Editura VICTOR BABEȘ [610971]
1
2
Editura VICTOR BABEȘ
Piața Eftimie Murgu 2, cam. 316, 300041 Timișoara
Tel./ Fax 0256 495 210
e-mail: [anonimizat] , [anonimizat]
www.evb.umft.ro
Director general: Prof. univ. dr. Dan V. Poenaru
Director: Prof. univ. dr. Andrei Motoc
Referent științific: Prof. univ. univ. Ioan Romo șan
Coordonator colecție: Prof. univ. dr. Eugen Sorin Boia
Colec ția: MANUALE
© 2012 Violetta Văcariu
Toate drepturile asupra acestei ediții sunt rezervate autor ului.
Reproducerea parțială sau integrală a textului sau imaginilor, pe orice
suport, fără acordul scris al autor ului, este interzisă și se va sancționa
conform legilor în vigoare.
Colaboratori:
Asist. univ. dr. Călin Dașcău , UMF Timișoara
Prep. univ. dr. Andreea Munteanu , UMF Timișoara
ISBN general 978 -606-8054-88-9
3
PREFAȚĂ
Acest ghid se adresează în special asistenților medicali, dar poate fi
considerat și un îndrumar util studenților Facultății de Medicină Generală,
asistenților sociali, medicilor de familie sau de alte specialități.
Alcătuirea prezentei lucrări respectă programa de pregătire a studenților
Facultății de Medicină – specializarea Asistență Medicală Generală, Radiologie și
Imagistică Medicală, cuprinzând 30 de capitole, structurate într -o parte generală și
una specială.
Materialul aduce informații precise și utile activităților de îngrijire care îi
revin nursei mai frecv ent la locul de muncă, indiferent dacă aceasta se află într -o
unitate spitalicească sau la un centru de diagnostic, cabinet de specialitate sau al
unui medic de familie.
În Partea Generală sunt prezentate sarcinile asistentei medicale,
compartimentele spitalului și activitățile asistentei în cadrul regulamentului de
ordine interioară a spitalului, metodele de tratament și mai ales normele de bază în
pregătirea bolnavilor pentru investigații (radiologice, ultra -sonografice,
endoscopice).
Partea Specială detailează pe aparate (respirator, cardiovascular, renal,
locomotor, endocrin, sistem nervos etc.) principalele afecțiuni din practica
medicală cu care se confruntă nursa și prezintă date de diagnostic, măsuri de
îngrijire și tratament pe care aceasta treb uie să le respecte.
Prin aspectele medicale abordate, ghidul speră să contribuie la
perfecționarea viitorului asistent medical, a nursei care colaborează în echipă cu
medicul și conlucrează cu acesta la menținerea stării de sănătate a pacientului.
Dr. Violetta Văcariu
4
CU PRINS
P A R T E A G E N E R A L Ă
1. Atribuțiile și calitățile asistentei medicale ………………………….. ………………………….. ………. 7
2. Compartimentele spitalului ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 7
3. Asigurarea condițiilor de spitalizare a bolnavilor ………………………….. ………………………… 9
3.1. Asigurarea anturajului terapeutic ………………………….. ………………………….. ……………. 9
3.2. Dezinfecția, dezinsecția și deratizarea ………………………….. ………………………….. …….. 10
3.2.1. Dezinfecția ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 10
4. Sarcinile asistentei vizavi de regulamentul de ordine interioară a spitalului ……………… 12
5. Transportul bolnavilor și al accidentaților ………………………….. ………………………….. …….. 14
6. Igiena la patul bolnavului ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 15
6.1. Poziția bolnavului în pat ………………………….. ………………………….. ………………………… 16
6.2. Supravegherea bolnavilor ………………………….. ………………………….. ……………………… 16
6.3. Prevenirea și îngrijirea escarelor de decubit ………………………….. …………………………. 17
7. Pregătirea și asistarea bolnavilor la explorările radiologice ………………………….. ………… 18
7.1. Metode radiologice de diagnostic ………………………….. ………………………….. …………… 18
7.2. Pregătirea bolnavilor ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 19
7.3. Bronhografia ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 19
7.4. Preg ătirea bolnavilor pentru examinarea radiologică a tubului digestiv ………………. 20
7.5. Pregătirea bolnavului pentru examenul radiologic al rinichilor și al căilor urinare …. 22
7.6. Pregătirea și asistarea explorărilor radiologice invazive ale inimii și vaselor …………. 23
7.7. P regătirea bolnavului pentru examenul radiologic al cavității uterine …………………. 24
7.8. Pregătirea și asistarea explorărilor radiologice ale craniului ………………………….. …… 24
8. Pregătirea și asistarea bolnavilor la examinări ultrasonografice ………………………….. ….. 24
9. Pregătirea și asistarea examinărilor endoscopice ………………………….. ………………………. 25
9.1. Bronhoscopia, gastroscopia, colonoscopia ………………………….. ………………………….. . 25
10. Reguli generale de administrare a medicamentelor ………………………….. …………………. 27
11. Transfuzia de sânge ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 29
11.1. Indicații ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 29
11.2. Tehnica transfuziei de sânge ………………………….. ………………………….. ………………… 30
11.3. Pregătirea bolnavului ………………………….. ………………………….. ………………………….. 30
11.4. Supravegherea bolnavului în cursul transfuziei ………………………….. …………………… 31
11.5. Accidente transfuzionale și posttransfuzionale ………………………….. …………………… 31
12. Funcționarea unităților de terapie intensivă ………………………….. ………………………….. .. 32
13. Asistarea micilor intervenții chirurgicale și îngrijirea plăgilor ………………………….. …….. 34
14. Pregătirea preoperatorie și îngriji rea postoperatorie a pacienților ………………………… 36
15. Reechilibrarea hidro -electrolitică ………………………….. ………………………….. ……………….. 38
16. Îngrijirea bolnavilor vârstnici ………………………….. ………………………….. ……………………… 41
17. Îngrijirea pacienților terminali și sarcinile asistentei după constatarea decesului ……. 42
5
PARTEA SPECIAL Ă
1. Îngrijirea bolnavilor cu insuficiență respiratorie ………………………….. …………………………. 44
2. Îngrijiri speciale în bolile aparatului respirator ………………………….. ………………………….. . 45
3. Îngrijirea pacientului cu afecțiuni ale aparatului cardiovascular ………………………….. ….. 46
3.1. Evaluarea morfo -funcțională a pacientului cardiac ………………………….. ……………….. 47
3.2. Îngrijirea pacientului cu infarct miocardic acut ………………………….. …………………….. 48
3.3. Îngrijirea bolnavilor cu insuficiență cardiacă ………………………….. ………………………… 49
4. Noțiuni de bază în îngrijirea pacienților cu afecțiuni gastro -intestinale …………………….. 50
4.1. Îngrijirea bolnavilor cu vărsături ………………………….. ………………………….. …………….. 52
4.2. Îngrijirea bolnavilor cu diaree ………………………….. ………………………….. ………………… 53
4.3. Îngrijirea bolnavilor cu hemoragii digestive ………………………….. ………………………….. 55
5. Noțiuni de bază în îngrijirea pacienților cu afecțiuni hepato -biliare …………………………. 58
5.1. Explorări paraclinice invazive și neinvazive la pacienții cu afecțiuni hepatice ……….. 60
5.2. Explorarea morfo -funcțională a colecistului și a c ăilor biliare ………………………….. …. 60
5.3. Planul de îngrijiri generale acordate pacienților hepato -biliari ………………………….. .. 60
6. Nursingul pacienților cu boli pancreatice ………………………….. ………………………….. ………. 63
7. Noțiuni de bază în nursingul pacienților cu afecțiuni ale aparatului reno -urinar ……….. 64
7.1. Îngrijirea pacientului cu incontinență urinară ………………………….. ………………………. 65
7.2. Glomerulonefritele acute ………………………….. ………………………….. ………………………. 68
7.2.1. Glomerulonefrita acută difuză poststreptococică ………………………….. …………… 68
7.3. Infecțiile tractului urinar ………………………….. ………………………….. ……………………….. 72
7.4. Îngrijirea pacientului cu insuficiență renală acută (IRA) ………………………….. …………. 76
8. Plan de nursing pentru pacienții cu boli endocrine ………………………….. …………………….. 79
8.1. Teste biologice și explorări paraclinice ………………………….. ………………………….. ……. 79
8.2. Semne și simptome în bolile endocrine ………………………….. ………………………….. ….. 81
9. Noțiuni de bază în îngrijirea pacienților cu boli reumatologice ………………………….. ……. 82
9.1. Spondilita anchilozantă ………………………….. ………………………….. …………………………. 82
9.2. Artrita acută gutoasă ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 86
9.3. Boala artrozică ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 87
9.4. Poliartrita reumatoidă ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 89
10. Nursingul pacientului cu afecțiuni hematologice ………………………….. ……………………… 94
10.1. Anemiile și poliglobuliile ………………………….. ………………………….. ……………………… 94
10.2. Policitemia vera ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 99
10.3. Îngrijirea pacientului cu leucemie ………………………….. ………………………….. ……….. 101
10.4. Îngrijirea pacientului cu sindroame he moragice sau stări produse de tulburarea
hemostazei ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 102
10.4.1. Coagularea intravasculară diseminată ………………………….. ……………………… 103
10.4.2. Hemofilia ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 105
10.5. Rolul asistentei în îngrijirea bolnavilor cu boli hematologice ………………………….. . 106
11. Îngrijirea pacientului cu diabet zaharat ………………………….. ………………………….. …….. 107
12. Îngrijirea pacienților cu afecțiuni neurologice ………………………….. ………………………… 117
6
12.1. Îngijirea pacienților cu hipertensiune intracraniană (HTIC) ………………………….. …. 118
12.2. Îngrijirea pacienților cu tulburări comițiale – epilepsie ………………………….. ………. 119
12.3. Îngrijirea pacientului cu boală Parkinson ………………………….. ………………………….. 120
12.4. Îngrijir ea pacienților cu tumori cerebrale ………………………….. …………………………. 121
13. Noțiuni de bază în îngrijirea pacienților cu afecțiuni psihiatrice ………………………….. . 122
13.1. Noțiuni de semiologie psihiatrică ………………………….. ………………………….. ………… 122
13.2. Metode speciale folosite în terapia bolilor psihice ………………………….. …………….. 124
13.3. Patologia psihiatrică ………………………….. ………………………….. ………………………….. 124
13.4. Particularități de îngrijire a bolnavilor cu afecțiuni psihice ………………………….. …. 125
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 129
7
P A R T E A G E N E R A L Ă
1. ATRIBUȚIILE ȘI CALITĂȚILE ASISTENTEI MEDICALE
Asistenta :
– este treapta cea mai înaltă a cadrelor medii sanitare;
– participă la aplicarea metodelor moderne de investiga ție și tratament ale bolnavilor;
– trebuie să aibă cunoș tințe de specialitate;
– calităț i: punct ualitate, devotament, datoria pă strării secretului medical, afecțiune și
devotament față de pacien ții interna ți, atitu dine corespunză toare cu gravi tatea bolii
pacien ților;
– imuniz ări (vacc inări) pentru asigura rea stării de sănătate.
2. COMPARTIMENTELE SPITALULUI
serviciul de primire (boli contagioase, maternitate);
secț iile de spital;
servicii de diagnostic și tratament;
servicii administra tiv-gospodăreș ti.
Secț ia de spital:
– secția cu paturi pentru a sistența de specia litate a bolnavilor internaț i,
– saloane cu bolnavi ,
– camera pentru asistente ,
– camera pentru medici ,
– oficiul ,
– toaletă , baia ,
– holuri ,
– săli de tratament .
a) Saloanele:
– 4-6 paturi, rezerve speciale;
– orientare S -SE/SV;
– pereții zugrăviți în culori deschise, impregna te cu ulei sau email;
– înălțime 1,5 -2 m;
– dușumea asfaltată, mozaicată, hidrofobă ;
– ferestre mari;
– iluminat artificial, difuz și indirect;
– lavabou cu perete faian țat;
– încălzire, calorifere la geamuri;
aer condiț ionat!
– temperatura optimă : 19 adulți, 22-24 sugari;
– paturi despărț ite cu perdele culisabile;
– noptiere, lampă , scaun sau taburet;
– pat comod, cu țevi metalice, email alb, somieră din sârmă de oțel, dotat cu roț i
care pot fi blocate;
8
– saltea cu husă solid ă de pânză impermeabil ă, ușor lavabi lă;
– peste saltea, m ușama cauciucată (90/150 cm), pernă (75/55 cm) .
Poziția bolnavului î n pat
– semiș ezândă pentru uș urarea circula ției și a respira ției;
– declivă cu capul la orizontală , fără pernă și picioare ridicate î n caz de sincopă,
hemoragie, d upă puncție lombară sau rahianestezie;
– decubit ventral după narcoză, la comatoși, după vărsături;
– mobilizarea pacientului din pat în șezâ nd apoi fot oliu, sprij in axile + infirmieră ;
– schimbarea așternutului ori de câ te ori este necesar;
– lenjerie corp ;
în inventarul moale
lenjerie pat + corp
– în unele cazuri se foloseș te cămaș a de noapte (ex .: patologie urina ră).
Igiena bolnavilor î n salon :
– toaleta de dim ineață;
– baie parț ială la pat;
– cavitate bucală (protezele dentare se scot de la bolnavii gravi și se păstreaz ă în
soluție antiseptică );
– leziuni de decubit escară la imobiliza ți;
– ploscă , sonde, recipiente pentru urina t;
– la tuș itori scuipă tori care se vor dez infecta cu clora -mină 5%;
– mobilizarea bolnavului, saltele pneumatice, colaci contra escarei .
b) Oficiul
Servește la încă lzirea ș i distribuirea alimentelor .
c) Baia :
– un duș la 15 bolnavi;
– o toaletă la 8 paturi;
– closetele ventilate, să aibă anticameră .
d) Sala de mese pentru bolnavi
Servește pentru alimentația bolnavilor deplasabili .
e) Săli special e pentru:
– ortopedie ;
– urologie – cistoscopie;
– ORL – camer ă pentru audiometrie;
– ginecologie -obstetrică – camera de travaliu, de naș tere, de reanimare pentru
nou-născuț i;
– de pneumoftiziologie – cameră pentru sterilizare veselă și scuipători, sală pentru
bronhoscopie, cameră pentru aerosoli, sală pentru cultur ă fizică medicală ;
– psihiatrie – saloane zi/noapte cu gratii, vizoare, căptușite cu spumă de latex;
– secția de boli infecto-contagioase – izolare prin boxe Meltzer pentru 1 -2 bolnavi, cu
două intrări, baie, closet și veselă ; se face dez infecția dejec țiilor și vaselor bolnavilor .
9
f) Laboratorul de analize medicale
g) Serviciul central de sterilizare cuprinde :
– camera de recepționare a instrumente lor și a materialelor folo site;
– camera de curățare mecanică și chimică a materialelor:
camera de autoclavare
camera de depozitare a materialelor sterile .
h) Blocul alimentar necesită:
– igienă ,
– condiț ii sterile ,
– regimuri medicale ,
– asistentă dieteticiană .
Noxe profe sionale ale activităț ii medico -sanitare
– expunere la substanț e toxice, caustice, corozive erupții tegumentare gene ralizat e;
– sensibilitate la medicamente reacții alergice la antibiotice (astm) .
Infecțiile intraspitalice ști – risc mare în sec țiile de boli :
– infecto -contagioase, TBC, pneumologie, dermato -venerice ;
– infecții strepto cocice și stafilococice în sec ții ORL ;
– purtatori HIV, HBV , VHC .
Infecțiile se transmit pe cale aerogen ă (prin inhalare), pe cale digestiv ă (ingestii), sol uții de
continuitate ale tegumentelor , sau transmise prin vectori ( insecte) .
Prevenire: purtare de mască , spălarea veselei, mă nuși de protec ție; halate de protec ție
(asistenta nu se va aș eza pe patul bolnavilor).
se va face o depar azitare a bolnavilor înainte de a fi du și în salon.
dezinsecție și deratizare periodic ă a saloanelor.
3. ASIGURAREA CONDIȚIILOR DE SPITALIZARE A BOLNAVILOR
3.1. Asigura rea anturajului terapeutic
Scopul spi taliză rii bolnavului e vindecarea . Se creeaz ă condi ții pentru cre șterea for ței de ap ărare
și regenerare a organismului. Func țiile organismului sunt controlate și dirijate de scoar ța
cerebral ă. Pacientul este scos din mediul s ău și cu ocazia internă rii pot ap ărea efecte negative
asupra sistemului nervos legate de spitalizare, de preocuparea pentru boal ă și investigații .
Protejarea bolnavului se va face prin:
– ambient :
cu saloane luminoase albe;
spații verzi exterioare ;
coridoare luminoase , curate ;
mobilier adecvat .
– foile de observa ție și temperatură nu vor fi ținute în saloane.
– se va încerca izolarea fonic ă a saloanelor.
– control de securitate și liniște:
pentru personalul administra tiv și vizitatori.
– pansarea rănilor ș i acoperir ea ulceraț iilor e obligatorie.
10
– se vor folo si dezinfectante făr ă miros greu, î nțepător.
– îndepă rtarea imediată a ploș tilor, puroiului, pansamentelor din salon.
– aerisirea salonului.
– utilizarea anesteziei locale asistenta ajută î n caz de punc ție pleurală , paracenteză .
– odihna pacien ților: pro gram de odihnă , utilizarea unui fotoliu pentru cazuri grave.
– săli de lectură , bibliotec ă.
3.2. Dezinfecț ia, dez insecț ia și deratizarea
Orice unitate sanitară poate deveni sursă de infecții pentru bolnavii internaț i. Pacienț ii care au
boli infecto-contagioase sau care aparț in spitalului de boli infecto -contagioase,
pneumoftiziologie și dermato -venerice au urmă toarele riscuri de infecții: piodermite,
supuraț ii chirurgicale, infecții urinare , infecții ale glandelor mamare, infecții cu HIV, hepatită
B, hepatită C, toxiinfecții alimentare.
Prin utiliz area antibioticelor s -au selectat tulp ini de germeni facultativ patogeni cu înaltă
rezistență la antibiotice ca: stafilococ, streptococ, proteus, piocianic, coli. Mijloacele de luptă
contra generă rii infecțiilor în spitale sunt: dez infecția, dez insecția și deratizarea.
3.2. 1. Dez infecț ia
Folose ște procedee fizice și chimice pentru distrugerea micro -organisme -lor patogene care
pot produce infecții. Dez infecția poate fi:
a) profilactică : sursa infecțiilor nu e cunoscută , include dez infecția apei potabile, mă suri
de igienă individuală , procedee aplicate în școli, că mine, cant ine, spitale;
b) continuă și curent ă: distrugerea germenilor în focare :
– produse elimina te de bolnavi și purtători de germeni ( urină , sput ă, fecale,
vărsături);
– obiecte cu care pacientul a venit în contact (resturi alimentare, vesel ă, lenjerie,
mobilier, salon, baie, WC) .
c) terminală: se face dup ă externarea bolnavului fie că e vindecat, transferat sau decedat .
Metode :
– fizice ,
– chimice ,
– mixte .
Metode cu ac țiune :
– germicidă,
– bactericidă sau
– bacteriostatică ,
– virulicid ă.
Metode fizice :
– incinerarea obiectelo r periculoase: pansamente de plăgi, resturi alimentare, jucă rii,
ziare ;
– călcatul lenjeriei ;
– fierberea lenjeriei de corp și de pat, al vaselor de metal și por țelan, tac âmurilor,
ploștilor;
11
– pasteurizarea lichidelor, a laptelui; eficien ță 90-95%;
– încălzirea cu vapori de apă sub pre siune (la 100 C și 1-1,5 atm) – se folo sește
pentru dez infecția paturilor, a saltelelor, a covoarelor ;
– razele UV – lămpi de cuar ț pentru dez infecția suprafețelor ș i a aerului; l ămpi fixe sau
mobile; l ămpi multiple la T 15 -30C; se folosește ca metodă complementară cu
echipament de protec ție.
Metode chimice :
– se folosesc atunci câ nd nu s e pot aplica metode prin căldură ;
– se face o curățare mecanică ;
– apoi se face sp ălarea lenjeriei ;
– atenție la concentra ția și durata aplic ării substan ței;
– se folosesc anumite substan țe și solu ții proasp ăt preparate ;
– dezinfectantele se vor aplica alternativ pentru a preveni selectarea unei flore
rezistente ;
– cele mai folo site sunt:
a) Compu și și soluț ii car e eliberează halogeni :
clorura de var – dezinfecția dușumelelor, băilor, WC -urilor, oliț elor;
cloram ina are ef ecte bactericide asupra florei g ram-pozitive și negative,
efect asup ra bacilului Koch; se utilizează în concentraț ii de 0,5 -2 %
pentru obiecte de po rțelan, plastic, termometre, vesel ă, mâi ni;
hipocloriț ii de Na+ și K+ se folosesc pentru dez infecția sticlă riei de
laborator .
b) Tinctura de i od – pregătire a preoperatorie a bolnavilor; dez infecția mâi nilor
personalului
septasolul – putere virulicid ă, bactericidă și fungicidă ; pentru dez infecția
mâinilor la chirurgie, a pielii bolnavului, a meselor de operaț ie și a
pansamentelor g inecologice, instrumente lor medicale .
c) Compu șii fenolici :
vesfenul 256 – bactericid, fungicid, acț iune pe bacilul Koch; folo sit în
concent rație de 0,4%, 1%, 10% .
d) Tensidele de s inteză:
bromocetul – are acț iune bactericid ă pe germeni g ram-pozitivi și fungi;
se utilizează în concentraț ie de 1 -2‰ pentru pereți, mobilier, telefoane,
veselă , chiuvete ;
clorhexi dina – antiseptic comercializat și sub f ormă de spray, utilizat
pentru suprafeț ele cutanate supuse chirurgiei și pentru plă gi
supra infectate .
e) Alcoolii – utilizaț i:
alcool etilic 50-70%;
alcool izopropilic 30-50%;
– contact : câteva ore ;
– alcoolul nu are efect pe spori ș i virusuri ;
– folosit pentru dez infecția tegumentelor .
f) Aldehidele (formaldehida și glutaraldehida ):
formolul – vaporizare ș i pulverizare; de zinfecție ha ine bolnavi, saltele,
încăperi.
12
g) Compuș ii organo -mercurici :
fenoseptul – are acțiune bacteriostatică; utilizat în laboratoare ș i farmacii .
Metode mixte :
Utilizează efectul comun al metodelor f izice și chimice. Se folosesc săpunuri, detergenț i,
acțiunea mecanic ă a apei, periilor, c ăldura apei și a vaporilor.
4. SARCINILE ASISTENTEI VIZAVI DE REGULAMENTUL DE ORDINE INTERIOARĂ
A SPITALULUI
Programul de zi al secț iei
– ora 700 – trezirea bolnavilor;
– orele 800 –1000 – exploră ri curente și de laborator, tratamente;
– ora 1000 – gustare, vizita medicului șef de secț ie;
– orele 1200 – 1300 – prânzul pacienților (a sistenta se va ocupa de bolnavii în stare
gravă, care nu pot părăsi salonul);
– după -masă , orele 1400–1600 – se pot primi vizite (aparți nători);
– orele 1800 – 1900 – contravizită ;
– orele 1900 – 2000 – cina pacienț ilor;
– orele 2100 – 2130 – stingerea (culcarea) .
Orarul asistente lor
Schimburi în trei ture; în prima tură se efectuează cea mai mare activitate .
Predarea serviciului
Predarea sarcini lor se face în condica la tură . Ea va cu prinde:
– data și ora schimbului;
– numă rul salonului;
– număr pat ș i nume completat (diagnostic prezumtiv);
– starea bolnavu lui, date despre tratament (doză , calea de administra re, orarul
medicaț iei);
– tratamente spec iale sau supraveghere deosebită pentru un bolnav;
– sarcini legate de pregă tirea bolnavilor pentru a doua zi ș i pentru unele explor ări sau
probe de laborator;
– se mai noteaz ă: TA, temperatura pacienților, dacă exist ă reacț ii alergice la
medicamente;
– se raport ează medicului de gardă cazurile speciale .
Lenjeria din secție
Asistenta va verifica ș i va participa la aproviziona rea salonului cu lenjerie curată. Lenjeria din
secție cuprinde:
– lenjerie de corp;
– lenjerie de pat;
– lenjerie necesară aplică rii uno r tehnici de investigații sau tratament (ș tergare,
comprese) .
13
Asigura rea alimentelo r, curăț irea veselei
În spital există regimuri speciale pentru bolnavi. Ele vo r fi notate pe foaia de observaț ie a
bolnavilor. Exemple de regimuri speciale:
– regimul hiposodat pentru cardiaci ;
– regimul lactat;
– regimul hidric;
– regimu l hipoglucidic (cu 200 g glucoză ) pentru pacienți diabetici ;
– regimul pentru bolnavi hepatici;
– regimul pentru bolnavi renali .
Alimentele nu se vor păstra î n frigider, acesta fi ind dest inat păstră rii serurilor, vacc inurilor și
medicamentelor.
Curăț irea saloanelor
– se face zilnic dim ineața și după -masă ;
– după spă lare, pardo seala salonului se dez infectează cu cloram ină, bromocet, ten side
de tip TEGO 103°;
– se spală chiuvetele, coridoarele, oficiile, toaletele .
Întreți nerea spaț iilor dest inate tratamentului sau diagnosticului bolnavilor
a) în serviciile de radiologie:
se vor aeri si încăperile;
se vor deconecta aparatele de la sursele de curent;
pentru dez infectare se vor folo si lămpi de raze UV (dez in-fectantele lichide sunt
contra indicate);
b) în serviciile de explorări funcț ionale (endoscopie digestivă , bronhoscopie):
se vor deconecta aparatele de la sursele de curent;
dezinfecția se face prin autoclavare sau cu ajutorul vaporilor de formol;
c) în blocul operator (săli de operaț ie + anexe):
pentru dez infectarea să lilor se va folo si septosol sau tenside;
dupa fiecare operaț ie se vor a prinde lă mpile cu raze UV;
se pot folo si instalații de aer condiț ionat;
piesele de anatomie patologic ă prelevate pentru laborator se vor pă stra în tăvițe
renale acoperite ;
podeaua se curață zilnic prin procese umede cu apă caldă și detergent sau carbonat
de sodiu 2%;
gradul de sterilitate al blocului operator se va verifica prin control bacteriologic;
lampa scialitică se va șterge cu soluț ii dez infectante (septosol);
se va curăț a și se va spă la mobilierul cu detergent în con-centraț ie 2%;
se vor dez infecta pereț ii, ferestele și ușile cu cloram ină 1% sau bromocet;
petele de sânge se îndepartează prin spălare cu apă rece sau apă oxigenată (în cazul
petelor uscate);
d) alte spaț ii din spital care trebuie sc întreținut e și curăț ate:
Blocul alimentar
– cuprinde alimente, mese de lucru, ladă de carne, butucul de tă iat carne, vase de
bucătarie;
– se spală zilnic cu detergen ți;
14
– dezinfectare a se face de mai multe ori cu câ rpe înmuiate în dez infectanț i;
– se practică periodic dez insecția ș i deratizarea;
– frigiderele se vor plasa î n locuri uscate și răcoroase .
Magazia
– aici se depozitează alimentele;
– se va aspira praful, se va aeri si și se vor spă la rafturile;
– se efec tuează deratizarea;
– se va asigura o ventilaț ie specială pentru a exista o temperatură optimă .
Spălă toria spitalului
– se vor curaț a zilnic a tât maș inile de spălat , cât și pardoseala .
5. TRANSPORTUL BOLNAVILOR ȘI AL ACCIDENTAȚILOR
Transportul poate fi :
– către spital;
– către alte secț ii și spitale;
– către centrele de diagnostic și tratament;
– către blocul operator .
Transportul efectuat în condiț ii neadecvate poate avea efecte d ăună toare, chiar fatale asupra
bolnavului sau accidentatului.
Transportul poate fi :
primar ;
secundar .
Transportul primar
Transportul primar este transpor tul bolnavilor sau al accidentaț ilor de la domiciliu, locul
accidentului sau locul de muncă că tre spital. Transportul are ca scop evitarea durerilor,
combaterea ș ocului și supravegherea bolnavului. Transportul se face cu brancardă ,
autosalvarea, elicopterul sau avionul ( în cazuri foarte grave).
a) Transportul cu brancarda
– targa se va acoperi cu pătură ș i cear ceaf;
– uneori poate avea pernă ;
– se va folo si până la mijlocul de transport motorizat;
– pacientul se va așeza comod cu cap ul puț in ridicat;
– poziția pacientului se va adapta în func ție de afecț iune:
în caz de insuficiență circulatorie periferică pacientul se va așeza cu capul
coborât ș i picioarele ridicate ;
în stările comatoase pacientul se va așeza î n pozi ția drenajului post ural
(decubit ventral sau semiventral) p entru a preveni aspirarea secreț iilor buco –
faringiene sau că derea limbii (p ot provoca tulbur ări de respiraț ie);
în caz de traumatisme craniene sau toracice pacientul se va așeza î n pozi ție
șezândă ;
în caz de traumatis me abdom inale pacientul se va așeza î n decubit dorsal cu
genunchii flecta ți;
– pacienț ii agitați vor fi sedaț i pe perioada transportului;
15
– targa va fi dusă de două sau patru persoane;
– pacientul va fi supravegheat î n timpu l transportului de bran -cardi er și asistentă ;
– dacă nu există tărgi se vor face improvizaț ii cu scaune, p ături sau covoare , dar
numai pentru distan țe limitate .
b) Transportul cu autosalvarea
– este un mijloc de transport motorizat;
– mașina este echipată cu aparate de respira ție artificială , oxigenoterapie și alte
aparate necesare menț inerii func țiilor vitale (suport pentru perfuzii);
– în timpul transportului asistenta va supraveghea pacientul .
Transportul secundar
Transportul secundar reprezintă transportul de la un spital la altul, de la sp ital la domiciliul
pacientului, de la o sec ție la alta sau dintr-un salon î n altul.
Asistenta :
– va participa activ;
– va pregă ti psihic pacientul;
– îl va ajuta s ă se îmbrace în lenjerie curată ;
– îi va asigura o poziție comodă ;
– se va evacua vezica ș i intestinul pacientului;
– se vor controla apara tele de imobilizat sau hemostază ;
– asistenta însoțește bolnavul, ia cu ea o trusă de urgență și documentaț ia bolnavului
(bilet de transfer, foaie de analize, foaie d e observaț ie);
– în caz de dureri i se vor administra calmante;
– asistenta va rămâne cu bolnavul până la predare ;
– după transportul bolnavilor contagioș i mijlocul de transport va fi dez infectat .
Transportul secundar în incinta spitalului
Numeroș i bolnavi nu s e pot deplasa s inguri (bolnavi în stare de șoc, în stare de stupor, î n
stare de comă, obnubilaț i, astenici, febrili, bolnavi cu insuficiență respiratorie, bolnavi
suspec ți sau confirma ți cu infarct miocardic, bolnavi psihic i, bolnavi cu tulbur ări de
echilibru, pacien ți cu boli ale membrelor inferioare , bol navi care sunt adu și din sala de
opera ție. Ei pot fi transportaț i cu:
– căruciorul sau fotoliul rulant – pentru bolnavi cu afecț iuni articu -lare, traumatisme,
leziuni paralitice ale membrelor inferioare ; uneori pentru a fi transporta ți cu fotoliul rulant
sunt necesare două asistente pentru ajutor;
– patul rulant – pentru afecț iuni grave;
– ascensorul.
6. IGIENA LA PATUL BOLNAVULUI
Curățenia corporală este obligatorie la orice bolnav. Practic, dim ineața, personalul mediu se va
îngriji și îi va controla pe cei care se pot spăla s inguri. Dacă toaleta bol navului nu se poate
efectua decât la pat se vor pregă ti urmă toarele: paravan, prosoape, bure ți, tifon, mănuș i de baie,
lighean, s ăpun, pahar , periuță și pastă de dinți, pieptene, lenjerie curată, mușama, g ăleți. Dac ă
afecțiunea o permite, pacien ții vor efe ctua duș sau baie, asistenta invitând și însoțind bolnavii la
baie. După ce se efectu ează toaleta de dim ineață, bolnavul î și va schimba lenjeria.
16
6.1. Poziț ia bolnavului în pat
Poate fi :
– decubit dorsal – este folo sită în special la pacienții operaț i, astenici, a dinamici;
– decubit lateral – folosită la pacien ții cu pleurezie, men ingite, operaț ii pe r inichi;
– poziț ii cu trunchiul ridicat – la pacienț ii cu insuficiență cardiacă ;
– alte pozi ții: – poziție șezâ nd în fotoliu, de elecț ie pentru cardiaci;
poziț ia ginecologică pe o masă specială în vederea examenului g inecologic;
poziția Trendele nburg cu trunchiul la orizontală și capul mai jos cu 10 -15 cm ,
recomandată pacienț ilor anemici, cu hemoragii;
– cântă rirea bolnavilor se recomand ă în special la cei cardiaci, cu edeme, cu boli
renale, c u obezitate, cu diabet zaharat ș i la gravide.
6.2. Supravegherea bolnavilor
Asistenta medicală supraveghează bolnavul în permanență a sigurând confortul lui în spital.
Ea va urmă ri:
– comportamentul bolnavului ;
– funcț iile vitale și vegetative ;
– apariția de stă ri patologice .
Comporta mentul bolnavului este diferit în funcție de starea psihic ă, de boală și de mediul
spitalice sc. Unii bolnavi pot fi deprimați, nel iniștiți față de boală și de statutul de spital.
Pacienț ii vor f i încuraja ți și li se va ră spunde c u amabilitate. Asistenta va urmă ri:
– expre sia feței bolnavilor,
– atitudinea lui în pat,
– culoarea tegumentelor,
– mișcările pe care le execută .
În afec țiunile abdom inale grave, ileus uri, peritonite , fața este acoperit ă de sudori reci, este
palidă , cu ochii escava ți, cu nasul ascuț it („faciesul peritoneal” ). În bolile febrile sau infecții,
fața bolnavului este congestionată .
Poziț ii caracteristice bolnavului :
– poziția de ortopnee cu trunchiul și capul ridicat – în afecțiuni cardiace ș i respiratorii ;
– în pleurite și î n fracturi, bolnavul se simte bine stând pe partea opusă, sănătoasă ;
– în pleure zii cu mult lichid , pacientul stă pe partea bolnavă ;
– în men ingite, bolnavul nu suportă lumina.
Importanț a observă rii tegumentelor bolnavului :
– ajută la diagnosticul bolii ;
– coloraț ii speciale:
paloare î n anemii ,
roșeată în HTA, inflamaț ii,
icter î n boli hepatice ,
cianoză în boli cardiace ș i respiratorii .
Starea psihic ă trebuie observată :
– la pacien ții etili ci – delirium tremens (haluc inații, delir) ;
– în stări grave – comă (tumori cerebrale, diabet zaharat) ;
17
– în encefalopatie, comă – apare în boli grave hepatice (ciroză , cancer) ;
– coma din intoxicații – poate ap ărea după administra rea de barbiturice sau după abuz
de alcool .
Durerea este alt parametru de semnal at. Asistenta va raporta prezența durerilor pacientului,
urmăr ind topografia și iradierea. Durerea e prezentă în colica renală, colica biliară, în
apendicită sau postoperator.
Funcțiile vitale ș i vegetative vor fi urmărite de către medic și asistent a medicală și vor fi
notate zilnic pe foaia de observaț ie: temperat ura, pulsul, TA, greutatea, numărul de respirații,
diureză, numă rul de scaune.
Pacienț ii vor fi așezați în anumite poziții î n pat :
– decubit lateral în cazul drenajului cavității pleurale, în caz de investigaț ii sau
tratament, pentru administra rea clismelor, a supozitoarelor, mă surarea temperaturii
rectale , în caz de puncț ie lombar ă.
– decubit ventral după punc ții lombare, escare înt inse, stază duodenală .
– poziția genupectoral ă în cursul rectoscopiei sau a tuș eului rectal (are scop
explorator).
Altă sarcină a asistente i este aceea de a schimba poziția pacientului în pat. Pă strarea unei anumite
poziții timp mai î ndelung at predispune bolnavul la apariția complicaț iilor cum ar fi :
– escare de decubit,
– pneumonii, tromboze și
– embolii.
Din acest motiv poziția bolnavului va fi schimbată pasiv sau activ.
6.3. Prevenir ea și îngrijirea escarelor de decubit
Escarele sunt mortificări locale de țesuturi, cauzate de comprim area îndelungat ă între
proem inențele osoase ș i suprafa ța patului. Ț esuturile sunt i rigate insuficient , se mortifică și
iau naș tere escarele de decub it. Inițial, ele se manifestă doar printr-o congestie a pielii, dar
apoi apar vezicule cu conț inut sangu inolent, iar suprafa ța congestionată devine cianotică cu
marg inile roș ii. Partea centrală a zonei se us că, epidermul se des prinde, formându -se o
ulcerație din ce în ce mai profundă, care se dezvoltă î n adâncime. De cele mai multe ori
aceasta se supra infectează. Apariț ia esca relor de decubit este favorizată de numeroș i
factori, unii de or din general, al ții cu cara cter local. Factorii favorizanț i locali sunt
umezeala (transpirații abundente, incontinența de urină și fecale), m enținerea bolnavului în
aceeaș i pozi ție, neregularități ale lenjeriei de pat ș i de corp. Escarele de decubit apar în
primul râ nd î n regiunile unde proem inențele osoase sunt acoperite direc t de piele.
Compre siunea produsă de unele aparate gipsate po t produce escare de decubit ș i în alte
regiuni ale corpului. Escarele de decubit pot fi prevenite printr-o îngrijire și supraveghere
conști incioasă a bolnavului:
– pat bine făcut;
– saltea antidecubit;
– schimbarea periodică a poziției;
– corpul bolna vului va fi menți nut uscat; după micțiune sau defecare va fi spălat,
uscat și pudrat cu talc; lenjeria udată va fi schimbată imediat .
18
Suprafe țele cu risc d e formare a escarelor se vor spăla zilnic ș i apoi vor fi frec ționate cu o
soluț ie slab ă de alcool pentru activarea circulaț iei locale. Apari ția escarelor poate fi precedat ă
sau nu de durere. A sistenta va controla integritatea pielii bolnavului. Dac ă apare escara ,
asistenta medicală se va îngriji de:
– îndepă rtarea secreț iilor purulente ,
– dezinfectarea suprafeț elor supurate ,
– medica ție locală epitelizantă ,
– helioterapie ,
– raze UV ,
– mijloace chirurgicale.
