Specializarea Asistent Medical Generalist LUCRARE DE LICENȚĂ Îndrumător: Prof. Univ. Dr. Dumitra Anca Student: Neagu Anda Marina Sibiu 2017 2… [610297]

Licență

Specializarea Asistent Medical Generalist LUCRARE DE LICENȚĂ Îndrumător: Prof. Univ. Dr. Dumitra Anca Student: Neagu Anda Marina Sibiu 2017 2… [610297]

Byadmin ianuarie 1, 2024

Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu
Facultatea de Medicină
Specializarea Asistent Medical Generalist

LUCRARE DE LICENȚĂ

Îndrumător:
Prof. Univ. Dr. Dumitra Anca
Student: [anonimizat]
2017

2 Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu
Facultatea de Medicină
Specializarea Asistent Medical Generalist

PRINCIPII ÎN EDUCA ȚIE LA PACIEN ȚII
CU PERITONIT Ă ACUTĂ APENDICULAR Ă

Îndrumător:
Prof. Univ. Dr. Dumitra Anca
Student: [anonimizat]
2017

3 Cuprins

Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 4
I. Partea teoretică ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 5
Capitolul 1. Peritonita acută ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….5
Capitolul 2. Apendicita acută ………………………….. ………………………….. ………………………….. 17
II. Partea specială ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 30
Capitolul 3. Cercetare ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 30
3.1. M otivația alegerii temei ………………………….. ………………………….. ……………………….. 30
3.2. Scopul lucrării ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 30
3.3. Materiale și metodă ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 30
3.4. Rezultate și discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 32
3.5. Studiul procesului de nursing in cazul peritonitei acute apendiculare …………………….. 40
3.6. Prezentarea c azurilor ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 43
Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 72
Bibliografia ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 74

4 Introducere
Peritonita reprezintă o reacție de inflamare a peritoneului. Peritoneul este o membrană
similară unui săculeț care găzduiește organele abdominale si care căptușește pereții
abdomenului.
De cele mai multe ori, afecțiunea mai sus definită apare atunci cand are loc o
răspândire masivă a bacteriilor din cauza unei perforații a organelor genito -urinare sau a celor
gastro -intestinale in interiorul cavității abdomenului. Peritonita poate avea o sursă
necunoscută de contaminare, caz în care vorbim despre peritonit a primară sau aceasta poate fi
cauzată de o anumită afecțiune (apendicita, de exemplu), caz în care aveam de -a face cu o
peritonită secundară.
Cand organele din tractul gastrointestinal sau cele din tractul genitouriar se perforează,
conținutul se va dever sa in cavitatea peritoneală, fapt ce va avea drept rezultat inflamarea
acesteia. Acest proces inflamator va acționa asupra peretelui intestinal, tubul digestiv, fiind,
de asemenea, afectat.
Mișcările peristaltice ale tubului digestiv se vor intensifica (p roces numit
hipermotilitate), după care va avea loc instalarea paraliziei/parezei cu distensie. De asemenea,
se vor acumula lichide în peretele tubului digestiv, cauzând edem si în interiorul acestuia
(intraluminal), iar absorbția se va diminua.
Gazda va avea un răspuns inflamator datorat efectului componentei celulare sau celui
al unor produși circulanți. Aceștia din urmă care sunt implicați in apariția răspunsului
inflamator descris mai sus includ sistemul complement, imunoglobulinele si citokinele.
Celu lele esențiale sunt cele endoteliale, mastocitele si macrofagele.

5 I. Partea teoretică
Capitolul 1. Peritonita acută
Peritonita generalizată : se definește ca o infecție a peritoneului, cu tendința spontană
la difuzare, cuprinzând treptat toată cavitatea și suprafața peritoneală.
Simptome generale:
Bolnavul va răspunde debutului acut brutal, dominat inițial de durere localizată, cu
tendința de difuzie progresivă, cu anxietate, agitație, expresia fiind cea a unei fe țe anxioase a
pacientului [23].
Simptome funcționale:
a) durere acută brutală, localizată la nivelul locului perforației sau disrupției unei
colecții; durerea progresează difuz.
a) tulburări de tranzit digestiv, care constau în oprirea tranzitului intestinal pentru
materii fecale și gaze. Aceste simptome se însoțesc, de regulă, de vărsături
bilioase, ca o consecință a ocluziei intestinale dinamico -paralitice [23].
Semne de infecție: febră de peste 38°C. Febra însoțită de frison este expresia unui șoc
septic, manifestat prin tulburări hemodinamice (TA scăzută sau colaps, tahicardie, tahipnee,
tulburări ale stării de conștientă, oligurie etc.)
Simptome și semen e fizice :
Inspecția eviden țiază imobilitatea abdominală, prin scăderea sau lipsa mișcărilor
respiratorii abdominale.
Palparea evidențiază rigiditate parietală, cu contractur ă abdominală. Apărarea este
voluntară, iar contractura este involuntară, la manevra de palpare parietală. Con tractura se
însoțește de hiperestezie cutanată [23].
Tușeul rectal este sensibil, deci Douglas -ul “țipă”.
Auscultarea: a uscultarea abdominală arat ă abolirea mișcărilor peristaltice dând
fenomenul de “silen țio abdomini”, deci “liniște de mormânt” la ausculta re.
Biologic:

6 – Leucocitoz ă cu neutrofilie >80%;
– Creșterea PCR -ului, ca marker al prezenței procesului inflamator;
– Procalcitonina: marker al prezenței sepsisului (>5).
Imagistica: Radiografia abdominal ă nativă poate arăta prezența nivelelor hidroaerice,
pneumoperitoneu sau ileus paralitic [23].
Ecografie și CT: evidențiază prezen ța de lichid peritoneal cu sau fără
pneumoperitoneu.
Criterii de gravitate:
 Leucopenie
 Acidoz ă
 Insuficiență renală acută
 Precum și tulburările hidroelectrolitice.
Topografia perforației: cu cât perforația este mai departe de stomac, cu atât
septicitatea conținutului digestiv este mai mare, astfel perforația gastro -duodenal ă debutează
cu peritonita chimică, pe când cea de colon, de la început debutează cu peritonita
fecaloidă [24].
Peritonita astenică sau cu simptomatologie diminuată
De regulă ea este apanajul peritonitei cu debut mai puțin zgomotos, la vârstnici,
imunodeprima ți; la această categorie domină simptomele generale, prin febră, stare de șoc, cu
semne clinice mult diminuate [24].
În peritonita generalizată exist ă mai multe scoruri de gravitate, foarte răspândit fiind
scorul APACHE ÎI, care evaluează gravitatea periton itei prin 4 criterii:
A. variante fiziologie: temperatura, puls, TA medie, pH -ul arterial, ritmul
respirator, Na, K seric, Ht și leucocitara.
A. Vârsta
B. Comorbiditate

7 C. Scorul Glasgow.
Scor final: A+B+C+D – cu cât valorile sunt mai mari, cu atât mortalitatea creșt e.
După etiologia peritonitei:
Peritonita biliară (PB)
Este consecința unei perforații a colecistului, CBP, cu procese gangrenoase . Pentru
diagnostic este important ă durerea vie, însoțită de apărarea musculară, din hipocondrul drept.
Definiție: PB este def inită prin prezența unui epanșament biliar în marea cavitate
peritoneală, bila provenind din căile biliare intra -sau extrahepatice.
Prin aceast ă definiție eliminăm din categoria PB, unele etiologii: ruptura de du oden,
desprinderea unui chist, tumora hepati că sau obstacol subhepatic postoperator din intervenții
pe căile biliare [24].
În categoria PB se înscriu atât formele acute cât și cele c ronice (coleperitoneu biliar
sau cole peritonita veche).
Etiologie:
o litiaza biliară: prin colecistita acută calculoas ă și rar, prin calculi CBP.
În 90% din PB etiologia este vezicular ă, prin perforația uni perete vezical necrozat.
15% din perforațiile biliare vor evolua sub forma unei colecistite acute necrotice,
gangrenoase, flegmonoase; în vezica purtătoare de drenaj bi liar.
o litiaza CBP: perforația CBP este un accident foarte grav și se va produce fie
prin perforația datorată ulcerației peretelui lateral în contact cu calculul sau
distal prin ulcerație -> perforație de canal biliar.
o colecistita acută nelitiazic ă apare po stoperator, la diabetic i, septici,
hipoventila ți. Se manifest ă prin peritonit ă generalizată [24].
Flora bacteriană: E.Coli, eneterococi în postoperator.
Peritonita postoperatorie
Ea succede o intervenție pe VB sau căile biliare, când postoperator se dezuneș te
ligatura cisticului sau sutura coledocului laparoscopic.

8 După intervenții primare efectuate pe c ăi biliare externe, apariția biliragiei, ca semn al
dezunirii sutura ției etc. Poate dezvolta prezența unui calcul restant etc. În căile biliare este
înșelăto are ca evoluție și manifestare locală.
Peritonita posttraumatică
Ea este secundară unei plăgi abdominale penetrante sau a unei contuzii. Perforația
poate avea legătură cu o contuzie de perete abdominal. Etiologia poate fi vezicula biliară,
perforația CBP -distale; o categorie specia lă este PB post biopsie hepatică [24].
Din punct de vedere anatomo -patologic se disting două mari grupe de PB:
– PB prin perforație
– PB apărut pe cale de difuziune
Peritonita acută apendiculară
Rezumat
Peritonita este inflamația peri toneului cu semne locale și generale. Peritonitele primare
alcătuiesc 1% din toate cazurile. Cele secundare sunt complicații ale patologiei chirurgicale
acute și ale traumelor. Cauza principală a peritonitei este infecția. După sursa de provenienț ă
și flor a bacteriană, peritonitele se împart în 3 grupuri [23]:
A) localizarea focarului de inflamație (stomac, duoden, căile biliare, pancreas),
participarea florei bacteriene este relativ mică (10 -15%) și depinde, în primul rând, de durata
procesului.
B) localiza rea procesului de inflamație în organele segmentului mijlociu al tractului
digestiv (intestinul subțire), participarea anaerobilor -50-60%;
C) localizarea procesului de inflamație în organele segmentului inferior (unghiul
ileocecal, intestinul gros), participarea anaerobilor -100%.
Peritonita specifică este provocată de următoarea microflor ă: gonococe,
microbacteriile tuberculozei [23].
Peritonita aseptică (abacterian ă, toxicochimic ă): lichidul hilos, sucul pancreatic, urină,
necroza aseptică a organelor interne.

9 Forme deosebite ale peritonitei sunt peritonita canceromatoas ă, parazitar ă, reumatoid ă,
granulomatoas ă. În caz de peritonita primară , infecția pătrunde pe cale hematogenă,
limfogen ă, prin tuburile uterine.
Peritonita începe cu schimbări locale, care foarte repede se generalizează și duc la
hipoxie și insuficien ță poliorganic ă. Hipovolemia cauzează dereglări hemodinamice, dereglări
ale balanței hidro -electrolitice, acidobazice cu insuficien ță poliorganic ă[23].
În evoluția peritonitei se de osebesc 3 faze:
1. Reactiv ă (primele 24 de ore) – faza hiperergic ă.
2. Toxică (24 -72 de ore) – “șocul endotoxic”.
3. Terminală (mai mult de 72 de ore) – faza schimbărilor profunde în toate funcțiile
organismului – “șoc septic”.
Tabloul clinic al peritonitei es te variabil și depinde de cauz a peritonitei și de semnele
de inflamație ale peritoneului.
Simptomele principale sunt: dureri în abdomen, intensitatea cărora depinde de faza
peritonitei.
Clasificare
Peritonitele se clasific ă după etiologie, modul de pătrun dere a infecției în cavitatea
abdominală, caracterul exsudatului, gradul de răspândire a inflamației, stadiul de dezvoltare și
evoluția clinică [24].
Peritonitele pot fi primare și secundare. În caz de peritonit ă primară, infecția ajunge în
cavitatea abdomi nală prin căile hematogene, limfogene sau prin mucoasa tuburilor uterine. În
caz de peritonita secundară , infecția se răspândește din organele inflamate ale cavității
abdominale (apendicele, vezica biliar ă, s.a.) sau din organele, care au fost perforate (stomacul,
duodenul, intestinul subțire și intestinul gros), uneori aceste organe sunt traumate
(traumatism, insuficien ța suturilor intestinului s, a.). Această formă a peritonitei este cea mai
frecven tă.
După evoluția clinică, deosebim peritonita acută și cronică. După tipul de microflor ă
pot fi deosebite:

10 1. Microflora aparatului digestiv: bacterium coli, streptococ aerob (enterococ), care
formează gaz (clostridii), care nu formează gaz (bacteroizi), anaerobi, bacterium
piocianic s.a.;
2. Microflora, care nu ar e legătură cu aparatul digestiv: genococe, p neumococe și
bacteria teberculozei.
Mai există și peritonite abacteriene, care se dezvolt ă după pătrunderea în cavitatea
abdominală a sângelui, lichidului hilos, bilei, fermenților pancreatici, meconiului, urinei ,
necrozei aseptice a organelor interne. Acestea foarte repede sunt infectate [24].
În funcție de caracterul exsudatului peritonitele pot fi: seroase, fibroase, purulente,
hemoragice, putrifice. Deseori asociate: serosofibrinoas ă, fibrinoas ă-purulent ă.
Însemnătate practic ă are clasificarea peritonitei după răspândirea procesului de
inflamație, de exemplu, limitată și difuză.
Peritonita limitată se mai numește locală. Peritonita difuză, care ocupa câteva regiuni,
a fost numită generelizat ă. Dacă sunt atacate toate regiunile cavității abdominale, peritonita se
numește difuză, generalizată [24].
Există următoarele stadii ale peritonitei:
1. Stadiul reactiv (primele 24 de ore)
2. Toxic (24 -72 ore)
3. Terminal (mai mult de 72 ore).
După gravitate:
1. Gradul I de gravitate (medie) – peritonita fără afectarea altor organe.
2. Gradul II (peritonita gravă) – peritonita cu lezarea unui organ (plămânii, rinichii sau
splina).
3. Gradul III (peritonita gravă și foarte gravă) – peritonita cu lezarea a 2 -3 organe
(rinichii, plămânii, fica tul). În gradul III se dezvolt ă insuficien ța respiratorie și
simptome de șoc septic. Prognoza nefavorabilă [24].
Răspândirea peritonitei este prezentată în următoarea schem ă:

11
Limitată
Locală
Nelimitată
Peritonita

Difuză
Răspândită
Generalizată

La stabilirea diagnozei trebuie de apreciat nu numai gradul de răspândire a peritonitei,
dar și cauza care a provocat -o. Cazurile de peritonit ă primară alcătuiesc 1%. Peritonita
secundară, fiind o complicație a patologiei acute a organelor in terne ale cavității abdominale,
se întâlnește în 20 -25% de cazuri. Bărbații alcătuiesc 57%, femeile 43%, copii 25,8% și
bătrânii 18,5%. Majoritatea persoanelor au vârsta de 21 – 60 de ani. Morbiditatea variază în
diapazonul de la 4 -6 până la 50%, în medie alcătuind 6 -35%[24].
Patogenia
Lezarea peritoneului provoacă inflamația, hiperemia, majorarea permeabilității vaselor
sangvine, acumularea lichidului în cavitatea abdominală, exsudatului, fibrinei. Toxinele
pătrund în circulația sangvină, din cauza accel erării absorbției.
Faze de schimbări în organismul bolnavului cu peritonit ă:
1. Reacția la procesul de inflamație locală, care constă din schimbări locale și generale
contra agresiunii și reacției nespecifice hipofiza -cortex suprarenal la situația de stres.
Aceste schimbări corespund fazei precoce a peritonitei [23].
2. Reacția după absorbția toxinelor în circulația sangvină (exotoxinele și endotoxinele
bacteriene, fermenții, proteinele, care apar drept rezultat al descompunerii celulelor,

