МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ [610372]

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральное государственное бюджетное образование
учреждение высшего образования
«ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукоп иси

КАМИНСКИЙ МАКСИМ НИКОЛАЕВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ОПТИМИЗАЦИЯ КЛИНИКО –
СОНОСКОПИЧЕСКИХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ШКАЛ ОСТРОГО
АППЕНДИЦИТА

14.01.17 – хирургия

Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
докто р медицинских наук,
доцент С. А. Вавринчук

Хабаровск – 2017 г.

2
ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 4
Актуальность проблемы ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 4
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ………………………….. ………………………….. …………… 10
1.1 Современные аспекты классификации острого аппендицита и показаний к
его оперативному лечению ………………………….. ………………………….. ………………….. 10
1.2 Клиническая диагностика и создание диагностических шкал острого
аппендицита ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 13
1.3 Ультразвуковое исследование при остром аппендиците. Клинико –
соноскопически е диагностические шкалы острого аппендицита ……………………. 21
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ………………………….. ….. 29
2.1 Общая характеристика клинических наблюде ний ………………………….. ……….. 29
2.2 Объем и методы исследования ………………………….. ………………………….. ……….. 30
2.3 Статистическая обработка ………………………….. ………………………….. ……………… 36
ГЛАВА 3 ОРГАНИЗАЦИОННО -ПРАВОВЫЕ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ШКАЛ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ……….. 38
3.1 Организационно -правовые аспекты клинического применения ……………….. 38
диагностических шкал острого аппендицита ………………………….. ……………………….. 38
3.2 Методологические основы формирования ДШ ОА ………………………….. ……… 42
3.2.1 О бщие принципы создания и функционирования ДШ ОА ………………….. 42
3.2.2 Методологические принципы формирования ДШ ОА ………………………… 43
3.2.3 Сравнительный структурн ый методологический анализ ДШ ОА ……….. 48
3.2.4 Методологические аспекты функциональной сравнительной оценки ДШ
ОА ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 54
ГЛАВА 4 РАЗРАБОТКА ОРИ ГИНАЛЬНОЙ КЛИНИКО -СОНОСКОПИЧЕСКОЙ
ШКАЛЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО АППЕНДИЦИТА И
АЛГОРИТМА ЕЁ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ………………………….. ………… 60
4.1 Планирование разработки ………………………….. ………………………….. ………………. 60
4.2 Сбор клинического материала ………………………….. ………………………….. ………… 61
4.2.1 Характеристика обследованных пациентов ………………………….. ……………. 61
4.2.2 Результаты хирургич еского лечения ………………………….. ……………………… 64

3
4.2.3 Результаты клинического обследования пациентов ………………………….. .. 66
4.2.4 Результаты лабораторного обследования пациентов ………………………….. . 69
4.2.5 Результаты ультразвукового обследования пациентов ……………………….. 70
4.3 Формирование оригинальной КСШ ОДА ………………………….. ……………………. 72
4.3.1 Сравнение частоты встречаемости учитывавшихся признаков ……………. 72
4.3.2 Определение симптомов, оказывающих наибольшее взаимное влияние на
установку диагноза ОДА ………………………….. ………………………….. …………………… 74
4.3.3 Определение балльной оценки для отобран ных признаков (компонентов)
КСШ ОДА ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 77
4.4 Определение диапазонов значений алгоритма применения о ригинальной
КСШ ОДА ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 82
4.5 Алгоритм применения КСШ ОДА ………………………….. ………………………….. ….. 85
ГЛАВА 5 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ОРИГИНАЛЬНОЙ КЛИНИКО -СОНОСКОПИЧЕСКОЙ ШКАЛЫ ОСТРОГО
ДЕСТРУКТИВНОГО АППЕНДИЦИТА ………………………….. ………………………….. …. 90
5.1 Характеристика обследованных пациентов ………………………….. …………………. 90
5.2 Результаты применения не стандартизованной клинико -соноскопической
диагностики ОДА ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 92
5.3 Результаты применения КСШ ОДА ………………………….. ………………………….. … 98
5.3.1 Сравнительная оценка показате лей эффективности КС Ш ОДА и
нестандартизованной КС диагностики ОДА ………………………….. ………………… 101
5.3.2 Факторы риска диагностики ОДА и оценка их влияния на оригинальную
КСШ ОДА ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 103
5.3.3 Сравнительная оценка клинической эффективности КСШ ОДА и ДШ ОА
Alvarado ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 105
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 111
ВЫВОДЫ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 132
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ………………………….. ………………………….. ….. 133
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ………………………….. ………………………….. ……………………. 134
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………………………….. ………………………….. ……………………… 135

4
ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Острый аппендицит (ОА) входит в тройку самых распространённы х острых
хирургических заболеваний с вероятность ю возникновения в течение жизни
около 7% [ 2, 9, 10, 16, 25,27, 57, 66, 81, 118 ] и летальность ю при осложнениях в
различных возрастных группах от 0,1% до 15% [ 2, 58, 104, 118,119, 131 ].
Со времени первого описания в 1839г. Bright и Addison клинической
картины ОА основным методом его диагностики по -прежнему остается
клинический, который осн овывается на сборе анамнеза и определении местных
симптомов заболевания [ 1, 10, 13, 25, 26, 27, 37, 43, 44, 46, 52, 54, 57, 61, 64, 73,
85, 87, 109, 114 ].
По всеобщему признанию, наивысшую чувствительность и специфичность
в диагностике ОА демонстрирует ла пароскопия [ 4, 23 , 24, 33, 56, 62, 103 ]. Однако
данный метод еще не распространён повсеместно и не может быть использован на
догоспитальном этапе диагностики ОА .
МСКТ и МРТ отличаются высокой точностью диагностики ОА. Однако ,
использование данных методик в условиях ургентной хирургии доступно только в
ограниченном количестве в крупных ЛПУ [29, 64, 91, 92, 98, 103, 104, 111, 112,
117, 122, 126, 134 ] и имеет целый ряд ограничений [134,92,117].
Наиболее широко в современной клинической практике используется УЗИ,
которое может применяться во всех ЛПУ и не имеет противопоказаний к
применению [17, 29, 31, 43, 49, 64, 69, 70, 80, 93, 107, 112, 123, 129, 143, 146, 147 ].
Несмотря на тот факт, что огромный клинический опыт позволил сделать
вывод о необходимости выпо лнения аппендэктомии при деструктивных формах
ОА, клинические классификации ОА до настоящего времени содержат понятие
недеструктивных форм ОА, а клинические руководства и рекомендации по его
лечению допускают выполнение аппендэктомии при недеструктивных фо рмах
ОА, доля которых колеблется от 20 до 40% [ 15, 18, 35, 54, 64, 66, 105 ], а частота

5
осложнений после них выше, чем после аппендэктомий при деструктивном
аппендиците в 1,5 -3 раза [8, 18, 25, 54, 60, 63, 65, 71, 105].
До настоящего времени так и не были с формулированы диагностические
стандарты ОА и само понятие «достаточности» объёма диагностических
мероприятий.
В современных условиях такие требования отражены только в ДШ,
используемых в других клинических специальностях (анестезиология –
реанимация, неврол огия и нейрохирургия и т.д.) .
Создание в 1983г. Ira Teicher et al. [138] первой ДШ ОА позволило
избежать по данным авторов 38% «напрасных» аппендэктомий.
С этого времени было предложено более полутора десятков различных ДШ
ОА, однако, они так и не стал и основным диагностическим методом при ОА [3,
23, 24, 33, 42, 79, 82, 83, 84, 88, 96,97, 99, 100, 102, 114, 116, 119, 121, 132, 135,
138, 141, 145 ].
Ранее предложенные ДШ ОА были составлены на основе классификаций
ОА с включением как деструктивных, так и недеструктивных форм ОА.
Результатом этого являлось чрезмерно высокое (до 53,8 %) количество
аппендэктомий при недеструктивных формах ОА [141], что ставит под сомнение
полученные авторами результаты их применения .
До настоящего времени не определено орган изационно -правовое значение
ДШ ОА и не сформулирована единая методологическая основа создания и
сравнительного анализа ДШ ОА и их алгоритмов, нет оценки их клинической
эффективности при наличии «факторов риска» диагностики ОА, что лишает
хирурга правовой о сновы использования ДШ ОА и не дает возможности
осуществления их дальнейшей модернизации и сравнительного анализа.
Традиционно используемые критерии эффективности ДШ ОА не отражают
их сущности. Так, показатель количества выполненных «напрасных »
аппендэктом ий фактически не имеет отношения к дооперационной диагностике
ОА.

6
Таким образом, необходимость улучшения диагностики и результатов
лечения деструктивных форм ОА путём формулирования организационно –
правовой основы применения ДШ ОА, систематизации методологи ческих
принципов их создания и сравнительно й оценки , создания современной клинико –
соноскопической ДШ ОА и определя ют актуальность проводимого исследования.
Цель исследования
Улучшение качества лечения больных ОА, путём стандартизации и
оптимизации требован ий к формированию ДШ ОА и создания на их основе
оригинальной КСШ ОДА.
Задачи исследования
1. Изучить организационно -правовые аспекты применения ДШ ОА и
осуществить их системный методологический сравнительный анализ.
2. Сформулировать единые методологические прин ципы создания ДШ
ОА, алгоритмов их при менения и сравнительной оценки .
3. Разработать оригинальную КСШ ОДА и алгоритм её применения на
основе единых методологических принципов.
4. Оценить эффективность оригинальной КСШ ОДА и провести её
сравнительную оценку с тр адиционной нестандартизованной КС диагностикой
ОДА и с ДШ ОА Alvarado .
Научная новизна
Впервые рассмотрены организационно -правовые аспекты использования
ДШ ОА и осуществлён их системный методологический анализ.
Впервые сформулированы единые методологичес кие принципы создания
ДШ ОА, введены новые определения для формирования и сравнительной оценки
эффективности ДШ ОА , определены их оптимальные параметры . Показана
несостоятельность ранее используемых традиционных критериев оценки ДШ ОА
(«напрасные аппендэкт омии»).
Сформулированы алгоритмы формирования и сравнительной оценки ДШ
ОА

7
На новых методологических принципах с учетом деструктивных форм ОА
впервые разработана КСШ ОДА и алгоритм её применения.
Осуществлена оценка оригинальной КСШ ОДА в зависимости от
установленных «факторов риска» диагностики ОА .
На основе предложенного алгоритма осуществл ена сравнительная оценка
оригинальной КСШ ОДА и её алгоритма с нестандартизованным КС методом
диагностики ОА и ДШ ОА Alvarado .
Практическая значимость исследования
Организационно -правовые аспекты использования ДШ ОА в современной
хирургической практике показываю т необходимость утверждения их в качестве
диагностического стан дарта ОДА и осуществления их дальнейшего
совершенствования.
Сформулированные методологические пр инципы создания ДШ ОА и их
алгоритмов, а так же сравнительной структурной и функциональной оценки ДШ
ОА позволяет создавать, сравнивать и повышать их клиническую эффективность
на единой основе.
Выделение «серой зоны» ДШ ОА, определение направленности ДШ на
диагностику ОДА и необходимости однозначност и трактовок результатов их
алгоритма применения , выделение «факторов риска» диагностики ОДА для ДШ
являются элементами о птимизации ДШ О А, которые упрощают их использование
практическими врачами, улучшают диагн остику ОДА и уменьшают количество
«напрасных» лапаротомий.
Оригинальная КС Ш ОДА позволяет улучшить диагностику ОДА, в
сравнении с традиционно используемым нестандартизо ванным КС методом
диагностики и ДШ ОА Alvarado . Её клиническая эффективность не зависит от
таких «факторов риска» диагностики О А как женский пол, пожилой и старческий
возраст пациентов, ожирение, атипичное расположен ие ЧО , что позволяет
уменьшить экономические затраты на медицинское обслуживание путём
сокращения количества неоправданных госпи тализаций и операций при ОДА .

8
Основные положения, выносимые на защиту
 ДШ ОА и их алгоритмы являются научно обоснованными
стандартами диагностики ОА;
 Диагностика ОА должна быть направлена на выявление его
деструктивных форм;
 Показатель «напрасных » аппендэкт омий не характеризует ДШ ОДА;
 Формирование ДШ ОДА и алгоритма их применения должны
осуществляться по единым методологическим принципам , согласно
разработанных алгоритмов;
 Обяз ательным структурным элементом ДШ ОА должна являться
«серая зона», оптимальным ра змером которой является до 15% обследуемых
пациентов;
 Оценку клинической эффективности ДШ ОДА необходимо
осуществлять на основе пред ложенного алгоритма структурной и
функциональной сравнительной оценки ДШ ОДА и алгоритмов их применения;
 Сравнительная оценк а ДШ ОДА и их алгоритмов должна включать
оценку их эффективности в зависимости от «факторов риска» диагностики ОДА;
 Предложенные ранее ДШ ОА по совокупности критериев не
соответствуют разработанным единым методологическим принципам создания
ДШ ОА и их алго ритмов;
 Оригинальная КСШ ОДА разработана на основе единых
методологических требований к созданию ДШ ОДА и их алгоритмов применения;
 Оригинальная КС ДШ О ДА и её алгоритм применения имею т
достоверно более высо кую клиническую эффективность диагностики ОДА в
сравнении с тр адиционным нестандартизованным КС методом диагностики ОА и
ДШ ОА Alvarado , которая не зависит от таких «факторов риска» диагностики О А
как женский пол, пожилой и старческий возраст, ожирение и атипичное
расположение ЧО.

9
Внедрение в практику
Основные положения исследования внедрены в практику хирургического
отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск -1 ОАО
«РЖД» г. Хабаровска и используются на кафедре общей и клинической хирургии
ФГБОУ В ПО ДВГМУ Минздрава России при проведении занятий со студентами,
интернами и ординаторами.
Степень достоверности и а пробация материалов диссертации
Достоверность полученных результатов диссертационного исследования
подтверждается достаточным количеством наблюдений в группах и их
статистической соп оставимостью, использованием МСА полученных результатов,
позволяющих проводить статистическую обработку и формулировать выводы .
По материалам диссертации опубликовано 6 статей. Из них – 3 статьи в
журналах, рецензируемых ВАК РФ. П олучен 1 патент РФ на изоб ретение .
Личный вклад автора в разработку темы
Участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации,
осуществлялось на всех этапах исследования и включало непосредственное
клиническое и УЗ обследование всех включенных в исследование паци ентов,
анализ полученных данных и их обработк у с использованием статистических
программ , написание научных статей и заявки на патент РФ, текста диссертации .
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 149 страницах стандартного машинописного
текста, вкл ючая список литературы, и состоит из введ ения, 5 глав, заключения,
выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 10
рисунками, цифровой материал представлен в 41 таблице . Указатель литературы
содержит 78 отечественных и 69 иностранных ист очника.

10
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Современные аспекты классификации острого аппендицита и
показаний к его оперативному лечению

Рассмотрение вопроса классификации ОА является крайне важной
проблемой для определения показаний к его оперативному лечени ю.
Многолетняя клиническая практика показывает, что под понятием «острый
аппендицит» в настоящее время объединяют различные формы воспаления
червеобразного отростка (ЧО). Однако накопленный более чем за сто лет опыт
лечения ОА показывает, что не все они т ребуют выполнения аппендэк томии [5 3].
Первая пато морфологическая классификация ОА была предложена
McBurney в 1891 году [120]. В ней он выделил «катаральную» и «гнойную»
формы ОА.
В отличие от «катаральной», патогистологическая картина «гнойной»
формы ха рактеризовалась повреждением слизистой оболочки и гнойно –
бактериальной инфильтрацией стенки ЧО. Отдельно им были выделены
патологические процессы с выходом воспалительного процесса за пределы стенки
ЧО, периаппендикулярный абсцесс и облитерированные ЧО [120].
В последующих классификациях ОА термин «гнойные» формы ОА был
заменен на «флегм онозый», «флегмонозно -язвенный» и «деструктивный
флегмоноз ный». Было так же введено понятие острого гангренозного
аппендицита [9, 10, 20, 25, 26, 40, 46, 53, 54, 57 ].
Самым спорным аспектом этих классификаций являлось отражение в них
«катаральн ой» формы ОА.
Кроме классификации Mc Burney термин «катаральный аппендицит»
использовался также в классификациях В. П. Об разцова [45], Э. Зонненбурга [20 ],
Г. В. Шора [77], Н. Н. Елан ского [16 ], и О. Е. Нифантьева [44] и др.

11
Ряд авторов считает , что следует отказаться от термина острый
«катаральный аппендицит», так как , по их мнению , истинный катаральный
аппенд ицит вст речается очень редко [26 ].
Так, Н. С. Утеше в [46 ] указывал, что «…никто и никогда не видел
катарального воспаления слизистой ЧО».
Образцов В.П. [45], наряду с ранее известными морфологическими (в том
числе и катаральной) формами ОА выделял такие формы ОА как «колика ЧО» ,
«простое воспаление », «прободной а ппендицит» и «и хорозный аппендицит».
Колесов В.И. [26] ввел понятие «а ппендикулярная колика », которая, по
мнению автора, характеризуется появлением болей в правой подвздошной
области, проходящих через несколько часов. Он указывал, что аппендикулярная
колика как симп том О А является следствием воспаления ЧО и не представляет из
себя самостоятельное заболевание.
По его данным, патог истологические изменения ЧО при «простой форме »
ОА либо отсутствуют, либо являются минимальны ми даже в более поздние сроки
заболевания после 48 ч .
Колесов В. И. [26] утверждал, что при серийном исследовании в
большинстве подобных случаев выявляются очаговые воспалительные изменения
ЧО, которые н екоторые морфологи относят к физиологичес кой норме или
артефактам [22 ].
Некоторые авторы с читают, что «простой » ОА с яркой клиникой и
отсутствием отчетливых анатомических изменений нужно рассматривать как
особую функциональную форму ОА, которая может возникать при временных
моторных и сосудистых нарушениях в ЧО [19,22 ,72].
Калитиевский П.Ф. [22] указывает, что п ри «поверхностном аппендиците»
пато гистологическ ие изменения ЧО определяются как лейкоцитарная
инфильтрация его слизистой оболочки с очагами Ашоф фа. По его данным,
содержание лейкоцитов в слизистой оболочке ЧО и в норме сильно варьирует, так
же, как и в слизистой других отделов кишечника. При этом с одержание

12
лейкоцитов , как секреторная и пролиферативная активность эпителия слизистой
оболочки , зависит от функционального состояния кишки .
По его мнению , в результате гипоксии тканей местного или общего
характера, обусловленной операцией и анестезией, обязательно происходит
повышен ный приток лейкоцитов в слизистой обо лочке и в других слоях стенки
ЧО, сопровождающийся лейкоцитарными стазами и выходом лейкоцитов за
пределы сосудистого русла.
Традиционно та кие формы ОА как «катаральный», «простой»,
«поверхностный» аппендицит и аппендикулярную колику относят к
«недеструктивным» формам ОА [26, 40, 56, 57].
Относительно показаний к оперативному лечению, все авторы единодушно
считают необходимой аппендэктомию п ри «деструктивном » ОА. [1, 10, 13, 25, 26,
27, 37, 43, 44, 46, 52, 54, 57, 61,64, 73, 85, 87, 109, 114 ].
Относительно «недеструктивных » форм ОА мнение различных авторов
расходится или окончательно ещё ими не определено.
Так, в иностранной литературе аппе ндэктомии при «простом» ОА и
«аппендикулярной колике» обозначают как «напрасные» [136].
По данным Flum [105 ], частота осложнений после аппендэктомий при
неизменном ЧО в 3 раза выше, чем после аппендэктомий при гистологически
подтвержденном деструктивном О А.
Гринберг А. А. в своей классификации ОА совсем не упомин ает его
недеструктивные формы [10 ].
По-разному трактуется и само определение «деструктивны й» ОА .
По мнению одних авторов , в эту группу входят флегмонозная и
гангренозна я формы [ 25, 44, 46, 54, 77 ].
Другие авторы относят к н ей только гангренозную форму [72 ].
Большинство выше упомянутых классификаций основывается на концепции
последовател ьного стадийного течения ОА [59,72 ].

13
Другая часть авторов, придерживается точки зрения, что все формы ОА
являю тся самостоятельными, а не переходными формами воспаления в ЧО [3, 12,
36, 63, 78, 86, 118 ].
Третья концепция рассматривает стадийное течение только при
деструктивных форм ах ОА , а «простые » формы (недеструктивные) относит к
самостоятельным заболеваниям [ 46,54,86 ].
В «Национальны х клинически х рекомендациях по диагностике и лече нию
ОА», принятых Российским обществом хирургов, приводится классификация ОА,
учитывающая «катаральную» форму. При этом в разделе «Определение
показаний к аппен дэктомии во время лапа роскопии» аппендэктомия
рекомендуется только при выявлении признаков деструктивных (флегмонозный,
гангренозный, перфоративный) форм ОА [43].
В других случаях аппендэктомия при «катаральной» форме рекомендуется
только в случае уже выполненного доступа в пр авой подвздошной области и
интраоперационного выявления данной формы и должна предваряться
обязательной ревизией близлежащих органов для исключения другой пато логии
[43].
Таким образом, наше исследование направлено на улучшение
дооперационной диагностики деструктивных форм ОА, которые являются
общепризнанным показанием к оперативному лечению.

1.2 Клиническая диагностика и создание диагностических шкал
острого аппендицита

С момента первого описания ОА в 1839г. Bright и Addison основным
методом его диагнос тики по -прежнему остается клинический, который
основывается на сборе анамнеза и определении местных симптомов заболевания.
К настоящему времени описано более 100 симптомов ОА [1, 37, 61, 73 ].
Наиболее часто упоминаются в литературе и используются в совр еменной
клинической практике симптомы Кохера, Ситковского, Бартомье -Михельсона,

14
Ровзинга, Образцова, Воскресенского и Щеткина -Блюмберга [1, 10, 13, 25, 26, 27,
37, 43, 44, 46, 52, 54, 57, 61, 64, 73 ].
Классической «типичной» клинической картиной ОА считае тся его
симптоматика при наиболее часто встречающемся расположении ЧО в правой
подвздошной области на собственной брыжеечке.
Значительное внимание уделяется диагностике ОА при «атипичном»
расположении ЧО, под которым подразумевают изменение его локализаци и в
брюшной полости (тазовая, подпечёночная, медиальная, ретроцекальная позиции)
и отношение к брюшине (забрюшинное расположение) [2 7].
По многочисленным публикациям и практическому опыту известно, что
указанные особенности расположения ЧО изменяют клиниче скую картину
заболевания и являются «факторами риска » диагностики ОА [26, 27, 32, 38, 52,
54, 56 ].
Обращает на себя внимание вариабельность встречаемости «атипичных»
локализаций аппендикса у различных авторов. Так, частота латерального
располож ения варьиру ет от 5,3 до 15% [21,27 ], медиального – от 5,7 до 9,8% [27,
55], ретроцекального – от 7,82% [55] до 25% [56 ], а тазового – от 9 [4] до 73% [55 ]
у женщин.
Нетипичность клинического проявления ОА при «атипичном»
расположении ЧО потребовала расширения объем а диагностических мероприятий
с использованием дополнительных симптомов.
Так, для предполагаемого ретроцекального и ретроперитонеального
расположения ЧО наиболее часто дополнительно используются симптом ы
Бартомье -Михельсона, Ровзинга, Сит ковского, Коупа и Образцова. Для тазового
расположения ЧО – симптомы Ко упа и Промптова , пальцевое ректальное
исследование [25, 26, 27, 37, 44, 54, 57 ].
До сих пор ряд авторов проводит параллель между особенностями
клинической карти ны ОА и пато гистологической формой ОА [ 57].

15
Однако, как ук азывал П.Ф. Калитиевский [ 22], ни клинические симптом ы,
ни их совокупность не позволяют уверенно поставить дооперационный диагноз
патоморфологической формы ОА.
Это утверждение находит своё подтверждение во многих работах,
посвященных клин ико-морфологическим несоответствиям при ОА [7, 22, 26, 28,
30,32, 34, 38, 40, 67, 110, 124, 140 ], что делает бесперспективной попытку
клинической дифференциальной диагностики патоморфологических форм ОА.
Относительно низкая точность отдельных клинических с имптомов ОА,
высокая зависимость результатов их использования от личного опыта врача –
диагноста в сочетании с неопределённостью тактики оперативного лечения при
недеструктивных формах ОА приводит к тому, что клиническая диагностика ОА
сопровождается высоким процентом лапаротомий с «напрасными »
аппендэктомиями при недеструктивных формах ОА [15, 18, 35, 54, 64, 66, 105 ].
Вопросы клинической диагностики ОА являются дискутабельными и в
аспекте д иагностической значимости отдельных симптомов [1].
Несмотря на подр обное описание клинической картины ОА различными
авторами, необходимой конкретизации наиболее значимых симптомов
заболевания и стандартизации объема клинического обследования нет, что
периодически становится основанием для привлечения врачей к ответственно сти
в случае диагностических ошибок при ОА.
В связи с этим рядом исследователей стала осуществляться попытка
систематизации наиболее значимых клинических проявлений и стандартизации
обследования пациентов при ОА.
Andersson R. [85] в проспективном исследова нии, включившем 496
пациентов в возрасте от 10 до 86 лет с подозрением на ОА оценил
диагностическую ценность 21 параметра, учитывавшегося при их клиническом
обследовании .
На основании анализа историй болезни им было выявлено, что ОА более
характерен для мужчин старше 40 ле т и в течение 7 -12 часов от начала

16
заболевания сопровождается интенсивной постоянной болью, рвотой, миграцией
болей в правую подвздошную область.
По его данным ОА был менее вероятен при локализации болей вне правой
подвздошной области , не интенсив ном болевом синдроме, отсутствии усиления
болей в животе при д вижения х и ка шле и при давности заболева ния более 48
часов.
ОА был более вероятен при выраженном напряжении мышц передней
брюшной стенки, при положительном симптоме Щеткина -Блюмберг а,
локализа ции боли непосредственно в точке McBurney .
Боль при пальцевом ректальном осмотре оказалась малоинформатив ным
симптомом .
Авторами было показано, что наибольшей диагностической ценностью
обладает комплекс объективных симптомов (площадь под ROC кр ивой – 0,87) .
Менее информативны ми были лабораторные показатели (площадь под ROC
кривой – 0,85) и анамнестические данные (площадь под ROC кривой – 0,78) .
Wagner J. [144] на основе м ета-анализ а, пос вященного информативности
клинических симптомов при ОА , по зволил выделить, как наиболее важные
симптомы, боль в правой подвздошной ямке, напряжение мышц передней
брюшной стенки и миграцию боли из периумбиликальной области в правую
подвздошную область.
Им о тмечено, что ОА был менее вероятен при наличии в анамнезе подобной
боли в прошлом, отсутствии боли в правой подвздошной области и отсутствии
указанной миграции болей.
Диагноз ОА был также маловероятен при появле нии рвоты,
предшествующей возникновению болевого абдо минального синдрома.
Подобные исследования легли в основу создания ДШ ОА, задачей которых
была стандартизация клинической диагностики ОА и выработка алгоритм а
приня тия решения.
По своей структуре ДШ ОА представляют из себя перечень наиболее
значимых, по мнению автора, признаков (симптомов) ОА с их бально й оценкой.

17
Результатом применения ДШ ОА является полученное количество баллов,
которое само по себе не позволяет принять решение по диагностике ОА и тактике
лечения пациента.
В связи с чем , автором ДШ ОА обязательно предлагается алгоритм её
применения, на основе которого и происходит интерпретация полученного
результата с принятием соответствующего решения.
ДШ ОА различаются как по учитывающимся в них признакам, так и по
присваиваемым балльным оценкам и их интерпретации.
Одна из первых ДШ ОА была разработ ана Ira Teicher et al. в 1983г [138].
Примене ние ДШ ОА, по сведениям авторов, позволило предотвратить 38%
«напрасных» аппендэктомий. Тем н е менее, их количество составило 14% .
Частота «напрасных» аппендэктомий, при применении ДШ ОА Christian ,
составила 6, 5% ( в контрольной группе – 17%) [ 97]. Значимость данного
исследования лимитируется небольшим количеством наблюдаемых случаев ,
которое составило 58 пациентов.
Применение ДШ ОА Ohmann C. сопровождалось 21% «напрасных »
аппендэктомий [99].
ДШ ОА Eskelinen бы ла разработана на основе компьютерного алгоритма с
применением метода логистической регрессии. С умма бал лов более 55 указывала
на высокую вероят ность наличия ОА [ 101].
Sitter H. et al. [ 136] показали, чт о увеличение балльного порога более 57 в
ДШ ОА Eskel inen позволило уменьшить количество «напрсных» аппендэктомий с
26,6 до 17,8%. Авторами были выделены группы высокой (>57 баллов), низкой (≤
48 баллов) вероятности ОА и промежуточ ная (57-48 баллов) группы.
Van Way, Arnbjornsson также разработали собственны е ДШ ОА на основе
компьютерного алгоритма, однако они не получили распространения [79, 88 ].
В 1986г. на основании ретроспективного исследования 305 пациентов
Alvarado [83] предложил св ой вариант ДШ ОА. Чувствитель ность ДШ составляла
89,7% , а специфичность 76,3%. В ДШ ОА были выделены 8 клинических и
лабораторных диагнос тических признаков (Таблица 1) .

18
Таблица 1 – Шкала Alvarado (MANTRELS score)
Migration of pain to right lower quadrant Миграция боли в правый
нижний квадрант
(симптом Кохера) 1 балл
Anorexi a Отсутствие аппетита 1 балл
Nausea -Vomiting Тошнота -рвота 1 балл
Tenderness in right lower quadrant Боль в правом нижнем
Квадранте 2 балла
Rebound tenderness Положительный симптом
Щеткина 1 балл
Elevated temperature (>37 ,3C) Повышенная температура
тела (>37 ,3C) 1 балл
Leukocytosis (>10*10^ 9/L) Лейкоцитоз ( >10*10^ 9/л) 2 балла
Shift of white blood cell count
to the left (segmented neutrophils >75%) Сдвиг лейкоцитарной
формулы влево
(нейтрофильный >75%)) 1 балл

Кроме количества лейкоцитов в ОАК , автор предложил учитывать
показатели лейкоцитарной формулы. Сумма баллов от 7 и более предпола гала
высокую вероятность наличия ОА и являлась показанием к оперативному
лечению . Сумма баллов менее 5 с высокой вероят ностью позволяла исклю чить
наличие ОА . Пациентам , получившим в процессе оценки 5 -6 баллов, необходимо
было осуществлять динамическое наблюде ние или выпол нять диагностическую
лапароскопию . Риск наличия ОА в этой группе обследуемых был умеренным .
Также была описана модифицированная шкала Alvarado [125], в которой
нейтрофильный лейкоцитарный сдвиг в ОАК был заменен на группу «внешних
признаков»: болезненность при кашле, положительный симптом Ровзинга,
болезненность при ректальном исследовании . Наличие одного или нескольких
данных при знаков оценивались в 1 балл . Диапазоны оценки ДШ ОА были те же,
что и у ДШ Alvarado .
В отдельных исследованиях было показано н ебольшое преимущество
модифицированной ДШ ОА перед оригиналь ной ДШ Alvarado [125].
Subotic et al. [102] показали более высокую специфичность шкалы Alvar ado
у мужчин в сравнении с женщинами , что объяснялось ими высокой частотой
острой гинекологической патологии у последних.

19
Систематизированный обзор R. Ohle [139] оценивал диагностическую
точность этой ДШ ОА у разных групп (дети, м ужчины, женщины). Сумма б аллов
менее 5 позволяла с высокой долей вероятности исключить ОА во всех группах
(общая чувствительность 99%). В подгруппе пациентов с суммой балло в 7 и более
специфичность ДШ была относительно низкой (суммарно 81%) . Специфичность
ДШ у мужчин была ниже, че м у женщин (57 % и 73% соответственно). Автор ы
сделали выводы, что ДШ Alvarado наиболее откалибрована для применения у
мужчин . Она может использоваться с высокой точностью для исключения ОА при
сумме балл ов менее 5. Однако , сумма бал лов 7 и более не являетс я облигатным
показанием к аппендэктомии и в этом случае необходима комплексная оценка
пациента хирургом, дополнительное использование визуал ьных мето дов
обследования.
Тем не менее, ДШ Alvarado наиболее часто приводится в руководствах по
хирургии и нашла н аибольшее практическое применение в сравнении с другими
ДШ ОА . Это подтверждается включением ДШ Alvarado в «Национальные
клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита»
Российского общества хирургов [43].
Лишь отдельные ДШ ОА учитыва ют только клинические и
анамнестические данные.
Примером может служить ДШ ОА Lintula [115], которая первоначально
была разработана для применения в педиатрической практике .
В небольшом рандомизированном исследовании [117] была показана
информативность шк алы Lintula и у взрослых , где чувствительность составила
87%, специфичность – 59% и точность – 74%. При этом в случае динамического
использования ДШ в процессе наблюдения чувствительность, специфичность и
точность повышались до 87%, 98% и 92% соответствен но.
Турецкими исследователями [132] была показана высокая информа тивность
ДШ ОА Lintula у пациентов, старше 65 лет и был предложен её
модифици рованный вариант .