Măsuri generale de combatere:
– ameliorarea stă rii generale a bolnavului,
– creșterea capacității de apă rare a organismului,
– aport alimentar cantitativ și calitativ optim ( asistenta va supra -veghea alimentaț ia
bolnavilo r).
7. PREGĂTIREA ȘI ASISTAREA BOLNAVILOR LA EXPLORĂRILE RADIOLOGICE
7.1. Metode radiologice de diagnostic
Radioscopia : metoda expeditivă
– bolnavul este aș ezat între sursa de raze Röntgen ș i ecran ;
– imag inea e citită imediat ;
– dă o imag ine dinamică ;
– oferă informa ții despre morfologie și funcț ia organelor ;
– dezavantaj: iradiere mare pentru pacient și doctor timpul de exam inare trebuie să
fie limitat; aprecierea imag inii e subiectivă .
Radiografia
– oferă mai multe detalii ;
– poate fi păstrată și comparată sau exam inată de mai mulți specialiș ti;
– dă o imag ine statică , dar timpul de exam inare este scurt .
Seriografia
Seriografia realizează radiografii ți ntite.
Tomografia
Tomografia este o radiografie a unui strat dintr-o parte a organismului .
Computer -tomografia
Oferă imag ini în straturi subț iri:
– se fac secțiuni î n plan axial ;
– oferă o vizualizare calitativă a unor secț iuni foarte mici ;
– se obț in detalii despre organe greu de abordat: pancreas, creier, ganglioni
intraabdom inali.
19
7.2. Pregătire a bolnavilor
– camera de exam inat trebuie sa aibă temperatura de m inim 20C, pentru că pacientul
va fi dezbră cat;
– pacientul va fi transportat și însoțit de asistentă ;
– îi vor fi îndepă rtate bijuteriile și obiectele de metal ;
– pacientul va avea o anumită poziț ie;
– asistenta va evita să se așeze în vecinătatea aparatului care emană radia ții nocive ;
– medicul va avea ș ort și mănuși de protecț ie radiologică .
Examenul radiologic al sistemului osteo -articular
– înainte de exam inare se va face: sedarea durerilor bolnavului, transport adecvat,
picioarele sau alte segmen te osoase fracturate vor fi menț inute fixate în atele de lemn;
– dacă există hemoragii se va face hemostaz ă;
– se vor îndepă rta pansamentele care nu sunt necesare;
– dacă se fac radiografii de baz in se face o clismă evacuatorie înainte .
Radiografia și radioscopia toracelui
– nu nece sită o pregătire prealabilă a bolnavilor ;
– se vor vizualiza organele intratoracice se obți ne o vizualizare în dinamica inimii și
a plămâ nilor la controlul radioscopic;
– exam inarea se face în poziție ortostatică, pacientul ți ne mâinile pe ș olduri ;
– unii bolnavi gravi vor fi ți nuți sau sprijiniț i de asistentă în urmă toarele pozi ții (pentru
radiografia toracică):
cu fa ța spre ecran pentru inciden ța postero -anterioară ;
cu spatele la ecran pentru incidenț a antero -posterioară ;
incidenț e oblice – anterioară stângă cu fa ța în unghi de 30 OAS ;
oblic anterioar ă dreaptă , cu fa ța spre ecran î n unghi de 30 și umărul drept
înainte – OAD ;
oblic ă-posterioară stângă – OPS;
oblică -posterioară dreaptă – OPD cu spatele spre ecran î n unghi de 30 și
umărul drept spre exam inator;
inciden țe laterale dreapta și stânga: pacientul va ț ine mâinile pe cap ;
expunerile se vor face în apnee după o inspira ție profundă . În cazuri grave
pacientul va sta în poziție șezândă .
7.3. B ronhografia
Bronhografia este examenul radiologic al arborelui bron șic; se foloseș te pentru diagnosticul
tumorilor pulmonare, a bron șiectaziei.
Pregă tirea bolnavului pentru bronhografie :
– cu 2-3 zile înainte de exam inare i se vor da pacientului expectorante ;
– în ajunul examinări i bolnavul va fi sedat cu fenobarbital ;
– cu 30 de minut e înainte de bronhografie i se v a administra o fiol ă de atrop ină pentru a
reduce secrețiile din căile respiratorii și apoi i se administrează un calmant al tusei ;
20
– se va testa în prealabil sensibilitate a la iod ș i se va opacifica apoi ar borele traheo -bronș ic
cu o substan ță pe baz ă de iod (lipiodol)
– bronhografia se face pe nemâ ncate ;
– medicul face anestezia arborelui traheo -bronșic și îi introduce o so ndă prin care se
introduc substan țele de contrast ;
– bolnavul va fi plasat pe rând î n decubit dorsal, lateral stâ ng, de cubit ventral, lateral drept,
cu toracele ridicat, apoi în pozi ția Trendelen -burg;
– după terminarea exam inării bolnavul nu mănâncă și nu bea t imp de două ore, până câ nd
nu încetează efectul anestezicului ;
– asistenta va avea grijă apoi ca pacientul să expectoreze sputa cu substanță iodată și să nu
o înghită ;
– foarte rar poate ap ărea dupa exam inare febra și eventual o supurație pulmonară .
7.4. Pregătire a bolnavilor pentru exam inarea radiologică a tubului digestiv
Radiografia abdominală pe gol
– se face f ără pregătire prealabilă la bolnavii suspecta ți de abdomen acut ;
– aduce informa ții în perforațiile tubului digestiv și în ocluzia intestinal ă.
Examenul radiologic al stomacului și intestine lor
– organele cavitare pot fi puse în evidență doar cu substan țe de contrast ;
– pregă tirea și exam inarea este contra indicată la bol navii caș ectici, cu insuficiență
circulatorie, î n abdo men acut, peritonite, tromboze și sarc ină;
– pregătirea bolnavului începe cu 2 -3 zile înainte a examenului, când se sistează
administra rea de medicamente cu conț inut în bismut, calciu, fier, iod ;
– în zilele preg ătitoare se va da un regim uș or;
– în ziua examinări i pacientul nu mănâncă și nu fumează ;
– exam inarea se va executa la orele dim ineții;
– ca subs tanță de contrast se va folo si sulfatul de bariu, care nu este toxic ;
– se folosesc suspen sii de bariu pur, în apă , în diferite concentraț ii;
– pentru examenul gastric se folosește o suspensie mai subț ire (bariu/apa –1/2), iar pentru
exam inarea esofagului se foloseș te o suspensie mai concen trată (bariu/apa – 3/2);
– într-o cană , se introduc 150 g sulfat d e bariu sau un pachet original și se adaugă o
mică cantitate de apă caldă cu care se amestecă praful p ână se formează o pastă
groas ă, omogenă, fără grunji ;
– se adaug ă până la 250 ml apă și se amestecă cu o l ingură de lemn, apoi i se dă imediat
bolnavului s ă bea;
– se vor spăla ș i se vor dezinfecta vasele din care a bă ut bolnavul ;
– pacientul se aș ează dezbrăcat sub ecran și i se dă cana în mâ nă, ținută în dreptul
capului ;
– bolnavul va bea la indicaț ia medicului ;
– eliminarea bariului din stomacul sănătos începe imediat ș i se term ină în 2-3 ore,
umplâ nd apoi ansele intestinul ui sub țire;
– după 6-8 ore coloana de bariu ajunge la cec, ia r dup ă 24 de ore umple colonul în
întregime ;
– pentru a urmă ri sub ecran evacuarea bariului din stomac, umplerea intestinul ui și a
colonului, bolnavu l va fi rechemat conform indicaț iei medicului dup ă 2, 8 ș i 24 ore ;
21
– la două ore după î nceperea exam inării bolnavul poate s ă mănâ nce. Pentru examenul
intestinul ui pacientul va sta nem âncat;
– după term inarea examinări i, pe ntru a ajuta eliminarea substanț ei de contrast se va
administra un purgativ, pentru că bariul produce constipa ție;
– exam inarea colonu lui se va face la 24 de ore după administra rea substanț ei de contrast.
Exam inarea radiologică a colonului (irigoscopia și irigografia)
– colonul trebuie evacuat complet și apoi umplut cu substanță de contrast – sulfatul de
bariu;
– substanț a de contr ast se introduce pe cale rectală ;
– cu o zi înainte de efectuarea examenului se introduce un regim hidric , iar cu o seară
înainte se face o clismă ;
– dimineața, în ziua exam inării se repetă clisma evacuatorie ;
– se foloseș te o suspensie de 300 -500 g substanță în 1-1,5 l apă încă lzită la temperatura
corpului ;
– irigoscopia se execută î n decubit dorsal ;
– prin ridicarea și coborâ rea irig atorului se va regla viteza de îna intare a bariului după
dispoziț ia medicului ;
– asistenta va aduce bolnavul la nevoie în poziț ie OAD ș i OAS ;
– exam inarea colonului se poate face ș i prin metoda dublului contrast Fischer ;
– după evacuare a parțială a substan ței de contrast, introduse prin clismă, bolnavul este
așezat pe rând î n decubit ventral, lateral drept, decubit dorsal și lateral stâng pentru a
împr ăștia restul de bariu pe suprafa ța mucoasei ;
– se închide rectul cu sonda obturatoare St rauss ș i se insuflă prin aceasta 500 -1000 ml aer
sub control vizual la ecran, după care se pot efectua radiografiile ;
– insuflarea se va face cu pre siune moderată , întrucât colonul exulcerat poate să se perforeze .
Pregă tirea bolnavi lor pentru explorarea radiologică a că ilor biliare
Vezica biliară nu dă imag ine radiologică, cu excepția cazurilor când este impregnată cu
săruri calcare sau când conț ine calculi radioopaci.
Pentru a vizualiza colecistul, el trebuie umplut cu o substanț ă de contrast. Dac ă se
opacifia ză numai vezica biliară , vor bim despre colecistografie. Dacă se opacifiază întregul
sistem al căilor biliare, î n vederea radiografierii lor, atunci vorbim de colecisto –
colangiografie.
Opacifierea vezicii biliare pe cale intravenoas ă (colecisto -colangiografie):
– se face prin administra rea substanței de contrast pe cale venoasă ;
– se utilizează Iomeprolum (care conț ine iod 30 -50 ) sau Ultra -vistul;
– în dim ineața examenului se evacuează conț inutul intestinul ui gros printr-o clismă înaltă ;
– înainte de injectarea substanț ei radioopace se va testa toleran ța organismului la iod
prin injectarea foarte len tă a unui mililitru de substanță pe cale intravenoasă ;
– în caz de sensibilitate la iod vor apă rea: prurit intens, roșeață și edem al feț ei,
cefalee sau chiar dispnee, grețuri și vă rsături; în acest caz se renunță la
administra rea substanț ei;
– reacția hiperergică se va combate urgent cu substanț e anti-histaminice ;
– medicul va avea la îndemână : acid ep silo-aminocaproic (EAC), hemisucc inat de
hidrocortizon, antihistaminice , apar at pentru oxigenoterapie, soluție de glucoză
pentru perfuzie, norartr inal (substan țele se administrează intravenos);
22
– dacă toleran ța este bună , se va trece la administra rea substan ței încă lzite la
temperatura corpului;
– la adul ți se administrează 1-2 fiole de 20 m l, injectate lent, aproximativ în 10
minut e, în pozi ție de decubit dorsal pe masa de radiografie;
– după injectare se execută imediat radiografiile;
– căile intra și extra hepatice se opacifiază î n 15-30 minut e, termen în care se execută
radiografiile;
– dacă pe aces te cliș ee nu apar că ile biliare, atunci la 40 minut e de la term inarea
injecției intravenoase , se vor administra , într -o singură doză , 2-3 linguri de sirop de
code ină 2%;
– pentru studiul mo tricităț ii vezicii biliare, după executarea radio -grafiei, se va face
proba Boyden;
– ultrasonografia a î nlocuit tot mai mult vizualizarea colecistului și a că ilor biliare .
7.5. Pregă tirea bolnavului pentru exa menul radiologic al r inichilor ș i al că ilor urinare
Se face cu și fără substanță de contrast.
Radiografia renală simplă
– prima explorare e fără substanță de contrast;
– se vor evacua în prealabil intestinul subțire și colonul;
– cu 2-3 zile înainte a examinări i i se va da bolnavului un regim sărac în celuloză ș i
alimente fermentabile;
– se vor administra absorbante ale gazel or: substanțe pe bază de că rbune vegetal;
– în seara dinaintea exam inării i se vor da doar ceai cu pâ ine pră jită;
– în dim ineața zilei examinări i se va face o clismă evacuatorie;
– înainte a radio grafiei, se va controla, exam inând dacă intestinul nu e dest ins de gaze;
– radiografia se face în decubit dorsal, lateral sau î n ortostatism;
– ea pune în evidență umbra r inichilor, eventual calculi renali, ureterali sau vezicali,
calcifică ri tuberculoase .
Urografia
– umplerea cavităț ii renale cu substan ța de contrast se face descendent, pe cale
intravenoasă ;
– ca substanță de contrast se utilizează Urografin sau Ultravistul;
– pregătirea bolnavului î ncepe prin evacuarea gazelor din intestin, ca și î n cazul
radiografiei simple;
– pentru a obț ine o concentraț ie mai mare a substan ței de contrast, se va restrâ nge
cantitatea de lichide administrate ;
– în ziua exam inării bolnavul nu va mai primi ni mic de mâncat sau de bă ut;
– în lipsa lichidelor, urina se concentre ază ș i în substan ța de contrast;
– substanța de contrast se excretă odată cu urina ;
– dimineața, în preajma injectă rii substan ței de contrast, se va face o clism ă evacuatorie;
– se va testa toleran ța la substanța iodată ;
– cantitatea de substanță de contrast necesară este de 20 ml din soluț ie 75% sau 25 ml
din soluție 60%;
– la 8-10 minut e după injectarea substan ței de contrast, aceasta apare în urină ;
– radiografiile trebuie executate î n acest timp;
23
– urografia poate fi asociată cu compre sia ureterelor, cu scopul de a ameliora imag inea
calicelor ș i baz inetelor;
– compre sia se execut ă cu ajutorul unui balon de cauciuc;
– se va renunț a la urografie în caz de insuficiență renală sau hepatică , boală Basedow,
insuficien ță cardiacă decompensată, stă ri alergice, anemii h emolitice, tubercu loză
pulmonară evo -lutivă .
Pielografia
– constă în radiog rafierea r inichiului după opacifierea cavităț ii renale prin introducerea
substan ței de contrast în bazinet pe cale ascendentă ;
– opera ția de o pacifiere se face printr-o sondă cu care se înainte ază până în uretere, sub
controlul cistoscopului;
– testarea sensibilității bolnavului față de iod se va face înainte a introduce rii substanței
de contrast, î n sala de cistoscopie;
– injectarea substan ței de contrast , încălzită la temperatura corpul ui (pentru a nu
produce contracț ii spastice reflexe ale baz inetului), se face în condiții de asepsie
perfectă ;
– injectarea nu se face sub pre siune;
– bolnavul este transportat a poi pe targ ă în sala de radiografie și așezat pe masă .
7.6. Pregătirea și asistarea exploră rilor r adiologice invazive ale inimii ș i vaselor
Angiografia
– însumează imag inile radiologice ale cavităților cardiace și ale sistemului arterial ș i
venos .
Angiocardiografia
– evidențiază cavitățile cardiace ș i ale m arilor vase, prin introducerea în sâ ngele
circulant a unor substan țe de contrast – iod hidrosolubil;
– se fac radiografii simple sau î n serie;
– se folosește substanț a Ultravist;
– o importanță deosebită o are pregă tirea psihic ă a bolnavului, la care va contribui ș i
asistenta ;
– în preziua examinări i se determ ină grupa sangu ină, ureea și creat inina sangu ină, se
explorează funcția hepatică și se dau bolnavului tranchilizante ;
– exam inarea se face pe ne mâncate;
– cu o jumă tate de oră înainte a examinări i, bolnavul va primi o fiolă de M ialgin și una
de Romergan;
– bolnavul v a fi conectat la E CG, oximetru ș i ten siometru pentr u monitorizare
permanentă în timpul investigaț iei;
– testarea sensibilității la iod se face dup ă metoda cunoscută ;
– dacă injectarea substanț ei de con trast se face prea rapid pot apărea: valuri de caldură,
cefalee, congestia feț ei, tuse , dispnee;
– readucerea bol navului î n salon se va face cu patul rulant sau cu targa .
Aortografia
– pune în evidență , cu ajutorul substan țelor de contrast, aorta ș i ramurile ei .
24
Coronarografia
– se face prin vizualizarea arterelor coronare ș i a ramurilor lor prin umplerea cu
substa nță de contrast;
– cateterul introdus în inima st ângă, pe cale arterială , retrogradată , poate fi introdus sub
control radi oscopic prin orificiul aortic, î n arterele coronare .
7.7. Pregă tirea bolnavului pentr u examenul radiologic al cavităț ii uter ine
Metoda radiologică prin care sunt vizualizate uterul și cavităț ile uter ine, prin introducerea
unei substanț e de contrast:
Histerosalp ingografia
– metodă invazivă care necesită precauție și condiț ii de asepsie ;
– instrumente necesare: aparat Schultze, ser ingă, canul ă, manometru, valve vag inale, pensă
uterină, histerometru, tampoane, substanță dez infectantă pentru spălătura vag inală,
irigator ș i substan ță de contrast;
– instrumentele vor fi aș ezate pe o mă suță acoperită cu un câ mp steril, de unde asistenta va
servi medicul;
– exam inarea se practică î ntre a 7 -a și a 18-a zi de ciclu menstrual;
– cu 2-3 ore înainte a examinări i se face o clismă ;
– se administrează , în același timp, o fiolă de Papaver ină și o tabletă de Romergan;
– se face sp ălătura vag inală cu o substanță antisept ică;
– colul ut erin va fi badijonat cu t inctură de iod;
– se dau antibiotice de protec ție;
– exam inarea se face pe masa de radiologie în poziție g inecologică ;
– după terminarea radiografiei se spală uterul ș i vag inul;
– bolnava ramâne la pat încă o jumătate de oră .
7.8. Pregătirea și asistarea exploră rilor radiologice a le craniului
Radiografia simplă a craniului
– nu necesită nici o pregătire prealabilă ;
– se execută incidența față ș i profil .
Arteriografia cerebrală
– se foloseș te pentru diagnosticarea tumorilor cerebrale .
Computer -tomografia cerebrală
– se preg ătește psihic bolnavul;
– se face î n caz de tumori cerebrale, abcese, hemoragii , infarct cerebral ;
– nu necesită nici o pregă tire prealabil ă.
8. PREGĂTIREA ȘI ASISTAREA BOLNAVILOR LA EXAMINĂRI ULTRASONOGRAFICE
Ecografia
– este o metodă fără efecte nocive asupra organismului;
– utilizează , pentru formarea imag inii, ultrasunetele;
25
– de multe ori, aplicarea ultrasonografiei se face concomitent cu metode endoscopice de
exam inare;
– undele transductoare sunt introduse cu ajutorul aparatului endoscopic î n organele cavitare
(esofag, stomac, rect);
– exam inarea se face pe nemâ ncate în cazul ecografiei abdominale;
– se administrează absorbante ale gazelor ș i la nevoie un purgativ;
– pentru examenul organelor genitale fem inine, pacienta trebu ie să fie cu vezica pl ină
(ecografia pelvină);
– bolnava poate consuma, cu 2 -3 ore înainte de exam inare, 500 -700 ml lichide pentru
examinarea uterului și a ovarelor;
– examinarea unor organe nu necesită pregă tire: cordul, vasel e mari, r inichiul, glanda
mamară , tiroida;
– majoritatea examinări lor se fac î n decubit dorsal, uneori se apelează la decub it lateral;
– ecografia pelv ină pune în evidență sarc ina începând cu a 6 -a săptamâ nă de sarc ină.
9. PREGĂTIREA ȘI ASISTAREA EXAMINĂRILOR ENDOSCOPICE
Endoscopia :
– examen pentru organe cavitare ;
– se folosesc endoscoape flexibile;
– endoscopul este un cablu optic format din aproximativ 200000 fibre de sticlă ;
– imag inile pot fi prelucrate de aparate de fotografiat sau pe sistem video;
– avantaje : se pot preleva secreț ii, biopsii, se pot introduce substanț e medicamentoase;
– endoscopul se va dezinfecta și se va steriliza după fiecare exam inare fi indcă poate
vehicula germeni;
– aparatele metalice vor fi sterilizate la autoclav;
– aparatele cu elemente optice, dacă vin în contact cu lichidele organismului, vor fi
sterilizate cu vapori de trioximetilen sau oxid de etilen .
9.1. Bronhoscopia, Gastroscopia, Colonoscopia
Bronhoscopia :
– se foloseș te bronhofibroscopul;
– bolnavul este pregă tit psihic de către asistenta medicală ;
– i se administrează calmante;
– exam inarea se face dim ineața, pe nemâ ncate;
– cu 30 de minut e înainte de exam inare se administrează sedative ale tusei ș i mucolitice;
– pacientul se va așeza pe scaun și este rugat să colaboreze;
– va fi ane steziat prin gargara cu lichid încă lzit la 35ș;
– pacientul ț ine limba afară ;
– seringa cu anes tezic împră știe substan ța prin laringe în trahee ș i bronhii;
– uneori sunt necesare două anestezii sau anestezia generală ;
– bolnavul se așează în decubit dorsal cu capul î n exten sie;
– una din asistente fixeaz ă capul și urmăreș te bolnavul;
– după exam inare, pacientul nu mănâ ncă 4 ore, apoi timp de 2 -3 zile primește un regim
ușor pentru cruț area lar ingelui .
26
Gastro scopia
– se folosește în scop diagnostic , dar și pentru a îndepărta polipi, corpi stră ini sau
pentru a preleva biop sii;
– se insuflă aer î n stomac;
– se foloseș te endoscopul flexibil cu vedere ax ială de 120 -130 cm;
– se foloseș te un spray anesteziant;
– exam inarea se face pe nemâ ncate;
– se interzice fumatul;
– se îndepărtează protezele;
– se poate administra diazepam sau d ormicum pe cale injectabil ă;
– după ce se trece de esofag, pacientul va fi culcat, de asistentă , pe masa de exam inare,
în decubit lateral stâ ng;
– este necesară o tăviță renală ;
– gastroscopul va fi uns cu un tifon cu glicer ină;
– după examinare, pacientul elimină mucus ș i aer;
– exam inarea durează 5-7 minut e;
– bolnavul mai ră mâne culcat încă o jum ătate de oră ;
– pacientul nu va mâ nca timp de două ore.
Colonoscopia
– se poate vizua liza mucoasa intestinul ui gros în toată lungimea lui;
– se folose ște colonoscopul flexibil, lung de 150 -158 cm;
– aparatul se lubrifiaz ă cu ulei de vasel ină;
– se folosesc mă nuși sterile de cauciuc;
– piesele bioptice sau țesuturile îndepărtate în timpul intervenț iei se pun în soluț ii
conservante (formol);
– bolnavul se pregăteș te psihic ;
– colonul trebuie golit;
– cu 2-3 zile înainte de exam inare se inițiază un regim hidro -zaharat;
– cu aproximati v 16 ore înainte se administrează un purgativ (Fortrans, Forlax);
– se vor face m inim două clisme până la apariția unui conț inut clar;
– pacientul va primi o premedicaț ie: m idazolam intravenos sau scobutil;
– exam inarea se face î n camera de endoscopie;
– pacientul va fi așezat în decubit lateral stâ ng cu coapsele flectate pe abdomen;
– asistenta lubrifiază aparatul și menț ine poziț ia bolnavului;
– avansarea aparatului poate dura mai mult de o or ă;
– asistenta va supraveghea ș i starea pacientului: culoarea fe ței, pulsul, res pirația;
– după term inarea examinări i, pacientul va fi transportat în salon , unde va r ămâne sub
supraveghere cel puț in 24 ore;
– după exam inare, chiar și a doua zi, pacientul acuză un disconfort abdom inal
determ inat de disten sia gazoas ă din timpul examinări i;
– în cazuri fo arte rare, colonoscopia poate să se soldeze cu perforaț ia intestinul ui gros:
primele semne (ac uze dureroase) pot ap ărea cu întârziere ș i trebuie raportate
medicului ;
– se pot recolta biop sii, se pot extirpa polipi;
– piesele recoltate se vor transporta la laborator;
– colonoscopul va fi curățat ș i sterilizat .
27
10. REGULI GENERALE DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR
– respectarea î ntocmai a medicamentelor prescrise;
– identificarea medicamentelor administrate ;
– verificarea calităț ii medicam entelor administrate (fiole fără sediment, culoare modificată );
– respectarea că ilor de administra re: per os, subcutanat, intra-muscular, intravenos;
– respectarea dozajului prescris;
– respectarea orarului de administra re (la antidiabetice, antibiotice etc );
– respectarea somnului bolnavului;
– evitarea incompatibilităț ilor între medicamente;
– luarea medicamentelor în prezenț a asistente i medicale;
– servirea bolnavul ui cu doze unice de medicamente;
– prevenirea infecțiilor intraspitaliceș ti.
Căile de administra re a le medicamentelor
– orală : tablete, capsule, siropuri, po țiuni,
– rectal ă: supozitoare ,
– prin mucoa sa respiratorie: oxigen, inhalaț ii,
– percutanată ,
– prin aplica ții locale ,
– parenterală: injecții.
Administra rea medicamentelor
Date generale
Medicamentele sunt substan țe care au scopul de a preveni, ameliora sau v indeca bolile.
– doza terapeutică reprezintă doza utilizată pentru ob ținerea efectului terapeutic dorit, fără a
produce afecțiuni toxice asupra organismului.
– doza maximă reprezintă cea mai mare doză suportată de organism, fără a produce
efecte toxice.
– doza toxică provoacă o reacție toxică, periculoasă pentru organism.
– doza letal ă este doza care omoară omul.
Medicamentele pr escrise de medic
Asistenta trebuie să cunoască :
– medicamentele după aspectul lor exterior și proprietăț ile lor fizice;
– dozele terapeutice ș i maximale, limitarea prescrierilor sub dozele toxice;
– indicația medicamentelor utilizate;
– modul de administra re al medicamentelor;
– incompatibilitățile medicamentoase, în special în cazul infecțiilor;
– modul de pă strare a l medicamentelor;
– timpul necesar până la obț inerea efectului medicamentelor;
– efectele secundare ale medicamentelor:
aspir ina – iritația gastrică,
miofil in – injectat rapi d produce că ldură , cefalee, insomni e,
isodinit, nitroglicerină – cefalee ,
furosemid fiole – coboară prompt tensiune a arterială ,
scobutil – uscăciunea gurii ,
antibiotice – reacții alergice (penicil ină).
– fenomenele de obișnuiță ș i acomodare .
28
Administra rea medica mentelor î n spital
Medicamente le prescrise de medic se scriu în condica de prescripț ii care se trimite la
farmacie. Asistenta preia ș i verific ă medica mentele primite de la farmacie ș i le
distribuie fiecă rui bolnav în parte, î n recipiente (păhă rele).
Unii b olnavi iau medicamentele de față cu asistenta medical ă.
Aparatul de medicamente reprezintă stocul de medicamente ș i materiale dest inat
tratamentelor curente folo site în comun, satisfacerii necesită ților neprevăzute și de
urgență . Aparatul este un dula p compartimentat, de fapt o mică farmacie.
Medicamentele sunt ordonate pe categorii : uz intern, extern, pe aparate sau efecte
(analgezice, hipnotice, antipiretice, anestezice, antibiotice, diuretice sau purgative,
tonicardiace , antispastice).
Degradarea medicamentelor trebuie prevenită prin păstrarea c orespunzătoare (de umiditate,
căldură) a medicametelor și consumarea lor î n timp util.
Oxigenoterapia
Oxigenul este un gaz iritant care se administrează pe cale respiratorie , prin instalații speciale care îl
umidifică . Oxigenul se administrează cu ajutorul:
– unei sonde nazale fixate cu leucoplast;
– măștii de oxigen care asigură o inhalație bună ș i inhalare 100%;
– cortului de oxi gen care înlă tură inconvenient ele aparatelor care se aplică pe față, acoperă
extremitatea cefalică a pacientului sau tot patul. Bolnavul inspiră și expiră liber sub cort ,
ceea ce încălzește și încarcă cu vapori de apă atmosfera de sub cort. Din acest motiv,
oxigenul introdus din sursa centrală de oxigen sau rezervor, prin reductorul de pr esiune,
sub cort nu se umidifică cu apă prin barbotare, ci va fi trecut printr-un vas metalic cu
gheață, care îl răcește înainte de a ajunge la bolnav;
– izolatoarele – se folosesc la copii (sugari) acoper indu-le doar capul .
Inhalarea de aerosoli
Reprezintă un alt mijloc de administra re al medicamentelor pe cale respiratorie. Unele substan țe
antiastmatice se introduc î n organism prin inhalare. Prin aerosoli se pot introduce în organism , prin
depunerea lor pe suprafața că ilor respiratorii, antibiotice, anestezice, antialergice, bronho –
dilatatoare, hemostatice locale, expectorante , cu scopul de a ac ționa local sau, dup ă resorbția lor ,
general. Aparatele cel e mai folo site la noi utilizează pulverizația gazoasă sub pre siune.
Tratamentul cu aerosoli nu necesită pregătirea prealabilă a bolnavului. Inhalare a se face
printr-un amboul introdus î n gur ă, prin tuburi nazale un i sau bilaterale, printr-o mască de
material plastic sau prin sonda Nélaton.
Asistenta îi va explica bolnavului cum să îș i regleze respira ția în cursul tratamentului, fă când
inspira ția prin ambou și expirația î n afara acestuia. Se umple rezervorul generato rului cu
medicamentul dizolvat în apa distila tă, se reglează aparatul de încă lzire la temperatura dorită
și se aplică amboul pe faț a bolnavului. Pacientul va sta în poziț ie șezândă sau semișezâ ndă.
Administra rea medicamentelor pe cale percutanată
Introducerea medicamentelor în organism prin fricționare :
– salicilatul de metil și sulf î n tratamentul reumatismului ;
– se mai utilizează alifii, ulei uri, emul sii cu care se masează pielea până la 20 min, apoi se
badijonează suprafaț a pentru a nu unge lenjeria patului.
Aplicarea medicametelor pe suprafa ța tegumentelor se face sub form ă de:
29
– pudraj (praf cu talc, caol in, antibiotice) ;
– comprese medicamentoase reci, calde sau prișnițe (soluții medi -camentoase – soluț ie
Burov, apa de plumb, rivanol) ;
– badijonă ri – se toarnă peste un tampon cu be țigaș soluț ia, de exemplu t inctura de iod
pentru dez infecta rea pielii în chirurgie sau în caz de puncț ii;
– unguente le – au la baz ă o substanță grasă, trebuie ținute la rece, pot conț ine corticoizi,
sulf pentru scabie sau antibiotice ;
– spray -urile – sunt forme medicamento ase folo site pentru ulceraț ii sau escare de decubit,
sunt bine tolerate și comod de administra t;
– băile medic inale.
11. TRANSFUZIA DE SÂNGE
Prin transfuzie se î nțelege introducerea de sânge, plasmă sau globule ro șii în sistemul
circulator al unui bolnav.
11.1. Indicații
Transfuzia a re următoarele indicații importante :
– restabilirea masei sangui ne și asigura rea numărului de globule roș ii în caz de
hemoragii, anemii sau st ări de ș oc;
– stimularea hematopoiezei (transfuzii mici ș i repetate);
– mărirea capacității de coagulare a sângelui, prin introducerea în sângele primitorului a
noi cantităț i de elemente nec esare procesu -lui de coagulare, î n caz de hemofilie,
trombocitopenie, coa gulare intravasculară disem inată;
– depuraț ia organismului prin înlocuirea totală sau par țială a sângelui încărcat cu
substanțe toxice , cu sânge proaspă t.
Transfuzia se poate face :
– direct – cu sânge proaspă t;
– indirect – cu sâ nge conservat .
Transfuzia direct ă nu se mai practică , ci se folosește sâ ngele conservat. Donatorii se verifică
să nu aibă eventuale infecții transmi sibile cu virus hepatic C, HIV, VHB, lues, malarie sau
alți germeni. Condiția realiză rii transfuzi ei este cea de compatibilitate î ntre sângele
donatorului ș i cel al primitorului. De aceea, în primul rând, se determ ină grupa sangui nă și
Rh-ul primitorului. Trebuie să existe o identitate antigenică între sângele donatorului ș i cel al
primitorului.
În sânge există aglut inogene care sunt fix ate pe eritrocite ș i aglut inine. Cele mai importante
aglut inogene sunt: A, B și Rh. Grupele sang uine sunt: O(I), A(II), B( III) ș i AB (IV).
Pe eritrocite se mai găseș te un aglut inogen numit „factorul Rhesus” sau Rh. Factorul Rh se
poate gă si pe eritrocite independent de aglut inogenele din sistemul ABO. Nu există
aglutinine naturale specifice față de factorul Rh. Ele pot apă rea sub formă de anticorpi de
imunitate la persoanele Rh-negative, anticorpi provocați prin transfuzii repetate cu sâ nge Rh –
pozitiv, conț inând aglut inogenul Rh. Cu ocazia transfuziilor, trebuie să existe ș i o
30
compatibilitate în sistemul Rh. Incompatibilitatea de factor Rh poate produce acc idente
posttransfuzionale, mergând uneori până la moarte. Determ inarea factorului Rh se va face, î n
mod special, la gravide.
Pungile cu sânge de transfuzat conț in de obicei 250, 350, 400 sau 450 ml sânge. Transportul
sângelui conservat de la sta ția de recoltare ș i conservare la punctul de transfuzie se face î n
frigidere portabile sau valize izoterme î n care se introduce un lichid de răcire la +4ș, + 6șC.
Sângele so sit de la pun ctul de transfuzie se utilizează imediat. În caz contrar, va fi pă strat l a
frigider la +4, +6șC. Sângele păstrat câ teva ore la frigider cu punga suspendată, se
sedimentează î n 3 straturi. Stratul inferior con ține hematiile, urm ătorul strat cu prinde
trombocitele ș i leucocitele, apoi urmează plasma. Înain te de a fi transfuzat, s ângele va fi
omogenizat prin câteva mișcări f ine, de ră sturnare a pungii. Sc uturarea pungilor este
interzisă .
11.2. Tehnica tran sfuziei de sâ nge
Prima dată se face determ inarea grupei sanguine ABO și Rhesus a primitorului din 10 ml
sânge proaspă t, introdus în eprubete cu nume, prenume și data naș terii. Pentru transfuzia
preparatelor care con țin eritrocite trebuie ca sistemele ABO ș i Rhesus să fie compa tibile.
Pentru plasma conservată ș i concentrat ul de trombocite, pe cât po sibil se transfuzează
preparate compatibile în sistemul ABO ș i Rhesus. De regulă , pentru transfuzia de concentrat
de trombocite nu este necesar testul de compatibili tate directă .
Medicul controlează numele înscris pe flacoanele care trebuie transfuzate, nume le
primitorului, grupa sângelui, data de expirare ca și calitatea flacoanelor (flacoane deteriorate,
modificarea culorii, hemoliza). După încălzirea flacoanelor la temperatura camerei,
transfuzia se face imediat. În transfuzii masive, transfuzii la nou -născuți, precum și în cazul
prezenței anticorpilor la rece se face încălzirea flacoanelor prin flux continuu, prin spirale
speciale de încălzit, până la 37șC. Dacă temperatura depășeste 37șC se denaturează
proteinele.
Grupa sangui nă primitor Grupa sangui nă donator
O
A
B
AB O
A, O
B, O
AB, A, B, O
Se folosește calea venoasă de acces, de calibru mare, folos ind acul special de perfuzie
intravenoasă continuă , cel p uțin numărul 17 G. Nu se adaugă medicamente. Pe calea
intravenoasă de acces nu este permis să se introducă decât soluț ie 0,9% de NaCl. Se
utilizează î ntotdeauna set de transfuzii cu filtru. Trusa pentru perfuzat sânge, ambalată și
sigilată, se folosește numai o dată apoi se aruncă .
11.3. Pregătire a bolnavului
– transfu zia de sânge se execută în salon la patul bolnavului ;
– asistenta pregăteș te bolnavul ; transfuzia se face pe nemâ ncate ;
– în caz de urgență nu se va ț ine cont de starea de umplere a stomacului ;
31
– bolnavul își va evacua vezica ș i intestinul gros;
– bonavul va fi așezat î n decubit dorsal ;
– brațul bolnavului poate fi imobilizat î ntr-un jgheab special ;
– pacientul va fi bine învelit pentru a evita frigul ș i frisoanele ;
– se scoate aerul din punga cu sânge de transfuzat ;
– se pune punga pe un stativ ;
– se puncționează vena și se fixează acul ș i amboul tubului cu leucoplast ;
– se controlează ritmul de scurgere de 10 -15 pic ături/minut ;
– se acoperă braț ul bolnavului cu un c âmp steril ;
– numărul picăturilor se poate urmă ri la 30 -60 minut e.
11.4. Supravegherea bolnavului î n cursul transfuziei
– pacientul nu va fi lă sat singur nici un minut ;
– asistenta va supraveghea în permanență atât starea bolnavului cât ș i modul de
funcționare a aparatului ;
– în caz de accidente posttransfuzionale se va anunț a imediat medicul ;
– dacă sâ ngele nu se mai scurge, asistenta va verifi ca permeabilitatea tuburilor (să nu se
formeze un cheag) cât și pozi ția acului în venă
– dacă sângele va coagula pe ac se va schimba acul ;
– după terminarea transfuziei se vor pă stra 5 -10 ml s ânge pentru verificări ulterioare, în caz
că vor apă rea accidente posttransfuzionale tardive ;
– cantitatea de sânge administra tă, precum ș i numele transfuzorului se notează pe foaia de
observaț ie a pacientului ;
– după transfuzie, pacientul va ră mâne î n pat, bine învelit ;
– temp eratura camerei va fi cea optimă, ev entual cu 1 -2șC mai ridicată ;
– imediat după terminarea transfuzi ei bolnavul poate bea lichide călduț e, iar după două ore se
poate alimenta .