12 dereglării proceselor m etabolice ale țesuturilor). Aceste schimbări corespund fazei
toxice a peritonitei.
3. Reacția organismului la dereglările care apar în faza terminală a peritonitei cu
simptomele șocului septic. Apărarea organismului contra agresiunii microbiene se
caracterize ază prin acumularea leucocitelor, limfocitelor, macrofagilor în regiunea
lezării. Aici are loc fagocitoza activă. Microorganismele care au pătruns în afara
limitelor inflamației sunt reținute și neutralizate de către celulele sistemului fagocitelor
mononuc leare în ficat și splin ă[23].
Apărarea imunologică este asigurată de către capilarele limfatice i ntramurale,
plăcuțele Meier (foliculele limfatice mari), nodurile limfatice ale mezentericului intestinal,
celulele mezoteliului și al peritoneului. Ele produc imunoglobuline și asigură protecția de
infecție.
Așadar, sistemele de protecție a tractului gastrointestinal cuprind:
1. Anticorpi umorali ai membranei mucoase;
2. Mecanismele celulare de protecție a le peritoneului ;
3. Sistemul reticuloendotelial al ficatului și s plinei.
Local poate să se formeze un plastron, limitat de un strat hidrofil din exsudat și fibrină,
care are capacitatea de a absorbi i microbi și toxine. Astfel, procesul de inflamație se
intensific ă datorită inhibiției motorice a intestinului. Dacă protec ția este bună, procesul de
inflamație poate fi oprit la această fază prin resorbție sau prin formarea abcesului. În cazul în
care protecția locală și cea generală sunt ineficace, procesul de inflamație progresează și se
dezvolt ă peritonita difuz ă generaliz ată[23]. La aceasta contribuie insuficien ța mecanismelor
de protecție, gradul înalt de virulen ță a infecției, suprafața și durata contaminației, tratamentul
neadecvat. Scade nivelul imunoglobulinelor, se intensific ă virulența microbilor, mai ales la
prezen ța în exsudat a hemoglobinei, mucozității și a altor substanțe, care acționează
nefavorabil asupra fagocitelor.
La pătrunderea bruscă și rapidă a unei cantități de material infectat (în caz de
perforație a unui organ cavitar, deschiderea abcesului), forțel e de protecție ale organismului
nu reușesc să localizeze procesul, de aceea se dezvolt ă peritonita difuz ă generalizată.
Contribuie la răspândirea peritonitei , administrarea purgativelor și a clismelor, care

13 stimulează peristaltismul intestinal. Bila și conținutul stomacal, care pătrund în cavitatea
abdominală, excită un câmp receptor extins, provoacă dureri acute, la care organismul
răspunde cu intensificarea funcției sistemului hipofizo -adrenal cu schimbarea frecventei
pulsului, tensiunii, gradului de c ontractare a mușchilor abdominali anteriori, micșorarea
diurezei [23].
Au loc modificări și în sistemul de circulație sangvină drept rezultat al depozit ării
sângelui în cavitatea abdominală și la periferie cu dezvoltarea edemului și apariția exsudatului
în zona de inflamație. Ulterior din cauza toxicozei funcția de contractare a miocardului devine
mai slabă. La nivelul microcircular se dezvolta coagularea intravasal ă, care contribuie la
depozitarea sângelui la periferie. De aceea în stadiile toxic ă și termin ală ale peritonitei crește
insuficien ța cardiovasculară.
Asupra formării toxicozei influențează endotoxinele, care se eliberează în procesul
descompunerii microbilor gram -negativi. Cercetarea structurii endotoxinelor a demonstrat că
ele reprezintă un compl ex de lipopolizaharide, care se afl ă în membrana microbiană. Când
pătrund în sânge, se îmbină cu anticorpii serului sangvin și cu complementul, formând
anafiloxine, care contribuie la eliberarea hormonilor vasoactivi: catecolaminelor, histaminei,
serotonin ei, chininelor [23].
Catecolaminele (adrenalina, noradrenalina) și histamina determin ă manifestarea
acțiunii andotoxinei asupra sistemului cardiovascular. Endotoxina, provoacă, de asemenea,
depozitarea sângelui în intestin și ficat în urma spasmului v. hepa tice. O importanță
primordială are necorespunderea intre capacitatea patului vascular și VCS. Ca răspuns la
hipotensiune, apare spasmul vaselor pielii și ale organelor interne. După un anumit timp,
volumul sângelui venos, care se întoarce la inimă, se redu ce, din cauza depozit ării sângelui.
Volumul sângelui circulator scade, crește hematocrit ul, se dezvolt ă anoxia și așa numitul șoc
endotoxic [23].
Bacteriile gram -pozitive nu produc endotoxin ă, cu atât mai mult, exotoxin ă. În afară
de șocul endotoxic se dist inge șocul septic, care apare drept rezultat al influenței bacteriilor
vii. Acești factori provoacă deschiderea șunturilor arteriovenoase, micșorarea rezistenței
periferice, a consumului de oxigen în țesuturi. În caz de șoc septic în organism funcționează
doi factori – endotoxina și bacteriile vii. Împreună acești factori intensific ă anoxia de stagnare
și disfuncția celulelor, condiționată de endotoxin ă. Toate acestea duc la dereglarea
hemodinamicii [23].

14 În caz de peritonit ă, o însemnătate mare o au mediato rii șocului: serotonin a și
histamina. Sângele se depozitează în venele intestinale. Sub acțiunea endotoxinelor se elimină
următoarele substanțe: chininele, proteaza, fermenții lizosomi, prostoglandizii, care măresc
insuficien ța cardiacă, coagularea disemin ată intravascular ă cu atonia intestinului. Din cauza
apariției exsudatului și a sechestrării organismul poate să piardă 6 -10 l de lichid cu
dezvoltarea oligoemiei, hipohidratarii, dereglării balanței electrolitice [23].
Dereglările metabolice decurg în felu l următor: acidoza, înlocuirea ionului de K+ cu
ionul de Na+, micșorarea potențialului electric, a nivelului ATF și a proceselor de oxidare.
Funcția ficatului și a rinichilor se dereglează sub acțiunea cate colaminelor, care măresc
catabolismul celular, mic șorează producerea de energie, nivelul ATF, provoacă
hipercoagularea cu dezvoltarea coagulării intravasculare diseminate. Insuficien ța respiratorie
apare din cauza micșorării perfuziei în plămâni, se micșorează PO 2 în sânge. Din cauza
hipoxiei (micșorarea O2 și mărirea CO 2) se dezvolt ă hiperventilarea și insuficien ța respiratorie
acută, cu edemul creierului, amețeli, convulsii [23].
Schimbările metabolice duc la dereglări proteinice, ale echilibrului hidroelectrolitic și
balanței acidobazice. În acest caz se mărește brusc metabolismul în legătură cu necesitățile
sporite ale organismului cu 15%. Organismul bolnavului cheltuie glicogenul propriu al
ficatului și mușchilor, grăsimea, proteinele țesuturilor.
Peritonita difuz ă generalizată
Tabloul clinic al periton itei este divers și depinde de procesul inițial, de timpul
dezvoltării procesului, de răspândirea și stadierea peritonitei. Bolnavii acuz ă dureri, care
depind de focarul principal. În afară de dureri, bolnavii simt greață, prezintă vomă și
febră[24].
În fa za reactiv ă (primele 24 de ore) simptomul principal este durerea, care se mărește
la schimbarea poziției corpului, la tuse, mișcări. Bolnavul st ă culcat pe partea afectată cu
picioarele apropiate de abdomen . Voma nu aduce ușurare. Pulsul este accelerat și nu
corespunde febrei. În unele cazuri poate să apară șocul (perforația organelor cavitare,
tromboza și embolia vaselor mezenteriale, ocluzia intestinală ștrangulară, pancreonecroza).
Tensiunea arterială scade brusc [24].
Dacă focarul se localizează în bazin , la bolnav apar tenesme, disurie, durerile iradiază
în regiunea sacrală, perineu. Scaunul lipsește sau este lichid. Există o reducere important ă a

15 amplitudinii mișcărilor respiratorii ale abdomenului. Inspirația profundă și tusea sunt
imposibile. Se obser vă asimetria abdomenului din cauza parezei locale și a balonării
intestinului.
La inspecție abdomenul este retractat și imobil. La palparea abdomenului evidențiem
contractura musculară în regiunea atacată de procesul inflamator. Contractura poate fi
genera lizată (abdomen de lemn) la perforația organelor cavitare. Contractura musculară
lipsește dacă procesul de inflamație se localizează în bazinul mic sau în bursa omental ă la
bolnavii astenici. La palparea abdomenului se evidențiază simptomul Bliumberg -Scetk in. La
percuție se determin ă zona dureroasă, care corespunde focarului peritonitei. Cu ajutorul
percuției putem determina lichidul în cavitatea abdominală sau gazul deasupra ficatului. Prin
intermediul palpării abdomenului putem stabilii plastonul sau abce sul în abdomen, deplasarea
sau mărirea organului [24].
Hemograma evidențiază o leucocitoză cu devierea spre stânga a formulei leucocitare.
Apare disproteinemia cu micșorarea albuminelor și mărirea globulinelor. Se evidențiază
hipercoagularea. Dacă exista îndoieli, medicul poate să aleagă una din două căi:
1. Așteptarea cu cercetări suplimentare și observație activă cu stabilirea următorilor
indici: frecven ța pulsului, numărul leucocitelor, temperatura peste fiecare 2 -3 ore și
datele obiective. Creșterea acest or parametrii confirmă diagnoza peritonitei. Însă astfel
se pierde mult timp, pe parcursul căruia starea bolnavului de înrăutățește, peritonita
progresează și intervenția chirurgicală întârzie, ceea ce influențează rezultatul
bolii[24].
2. Efectuarea investig ațiilor suplimentare pentru precizarea diagnozei, de exemplu:
cercetarea radiologică, diagnostica ultrasonor ă, care permit stabilirea exsudatului,
sângelui, abcesului, chistului în cavitatea abdominală liberă. Apoi se va efectua
cercetarea radiologică a cu tiei toracice pentru a evidenția acumularea de gaz în
cavitatea abdominală liberă la perforația organelor cavitare. Gazul poate fi stabilit la
balonarea stomacului și a intestinului prin intermediul sondei. Pot fi evidențiate, de
asemenea, intestinul balon at în regiunea sursei peritoneului și semne de ileus paralitic.
La localizarea peritonitei este posibil de stabilit limitarea mișcării diafragmului,
atelectaze în formă de disc în segmentele bazale ale plămânului, acumularea lichidului
în sinusul costodiaf ragmal. În faza terminală se determin ă edem pulmonar intesti țial
(plămân în șoc). În caz de abcese se evidențiază gazul în cavitatea lui [24].

16 Printre metodele instrumentale de cercetare laparascopia se plasează pe primul loc. În
unele cazuri se admite lapa rocenteza cu introducerea drenajului. Se poate introduce lichid în
cavitatea abdominală cu aspirație și cercetarea macromicroscopica a lui. Aceasta permite
depistarea puroiului sau a sângelui [24].
Șocul și starea de inconștien ță ale acestor bolnavi (în îmbinare cu trauma
craniocerebral ă) îngreunează diagnosticul ruperii organelor cavitare în cavitatea abdominală și
al per itonitei. Pentru diagnosticul peritonitei postoperatorii din cauza insuficien ței suturilor se
recomand ă admini strarea per os a preparatului gastrografin, care conține iod. Ultrasonografia
și tomografia computerizată permit evidențierea acumulării exsudatului și a abceselor în
cavitatea abdominală și localizarea lor. Faza toxică a peritonitei (24 -72 ore). Simptomul
Scetkin -Bliumberg aproape nu se determin ă. Crește intoxicația, pulsul se accelerează,
tensiunea arterială scade, febra ajunge la 38 -39°C. Se dereglează balan ța hidroelectrolitic ă și
acido -bazic ă. Se mărește leucocitoza cu devierea spre stânga. Apar semne de șoc septic [23].
În caz de hipohidratare intracelular ă, infuzia trebuie începută cu sol. Glucoza 5%,
pentru lichidarea deficitului de apă intracelulară și micșorarea modificărilor în sistemul nervos
central. Și numai după aceasta se po t introduce săruri minerale și preparate sintetice, care
susțin apa în circulația sangvină [23].
Diagnosticul diferențial
În fazele toxi că și terminal ă diagnoz a nu este dificilă. În faza precoce diagnosticul
diferențial se va efectua cu pancreatita acută și trombembolia vasel or mezenterice. La aceast ă
patologie lipsește simptomul de contractur ă musculară, simptomul Scetkin -Bliumberg. La
început temperatura rămâne normală. Schimbări vădite în hemograma nu se înregistrează.
Trebuie analizate datele cercetării suplimentare radiol ogice, USG. Se va diferenția cu colica
renală, hepatic ă, ocluzie intestinală [23].