20
Другие ДШ ОА помимо клинических и анамнест ических признаков,
учитывали ещё и лабораторные показ атели. Чаще всего в них включали сь
показатели ОАК .
В ЛШ ОА RIPASA [96] дополнительно учитывались показатели ОАМ .
Особенность этой ДШ ОА заключалась в том, что она разрабатывалась
специально для использования в азиатской популяции (Юго -Восточная Азия).
Наряду с уже и спользовавшимися в других ДШ ОА диагностическими
признаками, авторы учитывали симптом Ровзинга и иностранное гражданство
пациента.
Иорданские исследователи [82] сравнили эффективность ДШ ОА RIPASA ,
Alvarado и нестандартизованного к линического п одхода в диагностике ОА у 600
пациентов. Доля «напрасных» аппендэктомий при нестандартизованной
клинической диагностике составила 17%. При оценке ДШ ОА Alvarado и RIPASA
было показано потенциальное уменьшение «напрасных» аппендэктомий до 8 и
7,8% соответст венно. При этом ДШ RIPASA показала большую чувствительность
и точность .
Были отмечены попытки включить в ДШ ОА дополнительные
лабораторные показатели.
Так, в ДШ ОА AIRS (Appendicitis Inflammatory Response Score ) [82] был
включен учет уровня С -реактивного белка, что позволило лишь незначи тельно
повысить точность ДШ в сравнении с ДШ Alvarado .
В качестве интегрального лабораторного показателя в этой ДШ
использовался ЛИИ [23, 24, 33, 62 ].
Предложенная С.С. Слесарен ко и А.Ю. Лисуновым [ 62] ДШ ОА , по их
данным позволяет выявить наличие деструкции ЧО в 95-96% случ аях. Однако, в
данной ДШ ОА широко используется применение лапароскопии . Её р азработка
была произведена при ретроспективном анализе, а сравнительные данные по её
применению другими авторами отсутствуют.
А. С. Мухин и Р. Р. Касимов [23] также представляют хорошие результаты
применения разрабо танной ими ДШ ОА, где точность составила 97,5%,

21
чувствительность – 95% и специ фичность – 100%. Эта ДШ ОА так же
предполагает использование лапароскопии, УЗИ и измере ние СРБ. Однако
разработка ДШ ОА была проведена частично при ретроспек тивном анализе с
апробацией на минимальном количестве пациентов.
Ohman С. [121] на группе из 1254 пациентов выполнил проспективный
анализ 10 известных до 1995г. ДШ ОА, на основании котор ого он пришёл к
заключению, что в ДШ ОА частота «напрасных » аппендэктомий должна
составлять ≤15%, риск возможной перфорации – ≤35%, частота нераспознанных
перфораций – ≤15% и частота неустановленного диагноза ОА – ≤5%.
По ранее опубликованным в лите ратуре данным, лишь ДШ ОА Alvarado
отвечала всем четырем кри териям, а ДШ ОА Lindberg, Fenyo, Christian
соответст вовали только по двум различным кри териям .
При оценке дан ных ДШ ОА на выбранной для исследования группе
пациентов, ни одна из них не соответствовала всем 4 -м критериям. На этом
основании им был сделан вывод о неэффективности применения ДШ при ОА
Опубликованный в 2013г. систематизированный обзор 14 ДШ ОА, в
качестве наиболее широко применяемых и работоспособных выделил
оригинальную и модифицированную Д Ш ОА Alvarado , ДШ ОА Fenyo и Eskelinen .
Было отмечено, что из представленных ДШ ОА, только шкала Eskelinen была
разработана с помощью МСтА , хорошо откалиброва на и прошла апробацию на
различных популяциях и при участии максима льного количества пациентов [1 45].
Однако все вышеприведенные ДШ ОА не были направлены на выделени е
деструктивных форм ОА.

1.3 Ультразвуковое исследование при остром аппендиците . Клинико –
соноскопические д иагностиче ские шкалы острого аппендицита

Неизмененный ЧО по данным разных авторо в при УЗИ брюшной полости
лоцируется в 7 -70% случаев [42, 112, 142 ] и определяется , как тубулярная, слепо
заканчивающаяся неперистальтирующая структура.

22
В 1986 г. Puylaert [127] впервые предложил и описал метод дозирован ной
компрессии пр и УЗ диагностике ОА.
Выделяют следующ ие УЗ симптомы ОА: симптом «мишени»,
несжимае мость выявленного ЧО, у величение максимального наружного диамет ра
ЧО более 6 мм, утолщение стенки ЧО более 2 мм, наличие копролитов в просвете
ЧО и г иперваскуляризация стен ки ЧО при цветной до пплеровской
ультрасонографии [14, 17, 31, 49, 70, 107, 127, 137 ].
Чувствительность УЗИ при ОА с учетом порогового зна чения диаметра ЧО
6 мм приближается к 100%. Т ем не менее, специфич ность УЗИ при данном
пороговом значении весьма низка я и составляет менее 70% [49,70].
С целью повышения специфич ности УЗИ при ОА отдельные исследователи
предлагают в качестве порогового значения учитывать диаметр ЧО в 7 мм . При
этом специфич ность УЗИ возрастает до 84 -88%, а чувствительно сть уменьшается
до 91,6 -94% [128,130].
В. Н. Пискунов [48] определил «серу ю зону» диаметра ЧО в 6,0-7,3 мм, в
которой диаметр ЧО не был достаточен для самостоятельного крите рия
диагностики ОА. Им рекомендовано осуществлять УЗИ ЧО в цветовом
допплеровском режиме .
Кроме представленных основных УЗ симптомов ОА ряд исследователей
выделяют также косвенные УЗ признаки ОА, такие как с вободная жидкость в
правой подвздошной области , ж идкость в просвете ЧО , у толщение
периаппендикулярной клетчатки , признаки воспаления слепой кишки , увеличение
мезентериальны х лимфоузлов [ 12, 17, 31, 49, 70, 107, 127, 137 ].
Yu S.H [147] выполнил б ольшой мета -анализ, в который были включены
южнокорейские УЗ исследования брюшной полости с 1985 по 2003 годы . По его
данным 22 ста тьи, включавшие обследование 2643 пациен тов, удовлет ворили
критериям включения. Общая чувствительность и специфичность УЗИ при ОА
состави ли 86,7% и 90% соответственно .
По данным Nicolas Kessler et al. [112], ЧО при ОА был визуализирован с
помощью УЗИ в 96%. Авторы утверждают, что неизмен ённый ЧО был

23
визуал изирован у 72% пациентов с ис ключенным ОА. Они объясняют этот факт
тем, что исследование проводилось опытными специалистами лучевой
диагностики, а не УЗ -техниками или хирургами .
По данным систематизированного обзора Carroll P.J., Gibson D. [94],
включавше го 8 исследований с обследованием 1268 пациентов , чувствительность
и специфичность УЗИ при ОА составили 92% и 96% соответственно, и были
сопоставимы с таковыми показателями при УЗИ у пациентов с ЖКБ.
Это и сследование представляет интерес тем, что УЗИ брюш ной полости
осуществляли не врачи УЗ диагностики, а хи рурги после специальной
подготовки .
Среди отечественных исследователей Пискунов В.Н. и Завьялова Н.Г. [49]
указывают, что ч увствительность и специфичность УЗИ при ОА составила
80,7% и 93,4% соответст венно и точность – 93,4% .
Натрошвили А. Г. [41] оценил эффективность УЗИ в диагностике ОА с
атипичной клинической картиной. Чувствительность, специфичность и точ ность
составили 90,3%, 97,3% и 96,1% соответственно .
Ниже приведены данные по информативности УЗИ при ОА по дан ным
различных авторов (Таблица 2 ).

Таблица 2 ─ Результаты УЗИ при ОА по данным различных авторов

Автор
Год Количество
пациентов Чувствитель
ность
(%) Специфич
ность
(%)
Worrel J. A. [108] 1990 200 68 98
Chesbrough R.M. [133 ] 1993 236 90,1 89,3
Wade D. S. [143] 1993 107 85,5 84,4
Orr R. [123] 1995 3358 84,7 92,1
Натрошвили А. Г. [41] 2003 246 90,3 97,3
Seung -Hum Yu [147] 2005 2643 86,7 90
Пискунов В. Н. [48] 2009 275 80,7 93,4

В исследовании M. Bondi [93] был оценен подход, сочетающий
трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ в сравнении с выполнением только

24
трансабдоминального УЗИ . Чувствительность и специфичность комбинированной
методики были 97,3 и 91% соо тветственно, точность диагностики по сравнению с
трансабдоминальным УЗИ была на 15% выше
Увеличивая стоимость лечения для отдельного пациента, УЗИ в целом
уменьшает затраты на лечение этой категории больных.
Так, японскими исследователя ми [146] были проа нализированы результаты
лечения 200 пациентов, поступивших с подозре нием на ОА. Всем пациентам
наряду с клиническим и лабораторным обследованием выполнялось УЗИ. В
результате примене ния УЗИ удалось избежать 12,5% «напрасных »
аппендэктомий, за счет чего ито говая экономия д ля больницы составила 40590 $
или 330$ на каждого пациента .
Таким образом, преимуществами УЗИ являются высокая специфичность
исследования, низкая стоимость и отсутствие ионизирующего излучения.
УЗИ брюшной полости позволяет диагностировать другую острую
патологию, симулирую щую ОА, такую как почечная колика , острый холецист ит,
перекрут кисты яичника . При этом осуществление УЗИ при ОА затрудняет
наличие у пациентов ожире ния, метеоризм а и атипич ного расположе ния ЧО.
Общепризнанными н едостат ками УЗИ при ОА являются относительно
низкая чувствительность и зависимость результатов исследования от личного
опыта исследователя [31,123].
УЗИ в качестве обязательного диагностического метода при подозрении на
ОА рекомендовано в Нидерландах [ 90].
УЗИ рекомендовано в качестве оптимального метода диагностики ОА у
детей и беременных женщин в рекомендациях A merican College of Radiology
[103].
Необходимость выполнения УЗИ отражена и в «Национальных
клинических рекомендациях по диагностике и лечению острого апп ендицита»
Российского общества хирургов [43].
Использование УЗИ брюшной полости стало одним из направлений
оптимизации ДШ ОА с созданием КС ДШ ОА .

25
Так, Charles D.Douglas [100] провел рандомизированное проспективное
исследование, в котором для диагностики ОА применялась ДШ Alvarado и УЗИ
брюшной полости .
При сумме баллов по ДШ ОА Alvarado в 9-10 баллов больным выполнялась
аппендэктомия.
В случае оценки выявленных симптомов в 4 -8 баллов, больным
дополнительно выполнялось УЗИ ЧО.
В результате исследования им было доказано, что сочетание клинической
ДШ ОА и УЗИ брюшной полости достоверно сократило время от момента
поступления пациентов в стационар до опера ции с 10,2 ч в контрольной группе до
7 ч в груп пе пациентов с УЗИ брюшной полости .
При этом имевшее ме сто сокращение количества «напрасных»
аппендэкто мий 11% в контрольной группе про тив 9% в группе с УЗИ ( p=0,59),
перфораций ЧО и длительности пребывания в стационаре было недостоверным.
Натрошвили А.Г. и Шулутко А.М. [42] на осн овании ретроспективного
анал иза модифицировали ДШ Alvarado , включив в нее показатели УЗИ ЧО.
Применение данной ДШ ОА позволило им уменьшить количество «напрасных»
аппендэктомий с 30,6% в контрольной группе до 12,3% в группе исследования .
Tzanakis N.E. [141] разработал ДШ ОА , включаю щую УЗ показатели наряду
с клиниче скими и лаборатор ными признаками.
Это позволило ему получить высокие показатели применения ДШ
(чувствительность – 95,4%, специфичность – 97,4%, точность – 96,5% ).
В нерандомизированном исследовании , выполненном G.S.Sigde l [135], ДШ
ОА Tzanakis оказалась значительно менее информативн ой. Ее чувствительность и
специфичность составили 91,48% и 66,66% соответственно.
Авторы связывают такие результаты с относительно низкой
чувствитель ностью УЗИ ЧО (63,82%), что значительно ниж е полученных
показателей в ранее опуб ликованных исследованиях.
Анализ клинической эффективности ранее предложенных ДШ ОА так же
показывает, что она основана на устаревших представлениях об ОА и

26
необоснованно расширенных показаниях к осуществлению лапарото мии и
аппендэктомии.
Так в оригинальной статье Alvarado [83] у 108 из 227 (47,6%)
оперированных пациентов был установлен патогистологический диагноз простого
ОА.
При разработке ДШ ОА Tzanakis в группе оценки разработанной ДШ ОА у
70 из 130 (53,8%) опериро ванных пациентов так же был установлен
патогистологический диагноз простого ОА [141].
Такие результаты применения ДШ ОА никоим образом не могут считаться
приемлемыми в современных условиях диагностики и лечения ОА.
В таблице 3 представлены данные по информ ативности и особенностям
применения разработанных в настоящее время ДШ ОА по данным их авторов.

Табл ица 3 ─ Показатели информатив ности и условия применения ДШ ОА (по
данным авторов )
Название
ДШ ОА
(авторы) Показатели ДШ ОА

Методы
обследования
пациенто в Условия
разработки
ДШ
(популяции)
Чувствительность
(%)
Специфичность
( %)
Точность
(%)
Наличие
недеструктивных
форм ОА
( %)
Lintula [11 5] – Клинический осмотр Дети 90 89 89 Не
учитывали
сь
Teicher [138] – Клинический осмотр
– ОАК Взрос лые 88.5 83.3 85,6 Нет
выделения
форм ОА
Alvarado [83] – Клинический осмотр
– ОАК Взрослые 89.7 76.3 82,1 47
Christian [97] – Клинический осмотр
– ОАК Взрослые 85.1 85.1 85,1 Нет
выделения
форм ОА
Eskelinen [101] – Клинический осмотр
– ОАК Взрослые 82.8 92.1 88,1 Нет
выделения
форм ОА
RIPASA [96] – Клинический осмотр
– ОАК
– ОАМ Взрослые
Азиатская
популяция 88 67 80,5 Нет
выделения
форм ОА

27
Название
ДШ ОА
(авторы) Показатели ДШ ОА

Методы
обследования
пациенто в Условия
разработки
ДШ
(популяции)
Чувствительность
(%)
Специфичность
( %)
Точность
(%)
Наличие
недеструктивных
форм ОА
( %)
Касимов,
Мухин
[23] – Клинический осмотр
– ОАК
– ОАМ
– СРБ Взрослые
Мужчины
призывного
возраста 94,1 100 96,7 20
Tzanakis [141] – Клинический осмотр
– ОАК
– УЗИ Взрослые 95.4 97.4 96,5 53,8
Натрошвили,
Шулутко
[42] – Клинический осмотр
– ОАК
– УЗИ Взрослые 87 96,7 91,3 Нет
выделения
форм ОА

Более п одробно методологические аспекты ДШ ОА будут отражены в
соотве тствующих главах диссертации.
Однако, создание и использование ДШ ОА до настоящего времени так и не
получило должной организационно -правовой оценки с точки зрения
стандартизации диагностики ОА, что резко ограничивает их использование в
практической медицин е.
Так, в «Национальных клинических рекомендациях по диагностике и
лечению острого аппендицита» Ро ссийского общества хирургов [ 43] изложен
рутинный подход к диагностике ОА, а понятие ДШ ОА отражено лишь как
дополнительная возможность для хирурга по диагно стике ОА с указанием
устаревшей клинической ДШ ОА Alvarado.
При кажущемся сходстве разработанных ранее ДШ ОА, представляющих
собой перечень отобранных авторами симптомов ОА с присвоенной им балльной
оценкой, их создание было основано на различных методоло гических подходах.
До настоящего времени никем из авторов ДШ ОА не были разработаны
единые методологические требования к формированию ДШ ОА, позволяющие
осуществлять их дальнейшее совершенствование и производить сравнительную
оценку. Продолжение таблицы 3

28
Несмотря на обилие лит ературы по диагностике и лечению ОА критерии
«удовлетворительности» результатов применения ДШ ОА до настоящего времени
не сформулированы.
В создание всех ДШ ОА были заложены устаревшие представления об ОА,
в связи с чем авторами приводятся резко завышенн ые оценочные показатели их
клинической эффективности за счет выполнения аппендэктомий при
недеструктивных формах ОА, которые сами авторы ДШ ОА не считали
«напрасными».
При этом широко используемый критерий оценки ДШ ОА в виде учета
«напрасных» аппендэктоми й при недеструктивных формах ОА отражает заведомо
устаревшие подходы к диагностике ОА и определению показаний к
аппендэктомии, отсутствие единых диагностических и тактических подходов в
лечении ОА. Он никоим образом не отражает само понятие «оправданности»
осуществления аппендэктомии, что не позволяет считать возможным его
использование в качестве объективного критерия.
Разнообразие предложенных ДШ ОА и постоянные попытки их
совершенствования указывают на неудовлетворенность результатами при их
применении, а учет всех форм ОА с высокими значениями недеструктивных форм
ОА ставит под сомнение высокие показатели чувствительности и специфичности
в оригинальных исследованиях.
В связи с изложенным считаем необходимым изучить организацион но-
правовые аспекты примен ения ДШ ОА в современной хирургической практике,
осуществить научно обоснованное формулирование единых методол огических
принципов их создания и сравнительной оценки, создать на основе этих
принципов современной КСШ ОА для диагностики деструктивных форм ОА .

29
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений

Настоящая работа представляет собой проспективное
нерандомизированное одноцентровое исс ледование.
Было обследовано 408 пациентов, поступивших в НУЗ «Дорожная
клиническая больница на ст. Хабаровск -1 ОАО «РЖД» в период с 1.04.2013 г.
по 02.11.2015 г. с подозрением на ОА .
Критериями включения пациентов в исследование явились:
 направительный диагноз при поступл ении «ОА »
 Согласие пациентов на проведение исследования
 возраст 18 лет и старше
Критериями исключения пациентов из исследования являлись :
 отказ от обследования;
 возраст, младше 18 лет;
 беременность ( вне зависимо сти от сроков);
 наличие поражений ЦНС, препятствующих сбору жалоб и анамнеза
заболевания;
 отказ от контрольного осмотра через 1 месяц после первичного
обращения пр и исключении ОА ;
 невозможность осмотра пациента самим исследователем с
выполнен ием УЗИ по различным причинам .
Из анализа были исключены 26 пациентов . Из них у 8 не были
зарегистрированы ко нтактные данные, 14 пациентов указали неверные
контактные данные, 2 пациента отказались от повторного осмотра через 1
месяц после первичного обращения и исключения диагноза ОА при первичном
осмотре, у 1 пациента не был взят при поступлении ОАК . Также была
исключена 1 пациентка, у которой при клиническом осмотре был исключен

30
ОА. Она была отпущена из стационара , но через 1 сутки оперирована в другом
стационаре по поводу ОА без ПГИ ЧО.
Минимальный возраст обследованных составил 18 лет, максимальный
возраст 8 7 лет. Средний возраст составил 35,5±15,4 лет.
Из обследованных пациентов 40,3 % были мужчин ы и 59,7 % женщин ы.
Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,5.
У 136 пациентов диагностирован ОДА, у 246 пацие нтов этот диагноз был
исключен (Таблица 4).

Табли ца 4 ─ Сводные характеристики клинических наблюдений

Группы
пациентов
n Средний
возраст
(годы)
(M±m) Пол Соотношение
по полу
(муж/жен) М Ж
n % n %
Общая
группа 382 35,5±15,4 154 40,3 228 59,7 1:1,5
Пациенты с
ОДА 136 35,5±15,4 73 53,7 64 46,3 1:0,9

2.2 Объем и методы исследования

В соответствии с дизайном исследования, у всех пациентов
фиксировались возраст, пол, контактные данные, проводился общеклинический
осмотр, включавший:
1) сбор жалоб
 наличие болей в правой подвздошной области ;
 наличи е тошноты и рвоты . П ризнак тошнота/рвота
регистрировался, как положительный в случае, если в течение заболевания
имели место или тошнота, или рвота, или их сочетание. Признак «рвота»
регистрировался, как положительный, если в течение заболевания имела мест о
рвота, при наличии только тошноты – признак «рвота» учитывался, как
отрицательный) ;

31
 отсутствие аппетита .
2) анамнеза заболевания и жизни:
 симптом Кохера ;
 миграция бол ей в правую подвздошную область;
(под миграцией боли подразумевалось любое изменение лок ализации
абдоминальной боли в процессе заболевания, не соответствующе е
классическому симптому Кохера) ,
 длительность заболевания <48 ч. ;
3) термометрию .
(гипертермия регистрировалась в виде 2 -х вариантов признака: как
регистрация температуры тела более 37С – 1-й вариант или как регистрация
температуры тела ≥37,4С – 2-й вариант ).
4) Определение симптомов ОА.
Для учета были взяты симптомы ОА , использовавшиеся в иссл едуемых
ДШ ОА и наиболее цити руемые в литературе симптомы ОА :
 Щеткина -Блюмберга,
 Ровзинга,
 Ситковского,
 Бартомье -Михельсона,
 Образцова,
 Коупа,
 Промптова,
 защитное н апряжение мышц передней брюшной стенки,
 данные пальцевого ректального осмотр а.

Лабораторное исследование
При поступлении всем пациентам выполнялись ОАК и ОАМ .
ОАК производился на аппарате Micros 60. Подсчет лейк оцитарной
формулы проводился методом стандартной микроскопии.

32
ОАМ производился на аппарате UriScan -strip (UniMed ). Исследование
дополнялось стандартной микроскопией.
Признак «Лейкоцитоз» фиксировался, как качественный, в четырех
диапазонах: 9 -10*109/л, 10,1 -12*109/л, 12,1 -15*109/л, 15,1*109/л и более.
Признак «Нейтрофильный сдвиг влево» фиксировался, как качественный
в трех диапазонах: 70 -74%, 74 -85%, 85 % и более.
Признак «Л ИИ» регистрировался, как положительный, при знач ении
индекса более 1,6.
Ультразвуковое исследование проводилось на УЗ аппаратах Phillips
EnVisor HD или GE Logiq 400 по методик е дозированной компрессии [70,127 ].
УЗИ проводилось в следующем порядке: обзорный осмотр всех областей
брюшной полости конвексны м датчиком с частотой 3,5-5 Mhz для выявления
возможной другой патологии органов брюшной полости и забрюшинного
пространства.
Далее с помощью конвексного датчика с частотой 3,5-5 Mhz
осматривалась зона ЧО (максимальной болезненности), велся поиск прямых и
косвенных УЗ-признаков ОА .
В качестве УЗ признаков для «Формы регистрации пациентов» были
отобраны УЗ признаки деструктивного ОА, описанные в специализированной
литерату ре и подразделяющиеся на прямые (несжимаемая аперистальтическая
тубулярная слепозака нчивающаяся структура (Рисунок1 ), симптом «мишени »,
увеличение диаметра ЧО (Рисунок 2)) и косвенные (утолщение
периаппендикулярной клетчатки , свободная жидкость в брюшной полости
(Рисунок 3) , увеличение мезентериальных лимфоузлов, утолщение стенок
слепой к ишки, тонкого кишечника, усиление кровоснабжения стенки ЧО по
данным ЦДК (Рисунок 4) ) [14, 17, 69, 31, 41, 48, 49, 70, 127 ].
Независимо от выявления данных признаков, следующим этапом
проводилось исследование зоны максимальной болезненности с помощью
лине йного датчика с частотой 7 -12 Mhz по методике дозированной компрессии.
При невозможности визуализации ЧО в положение «на спине», исследование

33
повторялось в положении пациента на левом боку. Сонограммы сохранялись в
электронной базе данных .

Рисунок 1 ─ несжимаемая аперистальтическая тубулярная
слепозаканчивающаяся структура (ЧО)

Рисунок 2 ─ симптом «мишени », увеличение диаметра ЧО

34

Рисунок 3 ─ утолщение периаппендикулярной клетчатки (пунктир) ,
свободная жидкость в брюшной полости (стрелка )

Рисунок 4 ─ усиление кровоснабжения стенки ЧО по данным ЦДК

35
Зарегистрированные при поступлении вышеописанные данные пациентов
вносились единообразно в созданную нами «Форму реги страции пациентов»
(Приложение А )
Окончательный диагноз ОДА устанавливался п о данным ПГИ удаленных
ЧО.
Патогистологическое исследование проводилось по стандартной
методике. Окрашивание патогистологического препарата производилось
гематоксилином, эозином. Диагноз ОДА регистрировался при патолого –
гистологических заключениях исследо вания ЧО, таких как флегмонозный,
флегмонозно -язвенный, гангренозный и перфоративный аппендицит. Они
расценивались, как положительное патогистологическое заключение .
При патолого -гистологических заключениях изменений ЧО, таких как
прос той, катаральный, фол ликулярный и хронический аппендицит, а так же ,
«отсутствие изменений в ЧО» диагноз ОДА исключался . Они расценивались
как отрицательное патогистологическое заключение .
Аппендэктомии в случае положительного патолого -гистологического
заключения удаленного ЧО регистрировались как « позитивные ».
Аппендэктомии в случае отрицательного патолого -гистологического
заключения , удаленного ЧО регистрировались как «негативные».
Пациенты, у которых острая хирургическая патология была исключена
при обследовании в приемном покое, повторно опрашивались через 1 месяц
после первичного обращения.
В случае если болевой синдром перестал беспокоить пациента, или у него
в дальнейшем была выявлена другая причина болей не связанная с ОА , диагноз
ОДА исключался.
Если пациент в дальн ейшем повторно обращался в стационар и
госпитализировался с диагнозом ОА с выполнением аппендэктомии , то
учитывались данные ПГИ удаленного ЧО, на основании чего регистрировалось
наличие или отсутствие ОДА у пациента.

36
2.3 Статистическая обработка

В качес тве критериев сравнения ДШ ОА и нестандартизованного подхода
в диагностике ОА учитывались такие стандартные статистические показатели
как чувствитель ность, специфичность, точность, а так же доля пациентов,
которым требовалось дополнительное обследование дл я подтверждения
диагноза ( «серая зона») и доля недиагностированных случаев ОДА.

Чувствительность рассчитывалась по формуле:

Специфичност ь рассчитывалась по формуле:

Точность рассчитывалась по формуле:

Размер «серой зоны» рассчитывался, как отношение количества
пациентов, у которых ОДА не был ни подтвержден и не был исключен к
общему числу обследованных пациентов.
Доля недиагностирова нных случаев ОДА рассчитывалась, как отношение
количества недиагностированных эпизодов О ДА к общему количеству
пациентов с О ДА.
Сравнение показателей диагностической эффективности проводилось при
помощи вычисления критерия ƛ2 (кси-квадрат).
Разработка ор игинальной КСШ ОДА проводилась посредством
первичного отбора демографических, анамнестических, клинически х,
лабораторных, УЗ признаков пациентов первой группы, встречаемость которых
статистически значимо различалась с p<0,001 при наличии ОДА и без такового .
Данные различия устанавливались с использованием критерия ƛ2 (кси-
квадрат).

37
Отобранные признаки были подвергнуты статистической обработке с
исполь зованием МСтА , в частности, метода логистической регрессии (пакет
Statistica 6.0 Stat Soft Inc. Модуль «Qu ick logit regression).
Многофакторный логистический регрессионный анализ проводился с
использованием методики со свободным членом, без свободного члена, с
последовательным включением и исключением независимых переменных. На
основании полученных коэффициен тов уравнения логистической регрессии
была сформирована КСШ ОДА .
Сопоставление эффективности нестандартизованной КС диагностики
ОДА и ДШ ОА Alvarado с КСШ ОДА проводилось через сравнение
показателей чувствительности, специфичности, точности, размера «серо й
зоны», доли случаев ОДА в «серой зоне» и доли пропущенн ых случаев ОДА .
Сравнение различий показателей информативности различных методов
диагностики проводилось при помощи вычисления критерия ƛ2 (кси-квадрат).
Для сравнительной оценки КСШ ОДА с ДШ ОА Alvarado в программе
PASW Statistics 18 проводился ROC -анализ с построением соответствующих
кривых.
Разработанная в рамках данного исследования оригинальная КСШ ОДА
получила авторское свидетельство RU 2 587 649 C1.

38
ГЛАВА 3 ОРГАНИЗАЦИОННО -ПРАВОВЫЕ И
МЕТОДОЛ ОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ШКАЛ
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

3.1 Организационно -правовые аспекты клинического применения
диагностических шкал острого аппендицита

Основополагающим вопросом клинического использования ДШ ОА
является определение их мест а в сов ременной хирургической практике.
Если в диагностике большинства хирургических заболеваний развитие
современных методов обследования пациентов привело практически к полному
нивелированию влияния их клинических проявлений на постановку диагноза, и
сложные ди фференциально -диагностические алгоритмы уже изрядно забыты
современными хирургами, что сделало их фактическими за ложниками данных
УЗ, эндоскопического и других специальных инструментальных методов
диагностики, то дооперационная диагностика ОА по -прежнему п рактически
полностью основывается на его клинических проявлениях (симптомах).
На протяжении более 100 лет хирургами всего мира накапливался
практический опыт диагностики ОА.
Многочисленными авторами в статьях, монографиях и учебных пособиях
подробно излаг ались варианты клинического течения ОА, выделялись типичные
и атипичные формы его проявления [4, 13, 21, 25, 26, 27, 54, 55, 56, 57, 59, 46, 73,
104]. Соответственно этому ими приводились жалобы пациентов, описывались
особенности проявления заболевания, мн огочисленные симптомы ОА, которых к
настоящему времени известно уже более 100 . Рассматривались и возможности
лабораторной диагностики, описывались ультразвуковые, МРТ – и МСКТ –
признаки, а так же изучался ряд других методов диагностики [9, 14, 17, 29, 41, 49,
58, 64, 66, 69, 70, 91, 98, 106, 107, 108, 113, 117, 126, 127, 137, 142 ].
Целым рядом авторов были посвящены работы ошибкам диагностики ОА
[15, 18, 32, 52, 68, 78 ].

39
Однако, до настоящего времени так и не были сформулированы
диагностические стандарты ОА и само понятие «достаточности» объёма
проведенных диагностических мероприятий.
В специальной литературе по диагностике и лечению ОА нет четкого
разделения форм ОА, что в клинической практике допускает осуществление
аппендэктомии при недеструктивном ОА.
Результатом этого является отсутствие обязательного стандартизованного
перечня жалоб, клинических симптомов, лабораторных анализов и данных
параклини ческого обследования с алгоритмом их применения.
В современных условиях эти требования отражены только в ДШ , широко и
в обязательном порядке используемых в других клинических специальностях
(анестезиология -реанимация, неврология и нейрохирургия и т.д.) .
Показательным и в этом аспекте являются « Национальные клинические
рекомендации по диагностике и лечению острог о аппендицита » [43], в которых
отсутствуют даже наиболее широко рекомендуемые другими авторами симптомы
при атипичных формах ОА [27].
Вместо обязательного комплексного алгоритма клинической диагностики,
каждому хирургу предлагается самостоятельно выбирать симптомы ОА,
оценивать их диагностическую значимость и количество, что в значительной
степени является субъективным и зависит от личного опыта и квалификации
специалиста.
В случаях недиагностированного ОА врачу с завидным постоянством
вменяется «недостаточ ный объём» проведенного им обследования и
«неправильная» оценка полученных данных. Даже п ри наличии большого
количества отрицательных или «сомнительных » симптомов ОА, экспертом всегда
ищется отсутствующий «спасительный» положительный симптом ОА и
нарушение врачом подразумевающегося «правильного» диагностического
алгоритма, которые , по его мнению, не был и учтен ы лечащим врачом.
Сомнительные же случаи наличия у больного ОА в большинстве случаев
подлежат оперативному вмешательству , согласно главного аргумента, что такие
лапаротомии якобы не наносят вреда здоровью пациентов.