11.5. Accidente transfuzionale și posttransfuzionale
În cursul transfuziei și după term inarea acesteia pot să apară o serie de accide nte. Aspectul
lor clinic este mai variat și asistenta are obligația de a le recunoaște cât mai devreme. Mai
importantă este prevenirea acestor accidente.
În acest sens asistenta trebuie să cunoască, în primul râ nd, cauzele accidentelor. Aceste a pot fi:
1. Incompatibilitatea de grup în sistemele O, A, B. Este unul dintre cele mai grave
acciden te posttransfuzionale, manifestându -se sub forma ș ocului hemolitic. Acesta
trebuie recuno scut la timp, pentru că poate fi fatal. Semnele precoce se mani festă prin
frison, stare generală alterată , tahic ardie, dispnee, paloare, cianoză, vâjâituri î n urechi,
dureri lombare, hematuri e (hematiile distruse eliberează hemoglob ina pe cale urina ră), se
blochează glomerulii renali, apare insuficien ța renală cu anurie.
La apariț ia pri melor simptome de alterare a stă rii generale cu: senza ția de frig, frison,
cefalee, dureri lombare, asistenta întrerupe imediat transfuzia și avertizează medicul.
Până la venirea acestuia înveleș te bine bolnavul, îi recoltează urina , începe hidratarea
cu lichide călduț e pe cale bucală ș i preg ătește trusa de prim -ajutor î n caz de accidente
post-transfuzionale, inclusiv apar atul de oxigen. Transfuzia de sâ nge se face
32
obligatoriu izogrup: bol navii cu Rh -negativ vor primi sâ nge doar de la donatori Rh –
negativi .
2. Transfuzia unui sânge alterat . Sângele hemolizat produce fenomene asemănătoare
șocului transfuzional.
Sângele infectat cu germeni virulenț i provoacă frisoane foarte puternice , care apar de
obicei la una-două ore de la term inarea transfuziei, spre deosebire de frisonul care
apare la incompati -bilitatea de grup, care debuteaz ă chiar în timpul trans fuziei. Până la
interven ția medicului, asistenta va încălzi bolnavul cu pă turi și termofoare și îl va hidrata cu
băuturi calde, uș or excitante (ceai, cafea).
Sângele infectat cu VHC, HIV, VHB, spirochetta pallida nu provoacă reacții imediate ,
ci tardive, după trecerea perioadei de incubaț ie.
Embolia pulmonară cu cheaguri se manifestă ca un accident hiperacut. Bolnavul
devine ciano tic, agitat, dispneic, tuseș te și are dureri toracice, hemoptizie. Asistenta îi
va administra oxigen, îi va face respiraț ie artificial ă sau va pregă ti, eventual, trusa
pentru intubație traheală .
3. Introducerea aerului în vasele sanguine este o complicație rară și apare dacă sângele se
administrează sub pre siune. Apare puls slab, tensiune arterială scazută , dureri toracice,
deces.
4. Administrarea într -un ritm accelerat a unei mari cantități de sânge poate provoca dilata ția
acută a inimii, care se manifest ă prin simptome le insuficien ței cardiace acute: tahicardie,
dispnee, cianoz ă, scăderea tensiunii arteriale. Asistenta va opri transfuzia, va anunța
medicul și se v a pregăti cardiotonice ș i opiacee .
5. Transfuzia sângelui neîncălzit poate provoca hemoliză cu insuficiență renală, ș oc
posttransfuzional, acido ză, stop cardiac. Asistenta va înștii nța medicul la primele semne.
6. Reactivitatea neobișnuită a bolnavului apare datorită incompa -tibilității proteinelor din
sângele donatorului și sâ ngele primitorului. Uneori apare o ușoară cefalee sau stare
subfebrilă, alteori reacț ii urticariene sau edeme. La acești bolnavi, în loc de sâ ngele
integral se vor prefera hematiile spă late sau transfuzia va fi precedată de medica ție
desen sibilizantă cu ACTH, h emisucc inat de hidrocortizon sau Romergan.
12. FUNCȚIONAREA UNITĂȚILOR DE TERAPIE INTENSIVĂ
Unităț ile de ATI sunt saloane, servicii sau secț ii de spita l, grupate cu anexele necesare într -un
singur complex care funcționează cu intensitate permanentă, internând bolnavi foarte gravi,
în stare critică, care necesită o supraveghere permanentă ș i de cele mai multe ori o instalație
și o aparatură deosebită, în vederea redresării sau menț inerii funcț iilor vitale.
Scopul acestei unităț i este restabilirea func țiilor vitale ale organismului, circula ției,
respira ției, excre ției, indiferent de specialitatea de care apar ține bolnavul, problemele de
reechilibrare fi ind identice cu cele ale pacien ților chirurgicali, cardiaci, renali etc.
Îngrijirea bolnavilor în unităț ile de ATI au un caracter pasager. Ea durează numai până la
reechilibrarea dereglărilor funcț ionale vit ale, după care bo lnavul este retransferat la secția de
specialitate de care aparț ine. Această durată variaz ă de la câteva ore până la 5-6 zile.
33
Unitatea d e ATI are la baz ă: saloane mari, d e obicei cu 6 paturi, divizate în alte încă peri mai
mici cu 3 -2, respectiv un pat. Saloanele sunt grupate în două zone dist incte: septică și
aseptică, în vederea prevenirii infecțiilor intraspitalicesti. Saloanele sunt prevă zute cu
tampoane, numit e camere filtre, unde se schimbă halatele și încălțăm intea de protecț ie.
Pereț ii desp ărțitori ai salonului, de la 1,5 metri, sunt supra înălțați cu sticl ă, iar paturile sunt
despărț ite între ele prin panouri mobile de aceea și înălțime. Despă rțirea paturilor cu dr aperii
nu este recomandată , fiindcă împiedică supravegherea a nsamblului salonului, acumulează
praful și reprezintă surse periculoase de infecție.
Salonul are o boxă rezervată pentru asistenta de serviciu, amplasată în așa fel încât să poată
supraveghea deodat ă pe to ți bolnavii din salon.
Secția de ATI are leg ături func ționale directe cu serviciul de primire și cu blocul operator.
În saloanele de ATI este important să se realizeze un microclimat optimal: aer condi ționat și
sterilizat, temperatura optimă de 20 -22°C, lum ină indirectă , odihnitoare.
Paturile trebuie s ă fie înconjurate de spa țiu suficient pentru aparate și personalul de îngrijire.
În aceste saloane se utilizează diferi te tipuri de paturi de ATI prevăzute cu apă rătoare, ro ți
pentru deplasare, dispozitive mecanice pentru schimbarea pozi ției bolnavului și anexe pentru
perfuzii și transfuzii. În orice moment pacientul poate fi deplasat în sala de operaț ie sau în
alte s ăli fă ră a fi ridicat din pat sau să se întrerupă tratamentul. În pat se folosesc saltele
antidecubit. La fiecare pat sunt adaptate instalaț iile pentru administra rea de oxigen, pentru
aspirația secreț iilor, pentru tratamente cu aerosoli, instalaț iile de lum ină, precum și
dispozitivele de conectare ale ap aratelor de supra veghere. Detectarea lor se semnalizează
optic și acustic în boxa asistente i de serviciu.
Rinichiul artificial și chesonul pentru adm inistrarea oxigenului sub pre siune se așează în câte
o cameră separată .
Magaziile de lenjerie curată și murdară , oficiul, baia și WC-ul comp letează unitatea de ATI.
Sarcini le asistente i medicale în secția de ATI sunt legate în mare măsură de inventarul tehnic,
pe care trebuie să îl întrețină în stare perfectă de func ționalitate și sterilitate.
Exist ă truse pentru intubaț ie puse în genți care v or fi duse de că tre asistent ă medicului în
situații de urgență . Asistenta din unitatea de ATI trebuie să aibă cunoș tințe multilaterale de
tehnică medicală . În secție se gă sesc aparate portabile de E CG, de radiolo gie sau alte aparate
electronice de supraveghere a bolnavilor. Unele dintre acestea măsoară automat: tensiune a
arterială , presiunea venoas ă, pulsul, respira ția, traseul E CG și EEG la 6 -12 bolnavi deodată .
Sarc inile a sistentei :
– pregătire , răspundere, muncă în echipa, răbdare ;
– sondaj vezică ;
– recoltă ri sânge de urgență ;
– dezbră carea și toaleta bolnavilor ;
– punerea în funcț iune a defibrilatorului .
Asistenta va urmă ri:
– planul de hidratare a bolnavului ;
– planul de alimentare a bolnavului ;
34
– schema de tratament ;
– predar ea sarc inilor turei urmă toare ;
– observarea tegumentelor, a aspectului pansamentelor, tuburilor de dren și aspiraț ie;
– se vor contoriza lichidele introduse și cele elim inate;
– igiena riguroasă a bolnavilor pentru prevenirea infecțiilor.
13. ASISTAREA MICILOR INTERVENȚII CHIRURGICALE ȘI ÎNGRIJIREA PLĂGILOR
Micile intervenț ii chirurgicale se efectuează în secțiile de chirurgie, dar și în alte specialități .
Se vor respecta regulile riguroase de asep sie. În vederea intervenț iei, asistenta va ave a
instrumentarul și materialul necesar steril.
Instrumentarul
a) Instrumente pentru diagnostic:
– spatula linguală – lama metalică de 12 -15 cm, cu două unghiuri;
– specul nazal/auricular;
– pelvimetrul, valva vaginală;
– mănuși de cauciuc – trebuie să fie sterile, se vor pudra cu talc .
b) Instrumente pentru injecții și puncții :
– seringi ;
– ace de unică folosință – pentru injecții intradermice, injecții subcutane, injecții
intramusculare, puncții venoase, puncții anestezice, puncții lombare, pentru
aspirații ;
– trocare – pentru extragerea unor lichide din organism .
c) Instrumentele utilizate în tratamentul chirurgical curent:
– pense simple ,
– pense anatomice (cu zimți) ,
– pense chirurgicale (cu dinți lungi) ,
– pense hemostatice (cu dinți sau cu fălci ovale) ,
– foarfecele chirurgicale (pentru tăiat pansamentele) ,
– pensele și foarfecele vor fi desfăcute și spă late cu peria.
Materiale și instrumente necesare :
– seringi de diferite mă rimi,
– fiole de xil ină 1% sau 4% ,
– 1-2 bisturie ,
– foarfeci drepte și curbe ,
– pense: chirurgicale, anatomice, hemostatice și depărtătoare ,
– tăvițe renale, tuburi de dren ,
– ace chirurgicale cu portacul corespunzător ,
– casolet ă cu câmpuri sterile ,
– feșe de tifon ,
– mănuși sterile de cauciuc ,
– romplast ,
– eprubete sau lame pentru recoltat secre țiile ce se vor da pentru examenul bacteriologic la
laborator .
35
Pregătire a bolnavului :
– asistenta va face o pregătire psihică a bolnavului ;
– pacientul nu mănâncă în ziua intervenț iei;
– se face o pregătire a câmpului operator: se rade părul, se degresează tegumentele, se
dezinfecteaz ă apoi cu beta dină sau cu t inctură de iod ;
– în timpul micilor intervenții chirurgicale, asistenta va avea mâi nile dez infectate și va
purta masc ă și bonetă ;
– instrumentele vor fi a șezate pe un c âmp steril pe o m ăsuță de sticl ă;
– obiectele nesterile nu se vor at inge de câ mpul steril .
În timpul intervenției asistenta va avea urmă toarele sarcini :
– serveș te medicul cu instrumentele necesare ;
– ajută la tamponarea rănii și la hemostază ;
– aplică pansamentul ;
– supraveghează bolnavul ;
– servește materialele de sutură ;
– după intervenție, va așeza pacientul comod, îl va imbră ca, îl va acoperi și îl va
supraveghea ;
– va strâ nge și va curăța instrumentarul și materialele folo site;
– va urmări pansamentul bolnavului , să fie bine fixat și să nu aibă hemorag ii;
– pansamentul se schimbă zilnic sau la două zile.
Îngrijirea plăgilor
Modul de îngrijire a unei plă gi dep inde de tipul plă gii, de profunzimea ei, dacă este infectată
sau nu și de starea generală a bolnavului.
Reguli :
– să existe condi ții de asep sie perfectă ;
– pansamentul să asigure o bună absorbție a secreț iilor;
– plaga va fi ferită de factori nocivi ;
– se va a sigura un repaus perfect al regiunii lezate .
Îngrijirea plăgilor se face de prefer ință în sala de tratamente, dar dacă pacientul este în stare gravă
se poate face și la pat. Asistenta va pregă ti materialele necesare: pansamente, fe și, soluț ii
dezinfectante, instrumentarul. Asistenta se va spă la pe mâi ni și își va pune mă nuși de cauciuc.
Pacientul va fi așezat comod, șezâ nd sau culcat. Se v a îndepărta cu grijă fașa sau vechiul
pansament. Asistenta exam inează plaga, apoi o cură ță. Tot ceea ce se va îndepă rta de pe
plagă : pansamente, tampoane, cruste se vor arunca într-un incinerator electric. Dup ă curăț ire
se vor dez infecta și degresa tegumentele d inspre rană spre exterior. Dez infectarea se face cu
alcool iodat 1% sau alcool de 70°. Rana se poa te spăla cu apă oxigenată. După aseptizare se
aplică un pansament protector. Pe rană se pot aplica 2 -3 comprese sterile u scate sau umezi te
cu o substanță antiseptic ă indicată de medic. Compresele se aplică cu ajutorul penselor. Peste
comprese se așează un strat de vată sterilă , hidrofilă . Gro simea stratului de vată depinde de
cantitatea de exudat pe care plaga î l produce. Fixarea pansament ului se face cu leucoplast.
Dacă pansamentul s -a efectuat în salon, după terminare, asistenta va aeri si salonul.
36
14. PREGĂTIREA PREOPERATORIE ȘI ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE A PACIENȚILOR
Pregă tirea pacientului pentru operaț ie are obiective specifice :
– restricția aportului de alimente ș i lichide ;
– pregătirea câ mpului operato r (suprafața cutanată );
– recoltarea produselor pentru examene de laborator ;
– efectuarea igiene i personale ș i pregă tirea psihică a bolnavului ;
– asigurarea siguran ței pacientului după administrarea medicaț iei preanestezice ;
– pregă tirea documentelor pacientului pentru operație: revederea semnă turii
consim țământului chirurgical .
Pregătirea pacientului în ziua care precede operaț ia:
se face o pregătire psihică a pacientului ;
se administreaz ă la indica ția medicului sedative, hipnotice î n seara dinaintea
interven ției pentru a asigura o odihnă adecvată a pacientului în timpul nopț ii;
igiena pacientului :
– se face baie, duș sau toaleta pe regiuni, la pat, în cazul bolnavilor imobilizaț i;
– se cur ăță regiunea ombilicală ș i zonele de flexie pentru a reduce riscul infec ției
prin floră cutanată .
Crearea câmpului operator:
– se epilează zona de in tervenț ie prin raderea pilozităț ilor cu un aparat de ras individual ,
pe o suprafață largă (15/25 cm);
– se interzi ce folosirea cremelor depilatoare ;
– se dezinfectează zona ras ă cu alcool medicinal sau betadină .
Supravegherea înaintea operației constă î n:
– măsurarea funcț iilor vitale: puls,TA, temperatură , respiraț ie;
– se cântă rește bolnavul pentru dozarea premedicației și anestezicelor ;
– se notează eventualele semne de infecție de că i respiratorii sau apari ția menstru ației la femei .
Investi gația paraclinică va cuprinde obligatoriu:
– grupul sang uin și factorul Rh ,
– hemograma ,
– glicemia ,
– ureea și creatinina serică ,
– ionograma sanguină ,
– probele hepatice ,
– factorii de coagulare ,
– sumarul de urină ,
– se efectuează E CG-ul și radiografia pulmonară .
Se va goli intestinul terminal:
– se face clismă î n seara dinaintea și î n diminea ța intervenției chirurgicale î n caz de
intervenț ie pe tub digestiv
– se administrează un laxativ cu 12 – 24 de ore înaintea inter -venției, dacă actul operator
nu se desfă șoară pe tubul digestiv și dacă tranzitul bolnavului este normal .
Restricția alimentară :
– se scade aportul alimentar oral cu o zi î naintea opera ției;
37
– se sistează orice alimente (lichide, solide ) de la orele 21 înaintea operaț iei;
– se interzice fumatul sau consumul de alc ool cu o seară înainte de operaț ie.
Supravegherea și îngrijirea postoperatorie
Deosebim:
o perioadă postoperatorie imediată , de la sfârș itul opera ției până la restabilirea stării de
conștiență și a fun cțiilor vitale (per ioada de trezire a pacientului) ;
o perioadă postoperatorie precoce care începe în momentul î n care pacientul a fost
recuperat complet din anestezie până la momentul externă rii.
Obiective:
– restabilirea homeostaz iei fizice si psihice ;
– prevenirea ș i tratarea complicaț ilor postoperatorii i mediate ș i precoce ;
– managementul durerii .
Supravegherea postoperatorie imediat ă:
– se supraveghează funcțiile vitale ;
– se verifică perme abilitatea și poziț ia cateterelor, a sondelor și tuburilor de dren.
Transportul de la blocul operator:
– se face pe targă , cărucior, se evită mișcările bruș te, se menajează plaga, trusa de
perfuzie, tuburile de dren.
Supravegherea postoperatorie precoce
A. Se va supraveghea plaga :
– pansamentul s ă fie curat ;
– se schimbă pansamentul la 24 ore după operaț ie, iar după 3 zile plaga poate fi lă sată
liberă dacă evolu ția este bună ;
– pansamentul se schimbă precoce dacă este umed sau dacă pacientul prezintă semne
locale sau generale de infecț ie a plă gii (febră , frison, congestie locală ), caz în care se
recoltează secreț ie din plagă pentru examenul bacteriologic și antibiogramă ;
– se schimbă meșele;
– se scot firele de sutură la 5-7 zile, în funcție de i ndicația medicului ș i de evolu ția plă gii;
– se supraveghează racordul drenului la punga colectoare ce va fi me nținută decliv ;
– se scurteaz ă sau se îndepărtează drenul la indicaț ia medicului .
B. Supravegherea curbei febrile :
– se măsoară și notează temperatura pacientului ;
– se combate frisonul prin încălzirea pacientului cu pă turi suplimentare ;
– se supraveghează și se raportează semnele de hipotermie: somnolență , scăderea
temperaturii rectale la 34 -35°C, scăderea TA ș i a pulsului ;
– se raportează medicului orice creștere patologică a temperaturii .
C. Supravegherea elimină rilor :
– la cei cu sondă vezicală à demeure se verifică permeabili -tatea ș i racordul sonde i;
– se golește punga colectoare și se notează cantitatea de urină ;
– la cei fără sondă se urmărește reluarea spontană a mic țiunilor la 6 – 8 ore postoperator ;
– se verifică prezenț a globului vezical la cei care nu urinează spontan ;
– se anunță medicul dacă pacientul nu urinează ;
– se face sondaj vezical, în condiț ii aseptice, dacă bolnavul prezin tă glob vezical ;
38
– se suprave ghează reluarea tranzitului intestinal pentru gaze a doua zi postopera tor și a
patra zi pentru materii fecale, exceptâ nd pacien ții cu fisură anală sau hemoroizi, la care
defecația poate fi amânată până la vindecarea plă gii operatorii ;
– în situa țiile speciale, cand bolnavul nu își reia tranzitul intestinal:
se pune tub de gaz e 15-20 minute, maxim o oră;
se face masaj abdominal, se pun supozitoare cu glicerină , se practică clisma
evacuatoare sau la indicația medicului se admini strează un amestec litic (ser
fiziologic + plegomazin + prop ranolol) .
D. Supravegherea alimentaț iei
În cazurile obiș nuite, de chirurgie curentă , schema reluării alimentației este urmă toarea:
– în ziua opera ției: hidratarea parenterală cu soluț ii prescrise de medic ;
– dieta hidrică în prima zi postoperator, dacă bolnavul nu varsă ;
– dieta ușor digerabilă , a doua zi postoperato r;
– dieta obișnuită , după ce bolnavul a avut scaun .
E. Mobilizarea operatului
– se recomandă mobiliza rea precoce a operatului exceptând cazurile cu intervenț ii
ortopedice la nivelul membrelor inferioare, coloanei vertebrale ;
– se schimbă poziția bolnavului din oră în oră în primele 24 de ore pentru a preveni
pneumonia dată de stază pulmonară sau atelectazia pulmonar ă;
– se solicită pacientului să execute mișcă ri active ale membrelor inferioare din oră în
oră sau se fac mișcări pasive ale articulaț iilor de la membre, masaje, î n sensul
circula ției venoase.
15. REECHILIBRAREA HIDRO -ELECTROLITICĂ
Apa constituie 62% din greutatea corpului la adult și peste 80% la copii. Din această
cantitate, 2/3 se află în interiorul celulelor, iar restul, de 1/3, în vasele sanguine și spațiile
interstiț iale.
Apa din organism menți ne în soluție o serie de să ruri minerale . Sărurile minerale din apă menți n
presiunea osmotică a lichidelor din organism, constitu ind una din condițiile fundamentale ale
vieții celulare. Nevoia de apă a unui adult, în 24 de ore, este de 2000 -2500 ml.
Eliminarea apei din organism se face pe mai multe că i:
– 1 – 1,5 l se elim ină pe cale ur inară;
– 500 – 1000 ml se elim ină sub formă de perspirație la suprafaț a pielii ;
– 350 – 500 ml se elim ină sub formă de vapori pr in plămâni;
– 100 – 200 ml se elim ină prin intestine (scaun).
Un aport insuficient sau o pier dere exagerat ă de lichide sau să ruri minerale duc la stă ri
patologice de deshidratare, care pot interesa, în funcț ie de cauze, predom inant sectorul intra-
sau extracelular.
Dacă aportul insuficient sau pierderile interesează apa și electroliț ii în aceea și proporț ie, se
vorbește de deshidratare izoton ă. Alteori se elimină apa în proporț ie mai mare, vorbind de
deshidratare hipertonă , iar c ând sărurile minerale se elimină într-o propor ție mai mare se
vorbeș te de deshidratare hipoton ă. Scă derea aportului de lichide și săruri minerale se produce
prin lipsă totală sau parț ială de ingerare, ca și în stări patologice grave:
39
– come;
– tulbură ri de deglutiț ie;
– spasme sau stenoze esofagiene sau pilorice ;
– pierderi de lichide prin febră, transpirații, vărsă turi, diarei abundente.
Deshidratarea izoton ă apare în: vărsături abun dente, diaree, aspirație gastrică , fistule gastrice sau
intestinale, paracenteze repetate, hemoragii ma sive.
Deshidratarea hiperton ă se realizează în cursul transpiraț iilor repetate, în polipnee, diabet
zaharat, insolaț ie, febră (predom ină pierder ea apei).
Deshidratarea hipoton ă apare în poliurii patologice, dup ă administrarea de diuretice , în
insuficien ța corticosuprarenală .
Hidratarea și mineralizarea organismului trebuie raportate la cantitatea și la calitatea
pierderilor. Pentru acest lucru trebuie stabilite cauza și mecanismul pierderilor de apă și de să ruri
minerale . Astfel, în caz de deshidratare izotonă se vor adm inistra soluții de să ruri minerale
izotonice . Dacă deshidratarea este hipertonă , atunci aportul de lichide trebuie acoperit prin
soluții glucozat hipotone, cu puți ne săruri minerale . Dacă , în schimb, deshidratarea este
hipotonă , atunci trebuie a sigurat un aport mai mare de să ruri minerale prin lichide hipertonice.
Rația de lichide se stabilește după pierderile de lichide raportate în 24 de ore. Volumetric se
determ ină cantitatea de ur ină emisă și lichidele pierdute prin vărsături. Asistenta va capta
vărsăturile bolnavului într-un pahar conic gradat, va m ăsura cantitatea de ur ină și va mă sura
tensiunea arterială a bolnavului.
În deshidrată rile grave, de gradul III, bolnavul pierde 10% din greutatea corpului s ău și mai
mult. În astfel de cazuri setea este extremă , turgorul tegumentar foarte dim inuat, ten siunea
arterială foarte scăzută , pulsul filiform, bolnavul este oligo -anuric, obnubilat și poate intra în
stare de comă .
Restabilirea echilibrului hidro -electrolitic este o urgen ță maxim ă de îngrijire a bolna vului.
Gravitatea este deosebită la copii, la vâ rstnici, la bolnavii hepatici, renali, cardiaci sau diabetici.
Substan țe utilizate pentru rehidratare și rem ineralizare :
soluții izotonice de NaCl (7,5 ‰ – 9‰) denumite și ser fiziologic ;
bicarbonat de sodiu în soluție aproximativ izotonică de 1,4% ;
lactatul de sodiu în soluție izotonică de 1,9% ;
glucoza în solutie izotonică de 4,7%. Glucoza se mai aplică și în soluții de 20 și 30%, 5 % și
10%, fi ind un bun adjuvant ca diuretic, antitonic și ca substanță cu o înaltă valoare calorică ;
soluții de KCl 2% sau 7,4% în soluții de glucoză izotonică , în caz de pierderi mari de
potasiu.
Căile de hidratare a organismului
Căile de a dministrare a lichidelor sunt: orală , intravenoasă, duodenală, rectală, subcutanată ,
intramusculară și intraoso asă.
1. Calea oral ă este cea mai comodă și mai ușoară cale. Nu se poate realiza în caz de
vărsături, tulburări de deglutiț ie, stenoză pilorică și esofagiană . Asistenta va supraveghea
bolnavul și va avea grij ă ca pacientul s ă ingereze întreaga cantitate de lichide prescrise.
Lichidele trebuie administrate zilnic și ritmic, la intervale precise în cursul zilei. Raț ia de
lichide se va administra pentru corecț ie în primele 4 ore. O parte din lichide se vor
40
administra în stare caldă , altele la tempera tura camerei pentru a nu declanș a reflexe
patologice.
2. Calea intravenoasă este singura cale judicioasă pentru reechilibrarea hidrotonică și volemică .
Introducerea lichidelor în venă se poate face direct prin canule metalice fixate în venă ,
prin canule de material plastic introduse transcutanat prin lumenul acelor care apoi se
retrag sau prin denudare de venă și fixare în ea a unei canule, care poate ră mâne pe loc
câteva zile sau chiar să ptămâ ni.
Perfuzia intravenoasă , picătură cu pic ătură, poate fi utilizat ă în urmă -toarele scopuri:
– în caz de tulbur ări hidro -electrolitice, pentru reechilibrare ;
– administra rea medicamentelor în perfuzii continue și doze la care se urmăreș te un
efect prelungit ;
– în scop depurativ, diluâ nd și favoriz ând excreț ia din organism a produ șilor toxici ;
– pentru corectarea proteinelor sanguine în caz de hipo și dispro -teinemie;
– pentru alimentația pe cale parenterală ;
– pentru perfuzii de sânge (transfuzii) .
Instrumente : trusa pentru perfuzat solu ții ambalate original , benzi de leucoplast, muș ama
sau prosop steril puse sub membrul bolnavului, lichidul de perfuzat încălzit la temperatura
camerei.
Accidente, incidente și complicaț ii:
a) Introducerea bruscă a unei mari cantităț i de lichide în circulaț ie poate
supra încărca inima, dâ nd semne de insuficiență circulatorie, ca dispnee și dureri
precordiale. Se întrerupe imediat curentul de lichid și se cont inuă pe un ritm lent
perfuzia. Hiperhidratarea manifestat ă prin tuse, expectora ție, nel iniște, polipnee,
creșterea tensiunii arteriale se combate prin reducerea la minimum a ritmului de
hidratare, administra rea de diuretice (furosemid), cardio -tonice.
b) Embolia gazoas ă apare prin pătrunderea aerului în curentul circulator duc ând la
apari ția de sincope cardiace. Ea se previne prin expulzarea aerului din tub înainte
de intro-ducerea canulei în venă și întreruperea perfuziei înainte de a se goli
lichidul din rezervor și tub. Mânuirea nesterilă a aparatelor și a soluț iilor de
perfuzie, sau utilizarea de solu ții cu substan țe piretogene dau na ștere la frisoane.
Se va opri perfuzia, se vor administra antihistam inice, hemisu ccinat, se schimbă
atât perfuzia câ t și lichidul de perfuzat. La nevoie se adm inistrează oxigen și se
încălzește bolnavul cu termofoare.
c) Revă rsarea lichidului de perfuzie în țesuturile perivenoase poate da naștere la
flebite sau, în cazul soluț iilor hipertone, la necroze.
d) Coagularea sânge lui în ac sau în canulă se prev ine prin perfuzarea lichidului cu
o soluț ie de hepar ină.
3. Calea duod enală
Adm inistrarea ritmică a lichidelor pe cale intestinală poate fi asigura tă pe sonda
duodenală . Aceasta se va introduce până în duoden și apoi se racordează la rezervorul
unui aparat de perfuzie, sau un alt rezervor cu scurgere interioară (tip irigator) cu ajutorul
unui tub de cauciuc pe parcursul că ruia s -au intercalat un ro binet sau un pretub reglabil și
un picură tor.
41
Robinetul se calibrează în așa fel ca numărul picăturilor să varieze între 60 și 100 pe
minut . Lichidele zaharate, încălzite la temperatura corpului se absorb foarte bine pe
această cale, ajungâ nd imediat prin circula ție portală , în ficat.
4. Calea rectală
Hidratarea organismului pe cale rectal ă se face în condiț ii excepț ionale prin clisme, pi cătură
cu pică tură. Tehnica este asemănă toare cu administra rea soluț iilor medicamentoase pe cale
rectală , necesitând aceea și aparatură .
16. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR VÂRSTNICI
Procesul de î mbătrâ nire se instalează la vâ rste foarte diferite. După 65 de ani vorbim despre
vârstnici. Particularităț ile de îngrijire a bolnavilor vârstnici izvoră sc din caracterele fiziologice și
patologice ale vâ rstei înaintate. Acestea se rezumă la urmă toarele:
– scăderea for țelor de rezervă ale organismului;
– reducerea p ână la dispariție a capacităț ii de acomodare;
– diminuarea capacității de regenerare a ț esuturilor;
– reducerea sau dispariția imunită ții active față de infecții;
– sensibilitate față de tulbură rile hidro -electrolitice;
– frecvenț a bolilor degenerative ca: arter oscleroza, boli articulare, osteoporoza .
La pacientul v ârstnic, bolile pot evolua atipic, cu simptomatologie puți n zgomotoasă sau
atipică față de adult. Majoritatea problemelor de îngrijire a vârstnicilor izvoră sc din
incapacitatea lor de a se adapta. În spital, unii pacien ți în vârstă se simt anxio și sau agitați,
datorită tulbur ărilor nervoase pe care le prezintă în cadrul aterosclerozei cerebrale. Mulți
vârstnici prezintă tulbură ri de memorie.
Problemele legate de spitalizarea persoanelo r aflate la vâ rsta a treia vizează :
1) Primirea pe secț ie și amplasarea bolnavului
– va fi p rimit cu o amabilitate deosebită ;
– cei care au probleme de orientare vor fi însoțiți la toaletă și la investigații ;
– vor fi plas ați în saloane liniștite ;
– vor fi însoțiți când se deplasează pe scă ri, pentru că ei prezintă tulbură ri de echilibru;
– din cauza termore glării dificile nu vor fi plasați lângă geamuri și vor fi bine acoperi ți;
– vor fi transportati pe targă , cărucior sau fotoliu rulant, după caz.
2) Comportamentul față de vâ rstnici
– asistenta va da dovadă de delicateț e și răbdare ;
– va pregă ti psihic bolnavul pentru investigații și tratament .
3) Igiena corporal ă
– igiena zilnică cu sau fă ra ajutor;
– baie generală de două ori pe săptamană ;
– baie parțială la pat;
– ajutor la pieptă nat la femei și ras la b ărbați;
– frecționarea pielii cu creme emoliente .
4) Asigurarea odihnei pasive
– suprafa ța patul ui trebuie s ă fie perfect netedă pentru a evita escarele de decubit;
– multi vâ rstnici au tulbur ări de somn: insomnie nocturnă și somnolență diurn ă;
42
– uneori, încurajarea și vizitarea de către cadrele medicale a vârstnicului îi creează o stare
de siguranță și adoarme mai uș or.
5) Alimentația bolnavului vâ rstnic
– unii pacienț i sunt inapeten ți,
– consumul caloric este în general redus ,
– se va asigura rația de lichide ,
– consumul de glucide și lipide e forțat, pentru a se putea introduce mai uș or necesarul de
proteine , săruri minerale și lichide .
6) Supravegherea tranzitului intestinal și a diurezei
– se va reglementa constipația habituală pe cale dietetică , uneori prin clisme
evacuatorii .
7) Supravegherea bolnavului și ajutorul asistente i la stabilirea diagnosticului
– asistenta va supraveghea apetitul, tranzitul intestinal , curba febril ă, tulbură rile de
orientare, scă derea interesului pacientului față de mediul ambiant .
17. ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR TERMINALI ȘI SARCINILE ASISTENTEI DUPĂ
CONSTATAREA DECESULUI
Sfârșitul vie ții bolnavului spitalizat poate fi brusc sau lent. Viața bolnavului se poate term ina
în câteva secunde, precum în caz de embolie pulmonară , infarct miocardic, aritmii cardiace.
De multe ori însă, moartea se instalează după o stare de agonie care durează ore sau zile. În
cursul agoniei circulaț ia se înrăutățește, bolnavul este palid, cade mandibula, pacientul stă
pasiv, cu gura întredeschisă , ochii sunt sticlo și și adânciț i în orbite. Pulsul este slab, moale și
nereg ulat. Respiraț ia este zgomotoasă, horc ăită. Reflexele dim inuează progresiv , reflexul
pupilar dispare.
Îngrijirea pacienț ilor muribunzi:
– pacientul va fi izolat într-o rezerv ă,
– va fi susținut până în ultimul moment ,
– asistenta nu va părăsi pacientul nici după ce acesta și-a pierdut cunoștința ,
– bolnavul trebuie întreținut curat și uscat ,
– uneori pacientul aude ce se vorbeș te în anturajul lui ,
– i se vor îndepă rta protezele ,
– i se vor îndepă rta secrețiile ,
– se vor lua mă suri de hidratare ,
– capul bolnavului va fi aș ezat într-o parte ,
– administra rea medicamentelor se va face p ână în ultimul moment .
Asistenta anunță medicul înainte sau în momentul decesului bolnavului și va nota în condica
de predare ultimele medicamente ce s -au administra t pacientului, semnele și ora decesului.
La deces se constată :
– oprirea pulsului și a respira ției,
– paliditate cadaverică ,
– abolirea reflexului pupilar ,
– rigiditatea cadaverică .
43
Decedatul ră mâne în pat încă două ore înainte de a fi transportat. Asistenta îmbracă , peste
uniform a ei, un halat de protecț ie și mănuși de cauciuc. Mortul este dezbră cat complet,
lenjeria e îndepartată din pat, ochii se închid cu tampoane umede, maxilarul inferior se leag ă
cu o compresă uscată în jurul capului, membrele se întind , se îndepărteaz ă pansamentele și
emplastrele. Cadavrul se înfășoară în cearceaful ră mas sub el. Efectele ră mase de la bolnav se
predau aparținătorilor , pe bază de bon.
Asistenta va avea grijă să nu fie bolnavi pe hol în momentul transportului din salon al
cadavrului. Patul trebuie spă lat și, la nevoie, dez infectat, iar lenjeria va fi spă lată separat.
Decesul influențează defavorabil star ea psihic ă a celorlalț i pacien ți.
44
PARTEA SPECIALĂ
1. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU INSUFICIENȚĂ RESPIRATORIE
Definiție: este incapacitatea plămânilor de a face față schimbu rilor de gaze, în condiții de
repaus și efort.
Cauze
a. Bronhopulmonare:
– stenoze ale căilor aeriene superioare: corpi stră ini, laringite acute ,
– crize de astm, neoplasme ,
– reducerea câmpului respirator ,
– pleurezii ma sive,
– pneumonie ,
– pneumotorax ,
– BPOC .
b. Cauze extrapulmonare: deprimarea centrului respirator – intoxicație cu barbiturice, opiacee,
anemii, afecțiuni nervoase, come .
Conduita de urgență
Materiale necesare :
– aparat de aspirație ,
– oxigenoterapie ,
– trusă de intubație lar ingiană, lar ingoscop ,
– trusă pentru traheostomie ,
– ace, seringi sterile ,
– medicamente ,
– aparat de respirație artificială .
Obiective și măsuri
a. În obstrucții supraglotice:
– așezarea bolnavului în decubit dorsal cu capul în hiperextensie ,
– împingerea anterioară a mandibulei și tracționarea limbii ,
– curățirea cavității bucale de secreții ,
– aplicarea loviturilor pe toracele posterior ,
– intubație oro -faringiană cu canula Gue del.
b. Permeabilizarea căilor respiratorii în obstrucțiile subglotice:
– se practică manevra drenajului postural – asistenta așează bolnavul în decubit ventral sau
lateral, cu capul mai jos de trunchi ;
– secrețiile se pot aspira electric, cu aspiratoare și instrumente perfect sterile ;
– se mai recomandă apăsarea diafragmului de jos în sus ;
– în obstrucțiile severe se practică intubația orotraheală și traheostomie, după care se face
aspirarea secrețiilor cu rac ord la sondele de aspirație.
Oxigenoterapia
– se face cu sonde nazale sterile, după ce oxigenul a fost umidificat, cu debit de 16 -18
l/min.
45
Respira ția artificială
– se aspiră secrețiile, se face respirație „gură la gură”, „gură la nas”, cu dispozitiv de respirație
cu burduf, acționat manual, la domiciliul bolnavului, în timpul transportului, în camera de
gardă ;
– în spital, secții de ATI , se face respirație artificială mecanică (respirație asistată ).
Asistenta va preveni funcționarea defectuoasă a aparatelo r sau oxigenoterapia în exces.
Măsuri terapeutice etiopatogenice
– scoaterea din mediu
– hemisucc inat de hidrocortizon i.v.
– bronhodilatatoare i.v.
– puncție pleurală
Asistenta ajută menținerea poziției bolnavului semișezând, umidifică atmosfera din încăperi .
Supravegherea pacienților spitalizați
– asistenta urmărește: TA, puls ul
– respirația
– tegumentele pacientului
– temperatura
– expectorația
– diureza, transpirația .