17 Capitolul 2. Apendicita acută
Apendicită este inflamația apendicelui. Simptomele includ frecvent dureri abdominale
inferioare, greață, vărsături și scăderea poftei de mânc are. Cu toate acestea, aproximativ 40%
dintre persoane nu au aceste simptome tipice. Complicațiile severe ale unei apendice rupte
includ inflamația răspândită, dureroasă a căptușelii interioare a peretelui abdominal și a
sepsisului [1].
Apendicit a este cauzată de blocarea porțiunii goale a apendicelui. Acest lucru se
datorează cel mai frecvent unei "pietre" calcifiate din fecale. Țesutul limfoid inflamat de la o
infecție virală, paraziți, piatră biliară sau tumori poate, de asemenea, provoca blocar ea. Acest
blocaj conduce la presiuni crescute în apendice, scăderea fluxului de sânge către țesuturile din
anexă și creșterea bacteriilor din interiorul apendicelui care provoacă inflamație. Combinația
de inflamație, scăderea fluxului de sânge în apendice și distensia apendicelui provoacă leziuni
tisulare și moartea țesutului. Dacă acest proces este lăsat netratat, apendicele poate exploda,
eliberând bacteriile în cavitatea abdominală, conducând la complicații crescute [1].
Diagnosticul apendicitei se bazeaz ă în mare măsură pe semnele și simptomele
persoanei. În cazurile în care diagnosticul este neclar, observația strictă, imagistica medicală
și testele de laborator pot fi utile. Cele două teste de imagistică cele mai frecvente utilizate
sunt ultrasonografia și tomografia computerizată (scanarea CT). Scanarea CT s -a dovedit a fi
mai exactă decât ultrasunetele în detectarea apendicitei acute. Cu toate acestea, ultrasunetele
pot fi preferate ca primul test de imagistica la copii și la femeile gravide din cauza riscurilor
asociate cu expunerea la radiații prin scanări CT [1].
Tratamentul standard pentru apendicita acută este îndepărtarea chirurgicală a
apendicelui. Acest lucru se poate face printr -o incizie deschisă în abdomen (laparotomie) sau
prin câteva incizii mai mici cu ajutorul camerelor de luat vederi (laparoscopie). Chirurgia
scade riscul de efecte secundare sau deces asociate cu ruperea apendicelui. Antibioticele pot fi
la fel de eficiente și în anumite cazuri de apendicită fără ruptură. Este una dintre c ele mai
comune și semnificative cauze ale durerii abdominale severe care se declanșează rapid. În
2015 au apărut aproximativ 11,6 milioane de cazuri de apendicită, care au avut ca rezultat
aproximativ 50 100 de decese [1].
SEMNE ȘI SIMPTOME

18 Prezen ța apendic itei acute include dureri abdominale, greață, vărsături și febră. Pe
măsură ce apendicele devine mai umflată și inflamată, începe să irit e peretele abdominal
învecinat. Aceasta duce la localizarea durerii în cadranul inferior drept. Această migrație
clasic ă de durere nu poate fi observată la copii sub trei ani. Această durere poate fi provocată
prin semne și poate fi severă. Semnele includ constatări localizate în fosa iliacă dreaptă.
Peretele abdominal devine foarte sensibil la presiune ușoară (palpare). E xistă dureri severe la
eliberarea bruscă de presiune profundă în abdomenul inferior (sensibilitate la revenire). Dacă
apendicele este retrocecal (localizat în spatele cecului), chiar și presiunea profundă în
cvadrantul inferior drept poate să nu provoace s ensibilitate (apendice silențioase). Acest lucru
se datorează faptului că cecumul, împrăștiat cu gaz, protejează apendicele inflamat de
presiune. În mod similar, dacă apendicele se află în întregime în pelvis, există de obicei
absența completă a rigidități i abdominale [1].
CAUZE
Apendicit a acută pare a fi rezultatul final al unei obstrucții primare a apendicelui.
Odată ce apare această obstrucție, apendicele se umple cu mucus și se umflă. Această
producție continuă cu mucus care duce la creșterea presiunilo r în interiorul lumenului și
pereților apendicelui. Presiunea crescută are ca rezultat tromboza și ocluzia vaselor mici și
staza de flux limfatic. În acest moment, rareori apare o recuperare spontană. Pe măsură ce
ocluzia vaselor de sânge progresează, apen dicele devine ischemic și apoi necrotic . Pe măsură
ce bacteriile încep să curgă prin zidurile muribunde, se formează puroi în interiorul și în jurul
apendicelui (supurație). Rezultatul final este ruptura apendiculară ("apendice de spargere")
care provoacă peritonită, care poate duce la septicemie și eventual moartea. Aceste
evenimente sunt responsabile pentru durerea abdominală în evoluție lentă și alte simptome
asociate în mod obișnuit [1].
Agenții cauzali includ corpuri străine, traumatisme, viermi intesti nali, limfadenita și,
cel mai frecvent, depuneri fecale calcificate cunoscute sub numele de apendicoli ți sau fecoli ți.
Apariția obstrucționării fecaliților a atras atenția, deoarece prezența lor la persoanele cu
apendicită este mai mare în țările dezvoltat e decât în țările în curs de dezvoltare. În plus, un
fecalit apendiceal este frecvent asociat cu apendicita complicată. Stază și stoparea feței pot
juca un rol, așa cum demonstrează persoanele cu apendicită acută având mai puține mișcări
intestinale pe s ăptămână, comparativ cu controalele sănătoase.

19 Apariția unui fecalit în apendice a fost considerată a fi atribuită unui rezervor de
retenție fecală din dreapta în colon și un timp de tranzit prelungit. Cu toate acestea, un timp de
tranzit prelungit nu a fo st observat în studiile ulterioare. Din datele epidemiologice s-a
constatat că boala diverticulară și polipii adenomatoși nu au fost cunoscute și că cancerul de
colon este extrem de rar în comunitățile scutite de apendicită. Și apendicita acută a fost
demo nstrată că apare antecedent la cancer în colon și rect. Mai multe studii oferă dovezi că un
aport redus de fibre este implicat în patogeneza apendicitei. Acest consum scăzut de fibre
dietetice este în concordanță cu apariția unui rezervor fecal pe partea d reaptă și cu faptul că
fibrele dietetice reduc timpul de tranzit [1].
DIAGNOSTIC
Diagnosticul se bazează pe un istoric medical (simptome) și un examen fizic care
poate fi susținut de o creștere a celulelor albe din sânge neutrofile și de studii imagistice dacă
este necesar. (Neutrofilele sunt celulele albe din sânge primare care răspund la o infecție
bacteriană.) Istoricul se încadrează în două categorii, tipice și atipice [24].
Apendicită tipică include câteva ore de durere generalizată abdominală care începe în
regiunea ombilicului cu anorexie asociată, greață sau vărsături. Durerea apoi "localizează" în
cvadrantul inferior drept unde sensibilitatea crește în intensitate. Este posibil c a durerea să se
poată localiza în cvadrantul inferior stâng la perso anele cu situs inversus totalis. Combinația
dintre durere, anorexie, leucocitoză și febră este clasică [24].
Istoriile atipice nu au această progresie tipică și pot include durere în cadranul inferior
drept , drept simptom inițial. Iritarea peritoneului (în interiorul căptușelii peretelui abdominal)
poate duce la o creștere a durerii la mișcare sau la zguduire, de exemplu, depășirea vitezelor.
Istoriile atipice necesită adesea imagistică cu ultrasunete sau scanare CT.
Clinic
 Semnul Aure -Rozanova: Creșterea du rerii pe palpare cu degetul în triunghiul drept
Petit (poate fi un Shchetkin -Bloomberg pozitiv) [24].
 Semnul lui Bartomier -Michelson: Creșterea durerii la palpare în regiunea iliacă
dreaptă, deoarece persoana examinată se află pe partea stângă a acesteia, c omparativ
cu momentul în care se află pe spate.
 Semnul lui Dunphy: Creșterea durerii în cvadrantul inferior drept cu tuse.

20  Semnul Hamburger: pacientul refuză să mănânce (anorexia este de 80% specifică
pentru apendicită)
 Semnul lui Kocher (Kosher): Din is toricul medical al persoanei, începutul durerii în
regiunea ombilicală, cu o trecere ulterioară la regiunea iliacă dreaptă [24].
 Indicele Massouh: Dezvoltat și popular în Anglia de Sud -Vest, examinatorul
efectuează o analiză fermă cu indicele său și cu deg etul mi jlociu de -a lungul
abdomenului.
 Semnul obturator: Persoana evaluată se află pe spatele ei, cu șoldul și genunchiul, care
se îndoaie la nouăzeci de grade. Examinatorul deține glezna persoanei cu o mână și
genunchi cu cealaltă mână. Examinatorul roteș te șoldul mutând glezna persoanei de pe
corpul său, permițând în același timp genunchiul să se miște numai în interior. Un test
pozitiv este durerea cu rotația internă a șoldului.
 Semnul Psoas, cunoscut și sub denumirea de "semn al lui Obraztsova", este o durere
drept cvadrant inferioară, care este produsă fie cu extensia pasivă a șoldului drept, fie
cu flexia activă a șoldului drept al persoanei în timp ce se înalță. Durerea care este
provocată se datorează inflamației peritoneulu i. Împingerea piciorului c auzează durere
deoarece se întinde pe acești mușchi, în timp ce flexarea șoldului activează iliopsoasul
și provoacă durere [24].
 Semnul lui Rovsing: Durerea în cvadrantul abdominal de jos inferior cu palpare
continuă, începând de la fosa iliacă stângă în su s (în sens antiorar de -a lungul
colonului). Gândul este că va exista o presiune crescută în jurul apendicelui prin
împingerea conținutului intestinului și a aerului către supapa ileoecală provocând
dureri abdominale pe dreapta.
 Semnul lui Sitkovskiy (Rosen stein): Creșterea durerii în regiunea iliacă dreaptă, în
timp ce persoana este examinată, se află pe partea stângă a acesteia [23].
Test de sânge și urină
Deși nu există nici un test de laborator specific pentru apendicită, se efectuează un
număr întreg de analize de sânge pentru a verifica semnele de infecție. Deși 70 -90% din
persoanele cu apendicită pot avea o creștere a numă rului de celule albe din sânge , există multe
alte afecțiuni abdominale și pelvine care pot determina creșterea numărului de leucocit e.

21 Datorită sensibilității scăzute și a specificității sale, celule albe din sânge nu sunt văzut e ca un
bun indicator al apendicitei [1].
În general, analiza urinei nu indică o infecție, dar este importantă pentru stabilirea
stării de sarcină, în special pentru posibilitatea unei sarcini ectopice la femeile aflate la vârsta
fertilă. De asemenea, analiza urinei este importantă pentru excluder ea unei infecții ale
tractului urinar ca cauză a durerii abdominale. Prezența a mai mult de 20 celule albe din sânge
pe câmp de mare putere în urină este mai sugestivă pentru o tulburare a tractului urinar [1].
Imagistica
La copii examenul clinic este impor tant pentru a determina ce copii cu dureri
abdominale ar trebui să primească consultații chirurgicale imediate și care ar trebui să
primească imagini de diagnostic. Datorită riscurilor de sănătate ale expunerii copiilor la
radiații, ultrasunetele reprezint ă prima preferință preferată, scanarea CT fiind o urmărire
legitimă în cazul în care ecografia este neconcludentă. Scanarea CT este mai exactă decât
ultrasunetele pentru diagnosticarea apendicitei la adulți și adolescenți. Scanarea CT are o
sensibilitate d e 94%, specific itate de 95%. Ultrasonografia a re o sensibilitate generală de
86%, o specificitate de 81% [2].
Ecografie
Ultrasonografia și sonografia doppler sunt u tile pentru a detecta apendicit a, în special
la copii. Ecografia poate arăta colectarea fluid elor libere în fosa iliacă dreaptă, împreună cu o
apendice vizibilă cu flux sanguin crescut atunci când se utilizează Doppler color și
noncompresibilitatea apendicelui, deoarece este în esență un abces cu pereți deschiși. Alte
semne sonografice secundare d e apendicită acută includ prezența grăsimii mezenterice
ecogene care înconjoară apendicele și umbrirea acustică a unui apendicolit [2].
În unele cazuri (aproximativ 5%), ultrasonografia fosa iliacă nu evidențiază anomalii
în ciuda prezenței apendicitei. Ace astă constatare falsă negativă este valabilă mai ales pentru
apendicita timpurie înainte ca apendicele să devină în mod semnificativ extins. În plus,
constatările false sunt mai frecvente la adulți, în cazul în care cantități mai mari de grăsimi și
gaze in testinale fac vizualizarea apendicei din punct de vedere tehnic dificil. În ciuda acestor
limitări, imagistica sonografică în mâinile experimentate poate deseori să facă distincția între
apendicită și alte boli cu simptome similare. Unele dintre aceste afe cțiuni includ inflamația

22 ganglionilor limfatici în apropierea apendicelui sau durerea provenită de la alte organe
pelvine, cum ar fi ovarele sau tuburile faloopice [2].
Tomografie computerizată
Acolo unde este ușor disponibilă, tomografia computerizată (CT) a devenit frecvent
utilizată, în special la persoanele a căror diagnoză nu este evidentă în istorie și examen fizic.
Preocupările legate de radiații au tendința de a limita utilizarea CT la femeile gravide și la
copii, în special cu utilizarea din ce în c e mai răspândită a RMN [24].
Diagnosticul corect al apendicitei este multistrat, mărimea anexei având cea mai
puternică valoare predictivă pozitivă, în timp ce caracteristicile indirecte pot crește sau scădea
sensibilitatea și specificitatea. O mărime de pe ste 6 mm este atât sensibilă la 95%, cât și
specifică pentru apendicită [24].
Cu toate acestea, deoa rece apendicele poate fi umplut cu material fecal, provocând
distensie intraluminală, acest criteriu a demonstrat o utilitate limitată în mai multe meta –
analize. Acest lucru este spre deosebire de ultrasunete, în care peretele din anexă poate fi mai
ușor de distins de fecalele intraluminale. În astfel de scenarii, caracteristicile auxiliare, cum ar
fi creșterea intensității peretelui în comparație cu intestinu l adiacent și inflamația grăsimii
înconjurătoare sau stingerea grăsimilor, pot fi de natură să susțină diagnosticul, deși absența
lor nu îl împiedică. În cazurile severe cu perforare, se poate observa un flegmon sau un abces
adiacent. Aplicarea densă a flu idului în pelvis poate rezulta, de asemenea, în legătură cu
scurgerea de puroi sau enterică. Atunci când pacienții sunt mai slabi sau mai tineri, absența
relativă a grăsimilor poate face dificilă aprecierea și aplatizarea grăsimii înconjurătoare [24].
Imagistică prin rezonanță magnetică
Utilizarea RMN a devenit din ce în ce mai frecventă pentru diagnosticarea apen dicitei
la copii și la pacienți datorită dozei de radiații care, în timp ce există un risc aproape neglijabil
la adulții sănătoși, poate fi dăunătoare copiilor sau fătului în curs de dezvoltare. În timpul
sarcinii, s -a constatat că este mai util în timpul celui de -al doilea și al treile a trimestru de
sarcină, în special deoarece uterul de mărire devine apendicele, ceea ce face dificilă găsirea
prin ultrasunete. Verificarea periapendiculară care se reflectă pe CT prin stingerea grăsimii pe
RMN apare ca semnal de fluid crescut pe secvențe ponderate T2. Sarcinile la primul trimestru
de sarcină nu sunt, de obicei, candidați pentru RMN, deoarece fetusul este încă supus

23 organogenezei și nu există studii pe termen lung cu privire la riscurile potențiale sau efectele
secundare [23].
Raze X
În gene ral, radiografia abdominala simplă nu este folositoare în efectuarea
diagnosticului de apendicită și nu trebuie obținută în mod obișnuit de la o persoană evaluată
pentru apendicită. Filmele abdominale plate pot fi utile pentru detectarea calculilor uretera li, a
obstrucției intestinului subțire sau a ulcerului perforat, dar aceste condiții sunt rareori
confundate cu apendicită. Un fecalit opac poate fi identificat în cadranul drept inferior la mai
puțin de 5% dintre persoanele evaluate pentru apendicită. O c lismă de bariu s -a dovedit a fi un
instrument slab diagnosticat pentru apendicită. În timp ce eșecul apendicelui de a umple în
timpul unei clisme de bariu a fost asociat cu apendicită, până la 20% din anexele normale nu
se umple [23].
DIAGNOSTICUL DIFERENȚI AL
Diagnosticul pozitiv corect al apendicitei depinde de următorii factori majori: poziția
anatomică a apendicelui inflamat, stadiul procesului inflamator, vârsta și sexul pacientului.
Deoarece apendicită acută este cea mai frecventă formă a abdomenului ac ut, există un
număr mare de afecțiuni intra – și extraabdominale, care se manifestă prin simptome comune
cu faza viscerală a apendicitei, iar uneori și cu simptome de inflamație somatică. Diferențierea
de aceste patologii (diverticulul Meckel, ulcerul pepti c perforat, invaginația iliocecală la copii,
peritonita primară, ciucurii epiploici infarctizați prin torsiune, ischemia acută mezenterică,
colecistita acută, pancreatita) este obligatorie pentru un diagnostic preoperator corect. În caz
de incertitudine di agnostică este indicată laparotomia exploratorie sau laparoscopia [23].
Afecțiunile respiratorii – pneumonii, pleurezii bazale drepte – cu iradierea abdominală
a durerii, uneori și cu contractura musculară, se diferențiază ușor prin examinarea clinică
(perc uție și auscultație), confirmată de radiografia toracică [23].
Adenita acută mezenterică este frecvent confundată cu apendicită la copii. Fiind
asociată cu o afecțiune respiratorie (cefalee, tuse, febră), se manifestă cu durere și sensibilitate
moderată în fosa iliacă dreaptă, uneori și cu apărare musculară voluntară, dar fără contractură
musculară adevărată. Incertitudinea diagnostică cere o supraveghere a pacientului timp de
câteva ore. Dacă durerea și sensibilitatea la palpare persistă, este indicată inte rvenția

