ASPECTE ORO -DENTARE LA COPIII CU SINDROM DOWN ÎNDRUMĂTOR ABSOLVENT Șef Lucrări Dr. SAVIN CARMEN CÎRCU CIPRIAN IAȘI 2017 1 CUPRINS I. INTRODUCERE… [609892]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
”GRIGORE T. POPA” IAȘI
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ
SPECIALIZAREA MEDICINĂ DENTARĂ
DISCIPLINA PEDODONȚIE

LUCRARE DE LICENȚĂ
ASPECTE ORO -DENTARE LA COPIII CU
SINDROM DOWN

ÎNDRUMĂTOR ABSOLVENT: [anonimizat]
2017

1

CUPRINS

I. INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 2
II. SINTEZA LITERATURII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 5
II.1 D efiniție și terminologie în sindromul Down ………………………….. ………………………….. ……. 5
II.2 Prevalenta sindromului Down ………………………….. ………………………….. ………………………… 6
II.3 Etiopatogenia sindromului Down ………………………….. ………………………….. ………………….. 10
II.4 MANIFESTĂRI GENERALE ÎN SINDROMUL DOWN ………………………….. ……………. 12
II.5 MANIFESTĂRI ORO -FACIALE ÎN SINDROMUL DOWN ………………………….. ……….. 18
A. Manifestări extraorale ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 18
B. Manifestări intraorale ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 19
III. PARTE PERSONALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 33
III.1. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI ………………………….. ………………………….. …. 33
III.2. MATERIAL ȘI METODĂ ………………………….. ………………………….. …………………………. 35
III.3. REZULTATE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 38
III.4. DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 54
IV. CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 63
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 65

I. INTRODUCERE

Sindromul Down este o anomalie cromozomială autozomală care apare ca urmare a
trisomiei parțiale sau totale a cromozomului 21 și care afectează în proporții variabile populația
(1/600 până la 1/1000 de nou născuți). ( S. Desai, 1997).
În pofida evoluției medicinei moderne, a diversificării tehnologiilor și metodelor de
investigare și diagnostic prenatal, se previzionează că incidența sindromului Down va rămâne
constantă sau chiar va cunoaște un ușor trend ascendent, probabil ca urmare a creșterii vârstei
mamei la naștere. (Fryers 1986, Hahn și Shaw 1993, Huether 1983).
Ca și o consecință a trendului ușor ascendent previzionat pentru numărul de pacienți cu
sindrom Down, va apare și o cerere pentru creșterea numărului de tratamente stoma tologice
pentru această categorie de pacienți afectați de trisomia 21, deoarece este binecunoscut faptul că
aceste persoane au un nivel crescut al problemelor de sănătate oro -dentară. Autori precum Cohen
și col (1961, 1965), Farkas și col. (1985), Fisher -Brandies (1988), Borea și col. (1990),
Hennequin și col. (2000), Macho și col. (2008), Covic (2011), au descris tulburările anatomice și
stomatologice asociate acestui sindrom. Astfel, s -a observat o hipodezvoltare a etajului mijlociu
al feței ceea ce atrag e după sine apariția endognației și hipodezvoltării maxilare, o boltă palatină
adâncă, scurtă și îngustă, toate aceste aspecte având ca și consecință la nivelul relației ocluzale
apariția unei clase a III -a Angle, a cross -bite-ului sau a overjet -ului negat iv. După cum
concluzionează și studiul lui Farkas și col. din 1985, prognatismul mandibular ca și entitate
patologică este moderat sau se poate cataloga ca fiind marcant doar în comparație cu maxilarul
hipoplazic.
La aceste modificări de bază scheletală s e adaugă prezența limbii fisurale și protruzive
care poate determina spațieri la nivelul arcadelor dentare. Trebuie menționat și faptul că
macroglosia este una relativă cel mai probabil, date fiind dimensiunile relativ reduse ale cavității
orale la copii c u trisomie 21 (Dodd și Leahy 1984, Hoyer și Limbrock, 1990), această
macroglosie alături de prezența unor amigdale palatine și a unor vegetații adenoide voluminoase

3
pot determina copilul cu sindrom Down sa fie în incapacitatea de a realiza competența labia lă,
ceea ce pe termen lung predispune la apariția leziunilor carioase, a inocluziei verticale anterioare,
la interpoziția limbii interarcadic (sindrom protruziv anterior complet sau incomplet) sau la
hipotonia grupelor musculare periorale. În timp, la copi i cu sindrom Down apare și laxitatea
ligamentelor articulației temporo -mandibulare, consecință ce necesită deasemenea intervenție
terapeutică și fizioterapeutică stomatologică și nu numai.
Anomaliile dentare de structură, formă, poziție sau erupție (rapor t scăzut
coroană/rădăcină, hipodonțiile, ageneziile, anodonțiile, întârzierea în erupția dentară), întâlnite ca
și caracteristică la acest grup de pacienți afectați de trisomia 21 reprezintă elemente care impun
realizarea de studii ale acestui grup populaț ional pentru a se putea stabili un management
preventiv, interceptiv și terapeutic pe termen scurt, mediu și mai ales pe termen lung.
O problematică de o relevanță deosebit de importantă la această categorie de pacienți
studiată pe larg în literatura de s pecialitate (Barr -Agholme și col. 1992, Reuland -Bosma și col.
1986, Bannet și col. 1986, Tanaka și col. 2009, Atsuo și col. 2008) o reprezintă cea a bolii
periodontale. Se știe că un procent de 94% din subiecții cu sindrom Down (Brown și
Cunningham, 1961) cu vârste cuprinse între 16 și 20 de ani sunt afectați de boală periodontală în
diversele sale forme. Progresia acestei afecțiuni presupune perioade de acutizare care alternează
cu perioade de cronicizare, evoluția fiind inevitabil spre pierderea spontană a unităților odontale
la vârste destul de fragede.
Managementul terapeutic al copiilor cu sindrom Down trebuie întotdeauna să țină seama
de faptul că riscul de apariție al unei afecțiuni sistemice de tipul endocarditei infecțioase
consecutivă unei infecț ii dentare este mai crescut la această categorie de pacienți (Clemens și col.
1982, Durade și col. 1983) . În consecință, orice intervenție stomatologică la care există riscul de
sângerare (extracții dentare, detartraj supra și subgingival, periaj profesion al, surfasaj radicular) ,
trebuie să fie efectuată sub protecție de antibiotice pentru a se evita apariția endocarditei
infecțioase.
În cadrul tratamentului stomatologic al copiilor cu sindrom Down, o problematica de un
real interes este cea a tulburărilo r comportamentale care acompaniază sindromul Down. În cazul
copiilor/ pacienților cu o astfel de afecțiune este practic imposibil să se inițieze și realizeze un

4
tratament de orice natură, inclusiv stomatologic, dacă nu există o relație medic -pacient extrem de
bogată pe încredere. Anturajul/ familia unui astfel de pacient și capacitățile/ cunoștiințele de
management comportamental ale medicului stomatolog reprezintă condiții sine-qua non ale
acceptării tratamentului de către copii și adulții cu sindrom Down .
Pentru un tratament stomatologic reușit la copii cu sindrom Down trebuie ca
managementul preventiv și interceptiv al oricăror afecțiuni să reprezinte elementele de bază în
planificarea tratamentelor.

5
II. SINTEZA LITERATURII

II.1 Definiție și terminologie în sindromul Down

Sindromul Down , cunoscut și sub denumirea de trisomia 21 este o afecțiune
cromozomială cauzată de prezența unui cromozom suplimentar în construcția genetică, și care
este prezentă încă din momentul conceperii embrionului afectat.
Sindromul Down este, de asemenea, cunoscut sub numele de trisomia 21, trisomia G sau
mongol oism și r eprezint ă prima cauză de retard mental totodată fiind cea mai frecventă și mai
cunoscută boală cromozomială.
Prima descriere a unui copil care probabil a avut sindromul Down, a fost realizat ă de
Esquirol (S. Desai și col. 1997) în 1838. Opt ani mai târziu, Seguin (S. Desai și col. 1997) a
examinat un pacient care prezenta caracteristicile sugestive pentru anomali a care mai târziu a
devenit cunoscută sub numele de s indromul Down .
În 1866, John L. Down a publicat un articol (S. Desai și col. 1997) în care a descris cu
exactitate unele dintre caracteristicile acestui sindrom, care astăzi îi poartă numele. În anul 19 74,
Nebuhr (S. Desai și col. 1997) a sugerat că "fenotipul sindromului Down" ar putea fi cauzat de
duplicarea doar a unei regiuni a cromozomului 21q22. Deși cercetătorii au continuat să elucideze
baza genetică a sindromului Down, aceast ă maladie este cons iderată a se datora trisomiei
cromozomului 21, și mai exact trisomiei regiunii 21q22.
Sindoor S. Desai în ”Oral surgery oral medicine oral pathology ”în 1997 afirmă că
aproximativ 92 – 95% dintre persoanele afectate de sindromul Down, prezintă trisomie 21 liberă
și omogenă , caracterizată prin prezența unui cromozom 21 în plus, ceea ce face ca numărul
cromozomilor să fie 47, și nu 46 cum este normal. În 5 – 8% din cazuri, persoanele afectate de
sindromul Down prezintă trisomie liberă în mozaic de tip 47/46, trisomie 21 prin translocație
Robertsoniană între cromozomul 21 și un alt cromozom acrocentric, precum și trisomie 21
parțială .

6
II.2 Prevalenta sindromului Down

Incidența trisomiei 21 a fost estimată la 1:650 – 1:800 nou – născuți vii, iar prevalența
globală se consideră a fi de 1,42 la 1000 de locuitori. Frecvența anomaliei la produșii de
concepție se presupune a fi mult mai mare, 1:200, dar ¾ (trei pătrimi) sunt eli minați prin avorturi
spontane. Literatura de specialitate raportează că ace st tip de anomalie este mai frecventă la copiii
de sex masculin, raportul repartiției pe sexe fiind de 3 băieți la 2 fete (figura 1).

Figura 1. Frecvența trisomiei 21 în funcție de sex. (din Tratat de Genetică Medicală, Mircea
Covic , Editura Polirom ,ediția a II -a, anul 2011 )
Trisomia 21 este o anomalie cromozomială ușor de recunoscut, caracterizată prin deficit
de crește re generalizată și deficiență me ntală. Simptomatologi a clincă diferă în funcție de vâ rsta
la care este examinat pacientul. De obicei , sindromul Down este diagnosticat clinic în perioada
neonatală sau la sugar datorită asocierii hipotonie – dismorfie facială caracteristică. Dismorfia
este specifică și reprezentativă, și cu toate că variază la diferiți pacienți, realizează un aspect
fenotipic caracteristic.
Nou – născutul cu sindromul Down prezintă talia și greutatea mai mici decât parametrii
vârstei gestaționale, prezintă hipotonie musculară, hiperextensibilitate și reflexe comportamentale
reduse ( unul din exemple ar fi reflexul Moro). Capul este brahicefal ic, cu occiput turtit și
fontanele largi, iar fața este rotundă, plată și prezintă o dismorfie sugestivă: epicantus ( un repliu
Băieți
Fete

7
cutanat în unghiul intern al ochiului), fantele palpebrale oblice în sus și în afară (denumite și fante
palpebrale mongoloide co nform aspectului caracteristic); nasul este mic cu rădăcina turtită și
narinile mici, anteversate; gura este de obicei deschisă, cu protruzie linguală datorită
microstomiei; urechile sunt mai jos situate, fiind mici si displazice. Gâtul este scurt, cu exce s de
piele pe ceafă. Mâinile sunt scurte și late, cu brahidactilie, clinodactilia degetului V și, frecvent,
un singur pliu palmar transvers – pliu simian. Sunt prezente de asemenea, deși inconstant, unele
malformații viscerale precum: defecte cardiace, atre zie doudenală, imperforație anală.
Semnele caracteristice pentru diagnosticul trisomiei 21 în perioada neonatală și de sugar
sunt reprezentate în diagrama de mai jos după frecvența acestora.

Figura 2. Frecvența semnelor reprezentative pentru diagnosticul sindromului Down
în perioada neonatală și de sugar
(din Tratat de Genetică Medicală, Mircea Covic, Editura Polirom ,ediția a II -a, anul 2011 )
100%
90% 85% 80% 80% 80%
70%
60% 60%
45%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Frecvență %
Frecvență %

8
Se consideră că prezența a 6 din cele 10 semne pledează pentru diagnosticul de sindrom
Down. Trebuie de menționat faptul că, luate separat nici unul din semnele prezentate în Figura 2
nu este patognomonic, dar asocierea lor susține diagnosticul clinic de sindrom Down.
La sugar și copilul mic, pe lângă carcateristicile clinice menționate mai sus, apar și alte
particularități. Talia și greutatea se află sub media vârstei, hipotonia musculară persistă și se
asociază cu hiperlaxitatea articulară și hiporeflexie. Devin mai evidente unele elemente
dismorfice cranio – faciale : microcefalia cu occiput turtit; fantele palpebrale oblice în sus și în
afară, numite mongoloide, și sunt mai evidente în momentul în care sugarul plânge; irisul pestriț
– cu pete Brushfield, de culoare maronie; hipoplazia etajului mijlociu al feței – față plată, limbă
protruzionată și plicatura tă. La nivelul membrelor, brahidactilia și clinodactilia auricularului sunt
mai pronunțate, iar prin ampretare sau folosirea unei lupe sunt evidențiate dermatoglifele
anormale – pliu palmar transvers unic, exces de bucle cubitale, triradius axial situat di stal. Spațiul
interdigital I la picior este mai larg.
În sindromul Down ritmul de creștere este și el redus iar talia, indiferent de vârsta de
examinare va fi sub media normală a vârstei: talia finală maximă va fi de 140 – 160 cm. Începând
încă din adolesc ență, deseori este prezentă obezitatea, iar dezvoltarea pubertară este întârziată și,
de cele mai multe ori, incompletă. Sexul masculin este afectat într -o măsură mai mare, bărbații
sunt sterili, în timp ce sexul feminin într -o măsură mai mică, deși au o f ertilitate redusă.
Deși, în majoritatea cazurilor examenul clinic permite stabilirea diagnosticului respectiv,
efectuarea cariotipului este obligatorie, fiind necesară stabilirea tipului citogenetic de trisomie 21,
element esențial în acordarea unui sfat genetic corect.
Constatările studiilor longitudinale ilustrează complexitatea, varietatea, schimbarea
relațiilor dintre persoane, precum și efectele experienței de viață asupra individului cu trisomia
21. Progresele în domeniul științei medicale, sisteme le educaționale îmbunătățite, o acceptare
socială pe scară mai largă a persoanelor cu dizabilități în comunitate, precum și eforturile
continue ale Societății Naționale ce vizează persoanele cu sindromul Down, au dus la
dezinstituționalizarea acestor pacie nți în mai multe state, în special în Statele Unite ale Americii.
Astfel, număr tot mai mare de pacienți cu sindromul Down, implică o creștere a
numărului de tratamente stomatologice de specialitate pentru aceste persoane. Odată cu incidența
trisomiei 21, estimată a fi de la 1:650 până la 1:800 nou – născuți vii, și tendințele spre
dezinstituționalizare, probabilitatea unui medic dentist de a trata un pacient cu sindromul Down

9
este crescută. Medicii dentiști nu au nevoie de competențe sau echipamente speci ale în cabinetul
de medicină dentară, pentru a trata pacienții cu trisomia 21.
La nivel global riscul este de 1 la 800 de nașteri sau procentual de 0.12%. Astfel,
calculând matematic se poate aprecia că în Romania sunt in jur de 30.000 de persoane cu sindr om
Down. Statisticile „Centrului Național de Statistică și Informatică în Sănatatea Publică”
(CNSISP) ne relevă urmatoarele :
Numărul de copii cu vârste cuprinse între 0 și 1 an diagnosticați cu sindrom Down
declarați de medicul de familie se regăsește în tabelul I.

Tabel I. Numărul copiilor cu vârste 0 -1 an diagnosticați cu sindrom Down
An 2007 2008 2009
Nr. c opii 0 -1 an 74 106 102

În anul 2002 conform unei situații statistice realizate de ceastă dată în Statele Unite ale
Americii, sindromul Down a fost prezent în aproximativ 1 din 1000 de cazuri de copii si
adolescenți cu vârste cuprinse între 0 și 19 ani din 10 regiuni diferite ale SUA, ceea ce denotă
faptul că aproximativ 83.000 de copii și adolescenți cu trisomie 21 au trăit în America în decursul
anului 2002. Prevalența sindromului Down pe grupe de vârstă a fost cea mai ridicată la copiii de
0-3 ani având valoarea de 11,1, fiind în scădere apoi la 10,3 printre copiii cu vârsta între 4 -7 ani,
9,8 printre copiii de 8 -11 ani, 8,3 printre copiii de 12 -15 ani si respectiv 6,0 pentru grupa de
vârstă 16 -19 ani.
Copii de sex masculin prezintă o prevalență mai ridicată (10.8) decât copii și adolescenții
de sex feminin cu vârsta cuprinsă între 0 -19 ani.
Prevalența cea mai scăzuta a sindromului Down la vârsta de 0 -19 ani între rase/grupuri
etnice, a fost înregistrată în rândul persoanelor non -hispanice de culoare neagră (7,3), prevalența
cea mai ridicată fiind înregistrată în rândul persoanelor hispanice, cu valoarea de 12,3, acest grup
fiind urmat de persoanele hispanice albe cu prevalența de 10,2 și de alte etnii/ rase cu prevalența
de 8,9 (Centrul Național de Statistică și Informatică în Sănatatea Publică, CNSISP ) (figura 4) .