Asistenta notează parametrii pe foaia de observație a pacientului, ajută la hrănirea și
hidratarea pacientului: alimentația cu lingurița . Va schimba poziția bolnavului periodic,
practică tapotaj toracic, aerisește salonul .
2. ÎNGRIJIRI SPECIALE ÎN BOLILE APARATULUI RESPIRATOR
Unele bol i respiratorii au caracter infecțios, altele sunt cronice (bronșite cronice, emfizem
pulmonar), altele constituie urgențe: embolia pulmonară, hemoptiziile, edemul pulmonar.
Obiective
Asigura rea condițiilor de spitalizare
– saloane luminoase , bine aerisite , suficient încălzite la 20 ° sau mai mult
– umidificarea aerului în saloane
– asistenta aerisește salonul, are grijă să se folosească aspiratoarele de praf și ștergerea
umedă la curățirea salonului
– bolnavii infecțioși se vor izola în saloane speciale, separate .
Alimentația
– hidrozaharată în perioadele febrile
– se evită tutunul, grăsimile , alcoolul .
Supravegherea funcțiilor vitale și combaterea simptome lor majore de boală
– se măsoară temperatura
– se notează pulsul, respirația, diureza
– se combat durerile toracice: antiinflamatoare, antalgice; tusea cu code ină
– oxigenoterapie: 6l pe minut
46
– expectorante: mucosolvan, acetilciste ină
– bronhodilatatoare: miofil in, hemisucc inat
– în infecții bronșice, pneumonii , se administrează antibiotice.
Îngrijirea pacienților cu astm bronșic
– bolnavul va fi adus în poziție șezândă, va fi sprijinit
– se anunță medicul imediat
– în criză de astm se pregătesc pentru abord intravenos ace, seringi , fiole de miofilin,
hemisuc cinat de hidrocortizon; antihistaminice : romergan
– se practică oxigenoter apia
– în cazuri severe: respirație asistată .
Asistenta asigură condițiile de microclimat: aeri sire salon, căldură suficientă, hidratează pacientul,
ajută alimentarea acestuia.
Se va diferenția criza de astm bronșic cu cea de astm cardiac, în care pacientul prezintă tahipnee,
tahicardie, dispnee inspiratorie.
3. ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU AFECȚIUNI ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR
Introduce re
Aparatul cardiovascular este format din:
– inimă,
– vase sanguine : artere, vene, capilare, sistem limfatic .
Rolul aparatului cardiovascular
– transportă sânge, substanțe nutritive la țesuturi și organe ;
– transportă produse de metabolism de la țesuturi și organe către organele de excreție .
Educația pacientului legat ă de prevenirea bolilor cardiace
Cunoașterea fa ctorilor de risc card iovascular
– hipertes iunea arterială ,
– diabetul zaharat ,
– obezitatea ,
– fumatul ,
– dislipidemia ,
– stresul psihic .
Măsuri de prevenție:
– alimentație echilibrată: fără exces de sare și grăsimi ,
– combaterea obezității ,
– regim de viață echilibrat: exerciții fizice ușoare zilnic, plimbări în aer liber ,
– suprimarea fumatului ,
– evitarea stresului psihic ,
– control periodic al tensiunii arteriale ,
– control periodic al persoanelor cu risc crescut pentru diabet zaharat și dislipidemie .
47
3.1. Evaluarea morfo -funcțională a pacientului cardiac
Examen fizic
Inspecția:
– poziția pacientului (ortopnee în insuficiența cardiacă) ,
– culoarea tegumentelor: paloare, cianoză ,
– edem e ale membrelor inferioare în insuficiența cardiac ă.
Pentru vasele periferice:
– inspecția membrelor inferioare: culoare tegument, absența pilozității, tulburări
trofice .
Palparea:
– absența pulsului, temperatura tegumentelor .
Investigații paracl inice
Radiologice :
– radiografie toracică ,
– radioscopie toracică ,
– tomografie computerizată ,
– RMN ,
– aortografie, coronarografie .
Explorări funcționale
Pentru cord:
– electrocardiograma de repaus și de efort,
– examen ecocardiografic; test Holter .
Pentru vase:
– măsurarea tensiunii arteriale ;
– oscilometria ;
– măsurarea pre siunii venoase centrale ;
– ecoDoppler vascular pulsatil .
Examinări de laborator :
– VSH, ASLO, lipide, colesterol, timp Howell, INR,
– glicemie, uree, creat inină, ionogramă serică ,
– hemocultură .
Semne și simptome ale pacientului cardiac la internare sau pe perioada spitalizării
Durerea precordială în caz de :
– angină pectorală ,
– infarct miocardic ,
– pericardite ,
– anevrism disecant de aortă .
Dispneea de cauză cardiacă:
– semnifică insuficiența ventriculară stângă ,
– apare după efort, apoi și în repaus ,
– se accentuează uneori noaptea (astmul cardiac) ,
– poate fi însoțită de tuse, neliniște .
Palpitațiile:
– apar în aritmiile cardiac e,
48
– pot fi determ inate de stări emoționale, efort, abuz de cafea .
Edemele:
– apar mai ales la membrele inferioare ca semne ale insuficienței cardiac e.
Manifestări extracardiace :
– tuse, de obicei seacă ,
– balonări, grețuri ,
– astenie ,
– nicturie .
3.2. Îngrijirea pacientului cu infarct miocardic acut
Definiție: infarct ul miocardic acut (IMA) se caracterizează prin necroză miocardică, determ inată
de o obstrucție coronariană prin tromboză (ocluzia acută a unei ramuri a arterelor coronare).
Date de anamneză:
– circumstanțe de apariție: efort fizic, după mese copioase ;
– factori de risc predispozanți: HTA, hipercolesterolemie, obezitate, stres,
sedentarism, diabet zaharat .
Tablou clinic :
– durere anginoasă tipică, care nu cedează la nitro glicerină sau atipică (în
epigastru) .
Examenul pacientului:
– durerea se însoțește de anxietate ,
– dispnee ,
– transpirații ,
– paloare ,
– TA poate scădea, se poate ajunge la colaps ,
– puls aritmic ,
– extremități reci .
Atitu dinea de urgență :
Asistenta împreună cu medicul urmăresc realizarea obiectivelor:
– combaterea durerii, a anxietății ,
– diagnostic precoce ,
– prevenirea complicațiilor imediate și tardive .
Atitu dinea în faza de prespital:
– transport cu salvarea ,
– pacientul însoțit de medic + asistentă ,
– pacientul va fi dus cu targa sau căruciorul de la salvare până la spital .
În spital:
– se continuă măsurile de prim -ajutor ,
– oxigenoterapie ,
– montarea unei perfuzii ,
– monitorizarea funcțiilor vitale .
Asistenta :
– montează electrozii și înregistrează traseul ECG ,
– pregătește la nevoie defibrilatorul ,
49
– recoltează de urgență sânge pentru examene biologice: leucocite, timp Quick, VSH,
creatinfosfok inaza-MB, GOT, glicemie .
Măsuri terapeutice:
– combaterea durerii: mialg in;
– limitarea necrozei miocardice: perfuzie cu nitroglicerină , β-blocante (metoprolol) ;
– dezobstrucție farmacologică: streptok inază sau tratament anti -coagulant (hepar ină i.v.) la
indicația medicului, după caz ;
– sedarea pacientului: diazepam .
Sarcini speciale ale asistente i:
– să asigure bolnavului maxim um de confort fizic și psihic (alimentație pasivă la pat,
igienă pentru tegumente și mucoase, servire la pat cu ploscă și urina r);
– să grupeze la maxim intervențiile ;
– să mobilizeze la m inim pacientul ;
– să urmărească atent funcțiile vitale: puls, respirație, TA , diureză, temperatură ;
– la indicația medicului, va mobiliza progresiv pacientul ;
– va asigura o alimentație echilibrată ;
– în faza acută, va limita vizitele aparț inătorilor .
3.3. Îngrijirea bolnavilor cu insuficiență cardiacă
Definiție
Insuficiența cardiacă reprezintă o incapacitate a inimii de a asigura un debit corespunzător
nevoilor de oxigen a le țesuturilor în repaus și la efort.
Îngrijirea specială a pacienților cu insuficiență cardiacă are ca scop:
– reducerea nevoilor energetice ale organismului ,
– mărirea forței de contracție a inimii.
Problemele bolnavului, semne fizice:
– dispnee de efort, apoi în repaus ,
– cianoză, tegumentele fi ind reci la extremități ,
– edeme ale membrelor ,
– nicturie ,
– balonări ,
– tuse.
Explorări para clinic e:
Asistenta va recolta sânge pentru dozarea:
– creatininei ,
– glicemie ,
– profil lipidic ,
– ionogramă .
Pacientul va fi însoțit pentru efectuarea:
– radiografiei de torace ,
– ECG ,
– ecocardiografie .
Sarcini le asistente i: plan de îngrijire
Asigura rea repausului fizic :
50
– saloane cu ambianță plăcută ,
– pat cu utilaj de rabatare ortopnee ,
– odihnă ziua în fotoliu .
Asigura rea repausului psihic : încurajarea pacientului, limitarea vizitelor, promptitu dine la
solicitări .
Asigura rea igienei personale:
– se face toaleta la pat ;
– se fac frecții cu alcool diluat p entru îmbunătățirea circulației periferice ;
– pielea se va menține uscată ;
– zilnic se va schimba lenjeria de corp .
Prevenirea trombozelor:
– se vor masa membrele inferioare zilnic ;
– părțile edemațiate se vor ține ridicate .
Urmărirea funcțiilor vi tale și vegetative :
– pe lângă parametri i vitali, se ve ține evidența exactă a lichidelor consumate și
elimin ate;
– se urmărește zilnic greutatea pacientului ;
– se combate constipația .
Dieta va fi:
– hiposodată ,
– în unele cazuri, hipocalorică ,
– lichidele îngerate: 1,5-2 l în 24 ore ,
– 4-5 mese/zi, ultima cu 3 ore înainte de culcare .
Administra rea medicamentelor
– cardiotonicele se dau doar la indicația medicului ( digoxin comprimate, sau fiole
administrate i.v.);
– diureticele se administrează oral sau i.v. după caz – în urgențe; se administrează ca
tratament de între ținere dimineața .
Educația sanitară a pacientului vizează respectarea:
– dietei ,
– repausului ,
– schemei terapeutice ,
– prevenirea infecții lor respiratorii .
4. NOȚIUNI DE BAZĂ ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU AFECȚIUNI GASTRO -INTESTINALE
Introduce re – date de anatomie
Tubul digestiv, prin vasta sa întind ere, de la cavitatea bucală la rect, se manifestă divers, în
funcție de porțiunile anatomice și interrelațiile cu glandele anexe (fica t, pancreas) și cu
organele de vec inătate.
În cavitatea abdominală există o multitu dine de organe: stomacul, intestinul subțire, intestinul gros,
ficatul, pancreasul, căile biliare, mezenterul și epiplonul.
În vederea stabilirii unui diagnostic, este necesară completarea datelor clinic e cu cele para clinic e.
Date de anamneză: se vor avea în vedere:
Antecedente personale:
– de hepatită virală ,
51
– colici biliare ,
– istoric de boală ulceroasă ,
– parazitoza intestinal ă.
Obiceiuri alimentare: consum de alcool, grăsimi în exces, condimente sau dietă săracă în fibre .
Simptome le funcționale în bolile digestive – pot fi sesizate de asistentă :
– tulbură rile de apetit ( inapetența, anorexia) ,
– disfagia (tulburare de deglutiție) ,
– regurgitația sau eructațiile ,
– sughițul ,
– pirozisul ,
– greața, vărsăturile ,
– durerea abdominal ă,
– tenesmele și pruritul anal ,
– tulburări de tranzit intestinal :
diareea ,
constipația ,
oprirea tranzitului ileus .
– balonările .
Rolul asistente i medicale priv ind recoltarea produselor biologice și pregătirea pacienților
pentru explorări para clinic e:
– Recoltarea de sânge pentru: hemoleucogramă, amilazemie, VSH, ionogramă,
transaminaze ;
– Recoltare de probe de scaun pentru: examen coproparazitologic, bacteriologic și
pentru hemoragii oculte (test Haemocult) ;
– Explorări para clinic e:
Pentru esofag:
– examen radiologic: cu s ubstanță de contrast ( sus-pensie sau pastă de sulfat
de bariu) ,
– esofagoscopia ,
– eco-endoscopia esofagiană ,
– pH-metria esofagiană .
Asistenta va avea grijă ca pacientul să nu mănânce cu 12 ore înainte de explorări.
Pentru stomac:
– bariu-pasaj ,
– gastroscopie ,
– eco-endoscopie gastrică ,
– explorarea secreției gastrice .
Pentru intestine :
– radiografie abdom inală pe gol ,
– irigografie ,
– colonoscopie totală ,
– anuscopie ,
– recto sigmoidoscopie .
52
În cazul examinări lor radiologice și endos copice pacientul va fi pregătit special cu 2 -3 zile
înainte , se vor administra laxative, se fac clisme, iar pacientul nu va mânca în ziua
examinări i, iar în preziua examinări i va co nsuma doar un mic -dejun și supă la orele 13.
4.1. Îngrijirea bolnavilor cu vărsături
Vărsăturile apar în afecțiu ni numeroase, de cauze digestive sau extra -digestive.
Unele afecțiuni reprezintă urgențe medicale sau chirurgicale și au asociate ca simptome vărsăturile:
– abdomenul acut (apendicită acută, ocluzie intestinal ă, ulcer perforat) ;
– stări care cauzează edem cerebral și hiper tensiune intracraniană (tumori cerebrale, abces
cerebral) ;
– infarct miocardic acut .
Alte cauze ale vărsăturilor:
– infecții și intoxicații acute ,
– gastrite acute ,
– pancreatitele ,
– insuficiența renală ,
– dischineziile biliare .
Semnificația vărsăturilor: prin repetare pot duce la deshidratare, cu perturbarea echilibrului
hidroelectrolitic și acido -bazic.
Gravitatea lor este sugerată de:
– alterarea stării generale ,
– tegumente și mu coase uscate ,
– tahicardie și hipo tensiune ,
– oligurie ,
– somnolență ,
– convul sii, comă .
Conduita de urgență
Sarcini le asistente i medicale:
– nu va părăsi bolnavul ,
– aduce o tăviță renală și îl l iniștește psihic ,
– pregătește trusa de perfuzie ,
– așează pacientul în poziție semișezândă .
Îngrijiri acordate în spital
Materiale necesare:
– mușama ,
– tăviță renală ,
– pahar pentru clătit gura ,
– material pentru reechilibrare hidroelectrolitică (soluții perfu -zabile) ,
– sondă pentru aspirație gastrică ,
– seringi pentru spălătură gastrică .
Măsuri de realizare:
– pacientul e plasat într -un salon aerisit și va fi izolat cu un paravan de restul salonului ;
– poziția bolnavului:
semișezând ,
53
șezând ,
decubit dorsal cu capul într -o parte .
– se protejează lenjeria cu mușama ;
– se îndepărtează protezele dentare ;
– asistenta susține cu o mână fruntea bolnavului și cu cealaltă mână plasează
tăvița renală sub gură și bărbie ;
– bolnavul e invitat să inspire adânc .
Măsuri speciale:
– la pacienții inconștienți, cu risc de aspirație a conț inutului vărsăturilor, se
întoarce capul bolnavului în partea stângă, se practică aspirație gastrică continuă
– în caz de stenoză pilorică sau ingestie de substanțe toxice, se face spălătură gastrică
– asistenta ajută bolnavul să clătească gur a pentru curățirea resturilor alimentare
– asistenta șterge pacientul la gură cu un șervet .
Tratament medicamentos:
– Metoclopramid 1 -2 fiole/zi i.v. ,
– Emetiral (drajeuri a 5 mg sau supozitoare) ,
– No-spa 1 -2 fiole/zi i.m. sau i.v. ,
– Atrop ină (fiole a 1mg, 1 -3 fiole/zi s.c.) .
Alimentația și corectarea tulburărilor hidroelectrolitice:
– Se suspendă alimentația pe gură; ea se va face la început parenteral cu perfuzii cu glucoză
5%, 10%, soluții cu am inoacizi, vitam ine și electroliți.
4.2. Îngrijirea bolnavilor cu diaree
Diareea poate apărea singură sau însoțește vărsăturile.
Diareile acute constituie urgențe datorită tulburărilor hidroelectrolitice și ale echilibrului
acido -bazic, mai ales dacă sunt asociate și cu vărsături. Bolnavul deshidratat prin diaree
prezint ă aceleași simptome și semne descrise la vărsături. În cazul bolnavilor din ambulator
în stare gravă, până la internare a în spital, se impun aceleași măsuri urgente de prevenire a
deshidratării ca și în cazul vărsăturilor (perfuzie cu se r fiziologic) și te rapia de urgență a bolii
de bază. Rolul asistente i este să adm inistreze tratamentul prescris de medic.
Plan de îngrijire
Pentru îngrijirea în spital a bolnavilor cu diaree, asistenta va avea pregătite:
Materiale necesare:
– mușama
– aleze (traverse)
– ploști
– materiale pentru toaleta regiunii anale
– materiale pentru recoltarea probelor de sânge și materii fecale
– materiale pentru perfuzie
– materiale pentru reechilibrarea hidroelectrolitică
– paravan
– pături
– termofoare
– material pentru hemocultură și coprocultură .
54
Obiective: Pregătirea condițiilor de îngrijire
Măsuri de realizare :
– bolnavul va fi plasat într -o rezervă sau izolat de restul salonului cu un paravan ;
– patul se acoperă cu mușama și traversă ;
– în caz de incontinență de materii fecale, se va așeza sub bolnav o ploscă
pneumatică de cauciuc, care se va schimba periodic ;
– asistenta pregătește un număr suficient de aleze și comprese pentru a le avea la
dispoziție ;
– supravegherea tranzitului intestinal și a igienei locale .
Măsuri de realizare:
– dacă numărul scaunelor este mic și starea bolnavului este bună, acesta va fi
însoțit de infirmieră la toaletă.
– numărul scaunelor poate ajunge la 10 -20 pe zi, însoțite și de dureri (în holeră
poate ajunge la peste 100), epuizând rapid forțele bolnavului. De aceea bolnavul
trebuie servit cu plosca la pat. (Este bine să se lucreze cu două ploști pentru a se
putea rezerva timp suficient pentru curățirea ploștii).
– asistenta notează numărul și caracterul scaunelor în foaia de temperatură.
– pentru analiza de fecale, unele emi sii vor fi captate în baz inet.
– se recomandă ca bolnavilor cu incontinență de fecale sau diaree intensă, să li se
așeze între picioare comprese uscate care să acopere regiunea anală, pentru ca
materiile fecale să nu se împrăștie pe suprafața patului. Schimbarea acesto ra ca și
a alezelor se face ori de câte ori este nevoie.
Asistenta va efectua îngrijirile acestor bolnavi cu multă înțelegere, bunăvo ință și răbdare, având
în permanență grijă de a le menaja pudoarea și îi va l iniști din punct de vedere psihic (vezi
îngrijirea bolnavilor cu vărsături).
Toaleta anusului se face de mai multe ori pe zi și se dez infectează cu acid boric 2 -3%.
– corectarea tulburărilor hidroelectrolitice, recoltarea de produse biologice și urmărirea
funcțiilor vitale și vegetative .
Măsuri de realizare:
– în diaree , rehidratarea se poate face pe cale orală, comple -tată cu perfuzii
intravenoase . Se urmărește înlocuirea pierderii de ioni. Prin diaree se pierd mai
mult sodiu și potasiu .
– în caz de infecții , se recoltează sânge pentru hemocu ltură și scaun pentru
coprocultu ră.
Asigura rea repausului și menținerea temperaturii constant e
Măsuri de realizare:
– repausul la pat se impune în cazurile cu stare generală alterată.
– diareea intensă duce la mari pierderi de energie calorică. Bolnavii vor fi încălziți
cu termofoare, pături, pernă electrică pe abdomen.
Asigura rea alimentației
Măsuri de realizare:
– alimentația în primele 24 -48 de ore constă din dietă hidrică. Asistenta va servi
bolnavul cu ceai neîndulcit (mentă, coarne, af ine sau mușețel), supă de morcovi
strecurată, zeamă de orez, mere crude rase (dacă bolnavul tolerează).
55
– treptat, se introduc cantități mici de carne slabă fiartă, brânză de vacă, pâ ine
albă prăjită, supe strecurate de legume cu paste fă inoase, ouă fierte moi.
– supă, în 4 -5 zile, se ajunge la o alimentație completă.
Se înterzic pentru o perioadă de timp: laptele, dulciurile concentrate, legumele bogate în celuloză,
grăsimile prăjite, conservele, condimentele, ciocolata.
Tratament medicamentos
Măsuri de realizare: asistenta pregătește medicamentele pe care, la indicația medicului, le
administrează .
Pentru tratament simptomatic, acestea pot fi:
– preparate de bismut, calciu carbonic, spasmolitice (atrop ină, papaver ină,
scobutil) ,
– loperamid ,
– smecta .
Pentru tratament antimicrobia n:
– sulfamide ,
– antibiotice (doxicicl in),
– derivați ai nifrofuranului (furazolidon 4×1 comprimat/zi) ,
– saprosan (3×1 drajeuri/zi) ,
– fermenți digestiv i.
4.3. Îngrijirea bolnavilor cu hemoragii digestive
Definiție
Pierderea de sânge cu oricare localizare între esofagul superior și ligamentul Treitz reprezintă
hemoragia digestivă superioară (HDS) .
HDS acută semnificativă este con siderată atunci când Hb scade cu mini-mum 2 g%.
Consumul de A INS este responsabil de o incidență încă crescută a HDS.
La 80% din pacienți, hemoragia se autolimitează, pe când la ceilalți 20% sângerarea continuă .
Hemoragiile digestive superioare pot fi secundare unei afecțiuni digestive sau reprezintă
manifestarea unei boli generale.
Manifestări
Hematemeza (vărsături): Sângele elimi nat din stomac (în hematemeză) este brun închis,
asemănător zațului de cafea, eventual amestecat cu resturi alimentare;
Melena (scaun): Sângele elimin at prin intestin este negru ca păcura, fi ind digerat pe
parcurs de sucurile digestive (melena apare când sângerarea este mai mare de 100 g).
Menționăm că atât în hema -temeză, cât și în melenă, culoarea sângelui poate fi roșie
deschisă, dacă hemoragia este fulgerătoare și ma sivă.
Hematochezia (rectoragia): pierderea de sânge pe cale rectală.
Consec ințe:
– la pierderi de 400 -500 ml de sânge, nu apar simptome , în caz de pierderi de peste
1500 ml apare șocul hipov olemic.
– deces, dacă pierderile sunt peste 2000 ml.
56
Protocol de investigare și tratament
Se stabilește:
– diagnosticul pozitiv ,
– se apreciază intensitatea (gravitatea) hemoragiei ,
– etapa de reanimare ,
– stabilirea cauzei (sediul HDS) ,
– măsuri de tratament:
medical ,
chirurgical .
HDS reprezintă o situație de urgență îngrijire în secții de ATI.
Evaluare rapidă:
– date de anamneză ,
– simptome și răsunet hemo dinamic:
TA <90 mmHg ,
Puls tahicardic >120 b/min.
Recoltări de urgență:
– sânge p entru hemoleucogramă, grup sangu in și RH ,
– teste de coagulare, creat inină, glicemie ,
– ECG.
Măsuri de urgență
– abord venos pentru soluții perfuzabile, pentru transfuzie ,
– sondă nasogastrică, lavaj gastric ,
– se urmărește diureza ,
– monitorizarea aspiratului gastric .
Cauzele HDS
Ulcerul gastric și duodenal reprezintă cauza principală și cea mai frecventă a hemoragiilor
digestive superioare.
Alte cauze:
– tumori benigne și maligne ale tubului digestiv (esofag, stomac, intestin),
– gastrite hemoragice acute (erozive și medicamentoase) ,
– varice esofagiene ,
– enterite ,
– hiper tensiune portală de diverse cauze (ciroză h epatică, tromboză a venei porte
etc.).
Cauze generale:
– boli ale vaselor ,
– boli de sânge (s indroame hemoragice) .
Clasificare procentuală a cauzelor mai importante ale HDS
– ulcer gastroduodenal 55 -60%,
– varice esofagiene 15% ,
– angioamele (malformații a -v) 6% ,
– tumori gastrice 4% ,
– gastroduodenita erozivă hemoragică 4% .
Simptome le și semnele HDS
Simptome le și semnele de anemie pot preced a sau însoți hematemeza și melena.
57
în hemoragiile mici, bolnavii prez intă:
– o stare de slăbiciune ,
– amețeli ,
– paloare ,
– transpirații ,
– tahicardie .
în hemoragiile mari, bolnavul prezintă :
– anxietate ,
– sete accentuată ,
– transpirații reci,
– extremități reci ,
– puls mic și rapid ,
– lipotimie ,
– tensiune arterială scăzută până la colaps .
Diagnostic
Pentru diagnosticul de certitu dine al hematemezei și melenei se vor exclude hemoptizia,
epistaxisul, hemoragia mucoasei bucale (sânge înghițit și a poi elimina t sub formă de
vărsături sangu inolente); hemoragii digestive inferioare (anorectoragii) manifestate prin
scaune sanguine -lente; modificări de culoare ale scaunului datorită unor medicamente (pe
bază de bismut, fier, cărbune) sau alimente (af ine).
Semnele HDS, ca și primele măsuri terapeutice trebuie cunoscute de asistenta medicală.
Regulă generală : În orice hemoragie digestivă internare a în spital este obligatorie, de obicei
într-un serviciu chirurgical.
Plan de îngrijire
Obiective: asigura rea repausului .
Măsuri de realizare :
– repaus strict la pat în decubit dorsal, fără pernă (în hemoragiile ma sive – în poziție
Trendelenburg, pentru menținerea unei circulații cerebrale adecvate) ;
– se interzice orice efort fizic (efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate agrava
tabloul clinic ).
– asistenta va l iniști bolnavul și aparț inătorii, recomandându -le calm și
conv ingându -i în același timp de nece sitatea repausu -lui;
Această măsură terapeutică trebuie aplicată atât la domiciliul bolnavului și în timpul
transportului către spital, cât și la spital. Repausul la pat durează cel puț in 3 zile
după oprirea hemoragiei.
– asistenta va colecta într -un vas sângele elimina t de bolnav și -l va prezenta
medicului (în cazul bolnavilor internați) ;
– asistenta va efectua curățirea gurii bolnavului, cu capul așezat într -o parte, fără a
deplasa bolnavul ;
– supravegherea funcțiilor vitale și aprecierea clinic ă a gravi -tății.
Măsuri de r ealizare
Asistenta va urmări și nota pulsul, TA, diureza (în hemoragiile ma sive urmărirea se va
face din oră în oră).
Se va aprecia gravitatea:
58
– după ca ntitatea de sânge pierdut (hemoragie ma sivă – pierderi de 1500 -2000 ml
sânge; gravitate medie – pierderi de sânge de 500 -1500 ml; hemoragie ușoară –
pierderi de 50 -250 ml sânge) ;
– după modul cum s -a produs hemoragia (rapiditatea pierderii, brutal, repetat,
moderat) .
Aplicarea măsurilor terapeutice
În afară de grija pentru repaus strict la pat al bolnavului, asistenta va aplica măsurile indicate de
medic.
Măsuri de realizare :
– aplică punga cu gheață în regiunea epigastrică ;
– pregătește sânge izogrup, izoRh și instalează transfuzia de sânge ;
– administra eză (în cazul că se asociază) medicație hemostatică (gluconat de Ca,
vitam inele K și C, venostat, tromb ină, adrenostaz in);
– instalează perfuzie cu substituienți: Macrodex (Dextran 70), Rheomacrodex (Dextran
40). În lipsă de soluție macromo -leculară se poate perfuza ser fiziologic sau glucozat,
dar acestea au acțiune mai slabă pentru refacerea volemiei ;
– pregătește și administrează , în cazurile indicate, sedative (fenobarbital, diazepam)
pentru calmarea stării de agitație.
– uneori se recomandă aspirație gastrică pentru evacuarea sângelui, întrucât hemoragia
se oprește mai u șor dacă stomacul este colabat. În plus, evacuarea stomacului, o prind
grețurile și vărsăturile, îl pune în repaus și favorizează hemostaza.
Tratament ul hemoragiei în funcție de cauz e
În ulcer:
Tratament endoscopic:
– injectare de alcool absolut , aetoxisclerol ,
– electrocoagulare ,
– aplicare benzi elastic.
Tratament medicamentos:
– Quamatel i.v. sau Pantoprazol i.v. în 100 ml glucoză ;
– Omeprazol 40 mg, Controloc 20 -40 mg/zi .
În varicele esofagiene din ciroza hepatică:
Tratament medicamentos:
– administra re de plasmă, soluții osmotice, sânge ,
– perfuzie cu somatostat ină (Octreotid) ,
– aplicare sondă Blackmore ,
– scleroterapie .
5. NOȚIUNI DE BAZĂ ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU AFECȚIUNI HEPATO -BILIARE
Interrelațiile funcționale ale ficatului cu căile biliare fac ca nursingul bolnavilor cu afecțiuni
hepatice sau biliare să se facă adeseori împreună, având elemente comune de tehnică
terapeutică, care interesează și munca asistente i.
Ficatul ocupă un rol important în patologie, din cauza poziției sale central e în metabo lism.
Prin funcțiile complexe pe care le de ține va determ ina o simptomatologie variată.
59
Principalele funcții ale ficatului sunt:
– sinteza de proteine ,
– rol în m etabolismul lipidic și glucidic, i nterven ind în homeostazia glicemiei ,
– funcție antitoxică -procese de oxidare ,
– metabolizări de medicamente ,
– formarea și secreția bilei .
Anamneza luată de asistentă la pacienții hepato -biliari :
– se vor nota în antecedentele personale prezența infecției cu virusul hepatitei (A, B,
C), prezența colicilor biliare sau a episoadelor dispeptice biliare ;
– se verifică antecedentele heredo -colaterale, rude cu icter hemolitic congenital,
litiaza biliară ;
– se insistă asupra condițiilor de muncă și a obiceiurilor alimenta -re: consum de
alcool, efor t fizic, contacte cu pacienți cu hepatită virală acută, consum exagerat și
intoleranță față de unele alimente în afecțiunile biliare (exces de grăsimi , prăjeli,
ciocolată, cafea).
Tabloul clinic în afecțiunile hepatice – simptome funcționale, semne clinic e:
– hepatalgie de efort ;
– manifestări dispeptice: balonări postprandiale, flatulență ;
– icterul: în hepatitele acute, cronice și ciroză, cancer hepatic ;
– astenia, inapetența în bolile cronice hepatice ;
– manifestări neuro -psihic e: în ciroze decompensate apar somn o-lența, apatie,
confuzie mentală, comă ;
– ascita apare în ciroza hepatică decompensată ;
– sindromul hemoragipar: epistaxis, g ingivoragii, echimoze în boli hepatice cronice ;
– splenomegalia ;
– hemoragia digestivă: în ciroza hepatică decompensată .
În afecțiunile veziculei biliare și a căilor biliare pacienții pot prezenta:
– colici biliare ,
– icter,
– xantelasme ,
– grețu ri, gust amar, vărsături bilioase ,
– jenă în hipocondrul drept .
Teste biologice pentru explorarea pacienților hepato -biliari: asistenta recoltează sâ nge
pentru determ inarea:
– transaminaze lor: ALAT, ASAT ,
– bilirub ină: totală, directă și indirectă ,
– VSH ,
– electroforeză ,
– timp Quick ,
– hemoleucogramă ,
– colesterol total ,
– fosfataza alcalină ,
– gammaGT ,
– markeri virali ai hepatitei: AgHBs; AcVHC ,
– marker i tumorali pentru cancerul hepatic: alpha -fetoprote ina, ACE .
60
În urină se vor nota prezența pigmenților biliari și a urobil inogenului.
La pacienții cu colică biliară, se vor determ ina în mod special amilazemia și amilazuria
pentru a sur prinde eventual a complicație a litiazei biliare: pancreatita acută biliară.
5.1. Explorări para clinic e invazive și neinvazive la pacienții cu afecțiuni hepatice
Explorări morfologice ne invazive : ultrasonografia, CT abdom inal cu substanță de contrast,
rezonanță magnetică nucleară .
Explorări morfologice invazive:
– laparoscopia ;
– puncția biopsie hepatică (efectuată sub ghidaj ecografic sau recoltată intraoperator ).
Puncția biopsie hepatică (PBH)
Se practică la pacienții spitalizați, cu monitorizare atentă în primele 4 -6 ore.
Condiții de selectare a pacienților:
numărul de trombocite să fie >50000/mm3;
indicele de protromb ină >60% ;
timpii de sângerare și coagulare în limite normale .
Ecografia abdom inală este utilă pentru aprecierea poziției și a dimen siunilor ficatului,
localizare a veziculei biliare, excluderea unor formațiuni chistice, hemangioamelor, iar la
pacienții icterici, și a căilor biliare intrahepatice dilatate.
Premedicația nu este în general necesară.
La pacienții anxioși se asigură un somn liniștit și se poat e administra o fiolă de midazolam.
PBH se practică a -jeun. Alimentația este permisă după două ore de la executarea puncției, iar
în ziua respectivă este indicat repausul la pat.
5.2. Explorarea morfo -funcțională a colecistului și a căilor biliare
Tubajul duodenal ;
Ecografia abdominală (evidențiază colecistul, coledocul și căile biliare
intrahepatice dilatate) ;
Colangio -colecistografia intravenoasă ;
Colangio -pancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP) ;
RMN a căilor biliare .
5.3. Planul de îngrijiri generale acordate pacienților hepato -biliari
Asistenta nu trebuie să uite că simptomatologia hepato -biliară poate ascunde adesea o boală
infecțioasă , care prezintă pericol de contagiozitate; de aceea, în munca de îngrijire a bolnavului, va
respecta riguros normele de prevenire a răspândirii infecții lor.
Obiective
Asigura rea repausului fizic și psihic
– în perioada acută a bolilor hepatice, bolnavii trebuie conv inși de asistentă să respecte
repausul absolut fizic și psihic , deoarece acestea pot provoca recidive sau agravări
61
nerecuperabile (nu se vor ridica din pat fără hotărârea medicului, vor respecta durata
zilnică de părăsi re a patului, vor evita lectura sau stu dii mai dificile) ;
– poziția cea mai bună care asigură o bună irigare a ficatului este decubitul dorsal; în
cirozele ascitogene, bolnavul trebuie lăsat să -și aleagă s ingur poziția cea mai comodă
(dictată de volumul ascitei) ;
– în colica biliară (hepatică), bol navii iau poziții bizare – „cocoș de pușcă” își relaxează
astfel presa abdom inală.
Asigura rea alimentației
– fracționată în doze mici, dese, pentru a favoriza drenajul biliar permanent ;
– în perioada acută a hepatitelor, regimul de cruțare a ficatului este fără grăsimi și alimente
meteorizante; se dă regim bogat în hidrați de carbon și vitam ine; proteine le se vor da
progresiv (brânză de vaci, carne fiartă, grătar); se admit grăsimile vegetale și untul; se
interzic băuturile alcoolice, condimentele, alimentele greu digerabile ;
– în ciroze, același regim, hiposodat când există ascită ;
– în afecțiunile biliare se vor evita alimentele meteorizante, grăsimile animale, ouăle, etc.
Se admit fă inoase, bu dinci, carne albă.
Supravegherea pacientului
– se urmăresc: temperatura, culoarea sclerelor și a tegumentelor (icterizarea sau
dezicterizarea), pruritul, culoarea scaunelor, culoarea și cantitatea urinei , edemele,
modificările de comporta -ment, aportul de lichide, greutatea corp orală;
– se măsoară circumfer ința abdomenului la cei cu ascită.
Asigura rea igienei bolnavului și prevenirea infecții lor
– bolnavii cu ciroză hepatică sunt foarte sen sibili la infecții ; nu vor fi așezați în saloane cu
bolnavi cu ang ine, stafilococii cutanate, infecții pulmonare ;
– pielea edemațiată este mai sen sibilă, nece sită multă atenție la igiena corporală ;
– unghiile bolnavilor trebuie tăiate scurt pentru a evita lezarea și infectarea tegumentelor
cu ocazia gratajelor în caz d e prurit ;
– toaleta cavității bucale se va efectua cu mare atenție fi indcă timpul de sângerare este
crescut și sunt predispuși la hemoragii ale mucoaselor ;
– deoarece bolile hepato -biliare pot fi de etiologie infecțioasă , asistenta va ține cont de
norm ele de prevenire a infecții lor intraspitalicești , respectând cu strictețe măsurile de
asepsie și antisepsie în efectuarea tuturor manoperelor.
a) Măsuri de prevenire a hepatitei virale
– În infecția cu virusul hepatitei A (cu transmitere fecal -orală) :
Spălarea mâinilor și alimentelor, vacc in, igienă individuală .
– În hepatita B (transmitere parenterală):
Sterilizarea instrumente lor;
Controlarea sângelui donatorilor ;
Ace și seringi de unică folos ință;
Sterilizarea ace lor pentru acupunctură, usten sile (foarfeci) manichiură ;
Contact sexual protejat ;
La cei suspecți teste de laborator:
AgHBs = infecție cronică ;
AgHBe pozitiv semnifică prezența replicării virale .
62
Prevenirea cronicizării hepatitei prin tratarea bolii acute ;
Vacc inare pentru evitarea infecției cu vir us B.
– În hepatita C (posttransfuzională): transmiterea e parenterală prin sânge, instrumentar
nesterilizat, cale sexuală, mamă -făt sau/și postnatal, la consumatori de droguri .
Se face și screen ingul donatorilor anticorpi antiVHC ;
Ace și seringi de unică folos ință;
Boala are un risc crescut de cronicizare, evoluție spre ciroză, risc pentru cancer
hepatic .
– În hepatita D: infectarea se produce numai în prezența virusului B :
se determ ină antiVHD ;
prognostic rezervat .
– Hepatita cu virus E (transmitere fecal -orală)
frecventă în ț ările subdezvoltate ;
prognostic bun ;
prevenire: ca și la hepatita A .
Cauze și măsuri de p revenire a afecțiunilor biliare
Factori de risc p entru litiaza biliară: influențe genetice, vârsta ( >65 ani), sexul fem inin,
excesul de estrogeni.
Se va trata obezitatea, diabetul zaharat și ciroza hepatică .
Profilaxie: măsuri dietetice (regim hipolipidic), tratarea hiper -colesterolemiei, a
hipomotilității veziculei biliare .