24 chirurgicală. Intraoperator, în caz că apendicită acută nu se confirmă, se constată un apendice
normal și ganglioni mezenterici inflamați.
Gastroenterita acută, gastroenterita virală, gastroenterita cu Salmonella provoacă
durerea viscerală periombi licală cu crampe, urmate de diaree apoasă. Lipsesc sensibilitatea
locală la palpare în fosa iliacă dreaptă și contractura abdominală. Operația este contraindicată.
Febră tifoidă, rară în prezent, se manifestă prin intoxicație generală – prostrație, erupții
cutanate maculo -papulare, bradicardie și scaun lichid cu sânge. Este posibilă perforația
ileonului (1% din cazuri), care provoacă peritonita și impune intervenția chirurgicală de
urgență [23].
Enterita regională acută simulează apendicită, provoacă febră, durere și apărare
musculară în fosa iliacă dreaptă. Diareea, greața și vomă nu sunt suficiente pentru
diferențiere. Este indicată laparoscopia diagnostică sau laparotomia exploratorie. Chiar dacă
cecul și apendicele sunt normale este indicată apendicectomi a.
Afecțiunile genitale masculine (epididimita acută și torsiunea testiculară); durerea
epigastrică sau periombilicală poate masca semnele locale, care pot fi ușor descoperite în
cursul examinării obiective.
Afecțiunile urologice (pielonefrita dreaptă, uro litiaza cu calcul ureteral, cistita acută)
se exclud prin examinare clinică, analiza urinei, ecografie și radiografie. Tratamentul
antispastic contribuie la diferențierea de apendicită.
Afecțiunile ginecologice acute (anexita acută dreaptă, piosalpinxul pe rforat, chistul de
ovar torsionat, ruptura foliculului Graaf sau sarcină extrauterină cu hemoragie) se diferențiază
ușor prin examinare clinică, inclusiv tușeul vaginal. În caz de hemoperitoneu este necesară
puncția abdominală sau laparoscopia [24].
Boala i nflamatorie pelvină (peritonita pelvină). Deși durerea și apărarea musculară
sunt scăzute, este posibilă suspiciunea apendicitei. În caz de examinare clinică incertă, este
necesară laparoscopia.
Plastronul apendicular trebuie diferențiat de neoplasmele cec ale și de colon, de
tuberculoză ileocecală, de enterită regională, maladia Crohn. Inapetența, scăderea ponderală,
tulburările de tranzit în anamneză sugerează posibilitatea cancerului de colon, dar este
necesară confirmarea prin radiografie abdominală simp lă și clismă baritată, laparoscopie [24].

25 Tumorile apendicelui (carcinoidul, mucocelul, adenocarcinomul) se manifestă prin
simptome de apendicită și diferențierea este posibilă doar intraoperator.
Alte afecțiuni – purpura Henoch -Schönlein, colica saturnină, crizele tabetice –
provoacă durerea abdominală de tip vegetativ fără contractură musculară, dar au și semne
specifice care favorizează diferențierea.
Astfel, când examinarea clinică corectă nu rezolvă incertitudinea diagnostică sunt
indicate investigațiil e paraclinice în ordine secvențială. Laparoscopia diagnostică, care
lămurește confuzia diagnostică în ultimă instanță poate fi urmată de procedee curative
celioscopice sau de conversie la intervenții chirurgicale convenționale. Laparotomia
exploratorie ast ăzi se practică doar atunci când laparoscopia este contraindicată sau
imposibilă [24].
Acuratețea diagnosticului preoperator al apendicitei acute depinde în primul rând de
corectitudinea examinării clinice și paraclinice. În SUA acest indicator ar putea fi în jur de
85%. Dacă este semnificativ mai redus, se recomandă un diagnostic diferențial preoperator
mai riguros. Deoarece ultrasonografia și tomografia computerizată n -au redus substanțial rata
greșelilor de diagnostic, pentru acuratețe diagnostică de pest e 90% ar fi necesară o observație
mai îndelungată a pacienților, dar aceasta după experiența lui Haller și colaboratorii ar
contribui la creșterea ratei apendicitei perforate.
O altă cauză a limitelor acestui indicator al corectitudinii diagnostice este
apendicectomia „negativă” sau abuzivă, când apendicele excizat la pacienții cu simptomele
clinice ale apendicitei la examinarea histopatologică este normal. Apendicectomia în
majoritatea acestor cazuri ameliorează simptomele. Examinarea histopatologică exten sivă a
acestor apendici normali a descoperit în foarte puține cazuri focare de inflamație (infiltrație
polimorfonucleară) în submucoasă și lamina proprie, care ar fi rezultatul acțiunii unor
mediatori (TNF -alfa și interleukina -2), considerați markeri sensi tivi ai inflamației
apendiculare. Poate aceste focare de inflamație sunt semnele cele mai precoce ale
apendicitei [23].
Astfel, apendicectomia este recomandată la pacienții cu tabloul clinic de apendicită
chiar dacă apendicele nu pare inflamat la explorarea operatorie. Procentajul acestor
apendicectomii abuzive este diferit, de la 8% la 41%. În SUA rata apendicectomiei negative
este de 16%, în Finlanda – 12%, în Suedia – 40% cu reducere remarcabilă în ultimii ani.

26 Conform rezultatelor finale ale tratamentulu i apendicitei acute se poate admite o frecvență a
apendicectomiei negative de 16% și o acuratețe a diagnosticului de 85% [23].
EPIDEMIOLOGIE
Apendicită este cea mai frecventă la vârsta cuprinsă între 5 și 40 de ani; vârsta medie
este de 28 de ani. Ea tinde să afecteze bărbații, cei din grupurile cu venituri mici și, din motive
necunoscute, persoanele care trăiesc în zonele rurale. În 2013, a avut loc 72 000 de decese la
nivel global, de la 88 000 în 1990.
APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICĂ
Apendicită acută este de obicei administrată prin intervenție chirurgicală. Cu toate
acestea, în cazuri necomplicate, antibioticele sunt eficiente și sigure. În timp ce antibioticele
sunt eficiente pentru tratarea apendicitei simple, 26% dintre pacienți au prezentat o recidivă în
decurs de un an și au necesitat eventuala interven ție[17].
Medicamentele de durere (cum ar fi morfină) nu par să afecteze precizia diagnosticului
clinic al apendicitei și, prin urmare, ar trebui să se administreze mai devr eme în îngrijirea
pacientului . Din punct de vedere istoric, există unele îngrijorări în rândul unor chirurgi
generali, potrivit cărora analgezicele ar afecta examenul clinic la copii, iar unii au recomandat
ca acestea să nu fie date până când chirurgul nu a putut examina persoana [17].
Procedura chirurgicală pentru îndepărtarea anexei se numește apendectomie.
Apendectomia poate fi efectuată prin intervenții chirurgicale deschise sau laparoscopice.
Apendectomia laparoscopică are mai multe avantaje comparativ cu apendectomie deschisă ca
intervenție pentru apendicita acută [17].
Apendectomia laparoscopică
Apendectomia laparoscopică a devenit o intervenție tot mai răspândită pentru
apendicita acută de la introducerea acesteia în 1983. Această procedură chirurgicală constă în
efectuarea a trei până la patru incizii în abdomen, fiecare cu lungimea între 0,25 și 0,5 inci
(6,4 până la 12,7 mm). Acest tip de apendectomie se face prin introducerea unui instrument
chirurgical special numit laparoscop într -una din incizii. Laparoscopul este conectat la un
monitor în afara corpului persoanei și este proiectat pentru a ajuta chirurgul să inspecteze
zona infectată în abdomen.

27 Celelalte două incizii sunt efectuate pentru îndepărtarea specifică a anexei prin
utilizarea instrumentelor chirurgicale. Chirurgia laparoscopică necesită anestezie generală și
poate dura până la două ore. Apendectomia laparoscopică are mai multe avantaje față de
apendectomia deschisă, incluzând o recuperare postoperatorie mai scurtă, o durere mai puțin
postoperatorie și o rată de infe ctare superficială la locul site -ului chirurgical. Totuși, apariția
abcesului intraabdominal este aproape de trei ori mai răspândită în apendectomia
laparoscopică decât apendectomia deschisă [17].
Pre-chirurgie
Tratamentul începe prin nealimentarea persoane i care va efectua o intervenție
chirurgicală , neadministrandu -i mâncare sau băutură pentru o anumită perioadă, de obicei
peste noapte. O picurare intravenoasă este utilizată pentru a hidrata persoana care va efectua o
intervenție chirurgicală. Antibioticel e administrate intravenos, cum ar fi cefuroximă și
metronidazol, pot fi administrate devreme pentru a ajuta la distrugerea bacteriilor și, prin
urmare, pentru a reduce răspândirea infecției în abdomen și în complicațiile postoperatorii ale
abdomenului său. Situațiile echivalente pot deveni mai dificil de evaluat prin tratamentul cu
antibiotice și pot beneficia de examinări în serie. Dacă stomacul este gol (fără alimente în
ultimele șase ore), este de obicei folosită anestezia generală. În caz contrar, poate fi utilizată
anestezia spinării [17].
Odată ce a fost luată decizia de a efectua o apendectomie, procedura de preparare
durează aproximativ o oră până la două ore. Între timp, chirurgul va explica procedura
chirurgicală și va prezenta riscurile care trebui e luate în considerare la efectuarea unei
apendectomii. (Cu toate intervențiile chirurgicale, există riscuri care trebuie evaluate înainte
de efectuarea procedurilor.) Riscurile diferă în funcție de starea anexei. Dacă apendicele nu s-
s rupt, rata de compl icații este de numai aproximativ 3%, dar dacă apendicele s -a rupt, rata
complicațiilor se ridică la aproape 59%. Cele mai frecvente complicații care pot apărea sunt
pneumonia, hernia inciziei, tromboflebita, sângerări sau aderențe. Dovezi recente indică fa ptul
că o întârziere în obținerea intervenției chirurgicale după admitere nu are ca rezultat o
diferență măsurabilă a rezultatelor la persoana cu apendicită [17].
Chirurgul va explic a cât va dura procesul de recuperare. Părul abdomenului este de
obicei eliminat pentru a evita complicațiile care pot apărea în ceea ce privește incizia.

28 În cele mai multe cazuri, pacienții care intră în chirurgie prezintă greață sau vărsături
care necesit ă medicație înainte de operație. Antibioticele împreună cu medicația durerii pot fi
administrate înainte de apendectomie [17].
După operație
Durata șederii la domiciliu variază de obicei de la câteva ore la câteva zile, dar poate
dura câteva săptămâni dacă apar complicații. Procesul de recuperare poate varia în funcție de
severitatea afecțiunii: dacă apendicele s-a rupt sau nu înainte de intervenția chirurgicală.
Aplicarea recuperării chirurgicale este, în general, mult mai rapidă dacă apendicele nu s -a
rupt. Este important ca persoanele supuse intervenției chirurgicale să respecte sfatul medicului
și să -și limiteze activitatea fizică, astfel încât țesuturile să se poată vindeca mai repede.
Recuperarea după o apendicită nu poate necesita schimbări în dietă sa u o schimbare a stilului
de viață [17].
Durata de ședere în spital pentru apendicită variază în funcție de severitatea afecțiunii.
Un studiu din Statele Unite a constatat că în 2010, șederea medie la spital pentru apendicită a
fost de 1,8 zile. Pentru perio adele în care apendicele persoanei a rupt, durata medie de ședere
a fost de 5,2 zile.
După intervenția chirurgicală, pacientul va fi transferat la o unitate postanestezică,
astfel încât semnele sale vitale să fie monitorizate îndeaproape pentru a detecta c omplicațiile
legate de anestezie sau chirurgie. Pot fi administrate medicații de durere, dacă este necesar.
După ce pacienții sunt complet treji, sunt mutați într -o cameră de spital pentru a se recupera.
Majoritatea persoanelor fizice vor primi lichide în ziua următoare intervenției chirurgicale,
apoi vor progresa la o dietă regulată atunci când intestinele vor începe să funcționeze corect.
Pacienților li se recomandă să se așeze pe marginea patului și să meargă pe distanțe scurte de
câteva ori pe zi. Mișca rea este obligatorie și pot fi administrate medicamente dure, dacă este
necesar. Recuperarea completă de la apendectomii durează aproximativ patru până la șase
săptămâni, dar poate fi prelungită până la opt săptămâni dacă apendicele ar fi rupt [17].
PROGNOZ Ă
Majoritatea persoanelor cu apendicită se recuperează ușor după tratamentul
chirurgical, dar pot apărea complicații dacă tratamentul este întârziat sau dacă apare
peritonita. Timpul de recuperare depinde de vârsta, starea, complicațiile și alte circumstan țe,

29 inclusiv de consumul de alcool, dar de obicei este între 10 și 28 de zile. Pentru copiii mici (în
jur de 10 ani), recuperarea durează trei săptămâni [17].
Posibilitatea peritonitei este motivul pentru care apendicita acută justifică evaluarea și
tratame ntul rapid. Persoanele cu apendicită suspectată ar putea fi nevoite să facă o evacuare
medicală. În anumite situații de urgență (adică, nu într -un spital adecvat) au apărut cazuri de
epilepsie, când evacuarea medicală în timp util a fost imposibilă.
Apendi cită acută tipică răspunde rapid apendectomiei și, ocazional, se va rezolva
spontan. Dacă apendicita se rezolvă spontan, rămâne controversat dacă trebuie efectuată o
apendectomie cu interval opțional pentru a preveni un episod recurent de apendicită.
Apend icita atipică (asociată cu apendicita supurativă) este mai dificil de diagnosticat și este
mai apt să fie complicată chiar și atunci când este operată mai devreme. În ambele condiții,
diagnosticul prompt și apendectomia dau cele mai bune rezultate, cu recu perare completă în
două până la patru săptămâni, de obicei. Mortalitatea și complicațiile severe sunt neobișnuite,
dar apar, mai ales dacă peritonita persistă și este netratată [17].
Se discută despre o altă entitate cunoscută sub denumirea de mușcătura ape ndiculară.
Se întâmplă atunci când apendicele nu este îndepărtat mai devreme în timpul infecției și
omentul și intestinul aderă la ea, formând o bucată palpabilă. În această perioadă, intervenția
chirurgicală este riscantă, cu excepția cazului în care exis tă formarea de puroi, evidentă prin
febră și toxicitate. Managementul medical tratează această afecțiune.
O complicație neobișnuită a apendicitei este "apendicita cocoșului": inflamația apare
în memoria rămășiței apendiceale rămasă după o apendectomie inco mpletă prealabilă.
Apendicită craniană poate să apară de la luni la ani după apendectomia inițială și poate fi
identificată cu modalități imagistice precum ultrasunete [17].