10

Fig. 4. Prevalența sindromului Down în funcție de rasă/grup etnic .

II.3 Etiopatogenia sindromului Down

Patogenia sindromului Down a fost descifrată pe baza analizei moleculare a rarelor cazuri
de trisomie parțială și prin studiul modelelor animale la care a fost indusă o trisomie echivalentă
celei din sindromul Down. Principalele elemente specifice bolii su nt determinate, prin efect de
dozaj, de genele din regiunea 21q22.1 -22.3 (numită Down Syndrome Critical Region sau DSCR)
aflate în triplu exemplar la pacienții cu sindrom Down.
Problema esențială este însă elucidarea etiologiei acestei trisomii frecvente, care a fost
studiată de mai mulți cercetători în mai multe studii. Deși vârsta maternă este singurul
determinant evident al nedisjuncției, numai circa 25% dintre pacienții cu sindrom Down au mame
cu vârsta peste 35 de ani. Și totuși, faptul că 85 – 90 % d in cazuri rezultă prin nedisjuncția
maternă ( ¾ în meioza I) sugerează intervenția unui factor de risc ce acționează la acest nivel. S –
au emis diferite ipoteze, dar nici una nu a fost validată de p robe convingătoare.
Statisticile Centrului Național de Stat istică și Informatică în Sănatatea Publică (CNSISP)
privind cauzele genetice pentru sindromul Down prezintă urmatoarele (figura 6) :
Non
hispanici
albiNon
hispanici
negriHispaniciAlta etnie
02468101214
Etnie10.2 7.3 12.3
8.9
Non hispanici albi
Non hispanici negri
Hispanici
Alta etnie

11
 88% din cazuri apar din cromozomul 21 matern;
 8% din cazuri apar din cromozomul 21 patern;
 2% din cazuri sunt datorate eror ilor mitotice după fuziune;
 aproximativ 2 -5% din cazuri sunt d atorate translocației genetice.

Fig. 6. Cauzele genetice ale apariției sindromului Down:

Din punctul de vedere al gradului de retardare mentlă, există trei tipuri de mozaicism:
mozaicismul celular, mozaicismul tisular, și mozaicismul chimerism.Vârsta maternă joacă un rol
important în frecvența sindromului Down. Odată cu înaintarea în vârstă a mamei, crește și
incidența sindromului. Datele din literatura de specialitate reflectă faptul că pare să nu existe nici
o predispoziție socială, economică sau rasială pentru apariția trisomiei 21 .

88 8 2
5 Cauzele genetice ale apari ției
sindromului Down, exprimate
procentual
cromozom 21 matern
cromozom 21 patern
erori mitotice
translocație

12
II.4 MANIFESTĂRI GENERALE ÎN SINDROMUL DOWN

Anomalii cardio -vasculare
Anomalii cardiace. Anomaliile cardiace congenitale sunt prezente în aproximativ 40%
dintre copiii cu sindrom Down. În ordine a descrescătoare a frecvenței sunt întâlnite : defecte le
septale ventriculare, defectele de comunicare atrio -ventriculară, defectele septale atriale, p recum
și persistența canalului arterial. Toate aceste anomalii cardiace pot fi corectate printr -o intervenție
chirurgicală, care de multe ori prezintă un prog nostic foarte bun. Barnett concluzionează că
prevalența unui prolaps de valvă mitrală (MVP) poate fi cu 5% până la 15% mai mare la pacienții
cu sindrom Down, spre deosebire de alte grape populaționale , și poate fi prezent fără semne
ascultatorii asociate .
Cu toate acestea, studiile anterioare în domeniu au arătat că până la 50% dintre adulții cu
sindr omul Down prezintă prolaps de valvă mitrală care necesită profilaxia endocarditei bacteriane
subacute (SBE) pentru tratamentele stomatologice (Barnett, Friedman Kastner). O treime din
acești adulți cu prolaps d e valvă mitrală nu prezintă modificări asculta torii, și necesită ca
diagnosticul de prolaps de valvă mitrală sa fie pus pe baza unui examen complementar de tipul
ecocardiografie i. De aceea se recomanda consultația unui pacient cu sindrom Down de către
medicul special ist pentru a decide dacă prolapsul de valava mitrala necesită profilaxie cu
antibiotice sau nu. Cu toate acestea, profilaxia cu antibiotice ar trebui efectuată ori de câte ori se
impune.

Boli ale sângelui si organelor hematopoietice
Anomalii imuno -hematologice. Cauza creșterii susceptibilității la infecții a persoanelor
cu sindrom Down, este incertă. Cu siguranță leucocitele neutrofile sunt defecte și au durata de
viață mai scurtă. Există studii referitoare la limfopenia și eozinopenia prezente, dar în plus, este
afectată imunitatea mediată celular și tiparele de imunoglobuline serice sunt perturbate. O
scădere compromisă a numărului de celule T este caracteristică majorității persoanelor cu

13
sindromul Down. Acest lucru contribuie la o rată mai mare a infecțiilor și este, de asemenea, un
factor care contribuie la incidența extrem de ridicată a bolii parodontale în rândul persoanelor
afectate de trisomia 21. Infecțiile frecvent observate în sindromul Down sunt dermice, mucozale,
gastro -intestinale și re spiratorii. Astfel, ar putea fi planificată o consultație pentru prevenția și
monitorizarea sănătății orale o dată la 3 – 4 luni. Este posibilă astfel, detectare timpurie a unei
eventuale patologii la niveul cavității orale.
Leucemia. Copiii cu sindromul Down prezintă un risc mai mare de a dezvolta leucemie,
de obicei leucemie acută limfoblastică. Aproximativ 1 din 200 este afectat; aceasta reprezintă o
creștere de 10 ori până la 15 ori mai mare față de alți copii. Această frecvență crescută este
limitată la grupa de vârstă pediatrică. Leziunile persistente și hemoragiile gingivale spontane pot
fi un semn de leucemie. Medicul dentist trebuie să fie conștient de aceste constatări anormale, să
evalueze cu atenție istoricul medical, să realizeze o anamneză cor espunzătoare, și să se consulte
cu medicul pacientului în cazul în care apar leziuni sau simptome suspecte.

Anomalii musculo -scheletale
Instabilitatea atlanto -axială. S-a constat că 12 – 20% dintre pacienții cu sindromul Down
prezintă o hiperlaxitate la nivelul ligamentelor transversale dintre atlas și procesul odontoid al
vertebrei cervicale, și între atlas și condilii occipitali ai bazei craniului. Diagnosticul este de
obicei pus de un radiolog, pe baza unor radiografii late rale ale coloanei vertebrale. În cazul în
care distanța dintre procesul odontoid al axisului și arcul anterior al atlasului este mai mare de 4,5
mm, sau în cazul în care există o instabilitate atlanto -occipitală și de rotație, leziunea poate avea
loc în hi perextensia sau flexia radicală a gâtului, a presiunii directe asupra gâtului sau a coloanei
vertebrale cervicale. Acest lucru poate duce la leziuni ireversibile ale coloanei vertebrale. Atunci
când există un istoric pozitiv de laxitatea atlanto -axială, me dicul stomatolog ar trebui să fie
conștient de acest risc în timpul manipulării capului pacientului. Chiar dacă riscul de afectare a
măduvei spinării în timpul anesteziei generale este extrem de mic, anestezistul și echipa lui, de
asemenea, trebuie să fie conștienți de acesta și să -l evite. (S. Desai 1997)

14

Anomaliile sistemului nervos
Funcția motorie. Întârzierea de dezvoltare psiho -motorie devine mai evidentă al doilea an
de viață: toate segmentele de dezvoltare psiho -motorie sunt întârziate, ulterior ele devenind cu 2 –
3 ani mai tardive in dezvoltare in comparatie cu un copil fara trisomie 21 . Mersul este mult timp
instabil, iar vorbirea relativ simplă, redusă la cuvintele de bază, ca urmare a existenții
dificultățilo r cognitive în ceea ce privește exprimarea lingvistică și gramaticală, pronunția
cuvintelor. Complexul cognitiv și tulburările neuro -comportamentale pot aparea în asociere cu
sindromul Down, care contribuie la variabilitatea din cadrul sindromului, adesea observată în
tulburări neuro -genetice. Funcția motorie este întârziată frecvent la pacienții mai tineri și poate
conduce la o coordonare motrică restrânsă. Cu toate acestea, coordonarea se îmbunătățește cu
vârsta. Din punct de vedere stomatologic, r esponsa bilitatea pentru igienă orală poate fi atribuită
unui îngrijitor până când copilul cu sindrom Down dobândește o manualitate suficientă. (S. Desai
1997)
Retardarea mentală și tulburările intelectuale asociate. În raport cu alte aspecte ale
sindromului Down, remarcabil este faptul că sunt cunoscute mai puțin problemele psihiatrice
experimentate de adolescenții și adulții tineri cu acest sindrom, și dacă aceste probleme diferă la
alți pacienți cu dizabilități intelectuale. Această categorie cu dizabilităț i reprezintă un segment cu
diferite perioade de vulnerabilitate întrucât sunt implicate modific ările contidiene multiple din
educație, sistemul medical, etc. (S. Desai 1997)
Sindromul Down este cea mai întâlnită afecțiune de natura genetică ce determină re tard
mental, fiind estimată de la aproximativ 1:650 până la 1:850 de nou -născuți. Totuși, există
informații limitate disponibile cu privire la fenotipul neuro -comportamental al copiilor cu
sindrom Down, iar recent co -existența autismului sau a altor tulbur ări neuro -comportamentale au
început să fie examinate tot mai mult.
Ariile cheie afectate în dezvoltare unui copil cu sindromul Down sunt aria cognitivă,
dezvoltarea gândirii, raționamentului și înțelegerii. Întârzierile se presupun a fi în aceste arii. A lte
arii de dezvoltare sunt dezvoltarea socială și emoțională, care par a fi mai normale la un copil cu
sindromul Down, spre deosebire de un copil cu autism. Cu toate acestea, majoritatea copiilor cu

15
sindromul Down prezintă cel puțin întârziere în dezvolta rea socială și emoțională. Anterior se
considera că copiii cu sindromul Down care manifestă și comportament specific de autism, îl
prezintă secundar unui grad sever de retardare mentală. Până nu demult, se considera că aceste
două afecțiuni, sindromul Down și autismul nu pot exista împreună.
În general, c opiii afectați de trisomia 21 prezintă un temperament liniștit, de obicei sunt
ascultători , au o personalitate linistita, sunt pritenosi, și de cele mai multe ori pozitivi și iubesc
compania altor persoan e. În sindromul Down există întotdeauna un retard mental care variază de
la sever la moderat, asociat cu tulburări de limbaj, coeficientul de inteligență al persoaneleor
afectate variind potrivit datelor din literatura de specialitate între 20 și 85. De asemenea, trebuie
de menționată și posibilitatea sindromului Down de a se complica ulterior cu demența Alzheimer.
(S. Desai 1997)
Caracteristi cile clinice ale retardarii mentale severe și mode rate sunt prezentate mai jos :
Retardarea mentală moderată (IQ = 55 – 40)
 Ca și statistică, reprezintă 10% din numărul total de cazuri cu retard mental;
 Vârsta mentală, după cum se specifica mai sus, este cuprinsă între 6 – 8 ani, fiind posibilă
instruirea până la nivelul clasei a II -a sau uneori a III -a;
 Procesele de cunoaștere sunt deficitare, gândirea având caracter concret cu incapacitatea
de generalizare și abstractizare, atenția voluntară prezintă o oarecare stabilitate, iar
capacitatea de memorare de tip mecanic le permite să se orienteze și să se descurce în
mod satisfăcător într -o ambianță restrânsă.
 Sfera emoțională este relativ săracă, totuși pot să -și manifeste bucuria, teama,
nemulțumirea și uneori reacționează violent dacă nu li se satisfac dorințele, deși, în cea
mai mare parte, copiii afectați de sindromu l Down prezintă un fond afectiv dominat de
prietenie;
 Activitatea voluntară poate fi oarecum organizată, aceste persoane putând presta activități
simple constând în operații stereotipe, sub supraveghere, în contextul în care nu pot duce
un mod de trai inde pendent;
 Majoritatea persoanelor cu retard mental moderat se pot adapta vieții în comunitate prin
educație susținută și, evident, supraveghere din partea familiei și rețelei de suport social.

16

Retardarea men tală severă (IQ = 40 – 25 )
 Vârsta mentală este corespunzătoare vârstei de 3 – 6 ani;
 Limbajul oral este însușit cu întârziere, vocabularul este limitat la cuvinte uzuale, sintaxa
frazei este foarte mult simplificată, deseori agramată, pronunția cuvintelor este de cele
mai multe ori dislalică și disart rică;
 Afectivitate labilă;
 Activitatea motorie voluntară sau involuntară este deficitară, imprecisă, lentă, deprinderile
motorii se însușesc cu greutate, numai prin exercițiu intens;
 Pot prezenta dismorfii, displazii somatice;
 De regulă deprinderile de îngrijire sunt însușite, pot executa munci simple în familie,
instituții, necesitând supraveghere continuă.
Demența. Aproximativ 30% dintre pacienții cu sindrom Down sunt afectați de această
boală. După vârsta de 35 de ani, pot dezvolta modificări neuropa tice similare celor observate în
boala Alzheimer. Cu toate acestea, 70% nu prezintă modificări comportamentale detectabile
clinic.
Limbajul și comportamentul. Limbajul expresiv al copiilor cu sindrom Down este mai
întârziat decât limbajul receptiv. Acest lucru se datorează deficienței mintale, problemelor de auz,
afaziei, salivației excesive, închiderei orale deficitare, limbii caracteristice și bolții palatine
adânci, precum și anomaliilor dentare și hipotoniei musculare generalizate. Absența incisivilor
face dificilă articularea și în mare măsură, distorsionează sunetele sibilante. La pacienții mai
tineri, se recomandă utilizarea menținătoarelor de spațiu în cazul pierdelor dentare precoce, sau
trimiterea la un medic ortodont si logoped, dacă este cazul. Protezarea dinților absenți (dinților
frontali) ar îmbunătăți semnificativ calitatea vorbirii.
În ceea ce privește comportamentul, c ele mai multe investigații până în prezent cu privire
la problemele de comportament ale copiilor cu sindrom Down s -au conce ntrat exclusiv pe
descriere și prevalență. Cu toate acestea, mai multe rapoarte au fost emise, indicând faptul că
problemele de comportament ale copiilor cu sindrom Down reflectă acțiunea mai multor factori

17
de risc. Factorii implicați prin analiză statisti că includ relația familie – copil, nivelul de retardare
mentală și probleme medicale asociate pe care le prezintă.
Un segment de cercetare a fost preocup at de tulburările de sănătate me ntale ce apar în
sindromul Down și modul în care acestea se manifestă în diferite grupe de vârstă. Adu lții mai în
vârstă cu sindrom Down, de exemplu, sunt relativ bine studiați din cauza riscului crescut a bolii
Alzheimer. (Elisabeth M. și col., 2015)
Caracteristicile comune observate la pacienții tineri cu sindrom Down au f ost descrise ca
fiind următoarele: spontaneitate naturală, căldură autentică, claritate în legătură cu alte persoane,
blândețe, răbdare și toleranță, onestitate, precum și capacitatea de ―a se bucura de viață‖. Spre
deosebire de trăsăturile pozitive descri se mai sus, totuși, unii pacienți cu sindromul Down pot
prezenta de asemenea, anxietate și un grad semnificativ de încăpățânare și rezistență la
schimbare, care pot face dificil un consult sau tratament stomatologic.
Pot fi utilizate mai multe tehnici care sunt aplicate la orice alt pacient cu un comportament
necooperant. Aceste tehnici includ următoarele: (1) desensibilizarea – pacienții instruiți și
informați se comportă mai adecvat, prin urmare, informarea pacienților înaintea tratamentului
propriu -zis c u ajutorul unui filmuleț informativ, este valoroasă în obținerea reușitei unui
tratament; (2) modificarea comportamentului cu ajutorul muzicii, de asemenea poate fi de folos;
(3) „spune – arată – fă‖ este o tehnică folosită de cele mai multe ori cu succes pentru a reduce
anxietate; (4) încurajare pozitivă și control prin vorbire; (5) sedare intravenoasă; (6) anestezie
generală, care prezintă o indicație în cazul acestor pacienți.