40
Так, в «Клинических рекомендациях по диагностике и лечению ОА» [43]
указано, что « …в любых сомнительных случаях, при невозможности исключить
ОА, выбор лечения решается в пользу операции».
Однако, как показывает клиническая практика, такие эксплоративные
операции так же сопровождаются осложнениями, несут угрозу здоровью и жизни
пациентов и нередко являются причиной претензий к качеству хирургического
лечения.
Подобного рода оперативные вмеша тельства создают проблему
хирургического лечения «простого» аппендицита, гипердиагностики
«вторичного» аппендицита, которая, несмотря на широко проводимую научную
дискуссию, до настоящего времени не разрешена .
Это, по всеобщему признанию специалистов , так же приводит к
значительному количеству послеоперационных осложнений [ 11, 18, 65, 78, 105 ].
«Следует помнить, что удаление ЧО, имеющего лишь вторичные
незначительные изменения на серозной оболочк е, и даже неизмененного ЧО
может повлечь за собой возникновени е дополнительных осложнений. Кроме того,
послеоперационные расстройства или осложнения, обусловленные «попутной»
аппендэктомией, способны серьезно затруднить поиски реальной причины
болевого синдрома, приведшего пациента на операционный стол. В случаях,
когда операционная находка («катаральный» аппендицит) не соответствует
клинической картине и данным интраоперационной ревизии, поиски реальной
причины ургентного приступа должны быть продолжены в раннем
послеоперационном периоде» [43].
Из указанного следует, что, в случаях недиагностированного
деструктивного ОА или его гипердиагностики с правовой точки зрения врач
всегда будет виновен в оказании некачественной м едицинской помощи .
Таким образом, понятие «достаточности» клинического обследования
больных с ОА до лжно включать в себя перечень наиболее типичных жалоб,
клинических симптомов, лабораторных и УЗ -признаков, диагностическая
значимость которых установлена на основании методов современного СтА и
должно быть оформлено в виде диагностического стандарта дестру ктивного ОА .

41
С правовой точки зрения это понятие должно обеспечить лечащему врачу
юридическую защиту полноты проведенного им клинического обследования при
рассмотрении претензий к качеству оказания медицинской помощи пациентам.
На основании изучения всех п роявлений клиники ОА и наиболее часто
допускаемых ошибок , исследователи пришл и к выводу, что имеется типичные и
атипичные клинические проявления ОА [1, 4, 25, 26, 27, 32, 44, 46, 50, 52, 54, 56,
57].
При типичных клинических проявлениях ОА количество диаг ностических
симптомов является ми нимальным. При атипичных клинических проявлениях ОА
было предложено проведение дополнительных симптомов и методов
обследования .
Авторами так же было указано на наличие зависимости клинических
проявлений ОА от возраста и ген дерных особенностей пациентов [4, 25, 26, 32,
44, 46, 50, 52, 54, 56, 57 ].
Из этого следует, что понятие «достаточности» должно отражать
«достаточность» клинического обследования пациентов с ОА с охватом как
типичных , так и атипичных клинических форм ОА, в озрастных и гендерных
групп пациентов.
Осуществляемая в соответствии с этими требованиями выборка наиболее
значимых клинических симптомов , лабораторных и УЗ -признаков деструктивного
ОА с созданием на их основе диагностического алгоритма и составляе т основу
ДШ ОА .
С организационно -правовой точки зрения ДШ ОА являются научно
обоснованным клиническим диагностическим стандартом , что определяет их
место и значимость в современной хирургии ОА , подчёркивает актуальность
научной проблемы их дальнейшего совершенство вания .
Другой важной клинической и правовой проблемой является определение
показаний и противопоказаний к применению самой клинической диагностики
ОА и, соответственно, ДШ ОА.
До настоящего времени никем не обозначены границы возможного
применения клиничес кой диагностики ОА, хотя практически во всех

42
руководствах, в многочисленных клинических ситуациях указывается на
проблему клинической диагностики ОА у беременных, больных с ожирением,
наличием различного характера поражений ЦНС, психических заболеваний т.д .
[1, 4, 13, 21, 25, 26, 27, 32, 44, 46, 50, 52, 54, 55, 56, 57 ].

3.2 Методологические основы формирования ДШ ОА

В настоящее время различными авторами предложено около 20 вариантов
ДШ ОА и их модификаций , имеющие как общее сходство, так и принципиальные
различия. По данным самих разработчиков ДШ ОА , каждая из них обладает
высокой информативностью и рекомендуется к широкому клиническому
применению [6, 23, 42, 79, 83, 88, 96, 97, 99, 101, 115, 125, 136, 138, 141 ].
Однако , до настоящего времени никем из авто ров не были разработаны
единые требования к формированию ДШ ОА, позволяющие осуществлять
дальнейшее их совершенствование и производить сравнительную оценку.

3.2.1 Общие принципы создания и функционирования ДШ ОА

Анализ существующих ДШ ОА показывает, что в них имеется ряд общих
принципов создания и функционирования [42, 83, 96, 97, 99, 101, 115, 125, 136,
138, 141 ].
ДШ ОА представл яют из себя перечень наиболее часто встречающихся
клинических симптомов и инструментально -лабораторных признаков ОА с
присвоенн ой каждому из них бальной оценкой, кото рая в ряде ДШ отражает
степень их диагностической значимости.
С этой целью СтА подвергаются все используемые клинические симптомы,
лабораторные и инструментальные признаки.
На основе пров еденного СтА выбираются наибол ее диагностически
значимые симптомы и признаки ОА.

43
Заключительным этапом формирования ДШ ОА является отображение
диагностической значимости каждого из отобранных симптомов и признаков в
присвоенных им баллах.
На этом этапе формирования ДШ ОА становится оче видным, что ДШ ОА
является лишь инструментом для получения суммы баллов у каждого
обследуемого пациента. Дальнейшие же действия врача определяет алгоритм
использования ДШ ОА.
Обязательным для каждого из создаваемых алгоритмов является
формирование групп па циентов, у которых на основании применения ДШ и
алгоритма её использования определяется, имеется ли ОА , или ОА может быть
исключен. Формирование же промежуточных групп пациентов является
произвольным для каждого из авторов, как и рекомендуемые действия вра ча в
этих группах пациентов.
Распределение пациентов по группам, отображённым в алгоритме
использования для каждой конкретной ДШ ОА, зависит от суммы набранных
баллов, полученных при обследовании пациентов.
Таким образом, ДШ ОА обязательно создается только вместе с алгоритмом
её применения.
Диагностическая знач имость каждой ДШ ОА определяется как структурой
самой ДШ, так и алгоритм ом её применения.

3.2.2 Методологические принципы формирования ДШ ОА

При кажущемся сходстве разработанных ранее ДШ ОА, предст авляющих
собой перечень отобранных авторами клинических симптомов и
инструментально -лабораторных признаков ОА с присвоенной им балльной
оценкой, в их создании были использованы разные методологические подходы .
Необходимость повышения диагностической значим ости и возможности
дальнейшего совершенствования ДШ ОА их алгоритмов применения диктует
необходимость создания единых принципов по их формированию .

44
Оценивая характер осущест вляемого СтА с позиций доказательной
медицины, различные авторы единодушно указываю т, что СтА полученных
результатов на основе ретроспективных исследований характеризуется высокой
вероятностью системных ошибок, тогда как проспективный дизайн исследования
сводит эту вероятность к минимуму [51 , 88].
Известно, что взаимное влияние нескольки х факторов (симптомов,
признаков) на один результирующий фактор оптимально оценивается только при
использовании методов МСтА полученных данных [51].
Некоторые из р анее известных ДШ ОА разрабатывались на основе
ограниченных по возрасту и территориальному пр инципу популяций. В связи с
этим такие ДШ ОА не могут быть использованы в других популяциях пациентов с
ОА.
На основе анализа опыта клинического применения ДШ ОА и их
алгоритмов нами установлено, что оптимальным д ля принятия решения врачом на
их основе явл яется получение однозначного заключения о наличии или
отсутствии ОА («Острый аппендицит имеется», «Острый аппендицит
отсутствует»).
Большинство алгоритмов использования ДШ ОА наряду с такими
заключениями о наличии или отсутствии ОА имеют и промежуточный ре зультат.
Для обозначения этих промежуточных результатов считаем необходимым
введение понятия «серой зоны» результатов алгоритма ДШ ОА, под которым мы
подразумеваем диапазон полученных значений ДШ ОА, при котором нельзя
однозначно высказаться о диагнозе ОА .
Предлагаем включить в это понятие такие предложенные другими авторами
[43, 95] неоднозначные заключения ДШ ОА, как «Острый аппендицит вероятен»,
«Острый аппендицит не исключен» и т.д., которые не подтверждают и не
исключают наличие ОА, а разница между эт ими формулировками непонятна
врачу -клиницисту и затрудняет принятие им окончательного решения.
Считаем, что «серая зона» результатов алгоритма ДШ при клинической
диагностике ОА является обязательной, поскольку клиническая диагностика ОА

45
всегда подразумева ет наличие «сомнительных» результатов обследования
пациентов [83, 96, 97, 101, 115, 138 ].
Отсутствие «серой зоны» результатов алгоритма ДШ ОА неминуемо
приводит к гипердиагностике О А или выполнению «напрасных » аппендэктомий.
Так, при использовании алгорит ма применения ДШ ОА Tzanakis , в котором
отсутствует «серая зона» , по данным автора доля «напрасных» аппендэктомий
составила 53,8% [141].
Размер «серой зоны» результатов алгоритма ДШ ОА, представленный в
виде доли пациен тов с неоднозначным диагнозом О А от общего количества
обследованных пациентов, также указывает на диагностическую значимость
каждого из предложенных вариантов ДШ ОА и её размер является одной из
важнейших сравнительных характеристик , разрабатываемых ДШ ОА и их
алгоритмов применения .
Как и лю бой диагностический метод исследования , ДШ ОА имеют сво ю
сферу применения и ограничения к использованию . Отсутствие четко
сформулированных показаний и противопоказаний к применению ДШ ОА может
привести к некорректному ее применению и получению ложного резу льтата .
Учитывая тот факт, что в основе ДШ ОА лежит метод клинической
диагностики, считаем, что ограничения к использованию ДШ ОА определяются в
первую очередь его возможностями, которые в наибольшей степени зависят от
состояния ЦНС. Имеются сведения о вли янии на клиническую диагностику
ожирения, беременности [13, 27, 31, 32, 35, 52 ]. Однако , в литературе эти вопросы
изучены недостаточно и не имеют четко сформулированных рекомендаций.
Ограничения к применению ДШ ОА также обусловлены и характером
популяций пациентов, на основе которых разрабатывалась каждая конкретная
ДШ.
На основе изучения показаний и результатов оперативного лечения ОА
считаем необходимым ввести принцип направленности ДШ ОА на диагности ку
его деструктивных форм, поскольку по всеобщему приз нанию «недеструктивные»
формы ОА не являются показанием к хирургическому лечению [7, 10, 11, 22, 43,
53, 60, 65, 75, 78 ]. Применение ДШ ОА, в которых учитывались недеструктивные

46
формы ОА , приводило к возрастанию числа ложноположительных результато в и,
соот ветственно, «напрасных » аппендэктомий.
Таким образом, учет только деструктивных форм ОА является фактором
оптимизации результатов применения ДШ ОА.
Различный перечень лабораторных методов исследования, дополняющих
клинические ДШ ОА, такие как специальные биохимические тесты (определение
СРБ) и инструментальные методы исследования – УЗИ, МРТ, МСКТ брюшной
полости, рекомендуемые к осуществлению « Национальными клиническими
рекомендациями по диагностике и лечению острого аппендицита » [43], изменяют
диагностиче скую ценность этих ДШ ОА в сравнении с ДШ ОА, не имеющими эти
методы исследования, делая их неравнозначными при сравнении клинической
эффективности.
Подводя итог проведенному анализу, считаем необходимым
сформулировать основные принципы формирования ДШ ОА, которые
заключаются в следующем:
1) Использование проспективного характера исследования .
2) Применение МСтА полученных результатов .
3) Разработка ДШ ОА для определённой популяции пациентов.
4) Однозначность интерпретации результата ДШ ОА (подтверждение,
исключение, « серая зона») .
5) Определение показаний и противопоказаний к применению каждой из
ДШ ОА.
6) Создание ДШ ОА только на результатах анализа лечения
деструктивных форм ОА.
7) Чёткое определение в характеристике ДШ ОА используемых методов
диагностики (клинические, лабора торные (общеклинические, специальные
биохимические) и инструментальные ( соноскопические и т.д.) ).
Методологические анализ принципов формирования ДШ ОА позволил нам
создать собственный алгоритм формирования ДШ ОА и её алгоритма применения
(Таблица 5).

47
Табл ица 5 ─ Алгоритм формирования ДШ ОА
№ Этапы формирования
ДШ ОА и их задачи Метод
исследования Объект исследования и изучаемое
явление Результат
исследования Объект
исследования Изучаемое
явление
I. Формирование ДШ ОА
1 Планирование ДШ
(определение цел и,
характера популяции
обследуемых паци ентов,
структуры ДШ по
методам ис следования,
опреде ление критериев
включения и исклю –
чения) – Конкретная по –
пуляция паци –
ентов

Возможность
применения ДШ Определение
цели, показа ний
и проти –
вопоказаний
использо вания
ДШ ОА,
структуры ДШ
по мето дам
исследо вания
2 Сбор клинического
материала Проспек –
тивное ис –
следование Популяция па –
циентов с по –
дозрением на
острый аппен –
дицит Симптомы
заболевания,
лабораторные и
инструментальн
ые признаки Получение базы
данных для СтА
3 Сравнение частоты
встречаемости учи –
тывавшихся признаков Однофак –
торный СтА Результаты об –
следования па –
циентов из
сформирован –
ной базы дан –
ных Клинические
симптомы,
лабораторные и
инструментальн
ые признаки. Отбор при –
знаков, ста –
тистически
значимо чаще
встречающихся
у пациентов с
ОА
4 Определение призна ков
ДШ (определение
симптомов, ока –
зывающих наиболь шее
взаимное влия ние на
установку ди агноза ОА) МСтА Пациенты из
сформирован –
ной базы дан –
ных Клинические
симптомы,
лабораторные и
инструмент альн
ые признаки. Отбор при знаков
(ком понентов)
ДШ ОА
5 Определение ба льной
оценки для отобранных
признаков
(компонентов) ДШ ОДА МСтА Пациенты из
сформирован –
ной базы дан –
ных
Отобранные на
предыдущем
этапе признаки
(компоненты)
ДШ ОДА Присвоение
баллов при-
знакам ДШ ОА
Оценка влияния
округления
баллов на
результат ДШ
II. Формирование алгоритма применения ДШ ОА
6
Интерпретация сумм
баллов ДШ ОДА
Сравни –
тельный
анализ зна –
чений чув –
ствитель –
ности, спе –
цифично сти
ДШ ОА при
различных
суммах
баллов Попул яция об –
следованных
пациентов

Информатив –
ность ДШ ОДА
при ее различ –
ных значениях Определение
диапазонов
значений ДШ
ОДА для за –
ключения о
наличии ОА, его
отсут ствии и
выделение «се –
рой» зоны.
Определение
хирургической
тактики.

48
3.2.3 Сравнительный структурный методологический анализ ДШ ОА

Сравнительный м етодологический анализ существующих ДШ ОА является
необходимым для определения возможности их клинического применения с
учётом сформулированных нами принципов и сравнения полученных
результатов.
Различие входящих в них методов обследования пациентов, не оказывает
существенного влияния на проводимый нами общий методологический анализ
ДШ ОА.
Для проведения такого сравнительного методологического анализа нами
были отобраны наиболее распространенные кли нические ДШ ОА: Alvarado [83],
Christian [97], RIPASA [96], Lintula [115], Eskelinen (в модификации H. Sitter )
[136], а также ДШ ОА , сочетающие клиническую и УЗ диагностику ( КС ДШ ОА ):
Tzanakis [141] и Натрошвили [4 2].
Критерием отбора данных ДШ ОА являла сь доступность предоставленных
авторами данных по разработке и оценке созданной ими ДШ ОА.
Сравнительный структурный методологический анализ ранее
разработанных ДШ ОА включал в себя оценку следующих параметров:
1) Дизайн исследования (ретроспективное, проспе ктивное).
2) Метод СтА полученных результатов,
3) Формы ОА при разработке ДШ (не деструктивные и деструктивные).
4) Популяция, на которой разрабатывалась ДШ ОА и область применения,
рекомендованная авторами.
5) Показания, противопоказания, условия применения ДШ ОА
(диагностический алгоритм), указанные авторами.
6) Наличие «серой зоны » результатов алгоритма ДШ ОА
7) Количество и характер интерпретаций результатов алгоритма применения
ДШ ОА (Таблица 6).

49
Таблица 6 ─ Сравнительный структурный м етодологический анализ ДШ ОА
Название
ДШ ОА Параметры сравнительного структурного методологического анализа ДШ ОА
Дизайн
исследования Метод СтА
Учет форм ОА Особенности
популяции Наличие и структура
алгоритма ДШ Наличие
«серой»
зоны Кол-во
заключений
алгоритма
ДШ
Alvarado Ретроспе ктивное Однофакторный Все формы О А Нет Не указывается Имеется 4
Eskelinen в
модификации
H. Sitter Проспективное Многофакторный
(логистическая
регрессия) Нет данных Нет Не указывается Имеется 3
Tzanakis Проспективное Многофакторный
(логистическая
регресси я) Все формы О А Нет Указывается, но не
указаны критерии
включения и
исключения Отсутствует 2
Натрошвили Ретроспективное Не известен Все формы О А Нет Указывается Отсутствует 3
Christian Проспективное Отсутствует Нет данных Нет Указывается Имеется 3
Lintula Проспективное Многофакторный
(логистическая
регрессия) ОДА Дети Не определена
тактика в «серой»
зоне значений ДШ Имеется 3
RIPASA Ретроспективное Многофакторный
(логистическая
регрессия) Нет данных Азиатская Не указывается Имеется 4

50
На основе ретро спективного анализа были разработаны ДШ ОА Alvarado ,
RIPASA , Натрошвили [42, 83, 96]. Проспективный анализ использовался в ДШ
ОА – Christian [97], Lintula [115] , Tzanakis [141] , Eskelinen (в модификации H.
Sitter ) [136].
Многофакторный статистический анали з обработки полученных данных
применялся при создании ДШ ОА RIPASA , Lintula , Tzanakis , Eskelinen (в
модификации H. Sitter ) [96, 115, 136, 141 ].
Наиболее широко используемая в клинической практике ДШ ОА Alvarado
была разработана при использовании однофактор ного статистического анализа,
при котором отбор признаков проводился на основании показателей
чувствительности, специфичности, ПЦПР, ПЦОР каждого отдельного признака.
Вес каждого признака (балльная оценка) определялся по отношению
вычисленных показателей [ 83].
Метод СтА при разработке ДШ ОА Натрошвили авторами не указан [41],
что ставит под сомнение соответствие её разработанным нами критериям
формирования ДШ ОА.
При разработке ДШ ОА Christian методы СтА не применялись вовсе, и
формирование алгоритма приме нения ДШ осуществлялось эмпирическим путем
[97].
Анализ популяционных особенностей разработки ДШ ОА показал, что
большинство ДШ ОА ( Alvarado , Christian , Eskelinen ) разрабатывались на
«универсальных» усредненных возрастных и гендерных популяциях пациентов.
При этом в первичных ис точниках авторами не указано количество детей и
женщин детородного возраста [83, 97, 101, 136 ].
В случае возможной их незначительной доли в исследуе мой популяции при
разработке ДШ весьма сомнительно утверждение, что данная ДШ ОА буд ет
эффективна у этих пациентов при дальнейшем её клиническом применении.
ДШ ОА Натрошвили и Tzanakis разрабатывалась авторами на основе
исследования взрослой популяции пациентов [42,141].

51
ДШ ОА Lintula в первоисточнике была разработана в детской популяци и
(возра ст пациентов 4 -15 лет) [ 115], а ДШ ОА RIPASA – на популяции жителей
Юго -Восточной Азии [ 96].
Сравнительный методологический анализ ба льной оценки диагностической
«взвешенности» каждого из признаков ДШ ОА показал, что без статистического
обосновани я она осуществлялась в ДШ ОА Christian [97], где все признаки были
оценены равнозначно в 1 балл .
В ДШ ОА Alvarado [83] диагностическим признакам с наибольшей
чувствительность ю по результатам однофакторного СтА были присвоены по 2
балла, остальным – по 1 баллу.
В ДШ ОА RIPASA бальные оценки присваивались авторами на основании
сравнения вероятности отобранных для ДШ ОА диагностических признаков,
оценку которой они получили при ретроспективном анализе. При этом,
изначал ьно были определены варианты ба льных з начений: «0,5», «1», «2».
Однако , принцип, по которому отобранным для ДШ диагностическим признакам
присваивались те или иные значения баллов в первоисточнике не освещен [9 6].
Не уточ нен авторами порядок расчета ба льных оценок диагностических
признаков и в ДШ ОА Натрошвили [4 2].
На основании использования уравнения логистичес кой регрессии
осуществлялся рас чет баллов для диагностических признаков в ДШ Eskelinen
[101, 136], Lintula [115] и Tzanakis [141].
В ДШ ОА Eskelinen в качест ве баллов приводятся коэффиц иенты уравнения
логистической регрессии с ок руглением их до сотых долей [10 1, 136].
В ДШ ОА Lintula значения баллов для диагностических признаков были
получены в результате округления коэффициентов уравнения логистической
регрессии до ближайших целых знач ений, при этом сравнения информативности
ДШ с «оригинальными» и «модифицированными» балл ами авторами не
проводилось [11 5].
В ДШ ОА Tzanakis для расчета баллов диагностических признаков
полученные коэффициенты уравнения логистической регрессии были умножены

52
на 2 и затем округлены до ближайших целых значений. Сравнение
информативности , полученной ДШ ОА с «оригинальными» и
«модифицированными» баллами авт орами так же не проводилось [1 41].
Далеко не все алгоритмы ДШ ОА предлагают чё ткие и понятные для
практическ ого врача формулировки диагноза ОА.
Так, в шкале Alvarado , соответственно различным суммам баллов
предлагаются формулировки «диагноз ОА высоковероятен», «диагноз ОА
вероятен», «диагноз ОА не исключен» , «ОА маловероятен» [ 43].
В оригинальном исследовании при разработке ДШ ОА RIPASA указано
только её пороговое значение, превышение которого указывает на наличие ОА, а
более низкие цифры – на его отсут ствие [ 96].
Дальнейш ие работы других авторов с использованием ДШ ОА RIPASA
приводят такие трактовки результат ов её алгоритма как: «вероятность ОА
отсутствует», «низкая вероя тность ОА» (рекомендуется дальнейшее
динамиче ское наблюдение) , «высокая вероятность ОА» (рекомендуется
дальнейшее динамическое наблюдение и дообследовани е у женщин ) и
«определенный диагноз ОА », при котором указывается на необходимость
выполнения аппендэктомии [95].
Таким образом, единая интерпретация значений алгоритма ДШ ОА RIPASA
различными авторами отсутствует.
В алгоритмах применения ДШ ОА Lintula , Christian , Eskelinen и
Натрошвили выдел яют традиционно 3 группы формулировки полученных
результатов: «диагноз ОА может быть исключен», «диагноз ОА сомнителен» с
рекомендацией дополнительного обследования и дальнейшего динамического
наблюдения и «диагноз ОА высоковероятен», при которой требуется
аппендэктомия [42, 97, 101, 115, 136 ].
В своих исследованиях ни один из авторов не акцентирует внимание на
величине данной «промежуточной» группы сомнительного или вероятного
диагноза ОА, которую мы предлагаем обозначить как «серую зону» значений
алгорит ма ДШ ОА.

53
В ДШ ОА Tzanakis такая «серая зона» не выделена вовсе. Значения этой
ДШ ОА носят однозначный характер и указывают на отсутствие ОА или на его
наличие, чего в реальной клинической практике диагностики ОА не бывает [141].
Анализ алгоритмов и усло вий применения ДШ ОА показал следующее .
В ДШ ОА Christian представлен алгоритм её применения , согласно
которого , пациентам с 4 и более признаками (баллами) выполнялась
аппендэктомия, с 3 признаками (баллами) – динамическое наблюдение. При
появлении четверт ого признака выполнялась аппендэктомия, а при уменьшении
количества признаков диагноз ОА исключался. Однако , в алгоритме не
определены продолжительность и режим осуществления дин амического
наблюдения [ 97].
В ДШ ОА Lintula по сумме баллов опред еляется налич ие или отсутствие
ОА, однако , тактика по ведению пациентов в «промежуточной» группе пациентов
авторами не определена [115].
В ДШ ОА Eskelinen в модификации H. Sitter указано лишь то
обстоятельство, что при сумме баллов более 57 диагноз ОА высоковероятен, а при
сумме баллов менее 48 – он может быть исключен [ 136].
В ДШ ОА Tzanakis категорически указывается, что при сумме баллов ≥ 8
устанавлив ается диагноз ОА и показана аппендэктомия, а при сумме баллов менее
8 диагноз ОА исключается без выделения группы паци ентов, где диагноз ОА
является сомнительным [ 141].
В ДШ ОА А.Г. Натрошвили , А.М. Шулутко предложен алгоритм
применения ДШ с выделением «промежуточной» группы пациентов, у которых
диагноз ОА остается неясным. В этой группе пациентов с целью исключения ОА
предлагается выполнение лапароскопии или динамическое стационарное
наблюдение с повторной оценкой знач ений ДШ через 2 -4 часа [ 42].
В оригинальных статьях, посвященных разработке ДШ ОА Alvarado и
RIPASA приводится не диагностический алгоритм и условия примене ния
разработанных шкал, а указывается количество баллов при н аличии у пациентов
ОА [8 3,96].

54
Выделение деструктивных форм ОА проводился только при разработке ДШ
ОА Lintula [115].
При разработке ДШ ОА Alvarado , Eskelinen , Tzanakis , Натрошвили
«катаральные» формы ОА рассматривались авторами в общей совокупности и
аппендэктомии при недеструктивных формах ОА ими не рассматривались как
«негативные» [ 42, 83, 101, 136, 141 ].
Так, в оригинальной статье Alvarado у 108 из 227 (47,6%) оперированных
пациентов был уста новлен патогистологичес кий диагноз простого ОА , что в
современных условиях не может считаться приемлемым результатом применения
ДШ ОА [83].
При разработке ДШ Tzanakis в группе оценки разработанной ДШ ОА у 70
из 130 (53,8%) оперированных пациентов так же б ыл установлен
патогистологический диаг ноз простого ОА , что является ещё более
неприемлемым результатом диагностики и лечения ОА [141] .
При разработке ДШ ОА Christian и RIPASA результаты ПГИ ЧО авторам и
не приводятся вовсе [ 96, 97].

3.2.4 Методологически е аспекты функциональной сравнительной
оценки ДШ ОА

Различие методов математического анализа ДШ ОА, характеристик ,
входящих в них исследуемых групп пациентов, количество и формулировки
интерпретаций результатов применения ДШ ОА, предполагают отсутствие их
стандартизации и значительную вариабельность полученных результатов при
использовании иными исследователями в других популяциях пациентов [76, 82,
84, 95, 102, 121, 125, 135, 139, 145 ].
Наиболее часто о ценка эффективности ДШ ОА в оригинальных стат ьях и в
последующих работах, изучающих применение ДШ ОА производится на
основании расчетов показателей чувствительн ости, специфичности, ПЦОР, ПЦПР

55
и точности диагностики ОА [6, 23, 39, 42, 76, 79, 82, 83, 84, 95, 96, 97, 99, 101, 102,
115, 121, 125, 135, 136, 138, 139, 141, 145 ].
Как правило, значения данных показателей превышают 80 %, а зачастую и
90%. Однако , не вполне ясна мето дика их расчетов и то, каким образом
учитывались значения ДШ ОА, попадающие в «серую зону» ? Ведь в данном
случае ДШ ОА не позволяет поста вить верный диагноз. А применение
дополнительных методов обследования, позволивших правильно установить
диагноз, уже выходит за рамки методов исследования, используемых в ДШ ОА.
Из этого можно предположить, что случаи, попадающие в «серую зону» ДШ ОА
при р асчете вышеприведенных показателей, следует учитывать только, как
«ложно -положительные » или «ложно -отрицательные ».
Оценка н еудовлетворительност и результ ами любого диагностического
процесса состоит из учета количества недиагностированных случаев и количеств а
случаев гипердиагностики заболевания.
Важным дополнительным критерием сравнительной оценки ДШ ОА, на
который ссылае тся большинство авторов, является доля «нап расных»
аппендэктомий [ 42, 84, 95, 96, 97, 116, 132, 135, 136, 138, 141, 145 ], под которыми
они подразумеваю т аппендэктомию при отсутствии подтверждённых при ПГИ
признаков острого воспаления ЧО.
Считаем, что с учетом современных представлений о патогенезе
деструктивных форм ОА и нецелесообразности выполнения аппендэктомии при
неде структивных формах О А, понятие «напрасная » аппендэктомия должно
включать а ппендэктомию при недеструктивных формах ОА.
Однако относительно оценки эт ого критерия эффективности ДШ О А наше
мнение не совпадает с общепринятым.
Известно, что диагноз О А последовательно формулируется на
дооперационном, интраоперацинном этапах лечения и окончательно
подтверждается на основе послеоперационного ПГИ .

56
ДШ О А и алгоритм её использования определяют тактику лечения ОА
только на дооперационном этапе и формулируют показания к экстренному
операти вному вмешательству.
Учиты вая тот факт, что диагностика О А на основе клинико –
соноскопической ДШ ОА не включает в себя н и одного абсолютного признака
ОА, дооперационная диагностика О А на их основе является наиболее
вероятностной, а не абсолютно точной.
Даль нейшие результаты лечения пациентов определяются уже характером
выполняемого оперативного вмешательства (лапаротомия, лапароскопия) и
установленного на основе визуализации ЧО и других органов брюшной полости
интраоперационного диагноза, который может не со впадать с дооперационым.
Таким образом, ДШ О А определяет только показания к экстренной
операции и их количество.
Выполнение же аппендэктомий при выполненных оперативных
вмешательствах, в том числе и «напрасных» определяется опытом оперирующего
хирурга , трактующего выявленные им макроскопические изменения ЧО,
установленным им интраоперационным диагнозом и принятой тактикой лечения
ОА в данном ЛПУ .
Из этого следует, что количе ство выполненных на основе ДШ О А
лапаротомий , лапароскопий и аппендэктомий, в том чи сле «напрасных», может не
совпадать.
Сомнительным является и сам термин «напрасная » аппен дэктомия ,
поскольку если у оперирующего хирурга имеются сомнения о наличии у пациента
воспалительной деструкции ЧО на основе общепринятых интраоперационных
критериев ОА, то вряд ли можно в таком случае использовать этот термин,
основываясь только на данных послеоперационного ПГИ , т.к. тактика лечения
больного в данном случае является оправданной.
В таком случае уменьшение или полное исключение «напрасных»
аппендэктомий за счёт улучшения интраоперационной диагностики
деструктивных форм О А и отказа от выполнения аппендэктомий при

57
недеструктивных формах ОА без приведения авторами общего количества
выполненн ых на основе использования ДШ О А и её алгоритма экстренных
оперативн ых вмешательств создаёт ложное представление об их высокой
клинической эффективности.
Ряд авторов справедливо указывают на необходимость учёта доли
недиагностированных или пропущенных случаев ОА в целом [136, 141].
Показатель доли недиагностированных эпизо дов деструктивных форм О А
рассчиты вается, как отношение случаев О А при значениях ДШ ОА, исключавших
ОА, к общему количеству пациентов с О А в выборке.
Важность данного показателя заключается в том, что он отражает ,
количество пациентов , которые будут ошибо чно отпущены домой. При высоких
его значениях возрастает вероятность увеличения осложненных форм ОА при
применении соответствующей ДШ ОА.
С учетом многообразия клинических проявлений ОА, связанных с
половыми и возрастными особенностями , локал изацией ЧО , сопутствующей
патологией, в частности ожирением и нарушениями в нервно -психической сфере,
результаты «универсальной» ДШ ОА в различных субпопуляциях по указанным
признакам могут быть значительно ниже усредненных [13, 15, 21, 25, 26, 27, 32,
46, 50, 52, 54, 5 5, 56, 57, 61, 73, 131, 132 ].
Несмотря на то, что в литературе неоднократно указываются факты
зависимости диагностики ОА от возраста, ожирения, анатомического
расположения ЧО и других обстоятельств, которые можно обозначить как
«факторы риска» диагностичес ких ошибок ОА, ни одним из авторов не
исследована диагностическая информативность ДШ ОА от них и не
сформулирован их перечень.
Однако , ни один из авторов ДШ ОА, разработанных на «универсальной»
популяции не оценивал работу созданной им ДШ ОА в субпопуляция х.
В доступной литера туре имеются лишь немногочисленные работы других
исследований, посвященные оценке ДШ ОА в отдельных субпопуляциях [ 82, 96,
115, 116, 132 ].

