atrială persi stentă. Lotul I a fost subdivizat în 2 grupe, prima
fiind formată din 79 pacien
i la care diametrul atr iului stâng a fost mai mică de 45 mm, iar a
doua grupa a fost alcătuită din 70 cazuri care prez entau diametrul atriului stâng egal sau mai mare
de 45 mm.
Men
inerea ritmului sinusal la pacien
ii cu fibrila
ie atrială este influen
ată de
diametrul atriului stâng, un diametru al AS≥45 mm p rezentând o rată a recuren
elor mai mare
atât în cazul pacien
ilor diagnostica
i cu fibrila
ie atrială paroxistică cât
i în cazul
pacien
ilor diagnostica
i cu fibrila
ie atrială per sistentă.
Cercetările indicilor ecocardiografici (volumul atr iului stâng, frac
ia de ejectie a atriului
stâng), a avut drept scop eviden
ierea anumitor aso cieri între ace
ti indici responsabili pentru
reu
ita conversiei fibrila
iei atriale la ritm sinu sal
i prevenirea recuren
elor acestei aritmii
cardiace. Majoritatea studiilor efectuate asupra fi brila
iei atriale au luat în calcul fie diametrul
atriului stâng fie frac
ia de ejec
ie a acestuia. F unc
ia de rezervor a atriului stâng reprezintă o
corela
ie între volumul atriului stâng
i frac
ia d e ejec
ie a atriului stâng. Cu ajutorul acesteia
se poate stabili cu acurate
e mai mare implicarea p e care o are aceste date ecografice asupra
men
inerii ritmului sinusal la pacien
ii cu fibrila
ie atrială.
În studiul nostru pentru evaluarea implicării func
iei de rezervor a atriului stâng în
men
inerea ritmului sinusal la pacien
ii cu fibrila
ie atrială paroxistică sau persistentă au fost
urmari
i un număr de 134 pacien
i.
Pacien
ii au fost împăr
i
i în 2 loturi, lotul I cu prinde 75 pacien
i care au FE<50%,
iar lotul II este alcătuit din 59 bolnavi care au F E≥50%. Fiecare lot a fost împar
it în 2 grupe:
S grupa I cuprinde pacien
i cu FE<50%
i Volumul maxi m endSsistolic al AS≤40ml:
41 cazuri
S grupa II cuprinde pacien
i cu FE<50%
i Volumul max im endSsistolic al
AS>40ml: 34 cazuri

17 S grupa III cuprinde pacien
i cu FE≥50%
i Volumul ma xim endSsistolic al
AS≤40ml: 33 cazuri
S grupa IV cuprinde pacien
i cu FE≥50%
i Volumul max im endSsistolic al
AS>40ml: 26 cazuri
Recuren
ele fibrila
iei atriale sunt mai frecvente la pacien
ii care prezintă FE<50%

i un volum sistolic maxim al AS>40 ml, cea mai mic ă rată a recuren
elor fiind la pacien
ii
care au fost diagnostica
i cu fibrila
ie atrială si care prezintă FE≥50%
i un volum sistolic
maxim al AS<40ml.
Recent studii clinice de electrofiziologie au suger at că poten
ialele ectopice care provin
în principal din venele pulmonare joacă un rol impo rtant în ini
ierea
i perpetuarea fibrila
iei
atriale. Cu toate acestea mecanismele care stau la baza activită
ii focale aritmogene a venelor
pulmonare nu este pe deplin în
eles.
În studiul nostru am analizat la 204 pacien
i dimen siunile venelor pulmonare
i
influen
ele pe care le au acestea în men
inerea rit mului sinusal după conversie la pacien
ii cu
fibrila
ie atrială paroxistică
i fibrila
ie atrial ă persistentă. În func
ie de diametrul atriului
stâng pacien
ii se prezintă astfel: 110 pacien
i cu AS<45 mm, 94 pacien
i cu AS≥45 mm.
Rela
ia între diametrul atriului stâng
i diametrul venelor pulmonare a arătat că cei 110
pacien
i care au AS<45mm prezintă diametrul venelor pulmonare în limite normale, iar la cei 94
bolnavi care au AS≥45 mm, 55 dintre ei au prezenta t diametrul venelor pulmonare în limite
normale
i 39 cazuri au avut venele pulmonare dilat ate.
Rata recidivelor este mai mare în cazul pacien
ilor care au fost diagnostica
i cu
fibrila
ie atrială
i prezentau VP dilatate în comp ara
ie cu pacien
ii care au fost diagnostica
i
cu fibrila
ie atrială
i aveau diametrul VP în limi te normale.