18

II.5 MANIFESTĂRI ORO -FACIALE ÎN SINDROMUL DOWN

A. Manifestări extraorale

Sindromul Down sau mongolismul este o afecțiune permanentă în cadrul căreia o
persoană se naște cu anumite trăsături fizice distincte, de exemplu facies aplatizat, gât scurt și un
grad de întarziere mentală (retard psihic).
Frecvent apar modificări, cum ar fi: capul brahicefalic, cu occiput turtit si fontanele largi,
iar fața este rotundă, plată și prezintă o dismorfie sugestivă: epicantus ( un repliu cutanat în
unghiul intern al ochiului), fantele palpebrale oblice în sus și în afară (denumite și fante
palpebrale mongoloide conform aspectului caracteristic); pete Brus hfield: un fragment tisular pe
porțiunea colorată a ochiului (iris) ; nasul este mic cu rădăcina turtită și narinile mici, anteversate;
gura este de obicei deschisă, cu protruzie linguală datorită microstomiei; urechile sunt mai jos
situate, fiind mici si d isplazice. Gâtul este scurt, cu exces de piele pe ceafă.
Hipotonia mușchilor orbicularis, zigomatic, maseter și mușchiului temporal, poate avea ca
rezultat mai multe caracteristici faciale semnificative. Comisura buzei este căzută, cu prezeța
hipotoniei mu sculare la nivelul buzei superioare și inferioare, aceasta din urmă având tendința de
a circumscrie buza superioară.
Cavitatea orală apare a fi frevent deschisă datorită macroglosiei. Aceasta atrage dupa sine o
respirație orală, leziuni la nivelul buzelor , precum și apariția cheilitei angulare.

19
B. Manifestări intraorale

1. MODIFICĂRI DENTARE

A. Microdonția .
Aproximativ 35 – 55% dintre pacienții cu sindrom Down prezintă microdonții atât în
dentația primară cât și în cea secundară. Coroanele dentare au formă conică, sunt mai scurte și
mai mici decât în mod normal. Kissling (1966) a examinat diametrul și lungimea dinților și a
constatat că toți dinții, cu excepția primului molar superior și incisivilor inferiori, au prezentat
dimensiuni reduse, însă rădăcina ac estora era dezvoltată complet. Raportul coroană – rădăcină a
incisvilor centrali și laterali a fost corelat cu vârsta. S -a considerat că rădăcinile scurte și raportul
coroană – rădăcină nefavorabil al incisivilor poate duce la o mobilitate crescută și pier derea
dinților ulterior. Reducerea dimensiunii coronare la pacienții cu sindromul Down este considerată
mai mică în comparație cu reducerea dimensiunii corpului (taliei). Spațierea este comună, din
cauza microdonției și poate fi corectată fie prin restaură ri protetice fixe, fie prin tratament
ortodontic.
B. Hipoplazia .
Hipoplazia și hipocalcifierea sunt frecvent întâlnite. La copii, malformațiile congenitale
dentare generalizate sau localizate, variază de la simple colorări intrinseci până la prezența unor
defecte evidente în structura smalțului, care sunt ușor de detec tat cu o sondă dentară. Defectele
hipoplazice sunt frecvent rezultatul unor boli semnificative sau febre prelungite în perioada de
mineralizare a coroanei. Dinții hipocalcifiați trebui monitorizați și dispensarizați, deoarece sunt
foarte susceptibili la bo ala carioasă. În funcție de gradul de hipoplazie, recomandările generale
variază de la o simplă netezire a defectelor minore ale smalțului până la restaurări protetice fixe.
Aplicațiile topice de fluor trebui considerate ca o măsură de prevenție.
C.Anodon ția parțială .
Anodonția este o entitate frevcvent intalnita (50%) în rândul pacienților cu sindrom Down
în comparație cu populația generală (2%), deși distribuția dinților lipsă este similară în ambele

20
populații. Modurile genetice de transmitere sunt responsabile pentru această condiție. De
asemenea, a fost sugerată o relație între anodonția parțială și alte defecte ectodermale (păr, piele).
Cercetările suplimentare sugerează că această patologie a sistemului stomatognat este în
continuă creștere. Dinț ii cei mai frecvent afectați sunt în ordine descrescătoare: molarii trei,
premolarii doi, incisivii laterali și incisivii mandibulari. Singurii dinții care nu lipsesc sunt primii
molari. Uneori dintele temporar este resorbit sau se constată o exfoliere tar divă a acestuia. În
acest caz se va indica pacientului un examen radiografic, de obicei ortopantomografia, care indică
prezența sau absența mugurelui/ folicului dentar al dintelui permanent. În cazul în care se
constată prezența anodonției, se urmărește me nținerea pe o perioadă cât mai îndelungată a
dintelui temporar prezent pe arcadă. În populația generală, incidența dinților supranumerari în
dentația temporară este de aproximativ 0,3%, în timp ce la persoanele cu sindromul Down
frecvența este mai mică com parativ cu anodonția. Înghesuirile dentare sunt frecvent observate la
arcada maxilară, datorită subdezvoltării etajului mijlociu, în timp ce spațierea este adesea
observată la arcada mandibulară.
D.Agenezia .
Agenezia este de 10 ori mai frecventă la pacie nții cu sindromul Down decât în populația
generală; există o frecvență mai mare la bărbați decât la femei, mandibula fiind mai afectată decât
maxilarul. Dinții cei mai afectați de agenezie sunt incisivii centrali mandibulari, apoi urmează
incisivii lateral i maxilari, premolarii doi maxilari și premolari doi mandibulari. Caninii și molarii
sunt rareori afectați. Agenezia de canin și molar doi a fost observată atât la maxilar cât și la
mandibulă, în timp ce agenezia molarului de șase ani a fost observată doar la mandibulă. Tiparul
agenezieise consideră a fi legat de sistemul nervos periferic.
Este important să se identifice în mod corect fiecare dinte prezent pe arcada prin examen
clinic, în special incisivii centrali mandibulari, prevenind astfel erori în id entificarea dinților
cauzate de deplasarea mezială a incisivilor laterali.
E. Taurodontismul.
Taurodontismul este m ai frecvent întâlnit la persoanele cu sindromul Down decât în
populația generală; prevalența variază de la 0,54% la 5,6%. (S. Desai 1997). Taurodontismul se

21
caracterizează prin cameră pulpară mărită în volum și deplasată spre apical, și respectiv canale
radiculare scurtate. Mecanismul de producere al acestei anomalii constă în absența invaginației
tecii rădăcinii și forma acesteia, cauzând o deplasare spre apical a furcației rădăcinii. Se întâlnește
cel mai frecvent la nivelul molarului doi mandibular. Nu există nici un tratament indicat pentru
taurodontism.
F.Variații ale morfologiei coronare .
Cele mai frecvente variații coronare apar la niv elul fețelor vestibulare, marginilor incizale
ale dinților anteriori, pantei cuspidiene a caninului, absența sau reducerea cuspidului disto -lingual
la nivelul molarilor maxilari, precum și absența cuspidului disto -vestibular al molarilor
mandibulari. Varia ții comune precum dimensiunile coronare reduse, agenezia și frecvența
ridicată a neregularităților coronare sunt toate legate între ele și rezultă dintr -o scădere a
activității mitotice a celulelor progenitoare dentare în timpul embriogenezei. În funcție d e
necesitățile individuale, tratamentul variază de la o simplă netezire a defectelor minore ale
smalțului până la restaurări protetice fixe din considerente estetice.
G. Erupția dinților temporari și permanenți .
Erupția dinților temporari este întârziat ă, în special a incisivilor maxila ri și mandibulari, și
a p molarului prim. Deși incisivii centrali erup primii și molarii doi erup ultimii, între aceștia
există o mare variație în secvența de erupție. Prima erupție este, de obicei, la vârsta de 6 luni, cu o
variabilitate de 6 luni, dar in cazul copiilor cu sindrom Down poate fi întârziată cu până la 24 de
luni. În momentul în care dentația temporară este completă, copilul poate avea vârsta de 4 până la
5 ani.
La fel ca și în dentația temporară, erupția dinți lor permanenți este întârziată. Molarii primi
permanenti și incisivii mandibulari pot erupe la vârsta de 8 – 9 ani, și nu la 6 ani cu m este
normal. Dintele permanent succesional poate să erupă fără ca dintele temporar s ă fie exfoliat de
pe arcadă, această caracteristică este de obicei întâlnită la dinții frontali. Uneori, medicul dentist
poate recurge la extracția dintelui temporar, pentru a creea spațiul necesar erupției dintelui
permanent. Secvența de erupție cronologică a pacienților cu sindromul Down nu diferă cu mult
de populația generală. Dinții cel mai puțin afectați sunt molarii de șase ani, atât superiori cât și
inferiori, precum și incisivii centrali și laterali. Asimetriile la nivelul arcadei dento -alveolare

22
interesează în mod special cani nii și premolarii, fiind observate mai frecvent între vârsta de 10 și
14 ani. Cu toate acestea, copiii cu sindrom Down prezintă o anumită similitudine în secvența de
erupție și o simetrie a arcadei dento -alveolare, comparativ cu copiii neafectați de trisom ia 21.
H. Caria dentară .
Caria dentară este o boală multifactorială, care ar putea fi prevenită prin aplicarea
corespunzătoare a măsurilor de igienă orală. Persoanele cu dizabilități intelectuale posedă adesea
dexteritate manuală deficitară și astfel, pre zintă un risc crescut pentru afecțiunile la nivelul
cavității orale. Problemele de sănătate orală pot duce la durere, pierderea dinților, disconfort
psihologic rezultând o calitate scăzută a vieții.
Sindromul Down este tulburarea genetică cea mai răspândit ă, care afectează toate rasele și
nivelurile socio -economice. Cu toate că modificările sistemice la persoanele cu sindromul Down
sunt deja bine stabilite, nu există nici un consens în literatura de specialitate în ceea ce privește
prevalența manifestărilor la nivelul cavității bucale în sindromul Down. Studiile referitoare la
caria dentară în rândul persoanele cu sindrom Down sunt controversate. Multe studii au arătat că
persoanele cu sindrom Down au o experiență carioasă mai mică, în comparație cu persoanele fără
sindromul Down. (Orner G. 1975, S. Desai 1997). Totuși, alte studii nu au observat nici o
diferență semnificativă în ceea ce privește experiența cariilor dentare la persoanele cu și fără
sindromul Down. S-au considerat posibile cauze ale concluziilor contradictorii, metodele de
evaluare incoerente, diferențele de proiect de studiu, dimensiunile mici ale eșantionului și grupul
control inadecvat. (S. Desai 1997, Orner G. 1975) .
Studiile ante rioare au indicat o prevalență a cariilor dentare la pacienții cu sindromul
Down redusă comparativ cu populația generală, considerată a fi un factor favorabil în
managementul clinic al acestor persoane. Orner a realizat un studiu în care a comparat experie nța
carioasă la pacienții cu sindromul Down, cu cea a fraților acestora; el a constatat că experiența
carioasă a pacienților cu sindrom Down a fost mai mică cu o treime decât a fraților acestora.
Shapira a constatat că adulții cu sindromul Down, care nu pr ezentau carii dentare la examenul
clinic, aveau un număr semnificativ mai mic de Streptococcus mutans comparativ cu pacienții la
care a fost identificată prezența cariilor dentare. (Orner G.m 1975, S. Desai 1997) .

23
Mai mulți factori au fost considerați a fi responsabili pentru prevalența scăzută a cariilor
dentare: în primul rând erupția întârziată, timpul redus de expunere la un mediu cariogen,
anodonția care este de cele mai multe ori prezentă, pH -ul salivar mai mare și nivelurile de
bicarbonat (care asigu ră o acțiune mai bună de tamponare), microdonția frecvent întâlnită,
prezența spațierilor la nivelul arcadei dento -alveolare, precum și pantele cuspidiene reduse ale
molarilor contribuie la acest risc mai mic de boală carioasă.
Conștientizarea experienței carioase pentru acest grup de persoane cu nevoi speciale este
importantă, pentru a putea aplica politicile preventive și terapeutice adecvate de sănătate,
contribuind la includerea în societate și îmbunătățirea calității vieții în rândul persoanelor afecta te
de trisomia 21.
Recent, a fost realizat un studiu referitor la experiența carioasă în rândul persoanelor cu
sindromul Down. Scopul studiului a fost de a evalua în mod sistematic literatura de specialitate
pentru a stabili dacă există diferențe în exper iența cariilor dentare la persoanele cu și fără
sindromul Down. Proiectul a folosit trei mari baze de date: PubMed, LILACS, și Cochrane,
pentru a identifica studii relevante privind experiența carioasă la persoanele cu sindromul Down,
publicate până în lun a mai a anului 2015. (Tahyna D. și col., 2015).

2. MODIFICĂRI PARODONTALE

Persoanele cu sindrom Down dezvolta adesea gingivite extinse, și prezintă o boală
parodontală rapidă și generalizată încă de la începutul maturității. Atsuo Amano spune că studiile
anterioare au raportat o prevalență semnificativă a bolii parodontale la pacienții cu sindrom Down
sub vârsta de 30 de ani, în timp ce studiile recente au indicat faptul că boala parodontală asociată
cu acest sindrom este mai puțin severă decât se credea a nterior, probabil din cauza îngrijirilor
dentare îmbunătățite, atât la domiciliu, cât și în cabinetele de medicină dentară. Cu toate că
etiologia afecțiunii nu este încă pe deplin elucidată, o serie de studii au arătat că parodontita

24
asociată cu sindromul Down este cauzată de factori caracteristici cum ar fi deficitul imunologic,
igiena orală deficitară, țesutul parodontal fragil, senescența precoce, deficitul fluxului salivar și
alterarea funcției masticatorii. În plus, acești indivizi prezintă o experienț ă de colonizare precoce
cu diverși agenți patogeni parodontali, și prezintă un răspuns imun exagerat, cu producerea
mediatorilor inflamatori, cum ar fi prostaglandina E2 și metaloproteinazele matriceale. Studiile
recente privind moleculele de adeziune celu lară în sindromul Down, furnizează dovezi
suplimentare pentru sensibilitate crescută la infecțiile bacteriene și virale în sindromul Down.
Tot Atsuo Amano spune că s-a raportat o prevalența marcată a parodontitei la indivizii
tineri cu sindrom Down, și s -a constatat că toți pacienții cu această maladie prezentau o anumită
formă de afectare a parodonțiului, variind de la gingivita severă observată la pacienții mai tineri,
la parodontita cu pungi parodontale adânci, observată la pacienții mai în vârstă. Ulter ior, multe
investigații au arătat că, copiii și adolescenții cu sindromul Down dezvoltă adesea gingivite
extinse, și prezintă o boală parodontală rapidă și generalizată la maturitate. (Yoshihara T. și col.
2005, Izumi Y. și col.1989, Chicon P. și col. 1998) . Natura precoce a afecțiunii este considerată a
fi din cauza unor factori cum ar fi deficitul imunologic, igienă orală deficitară, tesutul parodontal
fragil, senescența precoce, și alterarea funcției masticatorii, la care se adaugă probabil prezența
unor rădăcini scurte, ce duc la o mobilitate dentară importantă cu pierderea ulterioară a dintelui.
Cu toate acestea, etiologia tulburări i nu a fost pe deplin elucidată.

Prevalența bolii parodontale în sindromul Down
Pacienții cu sindrom Down prezintă o prevalență crescută a bolii parodontale, comparativ
cu pacienții fara sindrom Down sau pacienții afectați de alte dizabilitati mentale, la o vârstă
similară. Afecțiunea apare la o vârstă fragedă și prezintă particularități similare cu cele ale
parodontite i cu debut precoce, inclusiv parodontita juvenilă și parodontita prepubertară. Primele
studii transversale epidemiologice (Cohen M. și col. 1960, Cohen M. și col. 1961, Reuland –
Bosma W. Și van Dijk LJ 1986, Cutress TW 1971) au relevat faptul că mai mult de 90% dintre
pacienții cu sindromul Down sub vârsta de 30 de ani, prezentau afecțiuni parodontale. Mai mult,
incidența pierderii osului alveolar s -a dovedit a fi dublă față de cea a pacienților cu alte tulburări
mentale fără a fi afectați de trisomia 21, c u prevalența pierderii osoase de 5 mm sau mai mult
prezentă la aproximativ 70% dintre pacienții cu sindromul Down, cu vârsta medie de 24 ani. De

25
asemenea, într -un alt studiu a fost observată pierderea de masă osoasă avansată (creasta osului
interproximal l ocalizată în treimea apicală) la 65% dintre pacienții cu sindromul Down, cu vârsta
medie de 35 ani. De asemenea, au fost raportate semne ale pierderii osului alveolar la pacienții cu
sindromul Down, localizate în special în zona frontală mandibulară, înain tea vârstei de 11 ani.
Un studiu recent a arătat că vârsta a fost corelată în mod semnificativ și pozitiv cu
adâncimea pungilor parodontale și pierderea osului alveolar la subiecții cu sindromul Down (cu o
medie de 20,8 ± 5,6 ani), și un alt studiu a confirmat o corelație semnificativă între vârstă si
prevalența pierderii osoase la subiecții cu sindrom Down (cu o vârsta medie de 17,7 ± 7,1 ani).
(Yoshihara T. și col. 2005, Izumi Y. și col 1989)
Este posibil ca progresia bolii parodontale asocite cu vâr sta să nu poată fi evitată la
persoanele cu sindromul Down, cu toate acestea, nu toți subiecții sunt la fel de susceptibili.
Studiile longitudinale ale acestor pacienți au arătat că boala progresează rapid, deși rata de
progresie variază între indivizi. Af ectarea sistemică a mecanismului de apărare al gazdei
contribuie la etiologia bolii parodontale rapid progresive în sindromul Down, în timp ce profilul
microbian subgingival e ste notat fi o cauză certă. (Atsuo A. și col. 2008)

Factori asociați debutului precoce a bolii parodontale în sindromul Down
1 Igiena orală și tartru l.
Dizabilitate me ntală asociată cu sindromul Down este un factor major în determinarea
igienei orale și probabil are un mare impact asupra sănătății parodontale, precum și profilul
bacterian de la nivelul cavității orale. Studiile anterioare au constatat că majoritatea subiecților cu
sindromul Down prezentau o igienă orală deficitară, comparativ cu persoanele sănătoase. De și
urmează instrucțiunile de igienă orală, pacienții cu sindromul Down prezintă o capacitate redusă
de menținerea unui control adecvat asupra plăcii bacteriene. Chiar și copiii cu sindromul Down,
cu o astfel de igienă orală deficitară, prezintă o inflamați a gingivală mai rapidă și mai extinsă în
dentiția deciduală, comparativ cu copiii sănătoși. Totuși, această situație pare să se fi îmbunătățit
datorită îngrijirilor dentare mai bune, atât la domiciliu, cât și în cabinetul stomatol ogic.