30 II. Partea specială
Capitolul 3. Cercetare
3.1. Motivația alegerii temei
Tema de licență aleasă este „Principii in educatie la pacienti cu peritonita acută
apendicular”. Am optat pentru aceasta tema deoarece in momentul in care s -a stabilit
diagnosticul de peritonita acuta, tratamentul trebuie sa fie prompt pentru a evita o evolutie
nefavorabila spre sepsis si apoi exitus (deces). Tratamentul de electie este cel chirurgical, si
consta in eliminarea sursei de contaminare, reducerea contaminarii, tratarea infectiei reziduale
si prevenirea recurentei infectiilor. Evolutia postoperatorie es te favorabila daca tratamentul
chirurgical a fost prompt si este completat cu tratament antibiotic.
Lucrarea de licență este structurată astfel:
PARTEA TEORETICĂ – conținând aspecte despre pancreatita acuta, peritonita acuta
si informatii despre peritoneu, aspecte clinice și paraclinice, diagnostic pozitiv și tratamente
ale peritonitei acute.
PARTEA SPECIALĂ – conținând practici privindingrijirea pacientului cu peritonita
acută apendicular, tehnici și metode nursing în îngrijirea pacienților cu peritonita a cută
apendicular, rolul asistentei medicale, prezentarea cazurilor, statistică, concluzii și rezultate.
3.2. Scopul lucrării
Scopul principal al acestei lucrări constă în cercetarea incidenței cazurilor de peritonita
acută apendicular în Spitalul Clinic Ju detean de Urgenta Sibiu în interval de timp ianuarie
2014 – decembrie 2016.
Cele trei cazuri prezentate și analizate oferă exemple în alcătuirea planurilor de
îngrijire și informații deosebit de importante asupra stării de sănătate a pacientului și evoluț ia
sau complicațiile ale peritonitei acute apendicular.
3.3. Materiale și metodă
Reprezentarea datelor statistice prin studiu retrospectiv, în care am analizat și cercetat
incidența cazurilor de peritonita acuta apendicular, pe un eșantion de 418 pacienți, studiu
cuprins între: ianuarie 2014 – Decembrie 2016.

31 Cercetarea s -a derulat in cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgenta Sibiu, secția
Chirurgie generala.
Scopul principal al acestui studiu este cercetarea incidenței peritonitei acute
apendicular pe e șantionul prezentat mai devreme și perioada de timp specificată și
identificarea rolului asistentului medical în îngrijirea pacienților cu peritonita acuta
apendicular.
S-au analizat următorii parametrii si variabile:
 Sexul
 Vârsta
 Mediul de proveniență
 Secția în care au fost internați
 Evolutia pacientului
 Starea pacientului
Datele prezentate au fost culese din baza de date a Spitalului Clinic Județean Sibiu și
din foile de observație ale pacienților.
Pacienții s -au prezentat și internat în diverse stadii d e severitate diferite. Vârsta
eșantionului de pacienți studiați cuprinde valori în intervalul 17 -87 de ani. Pentru prelucrarea
cazurilor am folosit metoda grafică.

32 3.4. Rezultate și discuții
Repartiția pe sexe
Tabel nr.1 Incidența peritonitei acute apendicular e în funcție de s ex:
Sexul pacienților Masculin Feminin
Nr. pacienți 199 219
Nr. total pacienți 418

Din tabelul de mai sus se poate observa că incidența peritonitei acute apendiculare este
mai ridicată în rândul femeilor cu 219 de cazuri față de 199 de cazuri în rândul bărbaților.
Figura nr. 1 Reprezentarea stati stică proc entuală a numă rului de p acienți diagnostic ați cu
peritonită acută apendiculară în funcție de s exul acestora .

Figura nr.1 r elevă, în u rma analizării d atelor, faptul că incid ența peritonitei acute
apendicular e este puțin mai crescută la p acienții de s ex feminin (52 %).

48%
52% Masculin
Feminin

33 Repartiția pe grupe de vârstă
Tabel nr. 2 Incidența peritonitei acute apendiculare în funcție de vârstă:
Vârsta 17-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-86
Număr
pacienți 196 90 56 23 29 15 9
Total pacienți
studiați 418
Grupa de vârstă care prezintă cea mai crescută incidență a peritonitei acute
apendicular e este 17 -29 (un număr de 196 de cazuri), urmată îndeaproape de grupa de vârstă
30-39 (90 cazuri). Putem concluziona că incidența peritonitei acute apendicular e este mai
crescută in r ândul persoanelor mai tinere.
Figura nr.2 Reprezentarea statistică procentuală a pacienților cu peritonită acută apendiculară
în funcție de vârstă:

Graficul arată cele mai înalte valori (47%) ale incidenței peritonitei acute apendicular e
în grupa de vârstă 17 -29 ani, iar cea mai scăzută valoare (2%) se înregistrează la persoanele
peste 80 de ani, care fac parte din grupa de vârstă 80 -87 ani.
47%
22% 13% 5% 7% 4% 2%
17-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-86

34 Repartiția pe mediul de proveniență
Tabel nr. 3 Incidența peritonitei acute apendiculare în funcție de mediul de proveniență
Mediul de proveniență Urban Rural
Nr. pacienți 253 165
Total pacienți studiați 418
Figura nr. 3 Reprezentarea stati stică proc entuală a numă rului de p acienți diagnostic ați cu
peritonită acută apendiculară în funcție de mediul de proveniență .

Valoarea procentuală mai ridicată (61%) în ceea ce privește incidența peritonitei acute
apendicular e la pacienții din mediul urban se explică datorită ritmului de viață si nivelului de
stres mai ridicat dec ât cei din mediul rural. Se poate determina că valoare a mai scazută a
cazurilor de peritonită acută apendiculară în cazul pacienților din mediul rural este din cauză
că aceștia au viața mai echilibrată, o alimentație mai sănătoasă.

61% 39%
Urban
Rural

35 Repartiția în funcție de secția în care au fost internați pacienții
Tabel nr. 4 Numărul de pacienți care au necesitat internare pe diferite secții:
Secția Număr de pacienți
Chirurgie generală 1 193
Chirurgie generală 2 223
Nefrologie 2
Figura nr.4 Reprezentarea stati stică procentuală a num ărului de cazuri care au necesitat
internare pe diferite s ecții:

Graficul nr. 4 relevă o v aloare pr ocentuală de 99% din c azurile care a u impus in ternare în
secția de Chirurgie generală , celelalte secții nu d epășesc o v aloare de 1% din nu mărul total de
cazuri (418).
46%
53% 1%
Chirurgie generala 1
Chirurgie generala 2
Nefrologie

36
Repartizarea în funcție de diagnosticul pacientului la internare
Tabel nr. 5 Repartizarea cazurilor în funcție de diagnosticul pacientului la prezentarea în
Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu
Starea
pacientului Peritonita
nespecificată Peritonita
acută Apendicita
acută,
nespecificată Apendicita
acută cu
peritonită
generalizată Apendicita
acută cu
abces
peritoneal Alte
peritonite
Nr. pacienți 7 27 319 21 43 1
Nr. total
pacienți 418
Figura nr. 5 Reprezentarea statistică procentuală a cazurilor pe baza stării pacientului:

Din reprezentarea grafică și procentuală a cazurilor pe baza diagnosticul pacientului la
internare reiese faptul că cele mai întalnite cazuri au fost de apendicită acută nespecificată
(76% din cazuri) si apendicită acută cu abces peri toneal (10% din cazuri).
1,67%
6,46%
76,32% 5,02% 10,29% 0,24%
Peritonita, nespecificata
Peritonita acuta
Apendicita acuta,
nespecificata
Apendicita acuta cu
peritonita generalizata
Apendicita acuta cu abces
peritoneal
Alte peritonite

37
Repartiția în funcție de evolutia condiției pacienților
Tabel nr. 6 Evolutia condiției pacienților la externare:
Evoluție condiție Ameliorat Staționar Vindecat Decedat
Nr. pacienți 15 3 390 10
Nr. total pacienți 418
Se poate observ a că în cazul p acienților diagnostic ați cu peritonit ă acută apendicular ă,
în 390 din cazuri, boala a fost vindecată, în 15 cazuri s -a observat o ameliorare a simptomelor
iar 3 cazuri nu s -a observat nici o îmbunătățire a stării pacientului. În cazul a 10 persoane din
cele 418 studiate au decedat în timpul internării acestora .
Figura nr. 6 Reprezentarea stati stică procentuală a evoluției condiției pacienților la externare :

Figura nr. 6 relevă, în urma analizării datelor, faptul că persoanele cu incidența
peritonit ă acută apendicular ă au prezentat semne de vindecare completă a condiției lor (93%),
iar 2% din cazuri au decedat în timpul internării. 4% 1%
93% 2%
Ameliorat
Stationar
Vindecat
Decedat

38 Repartiția pe tipul de internare a pacientiilor
Tabel nr. 7 Tipul de internare a pacienților
Tip internare Bilet internare medic
familie Bilet internare medic
specialist Fara bilet de
internare
Nr. pacienți 6 9 403
Nr. total
pacienți 418

Având in vedere numarul mare de internări fără bilet de internare (403 cazuri) putem
evidenția faptul că pacienții nu îsi urmăresc îndeajuns starea lor de sănătate, aceștia apelează
la servicii medicale doar când simptomele (cum ar fi durere abdominală) se agravează.
Figura nr. 7 Reprezentarea stati stică proc entuală a tipului de internare a pacienților

Figura nr.7 r elevă, în u rma analizării d atelor, faptul că un numar foarte ridicat de
pacienți (96 %) s-au prezentat la spital de urgență, ceilalți s -au prezentat în urma
recomandărilor medicilor.

2% 2%
96% Bilet internare medic
familie
Bilet internare medic
specialist
Fara bilet de internare

39 Repartizarea în funcție de numărul de zile de internare
Tabel nr. 8 Repartizarea cazurilor în funcție de numarul de zile de internare in Spitalul Clinic
Județean de Urgență Sibiu
Numar de zile 1-5 zile 6-10 zile 11-20 zile 21-30 zile 31-40 zile peste 40 zile
Nr. pacienți 298 82 25 5 4 4
Nr. total pacienți 418
Figura nr. 8 Reprezentarea statistică procentuală a cazurilor pe baza numarului de zile de
internare:

Din reprezentarea grafică și procentuală a cazurilor pe baza numarului de zile de
internare reiese faptul că cele mai întalnite cazuri au fost intre 1 si 5 zile de internare (71%),
urmate de cazuri in care pacienții au fost internați intre 6 si 10 zile (20%). In cazul internărilor
pe termen lung, peste 20 zile, au fost întalnite doar în 3% din cazuri.
71% 20% 6% 1% 1% 1%
1-5 zile
6-10 zile
11-20 zile
21-30 zile
31-40 zile
peste 40 zile

40 3.5. Studiul procesului de nursing in cazul peritoni tei acute apendiculare
Un accent al managementului asistentelor este pregătirea pacientului pentru operație .
Evaluarea medicală
Evaluarea unui pacient cu apendicită poate fi atât obiectivă, cât și subiectivă.
 Evaluați nivelul durerii.
 Evaluați rezultatele relevante ale laboratorului.
 Evaluați semnele vitale ale pacientului în pregătirea chirurgiei .
Diagnostic
Pe baza datelor de evaluare, cele mai adecvate diagnostice pentru un pacient cu peritonită
acută apendiculară sunt:
 Durerea acută asociată cu apendicele o bstrucționat.
 Riscul pentru volumul de lichid deficitar legat de vărsăturile preoperatorii,
restricțiile postoperatorii.
 Risc de infecție legat de apendicele rupt.
Planificare si obiective
Obiectivele pentru un pacient cu peritonită acută apendiculară includ:
 Îndepărtarea durerii.
 Prevenirea deficitului de volum al lichidului .
 Reducerea anxietății .
 Eliminarea infecției datorită perturbării pote nțiale sau reale a tractului GI.
 Menținerea integrității pielii.
 Obținerea unei alimentații optime.
Intervenții de asistență medicală
Asistenta pregătește pacientul pentru operație .

41  Perfuzie IV. Se efectuează o perfuzie IV pentru a înlocui pierderea de lichide și pentru
a promova funcționarea renală adecvată.
 Terapia cu antibiotice .Terapia antibiotică este administrată pentru a preveni infecția.
 Poziționarea .După operație , asistentul plasează pacientul într -o poziție de înaltă
fowler pentru a reduce tensiunea p e incizie și organele abdominale, reducând astfel
durerea.
 Fluide orale. Când se tolerează, se pot administra lichide orale.
Evaluare
 Durere ușoară.
 Deficitul volumului fluidului prevenit.
 Reducerea anxietății .
 Eliminarea infecției din cauza perturbării potențiale sau reale a tractului GI.
 Menținerea integrității pielii.
 Atingat o nutriție optimă.
Externare și îngrijire la domiciliu
Pregatirea pacientului și familiei pentru externare este imperativă.
 Îndepărtarea suturilor. Asistenta îl instruiește pe pacient să facă o întâlnire cu
chirurgul pentru a elimina suturile între 5 și 7 zile după operație .
 Activități. Ridicarea grea trebuie evitată postoperator;Totuși, activitatea normală poate
fi reluată în 2 până la 4 săptămâni .
 Ingrijire a la casă. O asistentă de îngrijire la domiciliu poate fi necesară pentru a ajuta
la îngrijirea inciziei și pentru a monitoriza pacientul pentru complicații și vindecarea
rănilor.
Documentație
Accentul documentației la pacienții cu peritonită acută apendic ulară ar trebui să includă:
 Descrierea de către client a răspunsului la durere.
 Nivel acceptabil de durere.
 Utilizarea prealabilă a medicamentelor.

42  Rezultatele testelor de laborator.
 Semne și simptome ale procesului infecțios.
 Terapie antibiotică recentă s au curentă.
 Plan de îngrijire.
 Planul de predare.
 Răspunsul la intervențiile, instruirea și acțiunile efectuate.
 Obținerea sau progresul către rezultatele dorite.
 Modificări ale planului de îngrijire.
 Nevoi pe termen lung.