58
Считаем, что для прогнозирования эффективности ДШ ОА, как
диагностического инструмента в униве рсальной популяции, сравнения её с
другими ДШ ОА , разработки эффективных алгоритмов применения ДШ ОА,
очень важен их сравнительный анализ на субпопуляциях с учетом признаков,
потенциально влияющих на диагностику ОА.
Считаем, что субпопуляции должны формирова ться с учётом «факторов
риска» диагностических ошибок ОА, которые уже определены или ещё будут
определены в дальнейших исследованиях. При этом доля субпопуляций должна
быть строго определённой в общей популяции обследуемых лиц.
Такой подход позволит более точно определить показания к использованию
ДШ ОА и оптимизировать их путём выявления субпопуляций с наихудшими
результатами и использования в них дополнительных диагностических приёмов.
Одним из важных критериев оценки диагностической эффективности ДШ
ОА и алгоритма её использования считаем оценку наличия и параметров «серой
зоны» значений алгоритмов ДШ ОА , определяемой нами, как доля
неопределенных результатов ДШ к общему количеству обследованных
пациентов. Чем больше размер «серой зоны», тем меньше диагно стическая
ценность рассматриваемой ДШ и её алгоритма .
Наличие «серой зоны» значений алгоритмов ДШ ОА считаем обязательным
при разработке и использовании всех ДШ ОА.
Значение «серой зоны » значений алгоритмов ДШ ОА более 15%
обследуемых пациентов предлагаем считать неудовлетворительным результатом .
Дополнительно к размеру «серой зоны» считаем важным расчет доли
деструктивного ОА в «серой зоне » от общего количества случаев деструктивного
ОА. Данный показатель определяет эффектив ность выделения «серой зоны» и е ё
сбалансированность.
На основе выше изложенного , предлагаем алгоритм сравнитель ной оценки
ДШ ОА .

59
Алгоритм сравнительного анализа ДШ ОА и их алгоритмов применения
Структурный анализ:
1. ДШ ОА:
a. Форма ОА (недеструктивные формы, деструктивные формы) ,
b. Область применения ,
c. Противопоказания (ограничения применения) ,
d. Характер исследования (проспективное, ретроспективное) ,
e. Характер методов обследования пациентов ,
f. Характер популяции обследуемых ,
g. Метод СтА (однофакторный, многофакторный),
h. Характер определения баллов п ризнаков ДШ ОА.
2. Алгоритм применения ДШ ОА:
a. Количество и характер трактовки результатов алгоритма ДШ ОА,
b. Наличие «серой зоны» результатов алгоритма ДШ ОА ,
c. Размер «серой зоны» результатов алгоритма ДШ ОА .
Функциональный анализ :
1. Определение чувствительности,
2. Определение специфичности,
3. Определение т очност и,
4. Количество недиагностированных случаев деструктивного ОА и их
отношение (%) ко всем случаям деструктивного ОА ,
5. Количество случаев деструктивного ОА в «серой зоне» и их отношение (%)
ко всем случаям деструк тивного ОА ,
6. Наличие и перечень «факторов риска» диагностики ОА.

60
ГЛАВА 4 РАЗРАБОТКА ОРИГИНАЛЬНОЙ КЛИНИКО –
СОНОСКОПИЧЕСКОЙ ШКАЛЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО
ДЕСТРУКТИВНОГО АППЕНДИЦИТА И АЛГОРИТМА ЕЁ
КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ

Разработка КСШ ОДА проводилась в соответст вии с предложенным нами
алгоритмом формирования ДШ ОА

4.1 Планирование разработки оригинальной КСШ ОДА

Модель пациента (возрастная категория): взрослые .
Нозологическая форма: острый деструктивный аппендицит .
Код по МКБ -10: K 35.3, К35.8
Фаза: острое сост ояние .
Стадия: первое обращение .
Осложнения: без осложнений .
Условия оказания: приемное отделение стационара .
Показания: подозрение на острый деструктивный аппендицит.
Противопоказания к применению КСШ ОДА мы разделяем на 3 группы:
В первую входят критерии исключения для пациентов, принятые при
проведении исследования:
 возраст <18 (требуется дополнительное исследование шкалы) ;
 беременность (анализ не проводился по этическим соображениям) .
Во вторую группу противопоказаний входят условия, которые не позволяю т
обеспеч ить полноценное применение КСШ ОДА :
 Отсутствие возможности выполнения УЗИ, лабораторного
исследования ;
 Невозможность собрать анамнез у пациентов в результате:

61
 Психических нарушений (дезориентация во времени, пространстве,
личности, делирий) ;
 Нарушения интеллекта (имбецильность, идиотия, деменция) ;
 Состояния алкогольного, наркотического опьянения, отравления
токсическими веществами ;
 Нарушение сознания (14 и менее баллов по шкале Glasgow );
 Энцефалопатия 3 степени ;
 Языковой барьер (иностранные пацие нты) .
В третью группу входят клинические синдромы осложнений ОДА , наличие
которых снижает информативность ДШ
 Распространенный перитонит (так как выявление/исключение ОДА
при распространенном перитоните не влияет на принятие тактического решения
об операции );
 Пальпируемое опухолевидное образован ие в правой подвздошной
области.
КСШ ОДА предназначена для применения в условиях стационара.

4.2 Сбор клинического материала

4.2.1 Характеристика обследованных пациентов

Нами был обследован 201 пациент, в возрасте от 18 лет до 87 лет,
поступивший в приемное отделение НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст.
Хабаровск -1 ОАО «РЖД» с д иагнозом «Острый аппендицит».
Средний возраст пациентов составил 34,9±15 лет (Таблица 7 ).
Из них мужчин было 86 (42,8 %) и женщин – 115 (57,2 %). Соотношение
мужчин и женщин составило 1:1,4.

62
Таблица 7 ─ Половозрастная структура пациентов исследуемой группы
Пол Возраст пациентов по годам Всего 18-30 30-40 40-50 50-60 60-70 >70
N % N % N % N % N % N % N %
Муж 45 22,4 18 9 4 2 11 5,4 7 3,5 1 0,5 86 42,8
Жен 64 31,7 18 9 11 5,5 14 7 5 2,5 3 1,5 115 57,2
Всего 109 54,1 36 18 15 7,5 25 12,4 12 6 4 2 201 100

По анамнестическим данным у поступивших пациентов из сопутствующих
заболеваний имелись: гипертоническая болезнь, ИБ С (стенокардия напряжения),
сахарный диабет, ожирение, дисциркуляторная энцефалопатия, ХОБЛ,
хронический калькулезный холецистит вне обострения, мочекаменная болезнь,
хроническая гинекологическая патология вне обострения, язвенная болезнь
желудка и двенадц атиперстн ой кишки вне обострения (Таблица 8 ).

Таблица 8 ─ Сопут ствующая патология у пациентов исследуемой группы
Характер патологии Количество
пациентов
N %
Гипертоническая болезнь 49 24,4
ИБС (стенокардия напряжения) 32 15,9
Сахарный диабет 32 15,9
Ожирение 16 8
ЦВЗ: д исциркуляторная энцефалопатия 25 12,4
ХОБЛ 3 1,5
Хронический калькулезный холецистит вне обострения 10 5
Мочекаменная болезнь вне обострения 12 6
Хроническая
Гинекологическая
патология
вне обострения Неосложненнные кисты правог о
яичника 7 3,5
Миома матки 10 5
Эндометриоз 1 0,5
Дисменоррея 7 3,5
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
вне обострения 10 5
Средний ИМТ общей популяции пациентов составил 25±5,6 кг/м2. Средний
ИМТ пациентов с диагностированным ОДА составил 25,9±5,2 кг/м2.

63
Время от возникновения жалоб на боли в животе до обращения в стационар
состав ляло: менее 6 ч – у 16 человек (8%), от 6 до 24 ч – у 69 пациентов (34 %), от
24 ч до 48 ч – у 83 пациентов (41%) , больше 48 ч (от 48 до 72 ч) – у 33 пациентов
(17%) (Таблица 9 ).

Таблица 9 ─ Время от момента заболевания до обращения в стационар у
пациентов исследуемой группы
Показатели Время от начала заболевания до поступления (ч)
< 6 6-24 24-48 >48 Всего
Количество пациентов 16 69 83 33 201
% 8 34 41 17 100

У 85 (42,3%) пациентов был диагностирован ОДА и у 116 (57,7%)
пациентов этот диагн оз был исключен (Таблица 10 ).

Табл ица 10 ─ Структура клинического диагноза у пациентов исследуемой группы
Клинический диагноз Количество пациентов
N %
Остр ый аппендицит
-деструктивные формы
– недеструктивные формы
85
25
42,3
12,4
Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной
кишки, обострение 4 2
Мочекаменная болезнь, почечная колика справа 10 5
Острый калькулезный холецистит 1 0,5
Острый панкреатит 2 1
Острый аднексит справа 13 6,5
Апоплексия яичника 10 5
Перекрут кисты правого яичника 2 1
Терминальный илеит 5 2,5
Опухоль слепой кишки 1 0,5
Заворот тонкой кишки 1 0,5
Сегментарный мезентериальный тромбоз 1 0,5
Функциональное расстройство кишечник а 41 20,3
Суммарно 201 100

64
4.2.2 Результаты хирургического лечения

Аппендэктомия была выполнена 106 (52,7%) пациентам (Таблица 11 ).

Таблица 11 ─ Результаты лечения пациентов исследуемой группы, при
применении нестандартизованного клинико -соноскопиче ского подхода
Группа Всего Результат лечения
Напрасная
аппендэкто
мия ОДА
диагностирован
верно ОДА пропущен
N %* N %** N %** N %**
Аппендэктомия 85 42,3 17 20 69 81,2 0 0
Диагностическая
лапароскопия ±
аппендэктомия 43 21,4 8 18,6 15 34,9 0 0
ОДА исключен 73 36,3 – – – – 1 1,3
Всего 201 100 25 12,4 84 41,8 1 0,4
Примечание – *От общего количества обследованных пациентов ; ** От количества
пациентов в выделенной группе

Из них аппендэктомия без диагностич еской лапароскопии была выполнена
85 пациен там, что составило 42 ,3% от общего количества пациентов.
Аппендэктомия лапаротомным доступом выполнена во всех случаях. Из них ОДА
был подтвержден при ПГИ у 69 пациентов (81,2 % от числа первично
опериро ванных). «Негативная » аппендэкто мия выполнена у 17 чел овек (20 % от
количества выполненных аппендэктомий ).
В связи с невозможностью исключить ОА 43(21,4%) пациента м была
выполнена диагностическая лапароскопия .
При диагностиче ской лапароскопии у 15(34,9 %) пациентов был
диагностирован ОДА. При лапароскопическо й диагностике изменений ЧО
использовались общепринятые макроскопические диагностические критерии
ОДА [ 8].
Из них «негативная » аппендэктомия в ыполнена у 8 (18,6%) пациентов.

65
У 2 (4,7%) пациентов при диагностической лапароскопии была выявлена
другая острая хирургическая патология (сегментарный мезентериальный тромбоз
в 1 случае и заворот тонкой кишки в 1 случае), потребовавшая оперативного
лечения в экстренном порядке .
У 73 (36,3 %) пациентов ОДА был исключен только клинически. Из них в 1
(0,04%) случае оказ ался в дальнейшем диагностированный ОДА.
Этот пациент поступил повторно в стационар через 2 суток в связи с
сохранением и прогрессир ованием синдрома «острого живота ». В связи с
неопределённостью клинической картины была выполнена диагностическая
лапароско пия, при которой выявлен ОДА , диффузный фибриноз но-гнойный
перитонит. Пациенту выполнена аппендэктомия, санация и дренирование
брюшной полости . П ослеоперационный период протекал без осложне ний.
Пациент выписан на 7 -е сутки после операции.
Типичное распол ожение ЧО имелось у 62 пациентов (63,1% от общего
количества оперированных).
Атипичное расположение отростка отмечались у 38 (36,9%) пациент ов
(Таблица 12 ).

Таблица 12 ─ Структура вариантов анатомического расположения ЧО у
опериро ванных пациентов (по В.Р . Корита)
Локализация ЧО Количество пациентов
N %
Типичное расположение ЧО 65 63,1
Атипичное расположение ЧО
Ретроцекальное
– Ретроперитонеаль ное 12
1 11,7
0,9
Медиальное 12 11,7
Латеральное 7 6,8
Тазовое 5 4,9
Восходящее 1 0,9
Итого 38 36,9

66
У оперированных пациентов с подтвержденным при ПГИ диагнозом ОДА
флегмонозная форма выявлена у 79 (94%) человек. У 5 (4,9%) человек выявлен
гангренозный ОДА и у 1 (1,1%) пациента – гангренозн ый перфоративный ОДА
(Таблица 13 ).

Таблица 13 ─ Патог истологическ ие формы ОДА у оперированных пациентов
Патог истологическая форма
ОДА Общее
количество
случаев Доля от пациентов с
подтвержденным ОДА при
ПГИ (%)
Флегмонозный 78 93
Гангренозный 5 5,9
Гангренозно -перфоративный 1 1,1
Все формы 84 100

Далее нами были по двергнуты раздельному анализу результаты
обследования пациентов с ОДА и без ОДА.

4.2.3 Результаты клинического обследования пациентов

У обследуемых пациентов были выявлены следующие клинические
симптомы и признаки ОДА (Таблица 1 4).
Миграция болей в праву ю подвздошную область в процессе заболевания из
других отделов брюшной полости отмечена у 168 ( 48,8% ) пациентов. У пациентов
с ОДА данный симптом отмечался в 59 (69,4%) случаев и у пациентов с
исключенным диагнозом ОДА – в 39 ( 33,6%) случаев.
Симптом Кох ера отмечался у 32 (15,9%) пациентов общей популяции, у 25
(29,4%) пациентов с ОДА и у 7 ( 6%) пациентов без ОДА.
Снижение аппетита отмечали у 100 ( 49,8% ) обследованных пациентов. У
пациентов с ОДА данные жалобы предъявляли 55 ( 64,7% ) пациентов и у
пациент ов без ОДА – 45 (38,8%) пациентов .

67
Таблица 14 ─ Встречаемость отобранных признаков и симптомов у
обследованных пациентов

№
Признаки и симптомы Группы пациентов
Всего ( N=201) Наличие ОДА
(N=85) Отсутствие ОДА
(N=116)
Абс. % Абс. % Абс. %
1 Длительность заболевания < 48 ч 76 89,4 92 79,3 168 83,6
2 Миграция болей различной
локализации в правую
подвздошную область 59 69,4 39 33,6 98 48,8
3 Симптом Кохера 25 29,4 7 6 32 15,9
4 Снижение аппетита 55 64,7 45 38,8 100 49,8
5 Субъективная болезненн ость в
правой подвздошной области 71 83,5 79 68,1 150 66,8
6 Рвота/тошнота 58 68,2 48 41,4 106 52,8
7 Постоянный характер боли 75 88,2 68 58,6 143 71,2
8 Мужской пол 47 42 39 30,2 86 67,9
9 Возраст, старше 40 лет 31 36,5 25 21,6 56 27,8
10 Локальная б олезненность при
пальпации в правой
подвздошной области 83 97,6 90 77,6 173 86,1
11 Напряжение мышц передней
брюшной стенки правой
подвздошной области 46 54,1 24 20,7 70 34,8
12 Симптом Щёткина -Блюмберга в
правой подвздошной области 38 44,7 11 9,5 49 24,4
13 Симптом Ситковского 36 42,4 25 21,6 61 30,3
14 Симптом Бартомье -Михельсона 54 63,5 23 19,8 77 38,3
15 Симптом Коупа 30 35,4 30 25,9 60 29,8
16 Симптом Промптова 27 31,8 23 19,8 50 24,9
17 Симптом Образцова 36 42,4 25 21,6 61 30,3
18 Симптом Ровз инга 31 36,5 14 12,1 45 22,4
19 Гипертермия >37,4 30 35,4 30 25,9 60 29,8
20 Болезненность при пальпации
передней стенки прямой кишки 21 24,7 26 22,4 47 23,3

Субъективно локальную болезненность в правой подвздошной области
отмечали 150 ( 66,8% ) обследов анных пациентов. У пациентов с ОДА данные
жалобы предъявлял 71 (83,5% ) человек и у пациентов без ОДА – 79 (68,1% )
человек .
Жалобы на тошноту или рвоту отмечали 106 ( 52,8% ) обследованных
пациен тов. У пациентов с ОДА данные жалобы предъявляли 58 (68,2% ) чело век и
у пациентов без ОДА – 48 (41,4% ) человек .

68
Постоянный характер болей в животе отмечали 143 ( 71,2% ) обследован ных
пациентов. У пациентов с ОДА данные жалобы предъявляли 75 (88,2% ) человек ,
без ОДА – 48 (58,6% ) человек .
При осмотре живота локальная боле зненность при пальпации в правой
подвздошной области отмечалась у 173 ( 86,1% ) обследованных пациентов. У
пациентов с ОДА данный признак отмечен у 83 (97,6% ) человек , без ОДА – у 90
(77,6% ) человек .
Напряжение в правой подвздошной области при пальпации выяв лено у 70
(34,8% ) обследованных пациентов. У пациентов с ОДА данный признак отмечен у
46 (54,1% ) человек , у пациентов без ОДА – у 24 ( 20,7% ) человек .
Положительный симптом Щёткина -Блюмберга в правой подвздошной
области выявлен у 49 (24,4%) обследованных па циентов. У пациентов с ОДА
данный признак отмечен у 38 (44,7%) человек и без ОДА – у 11 ( 9,5%) человек .
Положительный симптом Ситковского выявлен у 61 (30,3% ) обследован ных
пациентов. У пациентов с ОДА данный признак отмечен у 36 (42,4% ) человек , без
ОДА – у 25 ( 21,6% ) человек .
Положительный симптом Бартомье -Михельсона выявлен у 77 ( 38,3% )
обследованных пациентов. У пациентов с ОДА данный признак отмечен у 54
(63,5% ) человек , без ОДА – у 23 ( 19,8% ) человек .
Положительный симптом Коупа выявлен у 60 ( 29,8% ) обследованных
пациентов. У пациентов с ОДА данный признак отмечен у 30 (27%) человек , у
пациентов без ОДА – у 30 ( 23,3% ) человек .
Положительный симптом Промптова выявлен у 50 (24,9% ) обследован ных
пациентов. У пациентов с ОДА данный признак отмечен у 27 (31,8%) человек , а
без ОДА – у 23 ( 19,8% ) человек .
Положительный симптом Образцова выявлен у 61 (30,3% ) обследован ных
пациентов. У пациентов с ОДА данный признак отмечен у 36 (42,4% ) человек , у
пациентов без ОДА – у 25 ( 21,6% ) человек .
Положительный симптом Ро взинга выявлен у 45 (22,4% ) обследованных
пациентов . У пациентов с ОДА данный признак отмечен у 31 (36,5% ) человека , у
пациентов без ОДА – у 14 ( 12,1% ) человек .

69
Гипертермия > 37,4С при подмышечной термометрии выявлена у 60
(29,8% ) обследованных пациентов . У пациентов с ОДА данный признак отмечен у
30 (35,3%) человек , у пациентов без ОДА – у 30 (25,9 %) человек .
Болезненность передней стенки прямой кишки при пальцевом ректальном
исследовании отмечена у 47 (23,3% ) обследованных пациентов. У пациентов с
ОДА д анный признак отмечен у 21 (24,7% ) человек , у пациентов без ОДА – у 26
(22,4% ) человек .

4.2.4 Результаты лабораторного обследования пациентов

У обследуемых пациентов были зарегистрированы следующие изменения
лабораторных показателей (Таблица 15 ).

Таблиц а 15 ─ Встречаемость учитыв аемых лабораторных признаков у
обследованных пациентов

В общей группе обследуемых пациентов повышение количества лейкоцитов
в ОАК >10*109/л было выявлено у 133 ( 66,2% ) обследованных пациентов . У
пациентов с ОДА данный признак был отмечен у 72 (84,7% ) человек , у пациентов
без ОДА – у 61 (52,6 %) человека .
Увеличение доли нейтрофильных лейкоцитов в лейкоцитарной формуле
>74% было выявлено у 110 ( 59,7% ) обследованных пациентов . У пациентов с
№
Учитываемые
лабораторные
признаки Группы пациентов Всего
(N=201) Наличие ОДА
(N=85) Отсутствие ОДА
(N=116)
Абс. % Абс. % Абс. %
1 Лейкоцитоз
> 10*109/л 72 84,7 61 52,6 133 66,2
2 Нейтрофильный
сдвиг >74% 60 70,6 50 43,1 110 59,7
3 Палочкоядерный
сдвиг >6% 21 24,7 26 22,4 47 23,3
4 ЛИИ ≥1 ,6 60 70,6 50 43,1 110 59,7
5 Отсутствие
изменений в ОАМ 73 85,9 97 83,6 170 84,6

70
ОДА данный признак отмечен у 60 (70 ,6%) человек , у пациентов без ОДА – у 50
(43,1 %) человек .
Увеличение доли палочкоядерных лейкоцитов в лейкоцитарной формуле
>6% было выявлено у 47 (23,3% ) обследованных пациентов . У пациентов с ОДА
данный признак отмечен у 21 (24,7% ) человека , без ОДА – у 26 ( 22,4% ) человека .
ЛИИ > 1,6 был выявлен у 110 ( 59,7% ) обследованных пациентов. У
пациентов с ОДА данный признак отмечен у 60 (70,6%) человек , у пациентов без
ОДА – у 50 (43,1 %) человек .
Отсутствие патологических изменений (лейкоцитурия, эритроцитурия,
бактериурия) в ОАМ отмечалось у 170 ( 84,6% ) обследован ных пациентов. У
пациентов с ОДА данный признак отмечен у 73 (85,9% ) челов ек, у пациентов без
ОДА – у 97 ( 83,6% ) человек .

4.2.5 Результаты ультразвукового обследования пациентов

У обследуемых пациентов были зарегистрированы следующие УЗ признаки
(Таблица 16 ).
Увеличение диаметра ЧО >7 мм было выявлено у 73 (36,3% ) обследован ных
пациентов. У пациентов с ОДА данный признак отмечен у 63 (74,1% ) человек , без
ОДА – у 10 ( 8,6% ) человек .
Несжимаемость ЧО при компрессии датчиком отмечалась у 70 ( 34,8% )
обследованных пациентов. У пациентов с ОДА данный признак отмечен у 59
(69,4% ) чело век, у пациентов без ОДА – у 9 (7,8% ) человек .
Положительный симптом «мишени» выявлен у 99 (49,3% ) обследован ных
пациентов. У пациентов с ОДА данный признак отмечен у 61 (71,8% ) человека , у
пациентов без ОДА – у 40 (34,5% ) человек .
Копролит в просвете ЧО в ыявлен у 14 ( 7%) обследованных пациентов
(N=14). У пациентов с ОДА данный признак отмечен у 12 (14,1% ) человек , у
пациентов без ОДА – у 2 (1,7% ) человек .

71
Утолщение периаппендикулярной клетчатки выявлено у 41 ( 20,4% )
обсле дованного пациента. У пациентов с О ДА данный признак отмечен у 34
(40%) человек , у пациентов без ОДА – у 7 (6%) человек .
Свободная жидкость в брюшной полости выявлялась у 50 ( 24,9% )
обследо ванных пациентов. У пациентов с ОДА данный признак отмечен у 27
(31,8% ) человек , без ОДА – у 23 (19,8% ) человек .
Усиление кровотока в стенке ЧО при допплеровском исследовании
отмечено у 42 (20,9% ) обследованных пациентов . У пациентов с ОДА данный
признак отмечен у 31 (36,5% ) человека , без ОДА – у 11 (9,5% ) человек .
УЗ признаки неизмененного ЧО или другой п атологии правого нижне го
квадранта живота выявлены у 51 ( 25,4% ) обследованного паци ента. У пациентов с
ОДА данный признак отмечен у 1 (0,5% ) человека , у пациентов без ОДА – у 50
(43,1%).

Таблица 16 ─ Встречаемость учитываемых ультразвуковых признаков у
обследованных пациентов

№
Учитываемые
УЗ п ризнаки Группы пациентов Всего
(N=201) Наличие ОДА
(N=85) Отсутствие ОДА
(N=116)
Абс. % Абс. % Абс. %
1 Диаметр ЧО > 7 мм 63 74,1 10 8,6 73 36,3
2 Несжимаемость ЧО при
компрессии датчиком 61 71,8 9 7,8 70 34,8
3 Симптом «мишени» 59 69,4 40 34,5 99 49,3
4 Копролит в просвете ЧО 12 14,1 2 1,7 14 7
5 Утолщение
периаппендикулярной
клетчатки 34 40 7 6 41 20,4
6 Свободная жидкость в
брюшной полости 27 31,8 23 19,8 50 24,9
7 Усиление кровотока в стенке
ЧО пр и допплеровском
исследовании 31 36,5 11 9,5 42 20,9
8 УЗ признаки неизмененного
ЧО или другой патологии
правого нижнего квадранта
живота 1 0,5 50 43,1 51 25,4

72
4.3 Формирование оригинальной КС Ш ОДА

Дальнейшими этапами формирования оригинальной КС ДШ ОДА в
соответствии с предложенным нами алгоритмом являлись:
– Выделение характерных для ОДА диагностических признаков,
оказывающих взаимное влияние на диагностику ОДА .
– Определение ба льных оценок выделенных признаков.
– Определение диапазонов значений алгоритма применения КС Ш ОДА для
ее интерпретации .

4.3.1 Сравнение час тоты встречаемости учитываемых признаков

С целью выделения набора диагности ческих признаков оригинальной КСШ
ОДА на материале выше описанной группы пациентов было проведено сравнение
встречаемости различных признаков и симптомов у пациентов с подтвержденным
диагнозом ОДА и пациентов с исключенным ОДА .
В настоящее время известно более 100 симпт омов ОА [73]. Сравнительных
данных по анализу всех имеющихся симптомов в литературе мы не встрет или.
Таким образом, отбор признаков и симптомов ОДА проводился с учетом
наиболее употребляемых в специализированной л итературе его симптомов [4, 10,
25, 26, 27, 44, 46, 52, 54, 56, 57, 61, 73 ] и ранее предложенных ДШ ОА [42, 83, 96,
97, 101, 115, 136, 138, 141].
Для каждого регистрир уемого признака ОДА была создана четырехпольная
таблица и рассчитано отношение шансов с доверительным интервалом.
Сравнение признаков у пациентов с ОДА и без него проводилось с помощью
критерия ƛ2 (кси-квадрат ) [51 ] (Таблица 17 ).

73
Таблица 17 ─ Диагностическая значимость анамнестиче ских, субъективных,
объективных , лабораторных и ультразвуковых признаков О ДА

Признак О ДА Отношение
шансов 95% доверительный
интервал
ƛ2
P
-95% +95%
Анамнестические признаки
Длительность за болевания
< 48 ч 2,20 0,97 5,02 3,65 >0,05
Миграция болей различной
локализации в правую
подвздошную область 4,48 2,46 8,17 25,15 <0,001
Симптом Кохера 6,49 2,65 15,88 20,03 <0,001
Субъективные признаки
Снижение аппетита 2,89 1,62 5,17 13,18 <0,001
Субъективная
болезненность в правой
подвздошной области 2,38 1,19 4,75 6,16 <0,05
Рвота/тошнота 3,04 1,69 5,48 14,19 <0,001
Постоянный характер боли 5,29 2,49 11,28 20,96 <0,001
Объективные признаки
Мужской пол 2,44 1,16 1,37 4,34 <0,01
Возраст, старш е 40 лет 2,09 1,12 3,90 5,43 <0,05
Локальная болезненность
при пальпации в правой
подвздошной области 11,99 2,76 52,08 16,47 <0,001
Напряжение в правой
подвздошной области 4,52 2,43 8,40 24,15 <0,001
Симптом Щёткина –
Блюмберга в правой
подвздошной област и 7,72 3,63 16,41 33,01 <0,001
Симптом Ситковского 2,67 1,44 4,96 10,04 <0,01
Симптом Бартомье –
Михельсона 7,04 3,73 13,29 39,64 <0,001
Симптом Коупа 1,56 0,85 2,87 2,08 >0,05
Симптом Промптова 1,88 0,99 3,59 3,74 >0,05
Симптом Образцова 2,67 1,44 4,96 10,04 <0,01
Симптом Ровзинга 4,18 2,05 8,53 16,81 <0,001
Гипертермия >37,4 1,56 0,85 2,87 2,08 >0,05
Болезненность при
пальпации передней
стенки прямой кишки 1,14 0,59 2,19 0,14 >0,05

74

Признак О ДА Отношение
шансов 95% доверительный
интервал
ƛ2
P
Лабораторные признаки
Лейкоцитоз > 10*109/л 4,99 2,49 10,00 22,61 <0,001
Нейтрофильный сдвиг
>74% 3,17 1,75 5,74 14,96 <0,001
Палочкоядерный сдвиг
>6% 1,14 0,59 2,19 0,14 >0,05
ЛИИ ≥1 ,6 3,17 1,75 5,74 14,96 <0,001
Отсутствие изменений в
ОАМ 1,19 0,54 2,61 0,19 >0,05
Ультразвуковые признаки
Диаметр ЧО > 7 мм 30,35 13,50 68,23 90,99 <0,001
Несжимаемость ЧО 30,22 13,2 69,17 88,54 <0,001
Симптом «мишени» 4,31 2,37 7,85 23,94 <0,001
Копролит в просвете ЧО 9,37 2,04 43,08 11,63 <0,001
Утолщение
периаппендикулярной
клетчатки 10,38 4,31 25,00 34,85 <0,001
Свободная ж идкость в
брюшной полости 1,88 0,99 3,59 3,74 >0,05
Усиление кровотока в
стенке ЧО при
допплеровском
исследовании 5,48 2,56 11,74 21,62 <0,001
УЗ признаки
неизмененного ЧО или
другой патологии правого
нижнего квадранта живота 0,06 0,02 0,18 37,95 <0,001

Для разработки оригинальной КСШ О ДА и проведения МСтА были
отобраны признаки О ДА, различия в которых между двумя подгруппами было
статистически значимым с p<0,001.

4.3.2 Определение симптомов, оказывающих наибольшее взаимное
влияние на установк у диагноза ОДА

С целью отбора признаков, оказывающих наибольшее взаимное влияние на
диагностику ОДА, с помощью модуля логистической регрессии в программе Продолжение таблицы 17

75
Statistica 6.0 Stat Soft Inc. нами был проведен МСтА ранее выбранных признаков
ОДА .
Наибольшее взаим ное влияние, будучи включенными в уравнение
логистической регрессии, продемонстрировали сл едующие признаки:
положительные симптом ы Кохера, Бартомье -Михельсона и Щеткина -Блюмберга
в правой подвздошной области, наличие жалоб на тошноту и/или рвоту,
лейкоцит оз >10*109/л, выявленные УЗ признаки ОА и выявление по данным УЗИ
невоспаленного ЧО и/или другой патологии в правой подвздошной области.
Для каждого из вновь отобранных признаков были получены коэффициенты
уравнения лог истической регрессии (Таблица 18 ).
Учитывая тот факт , что логистический регрессионный анализ позволяет
строить статистическую модель для прогнозирования вероятности наступления
события (в нашем случае, диагностики ОДА) по имеющимся данным, для каждого
случая в выборке были рассчитаны суммы по лученных регрессионных
коэффициентов.
Уравнение регрессии :
y=b0+b1x1+b2x2+…+bixi,
где b0, b1, b2, bi – регрессионные коэффициенты, а x1, x2, xi – учитывающиеся
признаки с бинарными значениями.
Для каждой суммы регрессионных коэффициентов была рассчит ана вероятность
диагноза ОДА по формуле
P= 1
1+e-y,
где y – рассчитанная сумма регре ссионных коэффициентов (Таблица 19 ).
На основе полученных данных в MS Excel была разработана компьютерная
программа, прогнозирующая вероятность наличия ОДА у пацие нта.