26
Atsuo Amano ș i col. într-un studiu realizat în anul 2008 precizează că , într -o școală a fost
implementat un program de periaj supravegheat pentru un grup de 112 copii cu sindromul Down
în vârstă de 11 -22 ani. Prin urmare, valoarea medie a scorului de placă bacterienă a scăzut în mod
semnificativ de la 1.93 la 0.95, iar valoarea medie a scorului gingival a fost redusă de la 2.00 la
0.83, în urma periajelor supravegheate și ședințelor de educație sanitară privind igiena orală
efectuate de două ori pe săptămână, timp de 3 luni. C u toate că ar putea fi o atribuție grea în
educația menținerii unui control adecvat al plăcii bacteriene în cazul copiilor cu sindrom Down,
educația sanitară intensivă și menținerea igienii orale corespunzătoare s -au dovedit a fi utile.
2 Funcțiile sistemu lui stomatognat
Trisomia 21 induce un control neuromotor slab, hipotonie musculară, și dismorfii. Copiii
cu sindromul Down prezintă adesea o alterare a funcțiilor sistemului stomatognat, precum
masticația și deglutiția, fonația, protruzia limbii, succiunea, datorită hipot oniei la nivelul limbii și
musculaturii periorale, de asemenea, este frecvent observată și incompetența labială, respectiv
respirația orală. Afectarea acestor funcții împiedică intercuspidarea optimă a dinților necesară
pentru stabilizarea mandibulei și o sului hioid în timpul masticației și deglutiției, astfel,
alimentarea este în special afectată la sugari și copiii cu sindromul Down, precum și la adulți.
Ciclurile masticatorii anormale și eficiența masticatorie redusă duc, de asemenea, la o reducere a
ariei de contact ocluzal. În plus, deglutiția și abilitățile masticatorii sunt afectate la pacienții cu
aceasta maladie.
Aceste funcții orale afectate declanșează o ocluzie traumatică și uscarea mucoasei orale,
care provoacă distrugerea parodonțiului la paci enții afectați de trisomia 21. Deși bruxismul este,
de asemenea, o cauză a mobilității dentare care accelerează distrugerea parodonțiului, nu a fost
observată o diferență semnificativă în frecvența bruxismului la pacienții cu trisomia 21,
comparativ cu cop iii sănătoși. Mai mult, Atsuo Amano si col. precizeaza in studiul realizat de ei
in 2008 ca nu s -a evidențiat nici o asociere semnificativă statistic între bruxism și vârstă, sex sau
gradul de retardare mentală. (Atsuo Amano și col., 2008)
3 Anomalii ale țesutului gingival
Examinările histologice au relevant prezența inflamație gingivale profunde la pacienții cu
sindrom Down, concomitent cu hiperinervația componentei senzoriale gingivale. În plus,

27
fragilitate capilară a țesuturilor gingivale este considerată a fi în asociere cu inițierea și progresia
bolii parodontale la pacienții sindromul Down.
Motilitatea celulară a fibroblastelor gingivale este o funcție critică pentru vindecarea și
regenerarea țesuturilor parodontale, care sunt distruse într -un proces inflamator. Migrarea
celulară a fibroblastelor gingivale la persoanele cu sindromul Down a fo st afectată în mod
semnificativ de un agent patogen parodontal, Porphyromonas gingivalis , comparativ cu
fibroblastele gingivale normale, deoarece acestea au fost ușor invadate de Porphyromonas
gingivalis și agenții patogeni intracelulari, ulterior, au afec tat adeziunea focală celulară, care este
esențială pentru migrarea fibroblastelor. Astfel, se sugerează că P. gingivalis invadează rapid
țesutul gingival și afectează ulterior motilitatea celulară, având ca rezultat împiedicarea vindecării
leziunilor și re generării țesuturilor parodontale, fiind caracteristici implicate în etiologia
parodontitei la pacienții cu sindromul Down. (Atsuo A. și col. 2008)

A. FACTORI LOCALI

Factorii salivari
Saliva joacă un rol important în sănătatea orală, în special în p rotecția împotriva
compușilor nocivi produși de microorganisme. O serie de factori salivari, inclusiv rata fluxului
salivar, capacitatea tampon a salivei – pH-ul, concentrația de calciu / fosfat și IgA secretorie
(sIgA) s -au dovedit a reduce riscul carios, deși nu există nici un acord cu privire la rolurile reale
ale acestor factori salivari în etiopatogenia bolii parodontale.
Fluxul salivar. În ceea ce privește factorii salivari, nu au fost observate diferențe
semnificative în concentrațiile de acid sialic , calciu, fosfor și magneziu, concentrații evaluate de
Atsuo Amano si col. 2008) la 20 de copii cu sindromul Down și respectiv 18 copii sănătoși, cu
vârsta cuprinsă între 1 și 5 ani. În contrast, concentrațiile de sodiu și proteină au fost mai mari în
grupul copiilor cu sindrom Down, în timp ce rata fluxului salivar, nivelul pH -ului, activitatea
peroxidazei și amilazei, și concentrația de potasiu au fost mai mici. Alte studii au indica t, de
asemenea, o rată a fluxului salivar scăzută în grupul copiilor cu sindrom Down cu vârsta cuprinsă
între 6 -10 ani.

28
Cu toate că rata fluxului salivar la copiii cu sindromul Down pare a fi mai mică decât la
copiii sănătoși, s -a observat faptul că pH -ul salivar, capacitatea tampon și rata fluxului salivar au
fost destul de asemănătoare la 73 de copii instituționalizați cu sindromul Down și 70 de copii
normali cu vârsta cumprinsă între 7 și 12 ani. La adulți, secreția salivară s -a constatat a fi mai
scăzut ă într -un mod dependent de vârstă la subiecții sănătoși, însă o scădere mai drastică a fost
observată la subiecți i mai în vârstă cu trisomia 21.(Dissah Cogulu și col. 2005 ).
De asemenea, un alt studiu al lui Chausu S. și col. In 2007 a arătat că rata flu xului salivar
de repaus la 70 de adulți cu sindromul Down a fost de 0,05 ml / min, comparativ cu o rată a
fluxului salivar de 0,55 ml / min la adulți sănătoși, indicând o reducere cu 90%.
Imunoglobulina A salivară . Nu există un consens în ceea ce privește rolul sistemului
imunitar secretor în dezvoltarea bolii parodontale. Cu toate acestea, colonizarea bacteriană a fost
dovedită a fi inhibată de IgA secretorie din salivă, iar adulții cu un nivel scăzut de IgA secretorie
precum și anticorpi specifici IgA, p rezintă un risc crescut de boală parodontală și pierderea
dinților.
De asemenea, au fost raportate la copiii cu sindromul Down prevelența mai scăzută a bolii
carioase, precum si nivelul mai ridicat de IgA secretorie în salivă. În urma studiilor anterioare,
Imunoglobulina A salivară a fost considerată a avea rol în prevenția apariției cariilor dentare. În
contrast, pacienții mai în vârstă cu sindrom Down au prezentat o reducere extremă în salivă a IgA
secretorie (> 92%) comparativ cu lotul martor. Mai mult d ecât atât, o vulnerabilitate crescută la
infecțiile recurente ale căilor respiratorii superioare a fost atribuită acestei reduceri în salivă a IgA
secretorii. O astfel de imunodeficiență salivară severă, corelată cu vârsta poate sugera o
intensificare priv ind riscul bolii parodontale la adulții cu trisomia 21.
IgA salivară joacă un rol important în protejarea suprafețelor orale împotriva invaziei
bacteriene și este, prin urmare, o imunoglobulină importantă în prevenirea infecțiilor la nivelul
cavității buca le, cum ar fi boala carioasă și boala parodontală. Nivelurile de IgA salivară cresc
odată cu vârsta la copiii din populația generală. Niveluri mai ridicate de IgA au fost raportate la
adulți, comparativ cu copiii din populația generală. Literatura privind nivelurile de IgA salivară la
copiii cu sindromul Down este rară și contradictorie.

29
În luna martie a anului precedent , a fost aprobat și publicat un studiu realizat de Karthika
Balaji ș i col. 2016 care a u realizat o comparație a Imunoglobulinei A salivare la copiii cu
sindromul Down și membrii de familie ai acestora. Diferențele nu au fost semnificative din punct
de vedere statistic în ceea ce privește rata fluxului salivar stimulat la copiii cu sindromul Down, și
părinții și frații/surorile acestora. Conce ntrația medie a IgA salivare a fost mai mare la copiii cu
sindromul Down (95,1 µg / ml), comparativ cu frații/ surorile acestora (48,3 µg / ml; p = 0,004).
Acest lucru sugerează că sub influențe similare de mediu, nivelurile de IgA salivară la copiii cu
sindromul Down sunt mai mari decât în cazul fraților/surorilor, de la o vârstă foarte fragedă.
(Karthika Balaji și col. 2016)
Peptidele antimicrobiene . Peptidele antimicrobiene sunt considerate a juca un rol major în
prima linie de apărare. Aceste molecule au o activitate bactericidă directă și stimulează în mod
indirect sistemul imunitar prin activitatea chemotactică precum și inducerea de citokine.
Profilul microbian subgingival
Studiile anterioare au sugerat că A. actinomycetemcomitans a fost un agent c auzal pentru
boala parodontală în sindromul Down. Cu toate acestea, anterior, agenții patogeni parodontali au
fost detectați prin tehnici de cultură care nu au fost sensibile în general și necesitau aptitudini
speciale, în special pentru izolarea bacteriil or anaerobe, cum ar fi P. gingivalis. Ca urmare a
introducerii unei metode de reacție în lanț a polimerazei (PCR) pentru a detecta ADN -ul
bacterian, în 1996, profilurile microbiene subgingivale au devenit detectabile cu o specificitate și
o sensibilitate r idicată.
Studiile recente au arătat că nu există patogeni parodontali specifici pentru sindromul
Down. Cu toate acestea, P. gingivalis, Treponema denticola și Tannerella forsythensis s -au
dovedit a fi semnificativ predominante la copiii cu sindromul Down c omparativ cu grupul martor,
ceea ce sugerează că agenții patogeni ai bolii parodontale colonizează în copilărie foarte timpuriu
persoanelor cu această maladie, cu maturizarea timpurie a noxelor microflorei. O prevalență
semnificativ mai mare de P. gingival is, A. actinomycetemcomitans și T. forsythensis a fost, de
asemenea, prezentăla 70 de subiecți cu sindromul Down cu vârsta cuprinsă între 8 -28 ani,
comparativ cu indivizii sănătoși cu aceeași vârstă. Aceste rezultate sugerează că agenții patogeni
parodonta li virulenți pot coloniza la vârste fragede cavitatea orală a pacienților cu trismoia 21. P.

30
gingivalis a fost observată în special cu înaintarea în vârstă la pacienții cu sindromul Down.
(Atsuo A. și col., 2008).

B FACTORI SISTEMICI
Imunodeficiența sistemică
Inițierea și progresia bolii parodontale este în mare măsură dependentă de răspunsul imun
al gazdei, cum ar fi imunitatea umorală și celulară. Este bine cunoscut faptul că persoanele cu
sindromul Down suferă de multiple deficien țe în sistemul lor imunitar, făcându -le susceptibile la
hemopatii maligne, boli autoimune și boli infecțioase, inclusiv boli parodontale. În mod
surprinzător, etiologia funcțiilor imunologice umorale și mediate celular anormale în sindromul l.
Atsuo A. și col. consideră că sindromul Down este considerat a doua mare afecțiune
congenitală cu interes la nivelul cavității orale după despicatura labio -palatină și prin urmare mai
multe investigații și examinări sunt importante pentru a elucida factorii etiologici implicați în
afectarea parodontală din cadrul sindromului Down. (Atsuo A. si col., 2008)

31

ALTE MODIFICARI LOCALE

Bolta palatină
. Dezvoltarea etajului mijlociu al feței este mai puțin complexă decât cea a mandibulei.
Această dezvoltare incompletă are ca rezultat reducerea în lungime, înălțime și adâncime abolții
palatine, în timp ce lățimea nu este afectată în mod semnificativ. Reducerea semnificativă a
lungimii conferă palatului un aspect de palat ogival. De asemenea, o altă formă frecvent prezentă
este ―în formă de V‖, unde bolta palatină este adâncă și constituie un indice negativ în protezarea
maxilară ulterioară. Pacienții trebuie evaluați pentru corectare prin tratament ortodontic și/ sau
chirurgical.
Buzele, deschiderea cavității orale și mucoasa de tapetare
. Hipotonia mușchilor orbicularis, zigomatic, maseter și mușchiului temporal, poate avea ca
rezultat mai multe caracteristici faciale semnificative. Comisura buzei este căzută, cu prezeța
hipotoniei musculare la nive lul buzei superioare și inferioare, aceasta din urmă având tendința de
a circumscrie buza superioară. Cavitatea orală apare frecvent deschisă datorită macroglosiei
prezente. Aceasta duce la o respirație orală, leziuni la nivelul buzelor, precum și apariția cheilitei
angulare. În plus, hipotonia musculară cauzează o reducere semnificativă a eficienței masticatorii
și autocurățirii dinților. Prin urmare, odată cu stagnarea alimentelor pe suprafețele dentare, și
interdentar, există un risc mai mare de apariție a bolii parodontale sau carioase. Respirația orală
poate duce la apariția parodontitei cronice și infecțiilor tractului respirator. Mucoasa cavității
orale devine subțire din cauza reducerii fluxului salivar, care poate duce la xerostomie.
Limba – amprentele dinților .
Presiune anormală a limbii pe dinți imprimă un model caracteristic ce apare sub forma
unor depresiuni ovalare albicioase. Această condiție poate fi bilaterală, unilaterală, sau izolată și
provocată de diastemă, macroglosie, și de asem enea, poate fi provocată de obiceiul de succiune.
Este inofensivă și asimptomatică.

32

Limba fisurală
Se poate observa pe fața dorsală a limbii în două treimi anterioare, fie o singură fisură pe
linia mediană, fie două sau multiple fisuri, cu diverse tipar e fisurale de diferite lungimi și
adâncimi. Cauza limbii fisurate este incertă și afectează în mod egal ambele sexe. În sindromul
Down, aceasta poate coexista concomitent cu limba geografică. Aceste fisuri pot determina
halitoza, datorită ‖limbii încărcate ‖ ca urmare a retenționării resturilor alimentare în fisuri.
Totuși, acest lucru poate fi controlat prin realizarea unui periaj regulat a feței dorsale a limbii.
Hipotonia limbi
Limba protruzivă este caracterizată printr -o tonicitate redusă. Joncțiunea pe linia mediană
a limbii este slabă (diastazis lingual), cu concavitatea excesivă în două treimi anterioare ale limbii
și frenul slab.
Macroglosia.
Macroglosia este relativă ținând cont de cavitatea orală mică, și rareori este prezenta o
adevărată macroglosie, precumse poate observa în acromegalie.După unii autori, macroglosia
este cauzată de drenajul limfatic necorespunzător. Suprafața dorsală a limbii este de obicei uscată
și fisurată din cauza respirației orale, iar pe marginile laterale se pot o bserva amprentele dinților.
Limba protruzivă determină apariția problemelor de fonație.

33
III. PARTE PERSONALĂ

III.1. SCOP

Scopul acestui studiu a fost determinarea gradului de sănătate și afectare oro -dentară,
precum și a necesarului de tratament la un grup de copii cu vârste cronologice cuprinse între 6 și
12 ani, diagnosticați cu sindrom Down.

34
OBIECTIVE

1) Determinarea valorilor dmft/ DMFT în lotul studiat.
2) Determinarea necesarului de tratament pedodontic și ortodontic în lotul de copii
diagnosticați cu sindrom Down luat în studiu.
3) Stabilirea statusului de igienă orală pentru lotul luat în studiu.
4) Stabilirea prevalenței malocluziilor și a altor manifestări oro -dento -faciale în lotul de
studiu.

35
III.2. MATERIAL ȘI METODĂ

În edificarea, susținerea și realizarea scopului și obiectivelor propus e în acest studiu, am
efectuat o micro -investigație clinică prin prisma aspectelor oro -dentare la un lot de 25 copii cu
sindrom Down (13 fete, 12 băieți) instituționalizați și non -instituționalizați, cu limite de vârstă
cronologică cuprinse între 6 și 12 ani, cu proveniență din med iul rural și urban, din județulele Iași
și Suceava.
Criteriile de selecție a subiecților pentru participarea la studiu din stud iu au fost
următoarele :
 Criterii de includere în lot :
 copii diagnosticați cu sindrom Down
 completarea și semnarea formularului de consimțământ în cunoștința de cauză
informat, mandatat, scris de către părinți/aparținător i legali
 copii cu vârsta cronologică cuprinsă între 6 și 12 ani.