18 CONCLUZII
1. Prin acest studiu a fost determinată modalitatea mai eficientă de conversie a
fibrila
iei atriale paroxistice sau persistente pre cum
i de men
inere a ritmului sinusal între 2
moduri de restabilire a acestui ritm: conversie ele ctrică
i conversie farmacologică. Astfel
conversia electrică ar trebui avută în vedere ca
i optiune de primă inten
ie în tratarea
pacien
ilor care au fost diagnostica
i cu fibrila
i e atrială paroxistică sau persistentă.
2. Restabilirea
i men
inerea ritmului sinusal în c ele două tipuri de aritmie cardiacă
studiate este influen
ată de bolile asociate, în sp ecial cardiopatie ischemică motiv pentru care
este de preferat să se efectueze o evaluare a rapor tului beneficiu/riscuri la ace
ti pacien
i înainte
de a efectua cenversia aritmiei la ritm sinusal la acesti pacien
i.
3. În studiul nostru cel mai eficient tratament pos t conversie indiferent de patologia care
a înso
it cele două tipuri de fibrila
ie atrială ce rcetate, este reprezentat de asocierea de
Amiodaronă+Bisoprolol+IEC, rata recidivelor la paci en
ii trata
i astfel fiind cea mai mică.
Astfel această schemă de tratament este cea mai bun ă alegere pentru a men
ine ritmul sinusal o
perioadă cât mai mare.
4. Hipertensiunea arterială
i dislipidemia nu infl uen
ează semnificativ men
inerea
ritmului sinusal în fibrila
ia atrială paroxistică sau persistentă.
5. Diametrul atriului stâng nu influen
ează semnifi cativ conversia fibrila
iei atriale la
ritm sinusal în nici una din cele 2 tipuri de arit mie cardiacă studiate, însă men
inerea acestui
ritm este mai mică la pacien
ii care au un diametru l AS≥45 mm
i prezintă fibrila
ie atrială
persistentă. La pacien
ii cu fibrila
ie atrială par oxistică, men
inerea ritmului sinusal la 3 luni

i 6 luni nu a fost semnificativ mai mai mare la pa cien
ii cu AS<45 mm, însă la 12 luni
men
inerea ritmului sinusal este semnificativ mai m are la ace
ti pacien
i.
6. Prin urmărirea func
iei de rezervor la pacien
ii cu fibrila
ie atrială paroxistică sau
persistentă pacien
ii cu FE<50%
i volumul maxim al AS≥40 ml trebuie urmări
i mai des,
ace
ti 2 parametrii (func
ia de rezervor a AS) fiin d un factor de predic
ie a recuren
elor
fibrila
iei atriale la ace
ti pacien
i.
7. SSa constatat că la pacien
ii cu diametrul AS<45 mm, diametrele venelor pulmonare
sunt în limite normale indiferent dacă pacien
ii au prezentat fibrila
ie atrială paroxistică sau
persistentă. Dilatarea venelor pulmonare apare după dilatarea atriului stâng, mai ales la pacien
ii
cu fibrila
ie atrială persistentă, propor
ia venelo r pulmonare dilatate fiind semnificativ mai

19 mare la ace
ti pacien
i comparativ cu pacien
ii car e au prezentat fibrila
ie atrială paroxistică
cu un diametru al AS≥45 mm.
8. La pacien
ii cu vene pulmonare dilatate rata men
inerii ritmului sinusal a fost
semnificativ mai mică comparativ cu cei care prezen tau diametrul venelor pulmonare în limite
normale. Datorită acestui fapt tratamentul la ace
t i pacien
i trebuie men
inut perioade mai
lungi pentru a preveni apari
ia accidentului vascul ar cerebral care este principalul factor de risc
în fibrila
ia atrială care determină o cre
tere a m ortalită
ii în rândul acestor pacien
i.
9. Acest studiu reprezintă o cercetare care vine în întâmpinarea medicilor de familie prin
faptul că ace
tia pot sfătui
i orienta mai bine bo lnavul care se prezintă la cabinet, iar prin
cunoa
terea pacien
ilor care prezintă factori de ri sc, vor urmări mai îndeaproape starea lor de
sănătate. Pentru medicii speciali
ti cardiologi ace st studiu orientează în decizia tratamentului
aplicat pentru conversia fibrila
iei atriale
i tra tamentul urmat post conversie în func
ie de
tipul acestei aritmii cardiace
i bolile asociate, precum
i în decelarea pacien
ilor care prezintă
un risc crescut de recidivă, reevaluarea acestora f iind necesară mai des pentru a vedea evolu
ia
bolii.