În caz de litiază biliară simptomatică, se va preveni apariția co lecistitei acute efectuându -se
colecistectomia.
b) Administra rea medicației și alte metode terapeutice :
În afecțiunile hepatice
Asistenta pregăteș te și administrează medicamentele la indicația medicului:
– în ciroze: diuretice ( Furosemid i.v.) fermenți digestivi, tratament cu vitam ine din grupa B,
perfuzii cu arg inină, perfuzii cu albumi nă umană ;
– în hepatite autoimune sau etanolice: corticoterapie și imuno -supresoare ;
– în steatoză hepatică: factori lipotropi (Esent in);
– în apariția ascitei din ciroza decompensată asistenta ajută medicul și pregătește
materialele pentru paracenteză (puncție abdominală );
– la pacienții cu hepatită cronică postvirală se indică terapie antivirală cu interferon,
administra t subcutan ;
– se evită administra rea barbiturice lor (benzodiazep inele) în cirozele decompensate
pentru că pot precipita coma hepatică .
În colica biliară
– antispastice: scobutil (2 -3 fiole/zi), No-Spa (2-4 fiole/zi) ;
– analgezice .
În colecistita acută, se suspendă alimentația orală și se face:
– reechilibrare hidroelect rolitică ;
– antibioterapie (ampicil ină i.v.; cefalospor ine i.v.) .
63
6. NURSINGUL PACIENȚILOR CU BOLI PANCREATICE
Introduce re
Date de anatomie și fiziologie :
– Pancreasul: glandă abdominală importantă cu secreție mixtă (endocr ină și exocr ină).
Are raporturi importante cu ficatul și căile biliare, stomacul, duodenul, plexul solar.
– Secreția endocr ină: prin celulele insulelor Langerhans se secretă insulina și
glucagonul (celulele α și β), iar celulele γ somatostat ina și polipeptidul P.
– Afectarea celulelor β diabet zaharat
– Secreția exocr ină: formează sucul pancreatic, care se varsă în duoden prin canalul
Wirsung și Santor ini (canal accesoriu).
– Sucul pancreatic con ține cationi și enzime tripsinogen, lipază și amilază, cu rol în
digestia intesti nală.
Anamneza luată de asistentă :
Vârsta:
– mucoviscidoza în copilărie ;
– cancerul pancreatic la bătrâni .
Sexul:
– pancreatita cronică etanolică mai ales la bărbați ;
– pancreatita biliară mai frecventă la femei .
Antecedente heredo -colaterale:
– diabetul zaharat ;
– mucoviscidoza .
Antecedente personale patologice:
Se vor nota:
– pancreatita acută în antecedente ;
– boli hepato -biliare (litiaza biliară) ;
– obezitatea ;
– etilismul cronic .
Simptome funcționale:
– durerea de intensitate mare în pancreatita acută ;
– în pancreatita cronică, durerea apare mai ales postprandial ;
– tulburări dispeptice:
tulburări de apetit hiperorexie în tumorile insulare; polifagie în diabet zaharat;
anorexia în pancreatita cronică și cancer ;
grețuri, balonări, sialoree ;
meteorism .
– diareea: scaune abundente, albe -argiloase, moi, păstoase, fetide în steatoree ;
– astenie, scădere ponderală .
Examenul fizic
Asistenta poate sur prinde poziția bolnavului în anteflexie – „poziția pancreasului”
cancer pancreatic ;
pancreatite .
– paloare ;
64
– cașexie;
– icter;
– deformarea abdomenului în tumori ;
– pete echimotice marmorate periombilical în pancreatitele acute .
Rolul asistente i în examinări le para clinic e ale bolnavului pancreatic
Teste biologice:
– asistenta recoltează sânge p entru determ inarea amilazemiei, care crește în
pancreatitele acute ;
– valorile glicemiei pot fi crescute în diabetul zaharat (afectarea pancreasului
endocr in);
– mai rar, se poate doza lipaza serică ;
– amilazele urinare pot avea valori crescute în pancreatita acută și per sistă timp de
10 zile ;
– testele dinamice studiază funcția hepatică:
testul cu secret ină: scăderea bicarbonaților în sucul pancreatic indică
insuficiență pancreatică ;
pentru pancreasul endocr in se practică testul toleranței la glucoză (TTG), util în
depistarea diabetului zaharat .
Explorarea morfologică a pancreasului:
– Examen radiologic :
direct: pune în evidență calcificări pancreatice ;
indirect (cu bariu): se urmărește cadrul duodenal .
– Ecografia abdominală : poate evidenția măriri de volum ale organului, structură
neomogenă, chiste sau dilatarea ductului Wirsung ;
– Tomografia computerizată și RMN se indică în suspiciunea de cancer pancreatic .
Îngrijiri special e:
– se referă la asistarea și tratarea în principal a pacienților cu pancreatită acută, pancreatite
cronice și cu neoplasm pancreatic ;
– în cazul pac ienților cu cancer pancreatic, asistenta va menaja pacientul, acesta poate fi
inapetent, icteric, anemic, cu manifestări dispeptice ;
– se vor administra analgezice, tratament perfuzabil, adjuvant, cu fermenți pancreatici. În
cazul afectării fun cției endocr ine se va trata hiperglicemia prin administra re la nevoie a
insulinei.
7. NOȚIUNI DE BAZĂ ÎN NURSINGUL PACIENȚILOR CU AFECȚIUNI ALE APARATULUI
RENO -URINAR
Aparatul renal – noțiuni de anatomie
– topografia r inichilor implică un acces limitat la examenul fizic ;
– afecțiunile renale: pot fi în unele situații a simptomatice ;
– e necesară o explorare amănunțită para clinic ă.
Fiziologie
Rinichii:
– elaborează urina ;
65
– elimină deșeurile ;
– reglează cantitatea de apă și electroliți ;
– secretă eritrop oetina.
Modificări care apar odată cu vârsta:
– funcția renală ↓ după 45 ani ;
– ↓ capacitatea vezicii urinare ;
– la ♂ crește prostata nicturie, rezidu u vezical ;
– la gravide poate ap ărea preeclampsia se va reduce cantitatea de sare și protein e;
– în afecțiunile acute se reduce aportul de lichide ;
– în afecțiuni cronice r inichii își pierd capacitatea de con -centrare a urinei .
Explorare generală
Anamneza luată de asistentă , se va insista pe prezența unor simptome:
– generale ,
– funcționale ,
– din partea altor organe .
Simptome funcționale:
– durerea renală ,
– tulburările de diureză ,
– tulburările de micțiune .
Asistenta măsoară diureza ; pot exista:
– poliurie: mai mult de 2000 ml urină pe 24 ore,
– oligurie: mai puț in de 500 ml urină pe 24 ore,
– oligoanuria: volum urina r mai puț in de 50 ml pe 24 ore.
Tulburari de micțiune:
– disuria ,
– tenesme vezicale ,
– micțiuni imperioase ,
– polakiurie ,
– incontinență urina ră,
– micțiuni impo sibile, adică retenția acută de ur ină.
7.1. Îngrijirea pacientului cu incont inență ur inară
Cauzele incontinenței urinare (emi sie involuntară a urinei )
Micțiunea involuntară la adult se poate produce:
– în urma unei pierderi a conșt ienței;
– în urma unor leziuni ale nervilor rahidieni care reglează activitatea vezicii ;
– în urma unei iritații, datorită prezenței componentelor anormale în urină ;
– datorită unei incapacități a mușchiului vezical de a se dest inde;
– din cauza unei ten siuni emoționale ;
– din cauza unui traumatism al sf incterului urina r extern ;
– datorită unor afecțiuni neurologice apărute ( AVC, traumatism medular, pol inevritele
toxice, pol inevritele infecțioase, tumori medulare) ;
– micțiuni imperioase cauzate de infecții (cistite acute, cistite cronice, corpi st răini
intravezicali etc.).
66
Incont inența de efort se poate produce:
– dintr-o slăbiciune a funcțiunii sf incterelor ,
– creșterea pre siunii intraabdom inale (apare mai ales la femei) ,
– leziuni obstetricale (cisto cel, cistorectocel) ,
– leziuni de col vezical ,
– tulburări ale mușchiului vezical .
Problemele pacientului
Tulburări trofice cutanate + implicații p sihologice:
– pierderea stimei de s ine,
– depresie,
– tulburări sexuale ,
– insecuritate – dependență .
Implicații sociale:
– perturbarea relațiilor familiale ,
– reducerea activității sociale ,
– izolare ,
– reacții negative față de cei din jur,
– predispoziție p entru instituționalizare .
Obiective
Obiectivele vizând pacientul și obiectivele de îngrijire:
– dispariția sau diminuarea incontinenței (prin controlul sf incterului vezical) ;
– să nu se producă infecții intercurente (evitarea complicațiilor) ;
– să nu se producă tulburări trofice cutanate ;
– pacientul să se obișnuiască să ur ineze în ploscă la pat, sau toaletă ;
– să-și câștige respectul de s ine, încrederea și l iniștea.
Reeducare vezicală: secretul reeducării vezica le este: aportul lichidian adecvat (în funcție de
bilanțul hidric), stabilirea unui orar al micțiunilor.
Aplicarea intervențiilor:
– planific cu pacientul un program de reeducare vezicală zilnic ;
– ajut pacientul să aplice programul de reeducare stabilit ;
– fixez obiceiuri de elimina re la ore fixe: orar precis – când pacientul trebuie să încerce
să-și golească vezica; la început intervalul este scurt între micționări 1,5 -2 ore, pe
măsură ce capacitatea vezicală crește, intervalul se mărește ;
– procedura este astf el: se oferă urina rul pacientului la x ore, sau se conduce pacientul
la toaletă, se trezește pacientul de x ori noaptea pentru a -l face să ur ineze, se
sugerează pacientului să bea o oarecare ca ntitate de lichid tot la două ore (100-200
ml), dacă nu există contra indicații; după ce a băut, pacientul așteaptă 10 m in. și apoi
încearcă să ur ineze;
– intervale le se măresc treptat ;
– este preferabil să i se dea pacientului o mai mare cantitate de lichid în timpul zilei
și să se dim inueze după ora 17 ;
– pacientul trebuie să-și reț ină urina pe timpul intervalului indicat, după orarul
stabilit ;
– trebuie sfătuit să -și scrie orarul micțiunilor .
67
IMPORTANT: trebuie să existe o relație între a bea, a mânca, a face exerciții fizice și a
urina , în așa fel încât pacientul, cu timpul, să -și poată stabili propriul său orar de
ingestie de lichide.
– pacientul trebuie să accepte programul și să aibă dor ința sinceră să -și recâștige
controlul sf incterului. Acest program poate să dureze mai multe săptămâ ni.
Stimularea evacuării: se stimulează evacuarea la ore fixe :
– turnând apă caldă pe per ineu;
– lăsând să curgă robinetul;
– punându -i mâinile în apă caldă .
Igiena:
– echipament de protecție și îngrijiri igienice : pampers ;
– se curăță regiunea pubiană după fiecare incontinență;
– se schimbă lenjeria și îmbrăcăm intea umedă cât mai repede ;
– se aplică o cremă protectoare pe piele bine curățată ;
– se asigură un mediu înconjurător care -i respectă intimitatea ;
– simpatia, toleranța și răbdarea asistente i sunt indispensabile ;
– asigur pacientul să nu aibă re țineri și să mă solicite ori de câte ori are nevoie .
Exerciții de întărire a musculaturii per ineale – incontinența de efort –
Se explică pacientului cum să -și întărească mușchii per ineali:
– prin contracția mușchilor posteriori ai planșeului pelv in, ca și pentru a împiedica
defecarea ;
– prin contracția mușchilor anteriori ai planșeului pelv in, ca și pentru a opri
micțiunea.
De reținut – Contracția mușchilor se face ( înainte și după micțiune) timp de 4 secunde – apoi
relaxarea lor – a se repeta de 10 ori – de 4 ori pe zi (se poate merge până a repeta de 4 ori pe oră
dacă se cons ideră util).
Alte exerciții :
– Pentru controlul incontinenței :
Recomand pacientului să ur ineze ori de câte ori urmează să facă un efort:
Învățarea pacientului , când ridică , greutăți să -și îndoaie genunchii și să -și
contracte mușchii pelv ini înainte de a ridica ceva greu.
Sugerez însă persoanei (pe cât este po sibil) să evite să ducă obiecte grele.
Recomand ca în momentul micțiunilor să încerce să -și oprească jetul
urina r și să reînce apă în mai multe reprize (exercițiu pentru controlul
incontinenței ).
– Exerciții pen tru antrenamentul vezicii:
Sugerez persoanei să încerce să -și crească capacitatea vezic ii sale, așteptând
un pic , de fiecare dată , pentru a urina (după unii – 5 minut e de așteptare,
prelung ind progresiv intervalul de la senzația de a urina până în momentul
elimină rii urinei ).
Important – Explic persoanei că adesea , dorința de a urina este rezultatul obișnu inței. Să
încerce să lupte contra obișnu inței.
68
7.2. Glomerulonefritele acute
Definiție: afecțiuni caracterizate prin sindrom nefritic acut, apărute la un bolnav cu glomeruli
anterior indemni.
Etiologie:
infecțioasă:
– bacterii: streptococ, stafilococ, pneumococ, meningococ ;
– virusuri: citomegalic, varicelo -zosterian, Ebstein -Barr, Coxsackie, hepatitic B ;
– paraziți: Trichinela spiralis, Toxoplasma gondi, Plasmodium malariae .
neinfecțioasă:
– afecțiuni sistemice: lupus erit ematos sistemic, purpură Henoch -Schönlein,
vasculite sistemice ;
– boli renale: nefropatie cu IgA, glomerulonefrită proliferativ mezangială,
glomerulonefrită membrano -proliferativă.
7.2.1. Glomerulonefrita acută difuză poststreptococică
Etiologie:
streptococ betahemolitic grup A, t ipurile 12, 4 (cele mai nefritigene), 1, 2, 18, 25, 31,
49, 55, 57, 60 ;
infecția streptococică poate fi localizată la nivelul:
– tractului respirator superior (faringită, amigdalită) ;
– tegumentului (impetigo, leziuni dermatologice suprainfectate).
Tablou clinic
– Simptomatologie
Boala are o evoluție stadială:
stadiul infecției streptococice:
infecție faring o-amigdaliană (clinic manifestă sau slab exprimată, eventual
trecând neobservată) sau cutanată ;
perioada de latență:
cuprinsă între 1 -4 săptămâni (în med ie 14 zile) ;
un interval de timp scurt sau apariția intrainfecțioasă a sindromului
nefritic acut pledează pentru acutizarea unei glomerulonefrite cronice
preexistente sau pentru nefropatia glomerulară cu IgA ;
stare clinică relativ bună ;
perioada de stare:
instalare brutală ;
fenomene infecțioase faringiene absente sau puțin manifeste ;
sindrom edematos:
– edeme faciale, ale membrelor inferioare, rareori și ale membrelor
superioare .
sindrom urinar:
– oligurie ,
– anurie rareori ,
– urină cu aspect tulbure (datorat proteinuriei) sau roșiatic (datorat
hematuriei) .
69
sindrom de insuficiență renală:
– la aproximativ 65% din cazuri .
sindrom cardiovascular:
– hipertensiune arterială moderată, sistolo -diastolică .
manifestări nespecifice:
– dureri lombare ,
– disurie ,
– subfebrilități ,
– grețuri ,
– vărsături ,
– manifestări cerebrale (la vârstnici) .
există cazuri cu evoluție sub forma sindromului nefritic acut atipic .
Examen clinic:
edeme,
hipertensiune arterială:
moderată (valori tensionale în jur de 160/100 mmHg),
absență a visceralizărilor .
bradicardie ,
tahicardie (când se instalează insuficiența cardiacă).
Explorări paraclinice
Examen de urină:
densitate urinară normală/crescută ,
proteinurie:
de tip glomerular, neselectivă ,
1-3 g/24 ore ,
în cazul evoluției favorabile devine selectivă, iar apoi fiziologică ,
există cazuri ce evoluează cu proteinurie redusă (sub 1 g/24 ore) .
hematurie:
macroscopică ,
microscopică ,
hematii dismorfe (microscopie cu contrast de fază) ,
recurența hematuriei macroscopice indică un nou puseu nefritic sau prezența
bolii Berger .
cilindrurie:
cilindri hematici ,
cilindri hialini .
leucociturie:
inferioară hematuriei .
natriureză:
redusă .
Sindrom inflamator:
VSH crescut ,
fibrinogen crescut ,
proteină C reactivă crescută .
Hemoleucogramă:
leucocitoză ,
70
anemie normocromă, normocitară ,
Investigații bacteriologice:
identifică streptococul betahemolitic, prin exudat faringian/ culturi din leziunile
tegumentare ;
pot fi negative, în cazul în care pacientul a fost tratat în prealabil cu antibiotice .
Investigații imunologice:
ASLO >400 u.i. (titrul ASLO normal impune dozarea altor Ac. antistreptococici:
antistreptokinaza, antihialuronidaza, anti – DNA – aza, anti – nicotinil – adenin –
nucleotidaza, streptozim – test);
Ac. împotriva proteinei M (cu specificitate de tip) ;
complement seric scăzut (C 3);
complexe imune circulante crescute ;
factori reumatoizi prezenți (prima săptămână de boală) ;
IgG, IgM crescute, IgA normale ;
crioglobuline prezente ;
Investigarea funcției renale:
creștere moderată a ureei serice (valorile nu depășesc de regulă 100 mg/dl) ;
creatinină normală sau moderat crescută ;
clearance cu creatinină ușor redus în faza inițială a bolii, revine la normal odată
cu remiterea leziunilor proliferative ;
flux sanguin renal normal ;
fracție de filtrare redusă .
Invest igații imagistice:
rinichi cu dimensiuni crescute .
Puncție – biopsie renală:
indicații:
oligo -anurie, alterare funcțională renală care nu se normalizează în 4
săptămâni ;
hipocomplementemie peste 8 săptămâni ;
hipertensiune arterială persistentă peste 4 s ăptămâni ;
persistență sau apariție a unui sindrom nefrotic peste 4 săptămâni ;
glomerulonefrită acută cu complement seric normal la debut ;
hematurie macroscopică peste 3 săptămâni .
proliferare endocapilară difuză (forma histologică obișnuită).
Diagnostic pozitiv:
– absență a unei nefropatii glomerulare în antecedente ;
– infecție faringiană sau altă infecție streptococică în antecedentele recente ;
– debut acut, printr -un sindrom nefritic acut ;
– evidențiere a stigmatelor infecției streptococice (exudat faringian sa u alte culturi,
ASLO crescut sau alți anticorpi) ;
– modificări imunologice (CIC crescute, C 3 scăzut );
– sindrom inflamator nespecific (VSH, fibrinogen crescute );
– filtrare glomerulară redusă, flux sanguin renal normal, fracție de filtrare scăzută ;
– absență a une i boli sistemice cu afectare renală ;
– examen histopatologic (glomerulonefrită proliferativă endotelio -mezangială).
71
Diagnostic diferențial:
– glomerulonefrite cronice acutizate ;
– glomerulonefrită rapid -progresivă ;
– glomerulonefrită acută infecțioasă, nestreptococică ;
– glomerulonefrită acută infecțioasă, virală ;
– boli sistemice sau renale ce evoluează cu sindrom nefritic acut ;
– pielonefrită acută ;
– necroză tubulară acută ;
– alte afecțiuni ce evoluează cu hematurie, respectiv proteinurie.
Evolu ție, prognostic:
– favorabile la copil (vindecare la 90% dintre cazuri) ;
– mai puțin favorabile la adult (vindecare la 50 -70% dintre cazuri) ;
– elemente de prognostic nefavorabil:
crescențele cu distribuție extensivă ,
insuficiența renală rapid progresivă ,
vârsta înaintată ,
persistența hematuriei, proteinuriei și hipertensiunii arteriale .
– criterii de vindecare:
clinic: dispariția sindroamelor clinice specifice glomerulo -nefritelor difuze acute ;
biologic: absența proteinuriei și hematuriei ;
funcțional: normalizarea ratei filtr ării glomerulare ;
morfologic: dispariția leziunilor histopatologice.
Complicații:
– insuficiență cardiacă cu edem pulmonar acut ,
– criză hipertensivă ,
– accidente vasculare cerebrale ,
– insuficiență renală acută.
Tratament:
profilactic:
al infecțiilor streptococic e, susceptibile de a produce glomerulonefrite acute .
igieno -dietetic:
repaus la pat ;
dietă normocalorică, hipoproteică (cât persistă deficitul funcțional renal), hiposodată
(3 g NaCl/24 ore) ;
restricție lichidiană, conform bilanțului hidric .
medicamentos:
antiinfecțios (10 -14 zile):
penicilină ,
eritromicină .
diuretic:
diuretice de ansă ,
evitarea diurezei exagerate (inducerea azotemiei prerenale) ,
hipotensor:
diuretice ,
blocante ale canalelor de calciu ,
72
antiadrenergice centrale ,
vasodilatatoare directe .
al urgențelor:
criză hipertensivă:
– diazoxid ,
– nitroprusiat de sodiu ,
– hidralazină ,
– diuretice de ansă .
edem pulmonar acut:
– morfină ,
– diuretice de ansă ,
– vasodilatatoare ,
– oxigen pe mască ,
– tonicardiace (eventual) .
insuficiență renală acută:
– furosemid ,
– hemodializă .
patogenetic:
nu este indicat ,
în prezența crescențelor la peste 30% dintre glomeruli, se administrează
corticoizi în cură scurtă (puls – terapie cu metilprednisolon, 3 -5 zile) .
alte recomandări:
asanarea chirurgicală a focarelor de infecție nu se va face î n faza acută a
bolii (doar urgențele!), efectuarea sa impunând protecție antibiotic ă;
evitarea vaccinărilor timp de doi ani după vindecarea bolii.
7.3. Infecțiile tractului urinar
Definiție: afecțiuni definite prin colonizarea și multiplicarea bacteriilor la nivelul tractului urinar,
urmată de eliminarea acestora în urină (bacteriurie), independent de prezența sau absența
manifestărilor clinice.
Bacteriuria semnificativă:
după Kass:
– >105 UFC/mm3;
după Johnson:
– 102 UFC coliformi/ml sau 105 UFC non -coliformi/ml la femei cu simptomatologie
prezentă ;
– 103 UFC bacterii/ml la bărbați simptomatici ;
– 105 UFC bacterii/ml la pacienți asimptomatici (rezultatul să fie obținut în cazul a cel
puțin două uroculturi successive) ;
– prezența oricărui germen în eșantionul de urină obținut prin puncție suprapubiană ;
– 102 UFC bacterii/ml la pacienți cateterizați.
(UFC = unități formatoare de colonii)
Etiologie:
Enterobacterii:
– E. coli ,
73
– Klebsiella ,
– Proteus ,
– Enterobacter ,
– Pseudomonas ,
– Serratia .
Stafilococi:
– epidermidis ,
– saprophyticus .
Enterococ ,
Germeni anaerobi ,
Chlamydia trachomatis ,
Ureaplasma urealyticum .
Virusuri:
– Adenovirusuri 21, 11 ,
Fungi:
– Candida albicans ,
– Criptococcus neoformans ,
– Aspergilus fumigatus ,
– Histoplasma capsulatum .
Bacil Koch.
Clasificarea infecțiilor tractului urinar:
în funcție de localizare:
– infecții ale tractului urinar joase:
– cistită ,
– uretrită ,
– sindrom uretral ,
– prostatită .
– infecții ale tractului urinar înalte:
– pielonefrită (toate formele) .
în funcție de simptomatologie:
– asimptomatice:
– bacteriurie asimptomatică .
– simptomatice:
– restul infecțiilor tractului urinar .
în funcție de caracterul complicat/ necomplicat:
– infecții ale tractului urinar necomplicate:
– absența anomaliilor anatomice sau funcționale ale tractului urinar ;
– funcție renală normală ;
– absența manevrelor instrumentare asupra tractului urinar ;
– absența intervențiilor urologice recente .
– infecții ale tractului urinar complicate:
– prezența anomaliilor anatomice sau funcționale ale tractului urinar ;
– prezența obstrucțiilor tractului urinar ;
– prezența unor afecțiuni/condiții care scad capacitatea de apărare a gazdei:
diabet zaharat, boală renală cronică, imunosupresie, transplant renal, sarcină .
recurențele infecțiilor tractului urinar:
74
– recădere: infecție a tractului urinar recurentă, produsă de același microorganism, care
apare la un interval scurt de la terminarea tratamentului ;
– reinfecție: infe cție a tractului urinar recurentă, produsă de un alt microorganism decât
cel care a determinat puseul anterior.
Tablou clinic:
Simptomatologie (diferă în funcție de localizarea infecției):
absentă (bacteriurie asimptomatică) ,
polakiurie ,
disurie ,
micțiune dureroasă ,
oligurie (forme severe de pielonefrită) ,
febră ,
frisoane ,
durere lombară ,
aspect modificat al urin ei,
simptomatologie digestivă .
Examen clinic (diferă în funcție de localizarea infecției):
normal ,
febră ,
durere la palparea lombelor, punctelor ureterale ,
durere la percuția zonei lombare (manevra Giordano pozitivă) ,
tahicardie (forme severe de pielonefrită) ,
hipotensiune arterială (forme severe de pielonefrită).
Explorări paraclinice:
examen de urină:
densitate și osmolalitate urinare reduse (pie lonefrite) ,
proteinurie de tip tubular (pielonefrite) ,
leucociturie, piurie ,
cilindri i leucocitari (pielonefrite) ,
hematurie microscopică (inferioară leucocituriei) ,
hematurie macroscopică (necroză papilară) ,
histurie (necroză papilară) ,
bacteriurie .
urocultură:
identificarea germenului și testarea sensibilității sale la anti -biotice .
retenție azotată:
absentă (infecție urinară joasă) ,
tranzitorie (pielonefrită acută severă) ,
progresivă (pielonefrită cronică cu deficit funcțional renal) .
hemoleucogramă :
anemie intrainfecțioasă ,
leucocitoză (pielonefrită) .
sindrom inflamator:
prezent în pielonefrite .
radiografie abdominală pe gol:
nefrocalcinoză ,
75
litiază urinară radioopacă .
urografie intravenoasă:
anomalii anatomice sau funcționale ale tractului urinar .
ecografie renală:
anomalii anatomice ale tractului urinar ,
existența rezid uului vezical postmicțional .
cistografie micțională:
evaluarea golirii vezicii urinare .
tomografie computerizată:
anomalii anatomice ale tractului urinar .
explorare urologică:
cistoscopie ,
studiu urodinamic.
Diagnostic pozitiv: stabilit pe baza datelor clinice și a explorărilor paraclinice.
Diagnostic diferențial:
– infecțiile urinare joase vor fi diferențiate de cele înalte ,
– alte procese infecțioase, inflamatorii de vecinătate
Evoluție, prognostic:
– dependente de localizare, caracter complicat/necomplicat, terapie aplicată.
Complicații:
– cronicizare ,
– deficit funcțional renal ,
– bacteriemie ,
– septicemie ,
– supurații renale, perirenale.
Tratament:
igieno -dietetic:
repaus la pat ,
cură de diureză ,
evitarea iritantelor tractului urinar ,
igienă personală .
medicamentos:
antibiotice/chimioterapice:
– corespunzător antibiogramei ;
– în cazurile medii, severe de infecții ale tractului urinar, terapia antimicrobiană
se începe imediat după recoltarea ur oculturii, fără a aștepta rezultatele
antibiogramei ;
– durata tratamentului depinde de: localizare, caracter complicat
/necomplicat , astfel:
– doză unică: infecții ale tractului urinar joase, acute, necomplicate ;
– durată scurtă (3 -5 zile): infecții joase acute , necomplicate ;
– durată medie (10 -14 zile): infecții ale tractului urinar înalte, acute,
necomplicate ;
76
– prelungit (peste 6 săptămâni, uneori de ordinul anilor): infecții ale
tractului urinar înalte acute sau cronice, complicate, precum și
tratamentul supresiv, respectiv profilactic .
– cele mai utilizate: aminopeniciline, cefalosporine, aminoglicozide,
fluorochinolone, trimetoprim -sulfameto -xazol, nitrofurantoin ;
– dozele vor fi adaptate funcției renale .
antispastice ,
antalgice ,
antipiretice .
al factorilor favorizanți:
intervenții ginecologice ,
intervenții urologice ,
combaterea constipației ,
echilibrare metabolică.
7.4. Îngrijirea pacientului cu insuficiență renală acută (IRA)
IRA – constă în suprimarea bruscă a funcției renale care determină acumula -rea de produși
metabolici în sânge.
Suprimarea funcției renale survine ca urmare a:
– reducerii filtratului glomerular ,
– reducerii permeabilității glomerulare ,
– obstrucției lumenului tubular ,
– creșterii reabsorbției tubular e și are consecință finală oligo -anuria, alterarea
echilibrului hidro -electrolitic și acido -bazic.
Culeg erea datelor
circumstan țe de apari ție:
reducerea aportului sanguin la rinichi (deshidratări, hemoragii, arsuri) ;
diminuarea filtratului glomerular și a capacității funcționale (glomerulonefrita
acută, leziuni ale vaselor rinichilor) ;
necroză tubulară (intoxicații, șoc toxico -septic, nefropatii interstițiale) ;
obstrucția căilor excretoare (litiază uret erală, tumori) .
manifestări de dependen ță (semne și sim ptome) :
tulburări cardiovasculare:
– tahicard ie, aritmii, edeme, creșterea TA (prin supraîncărcarea hidrică
pentru forțarea diurezei) .
tulburări respiratorii:
– polipnee (prin acidoză) .
tulburări gastro -intestinale:
– vărsături, greață, anorexie .
tulburări neuropsihice:
– astenie, somnolență, stări de confuzie, comă .
tulburări hematologice:
– mici hemoragii cutanate și la nivelul mucoaselor .
tulburări renale:
– oligo -anurie .
77
tulburări electrolitice:
– ureea sanguină, acid uric – cresc proporțional cu agravarea funcț iei renale ;
– creatinina sanguină – creșterea este paralelă cu cea a ureei arătând scăderea
capacității de filtrare a nefronilor ;
– hiperkaliemia – cu efecte asupra miocardului ;
– hiponatriemia – este în funcție de gradul de deshidratare a pacientului și are
efecte neurologice: convulsii, stări de confuzie ;
– hipocalcemie ;
– hiperfosfatemie – din cauza diminuării filtratului glomerular .
tulburări acido -bazice:
– acidoza metabolic ă.
dezechilibre hidrice:
– hiperhidratare intracelulară determinată de vărsături, tulburări d e
conștiență ;
– hiperhidratare extrace lulară, cu risc de creștere a T A, apariția edemului
cerebral .
Atenție!
– gruparea simptomelor se va face în funcție de stadiul IRA ;
– faza de debut – în care predomină simptomele cauzelor declanșatoare ;
– faza de oligo -anurie – în care predomină semnele de creșter e a volumului extracelular, de
retenție azotată, semnele uremiei acute ;
– faza poliurică – creșterea diurezei, eliminarea ureei urinare crește, pot apărea tulburări hidro –
electrolitice.
Problemel e pacientului
alterarea volumului lichidian:
– în exces (actuală) – din cauza creșterii volumului extracelular sau a ingerării excesive
de lichid ;
– în deficit (potențială) – legată de creșterea diurezei, vărsături .
alterarea senzorială și cognitivă :
– legată de tulburările hidro -electrolitice (hiponatriemia determină stare de confuzie,
convulsii; hiperhidratarea intracelulară determină tulburări de conștiență) .
potențial de complicații :
– imobilizarea la pat poate duce la apariția escarelor, tromboflebitelor ;
– hiperhidratarea extracelulară prin forțarea diurezei sau aport excesiv de sare poate
duce la HTA, edem cerebral, edem pulmonar acut ;
– acidoza – determină tulburări respiratorii .
alterarea nutriției – deficit :
– este legată de: prezența vărsăturilor sau a creșterii diurezei ;
– denutriția rapidă prin hipercatabolism .
alterarea perfuziei tisulare :
– legată de scăderea volemiei .
alterarea integrității pielii și mucoaselor :
– tulburările hemostazei duc la apariția unor hemoragii la nivelul tegumentelor și
mucoaselor .
deficit de auto îngrijire:
– legat de starea de slăbiciune, oboseală .
78
Obiective . Vizează:
– evaluarea funcției renale actuale ,
– înlăturarea cauzelor declanșatoare ,
– corectarea dezechilibrului hidro -electrolitic ,
– supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ,
– prevenirea complicațiilor ,
– asigurarea nutr iției adecvate ,
– suport emoțional al pacientului și familiei ,
– educația pacientului .
Intervenții
– aplicarea măsurilor de urgență ;
– asigurarea repausului la pat ;
– recoltarea sângelui pentru examinări de laborator (pH, uree, rezervă alcalină, ionogramă,
creatinină) ;
– recoltarea urinei pentru examinări fizico -chimice ;
– urmărirea respirației (respirație Kussmaul în acidoză) ;
– măsurarea TA, puls, temperatură, respirație (febra și polipneea pot crește pierderile de apă) ;
– efectu area E CG – pentru a observa apariția schimbărilor tipice de hiperkaliemie ;
– observarea semnelor de hipokaliemie ;
– măsurarea greutății corporale ;
– efectuarea bilanțului hidric (intrări -ieșiri) ;
– observarea vărsăturilor (se pierd ioni de Na+, K+, Cl- și apă) și combaterea lor ;
– observarea apariției diareei (se pierd ioni de K+);
– observarea turgorului pielii ;
– observarea semnelor și simptomelor de infecție ;
– asigurarea unui mediu securitar ;
– efectuarea îngrijirilor igienice și servirea la pat cu ploscă, urinar ;
– prevenirea complicațiilor , aprecierea nivelului de conștiență;
– orientarea pacientului în timp și spațiu ;
– combaterea convulsiilor ;
– suportul psihic al pacientului ;
– corectarea dezechilibrelor hidro -electrolitice ;
– restabilirea diurezei ;
– îngrijiri care privesc manifestări adăugate ;
– împiedicarea acumulării produșilor azotați în cazul anuriei și asigurarea regimului dietetic ;
– diminuarea catabolismului proteic prin epurare extrarenală , hemodializa și dializă
peritoneală ;
– educa rea pacientului:
– explicare a cauzelor c are au declanșat IRA ;
– explicarea dietei și nec esității restricției de lichide, sare ;
– necesitatea îngrijirilor igienice riguroase ;
– modul de prevenire a complicațiilor ;
– modul de adm inistrare a medicamentelor (doză, orar, efecte secundare, reacții
adverse) ;
– necesitatea controalelor medicale ulterioare .
– educarea familiei – referitor la sprijinul ce trebuie oferit pacientului .
79
8. PLAN DE NURSING PENTRU PACIENȚII CU BOLI ENDOCRINE
Se aleg saloane mici, liniștit e, pentru repausul psihic . Nu se plasează bolnavii cu afecțiuni
endocrine în saloane cu pacienți cu angină , viroze respiratorii, pneumopatii acute, sau cu
septicemii, pentru că au capacitate de adaptare scăzută.
Temperatura în saloane trebuie să fie în funcție de natura tulburăril or hormonale și starea
subiectivă a pacienților. De exemplu, cei cu hipertiroidism nu suportă căldura, au nevoie
de saloane răcoroase. Cei cu boa la Addison sau cașexie necesită saloane bine încălzite,
ferite de curent.
Cazurile de urgență sau cele comatoas e se pun în rezerve pentru că pot apărea tulburări
hemoragice; se va asigura repaus strict, îngrijire la pat.
Alimentația pacienților va fi echilibrată după caz, cantitativ și energetic.
În hipertiroidism: dietă bogată în calorii și ușor digerabilă. În hip otiroidism: regim
hipocaloric.
În caș exia hipofizară dieta va fi hipercalorică . În diabetul insipid : alimentație hipersodată,
bogată în calorii și vitamina C.
Supravegherea pacienților se va face în mod special la cei cu comă diabetică, comă
hipoglicemică, tireotoxicoză.
Administra rea medicației necesită supraveghere deosebită deoarece medicația endocr ină
are multe efecte secundare, unele apar imediat (cefalee, greață, vărsături), altel e pot apărea
după săptămâni (HTA, edeme, tumefacția sânilor, manifestări psihic e, ulcer
gastroduodenal).
Administra rea prelungită a medicației mai poate produce tulburări sexuale, osteoporoză
(glucocorticoizii).
Consec ințele psihic e ale bolilor endocrine necesită uneori p sihoterapie susț inută pentru
eliberarea de complexe de inferioritate. Educația sanitară a bolnavilor urmărește
dezvoltarea încrederii pacienților în vindecarea bolii.
8.1. Teste biologice și explorări para clinic e
Explorarea funcțională a hipofizei
pentru hipofiza anterioară: examen radiologic -radiografia de craniu pentru șaua turcă ;
tomografia computerizată în suspiciunea de afecțiuni tumorale ;
radiografia de oase lungi – informații despre STH ;
examen oftalmologic: pune în evidență modific ări ale analizatorului optic în tumorile
hipofizare .
Dozarea stimul inelor hipofizare din sânge și urină :
în sânge se recoltează dimineața pe nemâncate ;
urina se strânge pe 24 ore și se trimit 200 ml .
Testul de cortizon se face în hiperfuncția lobului anterior hipofizar .
Pentru hipofiza posterioară – pentru hormonul antidiuretic – se urmărește bilanțul hidric zilnic:
– proba de apă și sete ,
80
– proba de încărcare cu clorură de Na în urină prin administra rea zilnică a 5 mg NaCl cu
determ inarea concentrației acesteia în urină ; la cei cu insuficiență hipofizară concentrația
sării rămâne nemodificată .
Explorarea glandelor suprarenale
Corticosuprarenala ( CSR)
– în insuficiență CSR apare o scădere a Na și Cl din sânge și o creștere în urină ; K+
crește în sânge și scade în urină ;
– testarea metabolismului glucidic: proba hiper glicemiei provocate ;
– dozarea hormonilor CSR și a metaboliților lor în sânge și urină .
Medulosuprarenal a:
– teste adrenolitice: diverse substanțe adrenolitice produc la pacienții cu feocromocitom
scăderea imediată a TA care se menține 20-30 m in;
– alte explorări: CT, RMN pentru depistarea unor formațiuni tumorale sau metastaze la
acest nivel .