 Criterii de excludere din lot:
 copii cu sindrom Down ce aveau manopere de profilaxie stomatologică efectuate
cu 6 sau mai puțin de 6 luni în urmă;
 copii cu sindrom Down care prezintau alte afecțiuni ce ar putea influența apariția
cariei dentare sau severitatea BP , cum ar fi diabetul zaharat
 copii ai căror aparținători legali nu au semnat consimțământul în cunoștință de
cauză, info rmat, mandatat, scris
 copii cu sindrom Down cu vârstă cronologică mai mică de 6 ani sau mai mare de
12 ani
 copii ce prezentau și alt tip de dizabilitate generală asociată sindromului Down
 copii necooperanți

Luarea în evidență a copiilor cu sindrom Down și examinarea clinică directă s -a efectuat
având la bază criteriile interna ționale standardizate recomandate de Organizația Mondială a
Sănătății (OMS) (World Health Surveys: Basic Methods – 1997), fie în cadrul centrului de

36
îngrijire și recuperare neuro -psiho -motorie ―BLIJDORP -O Nou ă Viață ‖ din Suceava , fie la
Clinica de Stomatologie Infantilă din Iași .

Pentru examinarea clinică s -au utilizat:
 lumină naturală / frontală (artificială)
 truse de consultație de unică folosință formate din oglindă dentară plană și sondă
dentară OMS
 mănuși de unică folosință
 pompi ță de aer

Suprafețele dentare au fost observate vizual (inspecție directă și indirectă), iar cele
imperfecte au fost explorate cu o sondă pentru a determina defectele de contur ale suprafeței. În
funcție de condițiile de examinare a fost utilizată l umina naturală sau artificială .
În studiul nostru, pentru realizarea oglinzii dentare , dinții au fost evaluați fără uscare, apoi
cu uscare, dar fără curățare prealabilă.
Criteriile folosite pentru diagnosticarea diferitelor afecțiuni au fost deasemenea cele
recomandate de OMS (World Health Surveys: Basic Methods, 1997)
Pentru notarea leziunilor carioase cu codurile și criteriile stabilite de OMS s -a utilizat
indexul dmft, respectiv DMFT.
Ca și indicator al tratamentelor stomatologice de care a beneficiat fiecare copil cu sindrom
Down luat în studiu până în momentul examinării, s -a utilizat indicele Met Need Index (MNI )
(Jackson, 1974) care a fost calculat în maniera următo are:

Ca și indicator pentru tratamentul restaurativ primit de un copil cu sindrom Down ca
urmare a existenței unei boli (caria dentară și complicațiile sale), î n studiul nostru a fost utilizat
indicele Restorative Index (RI) (Jackson, 1974), care s -a calculat după formula:

37

Nivelul stării de igienă orală din cadrul microlotului luat în studiu a fost evaluat pe baza
Indicelui de Igiană Orală Simplificat (OHI -S) (Green și Vermillon, 1960), iar cuantificarea
cantității de placă bacteriană pe baza indicelui de placă bacteriană a lui Silness și Löe (PI)
(Silness și Löe, 1964), acumulată la nivelul suprafeței vestibulare și orale a celor 6 dinți index.

Dat fiind faptul că realizarea studiului a implicat un volum foarte mare de informații,
prelucrarea acestora s -a realizat prin crearea unei baze de date, necesară pentru stocarea și
manipularea sigu ră a datelor.
Datele colectate au fost introduse într -o baza de date tip Microsoft Office Excel 2007
(program compatibil cu SPSS în ceea ce privește importul datelor ). Pentru datele obținute s -a
folosit Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versiunea 20.0 pentru Windows (SPSS
Inc, Chicago, IL, USA). Pentru a evalua asocierea dintre rezultate obținute , s-a utilizat testul de
corelație statistică Pearson și testul chi -pătrat. Semnificația statistică a fost stabilită pentru valori
ale lu i p <0.05.

38
III.3. REZULTATE

Din colectarea, analiza, prelucrarea statistică și interpretarea datelor obținute, s -au constat
anumite aspecte care vor fi detaliate în continuare.

Lotul de studiu a avut o componență relativ omogenă din punct de vedere al repartiției pe
sexe, 52 de copii aparținând sexului feminin și 48 sexului masculin (figura 9).

Fig. 9 . Repartiția pe sexe a copiilor în lotul de studiu.
Media de vârstă cronologică la nivelul eșantionului de studiu investigat a fost de 8,2 ani.
În ceea ce privește etapele de vârstǎ , au predominat copiii cu vârste cronologice de 6 și 7 ani ( 52
%), fiind urmați de cei cu vârsta cronologică de 8, 10 și 11 an i, cel mai mic procent fiind deținut
de copiii cu vârste cronologice de 12 și 9 ani (8%, respectiv 4 %) (tabel 2, figura 10 ).

Tabel 2 . Repartiția lotului de studiu pe vârstă și sexe.
Sex/
Vârstă 6 ani 7 ani 8 ani 9 ani 10 ani 11 ani 12 ani Total
Feminin 2 3 2 0 3 2 1 13
Masculin 4 4 1 1 0 1 1 12
Total 6 7 3 1 3 3 2 25

Masculin
48% Feminin
52%

39

Fig. 10. Repartiția procentuală a copiilor cu sdr Down
pe etape de vârstă în lotul de studiu.

Din punct de vedere al apartenenței la arealul geografic, 40% din subiecți au fost din
județul Iași, restul de 60% provenind din județul Suceava. Repartiția subiecților pe medii de
proveniență a relevat că puțin mai mult de ¾ din aceștia proveneau din mediul urban (figura 11 ).

Fig. 11 . Mediul de proveniență a copiilor cu sindrom Down î n lotul de studiu.

Prevalența cariei dentare în lotul studiat a fost de 92%. S -a observat că prevalența cariei
dentare la dinții temporari a atins valori procentuale de 88%, în timp ce la nivelul dinților
permanenți a înregistrat valori mai reduse, de numai 68% (figura 12, 13, 14) .
24% 28%
12%
4% 12% 12%
8%
6 ani 7 ani 8 ani 9 ani 10 ani 11 ani 12 ani
Rural
20%
Urban
80%

40

Fig. 12. Repartiția prevalenței globale a cariei dentare în lotul de studiu.
Valorile globale ale prevalenței repartizate pe sexe au ilustrat o afectare în proporții
sensibil egale a celor două sexe (48% feminin, 44% masculin) (figura 4). În ceea ce privește
valorile prevalenței pe sexe în dentația temporară și în cea permanentă, s -a constatat aceeași
repartiție în procente egale și respectiv sensibil egale pentru cele două categorii (44% la fete și
44% la băieți, repectiv 36% l a fete și 32% la băieți) (figura 5, 6). copii cu dinți
integri
8% fete cu leziuni
carioase
48%
băieți cu leziuni
carioase
44% copii leziuni
carioase
92%

41

Fig. 13. Repartiția prevalenței cariei dentare în dentația temporară lotul de studiu.

Fig. 14 . Repartiția prevalenței cariei dentare în dentația permanentă lotul de studiu.

Tabelele 3 și 4 reflectă rezultatele micro -investigației cu privire la statusul dentar a l
eșantionului luat în studiu. copii cu DP integri
32%

fete cu DP cariați
36%
baieti cu DP cariați
32% copii cu DP cariați
68%
copii cu dt integri
12% fete cu dt cariati
44%
baieti cu dt cariati
44% copii cu dt cariati
88%

42
Tabel 3. Prevalența cariilor dentare prin inte rmediul valorii DMFT în lotul de studiu.

N= 25 Media Deviația Standard
Scor total 8,56  3,88
Dinti cariati 3,18  2,55
Dinti absenti 0,34  0,45
Dinti obturati 0,76  1,12

Tabel 4 . Distribuția dmft/ DMFT (media și D.S.) în lotul de studiu versus tipul de dentiție .

DINȚI TEMPORARI (N= 25) Media ( D.S.)
Dinți cariați 4,2 (2,87)
Dinți absenți 0,68 (0,9)
Dinți obturați 0,52 (0,91)
Dmft 5,4 (3,06)
DINȚI PERMANENȚI (N= 25) Media ( D.S.)
Dinți cariați 2,16 (2,23)
Dinți absenți 0
Dinți obturați 1 (1,32)
DMFT 3,16 (2,74)

Frecvența relativă a scorurilor acordate la calculul dmft/ DMFT este prezentată în Tabelul
5. Se poate observa că în ceea ce privește distribuția leziunilor carioase, cei mai afectați au fost
dinții temporari, cu un scor mediu de 4,2 (2,87%) față de unul de 2,16 (2,23% ) în cazul dinților
permanenți. Un procent de numai 12% din dinții temporari examinați nu au prezentat leziuni
carioase, în comparație cu procentul de 32% calculat pentru dinții permanenți . În ceea ce privește
pierderea dinților datorată cariei dentare, nu au fost cazuri de copii cu sindrom Down cu dinți
definitivi absenți. În cazul dinților temporari, au fost întâlnite frecvent situații în care au fost
absenți între 1 și 3 dinți (44%). În ceea ce privește numărul de dinți obturați, precizăm că am
constatat că 28% din dinții temporari examin ați prezentau între 1 și 3 obturații, procent mult mai
redus în comparație cu cel de 44% constatat în cazul dinților permanenți care prezentau între 1 și
4 obturații.

43
Tabel 5. Frecvența relativă a scorurilo r dmft/DMFT acordate în lotul de studiu.
Dmft/DMF T DINȚI TEMPORARI DINȚI PERMANENȚI
Scor Frecvența N(%) Frecvența N(%)
Dinți cariați 0 3 (12) 8 (32)
1 – 4 (16)
2 5 (20) 3 (12)
3 5 (20) 3 (12)
4 1 (4) 5 (20)
5 2 (8) –
6 4 (16) –
7 2 (8) 1 (4)
8 1 (4) 1 (4)
9 1 (4) –
10 – –
11 1 (4) –
Media (DS) 4,2 (2,87) 2,16 (2,23)
Dinți absenți 0 14 (56) 25 (100)
1 6 (24) –
2 4 (16) –
3 1 (4) –
Media (DS) 0,68 (0,9) 0 (0)
Dinți obturați 0 18 (72) 14 (56)
1 2 (8) 2 (8)
2 4 (16) 6 (24)
3 1 (4) 1 (4)
4 – 2 (8)
Media (DS) 0,52 (0,91) 1 (1,32)

În Tabelul 6 este redată frecvența relativă a scorurilor dmft + DMFT calculate în lotul de
studiu . Ca și valori, scorul global dmft + DMFT a variat între 0 -16, doar 2 dintre copiii examinați
prezentând un status dentar cu scor 0 (fără carii dentare evidente clinic), la polul opus aflandu -se
tot un singur caz de copil cu sdr Down pentru care valoarea scorului a fost cea maximă
înregistrată de către noi (16). Majoritatea copiilor investigați (72%) au avute scoruri pentru
DMFT global cuprinse între 6 -12.
Tabel 6. Frecvența relativă a scorului global dmft + DMFT calculată în lotul de studiu.
Scorul global
dmft + DMFT 0 4 6 7 8 9 10 12 13 14 16
Frecvența N 2 1 4 1 4 4 3 2 1 2 1
Frecvența % 8% 4% 16% 4% 16% 16% 12% 8% 4% 8% 4%

44

Tabelele 7 și 8 prezintă rezultatele studiului cu privire la valoarea medie a dmft -ului,
respectiv DMFT -ului în funcție de sexul copiilor examinați.

Tabelul 7. Frecvența relativă a scorurilor dmft versus sex în lotul de studiu.

Dmft Feminin (N=13) Masculin (N=12)
Scor Frecvența N(%) Frecvența N(%)
Dinți cariați 0 2 (8) 1 (4)
1 – –
2 2 (8) 3 (12)
3 3 (12) 2 (8)
4 1 (4) –
5 1 (4) 1(4)
6 1 (4) 3(12)
7 1 (4) 1 (4)
8 – 1 (4)
9 1 (4) –
10 – –
11 1 (4) –
Media (DS) 3,4 (1,74) 4,16 (1,23)
Dinți absenți 0 6(24) 8 (32)
1 4 (16) 2 (8)
2 2 (8) 2 (8)
3 1 (4) –
Media (DS) 0,84 (1,33) 0,5 (0,1)
Dinți obturați 0 9 (36) 9 (36)
1 – 2 (8)
2 3 (12) 1 (4)
3 1 (4) –
4 – –
Media (DS) 0,69 (0,7) 0,33 (0,1)
Dmft 0 1 (4) 1 (4)
2 3 (12) 1 (4)
4 1 (4) 2 (8)
5 – 3 (12)
6 2 (8) 2 (8)
7 2 (8) 1 (4)
8 2 (8) 2 (8)
10 1 (4) –
13 1 (4) –
Media (DS) 5,7 (2,66) 5 (1,35)

45
Tabelul 8 . Frecvența relativă a scorurilor DMFT versus sex în lotul de studiu.

DMFT Feminin (N=13) Masculin (N=12)
Scor Frecvența N(%) Frecvența N(%)
Dinți cariați 0 4 (16) 4 (16)
1 2 (8) 2 (8)
2 3 (12) –
3 1 (4) 2 (8)
4 2 (8) 3 (12)
5 – –
6 – –
7 1 (4) –
8 – 1 (4)
Media (DS) 2 (1,06) 2,33 (0,23)
Dinți absenți 0 13 (100) 12 (100)
Media (DS) 0 0
Dinți obturați 0 7(28) 7(28)
1 1 (4) 1 (4)
2 4 (16) 2 (8)
3 1 (4) –
4 – 2 (8)
Media (DS) 0,92 (0,3) 1,08 (0,1)
DMFT 0 2 (8) 2 (8)
1 1 (4) 2 (8)
2 4 (16) 1 (4)
3 2 (8) 1 (4)
4 1 (4) 4 (16)
6 2 (8) 1 (4)
7 1 (4) –
12 – 1(4)
Media (DS) 2,92 (1,02) 3,41 (1,2)

Media valorii globale a indicelui dmft+DMFT calculată pentru lotul de copii cu sindrom
Down studiat de noi a avut valori de 8,69 ± 0,66 pentru fete și de 8,41±0.35 pentru băieți.
Tabelele 9 și 10 prezintă rezultatele studiului cu privire la valoarea medie a dmft -ului,
respectiv DMFT -ului repartizate pe grupele de vîrstă ale copiilor cu sdr Down examinați.
Tabel ul 9. Frecvența relativă a scorurilor DMFT versus vârstă în lotul de studiu .
DMFT Scor 6 ani 7 ani 8 ani 9 ani 10 ani 11 ani 12 ani
N(%) N(%) N(%) N(%) N(%) N(%) N(%)
Dinți
cariați Media
(DS) 0,83
(1,3) 2,29
(1,3) 1,33
(1,5) 4 2,66
(0,1) 5,66
(0,3) 0
Dinți
absenți Media
(DS) 0 0 0 0 0 0 0

46

Tabel ul 10 . Frecvența relativă a scorurilor dmft versus vârstă în lotul de studiu .

În cadrul investigației noastre s -a constatat că valorile medii ale scorului global dmft
+DMFT au înregistrat pentru etapa de vîrstă 6 -8 ani un trend ușor descrescător pentru ca de la
vârsta de 9 ani să se înregistreze valori aproximativ egale cu cele înregistrate l a vârsta de 6 ani
(tabel 11).
Tabel ul 11 . Frecvența relativă a scorului global dmft+DMFT versus vârstă în lotul studiat.

Tabelul 12 prezintă tratamentele și restaurările dentare ale dinților temporari/permanenți
afectați de procese carioase simple sau complicate de care au beneficiat anterior investigării de
către noi copiii cu sdr Down din lotul luat în studiu. Pentru copii investigați valoarea RI a fost de
0,19 iar MNI a înregistrat valori de 0,26 . Proporția generală a pacienților cu carii netratate este
reflectată de creșterea concomitentă a valorilor indicilor de carie . S-a observat și o variație în
funcție de vârst ă și pentriu apariția cariilor netratate de la nivelul dinților temporari .
Dinți
obturați Media
(DS) 1,16
(0,2) 0,28
(0,1) 1
(1) 2 2,33
(0,2) 1,33
(0,1) 0
DMFT Media
(DS) 2
(1,7) 2,57
(0,3) 2,33
(0,1) 6 5
(1,7) 7
(5) 0
Dmft Scor 6 ani 7 ani 8 ani 9 ani 10 ani 11 ani 12 ani
N(%) N(%) N(%) N(%) N(%) N(%) N(%)
Dinți
cariați Media
(SD) 7,5
(0,2) 4,57
(0,1) 3,66
(0,4) 2 3
(0,1) 3 0
Dinți
absenți Media 0,5
(0,8) 1,29
(1,1) 0,33
(0,5) 0 1
(1) 0,33
(0,5) 0
Dinți
obturați Media
(SD) 0 0,28
(0,1) 2
(1) 2 0,66
(0,2) 1,33
(0,1) 0
Dmft Media
(SD) 8
(2,6) 6,14
(0,3) 6
(0,1) 4 4,66
(0,2) 2,66
(0,1) 0
6 ani 7 ani 8 ani 9 ani 10 ani 11 ani 12
ani
N(%) N(%) N(%) N(%) N(%) N(%) N(%)
Scor global
dmft+DMFT Media
(DS) 10
(2,4) 8,71
(3,2) 8,33
(0,5) 10 9,67
(3,7) 9,67
(6) 0

47

Tabel 12. Media DMFT/dmft, RI si MNI în lotul de studiu.
N Dinți
cariați Dinți
absenți Dinți
obturați DMFT/dmft Mean
DMFT/dmft RI MNI
Sdr
Down 25 159 17 38 214 8,56 0,22 0,17

În lotul studiat , media indexului de placă bacteriană (PI) a înregistrat valori de 1,83 0,66
iar cea a indicelui de igienă orală simplificat ( OHI-S) valori de 1,96  0,71 (tabel 13 ).