76
Таблица 18 ─ Расчетные коэффициенты уравнения логистической регрессии для определения диагностической
значимости признаков, формирующих КСШ ОДА

В – коэффициент уравнения логистической регрессии
ОШ – отношение шансов
ДИ – доверительный интервал Статистические
показатели
Const . B0
Симптом Кохера
Симптом Щеткина –
Блюмберга в правой
подвздошной област и

Симптом Бартомье –
Михельсона
Тошнота/
Рвота
Лейкоцитоз >10*109/л
УЗИ:
другая патология
и/или невоспаленный
ЧО
УЗИ: Острый
аппендицит
В -3,5594 1,3575 1,62627 1,35445 1,074821 1,28329 -2,83614 2,86315
P 0,00001 0,041 0,009 0,01 0,041 0,025 0,003 0,0001
ƛ2 31,7213 4,2 7,03 6,78 4,26 5,12 9,13 29,29
P 0,00001 0,04 0,008 0,009 0,039 0,023 0,003 0,001
ОШ 0,02845 3,89 5,08 3,87 2,93 3,6 0,06 17,52
-95%ДИ 0,00818 1,05 1,52 1,39 1,05 1,18 0,01 6,17
+95%ДИ 0,09896 14,34 17,05 10,8 8,19 11,04 0,37 49,72

77
Табл ица 1 9 ─ Вероятность диагноза ОДА соответственно различным сум мам
регрессионных коэффициентов
Y* -6,39554 -5,32072 -5,11225 -5,04109 -4,03743 -3,96627 -3,96322 -3,7578
P** 0,001621 0,004756 0,005857 0,006288 0,017043 0,018283 0,018338 0,022445

Y* -3,69445 -3,5594 -3,48598 -2,68298 -2,48458 -2,41116 -2,4003 -2,27611
P** 0,023885 0,02726 0,029284 0,063297 0,076191 0,081546 0,082366 0,092297

Y* 1,35445 1,3575 1,62627 2,358111 2,429271 2,432321 2,63774 3,712561
P** -2,20495 -2,2019 -1,93313 -1,20129 -1,13013 -1,12708 -0,92166 0,153161

Y* -0,85831 -0,69625 -0,64984 0,180171 0,43584 0,58704 0,6582 0,66125
P** 0,296921 0,33198 0,342396 0,5451 13 0,607714 0,643265 0,659492 0,66018

Y* 0,70461 0,93002 1,510661 1,661861 1,733021 1,779431 1,94149 1,94454
P** 0,66988 0,71789 0,82012 0,841444 0,850747 0,85657 0,875429 0,875763

Y* 2,21331 2,28752 3,016311 3,019361 3,090521 3,136931 3,288131 3,3592 91
P** 0,902281 0,908658 0,95388 0,954014 0,95705 0,958925 0,964507 0,966874

Y* 3,56776 3,57081 4,373811 4,642581 4,92526 6,000081
P** 0,972962 0,973043 0,987783 0,990646 0,992942 0,99759
Примечание – * y=b0+b1x1+b2x2+…+ bixi
** P= 1
1+e-y

4.3.3 Опреде ление бал ьной оценки отобранных признаков
(компонентов) КС Ш ОДА

В клинической практике наиболее широко распространённым является
использование суммы баллов, значение которых определено для каждого из
признаков ( симптомов ) ДШ.
В качестве баллов ДШ представляются коэффициенты уравнения
логистической регрессии.
Для упрощения практических расчётов значений ДШ ОДА врачами –
клиницистами полученные коэффициенты уравнения логистической регрессии
были окр углены нами с шагом «0,5» (Таблица 20 ).

78
Таблица 20 ─ Соответствие неокругленных (исходных) коэффициентов
полученного уравнения логистической регрессии и округленных коэффициентов с
«шагом» 0,5 (баллов)

Характер
коэффициентов
уравнения
логистической
регрессии
Признаки КС Ш ОДА С-м Кохера
С-м Щёткина в право й
подвздошной области
С-м Бартомье -Михельсона
Тошнота/
Рвота
Лейко –
цитоз >10*109/л
УЗИ:
другая патология и/или
невоспаленный ЧО

УЗИ:
признаки ОА
Неокругленные
коэффициенты 1,3575 1,62627 1,35445 1,074821 1,28329 -2,83614 2,86315
Округленные
коэффициен ты
(баллы) 1,5 1,5 1,5 1 1,5 -3 3

В дальнейшем округленные коэффициенты уравнения логистической
регрессии при применении КСШ ОДА мы стали называть «баллами».
С целью исключения ошибок, связанных с округлением коэффициентов
уравнения логистической регрес сии нами был проведен сравнительный анализ
результатов уравнения логистической регрессии

P= 1
1+e-y
с применением исходных (неокругленных коэффициентов) и «баллов»
(округленных коэффициентов с шагом «0,5» ) (Таблица 21 ).
Как видим из таблицы, значе ния P при применении округленных
коэффициентов (баллов) соответствуют диапазонам значений Р уравнения
логистической регрессии при применении неокругленных коэффициентов.

79
Таблица 21 ─ Соотношение сумм , округленных с шагом 0,5 коэффициентов
(баллов) и исхо дных коэффициентов уравнения логистической регрессии и
связанных с ними значений Р
Показатель Сумма баллов диагностической шкалы
-3 -2 -1,5 -0,5 0 1
P (баллы) * 0,001375 0,003746 0,006174 0,016678 0,02726 0,071067
Диапазон суммы
коэффиц.
(min, max)** -2,83614
-1,76132
-1,55285

-1,48169 -0,47803

-0,40687
-0,1984

0,07342
0,876421

1,148241

Диапазон значений Р
(коэффиц.) *** 0,001621
0,004756
0,005857

0,006288 0,017043

0,023885 0,022445

0,029284 0,063297

0,081546

Показатель Сумма баллов диа гностической шкалы
6 7 7,5 8,5 9 9,5
P (баллы) * 0,920642 0,969392 0,981248 0,993049 0,995781 0,998451
Диапазон суммы
коэффиц.
(min, max)** 5,50394

5,84692 6,649921

6,921741 7,12716

7,20137 7,933211

8,276191 8,48466
9,559481

Диапазон значений Р
(коэффиц.) *** 0,875763

0,908658 0,95705

0,966972 0,972962

0,974855 0,987783

0,991312 0,992942
0,99759

Показатель Сумма баллов диагностической шкалы
1,5 2,5 3 4 4,5 5,5
P (баллы) * 0,11222 0,256554 0,36313 0,608853 0,720037 0,875332
Диапазон сумм ы
коэффиц.
(min, max)** 1,1591

1,62627 2,358111

2,701091 2,63774

2,98377 3,712561

4,058591 4,14644

4,48942 5,070061

5,564241
Диапазон значений Р
(коэффиц.)
(min, max)*** 0,082366

0,125489 0,230329

0,296921 0,283813

0,35937 0,538379

0,622774 0,643265

0,71789 0,82012

0,882204
Примечание – *Значение P уравнения логистической регрессии P=
– с округленными до 0,5
коэффициентами (принятыми за диагностические баллы)
** Диапазон значений сумм исходных (неокругленных) коэффициентов логисти ческой
регрессии, рассчитанных для пациентов с соответствующими суммами «баллов»
*** Диапазон значений P уравнения логистической регрессии P=
– с использованием
исходных (неокругленных) коэффициентов, рассчитанных для пациентов с соответствующим и
суммами «баллов»

Для оценки работоспособности каждой из этих моделей была построена
ROC -кривая (пакет PASW Statistics 18) (Рисунок 5 ).

80

Рисунок 5─ ROC -кривые для моделе й с исходными коэффициентами и
«баллами »

Площадь под кривой для модели с исходными (неокругленными)
коэффициентами составила 0,952 (95%ДИ 0,925 -0,98) [47].
Площадь под кривой для модели с округленными коэффициентами
(«баллами» ) составила 0,953 (95% ДИ 0,926 -0,981), что указывает на отсутствие
между ними статистически значимых различий.
При расчете уравнения логистической регрессии в выбранное уравнение
был включен признак « УЗИ: Острый аппендицит », включавший в себя
совокупность УЗ признаков ОА, встретившихся в том или ином соотношении
(собирательный признак).
Учитывая многообразие УЗ признаков ОА [14, 17, 31, 41, 48, 49, 69, 70, 127 ],
с целью уменьшения зависимости результата от субъективного заключения УЗ –
исследователя, а также в связи с необходимостью исключения возможности
«абсолютного пр изнака» из ДШ ОДА (т.е. такого признака, кото рый может
единолично определить результат ДШ) был проведен дополнительный анализ
информативности отдельных ультразвуковых симптомов ОДА (Таблица 22 ).

81
Табл ица 22 ─ Диагностическая ценность УЗ признаков ОДА
Ультразвуковые признаки Показатели
Чувствительно сть, % Специфичность, % Точность, %
Диаметр ЧО >7мм 82,3 94,7 90,6
Несжимаемость ЧО при
компрессии УЗ датчиком 74,3 95,1 87,1
Копролит в просвете ЧО 15,1 98,8 66,6
Усиление допплеровского
сигнала стенки ЧО 35,5 87 42,3
Утолщение
периаппендикулярной
клетчатки 48,7 95,9 77,7
Свободная жидкость в
брюшной полости 32,2 77,8 60,2

Данный анализ показывает, что наибольшую чувствительность
демонстрируют такие УЗ признаки О ДА, как несжимаемость ЧО при компрессии
УЗ датчиком, увеличение диаметра ЧО более 7 мм . Эти два признака показывают
также высокую специфичность – 94,7% и 95,1% соответственно.
Несмотря на низкую чувствительность таких признаков, как копролит в
просвете ЧО и утолщение периаппендикулярной клетчатки, последние обладают
высокой специфичностью и высоковероятно указывают на ОДА при отсутствии
несжимаемости визуализированного ЧО, отсутствии визуализации ЧО, выявлении
ЧО менее 7 мм в диаметре (в частности, в диапазоне 6 -7 мм) .
Наиболее распространённое на практике определение свободной жидкости
в брюшной полости при ОА показывает крайне низкую чувствительность (32,2%)
и специфичность (77,8%) среди подвергнувшихся СтА УЗ признаков О ДА,
являясь низкоинформативным симптомом.
На основании этих данных коэффициент ( УЗ признаки ОА) был
преобразован в отдел ьные коэффициенты со значением «2» – для увеличения
диаметра ЧО более 7 мм, со значением «1» – для УЗ признака «несжимаемость
ЧО при компрессии УЗ датчиком», со значением «1» – для копролита в просвете
ЧО, со значением «1» – для утолщения периаппендикулярн ой клетчатки.
Разработанная нами оригинальная КСШ ОДА имеет следующий вид
(Таблица 23 ).

82
Таблица 23 ─ Оригинальная КСШ ОДА
№ Признак Оценка Баллы
Клинические признаки
1 Симптом Кохера Положительный 1,5
2 Тошнота и/или рвота Есть 1
3 Симптом Щёткина -Блюмберга в правой
подвздошной области Положительный 1,5
4 Симптом Бартомье -Михельсона Положительный 1,5
Лабораторные признаки
5 Лейкоцитоз ≥10*109/л 1,5
Ультразвуковые признаки
6 УЗИ: неизмененный ЧО и/или другая
патология Выявлено -3
7 УЗИ: увеличени е диаметра ЧО > 7мм Выявлено 2
8 УЗИ: несжимаемость ЧО Выявлено 1
9 УЗИ: утолщение периаппендикулярной
клетчатки Выявлено 1
10 УЗИ: копролит в просвете ЧО Выявлено 1
Итог о Max 12
Min -3

4.4 Определение диапазонов значений алгоритма применения
ориги нальной КСШ ОДА .

В рамках ROC -анализа для каждой возможной суммы баллов (на основе
исследуемой выборки), принимаемой за значение порога отсечения (в нашем
случае – значение, при котором будет установлен диагноз ОДА), были
рассчитаны значения чувствительн ости и специфичности , которые отра жены в
таблице 24 .
Построение ROC -кривой произведено в программе PASW Statistics 18.
Площадь под кривой составила 0,965 (стандартная ошибка 0,12; 95% ДИ 0,941 –
0,989), что входит в диапазон отличного качества статистической модели [47].

83
Таблица 24 ─ Показатели чувствительности и специфичности для различных вариантов суммы баллов оригинальной
КСШ ОДА.
Показатель Сумма баллов КСШ ОДА
-3 -2 -1,5 -0,5 0 1 1,5 2,5 3 4 4,5
Чувствительность 1 1 1 1 1 0,988 0,988 0,977 0,929 0,859 0,8
Специфичность 0 0,095 0,155 0,224 0,345 0,5 0,603 0,767 0,853 0,888 0,922

Показатель Сумма баллов КСШ ОДА
5,5 6 7 7,5 8,5 9 9,5 10 11 12
Чувствительность 0,682 0,529 0,435 0,282 0,212 0,071 0,047 0 0 0
Специфичность 0,966 0,974 0,983 1 1 1 1 1 1 1

84
Для интерпретации диапазонов значений сумм баллов алгоритма
применения оригинальной КСШ ОДА нами был построен график соотношения
чувствительности и специфичности для различных порогов отсечения суммы
округленных коэффициентов (баллов) (Рисунок 6 ).

Рисунок 6 ─ График соотношения чувствительности и специфичности для
различных порогов отсечения суммы баллов ДШ ОДА

На основании анализа показателей чувствительности и спе цифичности
оригинальной КСШ ОДА при различных ба льных оценках были выделены 3
группы пациентов соответственно трем диапазонам полученной суммы баллов
КСШ ОДА .
Наивысшую специфичность в установке диагноза ОДА КС Ш
демонстрирует при сумме от 3 до 12 баллов (зеленый сектор графика) . Этой
сумме баллов соответс твует значение КСШ ОДА «ОДА имеется». Пациенты этой
группы подлежат оперативному лечению. 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2
-3 -2 -1,5 -0,5 0 1 1,5 2,5 3 4 4,5 5,5 6 7 7,5 8,5 9 10 11 12
Чувствительность Специфичность

85
Наивысшую точность при исключении диагноза ОДА КСШ демонстрирует
при сумме от -3 до 2 баллов (красный сектор графика). Этой сумме баллов
соответс твует значение КСШ ОДА «ОДА исключён». Пациенты этой группы не
подлежат госпитализации в стационар по поводу ОДА.
Промежуточную группу составляет сумма в 2,5 балла (желтый сектор
графика), где чувствительность КСШ ОДА для постановки диагноза ОДА
недостаточ на, т.к. будет иметь место значительное количес тво «пропущенных»
случаев О ДА. Т ак же низок показатель специфичности для исключения диагноза
ОДА, что обуславливает высокий риск осуществления «негативных»
аппендэктомий .
В этой группе пациентов , обозначаемой как «серая зона» КСШ ОДА,
необходимо применени е дополнительных методов обследования, согласно
алгоритма применения КСШ ОДА.

4.5 Алгоритм применения КСШ ОДА

Алгоритм применения оригинальной КСШ ОДА носит этапный характер и
проводится следующим образом (Рисунок 7 ).
При поступлении в стационар пациент ов с подозрением на ОДА им
проводится общеклиническое обследование с последующей оценкой клинических
и лабораторных факторов КСШ ОДА.
Положительный сим птом Кохера оценивается в 1,5 балла; положительный
симптом Щёткина -Блюмберга в правой подвздошной област и – в 1,5 балла;
положительный симптом Бартомье -Михельсона – в 1,5 балла; наличие тошноты
и/или рвоты – в 1 балл; увеличение количества лейкоцитов в ОАК до 10×109/л и
более – в 1,5 балла.
Далее производится последовательное суммирование полученных
клиничес ких, лабораторных и УЗ баллов выявленных положительных признаков
КСШ ОДА.

86

Рисунок 7 ─ Алгоритм применения оригинальной КС Ш ОДА

Если при суммировании баллов положительных клинических и
лабораторных признаков ОДА получается сумма в 6-7 баллов – устанавливается
диагноз ОДА.
В этом случае проведение дополнительного УЗИ не требуется, так как даже
выявление признаков другой острой патологии и/или ЧО без признаков
воспаления, по данным УЗИ («минус» 3 балла), не повлияет на результат Подозрение на острый
аппендицит

Общеклиническое
обследование, р асчет
клинической части КСШ

6-7 баллов 0-5,5
баллов
ОДА
установлен,
оперативное
лечение Дополнительная
ультразвуковая
диагностика с расчетом
полной КС ДШ ОДА

2 балла и менее 3-12 баллов
2,5 балла
ОДА исключен ОДА установлен,
оперативное
лечение ОДА не льзя
исключить
«Серая зона»
Диагностическая
лапароскопия

87
интерпретации алгоритма применения КСШ ОДА, т.к. окончательная сумма
баллов будет 3 и более балла, что указывает на наличие у пациента ОДА.
Пациенту устанавливается диагноз ОДА и он подлежит экстренному
оперативному лечению.
При сумме клинической и лаборатор ной части КСШ ОДА менее 6 баллов,
проводится УЗИ брюшной полости с дополнительным учетом УЗ признаков КСШ
ОДА.
Соноско пическое выявление ЧО диаметром более 7 мм оценивается в 2
балла; несжимаемость ЧО – в 1 балл; утолщение периаппендикулярной клетчат ки
– в 1 балл; копролит в просве те ЧО – в 1 балл; наличие УЗ признаков
неаппендикулярной острой патологии брюшной полости и/или соноскопическое
выявление сжимаемого ЧО диаметром менее 7 мм – в «минус» 3 балла.
При получении общей оценки УЗ признаков ОДА <2,5 б аллов – диагноз
ОДА исключается .
При получении общей оценки УЗ признаков ОДА в 3 балла и более –
диагноз ОДА высоковероя тен и показано выполнение аппендэктомии.
При присвоении общей оценки УЗ признаков ОДА в 2,5 балла диагноз ОДА
возможен . Показа но прове дение диагностической лапароскопии .
Клинический п ример 1.
Пациент А., мужчина 41 года с острой болью в правой подвздошной
области. Заболевание началось с болей в эпигастральной области, которые затем
сместились в правую подвздошную область (+1,5 балла), о тмечал тошноту (+1
балл). При осмотре – симптом Щёткина -Блюмберга отрицателен во всех отделах
(0 баллов), симптом Бартомье -Михельсона отрицателен (0 баллов). В ОАК
лейкоцитоз 12×109/л (+1,5 балла). С оноскопически выявлен ЧО, утолщенный на
верхушке до 1,01 см (+2 балла), несжимаемый при компрессии (+1 балл). По
данным КСШ ОДА пациенту присвоено 7 баллов – следовательно, показано
выполнение аппендэктомии. В экстренном порядке выполнена аппендэктомия. По
данным ПГИ удалённого ЧО подтвержден флегмонозный аппенд ицит.

88
Послеоперационный период протекал без осложнений . Выписан из стационара на
5-е сутки после операции.
Клинический п ример 2.
Пациент Б., женщина 30 лет с острой болью в правой подвздошной области.
Заболевание началось с болей в правой подвздошной обл асти (0 баллов), отмечала
тошноту (+ 1 балл). При осмотре – симптом Щёткина -Блюмберга отрицателен во
всех отделах (0 баллов), симптом Бартомье -Михельсона отрицателен (0 баллов), в
ОАК лейкоцитоз 12×109/л (+1,5 балла), соноскопически ЧО не визуализирован: н и
патологически изменённый, ни патологически неизменённый, – УЗ признаков
другой патологии брюшной полости не выявлено (0 баллов). По данным КСШ
ОДА у пациента 2,5 балла – следовательно, показано выполнен ие
диагностической лапароскопии . Пациенту выполнена диагностическая
лапароскопия. Интраоперационно патологии со стороны органов брюшной
полости не выявлено, установлен диагноз «Функциональное расстройство
кишечника». Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент
выписан на 2 сутки после операци и.
Клинический п ример 3.
Пациент В., женщина 33 лет с острой болью в правой подвздошной области.
Заболевание началось с болей в правой подвздошной области (0 баллов), отмечала
тошноту и рвоту (1 балл). При осмотре – симптом Щёткина -Блюмберга
отрицателен во всех отделах (0 баллов). Положителен симптом Бартомье –
Михельсона (+ 1,5 балла), в ОАК лейкоцитоз 10×109/л (+1,5 балла),
соноскопически в области купола слепой кишки выявлена тубулярная
слепозаканчивающаяся сжимаемая структура, диаметром 4 мм ( – «минус» 3
балла). По данным КСШ ОДА пациенту присвоен 1 балл – следовательно, диагноз
ОДА может быть исключён.
Клинический п ример 4.
Пациент Г., мужчина 50 лет с острой болью в правой подвздошной области.
Заболевание началось с болей в правой подвздошной области (0 баллов), отмечал
трижды рвоту (+ 1 балл). При осмотре – симптом Щёткина -Блюмберга

89
отрицателен во всех отделах (0 баллов). Симптом Бартомье -Михельсона
отрицателен (0 баллов), в ОАК лейкоцитоз 12×109/л (+ 1,5 балла), соноскопически
выявлена ретенция чашеч но-лоханочной системы правой почки, конкремент в
юкставезикальном отделе правого мочеточника ( – «минус» 3 балла). По данным
КСШ ОДА, у пациента ( – «минус») 0,5 баллов – следовательно, диагноз ОДА
может быть исключён. Пациент консультирован урологом, диаг ностированы
уретеролитиаз, почечная колика справа. Назначена консервативная терапия,
отмечено самопроизвольное отхождение конкремента, боли в животе
купировались.
Клинический п ример 5.
Пациент Д., мужчина 60 лет с острой болью в правой подвздошной области .
Заболевание началось с болей в эпигастральной области, которые затем
сместились в правую подвздошную область (+ 1,5 балла), отмечал однократную
рвоту (+ 1 балл). При осмотре – симптом Щёткина -Блюмберга положителен в
правой подвздошной области (+1,5 балла ), симптом Бартомье -Михельсона
положителен (1,5 балла ), в ОАК лейкоцитоз 13×109/л (+1,5 балла). По данным
клинической части КСШ ОДА у пациента 7 баллов – следовательно,
дополнительного выполнения УЗИ не требуется, показано выполнение
аппендэктомии. В экстр енном порядке выполнена аппендэктомия. По данным
ПГИ удаленного ЧО подтвержден гангренозный аппендицит.
Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан на 10 сутки после
операции.

90
ГЛАВА 5 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКО Й
ЭФФЕКТИВНОСТИ ОРИГИНАЛЬН ОЙ КЛИНИКО –
СОНОСКОПИЧЕСКОЙ ШКАЛЫ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО
АППЕНДИЦИТА

5.1 Характеристика обследованных пациентов

С целью оценки эффективности оригинальной КСШ ОДА нами был
обследован 181 пациент, поступивший в приемное отделение НУЗ «Дорожная
клиническая б ольница на ст. Хабаровск -1 ОАО «РЖД» с диагнозом «Острый
аппендицит».
Из них ОДА был верифицирован по данным ПГИ у 51(28,2%) пациента .
Средний возраст пациентов составил 35,9 ±15,4 лет (минимальный – 18 лет,
максимальный – 84 года). Соотношение мужчин и ж енщин составило 1:1,6
(Таблица 25 ).

Таблица 25 ─ Половозрастная структура пациентов исследуемой группы

По структуре пола и возраста данная группа пациентов сопоставима с
группой пациентов, на которой разрабатывалась КС Ш ОДА.
По анамнестическим данным у поступивших пациентов из сопутствующих
заболеваний были выявлены гипертоническая болезнь, ИБС (стенокардия
напряжения), сахарный диабет, ожирение, дисциркуляторная энцефалопатия,
мочекаменная болезнь, хроническая гинекол огическая патология вне обострения, Пол Возраст пациентов
Всего 18-30
лет 30-40
лет 40-50
лет 50-60
Лет 60-70
лет >70
лет
N % N % N % N % N % N % N %
Муж 34 18,7 14 7,7 12 6,6 5 2,8 3 1,7 1 0,6 69 38,1
Жен 48 26,5 24 13,4 10 5,5 18 9,9 8 4,4 4 2,2 112 61,9
Всего 82 45,2 38 21,1 22 12,1 23 12,7 11 6,1 5 2,8 181 100

91
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки вне обострен ия (Таблица
26).

Таблица 2 6 ─ Сопутствующая патология у пациентов исследуемой группы

Характер патологии Количество
пациентов % (от общего
количества
пацие нтов)
Гипертоническая болезнь 45 24,9
ИБС (стенокардия напряжения) 28 15,5
Сахарный диабет 24 13,3
Ожирение 27 14,9
ЦВЗ: дисциркуляторная
энцефалопатия 20 11,1
Мочекаменная болезнь
вне обострения 15 8,3
Хроническая
гинекологическая
патология вне
обострения – неосложненные
кисты правого
яичника
– фибром иома матки

-дисменорея 8

10

6 4,4

5,5

3,3
Язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки
вне обострения 4 2,2

Время от возникновения жалоб на боли в животе до обращения в стационар
составляло: у 20(11%) человек – менее 6 ч, от 6 до 24 ч – у 66 (36,6 %) пациентов,
от 24 ч до 48 ч – у 52 (28,7%) пациентов, больше 48 ч – у 43 (23,7%) пациентов
(Таблица 27 ).

Таблица 27 ─ Время от момента заболевания до обращения в стационар у
пациентов исследуемой группы
Время от момента заболевания (ч)
< 6 6-24 24-48 >48 Всего
Количество
пациентов 20 66 52 43 181
% 11 36,6 28,7 23,7 100

92
5.2 Результаты применения нестандартизованной клинико –
соноскопической диагностики ОДА

В качестве основного мето да диагностики в данной группе применялась
нестандартизованная клинико -соноскопическая диагностика ОДА, которая
осуществлялась дежурным врачом на основе полученных им ранее знаний и
профессиональных навыков при отсутствии обязательного стандарта
исследован ия и алгоритма интерпретации полученных данных, что в
значительной степени имеет субъективный характер.
В НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск -1 ОАО «РЖД»
нестандартизованная диагностика ОДА осуществлялась на основе анализа
клинических, лаб ораторных и УЗ -данных.
По совокупности и характеру используемых методов диагностики и
лечебно -диагностическому алгоритму формируемых групп пациентов данный
метод методологически аналогичен используемым методам исследования в КСШ
ОДА и соответствует принци пам формирования её диагностического алгоритма.
Обследование пациентов осуществлялось на одном и том же
диагностическом оборудовании.
Нестандартизованный клинико -соноскопический метод включал себя
применение общеклинического осмотра, лабораторных исследов аний (общий
анализ крови, общий анализ мочи), УЗИ ( наиболее часто – поиск свободной
жидкости в брюшной полости).
Диагностика и определение тактики ведения пациентов осуществлялась
непосредственно дежурным хирургом и являлась основой к принятию
тактическог о решения по лечению данных пациентов .
Общеклинический осмотр проводился всем 181(100%) пациентам и
заключался в сборе анамнеза и установлении жалоб пациент ов, определении
симптомов ОА с их последующей интерпретацией (Таблица 28 ).

93
Таблица 2 8 – Частота уч ета признаков О А при нестандартизованной клинико –
соноскопической диагностике
№ Учитывавшиеся признаки Количество пациентов
N % *
Жалобы
1 Боль в животе 181 100
2 Тошнота 70 38,7
3 Рвота 100 55,2
Анамнез
4 Симптом Кохера 73 40,4
5 Гинекологически й анамнез 70 38,7
6 Нарушение стула 150 82,9
7 Дизурические явления 181 100
Объективный осмотр
8 Боль при пальпации в правой подвздошной
области 181 100
9 Симптом Щёткина -Блюмберга в правой
подвздошной области 181 100
10 Симптом Бартомье -Михельсона 130 71,8
11 Симптом Ровзинга 130 71,8
12 Симптом Ситковского 130 71,8
13 Симптом Образцова 7 3,9
14 Симптом Коупа 4 2,2
15 Симптом Воскресенского 5 2,8
16 Гипертермия 150 82,9
17 Болезненность при пальпации передней
стенки прямой кишки 3 1,7
Лаборат орные показатели
18 Лейкоцитоз >9*109/л 181 100
19 Палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной
формулы влево 181 100
20 Гематурия, лейкоцитурия 181 100
УЗ показатели
21 Наличие свободной жидкости в брюшной
полости 181 100
22 Наличие альтернативной патологии
брюшной полости 100 55,2

94
Отличительной особенностью является наличие у хирурга градации
результатов проверки симптомов ОА на положительные, отрицательные и
сомнительные, что, по -нашему мнению, зависело от квалификации и опыта
хирургов.
Лабораторная диагно стика заключалась в проведении ОАК и ОАМ , которые
были выполнены всем пациентам (Таблица 28 ).
У 30 (16,6%) пациентов дополнительно был выполнен биохимический
анализ крови, который включал исследование уровня амилазы, мочевины,
креатинина, общего белка, б илирубина). У 130 (71,8%) пациентов был выполнен
анализ уровня глюкозы сыворотки крови.
При УЗИ осмотре врачом УЗ диагностики осуществлялось исключение
наиболее часто встречающейся абдоминальной хирургической патологии
желчного пузыря и поджелудочной желе зы, заболеваний женской половой сферы.
Как признак возможного наличия ОДА определялось наличие свободной
жидко сти в гип огастральной области (Таблица 28 ).
Дополнительно 27 (14,9%) пациентам была проведена консультация
гинеколога.
Обзорная рентгенография б рюшной полости выполнена 9 (4,9%) пациентам.
На основе проведенного обследования пациентов были выделены 3 группы
пациентов: группа пациентов, подлежащих экстренному оперативному
вмешательству по поводу ОДА; группа пациентов, у которых было недостаточно
данных как для исключен ия, так и для подтверждения ОДА и она в предложенном
нами алгоритме для использования КСШ ОДА была нами обозначена как «серая
зона» , и группы пациентов, у которых диагноз ОДА был исключён.
В группе пациентов, у которых ОА был исключен , были диагностированы
обострение язвенной болезни желудка и ДПК ; почечная колика справа; острый
панкреатит; острый аднексит справа; апоплексия яичника; перекрут кисты
правого яичника; опухоль слепой кишки; функциональное расстройство
кишечника (Таблица 29 ).

95
Таблица 29 ─ Структура диагностированной патологии в группе пациентов с
исключенным ОДА при нестандартизованной КС диагностике .
№ Выявленная п атология Количество
пациентов %
1 Язвенная болезнь желудка и ДПК в стадии
обострения 5 5,3
2 Мочекаменная болезнь, почечная колика
справа 12 12,8
3 Острый панкреатит 1 1,1
4 Острый аднексит справа 10 10,6
5 Апоплексия яичника 2 2,1
6 Перекрут кисты правого яичника 2 2,1
7 Опухоль слепой кишки 1 1,1
8 Функциональное расстройство кишечника 61 64,9
Всего 94 100

Эти пациенты были направлены в другие профильные отделения,
соответ ственно установленному диагнозу или под наблюдение врачей
поликлиники.
Из них 2 пациентов с ранее установленными диагнозами «Функциональное
расстройство кишечника» повторно обратил ись в приемное отделение в течение
48 ч после первичного осмотра. Причинами повторного обращения явились
усиление боли в животе, гипертермия с ознобом.
После повторного осмотра установлен диагноз ОДА и больные были
оперированы. Интраопреационно диагностиро ван острый флегмонозный
аппендицит с местным серозно -фибринозным перитонитом в одном случае и
формированием периаппендикулярного абсцесса в другом случае. Флегмонозная
форма ОА была подтверждена при ПГИ в обоих случаях.
В группе пациентов , у которых было н едостаточно данных для исключени я
и для подтверждения ОДА , 4 (2,3%) пациента были госпитализированы в
стационар, где в течение 72 ч проводилось динамическое наблюдение. У всех
этих пациентов диагноз ОДА был исключен и установлен диагноз
«Функциональное рас стройство кишечника».

96
У 27 (14,9%) пациентов выполнена диагностическая лапароскопия. По
результатам лапароскопии 14 (%) пациентам выполнена лапаротомная
аппендэктомия . Из них у 8 (29,6%) пациентов был диагностирован ОДА .
«Негативная » аппендэктомия в связи с интраоперационной гипердиагностикой
ОДА выполнена у 6 (22,2%) пациентов. По результатам диагностической
лапароскопии диагноз ОДА исключен у 13 (48,2%) пациентов (Таблица 30 ).