Glanda tiroidă
Tulburări de metabolism
– creșterea colesterolului în hipofuncție ;
– determ inarea tulburărilor metabolismului iodului ;
– teste radioimunologice FT3 – FT4;
– iodocaptarea tiroidia nă: pentru depistarea gușei nodulare , a chistelor tiroidiene .
Explorarea tiroidiană cu iod radioactiv este contra indicată la gravide, anemii severe,
insuficiență cardiacă și renală severă.
Ecografia tiroidiană, puncția biopsie tiroidiană , în caz de nodul tiroidian suspect malign.
Explorarea funcției paratiroidelor
– examenul radiologic al oaselor evidențiază creșterea sau scăderea transparenței oaselor ;
– examenul radiologic al r inichiului evidențiază calculi radioopaci ;
– în sânge se determ ină calcemia, fosfatemia, fosfaturia și calciuria ;
– explorări electrice: EMG, ECG, cronaximetria pentru determ inarea excitabilității
neuromusculare .
Glandele sexuale
Explorarea testic ulului: spermograma pentru stabilirea infertilității și a insuficienței testiculare:
– biopsia testiculară în tumori testiculare ;
– explorare radiologică cu substanță de contrast a veziculelor sem inale;
– pentru prostată: uretrografia retrogradă; puncția bioptică a prostatei .
Explorarea funcțiilor ovarelor :
– examen citovag inal: relevă elemente descuamate care permit evidențierea impregnării
hormonale ;
– biopsia de endometru: aspectul morf ologic al mucoasei uter ine în cursul ciclului menstrual
în cazul unui dezechilibru folicul ino-progesteronic ;
– determ inarea 17 – cetosteroizilor în urină ;
– determ inarea gonadotrof inei corionice din sânge sau urină în caz de sarc ină;
– ecografia endovag inală.
81
8.2. Semne și simptome în bolile endocrine
Bolile endocrine determ ină manifestări caracteristice care pot fi observa -te de a sistentul
medical, ceea ce îl ajută în elaborarea unei strategii de îngrijire. Prin contactul direct cu
persoanele îngrijite are po sibilitatea să depisteze precoce semnele unor boli și să îndrume
persoana sau familia, în cazul copiilor, să se adreseze medicului.
Culegerea datelor
Interviul: furnizează informații despre simptome generale, modul și circumstanțele apariției,
asocierea cu alte simptome ; aceste manifestări nu sunt specifice bolilor endocrine , dar pot avea
valoare deosebită:
– cefaleea : frecvent în compre siunile tumorilor hipofizei cu localizări diferite; apare în crize
de scurtă durată, apoi dev ine permanentă, insuportabilă, cu tulburări vizuale, vărsături
explozive în jet, bradicardie ;
– oboseală: fizică și intelectual ă mai accentuată dimineața : în boala Addison, insuficiență
hipofizară, în tireotoxicoză ;
– tulburările somnului : insomnii, somn nel iniștit, populat de coșmaruri în hipertiroidie și în
sindromul adipozo -genital; hipersomnia în tumorile hipotalamo -hipofizare; în hipotiroidism
bolnavul pare adormit tot timpul ;
– transpirația: în sindromul adipozo -genital, feocromocitom, în tire otoxicoză la nivelul
palmelor și în regiunea capului, la diabetici anunțând o hipoglicemie sau comă ;
– sughițul: gușă tiroidiană ;
– setea: diabet zaharat insipid, hiperparatiroidism ;
– tulburări gastro intestinal e: inapetență în insuficiența hipofizară globală, hiperparatiroidism,
boala Addison; diaree în hipertiroidism, boala Addison; constipație în hipotiroidie, vărsături
în tumorile hipofizare ;
– tulburări cardiorespiratorii: palpitații, amețeli la schimbarea din decubit în ortostatism în
insuficiență corticosuprarenală; dispnee în insuficiență tiroidiană ;
– tulburări ale aparatului genital : instalarea precoce sau tardivă a pubertății la femei ;
– amenoree, tulburări de ritm (bradimenoree) în boli tiroidiene și suprarenaliene ;
– alte manifestări: modificări ale vocii după operații pe tiroidă; îngroșarea vocii în disfuncții
gonadice; tulburări de vedere .
Examenul fizic :
Poziția: disconfort, fatigabilitate, apatie, neatenție ;
Mișcări și contracții involuntare : tremurături f ine (la extremită ți), as inergia mișcărilor
oculo -palpebrale în hipertiroidism; contracții tonice ale musculaturii somatice
periferice în hipoparatiroidism; convul sii parțiale în tumori ;
Aspectul feței: facies hipertiroidian, facies hipotiroidian sau mixedematos, facies
cushingoid ( aspect de lună pl ină), facies acromegalic (piele îngroșată cu cute frontale,
limbă mă rită, spații interdentare lărgite), facies addisonian (modifi cări de culoare ale
pielii asemă nător cafelei cu lapte), facies hipopituitar (aspect infantil general cu piele
îmbătr ânită), facies din insuficiența hipofizară globală (trăsături șterse cu piele
colorată în jurul ochilor, buhăită și ridată) ;
82
Statura: gigantismul (creșterea de peste 2 m), nanismul (înălțime mică 1,20 -1,50 m)
hipofizar sau tiroidian ;
Starea de nutriție: poate fi evaluată după anumiți parametrii: dezvoltarea
musculaturii, a țesutului adipos, a greutății corporale, sex, vârstă, înălțime ;
Obezitatea poate fi de mai multe tipuri: de tip Cush ing, în sindromul adipozo -genital,
în hipotiroidie, obezita te hipotalamică, obezitate din insuficiența gonadică ;
Slăbirea -scăderea cu 10 -15 kg în câteva luni în hipertiroidie, bo ala Addison, diabet
zaharat, caș exie în insuficiență hipofizară globală ;
Aspectul tegumentelor : hiperpigmentare generalizată în boala Addison; piele aspră
îngroșată, rece, ceroasă în hipotiroidie; piele caldă, umedă, subțire în hiperti roidie;
vergeturi roșii -violace i în boala Cush ing;
Părul și unghiile:
– Părul: hipertricoză în ovarul polichistic; hirsutism (mustață, barbă, inserție
mascul ină a pilozității genitale la femei) în boli suprarenale, ovarul polichistic,
tumori hipofizare; alopecie în hipotiroidie; păr mă tăsos în hipertiroidie; căderea
părului axilar ș i pubian în insuficiența hipofizară ;
– Unghiile: concav e, subțiri, friabile în bo ala Addison; friabile, îngroșate în
tireotoxicoză; lungi și înguste în eunucoidism, hipopituitarism; aspect pătrat în
acromegalie;
– Edemul : în hipotiroidism – infiltrație edematoasă, nu lasă godeu;
– Ochii: exoftalmie – boala Basedow; scăderea secreției lacrimale în diabetul zaharat ;
– Oase și mușchi : deformări, osteoporoză, scăderea forței musculare, hipertrofie
musculară la femei în ovarul poli -chistic virilizant ;
– Aparatul genital și sâni: secreție lactată anormală în pro -lactinom;
ginecomastie ;
– Semne vitale:
– Temperatura – crește la hipertiroidieni și scade la hipotiroidieni
– Pulsul – tahicardie în hipertiroidism , bradicardie în hipotiroidism
– TA – creșteri foarte mari (200 -300 mmHg) în feocro -mocitom ; crește re
maximă și scă dere minimă în hiper -tiroidism; scade maxima și crește
minima în hipo -tiroidism; hipo tensiune în bola Addi son
– Respirația: dispnee în feocromocitom; respirație dificilă la efort în boala
Addison și hipertiroidism; lar ingospasm în hipoparatiroidism.
9. NOȚIUNI DE BAZĂ ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU BOLI REUMATOLOGICE
9.1. Spondilita anchiloza ntă
Definiție: afecțiune cronică inflamatorie a scheletului axial, dar și a articulațiilor periferice,
având o evoluție progresivă spre anchiloză.
Etiologie :
– factori genetici:
HLA -B27
– factori de mediu:
infecția enterală cu Klebsiella .
83
Tablou clinic:
– boală a bărbatului tânăr .
Afectarea articulară
Simptomatologie:
– debut:
de tip central (dureri lombosacrate) ,
de tip periferic (afectarea articulațiilor periferice) ,
de tip mixt .
– durere lombosacrată:
debut insidios ,
persistență peste 3 luni ,
apărută în repaus, în a doua parte a nopții, trezind bolnavul din somn ,
iradiată în fesă, pe traiectul nervului sciatic, până în spațiul popliteu ,
alternantă („sciatica în basculă”) ,
ameliorată prin exerciții fizice ,
agravată după repaus prelungit ,
însoțită de redoare matinală (peste o oră) .
– durere t oracică, mai intensă nocturn, accentuată de tuse și inspir ația profund ă, cu iradiere
pe traiectul nervilor intercostali ,
– limitarea amplitudinii mișcărilor respiratorii ,
– durere, redoare cervicală ,
– dureri la nivelul articulațiilor mari ale membrelor inferioa re (de tip inflamator,
localizare asimetrică) ,
– dureri la nivelul joncțiunii costosternale, crestei iliace, proceselor spinoase, marelui
trohanter, tuberculilor tibiali, călcâiului (semn de entezită!) :
talalgii (consecința tendinitei achiliene sau fasciitei plantare) .
– manifestări generale:
subfebrilități ,
anorexie ,
scădere ponderală ,
transpirații nocturne .
Examen clinic
– sensibilitatea articulațiilor sacroiliace:
îndepărtarea/apropierea crestelor iliace ;
exercitarea unei presiuni asupra lor ;
hiperextensia șoldului .
– sensibilitate la percuția apofizelor spinoase ;
– contractura mușchilor paravertebrali ;
– limitarea anteflexiei coloanei lombare:
distanța degete -sol;
manevra Schö ber.
– limitarea flexiei laterale a coloanei lombare ;
– ștergerea lordozei lombare ;
– cifoză t oracală (în jumătatea superioară a coloanei toracale) ;
– diminuarea expansiunii cutiei toracice, cu respirație de tip abdominal ;
84
– limitarea mobilității coloanei cervicale (flexie anterioară):
distanța occiput -perete ;
distanța bărbie -stern ;
flexie laterală ;
rotația capului .
– fără tratament corespunzător, în stadiile avansate ale bolii, coloana vertebrală devine rigidă,
cu ștergerea lordozei lombare, cifoză toracală superioară, protecția anterioară a coloanei
cervicale, iar șoldurile și genunchii sunt fixați în flexie.
Afectarea extraarticulară
– afectare oculară:
uveită acută anterioară unilaterală .
– afectare cardiovasculară:
insuficiență aortică ,
tulburări de conducere atrio -ventriculare .
– afectare renală:
nefropatie glomerulară cu depozite mezangiale de IgA ,
amiloidoză renală .
– afectare pulmonară:
fibroză pulmonară (în special în lobii superiori) ,
chiste pulmonare .
– afectare neurologică:
sindrom de coadă de cal.
Explorări paraclinice
– hemoleucograma:
anemie normocromă, normocitară .
– sindrom inflamator:
creșterea VSH ,
creșterea fibrinogenului ,
creșterea proteinei C reactive ,
creșterea α2 globulinelor .
– anomalii imunologice:
creșterea I gA,
HLA-B27 (prezent la 90% dintre bolnavi) .
– examen radiologic:
articulații sacroiliace (sacroile ita):
grad 0: aspect normal ;
grad I: aspect încețoșat al articulației ;
grad II: pseudolărgirea spațiului articular (prin eroziunile subcondrale de pe
ambele versante ale articulației) ;
grad III: scleroză peria rticulară (osteocondensare) cu reducerea spațiului
articular („margine de timbru poștal”) ;
grad IV: anchiloză articulară, cu fuziune și dispariția spațiului articular .
coloană vertebrală:
aspect pătrat al vertebrelor (profil) ,
sindesmofite ,
85
rectitudinea coloanei lombare ,
tardiv: „coloană de bambus” (prin sindesmofite, anchiloză osoasă a
articulațiilor interapofizare, calcificare a liga -mentelor interspinoase) .
eroziuni la nivelul simfizei pubiene ;
spiculi osoși la nivelul calcaneului, crestei iliace, ramurii ischio -pubiene, marelui
trohanter (entezită) ;
articulații periferice:
îngustarea spațiului articular ,
scleroză subcondrală ,
osteofite marginale ,
anchiloză osoasă (tardiv) .
Diagnostic pozitiv:
– criterii clinice:
durere lombară joasă și redoare de peste 3 luni, ce se ameliorează prin exerciții și nu
dispare în repaus ;
limitarea mișcărilor coloanei lombare în plan sagital și frontal ;
limitarea expansiunii cutiei toracice, față de valorile normale corectate .
– criterii radiologice:
sacroil eită bilaterală, gradul II -IV,
sacril eită unilaterală, gradul III -IV.
Spondilita anchilozantă este diagnosticată în prezența sacroil eitei (diagnostic radiologic),
asociată cu cel puțin un criteriu clinic .
Diagnostic diferențial:
– hernia de disc ,
– spondiloza hiperostozantă ,
– boala Scheuerman ,
– boala Paget ,
– sacroil eita septică ,
– neoplazii ,
– poliartrita seronegativă .
Evoluție, prognostic:
– prelungită, ondulantă, cu exacerbări și remisiuni ;
– rareori, evoluția este gravă, progresând spre anchiloză într -un interval scurt de timp ;
– prognostic dependent de:
vârsta debutului ,
prezența manifestărilor extraarticulare ,
prezența oligoartritei ,
prezența afectării articulației coxofemurale ,
prezența dactilitei .
Complicații:
– amiloidoză renală ,
– tulburări de conducere atrio -ventriculare (bloc atrioventricular complet) ,
– insuficiență cardiacă ,
– infecții respiratorii ,
– insuficiență respiratorie ,
86
– fracturi ale coloanei rigidizate .
Tratament:
– igieno -dietetic:
odihnă pe pat tare, fără pernă ,
– medicamentos :
antiinflamatoare nesteroidiene (!indometacin!) ;
corticoizi (administrare locală în cazul artritelor periferice, entezitelor, iritei
acute) ;
sulfasalazina (artrite periferice) ;
terapie biologică (infliximab) .
– fizioterapie ,
– ortopedic (fazele avansate) .
9.2. Artrita acută gutoasă
Definiție: afectare articulară, inflamatorie, consecutivă depunerilor intra -articulare a
cristalelor de urat monosodic.
Tablou clinic
Simptomatologie:
– factori declanșatori:
traumatisme (mers pe jos îndelungat) ,
alcool ,
exces alimentar ,
medicamente ,
intervenții chirurgicale .
– uneori pot exista accese minore, prodromale ;
– debut monoarticular, de obicei, în ordinea descrescătoare a frecvenței fiind afectate
articulațiile:
metatarsofalangiană haluce ,
gleznă ,
călcâi ,
genunchi ,
pumn ,
degetele mâinii ,
cot.
– durere deosebit de intensă (trezind bolnavul din somn) ;
– febră (uneori) .
Examen clinic:
– articulația afectată: roșie, caldă, tumefiată (aspect pseudoflegmonos) ,
– limfangită ,
– descuamarea tegumentelor după rezoluția inflamației .
Explorări paraclinice:
– hemoleucograma:
leucocitoză .
– sindrom inflamator :
87
creșterea VSH ,
creșterea fibrinogenului ,
creșterea proteinei C reactive .
– acid uric seric:
crescut ,
normal .
– examenul lichidului articular:
gălbui, ușor lăptos, tulbure ,
30.000 leucocite/mmc (60 -70% polimorfonucleare) ,
cristale de urat de sodiu (lumină polarizată) .
– examenul radiologic:
tumefierea părților moi periarticulare .
9.3. Boala artrozică
Definiție: afecțiune degenerativă, caracterizată prin degradarea progresivă a cartilajului articular,
asociată cu o reacție hipertrofică a osului subcondral.
Etiologie : multifactorială:
– factori ce determină predispoziția generală pentru boală:
predispoziția genetică ,
sexul ,
vârsta ,
obezitatea ,
densitatea osoasă ,
hipermobilitatea articulară ,
comorbidități:
hipertensiunea arterială ,
diabetul zaharat .
– factori locali:
solicitarea anormală a unor țesuturi normale:
traumatisme ,
stres mecanic .
solicitarea normală a unor țesuturi anormale:
afecțiuni congenitale ,
modificări secundare ale cartilajului articular .
Tablou clinic:
– simptomatologie:
evoluție asimptomatică o lungă perioadă de timp ;
durere articulară :
intensita te variabilă (șoldul doare cel mai tare, mâna cel mai puțin) ;
meteorodependență ;
agravată la efort ;
ameliorată în repaus (există însă bolnavi cu dureri chiar și în repaus) ;
poate iradia la nivelul unei alte articulații ;
nu depășește 5 -30 minute .
reducerea mobilității articulare (mișcări active, pasive) ;
88
impotență funcțională .
– examen clinic:
mărire de volum a articulației afectate ;
sensibilitate la palparea interliniului arti cular și a capetelor osoase adiacente
articulației afectate ;
cracmente, crepitații articulare ;
limitarea mișcărilor active și pasive ;
deformarea articulară ;
tumefiere discretă a părților moi periarticulare , creșterea temperaturii locale ;
revărsat lichidian articular .
Explorări paraclinice:
– examen radiologic :
îngustarea neuniformă a spațiului articular ,
scleroză osoasă subcondrală ,
chiste osoase subcondrale ,
osteofite marginale ,
osteoporoză ,
deformări ,
subluxații ,
anchiloze .
– scintigrafia osoasă :
captare crescută (în fazele inițiale ale afecțiunii) .
– alte explorări imagistice (ultrasonografie, tomografie computerizată, rezonanță magnetică
nucleară) :
utile pentru diagnosticul diferențial al artrozei .
– explorarea lichidului sinovial:
clar,
galben -pal,
sub 2000 leucocite/mmc (sub 25% polimorfonucleare) ,
cheag de mucină ferm ,
vâscozitate crescută .
Diagnostic pozitiv:
– pe baza datelor clinice și a explorărilor paraclinice .
Diagnostic diferențial:
– poliartrită reumatoidă ,
– artrită psoriazică ,
– artrite microcristaline ,
– spondilită anchilozantă ,
– osteoporoză ,
– metastaze os oase,
– traumatisme .
Forme clinice:
– spondiloza (modificări degenerative la nivelul coloanei vertebrale) ,
– gonartroza (modificări degenerative la nivelul genunchiului) ,
– coxartroza (modificări degenerative la nivelul șoldului) ,
– artroza mâinii . Artroză reactivată
89
Tratament:
– igieno -dietetic:
reducerea greutății corporale ,
protecția articulației afectate ,
corectarea unor poziții vicioase, nefiziologice ale articulațiilor afectate .
– medicamentos:
antalgice ,
antiinflamatoare nesteroidiene ,
medicamente modificatoare de structură cartilaginoasă ,
corticoizi (intraarticular) ,
hialuronat de sodiu (intraarticular) .
– balneofizical:
băi calde ,
împachetări cu parafină ,
ultrasunete ,
hidroterapie .
– ortopedic .
9.4. Poliartrita reumatoidă
Definiție: afecțiune cu etiologie necunoscută și patogeneză autoimună, caracterizată printr -o
artropatie deformantă și distructivă, dar și prin manifestări sistemice, extraarticulare.
Etiologie:
– multifactorială, factorii favorizanți acționând pe un teren genetic susceptibil ;
– factori favorizanți:
sexul f eminin ,
agenții infecțioși .
– factori genetici:
HLA DR4, HLA DR1 ,
existența „epitopului reumatoid” .
– autoimunitatea:
colagenul tip II ,
factorul reumatoid ,
Tablou clinic
Boala poate afecta orice vârstă, dar mai ales pacienții din decadele a 3 -a, a 5 -a de viață .
Afectarea articulară:
Simptomatologie:
– debut insidios:
cel mai frecvent ;
precipitat de frig, infecții, traumatisme, stres emoțional ;
redoare artriculară matinală, polialtralgii, tumefacții articulare, astenie, inapetență,
scădere ponderală, subfebrilități .
– debut acut (mai ales la tineri):
simptomatologia articulară apare în câteva zile, însoțită de febră, stare generală
alterată .
– articulații afectate:
90
articulațiile mici ale mâinilor (în special): interfalangiene proxi -male,
metacarpofalangien e, radio -cubito -carpiene, carpiene ;
articulațiile mari afectate tardiv ;
articulațiile fără sinovială neafectate .
– caracteristicile afectării articulare din poliartrita reumatoidă:
simetrie ,
aditivitate ,
evolutivitate .
– redoare matinală prelungită (peste 45 minute) ;
– durere ;
– tumefiere ;
– căldură locală ;
– nu apare roșeața tegumentelor supraiacente ;
– durere la masticație, însoțită de afectarea mobilității articulației temporo -mandibulare ;
– durere în regiunea cervicală, cu iradiere spre occiput, parestezii la nivelul umerilor și
brațelor apărute la mișcările capului (afectarea coloanei cervicale) .
Examen clinic:
– mână:
tumefiere la nivelul articulațiilor radio -cubito -carpiene, metacarpofalangiene,
interfalangiene proximale (degete fusiforme), atrofia mușchilor interosoși
(definesc „mâna în spate de cămilă”) ;
durere la compresia stiloidei ulnare ;
slăbiciune musculară ;
diminuarea funcției de prehens iune;
în fazele tardive, mâna este deformată, realizând aspectul de degete „în gât de
lebădă”, „în butonieră”, deviat e ulnar ;
dureri și parestezii în teritoriul nervului median, exacerbate de percuția carpului
(sindrom de canal carpian), în evoluție apărând atrofia eminenței tenare ;
cot:
limitarea extensiei cotului, bursite oleocraniene ,
leziuni ale calotei rotatorilor, bursită subacromială .
– coloană cervicală:
limitarea mobilității, ștergerea lordozei occipito -cervicale .
– picior:
deviație laterală a degetelor, fixarea în flexie a articulațiilor interfalangiene
proximale ;
halux valgus .
– gleznă:
tumefiere perimaleolară .
– genunchi:
tumefiere (hidartroză cu apariția șocului rotulian) ;
chist Baker (în spațiul popliteu) ;
atrofia mușchiului cvadriceps .
– șold:
limitarea rotației interne la nivelul articulației coxo -femurale .
Afectarea extraarticulară este dependentă de severitatea și durata bolii.
91
– noduli reumatoizi:
localizare subcutanată, pe suprafețele de extensie, presiune, la nivelul burselor,
tendoanelor, în vecinătatea articulațiilor afectate ;
consistență variabilă ;
mobilitate variabilă ;
dimensi uni variabile ;
pot fi multicentrici ;
se pot infecta, fistuliza .
– vasculita reumatoidă:
ulcerații, gangrene cutanate ,
purpură palpabilă ,
afectare viscerală secundară (digestivă, renală, cardiacă, pulmonară etc.) .
– afectare pulmonară:
pleurezie ,
fibroză interstițială ,
noduli pulmonari (risc de pneumotorax) ,
bronșiolită ,
hipertensiune pulmonară .
– afectare cardiacă:
pericardită ,
miocardită interstițială sau granulomatoasă ,
endocardită .
– afectare renală:
determinată de poliartrita reumatoidă:
amiloidoză ,
glome rulonefrite ,
vasculită ,
nefropatii tubulo -interstițiale .
iatrogenă, prin:
analgezice ,
antiinflamatoare nesteroidiene ,
săruri de aur ,
D-penicilamină ,
ciclosporină A .
– afectare neurologică:
neuropatie senzitivă, motorie ,
compresiuni pe structuri nervoase (sindrom de canal carpian) .
– afectare oculară:
episclerită ,
sclerită ,
keratoconjunctivita sicca (sindrom Sjögren asociat) .
– afectare digestivă/hepatică:
iatrogenă:
antiinflamatoare nesteroidiene ,
corticoizi ,
metotrexat ,
92
leflunomid ,
sulfasalazină ,
săruri de a ur,
azatioprină ,
ciclofosfamidă ,
ciclosporina A .
– afectare osoasă:
osteopenie juxtaarticulară ,
eroziuni ,
osteoporoză generalizată .
– afectare musculară:
miozită ,
atrofie musculară .
– sindrom Felty:
asocierea dintre:
poliart rită reumatoidă ,
splenomegalie ,
neutropenie ,
anemie ,
trombocitopenie ,
adenopatii ,
hepatomegalie .
Explorări paraclinice:
– hemole ucogramă:
anemie:
normocromă, normocitară ,
hemolitică, autoimună ,
feriprivă .
leucopenie (sindrom Felty) ,
trombocitoză (forme active de boală) .
– sindrom inflamator:
creșterea VSH ,
creșterea proteinei C reactive ,
creșterea fibrinogenului ,
creșterea α 2-globulinelor .
– modificări imunologice:
factor reumatoid ,
anticorpi antipeptide ciclice citrulinate (IgG) .
– examenul lichidului sinovial:
exudat sero -citrin sau ușor opalescent ,
10.000 -50.000 celule/mmc, dintre care 75% polimorfonucleare neutrofile ,
ragocite ,
factor reumatoid ,
complement scăzut ,
glucoză scăzută ,
testul cheagului de mucină negativ .
93
– examen radiologic:
tumefacția părților moi periarticulare ,
osteoporoză juxtaarticulară (inițial), difuză (tardiv) ,
îngustarea spațiului articular ,
eroziuni marginale, geode ,
deformări articulare ,
anchiloze .
– ultrasonografie articulară:
inflamația sinovială (cuantificabilă prin explorare Doppler) ,
chiste sinoviale .
– rezonanța magnetică nucleară:
oferă detalii structurale ale articulațiilor afectate ,
monitorizarea articulară în cursul terapiei remisive .
– biopsia sinovială:
utilizată doar în formele mono – sau oligoarticulare .
Diagnostic pozitiv:
– criterii:
redoare matinală cu durata de minim o oră, de de cel puțin 6 săptămâni ;
tumefierea de cel puțin 6 săptămâni a minim 3 articulații ;
tumefierea de cel puțin 6 săptămâni a carpului, articulațiilor
metacarpofalangiene sau interfalangiene proximale ;
tumefierea articulară simetrică ;
modificări radiologice tipice pentru poliartrita reumatoidă (osteoporoză,
eroziuni) ;
prezența nodulilor reumatoizi ;
prezența factorului reumatoid printr -o metodă a cărei sensibilitate dă o
pozitivitate sub 5% la loturi martor .
– diagnosticul pozitiv este s tabilit în prezența a 4 criterii din cele 7 enumerate .
Diagnostic diferențial:
– spondilartropatii seronegative ,
– reumatismul articular acut ,
– colagenoze (lupus eritematos sistemic etc.) ,
– boala artrozică ,
– artrita psoriazică ,
– guta,
– pseudoguta ,
– artrite din sindroame paraneoplazice, boli intestinale, boli infecțioase .
Tratament:
– igieno -dietetic:
dietă echilibrată din punct de vedere nutritiv, hiposodată (pe durata
corticoterapiei), cu supliment de calciu ;
adoptarea unei posturi adecvate pentu a evita anchiloz ele în poziții vicioase .
– medicamentos:
antiinflamatoare nesteroidiene ;
corticoizi (în administrare sistemică sau locală) .
94
metotrexat ,
leflunomid ,
sulfasalazină ,
săruri de aur (utilizare redusă) ,
hidroxiclorochină ,
D-penicilamină ,
ciclofosfamidă ,
azatioprină ,
ciclosporină .
– biologic:
anticorpi monoclonali anti TNFα ,
receptori solubili de TNFα ,
antagoniști ai receptorilor IL -1.
– balnear:
kinetoterapie ,
hidroterapie .
– chirurgical
sinovectomie ,
chirurgie reconstructivă .
10. NURSINGUL PACIENTULUI CU AFECȚIUNI HEMATOLOGICE
10.1. Anemiile și poliglobuliile
Anemia reprezintă scăderea numărului de hematii și/sau a hemoglobinei.
Anemiile se pot produce:
– prin pierdere de hematii :
posthemoragice ,
hemolitice (anemia hemolitică a nou -născutului și prin incompatib ilitatea de
sânge în sistemul A B0).
– prin insuficiență de producere a hematiilor și hemoglobinei :
anemia feriprivă ,
anemia Bi ermer .
Poliglobuliile sunt boli caracterizate prin hiperplazia sistemului eritropoietic.
Culegerea datelor
Anemia acută :
– circumstanțe de apariție :
traumatisme ,
medicația antii nflamatoare administrată fără protecție gastrică (determină
hemoragii digestive) ,
hemoragii în antecedentele personale ale femeilor .
– semne și simptome :
amețeli ,
paloarea tegumentelor instalată brusc ,
tahicardie ,
puls filiform ,
95
hipotensiune arterial ă, dispnee ,
lipotimie ,
tulburări digestive (greață, meteorism, tulburări de tranzit) .
Anemia cronică :
– circumstanțe de apariție :
persoane care lucrează în mediul toxic ,
persoane care au alimentație cu carență de fier ,
persoane consumatoare de alcool, tutun ,
persoane cu antecedente personale ca : gastrectomie, lambliază, reacția
hemoragiilor oculte pozitivă în scaun .
– manifestări de dependență (semne și simptome) :
amețeli ,
cefalee ,
astenie ,
palpitații ,
dureri precordiale ,
dispnee ,
paloarea buzelor , a palmelor , a plantelor ,
mucoasa bucală atrofiată ,
unghii și păr friabile ,
amenoree .
A: Anemia feriprivă
Definiție: este o anemie caracterizată prin scăder ea rezervelor de fier (Hb <12 g %), iar
morfologic prin apariția microcitozei și hipocromiei.
Sex: sunt mai frecvent afectate femeile (hipermenoree, sarcini multiple) .
Etiologie:
– creșterea utilizării fierului:
postnatal ,
adolescență, perioade de creștere .
– scăderea absorbției fierului:
malabsorbție (postgastrectomie, aclorhidrie, diaree cronică) ,
malnutriție: bătrâni, săraci, alimentație anormală, diete bogate în cereale, sărace
în carne .
– pierderea de fier:
fiziologică: menstruația, sarcina ,
patologică .
– hemoragii gastrointestinal e: hemoroizi, gastri ta, ulcer gastric/ duo-denal, cancer digestiv,
hernie hiatală :
hemoragii genito -urinare ,
hemosideroză pulmonară ,
hemoliză intravasculară .
Tablou clinic:
– inițial poate fi asimptomatică ,
– ulterior:
astenie ,
96
paloare ,
dispnee de efort ,
tahicardie ,
cefalee ,
iritabilitate ,
scăderea puterii de concentrare ,
apatie ,
parestezii periferice .
– în fazele avansate:
ragade ale comi surilor bucale (cheilită angulară) ,
sindrom Plummer – Vinson:
glosită atrofică (limbă roșie, dureroasă, depapilată) ,
disfagie (datorită formării unor membrane esofagiene) ,
dureri retrosternale .
pica (gust pervertit: bolnavul mănâncă gheață, vopsele, pământ) ,
koilonichie (unghii friabile cu aspect de linguriță) .
Examen obiectiv: tegumente și mucoase palide, tahicardie.
Explorări paraclinice:
– probe de laborator:
inițial apare depleția rezervelor de fier: scăderea feritinei serice ;
apoi eritropoieza cu deficit de fier, și anemia feriprivă hipocromă, microcitară:
dispar depozitele medulare de fier ;
scade feritina serică <30 μg/l (no rmal 50 -200 μg/l) ;
crește capacitatea totală de legare a fierului >360 μg% (normal 300 -360
μg%) ;
sideremia <50 μg% (normal 50 -150 μg%) ;
saturația transferinei <30% (normal 30 -50%) ;
scad sideroblaștii medulari <10% (normal 40 -60%) ;
crește protoporfirina eri trocitară >100 μg% (normal 30 -50 μg%) ;
scade hemoglobina <12 g% și hematocritul <37% ;
indicii eritrocitari: scade VEM (microcitoză), scade CHEM (hipocromia
eritrocitelor) .
frotiu sanguin periferic: anizocitoză (variația volumului eritrocitar),
poichilocito ză (variația formelor eritrocitelor) ;
test hemocult ;
bariu pasaj /irigografie ;
gastroscopie ;
rectosigmoidoscopie/colonoscopie totală .
Diagnostic pozitiv: se face p e baza simptomatologiei, a examenului clinic și a examenelor
paraclinice.
Diagnostic diferențial:
– alte anemii hipocrome:
inflamații c ronice,
neoplazii ,
talasemii ,
– hemoliză cronică intravasculară .
97
Evoluție, prognostic: afecțiunea este curabilă.
Complicații:
– susceptibilitate crescută la infecții ,
– insuficiență cardiacă .
Tratament:
– oprirea sâ ngerărilor ( „se închide robinetul”) ,
– dietă: alimente bogate în fier (carne, vegetale cu frunze verzi) ,
– tratament medicamentos:
sulfat feros (Ferro Gradumet) ,
venofer în perfuzie i.v.
În trei săptămâni se recuperează 50% din deficitul hemoglobinic. În două luni acesta este
recuperat integral. Tratamentul efectuat timp de 6 luni reface depozitele de fier.
B: Anemia pernicioasă (Biermer)
Definiție : este o afecțiune caracterizată printr -o absorbție deficitară a vitaminei B 12, datorită
unei secreții inadecv ate de factor intrinsec Castle, secundară unei gastrite atrofice, sau unei
atrofii gastrice.
În anemia Biermer anticorpii anticelulă parietală gastrică sunt prezenți în 85% din cazuri.
Deoarece atât factorul intrinsec cât și acidul clorhidric sunt produse de aceeași celulă
(celula parietală gastrică), anemia pernicioasă se asociază cu aclorhidr ie rezistentă la
histamină și pe ntagastrină.
Vârsta: apare în general la vârste de peste 60 de ani.
Etiologie:
– deficit de factor intrinsec ,
– atrofia mucoasei gastrice ,
– genetic: HLA – DR2, HLA -DR4 .
Factori de risc:
– dieta vegetariană ,
– gastrectomie ,
– malabsorbție ,
– sindrom de ansă oarbă ,
– pancreatită cronică ,
– alcoolism ,
– vârsta peste 60 de ani sau sub 3 ani ,
– consum de biguanide .
Anemia pernicioasă poate fi asociată cu:
– diabet zaharat ,
– boli autoimune ,
– mixedem ,
– hipertiroidie ,
– deficit de fier ,
– vitiligo ,
– hipoparatiroidism,
– boala celiacă ,
– boala Crohn .
Tablou clinic:
98
– sindromul anemic:
astenie ,
vertij ,
tinitus ,
palpitații ,
angină ,
dispnee de efort ,
simptome de insuficiență cardiacă congestivă .
– sindrom digestiv:
anorexie ,
diaree ,
limbă depapilată, netedă roșie (glosita atrofică Hunter) ,
scădere ponderală moderată ,
hepato -splenomegalie .
– sindrom neurologic:
parastezii ale extremităților ;
ataxie ;
semnele Babinski și Romberg pozitive ;
vertij ;
scăderea sensibilității vibratorii, lipsește extensia plantară a piciorului și reflexul
rotulian – sindrom neuroanemic ;
tulburări de memorie, depresie, demență .
Examen obiectiv:
– paloare ,
– ușor icter sclero -tegumentar ,
– puls rapid ,
– suflu sistolic ,
– posibil vitiligo/zone de hiperpigmentare ,
– încărunțire precoce .
Explorări paraclinice:
– probe de laborator:
anemie ,
macrocitoză semnificativă (VEM > 100 μ) ,
număr de reticulocite scăzut ,
scade vitamina B 12 <00 pg /ml ,
crește sideremia ,
crește feritina seric ă,
scade haptoglobina serică ,
crește gastrinemia ,
frotiul periferic arată: anizocitoză, poikilocitoză marcată, macroovalocite,
hipersegmentația nucleului neutrofilelor, plachete cu formă bizară, corpi
Howell – Jolly.
– aspira tul medular:
măduvă hipercelulară ,
megaloblastoză medulară ,
metamielocite gigante ,
99
hemosiderină medulară crescută .
– testul Schilling arată scăderea absorbției digestive de vitamină B 12: se administrează
inițial i.m. o doză masivă de vitamină B 12, apoi se administrează oral vitamina B 12
marcată radioactiv și se colectează urina la 24 de ore . Normal în urină se află >7% din
vitamina B 12 radioactivă. În anemia pernicioasă se elimină urinar < 3% din vitamina
B12 radioactiv. Apoi se administrează oral vitamina B 12 radioacti vă asociată cu fact or
intrinsec și se observă corectarea eliminării renale.
– tubaj gastric:
aclorhidrie ;
la stimularea cu pentagastrină pH -ul gastric nu scade sub 6 .
– gastroscopie: gastrită atrofică, poate fi prezent și neoplasmul gastric ;
– biopsie nervoasă: degenerescență mielinică la nivelul nervilor periferici, rădăcinilor
posterioare, tracturilor medulare laterale și posterioare .
Evoluție, p rognostic: anemia este reversibilă, dar leziunile nervoase o dată constituite nu
cedează.
Complicații:
– leziuni nervoase definitive dacă tratamentul este instituit mai târziu de 6 luni de la debut ;
– polipi gastrici ;
– neoplasm gastric ;
– scăderea potasemiei (în prima săptămână de tratament) .
Tratament:
– dietă care să conțină alimente bogate în vitamina B 12: carne, lapte, brânză, ouă ;
– tratamentul cauzei ;
– tratamentul cu vitamina B 12 se face toată viața:
100 μg i.m. zilnic în prima săptămână ,
apoi săptămânal o lună ,
apoi lunar toată viața .
Nu se asociază acid folic , poate da deficite neurologice fulminante .
Răspunsul la tratament este spectaculos. Megaloblastoza medulară se diminuează și dispare în
primele 24 de ore , criza reticulocitară ap are în 3 -5 zile ( reticulocite >15%, normal 1%).
10.2. Policitemia vera
Definiție: este o boală mieloproliferativă cronică ce r ezultă din expansiunea clonală a unei celule
stem multipotente transformate, asociată cu o hiperproducție importantă de eritrocite și mai puțin
cu creșterea producției seriilor granulocitare și megacariocitare.
Vârsta: mai frecvent peste 60 de ani.
Sex: mai frecvent la sexul masculin.
Etiologie: este necunoscută, posibil expunere la radiații, poate fi familială, legată de unele
rase.
Tablou clinic:
– inițial poate fi asimptomatică ,
– apoi apar simptome:
cefalee ,
100
tinitus ,
vertij ,
epistaxis ,
vedere tulbure ,
prurit ,
ulcerații gastrointestinal,
transpirații ,
scădere ponderală ,
dureri costale și sternale .