Tabel 13 . Valorile indicelui OHI -S și PI în lotul de studiu.
Indice (N=25) Media D.S.
PI 1,83  0,66
OHI 1,96  0,71

Prin aplicarea testul ui de corelație Pearson (cel mai utilizat tip de test de semnificație
statistică) s -a observat că valoarea indexul ui dmft/DMFT este corelat semnificativ proporțional
cu valorile indicilor OHI -S și cu cele ale indicelui PI (tabel 14 ).
Tabel 14. Corelația indicelui dmft/DMFT cu OHI -S și PI în lotul de studiu.
R p*
OHI 0,883 < 0,01
PI 0,842 < 0,01
* valoarea p – Pearson correlation test

Apariția modificărilor oro -dento -faciale la pacienții cu s indrom Down a relevat prezența
la un procent de 52% din pacienți a unei bolți palatine adânci, și a limbii fisurale la un procent de
40% (tabel 15).

48
Tabel 15. Frecve nța modificărilor oro -dento -faciale în lotul de studiu.
Anomalii N % valoarea p
Limba fisurală 10 40% < 0,01
Boltă palatină adâncă 13 52% < 0,01
Fracturi dentare 5 20% <0,02
Erupție întârziată 5 20% < 0,05

Apariția malocluzii lor în cadrul grupului investigat de către noi nu a variat în funcție de
variabila reprezentată de sexul copiilor. În grupul studiat majoritatea copiilor cu sindrom Down
au prezentat cel puțin o anomalie ocluzală, acestea nefiind diagnosticate la un procen t de doar
12% (figura 15 ).

Fig. 15. Prezența unei forme de malocluzie versus sexul copiilor în lotul de studiu.

Dintre anomaliile ocluzale evaluate, cel mai frecvent întâlnite au fost cross -bite-ul și
overjet -ul pozitiv mărit (32%), urmate de open bite -ul și rapoarte molare mezializate (24%).
Pentru evaluarea existenței unei asocieri semnificative statistic între f recvența anomaliilor
ocluzale și sexul copiilor cu sindromul Down , s-a utilizat testul statistic de corelație C hi-Pătrat Fete NU
8% Băieți NU
4% Fete DA
44%
Băieți DA
44% 88%

49
(χ2), însă nu au fost evidențiate diferențe semnificative, valoarea lui p variind între 0,108 -0,987
(tabel 16).

Tabel 16. Frecvenț a anomaliilor ocluzale în lotul de studiu.

Anomalii ocluzale N % p-value*
Malocluzie DA 22 88% 0,584
NU 3 12%

Rapoarte sagitale anterioare Overjet pozitiv mărit 8 32% 0,331
Overjet negativ 4 16%
Normal 13 52%

Rapoarte molare Distalizate 4 16% 0,987
Mezialiazte 6 24%
Normale 15 60%
Rapoarte verticale anterioare Open bite 6 24% 0,541
Deep bite 3 12%
Normal 16 64%
Cross -bite Da 8 32% 0,108
Nu 17 68%
*p-value provine din testul statistic chi -pătrat (χ2), aplicat pentru evaluarea existenței unei
asocieri semnificative statistic între frecvența anomaliilor ocluzale și sexul copiilor cu
sindromul Down

În ceea ce privește rapoartele ocluzale în sens sagital la nivel frontal, s -a observat că 48%
(n=12) dintre copii cu sind rom Down examinați au prezentat un overjet negativ sau pozitiv mărit,
sexul feminin fiind afectat mai frecvent (32%, n=8) (figura 16).

50

Fig. 16. Repartiția rapoartelor ocluzale sagitale în zona anterioară

În ceea ce privește rapoartele ocluzale în sens vertical, în zona frontală s -a observat că
64% (n=16) dintre copii cu sindromul Down examinați prezintă rapoarte normale la acest nivel.
Open bite -ul a fost diagnosticat cel mai frecvent (24%, n=6) și băieții au fost cei mai afectați
(16%, n=4). Fetele au prezentat într -o proporție egală atât open bite cat și de deep bite (8%, n=2)
(figura 17).
baieti overjet
normal
32% fete overjet
normal
20% baieti overjet
pozitiv marit
12%
fete overjet
pozitiv marit
20%
baieti overjet
negativ
4%
fete overjet
negativ
12%
48%

51

Fig. 17 . Rapoartele ocluzale verticale în zona anterioară
versus sexul copiilor în lotul de studiu.

În ceea ce privește rapoartele ocluzale în sens sagital la nivel molar s -a observat că 60%
(n=15) dintre copii cu sindromul Down examinați prezintă rapoarte normale la acest nivel. Ca și
tipologie de anomalii, cel mai frecvent au fost diagnosticate rapoartele molare mezializate (24%,
n=6). Nu au existat diferențe semnificative statistic între cele două sexe. Astfel, 8% din băieți și
8% din fete au prezentat rapoarte molare distalizate și 12% dintre băieți și fete rapoarte molare
mezializate (figura 18). rapoarte normale
baieti
28% rapoarte normale
fete
36% open bite baieti
16%
open bite fete
8%
deep bite baieti
4%
deep bite fete
8%
36%

52

Fig. 18 . Rapoartele molare în sens sagital versus sexul copiilor în lotul de studiu .
În ceea ce privește f recvența cr oss-bite-ului, s -a observat că acesta a fost prezent la un
procent de 32% (n=8) din copii cu sindrom Down examinați, fetele fiind cele mai afectate de
acest tip de anomalie ocluzală (24%, n=5) (figura 19).

Fig. 19 . Frecvența cross -bite-ului în lotul de studiu versus sexul copilului . rapoarte molare
normale baieti
28% rapoarte molare
normale fete
32% rapoarte molare
distalizate baieti
8%
rapoarte molare
distalizate fete
8%
rapoarte molare
mezializate baieti
12%
rapoarte molare
mezializate fete
12%
40%
Fete NU
28% Baieti NU
40%
Fete DA
24%
Baieti DA
8% 32%

53
Din Tabelul 17 se poate observa existența unei tendințe de asociere a bolții palatine
adânci și a limbii fisurale (48%, respectiv 32% ) cu una dintre formele de malocluzie
diagnosticată în rândul pacienților cu sindromul Down, fără a avea insă o semnificație statistică
(p = 0,488, respectiv p = 0,320).
Tabel 1 7. Evaluarea asocierii modificări oro -dento -faciale – malocluzii în lotul de studiu.

Modificări oro-dento -faciale Malocluzie N (%) p-value*
DA NU
Limba fisurală DA 8 (32%) 2 (8%) 0,320
NU 14 (56%) 1 (4%)
Bolta adâncă DA 12 (48%) 1 (4%) 0,488
NU 10 (40%) 2 (8%)
Fracturi dentare DA 5 (20%) 0 (0%) 0,230
NU 17 (68%) 3 (12%)
Erupție întârziată DA 5 (20%) 2 (8%) 0,134
NU 17 (68%) 1 (4%)
*p-value provine din testul statistic chi -pătrat (χ2), aplicat pentru evaluarea existenței unei asocieri
semnificative statistic între frecvența malocluziilor și anomaliilor dento -faciale la copii cu sindromul
Down

Printre pacienții evaluați cu sindromul Down, prevalența anomaliilor ocluzale a fost de
88% (figura 15 ). Cele mai frecvente au fost overjet pozitiv mărit, rapoarte molare mezializate,
open bite și cross -bite, însă nici o formă de anoma lie ocluzală nu a avut o rată a frecvenței
semnificativă statistic în lotul studiat (tabel 18 ).

Tabelul 1 8. Evaluarea asocierii anomalii ocluzale – malocluzii în lotul e studiu.
Anomalii ocluzale Malocluzie N (%) p-value*
DA NU

Rapoarte sagitale anterioare Overjet pozitiv mărit 8 (32%) 0 0,106
Overjet negativ 4 (16%) 0
Normal 10 (40%) 3 (12%)

Rapoarte molare Distalizate 4 (16%) 0 0,189
Mezialiazte 6 (24%) 0
Normale 12 (48%) 3 (12%)
Rapoarte verticale anterioare Open bite 6 (24%) 0 0,234
Deep bite 3 (12%) 0
Normal 13 (52%) 3 (12%)
Cross -bite Da 6 (24%) 2 (8%) 0,187
Nu 16 (64%) 1 (4%)
*p-value provine din testul statistic chi -pătrat (χ2), aplicat pentru evaluarea existenței unei asocieri
semnificative statistic între sindromul Down și frecvența anomaliilor ocluzale

54
III.4. DISCUȚII

Multe din modifică rile medicale sau fiziologice induse de sindromul Down au consecinț e
directe asupra statusului de să nătate orală a pacienț ilor cu ac est tip de anomalie cromozomială ,
precum și consecințe indirecte î n ceea ce privește calitatea vieții acestora dar și calitatea vieții
celorlalț i membrii ai familiei sau calitat ea vieții persoanelor care se ocupă de ingrijirea lor.
În Româ nia, conform unei statistici realizate în anul 20 15 și publicată pe site -ul
www. downinfoplus.ro , trăiesc aproximativ 4420 de persoane cu si ndrom Down din care 2611
copii și 1809 de adulți. Județ ul cu cel mai mare număr de persoane inregistrate la Direcția
Generală de Asistență Și Protecție a Copilului (D GASPC) este județul Iași. Este posibil ca
numărul global de persoane ș i impli cit de copii cu sindrom Down să fie mai mare decât cel
raportat oficial, dat fiind faptul că nu toate familiile raporte ază la DGASPC acest tip de afecț iune
pentru a fi încadrați î ntr-un anumit grad de handicap.
Grupul luat în studiu de către noi, deși este mic ca și număr, a relevat un procent ușor mai
crescut de fete (52%), față de procentul înregistrat în rândul băieților. Acest rezultat s -ar situa
cumva în opoziție cu unele studii care reflectă în unele părți de pe mapamond o mai mare afectare
prin sindromul Down a persoanelor de sex masculin (Desai -1997, Hennequin ș i col. -1999,
Allison și col. -1999, Oredugba și Aleindayoum -2008, Jaber -2010).
Cunoașterea caracteristicilor stării de sănătate orală la un lot populațional se constituie
într-un element important în vederea stabilirii conduitei sau a conduitelor preventive și
terapeutice pe termen scurt, mediu și lung. Atunci când se dorește instaurarea unor măsuri de
management preventiv și/sau curativ cât mai complet, este esențial să se realizeze în primă
instanță identificarea și cuantificarea necesităților l a nivelul p opulației ce se doreș te a fi studiată,
în cazul nostru de la nivelul populației cu sindrom Down.
În microinvestigația întreprină de noi, prevalența cariilor dentare în lotul de studiu a fost
de 92%. Această valoare obținută de noi este asemănătoare celor o btinute de Al-Maweri și Al –
Sufyam i în anul 2014 într -un studiu realizat pe un lot de 96 de copii cu sindrom Down din
Yemen, în care prevalența carioasă a fost de 93,8% și de Jaber în anul 2010, studiu realizat pe un

55
lot de copii diagnosticați cu Down din EAU, in care prevalența carioasa inregistra valoarea de
90%.
În același timp această valoare ridicată a prevalenței cariei dentare la copii cu sindrom
Down este mult mai mare decât cea raportată în alte studii realizate pe loturi de copii
diagnosticați cu sindrom Down din alte tări de pe mapamond, cum ar fi: x% în India (Asokan și
col. 2008) , 16% în Israel (Stabholz și col. 1991) , 5,9% în Japonia (Norimash și col. 1995) , 57%
pe dinți temporari și 74% pe dinți permanenți în Malaezia (Normast ura și col. 2013 ), 28% în
Portugalia (Macho și col. 2008 ) și 43% în Brazilia (Moireira și col. 2015) .
Această valoare crescută de 92% a prevalenței carioase înregistrată la nivelul lotului
nostru de studiu poate fi explicată și prin inexistența unei igiene nutriționale consum ul de
alimente cu un conținut de sucroză, existența unor măsuri de igienă orală necoresp unză toare la
acest lot de studiu investigat, lipsa conștientizării necesității unor vizite regulate la cabinetul de
medicină dentară, posibilă valoare necorespunz ătoare a fluorului din a pa potabilă, lipsa de
inițiativă (în contextul afecțiunii generale) privind măsurile preventive precum și neglijarea
parentală , mare parte din aceș ti copii cu sindrom Down fiind institutionalizați.
La nivelul dinților tempora ri, afe ctarea prin carie dentară în sensul valorii prevalenței a
fost de 88%, un procent mult mai mare decât cel înregistrat pentru dinții permanenți (68%).
Această diferență poate fi explicată prin faptul că în lotul nostru de studiu valoarea medie a
vârstei den tare a fost de 8,2 ani, cu încadrarea unui procent majoritar de subiecți -52% fiind în
etapa de varstă 6 -7 ani, etapă la care abia începe sau înca nu s -a declanșat erupția tiparelor
dentare permanente la copii cu sindrom Down, având în vedere că pentru acea stă categorie aparte
de populație este caracteristică existența unei erupții dentare întarziate (Păsăreanu și Bălan,
2001) .
În ceea ce privește distribuția leziunilor carioase pe sexe, la nivelul microlotului nostru de
studiu, putem afirma că nu s -au înre gistrat diferențe semnificative, valorile regăsite global fiind
de 48% pentru fete și 44% pentru băieți, cu o valoare pentru dinții permanenți la sexul feminin de
36% iar la sexul masculin de 32%. Aceste rezultate sunt în acord cu datele existente în liter atura
de specialitate internațională (Oredugba 2007, Sluyama și col. 2001, Gupta și col. 1993, Al.
Mawen și Al. Suyami 2014).

56

O posibilă explicație a lipsei unor di ferențe marcante între valorile prevalenței cariale
între cele două sexe la copii cu sindro m Down rezidă în faptul că probabil la populațiile afectate
de acest tip de dizabilitate diferențele comportamentale printre care și cele de igienă orala și
nutrițională sunt mai puțin relevante sau importante.
Din defalcarea prevalenței cariei dentare pe etape de vârsta s -a constatat că valorile cele
mai mari în lotul studiat au fost asociate vârstei cronologice de 7 ani (cu un procent de 28%) și de
6 ani (cu un procent de 24%), iar pentru etapele de vârsta 8 -11 ani înregistrandu -se un trend
descendent (de 12% și chiar 4%). Aceste rezultate rezultă probabil și din faptul că odată cu
creșterea vârstei, numărul de dinți temporari exfoliați se mărește și el, reducându -se astfel
valoarea prevalenței. Pe de altă parte , dinții permanenți sunt în curs de erupție și este puțin
probabil ca aceștia să fie cariați imediat după apariția în cavitatea orală. Un alt argument pentru
această reducere a prevalenței după vârsta de 7 ani în lotul investigat de noi poate fi reprezenta t
de efectuarea unor extracții dentare ale dinților temporari afectați iremediabil de procese carioase
complicate, fapt susținut de valorile prevalenței carioase a dinților temporari de 88%. Trebuie
precizat și faptul că vârsta maximă în lotul luat în stud iu de către noi a fost de 12 ani, vârsta la
care nu este finalizată erupția clinică a dinților permanenți la copii cu sindrom Down, la care se
știe că erupția dentară este întarziată (Dessai 1997, Vigild 1986, Ondarzo si col. 1993 , Păsăreanu
și Bălan, 2001 ).
Într-un studiu efectuat in 1987 pe un lot de copii finlandezi cu retardare mentală în care
pot fi încadrați și copii cu sindrom Down, a fost concluzionat că factorul cel mai important în
determinarea creșterii riscului carios a fost existența unor stand arde scăzute/ reduse în ceea ce
privește igiena orală. Totodată și studiile realizate în anul 2001 de Sluyama si col. pe un lot de
copii și adulți tineri din Kuweit sau de Kroll si col. în 1970 au demonstrat deasemenea că
existența unei stări precare de ig ienă orală la copii cu dizabilități, respectiv copii cu sindrom
Down, atrage după sine acumularea de placă bacteriană și valori crescute a le prevalenței cariei
dentare.
Deși sunt în literatura de specialitate și studii care privesc asocierea dintre factori i
determinanți ai riscului carios și igiena orală cu oarecare scepticism, totuși, un nivel foarte scăzut