Таблица 30 ─ Структура диагностированной патологии при выполнении
лапароскопии
№ Выявленная п атология Количество
пациентов %
1 ОДА 8 29,6
2 Недеструктивный ОА 6 22,3
3 Апоплексия яичника 4 14,8
4 Перекрут кисты правого яичника 1 3,7
5 Терминальный илеит 4 14,8
6 Функциональное расстройство кишечника 4 14,8
Всего 27 100

В гр уппе пациентов, подлежавших экстренному оперативному
вмешательству, в связи с установлением диагноза ОДА по результатам
нестандартизованной КС диагностики аппендэктомия выполнена всем пациентам.
При ПГИ ОДА подтвержден у 41 (73,2% от числа п ервично опериро ванных)
пациента. У 15 (26,8%) человек выполнена «негативная » аппендэктомия (Таблица
31).
Среди всех 70 (38,7%) пациентов, которым была выполнена аппендэктомия
(первично или после диагностической лапароскопии) . ОДА при ПГИ
подтвержден у 49 (70%) пациентов , недеструктивные формы ОА выявлены у 21
(30%) пациента (Таблица 30 ).
При анализе протоколов операций при « негативных» аппендэктомиях
выявлено, что в 11 (52%) случаях недеструктивный характер воспаления в ЧО

97
был диагностирован хирургом интраоперационно, о днако аппендэктомия была
произведена в связи с уже выполненным операционным доступом в правой
подвздошной области. В 10 (48%) случаях имела место интраоперационная
гипердиагностика ОДА, не подтвержденного при ПГИ .

Таблица 31 ─ Результаты лечения обследов анных пациентов при применении
нестандартизированной КС диагностики
Характер
лечебно –
диагностических
мероприятий Всего Результаты диагностики
«Негативная»
аппендэктомия ОДА
диагностирован
верно ОДА пропущен
N %* N %** N %** N %**
Аппендэктомия 56 30,9 15 26,8 41 73,2 0 0
Диагностическая
лапароскопия ±
аппендэктомия 27 14,9 6 22,2 8 29,6 0 0
Динамическое
наблюдение 4 2,3 – – – – – –
ОДА исключен 94 51,9 – – – – 2 2,1
Примечание. *От общего количества обследованных пациентов
** От количества пациен тов в выделенной группе

Всего же ОДА был верифицирован при ПГИ у 51 (28,2%) пациентов и у 130
(71,8%) пациентов этот диагноз был исключен.
Типичное расположение ЧО имелось у 58 пациентов (69,9% от общего
количества оперированных).
Атипичное расположение ЧО отмечалось у 25 пациентов (30,1%) (Таблица
32).

98
Таблица 32 ─ Структура интраоперационно выявленных вариантов
анатомического расположения ЧО у обследованных пациентов (по В.Р. Корита
[29])

Локализация ЧО
Количество
пациентов %(от общего количества
оперированных
пациентов)
Типичное расположение ЧО 58 69,9
Атипичное расположение ЧО 25 30,1 Позиции ЧО Ретроцекальная 13 15,6
Медиальная 6 7,3
Латеральная 3 3,6
Тазовая 2 2,4
Восходящая 1 1,2

5.3 Результаты применения КСШ ОДА

Параллельно неста ндартизованной КС диагностике ОДА , на этой же группе
пациентов нами осуществлялась бальная оценка симптомов ОДА на основе
разработанной нами оригинальной КСШ ОДА.
Согласно КСШ ОДА в исследуемой группе нами были зарегистрированы
положительный симптом Кохер а – у 21 пациента (11,6%), тошнота и/или рвота – у
95 (52,5%) пациентов, положительный симптом Щеткина -Блюмберга в правой
подвздошной области – у 58 (32%) пациентов, положительный симптом
Бартомье -Михельсона – у 39 (21,5%) пациентов, лейкоцитоз >10*109/л – у 91
(50,3%) пациент а (Табл ица 9).
По данным УЗИ признаки другой патологии и/или ЧО без признаков
воспаления были выявлены у 48 (26,2%) пациентов, увеличение диаметра ЧО
более 7 мм отмечено у 47 (26%) пациентов, несжимаемость ЧО – у 46 (25,4%)
пациентов, копролит в просвете ЧО – у 9 (5%) пациентов и утолщение
периаппендикулярной клетчатки – у 38 (21%) пациентов (Таблица 33 ).

99
Таблица 33 ─ Частота встречаемости признаков КСШ ОДА у пациентов
исследуемой группы
Примечание. * От общего количества обследованных пациентов

При расчете значений оригинальной КСШ ОДА у пациентов данной группы
сумма в 2 балла и менее отмечалась у 98 (54 ,2%) пациентов; сумма в 2,5 балла – у
14 (7,7 %) пациентов и сумма в 3 балла и больше – у 69 (38,1%) пациентов
(Табл ица 34).

Таблица 34 ─ Распределение пациентов исследуемой группы по суммам баллов
КСШ ОДА
Значения алгоритма КСШ ОДА Количество пациентов
Характер заключения алгоритма
КСШ ОДА Сумма баллов N %
ОДА исключен ≤ 2 балла 98 54,2
«Серая зона»
(ОДА не исключается) 2,5 балла 14 7,7
ОДА установлен ≥3 балл а 69 38,1
Всего 181 100

Поскольку оперативное лечение осуществлялось на основе первичного
нестандартизованного КС метода диагностики О А, то у 69 (38,1%) пациентов, с № Учитываемые диагностические признаки Количес тво пациентов
N % *
1 Симптом Кохера 21 11,6
2 Тошнота и/или рвота 95 52,5
3 Симптом Щёткина -Блюмберга в правой
подвздошной области 58 32
4 Симптом Бартомье -Михельсона 39 21,5
5 Лейкоцитоз >10*109/л 91 50,3
6
УЗИ признаки неизмененный ЧО и/или др угая
патология 48 26,2
7 увеличение диаметра ЧО > 7мм 47 26
8 несжимаемость ЧО 46 25,4
9 утолщение периаппендикулярной
клетчатки 38 21
10 копролит в просвете ЧО 9 5

100
суммой баллов КСШ ОДА ≥ 3 оперативное вмешательство выполнено в 63
(91,3%) случаях. Из них ОДА при ПГИ был подтвержден у 48 (69,6%) пациентов
(Таблица 35 ).
В 6 (8,7%) случаях у этой группы больных на основании
нестандартизованного КС метода диагностики ОА диагноз ОДА был исключён,
оперативное лечение не проводилось. В дальнейшем у этих пацие нтов повторных
обращений за медицинской помощью не было.

Таблица 35 ─ Распределение пациентов с установленным диагнозом ОДА в
зависимости от баллов КСШ ОДА
Сумма
баллов КС
ДШ ОДА Всего Оперированы Не
оперированы ОДА
подтвержден
при ПГИ
N % N % N % N %
≥ 3 баллов 69 100 63 91,3 6 8,7 48 69,6
2,5 балла 14 100 6 42,8 8 57,2 1 7,1
≤ 2 баллов 98 100 16 16,3 82 83,7 2 2
Суммарно 181 100 85 47 96 53 51 28,2

К «серой зоне» по сумме баллов КС Ш ОДА были отнесены 14 (7,7%)
пациентов.
Из них у 6 пациентов в 3 случаях была выполнена диагностическая
лапароскопия и в 3 случаях – лапаротомия. Апп ендэктомия выполнена в 4
случаях.
ОДА подтвержден при ПГИ у 1 (7,1%) пациента.
У оставшихся 8 (57,2%) пациентов ОДА был исключен без операции. Из
них впоследствии ни кто не был оперирован по поводу ОДА.
У 98 (54,2%) пациентов с суммой баллов КСШ ОДА ≤ 2 оперативное
вмешательство выполнено 16 (16,3%) пациентам. ОДА при ПГИ подтвержден у 2
(2%) пациентов. У остальных 82 (83,7%) пациентов ОДА был исключен без
операции, н и один из них впоследствии не был оперирован по поводу ОДА.
Нами были п олучены следующие результаты оценки эффективности КСШ
ОДА:

101
 Чувствительность – 94,1%
 Специфичность – 73,8%
 Точность – 79,6%
 Размер «серой зоны» – 7,7%
 Доля ОДА «серой зоны» от общего количества ОДА – 2%
 Доля недиагностированных случаев ОДА – 5,9%

5.3.1 Сравнительная оценка показателей эффективности КС Ш ОДА и
нестандартизованной КС диагностики ОДА

Сравнительный анализ КСШ ОДА и нестандартизованной КС диагностики
показал лучшие показа тели эффективности КСШ ОДА в сравнении с таковыми
при нестандартизованном КС методе диагностики ОДА.
Статистически значимыми оказались большая чувствительность КСШ ОДА
(ƛ2 = 4,32 ; p<0,05 ), меньшая доля пропущенных случаев ОДА у КСШ ОДА ( ƛ2 =
4,32; p<0,05 ), меньший размер «серой зоны» у КСШ ОДА (ƛ2 = 5,28 ; p<0,05) ,
меньшая доля случаев ОДА «серой зоны» от общего количества случаев ОДА (ƛ2
= 4,9; p<0,05) (Таблица 36 ). Сравнение по основным показателям клинической
эффективности отражено на рисунке 8.

Табли ца 36 ─ Сравнительный анализ показателей эффективности
нестандартизованной КС диагностики ОДА и оригинальной КСШ ОДА
№ Показатель Нестандартизо –
ванная КС
диагностика КСШ
ОДА ƛ2 Р
1 Чувствительность (%) 80,4 94,1 4,32 <0,05
2 Специфичность (%) 71,8 73,8 1,49 >0,05
3 Точность (%) 74,2 79,6 3,78 >0,05
4 Размер «серой зоны» (%) 15,5 7,7 5,28 <0,05
5 Доля случаев ОДА «серой
зоны» от общего количества
случаев ОДА (%) 13,7 2 4,9 <0,05
6 Доля недиагностированных
случаев ОДА (%) 19,6 5,9 4,3 <0,05

102

Рисунок 8 ─ Сравнительная оценка показателей эффективности
нестандартизованной КС диа гностики ОДА и оригинальной КС Ш ОДА

Такие показатели сравнительной оценки , как специфичность, точность не
показали статистически значимых различий при данных подходах. При этом ,
отмечается тенденция к более высокой специфичности и точности КСШ ОДА в
сравнении с нестандартизованной КС диагностикой ОА. 80,4
71,8 74,2
15,5 13,7 19,6 94,1
73,8 79,6
7,7
2 5,9
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Нестандартизованная КС диагностика КСШ ОДА

103
5.3.2 «Факторы риска » диагностики ОДА и оценка их влияния на
оригинальную КСШ ОДА

В специальной литературе [13, 32, 35, 46, 50, 52, 54, 56, 57, 61 ] при
использовании нестандартизованного клинического и КС метода диагностики ОА
указывается на объективные сложности его диагностики у пациентов женского
пола в сочетании с молодым возрастом, с атипичным расположение м ЧО,
ожирение м, в по жилом и старческом возраст е. Это приводит как к
ложноположительной, так и ложноотрицательной диагностике ОДА.
В связи с этим, считаем указанные обстоятельства «факторами риска»
клинической диагностики ОДА.
Поскольку по своей сущности ДШ ОДА так же являются клиническими, то
данные факторы могут оказывать влия ние на показатели эффективности Д Ш
ОДА.
В доступной литературе такого анализа эффективности ДШ ОА в
зависимости от указанных «факторов риска» клинической диагностики ОА мы не
нашли.
В связи с вышеизложе нным, нами была проведена оценка показателей
эффективности оригинальной КСШ ОДА в субпопуляциях с выделенными
«факторами риска » клинической диагностики ОДА .
Сравнение показателей эффективности КСШ ОДА было проведено с
выделением из универсальной популяции группы сравнения субпопуляций
женщин, моложе 40 лет и пациентов с ИМТ > 25 кг/м2, пациентов пожилого и
старческог о возраста. (Таблица 37 ).

104
Таблица 37 ─ Результаты анализа эффективности КСШ ОДА в субпопуляциях по «факторам риска » клинической
диагностики ОД А
№
Показатель Общая
популяция Женщины,
моложе 40 лет P* ИМТ >25
кг/м2 P* Пожилой и
старческий
возраст (> 60 лет) P*
1 Чувствительность
(%) 94,1 100 >0,05 93,8 >0,05 100 >0,05
2 Специфичность (%) 73,8 74,6 >0,05 68,3 >0,05 90 >0,05
3 Точность (%) 79,6 77,8 >0,05 79,5 >0,05 95 >0,05
4 Размер «серой зоны» (%) 7,7 8,3 >0,05 5,5 >0,05 0 >0,05
5 Доля ОДА «серой зоны» от
общего количества ОДА ( %) 2 0 >0,05 3,1 >0,05 – –
6 Доля недиагностированных
случ аев ОДА (%) 5,9 0 >0,05 3,1 >0,05 0 >0,05
Примечание. *Статистическая значимость различия показателя с таковым в общей популяции

105
Таким образом, применение оригинальной КСШ ОДА для выделенных
субпопуляций не показало статистически значимых различий показателей
эффективности с таковыми для универсальной популяц ии.
Данный факт указывает на возможность универсального применения
разработанной нами оригинальной КСШ ОДА на популяции пациентов, старше
18 лет (в том числе и в пожилом и старческом возрасте), исключая беременных и
лиц с наличием поражений ЦНС, препятств ующих сбору жалоб и анамнеза (с
учетом критериев включения и исключения пациентов в оригинальное
иссследование), а также у пациентов с ожирением.
Чувствительность КСШ ОДА при типичном расположении ЧО составила
97%, при атипичном – 94,1% (ОШ 2,0; 95% ДИ 0,1 2-34,1; p>0,05). Таким образом,
атипичное расположение ЧО не оказывает влияния на чувствительность КСШ
ОДА.

5.3.3 Сравнительная оценка клинической эффективности КСШ ОДА и
ДШ ОА Alvarado

В связи с тем, что в «Национальных клинических рекомендациях по
диагностике и лечению острого аппендицита» Российского общества хирургов
[43] для возможного применения рекомендуется ДШ ОА Alvarado нами проведен
сравнительный анализ эффективности применения КСШ ОДА и ДШ ОА Alvarado .
В проводимый анализ не включалась ДШ ОА Tzanakis , так как
сравнительный структурный анализ этой Д Ш ОА и её алгоритма показал
отсутствие в её структуре направленности на диагностику ОДА, а в алгоритме
применения – выделения «серой» зоны, в результате чего по данным самих же
авторов этой Д Ш ОА в структуре аппен дэктомий отмечалось недопустимо
высокое количество недеструктивных форм ОА (54% от оперированных
пациентов ), что уже является показателем низкой клинической эффективности
диагностики ОДА .

106
Нами так же не проводилась сравнительная оценка клин ической
эффективности оригинальной КСШ ОДА с ДШ ОА Натрошвили , так как
структурный анализ этой ДШ ОА показал так же отсутствие в её структуре
напр авленности на диагностику ОДА, с разработкой этой ДШ ОА в рамках
ретроспективного исследования без применения методов МСтА .
В соответствии с содержанием «Национ альных клинических рекомендаций
по диагностике и лечению острого аппендицита» Российского общества хирургов,
все обследуемые пациенты , согласно ДШ ОА Alvarado распределялись
следующим образом:
 0-4 балла (О А маловероятен) – 72 (39,8%) пациента;
 5-6 баллов (ОА возможен и пациент нуждается в наблюдении) –
45(24,9%) пациентов;
 7-8 баллов (ОА вероятен) – 52 (28,7%) пациента;
 9-10 баллов (ОА имеется ввиду и пациенту требуется экстренное
хирургическое лечение) – 12 (6,6%) пациентов.
При этом, рекомендуется пациентов с диапазонами распределения в 7-8 и 9 –
10 баллов, учитывая неясность в различии формулировок алгоритма этой ДШ ОА
(ОА диагностируется и в том, и в другом случае) при указанных суммах баллов,
объедини ть в одну груп пу, что оставило 64 пациен та (35,3%) (Таблица 38 ).

Таблица 38 ─ Распределение пациентов исследуемой группы по суммам баллов
ДШ ОА Alvarado *
Сумма баллов
ДШ ОА Alvarado Количество
пациентов
%
0-4 балла 72 39,8
5-6 баллов 45 24,9
7-10 бал лов 64 35,3
Всего 181 100
Примечание. *Согласно Национальным клиническим рекомендациям по диагностике и
лечению острого аппендицита» Российского общества хирургов

У 64 (35,3%) пациентов с суммой в диапазоне 7-10 баллов оперативное
вмешательство было выполнено в 43 (67,2%) случаях .

107
У 21 (32,8%) пациента диагноз ОДА был исключен без операции.
Из них ОДА при ПГИ был подтвержден у 29 (45,3%) пациентов (Таблица
39).

Таблица 39 ─ Сопоставление результатов ДШ ОА Alvarado и
нестандартизованной КС диагн остики ОДА в исследуемой группе
Сумма баллов ДШ
Alvarado Всего Оперированы Не
оперированы ОДА
подтвержден
при ПГИ
N % N % N % N %
7-10 64 35,3 44 68,8 20 31,2 29 45,3
5-6 45 24,9 28 62,2 17 37,8 14 31,1
0-4 72 39,8 13 18,1 59 81,9 8 11,1
Суммарно 181 100 85 47 96 53 51 28,2

У 45 (24,9%) пациентов с суммой баллов 5 -6 оперативное вмешательство
выполнено 28 (62,2%) пациентам.
У 17 (37,8%) пациентов диагноз ОДА был исключен без операции. ОДА при
ПГИ был подтвержден у 14 (31,1%) пациентов.
У 72 (39,8%) паци ентов с суммой баллов 0-4 оперативное вмешательство
выполнено 12 (16,7%) пациентам.
У 60 (83,3%) пациентов диагноз ОДА был исключен без операции. ОДА при
ПГИ был подтвержден у 6 (8,3%) пациентов.
Для сравнительной оценки КС Ш ОДА с ДШ Alavarado в програ мме PASW
Statistics 18 был проведен ROC -анализ с построение м соответствующих кривых
(Рисунок 9 ).
Площадь под кривой для оригинальной КСШ ОДА оказалась статистически
значимо большей, в сравнении с ДШ ОА Alvarado (Таблица 40 ) и составила 0,95,
что соответств ует показателю отличного качества статистической модели [46].

108

Рисунок 9 ─ ROC -кривые для сравниваемых ДШ

Таблица 40 ─ Показатели ROC -анализ а (площадь под кривой) КСШ ОДА и ДШ
ОА Alvarado

В результате сравнительной оценки оригинальной КСШ ОДА и ДШ ОА
Alvarado по ранее определенным нами критериям сравнения ДШ ОА было
отмечено, что оригинальная КСШ ОДА показала статистически значимо большую
чувствительность , специфичность, точность и меньшее количество
недиагностированных случаев ОДА в сравнении с ДШ ОА Alvarado (Таблица 41 ).
При применении ДШ ОА Alvarado среди недиагностированных эпизодов
ОДА имели бы ме сто перфоративные, гангренозные, осложненные формы ОДА –
1,6%.
Диагностические шкалы Площадь под
ROC -кривой 95% Доверительный интервал
Оригинальная КСШ
ОДА
0,952
0,924
0,981
ДШ ОА Alvarado 0,739 0,662 0,816

109
Таблица 41 ─ Сравнительный анализ показателей эффективности оригинальной
КСШ ОДА с ДШ Alvarado
№ Показатели Диагностические шкалы
КСШ ОДА Alvarado
1 Чувствительность (%) 94,1 56,9**
2 Специфичность (%) 73,8 49,6**
3 Точность (%) 79,6 51,6**
4 Размер «серой» зоны (%) 7,7 24,8**
5 Доля ОДА «серой зоны» от общего
количества ОДА (%) 2 27,5**
6 Доля пропущенных случаев ОДА (%) 5,9 12,1*
Примечание. * p<0,01; ** p<0,001

Размер «серой зоны» и доля ОДА «серой зоны» от общего количества ОДА
оригинальной КСШ ОДА стат истически был значимо меньше данных
показателей ДШ ОА Alvarado (p<0,001).
Сравнительная оценка КСШ ОДА и ДШ ОА Alvarado по основным
показателям показана на рисунке 10.

Рисунок 10 ─ Сравнительная оценка показателей эффективности ДШ
Alvarado и оригинальной КС Ш ОДА 94,1
73,8 79,6
7,7
2 5,9 56,9
49,6 51,6
24,8 27,5
12,1
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
КСШ ОДА
Alvarado

110
Таким образом, о ригинальная КСШ ОДА показала более высокую
клиническую эффективность выявления ОДА в сравнении с
нестандартизованным КС методом и ДШ ОА Alvarado , отсутствие зависимости от
таких «факторов риска» диагностики ОДА как женский пол, пожилой и
старческий возраст пациентов, ожирение и атипичное расположение ЧО .

111
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ОА входит в тройку самых распространённых острых хирургических
заболеваний с вероя тность ю возникновения в течение жизни около 7% [2, 9, 10,
16, 25,27, 57, 66, 81, 118 ] и летальность ю при его осложнениях в различных
возрастных группах от 0,1 % до 15% [2, 58, 104, 118,119, 131].
Со времени первого описания в 1839г. Bright и Addison клинич еской
картины ОА основным методом его диагностики по -прежнему остается
клинический [1, 10, 13, 25, 26, 27, 37, 43, 44, 46, 52, 54, 57, 61, 64, 73, 85, 87, 109,
114].
По всеобщему признанию, наивысшую чувствительность и специфичность
в диагностике ОА демон стрирует лапароскопия [4, 23, 24, 33, 56, 62, 103]. МСКТ
и МРТ так же отличаются высокой точностью диагностики ОА. Одна ко,
использование данных методов обследования не всегда возможно на
догоспитальном этапе обследования, имее т ряд ограничений и противопок азаний,
а так же осложнений при их проведении [29, 64, 91, 92, 98, 103, 104, 111, 112, 117,
122, 126, 134].
Наиболее широко в клинической практике используется УЗИ, которое
может применяться во всех ЛПУ и не имеет противопоказаний к применению [17,
29, 31, 43, 49, 64, 69, 70, 80, 93, 107, 112, 123, 129, 143, 146, 147].
Несмотря на огромный клинический опыт, клинические классификации ОА
до настоящего времени содержат понятие недеструктивных форм ОА, а
клинические руководства и рекомендации по его лечению до пускают выполнение
аппендэктомии при недеструктивных формах ОА, что значительно увеличивает
сроки нетрудоспособности населения и расходы на лечение ОА [ 15, 18, 25, 26, 27,
31, 33, 35, 42, 46, 54, 57, 65, 71, 73 ].
До настоящего времени так и не были сформ улированы диагностические
стандарты ОА и само понятие «достаточности» объёма диагностических
мероприятий.

112
Создание в 1983г. Ira Teicher et al. [138] первой ДШ ОА позволило избежать
по данным авторов до 38% необоснованных аппендэктомий. С этого времени
было предложено более полутора десятков различных ДШ ОА, однако, они так и
не стали основным диагностическим методом при ОА [3, 23, 24, 33, 42, 79, 82, 83,
84, 88, 96,97, 99, 100, 102, 114, 116, 119, 121, 132, 135, 138, 141, 145].
Современным направлени ем с овершенствования ДШ ОА являетс я
включение в них УЗ признаков ОА [42, 135,141], что уже показало их более
высокую клиническую эффективность [135].
Однако, все ДШ ОА были составлены на основе классификаций ОА с
включением в них недеструктивных форм ОА. Резул ьтатом этого являлось
чрезмерно высокое (до 53,8 %) количество «напрасных» аппендэктомий [141].
До настоящего времени не определено организационно -правовое значение
ДШ ОА и не сформулирована единая методологическая основа создания и
сравнительного анализа ДШ ОА и их алгоритмов, нет оценки их клинической
эффективности при наличии «факторов риска» диагностики ОА, что лишает
хирурга правовой основы использования ДШ ОА и не дает возможности
осуществления их дальнейшей модернизации и сравнительного анализа.
Трад иционно используемые критерии эффективности ДШ ОА не отражают
их сущности. Так, показатель количества выполненных «напрасных»
аппендэктомий фактически не имеет отношения к дооперационной диагностике
ОА.
Таким образом, необходимость улучшения диагностики и результатов
лечения деструктивных форм ОА путём формулирования организационно –
правовой основы применения ДШ ОА, систематизации методологических
принципов их создания и сравнительной оценки, создания современной клинико –
соноскопической ДШ ОА и определяют ак туальность проводимого исследования.
Целью проводимого исследования являлось у лучшение качества лечения
больных ОА, путём стандартизации и оптимизации требований к формированию
ДШ ОА и создания на их основе оригинальной КСШ ОДА.
Задач ами проводимого исслед ования являлись:

113
1. Изучить организационно -правовые аспекты применения ДШ ОА и
осуществить их системный методологический сравнительный анализ.
2. Сформулировать единые методологические принципы создания ДШ ОА,
алгоритмов их применения и сравнительной оценки.
3. Разработать оригинальную КСШ ОДА и алгоритм её применения на основе
единых методологических принципов.
4. Оценить эффективность оригинальной КСШ ОДА и провести её
сравнительную оценку с традиционной нестандартизованной КС
диагностикой ОДА и с ДШ ОА Alvarado .
Настоящая работа представляет собой проспективное нерандомизированное
одноцентровое исследование.
С целью создания единых методологических принципов формирования ДШ
ОА и их алгоритмов, а так же показателей и алгоритма их сравнительной оценки
методологическо му анализу были подвергнуты 20 доступных в литературных
источниках ДШ ОА и их модификаций [6, 23, 42, 79, 83, 88, 96, 97, 99, 101, 115,
125, 136, 138, 141].
С целью разработки оригинальной КСШ ОДА на основе разработанных
единых принципов формирования ДШ ОА и их алгоритмов было обследовано
408 пациентов, поступивших в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст.
Хабаровск -1 ОАО «РЖД» в период с 1.04.2013г. по 02.11.2015 с подозрением на
ОА.
Критериями включения пациентов в исследование явились:
направител ьный диагноз при поступлении «Острый аппендицит »; согласие
пациентов на проведение исследования; возраст 18 лет и старше.
Критериями исключения пациентов из исследования являлись: отказ от
обследования; возраст, младше 18 лет; беременность (вне зависимости о т сроков);
наличие поражений ЦНС, препятствующих сбору жалоб и анамнеза заболевания;
отказ от контрольного осмотра через 1 месяц после первичного обращения при
исключении ОА; невозможность осмотра пациента самим исследователем с
выполнением УЗИ по различн ым причинам.

114
На основании этих критериев из анализа были исключены 26 пациентов.
Минимальный возраст обследованных составил 18 лет, максимальный
возраст – 87 лет, средний возраст – 35,5±15,4 лет. Из обследованных пациентов
40,3 % были мужчины и 59,7 % жен щины. Соотношение мужчин и женщин
составило 1:1,5.
У 136 пациентов диагностирован ОДА и у 246 пациентов этот диагноз был
исключен.
В соответствии с дизайном исследования, у всех пациентов фиксировались
возраст, пол, контактные данные, проводился общеклини ческий осмотр,
включавший: сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, термометрию,
определение наиболее распространенных симптомов ОА. При поступлении всем
пациентам выполнялись ОАК и ОАМ.
УЗИ брюшной полости проводилось на УЗ аппаратах Phillips EnVisor HD и
GE Logiq 400 по методике дозированной компрессии [70,127 ]с определением
описанных ранее прямых и косвенных УЗ признаков О А [14, 17, 69, 31, 41, 48, 49,
70, 127].
Зарегистрированные при поступлении данные пациентов вносились
единообразно в созданную н ами «Форму регистрации пациентов».
Окончательный диагноз ОДА устанавливался по данным ПГИ ЧО.
Сравнение показателей диагностической эффективности проводилось при
помощи вычисления критерия ƛ2 (кси-квадрат).
Разработка оригинальной КСШ ОДА проводилась по средством первичного
отбора демографических, анамнестических, клинических, лабораторных, УЗ
признаков пациентов первой группы, встречаемость которых статистически
значимо различалась с p<0,001 при наличии ОДА и без такового.
Данные различия устанавливалис ь с использованием критерия ƛ2.
Отобранные признаки были подв ергнуты СтА с исполь зованием МСтА .
Сравнение различий показателей информативности различных методов
диагностики проводилось при помощи вычисления критерия ƛ2.

115
Диагностика ОА по -прежнему практ ически полностью основывается на его
клинических проявлениях (симптомах). Осуществляемая в соответствии с этим
выборка наиболее значимых клинических симптомов, лабораторных и УЗ –
признаков ОДА с созданием на их основе диагностического алгоритма и
составляет основу ДШ ОДА, которые с организационно -правовой точки зрения
являются клиническим диагностическим стандартом, что определяет их место и
значимость в современной хирургии ОДА и необходимость дальнейшего
совершенствования.
Анализ существующих ДШ ОА показыв ает, что они представляют из себя
перечень наиболее часто встречающихся клинических симптомов и
инструментально -лабораторных признаков ОА с присвоенной каждому из них
балльной оценкой, которая в ряде ДШ ОА отражает степень их диагностической
значимости [42 , 83, 96, 97, 99, 101, 115, 125, 136, 138, 141].
ДШ ОА является инструментом для получения суммы баллов у каждого
обследуемого пациента. Дальнейшие действия врача определяет алгоритм
использования ДШ ОА. Обязательным для каждого из них является
формировани е групп пациентов, у которых определяется наличие или отсутствие
диагноза ОА. Формирование промежуточных групп пациентов и действия врача в
них является произвольным для каждого из авторов.
Ряд ДШ ОА разрабатывались на основе ограниченных по возрасту и
территориальному принципу популяций и не могут быть использованы в других
популяциях пациентов с ОА.
Считаем, что оптимальным для принятия решения врачом на её основе
является получение однозначного заключения о наличии или отсутствии ОА.
Большинство алгоритм ов использования ДШ ОА наряду с заключениями о
наличии или отсутствии ОА имеют и промежуточный результат, для обозначения
которого считаем необходимым введение понятия «серой зоны» значений
результатов алгоритмов ДШ ОА, под которым мы подразумеваем диапазо н
полученных значений ДШ ОА, не позволяющих однозначно высказаться о
диагнозе ОА.

116
Размер «серой зоны» значений алгоритма ДШ ОА, указывает на
диагностическую значимость каждого из предложенных вариантов ДШ ОА и
является одной из структурных характеристик алгоритма ДШ ОА.
Считаем необходимым ввести принцип направленности ДШ только на
диагностику ОДА, который по общему признанию являются показанием к
хирургическому лечению [ 1, 10, 13, 25, 26, 27, 37, 43, 44, 46, 52, 54, 57, 61,64, 73,
85, 87, 109, 114 ]. Такая диагностическая направленность является фактором
оптимизации ДШ ОА.
Сравнительный структурный методологический анализ существующих ДШ
ОА показал, что все они разработаны на основе ретроспективного характера
исследования, учитывают все формы ОА, что приводи т к большому количеству
до 53,8% «напрасных» аппендэктомий. СтА в большинстве из них имеет
ретроспективный характер. В большинстве из алгоритмов ДШ ОА отсутствует
четкая формулировка результатов бальной оценки полученных результатов. В
некоторых алгоритмах ДШ ОА отсутствует «серая зона» их значений.
На основании МА существующих ДШ ОА нами сформулированы единые
принципы их формирования:
1. Использование проспективного характера исследования .
2. Применение МСтА полученных результатов .
3. Разработка ДШ ОА для определён ной популяции пациентов.
4. Однозначность интерпретации результата ДШ ОА (подтверждение,
исключение, «серая зона») .
5. Определение показаний и противопоказаний к применению каждой из ДШ
ОА.
6. Создание ДШ ОА только на результатах анализа лечения деструктивных
форм ОА.
7. Чёткое определение в характеристике ДШ ОА используемых методов
диагностики (клинические, лабораторные (общеклинические, специальные
биохимические) и инструментальные ( соноскопические и т.д.) ).