43 3.6. Prezentarea cazurilor
CAZ CLINIC NR. 1
Culegerea datelor
C.I. în vârstă de 56 ani, sex masculin, domiciliat în Sibiu, județul Sibiu este adus la
serviciul de urgență cu salvarea, acuzând faptul că în mod brusc a apărut o durere violentă sub
formă de arsură cu localiz are în epigastru.
Pacient in varsta de 56 ani cunoscut cu HTA, se prezintă in UPU pentru dureri
abdominale localizate in epigastru si fosa iliacă dreaptă, greață, vărsături, simptomatologie ce
a debutat de aproximativ 24 ore.
Clinic: abdomen suplu, durer os spontan si la palpare in epigastru si fosa iliacă drepată,
Blumberg pozitiv.
Se internează in Clinica Chirurgie 2 pentru tratament de specialitate.
Bolnavul se internează pentru investigații și tratament.
Antecedente:
-heredocolaterale nesemnificative
-personale – bolnavul a mai fost internat acum 4 luni cu gastrită
Plan de îngrijire preoperator
Diagnostic de
nursing Obiective Intervențiile asistentei: rol
propriu și rol delegat Evaluare
1. Respirație
superficială cauzată
de durere mani festată
prin dispnee – Înlăturarea
dispneei,
– Asigurarea
unei respirații
normale în timp
– Pacientul să
prezinte un ritm – Asigurarea repaosului absolut
la pat în poziție semișezândă
sau cu capul într -o parte.
– Aplica rea unei pungi de
gheață pe abdomen
– Aerisirea camerei și
temperatură adecvată Pacientul
prezintă o
ușoară
ameliorare

44 respirator
regulat în timp
de 24 ore – Oxigenoterapie
– Nu se administrează morfină.
2. Circulație
modificată, cauzată de
durere, manifestată
prin puls rapid și slab,
tensiune arterială
scăzută, stare de
anxietate, neliniște – Pacientul să
prezinte o
circulație
adecvată
– Pulsul, TA să
aibă valori
normale în timp
de 24 de ore
– Să fie
echilibrat psihic – Se măsoară și se notează în
foaia de observație pulsul, TA,
respir ația
– Poziționare, asigurarea
repaosului absoult
– Gheață pe abdomen,
efectuarea psihoterapiei Pacientul
prezintă o
ușoară
ameliorare și
este echilibrat
psihic
3. Oprirea tranzitului
intestinal, modificarea
integrității tubului
digestiv, manifestată
prin constipație. – pacientul să
prezinte un
tranzit intestinal
în limitele
fiziologice timp
de 2 zile.
– Pacientul să
prezinte un
scaun normal
calitativ și
cantitativ. – I se va aplica o sondă de
aspirație nazo -gastrică, sondă
de gaze
– Pacientul este invitat să își
golească vezica urinară
– Pregătirea cât mai urgentă a
pacientului pentru operație. Tranzitul
intestinal este
oprit.
4. Deshidratare
cauzată de procesul
infecțios, manifestată
prin grețuri, vărsături,
febră. – Pacientul să
fie echilibrat
hidroelectric
– Pacientul să
aibă o stare de
bine, de confort – Se va întrerupe alimentați și
medicația orală.
– I se va face reechilibrarea
hidroelectrică și volemică.
– Poziționare corectă. Pacientul este
reechilibrat
hidroelectric și
volemic.

45 fizic fără
grețuri,
vărsături în timp
de 24h – Îl ajută în timp ul vărsăturilor
și păstrează produsul eliminat,
îi oferă un pahar cu apă să își
clătească gura.
– Observarea și notarea
cantității vărsăturilor în foaia
de observație.
– Ajută în menținerea curată a
tegumentelor pacientului și
shimbarea lenjeriei ori de câ te
ori este nevoie.
5. Incapacitate de a se
îngriji singur, cauzată
de dureri mari,
manifestată prin
astenie, oboseală. – Se va pregăti
pacientul din
punct de vedere
fizic și psihic.
– I se va explica
necesitatea
actului operator
– Pregătirea
pacientului
pentru operație.
– Pregătirea
câmpului
operator în timp
de 24h. – Pacientul este ajutat să facă o
baie cu apă și săpun.
– Va fi ajutat să îmbrace
lenjeria de spital
– Regiunea unde urmează să se
efectue ze intervenția
chirurgicală este spălată, rasă,
degresată, dezinfectată și apoi
acoperită cu un câmp steril. – Tegumentele
sunt curate
– Pacientului i s –
a realizat o bună
pregătire
preoperatorie
fizică și psihică

6. Frica de operație,
cauzată de dureri,
manifestată prin stres,
stare de neliniște, – Pregătirea
preoperatorie
– Administrarea
medicației – Se măsoară și se notează în
foaia de observație funcțiil e
vitale, TA, puls, respirație și
diureză. – pacientul este
calm ca urmare
a instalării
efectului

46 agitație. preanastezice
– Transportul la
sala de operație. – Se efectuează testarea la
anastezice (xilină), testarea la
iod pentru a depista eventualele
reacții alergice.
– Cu 30 min înainte de
intervenție se administrează la
indicația medicului câte o fiolă
de miaglin și atropină i.v.
– Cu ajutorul unui cărucior
pacientul este transportat la
sala de operație. medicamentului.
Plan de îngrijire postoperator
Diagnostic de
nursing Obiective Intervențiile asistentei: rol
propriu și rol delegat Evaluare
1. Modificarea
amplitudinii respirației
cauzată de anestezie
manifestată prin
dispnee. – Supravegherea
ritmului
respirator.
– Combaterea
dispneei în 6 -12
ore. – Asigurarea unei camere
aerisite și o temperatură
adecvată.
– Oxigenoterapie – Frecvența
respiratorie 17
resp/min.
– Puls puțin
accelerat.
2. Incapacitatea de a
se mișca datorită
efectuării
anestezicului și
operației manifstată
prin amețeli,
somnolență. – Transportarea
bolnavului cu
targa de la sala
de operație în
salon și
instalarea lui în
pat. – Pacientul este adus de la sala
de operație în salon protejat de
un cearșaf, și este instalat în
pat în poziție d -d fără pernă
sub cap și este supravegheat
continuu, urmărindu -i-se
funcțiile vitale, puls, TA,
respirație, diu reza.
– Supravegherea tuburilor de – Pacientul
acuză o slăbire a
organismului și
senzația de
amețeală la
ridicare.

47 dren și schimbarea pungilor
ori de câte ori este nevoie.
– După 6 ore de rahioanestezie
bolnavul este ajutat să se
ridice în poziție semiașezândă.
3. Durere acută
cauzată de intervenția
chirurgicală
manifestată prin
neliniște, agitație. – Pacientul să
prezinte o stare
de bună
dispoziție fără
dureri.
– Să-și recapete
încrederea în
forțele proprii
timp de 3 -4 zile.
– Să beneficieze
de un Somn
odihnitor în timp
de 24 ore.
– Calmarea
durerii – Efectuarea psiho terapiei.
– Calmarea durerii prin
administrare de calmante
– Asigurarea unui climat
odihnitor, pat comod, cameră
aerisită, temperatură adecvată.
Schimbarea poziției ori de câte
ori este nevoie, pentru a evita
apariția escarelor.

Ușoară
ameliorare a
durerilor.

4. Dificultate de a se
alimenta și hidrata
datorită intervenției
chirurgicale
manifestată de durere. – Pacientul
trebuie să fie
echilibrat
hidroelectrolitic
și volemic.
– Să prezinte o
stare de bine,
fără grețuri și
vărsături, în 24 – Alimentarea pacientului pe
cale parenterală în primele 3
zile după operație.
– Pregătirea și servirea
pacientului cu alimentație
lichidă după cea de -a treia zi,
ceai neîndulcit, supe
strecu rate, apoi, în
următoarele zile, piure de
cartofi, brânză de vaci, ouă – Pacientul este
echilibrat
nutrițional, nu
prezintă semne
de deshidratare.

48 ore. moi, compoturi.
– Mesele vor fi în concentrații
mici și dese (5 -7 mese pe zi).
– Va fi interzis consumul
băuturilor alcoolice, fumatul.
– Vor fi excluse alimentele
care produc balonări, greu
digerabile.
-Vitaminoterapie la indicația
medicului.
5. Dificultate de a se
mișca, cauzată de
durere, manifestată
prin amețeli, pierderea
echilibrului – Pacientul să
aibă o postură
adecvată
– Să aibă tonusul
muscular și forța
musculară
păstrată
– Să prezinte
mobilitate
normală.
– Pacientul să nu
prezinte
complicații ca
escare de
decubit, etc. – Ajută pacientul în funcție de
starea generală.
– Efectuarea toaletei pe regiuni
respectându -i pudoarea.
Supravegherea zilnică a plăgii
și tuburilor de dren.
– Schimbarea pansamentului
în cazul când acesta se
murdărește cu secreții, sânge,
etc.
– Ajută pacientul să -și
schimbe lenjeria de corp. – Pacientul
prezintă
tegumente și
mucoase
integre.

49 7. Dificultate de a
elimina, cauzată de
deshidratare,
manifestată prin
oligoanurie diaforeză. -Reechilibrare
hidroelectrolitică
și volemică a
organismului în
5-7 zile
– Să-și recapete
controlul
sfincterelor.
– Să fie
echilibrat psihic.
– Să aibă o stare
de bine fizic și
psihic. – Pacientul este invitat să
urineze spontan.
– Se va servi pacientul cu
bazinet, ploscă.
– Administrarea de ceaiuri,
compoturi, sucuri.
– La indicația medicului se
administrează medicație
diuretică.
– Asigurarea igienei locale
riguroasă după fiecare
eliminare.
– Instalarea sondei vezicale la
indicația medicului. – Sondajul
vezical s -a făcut
fără probleme.
8. Anxietate cauzată
de necunoașterea
prognosticului bolii,
manifestată prin
îngrijorare, teamă. – Pacientul să
beneficieze de
un mediu de
siguranță, fără
accidente și
infecții.
– Să fie
echilibrat psihic. – Amplasează pacientul în
salon în funcție de starea sa de
afecțiune.
– Informează și stabilește
împreună cu pacientul planul
de recuperare a stării de
sănătat e și creștere a
rezistenței organismului.
– Educă pacientul pentru
profilaxia secundară a bolii:
evitarea stresului, a
alimentației iritante pentru
stomac, renunțarea la obiceiuri
dăunătoare.

50 Intervenții prescrise de medic
Recoltări de sânge Recoltări de urină pentru
examenul de laborator
Ht = 49%
Hb = 23 g%
VSH= 10 -15 mm/h
L = 10500 mm3
Uree = 44 g
Glicemie = 127 mg%
Ionograma:
Na+ = 123 m Eq/l
K+ = 3,5 m Eq/l
Cl* = 3,5 m Eq/l
Fibrinogen = 492 mg%
Amilazenia = 8 -30 U Bodansky
Creatinina = 2 -3 m% Examen sumar de urină:
pH – acid
D – 1008
sediment rare celule
1 – 2 L/cm
H – absent
albumină, glucoză – absent
Alte intervenții:
EKG – morfologie normală
a. Radiografie abdominală, abdomen pe gol
– Pneumoperitoneu ne arată prezența de aer între
ficat și diafragm
– imagini hidroaerice
b. Radiografie pulmonară fără modificări.
Test la penicilină – negativ
Test la xilină – negativ
Evaluare finală
Bolnavul s -a prezentat la serviciul de urgență pe data de 23.12.2016 cu dureri violente
în regiunea epigastrică pentru investigații și tratament. După efectuarea investigațiilor

51 împreună cu simptomele descrise se stabilește diagnosticul de peritonită cauzată de ulcer
perforat.
Bolnavul este supus intervențiilor chirurgicale, operația a evoluat în condiții bune, fără
complicații. În timpul spitalizării el a primit:
 tratament medical (antibiotice, sedative)
 a fost echilibrat h idroelectrolitic și volemic
 regim alimentar pre și post operator
 repaos la pat.
Bolnavul este externat pe data de 28.12.2016 vindecat, cu următoarele recomandări:
 renunțarea la obiceiurile dăunătoare (alcool, tutun)
 evitarea meselor în cantitate mare și l a intervale mari
 evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente, prăjeli,
sosuri, cafea, conserve)
 respectarea regimului alimentar – consumul de mese în cantități mici și dese (5 -7 mese
pe zi)
 evitarea eforturilor mari.

52 CAZ CLINIC NR. 2
Culegerea datelor
M.O. în vârstă de 75 ani, sex feminin, domiciliată în localitatea Sibiu, judetul Sibiu a
fost internată pe data de 28.01.2016.
Pacienta cu APP de pericardita, status post histerectomie pt carcinom endometrial,
aritmie ex trasistolica ventriculara, osteoporoza, internata in sectia Gastroenterologie unde se
efectueaza colonoscopie se transfera in Clinica Chirurgie 2 cu diagnosticul abdomen acut,
pneumoperitoneu, perforatie colon in observatie.
Se intervine chirurgical in AG cu IOT si se constata subfuziuni aerice in mezocolonul
tranvers, mezosigmoid si radacina mezenterului precum si diverticuli sigmoidieni.
La nivelul unuia din dibeerticulii sigmoidieni pe portiune mezostenica a sigmei se
evidentiaza o zona de perforatie m inima.
Se practica sutura zonei de efractie, coloproctie iliaca stg in continuitate pe bagheta
tip Maydl supraiacent de zona de perforatie, drenaj peritoneal, drenaj subcutanat.
Plan de îngrijire preoperator
Diagnostic de
nursing Obiective Intervențiile a sistentei: rol
propriu și rol delegat Evaluare
1. Respirație
superficială cauzată
de durere manifestată
prin dispnee – Înlăturarea
dispneei,
– Asigurarea
unei respirații
normale în timp
– Pacientul să
prezinte un ritm
respirator
regulat în timp
de 24 ore – Asigurarea repaosului absolut
la pat în poziție semiașezândă
sau d -d cu capul într -o parte.
– Aplicarea unei pungi de
gheață pe abdomen
– Aerisirea camerei și
temperatură adecvată
– Oxigenoterapie
– Nu se administrează morfină. Pacientul
prezintă o
ușoar ă
ameliorare

53 2. Circulație
modificată, cauzată de
durere, manifestată
prin puls rapid și slab,
tensiune arterială
scăzută, stare de
anxietate, neliniște – Pacientul să
prezinte o
circulație
adecvată
– Pulsul, TA să
aibă valori
normale în timp
de 24 de ore
– Să fie
echilibrat psihic – Se măsoară și se notează în
foaia de observație pulsul, TA,
respirația
– Poziționare, asigurarea
repaosului absoult
– Gheață pe abdomen,
efectuarea psihoterapiei Pacientul
prezintă o
ușoară
ameliorare și
este echilibrat
psihic
3. Oprirea tranzitului
intestinal, modificarea
integrității tubului
digestiv, manifestată
prin constipație. – pacientul să
prezinte un
tranzit intestinal
în limitele
fiziologice timp
de 2 zile.
– Pacientul să
prezinte un
scaun normal
calitativ și
cantita tiv. – I se va aplica o sondă de
aspirație nazo -gastrică, sondă
de gaze
– Pacientul este invitat să își
golească vezica urinară
– Pregătirea cât mai urgentă a
pacientului pentru operație. Tranzitul
intestinal este
oprit.

4. Deshidratare
cauzată de procesul
infecțios, manifestată
prin grețuri, vărsături,
febră. – Pacientul să
fie echilibrat
hidroelectric
– Pacientul să
aibă o stare de
bine, de confort
fizic fără
grețuri,
vărsături în timp – Se va întrerupe alimentați și
medicația orală.
– I se va face reechilibrarea
hidroelectrică și volemică.
– Poziționare corectă.
– Îl ajută în timpul vărsăturilor
și păstrează produsul eliminat,
îi oferă un pahar cu apă să își Pacientul este
reechilibrat
hidroelectric și
volemic.

54 de 24h clătească gura.
– Observarea și notarea
cantității vărsăturilor în foaia
de observ ație.
– Ajută în menținerea curată a
tegumentelor pacientului și
shimbarea lenjeriei ori de câte
ori este nevoie.
5. Incapacitate de a se
îngriji singur, cauzată
de dureri mari,
manifestată prin
astenie, oboseală. – Se va pregăti
pacientul din
punct de vedere
fizic și psihic.
– I se va explica
necesitatea
actului operator
– Pregătirea
pacientului
pentru operație.
– Pregătirea
câmpului
operator în timp
de 24h. – Pacientul este ajutat să facă o
baie cu apă și săpun.
– Va fi ajutat să îmbrace
lenjeria de spital
– Regiunea unde urmează să se
efectueze intervenția
chirurgicală este spălată, rasă,
degresată, dezinfectată și apoi
acoperită cu un câmp steril. – Tegumentele
sunt curate
– Pacientului i s –
a realizat o bună
pregătire
preoperatorie
fizică și psihică

6. Frica de operație,
cauzată de dureri,
manifestată prin stres,
stare de neliniște,
agitație. – Pregătirea
preoperatorie
– Administrarea
medicației
preanastezice
– Transportul la – Se măsoară și se notează în
foaia de observație funcțiile
vitale, TA, puls, respirație și
diureză.
– Se efectuează testarea la
anastezice (xilină), testarea la
iod pentru a depista eventualele – pacientul este
calm ca urmare
a instalării
efectului
medicamentului.