57
ale acesteia din urmă poate fi asociat cu valori crescute ale riscului carios, de aceea trebuie fă cute
eforturi atât din partea pă rinților cât și a per sonalului didactic sau administrativ de la centrele de
îngrijire ale copiilor cu dizabilități, pentru a susține și încuraja promovarea unor reguli de igienă
orală și nutrițională în vederea îmbunătățirii calității vieții acestei categorii populaționale. În acest
sens, factorii de decizie de la nivel zonal, regional și național ar trebui să susțină și să promoveze
programe de educație pen tru sănătatea orală în rândul pă rinților, al educ atorilor, asistenților
medicali și îngrijitorilor din centrele de copii c u dizabilități.
În susținerea necesității instituirii unor măsuri de igi enă orală și nutrițională și astfel de
reducere a riscului carios în rândul copiilor cu sindrom Dow n vin și concluziile studiului
întreprins de Cheng și col. pe un lot de adulți (17 -42 de ani) diagnosticați cu sindrom Down din
Hong Kong și publicat în 2007, care la categoria de pacienți investigați au întâlnit puțini dinți
restanți prezenți în cavitatea orală la vârsta adultă și o incidență crescută a bolii parodontale.
Aceștia reprezi ntă factori care afectează calitatea vieții persoanelor cu sindrom Down și de aceea,
managerii centrelor de ingrijire a unor astfel de pacienți trebuie să fie conștientizați și puși în
temă cu fluxul de informații și noutăți, eventual prin diseminarea pe s cară largă a rezultatelor
unor astfel de studii în vederea asigurării unor servicii stomatologice adecvate pentru aceasta
categorie aparte de pacienți.
Valoarea medie a dmft -ului pentru dinții temporari a cunoscut în investigația noastră un
trend descendent probabil ca urmare a exfolierii și/sau extractiei unor dinți temporari afectați de
procese carioase complicate și ireversibile (valoarea 8 pentru dmft -ul vârstei de 6 ani, până la
valoarea de 2.66±0.1 DS (deviații standard) pentru vârsta de 11 a ni). În cazul DMFT însă, pentru
dinții permanenți, s -a înregistrat o creștere a valorii medie, odată cu înaintarea în vârstă (creștere
de la valoarea 2 și până la valoarea 7). Aceste date sunt în concordanță cu studiile raportate în
literatura de specialit ate.
Se remarcă însă că, indiferent de vârsta cronologică, media DMFT -ului global (DMFT și
dmft) s -a menținut aproximativ constantă, cu valori ce variază între 10 pentru etapa de vârstă de 6
ani și valori de 9.66±0.1 DS pentru vârsta de 11 ani. Valoarea 0 a DMFT -ului global înregistrată
pentru etapa de vârstă de 12 ani se explică prin faptul că în lotul nostru cei 2 copii cu sindrom
Down cu vârsta cronologică de 12 ani nu prezentau dinți cariați, absenți sau obturați.

58
Media valorilor indicilor DMFT și dmft a fost în cazul microinvestigației noastre de 3.16
(±2.74 DS), respectiv 5.40 (± 3.06 DS). Aceste valori sunt mai mari decat cele raportate de Nunn
și col . într -un studiu pe copii cu dizabilități, pentru care media valorilor DMFT a fost de 2.5 iar
media va lorilor dmft de 3.4. Într -un studiu realizat de Alavi și col. pe un lot de copii cu diabet
zaharat media valorilor raportate a fost mult peste cea calculată de noi, având valoarea de 9.64
(±4.64 DS). Această valoare poate fi justificatî prin prisma multipl elor modificări induse de
afecțiunea de bază – în speță diabetul zaharat la nivelul structurilor cavității orale.
Media valorii globale a DMFT în lotul de studiu analizat de noi a fost de 8.56 (± 3.88
DS), valoare superioară celei de 2.66± 3.09 DS din studi ul lui Al Sarheed efectuat pe un lot de 93
de copii cu vârste cuprinse între 7 și 15 ani din Arabia Saudită.
Trebuie să precizăm și faptul că aceste diferențe dintre diferitele studii efectuate pe grupe
de pacienți copii diagnosticați cu sindrom Down se pot datora si diferențelor dintre mediile socio –
economice în care aceștia trăiesc, precum și datorită nivelului diferit de educație, factorilor care
pot ușura sau limita accesul la serviciile profesionale de sănătate orală.
Diferențele dintre valorile DMFT si valorile prevalenței carioase la copii cu sindrom
Down existente între studiul nostru și alte studii mai vechi, precum și între studii mai recente
versus studii mai vechi, pot fi explicate și prin tendința de reducere/evoluție a numărului de dinți
cariați, tendință ce variază și în funcție de politicile de sănăte orală caracteristice fiecărei țări sau
prin apartenența sau non -apartenența subiecților învestigați la centrele de ingrijire/plasament
dedicate copiilor cu dizabilități, acestea având un contro l mai strict al expunerii la alimente
cariogene.
Se consideră deasemenea că erupția întarziată a tiparelor dentare temporare și permanente
la copii cu sindrom Down, arcadele dentare spațiate si diferențele chimice ale salivei se pot
constitui în factori ca re să justifice variațiile prevalenței carioase și ale valorilor medii ale DMFT
la acest grup populațional (Nam Ki și Kyu -Ho, 2003)
Mai mult chiar, Reuland -Bosma și col . au concluzionat că în condiții identice din punct de
vedere al igienei orale și nutriț ionale și al condițiilor de mediu, dezvoltarea aceleiași tip de placă
bacteriană va avea ca și consecință o inflamație gingivală mai accentuată în ca zul pacienților cu
sindrom Down. Apariția inflamației gingivale mai accentuată la pacienții cu sindrom Down este

59
fundamentată științific de existența unui dezechilibru între factorii inflamatori și cei anti –
inflamatori la indivizii cu sindrom Down. Acest fapt atrage după sine apariția sângerării
gingivale, a durerii și implicit inrăutațirea igienei orale, ceea ce va conduce la creșterea
numărului de carii dentare, în special în dentația temporară în care zonele de contact sunt mai
mari în suprafață și mai apropiate de ⅓ coronară de colet.
Prevalența crescută a cariilor dentare în lotul nostru, precum și valoarea medie a DMFT și
dmft se pot datora și scăderii fluxului salivar la această categorie de subiecți, în comparație cu
subiecții normal dezvoltați (Chaushu și col. 2002) . În rândul aceluiași lot de persoane, condus de
Chaushu, se demonstrează că imunatatea se cretorie a cavității orale la pacienții cu sindrom Down
se caracterizează printr -o imunodeficiență severă ce se accentuează odată cu vârsta.
Necesitatea instituirii unor masuri mai bune de igienă orală și poate și nutrițională pentru
participanții la studi ul nostru este susținută și de valorile mai mari ale componentei D (decay =
cariați) = 4.2 ± 2.87DS pentru dinții temporari și 2.16 ± 2.23DS pentru dinții permanenți
raportate la valorile componentei M (missing = absenți) și F (filling = obturați) de 0.68 ± 0.9 DS
pentru dinții temporari și 0 pentru dinții permanenți și respectiv 0.52 ± 0.91DS pentru dinții
temporari și 1 ± 1.32DS pen tru dinții permanenți .
Valori similare ca și distribuție în sensul că semnalează numărul de dinți cariați, au fost
notate și în studiul lui Al. Maweri si Al. Sufyani, 2014 , pe o populație de copii cu sindrom Down
din Yemen.
Indicatorul pentru tratamentul primit de către pacienții cu sindrom Down a fost determinat
folosind indexul MNI (Met -Need -Index ). Valoarea MNI în lotul studiat a fost de 0.26, ceea ce
reflectă că un procent destul de redus al dinților tratați prin obturații sau extracții dentare. Această
valoare este inferioară celei raportate de Jaber în studiul sau publicat în 2010.
Pacienții care au benef iciat de oburații au fost caracterizați prin indexul RI (Restorative
Index) a cărui valoare a fost de 0.19. Acest rezultat relevă deasemenea o insuficientă tratare a
cariilor dentare în special în dentația temporară, dar și în cea permanentă.
Aceste valori ale indicelui RI și MNI reflectate de studiul nostru, la fel ca și valorile din
studiul lui Jaber (2010) sugerează faptul că necesarul de tratament preventiv sau curativ al

60
majorității copiilor din studiul nostru nu este îndeplinit. Levis și col. (2005) sugerează ca posibili
factori responsabili de această situație a ―subtratării‖ copiilor cu dizabilități, următorii: numărul
insuficient de medici stomatologi care să trateze copii cu nevoi speciale, complexitatea
tratamentelor care sunt deobicei necesare la această cate gorie de pacienți, care ar trebui să se
desfașoare sub anestezie generală. La acestea am mai putea adauga și problemele relaționale si
comportamentale al copiilor cu sindrom Down. Toate aceste deficiențe conduc la o situație din ce
în ce mai d es intalnită și anume, cea în care copii diagnosticați cu sindrom Down se prezintă la
cabinetul stomatologic doar pentru urgențe relaționate cu durerea dentară și care se soldează fie
cu efectuarea de obturații, fie cu extracții dentare în mare majoritate a cazurilor.
Pentru a preîntampina apariția cariilor dentare și a consecințelor acestora asupra
sistemului stomatognat și a calității vieții copilului, medicii stomatologi și medicii pediatrii ar
trebui să recomande o dietă sănătoasă, echilibrată, cu un co nținut scăzut de zaharuri în alimente și
lichide, cu limitarea consumului de băuturi carbogazoase, încluzandu -le aici și pe cele așa numite
―dietetice ‖, limitarea consumului frecvent de snacks -uri, precum și o dietă bogată în fructe și
legume. La toate ace ste recomandări ar trebui adaugate lecții de igienă orală pentru pacienții –
copii, aparținătorilor și/sau ingrijitorilor acestora, deoarece se pornește de la premiza că pacienții
cu sindrom Down prezintă abilități cognitive și motorii reduse (Fritz U. și col. 1974) și prin
urmare este mult mai dificil să poată să realizeze un periaj dentar corespunzător.
S-a demonstrat științific că subiecții cu sindrom Down au unele caracteristici intraorale,
cum ar fi macroglosia, limba fisurală, hipodezvoltarea maxilarului superior, agenezii dentare,
malocluzii, prevalența crescută a afectării periodontale și nu numai. La subiecții lotului luat în
studiu de către noi, am constatat o medie a valorii indicelui de placă bacteriană (PI) de 1.83 ±
0.66DS, valoare mai mică decat cea de 2.35 ± 0.7DS relevată de studiul lui Jaber pe un lot de 60
de copii cu sindrom Down din Emir atele Arabe Unite. Diferența poate fi explicată și prin faptul
că în respectivul studiul limita de vârstă a copiilor a fost de 17 ani, în comparație cu cea de doar
12 ani de la nivelul studiului nostru.
Asociat indicelui de placă bacteriană – PI, am invest igat și indicele de igienă orală
simplificat, (OHI -S) cu cele două componente ale sale, și am constatat valori ale mediei pentru
OHI-S de 1.96±0.71DS. Această valoare alături de valoarea indicelui PI și ale DMFT -ului global

61
se pot constitui în markeri ai n ecesarului de tratament și educație pentru sănătatea orală de la
nivelul lotului investigat.
S-a observat existența unei corelații semnificative statistic (ca urmare a aplicaării testului
de corelație Pearson) între valorile DMFT, dmft și cele ale indicelu i OHI -S și PI (p<0.001), fapt
care susține afirmațiile privind inter -relația dintre gradul de afectare prin carie și valoarea
statusului de igiena orală. În cazul copiilor cu sindrom Down, statusul de igienă orală reflectat în
studiul nostru prin valorile OHI-S și PI reprezintă o reală problemă pentru copii cu dizabilități.
Realizarea unei igiene orale bune și a vizitelor regulate la stomatolog o dată la 6 luni în vederea
realizarii unor masuri de profilaxie se poate să nu fie suficiente pentru a reduce niv elul
inflamației gingivale și/sau al evoluției bolii periodontale agresive similară periodontitei juvenile
de la pacienții non -sindrom Down, care este de fapt specifică pacienților diagnosticați cu sindrom
Down (Reuland -Bosma și col. 1986, Modeer și col. 1 990, Shaw și Sax 1986).
Datorită imunodeficienței mari existente la pacienții cu sindrom Down, evoluția bolii
periodontale duce către înrăutațirea stării de igienă orală, incongruențe dentare, precum și
tulburări masticatorii.
La pacienții cu sindrom Down există dificultăți în controlarea cantității de biofilm și prin
urmare valoarea indicelui de placă bacteriană este mai mare decât la copii fără acest tip de
dizabilitate. După datele din literatura de specialitate (Silva și col. , 2004) , folosirea unor paste de
dinți cu un agent de relevare a plăcii bacteriene pot ajuta la îmbunătățirea igienei orale la acești
copii.
Studiile lui Barr -Agholme si col. au demonstrat că la nivelul plăcii subgingivale a
pacienților cu sindrom Down există o prevalență a Actin obacillus Actinomycetemcomitans de
aproximativ 35%, o valoare crescută, în comparație cu o prevalență de doar 5% în rândul
persoanelor non -sindrom Down.
Această afecțiune periodontala este invalidantă, având o evoluție cronică dar cu faze de
inflamație acu tă, ce poate conduce la pierderea unităților odontale prin expulzie. De aceea, valori
mari ale OHI și PI, cum ar fi cele din studiul nostru, la vârste mici, ne pot sugera necesitatea
instituirii unor măsuri preventive și de imbunătățire a igienei orale cât mai drastic, în vederea
încercării evitării instituirii și/sau agravării bolii periodontale la acest tip de pacienți.

62
La mulți copii cu dizabilități o caracteristică comună este aceea a prezenței anomaliilor
oro-dentare sau a celor dento -maxilo -faciale ca re atrag după sine și o funcționare la parametrii
scăzuți a sistemului stomatognat, precum și tulburări complexe la nivelul aparatului dento
maxilar. În microinvestigația întreprinsă de noi, în procente ridicate am intâlnit urmatoarele
elemente: bolta pala tină adâncă (52%), limba fisurală (40%), erupție întârziată (20%), leziuni
traumatice dento -periodontale (20%), precum și multiple anomalii ocluzale (88%), din care cele
mai frecvente au fost reprezentate de cross -bite și overjet pozitiv mărit (32%) și de open -bite și
rapoarte molare mezializate (24%). Datele concluzionate de investigația noastră sunt relative în
acord cu datele din literatura de specialitate (Scully și Cawson 2005, Back man și col. 2003).
Studiile lui Gullikson J și ale lui Yensen CM au rap ortat ca și alte studii din literatura, de
altfel ca și studiul nostru, o prevalență relativ crescută a cross -bite-ului și a rapoartelor molare
mezializate în comparație cu cele distalizate (24% versus 16%). Cross -bite-ul în lotul nostru de
copii s -a întal nit mai frecvent la sexul feminin (24% versus 8% la masculin), în timp ce rapoartele
molare mezializate au cunoscut o distribuție egală pe cele două sexe.
Nu s -a constatat o asociere semnificativă statistic între tipul de malocluzie și diverse
anomalii de la nivelul cavității orale (tabelul 11) .
Deasemenea nu s -a constatat o asociere semnificativă statistic între tipul de a nomalie
ocluzală (malocluzie) și sexul copiilor cu sindrom Down. Putem afirma însă că unele tulburări
ocluzale au fost mai frecvent înta lnite la sexul feminin, cum ar fi overjet pozitiv crescut (20%
versus 4%), în timp ce altele, cum ar fi open bite -ul, au fost mai frecvent întalnite la lotul nostru
de studiu, la sexul masculin (16% v ersus 8%). Open bite -ul este o tulburare ocluzală frecve nt
asociată sindromnului Down datorită prezenței la marea majoritate a acestor pacienți a
macroglosiei (raportată în procente între 11 % și 60% de unii cercetători sau chiar negate de alții),
a deglutiției cu interpoziția limbii spre anterior sau a poziției anterioare a mandibulei în rapoart cu
maxilarul nedezvoltat corespunzător.
Frecvența rapoartelor maxilare de clasa a -III-a Angle în studiul nostru a fost de 24%, iar a
overjet -ului negativ (un alt element de diagnostic ce poate pleda în favoarea relației ocluzale
clasa a -III-a Angle) de 16%, sunt oarecum în contradicție cu studiile ce susțin o predominantă
clasa a -III-a Angle în rândul pacienților cu sindrom Down (Al. Saarhed 2015, Jaber 2010) și cu

63
studiul lui Vigild din 1985 care afirmă prezența la 41% din indivizii cu sindrom Down a overjet –
ului negati v (overjet -ului mandibular ).

IV. CONCLUZII

Studiul a relevat o incidență ridicată a problemelor de sănătate orală în rândul copiilor cu
sindrom Down investigați de către noi, indicând necesitatea îmbunătățirii stării de igienă orală, a
tehnicii de periaj și a realizării de vizite regulate la medicul stomatolog.
Prevalența globală a afectării carioase în lotul de studiu a fost de 92%, fără diferențe
semnificative statistic între cele două sexe, dar cu diferențe între valoarea dmft și a DMFT -ului
(88%, respectic 68%).
S-a existența unei corelații semnificative statistic între valorile dmft/DMFT și cele ale
indicilor OHI și PI (p<0.001) .
Media valorii glo bale a DMFT -ului a fost de 8,56±3.88, valoare mai mare decât cele
raportate în literatura de specialitate, ceea ce justifică necesitatea instituirii programelor de igienă
orală și nutrițională la pacienții cu sindrom Down, în vederea reducerii afectării pr in boala
carioasă.
Copiii cu sindrom Down din lotul luat în studiu sunt predispuși spre anomalii oro -dento –
faciale .
Valorile indicilor MNI și RI înregistrate în studiul nostru au fost destul de scăzute (0,26
respectiv 0,19), ceea ce sugerează că necesarul de tratament preventiv sau/și curativ al copiilor
din studiul nostru a nu a fost realizat.
Este necesară instituirea unor programe de promovare a sănătății oro -dentare pentru
pacienții cu sindrom Down, programe care să fie introduse și promovate în școlile/centrele pentru
copii cu acest tip de dizabilitate, la aceste programme părinții/aparținătorii trebuind să fie parte
integrată.