117
На основе этих принципов нами предложен алгоритм формирова ния ДШ
ОА и их алгоритм ов, который определяет этапность их формирования с
конкретными задачами, методы исследования, объект исследования и изучаемые
явления, параметры учета результатов каждого из этих этапов.
Этапами формирования ДШ ОА нами определены пла нирование ДШ ОДА с
определением цели, характера популяции обследуемых пациентов, структуры ДШ
ОА по методам исследования, определением критериев включения и исключения;
сбор клинического материала; сравнение частоты встречаемости учитыва емых
признаков; опр еделение признаков ДШ (симптомов, оказывающих наибольшее
взаимное влияние на установку диагноза ОДА; определени е бальной оценки для
отобранных признаков (компонентов) ДШ ОДА.
Формирование алгоритма ДШ ОА осуществляется на основе определения
суммы баллов дл я формирования групп принятия решения с вероятностью 96% и
определением диапазонов баллов ДШ ОДА для заключения о наличии ОА, его
отсутствии и выделение «серой» зоны полученных значений .
Сравнительный структурный методологический анализ существующих ДШ
ОА является принципиально важным для определения возможности их
клинического применения с учётом сформулированных нами принципов их
формирования и сравнительной оценки клинической эффективности.
Для его проведения нами были отобраны наиболее распространенны е
клинические ДШ ОА: Alvarado [83], Christian [97], RIPASA [96], Lintula [115],
Eskelinen (в модификации H. Sitter ) [136], а также ДШ ОА, сочетающие
клиническую и УЗ диагностику (КС Ш ОА): Tzanakis [141] и Натрошвили [42].
Критерием отбора ДШ ОА являлась д оступность предоставленных
авторами данных по их разработке и оценке.
Сравнительный структурный методологический анализ ранее
разработанных ДШ ОА включал в себя оценку дизайна исследования
(ретроспективное, проспективное); метода СтА полученных результат ов, формы
ОА при разработке ДШ (не деструктивные и деструктивные); популяция, на
которой разрабатывалась ДШ ОА и область применения, рекомендованная

118
авторами; показания, противопоказания, условия применения ДШ ОА
(диагностический алгоритм), указанные автор ами; наличие или отсутствие
«серой» зоны результатов алгоритма ДШ ОА; количество и характер
интерпретаций результатов алгоритма ДШ ОА.
Проведенный сравнительный анализ ДШ ОА и их алгоритмов показал, что
ни одна из них не отвечает сформулированным нами ед иным методологическим
принципам.
Отсутствие направленности ДШ ОА на выявление деструктивных форм ОА,
различие методов СтА, характеристик входящих в них исследуемых групп
пациентов, количество и формулировки интерпретаций результатов алгоритма
применения ДШ ОА, предполагают отсутствие их стандартизации и
значительную вариабельность полученных результатов при использовании иными
исследователями в других популяциях пациентов [76, 82, 84, 95, 139, 121, 125,
135, 102, 145].
Наиболее часто оценка эффективности ДШ ОА в оригинальных статьях и в
последующих работах, изучающих применение ДШ ОА производится на
основании расчетов показателей чувствительности, специфичности, ПЦОР, ПЦПР
и точности диагностики ОА [6, 23, 39, 42, 76, 79, 82, 83, 84, 95, 96, 97, 99, 101, 102 ,
115, 121, 125, 135, 136, 138, 139, 141, 145], значения которых по д анным авторов
превышают 80 -90%., однако, относительно выявления ОДА эти показатели
являются резко завышенными, а количество «напрасных» аппендэктомий не
отвечает современным требованиям п о диагностике и лечению ОА.
Не ясна методика их расчетов, учёт значения ДШ ОА, попадающих в
«серую зону». Использование авторами дополнительных методов обследования,
позволивших установить диагноз, уже выходит за рамки ДШ ОА. Считаем , что
случаи, попадающ ие в «серую зону» ДШ ОА при расчете этих показателей,
следует учитывать только, как ложно -положительные или ложно -отрицательные.
Традиционно используемый критерий оценки ДШ ОА как «напрасная
аппендэктомия» является неправомочным как в случае выполнения
аппендэктомии при отсутствии ОДА, так и в случае наличия у оперирующего

119
хирурга сомнений о наличии у пациента воспалительной деструкции ЧО на
основе общепринятых интраоперационных критериев ОА.
Ряд авторов справедливо указывают на необходимость учёта доли
недиагностированных или пропущенных случаев ОА в целом [136, 141].
С учетом многообразия клинических проявлений ОА, связанных с
половыми, возрастными особенностями, локализацией ЧО, сопутствующей
патологией, в частности ожирением, нарушениями в нервно -психиче ской сфере,
результаты «универсальной» ДШ ОА в различных субпопуляциях по указанным
признакам могут быть значительно ниже усредненных [13, 15, 21, 25, 26, 27, 32,
46, 50, 52, 54, 55, 56, 57, 61, 73, 131, 132].
Несмотря на то, что в литературе неоднократно указываются факты
зависимости диагностики ОА от возраста, ожирения, анатомического
расположения ЧО и других обстоятельств, которые можно обозначить как
«факторы риска» диагностических ошибок ОА, ни одним из авторов не
исследована диагностическая информатив ность ДШ ОА от них и не
сформулирован их перечень.
Одним из важных критериев оценки диагностической эффективности ДШ
ОДА и алгоритма её использования считаем оценку наличия и параметров «серой
зоны» значений алгоритма применения ДШ ОА , значение которой более 15%
обследуемых пациентов предлагаем считать неудовлетворительным результатом.
Важным критерием сравнительной оценки алгоритма применения ДШ ОДА
является расчет доли случаев ОДА в «серой зоне » от общего количества случаев
ОДА .
На основе проведенного м етодологического анализа ДШ ОА , нами
предложен алгоритм сравнительной оценки ДШ ОДА, который включает в себя
структурный и функциональный сравнительный анализ , при этом с труктурный
анализ оценивает как ДШ ОА, так и её алгоритма. Структурный сравнительный
анализ ДШ ОА включает в себя анализ учитываемых форм ОА (недеструктивные
формы, деструктивные формы); области применения, противопоказаний
(ограничения применения); характера исследования (проспективное,

120
ретроспективное), методов обследования пациентов, п опуляции обследуемых,
метода статистического анализа (однофакторный, многофакторный) и х арактера
определения баллов признаков ДШ.
Структурный анализ алгоритма ДШ ОА включает в себя анализ количества
и характера трактовок его результатов, наличие и размер «серой зоны»
полученных результатов .
Функциональный анализ ДШ ОА и её алгоритма включает в себя анализ
показателей чувствительности, специфичности, точности, количества
недиагностированных случаев ОДА и их отношение (%) ко всем случаям ОДА,
анализ количес тва случаев ОДА в «серой зоне» и их отношение (%) ко всем
случаям ОДА, наличия и перечня «факторов риска» диагностики ОА.
Разработка КСШ ОДА проводилась в соответствии с предложенным нами
алгоритмом.
Модель пациента (возрастная категория) – взрослые. Нозо логическая форма
– острый деструктивный аппендицит. Код по МКБ -10 – K 35.3, К35.8. Фаза –
острое состояние. Стадия – первое обращение. Осложнения – без осложнений .
Условия оказания – приемное отделение стационара. Показания – подозрение на
острый деструкт ивный аппендицит.
Противопоказания к применению КСШ ОДА мы разделили на 3 группы. В
первую входят критерии исключения для пациентов, принятые при проведении
исследования: возраст <18, беременность. Во вторую группу противопоказаний
входят условия, которые не позволяют обеспечить полноценное применение ДШ
ОДА: отсутствие возможности выполнения УЗИ и лабораторного исследования;
невозможность собрать анамнез у пациентов в результате психических
нарушений, нарушения интеллекта; состояния алкогольного, наркотич еского
опьянения и отравления токсическими веществами, нарушение сознания в 14 и
менее баллов по шкале Glasgow, энцефалопатия 3 степени, языковой барьер
(иностранные пациенты). В третью группу входят клинические синдромы,
наличие которых снижает информ ативность ДШ: распространенный перитонит,
пальпируемое опухолевидное образование в правой подвздошной области

121
КСШ ОДА предназначена для применения в условиях стационара.
Для разработки оригинальной КСШ ОДА учитывались только пациенты с
ОДА.
Нами был обсл едован 201 пациент, в возрасте от 18 лет до 87 лет,
поступивший в приемное отделение НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст.
Хабаровск -1 ОАО «РЖД» с диагнозом «Острый аппендицит».
Средний возраст пациентов составил 34,9±15 лет. Из них мужчин было 86
(42,8 %) и женщин – 115 (57,2 %). Средний ИМТ общей популяции пациентов
составил 25±5,6 кг/м2 и пациентов с диагностированным ОДА – 25,9±5,2 кг/м2.
У 85 (42,3%) пациентов был диагностирован ОДА и у 116 (57,7%)
пациентов этот диагноз был исключен.
Аппендэкто мия была выполнена 106(52,7%) пациентам.
Из них аппендэктомия без диагностической лапароскопии была выполнена
85 пациентам, что составило 42,3% от общего количества пациентов. Из них ОДА
был подтвержден при ПГИ у 69 пациентов (81,2% от первично оперирова нных).
«Негативная » аппендэктомия выполнена у 17 человек (20% от выполненных
аппендэктомий).
В 43(21,4%) случаях выполнена диагностическая лапароскопия, при
которой у 15(34,9%) пациентов был диагностирован ОДА. Из них « негативная »
аппендэктомия выполнена у 8 (18,6%)пациентов. У 2 (4,7%) пациентов была
выявлена другая острая хирургическая патология.
У 73 (36,3%) пациентов ОДА был исключен только клинически. Из них в 1
(0,04%) случае оказался не диагностированным ОДА.
Типичное расположение ЧО имелось у 62 пациентов (63,1% от общего
количества оперированных) и атипичное – у 38 (36,9%) пациентов.
Далее нами были подвергнуты раздельному анализу результаты
обследования пациентов с ОДА и без ОДА.
В исследуемой группе пациентов изучена встречаемость таких клиниче ских
симптомов как миграция болей в правую подвздошную область из других отделов
брюшной полости, симптом Кохера, снижение аппетита, субъективное ощущение

122
локальной боли в правой подвздошной области, жалобы на тошноту или рвоту,
постоянный характер болей в животе, локальная болезненность при пальпации в
правой подвздошной области, напряжение в правой подвздошной области при
пальпации; симптомы Щёткина -Блюмберга Ситковского, Бартомье -Михельсона,
Коупа, Промптова, Образцова, Ровзинга; гипертермия > 37,4С пр и подмышечной
термометрии, болезненность передней стенки прямой кишки при пальцевом
ректальном исследовании.
У обследуемых пациентов так же были зарегистрированы такие изменения
лабораторных показателей как повышение количества лейкоцитов в общем
анализе к рови >10*109/л, увеличение доли нейтрофильных лейкоцитов в
лейкоцитарной формуле >74%, увеличение доли палочкоядерных лейкоцитов в
лейкоцитарной формуле >6%, ЛИИ > 1,6, отсутствие патологических изменений
в ОАМ.
Регистрировались такие УЗ признаки как у величение диаметра ЧО >7 мм,
несжимаемость ЧО при компрессии УЗ датчиком, симптом «мишени», наличие
копролита в просвете ЧО, утолщение периаппендикулярной клетчатки, наличие
свободной жидкость в брюшной полости, усиление кровотока в стенке ЧО при
доппле ровском исследовании, УЗ признаки неизмененного ЧО или другой
патологии правого нижнего квадранта живота.
Дальнейшими этапами формирования оригинальной КСШ ОДА было
выделение характерных для ОДА диагностических признаков, оказывающих
взаимное влияние на диагностику ОДА; выделение балльных оценок выделенных
признаков, определение диапазонов ДШ для ее интерпретации; выделение
«серой» зоны.
Для каждого регистрировавшегося признака ОДА была создана
четырехпольная таблица, рассчитано отношение шансов с дове рительным
интервалом. Сравнение признаков у пациентов с ОДА и без него произведено с
помощью критерия ƛ2 [50].

123
Для разработки оригинальной КСШ ОДА и проведения МСтА были
отобраны признаки ОДА, различия в которых между двумя подгруппами было
статистически значимым с p<0,001.
С целью отбора признаков, оказывающих наибольшее взаимное влияние на
диагностику ОДА, с помощью модуля логистической регрессии в программе
Statistica 6.0 Stat Soft Inc. проведен МСтА ранее выбранных признаков.
Наибольшее взаимное влиян ие, будучи включенными в уравнение
логистической регрессии, продемонстрировали положительные симптомы
Кохера, Щеткина -Блюмберга в правой подвздошной области, Бартомье –
Михельсона; наличие жалоб на тошноту и/или рвоту у пациента; лейкоцитоз
>10*109/л; выявле нные УЗ признаки ОДА, выявление по данным УЗИ
невоспаленного ЧО и/или другой патологии в правой подвздошной области.
Для каждого из вновь отобранных признаков были получены коэффициенты
уравнения логистической регрессии.
Для каждого случая в выборке были р ассчитаны суммы полученных
регрессионных коэффициентов для которых соответственно была рассчитана
вероятность диагноза ОДА.
На основе полученных данных была разработана оригинальная
компьютерная программа на базе MS Excel, прогнозирующая вероятность ОДА у
пациента.
Следующим этапом нами было выполнен о определение ба льной оценки для
отобранных признаков КСШ ОДА
В клинической практике наиболее широко распространённым является
использование суммы баллов, значение которых определено для каждого из
симптомов Д Ш. В качестве «баллов» представляются коэффициенты уравнения
логистической регрессии.
Для упрощения расчётов резуль татов применения оригинальной КСШ ОДА
полученные коэффициенты уравнения логистической регрессии нами были
округлены с шагом «0,5». В дальне йшем мы их стали называть «баллами».

124
С целью исключения ошибок, связанных с округлением коэффициентов
уравнения логистической регрессии нами был проведен сравнительный анализ
результатов уравнения логистической регрессии с применением исходных
(неокругле нных) коэффициентов и «баллов» (округленных коэффициентов с
шагом «0,5»). Значения P при применении округленных коэффициентов (баллов)
соответствовали диапазонам значений Р уравнения логистической регрессии при
применении неокругленных коэффициентов.
Для о ценки работоспособности каждой из этих моделей была построена
ROC -кривая (пакет PASW Statistics 18).
Площадь под кривой для модели с исходными (неокругленными)
коэффициентами составила 0,952 (95%ДИ 0,925 -0,98) [47]. Площадь под кривой
для модели с округле нными коэффициентами «баллами» составила 0,953 (95%
ДИ 0,926 -0,981), что указывает на отсутствие между ними статистически
значимых различий.
При расчете уравнения логистической регрессии в выбранное уравнение
был включен признак «УЗИ: Острый аппендицит», включавший в себя
совокупность УЗ признаков ОА, встретившихся в том или ином соотношении
(собирательный признак).
Учитывая многообразие УЗ признаков ОДА [13,18,25,33,42,47,48,69,129],
был проведен дополнительный анализ информативности отдельных УЗ
симпт омов ОДА, который показал, что наибольшую чувствительность
демонстрируют такие УЗ признаки ОДА, как несжимаемость ЧО при компрессии
УЗ датчиком, увеличение диаметр а ЧО более 7 мм. Эти УЗ признаки ОДА
показали также высокую специфичность (94,7% и 95,1% соот ветственно).
Несмотря на низкую чувствительность таких признаков, как копролит в
просвете ЧО и утолщение периаппендикулярной клетчатки, они обладают
высокой специфичностью и высоковероятно указывают на ОДА при отсутствии
несжимаемости визуализированного ЧО и отсутствии визуализации ЧО,
выявлении ЧО менее 7 мм в диаметре (в частности, в диапазоне 6 -7 мм).

125
УЗ определение свободной жидкости в брюшной полости при ОДА
показало крайне низкую чувствительность (32,2%) и специфичность (77,8%),
являясь низкоинформа тивным симптомом.
На основании этих данных коэффициент ( УЗ признаки ОА) был
преобразован в отдельные коэффициенты со значением «2» – для увеличения
диаметра ЧО более 7 мм, со значением «1» – для УЗ признака «несжимаемость
ЧО при компрессии УЗ датчиком», с о значением «1» – для копролита в просвете
ЧО, со значением «1» – для утолщения периаппендикулярной клетчатки.
В рамках ROC -анализа для каждой возможной суммы баллов были
рассчитаны значения чувствительности и специфичности. Площадь под ROC –
кривой составил а 0,965 (стандартная ошибка 0,12; 95% ДИ 0,941 -0,989),что
входит в диапазон отличного качества статистической модели [47].
Для определения диапазонов интерпретации ДШ ОДА нами был построен
график соотношения чувствительности и специфичности для различных п орогов
отсечения суммы округленных коэффициентов. На его основании были
выделены 3 группы пациентов соответственно трем диапазонам суммы баллов
ДШ.
Наивысшую специфичность в установке диагноза ОДА КДШ ОДА
демонстрирует при сумме баллов от 3 до 12.
Наив ысшую точность при исключении диагноза ОДА КСШ ОДА
демонстрирует при сумме баллов от -3 до 2.
Промежуточную группу составляет сумма баллов 2,5, где чувствительность
КСШ ОДА для постановки диагноза ОДА недостаточна и будет иметь место
значительное количест во «пропущенных» случаев ОДА. Так же низка
специфичность для исключения диагноза ОДА, что обуславливает высокий риск
осуществления «негативных» аппендэктомий.
В этой группе , обозначаемой как «серая зона» значений алгоритма
применения КСШ ОДА, необходимо п рименение дополнительных методов
обследования, согласно разработанного алгоритма использования КСШ ОДА.

126
В соответствии с указанными выделенными признаками ОДА и их баллами,
а так же определёнными при ROC -анализе диапазонами её интерпретации нами
была пред ставлена оригинальная КС Ш ОДА и её алгоритм применения.
Алгоритм использования оригинальной КСШ ОДА носит этапный характер
и проводится следующим образом.
При поступлении в стационар пациентов с подозрением на ОДА им
проводится общеклиническое обсле дование с последующей оценкой
клинических и лабораторных признаков КСШ ОДА.
Далее производится последовательное суммирование полученных баллов.
Если при суммировании баллов получается сумма в 6 -7 баллов – устанавливается
диагноз ОДА.
В этом случае пров едение дополнительного УЗИ не требуется, так как его
результат не повлияет на результат интерпретации КСШ ОДА. Пациенту
устанавливается диагноз ОДА.
При сумме баллов клинической и лабораторной части КСШ ОДА менее 6,
проводится УЗИ брюшной полости с дополн ительным учетом УЗ признаков КСШ
ОДА.
При получении общей бал ьной оценки УЗ признаков ОДА <2,5 баллов –
диагноз ОДА исключается.
При получении общей балльной оценки УЗ признаков ОДА в 3 балла и
более – диагноз ОДА высоковероятен и показано выполнение а ппендэктомии.
При присвоении общей балльной оценки УЗ признаков ОДА в 2,5 балла
диагноз ОДА возможен. Показано проведение диагностической лапароскопии .
С целью оценки эффективности оригинальной КСШ ОДА и её алгоритма
применения нами был обследован 181 п ациент, поступивший в приемное
отделение НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск -1 ОАО
«РЖД» с диагнозом «ОА».
Из них ОДА был выявлен по данным ПГИ у 51(28,2%) пациента.
По структуре пола и возраста данная группа пациентов была сопоставима с
группой пациентов, на которой разрабатывалась оригинальная КСШ ОДА.

127
В качестве основного метода диагностики в данной группе применялась
нестандартизованная КС диагностика ОДА, которая осуществлялась дежурным
врачом на основе полученных им ранее знаний и профессиональных навыков при
отсутствии обязательного стандарта исследования и алгоритма интерпретации
полученных данных.
Обследование пациентов осуществлялось на том же диагностическом
оборудовании.
Нестандартизованный КС метод включал себя применение
общеклинического осмотра, лабораторных исследований (ОАК, ОАМ), УЗИ
(наиболее часто – поиск свободной жидкости в брюшной полости) и по
совокупности и характеру используемых методов диагностики и лечебно –
диагностическому алгоритму формируемых групп пациенто в данный метод был
методологически аналогичен используемым методам исследования в КСШ ОДА.
На основе проведенного обследования пациентов были выделены 3 группы
пациентов: подлежащих экстренному оперативному вмешательству по поводу
ОДА; у которых было недостаточно данных, как для исключения, так и для
подтверждения ОДА («серая зона»), и у которых диагноз ОДА был исключён.
Из них 2 пациентов с исключённым ОА повторно обратились в течение 48 ч
после первичного осмотра и были оперированы по поводу ОДА.
В группе пациентов у которых было недостаточно данных для исключения
и для подтверждения ОДА 4 (2,3%) пациента были госпитализированы в
стационар, где в течение 72 ч проводилось динамическое наблюдение и диагноз
ОДА был исключен. У 27 (14,9%) пациентов был а выполнена диагностическая
лапароскопия, по результатам которой 14 (%) пациентам выполнена
аппендэктомия. Из них у 8 (29,6%) пациентов был диагностирован ОДА.
«Негативная » аппендэктомия была выполнена у 6 (22,2%) пациентов. По
результатам лапароскопии ди агноз ОДА исключен у 13 (48,2%) пациентов.
В группе пациентов с установленным диагнозом ОДА по результатам
нестандартизованной КС диагностики аппендэктомия выполнена всем пациентам.
При ПГИ ОДА подтвержден у 41 (73,2% от числа первично оперированных)
паци ента. У 15 (26,8%) человек была выполнена «негативная» аппендэктомия.

128
Из 70 (38,7%) оперированных пациентов ОДА при ПГИ подтвержден у 49
(70%) человек.
Всего же ОДА был верифицирован при ПГИ у 51 (28,2%) пациентов
Типичное расположение ЧО имелось у 58 (6 9,9% от общего количества
оперированных) пациентов и атипичное – у 25 (30,1%) пациентов.
Параллельно нестанд артизованной КС диагностике ОДА на этой же группе
пациентов нами осуществлялась бал ьная оценка симптомов ОДА согласно
разработанной оригинальной КСШ ОДА.
При расчете значений оригинальной КСШ ОДА у пациентов данной группы
сумма в 2 балла и менее отмечалась у 98 (54,2%) пациентов; сумма в 2,5 балла – у
14 (7,7 %) пациентов и сумма в 3 балла и больше – у 69 (38,1%) пациентов.
Поскольку оперативное леч ение осуществлялось на основе первичного
нестандартизованного КС метода диагностики ОДА, то у 69 (38,1%) пациентов, с
суммой баллов КСШ ОДА ≥ 3 оперативное вмешательство выполнено в 63
(91,3%) случаях. Из них ОДА при ПГИ был подтвержден у 48 (69,6%) пацие нтов.
В 6 (8,7%) случаях у этой группы больных на основании
нестандартизованного КС метода диагностики ОА диагноз ОДА был исключён,
оперативное лечение не проводилось. Из них повторных обращений за
медицинской помощью не было.
К «серой зоне» алгоритма КСШ ОДА по сумме баллов были отнесены 14
(7,7%) пациентов.
Из них у 6 пациентов в 3 случаях была выполнена диагностическая
лапароскопия и в 3 случаях – лапаротомия. Аппендэктомия выполнена в 4
случаях. ОДА был подтвержден при ПГИ у 1 (7,1%) пациента. У остав шихся 8
(57,2%) пациентов ОДА был исключен, повторных обращений не было.
У 98 (54,2%) пациентов с суммой баллов ≤ 2 оперативное вмешательство
выполнено 16 (16,3%) пациентам. ОДА при ПГИ подтвержден у 2 (2%)
пациентов. У остальных 82 (83,7%) пациентов ОДА был исключен, повторных
обращений не было.
Нами были получены следующие результаты оценки эффективности
оригинальной КСШ ОДА: чувствительность – 94,1%, специфичность – 73,8%,

129
точность – 79,6%, размер «серой зоны» – 7,7%, доля ОДА в «серой зоне » от
общего количества ОДА – 2%, доля недиагностированных случаев ОДА – 3,9%.
Сравнительная оценка КСШ ОДА и нестандартизованной КС диагностики
ОДА показал а более лучшие показатели эффективности КСШ ОДА в сравнении с
таковыми при нестандартиз ованном КС методе диагн остики ОД А.
Статистически значимыми оказались большая чувствительность КСШ ОДА
(ƛ2 = 4,32; p<0,05), меньшая доля пропущенных случаев ОДА (ƛ2 = 4,32; p<0,05),
меньший размер «серой зоны» у КСШ ОДА (ƛ2 = 5,28; p<0,05) и меньшая доля
случаев ОДА «серой зоны » от общего количества случаев ОДА (ƛ2 = 4,9; p<0,05).
Остальные показатели сравнения, так ие как специфичность, точность имели
более высокие значения, но не показали статистически значимых различий при
данных подходах. Тем не менее, отмечается тенденция к более высокой
специфичности и точности КСШ ОДА.
В специальной литературе [13, 32, 35, 46, 50, 52, 54, 56, 57, 61] указывается
на объективные сложности клинической диагностики ОА у пациентов женского
пола в сочетании с молодым возрастом, с атипичным располо жением ЧО,
ожирением, в пожилом и старческом возрасте. Это приводит как к
ложноположительной, так и ложноотрицательной диагностике ОДА.
В связи с этим, считаем указанные обстоятельства «факторами риска»
клинической диагностики ОДА.
В доступной литературе анализа эффективности ДШ ОА в зависимости от
указанных «факторов риска» клинической диагностики ОА мы не нашли.
Нами была проведена оценка показателей эффективности оригинальной
КСШ ОДА в субпопуляциях с выделенными «факторами риска» клинической
диагностик и ОДА.
Сравнение показателей эффективности КСШ ОДА было проведено с
выделением из универсальной популяции группы сравнения субпопуляций
женщин, моложе 40 лет, пациентов с ИМТ > 25 кг/м2, пациентов пожилого и
старческого возраста.

130
Применение оригинальной КС Ш ОДА для выделенных субпопуляций не
показало статистически значимых различий показателей эффективности с
таковыми для универсальной популяции.
Данный факт указывает на возможность универсального применения
разработанной нами оригинальной КСШ ОДА на попул яции пациентов, старше
18 лет (в том числе и в пожилом и старческом возрасте), исключая беременных и
лиц с наличием поражений ЦНС, препятствующих сбору жалоб и анамнеза (с
учетом критериев включения и исключения пациентов в оригинальное
иссследование), а т акже у пациентов с ожирением.
Чувствительность КСШ ОДА при типичном расположении ЧО составила
97%, при атипичном – 94,1% (ОШ 2,0; 95% ДИ 0,12 -34,1; p>0,05).
Таким образом, атипичное расположение ЧО не оказало влияния на
чувствительность оригинальной КСШ ОДА.
В связи с тем, что в «Национальных клинических рекомендациях по
диагностике и лечению острого аппендицита» [43] для возможного применения
рекомендуется ДШ ОА Alvarado нами был а проведен а сравнительная оценка
эффективности применения КСШ ОДА и ДШ ОА A lvarado.
В проводимую сравнительную оценку не включалась КС Ш ОА Tzanakis, так
как структурный сравнительный анализ этой КС Ш ОА показал отсутствие в её
структуре направленности на диагностику ОДА, а в алгоритме применения –
выделения «серой» зоны, в резул ьтате чего по данным самих создателей этой
КСШ ОА в структуре аппендэктомий отмечалось недопустимое количество
недеструктивных форм ОА – 53,8% от общего количества оперированных
пациентов.
КСШ ОА Натрошвили так же не включалась нами в сравнительн ую оценк у,
так как структурный сравнительный анализ этой КС Ш ОА так же показал
отсутствие в её структуре направленности на диагностику ОДА, а разработка
производилась в рамках ретроспективного исследования и без применения
методов МСтА .
Для сравнительной оценки КСШ ОДА с ДШ Alavarado в программе PASW
Statistics 18 был проведен ROC -анализ с построением соответствующих кривых

131
Площадь под кривой для оригинальной КСШ ОДА оказалась статистически
значимо большей, в сравнении с ДШ ОА Alvarado и составила 0,95, что
соответствует показателю отличного качества статистической модели [47].
В результате сравнительного анализа оригинальной КСШ ОДА и ДШ ОА
Alvarado согласно ранее определенным критериям сравнения было отмечено, что
оригинальная КСШ ОДА показала статистически з начимо большие
чувствительность, специфичность, точность ( p<0,001) и меньшее количество
недиагностированных случаев ОДА в сравнении с ДШ ОА Alvarado ( p<0,01).
Размер «серой зоны» и доля ОДА «серой зоны» от общего количества ОДА
оригинальной КСШ ОДА стат истически значимо меньше данных показателей
ДШ ОА Alvarado (p<0,001).
Специфичность и точность диагностики при сравниваемых подходах не
показала статистически значимых различий (p>0,05) оригинальной КСШ ОДА с
ДШ Alvarado.
Таким образом, ДШ ОА и их алгоритм ы являются научно обоснованными
стандартами диагностики ОА, формирование и сравнительный анализ которых
должны осуществляться на основе единых методологических принципов.
Сравнительная оценка эффективности ДШ ОА и их алгоритмов так же
должна осуществлять ся на основе разработанного и предложенного алгоритма с
оценкой как их структуры, так и функциональности.
Ранее предложенные ДШ ОА и их алгоритмы не отвечают требованиям
большинства параметров единых методологических принципов.
Оригинальная КСШ ОДА и алг оритм её применения полностью отвечают
предложенным единым методологическим требованиям и показали доказанную
более высокую клиническую эффективность в сравнении с традиционно
используемым нестандартизованным КС методом диагностики ОА и ДШ ОА
Alvarado.

132
ВЫВОДЫ

1. ДШ ОА и их алгоритмы являются научно обоснованными
стандартами диагностики ОА, формирование и сравнительная оценка которых
должны осуществляться на основе предложенных показателей, единых
методологических принципов и алгоритмов.
2. Структурный анализ разработанных ранее ДШ ОА с алгоритм ами
применения выявил их несоответствие предложенным единым принципам
формирования, отсутствие направленности на диагностику ОДА с
осуществлением до 53,8% аппендэктомий при недеструктивных формах ОА .
3. Оригинальная КСШ ОДА и алгоритм её применения направлены на
диагностику ОДА, разработаны в соответствии с предложенными едиными
методологическими требованиями по созданию ДШ ОДА и их алгоритмов.
4. Оригинальная КСШ ОДА показала более высокую клиническую
эффективность выявления ОДА с чувствительностью до 94,1% в сравнении с
нестандартизованным КС методом и ДШ ОА Alvarado , и не зависит от таких
«факторов риска» диагностики ОДА как женский пол, пожилой и старческий
возраст пациентов, ожирение и атипичное расположение ЧО.

133
ПРАКТИЧ ЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика и лечение ОА должны быть направлены на выявление
его деструктивных форм .
2. Необходимо использовать предложенную КСШ ОД А и алгоритм её
применения для диагностики ОДА .
3. Формирование новых ДШ ОДА и алгоритмов их применения
рекомен дуется осуществляться на основе предложенных единых
методологических принципов и алгоритма .
4. Оценку клинической эффективности ДШ ОДА и их алгоритмов
применения рекомендуется осущ ествлять на основе предложенных показателей и
алгоритма структурной и функци онального сравнительной оценки .

134
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДШ – диагностическая шкала
ИМТ – индекс массы тела
ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации
КС – клинико -соноскопический (ая)
КСШ – клинико -соноскопическая шкала
КТ – компьютерная томография
ЛПУ – лечебно -профилактические учреждения
МРТ – магнитнорезонансная томография
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
МСтА – многофакторный статистический анализ
СРБ – С-реактивный белок
СтА – статистический анализ
ОА – острый аппендицит
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ОДА – острый деструктивный аппендицит
ПГИ – патолого -гистологическое исследование
ПЦОР – прогностическая ценность отрицательного результата
ПЦПР – прогностическая ценность положительного результата
УЗ – ультразвуковой (ая)
УЗД – ультразвуковая диагностика
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦНС –центральная нервная система
ЦДК – цветовое доплеровское картирование
ЧО – червеобразный отросток

135
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акперов , С. С. Диагностическое значение симптомов острого
аппендицита [Текст] : автореф. дис. …канд. мед. наук / С. С. Акперов . – Москва,
1978. – 20 с.
2. Анализ летальности при остром аппендиците по материалам
стационаров г.Москвы: материалы городской научно -практической конференции
[Текст ] / А. С. Ермолов, М. М. Абакумов, С. Н. Игнатенко, В. Н.
Александровский. – М., 1996. – 31 с.
3. Арапов, Д. А. Хирургическое лечение острых аппендицитов [Текст ] /
Д. А. Арапов // Советская хирургия . – 1935. – № 6. – С. 173 -190.
4. Арсений, А. К. Диагностика острого аппендицита: монография [Текст ]
/ А. К. Арсений. – Кишинев: Картя Молдовеняскэ, 1978. – 123 с.
5. Белобородов, В. А. Балльные системы и современные технологии
в диагностике острого аппендицита [Текст ] / В. А. Белобородов, Е. А Кельчевская
// Успехи современного естествознания . – 2014. – № 12. – С. 319 -323.
6. Белобородов, В. А. Оптимизация диагностики острого аппендицита
[Текст ] / В. А. Белобородов, Е. А. Кельчевская // Сибирский медицинский журнал
(Иркутск). – 2014. – Т. 126, № 3. – С. 99 -101.
7. Видеолапароскопические и морфологические пар аллели в
диагностике различных форм острого аппендицита [Текст ] / А. С. Ермолов, В. Т.
Самсонов, А. А. Гуляев [и др. ] // Хирург . – 2016. – № 2. – С. 19-23.
8. Голомазов, М. В. Причины осложнений при остром аппендиците
[Текст ] / М. В. Голомазов, В. А. Шидловс кий, В. Л. Напастюк // Клиническая
хирургия. – 1987. – № 4. – С. 53 -54.
9. Гринберг, А. А. Диагностика трудных случаев аппендицита:
монография [Текст ] / С. В. Михайлусов, Р. Ю. Тронин, Г. Э. Дроздов. – Москва:
Триада -Х, 1998. – 128 с.
10. Гринберг, А. А. Неотло жная абдоминальная хирургия: справочное
пособие для врачей [Текст ] / А. А. Гринберг. – М.: Триада -Х, 2000. – 496 с.