Examen obiectiv:
– pletoră ,
– cianoză ,
– turgescență jugulară ,
– splenomegalie (75% din cazuri) ,
– hepatomegalie .
Explorări paraclinice
Criterii de diagnostic:
Categoria A:
– masă eritrocitară semnificativ crescută ,
– saturația cu ox igen a sângelui arterial ≥92% ,
– splenomegalie .
Categoria B:
– trombocitoză >400 000/mm3,
– leucocitoză >12 000/mm3,
– creșterea fosfatazei alkaline leucocitare în absența febrei sau a infecției ,
– nivelul seric al vitaminei B 12 peste 900 g/ml sau capacitatea de legare a vitaminei
B12 mai mare de 2200 g/ml.
Diagnosticul pozitiv de policitemia vera se face dacă: A 1+A 2+A 3 sau A 1+ A 2+ oricare doi
factori din categoria B.
– hiperuricemie ,
– hipercolesterolemie ,
– medulograma: măduvă hiperplazică .
Diagnostic pozitiv : conform criteriilor de mai sus.
Diagnostic diferențial:
– policitemie secundară (cardiacă, pulmonară, renală) ;
– hemoconcentrație (după diuretice, în insuficiența cort icosupra -renală, în insuficiența
hipofizară) ;
– hemoglobinopatii .
Evoluție, p rognostic: supraviețuirea fără tratament este în medie 6 -18 luni, după instituirea
tratamentului poate crește până la 10 ani.
Complicații:
– litiază renală urică ,
– gută secundară ,
– tromboze vasculare ,
101
– transformare leucemică ,
– hemoragii ,
– ulcer gastric sau duodenal .
Tratament:
– flebotomia – cantitate de 200 -500 ml sânge o dată, până scade hematocritul la 45%.
Flebotomia crește riscul trombozelor ;
– chimioterapie (hidroxiuree) ;
– radioterapie ;
– pentru prurit: Hi droxizina, Ciproheptadină ;
– pentru litiaza urică: Alopurinol .
10.3. Îngrijirea pacientului cu leucemie
Leucemiile sau leucozele sunt hemopatii maligne caracterizate prin hiperplazia țesuturilor
hematopoietice (mieloid și limfoid) și metaplazia lor. Prin metaplazie țesutul leucozic ia
locul seriei roșii și apare un deficit al măduvei hematogene.
Culegerea datelor
Leucemia acută
– circumstanțe de apariție :
copii, tineri mai frecvent sub 25 ani ,
debut insidios,
semne și simptome – apar trei sindroame:
sindromul anemic (paloare, astenie, dispnee) ,
sindromul infecțios (febră, frison, curbatură) ,
sindromul hemoragic (gingivoragii, epistaxis, metroragii) .
ulcerații ale cavității bucale .
– manifestări pseudoneoplazice, scăderea apetitului, a greutății corporale, transpirații,
prurit .
Leucemia cronică
– circumstanțe de apariție :
persoane de sex masculin cu vârste cuprinse mai frecvent între 35 -45 de ani ;
persoane expuse la intoxicații cu benzen și radiații ionizante .
– manifestări de dependență (semne și simptome) :
astenie ,
durere și senzație de greutate în hipocondrul stâng (spleno -megalia) ,
scăderea ponderală ,
prurit tegumentar ,
adenopatie generalizată și si metrică (în leucemia limfoidă cronică);
manifestările apar în pusee acu te, cu o evoluție spre exi tus în 10 ani.
Probleme:
– Leucemia acută :
hipertermia ,
intoleranța la efort fizic ,
deficitul de volum lichidian ,
alterarea integrității mucoasei bucale ,
102
incapacitatea de hidratare alimentară ,
risc de alterare a stării generale, exi tus prin complicații hemora -gice și septicemice .
– Leucemia cronică :
intoleranță la activitatea fizică ,
dureri osoase și în hipocondrul stâng ,
prurit tegumentar ,
disconfort abdominal ,
pierderea imaginii de sine ,
modificarea schemei corporale (în leucemia limfoidă cronică) prin prezența
adenopatiilor .
Obiective
Pacientul să prezinte perioade de remisiune cât mai lungi, ceea ce prelungește durata de viață .
În perioadele terminale, pacientul să fie susținut de familie, anturaj și să beneficieze de o
moarte liniștită.
10.4. Îngrijirea pacientulu i cu sindroame hemoragice sau stări produse de
tulburarea hemostazei
Acestea pot fi determinate de tulburările vasculare, trombocitare, de coagulare.
Hemofilia este un sindrom hemoragic ereditar, determinat de absența factorilor VIII -IX ai
coagulării. Boa la este întâlnită la bărbați și se caracterizează prin hematoame după
traumatisme minime.
Culegerea datelor :
– circumstanțe de apariție :
persoane cu antecedente heredocolaterale de hemofilie ;
prezența hemorag iilor la traumatisme mici (peri ajul dinților) ;
nou-născuți cu întârzierea hemostazei după tăierea cordonului ombilical .
– manifestări de dependență (semne și simptome) :
hemoragii abundente la traumatisme mici, situate la nivelul tegumentelor,
mucoaselor, articulațiilor ;
amețeli ;
astenie ;
prezența hemartrozelor .
Probleme :
intoleranță la activitatea fizică ;
tulburări de mobilitate cauzate de hemartroze (mâini, genunchi, coate) ;
risc de complicații prin compresiuni produse de hematoame (paralizii, gangrene,
necroze) .
Obiective :
pacientul să fie ferit de traumatisme, hemoragii ;
să se prevină complicațiile invalidante determinate de compresiunea
hematoamelor ;
pacientul să fie conștientizat cu privire la modul său de viață, să știe să se
autoîngrijească în caz de hemoragii .
103
10.4.1. Coagularea intravasculară diseminată
Definiție: reprezintă un paradox al coagulării, în care se activează simultan coagularea (care
depășește mecanismele normale anticoagulante) și fibrinoliza (liza cheagului).
Activarea mecanismelor coagulării are ca efect apariția microtrombilor, microemboliilor cu
ischemie consecutivă. Consumul factorilor coagulării și activarea fibrinolizei duce la apariția
simultană de hemoragii.
Vârsta: toate vârstele .
Sex: egal ambele sexe .
Etiologia:
– infecții bacteriene: meningococ, streptococ, stafilococ, germeni Gram – negativi ;
– sindroame obs tetricale: avort septic, făt mort reținut intrauterin, eclampsie ;
– neoplazii ;
– hemoliza intravasculară ;
– embolia grăsoasă ;
– mușcătură de șarpe ;
– transfuzii de sânge incompatibil ;
– traumatisme masive, arsuri ;
– hipoxie celulară ;
– ciroza hepatică ;
– intervenții pe creier, plămâni, prostată ;
– mai rar: malaria, varicela, rubeola, variola .
Factori de risc:
– graviditatea ,
– chirurgia prostatică ,
– traumatisme cranio -cerebrale .
Tablou clinic:
– epistaxis ,
– gingivoragii ,
– hemoptizie ,
– hematemeză ,
– melenă ,
– meno -metroragie ,
– hematurie ,
– purpură ,
– echimoze ,
– necroza pulpei degetelor, nasului, urechilor ,
– hemoragii retiniene ,
– tromboflebite ,
– tuse, dispnee, raluri pulmonare, tahipnee, cianoză periferică, frecătură pleurală ,
– confuzie, dezorientare, stupor.
Explorări paraclinice
probe de laborator:
104
în faza primară în care apare excesul de trombină, cu apariția trombozelor prin
cheaguri albe de fibrină:
apar eritrocite fragmentate (pe frotiul sanguin) ,
crește bilirubina indirectă (hemoliză) ,
apar monomeri de fibrină .
în faza a doua în care se consumă factorii de coagulare, apare fibri -noliza secundară,
apar tromboze prin cheag roșu și hemoragii:
scade numărul trombocitelor ;
se alungește timpul de sângerare ;
se alungește timpul Howell ;
se alungește timpul Quick ;
crește timpul parțial de tromboplastină ;
crește timpul de trombină ;
scad factorii coagulării (V, VII, fibrinogen) ;
cresc produșii de degradare ai fibrinei .
radiografia pulmonară: creșterea densității hilurilor pulmonare.
Diagnostic pozitiv: se face pa baza simptomatologiei, a examenului clinic și a examenelor
paraclinice.
Diagnostic diferențial:
– deficit de vitamina K ,
– necroză hepatică masivă ,
– purpură trombocitopenică ,
– sindrom hemolitic uremic .
Evoluție, p rognostic: evoluția este severă cu un prognostic rezervat. Mortalitatea este mai
mare de 60% .
Complicații:
– insuficiență renală acută ,
– șoc,
– insuficiență respiratorie ,
– hemotorax ,
– tamponadă cardiacă ,
– hemoragii intracerebrale ,
– gangrenă .
Tratament:
– obligatoriu în spital ,
– înlăturarea factorilor etiologici ,
– transfuzii cu:
sânge integral ,
masă trombocitară ,
crioprecipitat ,
plasmă proaspătă ,
– în caz de tromboze:
heparină 5000 u la 6 ore ,
antifibrinolitice: acidul epsilo -aminocaproic.
105
10.4.2. Hemofilia
Definiție: reprezintă o tulburare genetică a coagulării transmisă X -lincat, datorată deficitului de
factor VIII (hemofilia A) sau de factor IX (hemofilia B). Severitatea bolii depinde de cantitatea
de factor coagulant prezentă (sub 1% boală severă, mai mare decât 25% boală asimpt omatică).
Sex: femeile sunt în general asimptomatice, dar transmit boala copiilor lor de sex masculin.
Femeile pot fi simptomatice dacă prezintă sindrom Turner sau în cazul cosanguinizării.
Etiologia: boală genetică transmisă X -lincat.
Factori de risc: istoric familial pozitiv.
Tablou clinic:
– sângerări care apar după traume minore, pot afecta orice organ (frecvent sângerări
intraarticulare, deosebit de grave sun t cele de la nivelul SNC) ;
– sângerările intraarticulare repetate pot duce la fibroză articulară cu anchiloză ;
– sângerările apar după ore sau zile de la traumatism .
Explorări paraclinice :
– probe de laborator:
scăderea factorului VIII (hemofilia A), IX (hemofilia B) ;
numărul de trombocite este în limite normale ;
crește timpul de coagulare ;
crește timpul parțial de tromboplastină ;
timpul de protrombină este normal .
– puncția articulară arată hemosideroză sinovială ;
– se vor efectua anual teste hepatice și teste pentru depistarea hepatitei B, C și HIV.
Diagnostic pozitiv: se face p e baza simptomatologiei, a examenului clinic și a examenelor
paraclinice.
Diagnostic diferențial :
– deficit de vitamina K ,
– deficitul altor factori ai coagulării ,
– trombocitopatii ,
– boala von Willebrand .
Evoluție, p rognostic: în forma ușoară durata de viață nu este influențată, formele medii și
severe cresc mortalitatea de 2 -6 ori.
Complicații:
– legate de tratament:
hepatită virală B, C ,
HIV.
– dezvoltarea unor inhibitori ai factorului VIII (10 -20% din cazuri), afectând răspunsul
la transfuzii.
Tratament:
– formele ușoare pot fi tratate ambulator, cele severe necesită internare ;
– activitățile zilnice vor fi restricționate proporțional cu deficitul de factor VIII, IX, dar
se va încerca păstrarea unei vieți normale ;
– se vor evita administrarea de aspirină și medicamente care conțin acid acetil salicilic ;
– hemofilia A:
crioprecipitat ,
106
factor VIII concentrat .
– hemofilia B:
plasmă proaspătă liofilizată ,
factor IX concentrat .
– inhibitori ai fibrinolizei:
acid epsilo -aminocaproic ,
acid traxenamic .
10.5. Rolul asistentei în îngrijirea bolnavilor cu boli hematologice
Asistenta:
asigură repausul la pat al pacientului în saloane liniștite, luminoase, călduroase:
– repausul la pat este obligatoriu pentru pacientul febril, dispneic, adinamic ;
– prin condițiile din salon trebuie să asigure prevenirea infecțiilor intercurente,
intraspitalicești, având în vedere rezistența scăzută la infecții a pacienților cu boli
hematologice ;
– în caz de hemartroză, articulația să fie r elaxată .
asigură igiena tegumentelor și mucoaselor ;
asigură prevenirea escarelor de decubit, în cazu l pacienților gravi, prin mijlo acele
cunoscute ;
asigură alimentația pacientului în funcție de nevoile sale cantitative și calitative, modificate
de boală:
– în perioadele febrile – regim hidric, hidrozaharat, lactat ;
– în anemii – alimente bogate în fier, calciu, vitamine, bazate pe carne (viscere),
legume verzi și fructe ;
– în poliglobulie se reduce cantitatea de carne .
monitorizează temperatura, pulsul, tensiunea arterială, respirația, la intervale de timp , în
funcție de gravitatea cazului, consemnând datele în foaia de temperatură ;
sesizează apariția elementelor hemoragice și informează medicul
aplică comprese reci pe articulație în cazul hemartrozei ;
supraveghează eliminările prin scaun și urină, pentru evidențierea asc arizilor în scaun, a
hematuriei nocturne ;
face bilanțul ingesta/ excreta în cazul pacienților febrili , cu tran spirații abundente și a celor
care prezintă vărsături ;
recoltează produsele pentru examene de laborator (sânge, urină, suc gastric, materii fecale)
și pregătește pacientul și instrumentarul pentru puncția biopsică ;
administrează tratamentul prescris:
– transf uzia de sânge integral sau a de rivatelor lui (masă eritrocitară, plasmă, concentrat
de factor VIII, plasmă anti -hemofilică );
– sesizează apariția ac cidentelor transfuziei ;
– preparate de fier pe cale orală (soluții, tablete, granule), între mese sau în timpul mesei ;
– preparate de fier pe cale parenterală, prin injecții intramusculare profunde ;
– tratamentul antihemoragic – vitaminele C, K și tratamentul ho rmonal prescris ;
– tratamentul citostatic intravenos sau în perfuzii intravenoase, cu glucoză 5% (Citosulfan,
Mileran, Leukeran, Vincristin); după prepararea extemporanee a unor citostatice se vor
injecta direct, în tubul perfuzorului, evitând contactul soluțiilor cu tegumentele ;
107
– sesizează efectel e secundare ale administrării ci tostaticelor – anorexie, grețuri,
vărsături, diaree ;
– susține psihic pacientul în perioada în care se produc modificări ale schemei corporale
(căderea părului) ;
– menajează psihicul p acientului, devenind suportul lui moral; are în vedere că
majoritatea bolilor sunt incurabile (susține pacientul în stările lui terminale) ;
– ia legătura cu kinetoterapeutul care învață pacientul mișcările pe care le poate face în
cazul artrozelor cauzate de hemartroză ;
– pregătește preoperator și îngrijește postoperator pacientul căruia i se aplică tratament
chirurgical (splenectomie, extirparea ganglio -nilor sau tratament ortope dic).
11. ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU DIABET ZAHARAT
Definiție: sindrom caracterizat prin hiperglicemie cronică determinată de scăderea secreției
de insulină și/sau de reducerea sensibilității la insulină a diverselor țesuturi
(insulinorezistență). Cuvântul „diabet ” provine din greaca veche („diabet ” = a se scurge ca
printr -un sifon) și se referă la poliuria marcată a acestor pacienți.
Etiologia
Clasificarea etiologică a diabetului zaharat
(Comitetul de Diagnostic și Clasificare ADA 1997, OMS 2000)
I. Diabetul zaharat tip 1 (distrucție de celule beta ce duce la deficit absolut de
insulină)
A. Autoimun
B. Idiopatic
II. Diabet zaharat de tip 2 (în care predomină fie insulinorezistența, fie deficitul
secreției de insulină, după caz)
III. Alte tipuri specifice
A. Defect genetic al funcției celulei beta = diabetul de tip adult al tânărului
(MODY = maturity onset diabetes of the young).
B. Defecte genetice ale acțiunii insulinei : insulinorezistență tip A etc.
C. Boli ale pancreasului exocrin : pancreatită cronică, pancreatectomie,
fibroză chistică, hemocro matoză, pancreatopatie fibrocalculoasă, altele.
D. Endocrinopatii : acromegalie, sindrom Cushing, hipertiroidism, altele.
E. Diabet indus de droguri și substanțe chimice : glucocorticoizi, hormoni
tiroidieni, diazoxid, diuretice tiazidice, α -interferon, alte le.
F. Infecții : rubeolă congenitală, citomegalovirus, altele.
G. Forme rare de diabet imun indus : sindromul „bărbatului rigid” ( ”stiff-
man” syndrome), anticorpi antireceptori de insulină, altele.
H. Alte sindroame genetice asociate cu diabetul zaharat : sindrom Down,
sindrom Klinefelter, sindrom Turner etc.
IV. Diabetul zaharat gestațional
V. Scăderea toleranței la glucoză (STG=IGT=impaired glucose tolerance):
glicemia à jeun <126 mg% + glicemia la două ore (TTGO) între 140 și 200 mg%.
VI. Alterarea sau modificarea toleranței la glucoză à jeun (AGJ sau MGJ=IFG=
impaired fasting glucose): glicemia à jeun între 110 și 125 mg%.
108
De menționat, că toate cifrele se referă la dozarea glucozei din plasmă
venoasă, cu glucozoxidază. În sângele capilar și venos, glicemia à jeun este mai
redusă cu aproximativ 11 -15% decât cea dozată în plasma venoasă, pe când
glicemiile postprandiale nu diferă semnificativ.
A. Etiologia DZ de tip 1:
– Predispoziția genetică (sunt implicate gene ale sistemului HLA) ;
– Autoimunitatea (apariția în plasmă a anticorpilor anticitoplasma celulelor insulare -ICA,
anticorpii antiinsulinici -IAA, anticorpii antidecarboxilaza acidului glutamic -antiGAD) ;
– Factorii de mediu (infecțiile virale : virusul urlian, virusul cito -megalic, vir usul rubeolei
congenitale ; substanțe chimice : pentami -dina; alimentația : laptele de vacă introdus în
alimentația sugarului înainte de luna a IV -a).
B. Etiologia DZ tip 2:
– Predispoziția genetică (mai importantă decât în DZ de tip 1) ;
– Obezitatea (în special cea intraabdominală, cu un raport al circumferinței
abdomen/bazin crescut) ;
– Stresul psihic ;
– Malnutriția intrauterină .
Tablou clinic:
– Polidipsia (senzație de sete imperioasă, însoțită de uscăciunea gurii) ;
– Poliuria (diureză peste 2000 ml/24 de ore );
– Scăderea ponderală ;
– Polifagia (ingestia anormal de mare de alimente) ;
– Astenia, scăderea forței fizice și intelectuale ;
– Semnele complicațiilor infecțioase și degenerative (vulvovaginita, gangrena) .
Explorări paraclinice:
probe de laborator:
– glicemia a jeun recoltată din plasmă ≥126 mg/dl, la două determinări în zile
diferite ;
– glicemia recoltată din plasmă în orice moment al zilei ≥200 mg/dl, la două
determinări în zile diferite ;
– glicemia ≥200 mg/dl la două ore după administrarea a 75 g glucoză oral (testul
de toleranță la glucoză oral – TTGO) .
criterii pentru interpretarea glicemiei à jeun.
Valoarea glicemiei Observații
<110 mg/dl normal
110-125 mg/dl Glicemie ba zală modificată „impaired fasting
glycemia”, este necesar TTGO pentru încadrare
diagnostică
≥126 mg/dl DZ
criterii pentru interpretarea glicemiei după două ore de la ingerarea a 75 g de glucoză în
cursul TTGO .
109
Valoarea glicemiei după două ore Observații
<140 mg/dl normal
140-200 mg/dl Scăderea toleranței la glucoză
≥200 mg/dl DZ
Diagnostic pozitiv este susținut de:
– prezența simptomelor evocatoare și/sau glicemia à jeun ≥126 mg/dl, la două determinări
în zile diferite, și/sau
– prezența simptomelor evocatoare și/sau glicemia recoltată în orice moment al zilei >200
mg/dl, la două determinări în zile diferite, și/sau
– prezența simptomelor evocatoare și/sau glicemia la două ore în cursul TTGO >200
mg/dl .
Diagnostic diferențial:
– Diagnosticul diferențial al poliuriei se face cu poliuria din: diabetul insipid, insuficiența
renală cronică cu poliurie compensatorie, hipe -raldosteronismul primar (sindromul
Conn), boli psihice (dipso -mania) ;
– Diagnosticul diferențial al glicozuriei se face cu: lactozuria din sarcină, alte melliturii
din bolile congenitale tubulare .
Evoluție. Prognostic
DZ este o boală cronică a cărei evoluție este grevată de apariția compli -cațiilor cronice și/sau
acute. În DZ de tip 1 administrarea insulinei exogene este indispensabilă pentru
supraviețuire, în lipsa sa pacienții decedează.
Complicațiile acute:
– metabolice:
cetoacidoza diabetică ,
coma diabetică hiperosmolară ,
acidoza lactică .
– infecțioase:
„cvasi -specifice” diabetului zaharat ( micozele , pielonefrita emfizematoasă,
colecistita emfizematoasă) ;
nespecifice (urinare, respiratorii, cutaneo -mucoase) .
Complicațiile c ronice:
– degenerative:
microangiopatia (retinopatia, nefropatia) ,
macroangiopatia (cardiopatia, arteriopatia, boala vasculară cerebrală) ,
polineuropatia ,
cataracta ,
paradontopatia ,
necrobioza lipoidică .
– infecțioase (urinare, respiratorii, cutaneo -mucoase) .
Alte complicații:
– Leziuni buco -linguale : sunt datorate scăderii pH -ului bucal din cauza hiperglicemiei,
asociată leziunilor microangiopatice și tisu -lare (glicozilarea proteinelor).
110
– Paradontopatia: apare frecvent la diabetici , iar tratarea ei este importantă deoarece
apariția unor granuloame dentare poate menține un dezechilibru metabolic prelungit. De
asemenea, edentația poate conduce la tulburări de masticație și implicit la tulburări de
nutriție și dezechilibru glicemic.
– Lichenul plan bucal: poate afecta mucoasa jugală posterioară, regiunea buzelor, a
gingiilor sau se poate localiza pe fața dorsală a limbii. Există forme keratozice și forme
eritro -buloase erozive. Lichenul plan retrocedează cu succes după corticoterapie.
– Cata racta: apare la vârste sub 40 -50 ani.
– Necrobioza lipoidică: afecțiune dermatologică relativ rară.
C o m p l i c a ț i i l e a c u t e m e t a b o l i c e
1. CETOACIDOZA DIABETICĂ
Definiție
Este o complicație severă care implică obligativitatea triadei compusă din hiperglicemie,
cetoză (creșterea producției și concentrației corpilor cetonici în sânge) și acidoză. Apare cel
mai frecvent în DZ de tip 1, dar este posibilă și în DZ de tip 2, în pr ezența factorilor
favorizanți (infecții severe, infarct miocardic acut etc).
Etiologia
Elementul determinant al cetoacidozei diabetice este deficitul grav de insulină ce determină
hiperglicemie, cetoză și acidoză.
Tablou clinic
Este în funcție de cele trei stadii ale cetoacidozei diabetice .
Tablou clinic și biologic:
Stadiul de cetoză:
– semnele clinice pot să lipsească (bolnav aparent sănătos) ;
– poliurie, polidipsie, astenie, scădere ponderală ;
– deshidratare ușoară ;
– halenă de acetonă;
– glicozurie (prezența glucozei în urină), cetonurie (prezența corpilor cetonici în
urină) ;
– pH>7,31, CO 2 total normal sau moderat scăzut ;
– glicemia este cuprinsă, de obicei, între 250 -300 mg/dl .
Stadiul de precomă diabetică:
– stare generală influențată ;
– facies palid sau vultuos ;
– semne de deshidratare (limbă uscată, tegumente uscate cu pliu cutantat
persistent, globi oculari hipotoni, oligurie, tahicardie, tendință de scădere a
tensiunii arteriale) ;
– semne digestive (grețuri, vărsături, dureri abdominale intense –
„pseudoabdomen acut ”);
– semne neurologice (astenie accentuată, scăderea tonusului muscular,
dezorientare și somnolență, reducerea până la abolire a reflexelor
osteotendinoase) ;
– respirație Kussmaul (semn al acidozei) ;
– pH între 7,30 și 7,20, CO 2 total între 15 și 11 mEq/l ;
111
– hiperglicemie între 400 și 700 mg/dl ;
– tulburări electrolitice .
Stadiul de comă diabetică:
– stare generală intens alterată (această stare este considerată o adevărată „furtună
metabolică”) ;
– semne clinice identice cu cele din precoma diabetică, dar mult mai intense ;
– bolnav flasc, inert, cu/fără pierdere de cunoștință ;
– deshidratare intens ă;
– semne digestive marcate ;
– respirație Kussmaul impresionantă ;
– pH<7,20, CO 2 total <10 mq/l;
– hiperglicemie >700 mg/dl ;
– diselectrolitemie – falsă hiperpotasemie, hipernatremie (în realitate capitalul de
K+ și Na+ este scăzut) ;
– osmolaritatea plasmei este crescută ( din cauza deshidratării și hiperglicemiei) ;
– leucocitoză, retenție azotată .
Diagnostic pozitiv: se face pa baza simptomatologiei, a examenului clinic și a datelor biologice
(triada caracteristică: hiperglicemie, cetoză, acidoză) .
Diagnostic diferențial:
– come acid otice de altă orgine (uremică, i ntoxicații exogene – etanol, metanol,
antigeluri) ;
– coma hiperglicemică hiperosmolară ;
– coma mixtă diabetică și lactică ;
– come neurologice (frecvente la diabetici) ;
– coma hipoglicemică .
Evoluție, prognostic: în lipsa tratamentului specific, coma cedoacidotică este letală.
Tratamentul: are urm ătoarele obiective, în ordine prioritară, dar abordate în paralel:
Refacerea deficitului de apă și electroliți prin perfuzii intravenoase cu soluții
având o osmolaritate adaptată situației (deficitul de apă în coma diabetică este
cuprins între 5 și 10 litri și trebuie refăcut rapid):
– Soluție izotonică de ser fiz iologic (NaCl 0,9%) până când valoarea glicemiei
scade sub 250 mg/dl ;
– Ulterior (atâta timp cât glicemia este mai mică de 250 mg/dl), soluții de
glucoză izotonă 5% sau hipertonă (10%) tamponate cu insulină ;
– Soluții macromoleculare sau plasmă în cazurile însoțite de șoc hipovolemic ;
– Combaterea tulburărilor potasiului reprezintă un obiectiv esențial al terapiei
și se realizează folosind soluții de clorură de potasiu (KCl 7.45%). KCl
7.45% nu se administrează în prima oră și în cazul în care potasemia > 5,5
mmol/l ;
– Ritmul perfuziei este lent la început 1 litru în prima oră și doi litri în
următoarele două ore (dacă starea hemo -dinamică o permite), apoi mai lent,
adică 500 ml/oră în următoarele 4 ore și ulterior, 250 ml/oră până la
atingerea necesarului hidri c.
112
Combaterea hiperglicemiei pentru care se utilizează do ar insuline cu acțiune scurtă
(Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid) și rapidă (Humalog, NovoRapid, Apidra), doar
acestea putând fi administrate intravenos.
– Doza inițială de insulină scurtă/rapidă este de 0,15 u/kgc în bolus i.v . și 0,1
u/kgc/oră în perfuzie .
– Dacă în prima oră glicemia nu scade cu 75 -100 mg/dl se dublează doza infuzată
orar.
– prăbușire prea rapidă a glicemiei nu este de dorit, aceasta putând cauza edemul
cerebral .
– Calea de administrare i ntravenoasă este de elecție în cetoacidoză .
– Nu se vor folosi niciodată alte tipuri de insulină, precum cele cu acțiune
intermediară și lentă .
Combaterea acidozei se realizează folosin d bicarbonatul de sodiu. Acidoza scade
contractilitatea miocardului, depr imă sistemul nervos central și centrul respirator, produce
vasodilatație periferică și crește rezistența la insulină.
– Administrarea bicarbonatului de sodiu se efectuează cu prudență și numai dacă
pH <7,1.
– Necesarul de bicarbonat se calculează după formula : Baze exces (Rezerva
alcalină normală – Rezerva alcalină reală) X Greutatea X 0 ,35= mmol NaHCO 3
(bicarbonat de sodiu). Deși această cantitate ar normaliza bicarbonatul, în
practică se administrează doar 1/3 din ea.
Tratamentul factorilor predispozanți est e obligatoriu și implică în primul rând
diagnosticul acestora. Dintre factorii predispozanți ai cetoacidozei diabetice amintim
infecțiile cu orice sediu și stresul medical ( de exemplu infarctul miocardic acut,
accidentul vascular cerebral).
Evitarea complicațiilor terapiei. Tratamentul rău condus al precomei și comei
cetoacidozice poate determina complicații precum: edemul cerebral, hipoglicemia,
hipopotasemia, hiperhidratarea, alcaloza metabolică.
Tratamentul cetozei: depinde de toleranța digestivă a pacientului
– Dacă pacientul se poate alimenta , se recomandă un regim alimentar „de cetoză”,
alcătuit doar din glucide (minim 250 gr zilnic) și lipsit de proteine și lipide. Exemple
de alimente permise (alimente ce conțin un procent majoritar de glucide) su nt griș,
orez fiert, cartofi fierți, paste făinoase fierte, pâine, fructe, legume. De asemenea, se
va administra insulină cu acțiune scurtă pe cale subcutanată la interval de șase ore și
se va trata cauza precipitantă .
– Dacă toleranța digestivă este scăzută (vărsături), necesarul caloric și lichidian se
asigură pe cale parenterală (perfuzii intravenoase) cu soluții de ser fiziologic 0 ,9%,
glucoză 5%, 10% tamponate cu insulină cu acțiune scurtă/rapidă. Când toleranța
digestivă se reia, se întrerupe perfuzia ș i se procedează precum mai sus.
2. COMA HIPOGLICEMICĂ
Definiție
Valori ale glicemiei sub 65 mg/dl și pierderea stării de conștiență sau incapacitatea
pacientului de a acționa coerent pentru restabilirea nivelului normal al glicemiei, fiind
necesară intervenția unei alte persoane pentru rezolvarea situației.
113
Etiologia
Coma hipoglicemică este descrisă la pacienții cu DZ tratați cu insulină (în special) sau
cu antidiabetice orale, fiind considerată efect advers al terapiei antidiabetice. Apare în
următoarele cazuri:
– supradozajul insulinei sau al medicației antidiabetice orale ,
– nealimentarea ,
– interval prea mare între injecția de insulină și masa cu glucide ,
– cantitate prea mică de glucide la masă ,
– efort fizic mai mare decât cel obișnuit ,
– ingestie de alcool .
Tablou clinic:
– transpirații, tremurături, palpitații, agitație psihomotorie, senzație de foame ;
– somnolență, tulburări de concentrare, confuzie ;
– încețoșarea vederii, tulburări de vorbire, convulsii ;
– pierderea stării de cunoștință, comă .
Explorări pa raclinice:
– probe de laborator: glicemia sub 65 mg/dl .
Diagnostic pozitiv: se face pa baza simptomatologiei și a valorii glicemice (sub 65 mg/dl) .
Diagnostic diferențial: se face cu comele hiperglicemice .
Evoluție, prognostic: Dacă nu este depistat la timp, diabeticul în comă hipoglicemică
poate deceda prin decerebrare .
Tratament:
– soluție de glucoză hipertonă (33%) intravenos până la revenirea din această stare.
Dacă nu avem la îndemână soluție de glucoză 33%, se poate administra și glucoză
10% până la revenirea stării de conștiență .
– glucagon 1 -2 mg intramuscular (crește glicemia deoarece eli -berează glucoză din
glicogenul hepatic) .
Tratamentul diabetului zaharat
Obiectivele tratamentului:
– obținerea unui control glicemic foarte bun ,
– suprimarea simptomelor ,
– prevenirea complicațiilor .
Obiectivele tratamentului DZ
Parametru Control bun (risc scăzut)
Glicemia à jeun (mg%) <110
Glicemia postprandială (2 ore) (mg%) <140
HbA 1c (%) <7
Măsuri terapeutice:
– regimul alimentar ,
– medicație antidiabetică (antidiabetice orale, insulină) ,
– exercițiul fizic ,
– autocontrolul glicemic .
114
Regimul alimentar (RA) în DZ: RA este obligatoriu, el trebuie individualizat și adaptat fiecărui
caz în parte. Principiile generale ale alimentației în DZ sunt:
– restricția consumului de zaharoză (zahărul va fi înlocuit cu edulcorante – zaharină,
aspartam, ciclamați) ;
– proporția de glucide: 50 -60% din necesarul caloric zilnic, aproximativ 150 -250 g,
repartizate în 5 -6 mese ;
– aportul proteic să fie limitat la 0,8 g/kgc/zi ;
– cantitatea de lipide să nu depășească 30% din necesarul caloric zilnic ;
– ingestia unei cantități mari de fibre alimentare (30 g zilnic) ;
– apa este permisă în cantitatea ce satisface senzația de sete ;
– alcoolul și fumatul sunt interzise, cafeau a se poate consuma în cantități mici
Medicația antidiabetică: Medicația antidiabetică este indispensabilă în DZ de tip 1 (insulina)
și necesară în DZ de tip 2 care nu se echilibrează doar cu dietă corect indicată și respectată de
către pacient.
Tipuri de me dicamente antidiabetice orale:
Derivați de sulfoniluree (sulfamide antidiabetice):
– Generația I: Tolbutamid ,
– Generația a II: Glibenclamid (Maninil), Gliclazid (Diaprel MR), Glipizid (Glucotrol,
Minidiab), Gluquidonă (Glurenorm), Glimepirid (Amaryl) .
Biguanide: Metformin (Siofor, Meguan, Glucophage ),
Meglitidine: Repaglinidă (Novonorm) ,
Tiazolidindione: Pioglitazonă (Actos) ,
Inhibitori de alfa -glucozidază: Acarboza (Glucobay) .
Indicații de antidiabetice orale: DZ de tip 2 care nu se echilibrează cu dietă și exercițiu fizic .
Contraindicații de antidiabetice orale:
– DZ de tip 1,
– Sarcina (efect teratogen) ,
– Înainte, în cursul și după intervențiile chirurgicale ,
– DZ de tip 2 cu infecții asociate .
Administrarea insulinei la bolnavi i cu diabet zaharat
Definiție : insulina este medicamentul care asigură supraviețuirea pacienților cu diabet zaharat tip
1 și controlul glicemiilor pentru un număr semnificativ (în creștere) dintre pacienții cu diabet
zaharat tip 2 și gravide cu diabet gestațional.
Obiective:
– promovarea ș i men ținerea stă rii de bine, clinic ș i psihologic al pacien ților
– evitarea hipoglicemiilor severe, a hiperglicemiei simptomatice si cetoacidozei
Indicații – insulina se va administra în următoarele situaț ii:
a. diabet zaharat de tip 1 (indica ție absolută) ,
b. diabet zaharat de tip 2:
– atunci cand dozele maxime tolerate ale preparatelor antihiper – glicemice orale
combinate cu dieta nu ating obiectivele terapeutice ;
– episoade de stres metabolic acut (infarct miocardic, AVC, infecții moderate sau
severe) ;
– pre-, intra – și postoperator când se suspendă medicația orală
115
– în cazul contraindicațiilor preparatelor orale (insuficiență hepatică și renală) ;
– reacții adverse a unor preparate orale .
c. diabetul zaharat gesta țional care nu se rezolvă prin dietă
d. urgenț e hiperglicemice (cetoacidoza, hiperglicemie osmolară ).
a) Tipuri de insulină
1. Insuline rapide : Actrapid, Humalog, cu acțiune scurtă sunt singurele care se folosesc în
situații de urgență metabolică pentru că se pot administra i.v. acționând în mai puțin d e 10
minute .
2. Insuline intermediare (cu acțiune prelungită): Monotard, Insulatard, Humulin basal ,
Insuman basal .
3. Insuline lente: Ultratard, Humulin lente, Huminsulin Long .
4. Insuline premixate (c u actiune rapidă și intermediară ): Mixtard, Humulin, Insuman
Comb.
b) Forme de prezentare
– Insuline umane (producător LILY France SAS): Humulin M3, Humulin N, Humulin R,
cartușe de 3 ml și pen -uri de suspensie injectabile ;
– Insuline umane (producator NOVO NORDISK): flacoane de Insulatard, Mixtard 30,
cartușe de Insulatard Penfi ll, Mixtard 30 Novolet, Actrapid Penfill sau stilouri injectoare
(pen-uri) preumplute ca Actrapid Novolet ;
– Insuline umane (producator AVENTIS PHARMA): cartușe sau pen -uri cum sunt Insuman
basal Optiset , Insuman co mb 2 5 si Insuman comb 25 Optiset etc.;
– Insulinum Aspart (producător NOVO NORDISK ): Novomix 30 -Flexpen, Novorapid ,
Insulinum Glargine (producător AVENTIS PHARMA): Lantus, Lantus Optiset, cartușe
sau pen -uri;
– Insulinum Glulizina: Apidra, cartuș de 3 ml ;
– Insulin Lispro (producator Eli Lilly): Humalog Pen, Humalog Mix 25 Pen, Humalog Mix
50 Pen etc.
c) Păstrarea insulinei . Se păstreaza de regulă la frigider între 2 -8°C, nu în congelator sau
aproape de acesta .
– În vederea administr ării, flaconul se sc oate din frigider cu 60 de minute înainte și nu
se înc ălzește î nainte de administrare ;
– Flaconul integru ș i/sau cel din care se face admin istrarea se poate păstra sub 30°C la
întuneric, nu mai mult de 28 de zile. Dacă timpul este depăș it, se pierde valabili tatea.
d) Stabilirea dozei și tipului de insulin ă. Se face de către medic individualizat, acesta
instruiește pacientul cum să -și ajusteze dozele în funcție de conținutul de carbohidr ați din dietă .
– Tipul de insulină e ales în funcție de toleranța pacientului ;
– Administrarea insulinei se face conform schemei stabili te de medic.
e) Precauții generale
1. Se verifică aspectul pentru a observa dacă nu au apărut modific ări: insulinele rapide au
aspect limpede, clar, insulinele intermediare sau lente au aspect lactescent, turbid, fără
flocoane. Prezența flocoanelor presupune schimbarea flaconului .