55 sala de operație. reacții alergice.
– Cu 30 min înainte de
intervenție se administrează la
indicația medicului câte o fiolă
de miaglin și atropină i.v.
– Cu ajutorul unui cărucior
pacientul este transportat la sala
de operație.
Plan de îngriji re postoperator
Diagnostic de nursing Obiective Intervențiile asistentei: rol
propriu și rol delegat Evaluare
1. Incapacitatea de a se
mișca datorită
efectuării anestezicului
și operației manifstată
prin amețeli,
somnolență. – Transportarea
bolnavului cu
targa de la sala
de operație în
salon și
instalarea lui în
pat. – Pacientul este adus de la sala
de operație în salon protejat de
un cearșaf, și este instalat în pat
în poziție d -d fără pernă sub cap
și este supravegheat continuu,
urmărindu -i-se funcțiile vitale,
puls, TA, respirație, diureza.
– Supravegherea tuburilor de
dren și schimbarea pungilor ori
de câte ori este nevoie.
– După 24 ore de rahioanestezie
bolnavul este ajutat să se ridice
în poziție semiașezândă. – Pacientul
acuză o
slăbire a
organismul ui
și senzația de
amețeală la
ridicare.
2. Durere acută cauzată
de intervenția
chirurgicală
manifestată prin – Pacientul să
prezinte o stare
de bună
dispoziție fără
dureri în 24 -48 – Efectuarea psiho terapiei.
– Calmarea durerii prin
administrare de calmante
– Asigurarea unui climat Ușoară
ameliorare a
durerilor.

56 neliniște, agitație.

3. Dificultate de a se
alimenta și hidrata
datorită intervenției
chirurgicale
manifestată de durere. ore
– Să-și recapete
încrederea în
forțele proprii
timp de 2 -6 zile.
– Calmarea
durerii odihnitor, pat comod, cameră
aerisită, temperatură adecvată.
Schimbarea poziției ori de câte
ori este nevoie, pentru a evita
apariția escarelor.
3. Dificultate de a se
alimenta și hidrata
datorită intervenției
chirurg icale
manifestată de durere. – Pacientul
trebuie să fie
echilibrat
hidroelectrolitic
și volemic în 2 -7
zile
– Să prezinte o
stare de bine,
fără grețuri și
vărsături, în 6 -12
zile. – Alimentarea pacientului pe
cale parenterală în primele 3
zile după operați e.
– Pregătirea și servirea
pacientului cu alimentație
lichidă după cea de -a treia zi,
ceai neîndulcit, supe strecurate,
apoi, în următoarele zile, piure
de cartofi, brânză de vaci, ouă
moi, compoturi.
– Mesele vor fi în concentrații
mici și dese (5 -7 mese pe zi).
– Va fi interzis consumul
băuturilor alcoolice, fumatul.
– Vor fi excluse alimentele care
produc balonări, greu
digerabile.
-Vitaminoterapie la indicația
medicului. – Pacientul
este echilibrat
nutrițional,
nu prezintă
semne de
deshidratare.
4. Dificultate de a se
mișca, cauzată de
durere, manifestată prin – Pacientul să
aibă o postură – Ajută pacientul să își schimbe
poziția ori de câte ori este – Pacientul
prezintă o
stare de bine

57 amețeli, pierderea
achilibrului adecvată
– Să aibă tonusul
muscular și forța
musculară
păstrată
– Să prezinte
mobilitate
normală
– Pacientul să nu
prezinte esca re
de decubit nevoie.
– Ajută pacientul să se ridice din
pat și să se dea jos și să facă
mici plimbări
– Efectuează masaje zilnice la
regiunile predispuse escarelor,
la nivelul membrelor inferio are,
folosirea colacilor de cauciuc.
– Asigurarea lenjeriei,
tegumentelor, a lenjeriei de pat
și corp.
– Efectuarea exercițiilor pasive
și active. fizic și psihic
– Execută
mișcări active
și pasive.

5. Incapacitate de a se
îngriji singur, datorită
intervenției
chirurgicale,
manifestată prin poziție
neadecvată, durere. – Pacientul să
prezinte
tegumentele și
mucoasele
curate.
– Să-și
redobândească
stima de sine în
7-14 zile.
– Să prezinte o
stare de confor t.
6. Modificările
amplitudinii respirației,
cauzată de anestezie
manifestată prin
dispnee. – Supravegherea
ritmului
respirator.
– Combaterea
dispneei în 4 -12 – Asigurarea unei camere
aerisite și o temperatură
adecvată.
– Măsurarea și notarea funcț iilor Frecvența
respiratorie =
17 resp./min.
Puls puțin

58 ore. vitale, puls, respirație, TA.
– Oxigenoterapie. accelerat
TA = 120 -70
mm Hg
7. Dificultate de a
elimina, cauzată de
deshidratare,
manifestată prin
grețuri, vărsături. – Reechilibrare
hidroelectrolitică
și volemică a
organismului în
2-48 ore.
– Să-și recapete
controlul
sfincterelor în 2 –
3 zile.
– Să aibă o stare
de bine, fără
vărsături, grețuri
în 2-6 ore. – Pacientul este invitat să
urineze spontan.
– Se va servi pacientul cu
bazinet.
– Administrarea de ceaiuri
diuretice, laxative.
– La indicația medicului se
administrează medicație
diuretică și se va face clismă.
– Asigurarea igienei riguroase
după fiecare eliminare.
– Instalarea sondei vezicale la
indicația medicului. Pacientul nu
mai prezintă
grețuri,
vărsături și
eliminarea
scaunului și a
urinei este în
limite
fiziologice.

8. Anxietate cauzată de
necunoașterea
prognosticului bolii,
manifestată prin
îngrijorare, teamă. – Eliminarea
anxietății și
atragerea atenției
asupra normeor
de viață pe care
trebuie să le
respecte în 1 -2
săptămâni. – Furnizează pacientului
cunoștințele necesare despre
operație, despre complicațiile
care pot apare, despre
tratamentul de întreținere și
despre alimentația pe care
trebuie să o respecte. Pacientul este
echilibrat
psihic.
9. Risc de alterare a
stării generale.
Cauza: perforația
colonului manifestată – Pacientul să
prezinte perioade
de acalmie cât
mai lungi. – Supravegherea pulsului, TA,
diurezei
– Recoltarea produselor în
vederea examenului de Pacientul nu
prezintă
complicații
sau semne de

59 prin deshidratare. – Să nu prezinte
manifestări
caracteristice
complicațiilor. laborator (sânge, materii
fecale).
– Supravegherea manifestărilor
de deshidratare. deshidratare.
10 Dificultate de a se
odihni cauzată de
durere, manifestată prin
insomnie.
– Pacientul să
prezinte un somn
odihnitor.
– Să nu prezinte
dureri. – Asigurarea unui climat
corespunzător, camere aerisite,
pat confortabil, temperatură
adecvată.
– Administrarea tratamentului
medicament os prescris de
medic (sedativ – fenobarbital,
diazepam). Durerile s -au
ameliorat iar
pacienta
prezintă un
somn
odihnitor.

Intervenții prescrise de medic
Recoltări de sânge Recoltări de urină pentru examenul de
laborator
Ht = 48%
Hb = 22 g%
VSH= 8 -10 mm/h
L = 10700 mm3
Uree = 45 g
Glicemie = 110 mg%
Ionograma:
Na+ = 124 m Eq/l
K+ = 3,7 m Eq/l
Cl+ = 3,5 m Eq/l Examen sumar de urină:
pH – acid
D – 1010
Sediment rare celule
2 – 3 L/cm
H – absent
Albumină – absent

60 Cl- = 83-108 m Eq/l
Fibrinogen = 402 mg%
Amilazenia = 60 -80 mg%
TS = 3’14”
TC = 6’30”
Alte intervenții:
EKG – morfologie normală
a. Radiografie abdominală, abdomen pe gol,
imagini hidroaerice.
– Pneumoperitoneu ne arată prezența de aer între
ficat și diafragm
Ht = 45%
Hb = 19%
L = 9500 mm3
Evaluare finală
Bolnava s -a prezentat la serviciul de urgență pe data de 28.01.2016 cu dureri violente
în regiunea epigastrică.
Ea se internează pentru investigații și tratament. După efectuarea investigațiilor
împreună cu simptomele descrise se stabilește diagnosticul de peritonită cauzată de perforație
intestinală, și este transportată pe secția chirurgie unde urmează să fie supusă intervențiilor
chirurgicale.
Bolnava a suportat bine operația, intervenția chirurgicală a e voluat în condiții bune,
fără complicații.
În timpul spitalizării ea a primit to sprijinul echipei medicale.
Ea a primit:

61  tratament medical (antibiotice, sedative, calmante)
 a fost echilibrată hidroelectrolitic și volemic
 regim alimentar pre și post operator
 repaos la pat.
 alimentație parenterală.
Bolnava se externează pe data de 15 mai 2016 vindecată, cu următoarele recomandări:
 evitarea meselor în cantitate mare și la intervale mari
 evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (cond imente, prăjeli,
sosuri, cafea, conserve)
 respectarea regimului alimentar – consumul de mese în cantități mici și dese (5 -7 mese
pe zi)
 evitarea efortului fizic, a stresului.

62 CAZ CLINIC NR. 3
Culegerea datelor
Pacienta O.AM. în vârstă de 30 ani, domiciliată în localitatea Sibiu, judetul Sibiu este
adusă la serviciul de urgență pe data de 24.01.2016.
Pacienta in varsta de 30 de ani, purtatoare DIU,se prezinta in serviciul de Urgenta
pentru dureri abdominale localizate in etajul abdomina l inferior, simptomatologie ce a debutat
brus, nu a cedat sub tratamentul instituit motiv pentru care pacienta se prezinta in serviciul de
Urgenta.
La examenul obiectiv avem o pacienta cu stare generala influentata, cu abdomen
dureros spontan si la palpare, in special in etajul abdominal inferior, cu Blumberg pozitiv si
Mandel pozitiv , tranzit intestinal absent.
Pe baza examenelor clinice si a examenelor paraclinice (Leucocitoza Le 16.000/mm3)
se stabileste diagnosticul de abdomen acut chirurgical p entru care se intervine chirurgical in
AG cu IOT, practicandu -se laparoscopie exploratorie ce evidentiaza pelviperitonita,
piosalpinx drept, chist seros ovarian drept, apendicita acuta reactiva pentru care s -a practicat
apendicectomie, salpingotomie dr., c histotomie ovarian dr., lavaj si drenaj laterocolic drept si
al Douglasului.
Plan de îngrijire preoperator
Diagnostic de
nursing Obiective Intervențiile asistentei: rol
propriu și rol delegat Evaluare
1. Disconfort
abdominal din cauza
proces ului inflamator
manifestat prin
durere în fosa ilaică
dreaptă și grețuri,
vărsături. – Ameliorarea
durerilor
abdominale
– Să nu prezinte
grețuri,
vărsături.
– Să fie
echilibrat – Asigurarea repaosului
absolut la pat în poziți e d-d cu
capul într -o parte.
– Aplicarea unei pungi de
gheață pe abdomen
– Recoltează sânge pentru
examenele de laborator.
– Pregătirea pacientului pentru Pacientul prezintă
o ameliorare a
stării generale.

63 hidroelectrolitic
în 1-2 zile. intervenția chirurgicală.
2. Respirație
superficială cauzată
de durere manifestată
prin dispnee – Înlăturarea
dispneei,
– Asigurarea
unei respirații
normale în timp
de 24 ore. – Asigurarea repaosului
absolut la pat în poziție
semiașezândă sau d -d cu capul
într-o parte, cu genunchii
flexați.
– Aplicarea unei pungi de
gheață pe abdomen
– Aerisirea camerei și
temperatură adecvată
– Oxigenoterapie Pacientul prezintă
o respirație
normală.
3. Circulație
modificată, cauzată
de durere,
manifestată prin puls
rapid și slab. – Pacientul să
prezinte o
circulație
adecvată
– Pulsul, TA să
aibă valori
normale în timp
de 6-8 ore – Se măsoară și se notează în
foaia de observație pulsul, TA,
respirația, diureza și se anunță
medicul în cazul modificării
valorice.
– Informarea bolnavului asupra
stadiului bolii sale, asupra
gradului de effort pe care
trebuie să -l depună, asupra
importanței intrvenției
chirurgicale.
– Gheață pe abdomen,
efectuarea psihoterapiei Pacientul prezintă
o circulație
normală, este
echilibrat psihic.
4. Risc de
hipertermie cauzată
de infecție
manifestată prin – Pacientul să
prezinte
temperatură
corporală în – Administrarea tratamentului
cu antibiotice la indicația
medicului.
– Folosirea mijloacelor Pacientul nu este
febril.

64 creșterea temperaturii
peste 37 grade C. limitele
normale în timp
de 4-6 ore. antiinflamatorii
nemedicamentoase, punga cu
gheață.
– Recoltarea produselor pentru
examen de laborator (VSH,
etc.)
5. Deshidratare
cauzată de procesul
infecțios, manifestată
prin vărsături. – Pacientul să
fie echilibrat
hidroelectric
– Pacientul să
aibă o stare de
confort fără
grețuri și
vărsături în
timp de 8 -12h – Se va întrerupe alimentați și
medicația orală.
– I se va face reechilibrarea
hidroelectrică și volemică.
– Prinderea unei vene și
instalarea u nei perfuzii. Pacientul este
echilibrat
hidroelectric.
6. Incapacitate de a
se îngriji singur,
datorată durerii,
manifestată prin
astenie, oboseală,
stare generală
alterată. – Se va pregăti
pacientul din
punct de vedere
fizic și psihic.
– Pregătirea
pacie ntului
pentru operație.
– Pregătirea
câmpului
operator în timp
de 24h. -Pacientul este ajutat să facă
baie în special în zona care
trebuie explorată.
– Va fi ajutat să îmbrace
lenjeria de spital
– Transportă pacientul la sala
de operație.
– Regiunea unde urmează să se
efectueze intervenția
chirurgicală este spălată, rasă,
degresată, dezinfectată și apoi
acoperită cu un câmp steril. – Pacientului
i s-a realizat o
bună pregătire
preoperatorie.