136
11. Давыдовский, И. В. К вопросу о нормальных червеобразных
отростках в хирургической практике [Текст ] / И. В. Давыдовский, В. С. Юдина //
Клин. мед. – 1964. – Т. 42, № 6. – С. 8.
12. Давыдовский, И. В. Общая патология человека [Текст ] / И. В.
Давыдовский. – М.: Медицина, 1969. – 612 с.
13. Дехтярь, Е. Г. Острый аппендицит у женщин: монография [Текст ] / Е.
Г. Дехтярь. – Москва: Медицина, 1971. – 194 с .
14. Дроздов, Г. Э. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его
осложнений [Текст ] : автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / Герман
Эдуардович Дроздов. – М., 1996. – 18 с.
15. Дронов, А. Ф. Гипердиагностика острого аппендицита у детей [Текст ]
/ А.Ф. Дронов и др. // Хирургия, 1999. – № 11. – С. 16 -19.
16. Еланский , Н. Н. Нейрорефлекторная теория происхождения
аппендицита [Текст ] / Н. Н. Еланский // Военно -медицинский журнал. – 1952. – №
27. – С. 8-13.
17. Ермолов, А. С. Неотложный ультразвук. Острый аппен дицит:
практическое руководство [Текст ] / А. С. Ермолов, Е. Ю. Трофимова. – М.: Фирма
СТРОМ, 2003. – 48 с.
18. Заболотько, А. Аппендэктомия не всегда благо [Текст ] / А. Заболотько
// Врач. – 1997. – № 8. – С. 38.
19. Захарова, Г. Н. Роль аллергического фактора в патогенезе острого
аппендицита [Текст ] / Г. Н. Захарова, В. П. Шехов // Клин. мед. – 1958. – № 8. – С.
19-24.
20. Зонненбург, Э. Патология и терапия перитифлита: (appendicitis
simplex et appendicitis perforativa): руководство для врачей и студентов [Текст ] / Э.
Зонненбург; пер. с 3 -го нем. изд. А. Г. Абрамовича. – СПб . : типо -лит. И. А.
Литвинова, 1899. – 130 с.
21. Исаков, Ю. Ф. Острый аппендицит в детском возрасте [Текст ] / Ю. Ф.
Исаков, Э.А. Степанов, А.Ф. Дронов . – М.: Медицина, 1980. – 192 с.

137
22. Калитеевский, П. Ф. Болезни червеобразного отростка: монография
[Текст ] / П. Ф. Калитеевский. – М.: Медицина, 1970. – 204 с.
23. Касимов, Р. Р. Интегральная диагностика острого аппендицита [Текст ]
/ Р. Р. Касимов, А. С. Мухин // Современные технологии в медицине. – 2012. – №
4. – С. 112 -114.
24. Касимов, Р. Р. Современное состояние диагностики острого
аппендицита [Текст ] / Р. Р. Касимов, А. С. Мухин // Современные технологии в
медицине. – 2013. – Т. 5., № 4. – С. 112 -117.
25. Колесов, В. И. Клиника и лечение острого аппендицита: монография
[Текст ] / В. И. Колесов. – Л.: Медицина, – 1972. – 290 с.
26. Колесов, В. И. Острый аппендицит: монография [Текст ] / В. И.
Колесов. – Л.: Медгиз, 1959. – 292 с.
27. Корита, В. Р. Острый аппендицит при атипичном расположении
червеобразного отростка: мон ография [Текст ] / В. Р. Корита. – Хабаровск:
Издательство ДВГМУ, 2005. – 220 с.
28. Кропачева, Е. И. К вопросу клиникоанатомических несоответствий
при остром аппендиците [Текст ] : дис. … канд. мед. наук. / Елена Ивановна
Кропачева. – Хабаровск, 1959. – 221 с.
29. Крылов, Н. Ультразвуковое исследование и компьютерная
томография в диагностике острого аппендицита / Н. Крылов, А. Самохвалов //
Врач . – 2016. – № 12. – С. 39-41.
30. Кузнецов, В. С. К вопросу о причинах клинико – анатомических
несоответствий при остром ап пендиците [Текст ] : автореф. дис. …канд. мед. наук:
14.777 . – Оренбург, 1972. – 18 с.
31. Кулезнева, Ю. В. Ультразвуковое исследование в диагностике и
лечении острого аппендицита: практическое руководство [Текст ] / Ю. В.
Кулезнева, Р. Е. Израилов, З. А. Лем ешко . – М. : ГЭОТАР -Медиа, 2014. – 72 с.
32. Левин, О. А. Ошибки клинической диагностики некоторых
важнейших заболеваний [Текст ] / О. А. Левин. – Л. : Медгиз, 1941. – С. 88 – 125.

138
33. Лисунов, А. Ю. Оптимизация диагностики и лечения различных форм
острого аппенди цита [Текст ] : автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / Андрей
Юрьевич Лисунов. – Саратов, 2008. – 25 с.
34. Лисянская, Н. М. О клинических и патологических диагнозах
аппендицита [Текст ] / Н. М. Лисянская // Врач . Дело . – 1956. – № 7. – С. 689 -692.
35. Лоймое ва, В. С. Острый аппендицит. Пути предупреждения
необоснованных операций [Текст ] : дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / Виктория
Станиславовна Лоймоева. – Петрозаводск, 2006. – 136 с.
36. Малюгина, Т. А. О стадийности острого аппендицита [Текст ] / Т. А.
Малюг ина, В. М. Субботин // Хирургия. – 1973. – № 1. – С. 73 -78.
37. Матяшин, И. М. Симптомы и синдромы в хирургии: словарь –
справочник [Текст ] / И. М. Матяшин, А. А. Ольшанецкнй, А. М. Глузман. – Киев:
„Здоров'я" . – 1975. – 192 с.
38. Маценко, П. А. Острый живот [Текст] / П. А. Маценко. – Иркутск:
Восточно -Сибирское книжное издательство, 1967. – 496 с.
39. Медицинская статистика. Учебное пособие для студентов очного и
заочного отделений факультета менеджмента и высшего сестринского
образования [Текст ] / Ш. М. Вахитов, С. И. Двойников, А. Н. Галиуллин [и др. ]. –
М. : ВУНМЦ, 2004. – 110 с.
40. Напалков, П. Н. Попытки разработки более современной клинико –
анатомической классификации аппендицита [Текст ] / П. Н. Напалков // Вестн.
хир. – 1954. – № 7. – С. 42 -43.
41. Натрошвили, А. Г. Диагностические возможности ультразвукового
исследования у больных с острым аппендицитом [Текст ] : автореф. дис. …канд.
мед. наук: 14.00.27 / Александр Гивиевич Натрошвили. – М., 2003. – 98 с.
42. Натрошвили, А. Г. Результаты применения модифицированной
диагностической шкалы у больных острым аппендицитом [Текст ] / А. Г.
Натрошвили, А. М. Шулутко // Хирургия. – 2010. – № 8. – С. 24 -27.
43. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению
острого аппендицита [Электронный ресурс] / А. В. Сажин, И. И. Затевахин, А. В.

139
Федоров [и др. ] // 2016. – Режим доступа: http://xn –-9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn –
p1ai/stranica -pravlenija/unkr/urgentnaja -abdominalnaja -hirurgija/ostryi -apendicit.html.
44. Нифантьев, О. Е. Острый аппендицит: монография [Текст ] / О. Е.
Нифан тьев. – Красноярск: Изд -во Красноярского ун -та, 1986. – 168 с.
45. Образцов, В. П. Клинические формы воспаления червеобразного
отростка [Текст ] / В. П. Образцов // Врач. – 1895. – № 20. – С. 549 -553.
46. Острый аппендицит: практическое руководство [Текст ] / Н. С.
Утешев, Т. А. Малюгина, Т. Н. Богницкая, Г. В. Пахомова. – М.: Медицина, 1975.
– 158 с.
47. Паклин , Н. Логистическая регрессия и ROC -анализ – математический
аппарат [Электронный ресурс] , 2006. – Режим доступа:
https://basegroup.ru/community/articles/logistic .
48. Пискунов, В. Н. Возможности ультразвукового исследования в
диагностике различных форм острого аппендицита и его осложнений [Текст ] :
дис. …канд. мед. наук: 14.01.13 / Виталий Николаеви ч Пискунов. – Томск, 2010. –
144 с.
49. Пискунов, В. Н. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита
[Текст ] / В. Н. Пискунов, В. Д. Завадовская, Н. Г. Завьялова // Бюллетень
сибирской медицины. – 2009. – № 4. – С. 140 -149.
50. Пронин, В. А. Патология червеобр азного отростка и аппендэктомия:
практическое руководство / В. А. Пронин, В. В. Бойко. – Харьков: CIM, 2007. – 271
с.
51. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных.
Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. –
Москва: Меди аСфера, 2002. – 312 с.
52. Ротков, И. Л. Диагностические и тактические ошибки при остром
аппендиците: монография [Текст ] / И. Л. Ротков. – М. : Медицина, 1980. – 192 с.
53. Рошаль, Л. М. К вопросу о классификации острого аппендицита и его
осложнений [Текст ] / Л. М. Рошаль, О. В. Карасева // Российский педиатрический
журнал. – 2006. – № 2. – С. 34-38.

140
54. Русанов , А. А. Аппендицит: монография [Текст ] / А. А. Русанов. – Л.:
Медицина, 1979. – 187 с.
55. Рычковский , Г. Ф. Острый аппендицит у женщин [Текст ] : автореф.
дис. …канд. мед. наук: 14.00.27 / Георгий Федорович Рычковский. – Челябинск,
1978. – 15 с.
56. Савельев, В. С. Руководство по неотложной хирургии органов
брюшной полости [Текст ] / под ред. В. С. Савельева. – М.: Медицина, 1976. – С.
66-121.
57. Савельев, В. С. Руково дство по неотложной хирургии органов
брюшной полости [Текст ] / В. С. Савельев, В. А. Петухов, Б. Д. Савчук; под общ.
ред. В. С. Савельева. – М.: Изд. «Триада –Х», 2005. – 640 с.
58. Сажин, В. П. Роль лапароскопии в диагностике и лечении острого
аппендицита [Текст] / В. П. Сажин // Скорая медицинская помощь . – 2004. – Т. 5,
№ 3. – С. 49 -50.
59. Самарин, И. Н. Диагностика «острого живота» [Текст ] / И. Н.
Самарин. – Л.: Медгиз, 1952. – 470 с.
60. Сахаутидинов, В. Г. Нерешенные вопросы диагностики острого
аппендицита [Текст] / В. Г. Сахаутидинов, М. М. Мурданов // Хирургия. – 1984. –
№ 12. – С. 28 -32.
61. Седов, В. М. Аппендицит [Текст ] / В. М. Седов. – СПб.: ООО «Санкт –
Петербургское медицинское издательство, 2002. – 232 с.
62. Слесаренко, С. С. Новые аспекты в диагностике и л ечении острого
аппендицита [Текст ] / С. С. Слесаренко, А. Ю. Лисунов // Вестник
экспериментальной и клинической хирургии. – 2008. – Т. 1, № 1. – С. 37 -44.
63. Совцов, C. А. Является ли острый аппендицит фазным заболеванием?
[Текст ] / C. А. Совцов, В. Ю. Подши валов // Скорая медицинская помощь. – 2004.
– Т. 5, № 3. – С. 54 -55.
64. Совцов, С. А. Диагностические тренды при остром аппендиците
[Текст ] / С. А. Совцов, Ж. А. Ревель -Муроз, В. Ю. Шкаредных // Вестник
хирургии им. И.И. Грекова . – 2016. – № 3. – С. 79-82.

141
65. Совцов, С. А. Острый аппендицит. Спорные вопросы [Текст ] / С. А.
Совцов // Хирургия. – 2002. – № 1. – C. 59 -61.
66. Совцов, С. А. Острый аппендицит: что изменилось в начале нового
века? [Текст ] / C. А. Совцов // Хирургия . – 2013. – № 7. – С. 37 -42.
67. Сорока, А . К. Лапароскопия в проведении клинических и
морфологических параллелей аппендэктомий [Текст ] / А. К. Сорока // Эндоскоп.
хир. – 2013. – № 1. – С. 12 -15.
68. Тимербулатов, В. М. К дискуссии о лечебной тактике при остром
аппендиците [Текст ] / В. М. Тимербулато в, М. В. Тимербулатов // Хирургия.
Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2014. – № 4. – С. 20 -22.
69. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита [Текст ] / Р. Р.
Касимов, А. С. Мухин, Д. А. Елфимов [и др. ] //Новости хирургии. – 2015. – Т. 23,
№ 2. – С. 160 -164.
70. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита [Электронный
ресурс] . – 2008. – режим доступа: http://sonomir.files.wordpress.com/ 2009/09/14.pdf .
71. Федоров, В. Д. Хирургическая “эпидемиология” образования спаек в
брюшной полости [Текст ] / В. Д. Федоров, В. А. Кубышкин, И. А. Козлов //
Хирургия. – 2004. – № 6. – C. 50 -53.
72. Федоровский, А. А. О клиническом и патогистологическом диагнозах
острого аппендицита [Текст ] / А. А. Федоровский, В. Н. Петрушев // Аппендицит .
– Киев, 1966. – С. 70 -73.
73. Фомин, С. А. Диагностика и лечение острого аппендицита : учебное
пособие [Текст ] / С. А. Фомин. – Ростов -на-Дону: Феникс, 2013. – 123 с.
74. Шапкин, Ю. Г. Эффективность лапароскопии в диагностике острого
аппендицита [Текст ] / Ю. Г. Шапкин, Ю. В. Чалык, И. И. Майсков //
Эндоскопическая хирургия. – 2008. – № 1. – С. 15 -18.
75. Шатобалов, В. К. Аппендицит: этиология, патогенез, классификация,
а также варианты его рецидивирующего и хронического течения [Текст ] / В. К.
Шатобалов // Хирурги я. – 2013. – № 4. – С. 87-91.

142
76. Шатобалов, В. К. Диагностическая система Alvarado при остром
аппендиците [Текст ] / В. К. Шатобалов, Р. Р. Рамазанов // Хирургия. Журнал им.
Н.И. Пирогова. – 2012. – № 4. – С. 36 -42.
77. Шор, Г. B. Острый аппендицит в патологоана томическом отношении
[Текст ] / Г. В. Шор // Вестник хирургии. – I935. – № 240. – С. 34 -39.
78. Ярославцев, С. А. О гипердиагностике острого аппендицита [Текст ] /
С. А. Ярославцев // Сов. мед. – 1980. – № 12. – С. 85 -83.
79. A feasibility study of computer aided diagnosis in appendicitis / C. W. Van
Way 3rd, J. R. Murphy, E. L. Dunn [et al. ] // Surg. Gynecol. Obstet. – 1982. Vol. 155. –
P. 685 -688.
80. Acute appendicitis: investigating an optimal outer appendiceal diameter
cut-point in a pediatric population [Text] / M. P. Patrick Prendergast, N. Poonai, T.
Lynch, S. McKillop, R. Lim // The Journal of Emergency Medicine. – 2014. – Vol. 46,
№ 2. – P. 157-164.
81. Addiss, D. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the
United States [Text] / D. Addiss // Am. J. Epidemiol. – 1990. – Vol. 132, № 5. – P. 910 –
925.
82. Alnjadat, I. Alvarado versus RIPASA score in diagnosing acute
appendicitis [Text] / I. Alnjadat, B. Abdallah // Rawal Medical Journal. – 2013. – Vol.
38, № 2. – P. 147-151.
83. Alvarado, A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis
[Text] / A. Alvarado // Ann. Emerg. Med. – 1986. – Vol. 15. – Р. 557 –564.
84. Andersson, M. The Appendicitis Inflammatory Response Score: A Tool for
the Diagnosis of Acute Appendicitis that Outperforms the Alvarado Score [Text] / M.
Andersson, R. Andersson // World J. Surg. – 2008. – Vol. 32. – Р. 1843 -1849.
85. Andersson, R. Diagnostic value of disease history, clinical presentation,
and inflammatory parameters of appendicitis [Text] / R. Andersson, A. Hugander //
Worl d J. Surg. – 1999. – Vol. 23. – P. 133 -140.
86. Andersson, R. E. The Natural History and Traditional Management of
Appendicitis Revisited: Spontaneous Resolution and Predominance of Prehospital

143
Perforations Imply That a Correct Diagnosis is More Important Tha n an Early
Diagnosis [Text] / R. E. Andersson // World. J. Surg. – 2007. – Vol. 31. – P. 86-92.
87. Appendicitis. Stuttgart [Text] : Dtsc. Chir, Lief / О. Sprengel . – 1906. – 682
p.
88. Arnbjornsson, E. Scoring system for computer -aided diagnosis of acute
appendic itis. The value of prospective versus retrospective studies [Text] / E.
Arnbjornsson // Ann. Chir. Gynaecol. – 1985. – Vol. 74. – P. 159 -166.
89. Bailer, R. Complications of laparoscopic surgery [Text] / R. Bailer. –
Quality Medical Publishing, Inc. – 1995. – P. 416.
90. Bakker, O. J. Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute
appendicitis beeldvorming vóór appendectomie aanbevolen [Text] / O. J. Bakker, P. M.
Go, J. B. Puylaert // Ned Tijdschr Geneeskd. – 2010. – Vol. 154. – P. 1-4.
91. Barger, R. L. Jr. D iagnostic performance of magnetic resonance imaging in
the detection of appendicitis in adults: a meta -analysis [Text] / R. L. Barger Jr., K. R.
Nandalur // Acad. Radiol. – 2010. – Vol. 17, № 10. – Р. 1211 -1216.
92. Blumenfeld, Y. J. MR imaging in cases of an tenatal suspected
appendicitis – a meta -analysis [Text] / Y. J. Blumenfeld, A. E. Wong // J. Matern. Fetal
Neonatal Med. – 2011. – Vol. 24, № 3. – Р. 485 -488.
93. Bondi, М. Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Acute Appendicitis by the Combined Transabdominal and Transvaginal
Approach [Text] / М. Bondi, R. Miller // The American Surgeon. – 2012. – Vol. 78. – Р.
98-103.
94. Carroll, P. J. Surgeon -performed ultrasound at the bedside for the detection
of appendicitis and gallstones: syste matic review and meta -analysis [Text] / P. J.
Carroll, D. Gibson // Am. J. Surg. – 2013. – Vol. 205, № 1. – Р. 102 -108.
95. Chong , C. F. Comparison of RIPASA and Alvarado scores for the
diagnosis of acute appendicitis [Text] / C. F. Chong, A. Thien // Singapo re Med J. –
2011. – Vol. 52, № 5. – P. 340 -345.

144
96. Chong, C. F. Development of the RIPASA score: a new appendicitis
scoring system for the diagnosis of acute appendicitis [Text] / C. F. Chong // Singapore
Med. J. – 2010. – Vol. 51, № 3. – P. 220 -225.
97. Christ ian, F. A simple scoring system to reduce the negative appendectomy
rate [Text] / F. Christian, G. P. Christian // Ann. R. Coll. Surg. Engl. – 1992. – Vol. 74. –
P. 281 -285.
98. CT of the normal appendix [Text] / S. Grosskreutz, W. B. Goff , Z. Balsara,
T. K. Burkhard // J. Comput. Assist. Tomogr. – 1991. – № 15. – P. 575 -577.
99. Diagnostic score for acute appendicitis [Text] / C. Ohmann, C. Franke, Q.
Yang [et al. ] // Chirurg. – 1995. – Vol. 66. – P. 135 -141.
100. Douglas, C. D. Randomised controlled trial of ultras onography in diagnosis
of acute appendicitis, incorporating the Alvarado score [Text] / C. D. Douglas, N. E.
Macpherson // BMJ. – 2000. – Vol. 321. – P. 1-7.
101. Eskelinen , M. A computer -based diagnostic score to aid in diagnosis of
acute appendicitis [Text] / M. Eskelinen, J. Ikonen // Theor. Surg. – 1992. – № 7. – P.
86–90.
102. Evaluation of the Alvarado score in the diagnosis of acute appendicitis
[Text] / A. M. Subotic [et al. ] // ACI. – Vol. LV. – P. 55 -61.
103. Expert Panel on Gastrointestinal Imaging. ACR Appr opriateness Criteria
right lower quadrant pain – suspected appendicitis [Electronic resource] / M. P. Rosen,
A. Ding [et al. ] // American College of Radiology. – 2010. – Mode of access:
http://guideline.gov /content.aspx?f =rss&id=23816 .
104. Fitz, R. H. Perforating inflammation of the vermiform appendix: With
special reference to it’s early diagnosis and treatment [Text] / R. H. Fitz // Trans. Assoc.
Am. Physicians. – 1886. – № 1. – P. 107 -138.
105. Flum, D. R. The clinical and economic correlates of misdiagnosed
appendicitis: nationwide analysis [Text] / D. R. Flum, T. Koepsell // Arch. Surg. – 2002.
– Vol. 137. – P. 799 -804.

145
106. Gale, M. E. CT appearance of appendicitis and its local complications
[Text] / M. E. Gale , S. Birnbaum // J. Comput. Assist. Tomogr. – 1985. – № 9. – Р. 34-
37.
107. Gavriloski, P. Acute appendicitis: ultrasound detection and differential
diagnosis [Text] / P. Gavriloski // Radiology. – 2000. – Vol. 10, № 2, Suppl. 1. – P. 316 –
322.
108. Graded compress ion ultrasound in the diagnosis of appendicitis: a
comparison of diagnostic criteria [Text] / J. A. Worrell, L. F. Drolshagen, T. C. Kelly
[et al. ] // J. Ultrasound Med. – 1990. – Vol. 9. – P. 145-150.
109. Gronroos, J. Leukocyte count and C -reactive protein i n the diagnosis of
acute appendicitis [Text] / J. Gronroos, P. Gronroos // Br. Jour. Surg. – 1999. – Vol. 86,
№ 4. – P. 501-504.
110. Histological characterization of appendectomy specimens with
intraoperative appearance of vascular injection [Text] / M. Zdich avsky, H. Gögele, G.
Blank, [et al. ] // Surg Endosc. – 2013. – Vol. 27, № 3. – P. 849 -853.
111. Hlibczuk, V. Diagnostic Accuracy of Noncontrast Computed Tomography
for Appendicitis in Adults: A Systematic Review [Text] / V. Hlibczuk // Ann. of Emerg.
Med. – 2010. – Vol. 55, № 1. – Р. 51-61.
112. Kessler, N. Appendicitis: Evaluation of Sensitivity, Specificity, and
Predictive Values of US, Doppler US, and Laboratory Findings [Text] / N. Kessl er //
Radiology. -2004. – Vol. 230. – Р. 472 –478.
113. Keyzer, C. MDCT for susp ected acute appendicitis in adults: impact of oral
and IV contrast media at standard -dose and simulated lowdose techniques [Text] / C.
Keyzer, P. Cullus // AJR. – 2009. – Vol. 193. – Р. 1272 -1281.
114. Leukocyte count and neutrophil percentage in appendicectom y for
suspected appendicitis [Text] / W. Lau, Y. Ho, K. Chu [et. al. ] // Aust. N. Z. J. Surg. –
1989. – Vol. 59. – P. 395-398.
115. Lintula, H. A diagnostic score for children with suspected Appendicitis
[Text] / H. Lintula, E. Pesonen // Langenbecks Arch. Surg . – 2005. – Vol. 390. – Р. 164 –
170.

146
116. Lintula, H. Diagnostic score in acute appendicitis. Validation of a
diagnostic score (Lintula score) for adults with suspected appendicitis [Text] / H.
Lintula, H. Kokki // Langenbecks Arch. Surg. – 2010. – Vol. 395. – Р. 495 –500.
117. Lodewijk, C. A simple MRI protocol in patients with clinically suspected
appendicitis: results in 138 patients and effect on outcome of appendectomy [Text] / C.
Lodewijk // Eur. Radiol. – 2009 . – № 19. – Р. 1175 -1183.
118. Luckmann, R. Incidence an d case fatality rates for acute appendicitis in
California. A population -based study of the effects of age [Text] / R. Luckmann // Am.
J. Epidemiol. – 1989. – Vol. 129. – P. 905-918.
119. McBurney, C. Experiences with early operative interference in cases of
disease of the vermiform appendix [Text] / C. McBurney // NY Med. J. – 1889. – Vol.
50. – P. 1676 -1684.
120. McBurney, C. The Indications for Early Laparotomy in Appendicitis [Text]
/ C. McBurney // Ann. Surg. – 1891. – Vol. 13, № 4. – P. 233-254.
121. Ohmann, C. D iagnostic scores for acute appendicitis. Abdominal Pain
Study Group [Text] / C. Ohmann, Q. Yang, C. Franke // Eur. J. Surg. – 1995. – Vol.
161. – P. 273 -281.
122. Optimizing imaging in suspected appendicitis (OPTIMAP -study): A
multicenter diagnostic accuracy s tudy of MRI in patients with suspected acute
appendicitis [Electronic resource ] / Marjolein MN Leeuwenburgh , Wytze Laméris ,
Adrienne van Randen [et al. ] // BMC Emergency Medicine . – 2010 . – Vol. 10. – Mode
of access: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2978143/ .
123. Orr, R. Ultrasonography to evaluate adults for appendicitis: decision –
making based on meta -analysis and probabilistic reasoning [Text] / R. Orr, D. Porter, D.
Hartmann // Acad. Emerg. Med. – 1995. – Vol. 2, № 7. – P. 644 -657.
124. Phillips, A. W. Should the macroscopically normal appendix be removed
during laparoscopy for acute right iliac fossa pain when no other explanatory patholog y
is found? [Text] / A. W. Phillips, A. E. Jones, K. Sargen // Surg. Laparosc. Endosc.
Percutan. Tech. – 2009. – Vol. 19, № 5. – P. 392 -394.

147
125. Phophrom J. The Modified Alvarado Score Versus the Alvarado Score for
the Diagnosis of Acute Appendicitis [Text] / J. Phophrom, T. Trivej // The THAI
Journal of SURGERY. – 2005. – Vol. 26. – P. 69-72.
126. Pickhardt, P. J. Diagnostic Performance of Multidetector Computed
Tomography for Suspected Acute Appendicitis [Text] / P. J. Pickhardt, E. M. Lawrence
// Ann. Intern. Med. – 2011. – Vol. 154. – P. 789 -796.
127. Puylaert, J. B. Acute appendicitis: US evaluation using graded compression
[Text] / J. B. Puylaert // Radiology. – 1986. – Vol. 158, № 2. – P. 355 -360.
128. Rettenbacher, T. Outer Diameter of the Vermiform Appendix as a S ign of
Acute Appendicitis: Evaluation at US [Text] / T. Rettenbacher, A. Hollerweger, P.
Macheiner // Radiology. – 2001. – Vol. 218. – P. 757 -762.
129. Routine Ultrasound and Limited Computed Tomography for the Diagnosis
of Acute Appendicitis [Text] / R. Boud ewijn [et al. ] // World. J. Surg. – 2010. – Vol. 34.
– Р. 2278 -2285.
130. Sauerland, S. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis
(Cochrane Review) [ Electronic resource ] / S. Sauerland, R. Lefering // Cochrane
Database Syst. Rev. – 2010. – Vol. 6, № 10. – Mode of access:
http://www.updatesoftware.com/BCP/WileyPDF/EN/CD001546.pdf .
131. Schwartz’s principles of surgery, 8 -th ed. [Text] / F. Brunicardi, D.
Andersen [et.al. ]. – New York: McGraw -Hill, 2005. – 1315 p.
132. Scoring systems in the diagnosis of acute appendicitis in the elderly [Text]
/ A. Konan, M. Hayran, Y. Alper Kilic [et al. ] // Turkish Journal of Trauma &
Emergency Surgery. – 2011. – Vol. 17, № 5. – P. 396 -400.
133. Self-localization in US of appendicitis: an addition to graded compression
[Text] / R. M. Chesbrough, T. K. Burkhard, Z. N. Balsara [et al. ] // Radiology. – 1993. –
Vol. 187. – P. 349-351.
134. Seo, H. Diagnosis of acute appendicitis with sliding slab ray -sum
interpretation of low -dose unenhanced CT and standard dose IV contrast -enhan ced CT
scans [Text] / H. Seo, K. H. Lee // AJR. – 2009. -Vol. 193. – Р. 96-105.

148
135. Sigdel, G. S. Tzanakis Score vs Alvarado Score in Accute Appendicitis
[Text] / G. S. Sigdel // J. Nepal Med. Assoc. – 2010. – Vol. 49, № 178. – P. 96 -99.
136. Sitter , S. H. Diagno stic score in appendicitis. Validation of a diagnostic
score (Eskelinen score) in patients in whom acute appendicitis is suspected [Text] / S.
H. Sitter, I. Hoffmann // Langenbecks Arch. Surg. – 2004. -Vol. 389. – P. 213 –218.
137. Tarjan, Z. Sonography of acut e appendicitis: accuracy of criteria: Abstracts
from the 9th Congress of World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology
[Text] / Z. Tarjan, B. Jaray // J. Ultrasound in Medicine and Biology. – 2000. – Vol. 26,
№ 2. – P. 157.
138. Teicher, I. Scoring s ystem to aid in diagnoses of appendicitis [Text] / I.
Teicher, B. Landa // Ann. Surg. – 1983. – Vol. 198. – Р. 753 -759.
139. The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review
[Text] / R. Ohle [et al. ] // BMC Medicine. – 2011. – № 9. – P. 139-152.
140. The value of routine histopathological examination of appendicectomy
specimens [Text] / A. E. Jones, A. W. Phillips, J. R. Jarvis, K. Sargen // BMC Surg. –
2007. – № 7. – P. 17-21.
141. Tzanakis, N. E. A New Approach to Accurate Diagnosis of Accute
Appendicitis [Text] / N. E. Tzanakis, S. P. Efstathio // Word J. Surg. – 2005. – Vol. 29. –
P. 1151 -1156.
142. Ultrasonic visualization of normal appendix: Abstracts from the 9th
Congress of World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology [Text] / I. A raki,
N. Hamano, H. Fujimura [et al. ] // J. Ultrasound in Medicine and Biology. – 2000. – Vol.
26, № 6. – P. 166.
143. Wade, D. S. Accuracy of ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis
compared with the surgeon’s clinical impression [Text] / D. S. Wade , S. E. Morrow, Z.
N. Balsara [et al. ] // Arch. Surg. – 1993. – Vol. 128. – P. 1039 -1046.
144. Wagner, J. Does this patient have appendicitis? [Text] / J. Wagner, W.
McKinney, J. Carpenter // JAMA. – 1996. – Vol. 276. – P. 1589 -1594 .

149
145. Wilasrusmee, C. Diagnosti c Scores for Appendicitis: A Systematic Review
of Scores’ Performance [Text] / C. Wilasrusmee, T. Anothaisintawee // British Journal
of Medicine & Medical Research. – 2014. – Vol. 4, № 2. – P. 711-730.
146. Yasutomo, Fujii Ultrasonography Improves Diagnostic A ccuracy of Acute
Appendicitis and Provides Cost Savings to Hospitals in Japan [Text] / Fujii Yasutomo,
Hata Jiro // J. Ultrasound Med. – 2000. – Vol. 19. – P. 409 -414.
147. Yu, S. H. Ultrasonography in the diagnosis of appendicitis: evaluation by
meta -analysis [Text] / S. H. Yu, C. B. Kim // Korean. J. Radiol. – 2005. – Vol. 6, № 4. –
Р. 267 -277.