64
Se impune ca o necesitate nevoia de îmbunătățire a nivelului de informare al
părinților/a parținătorilor acestei categorii de copii cu privire la problemele de sănătate oro –
dentară ale copilului/copiilor lor și la consecințele pe care le pot avea acestea asupra stării de
sănătate generală.
Includerea stomatologilor pediatrii/generaliști în ech ipa multidisciplinară care oferă
îngrijiri și ajutor medical acestei categorii de pacienți poate reprezenta o soluție pentru un
management terapeutic preventiv și curativ, corect și complet pe termen lung.
Realizarea unor studii mai ample pentru a se inve stiga gradul de accesabilitate al acestei
categorii de pacienți cu trisomie 21 la serviciile stomatologice din țara noastră apare ca o
necesitate.
Furnizorii de servicii medicale din domeniul stomatologiei care acordă asistență
stomatologică copiilor cu si ndrom Down trebuie să fie conștientizați cu privire la tipul de
afecțiuni oro -dentare caracteristice acestei categorii de pacienți (afecțiuni peridontale, anomalii
dento -maxilare) pentru a putea oferi serviciile necesare , mai ales ca afecțiunea generală d e bază
poate predispune la apariția afecțiunilor oro -dentare acestea la rândul lor agravând disfuncția
generală.

65
BIBLIOGRAFIE

Abanto J, Ciamponi AL, Francischini E, Murakami C, Rezende NP, Gallotini M., Medical
problems and oral care of patients with Down syndrome: a literature review. Spec Care Dentist;
(Elisabeth M Dykens si col., Dykens et al. Journal of Neurodevelopmental Disorders, 2015)
Al-Hussyeen A, Al -Sadhan SA. Oral hygiene practices and dietary habits among children with
Down`s syndrome in Riyadh, Saudi Arabia. Saudi Dent J.2006
Allison PJ , Hennequin M, Faulks D. Dental care access among individuals with Down Syndrome in
France. Spec Care Dent 1999;
Al-Maweri S, Al -Sufyani G, Dental caries and treatment needs of Yemeni children with down
syndrome. 2014
Al-Sarheed M., A comparative study of oral health amongst trisomy 21 children living in Riyadh,
saudi Arabia : Part 1 caries, malocclusion, trauma. 2015
Asokan S, Muthu MS, Sivakumar N. Dental caries prevalence and treatment needs of Down
syndrome children in Chennai, India. Indian J Dent Res 2008;19:224 -9.
Atsuo A. , Kishima T, Kimura S, Takiguchi M, Ooshima T, Hamada S, et al. Periodontopathic
bacteria in children with Down syndrome. J Periodontol 2000;
Atsuo A., Yumpei M., Shigehisa A., Morisaki I. , Japanese Dental Science review -2008. 44:118 –
127.
Barnet MI., Friedman D., Kastner T., The prevalence of mitral valve prolapse in patients with
Down syndrome: implications for dental management. Oral Surg Oral Med Pathol 1988; 66:445 -7.
Barnett ML, Friedman D, Kastner T. The prevalence of mitral valve p rolapse in patients with Down
syndrome. Implications for dental management, Oral Surg Oral Med Pathol 1988.
Barnett ML, Press KP, Friedman D, Sonnenberg EM. The prevalence of periodontitis and dental
caries in a Down syndrome population. J Periodontol 198 6.
Barr-Aghholme M, Dallhog G, Linder L, Modeer T (1990) Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Capnocytophaga and Porphyromonas gingivalis in subgingival plaque of adolescents witn Down
Syndrome. Oral Microbiology and Immunology 7:244 -8.
Borea G, Magi M, Mingarelli R, Zamboni C. (1990) The oral cavity in Down syndrome. Journal of

66
Pedodontics 14:139 -40
Carlstedt K., Dahllof G., Nilsson B., Modeer T. (1996) Effects of palatal therapy in children with
Down syndrome. A 1 -year study, Acta Odon tologica Scandinavica 54:122 -25.
Castilho AR, Pardi V, Pereira CV. Dental caries experiences in relation to salivary findings and
molecular identification of S.mutans and S. sobrinus in subjects with Down syndrome.
Odontology 2011;
Chaushu S, Chaushu G, Zigmond M, Yefenof E, Stabholz A, Shapira J, et al. Age -dependent
deficiency in saliva and salivary antibodies secretion in Down’s syndrome. Arch Oral Biol 2007;
Chaushu S, Yefenof E, Becker A, Shapira J, Chaushu G. Parotid salivary immunoglobulins,
recurrent respiratory tract infections and gingival health in institutionalized and non –
institutionalized subjects with Down’s syndrome. J Intellect Disabil Res 2003;
Chaushu S, Yefenof E, Becker A, Shapira J, Chaushu G. Severe impairment of secretory Ig
production in parotid saliva of Down syndrome individuals. J Dent Res 2002;
Chaushu S., Chaushu G., Zigmond M., Yefenof E., Stabholz A., Shapira J et al. Age -dependent
deficiency in saliva and salivary antibodies secretion in Down `s syndrome. Arch Oral bo il
2007;52:1088 -96
Chicon P., Crawford L., Grimm WD. Early -onset periodontitis associated with Down`s syndrome –
clinical interventional study. Ann Periodontol 1998;1:370 -80.
Cichon P, Crawford L, Grimm WD. Early -onset periodontitis associated with Down’s syndrome –
—clinical interventional study. Ann Periodontol 1998;
Cogulu D, Sabah E, Kutukculer N, Ozkinay F. Evaluation of the relationship between caries indices
and salivary secretory IgA, salivary pH, buffering capacity and flow rate in children with Down’s
syndrome. Arch Oral Biol 2006;
Cohen M, Winner RA, Schwartz S., Shklar G. Oral aspects of mongolism. I. Periodontal diease in
mongolism. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1961;14:92 -107.
Cohen M., Winer RA, Shklar G. Periodontal disease in a group of mentally subnormal children. J
Dent Res 1960;39:745.
Cohen MM., Winner RA., (1965) Dental and facial characteristics in Down syndrome. Journal of
Dental Research 44:197 -208.
Cohen MM., Winner RA., Schwartz SI., Skalar G., (1961) Oral aspects of mongolism. Oral surgery
14:92 -107.

67
Cutress TW. Periodontal disease and oral hygiene in trisomy 21. Arch Oral Biol 1971;16:1345 -55.
Daumer -Hass C., Schuffenhauer S., Wather JU., Schipp er RD., Portsman T., Korenberg J., (1994)
Tetrasomy 21pter -q22.1 and Down syndrome: molecular definition of the region. American Journal
of Medical Genetics 53:359 -65.
Desai SS. Down syndrome: a review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Ora l Radiol
Endod 1997;
Dodd B., Leahy J. (1984) Down syndrome and tongue size. Medical Journal of Australia 140:748.
EJ Bell, J Kaidonis, GC Townsend, Tooth wear in children with Down syndrome, Australian
Dental Journal 2002;47:(1):30 -35.
Farkas LG, Munro IR, Kolar JC. (1985) Abnormal measurements and disproportions in the face of
Down syndrome patients: preliminary results and an anthropometric study. Plastic and
Reconstructive Surgery 75: 159 -67.
Fisher -Brandies H. (1988) Cephalometric comparison between children with and without Down
syndrome. European Journal of Orthodontics 10:255 -63.
Frith U, Frith CD (1974). Specific motor disabilities in Down syndrome. Journal of Child
Psychology and Psychia try 15:293 -301.
Fritz U, Frith CD. (1974) Specific motor disabilities in Down syndrome. Journal of Child
Psychology and Psychiatry 15:293 -301.
Fryers T. (1986) Survival in Down syndrome. Journal of Mental Deficiency Research 30:101 -10.
Fung K, Allison PL. A comparison of caries rates in non -institutionalized individuals with and
without DS. Spec Care Dentist 2005;
Gisel EG, Lange LJ, Niman CW. Tongue movement in 4 – and 5 –
year-old Down’s syndrome children during eating: a comparison with normal childr en. Am J Occup
Ther 1984;
Guare RO, Ciamponi AL, Behavioral and physiological changes in children with DS using
mechanical and chemomechanical ( Carisolv™) caries removal methods. Spec Care Dentist 2008;
Hanhn J., Shaw G., (1993) Trends in Down syndrome prevalence in California, 1983 -1988
Paediatric and Perinatal Epidemiology 7:450 -60.
Hennequin M, et al Signifiance of oral health in persons with Down syndrome: a literature review.
Dev Med Child Neurol 1999.
Hennequin M, Faulks D, Veyrune JL, Bourdiol P. (1999) Significance of oral health in persons

68
with Down syndrome: a literature review. Dev Med Child Neurol. 41(4):275 -83.
Hennequin, Allison PY, Prevalence of oral health problems in a group of individuals w ith Down
syndrome in France. Dev. Med. Neurol 2000; 42(10):691 -8.
Hoyer H., Limbrock GJ., (1990) Orofacial regulation in children with Down syndrome, using the
methods and appliances of Castillo -Morales. Journal of Dentistry for Children 6:442 -4.
Hueth er C. (1983), Projection of Down syndrome births in the United States 1979 -2000, and the
potential effects of prenatal diagnosis. American Journal of Public Health 73:1186 -9.
Izumi Y, Sugiyama S, Shinozuka O, Yamazaki T, Ohyama T,
Ishikawa I. Defective ne utrophil chemotaxis in Down’s syndrome patients and its relationship to
periodontal destruction. J Per iodontol 1989;
Izumi Y., Sugjyama S., Shinozuka O., Yamazaki T., Ohyama T., Ishikawa I. Defective neutrophil
chemotaxis in Down`s syndrome patients and its relationship to periodontal destruction. J
Periodontol 1989;60:238 -42.
Jaber M.. Oral Health Condition and treatment needs of a group of UAE Children with Down
Syndrome 2010.
Jensen Cm, Cleall JF, Yip ASG. Dentoalveolar morphology and development changes in Down
syndrome (trisomy 210. Am J Ortho 1973.
Komatsu T, Kubota E, Sakai N. Enhancement of matrix metallo –
proteinase (MMP) -2 activity in gingival tissue and cultured
fibroblasts from Down’s syndrome patients. Oral Dis 2001;
Kou Y, Inaba H, Kato T, Tagashira M, Honma D, Kanda T, et al.
Inflammatory responses of gingival epithelial cells stimulated with Porphyromonas gingivalis
vesicles are inhibited by hop – associated polyphenols. J Periodontol 2008;
Kroll RG, Budnick J, Kobren A. Incidence of dental caries and periodontal disease in Down`s
syndrome. N Y State Dent J 1970.
Lejeune J, Turpin R, Gautier M. Mongolism; a chromosomal
disease (trisomy). Bull Acad Natl Med 1959;
Lewis C, Robertson AS, Phelps S. Unmet dental care needs among children with special health care
needs: implications for the medical home. Pediatrics 2005.
Macho V., Seabra M, Pinto A, Soares D, Andrade C. Alteracoes craniofaciais e particularidades
orais na Trissomia 21. Acta Pediatr Port 2008.

69
Madhumita Ghosh, Amita H. Sha h, Kiran Dhir and Kaneez Fatima Merchant, Behavior in Children
with Down Syndrome , Indian Journal of Pediatrics, Volume 75 —July, 2008.
Manual de psihiatrie
MAURICIO JOSE SANTOS MOREIRA, CAROLINA SCHWERTNER, JULIANA JOBIM
JARDIM & LINA NAOMI HASHIZUME, Dental caries in individuals with Down syndrome: a
systematic review, International Journal of Paediatric Dentistry 2016; 26: 3 –12.
Miller MF, Ship II. Periodontal disease in the institutionalized
mongoloid. J Oral Med 1977;
Mode´e r T, Barr M, Dahllo¨f G. Periodontal disease in children with
Down’s syndrome. Scand J Dent Res 1990;
Moreira MJS, Carolina S, Juliana JJ, Lina NH. Dental caries in individuals with Down syndrome: a
systematic review. 2015
Morinushi T, Lopatin DE, Tanaka H. The relationship between dental caries in the primary
dentition and anti S.mutans serum antibodies in children with Down syndrome. J Clin Pediatr Dent
1995;
Moura CP, Vales F; Andrade D, et al. Rapid Maxillary expansion and nasal patency in children
with Down syndrome, Rhinology 2005;
Mouradian WE. The face of a child: children`s oral health and dental education. J Dent Educ
2001;
Nam -Ki C, Kyu -Ho Y, A study on the dental disease of the handicapped. J Dent Child 2003.
Normastura AR, Norhayani Z., Azizah Y., Mohd MD. Saliva and dental caries in down syndrome
children. Sains Malays 2013.
Ondarza Aj, Blanco R, Valenzuela C. The sequence of eruption of the permanent dentition in a
Chilean sample with Down`s syndrome . Arch Oral Biol 1993;
Ondarza AJ, Blanco R, Valenzuela C. The sequence of eruption of the permanent dentition in a
Chilean sample with Down`s syndrome. Arch Oral biol 1993.
Oredugba FA, Akindayomi Y. Oral health status and treatment needs of children a nd young adults
attending a day centre for individuals with special health care needs. BMC Oral Health 2008.
Oredugba FA. Oral health condition and treatment needs of a group of Nigerian individuals with
DS. Downs Syndr Res Pract 2007;
Păsăreanu M, Băla n A. Elemente introductive în Pedodonție, Editura Junimea, Iași, 2001.

70
Orner G. Dental caries experience among children with Down syndrome and their sibs. Arch Oral
Bio 1975;20:627 -34;
Puneet Gupta, Shashwat M, Deepika S, Deepika B, Aman C, Raveena T. D entofacial and cranial
changes in Down syndrome.
Reuland -Bosma W, van Dijk LJ. Periodontal disease in Down`s syndrome: a review. J Clin
Periodontol 1986;13:64 -73.
Roper RJ, Reeves RH. Understanding the basis for DS phenotypes. PLoS Genet 2006;
Sasaki Y, Sumi Y, Miyazaki Y, Hamachi T, N akata M. Periodontal
management of an adolescent with Down’s syndrome –—a case report. Int J Paediatr Dent 2004;
Scully C, Cawson RA. Disability. Chromosomes and chromosomal anomalities. In : Medical
Problems in Dentistry . 5th Edition. Elsevier, Churchill Livingstone; 2005, p.423 -425.
Shaw L., Sax by MS, Periodontal destruction in Down syndrome and in juvenile periodontitis: how
close a similarity? Journal of Periodontology. 1986.
Shore S, Lightfood T, Ansell P. Oral dis ease in childen with DS: causes and prevention. Commun
Practitioner 2010;
Shyama M, Al -Mutawa SA, Honkala S, Honkala E. Supervised
toothbrushing and oral health education program in Kuwait for children and young adults with
Down syndrome. Spec Care Denti st 2003;
Shyama M, Al -Mutawa SA, Morris RE, Sugathan T, Horkal E. Dental caries experience of disable
children and young adults in Kuwait. Commun Dent Health 2001.
Shyama M. Al -Mutawa SA, Morris RE, Sugathan T, Horkala E. Dental caries experience of disa ble
children and young adults in Kuwait. Commun Dent Health 2001;
Stabholz A, Mann J, Sela M, Schurr D, Steinberg D, Shapira. Caries experience, periodontal
treatment needs, salivary pH and Streptococcus mutans counts in a preadolescent Down syndrome
population. Spec Care Dentist 1991;
Tahyna D., Gabriela L., Carolina C., Saul M., Isabela A., Ana C., Association between Dental
Caries and Down Syndrome : A Systematic Review and Meta -Analysis. PloS ONE 10(6): 0127484.
doi: 10.1371/journal.2015.
Tanabe T, Kawamura N, Morinobu T, Miyake M, Fujimoto T, Mino
M. Antioxidant enzymes and vitamins in Down’s syndrome. Pathophysiology 1994;
Tanaka Y., Yashimitsu A., Yunichi M . The relationship between premature ageing and immune

71

responses in the oral cavity of D own syndrome. Japanese Dental Science Review. 2010, 46:75 -85.
Tratat de Genetica Medicala, Mircea Covic
Vigild M. Dental caries experience among children with Down`s syndrome. J. Ment Defic Res,
1986;
World Health Organization. Oral Health Surveys, Bas ic methods, Geneva, 1997;
www.downinfoplus.ro
www.insp.gov.ro/index.php/cnsisp
Yoshihara T., Morinushi T., Kinjvo S., Yamasaki Y., Effect of periodic preventive care on the
progression of periodontal disease in young adults with Down`s syndrome. J Clin Periodontol
2005;32:556 -60.