2. Insulinele intermediare sau lente se omogenizează prin culcarea flaconului în poziție
orizontală și rulare blândă între palme de 30 -40 ori. Agitația în poziție verticală produce
bule și imperfecțiuni la dozare. Dacă nu se omogenizează, nu se admin istrează.
116
3. Nu se amestecă insuline cu concentrații diferite și nici tipuri diferite de insulină. Dacă este
necesar se folosesc seringi separate.
f) Precauții speciale
– Insulinele rapide sunt singurele insuline ce se folosesc în situa ții de urgen ță
metabolic ă, în stări febrile, boli infecț ioase, traumatisme, interven ții chirurgicale și
sunt singurele care se p ot administra pe cale i.v. intrâ nd în acțiune în mai puț in de 1 0
minute, dar ș i pe cale s.c. ș i i.m.
– Alegerea locului în funcț ie de tipul de insulină :
pentru insulinele rapide – abdominal – cu excepția a 5 cm în jurul ombilicului,
zona în care absorb ția e cea mai rapidă ;
insuline intermediare: coapsă, fesă ;
pentru pacienții slabi, normoponderali, copii, injectarea se face în zona
deltoidiană și coapsă într -un unghi de 45°;
în regiunea abdominală sau fesieră, injectarea se face în țepând sub un unghi
de 90°.
– Exercițiul fizic crește rata absorbț iei prin creșterea fluxu lui sang uin, de asemenea
expunerea la căldură (baie, masarea zonelor, plaj ă) favorizează absorbția mai rapidă și
glucidele se administrează cu câteva minute mai devreme .
– Expunerea la frig încetineș te absor bția, alimentele fiind administrate cu câteva minute mai
târziu .
– Rotația locului de injectare este importantă pentru prevenirea complic ațiilor
(lipohipertrofia sau lipoatrofia) .
– Dacă sângerează sau iese lichid, se aplică un tampon pentru 5 -8 secunde fără să se maseze
pentru a nu grăbi absorbția insuli nei.
– Reducerea durerii este posibilă dacă:
soluția se injectează la temperatura camerei ;
aerul se elimin ă corect;
zona se spală sau se dă cu alcool și se așteaptă evaporarea și trebuie ca aceasta
să fie relaxată ;
pătrunderea în piele se face rapid ;
nu se s chimbă direc ția acului și se folosesc ace adecvate (6, 8, 12, 16 mm) în
funcție de regiune .
g) Supravegherea pacientului
Este importantă deoarece pot apare complicații , ca:
– Hipoglic emia – pacientul trebuie sa aibă asupra lui 15 g hidro -carbonați (3 bucăț i de
zahăr) pentru astfel de situaț ii;
– Edemul insulinic – apare la pacienții noi descoperiți din cauza retenției hidrosaline la
începutul tratamentului cu insulină ;
– Lipodistrofia hipertrofică – creșterea în volum a țesutului adipos nevascularizat , ceea ce
încetinește mult absorbția insulinei ;
– Lipodistrofia atrofică – diminuarea țesutului adipos subcutanat la locul administrării
insulinei, mai frecventă la femeile tinere ;
– Alergia locală – edem, noduli, eritem pruriginos sau dureros ;
– Alergia generalizată – de la urticarie până la șocul anafilactic ;
– Cu excepția hipoglicemie i pe care o sesizează bolnavul, celelalte vor fi interpretate și
evaluate de medicul specialist.
117
12. ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU AFECȚIUNI NEUROLOGICE
Sistemul nervos central – encefal + măduva spinării.
Sistemul nervos periferic – nervii cranieni + nervii sp inali.
Aprecierea stării neurologice
Manifestări de dependență (semne și simptome )
– Pareză – diminuarea forței musculare ;
– Paralizie – absența completă a forței musculare ;
– Hemiplegie – paralizia unei jumătăți de corp ;
– Paraplegie – paralizia părții inferioare a corpului ;
– Diplegie – paralizia părților similare ale celor două jumătăți ale corpului ;
– Monoplegie – paralizia unui s ingur membru ;
– Tetraplegie – paralizia celor 4 membre .
Paraliziile se datoresc fie leziunii căii piramidale, fie neuronului motor periferic.
– Hipertonie – exagerarea tonusului muscular ,
– Hipotonie – diminuarea tonusului muscular .
Tulburări ale ortostat ismulu i și mersului:
– Mers talonat ,
– Mers cos ind în hemiplegie, în stadiul de recuperare ,
– Mers stepat – leziuni ale nervului motor periferic ,
– Ataxie – tulburări de coordonare a mișcărilor .
Mișcări anormale:
– Tremurături ( boala Park inson, alcoolism, boală Basedow, s cleroză în plăci) ;
– Spasme și crampe (tetanie, tumori cerebrale, tetanos) ;
– Convul siile (epilep sie, hiper tensiune intracraniană) ;
– Ticuri (mișcări clonice involuntare ale ochilor, gurii, brațului, piciorului) ;
– Mioclonii (contracții involuntare bruște ale unui mușchi sau grup de mușchi) ;
– Mișcări coreice ( involuntare, dezordonate bruște rapide) ;
– Mișcări atetozice ( involuntare lente) .
Tulburări de sensibilitate
Subiective:
Parestezie:
– senzații de înțepătură ,
– furnicături ,
– amorțeli.
Durere:
– durerea de cap, poate avea mai multe cauze: tumori, hemoragii intracraniene,
inflamația men ingelui, dilatarea vaselor cerebrale, traumatisme craniene, hipoxie
cerebrală, boli sistemice, ale ochiului, urechii sau s inusurilor.
Obiective:
– Anestezie – pierderea sensibilită ții,
– Hipoestezie – diminuarea sensibilită ții,
– Hiperestezie – accentuarea anormală a sensibilită ții pielii – până la senza ția dureroasă .
118
Tulburări ale reflexelor
O mișcare reflexă este o contracție musculară involuntară provocată printr-un stimul.
– Areflexia – abolirea reflexelor ,
– Hiperreflexia – exagerarea reflexelor ,
– Hiporeflexia – diminuarea reflexelor .
Se cercetează
Reflexele osteoten dinoase:
– reflexul achilian (Tendonul achilian) ,
– reflexul rotulian (Tendonul rotulian) ,
– reflexul bicipital (Tendonul bicepsului, la plica cotului) ,
– reflexul tricipital (T endonul tricepsului, în vec inătatea olecra -nului) .
Reflexe cutanate:
– reflexul cutanat abdom inal,
– reflexul cutanat plantar – semnul Bab inski.
Reflexe vegetative:
– reflexul pupilar la lum ină.
Reflexe mucoase:
– reflexul cornean ,
– reflexul palat in (atingerea mucoasei palat ine),
– reflexul faringian.
Tulburări de limbaj:
– dizartria – dificultate în articularea cuv intelor;
– anartria – impo sibilitatea de a articula cuv intele;
– afonie – pierderea vocii ;
– afazie – pierderea capacității de a se exprima corect verbal sau în scris sau de a
înțelege limbajul vorbit sau scris .
12.1. Îngijirea pacienților cu hiper tensiune intracraniană (HTIC)
Orice mărire a volumului cutiei craniene produce creșterea pre siunii intracraniene , deoarece
cutia craniană este închisă, rigidă , inexten sibilă. H TIC izolat, poate apărea prin:
– Prezența de LCR în exces = hidrocefalie (după men ingite, hemoragii subarahnoidiene, după
traumatisme cranio -cerebrale, tumori cerebrale).
– HTIC poate fi de cauză vasculară – disten sia pasivă a vaselor – în cazul hiper tensiunii
arteriale paroxistice.
Culegerea datelor
Manifest ări de dependență în HTIC (s emne și simptome ):
Cefaleea:
– apare la 90% dintre pacienți ;
– se ameliorează după vărsături ;
– nu cedează la antialgice .
Vărsăturile:
– explozive (în jet).
119
Semnul pupilei:
– inegalitate pupilară (midriază unilaterală) .
Tulburări vegetative :
– bradicardie ,
– bradipnee .
Intervenții
În cazul în care pacientului îi este permisă întoarcerea, mi șcarea în pat, îl învă ț să expire când
le execută.
Monitorizez echilibrul hidric:
– limitez consumul de lichide ;
– monitorizez eliminarea .
Aplic comprese reci pe frunte, care pot al ina durerea ;
Asigur menținerea oxigenării creierului ;
Îi mențin orientarea prin a-i explica tot ceea ce fac ;
Mențin un mediu bine luminat;
La indicația medicului:
– îi adm inistrez oxigen înainte și după aspirație ;
– administrez lichide intravenos (manitol, soluții de glucoză hipertone (20 -50%),
corticoizi sau soluții clorurate izotone .
12.2. Îngrijirea pacienților cu tulburări comițiale – epilep sie
Cauzele
În epilep sia boală (epilep sia esențială):
– tulburări genetice .
În epilep sia secundară sau simptomatică:
– tumorile cerebrale, AVC, infecții ;
– traumatismele cranio -cerebrale ;
– boli metabolice sau intoxicații ;
– insuficiență renală, hiponatriemie, hipocalcemie, hipoglicemie ;
– anoxie cerebrală .
Culegerea datelor :
Manifestări de dependen ță (semne și simptome ):
Criza majoră (grand mal) cu prinde următoarele faze:
– faza prodromală poate apărea cu câteva ore sau cu câteva zile în aintea crizei ;
– criza propriu -zisă, care cu prinde:
Aura epileptică:
– mioclonii la nivelul unui segment, clipitul pleoapelor, haluc inații vizuale,
olfactive, auditive, anxietate .
Pierderea conștienței, urmată imediat de :
– convul sie tonică ;
– oprirea respirației; cianoză ;
– durează 15-20 secunde, după care apar:
convul siile clonice – durează 1 -2 minut e;
120
mișcări violente ana rhice ale membrelor, capului, m ușcarea limbii, spumă
abundentă la nivelul gurii .
Obiective imediate:
– să i se asigure funcționalitatea căilor respiratorii ;
– să nu-și muște limba ;
– să fie protejat de traumatisme, leziuni .
Obiective pe termen lung:
– să i se reducă crizele ca frecvență și ca intensitate;
– să-și amelioreze adaptarea p siho-socială ;
– să-și amelioreze depre sia;
– să știe să -și urmeze medicația .
Intervenții
În cursul crizei:
Nu las nic iodată persoana singură .
Așez persoana în poziție orizontală (pe pat, podea) .
Introduc între dinți, pe partea laterală, un obiect moale (de cauciuc sau orice alt material
textil), o batistă rulată .
Desfac cravata, gulerul, centura .
Îndepărtez obiectele tari, mobile, din jur, pentru a preveni lezarea .
Întorc corpul sau capul într -o parte .
Ridic barele laterale de protecție, căptușesc patul .
După criză:
Monitorizez funcțiile vitale .
Curăț cavitatea bucală .
Verific permeabilitatea căilor respiratorii .
Aspir secrețiile .
Verific eventualele leziuni sau limba mușcată .
În caz de hipotermie – sticle cu apă caldă .
În caz de hiperpirexie – împachetări reci .
Asigur igiena corporală .
Unul dintre cele mai importante aspecte ale intervenției este de a schimba atitu dinea
pacientului față de boală. În educația pacientului, trebuie inclusă și familia, în legătură cu
folosirea medicamentelor și importanța trata -mentului între crize.
12.3. Îngrijirea pacientului cu boală Park inson
Afecțiune neurologică care at inge centrii cerebrali resposabili de cont rolul și coordonarea
mișcărilor (substanța neagră).
Culegerea datelor
Tremurul
– este un semn clar al bolii ;
121
– tremurătura park insoniană este o tremurătură de repaus, care dispare în timpul
mișcărilor voluntare .
Intervențiile asistente i
Planifică:
– program zilnic de exerciții fizice ;
– mersul, înnotul, gră dinăritul, bicicleta ergometri că;
– exerciții de exten sie și flexie a membrelor .
Asistenta sfătuiește pacientul:
– să meargă ț inându -se drept ;
– să facă exerciții de mers în ritm de muzică ;
– să forțeze balansarea membrelor superioare și să -și ridice picioarele în timpul
mersului ;
– să facă pași mari ;
– să-și țină mâ inile la spate, când se plimbă ;
– în perioadele de odihnă, să se culce pe un pat tare, fără pernă, sau în poziție de decubit
ventral.
12.4. Îngrijirea pacienților cu tumori cerebrale
Tumorile pot fi benigne sau maligne .
Tumorile cerebrale sunt numite după țesuturile în care apar; astfel, deosebim:
– Gliomul – reprezintă cam jumătate din tumorile cerebrale; apare în orice parte a
țesutului conjunctiv ;
– Men ingiomul – apare în învelișurile men ingelui ;
– Neur inomul – tumoră de nervi cranieni (neur inomul acustic) ;
– Angiomul – tumoră a vaselor de sânge .
Manifestări de dependență (s emne și simptome ):
Simptome le din HTIC:
– cefalee ,
– vărsături ,
– tulburări vizuale ,
– edem papilar ,
– tulburări psihic e,
– tulburări vegetative .
Simptome în funcție de localizarea tumorii
lobul frontal :
– monopareze (monoplegii), hemipareze (hemiplegii) de partea opusă leziunii ,
– tulburări de personalitate ,
– schimbare de comportament ,
– depresie,
– scăderea memoriei ,
– tulburări de echilibru și coordonare .
122
13. NOȚIUNI DE BAZĂ ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU AFECȚIUNI PSIHIATRICE
Psihiatria are drept obiectiv studiul totalității manifestărilor patologice ale activității psihice, al e
condițiilor în care apar, al e cauzelor ce le determină, al e mecanismelor și măsurilor de tratament
curat ivo-profilactice ce se impun, pentru a le evita sau combate.
13.1. Noțiuni de semiologie psihiatrică
Deși psihicul constituie un tot armonios pentru studiul didactic , semiologia psihiatrică
urmărește separat:
tulburările produse în sfera cognitivă și a afectivității ;
tulburările produse în sfera voinței și sfera motivațională .
– Cogniția este un proces de extragere și prelucrare a informației despre stările lumii
exterioare și ale propriului nostru eu.
– Senzația stă la baza proceselor de cunoaștere și reprezintă reflectarea unei însușiri a
realității obiective (formă, greutate, culoare, gus t, miros) în psihicul uman și se realizează
prin analizatori .
– Percepția reprezintă o funcție complexă a cunoașterii realității obiective, la care
contribuie și experiența anterioară, păstrată în memorie. Tulburările de percepție se
referă la scăderea, creșterea, deformarea acesteia sau perceperea fără obiect .
– Hiperestezia constă în exagerarea perceperii excitațiilor din afară (de exemplu , la
surmenați, convalescenți, nevrotici, zgomote obișnuite, ca scârțâitul unei uși, chiar
muzica, devin neplăcute).
Hipoestezia este scăderea excitabilității, care determină o neclaritate în
perceperea lumii exterioare (de exemplu în obnubilare).
Iluziile sunt percepții deformate ale obiectelor. Ele pot fi vizuale (false
recunoașteri), auditive, olfactive (un tufiș poate fi perceput ca un animal
fioros).
Halucinațiile sunt percepții fără obiect. Se întâlnesc în schizofrenie sau în
diverse psihoze.
– Atenția constă în orientarea și concentrarea activității psihice asupra unor obiecte sau
fenomene, care, datorită acestui fapt, sunt reflectate mai clar în conștiință. Atenția poate fi
diminuată în oligofrenie și stări delirante sau exagerată în manie, când bolnavul percepe o
serie de elemente în exces.
– Memoria este un proces de întipărire, păstrare, recunoaștere și reproduce re a ceea ce omul a
perceput, a trăit, a făcut sau a gândit în trecut.
Hipermezia = tulburare a memoriei, ce constă într -o exagerare patologică a
proceselor de fixare și conservare. Este întâlnită în episoadele maniacale sau în
delir.
Hipomnezia = scădere a memoriei, întâlnită în stările de surmenaj, neuroastenie,
depresie.
Amnezia = abolirea proceselor de fixare, conservare, recunoaștere și reproducere a
memoriei, fie separat, fie în totalitatea lor.
– Gândirea este reflectarea generalizată a feno menelor și a elementelor lumii obiective
precum și a legăturilor interioare dintre acestea ; este un proces de cunoaștere fără a avea
un caracter senzorial.
123
Fuga de idei = este exagerarea ritmului ideativ, este o gândire superficială, instabilă
și poate da concluzii eronate, se întâlnește frecvent în sindroamele maniacale.
Bradipsihismul = se caracterizează printr -o încetinire a procesului de gândire.
Există tulburări de coeziune ale gândirii de diferite grade, de la incoerență
(bolnavii vorbesc absurdități, exprimîndu -se corect), la verbigerație (un debit
verbal mărit, ritm ideator accelerat, dar fără legătură între noțiuni) și până la
salata de cuvinte în care destrămarea este avansată, cuvintele nemaiavând nici un
sens.
Ideile prevalente apar ca o reacție ap arent logică la o situație reală și care ulterior,
printr -un exagerat potențial afectiv, ocupă o poziție dominantă, intensă și de
durată, în gândirea bolnavului, deși deseori nu mai sunt conforme cu trăirile
corespunzătoare momentului. Ele se întâlnesc la nevrotici, psihopați, encefalopați,
posttraumatici și epileptici.
Ideile obsesive apar împotriva voinței individului, care le recunoaște caracterul
parazitar, luptă împotriva bolnavului, ele creează o stare de tensiune, de anxietate. Sunt
caracteristice pentru nevroza obsesivo -fobică, psihopatia psihastenică, în unele stări
depresive și în debutul schizofreniei.
Ideile delirante , prin acestea înțelegem orice reflectare greșită a realității, care
domină conștiința bolnavului, sunt impenetrabile l a contraargumente, bolnavul
neavând o atitudine critică și neputând sesiza caracterul lor patologic.
– Tulburările de vorbire în bolile psihice apar modificări importante în felul de a vorbi al
bolnavilor: – logoreea desemnează un flux de cuvinte rapid și incoerent (se observă în
stările maniacale).
– Strigătele, vociferările sunt semne ale agitației (manie, confuzie, schizofrenie, demență).
– Mutismul unor bolnavi duce la suspendarea comunicării verbale, este întâlnit în stările de
stupoare melancolică, schizofrenie etc.
– Tulburările de scris se întâlnesc în schizofrenie sau la deliranții cronici, exprimate prin
alterări ale grafismului, manierism sau stereotipii.
– Tulburările de conștien ță variază de la îngustarea câmpului conștienț ei până la pierderea
acesteia (comă).
Stupoarea este o stare mai accentuată de tulburare a conștien ței, în care bolnavul
reacționează numai la stimuli puternici.
Starea comatoasă corespunde suspendării totale a stării de conștien ță.
Afectivitatea cuprinde totalitatea trăirilor noastre, plăcute sau neplăcute, mai
intense sau mai puțin intense, fugitive sau durabile. Formele afective sunt:
dispoziția, emoțiile, senti -mentele și pasiunile.
– Tulburările de dispoziție pot fi negative – depresia psihică întâlnită în melancolie, unde
are intensitatea unei dureri morale; dispoziția poate fi exagerat crescută – euforia, o stare
de dispoziție pozitivă, care apare în excitația maniacală. Emoțiile puternice se reflectă
patologic prin panică, extaz. Se vorbește de o labilitate emoțională, cu treceri repezi de la
râs la plâns, ca în demența aterosclerotică: râsul sau plânsul nemotivate se întâlnesc în
schizofrenie.
Anxietatea este o stare de așteptare dureroasă .
Sentimentele se pot modifica în bolile psihice, mai ales în schizofrenie, unde se
întâlnesc inversiunea sentimentelor (ură pentru părinți, copii, frați, surori),
dragoste pentru persoane necunoscute sau fictive.
124
– Hiperbulia este o activitate multiplă, neconcordantă, nedusă la bun sfârșit, fără
randament. Se întâlnește în excitația maniacală.
– Abulia este lipsa oricărei activități, ca în melancolia stuporoasă, demență, oligofrenii.
– Catatonia constă în păstrarea îndelungată a unei poziții incomode (într -un picior cu o
mână ridicată în sus), ca în schizofrenia catatonică, sau repetarea unor gesturi, cuvinte,
reprezentând stereotipii.
– Catalepsia sau flexibilitatea ceroasă c onstă în posibilitatea de a păstra o atitudine a
corpului, a membrelor, impusă. Se întâlnește tot în schizofrenia catatonică.
– Negativismul este refuzul de a îndeplini solicitări impuse.
– Sugestibilitatea este o slăbire a proceselor voliționale, sub influența altor persoane. Se
întâlnește în schizofrenie, oligofrenie, demență.
13.2. Metode speciale folosite în terapia bolilor psihice
În mod obișnuit, la secția de psihiatrie se utilizează următoarele categorii de medicamente
psihotrope (anxiolitice, hipnotice, antipsihotice, anti -depresive, stimulante), antiepileptice,
antiparkinsoniene.
– terapia electroconvulsivantă sau electroșocul este o metodă mult discutată , dar cu
bune rezultate. Constă în producerea unui acces convulsiv, cu ajutorul unui curent
electric slab, introdus prin electrozi așezați pe tâmplele bolnavului.
– insulinoterapia constă în producere a unei stări de șoc hipo -glicemic prin injectarea de
insulină . Necesită o supraveghere permanentă și atentă de către asistentă. Coma se
produce prin administrarea unor doze crescânde de insulină . Pacientul este apoi scos
din această stare prin injecții de glucoză 40%, iar imediat ce poate înghiți, se dau 100 –
200 g zahăr diluat în ceai. Cantitatea de zahăr administrată trebuie să fie dublă față d e
numărul de unități de insulină , nesocotind glucoza introdusă intravenos.
– psihoterapia este metoda prin care se acționează asupra bolnavului prin mijloace
psihice:
ergoterapia este terapia prin muncă, urmărind reinserarea în societate,
reabilitarea bolnavului psihic.
Există o lungă serie de metode terapeutice în psihiatrie, ca: meloterapia (terapia prin muzică),
terapia prin pictură, sculptură, tera pia prin dans etc .
13.3. Patologia psihiatrică
Psihozele toxice sunt boli psihice, cu etiologie toxică: intoxicații alimentare accidentale sau
voluntare, excese de administrare a unor substanțe cu efect euforizant, analgezic, hipnotic,
stimulant, ingestie cronică de băuturi alcoolice, inhalarea voluntară a unor substanțe chimice
utilizate în industrie (saturnismul, manganismul, intoxicațiile cu oxid de carbon, sulfura de
carbon).
Alcoolismul acut sau beția simplă începe de la o alcoolemie de 0,8% cu tulbură ri psihice
maniacale, euforie, logoree și evoluează progresiv până la tulburări psihice mari, tulburări de
conștienț ă, agresivitate, vorbire disartrică, obnubilare, comă.
Beția patologică apare la ingerarea unor cantități mici de alcool, însă la indivizi cu tare
organice, la epuizați, l a traumatizați cranio -cerebral, la epileptici. Pacientul poate comite
125
crime, poate deveni agresiv, alteori devine brusc melancolic și se poate sinucide. Episodul este
urmat de amnezie lacunară.
Alcoolismul periodic numit și dipsomanie alcoolică, constă în ingerarea periodică de alcool, ce
survine brusc, ca un raptus, ca o necesitate imperioasă și irezistibilă de a bea. Durează câteva
zile și se încheie printr -un somn, urmat de o puternică senzație de disconf ort.
Alcoolismul cronic totalizează tulburările psihice ce apar la indivizii ce consumă un timp
îndelungat cantități mari de alcool, la care se adaugă o serie de tulburări ale funcțiilor
organelor interne.
– delirium tremens este declanșat de întreruperea bruscă a alcoolului sau de un
traumatism cranio -cerebral. Acest tablou psihotic se caracterizează prin prezența
iluziilor tactile, vizuale, olfactive și a halucinațiilor vizuale având caracter terifiant.
– delirul paranoid alcoolic este caracterizat prin apariția de idei delirante, cu teme de
gelozie, persecuție, autoacuzare, teme alimentate de halucinații auditive, vizuale,
tactile.
– halucinoza alcoolică Wernicke: pe fondul unei conștienț e păstrate, apar halucinațiile
auditive neplăcute, amenințătoare, care generează idei de persecuție, anxietate.
– psihoza alcoolică Korsakov , numită și psihoza polinevritică se caracterizează prin
tulburări de memorie, apatie, indiferență, puerilism.
– epilepsia alcoolică : pot apărea crize comițiale , acolo unde creierul prezintă un prag
convulsivant scăzut.
– demența alcoolică este stadiul final al alcoolismului cronic. Capacitatea de m uncă,
memoria, atenția, gândirea, afectivitatea scad treptat până la realizarea demenței.
13.4. Particularități de îngrijire a bolnavilor cu afecțiuni psihice
Bolnavii îngrijiți în spitalele de psihiatrie nu sunt responsabili pentru atitudinea și faptele lor,
de aceea comportamentul deosebit al acestor bolnavi trebuie să fie cunoscut de personalul de
îngrijire.
Rolul a sistentei :
– Trebuie să manifeste o ati tudine de bunăvoință și înțelege re față de pacient .
– Trebuie să respecte demnitatea umană a bolnavu lui psihic pentru a -i putea câștiga
încrederea.
– Trebuie să manifeste mult tact, răbdare, observație foarte atentă pentru a preveni
eventualele crize periculoase ale bolnavului .
– Încă de la prima internare va lua măsuri de preluare a obiectelor tăioase, brice ag, brici,
lamă de ras, chibrituri, brichete etc.
– Cu ocazia dezbrăcării, îmbăierii bolnavului, asistenta trebuie să fie atentă la eventualele
subfuziuni sangui ne, hematoame sau leziuni mai profunde de pe suprafața
tegumentelor, care puteau fi provocate de însuși bolnavul sau să îl fi lezat în momente
de inconștiență sau stare convulsivă.
– În afară de supravegherea obișnuită a funcțiilor somatice, obișnuite la toate secțiile de
spital, la secțiile de psihiatrie trebuie urmărit cu atenție consumul cantităților de lichide,
modul de alimentație, ca și funcțiile de evacuare, întrucât bolnavii, de multe ori, dau
informații eronate sau deloc.
126
– Tratamentul medicamentos aplicat la acești bolnavi poate să producă scăderea tensiunii
arteriale, tulburări de echilibru, amețeli, mers greoi. Capacitatea lor de apărare contra
infecțiilor este mai scăzută, deci asistenta trebuie să supravegheze modul cum se
îmbracă atunci când părăsesc patul.
– La bolnavii tratați cu inhibitori de monoaminooxidaze, se interzice consumul
extractel or de carne și drojdie, pește afumat și sărat, vânatul și trebuie atenționați, ca
după externare să nu consume vin roșu sau bere , deoarece aceste medicamente au
interacțiuni periculoase cu aceste alimente determinând creșterea tensiunii arteriale cu
apariția de hemoragii subarahnoidiene.
– Este foarte important ca bolnavii să fie serviți numai cu doze unice de medicamente, pe
care le înghit în fața asistentei și dacă este posibil să se controleze cavitatea bucală a
bolnavului pentru a evita adunarea medicamentelor neconsumate cu scop de sinucidere.
– O grijă deosebită trebuie acordată păstrării medicamentelor din secție , care nu pot fi
accesibil e bolnavilor.
– Asistenta trebuie să supravegheze cu atenție deosebită saloanele cu bolnavi agitați sau
cu tendință de sinucidere. Dacă bolnavul depresiv în mod brusc devine euforic, reflectă
faptul că intenția de sinucidere s -a concretizat în conștiința lui.
– Asistenta răspunde pentru integritatea corporală a bolnavilor pe care -i îngrijește.
– În zilele de vizită se acordă o a tenție deosebită aparținătorilor care, în neștiință de cauză
aduc bolnavilor lame de ras, curele de pantaloni, brichete, chibrituri, care, dacă nu sunt
descoperite din timp de personalul de îngrijire, pot avea efecte grave.
– Printre vizitatorii bolnavului p sihic pot exista indivizi inconștienți, rău intenționați care,
profitând de starea de dezorientare a bolnavului, să le p retindă și să obțină iscălituri pe
contracte sau alte acte antedatate, din care bolnavul sau familia lui poate avea prejudicii
materiale sau morale. Asistenta dacă observă astfel de intenții sau insistențe din partea
oricărei persoane, trebuie să le aducă la cunoștința medicului, iar până la sosirea
acestuia să interzică continuarea tratativelor.
– Stând în permanență cu bolnavul , asistenta poate și trebuie să culeagă informații
privind comportamentul bolnavului , pe care le va comunica ulterior medicului.
Toxicomaniile: necesitatea imperativă a individului de a -și administra un medicament, pe
cale orală sau injectabilă, în mod repetat, devenind astfel dependent de acesta, se numește
toxicomanie sau narcomanie. Sunt cunoscute tot atâtea toxicomanii, câte toxice există.
Astfel avem: alcoolomania, morfinomania, cocainomania, heroinomania, necesitatea
administrării de hașiș.
Tulburările psihice în tumorile cerebrale
– tumorile frontale determină o stare de dispoziție crescută, de euforie ;
– tumorile temporale pot determina stări crepusculare, halucinații gustative, olfactive ;
– tumorile parietale se însoțesc de tulburări senzitive, apraxie ;
– tumorile occipitale dau agnozii, halucinații vizuale ;
– tumorile bazei creierului dau mutism akinetic, confuzie mentală.
Tulburări le psihice în avitaminoze
– avita minoza B1 se poate manifesta pe plan psihic prin tulburări neuro -astenice ;
– avitaminoza B12 realizează sindromul neuro -anemic cu somno -lență, astenie sau stare
de excitație maniacală.
127
Toate acestea cedează la administrarea vitaminei care a lipsit un timp mai îndelungat din
alimentație.
Tulburările psihice în ateroscleroza cerebrală
Ateroscleroza cerebrală debutează lent, prin tulburări nevrotice: cefalee, astenie, insomnie,
vâjâituri în urechi, senzație de furnicături sub pi elea capului, amețeli. Treptat se instalează
tulburări de memorie, scăderea capacității de lucru, instabilitatea sau labilitatea emoțională.
Pe acest fond pot apărea sindroame depresive, confuzionale, paranoid -halucinatorii.
Caracteristic este faptul că pa cienții, spre deosebire de cei care suferă de psihoze și demenț e
senile, sunt conștienți de bolile lor și de multe ori în stare depresivă se sinucid.
Psihozele senile
boala Alzheimer începe după 60 de ani, debutează prin tulburări de memorie, de
atenție, dezorientare. Este mai frecventă la femei decât la bărbați, cu scăderea
funcțiilor intelectuale.
boala Pick debutează mai devreme decât Alzheimer , iar simptomele sunt tulburări de
memorie, pierderea inițiativei, bolnavii nu mai recunosc denumirile obiectel or,
repetă mereu aceleași fraze, aceleași cuvinte, uneori neinteligibile.
demența senilă se caracterizează prin scăderea progresivă și globală a funcțiilor
psihice, pe acest fond pot apărea halucinații, delir, confabulații.
Psihoza maniaco -depresivă
Cunoscută sub numele de psihoză periodică, este o boală care atinge cu predominanță
sfera afectivității, manifestată clinic prin accese periodice de manie sau melancolie sau
prin alternarea acestor două forme de boală.
Accesul maniacal poate debuta brusc, e xploziv sau precedat de simptome prodromale:
indispoziție, tulburări digestive, tulburări respiratorii sau psihice , care se numesc
simptome semnal. Î n perioada de stare, tulburările afective domină tabloul psihic,
apărând o creștere a tonusului afectiv, eu foria: bolnavul este într -o exagerată bună –
dispoziție, vesel, cântă, dansează, intră repede în relații cu cei din jur. Ritmul ideator
crește ca un torent, bolnavul este logoreic, schimbând subiectul prin asociații repezi
(fuga de idei) care se realizează p rin rimă, ritm, contrast, continuitate.
Accesul depresiv , numit și melancolie, este o altă manifestare a psihozei periodice, care
poate surveni imediat sau după un interval de la remisiunea accesului maniacal sau a
altui acces depresiv. Tabloul clinic al melancoliei este situat la polul opus maniei.
Dispoziția t ristă, ideația încetinită, apariția unei senzații neplăcute, cu lipsa poftei de
mâncare, lipsa de imbold în activitate sunt simptome ce precedă uneori tabloul
melancolic. În faza de stare, melancolicul este abătut, trist, abulic, adică nu are inițiativă
și nici plăcere de a fi activ. Bolnavii vorbesc în șoaptă, răspunzând monosilabic la
întrebări, stau pe marginea patului, cu capul plecat pe piept, cu mâinile încrucișate, cu
mimica exprimând o adâncă durere morală.
Schizofrenia
Este o boală caracterizată pr in disocierea funcțiilor psihice, tulburări de gândire, idei
delirante, halucinații, inversiuni afective, tulburări catatonice, cu păstrarea în memorie a
datelor achiziționate. Poate apărea brusc sau lent, îmbrăcând aspectul unei nevroze, tulburări
de comp ortament, cu debut depresiv, expansiv sau chiar aspect demențial.
128
Parafrenia
Este de fapt delirul cronic sistematizat halucinatoriu și este considerată o formă particulară de
schizofrenie. Debutează în jurul vârstei de 40 -45 de ani și evoluează în patru faze: de
incubație, de elaborare a delirului, de sistematizare și stadiul final care poate duce la
demență.
Paranoia
Este o psihoză caracterizată printr -un delir cronic, sistematizat, în care nu se întâlnesc
halucinații. Temele delirante dezvoltate, în gen eral, de paranoici, sunt de persecuție, gelozie,
invenție, de mărire și descoperire. Paranoicii sunt foarte activi, procesomani, revendicativi,
dând naștere frecvent la conflicte.
Nevrozele
– Nevroza astenică : trepiedul simptomatologic este: astenie, cefalee, insomnie. Cauza
principală a nevrozei astenice este suprasolicitarea îndelungată, care duce la epuizare,
oboseală patologică a funcțiilor psihice, reversibilă după tratamentul instituit.
– Nevroza obsesivo -fobică : cunoscută sub numel e de psihastenie se caracterizează prin
apariția în câmpul ideator al bolnavului, a obsesiilor și fobiilor, față de care bolnavul
are atitudine critică, luptând contra lor. Psihastenia se desfășoară pe un fond afectiv
anxios, bolnavul fiind frământat de te amă, nesiguranță, dubii. Funcțiile psihice,
intelectuale, ca atenția, memoria, raționamentul, sunt păstrate.
– Nevroza isterică (isteria): crizele isterice se dezlănțuie în diferite condiții stresante.
Bolnavul , în urma unui conflict, a unei contrarieri, a unor certuri sau din dorința de a atrage
atenția celor din jur asup ra sa, intră în așa -numita criză de isterie. La început scoate un țipăt
caracteristic, cade, alegându -și locul și căutând să nu -și provoace leziuni prin cădere. Criza
poate dura de la câtev a minute , până la câteva ore , dar conștiența este păstrată.
Oligofrenii le
Cuprind acele boli psihice caracterizate prin dezvoltări incomplete din punct de vedere
psihic, stagnări sau dezvoltări lente ale funcțiilor superioare ale creierului. Trebuie
diferențiate de demențe, care sunt rezultatul unor regresiuni globale psihice, după ce psihicul
a ajuns la dezvoltare normală.
idioția se prezintă sub două aspecte:
– idioții de gradul I, irecuperabili, needucabili, limbajul nedezvoltat se reduce la
sunete n earticulate, țipete.
– idioții de gradul II: limbajul verbal se poate dezvolta cel mult la nivelul celui al
unui copil de 1 -2 ani. Bolnavii recunosc p e cei care -i îngrijesc și pot să -și
însușească unele deprinderi elementare.
imbecilitatea cuprinde forme de oligofrenie parțial recuperabile. Acești bolnavi au deja
format un limbaj verbal, însă cuvintele sunt greoi pronunțate, limbajul scris este
imposibil, nu pot face deducții și nu au discernământ.
debilii mintali se pot prezen ta fie inhibați, cu lentoare ideativă, timizi, apatici, fie
excitați, gălăgioși, agresivi, instabili. Funcțiile superioare de integrare, analiză, sinteză,
abstracție sunt lente, uneori imposibile. Din cauza sugestibilității crescute, debilii
mintali neputâ nd cântări valoarea reală a faptelor, pot fi antrenați ușor în acțiuni cu
caracter antisocial.
129
Bibliografie
1. Moz es C. , Tehnica îngrijirii bolnavului . Ediția a VII -a, Editura Medicală, București, 2009 .
2. Titircă L. , Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medical i. Editura Viața Medicală
Românească, București, 2000 .
3. Titircă L., Breviar de explorări funcțion ale și de îngrijiri speci ale acordate bolnavului – ediție
adăugi tă și revizuită. Editura Viața M edicală Românească, București, 199 7.
4. Borundel C. , Man ual de Medicină Internă pentru Cadre M edii. Editura Bic All, București, 2002 .
5. Chiru F ., Chiru G ., Morariu F. , Îngrijirea omului bolnav și a omului sănătos. Editura Cison,
București , 2003 .
6. Romoșan I. , Tratat de Patologie Medico -Chirurgicală – Medicină Internă pentru Stomatologie ,
fascicula II -a, LITO UMF Timișoara, 2003 .
7. Gherasim L . (sub red) , Medicină Internă. Bolile cardiovasculare și metabolice, ed. a II -a. Ed.
Medicală, București, 2004 .
8. Ione scu R . (sub red). Esențialul în R eumatologie , ed. a II-a. Editura Medicală Amaltea,
București, 2007 .
9. Asociația de Nursing: Udman F ., Stanciu M ., Gulie E . și colab. Proceduri de Nursing / partea a
II-a. Editura Ex -Ponto, Constanța , 2009 .
10. De Wit S.C. Essentials of Medical/Surgical Nursing , W.B. Saunders Company, 1998 .
11. Stroescu V. , Bazele Farmacologice ale Practicii Medicale . Editura Medicală, București, 2001 .
12. Frances Fisch Bach. Manual of Laboratory&Diagnostic Test 7th Edition, Lippincott,
Williams&Wilkins, Publish er, 2003 .
13. Marcean C. , Tratat de Nursing . Editura Medicală, București, 2011 .
14. Moldoveanu M. , Geriatrie și Geropatologie pentru asistenți medicali. Editura ALL, București,
2011 .
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Editura VICTOR BABEȘ [610971] (ID: 610971)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.