Plan de îngrijire postoperator
Diagnostic de nursing Obiective Intervențiile asistentei: rol
propriu și rol delegat Evaluare
1. Incapacitatea de a se
mișca datorită efectuării
anestezicului și
operației manifstată prin
amețeli, somnolență. – Transportarea
bolnavului cu
targa de la sala
de operație în
salon și
instalarea lui în
pat. – Pacientul este adus de la sala
de operație în salon protejat de
un cearșaf, și este instalat în pat
în poziție d -d fără pernă sub cap
și este supravegheat continuu,
urmărindu -i-se funcțiile vitale,
puls, TA, respirație, diureza.
– Supravegherea tuburilor de
dren și racordarea lor într -un
recipient colector.
– După 24 ore de la anestezie
bolnavul este ajutat să se ridice
în poziție semiașezândă sau
șezând. – Pacientul
acuză
senzația de
amețeală la
ridicare și o
ușoară
cefalee.
2. Dureri acute cauzate
de intervenția
chirurgicală manifestate
prin neliniște, agitație. – Pacientul să
prezinte o stare
de bine, fără
dureri.
– Să-și recapete
încrederea în
forțele proprii
timp de 2 -3 zile.
– Calmarea
durerii – Efectuarea psiho terapiei.
– Calmarea durerii prin
administrare de calmante la
indicația medicului.
– Asigurarea unui climat
corespunzător
– Administrarea medicației
antiinfecțioase. Ușoară
ameliorare
a durerilor.

66
4. Dificultate de a
elimina, cauzată de
intervenția chirurgicală,
manifestată prin
constipație, grețuri,
vărsături. – Pacientul să -și
recapete
controlul
sfincterelor.
– Să aibă o stare
de bine, fără
grețuri și
vărsături. – Se va servi pacientul cu
bazinet.
– Administrarea de ceaiuri
laxative.
– Respectarea regimului pentru
prevenirea vărsăturilor.
– Asigurarea igienei după fiecare
eliminare.
– Supravegherea scaunului în
cantitate și calitate. Prezintă
scaun
normal.
Absența
vărsăturilor.
5. Incapacitatea de a se
îngriji singur cauzată de
intervenție chirurgicală
manifestată prin poziție
neadecvată, durere. – Pacientul să
prezinte mucoase
și tegumente
curate.
– Să prezinte o
stare de confort. – Efectuarea toaletei parțiale a
pacientului, respectându -I
pudoarea.
– Schimbarea lenjeriei ori de câte
ori se murdărește.
– Schimbarea pansamentului
când acesta se murdărește.
– Supravegherea pansamentului
și tuburilor de dren. Pacientul
prezintă
mucoase și
tegumente
curate.

8. Anxietate cauzată de
necunoașterea
prognosticului bolii,
manifestată prin
îngrijorare, insomnii. – Diminuarea
anxietății
pacientului și
atragerea atenției
asupra normelor
de viață pe care
trebuie să le
respecte. – Furnizează pacientului
cunoștințele necesare despre
regimul de viață care trebuie să -l
ducă.
– Evitarea eforturilor fizice prea
mari. Pacientul
este
echilibrat
psihic.

67
Intervenții prescrise de medic
Recoltări de sânge Recoltări de urină pentru
examenul de laborator
Hemoleucograma
VSH = 10 -23 mm/h
Ht = 42%
Hb = 13,7 g%
L = 10800 mm3
Uree = 60 mg
Glicemie = 130 mg%
Fibrinogen = 402 mg%
Creatinina = 0,6 -1,20 m%
TS = 3’17”
TC = 7’19” Examen sumar de urină:
pH – acid
D – 1009
sediment rare celule
epiteliale
2 – 3 L/cm
H – absent
Albumină – absent
Ht = 43%
Hb = 15%
L = 10000 mm3
VSH = 3 -17 mm /h
Alte intervenții:
EKG – morfologie normală
a. Radiografie abdominală, abdomen pe gol
– excursia diafragmului în sus
– imagini hidroaerice și pneumoperitoneu
b. Radiografie pulmonară fără modificări.
Evaluare finală
Pacienta M.S. se prezintă la serviciul de urgență cu stare generală altertată, dureri
violente în fosa iliacă dreaptă, grețuri, vărsături.
După investigații ea este transportată pe secția chirurgie și este supusă intervențiilor
chirurgicale. Operația a decurs în condiții bune, fără complicații. Pe toată peri oada spitalizării
pacienta a primit tot sprijinul din partea echipei medicale.

68
Ea a primit:
 tratament medical cu antibiotice, calmante, sedative
 a fost echilibrată hidroelectrolitic
 repaos la pat
 alimentație parenterală
Bolnava se externează pe data de 28.01.2016 vindecată cu următoarele recomandări:
 evitarea eforturilor fizice
 respectarea regimului de viață și muncă

Foto 1: Instrumentar laparoscopie

69

Foto 2 :Turnul de laparoscopie cu sisteme video, endoflator si lavaj expirat or

70

Foto 3 :Peritonită de origine apendiculară

71

Foto 4 :Instrumentar laparoscopie

Foto 5 :Apendice gangrenos extirpat

72
Concluzii
1. Incidența maximă a peritonitei acute apendicular este prezentă la grupa de vârstă
17-29 (196 de cazuri) și la sexul feminin 52% din numărul total (418 de cazuri). Acest lucru
poate fi explicat prin existența numeroaselor patologii asociate la aceasta vârstă.
2. Un număr de 253 cazuri, repre zentând o valoare procentuală de 61%, sunt
provenite din mediul urban.
3. Din analiza statistică rezultă faptul că 99% (416 de cazuri) din cazurile de
peritonita acuta apendicular prezentate în UPU impun ulterior internarea pe secția de
Chirurgie.
4. Cele mai intalnite diagnostice a pacientului la prezentarea in Spitalul Clinic
Judetean de Urgență Sibiu sunt apendicita acuta nespecificata (76% din cazuri) si Apendicita
acuta cu abces peritoneal (10% din cazuri).
5. Dintre cazurile prezentate se poat e observa că în cazul pacienților diagnosticați cu
peritonita acută apendicular, în 390 din cazuri, boala a fost vindecată, în 15 cazuri s -a
observat o ameliorare a simptomelor iar 3 cazuri nu s -a observat nici o îmbunătățire a stării
pacientului.
6. În c azul a 10 persoane din cele 418 studiate au decedat în timpul internării acestora
7. Din cele trei cazuri prezentate, semnalăm ca toate cazuri au avut o evoluție
favorabilă, toti pacienti au fost externati vindecati.
8. În cele trei cazuri prezentate, numărul de zile de spitalizare variază între 15 -22 zile,
în funcție de complicațiile survenite și patologia asociată.
9. Eecomandarile primite la externare cuprind:
 evitarea meselor în cantitate mare și la intervale mari
 evitarea alimentelor greu digerabil e
 respectarea regimului alimentar – consumul de mese în cantități mici și dese
 evitarea efortului fizic
 evitarea stresului.

73
10. Îngrijire locală postoperatorie, pacienții necesită monitorizarea tuburilor de dren a
cantității si calității secreților exterio rizate până la reducerea nivelului de secreție de
tip seros la 20 -30 ml.

11. Apendicita gangrenoasă cu apendice amputat ca în situația cazurilor prezentate,
necesită monitorizarea atentă a drenajelor având în vedere riscul de fistulă cecală.

74
Bibliografia
1. Jecu A. Patologia chirurgicală a apendicelui. În: N. Angelescu, editor. Tratat de
Patologie Chirurgicală. București: Ed. Medicală, 2001. P. 1595 -1615.
2. Schwartz, Shires, Spencer Principles of Surgery, Mc Graw Hill, 7 -th Ed., 1999.
3. Williams R. Pathology of the appendix and its surgical treatment, London, Chapman
and Hall, 1994.
4. Савельев ВС, Петухов ВА, Савчук БД. Острый аппендицит. Руководство по
неотложной хирургии. Под ред. Савельева В.С., изд. «Триада -Х», Москва,
2004, стр.153 -208.
5. Tiret L, Rotman N, Hatton F, Fagniez PL. La chirurgie digestive en France. Une
enquete epidemiologique naționale (1978 -1982). Gastroenterol Clin Biol, 1988, 12:
354-360.
6. Sănătatea publică în Moldova. Anul 2003, Chișinău 2004.
7. Carson D, Mc Fadden WL. Acute Abdome n and Appendix. În: Greenfild Surgery.
Scientific Principles and Practice. Second Ed. Lippincott -Raven Publishers. C.D.
1997.
8. Farthmann EH, Schoffel U. Principles and Limitations of Operative Management of
Intraabdominal Infections. World J Surg. 1990; 14: 210-217.
9. Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP et al. APACHE – Acute Physiologic and
Chronic Health Evolution a Physiologically based classification system. Cri Care
Med. 1981; 9: 951.
10. Mondor H. Diagnostics urgents. Masson etCie, Paris, 1965.
11. Nielubowicz J. O stre Schorzenia Jamz Brzuszej. Warszawa, 1958, Panstwowz
Zakland Wzdawnietw Lekarskich.
12. Cope Z. The early diagnosis of acute abdomen. London Oxford University Press,
1968, 181 p. 181.
13. Leger L, Nagel M. Chirurgische Diagnostic. Springer -Verlag. Berlin, New York,
1974, p. 209 -215.

75
14. Adams DH, Calliope Fine, Brooks OC. High resolution real time ultrasonography a
new tool în the diagnosis of acute appendicitis. Am J Surg, 1988, 155: 93 -97.
15. Silverman VA. Appendectomy în a large metropolitan hospital: retrospective
analysis of 1013 cases. Am J Surg. 1981, 142: 615 -618.
16. Jeffrey RB, Faye CL, Lewis FR. Acute appendicitis: high resolution real -time UȘ
Findings. Radiology. 1987, 163: 11 -14.
17. Puylaert JB, Rutgers PH, LAlisang RI, De Vries BC et al. A prospective study of
ultrasonography în the diagnosis of appendicitis. N Engl J Med. 1987, 317: 666 -669.
18. Goodman DA, Goodman CB, Monk JS. Use of the neutrophyl: limphocyte rațio în
the diagnostic of appendicitis. Clin Imaging. 1998; 22(4): 252 -271.
19. Connor TJ, Garcha ÎS, Ramshaw BJ. Diagnostic laparoscopy for suspected
appendicitis. Am Surg. 1995; 61: 187.
20. Deutsh AA, Zelikowski A, Reiss R. Laparoscopy în the prevention of unnecessary
appendicectomies: a prospective study. Br J Surg. 1982, 69: 336 -337.
21. Ducă S. Chirurgia laparoscop ică, Ed. Dacia, 1997.
22. Nyhus Mastery of Surgery, Third Ed., Lippincott -Raven Publ., Ch. 129. Appendicitis
and Appendiceal Abscess, Th.V. Berne and Adrian Ortega, Ch.130. Laparoscopic
Appendectomy, R.J.Fitzgibons jr. and Konan M. Ulnalp. Ch.9 Special Comment :
Newer methods of operative therapy for peritonitis. Dietmar H. Wittmann.
23. Ortega AE, Hunter JG, Peters JH, Swanstrom LL, Shimer B. A prospective,
randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy.
Laparoscopic Appendectomy Study Gr oup. Am J Surg. 1995; 169(2): 208 -212:
discussion 212 -213.
24. Almqvist P, Lenandoer L, Tornqvist A. Timing of antibiotic treatment în non –
perorated gangrenous appendicitis. Eur J Surg. 1995; 161(6); 431 -433.
25. Hopkins JA, Wilson SE, Bobey DG. Adjunctive antimicrobial therapy for
complicated appendicitis; bacterial overkill by combination therapy. World J Surg.
1994; 18: 933.

76
26. Wittmann DH. Intraabdominal infection. Introduction. World J Surg. 1990; 14: 145 –
147.
27. Wittmann DH, Aprahamian C, Bergstein JM. Etapp enlavage: Advanced diffuse
peritonitis managed by planned multiple laparotomies utilizing zippers, slide fastener
and Velcror analogue for temporary abdominal closure. World J Surg. 1990: 14: 218 –
226.
28. Păunescu V. Peritonitele acute. În: N. Angelescu editor . Tratat de Patologie
Chirurgicală. București: Ed. Medicală, 2001. P. 2116 -2153.
29. Jarrell BE, Carabasi RĂ. Surgery 3 -rd ed., Baltimore: Williams and Wilkins, 1997.
P. 408 -412.
30. Puri P, Boyd E, Guiney E et al. Appendix mass în the very young child. J Pediatr
Surg. 1981; 16: 55.
31. Bailey H. Demonstration of physical signs în clinical surgery. Baltimore, 1960, p.
487.
32. Stone HH, Sanders ȘL, Martin JD. Perforated appendicitis în children. Surgery,
1971; 69: 673.
33. Paajanen H, Kettinen J, Costiainen S. Emergency append ectomies în patients over 80
years. Am Surg. 1994; 60: 12.
34. Bailey LE, Finley RK et al. Acute appendicitis during pregnancy. Am Surg. 1986;
52: 218.
35. Cox MR, Mc Call JL, Pedbury RT et al. Laparascopy în women with a clinical
diagnosis of acute appendicitis. Med J Aust. 1995; 162: 130.
36. Mueller GP, Williams RĂ. Surgical infections în AIDS patients. Am J Surg. 1995;
169: 5A.
37. Anderson RE, Hungander AP, Ghazi N et al. Diagnostic value of disease history,
clinical presentation and inflammatory parameters of appendi citis. World J Surg.
1999; 23 (2): 133 -140.

77
38. Blând PJ, Dahlgren ST. The continuing challenge of the negative appendix. Acta
Chir Scand. 1986; 152:623.
39. Blair PM, Bugis PS, Turner LJ et al. Review of the pathologic diagnosis of 2216
appendectomy specimens. Am J Surg. 1993; 165: 618.
40. Wang G, Reen OJ, Puri P. Îs a histologically normal appendix following emergency
appendectomy always normal? Lancet, 1996; 347: 1076.
41. Hung S. Appendectomy. În ACS Surgery: Principles and Practice, on -line version,
2005, Section 5, Gastrointestinal Tract and Abdomen.
42. Fisher KS, Ross DS. Guidelines for therapeutic decision în incidental appendectomy.
Surg Ginecol Obstet. 1990; 171: 95.
43. Kiss L., Patologie chirurgicală, Volumul 1 – Semiologie chirurgicală, Editura
UNIVERSITAS, Petroșani , 2012;
44. Kiss L., Patologie chirurgicală, Volumul 4 – Patologie chirurgicală generală și
oncologica, Editura UNIVERSITAS, Petroșani, 2014;

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: Specializarea Asistent Medical Generalist LUCRARE DE LICENȚĂ Îndrumător: Prof. Univ. Dr. Dumitra Anca Student: Neagu Anda Marina Sibiu 2017 2… [610297] (ID: 610297)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

Specializarea Asistent Medical Generalist LUCRARE DE LICENȚĂ Îndrumător: Prof. Univ. Dr. Dumitra Anca Student: Neagu Anda Marina Sibiu 2017 2… [610297]

Copyright Notice

Studii de securitate [623979]

Introducere … … .2 [616231]

ALEXANDRU ȚUȚUIANU VASILICA ȚUȚUIANU PROIECTAREA VOIAJULUI UNEI NAVE TANC PETROLIER DE 74200 TDW PE RUTA BALBOA (PANAMA)-ST.EUSTATIUS (ANTILELE… [306075]

SOCIETATE Societate în nume colectiv (SNC) – constituită prin asocierea, pe baza deplinei încrederi, a două sau mai multe persoane, care pun în comun… [606206]

21 de Outubro \\Microsoft Lisbon Experience SQL Server 2016 New innovations César Mendes cmendes@microsoft.com Partner T echnical Consultant Speed… [605608]

Mechanical Properties and Microstructure Aspects of AlSi10Mg [600305]

Copyright Notice

Similar Posts